Doenças Diarreicas e Constipação

Disciplina: Dietoterapia Infantil

Profa. Patricia Schwengber

 Funções Intestinais
• Secreção:
– hormônios intestinais
– Enzimas intestinais

• Recebe secreções
digestivas:
– Bile
– Suco gástrico

• Maior parte da digestão e

absorção de nutrientes
 Fatores que provocam desequilíbrio na
Microbiota intestinal

Alimentação Infecção
Bebida alcoolica Fumo
desequilibrada intestinal

Antibióticos Estresse físico Idade

PROBIÓTICOS e/ ou SIMBIÓTICOS no tratamento da diarreia em crianças

Simbiótico: é aquele no qual um probiótico e um prebiótico estão combinados

Sintomas comuns da Disfunção Intestinal

Esteatorreia Diarreia

SINTOMAS
INTESTINAIS

Flatulência Constipação
 DIARREIA
DEFINIÇÃO:

• Evacuação frequente de fezes líquidas, normalmente >

3x/dias.

• Acompanhada por perda excessiva de líquido e eletrólitos,

especialmente sódio e potássio.

• Sintoma de infecção gastrointestinal.

Volume de fluidos perdidos nas fezes: 5 a 200 ml/kg/dia

Diarreia

MECANISMOS:

• Trânsito intestinal excessivamente rápido;

• Reduzida digestão enzimática do material alimentar;

• Reduzida absorção de líquidos e nutrientes;

• Secreção aumentada de líquidos e eletrólitos pelo TGI ou

perdas exsudativas por dano à mucosa
(muco, sangue, líquido e PTN plasmáticas);
 Tipos Clínicos de Diarreia
• Diarreia Aguda Pode durar até 14 dias (a maioria se
resolve em até 7 dias)
Principal risco: desidratação e a perda
de peso.
• Diarreia aguda com Disenteria (diarreia exsudativa)
sangue Principal risco: Dano à mucosa
intestinal, sepse e desnutrição,
desidratação. Principal causadora:
Shigella
• Diarreia persistente Duração > a 14 dias
Risco de desnutrição e desidratação
• Diarreia com Maiores riscos: Infecção sistêmica
desnutrição grave grave, desidratação, falência cardíaca,
(Marasmo ou deficiência nutricional.
Kwashiokor)
 Epidemiologia
• Importante causa de morbidade e mortalidade no
mundo.

• Evolução temporal: Redução da mortalidade infantil nas

últimas décadas.

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL

Etiologia – Diarreia Aguda

E coli;
Shigela spp;
Salmonella spp.;
Yersinia spp;
Rotavírus
Vibrium cholerae;
Campylobacter jejuni
Giardia lamblia;
Entamoeba Hystolitica;
Crypstoporidium spp;
Estrongilóide
 Fisiopatologia
• A camada intestinal denominada
lâmina própria é de tecido
conjuntivo, com capilares
sanguíneos e capilares linfáticos,
onde entram os nutrientes
absorvidos.

• Criptas são estruturas onde se

originam os enterócitos que
recobrem as vilosidades.
 Fisiopatologia

• As células imaturas não

diferenciadas formam-se no fundo
das criptas e movem-se até a
extremidade das vilosidades,
amadurecendo durante seu curso
até alcançar a capacidade de
produzir enzimas digestivas
especializadas em transportar
nutrientes.

• Células velhas são eliminadas após

3 dias.
 Fisiopatologia

• Isso justifica a duração autolimitada, em geral, de 3 a 5 dias,

das diarreias agudas, a possibilidade de usar TRO e manter a
alimentação, uma vez que o epitélio alterado por infecção
intestinal se renova em um período muito curto.

• Além disso, a presença de alimentos na luz intestinal estimula

a migração das células da cripta ao extremo da vilosidade.
Assim a restrição alimentar com diarreia pode diminuir o
processo de renovação da mucosa intestinal e a produção das
enzimas da borda em escova.
O agente infeccioso pode invadir a mucosa intestinal provocando
inflamação com exsudação de material e substâncias vasoativas.
Podem destruir as vilosidades e produzir enterotoxinas.
 Mecanismos que causam a diarreia
Dissolução da
mucosa e da borda
em escova
Translocação da
mucosa com
Aderência do
proliferação
patógeno à
bacteriana na
mucosa e
lâmina própria e
produção de
nos gânglios
enterotoxinas
linfáticos e
mesentéricos
Diarreia
(alteração do
equilíbrio de
absorção e
secreção)
 Consequências
• Redução do apetite
Episódios repetidos
• Redução da ingestão
alimentar.

