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Revisões Internacionais
BPR Guia de Injetáveis A insuficiência respiratória aguda é, portanto, uma síndrome caracterizada pelo
aparecimento de disfunção súbita de qualquer setor do sistema fisiológico responsável pela
troca gasosa.
Bulas
Do ponto de vista semiológico, o processo de diagnóstico baseia-se no reconhecimento de
CID 10 uma tríade: diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico.
Confusão Apreensão
Sistema nervoso
Instabilidade motora Confusão
central
Convulsões/coma Torpor/coma
Taquipneia Taquipneia
Aparelho
Dispneia Dispneia
respiratório
CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA
A insuficiência respiratória pode ser classificada, quanto à fisiopatologia, em:
1. Insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I), na qual existe alteração nas trocas gasosas
pulmonares na região da barreira alveoloarterial, acarretando hipoxemia.
A insuficiência respiratória hipoxêmica ocorre quando uma determinada alteração das trocas
gasosas pulmonares, ou mesmo uma associação destas, é suficiente para causar hipoxemia
(Tabela 2). A hipoxemia decorre dos seguintes mecanismos:
shunt direito-esquerdo;
Desequilíbrio V/Q representa distribuição não coincidente entre a perfusão sanguínea capilar
e a ventilação nas unidades pulmonares, estando algumas destas unidades recebendo
desproporcionalmente alta ventilação (alta V/Q) e outras unidades recebendo
desproporcionalmente alta perfusão (baixa V/Q). Nas unidades de baixa relação V/Q, o O2
alveolar é extraído em alta taxa pelo fluxo sanguíneo capilar, motivo para diminuição da
pressão alveolar de O2. Ocorre, então, uma mistura “shunt like” entre o sangue pouco
oxigenado, proveniente das unidades de baixa V/Q, com o sangue adequadamente
oxigenado, das unidades com V/Q normal, situação onhecida como mistura venosa. O
resultado é a hipoxemia.
Shunt Direito-Esquerdo
Distúrbio da Difusão
Existe uma enorme reserva funcional em relação à difusão, de modo que, em geral, em
situação de cuidados intensivos, este mecanismo não é isoladamente responsável por
hipoxemias graves. A hipoxemia gerada nos distúrbios de difusão é passível de correção
com a suplementação de O2.
Diminuição da PvO2
Este fator contribuinte para hipoxemia pode ser revertido com o aumento da oferta de O2
para os tecidos ou a diminuição do consumo nos estados patológicos.
DPOC/asma
Doenças intersticiais
Tromboembolismo pulmonar
Grandes atelectasias
Enfisema pulmonar
A insuficiência respiratória ventilatória ocorre quando a ventilação alveolar não pode ser
mantida em valores satisfatórios para determinada demanda metabólica, havendo, então,
aumento da PaCO2 (Tabela 3).
Hipertensão intracraniana
Hipo/hiperglicemia
Miastenia grave
Tétano
Incapacidade do sistema
Polineuropatia/síndrome de Guillain-Barré
neuromuscular
Esclerose múltipla
Bloqueadores neuromusculares
Cifoescoliose
Asma/DPOC
Fisiopatologia
Fatores que podem contribuir para retenção de CO2 na presença de falência ventilatória:
shunt direito-esquerdo;
Onde, PAO2 é a pressão alveolar de O2, PiO2, a pressão inspirada de O2, PaCO2, a pressão
arterial de CO2, e RQ, o quociente respiratório, definido como a razão entre a produção de
CO2 e o consumo de O2 (VCO2/VO2). A Pi é uma função da FiO2, da pressão barométrica
(PB) e da pressão parcial do vapor d’água no gás umidificado (PH2O). Assim, PiO2 = FiO2 x
(PB – PH2O). Na temperatura corpórea, a PH2O é 47 mmHg. Num indivíduo saudável,
respirando ar ambiente ao nível do mar, onde FiO2 = 0,21, PB = 760 mmHg, PaO2 = 90
mmHg, PaCO2 = 40 mmHg, e RQ = 0,8, temos:
= 100 mmHg
Se PaO2 = 90 mmHg, então a D(A – a)O2, nesta condição ideal, é 10 mmHg. A D(A – a)O2
normal, entretanto, varia com a idade. Tomando como exemplo um paciente em unidade de
terapia intensiva (UTI) que tenha mais de 40 anos, respirando ar ambiente, a D(A – a)O2
pode chegar a 25 mmHg. A FiO2 também influencia o valor da D(A – a)O2. Para cada
acréscimo em 10% na FiO2, a D(A – a)O2 aumenta 5 a 7 mmHg, chegando a 60 mmHg com
O2 puro. A explicação se baseia no conceito de que altas FiO2 resultam em perda do
mecanismo de vasoconstrição hipóxica regional, levando, inadvertidamente, a aumento de
fluxo sanguíneo em áreas pouco ventiladas. Isto ocasiona aumento da fração de shunt e
consequente aumento da D(A – a)O2. O paciente em UTI, recebendo O2 suplementar, pode
ter, portanto, valores de D(A – a)O2 bastante elevados.
