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PROPÓSITO
Compreender a importância da nutrição na infância, pois esta garante as demandas
nutricionais e a formação de hábitos alimentares, contribui para o crescimento e o
desenvolvimento, além de prevenir doenças crônicas.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o estudo deste tema, tenha em mãos um dicionário de Língua Portuguesa para
consultar os termos específicos da área. Uma calculadora para realizar alguns exercícios
também será necessário.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
MÓDULO 2
MÓDULO 3
MÓDULO 4
INTRODUÇÃO
Este tema é complexo e há muito a estudar. Vamos aprender como realizar a avaliação
nutricional completa em Pediatria e interpretar os dados obtidos a partir da avaliação
antropométrica, além de classificar o estado nutricional da criança e do adolescente.
Sabemos
que as necessidades nutricionais na infância são únicas e variam de acordo com a idade e o
sexo. Aqui veremos as recomendações nutricionais de energia, macronutrientes, fibras, água e
micronutrientes em Pediatria.
Como a introdução alimentar é uma etapa importante para a formação de hábitos alimentares
saudáveis, conheceremos os tipos de introdução alimentar e aprenderemos como realizar a
alimentação complementar a partir dos 6 meses de idade. Além disso, vamos identificar as
características da alimentação nos dois primeiros anos de vida, na fase pré-escolar e escolar.
Na infância, ocorrem mudanças no padrão alimentar em decorrência de ajustes fisiológicos de
crescimento e desenvolvimento, além da maior autonomia nas escolhas alimentares conforme
as crianças crescem.
Por fim, iremos abordar os principais distúrbios nutricionais em Pediatria, tais como baixo peso
ao nascer, prematuridade, doença do refluxo gastroesofágico, desnutrição e obesidade.
Aprenderemos que o manejo dietético é fundamental para o tratamento desses distúrbios.
MÓDULO 1
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
A avaliação do estado nutricional da criança é importante para avaliar o crescimento e o ganho
de peso adequados para sua idade. O estado nutricional influencia diretamente em sua
condição de saúde. Desta forma, a sua avaliação objetiva detecta precocemente distúrbios
nutricionais visando às intervenções para redução da morbidade e mortalidade associadas
tanto às carências nutricionais quanto aos excessos alimentares (MEDEIROS, PINTO & SILVA,
2011).
Fonte: iswannawi/Shutterstock.com
De acordo com os documentos WHO, 1995; WHO, 2006; WHO, 2007; BRASIL 2011, SBP,
2009, vemos que a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e a
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconizam o acompanhamento do crescimento como
atividade de rotina na atenção à criança. Para a avaliação nutricional devem ser levados em
consideração os dados antropométricos, clínicos, bioquímicos e dietéticos do paciente.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
O uso da antropometria é um modo prático e de menor custo para a avaliação do estado
nutricional infantil. É de fácil execução, mas exige treinamento do avaliador.
As medidas
antropométricas mais utilizadas em Pediatria são o peso e a estatura.
O MS publicou em 2011 uma cartilha contendo orientações para a realização dessas medidas
em Pediatria, a chamada “Antropometria: como pesar e medir”. Ela está disponível no site do
Ministério da Saúde.
RECÉM-NASCIDO (RN)
O bebê desde o nascimento até o 28º dia é chamado de “recém-nascido”. O estado nutricional
nesta faixa etária reflete tanto suas condições intrauterinas quanto suas perspectivas de
crescimento e desenvolvimento. Os distúrbios de crescimento nesta fase podem acarretar
sequelas a longo prazo, por isso sua avaliação é de suma importância.
No período neonatal, o crescimento caracteriza-se por uma perda ponderal inicial, seguida pela
recuperação do peso do nascimento. A intensidade e a duração dessas duas fases são
inversamente relacionadas com a idade gestacional e o peso do nascimento.
Fonte: Andrey_Popov/Shutterstock.com
Figura 1: Aferição do peso em recém-nascido.
Classificação nutricional do RN pelo peso ao nascer (PN) (MATTAR & GALISA, 2008):
PN ≥ 4.000g = macrossomia
Adequado para IG (AIG): igual ou acima do percentil 10 e igual ou abaixo do percentil 90;
COMPRIMENTO
O comprimento reflete o potencial de crescimento e as alterações cumulativas do estado
nutricional do RN (Figura 2), já que ele só é afetado quando a deficiência nutricional ocorre a
longo prazo ou quando é intensa em períodos de grande velocidade de crescimento. No
período neonatal, esta medida deve ser realizada ao nascimento e, posteriormente, uma vez
por semana.
Fonte: MarcinWojc/Shutterstock.com
Figura 2: Aferição do comprimento do bebê.
PERÍMETRO CEFÁLICO
A medida de perímetro cefálico (PC) apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo até o
sexto mês de vida. Logo, o seu aumento progressivo indica crescimento adequado e melhor
prognóstico neurológico, enquanto a circunferência cefálica reduzida geralmente é
acompanhada de redução do peso e tamanho do cérebro. No RN, espera-se crescimento de 1
cm de PC por semana (Figura 3).
Fonte: ChameleonsEye/Shutterstock.com
Figura 3: Aferição do perímetro cefálico.
