Hipertensão Arterial – Vanessa Farias

Hipertensão

Conceito: Hipertensão do avental branco – pressão alta na presença no médico

Hipertensão mascarada – na presença do médico está normal, mas em casa alta
Aumento sustentado dos níveis pressóricos com uma pressão arterial (PA) sistólica
≥ 140 mmHg e/ou uma PA diastólica ≥ 90 mmHg
MRPA - 3 medidas pela manhã em jejum e 3 a noite antes de jantar
Fatores de Risco MAPA - aparelho que faz a aferição de 30 em 30 min automaticamente

 Idade Classificação PAS PAD

 Etnia negra Ótima < 120 <80
 Obesidade/sobrepeso Normal 120 – 129 80-84
 Ingesta excessiva de sódio Pré-hipert. 130-139 85-89
 Baixa ingesta de potássio Hipert. Est. 1 140-159 90-99
 Sedentarismo Hipert. Est. 2 160-179 100-109
 Ingesta de álcool Hipert. Est. 3 ≥ 180 ≥ 110
 Baixo nível socioeconômico
 Genética Determinando risco de evento cardiovascular:
 Ausência de Religiosidade/espiritualidade Diabetes, Lesão de órgão alvo, doenças cardiovascular, doença renal crônica
(estágio ≥3)
Diagnóstico
Tratamento
São necessárias 2 visitas ao médico com valores pressóricos de ≥ 140/90 ( a Monoterapia: pequena redução da PA
segunda medida pode ser substituída por MAPA ou MRPA) Tratamento combinado
1 visita – paciente muito hipertenso ( ≥ 180/110) ou (≥ 140/90 com alto risco Atuação em mecanismos fisiopatológicos distintos
vascular); paciente muito grave Utilização de doses menores – menor ocorrência de efeito colateral
Comprimido Único – adesão ao tratamento
Padrão é com paciente sentado, pernas descruzadas, mão espalmadas com braço Redução de desfechos cardiovasculares
a nível do coração. Começar o método palpatório e depois o método auscultatório Alcance mais rápido da meta pressórica

Hiato auscultatório – sons de Korotkoff desaparecem Drogas de primeira linha

1
 Hipertensão Arterial – Vanessa Farias

Diuréticos Tiazidicos; Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de
angiotensina;
Bloqueadores dos Canais de Cálcio
1. Obs.: Priorizar ECA e bloqueador de Cálcio
2. Obs.: Os betabloqueadores só serão de primeira linha em dois tipos de
pacientes (portador de insuficiência cardíaca e portador de doença arterial
coronariana).
 Diuréticos
Tiazídicos, alça e poupadores de potássio
Reduzem morbilidade e mortalidade cardiovascular
O efeito anti-hipertensivo não está ligado a dose utilizada, mas os efeitos
colaterais estão.
Clortalidona > indapamida > hidroclorotiazida
Diurético de alça: usado em IR com clearance < 30ml/min ou edema
Espirolactona: 4ª droga no tratamento da HAS.
Medicamentos: anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino, levanlodipino
 Inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina
(BRA)
Reduzem morte cardiovascular
Eficácia comprovada em diversas doenças cardiovasculares
Retardam o declínio da função renal
Principal droga no tratamento da hipertensão
Diabéticos
Efeitos colaterais: tosse seca (5-20%), angioedema e erupção cutânea
Piora da função renal/hipercalemia/hipercalemia
Losartana (BRA): efeito uricosúrico
Contraindicados em grávidas e estenose bilateral de artéria renal.
Medicamentos (IECA): captopril, enalapril....
Medicamentos (BRA): Losartana Valsartana...

