Em quais casos de

diarreia aguda está

indicado antibiótico
empírico?

4.1 MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL

O aporte de nutrientes que favorece a eutrofia do organismo
depende de múltiplos fatores. A capacidade de absorção
intestinal também varia e depende da área exposta aos nutrientes
e da capacidade absorvida por unidade de superfície.
4.1.1 Sítios de absorção dos principais nutrientes
A seguir apresentam-se os nutrientes e seus principais sítios de
absorção:
▶ Gorduras: delgado proximal;
▶ Proteínas: delgado médio;
▶ Carboidratos: delgado proximal e médio;
▶ Ferro: delgado proximal;
▶ Cálcio: delgado proximal;

Á
▶ Ácido fólico: delgado proximal e médio;
▶ Cianocobalamina (B12): íleo distal;
▶ Sais biliares: íleo distal;
▶ Água e eletrólitos: delgado e cólon — principalmente ceco.
A absorção dos diferentes elementos (proteínas, carboidratos e
ácidos graxos simples) inicia-se no duodeno e se completa nos
primeiros 100 cm de delgado. Os nutrientes são absorvidos ao
longo de todo o delgado, com exceção de ferro e folato
(absorvidos no duodeno e no jejuno proximal), sais biliares e
cobalamina (íleo distal).
4.1.2 Manifestações clínicas e etiologia
Diarreia, cólicas abdominais, flatulência, distensão abdominal,
esteatorreia, perda de peso, fraqueza e parestesia são as
manifestações mais comuns do paciente com má absorção. São
doenças que causam má absorção classificadas quanto à fase de
absorção alterada.
Quadro 4.1 - Natureza do defeito da má absorção
4.1.3 Investigação diagnóstica para identificação da
causa da má absorção
A investigação para identificar a causa da má absorção consiste
em exames laboratoriais e de imagem:
▶ Hemograma:
▷▷ Ht e Hb: diminuídos por má absorção de ferro, vitamina B12 e
folato, assim como nas perdas sanguíneas insidiosas pela mucosa
intestinal;
▷▷ Hemoglobina corpuscular média ou volume corpuscular
médio: diminuída na má absorção de ferro e aumentada na má
absorção de folato e vitamina B12;
▷▷ Neutropenia cíclica ou crônica: síndrome de Shwachman;
▷▷ Leucopenia: linfangiectasia.
▶ Bioquímica:
▷▷ Triglicérides: diminuídos na má absorção grave de gordura;
▷▷ Colesterol: diminuído na má absorção de ácidos biliares e de
gorduras;
▷▷ Albumina: diminuída na desnutrição grave, linfangiectasia e
enteropatia perdedora de proteínas;
▷▷ Eletrólitos — sódio, potássio, cloro e bicarbonato: alterados na
má absorção por perda crônica;
▷▷ Cálcio, fósforo, magnésio: diminuídos na doença mucosa
extensa, ressecção ileal e deficiência de vitamina D;
▷▷ Zinco: diminuído na doença mucosa extensa, ressecção ileal e
defeito na absorção (acrodermatite enteropática);
▷▷ Ferro, ferritina: diminuído na doença celíaca e perda de sangue;
▷▷ Imunoglobulinas: diminuídas na linfangiectasia, doença
inflamatória crônica, gastrite hipertrófica e gastroenteropatia
eosinofílica, desnutrição e deficiências seletivas (IgA); Tempo de
protrombina: prolongado na má absorção de vitamina K;
▷▷ Betacaroteno: diminuído na má absorção de gordura
determinada por doença hepatobiliar; Ácido metilmalônico: muito
elevado na deficiência de vitamina B12;
▷▷ Homocisteína: muito elevada na deficiência de vitamina B12 ou
de folato;
▷▷ Sangue oculto nas fezes: doença intestinal erosiva ou
ulcerativa, tumor, doença celíaca;
▷▷ Exame parasitológico de fezes: podem ser necessárias
amostras repetitivas na pesquisa de ovos e parasitas
(Strongyloides, E. histolytica, Cryptosporidium, Microsporidium,
Giardia lamblia);
▷▷ Leucócitos fecais: aumentados em algumas doenças
inflamatórias intestinais com acometimento colônico;
▷▷ Substâncias redutoras nas fezes: má absorção de hidratos de
carbono. Teste clínico: para detecção de sacarose, é preciso que
ela seja hidrolisada pelo aquecimento com ácido clorídrico;
▷▷ D-xilose: distinção de causas de má absorção de origem
intestinal daquelas de origem pancreática. Sua absorção ocorre
por um processo passivo que reflete a área de superfície
funcional do intestino proximal. Sua dosagem é diminuída quando
há supercrescimento bacteriano;
▷▷ Gordura nas fezes: exame de Van der Kammer (72 horas de
coleta quantitativa), esteatócrito, Sudan (qualitativo, com
resultado em cruzes);
▷▷ Alfa-1-antitripsina fecal: detecção de perda proteica nas fezes
(permeabilidade anormal ou obstrução ao fluxo linfático), já que é
uma proteína particularmente resistente a proteólise;
▷▷ Dosagem de eletrólitos no suor: coletam-se 50 a 100 mg de
suor da pele após estimulação com pilocarpina. Se cloro no suor
maior que 60 mEq/L, fibrose cística;
▷▷ Teste de Schilling: verificação da absorção de ácido fólico e
vitamina B12 no íleo terminal.
▶ Imagem:
▷▷ Radiografia simples e contrastada (trânsito intestinal);
▷▷ Endoscopia: biópsias do intestino delgado proximal;
▷▷ Colonoscopia;
▷▷ Enteroscopia por cápsula ou duplo balão.

