QUAIS OS SINAIS

DE ALARME EM UMA
DIARREIA CRÔNICA?
DIARREIA
CRÔNICA
DIARREIA

DEFINIÇÃO
੦ Pelo menos dois de três componentes:
aumento do número de evacuações
diminuição na consistência e/ou
aumento de volume fecal

੦ Tempo
• > 4 semanas
DIARREIA
FISIOPATOLOGIA
Substância osmoticamente ativa e não absorvível
OSMÓTICA
OSMÓTICA
Cessa com jejum - gap osmótico aumentado (> 125 mOsm/Kg)
mOsm/kg)
Aumento da secreção ou inibição da absorção hidroeletrolítica
SECRETÓRIA
SECRETÓRIA
Não cessa com jejum - gap osmótico normal (< 50 mOsm/Kg)
mOsm/kg)
Liberação de citoquinas e mediadores inflamatórios na mucosa
EXSUDATIVA
EXSUDATIVA
Presença de muco e sangue = disenteria
Principal origem no intestino delgado
DISABSORTIVA
DISABSORTIVA
Presença de gordura (esteatorreia) / sinais de desnutrição
Alterações motoras no TGI
MOTORA
Trânsito acelerado ou retardado

OS MECANISMOS PODEM SE SOBREPOR EM UM MESMO PACIENTE

DIARREIA
PRINCIPAL TOPOGRAFIA ACOMETIDA
੦ Acometimento do intestino delgado
੦ Frequência diminuída com maior volume fecal
ALTA ੦ Fezes líquidas ou com presença de gordura
੦ Dermatite perianal e acidez fecal
੦ Melhora com jejum

੦ Acometimento do cólon
੦ Presença de muco, sangue e até pus
BAIXA ੦ Inúmeras evacuações em pequena quantidade
੦ Presença de tenesmo
੦ Sem melhora importante com jejum
#IMPORTANTE

ETIOLOGIAS – PRINCIPAIS CAUSAS

੦ Síndrome do intestino irritável
FUNCIONAIS ੦ Diarreia funcional

੦ Retocolite ulcerativa
DII ੦ Doença de Crohn
੦ Colite microscópica

੦ Doença celíaca
SÍNDROMES DE ੦ Insuficiência pancreática exócrina
MÁ ABSORÇÃO ੦ PO de colecistectomia

੦ Colite pseudomembranosa (+AGUDA)

INFECCIOSAS ੦ Parasitoses
EXAMES COMPLEMENTARES
Deve nortear a investigação inicial
a partir dos dados da história
clínica e exame físico
Hemograma Enzimas hepáticas
Glicemia Enzimas pancreáticas
Albumina Sorologia para HIV
Função renal Dosagem de imunoglobulinas (IgA)
Eletrólitos Antitransglutaminase tecidual
TSH e T4 Livre Parasitológico de fezes
VHS e PCR Dosagem de calprotectina fecal
CALPROTECTINA FECAL
Importante no diagnóstico diferencial
inicial entre SII vs. DII

< 50 µg/g – sugestivo de SII

50 – 200 µg/g – duvidoso
>200 µg/g – suspeito de DII
 EXAMES
COMPLEMENTARES
EXAMES COMPLEMENTARES

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Avaliação da mucosa gastroduodenal

Coleta de biópsias da 2ª porção

duodenal
EXAMES COMPLEMENTARES

COLONOSCOPIA

Diagnóstico diferencial das colites

Avaliação da mucosa e realização

de biópsias seriadas

CUIDADO: NÃO SOLICITAR SE SUSPEITA DE

MEGACÓLON TÓXICO EM APRESENTAÇÕES AGUDAS
EXAMES COMPLEMENTARES
੦ Enteroscopia

੦ Cápsula endoscópica

੦ TC/RNM de abdome total

#IMPORTANTE

DOENÇA CELÍACA

੦ Enteropatia induzida pela ingestão

do glúten
੦ Acomete intestino delgado
proximal
੦ Má absorção de ferro, ácido fólico,
cálcio e vitamina lipossolúveis
੦ Diversas apresentações clínicas
#IMPORTANTE

DOENÇA CELÍACA

੦ 3 formas clínicas:
forma clássica ou típica
forma não clássica ou atípica
forma assintomática
ou silenciosa
DOENÇA CELÍACA

DOENÇA CELÍACA CLÁSSICA

੦ Sinais e sintomas de má
absorção: diarreia, esteatorreia,
perda de peso/retardo no
crescimento ou edema por
hipoalbuminemia
੦ Desnutrição, anemia, fadiga e
dor abdominal
੦ TRIGO = farinha, semolina, germe e farelo
੦ AVEIA = flocos e farinha
੦ CENTEIO
੦ CEVADA = farinha
੦ MALTE
 DOENÇA CELÍACA
(CLASSIFICAÇÃO DE MARSH)
Infiltrativa Lesão Atrofia
Pré-infiltrativa Infiltrativa
hiperplásica Destrutiva Hipoplásica
0 1
2 3 4
MANIFESTAÇÕES
EXTRAINTESTINAIS
Equimoses, petéquias, edemas, dermatite
CUTÂNEA
herpetiforme, hiperceratose folicular
Amenorreia, infertilidade, impotência,
ENDÓCRINA
hiperparatireoidismo
Anemia, hemorragia, trombocitose, corpúsculos
HEMATOLÓGICA
de Howell-Jolly
HEPÁTICA Elevação de testes bioquímicos (transaminases)

