Capítulo 1 – Anestesia

Antestesia regional
Contraindicações absolutas são recusa do paciente e infecção no local de inserção da agulha.
Contraindicações relativas incluem a necessidade de avaliar função nervosa ou síndrome
compartimental no pós-op imediato; pacientes anticoagulados; e procedimento bilateral.

Indicações relativas incluem microcirurgias, crianças, grávidas e pacientes reumatóides.

Bloqueios supra e infaclavicular

necessitam de maiores volumes.

Bloqueios específicos
BLOQUEIO INTERESCALENO: Entre escaleno anterior e
médio, ao nível da cartilagem cricóide. Produz bloqueio
incompleto das raízes baixas. Comumente causa paralisia
diafragmática ipsilateral e horner ipsilateral.

BLOQUEIO SUPRACLAVICULAR: Lateral a borda lateral do

esternocleidomastóideo e superior à clavícula, considerando
a primeira costela como margem de segurança para cúpula
pulmonar. Risco de pneumotórax

BLOQUEIO INFRACLAVICULAR: Não anestesia corretamente

o ombro, tem menos risco de pegar o frênico.

BLOQUEIO AXILAR: Risco de lesão da artéria axilar.

 Bloqueios Suplementares
BLOQUEIO DE COTOVELO

Intercostobraquial (T1-3) inerva região posterior e

medial do braço proximal.

Mediano se encontra posteromedial à artéria

braquial na fossa cubital. Injeta-se de 5-10ml na linha
intercondilar.

Radial é bloqueado de 3-4 cm acima do epicôndilo

lateral, com 5-10 ml.

Ulnar é bloqueado com injeção de 3-5ml entre

epicôndilo medial e olécrano.

BLOQUEIO DE PUNHO

Nervo mediano é bloqueado entre palmar longo e flexor

radial do carpo, na altura do processo estilóide ulnar ou na
prega de flexão proximal do punho. Se não houver palmar
longo, injetar na borda ulnar do FRC, 5 mL de anestésico, após
perfurar retináculo. Ao se retirar a agulha, injeta-se 1mL
superficial ao retináculo, para bloquear o ramo cutaneo
palmar do mediano.

Nervo ulnar

Realizado ulnarmente ao flexor ulnar do carpo (artéria

se encontra radial ao FUC). Agulha é inserida, ao nível da
ulna distal, no aspecto dorso-ulnar do FUC, injetando-se
5mL de anestésico sob o FUC.

Nervi radial

O nervo sensitivo radial se divide ao nível do estilóide radial,

devendo ser anetesiado com 10 ml, injetados inicialmente lateral
à artéria radial, no nível do estilóide radial, avançando a agulha
passando pela borda proximal da tabaqueira anatômica e em
direção ao ponto central do dorso do punho.
BLOQUEIOS DIGITAIS

4 ramos digitais: 2 volares e 2 dorsais. Bloqueio circunferencial na base do dedo não é

recomendado, pois pode levar a gangrena.

Bloqueio transtecal (Chiu)

Injeção de 2 ml dentro da bainha dos flexores. Ao nível da prega digital palmar, agulha é
inserida perpendicularmente, até contato ósseo. Recuada discretamente e anestésico é
injetado.

Bloqueio transmetacarpal

Agulha inserida na prega palmar distal, 1 cm proximal à MF, com injeção de 2mL
de anestésico.

Bloqueio subcutâneo

Realizado no nível da prega palmar distal.

Agulha inserida dos dois lados da bainha dos
flexores, com 2 ml injetados.

Uso de adrenalina em bloqueios digitais

Seguro. Fentolamina reverte efeito caso necessário.

BLOQUEIO DE BIER

Esvazia-se membro, e injeta-se lidocaína pura a 0.5% numa dose de 3mg/kg. Bupivacaina está
contraindicada (toxicidade cardíaca).

Contraindicado em fraturas por esmagamento, lesão venosa, naqueles que possuem

contraindicação ao uso de garrote ou alérgicos. Garrote deve ficar inflado por 20-30minutos
no mínimo.

Método Preferido do autor

Supra ou infraclavicular guiado por US.

Complicações

NEUROPRAXIA

Rara, a maioria se resolve até 4 semanas.

 Capítulo 2 – Infecções Agudas da Mão

Tipos de infecção
Celulite
Infecção do subcutâneo, difusa, podendo ser associada com linfangite, geralmetente causada
pelo Staphylococcus Aureus (mais comum) ou Streptococcus Beta Hemolítico (mais associado
com linfangite). Necessita de internação hospitalar, ATB EV e, caso não apresente melhora em
12 a 24 h, descompressão cirúrgica.

Staphylococcus podem levar, em crianças, à síndrome da pele escaldada.

Fasceíte necrotizante é uma doença com risco de vida, que inicialmente se assemelha a
celulite. Apesar de não ter purulência, apresenta secreção aquosa, superficial à fascia.

Staphyplococcus aureus: organismo mais comum

Pasteurella Multocida: Associada a mordida por animais

Eikenella Corredens: Associada a mordida humana

Anaeróbicos: mais frequente em diabéticos e em usuários de

droga endovenosa

Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina

MRSA, pode ser adquirido na comunidade (60%) ou adquirido em

ambiente hospitalar.

Infecções por MRSA apresentam característica dermonecrótica,

podendo ser confundida com picada de aranha.

Tratamento adequado envolve desbridamento cirúgico e ATB.

Infecções Nosocomiais

Mão é bem vascularizada, o que a torna menos predisposta a infecções pós-operatórias. S.

Aureus é o agente mais comum após cirurgias limpas. Uso de ATB 1 hora antes da incisão
diminui as taxas de infecções pós-operatórias ortopédicas em geral. Na mão, em
procedimentos de partes moles com menos de 2 horas de duração, ATB pode não ser usado.
Autor indica profilaxia em procedimentos que envolvem exposição óssea, articular ou uso de
implantes.
Avaliação do paciente
Dor, calor, edema e rubor. Leucócitos e PCR geralemente não se elevam, sendo o VHS mais
útil (elevado em 50% dos pacientes). Lembrar de avaliar a vacinação para tétano e glicose
(infecção em mão pode ser primeira manifestação de diabetes).

Princípios do tratamento
Incisões para drenagem devem ser amplas, todo tecido necrótico deve ser desbridado. ATB
empírico deve ser iniciado após coleta de culturas. Exsanguinação deve ser feita por elevação.

Deixar feridas abertas, para cicatrização por segunda intenção.

Infecções específicas
Paroníquea aguda
Infecção mais comum da mão. Inoculação de bactéria no
perioníqueo, sendo o organismo mais comum o S. Aureus.

Dor, eritema e edema adjacentes à unha, se deixado não tratado

pode evoluir para abcesso na prega ungual, podendo se extender
ao lado contralateral.

Se todo o eponíqueo for envolvido, junto com uma borda lateral, a

doença é chamada de eponíquea (coleção de pus por baixo da
proção proximal da unha, na região da lúnula).

Anatomia

Leito ungueal, composto por matriz germinativa (maior

responsável pelo crescimento da unha) e matriz estéril.

Porção proximal da unha se encontra por baixo da prega ungueal.

Tecido ao redor da unha é o perioníqueo. O eponíqueo é a fina
camada que sobrepõe a placa
ungueal. O hiponíqueo é a massa de
queratina distal à matriz estéril, por
baixo da unha, e é altamente resistente à infecção.

Opções de tratamento

Nos estágios iniciais da doença, infecção pode ser tratada por

repouso, ATB oral e compressas quentes. Se houver abcesso
superficial, deve ser drenado. Se infecção se extender por baixo
da unha, parte dela ou toda ela deve ser removida.

Prega perioniqueal é elevada com instrumento rombo e incisão,

fugindo da matriz estéril,pode ser extendida até IFD. Se for
encontrado pus por baixo do eponíqueo, se realiza incisão no
 paroníqueo
contralateral,
para elevar o
eponíqueo. Se
pus for
encontrado por
baixo da unha,
esta deve ser
parcial ou
totalmente
removida.

Método
preferido do
autor:

Casos iniciais são

tratados com
compressas
quentes e ATB
oral com
cobertura para S.
Aureus.

Quando há necessidade de Cx, incisão longitudinal no perioníqueo, e unha só é removida

quando abcesso se extende por baixo dela. Unha só é totalmente removida quando abcesso
descola unha da matriz germinativa.

Pós-op: ATB oral por 7 a 10 dias, deformidade da unha pode ocorrer. Complicação mais
comum é a extensão da infecção para a polpa digital, através de fístula (13.5%).

Paroníquea Crônica
Eponíqueo cronicamente endurecido e arredondado, entidade distinta da paroníquea aguda.
Possui episódios de exacerbação, e se deixada sem tratamento pode levar a sulcos e
deformidades em unha. Mais comum em mulheres de meia-idade, sendo a taxa de mulher
para homem de 4:1. Imersão constante em água com detergente ou álcalis, predispõe a
doença.

Associada a pacientes com psoríase ou diabetes. Organismo mais comumente associada é a

Cândida Albicans.

Inicia-se com a separação da unha e suas partes moles dorsais (eponíqueo, cutícula e prega
ungueal), levando a infecção por S Aureus, com subsequente infecção pela Candida Albicans,
levando a inflamação crônica e exacerbações constantes. Esta inflamação crônica leva a
fibrose e espessamento do eponíqueo, com diminuição da vascularização da prega ungueal
dorsal. Essa diminuição de vascularização reduz a resistência a infecções, levando a episódios
de exacerbação.
Tratamento

Tratamento conservador inclui corticóides tópicos, ATB oral ou tópico ou antifúngicos orais e
tópicos, além do controle de exposição a ambientes predisponentes.

Tratamento cirúrgico envolve a marsupialização, com um crescente feito a 1mm da borda

distal do eponíqueo, se extendendo proximalmente por 3-5mm. Este crescente deve ser
simétrico e se extender até a prega ungueal dos dois lados. O tecido é removido até a matriz
germinativa, sem incluí-la.

Autor remove crescente

com 3mm de largura, e
remove a unha se
houver deformidade
nela.

ATB por 2 semanas,

ferida deixada para
cicatrizar por segunda
intenção (3-4 semanas).

Felon

Abcesso subcutâneo da polpa de um dedo. Porém, nem todo abceso de

falange distal é felon. Abcessos superficiais da pele mais distal da polpa
são chamados de infecções apicais, e se distinguem do felon porque não
envolve o coxim palmar.Felon é a infecção que envolve múltiplos
compartimentos septais e causa síndrome compartimental da polpa da
falange distal. O organismo principal que o causa é o Staphylococcus
Aureus, sendo gram-negativos mais raros, causando infecções em
diabéticos e imunocomprometidos.

Felons correspondem de 15-20% de todas as infecções das mãos, se

apresentando como dor latejante, tensão e edema de toda a polpa
distal. A polpa distal está toda edemaciada, mas edema não ultrapassa IFD. História de trauma
penetrante, como ferpa ou espinho. Em diabéticos, pode ser causada pelo teste da glicemia.
Abcesso pode se extender para o osso, causando osteomielite ou para a pele, causando uma
fístula. Pode causar pioartrite da IFD ou tenossinovite flexora (rara).

Múltiplas trabéculas conectam o periósteo da falange distal à epiderme, formando

compartimentos septais, que dão suporte à polpa digital. Estes septos são preenchido por
células de gorduras e glândulas écrinas.
 Artérias digitais correm paralelas à diáfise, sendo esta supridas por
ramos volares da artéria digital.

Felon podem ser causados por trauma penetrante ou pela entrada de

bactérias através das glândulas écrinas. Inflamação e celulite levam a
congestão vascular, que é agravada pela anatomia de septos fechados da
polpa. Se não for tratado, abcesso e necrose podem ocorrer. Aumento da
pressão dentro da polpa leva a situação semelhante a síndrome
compartimental, levando a dor e interrupção de fluxo sanguíneo (que
levará a osteonecrose e sequestro ósseo). Em crianças raramente
observa-se a necrose óssea, pois a artéria nutriente epifiseal emerge
proximalmente à polpa e está preservada.

Tatamento: Descompressão cirúrgica, desbridamento, irrigação, deixando ferida aberta para

drenagem, por 2-5 dias.

Método Preferido do Autor: Bloqueio digital e descompressão, com garrote de antebraço e

exsanguinação por elevação. Incisão longitudinal no ponto de maior tensão. Se possível,
realizar incisão na borda ulnar do 2°, 3° e 4° dedos, e radial do polegar e 5°.

Incisão feita dorsal a prega de flexão da IFD, inciando-se 0.5 cm distal a ela, e seguindo em
direção distal, sem cruzar polpa digital, seguindo borda volar da falange. Abrir septos, colher
cultura, não violar bainha dos flexores (a menos que haja sinal de tenossinovite flexora).
Examinar falange distal com probe, caso esteja amolecida, será necessário desbridá-la.

Pós-op: Cobertura para S. Aureus, dor na polpa digital pode permanecer por muitos meses ou
ser permanente, assim como atrofia da polpa.

Tenossinovite piogênica de Flexores

Infecção da bainha dos flexores, que destrói rapidamente o mecanismo de deslizamento e
promove adesões. Pode destruir o suprimento sanguíneo dos tendões, leavando a necrose.
Deve ser tratada imediatamente. Organismos mais comuns são Staphylococcus Aureus e
Streptococcus Beta-Hemolítico. Em mordidas por animais, deve-se considerar a Pasteurella
Multocida. Em pacientes imunossuprimidos, considerar Eikenela Corrodens, Listeria
Monocytogenes e multiorganismos.

Sinais Cardinais de Kanavel

1) Posição semifletida
2) Edema fusiforme
3) Dor em trajeto de bainha flexora
(mais confiável e reprodutível)
4) Dor à extensão do dedo
Apresentação Clínica
História de trauma penetrante, tipicamente no aspecto volar da
IFP e IFD. Ferimento penetrante incoula bactéria na bainha dos
flexores. Tenossinovite piogênica hematogênica é rara, e quando
ocorre deve-se considerar infecção gonocócica.
Solicitar VHS e PCR para avaliar progressão da infecção, Hemograma e Rx.

Diferenciar com pioartrite, que geralmente possui trauma penetrante dorsal, edema nas
articulações e não há dor em todo o trajeto dos flexores, sendo mais concentrada na
articulação.

Em casos de dúvidas com processos inflamatórios, aspirar bainha de flexores e, se aspiração

negativa, iniciar AINE por 24 horas.

Anatomia

Bainha flexora possui duas camadas, a parietal e a visceral. A visceral está intimamente ligada
ao tendão, sendo basicamente o epitendão. A parietal está adjacente ao sistema de polias.
Estas duas camadas se conectam proximalmente e distalmente, criando um sistema fechado.
Nos dedos, se inicia ao nível do colo do metacarpo, e termina proximal a IFD.

No quinto dedo, a bainha flexora tem continuidade com a bursa ulnar, que se extende
proximalmente ao ligamento carpal transverso. No polegar também há continuidade da bainha
flexora com a bursa radial, que também se extende proximalmente ao ligamento carpal
transverso.

Proximalmente, as bursas radial e ulnar possuem um espaço de conexão em potencial, o

espaço de Parona, que se encontra entre a fáscia do Pronador Quadrado e a bainha do
tendão conjunto do flexor profundo. Se infecção se propagar por esta conexão em potencial,
pode haver abcesso em ferradura, que ocorre quando uma tenossinovite flexora ascende até
o espaço de Parona e se propaga para o lado oposto.

Os tendões se nutrem, além de vascularização direta, pela difusão do líquido sinovial, que
funciona como meio de cultura para bactérias nele inoculado. Quando as bactérias se
propagam dentro deste meio, podem aumentar a pressão compartimental (acima de
30mmHg), levando a obstrução arterial das vínculas, necrose e rotura tendínea.

Tratamento

Pacientes que se apresentam com menos de 24 horas di sintomas, com sintomatologia leve e
poucos sinais de Kanavel, podem ser tratadas com ATB EV, elevação de mão, internação e
observação. Caso não haja melhora dos sintomas em 12 horas, deve-se prosseguir ao
tratamento cirúrgico. Em diabéticos e imunossuprimidos, evitar tratamento conservador.

Antes de iniciar ATB, aspirar bainha flexora, evitando áreas de celulite. Se pus for encontrado,
partir para tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

Exposição da bainha, por incisões de Bruner ou Médioaxial. Permite maior exposição, porém
leva a maior rigidez.

Alternativa é incisão limitada, como descrito por Nevasier. Abertura da bainha distal a polia
A4, através de incisão médioaxial. Proximalmente, bainha é exposta na palma, proximal a
polia A1 e cateter é inserido para irrigação. Cateter 16 é inserido por 1.5 a 2 cm, e sutura é
fechada ao redor dele. Na abertura distal, cateter é deixado dentro da polia.
Siringa de 50ml é conectada ao tubo e, 50ml de soro são injetados na polia a cada 2 hr, pelas
primeiras 48 hr. Se sinais flogísticos diminuírem, sonda e dreno são removidos. Se não, manter
sistema por mais 24 h.

Método preferido do Autor

Incisão médioaxial, dorsal ao ligamento de Clealand, nas bordas ulnar do 2°, 3° e 4° e radial do
polegar e 5°. Incisão da falange distal até comissura, dissecção dorsal ao feixe. Abertura de 4-
6mm da bainha distal a polia A4. Obtenção de amostras para cultura da secreção que sairá da
bainha. Abertura de 1.5 a 2 cm, tranversa, proximal a polia A1.

Inserido cateter por 1.5 a 2cm, e irrigação com Soro Fisiológico associado a antibiótico. Todas
lesões volares devem ser desbridadas.

Pós op: Feridas deixadas abertas, antibiótico endovenoso, gases úmidas são deixadas para
manter feridas abertas (ferida palmar fecha rapidamente). Se não houver melhora em 24 a 36
horas, repetir desbridamento.

Antibiótico endovenoso por 7 a 10 dias e oral por 4 semanas. Incisão médio-axial fecha por
segunda intenção entre 10 e 20 dias.

Fatores de risco para mal prognóstico: Diabetes, mordida humana, apresentação tardia,
idade acima de 43 anos, isquemia digital, doença vascular periférica, IRC.

Para adesões tendíneas, aguardar, pelo menos 6 meses antes de tenólise. Iniciar terapia
ocupacional precocemente, para evitar adesão.
Se houver necrose tendínea, ressecção do tendão, do nível da polia A1 até sua inserção. Em
casos de tenossinovite infecciosa associada a necrose tendínea, caso não seja no polegar,
considerar amputação do dedo.

Infecções das Bursas Radial, Ulnar e Espaço de Parona

Raramente ocorrem isoladamente, sendo tipicamente associadas a infecções da polia do 5° e
polegar.

Anatomia

BURSA RADIAL

Continuação da bainha do tendão flexor longo do polegar, bainah começa na base da falange
distal e, tecnicamente, termina ao nível da MF. Bursa radial começa na MF, envolve o tendão
do FLP dentro de todo o túnel do carpo, terminando de 1 a 2 cm proximal ao limite proximal
do ligamento carpal transverso. A bursa é considerada como um espaço separado da bainha
do FLP, porém em 95% dos adultos há contiguidade entre bursa e bainha.

BURSA ULNAR

Começa na extremidade proximal da bainha do 5° dedo, se alargando proximalmente e

cobrindo a metade do 4° metacarpal e as bases do 3° e 4° MTC. Se encontra ulnar aos tendões
flexores, que se encontram invaginados na bursa mas não são cercados por ela. A relação da
bursa ulnar com a bainha flexora do 5° é menos constante que a radial, variando entre 50% e
taxas maiores com counicação em ampulheta entre a bursa ulnar e a bainha flexora do 5°
dedo.

Comunicação entre a bursa radial e ulnar ocorre em 85% dos casos. Proximal ao ligamento
carpal transverso, a bursa radial e ulnar se encontra profunda aos FFPP e superficial à fáscia,
podendo haver comunicação neste espaço em potencial (espaço de Parona).

ESPAÇO DE PARONA

Possui continuidade com o espaço mediopalmar, entre os FFPP e a fáscia do pronador

quadrado. Apesar da maior parte das infecções do espaço de Parona ocorrer como extensão
de infecções da bursa radial ou ulnar, não ocorre comunicação direta do espaço de parona
com estas Bursas. A infecção pode atingir o espaço de parona através de uma rotura das
bursas ou da cápsula volar, causada por infecção.

Infecção isolada do espaço de arona pode ocorrer através de ferimento penetrante ou mais
raramente disseminação hematogênica.
Apresentação clínica
Semelhante a tenossinovite infecciosa do polegar e quinto. Além dos sinais de kanavel, pode
haver edema e dor nas eminências tenar e hipotenar. Os dedos adjacentes e o punho
assumem posição fletida, com dor à extensão passiva (mesmo que os dedos adjacentes não
estejam edemaciados).

Sinal mais valioso de infecção da bursa ulnar é a dor no ponto de junção da eminência
hipotenar e prega de flexão distal do punho. De maneira semelhante, o sinal de infecção da
bursa radial, é a dor na junção de eminência tenar com a prega de flexão distal do punho.

Edema extensivo não ocorre, porque a bursa se torna necrótica rapidamente. Acumulação do
pus não ocorre, porque com a necrose ele é descomprimido e se espalha pelos tecidos ao
redor. A infecção pode se espalhar nas bursas adjacentes, através de comunicações e do
espaço de Parona.

Abcesso em ferradura: Infecção ascendente em dedo oposto (2°/5°), causado por

comunicações ou pelo espaço de Parona.

Em 15% dos pacientes ocorre variação anatômica das interconexões das bainhas tendíneas.
Assim, o exame deve incluir palmar, dedos e punho.

Infecções isoladas do espaço de Parona são raras, e podem se apresentar como dor, edema e
flutuação no antebraço volar distal, com flexão digital difícil e dolorosa. Geralmente as
infecções do espaço de Parona são associadas com infecção da bainha flexora do polegar ou
quinto, sendo a mais comum a bainha flexora do polegar.

Sintomas compressivos do mediano podem ocorrer se houver edema e líquido no espaço

mediopalmar.

Tratamento
Infecções da bursa ulnar e radial raramente ocorrem isoladamente, sendo mais comumente
associada com infecções das bainhas flexoras do quinto e polegar. Tratamento cirúrgico
imediato é necessário, tratando tando a tenossinovite infecciosa quanto a infecção da bursa.
Drenos são usados por 48 horas.

BURSA ULNAR

Tratamento é realizado com duas incisões. A primeira, mais distal, é paralela a borda proximal
da polia A1, podendo ser extendida proximalmente pela borda radial da prega hipotenar. A
segunda incisão, mais proximal, é feita paralelamente à borda volar da ulna, por 6 cm,
começando proximal a prega volar do punho. FUC e ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar são
afastados volarmente, com exposição da bursa e lavagem exaustiva de proximal para distal.

BURSA RADIAL

Incisão distal ao nível da MF do polegar, e mesma incisão proximal que a da bursa ulnar, com
dissecção radial em direção à bursa radial.
INFECÇÕES ISOLADAS DO ESPAÇO DE PARONA

Mesma incisão da bursa ulnar, utilizando somente a proximal. Se houver sintomas de síndrome
do túnel do carpo pode-se utilizar a via de túnel do carpo extendida, para descomprimir tanto
o espaço médiopalmar quanto o de Parona.

Método preferido do autor:

Trata primeiro, caso esteja presente, a tenossinovite piogênica. A incisão distal da bursa é a
mesma proximal da tenossinovite infecciosa. A incisão proximal da bursa ulnar é realizada
longitudinalmente, de 5 cm, na borda radial do FUC. FFSS e FFPP são afastados radialmente,
feixe ulnar afastado ulnarmente. Lavagem realizada de proximal para distal. Tratamento da
bursa radial é realizado da mesma maneira.

Incisões deixadas abertas, com dreno de Penrose na fascia do pronador. Distalemente, gaze
umedecida é deixada na incisão, para mantê-la aberta.

Infecções isoladas do espaço de Parona são tratados apenas com a incisão proximal da bursa
ulnar. Se houver sintomas de síndrome do túnel do carpo, usar via do túnel do carpo
extendida.

No pós-operatório adesões são mais comuns que nas tenossinovites isoladas.

Infecções dos espaços profundos

3 espaços em potencial bem definidos, separados por fáscia: Tenar, Hipotenar e Médiopalmar

Existem outros 3 espaços mais superficiais, que não possuem bordas anatômicas bem
definidas: Dorsal subcutâneo, dorsal subaponeurótico e interdigital

Todos eles possuem incidência rara de infecção, e apresentação similar.

INFECÇÕES DOS ESPAÇOS PALMARES

Comumente causada por ferimento penetrante. Nos espaços tenar e médio palmar pode
haver disseminação por contiguidade de tenossinovite piogênica dos flexores (tenar: bainha do
FLP, 2° e 3°; hipotenar: bainhas do 3°, 4° e 5°). Disseminação através de abcesso subcutâneo
pode ser também uma causa.

Quadro de edema, principalmente dorsal (fáscia palmar é mais rígida, assim edema tende a ir
para dorsal), dor na localização do compartimento e edema palmar.

Anatomia:

Espaços tenar e mediopalmar se localizam dorsal aos tendões flexores e volar aos metacarpos
e fáscia dos interósseos. Estes dois espaços são separados pelo septo oblíquo (ou septo
mediopalmar) que se extende da fáscia palmar até a incisura diafisária volar do 3° metacarpo.

O espaço médiopalmar é separado do espaço hipotenar pelo septo hipotenar, que se extende
da fáscia palmar até a incisura volar diafisária do 5° metacarpal.
Tratamento:

Cirúrgico, de emergência.

ESPAÇO TENAR

Drenagem por via dorsal, volar ou combinada. Se combinada, não conectar as incisões
pela comissura, pois pode levar a contratura.

Via volar

Adjacente e paralela à prega tenar, iniciando-se 1cm proximal à comissura e se

extendendo proximalmente por 3-4 cm. Dissecção romba em direção ao adutor do
polegar. Tomar cuidado para não lesar ramo motor recorrente do mediano, na porção
proximal da incisão.

Via dorsal

Incisão longitudinal dorsal, proximal à comissura, se extendendo proximalmente

bissectando o espaço entre o 1° e 2° metacarpal. Dissecção no intervalo entre o 1°
interósseo dorsal e o adutor do polegar.

Via Combinada

As duas incisões são usadas, e um dreno é deixado em cada uma delas. Não se deixa
dreno passando através das duas.

ESPAÇO MÉDIOPALMAR

Diversas vias descritas, tendões flexores do 4° dedo são usados como guia, sendo que a
dissecção é feita em ambos os lados destes tendões.

Via distal através do canal lumbrical

Usada quando uma infecção do espaço médiopalmar envolve o

canal lumbrical. O canal lumbrical é um espaço em potencial que
envolve cada um dos lumbricais, tendo continuidade proximal
com um dos espaços palmares.

Incisão longitudinal na 3° comissura, parando antes da prega

palamr distal, sem cruzá-la. Kelly inserido proximalmente pela
incisão, seguindo 3° lumbrical, dorsalmente aos tendões flexores, até
entrar no espaço médiopalmar e pus ser encontrado.
Via dorsal

Incisão longitudinal entre 3° e 4° dedo ou entre 4° e 5° dedos. Dissecção romba na borda ulnar
do 3° metacarpo ou nas bordas radial ou ulnar do 4° metacarpo. Dissecção entre metacarpo e
musculatura interóssea. O espaço mediopalmar se encontrará abaixo do interósseo.

ESPAÇO HIPOTENAR

Descomprimido por incisão longitudinal, alinhada com a borda ulnar do

4° dedo, começando proximal a prega mediopalmar e terminando 3 cm
distal a prega de flexão do punho.

Fáscia hipotenar é aberta alinhada com a incisão de pele. Após

drenagem, dreno é mantido
INFECÇÕES DOS ESPAÇOS SUBFASCIAIS PROFUNDOS

Infecções dos espaços subcutâneo dorsal, subaponeurótico dorsal e comissura intergital.

O espaço subcutâneo dorsal é uma área de tecido concetivo, sem limites definidos, podendo o
pus se acumular em todo o dorso da mão. O espaço dorsal subaponeurótico se encontra
profundo aos tendões extensores e acima do periósteo dos metacarpais e fáscia dos
interósseos. O espaço das comissuras interdigitais são áreas de tecido conectivo entre os
dedos. Nesta região, a infacção pode se espalhar em direção dorsal ou volar, sendo chamada
de abcesso em botão de gola (collar-button abscess).

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Abcessos dorsal subcutâneo e dorsal subaponeurótico

Resultantes de trauma penetrante, apresenta edema, eritema e calor no dorso da mão. Dor e
dificuldade para extensão dos dedos. Diferenciar com celulite.

Abcesso de comissura interdigital (Abcesso em botão de colar)

Aspecto em ampulheta, ocorrendo por fissura na comissura, calo ou contiguidade de infecção

subcutânea. Apresenta-se com dedos abduzidos, com edema volar e dorsal, sendo o dorsal
mais proeminente.

A posição em abdução dos dedos ajuda a diferenciar do uma infecção subcutânea dorsal. Na
infecção subcutânea os dedos não estão abduzidos, pois não há pus se espalhando em direção
volar entre as bases dos dedos.

ANATOMIA

O espaço
subaponeurótico
dorsal é limitado,
dorsalmente,
pela aponeurose
dos extensores.
Volarmente é
limitado pelo periósteo dos metacarpos e fáscia dorsal dos interósseos. Medial e lateralmente
a aponeurose se funde com a fascia dos interósseos, gerando um espaço em formato de cone,
com a parte mais larga nas MFs e a mais fina no punho.

O espaço interdigital se encontra entre as cbeças do metacarpais, ao redor do ligamento

intermetacarpal profundo. Infecções do espaço interdigital geralmente começam pela porção
volar, e como a pele volar etá firmemente presa à fáscia palmar, geralmente a infecção se
extende para o caminho de menor resistência – o dorsal.
TRATAMENTO

Abcesso do espaço subaponeurótico e subcutâneo dorsal

Incisões dorsais longitudinal, uma sobre o eixo do 2° metacarpal e a outra entre o 4° e 5°

metacarpal. Espaço subaponeurótico aberto nas margens do tendão.

Abcessos do espaço interdigital

Incisão longitudinal dorsal e uma incisão volar, podendo ser longitudinal curva ou em zig-zag.

Longitudinal Curva

Inicia-se na borda radial do espaço afetado, continuando em direção proximal e ulnar,

terminando distal à prega médio palmar, sobre o metacarpo adjacente. Incisão dorsal
longitudinal, iniciando-se proximal a comissura, com 1 a 1.5 cm de comprimento, passando
entre as cabeças do metacarpo.

Zig-zag

Inicia-se proximalmente a comissura, terminando distalmente a prega mediopalmar.

Método preferido do autor:

ESPAÇO TENAR: Via combinada

ESPAÇO MÉDIOPALMAR: Via longitudinal curva,

ESPAÇO INTERDIGITAL: Dupla via, sem conectar a via dorsal com a volar, sendo esta
longitudinal curva.
Lembrar:

Infecções do espaço tenar, apresentam polegar abduzido.

Infecções do espaço médiopalmar levam a perda da concavidade palmar.

Infecções em botão de colar levam a dedos abduzidos.

Artrite Séptica
Presença de exsudato purulento dentro de articulação, que ocorre quando há inoculação de
bactérias, em concentrações maiores que 100.000 bactérias/microlitros.

Geralmente ocorre por trauma penetrante, sendo os organismos mais comuns

Staphylococcus aureus e streptococcus.

Gram negativos, anaeróbios e flora mista é comum em imunocomprometidos.

Em caso de disseminação hematogênica, suspeitar de infecção gonocóccica.

Pus dentro da articulação leva ao aumento de pressão, fazendo com que a articulação assuma
a posição de maior volume potencial e levando a pseudoparalisia.

Sinais sistêmicos, como febre, calafrios, sudorese, taquicardia são raros, e sua presença deve
levar a suspeita de disseminação hematogênica, devendo buscar-se o foco primário.

Leucócitos estão elevados em menos de 50% dos pacientes. VHS e PCR tipicamente estão
elevados.

Aspirado da articulação radiocárpica pode ser realizado, distal ao tubérculo de lister. Se

necessário, injetar 1-2 ml de SF.

Leucócitos acima de 50.000/mL sugerem infecção. Se contagem for menor, porém com alta
porcentagem de polimorfonucleares (>90%), suspeita-se de infecção precoce. Contagens
acima de 90.000/mL devem ser tratadas como infecção aguda, independente da porcentagem
de polimorfonucleares.

Um valor de glicose de 40mg/dL ou menos em relação a glicemia de jejum também sugere

artrite séptica.

Trata-se de emergência cirúrgica, sendo que a destruição da cartilagem já começa nas

primeiras 24 horas.

Infecções do Punho (Médiocarpica, radiocárpica e ulnocárpica)

Cesso dorsal, abertura da cápsula em T, não sutura cápsula. Pode ser realizada lavagem
artroscópica.
 Infecções da MF
Incisão longitudinal dorsal, abertura da cápsula transtendão ou
através da banda sagital. Dedo tracionado para facilitar lavagem

Infecções da IFP
Incisão médioaxial, da comissura até a IFD. Abertura do
ligamento retinacular transverso, excisão do ligamento colateral
acessório..

Infecções da IFD
Incisão dorsal em H ou Y invertido, com afastamento do tendão
extensor terminal.

Botoeira e Martelo Séptico

Pus segue em direção dorsal (caminho de menor resistência),
destruido o tendão extensor. Prioridade é erradicar infecção, com
tratamentos de sequela realizados em segundo tempo.

Osteomielite
Rara na mãe, devido a vascularização, ocorrendo mais comumente na falange distal, e sendo a
causa mais comum o trauma penetrante. Disseminação hematogênica é mais comum em
imunocomprometidos e crianças (por causa dos capilares, perto da placa fisária, que possuem
gaps e trajeto sinuoso, permitindo o extravasamento de bactérias). Após 1 ano de idade, não
há mais vasos comunicando a metáfise com a epífise, o que reduz a chance de pioartrite após
osteomielite.

Em pacientes com anemia falciforme, o infarto ósseo leva a osteomielite, principalmente em

falanges e metacarpos.

Em fraturas expostas, a infecção se dá por flora polimicrobiana em 60% dos casos, e em

apenas 30% ocorre infecção devido ao Staphylococcus aureus.

O organismo causador mais comum é o Staphylococcus aureus.

O organismo associado a infecção de implantes é o Staphylococcus Coagulase-negativo.

O organismo encontrado em mordidas animais é a Pasteurella multocida.

O organismo associado a disseminação hematogênica em crianças é a Salmonella.

 Classificação de Cierny e Mader para osteomielite.

Hemograma, VHS e PCR devem ser solicitados,

apesar de frquentemente estarem normais.

Os níveis de PCR e VHS sobem nas primeiras 48 hr

após a cirurgia, sendo que o PCR se normaliza mais
rapidamente que o VHS.

Nas radiografias, menos de 5% dos casos de

osteomielite aguda apresentam alterações, sendo o
edema de partes moles a mais precoce. Outros
sinais demoram cerca de 2 a 3 semanas para
aparecer, como rarefação metafisária, osteopenia,
osteoesclerose e reação cortical.

RNM apresenta sensibilidade entre 82-100%.

Tratamento se dá com desbridamento, curetagem e

ATB.

Infecções Específicas
MORDIDAS DE ANIMAIS
Flora comum na boca de gatos e cães incluem Staphylococcus Aureus, Streptococcus viridans,
Bacteroides e Pasteurella multocida. Geralemente as feridas possuem contaminação
polimicrobiana. A pasteurella é a bacteria comumente encontrada, sendo mais comum nas
mordidas de gatos.

Pasteurella multocida é geralmente associada com celulite e secreção serosa de 12 a 24 h

após mordida de gato.

Francisella tularensis deve ser considerada na presença de pneumonia após mordida de gato.

Bartonella henselae pode causar a febre do arranhado de gato (febre, linfadenopatia e lesões
papulares).

Captocytophaga canimorsus é um patógeno raro, associado a mordida de cães, com 23-28%

de taxa de fatalidade, sendo fatores de risco a esplenectomia, alcoolismo e doença pulmonar
crônica.
Mordidas de gato, pelo formato do dente, causam mais infecções que as mordidas de cães.
Todas as lesões por mordedura animal devem ser lavadas, desbridadas e deixadas abertas.
Lembrar de checar imunização para tétano.

ORGANISMOS AQUÁTICOS
Mycobacterium marinum é associada com infecções crônicas.

Aeromonas e Edwardsiella tarda são associadas com infecção aguda e altas taxas (27%) de
mortalidade.

Vibrio causa infecções em águas salgadas e quentes.

SANGUESSUGAS (HIRUDO MEDICINALIS)

Pode causar infecção por Aeromonas hydrophila, em até 18% dos casos em que forem
utilizadas. Recomenda-se cobertura com ATB durante sua utilizaçao.

Mordida Humana
Terceira lesão por mordidas, atrás de gatos e cachorro. Lesões podem ser causadas por
amputação devido a mordida (FD ou IFD), lesões por roer unhas, mordidas propriamente
ditas ou fight bites (geralmente cabeça do 3° e 4° MTC da mão dominante – possui a maior
incidência de complicações).

Fight bites ocorrem quando os tecidos dorsais à cabeça se encontram esticados sobre ela,
podendo dente e outros tecidos atingirem partes profundas. Quanto mais fletido estiver o
dedo no momento do impacto, mais proximal é a lesão na cápsula e tendão, e mais distal é a
lesão na cabeça do metacarpal.
Colher HMG, PCR e VHS do paciente, que geralemente estão normais. Solicitar rx em busca de
corpo estranho ou osteomielite. Realizar antitetânica.

Tratamento se dá por exploração ampla, com dedo em flexão, devendo-se sempre abrir a
cápsula para explorar, mesmo que não aparente estar rompida. A ferida é deixada aberta e
não é tentado o reparo de extensores.

ATB deve ser iniciado, sendo que a Eikenella corrodens, apesar de não ser a mais prevalente, é
a mais associada a mordida humana.

Deve-se sempre suspeitar de fight bites.

Infecções de próteses e implantes

Necessita de RMS e desbridamento. Próteses na mão são feitas em pacientes reumatóides,
que apesar de imunocomprometidos, possuem baixas taxas de infecção (0.5% a 4%).

Infecção em usuários de drogas EV

Flora mista, com Staphylococcus aureus e Streptococcus predominando. Desbridamento, ATB
EV, fechamento por segunda intenção.

Examinar todos os pacientes para endocardite.

Tromboflebite séptica
Infecção do sistema venoso superficial ou profundo, enviando êmbolos à distância (mais
comumente pulmão). Associada com uso de catéteres, punções venosas ou uso de droga EV.
Tratamento realizado pelo vascular.

Panarício Herpético (Herpes simplex virus)

Em crianças transmitida ao se chupar o dedo. Em adultos, grupo de risco
são os dentistas. O principal agente nestes dois grupos é o Herpes
Simplex Virus tipo 1.

O tipo 2 é o mais comum em adultos, sendo relacionado ao contato

sexual. Apresentação do tipo 1 e 2 é igual

Polegar e indicador são os dedos mais afetados. Surgem vesículas de

líquido claro, que coalescem e se tornam uma bolha maior. O líquido pode se tornar
mais turvo, mimetizando infecção bacteriana. Sintomas desaparecem após 1 semana,
mas paciente continua infectando por mais 2 semanas, sendo este o período mais
infectivo. Doença auto-limitada, costuma se resolver em 3 semanas.

Tratamento não cirúrgico, baseado em evitar auto-inoculação e transmissão da

doença. Não se deve desbridar as lesões.
Após a resolução do quadro o vírus se torna latente nos gânglios nervosos. 20% dos pacientes
terão recorrência, que é menos grave, exceto em imunocomprometidos.

Infecções associadas ao HIV

Comumente associadas ao uso de drogas EV, sendo o abcesso de partes moles a infecão mais
comum.

Infecções na mão diabética

Ambiente hiperglicêmico potencializa a multiplicação das bactérias e dificulta o trabalho dos
linfócitos. Organismo masi comum é o staphylococcus aureus, mas pode haver flora mista.

Fasceíte necrotizante e gangrena gasosa

Fasceíte é uma infecção de rápida progressão, que atinge pele, subcutâneo e fáscia,
tipicamente poupando músculo. Possui alta morbidade e alta mortalidade.

Existem 2 tipos, baseados na bacteriologia da infecção.

O tipo 1 possui bactérias anaeróbias e aeróbias, como Streptococcus não-A e anaeróbias

facultativas, sendo o tipo mais comum (80%).

O tipo 2 é causado por Streptococcus do grupo A sozinhos ou combinados com streptococcus.

Infecções fúngicas podem causar fasceíte necrotizante, sendo mais comum nos
imunocomprometidos.

Trauam inicial geralemente é desconhecido, podendo ser pequeno trauma penetrante. Edema
eritematoso e doloroso, sem sinal do cacifo, em área extensa, é a primeira apresentação. Pele
apresenta-se com aspecto em casca de laranja, e conforme a infecção progride passa de
vermelha para roxa e, finalmente, azul-acizentada. Pele apresenta, mais tardiamente,, áreas
de necrose, com bolhas. Crepitação de partes moles pode ocorrer, mas não é comum.
Radiografias demonstram presença de gás nos tecidos.

Apresentação incial é semelhante a celulite, e deve-se manter alta taxa de suspeição em

grupos de risco. Uma maneira de diferencias
da celulite é marcar a área de celulite e do
edema, e reexaminar o paciente em uma
hora, em busca de sinais de progressão.

Dor além da área do eritema é altamente

sugestiva de fasceíte necrotizante. Se houver
ferida aberta, ode ser explorada. Caso um
dedo ou instrumento possa dissecar
facilmente a fáscia abaixo de pele não
afetada, tem-se o sinal clássico da fasceíte
necrotizante.
Pacientes se sentem mal, com sensação de morte iminente. Febre e aumento de leucócitos
não são comuns.A infecção pode se espalhar para o tórax em questão de horas. É necessário
amplo desbridamento, ATB EV de amplo espectro, leito intensivo e correção de eletrólitos. O
meio mais importante de controlar a infecção é através
do desbridamento.

Desbridamento deve ser extensivo e pus geralmente não

é encontrado, mas sim uma água suja. Infecção disseca
plano fascial, com esta se apresentando cinza,
esverdeada ou liquefeita. Amputação pode ser
necessária. Feridas são deixadas abertas, e cobertas com
curativos para queimaduras. Desbridamentos múltiplos
serão necessários, e o primeiro é o mais importante,
devendo remover todo o tecido necrótico.

Altas taxas de mortalidade e morbidade. Fatores de risco

para mortalidade incluem idade maior que 50 anos,
diabtes, envolvimento do tórax, bacteremia na
apresentação inicial e atraso de tratamento.

Faceíte necrotizante fúngica é mais comum em

imunocomprometidos, o que justifica o envio de
amostras para AP da fáscia. Apresenta menos eritema e
edema, mas o tecido se encontra endurecido com áreas
de necrose de pele.

GANGRENA GASOSA:
Infecção rara do membro superior, que pode se tornar rapidamente fatal. Existem 6 tipos de
Clostridium causadores, mas o Clostridium perfringens é o mais comum, especialmente em
infecções associadas a traumas. Clostridium é encontrado no solo, trato gastrointestinal e
urogenital feminino. Produz várias toxinas, sendo a alfa responsável pela mionecrose,
hemólise e depressão do miocárdio, através da inibição da bomba de cálcio. A toxina theta
produz hemólise e cardiotoxicidade. A toxina kappa destrói vasos sanguíneos através da
colagenase.

Gangrenas gasosas espontâneas são associadas com Clostridium septicum. A infecção pode se
“metastatizar” de um ponto de entrada distal.

80% das gangrenas não traumáticas são associadas a neoplasias, mais comum câncer
colorretal e leucemia.

60% das infecções também involvem outras bactérias.

Sinais clínicos se inciam horas após a inoculação. Ocorre necrose do músculo, tecido celular
subcutâneo e gordura. Ocorre produção de gás, Sulfureto de hidrogênio e CO2, que disseca
planos fasciais. Hemólise, hemoglobinúria e IRA ocorrem em seguida. Morte pode ocorrer em
períodos como 12 horas após a inoculação.
História inicial geralemente envolve trauma, principalmente de esmagamento, com sinais de
dor, taquicardia desproporcional a febre ou desidratação e crepitação de subcutâneo.

Tratamento envolve desbridamento agressivo, removendo todo tecido necrótico e deixando

ferida aberta. Terapia de pressão negativa está contra-indicada nestes casos. É uma doença
de evolução mais rápida de a fasceíte necrotizante e apresenta altas taxas de mortalidade
(25%).

Infecção por Antrax Cutâneo

Causada pelo Bacillus anthracis, que possui esporos no solo e em
produtos animais. Produz escaras de cor preta. Existem 3 formas de
antrax: cutâneo (95% dos casos), gastrointestinal e pulmonar.
Transmitido pelo contato com solo ou animais infectados.

Lesões começam como máculas vermelhas, que progridem para

pápulas e vesículas, que se rompem, ulceram e formam uma escara
marrom ou negra de 1 a 5 cm de diâmetro.

Mesmo após rotura, lesão é indolor. Pode haver grande edema,

febre, e linfadenopatia. Mesmo com o uso de antibiótico, as lesões
irão formar escaras, já que isto é causado pelas toxinas liberadas
pelos bacilos.

Tratamento se dá por ATB (doxaciclina). O desbridamento está

contraindicado, pelo risco de espalhar infecção. De 80-90% das
lesões irão se curar espontaneamente. Porém, 10-20% se não tratadas podem evoluir para
septicemia, falencia renal, choque e morte. Fatalidades são raras com o tratamento.

Lesões por injeção

Dedo mais frequentemente acometido é o indicador da mão não dominante. Tintas baseadas
em óleo e solventes são piores. Desbridamento imediato e
descompressão são necessários

Lesões que mimetizam infecção

Gota e pseudogota: podem se assemelhar a infecção, quando os
tofos são expelidos pela pele.

Tendinite calcificante aguda: Dor, edema e eritema sobre tendões ou

ligamentos. Ao rx, encontra-se calcificações.

Granuloma piogênico: Lesão elevada, vermelha e friável, geralmente

em face palmar e que sangra aos mínimos traumas.

Pioderma gangrenoso: Lesão rara, vista em pacientes com

comorbidade associada, geralmente colite ulcerativa. Pequenas
pápulas se tonam pústulas, com necrose central, desenvolvendo uma úlcera central, de borda
elevada e violácea, que avança do centro à taxa de 1-2cm/dia. Tratamento com cuidados de
ferida, sendo que a excisão cirúrgica está contraindicada e pode exacerbar a doença.

Corpo estranho: podem mimetizar infecção. Tratamento se dá pela retirada.

Tumores e metástases: metástases geralmente são lesões acrais, sendo que mais de 50% se
encontram na falange distal, e tumores primários do pulmão são a principal causa de
metástase para as mãos. Rim, mama, cólon, tireóide e próstata também podem causar
metástases.
 Capítulo 3 – Infecções Crônicas
Biópsia e culturas precoces facilitam diagnóstico.
“Realizar cultura de tumor e biópsia de infecção”.

Infecção crônica mais comum:

Tuberculose: Hanseníase

Bactéria: Nocardiose

Fungo: Esporotricose

Nos países pobres, a infecção crônica mais comum

da mão é a hanseníase.

História pregressa, imunocomprometimento,

doença vascular aumentam o risco de infecções
crônicas. Infecções oportunistas (Aspergillus,
Nocardia) sugerem imunodeficiência, sendo a mais
comum a AIDS.

Realizar biópsia do fundo da lesão ou das bordas,

onde os organismos estão se reproduzindo.

Três bases do tratamento de imunocomprometidos:

Desbridamento, antibiótico e nutrição.

Hanseníase
70% dos casos atingem os nervos ulnar, mediano e radial, nesta ordem. Mycobacterium
Leprae causa, no nervo, neuropatia infecciosa, neuropatia imunológica e neuropatia
compressiva (compressão intraneural e extraneural).

Bactéria tem preferência pelos nervos nas partes mais frias do corpo, como ramos cutâneos
terminais, e nervos mais superficiais. Perda sensitiva sempre vem antes da perda motora, pois
os nervos cutâneos superficiais são acometidos antes dos motores mais profundos. Fibras não-
mielinizadas são afetadas antes que as mielinizadas.

Perdas sensitivas levam a auto-amputação, devido a lesões recorrentes e infecção. Lesões

autonômicas levam a perda da função vasomotora e sudomotora protetora. Lesões motoras
levam às deformidades, por desbalanço.
ETIOLOGIA

Causada pelo Mycobaterium Lepare, se tratada precocemente, é curada. Se tardiamente, a

infecção se cura, mas as lesões nervosas permanecem.

