VOCÊ SABE QUANDO

PENSAR EM HIPERTENSÃO
SECUNDÁRIA?
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
SISTÊMICA –
CONCEITOS
FUNDAMENTAIS
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
OBJETIVOS!

CONCEITOS
Classificação
Estratificação de risco
HAS resistente

HAS SECUNDÁRIA
Quando suspeitar
Como diagnosticar
É IMPORTANTE?

Principal FR modificável para DCV, DRC

e morte prematura
Principal causa de morte no BR = DCV
HAS contribui para cerca de 50% das mortes por DCV
FATORES DE RISCO

ALGUNS SÃO CLÁSSICOS!

Genéticos
Idade
Sexo
Excesso de peso e obesidade
Ingesta elevada de sódio e reduzida de potássio
Sedentarismo
Fatores socioeconômicos
Apneia obstrutiva do sono
ALGUMAS RECOMENDAÇÕES!

BÁSICO
Nos 2 braços – simultaneamente
Preferir o oscilométrico (braço) ao auscultatório*
Em cada consulta, três medidas da PA devem ser
registradas, com 1 a 2 minutos de intervalo, e
medidas adicionais devem ser realizadas se as duas
primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg
A PA do paciente é a média das duas últimas
leituras da PA, sem arredondamentos
Todas as próximas medidas devem ser feitas no
braço de maior valor
≠ 15 mmHg, aumento de risco CV (ateromatose)
PREPARO CORRETO

Repouso por 5 minutos – ambiente calmo

Se certifique que o paciente NÃO:
Fale durante a aferição
Está com a bexiga cheia
Praticou exercício físico 60 minutos antes
Ingeriu café, álcool, alimentos
Fumar 30 minutos antes
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL
DA PRESSÃO ARTERIAL

QUANDO PEDIR?
Discordância entre a PA domiciliar e do consultório
Suspeita de HAB e HM
Confirmação de HAS resistente
MAPA
24 horas: PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 80
Vigília: PAS ≥ 135 e/ou PAD ≥ 85
Sono: PAS ≥ 120 e/ou PAD ≥ 70

Melhor preditor de risco CV e de LOA do que a

PA de consultório
MONITORIZAÇAO RESIDENCIAL DA
PRESSÃO ARTERIAL

MRPA

3 medidas da PA antes do café e dos remédios

5 dias
3 medidas da PA antes do jantar

2 medidas da PA antes do café e dos remédios

7 dias
2 medidas da PA antes do jantar

PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg

Não confunda com AMPA!

 POSSIBILIDADES!

Pressão medida no consultório

Anormal
Hipertensão ou
Hipertensão do
hipertensão não
avental branco
controlada
Normal

Normotensão ou Hipertensão
hipertensão mascarada
controlada

Normal Anormal
MRPA ou MAPA vigília
MAPA 24h
SIGLA

C Classificação

M
 UPDATE

ATUALIZOU!
Nova diretriz da SBC
CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima < 120 e <80
PA normal 120-129 e/ou 80-84
Pré-hipertensão 130-139 e/ou 85-89
HA estágio 1 140-159 e/ou 90-99
HA estágio 2 160-179 e/ou 100-109
HA estágio 3 ≥180 e/ou ≥110
 UPDATE

AHA

CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal <120 e <80

Elevada 120-129 e <80

Estágio 1 130-139 ou 80-89

Estágio 2 ≥140 ou ≥90

VAMOS TREINAR!

PA 155 x 102 mmHg – QUAL ESTÁGIO?

Quando a PAS e a PAD se situam em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificação da PA

PA 155x102 mmHg = Estágio 2

DIAGNÓSTICO

BÁSICO
PA ≥ 140 x 90 mmHg em pelo menos 2 consultas
Intervalo de dias ou semanas
Exceções
PA ≥ 180 x 110 mmHg
Lesão de órgão-alvo
Doença CV
SIGLA

C Classificação

R Risco

M
EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES INICIAIS BÁSICOS

Análise de urina
Potássio plasmático
Creatinina plasmática e estimativa da TFG
Glicemia de jejum
Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos
Ácido úrico plasmático
Eletrocardiograma convencional
EXAMES COMPLEMENTARES

OUTROS EXAMES
RX de tórax: suspeita clínica de acometimento
cardíaco e/ou pulmonar; aortopatia
Ecocardiograma: indícios de HVE no ECG e suspeita
de IC
Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos
com síndrome metabólica ou com 2 ou mais FR
USG de carótidas
USG renal ou com Doppler
Teste ergométrico
 #IMPORTANTE

