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Gastroenterologia

Diarreias
CLASSIFICACAO ROMA III
ALTERACOES FUNCIONAIS DO INTESTINO
Sndrome do intestino irritvel alterao funcional sem alterao
anatmica, mecnica
Distenso abdominal
Obstipao Funcional
Diarreia Funcional
Alterao Funcional no especificada

AGUDA
Evento sbito com elevao da frequncia ou diminuio da
consistncia das fezes
Alterao consistncia das fezes
Aumento da frequncia
Elevao do peso fezes mais de 200g/dia
Menos 14 dias

Agentes mais comuns


Criancas ate 2 anos rotavirus
Criancas acima de 2 anos Giardia lamblia, Shigella, Salmonella
Adultos E. coli
Ambiente hospitalar e imunocomprometidos C. difficile

Mecanismos
Diminuio absoro doena crnica na mucosa
Aumento secreo
Mediada por toxina ENTEROTOXINA
FLUIDOS E ELETROLITOS PARA A LUZ INTESTINAL
E. coli enterotoxigenica
Colera
Citotoxica destruio microvilosidades e diminuio absoro
Aumento osmolaridade substancia muito osmolar que puxa liquido
COMUM COLON
Disentericos
Alteraes na motilidade intestinal
Tipos
INFLAMATORIOS
Ruptura da barreira mucosa
Associao com dor abdominal ou plvica
Sangue, pus, muco nas fezes
Usar antibiticos
Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. Hystolytica, Yersinia, E. coli
enteroinvasiva, C difficile

NO INFLAMATORIO
Secretrio
Diarreia aquosa
Vibrio, Giardia, rotavirus, toxinas alimentares, E. coli enterotoxigenica

Abordagem cnica
Maioria autolimitada
50% menos de 3 dias
Identificao de casos potencialmente graves
Historia clinica e Exame clinico
1. Idoso
2. Imunocomprometido
3. Renal transplantado
4. Doenas pre existentes
5. Ingesta alimentos
6. Viagens
7. Atividade sexual
8. Aspecto vezes sangue, pus, muco, resto alimentares, alimento
9. Sintomas sistmicos febre, oliguria, dor abdominal, toque retal

Exames complementares
1. Pesquisa leuccitos
2. Procura Shigella, Salmonella, Campylobacter
3. Exame parasitolgico de fezes
4. Pesquisa de toxinas
5. Endoscopia digestiva alta
Tratamento
1. Orientao diettica tirar alimentos laxativos e irritantes da mucosa
ACUCARES NO FICAR EM JEJUM
2. Hidratao oral
3. Antibioticoterapia DIARREIAS INVASIVAS,
IMUNOCOMPROETIDOS, EXTREMOS DE IDADE, ALTERACOES
SISTEMICAS
Fluorquinona 2x dia 3 a 5 dias
Ciprofloxaxina 500,g VO 12/12h

Giardia ANAEROBICOS - METRONIDAZOL


4. Sintomticos antiespasmdicos, anti-inflamatrio
Antidiarreicos Loperamida para diminuir perdas e promover
alivio de sintomas IMPORTANTE ELIMINAR SUBSTANCIAS
TOXICAS SO PODE DAR PARA DIARREIA NO
INFLAMATORIA
CONTRA INDICACAO: sinais inflamatrios sistmicos, doenas
invasivas, crianas, imunodeficientes

5. Pro biticos
Recolonizacao mucosa intestinal
Diarreias relacionadas a antibiticos e a dos viajantes

DIARREIA QUE ACONTECEU EM UM TEMPO MUITO PEQUENO APS


A INGESTAO DE ALIMENTOS, SEM FEBRE
STAPHYLOCCOCUS

DIARREIA 2 DIAS COM DIARREIA COM MUCO, SANGUE, FEBRIS,


TOXEMIADOS
ESCHERICIA COLI ENTEROTOXIGENICA

GIARDIA LAMBIA METRONIDAXOL 250MG 8/8H ANAEROBICO

DIARREIA SECRETORIA DIARREIA DOS VIAJANTES POR


ESCHERICIA COLI ENTEROTOXIGENICA, INVASIVA

ENTEROCOLOPATIA ACTINICA FAZER RADIOTERAPIA


DIAREIA 2 DIAS, SEM INVASAO ORIENTACAO, HIDRATACAO,
PROBIOTICOS

CAUSAS
Virais
Rotavirus
Norwalk
Citomegalovirus (HIV CD4 <100)

Bacterianas
Shigella
Salmoella tiphi ou no tifoide
Campylobacter
E. coli enterohemorragica

Protozoarios
Entamoeba histolica
Giardia lambia
Cryptspridium

Viajantes E. coli

Hospitalar Clostridium difficile BACILO GRAM POSITIVO FORMADOR


DE ESPOROS
DIARREIA NOSOCOMIAL- QUANDO ESTOU INTERNADA E DEPOIS
DE TOMAR MEDICAMENTOS QUE ACONTECE DIARREIA
Induzida por medicamentos MATAR FLORA BACTERIANA NORMAL
Uso de cefalosporinas
Idosos
Proctatite
AIDS
COLITE PSEUDO MEMBRANOSA
TOXINAS CAUSA: diarreia aguda, colite pseudomembranosa,
megalon toxico dilatao colon transverso, perfurao colonica, sepse
PSEUDO MEMBRANAS NA COLONOSCOPIA
PESQUISAR TOXINA A e B
TRATAMENTO: METRONIDAZOL ORAL E VANCOMICINA ORAL
NO EXISTE NO BRASIL + PROBIOTICOS

