Insuficiência Cardíaca – Questões Comentadas

Revalida USP – 2019

Comentário EstrategiaMed
Fala estrategista,

Temos um paciente com sinais e sintomas típicos de insuficiência cardíaca. Todo paciente com
cansaço/dispneia progressiva deve levantar a suspeita de insuficiência cardíaca. Notamos que paciente
tem sintomas de dispneia paroxística noturna ("tem acordado à noite com sensação de sufocamento")
e ortopneia ("precisa se levantar do leito para poder respirar melhor"). Além disso, temos estertores
crepitantes, hepatomegalia, edema de membros inferiores. Utilizando os critérios de Framingham,
vemos que doente fecha critérios para insuficiência cardíaca.
Com isso, vamos responder as questões:

1) INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. Classe funcional IV NYHA (sintomas em repouso). Perfil hemodinâmico

B (quente e congesto), visto que paciente tem boa perfusão (inclusive está hipertenso) e sinais de
congestão (estertores, hepatomegalia, edema de mmii)

2) Qual é o principal achado neste ECG? Observe o tamanho do QRS! Está bem grande, não é? No
enunciado, temos um doente hipertenso há 15 anos que usa apenas hidroclorotiazida. O que deve ter
acontecido? Paciente evoluiu com cardiopatia hipertensiva e, por isso, tem sinais de HIPERTROFIA
VENTRICULAR ESQUERDA ao eletrocardiograma.

3) Na radiografia, observamos inversão de trama vascular, presente na CONGESTÃO PULMONAR.

4) Vamos fazer a prescrição:

1) Dieta pastosa hipossódica (dieta de fácil digestão com baixo teor de sódio)
2) Enoxaparina 40mg SC 1x ao dia (profilaxia de TEV)
3) Omeprazol 40mg IV 1x ao dia (profilaxia de lesão aguda de mucosa gástrica)
4) Furosemida 20mg IV 8/8h (paciente virgem de tratamento responde bem a dose mais baixa de
furosemida)
5) Nitroglicerina 5ml + SG5% 245ml IV BI (controle agudo da pressão arterial - pode ser feito com
nitroprussiato também)
6) Aporte contínuo de oxigênio suplementar
Revalida UFMT – 2019

Comentário EstrategiaMed
A insuficiência cardíaca podê sêr classificada por 3 formas distintas: conformê fraçao dê êjêçao, êstagio da
doênça ê sintomas. A classificaçao mais utilizada ê, sêm duvida, a classificaçao basêada êm sintomas
proposta pêla Nêw York Hêart Association (NYHA):
De uma forma bem simples:

Paciente classe I: não cansa.

Paciente classe II: cansa um pouco.
Paciente classe III: cansa muito.
Paciente classe IV: vive cansado, até no repouso!

Portanto, como êsta paciêntê aprêsênta “cansaço sêvêro”, irêmos classificá-la como classe III (cansa
muito).
Revalida – 2015
Pergunta 67

Comentário EstrategiaMed
O paciêntê aprêsênta sinais ê sintomas compatívêis com insuficiência cardíaca (IC). Lêmbrê-sê quê o
diagnostico ê clínico! Utilizarêmos os critêrios dê Framingham ou dê Boston (tabêla abaixo).

Observe que paciente se apresenta com pressão arterial elevada e sinais de hipertrofia ventricular ao
ecocardiograma e eletrocardiograma. Além disso, o ecocardiograma revela que estamos diante de uma IC
com fração de ejeção preservada (ou IC diastólica).

