Aula 5 - Fibrose Cística
O diagnóstico da fibrose cística se dá pela
Definição / Prevalência:
https://www.youtube.com/watch?v=dYEEhNcLZjU
A fibrose cística ou mucoviscidose é a doença
genética letal mais comum em populações caucasianas
e é caracterizada por infecções crônicas e recorrentes
do pulmão, insuficiência pancreática e elevados níveis
de cloro no suor. É uma doença de herança
autossômica recessiva causada pela mutação no gene
do Regulador da Condutância Transmembrana da
Fibrose Cística (CFTR), que induz o organismo a
produzir secreções espessas e viscosas que obstruem
os pulmões, o pâncreas e o ducto biliar. Muitos
pacientes apresentam insuficiência pancreática, que
leva a má-absorção de nutrientes especialmente de
proteínas e lipídeos e a complicações gastrintestinais
tais como prolapso retal, síndrome da obstrução
intestinal, constipação e cirrose hepática.
O paciente portador dessa doença apresenta
secreções mucosas espessas e viscosas, obstruindo os
ductos das glândulas exócrinas, que contribuem para o
aparecimento de três características básicas: doença
pulmonar obstrutiva crônica, níveis elevados de
eletrólitos no suor, insuficiência pancreática com má
digestão/má absorção e consequente desnutrição
secundária.
Frequentes em descendentes de caucasianos cuja
incidência varia de um para cada 2000 ou 3000
nascimentos em vários países: um indivíduo em cada
25 nestas populações é portador assintomático do
gene. É menos frequente em negros, um para 17.000, e
rara em asiáticos, um para 90.000, na população
americana
No Brasil, estima-se que a incidência de FC seja de
1:7576 nascidos vivos; porém, apresenta diferenças
regionais, com valores mais elevados nos estados da
região Sul.
Diagnóstico
A fibrose cística normalmente é diagnosticada
na infância, pelos programas de triagem neonatal ou
pelo teste do suor
realização da triagem neonatal, recomendada pelo
Ministério da Saúde (MS) mesmo que não aja histórico
familiar, empregando-se dosagem da tripsina
imunorreativa (IRT). Este teste detecta a tripsina, que
está elevada nos fibro-císticos e permanece elevada
até 30 dias de idade. Na presença de alterações no
exame, deve-se realizar um segundo,
preferencialmente no primeiro mês de vida. Se o
segundo também estiver alterado, o diagnóstico é
confirmado ou excluído pelo teste do suor, que está
alterado em 98%-99% dos pacientes.
O método padrão para o teste do suor (TS)
consiste na estimulação da produção de suor pela
policarpina, que é colocada sobre a pele ou
diretamente nas glândulas sudoríparas, usando um
gradiente potencial (iontoforese) e análise da
concentração dos íons Na e Cl. A dosagem de cloreto
por métodos quantitativos no suor ≥60 mmol/l, em
duas amostras, confirma o diagnóstico.
Outros testes para diagnóstico da fibrose cística
incluem a análise de mutações, teste de alto custo e,
no Brasil, são poucos os centros capacitados para
realizá-lo; teste da secretina pancreosimina, para
quantificar a função pancreática exócrina; dosagem da
gordura fecal, usado para avaliar a má digestão e má-
absorção de gorduras; detecção de enzimas
(quimiotripsina, elastase, lipase imunorreativa) nas
fezes; determinação de nitrogênio fecal; detecção
sérica de proteína associada à pancreatite; dosagem
sérica de triacilgliceróis.
O diagnóstico da fibrose cística também se
baseia em achados clínicos clássicos, ou seja,
manifestações pulmonares e/ou gastrintestinais típicas,
e história de casos da doença na família, confirmado
por exames laboratoriais.

Manifestações clínicas
A fibrose cística caracteriza-se por uma extensa
disfunção das glândulas exócrinas, a qual resulta em
um vasto conjunto de manifestações e complicações,
tais como, bronquite crônica supurativa com
destruição do parênquima pulmonar, insuficiência
pancreática (levando à má-absorção e
desnutrição), diabetes mellitus, doença hepática e
comprometimento do sistema reprodutor masculino e
feminino.
