ALUNA: HELOISA RABELO BUSSOLO

ATM 26/1

URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA I

UNISINOS
 CAPÍTULO 1

INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
 ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM DISPNEIA

1. Pacientes que devem ser avaliados e tratados prontamente:

- FR > 30 (taquipneia – normal é 12 a 20)
- Uso musculatura acessória, MV ass, estertores
- Cianose e sudorese
- Agitação psicomotora

2. Dispneia é o principal sintoma, o que é na maioria das vezes?

- Asma ou DPOC
- Pneumonia
- IAM/ IC
- Doença pulmonar intersticial
- Causas psicogênicas
- Causas secundárias:
Deficiência mecânica na respiração – fraqueza muscular/ dist. Hidroeletrolíticos
Hipoxemia e acidose

3. Achados + ddx:
- Febre: pneumonia
ddx: miocardite, pericardite e embolia
- Dor torácica: quando antes da dispneia – embolia pulmonar e IAM
- Dispneia + sibilos: broncoespasmos – asma e disfunção cardíaca crônica
- DPOC: Tosse produtiva + dispneia aos esforços + fator risco
- Asma: Dispneia + opressão torácica + sibilos
- Pneumotórax espontâneo: dor torácica em altos e magros
- Embolia pulmonar: história de cirurgia (< 4 semanas), TVP e uso de estrógeno
- Hipoventilação sem achados radiográficos: TEP

- TEP alta probabilidade: pontuação maior ou igual 6

- IAM silenciosa: homens e diabéticos – aumento pressão no VE, IC e dispneia.

4. Exames complementares:
- RX tórax e ECG
RX + ECG normal + taquicardia + hipoxemia: TEP, anemia e acidose
- TC: DPOC – avaliar escore de Wells
- BNP > 100 – IC
- Gasometria: solicitar em insuf. Respiratória
- USG – Protocolo Blue: sinais de insuf. Resp. aguda
 5. Medidas de emergência:
- Aliviar causa subjacente
- Hipoxemia: 02 suplementar – exceto hipercapnia
- Manejo de paliativos com opioides
- 02 em PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 90, e em DPOC.

6. Quando internar?
- Suspeita TEP
- Prejuízo em troca gasosa
- Intoxicação por cianeto

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

- Diagnóstico sindrômico
- Taquipneia: principal sintoma
- PaO2 < 60/ SAT < 90/ PaCO2 > 45

1. Hipoxemia:

2. Classificação insuficiência respiratória:

- Hipoxemica (Pa02 < 60 /PaCO2 < 45)
Falência primária de oxigenação
Ventilação preservada: hipoxemia por conta da alteração ventilação/perfusão ou difusão
de gases
Gasometria: hipoxemia sempre presente, sem hipercapnia.
- Hipercápnica (PaO2 < 60/ PaCO2 > 45)
Aumento do espaço morto e redução da ventilação minuto
Gaso: hipercapnia + hipoxemia
- IRpA mista
Dois tipos ao mesmo tempo
Inicia Hipoxemica e na tentativa de compensar causa hipercapnia
SARA: ventilação mecânica + ac. respiratória
Asma exacerbada por pneumonia
*Hipercapnia aguda: PaCO2 > 45 Ph < 7,35
Hipercapnia crônica: PaCO2 > 45 e pH 7,33 – 7,35

3. Manejo clínico:
- Gradiente A-a: diferenciar em IRpA Hipercápnica causas extrapulmonares de condições
pulmonares intrínsecas.
dentro da normalidade: hipoventilação global
>20: doença intrínseca contribui para hipercapnia
- Suplementar 02 não reverte hipercapnia, só ventilação invasiva/ não-invasiva
- VNI: sem critérios de gasometria para indicação
- Protocolo Blue
- Edema, TEP, pneumonia, pneumotórax e DPOC são principais causas.
- Covid: perfil B em USG

4. Ventilação não invasiva:

- Ventilação com pressão positiva
- Indicações: dispneia moderada a grave; hipercapnia; DPOC exacerbado; Edema pulmonar;
IRpA hipoxemia; extubação de alto risco.
- Contraindicação: situações que necessitem de ventilação invasiva
 CAPÍTULO 2

DOR TORÁCICA
 DOR TORÁCICA

1. Principais etiologias da dor:

- Síndrome coronariana aguda: Sinal de Levine – dor torácica no frio ou esforço, em aperto,
precordial que irradia para braço esquerdo
- SCA: Dor que irradia para direita ou ambos os braços; dor com relação ao esforço;
sudorese; vomito; angina prévia; dor em pressão; hipotensão.
- Mais em mulheres, idosos e diabéticos

2. Diagnósticos diferenciais:
- Síndrome aórtica:
Dor lancinante
Irradia para dorso
Dissecção de aorta
-TEP:
Início súbito
Ventilatório-dependente
Dispneia
Hemoptise
Dessaturação
- Pneumotórax hipertensivo:
Dor aguda e intensa
Dispneia
Abolição de MV
-Tamponamento cardíaco:
Dor pleurítica
Posição antálgica
Dispneia
Sudorese
 3. Exames complementares:
-Troponina: Pode estar alterada na SCA, TEP e miocardite
Ultrassensível: entrada e 1h após
Convencional: entrada e 3h após
- ECG
- RX tórax
- Função renal + hemograma
- POCUS

4. Manejo clínico:
- Monitorização
- Acesso venoso periférico
- O2 se SAT < 94
- ABCDE
- POCUS
- Exames complementares
- Angiotomografia
CAPÍTULO 3

SÍNCOPE
 CAPÍTULO 4

AVC ISQUÊMICO
- Quando há dúvida no diagnóstico: estudos demonstram que a trombólise endovenosa em
pacientes com suspeita apresenta riscos baixos de complicações, desde que não haja
contraindicações a intervenção.

