Abordagem das extrassistolias

na prática clínica
Interna Formação Específica: Ângela Dias Machado
Orientador: Dr. Ricardo Cardoso
Coordenador (a): Dra. Amparo Eiriz Macia

Maio 2018
Caso clínico 1
27 anos, sexo feminino, Interna de Ortopedia

ANTECEDENTES
• Irrelevantes
• Stress / ansiedade

HISTÓRIA DOENÇA ATUAL:

• Palpitações frequentes nos últimos dois meses, “coração parece que pára”
Lisa
• Não relaciona com eventos de stress.

MEDICAÇÃO HABITUAL:
Requisição de ECG.
• Anticoncecional oral combinado
Caso clínico 1
Caso clínico 1

O que nos falta saber?

Avaliação de pacientes com Arritmia ventricular
conhecida ou suspeita
1. Sintomas / eventos relacionados com a arritmia: palpitações, tonturas, síncope,
dispneia, dor torácica
2. Sintomas relacionados com a doença cardíaca subjacente: dispneia em repouso ou
com esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica, edema
3. Fatores precipitantes : Exercício, stress emocional
4. Cardiopatia conhecida: Coronária, valvular (por exemplo, prolapso da válvula
mitral), cardiopatia congénita, outros
5. Fatores de risco para doença cardíaca: Hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia
e tabagismo, SAOS
Avaliação de pacientes com Arritmia ventricular
conhecida ou suspeita
7. Antecedentes pessoais:
• Patologia da tiróide
• Lesão renal aguda, doença renal crónica ou anormalidades eletrolíticas
• Acidente vascular cerebral ou eventos tromboembólicos
• Doença pulmonar
• Epilepsia (síncope arrítmica pode ser diagnosticada erroneamente como epilepsia)
• Uso de álcool ou drogas ilícitas
• Acidentes com veículos inexplicáveis
Avaliação de pacientes com Arritmia ventricular
conhecida ou suspeita
8. História familiar
• Morte súbita, Paragem cardíaca ou afogamento inexplicável em familiar de 1° grau
• Morte súbita na infância ou abortos repetitivos na gravidez, devido à possível associação
com as canalopatias cardíacas
• Cardiopatia
• Doença cardíaca isquémica
• Cardiomiopatia: Hipertrófica, dilatada, displasia arritmogénica do ventrículo direito
• Cardiopatia congénita
• Cardiopatias cardíacas: QT longo, Brugada, QT curto, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
• Arritmias
• Distúrbios de condução, pacemakers / CDIs
• Doença neuromuscular associada a cardiomiopatias
• Distrofia muscular
• Epilepsia
Avaliação de pacientes com Arritmia ventricular
conhecida ou suspeita
9. Exame objetivo
• Frequência cardíaca, Pressão arterial
• Pulso venoso jugular
• Auscultação cardíaca
• Edema
• Cicatriz de esternotomia

Pediam algum MCDT?

Quais ?
 Extrassístoles ventriculares
AVALIAÇÃO RECOMENDADA NO ESTUDO
• Holter Correlacionar sintomas com extrassistolia e Quantificar as extrassistolias

• Ecocardiograma transtorácico Avaliação de cardiopatia estrutural

• Estudo analítico com ionograma, função da tiróide, cálcio e magnésio

• Prova de esforço Na suspeita de doença coronária, TV catecolaminérgica ou sintomas
associados ao esforço

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 Causas de Extrassístoles ventriculares
1. Cardíacas
Enfarte do miocárdio
Doença valvular (sobretudo prolapso válvula mitral)
Cardiomiopatias (hipertrófica, dilatada)
Contusão miocárdica

2. Não Cardíacas
Alterações eletrolíticas (hipoK+, hipoMg2+, hiperCa2+)
Medicação (antidepressivos tricíclicos, aminofilina, fluoxetina, amitriptilina)
Drogas: cafeína?, álcool, anfetaminas, infeção, stress

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 Identificação

Motivo

Caso Clínico 1 Medicação

Frequência

Monomórficas vs Polimórficas

Morfologia: isoladas / pares / tripletos

Padrão: bigeminismo / trigeminismo / quadrigeminismo

Caso Clínico 1…. E se?
“Frequentíssimas extrassístoles ventriculares predominantemente monomórficas,
sem predomínio circadiano, ocorrendo isoladas, em pares e em tripletos. Registaram-
se alguns períodos de bigeminismo ventricular.”

Ecocardiograma, estudo analítico e prova de esforço sem alterações de relevo.

Extrassístoles ventriculares
Muito comuns na prática clínica

Descritas em 1% das pessoas clinicamente normais, conforme detetado pelo ECG padrão e em 40 a
75% das pessoas aparentemente saudáveis, conforme detetado pelo Holter

Extrassístolia frequente 30 / h ou 1 no ECG de 12 derivações

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Extrassístoles ventriculares
• “R em T”: sem valor prognóstico exceto em determinadas situações (EAM)

• Bigeminismo, trigeminismo, quadrigeminismo: caracteriza o padrão de extrassistolia mas sem valor

prognóstico

• Polimórficas: mesmo foco ou foco distinto mas com propagação distinta ou saída distinta. Valor
prognóstico controverso.

O prognóstico relaciona-se apenas com a doença cardíaca estrutural e com o grau

de disfunção do ventrículo esquerdo e não com a complexidade das extrassístoles
ventriculares.