Sndrome hemoltica uremica


Oligria
Hematria
Anemia hemoltica microangioptica HEMOLISE
Alteraes neurolgicas
Mortalidade entre 5-10%
Possibilidade de IRC INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA
Insuficincia renal aguda
Trombocitopenia
Tipo de microangiopatia trombtica, assim como a prpura
trombocitopnica trombtica (PTT)
Crianas infectadas pela E. coli O157H7(enterohemorrgica)
DESTRUICAO ERITROCITOS
Toxinas destroem os eritrcitos sanguneos
Adultos
HIV
insuficincia renal ps-parto
hipertenso maligna
esclerodermia
medicamentos
quimioterpicos
imunossupressores
TRATAMENTO:
Suporte
Orientao higinica e diettica

CRONICA
Decorrente de mltiplas entidades distintas infecciosas ou no
Acima de 30 dias
Durao superior a 30 dias ou ocorrncia de 3 episdios de diarreia no
perodo de 60 dias
Avaliao completa do paciente
Busca da causa
Hemograma completo
funo heptica
dosagem de folato e vitamina B12
funo renal,
VHS,
hormnios tireoidianos,
PCR,
ferritina,
EPF,
coprocultura,
pesquisa de leuccitos fecais
pesquisa de gordura fecal
Antiendomsio (IgA) e antitransglutaminase
EDA para bipsias da 2 e 3 pores duodenais
Leuccitos nas fezes (diarreia inflamatria)
Suspeita de infeco parasitria por amebas
girdias, exame de 3 amostras de fezes
Exames de imagem podem auxiliar
Calcificao pancretica
Trnsito intestinal contrastado
COLONOSCOPIA - Pesquisa dos componentes das fezes (eletrlitos,
osmolaridade, peso das fezes, gordura quantitativa)
TRATAMENTO DIARREIA CRNICA
Tratar a causa
Antidiarreicos e analgsicos opioides (constipao um de seus
efeitos colaterais)
Loperamida
Codeina
Carbonato de clcio
Colestiramina
Octreotide ANALOGO SOMASTOTATINA

M ABSORO INTESTINAL
Pregas no intestino delgado (3x rea de absoro)
Vilosidades no intestino delgado - DOBRAS ( 10x rea de absoro)
Dentro das vilosidades teremos as microvilosidades ( 20x rea de
absoro) BORDA EM ESCOVA
Absoro adequada de nutrientes:
o Processo luminal e na borda em escova
o Absoro na mucosa intestinal
o Gorduras emulsificadas - micelas
Transporte na circulao
M absoro quebra do equilbrio entre digesto e absoro de
nutrientes
Alteraes orgnicas como coagulopatias e anemia FALTA DE
NUTRIENTES E VITAMINAS
Defeito congnito nos sistemas de transporte da membrana do
epitlio do delgado
Defeitos adquiridos na superfcie epitelial absortiva

Clinica
Diarreia com alimentos nas fezes, restos alimentares
Clicas abdominais grandes prducao de gases, distenso abdominal
Perda de peso, fraqueza
Flatulncia, distenso abdominal
Parestesias
Desnutrio, anemia deficincia ferro
Atraso de desenvolvimento crianas
Comportamento depressivo e passivo

DIAGNOSTICO
Teste quantitativo de gordura fecal VER SE TEM GORDURA NAS
FEZES OU NO PROBLEMA DO PANCREAS OU DO INTESTINO QUE
FAZ A DIGESTAO E NO CONSEGUE ABSORVER
Normal excretar menos de 6g de gordura/d
Comprovao de esteatorreia (>20g/dia)
Confirma apenas a m absoro, sem estabelecer a fisiopatologia ou
etiologia
Ausncia de gordura fecal no exclui sndrome de m absoro
Processos diarreicos podem induzir esteatorreia secundria leve
Confirma se existem ou no gorduras, mas no define a quantidade
Corante para gorduras o Sudan III em 2 etapas
1 deteco de triglicrides (insuficincia pancretica excrina)
2 deteco de cidos graxos livres (doenas do intestino delgado)

Teste de D-Xilose urinria


Doenas do delgado x insuficincia pancretica
Ingesta de 25g de D-xilose espera-se cerca de 5g na urina aps 5
horas
Leso da mucosa do intestino proximal (local onde a xilose
absorvida) diminuio da absoro
Passa a no ser detectvel na urina

Teste da bentiromida urinria


Marcador de insuficincia pancretica
Bentiromida VO quimotripsina age e libera o PABA, excretado na
urina na forma de arilaminas
Se excreo de arilaminas < a 50% (paciente m absoro)
insuficincia pancretica excrina
Resposta normal ao teste de bentiromida exclui doena pancretica
como causa

Teste da secretina
Mais sensvel para insuf pancretica
Cateter posicionado no duodeno
Coleta direta das secrees pancreticas
Estmulo ao pncreas:
o Injeo de secretina (estimula a liberao de bicarbonato)
o Injeo de colecistocinina (estimula a liberao de
o tripsina, amilase e lipase)
Dosagem de tripsina srica
A dosagem srica da enzima pancretica tripsina
No to sensvel para indicar insuficincia pancretica quanto a da
bentiromida ou a da secretina

Teste de Schilling (B12)


Determinar se h ou no m absoro intestinal de B12
Administra-se 1g de cianocobalamina marcada por via oral, ao
mesmo tempo em que se aplicam 1.000g de cianocobalamina no
marcada intramuscular
Caso no se detecte B12 marcada na urina existe distrbio
intestinal alterando a absoro

Teste de exalao de Xilose marcada (c14-Xilose)


