O que é a Patologia I? Para que serve?

Enquanto enfermeiros(as) espera-se que durante a vossa vida trabalhem lado a lado com médicos(as) e outros(as) profissionais
de saúde em prol do doente. O doente tem doenças = patologias

O enfermeiro:

- deve entender qual é a doença

- tem de falar a mesma linguagem que o médico

- adequar os cuidados que presta ao doente

- ajudar o doente a compreendê-la e a lidar com ela

Pneumologia
Sistema Respiratório
Função do sistema respiratório: eliminar CO2 do organismo
e fornecer O2 às células O2 é fundamental às células
• Hipoxemia → Hipoxia → Acidose Lática → Morte celular CO2 deve ser eliminado
• Hipercapnia → Acidose Respiratória Acidemia Morte celular

Ventilação Difusão/Perfusão

Membrana do alvéolo-capilar

Se houver alguma doença que afete a ventilação/difusão/perfusão e o organismo não se consiga adaptar surge a
insuficiência respiratória.

Dispneia: Mecanismo Fisiologico

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Sinais de dificuldade respiratória:
• taquipneia: aumento da frequência respiratória (>20cpm)
• hipersudorese
• adejo nasal (crianças)
• cianose labial
• uso de músculos acessórios
Através do saturimetro é possível definir qual é o tipo de IR.
Insuficiência Respiratória
→ IR Hipoxémica ou do tipo 1- pulmão, onde ocorre a difusão e perfusão
o Com FiO2 a 21%: se PaO2 <60mmHg e PaCO2 ≤45mmHg
o Alternativa de definição: PaO2/FiO2 < 350
o PaO2 avalia-se com gasimetria
o CaO2 = (0,003 x PaO2) + ([Hb] x 1,39 x SatO2/100)
o CaO2 é o conteúdo arterial de Oxigénio no sangue
o PaO2 é a pressão parcial de O2 no sangue
o [Hb] é o conteúdo total de hemoglobina em g/dl

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 → IR Hipercápnica ou do tipo 2→Bomba respiratória que é responsável pela ventilação
o Pa CO2 > 45mmHg
o (Pa CO2 é normal entre 35-45mmHg)
o A definição é independente da Pa O2

Manifestações da IR: alteração do estado neurológico(confusão, agitação ou prostração). A prostração ou coma pode
ser um sinal de IR hipercápnica. O doente com IR hipercápnica nem sempre o doente tem sinais evidentes de
dificuldade respiratória. A saturação pode estar normal (mas o CO2 está elevado!).Os doentes de risco são os
doentes obesos, os que fazem psicofármacos ou opióides, os doentes com DPOC, com doença neuromuscular ou
com deformidade da parede torácica.
Tratamento da insuficiência respiratória: consiste em suportar a função respiratória e tratar a causa
o corrigir a hipoxemia e reverter a hipercapnia
o Objetivos de saturação na IRA hipoxémica: 94-98%
o Objetivos de saturação na IRA hipercápnica: 88-92%
o Administrar oxigénio
→ Dispositivos de fluxo variável em que FiO2 = débito O2 +padrão respiratório do doente
Cânula nasal: Cada L/min aumenta em 3 a 4% a FiO2 e máximo 5L/min ; 1L/min ± FiO2 24%; 2 L/min ± FiO2 28%
Máscara Simples: 5-6L/min ± FiO2 40%; 6-7L/min ± FiO2 50%
Máscara com reservatório e com válvula: 4- 15L/min ± 60-100%
➔ Dispositivos de fluxo fixo
Máscara de Venturi (necessidade de precisão de titulação de FiO2)
Máscara Venturi 2L/min – FiO2 24%, Máscara Venturi 4L/min – FiO2 28%, Máscara Venturi 6L/min – FiO2 31%,
Máscara Venturi 8L/min – FiO2 35%, Máscara Venturi 10L/min – FiO2 40%, Máscara Venturi 15L/min – FiO2 60%
➔ Alto Fluxo Nasal
Delineada 1º para prematuros
FiO2 de 21 a 100%, Via cânula nasal, ar aquecido e humidificado
Garante alguma PEEP, Conforto, melhor tolerância, melhor humidificação das vias aéreas e das secreções
➔ Ventilação mecânica
Quando respiramos normalmente ocorre ventilação espontânea.
Ventilação mecânica: quando a circulação de ar nos pulmões, é promovida por uma máquina ou por alguém
manualmente
-Invasiva: Utilizada em ambiente de medicina intensiva; A ventilação é realizada através de uma via aérea artificial:
que pode ser um tubo endotraqueal ou traqueostomia
-Não invasiva: A ventilação é garantida através de um interface não invasivo que pode ser uma máscara facial ou
nasal
-ECMO: O sangue é bombeado para fora do organismo para uma máquina coração/pulmão que remove o dióxido de
carbono do sangue e o enche de oxigénio sendo então devolvido este sangue ao organismo.

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DISPNEIA
Sensação subjetiva de desconforto ao respirar.
É experienciada e descrita de diferentes formas pelos doentes, que variam em intensidade.
Essa forma distinta de a descrever resulta de múltiplos fatores patofisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais.
Queixa muito frequente no contexto de doente agudo ou crónico.
Cerca de 25% das avaliações de doentes feitas em ambulatório são por dispneia e este número pode subir até 50%
quando se fala da avaliação de doentes num hospital central
Afeta particularmente o doente com doença cardíaca ou pulmonar.

Sinais de dificuldade respiratória:

• taquipneia: aumento da frequência respiratória (>20cpm)
• hipersudorese
• adejo nasal (crianças)
• cianose labial
• uso de músculos acessórios
• pieira→broncoconstrição
• tiragem abdominal

Quando há referência a dispneia e existem sinais de dificuldade respiratória devemos:

• atenção às vias aéreas permeáveis
• monitorizar, administrar O2 e posicionar
• monitorizar a tensão arterial e frequência cardíaca
• proporcionar conforto, transmitir tranquilidade e chamar a família
• vigiar presença de febre

Sinais de alarme com risco de vida imediato em pessoas com dispneia:

• Hipotensão
• FR > 40cpm
• Alteração do estado mental
• Estridor
• Hipoxia
• Cianose
• Arritmia instável
Atelectasia: O doente engasgou-se e o alimento foi para as vias aéreas, surgindo a dificuldade respiratória→
Atelectasia (Ocorre colapso alveolar ou de um segmento do pulmão alterando a ventilação dessa zona que
normalmente é o lobolo inferior direito). Para resolver a atelectasia o enfermeiro deve incentivar a tosse.

Quantidade de O2 no Sangue:
CaO2 = (0,003 x PaO2) + ([Hb] x 1,39 x SatO2/100)
Pa O2 avalia-se com gasimetria e com saturimetro
Saturação de O2 normal >94%
A Saturação baixa de O2 num doente com dificuldade respiratória confirma que há um problema sério, a saturação
normal não o exclui.

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Avaliar e tratamento da dificuldade respiratória
Devemos monitorizar e suportar o doente, bem como explorar a causa e tratar.
Recorrendo ao ABCDE avaliamos:
- A) atenção às vias aéreas permeáveis
- B) monitorizar, administrar O2 e posicionar
- C) monitorizar
- D) proporcionar conforto, transmitir tranquilidade e chamar a família
- E) vigiar presença de febre
Se o doente estiver taquipneico devemos enquanto enfermeiros : Monitorizar, Administrar O2, Posicionar; Estar
atento à eliminação de secreções e ruído respiratório
Se taquicardíaco e PA elevada devemos: Monitorizar, garantir acessos venosos, fazer colheitas para análises.
Se consciente: proporcionar conforto e transmitir tranquilidade.
Devemos sempre investigar a causa possível da dispneia através da história clínica, exame físico, raio x ao tórax,
análises sanguíneas, gasimetria e eletrocardiograma
Sinais de alarme com risco de vida imediato em pessoas com dispneia:
• Hipotensão
• FR > 40cpm- leva a falência dos órgãos e a
exaustão
• Alteração do estado mental
• Hipoxia
• Cianose
• Arritmia instável
• Estridor: é um som agudo,
predominantemente inspiratório que é
produzido pelo fluxo rápido e turbulento de ar
por um segmento estreitado ou parcialmente
obstruído das vias aéreas superiores. As áreas
envolvidas incluem a faringe, a epiglote, a
laringe e a traqueia extratorácica
O doente engasgou-se e o alimento foi para as vias aéreas, surgindo a dificuldade respiratória→ Atelectasia (Ocorre
colapso alveolar ou de um segmento do pulmão alterando a ventilação dessa zona)

Causas de dispneia: Podem ser de origem respiratória

- Pneumonia: A pneumonia resulta da condensação inflamatória aguda dos alvéolos e/ou infiltração do
tecido intersticial, como resultado da resposta à agressão de um agente microbiano.
A pneumonia pode ser causada por bactérias, micobactérias, vírus, fungos e corpos estranho, sendo o agente mais comum o Streptococcus
pneumoniae

Sintomas no Início agudo ou subagudo de: Tosse produtiva, Arrepios, Dispneia, Anorexia, Confusão, Dor torácica …ou assintomática! Febre ou hipotermia,
Taquipneia, Taquicardia, Hipotensão •Hipoxemia

Transmissão: Contacto direto com: Secreções infetadas, Tosse, Mãos infetadas.

Diagnóstico: História Clínica, Exame Objetivo, Estudo Analítico (marcadores de infeção), Radiologia

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Tratamento:

• CURB-65 (confusão, ureia, FR, TA, idade)

• CRB-65
• PSI (pouco utilizado)
• O mais importante é o juízo clínico do médico
• Antibioterapia (se etiologia bacteriana)
• Tratamento de suporte: repouso, hidratação, antipirético. oxigenoterapia
Estabilidade Clínica: T ≤ 37.8 ºC, FC ≤ 100 BPM, FR ≤ 24 cpm, TAS ≥ 90 mmHg, SatO2 ≥ 90% ou pO2 ≥ 60 mmHg, Via oral, Sem alteração estado mental

Complicações: Sépsis, Pneumonia Necrotizante (tipo maçã podre), Abcesso Pulmonar (cavidade com ar e líquido) , Empiema (presença de líquido infetado na
pleura)

Prevenção: Vacinação, Cessação tabágica, Controlo de doenças crónicas, Estilo de vida saudável

Atitudes do enfermeiro: Acessos ev para colheita de ANL, medicação e hidratação, Secreções na VAS? Aspirar, Colocação de cânula nasal com O2

- tosse: Tosse é a expulsão súbita e forçada de ar dos pulmões. A sua função é limpar as vias aéreas e
proteger os pulmões contra materiais e partículas inaladas.
Tosse seca VS produtiva: Tosse como sintoma de infeção respiratória baixa, Tosse como manifestação
de broncoconstrição, Tosse como manifestação de insuficiência cardíaca.
- Broncocontrição
- Pieira: A pieira surge frequentemente no decurso das crises de asma e caracteriza-se por um ruído tipo
assobio que se ouve ao respirar e que é provocado pela passagem do ar nos brônquios estreitados. Geralmente
ouve-se na expiração. “chiadeira a respirar “ “farfalheira” Ocorre em adultos e crianças
- Embolia pulmonar:
Ou de origem cardiovascular
- edema pulmonar
Sintomas e sinais de infeção: Febre, tosse, expetoração purulenta (amarela, esverdeada.); Tuberculose: perda de
peso, hipersudorese noturna, tosse, febre, cansaço, hemoptise; Contatos com pessoas com tuberculose ou outras
doenças infeciosas (gripe...) ›
- insuficiência cardíaca(nomeadamente do ventrículo esquerdo). Tem como sintomas a dispneia de esforço,
ortopneia(falta de ar na posição em pé), e Dispneia paroxística noturna.
Mensagens finais: A primeira abordagem do doente com dispneia é frequentemente feita pelo enfermeiro É fundamental
reconhecer sinais de dificuldade respiratória É fundamental perceber o significado clínico de tosse, dispneia, pieira, ortopneia e
DPN.

Perante o doente com dispneia, o que se espera do enfermeiro? 1. Reconheça e valorize os sinais e sintomas de dificuldade
respiratória 2. Saiba o que monitorizar no doente (ABCDE) 3. Antecipe problemas e auxilie na sua resolução › Ex: transmitir
segurança ao doente, garantir acessos, pedir ajuda, comunicar eficazmente com outros profissionais de saúde 4. Saiba quais são
os sinais de alarme

A espirometria é um método de avaliação da função pulmonar em que se mede o volume de ar que o paciente consegue expirar
dos pulmões após uma expiração máxima.

O termo Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é utilizado para definir uma condição clínica caracterizada por
hipersonolência diurna e perturbações cardiorrespiratórias e neurocognitivas, secundária a episódios repetidos de obstrução da
via aérea superior, que provocam dessaturações da oxiemoglobina e despertares transitórios, levando a uma fragmentação do
sono.

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EMBOLIA PULMONAR
A perfusão fica alterada e não ocorrem trocas gasosas.
A TEP leva o doente a morrer de choque cardiogénico
Tem como sintomatologia a dispneia, dor torácica,
sincope, edema unilateral da perna e morte súbita.
Ao avaliar a pessoa devemos proceder ao:
A: Via aérea permeável
B: Monitorizar O2 e FR
C: Monitorizar TA e FC, Colheitas, ECG, Diurese
D: consciência e colaboração
E: Temperatura, glicemia
Exames de diagnóstico e que avaliam a gravidade: ECG; Gasimetria; D dímeros(coagulação), troponina e BNP; Angio
TAC torácico; Ecocardiograma; Cintigrafia de ventilação
Tratamento: Dissolver o trombo: Hipocoagulação (heparinas), Trombólise (alteplase); Aliviar a dispneia, Corrigir a
hipoxemia, Fluidoterapia
Choque: Hipotensão sustentada, Baixa diurese, Inquietação, Mal perfusão.

Patologias Respiratórias:
Patologia Pulmonar infeciosa:
Traqueobronquite: Inflamação aguda de causa
infeciosa da traqueia e/ou brônquios, em
indivíduos previamente saudáveis. Etiologia vírica
e com Menos manifestações sistémicas
Gripe: Infeção causada exclusivamente pelo vírus
influenza , com afeção preferencial para o
aparelho respiratório. Manifestações sistémicas
importantes: febre, cefaleias, mal estar geral,
sintomas GI

Pneumonia: Processo inflamatório de etiologia infeciosa que afeta o parênquima pulmonar.

Etiologia: Vírus, bacterias e fungos
Classificações:
- Contexto de Aquisição: diferentes microrganismos envolvidos e tem implicações na mortalidade
→ Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Inicia-se fora do meio hospitalar ou nas primeiras 48
horas do internamento.
Vírus: Rinovírus, Coronavírus, Influenza, Parainfluenza, Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
Bactérias: Típicas - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis;
Atípicas – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.
→ Pneumonia Nosocomial-Desenvolve-se em doentes internados, após as primeiras 48 horas de
admissão
É causada por multirresistentes e é o pior prognóstico: Bactérias: Pseudomonas aeroginosa,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, E. coli. Vírus: SARS-Cov2, etc. Fungos

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 -Pneumonia Associada ao Ventilador Subtipo de pneumonia nosocomial, que ocorre em
doentes há mais de 48 horas entubados e ventilados mecanicamente
Transmissão: Inalação(de microrganismos através de aerossóis), Aspiração e Contato direto com superfícies ou mão
infetadas.
Fatores de risco: Idade ≥ 65 anos, Doença respiratória crónica, Patologia que limite a função ciliar, Condições que
aumentem o risco de aspiração (alteração do estado de consciência, disfagia, patologias esofágicas, ...),
Instrumentação da via aérea (cirurgias, broncofibroscopia, ...), Imunossupressão (Diabetes, HIV, fármacos, neoplasias,
...) , Tabagismo , Alcoolismo, Défice nutricional
Sintomas da Apresentação aguda ou subaguda:
- Sintomas do trato respiratório inferior: Tosse, Expetoração, Dispneia, Dor torácica pleurítica
- Sintomas Não Respiratórios: Mal estar geral, Perda de apetite (anorexia), Arrepios, Mialgias, Cefaleias,
Náuseas/vómitos.
- Doente idoso: Alteração do estado mental (confusão, agressividade, etc.), Sintomas atípicos ou muito
frustres, Descompensação de patologias de base
Sinais: Febre ou hipotermia, Taquipneia (↑ Freq. Respiratória), Taquicardia (↑ Freq. Cardíaca), Hipertensão (↑
Tensão Arterial), Hipotensão (↓ Tensão Arterial), Hipoxemia (↓ pressão arterial de oxigénio), Sinais de dificuldade
respiratória (taquipneia, adejo nasal, cianose, uso de músculos respiratórios acessórios), Alterações na auscultação
pulmonar
Diagnóstico: História Clínica, Exame Objetivo, Estudo Analítico, Exames de Imagem, Estudo microbiológico
Tratamento: 1ª Tratamento em ambulatório ou tratamento em internamento
2ª Tratamento de Suporte – consoante necessário, Hidratação, Repouso,
Antipirético, Analgesia, Oxigenoterapia. OU Tratamento Específico – consoante indicações locais
vigentes, Antibiótico( se etiologia bacteriana), Antivírico (em determinados casos), Antifúngico
Complicações: Principal causa de morte de etiologia infeciosa
- Sépsis e Choque Séptico: Disfunção de um ou mais órgãos, ameaçadora da vida, causada por resposta
desregulada à infeção. (Choque séptico – sépsis com hipotensão persistente apesar de fluidoterapia adequada).
- Derrame pleural parapneumónico e Empiema: Acumulação de líquido no espaço pleural por exsudação, isto
é, estímulo inflamatório na pleura inerente a processo infecioso do parênquima pulmonar na proximidade. (Empiema
– derrame pleural purulento ou com isolamento de agente microbiológico no próprio líquido pleural)
- Pneumonia Necrotizante Destruição de tecido pulmonar durante a infeção, com aparecimento de focos de
necrose em áreas de consolidação parenquimatosa.
- Abcesso Pulmonar Área circunscrita no parênquima pulmonar, geralmente arredondada, contendo pús ou
tecido necrótico no seu interior.
Prevenção: Vacinação antigripal e antipneumocócica, COVID-19; Cessação tabágica; controlo de doenças cronicas e
estilo de vida saudável

Abcesso Pulmonar: Área circunscrita no parênquima pulmonar, geralmente arredondada, contendo pús ou tecido
necrótico no seu interior. Evolução para lesão pulmonar cavitada. Infeção polimicrobiana (múltiplos agentes:
,bactérias anaeróbias da cavidade oral).

