ESCOLA TÉCNICA NUTRIX

CURSO QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL UTI NEONATAL:

UTI Neonatal

Alan Barreto Bernardes

Tânia Martins Alves dos Santos

VENTILAÇÃO MECÂNICA:
Modos Ventilatórios - Oxigenoterapia – Intubação Orotraqueal

RIO DE JANEIRO RJ
2023
 Adalberto Stape
Augusto Scalabrini Neto
Sociedade Brasileira de Cardiologia

VENTILAÇÃO MECÂNICA:
Modos Ventilatórios - Oxigenoterapia – Intubação Orotraqueal

Trabalho apresentado ao Curso Qualificação Profissional

Uti Neonatal Escola Técnica Nutrix para obtenção da
nota de conclusão

Profª Amanda Gabriel

RIO DE JANEIRO RJ
2023
Oxigenoterapia

“A hipóxia é danosa para o organismo. Em uma situação de emergência a

determinaçãoda causa da disfunção respiratória pode ser impossível e até mesmo
desnecessária antesdo início de algumas das operações do manejo emergencial das
vias aéreas.
A oxigenoterapia deve ser instituída emergencialmente” (Carvalho WB., 2006).

OBJETIVOS GERAIS E CLÍNICOS

1. Manutenção da oxigenação tecidual adequada.

2. Correção da hipoxemia aguda pela elevação dos níveis alveolares e sanguíneos

de oxigênio.

3. Redução dos sintomas associados à hipoxemia crônica, podendo também

melhorara função mental.

4. Redução da carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardio

pulmonar.

LIBERAÇÃO DE OXIGÊNIO

A liberação de O2 tecidual depende de:

débito cardíaco (DC) e da distribuição de O2 pelo organismo;

• grau de vasoconstrição arterial;
• fatores que alteram a curva de dissociação da hemoglobina.

A eficiente oxigenação depende também de:

• adequada ventilação alveolar;

• adequada relação ventilação-perfusão (V/Q);
• ausência de shunts direito-esquerda.

O transporte gasoso ocorre no plasma (2%) e na hemoglobina (98%), e

depende de um DC adequado. Sabe-se que aproximadamente 1 molécula
de hemoglobina carreia 4 moléculas de oxigênio (ou 13 mL). Alguns fatores
podem alterar a curva de dissociação da oxi-hemoglobina, tais como:

1. Desvio para a direita: diminui a afinidade da hemoglobina com o oxigênio,

portanto, tem-se aumento de temperatura, de PCO2, de H+ e de 2,3-difosfoglicerato
(DPG).
2. Desvio para a esquerda: aumenta a afinidade da hemoglobina com o
oxigênio, portanto, tem-se diminuição de temperatura, de PCO2, de H+ e de 2,3-
DPG.
 Sabe-se que como o neonato tem hemoglobina fetal circulante (HbF) até
aproximadamente 6 meses, ele “carrega” grande quantidade de oxigênio aos
tecidos, o que mantém uma SatO2 ! 97% e uma PO2 igual a 50 a 70 MMHG

AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE OXIGENOTERAPIA

Existem 3 formas básicas para determinar a necessidade de oxigenoterapia

• mensurações laboratoriais para confirmar a hipoxemia: gasometria;

• doença e condições clínicas;

• avaliação à beira do leito: sinais de desconforto respiratório.

TABELA SINAIS CLINICOS DE HIPOXIA

Achados Leve e moderada Grave

Respiratórios Taquipneia Taquipneia
Dispnéia Dispnéia
Palidez Cianose
Cardiovasculares Taquicardia Taquicardia, bradicardia e eventuais
Hipertensão leve e vasoconstrição Arritmias
periférica Hipertensão e hipotensão eventual
Neurológicos Agitação Sonolência
Desorientação Confusão
Cefaleias Visão borrada
Desinteresse Visão tubular
Perda de coordenação
Comprometimento do julgamento
Tempo de reação lento
Atividades maníaco - depressivo
Coma
Baqueteamento
INDICAÇÕES

1. Hipoxemia comprovada:

• crianças > 28 dias: PaO2 < 60 mmHg ou SatO2 < 90%;

• neonatos: PaO2

< 50 mmHg ou SatO2 < 88% (por causa da HbF).