Diagnstico de hiperproliferao bacteriana intestinal
Bactrias intestinais catabolizar a xilose, liberando CO2
Administrao de xilose (14) oral
Medir a quantidade de CO2 (14) exalado aos 30 e 60 minutos

Teste de exalao da lactose-H2


Deficincia de lactase diarreia osmtica
Lactose, quando no absorvida, fica sujeita ao das bactrias
intestinais, liberando H2 no ar exalado
Aumento de H2 do ar exalado intolerncia a lactose
Tem mais sensibilidade e especificidade do que o teste de intolerncia
a lactose

Cultura de delgado
O intestino cateterizado aps jejum noturno(endoscopia ou sonda
radiopaca)
Amostra colhida
Padro-ouro para o diagnstico de hiperproliferao bacteriana

Estudos radiolgicos
Calcificaes pancreticas pancreatite crnica e insuficincia
pancretica
Diverticulose do delgado ou semiocluso intestinal predisponentes
para hiperproliferao bacteriana
Floculao do brio em estudo contrastado do delgado sugestiva
de sndrome de m absoro
CPRE indcios de pancreatite crnica

Bipsia de delgado
EDA s alcana o duodeno distal
Colonoscopia s alcana o leo terminal
Enteroscopia de duplo balo
Cpsula de Crosby

DOENA CELACA
Intolerncia permanente ao glten
Espru celaco
Espru no-tropical
Enteropatia glten-sensvel
Alergia farinha trigo, centeio, cevada, aveia e malte
Leso na mucosa intestinal (aplanada ou escavada)
Atrofia de vilosidades + Hiperplasia das criptas
Enterite difusa
M absoro de nutrientes
Causada por exposio s gliadinas (glten), presentes no trigo, no
centeio, na cevada e na aveia
1/100 a 200 pessoas nos EUA e na Europa
1/214 em So Paulo
2:1
Picos na 2 e 4 dcadas
Brancos > negros
Caractersticas de iceberg
Carter hereditrio
70% gmeos homozigticos
10% irmos
Parentes de segundo grau 1 : 39
Parentes de primeiro grau 1 : 10
Associao com certos antgenos leuccitos
humanos (HLA) tipo II

CARTER AUTOIMUNE
Doenas autoimunes 10X mais
Diabetes insulino-dependente (tipo 1)
Sndrome de Sjgren
Doena tireoidiana autoimune
Doena de Addison
Doena heptica autoimune
Resposta imune humoral (clulas B) e celular (clulas T) ps-
exposio ao glten numa pessoa geneticamente susceptvel

Incio em qualquer idade


Em adultos DC diagnosticada em mdia mais de dez anos aps os
primeiros sintomas
Crianas de seis meses a cinco anos

CLSSICA
o Predomnio de sintomas gastrintestinais
ATPICA
o Predomnio de sintomas no-gastrintestinais
o Geralmente oligo ou monossintomtica
o SILENCIOSA
o Assintomtica apesar da presena de leso intestinal
caracterstica

Clnica
FORMA CLSSICA
Falta de apetite
Diarreia crnica
Distenso abdominal
Alterao de humor
Vmitos
Anemia

Perda de peso
Diminuio do tecido celular subcutneo
Atrofia da musculatura gltea
Crise celaca - Entre o primeiro e o segundo anos de vida
Desencadeada por infeco
Diarria com desidratao hipotnica grave, distenso abdominal
por hipopotassemia e desnutrio grave, alm de outras
manifestaes como hemorragia e tetania
FORMA ATPICA
Manifestaes digestivas esto ausentes ou em segundo plano
Quadro mono ou oligossintomtico
Anemia por deficincia de ferro refratria reposio de ferro por
via oral, anemia por deficincia de folato e vitamina B12
Baixa estatura
Osteoporose, hipoplasia do esmalte dentrio, artralgias ou artrites
Constipao intestinal refratria ao tratamento
Ataxia, epilepsia, neuropatia perifrica, miopatia
Depresso
Autismo
Esquizofrenia
Manifestaes psiquitricas
lcera aftosa recorrente
Fraqueza, perda de peso sem causa aparente
Edema de apario abrupta aps infeco ou cirurgia
Dispepsia no ulcerosa
Elevao das enzimas hepticas sem causa aparente
FORMA SILENCIOSA
Alteraes sorolgicas e histolgicas da mucosa do intestino
delgado compatveis com DC
Ausncia de manifestaes clnicas
Grupos de risco para a DC
DERMATITE HERPETIFORME: DC a pele
Leses cutneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso
Relaciona-se com a intolerncia permanente ao glten
Diagnstico: depsito granular de IgA ao longo da membrana
basal subepidrmica no afetada

Condies associadas
Adenocarcinoma do intestino delgado, carcinoma de clulas
escamosas de esfago e orofaringe e linfoma no-Hodgkin
Infertilidade, menarca tardia, menopausa precoce, amenorria,
abortos recorrentes
Deficincia de ferro, cido flico, vitamina B12 e clcio

Exames laboratoriais
Testes diagnsticos iniciais
Anticorpo anti-endomsio IgA (AAE) 4 fragmentos da poro mais
distal do duodeno, pelo menos segunda ou terceira poro
Anticorpo anti-transglutaminase IgA e IgG (AAT)
ENDOSCOPIA COM BIPSIA
Padro-ouro
Tratamento
Evitar por toda a vida alimentos que contenham glten
Intestino se recupera totalmente de 6 a 12 meses
Melhora 1 ou 2 semanas aps o incio da dieta
Doena de Whipple
Doena multissistmica rara cujo agente causal um bacilo Gram +
Tropheryma whippelii
Vrias manifestaes clnicas possveis:
Sndrome de m absoro
Dor abdominal
Diarreia
Artralgias migratrias
Intestino delgado a regio mais frequentemente afetada
Diagnstico: histria clnica
PCR de fluidos corpreos (altas sensibilidade e especificidade)
Bipsia de intestino delgado durante endoscopia o teste de escolha
Extenso material PAS-positivo na lmina
prpria e atrofia vilositria