Fatores de risco: má higiene oral, alcoolismo, doença de refluxo gastroesofágico, alterações do estado de consciência.
Terapêutica: oxigenoterapia, broncodilatadores, mucolíticos, cumpriu 6 semanas de antibioterapia de largo espetro e
cinesioterapia respiratória

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Onde o enfermeiro(a) se destaca no cuidado do abcesso pulmonar? Medidas de promoção da saúde (cessação
tabágica; medidas dietéticas e promoção de atividade física; adesão ao tratamento prescrito; medidas de higiene
oral, Incentivo à vacinação); Encorajar deambulação, hidratação oral e avaliação nutricional; Cinesioterapia/
aspiração de secreções; Administração de antibioterapia e outras medicações/oxigenoterapia; vigilância de efeitos
laterais ;Vigilância de sintomas/sinais de alarme (dispneia, dor, febre…); Perceção de sintomas de ansiedade e
depressão; Instituição das medidas de isolamento de contato, no caso de colonização por microrganismos
multirresistentes

Tabagismo:
Impacto: Principal causa de morte evitável; Considerado uma doença crónica
Riscos de fumar: Doenças cardio e cerebrovasculares (enfarte, AVC, hipertensão arterial, diabetes), Doenças
respiratórias (Pneumonias, Tuberculose, Doença Pulmonar Obstrutiva crónica, etc.), Neoplasias malignas ,
Infertilidade, alterações desenvolvimento fetal, complicações perinatais
Fisiopatologia do vício: Nicotina estimula neurónios dopaminérgicos da Via Mesolímbica. Aumento da Dopamina.
Sistema de recompensa / Efeito de reforço.
Abstinência:
Componente físico: Bradicardia, Desconforto gastrointestinal, Aumento do apetite…
Componente psicológico: Craving- Pico às 24-48h, mais grave no 1º mês
Cigarros eletrónicos: Dispositivo eletrónico operado por uma bateria, que gera um aerossol a partir de um líquido
(propilenoglicol de glicerol e/ou glicerina). Podem ou não conter nicotina, Aromatizantes; Outros compostos –
nitrosaminas específicas do tabaco, alcaloides do tabaco, metais (níquel, cádmio e chumbo) que são substâncias
irritantes, tóxicas e carcinogénicas
Tabaco aquecido: Dispositivo eletrónico que aquece uma mistura de tabaco impregnada com glicerina entre 300-
400ºC, criando um aerossol de nicotina e outros compostos sem combustão. Liberta os mesmos constituintes
nocivos do fumo convencional do cigarro!! Stress oxidativo, inflamação, remodeling das vias aéreas
Cigarro Eletrónico e Tabaco Aquecido - Quais os perigos? Interesse económico e forte propaganda da Indústria
Tabaqueira; Ausência de legislação reguladora; Risco de explosão, incêndios, queimaduras, ...; Substâncias tóxicas e
carcinogénicas - Desconhecimento de danos a longo prazo - Já inúmeros casos de EVALI (E-cigarette or Vaping
product use-Associated Lung Injury)
Cessação tabágica
→ Intervenção breve(<10 min)-Pode ser realizada por qualquer profissional de saúde
5A`s : Abordar tema do consumo, Aconselhar a cessar consumo, Avaliar vontade do doente, Ajudar
na tentativa de abandono, Acompanhar para minorar recidivas
5R`s: Relevância de deixar de fumar, Riscos de continuar consumos, Recompensas, Resistências para
deixar consumos, Repetição motivacional
→Intervenção intensiva(meses): Profissionais, treinados Múltiplas sessões > 20 minuto; Equipa
multidisciplinar (médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas); Intervenção psicossocial, comportamental,
farmacológica, Abordagem combinada tem maior taxa de sucesso.
→ Tratamento farmacológico: Terapêuticas de substituição da nicotina (TSN), Citisiniclina, Bupropiona
Antes de começar: Avaliação da dependência( Questionário de Fagerström); Avaliação da motivação (Teste de
Richmond ); Estado de mudança comportamental

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 ASMA
Doença inflamatória crónica das vias aéreas caracterizada por sintomas e fluxo expiratório variáveis ao longo do
tempo.

Sintomas: Pieira, Dispneia, Aperto torácico ,Tosse. Juntamente com limitação do fluxo respiratório variável
Limitação do fluxo expiratório variável→Estudo de função respiratória: Espirometria com prova de broncodilatação,
Pico expiratório máximo (PEF), Prova de broncoprovocação com exercício/metacolina→ têm como objetivo de
mostrar→ Alteração ventilatória obstrutiva; Função pulmonar variável – pode normalizar com o controlo da doença
Tratamento:
→Tratamento de controlo
- Inaloterapia: Corticoide inalado; Broncodilatadores(LABA e LAMA)
-Inaloterapia de curta ação: Corticoide inalado (Ex budesonido), Broncodilatadores Agonistas B de
curta ação (SABA)( Ex salbumatol), Anticolinérgicos de curta ação (SAMA) Ex Brometro Ipratrópio
→tratamento das exacerbações(agravamento de sintomas respiratórios)
Sinais de alarme :
-Sinais de dificuldade respiratória: utilização de musculatura acessória, taquipneia (aumento
da frequência respiratória), incapacidade de completar frases, cianose
-Saturação periférica de oxigénio: posicionamento do doente(sentado); Oxigénio para
saturações alvo de 93-95%
→Tratamento farmacológico: Inaloterapia( Corticoide inalado, Broncodilatadores); Corticoide sistémico
(oral/EV)

Prevenção das exacerbações: Verificar:

o Adesão à terapêutica e técnica inalatória;
o Remover fatores desencadeantes: Tabaco, bloqueadores B, anti inflamatórios não esteroides,
alergénios ;
o Controlo de comorbilidades: rinite, obesidade, doença do refluxo, apneia do sono, depressão,
ansiedade –
o Vacinação: gripe, COVID-19, antipneumocócica
o Atividade física e exercícios respiratórios

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Doença Pulmonar Obstrutiva cronica(DPOC)
Doença caracterizada por sintomas
respiratórios persistentes e limitação do
fluxo respiratório persistente causada pela
exposição a partículas/gases nóxicos.
Sintomas: Dispneia, Tosse cronica,
expetoração persistentes ao longo do
tempo.

Diagnóstico:
Sintomas + Exposição ao
tabaco/gases/partículas nóxicas + Obstrução persistente (FEV1/FVC < 70%)(Estudo de função respiratória:
Espirometria com prova de broncodilatação,

Obstrução persistente após broncodilatação.

Medidas não farmacológicas:
o Vacinação: gripe, COVID-19, antipneumocócica
o Apoio nutricional (obesidade, desnutrição, sarcopenia – diminuição da massa muscular)
o Controlo de comorbilidades: patologia cardiovascular, obesidade, apneia do sono, depressão, ansiedade

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 o Cessação tabágica!
o Reabilitação respiratória
o Oxigenoterapia de longa duração
o Ventilação não invasiva no domicílio
o Cuidados paliativos

Bronquiectasias
Doença crónica das vias aéreas que se caracteriza
por dilatação brônquica irreversível
Sintomas: Infeções respiratórias de repetição; Tosse
crónica; Expetoração abundante; Dispneia;
Hemoptises(emissão de sangue proveniente das
vias aéreas)
Diagnóstico: Estudo imagiológico(raio x do tórax, TC
do Tórax)
Tratamento:
→ Tratamento da etiologia
→Medidas não farmacológicas
- Evicção de irritantes: Cessação tabágica, exposição a partículas nóxicas
- Clearance da via aérea: Reabilitação respiratória, cinesioterapia, manobras de tosse e exercícios
respiratórios, drenagem postural, exercício regular, dispositivos de pressão positiva oscilatória, hidratação
oral, mucolíticos (acetilcisteína), soro hipertónico nebulizado
- Controlo de infeção: Colheita regular de expetoração para microbiologia, prevenção de infeção
(vacinação, isolamento de doentes com colonização por bactérias multirresistentes, drenagem de secreções/
Clearance da via aérea)
- Controlo de comorbilidades: DPOC, Asma, …
→Cinesioterapia: Técnicas de drenagem de
secreções
→ Medidas farmacológicas:
- Antibioterapia em doentes com
infeção crónica/colonização
- Broncodilatadores

Técnica Inalatória
Um dos primeiros pontos a avaliar quando um
doente com patologia das via aéreas apresenta
ausência de melhoria clínica! › Cumprimento ›
Técnica inalatória

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 →Inalador de pó seco: Múltiplos dispositivos: cápsulas, premir o botão para ativar, rodar o dispositivo para
abrir, … › Necessidade de capacidade inspiratória
→ Inalador pressurizado:› Forma “L”; Difícil coordenação mão-pulmão › Adaptável à câmara expansora
Não se usa nebulizadores
Câmara expansoras
o Individual | Desinfeção › Menor aerossolização › Maior deposição
pulmonar › Não necessita de inspiração profunda ou apneia – Idosos!
o Deve ser realizado sentado ou semi- sentado
o Agitar inalador pressurizado (5s)
o Colocar pMDI em posição vertical (posição L) na câmara expansora;
o Não necessita de expiração prévia;
o Colocar o bucal da câmara fechando os lábios e colocando a língua
para baixo ou a máscara bem adaptada a face;
o Ativar o pMDI e fazer 6-10 inalações em ventilações normais;
o Não necessita de apneia no final.

DERRAME PLEURAL
Presença de líquido na cavidade pleural
o Empiema: líquido purulento na cavidade pleural
o Hemotórax: sangue na cavidade pleural
o Quilotórax: linfa na cavidade pleural
o Urinotórax: urina na cavidade pleural
o Hidropneumotórax: líquido e ar na cavidade pleural
CLÍNICA
→Sintomas e sinais de infeção
o Febre, tosse, expetoração purulenta (amarela, esverdeada...)→evolução aguda
o Evolução indolente: exemplos, Abcesso pulmonar, tuberculose: perda de peso, hipersudorese noturna,
tosse, febre, hemoptises…
o Tuberculose: perda de peso, hipersudorese noturna, tosse, febre, cansaço, hemoptise
o Contatos com pessoas com tuberculose ou outras doenças infeciosas (gripe...) › Sinais e sintomas de
Insuficiência cardíaca

→ Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca ou doença renal crónica: Ortopneia (falta de ar quando deitado a
0º), agravamento de edemas dos membros inferiores, dispneia paroxística noturna (acordar com falta de ar
enquanto estava a dormir); diminuição do débito urinário e confusão
→ Perda de peso, dispneia e tosse com meses de evolução, hemoptises, anorexia [perda de apetite] com fatores
de risco (tabaco, asbestos, …) – neoplasia
→sinais e doenças autoimunes
DIAGNÓSTICO
o Radiografia do tórax
o Ecografia torácica (procedimentos mais seguros; ecoguiados; caraterísticas ecográficas do líquido – cada vez
mais utilizado na prática clínica)
o Tomografia computorizada (TC) do tórax
o Toracocentese diagnóstica/evacuadora (aspiração de líquido com agulha)
o Radiografia do tórax
o Ecografia torácica (procedimentos mais seguros; ecoguiados; caraterísticas ecográficas do líquido – cada vez
mais utilizado na prática clínica)

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 o Tomografia computorizada (TC) do tórax
o Toracocentese diagnóstica/evacuadora
o Torococentese diagnóstica (aspiração de líquido com agulha) › Aspeto macroscópico
▪ Líquido Purulento – Empiema
▪ Líquido Pleural Hemático/ Serohemático – Traumatismo, neoplasia
▪ Líquido Pleural Seroso/Serofibrinoso
▪ Líquido Pleural Leitoso – Quilotorax (linfa)
➔ 1. Contagem Diferencial das Células(neutrófilos, linfócitos e eosinófilos)
➔ 2. Bioquímica do líquido pleural (importante colher bioquímica sérica no mesmo dia):Lactato desidrogenase
(LDH,DHL) Proteínas totais (albumina, Glicose, ADA, amílase, triglicerídeos, colesterol)
➔ 3. pH a fresco + hematócrito (pH<7.20-dreno?)(se maior =hemotórax)
➔ 4 e 5. Laboratório de Micrologia e Anatomia Patológica
➔ 6. Citometria de fluxo Imunofenotipagem – suspeita de linfoma

Tratamento:
-Sintomático (oxigénio, analgésicos, antipiréticos…)
- Identificar e tratar a causa subjacente!
› Infeção: antibióticos; cinesioterapia respiratória; controlo de foco – critérios de drenagem torácica?
› Maligno: Quimioterapia ou tratamentos dirigidos; Pleurodese; Drenos tunelizados de longa duração
› Insuficiência cardíaca: diuréticos, otimização de medicação cardiovascular…

Pneumotórax
Presença de ar na cavidade pleural que leva a um colapso total ou parcial do pulmão

Quanto á patofiosiologia pode ser:

• Espontâneo Primário: Homens, fumadores, altos
e magros; Bolhas no ápex
• Espontâneo Secundário: Doença respiratória de
base
Pneumotórax hipertensivo → Emergência!! › Abocath/
cateter flexível nº 14 no 2º espaço intercostal na linha
médio clavicular › Dreno torácico
Clínica:

14
 o Dor torácica de caraterísticas pleuríticas [dor com o movimentos respiratórios no lado afetado] de início
abrupto
o Dispneia
o Outras apresentações: assintomático, tosse, dor abdominal,…
o Exame objetivo: diminuição dos sons respiratórios; menor expansibilidade e hiperressonância à
percussão no local afetado

Diagnóstico:
• Radiografia do tórax
• Tomografia computorizada do tórax (mais sensível)
• Ecografia torácica (mais utilizada em contexto de emergência ou iatrogénico
Tratamento:
o Vigilância – Oxigenoterapia + repouso
o Exsuflação pulmonar
o “Pigtail”/ Dreno torácico→ Aspiração de baixa pressão
o Cirurgia torácica
• Onde o enfermeiro(a) se destaca no cuidado do pneumotórax?
o Triagem: reconhecimento dos sinais de alarme/ evolução para pneumotórax hipertensivo
o Auxílio nos procedimentos invasivos (colocação de dreno torácico, exsuflação…)
o Vigilância de sinais de alarme (enfisema subcutâneo!!)
o Cuidados ao dreno torácico e sistema de drenagem
o Ensino ao doente
o Promoção da cessação tabágica
•Colocação de dreno torácico
o Preparar o doente – área higienizada e se necessário tricotomizada
o Preparar todo o material necessário e sistema de drenagem
o Acolher o doente, explicar o procedimento e monitorizar sinais vitais
o Posicionar o doente: preferência em decúbito dorsal, com cabeceira ligeiramente elevada e ligeiramente
lateralizado para o lado contrário ao da colocação do dreno. Usar almofadas se necessário.
o Triângulo de segurança
o Preparar sistema de drenagem (com selo de água)
o Técnica asséptica
• Avaliação do funcionamento do dreno torácico
Funcionamento do dreno torácico:
o -Dreno oscilante (aumento da coluna do selo de água com a inspiração e redução com a expiração) ›
o -Dreno borbulhante
o -Dreno não funcionante (se o a coluna do selo de água não oscila e não borbulha então o dreno está
não funcionante) – rexpansão ou obstrução - avisar equipa médica!
o Necessitam de desligar a aspiração negativa de baixa pressão para a avaliação do dreno!
•Vigilância do dreno torácico
o DOENTE: presença de dor ou outra queixas; sinais vitais; presença de enfisema subcutâneo
o DRENO: estado do penso do orifício do dreno - sinais de infeção ou inflamação; estado da sutura; conexões
fixas; presença de complicações: exteriorização do dreno, torção do sistema, fugas de líquido, entre outras.
o SISTEMA DE DRENAGEM: dreno está funcionante (oscila/borbulha) ou não; registar volume de drenagem e
caraterísticas do líquido; sempre deve estar abaixo do nível do tórax do doente. › Sempre muita atenção ao
transportar o doente, sempre deve estar abaixo do nível do tórax do doente.
o CLAMPAR: Deve estar a cabeceira do doente – se desconexão do sistema acidental para impedir a entrada
de ar ou para clampar por indicação médica;
o Manipulação de dreno pleural • Procedimento que visa mobilizar/reposicionar o dreno para melhorar a
drenagem pleural;

15
 o Desobstrução de dreno pleural • Procedimento que visa a verificação de permeabilidade do dreno torácico
e/ou a sua desobstrução com a instilação de soro fisiológico.
o Lavagem Pleural • Procedimento que visa a introdução de soro fisiológico (por vezes com iodopovidona) no
espaço pleural através do dreno e sua posterior remoção para “lavagem” deste – utilizada habitualmente
nos derrames pleurais infeciosos/empiemas

Fisiopatologia:

SÍNDROME HIPOVENTILAÇÃO-OBESIDADE
• Presença de obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2)
• Hipercapnia arterial diurna (PaCO2 ≥ 45 mmHg)
• Ausência de outras causas de hipoventilação
• Presença concomitante de distúrbios do sono (++ Apneia Obstrutiva do Sono)
• Morbilidade e mortalidade
• PERDA PONDERAL! › CPAP/Ventilação não invasiva

Apneia do Sono Grave (IAH 87/h)

16
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
Hipertensão Arterial (HTA)
Fatores de risco vascular (FRV) :
o Sexo (homens > mulheres)
o Idade
o Tabagismo (atual ou história passada)
o Dislipidemia - Colesterol total e LDL elevados (HDL alto é fator protetor)
o Hiperuricemia – Ácido úrico elevado
o Diabetes
o Excesso de peso ou obesidade
o História familiar de doença cardiovascular prematura (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)
o História familiar de HTA em idade jovem
o Menopausa precoce
o Estilo de vida sedentário
o Fatores psicossociais e
socioeconómicos
o Frequência cardíaca (valores em
repouso > 80 BPM)

Diagnóstico HTA, monitorização de pressão arterial:

Antes dos 18: rastreio oportunista
Depois dos 40: Medição regular e Nos doentes de alto risco – anual

17
Qual o objetivo da consulta de enfermagem de HTA e risco vascular?
o Aferir pressão arterial (PA)
• Diagnóstico de HTA: É necessário que a PA se mantenha elevada nas medições realizadas em, pelo
menos, duas diferentes consultas, com um intervalo mínimo entre elas de uma semana.