Efeitos colaterais  Betabloqueadores

Hiper Hipo
Hipercalcemia Hipovolemia Primeira opção somente em portadores de IC e DAC
Hiperuricemia Hipocalemia Contraindicação: asma, DPOC, BAV de 2º e 3º grau e DAOP grave
Hiperglicemia Hiponatremia Efeitos colaterais: Broncoespasmo, vasoconstrição periférica, Bradicardia,
Hiperlipidemia Hipomagnesemia Insonia/pesadelos, astenia, disfunção sexual
Hipofunção sexual Medicamentos:
Não-seletivos: propranolol, nadolol, pindolol
 Bloqueadores dos canais de cálcio Cardiosseletivos: metoprolol, atenolol, bisoprolol
Com ação vasodilatadora: carvedilol, nebivolol
Di-hidropiridínicos x não di-hidropiridínicos
Di-hidropiridínicos: redução do cálcio nas células musculares Formas de Tratamento
Não di-hidropiridínicos: ino e cronotropismo negativo
Formulação De ação prolongada Monoterapia – Condições: Pré-hipertenso com risco muito alto, estagio 1 com
Reduzem morbidade e mortalidade cardiovascular risco baixo, idosos e indivíduos frágeis. Medicação: Tiazidico, BCC, IECA, BRA, BB*
Evitar em portadores de IC Combinação de 2 fármacos – Condiçoes: HAS estágio 1 (risco moderado/alto; HAS
Boa tolerabilidade estágio 2 e 3) IECA/BRA + BCC ou tiazídico
Efeitos colaterais: edema maleolar, cefaleia, dermatite ocre e hipertrofia gengival Combinação de 3 fármacos – Meta não alcançada. IECA/BRA + tiazídico+bcc

2

Quarto fármaco – meta não alcançada. IECA/BRA + tiazídico+BCC+
espironolactona
Adição de mais fármacos – meta não alcançada. BB, simpaticolítico central,
alfabloqueadores, vasodilatador
Condições especiais:
Diabetes – IECA
Doença coronariana – betabloqueador e IECA
Insuficiencia cardíaca – betabloqueador e IECA
Doença renal crônica – IECA
Negro – BCC e diurético
Idoso (HSI) – BCC e diurético
Hipertensão resistente – Espironolactona
Hiperuricemia – Losartana
Crises Hipertensivas
A crise Hipertensiva é definida como uma elevação da pressão arterial diastólica
(PAD) ≥ 120 mmHg.
Esse evento pode ser dividido em três outros: Urgência, Emergência e Pseudocrise
hipertensiva.
Emergência Hipertensiva x Urgência Hipertensiva
Na Emergência Hipertenciva o paciente apresenta uma PAD ≥ mmHg. Isso significa
que existe uma resistência ao longo do sistema vascular. No entanto, o que
desperta preocupação nesse quadro é a sua repercussão sistêmica devido a Lesão
de Órgãos Alvos (LOA), que caracteriza a emergência hipertensiva.
Na Urgência Hipertensiva o paciente também possui uma PAD ≥120 mmHg. No
entanto, nesse último ele não apresenta sinais ou sintomas de LOA.
Como conhecer a lesão de órgão alvo nas Crises hipertensivas?
Hipertensão Arterial – Vanessa Farias
Diferente do que muito pensam, sintomas como cefaleia, dor torácica atípica ou
ainda dispneia não necessariamente indicam lesão de órgão alvo, mas sim uma
pseudocrise hipertensiva. Além desses siais e sintomas, outros que podem
configurar a pseudocrise é o estresse psicológico agudo e a síndrome do pânico.
As LOA’s podem ser investigadas e caracterizadas da seguinte forma:
Cardiovascular: FC, ritmo, alteração de pulso, galope e estase jugular.
Caso haja necessidade, ECG, saturação de O2, marcadores de necrose miocárdica
e radiografia de tórax: dor ou desconforto torácico, abdominal ou dorsal; Dispneia;
Fadiga, Tosse.
Nervoso: realizar tomografia, RNM e punção lombar. Pode ocorrer: Tontura,
cefaleia, alteração de visão, fala ou audição, coma, delírio, rigidez de nuca.
Renal e geniturinário: Observar: creatinemia, ureia sérica, Na+, k+, Cl- e
gasometria; alterações no volume ou frequen cia miccional; mudança de aspecto
da urina, hematúria, edema, desidratação, massas e sopros abdominais.
Ocular: Observar se há fundoscopia de olho, através da classificação de Keith-
Wagener, papiledema, hemorragias, exsudatos, alterações nos vasos, como
espasmos; cruzamentos arteriovenosos patológicos, espessamento na parede
arterial; aspecto em fio de prata ou cobre.
Como manejar o paciente em uma Crise Hipertensiva?
Pseudocrise Hipertensiva
Alocar o paciente em um ambiente calmo. Sendo confirmado que se trata de uma
pseudocrise hipertensiva, o paciente deve ser tratado apenas com analgésico ou
tranquilizantes.
Urgência Hipertensiva
O manejo terapêutico das urgências hipertensivas deve ser feito com agentes
anti-hipertensivos administrados por via oral, que tenham início de ação e tempo
de duração da ação relativamente curtos. O tratamento da UH deve ser iniciado
após um período de observação em ambiente calmo, condição que ajuda a afastar
casos de PCH.
3
 Hipertensão Arterial – Vanessa Farias

