Monitorização

Neurológica
Avançada
à beira do leito
 Monitorização da Pressão
Intracraniana (PIC)
 Reconhecimento clínico difícil
 Monitor ideal...
 Não invasivo
 Boa acurácia (validade)
 Informação contínua
 ...ainda não existe
 Histórico
 Há 170 anos – Magendie  circulação liquórica
 1891 – Quinke
 Da região lombar ao ventrículo lateral  Nils Lundberg
 Ondas A, B e C
 Doutrina de Monro e Kellie
 O cérebro está contido por uma caixa não expansível;
 O parênquima cerebral é quase incompressível;
 O volume de sangue na caixa craniana é quase constante
e finalmente;
 Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é
necessário para o influxo arterial de sangue.
 Histórico – Conceitos Básicos
 Conceito de complacência intracraniana
(resposta volume-pressão RVP) =
contrário de elastância
C = Δvolume/Δpressão = 1/elastância
 Marmarou  Índice Pressão-Volume
 IPV = Δvolume/(log10 Po/Pm)
 Aferição de grande limitação técnica!
 1972 – Mario Brock
Concluindo conceito...
 Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da
relação entre as alterações do volume
cranioespinhal e a capacidade do eixo
cranioespinhal em acomodar esta
mudança volumétrica. Ela não pode ser
estimada sem aferição direta.
 Distorção cerebral
 Lesão expansiva  deformidade
local  redução compensatória do
volume de líquor  desvio e
distorção das estruturas vizinhas
(hérnias)  desenvolvimento de
gradientes de pressão
(deslocamento para áreas de menor
pressão)
Variáveis controladoras do Fluxo
Sanguíneo Cerebral (FSC)
 Exercem influência aguda na pressão
intracraniana
 PaCO2 – relação linear com FSC
 ↑2-6% do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO2
 PaO2
 Taxa do metabolismo cerebral de O2 e glicose
 Pressão de autorregulação
 Gradiente de pressão osmótica da barreira
hematoencefálica
 Temperatura cerebral e taxa de consumo de O2
 Hemodinâmica Cerebral
 Pressão de perfusão cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC
 PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
 Autorregulação cerebral
 Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre
50-150mmHg
 Causas de HIC
 Primárias (Intracranianas)
 Tumor cerebral
 Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão)
 Hemorragia intracraniana não traumática
 AVE isquêmico
 Hidrocefalia
 Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna
 Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.)
 Secundárias (Extra cranianas)
 Obstrução de vias aéreas
 Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação)
 Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação)
 Postural (rotação da cabeça)
 Hipertermia
 Crise convulsiva
 Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead)
 Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática)
 Pós-operatórias
 Lesões com efeito de massa (hematoma)
 Edema
 Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação)
 Distúrbios do líquor
 Monitorização da PIC –
Indicações
 Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de
desenvolver hipertensão intracraniana (HIC)
 Traumatismo cranioencefálico (TCE)
 TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação)
 Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão
 TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características
abaixo:
 Idade > 40 anos
 Postura motora anormal
 PA sistólica < 90 mmHg

 Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação,

bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos
 Outras lesões primárias (avaliação individual)
 Contra-indicações
 Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?)
 HIC secundária a TCE
Fisiopatologia
 Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural,
contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura
achatamento do crânio
 Edema cerebral*
 Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da
autorregulação
 Hipoventilação  hipercarbia = vasodilatação cerebral
 Hidrocefalia (obstrução / absorção)
 Aumento das pressões intratorácicas ou
intrabdominais (ventilação mecânica, postura,
agitação, valsalva)
  Atenção para elevação secundária e tardia da PIC
 Traumatismo Cranioencefálico
(TCE)
 No que diz respeito ao tratamento da
Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se
pensar nela como uma síndrome e não
como uma doença.
 Tecnologia de Monitoração da
PIC
 1965 – Lundberg  Pedra fundamental da nova
era na monitorização da PIC
 Monitorização da PIC - Técnicas

 Intraventricular – preferido

 Intraparenquimatoso

 Subdural

 Outros
Técnicas de monitorização da PIC
Posição Classificação Método Drenagem Precisão Recalibração Custo
(relação de
custo / líquor
eficácia)

Ventricular 1 CF Sim +++ Sim +

2 FO Sim +++ Sim ++++

Parenquimatosa 3 FO Não ++* Não +++

Subaracnóidea 4 CF Não + Sim +

Subdural 5 FO Não + Não +++

6 CF Não + Sim +

* Boa precisão nos primeiros 4-5 dias

Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada
como de menor precisão.
 Monitorização Intraventricular
Drenagem de líquor
 Bom método de controle da HIC combinando
medida terapêutica e monitorização da PIC
 Dependendo do material utilizado permite
abertura constante para drenagem por
transbordamento em nível de PIC pré-
determinado
 Atenção para complicações infecciosas
 Manter o método por menor tempo possível
 Conversão para DVP sempre que possível precoce
 Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
Monitorização da PIC
 Monitorização da PIC –
Interpretação dos Formatos de Onda