EPIDEMIOLOGIA

Endêmica no Brasil. Contaminação entre humanos, epecialmente por secreção nasal, com
picos de incidência entre os 10 e 20 anos. 20% são crianças com menos de 10 anos e 50% são
adultos jovens. Transmissão por contato de pele não foi provada. Tatus são reservas naturais
da bactéria.

PATOLOGIA CLÍNICA

Essencialmente uma infecção dos nervos periféricos, sendo que a proliferação do M Leprae
ocorre dentro das Células de Schwann. Sempre há lesão nervosa na hanseníase, e a
neuropatia periférica pode se desenvolver antes das lesões de pele (neuropatia primária), após
inciar tratamento (neurite infecciosa ou imunológica) ou após fim da terapia (neurite
imunológica tardia).

Em todas as formas da hanseníase, os nervos cutâneos e intradermais estão envolvidos desde

o princípio. A perda sensitiva é a primeira e mais devastadora manifestação do hanseníase.
Quando há uma lesão de pele, os nervos intradermais abaixo dela já estão comprometidos.

É necessário, pelo menos, 30% de destruição de fibras sensitivas antes que a perda de
sensibilidade possa ser detectada. Assim, quando uma faixa de pele se encontra anestesiada, a
lesão nervosa já está avançada. Em casos de mancha anestésica, com nervo adjacente visível
ou palpável, há grandes chances de se tratar de hanseníase.

A carga bacilar nos nervos é sempre maior que a na pele, em qualquer tipo e estágio de
hanseníase. A alteração mais precoce observada na hanseníase Wirchowiana (lepromatosa) é
a presença do M Leprae dentro das células de Schwann. Nas formas tuberculóides, a bactéria
pe encontrada dentro dos nervos em 70% dos casos, e quase nunca na pele.

No momento do diagnóstico, 50% dos pacientes já possuem défict nervoso sensitivo-motor.

10-20% irão desenvolver o déficit durante ou após o fim do tratamento e 10% daqueles sem
déficits irão desenvolver dentro de 2 anos.

As lesões nervosas são causadas pela invasão dos nervos pelo bacilo, e continuam mesmo após
a erradicação dele, pois fragmentos da bactéria peranecem dentro do nervo, levando a
inflamação e fibrose.

A concentração máxima dos bacilos é encontrada dentro dos nervos dérmicos, subcutâneos e
troncos nervosos superificiais. O nervo infectado é subtituído por fibrose. Em alguns casos, o
bacilo permanece dentro da fibrose, não sendo alcançado pela medicação, podendo haver
reativação da doença tardiamente.

3 principais padrões de perdas sensitivas: Em botas e luvas, devido a confluência de a´reas

anestesiadas; perda regional, devido ao acometimento de um tronco nervoso; e mancha
anestésica, devido ao acometimento de nervos subdérmicos.
Período de incubação de 2 a 7 dias. 90% das pessoas possuem imunidade natural. A maioria
dos infectados desenvolvem doença subclínica, se recuperando espontâneamente, sem
apresentar sintomas. No restante, a doença se desenvolve lentamente, ao longo de meses ou
anos.

Bactéria invade célula de Schwann e se multiplica, até que organismo reconheça a infecção e
linfócitos associados a macrófagos formam granuloma e fibrose. Assim, o aumento dos nervos
não ocorre pela infecção, mas sim pela reaçao do organismo. Aumento dos nervos é
patognomônico de hanseníase. Ele está presente em 25% dos novos casos, e, quando
presente, 95% dos pacientes apresentam déficits neurológicos.

Além dos nervos, doença se manisfesta na pele, olho, testículos e trato respiratório superior.

CLASSIFICAÇÃO

Manifestações da hanseníase dependem da imunidade do hospedeiro. 95% dos infectados não

irão desenvolver a doença.

Formas Tuberculóide: Alta imunidade, resposta imune rapidamente destrói o bacilo e células
de Schwann, levando a necrose caseosa de todo o nervo.

Forma Lepromatosa (ou Wirchowiana): Baixa resposta imune, bacilo se multiplica dentro das
células de Schwann livremente, levando a fibrose ao longo dos anos. Hanseníase histióide e de
Lúcio são variações da Wirchowiana.

Forma Borderline: Imunidade intermediária, fica entre tuberculóide e Wirchowiana.

WHO classifica entre paucibacilar e multibacilar, de acordo com esfregaço de pele

Paucibacilar: Esfregaço negativo, menos que 6 lesões de pele.

Forma tberculóide

Multibacilar: Esfragaço positivo, mais que 6 lesões de pele.

Forma Wirchowiana.

DIAGNÓSTICO PRECOCE

Lesões de pele hipopigmentadas, anestesia e nervo epessado

são sinais cardinais, que devem ser complementados com
exame bacteriológico. Pelo menos 2 sinais cardinais ou
bacteriocopia positiva fecham o diagnóstico. Perda sensitiva
em mãos e pés deve ser acompanhada de espessamento
nervoso para se suspeitar de hanseníase.

Mancha de pele anestesiada

Mácula hipocrômica anestesiada é patognomônico de MH.

Sensibilidade pode ser avaliada por teste de Semmes-
Weinstein ou discriminação entre 2 pontos.

Nervo espessado
 Nervo ulnar é sempre o primeiro a ser afetado, e é envolvido em doença com ou sem lesões
cutâneas.

4 estágios da Infecção 25% dos casos novos apresentam aumento

1) Parasitação: Bactéria invade as células de Schwann,
nervo clinicamente normal, mas 50% dos pacientes
têm déficit neurológico
2) Inflamação: adesão do nervo ao perineuro, notada
pela incapacidade de rolar o nervo à palpação
3) Aumento: Nervo aumentado à palpação, devido a
caseação nervosa. 95% irão ter déficit neurológico.
4) Destruição: Destruição irreversível do nervo, levando
a fibrose
do nervo.
Na forma neurítica pura (0.8 a 18%) o
paciente apresenta apenas déficit
neurológico, tipicamente o nervo ulnar no
cotovelo, não tendo manchas de pele, sendo
o nervo palpável ou visível em 80% dos
casos.
Esfregaço de pele é o padrão ouro para
diagnóstico.Porém pode ser feita biópsia de
pele ou de nervo.

Tratamento (Ministério da
Saúde- 2014)

Paucibacilar:

Rifampicina 600mg/mês
com Dapsona 100mg/dia,
por 6 meses.

Multibacilar:

Rifampicina 600mg/mês
com Dapsona 100mg/dia,
Clofazimina 50mg/dia
associada a dose mensal de 300mg, por 12 meses.

(em ambos os casos, doses mensais devem ser supervisionadas)

Reações

Exacerbações de sintomas durante o tratamento, se manifestando como inflamação,

principalmente em punho, MF e IFP.

Reação do tipo 1 (reversa): Mais comum em borderlines e tuberculóides, se manifesta na pele,

nervos e tendões como dor neurítica, tenossinovite ou lesões de pele

Reação do tipo 2 (Eritema nodoso leproso): Mais comum nos tipo wirchowianos, envolve
vários órgão, causando febre e granulocitose e vasculite

Reação de Lúcio: Necrose de pele associada a formas lepromatosas.

Tratamento para reações: Aspirina em casos leves, corticoide em casos mais graves. Reação
de Lucio deve ser tratada com desbridamento e enxertia de pele precoce.

Descompressão nervosa:

Indicada quando há dor neurítica grave ou perda de função sensitiva/motora após

tratamento adequado com corticóide. Realizar decompressão externa e epineurotomia.

Abcessos nervosos:

Mais comuns no nervo ulnar(58%) e raros no mediano (7%). Cutâneo medial do braço e
antebraço somam 35% dos abcessos. São tratados com corticóide e epineurotomia.

Correção de deformidades

Está indicada, mesmo que não devolva função, para a remoção do estigma social. Deformidade
mais comum é a garra ulnar; a segunda mais comum é a garra de mediano e ulna, a mão
simiesca. São tratadas com transferências tendíneas.

Atrofia de 1° comissura pode ser tratada com retalho adipofascial do antebraço. Corrigir a
mais, pois 50% do volume irá diminuir em 6 meses.
 Infecções Bacterianas Crônicas
ACTINOBACILOSE

Actinobacillus actinomycetemcomitans e ocorre em associação com A. Israeli estão

presesentes na flora da boca e pode causar tenossinovite crônica, após soco em boca.
Tratamento com desbridamento e ampicilina

ACTINOMICOSE

Causado pelo Actinomyces israelii, também presente na boca. Infecção ocorre após soco ou
mordida, se espalhando localmente, sem respeitar planos. Na biópsia, apresenta grânulo
amarelo sulfúrico. Tratamento com Desbridamento e penicilina.

ANTRAX

Causada pelo Bacilus anthracis, causa úlceras necróticas

pretas, após vesícula formadas ao se ter contato com a
bactéria se rompererem.

20% dos casos cutâneos irão se transformar em sistêmicos,

podendo levar a morte. ATB não muda curso da doença
cutânea, mas impede conversão em forma sistêmica.

Se contraído de animal, pode ser tratado com ciprofloxacina

500mg oral por 7 dias.

BRUCELOSE

Transmitida pelo contato com vacas ou carneiros, tratada por rifampicina.

MICETOMA

Pode ser causado por fungo (eumicetoma) ou bactéria (nocardia). Mais comum em
homens, entre 30-60 anos. Se apresenta como múltiplos nódulos, com fístulas
associadas que expelem grânulos. Micetomas são tratados com bactrim, eumicetomas
necessitam de desbridamento amplo e antifúngicos.

SÍFILIS

Causada pelo Treponema palidum, é considerada o grande imitador. Em recém

nascidos, pode se apresentar como uma dactilite (edema fusiforme), com
esclerose reacional e destruiçao óssea. Deve sempre ser considerada como
diagnóstico diferencial em osteomielite de crianças.
 Sífilis primária pode se apresentar como um cancro duro, secretivo. Diagnóstico
feito pelo VDRL. Tratada por penicilina G, 2.400.000 UI.

PIODERMITE GANGRENOSA

Úlcera sercetiva, cercada por borda arroxeada, crescedo de 1 a 2cm/dia,

centrifugamente. Asociada com retocolite ulcerativa e Chron. Tratamento se dá
com corticóide, cirurgia piora o quadro.

Infecções Fúngicas
INFECÇÕES CUTÂNEAS
Causadas por fungos que se alimentam de queratina, por isso não passam da pele. Infecção
crônica por Cândida Albicans pode ocorrer em pacientes que apresentam espasticidade e mão
fechada.

INFECÇÕES SUBCUTÂNEAS
Paroníquea Crônica

Mão de lavadeira, inflamação crônica da cutícula.

Causada pela Candida albicans, discretamente mais
prevalente em mulheres diabéticas. Pode haver infecção
bacteriana associada.

Mais comum em mulheres (92%). Dos homens, barbeiros,

bartenders ou trabalhadores de peixarias são os mais
afetados. Eponíqueo retraído, endurecido e
arredondado é a clínica que estes pacientes apresentam.
Tratamento se dá mantendo mão seca e antifúngicos.
Caso não funcione, realizar marsupialização.

Excisão de um crescente de 2-3mm de largura, 2mm proximal à prega ungueal, deixando

cicatrizar por segunda intenção.
Esporotricose (doença do espinho de rosa)

Causada pelo Sporothrix schenckii, risco aumentado em jardineiros. Organismo

encontrado no solo e tipicamente inoculado através de espinho. Pode ser passada
por arranhadura de gato. Comum no Brasil.

Tipicamente apresenta lesões linfocutâneas migratórias, que representam a

disseminação da doença pelo sistema linfático.

Tratamento se dá por Itraconazol e calor local (fungo não cresce acima de 30°)

INFECÇÕES FÚNGICAS PROFUNDAS

Aspergilose

Causada pelo Aspergilus fumigatus é a causa mais comum (A. Ustus é encontrado
em transplantados cardíacos), causa infecção em imunocomprometidos, como
diabéticos, quimados, QTx e transplantados.Tratamento com desbridamento
agressivo e Voriconazol.

Blastomicose

Causado pelo Blastomyces dermatitidis, infecta quem trabalha com solo, através da
inalação. Clínica inespecífica, 60% de acometimento osteoarticular, diagnóstico feito por
biópsia e tratamento com Itraconazol. Raramente desbridamento é necessário.

Candidíase

Candida Albicans é o principal organismo, associada com AIDS e implantes ortopédicos.

Diagnóstico feito por biópsia e tratamento se faz pela remoção dos implantes e administração
de antifúngicos.

Coccidiomicose

Coccidioides immitis, fungo de lugares quentes, tem preferência por sinóvais, 10% da
sinfecções ocorrem na mão e punho. Diagnóstico feito pela biópsia, tratamento difícil, mesmo
com antifúngicos e desbridamento há altas taxas de recorrências.

Criptococose

Criptococcus neoformans, associada com pombos. Infecção oportunista de

imunocomprometidos. Tratada com antifúngicos e desbridamento.
Mucormicose

Associada a fratura exposta em solos contaminados por Rhizopus, em pacientes

imunocomoetentes (50%). Os putros 50% ocorrem em imunosuprimidos. Infecção rápida e
agressiva, que pode levar ao óbito rapidamente. Tríade clínica: diabetes, gangrena rápida e
trombose arterial/venosa. Tratamento se dá por desbridamento ráído, agressivo e
anfotericina B.

Esporotricose Profunda (extracutânea)

Ocorre em imunocomprometidos, através de inalação. Tratamento por desbridamento

agressivo e anfotericina B.

Infecções fúngicas em queimados

Raras, ocorrem em grades queimados, principalmente por Aspergillus e mucormicose. Deve
ser tratada rapidamente com desbridamento e anfotericina B.

Osteomielite Fúngica
3 principais: Blastomicose, coccidiomicose e histoplasmose. Aparência lítica ao rx.

Infecções por Micobactérias

Achado definidor de tuberculose é o granuloma na biópsia. Os 3 lugares mais comuns de
infecção pelo Mycobacterium tuberculosis são: tenossinovite de flexores, pioartrite de punho
e osteomielite de falange.

TUBERCULOSE CUTÂNEA
Causada pelo Mycobaterium Marinum (associada a aquários), em paises ocidentais, ou M
tuberculosis, em orientais. Se apresenta como linfangite linear migratória. Tratamento se dá
por Rifampicina, Isoniazida e etambutol.

TUBERCULOSE SUBCUTÂNEA (úlcera de buruli)

Causada pelo M. Ulcerans, sendo a necrose da gordura subcutânea seu achado clássico.
Tratamento com rifampicina e estreptomicina. Úlcera deve ser desbridada até tecido normal.
INFECÇÕES PROFUNDAS POR MICOBACTÉRIAS
Causam mais comumente a tenossinovite.

Tenossinovite micobacteriana

Rara, porém é a forma mais comum de tuberculose

da mão, afetando principalmente os tendões
flexores. A tenossinovite micobacteriana não-
tuberculosa é mais comum que a tuberculosa, sendo
o principal agente o M. Marinum, ocorrendo mais
frequentemente entre a 4° e 7° década. Clinicamente
a não-tiberculosa e tuberculosa são semelhantes, com
achado de corpúsculos em grão de arroz ao
desbridamento e abcesso frio (sem sinais flogísticos).

Tratamentoe dá por tenossinovectomia agressiva e

associação de rifampicina, isoniazida e etambutol.

Artrite tuberculosa

Punho é a articulação mais afetada no membro superior,

podendo ser por disseminação hematogênica ou por
contiguidade. Dor, edema, punho em posição fletida, limitação
de ADM apesar de ATB e múltiplos desbridamentos.

Na radiografia, paciente apresenta edema de partes moles e

osteoporose periarticular, seguido de diminuição de espaço
articular e finalmente destruição.

Tríade de Phemister: Osteoporose justaarticular, cistos

subcondrais e gradual estreitamento articular.

Tratamento: Cirurgia para biópsia, e esquema antituberculose

para tratamento.

Osteomielite tuberculosa

Menos comum que a artrite tuberculosa. Ocorre geralmente em

falanges e metacarpos.

Crianças: Lugares mais afetados, na ordem, Falange Proximal,

falange média, falange distal e metacarpos. Dedos mais envolvidos são o 2°, 3° e 4°.

Adultos: Ocorre mais comumente nos dedos que nos metacarpais, mais nos 3° e 4° dedos do
que no 2° e 5° e, na ordem, falange proximal, média e distal. 70% não possuem tuberculose
em nenhum outro lugar.
Pode ser confundida com TGC. Tratamento se dá por equema antituberculínico e curetagem,
quando drogas não funcionam.

Drogas antituberculínicas
Isoniazida: Base do tratamento, é um bactericida. Pode causar neuropatia periférica e
hepatite. Pirodoxina pode diminuir neuroparia periférica.

Rifampicina: Bactericida, pode causar hepatite

Pirazinamida: Bacteriostático, benéfico nos primeiros 2-3 meses do tratamento. Pode causar
hepatite e hiperurecemia.

Etambutol: Bacteriostático, principal complicação é neurite ótica.

Método preferido pelo autor: Tuberculose

Manifestações mais comuns da tuberculose e micoses nas mãos, na ordem, são: tenossinovite,
artrite e osteomielite.

Se tenossinovite piorou após corticóide, reapareceu mesmo após tenossinovectomia, é

inespecífica ou forma fístulas, deve-se realizar uma biópsia, para descartar tuberculose. Autor
usa as 4 drogas para tratamento, com pirodoxin associada.

Infecções por prototecários, protozoários e parasitas

PROTOTECOSE (INFECÇÃO POR ALGAS)

Prothothecas wickerhamii infecta imunocomprometidos, sendo as fromas crônicas as mais

comuns. Geralemente se apresenta como bursite do olécrano ou tenossinovite. Tratamento
feito com desbridamento e antifúngicos.

INFECÇÃO POR PROTOZOÁRIOS

Leishmaniose

Transmitida por picada de mosquito.Ratos e cachorros são so resrvatórios na natureza. Forma

cutânea é a mais comum, sendo que 80% das infecções ocorrem em áreas expostas.
Diagnóstico feito por esfregaço do centro da ferida.
 Doenças Ocupacionais
FÍSTULA PILONIDAL DAS COMISSURAS DO BARBEIRO

Granuloma de corpo estranho, causado por cabelo, nas comissuras interdigitais de barbeiros
(cortam cabelos de homens, que são mais pontudos). Uma fístula se desenvolve na região
dorsal da comissura, onde fios de cabelo penetraram, gerando um granuloma que pode
fistulizar e ter descarga de pus e fios de cabelo. Geralemente apenas uma comissura é afetada,
sendo as mais comuns, na ordem, terceira, segunda e quarta. Tratada pela excisão do
granuloma.

DOENÇA DO TOSADOR

Mesmo princípio da doença do barbeiro, pode ocorrer em tosadores de cachorro ou ovelhas.

GRANULOMA INTERDIGTAL DO ORDENHADOR

Pelos do gado penetram pele dos ordenhadores, formando granuloma de corpo estranho,
principalmente na segunda e terceira comissura. Tratamento se dá pela remoção do
granuloma.

GRANULOMA INTERDIGITAL DO ABATEDOR

Mesmo princípio, abatedores desenvolvem granuloma dos animais abatidos.

Escabiose
Não é uma infecção, mas uma infestação da pele e epiderme pelo Sarcoptes scabiei. Regiões
interdigitais dos dedos da mão, dos pé, virilha e fossa poplítea são os locais mais comuns de
aparecimento da sarna. Eritema e coceira intensa é o quadro clínico. Tratamento com
permetrina.

Infecções Virais
AIDS
Causada pelo HIV-1 (mais comum) ou HIV-2. Considerar como hipótese diagnóstica em
pacientes com infecções atípicas do membro superior ou em casos que precisem de repetidos
desbridamentos.

Sintomas só ocorrem quando contagem de linfócitos CD4 está menor que 200/mm3. Sarcoma
de Kaposi é associados com o herpes virus número 8. Linfomas são associados ao vírus de
Epstein-Barr. Infecções de pele e útero são associadas com o HPV. Infecções oportunistas
geralemente surgem quando a contagem de CD4 está menor que 100/mm3.

Herpes Simplex Virus

Infecções pelo Herpes Simplex Virus tipo 2 se apresentam como múltiplas lesões vesiculares
de base eritematosa, que se resolvem em 3 semanas em pacientes imunocompetentes. Se
persitirem por mais de 3 semanas, suspeitar de AIDS. Não confundir com felon ou paroníquea,
e não perfurar bolhas.

Angiomatose Bacilar

Causada pela Bartonella henselae, podendo ser transmitida por gatos, pulgas ou carrapatos.
Lesão ulcerada ou semelhante a granuloma piogênico. Tratamento com eritromicina. Se não
tratada, pode ser fatal.

Sarcoma de Kaposi

Transmitido pelo virus da herpes tipo 8. Apresenta-se como placas firme, não dolorosas, sendo
a pele o primeiro lugar acometido.

Tratamento atual da AIDS pode levar a expectativa de vida quase normal.

VERRUGAS
Causada pelo HPV, se apresenta como lesões elevadas e vegetativas. Verruga vulgar
representa 95% dos casos, enquanto verrugas planas correspondem a 5%. Vírus infecta
apenas a epiderme, e é mais comum em crianças e adultos jovens.
Verrugas planas tendem a regressão espontânea e são mais comuns em mulheres.
Verrugas raramente podem malignizar para CEC.

A maioria das verrugas regridem espontaneamente.

Tratamento pode ser feito por queratolíticos (ácido salicílico), crioterapia (CO2),
injeção intralesional de bleomicina, eletrocoagulação ou excisão cirúrgica.

Método preferido do Autor: Ácido salicílico a 40%, ou excisão. Verrugas

subungueais são tratadas por excisão.
 Capítulo 4 – Doença de Dupuytren

Doença hereditária que afeta tecido conjuntivo mais comum. Condição hereditária, benigna,
crônica e progressiva que resulta em alterações fibróticas da fáscia palmar e digital, e nas
partes moles adjacentes.Tecidos se encurtam ao longo das linhas mecânicas de tensão,
limitando a extensão digital.

A contratura de Dupuytren é o resultado final da doença de Dupuytren, que até o momento

não possui cura. Tratamento envolve liberação ou excisão de partes moles. Como estes
tratamentos envolvem a contratura e não a causa, tanto a recorrência (reaparecimento da
doença numa região tratada) como a extensão (aparecimento em áreas não tratadas) são
comuns.

EPIDEMIOLOGIA
Mais prevalente em homens, caucasianos, olhos verdes ou azuis, com história familiar.

Prevalência aumenta com idade, sendo idade de diagnóstico mais comum entre os 50 e 60
anos.

Mais prevalentes em homens, mais a razão homem:mulher diminui conforme idade (taxa
maior de mortalidade?). Mulheres possuem mais após menopausa.

Pacientes geralmente possuem 2 ou 3 raios afetados, sendos os mais comuns o 4° e 5° raio.

Metade dos pacientes possuem acometimento bilateral (mais comum em pacientes mais
velhos. Jovens têm 20% de bilateralidade, idosos 70%).

Menos de 1/5 dos pacientes com a doença de dupuytren irão desenvolver a contratura de
dupuytren.

GENÉTICA
Doença autossômica dominante, com penetrância variável, metade dos doentes possuem
parente com doença. Mais comum em caucasianos, Asiáticos (1/10 da prevalência dos
caucasianos), Negros (1/5) e hispânicos (1/3) possuem prevalência menor.

História familiar é o fator preditivo mais importante e é associado com aparecimento mais
precoce, e necessidade de tratamento mais precoce. Se ambos os pais afetados, início da
doença é mais precoce. Se um irmão possui a doença, o risco de desenvolver a doença triplica.
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
Hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes, etilismo, epilepsia, uso de anti-convulsivantes,
trauma local, trabalho manual pesado, IMC baixo possuem associação, mas não são a causa do
Dupuytren.

EXAME FÍSICO
Sinais precoces: pele tensa (esbranquiçamento quando ocorre extensão dos dedos), alterações
no contorno da mão (alteração das pregas, formação de covas), nódulos, cordas sem
contraturas.

Nódulos geralmente são as primeiras alterações notadas, sendo áreas ovóides de tensão no
subcutâneo, fixas a pele, de 0.5 a 1.5 cm de diâmetro, sem bordas bem delimitadas. As papilas
dermais (impressão digital) estão poeminentes ou estão comprimidas longitudinalmente. Em
tumores de crescimento lento, estas papilas estão esticadas e achatadas. Raramentes nódulos
são eritematosos, coçam ou doem.
 Nódulos dorsais,
também chamados de
Nódulos de Garrod,
são massas firmes no
dorso dos dedos, que
histologicamente se
assemleham aos
nódulos palmares. São
mais comuns na IFP,
mas podem ser
encontrados nas MFs,
IFDs ou IF do polegar.
São fixos ao
paratendão superficial e envolvem tecido celular sucutâneo e fibras retinaculares, podendo
haver acometimento cutâneo.

Não devem ser confundidos com nódulos cutâneos dorsais, que são espessamentos ou
queratose da pele dorsal das articulações, envolvendo apenas a pele.
Os nódulos de Garrod estão presentes em 1/5 dos pacientes com Dupuytren, precedem o
surgimento da doença palmar, e estão associados com doença mais agressiva.

Já os nódulos cutâneos dorsais, não são associados com Dupuytren, sendo presentes e
pacientes com ou sem a doença.

Cordas podem ser palpadas por baixo da pele, podendo ser confluentes ou independentes
uma das outras. Geralemente nódulos e cordas são associados, como um rosário. Ficam tensas
quando esticadas, possuem margem definidas, e não são fixas à pele.

Pacientes com manifestação leve incial da doença provavelmente não irá evoluir para a
contratura de Dupuytren. Contratura, geralmente, não dói.

Diagnóstico é feito pelo exame físico, e Dx diferencial inclui: Fibrosarcoma, Histiocitoma

fibroso, TGC, sarcoma sinovial, fibroma calcificante aponeurótico, sarcoma epitelióide, entre
outros tumores. Assim, paciente com nódulo isolado deve ser seguido, para ver se massa não
apresenta mudanças inesperadas.

A manifestação mais precoce da Contratura de Dupuytren é o déficit de extensão do dedo,

mais comumente afetando MF e IF. Maioria das cordas se tornam tensas com a extensão
passiva do dedo e se desenvolvem em linhas de stress mecânico, produzido por abdução ou
extensão passiva. Doenças agressivas fogem deste padrão.

Cordas podem resultar em contratura da MF, IFP, IFD ou combinações destas. Acometimento
do polegar pode levar a contratura na CMC, MF, IF ou contraturas em adução ou abdução
palmar. Contraturas na borda ulnar da mão podem posicionar 5° dedo em flexão-abdução.

ESTADIAMENTO
CLASSIFICAÇÃO DE LUCK
Célula chave é o miofibroblasto. Fáscia palmar quase não tem colágeno tipo III. Níveis
aumentados dele são encontrados na doença de Dupuytren.

Fase Proliferativa: Nódulos, muitas células, alta taxa de mitose, miofibroblastos e fibras de
colágeno orientados aleatoriamente. Maior razão entre colágeno tipo 3/tipo1 (maior que
35%)

Fase Involutiva: Cordas nodulares, menos células, não há mitose, com orientação paralela dos
miofibroblastos e das fibras de colágeno. Razão colágeno 3/1 de 20-35%.

Fase Residual: Cordas não nodulares,colágeno relativamente acelular, com células achatadas
dentro de áreas de feixes de colágenos densamente agrupados. Razão colágeno 3/1 menor
que 20%. Colágeno tipo III ainda persiste na fase residual, é uma fase estática, mas não
normal.

O estágio de Luck é correlacionado com recorrência após fasciectomia, fasciectomias feitas na

fase proliferativa têm duas vezes mais chance de recorrência do que as feitas da involutiva e
três vezes mais que na residual. Existe correlação da nodularidade com a fase histológica.
ESTÁGIOS DE TUBIANA
Envolve a soma das contraturas das MFs e IFPs, sendo que as IFDs não entram na
classificação. Cada estágio adiciona 45° ao anterior.

Estágio 0: Sem contratura

Estágio 1: 0-45°

Estágio 2: 45-90°

Estágio 3: 90-135°

Estágio 4: 135-180°

ADM INDIVIDUAL
Cordas podem produzir contraturas estáticas ou dinâmicas das articulações. Aquelas cordas
que passam por duas articulações adjacentes criam contratura dinâmica via fasciodese: a
posição de uma articulação afeta a medida da outra.

FATORES DE GRAVIDADE
Indicam a velocidade de progressão da doença, risco de recorrência, extensão, rigidez, e
inflamação após tratamento. Associação com Nódulos de Garrod, Peyronie, Ledderhose e
Ombro congelado indicam doença mais grave.

Fatores de predisposição podem prever agressividade da doença, e incluem: acometimento

palmar bilateral, nódulos de Garrod, doença de ledderhose, história familiar positiva, início
da doença ANTES dos 50 anos, sexo masculino, acometimento do primeiro raio e
envolvimento de mais de 2 dedos. Três ou mais dos seguintes fatores indicam maior taxa de
predisposição: Idade de início menor que 50 anos, história familiar positiva, nódulos de
Garrod, doença bilateral e Ledderhose.

Quanto mais fatores de predisposição, maior a taxa de recorrência após cirurgia. A idade de
início menor que 50 anos é o fator preditivo mais forte para gravidade da doença.

Taxa de recorrência: Maior quanto mais jovem era o paciente no seu primeiro tratamento.

Recorrência é o aumento da contratura em uma articulação tratada, acima de 20°, que surge
num período de um ano, quando comparada com a 6° semana pós-op.

-Precoce: até 3 meses no pós op, seguida de plateau. Causada por liberação incompleta.

- Progressiva: Contratura que surge após 3 meses.

-Tardia: Se desenvolve após 1 ano.

EXAMES DE IMAGEM
Diagnóstico clínico. Não existe exame laboratorial ou de imagem para diagnóstico de
Dupuytren.

Rx pode mostrar aletrações degenerativas, USG pode mostrar desvio do feixe neurovascular.

ANATOMIA
Fáscia palmar superficial se encontra
num plano coronal, logo abaixo do
tecido celular subcutâneo, cobrindo
área triangular da palma, sendo que
o palmar longo termina nela.

Do ponto onde o palmar longo

termina, 4 bandas centrais se
extendem distalmente. Polegar não
possui banda central.

Ao nível da prega palmar distal as

bandas centrais são cortadas pelo
ligamento palmar transverso
superficial. Este, na borda radial da
banda central do indicador, se
continua com o ligamento proximal
da primeira comissura, que se extenderá até um ponto superficial ao sesamóide radial da MF
do polegar.

O ligamento palmar tranverso superficial passa sobre, através e por baixo das bandas centrais,
dividindo-as em 3 partes:
- Fibras Superficiais: se dirigem superficialmente, mesclando-se com fibras retinaculares
verticais abixo da pele da palma distal, entre as pregas palmares, local onde os nódulos
comumente surgem.

- Fibras Intermediárias: irão ser divididas em duas seções, que se dirigem à borda lateral da
base do dedo. Chamada de banda espiral, pois fibras tem trajeto ao redor do feixe
neurovascular. Proximalmente é superficial e central ao feixe; distalmente é localizada
lateralmente e profundo ao feixe.

- Fibras Profundas: se dirigem dorsalmente, para se juntar a fascia interóssea, perfurando os

ligamento metacarpal tranverso para se juntar as fibras da banda sagital. Raramente estas
fibras são envolvidas.

Comissuras
Nas comissuras, uma camada fascial subdermal se extende do polegar ao quinto dedo. É
chamada de ligamento distal da 1° comissura, entre o polegar e indicador, e se continua nos
dedos como ligamento natatório. As fibras do ligamento natatório se continuarao distalmente
na base lateral dos dedos, em continuidade com o ligamento de grayson.

Dedos
Feixes neurovasculares são
circunferencialmente envolvidos por envelope
fascial, sendo os componentes deste envelope
dorsais ao feixe chamados de ligamento de
Clealand, e os palmares de Ligamento de
Grayson.

Na verdade estes ligamentos são regiões de

múltiplas camadas de fibras que se cruzam
obliquamente. Na borda ulnar do 5° dedo, estas
camadas de fibras têm continuidade com a
fáscia do abdutor do 5° e seu tendão.

Anatomia Patológica
Nódulos são as regiões mais ativas do processo, onde devido a stress
mecanico, os fibroblastos se diferenciam em miofibroblastos, que se
contraem numa taxa de 1cm/mês.

No processo de formação de cordas, colágeno se alinha

longitudinalmente com as linhas de stress mecânico.

Estruturas que são protegidas do stress não desenvolvem contraturas,

como Ligamento de Clealand (protegido pela falange), fibras longitudinais profundas ao
ligamento tranverso palmar superficial (protegidas pela banda central), ligamento tranverso
palmar superficial (protegido pelo ligamento transverso intermetacarpal) e septos de Legueu
e Juvara (protegidos pelo metacarpo).

Conforme as cordas se desenvolvem, junto com as contraturas associadas, o stress mecânico

diminui, levando a apoptose dos miofibroblastos e fase residual da doença.

Cordas tenares e hipotenares são mais raras, e estão associadas a maior agressividade da
doença. A maioria das contraturas de MF são resultados de corda central isolada. Ao contrário,
contratura de IFPs geralemente estão associadas a múltiplas corda, sendo as mais comuns, na
sequência: digital central, retrovascular, espiral e lateral.

Patologia Secundária
Com o tempo, a postura em flexão leva a alterações articulares, especialmente na IFP.
Contraturas maiores que 45° levam a contratura dos ligamentos colaterais acessórios da IFP.
Contraturas maiores que 60° podem levar a atenuação da bandeleta central e défict de
extensão da IFP.

Deve-se supeitar da rotura de banda sagital em casos abdução-supinação da MF sem uma

corda palmar responsável por isto.

Dupuytren é menos comum em pacientes com Artrite Reumatóide, mas pode coexistir.
 Corda Espiral
Comum (50% dos casos), corda se enrola no feixe, e quando há
contratura, ele é superficializado, mais comumente entre a prega
palmar distal e a prega da IFP. Apresentam risco de lesão
iatrogênica do feixe.

IFP do 5° dedo
A IFP do 5° dedo possui pior prognóstico e maior recorrência que as outras IFP. O
envolvimento do tendão do abdutor não é fator de risco para isso.

Tratamento
Todos os tratamentos são paliativos e sujeitos a recorrência,
podendo ser divididos em 4 categorias: minimamente
invasivos, fasciectomia, dormofasciectomia e procedimentos
de salvação.

Flare: edema, dor e rigidez no pós-op de fasciectomia,

ocorrento em 10% dos pacientes e levando a rigidez
permanente em 5%. Procedimentos minimamente invasivos
são menos sujeitos a isso

Risco de lesão neurovascular: 3% em fasciectomias

primárias. Risco multiplicado por 5 em recorrências.

Timing da cirurgia: Antes de IFP atingir 40°. Em contraturas

menores, atrasar ao máximo, para evitar múltiplas cirurgias.
Aguardar entre table-top positivo e paciente não conseguir
colocar a mão no bolso. Evitar operar na fase proliferativa.

Procedimentos minimamente invasivos

Fasciotomia percutânea por agulha ou fasciotomia enzimática. Recuperação rápida, porém
altas taxas de recorrência.

FASCIOTOMIA PERCUTÂNEA POR AGULHA

Indicada para paciente cooperativo, com corda palpável e reserva adequada de pele.
Contraindicada em pacientes que não toleram procedimento acordado, cordas não palpáveis
ou envolvimento difuso.

Anestesia de pele, tensionamento de corda, agulha é usada para quebrar cordas. Risco de
lesão de feixe ou tendão.
FASCIOTOMIA ENZIMÁTICA (COLAGENASE CLOSTRIDIUM HISTOLITICUM)

Mesmas indicaçõe da fasciotomia percutânea, contraindicada em paciente alérgicos aos

componentes. Droga é injetada em 2 dias consecutivos, com novas aplicações em 30 dias, caso
necessário.

Procedimentos abertos
FASCIECTOMIA

Pode ser segmentar, onde se remove apenas um pedaço da fáscia, ou regional, onde se
remove toda a fáscia doente, ambas com resultados semelhantes.

Fasciectomia radical envolve a remoção de toda a fáscia palmar, incluindo septos

paratendíneos e gordura subcutânea. Não é mais indicada pela morbidade sem adição de
benefícios.

As fasciectomias são indicadas na falha do tratamento minimamente invasivo, doença difusa

ou tratamento conjunto de patologia secundária. Contraindicada em pacientes que não podem
passar por cirurgia, nao possuem pele o suficiente. Considerar dermofasciectomia para estes
pacientes e para aqueles com muitos fatores predisponentes.

Incisões longitudinais, zig-zag ou método de McCash, da palma aberta, que deixa a ferida
cicatrizar por segunda intenção entre 3 e 4 semanas.

DERMOFASCIECTOMIA

Retirada, em bloco, de pele e todos os tecidos moles não

essenciais, possuindo menores taxas de recorrência que a
fasciectomia, porém com tempo de recuperação 50%
maior.

Indicada quando há falta de pele longitudinal, contraturas

difusas e recorrentes, pele desvascularizada no intraop e
pacientes com muitos fatores predisponentes.
Contraindicada em pacientes que não toleram a cirurgia ou
enxerto de pele.

Retirada de fuso na região da prega palmar distal ou

retângulos nos dedos.Nos dedos, toda a fáscia lateral deve
ser retirada, incluindo o ligamento de clealand. No dedo
mínimo, excisar a fáscia do abdutor do 5°. Cobertura com
exerto de pele total, de região sem pêlos. Até 1 cm² de
tendão pode ser coberto com enxerto.
CASOS ESPECIAIS

Nódulos de Garrod: Geralmente não necessitam de tratamento, se incomodarem podem ser

infiltrados com 5mg de triancinolona. Alta taxa de recorrência (50%).

Contratura Grave de IFP: Contraturas acima de 60° possuem outras alterações associadas,
podendo precisar de aumento de partes moles ou encurtamento ósseo (amputação, artrodese
de IFP ou ressecção da falange média).

A doença de dupuytren é a causa mais comum de amputação eletiva de dedo. Amputar raio se
contratura for combinada (MF e IFP) ou desarticular IFP se contratura isolada da IFP com
extensão total da MF.

Osteotomia extensora da falange média não é recomendada.

Contratura Graves Combinadas: Tubiana 4 pode apresentar maceração de pele e deve ser
tratada de forma estadiada. No primeiro estágio busca-se ganhar a extensão da MF e 3 meses
depois, trata-se o dedo.

Método Preferido do Autor

Inicia com fasciotomia percutânea por agulha, sobre a área mais proeminente da corda. Evitar
perfurar nódulos. Nas cordas digitais, ao nível da IFP, o feixe se encontra debaixo da corda.
Fora das IFPs, quando a corda é lateral ou espiral, o feixe se encontra central a ela e quando é
central a corda se encontra lateral.

Supeitar de cordas espirais quando houver quebra da continuidade de uma corda por uma
faixa de gordura.
Anestesiar somente a pele, iniciar de distal para proximal, de maneira que, caso ocorra
bloqueio do nervo, outros lugares possam ser liberados (caso encoste no nervo proximal ainda
vai dar choque).

Bizel é mantido perpendicular a corda, e os 3 movimentos são: delimitar, perfurar e balançar.

Cordas não são inervadas, assim, se paciente sentir

dor, avaliar se não está havendo lesão
neurotendínea.
 Capítulo 5 – Lesão de tendões extensores
Todos os extensores são inervados pelo radial ou pelo NIP.

VARIAÇÕES ANATÔMICAS
Variações anatômicas mais comuns são associadas aos extensores do punho, geralmente se
inserindo no 2° o 3° MTC

- Extensor Radial Intermédio do Carpo (Extensor Carpi Radialis

Intermedius): Encontrado em 12% dos membros pode surgir
superficial e radial (ou entre) o ERLC e ERCC, podendo ser
usado em tranferências tendíneas.
-Extensor próprio do médio (Extensor Medii Proprius):
Encontrado em 10% das mãos, se insere ulnarmente ao ECD,
assim como EPI e EPQ.
-Extensor indicis et medii comunis: Variação do EPI que se
insere tanto no indicador como no médio
-Extensor curto dos dedos na mão (Extensor Digitorum Brevis
Manus): Músculo anômalo no dorso da mão, encontrado em
3% das mãos, surgindo entre o 2° e 3° metacarpo e se inserindo
no capuz extensor do 2° ou 3° dedo, podendo ser associado
com anomalias do EIP. Pode ser confundido com cisto dorsal,
fica firme com punho fletido e dedos extendidos.
 TENDÕES AO NÍVEL DO PUNHO
Junção musculotendínea está 4 cm proximal ao punho,
músculos do EPI continua mais distalmente. 5°
compartimento extensor é puramente fibroso. 6° possui
sub-bainha, que se rompida pode levar a luxação do
EUC.

Extensor Ulnar do Carpo se luxa com supinação, flexão

do punho e desvio ulnar. Logo deve ser imobilizado na
posição antagônica de pronação, extensão do punho e
desvio radial.

JUNTURA TENDÍNEA
Presentes no Extensor Comum dos Dedos, ligam o tendão do ECD do 4° ao 3° e 5°. Entre o 2° e
o 3° há uma juntura mais fina. Permitem que haja a extensão conjunta dos dedos, mesmo se
tendão estiver lesado proximalmente à juntura. Impede a extensão independente do 3° e 4°
dedos, caso os outros estejam fletidos na MF.

EXTENSÃO INDEPENDENTE DO 2° E 5° DEDO

Causada pelo EIP e pelo EPQ. Tranferência (ou lesão) do EIP não leva a perda da extensão
independente do indicador, contanto que o capuz extensor esteja preservado ao nível da MF.
A lesão do EPQ pode levar a perda de extensão independente do dedo mínimo.

VARIAÇÕES DOS EXTENSORES DOS DEDOS

Clássica disposição dos extensores dos dedos:

- indicador: EPI único, ulnar ao ECD, que também é único

- 3°: ECD único

- 4°: ECD duplo

-5°: ECD ausente, juntura tendínea entre ECD4° e EPQ grossa e EPQ com dupla inserção no
capuz extensor

Algumas variações já foram notadas, como EPI duplo, ou EIP se inserindo volar ou radial ao
ECD. Existem casos onde não há juntura entre o EPQ e o ECD. Assim, caso o EPQ seja usado
como enxerto, haverá déficit de extensão na MF.

BANDAS SAGITAIS
Centralizam os tendões extensores na MF. Surgem da placa volar da MF e ligamentos
intermetacarpais e se inserem no capuz extensor. Em casos de lesão, podem levar a
subluxação do ECD.

INSERÇÃO DO EXTENSOR COMUM

DOS DEDOS
Ocorre pela transmissão da tração do ECD
às bandas sagitais. Se estas estiverem
lesadas, o ECD se desloca e a extensão da MF
é comprometida.

ANATOMIA DO MECANISMO
EXTENSOR SOBRE A FALANGE
PROXIMAL
Bandas laterais se deslocam volarmente na
flexão dos dedos, e retornam ao dorso na
extensão.

Os tendões doss lumbricais e interósseos

formam as bandas laterais, ao nível do 1/3
proximal da falange proximal.

Lumbrical: Flete MF e extende IFs. Se contrai

durante a extensão da MF e IFs, para relaxar os FFSS (lumbrical se origina nos FFPP, ao
contrair traz a sua prigem distalmente, relaxando-os).

O extensor comum dos dedos se trifurca proximalmente a IFP, formando a bandeleta central,
que irá se inserir na base dorsal da falange média, e as bandeletas laterais que irão se unir as
bandas laterais, formando as bandas laterais conjuntas, que por sua vez irão se unir no dorso
na falange média e continuar como tendão extensor terminal.
 ANATOMIA DO MECANISMO EXTENSOR SOBRE A
FALANGE MÉDIA
Bandas laterais são mantidas na posição pelo ligamento triangular, que
as une distal e dorsal a IFP, e ligamento retinacular tranverso, que as
estabiliza ao retináculo flexor.

Função primária do ligamento triangular é prevenir subluxação volar

das bandas laterais durante a flexão da IFP, como ocorre na
deformidade em botoeira, onde há incompetência deste ligamento.

Função primária do ligamento retinacular transverso é prevenir

subluxação dorsal das bandas laterais durante a extensão da IFP, como
ocorre no swan-neck.

Existe uma translação dorso-ulnar normal das bandas laterais em

relação ao eixo de rotação da IFP, que deve ser preservada para um
funcionamento normal do mecanismo extensor.

A inserção da bandeleta central ajuda a iniciar a extensão da IFP, porém

esta extensão é possível mesmo na lesão da bandeleta central, contanto
que ligamento
triangular, bandas
laterais e ligamento
retinacular
transverso estejam
íntegros.

Distalmente ao ligamento triangular, as bandas laterais conjuntas se unem para formar o

tendão extensor terminal, que se insere na base da falange distal. Matriz germinativa surge
1.2 mm distal a inserção do tendão extensor terminal.

EXTENSÃO DOS DEDOS

Extensão das MF é função exclusiva do extrínsecos. Ela
independe da posição das IFP ou IFP.

Extensão das IFs é função primária dos lumbricais, mas

extrínsecos podem realizá-la, contando que a
hiperextensão das MF seja bloqueada. Na paralisia dos
intrínsecos, MF hiperextende e mecanismo extensor se
torna insuficiente pra extender IFs, gerando
deformidade em garra, devido a frouxidão do mecanismo extensor distal às bandas sagitais e
o aumento do tônus dos flexores quando há hiperextensão das MFs.

Flexo-extensão independente das IFPs e IFDs é impossível. Somente quando a IFP é ativa ou
passivamente travada em hiperextensão que a IFD pode ser fletida independentemente.
 TESTE DA BANDELETA CENTRAL: O TESTE DE ELSON
Quando a IFP é flexionada ao máximo passivamente, a inserção da bandeleta central é
tracionada distalmente, e frouxidão ocorre nas bandas laterais. Percebe-se que a flexão da
IFD é maior com a IFP fletida, em comparação com a IFP extendida. Devido a esta frouxidão, a
extensão da IFD é impossível quando a IFP
Teste de Elson está completamente fletida.

Examinador flete passivamente a IFP a 90°, e pede ao Quando a bandeleta central está rompida, não
paciente que realize extensão da IFP, contra resistência. ocorre frouxidão nas bandeletas laterais, e
Quando existe rotura da bandeleta central, não há força de força de extensão pode ser transmitida para a
extensão na IFP, mas IFD se extende ou até hiperextende. IFD, mesmo com a IFP em flexão máxima.

É o teste físico mais sensível para detectar rotura da Autor realiza bloqueio digital, supina mão e
bandeleta central. passivamente realiza flexão máxima da IFP, e
solicita ao paciente que realize extensão da
Teste de Boyes IFD. Caso esta seja sentida, há rotura da
bandeleta central.
IFP mantida em extensão, testa-se a resitência passiva à
flexão da IFD. Não é útil em situações agudas, e só se
torna positivo quando uma deformidade em botoeira já se
desenvolveu, com retração crônica das bandas laterais.

LIGAMENTO RETINACULAR OBLÍQUO

Também chamado de ligamento de Landsmeer, se
origina da bainha flexora, volar a IFP, e se insere no
tendão extensor terminal. Fica tenso com a extensão
da IFP, levando à extensão da IFD.

Sua existência é motivo para debate, sendo presente

em menos de 50% dos casos, exceto na borda ulnar do
4° dedo, onde está presente em 90% dos casos.

Outro estudo demosntrou que ele provém 30% da

resistência à flexão passiva da IFD, sendo a máxima
resitência a 30° de flexão da IFP.
 BIOMECÂNICA DA EXTENSÃO DOS DEDOS
Excursão tendínea dos extensores do punho é de 3.3 cm, dos extensores dos dedos é 5 cm,
sendo estes comprimentos divididos entre antebraço, punho e dorso da mão, sendo a
excursão no dorso do dedo extremamente pequena.

Alongamento tendíneo
Dorso da mão: 1mm, 7° déficit na
MF (5-6mm são bem tolerados)
Na FP: 1mm, 12° de déficit na IFP
Tendão extensor terminal: 1mm,
25° déficit na IFD
Para cada 1mm de tendão alongado sobre a falange proximal, ocorre
déficit de extensão de 12° na IFP (Vahey et al). Schwaitzer mostrou que
cada 1mm de alongamento do tendão terminal leva a 25° de déficit de
extensão da IFD e 1mm de encurtamento limita gravemente a flexão da
IFD.
No dorso da mão, para cada 2mm de alongamento, ocorre déficit de 7° na
MF. Como a MFF possui uma “reserva de hiperextensão” de
aproximadamente 35°, de 5-6 mm de alongamento são tolerados, sem
prejuízo à função.

ZONAS DE LESÃO
Kleinert e Verdan ia até 8 (antebraço). Doyle adicionou zona 9 (músculo no
antebraço proximal e médio).Zonas ímpares, são articulações.

No polegar, IF é zona T1, dorso da falange proximal é zona T2, MF zona T3,
metacarpo zona T4 e carpo zona T5.

