DESIDRATAÇÃO

TRO/ HIDRATAÇÃO VENOSA

Internato em Pediatria-6ª Série

Apresentação:Marcella Barra
Coordenação: Carmen Lívia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 8 de setembro de 2015
 Caso Clínico
Paciente, feminino, 4 anos, chega ao Pronto Socorro da
Ceilândia com queixa de diarreia há 3 dias. Acompanhante:
mãe
Mãe refere que a criança está evacuando em média 4
vezes por dia (habitual dessa criança: 1 vez ao dia, SIC), fezes
pastosas/aquosas há 3 dias. Nega sangue e muco nas fezes.
Refere ainda, dor abdominal, irritabilidade e diminuição do
apetite. Nega febre, vômitos e alterações urinárias. Fez uso de
chás caseiros apenas.
Reside em Ceilândia, casa de alvenaria com
saneamento básico. Nega viagem recente. Frequenta escola.
Nega doença de base, internações, cirurgia e alergias.
Cartão vacinal atualizado.
 DIARREIA AGUDA
Definições
• Definição: Diarreia é definida como aumento do
numero de evacuações e/ou diminuição da
consistência das fezes. (Mudança do padrão habitual
nos lactentes).
• Diarreia Aguda: Duração de até 14 dias.
• Diarreia Persistente: Duração entre 14 e 30dias.
• Diarreia Crônica: Duração de mais de 30 dias (> 14
dias pelo Nelson)
• Disenteria: Presença de sangue e muco
+ tenesmo + urgência para defecar
 DIARREIA AGUDA
Epidemiologia

• Uma das principais causas de mortalidade

infantil nos países em desenvolvimento.
• 1,5 bilhões de episódios por ano no mundo.
• Cada criança menor de 5 anos apresenta uma
média de três episódios anuais.

(Guia Prática da Organização Mundial de Gastroenterologia: Diarréia Aguda Março de 2008)

 DIARREIA AGUDA
Mecanismos Etiopatogênicos
Diarreia osmótica
 DIARREIA AGUDA
Mecanismos Etiopatogênicos
Diarreia Secretora
 DIARREIA AGUDA
Etiologias
Bactérias Vírus Protozoários
Escherichia coli Rotavírus Giardia lamblia
Shigella sp Adenovírus E. Histolytica
Salmonella sp Astrovírus Cryptosporidium
Vibrio cholerae Calicivírus Isospora belli
Clostridium difficile Strongyloides
Campylobacter Trichuris trichuria
Yersinia enterocolitica Balantidium coli
 DIARREIA AGUDA
Etiologias
Rotavírus:
•Principal causa de diarreia grave em menores de 2
anos;
•Mecanismos osmótico e secretor;
•Clínica: febre, vômitos, evacuações frequentes,
fezes aquosas por 5 a 7 dias;
•Desidratação rapidamente;
 DIARREIA AGUDA
Etiologias
Escherichia coli
•Gram-neg; flora endógena; 6 cepas patogênicas.
•E. coli enterotoxigênica (ECET): Principal causa de
diarreia bacteriana no Brasil.
– Mecanismo secretor;
– “Diarreia do viajante”
– Acomete qualquer faixa etária
– Clínica: Evacuação abundante, aquosa, explosiva, sem
muco, com náuseas e dor abdominal. Sem febre.
– Duração média de 5 dias.
 DIARREIA AGUDA
Etiologias
Shigella
•Gram-neg; altamente contagiosa;
•Clínica: Disenteria – evacuações de pequeno volume,
elevada frequencia, inicialmente do tipo aquosa,
evoluindo para diarreia com sangue, muco e pus +
tenesmo + cólica;
•Maioria autolimitada – até 7 dias;
•Entre 1-4 anos
•Anemia microangiopática, SHU, púrpura
trombocitopênica.
 DIARREIA AGUDA
Etiologias
Salmonella
•Gram-neg; causa frequente de surtos de diarreia
associados a intoxicação alimentar;
•Principalmente menores de 5 anos;
•Fezes aquosas que podem conter muco e sangue;
•Cefaleia, dor abdominal e febre;
•Pode gerar graves complicações: sepse, meningite,
pneumonia,etc
 DIARREIA AGUDA
Etiologias
Cólera
•Vibrio cholerae; Gram-neg;
•História de grandes epidemias;
•Toxina potente;
•Fezes em “água de arroz” (com muco)
•GECA moderada a grave com vômitos, perda
significativa de água e eletrólitos.
•Resolução em 4 a 6 dias se hidratação adequada;
 DIARREIA AGUDA
Etiologias
Giardia lamblia
•Diarreia aguda autolimitada;
•Fezes com muco, raramente sangue.
Entamoeba histolytica
•Escolares e adolescentes;
•Pode ser apenas diarreia ou disenteria;
•Complicações: colite fulminante e perfuração
intestinal
 DIARREIA AGUDA
• Modo de transmissão: via fecal-oral:
Transmissão indireta: ingestão de água e
alimentos contaminados, contato com objetos
contaminados (Ex.: utensílios de cozinha,
acessórios de banheiros, equipamentos
hospitalares).
Transmissão direta: pessoa a pessoa (Ex.: mãos
contaminadas) e de animais para as pessoas.

