Aula SM, Dpoc, Icc e Has-1

AULA DE ICC, DPOC, HAS e SÍNDROME
METABÓLICA
LIDIANA SOUSA CASTRO
TERAPIA NUTRICIONAL NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA
ANATOMIA DO CORAÇÃO
DÉBITO CARDÍACO
• Débito cardíaco: é a quantidade de sangue
que coração bombeia por minuto.
• Ele reflete a frequência com que o coração

bate a cada minuto e quanto sangue ele
bombeia a cada batimento.
• DC= FC x volume sistólico
• A FC é regulada pelo equilíbrio entre:

– atividade simpática ou adrenérgica:
acelera a frequência
– atividade parassimpática ou vagal : a
torna mais lenta.
GUYTON & HALL – Tratado de Fisiologia Médica. 2011
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
É uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é
incapaz de bombear sangue de forma a atender às
necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo
somente com elevadas pressões de enchimento.
Pode ser causada por alterações estruturais ou

funcionais cardíacas.
Caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que

resultam da redução no débito cardíaco e/ou das
elevadas pressões de enchimento no repouso ou no
esforço.
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 . Sociedade Brasileira de Cardiologia
CLASSIFICAÇÃO DA IC
• Classificação de acordo com a gravidade dos
sintomas
Cupari 2009
ETIOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 . Sociedade

Brasileira de Cardiologia
COMORBIDADES NA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Doença arterial coronariana
• A doença aterosclerótica das artérias coronárias (DAC)
é a principal causa de IC em todo mundo, incluindo o
Brasil.
Hipertensão arterial sistêmica
• HAS desempenha papel significativo no
desenvolvimento da IC.
Insuficiência mitral
• A IM secundária moderada à grave é considerada uma
doença do músculo cardíaco, sendo marcador de mau
prognóstico.
CARDÍACA
Estenose aórtica
• Há alta mortalidade observada na história natural dos
pacientes com IC, associada à estenose aórtica crítica.
Dislipidemias
• A redução dos níveis de LDL-c leva à queda no risco
cardiovascular e à menor mortalidade por doença
aterosclerótica na população geral
Diabetes melito
• O diabetes melito é sabidamente um fator de risco para IC,
independentemente da presença de DAC.
• Embora a relação entre glicemia e IC seja incerta, a
incidência de IC é duas a quatro vezes maior em diabéticos.
CARDÍACA
Obesidade
• O excesso de peso está associado a alterações hemodinâmica e
anatômica do sistema cardiovascular.
• “Paradoxo da obesidade" nos pacientes com IC. IMC entre 30 e
35 kg/m2em pacientes com IC se associam paradoxalmente
com menor mortalidade e taxas de hospitalização quando
comparados aos pacientes com IMC considerados normais.
Caquexia
• A caquexia diagnosticada como perda de peso não edematoso
involuntária, ≥ 6% do peso corporal total nos últimos 6 a 12
meses ocorre em cerca de 5 a 15% dos pacientes com IC, e é
fator de mau prognóstico.
CARDÍACA
Doenças da tireoide
• Tanto o hipertireoidismo quanto hipotireoidismo podem causar IC.

• Cerca de 12% dos pacientes com IC têm alteração na função tireoidiana.
Doença renal
• IC e IRC frequentemente coexistem, compartilham muitos fatores de

risco e interagem piorando o prognóstico de ambas as entidades.
Doença pulmonar (doença pulmonar obstrutiva crônica e

asma)
• Estudo brasileiro descreveu prevalência de 21% de DPOC em pacientes
que internam por IC, mas outros autores mostraram que até 50% dos
pacientes podem ter coexistência da DPOC.
CARDÍACA
Câncer
• Pacientes com IC têm risco aumentado de câncer e, quando o
apresentam, têm prognóstico pior.
• A prevalência concomitante de fatores de risco de CA e DC, têm
contribuído para a maior frequência de pacientes com disfunção
ventricular causada ou agravada pelo câncer ou por seu tratamento.
Deficiência de ferro
• Metade dos pacientes com IC têm deficiência de ferro que, nessa
população específica.
• A deficiência de ferro, mesmo sem anemia, está associada a prognóstico
pior.
Anemia
• A anemia está presente em aproximadamente um terço dos pacientes
com IC e também é associada a pior prognóstico.
CARDÍACA
DEPRESSÃO
No cenário da IC, habitualmente são

A relação entre a IC e a depressão
desaconselhados os antidepressivos
ainda não está bem definida, sendo
tricíclicos (amiltriptilina e
que ambas incluem fatores biológicos
nortriptilina) pelo maior risco
como ativação dos sistemas
potencial de agravar arritmias,
inflamatório e neuro-hormonal, estado
bloqueio atrioventricular, bloqueios
de hipercoagulabilidade e também
intraventriculares e prolongamento
importantes efeitos comportamentais.
do intervalo QT.
SINAIS E SINTOMAS DA ICC
Em pacientes crônicos, a detecção de sinais clínicos de congestão pode estar

esmaecida ou ausente, por processos adaptativos e pela grande adaptação do
sistema linfático em lidar com congestão.
IC ESQUERDA E DIREITA
Sintomas retrógrados Sintomas anterógrados

IC DIREITA
Estenose ou regurgitação das valvas
tricúspide, IVD, miocardiopatias Confusão, dificuldade de
concentração, cefaleia, insônia e
JUGULARES ansiedade
DISTENDIDAS
PANCITOPENIA
PN grave; DPOC;
embolia e hipertensão
pulmonar ESPLENOMEGALIA
Congestão venosa
HEPATOMEGALIA
↑TGO e TGP
EDEMA ALÇAS - IRC; SÍNDROME HEPATO

