Pedro Márcio Moura - Turma XXXI

Diarreias Agudas

A partir da Transcrição da Camila Nunes - 02/06/2020

- Definição de Diarreia

• Diminuição da consistência das fezes ou aumento da frequência de evacuação

• Ocorre a partir do desequilíbrio entre absorção e secreção intestinal.

• No caso da diminuição da consistência, o distúrbio está associado a um

aumento da concentração de água nas fezes.

- Conceito clínico

• Ocorrência de pelo menos 3 evacuações amolecidas nas últimas 24 horas,

exceto em lactentes.

• Porque lactentes fisiologicamente faz evacuações amolecidas e cerca de 10

por dia.

Diarreia alta versus baixa

A. Diarreia alta: ocorre a partir de uma lesão desde a boca até a válvula ileocecal.
Clínica de fezes de grande volume, com alto numero de evacuações, gerando
um comprometimento nutricional

B. Diarreia baixa: ocorre no intestino grosso (ceco ou ânus). Clínica de fezes de

pequeno volume (porque a absorção não está tão comprometida), alto número
de evacuações e tenesmo. Pode haver muco ou sangue.

Características das Fezes Fisiológicas nos Neonatos

A. Até os 4 dias de vidas, as vezes do paciente contém o mecônio que está sendo
eliminado

• São semipastosas, enegrecidas, 3 a 5 evacuações/dia

B. Depois disso, podem ficar cerca de 1 a 2 semanas sem evacuar, e isso é

fisiológico apenas se não tiver nenhum sintoma associado (vômito, distensão
abdominal…)

C. A partir da 2ª semana de vida, a característica das fezes deriva do aleitamento

materno exclusivo

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• São semipastosas, amareladas e com grumos, cerca de 10-12 por dia.

D. Quando começa a sentir cólica, significa que iniciou a motilidade.

• Fezes ficam esverdeadas

• Cólicas têm pico com 2 meses e término no 4º mês de vida.

Epidemiologia:

• No mundo, ocorrem cerca de 2,5 bilhões de casos por ano

• No Brasil, cerca de 1,6% das diarreias levam a óbito. Morte principalmente no

nordeste.

Classificação segundo a OMS

A. Aguda Aquosa: dura menos que 14 dias; associada à perda de água, podendo
levar à desidratação

B. Persistente: dura mais que 14 dias —> leva à desidratação e à desnutrição.

C. Crônica: dura mais que 14 dias, etiologia não infecciosa e tem início insidioso.

• O fato de ter início insidioso dificulta a detecção pelo paciente. É difícil definir
etiologia no primeiro mês

D. Disenteria: diarreia com presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes.

Temos as diarreias: secretora, osmótica, exsudativa e motora.

Mecanismos Fisiopatológicos da Diarreia Secretora

Aumento da secreção na luz do TGI. Cursam com fezes aquosas e em grande

volume, que persiste ao jejum.

- Ativa: fisiopatologia a partir de um processo em que ocorre comprometimento do

aporte energético na mucosa do TGI.

- Passiva: fisiopatologia a partir de processos passivos (osmose, difusão, pressão

hidrostática). Causado por processos inflamatórios na mucosa.

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Mecanismos Fisiopatológicos da Diarreia Osmótica

- Paciente cursa com “coisa na barriga que não foi digerida” —> clínica de
distensão abdominal, meteorismo, cólica e, depois, evacuação.

• Exemplo: intolerância a lactose

- Sintomas melhoram com a suspensão do agente causador. Esse agente

causador costuma ser um fármaco utilizado para tratar uma obstrução intestinal
que o paciente estava antes.

- Fisiopatologia depende de onde o agente causador está:

A. Intestino delgado: solutos não absorvíveis fazem a luz do TGI ficar hipertônica,
resultado em água sair da mucosa e ir para a luz. Consequência: diarreia

B. Cólon: causada pelos dissacarídeos não digeridos, que não são digeridos e
sofrem fermentação anaeróbica, se transformando em ácidos graxos e gases.

- Sobre a intolerância a lactose:

• Fisiologicamente, a mucosa gastrointestinal tem o formato de dígitos

(vilosidades e microvilosidades), formando a famosa “borda em formada de
escova”.

• Histologicamente, existem 3 camadas de células: células caliciformes, tecido

epitelial cilíndrico e lâmina própria.