• Má-absorção de nutrientes
Prejuízo no crescimento e
• Perda de Nutrientes no sistema imunológico

• Suspensão da alimentação
com fins de pausa intestinal
Etiologia - Diarreia Persistente
Etiologia - Diarreia Persistente
 Etiologia – Diarreia Persistente
✓ Os principais mecanismos seriam a lesão da mucosa e o
supercrescimento bacteriano.

✓ A lesão pode acarretar  da lactase, que é mais

comprometida por localizar-se de forma mais superficial nas
vilosidades, o que origina  significativa de sua produção
mesmo em lesões menos acentuadas. Se o acometimento é
maior, outras dissacaridases poderão estar comprometidas.

✓ A lesão também ocasiona  absorção global de nutrientes e

levar ao  da permeabilidade intestinal e comprometimento
da barreira da mucosa à passagem de moléculas grandes.
 Etiologia – Diarreia Persistente

✓ As macromoléculas protéicas têm  poder alergênico e

podem sensibilizar o indivíduo, levando à alergia secundária
à proteína do leite de vaca.

✓ A lesão intestinal tem ação nos sais biliares, desconjugando-

os precocemente, prejudicando a miscelinização de
gorduras.

✓ A presença de sais biliares livres na luz intestinal inibe

absorção de glicose e tem ação lesiva sobre a mucosa
intestinal, agravando a má- absorção (Esteatorreia).
Outras possíveis causas de Diarreia
(aguda ou crônica)
• Consumo excessivo de açúcar
• Doença inflamatória intestinal
• Medicamentos
• Radiação e quimioterapia
• Dumping
• Ressecção intestinal
• Câncer
• Doença celíaca
• HIV
• Alergia alimentar, etc
 Tratamento

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL

Deve ser utilizado para

PREVENÇÃO E CORREÇÃO DA DESIDRATAÇÃO
Composição do Soro de Reidratação Oral
(SRO) (OMS, 2004)
Compostos Composição por litro
após preparo

Cloreto de sódio 2,6 g

Cloreto de potássio 1,5 g
Citrato de sódio 2,9 g
diidratado
Glicose anidra 13,5 g
Osmolaridade total 245 mmol

Preparo: Diluir um sachê em 1 litro de água fervida e/ou filtrada.

Pode ser armazenada em geladeira por até 24 horas.
 Avaliação da Criança com Diarreia
A crianças está com diarreia? Observar e palpar
Se a resposta for sim, perguntar: • Examinar a condição geral da criança

1. Há quanto tempo? • Letárgica ou inconsciente?

• Inquieta, irritada?
2. Há sangue nas fezes?
• Observar se olhos estão fundos

• Oferecer líquidos a criança. A criança

não consegue beber ou bebe muito mal?

• Bebe avidamente, com sede?

• Sinal da prega: a pele volta ao estado

anterior:
Muito lentamente (mais de 2
segundos)? Lentamente?
 Tratamento - Plano A
Indicação → Diarreia aguda e sem sinais de desidratação

1) Aumentar a oferta de líquidos

✓ Manter o Aleitamento Materno (AM).

✓ Se criança em AM exclusivo, continuar AM e oferecer a SRO.

✓ Se criança não estiver em AM, oferecer um ou mais dos

seguintes líquidos: SRO, caldos, sopa de galinha ou vegetais,
soro caseiro, refresco de fruta sem açúcar, água de coco ou
água potável.

✓ Bebidas industrializadas não são recomendadas, pois podem

causar diarreia osmótica: refrigerantes, sucos industrializados,
chá adoçado e café.
 Tratamento - Plano A
Indicação → Diarreia aguda e sem sinais de desidratação

✓ Orientar sobre a quantidade de líquidos necessária após cada

evacuação aquosa
Até 2 anos: 50- 100 ml
2 a 10 anos: 100-200 ml

2) Zinco: 10 a 20 mg por 10 a 14 dias.