TRATAMENTO EM 2 FASES:
Inicial (15 dias)
Penicilina G + Estreptomicina
Cefalosporina de 3a gerao
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Longo prazo (1 ano)
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Doxiciclina
Supercrescimento bacteriano

Flora de micro-organismos crescentes do jejuno ao leo, que no


causam patologias
Acloridria gstrica
Divertculos em delgado
Mobilidade intestinal prejudicada (neuropatia diabtica)
crescimento desses micro-organismos desconjugao de sais
biliares m absoro de nutrientes e leses na mucosa
Deficincia de B12 comum quando h supercrescimento bacteriano
Distenso abdominal, flatulncia e dor
Casos de diarreia severa, esteatorreia, emagrecimento e m absoro
Teste respiratrio com lactulose ou glicose
Cultura do delgado (padro-ouro)
Teraputica com antibitico por 7 a 10 dias
Antibitico de escolha a rifaximina
Opes so amoxicilina-clavulanato e metronidazol + cefalosporinas

Sndrome do intestino curto

Quando a superfcie absortiva do intestino delgado remanescente


insuficiente para suportar e manter a nutrio adequada
<60cm provavelmente sero dependentes de nutrio parenteral
Remoo de mais de 2/3 do intestino delgado
Adultos com delgado residual <180cm esto em risco
Resseco vlvula ileocecal pior prognstico
NPT pode ser necessria, assim como a reposio de nutrientes como
ferro e vitamina B12
Desnutrio, emagrecimento e diarreia
Refeies pequenas e frequentes
Transplante de intestino delgado

SNDROME DO INTESTINO IRRITVEL

10% a 20% da populao adulta


Nenhum substrato estrutural ou bioqumico
Predominncia do sexo feminino
Compromete a qualidade de vida
Alto custo para a sade
Irritabilidade dos mecanismos nervosos locais
SINTOMAS

Dor ou desconforto abdominal


Alteraes no hbito intestinal
Diarreia ou Constipao
Piora com alimentao
Alvio com evacuao
Associao com outros distrbios
funcionais e alteraes psicolgicas

Critrios diagnsticos da SII (Roma III)

Dor ou desconforto abdominal recorrente pelo menos trs dias/ms


nos ltimos trs meses, associada com dois ou mais dos seguintes:
1. Melhora com a defecao
2. Incio associado com mudana na frequncia das evacuaes
3. Incio associado com mudana no formato (aparncia) das fezes

INVESTIGAO COMPLEMENTAR

Idade
Durao e gravidade dos sintomas
Fatores psicossociais
Sintomas de alarme
Histria familiar de doenas gastrointestinais
DESCARTAR DOENAS IDENTIFICVEIS SII

Tratamento

Depende dos sintomas


Orientao higieno-diettica
Dieta rica em fibras
Laxantes ou constipantes
Antidepressivos e ansiolticos SN

1. Definio: hbito intestinal com aumento da frequncia e


volume de evacuaes e ou diminuio da consistncia das fezes.
Objetivamente: peso maior que 200 g em 24 hs. Peso normal das
fezes: 100 g por dia, sendo que o peso normal das mulheres
menor do que nos homens.
2. Fisiologia intestinal
Funo: absoro e secreo de lquidos, eletrlitos e nutrientes.
- fase pre-enterica
- fase-entrica: importncia da integridade da mucosa -
absoro pelo ID.
- fase ps-mucosa: integridade de vasos
Mecanismos de absoro
- passivo- osmtico
- ativo - secreo ativa de cloreto e sdio e gua
- regulao destes mecanismos: prostaglandinas, peptdeo
vaso ativo intestinal
3. Classificao:
De acordo com o tempo
- aguda: 7 a 14 dias
- aguda prolongada ou persistente: entre 14 e 30 dias
- crnica: mais de 30 dias
De acordo com a localizao
- alta: ID - fezes mais pastosas, evacuaes menos frequentes
e com maior volume, presena restos alimentares e gordura
(esteatorreia). Se tiver processo inflamatrio, pode ter
melena, dor periumbilica, plenitude, distenso abdominal,
nusea, flatulncia
- baixa: IG - fezes mais liquidas, evacuaes mais frequentes
e com menor volume, pode ter presena de muco, pus ou
sangue vivo, urgncia, tenesmo, proctalgia
- mista: componentes das duas diarreias.
De acordo com a fisiopatologia
- osmtica: soluto na luz intestinal, carreando gua. Exemplo:
intolerncia a lactose, ingesto abusiva de acares, manitol,
sorbitol, lactose, sais de mg . ndice osmtico fecal: maior que
50. Desaparece com o jejum. Ex: doenas disabsortivas
(doena celaca*), insuficincia pancretica excrina**,
coledocolitase, uso de certos medicamentos (metformina;
deve-se fazer teste teraputico), intolerncia alimentar
(lactose), uso de laxativos, etc.
Intolerncia lactose - qualquer leite de origem animal SEM
ENZIMA LACTASE - no consigo metabolizar leite

Alergia a protena do leite - podemos trocar leite de vaca por


de cabra

- desabsortiva: deficincias enzimticas. Etiologia:


imunolgica, pancreatite crnica. Exemplos: doena celaca,
insuficincia excrina do pncreas. Relacionada
principalmente com a digesto de gordura, aparecendo como
esteatorreia.