Na FC, há um risco maior de desnutrição
secundária, inclusive pode haver risco de retardo no
início da puberdade e da menarca (MAURI, PATIN,
CHIBA, 2009).
Manifestações respiratórias:
As complicações respiratórias são as principais
causas de mortalidade e morbidade na fibrose cística. A
manifestação mais comum é a tosse crônica
persistente, que pode ocorrer desde as primeiras
semanas de vida, perturbando o sono e a alimentação
do lactente. Muitas crianças apresentam-se com
história de bronquiolite de repetição, síndrome do
lactente chiador, infecções recorrentes do trato
respiratório ou pneumonias repetitivas.
O espessamento de muco causado pela doença
afeta o sistema pulmonar, uma vez que bloqueia as
trocas gasosas e cria um meio para colonização de
bactérias, causando infecções e inflamações do sistema
respiratório que vão piorando progressivamente e
aumenta a demanda energética.
A presença de secreções espessas e infectadas
leva à obstrução das pequenas vias aéreas e
desencadeamento de um processo inflamatório
crônico. A inflamação, presente, inclusive, em pulmões
anatomicamente normais de recém-nascidos, leva à
formação de bronquiectasias e lesão pulmonar com
progressão, em última instância, para insuficiência
respiratória e morte.
A doença pulmonar na fibrose cística
caracteriza-se pela colonização e infecção respiratória
por bactérias que levam a dano tissular irreversível. Os
microrganismos, na maioria das vezes, aparecem nas
vias aéreas na seguinte ordem: Staphilococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas aeruginosa mucóide, Pseudomonas
cepacea e membros do complexo Burkholderia
cepacia.
Manifestações gastrintestinais:
As manifestações gastrintestinais são, na sua
maioria, secundárias à insuficiência pancreática (IP). A
obstrução dos canais pancreáticos por mucos impede a
liberação das enzimas para o duodeno, determinando
má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. Há
também diarreia crônica, com fezes volumosas,
gordurosas, pálidas, de odor característico e,
finalmente, desnutrição energético proteica, acentuada
por outros fatores inerentes à fibrose cística.
A má absorção é predominantemente
ocasionada pela disfunção pré-epitelial e decorre da
rejeição de nutrientes não hidrolisados no lúmen pela
insuficiente secreção pancreática. Em 85% dos
pacientes fibrocísticos, o pâncreas não produz enzimas
suficientes para completa digestão dos alimentos
ingeridos, e uma das primeiras manifestações é a má-
absorção de nutrientes. As proteínas requeridas para o
crescimento e reparo de tecidos do corpo não são
totalmente utilizadas. A gordura, o nutriente mais de elevar a calcemia, porém altos níveis desse
energético não é absorvido; assim, o crescimento é hormônio mobiliza cálcio e fósforo dos ossos,
atrasado e as deficiências de vitaminas lipossolúveis diminuindo ainda mais a massa óssea.
podem ocorrer.

Outra consequência desta doença no pâncreas Sinais e sintomas mais comuns

é a diminuição da secreção de bicarbonato de sódio. A  Tosse crônica
baixa concentração de bicarbonato no suco  Pneumonia
pancreático faz com que o pH do duodeno seja ácido, e  Perda de gordura nas fezes (esteatorreia)
isso contribui para a má-absorção.  Suor mais salgado (“Doença do beijo salgado”)

O tecido endócrino do pâncreas é preservado

inicialmente, mas com o aumento da idade do
paciente, células são perdidas e a glândula começa a
ser completamente substituída por tecido fibroso e
gordura. Quando o comprometimento atinge a porção
endócrina do pâncreas, pode ocorrer intolerância a
glicose e diabetes mellitus. porém para Ward et
al.33 não há muita diferença de necessidade de energia
entre os grupos fibrocísticos diabéticos e não
diabéticos, em ambos os casos as necessidades estão
aumentadas devido à doença, o cuidado com o
paciente diabético é que deve ser maior. Tratamento
O tratamento pré-sintomático ainda é o mais
Outra manifestação comum nos fibrocísticos é a
indicado para pacientes com fibrose cística, e tem
síndrome de obstrução intestinal distal (DIOS),
como objetivos adiar as infecções pulmonares, bem
caracterizada pelo bloqueio parcial ou completo do
como controlar as deficiências enzimáticas. Embora
intestino, podendo ocorrer cólicas, dor e/ou distensão
grandes avanços tenham sido alcançados, o
abdominal e anorexia. O refluxo gastroesofágico ocorre
tratamento da fibrose cística por meio da terapia
com maior frequência nos pacientes com fibrose cística
genética, para recuperar a expressão correta do gene
e está diretamente relacionado com o
ou que regule o sistema de transporte de íons, é ainda
desenvolvimento da doença respiratória severa.
experimental.