 “É uma onda de pressão arterial

modificada”
 Primeiro pico (P1)  pressão arterial
transmitida do plexo coróide para o
ventrículo
 Segunda onda (P2)  reflete a
complacência cerebral. Geralmente
aumenta amplitude com a redução da
complacência
 P3  devido ao fechamento da válvula
aórtica (representa o nó dicrótico)
 Monitorização da PIC –
Interpretação de valores
 Valores normais

 Elevações fisiológicas e transitórias

 Respiração
 Compressão abdominal
 Elevações patológicas
 Ondas de Lundberg (A, B e C)
 Cuidado com região temporal!
 PIC - Valores Normais
 Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro
+ medula espinhal + sangue + líquor dentro da
caixa craniana e canal vertebral (sistema quase
não compressível)
 Capacitância pequena  espaços
intervertebrais
 Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml +
Líquor = 65ml + Sangue = 110ml)
 Hipótese de Monroe-Kellie
 PIC - Valores Normais

 Adultos
< 10-15 mmHg
 20-30 mmHg – leve HIC
 Lesões temporais podem levar a herniação com
valores da PIC < 20 mmHg
> 20-25 mmHg – em geral requer tratamento
 > 40 mmHg – grave HIC  risco de morte
 Monitorização da PIC –
Interpretação das variações
 Variações patológicas
 Ondas de Lundberg (A, B
e C)
 Ondas A (Platô)
 Amplitude de 50-100 mmHg
durando 5 a 20 min
 Acompanhado por uma
simultânea elevação da PAM
 Ondas B (Pulsos)
 Amplitude de 50mmHg com
frequência 0,5-2/min (30 seg a
2 min)
 Ondas C
 Amplitude de 20mmHg com
frequência 4-8/min
Monitorização da PIC - Complicações
 Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do
tratamento e oferecer medidas imprecisas.
 Infecção
 Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns
 A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta
significativamente após 5 dias
 Ventricular – 5%

 Subaracnóide – 5%

 Subdural – 4%

 Parenquimatoso – 14%

 Hemorragia intracraniana
 A incidência de hematomas é de 1,4%
 Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5%
 Mau funcionamento
 Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30%
 Manejo da PIC e da PPC: “Goals”
 Está preservada a barreira hematoencefálica?
 Existe boa auto-regulação?
 PIC < 20 mmHg
 PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg)
 PPC > 70 e PAM > 90?
 Protocolo do “Lund Group”
 Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC
 Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor)
 Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP)
 Febre
 Hipertensão grave
 Hiponatremia
 Anemia
 Crises convulsivas
Sedação
 Na fase aguda preferência ao propofol
 Cuidado com a “síndrome de infusão do
propofol”
 Pacientes com sepse e choque.
 Outros cuidados:
 Acidose metabólica (lática ou não)
 Hipercalemia;
 Insuficiência renal;
 Rabdomiólise;
 Hipertrigliceridemia
Drenagem de líquor
 Bom método de controle da HIC combinando
medida terapêutica e monitorização da PIC
 Dependendo do material utilizado permite
abertura constante para drenagem por
transbordamento em nível de PIC pré-
determinado
 Atenção para complicações infecciosas
 Manter o método por menor tempo possível
 Conversão para DVP sempre que possível precoce
 Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
Tratamento Osmolar
 Manitol vs. salina hipertônica (a partir de
3%)
 Cuidado com grandes áreas de contusão
(coexistência de edema citotóxico e
vasogênico)
Hipotermia
 Bem estabelecida no pós parada cardíaca
 Uso rotineiro e sistemático sem evidência
no TCE
 Reservado aos pacientes com HIC refratária
 Cuidado com infecções
 Monitorizar ritmo cardíaco, eletrólitos
 Reduzir doses de barbitúricos
Corticosteróides?
 Estudo CRASH

 Uso rotineiro  não!