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Tratamento de Extrassístoles ventriculares
DEPENDE DO CONTEXTO CLÍNICO
1. EDUCAÇÃO DO DOENTE
Evitar possíveis fatores desencadeantes (álcool, cafeína…)
(Exercício físico)

2. Apenas os BLOQUEADOR BETA reduziram a mortalidade

3. VERAPAMIL/DILTIAZEM podem ser melhor tolerados em pacientes mais jovens
Terapêutica médica apenas para melhorar os sintomas

4. Casos refratários ao tratamento médico ou com padrão focal e que não queiram
terapêutica médica
Antiarrítmicos
Tratamento de ablação - muito raro
Tratamento de Extrassístoles ventriculares
Extrassístoles ventriculares
DOENTES QUE DEVEM TER AVALIAÇÃO MAIS DETALHADA (CARDIOLOGIA)
• Cardiopatia estrutural associada
• História familiar de morte súbita
• Antecedentes de enfarte do miocárdio
• Sintomático apesar da medicação
• Holter com períodos de taquicardia ventricular sustentada
• Extrassistolia ventricular que agrava com esforço
• Depressão da função ventricular esquerda (taquicardiomiopatia)
• ≥ 15% dos batimentos cardíacos totais diários são extrassístoles ventriculares

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HOLTER

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Caso clínico 2
Caso clínico 2
ECG
Caso clínico 2
HOLTER
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Ecocardiograma:
- dilatação moderada VE
- depressão moderada FVE
Caso clínico 2
Evolução do caso clínico
• Manteve extrassistolia ventricular muito frequente mesmo medicado com bisoprolol 10mg
• Manteve disfunção ventricular esquerda, com depressão moderada da função sistólica do
ventrículo esquerdo

Referenciação para Cardiologia

•RMN cardíaca: sem realce tardio; sem isquemia

•Realizou ablação por radiofrequência de extrassístoles (foco automático) no trato de saída do
ventrículo esquerdo
Caso clínico 2
Ecocardiograma com
função sistólica do
ventrículo esquerdo
conservada.
Resumo
Não há cardiopatia
estrutural? Extrassistolia
ventricular
Não há história familiar?
Ausência
Sintomas? Sintomas de
sintomas

Tratamento Risco de
Tratamento médico
Ablação
cardiomiopatia?

Sim Não

É importante
Referenciar para
correlacionar os Tranquilizar o
Cardiologia doente
sintomas com a Reavaliação clinica
extrassistolia e FEVE
ventricular.
Extrassistolia
supraventricular
Caso clínico 3
Doente género feminino, 72 anos
• Antecedentes médicos: AIT
• Palpitações irregulares com duração variável: minutos-horas
• ECG basal: Ritmo sinusal, FC 60bpm. Sem alterações.
• Estudo analítico sem alterações
• Ecocardiograma transtorácico: Dilatação moderada da aurícula esquerda, sem outras
alterações
Caso clínico 3
Caso clínico 3
Qual destas é a melhor orientação?
1. Devemos hipocoagular a doente
2. A presença de Fibrilhação auricular paroxística não é provável
3. Prosseguir com o estudo apenas se recorrência de AIT
4. Devemos proceder a uma monitorização eletrocardiográfica mais prolongada

O que nos preocupa nas EsV frequentes é a sua associação com

Fibrilhação Auricular.
 Extrassistolia supraventricular
• São frequentes (jovens, idosos, com ou sem cardiopatia estrutural)

• Avaliação analítica (função tiróide, Mg2+, Ca2+) + avaliação de cardiopatia estrutural

• Triggers: café?, tabaco, álcool, teofilina, privação de sono?

• A maioria são assintomáticas

• Cardiomiopatia extremamente rara

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 Extrassistolia
supraventricular

Assintomática Sintomas AVC/AIT?

Procurar
Evitar triggers
ativamente
Não tratar Tratar sintomas (b-bloq episódios de FA
ou BCC não-DHP)
com registador de
Suspeita de FA
Paroxística? eventos

Quando descrevem palpitações sustentadas

• CHA₂DS₂-VASc 0 : tranquilizar o doente e tratar sintomas

com b-bloq ou BCC não-DHP. Pedir para documentar as
• Ponderar ablação se transformação em FA
palpitações e recorrer a SU para ECG
• CHA₂DS₂-VASc 1 ou 2: ponderar registador de eventos 17
 A extrassistolia, ventricular ou supraventricular, não é motivo de
referenciação hospitalar se assintomática ou se não associada a cardiopatia.

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 Holter

REFERENCIAR
•Bradicardia sinusal não iatrogénica (<40 bpm) ou pausas sinusais ≥ 3 segundos

•FA com bradicardia (<40 bpm) ou pausas ≥ 5 segundos

•Bloqueio de ramo alternante
•BAV completo
•BAV 2ºGrau Mobitz II

•Taquicardia Paroxística supra-ventricular sustentada (>30s)

•Taquicardia ventricular não sustentada recorrente

•Taquicardia ventricular sustentada

•Síncope + bloqueio bi ou trifascicular
•Padrão de Wolf-Parkinson-White, QT curto, Qt longo, padrão de Brugada, padrão suspeito de displasia arritmogénica do
ventrículo direito

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Bibliografia
• Manolis, et al. Ventricular premature beats. Revisto em Maio 2018. Online em Online em www.uptodate.com
•Al-Khatib SM, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017
•Katritsis D G, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of
supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society
(APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulacio ´n Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Europace (2017)
19, 465–511
•Manual de Referenciação para Cardiologia HSO