4.1.4 Principais doenças que levam a má absorção

4.1.4.1 Doença celíaca

Quadro 4.2 - Doença celíaca

 Fonte: elaborado pelo autor.

4.1.4.2 Dermatite herpetiforme

Classicamente há múltiplas pápulas e vesículas pruriginosas, que

se arranjam em grupo formando o aspecto herpetiforme. As
regiões mais envolvidas são ombros, dorso do antebraço, joelhos,
couro cabeludo, costas e nádegas. O diagnóstico é confirmado
pela biópsia que demonstra depósito de IgA na membrana basal
subepidérmica. Quando este achado está presente, o diagnóstico
da doença celíaca pode ser confirmado apenas com a sorologia,
sem necessidade da biópsia intestinal.
Figura 4.1 - Pápulas e vesículas agrupadas na dermatite herpetiforme
 Fonte: Madhero88.

Figura 4.2 - Classificação de Marsh-Oberhuber

Nota: as lesões variam quanto à severidade em aumento de linfócitos

intraepiteliais (tipo zero) à mucosa plana com atrofia mucosa total, perda
completa das vilosidades, aumento do apoptose epitelial e hiperplasia das criptas
(tipo 3); a lesão tipo 4 é vista no linfoma de células T.

Figura 4.3 - Diagnóstico na doença celíaca

 Legenda: anticorpo antitransglutaminase (TTGA); peptídeo deaminado de
gliadina (DPG); imunoglobulina (Ig); antígeno leucocitário humano (HLA).
Fonte: elaborado pelo autor.

4.1.4.3 Doença de Whipple

Doença rara causada por infecção pelo bacilo Gram positivo

Tropheryma whipplei, mais comum em homens e caracterizada
por artralgias migratórias (67% dos casos) e manifestações
abdominais. Suas principais caraterísticas são dor abdominal,
diarreia, distensão abdominal e má absorção com perda de peso,
febre, tosse, linfonodomegalias, refluxo e insuficiência cardíaca. O
diagnóstico é feito por meio da história, PCR de fluidos corpóreos;
a biópsia do intestino delgado durante endoscopia é o teste de
escolha. Biópsia de extenso material PAS-positivo na lâmina
própria e atrofia vilositária.
O tratamento é feito por antibioticoterapia prolongada, sendo
ceftriaxona intravenosa a droga de indução de escolha, seguida,
por cerca de um ano, pelas sulfas.
4.1.4.4 Supercrescimento bacteriano
Quadro 4.3 - Supercrescimento bacteriano

Fonte: elaborado pelo autor.

