Bárbara Lorena | Medicina - Funepe

Diarreia Aguda e Desidratação

 Diarreia: 3 ou mais evacuações menos consistentes ou líquidas (pastoso ou mole). Atenção! RN tem a consistência das fezes
mais pastosa assim, é importante se atentar se há outros sintomas em conjunto, por ex. febre pois pode não ser uma diarreia
aguda.
 Classificação: Aguda até 14 dias; persistente maior que 14 dias e crônica com duração superior a 30 dia;
 Disenteria: é a diarreia com a presença de sangue e/ou muco nas fazes podendo ocasionar desidratação; consiste em uma
hemorragia digestiva baixa;
 Áreas sem saneamento básico e água tratada podem ter uma maior incidência, maior frequência até os 5 anos em virtude da
imaturidade do sistema imunológico;
 Fatores de risco: falhas nas medidas educacionais em saúde, saneamento básico, água potável e desnutrição;
 Observação! Episódios repetidos podem ocasionar atraso no crescimento/desenvolvimento e déficit nutricional; qual o tempo
de diarreia?
 Atenção no volume de soro quanto a faixa etária, utilização de antieméticos, sintomas de desidratação e avaliação da perda
de peso.
 Etiologia
o Infeciosas: vírus (rotavírus, norovírus, adenovírus – respiratório, COVID-19 – alteração de microbiota e cascata
inflamatória); bactérias; protozoários (giardia e ameba); Rotavírus, coronavírus, calicivírus, astrovírus e adenovírus
entérico. São altamente infectantes e necessitam de baixa carga viral. Principal: Rotavírus, quadro autolimitado.
Norovírus: surtos epidêmicos de gastroenterites, água e alimentos contaminados. Adenovírus: aparelho respiratório.
Astrovírus: transmissão de pessoa a pessoa, diarreia leve e autolimitada.
o Não-infeccioso: alergias alimentares, intolerâncias/erros alimentares, medicamentos (clavulanato).
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 Transmissão oral-fecal: mecanismo – rompimento da barreira mucosa e aderência na superfície da mucosa, com proliferação
do microrganismo patogênico. Barreira – pH gástrico, sistema imunológico entérico, peristaltismo intestinal, flora bacteriana
normal, mucinas, lactoferrina (componente do leite materno) e lisozimas (componente do leite materno; protege
principalmente até os 2 primeiros anos de vida).

 Qualquer antibiótico pode alterar a flora intestinal.

 Barreira de proteção do sistema digestório: O pH ácido gástrico, a flora bacteriana normal, o peristaltismo intestinal, as
mucinas presentes na camada de muco que reveste a superfície luminal dos enterócitos, fatores antimicrobianos como
lisozimas e lactoferrina e o sistema imune entérico potencializado em crianças que usam leite materno exclusivo.
 Fisiopatologia: Rompimento da barreira, adesão a superfície de mucosa, aderência à superfície celular, produção de
enterotoxina, citoxina e lesão da mucosa. Pode ser local ou sistêmica.

 Tipos de diarreia: mecanismo osmótico, secretor, inflamatório e de alteração da motilidade. Pode haver sobreposição
desses mecanismos desenvolvendo mais de uma forma clínica.
o Mecanismo da diarreia osmótica é desencadeada por uma lesão do epitélio (microvilosidades): predomina nos casos
de infecções virais, ex. rotavírus, lesões focais com infecção das células vilositárias apicais (concentram dissacaridases
principalmente a enzima lactase) desencadeando a destruição dos enterócitos e a reposição de células imaturas
ocasionando a diminuição da atividade enzimática e redução da absorção dos carboidratos. Com isso, os açucares
que não são absorvidos aumentam a pressão osmótica na luz no intestino determinando a maior passagem de água
e eletrólitos para o espaço intraluminal para manutenção do equilíbrio osmóticos. Quadro clínico: eliminação de
fezes líquidas e volumosas, amareladas e com caráter explosivo, grande perda hidreletrolítica, vômitos frequentes
(80% a 90% dos casos) precedendo a diarreia, desidratação, febre alta (metade dos casos). Lactentes apresentam
maior concentração de quadros graves.
o Diarreia secretora: patógenos, ex. bactérias. Perda de grande volume de água e eletrólitos por ação de enterotoxinas
de patógenos, ocorre a liberação de mediadores da secreção (AMPc, GMPc e Ca2+) levando a diminuição da absorção
de água e íons e a secreção ativa pelas criptas.
o Diarreia inflamatória: é causada por patógenos que invadem a mucosa do intestino delgado ou grosso, ocasionando
resposta inflamatória local ou sistêmica, dependendo da extensão da injúria. Quadro clínico: febre, mal estar,
vômitos, dor abdominal do tipo cólica e diarreia disentérica com fezes contendo sangue, muco e leucócitos. Os
sintomas sistémicos serão mais intensos quanto maior for o potencial invasivo do patógeno. Pode ocorrer invasão
sistêmica.
o Mecanismo fermentativo: aumento da glicose possibilitando o processo de fermentação pelas bactérias intestinais
e a liberação de gases.

