QUAIS AS PRINCIPAIS

CAUSAS DA DIARREIA
AGUDA E O QUE FAZER?
DIARREIA
AGUDA
DEFINIÇÃO
੦ Frequência: > 3 evacuações por dia
੦ Consistência: fezes
pastosas/líquidas
੦ Volume: > 200 gramas por dia

Ciência X Médicos X Pacientes

DEFINIÇÃO

Secreção
fluidos
Absorção
fluidos
TEMPO DE EVOLUÇÃO
੦ Aguda: até 2 semanas
੦ Persistente: de 2 a 4 semanas
੦ Crônica: a partir de 4 semanas
CLASSIFICAÇÃO
Mecanismo Tempo de Etiologia
fisiopatológico evolução
Osmótica Aguda Infecciosa
Secretória Persistente Não infecciosa
Exudativa Crônica
Disabsortiva
Motora
CLASSIFICAÇÃO
Mecanismo Tempo de Etiologia
fisiopatológico evolução
Osmótica Aguda Infecciosa
Secretória Persistente Não infecciosa
Exudativa Crônica
Disabsortiva
Motora
CLASSIFICAÇÃO
Mecanismo Tempo de Etiologia
fisiopatológico evolução
Osmótica Aguda Infecciosa
Secretória Persistente Não infecciosa
Exudativa Crônica
Disabsortiva
Motora
FISIOPATOLOGIA
੦ Osmótica
• Substância osmoticamente ativa e não absorvível
• Cessa com jejum - Gap osmótico aumentado (>
125 mOsm/Kg)
੦ Secretória
• Aumento da secreção ou inibição da absorção
hidroeletrolítica
• Não cessa com jejum - Gap osmótico normal (<
50 mOsm/Kg)
੦ Exsudativa
• Liberação de citoquinas e mediadores
inflamatórios na mucosa
• Presença de muco e sangue = disenteria
FISIOPATOLOGIA
੦ Disabsortiva
• Principal origem no intestino
delgado
• Presença de gordura
(esteatorreia) / sinais de
desnutrição
੦ Motora
• Alterações motoras no TGI
• Trânsito acelerado ou
retardado
ETIOLOGIA
੦ 90% dos casos – causa infecciosa
vírus – principais agentes
੦ Bactérias – casos mais graves
੦ Efeito direto de toxinas
bacterianas (pré-formadas
e ingeridas acidentalmente) na
mucosa intestinal do hospedeiro
੦ Protozoários e parasitas
intestinais – menos frequente
ROTEIRO DIAGNÓSTICO
੦ A maioria das diarreias agudas
tem curso autolimitado de
poucos dias e não necessitam
intervenções ou investigação
ROTEIRO DIAGNÓSTICO
੦ Quando investigar?
Diarreia persistente > 7 dias
Sinais sistêmicos de alarme
Imunodeprimidos
ROTEIRO DIAGNÓSTICO

LABORATÓRIO GERAL

Sódio,
Hemograma potássio, TSH, T4 livre
cálcio

Proteína total
Glicemia
e frações
ROTEIRO DIAGNÓSTICO

EXAME DE FEZES

੦ Protoparasitológico
੦ Cultura
ROTEIRO DIAGNÓSTICO

EXAME DE FEZES
੦ Pesquisa de leucócitos
• Microscopia – sujeito a falhas,
examinador-dependente
• Lactoferrina e calprotectina → > S e E
para detecção de netrófilos fecais das
diarreias inflamatórias Cada vez mais usada para a diferenciação
de diarreias inflamatórias ou não!
Estudos mostram aplicabilidade na DII para
acompanhamento de tratamento e
diagnóstico diferencial
PADRÃO DA DIARREIA ALTA E BAIXA
੦ Como parte da abordagem
inicial da diarreia, é fundamental
caracterizar o local mais provável
do evento
 CARACTERÍSTICAS INTESTINO DELGADO INTESTINO GROSSO
Número Pequeno Grande
Volume Grande Pequeno
Consistência das fezes Normal/pastosa Desfeita/liquefeita
Cor Normal ou brilhante Normal
Odor Característico/rançoso Característico/pútrido
Puxo e tenesmo Não Sim
Urgência fecal Raramente Frequentemente
Dor abdominal Periumbilical e/ou QID Quadrante inferior E
Alívio da dor com
Não Sim
evacuação
Muco Não Sim
Sangue visível Incomum Mais comum
Restos alimentares Mais frequente Pouco frequente
Desnutrição Mais frequente Pouco frequente
EPIDEMIOLOGIA

Crianças (até 2 Crianças (> 2 anos): Giardia

anos): rotavírus lamblia, Shigella e Salmonella

Ambiente hospitalar e
Adultos: E. coli
imunocomprometidos: C. difficile
ETIOLOGIAS INFECCIOSAS