(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda
 DIARREIA AGUDA
Quadro Clínico
• Sinais e sintomas: No geral, é autolimitada, duração de
2 a 14 dias.

• Diarréia aquosa: Perda de grande quantidade de água

durante a evacuação, promovendo uma alteração na
consistência das fezes. Pode estabelecer rapidamente
um quadro de desidratação.
• Diarréia sanguinolenta (disenteria): Presença de
sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e
pus. Sugere inflamação ou infecção de cólon.
portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda
 DIARREIA AGUDA
Diagnóstico
– Anamnese: Idade, duração, frequência e volume das
fezes, sintomas associados.
– Excluir as causas não infecciosas de diarreia aguda: uso
recente de medicações (laxativos, antiácidos, antibióticos),
ingestão de bebidas alcoólicas, excesso de bebidas lácteas;
– Onde o paciente reside, condições sanitárias do local,
história de viagem recente a lugares endêmicos ou não
endêmicos.
– Portador de uma doença que pode estar relacionada com
o quadro ou pode interferir no manejo da diarreia
(hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doenças
cardíacas, doenças hepáticas, doenças pulmonares
crônicas, insuficiência renal, alergia alimentar, HIV
positivo).
– Realização de um cuidadoso exame físico (avaliar
desidratação, examinar abdômen).
 DIARREIA AGUDA
Diagnóstico Laboratorial
• Na maioria das vezes não é de grande ajuda.
Pedido em casos de evoluções graves, crianças
imunossuprimidas e surtos (para orientar as
medidas de controle).
– Hemograma (sepse);
– Bioquímica (Desidratação grave);
– EPF;
– Elisa das fezes (Rotavírus);
– Cultura de fezes (coprocultura);
– pH das fezes;
 Caso Clínico
# Exame físico:
Paciente irritada, chorosa, porém em bom estado
geral. Eupneica, normocardica, cordada, acianótica,
anictérica e afebril.
Presença de lágrimas, olhos normais, pulsos cheios
bilateralmente, prega desaparece em 1 segundo.
Abdome: Levemente distendido, com dor a
palpação superficial e profunda, RHA aumentados,
ausência de visceromegalias.
 DIARREIA AGUDA
Tratamento
O tratamento da doença diarreica aguda
consiste em quatro medidas:

1. Correção da desidratação e do desequilíbrio

eletrolítico;
2. Combate à desnutrição;
3. Uso adequado de medicamentos;
4. Prevenção das complicações.

(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda )
 DIARREIA AGUDA
Complicações
• Desidratação
• Desnutrição
• Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.
• Insuficiência Renal Aguda
• Síndrome Hemolítico Urêmica
• Convulsões
• Perfuração da mucosa intestinal e peritonite
• Meningoencefalite
• Septicemia
 Avaliação do estado de hidratação do
paciente (MS)
Etapas A B C
Observe
Estado Geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotonico*
Olhos Normais Fundos Muito fundos, secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Sede Normal, sem sede Sedento, avidez Mal/Incapaz de beber*
Explore
Sinal da prega Desaparece rápido Desaparece lento Muito lento (>2s)
Pulso Cheio Rápido, fraco Mto fraco/Ausente*
Decida
Sem sinais de 2 ou + sinais: Com 2 ou + com pelo menos
desidratação desidratação 1 dos *: Grave
Trate
Plano A Plano B (peso) Plano C (peso)
 PLANO A (MS)
Prevenir desidratação no domicílio
1. Oferecer ou ingerir mais líquido que o
habitual para prevenir desidratação (soro
caseiro, chá, suco, SRO, após cada evacuação
diarreica;
2. Manter a alimentação habitual;
3. Se não melhorar em 2 dias ou se apresentar
sinais de piora, levá-lo ao serviço de saúde;
Piora na diarreia Recusa de alimentos
Vômitos repetidos Sangue nas fezes
Muita sede Diminuição da diurese
 PLANO A (MS)
Prevenir desidratação no domicílio
1. Orientar o paciente ou acompanhante a
reconhecer sinais de choque, preparar a SRO
e práticas de higiene pessoal e domiciliar;
2. Administrar zinco 1 vez ao dia por 10 a 14
dias.
– Até 6M: 10mg/dia
– Maiores de 6M: 20mg/dia
IDADE Líquido a ser ingerido
Menores de 1 ano 50-100 mL
De 1 ano a 10 anos 100-200 mL
Maiores de 10 anos O que o paciente aceitar
 PLANO B (MS)
Tratar por VO na unidade de saúde
1. Administrar solução de Reidratação Oral;
– Quantidade dependerá da sede do paciente.
– Administrada até que desapareçam os sinais de
desidratação.
2. Durante a reidratação, reavaliar o estado de
hidratação do paciente;
– Desaparecendo os sinais de desidratação – A
– Se continuar – Gastróclise (sonda nasogastrica)
– Se evoluir para desidratação grave - C
 DIARREIA AGUDA
Tratamento
Solução de reidratação oral
• SRO (OMS): Osmolaridade total: 311mEq/l
• SRO (MS): 245mEq/l
Constituintes SRO novo SRO antigo
Cloreto de sódio 2,6g/L 3,5g/L
Citrato Trissódico 2,9g/L 2,9g/L
Cloreto de Potássio 1,5g/L 1,5g/L
Glicose 13,5g/L 20g/L
Sódio 75mMol/L 90mMol/L
Cloro 65mMol/L 80mMol/L
Glicose 75mMol/L 75mMol/L
Citrato 10mMol/L 10mMol/L
Potássio 20mMol/L 20mMol/L
Osmolaridade 245mMol/L 311mMol/L
 DIARREIA AGUDA
Gastróclise
Sondagem nasogastrica com SRO.
INDICAÇÕES:

