Desnutrição Energético-

Proteica na Infância

Disciplina: Dietoterapia Infantil

Profa. Patricia Schwengber
 DEFINIÇÃO DA DESNUTRIÇÃO
PROETICO-CALÓRICA (DPC)
• Segundo a OMS é o conjunto das condições patológicas
decorrentes de deficiência simultânea de PTN e
calorias, que ocorre mais frequentemente em lactentes
e crianças pequenas e que geralmente se associa à
infecções.
 FATORES ASSOCIADOS À DPC NA INFÂNCIA

• Baixo peso ao nascer.

• Práticas alimentares incorretas, com o início precoce
de alimentação complementar e uso incorreto de
fórmulas lácteas.
• Dietas com baixa densidade energética e número de
refeições inadequado.
• Maior necessidade de nutrientes por unidade de
peso.
• Infecções que podem causar anorexia, reduzindo a
ingestão de alimentos.
 FATORES ASSOCIADOS À DPC NA INFÂNCIA

• Inadequada disponibilidade de alimentos,

desigualdade social, indisponibilidade de terra
cultivável distribuição intra familiar de alimentos,
condições inadequadas de moradia

• Conhecimento precário das mães e escolaridade

materna.

• Fraco vínculo mãe-filho

 ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA

• Ocorre quando a quantidade de

proteínas e/ou calorias é
Consumo
inadequada para atender às alimentar
necessidades nutricionais de um
indivíduo.

• Ocorrem manifestações clínicas,

antropométricas, e metabólicas, Gasto
Calórico e
em razão da intensidade e Nutricional
duração da deficiência alimentar,
dos fatores patológicos e fase de
desenvolvimento biológico.
 ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA

• Primária:

– Provém da ingestão
alimentar
inadequada (déficit
de alimentos).

– Relação com o nível

socioeconômico.
 ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA

• Secundária:
– Resulta de doenças que levam a uma baixa
ingestão de alimentos, absorção ou uso
inadequado dos nutrientes.
– Desenvolvimento poderá ser:
• Lento: doença crônica;
• Rápido: doença aguda;
– Causas:
•  da ingestão calórica e protéica;
•  das necessidades nutricionais.
 ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA

Sócio-econômicos
(pobreza, ignorância,
práticas alimentares
inadequadas, etc)

Etiologia
da
DPC
Biológicos Ambientais
(doenças, vômitos, (condições
diarreia, insalubres de vida,
hipercatabolismo, guerras, inundações,
etc) etc)
 ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA

Na infância a desnutrição ocorre frequentemente em

decorrência:

● Da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo

● Da alimentação complementar inadequada nos primeiros 2 anos

de vida

● À contaminação ambiental e privação alimentar ao longo da

vida.
 ETIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA

 É comum a ocorrência de episódios infecciosos repetidos, como

infecções respiratórias, diarreias, os quais desempenham um
papel importante no agravamento nutricional da criança e na
perpetuação da desnutrição, que por sua vez  a resistência às
infecções e acentua sua duração e gravidade.

 Além disso, as infecções  o aporte de nutrientes

pela  do apetite, pelo  de perdas intestinais e
 catabolismo metabólico e  da TMB, particularmente em
processos febris.
 EPIDEMIOLOGIA DA DPC NA INFÂNCIA NO BRASIL

✓ DPC é associada à morte

em 56% das crianças
menores de 5 anos.
✓ Taxa de letalidade
hospitalar no Brasil com
DPC grave é de 20%.
✓ No Brasil, houve  da DPC
em < 5 anos.

✓ Déficit Estatura / Idade

(E/I):
• 7% na população geral
 DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR

• DPC pode ocorrer em

19% a 80% dos pacientes
hospitalizados por
diversos estados
mórbidos.

• DPC ↑ significativamente
o tempo de internação
hospitalar.
IBRANUTRI, 2001

Manual de Tratamento da Desnutrição Grave em Meio Hospitalar:

http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/4274/AtendimentoDesnutricaoGrave.pdf?sequence=1
Causas da DPC em pacientes hospitalizados
1. Redução da ingestão oral:
– anorexia, náuseas, disfagia, dor, obstrução
gastrointestinal, dentição deficiente, idade avançada,
isolamento social, terapia medicamentosa excessiva,
depressão, etc.
2. Aumentada perda de nutrientes:
– má-absorção, diarreia, sangramento, interação fármaco x
nutriente, drenagem de fístula, enteropatia perdedora
de nutrientes, etc.
3. Aumentadas as necessidades nutricionais:
– febre, infecção, doenças com fator injúria alto
(neoplasias, cirurgia, traumatismo, queimaduras, sepse),
medicamentos que alteram o metabolismo.
 DIAGNÓSTICO DA DPC NA INFÂNCIA
 Pode ser realizado por medidas antropométricas,
exames laboratoriais, aspectos clínicos e alimentares.