NA HIPERTENSÃO, VAI ATRÁS:

Fatores de risco coexistentes (50%)
Lesão de órgão alvo
Presença de DCV e renal estabelecida

Órgão alvo
Coração
Rins
Cérebro
Retina
Vasos
FATORES DE RISCO ADICIONAIS

Idade (homem > 55 e mulheres > 65)

Tabagismo
Dislipidemias:
੦ triglicérides > 150 (jejum);
੦ LDL colesterol > 100;
੦ HDL ≤ 40 em homens; ≤ 46 em mulheres
DM confirmado ou pré-DM
Obesidade
HF prematura de doença CV:
੦ homens <55 anos e mulheres <65 anos
Perfil de síndrome metabólica
FATORES DE RISCO ADICIONAIS

Pressão de pulso em idosos (PP=PAS – PAD) > 65

mmHg
ITB e VOP anormais
História de eclampsia ou pré-eclampsia
Obesidade central
Cintura abdominal
੦ mulher > 88 cm e homem >102 cm
Relação C/Q
੦ mulher ≤ 0,85 e homem ≤ 0,95
LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO

HVE
ECO
VOP carótido-femoral > 10 m/s
ITB < 0,9
DRC estágio 3
Albuminúria
੦ entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina-
creatinina urinária 30 a 300 mg/g
DOENÇA RENAL E CARDIOVASCULAR ESTABELECIDA

Doença cerebrovascular: AVE

Doença cardíaca: IAM, angina, IC
Doença renal: nefropatia diabética, clearance <60
Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos,
papiledema
Doença arterial periférica
 #CAI NA PROVA

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Pré-HAS HAS Estágio 1 HAS Estágio 2 HAS Estágio 3
PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180 ou
PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110
Sem risco Risco
Sem fator de risco Risco baixo Risco alto
adicional moderado
Risco
1-2 fatores de risco Risco baixo Risco alto Risco alto
moderado

≥3 fatores de risco Risco

Risco alto Risco alto Risco alto
moderado
Presença de LOA,
DCV, DRC E3 ou DM
Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
CONSEQUÊNCIAS

Precoces e tardias
AVE – IC
Doenças coronariana
Morte cardiovascular

Tardias
Cardiomiopatia hipertensiva
Fibrilação atrial
DRC – DM
Disfunção erétil
Demência
PRESSÃO E DANO VASCULAR

PREDITORES DE RISCO CV
Dilatação mediada pelo fluxo
Método não invasivo – USG
Correlação com a função endotelial das coronárias

Índice tornozelobraquial
Razão entre a PAS do tornozelo e no braço
ITB ≤ 0,9 = maior risco/mortalidade

Velocidade de onda de pulso

Padrão-ouro – rigidez arterial
Tonometria de pulso
FATORES QUE PODEM MODIFICAR O RISCO

੦ HF de início precoce de HAS

੦ eclâmpsia/pré-eclâmpsia prévia
੦ apneia do sono
੦ pressão de pulso > 60 (idosos)
੦ ácido úrico > 7 mg/dL (homens) e
> 5,7 mg/dL (mulheres)
੦ PCR us > 2mg/L
੦ FC > 80 bpm
੦ síndrome metabólica
੦ sedentarismo
੦ fatores psicossociais e econômicos
SIGLA

C Classificação

R Risco

M Metas
 #CAI NA PROVA

HAS RESISTENTE
PA não controlada apesar do uso de 3 anti-hipertensivos
de classes diferentes
IECA ou BRA + BCC + tiazídico
Doses otimizadas

HAR CONTROLADA
PA controlada com 4 ou + anti-hipertensivos
 #CAI NA PROVA

HAR NÃO CONTROLADA

PA não controlada com 4 ou + anti-hipertensivos
4º fármaco = espironolactona
Não controlou = BB ou alfa agonista de ação central
Ainda não controle = hidralazina/minoxidil (7ª linha)

HAR REFRATÁRIA
Fenótipo extremo da HAR não controlada com
5 ou + anti-hipertensivos em doses otimizadas
HIPERTENSÃO RESISTENTE

ASPECTOS GERAIS
Risco 47% maior de eventos CV em relação aos
hipertensos
Idosos – obesos – afrodescendentes

Fatores relacionados
Aferição incorreta da PA – efeito do AB
Sal – ACO – AINES – DRC
HAS secundária
Tratamento inadequado
MEDICAMENTOS QUE ELEVAM A PA

AINES
Glicocorticoides
Descongestionantes nasais
Ciclosporina / tacrolimus
Anticoncepcionais orais
EPO – TRH
Sibutramina
Anfetaminas – cocaína – álcool
ALGO ESCONDIDO...
QUE NÃO ENXERGAMOS...
QUE NÃO ESPERAMOS...
 #IMPORTANTE

QUANDO PENSAR EM HAS SECUNDÁRIA?