•Perda de peso após 2 horas de TRO

•Vômitos persistentes: 4 ou mais vezes em 1 hora
•Distensão abdominal acentuada com RHA presentes
•Dificuldade de ingestão de SRO
Velocidade: 20 a 30 ml/Kg/h até a reidratação.
 PLANO C (MS)
Tratar desidratação grave
FASE RÁPIDA – MENORES DE 5 ANOS (FASE DE EXPANSÃO)

SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO

Iniciar com 20ml/Kg. Repetir até
que a criança esteja hidratada.
SORO FISIOLÓGICO (Reavaliação clínica) 30 MINUTOS
0,9% Em RN e cardiopatas graves,
começar com 10ml/Kg

FASE RÁPIDA – MAIORES DE 5 ANOS (FASE DE EXPANSÃO)

SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
1º soro fisiológico a 0,9% 30ml/Kg 30 minutos
2º RL ou Polieletrolítica 70ml/Kg 2 horas e 30 minutos
 PLANO C (MS)
Tratar desidratação grave
FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
SOLUÇÃO VOLUME EM 24 HORAS

Soro Glicosado a 5% + PESO ATÉ 10 Kg 100ml/Kg

Soro fisiológico 0,9% na
proporção 4:1 10 A 20 Kg 1000 ml + 50ml/Kg de
(manutenção) peso que exceder 10 Kg
ACIMA DE 20 Kg 1500 ml + 20ml/Kg de
peso que exceder 20 Kg
Soro Glicosado a 5% + Iniciar com 50 ml/Kg/dia. Reavaliar esta quantidade de
Soro fisiológico 0,9% na acordo com as perdas do paciente.
proporção 1:1 (reposição)

KCl a 10% 2ml para cada 100ml de solução da fase de

manutenção
 DIARREIA AGUDA
Uso de Medicamentos
• Antibioticoterapia: Apenas se presença de sangue
nas fezes (disenteria), comprometimento do estado
geral ou cólera grave. Em outras situações, são
ineficazes, portanto, proscritos.
– Ciprofloxacino: 15mg/Kg a cada 12h, VO, por 3 dias
– Ceftriaxona: 50 a 100mg/Kg, IM 1x/dia, 2 a 5 dias.
• Antiparasitários:
– Amebíase (Quando o tratamento para Shigella fracassar
ou se identificas trofozoítos de Entamoeba histolytica)
– Giardíase (quando diarreia durar 14 dias ou mais ou na
presença de cistos ou trofozoítos nas fezes
 DIARREIA AGUDA
Uso de Medicamentos
Medicamentos CONTRA-INDICADOS na diarreia aguda
•ANTIEMÉTICOS (Metoclopramida, Clorpromazina, etc.): Podem
provocar manifestações extrapiramidais, depressão do sistema
nervoso central e distensão abdominal. Podem dificultar ou impedir a
ingestão do soro oral.
•ANTIESPASMÓDICOS (Elixir paregórico, Atropínicos, Loperamida,
Difenoxilato, etc.): Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a
proliferação de germes e, por conseguinte, o prolongamento do
quadro diarréico. Podem levar à falsa impressão de melhora.
•ADSTRINGENTES (Caolin-pectina, Carvão ativado, etc.): Têm apenas
efeitos cosméticos sobre as fezes, aumentando a consistência do bolo
fecal, além de expoliar sódio e potássio.
•ANTIPIRÉTICOS (Dipirona, etc.): Podem produzir sedação,
prejudicando a tomada do soro oral.
•LACTOBACILOS etc.: Não há evidência de sua eficácia, apenas onera o
tratamento.
 DIARREIA AGUDA
Uso de Medicamentos
• Probióticos:
– Reduz a gravidade e a duração da doença, associado a
TRO. (Aceita pela Sociedade Brasileira de Pediatria);
– Prevenção de diarreia associada a uso de antibiótico.

• Zinco:
– 1vez/dia por 10 a 14 dias
– Até 6 meses: 10mg/dia; Acima de 6 meses: 20mg/dia
 DIARREIA AGUDA
Medidas de Prevenção

• Aleitamento materno
• Práticas adequadas de desmame
• Imunização
• Saneamento básico
• Higienização das mãos
• Educação em saúde
• Controle das epidemias