 Obs.: CUIDADO COM A EXISTÊNCIA DE EDEMA!

O edema é causado pela hipoalbuminemia: passagem
do fluído intravascular para o sistema intersticial.

 Durante a internação o MS recomenda registro diário

de peso. Caso apresente desidratação ou edema, o
peso a ser considerado será aquele referente ao dia
que tais situações estiverem resolvidas.
 DIAGNÓSTICO DA DPC NA INFÂNCIA WHO 2006; MS 2008

Escore Z P/I E/I IMC/I P/E

OMS < -2 Déficit Déficit linear Emaciação Emaciação

de peso (stunted) (wasted) (wasted)
< -3 Déficit Déficit linear Emaciação Emaciação
de peso Grave Grave Grave
grave (severe (severe (severe
stunted) wasted) wasted)
MS/ ≥ -2 e < -1 Peso Estatura Adequado Adequado
SISVAN adequado adequada
≥ -3 e < -2 Peso Baixa Baixo IMC Baixo peso
baixo estatura
< -3 Peso Muito baixa Muito Muito baixo
muito estatura baixo IMC peso
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DPC NA INFÂNCIA

MARASMO

Magreza visível
Face senil e pregas frouxas
Retardo no crescimento
Letargia e fraqueza
generalizada
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DPC NA INFÂNCIA

KWASHIORKOR

Esteatose hepática e
Hepatomegalia
Retardo no crescimento
Saída fácil de fios de cabelo
Fraqueza
 FISIOPATOLOGIA DA DPC
❖ Formas leves e moderadas:
Alterações de crescimento (visíveis pela desaceleração da curva
de crescimento), redução do tecido adiposo, anemia em estágios
leves, ressecamento de pele e cabelos, alterações psicomotoras e
apetite ainda preservado.

❖ Forma Grave:
Doenças frequentes e alterações orgânicas.

❖ A DEP grave desenvolve-se gradualmente ao longo de

semanas ou meses.
 FISIOPATOLOGIA DA DPC

❖ Classificação da DPC GRAVE:

– KWASHIORKOR: deficiência predominantemente protéica.
– MARASMO: deficiência energético-protéica.

❖ Essas formas de desnutrição são consideradas mais graves,

devido à presença de importantes alterações clínicas e
bioquímicas.

❖ O Kwashiorkor é mais difícil de tratar e apresenta maior

morbidade que o marasmo.
 TIPOS DE DESNUTRIÇÃO GRAVE

❖ KWASHIORKOR
Desnutrição AGUDA – déficit protéico, estresse, trauma, infecções.
Ocorrem alterações hormonais e excesso de radicais livres. Há
maior estresse oxidativo, com dano celular devido à oxidação e
 da síntese de glutationa.

Cabelos descorados por

deficiência de AA sulfurados
(metionina) e má formação de
melanina, devido à deficiência
de fenilalanina e tirosina.
 TIPOS DE DESNUTRIÇÃO GRAVE

❖ MARASMO
Desnutrição adaptada – CRÔNICA – adaptação ao jejum
prolongado, mobilizando as reservas corporais.
 TIPOS DE DESNUTRIÇÃO GRAVE