PERÍMETRO TORÁCICO
O perímetro torácico é um indicador da reserva de gordura do RN, medida que pode ser
utilizada isoladamente ou em associação com o perímetro cefálico (Figura 4). Esta medida é
aferida durante os movimentos de inspiração e expiração, com o RN em decúbito dorsal e o
uso de uma fita métrica inelástica situada na altura dos mamilos.
PERÍMETRO BRAQUIAL
É uma medida utilizada para avaliações rápidas do estado nutricional de crianças. Avalia a
reserva de massa muscular e gordurosa do braço e guarda relação direta com a IG e o peso.
Recomenda-se que esta avaliação seja uma vez por semana (MEDEIROS, PINTO & SILVA,
2011).
Fonte: luckakcul/Shutterstock.com
CRIANÇA
ATENÇÃO
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
A avaliação dos indicadores antropométricos pode ser realizada com a aplicação de várias
escalas, as mais comuns são o percentil e o escore Z. O percentil se refere à posição que o
valor da medida ocupa em relação a 100% da distribuição de referência, observados para um
determinado sexo e faixa etária. O escore Z significa, em termos práticos, refere-se ao número
de desvios-padrão que o dado obtido está afastado de uma mediana de referência, isto é,
representa uma medida de dispersão (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
Veja no quadro a seguir os índices antropométricos utilizados para avaliar o estado nutricional
de crianças segundo a faixa etária, recomendados pela OMS (BRASIL, 2011):
Faixa etária
Crianças de 0 a 5 Crianças de 5 a 10 Adolescentes
anos incompletos anos incompletos (10 a 19 anos)
Peso para
Peso para -
idade
idade
-
Peso para
-
estatura
Índice IMC para
antropométrico IMC para idade
IMC para
idade
idade
Estatura
Estatura para para
Estatura para
idade idade
idade
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Agora, vamos ver com mais detalhes cada uma destes índices: Peso para idade, Peso para
estatura, Estatura para idade e IMC para idade.
PESO-PARA-IDADE (P/I)
Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. Esta avaliação é
adequada para o acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança;
porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou
crônicos. Por isso, é importante complementar a avaliação com outro índice antropométrico.
Os pontos de corte de peso para idade de crianças menores de 10 anos foram definidos pela
OMS (1995) e estão apresentados no Quadro a seguir.
P = percentil.
P = percentil.
ESTATURA-PARA-IDADE (E/I)
Expressa o crescimento linear da criança. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de
situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível
para aferir a qualidade de vida de uma população. Os pontos de corte de estatura para idade
consideram crianças e adolescentes de 0 a 19 anos, e foram definidos pela OMS (1995).
P = percentil.
P = percentil.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
História clínica obtém-se dados sobre gravidez, parto, intercorrências perinatais, história de
doenças agudas e crônicas, atuais ou pregressas, internações anteriores e uso de medicações,
além de dados sobre sinais e sintomas gastrointestinais.
O exame físico avalia a presença de sinais e sintomas clínicos relacionados aos distúrbios
nutricionais. Na presença de suspeita clínica de deficiência nutricional, esta deve ser avaliada
em conjunto com a história clínica, a ingestão dietética e os exames bioquímicos do paciente
para se fazer um diagnóstico nutricional correto.
O quadro que você verá a seguir, traz os
sinais e sintomas mais frequentes de deficiências nutricionais que devem ser observados
na avaliação nutricional, conforme as áreas anatômicas.
Deficiência
Local Manifestações clínicas
nutricional
Cabelo Perda de brilho, seco, quebradiço, Proteína e zinco
despigmentação, fácil de arrancar
Proteína,
Face Edema, seborreia nasolabial
riboflavina e ferro
Desnutrição
Tecido adiposo Reduzido energético-
proteica (DEP)
DEP, ferro e
Crescimento Retardado
zinco
DEP, Vit. A e
Imunidade Reduzida
zinco
Tiamina, Vit. C,
Estado geral Fadiga/astenia/irritabilidade/insônia Vit. B12, biotina e
niacina
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Fonte: Photographee.eu/Shutterstock.com
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Com a história nutricional, obtém-se dados sobre amamentação, introdução alimentar, dieta
habitual, quem prepara os alimentos, alergias, aversões e preferências alimentares, uso de
suplementos, crenças, tabus e mitos sobre a alimentação.
Existem vários métodos para avaliar o consumo alimentar. Os que avaliam o consumo atual,
tais como o Recordatório de 24h e o Diário ou Registro Alimentar. Há métodos que avaliam o
consumo habitual, como a História Alimentar ou o Dia Alimentar Habitual e o Questionário de
Frequência Alimentar.
RECORDATÓRIO DE 24H
Consiste na obtenção das informações verbais de consumo alimentar nas 24h anteriores
às consultas, com dados sobre alimentos, bebidas, preparo, peso, tamanho e porções.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA
ALIMENTAR
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
NAS CRIANÇAS MENORES DE 7 ANOS
As informações sobre o consumo alimentar devem ser respondidas pelo responsável, pois até
esta idade as crianças têm um vocabulário mais limitado e pouca capacidade de descrever os
alimentos e as quantidades ingeridas. Nesta faixa etária é mais indicado o uso do Recordatório
de 24h ou o Dia de Consumo Habitual, além do registro alimentar de três dias devido à
instabilidade de ingestão nesta fase (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
CRIANÇAS DE 10 A 12 ANOS
Já conseguem responder com precisão informações sobre seu consumo alimentar. Na fase
escolar pode-se usar o método Dia de Consumo Habitual e nas consultas de retorno utilizar o
Recordatório de 24h.
