R1 Felipe Bueno - CEPETI

SDRA – Critérios de Berlim 2012

Critério Leve Moderada Grave
Aparecimento súbito dentro de uma semana após
Tempo de início exposição a fator de risco ou aparecimento ou piora dos
sintomas respiratórios
Hipoxemia 201-300 com 101-200 com
(PaO2/FiO2)¹ PEEP≥5 PEEP≥5 ≤100 com PEEP≥5
Origem do Insuficiência respiratória não claramente explicada por
edema² insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica
Anormalidades Opacidades bilaterais não explicadas por nódulos,
radiológicas derrames, massas ou colapsos lobares/pulmonares

¹ Se a altitude for maior que 1000m aplicar a fórmula de correção PaO2/FiO2 x

(pressão barométrica/760)
² Precisa de avaliação objetiva, como ecocardiografia, se não há fatores de risco
  Efeitos nas trocas de gases:
 Melhora o clearance de CO2
 Melhora a oxigenação evitando hipoventilação
Ventilação  Aumenta a FiO2
mecânica  Abre regiões pulmonares colapsadas (recrutamento
alveolar)
 Melhora a oxigenação pela pressão expiratória final
positiva (PEEP)
  Efeitos negativos:
 VILI – lesão pulmonar induzida pelo ventilador
 Pressões intratorácicas positivas (não fisiológico)
Ventilação
mecânica  Qualquer um que manipule os parâmetros:
 A nova configuração deve ser menos danosa à
estrutura pulmonar que a anterior.
  Na década de 1980, Dreyfuss:
 Volutrauma (sobredistensão alveolar)

 TC e análise quantitativa da TC:

 Baby lung – fração pulmonar suscetível a lesões por
estar aberta à ventilação
Baby lung
 Estratégias protetoras:
 Evitar biotrauma e atelectrauma
 Controle de estresse e tensão excessivos, global ou
regionalmente
 Levam à ruptura física e induzem inflamação
  Em ventilação espontânea:
 Força muscular movimenta a caixa torácica
 Movimentos de expansão do parênquima

 Sob VM:
 Pressão positiva aplicada sobre o parênquima
Driving force  Distende o pulmão e a caixa torácica

 Pressão transpulmonar
 Força de distensão pulmonar

 Pressão pleural
 Efeitos na hemodinâmica
  Pulmão “duro” e parede torácica “mole”
 Maior parte da driving pressure para distender o
pulmão
 Pressão transpulmonar elevada
Pressão  Fibrose pulmonar e SDRA de origem pulmonar

transpulmonar  Pulmão “macio” e parede torácica “dura”

 Maior parte da driving pressure para mover a caixa
torácica
 Pressão pleural elevada
 Doença abdominal ou obesidade mórbida
  A mesma driving force aplicada em diferentes
condições
 Pressões transpulmonares com grandes variações

Driving force  Força de cisalhamento

 Deformidade celular induzida mecanicamente
 Ativa mecano-sensores
 Liberação de mediadores inflamatórios
  Estresse e tensão (stress and strain) são conceitos
de deformidade linear dos materiais
 Fazem parte do cálculo da elastância
 Na SDRA a elastância é próxima do normal
 Reforça o conceito de baby lung (pulmão é
Estresse e “pequeno” e não “duro”)
 Mesmo VC/kg peso ideal pode resultar em tensões
tensão diferentes de acordo com o tamanho do baby lung

Homem de 70kg com SDRA com VC 10ml/kg

Baby lung VC real
60% 17ml/kg
40% 25ml/kg
20% 50ml/kg
  Oxigênio
 PaO2/FiO2 faz parte dos critérios

 Induz o médico a pensar que quanto menor a

relação mais grave a lesão pulmonar
Trocas
 Essa equivalência é questionável
gasosas
 Não existe associação entre hipoxemia e desfecho

 PaO2/FiO2 é um indicador fraco da gravidade

 Variáveis de oxigenação sozinhas não são boas

preditoras
  Dióxido de carbono
 Espaço morto na admissão é um forte preditor de
desfecho
 PaCO2 aumenta para o mesmo volume-minuto na