 Diagnóstico: anamnese, exames complementares não são essenciais para fechar o diagnóstico de diarreia aguda,
o Diarreia + vômito = pode ser observado sinais de desidratação;
o Intensidade: febre alta, vômito, diarreia, muco/sangue, dor abdominal, prostração = quadro bacteriano: iniciar
quadro de ATB.
Duração, característica das fezes (cor, consistência, sangue, muco ou pus), número de evacuações, associação com vômitos ou
febre, hidratação (diurese e sede), uso de medicamentos, apetite (alimentação e ingesta hídrica), doenças prévias e viagens
recentes.

 Anamnese: duração da diarreia, características das fezes, número de evacuações diarreicas por dia, vômitos (número de
episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da última micção), uso de medicamentos, sede, apetite, tipo e
quantidade de líquidos e alimentos oferecidos após o início da diarreia, doenças prévias, estado geral, presença de queixas
relacionadas a outros sistemas, viagem recente, contato com pessoas com diarreia e ingestão de alimentos suspeitos, além
do uso prévio recente de antibióticos.

 Exame físico: Avaliar estado nutricional (desnutrição consiste em um fator de risco para quadros mais graves e evolução para
diarreia persistente), classificar estado de hidratação, avaliar perda de peso, buscar outras infecções avaliar perda de peso,
etc. Observação: o lactente, pode acompanhar quadros de pneumonia, otite média, infecção do trato urinário, meningite e
septicemia bacteriana.

 Exames
Pedir em caso de evolução atípica, grave ou arrastada, disenteria, lactentes menores de 4 meses e imunodeprimidos.
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Solicitar: hemograma – leucocitose com desvio a esquerda em quadros bacterianos, eletrólitos, ureia, creatina (impacto na
função renal) e gasometria; leucocitose não necessariamente é infecção é necessário avaliar os sinais clínicos para definir se há
necessidade de tratamento.
Atenção! Não é necessário solicitar eletrólitos em criança hidratada; internação solicitar creatina; gasometria é utilizada em
quadros exacerbados necessitando de um cuidado mais intensivo.
Outros: protoparasitológico, coprocultura, pesquisa de rotavírus, sangue oculto, hemácias e leucócitos fecais, pH fecal,
substâncias redutoras. A ausência de leucócitos fecais não exclui a presença de bactéria invasiva, mas a sua presença indica
inflamação e organismos que invadem a mucosa intestinal.

 Tratamento geral
1. Hidratação: soro e sais de reidratação
OMS preconiza o uso da solução de reidratação oral (SRO) hiposmolar, que, comparado com a SRO padrão antigo mostrou-se mais
eficaz, diminuindo os episódios de vômitos, o volume e a duração da diarreia em lactentes e também a probabilidade de
hipernatremia.

Diarreia aguda sem < 2 anos 2 a 10 anos > 10 anos

desidratação.
Pode ser tratada no 50 a 100 mL 100 a 200 mL Quanto aceitar
domicílio. Orientar sinais de
desidratação e gravidade.
Sucos, refrigerantes, energéticos e outros não substituem a SRO, uma vez que são hiperosmolares.

Diarreia e desidratação leve a moderada (5-10% de perda) Diarreia e desidratação grave (> 10% de perda)
Reposição com 50 a 100 mL/kg em 3 a 4 horas, oferecendo a Hospitalização e hidratação endovenosa para restabelecer
SRO em pequenos volumes, com copo, com frequência, de rapidamente a perfusão aos órgãos vitais.
modo supervisionado por profissionais.

Em casos de vômitos persistentes, deve-se tentar a administração da SRO por sonda nasogástrica (via eficaz), 20 mL/kg/h, durante
4 a 6 horas. Durante o período de reidratação, não alimentar a criança, exceto se estiver em aleitamento materno.