A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL DA CRIANÇA
Veja no vídeo a seguir os procedimentos adotados na avaliação nutricional de uma criança.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
C) Peso e estatura.
GABARITO
O peso e a estatura são os dados antropométricos mais comumente aferidos em Pediatria por
serem de baixo custo e fácil aferição.
MÓDULO 2
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
As recomendações nutricionais refletem as necessidades em relação ao crescimento e às
alterações no desenvolvimento da função orgânica e na composição corporal. Nos primeiros
anos de vida, é essencial uma alimentação adequada do ponto de vista qualitativo e
quantitativo, pois são os alimentos que proporcionam ao organismo energia e nutrientes
necessários para o crescimento e desenvolvimento saudáveis (ARAÚJO & OLIVEIRA, 2011).
ENERGIA
O Institute of Medicine (IOM) propôs, por meio da Dietary Reference Intake (DRI), determinar
as necessidades de energia através do cálculo da Necessidade Estimada de Energia
(Estimated Energy Requeriment, EER).
As Equações do valor energético estimado (EER) utilizadas neste método, estão no quadro
que você verá a seguir, e levam em consideração a energia necessária para depósito em
menores de 3 anos e o coeficiente de atividade física (Physical Activity, PA) para maiores de 3
anos (IOM, 2005).
0a3
meses
[89 x peso – 100] + 175 Kcal
4a6
meses [89 x peso – 100] + 56 Kcal
Ambos
7 a 12 [89 x peso – 100] + 22 Kcal
meses
[89 x peso – 100] + 20 Kcal
13 a 36
meses
Masculino
3a8 88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) +
anos (903 x estatura)] + 20
9 a 18 88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) +
anos (903 x estatura)] + 25
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
Peso: em kg
Idade: em anos
Estatura: em metros
No próximo quadro, você pode ver os valores do coeficiente de atividade física, de acordo com
o sexo, na faixa etária de 3 a 18 anos.
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Para entender melhor, veja um exemplo com os seguintes parâmetros: Criança do sexo
masculino, 3 anos e 2 meses, com 15 Kg e altura de 95 cm, brinca de bola e de bicicleta 1
hora ao dia (pouco ativo).
EXEMPLO
MACRONUTRIENTES
O Quadro que será mostrado a seguir traz a faixa de distribuição aceitável de macronutrientes
(AMDR%).
Lactentes
0 – 6 meses ND ND ND
7 – 12 meses ND ND ND
Crianças
1 – 3 anos 45 - 65 5 – 20 30 – 40
4 – 8 anos 45 – 65 10 -30 25 - 35
Meninos
9 - 13 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
14 – 18 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
19 anos 45 – 65 10 - 35 20 - 35
Meninas
9 - 13 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
14 – 18 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
19 anos 45 – 65 10 - 35 20 - 35
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
Fonte: nehophoto/Shutterstock.com
CARBOIDRATOS
Têm a função de fornecer energia para o corpo, principalmente para o cérebro, pois é o único
órgão que depende exclusivamente de glicose.
LIPÍDEOS
Também são importantes fontes de energia e necessários para várias funções orgânicas, tais
como síntese de hormônios e crescimento saudável.
Fonte: nadianb/Shutterstock.com
PROTEÍNAS
52g/dia – meninos
14 a 18 anos 0,85g/kg/dia
46g/dia – meninas
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
MICRONUTRIENTES
O consumo adequado de fibras deve ser estimulado em razão do seu efeito benéfico à saúde.
As fibras dietéticas regulam o trânsito intestinal, auxiliam na prevenção e tratamento da
obesidade, promovem saciedade, auxiliam no controle da glicemia pós-prandial e da
hipercolesterolemia, reduzindo assim o risco de doenças cardiovasculares, câncer de intestino
e diabetes (BARBOSA & NEVES, 2013).
< 1 ano ND ND
1 a 3 anos 19 19
4 a 8 anos 25 25
9 a 13 anos 31 26
14 a 18 anos 38 26
19 anos 38 25
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
Todas as fontes contribuem para o total de líquidos recomendados: leite, sucos, água, chá,
água de coco, água presente nas frutas etc. Indica-se a oferta da água pura entre as
refeições.
Idade Litro/dia
0 a 6 meses 0,7
7 a 12 meses 0,8
1 a 3 anos 1,3
4 a 8 anos 1,7
9 a 13 anos 2,4
14 a 18 anos 3,3
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Existem algumas condições que contraindicam a amamentação, por exemplo mães infectadas
pelo HIV (vírus da AIDS), HTLV1 e HTLV2 (vírus que comprometem as defesas do organismo)
ou mães que usam algum medicamento incompatível com a amamentação, como no
tratamento contra diversos tipos de câncer ou depressão.
Mães usuárias regulares de álcool ou drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack, anfetamina,
ecstasy e outras) também não devem amamentar enquanto estiverem usando essas
substâncias. Todo esforço deve ser feito e todo apoio deve ser dado para que essas mulheres
consigam ficar em abstinência e, assim, possam amamentar seus filhos, se esse for o seu
desejo.
