SEMINÁRIO PNEUMOLOGIA - DPOC

CONCEITO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum,
prevenível e tratável que é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e
limitação ao fluxo aéreo devido às anormalidades das vias aéreas e/ou alveolares,
em geral causadas por exposição a partículas ou gases nocivos. Tecnicamente ela é
definida como uma síndrome em que há obstrução crônica e difusa das vias aéreas
inferiores de caráter irreversível, com destruição progressiva do parênquima
pulmonar.
Usualmente, a doença decorre da interação de fatores ambientais e do
indivíduo, dentre os quais, o tabagismo é o principal fator de risco ambiental. Isso se
deve ao fato de que as substâncias do tabaco causam uma série de alterações nas
vias aéreas como estimular a produção de muco, hipertrofiar as glândulas
submucosas e reduzir ou bloquear o movimento ciliar das células, principais causas
da obstrução persistente.

CLASSIFICAÇÃO
A classificação da DPOC é proposta pela guideline GOLD. Esta classificação
para ser adequada, precisa-se dos seguintes critérios: VEF1 (Volume Expiratório
forçado no primeiro segundo) pós-broncodilatador, sintomatologia do paciente e a
frequência e gravidade das exacerbações nos últimos 12 meses. O objetivo dessa
classificação é para realizar uma terapêutica individualizada para o paciente, assim
como, permitindo estadiar e dar seguimento do paciente com DPOC.
O grau de obstrução das vias aéreas é classificado a partir do exame de
espirometria, em que o VEF1 após a utilização de um pós-broncodilatador é dividido
em 4 variáveis de acordo com o valor, sendo VEF1>80% (GOLD 1 - LEVE), VEF1>=
50% (GOLD 2 - MODERADA, VEF1>= 30% (GOLD 3 - GRAVE), VEF1<30% (GOLD
4 - MUITO GRAVE). É importante salientar que essa classificação é complementar a
classificação combinada da DPOC e não deve ser utilizada para indicação de
terapia farmacológica (somente ela não indica o tratamento, porém indica o
prognóstico da doença).
A intensidade dos sintomas pode ser avaliada por dois escores sendo o
mMRC e o CAT. O escore mMRC é uma avaliação apenas da dispneia, variando de
0 a 4 e sendo considerado uma variação significativa >=1, porém é válido mencionar
que o valor >=2 é o valor de corte utilizado na escala de risco de exacerbações na
parte relacionada aos sintomas.
O escore CAT é uma avaliação mais abrangente, variando de 0 a 40, em que
variações >=2 são significativas. As variações são: disposição, tosse, opressão
torácica, qualidade do sono, dispneia, expectoração, limitação de atividades e
confiança para sair de casa apesar da doença. É válido mencionar que o CAT >= 10
é caracterizado por pacientes mais sintomáticos, equivalente a mMRC >= 2. E na
hora de classificar o paciente, deve-se selecionar apenas um dos escores, sendo o
ideal que seja realizado o CAT, uma vez que é mais abrangente.
Na avaliação do risco de exacerbações, é válido mencionar sobre o histórico
de exacerbações do paciente e sua sintomatologia. Sobre o histórico de
exacerbações divide-se em grupos A e B, em que são pacientes que tiveram
nenhuma exacerbação ou apenas 1 sem ser hospitalizado e, no grupo E, os
pacientes com mais de 2 exacerbações ou 1 exacerbação com internação. E em
relação a sintomatologia temos que o grupo A é aquele em que tem um CAT < 10 e
um mMRC entre 0 e 1, enquanto o grupo B, tem um CAT >= 10 e um mMRC >= 2.
O grupo E, nesse caso engloba tanto os pacientes oligossintomáticos quanto os
pacientes com muitos sintomas.
Por fim, tem-se a escala combinada da DPOC, em que avalia-se inicialmente
se o paciente possui DPOC, após isso, vê-se na classificação espirométrica o valor
de VEF1 após o uso de broncodilatador (classificando em gold 1 a 4, a depender do
valor VEF1 pós-BD) e avaliar a escala de sintomas mais exacerbações (Grupo A, B
e E). Dessa forma, pode-se classificar o paciente com DPOC e saber qual o
tratamento melhor indicado para ele.