TRATAMENTO DAS LESÕES

Técnicas de reparo:

Tendões largos e circulares proximalmente, se tornando achatados e finos

ao nível dos dedos. Na zona 6 (dorso da mão), 1.75mm de espessura; na
zona 1, 0.65mm.

Doyle recomenda as seguintes suturas

Zona 1: Sutura contínua, envolvendo pele e tendão.

Zona 2: Sutura contínua com nylon 5.0, complementada dorsalmente com

pontos cruzados (Silfverskiöld).
Zona 3-5 (dedos) ou T2-T3: Kessler modificado com fio sintético 4.0, complementado com
sutura cruzada no dorso com material sintético 5.0.

Zona 6-7: Mesmo que zonas 3-5, porém com

sutura epitendínea passando ao redor de
todo o tendão, ao invés de apenas dorsal.

Método preferido pelo Autor

Concorda com o esquema de Doyle, porém

em lesões da zona 3-5 realiza duas suturas de
kessler modificado, uma de caada lado do
tendão, para evitar que ele se “embole”.

Lesões da zona 1 tratadas com sutura

contínua 5.0, suplementada por fio K
transarticular por 6 semanas.

Se lesão irregular, autor usa suturas simples invertidas ou 8 para aproximar bordas, das zonas
1-4.

PÓS-OPERATÓRIO
Zonas 1 e 2: Imobilização por 6 semanas com fios K ou tala.
Zona 3-5: Punho em 40° de extensão, MF levemente fletida, IFP em extensão, por 4 semanas.

Zona 6-7: Punho em 40° de extensão, MF levemente fletida, com IFs livres para movimentação
ativa, por 4 semanas.

Principal preocupação é manter integridade do reparo ao mesmo tempo de prevenindo

adesão. Candidato ideal para mobilidade precoce (Tala dinâmica) é um paciente motivado,
com lesão em mais de uma estrutura (osso, tendão, nervo). Idéia é gerar deslizamento entre
3-5mm para prevenir adesão.

30° de flexão na MF leva a deslizamento de 5mm no ECD nas zonas 5-7.

60° de flexão da IF do polegar leva a deslizamento de 5mm no tubérculo de lister.

Método de Evans e Burkhalter: Reparos na zona 5-7, permite flexão da MF de até 30°,
mantendo punho em 45° de extensão.

Geralmente reparos nas zonas 1-3 não são candidatos a mobilização precoce.

RESULTADOS
Quanto mais estruturas lesadas, pior.Dedos geralmente perdem a capacidade de flexão total,
ao invpes da extensão. Zonas 1-4 possuem o pior prognóstico. Lesões na zona 5-7 recuperam
80% do ADM. Perda de fexão total pode ser maior que lag de extensão.

COMPLICAÇÕES APÓS REPARO

Adesão é a principal complicação, podendo levar a déficit de extensão ou perda de flexão.
Tenólise é considerada, se após 6 meses do reparo, paciente parar de ter ganhos na
reabilitação. Pode ser necessário associar tenólise de flexor ou capsulotomia.

Se ADM passivo for completo antes da tenólise, significa que não há contratura capsular ou de
ligamentos colaterais. Sua ausência, no entanto, não contraindica tenólise, mas expectativas
devem ser moderadas.

LESÕES ESPECÍFICAS
Lesões na Zona 1: Dedo em Martelo Agudo
Perda de continuidade do tendão extensor terminal, resultando em déficit de extensão da IFD,
com ou sem hiperextensão compensatória da IFP (Swan-Neck). Pode ser chamada de dedo
caído ou dedo do baseball. Clasicamente descritos como ósseos ou tendíneos.

MECANISMO DE TRAUMA: Pode ser causado por lesões abertas ou fechadas (mais comum).
Dentre as fechadas, pode haver apenas lesão tendínea ou avulsão óssea. Causada por flexão
súbita da IFD em extensão. Menos comumente, uma força de hiperextensão da IFD pode
causar fratura envolvendo 1/3 ou mais da base da falange distal.

Pacientes mais velhos podem ter osteoartrite da IFD e deformidade em martelo, não
relacionada a trauma. Pacientes com hiperfrouxidão ligamentar podem ter deformidades
múltiplas em swan-neck.
EPIDEMIOLOGIA: Dedos mais envolvidos são 5°, 4° e 3° da mão dominante, principalmente
em homens. Martelo tendíeno tende a ocorrer a partir dos 11 anos. Em crianças
esqueleticamente imaturas, fraturas transfisárias tendem a ocorrer.

ANATOMIA: Bandas laterais radial e ulnar se juntam para formar o tendão extensor terminal,
distal ao ligamento triangular, no dorso da falange média.

Movimento da IFP e instrínsecos não afeta gap no tendão extensor terminal. Este gap
aumenta quando a IFD se flete e diminui quando se extende, independente da posição da IFP.

Posição da IFD é dependente do comprimento do tendão extensor terminal. Alongamento do

tendão extensor terminal, sobre falange média ou IFD, em 1mm leva a queda de 25° da IFD.
Alongamento de 0.5mm leva a queda de 10°, o que explica o porquê de a maioria dos dedos
em martelo resultarem em déficit de extensão. 20% dos pacientes irão ter 10° ou mais de
déficit.

Pacientes com a capacidade (congênita ou traumática) de hiperextender a IFP podem

desenvolver uma deformidade em swan-neck, conforme a bandeleta central começa a
hipercompensar. O dedo mais propenso ao swan-neck é o quinto.

Martelos ósseos com grandes fragmentos da base dorsal da falange distal tendem a
subluxação volar, porque os ligamentos colaterais ficam presos ao fragmento e são incapazes
de resistir ao momento de translação volar causado pelo flexor profundo.

Fragmentos menores que 43% da superficie articular NÃO subluxam pra volar, enquanto que
os maiores que 52% luxam. (autor não fala sobre 43-52%)

CLASSIFICAÇÃO:

Classificação de Doyle, sendo o tipo 1 o mais comum. Lesões agudas

são aquelas com menos de 4 semanas, enquanto as crônicas são
aquelas com mais. Recomenda-se rx para todos os martelos, em
busca de fraturas.
 Classificação de Albertoni

A: Tendinosa

- A1: <30°

-A2: >30°

B: Óssea

- B1: <30°

-B2: >30°

C: Fratura da Base

-C1: Fratura da base, IFD estável

Tratamento Lesões tipo I -C2: Fratura da base, IFD instável

IFD com tala em extensão por 6 a 8 semanas. Não há D: Lesão fisária

diferenças entre tala dorsal ou volar

Tratamento cirúrgico se dá por fixação da IFD em extensão por fio de kirchner 1.0 ou 1.5mm,
seguido por mais duas semanas de uso de fperula noturna. Vantagem de passar fio oblíquo é
que ele pode ser retirado pela cortical lateral da falange média, em casos de quebra.

Tratamento de Lesões dos tipos II e III

Lavagem e desbridamento. Lesões do tipo II podem ser tratadas por sutura de pele e uso de
tala.

Tratamento de Lesões tipo IV

Lesões de crianças são diferentes das do adulto, porque nas crianças as fraturas são
transfisárias, ao invés de articular (fratura de Seymour – mais comum no dedo médio, salter I
ou II).Tendão extensor se insere na epífise e o flxor na metáfise, pulando a fratura. Maioria
destas lesões ocorre a 1-2mm distal a placa de crescimento. Recomenda-se
fixação com fio K longitudinal, passando IFD. Atentar para exposição desta
fratura, pois unha pode ser avulsionada proximalmente, debaixo da prega
ungueal. Falha em reconhecer e tratar exposição pode levar a osteomielite da
FD.

Tratamento em adultos é controverso, podendo ser cirúrgico ou conservador.

Conservador: Remodelamento ocorre mesmo com subluxação volar. 41% dos

martelos tratados cirurgicamente têm complicações, sendo a principal necrose
de pele.

Cirúrgico: Fixação aberta geralmente leva a cominuição do fragmento. Ishiguro,

técnica de bloqueio de extensão. IFD maximamente fletida, com fio inserido na
cabeça da falange média, a 45°. Segundo fio é passado travando IFD, para
manter redução, por 4 a 6 semanas.
Complicações: 45% de complicações no tratamento conservador (pele), 53% de complicações
no tratamento cirúrgico (complicações mais graves).

Método preferido pelo autor:

Tipo I: Tala dorsal contínua por 8 semanas, seguida por tala
noturna por mais 4 semanas. Tala possui discreta hiperextensão,
e deve ser trocada a cada 3 dias. Déficit de 5-10°é comum, e
resultados ruins ocorrem em 10% dos pacientes.

Tipo II e III: Reparo do tendão com nylon 5.0, fio K passado

fixando IFD em extensão por 4 semanas, seguida por tala contínua por 4 semanas e noturna
por mais 2.

Tipo IV: Se não houver subluxação volar, tala em extensão por 5-6 semanas. Se subluxação,
usar técnica de fio de bloqueio.

Dedo em martelo Crônico

Pode ser tratado com tala em extensão, ou opções cirúrgicas

DERMOTENODESE (BROOKS-GRANER)

Ressecção elíptica de cunha de pele e tendão, com sutura em bloco dos dois. Fio K mantém IFD
em extensão por 4-6 semanas.

TENOTOMIA DE FOWLER

Tenotomia da bandeleta central, que depende de um tendão que cicatrizou alongado e está
levando a lag de extensão (de 6 a 12 meses até a lesão se maturar).
Permite que o mecanismo extensor se desloque proximalmente ao
nível da IFP, removendo assim a frouxidão do mecanismo extensor.
Deformidade em botoeira não é criada pois ligamento triangular é
preservado, já que bandeleta é liberada por baixo do mecanismo
extensor.

Até 35° de lag pode ser corrigido. Extensão da IFD é melhor com IFP
em flexão, posi aumenta tensão no mecanismo extensor. Tala dorsal
mantendo IFD em extensão e IFP em 20° de flexão.

Tratamento do swan-neck associado ao martelo crônico

Se a IFP for capaz de se hiperextender, um dedo em martelo pode levar a um swan-neck. A
hiperextensão da IFP pode ser devido a lassidão congênita ou adquirida da placa volar da IFP,
combinada ao aumento de tensão das bandeletas laterais e central, devido ao alongamento
do tendão extensor terminal.

Swan-neck também pode ser causado por hiperatividade do mecanismo extensor intrínseco
ou extrínseco, devido a espasticidade ou contratura de instrínsecos. Outra causa de swan-neck
 é a insuficiência dos estabilizadores volares da IFP, como ocorre nas
incompetências da placa volar ou lesão dos flexores superficiais.

O swan-neck se torna sintomático quando as IFPs ficam travadas

em extensão (pseudogatilho) ao se iniciar o movimento de flexão
da IFP, ou causas estéticas levam a procura por atendimento.

Se a frouxidão da IFP for a causa primária, ao se prevenir a

hiperextensão da IFP, se corrige o martelo. No exame físico, se
bloqueia a hiperextensão da IFP e solicita-se que o paciente
extenda a IFD (similar a uma manobra de bouvir distal). Se a
extensão da IFD for completa, paciente necessita apenas do
bloqueio da hiperextensão (tala, imbricação de placa volar,
tenodese de FFSS, translocação de banda lateral).

Se IFD não se extender completamente, além de se corrigir a

hiperextensão da IFP, deve-se aumentar a força de extensão da IFD.
Ambos objetivos são conseguidos na reconstrução do liagmento
retinacular oblíquo, utilizando uma das bandas laterais ou enxerto
tendíneo.

Tenotomia de Fowler também pode corrigir o swan-neck,

diminuindo a força da bandeleta central e aumentando o tônus de
extensão da IFD.

Reconstrução do Ligamento Retinacular Oblíquo

Link de tenodese dinâmico, conectando região volar da bainha flexora ao aspecto lateral do
tendão extensor terminal, levando a extensão da IFD com a extensão ativa da IFP. Um LRO
pode ser criado de diversas maneiras.

Littler: Divisão da banda lateral proximal, com reroteamento palmar ao eixo de rotação da
IFP, fixando-a na bainha flexora.

Thompson: LRO espiral, usando

enxerto de plantar ou palmar
longo. Enxerto é fixado na falange
distal e passado ao redor da
falange média, profundo ao feixe
neurovascular, sobre a bainha
flexora, e fixado transversamente
na falange proximal. Tensão é
dada com IFP e IFD em neutro, não
é usado fio de kirchner.
Kleinman e Petersen: Modificaram técnica de thompson, chamando-a de reconstrução do
LRO. Nesta modificação IFD é fixada com fio K em 0° e IFP é fixada em 10-15° de flexão.
Enxerto fixo a falange distal com pull-out dorsal e sutura proximal é realizada a bainha flexora.

Método Preferido do Autor: Martelo Crônico

Em martelos com até 6 MESES, autor tenta tala em extensão por 8 semanas. Se queda menor
que 35-40° e mais de 6 meses de lesão, autor faz a tenotomia de Fowler.

Em martelos com mais de 45°, associados com swan-neck ou naqueles onde não há
continuidade entre o tendão extensor terminal lesado e a falange distal, autor recomenda
reconstrução do LRO, com ou sem enxerto.

Polegar em Martelo
Reparo de lesões abertas, mesmo protocolo para Doyle I nas fechadas.

Lesões na Zona 2
Lacerações no dorso da falange média envolverm lesões de uma banda lateral, as duas, e do
ligamento triangular. Apenas uma banda lateral funcionante é o suficiente para manter
extensão ativa da IFD. Lacerações envolvendo menos de 50% do mecanismo extensor podem
ser tratadas sem reparo tendíneo.

Lacerações com mais de 50% são tratadas com sutura continínua de nylon 5.0, com pontos
cruzados dorsais. Pontos no core não são possíveis nesta área, pois tendão é muito fino. IFD é
imobilizada em extensão por 6 semanas, com IFP livre.

Lesões T2 são tratadas da mesma maneira. Casos crônicos, podem ser tratados pela
recosntrução do LRO, com recosntrução espiral.

Lesões na Zona 3
Lesões abertas ou fechadas do mecanismo extensor sobre a IFPpode lesar a bandeleta central,
as bandas laterais, ou ambas, levando a déficit de extensão da IFP e Hiperextensão da IFD,
chamado de botoeira. Causas de botoeira fechada incluem contusões no dorso da IFP ou
luxações volares da IFP, resultando em avulsão da bandeleta central, com ou sem osso.

Como visto na tenotomia de Fowler, lesão isolada da bandeleta central não causaria déficit na
IFP, mas aumentaria a tensão de extensão na IFD, especialmente com IFP fletida. Este
aumento de tensão corrige um dedo em martelo, mas leva a hiperextensão num dedo normal.

Se as bandas laterais estiverem lesadas ou ligamento triangular for rompido, permitindo que
as bandas laterais migrem para volar, um déficit de extensão da IFP irá se desenvolver.
Agudamente, a deformidade em botoeira não está presente, devendo ser feito teste de Elson
para diagnosticar casos suspeitos. Após 2-3 semanas, ligamento triangular se estica, bandas
 laterais subluxam para volar, e deformidade
se desenvolve. Todos os tendões que cruzam
a IFP agora agem como flexores dela.

Tratamento de lesões agudas da bandeleta

central consiste em pinar em extensão a
IFP, por 6 semanas, deixando IFD livre.

Se avulsão com pequeno fragmento, pode

ser tratada com imobilização em extensão
por 6 semanas. Se fragmento grande, com
mais de 2mm de desvio, partir para RAFI.

Pseudobotoeira: Após trauma em

hiperextensão da IFP ou lesão dos colaterais
dela, esta desenvolve contratura em flexão,
sem aumento no tônus de extensão da IFD.
Neste caso, ligamento triangular e bandeleta
central estão competentes, devendo a
contratura ser tratada com órteses de
extensão dinâmicas.

Lesões Abertas:
Geralmente penetram a IFP, devendo ser lavadas e
desbridadas. Lesões de apenas uma banda lateral ou
até 50% da bandeleta central podem ser tratadas
apenas com cuidado de ferida e mobilização precoce.

Se lesão maior, bandeleta central deve ser reinserida,

por ancora ou suturas. Espessura da bandeleta central
proximal a IFP é de 0.5 mm. Fixação da IFP em
extensão.

Método preferido do Autor: Lesões na

Zona 3
Em lesões agudas, realizar bloqueio digital e manobra
de Elson. Se bandeleta central estiver lesada, IFP é
imobilizada com tala em extensão dorsal por 6
semanas, com mais 4-6 semanas de uso noturno. IFD
é deixada livre, e estimula-se a prática de exercícios
ativos na IFD, com IFP mantida extendida.

Para se tratar lesões subagudas da zona 3, quando a

pele foi suturada na urgência e não se sabe o
tamanho da lesão tendínea, pode-se:

Como a ausência congênita do ECP não traz déficit de extensão da MF ou IF, uma lesão isolada
do ECP, com ELP intacto não necessita de reparo. Porém, caso lesão do ECP seja notada
durante exploração, autor recomenda sua sutura, para evitar potencial déficit de extensão da
MF.
Classificação de Burton
I: Flexível, correção passiva
possível
II: Contratura fixa, bandas laterais
contraturadas
III: Contratura fixa, fibrose
articular, contratura de placa
volar e colaterais
IV: Estágio III associado a artrose
- Reparo aberto da lesão: Se déficit de
extensão da IFP
- Explorar Lesão: Se relato de laceração
tendínea, mesmo com extensão ativa da IFP.
Se teste de Elson positivo em lesões abertas,
autor tambpem explora. Se negativo, e
extensão da IFP contra resistência for
adeqauda, autor estimula movimentação
precoce, e reavalia paciente em 1 semana para
ver se lesão não se extendeu. Caso ocorra perda
de força ou déficit de extensão se desenvolva,
autor explora.
Após reparo, autor fixa IFP em extensão total
por 6 semanas.
Se houver perda de substância, pode ser usado
enxerto tendíneo ou técnica de Snow, que
rebate distalmente uma faixa da bandeleta
central.
Lesões abertas da Zona T3 (MF do
polegar)
Pode envolver ELP, ECP ou ambos. Reparo com
sutura no core, e sutura de cápsula isolada.
Lesões fechadas crônica da zona 3 (Botoeira
Crônica)
Botoeiras flexíveis podem ser tratadas com tala muitos meses após a
lesão. O uso de talas, ao alongar o ligamento retinacular tranverso, que
se encontra encurtado, permite às bandas laterais se realinhar, corrigindo
a deformidade, mesmo na ausência de bandeleta central.
Uma botoeira crônica rígida é aquela onde a IFP ou IFD (ou ambas)
desenvolveram contraturas, e pode ser causada por trauma da bandeleta
central ou atenuação desta, como visto em sinovite inflamatória,
osteoartite ou em contraturas em flexão prolongadas (Dupuytren,
Queimaduras, lesão das polias extensoras).O tratamento da botoeira rígida é mais complexo,
pois além das bandas laterais, os tendões flexores também são forças deformantes.

Estágios I e II podem ser tratados com órteses em extensão até se atingir extensão total.
Quando isso ocorrer, manter órtese por 6 a 12 semanas. Neste tempo, realizar exercícios de
flexão ativa e passiva da IFD. Se extensão total não for possível, liberação dos ligamentos
colaterais é necessária.

Se extensão passiva é obtida, mas existe déficit de extensão ativa, tratamento cirúrgico é
necessário, porém dificilmente déficits menores que 30° irão apresentar melhora.

Princípios de Burton para tratar botoeira crônca:

1) Cirurgia precisa, por cirurgião de mão

2) Botoeiras flexíveis raramente necessitam de cx (talas tem bons resultados)
3) Reabilitação pré/pós operatória intensa
4) Procedimento tendíneo feito após articulação ganhar mobilidade passava completa. Se
contratura muito intensa, realizar cx em 2 tempos: 1° liberação articular, 2°
Reconstrução tendínea.
5) Se artrose, além do rebalanceamento tendíneo, realizar artroplastia ou artrodese da
IFP
6) Maioria das deformidades em botoeira possuem boa flexão. Cx não deve piorar a
flexão para melhorar extensão
7) Todos os procedimentos diminuem o tonus na IFD, direcionando força para IFP

Procedimentos para correção de Botoeira

Crônica Flexível
Tenotomia de Dolphin (ou Fowler Distal):

Tenotomia do tendão extensor terminal, criando um dedo

em martelo, o que irá diminuir o tônus na IFD, permitindo a
flexão dela, e promover a migração proximal do mecanismo
extensor, o que irá aumentar a força de extensão na IFP.

Indicado para pacientes com extensão passiva completa na

IFP, contraindicado nos casos de contratura em flexão.
Incisão dorsal sobre falange média, mecanismo extensor é
dividido distal ao ligamento triangular, preservando
ligamento retinacular oblíquo, se presente.Não há
explicação de porque um martelo não se desenvolve,
acredita-se que cápsula e colaterais estão encurtados. No
pós op, tala em extensão da IFD por 8 semanas.
Enxertos tendíneos:

Littler: Passagem de enxerto, em X, pelo mecanismo extensor e base da falange média.

Mobilização de bandas laterais e realocação:

Bandas laterais se movem em sentido dorso-volar com a flexo-extensão da IFP. A divisão delas
distalmente,, com sutura na bandeleta central, para restringir flexão,é descrita na literatura,
com resultados variáveis.

Método Preferido do autor: Reconstrução estagiada de Curtis

Existem 3 estágios da reconstrução de Curtis, dependendo da correção obtida a cada estágio.
Todos são feitos com anestesia local (para permitir extensão ativa) e necessitam de ADM
passivo completo no pré-operatório.

No estágio I, uma incisão Lazy-S é feita sobre a IFP. Ligamento retinacular transverso é
liberado proximalmente e distalmente, e uma tenólise do extensor é realizada. Se extensão
ativa completa for obtida, a cirurgia é encerrada.

No estágio II, o ligamento retinacular transverso é seccionado, permitindo que as bandas

laterais migrem dorsalmente. Se extensão ativa completa for obtida (30-40% do casos), MF é
imbolizada em 70° de flexão, IFs em extensão por uma semana. Após, tala de extensão
dinâmica na IFP é iniciada.

No estágio III, se ainda houver déficit de extensão de 20° ou menos, uma tenotomia de Fowler
distal (Dolphin) é realizada. Curtis recomenda step-cut para evitar martelo. Autor realiza
secção oblíqua distal ao ligamento triangular. Se déficit maior que 20°, prosseguir direto para
estágio IV (necessário em 38% dos casos).

No estágio IV, a bandeleta central é liberada e avançada 4-6mm no dorso da falange média.
Bandas laterais se tornam frouxas e são suturadas ao tendão central.

Após 1 ano, IFP se mantém com déficit de extensão de cerca de 10°. Em pacientes que
necessitaram do estágio IV, déficit de 20°.

Lesões na zona IV
Como a falange proximal tem formato dorsal convexo, lacerações dorsais geralemente são
associadas com lesões tendíneas. Fraturas da FP são comumente associadas com estas lesões.

Sutura com kessler modificado e sutura dosral epitendínea. Protocolo de mobilização precoce
deve ser realizado, para evitar adesões. Se tratado com imobilização, manter MF e IFs em
extensão por 4 semanas.

Zona T4 se encontra sobre o MTC onde tendões são grandes o suficientes para sofrerem
sutura no Core associada com sutura epitendínea.

Método Preferido do Autor: Reparo e avaliação da sutura na flexão da MF e IFP. Nos pacientes
confiáveis, mobilização precoce. Nos outros, tala com punho em 20° de extensão e MF e IFs
em extensão por 4 semanas.
Lesões na Zona 5
MORDIDAS HUMANAS

Lesão tipicamente causada por soco, com lesão parcial do tendão e comunicação da ferida
com a articulação MF. Parecem inocentes mas levam a pioartrite da MF. MF do 3° dedo da
mão dominante é a localização mais comum.

Solicitar radiografias para descartar fraturas e corpos livres intrarticulares, lavar ferida, inciar
ATB e deixar ferida aberta. Lesões tendineas parciais não necessitam ser reparadas, e lesões
completas podem ser reparadas após ferida estar limpa.

LACERAÇÕES

Em feridas limpas podem ser tratadas com sutura no core, associada a suturas epitendíneas.
Se não houver gap, pacientes podem ser tratados com tala mantendo MF em extensão e IFPs
livres, por 4 semanas.

LACERAÇÕES DA BANDA SAGITAL

Raras, levam a luxação do tendão extensor para o lado oposto ao da lesão. Instabilidade
quando lesão envolve 2/3 proximais da banda sagital. Subluxação é comum na lesão da banda
sagital radial do 3° e 4° dedo. Reparo com pontos simples 4.0 ou 5.0. Buddy-taping no dedo
adjacente no pós-op.
LESÕES FECHADAS DA BANDA SAGITAL

Mais comum que as lesões abertas, geralmente envolve a banda sagital radial dos 3° e 4°
dedos, após extensão contra resistência ou trauma direto no dorso da MF. Pode ser
confundida com gatilho, devido ao estalido que o tendão faz quando cai no espaço
intermetacarpal e volta para a cabeça do MTC.

Geralmente extensão ativa não consegue ser iniciada da MF em flexão e dedo se encontra
desviado para ulnar. Quando passivamente colocada a MF em extensão, esta pode ser
mantida. 3° dedo é o mais envolvido, pela sua posição mais exposta e porque o ECD do 3° é
mais frouxamente ancorado à banda sagital.

Lesão da banda sagital ulnar é mais rara. Hiperfrouxidão ligamentar pode levar a subluxação
do ECD, e não precisa de tratamento. Realizar comparação bilateral.

Ishizuki identificou as camadas superficiais e profundas

da banda sagital. Nos casos de trauma direto sobre a
MF ou flexão forçada, como numa queda, ambas as
camadas estão rompidas. Nas lesões “espontâneas”,
como ao se chicotear dedo (autor fala flicking finger,
que é tipo Didi Mocó ou peteleco).

Classificação de Ryan e Murray

Tipo I: contusão sem rotura da banda e sem

instabilidade do ECD

Tipo II: Lesão da banda com estalido do ECD, sem

luxação completa

Tipo III: Luxação do tendão entre os MTC

Lesões da banda sagital que não levam a luxação podem ser tratadas com Buddy-taping ao
dedo adjacente por 4 semanas, mas dor pode persistir por até 1 ano.

Se dor, edema e diminuição de movimento na MF 3 meses após trauma contuso no dorso da

MF, deve-se realizar exploração cirúrgica. Geralemente são encontradas lesão da banda sagital
 radial, ulnar, sinovite, corpos livres e lesão da placa volar. Posner nomeou
esta entidade como Boxer’s Knuckle, e notou que lesão da banda sagital sem
luxação do ECD pode ser causa de dor persistente no dorso da MF.

Lesões de banda sagital com subluxação do ECD, com até 3 semanas podem
ser tratadas com tala, mantendo MF em 25-35° de hiperextensão comparada
com as MFs adjacentes, por 8 semanas. Movimento de MF e IFP é permitido
dentro da tala.

Lesões com mais de 2-3 semanas, ou aquelas onde a tala não obteve
resultados, são candidatos ao tratamento cirúrgico. Banda sagital ulnar
geralemente se encontra encurtada, e deve ser liberada para permitir a
centralização do ECD. Avalia-se a viabilidade do reparo da banda sagital radial
(mais comumente lesada).

Em mulheres idosas, subluxação atraumática do ECD costuma se desenvolver.

Se sintomática, considerar reconstrução do extensor.

Método preferido pelo Autor – Lesões Fechadas da Banda Sagital

Pacientes com subluxação, com até 3 semanas, são tratados com tala. Paciente com mais de 3
semanas ou com falha do tratamento conservador são submetidos ao Procedimento de
Carroll, onde uma tira radial de base distal do ECD é elevada, passada ao redor do ligamento
colateral radial da MF afetada, e suturada nela mesma, para centralizar mecanismo extensor.
Autor usa esta técnica em idosas com atenuação da banda radial.
Zona T5 - Carpometacárpica
Lacerações nesta zona envolvem o ALP, ECP e raramente o ELP. Tratados com sutura no core
associada a epitendínea.

Função do ELP: testada com a capacidade de elevar polegar de uma mesa ou hiperextender IF
(Abdutor curto do polegar, através de suas expansões, pode extender IF até neutro).

Lesões na Zona 6 – Metacarpos

Pssuem prognóstico favorável, pois raramente estão associadas a lesão articular, é um área de
excursão tendínea maior, onde pequenas limitaçõe não
irão atrapalhar exteñsao digital, maior tecido subcutâneo
previne aderências, suturas no core podem ser feitas com
maior facilidade e a ortetização dinâmica pode ser
empregada.

Lacerações completas podeme não levar a déficit, devido

ao efeito das junturas tendíneas. Lesões com mais de 50%
devem ser reparadas, com suturas no core, associadas a
sutura epitendínea. No pós-op, pode-se usar talas estáticas
ou dinâmicas.

Tala estática: Punho 30-45° de extensão, MF 0-15 flexão,

IFs livres

Talas dinâmicas: No intra-op observa-se o máximo de

flexão permitida que não coloque sutura sob stress.

Método Preferido do Autor: Core com kessler modificado (Strickland), sutura epitendínea e
talas dinâmicas.

Lesões Crônicas na Zona 6

LACERAÇÕES: Costumam não retrair muito, por causa das junturas tendíneas, permitindo
reparo direto tardio. Se reparo direto não for possível, solidarização com tendão adjacente,
enxertia ou reparo em 2 tempos, com espaçador de silicone, são opções.

Em alguns casos a fibrose é capaz de contribuir para extensão, especialmente se MFs

estiverem fixas em extensão.

DOENÇA DE SECRETAN (Contusões crônicas no dorso da mão): Doença factícia, caracterizada

por edema e fibrose no dorso da mão, é uma doença auto-infligida, com o paciente causando
intecionalmente os sinais e sintomas. A causa são traumas contusos e repetitivos no dorso da
mão, que pode ser confundido com tenossinovite do ECD. Após descartar causas
reumatológicas e neoplásicas com RNM, pode-se iniciar o tratamento.
Caracteristicamente, a doença tem boa resposta ao engessamento da mão, mas, assim que
gesso é retirado, comportamento se repete e doença volta a se manifestar. Não se deve
confrontar paciente, pois leva a agressividade por parte dele. Psicoterapia seria o tratamento,
mas raramente é aceito pelo paciente. Evitar tratamentos cirúrgicos, pois feridas não irão
cicatrizar e múltiplas operações serão necessárias.

Lesões na Zona 7 – Dorso do Punho

Lesões por baixo do retináculo, que pode ter partes excisadas para facilitar deslizamento, ou
aberto e suturado primariamente, para facilitar exposição.

Geralemente lesões nestas áreas retraem até antebraço, e pacientes devem ser avisados que
incisões poderão ser grandes. Suturas no coro com fios 2.0 ou 3.0 associadas a suturas
epitendíneas são a escolha.

LESÕES CRÔNICAS NA ZONA 7

Fraturas do rádio distal sem desvio estão associadas a ruptura tardia do ELP, por causas
desconhecidas, mas suspeita-se que o extravazamento de sangue e debris para dentro do 3°
compartimento pode levar a constrição do ELP e atrito. Outra hipótese é que há uma área de
relativa devascularização do tendão por baixo do compartimento, o que favoreceria a rotura.

Tratada com transferência do EPI para ELP:

Incisão transverda na MF do indicador,
tendão do EPI (ulnar ao ECD – possui ventre
mais distal também) é ressecado proximal
ao capuz extensor, e liberado até
imediatamente distal ao retináculo. Incisão
feita sobre 1° MTC, proximo da MF.

Tendão do EPI é tunelizado, tomando-se

cuidado para não prender ECD, suturado por
pulvertaft, com tensão dada com punho a
30° de extensão, CMC em extensão, MF
neutra e IF em extensão. Tala em Spica por 4
semanas.

Método Preferido do Autor – Zona 7

Janela no retináculo sobre o reparo. Sutura 2-0 para extensores do punho e 3-0 para
extensores dos dedos, associada com sutura epitendínea. Lesões dos extensores do punho são
tratadas com tala com punho em extensão (MF e IF livres) por 4 semanas. Extensores dos
dedos usam tala com punho e MF em extensão (IFs livre) por 4 semanas. Pacientes orientados
podem usar órteses de extensão dinâmica.
 Lesões na Zona 8 – Antebraço distal
Envolvem as junções miotendíneas, lesões fechadas são raras, geralmente associadas a
extensão violenta contra resistência. Os tendões mais comumente lesados nesta área são os
extensores comum para o 3° e 4° dedo. Se reparo frágil, pode-se considerar solidarização dos
tendões.

Lesões na Zona 9 – Antebraço Proximal

Ventres musculares, na metade proximal do antebraço. Causas mais frequentes são traumas
penetrantes, como por faca ou vidro, podendo haver a perda de extensão digital devido a
lesão muscular ou nervosa.

Suturas em X dos ventres pode ser realizada e, em casos de lesões de 2 ou mais ventres, com
lesão de pelo menos 50% da substância, pode-se realizar enxertia tendínea.

Lesões nervosas são difíceis de serem reparadas no meio da massa muscular.

Pacientes que se apresentam tardiamente, com déficit de extensão em um ou mais dedos,

podem ser tratados com tala em extensão por 4 semanas, para permitir cicatrização.
Capítulo 6 – Lesão de Tendões Flexores
Objetivo do reparo é coaptação precisa dos cotos, de maneira a permitir reabilitação,
deslizamento tendíneo, impedindo adesão e ganhando ADM.

AVALIAÇÃO INICIAL
PELE: Examinar dorsal e volar

MUSCULOESQUELÉTICO:

Realinhar fraturas ou luxações antes de examinar tendões.

Avaliar cascata digital, flexão de IFP e IFD, e efeito tenodese.

Tendões devem ser examinados individualmente em cada

dedo.

Para examinar Flexor Superficial, segurar dedos adjacentes

em hiperextensão e solicitar flexão da IFP. Se lesão total, IFP
não será ativamente fletida; em lesões parciais, pode ocorrer
flexão com dor.

Para examinar Flexor Profundo, examinar dedo em extensão

total, estabilizando falange média contra mesa de exame, e
solicitando flexão ativa da IFD.

NEUROLÓGICO:

Avaliar toque leve e discriminação entre dois pontos. Até que

se prove o contrário, perda de sensibilidade em dermátomo
representa lesão nervosa.

VASCULAR:

Tempo de enchimento capilar e turgor são avaliados. Se necessário, manobra de Allen digital.

EXAMES DE IMAGEM: Radiografias, USG (lesões parciais).

 ANATOMIA
Flexor Superficial dos Dedos possui duas cabeças, uma ulnar (surge do aspecto anterior do
epicôndilo medial, ligamento colateral ulnar do cotovelo, aspecto medial do processo
coronóide e ulna proximal) e uma radial (surge do rádio proximal, imediatamente distal a
inserção do supinador, e profundo ao pronador redondo). Nervo mediano é levemente
aderido a face profunda do flexor superficial dos dedos. Ao nível do meio do antebraço, flexor
superficial se divide e envia tendões para o 3° e 4° dedo (superficiais) e 2° e 5° (profundos). O
Flexor superficial é inervado pelo mediano e irrigado pelas artérias radial e ulnar.

Os 9 tendões possuem relação
constate dentro do túnel do
carpo, sendo os mais superficiais
os flexores superficiais do 3° e 4°;
logo abaixo, os flexores
superficiais do 2° e 5°; e na
camada mais profunda, os 4
flexores profundos e o flexor
longo do polegar.
Flexor Profundo dos Dedos surge do aspecto volar e medial dos ¾
proximais da ulna e da membrana interóssea. Se encontra na camada
mais profunda do antebraço, adjacente ao Flexor longo do polegar.
Suprimento arterial pela a. Ulnar, inervação pelo n. Ulnar (4° e 5°) e n.
Interósseo anterior (2° e 3°).
Flexor longo do Polegar surge do
1/3 médio da diáfise do rádio e do
aspecto lateral da membrana
interóssea. Inervado pelo NIA e
irrigado pela artéria radial.

Verdan e Kleinert descreveram 5 zonas anatômicas.

Zona 5: Da junção miotendínea até o limite proximal do

túnel do carpo

Zona 4: Dentro do túnel do carpo

Zona 3: Ao nível do arco palmar superficial, está a origem

dos lumbricais. Zona 3 se extende desta origem até
apsecto proximal da polia A1

Zona 2: “Terra de ninguém”, da polia A1 até inserção do

flexor superficial dos dedos

Zona 1: distal à inserção do flexor superficial dos dedos.

Lesões nesta zona só afetam o Flexor profundo

Em cada dedo, após entrar na polia A1 o flexor superficial

se divide em duas metades, que se posicionam lateral e
depois dorsalmente (girando 180° ao redor) ao flexor
profundo. Estas duas metades irão se unir ao nível distal
da falange proximal e placa volar da IFP (no quiasma de
Camper), se inserindo como duas metades separadas,
novamente, na face volar da falange média.
Dentro das zonas 1 e 2 os tendões se encontram contidos no túnel osteofibroso. Dentro desta
bainha, os tendões são cobertos por uma fina camada de fibroblastos achatados, chamada de
epitendão. Esta camada é essencial para o deslizamento e deve ser reparada.

Mecanismo de polias consiste em polias anulares

(grossas e inelásticas) e cruciformes (mais finas e
elásticas). O papel das polias anulares é mante ro
tendão junto ao osso, aumentando a eficiência do
mecanismo flexor, ao permitir maior rotação angular
com menor excursão tendínea. São constituídas por 3
camadas:

Camada mais interna: secreta ácido hialurônico e facilita

o deslizamento

Camada intermediária: Rica em colágeno, resiste a

translação palmar dos tendões

Camada externa: Tecido areolar, facilita nutrição das

polias

As polias cruciformes são colapsáveis e podem sanfonar

para permitir que a flexão do dedo possa ocorrer sem
deformar o sistema de polias anulares.

As polias A1, A3 e A5 surgem das placas volares da MF, IFP e IFD. Polia A2 se origina do terço
proimal da falange proximal e polia A4 se origina da falange média.

Os tendões na zona 2 possuem dupla nutrição: difusão sinovial, através do paratendão

parietal e perfusão vascular, através de víncular, vasos e inserções ósseas.

Vínculas Curtas: surgem perto das inserções

do FS e FP.

Víncular Longas: Para o FS, surge da falange

proximal, e para o FP surge do FS ao nível da
IFP.

Região mais volar é relativamente avascular

(vínculas surgem da região dorsal)
 Tratamento cirúrgico
Tratamento de emergência só é indicado nos casos de perfusão alterada, necessitando de
reparo microvascular arterial. Nestes casos, reparar artérias, tendões e nervos.

Quanto mais cedo o reparo, melhor o prognóstico. Em casos de apresentação tardia ou tempo
desconhecido desde o trauma, considerar reconstrução com enxerto e espaçador.

Em casos onde o reparo de ambos os tendões não for possível, reparar apenas o Flexor
profundo. Se apenas o reparo do flexor superficial for possível, realizar tenodese do Flexor
profundo na falange média ou artrodese da IFD.

Geralmente o reparo dos dois tendões é o ideal, para força e deslizamento adequado. Em
casos selecionados, pode ser retirada uma das bandas do flexor superficial, para facilitar
deslizamento e prevenir que sutura fique muito volumosa.

Reparo do túnel osteofibroso é controverso.

Reparo de Lesões na Zona 1

Lesão na região distal à inserção do Flexor Superficial. Se coto do Flexor Profundo
for maior que 1cm, opta-se pelo reparo direto; se menor, opta-se pela inserção
óssea. Se encurtamento maior que 1 cm, tendão deve ser muito tensionado
para realizar a sutura, levando ao efeito quadriga (dedo reparado flete mais que
os não reparados, devido a origem comum dos FFPP).

- INSERÇÃO ÓSSEA

Pode se realizada por suturas pull out (6 semanas) ou por âncoras. Independente
do método, tendão deve ser reinserido em seu footprit.

-AVULSÃO DO FLEXOR PROFUNDO

CLASSIFICAÇÃO DE LEDDY E PACKER

Tipo I: retração até palma, com lesão completa das vínculas,

necessitando de reparo urgente

Tipo II: Retração até a IFP, com alguma circulação pelas vínculas
preservada. Reparo em até 6 semanas

Tipo III: Fragmento ósseo atracado ao FP, geralmente ficando

preso na polia A4. Necessário reparo dro fragmento com fio K e
parafusos.

Tipo IV: (Não estava na classificação original). Fratura e avulsão do

FPD do fragmento ósseo, podendo haver retração do tendão para
qualquer lugar. Fixa-se fragmento primeiro, depois reinserção do
tendão. Pior prognóstico. Pode ser visto com RNM ou USG

Autor recomenda reparo precoce para todas as avulsões

Reparo de Lesões na Zona 2
Necessária sutura que permita deslizamento suave.

-SUTURAS DO CORE

Quanto mais passadas, maior a resistência da sutura e menor a formação de Gaps.

A força da sutura do core depende do material, calibre e número de passadas da sutura. Um

loop do core que leva a um travamento, ao invés de apertar, apresenta maior resistência.
Quanto maior o número de travas ou apertos, maior a resistência.

Nó dentro ou fora da área de reparo não demonstrou diferença.

-SUTURA EPITENDÍNEA

Aumentam a força da sutura, pode ser feita primeiro no aspecto dorsal, depois o core.

(no expertconsult, vídeo 6.1, autor diz que sutura epitendínea deve ser colocada a 2mm da
borda e a 2 mm de profundidade)

- FORMAÇÃO DE GAPS

Em estudo em modelo canino, reparos sem gaps ou com gaps menores que 3mm, adquiriram
resistência após 6 semanas. Gaps maiores que 3mm não desenvolveram resistência.

Surgimento precoce de gaps leva a maior risco de ruptura após 3 semanas.

-CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS

3 fases

1) Inflamatória inicial
2) Reparo intermediária
3) Remodelação tardia
A área 1cm ao redor da zona de sutura é a mais ativa, e é caracterizada por proliferação
celular e migração para a área de lesão. Apesar da sutura coaptar as extremidades dos
tendões, quem define o prognóstico final é a biologia. Aumento de RNA mensageiro de
colágeno tipo I, fibronectina, integrinas e fibroblastos na região de sutura.

-PAPEL DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PASSIVA

Complicação mais comum de reparos intrasinoviais é a aderência tendínea. Movimentação

passiva, de 1.6mm, podem prevenir estas adesões.

Aplicação de forças entre 5 e 17N não aumentaram a velocidade de reparo e aumentaram

risco de ruptura.

- CONCEITOS FUTURO

Cola de fibrina, poderá ser utilizada como substituta para suturas epitendíneas.

Vitamina C usada localmente, aparenta diminuir aderência, além de evitar distrofia simpático
reflexa

REPAROS DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR

Coto proximal pode retrair para dentro da musculatura tenar. Nestes casos, recuperá-lo em
incisão no punho.

REPAROS NAS ZONAS 3, 4 E 5

Princípios similares, menor risco de aderência, melhor prognóstico. Considerar possibilidade
de reparo nervoso

REPARO DE LESÕES PARCIAIS

Se maiores que 50% da área transversa, reparo com sutura de core e epitendínea. Se
menores, escolher entre reparar ou desbridar.

Autor prefere explorar lesões com chance de lesão tendíena, já que imagens geralmente são
inconclusivas.
Método Preferido pelo autor: Zona 1 – reinserção tendínea
Garrote 100 mm Hg acima da pressão sistólica, ATB, extender
laceração com incisão medioaxial ou Bruner. Recuperação do
coto proximal e passagem pelo túnel.

Se polia A4 estiver estreita, dilatá-la e

regularizar extremidade do coto. Expor
base volar da falange distal, colocar
âncora no centro da falange.

Autor coloca suturas nos lados do tunel

osteofibroso, para ajudar a assentar
tendão no footprint. Caso a falange não
seja grande o suficiente, autor realiza
pull-out, com fios saindo distais à
lúnula (e matriz germinativa), ficando
suturada em botão por 6 semanas.

Se lesão, em casos de coto distal com

mais de 1cm, realizar tenorrafia. Se
menor, realizar reinseção (âncora ou pull-out). Tomar cuidado
com efeito quadriga em casos de lesões com mais de 1 cm de
encurtamento.

Tala dorsal com punho e MF fletidas, e IFS entre 0 e 10°.

Método preferido do autor: Reparo nas zonas 1 e 2

Autor repara casos que não necessita de reparo urgente em até 7 dias, após lavar, desbridar se
necessário, realizar profilaxia para tétano e fechar ferida.

Abertura de janela no túnel osteofibroso, entre polia A2 e A4, evitar contato com peritendão,
para evitar adesão. Manipular coto pelo endotendão (região da lesão).

Para recuperar coto proximal, método de Sourmelis e McGrouther, usando sonda pediátrica e
abertura proximal à polia A1. Suturar cateter na lateral de ambos os tendões e tracionar distal.

Em traumas complexo, ressecar

uma das fitas do Flexor Superficial e
Reparar a outra, para facilitar
deslizamento.

FDS: Se reparo proximal a sua

decussação, relizar sutura do core e
epitendínea. Se distal a decussação,
utilizar fios menores e pontos de
extensores (ponto em X)

Autor repara tendão, nervo e por

último artéria.
 Reparos nas zonas 3, 4 e 5

Mesmos prinípios, lesões no antebraço são reparadas na ordem: artérias, tendões (de
profundo para superficial) e nervos. Fasciotomia, se necessário.

Autor não faz sutura epitendínea.

Resultados Esperados:

Complicação mais comum é a rigidez devido a aderência peritendínea. Roturas são raras,
geralmente ocorrendo devido a não adesão do paciente ao progrma de reabilitação.

Método Preferido pelo autor: Reabilitação das lesões na Zona 1 e 2

Reabilitação individualizada, que promova excursão tendínea e força controlada no local do
reparo.

Protocolo de Duran: 3-5 mm de excursão já é suficiente para evitar adesão.

Mais recentemente, observou-se que a maior excursão segura tolerada é entre 6-9mm.

2 tipos de protocolo: Acelerado ou não.

Em crianças e adolescentes que não são maduros o suficiente para reabiliatação acelerada,
imobilizar de 4-6 semanas em gesso, com punho neutro, MF a 70° e IFs a 0°. Essa imobilização
prolongada não é tão deletéria em crianças como é em adultos.

Ibuprofeno 2400 mg/dia pode diminuir a adesão em reparos na zona 2.

Complicações Após reparo de flexores

Múltoplas passadas e reparo epitendíneo protegem contra rotura. Se esta ocorrer em até 3
semanas, pode-se repetir o reparo. Se ocorrer após, reconstrução com silastic e enxerto.

Tenólise é indicada após 4-6 meses do reparo, quando ADM passivo está proximo do normal.

Se contratura de interfalangeanas (associada com uso de elásticos na reabilitação), considerar

liberação 4-6 meses após reparo.
 Reconstrução de tendão flexor
SELEÇÃO DO PACIENTE

1) Idade: Quanto mais jovem, melhor.

2) Mecanismo: Quanto mais extenso, pior o
prognóstico
3) Zona anatômica: Lesões fora do túnel
osteofibroso têm melhor prognóstico; zona 2 tem
pior.
4) Cicatrização do paciente: Resposta biológica
do paciente influencia mais que técnica

Roturas precoces devem ser tratadas com novo reparo. Antes de tenólise ou liberação
capsular, esperar entre 4-6 meses de terapia.

TENÓLISE
Adesão limita movimentação ativa. Adesões leves podem ser tratadas com terapia. Quando
esta atinge um plateau e ADM passivo é maior que ativo, considerar tenólise, após 4-6 meses.

A mobilização deve ser imediata, assim, toda cx que necessite de imobilização deve ser
realizada antes. Se contratura capsular, adicionar capsulectomia.

Fatores prognósticos de resultados ruins: Idade maior que 40 anos, reparo ou enxerto
nervoso, tenólise tardia (> 1 ano), capsulotomia simultânea e tenólise que levou tempo
cirúrgico prolongado.

Em pacientes motivados, considerar após 4 meses, pelo risco de ruptura.

Crianças abaixo de 11 anos apresentam resultados ruins de tenólise.

Estudos indicam que ibuprofeno pode diminuir adesão.

Método preferido do Autor

Extensão proximal e distal a zona de lesão. Incisão separada no punho, tração, e avaliar o
quanto de ADM foi ganhado. Preservar polias A2 e A4.

Se houver obliteração de um longo seguimento do túnel osteofibroso, ou se sistemas de polias

não puder ser mantido (e logo ser reconstruído), considerar reconstrução estagiada do tendão.

Mobilização ativa imediata.