Fonte: evso/Shutterstock.com
Figura 5: Aleitamento artificial.
O leite de vaca é o mais utilizado para substituir o leite materno, pois tem menor custo e
facilidade de acesso. Entretanto, possui maior teor de proteínas e solutos como sódio, cloro e
potássio, podendo causar uma sobrecarga renal na criança associada à baixa filtração
glomerular, hipernatremia e acidose. Além disso, o leite de vaca possui quantidade
insuficientes de vitamina E, ferro e ácidos graxos essenciais.
Note-se que o uso do leite vaca é contraindicado no primeiro ano de vida por conta dessas
alterações metabólicas que prejudicam a saúde do lactente (BRASIL, 2019).
A fórmula infantil é a melhor opção de alimentação para a criança quando não é possível o
aleitamento materno. As fórmulas lácteas mais utilizadas para alimentação infantil são
elaboradas a partir do leite de vaca, leite de cabra e extrato de soja. As fórmulas infantis são
classificadas em:
EXEMPLO
NE = 439,9Kcal/dia
2º Escolher a fórmula
25 x 4,1 = 102ml
Escolher um múltiplo da colher medida, para que o volume fique entre 102 e 123mL.
30 x 4 = 120mL
120mL ----- X
X = 120 x 67/100
Dividir a NE pelo valor energético de 1 mamadeira para obter o número de mamadeiras por dia.
Nº de mamadeira = 439,9/80,4
Nº de mamadeiras = 5,5
A criança receberá 6 mamadeiras ao dia com 4 colheres medidas de pó para 120mL cada.
Se o lactente não ficar satisfeito com o número de mamadeiras calculado, deve-se reduzir o
volume de cada mamadeira e aumentar o número de mamadas por dia. Para o preparo, deve-
se adicionar a quantidade indicada de pó, utilizando a colher medida, em água potável.
Geralmente, cada colher medida deve ser diluída em 30 mL de água filtrada e fervida. Não se
deve acrescentar mais nada à fórmula (açúcar, cereais etc.).
ATENÇÃO
Até os 6 meses não é necessário introduzir nenhum outro alimento além da fórmula
infantil, inclusive água. Após esta idade a orientação alimentar é igual para a criança que se
amamenta ao seio. A partir dos 9 meses, a fórmula infantil pode ser substituída por leite de
vaca integral (BRASIL, 2019).
Pelo custo elevado das fórmulas infantis, é frequente a ocorrência de erros de diluição, que
pode ocasionar ganho de peso insuficiente e desnutrição à criança. O acréscimo de açúcar ou
cereais que aumentam a osmolaridade da fórmula é outro risco, além de infeção digestiva pelo
uso de água contaminada.
Nos casos em que não é possível o aleitamento materno nem a aquisição de fórmula infantil, o
MS recomenda o uso do leite de vaca modificado (BRASIL, 2019). São fórmulas lácteas
caseiras produzidas a partir do leite de vaca, sendo a última alternativa devido à facilidade de
acesso e ao baixo custo.
ATENÇÃO
É importante a esterilização adequada dos utensílios e das mãos no preparo das mamadeiras
para evitar contaminação e infecções.
A criança alimentada com leite de vaca modificado deverá receber suplementação de vitaminas
e minerais de acordo com a orientação de profissionais de saúde. Ela também poderá receber
novos alimentos a partir dos 4 meses para evitar carências nutricionais. A partir desta idade, o
leite de vaca integral não deve mais ser diluído e o leite de vaca em pó deve ser preparado
conforme as orientações do rótulo (BRASIL, 2019).
O PLANEJAMENTO DIETÉTICO EM
PEDIATRIA
A seguir, você poderá ver o vídeo com práticas de prescrição dietoterápica na infância.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O LEITE MATERNO É O MELHOR ALIMENTO PARA O BEBÊ. O
MINISTÉRIO DA SAÚDE RECOMENDA O ALEITAMENTO MATERNO
EXCLUSIVO POR SEIS MESES E COMPLEMENTAR POR DOIS ANOS OU
MAIS. ENTRETANTO, EXISTEM ALGUMAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
QUE ELE É CONTRAINDICADO. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE
CONTÉM UMA CONTRAINDICAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO:
B) Mães diabéticas
D) Mães ex-tabagistas
A) 4
B) 5
C) 6
D) 70
E) 8
GABARITO
O vírus do HIV pode ser passado da mãe para o bebê através do leite materno, por este motivo
o Ministério da Saúde contraindica o aleitamento materno em mulheres infectadas pelo HIV,
mesmo com carga viral indetectável.
120ml --- X
MÓDULO 3
ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
De acordo com Ministério da Saúde (MS), a partir de 6 meses, além do leite materno, outros
alimentos devem fazer parte das refeições da criança. A alimentação da família deve ser
saudável para que a criança a partir do sexto mês também possa comê-la sem a necessidade
de se preparar alimentos diferentes e separadamente para o bebê.
ATENÇÃO
Para que a criança estabeleça um hábito alimentar saudável e variado, é importante que ela
seja apresentada à maior diversidade possível de alimentos saudáveis disponíveis em sua
região.