EPIDEMIOLOGIA
DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo,
com impacto socioeconômico significativo, constituindo um problema prioritário de
saúde pública.
A DPOC foi responsável por 3,23 milhões de mortes em todo o mundo em
2019 e é reconhecida como a terceira principal causa de morte no Brasil e no
mundo, desde a última estimativa feita pela OMS (2019). Sua prevalência, na cidade
de São Paulo, foi estimada pelo mesmo estudo em 15,8% nos indivíduos acima de
40 anos.
Nas últimas décadas, foi a quinta maior causa de internação no Sistema
Único de Saúde entre pacientes com mais de 40 anos, correspondendo a cerca de
200.000 hospitalizações e gasto anual aproximado de 72 milhões de reais.
A DPOC afeta homens e mulheres, mas a prevalência tende a ser maior em
homens. No entanto, devido ao aumento do tabagismo entre as mulheres, a taxa de
DPOC está aumentando entre elas. Quanto à idade, a doença é mais comum em
pessoas acima dos 40 anos, embora possa ocorrer em idades mais jovens,
especialmente em casos de exposição significativa a fatores de risco.
Importante acrescentar que:
● Cerca de 85% dos portadores de DPOC são ou foram fumantes em
determinado momento de suas vidas.
● Como se popularizou há pouco tempo, ainda é difícil afirmar quais são
os prejuízos causados pelo vape a longo prazo. Não é possível dizer,
por exemplo, se o uso do cigarro eletrônico por si só causa DPOC. Por
outro lado, já se sabe que ele piora a condição naqueles pacientes que
já têm o diagnóstico.
 ● A taxa de mortalidade para pacientes com DPOC e COVID-19 foi de
15% versus 4% naqueles sem DPOC.
● As taxas de hospitalização foram duas vezes maiores para pacientes
com DPOC e COVID-19 em comparação com aqueles sem DPOC.

FISIOPATOLOGIA

Inflamação crônica das vias aéreas, com aumento das células inflamatórias
(macrófagos, neutrófilos, linfócitos), citocinas e mediadores que lesam as estruturas
pulmonares (elastase neutrofílica, metaloproteases, radicais livres).

HISTOPATOLÓGICO:

● Bronquite obstrutiva crônica:

○ Hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas;
○ ↑ n° de células caliciformes predominantes nas vias aéreas proximais;
○ Redução do lúmen por edema e fibrose das vias aéreas distais.
● Enfisema pulmonar:
○ Destruição dos septos alveolares;
○ Alargamento dos espaços aéreos distais;
■ Enfisema centroacinar:
● Relacionado ao tabagismo;
● Predomina nos lobos superiores;
● Bronquíolos respiratórios → região central do ácino.
■ Enfisema panacinar:
■ Deficiência de alfa-1-antitripsina;
■ Perda do tecido elástico de sustentação.
■ Destruição uniforme pelo ácino → região central e
periférica do ácino.

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS E HIPERINSUFLAÇÃO:

● É a característica mais marcante da DPOC;

○ Cursa com menor força expiratória e pressão intratorácica
progressivamente positiva.
● Colapso das vias aéreas;
○ Impede a eliminação do ar armazenado;
■ Tórax em tonel = aumento do diâmetro anteroposterior;
■ Pulmão cronicamente hiperinsuflado;
● Retificação diafragmática+uso da musculatura acessória.

DISTÚRBIO DA TROCA GASOSA:

● Sangue recebe pouco O2 → shunt parcial;

○ Hipoxemia e dessaturação da hemoglobina;
 ○ Distúrbio da relação ventilação/perfusão (V/Q).
● Retenção de CO2 → acidose respiratória;
○ Rim retém bicarbonato;
○ Gasometria: altos níveis de PCO2, bicarbonato e BE (base excess);
○ Discreta acidemia → pH ~ 7,32;
■ Atenção à descompensação do quadro;
● carbonarcose;
○ paciente desorientado, agitado e sonolento.
● acidose respiratória crônica agudizada;
○ ventilação com pressão positiva;
○ risco de parada cardiorrespiratória.

