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Faculdade Cenecista de Bento Gonçalves

INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA DIREITA
Acadêmicas: Caroline Tontini, Eleine Sperotto, Elisângela Alves , Fernanda
Rodrigues, Thais Santos
Fisioterapia Cardiológica I
CONCEITO
✓A Insuficiência Cardíaca Direita ou Cor Pulmonale é o aumento do
ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca
hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular
direita.
DEFINIÇÃO DA OMS
✓O termo Cor Pulmonale foi definido pela Organização Mundial de Saúde
como uma síndrome, caracterizada pela hipertrofia do ventrículo direito,
resultante de doenças que afetam a função e/ou a estrutura dos pulmões,
exceto quando as alterações pulmonares são secundárias a doenças que
afetam o lado esquerdo do coração ou a cardiopatias congênitas.
VÍDEO
FISIOPATOLOGIA
As doenças pulmonares provocam hipertensão pulmonar por vários
mecanismos:
✓Perda dos leitos capilares (decorrente de alterações bolhosas da DPOC ou
trombose na embolia pulmonar)
✓Vasoconstrição provocada por hipóxia, hipercapnia ou ambas
✓Aumento da pressão alveolar (em DPOC ou durante a ventilação
mecânica)
✓Hipertrofia da média das arteríolas ( geralmente uma resposta a hipertensão
pulmonar decorrente de outros mecanismos)
FISIOPATOLOGIA
✓A hipertensão pulmonar aumenta a pós-carga do ventrículo direito,
resultando em uma cascata de eventos similar aquela que ocorre na
insuficiência ventricular esquerda, incluindo a elevação das pressões
diastólica final e venosa central, hipertrofia e dilatação ventricular.
✓As demandas sobre o VD podem ser intensificadas por aumento de
viscosidade sanguínea decorrente da policitemia induzida por hipóxia.
ETIOLOGIA
✓O Cor Pulmonale agudo tem poucas causas.
✓O Cor Pulmonale crônico geralmente é causado por DPOC, mas existem
varias causas menos comuns
✓Em pacientes com DPOC, uma exacerbação aguda ou infecção pulmonar
pode desencadear sobrecarga no VD.
✓No Cor Pulmonale crônico, o risco de tromboembolia venosa é maior.
CAUSAS
Forma Condição
Aguda Embolização pulmonar maciça
Lesão devido à ventilação mecânica (com mais frequência SARA*)
Crônica DPOC*
Perda extensa de tecido pulmonar devido a cirurgia ou trauma
Embolia pulmonar crônica não resolvida
Distúrbios venoclusivos pulmonares
Esclerodermia
Fibrose intersticial pulmonar
Cifoescoliose
Obesidade com hipoventilação alveolar
Distúrbios neuromusculares envolvendo músculos respiratórios
Hipotensão alveolar idiopática
(*) DPOC é a causa mais comum de Cor Pulmonale crônico
SARA = Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
SINAIS E SINTOMAS
✓ Inicialmente, o Cor Pulmonale é assintomático, embora os pacientes
tenham sintomas significativos decorrentes da pneumopatia subjacente
(dispneia e fadiga durante o esforço)
✓A medida que aumenta a pressão no VD, o sinais físicos geralmente
envolvem o impulso sistólico paraesternal esquerdo, a hiperfonese do
componente pulmonar de B2 e os sopros funcionais de insuficiências
tricúspide e pulmonar.
✓ Tardiamente é possível evidenciar ritmo de galope no VD, que se intensifica
durante a inspiração, distensão das veias jugulares, hepatomegalia e
edema dos membros inferiores.
DIAGNÓSTICO
✓ Suspeita clínica e Ecocardiograma
✓ Deve-se presumir a presença de Cor Pulmonale em todos os portadores de
uma de suas causas.
✓ A radiografia de tórax revela dilatação do VD e artéria pulmonar proximal,
com atenuação arterial distal.
✓ A evidencia em ECG de hipertrofia VD correlaciona-se bem com o grau de
hipertensão pulmonar.
✓ A RM cardíaca pode ser útil em alguns pacientes para acessar as câmaras
e funções cardíacas.
✓ Pode ser necessário o cateterismo cardíaco direito para confirmação.