4.1.4.5 Síndrome do intestino curto

Trata-se de uma condição de má absorção que se instala após a

remoção de aproximadamente dois terços do intestino delgado.
Em adultos, o comprimento normal do intestino delgado é de
cerca de 480 cm; aqueles com delgado residual menor que 180
cm estão em risco de desenvolver a síndrome do intestino curto,
e aqueles com menos de 60 cm provavelmente serão
dependentes de nutrição parenteral. No entanto, o íleo é mais
hábil a adaptar-se após uma ressecção intestinal do que o jejuno.
Causas mais comuns são doença de Crohn, infarto mesentérico,
enterite por radiação, trauma e malformações congênitas. A
nutrição parenteral pode ser necessária nos casos graves. Aos
casos que desenvolvem complicações da dieta parenteral ou não
têm indicação a esta, o transplante de delgado é uma opção.
4.2 DIARREIA AGUDA
A diarreia pode ser definida como o excesso de água nas fezes,
com diminuição da consistência fecal e inúmeros episódios de
eliminações por dia, ou peso fecal maior que 200 g/dia. Na
prática, consideram-se mais que duas a três evacuações ao dia ou
fezes liquefeitas em todos os episódios. Define-se diarreia aguda
aquela com até duas semanas de duração dos sintomas, mas
quase sempre menos de 72 horas. Em 90% dos casos, é de causa
infecciosa, geralmente acompanhada por vômitos, febre e dor
abdominal.
4.2.1 Agentes etiológicos das diarreias infecciosas
Diarreia aguda bacteriana:
▶ Escherichia coli: incubação de mais de 16 horas. Presente em
água e alimento contaminado;
▶ Enterotoxigênica: sintomas de náusea, vômitos incomuns,
diarreia aquosa leve a severa;
▶ Êntero-hemorrágica (sorotipo O157:H7): sintomas de diarreia
sanguinolenta que pode se associar à síndrome Hemolítico-
urêmica;
▶ Enteroinvasiva: sintomas de diarreia aquosa que pode ser
sanguinolenta;
▶ Enteropatogênica: sintomas de diarreia severa (principalmente
crianças), com vômito e desidratação;
▶ Enteroaderente: sintoma de diarreia aguda;
▶ Salmonella não typhi: incubação de mais de 16 horas,
transmissão por água ou alimento contaminado. Sintomas de
diarreia, náusea, vômito, febre e dor abdominal;
▶ Shigella sp.: incubação de mais de 16 horas, transmissão por
água e alimento contaminado. Sintomas de febre alta, dor
abdominal e diarreia mucossanguinolenta;
▶ Campylobacter jejuni: incubação em média de três dias,
transmissão por alimento contaminado. Sintomas de dor
abdominal em cólica e diarreia;
▶ Yersinia enterocolitica: incubação de quatro a seis dias,
transmissão por alimento contaminado. Sintomas de diarreia, dor
abdominal e febre. Náusea e vômito podem ocorrer;
▶ Vibrio cholerae: incubação de um a dois dias, transmissão por
água ou alimento contaminado. Sintomas de diarreia aquosa
profusa (como “água de arroz” e com odor de peixe) e vômitos,
com hipovolemia e distúrbios hidroeletrolíticos;
▶ Staphylococcus aureus: incubação de 1 a 6 horas. Transmissão
por alimento contaminado. Sintomas: náusea, vômitos, diarreia;
▶ Bacillus cereus: incubação de 1 a 6 horas. Transmissão por
alimento contaminado. Sintomas: náusea, vômitos, diarreia;
▶ Clostridium perfringens: incubação de 8 a 16 horas.
Transmissão por alimento contaminado. Sintomas: dor abdominal,
diarreia, vômitos raros;
▶ Listeria monocytogenes: incubação de 24 horas, com
transmissão por alimento contaminado. Sintomas de febre,
diarreia aquosa, náusea e vômito.
Diarreia aguda infecciosa não bacteriana:
▶ Rotavírus: incubação de menos de 48 horas, com transmissão
fecal-oral. Sintomas de diarreia não sanguinolenta, vômitos e
febre. Sintomas respiratórios em 30 a 50% dos casos;
▶ Outros vírus, como adenovírus;
▶ Giardia intestinalis;
▶ Cryptosporidium parvum;
▶ Cyclospora cayetanensis.

