E-Book Acompanhamento Ambulatorial Do Paciente Com Insuficiência Cardíaca

ACOMPANHAMENTO
AMBULATORIAL DO PACIENTE COM
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Como o médico pode fazer a
diferença nessa jornada
Índice
Introdução 2
Diagnóstico 5
Tratamento modificador da doença 13
Monitorização e prognóstico 21
Comorbidades 25
Zona de transição: descompensações em nível

ambulatorial e transição de cuidados após alta 29
Considerações finais 35
A artmed 37
Referências 39
Introdução
2
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, causada por alterações estruturais ou funcionais que interferem
nas funções de enchimento e/ou ejeção de sangue dos ventrículos (1). Trata-se de uma condição comum; no Brasil, estima-se
que cerca de 3 milhões de indivíduos sejam acometidos e os custos diretos e indiretos com a doença excederam a marca de 22
bilhões de reais no ano de 2015 (2). Consequentemente, todos os médicos vão atender, direta ou indiretamente, pacientes com
essa condição. Apesar das internações serem frequentes (1 a cada 3 pacientes internam ao longo de 1 ano) (1,3), a maioria dos
indivíduos com IC recebem atendimento em nível ambulatorial (Figura 1).
Figura 1. Os diferentes cenários de atendimento na jornada do paciente com insuficiência cardíaca. Adaptado de (4).
IC, insuficiência cardíaca; TMD, tratamento modificador de doença.
3
O grande impacto na qualidade de vida e na capacidade

funcional é uma das principais características desta
síndrome multissistêmica. O efeito populacional é muito
relevante: tomando o ano de 2015 como referência, em
torno de 270 mil anos de vida com qualidade foram perdidos
por IC no Brasil (2). Além das consequências da própria
insuficiência cardíaca, a prevalência de comorbidades é
elevada e impacta negativamente no curso da doença;
comorbidades cardíacas comuns são cardiopatia
isquêmica, arritmias atriais e valvulopatias e não-cardíacas
são diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença O atendimento de pacientes em nível ambulatorial com IC é
renal crônica (5,6). Com o aumento da expectativa de vida muito importante para (a) implementar e manter cuidados
e o incremento de tratamento modificador da doença que melhoram a qualidade e quantidade de vida, (b) evitar
(TMD), é esperado que as comorbidades sejam cada vez novas descompensações e (re)internações e (c) diminuir
mais frequentes, e que o cuidado com os pacientes seja os custos e impacto populacional da doença. Reconhecer
mais desafiador devido à interação entre as morbidades e sinais e sintomas para diagnóstico precoce, avaliar
a polifarmácia. Por isso, o acompanhamento longitudinal possíveis etiologias (especialmente reversíveis) e iniciar
e a integração entre especialistas e generalistas que estão TMD e sintomático são habilidades fundamentais ao
assistindo o paciente são fundamentais. clínico cuidando desses pacientes. Atualizar-se em um
assunto com frequentes novidades e saber trabalhar em
equipe (usualmente generalistas e cardiologistas precisam
interagir com frequência) são desafios adicionais. Este
e-book instrumenta o clínico para atingir esses objetivos.
Boa leitura!
4
Diagnóstico
5
A IC é uma síndrome que envolve a presença de sintomas (Tabela 1) (principalmente fadiga, dispneia, edema periférico) causados
por anormalidades funcionais ou estruturais do coração que levam a comprometimento do débito cardíaco ou a pressões
intracardíacas aumentadas em repouso ou esforço (6). Não há um único teste capaz de diagnosticar a doença, ou seja, o seu
diagnóstico é clínico, dependendo muito da entrevista e exame físico (7). A combinação de sintomas ou sinais compatíveis com a
doença (Tabela 1) e a evidência objetiva de disfunção cardíaca são necessárias para o diagnóstico (6).
Tabela 1. Sintomas e sinais de IC. Adaptado de (6).
Sintomas Sinais
Típicos Mais específicos
Dispneia Turgência venosa jugular
Ortopneia Refluxo hepatojugular
Dispneia paroxística noturna Terceira bulha cardíaca
Tolerância reduzida aos esforços/exercícios Impulso apical deslocado lateralmente
Fadiga, cansaço, dificuldade para se recuperar de esforços
Edema de tornozelo
Menos típicos Menos específicos

Tosse noturna Ganho de > 2 kg por semana
Sibilância Perda ponderal e caquexia
Estufamento Sopro cardíaco
Inapetência Edema periférico (tornozelos, sacro, escroto)
Confusão (idosos) Crepitantes finos pulmonares
Depressão Derrame pleural
Palpitações Taquicardia e/ou pulso irregular
Tontura Taquipneia e/ou respiração de Cheyne-Stokes
Síncope Hepatomegalia
Dispneia ao se inclinar para frente (bendopneia) Ascite
Má perfusão periférica
Oligúria
Pressão de pulso reduzida
6
O mais comum é documentar a disfunção

