INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

FISIOPATOLOGIA E QUADRO
CLÍNICO
 Insuficiência Cardíaca
• Conceito
É a incapacidade do coração em adequar
sua ejeção às necessidades metabólicas
do organismo, ou fazê-la somente
através de elevadas pressões de
enchimento.
• Características
– Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e
intersticial
• Dispnéia
• Estertores crepitantes
• Edema periférico

– Manifestações de perfusão tissular inadequada

  Capacidade de exercício
• Disfunção renal
• Fadiga
 CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Doença coronariana ATEROSCLERÓTICA
• Doença valvar
• Cardiomiopatia dilatada e hipertrófica idiopáticas
• Cardiomiopatia alcoólica
• Doença de chagas (nas áreas endêmicas)
• Miocardite
• Doença congênita
• Doença pericárdica
• Arritmias – taqui e bradiarritmias
• Drogas de efeito inotrópico negativo
 FATORES PRECIPTANTES
• Suspensão inapropriada da terapêutica
• Bradi ou taquiarritmias
• Infecção sistêmica
• Embolia pulmonar
• Sobrecarga física, mental ou ambiental
• Anemia
• Hipertireoidismo
• Gravidez
• Uso de drogas de efeito inotrópico negativo ou
retentoras de sal
• Uso de bebida alcoólica
• Ingestão abusiva de sal
• Desenvolvimento de uma segunda forma de
doença cardíaca
• Surgimento de outra doença não relacionada
 Classificação da IC
• Insuficiência cardíaca esquerda
– É a mais comum
– A dispnéia é o principal sintoma
• Insuficiência cardíaca direita
– Geralmente secundária a ICE
– Pode ser ocasionada por doenças pulmonares
• Insuficiência cardíaca congestiva ou global
– ICE + ICD
• Insuficiência cardíaca aguda cardíaca aguda
– Infarto agudo do miocárdio extenso
– Miocardite aguda
• Insuficiência cardíaca crônica (a mais comum)
– Infarto do miocárdio
– Hipertensão arterial
– Cardiomiopatias dilatadas
– Valvopatias
• Insuficiência cardíaca sistólica
– É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de IC.
– Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica,  do
volume de ejeção, dilatação cardíaca e elevação da pressão
diastólica de VE
• Ex. Cardiomiopatias dilatadas
• Insuficiência cardíaca diastólica
– Corresponde a 30% dos casos de IC.
– O ventrículo não se relaxa adequadamente
– A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada
pressão de enchimento ventricular
• Ex. Isquemia, Hipertensão arterial,
• Doenças infiltrativas miocárdicas
• Insuficiência cardíaca de baixo débito
– A mais comum
– No início a diminuição do débito pode ocorrer somente no
exercício
• Insuficiência cardíaca de alto débito
– O débito cardíaco está normal ou mesmo aumentado
– O débito cardíaco é insuficiente para as necessidades
metabólicas que estão aumentadas
• Beriberi
• Hipertireoidismo
• Anemia grave
 Epidemiologia da IC
• A Incidência e Prevalência estão em aumento
– A população está cada vez mais velha no mundo em geral
– Aumento na prevalência de precursores
• Hipertensão arterial
• Dislipidemia
• Diabetes
• O Prognóstico é mau a despeito do tratamento
– Os pacientes Classe IV tem mortalidade anual de 30 a 70%
– A mortalidade é maior que muitos tipos de Cancer
• Não há um programa de detecção precoce (como existe para
Cancer de mama por exemplo)
 Intervenções que Modificam a
Evolução da Insuficiência Cardíaca