• Avaliação da PA: o Deve medir-se a PA, pelo menos duas vezes, com um intervalo mínimo entre
elas de um a dois minutos, sendo registado o valor mais baixo da PAS e da PAD. Considerar uma
terceira medição se houver uma grande discrepância entre os dois valores iniciais medidos e
assinalar essa diferença.

Objetivo de controlo da PA
• TA<140/90 mmHg a todos
• TA<340/80 mmHg nos que tolerem
• TA 130-139 mmHg nos idosos

o Avaliação do risco cardiovascular global e recomendações gerais

• Restrição de sal 30 kg/m2 ou perímetro abdominal >102 cm nos homens e >88 cm nas mulheres) – IMC
saudável 20-25 kg/m2 e perímetro abdominal < 80 cm nas mulheres.
• Exercício aeróbico regular: pelo menos 30 min de exercício moderado 5-7 dias por semana.
• Cessação tabágica: tratamento de suporte e referenciação para programas específicos.
• Aferir o cumprimento da terapêutica farmacológica.

o Rever patologias concomitantes para definir os objetivos do controlo para cada fator de risco
• Doenças que aumentam risco vascular (fatores de risco).
• Eventos vasculares prévios conferem elevado risco de novo evento.
• Eventos vasculares prévios conferem elevado risco de novo evento. São sempre doentes de elevado risco
vascular. EX: Enfarte agudo do miocárdio e Acidente vascular cerebral
• Doenças crónicas de outros órgãos – todos são afetados: Doença renal crónica; Doença arterial periférica ;
Patologia oftalmológica (retinopatia hipertensiva e diabética); Insuficiência cardíaca; Doença pulmonar
obstrutiva crónica

18
 • Doenças de outros órgãos.
o Rastreio de lesões de órgão-alvo

Urgência hipertensiva VS Emergência hipertensiva

o Urgência hipertensiva – TA >180/110 mmHg sem disfunção de órgão.
Trata-se com fármacos por via oral uma vez que se tolera uma descida mais lenta da PA.
o Emergência hipertensiva – TA >180/110 mmHg associada a disfunção de órgão aguda.
Pela gravidade requer intervenção para descer pressão arterial de forma mais rápida, habitualmente
com fármacos endovenosos
• Avaliação médica no imediato. • Despiste de lesão de órgão aguda.

HTA essencial ou secundária?

19
 Definição de HTA na
gravidez
o SistolicaBP ≥ 140 mmHg e/ou DiastolicaBP ≥ 90 mmHg
o HTA ligeira -140–159/90 –109 mmHg
o HTA severa - ≥ 160/110 mmHg

Risco de pré-eclâmpsia

20
Tratamento da pré-eclâmpsia
o Internamento
o Avaliação na necessidade de cesariana urgente consoante gravidade
o Fármacos anti-HTA sem contraindicação na gravidez
o Sulfato de magnésio – previne e trata crises convulsivas da eclâmpsia

HTA na gravidez
Alterações do estilo de vida: Por exemplo fazer exercício aeróbico 3-4 vezes por semana durante 30-60 min até ao
parto, a menos que contraindicado. E Suplementação de cálcio 1 g/dia pode reduzir o risco de pré-eclampsia em
mulheres com baixa ingestão de cálcio.
Mensagens finais

o Todos os doentes com HTA devem ser avaliados quanto ao risco vascular global.
o As recomendação não farmacológicas são de elevada importância.
o Se urgência ou emergência hipertensiva, devem ser rastreadas lesões de órgão-alvo e referenciado problema de
imediato ao médico responsável.
o Na mulher grávida existem particularidades relativamente à classificação de tratamento da HTA

DOENÇA CORONÁRIA
Compromisso da irrigação do músculo cardíaco
Diminuição do aporte de O2: Hipoxia/Isquemia → Necrose (morte celular)
Oclusão total/parcial das artérias coronárias (irrigam o músculo cardíaco)
Desequilíbrio entre o O2 disponibilizado e as necessidades do músculo cardíaco
Responsável por ~1/3 da mortalidade total em Portugal
Maior prevalência na população masculina (idades mais jovens)
Aumento dos casos nas mulheres após a menopausa
Manifesta-se por: Alterações do ritmo, Insuficiência cardíaca, Enfarte Agudo do Miocárdio, Episódios de Angina ,
Morte súbita

21
Fisiopatologia:
o HTA
o Tabagismo
o Diabetes
o Dislipidemia
o Obesidade
o História familiar
o Sedentarismo

Clínica:
o DOR TORÁCICA
• Intensidade variável (ligeira→ excruciante)
• Aperto/Opressão/Peso/Ardência
• Localização
• Irradiação
• Sintomas acompanhantes
• Fatores desencadeantes
• Duração
• Pode não haver dor (diabéticos, idosos)
o Náuseas, vómitos
o Epigastragia
o Diarreia
o Sudorese (suores frios)
o Palidez, coloração acinzentada da pele, face de dor
o Dispneia
o Agitação/Depressão da consciência/Sensação de morte iminente
o Colapso circulatório
o Paragem cardíaca → Morte

ABORDAGEM
o Avisar o médico
o ABORDAGEM ABCDE
o Falar com doente
o Movimentos do tórax, SatO2, FR
o Pulso (FC)
o TA
o Estado de consciência

22
 o Pele

Papel do enfermeiro:
o Expor o tórax
o Monitorizar
o O2 se recomendado (SatO2)
o Acesso venoso
o ECG(12 derivações)

o Colheitas de sangue:
• Hemograma
• Bioquímica – Marcadores de Necrose
• Miocardia (Enzimas cardíacas)
• Estudo da Coagulação

o Marcadores de Necrose Miocardia (MNM’s)

• Troponina I
• Mioglobina
• CK-Massa
o Administração de fármacos
o RX tórax
o Ecocardiograma
o Explicar, promover conforto, posicionar

23
EAM com
supra de ST
Restabelecimento da circulação emergente → REPERFUSÃO
Terapêutica farmacológica (Trombólise)
Cateterismo Cardíaco → Angioplastia
EAM com supra de ST → CATETERISMO
- Antes do exame:
o Explicar – Obter consentimento informado
o Tricotomia (região inguinal)
o Jejum
- Acompanhar o doente, promover conforto
- Após o exame:
o Repouso 6-8h
o Sinais vitais
o Pulsos periféricos, temperatura e cor do membro
o Dieta líquida

Complicações
• Reação alérgica ao contraste
• Alterações do ritmo (Fibrilhação Ventricular)
• Rutura coronária com derrame pericárdico e tamponamento cardíaco
• Re-enfarte

24
 • Hemorragia/trombose no local da punção

EAM sem supra de ST

ABORDAGEM
• Administração de fármacos
• RX tórax
• Explicar, promover conforto, posicionar
• Cateterismo cardíaco (deferido)
• Avaliação de isquemia

DIAGNÓSTICO/CLASSIFICAÇÃO:
• Clínica
• ECG
• Troponina I

25
Doença Coronária : CLASSIFICAÇÃO
➔ Angina Instável
o Angina “de novo”
o Mais crises
o Mais prolongadas
o Esforços menores
o Repouso
o Risco de EAM

➔ Angina Estável
o Crises idênticas
o Cedem com o repouso ou a medicação

➔ SINDROMES CORONÁRIOS AGUDOS (SCA’s)

o EAM com supra de ST
o EAM sem supra de ST
o Angina Instável
o Angina Estável → Não é um SCA
o
DOENÇA CORONÁRIA - ABORDAGEM
➔ Tratamento farmacológico
• AAS
• Antiagregantes (Clopidogrel/Ticagrelor)
• Hipocoagulantes (Enoxaparina SC, Heparina EV, Fondaparinux SC)
• Nitratos (SL/EV)
• Morfina
• Bloqueador-β
• Antagonistas do cálcio
• Inibidores da Angiotensina II
• Estatinas
➔ Tratamento não farmacológico
• Repouso (24 h)
• Levante assistido/progressivo
• Adequação da dieta (líquida→ligeira, refeições pequenas com baixo teor de sal e gorduras)
• Profilaxia da obstipação Apoio emocional
• Reeducação → Controlo dos FRCV

DOENÇA CORONÁRIA – COMPLICAÇÕES

• Arritmias
• Re-enfarte
• Insuficiência cardíaca
• Hipotensão → Choque cardiogénico
• Rutura cardíaca
• Paragem cardiorrespiratória → Morte

DOENÇA CORONÁRIA “Take Home Messages"

• A dor torácica é uma queixa muito frequente e obriga a uma abordagem sistematizada com realização

26
 precoce de um ECG
• O enfermeiro é um elemento fundamental em todo o processo de diagnóstico, tratamento e preparação da
alta hospitalar
• A doença coronária é ainda uma importante causa de morte em Portugal e no mundo
• A prioridade é sempre promover a reperfusão e evitar as complicações

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA(ICC)
Incapacidade do coração em bombear para a circulação um volume de sangue suficiente para garantir as
necessidades do organismo. É resultante de várias patologias que afetam o sistema cardiovascular:
• Doença coronária
• Doença valvular
• Doença hipertensiva
• Cardiomiopatias
• Doenças do pericárdio

Pode ser causada por de outras patologias extrísecas ao sistema CV

• Anemia
• Infeções/Sépsis
• Patologia tiroideia
• Toxicidade de fármacos

DÉBITO CARDÌACO(DC)→ Volume de sangue que é bombeado pelos ventrículos em cada minuto
Calcula-se: DC = FC X Volume sistólico por minuto (70 ml)
Valor do DC adulto (em repouso): 4,5-5 L/min

ICC - CLASSIFICAÇÃO
➔ Esq.→ Diminuição da capacidade de ejeção do VE
➔ ICC Direita → Diminuição da capacidade de ejeção do VD
➔ ICC global → Diminuição da capacidade de ejeção de ambos os Ventrículos
• ICC Aguda

27
 • ICC Crónica

Fisiopatologia
Grande Circulação:
perturbação da contractilidade→ Diminuição do débito cardíaco→ Aumento das
resistências periféricas → hipertrofia do miocárdio → dilatação das cavidades.
(Ao longo do trajeto existe um aumento da perfusão dos órgãos.)

Na pequena circulação:
Acumulação de líquidos a montante → Congestão e edema pulmonar
Aumento das resistências vasculares pulmonares → Edemas periféricos, ascite

ICC Esquerda
• Dispneia
• Ortopneia
• Sinais de dificuldade respiratória
• Congestão (estase) pulmonar
• Diminuição da tolerância ao esforço

ICC Direita
• Edemas periféricos/Anasarca
• Aumento do peso
• Hepatomegalia
• Turgescência jugular
• Astenia

CLÍNICA
DOENTE AGUDO/DESCOMPENSADO
• Abordagem ABCDE
• Sinais de gravidade
o - Dispneia/dessaturação/insuficiência respiratória
o - Hipotensão/má perfusão/sinais de choque
o - Depressão do estado de consciência

DOENTE CRÓNICO:
o CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL (New York Heart Association)
o Classe I: as atividades de vida diária não desencadeiam sintomatologia
o Classe II: as atividades de vida diária desencadeiam sintomatologia, mas os sintomas desaparecem com o
repouso

28
 o Classe III: A atividade mínima desencadeia sintomatologia, geralmente em repouso não há sintomatologia
o Classe IV: Qualquer tipo de atividade desencadeia sintomatologia que se mantém em repouso.

ABORDAGEM
PAPEL DO ENFERMEIRO

Doente

EDEMA AGUDO DO PULMÃO

Acumulação de líquidos nos alvéolos e interstício pulmonares; Manifestação aguda e grave da ICC
Dificuldade respiratória + estase pulmonar + expetoração rosada

EAP/ICC Aguda – Tratamento

• Sentar, elevar o tronco
• Aspiração de secreções
• O2, VNI-ventilação não invasiva, VM- Ventilação mecânica
• Nitratos (EV)
• Morfina (EV)
• Diuréticos (EV)
• Identificar e tratar a causa

ICC crónica- Tratamento

• Fármacos: Modificador do Prognóstico
5 PILARES :
▪ Bloqueadores-beta - bisoprol
▪ IECA/ARA - valsartan
▪ AMR – espironolactona
▪ iSGLT2 - dapaglifozina
▪ Sacubitril/Valsartan
- Diuréticos-Furosemida
- Nitratos
Medidas não farmacológicas:
• Medidas dietéticas
• Estimular a atividade física
• Evitar temperaturas extremas
• Evicção de tabaco, álcool
• Cumprimento da medicação

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 • Controlo do peso
• Atenção aos anti-inflamatórios

MCDT’S
- ECG
- Ecocardiograma
-Análises (Hemograma, Glicose, Perfil lipídico, Função tiroideia…)
- GSA Identificação da causa (Cateterismo, teste de isquemia, biópsia…)
TRANSPLANTE CARDÍACO é utilizado em Doentes jovens que não respondem ao tratamento

ICC - “Take Home Messages"

A ICC é um problema grave de saúde pública, afeta > 400.000 portugueses e tem um impacto enorme na qualidade
de vida dos doentes
É a principal causa de internamento hospitalar nas pessoas com > 65 anos
O EAP é uma expressão grave da doença e é potencialmente fatal
O tratamento passa por identificação da causa, fármacos, modificações dos hábitos de vida e por vezes transplante
cardíaco.