 Enxertia em 1 estágio: Lesão de Flexor Superficial e Profundo
Enxerto é fixado no coto do flexor profundo distalmente e, proximalmente, num motor no
antebraço ou palma. Geralmente realizado nas lesões da zona 2, de ambos tendões. Princípios
importantes:

1) Reparar apenas um tendão por dedo

2) Nunca sacrificar um flexor superficial intacto
3) Usar enxerto de pequeno calibre
4) Realizar suturas fora do túnel osteofibroso
5) Tensão adequada do enxerto

Indicações:

1) Falha de reparo tendíneo

2) Perda segmentar de tendão
3) Lesões negligenciadas (>3-6 semanas),
com obliteração da bainha
4) Tratamento que deverá ser atrasado
5) Apresentação tardia de avulsão do
Flexor Profundo com grande retração
tendínea

Entrar na reconstrução preparado para recontruir polias, usar silastic e reconstruir nervos.
Dedo deve ter ADM passivo completo, com partes moles cicatrizadas e estáveis (Boyes 1).

EXPLORAÇÃO INICIAL
Incisão medioaxial, ampla exposição. Capsulotomia, tenólise e
reconstrução de polias devem ser feitas no mesmo tempo. Determinar
os pontos de junção distal e proximal do enxerto. Para medir tamanho
necessário, extender dedo e adicionar entre 4-6 cm.

Tentar realizar suturas do enxerto fora do túnel.

BIOLOGIA: Tendões doadores intrasinoviais se adaptam melhor ao

ambiente das polias que extrasinoviais, como palmar longo e plantar
(maior aderência peritendínea).

TENDÕES DOADORES:

Palmar longo para reconstrução da palma para ponta dos dedos, e

plantar para reconstrução do antebraço para ponta dos dedos.

Outras fontes doadoras podem ser: extensor longo dos 3 dedos centrais
do pé, EPI e uma banda do EP5°.

Enxertos devem ser manuseados com delicadeza e enrolados em gaze úmida para evitar
ressecamento.
 PALMAR LONGO
Se encontra no mesmo campo cirúrgico, deve ser verificada sua presença no pré-
operatório, solicitando ao paciente que realize oponência do polegar com 5° e flexione o
punho. Tendão está presente em 75-85% da população.

Incisão transversa no punho, centrada no eixo longo do 3° dedo, protengendo mediano e

ramo cutâneo palmar do mediano, se houver dúvida, realizar contra-incisão no antebraço.
Retirar, com auxílio de Stripper e incisões tranversas, 6-8 cm de tendão.

TENDÃO PLANTAR
Se necessidade de múltiplos tendões, ou de um que se extenda do antebraço
até a ponta dos dedos, deve-se recorrer ao membro inferior. Não existe texte
clínico para avaliar presença do plantar, USG e RNM podem ajudar. Ausente
em 7% de cadáveres em um estudo. Outro estudo indicou presença em 80%
dos casos (autor reafirma esta porcentagem no fim do capítulo). Quando
presente, pode suprir de 2 a 3 enxertos da palma para a ponta do dedo, ou
um do antebraço até a ponta.

Incisão vertical de 5 cm é feita no anteriormente ao aspecto medial do

tendão de aquiles. Tendão é liberado de sua inserção e stripper é inserido, com
joelho extendido, mantendo stripper paralelo ao trajeto do tendão.

Casos de síndrome compartimental, por sangramento, já foram descritos. Palpar

panturrilha ao final do procedimento.

EXTENSOR LONGO DOS DEDOS

Diâmetro adequado, sempre presente, sendo possível obter-se 3 enxertos longos usando o 2°,
3° e 4° PDD. Um problema comum é que os 3 tendões individuais podem se fundir, distal ao
tornozelo.

Incisão transversa ampla, ao nível da articulação metatarsofalangeana, tendão extensor longo

isolado proximal ao capuz extensor, seccionado e stripper é passado até encontrar resistência.
Nesse ponto é realizada nova incisão, liberação do que estiver impedindo a progressão e nova
passagem do stripper. Distal ao tornozelo, ligamento cruzado crural circunda os tendões, e
geralmente deve ser aberto. Quando os tendões estão fundidos distalmente ao tornozelo, são
realizadas incisões longitudinais, mas estas criam área cruenta na borda dos tendões, podendo
aumentar a chance de aderência.

EXTENSORES PRÓPRIO DO INDICADOR E 5°

Vantagem de estarem no mesmo campo operatório. Cada um é longo o suficiente para um
enxerto palma-ponta do dedo.

EPI: Incisão tranversa na MF, EIP é ulnar ao EDC e deve ser seccionado 1 cm proximal ao capuz
extensor. Mobilização subcutânea, contra-incisão no punho (EIP possui o ventre muscular
mais distal). Se junturas tendíneas atrapalharam a retirada, realizar terceira incisão no dorso
da mão, e liberá-las.

EPQ: Retirado de maneira similar, é o tendão mais ulnar da MF. Possui menor comprimento e
menor calibre que o EIP. É composto por 2 bandas, Snow propõe o uso apenas da mais ulnar.

FLEXOR LONGO DOS DEDOS DO PÉ

São intrasinoviais, e por isso cicatrizam com menos aderência que tendões extrasinoviais.
Podem ser usados os tendões do 2° ao 5° dedo, sem sequelas.

Se apenas um tendão for necessário, escolher o do 2° dedo, pois tem maior percurso
intrasinovial. Flexor identificado na falange distal, através de incisão transversa ou bruner.
Incisão de 6 cm curva é realizada, fora da área de
carga do pé. Tendão selecionada é separado da
coalescência dos flexores, cuidando para não lesar
estruturas neurovasculares da região. Ressecção do
tendão até o médio-pé fornece enxerto com
comprimento para palma-dedo. Caso seja necessário
enxertia de múltiplos dedos, pode-se preservar a
coalescência e dissecar flexor proximalmente,
posterior ao malélo medial e dentro do túnel do
tarso.

SUTURA DISTAL
É realizada primeiro, e depende do tamanho
do coto do flexor profundo. Se houver coto
longo o suficiente, enxerto é suturado nele.
Se não houver, realiza-se pull-out
modificado (pullout associado a sutura no
coto) ou âncora.
 Sutura Pull-out ao redor do osso
Enxerto passa por dentro do coto do flexor profundo
e ao redor da falange (ao invés de através) saindo no
terço médio da unha, evitando matriz germinativa
(saindo a 3-4mm da lúnula e 2 mm da linha média).

Em casos que o coto do tendão flexor profundo não é

grande o suficiente ou em casos de crianças, com fises
abertas, coto é aberto longitudinalmente, enxerto é
colocado sob ele, e sai pela polpa digital, podendo ser
preso por botão ou cortado, caso sutura no coto do flexor
profundo seja forte o suficiente.

Outra maneira de prender o tendão na falange distal é

criando um túnel ósseo transverso, com o enxerto
passando por ele e sendo suturado nele mesmo. Nesta
técnica, enxerto deve ser fino, e há o risco de fratura.

SUTURA PROXIMAL
Pulvertaft é a sutura de escolha para enxertos nas zonas 3,4 e
5. Além de ser mais forte, permite o ajuste da tensão na
primeira passada. Quanto mais passadas, mais resistente.
Autor faz no mínimo 2, sendo o ideal entre 4 e 5.

Método preferido pelo autor: Enxertia em 1 estágio

Exposição medioaxial ampla e avaliação do caso. Se houver
túnel osteofibroso em bom estado e motor proximal
identificável, partir para reconstrução em 1 estágio.
Se bainha estiver danificada, reparo em 2 tempos é indicado. No primeiro tempo decidir se irá
fazer reparo nervoso, reconstrução de polia, capsulotomia e reparo arterial.

Tendão lesaod deve ser ressecado e margens devem permitir

que suturas do enxerto sejam realizadas distais a polia A4 e
proximal a A2. Preservar entre 1 e 2 cm do coto do flexor
profundo para aumentar resistência da sutura.
Proximalmente, flexor profundo é seccionado distal a origem
dos lumbricais, na palma.

Na maioria dos casos, tanto o flexor superficial quanto o

profundo estão lesados. Nestes casos, tracionar o cot proximal
do flexor superficial e seccioná-lo, permitindo que retraia
proximalmente. O coto distal deve ser seccionada mantendo
de 1 a 2 cm restantes, o que permite um leito de
deslizamento melhor para o enxerto e previne a
hiperextensão da IFP (swanneck).

O motor preferido é o coto proximal do flexor profundo, e

caso não esteja em bom estado usar o coto proximal do flexor superficial. Caso ambos estejam
em mau estado, pode ser realizada tenorrafia término-lateral com um flexor profundo
adjacente (solidarização).

Enxerto só é retirado quando dedo já está preparado, é

manipulado com o máximo de cuidado e envolvido em
gaze úmida até o momento de sua utilização. Manipulá-
lo o mínimo possível.

-Passagem do enxerto: Técnica de Sourmelis e

McGrouther, com sonda pediátrica passada de distal
para proximal, suturada ao enxerto e depois tracionada
para distal novamente.

- Sutura distal: Feita primeiro, autor prefere âncora

metálica (menos osteólise que bioabsorvíveis) inserida
obliquamente após cruentização do foot-print. Em caso
de osteopenia, realizar pull-out.

-Sutura proximal: Realizar após sutura distal, por meio

de pulvertaft, ajustando tensão na primeira passada.
Tensionar dedo de maneira a manter a cascata digital
(ou dedo operado levemente mais fletido).

Pós-op: Protocolo de reabilitação acelerada, punho em neutro, MF em 45°, IFs em 0°.

Incorporação do enxerto: Após 6 meses, enxerto é indistinguível de tendão normal. Enxertos

extrasinoviais, como palmar longo e plantar, sofrem necrose e são recobertos por
fibroblastos nos locais de adesão ou nas junturas proximais. Estes fibroblastos que irão
produzir o colágenoo para fortalecer o tendão.
Enxertos intrasinoviais podem sobreviver ao transplante para dentro do túnel osteofibroso,
pois possuem superfície que permite a nutrição por embebição do líquido sinovial. Isso
explicaria porque estes enxertos podem sobreviver com menos adesão e necrose celular.

Enxertia em 1 estágio: Lesão do Flexor profundo com superficial

intacto
Nos pacientes com lesão do flexor profundo,
com superficial intacto, o reparo direto precoce
é o tratamento preferido. Quando mais de 4
semanas já se passaram, enxerto deve ser
realizado, em 1 ou 2 estágios. Quando flexor
superficial estiver intacto, tomar muito cuidado
antes de propor enxerto.

Com um flexor superficial intacto, arco é

funcional e maioria dos pacientes se adaptam,
sem precisar de tratamento, especialmente se a
IFD for estável. Em pacientes idosos ou
trabalhadores braçais, maioria dos cirurgiões
contra-indicam tratamento, tendo em vista que
adesão do enxerto pode piorar movimento.

Em pacientes que a instabilidade da IFD está

causando problemas ou perda de força de
preensão, realizar tenodese ou artrodese.

Autor indica procedimento apenas em

pacientes jovens, com articulações livres e que necessitam de movimento da IFD. Maiior
benefício em lesões do 4° e 5° dedo, em pacientes que precisam do power grip.

Escolher enxerto fino, pois é mais fácil de passar pelo túnel, tornando o palmar longo,
extensor do quinto ou plantar boas escolhas. Enxerto tem de passar entre as duas bandas do
flexor superficial, e um flexor superficial funcional não deve ser removido. Uma de suas
bandas pode ser removida.

Se polia em mau estado ou flexor superficial com lesão parcial, considerar enxertia em 2
tempos.

Protocolo de reabilitação acelerado, altas taxas de necessidade de tenólise, mesmo com

seleção adequada de pacientes.

Autor informa aos pacientes sobre a alta chance de rigidez, aconselhando a cirurgia apenas
para quem precisa fazer serviço especializado ou tocar instrumento musical.
 Reconstrução em 2 tempos
Cirurgia de Hunter, primeira etapa realizando a exploração digital, reconstrução de lesões
associadas, correção de contraturas, reconstrução de polias, e colocação de implante de
silicone, com formação de pseudobainha ao redor dele.

Após 6-12 semanas, é realizada a enxertia tendínea (2° estágio).

-RESPOSTA TECIDUAL AO IMPLANTE DE SILICONE

Implante flexível e móvel de silicone cria bainha mole, flexível e translucente.

-TÉCNICAS ALTERNATIVAS

Paneva-Holevich faz a secção dos tendões lesados na palma, e Flexor superficial e profundo é
suturado um no outro, ao nível da palma (término-terminal). Após 6 semanas, flexor
superficial é seccionado no antebraço, na junção miotendínea, e recuperado na palma da
mão. O flexor superficial será então suturado na falange distal.

Este método tem como vantagens o fato de necessitar de apenas uma rafia na segunda fase, e
de colocar um tendão intrasinovial dentro do túnel.

A técnica original foi modificada, colocando um espaçador de silicone dentro do túnel, para
preparar o leito para transferência subsequente. Como o enxerto de flexor superficial é mais
calibroso, deve-se usar espaçadores de maior diâmetro.

Método Preferido pelo autor:

Incisão ampla medioaxial, excisão dos flexores lesados, preservando 2 cm de coto distal no
flexor superficial. Incisão na face volar do punho, recuperação do flexor superficial envolvido,
secção neste nível, perto da junção miotendínea. Tendão pe guardado em gaze úmida, para
reconstrução de polias, se necessário.

O flexor profundo proximal é seccionado ao nível dos lumbricais. Caso estes estejam
lesionados, também são removidos. Deformidades fixas são resolvidas neste estágio, com
capsulotomias, liberação de placa volar e de colateral acessório.

Implantes de silicone são testados, em homens

geralmente implantes de 5-6mm cabem, mas autor
prefere usar um de 4mm. O silicone deve deslizar
livremente quando o dedo é movimentado. Avaliar
as polias, onde devem estar presentes, no mínimo a
A2 e A4, apesar de um sistema de 4 polias ser
preferível.

Implante é colocado dentro das polias com técnica

no touch (talco das luvas pode levar a aderência).
Fixado distalmente no coto do flexor profundo com
sutura 3.0. Proximalmente, implante é colocado
adjacente ao motor que será usado na segunda etapa, podendo ser cortado para ficar na
palma, túnel do carpo ou antebraço distal.

Neste momento, silicone é tracionado, para se testar o sistema de polias. Caso haja arco de
corda, o sistema de polias deve ser reconstruído, por cima do espaçador, usando os tendões
excisados, sempre que possível.

Polia A2 é reconstruída na metade proximal da falange proximal. Se uma cinta de tendão for
utilizada, deve ser passada por baixo do aparelho extensor. Polia A4 é reconstruída no meio da
falange média. Se uma cinta de tendão for utilizada, deve ser passada por baixo do aparelho
extensor.

Pós-op: Tala dorsal com punho em 35° de flexão (permite que implante crie bainha mais
proximal), MF em 60-70° de flexão e IFs em extensão. Mobilidade passiva precoce. Intervalo
apropriado entre fase 1 e 2 é o tempo de cicatrização das feridas e desenvolvimento de
bainha flexora. Geralmente espera-se, no mínimo, 6 semanas, mas antes da segunda fase
paciente tem que ter obtido ADM passivo total.

SEGUNDO ESTÁGIO
Após 6 semanas, incisão feita na flaange distal,
silicone identificado, tomando cuidado para
não lesar polia A4. Se sutura proximal for feita
no antebraço, pseudobainha é aberta e a parte
proximal do implante é identificada. A massa
comum do flexor profundo é selecionada como
motor. Para o indicador, um flexor profundo
independente é selecionado. Quando o FFPP
não está adeqauado, pode-se selecionar o
flexor superficial.

Se mão não tiver lesão e tecidos forem

confiáveis, sutura proximal pode ser feita na
palma.

Garrote é solto e enxertos são retirados. Se

sutura no antebraço, palmar longo é muito
curto, devendo ser retirado enxerto de
plantar(preferido) ou extensor dos
pododátilos.

Enxerto é suturado a extremidade proximal do

implante e passado distalmente pela
pseudobainha, sendo suturado distalmente de
acordo com a preferência do cirurgião. Ferida
distal é fechada.

Sutura proximal, quando apenas um motor é usado, se faz pelo pulvertaft. Nos casos onde a o
flexor profundo do terceiro, quarto e quinto são usados, estes são unidos para formar massa
comum. Realizar sutura em lugar onde a extensão simultânea do punho e dedos não levará a
sutura a impactar no retináculo flexor. A tensão é dada na primeira passada, e busca-se a
recuperação da cascata normal.

Na rara ocasião onde a palma não está lesada, pode-se usar um enxerto menor, suturado
distal a origem dos lumbricais, com uma sutura proximal o suficiente para evitar impacto na
bainha digital quando o dedo estiver em máxima extensão. Caso o flexor profundo não esteja
bom o suficiente, deve-se utilizar o Flexor superficial.

Pós-op com programa de mobilização agressivo e precoce.

Reconstrução do Flexor Longo do Polegar

Recuperação de 30-40° de flexão da IF leva a bons resultados. Reconstrução só está indicada
após falha do reparo ou lesão negligenciada. Reparos diretos são possíveis até 3-6 semanas.

Reconstrução está indicada quando reparo primário não é mais possível e IF tem ADM
passivo completo. Pode ser feita em 1 ou 2 estágios.

- ENXERTO LIVRE
Incisão em zig-zag, da falange distal até MF. Polia oblíqua é preservada e nos casos de
incompetência do sistema de polias, reconstrução em 2 tempos com espaçador de silicone
está indicada. Tensão lesado é ressecado, e, através de incisão no punho, recuperado no
antebraço distal.

Enxerto de palmar longo ou plantar é obtido e passado pela polia, sendo fixado distalmente.
Enxerto é suturado proximalmente através de pulvertaft, e tensão é dada de maneira que,
com punho em neutro, IF se encontre em 30° de flexão.

Após sutura, punho é imobilizado e neutro ou 5° de flexão, polegar em 30° de abdução e MF e

IF entre 20-30° de flexão. Mobilização passiva precoce.

-TRANSFERÊNCIA DO FLEXOR SUPERFICIAL

Alternativa para o enxerto, especialmente quando o FLP não é um motor adequado, é o uso do
flexor superficial do 4° dedo. Útil para tratamento de roturas do FLP após fixação do rádio
distal com placa.

Incisão em zigzag sobre túnel osteofibroso, e incisão no punho. Remoção do máximo do

tendão lesado possível, preservando polias. Incisão transversa na base do 4° dedo,
identificação do FSD e secção 2 cm proximal a IFP. Retração proximal do tensão na incisão do
punho (tendão é o mais superficial e ulnar no antebraço). Tendão do flexor superficial é
passado pelo túnel do FLP e suturado ao coto do FLP, por pulvertaft, dando tensão na primeira
passada.
-RECONSTRUÇÃO ESTAGIADA
Em casos de necessidade de reaturar movimento na IFP, com falha prévia de sutura ou leito
destruído, indica-se a recosntrução estagiada. Em casos de destruição da polia oblíqua, a
reconstrução da polia ao nível proximal da falange proximal é suficiente.

Procedimente semelhante a cx de hunter, podendo-se usar o flexor superficial do 4° ao invés

de enxerto.

-OUTRAS OPÇÕES APÓS LESÃO DO FLP

Em pacientes de baixa demada, com IF estável, não é necessário se fazer nada. Em casos que a
pinça se faz necessária, artrodesar a IF.

Reconstrução secundária em lesões nas zonas 3, 4 e 5

Realizar reparo direto precoce. Quando ocorre falha, recosntrução secundária nestas regiões
tem melhor prognóstico do que na zona 2. Incisões amplas, com dissecção da zona saudável
para a lesão. Às vezes aderências impedem migração dos cotos, e raparo direto é possível.
Nestas situações, o fazer. Quando não for possível, 3 técnicas se mostraram eficazes:

-ENXERTO INTERPOSICIONAL
Geralemente após demora do tratamento, gaps
de 2-5 cm são encontrados quando se tenta unir
os flexores profundos. Estes gaps podem ser
enxertados, usando flexor superficial do dedo
lesado ou palmar longo. Em gaps maiores, usar
pulvertaft. Não há enxertos preferenciais, usar o
mais descartável.

-TRANSFERÊNCIA DO FLEXOR SUPERFICIAL

Flexor superficial é passado profundamente ao nervo mediano ou
feixe neurovascular e suturado no coto distal, com sutura término
terminal.
 -SUTURA TÉRMINO
LATERAL NOS FFPP
(SOLIDARIZAÇÃO)
Tendão flexor profundo lesado é
suturado em intacto, através de
pulvertaft. Mais usada no
antebraço, pode ser feita na
palma (nestes casos abrir polia
A1, pois sutura pode enroscar).

Resultados
Reparo primário tem melhor resultado que reconstrução. 28% de maus resultados.

Reconstrução das Polias

Função das polias anulares é manter tendões próximos aos centros de rotação das
articulações, de maneira que com mínimo deslocamento tendíneo se consiga maior rotação
angular. Sistema de polias impede a migração palmar (efeito arco de corda) que pode levar a
contratura fixa em flexão e diminuição do ADM.

Quando 2 ou mais polias anulares contíguas são rompidas, geralmente ocorre diminuição do
ADM das IFP e surge contratura em flexão.

Polias A2 e A4 devem ser preservadas. Se mesmo com elas intactas ainda houver arco de
corda, reconstruir sistema de polias para otimizar a flexão digital.

INDICAÇÕES
Se reconstrução em 1 estágio for planejada, reter todas as partes da polia que não estejam
lesionadas. Se não houver material de polia, realizar recosntrução em 2 tempos. Pode suturar
polia sobre o implante de silicone, pois ela não irá aderir como adere no enxerto

RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO TENDÍNEO

Geralmente material suficiente é obtido na ressecção dos tendões. Se for necessário mais,
autor usa palmar longo, apesar da vantagem teórica do enxerto intrasinovial do flexor longo
dos pododáctilos.
 Técnica de Bunnel: Enxerto dá a volta ao redor da
falange. Na descrição original, enxerto passa por
cima do mecanismo extensor na falange média e
por baixo na falange proximal, dando 2 voltas em
cada local.

Técnica de Kleinert: Enxerto é suturado nas bordas remanescentes das polias. Caso
bordas não sejam suficientes, enxerto pode ser fixo em túneis ósseos (técnica de Doyle).
No entanto, há risco de fratura.

Técnica do Flexor Superficial dos Dedos: Inserção distal mantida, coto suturado no
lado contralateral, no periósteo, remanescentes do túnel ou túneis ósseos. É uma
excelente maneira de se criar uma polia A3.

Enxertos intrasinoviais, como o retináculo extensor ou FSD apresentam maior

deslizamento que o os extrasinoviais, como palmar longo. Dentre os extrasinoviais,o
palmar longo é o preferido.

-RECONSTRUÇÃO UTILIZANDO RETINÁCULO EXTENSOR

Lister: Tem como vantagens uma superfície ideal de deslizamento e resistência para
permitir mobilização precoce. Como desvantagem, a retirad de 6-8 cm de retináculo pe
processo muito demorado.

Tang: usa bainha do primeiro compartimento extensor.

-RECONSTRUÇÃO COM PLACA VOLAR

Karev: Criação de fendas na placa volar, por onde será passado enxerto. Técnica mais
mecanicamente eficiente, porém Bunnel é a mais resistente

Método preferido do Autor:

Polias circunferenciais, porém passando profundo ao mecanismo extensor tanto na falange

proximal quanto na média, usando palmar longo como enxerto. Flexor longo dos pododátilos
pode ser usado em casos complexos.

No mínimo 2 voltas (16 cm de enxerto), passando medial ao feixe neurovascular, e suturado

nele mesmo, através de pulvertaft.
Polia A2 tem entre 18-20mm de comprimento e pode necessitar de 3-4 voltas. Polia A4 tem
10 mm, e duas voltas são suficientes. 6-8 cm de enxerto são necessário para dar UMA volta
na falange.

No pós-op, usar anel de compressão.

Reconstrução de flexores em crianças

Rápida recuperação, raramente leva a contraturas. Reparo direto é preferencial. Apesar de
idade não ser contraindicação, autor prefere esperar após os 7 anos para reconstrução.

Método preferido pelo autor: Enxertia

Mesma técnica do adulto, porém sutura distal é feita ao redor da falange ou saindo pela
polpa, sendo o enxerto envolvido no coto distal do FPD. Caso não haja coto, enxerto pode ser
inserido no ósso em furos distais a fise.

Enxerto preferido é palmar longo ou flexor superficial lesado (plantar é muito fino).
Conforme a criança cresce, enxerto cresce junto, porém dedo ainda continua discretamente
menor que um normal.

Sempre que possível, realizar reparo direto.

Complicações após reconstruções tendíneas

-ADESÃO: Complicação mais comum, evitada com manuseio cuidadose de tecidos, e TO nas 8
primeiras críticas semanas. Tenólise indicada após 3-6 meses.

-ROTURA DO IMPLANTE: Soltura da sutura distal na fase I é rara. Não suturar implante de
silicone proximalmente, pois pode levar a soltura distal e formação de cicatrizes.

-ROTURA DO ENXERTO: Mais frequente na sutura distal. Se não for possível reposicionar
enxerto na falange distal, inserí-lo na proximal para criar dedo com apenas FS.

-ROTURA DA POLIA: Redução de ADM já ganhado e efeito arco de corda.

-SÍNDROME DE QUADRIGA: Flexão diminuída dos dedos adjacentes ao flexor profundo

reparado, devido a origem musculotendínea em comum.

-HIPEREXTENSÃO DA IFP: Causada pela ausência do flexor Superficial, o que leva a um swan
neck. Pode ser resolvido com tenodese de uma das bandeletas do flexor superficial.

-SÍNDROME DE PARKES: Também chamada de dedo lumbrical-plus, ocorre quando o enxerto

é suturado com tensão insuficiente. Lumbrical se desloca proximalmente com a contração do
flexor profundo. Se tensão inadequada, o flexor profundo irá ter excursão maior, levando a
extensão paradoxal das IFs.

-SINOVITE: 8-20% de incidência, ocorre com aumento de temperatura, edema e crepitação

secundários a acúmulo de líquido dentro da bainha. Culturas negativas e piores resultados na
fase II. Pode ser causada pela soltura da sutura distal do implante, sobra do implante ou talco
da luva.

-INFECÇÃO: Rara, necessita de desbridamento, retirada do implante e nova colocação após 3-6
meses.

-DEFORMIDADE EM FLEXAO: Raramente vista se boa ADM foi restaurada na fase I.

Dedo com apenas o Flexor Superficial: Procedimento de

Salvação
Condições específica indicam a obtenção da mobilidade apenas da IFP, mas ainda tendo como
motor o flexor profundo. Indicado nas situações onde é improvável a obtenção de movimento
na IFD:

Tipo I: IFD inadequada, como lesões articulares, artrodese, ou lesão do mecanismo extensor;

Tipo II: Ausência de polias ou falha na reconstrução, levando a efeito arco de corda;

Tipo III: Rotura da inserção distal após enxertia tendínea.

Nos tipos I, II e III, utiliza-se enxertia de forma

convencional, porém pull-out será realizado na
falange média. Outras técnicas de sutura são
possíveis, envolvendo coto do FS.

Se articulação distal instável, artrodesar IFD em 20-

30°

No tipo II é necessária a recosntrução das polias.

Necessário uso de anel de constrição de 2 cm de
comprimento para proteger polias.
 Capítulo 7 – Fratura dos Metacarpos e
Falanges

São as fraturas mais comuns do membro superior, 70% ocorrem entre os 11 e 45 anos.

FRATURAS DOS METACARPAIS (2°-5°)

Fraturas da Cabeça dos Metacarpais

Raras, gerlamente articulares, sendo o indicador o local mais comum (dedo de borda e sua
base, CMC, é rígida). O padrão de fratura mais comum é a cominutiva. Ao contrário de
articulação de carga, pode haver remodelamento com o tempo, podendo uma articulação
incongruente ser funcional.

Fraturas articulares da cabeça do metacarpo podem ocorrer

associadas com luxações dorsais complexas da MF. Necessitam de
RAFI através de acesso dorsal.

Radiografias solicitadas são AP, Oblíquo e Perfil, que pode ser de

difícil visualização devido a sobreposição dos metacarpais adjacentes.

Incidência de Brewerton Para melhor visualização d acabeça do metacarpal, solicita-se

Dorso da MF contra filme, MF fletida em 65°
Raio inclinado em 15° de ulnar para radial
a incidência de Brewerton.
Podem ser tratadas com fixação com parafuso dorsal,
tração esquelética (cominutas), ou artroplastia. A
complicação mais comum é a rigidez.

Método Preferido do autor: Fraruras com masi de 25% de envolvimento

articular ou com mais de 1mm de degrau são tratadas cirurgicamente.

Incisão dorsal, incisão longitudinal do tendão extensor, fixão com parafuso

interfragmentário.

Caso lesão seja secundária a um Soco, presume-se que ela esteja

contaminada com flora oral, e deve ser lavada e desbridada. Ferida deixada
aberta, síntese retardada até ferida não indicar sinais de infecção.

Fraturas cominutas podem ser tratadas com cerclagem, fios K, tração esquelética ou, caso
irreparável, imobilizadas em flexão de MF de 70° por 2-3 semanas, seguida de FST intensa.

Para fraturas cominutas e com perda óssea, a artroplastia pode ser considerada.
Contraindicações à artroplastia da MF são:
 1- Fratura da Cabeça do 2° MTC, stress da pinça irá levar a falha de implante
2- Cobertura de partes moles inadequadas
3- Perda óssea excessiva

Artrodese é procedimento de salvação e raramente deve ser empregada, devido ao risco de

encurtamento excessivo e não-consolidação.

Fraturas do colo do Metacarpal

Principalmente no 4° e 5° metacarpal. Erroneamente chamadas de fratura de Boxer. Ocorrem
quando uma MF fletida atinge uma superfície rígida, gerando fratura com ápice dorsal. Esta
angulação ocorre devido a cominuição volar do colo do metacarpal e ação dos intrínsecos,
que passam volar a MF e fletem a cabeça.

Pseudoartrose é rara, mas consolidação viciosa pode causar problemas. Perda da

proeminência dorsal da cabeça do metacarpal, diminuição de ADM, cabeça de metacarpal
palpável na palma e desvio rotacional são complicações comuns.

Desvios angulares são melhores tolerados no 4° e 5° MTC, já que estes possuem mobilidade na
CMC entre 20-30°. Angulação até 10-15° no segundo e terceiro metacarpal são aceitas. 4° e 5°
aceitam mais, podendo chegar a 70°.

REDUÇÃO FECHADA
Manobra de Jahss, com flexão
de 90° na MF, para relaxar
intrínsecos e tensionar
colaterais, permitindo que
falange proximal exerça força
dorsal na cabeça do
metacarpo. Aplicação do
gesso em duas etapas.
Primeiro imobilizando a MF
em flexão e depois
empurrando a falange
proximal dorsalmente,
enquanto aplicava a segunda camada do gesso.

Apesar da manobra de Jahss ser o padrão ouro de redução, mão não deve ser imobilizada
nesta posição (90° MF, 90° IFP ), pelo risco de lesão de pele dorsal da IFP e rigidez
permanente da IFP.

Hofmeister provou que imobilização da MF em extensão não altera a redução e gesso é mais
fácil de confeccionar.

Pode-se realizar a fixação percutânea com fios K, cruzada, Intramedular (Foucher) ou

tranversa no 4° metacarpal (Bosworth – 2 fios distais, 1 proximal à fratura).
 Foucher: Bouquet, com furo feito na metáfise ulnar do 5° MTC,
inseridos 3 fios K intramedulares anterógrados, sendo apoiados
no osso subcondral da cabeça.

Redução aberta pode ser realizada quando falham as manobras

fechadas.

Método Preferido pelo Autor:

Se não houver desvio rotacional ou pseudogarra são tratados
de forma conservadora.

Pseudogarra: A flexão do colo leva a hiperextensão compensatória da MF e Flexão da IFP. O

encurtamento relativo leva a desbalanço muscular entre extensores extrínsecos (que são mais
longos) e os flexores intrínsecos (mais curtos). Pode ocorrer à tentativa de extensão do dedo.

Desvios Aceitáveis Calha dorso-ulnar, imobiliza punho em extensão de 30°, MF em 70°, com Buddy-
taping entre 4° e 5° dedo, por 2 semanas.
2° MTC e 3° MTC: 15°
Redução da fratura se faz necessária em casos de pseudogarra ou desvio rotacional.
4° MTC: 30-40° MF e IFP em 90°, com pressão em direção dorsal na FP e em direção volar na diáfise do
MTC. Imobilização com calaha dorso-ulnar, com punho em 30° de extensão, MF
5° MTC: 50-60°
maximamente fletida e IFs extendidas.

Para pacientes que dependem da preensão da mão (atletas, carpinteiros),

aceita-se desvio máximo de 40°, ou cabeça do MTC pode incomodar na
palma da mão.

Fraturas com mais de 7 dias não devem ser reduzidas fechadas.

Redução pode ser difícil de ser mantida, devido a cominuição volar e

tração dos intrínsecos. Nesses casos fios K cruzados, Bosworth ou Foucher
podem ser usados, tamando cuidado para não desviar lateralmente a
cabeça.

Se redução aberta, utilizar fios K cruzados ou placa 2.0mm lateral. Como

esta necessita de dissecção e é colocada intracapsular, altera deslizamento
tendíneo e dos colaterais, devendo ser usada como útimo recurso.

Fraturas da Diáfise do Metacarpo

Classificadas em 3 grandes categorias: Espirais/Oblíquas, Transversas ou Cominutas.

Fraturas Transversas: Decorrentes de carga axial, angulação com ápice dorsal devido à
ação dos interósseos. Esta angulação é melhor tolerada no 4° e 5° MTC.

O ápice dorsal traz uma série de complicações

Desvios Aceitáveis – Diáfise - Cabeça do metacarpo proeminente na palma, levando a dor na preensão

2°, 3° MTC: 0° - Hiperextensão compensatória da MF (pseudogarra)

4° MTC: 20° - Proeminencia dorsal pode ser esteticamente inaceitável para alguns
pacientes
5° MTC: 30°
- Encurtamento de metacarpal pode causar fraqueza dos intrínsecos
Ecurtamento: 2-5mm
Maioria dos cirurgiões aceitam entre 2 e 5mm de encurtamento, contanto que
não haja pseudogarra.

Fraturas Oblíquas/Espirais: resultantes de traumas torcionais e podem gerar deformidade

rotacional. Esta deve ser avaliada ao se pedir para que o paciente realize a flexão de todos os
dedos simultaneamente. Se houver sobreposição, considerar redução aberta.

Fraturas Cominutas: São causadas por trauma direto, levando a lesão de partes moles e
encurtamento do metacarpo.

Redução fechada e tratamento incruento

Caso não haja desvio rotacional, pode ser realizado gesso
com punho em extensão de 30°, e bloqueio de extensão de
MF além de 80-90°, com IF em extensão. Flexão dos dedos
inciada precocemente e gesso usado por 4 semanas.

Redução fechada e pinagem percutânea

Fios intramedulares podem ser utilizados para fixar fraturas
instáveis, janela cortical é feita na base ulnar do 5°
metacarpo, a 1 cm da CMC. 3 ou 4 fios K 1.0mm
premoldados (30°) são inseridos intramedularmente e
deixados sepultados.

Redução Aberta
Pequena porcentagem das fraturas não são reduzidas por
manobras fechadas e necessitam de redução aberta. Indicações
absolutas de redução aberta:

- Fratura exposta

- Múltiplas fraturas

- Fraturas instáveis (dedos da borda costumam ser mais instáveis,

dedos centrais possuem suporte dos dois lados)

- Desvio rotacional não corrigido por manobras fechadas

Técnicas de redução aberta
FIOS DE KIRCHNER
Podem ser usados em quase qualquer tipo de fratura, de forma retrógrada ou anterógrada.

BANDA DE TENSÃO
Furo transverso no fragmento distal, e cruzada por baixo dos fios proximalmente.
Contraindicada na cominuição, osteopenia ou perda segmentar.

CERCLAGEM
Indicada para fraturas oblíquas ou espirais, pouco utilizada, pode ser
associada a fio K.

FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
Técnica não recomendada para fraturas oblíquas longas ou espirais, melhor indicada para
fraturas transversas. Determina-se o tamanho do canal medular com um pino de steinmann,
fresando o canal com um número maior. Pino é inserido no fragmento proximal, com sua
 ponta romba primeiro, e cortado, deixando 1.5 cm além do traço da
fratura. Fratura distraída, pino inserido no fragmento distal e
impactado, para evitar instabilidade rotacional.

PARAFUSOS INTERFRAGMENTÁRIOS
Indicados para fraturas oblíquas longas ou espirais. Comprimento da
fratura deve ser, no mínimo, duas vezes o diâmetro do osso.

Redução com pinças e fixação com 2 ou 3 parafusos

interfragmentários, com placa dorsal de neutralização, caso
necessária.

Idealemnte o parafuso deve ser colocado num plano que bissecta o

eixo longitudinal e o traço da fratura. Em pacientes grandes,
dois parafusos 2.7 mm são suficientes, enquanto que em
menores, 3 parafusos 2.4 ou 2.0 irão fixar a fratura. Para evitar
fragmentação, o buraco deve ficar, no mínimo, a 2 vezes o
diâmetro do parafuso de distância do traço de fratura.

(AO diz pra colocar 3 parafusos, perpendiculares ao traço da fratura e

distância para o traço de fratura do tamanho da cabeça do parafuso)

6 Passos são
seguidos, e
parafusos deve ser
apertados sem
grandes resitência.
Caso estta ocorra,
tomar cuidado para
nao estar
empurrando o
fragmento oposto.

Autor passa
primeiro a broca
2.0 nos dois
fragmentos,
macheia, e por
último passa a 2.7
no fragmento cis.
FIXAÇÃO COM PLACA
Placa dorsal, com ou sem parafuso interfragmentário, é construção mais estável que fios K
cerclagem ou associações. Possuem complicações como aderência e sinovite causada pelo
implante

FIXADOR EXTERNO
Indicado para fraturas graves, onde a reconstrução não é possível, ou pseudoartroses
infectadas.

Método preferido do autor:

Fraturas estáveis são tratadas no gesso até não serem mais dolorosas. Pode-se fazer um gesso
que bloqueie a extensão, Buddy-taping e iniciar flexão precoce.

Fraturas dorsais são facilmente reduzidas, mas dificilmente se mantém esta redução. Para
atingir a redução aplica-se força em direção palmar no ápice da fratura, com força em direção
dorsal aplicada à MF fletida. Gesso antebraquiopalamar, mantendo MF fletida em 60° e IFs
extendidas é aplicado.

Se redução não é mantida, fazer redução fechada e fixação percutânea. Em casos de fratura
transversa do 5°, autor fixa no 4°, com 2 fios no fragmento distal e um no proximal.

Redução aberta está indicada se angulação residual for maior que 10° no segundo e terceiro,
20-30° no 4° e 30-40° no 5° metacarpo. Em casos de desvio rotacional, dificilmente a redução
é mantida, e RAFI é indicada.

Casos de fraturas de múltiplos metacarpos, fx expostas ou associadas a lesão tecidual são

indicações de RAFI.

Incisão longitudinal ao lado do extensor sobre o metacarpo fraturado. Se todos estiverem

fraturados, incisão entre o 2° e 3° e entre o 4° e 5°. Se necessário dividir juntura tendínea, esta
deve ser reparada após fixação.

Implante é determinado pelo padrão de fratura.

Fios K podem ser usados para quase todas as fraturas; autor utiliza principalmente em oblíquas
curtas ou transversas. Fixação intramedular com steinman é usada para múltiplas fraturas
expostas transversas. Caso alinhamento rotacional seja um problema, realizar fixação
transversa ao metcarpo adjacente (caso este esteja intacto).

Fraturas espirais e oblíquas longas são candidatas a fixação com parafusos interfragmentários.
Tamanho do traço deve ser pelo menos duas vezes, idealmente 3 vezes o diâmetro do
metacarpo ao nível da fratura.

Autor reserva placa para fraturas expostas, múltiplas, com perdas óssea, cominuição ou lesão
tecidual. Pelo menos 4 corticais proximais, quatro distais a fraturas. Pode-se usar parafuso
para aumentar a estabiidade da fratura. Caso a síntese não possar ser coberta por tecido ou
flaps locais, autor indica uso do fixador externo. Remoção da síntese a partir de 6 meses (AO
indica).
Autor só remove placa se estiver incomodando. Risco de fratura após RMS.

Perda Segmentar do Metacarpo

Manter comprimento do metacarpo com fios transversos ou
fixador externo e cobertura cutânea. Enxertia óssea é realizada
após maturação da cicatriz da cobertura e ADMs livres. A
recosntituição da estabilidade óssea se dá em 2 passos:

1) Estabilização Provisória: Manutenção da altura

metacarpal, por fixador externo, fios transmetacarpais,
espaçadores de cimento, ou combinação de métodos.
2) Enxertia óssea: Enxerto corticoesponjoso de ilíaco,
com ou sem fixação. Em casos de múltiplos metacarpos
envolvidos, pode se usar um grande bloco.

Método Preferido pelo Autor:

Desbridamento e fixação externa, com desbridamentos necessários por 2 a 5 dias, até ferida
ficar limpa. Enxerto ósseo corticoesponjoso de ilíaco é retirado e moldado para caber na falha.
Estabilidade é atingida por placa dorsal.

Quando a falha envolve múltiplos metacarpos, autor prefere usar um monobloco de enxerto.
 Fraturas da Base e Fraturas-Luxações Carpometacárpica
FRATURAS-AVULSÃO DA BASE DO 2° E 3° METACARPO
Fraturas isoladas na base do 2° e 3° MTC são raras, devido a falta de mobilidade nestas CMC.
Geralmente são causadas por queda com punho em flexão. Tratamento é controverso,
podendo ser cirúrgico ou não.

Justificativas para o tratamento cirúrgico são a restauração da inserção do ERLC e ERCC,

reatauração da superfície articular CMC e remoção de fragmento ósseo dorsal que pode levar
a irritação local

FRATURA-LUXAÇÃO DA 4° CMC
Raras, associadas com fraturas de metcarpo e podem passar despercebidas inicialmente.
Fratura isolada da base do 4° MTC deve levantar suspeita quando a lesão da CMC. Rx ou TC
para delimitar articulação.

FRATURA-LUXAÇÃO DA 5° CMC (Bennet Reverso)

Fraturas da base do 5° MTC são comuns, geralmente com migração proximal e dorsal da base
do MTC. Hamato se articula com a base do 4° e 5° através de 2 concavidades, separadas por
uma crista. A base do 5° possui uma faceta concavo-convexa que articula com o hamato e uma
faceta radial plana, que articula com a base do 4° MTC.

Ligamentos intermetacarpais dorsal e volares, além de um ligamento interósseo estabilizam a

articulação. Mecansimo de trauma é força longitudinal no 5° MTC, resultando em subluxação
da base em direção proximal e dorsal, com desvio acentuada pela ação do Extensor Ulnar do
Carpo.

Bora e Didizian recomendam incidência AP com 30° de pronação, partindo da posição

totalmente supinada, bem como um Perfil com 30° de pronação. TC ajuda melhor definição
da cominuição.

Fraqueza de preensão é o maior déficit funcional decorrente da redução inadequada ou perda

de redução. Alguns autores recomenda redução fechada e pinagem no 4°MTC e hamato.
Outros, no entanto, preconizam tratamento conservador.

MÚLTIPLAS LESÕES CARPOMETACÁRPICAS

Traumas de alta energia, tratamento cirúrgico necessário.

Método Preferido do Autor:

Autor considera as ft-luxações da base do 5° MTC inerentemente instáveis,
preconizando redução fechada e fixação percutânea. Redução é feita com tração
longitudinal e pressão palmar na base do 5° MTC. 5° é fixado no 4° e pode ser fixado no
hamato.

Se RAFI for selecionada, incisão dorso-ulnar, cuidando para não lesar

ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar. Em casos de cominuição articular,
RAFI não é possivel, e fixação do 5° no 4° MTC é melhor opção.

Para múltiplas luxações CMC, tratamento é quase sempre cirúrgico,

com incisão longitudinal dorsal, e fixação dos metacarpos no carpo.

Após 3 semanas de luxação negligenciada, autor prefere aceitar a

deformidade, e artrodesar a CMC caso artrose sintomática se
desenvolva. Esta é feita com remoção da cartilagem, enxertia de ilíaco e
fixação do metacrpo no carpo. Fusão da 5° CMC não altera função da
mão.

Complicações de fraturas do metacarpo

CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
Consolidações viciosas extrarticulares podem ser angulações (decorrentes de fraturas
tranversas), rotações (decorrentes de fraturas espirais ou oblíquas) ou encurtamentos (perda
óssea ou cominuição).

ANGULAÇÃO DORSAL
Decorrentes de fraturas transversas, possuem angulação no plano
sagital com ápice dorsal. Angulação do 2° e 3° metacarpos podem
levar a pseudogarra e proeminência d acabeça do metacarpo na
palma, levando a dor e fraqueza de preensão.

São tratadas com osteotomias

corretivas, fixadas com placas.
Podem ser usadas as cunhas de
abertura ou fechamento, endo que
as de fechamento são mais
simples e causam mínimo
encurtamento.

Cunha é calculada usando um

template, periósteo volar é deixado intacto. Fixação com
placa 2.4 ou 2.7 mm, e enxerto esponjoso.

Em casos de grande encurtamento, como em perdas

ósseas, é preferível osteotomia de abertura, com cunha
volar trapezoidal.
DEFORMIDADE ROTACIONAL
Resulta em sobreposição de um dedo sobre o adjacente. Geralmente decorrente da
consolidação viciosa de uma fratura espiral ou oblíqua.

Weckesser afiirma que osteotoia realizada na base pode corrigir até 25°. Osteotomia pode ser
fixada com fios K ou placas.

OSTEOMIELITE
Rara, tratamento individualizado.

1) Colher culturas, remover implantes soltos, desbridamento amplo, preencher falha com
espaçador de cimento com antibiótico
2) ATB sistêmico por pelo menos 4-6 semanas, desbridamento cirúrgcico até ferida limpa
e cicatrização por segunda intenção
3) Quando ferida sem sinais de infecção, enxertia óssea e fixação com placas

PSEUDOARTROSE
Rara, mais comuns são hipotrófica e atrófica. Tratamento baseado em ressecção da
pseudoartrose,enxertia e fixação rígida.

Geralmente ocorrem após perda óssea, osteomielite, imobilização ou fixação inadequada.

Jupiter indica abordagem com 4 meses.
OUTRAS COMPLICAÇÕES
Aderência dos extensores, tratada incialmente com FST; na falha, tenólise.

Lesão de intrínsecos, em casos de esmagamentos ou síndrome compartimental. Tratada com

transferência tendínea.

Fraturas de Falanges
FRATURAS DA FALANGE DISTAL
Fratura mais comum da mão, classificadas em
transversas, do tofo e articulares.

FRATURAS DO TOFO
Secundárias a esmagamento, associadas a
laceração do leito ungueal ou polpa digital. Se fechadas, associado a hematoma subungueal,
que deve ser liberado. Imobilização por 10-14 dias, para alívio da dor. Fraturas cominutas não
necessitam de RAFI, mas leito ungueal deve ser reparado.

Se suspeita de lesão da matriz ungueal, remover unha, especialmente se esta estiver fraturada
ou deslocada. Reparo do leito ungueal diminui chances de deformidades futuras na unha.

As fraturas do tofo geralemente não consolidam, mas são estabilizadas por união fibrosa.

Se unha for perfurada para descompressão de hematoma ou removida para reparo do leito,
uma fratura fechada foi convertida em exposta, e ATB deve ser administrado.

FRATURAS DA DIÁFISE
Dois tipos: longitudinais e transversas.

Fraturas longitudinais sem desvio são estabilizadas pelo tecido ao redor e não precisam de
RAFI. Fraturas transversas podem ser expostas e comumente estão associadas a laceração
transversa da matriz ungueal, devendo ser fixado com fio K longitudinal e o reparo da matriz
realizado.

FRATURAS EPIFISÁRIAS DA FALANGE DISTAL

Resultam de trauma em hiperflexão, e, caso negligenciadas, podem levar a dedo encurtado
com diminuição do ADM na IFD.
 Pode ser confundida com martelo exposto ou luxação da IFD.
O tendão extensor terminal está inserido no fragmento
proximal e o flexor profundo no fragmento distal, levando a
angulação de ápice dorsal no local de fratura.

Em crianças, quase sempre há laceração transversa da

matriz ungueal, e a unha fica superficial à prega ungueal
proximal.

Tratamento adequado consiste em lavagem, desbridamento,

reparo da matriz ungueal e recolocação da unha por baixo
da prega ungueal proximal, que agirá como uma tala
mantendo a redução.

Falha em reconhecer esta lesão pode resultar em

osteomielite ou pioartrite da IFD.

Tala em extensão é colocada mantendo fragmento distal

reduzido.

(Fratura de Seymour é um Salter I)

COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS DE FALANGE DISTAL

Raramente ocorrem pseudoartroses sintomáticas e podem ser tratadas por incisão palmar, na
linha média, fios K cruzados e enxertia local.

Fratura de Seymour negligenciada irá se apresentar como uma tumoração dorsal, causada pelo
crescimento contínuo da epífise deslocada dorsalmente.