Manifestações hepáticas:
O metabolismo alterado dos sais biliares No tratamento da fibrose cística, vários
favorece a formação de cálculos biliares em, medicamentos (antibióticos, anti-inflamatórios,
aproximadamente, 12%-15% dos pacientes broncodilatadores, mucolíticos) ou procedimentos
fibrocísticos. A cirrose hepática ocorre em, (fisioterapia respiratória, oxigenioterapia, transplante
aproximadamente, 5% dos pacientes, sendo a retenção de pulmão, reposição de enzimas digestórias, suporte
de sais biliares hepatotóxicos um fator contribuinte nutricional, suporte psicológico e de social, terapia
para o aparecimento da doença hepática. gênica) podem ser necessários, incluindo uma equipe
multidisciplinar de profissionais. Além do tratamento
A lesão hepática acarreta danos na síntese medicamentoso e de outros procedimentos clínicos, o
endógena de vitamina D e de seus metabólitos, cuidado da família é essencial, e já mostrou trazer
podendo resultar em doença óssea e alterações no benefícios para os pacientes, também é importante
metabolismo do cálcio, sendo que a absorção intestinal que estejam sempre bem informados sobre a doença.
desse mineral se faz sob a influência da vitamina D. Os
baixos níveis séricos de 25(OH) vitamina D contribuem Uma vez que esta doença é frequentemente
para liberação do paratormônio (PTH) com o objetivo subdiagnosticada, quando não são realizados estudos
de triagem neonatal, e tem caráter crônico com
variados graus de manifestações clínicas e requer
continuamente o uso de medicamentos, assim como
de assistência multidisciplinar, o custo médio do
tratamento é elevado e difícil de ser estimado. Por este
motivo, independentemente da renda familiar, os
fibrocísticos e suas famílias têm garantido o direito de
receber assistência do governo, via Sistema Único de
Saúde (SUS), ao qual compete o diagnóstico precoce,
por meio do teste do pezinho, até o fornecimento de
suplementos alimentares, enzimas digestórias e
medicamentos.
Objetivos da terapia nutricional:
A terapia nutricional tem como objetivos:
 Manter ou recuperar o estado nutricional e
acompanhar a evolução pônderoestatural do
paciente, para evitar a desnutrição
(desnutrição/infecção), estabilizar o quadro
pulmonar e melhorar o quadro clínico geral;
 Aumentar e equilibrar a ingestão energética;
 Reduzir a má absorção e má digestão;
 Controlar a ingestão de vitaminas e minerais;
 Promover educação alimentar e nutricional
para garantir uma alimentação adequada (NERI,
2014; ATHANAZIO, 2017);
 Para avaliar o crescimento, utilizar os Gráficos
da OMS (2006-2007), em crianças e
adolescentes, escore z < -2 revelam deficiências
antropométricas. Avaliações adicionais da
composição corporal como circunferência do
braço, pregas cutâneas e bioimpedância
auxiliam na determinação do estado nutricional
(ATHANAZIO, 2017).
Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve
incluir: terapia de reposição enzimática, dietas
hiperenergéticas e hiperlipídicas, e suplementação de
micronutrientes.
Parâmetros nutricionais e frequência sugerida
para monitorização em pacientes com fibrose
cística:
Características da terapia nutricional na FC de
acordo com a faixa etária:
Pré-escolares:
 A criança já possui certa independência, mas
ainda precisam do auxílio dos pais para ingerir
as enzimas pancreáticas.
Escolares:
 Nesta fase é comum as crianças com FC terem
receio de ingerir as enzimas e suplementos
perto dos colegas de escola, por medo da não
aceitação do grupo. É importante a observação
de perto dos pais.
