Enfermaria de Cirurgia Geral

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira

Monitorização do paciente cirúrgico

Letícia Haluli e Sabrina Cavalcante

Medicina FPS - 12º Período

Recife, 25 de Agosto de 2023

História

1628 Wilian Harvey (Fisiologia cardiovascular)

1731 Stephen Hales (Canulação de A. carótida em cavalos: PA)
1844 Claude Bernard (Cateterização cardíaca em animais)
1886 Riva Rocci (tensiômetro)
1910 Hooker (definiu pressão de pulso e relação com a perfusão tecidual)
1929 Werner Forssman (1º cateterismo humano – em si mesmo)
1970 William Ganz e Jerem Swan (Cateter de A. pulmonar)
1972 Medição do DC pelo Swan-Ganz
1980 Aumento de pesquisas de DVA
1990 e propagação do cateter de A. Pulmonar
2023
 Definição

Monere (Latim) = Advertir, avisar

“Aferição contínua de variáveis do paciente ao longo

do tempo para guiar diagnósticos e terapêuticas”

Anestesiologista e Monitores

Tipos de monitorização

Monitorização Respiratória

Monitorização Cardiovascular

Monitorização Hemodinâmica
Básica
Avançada

Monitorização Neurológica

Monitorização da Temperatura
ASA (SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA)
STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING (2020)

Critério 1 Equipe qualificada de anestesia

Avaliação contínua de oxigenação,

Critério 2 ventilação, circulação e temperatura
ASA (SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA)
STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING (2020)

Oxímetro de pulso
Eletrocardioscopia
Monitor de temperatura
Capnografia
Fração de oxigênio inspirado

Sempre com sons e alarmes audíveis

 medidas de segurança para a

Resolução CFM nº 2174 prática da anestesia:

monitorização obrigatória +
14 de Dezembro de 2017 critérios clínicos de gravidade

Monitorização obrigatória
Pressão Arterial
Frequência cardíaca
Ritmo cardíaco (eletrocardioscopia)
Saturação arterial de oxigênio
Capnografia* Via aérea artificial | Ventilação articial | Possibilidade de hipertermia maligna
Temperatura*Tempo > 60 min | Condições de alto risco
Prematuros / RN / história anterior ou risco de
hipertermia maligna ou sds. Neurolépticas

OBS: É recomendado aos anestesistas observar os critérios clínicos de gravidade da monitorização

do bloqueio neuromuscular,
da profundidade da anestesia,
da monitorização hemodinâmica avançada (pacientes alto risco + cirurgias de grande porte),
do uso de monitores dos gases anestésicos,
da utilização da ecocardiografia no período intraoperatório.
 Respiratória
Efeitos da anestesia no sistema respiratório

Anestesiologia 4ªEd – James Manica

 Respiratória
Monitorização da oxigenação arterial
Clínica

Cianose

Baixa confiabilidade: Pigmentação da pele | Iluminação | Subjetividade

 Respiratória
Monitorização da oxigenação arterial
Oximetria de pulso (Saturação periférica da hemoglobina – SpO2)

Antes da indução anestésica até extubação

Localização Dedo oposto do membro com tensiômetro

Lóbulo da orelha
Tornozelo ou punho (crianças)

Informações obtidas: SO2 | FC | Ritmo | Sugere estado de perfusão periférica

 Respiratória
Monitorização da oxigenação arterial
Oximetria de pulso (Saturação periférica da hemoglobina – SpO2)
Indicada em todos cuidados anestésicos (prevenção e detecção precoce de hipóxia)

SpO2 entre 70-100% pode variar aprox. 2-3% da SaO2

SpO2 Fração da oxi-hemoglobina (HbO2) / Hb

Efeito BOHR (alteração da afinidade da Hb pelo O2 – Hipercapnia/Acidemia)

OBS: Valores normais de SpO2 não garantem adequação da oferta e utilização e O2 nos tecidos periféricos
 Respiratória
Monitorização da oxigenação arterial
SpO2 x SaO2

Valores próximos
Carboxihemoglobina (1-3%) e Metemoglobina (1%) normalmente em baixas concentrações

Fatores de interferência
Pulso periférico atenuado

Tremores

Vasoconstricção

Intoxicação por CO

Esmalte

Contraste venoso

Excesso de luz
 Respiratória
Monitorização da oxigenação arterial

Saturação arterial de O2

Hipoxemia < 90%

Hipoxemia grave < 85%

Alarme ‘ausência de deteção de pulso”

Sensor fora do dedo x hipotensão / Hipovolemia / PCR

 Ventilação
A sedação e a administração de opioides e indução de anestesia geral
ou regional podem deprimir ou abolir a ventilação espontânea,
necessitando de suporte ventilatório intraoperatório.