2. Situações agudas em que há suspeita de hipoxemia.

3. Traumatismo grave.

4. Infarto agudo do miocárdio (IAM).

5. Terapia de curto prazo (p.ex.: recuperação pós-anestésica [RPA]).

CONTRAINDICAÇÕES

Não existe nenhuma contraindicação absoluta

Complicações sobre procedimentos e doenças

PRECAUÇÕES E/OU POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

1. PaO2> 60 mmHg: pode deprimir a ventilação em alguns pacientes

com hipercapnia crônica.

2. Fração inspirada de oxigênio (FiO2) > 0,5: pode causar atelectasia,

intoxicação por O2e/ou depressão ciliar ou leucocitária.

3. PaO2> 80 mmHg nos recém-nascidos pré-termos (RNPT): pode causar

retinopatia da prematuridade.

4. Aumento da PaO2 nos lactentes cardiopatas: pode fechar ou contrair o canal

arterial.

5. Diminuição da FIO2 durante a broncoscopia: evita a ignição intratraqueal

6. Aumento da FiO2: aumenta o risco de incêndio.

7. Pode ocorrer contaminação bacteriana quando são utilizados nebulizadores

ou umidificadores.
 MONITORAÇÃO

1. Avaliação clínica incluindo condições cardíaca, neurológica e pulmonar.

2. Avaliação dos parâmetros fisiológicos (PaO2 e SatO2), em conjunção
com o início da terapia, ou:

• dentro das 12 horas iniciais com FIO2 _> 0,4;

• dentro das 8 horas iniciais com FIO2 _> 0,4;
• dentro das 72 horas iniciais do IAM;
• dentro das 2 horas iniciais de qualquer pneumopatia;
• dentro da primeira hora de vida do neonato.

VERIFICAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS

1. Todos os sistemas de liberação de O2 devem ser checados pelo menos

1 vez/dia.

2. Checagens mais frequentes são necessárias nos sistemas:

• suscetíveis à variação da FiO2;
• aplicados em pacientes com via aérea artificial;
• liberando uma mistura gasosa aquecida;
• aplicados em pacientes clinicamente instáveis ou que necessitam de
FiO2 _> 0,5.

TOXICIDADE DO OXIGENIO

1. Afeta, sobretudo os pulmões e o sistema nervoso central (SNC).

2. Dois fatores principais determinam os efeitos nocivos do O2: PO2 e o
tempo de exposição.
3. Os efeitos neurológicos centrais incluem tremores, contrações e convulsões

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS A EXPOSIÇÃO A 100% DE O2 INSPIRADO

Tempo de exposição Resposta Fisiológica
Função pulmonar
0 a 12 h normal
Traqueobronquite
Dor torácica
subesternal
13 a 24 h Da capacidade vital
Da complacência
25 a 30 h pulmonar
Da PO2 no exercício
Da P(A-a)O2
Da capacidade de
31 a 72 h difusão
Broncopneumonia

O paciente exposto a uma PAO2 elevada durante um período prolongado apresenta

sinais similares de broncopneumonia (BCP). Aparecem infiltrados irregulares na
radiografia, mais proeminentes nos campos pulmonares inferiores.

Depressão da ventilação.
A supressão do estímulo hipóxico faz alguns pneumopatas hipoventilarem ao
receber oxigênio. Nesses pacientes, a resposta normal às PCO2 elevadas é
atenuada, sendo a falta de O2 (detectada pelos quimior receptores periféricos) o
estímulo principal da respiração. A elevação dos níveis sanguíneos de O2 nesses
pacientes suprime os quimiorreceptores periféricos e conseqüentemente, deprime o
estímulo ventilatório e eleva a PCO2. Níveis elevados de O2 no sangue também
podem romper o equilíbrio V/Q normal, acarretando um aumento da PACO2. O fato
de a oxigenoterapia fazer alguns indivíduos hipoventilarem nunca deve impedir a
administração do O2. A prevenção da hipóxia deve ser sempre a primeira prioridade.

Atelectasia de absorção

A atelectasia sobrevem em razão de um processo de difusão gasosa desencadeado

pelo oxigênio. A pressão total do gás bloqueado na parte distal da obstrução está
próxima de 760 mmHg, ao passo que a soma das pressões parciais do gás, no
sangue venoso misturado, que se apresenta na interface alveolar, é inferior a 760
mmHg em razão de uma pressão parcial fraca de
oxigênio no sangue venoso.