Trocas SDRA precoce, intermediária e tardia

 Reflete alterações estruturais do pulmão
gasosas
 A resposta do PCO2 à posição prona é um forte
marcador de mortalidade
 Variáveis relacionadas ao CO2 refletem a
gravidade, mortalidade e alterações estruturais que
ocorrem no parênquima ao longo do tempo
  Volume corrente
 VC/kg peso ideal é um alvo ruim na SDRA
 Depende da extensão da lesão pulmonar
 6ml/kg pode ser danoso em um baby lung muito
pequeno
Ajuste de  Ou pode ser insuficiente se a lesão for pequena

parâmetros  Pressão platô

 Ppl < 30cmH2O representa limite de segurança
 Alvo ruim: depende da complacência da parede
torácica
 Mesma Ppl 30 resulta em valores de estresse
diferentes em cada paciente
  PEEP
 PEEP alta vs. PEEP baixa em pacientes com SDRA
sem distinção de gravidade
 Sem diferença nos desfechos
 PEEP alta parece ser benéfica quando há grandes
áreas recrutáveis
Ajuste de  Danosa se poucas áreas recrutáveis
 PEEP alta danosa se SDRA leve ou moderada
parâmetros  Quanto mais grave a lesão
 Mais área recrutável
 Mais grave hipoxemia
 Maior o espaço morto
 Menor a complacência
 Talvez mais benefício com PEEP alta
  Frequência respiratória
 Cada VC entregue gera um ciclo de estresse
 Se FR  número de ciclos de estresse  dano
pulmonar
 Estudo experimental em coelhos
 FR  edema
Ajuste de  HFOV
parâmetros  FR muito alta; VC muito pequeno
 Paw muito alta; evita sobredistensão inspiratória e
colapso expiratório
 Melhora a PaO2/FiO2 ao longo do tempo
 Não há benefício em ensaios clínicos
 Reservada para paciente não responsivos às
estratégias ventilatórias convencionais
  Relação I:E
Ajuste de  Nenhuma evidência convincente de vantagem em
parâmetros relação diferente do que 1:1 na SDRA
 Relações entre 0,5 e 1,5 são adequadas
  1º) Determinar se o paciente tem critérios
diagnósticos de SDRA
 História, exame físico, gasometria e RX tórax

 Se FiO2 não melhora a oxigenação  shunt

intrapulmonar direita-esquerda significativo, típico
de SDRA

Individualizar  2º) Determinar o status volêmico

 Corrigir hipovolemia  evitar hipotensão induzida
pela VM
 Evitar hipervolemia  edema pulmonar tem
consequência devastadora na troca gasosa
 Ecocardiografia pode ser uma ferramenta útil na
avaliação do status volêmico
  3º) Ajuste de parâmetros
 Após IOT os ajustes iniciais são às cegas, pois as
características fisiopatológicas do paciente ainda
não foram avaliadas
 VC 6-8ml/kg peso ideal
Individualizar 

FiO2 0,7
FR 15 irpm
 I:E 1:1

 Após estabilidade hemodinâmica:

 Manobra de recrutamento alveolar
  4º) Ajuste fino de parâmetros
 Avaliar área recrutável
 TC com PEEP 5 e 45
 Pressão transpulmonar pela técnica de diluição de
hélio
 Avaliar VC adequado
Individualizar  <6ml/kg: hipercapnia permissiva; ECMO
 >6ml/kg: evita hipercapnia e necessidade de sedação
 Avaliar sedação
 Fase aguda: bem sedado para reduzir consumo de
O2 e produção de CO2
 Tratar a causa da SDRA
  5º) Desmame de VM
 Começa quando PaO2 > 80mmHg com FiO2 0,4
 Decréscimo PEEP 1cmH2O a cada 4-6 horas
 Suspender o processo se piorar a oxigenação

Individualizar  Ajuste de sedação

 Trocar PCV/VCV por PSV
 Mesma pressão da ventilação assisto-controlada
 Redução progressiva da PS
 Fase final atingida com PS entre 5 e 10, FiO2 < 0,4 e
PEEP 5cmH2O
  Posição prona
 Consolidação se acumula nas áreas pulmonares
dependentes e baby lung nas áreas não
dependentes
 Modelo da esponja: redistribuição de densidade em
direção às áreas dependentes
 70% dos pacientes melhoram oxigenação na
Adjuntos da posição prona
 Distribuição mais homogênea dos gases
VM  Previne ou atrasa significativamente o
desenvolvimento de VILI
 Meta-análise de 10 trials (Sud et al)
 Reduz mortalidade se PaO2/FiO2 ≤ 100
 Não reduz mortalidade se PaO2/FiO2 > 100
 Não deve ser utilizada como rotina por falta de
benefício e riscos ao paciente na SDRA moderada
  ECMO
 1972: SDRA; sem redução da mortalidade
comparando com VM
 1994: sem evidência de benefício; resultado
influenciado pelas complicações hemorrágicas
 2009: CESAR trial demonstrou benefício nos
pacientes com hipoxemia grave tratados em
Adjuntos da centros com expertise
 Epidemia H1N1: técnica renasceu como terapia de
VM resgate; taxa de sobrevivência maior que 70%
 Depende da necessidade do paciente e da equipe
médica
 Varia de baixo fluxo para remoção de CO2 até alto
fluxo com suporte de oxigenação total
 Hipoxemia ameaçadora de vida: ECMO alto fluxo
veno-venosa
 Falência cardíaca grave: ECMO veno-arterial
Adjuntos da
VM
 Recomendação
Modos
 Nas primeiras 48-72 horas, independente da
ventilatórios gravidade, modo controlado
 Recomendações
 SDRA leve: VC 6ml/kg/peso ideal
 SDRA moderada ou grave: 3-6ml/kg peso ideal
Volume  Utilizar fórmula para cálculo do peso ideal
corrente  Homens
 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)