- secretria: estmulo (toxina, bactria, etc.) ao receptor do


entercito acarreta secreo de gua e eletrlitos, que leva a
perda de grande volume, com hipocapnia, hiponatremia,
hipomagnesemia e portanto secreo intestinal de gua e
eletrlitos. Ateno ao tto que deve ter reposio grande de
volume. Etiologia: enterotoxinas (clera, e. Coli, virais), tu
neuroendocrinos. ndice osmtico menor que 50. Persiste por
48 a 72hs aps o jejum.

Filme de clera 20l por dia - morrer por distrbio


hidroeletrolitico

- motora: comum no hipertireoidismo. Alterao motora ou


diminuio da rea absortiva. Na hipermotilidade, h
peristalse aumentada com velocidade do transito elevada Na
hipomotilidade, h proliferao de bactrias que degradam
ligao da gordura com sal biliar. Alterao motora ou
diminuio da rea absortiva

- exsudativa ou inflamatria: leses de mucosa e processos


inflamatrios. Pode ter muco, pus e sangue. Exemplo: dii,
infecciosas, tu, isqumica.

* ndice de osmalaridade fecal = osm plasmtica - 2 x (Sdio fetal


+ Potssio fetal).
Diarreia osmtica - em jejum no terei diarreia
Digesto secretoria
Osm fecal = plasmtica (290mOsm/Kg).

4. Diagnstico, dados clnicos e tratamento


- avaliao clnica:
-> tempo do sintoma: aguda ou crnica
-> nmero, consistncia, volume, contedo: alta ou baixa
-> sangue ou pus: infecciosa ou inflamatria
-> sinais sistmicos como febre e dor: infecciosa ou
inflamatria
-> relao com alimentao: osmtica ou desabsortiva
-> ausncia de ocorrncia noturna: sndrome do intestino
irritvel (ausncia de diarreia a noite) - Sem processo
inflamatrio ou infeco
1 Existir a mais de 3 meses
2 Alvio desconforto abdominal com evacuao
3 Estresse acentuar sintomas
4 Sem outros dados de exame clnico para chamar ateno
- SINAIS DE ALARME = febre, anemia
-> cirurgias de resseco intestinal: sndrome de intestino
curto
-> viagens recentes: infecciosa
-> histria familiar: infecciosa, dii
-> artralgia, leses dermatolgicas: dii (imunomediada)
-> palpitao, sudorese: sndromes metablicas endcrinas
(hipertireoidismo)
-> medicamentos

O que o paciente come? Ao internar melhorar

- Sinais de gravidade-Sinais de desidratao, disabsoro,


toxemia, tempo de durao, caracterstica das fezes

1. anamnese: sede, xerostomia, volume urinrio, emagrecimento,


fadiga, edemas, astenia, distenso abdominal, leses de pele,
equimoses, quelites, febre, tonteira, astenia. PERDER VITAMINAS A
D E K - alteraes
Sinais desidratao
Sinais de disabsorcao
Sinais toxemia -infeco

2. exame fsico:
sinais vitais - grande desidratao, febre, hipotenso postural
ectoscopia (sinais de emagrecimento, deficincias mineiras-
anemia, queilose),
exame abdominal,
exame retal e perianal,
pesquisar edema de mmii.
Tugor, elasticidade da pele
Presso arterial, aumento frequncia cardaca
Sinais emagrecimento e deficincia de vitaminas e sais
minerais
Perda gordura bichat
Sensibilidade localizada
Massas
Exame retal
Edema membros inferiores

a) diarreia aguda:
Importante pesquisar o uso de remdios, principalmente
antibiticos (seleo de bactrias feita principalmente por
antibiticos de amplo aspceto) nos ltimos trs meses.
-> etiologia mais frequente a viral: rotavirus. Fezes aquosas,
podem ser precedidas por vmitos, durao de72 hs.
Bactrias(campylobacter, clostridium dificile, e coli, salmonela,
shiguella, vibrio cholea, yersinea),
Salmonella - mais comum pegar do ovo
Protozorios (giardia lambia, e histoltica) e nematelmintos
(strongiloides) tbm podem causar. Mais comum em crianas.
-> mecanismos de defesa: suco gstrico, peristaltismo, sistema
linftico e imunolgico. O uso de omeprazol favorece infeces
gastrointestinais.
Motilidade dificuldade de adeso
-> pistas epidemiolgicas:
Pistas Agentes
epidemiolgicas
Alimentos enlatados Cloristridium
perfringens
Arroz cozido B. cereus
Mariscos Vibrio parahemoliticus
Deficincia de IgA Giardia lamblia
Acloridria Salmonella
Hospitais e asilos C. difficile
SIDA Criptosporidium e
isospora
Artrite Yersinia e Shigella
Sndrome de reiter

-> exames complementares:


Hemograma completo
Cluals jovens
Anemia
Clulas jovens e desvio para esquerda
Eletrlitos - sdio e potssio
Arritmia por hipopotassemia r diarreia
Funo renal - ureia e creatinia

Elementos anormais sangue e fezes - leuccitos e sangue


Cropocultural - shigella, salmonella, campylobacter
Epf
Pesquisa toxina - clostridium dificile
Retorssigmoidoscopia
Proctite - Tenesmo, dor, sangramento

laboratoriais - fundamental coletar eletrlitos, pois h perda dos


mesmos e a reposio tem que ser com soro, alm disso, h
vasoconstrio desencadeada pelo simptico e uma desidratao
intensa pode levar a IRA pre renal; afastar se infecciosa ou no.
Elementos anormais nas fezes (leucocitos e sangue), coprocultura,
pesquisa de toxina (clostridium dificile), EPF (3 amostras- E
histolytica, G lambilia)
rsc (retossigmoidoscopia)- clinica de proctite- tenesmo, dor,
sangramento

