IRA

DR. WALBERT ALCOFORADO DA SILVEIRA

Definição

 A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a

condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue
manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2 )
e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2 ) dentro
dos limites da normalidade, para determinada demanda
metabólica.
 Como a definição de IR está relacionada à incapacidade do
sistema respiratório em manter níveis adequados de
oxigenação e gás carbônico, foram estabelecidos, para sua
caracterização, pontos de corte na gasometria arterial:

 PaO2 < 60 mmHg

 PaCO2 > 50 mmHg

IRespA hipoxêmica – tipo I

Incapacidade do sistema respiratório em manter níveis

satisfatórios de oxigênio no sangue arterial.
Mecanismo de hipoxemia
IRespA hipercápnica – tipo II

 Ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência ventilatória.

 Além disso, também é comum hipoxemia em pacientes respirando ar
ambiente, o que é chamado de insuficiência ventilatória.
 Pode estar presente em pacientes com pulmão normal como, por
exemplo, na presença de depressão do SNC e nas doenças neuro-
musculares.
 Freqüentemente, sobrepõe- se a casos de IR tipo I, quando a
sobrecarga do trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos
respiratórios.
IRespA hipercápnica – tipo II

 Ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência ventilatória.

 Além disso, também é comum hipoxemia em pacientes respirando ar
ambiente, o que é chamado de insuficiência ventilatória.
 Pode estar presente em pacientes com pulmão normal como, por
exemplo, na presença de depressão do SNC e nas doenças neuro-
musculares.
 Freqüentemente, sobrepõe- se a casos de IR tipo I, quando a
sobrecarga do trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos
respiratórios.
Manifestações clínicas
 Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA)

ou

Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA)
   Oxigenação Instalação Rx tórax Origem do edema

SDRA leve 200 < PaO2/FiO2

≤300 + PEEP/CPAP
≥5 cm H2O

Não totalmente
SDRA moderada 100 < PaO2/FiO2 Opacidades explicado por
≤200 com PEEP ≥5 bilaterais, não hipervolemia ou
cm H2O Aguda, < 7 dias resultantes de causa cardíaca
derrame pleural ou Avaliação objetiva
atelectasias recomendada se não
SDRA grave 100 < PaO2/FiO2 houver fator de risco
com PEEP ≥5 cm
H2O
LEVE

27%
LEVE

27%
MODERADA

32%
LEVE

27%
MODERADA

32%

GRAVE

45%
Fatores de risco
Fisiopatologia

 É caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar por

extravasamento de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar.
 Envolve a membrana basal e os pneumócitos tipo I e tipo II:

surfactante tensão superficial alveolar

atelectasias
complacência pulmonar.
 Lesão ao endotélio

ativação do sistema recrutamento,

de coagulação seqüestro e ativação de neutrófilos

formação de radicais de trombose microvascular oxigênio

recrutamento de células mesenquimais

produção de procolágeno.
 Lesão ao endotélio

ativação do sistema recrutamento,

de coagulação seqüestro e ativação de neutrófilos

formação de radicais de trombose microvascular oxigênio

recrutamento de células mesenquimais

Balanço entre mediadores pró-inflamatórios (TNF–a, IL–

1, IL–6 e IL–8) e antiinflamatórios (IL–10, antagonistas
do receptor de IL–1 e do receptor do TNF solúvel)
produção de procolágeno.
 Lesão ao endotélio

ativação do sistema recrutamento,

de coagulação seqüestro e ativação de neutrófilos

formação de radicais de trombose microvascular oxigênio

recrutamento de células mesenquimais

remodelamento e alveolite fibrosante

produção de procolágeno.
Como ventilar o paciente com SARA

 Nas primeiras 48-72 horas o ajuste da ventilação mecânica em

pacientes com SARA (todas as categorias) são recomendados
modos controlados: VCV ou PCV.

 SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser ajustado em 6

ml/kg.
 Na SARA moderada ou grave: VC deve ser ajustado entre 3-6 ml/kg

• Recomendação: para se obter o peso predito (Predicted Body Weight)

recomenda-se o uso das seguintes fórmulas:

 Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)

 Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).
Fluidoterapia

 O uso da estratégia conservadora de gestão de fluido (+DVA

– volume) era associada com uma melhoria significativa na
oxigenação, padrão de lesão pulmonar e aumentou o
número de dias livres de ventilador em comparação com a
estratégia mais liberal.
Prevenção de complicações

 Alto risco para as complicações comuns na evolução do paciente

crítico, como TVP, TEP e hemorragia gastrointestinal relacionada
ao stress

 A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e infecções

nosocomiais, distúrbios metabólicas, polineuropatia da doença
crítica e desnutrição.
PAV

 prevenção de PAV deve ser prioritária em pacientes com SARA.