Fatores de risco
Agentes hipolipemiantes
Anti-hipertensivos
Lesão Miocárdica
Angioplastia Fase aguda
do IAM
Trombolíticos
Disfunção do VE Medicamentos antiplaquetários
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Insuficiência Cardíaca
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Antagonistas da Aldosterona
Ressincronização
Óbito
 Patogenia da IC
• Alteração da função sistólica (contração)
– Lesão ou disfunção isquêmica
• IAM
• Isquemia persistente
– Sobrecarga crônica de pressão
• H.A.
• Doença valvar obstrutiva
– Sobrecarga crônica de volume
• Regurgitação valvar
• Shunt ED
– Cardiomiopatia dilatada
• Cardiomiopatia chagásica
• Cardiomiopatia viral
• Alteração da função diastólica (relaxamento
diminuído, restrição ao enchimento)
– Hipertrofia miocárdica patológica
• Primária – Cardiomiopatia hipertrófica
• Secundária – Hipertensão arterial
– Idade
– Fibrose isquêmica
– Cardiomiopatia restritiva
• Alterações mecânicas
– Intracardíacas
• Valvopatias
• Shunts intracardíacos
– Extracardíacas
• Obstrutiva – Coarctação de aorta
• Shunt ED – Ductus arteriosus
• Alterações da FC e Ritmo
– Bradiarritmias
– Taquiarritmias
• Taquicardia crônica
• Doenças pulmonares
– Cor pulmonale
• Estados de alto débito
– Doenças metabólicas
• Tireotoxicose
• Doenças nutricionais (beri beri)
– Necessidade sanguínea excessiva
• Anemia crônica
• Shunts A/V sistêmicos
 Função sistólica do coração
• É avaliada pela fração de ejeção
– FE Normal >55%
– Na IM a regurgitação para o AE superestima a FE
– Pode ser determinada por:
• Ecocardiografia
• Cintilografia miocárdica
• Ventriculografia
Classificação Funcional da
Insuficiência Cardíaca
 ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO
ESTÁGIOS DA IC DESCRIÇÃO
A Pacientes com alto risco de desenvolver IC
pela presença de fatores de risco.
(Paciente de alto risco)
Estes pacientes não apresentam nenhuma
alteração funcional ou estrutural do
pericárdio, miocárdio ou de valvas
cardíacas e nunca apresentaram sinais ou
sintomas de IC
B Pacientes que já desenvolveram cardiopatia
estrutural sabidamente associada à IC, mas
(Disfunção ventricular
que nunca exibiram sinais ou sintomas de
assintomática)
IC.
C Pacientes com sintomas prévios ou
(IC sintomática) presentes de IC associados com cardiopatia
estrutural subjacente
D Pacientes com cardiopatia estrutural e
sintomas acentuados de IC em repouso,
(IC Refratária)
apesar da terapia clínica máxima, e que
requerem intervenções especializadas
FATORES ETIOLÓGICOS
(EXEMPLOS)
Hipertensão arterial,
coronariopatia, diabetes, abuso de
álcool
Hipertrofia ventricular esquerda,
dilatação ventricular esquerda ou
hipocontratilidade, valvulopatia ou
IAM
Dispnéia ou fadiga por disfunção
ventricular esquerda sistólica;
pacientes assintomáticos sob
tratamento para prevenção de IC
Pacientes hospitalizados por IC ou
que não podem receber alta;
pacientes hospitalizados esperando
transplante, pacientes em casa sob
tratamento de suporte IV ou sob
circulação assistida.
 Sintomas de I.C.E.
• Dispnéia
– Ortopnéia
• Pode estar presente também em
– Obesidade
– Sedentarismo
– D.P.O.C
– Anemia
– Dispnéia paroxística noturna
– Tosse
– Asma cardíaca
– Hemoptise
– Edema agudo de pulmão
• Diminuição da capacidade de exercício
• Outros sintomas
 Exame Físico na I.C.E.

• Coração
– Cardiomegalia
– Sopro de regurgitação mitral
– Ritmo de galope
– Pulso alternante
– Hiperfonese de P2
 Exame Físico
na I.C.D e na I.C.G.

• Coração
– Cardiomegalia
– Sopro de regurgitação tricúspide
• Aumenta na inspiração
– Ritmo de galope
• Hipertensão venosa sistêmica
• Hepatomegalia
• Refluxo hepato-jugular
• Esplenomegalia
 Exame Físico
na I.C.D e na I.C.G.
• Compartimento extracelular
– Edema periférico
– Hidrotórax
– Ascites
– Derrame pericárdico
– Anasarca
• Respiração de Cheyne-Stokes
• Febre
• Caquexia cardíaca
 Exames Complementares em
Insuficiência Cardíaca
• Eletrocardiograma
– Infarto do miocárdio
• Mesmo sem dor (diabéticos)
• Radiografia do Tórax
– Área Cardíaca
– Circulação Pulmonar
• Ecocadiograma
– Função ventricular
• Dosagem de peptídeos natriuréticos
– Peptídeo natriurético B (BNP)
• Produzido pelas células do miocárdio ventricular
– Sua concentração tem relação com o aumento da pressão intraventricular
– Pode ser empregado para avaliar a evolução e o prognóstico
 TRATAMENTO DA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA
 Tratamento dos Pacientes Estágio A

PREVENIR O REMODELAMENTO
 Controlar H.A.
 O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50%

 Especial atenção aos pacientes diabéticos

 Corrigir os demais fatores de risco

 Abolição do fumo

 Controle do diabetes

 Correção de dislipidemais

 Manutenção do peso ideal (IMC<25)