Estágio 3 antes dos 30 anos ou após os 50 anos
HA resistente/refratária
“Historinhas clássicas”

Causas endócrinas e não endócrinas

DOENÇA RENAL CRÔNICA

PONTOS IMPORTANTES!
Clcr < 60 ml/min/1,73m²
Causa e consequência de HAS
Ureia e creatinina
Exame de urina
USG de rins e vias urinárias

Historinha clássica
Paciente com diversos FR
Elevação da ureia e creatinina
Edema – anemia – fadiga
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

PONTOS IMPORTANTES!
Principal causa de HAS resistente!
Polissonografia:
੦ 5 ou + episódios por hora (IAH)
੦ IAH ≥ 15 parece ter maior impacto
Moderado a grave = CPAP

Historinha clássica

Obesidade
Ronca muito – sonolência diurna
Síndrome metabólica
HIPERALDO PRIMÁRIO

PONTOS IMPORTANTES!
Principal causa de HA secundária
Hipocalemia* – espontânea ou induzida por
diurético + alcalose metabólica
HAS resistente – Nódulo adrenal

Rastreio
Relação aldosterona/renina – melhor teste inicial
Aldosterona ≥ 15 ng/dL + A/R ≥ 2 ou A/APR ≥ 30
* Renina suprimida, aldosterona > 20 e hipocalemia
HIPERALDO PRIMÁRIO

Testes confirmatórios
Teste de infusão salina
Teste do captopril
Teste da fludrocortisona
Teste da furosemida EV

TC com cortes finos das suprarrenais

Historinha clássica
Jovem com HAS (geralmente resistente)
Hipocalemia
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR

PONTOS IMPORTANTES
Causa comum e potencialmente reversível
Estenose total – parcial – uni – bilateral
Isquemia renal
Padrão-ouro
Arteriografia renal
Métodos diagnósticos
Doppler renal (triagem)
Angiografia por RM
TC helicoidal
ATEROSCLEROSE

Historinha clássica
Meia-idade – idoso – fatores de risco CV
Sopro abdominal – assimetria > 1,5 cm (rins)
Aumento da creatinina (≥ 50% após IECA/BRA)
Tratamento
Doença unilateral – bloqueio do SRAA
Disfunção renal – EAP – HAR refratária = procedimento
invasivo
DISPLASIA FIBROMUSCULAR

Historinha clássica
Mulher jovem + hipertensão
EAP – sopro abdominal
LOA

Tratamento
Angioplastia isolada
Stent se houver complicações
FEOCROMOCITOMA

Historinha clássica
Tríade – cefaleia + sudorese + palpitações
HAS resistente + paroxismos
Diagnóstico inicial
Metanefrinas plasmática livre (S-97% e E-93%)
Metanefrinas urinárias > sensibilidade que as
catecolaminas urinárias e ácido vanil mandélico
TC ou RM
Tratamento
Preferencialmente cirúrgico
Preparo com alfa-1-bloqueadores (doxazosina prazosina)
 #CAI NA PROVA

PACIENTES CLÁSSICOS
Obesidade
Síndrome da apneia
Sonolência diurna
do sono
Roncos

Jovem
Hipocalemia Hiperaldo primário
HAS resistente
 #CAI NA PROVA

PACIENTES CLÁSSICOS
Meia-idade – idoso
HAS Renovascular
Comorbidades
Aterosclerose
Piora da função renal – IECA/BRA

Jovem branca
EAP – LOA HAS Renovascular
Displasia fibromuscular
Sopro abdominal
OUTRAS CAUSAS

Coarctação de aorta
Pulso em MMII ausente/reduzido
PAS > 10 mmHg em MMSS

Hipo e hipertireoidismo
Hipotireoidismo – HA diastólica

Sd. de Cushing

Obesidade

Acromegalia
VOCÊ SABE QUANDO
PENSAR EM HIPERTENSÃO
SECUNDÁRIA?