CONSTIPAÇÃO RENAL, NICTÚRIA
EDEMA
ASTENIA ASCITE
ICTERÍCIA
IC ESQUERDA
CONGESTÃO
PULMONAR
↑PRESSÃO CAPILAR
PULMONAR
TRANSUDAÇÃO DE LÍQUIDOS
PARA OS ALVÉOLOS
Confusão, dificuldade de
concentração, cefaléia,
insônia e ansiedade
IAM; miocardiopatias; OLIGÚRIA

estenose ou regurgitação NICTÚRIA EDEMA PULMONAR
das valvas aórtica ou mitral ↓OXIGENAÇÃO SANGUE
ESTERTORES BOLHOSOS NOS PULMÕES

POLICITEMIA
DISPNEIA, ORTOPNEIA, DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA
CAQUEXIA CARDÍACA
• Definida em pacientes adultos crônicos, por perda de
peso > ou igual a 5% em período menor que 12 meses
ou IMC<20 associado a pelo menos 3 dos seguintes
critérios:
– Diminuição da força muscular
– Fadiga
– Anorexia
– Redução da massa livre de gordura
– Anormalidades bioquímicas como inflamação, anemia ou
hipoalbuminemia.
Dan 2017
CAUSAS DA CAQUEXIA CARDÍACA
Redução da ingestão alimentar

• Anorexia
• Dietas com baixo teor de sódio - palatabilidade
• Depressão grave
• Congestão visceral e dispneia (exaustão na hora da alimentação)
• Plenitude precoce por hepatoesplenomegalia
• Medicações que alteram o paladar e exacerbam a falta de apetite
• Perdas de nutrientes, em função de diuréticos (espoliam Zn, K e
Mg) – redução do paladar e hipomotilidade intestinal (↓K)
• Desequilíbrio entre neuropeptídios anorexígenos e orexígenos
• Presença de citocinas inflamatórias – TNF e ILs 1 e 6 agem no
centro do apetite, diminuindo-o.
Dan 2017
Anormalidade do TGI
• Edema de mucosa
• Pode ser responsável pela presença de náuseas, má absorção de lipídios,
sensação de plenitude gástrica e de perdas proteicas (Gastroenteropatia
perdedora de proteína)
• Constipação intestinal – sensação de empachamento
• A distância entre a parede do capilar leva a piora da nutrição
do enterócito e a má absorção intestinal e translocação
bacteriana
• LPS da parede das bacterias são indutores de TNF e outras
substâncias pro inflamatórias – ativação inflamatória
sistêmica
Dan 2017
Fatores que aumentam o gasto energético basal

• Aumento dos níveis de fatores catabólicos (norepinefrina,
epinefrina, angiotensina II, cortisol, citocinas inflamatórias e
radicais livres)
• Resistência a hormônios anabólicos, como hormônio do
crescimento (GH) e insulina.
• Maior consumo de oxigênio pelo miocárdio hipertrofiado e
aumento do trabalho respiratório.
• Hiperatividade do SNS
• Febre: constante vasoconstrição periférica e o consumo de
oxigênio maior que a demanda mantém a temperatura
corporal mais elevada
ANDRADE & LAMEU. Caquexia cardíaca. Revista da SOCERJ - Mai/Jun 2005; CUPPARI, 2009
CONSEQUÊNCIAS DA CAQUEXIA
CARDÍACA
• alterações cardíacas,
• anormalidades função respiratória,
• redução da massa muscular e óssea,
• predisposição para úlcera de pressão em acamados,
• alterações do trato gastrintestinal - atrofia dos enterócitos e

aumento do risco de translocação bacteriana
• anemia e redução da imunidade levando ao aumento do risco de
infecção.
• perda de musculatura cardíaca – promovendo mudança
estruturais e funcionais
• degeneração mitocondrial
Okoshi et al. Heart Failure-Induced Cachexia. Arq Bras Cardiol. 2013; 100(5):476-482
ALTERAÇÕES NOS ELETRÓLITOS
• A IC ativa o SRAA que induz a hipocalemia (a
retenção de Na, elimina K), além do uso dos
HIPOCALEMIA diuréticos depletores de K.
• ↓K: arritmias fatais em pacientes com IC
• Diuréticos ↓Mg
• Sinais: fadiga muscular, arritmias, redução da
HIPOMAGNESEMIA contratilidade cardíaca, disfunção ventricular,
aumento da resistência periférica.
• Diuréticos podem ser calciúricos

• Hipoalbuminemia - ↓Ca
• Disfunção renal: compromete ativação da vit. D e
HIPOCALCEMIA ↓absorção de Ca
• É comum a presença de osteopenia em pacientes com
IC.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Não há nenhum método de avaliação sensível e específico
para cardiopatas.
• A ASG nestes pacientes ainda não foi validada, porém é um
método adequado.
• Antropometria: pode ficar prejudicada devido às alterações

das funções renal e hepática associado ao distúrbio hídrico.
• A bioimpedância também pode ser utilizada, porém esse
método é altamente limitado em situações de retenção
hídrica.
• Avaliação bioquímica: a albumina pode estar alterada pelo

distúrbio hídrico e comprometimento hepático.
(Cuppari, 2009
TRATAMENTO NUTRICIONAL
HIPOALIMENTAÇÃO HIPERALIMENTAÇÃO
• Auxilia na • Aumenta a produção de
CO2 (piora da dispneia)
depleção tecidual
• Hiperinsulinemia
• Prejudica o (↑retenção de Na e
sistema H2O)
imunológico. • Aumenta o acúmulo de
gordura nos órgãos
• Altera a secreção de
alguns hormônios.
(Cuppari, 2009)
NECESSIDADES ENERGÉTICAS – ideal é calorimetria indireta
Variam de acordo com o estado nutricional, realização de atividade

física e ocupacional e grau de insuficiência cardíaca.
• Estado nutricional adequado: 28Kcal/Kg peso seco