A base da alimentação da criança e de toda a família deve ser composta por alimentos in
natura ou minimamente processados. Os alimentos in natura são obtidos diretamente da
natureza e não sofrem qualquer modificação, enquanto o os alimentos minimamente
processados passam por poucas modificações, como limpeza, remoção de partes indesejáveis,
divisão, moagem, secagem, fermentação, pasteurização, refrigeração, congelamento sem que
haja adição de substâncias de uso culinário como sal, açúcar e gorduras ou qualquer outra
substância e aditivo alimentar (BRASIL, 2014).
Portanto, a introdução alimentar consiste na oferta de água, frutas, legumes, verduras, cereais,
leguminosas, raízes e tubérculos, carnes e ovos, de forma complementar ao leite materno.
Basicamente, após os seis meses, a criança deve receber três refeições ao dia, dois lanches
com fruta e o almoço (arroz, feijão, carne, legumes e verduras). Após completar sete meses de
vida, respeitando-se a evolução da criança, pode-se incluir o jantar.
Fonte: wavebreakmedia/Shutterstock.com
Entre os 6 aos 12 meses de vida, a criança necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos
sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a
criança já deve receber, no mínimo, cinco refeições ao dia, conforme a alimentação da família
(BRASIL, 2015).
+
+
+
+
+
+
amassada) +
Jantar (refeição da
família)
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Recomenda-se que a fruta seja oferecida in natura, ao invés de sucos que possuem elevada
densidade energética e baixo teor de fibras. E as grandes refeições (almoço e jantar) devem
conter um alimento de cada grupo (cereais ou tubérculos + leguminosas + legumes ou
verduras + carne ou ovos).
Nos primeiros dias, não é preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida, visto que
o mais importante é proporcionar a introdução lenta e gradual de novos alimentos, para que a
criança experimente novos sabores e texturas e treine o processo de mastigação e deglutição.
Como consequência do desenvolvimento, aos poucos a criança vai demonstrar interesse pelos
alimentos. É comum a criança querer tocar na comida e é importante lhe dar esta liberdade,
para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que
sinta a textura e guie a quantidade de alimentos que deseja ingerir.
ATENÇÃO
É importante acolher e orientar as famílias quanto aos sinais de fome e saciedade da criança e
contraindicar o uso de recompensas e castigos para estimular o consumo alimentar.
Até o primeiro ano de vida, deve-se variar ao máximo a alimentação, para que a criança receba
todos os nutrientes de que necessita e assim contribuir para a formação de hábitos alimentares
saudáveis e ainda evitar a monotonia alimentar.
ATENÇÃO
Deve-se evitar a oferta da refeição e a exposição a telas ao mesmo tempo (TV, tablets e
celulares), pois a criança deve ter atenção plena ao alimento e assim estabelecer uma relação
saudável com a alimentação, conhecendo os sabores, cheiros e texturas sem distrações.
ESTRATÉGIAS DE INTRODUÇÃO
ALIMENTAR
TRADICIONAL
O método tradicional inicia-se aos 6 meses com 2 papas doces (fruta amassada) e 1 papa
principal, o almoço. Este deve contar com alimentos de todos os grupos alimentares, e os
alimentos devem ser ofertados separados para que a criança sinta seus sabores e texturas.
Aos 7 meses, introduz-se o jantar. Aos 8 meses, a criança já passa a receber alimentos em
pedaços pequenos e, após completar 1 ano de idade, a criança deve ter uma alimentação na
mesma consistência que a da família.
Os alimentos não podem ser oferecidos liquidificados ou peneirados, pois o risco de engasgo é
maior. O leite materno continua sendo ofertado em livre demanda.
É comum o uso de utensílios e pratos nos métodos de introdução alimentar. A família deve ser
orientada na escolha dos utensílios mais adequados para esta fase. Algumas orientações
importantes são:
As crianças maiores devem utilizar garfos com um tamanho adequado para idade.
BLW
O método Baby-Led-Weaning (BLW) significa “desmame guiado pelo bebê”. Neste método, os
alimentos são ofertados ao bebê em pedaços, tiras ou bastões desde o início (Figura 7). Não
utiliza colher nem nenhuma adaptação da consistência da comida, como amassar, raspar,
triturar ou desfiar.
Aos 6 meses, inicia-se com 2 refeições de fruta em pedaços e 1 refeição principal; aos 7 meses
se introduz o jantar. A partir dos 9 aos 11 meses, a criança já consegue fazer o movimento de
pinça com os dedos, é o momento então de introduzir alimentos em pedaços menores.
ATENÇÃO
É importante que o bebê esteja sempre sentado durante as refeições. Crianças que não
conseguem sentar não estão aptas para a aplicação deste método de introdução alimentar. Já
sentar-se sem apoio e levar objetos à boca são indícios de que a introdução BLW pode ser
realizada de forma segura.
Ainda não há evidências científicas que afirmem que o método BLW seja a única forma correta
de fazer a introdução alimentar em bebês. As orientações são coerentes com o
desenvolvimento infantil, entretanto limitar o processo de alimentação a uma única abordagem
pode não ser possível para muitas famílias.