Monitorização clínica

Expansão torácica
Anestesia local

Ausculta respiratória

Movimentos do balão de ventilação

Sinais de obstrução de VA’s ou estridor

 Ventilação
Mecânica respiratória
Ventilação espontânea x Ventilação mecânica
Pressão intrapleural negativa Gradiente de pressão positivo
Gradiente de pressão ATM x alveolar gerado por uma fonte de ar
Fluxo inspiratório

Complacência e resistência

FiO2 (manter SpO2 92-97% e PO2 > 60 mmHg): 21-100%

FR (12-16 irpm)

PEEP Pressão expiratória final positiva (5-8 cmH20) Em distúrbios hemodinâmicos pode chegar até >12 cmH20

Auto – PEEP Expiração incompleta de gases (Pressão exp > PEEP programada)
broncospasmo / laringospasmo / tubo de
calibre fino / obstrução por secreções ou
Pressão de Pico Máx pressão em um ciclo resp. (<35/45 cmH20) água / acotovelamento

Pressão de Platô Pressão dos alvéolos no fim/pausa insp .(< 30/35 cm H2O) Valores > 30 estão associados a barotrauma e
lesão pulmonar associada à VM
 Ventilação
Capnografia

Informações obtidas:
Frequência respiratória
Concentração de CO2 (ao longo do tempo)
ETCO2 (concentração de CO2 expirado/CO2 alveolar): Estimativa da PCO2 (+5mmHg)

Indicações:
Sedação ou anestesia geral
Confirmação de posicionamento de tuboendotraqueal
Caso PCR, indica prognóstico/sobrevida do paciente na RCP
ETCO2 > 10 mmHg durante RCP indica melhor taxa de sobrevida
Limitações:
ETCO2 não corresponde necessariamente à pCO2 da gasometria arterial
Pacientes com função pulmonar anormal já possuem valor da ETCO2 alterado
 Ventilação
Capnografia
Valores alterados:
- Fatores intrínsecos ao paciente (doença pulmonar, obstrução de VAs ou esforço
ventilatório)
- Mau funcionamento do equipamento (Vazamento do circuito respiratório)
- Manipulação cirúrgica

Aumento constante de ETCO2 Queda repentina de ETCO2

Hipoventilação Obstrução do fluxo sanguíneo
Hipertermia maligna (se pulmonar
associada ao aumento de Redução do débito cardíaco
temperatura)
 Ventilação
Capnografia
ETCO2 (concentração de CO2 eliminado na expiração)
Ventilação e perfusão adequadas: 35-45 mmHg
5-6 mmHg abaixo da PCO2

Aumenta ETCO2 Reduz ETCO2

Mudanças na eliminação de CO2
Hipoventilação Hiperventilação
Reinalação Hipoperfusão
Obstrução parcial da VA Embolia pulmonar
Absorção VLP de CO2

Mudanças na produção de CO2

Febre Hipotermia
Tempestade tireoidiana
Hipertermia maligna
 Ventilação mecânica
Ventilação protetora intraoperatória
ALVOS: SpO2 > 92% | EtCO2 35- 45 mmHg

Menor FiO2 possível

Não deixar PEEP alto*

Reduz atelectasia e melhora complacência, porém
+ chance de hipotensão intraoperatória e maior necessidade de DVA

Conceito de atelectasia permissiva

(Baixo PEEP para minimizar estresse pulmonar)

* Valores de PEEP altos ou baixos não aumentaram ou diminuiram chance de complicações pós-operatórias
 Monitorização Cardiovascular
Cardioscopia contínua

- 3 a 5 cabos = 7 derivações

- Tronco

- Capaz de avaliar FC de forma contínua

- Menos sensível para identificar isquemia miocárdica

Monitorização Hemodinâmica
Monitorização básica
Clínica

✓ Cor e temperatura da pele

✓ Pulsos palpáveis
→ Sinais de alarme

✓ Ausculta cardíaca • Diurese < 0,5 ml/kg/h

• TEC <3s
✓ Frequência cardíaca
• Lactato > 1
✓ Eletrocardiografia (ECG)

✓ Débito urinário
 Monitorização Hemodinâmica
Monitorização básica

Medição não invasiva da pressão arterial (PNI)

Aferição automatizada intermitente e programável da PA

Mínimo de aferições possíveis

- Para evitar complicações como dor; edema; petéquias; estase venosa; tromboflebite;
neuropatia periférica e síndrome compartimental

Tamanho da braçadeira

Tendem a superestimar a PAS e subestimar a pressão arterial diastólica (PAD)

Mais precisão da PAM (amplitude máxima das oscilações pulsáteis)
 Monitorização Hemodinâmica
Monitorização básica

Medição não invasiva da pressão arterial (PNI)

Frequência

Padrão 5-5min
Instabilidade/hipotensão 3-3min
Anestesia local 10-10 min

Fatores que podem alterar medição

Tamanho errado
Movimentação do paciente
Hipotensão severa
Arritmias
Vazamento ou acotovelamento
Insuflações repetidas rapidamente (congestão venosa)
 Monitorização Hemodinâmica
Monitorização básica
Medição Invasiva da Pressão Arterial (PAI)
Indicações