• Estado nutricional depletado: 32 Kcal/Kg peso seco
• Pacientes críticos: 20 a 25KcalKg peso; se desnutridos graves – avaliar a síndrome da
realimentação
• Pacientes com caquexia cardíaca: 30 a 40Kcal/Kg peso podendo chegar a 40 a 45Kcal/Kg
peso
Dietas hipercalóricas ou nutricionalmente desequilibradas

(glicotoxicidade e lipotoxicidade) podem contribuir para a progressão
da IC.
(Dan, 2017; Cuppari, 2009; Ginani, 2007)
↑Fracionamento e ↓volume: ↓trabalho cardíaco durante a

digestão
Fracionamento da dieta – 5 a 6 refeições
Consistência da dieta adaptada ao quadro clínico
Usar densidade energética alta
• Módulos de nutrientes
• Suplementos especializados
• Aumento do percentual de gordura da dieta
DIETA E PERDA DE PESO NA INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA
• IMC acima de 25 kg/m2 é acompanhado do aumento
do risco de complicações médicas.
• Vários estudos têm mostrado que a obesidade –
promove queda da função sistólica ventricular
esquerda, potencialmente reversíveis com a perda
de peso.
• Indivíduos com risco de desenvolver IC, deve buscar
a manutenção de peso adequado por dieta saudável
“PARADOXO DA OBESIDADE” NOS PACIENTES
COM IC
• IMC entre 30 e 35 kg/m2 associa-se
paradoxalmente com menor mortalidade e taxas
de hospitalização quando comparado a IMC
considerados normais (entre 20 e 25 kg/m2).
• Considerando as limitações metodológicas destes

estudos, os integrantes da diretriz optaram por
não recomendar orientações formais de dieta
para pacientes com sobrepeso e obesidade leve.
 CARBOIDRATOS
• 50 a 60%, priorizando os integrais com baixa carga
glicêmica.
• No caso de maior retenção de CO2 – redução no percentual
de CHO pode auxiliar no manuseio clínico do paciente.
• Avaliar dislipidemia e presença de diabetes para adequação
do CHO da dieta.
• Excesso de carboidratos, especialmente os de alta carga
glicêmica, pode agravar o quadro de resistência à insulina
(retenção de Na e H2O).

• PROTEÍNAS
• 15 a 20%, priorizando as de AVB
• Avaliar o estado nutricional:
– normo a hiperproteica (1,0 a 1,5g/Kg
peso)
– Caquexia: 1,5 a 2,0g/Kg peso
– Avaliar função renal e se realiza diálises
– Se TFG reduzida – 0,8g/Kg peso –
restrições maiores podem causar
catabolismo proteico
( Dan, 2017; Cuppari, 2009; Ginani, 2007)
• LIPÍDEOS
• 25 a 30%
• Maior consumo de gordura poliinsaturada e
monoinsaturada, com destaque para ômega 3
(1g/dia – redução da mortalidade e da readmissão
hospitalar)
• Não ultrapassar 200mg de colesterol/dia
• Reduzir consumo de gordura trans e saturada
• Avaliar dislipidemias
( Dan, 2017; Cuppari, 2009; Ginani, 2007)
• FIBRAS de 25 a 30g, sendo 6g de fibra solúvel:
previne a obstipação intestinal e o consequente
esforço para evacuar.
– Obstipação pode predispor alterações no ritmo
cardíaco
• As fibras contribuem para a produção de AGCC que

nutrem os enterócitos, favorecendo a redução da
hiperpermeabilidade intestinal e, assim,
diminuindo a passagem de moléculas capazes de
ativar o sistema imune, o que aumentaria o estado
pró-inflamatório. (Dan, 2017; Cuppari, 2009; Ginani, 2007)
RESTRIÇÃO DE SÓDIO
• Não há estudos com amplo número de pacientes, testando
diferentes regimes de ingesta de sódio.
• ↑ Na – acarreta hipervolemia
• Estudos clínicos sugerem que a restrição excessiva de sódio (<
5 g de sal por dia - <2g/dia de Na), pode associar-se a efeitos
deletérios - exacerbação da ativação neuro-hormonal, maior
número de hospitalização e maior mortalidade, além de baixa
aceitação da dieta.
• IC gravemente sintomática – a restrição mais intensa de sódio
possa ter benefícios em reduzir sintomas congestivos e
reinternações.
RECOMENDAÇÃO DE NA
Evitar ingesta excessiva de sódio (em níveis > 7 g de sal
por dia) para todos pacientes com IC crônica (Diretriz
2018)
Até 6g por dia, individualizada de acordo com o estado do

paciente e estágio da IC (Dan, 2017)
A restrição recomendada varia de acordo com o grau da

IC e balanço hidroeletrolítico. (Cuppari, 2009)
• ICC leve a moderada: 3 a 4g/dia de NaCl

• ICC grave: 2g/dia de NaCl
RECOMENDAÇÃO DE NA
Redução do consumo dos alimentos ricos em Na
e uso de temperos caseiros e ervas aromáticas.
Avaliar sódio plasmático (hiponatremia leva
vários efeitos adversos) e a tolerância à dieta
hipossódica.
 SAL DE ERVAS
 275g de sal
 140g de orégano
 140g de manjericão
 140g de alecrim
(Cuppari, 2009; Ginani, 2007)