Fraturas da Falange Média e Proximal

Fraturas estáveis e sem desvio podem ser tratadas por Buddy-Taping ou tala. Tratamento
errado de fraturas instáveis leva a deformidades e rigidez.

Fraturas extrarticulares em pessoas das 2 primeiras décadas: 88% da mobilidade recuperada.

Entre a 6° e 7° década: 60% da mobilidade.

Fraturas articulares, como não são articulações de carga, estabilidade e alinhamento são
mais importantes que congruência articular para determinar prognóstico.

Tempo de imobilização e grau de lesão das partes moles afetam prognóstico.

Fraturas podem ser divididas entre articulares e não-articulares.

As articulares envolvem as condilares; cominutas; da base dorsal, volar ou lateral; fraturas

luxações; e diafisárias com extensão articular.

As não articulares envolvem o colo, diáfise e base

 Fraturas articulares das Falanges

Classificadas em 3 categorias FRATURAS CONDILARES

Tipo I: Estáveis, sem desvio Sempre solicitar AP, P e oblíquas.

Tipo II: Unicondilares, instáveis Weiss e Hastings desenvolveram uma classificação para fraturas
unicondilares da falange proximal. Observaram que mesmo fraturas
Tipo III: Bicondilares ou cominutas não desviadas são inerentemente instáveis e que fixação com apenas
um fio k não é suficiente.

Fraturas unicondilares desviadas necessitam de RAFI, sendo as fixações mais comuns o fio de
kirchner e parafusos interfragmentários.

Bicondilares e cominutas são difíceis de se fixar, sendo usadas placa minicondilares.

Independente do método de fixação, rigidez da IFP é frequente nestes casos.

OUTRAS FRATURAS DA CABEÇA DA FALANGE

Avulsões do ligamento colateral desviadas, na cabeça da
falange proximal, podem se tornar sintomáticas se não
ocorrer consolidação ou se ocorrer pseudoartrose. Nestas
lesões, em casos de instabilidade lateral, deem ser
submetidas a reparo aberto.

Cabeças cominutas são melhores tratadas com tratamento

conservador.
 FRATURAS DA BASE DORSAL, LATERAL OU VOLAR
Fraturas avulsões dorsais da base da falange média
representam a desinserção da bandeleta central do tendão
extensor e geralmente são resultado de uma luxação anterior
da IFP. Se houver mais de 2mm de desvio do fragmento,
fixação é necessária para se evitar botoeira.

Fraturas da base volar lateral da falange proximal ou médio

representam a avulsão do ligamento colateral. Fraturas
minimamente desviadas não comprometem estabilidade e
podem ser tratadas na tala. Fraturas desviadas necessitam de
RAFI por via volar, abertura de polia A1 e poção proximal da
A2, e exposição da placa volar, que será aberta
longitudinalmente. No lado da fratura, ela será desinserida da
falange proximal, para exposição da fratura. Ligamento é
exposto e reparado com parafusos 1.5mm ou fio K.

Fraturas cominutas da base, especialmente da base da falange média, foram chamadas de

fraturas do pilão. Causadas por carga axial, que leva a depressão central e alargamento das
margens articulares.

Podem ser tratadas com RAFI (selecionar bem os casos), tração esquelética dinâmica
(movimento precoce, articulação rmeodela com o tempo), artroplastia hemihamato (mais de
50% da base fraturada, base dorsal intacta)
FRATURAS DIAFISÁRIAS COM EXTENSÃO ARTICULAR
Espiral longa da falange proximal (ou as vezes da média) pode se extender até espaço
retrocondilar e se tornar um bloqueio mecânico para a flexão. RAFI necessária. Se fratura
consolidar de forma viciosa, com espícula bloqueando a flexão, remover esta espícula.

Método Preferido pelo Autor: Fraturas articulares

Fratura unicondilares não desviadas são potencialmente instáveis. Se tratamento conservador
escolhido, acompanhar de perto.

Fraturas unicondilares desviadas são tratadas cirurgicamente. Incisão dorsao radial ou dorso-
ulnar, abertura entre abnda lateral e bandeleta central, redução do côndilo sem lesão
colaterais. Fixada com fios K paralelos (pelo menos 2) ou com parafusos 1.5mm se fragmento
tiver entre 2,5 e 3 vezes o tamanho do diâmetro externo dos parafusos.

Apesar de RAFI ser padrão ouro, redução fechada com fixação percutânea pode ser usada para
fraturas com até 5 dias. Dedo é colocado em tração na malha chinesa, fio é passado no
fragmento e usado como joystick para redução e fixação (pelo menos dois fios, 2 parafusos, ou
um de cada).

Fraturas bicondilares da cabeça da

falange proximal são quase sempre
desviadas e cominutas. RAFI é
necessária, por acesso semelhante
ao das fraturas unicondilares.
Primeiro os côndilos são reduzidos
um no outro. Depois a cabeça é
reduzida na falange.

Se cominuição intesa da cabeça,

usar fixador externo por 3-4
semanas. Algum grau de
remodelamento ocorre, mas ADM
não é recuperado. Artrodese
primária é imprevisível e pode
resultar em encurtamento
excessivo.

Fraturas da base dorsal da falange

média negligenciadas podem levar
a deformidade em botoeira. Para
evitar isso, redução aberta, com
acesso entre bandeleta central e
banda lateral. Fixação feita com fios
K ou parafusos. Proteger síntese
com fio transarticular na IFP por 3
semanas.
Fraturas desviadas da base da falange proximal deve ser tratadas por RAFI. Acesso volar, com
abertura da polia A1 e parte proximal da A2, com incisão longitudinal da placa volar. Fratura
reduzida e fixada com parafusos interfragmentários. Fraturas isoladas da base da falange
média são raras.

Fraturas em pilão da base da falange média envolvem impacção central e abertura das
margens articulares. Autor prefere fixador externo dinâmico com mobilidade precoce ou
artroplastia hemihamato (caso base dorsal esteja intacta).

Como a perda da mobilidade da IFD não é tão devastadora, fraturas bicondilares da cabeça da
falange média pode ser tratadas com redução fechada e mobilidade precoce. Caso opte-se por
RAFI, via dorsolateral e fixação com fios k ou parafusos.
 Fraturas extrarticulares
FRATURAS DO COLO
Fraturas do colo (ou subcapitais ou subcondilares) são raras em adultos e podem ser tratadas
por redução fechada e imobilização ou pinagem. Fraturas do colo da falange proximal ou
média são comuns em crianças, e ocorrem quando a criança tenta retirar um dedo preso na
porta. Necessário perfil verdadeiro.

Devido a falta de inserções tendíneas, a cabeça desvia para dorsal e roda 90°, de maneira que
o foco da fratura fica coltado para volar e a cartilagem voltada para dorsal. Estas fraturas
possuem baixa capacidade de remodelamento.

Classificação de Al-Qattan
(falange proximal)
Tipo I: sem desvio
Tipo II: Desviada, com contato
ósseo
Tipo III: Completamente desviada,
sem contato óseo, pode rodar até
180°
Fraturas da cabeça da falange média podem ser reduzidas de forma
aberta, lateral ou radialmente a banda lateral, e fixadas por um único
fio K, longitudinal, se extendendo da falange distal, através da IFD,
passando pela cabeça e falange média.
Fraturas da cabeça da falange proximal são reduzidas entre a banda
lateral e tendão e fixadas com fios K, evitando base da falange média,
por 4 a 5 semanas.
Complicações incluem consolidação viciosa, restrição de ADM e
pseudoartrose.
Redução pode ser feita com até 4 semanas, realizando caloclasia com
Freer. Se bloqueio de flexão devido a espícula óssea,
realizar ostectomia.

FRATURAS DIAFISÁRIAS
Espirais e oblíquas: mais comum na falange
proximal.

Tranversas: mais comuns na falange média.

Angulação da falange proximal é de ápice volar

(causada pela flexão do fragmento proximal pelos
interósseos). Angulação da falange média é variável.

TEMPO DE CONSOLIDAÇÃO
Consolidação radiográfica leva até 5 meses, enquanto
clínica ocorre em 1 mês, aproximadamente.
 REDUÇÃO FECHADA E GESSO/TALA
Posição de James: 70° flexão das MFs (evitar contratura
colaterais) e extensão de IFP (evita contratura de colaterais e
placa volar). Burkhalter adicionou punho em 30-40° de extensão.

REDUÇÃO FECHADA E PINAGEM

Técnica melhor para fraturas diafisárias, diversas técnicas.
Redução é feita com MF fletida.

RAFI
Permite mobilidade
precoce.

VIAS DE ACESSO
Pratt: Split longitudinl
no mecanismo extensor

Posner: Incisão
mediolateral, do lado
par ao qual o fragmento
distal desvio, excisão de
uma banda lateral.

Field: Incisão medioaxial

REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO COM FIOS K

Para fraturas oblíquas longas, colocar perpendicular ao traço de fratura. Fraturas transversas
fixadas com fios cruzados. Tomar cuidado com distração caso fragmentos não estejam
firmemente coaptados.

Fios não fornecem fixação rígida, e imobilização que é necessária pode levar a rigidez. Bandas
de tensão (espiral e oblíqua) e cerclagem(transversas e reimplantes) podem ser usados (são
menos proeminentes que placas e parafusos).
FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
Mini TEN, entrando na base em direção anterógrada.

FIXAÇÃO COM PARAFUSOS INTERFRAGMENTÁRIOS

Mínimo de 2 parafusos, colocados a duas vezes o diâmetro do parafuso de distância da linha
de fratura. Parafusos 2.0mm ou 1.5mm.

FIXAÇÃO COM PLACA

Placas laterais causam menor restrição da IFP.

FIXAÇÃO EXTERNA
Indicada na lesão de partes moles, como nos FAF.
Método Preferido do Autor:
Considera 4 fatores:

1) Estabilidade: Determinada clinica e radiograficamente. Fraturas com potencial de

angular, rodar ou encurtar são consideradas instáveis. Angulação com ápice volar da
falange proximal leva a hiperextensão compensatória da MF e déficit de extensão da
IFP (pseudogarra).
2) Aberta ou fechada: expostas são resultado de trauma de alta energia e tendem a ser
instáveis
3) Lesões Associadas: Múltiplas fraturas ou lesões associadas necessitam de RAFI
4) Geometria da fratura: Transversas tendem a produzir deformidades no plano
radioulnar e sagital, enquanto oblíquas produzem rotação. Cominutas quase sempre
encurtam e rodam

FRATURAS NÃO DESVIADAS E ESTÁVEIS

Tratamento conservador, na posição de segurança : 70° flexão de MF e extensão total das IFs,
com punho em extensão. A partir de 3 semanas, mobilidade protegida.

FRATURAS DESVIADAS: ESTÁVEIS APÓS REDUÇÃO FECHADA

Fxs transversas da FP e FM são sujeitas a redução fechada.

Manobra: Fletir MF ao máximo, para estabilizar o fragmento proximal. Depois fletir o

fragmento distal, para alinhar a diáfise e corrigir a angulação de ápice volar. Atentar para
desvio rotacional, e imobilizar mão na posição de segurança, por 3 semanas, adicionando
Buddy-Taping nos dedos adjacentes. Após 3 semanas,, inicia-se o uso de tala termoplástica e
mobilização supervisionada. Ao final destas 3 semanas, utiliza-se Buddy-Taping por mais 2
semanas.

Fraturas oblíquas e espirais geralmente encurtam e desviam após redução fechada. Mesma
posição de imobilização. No raro caso de fraturas espirais estáveis, imobilizar por 3 ½
semanas, seguido por buddy-taping por mais 2 semanas. Não tentar repetidas tentativas de
redução. Se ocorrer perda da redução, ou não for obtida a redução anatômica, partir para
tratamento conservador.

FRATURAS DESVIADAS: INSTÁVEIS APÓS REDUÇÃO

Fraturas Espirais e Oblíquas: Redução fechada e pinagem percutânea para fraturas entre 3 e 4
dias. Bloqueio local com sedação consciente, para que ocorra flexão dos dedos e avaliação do
desvio rotacional.

Redução provisória com tração longitudinal e compressão dos fragmentos com Backhaus. 2 a
3 fios K 1.0 e 1.2mm, perpendiculares ao traço de fratura e não-paralelos uns com os outros.
Não tentar mais que 2 reduções fechadas, caso não se obtenha redução anatômica, partir
para redução aberta.
Redução aberta se dá por incisão longitudinal dorsal, na falange proximal tendão extensor é
aberto longitudinalmente, na falange média libera-se o ligamento retinacular transverso e
mobiliza-se o mecanismo extensor sem cortá-lo.

Expor os dois ápices da fratura e fazer com que encaixem, estabilizando-os com Backhaus e
fixando-os com fios K ou parafusos interfragmentários (autor não tem preferência). Caso o
parafuso seja escolhido, na falange proximal, 2 a 3 parafusos 2.0mm são usados, enquanto na
falange média utiliza-se dois 1.5 ou 1.3 mm. Idealmente, parafusos devem ser inseridos no
plano que bissecta o traço de fratura e o eixo longo do osso, estando a uma distância da
linha de fratura igual a 2 vezes o diâmetro externo do parafuso. Usar técnica
interfragmentária e escarificar. Fechar abertura longitudinal do tendão com nylon 4.0 e
suturas invertidas.

Fraturas Transversas:

Fixação difícil, objetivo é inserir dois fios cruzados evitando a MF e IFP. Redução
fechada é dificil, e uma alternativa é inserir fio através da cabeça do metacarpo
(radial ou ulnar ao tendão extensor), com MF fletida. Manter mão imobilizada,
porque fio cruza MF.

Caso redução aberta seja necessária, realizar fixação bicortical, com fios cruzados
retrógrados ou não.

Na fixação retrógrada, fixa-se o fragmento distal primeiro, tomando cuidado para

não angular mais que 30° do eixo longo da falange, ou fio não irá fixar fragemnto
proximal adequadamente. Redução da fratura, compressão (para evitar distração do
foco pelos fios), fragemnto
proximal é segurado com
Backhaus e fios são
passados proximalmente.

Outro método envolve

segurar fratura reduzida,
enquanto fios são passados
obliquamente, de maneira
anterógrada. Técnica mais
difícil.

Cerclagem é bem indicada

para fraturas transversas
instáveis. Túneis são feito a 3-4 mm do traço da
fratura, para fios de cerclagem não cortarem
osso. Útil em casos de exposição circunferencial.
Pode ser adicionado fio K obliquo para aumentar
estabilidade. Autor usa ocasionalmente placa
1.5mm, mas prefere fio K.
FRATURAS DESVIADAS: INSTÁVEIS E COMINUTAS
Geralmente expostas, tratadas com fixador externo. Dois fios transversos são colocados em
cada fragmento (proximal e distal), inseridos via incisão medioaxial ou dorsolateral.

Se houver falha óssea, considerar enxertia, desde que ferida limpa e cobertura de partes moles
adequada. Fixador deixado por 4 semanas, em casos muito graves pode ficar até 7.

RESULTADOS: FRATURAS DIAFISÁRIAS DA FALANGE

Consolidação leva 5 meses, mas após 6 semanas pacientes podem voltar às suas atividades.

FRATURAS DA BASE DA FALANGE PROXIMAL

Fraturas extrarticulares da base da falange proximal ocorrem na junção metáfise-diáfise,
geralemente apresentando cominuição dorsal, angulação com ápice volar e impacção.
Consolidação viciosa pode levar a pseudogarra. Em crianças jovens, até 30° de angulação de
ápice volar é aceitável. Em adultos, mais de 25° de desvio é indicativo de osteotomia
corretiva.

Fratura reduzida com flexão máxima da MF, com extensão das IFs, por 3-4 semanas.

Fixação intramedular pode ser obtida, passando fio pela MF, no fragmento proximal. Redução
da fratura e progressão do fio para o fragemento distal. Fios cruzados também podem ser
utilizados.

Complicações das Fraturas de Falange

CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
Complicação comum, pode ocorrer em vários planos: Desvio rotacional, angulação com ápice
volar, angulação lateral e encurtamento.

Desvio Rotacional
Melhor avaliada no exame físico, comum após fraturas oblíquas ou espirais. Tratada com
osteotomia tranversa da falange e fixação com placa ou fio K.

Antes do desenvolvimento das placas 1.5mm, osteotmia era feita na base do metcarpo
(osteotomia de Gross). Osteotomia da base do 2°, 3° e 4° metacarpos levavam a uma correção
entre 18-19°, enquanto que na base do 5° era obtido entre 20 e 30° .

Angulação de ápice volar

Consolidação viciosa da base
da falange proximal em
adultos de mais que 25-30°
pode levar a pseudogarra.
Pode ser tratada com
osteotomia de abertura, com
enxerto corticoesponjoso,
caso encurtamento seja um
problema. Se não for,
osteotomia de fechamento é
a preferida, com ápice dorsal e base volar, com fixação
por placa.

Angulação lateral
Autor prefere realizar osteotomia de abertura, com enxerto, apesar de a de fechamento ser
mais simples. Osteotomia de abertura usa enxerto corticoesponjoso, deixando córtex oposto
intacto, e fixada com placa lateral.
Encurtamento
Ocorre após fratura cominuta ou espiral longa. Dificilmente se indica osteotomia para a
recuperação do comprimento isoladamente, sendo geralemente feita quando há deformidade
rotacional associada.

Ocasionalmente, uma espiral pode consolidar encurtada, deixando proeminencia óssea em

fossa retrocondilar, levando a bloqueio ósseo da flexão da IFP, que deverá ser tratado com
ostectomia. Fraturas subcapitais consolidadas viciosamente também podem bloquear a flexão
da IFP. Devem ser tratadas com ostectomia, por via volar. Osteotomia é contraindicada, pois
pode levar a necrose da cabeça.

Consolidação viciosa articular

Em pacientes jovens, sem artrose, com deformidade articular uniplanar, autor faz osteotomia
articular, mas avisa pacientes que ADM não será completo.

Pseudoartrose
Raras, tratamento cirúrgico indicado
a partir de 4 meses.

Remoção do tecido fibroso, enxerto

se encurtamento excessivo, e fixação
com placa.

Perda de ADM
Complicação mais comum na fixação com placa. Tratada com FST, órteses e controle de
edema. Tratamento cirúrgico apenas quando ganho de movimento atinge plateau e edema
está controlado.

Aderência do tendão extensor limitam flexão passiva e extensão ativa. Extensão passiva não
é afetada. Tratada com tenólise. Se flexão da IFP for menor que 90° após tenólise,
capsulotomia com ressecção de colaterais está indicada. Após capsulotomia, solicita-se ao
paciente (sedação + bloqueio local) que realize a flexo-extensão do dedo. Se flexão passiva for
maior que ativa, realiza-se tenólise dos flexores.

Considerar artrodeses ou amputações em casos graves.

 Déficit de extensão da IFP
Comum após fratura da falange proximal. Pode ser causada por aderência do tendão extensor,
encurtamento (cada 1mm perde 12°) ou angulação de ápice volar. Intrínsecos e extrínsecos
podem compensar algum grau de encurtamento.

Para evitar esta perda, imobilizar IFs em extensão. Maioria dos pacientes toleram entre 15-20°
de déficit. Realizar teste de Elson para descartar lesão da bandeleta central.

Tratamento com tenólise

Interposição ou roturas de flexores

Rara, geralemente iatrogênica, secundária a parafusos que penetraram no túnel osteofibroso.

Classificação de Swanson – Fts expostas da mão
Tipo I (1.4% de taxa de infecção- fechar primário)
A: Limpas, sem contaminação, sem demora no tratamento
B: Sem doenças sistêmicas
Infecção
Rara, entre 2-11%, associada a fraturas
expostas, cominutas, contaminadas, em
pacientes imunocomprometidos ou cujo
tratamento foi retardado.

Tipo II (14% de taxa de infecção – fechamento secundário)

Papel dos Antibióticos
A: Contaminação macroscópica (mordida animal, sujeira ou
lesões rurais) Profilático: Cirurgias com mais de 2 horas, que
usaram implantes, pacientes com
B: Demora no tratamento maior que 24 horas
comorbidades(como diabetes)
C: Doença sistêmica
Expostas: Cefalosporina de 1° geração no PS,
associada com aminoglicosídeo nas primeiras
24h de pós-operatório. Se contaminação franca, associar penicilina (cobertura de anaeróbios)

Tratamento de fraturas de falanges infectadas

Desbridamento, estabilização com fixador externo e ATB sistêmico. Após erradicação da
infecção, enxertia e placa.

Em casos de osteomielite, considerar amputação.

 FRATURAS DO POLEGAR
Devido aos movimentos das articulações adjacentes, polegar tolera melhor deformidades.
Desvio rotacional raramente é um problema, deformidades no plano frontal (coronal) de até
15-20° são funcionais, bem como 20-30° de deformidade no plano sagital.

Fraturas articulares devem ser anatomicamente reduzidas, para evitar artrose.

Fraturas das Falanges do Polegar

EXTRA-ARTICULARES
Resultantes de trauma direto e menos comuns que fratura do 1° metacarpo.

Fraturas do tofo geralmente são cominutas e associadas com lesão da matriz ungueal ou
polpa. Raramente necessitam de redução ou fixação. Tratamento consiste em evacuação do
hematoma subungueal e reparo da matriz, quando necessário. Tala por 3-4 semanas.

Fraturas transversas da falange distal são potencialmente instáveis. Angulação com ápice
anterior devido a tração do Flexor Longo do Polegar no fragmento proximal. Se redução não
for mantida com tala, passar fio K longitudinal, fixando na
cabeça da falange proximal.

Fraturas longitudinais da falange distal são raras e,

quando desviadas, podem ser fixadas com fios
percutâneos.

Fraturas da cabeça e colo da falange proximal são

tratadas como nos dedos.

Fraturas oblíquas ou espirais da falange proximal podem

ser tratadas com redução fechada e pinagem, ou redução
aberta

Fraturas transversas da falange proximal geralmente

angulam com ápice volar devido a tração dos instrínsecos
tenares no fragmento proximal e do ELP no distal.
Redução fechada geralemente é estável. Mais que 20-30°
de angulação no plano lateral é inaceitável devido ao
déficit de extensão na IF. Se redução aberta, incisão em Y
dorsal,sem violar inserção do ELP.

Fraturas Articulares e Avulsões

Fraturas cominutas são decorrentes de trauma contuso. Idealmente restaurar congruência
articular, e caso artrite pós-traumática ocorra, artrodesar MF e IF.
 Avulsões do dorso da base da falange distal são chamadas de polegar em martelo. E, à menos
que ocorra subluxação volar, tratamento é feito com tala em extensão de IF por 6 semanas.

Avulsões da base volar da falange distal representam fraturas de impacção após uma luxação
dorsal da IF ou, raramente, avulsão do FLP.

Fraturas avulsão da base ulnar da falange proximal representam avulsão pelo LCU, devendo
ser fixada caso fragmento esteja desviado mais que 2mm ou com instabilidade lateral. Se
fragmento pequeno ou quebrar durante fixação, excisar e inserir ligamento. Fixar MF com fio e
gesso para escafóide por 4-6 semanas.

Fraturas avulsão da base radial representam avulsão pelo LCR. Se fratura desviada, fixar
cirurgicamente, para recuperar estabilidade.

Fraturas do 1° Metacarpal
FRATURAS DA CABEÇA
Raras, pois as forças longitudinais que podem produzí-las geralmente são dissipadas na
metáfise proximal ou na trapezio-metacarpica. Fraturas desviadas devem ser fixadas, por
incisão entre ELP e ECP, e fixadas por parafusos ou fio k por 3 semanas.

FRATURAS DA DIÁFISE

Classificação de Green para Fx 1° Fraturas do metacrpo podem ocorrer em 3 lugares:

MTC diáfise, base e superfície articular.

I: Bennet Fraturas extrarticulares na base são comuns, e

geralmente transversas ou oblíquas, ocorrendo na
II: Rolando transição metáfise-diáfise e chamadas de fraturas
III A: Extraarticular transversa epibasais.Possuem angulação de ápice dorsal e
fragmento distal está aduzido e fletido.
III B: Extraarticular Oblíqua
Um RX lateral verdadeiro (observado pela sobreposição
IV: Epifisária (Salter II) dos sesamóides da MF) deve ser
obtido para descartar acometimento
articular.
Forças Deformantes
Redução fechada é realizada por tração
Abdutor longo:
longitudinal, compressão volar no ápice, leve
extende frag proximal
pronação do fragmento distal e extensão do
FCP, Adutor e polegar. Geralmente redução é instável, pela
Abdutor Curto: tração do abdutor longo. Angulações menores
Fletem fragmento que 30° podem ser tratadas no gesso, maiores
distal que 30° podem levar a hiperextensão
compensatória da MF (pseudogarra). Angulações
maiores que 30° são pinadas percutaneamente.

Fraturas cominutas da diáfise são raras, causadas por

trauma direto e tratamento deve ser individualizado.
 Fraturas expostas são tratadas com fixador
externo, com componente no primeiro
metacarpo, mantendo-o abduzido para evitar
contratura da primeira comissura.

Fraturas articulares da base do 1°

MTC: Fratura de Bennet

Fratura articular da base com fragmento

único, volar-ulnar. É uma fratura-subluxação,
que ocorre devido a carga axial com polegar
parcialmente fletido. Fragmento de bennet é
de formato piramidal, consistindo da parte
volar-ulnar do metacarpo. O fragmento é
preso ao ligamento volar oblíquo, que vai do
trapézio ao fragmento e mantem o fragmento em posição anatômica. O restante da base
subluxa para radial, dorsal e proximal. Tratamento Cirúrgico em casos de degrau maior que
2mm ou subluxação do metacarpo.

Deve ser tratado com redução fechada com pinagem do 1° metacarpo para o trapézio ou para
o segundo metacarpo (intermetacarpal), se fragmento menor que 15-20% da superfície
articular. Manobra de redução é extensão, pronação, tração longitudinal do metcarpo, e
opressão da base em direção volar. Redução aceitável é quando degrau articular é menor que
2mm e metacarpo reduzido ao fragmento.

Se fragmento é irredutível, parte-se para a RAFI, pela via de Wagner, com incisão longitudinal
na borda radial do metacarpo, entre ALP e musculatura tenar, e extensão proximal e ulnar
para o FRC. Musculatura tenar elevada, cápsula aberta, fragmentos fixados por parafusos
1.5mm ou 2.0mm, ou fios K (caso sejam menores).
COMPLICAÇÕES: Artrose sintomática é tratada por artrodese trapéziometacárpica.

Fraturas de Rolando
Qualquer fratura cominuta da base do 1° Metacarpo.

Se 2 ou 3 fragmentos grandes, e não cominutos, redução com placa T 2.4 ou 2.7mm.

Se cominuta, tração de Gelbermann, fio passado de radial para ulnar, saindo na primeira
comissura, confecção de gesso com banjo e fixação com elásticos.

Buchler recomenda aplicação de fixador externo quadrilateral, no 1° e 2° metacarpos.

Método Preferido do Autor: Escolha do tratamento depende do grau de cominuição. TC

pode ajudar a definir este grau. Se uma fratura de Rolando clássica, de 3 partes, for
evidenciada, parte-se para a RAFI, com placa T e enxerto, se necessário.

Se cominuição, fixador quadrilateral.

Após tratamento, em caso de dor persistente, aguardar no mínimo 6 meses para nova
intervenção. Em casos de incongruência articular sintomática, artrodese trapézio-
metacárpica.
 Capítulo 8 – Luxações e lesões ligamentares
dos dedos

IFP
Articulação em dobradiça que permite, pela assimetria dos cônilos, 9 graus de supinação
durante ADM completa.

Liagmentos colaterais durgem de fossa na lateral do côndilo e têm trajetos oblíquos e volares
até suas inserções. Possuem o componente próprio e acessório, que apesarem de ser
confluentes, possuem pontos de inserção distintos.

O Ligamento Colateral Próprio possui componentes dorsal e volar, e se insere no terço volar
da base da falange média. O ligamento colateral acessório se insere na placa volar. Os
ligamentos colaterais são os restritores primários do desvio radio-ulnar.

A placa volar forma o assoalho da articulação e pe suspendida lateralmente pelos colaterais.

Sua porção distal é grossa e fibrocartilaginosa, se inserindo na base volar da falange média.
Essa porção é firmemente aderida nas suas regiões laterais, onde é confluente com os
colaterais. Sua parte central é mais fina e se mistura
com o periósteo da falange média.

Na parte proximal da placa volar, lateralmente, são

encontrados os ligamentos checkreins, zonas
espessadas da placa volar que se extendem até a
falange proximal. Estes ligamentos surgem do
periósteo da falange proximal, da parte de dentro da
Polia A2, na sua margem distal, e são confluentes
com a origem proximal da polia C1. Servem para
prevenir a hiperextensão da IFP. Placa volar é
estabilizador secundário do desvio lateral da
articulação, quando a IFP está em extensão e
colaterais estão rompidos

A estabilidade da IFP se dá pela estrutura de caixa,

formada volarmente pela placa volar e base da falange
média, lateralmente pelos ligamentos colaterais. Para
que a falange média seja luxada, esta estrutura deve
estar rompida em pelo menos dois planos.

Geralmente os ligamentos colaterais se rompem proximalmente e a placa volar é avulsionada

distalmente.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Lesão da IFP é a lesão ligamentar mais comum da mão.
 EXAMES DE IMAGEM

Rx AP e P verdadeiro do dedo.

Procurar pelo sinal do V dorsal ajuda a

identificar articulações incongruentes.

EXAME FÍSICO

O que determinará o tipo de tratamento é a

capacidade da articulação se manter estável
com movimentação ativa. Para esta avaliação,
é necessário bloqueio digital e teste em duas
fases

1-Estabilidade Ativa

Paciente realiza ADM ativamente. Se ADM for próximo do normal, significa que mesmo
com a rotura ligamentar articulação continua estável. Se ocorrer reluxação, com o
movimento, significa que pelo menos dois lados da caixa estão rompidos. Anotar em que
angulação ocorre a reluxação.

2-Estabilidade Passiva Graus de lesão de colaterais

Stress lateral aplicado ao dedo em extensão e com 30° de I: Dor sem frouxidão
flexão. Comparado com o dedo contra-lateral. O exame em
30° flexão avalia os ligamentos colaterais, enquanto o II: Frouxidão com stop firme e ADM estável
exame em extensão avalia os estabilizadores secundários,
III: Instabilidade grosseira, sem stop
como anatomia óssea, colaterais acessórios e placa volar.

Luxações da IFP
Pode ocorrer em 3 direções: Dorsal, Volar e Lateral. A direção é nomeada conforme a posição
da falange média em relação a proximal.

Luxação Dorsal Aguda

Mecanismo mais comum é hiperextensão com compressão longitudinal (bola acertando
dedo). Quanto maior a força da compressão longitudinal, maior a chance de ocorrer uma
fratura-luxação da base volar da falange média.

Numa luxação pura, os ligamentos colaterais estarão distendidos, mas após redução eles
continuam intactos, enquanto que a placa volar é avulsionada da falange média (uma
pequena fratura-avulsão da base da falange média é comumente encontrada nas luxações
dorsais, mas não muda o diagnóstico ou o tratamento).

2 apresentações da luxação dorsal simples:

Tipo I: Deformidade em hiperextensão, com contato entre as superfícies articulares.

Tipo II: Posição em baioneta

Tipo III: Fraturas-luxação.

A deformidade é reduzida com força em direção volar e flexão, após bloqueio.

Em deformidades em baioneta, aplicar hiperextensão à falange média, e polegar do

examinador empurra base da falange média para sua posição, após bloqueio digital.

Não aplicar tração longitudinal pura, ou pode-se prender os côndilos com os ligamentos
colaterais e interpor a placa volar, tornando uma luxação simples em irredutível.

Testar estabilidade após redução. Se articulação estiver estável, encorajar mobilidade precoce,
protegida por pbuddy-taping. A maior complicação destas lesões é a rigidez devido a
imobilização prolongada.

Se articulação instável, colocar uma órtese de bloqueio de extensão com 10° a mais de flexão
além do ponto onde começa a subluxar. Objetivo é usar tala por no máximo 3 semanas. Esta
tala ajuda a posicionar a placa volar avulsionada em posição anatômica. Se mais de 30° de
flexão for necessário para manter articulação estável, cogitar tratamento cirúrgico.

Redução aberta:

Em raras ocasiões, a placa volar é rompida proximalmente e se interpõe na IFP, resultando

em luxação irredutível. Tratada com incisão dorsal, abertura entre bandeleta central e lateral,
inserção de elevador de Freer para empurrar placa volar para fora da articulação e redução da
articulação. Se não funcionar, incisão volar de Bruner, abertura de polia A3, afastamento dos
flexores, retirada da placa volar e reinserção dela.

Luxação lateral
Necessita da rotura de um colateral e avulsão de pelo menos parte da placa volar. Com o
dedo em extensão, mais que 20° de deformidade indica rotura completa do colateral e
lesão de um estabilizador secundário. Lesão grave, mas que geralmente se cura com com a
redução e mobilizaçção precoce, protegida pelo Buddy-Taping no dedo adjacente.

Luxações irredutíveis indicam a interposição da banda lateral.

Reparo ligaemntar teoricamente acelera recuperação, mas a principal complicação destas

lesões é a rigidez, não instabilidade. O trauma cirúrgico pode levar a maior rigidez

Luxação Volar
Rara. Falange média pode se deslocar para volar sem rotação ou rodar em torno de um
ligamento colateral intacto (luxação volar rotatória), de maneira que o lado lesado subluxa
para volar. Mecanismo típico é enroscar dedo em máquina giratória. Conforme a falange
média vai pra volar, a cabeça da falange proximal rasga o mecanismo extensor, entre a
bandeleta central e lateral, podendo prender o côndilo.
Na luxação volar sem rotação, a bandeleta central está rompida. Caso seja irredutível,
provavelmente a bandeleta, ligamentos colaterais ou fragmento de fratura estão interpostos.

Enrugamento da pele (puck sign) ao redor da articulação sugere interposição. Mesmo com
redução fácil, suspeitar da lesão da bandeleta central, solicitando ao apciente que extenda
completamente o dedo. Caso haja alguma suspeita de lesão do mecanismo extensor,
imobilizar IFP em extensão.

Fraturas-luxação volares são raras, e se fragmento grande, realizar RAFI. Caso fragmento
pequeno, e bandeleta central intacta e articulação cocêntrica, imobilizar IFP em extensão por
até 3 semanas, iniciando FST após.

Método Preferido do Autor – Subluxação volar rotatória

- Redução fechada
Bloqueio digital, manter MF e IFP fletidas, aplicando discreta tração. Essa manobra
relaxa a banda lateral, e permite que ela saia de trás do côndilo com leve rotação
do dedo. Para relaxar mecanismo extensor, punho pode ser extendido levemente.
Após redução, testar ADM e radiografar, buscando redução cocêntrica.
Geralemente a extensão é mantida pela banda lateral contralateral e parte da
bandeleta central. Caso paciente não consiga extender sua IFP até neutro, IFP deve
ser imobilizada em extensão por 6 semanas.

A única indicação para redução aberta seria articulação incongruente,

provavelmente causada por interposição de ligamento, cápsula ou mecanismo
extensor.

Se a luxação volar não tiver componente rotatório, bloquear dedo e redução é

facilmente conseguida. Testar bandeleta central e, se extensão não for possível,
imobilizar IFP em extensão por 6 semanas, estimulando mobilização da IFD.

- Redução aberta
Incisão dorsolateral, no lado da rotura ligamentar. Banda lateral removida da
articulação, e articulação reduzida. Testar extensão ativa dos dedos (se anestesia
local). Se banda lateral for reparável, realizar reparo delicado. Caso esteja irreparável, excisar,
já que lado contralateral tem força suficiente para garantir força de extensão.

Espera-se 10° de déficit de extensão.

Método Preferido do Autor – Luxação e fratura-luxação dorsal

Os dois parâmetros que guiam o tratamento são: estabilidade e congruência.

Fratura-Luxação Estável: Fragmento volar com menos de 30% da superfície articular e

articulação cocentrica após redução. Fraturas ocorrem na base da falange, ao invés de ser na
inserção da placa volar. Estabilidade óssea é presente, e ligamentos colaterais não influenciam
na estabilidade da redução, além da estabilidade lateral ao stress. Esta ft-luxação se comporta
como luxação dorsal simples.
Tratadas com 3 semanas de tala de bloqueio de extensão. Checar ADM ativo e passivo, pois
fragmento volar pode ficar preso na bainha dos flexores.

Fraturas-luxação levemente estáveis: são aquelas que envolvem

entre 30-50% da superfície articular, e são reduzidas com menos
de 30° de flexão. Quando menos de 40% da articulação é
envolvida, articulação é estável em qualquer posição. Quando
envolvimento entre 40-60%, é necessária flexão cada vez maior
para garantir a estabilidade.

Fraturas-luxação instáveis: Envolvimento maior que 60% da

superfície articular. Geralmente a articulação é instável em
qualquer posição ou necessita de mais de 60° de flexão para se
obter redução congruente. Redução fechada adequada é difícil de
se conseguir e mais difícil de se manter, pela perda do batente
volar da falange média, que engloba os côndilos.

(na figura fala que o corte para instável estável é 40%. No texto, diz
que até 30% é estável, entre 30-50% moderadamente estável e
mais que 60% é instável, mas não diz entre 50-60%)
Fraturas do Pilão:

Alta energia de compressão axial aplicada em dedo extendido. Ocorre alargaemento da

articulação, com as faces dorsal e volar se afastando e cartilagem central sendo impactada.
Necessária TC e resultados são pobres.

Tratamento das Ft-luxações instáveis e pilão

Lesões graves, prognóstico articular reservado.

PINO DE BLOQUEIO DE EXTENSÃO:

Indicado para casos onde o tratamento fechado é preconizado, mas dedo muito inchado ou
paciente não colaborará com uso da férula de bloqueio de extensão. Fio K é passado entre a
bandeleta central e as bandas laterais, na cabeça da falange proximal, de modo a bloquear a
extensão.

TRAÇÃO ESQUELÉTICA DINÂMICA

Redução por ligamentotaxia, usada em fraturas do pilão ou naquelas que envolvem entre 30-
50% da superfície articular (levemente estáveis). Quando a ligamentotaxia não é o suficiente
para redução, pode-se combinar com redução aberta. Contraindicação relativa é lesão grave
em dedo adjacente (fixador pode arapalhar cuidados).

REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA

Melhor indicada na presença de grande e único fragmento volar, mesmo com redução
anatômica resulta em contratura em flexão, déficit de extennsão, dor e intolerância ao frio.

FIO DE CERCLAGEM
Fraturas do pilão, cominutas, pode-se elevar os fragmentos, enxertar as falhas e
realizar cerclagem ao redor. Ideal para o raro caso onde há cominuição mas
mínima subluxação.

ARTROPLASTIA DA PLACA VOLAR

Uso da porção distal da placa volar (que é mais fibrocartilaginosa) para recapear a
superfície articular. Não é recomendada para quando o defeito é maior que 40%.

ARTROPLASTIA HEMI-HAMATO
Enxerto obtido da porção distal do hamato dorsal, centrado entre a 4° e 5° articulação CMC,
pegando metade de cada uma delas, tanto no plano radioulnar quanto no dorsovolar. Fixado
no defeito com 2 ou 3 parafusos.
Método preferido pelo autor
Articulação congruente após redução: Férula de bloqueio de extensão (envolvimento deve ser
menor que 40%). Tomar cuidado para não ocorrer subluxação dorsal durante uso da tala. Se
fratura tiver indicação de tala de bloqueio dorsal, mas dedo estiver muito inchado, for curto ou
gordo, realizar pinagem de bloqueio dorsal.

Tração esquelética dinâmica: Indicada na cominuição da base da FM ou extensão do traço

para a diáfise. Fio proximal (1.2mm) passado no centro de rotação
dos côndilos da FP. Fio distal passado no centro de rotação dos
côndilos da FM. Os fios são entortados em formato de gancho,
com distância de 2.5 cm entre gancho proximal e distal.

São colocadas borrachas de dentista entre esses ganchos. Um

terceiro fio é passado na diáfise da FM, bloqueando a luxação
dorsal da IFP. Elásticos são colocados sob fluoroscopia, sendo
comumente usados dois em cada gancho. Redução cocêntrica é
testada em todo o ADM. Idealmente articulação deve estar
discretamente mais distraida que as IFP adjacentes.

Fragmentos impactados podem ser reduzidos com agulha 18

percutânea.
Após 4 semanas, retira-se os elásticos e faz radiografia lateral
em flexão e extensão. Se houver congruência e sinais de
consolidação, fixador é removido. Se não houver, é mantido
por mais 1 a 2 semanas.

REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA

Indicada para fragmento volar único e grande, incisão volar
em zig-zag (base do flap é radial no 2° e 3° dedo, ulnar no 4° e
5°). Polia A3 aberta, flexores afastados, abertura entre as
polias A2 e A4, exposição da articulação em shotgun, com
liberação dos colaterais. Fragmento pode ser fixado com
parafusos 1.0 mm ou com placa de apoio volar 1.3 mm (FSD se
insere lateralmente, logo região central tolera aplicação de
placa).

ARTROPLASTIA COM PLACA VOLAR

Exposição shotgun, falha é regularizada, placa volar é
avançada distalmente, com suturas passadas por túneis
ósseos nas laterais da FM, que serão furados de doral para
volar, o mais proximal possível. As suturas devm sair no dorso
da falange média, centralmente,
através do ligamento triangular. Fletir a IFD em 30° para evitar
comprimir tendão.

Visualizar arco de movimento suave, sem abertura dorsal. Suturas são

amarradas como pull-out em botão ou podem ser realizadas ao redor
da FM, distalmente à bandeleta central, tomando cuidado para evitar
as bandas laterais.

Suturas são realizadas

da lateral da placa volar
para os ligamentos
colaterais, para
reestabelecer a
estrutura tri-
dimensional da IFP. Articulação é pinada em 30°
de flexão.

Procedimento indicado para lesões que afetam

entre 30-50% da superfície articular.

Complicações: reluxação, contratura em flexão,

angulação da falange média
 CERCLAGEM
Exposição em Shotgun, fragmentos alinhados e cerclados, cunha em
V é removida da palca volar e suas laterais são reparadas. Desta
maneira não há estufamento por baixo dos flexores.

ARTROPLASTIA HEMI-HAMATO
Incisão medioaxial centrada na IFP, incisão entre polia A2 e A4,
liberação dos colaterais na sua origem, confirmar que região dorsal
da FM é congruente com FP. Medidas da falha.

Necessita de cartilagem dorsal da base da FM intacta.

Incisão longtudinal dorsal entre base de 4° e 5° metacarpal, incisão da cápsula e retirada do

enxerto, nas dimensões da falha. Região proximal deve ser mais
grossa que distal, para recriar o efeito escora.

Fixação com parafusos 1.0mm, caso defeito seja maior que 60%,
considerar placa apoio volar 1.3mm.

Fraturas-luxação crônicas da IFP

Redução aberta, com osteotomia corretiva e enxertia. Se menos que 40% de envolvimento,
considerar artroplastia com placa volar. Sucesso do procedimento depende da redução
cocêntrica. Realizar release da cápsula dorsal para reganhar flexão.
 Subluxações crônicas (tipo I – Hiperextensão da IFP)
Lesões do tipo I não diagnosticadas ou não-tratadas podem levar a deformidade da IFP em
hiperextensão ou Swan-neck.

Comparar com outros dedos, especialmente em pacientes com hiperfrouxidão ligamentar.

Pacientes geralmente se queixam da dor das bandas laterais que estalam quando a articulação
vai para hiperextensão ou volta dela.

Tratamento: Se poucos sintomas,

Nos casos de swan-neck, distinguir entre o causado por lassidão da órtese. Não irá corrigir o problema e
placa volar dos causados por desequilíbrio do mecanismo deve ser usada continuamente. Para
extensor, como o resultante de um martelo crônico. Estabiliza-se a resolver a causa do problema, deve-se
IFP em extensão total, e solicita-se ao paciente que extenda IFD. realizar a reinserção da placa volar ou
Caso não ocorra extensão da IFD com a IFP travada em extensão, tenodese
swan-neck causado por incompetência do mecanismo extensor.
Caso ocorra extensão normal, o problema se encontra na
estabilização volar da IFP.
REINSERÇÃO: Escarificação da falange
média, reparo direto ou avanço da placa
volar e sutura com âncoras ou pull-out. Em caso menos graves, pode ser feito reparo dos
colaterais acessórios na placa volar.

TENODESE: Para a recostrução da placa volar com tenodese, pode-se usar uma bandeleta ou
as duas do Flexor superficial dos dedos, ou uma das bandas laterais. O uso das duas bandeletas
do FSD é feito em casos de desbalanço crônico grave, como na paralisia cerebral. A tenodese
da banda lateral é um procedimento mais simples, que não afeta a flexão.

Técnica da tenodese da banda lateral: Utilizada banda ulnar,

que tem seu limite dorsal seccionado do mecanismo extensor,
sem alterar sua origem ou inserção. Banda é movida para
palmar à IFP, e presa à polia A3. Dedo deve ficar entre 20-30°
de flexão, com déficit de xtensão de 5-10°. Principal
complicação é posião em flexo, devido a tensão excessiva.

Fibrose pós-traumática e contratura da IFP

Tratamento cirúrgico indicado na falha do tratamento conservador e uso de órteses dinâmicas.
Baseado na excisão dos colaterais e liberação distal da placa volar, se necessário. Apesar da
excisão dos colaterais, instabilidade lateral não ocorre.

Para se obter sucesso na liberação, é necessário um paciente motivado, articulação sem

artrose e mecanismo extensor preservado. Rx deve mostrar articulação congruente, sem
osteófitos.

Incisão volar de Bruner, abertura da polia A3, liberação dos colaterais, começando na cápsula e
indo para proximal. Placa volar e checkreins são liberados da falange proximal. Liberação dos
colaterais na sua origem proximal. Se dedo ainda não atingir extensão total, tenólise dos
flexores.

IFD e IF do Polegar
Anatomia semelhante a da IFP. Porém, como braço de alavanca da FD é menor, e inserções de
flexores e extensores agregam estabilidades, luxações são mais raras.

Luxações da IFD geralmente são dorsais ou laterais, e acompoanham lesões de partes moles,
já que há pouco envelope na região. Tratamento por redução fechada, após bloqueio, com
tração longitudinal, pressão no dorso da FD e flexão da IFD. Se exposta, lavar. Testar
estabilidade após redução e radiografar. Imobilizar com IFD em 20° de flexão.

Raramente são irredutíveis e, quando isso acontece, é devido a avulsão proximal da placa
volar e interposição.

Também raramente ocorre fratura da base volar da FD. Se tendão não tiver sido avulsionado,
objetivo é redução estável. Se tiver, objetivo é reinserção. Mesmo com tendão inserido, o
tamanho do fragmento poe instabilizar articulação. Assim, se flexão da IFD não for suficiente
para estabilizá-la, especialmente se mais de 40% da superfície articular estiver acometida,
recomenda-se artroplastia com placa volar.

Luxação dorsal tanto da IFP quanto da IFD é mais comum no quinto dedo.

Luxação volar da IFD deve ser tratada como martelo. Possuem fácil redução e devem ser
imobilizadas em extensão por 6 semanas.
 Articulação Metacarpofalangeana – Dedos
Relativamente estáveis, sendo mais vulneráveis a forças direcionadas para dorsal e ulnar.

Cabeça do metacarpo é estreita dorsal, se tornando mais larga e tendo inclinação para volar, o
que resulta em maior contato ósseo quanto maior a flexão.

Placa volar tem continuidade, lateralmente, com o ligamento intermetacarpal transverso

profundo (ou ligamento inter placa volar). Ela é mais grossa distalmente e mais fina
proximalmente, não possuindo checkreins (só IFP que possui). Lateralemente reforçada pelo
ligamento inter placa volar e pelos colaterais. Ligamentos colaterais são mais tensos em
flexão que em extensão, devido ao efeito cam. A partir de 70° de flexão há maior contato
ósseo e estabilidade. Assim, a MF é mais lateralmente estável em flexão total, e permite
algum grau de abdução/adução em extensão total.

Luxações Dorsais da MF
Raras, mais comum no segundo dedo, depois no quinto. Geralmente só ocorre luxação do 3°
e 4° quando um dos dedos da borda também luxaram.

Mecanismo é a hiperextensão forçada. Rotura proximal da placa volar, com interposição,

além das estruturas laterais e mediais que passam para a região dorsal da cabeça do
metacarpo e ficam tensas com a tração longitudinal, impedindo a redução.

Estruturas que impedem a redução:

Placa volar, polia A1, tendões flexores, lumbricais e no dedo mínimo, abdutor do 5° e FC5°.
Conforme a placa volar se interpõe, tendões periarticulares são deslocados dorsalmente a
cabeça do metacarpo, formando um laço que aperta com a tração.

No indicador, estes tendões são o lumbrical, radialmente e os flexores ulnarmente (estes

estão presos na Polia, que está presa a placa volar luxada dorsalmente).
No 5° dedo, radialmente estão os lumbricais e flexores, e ulnarmente o abdutor do 5° e Flexor
Curto do 5°. Estes tendões também estão presos a placa volar, que se deslocou para dorsal.