4.2.2 Divisão da fisiopatologia

A fisiopatologia divide-se em:
▶ Secretora: é mediada por enterotoxina, com estimulação de
secreção de fluidos e eletrólitos no nível de células secretoras das
criptas, bloqueio da absorção de fluidos e eletrólitos nas
vilosidades;
▶ Citotóxica: há destruição das células mucosas das vilosidades,
diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no
intestino delgado e aumento relativo da função secretória pelas
células da cripta remanescentes;
▶ Osmótica: resulta da presença de substância mal absorvida em
alta concentração no lúmen intestinal, a qual se torna
osmoticamente ativa, induzindo a movimentos de água do plasma
para a luz intestinal e retardo na absorção de água e eletrólitos.
Pode estar presente como complicação de qualquer processo
patológico gastrintestinal, sendo observada nas síndromes de má
absorção;
▶ Disentérica: há inflamação da mucosa e da submucosa do íleo
terminal e do intestino grosso, com edema, sangramento da
mucosa e infiltração leucocitária, levando à diminuição na
absorção de fluidos, com aumento da motilidade do cólon,
evacuações frequentes e tenesmo.
4.2.3 Diagnóstico
Coprocultura está indicada apenas nas seguintes situações:
▶ Doença severa — sinais de hipovolemia, mais de seis
evacuações por dia;
▶ Diarreia sanguinolenta;
▶ Febre igual ou maior que 38,5 °C;
▶ Comorbidades de alto risco: mais de 70 anos,
imunocomprometidos, cardiopatas, grávidas, doença inflamatória
intestinal;
▶ Sintomas persistentes mais de uma semana.

4.2.4 Tratamento
▶ Dieta e hidratação: de forma geral, o quadro é autolimitado,
sendo necessária apenas a reposição de fluidos por via oral,
contendo carboidratos e eletrólitos; além disso, é suficiente para
recuperar a espoliação hidroeletrolítica;
▶ Agentes antidiarreicos: são medicamentos que podem ser
utilizados em pacientes com quadros moderados,
proporcionando maior conforto. Loperamida 2 mg, após cada
evacuação diarreica por dois dias (não ultrapassar o total de 16
mg), ou difenoxilato 4 mg a cada 6 horas, podem ser utilizados
nos casos de diarreia aguda não invasiva — sem febre, muco ou
sangue;
▶ Antibioticoterapia: o consumo de antibiótico deve ser analisado
caso a caso, já que seu uso indiscriminado pode selecionar cepas
bacterianas resistentes e diminuir as barreiras de defesa natural
do indivíduo. Nos casos de diarreia de moderados a graves (mais
de quatro evacuações por dia), com febre, sangramento ou
presença de leucócitos nas fezes, deve-se introduzir
empiricamente a antibioticoterapia após coleta de culturas.
Também se deve considerar se mais de oito evacuações por dia,
depleção de volume, sintomas há mais de uma semana, casos que
requerem hospitalização e imunocomprometidos. Como primeira
opção, escolhem-se os derivados de fluoroquinolonas
(ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino) por cinco a sete dias.
4.3 DIARREIA CRÔNICA
É definida por um tempo superior a quatro semanas e apresenta
uma infinidade de causas. A classificação em diarreia osmótica,
secretória, invasiva, disabsortiva ou funcional é bastante útil:
▶ Diarreia osmótica:
▷▷ Quadro clínico: diminuição da quantidade de fezes com jejum
prolongado; aumento do gap osmótico;
▷▷ Medicações: antiácidos, lactulose, sorbitol;
▷▷ Deficiência de dissacaridase: intolerância a lactose;
▷▷ Diarreia propositalmente provocada (distúrbio de
comportamento neurótico/psiquiátrico): drogas irritantes e
osmóticas (magnésio, laxantes, fitoterápicos).
▷▷ Diarreia secretora: quadro clínico com grande quantidade de
fezes (mais de 1 L/d) e pouca mudança no jejum prolongado; gap
osmótico baixo;
▷▷ Diarreia provocada por ação hormonal: vipoma, tumor
carcinoide, carcinoma medular da tireoide (calcitonina), síndrome
de Zollinger-Ellison (gastrinoma);
▷▷ Diarreia provocada (uso abusivo de laxantes): fenolftaleína,
fitoterápicos (cáscara sagrada, sena);
▷▷ Adenoma viloso;
▷▷ Má absorção de sais biliares: ressecção cirúrgica ileal, ileíte de
Crohn, pós-colecistectomia;
▷▷ Medicações variadas: efeito colateral.