COR PULMONALE:

● Disfunção do VD decorrente de distúrbio pulmonar;

○ O principal mecanismo é a hipóxia crônica;
■ Arteríolas pulmonares vasoconstrigem, desviando o fluxo para
os alvéolos ventilados.
○ Hipóxia generalizada → vasoconstrição disseminada;
■ Hipertensão arterial pulmonar;
● Hiperplasia endotelial e hipertrofia muscular.
■ PA pulmonar sistólica > 50 mmHg;
● VD entra em falência sistólica por excesso de pós-carga.

HISTÓRIA NATURAL:

● A capacidade máxima de trabalho é atingida aos 20 anos e, a partir dos 30

anos, há o declínio lento e constante;
○ O tabagismo acelera esse declínio;
■ Normal → 20-30 ml/ano;
■ Tabagista → 60 ml/ano.
○ Pacientes tornam-se sintomáticos com 1/2 do VEF1;
○ A cessação do tabagismo, embora não melhore a capacidade
pulmonar, deve ser estimulada, posto que a velocidade de redução do
VEF1 retorna ao normal.

FATORES DE RISCO
Entre os fatores de risco, o principal é o tabagismo, sobretudo quando a
frequência é maior do que 20-30 maços/ano. O contato frequente com a poluição
também é fator de risco, nisso também estão incluídos os trabalhadores expostos a
pós, como os mineradores, e o contato com químicos inalatórios, como o cádmio.
Já na parte genética, o principal fator de risco é a deficiência de alfa-1
antitripsina. É importante pensar na possibilidade quando é um paciente jovem, não
tabagista, que possua história familiar não ligada ao tabagismo e com
manifestações clínicas concomitantes, como hepatopatia. Além dessa deficiência,
existem outros alelos associados à DPOC, mas que não possuem tanta relevância
quanto a deficiência de alfa-1 antitripsina.
Outras condições de saúde também estão relacionadas, como a asma,
tuberculose, HIV e hiper-reatividade brônquica.

QUADRO CLÍNICO
A queixa mais marcante dos pacientes com DPOC é a dispneia aos esforços. A
evolução é insidiosa, progressiva, marcada por pioras agudas desencadeadas por
fatores descompensantes (ex.: infecção respiratória). Com o avançar da doença, a
dispneia acaba por ser desencadeada com níveis cada vez menores de esforço,
podendo evoluir para dispneia em repouso ou aos mínimos esforços.
Além disso, a tosse é outro sintoma de extrema frequência na DPOC, sendo
comumente acompanhada de expectoração e muitas vezes precedendo o quadro
dispneico

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Quadro clínico característico: sintomas respiratórios + presença de fatores de risco
+
Espirometria: VEF1/CVF < 0,7 após o uso de broncodilatador

VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo):

● Volume máximo de ar exalado no 1 segundo de uma expiração forçada que
segue uma inspiração forçada
● VEF1 pós-broncodilatador: Quantifica grau de obstrução e é usado de forma
seriada para acompanhar o desenvolvimento da doença

CVF (capacidade vital forçada)

● Volume máximo exalado após inspiração máxima forçada
● Pode estar reduzida indicando aprisionamento aéreo

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● Asma
Não progressiva, inflamação eosinofílica, CD4+, doença de via aérea, declinio
funcional leve, boa resposta ao corticoide inalatório
Início na infância, sintomas variam ao longo do dia com piora à noite ou pela manhã;
história familiar de asma ou atopia

● IC
Fatores de risco para doenças vasculares, dispneia paroxística noturna, aumento da
área cardíaca, congestão e ausência de obstrução à espirometria

● Bronquiectasia
Grande volume de expectoração, dilatação dos brônquios e espessamento parietal
da via aérea, associado a infecções de repetição
Atenção: as entidades podem coexistir!