Adolescentes:
 Grande necessidade energética, nem sempre
pode ser suprida com a alimentação, muitas
vezes há a necessidade de utilização de
suplementos orais
Tratamento enzimático
Os pacientes insuficientes pancreáticos devem
receber reposição de enzima pancreática. A gravidade
da insuficiência é muito variável entre os pacientes,
pois depende da quantidade de gordura dos alimentos
(aleitamento materno, formulas lácteas e hidrolisadas).
A dose de enzima é individualizada e baseada na
quantidade de lipase. Recomenda-se iniciar com uma
dose mínima, que será ajustada conforme o ganho
ponderal e a diminuição da esteatorréia e do odor
fétido das fezes. A dose máxima de enzima não deve
ultrapassar 10.000Ul de lipase/kg/dia. Considerar o uso
de antiácidos (para diminuir a inativação das enzimas
pela acidez gástrica) se próximo da dose máxima.
Doses altas de enzimas devem ser administradas com
cautela devido ao risco de desenvolver colonopatia
fibrosante relacionada ao uso excessivo de enzimas
pancreáticas
No Brasil, as recomendações para o tratamento
de reposição enzimática estão explícitas na Portaria n.
263, de 18 de julho de 200146, que preconiza o início
do tratamento com 1.000U/kg/refeições de lipase para
menores de 4 anos e 500U/kg/refeição para maiores
de 4 anos e, usualmente, metade da dose deve ser
utilizada após a ingestão de lanches.
A avaliação objetiva da dose de enzima
adequada pode ser feita com coleta de fezes após 3
dias para quantificar a perda de gordura fecal. As
capsulas devem ser preferencialmente ingeridas
inteiras, mas nos lactentes e nas crianças menores
devem ser abertas e misturadas a um pouco de leite
ou comida. Não devem ser mastigadas ou trituradas.
As enzimas são mais bem aproveitadas quando
ingeridas no início da refeição, ou metade no início e
metade no meio. São capsulas compostas de
microesferas ou grânulos com revestimento entérico
que protege contra a inativação pela acidez gástrica.
Insuficiência pancreática e reposição enzimática
(ingerir no início da refeição):
Dosagens iniciais recomendadas para a terapia
de reposição de enzimas pancreáticas:
Investigação laboratorial
Uma variedade de exames pode ser útil na
avaliação do estado nutricional:
 Hemoglobina,
 Contagem de leucócitos e neutrófilos
 Albumina sérica
 Balanço de gordura fecal
 Avaliação da função hepática (TGO, TGP, Gama
Gt, Fosfatase Alcalina)
 Curva glicêmica.
Avaliação do estado nutricional
A avaliação da condição nutricional em cada
consulta assegura a detecção precoce dos sinais de
desnutrição e a intervenção adequada. O
monitoramento nutricional é baseado em dados do
exame físico, medidas antropométricas, composição
corpórea, ingestão alimentar e determinações
laboratoriais. O intervalo da avaliação do paciente não
deve ser maior que 3 meses, enquanto o seguimento
varia conforme a idade, o diagnóstico e a gravidade
clínica, principalmente nos lactentes, que exigem
diagnóstico precoce e intervenção em períodos
menores (semanal ou mensal).
Exame físico:
Sinais e sintomas clínicos de desnutrição ou
deficiências de micronutrientes devem ser observados,
assim como o crescimento e o desenvolvimento. Após
os 10 anos de idade, é importante verificar o
desenvolvimento puberal a fim de interpretar as
mudanças no peso e na estatura na adolescência. Nos
pacientes portadores de FC, há um retardo no início da
puberdade e da menarca, geralmente relacionados a
problemas nutricionais.
Antropometria e composição corpórea:
Crianças e adolescentes devem ser monitorados
quanto ao estado nutricional em todas as consultas.
Em geral, realizam-se as medidas de peso, estatura e
perímetro cefálico nos menores de 2 anos de idade.
Por meio dos índices antropométricos (peso/idade.
peso/estatura e estatura/idade) ou do índice de massa
corpórea (IMC), expressos em percentuais, gráficos ou
escore Z, é possível classificar o estado nutricional e
monitorar a evolução desses pacientes (Lopes et al.,
2007).