Deve-se distinguir entre Subluxação (simples, incompleta) e Luxação (complexa, completa).

Enquanto a subluxação é redutível, a luxação complexa não é. Uma luxação simples pode ser
transformada em complexa caso a hiperextensão na manobra de redução seja exagerada.

Subluxação (simples) da MF
Ao invés de interposta, placa volar está apenas encostada na cabeça
do MTC. Falange proximal se encontra entre 60-80° de hiperextensão.
Se hiperextensão ou tração longitudinal forem aplicadas, a placa volar
pode entrar na articulação, tornando lesão irredutível. Manobra de
redução consiste em flexão do punho (para relaxar tendões flexores) e
aplicar força em direção distal e volar na base da falange proximal,
para deslizar falange sobre metacarpo.

Mobilização precoce, com tala de bloqueio de extensão além do

neutro.

Luxação (complexa) da MF
Ao contrário da luxação imcompleta, na luxação completa MF se apresenta em leve extensão,
com flexão impossível. Articulações distais estão levemente fletidas, e dedo está desviado
para dedo central mais adjacente. Proeminência palpável na palma (cabeça do metacarpo),
com vazio palpável dosalmente proximalmente a base da FP. Pele pode apresentar pregas ou
rugas (puck sign).
 Radiografias irá mostrar alargamento da articulação. Presença de sesamóide dentro da
articulação confirma a interposição da placa volar. Rx lateral pode mostrar fratura de
cizalhamento da cabeça do metacarpo. Solicita-se uma incidência de Brewerton.

Incidência de Brewerton

Dorso da MF contra filme, MF fletida em 65° TÉCNICA CIRÚRGICA

Raio inclinado em 15° de ulnar para radial Acesso dorsal, volar ou combinado.

Acesso dorsal de Becton: Incisão longitudinal dorsal na

pele, incisão longitudinal no tendão extensor e cápsula,
acesso a placa volar interposta.

Divisão da placa volar, longitudinalmente, ao meio. Com a redução da falange proximal, ela irá
voltar para seu lugar.

Método preferido pelo autor:

Incisão volar, feixe fica superficializado, perto da pele, podendo ser lesado (feixe radial no
indicador, feixe ulnar no 5°). Cabeça do metacarpo já pe encontrada no subcutâneo. O que
pode atrapalhar a redução é o laço tenso formado pelas esttruturas laterais a cabeça do
metacarpo. Esta tensão é mantida pelo deslocamento dorsal do tendão flexor, que se encontra
dentro do túnel osteofibroso. A liberação da Polia A1 pode ajudar a relaxar a tensão e permitir
redução.

Pós Op: Imobilizar MF em flexão de 30°, por 2 semanas. Órtese de bloqueio de extensão em
10° por mais 4 semanas.

Complicações: Luxações dorsais são relativamente comuns em crianças, e pais devem ser
avisados sobre possibilidade de fechamento prematuro de fise. Fibrose, necrose da cabeça e
lesão do feixe neurovascular são outras complicações. O fator prognóstico mais importante é o
tempo para a redução.

Luxação volar da MF
Extremamente raras, podem se tornar irredutíveis pela interposição da avulsão proximal da
cápsula dorsal, avulsão distal da placa volar e colaterais e junturas tendíneas nos dedos das
bordas. Redução fechada deve ser tentada e, se mal sucedida, convertida pra aberta.

Lesões isoladas dos colaterais da MF

Lesões isoladas do colateral ulnar são raras, mas do colateral radial são comuns. Principal
mecanismo é desvio ulnar forçado da MF em flexão. Se apresentam com dor ao desvio ulnar
da MF. Solicitar rx Brewerton, em busca de fragmentos avulsionados.

Lesão grau I: Dor sem frouxidão

Grau II: Ao stress em 60° de flexão, apresenta end-point

Grau III: Avulsão sem end-point

Tratamento de grau I e II consiste em tala em 30° de flexão por 3 semanas. Após, buddy taping
no dedo ulnar.

Grau III tratamento cirurgico, com via dorsoradial, incisão na borda radial do capuz extensor,
reinsierção do ligamento com âncora, dando tensão em 45° de flexão.

MF travada
Rara, caracterizada por flexão moderada da MF, com IFP e IFD funcionando normalmente.
Diferenciar de dedo em gatilho travado, onde a extensão da IFP e IFD não é possível.

Causa mais comum é a restrição da excursão do colateral ou colateral acessório pelo côndilo
radial da cabeça do metacarpo ou por osteófito. Pode ser

Degenerativa: Pacientes mais velhos, dedo mais comumente afetado é o médio.

Idiopática: Mais comum em jovens, no indicador, devido a côndilo radial proeminente

prendendo o ligamento colateral radial.

Maioria dos casos podem ser resolvidos da seguinte forma:

1- Injetar dorsalmente 2ml de soro na cápsula (distensão e deslocamento lateral do ligamento)

2- Fletir articulação

3- Desvio radial e rotação externa, para mobilizar liagemnto

4- Extensão da MF, manter em tala de extensão por 1 semana.

Se manobra não for efetiva, ou já houver um episódio prévio, explorar articulação, e remover
osteófito ou condilo radial. Em casos crônicos são obtidos bons resultados, já que a MF está
fletida e ligamento se encontar em máxima extensão.

MF do Polegar
Arco de movimento primário é flexo-extensão, com arcos secundários de abdução/adução e
prono-supinação. Côndilo radial da cabeça do metacarpo possui maior altura dorso-volar que
o ulnar, levando a pronação com a flexão.

É a articulação do corpo com maior variedade de ADM entre indivíduos, e quanto menor o
ADM, maior a chance de lesão.

Devido ao grande raio de curvatura da base da falange proximal, há pouca estabilidade

intrínseca da articulação, ficando a estabilidade por conta da cápsula, ligamentos e unidades
musculotendíneas.

Lateralmente: Ligamentos colaterais, que surgem da cabeça do metcarpo, dorsalmente, e se

inserem na base volar da falange proximal. O ligamento colateral acessório surge de posição
mais volar da cabeça do metacarpo e se insere na placa volar e sesamóides.
O colateral próprio, está tenso em flexão e relaxado em extensão. O colateral acessório está
tenso em extensão e relaxado em flexão. (colateral próprio é o clássico da MF. O acessório é o
oposto)

O assoalho da articulação é formado pela placa volar, asssim como na IFP. Porém não há
checkreins. Além da placa volar, o suporte volar é dado pelos intrínsecos tenares que se
inserem nos sesamóides, que por sua vez estão inseridos na placa volar. O adutor do polegar
se insere no sesamóide ulnar, e o Flexor Curto do Polegar e Abdutor do polegar se inserem
no sesamóide radial.

Pontos de origem são importantes para o reparo.

Ligamento Colateral Ulnar: 4.2 mm do dorso da cabeça do metacarpo e 5.3 mm da

articulação. Inserção a 2.8mm do lábio volar e 2.6mm da articulação.

Ligamento Colateral Radial: 3.5 mm do dorso e 3.3 mm da articulação. Inserção a 2.8 mm da

margem volar e 2.6mm da articulação.

Método prático é saber que a origem está a 33% (1/3) volar ao córtex dorsal, e a inserção está
a 25% dorsal ao córtex volar.

Lesão Aguda do Colateral Ulnar (Polegar do Esquiador)

Comum em atletas do ski e de esportes com bola. 10 vezes mais comuns que as do colateral
radial. Mecanismo causado por abdução (desvio radial) forçada do polegar. Lesões associadas
incluem rupturas da cápsula dosal, aspecto ulnar da placa volar e aponeurose do adutor.

Pode ocorrer subluxação volar da MF caso ocorra a lesão o LCU associado a lesão da cápsula
dorsal. Local mais comum de lesão do LCU é na sua inserção distal. Observado que além de
resitir ao desvio lateral, os colaterais resistem à subluxação volar. Se um ligamento é rompido,
falange roda em torno do ligamento intacto. Assim, na lesão do LCU o polegar supina e na do
LCR, prona.

A fratura mais comumente associada a lesão do LCU é a avulsão da base ulnar da falange
proximal, na inserção ligamentar. Tipicamente são pequenas e não envolvem superfície
articular. Se envolver mais de 10% da articulação, possuem indicação de fixação, caso mais de
2mm de desvio ou incongruência articular.

Lesão de Stener
Avulsão distal do LCU com interposição da fáscia do adutor. Por causa da interposição, a
cicatrização não é possível. A interposição não ocorre nas rupturas parciais, logo é importante
diferenciar entre ruptura parcial e total. A melhor posição para testar são 40° de flexão.

Ao exame clínico: 30° de abertura ulnar em extensão e flexão de 40° bem como 15° quando
comparado com o contralateral.

Como a placa volar fornece estabilidade secundária quando a MF está em extensão, o exame
em flexão é mais importante. Autor prefe burcar por end-point. Se ligamento estiver
completamente rompido, não haverá endpoint.
Solicitar rx em busca de avulsões ou fraturas. AP geralemente normal, P indica subluxação
volar quando cápsula dorsal estiver rompida.

Tratamento
Em casos de lesão parcial aguda, imobilizar polegar com tala, que imobilize MF e deixe IF livre,
por 4 semanas. Tratamento cirúrgico para lesões totais. Como a lesão de Stener dificilmente é
diagnosticada, em caso de tratamento conservador, se faz necessário um exame de imagem
para excluí-la. Em caso de lesões completas, que já posuem indicação de cx, estes exames são
desnecessários.

Lesões na substância são raras, e podem ser tratadas por reparo direto. Lesões por
desinserção (sendo a distal mais comum), devem ser reinseridas, com âncoras, pullout ou
suturas transósseas. Tratamento artroscópico descrito na literatura.
Método preferido do autor:
Se paciente possui menos que 30° de abertura
lateral (extensão/flexão 40°), menos de 15° quando
comparado com o contralateral e um end-point
firme, assume-se que a lesão é imcompleta.
Paciente pode ser tratado com tala ou gesso,
imobilizando MF, em neutro ou discreta flexão,
com IF livre (estimular movimentação da IF para
evitar aderências). Evitar colocar polegar em
abdução, e moldar gesso de forma que não ocorra
desvio radial da MF dentro da imobilização.

Reparo Aberto:
Indicado para roturas completas. Lazy S, que vai da
região dorso ulnar do metacarpo, se curva para
volar e segue para a falange, sendo volar o
suficiente para permitir exposição da placa volar ou
base da falange. Proteger ramos do sensitivo radial
no subcutâneo.

Identificar borda proximal da aponeurose do adutor,

incisõ na banda sagital ulnar do ELP, abertura da
aponeurose, inspeção da articulação.

Caso lesão no terço médio do liagemnto, reparo

direto. O mais comum é ser avulsão distal, que deve
ser reinserida com âncora ou sutura pull-out, com
tensão sendo dada a 45° de flexão da MF.

Reparo pull out é feito com pontos Krakow relizados

no ligamento, cruentização do local de inserção,
criação de dois túneis em direção ulno radial, com
pequena ponte óssea entre os dois, e passagem do
fio por estes buracos.

Se houver lesão dos colaterais acessórios, estes devem ser reparados antes dos
colaterais próprios. Em caso de uso de âncoras, o ponto de inserção anatômico é a 25%
da distância dorsovolar da cortical volar.

Reparar porção distal-volar do ligamento a cápsula volar, para reconstruir estrutura

tridimensional do suporte volar. Se houver subluxação volar, reparar cápsula dorsal.

Se junto ao ligamento houver fragmento ósseo, tratamento dependerá do seu tamanho.

Se for entre 10-15% da superfície articular, deve ser excisado e ligamento reparado com
ancora ou pull-out. Caso seja maior, realizar redução anatômica com fio K, parafuos ou
cerclagem.

Complicação mais comum (10-15%) é a neuropraxia dos ramos do sensitivo radial.

Rigidez da MF pode ocorrer se ponto de inserção for muito dorsal.

Lesão Crônica do Colateral Ulnar (gamekeeper’s)

Instabilidade crônica pode ser gerada por uma lesão aguda não tratada, não reconhecimento
de uma lesão de stener ou atenuação progressiva do liagemento. Pacientes apresentarão dor,
edema e fraqueza do polegar envolvido. Dor piora com pinça ou tentativa de segurar grandes
objetos com o polegar.

Observar se há desvio radial ou subluxação volar ao repouso. Crepitação sugere alteração

degenerativa. Rx buscam subluxação volar e artrose. Exceto pacientes extremamente
sedentários, para os quais o uso de uma tala bastará, o tratamento é cirúrgico, envolvendo
artrodese da MF, reparo ou reconstrução ligamentar.

Tipos de Cirurgia
Quanto maior o tempo de lesão, menor a chance de reparo direto. Se houver ligamento
disponível, liberar da fibrose e, caso preciso aumentar resistência da sutura, dividir tendão do
adutor do polegar longitudinalmente, e usar sua metade volar para aumentar sutura,
mantendo sua fixação distal. Se não houver tecido local disponível, utiliza-se enxerto de
tendão livre para a reconstrução do LCU.

Técnica de Smith: Incisão medioaxial na borda ulnar da MF,

incisão longitudinal na aponeurose do adutor, perfuração
com broca 2.8mm na base ulnar da falange proximal, no
local de inserção do LCU. Tendão é dobrado e suas pontas
livres são passadas pelo túnel ósseo. Se houver coto
proximal do LCU, este pode ser suturado no enxerto, se não
houver, enxerto é inserido na origem metacarpal do LCU.

Inserção deve ser anatômica, pois mínimas variações

podem diminuir a mobilidade da MF. Tala é usada por 4
semanas.

A única contraindicação para

a reconstrução é a artrose da
MF, quando a artrodese da
MF deve ser realizada.

Contraindicação relativa é
subluxação volar ou supinação
da MF, onde a reconstrução
dos casos crônicos podem não
ser adequadamente
reconstruídas.
Método Preferido do Autor:
Usa 6 semanas como corte para cronicidade, porém as características do ligamento que irão
determinar se será realizada sutura primária ou reconstrução.

Furo unicortical com broca 2.5mm é feito na falange proximal, a 3mm da articulação e 3mm
do córtex volar. Outro furo é feito na cabeça do metacarpo, a 7mm da articulação e 5mm do
córtex dorsal. Fio K é passado com a MF em 30°. Enxerto de palmar longo é passado pelo furo
e suturado ao redor de ponte óssea na cortical radial, da FP e MTC.

Articulação imobilizada por 6 semanas.

2/3 dos pacientes evoluem sem dor, 1/3 irão ter dor leve. 80% de ADM na MF, 90% na IF.

Lesões do Colateral Radial

Mais raras que a do LCU. A principal diferença é que a aponeurose do abdutor, no lado radial
da MF, é ampla e cobre quase toda a borda radial da MF. Isso diminui as chances de
interposição, apesar de haver realtos na literatura.

O mecanismo de trauma é adução forçada ou torção com MF fletida. Frequencia iguais de

rotura distal, proximal ou na substância. Lesão pode levar a FP a pronação, levando a
proeminência dorsoradial da cabeça do metacarpo.

Ao exame físico, mais que 30° de abertura em flexão ou extensão da MF e mais que 15°
contralateral indicam lesão. Porém, o principal exame é a ausência de um endpoint ao stress
em varo.

Na radiografia em perfil, pode ser visualizada subluxação volar da falange, caso lesão da
cápsula dorsal (Subluxação é mais comum na lesão do LCR do que do LCU – até 88%).

Tratamento de lesões parciais é feito com tala. Lesões totais, sem alterações degenerativas,
são tratadas com reparo (se possível) ou reconstrução (mais provável) ligamentar. Se houver
artrose, artrodesar.

Tipos de Cirurgia
Reparo agudo utiliza âncora. Reparo crônico pode ser feito pela sutura direta, uso de enxerto
livre de tendão ou avanço do abdutor.

Método preferido do autor

Lesões parciais tratadas na tala, por 4-5 semanas. Autor opera lesões totais sem endpoint ou
com subluxação volar.

Incisão em Lazy S na borda radial da MF, incisão longitudinal da aponeurose do abdutor,

reparo direto com nylon 4.0 ou uso de âncoras se desinserção.
Lesões crônicas ficam embaixo da aponeurose, por isso têm mais chance de serem reparadas
diretamente, assim como nas agudas. Se tendão degenerado, usar enxerto livre de tendão,
similar a LCU.

Pós operatório
Reparos agudos imobilizados por 5 semanas, lesões crônicas por 6 semanas.

Luxação Metacarpofalangeana
Maioria são dorsais, mecanismo é a hiperextensão, com rotura completa da placa volar
(geralmente proximal, podendo envolver os sesamóides ou não), cápsula ou lesão dos
colaterais. A maioria é redutível, sendo as irredutíveis causadas por interposição da placa
volar ou do Flexor Long do Polegar. O FLP fica dentro do túnel osteofibroso, e luxa ao lado
ulnar do metacarpo, e musculatura tenar se desloca para radial, criando laço ao redor do colo
do metacarpo.

Avaliação Pré-operatória

Deformidade em extensão da MF, adução do metacarpo. Se sesamóide estiver dentro da MF,

é sinal de luxação irredutível, complexa.

Técnica de redução é feita com hiperextensão da MF, seguida por pressão na base dorsal da
FP.

Pode ocorrer subluxação dorsal da MF, onde a MF não poderá ser fletida ativa ou
passivamente. Isso é causado pelo côndilo radial rasgando e ficando preso na parte radial da
placa volar. Redução pode ser feita com bloqueio, pressão em direção volar no dorso da FP,
além de rotação do dedo. Se falhar, tratamento cirúrgico é necessário. Incisão dorsal, entre
ELP e ECP.

Método preferido do autor

Redução fechada, com pressão no dorso da FP e metacarpo aduzido e fletido (relaxa
musculatura tenar). Se necessário, fletir punho e IF, para FLP. Após redução, testar
estabilidade dos colaterais, estendendo MF e notando em qual posição articulação começa a
subluxar. Imobilizar MF 10° a mais de flexão que a posição de subluxação.

Se redução falhar, partir pra tratamento cirúrgico

Casos com menos de 24hr, incisão dorsal com retirada de tecido interposto da MF. Casos com
mais de 24 hr, incisão volar em zig zag, reparo da placa volar e fixação da MF com fio K em 25°
de flexão.

Chance de rigidez existe, principalmente se redução aberta tiver sido necessária.

 Instabilidade Crônica Volar da MF do Polegar
Raramente sintomática, associada a frouxidão ligamentar generalizada. Hiperextensão pós
traumática da MF é rara, podendo ser sequela de lesão negligenciada da placa volar.
Pacientes que apresentam frouxidão ligaemntar conseguem manter MF fletida durante pinça,
o que não é possível para aqueles com sequela pós-traumática.

Tratamento
Se lesão recente da placa volar, incisão em zig zag, com reinserção de sua porção proximal.

Se lesão crônica, recontruir placa volar com ECP, artrodesar sesamóides na cabeça do
metacarpo ou realizar capsulodese volar.

Articulação Carpometacárpica do Polegar

Luxação Carpometacárpica
Articulação CMC do polegar se assemelha a duas selas,
com eixos perpendiculares entre si, possuindo 3
principais planos de movimento: flexo-extensão, prono-
supinação (ou oposição/retropulsão) e
abdução/adução.

Devida a assimetria na altura do côndilo radial e ulanr

do trapézio, existe elemento de rotação junto com a
pronação. Apesar da estrutura óssea côncavo-convexa
forncer certo grau de estabilidade, os principais
estabilizadores são os ligamentos e cápsula.

Existem 4 ligamentos principais: volar (ou oblíquo

anterior), intermetacarpal, dorsoradial e dorsal oblíquo (ou
posterior oblíquo). O ligamento volar oblíquo, que vai do
trapézio ao bico volar do metacarpal, é considerado o principal
restritor da subluxação dorsal que tem tendência a ocorrer
com o moviemento de pinça.

Todas a luxações CMC do polegar descritas foram dorsais.

Acredita-se que o mecanismo seja uma compressão axial com
o MTC fletido, levando a base do MTC a subluxar para dorsal.
Ligamento dorsoradial deve estar rompido para que ocorra a
luxação, ligamento volar oblíquo pode estar avulsionado do
metacarpo também.

Avaliação pré-operatória
Lesões completas permitem que o MTC se desloque para
dorsal. Lesões parciais permitem graus variados de
movimento, sendo que em lesões moderadas, a geometria articular pode conferir estabilidade
e atrapalhar o diagnóstico.

RX AP e P para procurar lesões associadas e descartar Ft-lux de Bennet. Um alargamento

articular ou desvio dorsoradial da base do metcarpal.

Uma radiografia de stress é feita com PA dos dois polegares, paralelos ao filme, com suas
bordas radiais das falanges distais se pressionando firmemente uma contra a outra. Isso
tende a alavancar a base lateral do metacarpo, e caso exista ruptura capsular ou frouxidão,
será observado desvio radial da base.

Método preferido pelo autor:

Pacientes com dor pós-traumática aguda na CMC, sem desalinhamento nas radiografias e sem
instabilidade ao EF, devem ser considerados como portadores de lesão parcial no ligamento
anterior oblíquo, e imobilizados em abdução palmar e extensão do polegar, prevenindo a
oponência dos dedos para evitar compressão axial no raio do polegar, por 4 a 6 semanas.

Se luxação documentada, avaliar redução em 7 dias. Se CMC estiver bem reduzida, tratar no
gesso. Caso articulação CMC não esteja congruente, exista subluxação dorsal ou instabilidade
ao exame clínico, tratamento cirúrgico é indicado.

A redução fechada e fixação percutânea tem poucas indicações:

Em pacientes cuja redução resultou em articulação estável, o que indica que não há
interposicção de partes moles. Realizar pressão no aspecto dorsoradial da base do metacarpo,
mantendo metacarpo em extensão e abdução, tentanto aproximar o bico volar do metacarpo
ao ligamento anterior oblíquo.

Caso esta redução não seja possível, provavelmente há partes moles interpostas, devendo ser
realizada redução aberta e reconstrução liagmentar (Técncia de Eaton, Littler e Brunelli).

Via de Wagner modificada, com incisão se curvando ulnarmente na prega de flexão distal do
punho. Tomar cuidado com artéria radial superficial, ramo cutâneo palmar do mediano, nervo
cutaneo lateral do antebraço e sensitivo radial.

Elevar musculatura tenar extraperiostealmente. Abrir cápsula radial (intacta) e remover corpos
livres intrarticulares. Identificar flexor radial do carpo na prega de flexão do punho a abrir o
teto de sua bainha até o nível do trapézio.

Criado túnel
ósseo na base do
1° MTC, de
dorsal para volar,
perpendicular ao
plano da unha,
que emerge
volarmente distal
ao bico do
metacarpo, no
local de inserção do ligamento anterior oblíquo.

A metade radial do FRC é seccionada longitudinalmente no antebraço, mantendo sua inserção

distal, com um comprimento de 6 a 8 cm. Esta tira de tendão será passada pelo túnel ósseo
em direção dorsal, e metacarpo é mantido reduzido. Tendão é suturado ao periósteo dorsal e
passado profundamente ao abdutor longo do polegar, na base do 1° MTC. Neste ponto é
suturado, para reforçar cápsula dorsal.

A extremidade livre é passada ao redor do FRC, e suturada na cápsula radial da articulação.

Gesso e fio K por 4 semanas, tomando cuidado para não deixar tendão muito tenso, ou haverá
restrição do movimento, principalmente rotação.
 Capítulo 9 – Perioníqueo
Unha protege a polpa digital, ajuda a regular circulação periférica, contribui para a função tátil
e ajuda na pinça de pequenos objetos. Devido a sua posição na extremidade do dedo, o
perioníqueo é a região mais lesada da mão.

Anatomia
Perioníqueo é a região composta pelo leito ungueal,
prega ungueal, eponíqueo, paroníqueo e
hiponíqueo.

O leito ungueal, partes moles por baixo da unha, é

composto da matriz germinativa proximalmente e
matriz estéril distalmente. Enquanto a matriz
germinativa produz 90% da unha, a matriz estéril
adiciona uma fina camada de células por baixo da
unha, que dá aderencia da unha ao leito ungueal.

A pregua ungueal, região mais proximal do

perioníqueo, possui o teto dorsal e o assoalho
ventral. O assoalho ventral é a matriz germinativa
da unha, que produz 90% da unha. O teto dorsal é
responsável pelo brilho da unha.

Paroníqueo se refere à pele ao lado da unha.

Hiponíqueo se refere à pele distal à unha.

Eponíqueo é a pele proximal a unha, que cobre a

prega ungueal.

Cutícula se extende distalmente do eponíqueo até a

unha.

Lúnula, arco branco visto sobre a unha, representa

a extensão distal da matriz germinativa.

Lesões da matriz germinativa irão levar a ausência de unha, enquanto lesões da matriz estéril
levarão a deformidades da unha.

O suprimento vascular do perioníqueo vem dos vasos digitais radial e ulnar, além de loops de
capilares. Veias drenam para o leito ungueal proximal, e cursam randomicamente em direção
ao dorso do dedo. A sensibibilidade do leito unguela é dada por ramos dorsais dos nervos
digitais volares radial e ulnar, além de ramos da extensão distal do nervo digital dorsal
RADIAL.

O perioníqueo contém a maior concentração de vasos linfáticos que qualquer área dermal do
corpo.
Avaliação Inicial
Sempre que houver lesão da unha, radiografar o dedo, já que há 50% de chance de fratura.
Portas são a maior causa de lesão, seguida por esmagamento. Pacientes geralmente são
crianças ou adultos jovens, sendo o dedo médio o mais lesado (por ser o mais longo). Do
perioníqueo, a região mais distal do leito ungueal é a mais lesada, bem como o hiponíqueo.

Tipos de Cirurgia
HEMATOMA SUBUNGUEAL

Compressão da unha contra falange distal leva a lesão do leito ungueal e sangramento,
gerando o hematoma subungueal. Se unha não for fraturada, o acúmulo deste hematoma leva
a intensa dor, e ele deve ser evacuado.

Unha é preparada de maneira estéril, para evitar inoculação de bactérias no leito ungueal, e
perfurada, com furo grande o bastante para não entupir.

Antes, orientava-se a remoção da unha e reparo do leito ungueal se hematoma maior que 25-
50% da unha. Atualmente, indica-se a remoção da unha baseado nas laterais dela. Caso
estejam intactas, apenas o hematoma é drenado. Caso se apresentem rompidas, unha é
removida e o reparo do leito é realizado.

REPARO DO LEITO UNGUEAL

Bloqueio, preparo estéril, elevação e remoção da unha.

Superfície inferior da unha é desbridada. Leito ungueal é
examinado com lupa e desbridado e reparado com Catgut
7.0. Leito é protegido com a unha, após limpeza, e
perfuração para drenagem de hematoma. Unha é suturada
ao dedo com Nylon 5.0. Ela servirá de molde para o leito
ungueal e impedirá a aderência da prega ungueal.

Caos unha não possa ser usada, utilizar placa de silicone de

0.5mm, suturada na prega ungueal.

Se não houver placa de silicone, pode ser usado adpatic ou o envelope do fio de sutura.

AVULSÃO DO LEITO UNGUEAL

Geralmente pedaço da unha fica preso ao leito ungueal. Em

crianças, suspeitar de salter I. Necessário radiografar.

Se necessário abrir o eponíqueo, para visualização direta do

reparo, abrir com angulação de 90° em relação ao
eponíqueo, e fechado com nylon 6.0.
Se o fragmento avulsionado for encotrado, suturá-lo como um enxerto de leito
ungueal. Enxertos de até 1 cm conseguem sobreviver por inosculação e
neovascularização periférica. A falange distal é um dos poucos lugares ond eum
enxero pode sobreviver diretamente sobre o osso.

FALHA DO LEITO UNGUEAL

Um defeito de espessura parcial consegue se regenerar, não necessitando de

fechamento. Defeitos pequenos de espessura total podem cicatrizar por segunda
intenção, porém irão deixar defeitos nas unhas.

Nesses casos se fazem necessárias incisões de alívio na prega paroniqueal, aproximando a

matriz germinativa para o centro da unha. Técnica melhor indicada se lesão possuir menos de
1/3 da largura da unha e matriz estiver em boas condições. Autor indica esta técnica para
lesões entre 3-5mm.

Outras opções para se fechar a matri estéril são os enxertos de leito ungueal de espessura
total ou parcial. O enxerto de leito pode ser retirado do mesmo dedo, porém, se a lesão do
leito ungueal for maior que 50% do tamanho do leito, retirar enxerto de outro dedo ou de
dedo do pé. Dedo do pé é preferido. Não incluir matriz germiantiva num enxerto parcial.

Enxertos totais raramente são utilizados, pois deixam deformidade no leito doador. No
entanto, em casos onde se pretende recuperar a matriz germinativa, eles estão indicados.

CAPTAÇÃO DE ENXERTO DE LEITO UNGUEAL

Anestesia, elevação da unha, retirada de enxerto de 0.25mm de espessura, com lâmina 15.
Melhor errar para mais fino, pois enxerto muito grosso levará a deformidade do local doador.
Este enxerto será suturado ao leito receptor com Catgut 7.0.

FRATURA

50% de associação entre fraturas e lesões da unha. Fraturas não

desviadas ou apenas do tofo distal são tratadas com o
reposicionamento da unha, que fucnionará como uma tala dorsal. Se
unha não for encontrada, pode ser necessária a passagem de fio K.

Farturas cominutas devem ter seus fragmentos aproximados, e

estabilizados com a unha. O objetivo é alcançar um córtex dorsal liso,
para não gerar deformidades na unha.

Fraturas Salter I geralmente são reduzidas apenas com o

reposicionamento da unha. Evitar cruzar a fise com fios, a menos que fratura seja
extremamente instável.
AMPUTAÇÕES

Na rara ocasião onde a extremidade estiver coberta por partes moles, pode ser realizada a
degorduração e enxertia do coto amputado, como enxerto de pele ou de leito ungueal, ou, se
área menor que 1-1.5 cm, pode ser deixado para cicatrização por segunda intenção.

Se falange distal estiver exposta, pode ser ressecada para permitir fechamento primário ou
rotação de retalho. Nas duas situações, a sutura deve ser realizada sem tensão. Se for
suturada com tensão, levará ao encurvamento do leito e placa ungueal, gerando a
deformidade unha em gancho. Caso falte uma parte da falange distal, leito ungueal deve ser
encurtado também, para evitar a formação da unha em gancho por falta de suporte.

Amputações mais proximais, envolvendo o meio do leito ungueal, podem ser tratados com
retalhos V-Y, que avançam de 5-10mm.

Amputações ao nível do eponíqeuo podem ser reimplantadas, mas autor prefere revisar a
amputação. Se mais que 25% da unha estiver presente, unha deve ser mantida. Se menos que
isso estiver presente, unha deve ser removida, incluindo a remoção da prega ungueal.

Reimplantes são mais bem sucedidos quando amputação é proximal ao paroníqueo. No leito
ungueal vasos são muito pequenos.

Em crianças, pode ser relizada a enxertia composta, desbridando a parte amputada o mínimo
necessário. Melhores resultados quanto mais jovem a criança (<3 anos).

TRATAMENTO RETARDADO

Leito ungueal pode ser suturado até 7 dias pós-trauma. Iniciar ATB, pois quanto mais tardio o
tratamento, maiores as chances de infecção.

PÓS-OPERATÓRIO

Unha velha irá se aderir ao leito por 1 a 3 meses, quando a nova irá empurrá-la. Unha cresce a
0.1mm por dia, ou 2-3 mm por mês, e levará entre 6 e 9 meses para ser trocada. Unha do pé
cresce 4 vezes mais devagar que a das mãos.

Complicações
Podem ser dividas em problemas de crescimento (matriz germinativa, matriz estéril, prega
ungueal) e problemas de suporte (falange distal).

Cicatrizes sobre a matriz estéril levam a diversas deformidades, pois unha não cresce nem se
adere sobre cicatriz. Cicatrizes na matriz germinativa ou na prega ungueal levam a ausência
de crescimento.
 CRISTAS UNGUEAIS
Causadas por cortical dorsal assimétrica ou cicatrizes por baixo do leito
ungueal. Como a unha segue o formato do leito ungueal, unha
crescerá assimétrica. Uma cicatriz transversa pode elevar a unha e fazer
com que ela enrosque em objetos.

UNHA FENDIDA
Causada por cicatriz longitudinal na matriz estéril ou germinativa, como a
cicatriz não produz unha, há uma área sem produção, entre duas normais.

Se cicatriz na matriz germinativa: Abertura do eponíqueo (90°) e ressecção

da cicatriz. Raramente são cicatrizes menores que 2mm, o que permitira o
fechamento primário. Se defeitos maiores, usar enxerto de leito ungueal
de dedo do pé, de espessura total. Como enxertos de espessura total
levam a deformidades, é escolhido o segundo dedo.

Se cicatriz na matriz estéril, ressecar e enxertar com enxerto parcial de

leito, podendo usar o próprio dedo.

NÃO-ADERÊNCIA
A matriz estéril produz células que levam a aderência da unha no leito ungueal. Se
a matriz estiver com cicatrizes, estas células não serão produzidas, e unha se
elevará. Deve ser ressecada a cicatriz e feita enxertia parcial.

AUSÊNCIA
Pode ser parcial ou total.

Ausência parcial, distal a matriz germinativa, é tratada com remoção da cicatriz e enxertia
parcial.

Ausência total é mais difícil de tratar, podendo ser realizada enxertia de pele no formato de
unha, enxerto composto de dedo do pé (com matriz germinativa, estéril e prega ungueal), ou
enxerto vascularizado livre do dedo do pé (mais confiável).
 CISTOS, ESPÍCULAS E LEITO UNGUEAL CORNIFICADO
Cisto ungueais: ocorrem quando há remoção incompleta da matriz germinativa,
durante a revisão de amputação. Pele fechada sobre a matriz germinativa, produzindo
uma parede cística, que continua produzindo unha. Se manisfesta como uma massa
dolorosa, em crescimento, no local prévio da prega ungueal. Tratamento consiste na
remoção completa do cisto.

Espículas Ungueais: Também ocorrem da remoção incompleta da matriz

germinativa, mas sem enclausurá-la (como no cisto ugueal). Produzem unha,
que cresce distalmente. Comuns após remoção de unha encravada. Tratamento
consiste na remoção da espícula e da matriz germinativa.

Leito ungueal Cornificado: Ocorre quando há a remoção total da matriz germinativa,

mas resta a matriz estéril. A matriz estéril continua produzindo células queratinizadas,
que em unhas normais forneceria a aderência da unha. Tratamento consiste na
remoção da matriz estéril e enxertia de pele parcial.

Deformidades do Eponíqueo
Lesão do eponíqueo faz a unha perder o brilho, defeito estético. Cicatrizes do eponíqueo e da
prega ungueal no leito ungueal podem levar ao pterígeo, resultando em ausência do
crescimento ou em unha fendida. Geralmente associada com trauma, mas pode ser secundária
a isquemia e a doenças do colageno.

Quando ocorre o pterígio do eponíqueo para a matriz germinativa, há a falha de formação ou a

unha fendida. Pode ser evitado com o reparo adequado do leito ungueal e da separação das
camadas dorsal e volar da prega ungueal.

Tratado pela liberação do teto dorsal da prega ungueal da unha, e inserção de silastic entre
eles. Se procedimento sem sucesso, enxerto parcial de matriz estéril.

Deformidades do Hiponíqueo
Pterígio pode ocorrer, pós-traumático, por denervação ou
isquemia. Polpa digital pode ficar dolorosa. Autor recomenda
excisão de hiponíqueo e 5mm do leito ungueal distal, e enxertia
de pele parcial.

Hook nail ocorre quando um retalho V-Y é fechado com muita

tensão, ou quando ocorre a perda do suporte volar da matriz,
levando este ao desvio volar. Como unha segue matriz, ela
cresce em gancho. Agudamente, se leito não possuir apoio,
deve ser ressecado até o nível da falange.
Após o desenvolvimento da alteração, decidir entre fornecer suporte ou encurtar dedo.

Se leito ugueal se curvou após extremidade do dedo, reposicionar o leito ungueal no dorso e
cobrir polpa com retalho (atasoy, cross finger).

A perda de aderência do hiponíqueo ocorre após a exposição do dedo à ácidos, álcales ou

cronicamente à liquidos. Sem a barreira, fungos, bactérias e sujeira podem atingir o leito
ungueal. Remoção da causa é a primeira atitude a ser tomada, e se não ocorrer a readerência,
é devido a presença de material queratinoso. Unha é removida proximalmente ao ponto de
não-aderência e material queratinoso é raspado do dedo, para promover readesão

UNHA EM PINÇA (PINCER NAIL)

Etiologia desconhecida, aumento da curvatura transversa da unha, com progressivo
pinçamento das partes moles distais, levando a dor e deformidade estética. Tratamento por
remoção da unha, elevação das laterais do leito ungueal com enxerto de pele autólogo.

INFECÇÕES AGUDAS
Fungos
Infecções mais comuns da mão são as subungueais, geralmente onicomicoses ou infecções
fúngicas crônicas. Tratamento inicial é tópico, iniciando tratamento sistêmico após 6 meses.
25% dos pacientes precisarão de tratamento cirúrgico, que consiste em remoção da unha.

Infecções Bacterianas
Comumente envolvem o paroníqueo, pelo Staphylococcus Aureus. Se infecção for no
paroníqueo, mas acima da unha, eleva-se o paroníqueo da unha, permitindo a drenagem da
infecção. Se infecção se extender para baixo da unha, remover pedaço da unha, para permitir
drenagem.

Não incisar o eponíqueo para realizar a drenagem, pode levar a deformidades.

 Infecções Crônicas
Ocorrem entre a unha e a camada dorsal da prega ungueal,
resultando em edema, dor e eritema do dedo. Mais comumente
causada por Cândida e Gram-negativos. Comum em diabéticos,
imunosuprimidos e em profissões que mantém as mãos
molhadas.

Tratadas por antifungicos tópicos ou orais e em casos resistentes

pode ser realizada a Marsupialização de Keyser-Eaton, onde um
crescente de 3-4 mm é removido da prega ungueal, removendo
pele e teto dorsal da prega ungueal, mantendo-se a cutícula, sem
lesar a matriz germinativa. Ferida é deixada para cicatrização
secundária.

Tumores do Perioníqueo
Benignos
GRANULOMA PIOGÊNICO

Massas de crescimento rápido, vermelhas, redondas, elevadas, semelhante a tecido de

granulação, crescendo através da unha. Geralmente resultam em lesões por perfuração,
sendo o tratamento mais comum a cauterização por nitrato de prata. Se excisão for
realizada, enxerto de leito ungueal será necessário. Diagnóstico diferencial é feito com
carcinoma de células escamosa e melanoma amelanótico. Realizar biópsia se lesão
recorrente após cauterização.

NEVO SUBUNGUEAL

São comuns, e unha produzida sobre nevo subungueal também é

pigmentada, pois as células são adicionadas conforme a unha
cresce distalmente. Geralmente são presentes ao nascimento.

Biópsia excisional é recomendada, assim como observação até

criança ficar mais velha. Biópsia irá indicar células atípicas.

Diagósticos diferenciais são Melanoníquea estriata ou hematoma. A melanoníquea é

composta de bandas longitudinais de pigmentação, mais comum em negros, e em múltiplos
dedos. Brancos com qualquer banda ou negros com banda em apenas um dedo.

Hematoma subungueal é a causa mais comum de pigmentação subugueal nos adultos,

mesmo sem história de trauma.
Uma maneira de se observar uma pigmentação subungueal é fazer marcas
proximais e distais à pigmentação, e reavaliar paciente em 3 semanas. Se
for um hematoma, a pigmentação irá progredir distalmente, junto com a
marcação. Se for um nevus ou melanoma, as marcações irão para distal e
a pigmentação irá se manter no lugar.

VERRUGAS VULGARES

Podem ser tratadas por laser

CISTOS

Cistos mucosos são os tumores que mais comumente deformam o leito ungueal. Possuem
comunicação com a IFP e apresentam osteófitos.

Se o cisto estiver entre o assoalho da unha e o periósteo, pressão em direção dorsal da unha
leva à uma unha curvada,

Se o cisto estiver dorsal ao leito ungueal, dentro da prga ungueal, criando pressão em direção
volar, levando a unha em calha.

Se deformidade grave da unha,

remoção da unha,
desbridamento dos osteófitos
da IFD, e drenagem do cisto por
incisão dorsal em T. Silicone é
colocado na prega ungueal, para
moldar unha. A remoção do
osteófito é a chave para
prevenir recorrência.
Se rotura espontânea do cisto, ATB e remoção dos osteófitos.Não se deve tratar enquanto o
cisto está drenando, a fim de se evitar infecção e deformidade.

Tumor Glômico
Surge do corpúsculo glômico, que regula fluxo sanguíneo e temperatura dedo, não é limitado
ao leito ungueal, mas 50% ocorrem subungueal. Proliferação do tecido angiomatoso dentro do
leito ungueal resulta em dor intensa.

Ao exame físico aprensenta coloração azulada do leito ungueal, com sensibilidade da unha à
pressão e à temperatura, especialmente frio.

RNM pode identificar o tumor. Tratamento consiste em elevação da unha, identificação do

tumor e excisão, por incisão longitudinal e tumor geralmente se ejeta, como um lipoma.

Tumores Malignos
CBC são raros na mão e mais raros nos dedos, secundários a exposição a radiação, arsênico ou
outros traumas crônicos. Remoção completa do
tumor é indicada. Se envolver falange distal,
amputar ao nível da IFD.

Carcinoma Células Escamosas, apesar de raros, são

os tumores malignos mais comum do perioníqueo,
podendo ser secundários a exposição por radiação.
No passado, dentistas tinham mais predisposição,
devido a exposição crônica à radiação. Papilomavirus
humano (HPV) é fator predisponente.
CEC pode se manifestar como lesão elevada, sangrante, ulcerada, vermelha, ou apenas como
deformidade da unha. De crescimento lento, pode ser confundido com paroníquea. Mais
comum em homens e envolve mais comumente o polegar. Lesão ressecada com margens ou
amputação da IFD.

Melanoma em mãos e pés possuem pior prognóstico que no resto do corpo. Quase sempre
pigmentados, podendo levar a deformidade de unhas ou não. Toda lesão pigmentada que não
se move distalmente com o crescimento da unha deve elevar suspeita. Se lesão não mudar em
4 a 6 semanas, realizar biópsia. Excisão completa com margens é o tratamento.

Melanoma in situ necessita de margens de 5 mm.

Buscar por metástases, com excisão de linfonodos sentinelas em lesões com mais de 1mm de
espessura. Em pacientes com linfonodo sentinela negativo, menos de 1% de chances de
metástases.
Capítulo 10 – Tratamento da Rigidez da mão e
dedos

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RIGIDEZ ARTICULAR
Posição de rigidez articular: Punho fletido, Polegar Aduzido, MF
extendida, IFs Fletidas, arco palmar achatado.

Resposta inicial a um trauma é o edema, e as articulações irão

assumir posição de maior volume: a mão negativa, ou intrínsecus
minus (Punho fletido, Polegar Aduzido, MF extendida, IFs Fletidas).
A articulação metacarpofalangeana é a chave para o
desenvolvimento da mão negativa.

Quando está em extensão máxima, possui maior volume

intraarticular e maior frouxidão da cápsula e dos ligamentos
colaterais. Existe mínimo contato ósseo, há a potencial abdução,
adução rotação e a articulação é instável.

Na flexão existe maior contato ósseo, aumenta a tensão dos

colaterais, volume intraarticular é mínimo, existe menor potencial de
abdução, adução e rotação, e articulação é mais estável.

Quando existe um trauma, o edema irá hidraulicamente levar as MFs à posição de extensão, o
que irá aumentar a tensão nos flexores e diminuir nos extensores, levando a flexão de IFP e
IFD. As IFs não apresentam alteração na capacidade intrarticular nas posições fletida e
extendida e não sofrem o efeito hidráulico do edema. Assim,, suas alterações são secundárias
às alterações da MF.

Como a força dos flexores é maior que a dos extensores, numa mão edematosa negligenciada
o punho tende a assumir posição em flexão.

A mão negativa, ou intrínsecus minus, se mantida por muito tempo nesta posição irá levar a
alerações articulares, levando a degeneração articular.

EXAME FÍSICO
Importante determinar qual (ou quais) estrutura está causando a rigidez. O efeito gangorra
ocorre quando uma estrutura com rigidez atravessa duas articulações. Se uma articulação é
fletida, a outra consegue ser extendida, e vice versa.

Um Ligamento retinacular oblíquo de Landsmeer, se contraturado, irá levar à uma

deformidade em botoeira. Ele se extende da falange proximal (volar ao eixo de rotação ds IFP)
até a inserção dos extensores (dorsal ao eixo de rotação da IFD). Assim, a IFD pode ser fletida
apenas quando a IFP se mantém em flexão. Caso a IFP seja extendida, a IFD irá ser
passivamente extendida também. Esta manobra é chamada de teste da botoeira.
O teste de Bunnel utiliza-se do efeito gangorra para avaliar a contratura dos intrínsecos. Se a
MF é fletida em um paciente com espasticidade de intrínsecos, estes são relaxados, e as IFD e
IFP podem ser fletidas facilmente ( menos que haja contratura de cápsula). Na extensão da
MF, as IFP e IFD assumem uma posição fixa em extensão, pelo efeito gangorra que ocorre nas
bandas laterais. Assim, a positividade do teste de Bunnel ocorre quando, com as MFs em
extensão, não se é possível fletir as IFs.

Dor significante à flexão da IFP, também chamado de teste da placa volar, geralmente indica
problema ao nível distal da placa volar, sendo o mais comum uma avulsão da inserção na
falange média da placa volar, com ou sem fragmentos ósseos. Se essa dor persistir após 6 a 9
meses da lesão, indica necessidade de reinserção.

ANATOMIA DA PLACA VOLAR

Uma mão lesada deve ser imobilizada na posição intrínseco plus (MF fletida, IFs extendidas).
Se edema for intenso e não permitir esta posição, colocar o mais próximo dela possível, e
trocar imobilização conforme edema diminuir. A MF não fica rígida em flexão devido a
anatomia dos colaterais (em tensão máxima quando MF fletida) e da placa volar.

As MFs possuem placas volares grandes, e que diferem das placas

volares das IFs. Elas são formadas por fibras que se cruzam e
podem colapsar como uma sanfona (entre 1/3 e ½ do seu
comprimento em extensão), quando em flexão. Ao contrário da
placa volar das IFs, elas não migram, e, quando em extensão
podem ser de 30-100% maiores que quando em flexão. A placa
volar das IFs possui diferença de comprimento 1mm (ou 10%) entre
máxima extensão e máxima flexão.

Assim, a posição de proteção da MF é a flexão pois nela os

colaterais (pelo efeito cam) e cápsula dosal estão em máxima
tensão, e os “check-reins” não ocorrem na MF, como ocorrem nas
IFs.

A placa volar da IFP possui deslizamento proximal e distal, e

mínimo colapso. Qualquer restrição da excursão da placa volar da
IFP, como a fixação proximal ou desenvolvimento de checkreins, irá
restringir a extensão da IFP.

Rigidez da IFP
Ocorrem na porção proximal da placa volar. Como a placa volar da
IFP não flete, ela deve deslizar proximal e distalmente, durante a
flexo-extensão. Assim, ela não é inserida na falange proximal, ou
isso impediria a extensão completa. Duas estrutura de colágeno se
desenvolvem entre a região proximal-lateral da placa volar e a
falange proximal: são os checkreins, estruturas patológicas. São
piramidais e a artéria comunicante do sistema vincular passa por
baixo deles, 3mm proximal a extremidade proximal da placa volar, devendo ser preservada.
Devem ser ressecados para se obter extensão da IFP.

Rigidez da IFD
Raramente um problema, a menos que sejam posições de extrema extensão ou flexão. Em
casos de botoeira ou swan-neck, tratando a causa-base se resolve a deformidade.
Deformidade em extensão pode ser tratada pela liberação das fibras mais dorso-laterais do
mecanismo extensor.

CONTRATURAS DA IFP
3 categorias:

- Contraturas Congênitas

- Contraturas in utero

- Contraturas Adquiridas

Contraturas Congênitas
Desenvolvimento incompleto da articulação, menos chance de procedimentos de salvamento.
Tratamentos conservadores geralmente são ineficientes. Autor libera articulações com 6
meses, através de incisões medio-axial radiais e ulnares. São realizados cortes longitudinais na
cápsula, volares e dorsais aos ligamentos colaterais, e cartilagem é remodelada com lamina
11. Se necessário, excisar cápsula e colaterais, devendo manter o tendão extensor e a placa
volar inseridos.

Contraturas In Utero
Aquelas onde a articulação está completamente desenvolvida, mas causa extrínseca leva a
contratura, como na camptodactilia, dedo em gatilho, artrogripose. Caso checkreins estejam
presentes, devem ser removidos.