 Intervenções que Modificam a
Evolução da Insuficiência Cardíaca

Fatores de risco
Agentes hipolipemiantes
Anti-hipertensivos
Lesão Miocárdica
Angioplastia Fase aguda
do IAM
Trombolíticos
Disfunção do VE Medicamentos antiplaquetários
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Insuficiência Cardíaca
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Antagonistas da Aldosterona
Ressincronização
Óbito
• PREVENIR O REMODELAMENTO
• Controlar H.A.
– O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50%
– Especial atenção aos pacientes diabéticos
• Corrigir os demais fatores de risco
– Abolição do fumo
– Controle do diabetes
– Correção de dislipidemais
– Manutenção do peso ideal (IMC<25
• Determinar a etiologia
–Afastar sempre isquemia
• Corrigir a causa
–Nem sempre é possível
 Avaliação Inicial dos Pacientes com
Insuficiência Cardíaca
• Usar a classificação da NYH
• Determinar a presença de retenção hídrica
• Identificar hipotensão postural
• Determinar a fração de ejeção de VE
(Ecocardiograma)
 Tratamento da IC
• Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes
– Falta de aderência do paciente
– Dieta
– Medicamentos
– H.A. não controlada
– Administração de medicamentos
– Antiinflamatórios não hormonais
– Arritmias cardíacas
– FA
– Infecção
– Pulmonar ?
– I.A.M.
– Hipertireoidismo
– Endocardite infecciosa
– Gestação
Estratégia terapêutica na
IC
Disfunção de VE IC Classe funcional Hipoperfusão
assintomática sistêmica
I II III IV

SUPORTE HEMODINÂMICO
E MECÂNICO

RESSINCRONIZAÇÃO

DIGITAL
DIURÉTICO
S
ANTAG. ALDOSTERONA

BETABLOQUEADORES

INIBIDORES DA ECA
 Tratamento da IC
Medicamentos que antagonizam os mecanismos
neuro-hormonais

• Inibidores da enzima de conversão da

angiotensina (Inibidores da ECA)
• Bloqueadores do receptor da angiotensina II
(BRA)
• Antagonistas da aldosterona
– Espironolactona
– Eplerenona
• Betabloqueadores
 Vantagens dos IECA
• Inibem o remodelamento pós-IAM
• Modificam a progressão da ICC crônica
  sobrevida
  hospitalizações
– Melhoram a qualidade de vida
• Em contraste com outros vasodilatadores não
produzem ativação neuro-hormonal ou taquicardia
reflexa
• Não ocorre tolerância aos seus efeitos
 Tratamento da IC
Inibidores da ECA

• Medicamentos de primeira linha, considerados obrigatórios

(exceto contra-inidicações) para os pacientes com IC sistólica
– Geralmente associados aos diuréticos
– Recomendados também para pacientes com disfunção ventricular,
sem sintomas de IC
• Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente
– Objetivo (dose dos grandes estudos)
• Captopril 50 mg 3 x dia
• Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia
• Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar na IC
 Inibidores da ECA
I ECA NOME APRESENTAÇÃO DOSE MÁXIMA
COMERCIAL
Captopril Capoten 12,5; 25; 50mg. 50MG 3XDIA

Enalapril Renitec 5; 10; 20mg 20MG 2XDIA

Lisinopril Zestril ,Prinivil 5; 10 e 20 mg 35MG 1XDIA

Ramipril Triatec, Naprix 2,5; 5 e 10 mg 5MG 2X DIA

Quinapril Accupril 10 e 20mg 40MG 2X DIA

Fosinopril Monopril 10 e 20mg. 20MG 1 X DIA

Trandolapril Gopten 0,5 e 2mg. 2MG 1 X DIA

Benazepril Lotensin 5 e 10 mg. 10MG/DIA

Perindopril Coversyl 4mg. 8MG/DIA

 Tratamento da IC
Bloqueadores dos receptores da
angiotensina II (BRA)
• Não há evidência que sejam melhores que os
inibidores da ECA.
• Apresentam a mesma incidência de:
– hipotensão
– insuficiência renal
– hiperpotassemia
• Alternativa para os inibidores da ECA quando
ocorrer:
– tosse intratável
– angioedema
 Bloqueadores dos Receptores da
Angiotensina II
FÁRMACO NOME APRESENTAÇÃO DOSE ALVO
COMERCIAL
Losartan Cozaar; Aradois 12,5 ; 50 e 100 MG 50 a 100 MG/DIA
Valsartan Diovan; Tareg 80 ; 160 MG 80 a 160 MG/DIA
Irbersatan Aprovel; Ávapro 8 ; 16 MG 150 A 300 MG/DIA
Candesartan Atacand; Blopress 8 ; 16 MG 80 A 16 MG/DIA
Telmisartan Micardis; Pritor 40 ; 80 MG 20 a 160 MG/DIA
Olmesartan Benicar;Olmetec 20; 40 MG 20 a 40 MG/DIA