● O zinco faz parte da estrutura de várias enzimas.
● Tem importante papel na função e no crescimento celular.
● Atua também no sistema imunológico.
● Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a probabilidade da
diarreia persistir por mais de sete dias e a ocorrência de novos
episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes.
 Tratamento - Plano A
Indicação → Diarreia aguda e sem sinais de desidratação

3) Manter alimentação habitual da criança

✓Não promover jejum.

✓ Evitar alimentos muito laxantes e ricos em fibras

insolúveis.

✓Desaconselhar o consumo de alimentos e bebidas

com quantidades excessivas de açúcar.
 Tratamento - Plano A
Indicação → Diarreia aguda e sem sinais de desidratação

4) Orientar a família a reconhecer sinais de desidratação

▪ Sede extrema
▪ Preguiça extrema ou sonolência em
bebês e crianças
▪ Irritabilidade e confusão em adultos
▪ Boca, pele e membranas mucosas
muito secas
▪ Pouca ou nenhuma micção
▪ Olhos fundos
▪ Pele seca e murcha, sem
elasticidade
▪ Em bebês lactentes, fontanelas
afundadas
▪ Pressão arterial baixa
▪ Batimento cardíaco rápido
▪ Respiração rápida
▪ Sem lágrimas ao chorar
▪ Febre
▪ Nos casos mais graves, delírio ou
inconsciência.
 Tratamento – Plano B
Indicação → Diarreia Aguda + Desidratação

1) Durante 4 horas, administrar a SRO no serviço de saúde

→ Pequenos goles usando copo ou colher. Em casos de vômitos

aguardar 10 minutos.

→ Manter o AM

2) Após 4 horas, reavaliar a criança e classifica-la quanto a

desidratação, após selecionar tratamento adequado.
 Tratamento – Plano C
Indicação → Gravemente desidratadas

1) Reposição de líquidos via intravenosa ou sonda gástrica

 Cuidado Nutricional

Intolerância à
lactose e proteínas:
Restrição alimentar podem ocorrer em
casos mais graves
de diarreia

60% a 70% dos alimentos Após redidratação incial,

são absorvidos e utilizados oferecer alimentos habituais
da criança.
 Cuidado Nutricional
LEITE MATERNO
Fator de proteção → proliferação e recuperação
de mucosa intestinal.

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR → Maior

vulnerabilidade
 Cuidado Nutricional
✓ Após reidratação oral, garantir aporte nutricional adequado
✓ Corrigir erros alimentares
✓ Estimular o aleitamento materno, quando possível
✓ Aumentar a ingestão hídrica por meio de água, SRO, leite materno, e
refrescos sem açúcar. Evitar chás, refrigerantes, café
✓ Adequar consistência da dieta à idade e aceitação da criança
✓ Leite pode ser substituído por iogurte natural sem açúcar
✓ Aumentar fracionamento da refeição e reduzir volumes em relação ao
habitual
✓ Evitar carboidratos simples
✓ Alimentos com maior densidade energética
 Probióticos
Probióticos na diarreia aguda apresentam resultado positivo,
bem como na prevenção do surgimento, inclusive por uso de
antibioticoterapia

• Saccharomyces boulardii
• Lactobacillus rhamnousus GG
• Lactobacillus acidophilus
• Lactobacillus rhamnosus
• Lactobacillus reuteri
• Lactobacillus paracasei
• Streptococcus thermophilus
• Iogurtes Naturais sem açúcar
• Kefir
Prevenção - Orientar Cuidados de
Higiene Alimentar
✓ Cozinhar bem os alimentos

✓ Consumir os alimentos logo após cozidos

✓ Evitar contaminação cruzada

✓ Lavar e sanitizar frutas e hortaliças

✓ Estimular uso de copos de talheres na alimentação da criança

✓ Manter alimentos longe de insetos e roedores

✓ Guardar alimentos em local limpo e seguro

CARACTERÍSTICAS
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA DIARRÉIA
DA DIETA
VET ANP
Hiperprotéica, para reposição e hipercatabolismo
PROTEÍNA
EVITAR PURINAS (caldos concentrados de carne): Estimulam peristaltismo