Contraturas Adquiridas
Maioria das contraturas, incluindo as pós-traumáticas e pós cirurgia.
CONTRATURAS EM FLEXÃO
- TRATAMENTO CONSERVADOR

Talas em extensão. Nos primeiros 5-20 minutos do seu uso, apenas o

edema é movido. A partir de 20 minutos que começa o ataque no
colágeno. Gessos seriados podem ser usados.

- TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicado quando articulação já atingiu o máximo de seu ganho com tratamento conservador
(no EF, stop súbito do ADM, ao contrário de uma resistência progressiva).

Técnica Release Checkrein:

Via volar, em zig-zag, com back cuts nos ápices (1/3 da extensão
do braço do zig-zag). Abertura da polia flexora distal a polia A2,
preservação da artéria nutriente (3mm proximal a placa volar),
Excisão dos ligamentos check-reins. Preservar placa volar, já que
os causadores da deformidade são os
checkreins. Caso ocorra ressalto perto da extensão máxima,
ligamentos colaterais
podem estar causando
efeito cam, e devem ter
suas porções mais
dorsais liberadas (de
ambos os lados).

Caso o ligamento
oblíquo de landsmeer
esteja causando contratura, deve ser seccionado,
sem ressecção das bandas laterais.

CONTRATURA EM EXTENSÃO
Raramente ocorrem como contraturas puras.
Geralemente são resultados de outras causas,
sendo a mais comum a aderência do capuz
extensor. Tratadas conservadoramente com
fisioterapia.

Tratamento Cirúrgico:

- Capsulotomia Dorsal: Incisão dorso lateral,

abertura da cápsula, preservando inserção da
bandeleta central. Tenólise do capuz extensor, se
necessário. Ressalto da articulação geralmente ocorre, e é resolvido com a liberação das fibras
mais dorsais dos ligamentos colaterais. Após capsulotomia, realizar incisão volar e tracionar
flexor profundo, para avaliar ADM. Se não houver flexão, indica aderência de flexor profundo.

CONTRATURA POR AVULSÃO DE PLACA VOLAR

Causa comum de perda de flexão da IFP. À flexão passiva da IFP, ocorrerá dor,este é o
chamado teste da placa volar (apesar da lesão ser causada por hiperextensão, teste é feito
com a flexão da IFP). A placa volar costuma ser avulsionada da falange média, com ou sem
fragmento ósseo. Se houver cicatrização inadequada, sintomas crônicos podem levar a
contratura em extensão. Placa volar deve ser reinserida, com criação de fenda em região
proximal volar da falange média.

Contraturas da MF
Devido à anatomia da placa volar, raramente ocorrem, se
a articulação for imobilizada em flexão. Quando ocorrem
em extensão, podem ser tratadas por órteses ou gesso
seriado.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A contratura em extensão geralmente ocorre devido aos

ligamentos colaterais e cápsula dorsal. Incisão dorsal, bandas sagitais ulnares são
seccionadas, cápsula dorsal é seccionada e MF passivamente fletida. Geralmente os colaterais
não conseguem passar dos côndilos da cabeça do MTC, que são mais volares, para suportar a
FP em flexão. Nestas condições, a secção dos colaterais proximalmente, na cabeça dos MTC,
está indicada. Ocasionalmente, a secção apenas do colateral ulnar pode produzir boa flexão.
No entanto, indica-se a secção dos dois, para produzir movimentos simétrico. Placa volar deve
ser liberada volarmente.

Contratura do Punho
Geralmente, secundária a alguma outra lesão. Apenas metade do ADM é suficiente para
atividades cotidianas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Acesso dorsal ao nível da mediocarpica ou do estilóide radial. Capsulotomia dorsal, observar

semilunar. Caso ele esteja se elevando do rádio durante a flexão, necessário liberação volar.
Acesso volar trasnverso, Abertura do túnel do carpo, alongamento em Z dos flexores.

Tenocapsulites
Processo inflamatório crônico, geralmente após trauma direto, e tipicamente envolvendo a
MF. Paciente geralmente relata história de soco, e apresenta dor na MF à palpação e após
atividades.

Ao EF, limitação dos últimos graus de extensão e flexão com cápsula endurecida e fibrótica.
Injeções de córticoesteróides geralmente são inefetivas, sendo o tratamento cirúrgico
indicados após 3-4 meses.

A fisiopatalogia envolve lesão longitudinal do mecanismo extensor, que prende a cápsula e

sinóvia levando a processo inflamatório que resultará em espessamento da cápsula.

Tratamento inicial é conservador, por no mínimo 4 meses. No entanto, se lesão se

estabelecer, apenas o tratamento cirúrgico poderá resolvê-la.

Incisão longitudinal dorssal, abertura da banda sagutal ulnar, capsulectomia, reparo de lesões
do mecanismo extensor.

Distrofia Simpatico-Reflexa
Possui duas fases:

A primeira é a doença ativa, que destrói o tecido. A segunda envolve as fibroses e contraturas
residuais. Tratamento precoce e agressivo. Autor indica uso do programa “Distrophile”, que
usa compressão e tração.

Compressão: Paciente realiza compressão num aparelhos, como se estivesse escovando chão.

Distração: Paciente carrega bolsa, de meio a 2kg, ao lado do corpo

Durante este programa, paciente não deve realizar outros tratamentos fisioterápicos.

------------------------------------------------------------------Fim do ExpertConsult.com ------------------------

Função dos dedos e mobilidade

Pinça tridigital necessita de mobilidade das MFs do index e médio, com pouco movimento da
IFP sendo requisitado. Power Grip, no entanto, precisa de movimento composto da MF e IFP
dos 3 dedos mais ulnares.

As melhores indicações cirúrgicas são em cxs para ganhar flexão de MF e IFP pós-trauma.
Geralmente o ganho de flexão é mais provável que o ganho de extensão. Pacientes com
espasticidade de intrínsecos são bons candidatos para cx.
 ANATOMIA
MF
Articulação condilóide, composta por cápsula, dois liagmentos colaterais, dois colaterais
acessórios e placa volar.

Ligamentos colaterais: Possuem de 1.5 a 3mm de espessura, e 4 a

8mm de largura. Surgem da região subcapital Dorsal e se dirigem
à placa volar, com comprimento total de 12 a 14mm. O ligamento
colateral acessório surge volar à origem dos colaterais, se
misturando com eles e com a placa volar na sua inserção.

Placa Volar: Compostas de fibras entrelaçadas, na flexão fica com

½ a 1/3 do seu tamnho em extensão. É a estrutura que restringe a
hiperextensão da MF.

A cabeça do metacarpo tem o formato de cam, com inclinação

volar, assim, na flexão ocorre o maior tensionamento dos
ligamentos e maior estabilidade da articulação.

IFP
Articulação em dobradiça, estabilidade garantida pela placa volar e pelos colaterais.
Lateralmente possui duas camadas:

Camada superficial: Fina, composta pelas fibras obliquas e transversas do ligamento

retinacular de Landsmeer

Camada profunda: Composta pelos colaterais, que surgem em recesso na cabeça da falange
proximal e se insere no terço volar da falange média e placa volar. O ligamento colateral
acessório surge mais volar, segue trajeto oblíquo e se insere na placa volar. Não existe cam ou
inclinação volar, e a tensão dos ligamentos é uniforme durante o arco de movimento.

Placa Volar: Porção distal é a porção articular, de formato quadrangular e fibrocartilaginosa.

A porção proximal é fina, e membranosa. As porções distais laterais formam uma confluência,
que ancora placa volar e ligamentos colaterais na falange média. Dos dois lados da placa
volar existem expansões proximais
que se conectam a falange
proximal, cruzam a artéria digital
transversa e são chamados de
ligamentos checkreins.

Ao contrário da placa volar da MF,

esta apenas desliza proximal e
distalmente e qualquer contratura
ou adesão dos checkreins
limitarão a extensão. Por causa
dos checkreins que a IFP
hiperextende menos que as MFs.
(no site ExpertConsult o autor fala que os checkreins são patológicos. Neste capítulo falam que
são partes normais da IFP).

Cápsula dorsal é intimamente conectada com a bandeleta central do tendão extensor, tanto
que a face mais volar do tendão sofre metaplasia e serve de superfície articular para a FP na
flexão.

IFD
Articulação em dobradiça, ligamentos colaterais
surgem na cabeça da falange média e se inserem
volarmente no tubérculo lateral da falange distal.
Os colaterais acessórios surgem mais volar que os
colaterais, e se inserem na lateral da placa volar.

A placa volar serve como ponto acessório de

inserção do Flexor Profundo. Proximalmente ela é
fixa no colo da falange média, mas não possui
checkreins, por isso pode hiperextender.

Dorsalmente, a porção terminal do mecanismo

extensor se mistura com o aspecto mais dorsal dos
colaterais, cápsula e periósteo.

MUSCULATURA INTERÓSSEA E HIPOTENAR

4 interósseos dorsais e 3 volares.

Interósseos dorsais: Abdutores, se

inserem radial ao 2° e 3° metacarpo,
e ulnar ao 3° e 4° metacarpo. O 5°
MTC é abduzido pelo abdutor do
quinto, que funciona como
interósseo.

Interósseos volares: adutores,

estando na face ulnar do 2° MTC, e na
radial do 4° e 5°

Assim o 3° MTC tem 2 inserções de

interósseos dorsais e nenhuma de
interósseo volar. (olhar as inserções e
não os ventres da figura).

Não há inserção de interósseos no 5° e no polegar.

Os interósseos dorsais, com exceção do terceiro, possuem duas cabeças musculares. A cabeça
superficial é mais dorsal e se insere no tubérculo lateral da falange proximal através do
tendão medial. A cabeça superficial abduz o dedo e realiza fraca flexão da MF, não tem ação
direta nas falanges média ou distal. A cabeça profunda formam a banda lateral ao nível da MF.
Produz flexão da MF e fraca abdução do dedo, extendendo as falanges média e distal.

Ao nível do meio da falange proximal, fibras transversas atravessam de uma banda lateral
para a outra, fletindo a MF. Mais distalmente, fibras oblíquas vão das bandas laterais para o
tubérculo lateral da falange média, extendendo a IFP.

Mais distalmente as bandas laterais se juntam as bandeletas laterais do tendão extensor,

formando as bandas laterais conjuntas. As duas bandas laterais conjuntas de cada dedo irão
se unir, ao nível do terço distal da falange média, para formar o tendão extensor terminal, que
irá se inserir na base da falange distal e extender a IFD.

O flexor curto do quinto é estrutura e funcionalmente semelhante à cabeça profunda do

interósseo dorsal, formando a banda lateral ulnar do quinto.

Os interósseos volares apresentam apenas uma cabeça, e nenhum deles se inserem nas
falanges. Eles formam a banda lateral ulnar do 2° dedo e as bandas laterais radiais dos 4° e 5°
dedo. Essas bandas irão se unir às bandeletas laterais dos extensores, formando a banda
lateral conjunta que terminará no tendão extensor terminal.

O Abdutor do 5° e o Flexor Curto do 5° são similares, respectivamente, às cabeças superficial

e profunda dos interósseos dorsais. O abdutor irá se inserir no tubérculo lateral ulnar da
falange proximal e o flexor curto do quinto forma a banda lateral ulnar.

O oponente do quinto, situado mais profundamente na musculatura hipotenar, surge do

ligamento pisohamato e se insere na face ulnar da diáfise do quinto metacarpal, que será
fletido e supinado por ele.

Lumbricais
Surgem do flexor profundo, da sua borda radial (1° e 2°). Os lumbricais 3° e 4°
surgem dos tendões FFPP adjacentes. Seus tendões passam volar ao ligamento
intermetacarpal transverso profundo, e se unem a banda lateral radial ao nível da
FP. Eles extendem a IFP e IFD, e auxiliam na flexão das MFs.
 Quando um lumbrical contrai,
ele traciona os FFPP
distalmente e as bandas
laterais proximalmente,
diminuindo a força de flexão
dos FFPP na falange distal,
permitindo extensão mais
efetiva. Quando ocorre a co-
contração dos FFPP e
lumbricais, a flexão das IFs
fica limitada.

Extensores extrínsecos
Se unem à aponeurose dorsal (capuz extensor) ao nível das MFs. O ECD e o EPQ são os únicos
extensores da MF. Ao nível da MF, existe a banda sagital, que irá se inserir na base volar da FP
e na placa volar. A banda sagital passa superficial ao tendão medial (interósseo dorsal
superficial) e profunda a banda lateral (interósseo profundo). Na contração do ECD, através da
banda sagital a MF irá se extender. A hiperextensão é bloqueada pela placa volar e pelo tônus
dos intrínsecos.

Pode-se confundir a banda sagital com as fibras tranversas, já que possuem o mesmo sentido.
No entanto, as bandas sagitais surgem do ECD ao nível da MF e se dirigem volarmente, para a
placa volar e base da FP, servindo para extender o dedo. As fibras transversas surgem mais
distalmente, vão de uma banda a outra sem inserção óssea. Elas fletem as MFs.

Distalmente a MF o ECD irá se trifurcar em 3 bandeletas. A bandeleta central se insere na

base da falange média, e extende a IFP. As duas bandeletas laterais irão divergir, por baixo
das fibras oblíquas, e se unir às bandas laterais, para formar as bandas laterais conjuntas ao
nível distal da falange proxiamal. Estas bandas conjuntas se unirão para formar o tendão
extensor terminal.

Dorsalmente, as bandas conjuntas são unidas pelo ligamento triangular. Os vértices deste
triângulo são os tubérculos laterais radial e ulanr da falange média, o ápice é o ponto de início
do tendão extensor terminal. Este ligamento impede a migração volar das bandas. O
ligamento retinacular tranverso impede a migração dorsal, e se insere nas bandas e no túnel
osteofibroso.
 Tratamento
Se articulação apresenta sinais de artrose pós-traumático ou mal
alinhamento, baixas chances de melhora com liberação capsular.
Artroplastia de MF e IF não apresentam bons resultados. Logo, se
articulação estiver em más condições, evitar liberação de contratura.

Se articulação:

Não se move: Não há como identificar causa

Movimento ativo e passivo iguais, mas diminuídos: Cápsula ou

superficie aricular são prováveis causas da rigidez. Não se pode descartar
aderencia tendínea

Movimento passivo maior que ativo: Unidade musculotendínea aderida

ou incompetente.
Teste de espasticidade de extensores extrínsecos: Punho e MF são colocados em flexão,
tenta-se fletir IFs. Em caso de aderências tendíneas ou espasticidade, essa flexão será difícil ou
impossível.

Teste de espasticidade de flexores extrínsecos: Com punho e MFs extendidas, tenta-se

extender as MFs. Em caso de aderências tendíneas ou espasticidade, essa flexão será difícil ou
impossível.

Como os intrinsecos cruzam a MF e IF, para realizar o teste a posição de uma das articulações
deve estar fixa, enquanto se testa a outra.

Teste de Bunnel avalia a influência da posição da MF na

flexão da IFP. É positivo quando, ao se manter a MF
extendida, a Flexão da IFP é menor (em relação a
flexão da IFP com a MF também fletida). Sua
positividade indica que a rigidez da IFP tem um
componente de espasticidade de intrínseco (porém não
diferencia se é do interósseo ou lumbrical).

Realiza-se o teste com desvio radial e ulnar do dedo.

Caso a espasticidade seja maior no desvio ulnar
(lembrar que lumbricais formam a banda lateral
radial), suspeita-se de espasticidade de lumbricais. Caso
a espasticidade seja a mesma, independente do desvio,
há espasticidade de lumbricais e interósseos.

Em situações que o teste de Bunnel seja negativo, mas

que haja déficit de flexão ativa da IFP, avaliar flexão
passiva com a flexão da IFP e IFD. Caso este teste seja
positivo (Menor flexão da IFD com IFP extendida),
suspeitar de espasticidade isolada de lumbrical.

Tratamento conservador
87% das contraturas de MF e IF pode ser tratadas de forma conservadora, utilizando-se de
talas estáticas ou dinâmicas.

MF

Melhor maneira de se prevenir contratura é imobilizando em flexão (ou pinando) e controle

agressivo de edema. Contraturas em flexão são raras, e geralmente são secundárias a causas
extraarticulares (espasticidade de instrínsecos, aderências tendíneas). Na presença de
contratura de MF, sugestiva de fibrose de colaterais e cápsula, fisioterapia agressiva e uso de
talas em flexão é a primeira linha de tratamento. Para pacientes com IFs flexíveis, 60° de
flexão de MF é considerado um bom resultado. Menos flexão da MF é melhor tolerada nos
dedos radiais que nos ulnares.
 IFP

Diversas causas podem levar a contratura em

flexão da IFP, porém todas elas têm em comum a
alteração da placa volar. Após lesão, ocorre a
formação de bandas de colágeno, dos checkreins
para a falange proximal, restringindo extensão.

Primeira linha de tratamento é o uso de talas,

estáticas ou dinâmicas. Seu uso é baseado na
aplicação de tensão nos tecidos contraturados,
que irá alterar a proliferação celular e a
elasticidade dos tecidos.

Apesar de designs variados, todas elas aplicam

força lenta, contínua e perpendicular à
contratura.

Tala dinâmicas devem ser usadas ao menos 1

hora por aplicação, várias vezes ao dia, por
alguns meses. Contraturas devem ser esticadas e não rompidas.

Durante a noite não se recomenda o uso de talas dinâmicas, pois podem se mover e causar
úlceras de pressão. É recomendado uso de tala estática.

A causa mais comum de contratura em extensão da IFP é a aderência dos tendões

extensores. Estas contraturas devem ser tratadas, inicialmente, de forma conservadora.

Tratamento cirúrgico
Só deve ser realizado para pacientes motivados e que possam realizar FST adequada.

Se possível, realizar com anestesia local, para permitir avaliação intraoperatória da mobilidade.
Caso seja utilizada anestesia geral, realizar incisão proximal para tracionar tendão dos flexores.

Liberação das MFs

Incisão dorsal de pele, divisão ao meio do tendão extensor, liberado da cápsula e afastado
para os lados. Tenólise pode ser realizada. Incisão tranversa na cápsula, com liberação das
fibras mais dorsais dos colaterais. Cápsula dorsal é excisada, e MF é passivamente
fletida,buscando-se pelo menos 70° de flexão. Se colaterais não conseguirem passar dos
condilos da cabeça do metacarpo, devem ter suas origens liberadas.

Placa e cápsula volar ssão elevadas com descolador de Freer. Liberação não deve causar
instabilidade da MF, já que, se pinada, a articulação perderá os ganhos obtidos com a cirurgia.
Caso seja necessário pinas, remover os fios K entre 5 e 7 DIAS.

No pós op, manter mão elevada, metilpredinisolona pode ajudar a reduzir edema e deve-se
iniciar fisioterapia precoce.
Ténica de Buch: Incisão dorsal, seccção da banda sagital, desinserção dos colaterais.
Liberação da placa volar. Mobilização de 5 a 7 dias no pós-operatório.

Técnica de Young: Incisão dorsal, seccção longitudinal do tendão extensor, preservação da

metade volar dos ligamentos colaterais e colaterais acessórios, articulação fixada fletida em
90° por 2 semanas. Em casos de pele dorsal atrófica, incisão longitudinal volar, entre cabeças
de metacarpos, liberação das inserções dos colaterais.

Liberação das IFP

Primeiro passo a se considerar é a integridade do tendão extensor. Do
contrário, ao se liberar a placa volar, dedo continuará fletido. Incisão
volar, em zig zag. Incisão proximal para tracionar extensores, em caso
de anestesia geral.

Liberação volar
Incisão volar de bruner, abertura da lateral do túnel osteofibroso, da
polia A2 até polia A4, afastamento dos flexores, preservando
vínculas. Identificação dos checkreins, que estarão passando sobre a
artéria digital transversa (esta se localiza 3mm proximal a IFP).

Checkreins são liberados, preservando a artéria, e testa-se a extensão

passiva. Caso não seja possível obter-se extensão total, libera-se a
cápsula e colateral acessório. Caso a contratura ainda persista, liebra-
se os colaterais.

A longo prazo, apenas metade dos ganhos do intra-op são mantidos,

e quanto mais estruturas afetadas, pior é o resultado final.

Método Preferido do Autor:

Anestesia local, incisão

medioaxial, afastamento do
feixe neurovascular para volar.
Incisão do ligamento
retinacular transverso e
exposição do colateral
acessório e placa volar. Excisão
do checkrein e excisão do
colateral acessório.

Ao invés do uso de talas, pode-

se usar fixadores externos
articulados, para evitar lesões
na pele causadas pelas órteses.
Contratura em Extensão da IFP
Anestesia local, sem sedação. Via dorsal ou dorsolateral, liberação das fibras transversas do
liagmento retinacular longitudinalmente, ao lado do tendão central. Tenólise do extensor,
capsulectomia dorsal, e testa-se a flexão.

Caso não seja obitida flexão total, as fibras mais dorsais do ligamento colateral são liberadas.
Caso ainda não seja obtida a flexão, libera-se totalmente a origem dos colaterais.

Em seguida é realizada a
tenólise dos flexores, caso
necessária. Sua necessidade é
avaliada ao se solicitar ao
paciente que realize a flexão
dos dedos (anestesia local) ou
se realizando uma
contraincisão volar e
tracionando flexores.

Após terminada a liberação,

realizar teste de Bunnel,
avaliando espasticidade dos
intrínsecos. Caso positivo,
liberar intrínsecos.

Liberação de Intrínsecos
Contratura dos interósseos é causada por edema, isquemia ou imobilização prolongada.
Edema e hematoma circundam os interósseos após trauma, e são restritos pelas fáscia dorsal e
volar destes músculos. Ocorre compressão capilar e estase venosa. Dedos se movem pouco,
por causa de dor, e curativo compressivo pode piorar a drenagem venosa, levando a uma
contratura miostática. Quando o edema se resolve, o resultado é a fibrose.

Contratura de Intrínsecos
Limitação de flexão da IFP, que pode ser devido a sinovite ou adesões capsulares. Porém,
frequentemente essas lesões são contraturas de intrínsecos.

Para realizar a flexão das MFs, é necessário esticar os ligamentos colaterais dela. No edema
difuso, estes ligamentos se tornaram mais resistentes à distensão. Na IFP, no entanto, os
colaterais nao apresentarão resistência à extensão. Logo, o edema de ligamentos colaterais
promove bloqueio da flexão da MF, mas não bloqueia a extensão da IFP. Nestes pacientes
haverá uma contratura em extensão da IFP e teste de Bunnel positivo.

Nestes casos, como apenas a flexão da IFP está limitada, libera-se apenas as fibras oblíquas
das bandas laterais, também conhecido como liberação distal dos intrínsecos.

Sob anestesia local, incisão dorsal longitudinal é realizada na metade distal da falange
proximal. A banda lateral e fibras oblíquas são liberadas no terço distal da falange proximal.
As bandeletas laterais e centrais, e as fibras tranversas da aponeurose dos intrínsecos não
devem ser liberadas.

Contratura das MFs e IFPs

Se necrose/fibrose dos interósseos, irão se desenvolver
contraturas tanto nas MFs quanto nas IFPs. Mão irá desenvolver
contratura em flexão da MF e extensão das IFPs.

Para a correção, liberação extensa do capuz extensor é

necessária.

Caso os intrínsecos mantenham sua contratilidade,

mas estejam fibróticos e espásticos, pode ser realizado
um slide muscular. Se interósseos não forem
funcionais, mas os lumbricais sejam funcionais, realizar
a transecção tendínea proximal a MF.

Incisão dorsal, proximal a MF, tendões laterais de

todos os interósseos e do abdutor do 5° são isolados e
seccionados proximais a MF.

Se MF continuar fletida, bandas sagitais são afastadas e

colaterais acessórios são divididos em sua inserção na
placa volar.
Se IFP não fletir, liberar bandas laterais ao nível da metade distal da FP, através de incisão
separada.
 Capítulo 11 – Tratamento da artrose dos
dedos e polegar
Comum acima dos 75 anos, 3 vezes mais comum em mulheres. IFs são os lugares mais
comumente afetados por artrose em todo o corpo.

Suspeita-se que a sobrecarga mecânica da mão seja uma das etiologias. Dominância da mão
não foi comprovada como causa.

ARTROSE DAS PEQUENAS ARTICULAÇÕES DA MÃO

EXAME FÍSICO

- MF pode apresentar subluxação volar, com contratura em flexão (ou déficit de extensão).

- IFP pode apresentar contratura em flexão e nódulos de Bouchard

- IFD pode apresentar nódulos de Heberden ou Cistos Mucosos

Todas estas articulações apresentaram dor à palpação, devido a

sinovite, e perda de ADM.

Raramente pode ocorrer ruptura de flexores (zona 2). A subluxação

ulnar dos extensores, devido a falha da banda sagital, é mais comum,
e resulta em desvio ulnar e posição em flexo dos dedos nas MF.

Artrite erosiva (ou inflamatória): Mais comum em mulheres,

sintomas de início súbito, no lado radial da mão, poupando dedos
ulnares. IFD é a mais comumente afetada, porém a mais sintomática
é a IFP. Em alguns pacientes, artrite erosiva pode soroconverter em
Artrite Reumatóide.

EXAMES DE IMAGEM

Radiografias simples com raios centrados na articulação envolvida.

RNM e TC apenas em casos muito iniciais, raramente são solicitadas.

Posição de Brewerton: Serve para o estudo da articulação MF. Mão

supinada apoiada no filme, com MF fletida entre 45 e 60°.
ANATOMIA E BIOMECÂNICA

IFP: Dobradiça uniaxial, estabilizada pela placa volar, ligamentos colaterais e colaterais
acessórios, e mecanismo extensor. Centro de rotação dentro da área condilar da falange
proximal. Pode desviar 5 graus no plano radioulnar e supinar até 9° (na secção dos colaterais
pode chegar a 20°). Maior estabilidade articular quando se encontra em completa extensão
ou flexão. Estabilizador primário é o colateral lateral, e estabilidade pode ser mantida quando
até metade dele é mantida.

MF: No plano sagital (perfil), a cabeça do metacarpo é elíptica, levando a efeito CAM durante
a flexo extensão. Ligamentos colateral radial e ulnar se originam de um recesso na cabeça do
metacarpo, tendo trajeto oblíquo até se inserir na base da falange proximal. Devido ao efeito
Cam, causado pela forma elíptica da cabeça do metacarpo, os ligamentos colaterais ficam
tensos em flexão e frouxos em extensão. Imobilizações em extensão tendem a levar a
contratura.

ARTRODESE DA IFD
Principais indicações são artrite pós-traumática ou primária, com dor localizada na IFD, com
deformidade fixa ou que atrapalhe nas atividades cotidianas. Com o tempo a dor diminui,
logo tentar tratamento conservador antes de operar. A artrodese pode ser realizada se
artrite séptica prévia, contanto que já resolvida.

Contraindicações: Infecçção ativa, pioartrite, lesão aberta próxima da articulação, dedos

isquêmicos, atrofia de pele

Nas radiografias pré-operatórias, identificar cistos pericondrais e a possível necessidade de

enxerto.

Incisão dorsal, remoção de toda a cartilagem, enxertia se necessário, fixação (herbert, fio k)
em 0° a 5°. Se usar herbert, tomar cuidado com tamanho da falange.

Método preferido do autor: Incisão dorsal em H, Incisão transversa no

extensor, posição em extensão total, fixação com herbert 2.4mm,
tomando cuidado para não lesar leito ungueal ou deixar parafuso
proeminente. Se fio K, deixar por 8 semanas. Altas taxas de união
(97%), complicação comum é lesão do leito ungueal (cut-out),
principalmente no 5° dedo de pacientes pequenos.

ARTRODESE DA IFP
Indicada para osteoartrose primária, pós-traumática, instabilidade crônica, fraturas
irreparáveis ou fraturas luxações. Contraindicada em infecção recente ou na falta de partes
moles.

Destruição articular pós-infecção, contanto que esta não esteja ativa, pode ser tratada por
artrodese. Identificar nos rx pré-op a necessidade de enxertia.
 Incisão longitudinal dorsal, osteotomia da falange
média e proximal. Posição do indicador e médio
entre 30-40° e do anular e mínimo entre 50-60°.
Fixação com fio k, banda de tensão, herbert 2.4,
placa 2.0.

Método preferido do autor:

Incisão longitudinal no mecanismo extensor,

liberação de colaterais, banda de tensão com fio
1.0mm, tomar cuidado nos pacientes com
osteoporose. 9% dos pacientes tratados com
banda de tensão necessitarão de RMS.

ARTRODESE DE METACARPOFALANGEANA

Tipiacamente, não é recomendada para outros dedos além do polegar. Não deve ser realizada
se infecção ativa ou pouco envelope de partes moles, mas pode ser realizada em casos de
artrose pós infecção.

No polegar, incisão dorsal longitudinal, posicionamento em 20 graus de flexão, corte

perpendicular na falange e com 20° no MTC. Fixação com placa, parafusos, banda de tensão ou
fios K cruzados. Banda de tensão pode precisar de RMS.

ARTROPLASTIA DA IFP
Indicada na artrose primária ou pós traumática da IFP de pacientes idosos. Idealmente, em
pacientes com baixos níveis de atividade, que pretendão manter movimento. Contraindicada
na vigência de infecção, em perda de mecanismo extensor ou deformidade em botoeira,
insuficiencia de placa volar ou de colaterais (ou seja, tudo o que causar instabilidade na IFP ou
que não permitir seu moviemento).

Incisão dorsal, volar ou lateral, Pirocarbonato pode ser fixada por

press-fit ou cimento. Silicone é usado como espaçador e não é
fixado.

Quando usado Prótese de Silicone, incisão dorsal é preferida, e

necessita de maior corte ósseo.

Independente do acesso ou da prótese, colaterais devem sempre ser

reparados.

Método preferido do Autor: Prótese de pirocarbonato, incisão

dorsal de Chamay, proteger colaterais (até 50% pode ser liberado,
 sem instabilidade residual), inserir maior implante possível
(erro comum é inserir implante menor que o necessário).
Autor não costuma cimentar.

Principal complicação é o desenvolvimento de botoeira

(acesso dorsal. Se acesso anterior, risco de desenvolver
swan-neck). Implantes de silicone podem fraturar, mas
ainda assim continuar funcionais. Próteses de Pirocarbono podem apresentar
rangidos.Infecção é rara, devido a alta vascularização.

ARTROPLASTIAS DA METACARPOFALANGEANA
Maioria dos casos de atroplastia em MF é realizada devido a artrite reumatóide. Artrose
primária da MF é mais comum no indicador, médio e polegar. Tratamento conservador é a
primeira linha, e caso não seja efetivo, a artroplastia pode melhorar dor, mas não melhora
função.

Necessário estoque ósseo e envelope de partes moles adequado. Contraindicada se pele

atrófica ou na vigencia de infecção.

Implantes de silastic são o padrão, mas pirocarbono pode ser usado. Fratura dos implantes de
silicone é comum

Classificação de Eaton e Littler
Baseada no Perfil Absoluto
(Sesamóides superpostos)
I: Normal ou aumento do espaço
articular (sinovite)
II: Leve estreitamento articular,
com osteófito menor que 2mm
III: Acentuado estreitamento, com
osteófito maior que 2mm
IV: Mesmo que estágio III, mas
com acometimento da
escafotrapeziotrapezóide
RIZARTROSE
Afeta 10% das mulheres de meia idade. Podem apresentar dor difusa
no bordo radial da mão. EM estágios avançados, pode haver contratura
em adução e hiperextensão compensatória da MF. Geralmente MF
apresesenta frouxidão ligamentar e hiperextensão.
Grind Test: compressão axial da CMC, levando a dor ou crepitação.
Teste da subluxação: compressão axial, forçando subluxação da mesma.
Pinça índex-polegar aumenta forças na CMC em 12 vezes. Associação
entre rizartrose e STC é de 30%.
Incidência de Robert: PA verdadeiro da articulação CMC. Hiperpronação
do punho de maneira que o dorso do polegar se apoie no filme.
ANATOMIA E BIOMECÂNICA

Articulação bicôncova, em formato de cela, mais estável em pronação. Superfície articular

proximal do MTC é 34% menor que a distal do trapézio. O estabilizador primário da
articulação é o ligamento anterior oblíquo profundo (ou ligaemento bico volar).
 O ligamento anterior oblíquo profundo é um ligamento
intracapsular, indo do tubérculo volar do trapézio até a margem
volar ulnar do primeiro metacarpal. Este ligamento fica tenso
quando o polegar está Pronado, Abduzido e Extendido, o que
previne a translação ulnar e dorsal do MTC em relação ao
trapézio. A obliquidade das suas fibras criam um centro de
rotação no qual a CMC gira.

O ligamento anterior oblíquo superficial fica tenso com a

pronação e extensão do polegar.

O Ligamento dorsoradial inibe a translação dorsal e o

ligamento posterior oblíquo impede a translação ulnar da
articulação.

O ligamento intermetacarpal dorsal impede a trasnlação radial

e a migração proximal do metacarpo após um trapezectomia.

Durante pinça, forças na CMC aumentam em 12 vezes, e

durante preensão máxima pode chegar a 20 vezes. Estas
forças são mais intensas na metade volar da superfície
articular. Flexão da CMC pode aumentar estas forças.
Cartilagem dorsal é relativamente poupada e o trapézio é mais
envolvido que o metacarpo numa taxa de 3:1.

TRATAMENTO
Conservador é primeira linha, com tala para polegar,
fisioterapia e infiltrações.

OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO METACARPO

Como as forças se concentram na metade volar da
articulação, uma osteotomia extensora, com cunha de
fechamento de 30° dorsal é capaz de
redistribuir as forças. Indicada para
estágios I e II, contraindicada se hipermobilidade da MF.

Incisão entre ELP e ECP, osteotomia a 1 cm da articulação

trapeziometacárpica. Primeiro corte perpendicular a diáfise sem
violar cortical volar, segundo corte 2mm distal, convergendo para o
ponto onde o primeiro corte tocou cortical volar. Fixação com fios,
cerclagem (método preferido do autor) ou placa.
RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR
Para pacientes nos estágios I e II, reconstrução do ligamento anterior oblíquo profundo pode
estabilizar articulação. Contraindicada nos estágios III e IV.

Via de Wagner, criação de túnel ósseo, de volar para dorsal, passagem de metade ulnar do
FRC (que fica mais perto do bico do 1° metacarpo), redução da articulação CMC, sutura do FRC
no dorso do 1° metacarpo, passagem ao redor do ALP e sutura do FRC nele mesmo.

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO
A maioria dos procedimentos envolve a ressecção do trapézio e ressecção da base articular
do 1° MTC, com ou sem interposição de material autólogo. Reservado para estágios III e IV.
Diversos tendões podem ser interpostos e usados para a reconstrução ligamentar (ligamento
intermetacarpal).

Suspensoplastia com Sling de FRC: Tendão do FRC é seccionado na base do 2° MTC, e passado
dentro do 1° MTC, sendo o restante do tendão suturado nele mesmo para criar uma massa de
interposição.

Weilby: Metade do FRC é usado para passar ao redor do ALP, e de

volta no FRC, criando uma rede que suporta o 1° MTC.

Thompson: O ALP é seccionado por inteiro, passado por dentro do

1° MTC, transverso na base do 2° MTC e enrolado ao redor do ERLC.
Não é utilizado material de interposição.

Chung: Modificação da técnica de thompson, ao invés de usar todo

o ALP, usa somente a fita mais radial.

Kuhns: Não usa interposição, apenas o hematoma. Fixação

temporária com fio K (Artroplastia por distração e hematoma)

Gervis: apenas retira trapézio, sem qualquer outro procedimento

ARTRODESE CARPOMETACÁRPICA
Indicada paraa o jovem, trabalhador braçal, onde a estabilidade e força de pinça são os
fatores mais importantes. Contraindicada se houver artrose avançada da
escafotrapéziotrapezoide. Não existe consenso nos casos de artrose leve da STT. Tempo
prolongado de imobilização e taxas altas de não-consolidação. Ainda é o mais indicado para
jovens e ativos.

Incisão dorsal longitudinal, artéria ulnar protegida proximal e ulnarmente a articulação CMC,
articulação proximal do 1° MTC e distal do trapézio são cruentizadas. Fixação com fios K ou
placa T.

ARTROPLASTIA DA CARPOMETACÁRPICA
Indicadas nos estágios II e III, altas taxas de soltura, resultados imprevisíveis.
ARTROSCOPIA DA CMC
Ressecção parcial da articulação e shrinkage para estabilização ligamentar em estágios I.
Resultados liitados, no momento.

Ótica 1.9mm, no portal 1R (radial ao ALP) ou 1U (ulnar ao ECP). Portal 1R é bom para ver
ligamento anterior oblíquo profundo e CMC. Shaver é inserido no
1U. Cerca de 4mm da articulação são removidos.

Método preferido do Autor: Para estágios III e IV, trapezectomia e

supensoplastia com FRC. Estágios 1 e 2, tratamento conservador.

Incisão longitudinal dorsal, artéria radial profunda (ulnarmente) e

nervo sensitivo radial (radialmente) são protegidos, resecção do
trapézio com osteótomo. Se houver artrose na escafotrapezóide é
realizada a ressecção da metade proximal do trapezóide.
Realizada osteotomia da base do 1° MTC, com exposição de osso
subcondral. Criado túnel no aspecto dorsoradial do 1° MTC,
preservando inserção do ALP, comunicando com a base do 1°
MTC.

Incisão transversa no antebraço, 10cm proximal à prega de flexão

do punho, e FCR é seccionado na junção miotendínea. Tendão
recuperado na incisao distal, passado por dentro do 1° MTC,
saindo pelo túnel dorsoradial, e suturado nele mesmo. Restante
do tendão é uado como material de interposição.

MF é examinada quanto a estabilidade. Se mais de 30° de

hiperextensão estiver presente, alguma forma de estabilização
da articulação é necessária, como capsulodese volar ou artrodese
da MF.

RESULTADOS
Osteotomia 1° MTC: Bons resultados funcionais, para pacientes nos estágios 1 e 2

Artroplastia de Ressecção: Diferentes técnicas apresentam resultados favoráveis.

Trapezoidectomia deve ser realizada na presença de artrose STT.

Artodese Carpometacárpica: Bons resultados, mas pode acelerar o desenvolvimento da

artrose escafotrapezoidal ou da primeira MF

Artroplastia Carpometacárpica: Bons resultados

COMPLICAÇÕES
A mais comum da artrodese e da osteotomia é a não-consolidação.

Nas artoplastias é a soltura do implante e subluxação, que pode ser tratada por
trapezectomia, sem diferenças em resultados entre trapezectomia primária e por revisão de
artroplastia.

Após trapezectomia a migração proximal do metacarpo pode ocorrer, assim como colapso
carpal em DISI. Porém são fenômenos radigráficos, sem manifestação clínica.

Procedimento de suspensoplastia com FRC pode levar a tendinite do FRC.

 Capítulo 12 – Artrodeses e
Artroplastias do punho
Artrose primária do punho, como artrose da STT, é rara. A causa mais comum de artrose no
punho é secundária a trauma, deposição e inflamação.

Objetivo é conseguir punho indolor e estável.

ADM mínimo paras as atividades diárias:

Palmer: 30° de extensão, 5° flexão, 15° desvio ulnar, 10° desvio radial

Brumfield e Chapoux: 35° de extensão, 10° de flexão

Ryu: ADM ideal é 60° de extensão, 54° flexão, 17° de desvio radial, 40° de desvio ulnar.
Porém, 70% deste ADM permite atividades diárias, ou seja, 40° de flexão, 40° extensão e 40°
de inclinação radial e ulnar combinadas

Nelson: 5° flexão, 6° de extensão, 7° de desvio radial e 6° de desvio ulnar

Limitações no punho geralmente são compensadas pelo ombro e cotovelo.

Avaliação Pré-operatória
Identificar

1) Perda funcional: parâmetro mensuráveis, como ADM, força de preensão, deformidade

e estabilidade
2) Avaliar dor
3) Identificar déficits: resultantes da dor e da perda funcional
4) Avaliação radiográfica

Exame físico
Psoríase irá se apresentar com placas descamativas e envolvimento de unha. Pode ocorrer o
Fenômeno de Koebner, que é a formação de placas na cicatriz gerada pela cirurgia.

Vasculite ou artrite reumatóide ativa é contraindicação para qualquer cirurgia, até que quadro
esteja controlado.
Avaliação radiográfica
PA, P e oblíquas permite visualizar quase todas as alterações.

Se suspeita de artrose capitato-hamato ou luno-capitato, solicita-se adicinalemente PA com

desvio radial e ulnar e um AP com punho cerrado.

Para avaliar articulação piso-piramidal, solicita-se uma incidência em horizonte, com o punho
em 10° de supinação a partir do perfil.

TC e RNM podem fornecer mais informações a respeito da patologia estudada.

 Padrões comuns de doença

SLAC: Artrose começa no ápice do estilóide (estágio I), se extende por toda a fossa
do escafóide (estágio II) e acomete a articulação luno-capitato (estágio III).
Semilunar pode se extender em padrão DISI, e escafóide fletir, mas articulação
rádio-semilunar se encontra preservada até os estágios mais avançados.

SNAC: Artrose ocorre no seguimento distal do escafóide, enquanto

o pólo proximal é preservado. No estágio I ocorre a degeneração
da borda radial do pólo distal escafóide e do estilóide radial, no
estágio II ocorre a degeneração da escafo-capitato e no estágio III
há artrose periescafóide.

SLAC SNAC

I: Estilóide radial I: Estilóide radial

II: Fossa do escafóide II: Escafo-capitato

III: Luno-capitato III: Periescafóide

**Radiolunar preservada ** Ocorre no pólo distal do escafóide

** Pólo proximal preservado

Artrite reumatóide
Punhos inflamatórios não seguem padrão SLAC ou SNAC.
Classificação de Wrightinton para radiografias de punhos
reumatóides.

Punho Conservador:

Estágios precoces, mínima erosão, sem perda óssea ou lesão

ligaementar. Espaço articular normal. Indica-se sinovectomia,
tratamento farmacológico e uso de órteses. Característica é a
integridade ligaementar e das superfícies articulares.
 Punho Restaurativo:

Conforme ocorre progressão da doença, ocorre

diminuição do espaço articular radiocarpal, com
degeneração da radiolunar, podendo ocorrer
translocação do carpo. Se medicárpica estiver íntegra,
pacientes são candidatos a artrodese radiolunar ou
radioescafolunar.

Punho Reconstrutivo:

Acometimento da superfície articular, incluindo mediocarpal. No

entanto, estoque ósseo está preservado, permitindo artroplastia.

Punho de Salvação:

Dano intenso, perda de estoque ósseo, única opção é a artrodese.

Observar com atenção o perfil, pois semilunar pode estar luxado para
volar e dificultar redução, bem como precipitar síndrome do túnel do
carpo após redução.

TÉCNICA CIRÚRGICA
Artrodese Radiolunar (Chamnay)
Causa mais comum de artrose isolada radiolunar é a Artrite reumatóide. Esta artrodese está
indicada para translação volar, translação ulnar, instabilidade cárpica complexa e artrose
radiolunar localizada (que é mais comuemente vista na AR, mas pode ocorrer em die-punch).
Deve-se restaurar a altura do semilunar, para isso deve-se usar enxerto ósseo. Contraindicada
na artrose médiocarpica ou radioescafóide.
Método Preferido pelo autor:
Artrodese Radiolunar
Incisão dorsal, neurectomia do NIP (está ulnar ao
tubérculo de lister), abertura da cápsula preservando ligamentos. Inspecionar luno-capitato. Se
estiver degenerada, partir para artrodese total. Se não estiver, decorticar radiolunar, e, caso
altura carpal precise ser restaurada, retirar enxerto tricortical de ilíaco. Caso cabeça da ulna
tenha sido removida, pode ser utilizada como enxerto.

Corrigir DISI, para evitar impacto do capitato com a flexão do punho. Flete-se o punho e fixa-
se o rádio no semilunar, com fio de Kirchner.

São realizadas extensões suaves do punho, para distender a cápsula volar.

Se qualidade óssea boa, pode-se realizar a fixação com grampos ou parafusos canulados. Caso
a porção dorsal do semilunar não possa ser facilmente fixada, autor sugere ressecção do pólo
proximal do piramidal e passagem de fio K do semilunar para o rádio, entrando ulnarmente.

Autor recomenda a neurectomia do NIP de rotina, a correção do DISI (para neutro ou até 10°
de dorsiflexão), e atenta para não hiper/hipocorrigir altura carpal, nem violar médiocárpica.

10% de taxas de não consolidação e 50% de redução da flexo-extensão.

 Artrodese Escafocapitato
Considerada como alternativa para a artrodese STT.

Indicada na instabilidade dinâmica ou subluxação rotatória

do escafóide, pseudoartrose do escafóide, doença de
Kiembock e instabilidade médiocárpica. Vantajosa na
pseudoartrose crônica do escafóide.

Não há diferença na perda de moviemento entre a

artrodese escafocapitato e a STT. Em ambas, o escafóide
deve ser reduzido para uma posição de flexão
intermediária em relação ao rádio.

Contraindicada na artrose da Radioescafóide ou da STT.

Fixação pode ser realizada com fios, grampos ou parafusos.

Deve-se indentificar e proteger os ramos sensitivos do
nervo radial e a artéria radial. Na decorticação de até 75%
da cortical dorsal, o espaço articular se mantém normal.
Fixação se dá com o ângulo rádio-escafóide entre 40-50° de
flexão.

Método preferido do autor: artrodese escafocapitato

Incisão dorsal longitudinal, abertura de cápsula preservando ligamentos, inspeção da
rádioescafóide e luno-capitato. Passagem de canulados de radial para ulnar.

Redução do escafóide e semilunar

com uso de joysticks. Extensão
excessiva do escafóide irá limitar
extensão e desvio radial. O ângulo
radioescafóide almejado deve ser
entre 40-50°.

Após decorticação dos 75% dorsais,

inserir enxerto de osso esponjoso,
e parafusos são passados, sem dar
hipercompressão.

ADM final será 50-60% do

contralateral e força de preensão
será 80%. Taxa de não-
consolidação estão por volta de
15%.
 Artrodese radioescafosemilunar
Indicada para destruição da primeira fileira, como vista nas
artroses pós-traumáticas, condrólise, infecções ou artrites
inflamatórias. Preserva o movimento médiocarpal. Está
contraindicada na vigência de infecção ou acometimento
da mediocárpica.

Método preferido do autor: Artrodese radioescafolunar

Incisão dorsal entre 3° e 4° compartimento, excisão do

tubérculo de lister.

Redução do semilunar para neutro e do escafóide para 45°.

Decorticação das superfícies, enxertia de osso esponjoso.
Fixação com fios ou grampos e checagem do movimento,
que, pela posição do escafóide em 45, irá apresentar
limitação da flexo-extensão e do desvio radial.

Excisão do pólo distal do escafóide pode

aumentar o desvio radial. Excisão do
piramidal pode aumentra desvio ulnar.

Síndrome do impacto luno-hamato pode ocorrer em pacientes com semilunar

do tipo II (articulação com capitato e hamato) e podem ser secundária a flexão
e desvio ulnar. Esta pode ser tratada com ressecção dos 2-3 mm do pólo
proximal do hamato, podendo ser feita junto com a artrodese
radioescafocapitato. Este procedimento não gera instabilidade e evita artrose
mediocárpica futura por impacto.

Ocorre perda de 50% da flexo-extensão e do desvio radio-ulnar (70° de flexo-

extensão e 35° de desvio radioulnar). Alívio da dor é previsível. 30% de não
consolidação, mas pseudoartroses podem ser assintomáticas.

Artrodese escafolunar
Resultados imprevisíveis. Em pacientes hipermóveis, ou seja, aqueles onde o escafóide flete,
prona e sofre pequena translação na inclinação radial, esta artrodese está contraindicada,
com taxas de não consolidação entre 50-85%.

Autor não recomenda sua realização.

 Artrodese lunopiramidal
Indicada na coalisão parcial dolorosa da articulação
lunopiramidal e na dissociação lunopiramidal sintomática.

Contraindicada na artrose mediocárpica, instabilidade não-

dissociativa mediocarpal ulnar e dissociação lunipiramidal
com impacto ulnocarpal.

Como resultado da artrodese é imprevisível, pode-se realizar

teste terapeutico com fixação da lunopiramidal com Herbert
por 6 semanas. Se sintomas melhorarem, parafuso é
afrouxado, superfícies são preparadas, enxerto é colocado e
parafuso é re-apertado.

Deve-se tomar cuidado para não lesar cutâneo dorsal do

ulnar. Solicitar rx em desvio ulnar máximo e com compressão
do carpo, a fim de se avaliar impacto ulnocarpal (maior
causa de dissociação lunopiramidal). Caso esteja presente,
realizar Wafer ou osteotomia encurtadora.

Taxas de pseudoartrose de 30%, perda de 30-40% do ADM, resultados imprevisíveis, entr 9-12
meses. Alívio da dor incompleto.

