Insuficiência Cardíaca

Congestiva
Falência da bomba, falência da vida...
 Insuficiência Cardíaca
• Conceito

“AICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas com uma pressão de
enchimento elevada.”

Robbins - 7ª Ed. 2005

 Insuficiência Cardíaca
• Epidemiologia

– O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de

pessoas tem ICC

– 500.000 novos casos a cada ano

– 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a

contribuição dessa patologia

– 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC

American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult, 2001
 Insuficiência Cardíaca
• Origem

– Problemas primários – miocardiopatias

– Aterosclerose

– Cardiopatia valvar

– HAS

– Eventos agudos
Harrison - 15ª Ed. 2002
 Insuficiência Cardíaca
• Causas precipitantes

– Infecções
– Anemia
– Tireotoxicose
– Gestação
– Arritmias
– Miocardites
– Endocardite infecciosa
– Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais
– HAS
– IAM
– Embolia Pulmonar
Harrison - 15ª Ed. 2002
 Fisiopatologia
Da
ICC

Desvendando o complexo mecanismo

de falência da bomba vital...
Insuficiência Cardíaca

Visão Inotrópica

Visão cardio – renal

Visão neurocardio – humoral

 Visão inotrópica
HIPERTENSÃO DOENÇA VALVAR INFARTO DO MIOCÁRDIO
Sobrecarga Sobrecarga Disfunção regional com sobrecarga
de de de
pressão Pressão e/ou volume volume

Trabalho cardíaco
Estresse de parede
Alongamento das células
Hipertrofia e/ou dilatação

Caracterizada por
Tamanho e massa cardíacos
Síntese de proteínas
Indução do programa genético fetal
Proteínas anormais
Fibrose
Robbins - 7ª Ed. 2005
Vasculatura inadequada
 Visão inotrópica
DISFUNÇÃO CARDÍACA
Caracterizada por
Insuficiência cardíaca congestiva
(sistólica/diastólica)
Arritmias
Estimulação neuro-hormonal

Dilatação NORMAL
Hipertrofia

Robbins - 7ª Ed. 2005

 Visão cardio – renal
IC compensada

A – Normal
B – Lesão aguda, p. ex. IAM
C – Estimulação simpática
D – Retenção de líquidos e recuperação miocárdica Guyton - 10ª Ed. 2002
 Visão cardio – renal
IC descompensada

A – F – Fases da evolução da descompensação cardíaca

Guyton - 10ª Ed. 2002

 Visão neurocardio – humoral
• Tônus simpático

– Aumento da freq. Cardíaca

– Estímulo da secreção de renina
– Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos

• Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona

– Vasoconstrictor poderoso
– Aumento da aldosterona
– Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos)
– Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular
– Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina

Penildon - 6ª Ed. 2002

 Visão neurocardio – humoral
• Vasopressina (pouco importante )
– Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção hipofisária de
ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II

• Endotelina 1
– Diminuição na produção de NO

• Citocinas
– Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO)

• PNA e PNC
– Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na ICC seu
efeito é minimizado

Penildon - 6ª Ed. 2002

 Semiologia
da
ICC

Revelando os sinais e sintomas

da falência da bomba...
 Semiologia
IC esquerda e direita

Sintomas retrógrados Sintomas anterógrados

 Semiologia
IC esquerda
Confusão, dificuldade de
concentração, cefaléia,
insônia e ansiedade

Cardiomegalia, taquicardia,
Pulso alternante, arritmias,
baixa reserva
Dispnéia, ortopnéia,
Dispnéia paroxística
noturna, Respiração de
Cheyne – Stokes, Edema
agudo

Fadiga, astenia

Oligúria
Nictúria

Porto – 4ª Ed. 2001

Harrison - 15ª Ed. 2002
 Semiologia
IC direita
Confusão, dificuldade de
concentração, cefaléia,
insônia e ansiedade
Estase jugular
(vídeo)

Hepatomegalia, dor ,
Cardiomegalia, taquicardia, pulsátil e esplenomegalia
Pulso alternante, arritmias,
baixa reserva (Refluxo hepatojugular)

Derrames Cavitários
Edema em MMII
Cianose Fadiga, astenia

Nictúria

Porto – 4ª Ed. 2001

Harrison - 15ª Ed. 2002
 Semiologia
IC congestiva
• Sinais e sintomas
– O conjunto das características da IC esquerda e direita

Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC

CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES
Dispnéia paroxística noturna Edema de membros
Distensão das veias do pescoço Tosse noturna
Estertores Dispnéia de esforço
Cardiomegalia Hepatomegalia
Edema Pulmonar Agudo Derrame Pleural
Galope B3 Capacidade vital reduzida a 1/3 do
normal
Pressão venosa aumentada (>16 cm H2O) Taquicardia (>120 bpm)
Refluxo hepatojugular positivo
Para diagnóstico são necessários ao menos 1 critério maior e 2 menores.

KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993

 Farmacologia
da
ICC

Tratando a falência da bomba vital...

 Farmacologia da ICC

Agentes Inotrópicos

Agentes Diuréticos

Agentes Vasodilatadores

Outros
Penildon - 6ª Ed. 2002
 Farmacologia da ICC

• Agentes Inotrópicos
– Aumentam a contratilidade miocárdica
Digitálicos

– Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalis lanata

– Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular.
– Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial
– Ex. DIGOXINA

Penildon - 6ª Ed. 2002

 Farmacologia da ICC
• Não – Digitálicos

Agonistas β-1

– Estimula os receptores β-1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc –

reações de fosforilação – chegada de Ca ++ às proteínas contráteis
– Ex. DOPAMINA E DOBUTAMINA

• Inibidores de fosfodiesterase

– Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do AMPc
e potencializa a contratilidade
– Ex. MILRINONA

Penildon - 6ª Ed. 2002

 Farmacologia da ICC
• Agentes Diuréticos
Tiazídicos
– Inibem a reabsorção de Na++ no túbulo contorcido distal (diurese leve)
– Ex. CLOROTIAZIDA

De Alça
– Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na +/K+/2Cl-. São
os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.
– Ex. FUROSEMIDA

Poupadores de K+
– Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os
receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e
retenção de K+
Penildon - 6ª Ed. 2002
 Farmacologia da ICC
• Agentes Vasodilatadores
Inibidores de ECA

– São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando vasoconstricção

arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio.
– Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH, produção de
endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de plasminogênio ( PAI-1 )
– Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Diminui a
liberação de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do miocárdio com deposição de
colágeno I
– Efeito colateral importante – Tosse
– EX. CAPTOPRIL, ENALAPRIL
Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona

ECA

Renina Angiotensina I Angiotensina II

Angiotensinogênio
Penildon - 6ª Ed. 2002
 Farmacologia da ICC
• Nitratos

– Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia

dispnéia

• Antagonistas de canais de Ca++

– Ação vasodilatadora
– Ex. NIFEDIPINA

• Vasodilatadores arteriolares diretos

– Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em congestão
central.
– Ex. HIDRALAZINA
Penildon - 6ª Ed. 2002
 Farmacologia da ICC
• Outros
Betabloqueadores
– Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias, diminui
produção de renina, maior expressão de beta receptores, protege o miocárdio
contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exarcebada
– Ex. METROPOLOL, PROPANOLOL
– CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina ações de
betabloqueador com vasodilatação importante.

Antagonistas de angiotensina II
– Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II. Impedem as
ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver tosse.
– Ex. LOSARTAN

Penildon - 6ª Ed. 2002

 Farmacologia da ICC

American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult, 2001
 Emergências
da
ICC

Falência da bomba... Esperança de vida...

 Emergências da ICC

• Edema agudo de Pulmão

• Choque cardiogênico

• Arritmias
 Edema agudo de pulmão
• Fisiopatologia

Guyton - 10ª Ed. 2002

Edema agudo de pulmão
• Semiologia

• Terapêutica
– Suplementação de O2
– Nitroglicerina sublingual
– Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão > 90 a 100
mmHg)
– Avaliar pressão sempre
– Oxímetro de pulso e gasometria arterial
– Acidose – Intuba e ventila mecanicamente
– Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e ecocardiograma

Cecil - 4ª Ed. 1995

Referências
Livros

• Guyton, Arthur C.; HALL, John E., Fisiologia humana e mecanismos das
doenças, 10ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2002
• Harrison, Medicina Interna, 15ª Edição, 2002
• Kelley, W.N., Tratado de Medicina Interna. vol. I, Edição 4ª, Guanabara
Koogan, 1995
• Penildon S., Farmacologia, 6ª Edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara
Koogan, 2002
• Porto, Celmo Celeno, Semiologia Médica, Edição 4ª, Editora Guanabara,
2001
• Robbins & Cotran, Bases Patológicas das Doenças, 7ª Edição, editora
Elsevier, 2005
Artigos

• KKL. Ho et al. The Framingham Heart Study, CIRCULATION - 1993

• Lifetime Risk for Developing Congestive Heart Failure. The Framingham Heart Study, CIRCULATION 2002
Referências
Guidelines

• American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for

the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
“ Viver é a coisa mais rara do mundo. A maioria das
pessoas apenas existe."

Oscar Wilde

Obrigado
Carlos Roberto
!