2. Dieta geral para a idade. Recomenda-se manter a alimentação normal nos casos sem desidratação e reintroduzi-la de
forma gradativa com refeições leves e frequentes (utilizar alimentos ricos em energia e micronutrientes – grãos, ovos,
carnes, frutas e hortaliças) sem necessidade de diluir o leite ou substitui-lo por formula sem lactose. Lactentes em
aleitamento materno devem continuar a ser amamentados.
3. Orientação sobre os sinais de alerta
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4. Rececadotrila (tiorfan) em casos de diarreia intensa (1,5mg/kg 3x dia). O MS não menciona seu protocolo = análogo ao
emosec; diretriz europeia e norteamericana; o MS trabalha com medidas coletivas, caso seja possível é liberado para a
criança. Assim, diminui em até 2 dias a diarreia da criança ajudando na melhora, não é obrigatório!
5. Zinco: para recomposição de mucosa.
20 mg por dia, durante 10 dias; e nos lactentes menores de 2 meses, na dose de 10 mg por dia durante 10 dias.
6. Vitamina A
Até 6 meses 50.000 ui; 6-12 m : 100.000 ui; > 12m; 2000.000 = profilaxia, não é obrigatório
7. Probióticos: lactobacillus GG, lactobacillus reuteri DSM 17938, Sacharomyces boulardii
8. Antieméticos (ondansetrona) se vômitos
incoercíveis; plasil (metoclopramida) é proibido no
Brasil até os 18 anos; dramim único uso é (cinetose)
pois pode ocorrer rebaixamento de consciência e
efeitos extrapiramidais.
Se o paciente desidratado durante o tratamento com
o plano B apresentar vômitos persistentes,
administrar uma dose de antiemético ondansetron.
Cautela em lactentes, proibido em gestantes

9. ATB: disenteria, imunodeprimidos, lactentes

menores de 4 meses (risco de sepse em virtude do
sistema imunológico imaturo) e cólera. Houve
recente alteração – azitromicina, ceftriaxona,
ciprofloxacino, cefotaxima. O uso racional de ATB
evita o aparecimento de complicações como a
resistência bacteriana.

 Profilaxia: Estimular o aleitamento materno exclusivo até 6 meses e até 2 anos ou mais; alimentação adequada, saneamento
básico e água potável, lavagem das mãos, vacinas (rotavírus), higienização dos alimentos.
 Complicações: desidratação, desnutrição, choque hipovolêmico e distúrbio hidroeletrolítico.
A principal complicação consiste na desidratação, que nos casos de maior gravidade pode levar a distúrbio hidreletrolítico e
acidobásico, choque hipovolêmico e o óbito.

Classificação Mais comum em RN e lactentes jovens

(Baixa ingesta de água + oscilação térmica)
Perda de líquido Clínica (avaliação mais importante) Alteração da osmolaridade
Leve até 5% de perda Sem desidratação Isotônica: perdas iguais de sódio e água. Na
=130-150 mEq/L
Moderada de 5-10% Com algum grau de desidratação Isotônica: perdas iguais de sódio e água. Na
=130-150 mEq/L
Grave perda maior que 10% (choque) Desidratação grave Hipertônica: perda maior de água que
sódio. Na > 150 mEq/L

 Etapas | Estudar a tabela!

1. Observar: estado geral, olhos, sede, lágrimas, boca/língua; Explorar: sinal da prega abdominal, pulso, perda de peso;
Decidir e Tratar.
Manejo do paciente com diarreia aguda: SBP de infectologia, SUS, Ministério da Saúde, 2023.

 Plano A: pode ser realizado em caso, se opaciente não melhorar em dois dias ou se apresentar sinais de alerta, levar
imediatamente ao serviço de saúde. Sinais de alerta: piora na diarreia, vômitos repetidos, muita sede, recusa de alimentos,
sangue nas fezes e diminuição da diurese.
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 Plano B: realizado na unidade de saúde, os pacientes deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa e
reinício da alimentação. Caso após 6h de tratament não houver melhora da desidratação, encaminhar para a internação. Na
prática, deve melhorar em 4h.

 Indicações do plano C
Desidratação grave (perda de peso > 10%), pacientes que evoluíram com piora ou não resposta, doenças graves associações e/ou
desnutridos, alteração sensorial. Pelo menos dois dos seguintes sinais: sinais de coma, letargia ou inconsciência, olhos fundos, etc.
Atualização: volume a ser administrado de acordo com a faixa etária no plano C.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de doenças transmissíveis. Manejo do paciente com diarreia. Brasília
– DF, 2023.
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 Resposta ao tratamento: Duas micções claras e ausência de sinais clínicos de desidratação; se necessário mais que 60ml/kg
de soro, atenção a sinais de disfunção miocárdica, considerar necessidade de internação, considerar necessidade de droga
vasoativa (UTI).