• Existem 3 enzimas na mucosa, dispostas da seguinte forma: mais

externamente, temos a lactase; depois, sacarase; depois, maltesa.

• Lactase, mais superficial, é a que mais pode faltar.

• Quadros virais na mucosa TGI podem piorar o quadro prévio de diarréia do

paciente, uma vez que a enterovirose pode gerar dano tecidual dessas
camadas e induzir a regeneração da mucosa, surgindo uma camada não
compatíveis com a alimentação do paciente. 


Fisiopatologia da Diarreia Exsudativa

- Ocorre um processo inflamatório na mucosa (gerado por uma lesão das

vilosidades), culminando na saída de água para a luz do TGI

- Ocorre redução da absorção de sódio e cloro, resultando em um misto dos

mecanismos secretores osmóticos

- Pode cursar com diarreia inflamatória: ocorre erosões e úlceras na mucosa,

gerando perda de muco, proteínas e sangue.

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- Clínica de grande volume de evacuações, cada uma com fezes em pouco

volume, associado a cólica.

- Exemplo: Crohn, RCU, amebíase.

Fisiopatologia da Diarreia Motora

- Ocorre um distúrbio na motilidade do TGI, podendo ser aumento ou diminuição.

- Aumento: menor tempo de motilidade e, consequentemente, menor absorção de

nutrientes.

• Exemplo: Síndrome doIntestino curto e hipertireoidismo

- Diminuição: maior tempo de motilidade e hiperproliferação da flora intestinal

• Exemplo: dermatomiosites, estenoses, fístulas.

Diarreia Aguda

- Principais causas são as não infecciosas, como medicamentosa, alergias e

intolerâncias.

A. Alergias: em lactentes, mais comum é a alergia ao leite da vaca. Ocorre

geralmente entre o 2º e o 5º mês de vida, sendo classificada como osmótica.
Lembre-se que, então, tem a clínica de distensão, cólica, meteorismo,
flatulência e diarreia (sanguinolenta ou não). Lembrando também que melhora
se tirar o leite.

B. Intolerância à lactose: ocorre porque, durante o desenvolvimento intrautero, o

bebê tem muita enzima. Quando nasce, esse número começa a cai até não ter
lactase mais. Pode ser classificada como primária ou secundária. Primária se
começar logo após que nasce, até o primeiro ano de vida (quando tem
amamentação exclusiva). Secundária quando a clínica começa após ser
introduzidos outros tipos de alimentos (a partir dos 2 anos).

• Doença pode piorar quando paciente tem enterovirose junto.

C. Medicamentosa: associada a EA de antibióticos e laxativos. Em crianças, mais comum

ter sido clavulin.

- Quando infecciosa, costuma ser causada por vírus ou por bactéria.

• Viral: rotavírus (tem vacina), coronavírus, adenovírus, norovírus e astrovírus)…

• Bactéria:

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A. Escherichia coli: pode ser enteropatogênica e enterotoxigênica (mais comum em

lactantes viajantes), enterohemorrágica, enteroinvasiva (mais comum em maiores
que 2 anos e adultos)

B. Aeromonas, Salmonella, Shiguella, vibrião da cólera, Clostridium…

• Outros parasitas: ameba, giardia…

• Fungos: cândida.

A diarreia bacteriana é sempre mais grave e com sintomas mais rápidos. A viral costuma
acometer mais de uma pessoa da família

Agentes Etiológicos Causadores de Diarreia

- Trichuris: disenteria, prolapso retal, anemia e colite crônica

- Ameba: diarreia aquosa ou disenteria, colite

- Giardia: diarreia aquosa, Sindrome disabsortiva. Comum por causar surtos em creches.

Diagnóstico

- Clínico.

• Exame físico: pode sugerir perda de peso, o qual deve ser classificado como
desidratação leve (se perdeu 5% do peso original), moderada (perdeu 5 a 10% do
peso original) ou grave (perdeu mais que 10%)

• Se a criança ficar agitada, é sinal de mal prognóstico, mas se ela ficar amolecida é
sinal de HORRÍVEL prognóstico. Se ela estiver normal, tá tudo bem.

- Exames complementares para avaliação: em geral é desnecessário, mas dependendo da

etiologia, pode pedir HC + eletrólitos e bioquímica + gasometria + lactato + culturas +
PSOF + IgA + RX tórax e abdômen.