Depois de corrigir a D(A – a)O2 para a idade e FiO2, a interpretação da D(A – a)O2 é a
seguinte:
A medida da PvO2 só se aplica aos pacientes que possuírem cateter venoso central ou
cateter de artéria pulmonar. Interpreta-se o valor da PvO2 do seguinte modo:
1. PvO2 normal: indica que se trata de distúrbio V/Q. PvO2 maior ou igual a 40 mmHg
coloca os pulmões como fonte da hipoxemia.
Avaliação da Hipercapnia
Esta equação revela três fatores causais para hipercapnia: aumento da produção de CO2
(VCO2), hipoventilação (VE) e aumento do espaço morto (Vd/Vt). O aumento da produção
de CO2 é acompanhado por aumento na ventilação minuto, de forma que, normalmente, não
resulte em hipercapnia. Na presença de espaço morto, entretanto, pode levar a aumento da
PaCO2.
TRATAMENTO
Tratamento da Hipoxemia
A hipoxemia deve ser corrigida prontamente após sua identificação, pois representa grande
ameaça ao equilíbrio metabólico celular. O objetivo da terapêutica com O2 é aumentar a
SaO2 em níveis acima de 90%. Em situações de emergência, como a reanimação ou grave
instabilidade cardiorrespiratória, o O2 deve ser fornecido numa FiO2 de 1 (a 100%).
Entretanto, deve-se evitar o uso prolongado de altas FiO2 (acima de 0,6), pois, além de seus
efeitos tóxicos aos pneumócitos pela formação de espécies reativas de O2, altas FiO2 levam
a denitrogenação alveolar e atelectasia de reabsorção, resultando em piora da relação V/Q.
O uso indiscriminado de O2 em pacientes sem hipoxemia arterial pode provocar, além dos
efeitos descritos, aumento da resistência vascular sistêmica (por vasoconstrição sistêmica) e
da pressão arterial com consequente redução do DC.
O O2 pode ser fornecido por meio de vários dispositivos, que podem ser classificados em
dois tipos:
2. Sistemas de alto fluxo: o fluxo e o reservatório são suficientes para atender a demanda
de ventilação do paciente. Os sistemas utilizados baseiam-se no efeito Venturi, no qual o
fluxo rápido de um gás, ao passar por um orifício estreito, gera uma pressão subatmosférica
que aspira volumes variáveis de ar ambiente, alterando a mistura inalada. Estes dispositivos
(máscaras faciais ou de traqueostomia) possibilitam um ajuste mais preciso da FiO2,
independentemente do padrão ventilatório.
Tabela 4: Oxigenioterapia*
1 0,21 a -0,24
2 0,24 a 0,28
4 0,34 a 0,38
5 0,38 a 0,42
Tratamento da Hipercapnia
equilíbrio hidroeletrolítico, com especial atenção para K+, fósforo, Ca2+ e Mg2+;
diminuir o volume minuto necessário por meio da diminuição da VCO2: dieta pobre em
carboidratos, tratar febre, agitação, hipertireoidismo;
suporte ventilatório;
A VNI, isto é, a combinação de pressão de suporte e PEEP pelo emprego de máscara facial
ou nasal, vem sendo largamente utilizada no tratamento da insuficiência respiratória aguda
no sentido de evitar a intubação endotraqueal e suas potenciais complicações.
Trauma craniofacial
Respiração sincrônica
Dentição intacta
pH > 7,10
FR > 35 ipm
Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia grave (PaCO2 > 60 mmHg)
Parada respiratória
Complicações cardiovasculares
BIBLIOGRAFIA
Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e
Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
2. Marino PL. The ICU book. 2. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998.
3. Irwin RS, Rippe JM. Irwin & Rippe’s intensive care medicine. 5. ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2003.