Aula Erros Inatos, Fibrose e Hiv

AULA DE FIBROSE CÍSTICA,
HIV E ERROS INATOS

LIDIANA SOUSA CASTRO
FIBROSE CÍSTICA
FIBROSE CÍSTICA
A fibrose cística (mucoviscidose) é uma doença genética autossômica recessiva
caracterizada pela disfunção do gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator), que codifica uma proteína reguladora de condutância transmembrana de
cloro.
Predomina na população caucasiana, mas está presente em

todos os grupos étnicos.
Atualmente, o Brasil dispõe de um programa de ampla cobertura para a triagem
neonatal dessa doença e centros de referência distribuídos na maior parte dos
estados para o seguimento desses indivíduos.
Tem-se observado um aumento de pacientes adultos com fibrose cística ((ultrapassando

terceira década de vida) tanto pelo maior número de diagnósticos, como pelo aumento da
expectativa de vida com os novos tratamentos.
Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística. J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245

DIAGNÓSTICO
Teste do pezinho - quantificação
dos níveis de tripsinogênio
imunorreativo em duas dosagens,
sendo a segunda feita em até 30
dias de vida.
Frente a duas dosagens positivas,

faz-se o teste do suor para a
confirmação ou a exclusão da
fibrose cística.
• A dosagem de cloreto por métodos
quantitativos no suor ≥ 60 mmol/l, em duas
amostras, confirma o diagnóstico.

O funcionamento Ocorre desidratação e
A proteína reguladora de
deficiente da CFTR leva a ↑da viscosidade das
condução
um ↑ da secreções mucosas,
transmembrana da FC
eletronegatividade obstruindo as vias
(CFTR) funciona como
intracelular, ocasionando respiratórias, ductos
um canal de cloro na
maior fluxo de sódio e pancreáticos, ductos
superfície das
água para dentro das seminíferos e vias
membranas celulares.
células. biliares.
Na
Na
Na
Na
Na
Na H2O
Na
H2O
Cl
H2O
H2O
Cl
Cl
Cl
ROSA, F.R. Fibrose cística: uma abordagem

clínica e nutricional, 2008.
Manifestações gastrintestinais
O íleo meconial é a primeira manifestação clinica dos

pacientes com fibrose cística, em 15-20% dos casos.
• A obstrução ileal por mecônio e muco espesso pode surgir na vida

intrauterina com polidrâmnio, peritonite meconial e distensão ileal,
evidenciados na ultrassonografia pré-natal.
• Manifesta-se pela ausência de eliminação de fezes nas primeiras 48 h
de vida, acompanhada de distensão abdominal e vômitos (abdome
agudo obstrutivo).
O tratamento clínico inclui enemas hiperosmolares, uso

de sonda nasogástrica aberta, hidratação e controle
eletrolítico.
Manifestações gastrintestinais
• Insuficiência pancreática.
• A obstrução dos canalículos
pancreáticos por tampões
mucosos impedem a liberação das
enzimas para o duodeno
– má digestão de gorduras, proteínas,
carboidratos e vitaminas.
– esteatorreia, diarreia crônica, baixo
ganho de peso e sinais de
hipovitaminose, osteopenia.
• Quando o comprometimento
atinge a porção endócrina do
pâncreas, pode ocorrer
intolerância a glicose e diabetes
mellitus.
– É um fenômeno raro em crianças.
ROSA, F.R. Fibrose cística: uma abordagem clínica e nutricional, 2008.
DIABETES
Aproximadamente 20% dos adolescentes e 40% dos
adultos desenvolvem diabetes relacionado à fibrose
cística, com piora da nutrição e da função pulmonar e
aumento das taxas de morbidade e mortalidade,
mesmo em sua fase assintomática.
Todo paciente com fibrose cística acima de 10 anos

de idade deve realizar anualmente o teste de
tolerância oral à glicose.

Manifestações respiratórias
• Retenção de muco,
• Colapso dos cílios
respiratórios
• Prejuízo do transporte
mucociliar nas vias aéreas
inferiores.
• Microorganismos inalados
predispõem os pacientes
à infecção bacteriana
crônica e exacerbações
pulmonares recorrentes.
• Tosse crônica persistente
Insuficiência respiratória Adv Pediatr 2008; Pediatr Rev 2009
SEGREGAÇÃO MICROBIOLÓGICA
Existem diversas evidências de que a
transmissão de patógenos pode ocorrer
entre indivíduos com fibrose cística,
especialmente por meio de gotículas e
contato.
A segregação dos pacientes deve ser

realizada dentro e fora do ambiente
hospitalar, a fim de prevenir a infecção
cruzada. Os centros de FC devem
oferecer estrutura adequada e ter uma
política clara de prevenção e controle de
infecções, como a separação de dias de
atendimento para os pacientes ou uso de
diferentes espaços de atendimento de
acordo com a colonização desses.
Manifestações hepáticas
As mutações na CTRF alteram o fluxo de íons cloro e secreção de água,
dificultando a hidratação luminal dos ductos intra‐hepáticos.
A lesão hepática – compromete ativação da vitamina D, alterações no