4.3.1 Condições inflamatórias intestinais

▷▷ Quadro clínico: febre, hematoquezia, dor abdominal;
▷▷ Colite ulcerativa;
▷▷ Doença de Crohn;
▷▷ Colite microscópica;
▷▷ Malignidade: linfoma, adenocarcinoma (com obstrução e
pseudodiarreia);
▷▷ Enterite actínica.

4.3.2 Síndromes disabsortivas

▶ Quadro clínico: perda de peso, valores laboratoriais, gordura
fecal elevada (mais de 10 g/24 horas);
▶ Desordens da mucosa do intestino delgado: doença celíaca,
espru tropical, doença de Whipple, gastrenterite eosinofílica,
enterectomias alargadas (síndrome do intestino curto), doença de
Crohn;
▶ Obstrução linfática: linfoma, tumor carcinoide, tuberculose,
sarcoma de Kaposi, sarcoidose, fibrose retroperitoneal;
▶ Doenças pancreáticas: pancreatite crônica, carcinoma do
pâncreas;
▶ Crescimento bacteriano: desordens da motilidade (vagotomia,
diabetes), esclerodermia, fístulas e divertículos do intestino
delgado.
4.3.3 Desordens de motilidade intestinal
▶ Quadro clínico: doença sistêmica ou cirurgia abdominal prévia;
▶ Pós-operatório: vagotomia, gastrectomia parcial, alça cega com
crescimento bacteriano;
▶ Desordens sistêmicas: esclerodermia, diabetes mellitus,
hipertireoidismo; síndrome do intestino irritável.
4.3.4 Infecções crônicas intestinais
▶ Parasitas: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica;
▶ Virais: citomegalovírus, infecção por HIV;
▶ Bacterianas: Clostridium difficile, Mycobacterium avium;
▶ Protozoários: Microsporídia (Enterocytozoon bieneusi,
Cryptosporidium, Isospora belli).
4.3.5 Diagnóstico
▶ Hemograma, função hepática e renal, vitamina B12 e folato,
VHS, PCR, ferritina, hormônios tireoidianos;
▶ Parasitológico de fezes, coprocultura, leucócitos fecais, gordura
nas fezes;
▶ Gap osmótico nas fezes = 290 mOsm⁄kg – 2 (Na++ K+ ); valor
menor que 50, diarreia secretória, e maior que 125, diarreia
osmótica;
▶ Tomografia ou ressonância de abdome, trânsito intestinal,
colonoscopia.
4.3.6 Tratamento
Tratamento da doença de base quando possível.
▶ Loperamida: reduz os movimentos peristálticos propulsivos e
aumenta o tempo de trânsito intestinal. A dose inicial sugerida é
de dois comprimidos (4 mg), seguidos de um comprimido (2 mg)
após cada subsequente evacuação líquida, até dose diária
máxima de oito comprimidos (16 mg);
▶ Difenoxilato com atropina: age na musculatura lisa dos
intestinos, aumentando o tônus intestinal, assim os movimentos
peristálticos dos intestinos são deprimidos (5 mg, 3 a 4x/d);
▶ Codeína: 15 a 60 mg, a cada 4 horas; baseia-se em seu efeito
colateral constipante;
▶ Octreotida: por se tratar de análogo da somatostatina, estimula
a absorção de eletrólitos, além de inibir a secreção intestinal e de
peptídios. É utilizada nas diarreias decorrentes de tumores
neuroendócrinos (vipoma, carcinoide) em pacientes sem
possibilidade de tratamento cirúrgico e em casos relacionados à
AIDS (50 a 250 µg SC, a cada 8 horas);
▶ Colestiramina: é utilizada em diarreias pós-ressecções
intestinais ou doenças no íleo por se tratar de quelante de ácidos
biliares (4 g/d em até três tomadas);
▶ Carbonato de cálcio: trata-se de substância comumente achada
em rochas em todo o mundo, com diversas aplicações na área da
saúde, como na suplementação de cálcio, antiácido, aglutinante
de fosfato para a hiperfosfatemia, componente de creme dental,
entre outras. Seu efeito colateral de endurecimento das fezes
pode auxiliar no controle da diarreia, principalmente naqueles
com sequelas anatômicas de ressecções intestinais.