Para o tratamento agudo, indicam-se a captopril e a clonidina. O captopril, na •PA média ≤ 25% na 1a hora, ou seja, reduzir a PAS e a PAD em torno de 35% em
dose de 25-50mg, enquanto a clonidina na dose de 0,100 a 0,200mg. 1 hora;
Não parece haver evidências claras de que a redução rápida, como na EH, dos •PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;
níveis pressóricos sejam benéficos para o paciente Na verdade, há a •PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.
possibilidade de que a redução abrupta da PA ultrapasse o limite da zona de Entretanto, as EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo
autorregulação, provocando isquemia miocárdica ou cerebral. Desta forma, o acometido.
alvo deve ser a redução da PA ≤ 160/100 mmHg ao longo de 24 a 72 horas. Lembrando: PAM = PAS + 2X PAD / 3
Uma vez administrado o medicamento, deve-se reavaliar a PA dentro de algumas Exemplo:
horas para assegurar a redução de 20 a 30 mmHg na PA. No início, PA = 210mmHg x 120mmHg. PAM = 150mmHg.
O uso de cápsulas de nifedipina de liberação rápida deve ser evitado no Em 1h, PAM = 110mmHg, o que é obtido com:
tratamento das UH, por não ser seguro nem eficaz, além de provocar 160 (25% da PAS) + 180 (25% PAD x2) / 3 = 110mmHg (cálculos aproximados)
reduções rápidas e acentuadas da PA, o que pode resultar em isquemia tecidual.
Quando as condições clínicas estiverem estáveis, o paciente pode ser liberado Anti-hipertensivos parenterais na EH:
para a residência, e deve retornar em consulta médica dentro de 72 horas.
Nos casos de UH, o mais importante, além da administração de medicamentos que Droga V Mecanismo de ação Dose inicial
Início de
Comentário
visem a redução da pressão, é incluir a orientação sobre a importância do ação

tratamento crônico e encaminhamento para acompanhamento na rede pública

Reduz pré e pós-carga. Na dissecção de aorta
de atendimento primário em um período que pode variar de alguns dias até uma Vasodilatador direto
Nitroprussiato 0,3mcg/kg/min < 1min deve-se iniciar o beta-bloqueador antes do
semana. arterial e venoso
nitroprussiato.
Isso é importante pois indivíduos que apresentaram UH estão expostos a
maior risco de eventos cardiovasculares futuros comparados a hipertensos que
Vasodilatador direto 2a5 Reduz pré-carga. Não é tão eficaz quanto o
não apresentaram essa complicação hipertensiva. Nitroglicerina
(>venoso)
5 a 10mcg/min
min nitroprussiato para reduzir a PA.
Obs.: Não utilizar medicação anti-hipertensiva parenteral nem sublingual na UH.
5 a 10
Metoprolol β-bloqueador 5mg em 5 min Uso no paciente com SCA e dissecção de aorta.
Emergência Hipertensiva min