metabolismo do Ca – perda de massa óssea e retardo no crescimento
A cirrose multilobar com insuficiência hepática é rara, mas “barro biliar”

e litíase nas vias biliares são frequentes.
O tratamento da hepatopatia na fibrose cística objetiva melhorar o fluxo

biliar, a viscosidade e a composição da bile. Em casos de doença
hepática avançada, o transplante hepático poderá ser indicado.
Clin Gastroenterol 2005 ; J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006
INFERTILIDADE
Infertilidade ou a subfertilidade em
ambos os sexos costuma acompanhar
a fibrose cística.
• Infertilidade feminina parece estar
relacionada ao espessamento do muco
cervical.
• Infertilidade nos homens, se relaciona à
ausência congênita e bilateral dos ductos
deferentes.
OSTEOPENIA
Promove aumento nas taxas de fraturas,
baixa densidade óssea cifose.
Fatores de risco:
• Uso crônico de corticosteroides

• Atraso de crescimento
• Má absorção de Ca, vitamina D, vitamina K, Mg
• Ingestão global inadequada
• Redução das atividades de sustentação da massa
corporal
KRAUSE, 2018
TRATAMENTO CLÍNICO
• Antibióticos, brocodilatadores, fisioterapia
respiratória, inalantes, anti-inflamatórios,
PROBLEMAS • Vacinas contra Influenza e Pneumococo como
medidas preventivas
PULMONARES • No caso de hipoxemia – oxigênio suplementar
• Transplante pulmonar, se for o caso
• Terapia de reposição de enzimas pancreáticas

PROBLEMAS • As cápsulas de enzimas devem ser engolidas
inteiras e tomadas no início ou durante as refeições.
PANCREÁTICOS • Lactentes podem ingerir os grânulos misturados
com leite ou papa de frutas.
KRAUSE, 2018
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Os escores Z de estatura/ idade, peso/idade,
CRIANÇAS E peso/estatura e índice de massa corpórea
ADOLESCENTES (IMC)/idade com resultados < −2 revelam
deficiências antropométricas.
• Recomendação é de IMC ≥ 22 kg/m2

ADULTOS para mulheres e ≥ 23 kg/m2 para
homens.
Avaliações adicionais da composição corporal através das

pregas cutâneas, circunferência do braço e bioimpedância
auxiliam na determinação da ótima condição nutricional.

TRATAMENTO NUTRICIONAL
RECOMENDAÇÕES
• Recomenda-se a ingestão energética de 110-200%
do recomendado para a idade e sexo. (referência da
Diretriz)
• Vários outras referências – 120 a 150%
• 35-40% da energia fornecida por lipídios (uso de
TCM é uma boa opção)
• Controlar o consumo de CHO de alto índice glicêmico
• Hiperproteica – 15 a 20% do total de calorias
• Suplementação de vitaminas de acordo com as
necessidades.
O uso de suplementos alimentares e/ou o aumento da densidade calórica
da dieta são indicados para pacientes com perda ponderal ou falha de
ganho ponderal durante 2-6 meses de acordo com a faixa etária.
Terapia nutricional muitas vezes deve ser realizada no período noturno

para suplementar a ingestão oral diurna
O suporte nutricional enteral por meio de sondas é reservado para casos

mais graves e por curtos períodos de tempo. A gastrostomia é indicada
para a terapia nutricional de longo prazo.
A nutrição parenteral é medida de exceção, indicada para pacientes cuja

via digestiva não pode ser utilizada (no pós-operatório ou na enfermidade
crítica) ou em casos de síndrome do intestino curto.

Pacientes com fibrose cística têm alto risco de

desenvolver deficiência de vitaminas lipossolúveis
por conta da insuficiência pancreática exócrina.
Deficiência destas vitaminas reduz

significativamente a resposta à infecções
pulmonares.
• Suplementação de vitamina D – 1500 a 2000 UI podendo
chegar a 10.000 UI; vitamina K – 1000 Ug
• As vitaminas lipossolúveis são mais bem absorvidas quando
administradas em conjunto com uma refeição e enzimas
pancreáticas
A perda de sal pelo suor e a grande superfície corporal

trazem risco para desidratação e distúrbios eletrolíticos
nos lactentes com fibrose cística.
Sinais como apatia ou irritabilidade, taquipneia e

prostração podem indicar desidratação, hiponatremia,
hipocalemia e hipocloremia, com potencial risco de vida.
Neonatos e lactentes em uso de leite materno ou de

fórmulas infantis devem receber suplementação de
cloreto de sódio, na dose de 2,5-3,0 mEq/kg/dia