❖ KWASHIORKOR –
MARASMÁRTICO

Situações em que o Kwashiorkor

associa-se ao Marasmo resultando
em um quadro misto denominado
Kawashiorkor-marasmático.
❖ Alterações orgânicas no Marasmo e Kwashiorkor
❖ Alterações orgânicas no Marasmo e Kwashiorkor
 Características Marasmo Kwashiorokor
Reserva muscular Reduzido, atrofia Muito reduzido, hipotonia
Tecido adiposo Reduzido ou ausente Redução menos extrema
Crescimento Atraso Atraso
Edema Ausente Presente (face de lua cheia)
Dermatose Raras Presente
Pele Seca, fina, enrugada, sem elasticidade Mosaico , escamas, despigmentada
Cabelo Poucas alterações, ressecado Fino, despigmentado (em bandeira),
avermelhado, facilmente arrancados
Função hepática Normal Hepatomegalia por esteatose
Desenv. Psicomotor Retardo Retardo
Apetite Bom, mas pode ocorrer anorexia Anorexia
Comportamento Irritabilidade, aspecto senil e hipoativo Apatia, tristeza, hipoatividade, não sorri
Anemia Presente Presente
Albumina sérica Normal Muito reduzida
Intercorrências Infecções intestinais (diarreia) e respiratórias e sinais de carência de micronutrientes
Temperatura Baixa -
Acioly
 ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS DA DPC
• Marasmo é uma condição adaptativa à
inanição. Durante o jejum, a glicose é
obtida pelo glicogênio, que são esgotados
entre 18 a 24h. Nesse momento, a glicose
é sintetizada a partir da PTN muscular. O
AA mais utilizado é Alanina, que perde
seu nitrogênio e torna-se piruvato.
• A medida que o jejum se prolonga, a
gliconeogênese hepática diminui a
produção de glicose de 90 para 50%,
com o restante sendo suprido pelo rim.
• Embora o cérebro e os músculos sejam
incapazes de liberar glicose livre,
liberam piruvato e lactato para a
gliconeogênese pelo ciclo de Cori.
• Em seguida, a gordura passa a ser
utilizada como fonte de energia pela
beta oxidação, que formam as cetonas.
• A medida que as cetonas aumentam, o
cérebro e o SNC a consomem como
fonte de energia, minimizando as
perdas de músculo para a produção de
glicose, o que também reduz a
formação de amônia e de formação de
ureia pelo fígado
• Assim, o sistema imune é mantido
normal. Todavia, quando estoques de
gordura se exaurem, a PTN é utilizada e
a morte é a consequência final.
 ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS DA DPC
• Em certos casos, como trauma e
sepse, o indivíduo não é capaz de se
adaptar ao jejum ou à inanição. Se um
indivíduo que estiver fazendo jejum
desenvolver uma infecção, os
mediadores inflamatórios
(Interleucina-1 e TNF) estimulam
insulina e impedem o desenvolvimento
da cetose. Sem cetonas, o cérebro e
outros tecidos continuam a depender
de glicose, limitando a capacidade de
se adaptar à inanição.
• A massa muscular é gasta
continuamente para fornecer glicose.
• Uma pessoa em jejum com infecção
desenvolve rapidamente um balanço
nitrogenado negativo, além de uma
baixa imunidade importante.
• A desnutrição não adaptada é
perigosa! Não apenas a perda da PTN
que passa a ser ininterrupta, que é
incompatível com a vida pelo
comprometimento do músculo
cardíaco e sistema respiratório, mas
pelo comprometimento do sistema
imune.
 ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS DA DPC
• Kwashiorkor é comum em crianças que
possuem uma necessidade aumentada
de proteínas e consomem quase que
exclusivamente carboidratos.
• Neste caso não há adaptação ao jejum,
porque a ingestão de HCO estimula a
insulina.
• A insulina é um hormônio de
armazenamento que impede que os
estoques de gordura sejam
empregados como combustível,
inibindo a formação de cetonas e,
consequentemente impede a adpatação
ao jejum
DPC - Marasmo
DPC – Kwashiorkor
CUIDADO NUTRICIONAL NA DPC
Esquema de Tratamento Desnutrição Grave
 ATENDIMENTO NUTRICIONAL
✓ Anamnese
✓ História pregressa e atual
✓ Observar sinais físicos: edema,
palidez, icterícia, temperatura,
sede, olhos encovados, pele.
✓ Distensão abdominal
✓ Nível de consciência
✓ Nível de atividade física
✓ Panículo adiposo e massa
muscular
✓ Frequência respiratória
✓ Aparência das fezes
✓ Exames complementares:
▪ Hemoglobina
▪ Glicose
▪ Proteínas séricas: albumina
▪ Urina e parasitológico
Obs.: Para crianças com DPC não é
preconizada a realização de
exames de rotina, uma vez que
a DPC pode dificultar a
interpretação dos mesmos. Os
exames devem ser solicitados
sob condições específicas, a fim
de esclarecer suspeitas no
exame clínico.
 ATENDIMENTO NUTRICIONAL
▪ Desnutrição leve e moderada
✓ O atendimento ocorrerá em
nível ambulatorial.
▪ Desnutrição grave hospitalar
✓ Na desnutrição grave haverá a
necessidade de atendimento
hospitalar.
✓ O tratamento nutricional
consistirá de 3 fases:
▪ Fase I
(inicial/ estabilização):
Tratar problemas letais
(hipoglicemia, hipotermia,
desidratação, choque
séptico).
1. Tratar/prevenir
Hipoglicemia
2. Tratar/prevenir hipotermia;
3. Corrigir distúrbios
hidroeletrolíticos;
4. Tratar a desidratação;
5. Tratar infecção;
 ATENDIMENTO NUTRICIONAL
▪ Fase II (reabilitação):
1. Corrigir deficiências de
micronutrientes (sem ferro →
suplementar apenas na 2ª semana de
tratamento, pois agrava as infecções).
2. Reiniciar a alimentação
cautelosamente
✓ Deve ser oferecido pequenos volumes
em intervalos frequentes (2/2 horas). *oferta hídrica total incluindo a dieta,
A partir do 3º dia poderá ser de 3/3
horas
Características da dieta inicial
Volume 120 a 140ml/ kg/ dia*
Energia 80 a 100 kcal/ kg/ dia
Proteína 1 a 2 g / kg/ dia
Osmolaridade Baixa (280 mmol/L)
Carboidrato Baixo teor de lactose (13g/ L)
Via de NE + VO com estímulo
administração SNG se a aceitação for < que 80
kcal/ kg/ dia ou se a criança
estiver muito fraca
soro e medicações. Diante da
presença de edema, utiliza-se
quantidade hídrica inferior, porém
se houver vômitos e doenças
diarreicas, repõem-se as perdas
hídricas, aumentando a quantidade
ofertada.
 ATENDIMENTO NUTRICIONAL