VÍRUS

੦ Norovírus
੦ Rotavírus
੦ Adenovírus
੦ Citomegalovírus
੦ Astrovírus
੦ Calicivírus
DIARREIA AGUDA INFECCIOSA

VIRAL
੦ Acometimento geral
੦ Geralmente são autolimitadas
੦ Secretória
Patógeno Incubação Clínica Duração
Vômitos, mialgia,
Norovírus 1 dia 1 – 2 dias
diarreia, febre rara
Astrovírus 1 dia Diarreia 2 – 3 dias
Vômitos, diarreia,
Adenovírus 1 dia Até 12 dias
febre rara
DIARREIA AGUDA INFECCIOSA

BACTÉRIAS

੦ Escherichia coli Produção de toxinas/

Invasão da mucosa
੦ Salmonella sp. ੦ Escherichia coli
੦ Salmonella sp.
੦ Campylobacter sp.
੦ Shigella sp.
੦ Yersinia enterocolitica
DIARREIA AGUDA INFECCIOSA

BACTÉRIAS

੦ Staphylococcus aureus
੦ Aeromonas sp.
੦ Vibrio cholerae
੦ Clostridium difficile
DIARREIA AGUDA INFECCIOSA

ESCHERICHIA COLI
Diarreia secretória Diarreia exsudativa
੦ Enteropatogênica ੦ Êntero-hemorrágica
੦ Enterotoxigênica (sorotipo o157:h7)

੦ Enteroaderente ੦ Enteroinvasiva
DIARREIA AGUDA POR E. COLI
ÊNTERO-HEMORRÁGICA
੦ E. coli O157:H7
੦ Síndrome hemolítica – urêmica
• Falência renal
• Anemia hemolítica angiopática
• Trombocitopenia não imune
੦ Início: 5 a 10 dias após a diarreia

Pode apresentar febre e

sintomas neurológicos
QUADRO CLÍNICO

SINAIS DE GRAVIDADE
੦ Hipovolemia (desidratação moderada a
grave)
੦ Sinais de toxemia
੦ Presença de sangue nas fezes
੦ > 6 evacuações/24 horas
੦ Duração > 1 semana
੦ Dor abdominal severa
੦ Idosos ou imunocomprometidos
QUADRO CLÍNICO
੦ Diarreia líquida aquosa ou sanguinolenta
੦ Náuseas
੦ Vômitos
੦ Dor abdominal
੦ Febre
੦ Desidratação
੦ Presença de sangue, muco ou pus nas
fezes
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Duração do episódio

Subtipo de pacientes
੦ HIV
੦ Idosos

੦ Gravidade do quadro
Diarreia
੦ Inflamatória?
(Exsudativa)

੦ Possível agente etiológico

TRATAMENTO GERAL
DAS DIARREIAS
੦ Hidratação É PARA TODOS!

੦ Dieta
• Líquidos + sal + açúcar
NEM SEMPRE
੦ Antibióticos PARA TODOS!
• Diarreia grave (sangue/febre)
• Quadro prolongado
੦ Antidiarreicos QUASE PARA
NINGUÉM!
• Usar com critério, evitar
opiáceos
TRATAMENTO

ANTIBIÓTICOS
Esquemas:
੦ Ciprofloxacino, 750 mg, 1 g dose única
੦ Ciprofloxacino 500 mg, VO, a cada 12 horas,
3 dias
੦ Levofloxacino 500 mg, VO, dose única ou 3
dias
੦ Azitromicina 1 g, VO, dose única
੦ Azitromicina 500 mg, VO, 3 dias
੦ Rifaximina 200 mg, VO, a cada 8 horas, 3
dias
TRATAMENTO

ANTIBIÓTICOS

੦ Suspeita de cólera (reduz tempo

e mortalidade) → tetraciclina
(500 mg a cada 6 horas, 3 dias –
muita resistência); azitromicina (1
g, dose única)
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

੦ Bactéria anaeróbia Gram positiva

formadora de toxinas

Associada ao uso de antibióticos

(principais: clindamicina,
cefalosporinas, aminoglicosídeos e
quinolonas)
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
Maior incidência em pacientes internados,
mas…

…nem toda diarreia durante a internação é

colite pseudomembranosa!!