-> tto:
Resposio hidroeletroltica oral se estavel
venosa se grave (taquicardia e desidratao)
Dieta:
- sem resduos (fibras); sem cafena - aumentar
a motilidade intestinal
- restrio de lactose: a lactase est presente
na borda em escova, quando diarreia
importante eu perco essas enzima, at 4
semanas, e com a inflamao h uma
descamao. A lactose no est presente nos
leites de gros, ento a pessoa com
intolerncia pode tomar leite de soja , por
exemplo. diferente da alergia ptn leite. Leva
de 2 a 4 semanas para reestabelecimento da
borda em escova. Os antidiarreicos no podem
ser usados em casos de diarreia infecciosa,
pelo risco de sepse associada - ver se tem
febre.
- restrio a cafena: reduz a motilidade
estimulada pela cafena. S enquanto tiver
clica e diarreia
ATB (de acordo com etiologia):
- SMX / TMP ou QUINOLONAS (3-5 dias)
Antidiarreicos:
- TIORFAN (racecadotril);
- loperamida;
- cuidado nos casos de patgenos invasivos.
-usar quando tiver febre associada
- diarreias agudas especficas:
diarreia do viajante: rea endmica o Mxico, por
exemplo - comer alimentos cozidos, tomar agua
engarrafada. O agente etiolgico geralmente
bacteriano (E. coli enterotoxicognica, Salmonella,
Campylobacter, Shigella), rotavrus e Giardia; o incio
at 14 dias aps retorno. O fator de risco viagem para
pases em desenvolvimento. O mecanismo alta carga
bacteriana no intestino; na maioria dos casos o
diagnstico clnica e a evoluo benigna; o tratamento
consiste em reposio hdrica, ATB, sintomtico; a
profilaxia feita em paciente de risco em uso de inibidor
da bomba de pronton ou com deficincia em IgA e
consiste em subsalicilato de bismuto x ciprofloxacina 1
vez ao dia.
colite pseudomembranosa: As placas/membranas s
vo estar presentes em pcnts imunodeficientes. O agente
etiolgico o Cloristridium difficile; o incio aps mais
de 72 horas de internao; o fator de risco o uso de
antimicrobianos (clindamicina, ampicilina, cefalosporina,
aminoglicosdeo); o diagnstico se d pela presena de
toxinas A e B do C. difficile nas fezes e na
retossigmoidoscopia. O tratamento com metronidazol
ou vancomicina. Importante no tomar anti-helmntico
anualmente pois mata tbm flora e determina maior
resistncia ao atb

b) diarreia crnica: MAIS DE 4 SEMANAS


-> investigao diagnstica: perda ponderal / anorexia,
sangramento, febre, sintomas noturnos - acordar de madrugada
para evacuar, diarreia grave, histria familiar (dii, ccr), inicio dos
sintomas acima de 50 anos (maior risco de neoplasia), anemia,
provas atividade inflamatria, alteraes ao exame fsico ->
investigar com mais cuidado.
* teste de tolerncia a lactose: colhe primeiro exame de sangue
em jejum para ver glicemia. Depois ingere lactose concentrada e
colhe exame de sangue de 15 em 15 minutos. Normal (acima de
30), curva plana (glicose no aumentou, sinal que o pcnt
intolerante), entre estes dois o resultado inconclusivo.
-> exames complementares:
-> laboratoriais: hemograma completo, ferro, ferritina, provas
de atividade inflamatria (VHS, PCR), albumina, t4 e TSH,
glicemia, teste de tolerncia lactose, antitransglutaminase e
antiendomsio.
-> fezes: elementos anormais nas fezes, EPF, coprocultura,
calprotectina fecal, gordura fecal qualitativa (SUDAN III), gordura
fecal quantitativa (normal <7g/24h).
-> outros:
- teste D-xilose (para indentificar se a diarreia e origem
pancreatica ou nao) ingesto 25 g D-XILOSE urina aps 5
horas normal: 5 g na urina. Falso negativo: insuficincia
renal.
- bipsia da segunda poro duodenal ou jejunal
(investigao de doena celaca)
- colonoscopia com bipsia de leo terminal.
mtodos radiolgicos: trnsito de delgado e enterografia TC
ou RM.
Amebase e esquistossomose podem dar diarreia crnica.
-> tto: dieta (restrio de lactose e cafena, oferecer triglicerdeos
de cadeia mdia quando preciso), dieta parenteral (apenas no
desnutrido grave), reposio de vitaminas lipossolveis (A, D, E,
K), suplemento (ferro cido flico e/ou vitamina B12.
* pcnt com esteatorreia tbm esto perdendo vitaminas a, d, e, k.