Qual é o tratamento atual recomendado para

diabetes relacionado à fibrose cística?
• O tratamento do diabetes relacionado à fibrose cística é o uso
de insulina.
• As doses médias de insulina variam entre 0,38 e 0,58
UI/kg/dia, distribuídas entre insulina basal lenta e insulina
rápida ou ultrarrápida nas refeições.
• Calorias e carboidratos não devem ser restringidos, mas deve-
se optar por carboidratos complexos e de baixo índice
glicêmico e distribuí-los em porções e intervalos menores (2-3
h).
Não há consenso definido quanto ao tratamento

da intolerância à glicose.
HIV
HIV
É um retrovírus com • TIPO 1: mais patogênico e mais prevalente no
genoma RNA da mundo
família Retroviridae • TIPO 2: mais endêmico na África Ocidental e Ásia
Período de incubação prolongado até o

surgimento dos sintomas da doença
Infecção das células sanguíneas e do

sistema nervoso
Supressão do sistema imune – preferencialmente linfócitos T
CD4 (o vírus altera o DNA do linfócito para que o HIV produza
cópias de células infectadas, depois destrói o linfócito e sai em
busca de novas células para infectar)
Nutrição Clínica no Adulto. 4 edição, Cuppari, 2019
CICLO DO HIV
Ter HIV não significa ter AIDS
O indivíduo pode ter HIV e viver anos sem

manifestar sintomas, mas pode transmitir o
vírus:
• Relações sexuais desprotegidas
• Compartilhamento de seringas
• Durante a gestação da mãe para o filho, e na amamentação
AIDS – síndrome da imunodeficiência adquirida
• Caracterizada por intensa imunossupressão, levando a

infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doenças
neurológicas Nutrição Clínica no Adulto. 4 edição, Cuppari, 2019
ESTÁGIOS DA INFECÇÃO PELO HIV
ESTÁGIO I ou soroconversão
• Ocorre em 2 a 4 semanas após a infecção
ESTÁGIO II
• Fase assintomática, na qual ocorre replicação ativa do vírus e
destruição de células TCD4. Evolui com infecção sintomática quando
inicia a imunossupressão.
ESTÁGIO III
• Surgem doenças como candidíase oral e linfoadenopatia, infecções
oportunistas como sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis
carinii.
ESTÁGIO IV
• O paciente é definido como portador de AIDS
TERAPIA ANTIRETROVIRAL
• Terapia antirretroviral altamente ativa – HAART
– Redução da mortalidade e da desnutrição
• Estudos têm demonstrado que a mudança no

perfil nutricional em virtude do uso de HAART,
com consequentes alterações metabólicas e da
composição corporal, promoveu a substituição
do estigma da desnutrição que anteriormente
caracterizava o paciente com AIDS, pela
redistribuição da gordura e obesidade.

Complicações da terapia – associadas a

toxicidade mitocondrial (hiperlactatemia,
acidose, pancreatite, lipodistrofia e
disglicemia)
• Lipodistrofia
• Dislipidemia
• Sobrepeso e obesidade
• Resistência a insulina
• Osteopenia
• Alterações glicêmicas e anormalidades na distribuição
de gordura corporal
Osteopenia
•Perda da densidade mineral óssea
•Associada ao baixo peso antes do
início da terapia
•A acidemia láctica devido ao uso
dos inibidores de transcriptase
reversa
SÍNDROME LIPODISTRÓFICA
• Redistribuição anormal de gordura corpórea – é
diagnosticada através do exame físico
• Lipoatrofia – redução de gordura nas regiões periféricas

como braço, pernas, nádegas e face, podendo salientar
músculos e veias.
• Lipo-hipertrofia – acúmulo de gordura abdominal
(↑circunferência abdominal), gibosidade dorsal (“giba de
búfalo”), ginecomastia e aumento de mamas em
mulheres
• Forma mista – associação das 2 formas
• OBS: essa síndrome leva a um impacto psicológico negativo porque o

indivíduo pode ser estigmatizado como portador de HIV.
A lipodistrofia em doentes infectados pelo HIV está

associada a resistência a insulina, diabetes e
dislipidemia.
• A RI está associada com ↑peso, alteração na distribuição
da gordura corporal, uso de IP, a própria infecção pelo HIV
(ação direta do vírus na função das células beta
pancreáticas). Pode progredir para diabetes.
• A prevalência de diabetes é 4x mais comum em homens
em TARV comparados com indivíduos não infectados.
• Hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia estão
associadas ao uso de IP.
• Essas alterações estão relacionadas ao aumento do RCV.
Há poucas evidências sobre o tratamento nutricional

para o controle das anormalidades metabólicas que
acometem os portadores do HIV em uso de TARV
Estratégias para melhora da lipodistrofia,

dislipidemias, RI, HAS
• Prática de atividade física

• Modificações nos hábitos alimentares
• Redução da ingestão de alimentos ultraprocessados
• Condutas nutricionais para SM

ESTADO NUTRICIONAL
Pessoas infectadas com o vírus HIV vivendo com

a AIDS estão em risco nutricional independente
do estágio da doença no qual se encontram.
É fundamental diferenciar a lipoatrofia da

desnutrição.
A massa muscular é normal em indivíduos com

lipodistrofia e reduzida em desnutridos.
DESNUTRIÇÃO
É um importante fator de prognóstico em

pacientes nos estágios avançados da AIDS
• Perda de peso ocorre em 95 a 100% dos pacientes
nos estágios mais tardios.
• Ocorre perda de massa muscular significativa
(associada com aumento de TNF e IGF-1, alta carga
viral e baixa contagem de linfócitos CD4)
• Deficiências de micronutrientes como vitaminas A,
C, E e oligoelementos como selênio são comuns