● Bronquiolite obliterativa
Jovem, não tabagista. Aprisionamento aéreo na tomografia em expiração, quase
sempre relacionada a outras doenças (colagenoses, drogas, inalação de produto
químico, transplante de medula óssea). histórico de artrite reumatóide (+comum)

● TB
Qualquer idade; achados respiratórios e sistêmicos (febre, perda de peso,
adinamia); opacidades centrolobulares com predomínio em campos superiores ao
exame de imagem. Pesquisa, cultura e testes moleculares para Mycobacterium
tuberculosis podem auxiliar no diagnóstico

● Panbronquiolite difusa
Predomínio em pacientes do sexo masculino e não tabagistas, maioria portador de
rinossinusite crônica, nódulos centrolobulares difusos na tomografia de tórax.

EXAMES COMPLEMENTARES
● Radiografia de Tórax
O raio X só se encontra alterado nos casos mais avançados de DPOC,
possuindo uma sensibilidade de 50%. Os sinais clássicos da DPOC na
radiografia são: (1) retificação das hemicúpulas diafragmáticas; (2)
hiperinsuflação pulmonar (aumento do número de costelas visíveis na
incidência PA – mais de 9-10 arcos costais);(3) aumento dos espaços
intercostais; (4) redução do diâmetro cardíaco (“coração em gota”); Na
radiografia também devem ser procuradas complicações, tais como
pneumonia, pneumotórax e tumor, serve como diagnóstico diferencial.

● Hemograma
Hemograma: pode mostrar eritrocitose (hematócrito maior que 55%). O
tabagismo por si só (na ausência de hipoxemia) pode estar associado à
eritrocitose porém a hipoxemia deve ser afastada como mecanismo causal.

● Gasometria Arterial
Como foi visto na fisiopatologia, a gasometria arterial pode estar
cronicamente alterada na DPOC, geralmente nos casos mais avançados de
doença. O dado mais comumente encontrado é a hipoxemia, que pode ser
leve, moderada ou grave

● Eletrocardiograma
Procurar as alterações do cor pulmonale, que são, na verdade, os sinais da
sobrecarga cardíaca direita
TRATAMENTO

1. Tratamento da doença crônica estável (prevenir exacerbações e melhorar a

função pulmonar e física)
● Cessação do tabagismo
○ Técnicas de mudança comportamental
○ Terapia de reposição de nicotina (por goma de mascar, adesivo
transdérmico, inalador, pastilha ou spray nasal)
○ Vareniclina ou bupropiona (bupropiona (150 mg 12/12h) -
inibidor da receptação de norepinefrina e dopamina, vareniclina
(1 mg 12/12h - agonista parcial dos receptores nicotínicos de
acetilcolina no SNC;bupropiona (150 mg 12/12h) - inibidor da
receptação de norepinefrina e dopamina, vareniclina (1 mg
12/12h - agonista parcial dos receptores nicotínicos de
acetilcolina no SNC;
● Terapia medicamentosa -> broncodilatadores inalatórios
○ corticoides inalatórios
■ nunca usados de forma isolada
● Conjunto com o LABA
■ Pacientes asmáticos ou com episódios de exacerbações
frequentes (eosinofilia);
● Alerta: pode facilitar ocorrência de pneumonia; avaliar
risco X benefício em pacientes com histórico de
micobactéria;
■ cuidados: idosos
○ beta-adrenérgicos de ação prolongada
■ salmeterol em pó, 1 jato, 2x
■ indacaterol, 1 jato, 1x
■ olodaterol em pó, 2 jatos, 1x
○ anticolinérgicos de ação prolongada/longa duração (LAMA)
■ otrópio, umeclidínio e o glicopirrônio, 24 hrs.
■ Usados em monoterapia ou associados com LABA ou
ultra.
■ Adversos: boca seca e gosto metálico;
■ tiotrópio - formulação em pó (1 borrifada) e inalador de
névoa suave (2 borrifada)
ACP: anticolinérgico de ação prolongada
BAAP: beta-adrenérgico de ação prolongada
ICS: corticoide inalatório
○ Outros fármacos específicos:
■ teofilina - pacientes que não responderam de forma
adequada aos fármacos inalatórios
■ roflumilaste - reduz exacerbações em pacientes que têm
DPOC + bronquite crônica
■ azitromicina - para pacientes propensos a exacerbações
repetidas ou graves, particularmente aqueles que não
fumam atualmente
OBS: tratamento em casa -> a administração de fármacos com
inaladores dosimetrados ou com pó seco é preferível em relação à
administração com nebulizadores
OBS2: combinações de beta-agonista de ação prolongada e um
corticoide inalatório são mais eficazes do que qualquer fármaco isolado no
tratamento da doença crônica estável