 Mulheres
 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
 Recomendação
FiO2  Menor FiO2 possível para garantir SpO2 > 92%
 Recomendações
 Ppl ≤ 30cmH2O
 Driving pressure (diferença entre Ppl – PEEP) ≤
Pressão de 15cmH2O
platô Sugestão
 SDRA moderada e grave quando PEEP elevada
(acima de 15) tolerar Ppl até 40cmH2O desde que a
driving pressure seja ≤ 15
 Recomendação
 Inciar com FR 20rpm e aumentar até 35 se
necessário, desde que não ocasione auto-PEEP
Frequência
 Manter PaCO2 abaixo de 80mmHg
respiratória
 SDRA moderada ou grave em estratégia de
hipercapnia permissiva com VC ≤ 6ml/kg a FR pode
ser até 45 desde que não ocasione auto-PEEP
  Não há conclusão definitiva
Recomendações
PEEP  Evitar PEEP menor que 5cmH2O
 Evitar PEEP inferior à tabela PEEP baixa/FiO2
 Recomendação
 Após manobra de recrutamento alveolar máximo
 Medir complacência estática
 Reduzir PEEP a partir de 23-26cmH2O até 8-12
 Passos decrementais de 2-3 a cada 4 minutos
PEEP  PEEP que produza melhor complacência
decremental  OU dois ou mais passos de PEEP com complacência
quivalente
 Escolher PEEP 2-3 acima desse valor
 Antes de ajustar a PEEP realizar nova MRM
Sugestão
 Nos casos de SDRA moderada e grave
 Sugestões
 Por tomografia de impedância elétrica
PEEP  Por TC convencional de baixa radiação (realizar
MRM e medir PEEP que resulta em menos de 0-5%
decremental de aumento de colapso)
 Por oxigenação: após MRM escolher a PEEP que
resulta em menos de 10% de queda na PaO2/FiO2
Bloqueador Recomendação

neuro  Nos casos de SARA com PaO2/FiO2 < 120 sob

sedação profunda
muscular  Usar cisatracúrio nas primeiras 48 horas de VM
 Recomendação
 Em pacientes com PaO2/FiO2 < 150 usar posição
prona por pelo menos 16 horas por sessão
 Deixar de repetir assim que PaO2/FiO2 > 150 com
PEEP ≤ 10 em posição supina
Posição
prona Sugestão
 SDRA moderada e grave com disfunção de VD
associada
 Dificuldade de manter a estratégia protetora
dentro dos limites de segurança (driving pressure ≤
15 e pH > 7,15)
 Recomendação
 Modo PCV; driving pressure = 15
 PEEP inicial = 10
 Aumentar 5cmH2O a cada 2 minutos até atingir 25
 Aumentar 10cmH2O até atingir 35 e, no máximo, 45
Manobra de  Baixar a PEEP para 25 e iniciar a titulação
recrutamento decremental de PEEP

alveolar  Paciente deve ter acesso venoso central e PAMi

máximo  Usar MRM como técnica de resgate em casos de

hipoxemia refratária que não respondem à posição
prona
Sugestão
 SDRA moderada e grave com objetivo de reduzir
driving pressure
 Recomendação
HFOV  Evitar o uso como terapia adjuvante
 Recomendação
Óxido nítrico  NO inalatório em pacientes com SDRA grave com
hipertensão pulmonar aguda + falência de VD
 Recomendação

ECMO  Hipoxemia refratária com PaO2/FiO2 < 80 com

FiO2 > 0,8 após manobras adjuvantes e de resgate
em SDRA grave por pelo menos 3 horas