miocárdica com biomarcadores ou ecocardiograma.
Entretanto, ressonância magnética nuclear,
cintilografia e radiografia de tórax também
podem indicar tal alteração. Apesar de ser pouco
específico, eletrocardiograma pode mostrar
ondas Q, fibrilação atrial, hipertrofia de ventrículo
esquerdo; é improvável o diagnóstico de IC em um
paciente com eletrocardiograma normal (6). Deve-se
ressaltar que, na ausência de sintomas, alterações
ecocardiográficas ou de peptídeo natriurético
cerebral (BNP, do inglês brain natriuretic peptide) não
são suficientes para o diagnóstico de IC (6). Outros
exames como avaliação de função renal, hepática
e tireoidiana, hemograma, glicemia e HbA1c são
úteis para diagnóstico diferencial e identificação de
comorbidades.
Existem diferentes estratégias para diagnóstico de
IC. Uma delas é a proposta pela Associação Europeia
de Cardiologia, apresentada na Figura 2 (6). Ela tem
como vantagem ser simples e utilizar testes disponí-
veis na maioria dos cenários, mas não foi formalmen-
te testada. Alternativamente, pode-se utilizar os crité-
rios de Framingham modificados para o diagnóstico
de IC (Tabela 2); a vantagem deles é sua simplicida-
de e terem sido validados, porém alta especificidade
é contrastada com baixa sensibilidade (7).
7
Figura 2. Abordagem diagnóstica no paciente com suspeita de IC. Adaptado de (6).
ICFEp, insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada.
8
Tabela 2. Critérios de Framingham modificados para o diagnóstico de IC. Adaptado de (7).
Maiores
Dispneia paroxística noturna
Ortopneia
Turgência jugular
Crepitantes pulmonares finos
Presença de terceira bulha cardíaca
Radiografia de tórax com cardiomegalia
Radiografia de tórax com edema pulmonar
Perda > 4,5 kg após tratamento de insuficiência cardíaca
Menores
Edema nas pernas bilateral
Tosse noturna
Dispneia a esforços usuais
Hepatomegalia
Derrame pleural
Frequência cardíaca > 120 batimentos por minuto
Perda ponderal > que 4,5 kg em 5 dias
Diagnóstico
O diagnóstico de insuficiência cardíaca necessita de 2 critérios maiores ou 1 critério
menor e 2 critérios menores que não podem ser atribuídos a outra condição de saúde.
9
Ainda na abordagem diagnóstica, é importante diferenciar o espectro de IC conforme a fração de

ejeção do ventrículo esquerdo (FE) (Figura 3). Em pacientes com FE > 40%, é necessário docu-
mentar (de forma invasiva ou não invasiva) a presença de pressões de enchimento intracardíacas
elevadas (8). O diagnóstico de pacientes com IC de FE preservada (ICFEp) é um desafio adicional.
Escores de predição podem auxiliar para este fim (H2FPEF e HFA-PEFF têm sido mais recomen-
dados): se o paciente for classificado como de alta probabilidade, recebe o diagnóstico de IC; pa-
cientes de probabilidade intermediária podem necessitar de investigação invasiva (6,9). Uma abor-
dagem alternativa simplificada é considerar como ICFEp pacientes com os três fatores abaixo (6):
1 Sintomas compatíveis (Tabela 1)
2 FE preservada (>50%)
3 Sinais de cardiopatia estrutural ou funcional –

incluindo elevação de peptídeos natriuréticos. Entram
nesta categoria pacientes com massa do ventrículo
esquerdo aumentada, aumento do diâmetro atrial,
relação E/e’ aumentada e pressão sistólica na artéria
pulmonar elevada.
10
Figura 3. Classificação da insuficiência cardíaca conforme o espectro de fração de ejeção.
O último passo na abordagem diagnóstica é a identificação da etiologia da IC. Na maioria dos pacientes, ela é facilmente identificada
na história e, se necessário, confirmada com exames complementares (6,7). As duas principais etiologias são cardiopatia isquêmica
e hipertensão arterial sistêmica e, na maioria dos pacientes, esse diagnóstico pode ser feito com facilidade. Outras etiologias estão
apresentadas na Tabela 3 e devem ser investigadas conforme julgamento clínico. Pacientes com extensa história familiar de IC
devem ser considerados para testagem genética em centros especializados.
11
Tabela 3. Etiologias menos comuns de insuficiência cardíaca. Adaptado de (8).