 1g de sal de ervas equivale a
0,25g de sal absoluto
POTÁSSIO
– Observar o uso de diuréticos espoliadores de K
(furosemida, vasopril)
– Hipocalemia:
• Pode causar toxicidade digital  náuseas,
vômitos, desconforto abdominal, arritmia,
sonolência, alucinações)
• Pode ser indicada a suplementação
– Ingestão recomendada: 2000 mg/dia (50-70 mEq)
– No caso de DRC associada, os níveis séricos de K
podem estar aumentados - reduzir consumo de
alimentos ricos em K e fazer a técnica de remolho e (Dan, 2017; Cuppari,
cozimento de frutas e vegetais, descartando a água. 2009; Ginani, 2007)
RESTRIÇÃO HÍDRICA
• Estudos revelam que a ingesta liberal de fluidos não
exerceu efeito desfavorável sobre hospitalizações ou
mortalidade nos pacientes com IC.
• Estudo de porte moderado demonstrou redução de

hospitalizações em pacientes randomizados para
restrição hídrica de 1.000 mL por dia quando
comparado à ingesta de 2.000 mL por dia.
RECOMENDAÇÃO DE RESTRIÇÃO HÍDRICA
• Com base nas evidências disponíveis, não é possível
estabelecermos recomendações específicas e detalhadas sobre
o emprego de restrição hídrica em pacientes com IC crônica.
(DIRETRIZ IC, 2018)
• Avaliar – balanço hidroeletrolítico, volume urinário,

monitoração diária de peso, dose de diuréticos e sinas de
congestão. (Dan,2017)
– Classe IIa – RH 1000 a 1500ml para pacientes sintomáticos com risco
de hipervolemia
– Classe IIb – RH <1000ml
RECOMENDAÇÃO DE RESTRIÇÃO HÍDRICA
A restrição de líquidos nem sempre é necessária e

será estabelecida de acordo com o grau da
insuficiência cardíaca e quadro clínico do paciente.
Habitualmente, utiliza-se restricão de líquidos em

torno de 600 a 1.500 mL, dependendo do balanço
hídrico do paciente.
• Observar: presença e grau de edema e ascite, retenção
hídrica, diurese, sódio sérico.
(Cuppari, 2009)
BEBIDAS ALCOÓLICAS
• Pacientes com miocardiopatia dilatada de origem
alcoólica devem ser aconselhados a se absterem
completamente do uso de bebidas alcoólicas.
• Naqueles que não conseguem abstinência
completa, a redução na ingesta pode trazer
benefícios parciais.
• Uso permissivo de bebidas alcoólicas em

pequena quantidade:
• ≤ 10 mL de álcool para mulheres
• ≤ 20 mL de álcool para homens em pacientes
com IC crônica estável de outras etiologias
0BJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
Manutenção do peso seco adequado
Correção da obesidade ou recuperação de peso magro também

são objetivos da terapia nutricional.
Tratamento das condições pré-existentes que geraram a doença

cardíaca, como aterosclerose associada à dislipidemia, diabetes
mellitus e hipertensão arterial sistêmica, ou comorbidades
associadas, como insuficiência renal.
Terapia Nutricional na Insuficiência Cardíaca Congestiva. Projeto Diretrizes 2011

TERAPIA NUTRICIONAL
A TN está indicada nos pacientes com caquexia cardíaca.
A obesidade deve ser tratada nos cardiopatas crônicos.
Não há contraindicações absolutas ou relativas para terapia

nutricional em pacientes com doença cardiológica crônica.
O que deve ser evitada é oferta aumentada de sal e água.

TERAPIA NUTRICIONAL
TN – é recomendada quando a via oral

não for possível
• Composição varia de acordo com quadro
clínico e estado nutricional;
• A NE contínua melhora o estado nutricional
dos pacientes desnutridos sem prejuízo da
função cardíaca.
• Fórmulas poliméricas com alta DC e volume
reduzido são recomendadas
DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
O SISTEMA RESPIRATÓRIO
Nariz,
 Faringe,
 Laringe,
 Traquéia,
 Brônquios, bronquíolos,
 Pulmões, alvéolos
 Sistema Nervoso Central

 Parede torácica
 Músculos respiratórios
 Circulação pulmonar
Souza e Elias, 2006

PARTES DA RESPIRAÇÃO
Ventilação: • movimento do ar entre a atmosfera e os alvéolos.
Perfusão: • processo pelo qual o sangue venoso procedente do

coração chega aos capilares dos alvéolos.
• processo em que o oxigênio do ar contido nos alvéolos

Difusão: passa para o sangue ao mesmo tempo em que o gás
carbônico contido no sangue passa para os alvéolos.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
• Definição da Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013
– Doença frequente e suscetível de prevenção,

caracterizada pela obstrução persistente e
progressiva do fluxo aéreo devido a resposta
inflamatória crônica das vias aéreas e do
pulmão à ação de gases ou partículas tóxicas,
em que as agudizações e as comorbidades
contribuem para sua gravidade geral em
cada doente.
FATORES DE RISCO PARA DPOC
Fatores de risco externos para

DPOC incluem:
• tabagismo, poeira ocupacional orgânica e
inorgânica, irritantes químicos, fumaça de
lenha, infecções respiratórias graves na
infancia e condição socioeconômica.
Fatores de risco individuais

incluem:
• a deficiência de alfa-1 antitripsina,
deficiência de glutationa transferase e alfa-
1 antiquimotripsina, hiper-responsividade
brônquica, prematuridade e desnutrição.
II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC - 2004

FISIOPATOLOGIA
Obstrução vias aéreas (hipersecreção / obstrução pequenas
vias aéreas).
Destruição parênquima.
Anomalias vasculares pulmonares (espessamento vasos).
HIPOXEMIA/HIPERCAPNIA
COR
HIPERTENSÃO PULMONAR PULMONALE
(ICD)
DIAGNÓSTICO

EXACERBAÇÃO DA DPOC
• infecção respiratória; tromboembolismo
Fatores
pulmonar; pneumotórax; deterioração
pulmonares: da própria doença de base.
• alterações cardíacas (arritmias, infartos,

Fatores
descompensação cardíaca); uso de
extrapulmonares: sedativos e outras drogas.
A infecção respiratória constitui a principal causa de

agudização em pacientes com DPOC.