▪ Obs.: ✓ Fase de reabilitação ou de

✓ Se a criança recebe < 80 kcal/kg/dia crescimento rápido. Esta fase exige
continuará em catabolismo e > 100 consumo maior de energia do que na
kcal/kg/dia representa uma oferta muito fase de estabilização. O retorno do
alta. apetite, que usualmente ocorre ao fim de
1 semana é o indicador de que a criança
✓ A SNG deverá ser mantida até que a está pronta para entrar nesta fase. O
criança aceite por VO ¾ do total da dieta ganho de peso esperado é de 10g/dia.
de 24h ou que aceite o volume total da
Características da dieta de reabilitação
preparação em 2 refeições consecutivas.
Volume Até 200 ml / kg/ dia
✓ Após a retirada da sonda, o volume da Energia 150 a 200 kcal/ kg/ dia
refeição deve ser rigorosamente Proteína 4 a 5 g / kg/ dia
monitorado nas primeiras 24 horas Via de VO
administração
BRASIL, 2005
 ATENDIMENTO NUTRICIONAL
▪ Tratamento da deficiência de micronutrientes
Micronutriente Dose Observações
Ácido fólico 5 mg no 1° dia e No mínimo 2 semanas.
1mg/dia
Ferro 3 a 4 mg/kg/dia A partir da 2ª semana de
tratamento, após a
criança começar a ganhar
peso.
Sem infecções.
Zinco 1 a 2 mg/kg/dia Sulfato de Zinco a 10% -
1mg de Zinco por gota
Riboflavina, Ácido - Complementação de
Ascórbico, vitaminas e minerais
Piridoxina, Tiamina,
K, E, D.
 ATENDIMENTO NUTRICIONAL

▪ Monitoramento ▪ Fase III (acompanhamento)

✓ Peso diário
✓ Preparar para a alta e
✓ Ocorrência de vômitos acompanhamento pós alta.
✓ Volume, frequência,
consistência e característica ✓ Uma criança que tem 85% -
das evacuações 90% do Peso/ Estatura (P/E)
✓ Ingestão alimentar pode ser considerada
recuperada.
• Avaliação do ganho de peso
na desnutrição grave:
• Bom: > 10g/kg/dia
• Moderado: 5 a 10 g/Kg/dia
• Insuficiente: < 5g/kg/dia Sociedade Brasileira de Pediatria, 2000.
 ATENDIMENTO NUTRICIONAL DA DEP LEVE OU
MODERADA
❑ ENERGIA: Peso atual –
acréscimo de 20 a 30% do VET ❑ Maior fracionamento e
ou calcular o VET com o peso menor volume da dieta.
ideal no percentil 50.

❑ Recuperação do peso na
❑ PROTEÍNAS: 3 a 4 g/kg/dia desnutrição leve ou
(não ultrapassar 5 g/kg/dia) moderada:

❑ CARBOIDRATOS e LIPÍDEOS: • Escore Z entre –2 e Z0

Aumentar a oferta destes
• Taxa de ganho: 5,5g/Kg/dia.
nutrientes a fim de aumentar a
densidade energética, sem
provocar a sobrecarga
osmolar.
 REFERÊNCIAS

• ACCIOLY, E. et al. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2ª ed. - Rio de Janeiro: RJ,

Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2012.
• VITOLO, M.R. Nutrição - Da Gestação ao Envelhecimento. 2ª Edição, Ed. Rubio, 2014.
• MAHAN, L.K., ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª
Edição, São Paulo: Elsevier, 2013.
• MONTE CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. Sociedade
Brasileira de Pediatria, 2000.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com desnutrição
grave em nível hospitalar. Brasília, DF. 2005.
• LACERDA et al. Práticas de Nutrição Pediátrica. São Paulo: Atheneu, 2002.