ESTADO NUTRICIONAL
• SÍNDROME CONSUPTIVA – critérios (pelo
menos1)
– Perda de peso não intencional de 10% em 12 meses
– Perda de peso não intencional de 7,5% no período
superior a 6 meses
– 5% de perda de massa celular corporal em 6 meses
– Homens MCC<35% do peso corpóreo total e
IMC<27
– Mulheres MCC<23% do peso corpóreo total e
IMC<27
– IMC<20
ESTADO NUTRICIONAL
• ETIOLOGIA DA SÍNDROME CONSUPTIVA
– Redução da ingestão alimentar
– Alterações estruturais e funcionais da mucosa do
TGI – comprometimento dos processos de digestão
e absorção dos nutrientes (diarreia, além da diarreia
infecciosa)
– Hipermetabolismo
– Catabolismo proteico acelerado
– Doenças oportunistas associadas
– Efeitos adversos de medicamentos
– Produção acentuada de citocinas pro-inflamatórias
e disfunção do sistema endócrino
Com o uso da TARV, a incidência de síndrome consuptiva diminuiu,
porém a perda ponderal ainda está presente.
HIV X INTESTINO
Redução significativa na
HIV promove alterações
expressão de proteínas Translocação bacteriana
no GALT, como depleção
de oclusão (claudinas, (LPS e bactérias intactas)
acentuada de linfócitos
zonulinas e ocludinas) – – progressão mais
T CD4 da mucosa (Th17
hipermeabilidade rápida da doença.
e Th22).
intestinal

Disbiose
intestinal INIBE A AÇÃO
CYP7A1 /
L- carnitina
CYP27A1
Betaína
Fosfatidilcolina
ANTIRETROVIRAL CONSIDERAÇÕES
ZIDOVUDINA Alimentos gordurosos diminuem a absorção. Recomenda-se tomar
com ou sem alimentos, mas evitando aqueles muito gordurosos.
Evitar a ingestão de álcool associadamente.
ABACAVIR A ingestão com alimentos pode diminuir efeitos adversos. Evitar a
ingestão de álcool associadamente.
DIDANOSINA Alimentos diminuem a absorção. Recomenda-se administrar 30min
antes ou 2h após as refeições. Evitar ingestão de álcool
associadamente e suplementos ou antiácidos com alumínio ou
magnésio.
TENOFOVIR Recomenda-se ingerir com alimentos gordurosos.
ESTAVUDINA A ingestão com alimentos pode diminuir efeitos adversos. Evitar a
LAMIVUDINA A ingestão com alimentos pode reduzir efeitos adversos. Evitar a
EFAVIRENZ Alimentos gordurosos aumentam a absorção. Pode-se ingerir com ou
sem alimentos. Evitar a ingestão de álcool associadamente.
NEVIRAPINA Recomenda-se ingerir com alimentos e evitar a ingestão de álcool
associadamente
INDINAVIR Alimentos diminuem sua absorção. Recomenda-se tomar medicação
1h antes ou 2h após a refeição com água ou chá. Evitar a ingestão de
ANTIRETROVIRAL CONSIDERAÇÕES
NELFINAVIR Alimentos melhoram a absorção. Recomenda-se ingerir com
alimentos fontes de proteínas.
SAQUINAVIR Alimentos melhorar a absorção. Recomenda-se ingerir com uma

refeição completa, contendo proteínas, lipídeos e carboidratos.
LOPINAVIR Alimentos melhoram a absorção. Recomenda-se ingerir com
alimentos.
AMPRENAVIR Recomenda-se ingerir com alimentos gordurosos, pois estes

melhoram sua absorção.
ATAZANAVIR Recomenda-se ingerir com alimentos.
RITONAVIR A ingestão com alimentos pode diminuir efeitos adversos. Evitar a

KALETRA Recomenda-se ingerir com alimentos gordurosos.

• Em pacientes infectados pelo HIV, os probióticos
parecem fornecer um efeito benéfico:
– Restauração do equilíbrio entre bactérias patogênicas e
probióticas
– Indução de melhoras na função de barreira epitelial
– Melhora da contagem de CD4 e marcadores de translocação
bacteriana, inflamação e ativação imunológica
• Os efeitos benéficos dos probióticos são dependentes da

linhagem e nem todas a intervenções são eficazes.
• Não existem relatos de que indivíduos doentes graves
com HIV ou de alto risco que usam probióticos sejam
mais propensos a efeitos adversos do que aqueles não
infectados com o mesmo estado de saúde.
• Identificar aspectos clínicos que possam interferir no