ASPECTOS NUTRICIONAIS DA
ALIMENTAÇÃO NOS PRIMEIROS 2 ANOS
DE VIDA
A alimentação saudável tem um papel fundamental em todos os ciclos da vida, especialmente
nos primeiros anos, visto que são decisivos para o crescimento e desenvolvimento adequados,
a formação de hábitos que serão praticados ao longo da vida e a prevenção de doenças.
Amamentar até dois anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até os 6
1
meses.
9 Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela
durante a refeição.
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
O Guia Alimentar de 2019 traz ainda recomendações com o objetivo de promover saúde,
crescimento e desenvolvimento saudável às crianças brasileiras menores de 2 anos. Além de
apoiar as famílias no cuidado, este documento serve de base para o desenvolvimento de ações
de educação alimentar e nutricional pelos profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde
(SUS) e outros setores (BRASIL, 2019).
NUTRIÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR
A fase pré-escolar (Figura 8), entre 2 e 6 anos de idade, é caracterizada por um declínio no
ritmo de crescimento, acompanhado pela redução da velocidade de ganho de peso, com
consequente decréscimo no apetite e menor necessidade de nutrientes (ACCIOLY,
SAUNDERS & LACERDA, 2012).
Fonte: Fh Photo/Shutterstock.com
Figura 8: Criança na fase pré-escolar.
O padrão alimentar da criança sofre influência direta dos hábitos alimentares dos pais ou
cuidadores. A formação das preferências alimentares da criança pode, então, decorrer da
observação e dos alimentos escolhidos pelos familiares ou por outras pessoas com quem a
criança convive.
NUTRIÇÃO DO ESCOLAR
Fonte: AnnaStills/Shutterstock.com
Figura 9: Criança na fase escolar.
A fase escolar (Figura 9), entre 7 e 9 anos de idade, é caracterizada por um crescimento lento
e constante, desproporcional entre os membros inferiores e a região do tronco. É conhecido
como período latente ou quiescente. Nesta fase, as crianças tendem a comer em horários
irregulares, mas aumentam a ingestão calórica.
Fonte: Khamkhor/Shutterstock.com
A criança passa ser mais independente, decidindo por si mesma suas preferências e aversões.
Este comportamento vai influenciar os hábitos alimentares e o estilo de vida da criança.
Verifica-se um maior consumo de proteínas de origem animal, alimentos ricos em gordura,
açúcar refinado e sal. É nesta fase também que se inicia o comportamento sedentário.
Um hábito comum na fase escolar é a omissão do café da manhã, o que pode prejudicar o
desempenho na escola devido à queda na atenção e na habilidade de concentração decorrente
da menor oferta de energia e nutrientes no início do dia.
ATENÇÃO
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. (UFF, 2009) É INDICAÇÃO DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL,
SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE, PARA CRIANÇAS MENORES DE 2
ANOS:
D) Não oferecer frutas e hortaliças com frequência diária para evitar episódios de diarreia.
B) As duas assertivas são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa da primeira.
GABARITO
1. (UFF, 2009) É indicação de uma alimentação saudável, segundo o Ministério da Saúde,
para crianças menores de 2 anos:
Segundo o MS, a alimentação complementar deve ser iniciada de forma consistente desde o
início para evitar engasgos no bebê e a consistência deve progredir até ficar igual à
alimentação da família quando a criança completar 1 ano de vida.
MÓDULO 4
ATENÇÃO
Não há consenso na literatura sobre o melhor momento para iniciar a amamentação ao seio
nos prematuros. Entretanto, os indicadores tradicionalmente utilizados são a estabilidade
fisiológica, peso maior ou igual a 1.500g, idade gestacional (IG) igual ou maior que 34 semanas
e a capacidade de ingestão do volume prescrito.
Alguns critérios comportamentais também são levados em consideração, como o ato de sugar
a sonda nasogástrica, apresentar reflexo de busca durante o contato pele a pele e permanecer
em estado de alerta (SILVA, 2011a).
A dieta enteral mínima é definida como a oferta de volumes mínimos de NE para estimular e
suprir nutrientes para o desenvolvimento do TGI durante a NP, minimizando o estresse
provocado por ela. Esta conduta deve ser realizada de 24h a 36h após o nascimento, com
cerca de 12 a 24mL/Kg/dia para efeitos tróficos do TGI.
A via de administração mais usada é a sonda em posição gástrica por ser mais fisiológica e
causar menos intolerância, além de ter menor custo. A administração intermitente é preferível
por ser mais fisiológica. Conforme a progressão do quadro do RNPT, os volumes são
aumentados cerda de 5 a 10mL/Kg/dia até atingir uma oferta de 10 a 20mL/Kg/dia, conforme
tolerância (SILVA, 2011a).
Lamounier, 2003.
No RNPT, a qualidade dos aminoácidos ofertados é mais importante que a quantidade. Deve-
se atentar para a oferta adequada de tirosina, cisteína, taurina, histidina, glicina, glutamina
e arginina.
Silva, 2011a.
DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno involuntário do conteúdo gástrico
para o esôfago. Este fenômeno ocorre em circunstâncias fisiológicas após a alimentação, de
maneira mais acentuada no primeiro ano de vida.
ATENÇÃO
Para os lactentes em aleitamento materno, a amamentação deve ser mantida, pois os sintomas
não costumam ser graves. Em crianças em aleitamento artificial, deve-se avaliar a posição
durante a alimentação, o tamanho do orifício do bico da mamadeira e a necessidade de
modificações na dieta, como a utilização de espessantes industrializados ou adição de amido
presente em farináceos ou mucilagens.