Manejo

- Visa combater à desidratação

A. Plano A (Paciente com diarreia sem desidratação)

- Clínica: paciente alerta, olhos normais, lágrima normal, sem sede, sinal da prega
desaparece rapidamente, pulso cheio e perfusão normal (até 3 segundos).

- Conduta: hidratação profilática.

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• Tratar ambulatorialmente com soro de reidratação oral (tem glicose + sódio + potássio
+ cloro + citrato) e manutenção da alimentação. Após cada alimentação deve ser
administrado líquido.

• Se piorar: prescrever zinco (oligoelemento que fornece várias enzimas) somente se

tiver algum sinal de piora (piora da diarreia, sede, vômito, recusa alimentar, sangue nas
fezes, diminuição da diurese).

B. Plano B (Paciente com diarreia e apenas 1 sinal de desidratação)

- Clínica: paciente irritado, olhos fundos, lagrimas ausentes, sedento de sede (você tá
água e ele bebe rápido), sinal da prega desaparece mas demora um pouco, pulso fraco
e rápido, enchimento capilar (perfusão) levemente demorado (3 a 5 segundos)

- Conduta: hidratação oral terapêutica + zinco

• Paciente fica na unidade de saúde até reidratação completa e reinicio da alimentação.

• Prescrever soro de reidratação oral sob supervisão médica (50 a 100mL/kg durante 2 a
4 horas ou durante 4 a 6 horas).

• Alimentação apenas com aleitamento

• Prescrever zinco SEMPRE.

- Seguimento na avaliação:

• Se paciente hidratado novamente: retornar alimentação

• Se paciente levemente desidratado: realizar gastrólise (sonda em que você administra

soro), mas é difícil fazer em criança.

• Se paciente desidratado grave: fazer o plano C

C. Plano C (Paciente com diarreia e desidratação grave, ou seja, com pelo menos 2 sinais,
sendo 1 marcante)

- Clínica: paciente comatoso, hipotônico, olhos muito fundos, lágrimas ausentes, não bebe
agua, sinal da prega desaparece muito lentamente, pulso muito fraco ou ausente,
enchimento capilar em pelo menos 5 segundos

- Paciente grave que geralmente chega de SAMU

- Conduta: hidratação endovenosa + zinco

• Internar e administrar soro de reidratação EV, manter na unidade de saúde até receber
dieta oral.

• Soro: soro fisiológico 0,9% 20mL/kg por 30 minutos ou ringer lactato. Tem também os
esquemas de manutenção com soro glicosado + fisiológico.

• Se paciente em choque: ringer lactato 20 a 120 mL/kg/h

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• Prescrever zinco assim que possível

• Reavaliar o paciente continuamente

No momento da melhora do paciente

- A alimentação deve ser introduzida aos poucos, à medida que diminui a velocidade de
infusão do soro

- Começar com alimentos líquidos/brandos para evitar vômitos

- Resumo da Camila fala que existia uma briga no mundo para saber se usa ranger lactato
ou soro fisiológico na fase rápida do Plano C. Tecnicamente, os dois são válidos, mas a
OMS e a Dra Alessandra preferem usar ringer, deixando o soro reservado para paciente
diabético com cetoacidose.

Medicamentos que podem ser usados

- Antieméticos: preferencialmente ondasetrona (EA: sonolência)

- Recadotrila: fármaco antidiarreico inibidor da cefalinase (uma enzima envolvida na

fisiopatologia).

• Contraindicada em menores de 3 meses.

• Professora não usa em ninguém.

- Probióticos: diminui o tempo de diarreia em 1 a 2 dias. Deve ser iniciado em pó ou em

cápsula cerca de 72 horas após o início do quadro, durante 5-7 dias.

• Se tiver tomando antibiótico, pode usar o tempo todo

- Antibioticoterapia: somente se for paciente imunossuprimido (principalmente se

paciente com giardíase ou amebíase).

• Shiguella: ciprofloxacino ou azitromicina. Ciprofloxacino não pode em criança menor

que 20kg.

• Giardia ou ameba: metronidazol

• Outros parasitas: ceftriaxona.

Prevenção

- Aleitamento materno prolongado por pelo menos 2 anos

- Higiene e saniamento

- Vacinação contra rotavírus.