HISTÓRIA CLÍNICA estado nutricional e na ingestão alimentar, que
possam induzir à má nutrição.
• Identificar deficiências ou excessos de

micronutrientes, depleção de massa muscular e tecido
EXAME FÍSICO adiposo e alterações da distribuição da gordura
corporal associadas à síndrome lipodistrófica.
AVALIAÇÃO • Avaliar a perda de peso não intencional, o IMC, a

composição corporal (pregas cutâneas e
ANTROPOMÉTRICA circunferências da cintura e do quadril)

• É possível determinar a composição corporal do
indivíduo, incluindo a quantidade de MCC.
BIOIMPEDÂNCIA • Valores de ângulo de fase inferiores a 5,3 graus
associam-se com maior risco de mortalidade.
• Devem ser avaliados indicadores bioquímicos

AVALIAÇÃO do estado nutricional, indicadores imunológicos
BIOQUÍMICA (contagem de CD4 e CD8) e virológicos (carga
viral)
AVALIAÇÃO DO
• Avaliar qualitativa e quantitativamente o
CONSUMO consumo alimentar.
ALIMENTAR
Caso se use a equação de Harris Benedict para a estimativa do gasto
energético basal, recomenda-se aplicar fator injúria entre 1 e 1,75.
PTN – 15 a 20%
LIP – 20 a 35% (alterar a dieta para controlar o perfil lipídico mais

aterogênico associado a DCV)
CHO – 45 a 65% (usar CHO complexos e de baixa carga glicêmica para

auxiliar no controle da RI).
Fibras – 25 a 30g/dia (ajustar o tipo de fibra de acordo com quadro

de diarreia e constipação)

ESTÁGIO RECOMENDAÇÕES
Estágio A – assintomático, peso estável 30 a 35Kcal/Kg de peso atual/dia
1,1 a 1,5g PTN/Kg de peso atual/dia
Estágio B – sintomático com complicações do 35 a 40Kcal/Kg de peso atual/dia
HIV, necessidade de ganho de peso 1,5 a 2,0g PTN/Kg de peso atual/dia
Estágio C – infecção oportunista e/ou AIDS 40 a 50Kcal/Kg de peso atual/dia

(CD4<200) 2,0 a 2,5g PTN/Kg de peso atual/dia
Estágio C – com desnutrição grave Iniciar com 20Kcal/Kg de peso atual/dia,

aumentando gradualmente para evitar a
síndrome da realimentação.
Aumentar a oferta proteica gradativamente,
conforme a evolução da oferta energética.
Obesidade 20 a 25Kcal/Kg de peso ajustado/dia
Utilizar o peso ajustado para cálculo das
necessidades proteicas.
Adaptada de CFNI, 2004,; Polo et. Al., 2007.

Deficiências de micronutrientes estão

associadas a:
• Má absorção
• Ingestão insuficiente
• Aumento das demandas nutricionais
Deve-se garantir a ingestão de uma dieta saudável, que
forneça as quantidades de micronutrientes
estabelecidas pelas DRIs e corrigir deficiências quando
necessário até que os níveis séricos estejam
normalizados.
TERAPIA NUTRICIONAL
TNE e TNP está indicada em pacientes com AIDS com desnutrição ou
em risco de desnutrição que não conseguem, não podem ou não
querem alimentar-se com a alimentação habitual.
• Casos de perda de peso >5% em 3 meses
• Perda de MCC >5% em 3 meses
• IMC<18,5
Fórmulas enterais padrão são bem toleradas.
• Não há ainda evidência científica para recomendar o uso de fórmulas

imunomoduladoras como estratégia terapêutica-padrão.
• Casos de diarreia e desnutrição grave – podem se beneficiar com o uso de TCM
Parenteral – quando a TNE estiver contraindicada e não for possível

atender as necessidades nutricionais por outras vias.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Indicada em casos que mesmo com a terapia

nutricional adequada, não se consegue reverter
o quadro de caquexia.
• Estimulantes de apetite (acetato de megesterol, dronabinol)
• Anabolizantes (testosterona, hormônio do crescimento
recombinante)
• Inibidores de citocinas (talidomida, pentoxifilina, cetotifeno,
ácidos graxos W3)
Estes medicamentos apresentam alto custo e

efeitos adversos.
ERROS INATOS DO
METABOLISMO
FENILCETONÚRIA
Erro inato do
metabolismo que
De herança acaba acumulando o
autossômica aminoácido
recessiva fenilalanina e seus
metabólitos tóxicos
nos tecidos
Alteração no gene Há mais de 500
da enzima mutações nas
fenilalanina regiões
hidroxilase na codificadoras desse
região q22-q-24.1 cromossomo
do cromossomo 12
ROSA, R.R.P.A. Fenilcetonúria: uma revisão de literatura, 2014
MELANINA
FAL OH
BH4
ADRENALINA
FENILALANINA TIROSINA
Aminoácido essencial Aminoácido não
essencial DOPAMINA
SEROTONINA
FAL OH – FENILALANINA HIDROXILASE
BH4 - TETRAIDROBIOPTERINA
A deficiência de
BH4 leva a um
Deficiência
FAL OH quadro neurológico
mais grave.
Torna-se
BH4 aminoácido
essencial
↑FENILALANINA ↓TIROSINA
URINA, PELE E CABELOS COM ODOR DE RATO