FATORES DE RISCO DE MÁ
EVOLUÇÃO DA AGUDIZAÇÃO

CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO NA DPOC
Hipermetabolismo – aumento da TMB
Depleção de massa magra
Anorexia devido a hipóxia tecidual, que leva a alterações nos níveis

de leptina e citocinas inflamatórias, redução de mediadores
anabólicos (IGF-1 e testosterona) e inatividade física (sarcopenia)
Inflamação crônica e queda na síntese de proteínas
Uso de corticoides – aumenta o catabolismo muscular, inclusive do

diafragma – maior retenção de CO2
Dan, 2017
CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO NA DPOC
DPOC exacerbada por infecções – IRpA
Intensificação da proteólise – piora da

desnutrição e da função respiratória
Musculatura respiratória depletada aumenta o

hipermetabolismo
Má nutrição associada a doença pulmonar

avançada = síndrome da caquexia pulmonar.
Ocorre relação inversa entre o IMC e a

sobrevida de pacientes com DPOC
Dan, 2017
DIAGNÓSTICO DA CAQUEXIA
Perda de peso de pelo menos 5% em 12 meses

ou menos (livre de edema) ou IMC<20 mais a
presença de pelo menos outros 3 fatores:
• Fadiga
• Diminuição da força muscular
• Anorexia (consumo energético <20Kcal/Kg/dia
• IMC baixo
• Anormalidades bioquímicas
• IL6>4
• PCR>5
• Hb<12
• Albumina<3,2
Dan, 2017
AVALIAÇÃO E CONDUTA NUTRICIONAL NA DPOC
IMC
ANTROPOMETRIA Prega cutânea – reserva de gordura
Circunferência de braço – reserva muscular e
de gordura
Composição coporal
Composição corporal
BIOIMPEDÂNCIA
Proteínas séricas: transferrina, pré albumina,
DOSAGENS BIOQUIMICAS albumina e proteína transportadora de retinol
CTL – avaliação da competência imunológica
ICA – índice creatinina altura (avaliação da
diminuição da massa corporal magra)
MEDIDAS DE CONSUMO ALIMENTAR Recordatório alimentar de 24 horas

Frequência de consumo de alimentos
Cálculo da necessidade energética total

CONDUTA NUTRICIONAL Ajuste da ingestão energética com gasto
Dan, 2017 energético
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
RECOMENDAÇÕES ENERGÉTICAS E NUTRICIONAIS PARA PACIENTES COM DPOC
NECESSIDADE ENERGÉTICA Fase catabólica – 25 a 35 KcalKg/dia
Fase anabólica – 40 a 45 Kcal/Kg/dia
ESTADO NUTRICIONAL RECOMENDAÇÕES

EUTROFIA Adequar para manutenção do peso utilizando:
50 a 60% de CHO
15 a 20% de PTN – 1,0 a 1,5g/Kg
25 a 30% de LIP
DESNUTRIÇÃO Adequar para ganho de peso, aumentando a

densidade energética de 500 a 1000Kcal/dia
OBESIDADE Adequar para redução de peso, diminuindo o

valor energético em 500Kcal/dia em relação
ao gasto energético total.
Dan, 2017
Dieta hiperproteica – 1,0 a 1,5g/Kg peso

• Teor proteico muito elevado pode resultar em
dispneia aumentada em pacientes com impulso
respiratório aumentado e/ou em pacientes com
reserva respiratória marginal.
• Dieta ricas em AACR (valina, leucina e isoleucina)

podem estimular o centro respiratório e provocar
o aumento do trabalho respiratório, podendo
induzir a fadiga muscular.
Dan, 2017
CARBOIDRATOS - 50 a 60%
• Quando uma quantidade adequada de glicose é
utilizada, a relação CO2 produzido/O2 consumido
(quociente respiratório) apresenta o valor de 1.
• A oferta aumentada de CHO será metabolizada
em gordura, gerando para essa reação maior
quantidade de CO2, tornando o quociente
respiratório maior que 1.
• Para excretar esse excesso de CO2 é necessário
aumentar a frequência respiratória, difícil para um
paciente com DPOC.
Dan, 2017
Lipídeos - 25 a 30%
• A administração excessiva pode causar
diminuição na capacidade de difusão
pulmonar.
• A suplementação de L-carnitina associada ao

treinamento físico pode proporcionar maior
tolerância ao exercício em pacientes com
DPOC
Dan, 2017
Vitaminas e minerais
Terapia antioxidante contribui para redução do estresse oxidativo

que ocorre na DPOC
• SOD, catalase, glutationa, ceruloplasmina, cobre, metionina, retinóis, vitamina E e
C
• Imunonutrientes: mediadores inflamatórios menos potentes e  dos altamente
inflamatórios,  produção de radicais livres
• AGCC, W3, glutamina, glicina, cisteína, arginina, cobre, zinco e selênio
• N-acetilcisteína
•  a velocidade de declínio anual do volume expiratório.
• Vitamina C e retinóis
• Limitação da destruição do tecido pulmonar por proteases Dan, 2017
Distúrbio eletrolítico (hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,

hipofosfatemia) – podem afetar a função respiratória na DPOC.
Níveis normais de Mg e Ca são necessários à

manutenção da estrutura e função do pulmão.
Osteoporose é comum na DPOC
Uso de glicocorticoides, deficiência de vitamina

D, tabagismo, baixo IMC, sedentarismo.
• Suplementação de vitamina D e Ca – sobretudo em
pacientes em uso de corticoides.
Dan, 2017
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL
• Suplementos melhoram a ingestão calórico-proteica

total, as medidas antropométricas e a força de preensão.
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E