Vamos entender a fisiopatologia da insuficiência cardíaca (IC) nesses casos: O esvaziamento atrial, que
ocorre na diástole, se dá em 2 etapas: enchimento rápido do ventrículo e contração atrial. 70% desse
processo se dá na fase de enchimento rápido. No paciente hipertenso, a elevação da pressão na raiz da aorta
dificulta o esvaziamento ventricular, levando à sobrecarga de pressão no VE. A resposta à essa sobrecarga é
a hipertrofia ventricular esquerda. Há um aumento da pressão dentro do VE (pressão diastólica final ou Pd2)
que irá dificultar o esvaziamento atrial (depende de uma diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo).
Assim, a contração atrial começa a ter um papel mais importante no esvaziamento atrial (assim surge B4...).
Com a piora da hipêrtrofia ê sobrêcarga dê prêssao no VE, o atrio êsquêrdo (AE) fica progrêssivamêntê mais
sobrêcarrêgado lêvando a sua dilataçao (por isso, paciêntês com disfunçao diastolica têm maior risco ê
maior prêvalência dê fibrilaçao atrial). Nêssê momênto, ha sobrêcarga dê cavidadês êsquêrdas (AE ê VE) quê
irao acarrêtar o aumênto da prêssao vênocapilar pulmonar. Por fim, êssê aumênto ira promovêr o êdêma
intêrsticial pulmonar quê ira provocar a dispnêia. Nêssa fasê adaptativa, qualquêr situaçao subita dê
dêscontrolê dê duplo produto (aumênto da prêssao artêrial ê/ou frêquência cardíaca) podê provocar o
famoso quadro dê êdêma agudo dê pulmao.

Comentário Aristo
Revalida UFMT – 2013

Comentário EstrategiaMed
Caro estrategista,

Estamos diante de um paciente com sinais e sintomas compatíveis com insuficiência cardíaca (cansaço aos
esforços, turgência jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores...). Lembre-se que, para o
diagnóstico de insuficiência cardíaca, usamos os critérios de Framingham:

Apos o diagnostico, dêvêmos buscar a êtiologia da insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca têm varias
causas, mas a doênça artêrial coronariana ê a principal dêlas. Pêlos sintomas do paciêntê, provavêlmêntê
êstamos diantê dê uma insuficiência com fraçao dê êjêçao rêduzida (ritmo dê galopê com B3 ê muito
sugêstivo). Essas sao as principais causas quê dêvêmos pênsar:
A êtiologia dêvê sêr sêmprê buscada na historia, êxamê físico ê atravês dê êxamês complêmêntarês pois irao
nortêar o tratamênto a sêr implêmêntado no sêu paciêntê. Lêmbrê-sê quê a insuficiência cardíaca ê uma
síndromê quê têm uma CAUSA! A tabêla abaixo sumariza a historia clínica das principais êtiologias dê IC:

Nesse caso, como esse paciente mora em área endêmica para Chagas, essa deve ser a principal hipótese.
Além disso, as valvopatias devem ser consideradas, especialmente a doença reumática. Miocardite também
é uma boa hipótese. Por fim, doença arterial coronariana sempre merece ser investigada em homens com
mais de 40 anos.

Para finalizar a questão, como fazer o diagnóstico dessas entidades:

- Doença de Chagas: sorologia Chagas (ELISA)
- Miocardite: ressonância cardíaca
- Valvopatias: ecocardiograma
- Doença coronariana: cateterismo
Revalida UFMT – 2012

Comentário EstrategiaMed
O refluxo hepatojugular é um sinal semiológico que se manifesta através da turgência jugular que surge após
a compressão hepática. É um sinal de congestão sistêmica, visto que o VD não consegue tolerar o aumento
do retorno venoso provocado pela compressão hepática. Com isso, o sangue será "desviado" para a jugular.
Revalida UFMT - 2011

Comentário EstrategiaMed
As famosas causas de IC de alto débito são pouco frequentes na prática clínica, mas muito presentes nas
provas de residência. São elas: hipertireoidismo (tireotoxicose), deficiência de tiamina ou vitamina B1
(Beribéri), cirrose, sepse entre outras.

A tabela abaixo sumariza as principais causas de IC:

Revalida 2011
Pergunta 24

Comentário EstrategiaMed
A banca informa inumêros sinais ê sintomas quê lêvam ao diagnostico dê insuficiência cardíaca (dispnêia
aos êsforços, êdêma nas pêrnas, crêpitaçoês pulmonarês ê hêpatomêgalia). O diagnostico dê insuficiência
cardíaca (IC) ê clínico ê basêia-sê principalmêntê nos critêrios dê Framingham.
Para o diagnóstico de IC, devemos ter dois critérios maiores SIMULTÂNEOS ou um critério maior e dois
menores. Nesse caso, temos um critério maior (crepitações pulmonares) e três menores (dispneia aos
esforços, edema nas pernas, e hepatomegalia).
A provável causa da IC é a pressão arterial mal controlada, que resulta em hipertrofia do ventrículo esquerdo
com consequente dificuldade de relaxamento e IC diastólica. Diferentemente da IC com fração de ejeção
reduzida (<40%), a IC diastólica tem como característica uma fração de ejeção preservada (> 50%), e até o
momento, não há nenhuma medicação que resultou em diminuição da mortalidade. O tratamento consiste
basicamente no manejo dos fatores de risco (hipertensão, diabetes, coronariopatia, etc.).
A questão diz respeito ao tratamento da hipertensão arterial. Nesse caso, as medicações de primeira linha
são: inibidores da ECA (IECA) / bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA); bloqueadores dos canais
de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos.
As combinações preferenciais estão no diagrama abaixo:
Comentário Aristo
Revalida 2011
Pergunta 16