ÁCIDO FENILPIRÚVICO
ÁCIDO FENILACÉTICO Fenilpirúvico – inibe a produção de lipídeos
FENILACETILGLUTAMINA importantes no processo de mielinização,
comprometendo gravemente o desenvolvimento
neurológico – danos cerebrais irreversíveis
DIAGNÓSTICO
No Brasil a PKU é diagnosticada por meio do
“Teste do Pezinho”
A coleta é feita entre 48 horas e 7 dias após o

nascimento em crianças que tenham
apresentando ingestão proteica.
Diagnóstico: níveis de fenilalanina 16 a

20mg/dl e reduzidos de tirosina <3mg/dl ao
lado da presença de ácido fenilpirúvico e ácido
hidroxifenilacético na urina.
DAN, 2017
SINTOMAS
Deficiência Déficit de atenção; e, Falta de pigmentação

intelectual; tremor; até mesmo, nos cabelo, pele e íris,
comportamentos devido à inibição
microcefalia;
completa da
hiperatividade; crises autísticos; alterações hidroxilação da tirosina
convulsivas; atraso no crescimento; odor pela tirosinase, que é a
global do característico na primeira etapa na
desenvolvimento; urina; formação da melanina.

• a atividade da enzima Fenilalanina Hidroxilase
< 1%,
PKU Clássica • tolerância a esse aminoácido inferior a 350
mg/dia.
• atividade enzimática de 1 a 3%
A PKU Leve • com tolerância a fenilalanina mais elevada que
na PKU clássica
Hiperfenilalninemia • atividade enzimática encontra-se > 3%

Transitória ou • sem apresentação de qualquer sintomatologia
Permanente clínica
• deficiência na biossíntese ou regeneração do

cofator BH4.
PKU Atípica • Fenótipo neurológico grave - maioria dos casos
não responde ao tratamento dietético
TRATAMENTO
Os níveis séricos de A dieta é baseada em Dificuldades:

fenilalanina devem ser alimentos com baixo informações limitadas
sobre o conteúdo de
mantidos entre 2 e teor de fenilalanina,
fenilalanina nos
6mg/dl até os 12 anos mas com quantidade alimentos comerciais,
de idade e depois suficiente para evitar além do fato de ser uma
entre 2 e 10mg/dl. sua carência. dieta muito restritiva.
DAN, 2017
ALIMENTAÇÃO
Excluir: todos os tipos de carnes, frutos do mar,
trigo, ovos e cereais (com exceção do arroz),
leguminosas, oleaginosas, produtos que
contenham aspartame, leite e derivados.
Permitidos, mas devem ser controlados: arroz,

hortaliças, e frutas.
Permitidos: açúcar, mel, creme vegetal, sal,

vinagre, pimenta, mostarda, óleo vegetal,
café, chá, geleia de fruta, goiabada, sagu,
limão, tapioca, polvilho, groselha,
refrigerante, bala, pirulito e picolé de fruta
(que não contenha leite ou gelatina)
DAN, 2017
FÓRMULA PARA PKU
DAN, 2017
A dieta deve ser suplementada

com fórmula metabólica, pois não A dieta deve ser suplementada
há como atingir a recomendação com tirosina na quantidade de
proteica com alimentos naturais 100 a 120 mg/kg/dia de forma
sem que haja ingestão excessiva de a assegurar a produção de
fenilalanina. neurotrasmissores.
O total de aminoácidos deve

Composição da fórmula: ser, no mínimo, de 3g/kg/dia
aminoácidos essenciais e não até 2 anos e 2g/kg/dia em >2
essenciais, isenta de fenilalanina e
anos.
enriquecida com vitaminas,
minerais e tirosina.
Fenilcetonúria no Brasil: evolução e casos. Rev. Nutr., Campinas, 19(3):381-387, maio/jun., 2006
ALEITAMENTO MATERNO X PKU
A PKU não Porém, os pacientes Garante todas as

contraindica o precisam ser vantagens proveniente
acompanhados do aleitamento materno
aleitamento semanalmente para o lactente e para
materno. durante os primeiros mãe uma melhor
seis meses. aceitação da doença.
DAN, 2017
DEFICIÊNCIA DE FENILALANINA
Déficit de
crescimento em Deficiência
crianças e intelectual em
perda de peso longo prazo
em adultos
Queda de cabelo, Hipoproteinemia

alterações nos e aminoacidúria,
precursores de redução dos
células vermelhas níveis plasmáticos
e anemia de pre albumina.
DAN, 2017
RECOMENDAÇÃO DE FAL PARA PKU
Usualmente a dieta deve conter entre 250 e
500 mg de FAL/dia, quando o normal de
ingestão para um paciente não portador de
PKU é de 2.500 mg de FAL/dia
• Fenilcetonúricos: ingestão máxima de
20 mg de FAL a cada 100 g da
alimentação