Importante!
1. Conceituar diarreia aguda
2. Conhecer os dados epidemiológicos de mortalidade e morbidade causados por diarreia aguda
3. Identificar os principais agentes etiológicos
4. Descrever os mecanismos etiopatogênicos da diarreia aguda
5. Reconhecer os sinais de desidratação e classificar a sua gravidade
6. Prevenir e tratar a desidratação por via oral e via endovenosa
7. Solicitar exames laboratoriais em casos específicos
8. Conhecer as indicações de antimicrobianos e outras medicações na diarreia aguda
9. Conhecer as medidas de prevenção para diarreia aguda

Diarreia Crônica
 Persistência do quadro de diarreia por mais de 14 dias (alguns autores definem 30 dias). Pode ter alternância de períodos mas
persistir. O paciente pode agudizar e desenvolver o quadro de urgência ou emergência. É importante pensar nas
possibilidades diagnósticas sendo assim, o objetivo neste momento não é fechar o diagnóstico e sim, pensar em hipóteses e
orientar a família.
 Causas: etiologia infeciosa (alteração da flora intestinal secundário a uma infecção) e não infeciosas – alimentar (excesso de
carboidratos, lactose e frutose), uso de laxantes, uso de antiácido, alta ingestão de café, chás e coca-cola, enzimática
(deficiência de lactase), processo digestivo anormal (fibrose cística, pancreatite crônica, colestase crônica, ressecções
intestinais). Ex. síndrome do intestino curto (ressecção como por ex. enterocolite necrosante, alterando o processo de
digestão; o indivíduo come e vai no banheiro pois não dá tempo de realizar o processo); processos imunes/inflamatórios
(alergia ao alimento, doença celíaca, doenças inflamatórias, doenças auto-imunes, imunodeficiências), doença da motilidade
(diarreia crônica, funcional, síndrome do intestino irritável), neoplasias, linfangectasia intestinal;
 Infecções bacterianas sempre começam no quadro de diarreia aguda e permanece causando o quadro de diarreia crônica,
pode-se ter um quadro autolimitado no caso de enteropatogênica e enterotoxigênica.
 Infecções virais: apresentam quadro autolimitado e raramente possui um agravamento
 Disbiose intestinal: mudança da composição da flora intestinal do organismo – alimentação inadequada, imunossupressores,
pH intestinal, tempo de trânsito intestinal, etc. Diagnóstico clínico – anamnese detalhada e exame físico; nesse caso, vale a
pena a cultura de fezes (quadro arrastado de diarreia, criança imuossuprimidas). Exames: tem algo a mais? ex. anemia
associada, infecção ativa, ferro, glicemia (hiper ou hipoglicemia), parasitológico (sangue oculto, leucócitos fecais), USG
(espessamento de mucosa? Não é um bom exame quando tem muita distensão de alça ou acumulo de líquido), nesse caso é
melhor o raio X. Tratamento: recuperação da microbiota com uso de probióticos, alimentação mais natural e menos
processados, suspender medicações desnecessárias como ATB.
 Intolerância a lactose: comum, caracteriza-se pela ausência de enzima. Pode nascer sem a enzima ou desenvolver com o
tempo. Pode ser primária ou secundária (consequência da lesão na mucosa – gastroenterite, doença celíaca, alergia alimentar,
parasitose intestinal, doenças inflamatórias). Assadura + queimação na região do anus está relacionada a pH das fezes.
Tratamento: dieta isenta de lactose, manter leite materno, encontrar o ponto de tolerância, probióticos, reposição de cálcio
e vitamina D se necessário, enzima lactase
 APLV: mecanismo imunológico envolvendo a produção das manifestações clínicas, pode ocasionar várias síndromes
(alterações na apresentação clínica). Predisposição genética, fatores ambientais (ausência precoce de aleitamento, infecções
intestinais, uso indiscriminado de ATB – perda da harmonia intestinal). Manifestações gastrointestinais, proctite ou
proctocolite (nesse caso apresenta muco e estrias de sangue – leve), enterocolite (presença de febre + sague nas fezes,
diarreia profusa, cólicas abdominais, vômitos, desidratação, alterações nutricionais, anemia), DRG (vômitos, regurgitações
após mamadas, recusa alimentar, baixo ganho de peso). Diagnóstico clínico; secundário IgE (tem problemas respiratórios e
dermatológicos?). Tratamento: suspensão e observar se há melhora.
Exemplo:
o RN 28 dias, uso de formula apresentando clínica de diarreia = alergia
o Diarreia + vômito + febre + viagem para a praia recente = quadro infeccioso
 Doença celíaca: caráter auto-imune desencadeado pela exposição do glúten em indivíduos geneticamente predispostos
 Crianças com retocolite ou doença de chron com sangue nas fezes indica-se uma maior gravidade do quadro.
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Dor abdominal Aguda

 Localização? Intensidade? Como é expressado a dor? Sintomas associados? Quadro auto-limitado? Grave?
 Causas mais frequentes: doença respiratórias (crise de asma, pneumonia), gastroenterites, constipação, infecção urinária,
apendicite aguda (causa cirúrgica mais comum), hérnia inguinal encarcerada (menos comum), intussuscepção (invaginação
do intestino, ocorre normalmente em bebês em casos de infecção aguda ex. rotavírus, processo inflamatório no intestino);
 Observação! Pela faixa etária é possível pensar nos diagnósticos diferenciais de cada uma