…a colite pseudomembranosa pode ocorrer

em pacientes sem internação prévia!!
FATORES DE RISCO

ANTIBIÓTICOS

Doença grave
Hospitalização Quimioterapia
concomitante

Idade > 65 Nutrição Transplante de

anos enteral medula óssea

Uso de inibidor
Cirurgia
de bomba de
gastrintestinal
prótons
QUADRO CLÍNICO

ASSINTOMÁTICOS – CARREADORES
Em pacientes internados: 20 a 50%
Reservatórios
Em risco para abertura do quadro de
acordo com as circunstâncias clínicas
QUADRO CLÍNICO

QUADRO GRAVE
Diarreia com sinais de comprometimento sistêmico
Albumina < 3 g/dL e 1 dos demais:
੦ Leucocitose > 15.000 cél/L
੦ Irritação peritoneal
Cr < 1,5
Sintomas sistêmicos como:
੦ Febre > 38ºC
੦ Instabilidade hemodinâmica
QUADRO CLÍNICO
MEGACÓLON TÓXICO / COLITE FULMINANTE

੦ Complicação grave
੦ Megacólon
QUADRO CLÍNICO
MEGACÓLON TÓXICO / COLITE FULMINANTE
੦ Qualquer um dos eventos abaixo:
• Admissão em UTI
• Hipotensão
• Febre > 38 ºC
• íleo
• Mutação no nível neurológico
• Leucocitose > 15.000 cél/L ou < 2000 cél/L
• Lactato > 22 mmol/L
• Disfunção de órgãos
DIAGNÓSTICO
੦ PCR
• Detecta um ou mais genes
específicos para cepas
toxigênicas
• Gene tcdB responsável pela
codificação da toxina B
੦ Teste da cultura de tecido
padrão-ouro (S=67 a 100% e
E=85 a 100%)
DIAGNÓSTICO
੦ Pesquisa antígeno da GDH
(glutamato desidrogenase –
enzima constitutiva)
• Boa sensibilidade
• Pode ser usada como teste de
rastreamento inicial junto com
as toxinas A e B
DIAGNÓSTICO
੦ PCR
• Detecta um ou mais genes
específicos para cepas
toxigênicas
• Gene tcdB responsável pela
codificação da toxina B
੦ Teste da cultura de tecido
padrão-ouro (S=67 a 100% e
E=85 a 100%)
DIAGNÓSTICO
੦ Coprocultura
• Não é determinante de
infecção (colonização)
੦ Achado das pseudomembranas
• Altamente sugestivo
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
 LEVE/MODERADO GRAVE FULMINANTE

Vancomicina 125 mg Vancomicina 125 mg

6/6h VO por 10 dias ou
fidaxomicina 200 mg
12/12h por 10 dias
Vancomicina 500 mg
6/6h VO por 10 dias ou
6/6h VO e metronidazol
fidaxomicina 200 mg
500 mg EV 8/8h
12/12h por 10 dias

Sintomas Sintomas
resolvem recorrem
Pulso
de vancomicina
Não precisa Teste Teste ou transplante
controle de cura negativo positivo fecal

Vancomicina ou fidaxomicina
Procurar
por 10 dias se usou metronidazol Sintomas
outros
ou pulso de vancomicina se usou recorrem
diagnósticos
vancomicina antes
ALBERT EINSTEIN | 2021
Paciente de 78 anos, internada na ortopedia após queda
da própria altura e fratura de fêmur, apresenta diarreia
líquida, com mais de 10 evacuações ao dia, com muco,
associada a febre baixa e dor abdominal. Usou diversos
esquemas de antibioticoterapia durante a internação
por infecção de sítio cirúrgico. O resultado da pesquisa
de toxinas A e B do Clostridioides difficile foi negativo. A
paciente foi tratada com metronidazol, via oral, sem
resposta clínica. A conduta mais adequada é:
ALBERT EINSTEIN | 2021
a. A infecção por C. difficile ainda deve ser considerada
a hipótese diagnóstica mais plausível e a sua
pesquisa por Proteína C-Reativa (PCR) deve ser
realizada.

b. A colonoscopia com biópsia seriada é recomendada

em todos os casos de suspeita de infecção por C.
difficile em que não houve comprovação laboratorial.

c. A infecção por C. difficile foi descartada pela alta

acurácia diagnóstica da pesquisa de toxinas. A
paciente deve ser tratada com ajuste da dieta e
probióticos.
ALBERT EINSTEIN | 2021
d. Não se pode descartar a presença de infecção por C.
difficile, porém não há necessidade de
complementação diagnóstica ou terapêutica.

e. Provavelmente se trata de incontinência fecal já que

a paciente se encontra acamada e apresenta fezes
com muco. A loperamida está bem indicada neste
caso.
ALBERT EINSTEIN | 2021
a. A infecção por C. difficile ainda deve ser considerada
a hipótese diagnóstica mais plausível e a sua
pesquisa por Proteína C-Reativa (PCR) deve ser
realizada.

b. A colonoscopia com biopsia seriada é recomendada

em todos os casos de suspeita de infecção por C.
difficile em que não houve comprovação laboratorial.

c. A infecção por C. difficile foi descartada pela alta

acurácia diagnóstica da pesquisa de toxinas. A
paciente deve ser tratada com ajuste da dieta e
probióticos.
QUAIS AS PRINCIPAIS
CAUSAS DA DIARREIA
AGUDA E O QUE FAZER?