CRISES HIPERTENSIVAS​

Urgência e Emergência Hipertensiva

Internato de Urgência e Emergência - 11ºP

Discentes
Ellen Portilho
Estéfane Prado
Gabriela Ribeiro

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Crises Hipertensivas
• Mais de 50% dos adultos acima de 60 anos apresentam HAS.
• Crises podem ocorrer em paciente com ou sem diagnóstico prévio de HAS.
• Maioria: homens, obesos, DRC.

Emergência Hipertensiva
Urgência Hipertensiva
(EH)
(UH)
Elevação acentuada da PA
Elevação acentuada da PA
(PAS>180 e PAD >120) COM
(PAS>180 e PAD >120)
Lesão Aguda ou piora de
sintomática SEM Lesão de
Lesão Crônica de Órgão Alvo
Órgão Alvo (LOA) e sem risco
(LOA), com risco iminente de
iminente de morte
morte

* Algumas diretrizes – ponto de corte da PAD de 110 para definir UH ou EH

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Anamnese
• Perguntas-chave
Já lhe disseram que você tem pressão alta?
Sente dor no peito ou falta de ar?
Está usando algum medicamento ou cessou o uso recentemente? (Ervas medicinais;
Drogas recreativas)
Notou alguma fraqueza, dormência ou fala arrastada?
Ronca ou acorda durante a noite?
Sente-se cansado ao longo do dia?
Já teve pressão alta no passado e de difícil controle?
Teve mudança de dose recente nas medicações para HAS?
Como está tomando suas medicações?
Esteve submetido a algum estresse emocional, luto ou problemas familiares?
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Exame Físico
• Aferir PA em ambos os braços e eventualmente 4 membros.
• Ambiente calmo e repetidas vezes.

• Presença de sopro diastólico, pulsos assimétricos e/ou déficit neurológico:

suspeita de dissecção aórtica

• Presença de turgência jugular, edema periférico e estertoração pulmonar

sugestiva de congestão: suspeita de IC

• Náuseas e vômitos: PIC↑?

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 Cruzamento arteriovenoso patológico

Exame Físico
• Exame neurológico: Hemorragias em Chama de vela

Alteração nível de consciência, agitação, sonolência, déficit de força, rigidez de nuca, reflexos
(hiperreflexia/hipertireoidismo - eclâmpsia?)

• Frequência cardíaca, assimetria de pulso, estase jugular

• Novo sopro aórtico e abdominal (suspeita hipertensão renovascular), dissecção aórtica e

aneurisma de aorta abdominal

• Fundoscopia: retinopatia hipertensiva pelo estreitamento arteriolar, cruzamentos

arteriovenosos patológicos, hemorragias em chama de vela (doença crônica) x exsudato
algodonoso e papiledema (doença aguda)

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Exsudato em forma de estrela e papiledema
Exames complementares
• Solicitar de acordo com a suspeita diagnóstica
• Suspeita de Hipertensão secundária:
Hemograma completo
Ureia e Creatinina para avaliação da função renal
Eletrólitos e EAS
Marcados de hemólise - bilirrubina, LDH

• Se suspeita de SCA: troponina e CK-MB

• Edema agudo de pulmão: solicitar BNP ou nT-pro-BNP
• Dissecção de aorta: considerar D-dímero

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Exames de imagem
• ECG: dor torácica (SEMPRE solicitar em EH)
• RX de tórax: pode evidenciar congestão pulmonar e alargamento de
mediastino (80% pcte c/ dissecção aórtica).
• TC ou RM de crânio se sintomas neurológicos e suspeita de AVC.
• US point of care: hipertensão intracraniana.
• Ecocardiografia transesofágica: investigação de dissecção aguda de aorta.

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Pseudocrise Hipertensiva

• Não há LOA aguda ou risco imediato de morte

• Hipertensos tratados e não controlados ou hipertensos não tratados,
com medidas de PA↑, mas oligossintomáticos ou assintomáticos
• PA↑ após evento emocional, doloroso ou de desconforto

• Orientar sobre importância do controle regular da PA

• TTO: Benzodiazepínicos e analgésicos
• Anti-hipertensivos para uso crônico

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Tratamento
• Urgências Hipertensivas:

• Verificar adesão ao tratamento se HAS.