1. Avaliação inicial:
- Monitorizar SV.
- HGT
- NIHSS
- PA
- Avaliar contraindicação para TEV
- Considerar IOT: Glasgow < 8 e risco de aspiração significativa. Manter SAT > 94% AA.
- Se indicação de TEV ou trombectomia mecânica: Manter PA < 185x110 mmHg até infusão.
Durante e após 24h manter PA < ou igual a 180x105mmHg.
- Se não houver indicação de TEV/ trombectomia, não há necessidade de controle PA.
- Muita redução de PA aumenta área de penumbra, controle apenas se > 220 x 110mmHg.
- Corrigir HGT se menor que 60.

2. Exames complementares:
- TC sem contraste é suficiente para excluir ddx – principal é hemorragia intracraniana
(AVCh).
- No AVCi agudo as imagens da TC podem ser normais por até 2h a partir do quadro inicial –
protocolos T2, FLAIR, DWI.

3. Terapias de reperfusão cerebral:

a) TEV com alteplase:

- UMA < 4,5h ou ictus desconhecido, mas déficit reconhecido há menos de 4,5h.
- Eficácia tempo-dependente.
- Não suspender TEV mesmo se já houver alguma melhora desde quadro inicial.
- NIHSS< 5 com déficit não incapacitante – contraindicação absoluta.
- Inclusão de pacientes com mais de 4,5h UMA, mas dissociação DWI-FLAIR.
- 0,9mg/kg e no máximo 90mg – 10% bolus 1min e restante em 60min.
- Controle PA, sinais de hemorragia.
- Transferir UTI/AVC.
 b) Trombectomia mecânica:
- Retirada de trombo de grandes vasos por stents.
- Eficácia tempo-dependente
- UMA < 6h

4. Cuidados gerais:
- Iniciar antiagregante (AAS) em fase aguda de AVCi (<48h): 160 a 300mg 1x dia.
- Se realizou TEV: AAS inicia após 24h.
- Introdução AAS + clopidogrel se AVCi não cardioembolico e NIHSS < 3 sem receber TEV
e em pacientes com AIT.

5. AIT:
- Episódio transitório por isquemia focal com duração < 1h.
- Identificação da etiologia e profilaxia subjacente.
CAPÍTULO 5

SINDROME
VERTIGINOSA
- Vertigem: tontura rotatória, sensação ambiente girando.
- Desequilíbrio
- Pré-síncope: escurecimento visual
- Tontura inespecífica: mal-estar descrito vagamente, não se encaixa nos outros

1. Síndrome vestibular aguda:

- Episódio de vertigem rápido + náusea + vômito + desequilíbrio com duração de dias ou
semanas.
- Origem periférica: neurite
- Origem central: AVCh fossa posterior – solicitar TC p/ descartar
- Reflexo vestíbulo-coclear (P), nistagmo (P – não muda lado, C – bate na direção do olhar,
muda lado), desalinhamento olhar vertical (C – lesão de tronco), audição (HINTS).
 2. Neurite vestibular:
- Vertigem é principal sintoma + náusea + vomito + oscilopsia + desequilíbrio.
- Reativação Herpes 1.
- Romberg +, alteração vestíbulo-coclear, nistagmo.
- Ddx: AVC fossa posterior
- Fisioterapia para reabilitação vestibular
- Dimenidrato, meclizina e benzos.

3. VPPB – vertigem posicional paroxística benigna

- Após TCE, neurite ou idiopática.
- Canais de cálcio passam para os semicirculares.
- Mudança postural + duração de segundos a minutos.
- Manobra de Dix-Hallpike para correção
CAPÍTULO 6

CEFALEIA
 1. Avaliação inicial:

- SV e estabilidade clínica + sinais de alarme

- Avaliar padrão, intensidade da dor e resposta a tto sintomático.
- Migrânea (primária): dor intensa e incapacitante, pode ser sem resposta ao tto.
- Secundária: dor moderada com resposta a tto.
Thunderclap/trovoada: atinge pico em segundos, forte intensidade