PKU X SÍNDROME METABÓLICA
TENDÊNCIA AO • A restrição proteica favorece e estimula o

GANHO DE consumo de alimentos ricos em CHO e
lipídeos.
PESO E SM
• Controlar o consumo excessivo de açúcar e

incorporação da atividade física
ACOMPANHAMENTO • Monitorar concentrações séricas de
colesterol, triglicerídeos, glicemia e insulina
basal.
DAN, 2017
FUTURAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
GMP
• Peptídeo derivado do leite de cabra e tem melhor sabor que as
fórmulas metabólicas.
• Não pode substituir totalmente a fórmula metabólica, pois não
é completamente livre de FAL.
• É deficiente em tirosina e triptofano.
LNAA
• São compostos de FAL, tirosina, triptofano, treonina,
metionina, valina, isoleucina, leucina e histidina.
• Diminui a concentração de FAL sérica e cerebral, pois o LNAA
competem pelo mesmo sistema de transporte que a FAL
DAN, 2017
FUTURAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
TERAPIA ENZIMÁTICA
• Phe-aminia-liase – metaboliza fenilalanina em
compostos não tóxicos (via oral e injeções
intraperitoneais)
BH4
• Di-hidrocloridrato de sapropterina (forma sintética do
BH4) em comprimidos
• Pode ser feita uma dieta menos rigorosa com
monitoração dos níveis de FAL
DAN, 2017
GALACTOSEMIA
GALACTOSEMIA
Enzimas envolvidas no metabolismo da lactose –
galactose-1-fosfato-uridiltransferase;
galactoquinase; uridil-difosfato-galactose-4-
epimarase.
Galactosemia clássica: deficiência de galactose-1-fosfato

uridiltransferase (enzima importante na conversão da
galactose em glicose) – resulta em acúmulo de galactose-
1-fosfato. Vias alternativas: geram galactonato e galactiol
A patologia decorre do acúmulo de galactose-1-

fosfato e galactiol no SNC, cristalino, fígado, rim,
gônadas e outros órgãos.
DAN, 2017
Scott Kahan & Kathleen 2006
TRIAGEM NEONATAL
No Brasil não é feito teste de
galactosemia na triagem neonatal.
Suspeita de galactosemia
• Quando a criança apresentar icterícia, déficit de

crescimento, dificuldades na alimentação e
vômitos.
DAN, 2017
DIAGNÓSTICO
Dosagem da galactose-1-fosfato uridil transferase - nos
eritrócitos, no sangue do cordão umbilical, nos fibroblastos,
amnióticos, leucócitos e no fígado.
A urina é positiva para substâncias redutoras
Biópsia hepática
Teste de tolerância a galactose é contra indicado – pode

ser fatal no paciente com galactosemia
SINAIS E SINTOMAS
• Vômitos, letargia, • O acúmulo de
crescimento deficiente precursores no fígado
• Grave retardo mental resulta em
devido ao acúmulo de hepatomegalia, icterícia e
precursores no SNC cirrose, com edema,
• O depósito de galactilol ascite e distúrbios da
no cristalino provoca coagulação associados.
catarata • Fontanela proeminente
• Lesão celular definitiva • Sepse neonatal por
(principalmente gônadas) Escherichia coli (em
por acúmulo de galactose consequência da
1-fosfato. disfunção dos leucócitos)

TRATAMENTO
• Eliminação total da galactose e lactose da
dieta.
Shils, 2003
PROGNÓSTICO
• O acúmulo renal resulta em síndrome de Fanconi - tubulopatia
renal proximal complexa rara na qual se observa distúrbio na
reabsorçãode glicose, aminoácidos, fosfato, bicarbonato e potássio
, além de proteinúria tubular, deficiente concentração urinária e
distúrbios no processo de acidificação.
• Apesar do tratamento precoce, algumas crianças terão problemas
de fala, inclusive retardo da fala e disartria.
• Algumas crianças terão problemas comportamentais, inclusive
hiperatividade.
• Se a restrição dietética for seguida, todas as manifestações são
reversíveis, exceto as sequelas neurológicas.
• Pode resultar em insuficiência ovariana prematura e infertilidade.

FRUTOSE
Presente em concentrações elevadas nas frutas, mel e
alguns vegetais. É componente da sacarose e sorbitol.
Enzimas envolvidas no metabolismo da frutose
• Frutose 1,6 bifosfato aldolase ou aldolase B – deficiência causa a

frutosemia clássica
• Frutoquinase
• Frutose 1,6 bifosfatase
DAN, 2017
FRUTOSEMIA CLÁSSICA
A deficiência de aldolase B gera acúmulo de frutose-1-fosfato.
• inibição hepática da glicogenólise e

gliconeogênese;
Consequência: • hipoglicemia e depleção de ATP;
• inibição da síntese proteica e disfunção renal e
hepática.
• Vômitos, náuseas, inquietação, palidez,

sudorese, letargia, distúrbios da
Sintomas coagulação, em alguns casos apatia,
coma e convulsões.
DAN, 2017
DIAGNÓSTICO
Teste de tolerância a frutose
• carga oral de frutose resulta primeiro numa
queda do fosfato sérico e então, diminuição da
glicose plasmática.
• Dosagem de glicemia e fósforo sérico com
0/15min/30 min/45 min/60 min.
Dosagem da aldolase.
DNA. DAN, 2017