MUSCULAR Atrofia, tetania, fraqueza

Neuropatia periférica, ataxia, lesões desmielinizantes
NEUROLÓGICA
do SNC, convulsões
ESQUELÉTICA Osteopenia, osteoartropatia, fraturas patológicas
DIAGNÓSTICO
Dosar IgA antes
੦ Se deficiência, privilegiar testes
baseados em IgG
Anticorpos disponíveis
੦ IgA antiendomísio

੦ IgA antitransglutaminase Maior sensibilidade

੦ IgG antitransglutaminase
੦ IgA antigliadina
Os testes antigos eram ruins, mas
os novos anti-peptídio gliadina
੦ IgG antigliadina deaminada são mais sensíveis
CUIDADO
Nem todos os pacientes expressam todos os anticorpos → usar
pelo menos 2 deles para o diagnóstico!
TRATAMENTO

DIETA SEM GLÚTEN!!

TRATAMENTO

POR QUE TRATAR?

੦ Controle dos sintomas

੦ Melhora clínica
੦ Risco de EATL (linfoma de células T
associado a enteropatia)
੦ Risco de outras doenças autoimunes
se mantiver a exposição ao glúten
(estudos conflitantes)
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
੦ Deficiência ou ausência de uma enzima
intestinal chamada lactase
੦ Deficiência congênita da enzima:
a criança nasce com um defeito genético
que impossibilita a produção da lactase
੦ Diminuição na produção da lactase
em consequência de doenças intestinais
੦ Deficiência primária
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
੦ Clínica
• Dor e distensão abdominal

• Flatulência

• Náuseas

• Diarreia

੦ Exames diagnósticos
੦ Tratamento
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
੦ Teste de tolerância oral à lactose
(TTL 50 g)
੦ Glicemia
• Basal: 84 mg/dL

• 30 min: 85 mg/dL

• 60 min: 81 mg/dL

• 90 min: 80 mg/dL

• 120 min: 78 mg/dL

INTOLERÂNCIA À LACTOSE

TESTE RESPIRATÓRIO DE H₂
EXPIRADO (LACTOSE)
PPM

0 22,5 45 67,5 90 112,5 135 157,5 180

Tempo (minutos)
DISTÚRBIOS FUNCIONAIS

FUNCIONAIS

੦ SII forma diarreia / mista

੦ Diarreia funcional

CRONICIDADE ATIVIDADE FREQUÊNCIA

≥ 6 meses 3 meses 1 x/semana
#IMPORTANTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – SÍNDROME

DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII)
CRITÉRIOS
CRITÉRIOS DE
DE ROMA IV PARA
PARA AA SII
SII
Dor abdominal recorrente em média, pelo menos,
1 x dia/semana nos últimos 3 meses associada a dois
dos seguintes sintomas:
੦ Relação com a defecação
੦ Mudança na frequência das evacuações
੦ Mudança na forma/aparência das fezes

* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início

dos sintomas ≥ 6 meses antes do diagnóstico
DIARREIA CRÔNICA

TRATAMENTO

੦ A terapêutica é específica, guiada

de acordo com a etiologia
• Hidratação
• Manejo de eletrólitos
• Suporte nutricional
DIARREIA CRÔNICA
TRATAMENTO
੦ Loperamida 2 mg, a cada evacuação (dose
total de 16 mg/d)
• Derivado opioide sem ação central
੦ Codeína (5-30 mg, de até 6 em 6 horas)
• Opioide potente com ação central
੦ Racecadotrila (100 mg, de até 8 em 8 horas)
• Inibidor da encefalinase
DIARREIA CRÔNICA
TRATAMENTO
੦ Clonidina (0,1-0,3 mg, de até 8 em 8 horas)
• Agonista adrenérgico
੦ Octreotida (50 a 250 µg, de até 8 em 8 horas, SC)
• Análogo da somatostatina
੦ Colestiramina (sachê com 4 g, até 3 vezes ao dia)
• Resina quelante de sal biliar
UERJ | 2016
Uma paciente, de 19 anos desde a infância apresenta
quadro de diarreia sem muco, pus ou sangue, além
de perda de peso e distensão abdominal. Ela procura
o ambulatório para investigação diagnóstica. O exame
físico mostra emagrecimento, mucosas hipocoradas
e discreto edema perimaleolar simétrico. Os exames
laboratoriais mostram hemoglobina = 8,5 g%,
VCM = 70 e albumina sérica = 2 g%.
Os exames subsequentes mostram teste de Schilling
normal e excreção urinária de D-xilose de 3 g em urina
de 5 horas.
UERJ | 2016
O próximo exame diagnóstico a ser solicitado, diante
da principal hipótese diagnóstica da paciente, é:

a. Colonoscopia

b. Dosagem de IgG4

c. Biópsia de delgado

d. Cultura de aspirado jejunal

UERJ | 2016
O próximo exame diagnóstico a ser solicitado, diante
da principal hipótese diagnóstica da paciente, é:

a. Colonoscopia

b. Dosagem de IgG4

c. Biópsia de delgado

d. Cultura de aspirado jejunal

QUAIS OS SINAIS
DE ALARME EM UMA
DIARREIA CRÔNICA?