TRATAMENTO
Tratamento da Causa
✓ O tratamento é difícil, direcionado para o alívio ou atenuação da hipóxia.
✓ Se houver edema periférico, a prescrição de diuréticos pode ser
apropriada, mas só será útil se também houver insuficiência VE e
sobrecarga de líquido nos pulmões.
✓ Os vasodilatadores pulmonares, embora benéficos para a hipertensão
pulmonar primária, não são efetivos.
✓ A Digoxina só é efetiva se o paciente também tiver disfunção do VE
concomitante, caso contrário, deve-se tomar cuidado, pois os portadores
de DPOC são sensíveis aos efeitos da mesma.
✓ Para os portadores de Cor Pulmonale crônica, anticoagulantes a longo
prazo reduzem o risco de tromboembolia venosa.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO FASE
HOSPITALAR PARA IC AGUDA
✓ Como a insuficiência cardíaca se apresenta sob vários cenários, o
protocolo trata adequadamente cada cenário e avalia separadamente
quais os cuidados obrigatórios e necessários conforme cada quadro clínico.
✓ Foram analisados 5 cenários e consequentemente feitos protocolos pra
cada um deles.
✓ Esse protocolo foi criado por 4 fisioterapeutas do Hospital Israelita Albert
Einstein com a colaboração de 2 médicos.
CENÁRIOS CLÍNICOS DA IC
AGUDA
Cenário 1 – IC Hipertensiva
✓ Dispneia e/ou congestão;
✓ PAS > 140 mmHg;
✓ Sintomas de início abrupto;
✓ Dispneia súbita – Edema pulmonar predominante;
✓ Ausência ou mínimo edema sistêmico;
✓ FE preservada;
✓Recomendação para uso de ventilação não invasiva (VNI);
CENÁRIOS CLÍNICOS DA IC
AGUDA
Cenário 2 – IC PAS Normal
✓ Dispneia e/ou congestão;
✓ 100 < PAS < 140 mmHg;
✓ Sintomas se desenvolvem gradualmente;
✓ Congestão gradual pulmonar e sistêmica;
✓ Aumento gradual do peso corporal;
✓ Disfunção orgânica
✓ Elevação crônica de pressão venosa e arterial sistêmica;
✓ Pode ter acidose metabólica;
✓ Recomendação para uso de VNI.
CENÁRIOS CLÍNICOS DA IC
AGUDA
Cenário 3 – IC Hipotensão e Hipovolemia x Choque Cardiogênico
✓ Dispneia e/ou congestão;
✓ PAS < 100 mmHg;
✓ Sintomas de inicio rápido ou gradual;
✓ Sinais predominantes de hipoperfusão;
✓ Elevação crônica pressões enchimento;
✓ Pode ter acidose metabólica;
✓ IC avançada;
✓ Não apresenta edema pulmonar importante;
✓ Necessidade de VNI deve ser avaliada individualmente.
CENÁRIOS CLÍNICOS DA IC
AGUDA
Cenário 4 – IC com SCA
✓ Dispneia e/ou congestão com sinais de síndrome coronariana
aguda (SCA);
✓ Sinais e sintomas de IC com diagnóstico clínico de SCA;
✓ O quadro pode ser o mesmo dos C1, C2 e C3, mas necessita de
terapia específica para SCA;
✓ Recomendação para uso VNI.
CENÁRIOS CLÍNICOS DA IC
AGUDA
Cenário 5 – IC Falência de VD
✓ Disfunção VD isolada;
✓ Início dos sintomas rápido ou gradual;
✓ Hipertensão pulmonar (HP) e Insuficiência tricúspide (ITri);
✓ Ausência de edema pulmonar;
✓ Congestão venosa sistêmica importante (ascite, hepatomegalia,
esplenomegalia, edema de MMII);
✓ Primariamente não há indicação para VNI (reavaliação individual,
conforme necessidade).