Em pacientes em que a etiologia
Quimioterapia e medicações cardiotóxicas não é clara, a ressonância funcional
Doenças endócrino-metabólicas
cardíaca é potencialmente útil como
Hipo ou hipertireoidismo forma adicional de investigação,
Acromegalia pois permite a identificação de car-
Feocromocitoma diomiopatias primárias e secundá-
Diabetes mellitus rias, além de documentar eventuais
Obesidade
casos de cardiopatia isquêmica não
Cardiomiopatia familiar e doenças genéticas hereditárias diagnosticada por outros métodos.
Relacionadas a arritmia Assim, ela está indicada para (6):
Taquicardiomiopatia
Extrassístoles ventriculares
Pacientes com janela
Marca-passo ventricular
acústica desfavorável no
Doenças infiltrativas ecocardiograma.
Amiloidose
Sarcoidose
Hemocromatose Suspeita de doença
infiltrativa cardíaca.
Miocardites
Infecciosas (virais, parasitárias)
Medicamentosas Considerar (recomendação
Hipersensibilidade mais fraca que as duas
Cardiomiopatia periparto acima) em pacientes com
Cardiomiopatia relacionada ao stress - Takotsubo
cardiomiopatia dilatada
sem etiologia identificada.
Abuso de substâncias
Álcool
Cocaína
Anfetaminas
Doenças reumatológicas e autoimunes
12
Tratamento
modificador
de doença
13
O tratamento farmacológico tem o potencial de modificar a história natural da IC, diminuindo o risco de morte e hospitalização.
Além disso, é útil para controle de sintomas, e a maior parte das intervenções baseada em evidência foi testada conforme a
apresentação fenotípica (ou seja, conforme a fração de ejeção). É importante lembrar que promover educação sobre a doença e
garantir a adesão ao tratamento são cuidados tão importantes quanto conhecer e prescrever os medicamentos que modificam
desfechos.
Quando falamos do tratamento de pacientes com ICFEr, as diretrizes mais recentes apontam quatro classes de medicamentos
como pilares do tratamento modificador de doença (Figura 4) em pacientes com classe funcional da New York Heart Association
(NYHA) II ou maior (8). As classes de medicamentos, principais representantes, doses e efeitos adversos estão apresentados na
Tabela 4. No paciente iniciando tratamento, tende-se a prescrever primeiro INRA, IECA ou BRA, seguido de um beta-bloqueador;
depois, antagonistas da aldosterona e inibidores do SGLT-2 (do inglês sodium-glucose linked protein 2) são iniciados.
14
Figura 4. Tratamento farmacológico orientado por diretrizes, indicações e principais

evidências como base do tratamento de pacientes com ICFEr. Adaptado de (8).
BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; INRA: inibidores
da neprilisina e do receptor da angiotensina; NYHA: New York Heart Association; SGLT-2: sodium-glucose linked protein-2.
A farmacoterapia deve ser revisada em todos os atendimentos, mesmo em pacientes estáveis, a fim de identificar dificuldades de
adesão – posologia, nomes semelhantes, efeitos adversos e custo são pontos a serem avaliados. A dose de cada fármaco varia
conforme o perfil clínico, especialmente considerando pressão arterial e frequência cardíaca. Tomando-se inibidores da enzima
conversora de angiotensina (IECA) como exemplo, não há benefício em mortalidade e hospitalizações utilizando-se doses mais
altas, entretanto há vantagem em controle de sintomas às custas de mais efeitos adversos (10).
15
Tabela 4. Principais classes e fármacos utilizados no manejo da insuficiência cardíaca.
Classe Fármacos Dose inicial Dose alvo Principais efeitos adversos

e contraindicações
INRA Sacubitril/ 49/51 mg 97/103 mg Realizar intervalo de pelo menos
Valsartana 2 vezes ao dia 2 vezes ao dia 36 horas após suspenção de
IECA. Atentar para hipercalemia,
em especial com interações
medicamentosas.
Não utilizar em pacientes com
história de angioedema, estenose
de artéria renal bilateral, gravidez,
filtração glomerular < 30 ml/min,
pressão arterial sistólica < 90
mmHg, alergia ao fármaco.
IECA Enalapril 2,5 mg 20 mg Atentar ao risco de

2 vezes ao dia 2 vezes ao dia hipercalemia, perda de
função renal, hipotensão.
Captopril 6,25 mg 50 mg Não utilizar em pacientes
3 vezes ao dia 3 vezes ao dia com história de
angioedema, estenose
Ramipril 2,5 mg 10 mg de artéria renal bilateral,
1 vez ao dia 1 vez ao dia gravidez, alergia ao fármaco.
Beta-bloqueadores Metoprolol succinato 12,5 a 25 mg 200 mg Iniciar com cuidado ou

(preferido) 1 vez ao dia 1 vez ao dia postergar início em pacientes
com classe funcional IV ou
Metoprolol 25-50 mg 100 mg internação recente. Atentar a
tartarato 2 vezes ao dia 2 vezes ao dia bradicardia.
Não utilizar em paciente com
Carvedilol 3,125 mg 25 mg 2 vezes bloqueio atrioventricular de
2 vezes ao dia ao dia (50 mg segundo ou terceiro grau sem
se peso > 85 kg) marca-passo, isquemia crítica
de membros e alergia ao
Bisoprolol 1,25 mg 10 mg fármaco. Uso com cuidado em
1 vez ao dia 1 vez ao dia asmáticos (preferir seletivos).
16
Classe Fármacos Dose inicial Dose alvo Principais efeitos adversos

e contraindicações
Antagonistas do Espironolactona 25 mg 50 mg Atentar para perda de
receptor da aldosterona 1 vez ao dia 1 vez ao dia função renal, hipercalemia
(especialmente com interação
com outros medicamentos).
Não utilizar em pacientes
com alergia ao fármaco.
Inibidores do SGLT-2 Empagliflozina 10 mg 10 mg Atentar ao risco de