O equilíbrio das pressões parciais acontece pela difusão dos gases alveolares para
o sangue. O alvéolo diminui o volume correspondente à quantidade de oxigênio
absorvido. A pressão dos demais gases alveolares é mantida em seus níveis
atmosféricos, isto é , no caso do CO2, um gradiente venoso-alveolar de 40 a 45
mmHg, e do nitrogênio, um gradiente nulo (573 – 573: 0).
De fato, a queda de O2 no alvéolo supera o aumento da taxa de CO2 de tal maneira
que a soma das pressões parciais no sangue venoso será consideravelmente
inferior à pressão atmosférica. Essa diferença de pressão alcançada (60mmHg)
explica a continuidade da difusão do gás, o que reduz ainda mais o volume alveolar
até o colapso completo.
SISTEMAS DE DOIS GASES (AR COMPRIMIDO E OXIGÊNIO)

Colocar o paciente em um ambiente fechado com O2 atmosférico controlado

é uma das formas mais antigas de oxigenoterapia. Atualmente, os
sistemas de 2 gases são muito utilizados nos lactentes, por meio de incubadoras,
tendas e halos ou capacetes.

Incubadoras

• Fluxo de 8 a 15 L/min;

• FiO2 variável;

• vantagens: fornecem controle de temperatura;• desvantagens: caras, incômodas,

de difícil higienização, limitam a mobilidade do recém-nascido (RN) e há risco de
incêndio;

• melhor uso: em lactentes que necessitam de suplementação de O2 e regulação

térmica precisa.

Tendas

• Fluxo de 12 a 15 L/min;

• FIO2 variável;

• vantagens: fornecem aerossolterapia concomitante;

• desvantagens: caras, incômodas, provocam um fluxo de ar turbulento,

de difícil higienização, limitam a mobilidade do RN e há risco de incêndio;

• melhor uso: em crianças pequenas que necessitam de baixa a moderada

FiO2 e de aerossol.

Halos ou Capacetes

• Fluxo ≥ 7 L/min;

• FiO2fixa;

• vantagens: grande variação de FiO2: é mais fisiológico que a tenda, por

proporcionar um fluxo de ar helicoidal;

• desvantagens: de difícil higienização;

• melhor uso: em lactentes que necessitam de suplementação de O2

CONCLUSÃO

A prevenção da hipóxia deve ser sempre prioridade. Ao selecionar ou

recomendar algum sistema de liberação de oxigênio, devem ser considerados
os 3 “Ps”: o propósito, o paciente e a performance.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

A intubação orotraqueal (IOT) é a maneira mais antiga e eficaz para se garantir uma
viaaérea definitiva, especialmente em pacientes instáveis. É um procedimento
médico quese constitui pela introdução de uma prótese plástica (tubo) pelo trajeto da
via aéreasuperior (boca – laringe – traquéia) do paciente, utilizando-se um
instrumento rígidopara visualização direta da laringe e das cordas vocais
(laringoscópio), com posteriorpassagem de um tubo plástico flexível pelo trajeto
acima mencionado. A maioria dostubos utilizados para IOT possui um manguito
(cuff) próximo à sua extremidade distal.

Ao ser inflado, ele permite a aplicação de pressões positivas bastante elevadas nas
viasaéreas inferiores e diminui sensivelmente a quantidade de secreções
provenientes dasvias aéreas superiores e do tubo digestivo que são aspiradas
(incluindo-se aspirações deconteúdo gástrico). Por esse motivo, o manguito deve ser
corretamente insuflado.

Anatomia

A anatomia das vias aéreas superiores.

Deve-se observar o trajeto da via aérea e sua posição anterior em relação ao
esôfago, assim como os ângulos presentes durante a visualização da via aérea
dopaciente (médico – boca – traquéia).