RECOMENDAÇÕES PARA A
TERAPIA
As 6 recomendações descritas abaixo devem ser respeitadas para a
adequada reabilitação:
1. Realizar os exercícios usando pequenos grupos musculares (Exercícios
uniarticulares);
2. Não realizar os exercícios simultaneamente, mas consecutivamente (01
membro por vez);
3. Usar o controle respiratório (expirar na fase concêntrica do exercício e
inspirar na fase excêntrica), para evitar Manobra de Valsalva;
4. Usar Borg de esforço até 13(ligeiramente cansativo) durante toda terapia;
5. Manter SpO2 ≥95%;
6. Utilizar séries de 8-10 repetições.
PROTOCOLO
Divide-se em 6 itens:
1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA;
2. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA;
3. FISIOTERAPIA MOTORA;
4. TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO (TMR);
5. CUIDADOS CONFORME CENÁRIO CLÍNICO;
6. ORIENTAÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA PARA A ALTA HOSPITALAR.
PROTOCOLO
DIVISÃO DA TERAPIA:

✓ TURNO 1 = FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA + FISIOTERAPIA MOTORA +


DEAMBULAÇÃO;

✓ TURNO 2 = FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA + TMR + TREINO DE ESCADA.

OBS: VNI quando indicada será utilizada em 3 turnos (que inclui


o turno noturno).
1 - VNI
✓ Suporte ventilatório com VNI se FR > 25 ou dispneia em repouso ou dispneia
aos mínimos esforços.
✓ Critérios para indicação de VNI:

CPAP: dispneia, hipoxemia, sinais radiológicos de congestão


pulmonar e/ou EAP.
Bipap: dispneia, hipoxemia, sinais radiológicos de congestão
pulmonar e/ou EAP associada a hipercapnia, fraqueza muscular
respiratória como antecedente e sinais de fadiga muscular
respiratória.
2 - FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
✓ Cinesioterapia respiratória para expansão pulmonar e pressão positiva
intermitente.
3 – FISIOTERAPIA MOTORA
EXERCÍCIOS PARA GANHO DE FORÇA E MOBILIDADE:
• PONTE;
• MMSS: bíceps + tríceps + deltoide lateral;
• MMII: Sentado - extensão de joelho (quadríceps); Em pé -
abdução/adução de quadril e panturrilha (flexão plantar);
• TREINO DE ESCADA: Apenas 01 lance de 11 degraus ou equivalente no
circuito rampa/escada;
• DEAMBULAÇÃO com limite de até 200m;

OBS: NO TURNO QUE TREINA ESCADA NÃO REALIZA TREINO DE FORÇA P/ MMSS
E MMII
4 – TREINAMENTO MUSCULAR
RESPIRATÓRIO (TMR)
Medir PImáx Tipo de Carga Repetições
(Pressão Inspiratória) Treinamento
< 70% do previsto Força Muscular 30 – 50% da 5 séries de 10
Pimáx; Usar repetições 1 vez
Borg até 13 ao dia.
CRITÉRIOS PARA MENSURAÇÃO DA PImáx:
✓ Ausência de dispneia em repouso ou mínimos esforços;
✓ Estabilidade hemodinâmica;
✓ Ausência de alterações de enzimas cardíacas e do ECG recentes;
5 – CUIDADOS CONFORME
CENÁRIO CLÍNICO:
CENÁRIO 1
Atentar para o risco de hipertensão:
✓ Verificar PA antes da terapia, antes de deambular e após deambulação e
treino de escada;
✓ Não realizar o protocolo com PAS maior que 180 mmHg e PAD maior que
105mmHg;
✓ Este perfil é o que apresenta maior indicação/urgência para o uso de VNI;
✓ Utilizar peep 10cm H2O pelo maior benefício respiratório/hemodinâmico.
5 – CUIDADOS CONFORME
CENÁRIO CLÍNICO:
CENÁRIO 2
✓ Atentar para o risco de HIPOTENSÃO após tratamento com diuréticos e
também hipotensão postural;
✓ FC não deve ultrapassar 20 Bpm;
✓ Indicação de VNI.
5 – CUIDADOS CONFORME
CENÁRIO CLÍNICO:
CENÁRIO 3
✓ Não realizar treino de escadas;
✓ Verificar PA antes da terapia, antes de deambular e após deambulação;
✓ Não realizar o protocolo com quadro de hipotensão postural;
✓ Atentar quanto aos níveis de pressão utilizados na VNI.