ECG e ARRITMIAS SIMPLIFICADAS

IMPRIMIR OS SLIDES

30
Hematologia- Doenças do sangue
O sangue é constituído por: Plaquetas, hemácias,
leucócitos e plasma.

Meios auxiliares de diagnostico:

• Colheita de sangue
• Esfregaço de sangue
• Biopsia da medula

Anemia:
Redução para níveis inferiores ao normal do número absoluto de glóbulos vermelhos circulantes
- Redução na concentração de Hemoglobina
- Redução no volume de eritrócitos (Hematócrito)

♂ Hb < 13,5 g/dL ou Htc < 41%

♀ Hb < 12,0 g/dL ou Htc < 36 %

Perspetiva Funcional: problemas na eritropoiese, medula óssea, falta de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e proteínas
Anemia com ↓Produção de GV
Causas:
• Eritropoiese ineficaz (talassemias, síndromes
mielodisplásicos, etc.…)
• Défice de nutrientes (ferro, vitamina B12,
folatos)
• Níveis insuficientes de hormonas (EPO na DRC,
hipotiroidismo ou hipogonodismo)
• Doenças da medula óssea (anemia aplásica, aplasia pura dos GV, infiltração medular)
• Supressão medular (efeito tóxico de fármacos (QT), drogas ou irradiação)

Anemia – ↑destruição de GV
Causas:
• Hemólise (por causa hereditária ou adquirida)
• Hiperesplenismo
O baço aumenta de tamanho e é comum em pessoas com válvulas mecânicas

31
Anemia – Perda sanguínea
Mais comum
• Perda aguda (ex.: Hemorragia após acidente de viação rutura do baço)
• Perdas crónicas (óbvia vs. oculta)
» ex.: Hemorragia devida a úlcera gástrica / duodenal
» ex.: Hemorragia no contexto de angiectasias
» ex.: Hemorragia no contexto de fibromiomas uterinos
» ex.: Hemorragia associada a neoplasia do cólon

Perspetiva morfológica
Anemia – Microcítica
Causas:
• Anomalias da síntese do heme (anemia
sideroblástica, intoxicação por chumbo)
• Anomalias da síntese de hemoglobina (talassemia, outras hemoglobinopatias)
• Défice de ferro / diminuição da disponibilidade de ferro (anemia de doença crónica, défice de ferro ou
cobre)
• Causas congénitas (porfirias, alterações em moléculas envolvidas na absorção, transporte, utilização e
reutilização do ferro)

Anemia – Normocítica
Causas:
- Doença sistémica
• » Infeção
• » Doença imunológica
• » Doença Renal Crónica
• » Insuficiência Cardíaca
• » Neoplasia maligna
• » Associada a Hospitalização
• » Associada a fármacos

Anemia – Macrocítica
Causas:
• - ↑reticulócitos
• - Metabolismo dos ácidos nucleicos anómalo
o » Défice de vitamina B12 ou folatos
o » Efeito tóxico de fármacos (zidovudina, hidroxiureia)
• - Alteração do processo de maturação (síndrome
mielodisplásico, leucemia (aguda ou a de linfócitos grandes
granulares)
• - Outras causas: álcool , doença hepática, hipotiroidismo,

Anemia - Sintomas comuns

Dependem do grau de anemia e da velocidade com que a mesma se
instala: + aguda e + grave = maior expressão sintomática

32
Anemia – Estudos essenciais
• Hemograma
• Reticulócitos
• Cinética de ferro (ferro, ferritina, capacidade de fixação, transferrina e sat.transferrina)
• Vitamina B12
• Ácido fólico
• Bilirrubina total e direta, Haptoglobulina, LDH, esfregaço de sangue periférico
• Consoante suspeita diagnóstica:
o perfil renal, hepático
o Electroforese de hemoglobinas,
o Biópsia de medula óssea

Anemia ferropénica :Forma mais comum em todo o mundo (afeta mais de 2 milhões de pessoas)
É caracterizada por:
• Fadiga
• Astenia
• Palidez
• Intolerância ao esforço
• Baixa concentração
• Baixa produtividade
• Alteração da mucosa oral
• Alteração do leito ungueal
• Sopro sistólico
• Palpitações
• Angor
• Dispneia de esforço
Pode levar a partos pré termo, aumento da mortalidade materna e infantil, bem como baixo peso.
↓Hb ↓Reticulócitos ↓VGM ↓ Ferro ↓Ferritina (regra geral) ↑Transferrina ↑capacidade de fixação de ferro.
Devemos: Tratar a causa subjacente; Suplementação com Ferro oral vs EV ;Transfusão de GV

Anemia doença crónica

• Muito comum
• Por vezes associada a ferropenia
• Sintomas dependentes da gravidade da anemia
• Regra geral indolente
o ↓Hb
o ↓Reticulócitos
o VGM Normal
o N ou ↓ Ferro
o N a ↑Ferritina (regra geral)
Devemos: Tratar a causa subjacente; Suplementação de acordo com o necessário; Transfusão de GV

Anemia – Défice de B12

• ↓Hb
• ↓Reticulócitos
• ↑VGM
• ↓ Vitamina B12
• Ac anti Factor Intrínseco, Ac anti célula parietal

33
Devemos: Tratar a causa subjacente; Suplementação de acordo com o necessário; Transfusão de GV

Anemia – Défice de Ácido fólico

Causas:
• - Aporte nutricional deficitário (idosos) / má
nutrição
• - Consumo álcool
• - Aumento do metabolismo
o » Gravidez , Amamentação, infância,
neoplasia, infeção, anemia hemolítica
• - Fármacos (Fenitoína, Trimetropim,
Metotrexato, sulfonamidas)
• - Doenças que cursem com má absorção
o » Ressecção intestino delgado, insuficiência mesentérica, doença celíaca, sobrecrescimento
bacteriano, acloridria
• - Anomalias enzimáticas congénitas
Devemos : Investigar e tratar a causa; Suplementação com ácido fólico; Transfusão de GV

Anemia - o que se espera do enfermeiro?

• Reconheça e valorize os sinais e sintomas associados à anemia
• Saiba quais são os sinais de alarme
• Distinga os principais tipos de anemia
• Saiba o que monitorizar no doente (ABCDE)
• Antecipe problemas e auxilie na sua resolução
• Conheça os cuidados a ter na transfusão dos GV
• Reconheça as complicações possíveis associadas à transfusão dos GV*
• Educação para saúde
Glóbulos brancos - o que se espera do enfermeiro?
• Reconheça os diferentes tipos e as suas funções primordiais
• Distinção Leucemia vs. Linfoma

Leucemia → Proliferação anormal e descontrolada de glóbulos

brancos
• Aguda – maior agressividade
• Crónica – indolente, menor agressividade
• Linfoide – atingida a série linfoide
• Mieloide – atingida a série mieloide

Linfoma → Proliferação anormal e descontrolada de linfócitos nos gânglios linfáticos

Distúrbios das Plaquetas

TromboCITOSE vs. TrombocitoPENIA
› CITOSE – número aumentado → trombose
› PENIA – número diminuído → hemorragia

34
Processo transfusional-Terapêutica anticoagulante

Urgente: O doente necessita com urgência de uma transfusão, mas permite ainda a realização de provas, implica
ensaios analíticos em base a técnicas laboratoriais manuais e o recurso a provas rápidas com o aumento do risco
inerente
Logo que possível: Situação clínica permite a espera de 1 a 3 horas, e a realização das provas laboratoriais de forma
automatizada, com o consequente aumento da segurança
Programado com reserva pré operatória: Engloba todas as situações clínicas não urgentes ou logo que possível
Muito urgente: Quando a situação clínica do doente impedir a realização de quaisquer tipo de provas pré-
transfusionais, em função da necessidade imediata da unidade de GR (avaliar o risco de vida do doente pela anemia
vs. o risco das reações transfusionais)

Papel de enfermagem:
1- Receção de prescrição da transfusão – notificação médica
• . Colher amostras para testes pré-transfusionais
• . Confirmar a correta identificação de requisição-doente-amostras
• . Colocar a pulseira (código segurança transfusional) no doente
• . Envio de colheitas para o laboratório de transfusões

2- Receção de hemocomponentes a ser transfusos

• . Confirmar: (Dupla Identificação)
o - identificação do doente
o - prescrição
o - grupo sanguíneo e unidade enviada
• . Preenchimento de documentos de Hemovigilância – Responsabilidade

3- Transfusão de hemocomponente
• . Confirmar existência de Consentimento informado assinado
• . Sinais vitais pré-transfusionais
• . Iniciar infusão de componentes - controlo rigoroso nos minutos iniciais
• . Identificar sinais de alarme e atuar em consequência
• . Finalizar o processo, registar.

35
Para se efetuar transfusões com maior segurança pode-se usar o sistema Btrac que assegura a rastreabilidade,
segurança, confirmação positiva e monitorização da administração de componentes sanguíneos garantindo o
cumprimento dos requisitos legais e orientações e boas práticas aplicáveis.

Monitorização pós-transfusional
Recobro esperado com a transfusão de 1 CE
1- Em média, transfusão de 1 unidade de CE deverá aumentar cerca de 1 gr/dL o valor de Hb ou 3% o valor
do Hematócrito
2- Mesmo na ausência de processos que conduzam à perda, destruição ou remoção prematuras, a Vm
esperada dos eritrócitos transfundidos é de 30 dias, ou seja, ¼ daVm fisiológica.
Causas de recobro pós-transfusional inferior ao esperado?
. Perdas ocultas; Febre; Hiperesplenismo; Hemólise persistente (imune, mecânica); Infeção
“Dependendo de vários fatores (tempo de conservação da unidade à data da transfusão, número de
transfusões anteriores, presença de Ac, etc.), até 20% dos eritrócitos transfundidos são destruídos nas
primeiras 24hs”
Papel de enfermagem
• . Avaliação dos sinais vitais, antes, durante e após a transfusão (temperatura, tensão arterial, Saturação de

36
 O2)
• . Identificar sinais de alarme (Alteração do estado de consciência, hipotensão, taquicardia, taquipneia)
• . Pedir ajuda quando necessário!
• . Registar corretamente (Hemovigilância)
• . Participar ativamente de todo o processo transfusional – responsabilidade

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Eventos adversos associados à transfusão de sangue total ou de um de seus componentes.
Sua gravidade varia de leve a potencialmente fatal e podem ocorrer durante uma transfusão, denominadas
reações transfusionais agudas, ou dias a semanas depois, denominadas reações transfusionais tardias.
Reações hemolíticas transfusionais: Uma reação transfusional hemolítica é aquela em que os sintomas e sinais
clínicos e laboratoriais de aumento da destruição celular são produzidos pela transfusão. A hemólise pode ocorrer
intravascularmente ou extravascularmente e pode ser imediata(aguda) ou retardada.
Reação hemolítica aguda(AHTR): Uma AHTR inicia-se nas primeiras 24 horas após uma transfusão. Estão presentes as
características clínicas e laboratoriais da hemólise. Os sinais de AHRT são :
• Febre
• Arrepios/tremores
• Eritema facial
• Dor torácica
• Dor abdominal
• Dor lombar/flancos
• Náuseas/vómitos
• Diarreia
• Hipotensão
• Palidez
• Icterícia
• Oligoanuria
• Hemorragias difusas
• Urina escura

Os dados laboratoriais comuns são:

• Hemoglobinemia
• Hemoglobinúria
• Diminuição de heptoglobina sérica
• Hiperbilirrubinemia não conjugada
• Níveis elevados de LDH e AST
• Níveis diminuídos de hemoglobina

Reação hemolítica retardada(DHTR):Uma DHTR manifesta-se pela apresentação de sinais clínicos ou biológicos de
hemólise, normalmente entre as 24h e 28 dias após uma transfusão. Os sinais e sintomas são similares à AHTR, mas
são normalmente menos severos. Pode por vezes manifestar-se como um aumento inadequado de hemoglobina pós-
transfusão ou por uma queda inexplicada da hemoglobina.
Reação serológica retardada(DSTR): Ocorre uma DSTR quando apos uma transfusão, se demonstra a existência de
anticorpos clinicamente significativos contra as células vermelhas e que não existiam previamente (tanto quanto se
pode saber) sem sinais clínicos ou laboratoriais de hemólise. Esta designação é sinonima de ALOIMUNIZAÇÃO.

Reações transfusionais não hemolíticas:

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 ▪ Reação transfusional febril não hemolítica
▪ Reação alérgica
▪ Doença do enxerto contra o hospedeiro associado à transfusão
▪ Púrpura pós trasnfusional
▪ Lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão
▪ Sobrecarga volémica associada à transfusão
▪ Dispneia associada à transfusão
▪ Reação transfusional hipotensiva
Outras reações não transfusionais: nomeadamente hemossiderose, hipercaliemia e complicações
não classificáveis da transfusão (ocorrência de uma reação adversa temporalmente relacionada com a transfusão, e
que não possa ser classificada de acordo com as reações descritas).

Reação transfusional febril não hemolítica (FNHTR)

Existe uma FNHTR na presença de um ou mais dos seguintes: Febre ou tremores ou arrepios sem febre
Uma reação alérgica pode estar presente somente com sinais e sintomas mucocutâneos:
• Rash morbiliforme com prurido
• Urticária
• Angioedema localizado
• Edema dos lábios, língua e úvula
• Prurido, eritema e edema periorbitrário
• Edema conjutival
Ocorrendo durante ou até 4h após a transfusão. Esta forma não apresenta nenhum risco imediato para a vida do
doente e responde rapidamente a tratamento sintomático com anti-histamínico ou medicação esteroide.
A intensidade dos sintomas é variável, podem ser mais graves ou levar à morte(choque anafilático).

Doença enxerto contra hospedeiro associado à transfusão(TA-GVHD): A TA-GVHD é um síndrome clínico

caracterizado por febre, exantema, disfunção hepática, diarreia, pancitopenia e achados histológicos característicos
em biopsia ocorrendo 1-6 semanas após transfusão, sem outra causa aparente.
Purpura pós-transfusional (PTP): É caracterizada por trombocitopenia ocorrendo 5 a 12 dias após transfusão de
componentes sanguíneos celulares, com a descoberta de anticorpos no doente dirigidos contra o Sistema de
Antigénios Plaquetários Humanos(HPA).

Lesão pulmonar aguda relacionada com transfusão(TRALI) :

Outras evidencias clínicas:
▪ Infiltrados pulmonares bilaterais no RX pleuropulmonar antero posterior
▪ Nenhuma evidencia de hipertensão arterial esquerda(ou seja, sobrecarga circulatória)
▪ Nenhuma relação temporal para um fator alternativo de risco para ALI durante ou no prazo
de 6h após a conclusão da transfusão.

Dispneia associada à transfusão(TAD): é caracterizada por dificuldade respiratória até 24h após a transfusão que não
cumpre os critérios de TRALI, TACO, ou reação alérgica. A dificuldade respiratória deve ser a característica clínica mais
proeminente e não deve ser explicada pela doença subjacente ou outra qualquer causa.

Sobrecarga volémica associada à transfusão(TACO): caracteriza-se por 4 dos seguintes:

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 • Dificuldade respiratória aguda
• Taquicardia
• Aumento da tensão arterial
• Agudização ou edema pulmonar agudo no RX pleuropulmonar anteroposterior
• Evidencia de balanço hídrico positivo

Reação transfusional hipotensiva: É caraterizada por hipotensão com uma queda na PA sistólica e/ou Diastólica de
>30mm Hg ocorrendo durante ou até uma hora após a conclusão da transfusão(em minutos). Esta reação responde
rapidamente à interrupção da transfusão e tratamento de suporte. Outros sintomas como rubor facial, dispneia ou
cãibras abdominais podem ocorrer, mas a hipotensão é geralmente a única manifestação.

Suspeita de reação transfusional

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM:
• PARE imediatamente a transfusão !
• DESLIGUE o sistema transfusional da agulha ou cateter. Utilizando um novo sistema de soros coloque
imediatamente perfusão de SF a 0,9% ;
• PROCURE APOIO MÉDICO. Se o doente apresenta comprometimento cardiopulmonar acione a emergência
médica interna;
• RECONFIRME a identificação do doente com a identificação colocada no componente que estava a ser
administrado. Não ultrapasse esta etapa presumindo
• que a identidade do doente está certa;
• CONSERVE a unidade e o circuito que estava em perfusão pois irá ser necessária para a investigação da
reação transfusional;
• CONTACTE o SIH que orientará o estudo de confirmação de reação transfusional

Testes de triagem para a escolha do anticoagulante:

INR - International normalized ratio

• O INR é a relação entre o tempo de protrombina do doente e um valor padrão do tempo de protrombina
• Permite uma comparação de resultados entre laboratórios e uniformiza os resultados do TP
• Serve para controlar o efeito anticoagulante dos AVKs
• Valores de referência normais INR: 0,8 - 1,0.
▪ Alongado : Acenocumarol, Varfarina, Doença Hepática Crónica, défice FVII

APTT – Activated Partial Thromboplastin Time (via intrinseca e comum)

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 • Mede o tempo necessário para a formação do coágulo
• Não existe interferência nos resultados do aPTT para níveis de Hb até 5 g/dl, triglicerídeos até 1000mg/dl ou
BR até 26mg/dl.
• Serve para controlar o efeito da HNF em perfusão e.v
Valores de Referência: 25.1 - 36.5 segundos
Alongado: HNF, presença de Inibidores circulantes da Coagulação, Anticoagulante Lúpico

Doseamento do Anti-Xa
Controlo de Heparinas de Baixo peso Molecular (HBPM) – Enoxaparina sódica
• Doseamento do efeito anti-Xa
• Colheita 4 horas após a administração do fármaco
• Avalia níveis de anticoagulação terapêutica (0,5-1,0 UI/mL)
• Justifica-se em doentes com pesos extremos, insuficiência renal grave, intercorrência
hemorrágica/trombótica durante o tratamento
Doseamento de Apixabano, Rivaroxabano, Edoxabano, Betrixabano com reagentes específicos
• Hemorragia com perigo de vida e necessidade de manobras invasivas emergentes
• Necessidade de cirurgia emergente
• Avaliar aderência em casos selecionados
• Pesos extremos (>120kg)

Amostra
Colheita da amostra biológica: Sangue total citratado
Citrato tri-sódico:
• anticoagulante que evita a coagulação da amostra
• Citrato 3.2%
• Relação correta entre volume de citrato e volume de ST deve ser 1:9
Amostra analítica: plasma
Testes: coagulação e fibrinólise
É realizada através da Punção venosa: Minimizar hemólise e formação de coágulos devido às variáveis pré-analíticas
durante a colheita
1. Evitar extrações traumáticas, realizar uma punção limpa
2. Pode ser usado sistema de vácuo ou seringa
- Seringas pequenas hipodérmicas: hemólise
- Seringas muito grandes: coagulação
3. Admissível uma breve compressão com garrote
Quando se “colhem” vários tubos, aquele destinado à coagulação deveria ser o 2º ou 3º para minimizar o efeito do F.
tecidular libertado com a punção venosa

Recomendações
1. Verificar a mistura correta do sangue com o anticoagulante

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 2. Inclinar suavemente o tubo pelo menos 3-4 vezes, evitando a formação de espuma evitando a
estratificação do plasma
3. A agitação excessiva pode provocar hemólise
4. NÃO realizar extrações através de vias heparinizadas
5. A contaminação de amostras de laboratório por soluções de infusão EV é a forma mais frequente de
interferência pré-analítica: a punção deve ser feita sempre que possível no braço oposto

Testes point of care

ROTEM® - Tromboelastometria Rotacional
• Teste viscoelastométrico realizado em sangue total
• Avalia interações entre fatores de coagulação, inibidores e componentes celulares
• As condições reológicas do método imitam o fluxo de sangue nas veias
• Pode ser realizado à cabeceira da do doente

Autoimunidade

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Sistema autoimune tem o dever de defender o organismo de invasores externos e internos. E consegue distinguir os
componentes que são dele dos invasivos que não são.