● Reabilitação pulmonar (no mínimo 3 meses)

○ exercícios estruturados e supervisionados e instruções sobre
como se cuidar, além de orientação nutricional
● Oxigenioterapia
○ prolonga a vida dos pacientes com DPOC cuja PaO2 é
cronicamente < 55 mmHg.
● Vacinação
○ vacinas pneumocócicas
○ vacinas para influenza
■ quem tem DPOC deve iniciar o tratamento com um
inibidor de neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir) ao
primeiro sinal de uma doença semelhante à influenza e
em 2 dias após a exposição
 ● Cirurgia (pacientes selecionados)
○ redução do volume pulmonar (melhora a função pulmonar,
tolerância a exercícios e qualidade de vida em pacientes com
enfisema grave)
○ transplante de pulmão (pacientes com < 65 anos de idade,
VEF1 < 25% do previsto ou com hipertensão pulmonar grave)

2. Tratamento de exacerbações
● Suplementação de oxigênio
○ Pacientes cuja condição se deteriora com a oxigenioterapia (p.
ex., aqueles com acidemia grave ou depressão do sistema
nervoso central) exigem assistência ventilatória
● Broncodilatadores:
○ beta-agonistas de curta duração (albuterol)
○ anticolinérgicos (ipratrópio)
● Corticoides
○ para todas as exacerbações, com exceção das leves
● Antibióticos
○ para exacerbações de pacientes com expectoração purulenta
● Assistência ventilatória com ventilação não invasiva ou entubação e
ventilação
OBS: Para pacientes com DPOC em fase terminal, abordar o tratamento no
final da vida de maneira proativa, incluindo preferências em relação à ventilação
mecânica e sedação paliativa

PROGNÓSTICO

A DPOC é uma doença com evolução indeterminada e prognóstico variável.

O prognóstico depende de diversos fatores, incluindo predisposição genética,
exposições ambientais, comorbidades e exacerbações agudas.

O prognóstico tem sido relatado com base no volume expiratório forçado no

primeiro segundo (VEF1), que faz parte dos testes de função pulmonar. Uma análise
de meta-regressão mostrou uma correlação significativa entre o aumento do VEF1 e
o risco mais baixo de exacerbação da DPOC.A gravidade da obstrução das vias
respiratórias prediz a sobrevida dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica. Para um VEF1 de 35 a 55% do predito, a mortalidade em 5 anos é de 40%.
Para VEF1 inferior a 35% do predito, a mortalidade em 5 anos é de 55% .

Além do VEF1, outros fatores que preveem o prognóstico são o peso, a

distância percorrida em 6 minutos e o grau de dispneia com atividades físicas.
Estes fatores, conhecidos como índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo,
dispneia e exercício (BODE), podem ser usados para fornecer informações sobre o
prognóstico da sobrevida em 1 ano, 2 anos e 4 anos. Além disso, idade avançada,
cardiopatia, anemia, taquicardia em repouso, hipercapnia e hipoxemia são
preditores de menor sobrevida, enquanto uma resposta significativa a
broncodilatadores indica maior sobrevida.

Pacientes com alto risco de morte iminente são aqueles com perda ponderal
progressiva inexplicável ou declínio funcional grave (p. ex. aqueles que
experimentam dispneia nas atividades de vida diária — ao vestir-se, tomar banho,
ou comer).