5 – CUIDADOS CONFORME
CENÁRIO CLÍNICO:
CENÁRIO 4
✓ Atentar para a FC, respeitando que esta não ultrapasse 20 Bpm;
✓ Não aplicar o protocolo em vigência de angina instável;
✓ Considerar a utilização de betabloqueadores e marcapassos, pois neste
caso não há resposta adequada da FC frente ao esforço;
✓ Atentar para queixas de dor torácica, náuseas e sudorese profusa (sinais
/sintomas de isquemia);
✓ Não aplicar o protocolo em vigência de taquicardia em repouso.
5 – CUIDADOS CONFORME
CENÁRIO CLÍNICO:
CENÁRIO 5
✓ Não há indicação de VNI;
✓ Se necessário VNI, utilizar peep até 5 – 8 cm H2O;
✓ Atentar para o risco de piora da dispneia, hipotensão e taquicardia após
instalação de VNI;
✓ Não realizar treino de escadas;
✓ Deambulação (respeitando Borg até 13).
OBS: Todo o protocolo deve ser guiado pelo Borg até 13 (ligeiramente
cansativo) independente do cenário clínico.
6 – ORIENTAÇÃO DO NÍVEL DE
ATIVIDADE FÍSICA PARA A ALTA:
a) Serão orientados todos os pacientes do protocolo gerenciado e que
preencham os critérios de elegibilidade para a orientação.
b) São considerados elegíveis para a orientação:
✓ Pacientes com nível de consciência adequado;
✓ Condições motoras;
✓ Estabilidade clínica;
✓ Previsão de alta hospitalar.
c) É necessário o registro no plano educacional que o paciente é não
elegível para a orientação
VÍDEO
ARTIGOS
RELATO DO CASO
✓ Paciente do sexo feminino de 28 anos apresentou-se com dispneia aos
mínimos esforços e tosse seca. Era assintomática até a 1 ano, quando
apresentou episódio de dor retroesternal seguida de síncope e necessitou
de internação na UTI. O diagnóstico foi de tromboembolismo pulmonar
(TEP). A tomografia com uso de contraste foi sugestiva de trombose de
artéria pulmonar esquerda. Negou tabagismo e fazia uso de
anticoncepcional oral. Teve uma gestação e negou abortos. O exame
físico revelou FC de 80 Bpm e PA de 120/80 mmHg. A ausculta pulmonar
revelou diminuição do murmúrio vesicular em hemitórax esquerdo. Ausculta
cardíaca normal. Havia edema em membro inferior esquerdo. Mesmo
medicada, houve progressão da dispneia agora acompanhada de dor
precordial e perda de peso. Em novo ECG, o ventrículo direito era
hipertrófico com hipocinesia acentuada.
ASPECTOS CLÍNICOS
✓ O caso acima descreve mulher de 28 anos sem antecedentes mórbidos,
que apresentou TEP agudo e evoluiu com limitação funcional importante e
sinais sugestivos de TEP crônico durante o segmento até o óbito. No caso
em questão, a paciente manteve hipertensão pulmonar significativa e
disfunção do ventrículo direito, assim como achados sugestivos de oclusão
crônica da artéria pulmonar esquerda. Observamos fatores de mau
prognóstico, disfunção sistólica do ventrículo direito, sinais de sobrecarga
das câmaras direitas e ausência de tratamento específico. A despeito das
medidas realizadas, a paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória em
atividade elétrica sem pulso, provavelmente relacionada com a
insuficiência respiratória. Dentre os motivos para a descompensação e
óbito, consideramos a evolução da própria doença de base com piora
progressiva da HAP e disfunção ventricular direita, assim como a
possibilidade de novo evento tromboembólico pulmonar agudo.
NECROPSIA
✓ Os achados principais foram: oclusão parcial da artéria pulmonar
esquerda, Cor Pulmonale, fleboesclerose da veia ilíaca esquerda, áreas
focais com aspecto de hemangiomatose capilar pulmonar e acentuada
congestão pulmonar, com presença de sangue.
✓Diagnóstico anatomopatológico: doença principal é o tromboembolismo
pulmonar crônico.