 A detecção pode ser difícil no cenário radiográfico pulmonar infiltrados

observada em pacientes com SARA.

 Diagnóstico de VAP e identificação do patógeno agressor muitas vezes

requerem o uso de broncoscopia com LBA.
Estratégias de melhor oferta de O2
 Manobras de recrutamento
 Posição prona
 Terapia de reposição de surfactante
 Óxido nítrico inalado
Manobras de recrutamento

 representam uma tentativa de “abrir” as vias aéreas distais e

alvéolos atelectásicos na fronteira dos alvéolos colapsados ​
inundadas.

 A manobra é conseguida através do aumento da PEEP a 35

a 50 centímetros H2O e mantendo esse nível de pressão
durante 30 segundos.
Posição prona

 Utilizar na SARA moderada.

 Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da remoção de

secreção, melhor ventilação/perfusão, e melhor aeração as
unidades de pulmão dorsal.

 Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de SARA

grave.
Posição prona

 Utilizar na SARA moderada.

 Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da remoção de

secreção, melhor ventilação/perfusão, e melhor aeração as
unidades de pulmão dorsal.

 Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de SARA

grave.
Posição prona

 Utilizar na SARA moderada.

 Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da remoção de

secreção, melhor ventilação/perfusão, e melhor aeração as
unidades de pulmão dorsal.

 Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de SARA

grave.
Estratégias de melhor oferta de O2
 Manobras de recrutamento
 Posição prona
 Terapia de reposição de surfactante
 Ventilação parcial líquida
 Óxido nítrico inalado
Estratégias de melhor oferta de O2
 Manobras de recrutamento
 Posição prona
 Terapia de reposição de surfactante
 Óxido nítrico inalado
Estratégias de melhor oferta de O2
 Manobras de recrutamento
 Posição prona
 Terapia de reposição de surfactante
 Óxido nítrico inalado
Fase fibroproliferativa

 Processo de lesão / reparação é caracterizada pela substituição do

epitelial celular danificado

 As manifestações clínicas incluem febre, leucocitose, infiltrados

alveolares na radiografia de tórax e mediadores inflamatórios
persistentes.
 Manifestações fisiológicas incluem o agravamento da complacência
pulmonar e de trocas gasosas, aumento do espaço morto, hipertensão
pulmonar e perda de resposta a PEEP.
Prognóstico

 As causas mais comuns de morte em pacientes com SARA

persistência de SIRS e sepse. Menos de 20% dos pacientes morrem
devido à incapacidade para oxigenar adequadamente ou ventilá-los.

 Após a recuperação da SDRA, o prognóstico parece ser

razoavelmente bom. 80% dos sobreviventes de SARA ainda
estavam vivos cinco anos depois
 Embora a maioria dos sobreviventes têm dificuldades de readptação na
qualidade de vida da função pulmonar, a maioria retorna para próximo
de seu status da função pulmonar basal dentro de 3 a 6 meses. A
principal anormalidade residual em função pulmonar é um defeito
pulmonar restritiva e uma redução na capacidade de difusão do CO.

 Estas alterações podem resultar em dessaturação no exercício em alguns

pacientes ou, mais comumente, uma diminuição da distância percorrida
cronometrada.

 Quando observado ao longo de cinco anos, a sua função pulmonar não

melhorou muito após a melhoria inicial. E a maioria dos pacientes
mantém limitação ao exercício em 5 anos, apesar do fato de que 65% de
voltar a trabalhar.
 Sobreviventes de SDRA tem uma queda de qualidade de vida
relacionada com a saúde em geral, aumento de sintomas respiratórios,
insônia, depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático.
 Uma redução clinicamente significativa na sua função física e
aumento dos sintomas pulmonares em comparação com os
sobreviventes de outras doenças críticas.
 Além de ter comprometimento cognitivo a longo prazo, problemas de
lidar com sua deficiência, e as dificuldades de relacionamento
interpessoal.
FIM...