Como são vários os fatores que podem
comprometer o ritmo de crescimento desses pacientes,
é fundamental monitorar a velocidade de crescimento,
verificando se está compatível à faixa etária e ao
desenvolvimento puberal.
A avaliação da composição corpórea também
faz parte desse acompanhamento, a fim de identificar
perdas de massa magra ou gordura corpórea. Dessa
forma, para identificar os pacientes em risco
nutricional, devem-se realizar as medidas de
circunferência do braço e das dobras cutâneas (tríceps,
bíceps, subescapular e supra ilíaca) ou de
bioimpedância.
Dieta:
A dieta deverá ser hipercalórica e hiperlipídica,
fracionada em pequenos volumes e com alta densidade
energética.
Recomenda-se que a ingestão de energia
(hipercalórica) seja entre 120 a 150% do RDA. Casos
graves e/ou infecções, até 200% do RDA.
Distribuição de macronutrientes:
 Carboidrato: 40 a 50%
 Lipídio: 40%
 Proteína: 15 a 20%
Lipídeos:
Deverá ter suplementação com óleos vegetais e
TCM.
O acréscimo de módulos de lipídeos poderá ser
feito entre 1,5 a 3% do VCT (valor calórico total) da
dieta, podendo-se utilizar os TCL e TCM.
 TCL contém ácidos graxos essenciais
 Os TCL mais utilizados são os óleos de soja,
milho, girassol e oliva, que fornecem ácidos
graxos tipo ômega-3 (ácido linolênico) e ômega-
6 (ácido linoléico).
Cálculo do VCT:
Pode-se utilizar diferentes referências para
pessoas saudáveis e acrescentar 20 a 50% pelo gasto
energético exacerbado da doença. Pode-se utilizar as
fórmulas propostas pelo Institute of Medicine (IOM),
conforme observado na fórmula do quadro e seguindo
as tabelas a seguir:

Recomendações nutricionais Distribuição energética para atingir de 120 a

É importante observar que o gasto calórico é 150% da RDA de acordo com cada faixa etária:
elevado mesmo em pacientes FC com doença
pulmonar leve. A combinação de: demanda calórica
basal aumentada, com o aumento da demanda calórica
pela doença pulmonar crônica, com a dificuldade para
manter balanço calórico positivo pela má-absorção nos
pacientes insuficientes pancreáticos e pela anorexia em Para auxiliar na dieta hipercalórica:
 Suplementos orais:
pacientes com inflamação ativa pulmonar, pode tornar
muito difícil a manutenção de peso normal para altura.
 ↪ Melhoram a adesão ao tratamento. Também
Dados Científicos:
são utilizados alguns módulos como
triglicerídeos de cadeia média (TCM), para
complementar a dieta hiperlipídica.
↪ Os módulos de gordura (TCM) e carboidratos
(maltodextrina) podem ser adicionados às
preparações culinárias ou às refeições para
aumentar o valor calórico.

Como aumentar as calorias da dieta:

 Acrescentar farináceos às preparações: ao leite,
pode-se adicionar aveia, amido de milho, fubá
ou outro cereal; e às preparações salgadas,
farinha de mandioca ou de milho traz
excelentes resultados;
 Para aumentar o valor calórico de tortas, purês,
saladas, adicione sardinha enlatada, ovos
cozidos e queijo ou requeijão cremoso.
 Acrescentar óleo de soja ou azeite no final de
preparações salgadas; e creme de leite ou
chantilly em preparações doces ou saladas de
frutas;
 Ao consumir frutas de sobremesa, dê um toque
especial com geleias, doces de leite, ou doces
concentrados (NERI, 2014)
 Aceitação do grupo. É importante a observação
de perto dos pais.
Micronutrientes
A suplementação de vitaminas e minerais faz parte
da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são
bem absorvidas nos fibrocísticos, embora a vitamina
B12 precise ser suplementada em pacientes com
ressecção do íleo.
Já as lipossolúveis são pouco absorvidas, devido à
má-absorção de gorduras. Para fazer uma adequada
reposição desses nutrientes é importante realizar
exames sanguíneos frequentes para identificar qual a
real necessidade de suplementação. A maioria dos
pacientes está em risco de desenvolver deficiências de
várias vitaminas lipossolúveis, dentre os pacientes com
estes riscos estão os que apresentam má absorção, os
que apresentam baixa adesão ao tratamento, doença
hepática, ressecção intestinal, ou o atraso no
diagnóstico.