Objetivo

A IOT, como já dito, tem por objetivo garantir a permeabilidade das vias aéreas do
paciente de maneira definitiva, através da colocação de tubo flexível, porém pouco
deformável em seu trajeto, garantindo a entrega de gases na porção inferior da
traqueia e dos pulmões. As indicações de IOT, então, dividem-se em duas
situações: aquela em que o paciente perde a capacidade de manter sua própria via
aérea pérvia e aquela em que é necessário fornecer suporte ao trabalho ventilatório
ou aplicar pressão positiva em seu sistema respiratório.
 Indicações de intubação orotraqueal
Permeabilidade da via aérea Suporte ventilatório
Rebaixamento do nível de Consciência Insuficiência respiratória
Anestesia Edema agudo de pulmão
Edema de glote DPOC exacerbada
Trauma de face Crise asmática grave
Corpo estranho SARA
Risco aumentado de aspiração Pneumonia grave

Materiais necessários

Dispositivo bolsa-valva-máscara.
Cânula de intubação (tubo orotraqueal) com cuff números 6 e 7.
Fio-guia.
Luvas.
Laringoscópio com lâminas de Macintosh 3 e 4.
Seringa de 20 mL.
Lubrificante.

Técnica

1. Posicionamento do paciente (hiperextensão cervical, preferencialmente com

colocação de coxim sob o músculo trapézio).

2. Seleção da cânula (7,5 a 8 para mulheres, 8 a 9 para homens) e teste do cuff

3. Introdução lenta do laringoscópio com a mão esquerda e deslocamento da

línguapara a esquerda até visualização da epiglote.

4. Posicionamento da lâmina do laringoscópio na valécula.

5. Elevação da valécula com o laringoscópio até visualização das cordas vocais.

6. Introdução do tubo orotraqueal

.
7. Insuflação do cuff

8. Checagem da IOT: ausculta durante ventilação com dispositivo bolsa-valva.

Checagem da intubaçãoausculta.
O êxito do procedimento de intubação, determinado pelo posicionamento do
tuboorotraqueal na traquéia, deve ser checado tão logo o procedimento seja
concluído.
Devem-se utilizar as auscultas gástrica e pulmonar na ordem a seguir:

1. Estômago – determinar a ausência de ruídos durante a ventilação, indicativa

deque o esôfago foi intubado, e não a traquéia.

2. Base pulmonar esquerda – confirmar a presença de murmúrios caso o tubo

estejalocado em algum brônquio-fonte (é mais comum que seja no direito, devido ao
seuângulo).

3. Base direita.

4. Ápice esquerdo.

5. Ápice direito.

Dispositivo detector esofágico

O dispositivo detector esofágico é uma “pera” de material plástico flexível que deve
sercomprimido, colocado no tubo e então descomprimido.Caso o tubo esteja
posicionado na traquéia, que é rígida devido aos anéiscartilaginosos, o dispositivo
voltará ao formato original. Caso o tubo esteja no esôfago,que tem paredes flexíveis,
o dispositivo, pela pressão negativa exercida ao voltar a forma original, fará as
paredes do esôfago se fecharem, impedindo a reexpansão.

Capnografia quantitativa contínua com forma de onda.

Capnógrafo colorimétrico

Trata-se de um dispositivo plástico impregnado por substância que muda de cor

empresença de CO2. Deve ser colocado no tubo; caso este esteja corretamnte
inserido, ocapnógrafo mudará de cor.

Capnógrafo de Curva

Encontrado mais comumente em UTI, esse capnógrafo é um dispositivo

eletrônicoque detecta a concentração de CO2 no ar exalado e envia essa
informação para ummonitor. Em razão de sua maior complexidade e menor
disponibilidade, raramente éusado para esse fim.
PROCEDIMNETOS INVASIVOS

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Parada cardiorrespiratória (PCR), insuficiência respiratória, hipoventilação choque,

coma, pós-operatório, politraumatismo, controle da ventilação
e administração de fármacos.

Equipamentos

1. Precauções universais.

2. Monitor cardiorrespiratório.

3. Oxímetro de pulso.

4. Sondas de aspiração.

5. Máscara facial conectada à bolsa com reservatório.

6. Lâmina e cabo de laringoscópio com luz funcionante

• tamanho da lâmina:

– Recém-nascido pré-termo: número 0;

– Recém-nascido a termo: número 1;

– Crianças maiores de 1 a 4 anos de idade: considerar a distância

entre o ângulo da mandíbula e os incisivos superiores;

• Tipo de lâmina:

– Reta: preferida para lactentes e crianças até 4 anos (glote mais anteriorizada
e cefálica) e suspeita de lesão cervical;

– Curva: crianças maiores até adolescentes (base mais larga da lâmina

facilita o deslocamento da língua).