1 vez ao dia 1 vez ao dia cetoacidose normoglicêmica
(em especial em pacientes
Dapagliflozina 10 mg 10 mg com diabetes mellitus tipo
1 vez ao dia 1 vez ao dia 1) e diurese excessiva com
outros diuréticos.
Não utilizar em gestantes,
pacientes com filtração
glomerular menor que 20
ml/min, hipotensão, alergia
ao fármaco.
Diuréticos de alça Furosemida 20 a 40 mg Dose usual de 40 - Atentar para hipocalemia, perda

ao dia 240 mg ao dia de função renal, interação com
(1 - 4 vezes ao dia). outros diuréticos.
BRA:bloqueadores do receptor da angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina;

INRA: inibidores da neprilisina e do receptor da angiotensina; SGLT-2: sodium-glucose linked protein-2
17
Em pacientes com ICFEr que permanecerem sintomáticos (NYHA II-IV) e tiverem frequência
cardíaca de repouso persistente > 70 batimentos por minuto, mesmo em dose adequada de
beta-bloqueador, pode-se considerar o uso de ivabradina com objetivo de controle de sintomas.
A digoxina é outro recurso para pacientes sintomáticos sem impacto em mortalidade e estudada
antes do amplo uso de beta-bloqueadores, mas que demonstrou redução de hospitalizações na
época. Deve-se recordar que a faixa terapêutica da digoxina é estreita, e o monitoramento por
nível sérico é fundamental; fatores de risco para intoxicação são função renal comprometida,
idade avançada, fragilidade, sexo feminino, hipocalemia e má nutrição (11).
Para os demais perfis de pacientes, ou seja, aqueles com ICFEi e ICFEP, os recursos terapêuticos
são menos diversos. Os principais medicamentos indicados para pacientes com ICFEi são
os inibidores do SGLT2, com objetivo de reduzir hospitalizações e mortalidade cardiovascular.
Neste subgrupo, outras classes de medicamentos, como inibidores da neprilisina e do receptor
da angiotensina (INRA), IECA, bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e antagonista do
receptor da aldosterona (ARA), podem ser considerados com o objetivo de reduzir mortalidade e
hospitalizações, mas com menor grau de recomendação.
18
Entre os pacientes com ICFEp, as

principais evidências apontam para o uso
de inibidores do SGLT2 com o objetivo
reduzir hospitalizações e mortalidade
cardiovascular; adicionalmente, INRA, IECA
(ou BRA) e ARA podem ser considerados
como estratégias terapêuticas. Uma
forma de selecionar pacientes com maior
chance de se beneficiar é utilizar esses
tratamento em pacientes com fenótipo
mais semelhante a ICFEr: aqueles com FE
do ventrículo esquerdo mais baixa (8).
O manejo da congestão se aplica a
todas as classes de pacientes com IC e
é fundamentado em diuréticos de alça
furosemida. Apesar da sua utilidade
para controle de sintomas, não é uma
medicação classificada como TMD; dessa
forma, sua suspensão parece segura
e pode ser considerada em pacientes
em uso de dose estável < 80mg/dia nos
últimos 6 meses, sem descompensações
recentes e sem sinais clínicos de
congestão (12). Mais detalhes do manejo
de congestão estão apresentados na
sessão sobre descompensações (Zona de
transição).
19
Por fim, não existem muitos estu-

dos entre os pacientes com IC com
FE recuperada. Os dados disponí-
veis até o momento indicam que Além da terapia medicamentosa, há-
não se deve descalonar terapia bitos de vida saudáveis e a prática de
farmacológica, ou seja, pacientes exercício físico devem ser recomen-
com FE recuperada ou melhora- dados. A atividade física é indicada
da devem continuar o tratamento para pacientes estáveis com IC, desde
modificador de doença e não de- que com terapia otimizada, com obje-
vem ser considerados semelhantes tivo de melhorar a qualidade de vida
a pacientes com ICFEp ou ICFEi (8). e a capacidade funcional. Deve-se dar
preferência para atividades modera-
das; atividades intensas e competiti- Em casos selecionados, deve-se
vas devem ser liberadas apenas para considerar terapias com dispositi-
pacientes selecionados. Idealmente, vos como cardiodesfibrilador im-
deve ser realizada avaliação com teste plantável (para prevenção primária
de esforço cardiopulmonar para iden- ou secundária) e ressincronização
tificar se há risco de indução de arrit- cardíaca com objetivo de prolongar
mias ou instabilidade hemodinâmica. a sobrevida e, no caso do último, me-
São contraindicações ao início de ati- lhorar sintomas (8,11). Alternativas
vidades físicas hipertensão ou hipo- como transplante cardíaco e dispo-
tensão em repouso ou aos esforços, sitivos de assistência ventricular de
condições cardíacas instáveis, sinto- longa duração são indicadas para pa-
mas em piora, bem como condições cientes com IC avançada sem outra
pulmonares não controladas (11). opção terapêutica e sem contraindi-
cações; nesse caso, a avaliação por
especialista é necessária (vide seção
Monitorização e prognóstico) (8).
20
Monitorização
e prognóstico
21
A principal avaliação no acompanhamento dos pacientes é a avaliação

da classe funcional, pois ela permite guiar terapia e identificar pacientes
em piora ou muito limitados. Em IC, a classificação de NYHA é utilizada,
conforme a Tabela 5. Essa classificação é útil por ser simples, amplamente
utilizada, definir início de TMDs e ter utilidade prognóstica. Além da avaliação
funcional, deve-se atentar ao surgimento de outros sintomas, bem como
monitorar pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco (fibrilação atrial é
evento comum - vide Comorbidades), eletrólitos e função renal (6). Uma vez
ao ano, deve-se realizar eletrocardiograma para identificar prolongamento
do intervalo QRS (6). O intervalo entre consultas é incerto; recomenda-se
no máximo 6 meses para pacientes estáveis e intervalos menores para
pacientes com internações ou sinais de piora progressiva (6).
Tabela 5. Classificação de classe funcional da