• Na maioria, não é necessário controle de PA no OS.
• Terapia anti-hipertensiva rápida e agressiva pode levar à:

• Isquemia cerebral
• Isquemia miocárdica
• Injúria Renal Aguda

Obs: Os vasos estão cronicamente contraídos para proteger o encéfalo devido ao constante mal controle da
PA (muitas vezes por má adesão ao tratamento)

• Se alto risco de eventos cardiovasculares, como Doenças da Aorta ou Aneurismas

cerebrais 9
Tratamento
• Urgências Hipertensivas:
Objetivo: Reduzir de 20 a 30mmHg na PAS em algumas horas (24-48 horas) para em
torno de 160 x 100 mmHg.

Usar medicamentos VO com meia-vida curta - Opções:

Captopril (12,5 - 50 mg) 25-50 mg VO até de 8/8 horas
Clonidina (0,1 - 0,2 mg) 0,1-0,2 mg 24/24 a 8/8 horas
Hidralazina (25 – 50 mg) 25-50 mg de 8/8 a 6/6 horas
Sintomáticos (analgésicos, antitérmicos, antieméticos, proteção gástrica)

OU

Medicações de efeito prolongado com avaliação ambulatorial em 1 ou 2 dias:

Anlodipina ou Clortalidona
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*Se alto risco de eventos cardiovasculares, como Doenças da Aorta ou Aneurismas cerebrais
 Nas emergências hipertensivas, manejo de acordo
com órgão-alvo.

Encefalopatia hipertensiva como LOA característica

da EH.
Emergências
Hipertensivas Sinais e sintomas de edema cerebral devido aumento
súbito ou elevações súbitas da PA
Encefalopatia
Hipertensiva
Diagnóstico de exclusão.

Há melhora importante do quadro após redução de

10 a 15% da PAM

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 • Objetivo:

• Redução de 10 a 15% na 1º hora

• Máximo 25% primeiras 24h

Encefalopatia
• Alvo 160 x 110-100 em 6-12 horas
Hipertensiva
• Via PARENTERAL

• Depois de alcançado alvo: pode-se

trocar para terapia oral (IECA ou BCC)

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 Nitroprussiato de Sódio (Nipride)
EV, infusão contínua
(meia-vida de 3 a 5 min)
1 ampola (50mg\2ml) em 248 ml de SG5% = 200 mcg/ml
CI: IAM e Gestantes
Adm: 0,5 mcg/kg/min e aumentar conforme PA, com incrementos de 0,5 mcg até dose de 10 mcg/Kg/min

Metoprolol
(5mg/ml) (1/2-1 amp) EV diluído, em 2 minutos (Repetir até controle da FC; dose máxima 20-25mg)

Esmolol
50-300 mcg/kg/min – Solução de 5 g (2 amp) + SG 5% 500 ml – EV em BIC

Labetalol
Bolus de 20mg, seguido de 20-80mg a cada 10min, total de 300mg
CI: Asma, DPOC, bradicardia, uso de cocaína

+ SINTOMÁTICOS

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Cuidados

• Controlar diurese
• Contabilizar balanço hídrico
• Ofertar O₂ se Sat < 91%
• Monitorização cardíaca contínua
• PA invasiva ou não (depender da gravidade do quadro)
• Oximetria de pulso

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 Congestão Pulmonar, hipertensão e insuficiência
respiratória aguda

• Dispneia, tosse, fadiga;

Emergências • Estertores crepitantes em todos campos
Hipertensivas pulmonares.
• Taquipneia.
• Pode haver B3 ou B4.
Edema agudo
de Pulmão
Hipertensão + congestão em todos campos = EAP​

• Não necessária imagem para iniciar tratamento.

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 • Objetivo:
• Redução de 25% nas primeiras horas
• Diminuir pós carga

Nitroprussiato de Sódio
EV, infusão contínua
(meia-vida de 3 a 5 min)
1 ampola (50mg\2ml) em 248 ml de SG5%,
Edema agudo protegido da luz
de pulmão CI: IAM e Gestantes

Nitroglicerina
50mg (10 ml da solução 5mg/ml) em 240ml de
SG5% ou SF – 0,2mg/ml

• Evitar Hidralazina e Beta-Bloqueador

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 • Analgesia – opióides / O₂ ACM / HGT 1/1h /
Monitorização / Acesso venoso salinizado
• Alvo de FC abaixo de 60bpm – beta-bloq EV
• PAS mais baixa tolerada – 100 a 120mmgH