Comentário EstrategiaMed
Primêira pêrgunta: êstê paciêntê têm insuficiência cardíaca (IC)? Para dêscobrir, vamos usar os critêrios dê
Framingham ê Boston (critêrios clínicos).
Não precisa decorar esses critérios. Use o seu conhecimento de cardiologia! Os critérios maiores são mais
específicos para insuficiência cardíaca. Os critérios menores aparecem em um monte de doenças por aí!

Repare que este paciente apresenta dispneia aos esforços, taquicardia e cardiomegalia à radiografia de
tórax. Pelo critério de Framingham, ele tem dois critérios menores e um maior. Além disso, o
ecocardiograma corrobora o achado de disfunção ventricular com fração de ejeção reduzida.

O tripé do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é: IECA, betabloqueador e
espironolactona. Essas são as drogas que apresentam maior benefício na redução de mortalidade. Devemos
sempre tentar utilizar essas drogas em todos pacientes sintomáticos, salvo contraindicações. Um detalhe
importante: não são todos betabloqueadores que demonstraram benefício na IC! Os betabloqueadores
aprovados são: carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol e nebivolol (somente em pacientes com idade
superior a 75 anos). Outras drogas também demonstraram benefício em redução de mortalidade, mas a
magnitude é mais modesta e acabam tendo uma participação coadjuvante no tratamento da IC. Vamos falar
sobre elas:

A ivabradina é um inibidor dos canais If presentes no nodo sinusal. Por isso, só pode ser utilizada em
pacientes com ritmo sinusal. Seu principal efeito é reduzir a frequência cardíaca. A ivabradina reduziu o
desfecho composto por mortalidade e hospitalizações por IC em pacientes sintomáticos com FE ≤ 35%, êm
ritmo sinusal e com frequência cardíaca (FC) superior a 70 bpm. Estes pacientes já faziam uso da terapia
padrão para IC (IECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona). Dessa forma, esta droga é uma boa
opção em pacientes que não controlam a frequência cardíaca com dose otimizada de betabloqueador ou não
toleram dose máxima do mesmo.

O sacubitril/valsartana é uma nova classe terapêutica que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Combina um bloqueador do receptor da angiotensina II (valsartana) com um inibidor da neprisilina
(sacubitril). Ao inibir a neprilisina, a degradação dos peptídeos natriuréticos, da bradicinina e outros
peptídeos é lentificada. Essas substâncias promovem diurese, natriurese, relaxamento miocárdico e anti-
remodelamento.

Essa droga foi testada contra o IECA (enalapril na dose 20mg/dia) e obteve redução no desfecho composto
por morte geral, morte cardiovascular e hospitalizações em pacientes com ICFER, níveis elevados de BNP
ou hospitalização no último ano e clearance de creatinina superior a 30mL/min/1,73m².

Uma das principais limitações ao uso do sacubitril/valsartana é a ocorrência de hipotensão sintomática,

mais comum na população idosa. Na diretriz européia, seu uso está indicado em pacientes com dose máxima
de IECA e que mantém níveis pressóricos elevados. Dessa forma, eles recomendam a troca do IECA pelo
sacubitril/valsartana. Mas fique atento! A primeira opção é o uso do IECA!

Por fim, a associação de hidralazina com nitrato também demonstrou redução de mortalidade. Esta
combinação é usada quando temos contraindicação ao uso de IECA/BRA ou no paciente que permanece
hipertenso com dose otimizada de IECA/BRA.

Além do tratamento que reduz a mortalidade, devemos utilizar diuréticos de alça na presença de congestão.

Comentário Aristo