New York Heart Association. Adaptado de (6).
Classe Descrição
Classe 1 Sem limitações para atividades físicas. Atividades
usuais não causam fadiga, palpitações ou dispneia
excessiva.
Classe 2 Leve limitações para atividades físicas. Confortável
em repouso, mas atividades usuais podem causar
fadiga, palpitações ou dispneia excessiva.
Classe 3 Marcadas limitações para atividades físicas.
Confortável em repouso, mas atividades mais
leves que as usuais causam fadiga, palpitações ou
dispneia excessiva.
Classe 4 Incapaz de realizar atividades físicas sem desconforto.
Sintomas em repouso. Quando se realiza atividades
físicas, há aumento do desconforto.
22
Além da avaliação de classe funcional, a pesquisa de sinais e/ou sintomas de congestão deve ser rotina no acompanhamento de
pacientes com IC; muitas vezes, essa avaliação é desafiadora. Os principais recursos diagnósticos no cenário ambulatorial são o
exame físico (muitas vezes específico, mas pouco sensível) e a radiografia de tórax. Peptídeos natriuréticos devem ser considera-
dos para diagnóstico de quadros de descompensação aguda; quando elevados em pacientes crônicos e estáveis, indicam prog-
nóstico pior. Infelizmente, o uso de peptídeos natriuréticos não é útil como guia para o tratamento de pacientes ambulatoriais es-
táveis (13). Apesar de pouco disponível em
nível ambulatorial, o ultrassom pulmonar é
mais acurado para avaliação de congestão
e deve ser utilizado sempre que possível
(4,8). Ecocardiograma rotineiro não costu-
ma ser necessário, um novo exame deve
ser solicitado em pacientes com piora clí-
nica ou 3 a 6 meses após novas terapias
farmacológicas ou dispositivos (6).
A avaliação prognóstica é desafiadora do
ponto de vista individual, mas a progres-
são de classe funcional NYHA está atrela-
da a piores desfechos: enquanto pacientes
oligossintomáticos (NYHA 2) têm mortali-
dade estimada em 5-10% ao ano, aqueles
com sintomas ao repouso (NYHA 4) po-
dem apresentar até 70% de mortalidade ao
fim do primeiro ano de acompanhamento
(14). Entretanto, nem todos os pacientes com limitação funcional grave (NYHA 3-4) têm evolução semelhante – escores apresen-
tados em formato de calculadora on-line como o Seattle Heart Failure Model podem auxiliar na identificação de pacientes de maior
risco. Por fim, pacientes classificados como IC avançada (Figura 5) e devem ser acompanhados por cardiologista (de preferência
especialista em IC) e considerados para terapias avançadas ou cuidados paliativos (15).
23
Tabela 5. Identificação de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Adaptado de (15).
BNP: brain natriuretic peptide; FE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEi: insuficiência cardíaca de fração de ejeção
intermediária; ICFEp: insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada; NYHA, New York Heart Association; VD: ventrículo direito.
24
Comorbidades
25
Com o aumento de TMDs e da expectativa de vida, as comorbidades são cada vez mais frequentes em pacientes com insufici-
ência cardíaca (Figura 6), assim como as repercussões orgânicas da falha de bomba cardíaca em longo prazo. Mais de 85% dos
pacientes têm > 2 comorbidades crônicas (8). O tratamento se torna mais desafiador devido à interação entre as morbidades e a
polifarmácia, e este é um dos principais pontos em que especialistas e generalistas devem interagir em prol do paciente.
Tabela 6. Comorbidades em pacientes com insuficiência cardíaca.
26
Dentre as repercussões sistêmicas da IC, des-

