INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (AGUDA E

CRÓNICA) A
by David Romão e Pedro Brás

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DEFINIÇÃO
Síndrome clínica em que há uma incapacidade por parte do coração de bombear o sangue em
quantidade suficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo.

FISIOPATOLOGIA

MEDICINA - CARDIOVASCULAR
[MD]
Principais causas de IC: doença cardíaca isquémica, HTA, doenças valvulares, miocardiopatias
(hereditárias, tóxicas, infiltrativas, infeciosas, idiopáticas).
IC pode ser sistólica (FEr) ou diastólica (FEp). Esta última relaciona-se com a diminuição da
compliance ventricular, HVE, aumento das pressões de enchimento a montante (consequente aumento
de pressão e dilatação auricular esquerda e congestão pulmonar), com capacidade contrátil do VE
mantida.
Na IC sistólica: Evento de lesão inicial → mecanismos adaptativos → consequências deletérias e
remodeling ventricular.
Principais mecanismos adaptativos:
• Com a diminuição da contratilidade, ocorre o aumento da pré-carga na tentativa de manutenção do
[D]
DC → dilatação ventricular progressiva.
• Sistema nervoso simpático anormalmente ativado em resposta à diminuição do DC → taquicardia.
• Hipoperfusão renal → ativação SRAA → retenção de água e sódio e aumento da resistência vascular
periférica (pós-carga). Aldosterona tem efeitos promotores do remodeling ventricular.
• Peptídeos natriuréticos → promovem a excreção de água e sal sendo também vasodilatadores. Não
se tornam maladaptativos, mas com a progressão da doença deixam de ser suficientes para evitar a
sobrecarga de volume.

Classificação funcional da New York Heart Association

MD, D, P, T

Classe NYHA Nível de limitação funcional

I Sem limitação à atividade física.

II Limitação ligeira da atividade física. Atividade física normal causa sintomas.

III Limitação grave da atividade física. Atividade abaixo do normal causa sintomas.

IV Sintomas em repouso. Sem capacidade para atividade física.

Tabela 1: Classificação NYHA.

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Estadiamento American Heart Association

Presença de fatores de risco para IC.
Estadio A
Ausência de doença cardíaca estrutural e de sintomas.

Estadio B Presença de doença cardíaca estrutural, mas sem sintomas.

Estadio C Presença de doença cardíaca estrutural e sintomas.

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Estadio D IC terminal. Sintomas em repouso.
Tabela 2: Estadiamento American Heart Association da IC.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Sintoma cardinal é fadiga e dispneia de esforço!
• Dispneia de esforço → ortopneia → dispneia paroxística noturna.
• Noctúria, edema dos membros inferiores, saciedade precoce, distensão abdominal.
• Tardiamente: confusão, caquexia, respiração Cheyne-Stokes, diminuição da pressão arterial
sistólica e da pressão de pulso.
• PVJ aumentada, refluxo hepatojugular , crepitações bilaterais, deslocamento lateral e inferior do
PIM, S3/S4, sopro de IM e IT.
CHAVE: ortopneia e crepitações bibasais como sintoma e sinal específico de insuficiência cardíaca.
CHAVE: IC direita → sinais e sintomas de congestão sistémica. IC esquerda → sinais e sintomas de
congestão pulmonar.
CHAVE: Principal causa de IC direita é IC esquerda.
CHAVE: Sintomas e sinais de congestão pulmonar derivados de IC esquerda, podem melhorar quando
se instala disfunção sistólica direita.

DIAGNÓSTICO
[D]
CHAVE: Sem sintomas não se faz diagnóstico de IC.

Tipo de insuficiência cardíaca

MD, D, P, T

FE reduzida FE intermédia FE preservada

Sinais e sintomas Sinais e sintomas Sinais e sintomas

Critérios FE < 40% FE 40-49% FE ≥ 50%

(devem estar 1. Níveis elevados de péptidos natriuréticos.

todos 2. Mais um critério adicional:
presentes) • Doença cardíaca estrutural (Hipertrofia VE ou dilatação
AE)
• Disfunção diastólica.
Tabela 3: Tipos de insuficiência cardíaca.

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Exames complementares de diagnóstico: [D]

• Ecocardiograma como exame primordial na avaliação da estrutura e função cardíaca do doente com
suspeita de IC.
• ECG deve ser sempre realizado → Habitualmente alterado; importante para avaliação de causas de
descompensação de IC – arritmias, isquemia, TEP, ...
• Doseamento dos péptidos natriuréticos: diagnóstico de IC FEp, seguimento e titulação terapêutica na
IC.

MEDICINA - CARDIOVASCULAR
• Rx torácico deve ser realizado para excluir outras causas de dispneia. Pode demonstrar
cardiomegalia e congestão pulmonar.
• Deve ser realizado estudo analítico com pelo menos: hemograma, ionograma, função renal, função
tiroideia, perfil lipídico, HbA1c, ferritina.
CHAVE: Sintomas de IC → ECOCARDIOGRAMA.
CHAVE: Num doente a apresentar -se com dispneia de novo ou agravada, um valor normal de BNP tem
potencial para excluir insuficiência cardíaca como a causa.
CHAVE: Surgimento de hiponatremia é considerado um fator de mau prognóstico na IC avançada.