Emergências
Esmolol
2500mg (10 ml solução 250mg/ml) + 240ml de SG5%, RL
Hipertensivas ou SF = 10mg/ml
Ataque 0,5 – 1mcg/kg em 1 minuto, depois 50-
200mcg/kg/min
Dissecção aguda Metoprolol
de Aorta Bolus de 5mg a 1-2mg/min. Repetir a cada 5min.
Máx 20mg

Labetalol
Bolus de 20mg, seguido de 20-80mg a cada 10min.
Máx 300mg

Se após atingir alvo de FC a PA permanecer alta,

usar nitroprussiato 17
Observações
• SCA
Uso de Nitroglicerina – cuidado com infarto VD
BB EV – usar se não houver evidência de IC, congestão pulmonar ou baixo débito.
Evitar hidralazina – taquicardia reflexa

• AVCi
TTO se PA > 220 x 120 mmHg se sem indicação de fibrinólise OU PA > 185 x 110 mmHg se
indicação de fibrinólise

• AVCh
TTO apenas se PA > 180 x 105 mmHg OU PAM > 130

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Observações

• Uso de cocaína
Contraindica o uso de betabloqueadores

• Eclâmpsia/Pré-eclâmpsia
Usar Labetalol ou Hidralazina

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Questões
1- Mulher, 32 anos de idade, previamente hígida, da entrada na emergência, com queixa de
cefaleia intensa, de início súbito. Ao exame, estava lúcida, orientada e contactuante, pupilas
isocóricas, ausência de rigidez de nuca e de déficits neurológicos focais. A PA é de 180/100
mmHg em ambos os MMSS; ausculta cardíaca e pulmonar normais; exame de fundo de olho
sem alterações. Assinale a alternativa que apresenta a conduta emergencial mais adequada ao
caso:
a) Iniciar nitroprussiato de sódio EV, objetivando redução de PA em 25% em 2-3 horas
b) Administrar captopril VO e encaminhar paciente ao ambulatório para investigação de
Hipertensão Arterial Secundária
c) Reavaliar PA após analgesia adequada e melhora do quadro álgico
d) Administrar captopril VO e solicitar TC de crânio de urgência

Gabarito: C

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Questões
2- UNIFESP 2020: Homem, 60 anos de idade, hipertenso em tratamento irregular procurou o
pronto socorro devido à cefaleia intensa e escotomas. Exame clínico: BEG, hidratado, corado,
eupneico e orientado. PA 210x128 mmHg, FC 90 bpm, fundo de olho mostrando cruzamentos
arteriovenosos patológicos, artérias em fio de cobre e papila bem delimitada. Bulhas cardíacas
rítmicas, sem sopros ou B3. Pulmões sem RA. ECG: ritmo sinusal com sobrecarga ventricular
esquerda. Assinale a correta:
a) Paciente apresenta urgência hipertensiva, devendo a PA ser reduzida com medicamentos
VO em 24 horas
b) Paciente apresenta urgência hipertensiva, sendo o tratamento ideal na chegada ao OS a
adm de nifedipina sublingual
c) O paciente apresenta emergência hipertensiva (encefalopatia hipertensiva), devendo a PA
ser reduzida em 25% na primeira hora, com adm de nitroprussiato de sódio EV
d) É fundamental realizar TC de crânio para afastar doenças neurológicas

Gabarito: A 21
Questões
3- SUS RR 2019: Paciente C., de 32 anos, apesar de ser uma executiva de sucesso, não deixa de
praticar suas atividades físicas regularmente. Previamente hígida, procurou o OS depois de um
dia estressante no trabalho, apresentando PA de 182 x 106 mmHg. Ela ficou muito preocupada
e reclamava devido a demora no atendimento. Na anamnese a paciente referiu nunca ter tido
episódio de hipertensão na vida; No entanto, em razão da cefaleia intensa durante o dia, foi
orientada por uma amiga a aferir a pressão. Ela referia cefaleia frontal, pulsátil, de forte
intensidade. O exame físico não evidenciou anormalidades. Com base nas informações no caso
clínico, responda as questões a seguir: Quais são os diagnósticos e a conduta mais apropriados:
a) Emergência Hipertensiva; adm anti-hipertensivo
b) Pseudocrise Hipertensiva; adm analgésico
c) Urgência Hipertensiva; adm anti-hipertensivo
d) Pseudocrise Hipertensiva; adm anti-hipertensivo

Gabarito: B
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Referências
• Medicina de Emergência – USP / 14º edição. 2020
• Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP, 11º edição. 2016
• Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 – Brazilian
Guidelines os Hypertension - 2020

Obrigada!

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