taca-se o prejuízo cognitivo, que está presente
em cerca de 40% dos pacientes e se apresen- Identificar e remover fatores
ta como dificuldades de memória, atenção e desencadeantes: hipertireoidismo,
concentração (16). Por exemplo, o surgimento hipertensão não-controlada, valvulopatia
de descaso com o tratamento e dificuldade de mitral, distúrbios eletrolíticos.
adesão podem ser sintomas iniciais de doença
orgânica. Esses indivíduos podem precisar de
recursos adicionais para favorecer a adesão,
como auxílio de cuidador, diário de sintomas e Iniciar anticoagulação quando
lembretes para uso de medicamentos. Os prin- apropriado: escore CHA2DS2VASc >
cipais mecanismos de dano são a hipoperfu- 1 para homens e > 2 para mulheres
são global devido ao baixo débito crônico, even- (ou mesmo com menor limiar).
tos isquêmicos agudos, disfunção endotelial e
inflamação sistêmica. Mesmo entre pacientes
estáveis com doença leve, já foi documentada
Preferir DOAC (do inglês direct oral
a redução marcada do volume do hipocampo e
anticoagulants) a varfarina, mas lembrar
sua relação com piora cognitiva (16,17).
que os DOACs são contraindicados em
Comorbidades cardíacas com frequência são caso de estenose mitral moderada/
identificadas no paciente com IC, e uma das grave ou prótese valvar mecânica.
mais relevantes e prevalentes é a fibrilação
atrial (FA). A perda da contração atrial eficaz
pode causar ou exacerbar doença cardíaca es-
trutural, e ao mesmo tempo que a FA é mais Considerar controle de ritmo em
prevalente em estágios avançados da IC, a pacientes que persistem sintomáticos,
incidência da arritmia piora o prognóstico da especialmente em contexto de
doença de base (6,8). As principais recomen- fibrilação atrial aguda ou recente.
dações conforme diretrizes são (6,8):
27
O diabetes é uma condição crônica frequente, com relevância especial em cardiopatas isquêmicos. O
tratamento em si não é diferente do que em um paciente que não tenha IC, mas deve-se atentar para o
uso de medicações que sejam seguras e, se possível, que melhorem os desfechos nessa população (6). A
metformina, considerada primeira linha de tratamento muitas vezes, é segura em pacientes com IC (apesar de
recomendações antigas de bula recomendarem suspender seu uso); a limitação principal é a perda de função
renal (contraindicada se taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73m2) (11). O uso de inibidores
do SGLT-2 é recomendado em pacientes com IC com ou sem diabetes (vide seção Tratamento modificador de
doença), e seu uso deve ser preconizado; atualmente, há protocolo do Ministério da Saúde disponibilizando o
medicamento para uma parcela da população (presença de diabetes e idade maior que 65 anos). Por outro
lado, os inibidores da dipeptidil-peptidase 4 devem ser evitados; apesar de as metanálises não confirmarem
o efeito de classe, houve aumento de internações por IC relacionada ao uso de saxagliptina (11).
28
Zona de
transição
Descompensações em nível
ambulatorial e transição de
cuidados após alta
29
A história natural da IC é marcada por períodos de rela-

São sinais de congestão:
tiva estabilidade e por descompensações: ao longo de
um ano de acompanhamento, um entre três pacientes Ortopneia, dispneia paroxística noturna,
necessitará de internação hospitalar (1); eventualmente, edema periférico, turgência jugular,
essa será a primeira manifestação da doença. Identifi- refluxo hepato-jugular, crepitantes
car os sinais de piora – muitas vezes sutis – e prevenir pulmonares finos e aumento de peso.
as descompensações e hospitalizações é um dos prin-
cipais objetivos do acompanhamento clínico. São sinais de má perfusão (baixo débito):
O paciente com IC descompensada apresentará sinais e Tontura, náusea, hipotensão,
sintomas que devem direcionar o clínico à classificação redução de débito urinário e redução
hemodinâmica, que guiará o tratamento (Figura 7). De- do tempo de enchimento capilar.
ve-se avaliar sinais de congestão e a perfusão periférica:
30
Tabela 7. Perfis de descompensação do paciente com insuficiência cardíaca. Adaptado de (6).
O objetivo é manter os pacientes no modo seco e aquecido. Pacientes com descompensações do perfil seco e frio (mal perfundido)
terão indicação de avaliação em emergência; são quadro raros e de mau prognóstico, felizmente representam a menor parcela dos
pacientes. O quadro típico de descompensação com congestão pulmonar pode ser acompanhado de perfusão adequada (úmido
e aquecido) ou inadequada (úmido e frio). No primeiro grupo, pode-se tentar manejo ambulatorial; para o segundo, o atendimento
hospitalar é mandatório (18). Quando estiverem presentes sinais de alerta (Figura 8), deve-se encaminhar o paciente à emergência.
31
Tabela 8. Sinais de alerta em que se deve considerar internação hospitalar. Adaptado de (19).
Como o exame físico é pouco sensível (apesar de bastante específico), pode-se lançar mão de recursos como radiografia de tórax e
BNP para melhorar a capacidade de identificação de congestão. Quando disponível, pode ser utilizado o ultrassom pulmonar beira-
leito (11). Exames adicionais como função renal e eletrólitos são necessários para o uso de diuréticos e seus efeitos adversos – é
necessária a monitorização frequente (pelo menos 1 cada 7-10 dias) para manejo de descompensação em pacientes ambulatoriais.
32
O tratamento da congestão deve iniciar por identi-