✓Causa Mortis: indeterminada (duvidoso tromboembolismo recente)
RELATO DO CASO
✓ Paciente masculino, 42 anos, lavrador, chegou a emergência com queixa
de dor epigástrica em queimação, vômitos e fezes liquefeitas. Referia
também dispneia aos moderados esforços de longa data, mas com piora
recente. Referia edema de membros inferiores a 15 anos, com piora
importante nos ultimo dias. Ex-etilista e tabagista atual, teve febre
reumática aos 18 anos, evoluindo com dupla lesão mitral leve e estenose
aórtica leve. Apresentou quadro de IC de alto débito por beribéri em 1999,
com melhora após tiamina. Faz uso de diuréticos há 15 anos, para
tratamento do edema. PA 90/60 mmHg, FR 24 Irpm e FC 96 Bpm. Ictérico,
com edema compressível de membros inferiores. Exame cardíaco
evidenciava ictus visível e palpável no quinto espaço intercostal esquerdo.
As bulhas eram rítmicas com sopro sistólico nos focos aórtico e mitral. A
ausculta pulmonar evidenciou a presença de crepitações finais no terço
inferior do tórax.
RELATO DO CASO
✓ Hemograma sem alterações. O exame radiológico de tórax mostrou
aumento mostrou aumento da silhueta cardíaca. A ultrassonografia
abdominal mostrou congestão hepática. O ECG mostrou também aumento
das câmaras direitas, com insuficiência tricúspide moderada.
✓Pelos dados expostos foram feitos diagnósticos de Cor Pulmonale
descompensado, hepatite congestiva e insuficiência renal.
✓ Após 3 dias de internação o paciente apresentou choque cardiogênico,
com queda no nível de consciência e PA 80/40 mmHg. Considerando-se a
não identificação do agente etiológico para o choque e o antecedente e
beribéri do paciente, optou-se pela administração de tiamina 300 mg dia.
Após o tratamento, o paciente melhorou o quadro. Foi solicitado novo ECG,
que não mais evidenciou hipertensão pulmonar ou dilatação das câmaras
cardíacas.
✓Após 20 dias de internação, o paciente recebeu alta com reversão
completa do quadro congestivo.
DISCUSSÃO
✓ As principais fontes de tiamina são cereais, grãos, carnes, vegetais e
laticínios. As principais causas de beribéri são a baixa ingestão de tiamina, ,
etilismo, uso de diuréticos de alça, diálise e uso de nutrição parenteral. Alto
consumo de carboidratos, situações de estresse, como febre e infecções,
podem agravar o quadro. A depleção total da tiamina corporal ocorre em
aproximadamente 3 semanas sem suplementação.
✓O paciente apresentou quadro exuberante de Cor Pulmonale, com estase
jugular, hepatite congestiva e edema generalizado. Aspecto que merece
ser enfatizado refere-se ao fato que Cor Pulmonale, como manifestação de
beribéri, é evento extremamente raro. Por esse motivo, a deficiência de
tiamina não é considerada rotina na investigação de quadros de
hipertensão pulmonar.
DISCUSSÃO
✓ O tratamento do beribéri consiste em suporte cardiovascular e reposição
de tiamina.
✓ O paciente apresentou reversão do quadro de Cor Pulmonale com doses
diárias de 300 mg ao dia, administrados oralmente.
✓ Em conclusão, o caso tem grande importância, pois a deficiência de
tiamina pode ser considerada causa reversível de hipertensão pulmonar.
Assim, beribéri deve ser incluído como diagnóstico diferencial em pacientes
com Cor Pulmonale/Insuficiência Cardíaca Direita.
ICC E SUAS COMPLICAÇÕES
✓ A ICC pode ser definida como uma situação clínica na qual o débito
cardíaco é incapaz de satisfazer a demanda metabólica dos tecidos da
periferia. A ICC apresenta uma incidência anual de 2.000.000 de casos, é o
diagnóstico mais comum em indivíduos acima de 65 anos e a taxa de
mortalidade é maior que em pacientes com neoplasias.
✓ A intolerância ao esforço e as atividades do cotidiano e a dispneia são os
sintomas mais frequentes e debilitantes nos pacientes com ICC leve a
moderada. Tradicionalmente, sempre houve uma recomendação para que
pacientes com ICC se mantivessem tanto quanto possível em repouso,
evitando a realização de qualquer tipo de atividade física que fosse capaz
de desencadear sintomas.