Leucócitos
• São os principais agentes do sistema imunológico do nosso corpo
• “glóbulos brancos” (incolores) - são células sanguíneas produzidas na medula óssea e nos gânglios linfáticos

Linfócitos T
• Os linfócitos T originam-se como células imaturas, que migram para o timo durante a infância e
amadurecem.
• É no timo que os linfócitos T aprendem a diferenciar o que é próprio do organismo e o que não é. Quando
estão maduros, os linfócitos T deixam o timo e entram no sistema linfático, onde fazem parte do sistema
imune de vigilância.
• A função dos linfócitos T é reconhecer e destruir células anormais do corpo, como as células infetadas por
vírus, por exemplo.

Linfócitos B
• Os linfócitos B reconhecem células e micro-organismos estranhos ao organismo, como bactérias invasoras
por exemplo.
• Quando entram em contato com uma proteína estranha (na superfície das bactérias, por exemplo), os
linfócitos B produzem anticorpos que se ligam à
superfície da célula estranha, provocando a sua
destruição.

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Causas das doenças autoimunes:
• Genética
o História familiar DAI
o Na mesma família há
diferentes tipos de DAI
o Vários genes já identificados
como responsáveis por várias
DAI
o Vários genes diferentes
implicados numa mesma DAI

• Hormonas
o +++ DAI em mulheres
o Gravidez – exacerbações no pós-parto relacionado com diminuição de progesterona
o Testosterona tem efeito “protetor” para DAI – usada tratamento
o Melhoria das DAI com a menopausa

Ambiente

• “molecular mimicry”
o Infeções por bactérias/vírus - o sistema imune ataca o invasor e também as células do organismo
o CMV (Vírus Citomegálico) – Sdr. Guillain-Barre
o EBV (Vírus Epstein-Barr) – LES, AR...
o Hepatite C – crioglobulinemia, Behcet’s
o Febre Reumática (streptococcus)
• Teoria da higiene
o Tabaco
o Falta exposição solar / vitamina D

Fármacos

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 • Lupus induzido por drogas
• Resolve após suspensão da droga
• Não atinge órgãos vitais como o LES
• Não tem base genética
• Anticorpos específicos diferentes do LES

Aspetos psicológicos
Stress psicológico como causa “flares” ou “trigger”

DIFERENTES DAI E CLASSIFICAÇÃO

Sinais e sintomas
Os sinais podem ser gerais ou específicos; Numa DAI podem coexistir diferentes sinais/sintomas
• Dificuldade de concentração
• Febre baixa
• Neuropatia periférica: formigueiro e dormência mãos e pés
• Rash cutâneo
• Vasculite
• Raynaud
• Artrite/Dor muscular
• Fadiga

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Artrite Reumatoide
Doença inflamatória crónica
Etiologia: complexa ainda não totalmente esclarecida (células T)
Prevalência: 0,5 a 1% população mundial

Caracteriza-se por:
• Inflamação crónica e destruição progressiva articular
• Perda de capacidade física progressiva
• Diminuição progressiva da qualidade de vida

Sintomas iniciais:

• Dor articular, edema e rigidez

• Rigidez matinal
• Fadiga
• Febre baixa

Manifestações:
• Atingimento simétrico
o Mãos
o Punhos
o Tornozelos
o Cotovelos
o Ombros
o Joelhos

Manifestações articulares iniciais:

• Dor na palpação
• Edema /sinovite
• Rubor e calor
• Diminuição mobilidade
Podemos fazer o “Squeeze test” para confirmar o diagnóstico→

Manifestações articulares tardias:

• Desvio cubital dos dedos
• Subluxação do punho
• Anquilose (imobilidade por fixação)

Manifestações extra-articulares:
• Oculares
• Pulmonares
• Cardíacas

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 • Neurológicas
• Cutâneas
• Renais

Laboratório:
• Elevação marcadores inflamatórios (VS, PCR)
• Anemia
• Fator Reumatoide positivo
• Peptídeos citrulinados positivos

Imagem:
• Radiografia
• Ecografia articular
• Ressonância magnética

OBJECTIVOS GERAIS DO TRATAMENTO:

• - Intervenção em fase muito precoce
• - Controlar inflamação da doença
• - Prevenir dano articular
• - Aliviar sintomas (dor)
• - Encontrar o esquema terapêutico ideal
• - Melhorar função
• - Atingir e manter a doença em remissão

Lupus Eritematoso Sistémico

Doença inflamatória crónica multissistémica
Etiologia: desconhecida, complexa, produção de múltiplos anticorpos não específicos de órgão deposição de
imunocomplexos nos tecidos
Prevalência: muito díspar a distribuição mundial
Caracteriza-se por:
• Doença com espectro muito distinto entre doentes (“lupinhos” e “lupões”)
• Inflamação crónica
• Atingimento multiorgânico (virtualmente qualquer órgão)
• Diminuição progressiva da qualidade de vida

Sintomas comuns:
• Fadiga e cefaleia
• úlceras orais
• Rash borboleta
• Artralgias/artrite
• Queda de cabelo/alopecia

• Serosite(pericardite)/pleurisia
• Doença de Raynaud

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 • Fotossensibilidade
• Perda ponderal de peso

Manifestações + graves:

• Sistema nervoso central

• Rim
• Hematológico (anemia/leucopenia/ trombocitopenia)

Laboratório:
• Anticorpos anti-nuclear
• Anti-ds DNA
• Múltiplos outros anticorpos
• Elevação marcadores inflamatórios (Velocidade de sedimentação)

Sinais de alerta para Flare:

• Agravamento da fadiga
• Febre
• Aparecimento / agravamento do rash
• Dores piores ou “de novo”
•
Triggers:
• Infeções
• Crise emocional
• Exposição solar
• Trauma / Cirurgia
• Pós-parto e gravidez
• Suspensão de medicação !!!

Objetivos de tratamento:
• Prevenir e tratar os flares
• Minimizar as complicações/perda função de órgão
• Melhorar estado funcional
• Prevenir complicações do tratamento
• Promover a gestão da doença pelo doente
• Otimizar apoio psicológico
• Depende sempre da severidade e varia de acordo com atingimento de órgão

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Síndrome Antifosfolipídico
Doença em que há um estado de hipercoagulabilidade
Etiologia: multifatorial- “Anticorpos” (anticardiolipina, anti-beta2glicoproteína1 e
anticoagulante lúpico)
Caracteriza-se por:
• Eventos trombóticos (AVC, Trombose profunda venosa) em jovens
• Abortos de repetição
• Muitas vezes associado ao LES (até 40%)
Tratamento: Hipocoagulação

Espondilite Anquilosante
Doença inflamatória crónica da coluna, sacroilíacas e enteses.
Atinge indivíduos jovens. (homens > mulheres)
Etiologia: multifatorial (genética – HLA B27)
Caracteriza-se por:
• Dor lombar inflamatória
• Limitação progressiva da mobilidade
• Melhora com exercício e anti- inflamatórios não esteroides

Tratamento:
• Anti-inflamatórios não esteroides
• Terapêutica biológica
• Exercício físico

Sintomas:
• Inflamação ocular(uveíte anterior)
• Hipercifose(curvatura da coluna)→ teste de schober modificado
• Dor lombar inflamatória
• Mal estar geral
• Entesites nos pés e calcanhares
• Artralgias noutras articulações

TRATAMENTO DAS DAI

Medidas base do tratamento:

• Cuidados dietéticos
• Promover mobilidade / exercício físico adequado
• Diagnosticar e tratar sintomas depressivos
• Inserir doente em grupos de doentes com a mesma doença (associações)
• Rastreio de infeções antes de qualquer imunossupressão
• Vacinação adequada antes de qualquer imunossupressão

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Anti-inflamatórios→ Monitorizar função renal
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Ácido acetilsalicílico
Corticosteroides:

• Prednisolona
• Metilprednisolona
• Betametasona
Têm como efeitos adversos:
o Hipertensão
o Osteoporose
o Acne
o Diabetes mellitus
o Aumento risco infeções
o Hirsutismo
o Redistribuição gordura: face lua cheia e pescoço búfalo

Imunossupressores:

• Inibir proliferação dos linfócitos

• Permitem diminuir a dose de corticoide (ou até suspender)
• A maioria são não-específicas, não conseguem diferenciar entre os tipos de
células
• Muitos efeitos laterais

o Grande risco de infeções graves

o Toxicidade órgãos (fígado, rins)

Biológicos:

• Perfusão EV em hospital dia

Implicam pré-medicação
Monitorização e vigilância
• Caneta pré-cheia autoadministração SC
Implica ensino cuidado de enfermagem

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IMPORTANCIA ENFERMAGEM:
• - Ensinos dietéticos / higiénicos (muito importante nos imunodeprimidos)
• - Promover estilo de vida saudável (exercício físico)
• - Promover a independência e autocuidado
• - Promover cumprimento adequado da medicação
• - Supervisionar eficácia do tratamento
• - Identificar / orientar problemas psicossociais
• - Identificar sinais / sintomas de flare de doença (interlocutor entre doente-médico)
• - Aplicação de escalas de atividade doença / qualidade de vida

Cinco minutos de Imunologia

Básica- IMUNOALERGOLOGIA

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Antigénio→ Qualquer substância que possa ser especificamente ligado por uma molécula de anticorpo ou T recetor
celular
Anticorpos→ Pode existir em duas formas:

• Anticorpos ligados à membrana na superfície dos linfócitos B funcionam como recetores para o antígeno
• Anticorpos secretados que residem no circulação, tecidos e locais da mucosa se ligam antigénios, neutralizar
toxinas e prevenir a entrada e disseminação de patógenos

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IgE (alergia) e IgM (infeção) são os mais importantes e mais comuns no
sangue, sendo que o IgA é dispensável.

T cell receptor: Está ligado à membrana e não aparecem em forma solúvel a interação de ligação ao antigénio é mais
fraco do que o de anticorpos, a maioria dos recetores de células T são específicos, não para antigénio sozinho, mas
para antigénio combinado com uma molécula - MHC

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Alergénio: antigénio que desencadeia a alergia Receita para um bom alergénio:

• Proteína, preferencialmente com atividade enzimática

• Baixo peso molecular
• Elevada solubilidade
• Estabilidade química
Alergénios respiratórios: pelo de animais, ácaros etc.
Alergénios alimentares. fármacos, venenos insetos e
latex
Alergénio ativa IgE →mastócitos (nos tecidos) → mediadores químicos
A alergia reflete a perda da macro e microdiversidade

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54
Manifestações das alergias:
Pode desencadear:

• Pele e mucosas: edema, prurido, urticária, angioedema

• S. Respiratório: dispneia, broncoconstrição
• GI: cólicas, diarreia, vómitos
• S. Cardiovascular: hipotensão, taquicardia, bradicardia, Morte

Manifestações alérgicas mais frequentes:

• Rinite
• Asma (a rinite e FR)
o como lidar com as crises
o a asma e o exercício
o ensino de inaladores
• Alergia alimentar
• Dermatite atópica

Anafilaxia→ reação alérgica de início rápido que pode ser fatal.

55
56
 Reconhecer os métodos diagnósticos das reações alérgicas
Testes cutâneos- Picada ou prick
50% to 60% dos jovens podem ter testes cutâneos com alimentos positivos sem ter alergia alimentar!!
Advantages: unprocessed food (thermolabil allergens), unstandardized allergens Complementary to Prick
tests...
Análises ao sangue
Provas de provocação : que podem ser orais com alimentos ou medicamentos e que é usada para diagnóstico
definitivo
• Testes cutâneos prick, Testes cutâneos prick-prick, Testes cutâneos intradérmicos, Provas provocação oral e nasal
Compreender os princípios do tratamento
Anafilaxia→ adrenalina

• 1ª escolha no tratamento agudo

• Via IM
• Parte ântero-lateral da coxa
• Autoinjectores Imunoterapia subcutânea

Imunoterapia subcutânea
Tratamento nas doenças graves- os biológicos

• Severe Persistent asthma

• Prick tests positive to aeroallergens
• Inadequately controlled symptoms with inhaled steroids

Alergia a veneno de himenópteros e Alergia alimentar e a medicamentos

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Himenóptero→ é um dos maiores grupos entre os insetos, compreendendo as vespas, abelhas e formigas.
Apresentação clínica das reações às picadas

• Reação normal

• Reação local exuberante: 2,4 – 26,4% pop em geral

• Reação sistémica- 0.3 % e 7.5 % pop geral , 14 % a 43 % apicultores

• Reação tóxica

Reações adversas NÃO

alérgicas…
• Alterações metabólicas→ Intolerância Lactose –deficiência láctase
• Reações a agentes farmacológicos→ Alimentos ricos em histamina e tiramina: queijo, morango,
chocolate

• Reações a aditivos alimentares→ Sulfitos – vinho; Monoglutamatato de sódio– Sdr Restaurante chines ;
Tartarazina
• Reações psicológicas

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Reações Alérgicas:

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Métodos/Testes não provados… ou com evidência de não resultarem

• Testes electrodérmicos
• DoseamentosIgG-testes de “intolerância alimentar”
• Testes e terapêutica de Provocação-Neutralização
• Bioressonância…

Dietas de evicção → A dieta alimentar de evicção é um tratamento para alergia alimentar que consiste na exclusão
de todos os alimentos diretamente responsáveis pela reação, bem como daqueles que poderão conter o alergénio na
sua composição.
Orientação do doente com alergia alimentar:

• critérios para prescrição de adrenalina auto-injetável

• Documentos a fornecer ao doente e ao médico assistente
▪ Dieta de evicção
▪ Plano escrito de emergência
▪ Cartão identificativo
▪ Informação clinica-alergia alimentar

Alergias e intolerâncias a fármacos

Reação adversa a fármacos (RAF) → “resposta nociva e indesejada a um fármaco que ocorre com doses
normalmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico ou terapêutica de doenças, ou para alteração, modificação ou
correção de uma função fisiológica”.

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Tipo A
• Mais comuns(cerca de 85% de todas as RAF)~
• Previsíveis
• Dependentes da dose
• Qualquer individuo

➔ Efeito colateral/lateral/secundário = efeito diferente do considerado principal pelo fármaco nas doses
habituais. Ex: diarreia com amox clav
➔ Efeito adverso = efeito lateral indesejado. Ex: sedação com anti-histamínicos
➔ Efeito tóxico = dose excessiva ou acumulação anormal do fármaco no organismo

Tipo B
• Menos frequentes(até 15% dos casos)
• Imprevisíveis
• Independentes da dose
• Apenas em indivíduos suscetíveis
• Alta mortalidade

Anafilaxia
Início imediato- < 30 min após a administração do fármaco
Fármacos:

• β-lactâmicos
• AINES
• Anestésicos gerais
Tratamento: Adrenalina IM

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Exantema Maculopapular
Manifestação mais frequente (2 – 8% pacientes hospitalizados)

• 8 – 11 dias após início tratamento

• Dose-dependente
Fármacos:

• Β-lactâmicos
• Sulfametoxazole
• Quinolonas
• Diuréticos
Tratamento:

• Creme emoliente
• Corticosteroides tópicos
• Anti-histamínicos sistémico

Exantema Bolhoso/Síndrome Stevens-Johnson (SJS)/Necrólise Epidérmica Tóxica (TEN)

Inicialmente: Exantema Macular → 12h – 24h Aparecimento de bolhas → Bolhas nas Mucosas
Fatores de Risco:

• HIV
• Doença renal
• Doença autoimune sistémica (ex. lúpus eritematoso, artrite reumatoide)

Qual o papel do enfermeiro na Gestão do doente alérgico

• Educação doente alérgico:
O doente alérgico aos ácaros
Alergia a ácaros
O que são:

• Classe Arachnida (os aracnídeos).

• A palavra acari deriva do grego akares, 'pequeno‘
• Aproximadamente 55 mil espécies descritas
• Alimentam-se de partículas resultantes da descamação de pele humana e de animais

Onde estão:

• Quarto
• Toda a casa

Medidas de redução de exposição:

• Lençóis de algodão
• Lavar a temperatura >60º
• Mudar regularmente (1 a 2 vezes/semana)
• Edredons sintéticos
• Trocar a almofada a cada 2 anos
• Ideal é não ter tapetes e cortinados: aspirar, arejar

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 • O doente alérgico aos pólenes
Alergia a pólenes
o Viajar de carro
o Janelas de casa
o Atividades ao ar livre
o Óculos escuros
o Boletim polínico

• O doente alérgico a fungos

• Animais domésticos
• O doente asmático
o como lidar com as crises
o a asma e o exercício
o ensino de inaladores
• Administração de imunoterapia subcutânea
• Ensino de adrenalina auto-injectável

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Patologia Cutânea
Pele como órgão e as suas funções
A pele é o órgão mais extenso do corpo humano.
É constituída por 2 camadas: epiderme e a derme.
Abaixo da derme existe ainda a hipoderme/ tecido celular subcutâneo
constituído maioritariamente por gordura.

A pele tem 3 funções principais: proteção, regulação e sensação.

