Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Elaborao Final: 30 de Julho de 2001 Coordenador: Oliveira JCA Editores: Jardim JRB, Oliveira JCA, Rufino R Grupo do Consenso: Cukier A, Franco CAB, Barbas CSV, Kirchenchtejn C, Folador E, Jatene F, Lorenzi Filho G, Paschoal I, Godoy I, Hetzel J, Camargo J, Jansen JM, Losso LC, Corra da Silva LC, Campos LEM, Nery LE, Pereira LF, Medeiros RA, Beyrutti R, Dias RM, Faoro S, Cendon S, Faresin SM, Forte V, Haddad R

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Os participantes do grupo de consenso fizeram uma reviso no-sistemtica das principais evidncias disponveis na literatura de lngua inglesa e portuguesa. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas. OBJETIVOS: Definir e recomendar os procedimentos utilizados no diagnstico, estadiamento e tratamento da doena pulmonar obstrutiva crnica(DPOC). PROCEDIMENTOS: Apresentados em diferentes itens comumente abordados no tratamento destes doentes.

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D IAG N S T I C O A DPOC uma doena caracterizada por desenvolvimento progressivo de limitao ao fluxo areo que no totalmente reversvel. A limitao do fluxo areo est associada inalao de gases e partculas nocivas. O diagnstico da DPOC se baseia em elementos obtidos da histria clnica, do exame fsico e dos exames complementares. HISTRIA1-4(D) Os principais sintomas que os pacientes apresentam so: dispnia ao esforo, sibilos e tosse geralmente produtiva. Em 75% dos pacientes com DPOC a tosse ou precede ou aparece simultaneamente com a dispnia. Os sibilos foram relatados em uma srie em 83% dos pacientes com DPOC de moderada a grave e constatado ao exame em 66% destes. A dispnia geralmente progressiva com a evoluo da doena. Muitas vezes, a dispnia percebida pela primeira vez numa crise de exacerbao da doena. Outro elemento importante da histria o relato de tabagismo, a principal causa da DPOC, mas no obrigatrio. Outras causas importantes so os ps, fumos e a fumaa de combusto de lenha. EXAME FSICO1-4(D) Os sinais mais teis so aqueles obtidos inspeo e ausculta. As alteraes do exame fsico so observadas nas formas mais avanadas da doena e com predomnio do componente enfisematoso. So elas: inspeo, trax hiperinsuflado, tempo expiratrio prolongado, respirao com lbios semicerrados, utilizao de musculatura acessria do pescoo; ausculta, diminuio dos sons respiratrios, sibilos e raramente estertores crepitantes. Os dados de histria e exame fsico podem distinguir entre doena compensada (estvel) e doena exacerbada (agudizada). Na forma agudizada, a dispnia geralmente acentuada, com incio bem definido, associada tosse produtiva, com aumento do volume da expectorao, mudana recente no seu aspecto,

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passando de mucide purulenta; estes dados indicam uma provvel infeco brnquica, que a causa mais freqente de exacerbao da DPOC. Algumas vezes difcil distinguir entre doena avanada e agudizada. EXAMES COMPLEMENTARES O paciente com suspeita clnica de DPOC dever ser submetido a radiograma de trax, avaliao espiromtrica e oximetria de pulso1-4(D). Avaliao radiolgica Um radiograma simples de trax em PA e perfil deve ser solicitado de rotina frente suspeita de DPOC, no para definio desta, mas para afastar outras doenas pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar1-4(D) . A tomografia est indicada na DPOC somente em casos especiais, tais como: suspeita de bronquiectasias ou bolhas, indicao de correo cirrgica destas, programao de cirurgia redutora de volume3,4(D). Avaliao funcional respiratria1-4(D) A avaliao funcional confirma a suspeita clnica da doena, quantifica o grau de comprometimento, avalia o prognstico e auxilia no acompanhamento evolutivo da mesma. A avaliao funcional pode ser dividida em avaliao espiromtrica e gasomtrica . Avaliao espiromtrica1-4(D) A espirometria, com obteno das curvas fluxo-volume e volume-tempo, obrigatria frente a suspeita clnica de DPOC, devendo ser realizada antes e aps administrao de broncodilatador, de preferncia em fase estvel1-4(D) . Os parmetros mais importantes do ponto de vista de aplicao clnica so a CVF, o VEF1 e a relao VEF1/CVF.

Avaliao da oxigenao Esta avaliao deve ser feita inicialmente de maneira no-invasiva pela oximetria de pulso. Se for identificada uma saturao perifrica de oxignio (SpO2) igual ou inferior a 90%, est indicada, ento, a realizao de gasometria arterial para avaliao da PaO2 e PaCO2. Quando a oximetria for normal, esta deve ser repetida periodicamente nos pacientes a partir do estadio II, e sempre que houver exacerbao4(D). A realizao de outros testes da avaliao respiratria no paciente com DPOC no rotineira, podendo, porm, ser considerada em condies especiais, tais como (D): dosagem de alfa-1 antitripsina indicada nos casos de aparecimento de enfisema pulmonar em pacientes com idade inferior a cinqenta anos; avaliao eletro e ecocardiogrfica indicada nos casos em que h suspeita de hipertenso pulmonar e cor pulmonale, geralmente em fases avanadas da doena, e no diagnstico diferencial com cardiopatias primrias. ESTA D I A M E N TO Estadiar uma doena consiste em classific-la em nveis de acordo com a sua gravidade, com a finalidade de propor orientao teraputica, definir prognstico e comparar resultados de tratamentos. Os pacientes com DPOC podem ser estadiados de acordo com os dados apresentados no quadro a seguir4(D):