 Em casos de graves contusões com

elevação refratária da PIC
 Dexametasona ou
 Metilprednisolona 120mg BID por 3 dias
Albumina?
 Estudo SAFE

 Uso rotineiro deletério ao paciente

 Uso restrito como última linha como uso

de corticóides.
Medidas na HIC refratária
 Sedação + bloqueio neuromuscular
 Fármacos de escolha
 Terapia hiperosmolar
 Manitol
 Salina hipertônica
 Hiperventilação
 pCO2 alvo =
 Coma barbitúrico
 Hipotermia
 Esteróides
Medidas Cirúrgicas
 Quando refratária às medidas clínicas
discutidas anteriormente ou HIC súbita 
Considerar cirurgia
 Ressecção das lesões com efeito de
massa
 Drenagem líquor
 Craniectomia descompressiva
 Prognóstico
 Sabe-se que as elevações da Pressão
Intracraniana pioram o prognóstico do
paciente.
Conclusão
Pacientes Neurológicos
Criticamente Enfermos:
Recomendações
Hipertensão Intracraniana
 Monitorização da Perfusão e
Oxigenação Cerebral
 Monitor ideal
 Monitorização contínua (ou seriada) à beira
do leito
 Boa preditora de “hipoxemia” (ou seria
isquemia?)
 Boa avaliação do metabolismo cerebral
 Monitorização global vs. regional
 Monitorização Global –
Pressão de Perfusão Cerebral
 PPC = PAM – PIC
 PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
 Autorregulação cerebral
 Mantém FSC com PPC entre 50-150mmHg
 Uma PPC normal não confirma uma CBF
adequada!
 Técnica de Kety-Schimidt
 Monitorização Global –
Saturação Venosa Jugular (SjvO2)
 Conhecimento da anatomia vascular
craniana e suas variações anatômicas
 Posicionamento – bulbo jugular
 Métodos de avaliação da jugular dominante.
Qual lado instalar o catéter?
 O que representa a SjvO2?
 SjvO2
 Relação com FSC, SaO2 e CMRO2
 Fórmulas para complicar...
 DO2 = CaO2 x FSC
 CaO2 = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,0031)
 FSC= PAM / RVC
 CMRO2 = FSC x Ca-vO
 CvO = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031)
 SjvO2
 Valores normais entre 55-75%
 Quando indicar? Aplicações
 Como interpretar?
 SjvO2 > 75%
DESLOCAMENTO
INFERIOR DO CATÉTER?
SIM
NÃO
VERIFICAR PIC REPOSICIONAR

PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg

NENHUMA CONDUTA
ESPECÍFICA VERIFICAR OBSTRUÇÃO
DO PESCOÇO E
OBSTRUÇÃO VENOSA
ATENÇÃO COM A
VELOCIDADE DE
ASPIRAÇÃO DO SANGUE!
 SjvO2 55 - 75%
VERIFICAR
PAM

PAM < 80 mmHg PAM > 80 mmHg

Volume se PVC ou PCAP baixos Nenhuma conduta

específica
Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP
elevados Examinar pupilas
Avaliar paCO2
Considerar TCC
Considerar cirurgia
 SjvO2 < 55%
CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E
POSIÇÃO DO CATÉTER
Causas
Causas
cerebrais
sistêmicas
SaO < 90% PIC elevada
2
N
N
PaCO2 < 25 mmHg Aumento da CMRO2
(hipertermia ou convulsão)
N N
Hto < 30%
Vasoespasmo
N
PAM < 80 mmHg ou
PPC < 70 mmHg
N
Volume ou aminas
 Monitorização Regional –
Doppler Transcraniano
 Princípios físicos

 Técnica do exame

 Limitações

 Indicações
 Monitorização Regional –
Pressão Parcial de O2 tecidual (PbtO2)
 Princípios

 Técnica de inserção

 Limitações

 Indicações

 Valores normais
 Monitorização Regional –
Outros métodos

 Difusão Térmica e Laser Doppler

 Espectroscopia quase infravermelho

 Monitorização do Metabolismo
Cerebral
 Microdiálise
 Amostragem de extracelular tecidual
 Baseada na difusão de substâncias
hidrossolúveis através de uma membrana
semipermeável
 Mensuração de substâncias
 Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato,
lactato, adenosina e xantina);
 Neurotransmissores (glutamato, aspartato);

 Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol);

 Substâncias exógenas (drogas administradas)

Monitorização da “Atividade Elétrica”
 Potenciais evocados

 Eletroneuromiografia

 Eletroencefalograma

 Monitorização da sedação e do bloqueio

neuromuscular
 Outras monitorizações não-
neurológicas... ...porém relacionadas
 PAM

 PVC

 Outras monitorizações hemodinâmicas

 Capnografia e capnometria
 Monitorização Neurológica
Multimodal na UCI
 Exame neurológico seriado
 PIC
 Microdiálise (metabolismo cerebral)
 Extração cerebral de O2
 Bulbo jugular
 pO2 tecidual
 ECG contínuo
 PAM
 pO2
 pCO2
 capnometria
 Glicemia
 Balanço hídrico / volemia
FIM...