TRATAMENTO
IC com FE preservada: Não existe tratamento que tenha demonstrado alterar o prognóstico ou melhorar
[T]
a sobrevida. Tratamento foca-se na causa, e no alívio sintomático com diuréticos. Devem ser tratados
também, caso estejam presentes, todos os fatores que podem contribuir para a progressão da doença
ou do risco CV global → HTA, DCI, dislipidemia, ...
IC com FE reduzida – tratamento crónico:
• Medidas não farmacológicas: restrição da ingestão de sódio e fluidos, manutenção da atividade
física adaptada.
• Terapêutica modificadora de prognóstico centrada no antagonismo dos mecanismos neuro-
hormonais.
• Diuréticos como medidas terapêuticas sintomáticas para diminuir a sobrecarga hídrica, mas sem
influência no prognóstico.
MD, D, P, T

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MEDICINA - CARDIOVASCULAR
Figura 1: Algoritmo terapêutico na IC com fração de ejeção preservada.

CHAVE: Fármacos que aumentam a sobrevida → IECA/ARA, BB, antagonistas dos recetores
mineralocorticóides (espironolactona/eplerenona), ARNI (Sacubitril/valsartan), ivabradina (se em ritmo
sinusal e FC ≥ 70 bpm).
CHAVE: Diuréticos e digoxina não alteram prognóstico nem melhoram a sobrevida – medidas
sintomáticas. Correção do défice de Fe com Fe EV como medida de melhoria sintomática.
CHAVE: BB aprovados para o uso no tratamento da IC → metoprolol, bisoprolol, carvedilol.
CHAVE: Alguns fármacos a evitar na IC → AINEs, BCC não dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem),
tiazolidinedionas (“glitazonas”), antiarrítmicos para além da amiodarona.
MD, D, P, T

• Indicação classe I para TRC: NYHA II-III + FEVE ≤ 35% + ritmo sinusal + bloqueio ramo esquerdo +
QRS ≥ 150ms + terapêutica médica otimizada (TMO) durante 3-6 meses.
NOTA: Também há benefício em instituir TRC nos doentes com QRS 130-150ms, mesmo sem bloqueio de
ramo esquerdo.
• Indicações classe I para implantação de CDI: Cardiopatia dilatada ou isquémica + FEVE ≤ 35% +
NYHA II-III + TMO 3-6 meses; 40 dias após EAM + FEVE < 30% + NYHA I + TMO 3-6 meses.

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA/DESCOMPENSADA

Principais causas de descompensação: doença sistémica (infeção), arritmia (++ FA), SCA, HTA,
incumprimento terapêutico.
Principais causas de IC aguda (em doente previamente assintomático): EAM, miocardite, insuficiência
valvular aguda, HTA grave, TEP, arritmia.
Abordagem diagnóstica:

MEDICINA - CARDIOVASCULAR
[D]
• Investigação etiológica para instituição de terapêutica específica!
• Todos os doentes devem realizar ECG, Rx torácico e doseamento péptidos natriuréticos.
• MNM, função renal, ionograma, glucose, hemograma, perfil hepático e TSH, são importantes numa
abordagem inicial.
• Doentes com instabilidade hemodinâmica → ecocardiograma imediato.
• Todos em que a função sistólica prévia seja desconhecida → ecocardiograma até as 48h.
Abordagem terapêutica geral: [T]

MD, D, P, T

Figura 2: Abordagem terapêutica na IC aguda ou descompensada.

CHAVE: BB não devem ser iniciados perante um caso de IC aguda/descompensada. Se faz parte da
medicação crónica, deve manter.
CHAVE: Tratamento do EAP: furosemida, nitratos, O2, elevação da cabeceira. Considerar ventilação
não-invasiva (CPAP) e morfina.
CHAVE: Nitratos → + venodilatadores ( pré-carga). BCC dihidropiridínicos, BB vasodilatadores
(labetalol), hidralazina, nitroprussiato → + arteriodilatadores ( pós-carga).
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ÍNDICE DE ABREVIATURAS:
AE = aurícula esquerda; ARA = antagonista dos recetores da angiotensina II; BB = beta-bloqueador;
BCC = bloqueador dos canais de cálcio; BNP = brain natriuretic peptide; DCI = cardiodesfibrilhador
implantável; CPAP = continuous positive air pressure; CV = cardiovascular; DC = débito cardíaco; DCI
= doença cardíaca isquémica; EAM = enfarte agudo do miocárdio; EAP = edema agudo do pulmão;
ECG = eletrocardiograma; FE = fração de ejeção (p = preservada; r = reduzida); FEVE = fração de
ejeção do ventrículo esquerdo; HTA = hipertensão arterial; IC = insuficiência cardíaca; IECA = inibidor

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da enzima conversora da angiotensina; IM = insuficiência mitral; IN = inibidor da neprilisina; IT =
insuficiência tricúspide; LVAD = left ventricular assist device; NYHA = New York Heart Association;
PAS = pressão arterial sistólica; PIM = ponto de impulso máximo; PVJ = pressão venosa jugular; Rx =
radiografia; SCA = síndrome coronário agudo; SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona; TEP =
tromboembolismo pulmonar; TMO = terapêutica médica otimizada; TRC = terapêutica de
ressincronização cardíaca; VE = ventrículo esquerdo.

REFERÊNCIAS
Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., & Loscalzo, J., Harrison’s Principles of Internal Medicine, Mc Graw Hill,
Education

Choo, H., Chung, J.-E., & Pysarchik, D. T. (2004). Antecedents to new food product purchasing behavior among innovator groups in
India. European Journal of Marketing, 38(5/6), 608-625.

Doe, J. (2012, December 31). Statistics and analysis [Web page]. Retrieved from
http://www.onlinestats.com/12312012/analysisofstats

MD, D, P, T

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