✓ O elemento comum em todos os pacientes é a insuficiência muscular
esquelética, que seria o principal responsável pela redução da
capacidade funcional.
ATIVIDADE
✓ A atividade física regular induz varias adaptações morfofuncionais nos
pacientes com ICC. O aumento da capacidade funcional induzido pelo
exercício regular está associado com um melhor prognóstico.
✓ Além disso, achados interessantes nos pacientes com ICC e recentemente
demonstrados são a melhora da disfunção autonômica, com redução do
tônus simpático e aumento do tônus vagal cardíaco, e a reversão da
disfunção endotelial presente em muitos desses pacientes. Os achados
disponíveis na literatura até o ano passado, aliados á experiencia de
serviços de reabilitação cardíaca em todo o mundo, não deixavam dúvida
que o exercício físico se constituía em uma intervenção extremamente
benéfica para o paciente portador de ICC sob vários pontos de vista e que
presumivelmente também traria um impacto positivo em termos de
prognóstico.
EVIDENCIAS E CONCLUSÃO
✓ Evidencias vieram com um interessante estudo randomizado e controlado,
no qual 50 pacientes com ICC foram submetidos a um programa de 14
meses de exercícios, e os resultados foram comparados a um grupo de
controle com 49 pacientes, que não fizeram exercícios.
✓ Os autores demonstraram uma redução importante e inequívoca na
mortalidade e na frequência de reinternações, além de uma melhora
expressiva da qualidade de vida e de outros parâmetros já demonstrados.
✓ Desta forma, há agora uma irrefutável argumento científico a favor da
prática regular de exercícios no paciente portador de ICC. Esses pacientes
estão entre os que mais se beneficiam de programas formais de
reabilitação cardíaca e ignorar esse aspecto equivale cientificamente a
negligenciar o próprio tratamento farmacológico.
OBJETIVO E MÉTODOS
Objetivos
✓Avaliar a modulação autonômica da FC em repouso, postura supina e
durante a manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória de
pacientes com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) ou com ICC
Insuficiência Cardíaca Crônica)
Métodos
✓ 28 homens subdivididos em 3 grupos: 10 com DPOC, 9 com ICC e 9
saudáveis. Em repouso, a partir do sinal eletrocardiográfico foram obtidas as
seguintes situações: 15 min em supino e 4 min usando a manobra em
supino. Os dados foram analisados nos domínios do tempo e da frequência.
Durante a manobra foram calculadas, a razão expiração/inspiração e a
diferença inspiração/expiração.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Resultados
✓ O estudo mostrou que tanto pacientes com DPOC quanto como os com
ICC apresentaram alterações da modulação autonômica da FC em
repouso e durante o uso da manobra quando comparados a indivíduos
aparentemente saudáveis pareados pela idade.
Discussão
✓O estudo apresentou algumas limitações, como a quantidade de
participantes e exames mais específicos, porém de alto custo.
✓ A realização do ECG nos pacientes com DPOC seria importante para a
exclusão da coexistência de Cor Pulmonale, bom como a gasometria
arterial para caracterizar os pacientes com DPOC hipoxêmicos ou
hipercapneicos.
CONCLUSÃO
✓ O controle autonômico é um dos principais meios de ajuste dos sistemas
orgânicos em resposta as mudanças posturais, físicas; sob estresse ou
durante o exercício físico; em condições de saúde ou em coexistência de
patologias.
✓ Nesse sentido, o conhecimento das variações autonômicas da FC em
indivíduos com patologias cardiorrespiratórias contribui para uma avaliação
fisioterapêutica mais adequada, para a prescrição de programas de
reabilitação bem como para os efeitos de diferentes intervenções para a
Fisioterapia.
✓ Em conclusão, os resultados desse estudo sugerem que pacientes
portadores de DPOC ou ICC apresentam modificação no controle
autonômico da FC, com atividades simpática e/ou parassimpática
reduzidas, quando comparados aos indivíduos saudáveis.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Tromboembolismo Pulmonar Crônico. Arq Bras Cardiol, v. 109, n. 4, p. 370-
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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