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Quadro 1 - DPOC: estadiamento
Parmetro VEF1 (ps-bd - fase estvel)

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SpO2 (saturao de oxignio por oximetria cutnea)

Hipercapnia (avaliada por gasometria, quando houver hipoxemia indicada pela oximetria)

Dispnia - (incapacidade de sustentao e higiene pessoais)

Estadio Estadio I Doena leve Estadio II Doena moderada Estadio III Doena grave Estadio IV Qualquer valor < 40 % 88% ou > 88% com VEF1 < 40 % 88% ou > 88% com dispnia incapacitante Sim / No Pode ser no, se dispnia for Incapacitante Sim / No Pode ser no, se hipercapnia sim No No > 60 % VEF1/CVF < 90% < 60 % > 40% > 88% No No > 88% No No

Doena muito grave Geralmente inferior a 40%

TR ATA M E N TO ANTIBITICOS O uso de antibiticos na DPOC est indicado nas exacerbaes infecciosas da doena que apresentem pelo menos duas das seguintes manifestaes5(A): aumento do volume da expectorao;

mudana do aspecto da expectorao para purulento; aumento da intensidade da dispnia. A escolha do antibitico seguir as recomendaes abaixo, que dividem os pacientes de acordo com grupos especficos4(D):

Quadro 2 - Antibiticos em DPOC conforme os grupos GRUPO 1 < 60 anos sem co-morbidades < 4 exacerbaes ao ano Estadios I ou II Beta-lactmicos Novos macroldeos Quinolonas antipneumococo Doxiciclina Cloranfenicol SMT+TMP ** Tetraciclinas Quinolonas *** Azitromicina Beta-lactmicos + inibidor de beta-lactamase Cefaloporinas de 2 ou 3 gerao

GRUPO 2

> 60 anos com co-morbidades 4 exacerbaes ao ano Estadios III ou IV

* A idade, isoladamente, no muda de forma obrigatria o paciente de grupo. ** Pneumococos e Hemophilus apresentam alta resistncia ao SMT + TMP. *** Em caso de suspeita de Pseudomonas, a indicao a ciprofloxacina.

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BRONCODILATADORES Os broncodilatadores so os medicamentos mais importantes na teraputica da DPOC, podendo ser usados tanto na doena estvel quanto na exacerbada. Esquematicamente, podemos fazer as seguintes recomendaes, com base no estadiamento anteriormente proposto3(D)6(A):
Quadro 3 - DPOC: estgios x frmacos Estgios I Frmacos Beta 2 agonista de curta durao ou brometo de ipratrpio, quando necessrio Beta 2 agonista de curta ou de longa durao ou brometo de ipratrpio continuamente Associar, se necessrio, beta 2 de curta ou longa durao ao brometo de ipratrpio III e IV Brometo de ipratrpio associado a betadois de curta ou de longa durao continuamente - Avaliar individualmente o valor de acrescentar xantinas

Quadro 4 - Indicaes e doses do corticide sistmico na exacerbao7(A) 1. Exacerbao em pacientes com sibilncia e dispnia, mas sem necessidade de internao. Prednisona 40 mg / 3 a 5 dias, a seguir 20 mg / 3 a 5 dias, ou dose equivalente de outro corticide, e a seguir reavaliao para continuao ou suspenso 2. Exacerbao com necessidade de internao Hidrocortisona - 3 a 5 mg/kg/dose a cada 6 horas Metilprednisolona - 0,5 a 1 mg/kg/dose a cada 6/8horas Por 72 horas e se possvel, e necessrio, passar ao tratamento oral

II

Quadro 5 - Provveis indicaes de corticide inalatrio na DPOC estvel3,8(D)9-11(A) 1. Associao com asma 2. Presena de eosinofilia no escarro 3. Reversibilidade nos testes funcionais - aumento do VEF1 12% e 200 ml 4. Maior grau de obstruo - VEF1 40% com recidivas de exacerbao necessitando antibitico * Reavaliar aps 6 meses melhora clnica e/ou funcional

Nos estgios II, III e IV utilizar , se necessrio, adicionalmente, beta 2 agonista de curta ou longa durao ou brometo de ipratrpio para alvio dos sintomas. CORTICIDES Os corticides sistmicos so recomendados nas exacerbaes da DPOC, e os corticides inalados na doena estvel, em algumas situaes.

OXIGNIO Constituem indicao para a prescrio de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos os seguintes achados laboratoriais e de exame fsico12(A): PaO2 55 mmHg ou saturao 88% em repouso; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidncias de cor pulmonale ou policitemia.

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VACINAO Considerando que a principal causa de exacerbaes de DPOC de natureza infecciosa, a preveno, atravs de imunizao, um princpio recomendvel em todo portador dessa doena. So recomendadas as seguintes vacinas: vacina antiinfluenza, anualmente3(D)13,14(B); e vacina antipneumoccica, a cada 5 anos2,4(D).

A vacinao no eficaz contra o H. influenzae no tipvel, que no tem cpsula polissacardea, e que o principal responsvel pelas agudizaes nos pacientes com DPOC. No tem, portanto, indicao nestes pacientes4(D).

R EFERNCIAS
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