[...] EXISTEM DISPONÍVEIS NO MERCADO FÓRMULAS
INFANTIS ANTIRREFLUXO QUE JÁ SÃO PRÉ-
ESPESSADAS COM AMIDO DE ARROZ OU DE MILHO
PRÉ-GELATINIZADO. ENTRETANTO, EM GERAL TÊM
UM VALOR ELEVADO E NÃO COSTUMAM REDUZIR O
NÚMERO DE EPISÓDIOS DE REFLUXO.
MUDANÇAS
POSTURAIS COMO A ADOÇÃO DA POSIÇÃO SUPINA
(MEDIANTE A ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA)
OU O DECÚBITO LATERAL ESQUERDO SÃO
RECOMENDADAS, PRINCIPALMENTE DURANTE O
SONO.
A dieta deve ser normocalórica ou adequada para o estado nutricional; normoglicídica evitando
excesso de carboidratos simples que fermentam e causam distensão abdominal; hiperproteica
e normolipídica a hipolipídica.
ATENÇÃO
É importante fracionar a dieta com mais refeições com menores volumes, dando preferência à
consistência semilíquida, pastosa ou sólida. Se necessário, utilizar espessantes nos líquidos.
Evitar também o consumo de alimentos que diminuam a pressão do EEI, como chocolate, café,
hortelã, cebola, pimenta e alho.
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA
Embora a prevalência de desnutrição tenha reduzido nas últimas décadas no mundo e no
Brasil, esta condição ainda continua como uma das principais causas de déficit de crescimento
e desenvolvimento da criança, além de estar relacionada a maior risco de doença infecciosas e
morbimortalidade.
Vários fatores contribuem para o surgimento da desnutrição, além da falta de alimento, o que a
torna uma condição multifatorial com raízes na pobreza (Figura 11).
Podemos destacar os fatores de origem biológica, tais como: baixo peso ao nascer e
prematuridade; fatores de origem socioambiental: disponibilidade inadequada de alimentos,
falta de saneamento básico, baixa escolaridade; além de infecções que podem causar anorexia
e consequente perda de peso (SILVA, 2011b).
Esteatose
Magreza acentuada
Movimentos débeis de
Perda de massa muscular
Músculos membros e tronco
esquelética e lisa
Alterações
miocárdicas
Hipotermia/hipertermia
Distúrbio
hidroeletrolíticos
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
muscular
Abdômen proeminente
fígado)
escassa
Lesões de pele
Fraqueza e cansaço
Despigmentação do cabelo
Alterações de humor
Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
FASE DE RECUPERAÇÃO
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
FASE DE RECUPERAÇÃO
Tem como objetivo recuperar os tecidos perdidos mediante a oferta de uma dieta hipercalórica
e hiperproteica.
OBESIDADE
A obesidade é definida como um distúrbio do metabolismo energético, resultante do balanço
energético positivo, que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura corporal em relação
ao tamanho do corpo, podendo causar implicações na saúde humana (PINTO, FREIRE &
BARBOSA, 2011).
Nas últimas décadas, a obesidade se agravou em muitos países, atingindo todas as faixas
etárias, também crianças e adolescentes, e já se tornou um importante problema de saúde
pública global.
No Brasil, nos últimos vinte anos, a prevalência de obesidade entre crianças de 5 a 9 anos
aumentou quatro vezes entre os meninos, de 4,1% para 16,6%, e cinco vezes entre as
meninas, de 2,4% para 11,8% (BRASIL, 2017).
Fonte: DementevaJulia/Shutterstock.com
Fonte: sirtravelalot/Shutterstock.com
Figura 13: Obesidade infantil
A associação entre a obesidade infantil (Figura 13) e o índice de Massa Corporal (IMC) dos
pais é significativa a partir de 3 anos de idade e permanece até a vida adulta. Esta relação se
deve ao somatório de fatores genéticos e ambientais que podem interferir nos hábitos
alimentares e no estilo de vida. Moraes et al (2006) observaram que crianças e adolescentes
que tinham a mãe ou o pai obeso apresentaram chances sete vezes maiores de sofrer
obesidade.
O plano alimentar deve ser traçado de forma individualizada e instituído de forma gradual em
conjunto com o paciente e a família. É contraindicado o uso de dietas muito restritivas, visto
que podem levar à diminuição da velocidade de crescimento e à redução da massa muscular.
ATENÇÃO
As mudanças devem ser discutidas com a criança e a família, para que se mantenha a
confiança no profissional e a continuidade do tratamento. Limites são colocados, mas deve-se
respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade e
sensibilidade emocional e, principalmente, a capacidade de compreensão e de execução das
novas propostas alimentares.
Os resultados esperados são a manutenção do peso para as crianças abaixo de 7 anos, a
redução gradativa do peso para as crianças acima desta idade e a redução das morbidades,
observando que o importante é a redução do peso ou do z-escore do IMC. As mudanças de
hábitos e comportamentos alimentares costumam ocorrer a médio e longo prazos (SPB,2012).