PARENTERAL
• Pacientes com DPOC raramente apresentam intolerância
à terapia nutricional enteral.
• Não tem indicação de parenteral quando o trato
gastrointestinal está funcionando.
Dan, 2017
TERAPIA NUTRICONAL NA HAS
DEFINIÇÕES
Hipertensão arterial é uma condição clínica

multifatorial caracterizada por elevação sustentada
dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg
Pré-hipertensão é uma condição caracterizada por

PA sistólica entre 121 e 139 e/ou PA diastólica entre
81 e 89 mmHg
7ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 107, Nº 3, Supl. 3, Setembro
2016
CLASSIFICAÇÃO
7ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 107, Nº 3, Supl. 3, Setembro
2016
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
PRIMÁRIA OU
ESSENCIAL SECUNDÁRIA
• 90% a 95% dos casos • 5% a 10% dos casos
• Origem multifatorial • Hipertensão devida a

mecanismos doença subjacente ou
hemodinâmicos, neuronais, medicamentos
hormonais e renais
• Alguns dos fatores
• Não é possível identificar podem ser corrigidos ou
uma causa única da elevação tratados.
crônica da PA
SBC, 2016
FATORES DE RISCO
Sexo e etnia
• Na PNS de 2013, a prevalência de HA autorreferida foi estatisticamente
diferente entre os sexos, sendo maior entre mulheres (24,2%) e pessoas de
raça negra/cor preta (24,2%) comparada a adultos pardos (20,0%), mas não
nos brancos (22,1%).
Genética
Idade
• Há uma associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de
HA, relacionada ao:
• aumento da expectativa de vida da população brasileira, atualmente 74,9
anos;
• aumento na população de idosos ≥ 60 anos na última década (2000 a
2010), de 6,7% para 10,8%.
7ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 107, Nº 3, Supl. 3,
Setembro 2016
FATORES DE RISCO
EXCESSO DE PESO E OBESIDADE
• No Brasil, dados do VIGITEL de 2014 revelaram, entre 2006 e 2014, aumento da

prevalência de excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), 52,5% vs 43%. No mesmo
período, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) aumentou de 11,9% para 17,9%, com
predomínio em indivíduos de 35 a 64 anos e mulheres (18,2% vs 17,9%), mas
estável entre 2012 e 2014.
Ingestão de sal
O consumo excessivo de sódio, um dos principais FR para HA,
associa-se a eventos CV e renais.
• No Brasil, dados da POF, obtidos em 55.970 domicílios, mostraram disponibilidade
domiciliar de 4,7 g de sódio/pessoa/dia (ajustado para consumo de 2.000 Kcal),
excedendo em mais de duas vezes o consumo máximo recomendado (2 g/dia).
Setembro 2016
FATORES DE RISCO
Ingestão de álcool
• Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas
aumenta a PA de forma consistente.
• Meta-análise de 2012, incluindo 16 estudos com
33.904 homens e 19.372 mulheres comparou a
intensidade de consumo entre abstêmios e bebedores.
• Em mulheres, houve efeito protetor com dose inferior
a 10g de álcool/dia e risco de HA com consumo de 30-
40g de álcool/dia. Em homens, o risco aumentado de
HA tornou-se consistente a partir de 31g de
álcool/dia.
Setembro 2016
FATORES DE RISCO
Sedentarismo
• Dados da PNS apontam que indivíduos insuficientemente ativos
(adultos que não atingiram pelo menos 150 minutos semanais
de atividade física considerando o lazer, o trabalho e o
deslocamento) representaram 46,0% dos adultos, sendo o
percentual significantemente maior entre as mulheres (51,5%).
Fatores socioeconômicos
• Adultos com menor nível de escolaridade (sem instrução ou
fundamental incompleto) apresentaram a maior prevalência de
HA autorreferida (31,1%). A proporção diminuiu naqueles que
completam o ensino fundamental (16,7%), mas, em relação às
pessoas com superior completo, o índice foi 18,2%.
Setembro 2016
COMPLICAÇÕES DA HAS
-Doença cerebrovascular
-Doença arterial coronária
-Insuficiência cardíaca
-Insuficiência renal crônica
-Doença vascular de
extremidades
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Setembro 2016
Dieta DASH (Dietary • enfatiza o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo
Approaches to Stop teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango,
Hypertension) - a adoção peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução da ingestão de
desse padrão alimentar carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é ↑ K, Ca,
Mg e fibras e ↓colesterol, gordura total e saturada.
reduz a PA.
Dieta do Mediterrâneo -
apesar da limitação de • rica em frutas, hortaliças e cerais integrais, porém possui
quantidades generosas de azeite de oliva (fonte de gorduras
estudos, a adoção dessa monoinsaturadas) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas,
dieta parece ter efeito além da ingestão moderada de vinho.
hipotensor.
Dietas vegetarianas - essas • preconizam o consumo de alimentos de origem vegetal, em

dietas têm sido associadas especial frutas, hortaliças, grãos e leguminosas; excluem ou
com valores mais baixos de raramente incluem carnes; e algumas incluem laticínios, ovos
PA e peixes.
Setembro 2016
DIETADASH
Ela é usadatanto para prevençãoquantopara controle da HAS.
Características do Plano alimentar DASHem relação aos grupos de
alimentos, números de porções diáriase nutrientes-fonte
Grupo dealimentos Porções Principalnutriente
Cereais egrãos 7 a8/dia Energia eFibra
Hortaliças 4 a5/dia K, Mg,Fibra
Frutas 4 a5/dia K, Mg,Fibra
Laticíniossemou compoucagordura 2 a3/dia CaePTN
Carnes 2oumenos/dia PTNeMg
Sementes,nozese leguminosas 4 a5/dia Energia,Mg, K,PTNefibra
Gorduras eóleos 2 a3/dia Energia
Doces 5/semanaou Energia
menos
Sódio( 2 recomendações) 2.300mg ou 1500mg(paradiminuir+aPA)
7ª Diretriz, 2016 Dan, 2017