Sem concentração de dissacarídeos para evitar fermentação e desconforto abdominal

CARBOIDRATOS
PRIORIZAR: carboidratos COMPLEXOS. EVITAR/RESTRINGIR: Açúcares

LIPÍDEOS Evitar excesso de lipídeos. Combinar de TCL/TCM (fácil absorção)

Repor perdas pela alimentação, em especial a TIAMINA pela função TÔNICA no

VITAMINAS
intestino
Repor perdas pela alimentação, em especial POTÁSSIO pela função TÔNICA no
MINERAIS
intestino
Restrita em fibras INSOLÚVEIS (aceleram o trânsito intestinal). Priorizar as SOLÚVEIS:
FIBRAS
Pectina (Hidrofílica): ↑ viscosidade; ↑ AGCC (recuperação da integridade intestinal)

LIQUIDOS Reposição e manutenção da hidratação

FRACIONAMENTO Aumentado, para minimizar a sensação de saciedade precoce.

VOLUME Diminuído e concentrado para evitar desconforto abdominal

TEMPERATURA Preferir temperatura ambiente

CONSISTÊNCIA Líquida até branda, de acordo com a evolução e tolerância do paciente.

 Gases intestinais e Flatulência
• Gases intestinais: N2, O2,
CO2, H2, CH4 (metano); • Sinais e sintomas:
– distensão abdominal;
• Excesso de gases =
– cólicas;
“flatulência”

• Causas: • Fator principal no aumento

– inatividade da produção de gases:
– diminuída motilidade – fermentação bacteriana
intestinal a partir de carboidratos.
– aerofagia
– certos componentes
alimentares
– doenças do TGI
 Estimulantes da
Fermentação Bacteriana
Amidos
resistentes
Fibras Lactose
solúveis (INTOLERÂNCIA)

Estaquiose e
rafinose FERMENTAÇÃO Álcool
(LEGUMINOSAS) (Formação de Flatos)

Frutose e
sacarose Enxofre
(EXCESSO)
Sorbitol
 Evitar alimentos ricos em ENXOFRE
• Agrião, brócolis, alho,
couve, couve-flor, repolho,
batata doce, pepino, milho
verde, nabo, rabanete,
pimentão, lentilha, goiaba,
melão, melancia, jaca, uva,
gema de ovo, leguminosas.

• Verificar tolerância do
paciente.
 CONSTIPAÇÃO
DEFINIÇÃO:
• Fezes endurecidas e esforço para
defecar por mais de 2 semanas;
• Retenção de material fecal no cólon;
• Sensação de esvaziamento
incompleto do reto após o ato de
defecar.

Evacuação NORMAL:
2 em 2 dias
Até 3x/semana
Desde que: fezes normais: volume, forma, consistência e
cor.
 Definição
• Crianças que ainda mamam → Eliminação de fezes
endurecidas na forma de cíbalos, acompanhada de
desconforto e manobras para eliminar as fezes, mesmo
com a frequência normal pode ser considerada como
constipação.

• Lactentes em seio materno → Eliminação de fezes sem

dor, mas com intervalos que se prolongam até 7 dias

Não é considerada
Constipação!
 Etiologia Causas da
CONSTIPAÇÃO

Lesões
Alterações do orgânicas
reflexos
intestinais
Lesões primárias do
SN entérico ou do SNC

Constipação
funcional Trauma
Tumor

ATÔNICA
(emocional) ESPÁSTICA
def. de B1, K, (resistência
sedentarismo do intestino Infecção Neuropatias
, laxantes, na propulsão com dano ao
dieta, das fezes) SNC
medicação,
tensão