De acordo com A SBP (2012), a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:
ESCLARECIMENTOS
Consiste em conhecer com detalhes os hábitos alimentares da criança. É importante
desmistificar os conceitos incorretos sobre alimentação e dieta para emagrecer. Esclarecer que
não há alimentos proibidos, mas os que apresentam maior densidade calórica devem ser
consumidos com moderação (menor quantidade e esporadicamente). Deve-se estimular o
conhecimento sobre alimentação saudável, sempre com enfoque positivo.
AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO
Consiste em identificar as atividades comuns de crianças obesas, tais como: mastigação
rápida, comer em frente a telas, ausência de horários, rotina alimentar etc. Essas
inadequações devem ser corrigidas iniciando pelas mais simples. Espera-se ao final desta
etapa que a criança passe a realizar 6 refeições diárias e que o intervalo entre elas seja de em
torno de 3 horas.
QUANTIDADE
Nesta fase se realiza a redução gradativa da quantidade de alimentos consumidos em
excesso, com redução das porções. Trata-se de um momento delicado, no qual é importante
perceber os limites do paciente, pois deixá-lo com fome irá atrapalhar a adesão e a evolução
do tratamento.
QUALIDADE
É a última etapa do tratamento dietético, na qual já se atingiu o controle do ganho de peso e se
obteve adequação das quantidades ingeridas e mudanças no comportamento alimentar. Nesta
etapa, deve-se buscar melhoria na qualidade da dieta, incentivando o consumo crescente de
alimentos nutritivos: frutas, verduras, legumes e cereais integrais.
MANUTENÇÃO
Nesta fase, o próprio paciente e sua família devem utilizar as informações e os aprendizados
adquiridos nas fases anteriores para se adaptar às diversas situações (festas, viagens,
cotidiano), controlando excessos, realizando substituições e buscando atingir um equilíbrio na
alimentação.
A) F - F - V - V
B) V - V -F - F
C) V - F - F- F
D) V -V - V - F
E) F - V - F - V
GABARITO
A obesidade infantil é um problema de Saúde Pública com várias implicações na saúde infantil
e futuramente na vida adulta. Uma criança com obesidade tem maior probabilidade de vir a
desenvolver patologias quando se tornar adulta, problemas que lhe dificultarão tanto a vida
pessoal como social. Além disso, algumas síndromes estão associadas à obesidade na
infância, como hipotireoidismo e deficiência do hormônio do crescimento.
2. (KLC, 2017) O paciente com Kwashiorkor apresenta sinais clínicos característicos que
o diferenciam do paciente com marasmo. São eles:
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como vimos, a avaliação nutricional é uma ferramenta importante em Pediatria e possui
indicadores antropométricos específicos para avaliação do estado nutricional que levam em
consideração a idade e o sexo. O diagnóstico nutricional preciso é a chave para um
planejamento dietético adequado e a prevenção de carências nutricionais.
A alimentação na infância, sobretudo nos dois primeiros anos de vida, é fator determinante na
saúde da criança. A introdução alimentar deve ser realizada a partir dos 6 meses de idade e
devem seguir as orientações do novo guia alimentar para menores de 2 anos do MS, visando a
promoção e prevenção de agravos à saúde.
Podemos observar alterações no padrão alimentar
a partir dos 2 anos de idade, momento em que a criança estabiliza o ritmo de crescimento e
passa a apresentar maior seletividade alimentar, já na fase pré-escolar.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan, 2012.
BARBOSA, J.M; NEVES, C.M.A.F. Criança e adolescente. In: BARBOSA, J.M. et al. Guia
ambulatorial de Nutrição Materno-Infantil. 1. ed., Rio de Janeiro: Medbook, 2013. Cap. 7, p. 67-
83.
FRISANCHO, A.R. Anthropometric standards for the as-sessment of growth and nutrional
status. Ann Ar-bor, Mich: University of Michigen Press, 1990.
MATTAR, M.J.G.; GALISA, M.S. Avaliação nutricional em diferentes situações. In: ROSSI, L.;
CARUSO, L.; GALANTE, A.P. Avaliação nutricional: novas perspectivas. São Paulo:
Roca/Centro Universitário São Camilo, 2008. p. 145-162.
MEDEIROS, A.Q.; PINTO, I.C.S.; SILVA, C.P. Avaliação nutricional. In: VASCONCELLOS, M.
J.O.B. Nutrição clínica: obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Medbook, 2011. Cap.13, p.
211-238.
NEVES, C.M.A.F.; MEDEIROS, A.Q.; LIMA, G.H. Refluxo gastroesofágico. In: BARBOSA, J.M.
et al. Guia ambulatorial de Nutrição Materno-Infantil. 1. ed., Rio de Janeiro: Medbook, 2013.
Cap. 19, p. 117-182.
PINTO, I.C.S.; FREIRE, C.M.A.; BARBOSA, J.M. Obesidade. In: VASCONCELLOS, M.J.O.B.
Nutrição clínica: obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Medbook, 2011. Cap. 15, p. 251-274.
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Para saber mais sobre micronutrientes e tabelas de estudos nutricionais, leia o artigo
"Dietary reference intakes": aplicabilidade das tabelas em estudos nutricionais" de Renata
Maria Padovani e colaboradores.
CONTEUDISTA
Raquel Bernardo Nana de Castro
CURRÍCULO LATTES