Eprosartan 600 a 800 MG/DIA

 Tratamento da IC
 bloqueadores
 A ativação do sistema nervoso simpático
 Inicialmente é um mecanismo de compensação
cardíaco
 A ativação cronicamente é deletéria
  o consumo de oxigênio pelo miocárdio
  a pré e pós-carga
  a retenção renal de sódio
 As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas
estimulando a necrose e apoptose dos miócitos
 Em pacientes com IC os  bloqueadores
induzem remodelamento reverso
  os volumes sistólico e diastólico
  a fração de ejeção
 Tratamento da IC
 bloqueadores

• Indicados para todos os pacientes com IC devida a

disfunção sistólica de VE
• Geralmente são associados aos diuréticos e inibidores
da ECA
• Lembrar:
– Os efeitos colaterais iniciais geralmente desaparecem com
o tempo
– A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses
– Mesmo sem a melhora dos sintomas os 
bloqueadores diminuem o risco de progressão da doença
• Emprego cuidadoso em:
– Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI
 Tratamento da IC
 bloqueadores
 Carvedilol

Bloqueador  não seletivo e bloqueador 1
 Dose inicial 3,125mg 2 x dia
 Dose ideal 25mg 2 x dia
• Cardilol (L. Libbs)
• Coreg (L. Roche)
• Divelol (L. Baldacci)
 Metroprolol
 Bloqueador  seletivo
 Dose inicial 12,5 – 25 / dia
 Dose ideal 200mg / dia
• Tartarato de Metroprolol
– Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg.
1 compr 2x ao dia
• Succinato de Metroprolol
– Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d
(compr de 25, 50 e 100mg.)
 Tratamento da IC
Diuréticos
• Indicados para todos os pacientes com IC e retenção
hídrica. Geralmente devem ser associados com
inibidores da ECA e  bloqueadores
• Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retenção
hidrica.
• Vigiar
– Hipotensão arterial
– Insuficiência renal ( Creatinina)
• O controle diário do peso é o melhor método de ajuste
da dose
 Diuréticos Tiazídicos
DIURÉTICO NOME APRESENTAÇÃO DOSE (mg)
COMERCIAL

Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida Comp. de 25 a 100

Drenol 25 e 50 mg.
Clorana
Clortalidona Higroton Comp. de 12,5 a 50
12,5; 25; 50 mg.
Natrilix Drág. de 2,5 mg
2,5 a 5
Indapamida Natrilix SR Comp de 1,5 mg.
 Diuréticos de Alça

DIURÉTICO NOME APRESENTAÇÃO DOSE (MG)

COMERCIAL

Furosemida Lasix Comp.de 40 mg. 20 a 160

Furosemida Amp. de 20 mg.

Bumetamida Burinax Comp. de 1 mg. 0,5 a 2

Amp. de 0,5 mg.
 Diuréticos Poupadores de Potássio

DIURÉTICO NOME APRESENTAÇÃO DOSE (mg)

COMERCIAL

Espironolactona Aldactone Comp. de 25 e 25 a 200

100 mg.

Amilorida Somente associações 5 a 20

Triantereno Somente associações 100 a 300

 Tratamento da IC
Antagonistas da Aldosterona
 Os níveis de Aldosterona estão
aumentados na IC ( até 20X)
 Estimulação suprarenal pela angiotensina
 Diminuição da degradação da aldosterona
pela hipoperfusão hepática
 Produção de Aldosterona pelo coração e
vasos
 Digoxina
Efeitos Hemodinâmicos

•  Débito cardíaco
•  Fração de ejeção de VE
•  Pressão capilar pulmonar
•  Tolerância ao exercício
•  Natriurese
  a reabsorção tubular de sódio
•  Ativação neuro-hormonal
Estratégia terapêutica na
IC
Disfunção de VE IC Classe funcional Hipoperfusão
assintomática sistêmica
I II III IV

SUPORTE HEMODINÂMICO
E MECÂNICO

RESSINCRONIZAÇÃO

DIGITAL
DIURÉTICO
S
ANTAG. ALDOSTERONA

BETABLOQUEADORES
INIBIDORES DA ECA