ficar e remover fatores que promovam a descom-
pensação. As principais causas de descompensa-
ção são falha na adesão ao tratamento, infecções
(pele, tratos respiratório e urinário, gastrointestinal),
aumento da ingesta de sal e líquidos, arritmias
e embolia pulmonar; em cerca de um terço dos
casos, nenhum fator claro é identificado (3). Na
consulta, sinais/sintomas que direcionem a es-
sas etiologias devem ser ativamente buscados, e
a suspeita clínica orienta a solicitação de exames
complementares que podem ajudar no diagnós-
tico (eletrocardiograma, hemograma, proteína C
reativa, culturas).
O principal fármaco no manejo das descompen-
sações quente e úmida (que serão manejadas
ambulatorialmente) é o diurético de alça – sendo
a furosemida o representante no Brasil (Tabela 4).
A furosemida permite controlar a hipervolemia e,
portanto, diminuir sintomas; deve-se atentar para
os efeitos adversos. Além dela, aumento de dose
de vasodilatadores (IECA, BRA ou mesmo uso adi-
cional de hidralazina e nitrato) podem auxiliar no
controle sintomático e melhorar o funcionamento
cardíaco. Lembrar de reavaliar o paciente com fre-
quência (a cada 2-5 dias) e considerar encaminha-
mento à emergência se falha (Figura 8) (18).
33
A necessidade de internação, por sua vez, denota gravidade da doença, e a mortalidade intrahospitalar chega a 12%. Esses dados
ressaltam a importância da conversa sobre objetivos de tratamento e diretivas antecipadas de vontade, regulamentadas pelo
Conselho Federal de Medicina com a resolução 1995/2012, antes, durante e depois de uma descompensação (20). Essa discus-
são é ainda mais importante em pacientes com múltiplas internações e descompensações. Como essa conversa deve acontecer
idealmente quando o paciente estiver pleno de sua autonomia e em ambiente tranquilo, o cenário ambulatorial se torna propício
para tal (1). Além disso, a abordagem de cuidados paliativos tem sido oferecida cada vez mais em paralelo com TMD no conceito
contemporâneo de paliação, com o objetivo de reduzir sofrimento e melhorar qualidade de vida durante a trajetória de uma enfer-
midade crônica (e não como uma decisão estanque de sim ou não) (21).
Durante a internação, busca-se melhora da congestão, revisão da farmacoterapia com instituição adicional de TMD e tratamento
de comorbidades (deficiência de ferro, arritmias). Dentre estas, garantir que o paciente receba o tratamento preconizado por dire-
triz é uma das intervenções mais importantes e que reduz reinternações em 30 dias (11). É recomendado que a consulta pós-alta
aconteça entre 1 e 2 semanas após a desospitalização, e os principais itens a serem avaliados estão descritos na Tabela 6 (11).
Tabela 6. Comorbidades em pacientes com insuficiência cardíaca.
Sinais e sintomas de IC (dispneia, edema periférico, turgência jugular, estertores pulmonares, peso)
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Função renal
Eletrólitos (sódio, potássio, magnésio)
Perfil de ferro*
Função hepática*
IC, insuficiência cardíaca.