Cirurgias com alta variabilidade hemodinâmica

Instabilidade hemodinâmica
Comorbidades do paciente
Aferição não invasiva difícil ou não confiável (EX: obesos)
Necessidade de obtenção frequente de gasometrias

Mais utilizadas

Radial | Femoral | Pediosa

Complicações

Embolia aérea | trombose | isquemia | infecção

 Monitorização Hemodinâmica
Monitorização básica
Medição da Pressão Venosa Central (PVC)

Volume sanguíneo + capacitância venosa + função cardíaca direita

Veia subclávia | Veia jugular interna | Veia femoral

VN: 4- 8 mmHg

Não deve ser usada de rotina

Fraca correlação com fluido-responsividade

Interação de múltiplas variáveis

- tônus vascular; contratilidade do ventrículo direito; volume sanguíneo

Disponível, pouco invasiva e baixo custo

Aumentos < 3 mmHg

 Monitorização Hemodinâmica
Monitorização avançada
Conceitos
Pré-carga | Contratilidade | Pós-carga
DC = FC X VS

Choque (hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo)

Formas de monitorização
Cateter de Artéria Pulmonar

Análise do contorno da onda de pulso arterial

Hipovolemia maior variação do volume sistólico (VVS)
delta pp >13% = REPOSIÇÃO VOLÊMICA

ECO transesofágico
– TEP, dissecão aórtica, isquemia miocárdica
 Monitorização Hemodinâmica
Monitorização avançada
Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz)
Não é indicado de rotina

Padrão-ouro para medição contínua do débito cardíaco

- PVC, resistência vascular sistêmica e pressão arterial pulmonar

Complicações relacionadas com a invasividade

Desvantagens Correlação inconsistente com a fluido-responsividade

• 110 cm
• 2 lúmens + pequeno balão + sensor de temperatura
• Sub-ramos da artéria pulmonar (lúmen distal)
• Circulação venosa central (lúmen proximal)
 Monitorização Hemodinâmica
Monitorização avançada
Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz)

✓ PVC→ Lado direito/ volemia

✓ PAPO→ Lado esquerdo/ congestão
pulmonar
✓ RVS→ pós- carga
 Monitorização Neurológica
Monitores de Fluxo Sanguíneo e Oxigenação Cerebral
Fluxo cerebral normal = 50 mL/100g-¹/min-¹

USG transcraniano com Doppler

Eletromiografia
Eletroencefalograma
BIS
 Temperatura Corporal
Padrão-ouro de conduta: monitorização se anestesia > 30 minutos

Manter em valores > 36ºC

Normotermia = 36,5ºC a 37,5ºC;

Hipotermia leve (1ºC a 2ºC a menos)

- 3X + infecção de FO;
- Aumenta perda sanguínea e necessidade de HTF
- 3X + eventos cardíacos mórbidos;
- Prolongamento da permanência hospitalar.

Hipertermia Maligna (taquicardia, hipertermia e elevação do ETCO2)

 Temperatura Corporal
Temp. central X termômetro

Temperatura central é o melhor indicador do status térmico humano

Artéria pulmonar (padrão-ouro)

Esôfago inferior (aprox. a 45 cm das narinas)
Nasofaringe (próxima à ACI)
Tímpano (ACI e hipotálamo)

Outras medidas possíveis são axilar, vesical, retal e da pele

Os termômetros eletrônicos (termistores e termopares)

são os mais indicados para utilização clínica.
 REFERÊNCIAS
• Bases do ensino da anestesiologia- Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2017
• Sociedade brasileira de Anestesiologia 4ª Edição, James Manica
• Sabiston Tratado de Cirurgia 20ª edição
• JUNIOR, R. C. B. Monitorização do débito cardíaco: vantagens e desvantagens dos métodos disponíveis
Em: Revista Médica de Minas Gerais, 2010
• MALBOUISSON, S. L. M. Ventilação mecânica protetora intraoperatória: o que há de novo?- SCIELO
• London, M. Hemodynamic management during anesthesia in adults. Em: Joshi G. UpToDate. Waltham,
Mass.: UpToDate, 2023
• Ihomon G. Basic patient monitoring during anesthesia. Em: Crowley M, Joshi G. UpToDate. Waltham,
Mass.: UpToDate, 2023
• Conselho Federal de Medicina (CFM - Brasil). Resolução nº 2.174/17. Em: Diário Oficial da União.
Brasília, 2018.
• European Board of Anaesthesiology (EBA). European Board of Anaesthesiology recommendations for
minimal monitoring during Anaesthesia and Recovery. Em: UEMS Anaesthesiology Section. Brussels,
Belgium: European Board of Anaesthesiology, 2018
OBRIGADA!