Peso corporal
• Reduções de peso e da circunferência abdominal correlacionam-se
com reduções da PA e melhora metabólica.
Redução do consumo de sódio

• O aumento do consumo de sódio está relacionado com o aumento da
PA. O limite de consumo diário de sódio em 2,0 g está associado à
diminuição da PA. No entanto, o consumo médio do brasileiro é de
11,4 g/dia
Ácidos graxos insaturados
• Ômega-3 provenientes dos óleos de peixe (EPA e DHA) estão
associados com redução modesta da PA. Estudos recentes indicam
que a ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA e que doses menores
(1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS.
• O consumo de ácidos graxos monoinsaturados também tem sido
associado à redução da PA.
Setembro 2016
Fibras
• A ingestão de fibras promove discreta diminuição da PA, destacando-
se o beta glucano proveniente da aveia e da cevada.
• Solúveis: farelo de aveia, pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada
e leguminosas: feijão, grão-de-bico, lentilha e ervilha)
• Insolúveis: celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças).
Oleaginosas
• O consumo auxilia no controle de vários FRCV, mas poucos estudos
relacionam esse consumo com a diminuição da PA.
Alho
• Discreta diminuição da PA tem sido relatada com a suplementação de
várias formas do alho.
• O alho possui alicina (encontrada no alho cru) e a s-alil-cisteína
(encontrada no alho processado).
Setembro 2016
Laticínios
• Existem evidências que a ingestão de laticínios, em especial os
com baixo teor de gordura, reduz a PA. O leite contém cálcio,
potássio e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA.
Vitamina D
• Em alguns estudos, níveis séricos baixos de vitamina D se
associaram com maior incidência de HA. Entretanto, em estudos
com suplementação dessa vitamina, não se observou redução
da PA.
Chocolate amargo
• O chocolate com pelo menos 70% de cacau pode promover
discreta redução da PA, devido às altas concentrações de
polifenóis.
Setembro 2016
Café
• Possui cafeína, substância com efeito pressor agudo e polifenóis que podem
favorecer a redução da PA. Estudos sugerem que o consumo de café em
doses habituais não está associado com maior incidência de HA nem com
elevação da PA. Recomenda-se que o consumo não exceda quantidades
baixas a moderadas.
Chá verde
• Rico em polifenóis, em especial as catequinas e possui cafeína. Ainda não há
consenso, mas alguns estudos sugerem que possa reduzir a PA quando
consumido em doses baixas, pois doses elevadas contêm maior teor de
cafeína e podem elevar a PA. Recomenda-se o consumo em doses baixas.
Álcool
• O consumo de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo
associa-se com aumento na incidência de HA. Estima-se que um aumento de
10 g/dia na ingestão de álcool eleve a PA em 1 mmHg, sendo que a
diminuição nesse consumo reduz a PA. Recomenda-se moderação no
consumo de álcool.
Setembro 2016
Atividade física
• A prática regular pode ser benéfica tanto na prevenção quanto no tratamento da
HA, reduzindo ainda a morbimortalidade CV. Indivíduos ativos apresentam risco
30% menor de desenvolver HA que os sedentários, e o aumento da atividade
física diária reduz a PA.
Exercícios aeróbicos
• O treinamento aeróbico reduz a PA casual de pré-hipertensos e hipertensos. Ele
também reduz a PA de vigília de hipertensos e diminui a PA em situações de
estresse físico, mental e psicológico. O treinamento aeróbico é recomendado
como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da HA.
Exercícios resistidos dinâmicos e estáticos
• O treinamento resistido dinâmico ou isotônico (contração de segmentos corporais
localizados com movimento articular) reduz a PA de pré-hipertensos, mas não
tem efeito em hipertensos
Setembro 2016
Cessação do tabagismo
• O hábito de fumar é apontado como fator negativo no controle de
hipertensos. No entanto, não há evidências que a cessação do tabagismo
reduza a PA.
Respiração lenta
• A respiração lenta ou guiada requer a redução da frequência respiratória para
menos de 6 a 10 respirações/ minuto durante 15-20 minutos/dia para
promover redução na PA casual
Controle do estresse
• Estudos apontam a importância das psicoterapias comportamentais e das
práticas de técnicas de meditação,biofeedback e relaxamento no tratamento
da HA. Apesar de incoerências metodológicas, as indicações clínicas revelam
forte tendência de redução da PA quando essas técnicas são realizadas
separadamente ou em conjunto.
Setembro 2016
SÍNDROME METABÓLICA
A Síndrome Metabólica é um transtorno complexo representado
por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente
relacionados à deposição central de gordura e à resistência à
insulina.
Apesar de não
fazerem parte dos • síndrome de ovários policísticos,
critérios diagnósticos, acanthosis nigricans, doença hepática
várias condições gordurosa não-alcoólica,
clínicas e microalbuminúria, estados pró-
fisiopatológicas estão trombóticos, estadospró-inflamatórios
frequentemente a ela e de disfunção endotelial e
associadas, tais hiperuricemia15
como:
Circunferência abdominal
FATOR DE RISCO: 3 OU MAIS Homens≥94cm
Mulheres≥80cm
Glicose≥100mg/dl
SÍNDROME
METABÓLICA TG≥ 150 mg/dl
HDL-c
Homens<40mg/dl
Mulheres<50mg/dl Pressão arterial
≥130/≥85mmHg ou
em tratamento para
HAS
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção
da Aterosclerose Abril 2007
RESISTÊNCIA A INSULINA
Pode ser definida como a incapacidade do