*Quando não forem avaliados durante a internação.
34
Considerações
finais
35
A insuficiência cardíaca é
uma síndrome complexa,
multissistêmica, e o manejo
destes pacientes em nível
ambulatorial é acompanhado de
diversas peculiaridades e exige
atenção dos médicos envolvidos,
sejam eles especialistas, sejam
generalistas. O processo de
diagnóstico é clínico e pode
ser realizado na maioria dos
contextos de atendimento para os
casos clássicos; o diagnóstico de
ICFEp por vezes é mais desafiador
e exames adicionais (e tempo)
podem ser necessários. Apesar
dos desafios, trata-se de um
cuidado muito recompensador,
uma vez que há um bom arsenal
terapêutico e os pacientes
podem ficar longos anos estáveis
e funcionais. Um bom vínculo
com os médicos pode evitar
descompensações, e permitir
sua identificação precoce e
reduzir internações, assim como
favorecer a qualidade de vida ao
longo do curso da doença.
36
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38
Referências
1. Savarese G, Becher PM, Lund LH, Seferovic P, Rosano GMC, Coats A. Global burden of heart failure: A comprehensive and updated
review of epidemiology. Cardiovasc Res [Internet]. 12 de fevereiro de 2022; Disponível em: http://dx.doi.org/10.1093/cvr/cvac013
2. Stevens B, Pezzullo L, Verdian L, Tomlinson J, George A, Bacal F. The Economic Burden of Heart Conditions in Brazil. Arq Bras
Cardiol. julho de 2018;111(1):29–36.
3. Albuquerque DC de, Neto JD de S, Bacal F, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Berwanger O, et al. I Brazilian Registry of Heart Failure
- Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes. Arq Bras Cardiol. junho de 2015;104(6):433–42.
4. Girerd N, Seronde MF, Coiro S, Chouihed T, Bilbault P, Braun F, et al. Integrative Assessment of Congestion in Heart Failure Throu-
ghout the Patient Journey. JACC Heart Fail. abril de 2018;6(4):273–85.
5. Drozd M, Relton SD, Walker AMN, Slater TA, Gierula J, Paton MF, et al. Association of heart failure and its comorbidities with loss
of life expectancy. Heart. setembro de 2021;107(17):1417–21.
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 21 de setembro de 2021;42(36):3599–726.
7. UpToDate [Internet]. [citado 26 de maio de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/heart-failure-clinical-mani-
festations-and-diagnosis-in-adults
8. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management
of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 3 de maio de 2022;79(17):e263–421.
9. UpToDate [Internet]. [citado 26 de maio de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/heart-failure-with-preser-
ved-ejection-fraction-clinical-manifestations-and-diagnosis
10. Migliavaca CB, Stein C, Colpani V, Eibel B, Bgeginski R, Simões MV, et al. High-dose versus low-dose angiotensin converting
enzyme inhibitors in heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart [Internet]. agosto de 2020;7(2). Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1136/openhrt-2019-001228
39
Referências
11. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in
patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 1o de janeiro de 2021;42(1):17–96.
12. Rohde LE, Rover MM, Figueiredo Neto JA, Danzmann LC, Bertoldi EG, Simões MV, et al. Short-term diuretic withdrawal in stable
outpatients with mild heart failure and no fluid retention receiving optimal therapy: a double-blind, multicentre, randomized trial. Eur
Heart J. 21 de novembro de 2019;40(44):3605–12.
13. Michael Felker G, Anstrom KJ, Adams KF, Ezekowitz JA, Fiuzat M, Houston-Miller N, et al. Effect of Natriuretic Peptide–Guided
Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in High-Risk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A
Randomized Clinical Trial. JAMA. 22 de agosto de 2017;318(8):713–20.
14. Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicine. Elsevier Health Sciences; 2019. 2972 p.
15. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, et al. Advanced heart failure: a position statement of
the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology [Internet]. Vol. 20, European Journal of Heart Failure. 2018. p.
1505–35. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1002/ejhf.1236
16. Villringer A, Laufs U. Heart failure, cognition, and brain damage. Eur Heart J. 21 de abril de 2021;42(16):1579–81.
17. Frey A, Homola GA, Henneges C, Mühlbauer L, Sell R, Kraft P, et al. Temporal changes in total and hippocampal brain volume
and cognitive function in patients with chronic heart failure-the COGNITION.MATTERS-HF cohort study. Eur Heart J. 21 de abril de
2021;42(16):1569–78.
18. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European
Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J.
14 de julho de 2016;37(27):2129–200.
19. Insuficiência cardíaca agudamente descompensada na Sala de Urgência. [citado 28 de maio de 2022]. Disponível em: https://
www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/211/211.pdf
40
Referências
20. RESOLUÇÃO CFM nº 1.995/2012. [citado 29 de maio de 2022]. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/
resolucoes/BR/2012/1995
21. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, Rutten FH, McDonagh T, Mohacsi P, et al. Palliative care in heart failure: a position statement
from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. maio de
2009;11(5):433–43.
41

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ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL DO PACIENTE COM

Tratamento modificador da doença 13

Zona de transição: descompensações em nível

IC, insuficiência cardíaca; TMD, tratamento modificador de doença.

O grande impacto na qualidade de vida e na capacidade

Tabela 1. Sintomas e sinais de IC. Adaptado de (6).

Menos típicos Menos específicos

O mais comum é documentar a disfunção

Figura 2. Abordagem diagnóstica no paciente com suspeita de IC. Adaptado de (6).

ICFEp, insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada.

Tabela 2. Critérios de Framingham modificados para o diagnóstico de IC. Adaptado de (7).

Ainda na abordagem diagnóstica, é importante diferenciar o espectro de IC conforme a fração de

1 Sintomas compatíveis (Tabela 1)

3 Sinais de cardiopatia estrutural ou funcional –

Figura 3. Classificação da insuficiência cardíaca conforme o espectro de fração de ejeção.

Tabela 3. Etiologias menos comuns de insuficiência cardíaca. Adaptado de (8).

Doenças reumatológicas e autoimunes

Figura 4. Tratamento farmacológico orientado por diretrizes, indicações e principais

Tabela 4. Principais classes e fármacos utilizados no manejo da insuficiência cardíaca.

Classe Fármacos Dose inicial Dose alvo Principais efeitos adversos

IECA Enalapril 2,5 mg 20 mg Atentar ao risco de

Beta-bloqueadores Metoprolol succinato 12,5 a 25 mg 200 mg Iniciar com cuidado ou

Classe Fármacos Dose inicial Dose alvo Principais efeitos adversos

Inibidores do SGLT-2 Empagliflozina 10 mg 10 mg Atentar ao risco de

Diuréticos de alça Furosemida 20 a 40 mg Dose usual de 40 - Atentar para hipocalemia, perda

BRA:bloqueadores do receptor da angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina;

Entre os pacientes com ICFEp, as

Por fim, não existem muitos estu-

A principal avaliação no acompanhamento dos pacientes é a avaliação

Tabela 5. Classificação de classe funcional da

Tabela 5. Identificação de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Adaptado de (15).

Tabela 6. Comorbidades em pacientes com insuficiência cardíaca.

Dentre as repercussões sistêmicas da IC, des-

A história natural da IC é marcada por períodos de rela-

Tabela 7. Perfis de descompensação do paciente com insuficiência cardíaca. Adaptado de (6).

O tratamento da congestão deve iniciar por identi-

Tabela 6. Comorbidades em pacientes com insuficiência cardíaca.

IC, insuficiência cardíaca.

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