5 a 10 Contraindicado em BAV de 2º e 3º graus, IC

O tratamento anti-hipertensivo é benéfico e reduz a mortalidade e visa à redução Propanolol β-bloqueador 1mg em 5 min
min grave e asma.
rápida da PA com a finalidade de impedir a progressão das LOA. A
monitorização da PA deve ser rigorosa, a cada 5 a 10 minutos com medidas
Beta bloqueador de ação ultracurta. Muito útil
automáticas, ou se possível, com medida invasiva intra-arterial. As recentes 1a2
Esmolol β-bloqueador 500mcg/kg/min em dissecção de aorta e emergências
diretrizes americanas de hipertensão recomendam em adultos com emergência min
neurológicas.
hipertensiva, internação em unidade de terapia intensiva para monitorização
contínua da PA e das lesões de órgãos alvo, e para administração de agentes 10-20mg em
Labetalol α e β-bloqueador 5 min Uso em AVCi, HSA, eclâmpsia, HAS maligna.
parenterais (via endovenosa) apropriados. 10min

A diminuição da PA deve ser programada, levando-se em conta que não é Hidralazina Vasodilatador arterial 10-20mg 10 min Uso na eclâmpsia.

necessária a normalização da pressão arterial, mas sim uma redução rápida, com
as seguintes metas:
4
 Hipertensão Arterial – Vanessa Farias

Crise Hipertensiva no acidente vascular encefálico hemorrágico

Considerar situações especiais em que a hipertensão não é o quadro isolado, mas
que resulta em um evento grave é de suma importância no manejo do paciente.
Dessa forma, considere o seguinte:
Pcte com PAS 150 a 220 mmHg + contraindicações p/ tratamento: redução aguda
da PAS para 140 mmHg é segura.
Pode ser realizada em 1h de infusão IV de anti-hipertensivos;
Monitorização da PA deve ser feita de 5/5min.
Pacte com PAS > 220mmHg: considerar uma redução agressiva da PA com infusão
IV continua e monitoramento frequente da PA.

Crise hipertensiva no acidente vascular encefálico isquêmico

Em caso de pacte com ACCi, conduta segue o seguinte protocolo:
Pacte sem indicação de terapia trobolitica +PA inicial > 220/120mmHg: não se
deve reduzir a PAem mais de 15-20%, mantendo-se a PAD em 100-110 mmHg nas
primeiras 24h.
Considerando isso, ainda não existe um nível de PA que seja ideal. Apesar disso, é
conhecido que o tratamento anti-hipertensivo para esses pacientes não deve ser
feito durante o atendimento inicial. A exceção para isso é quando a PAS >
220mmHg ou PAD >120mmHg.
O uso do trombolítico é indicado após a PA estar controlada. Em pacientes com
indicação para a terapia trombolítica e PA inicial > 185/110mmHg, deve reduzir a
PA para <185/105mmHg por, no mínimo, as primeiras 24h após o trombolítico.

Crise Hipertensiva em angina instável, IAM sem ou com supra de ST

7As síndromes coronarianas podem estar acompanhadas de elevação da PA.
Nos quadros de angina instável ou IAM com ou sem supra de ST existe a indicação
do uso de nitroglicerina IV, usado nas primerias 48h. É indicado no tratamento da
hipertensão, mas também da isquemia persistente e IC.
Além do uso de nitroglicerina, devem ser incluídas no tratamento outras
medicações que reduzem a mortalidade, como beta bloqueadores ou IECA.
Por outro lado, a contraindicação dessas medicações existe se o paciente tiver
feito uso recente de fosfodiesterase nas ultimas 24 a 48h.