TRATAMENTO
Exclusão da frutose e sacarose da dieta o Retirar todas as frutas e a maioria dos

que deve ser mantido por toda a vida. alimentos vegetais, sendo necessário a
Pacientes desenvolvem aversão a doces, suplementação de vitaminas e minerais,
sucos e frutas. especialmente ácido ascórbico e folato.
DAN, 2017
LEUCINOSE – DOENÇA DO
XAROPE DE BORDO
Causada pela diminuição da atividade do complexo
enzimático alfa-cetoácido-desidrogenase de cadeia
ramificada, responsável pela quebra de AACR, que se
acumulam nos tecidos e no plasma. DAN, 2017
FISIOPATOLOGIA
Interfere no transporte de outros aminoácidos
Leucina é pela barreira hematoencefálica, provocando
deficiências de aminoácidos no cérebro,
neurotóxica interferindo em seu desenvolvimento e na
redução na síntese de neurotransmissores.
SINTOMAS NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA

Redução na alimentação
Irritabilidade, cetose, odor de xarope de
bordo na urina e cera de ouvido, letargia,
apneia e coma.
DAN, 2017
• < 2% da atividade normal de desidrogenase de cetoácidos de
cadeia ramificada;
FORMA • Concentração plasmática de leucina > 2000µmol/l
CLÁSSICA • Forma mais comum e mais grave;
• Sintomatologia entre 4 e 7 dias de vida;
• Teste do dinotrofenil-hidrazina (DNPH) positivo na urina.
• 3% a 30% da atividade normal de DCCR;

• Concentração plasmática de leucina < 2000µmol/l
FORMA
• Menos comum e menos grave
INTERMEDIÁRIA
• Diagnóstico entre 5 meses e 7 anos de idade;
• Encefalopatia aguda ocorre raramente.
• 5% a 20% da atividade normal da DCCR;

• Menos comum e menos grave que a clássica;
FORMA • Diagnóstico entre 5 meses e 2 anos de idade;
INTERMITENTE • Crescimento e desenvolvimento normais, com crises de ataxia
que poderão ser acompanhadas de cetoacidose;
• Níveis elevados de AACR apenas nas fases agudas.
Martins et al, 2006 / Sociedade Portuguesa de Pediatria, 2007
TRATAMENTO
Dieta com restrição de AACR – leucina, isoleucina e
valina por meio da restrição de proteínas naturais e
fornecimento de fórmula metabólica isenta desses
aminoácidos, além de suplementação de vitaminas,
minerais e oligoelementos.
A administração de tiamina pode ser feita, pois é

cofator do complexo enzimático CDCR. Alguns
pacientes são responsivos a tiamina.
DAN, 2017
GLICOGENOSES
Doenças do depósito do glicogênio
Grupo de doenças hereditárias causada por

deficiências enzimáticas na síntese ou degradação do
glicogênio.
Existem 12 tipos de glicogenoses classificadas de

acordo com as enzimas deficientes e tecidos afetados.
DAN, 2017
GLICOGENOSE TIPO 1
Autossômica recessiva, causada pela deficiência da
enzima glicose-6-fosfatase.
Interfere na glicogenólise e gliconeogênese.
É a forma mais grave de glicogenose – a liberação da

glicose do fígado é totalmente bloqueada
• SINTOMAS: hipoglicemia, hepatomegalia, acidose lática, aumento de
transaminases, esteatose hepática, aterosclerose, hiperuricemia,
hiperlipidemia (principalmente TG), neutropenia, adenomas e
carcinomas hepáticos.
• Complicações secundárias – gota, pancreatite, alterações renais.
DAN, 2017
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico;
Testes com tolerância oral de glicose, mediante dosagem de glicose

sérica e lactato;
Teste com glucagon ou epinefrina (glicose não normaliza e lactato

aumenta);
Biópsia hepática
Análise de DNA
DAN, 2017
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento dietético é a correção da hipoglicemia
e, consequentemente, melhoria nos níveis de lactato, ácido
úrico, triglicérides e colesterol sanguíneo;
Evitar episódios de hipoglicemia

• Fracionamento alimentar adequado durante o dia, inclusive com dieta enteral
noturna
• Amido de milho cru – 1,6 a 2,5g/Kg/dose – fonte de carboidrato de digestão
lenta que deve ser administrado a cada 2, 3 ou 4 horas de alimentação.
• Evitar lactose, sacarose e frutose – também são metabolizados pela enzima
glicose 6 fosfatase
Suplementação de cálcio
DAN, 2017

Aula Erros Inatos, Fibrose e Hiv

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