organismo responder à ação da insulina,
causando uma elevação compensatória deste
hormônio.
HIPERINSULINEMIA
Deposição de
Obesidade central
gordura abdominal
Dislipidemia Dislipidemia
Produção e VLDL, LDL
 degradação + LLP e TG no
de HDL plasma
Hiperuricemia
HIPERINSULINEMIA Gota
Urolitíase
DCV
Retenção renal
de Na
Apoptose de
Disfunção
Células beta
Hipertensão Endotelial
(vasoconstrição)
HAS
Diabetes Hiperglicemia
(DM tipo 2)
PLANO ALIMENTAR SM
Tratamento não medicamentoso
• A realização de um plano alimentar para redução de peso
associado a atividade física são considerados terapias de
primeira escolha para o tratamento de pacientes com
síndrome metabólica.
–  circunferência abdominal e gordura visceral,
melhora da RI,  glicose, prevenindo DM tipo 2,  PA e
TG e HDL
• Inicialmente: perda de 5 a 10% do peso corporal
Redução de 500 a 1000Kcal do GET

Não utilizar dietas muito hipocalóricas
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, 2005

Tratamento Nutricional
Carboidratos
• Hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas
• Açúcar de mesa ou produtos contendo açúcar podem eventualmente ser
ingeridos
• Dietas com baixo índice glicêmico: difícil de serem seguidas a longo prazo
• Benefícios: glicemia e perfil lipídico
Fibras: 20 a 30g/dia
Etanol:
• 30g por dia para sexo masculino e metade para o feminino
Sal
• Limitado a 6g/dia
• Não utilizar condimentos industrializados e embutidos
Tratamento Nutricional
Proteínas
• 0,8 a 1,0gptn/Kg peso/ dia
• Embora dieta hiperprotéicas e hipoglicídias demonstrem perda de peso a curto
prazo, seus efeitos a longo prazo são prejudiciais.
Lipídeos
• TG e HDL: preferência por ácidos graxos monoinsaturados e  de CHO, pois o
de gordura levaria ao ganho de peso.
• <15% de gordura é prejudicial:HDL, níveis de glicose, TG e insulina
• W3: melhora hipertrigliceridemia grave em pacientes com DM tipo 2
• Gordura trans: LDL, TG e HDL
Vitaminas e minerais
• 2 a 4 porções de frutas
• Pelo menos 1 rica em vit C
• 3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas

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AULA DE ICC, DPOC, HAS e SÍNDROME

• Ele reflete a frequência com que o coração

• DC= FC x volume sistólico

• A FC é regulada pelo equilíbrio entre:

Pode ser causada por alterações estruturais ou

Caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 . Sociedade

• Tanto o hipertireoidismo quanto hipotireoidismo podem causar IC.

• IC e IRC frequentemente coexistem, compartilham muitos fatores de

Doença pulmonar (doença pulmonar obstrutiva crônica e

No cenário da IC, habitualmente são

Em pacientes crônicos, a detecção de sinais clínicos de congestão pode estar

Sintomas retrógrados Sintomas anterógrados

EDEMA ALÇAS - IRC; SÍNDROME HEPATO

IAM; miocardiopatias; OLIGÚRIA

ESTERTORES BOLHOSOS NOS PULMÕES

Redução da ingestão alimentar

Fatores que aumentam o gasto energético basal

• alterações do trato gastrintestinal - atrofia dos enterócitos e

• Diuréticos podem ser calciúricos

• Antropometria: pode ficar prejudicada devido às alterações

• Avaliação bioquímica: a albumina pode estar alterada pelo

NECESSIDADES ENERGÉTICAS – ideal é calorimetria indireta

Variam de acordo com o estado nutricional, realização de atividade

• Estado nutricional adequado: 28Kcal/Kg peso seco

Dietas hipercalóricas ou nutricionalmente desequilibradas

↑Fracionamento e ↓volume: ↓trabalho cardíaco durante a

Fracionamento da dieta – 5 a 6 refeições

Consistência da dieta adaptada ao quadro clínico

Usar densidade energética alta

DIETA E PERDA DE PESO NA INSUFICIÊNCIA

• Considerando as limitações metodológicas destes

(Dan, 2017; Cuppari, 2009; Ginani, 2007)

• As fibras contribuem para a produção de AGCC que

Até 6g por dia, individualizada de acordo com o estado do

A restrição recomendada varia de acordo com o grau da

• ICC leve a moderada: 3 a 4g/dia de NaCl

(Cuppari, 2009; Ginani, 2007)

• Estudo de porte moderado demonstrou redução de

• Avaliar – balanço hidroeletrolítico, volume urinário,

A restrição de líquidos nem sempre é necessária e

Habitualmente, utiliza-se restricão de líquidos em

• Uso permissivo de bebidas alcoólicas em

Manutenção do peso seco adequado

Correção da obesidade ou recuperação de peso magro também

Tratamento das condições pré-existentes que geraram a doença

Terapia Nutricional na Insuficiência Cardíaca Congestiva. Projeto Diretrizes 2011

A TN está indicada nos pacientes com caquexia cardíaca.

A obesidade deve ser tratada nos cardiopatas crônicos.

Não há contraindicações absolutas ou relativas para terapia

Terapia Nutricional na Insuficiência Cardíaca Congestiva. Projeto Diretrizes 2011

TN – é recomendada quando a via oral

 Sistema Nervoso Central

Souza e Elias, 2006

Ventilação: • movimento do ar entre a atmosfera e os alvéolos.

Perfusão: • processo pelo qual o sangue venoso procedente do

• processo em que o oxigênio do ar contido nos alvéolos

• Definição da Global Initiative for Chronic

– Doença frequente e suscetível de prevenção,

Fatores de risco externos para

Fatores de risco individuais

II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC - 2004

II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC - 2004