2. Exames complementares:
- Sinais de alarme: mudança no padrão da crise, forte intensidade de início súbito, infecção
concomitante, desencadeada por exercício, início após 40 anos, imunossupressão prévia.
- Achados de risco: alteração consciência, toxemia, meningismo, sinais focais e fundo de
olho alterado (Papiledema).
- Solicitar TC sem contraste
- Se suspeita de meningite punção LCR.
- Suspeita hemorragia subaracnóidea: Punção LCR após 12h início da dor.
 3. Cefaleias secundárias:

a) HSA – Hemorragia subaracnóidea

- Dor súbita de forte intensidade
- Ruptura aneurisma cerebral
- TC sem contraste nas primeiras 12h – avaliar necessidade punção LCR.
b) Dissecção arterial:
- Causa de AVC em jovens
- Dor cervical ou craniana
- Evolução gradual ou súbita
- Carótida: dor cervical, retro-orbitária e frontal + síndrome de Horner (semiptose + miose)
- Vertebral: dor cervical com irradiação occipital e temporal.
- RM + angiotomo/angioressonância
- Tto: anticoagulante e antiagregante
c) Trombose venosa cerebral:
- Dor gradual e progressiva. Pode ter fenótipo de enxaqueca.
- Hipertensão intracraniana e encefalopatia
- Avaliar fundo de olho para busca de Papiledema
- RM com venografia ou TC crânio com venografia
- Tto: anticoagulante
 d) Síndrome de vasoconstrição reversível:
- Thunderclap/trovoada
- Realizar punção para confirmação – normal ou levemente alterado
- Tto: suporte
e) Hipotensão liquórica espontânea:
- Dor que piora em ortostatismo e melhora em decúbito
- História recente de punção lombar
- RM é primeiro exame
- Fístula na transição cérvico-torácica é o mais comum
- Tto: decúbito + analgesia com cafeína
f) Hipertensão intracraniana:
- Piora da dor aos longo dos dias e intensifica em posição supina, piora pela manhã e
melhora ao levantar.
- Alteração de nível de consciência + pesquisa Papiledema
- TC crânio
- Após excluir lesão de massa -> punção

4. Cefaleias primárias:

a) Cefaleia tensional:
- Dor leve a moderada, uni ou bilateral, não pulsátil, sem outros sintomas.
- Pode haver foto/fonofobia.
- Não piora aos esforços e não limita atividades.
- Duração de 30min a 7 dias
- Mínimo de 10 episódio 1 dia por mês ou 12 episódios no ano.

b) Migrânea:
- Dor unilateral, pulsátil, moderada a forte, foto/fonofobia, náusea e vômitos e piora com
esforço.
- 4 a 72h, mas pode haver crises prolongadas.
- Investigação quando há sinais de alarme.
- Tto agudo: triptanos, AINEs, analgésico e bloqueadores de dopamina + hidratação
adequada.
- Dexametasona 8 a 12mg EV

c) Cefaleia em salva:
- Dor forte, unilateral, periorbitária e temporal, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, ptose,
congestão nasal, sensação de agitação.
- 15 a 80min e 1 a 3 meses em episódios, 1 a cada 2 dias e até 8 por dia.
- Tto agudo: O2 10 a 12L/min de 10 a 20min + triptanos

d) Neuralgias:
- Curta duração, em choque ou fisgada, forte intensidade, paroxística.
- Tto: carbamazepina
CAPÍTULO 7
 CRISE EPILÉPTICA
E AGITAÇÃO
PSICOMOTORA

CRISE EPILÉPTICA
1. Definições:
- Sinais e sintomas transitórios causados por atividade neuronal anormal.
a) Crise provocada:
- Disfunção aguda que pode ser causada não necessariamente por fator neurológico.
- Distúrbios hidroeletrolíticos e glicêmicos podem causar
 b) Crise sintomática aguda:
- Lesão neurológica aguda nos primeiros 7 dias

c) Crise sintomática remota:

- Decorrente de uma lesão antiga, sequelar.
- Se enquadra em diagnóstico de epilepsia.
2. Epilepsia:

- Perguntas necessárias na anamnese:

Qual primeiro sintoma?
Sequência de eventos?
 Confusão ou sonolência após crise?
O que estava fazendo quando aconteceu?

- Exames físico: nível de consciência, linguagem, sinais focais, findo de olho, rigidez de
nuca.
- Labs: Glicemia, eletrólitos, hemograma, VHS/ PCR, ureia/creatinina, TGO/TGP/amônia,
gasometria, CPK, sorologias, toxicologia, autoimunes.
- TC crânio + EEG (24-48h)
* EEG: Classifica, identifica e estima risco de recorrência.

a) Abordagem inicial:
- SV
- HGT
- Via aérea
- Acesso periférico
- Se chegar em crise:
Diazepam IV 10mg adulto/ 0,2mg/kg crianças – pode repetir duas vezes.
 Midazolam IV 10mg se > 40kg e 5mg se 13 a 40kg – não pode repetir.
- Idosos: geralmente lesão estrutural – solicitar RM.

AGITAÇÃO PSICOMOTORA
1. Abordagem inicial:
- Categorizar a agitação: leve, moderada e grave
- Tto não farmacológico
- Contenção física SN
- Contenção química SN
- Dx e tto

2. Sinais e sintomas:
- Busca por sinais de emergência no 1º minuto: hipoxemia, choque, hipoglicemia e
hipovolemia.
- Solicitar gaso
-1ª hora: exames complementares

3. Tratamento:
- SAVE:
Suporte
Atenção
Validação
Emoção