➔ Proteção (barreira)
o Impactos mecânicos- Células e proteínas que protegem
os vasos, estruturas nervosas e órgãos
o Variação da temperatura- Terminais nervosos permitem
evicção de queimaduras
o Microrganismos- Barreira mecânica à invasão de
microrganismos
o Radiação- Melanina produzida pelos melanócitos
o Químicos- A prova de água” – protege da irritação de
químicos

➔ Regulação
o Temperatura corporal: sudação e pelos; circulação periférica
o CALOR: Glândulas sudoríparas aumentam a produção de suor; Não há contração dos músculos eretores
dos pelos (maior superfície corporal perdedora de calor); Vasodilatação (elevado número de vasos na
derme) para promover a perda de calor.
o FRIO: Não há produção de suor; Contração dos músculos eretores dos pelos para menor perda de calor;
Vasoconstrição.
o Síntese de vitamina D

➔ Sensação
o Sistema somatossensorial
o Termorecetores: Calor
o Nocirecetores: Dor
o Mecanorecetores: Pressão

Avaliação e caracterização das lesões cutâneas (Tipo e descrição)

➔ Tipo de lesão e Morfologia (de lesões individuais)
o Primária – lesão inicial, surge em pele previamente
saudável
▪ - Sólidas
▪ - Cavitárias
• 1.Mácula: lesão plana, < 1cm e pigmentação variável.
• 2.Mancha: mácula com > 1cm
• 3.Pápula: lesão palpável e com ≤ 5mm
• 4.Placa: lesão com > 5mm constituída por confluência de pápulas

64
 • 5. Nódulo: lesão palpável e profunda com ≥ 5mm, consistência firme.
• 6. Vesícula: pápula (< 5mm) com conteúdo seroso
• 7. Bolha: vesícula com ≥ 5mm
• 8. Pústula: pápula contendo material purulento.

Lesões vasculares
• Eritema: coloração vermelha branqueável, resultante de vasodilatação.
• Petéquia: lesão vermelho-púrpura com < 5mm, não branqueável.
• Púrpura: petéquia com ≥ 5mm.

o Secundária – em sequência de lesões prévias

• 9. Cicatriz: tecido fibroso que substitui a pele normal após uma lesão.
Pode evoluir para 10. queloide.
• 11. Crosta: lesão formada por exsudado seco numa ferida.
• 12. Liquenificação: espessamento da pele decorrente de inflamação e
irritação crónicas.
• 13. Escoriação: solução de continuidade da epiderme, com exposição da
derme.
• 14. Fissura: solução de continuidade da pele, profunda, envolvendo a
derme.
•15. Erosão: lesão superficial com perda da epiderme.
• 16. Úlcera: lesão profunda, envolvendo a derme (habitualmente começa com erosão)

65
 ➔ Configuração (de lesões múltiplas)
• Linear – p. ex. herpes zóster
• Arciforme – p. ex. dermatofitias
• Circular – p. ex. eritema multiforme
• Agrupadas – p. ex. herpes s simples

➔ Distribuição
• Lesões únicas ou múltiplas
• Se uma determinada região do corpo é afetada - palmas ou plantas,
couro cabeludo, membranas mucosas
• Distribuição ao acaso ou em padrão, simétrica ou assimétrica
• Lesões em áreas expostas ao sol ou na pele protegida
• Generalizadas
-Simétrica
- Assimétrica
• Localizadas
- Simétrica
Acral / Extremidades
Áreas foto-expostas
Inversa ›
-Assimétrica
Isolada ou agrupada
Segmentar
➔ Cor
➔ Consistência, textura, profundidade e temperatura

Importância da história clínica na abordagem das lesões cutâneas

66
• Uma boa história clínica e exame objetivo são as melhores ferramentas na abordagem de um doente.
• Qualquer profissional de saúde deve estar familiarizado com a história clínica do doente:
o › Residência; Profissão
o › Porque é que está internado/ Porque é que veio a esta consulta? Principais sintomas
- Motivo do internamento/ consulta
- Localização e extensão
- Características da lesão; Homogeneidade; Descamação; Exsudação
- Quando? - Sintomas associados: Prurido? Dor? Dispneia?
- Evolução: Foi sempre igual o aspeto? Tamanho a aumentar
- Relação com algum fármaco? O doente relaciona com algum momento?
- Já tinha acontecido antes?
- Alergias?
_ Infeção respiratória sob Amoxicilina-clavulanato→ Exantema
→ Toxicodermia – Antibioterapia
→ Dermatite de contacto Trigger: Detergente da roupa novo
_ Consulta de hipertensão arterial anual(O doente ia pesar-se e, como era verão, notam que o doente tem
estas lesões nos pés)→ Picada de inseto Pulga
o › Antecedentes relevantes: Doenças crónicas; Medicação habitual e alterações; Alergias conhecidas
o › Contexto epidemiológico: Contactos com animais; detergentes, cosméticos; alimentos diferentes do
habitual
o › Conviventes com sintomas semelhantes
o › História familiar de doenças ou neoplasias

Alterações cutâneas especificas

➔ Dermatoses infeciosas
o Escabiose (sarna)
• Infeção causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, parasita exclusivo do homem, que
provoca uma dermatose generalizada.
• Reação cutânea resultante da infestação e das reações de hipersensibilidade ao parasita.
• Início dos sintomas coincide com o desenvolvimento da resposta imune à presença do parasita
• Primo-infeção: 4 a 6 semanas
• Re-infestação: 1 a 3 dias (ou mesmo horas)
•Transmissão: Contacto cutâneo direto prolongado (a maioria dos casos); Contacto sexual; Contacto
indireto (raro)
Parasita sobrevive no ambiente cerca de 24 a 48 horas; Quanto maior o número de parasitas no
hospedeiro maior é a probabilidade de transmissão. Todos os indivíduos infetados são contagiosos
(incluindo os assintomáticos).
• Apresentação clínica: Prurido (sintoma mais comum, agravamento noturno); Conviventes com
clínica; Lesões pruriginosas

67
Acne

Erisipela e a Celulite são unilaterais, com eritema, edema, calor, Petéquias /

hemorragia / bolhas

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
→Linfedema
Sistema linfático = Sistema de drenagem que Transporta o excesso de fluídos e ácidos gordos dos
tecidos de volta ao sistema circulatório→ Papel imunológico
--Edema dos tecidos moles, atingindo geralmente braços e pernas
- Primário: Malformações congénitas das vias linfáticas; Idades mais jovens
- Secundário: Alterações adquiridas em algum momento
Inflamatórias - Produção de líquido excessivo
Cirurgias - Linfedema braço após mastectomia com remoção dos gânglios linfáticos
Neoplasias com invasão ganglionar
Radioterapia - Lesão das paredes dos vasos linfáticos

68
 →Dermatite de estase
Anomalia do sistema venoso dos membros inferiores.
Incompetência das válvulas que existem nas veias→Insuficiência
venosa
Sintomas: Sensação de peso e dor nos membros inferiores;
hiperpigmentação da pele (por acumulação de hemoglobina que
lhe confere cor castanha), substituição progressiva da pele e do
tecido subcutâneo por fibrose), inchaço (edema), presença de veias
varicosas e de sinais.
Ter em atenção: Úlceras venosas e risco infecioso
Fragilidade cutânea – Risco de feridas e dificuldade na sua
cicatrização
Cuidados: Meias elásticas; Drenagem postural

➔ Urticária
É caracterizada por: Pápulas, máculas ou placas avermelhadas Intensamente
pruriginosas; Sensação de queimadura Migratória Desaparecem à
digitopressão
Causas: Infeciosas; Fármacos/Alimentos; Picadas de insetos; Idiopática Pode
ser agravado pelo stress e por alterações de temperatura
Prevenção: Evitar exposição aos desencadeantes
Tratamento sintomático

➔ Lupus eritematoso
É uma doença autoimune que pode ser do tipo:

➔ Psoríase
Em placas: Lesões avermelhadas; Descamativas;
Pruriginosas
Predomínio: Costas, antebraços, tíbias e couro cabeludo
Atingimento ungueal: Pitting ungueal e Onicólise

69
70
 • Evitar horas perigosas de exposição solar;
• As lesões pigmentadas devem ser cobertas com protetor solar com fator
de proteção ≥ 50;
• Quando lesão pigmentada suspeita, sugerir ou encaminhar para
observação médica

➔ Varicela
• Erupção generalizada e polimórfica, ou seja, verifica-se a existência de lesões em várias fases e estádios de
desenvolvimento
• Doença eritemato » vesiculosa » pustulosa » crostosa
• Doença altamente contagiosa
• Contagioso até à queda da última crosta
• Desinfeção das lesões para diminuir o risco de sobreinfeção bacteriana

Infeciologia – infeção da pele e dos tecidos moles

Infeções da epiderme
Impetigo e ectima
• Primário vs. secundário (“impetiginização”)
• Verão, pobreza/má higiene, contacto

71
MCDT → Considerar cultura de acordo com extensão
Tratamento: Higiene, remoção crostas; Ectima → limpeza cirúrgica
Tópico (5 lesões, febre ou linfoadenopatia): 7 dia
Sensibilidade S. pyogenes

Infeções da derme

Foliculite→ Pioderma localizado aos folículos pilosos e glândulas apócrinas.

Furúnculo→ Infeção profunda do folículo piloso que se desenvolve de foliculite prévia

Carbúnculo→ Abcesso profundo do folículo piloso; confluência de abcessos.

72
INFEÇÔES DA DERME

73
74
Infeções do tecido celular subcutâneo e choque tóxico

Úlceras crónicas secundariamente infetadas

Diagnósticos não
infeciosos

75
 Lesões cutâneas infligidas,
com possível infeção secundária
Mordeduras
• + importante: limpeza, irrigação e desbridamento
• Agentes infeciosos da boca: gram + pele e anaeróbios
• Considerar tratamento: geralmente AM/C

Raiva

feridas tetanogénicas
• Feridas com determinadas características (cirúrgico, não tratadas nas primeiras 6 horas;
• Feridas ou queimaduras que requerem tratamento incl. feridas crónicas):

• - Punctiformes (ex. pregos, espinhos ou dentadas);

• - Com corpos estranhos (ex. farpas de madeira);
• - Extensas, com lesão da pele e tecidos moles (ex.: queimaduras);
• - Com tecido desvitalizado;
• - Contaminadas com solo ou estrume;
• - Com evidência clínica de infeção;
• - Fraturas expostas.
Devemos realizar a Limpeza com antissépticos, Eliminação de corpos estranhos, Desbridamento de tecido necrótico

76
Conclusões

• As Inf. de pele e tec. moles ocorrem em ambulatório e em ambiente hospitalar

• Caraterizam-se de acordo com o envolvimento que apresentam e podem decorrer umas das outras
• Epiderme: impetigo e ectima
• Derme: foliculite, furúnculo, carbúnculo, abcesso, erisipela e celulite
• Tecido celular subcutâneo
• É importante fazer diagnóstico diferencial e estar atento aos sinais de alarme
• Muitas destas situações partilham estratégias terapêuticas sobreponíveis (e.g. antibioterapia, incisão e
drenagem)
• Cuidado local e follow-up são fulcrais para garantir a resolução e prevenção da progressão da doença

Gastro hepatologia
Hemorragia digestiva
Origem:

• Hemorragia digestiva alta (HDA): do esófago até ao ângulo de Treitz. – usa-se a endoscopia para diagnosticar
• Hemorragia digestiva baixa (HDB): distal ao ângulo de Treitz.- usa-se colonoscopia para se diagnosticar

Modo de apresentação:

• Hematémeses: vómito de sangue vivo ou digerido- Hemorragia alta

• Melenas: perda de sangue digerido com fezes negras/borra de café, viscosas e com cheiro característico
• Hematoquézias: dejeções de sangue vermelho vivo ou escuro- hemorragia baixa
• Hemorragia oculta: PSOF+, anemia ou sintomas de hemorragia (e.g astenia, tonturas)
- instabilidade hemodinâmica

Conceitos:
Indicadores de má perfusão tecidular:

• › Atraso no preenchimento capilar(+ de 2 segundos)

• › Pele marmórea
Hipotensão ortostática: queda da pressão sistólica > 20 mmHg, queda da pressão diastólica acima de 10 mmHg ou
ambas
Choque: estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte

77
Causa não hipertensiva vs. Causa hipertensiva

• causa hipertensiva – contexto de hipertensão portal

o varizes esofágicas, varizes gástricas e gastropatia hipertensiva
▪ Hipertensão portal clinicamente significativa: elevação de pressão na veia porta com um
gradiente veia porta – pressão venosa central ≥ 10 mm Hg.
▪ Varizes esofágicas ou gástricas: veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal
causadas por pressão elevada no sistema venoso portal.
• São a causa de hemorragia em 50-90% dos casos em doentes cirróticos com hipertensão
portal
• Pior prognóstico que doentes com outras etiologias de HDA
• Estigmas da DHC: telangiectasias, ginecomastia, rarefação pilosa, ascite e circulação
colateral

• causa não hipertensiva

causas não relacionadas com a hipertensão portal

o Doença ulcerosa péptica

• É a causa mais comum de HDA (>50% dos casos)
• Resulta de hemorragia de úlcera gástrica ou duodenal
• + frequente na infeção por H. pylori, abuso de AINEs, uso de corticoides
• Sintomas dispépticos (dor ou desconforto epigástrico, distensão abdominal, saciedade precoce,
plenitude pós-prandial, eructação, náuseas)

o Infeção por H.pylori

• Helicobacter pylori é uma bactéria patogénica com atingimento gástrico, podendo causar: Gastrite,
Doença ulcerosa péptica, Adenocarcinoma gástrico, Linfoma MALT (baixo grau)
• Muito prevalente (>50% população)
• Pode ser assintomática Se sintomática cursa com dispepsia(refluxo gástrico)
• Em 50-70% das úlceras duodenais; Em 30-50% das úlceras gástricas
• Tratamento: Antibióticos + IBP(inibidor da bomba de protões) › Confirmação de erradicação após
tratamento
• Rastreio em doentes sintomáticos:
Testes não invasivos (teste respiratório com ureia; pesquisa de antigénio nas fezes)
Testes invasivos (endoscopia digestiva alta com biópsia)

o Mallory-Weiss
• Laceração mucosa geralmente na porção gástrica da junção esófago-gástrica
• História de vómitos/náuseas/tosse que precedem a hematémese
• Geralmente a hemorragia cessa espontaneamente (80-90%)
• Se hemorragia ativa à tratamento endoscópico

o DRGE / Esofagite de refluxo

• Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): resulta da incompetência do esfíncter esofágico inferior e
refluxo do conteúdo gástrico para o esófago.
• Fatores de risco: Hérnia do hiato; Obesidade; Tabagismo; Diabetes;
• Sintomas: pirose, regurgitação, disfagia, odinofagia, tosse crónica ou rouquidão
• Complicações de refluxo prolongado: Esofagite (grau A-D), Estenose esofágica, Esófago de Barrett
(metaplasia)→mudança de epitélio e Adenocarcinoma esofágico→ cancro do esófago
• O diagnóstico de DRGE é clínico.
• Quando há sintomas típicos não há necessidade de exames complementares.
• Endoscopia digestiva alta deve ser realizada quando não existe resposta a terapêutica médica (medidas
dietéticas + IBP), quando há suspeita de uma complicação ou quando estão presentes sintomas atípicos

78
 ou sinais de alarme.
• Outros exames de diagnóstico: pHmetria, manometri
Hemorragia digestiva alta- Estratificação de risco
• Idade (>60 anos)
• Estado hemodinâmico: choque; hipotensão; má perfusão tecidular;
• Hematémeses, hematoquézias ou sangue vivo no aspirado naso-gástrico
• Medicação: anti-agregação e hipocoagulação
• HDA de causa hipertensiva: consumo de álcool, trombose da veia porta ou carcinoma hepatocelular, HVPG
>20 mmHg.
• Estigmas endoscópicos→

Abordagem aguda
• Estabilização cardio-circulatória
• Se hipertensão portal conhecida ou suspeita, iniciar fármaco vasoativo (e.g. terlipressina)
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
o Idealmente <12h no doente com HT portal e <24h nos restantes
o Tratamentos endoscópicos
o Se úlcera de alto risco deve fazer perfusão de IBP 72h
o Se hemorragia por varizes gástricas manter terlipressina 2-5 dias

Endoscopia digestiva alta

• Utilização de endoscópio flexível que é introduzido pela boca e permite a observação do esófago, estômago
e duodeno
• Permite diagnóstico e tratamento de múltipla patologia esófago-gástrica e duodenal.
• Podem ser realizadas biópsias e tratamentos endoscópicos (laqueação elástica, cola cianoacrilato,)

Preparação do doente:

• Jejum pelo menos 6-8 horas (pode ingerir água ou chá até 2 horas antes do exame)
• Suspensão de antiagregantes ou anticoagulantes (decisão do médico)
• Suspender suplementos de ferro 7 dias antes
• Posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo

Durante o exame:

• Utilizado spray anestésico local que se aplica na garganta

• Em alguns casos pode ser administrada medicação sedativa endovenosa
• Para proteger os dentes e o endoscópio, o doente trinca um dispositivo de plástico através do qual passa o
endoscópio
• Para que o tubo passe da garganta para o esófago é pedido ao doente que engula, o que pode causar
alguma sensação transitória de vómito e falta de ar

Após o exame:

• Se exame sem sedação endovenosa, a recuperação é rápida

• Se exame com sedação pode exigir uma vigilância de cerca de 1 hora.