7. Três (3) tubos traqueais: o de tamanho estimado adequado, 0,5 mm

maior e 0,5 mm menor:

• diâmetro interno (DI) do tubo traqueal no período neonatal é estimado pelo peso
(P) ou idade gestacional (IG);

• diâmetro interno do tubo traqueal para crianças maiores de 2 anos é

estimado pelas fórmulas:
Sem cuff (mm): idade(anos)+ 4
4

Indicação: crianças menores de 8 anos (estreitamento anatômico

normal no nível da cartilagem cricoide provê um cuff funcional).

Com cuff (mm):idade(anos) + 3

4

Indicação: crianças maiores de 8 anos ou menores que necessitam

de alta pressão inspiratória.
A pressão no cuff não deve exceder 20 cmH2O

8. Fita, cadarço ou esparadrapo para fixar o tubo.

Preparo do paciente e técnica

Posicionamento

Colocação de um coxim sob a cabeça em crianças maiores de 2 anos e

sob os ombros em crianças menores.

Técnica

1.Pré-oxigenar e considerar manobra de Sellick e passagem de sondanasogástrica

2. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda.

3. Introduzir a lâmina lateralmente pelo lado direito da boca, desviando a

língua para a esquerda.

4. Progredir a lâmina até visualização da epiglote:

• Lâmina reta: sobrepor a epiglote para visualização da região glótica

• Lâmina curva: locar a extremidade distal entre a base da língua e a

epiglote (valécula)
Complicações

1. Durante o procedimento: apneia, bradicardia, reflexo vagal, aspiração

do conteúdo gástrico, subluxação da coluna cervical, trauma de dentes e
gengivas, lesão de vias aeríferas, hipoxemia, laceração das pregas vocais
e aumento da pressão intracraniana.

2. Tardias: lesão traqueal (cuff), atelectasia, granuloma e/ou paralisia de

pregas vocais, estenose subglótica, sinusite.

Dispositivos de vias aéreas

Cateter Nasal

Características principais: baixo fluxo e baixa FiO2

.FIO2 fornecida: 1 L/min – 21 a 24%; 2 L/min – 25 a 28%; 3 L/min – 29 a 32%; 4

L/min – 33 a 36%; 5

L/min – 37 a 40%; 6 L/min – 41 a 44%.

Limitações: fluxos acima de 4 lpm frequentemente causam ressecamento e irritação

nasal. É pouco efetiva em pacientes com respiração predominantemente bucal.

Máscara facial simples

Características principais: baixo fluxo e baixa FIO2

FIO2 fornecida: 6 a 10 lpm, 35 a 60% FIO2

Limitações: não deve ser utilizada por pacientes com necessidade de alto fluxo e
alta FIO2

Dispositivo análogo ao cateter nasal, mas mais bem tolerado e pode ser usado por
pacientes com respiração predominantemente bucal

Máscara de Venturi

Características principais: alto fluxo e FiO2 mais precisa.

FiO2 fornecida: em cada válvula existe uma inscrição com determinada FiO2 para
determinado fluxo.

Limitações: FIO2 máxima de 50% a 15 lpm.

Máscara com reservatório

Características principais: alto fluxo e alta FiO2

FIO2 fornecida: 6 lpm – 60%, 7 lpm – 70%, 8 lpm – 80%, 9 lpm – 90%, acima de 10
lpm – próximo de 100%.

Limitações: não pode ser usada com fluxo baixo, pois ele deve ser suficiente para
manter o reservatório totalmente inflado para evitar recirculação do ar expirado.

Máscara laríngea

Características principais: dispositivo avançado de vias aéreas, posicionamento

supraglótico, inserção às cegas, via alternativa para via aérea difícil, pode ser
utilizado por profissionais não médicos treinados.

FIO2 fornecida: variável.

Limitações: não é considerada uma via aérea definitiva, não deve ser utilizada em
pacientes eletivos com estômago cheio ou com risco elevado de bronco-aspiração,
obesidade mórbida ou alterações anatômicas supraglóticas.

Dispositivo bolsa-válvula-máscara

Características principais: fornece ventilações a pressão positiva; a máscara deve

ser transparente; e a bolsa tem aproximadamente 1 a 1,5 L.

FIO2 fornecida: geralmente usada a 15 lpm, com FIO2 de aproximadamente 100%.

Limitações: necessita de treinamento para ser utilizada com a técnica adequada.

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