Deficiência de K e B1 (tiamina): alteram a função tônica intestinal por inibição do SNPS,

causando hipotonia e consequentemente, constipação atônica.
 Constipação
• PSICOGÊNICA
• ATÔNICA
• Origem comportamental,
• Mudanças alimentares traumas
• Pouco resíduo • “Medo de evacuar pelo
• Não atendimento ao desconforto e dor”
reflexo de defecação • ORGÂNICA
• De melhor solução • Associada a uma doença de base:
Doença de Hirchsprung,
malformação anorretal, doença de
Chagas, tumores, hipotireoidismo,
espinha bífida, hipocalemia (K),
Aumento da ingestão de mielomeningolcele, paralisia
fibras e líquidos na dieta cerebral, doença celíaca, fibrose
cística.
 Sintomas
✓ Dor e Distensão abdominal
✓ Flatulência
✓ Enurese noturna
- eliminação involuntária de urina a noite durante o
sono.
✓ Encoprese
- repetidas evacuações, voluntárias ou não, de fezes
nas roupas, resultantes de fatores emocionais ou
fisiológicos.
✓ Anorexia
✓ Náuseas
✓ Febre
✓ Nervosismo
✓ Déficit de crescimento e baixo rendimento escolar
 Sinais clínicos da Constipação

✓ Menor ingestão energética

✓ Anorexia
✓ Pode ocorrer formação de fecaloma
✓ Escapes fecais
✓ Distensão e dor abdominal recorrente
( 3x/ pelo menos 3 meses)
✓ Infecções de trato urinário
 Tratamento
✓ Variar e aumentar a oferta de fibras e promover bom
aporte hídrico.

✓ Realizar anamnese alimentar detalhada buscando

identificar alimentação habitual, ingestão de líquidos e
detectar erros alimentares.
 Recomendações gerais
✓ Aumentar aporte ✓ Estimular alimentos com boa
hídrico: concentração de fibras:
✓ bolo fecal e estímulo
✓1,5 ml/Kcal
mecânico da peristalse
✓50% da ingestão diária
de líquidos deve ser de
água ✓ Uso de Probióticos
✓Uso diário
✓ A criança perde cerca ✓Lactobacillus acidophilus
de 800 ml de água/dia. ✓Lactobacilus bífidus
 Recomendações gerais
✓ GORDURA emulsionada: ✓ FRUTAS CRUAS:
– Azeite – ↑ ácidos orgânicos:
– Creme de leite • ↑ peristalse
• Estimulam Bile – ↑ potássio:
• Estímulo motor da
•  Peristalse
musculatura
intestinal
✓ TIAMINA e POTÁSSIO:
–  função tônica do • Ameixa preta:
intestino – Ácido deiidroxifenil
isatina
–  excitabilidade do SN
– Ação laxativa
parassimpático
 Recomendações de Fibras em Pediatria
• Academia Americana de Pediatria:
✓ 0,5g/Kg de peso corporal (máximo de 35g/dia)

• Sociedade Brasileira de Pediatria:

✓ Idade + 5 gramas/dia

• IOM:
✓ 1 a 3 anos – 19g/dia
✓ 4 a 8 anos – 25 g/dia

Excesso de fibra está associado à interferência na

absorção do Zinco, Cálcio e Ferro!
 Recomendações gerais
 Evitar o consumo excessivo de alimentos constipantes.
Ou utiliza-los em combinações que estimulem o trânsito
intestinal:
● Banana, maçã (sem casca), caju, limão,
● Pães, arroz, batata, aipim, farinha de mandioca,
inhame, cenoura cozida.
● Maisena e creme arroz, muito utilizados na
alimentação infantil são constipantes.

 Evitar ou usar com moderação alimentos flatulentos:

Couve-flor, repolho, brócolis, pepino, goiaba, jaca,
babata-doce, pimentão, ervilha, nabo.
 Recomendações gerais
✓  Consumo de hortaliças laxativas (abobrinha,
abóbora, beterraba, milho, berinjela, etc) e folhosos,
de preferência crus.
✓  consumo de frutas laxativas:
✓ Mamão, ameixa, laranja, abacate, manga, pêssego,
uva, melão, melancia, abacaxi, tangerina, fruta-de-
conde. Consumir com casca e inteiras, se possível.
✓ Leguminosas em geral
✓ Cereais Integrais
✓ Farelos de cereais → boa fonte de fibras. Usar com
moderação! → 01 colher de sobremesa em média.
 Efeito das Fibras no Intestino
Fibras
Reduz
solúveis: Fermentação
absorção de
Retenção de
Gorduras, Produção de
água e
colesterol, AGCC
formação
CHOs e Ptns
de gel

Gomas, pectinas, mucilagens betaglicanas, frutanos: farelo de aveia, cevada,

leguminosas, goma guar, maçãs, morango, banana, etc.