79
Contraindicações:

• Ausência de consentimento informado

• Ingestão alimentar há menos de 6 horas (+risco de aspiração e de exame inconclusivo)
• Dificuldade respiratória
• Alterações graves da coagulação
• Patologia cardíaca descompensada (arritmias, insuficiência cardíaca, enfarte agudo do miocárdio recente)
• Suspeita de perfuração visceral
• Falta de colaboração do doente, mesmo com recurso a sedação/anestesia (patologia psiquiátrica grave)

Hemorragia digestiva baixa

Hemorragia diverticular
Os divertículos são pequenas bolsas que se formam na parede do tubo digestivo, sendo a sua ocorrência mais
frequente no intestino grosso (cólon).
A presença de múltiplos divertículos designa-se por diverticulose.
Podem complicar com diverticulite (inflamação) ou hemorragia diverticular.
Hemorragia diverticular:

• Súbita, indolor, origem + freq no colon direito, ocasionalmente de grande volume

• Não costuma originar hemorragia crónica ou oculta
• Cessação espontânea em 80%
• Endoscopia raramente identifica o divertículo sangrante

Angiectasias

• São as principais malformações vasculares do tubo digestivo

• + frequente em idosos, doentes com doença renal crónica ou doença cardíaca valvular
• Hemorragia indolor, habitualmente mais associada a perdas crónicas sem instabilidade hemodinâmica
associada
• Hemorragia surge mais frequentemente no cólon direito/ascendente
• Também podem envolver o estômago e intestino delgado
• É a causa mais frequente de hemorragia digestiva média nos doentes >40 anos (entre o angulo de Treitz e
válvula ileocecal) – relativa inacessibilidade à observação endoscópica superada pela enteroscopia por
videocápsula e mono/duplo balão

80
Pólipos colorretais
• Estruturas/agregados celulares que se projetam da parede interna de um órgão para o seu lúmen.
• A maioria dos pólipos não é maligna. Ao longo dos anos alguns destes pólipos podem-se tornar malignos.
• Os pólipos são habitualmente assintomáticos. Podem resultar, por vezes, em hemorragia de baixo débito.
• A maioria dos pólipos pode ser removida, de uma forma completa e segura, através de uma técnica
chamada polipectomia.
• Esta técnica pode complicar em hemorragia pós-polipectomia. Na maioria dos casos, consegue controlar-se
com métodos endoscópicos

Colite isquémica
• Dor abdominal + Hemorragia (hematoquézia)
• Causada pela diminuição do fluxo sanguíneo intestinal -> 95% não oclusiva, mas com redução de fluxo por
hipotensão/hipovolémia
• Áreas de maior fragilidade: ângulo esplénico e cólon sigmoide
• Afeta principalmente doentes com >60 anos
• Evolução primariamente da mucosa intestinal, mas pode estender-se à restante espessura da parede com
necrose
• Tratamento de suporte (não há lugar a tratamento endoscópico)

Outras colites:

• Colite inflamatória
o Colite ulcerosa
o Doença de Crohn
• Colite infeciosa
o Bacteriana (Shigella, E.coli,)
o Pseudomembranosa (Clostridium difficile)
• Colite rádica (e.g. radioterapia para cancro reto)

Hemorragia digestiva baixa- Abordagem

• Estabilização cardio-circulatória
• Abordagem endoscópica: colonoscopia, cápsula endoscópica, enteroscopia
• Se hemorragia persistente após tx endoscópico: angiografia, cirurgia
• Se hemorragia maciça: angiografia

Endoscopia digestiva baixa

• Utilização de endoscópio longo e flexível que é introduzido pelo ânus e permite a observação do reto, cólon
e apêndice ileocecal.
• Permite diagnóstico e tratamento de múltipla patologia colorretal
• Podem ser realizadas biópsias e tratamentos endoscópicos (árgon plasma, polipectomia...)
• A limpeza do intestino é crucial para que a mucosa seja devidamente visualizada.

Preparação do doente:

• Dieta líquida nos 2 dias que antecedem o exame

81
 • Ingestão da preparação: existem várias preparações disponíveis, com diferentes sabores e volumes de água
variáveis; habitualmente a preparação inicia-se na véspera do exame (no final da tarde); dependendo do
horário do exame, poderá ser repartida pela noite anterior e manhã do procedimento
• Suspensão de antiagregantes ou anticoagulantes (decisão do médico) e suspensão de suplementos de ferro
7 dias antes
Durante o exame:

• Posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo, com joelhos dobrados sobre o abdómen
• Em alguns casos pode ser administrada medicação sedativa/analgésica por via oral ou endovenosa, para que
o doente fique mais relaxado e o procedimento não seja tão desconfortável. Por vezes é mesmo necessário
o recurso a sedação anestésica.
Após o exame:

• A recuperação é habitualmente rápida (alguns minutos), mas pode implicar um recobro de cerca de 1 hora
nos casos em que se aplicou sedação endovenosa

Contraindicações:

• Ausência de consentimento informado

• Cirurgia abdominal recente
• Suspeita de diverticulite ou perfuração do cólon
• Dificuldade respiratória
• Alterações graves da coagulação
• Patologia cardíaca descompensada (arritmias, insuficiência cardíaca)
• Gravidez

Outros exames endoscópicos

A enteroscopia por cápsula ou videocápsula é um método de diagnóstico que consiste na utilização de uma pequena
cápsula com uma câmara incorporada que vai captando imagens ao longo do tubo digestivo.
A enteroscopia permite a exploração do intestino delgado (maioritariamente inacessível à endoscopia digestiva alta e
à colonoscopia). Esta técnica permite a realização de várias intervenções diagnósticas e terapêuticas, o que constitui
uma grande vantagem face à enteroscopia por cápsula.

Patologia Hepatobiliopancreática

Litíase biliar
Grego: “Lithos” – pedra
Colelitíase: É a formação de cálculos biliares na vesícula biliar.

82
Coledecolitiase: formação de cálculos biliares no coledeco
Colecistite: inflamação da vesicula biliar
Colangite: inflamação da via biliar
Fatores de risco:

• Sexo feminino
• Idade avançada
• Obesidade
• Rápida perda de peso (dieta ou uma cirurgia de obesidade)
• Hábitos alimentares
• História familiar de cálculos biliares
• Doenças genéticas do metabolismo dos ácidos biliares
• 20% das pessoas com mais de 65 anos e cerca de 10% de todos os adultos apresentam cálculos biliares
• 15 a 25% desenvolverão sintomas após 10 a 15 anos de seguimento
• Após uma complicação, o risco de complicações adicionais é de 30%/ano
• Complicações: colecistite, colangite e pancreatite litiásica

Cólica biliar
• Dor sentida na parte superior do abdómen, geralmente no flanco direito
• Diaforese, náuseas e vómitos
• Pode ser despoletada por uma refeição gordurosa
• Ausência de sinais de gravidade
• Preditor de complicações
o 305 doentes com cálculos biliares: 70% dos doentes com história de cólica biliar desenvolveram
complicações em 2 anos
Colecistite
Inflamação da parede da vesícula biliar, comumente decorrente de um cálculo biliar localizado no ducto cístico, que
causa um episódio de dor súbita de forte intensidade
Sintomas/Sinais:

• Dor QSD (semelhante à cólica biliar mas +intensa e persistente);

• Febre; Anorexia; Náuseas; Vômitos;
• Murphy’s sign
• Distensão abdominal e diminuição dos RHA
• Sinais de irritação peritoneal (complicações: abcesso, perfuração)
Diagnóstico Ecografia abdominal ou TC abdominal
Tratamento: antibióticos e/ou colecistectomia…

Colangite
Infeção e inflamação da via biliar
Ascensão bacteriana até ao colédoco a partir do duodeno
85% litíase de ducto comum (coledecolitiase);
Outras causas: estenoses benignas ou malignas, pós-CPRE,…
Bactérias gram-negativas (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella sp).

83
Tríade de Charcot: dor abdominal, icterícia e febre ou calafrios
Diagnóstico imagiológico e laboratorial:

• Fosfatase alcalina, bilirrubina, ALT e GGT

• Ecografia abdominal
• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Abordagem

• Monitorização e suporte de órgãos vitais determinada pelo nível de disfunções

• Antibioterapia
• Descompressão da via biliar (CPRE, PTC, Cirúrgica)

Icterícia: : Coloração amarela da pele, mucosas e escleróticas devido a hiperbilirrubinemia (>2 mg/dl) › Diagnóstico
diferencial com ingestão de carotenos à poupa escleróticas e membranas mucosas.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

• Técnica que utiliza simultaneamente a endoscopia digestiva e a imagem fluoroscópica para diagnosticar e tratar
doenças associadas ao sistema biliopancreático.
• Intuito diagnóstico: Mostra o nível e a causa da obstrução
• Intuito terapêutico: Permite a extração de cálculos, dilatações com balão e colocação de próteses.
Contraindicações:

• Ausência de consentimento informado

• Distúrbios graves da coagulação (INR>1,5; Plaquetas<50.000)
• Doença cardiopulmonar ou neurológica instável
• Perfuração intestinal
• Anomalias estruturais do esôfago, estômago ou intestino delgado (por exemplo, estenose esofágica, volvo
gástrico, gastrectomia parcial com reconstrução em Billroth II)
• Pancreatite aguda – é habitualmente considerada uma contraindicação relativa. No entanto, nos casos de
etiologia litiásica, a CPRE com esfincterotomia e extração de cálculos pode melhorar o curso clínico.

Pancreatite
Processo inflamatório agudo do pâncreas
Diagnóstico clínico, laboratorial e radiológico

• Dor abdominal, início súbito, localizada ao epigastro com irradiação dorso lombar
• Amílase ou lípase >3 vezes o valor normal
• Alterações imagem TC: edema intersticial, necrose, pseudocisto ou abcesso

Critérios clínicos de gravidade:

• Idade >55 anos

• Febre (temperatura central >38.3°C), Hipotermia (temperatura central <36°C), Hipotensão arterial,
Taquicardia, Taquipneia
• Hiperglicemia na ausência de diabetes

84
 • Indicadores de disfunção de órgão (alteração da consciência, hipoxemia, oligúria)
• Indicadores de perfusão tecidular (diminuição do preenchimento capilar e pele marmórea)
• Critérios analíticos e imagiológicos
Abordagem:

• Dieta zero (início da alimentação entérica deve ser precoce)

• Reposição hidroelectrolítica
• Analgesia EV
• Monitorização e suporte de órgãos vitais determinada pelo nível de disfunções
• Antibioterapia – caso a caso
• Cirurgia – caso a caso
• CPRE – caso a caso

DOENÇAS HEPÁTICAS

O fígado é responsável pela:

• Formação e excreção da bílis

• Metabolização dos nutrientes digeridos
• Metabolização de substâncias tóxicas e produtos biológicos (Hormonas)
• Síntese e armazenamento de substâncias essenciais ao organismo (proteínas, HC, lípidos, vitaminas)
• Filtrar microorganismos e ativação do sistema imune

85
Doença hepática crónica
A cirrose hepática (CH) é definida histologicamente por fibrose mutilante com formação de nódulos regenerativos
Sinais indiretos de cirrose :

• Hipertrofia do lobo caudado e lobo esquerdo (S2 e S3)

• Atrofia dos segmentos posteriores (S6 e S7)
• Micronodularidade da superfície hepática
• Perda de volume hepático

Doença hepática crónica - epidemiologia

A DHC afeta ≈ 1,5 biliões de pessoas em todo o mundo e causa ≈ 2 milhões de mortes/ano

• › MAFLD – 60% dos casos

• › Hepatite B (29% dos casos) e C
• › Doença hepática relacionada com o consumo de álcool
o › Portugal: um dos países da Europa com melhores taxas de vacinação contra a hepatite B, mas um
dos países com maior consumo de álcool
≈ 12% das pessoas com cirrose terão um episódio de descompensação ao longo da vida

• › 75% destes doentes desconhecem patologia hepática

• › A cirrose é a 11ª causa de morte a nível mundial

86
Ascite
• Complicação mais comum: 5-10% por ano em doentes com DHC compensada
• Mau prognostico: Mortalidade 1 ano: 40%; Mortalidade 2 anos: 50%; Sobrevida aos 5 anos 30%
• Pensar em TH

Peritonite bacteriana espontânea

Pode ser assintomática ou bacterioascite
Infeção bacteriana do LA → isolamento de 1 microrganismo + PMN > 250/uL

• Prevalência: 3.5-10%
• Mortalidade: 20%
• Tratamento: Cef 3aG; e Albumina 1.5 g/Kg (D1) + 1 g/Kg (D3)
• Profilaxia 2ª: Recorrência / 1 ano: 70%

Rotura de VE
• Segundo evento mais comum na DHC descompensada
• Complicação mais severa no imediato
• Profilaxia 1ª se varizes de alto risco

• VE pequenas + sinais vermelhos

• VE medias ou grandes
• VE pequenas em doentes Child–Pugh C
• Betabloqueadores Vs. Laqueação endoscópica de VE
• Profilaxia 2ª: Betabloqueadores + laqueação endoscópica de varizes; TIPS
• Hemorragia aguda

• Fármacos vasoativos (terlipressina; octreotio; noradrenalina)

• Transfusão restritiva (Hb 7 g/dL)
• Antibioterapia profiláctica (Cefalosporina ou quinolona)
• EDA
• TIPS se HDA refratária
TIPS pre-emptive (< 72h após o evento): DHC estadio ligeiro/moderado + varizes esofágicas com
sangramento ativo/HVPG > 20 mmHg

Encefalopatia

87
Síndrome neuropsiquiátrico característico da cirrose descompensada

• › Classificação consoante a etiologia: A, B, C

• › Classificação consoante as manifestações
clínicas
• › Classificação consoante a evolução no
tempo

Desnutrição e sarcopenia
• 20% dos doentes com cirrose compensada e em mais de 50% dos doentes com cirrose descompensada
• A progressão da desnutrição está associada com a progressão da insuficiência hepática e com as suas complicações
• Obesidade e obesidade sarcopenica podem coexistir e pioram o prognóstico dos doentes com cirrose

Acute-on-chronic liver failure

Evento frequente em doentes cirróticos › 30% dos doentes hospitalizados e 50% taxa de mortalidade
• Insuficiência hepática e DMO
• Elevada mortalidade aos 28 dias
• Precipitantes › Infeções bacterianas (30 - 57%) e Consumo alcoólico

Síndrome Hépato-Renal

88
Cardiomiopatia Cirrótica
• 30% a 60% dos doentes cirróticos e tem correlação com a gravidade da DHC
• Disfunção cardíaca crónica em doentes com cirrose
• Resposta contrátil inadequada do miocárdio ao stresse
• Alteração na função diastólica
• Anormalidades eletrofisiológicas
› prolongamento do intervalo QT
› incompetência cronotrópica

Hipertensão porto-pulmonar
• Hipertensão pulmonar do grupo 1

• › ↑ Pressão média da artéria pulmonar

• › Ligeira: mPAP ≥25 e <35 mmHg

89
 • › Moderada: mPAP ≥35 e <45 mmHg
• › Severa: mPAP ≥45 mmHg
• Incidência 3–10%
• Mulheres 3x mais afetadas
• Maior risco nas doenças hepáticas autoimunes

Síndrome hepatopulmonar
• Vasodilatação intrapulmonar e shunts arteriovenosos
• Dispneia e platipneia
• Diagnostico
o EcoTT com soro agitado
o Cintigrafia com macroagregados de albumina
o Angiografia pulmonar
• Tratamento: Oxigenio, Transplante hepatico…

Hepatocarcinoma (CHC)
• Neoplasia hepática mais frequente
o › 90% dos casos são em doentes com DHC
o › 33% dos doentes com DHC têm CHC
• Rastreio › Ecografia abdominal a cada 6 meses.
• Diagnóstico por critérios imagiológicos › Lesão hipervascular arterial e rápido washout em fase venosa
• Tratamentos curativos
o › Cirurgia
o › Termoablação percutânea (< 4 cm)
o › Transplante Hepático
• Tratamento paliativos
o › Quimioembolização (TACE)
o › Radioembolização (TARE)
o › Quimioterapia sistémica (sorafenib, regorafenib, nivolumab...)

Falência hepática aguda

Deterioração aguda da função hepática na ausência de uma
doença hepática cronica

90
Meios complementares de diagnostico em hepatologia

91
Elastografia hepática
Procedimento ecográfico não invasivo
Mede a elasticidade/resistência hepática velocidade de propagação
de ultrassons no tecido hepático.
Boa correlação entre a elasticidade hepática e a fibrose hepática
permite estimar a fibrose hepática

FibroScan®
Preparação: jejum de 3-4 horas antes da sua realização.
Limitações/contraindicações: grávidas, ascite, portadores de pacemakers, hepatite aguda, insuficiência cardíaca
descompensada.