Em quais casos de
diarreia aguda está
indicado antibiótico
empírico?
Nos casos de diarreia de moderados a graves (mais de
quatro evacuações por dia), com febre, sangramento ou
presença de leucócitos nas fezes, deve-se introduzir
empiricamente a antibioticoterapia após a coleta de
culturas.
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Para o programa de Residência da SES-DF, na primeira etapa
haverá uma prova objetiva que será constituída de 120 itens para
julgamento entre certo (C) ou errado (E). O conteúdo da prova
será voltado às áreas do pré-requisito exigido. Já na segunda
etapa, haverá a análise e arguição do currículo.
SES-DF | 2020
Uma paciente, previamente hígida, iniciou um quadro de náuseas,
dor abdominal, grande quantidade de gases, fezes volumosas e
com mau cheiro. Procurou atendimento de urgência, no qual foi
tratada com terapia de hidratação oral e sintomáticos. Após três
dias de repouso e realizando esse tratamento proposto na
urgência, permanece com os mesmos sintomas. Procurou, dessa
vez, uma consulta ambulatorial com um clínico geral e informou
que outras pessoas na casa também estão com o mesmo quadro
após ingestão de uma refeição. O médico então realizou o
tratamento adequado e a paciente obteve melhora. Após 30 dias
desse tratamento, a paciente retorna ao consultório relatando
distensão abdominal e diarreia quando ingere leite ou derivados.
Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos
correlatos, julgue os itens a seguir: um provável diagnóstico para
esse caso clínico é intolerância à lactose.
a) certo
b) errado
Gabarito: b
Comentários:
a) Veja o comentário geral na alternativa correta.
b) A alternativa está errada, pois inicialmente foi descrito um
quadro de diarreia aguda sugestiva de algo infeccioso que foi
adequadamente tratado. Nesse caso, provavelmente foi utilizada
a antibioticoterapia para uma infecção bacteriana. Apenas após 1
mês a paciente volta a apresentar quadro diarreico associado a
desconforto abdominal, o que sugere alguma nova causa e, nesse
caso, deve ser lembrada a possibilidade da diarreia por
Clostridium, secundária ao uso de antibiótico, que pode aparecer
até meses após o uso. Antes desse quadro mais recente, a
paciente não apresentava queixas associadas à ingesta de
alimentos específicos, não sendo uma intolerância alimentar a
principal causa até serem afastadas outras causas. A má
absorção da lactose (que poderia justificar essa distensão
abdominal e diarreia ao ingerir leite ou derivados referida pela
paciente) pode ocorrer e não ser decorrente de uma intolerância,
mas, sim, por alguma outra causa sobreposta como processo
inflamatório/infeccioso, supercrescimento bacteriano ou
síndrome do intestino irritável, por exemplo.