Fibras Aceleram o
insolúveis: Aumentam o trânsito
Capacidade volume/ intestinal do
de adsorção peso fecal quimo
de água alimentar

Celulose, lignina → Cereais integrais, frutas, vegetais folhosos, farelos e sementes.

Fibras Prebióticas
O que seriam as Fibras Prebióticos?
✓ Ingredientes alimentares (fibras) não digeridos no
intestino delgado que, ao atingir o intestino grosso,
aumentam a quantidade de bactérias benéficas.
✓ Estímulo do sistema imunológico.
✓ O Aumento do volume do bolo fecal e frequência de
evacuações.
✓ Alívio da constipação.
✓ Efeito protetor contra o câncer de cólon e reto.
 Fibras Prebióticas
● FRUTANOS: Inulina, FOS (Frutooligossacarídeos)
Pequena quantidade:
✓ Alcachofra, Alho, Chicória, Banana, Cebola, Farelo de Trigo,
Aveia
Grande quantidade:
✓ Bardana, raíz de chicória, batata yacon

● GOS (Galactooligossacarídeos)
Pequena quantidade
✓ Repolho, Brócolis, Cereais integrais
Grande quantidade
✓ Beterraba, Ervilha, Feijões, Soja, Grão de bico
 Estratégias

✓ Aumentar a ingestão de líquidos

(água de hortelã, água aromatizada, chás)

✓ Diminuir Alimentos Constipantes:

▪ Farinhas brancas (trigo, arroz, polvilho, mandioca, amido

de milho), pão branco, biscoitos, arroz branco, aipim,
batatas (baroa, doce), cenoura cozida;

▪ Goiaba, uva, banana, limão, caju, maçã sem casca.

 Estratégias
✓ Aumentar alimentos laxantes:
▪ Frutas: mamão, laranja, água de coco, kiwi, abacaxi, abacate,
ameixa seca, frutas com casca.

▪ Hortaliças: couve, rúcula, espinafre, taioba, cenoura e

beterraba cruas, abóbora, broto de feijão, broto de alfafa.

▪ Laticínios: iogurte natural e keffir.

▪ Cereais integrais e sementes: arroz, aveia(o farelo é melhor),

milho, trigo, sementes de chia, semente de girassol, gergelim

▪ Óleos: azeite de oliva, óleo de girassol e óleo de linhaça

 Estratégias
✓ Arroz com talos ou verduras

✓ Omelete com legumes

✓ Sucos com folhosos (cuve, agrião, hortelã)

✓ Coquetel laxativo

✓ Farofa de aveia
✓ Hambúrguer caseiro com aveia

✓ Água de ameixa
 Medicamentos
• Formadores de Massa:

• Agentes osmóticos: Lactulose, sorbitol, hidróxido de

magnésio.

• Lubrificantes que amolecem as fezes: óleo mineral. Não

deve ser utilizados frequentemente! Carreiam gorduras,
ácidos graxos e vitaminas lipossolúveis!

• Estimulantes químicos: Bicosadil (laxante) e componentes

antraquiônicos (sene, cáscara sagrada aloé e ruibarbo)
 Referências
• ACCIOLY, E. et al. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2ª ed. - Rio de
Janeiro: RJ, Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2012.

• VITOLO, M.R. Nutrição - Da Gestação ao Envelhecimento. 2ª Edição, Ed.

Rubio, 2014.

• Weffort, R.S.; Lamounier, J. A. Nutrição em Pediatria: da neonatologia à

adolescência. 2ª Edição, Ed. Manole, 2017.

• MAHAN, L.K., ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e

Dietoterapia. 13ª Edição, São Paulo: Elsevier, 2013.

• CHEMIN, S.M. & MURA, J.P. Tratado de Alimentação, Nutrição e

Dietoterapia. 2ª edição. São Paulo: Roca, 2011.