Vitamina A:
Deficiência de vitamina A é frequente em pacientes
não-tratados e, baixos níveis dessa vitamina
relacionam-se ao estado clinico grave e prejuízo da
função pulmonar. Observa-se maior reserva hepática
desse nutriente nestes indivíduos, quando comparados
com pessoas hígidas, o que indica um fracasso no
transporte ou, mobilização da vitamina A do fígado
para os tecidos, ou seja, pode indicar uma deficiência
na proteína carreadora de retinol (PCR), e isso é tão
grave quanto as infecções, má-absorção e a própria
deficiência de vitamina A.
Vitamina D:
A vitamina D aumenta a absorção de cálcio e os
pacientes com maior risco de desenvolver
hipovitaminose D são os desnutridos, levando ao
aumento da prevalência de osteoporose e fraturas
ósseos.
Vitamina E:
A vitamina E desempenha um papel importante
como antioxidante nos processos inflamatórios
crônicos, protegendo lipoproteínas e membranas
celulares contra destruições. O processo oxidativa está
elevado nos fibrocísticos devido à inflamação crônica
pulmonar, sendo assim, ocasionando a diminuição da
vitamina E, independente da sua função pancreática.
Vitamina K:
A vitamina K está envolvida na síntese de
protrombina e de osteocalcina na formação óssea. Sua
deficiência aumenta na doença hepática e no uso
frequente de antibióticos devido a destruição da flora
bacteriana intestinal (principal produtora de vitamina
K). Os fatores de risco para desenvolver deficiência de
vitamina K em fibrocísticos são insuficiência
pancreática, doença hepática, ressecção intestinal, e
antibioticoterapia. A suplementação dessa vitamina
pode ser recomendada, porém não há consenso sobre
a dose diária.
Minerais e eletrólitos:
Devido ao distúrbio de eletrólitos, merece atenção
o cálcio, magnésio, ferro, zinco e sódio. Como a dieta
vai procurar satisfazer as necessidades energéticas
aumentadas, automaticamente vai suprir necessidades
de micronutrientes, só não vai acontecer com o sódio,
devido às perdas no suor, deve ser suplementado.
Cálcio:
A má absorção e a deficiência de vitamina D são
as principais causas da diminuição da taxa de cálcio no
intestino. Atualmente, tem havido maior consciência
de alta prevalência de osteopenia e osteoporose e do
aumento de fraturas em crianças e adultos
fibrocísticos. Geralmente, essas complicações estão
presentes em paciente com doença grave.
Sódio:
Os lactentes tem risco maior de perda de cloro
e sódio no suor durante os meses de clima quente,
com desidratação grave, hiponatremia, hipocloremia e
alcalose metabólica; enquanto crianças e adolescentes
têm sintomas de desidratação mais leves. Febre e
exercício rigoroso são outras situações predisponentes
que levam a perda de sais. A recomendação de uma
alimentação mais salgada é feita para todos os
fibrocísticos, principalmente durante os meses de
calor.
Ferro:
A deficiência de ferro é frequente na FC e é
causada por vários fatores, como diminuição da
ingestão, má absorção e infecção crônica. Não é claro
se a sua suplementação melhora o ferro, o qual é
monitorado pelos níveis de ferritina. A suplementação
com ferro não é recomendada, devido à formação de
radicais livres e ao aumento do crescimento da
bactéria P. aeruginosa.
Zinco:
O zinco tem função importante em muitas
enzimas. Sua deficiência é caracterizada por retardo do
crescimento, acrodermatite e distúrbio da função
imune, mas pode estar presente mesmo em níveis
plasmáticos normais, o que dificulta sua detecção. A
suplementação enzimática melhora a absorção de
zinco. O zinco é um elemento importante na
composição de muitas enzimas, podendo tornar-se
deficiente devido à má-absorção de gorduras em
pacientes com fibrose cística, pois forma complexos
com a gordura e o fósforo.
Suplementação de cloreto de sódio (NaCl):