- doena crnica especfica:


doena celaca
-> definio: doena por sensibilidade ao glten.
-> espectro: enteropatia, extraintestinal.
-> fisiopatologia: precisa ter predisposio gentica, tem
marcadores especficos, alm de fatores ambientais e
imunolgicos. uma doena imunomediada. O glten esta
presente no trigo, cevada, centeio e aveia.
-> apresentao clnica: clssica (diarreia desabsortiva,
marcadores sorolgicos presentes e atrofia da mucosa), atpica
(sintomas extraintestinais predominantes-baixa estaatura,
anemia, rash cutneo), assintomtica (tem anticorpos e biopsia
com alterao da mucosa), latente (tem ACs, mas no tem
alterao da mucosa).
-> manifestaes clnicas: diarreia, distenso abdominal,
emagrecimento, alteraes dermatologicas, anemia, artropatias,
sintomas inespecficos (fadiga, nuseas, miopatia).
Clnico deve suspeitar de doena celaca principalmente nos casos
com histria clnica favorvel que apresentem:
Deficincia inexplicvel de ferro, cido flico e vitamina
B12;
Hipoalbuminemia;
Aumento inexplicado das transaminases;
Osteoporose;
Dor abdominal crnica, distenso, flatulncia;
Rash cutneo;
Paciente com desnutrio pode cursar com esteatose
heptica. Esteatose heptica pode se tornar esteatohepatite,
com aumento das transaminases associado ao depsito de
gordura no fgado. As principais causas de esteatose so
ingesto de (I)lcool, (II)dislipidemia, (III) diabetes, (IV)
obesidade
-> doenas associadas: asma/atopia, acidose tubular renal, cbp,
deficincia de iga, alopecias areatas, auto imunes (dm, psoriase,
les), doenas associadas a malignidades (linfoma do id, carcinoma
de esfago e faringe, melanoma). nefrotpatia, fibrose cistica,
sindrome de down, hepatite auto-imune, addison
-> diagnstico laboratorial: dosagem de IgA srica, dosagem de
anti-transglutaminase tecidual e anti-endomsio IgA, deficincia de
IgA e dosar IgG. Os testes devem ser feitos em vigncia de dieta
sem restrio de glten. Rotina laboratorial (carncias vitamnicas
e de oligoelementos associadas). HLA DQ 2 e 3.
Antiendomsio/IgA e antitransglutaminase/IgA COM DOSAGEM DE
IGA SRICA por causa dos falsos negativos de pacientes com
deficincia de IgA. Apesar desses serem os anticorpos utilizados
como marcadores da doena, a leso intestinal mediada pela
resposta celular e no pela humoral
-> diagnstico: diagnstico endoscpico (eda com bx da segunda
poro duodenal - ver se tem atrofia, diminuio das pregas e
aspecto denteado). O que fecha o diagnstico o histopatolgico.
-> tto: dieta restritiva.
-> rastreamento: 5 a 10% dos parentes de primeiro grau de pcnts
celacos tem evidncia sorolgica e histopatolgica de enteropatia
por glten. Alm disso, pcnts com dm-1 devem ser investigados
pela prevalncia aumentada neste grupo (5%).
-> Complicaes: So as malignidades citadas anteriormente:
linfoma, doena celaca refratria, adenocarcinoma do delgado,
enterite ulcerativa, perfurao, sangramento e obstruo
intestinal

Infeces comuns - crie mais comum


Ascaridiase 2 infeco mais comum
Parsitone
pEideomagl
Acometprinal subdevnoi
Depndatofsrcm ,gifieoscnmaultireogc
Ocoremgsidanztequ
Emcasoedprtiu-naqevofcri(x-dfianeIgA)
Coentrldcua-7,142is

Hnelmtosi-Acaurbd,ylmtoenasgrdictxlyu,omverasnil/gt
sAdcairelumbo
Enotevrusicla
Tricshu
Neocartmnius
Anocystmladue
oSngtrdylesica

Protzais-gdlmb,E.Hytocaneli(spfgro)

sAdcaire
Tricause
aGrdise
Aamebsi
Ancilostmae
Estrongildae

36%dosebrailcmpt

1. Ascaride
gAen:tscalumribdoRSPITAMCOUNLBRASEI
Transmio-geIdtvbnar segulimoctnadsqerpuo libavsrendopalesimtr,fgdopu(cielflr-sapontmiquedchgarpno),itROMAPESVULNsobreapnlgi,fduostevapnrigdlom vsfertizadnol .
eInstoiadulcmvr -esotxaiucm
Nosemcultipanrg ouemdvrspnoegid
CLOIDES-PNUMT
Moltip
Macrospi-mbLgehnltacori
Perodincuba4-16s

Leso-pdarumtc,iqlgoprsbtanuecmhildao(bnrespmh,tc)

Cocmpalies-btrunvocal,pdie(nt)ocalbriust)pomadevr

Qouadncril-peqm vsonatic,grdeum vsaontri,decfbmalvgosinep,trdaoibf(cns),apedtiroHDmc,uantivje.


Toseca,dnutrivoms,erinlavms
Eamcnris,egdqutpomfarbdelsciunotr
Dorpeiumcbalns

ESCAROINFL-PUMCEODSnsodimeralf

Diagncost
aLb-nemifi,osl
EPFHoffamntKzeMIcsrvo,humanlidevszroautCOLHERVZSMAIDU ONCSETIV-procuavsdeAi
RXoefimtgrah-fsldnciopaer lgducn
Colnscpia-rtdu

Cocmpalies-vr,dol
sDtenio
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nSodmeraffL
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Tratmoen
bAenldazo-40mgscir1k/
Levamizol
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Ivermncati-20ogksd/ecunai
Mebndazol-10mg2xurt3si5doecna
uCidaocmvefgr-ntsacdeivozfrumqpsa(lein50g-koxcd3)epislmn5ra0(
Casonemjildgcru
SO:Bosidnmerffll-uvtocipmnardlest ifpulmonasrcte,bpamoginsrdclfietaoismlpeagotr,incmphdeoirtafins.l
NAS-necatormis,ylduenatrogisc,lumbdorei