• decúbito dorsal, com o braço direito em máxima abdução por baixo da cabeça
• A sonda é encostada no espaço intercostal na linha media axilar
• O operador prime um botão para iniciar a vibração e a medição cujo processamento demora cerca de 10
segundos – mínimo 10 avaliações

Elastografia hepática transitória

Critérios de qualidade → TS > 60% ; IQR/med < 30%
Ascite: acumulação de líquido na cavidade abdominal

Paracentese: procedimento médico que envolve a punção de fluido de uma cavidade do corpo através de uma
agulha.
Paracentese diagnostica Vs. Paracentese evacuadora

• Diagnostico de ascite de novo

• Suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea
• Ascite de grande volume para aliviar o desconforto e/ou compromisso respiratório;
• Ascite refratária
Contraindicações relativas: Organomegalias abdominais; Distensão abdominal; Plaquetas < 20000/uL ; INR > 2;
Infeção cutânea
Contraindicações absolutas › Abdómen agudo que necessite de intervenção cirúrgica
Complicações: Disfunção circulatória e SHR à ALBUMINA; Persistência de saída de líquido ascítico; Infeção local;
Hematoma ou hemorragia (incidência menor que 0.2%); Lesão de órgãos intra abdominais;
Local de punção: 2 cm abaixo do umbigo na região mediana; quadrantes inferiores esquerdo ou direito, 5 cm a contar
do umbigo em direção lateral e caudal em direção à espinha ilíaca ântero-superior.
Técnica: avançar com o cateter através da parede abdominal observando saída de LA após a entrada no espaço
peritoneal. Adaptar uma seringa e retirar uma quantidade para amostra diagnóstica. Adaptar uma torneira de 3 vias
com um prolongador e adaptar ao saco coletor se paracentese evacuadora. Remover o cateter e aplicar uma
compressa estéril
• Em doentes com cirrose: > 5 litros de líquido ascítico drenados a repor volume com albumina 20% → Prevenção de
disfunção circulatória associada a paracentese de grande volume!!!
Cuidados posteriores: Controlo de penso; Vigilância de estado geral e de temperatura

Biópsia hepática

92
 • Avalia etiologia e extensão da lesão hepática
• Biópsia hepática percutânea (PC) após percussão ou guiada por imagem (US ou TAC)
• Biópsia hepática por via transjugular (TJ)
• Biópsia hepática cirúrgica

Indicações

• Diagnóstico/Estadiamento da doença hepática→ alcoólica, autoimune, VHB ou VHC

• Diagnóstico de doenças metabólicas (ex.: hemocromatose)
• Avaliação de alterações persistentes das enzimas hepáticas
• Avaliação de massa hepática
• Avaliação de fígado pré ou pós transplante
• Avaliação de febre de origem indeterminada

Contraindicações

• Distúrbios da coagulação e da hemóstase (PC)

• Obstáculo biliar extra-hepático (TJ)
• Ascite (PC)
• Falta de colaboração do doente
• Quistos parasitários
• Insuficiência renal, Hemodiálise (PC)
• Amiloidose

Técnica

• O fragmento deve ser imediatamente submerso em alguns ml de líquido fixador (Formol a 10%)
• Penso compressivo sobre o local da punção

Cuidados pós-biopsia hepática

• Avaliar sinais vitais de 15 em 15 min nas primeiras duas horas; de 30 em 30 min nas seis horas subsequentes;
• decúbito lateral direito durante as primeiras duas horas e em decúbito dorsal nas seguintes (PC)
• Proporcionar dieta ligeira se o doente estiver bem;
• Alta 6-8h após o procedimento;
• Vigilância por um familiar até ao dia seguinte.
• Possibilidade de regressar ao hospital em 30 min.
• Repouso até perfazer 24horas após o procedimento
• Vigiar o penso do local de punção e retirá-lo após 24horas

Complicações

• Dor (20-30%)
• Episódio vagal (< 0,5%)
• Hemorragia intraperitoneal
• Hemobilia - hemorragia nas vias biliares
• Pneumotórax
• Punção de outros órgãos (0,09%-0,19%)

Complicações (raras)

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 • Arritmias (autolimitadas)
• Hematoma intra-hepático e hematoma sub-capsular
• Hemorragia intraperitoneal
• Hemobilia - hemorragia nas vias biliares
• Punção de outros órgãos

INFECCIOLOGIA- DIARREIA
Conceito de diarreia: OMS: ≥3 x/dia de fezes não moldadas ou liquidas
Disenteria: diarreia com muco ou sangue; frequentemente associa a febre e doe abdominal
Duração:

• Duração aguda: ≤ 14 dias

• dias persistente: > 14 mas < 30
• crónica: ≥ 30 dias
Etiologia

• Maioria são víricas(culturas positivas 1,5-5,6%)

• Diarreia grave +++ bacteriana
• Diarreia crónica: causas não infeciosas tornam-se mais comuns

Características:
Diarreia aquosa:
▪ Origem no intestino delgado
▪ distensão e gás abdominal Aquosa, grande volume, cólicas,
▪ persistente Perda de peso se diarreia
▪ Febre raramente
Diarreia infamatória:
▪ Origem no cólon
▪ Movimentos intestinais frequentes, regulares, de pequeno volume e dolorosos
▪ Febre e fezes com sangue ou muco
▪ Microscópia: Glóbulos vermelhos e células inflamatórias
Período de incubação:
Diarreia aquosa:

• 8-18 h Clostridium perfringens

• 1 dia Listeria monocytogenes
• 24-48 h Norovirus
• 1-3 dias E. coli enterotoxigenica
• 10-72 h Rotavirus, enteric adenovirus, astrovirus, sapovirus
• 1 a 11 dias Cyclospora cayetanensis
• 7 to 14 days Giardia lamblia
• 2 to 28 days Cryptosporidium parvum

Diarreia inflamatória

• 1 to 3 days, Nontyphoidal Salmonella, Campylobacter spp, Shigella spp, Vibrio parahemolyticus

94
 • 1 a 8 dias Enterohemorrhagic E. coli
• 4 a 6 dias Yersinia spp
• 1 a 3 semanas Entamoeba histolytica

Critérios para avaliação clínica

• Febre persistente
• Diarreia sanguinolenta
• Dor abdominal grave
• Sintomas de depleção de volume (ex.: urina escura ou escassa, sintomas de ortostase)
• História de doença inflamatória intestinal
• Pode ser necessária hospitalização

Exposições de risco

• rotavírus, adenovírus entérico, astrovirus,

sapovirus
• Escherichia coli enterotoxigenica
• Giardia lamblia
• Yersinia spp;
• Campylobacter spp
• E. coli enterohemorragica ;
• Salmonella não tiphy;
• Cryptosporidium parvum

Avaliação
História clínica

• Duração dos sintomas

• Frequência e características das fezes
• Sintomas associados
Exame ojetivo

• Depleção de volume extracelular

o Urina amarelo-escura
o Oligúria
o Diminuição de turgor cutâneo
o Hipotensão ortostática
Complicações
Estudo laboratorial→ Não deve ser feito por rotina!

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 • Hipocaliemia e disfunção renal→ depleção de volume
• Reação leucemoide→ C. dificille
• Trombocitopenia → síndrome hemolítico-urémico
• HC →doentes com febre e sistemicamente doente

Critérios para realização de exame de fezes

MCDTs para estudo etiológico

• Cultura/bacteriológico de fezes
• Parasitológico de fezes (3x)
• Pesquisa de toxina do C. difficile
• PCR sérico ou biópsias de cólon para CMV
• Imagem
• Colonoscopia

Tratamento
• Repleção de volume
o Oral (preferível)
o EV
• Dieta
• Antibioterapia (nem sempre necessária, idealmente dirigida) –azitromicina, quinolonas

Clostridioides difficile
• Bacilo gram positivo, formador de esporos,
produtor de toxina
• Transmissível via fecal-oral, por ingestão de
esporos
• Colonização 8-10% em adultos com contacto com
cuidados de saúde

Diagnóstico

• Diagnóstico explicação alternativa Doente com diarreia sem outra

• pesquisa em fezes líquidas de exame serológico vs NAATs (incluindo PCR) de toxina
• imagem- suspeita de complicações

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 • colonoscopia- não necessária para diagnóstico

Conclusão
A caracterização da diarreia, duração, período de incubação, contexto epidemiológico, podem ajudar na identificação
do agente etiológico
Avaliação clínica e exame objetivo são importantes para estabelecer o plano terapêutico e nomeadamente a
pertinência da antibioterapia
A realização de exames laboratoriais e microbiológicos nem sempre é necessária. Deve ser ponderada caso a caso.
A diarreia por Clostridioides difficile é uma doença associada a cuidados de saúde, frequente. A antibioterapia é o
principal fator de risco. A suspeita e tratamento precoces são fundamentais para evitar complicações.

Nefrologia- Sistema urinário

97
Funções do rim:
• Manutenção da estabilidade do meio
intracelular
• Remoção de metabolitos/tóxicos
• Equilíbrio hidro-eletrolítico
• Equilíbrio acido-base
• Produção de hormonas que regulam a PA,
função osso e a eritropoiese

AO NIVEL DA REMOÇÃO DE METABOLITOS/TOXICOS→UREMIA→ acumulo de ureia no sangue

Filtração

98
Reabsorção

Secreção

Por fim … a excreção =

quantidade filtrada – reabsorvida + secretada

Diferenças na composição :
• Urina
o Variável
o Depende de aporte
o Elevada concentração de moléculas neutras
• FEC
o Estável
o Independente do aporte
o Elevada concentração de iões

Quando queremos avaliar a composição da urina

avaliamos simultaneamente a colheita de sangue

EM RELAÇÃO AO EQUILIBRIO ACIDO-

BASE→ACIDOSE
NÓS SOMOS PRODUTORES DE ÁCIDO…

99
Para determinarmos o equilíbrio acido base usamos : Equação de Henderson-Hasselbalch
Respostas compensatórias:

Causas de distúrbios Acido base :

• Alterações do metabolismo
• Dieta(incluindo toxinas)
• Alterações da função respiratória
• Alterações da função renal
• Alterações da função hepática

Tipos de distúrbios acido base

EM RELAÇÃO AO EQUILIBRIO HIDRO-ELETROLITICO→DISNATREMIAS ALTS VOLUME

100
As consequências são:

101
A diminuição da osmolaridade pode ter como consequências→ Edema celular
Sintomas: cefaleias, letargia, confusão, convulsões, depressão respiratória, coma…
O aumento da osmolaridade pode levar a → Desidratação celular
Sintomas: náuseas, irritabilidade, hiper reflexia, espasticidade, convulsões, coma, …

Semiologia renal
SINAIS E SINTOMAS
• Disúria – Dor/ardor a urinar → Ex: ITU
• Hematúria – Presença de sangue na urina
o Macroscópica (Ex: ITU, Litíase urinária, tumores)
o Microscópica (Ex: Glomerulonefrites, ITU, litíase, tumores)
o Dxd com outras situações de coloração vermelha da urina
• Polaquiúria – aumento da frequência das micções → (Ex: ITU, HBP)
• Poliúria – aumento do volume de urina (>3000ml/dia)
• Polidipsia – aumento da ingestão hídrica
• Oligúria - diminuição do volume de urina (<400 ml/dia, débito urinário< 0,5 mL/kg/h)
• Anúria – débito urinário inferior a 50-100 mL/dia
• Nictúria – múltiplas micções durante o sono
• Urgência miccional – vontade imperiosa de urinar
• Tenesmo vesical – sensação de esvaziamento
incompleto da bexiga
• Incontinência urinária – perda involuntária de urina
• Dor
• Cólica renal

Características da urina
• Aspeto
• Cor
• Cheiro

Podemos usar a TIRA TESTE/ teste combur para analizarmos os

parâmetros da urina

102
Avaliação do estado hídrico
• Pele: Turgescência
• Mucosas e Olhos
• Parâmetros biométricos:
o - Tensão arterial
o - Pulso
o - Frequência respiratória,
o - Tempo de preenchimento capilar (TPC)→ apertar a pontinha do dedo e ver o tempo que demora a
voltar ao normal(deve de ser por volta dos 2 segundos)
• Peso
• Urina: débito e concentração
• Parâmetros analíticos
o Sanguíneos(Creatinina, ureia, ionograma (Na), Osmolaridade, albumina, BNP)
o Urinários

DOENTES QUE NECESSITAM DE BALAÇO HÍDRICO:

• U. Cuidados Intensivos;
• Doenças edematosas (cardíacas, hepáticas, renais…)
• Restrição hídrica
• Doentes com drenos, sondas, ostomias…
• Pós-operatório de grandes cirurgias (digestivos, genitourinárias…)
• Alimentação parentérica e entérica
• Queimaduras extensas

Balanço hídrico
Quando o equilíbrio hídrico é critico, todas as vias
sistémicas de ganho e débito devem ser registadas
e todos os volumes devem ser comparados. Os
órgãos de excreção de líquidos incluem os rins,
pulmões e o trato GI.

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Na diminuição de volume pode ocorrer a → hipovolémia
Sintomas: hipotensão postural, diminuição de peso corporal, sede, tonturas, taquicardia, oligúria, …
Durante a avaliação do estado hídrico devemos ver:

• Sinais de Depleção de volume:

o Sede, polidipsia
o Pele: seca (xerostomia), diminuição da turgescência, pele fria
o Mucosas: boca seca, lábios gretados
o Olhos: encovados
o Prostração, letargia, confusão mental, delirium
o Perda de peso
o Urina: Diminuição do débito urinário, urina concentrada
• Análises:
o Aumento da ureia/creatinina,
o Hipernatremia,
o Aumento da osmolaridade sérica
o Aumento da densidade urinária (exceção da diurese osmótica (ex. Diabetes mellitus)

No aumento do volume pode ocorrer a→ hipervolémia

Sinais: edema, aumento do peso corporal, S3 na auscultação cardíaca, ascite, crepitações pulmonares,
dispneia, …
Durante a avaliação do estado hídrico neste caso devemos de estar atentos a :

• Sinais de Hipervolemia (Excesso de líquido)

• Cansa-se facilmente, agitado, confuso
• Pele: Pletórica, edemas, pele quente e brilhante, Ingurgitamento da veias jugulares no pescoço
• Olhos: edema periorbitário
• Hipertensão arterial, Taquipneia, Ortopneia
• Aumento de peso
• Edemas
• Aumento do perímetro abdominal (ascite)
• Sinal de godé

Fisiopatologia do edema:

104
Infeções do trato urinário -ITU
• Muito frequentes e atingem qq escalão etário; M>H;
• Maioritariamente provocada por bactérias
• Classificação:
o Anatómica: alta (pielonefrite) e baixa (cistite)
o Gravidade: Complicada vs não complicada
o Evolução: aguda vs crónica
o Mecanismo: Obstrutiva vs não obstrutiva; ascendente vs descendente
Fatores de risco:

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ITU e Algaliação
• A algaliação constitui um factor de risco para o desenvolvimento de ITU e associada a microorganismos mais
resistentes
• Respeitar as indicações para algaliação
• Colocação e manejo da sonda vesical de maneira a minimizar o risco de infeção
• Rever diariamente a necessidade de manutenção da algália
ITU- Fisiopatologia
- Microrganismos mais comuns:
Bacilos gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa.
- Vias urinárias inferiores: a estase da urina proporciona o crescimento bacteriano. As bacterias podem ascender da
uretra para a bexiga e ureteres, dando origem à infeção. Os tecidos inflamados podem sangrar.
- Vias urinárias superiores: A inflamação aguda resulta em hiperemia e supuração dos tecidos(resposta inflamatória).
Inflamação crónica resulta em cicatrização e atrofia, dando origem à insuficiência renal crónica.

ITU em idade geriátrica

Fatores que contribuem para a infeção urinária em indivíduos idosos:

• Alta incidência de múltiplas condições clínicas cronicas

• Uso frequente de agentes antimicrobianos
• Presença de úlceras de pressão infetadas
• Imunocomprometimento
• Comprometimento cognitivo
• Imobilidade e esvaziamento incompleto da bexiga
Os clientes idosos frequentemente não apresentam os sinais/sistomas típicos de infeção urinária e sepse. Embora
possam correr polaciúria e urgência, os únicos indícios podem ser inespecíficos, como alteração sensorial, letargia,
anorexia, incontinência recorrente, hiperventilação e febre baixa.

ITU- sinais e sintomas

• Disúria
• Polaquiúria
• Urgência miccional
• Hematúria
• Urina com cheiro fétido
• Dor (dependendo da localização)
• Febre, arrepios de frio
• Náuseas e vómitos
• Dor à percussão da região lombar (Murphy renal)

ITU- Exames complementares

• Análises sanguíneas: Leucocitose e elevação de parâmetros inflamatórios (PCR). Função renal

• Análise sumária de urina:
• leucocitúria, nitritúria, hematúria, bacteriúria
• Urocultura (técnica do jato médio)
• Hemoculturas
• Radiologia: ecografia, TAC…

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ITU- Tratamento

• Reforço individualizado da hidratação oral;

• Antibioterapia
• Analgesia, antiespasmódicos

Complicações:

• Sépsis (infecção grave com manifestações sistémicas)

• Insuficiência renal

Papel de enfermagem- itu

• Reconhecer sinais e sintomas da ITU e orientar para observação médica

• Colheita correta da urina para análise
• Manuseio correto de dispositivos
• Promover o cumprimento do tratamento
• Incentivar o reforço da ingestão hídrica, de modo a promover a remoção das bactéricas. Uso de suplementos
como o arando.
• Aconselhar sobre cuidados de higiene (evitar banhos de imersão e uso de produtos de higiene irritantes na
zona do períneo)
• Aconselhar o uso de roupa de algodão em detrimento dos tecidos sintéticos e evitar roupa apertada que
possa traumatizar a uretra
• Na mulheres ensinar a limpar o períneo da frente para trás, de modo a evitar introdução de bactérias
entéricas na uretra
• Aconselhar o reforço da hidratação oral e o esvaziamento imediato da bexiga após o acto sexual
• Aconselhar a evitar a estase urinária, urinando frequentemente

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