NauocsleintPIERAZL10mdg/kia+ONMAEIeRtozr

PrevnoG-HIENSOAL

2. AoncsilamteMRELO
gAenst:cyolmadu netrico
Transmio:LARVSFIODE
Venausl
Vaoprmul
Rompeacrsilun
Saoduegtils
Pernamtplcovsfiridequpnma doTGIesugmn(fazqdroeivpa).Fzmoclunresdgita
Causmneirfopv fixaduen-ltropivadecmrt
Nosemultipcanrdogsm
cFamide15nospt

nCical-zefmsfl trcouaeni l.Amdcotuae sprifvocmeal.


cuarti,epqos dcbtilan,eosrgufitladmponresg,i uflaltcofbnge(isdar),ucltopivdesnr ca, omesdbirtv.Nlcapneodscrvmlaign.
mFoasrgved-fi,MIuficnardi

aDgnicost-emrpfv,fiailhobunme,prtia
EDA-duoenit
Nohsadbir
EPF-ovaurl

TO-albendzop(rtis7)mebndazol.Suftrs20mgx/i

3. Estrongaidle
gAent:cSsaorli
Femapsrdituonj
aArvlfidioepnt ascirulongefiasptmvlndobacesritjup(morGNincaelt).Fzpumorcainest,gdoulqinarmvsbodetpafiirlqusoemndc(ir),.tNovaslbdeimnso aeducrmfnofiilspadutqefcngoirvlabdtespoifirlnfctas.
Prinpcalmetuos rcidemalt
sDeimnao-bcr,hugistadoenhmlicsag,oertd cisoqutmerhpaic
Posbildaeu-ntfrxoeam( pntdrvleiasfontudplaregin)
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Tosecab,ilnfi dtrspumoeaig
Lescuntapofrqfi,ildmunacosrelfl,infiaoprt(mudeis)
pHneifcrao-muds ecrtio.AunadpsevoilrngtadsemicoplhntadsrvfiiepognsmdlevarbcitusnofeadrigvsmnltpoGN
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Podemsractvl queidoflrgnc,vlusqeoi
oTt-cambendzlis52mgadoecunisvz(ltrap 3g)edso10i

4. Oxiurose
gAent:oEubrsvicmalxyeurs
Transmio:zcLle-g oa.idPmrpegubnaiodtv.Iesrlpamoib rvsndelg.Oo cman luositeagndrpblmsovi.DneadLsploireuadcmbnqos.Pehavrutfi(cgoanledspvibc)

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nCical-dpruo ment,drsaboivmtedsna o.Cmuetvidaplhr onmfcusdprieonvatgl,d umsezantrxcioumlfaesrnio(cpul embastr)


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TO-Mebndazol10mg3vsiprd
baenldzo40mgsci
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Aparunhs

5. Tenias
gAenta:Tisolum Qndegrvoasliumpzfcterh(os,bmulcet)
Macrospi:mFdefit
Transmio:cLl-deg.
Hospedinrmtc-bquegmrovsliabenutocamrsnguedpoiamcl
Homeadquirnplgstceoubira/mlzdnevs parogdlenstmf vradulo(ic)
aDgnicost-elmd upgorstinafez
nCicalosmt
sCticero-nvul,padhfiensrto;magc ,dbi
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Praziquenlt10mg/kdosc
oCrslcamid

6. aGrdise
gAento:zPriflald,fmseotzci
Transmio:fzetfixaucsdolgepjrimcsoabtve(nu,iprdgactojs).Crmfeinctapzsdvrfognmi(ascudreovjnt->msagucldreinto).sTmpcahr,ontisxeu
Pacientsomdfi IgA-ailobunemcphsriadlfoeg.Nhinvasotlemp n.
nCical-stom;dre(caius),pnevomditrabl,se
aCnrisocmt-deabsor(inltc epdarvitmnzc bodesva)
aDgnicost
sCtoierfzan uspdoieal
oBapsidelg mctorazfsi
FAUSTeMIdtcamnsfzol
oTrzfitas bemvudlonzfsrcagp edloHE
oTt
Tindazolust2gecnari50m/kdoseuc
Metronidazl-us25mg3x710dia;cnrs5mg/kvoe3dia710s
Sedcnazoil

7. Amebas
gAent:sEhyoical
nCical
Lesodclnp amrtuosge-cliban
Asoinmtcaudegrvlfnito(camr)
sCtoicnam guelsotrzfiacumle.Osofzfiabinrevumtlgscoinadezf
nCical-morst.depniaxloutr(bcesmin-hpo,ularceb).Liz-snotgar dquoeclitmban(rxosgue,mcpnazfo).rFgveshmalcotiuvr,egasp.Abcomnifigad(etcsmorizfna)dHD,heptomgalifbrsuneldtorhm
aDgnicost-fzre mscaoedir,ps/abtoelndcp,isrto;abencuprzoti,mdsealcnporfz.Asaglti-env612msapcu,orejvidtsgona.Dcfitidevporhmasfgcit z
De-tocrliuva,nhp
oTtdabecs-mrnziljvtpo1seumacirdng;sezol,at
Naotrcmplexnb-ausdo

Tricuriase
Trichuris Trichuria
Ceco ou clon ascendente
Vermes em forma de chicote
Aderem a parede intestinal pela cabea
Ovos so liberados no ambiente e quando ovo se torna embrionrio e ingerido vai para o ceco onde se transforma em vermes
adultos onde se multiplicam
Queixas abdominais clicas distenso abdominal diarreia vmito
Anemia no comum
Diarreia com muco sangue
Dorabdominal
Prolapso reto - comum em infestao macia

Diagnstico o
EPF KATO KATZ
Mif

Tratamento
Mebendazol
Albendazol
Ivermectina