Artrodese piramidal hamato

Rara, tratamento para instabilidade medicarpal dolorosa. 50% de falha, autor não recomenda.

Artrodese escafo-trapézio-trapezóide
Indicada para artrose dolorosa da STT, subluxação rotatória do escafóide, pseudoartrose,
kiembock, dissociação escafolunar, instabilidade mediocárpica e sincondrose congênita da
STT. Artrose da STT está relacionada com doença de deposição do pirofosfato de cálcio.

Também chamada de triescafo.

Quadro de dor ao desvio radial ou ao movimento de pinça. Cirurgia indicada na falha do

tratamento conservador (infiltração).

Contraindicada da degeneração da radioescafóide ou na rizartrose.

Solicitar rx com desvio radial e ulnar máximos, observando se escafóide se move. Se for
hipermóvel, ou seja, com flexão e pronação consideráveis durante o desvio radial, a artrodese
irá levar a subluxação dolorosa da radioescafóide toda vez que paciente realizar desvio radial,
e deve ser evitada.

Se houver gap na STT durante o desvio ulnar, que fecha no desvio radial, pode haver perda de
estoque ósseo do pólo distal do escafóide, e artrodese deve ser evitada. Considerar ressecção
do pólo distal do escafóide.
 Método preferido do autor: Artrodese STT

Incisão dorso-radial, estiloidectomia radial de 5mm, observar a superfície

radio-escafóide. Se estiver degenerada considerar carpectomia proximal (se
cabeça do capitato intacta) ou artrodese 4 cantos (se cabeça degenerada).

Cruentização da STT, sendo que apenas a metade proximal da trapézio-

trapezóide é cruentizada. Redução do escafóide com desvio radial completo e
45° de extensão do punho, com apoio no pólo distal para manter redução.
Escafóide deve ser fixado em 55° de flexão em relação ao rádio.

Não é necessário corrigir rotação do semilunar.

Imobilização com gesso axilopalmar por 4

semanas. MF do indicador e do médio devem ser
envolvidas, e mantidas em flexão de 80-90°, com
IFs livres (Gesso Groucho Marx). Isto imobiliza a
fileira distal.

Artrodese, após enxertia com osso esponjoso,

pode ser fixada com fios K, grampos, placas
circulares ou parafusos canulados.

ADM final é 70-80% do contralateral e força de preensão é cerca de 70-90%. Impacto com
estilóide é comum, e estiloidectomia deve ser feita de rotina. Taxas de não consolidação são
altas, cerca de 20%. Perda de ADM e alívio da dor não são previsíveis.

Artrodese Quatro-cantos (SNAC/SLAC)

Os padrões SLAC e SNAC geralmente poupam a radio-semilunar. Assim, a excisão do escafóide
com artodese 4 cantos se tornou o procedimento padrão, especialmente se a mediocárpica
estiver afetada.

Se cabeça do capitato estiver preservada, carpectomia proximal é alternativa,

porém tem maus resultados em pacientes mais jovens que 40 anos.

A 4 cantos está contraindicada na presença de acometimento radiolunar.

Método preferido do autor: Artrodese 4 cantos

Incisão longitudinal dorsal, neurectomia do NIP, excisão do escafóide,

preservando radioescafocapitato e radiosemilunar longo. Redução do semilunar,
que se encontra extendido, cruentização e enxertia das superfícies, fixação.

Após redução do semilunar para neutro (ou discreta extensão), capitato é

transladado em direção ulnar, para corrigir posição coronal. Não hipercorrigir, ou
o estiramento dos ligamentos radiocarpais volares irá limitar o desvio ulnar.

Autor usa placa circular e proteje com gesso por 6 semanas.

Fixação pode ser realizada com fios K, grampos ou parafusos canulados.

Flexo-extensão de 50-60% em relação ao contralateral,

Inclinação radioulnar de 50-60%, força de preensão de
90%.

Pseudoartrose: 10-15%.

Impacto dorsal na extensão do punho pode ocorrer se

implante proeminente ou semilunar mal-reduzido.

Artrodese Luno-capitato com Excisão do Escafóide

Estabilização da mediocárpica pode ser realizada com a artrodese lunocapitato, e, como esta
não tem diferença de movimento para a 4 cantos, a 4 cantos é recomendada, já que tem mais
área de contato e maior massa de fusão.

Pode ser fixada com parafusos ou grampos, e alguns autores recomendam a excisão do
piramidal.

Artrodese total do punho

Indicada quando há grande dano ao punho, ou quando estoque ósseo é insuficiente.

Atentar ao Rx lateral, pois semilunar luxado volarmente pode apresentar dificuldades para
redução e precipitar síndrome do túnel do carpo quando reduzido. Autor recomenda uso
temporário de órtese pelo paciente, para simular resultados da artrodese.
Método preferido do autor: Artrodese total de punho

Autor usa placa pré-moldada. Incisão dorsal longitudinal, neurectomia do NIP, elevação
subperiosteal da inserção do ERCC, remoção do tubérculo de Lister.

Preparação das articulações: Radiolunar, Radioescafóide, Lunocapitato, Escafocapitato e 3°

CMC (capitato-3° MTC).

Enxertia com enxerto esponjoso (abrir janela no rádio,

radial à posição onde placa vai ficar e 2 cm proximal a
articulação).

Punho deve ser fixado em leve extensão.

Fixação se inicia pelo 3° MTC, compressão pelos

parafusos é dada no rádio.

Gesso por 4 semanas, consolidação esperada na 10°

semana.

Taxa de união é de quase 100% com o uso da placa pré-

moldada.

Principal articulação onde não ocorre consolidação é a 3°

CMC, o que pode ser prevenido pela decorticação de 80%
da sua superfície dorsal.

Síndrome do túnel do carpo tem cerca de 10% de

incidência, e 67% precisam de liberação. Checar no Pré-
operatório por sintomas.

Com a fixação no 3° metcarpo, o punho fica radializado.

Porém, mesmo assim, pode ocorrer impacto ulnocarpal.
Nestes casos realizar a excisão do piramidal ou uma
carpectomia proximal, associada a artrodese total.

Força de preensão de 70% em relação ao

contra lateral.
 Artrodese com pinos intramedulares para pacientes com AR
Método de Clayton, indicado para pacientes com artrite
reumatóide e pouco estoque ósseo.

Usa pinos de Steinmann, dentro do 3° MTC e dentro do

rádio. Pino entra pela cabeça do 3° MTC e deve ser
enterrado até ístimo da diáfise.

Geralmente apenas um pino é o suficiente, porém, na

presença de instabilidade rotacional, pode-se adicionar
outro.

98.5% de taxas de
consolidação. Força de
preensão de 72%.

Artrodese após falha de artroplastia do punho

Altas taxas de não consolidação (35-50%), pela falha óssea criada. Necessita de enxerto
cortical (de banco ou crista ilíaca). Fixação com pinos ou placas.

Artroplastia total do punho

Melhores candidatos são pacientes de baixa demanda que desejem ou
precisem de algum movimento no punho. Seleção rigorosa dos
pacientes é crucial.

Prótese inicial foi a de Swanson, para punho, que apresenta fratura do

implante a longo prazo. No entanto, para pacientes com baixíssima
demanda, de idade avançada e com artrite reumatóide, este implante
pode ser considerado.

Atualmente, utiliza-se a prótese Universal II, que apresenta

componente de metal no rádio e um componente carpal de Polietileno,
fixado numa base metálica no carpo. Esta prótese tem uma taxa de
instabilidade de 1-2%, porém com uma taxa de soltura do
componente distal, necessitando de revisão, de 40%.
Outra prótese utilizada, mais moderna, é a Re-Motion, que permite 10° de pronosupinação
intercarpal, além de preservar as bordas do rádio, e consequentemente a inserção capsular.
Esta prótese permite 20° de flexão, 30-40° de extensão, 25° de desvio radio-ulnar.

Outra prótese, também mais moderna, é a Maestro, que simula uma carpectomia total e
substitui a cabeça do capitato.

As próteses mais modernas apresentam menos complicações que as mais antigas.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Avaliar subluxação ou instabilidade do carpo, estabilidade da ARUD, tendões extensores e

flexores de punho e dedos, e grau de atividade do paciente.

TÉCNICA: UNIVERSAL II

Incisão dorsal, neurectomia do NIP, incisão preservando cápsula (para no fim cobrir
implante), excisão da metade proximal do escafóide, semilunar e piramidal.

Pino guia é inserido no rádio, no quadrante radial dorsal, 5mm abaixo do tubérculo de lister. É
inserido e checado na fluoroscopia, tentando ser paralelo à cortical no AP e P.

Inserção das guias de corte, fresagem do rádio distal, passa-se ao componente distal. Fio guia é
inserido através do capitato e do 3° metacarpal, e checado na fluoroscopia. Este fio é fresado
com broca canulada, retirado, e no furo criado é inserido o guia de corte distal. São feitos os
cortes.

Passados parafusos de alinhamento metacarpal, alinhados com 2° e 4° metacarpos, sem violar

a 4° CMC, pois ela é móvel. Inserido polietiileno, e testa-se a distração (em busca de luxação).
Caso componente seja muito grande, irá restringir extensão, e deve ser trocado (ou corte
radial aumentado em 2mm).

Após prova adequada, componentes são inseridos, com ou sem cimento. Importante
artrodesar os ossos da fileira distal para suportar o componente carpal. Checa-se o ADM,
especialemente a extensão, e ferida é fechada. Se tendões extensores estiverem com
tendência a luxação para ulnar ao implante, deverão ser centralizados.
TÉCNICA: RE-MOTION

Técnica semelhante a Universal II, com pequenas diferenças.

Possui um guia de corte, que é inserido na fossa do semilunar, que permite os cortes carpais e
radiais. Guia de fresa intramedular do rádio é alinhado, no AP com o tubérculo de Lister.

Parafusos de alinhamento metacarpal são inserido alinhados com 2° e 4° metcarpais. A 2° CMC

pode ser cruzada pelo parafuso, mas a 4° não, pois tem movimento.

Punho deve ser estável com 40° de flexão, 40° de extensão e apresentar gap de 2-3mm com
distração.

Centralização dos tendões extensores

Comum ser necessária em pacientes com artrite reumatóide.
Realiza-se uma hemissecção proximal no ERLC, criando uma tira
conectada distalmente, na inserção na base do 2° metacarpal.

Esta tira passa profunda ao ERCC, ELP, EPI e ECD, sem incluir
extensor próprio do 5°. Ela então é suturada no extensor radial
curto do carpo. Este laço mantem os extensores alinhados.

(na imagem autor fala que tira é amarrada no ERLC)

Resultados
Alívio da dor previsível, ADM altamente varíavel, mas espera-se
40 de extensão, 20 de flexão, 10° desvio radial e 15° de desvio
ulnar. Em pacientes reumatóides estes valores são menores.

15% de instabilidade em até 5 anos. Taxa de soltura de implante

depende da atividade.

Subluxação carpal palmar (no Rx em P) e lesão ERCC, ERLC e EUC são contraindicações.
 Hemiartroplastia do punho
Como a soltura do componente distal é comum na artroplastia total, surgiu o conceito de
hemiartoplastia, onde é realizada carpectomia proximal junto com a substituição da
superfície radial.

Ainda não foi autorizada para ser realizada nos EUA.

 Capítulo 13 – Instabilidade cárpica, mal
alinhamento e luxações

Instabilidade rotatória do escafóide: Termo não está correto. Escafóide sofre flexão e
pronação mas também translação dorsolateral.

DISI: Semilunar extende, escafóide prona e flete.

Nomes das articulações deve ser dado de proximal para distal (luno-capitato) e de radial para
ulnar (luno piramidal).

ANATOMIA
Fileira distal: 4 ossos juntos, pouca mobilidade
entre eles.

Fileira proximal: 3 ossos conectados por

ligamentos, com mobilidade entre eles. Pisiforme
é sesamóide que aumenta o braço de alavanca do
Flexor Ulnar do Carpo.

Articulação rádiocarpica: Ovóide, glenoidal, com

inclinação radial de 24° e inclinação volar de 10°.

Superfície articular proximal do escafóide é mais

inclinada que a do semilunar. Rádio tem duas
fossetas articulares, separadas pela proeminência
interfacetária.

Médiocárpica: combinação de 3 articulações

- Coluna radial: Superfície distal convexa do

escafóide articula com a superfície proximal
côncava do trapézio e trapezóide (STT).

- Coluna central: Articulações lunocapitato e

piramidal-capitato. O semilunar pode possuir
apenas 1 superfície articular com o capitato
(Semilunar tipo I) ou 2 superfícies articulares, 1 articulando com o capitato e 1 com o pólo
proximal do Hamato (semilunar tipo II)

- Coluna ulnar: Articulação helicoidal do piramidal com o Hamato.

Os ossos da coluna central são colineares em 30% dos casos. Em 30% o semilunar está
levemente fletido e em 40% está levemente extendido em relação ao eixo longo do rádio.
 Ecafóide se encontra em 45° de flexão em relação ao rádio, podendo o normal variar entre
30-60°. Assim fornece apoio ao 1° metacarpal, que sen encontra em plano anterior ao do
capitato.

Ponto mais estreito do túnel do carpo se encontra ao nível da fileira distal.

ANATOMIA LIGAMENTAR
Apenas 3 ligamentos extracapsulares:

- Ligamento transverso do carpo

- Ligamento piso-hamato

- Ligamento piso-metacarpal (base do 5°)

Todos os outros ligamentos são intracapsulares. Os intracpsulares são divididos em:

- Intracapsulares Extrínsecos

Conectam o antebraço ao carpo, são inseridos nos ossos, mais elásticos e menos resistentes à
tração. Tendem a apresentar lesões intrasubstanciais.

-Intracapsulares Intrínsecos

Se originam e se inserem dentro do carpo. São inseridos em cartilagem, menos elásticos

porém mais resistentes a tração que os extrínsecos. São mais frequentemente avulsionados.

Melhor maneira de avaliar ligamentos intracapsulares é por artroscopia.

Ligamentos Extrínsecos
RADIOCARPAL PALMARES

Entre o ligamento São 4:

Radioescafocapitato e o
Radiosemilunar longo se encontra
o espaço de Poirier, um sulco
interligamentar que representa
uma zona de fraqueza, por onde
passa o semilunar nas suas
luxações.
Radioescafóide: Se origina da margem anterolateral do rádio e se insere
na tuberosidade do escafóide
Radioescafocapitato (Weitbrecht): Se origina da margem anterolateral
do rádio e se insere no aspecto palmar do capitato. Passa pelo colo do
escafóide, formando um tirante ao redor do qual ele roda.
Radiosemilunar longo: Se origina da margem anterolateral do rádio e se
insere na superfície volar do semilunar

Radiosemilunar curto: Se origina da margem anteromedial do rádio e se funde as fibras do

radiosemilunar longo

Ligamento radioescafosemilunar (Kuentz e Testut): Feixe vascular que supre o canto palmar
do pólo proximal do escafóide. Não é um ligamento verdadeiro.
 ULNOCARPAIS PALMARES

Ulnocapitato: Superficial, se origina na fóvea e se insere no colo do capitato

Ulnopiramidal: Profundo, se origina da borda palmar do CFCT e se insere na região anterior

do piramidal.

Ulnolunar: Profundo, se origina da borda palmar do CFCT e se insere na região anterior do

semilunar.

Inserção distal do ulnocapitato se junta com as fibras do ligamento piramidal-capitato antes da sua
inserção no capitato.

Este ligamento conjunto, junto com o ligamento radioescafocapitato forma um ligamento em forma de
V distal, chamado de ligamento arqueado.

RADIOCARPAL DORSAL

Apenas 1, o ligamento radiopiramidal dorsal, também conhecido como ligamento radiocarpal

dorsal. Ligamento largo, que se origina da borda dorsal do rádio, tem trajeto oblíquo e se
insere na tuberosidade dorsal do piramidal. Pode ter fibras inseridas no semilunar, mas não
no escafóide.

Não existem ligamentos ulnocarpais dorsais. Não existem ligaementos entre os estilóides
radial e ulnar com as bordas do carpo, funcionando como colaterais. Esta função é substituida
pela ação dinâmica do Abdutor longo do Polegar (lateralmente) e Extensor Ulnar do Carpo
(medialmente).
Ligamentos Intrínsecos
Existem 2 tipos de ligamentos intrínsecos: Os intercarpais transversos, que concetam ossos da
mesma fileira, e os mediocarpais, que atravessam a articulação médiocárpica.

Articulação Escafolunar:

3 componentes do ligaemnto escafolunar: O dorsal, o volar e o membranoso proximal. O

dorsal é o mais resistente (260 N), o plamar (118N) é o segundo mais resistente e a porção
membranosa é a menos resistente (63N). Esta é formada por tecido fibrocartilaginoso, separa
o espaço mediocárpico do radiocárpico e costuma ser perfurada em idosos.

Articulação lunopiramidal:

Porção volar é a mais resistente (301N), seguida pela dorsal (121N) e pela membranosa (64N).
Esta é formada por tecido fibrocartilaginoso, separa o espaço mediocárpico do radiocárpico e
costuma ser perfurada em idosos.

As fibras dos ligamentos lunopiramidais se encontram sob maior tensão que as do escafolunar,
durante todo o arco de movimento.

As fibras mais distais dos ligamentos escafolunar e lunopiramidal se conectam, dorsal e

volarmente, formando o ligamento escafopiramidal dorsal e volar, que contribui para a
estabilidade da articulação lunocapitato, ao aumentar a profundidade da fossa mediocarpal.

A fileira dista se encontra firmemente aderida por fortes ligamentos intercarpais transversos.

A articulação mediocárpica é cruzada:

Volarmente:

Ligamento Piramidal-Hamato: Ligamento grosso, que tem importancia na estabilidade da

médiocárpica. Braço ulnar do ligamento arqueado (junto com o ulnocapitato).
Ligamento Piramidal Capitato: Ligamento grosso, que tem importancia na estabilidade da
médiocárpica.

Ligamento Escafocapitato

Dorsolateralmente:

Ligamento escafotrapézio-trapezóide

Dorsalmente:

Ligamento intercarpal dorsal: Único ligamento que cruza o dorso da mediocárpica. Surge na
tuberosidade dorsal do piramidal, cruza transversamente, distal ao ligamento escafopiramidal
dorsal, e se insere no dorso do escafóide, trapézio e trapezóide.

Lateralmente

Tuberosidade do escafóide se liga à fileira distal, lateralmente pelo ligamento escafocapitato e

dorsolateralmente pelo ligamento STT. Estes 2 se comportam como ligamentos colaterais
para a articulação STT.

Não existem ligamentos, palmares ou dorsais, entre o semilunar e o capitato.

Biomecânica do Punho
Cinemática estuda como punho se move. Cinética estuda como ele suporta cargas.
Cinemática
Não há inserção tendínea na primeira fileira. Quando há contração muscular, a fileira distal é a
primeira a se mover, e a fileira proximal só se move quando os ligamentos mediocárpicos
ficam tensos e iniciam rotação.

FLEXO-EXTENSÃO

Raio do semilunar é maior do que o do pólo proximal do escafóide. Assim, escafóide flete mais
do que o semilunar durante a flexão do punho.

Semilunar tem leve tendência à extensão e é mais estreito dorsal do que palmar.

Na coluna central, na flexo-extensão 55% do ADM ocorre na mediocárpica e 45% na

radiocárpica.

Na coluna radial, durante a flexo extensão 70% do movimento ocorre na radioescafóide.

INCLINAÇÃO RADIOULNAR

Na inclinação radial, o trapézio e o trapezóide se aproximam do rádio, e o escafóide deve fletir

para abrir espaço, ficando quase perpendicular ao longo eixo do rádio. Semilunar e piramidal
também fletem, mas em menor quantidade.

Na inclinação ulnar, o trapézio e trapezóide extendem o escafóide, que fica quase colinear com
o rádio. Semilunar e piramidal também extendem, mas em menor quantidade. Por isso, se
punho em devio ulnar durante Rx ou TC, pode-se erroneamente acreditar que exista DISI.
MOVIMENTO DE ARREMESSO DE DARDOS

Plano mais comum de movimento no cotidiano vai da extensão radial para flexão ulnar, como
quando alguém arremessa um dardo. Maior parte do movimento ocorre na articulação
mediocárpica. Neste plano, escafóide e semilunar permanecem em posição neutra.

Músculos que realizam este movimento são ERCC, ERLC e FUC. Centro de rotação deste
movimento é na cabeça do capitato.

MOVIMENTO ARREMESSO DE DARDO REVERSO

Movido pelo FRC e EUC, punho vai da extensão ulnar para a flexão radial, com mínimo
movimento na mediocárpica, sendo o movimento apenas da radiocárpica. Centro de rotação
deste movimento é na articulação luno-capitato.

Cinética Carpal
Forças geradas na mão são transmitidas na mediocárpica da seguinte
maneira Maioria dos cistos sinoviais
surgem do espaço escafolunar, já
STT: 30% que tende a surgir em áreas de
Escafocapitato + lunocapitato: 50% sobrecarga ligamentar

Piramidal-Hamato: 20%
Na fileira proximal, energia é transmitida:

Fossa do escafóide (radioescafóide): 50%

Fossa do semilunar (radiolunar): 35%

CFCT: 15%

Essas cargas variam conforme posição do punho. Em desvio radial, a fossa do escafóide é mais
carregada. Em desvio ulnar, a fossa do semilunar. Na posição funcional do punho (extensão e
desvio radial), o semilunar recebe mais carga que o escafóide.

Um punho é considerado estável quando sustenta cargas fisiológicas em todas as posições sem
desvio anormal dos ossos.

PAPEL DO LIGAMENTOS NA ESTABILIZAÇÃO CÁRPICA

Tendencia do escafóide é fletir e pronar e do semilunar é extender e supinar. Estabilidade
carpal é atingida pelos ligamentos e pelos músculos. Ligamentos possuem propriceptores que
ativam músculos conforme necessário.
PAPEL DOS MÚSCULOS NA ESTABILIZAÇÃO
Quando os supinadores intracarpais (ALP, ERLC) contraem, trapézio se desloca para dorsal,
tensionando o ligamento STT, impedindo o colapso do escafóide em pronação e flexão. Assim,
os supinadores intracarpais impedem a flexo-pronação do escafóide.

Quando o EUC (pronador) se contrai, a fileira distal prona, tensionando o ligamento

piramidal-Hamato, prevenindo que a fileira proximal se colapse em flexão.

Assim, fortalecimento dos supinadores trata instabilidades do escafóide, enquanto que a dos
pronadores trata instabilidades do rebordo ulnar.

PATOLOGIAS DO PUNHO
Mal alinhamento não é igual a instabilidade

Patomecânica
Lesões no carpo podem ser causadas por mecanismo direto, quando a força é aplicada
diretamente no osso (esmagamento), ou indireto, quando a força age à distância.

Pardioni: Hiperextensão, Desvio ulnar, Supinação do carpo

Green 7th: Hiperextensão com carga e supinação intracarpal.

Lesões seguem um padrão de 4 estágios, descritos por Mayfield.

 Estágio I – Dissociação Escafolunar ou Fratura do Escafóide
Se ligamento STT e escafocapitato estiverem intactos, com a hiperextensão e
supinação, o escafóide é extendido e supinado, puxado pelo trapézio. No
entanto, o semilunar fica retido, pela ação dos ligamentos radiosemilunar longo
e curto, criando tensão no ligamento escafosemilunar, até a rotura. Quando esta
ocorre, segue uma direção de palmar para dorsal. A rotura total ocorre quando
o ligamento dorsal se rompe

Se o punho estiver inclinado radialmente, onde o pólo proximal do escafóide

está firmemente constrito pelo ligamento radioescafocapitato, ao invés da lesão
ligamentar ocorrerá a fratura do escafóide.

Mais raramente o semilunar sofre uma fratura coronal, ao seguir o escafóide e

fileira distal em seu deslocamento dorsal, enquanto sua parte volar se mantem
ligada ao rádio pelos ligamentos radiosemilunar longo e curto.

Estágio II – Luxação Perilunar

Após a rotura do ligamento escafolunar, caso a força continue sendo
aplicada, o capitato deixa a fossa do semilunar, se deslocando
dorsalmente, o que constitui a luxação perilunar. Se ao invés da rotura
ligaementar houver uma fratura do escafóide, o punho irá sofrer uma
fratura-luxação transescafoperissemilunar.

Menos comumente o capitato irá sofrer uma fratura. Nestes casos o corpo
do capitato se desloca dorsalmente, junto com a fileira distal, enquanto
que a cabeça fica para trás, podendo rodar completamente (Sd de Fenton:
Transescafo-transcapitato com rotação de 180° da cabeça).

Na maioria dos casos, a luxação dorsal da segunda fileira leva à uma lesão
por estiramento na substância do ligamento radioescafocapitato, que é
quem limita a luxação dorsal.

Estágio III – Lesão lunopiramidal ou fratura do piramidal

Conforme a fileira idistal continua a se luxar para dorsal, é gerada tensão
nos ligamentos piramidal-hamato e piramidal-capitato, criando um
vetor no piramidal de extensão ou translação dorsal. Isso pode resultar
em separação do piramidal e semilunar, através da lesão do ligamento
luno-piramidal ou uma fratura sagital no piramidal.
Estágio IV – Luxação do Semilunar
Quando todos os ligamentos perilunares estão rompidos, somente a
cápsula dorsal e os ligamentos radiosemilunar longo e curto podem
mantê-lo em seu lugar. Nestes casos, o capitato, sob ação da
musculatura do antebraço, pode entrar na articulação radiocarpal e
deslocar o semilunar volarmente, podendo entrar no túnel do carpo.

Este estágio foi dividido, dependendo da rotação do semilunar, em:

Tipo I: Rotação menor que 90° (Green 6th fala menor que 90°, Green
7th fala maior que 90°)

Tipo II: Rotação maior que 90° ao redor do ligamento radio-semilunar curto e cápsula volar.

Tipo III: Enucleação palmar e rotura da cápsula volar

Padrão Perilunar reverso

Existem casos onde a lesão perilunar começa na borda ulnar, seguindo trajeto perilunar em
direção radial. Mecanismo é a queda para trás, com hiperextensão do punho e rotação
externa do membro superior.

Nestes casos a força é aplicada na região hipotenar, com o pisiforme deslocando o piramidal
para dorsal. Como o semilunar não pode se deslocar, por estar preso no rádio, cria-se um
stress na articulação lunopiramidal. Nestes casos, se tem:

Estágio I: Rotura do ligamentos lunopiramidais

Estágio II: Rotura dos ligamentos ulnocarpais e luxação do capitato

Estágio III: Dissociação escafolunar

Diagnóstico
EXAME CLÍNICO
História, inspeção (geralmente sem grandes alterações), palpação, ADM, força de pinça e
preensão, exame neurovascular

EXAME RADIOGRÁFICO
Sempre solicitar 4 incidências: PA, Perfil, Escafóide e Semipronada
 PA
90° abdução do ombro, 90° flexão do cotovelo, rotação neutra
do antebraço e mão espalmada sobre o filme. Para checar se
PA foi bem realizado, a fossa do EUC deve estar radial ao
estilóide ulnar. Não há quebra das linhas de Gilula.

Não se deve observar sobreposições, e semilunar possui um

formato trapezoidal, com sua região palmar mais larga que a
dorsal. Assim é possível se diferenciar um semilunar fletido do
extendido no PA.

Quando extendido (como na DISI), o semilunar apresenta um

formato ovóide, devido ao deslocamento distal de sua porção
volar mais larga, se apresentando com um canto ulnar
proeminente apontando para o aspecto medial do punho.

Quando fletido (como an VISI), tem fomato de C ou de lua, com a

concavidade apontando para o escafóide.

Quando luxado, apresenta formato de triângulo isóceles, apontando para

distal

Perfil
Braço do paciente aduzido, ao lado do corpo, antebraço e punho em neutro.
Eixo do 3° metacarpal deve ser paralelo ao do rádio e cortical volar do pisiforme
deve ser equidistante da cabeça do capitato e da cortical volar do pólo distal
do escafóide.

Incidência para escafóide

Melhor maneira para confirmar fratura de escafóide é num PA, centrado nele,
com dedos totalmente fletido e desvio ulnar do punho.
Semipronado (ou Oblíquo)
Saindo do perfil, mão é pronada 45°. Isto irá realizar o perfil anterolateral e posteromedial do
carpo, permitindo a visualização de fraturas da tuberosidade do escafóide (anterolateral) e da
crista dorsal do piramidal (posteromedial).

Incidências adicionais
AP COM PUNHO CERRADO
Serve para visualizar abertura do espaço escafolunar.
Alternativamente, assistente pode exercer compressão
longitudinal. Punho deve estar em neutro de flexo-
extensão, e isto pode ser observado na 3°
carpometacárpica: quando o punho está em flexo-
extensão neutra, a articulação se encontra paralela.

PA COM 10° DE ANGULAÇÃO ULNO-RADIAL DO

CANHÃO
Ideal para se avaliar o espaço escafolunar. Medida é feita
no meio da articulação escafolunar, aonde anatomia é
mais constante. Valor deve ser comparado com o
contralateral

PUNHO CERRADO COM LÁPIS

PA dos dois punhos, segurando lápis firmemente, com indicadores encostados e 1 metcarpo
apoiado no filme. Como vantagem, esta incidência compara as articulações submetidas a
stress.

OBLÍQUO COM 20° DE PRONAÇÃO (PARTINDO DO PERFIL)

Visualiza dorso do trapézio (onde avulsões ocorrem) e colo e tuberosidade distal do
escafóide. É a incidência ideal para se avaliar a fratura-luxação da 5° CMC (Bennet reverso)

OBLÍQUO COM 30° DE SUPINAÇÃO (PARTINDO DO PERFIL)

Ideal para se avaliar a relação piso-piramidal.
PERFIL COM INCLINAÇÃO RADIAL
Ao se realizar a anteposição máxima do polegar, esta incidência visualiza o contorno volar
hâmulo do hamato, que será visto entre as bases do 1° e 2° metacarpal

INCIDÊNCIA PARA TÚNEL DO CARPO

Visualização do hâmulo do hamato, pisiforme e a crista palmar do piramidal. Em casos agudos,
por dor, paciente não consegue posicionar.

INCIDÊNCIAS DE MOVIMENTO ESTÁTICO

PA e AP em desvio radial e ulnar; Perfil em flexão e Extensão. Permitem dar uma idéia da
instabilidade conforme a movimentação.

Parâmetros de Medida de Alinhamento

Ângulo Lunocapitato: Com o punho em neutro, no perfil, vai de 0° +/- 15°. Serve para
quantificar mal-alinhamento mediocárpico. Eixo do semilunar consiste em se traçar uma
perpendicular a uma linha que une seus pólos dorsal e palmar. O eixo do capitato consiste
numa linha do centro da 3° CMC até o centro da convexidade de sua cabeça.

Ângulo escafolunar: Normal de 30-60° (média de 47°), é calculado ao se traçar uma

tangencial às convexidades volares proximal e distal, que determina o eixo do escafóide, e
seu cruzamento com o eixo do semilunar.

Angulos maiores que 80° indicam rotura do ligamento escafolunar, mas valores menores não
descartam. Valores menores que 30° são comuns na artrose triescafo.

Ângulo radiolunar: Normal de 0° +/- 15°. Indica se semilunar se

encontra extendido ou fletido.

Variância ulnar: Medida no PA, entre linhas tangenciais ao eixo longo do

rádio, uma tangencial à superfície articular da fossa do semilunar e outra ao
ponto mais distal do domo ulnar.

Índice de Altura Carpal:

A altura carpal é a distância entre a base do 3° metacarpal
até a superfície articular do rádio, na projeção do eixo longo
do 3° metacarpal.

O índice da altura carpal de Youn é a divisão da altura carpal

pelo comprimento do 3° metacarpal. Seu valor normal é de
0.54 +/- 0.03.

O índice de Pires divide a altura carpal pelo comprimento do

capitato, já que muitas radiografias não incluem o 3° MTC
por inteiro. Seu valor normal é de 1.57 +/- 0.05.
 Índice de translocação ulnar
Translocação é calculada como a distância
perpendicular entre uma linha que passa pelo centro
da cabeça do capitato (autor não fala, mas no
desenho corresponde ao eixo longo do capitato) e
uma linha que passa pelo estilóide radial, sendo
paralela ao eixo longo do rádio.

O índice de translocação ulnar é a divisão da

translocação pelo comprimento do 3° MTC. Seu valor
normal é de 0.28 +/- 0.03.

Existem outras formas de calcular, mas a mais

correta, segundo autor, é a descrita acima (Chamay).

Outro exames complementares

Tomografia:

Intervalos de 2mm, seguindo eixo longo do escafóide,

para avaliar humpback.

Radiografia com tração:

Ideal para fraturas-luxação, com sobreposição óssea

Incidência com Stress:

Comumente PA, forçando

desvio radila ou ulnar
máximo, ou perfil, aplicando
força dorsal ou volar (teste
da gaveta), para identificar
instabilidades da
médiocarpica.

Um perfil com extensão,

partindo da flexão total,
contra resistência pode
indicar uma subluxação do
polo proximal do escafóide.
Cineradiografia: filmado PA fazendo desvio radial-ulnar; perfil fazendo flex-extensão e desvio
ulnar e radial.

Artrografia: Caindo em desuso, geralemente associada a TC ou RNM

Ressonância: Permite identificação de lesões, mas necessita de bobina específica e cortes finos
(1mm)

Ultrassonografia: Examinador específico

Artroscopia: Permite diagnóstico e tratamento simultâneo.

Instabilidade Cárpica
Estabilidade é a capacidade de evitar subluxações e luxações, sob cargas fisiológicas, em todas
as posições do punho. Estabilidade consiste em transmitir cargas sem colapsar (estabilidade
cinética) e a de manter movimento suave sem súbitas mudanças no alinhamento cárpico
(estabilidade cinemática).

Instabilidades nem sempre são sintomáticas, e muitas assintomáticas não necessitam de

tratamento.

Classificação de Larsen
1) Cronicidade:

- Aguda: até 1 semana. Potencial de cicatrização é o ideal.

- Subaguda: entre 1 e 6 semanas. Deformidade facilemente redutível, menor potencial de

cicatrização (retração e necrose).

- Crônica: mais que 6 semanas. Cicatrização improváve, exceto em casos de avulsão óssea

2) Severidade

- Oculta: Lesão ligamentar parcial, e não ocorre desalinhamento sob stress.

- Dinâmica: Rotura ligamentar completa, ocorrendo desalinhamento sob stress.

- Estática: Rotura ligamentar completa, ocorrendo desalinhamento permanente

3) Etiologia

Traumática ou associada à doenças inflamatórias, como artrite reumatóide. Nas traumáticas, o

reparo ligamentar é possível, se precoce. Nas inflamatórias, geralemente reparo não é possível
4) Localização

Importante localizar em qual articulação ocorre a disfunção mais importante

5) Direção

Padrões mais comuns são

- DISI: Semilunar se encontra anormalmente extendido em relação ao rádio e capitato.

- VISI: Semilunar anormalmente fletido

- Translocação ulnar: Parte ou toda a fileira proximal se desloca para ulnar

- Translocação radial: Fileira proximal pode ser passivamente desviada para radial,
geralmente associadas com consolidação viciosa de fraturas do rádio distal

- Translocação dorsal: Quando carpo pode ser deslocado dorsalmente, geralmente associadas
com consolidação viciosa de fraturas do rádio distal
Classificação de Instabilidade Cárpica
Mais usada é a da Clínica Mayo.

Instabilidade Cárpica Dissociativa (CID): Disfunção predominante (lesão ligamentar ou

insuficiência) ocorre entre ossos da mesma fileira. A maioria ocorre entre o escafóide e o
semilunar, e menos comumente entre o semilunar e o piramidal. Podem ocorrer entre os
ossos da fileira distal, mas muito raramente (mecanismo de emagamento).

Instabilidade Cárpica Não Dissociativa (CIND): Instabilidades radiocárpicas, mediocárpicas ou

combinadas.

Instabilidade Cárpica Complexa (CIC): Se comportam como CID e CIND. Como exemplo, temos
as fraturas luxações do carpo.

Instabilidade Cárpica Dissociativa

DISSOCIAÇÃO ESCAFOLUNAR
É a instabilidade cárpica mais frequente, podendo
ocorrer isolada ou em associação com outras lesões
(30% das fraturas do rádio distal).

Causada por queda com mão espalmada, com

hiperextensão do punho, desvio ulnar, supinação
mediocarpal.

Lesão completa do escafolunar altera transmissão de

força e cinemática, mas não gera deselinhamento
cárpico agudamente. Isso só vai ocorrer se houver
lesão dos estabilizadores secundários do escafóide,
como os ligamentos radioescafocapitato,
escafocapitato e o STT anterolateral.

Estes ligamentos irão se atenuar progressivamente,

levando a má rotação e colapso. Nestes casos, o
semilunar e piramidal irão se extender quando
colocados sob carga.

O escafóide irá fletir e pronar ao redor do ligamento

RSC, além de se translocar radialmente.

A fileira distal irá ser forçada a pronar, como

resultado do colapso em flexão e pronação do
escafóide e do colapso em extensão do semilunar e
piramidal.
 Quando a escafolunar está completamente dissociada, o pólo proximal do escafóide subluxa
em sentido dorsoradial, levando a um desgaste da região dorsolateral do estilóide radial.

SLAC
Porgressão da degeneração que
ocorre na dissociação SL
Grau I: Radioescafóide
Grau II: Escafocapitato
Grau III: Lunocapitato
----- Descrição original de Watson
vai até Grau III -----
Grau IV: Piramidal Hamato
Grau V: Radio lunar
Apesar de extendido, semilunar não luxa, por isso o SLAC não afeta a
redioescafóide.
Pode-se diferenciar o grau I do SLAC do SNAC.
No SLAC, as alterações ocorrem no pólo proximal do escafóide e borda
dorsal do rádio. No SNAC, a artrose ocorre entre o pólo distal do
escafóide e o estilóide radial, enquanto o pólo proximal do escafóide se
mantém intacto.
Queixas geralmente são de perda de força de preensão, limitação de
ADM, edema dorsoradial, dor em topografia dorsal de SL, estalidos.
Palpação da cápsula dorsal com punho em máxima flexão, distal ao
tubérculo de Lister.

Teste de Watson: Pressão no pólo distal do escafóide,

movendo o punho de ulnar para radial passivamente. Com a
inclinação radial, escafóide tende a fletir. Pressão no pólo
distal impede essa flexão e, se ligamento escafolunar estiver
rompido, o pólo proximal irá subluxar no aspecto dorsoradial
do punho, causando dor. Ao se liberar a pressão no pólo
distal, sente-se um estalido, indicando a redução do
escafóide.

Deve ser feito bilateralmente e possui baixa especificidade.

Teste da extensão contra resistência: Paciente flete punho e

tenta extender 2 e 3° dedo, contra resistência. Na presença
de lesão SL, haverá dor aguda, provavelmente devido a
sinovite local. Teste pouco específico

Teste da gaveta: Semilunar estabilizado com uma mao,

escafóide transladado dorsal e volar. Teste positivo quando
há dor, crepitação ou mobilidade excessiva do escafóide.

Exame radiográfico
Aumento do espaço escafolunar: Sinal de Terry Thomas, comparado com espaço
contralateral. Deve ser medido no meio da faceta ulnar do escafóide, e gap unilateral maior
que 5mm é diagnóstico de dissociação.
 Sinal do Anel: Quando escafóide está fletido, se
aprenta encurtado no PA, e com uma anel nos seus
2/3 distais, que representa a tuberosidade do
escafóide. Este sinal não é patognomonico de
dissociação SL, estando presente em todas as
situações onde o escafóide se encontra fletido.

Aumento do ângulo escafolunar: No perfil, escafóide

se encontra mais perpendicular ao rádio e semilunar
se encontra extendido.

Sinal do V palmar: Num perfil normal, face volar do

escafóide e do rádio formam um grance C. Se o
escafóide estiver mais fletido, esse C se torna um V.

Tratamento
6 perguntas guiam o tratamento, estadiando o paciente:

1) Ligamento SL dorsal está integro?

2) Se rompido, pode ser reparado?
3) Alinhamento escafóide normal?
4) Semilunar se encontra alinhado com o rádio?
5) Mal alinhamento é facilmente reduzido?
6) Cartilagem articular está normal?
Estágio I: Lesão parcial do ligamento escafosemilunar
Ligamento distendido ou parcialmente rompido. Diagnóstico geralmente é feito por
artroscopia, já que rx não mostra alterações, podendo ser chamado de estágio pré-dinâmico
ou oculto. Autores recomendam a classificação da EWAS.

Se lesão parcial for diagnosticada na fase aguda, onde o potencial de cicatrização é máximo,
deve-se realizar fixação da SL com fios K.

Se lesão total aguda, sem mal alinhamento carpal, considerar reparo aberto para pacientes
jovens.

Se lesão parcial crônica, 3 opções podem ser consideradas: fisioterapia, com treinamento da
musculatura supinadora intracarpal, desbridamento artroscópico do ligamento e shrinkage.

FIXAÇÃO PERCUTÂNEA DO ESCAFOLUNAR

Inserir fio K dorsais, como joysticks. Para reduzir espaço, direcionar fio do escafóide para
proximal e ulnar, e do semilunar para distal e radial.

São passados 2 fios 1.2 na escafolunar e 1 na escafocapitato, por 8-10 semanas.

TREINAMENTO DE PROPIOCEPÇÃO
Sob carga, escafóide tende a pronar e fletir. Esta tendência é revertida pela supinação da
fileira distal. Se os ligamentos STT estiverem intactos, ao se supinar a fileira distal, o trapézio
será elevado dorsalmente, impedindo flexão do escafóide.

O extensor radial longo do carpo e o abdutor longo do polegar são os supinadores. O ECU é o
pronador. Flexor radial do carpo ajuda a fechar o espaço escafolunar, ao supinar o escafóide.

DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO E SHRINKAGE

Ao se debridar flaps instáveis, sinovite é reduzida e dor diminui. Shrinkage tem apresentado
bons resultados.

Estágio II – Lesão completa do SL, reparável

Mínimo desvio ósseo ou lesão cartilaginosa. Ligamentos STT e escafocapitato íntegros,
escafóide não está fletido, ângulo radioescafóide normal e mínimo ou nenhum gap. É uma
estabilidade dinâmica. De acordo com Anderson, 4 tipos principais de rotura do SL dorsal:

- Avulsão do escafóide (42%)

- Avulsão do semilunar (18%)

- rotura na substância (20%)

- Rotra parcial com alongaemnto (22%)

Pode-se tentar a fixação percutânea assistida por artroscopia, mas autor não recomenda.
Prefere o reparo aberto.

Incisão dorsal e avaliação do NIP no assoalho do 4° compartimento:

-Se NIP normal:

Flap de base proximal, com uma incisão

começando no dorso da fossa do semilunar e
indo até a crista do trapézio, seguindo as fibras
do ligamento radiopiramidal dorsal. Uma
segunda incisão é feita do estilóide radial até o
canto lateral da STT. Uma terceira incisão é feita
conectando a ponta das duas, seguindo as fibras
do ligamento intercarpal dorsal.

- Se NIP anormal:

Flap de base lateral de Berger, que começa na

ponta do estilóide radial, indo até o centro da
origem do ligamento radiopiramidal, segue
então trajeto oblíquo até a crista do piramidal, e volta à borda lateral do punho, dividindo as
fibras do ligamento intercarpal dorsal. Além disso, é realizada a neurectomia do NIP.

O reparo de avulsões tem melhor prognóstico que de roturas na substância, e reparo deve ser
protegido com fios k na Escafolunar e Escafocapitato.Alguns autores preconizam capsulodeses
como reforço. Fios são mantidos por 8-10 semanas, seguidas de 4 semanas de tala no punho.

Estágio III – Lesão total, não reparável, Escafóide e semilunar

alinhados
Quando ligamento rompido na substância, suas duas pontas tendem a degenerar
rapidamente. Não existem desvios ainda, na radiografia, porém gap pode aparecer sob cargas.
É uma estabilidade dinâmica.

Pode ser reconstruída por capsulodese ou enxerto tendíneo.

CAPSULODESE
São formas de evitar a flexão e pronação do escafóide, usando a capsula dorsal. A
mais comum é a capsulodese de Blatt, que usa a cápsula radioescafóide.

Reduz-se o escafóide e realiza-se a fiação no capitato. É retirado um flap, de 1 cm de

largura, e inserido numa incisura criada no dorso do colo do escafóide, distal ao
eixo de rotação. Pode se fixada com âncoras ou com suturas trannsósseas, saindo
na pele tenar. Tenta corrigir a flexão.

Capsulodese de Linscheid usa metade do ligamento intercarpal dorsal, com base radial, e
inserido no dorso do semilunar. Tenta corrigir pronação e flexão.

Capsulodese de Szabo, também chamada de ligamentoplastia do ligamento intercarpal

dorsal, consiste em avançar a inserção do ligamento intercarpal dorsal do escafóide, da sua
crista dorsal para uma posição mais radial, com o objetivo de controlar a pronação.

Nenhuma das capsulodeses se mostrou superior, e todas podem ser feitas no esqueleto
imaturo.
RECONSTRUÇÃO COM PARTES MOLES
Envolve a reconstrução do SLIL com parte do ligamento intercarpal dorsal ou do
radiopiramidal dorsal. Em ambos os casos, a inserção no piramidal é mantida e a parte livre é
inserida no canto dorso-ulnar do escafóide proximal. Resultados iniciais bons, mas sem
estudos de longo prazo

ENXERTOS OSSO-LIGAMENTO-OSSO
Autor não recomenda

DINADESE
Descrita por Seradge, consiste em passa 2/3 do ERLC
por um túnel de 3.5mm, no pólo distal do escafóide,
após sua redução, e tendose com o Flexor radial do
carpo. Em teoria o ERLC se torna um extensor
dinâmico do escafóide, enquanto o FRC impede sua
flexão. Bons resultados, mas não se sabe a
reprodutibilidade.

Estágio 4 – Rotura completa, não reparável, escafóide fletido,

redutível
Ocorre a perda de todos os estabilizadores proximais e distais do escafóide.

Escafóide subluxa dorsalmente, na borda dorsolateral do rádio, aumentando o ângulo

RADIOescafóide para mais de 45°.

Semilunar se extende levemente, mas não se transloca para ulnar, pois radiosemilunar longo e
curto estão íntegros.
Escafóide é facilmente reduzido e não há degeneração da cartilagem. Como há mal-
alinhamento ao repouso, este estágio é considerado uma instabilidade estática.

LIAGAMENTOPLASTIA COM ENXERTO TENDÍNEO

Técnica de Brunelli: Estabiliza pólo distal e proximal. Usa
fita de base distal do Flexor Radial do Carpo, passado por
um túnel de 3.2 mm, perpendicular ao eixo longo do
escafóide, indo do centro da tuberosidade ao colo. A fita
do FRC é passada pelo túnel, e fixada no dorso do rádio,
no ponto de origem do Ligamento Radiopiramidal
dorsal. Esta técnica oferece boa estabilidade pro
escafóide, mas reduz flexão do punho e aumenta artrose
com o tempo.

Brunelli modificado (ou tenodese triligamentar): Túnel

ósseo, ao invés de perpendicular, é oblíquo, com broca
2.7mm coincidindo com a inserção do SLIL dorsal. Além
disso, o tendão nao cruza a radiocárpica, usa o ligamento
radiocárpico dorsal como polia e é suturado nele
mesmo.

Esta técnica não pode ser usada se subluxação não é

redutível, se houver translocação ulnar ou em casos de
artrose.

Ross: Propõe modificação da técnica, com mesmo túnel

no escafóide do Brunelli modificado e um novo túnel,
indo da inserção do SLIL dorsal no semilunar até o canto
medial do piramidal, sendo o tendão passado por estes
túneis e fixado ao piramidal com parafuso de
interferência.
 Corella: Usa mesmo túnel do brunelli modificado, mas usa
controle artroscópico e realiza um túnel de dorsal para volar
no semilunar, usando parafusos de interferência no escafóide
e semilunar. O restante do tendão que sobra pra volar é
suturado de volta no escafóide, reconstruindo o SLIL volar.

As técnicas mais atuais ainda não possuem estudos de longo

prazo mostrando sua eficiência. Para todas estas técnicas, o
semilunar deve estar estável. Caso não esteja usar as técnicas
do estágio 5.

REDUÇÃO-ASSOCIAÇÃO DA ESCAFOLUNAR (RASL)

Observou-se que artrodeses escafolunares que falham tendem a ter boa apresentação clínica.
Assim, antes de se reparar os cotos ligamentares, cruentiza-se a articulação escafolunar, que
será fixada com um Hebert por 12 meses, visando-se criar uma união fibrosa.

Observou-se, no entanto, que após a retirada do parafuso, o punho voltava a se deteriorar.

Algumas sugestões são propostas, como um parafuso específico para RASL; utilização de
enxerto tendíneo junto com parafuso, funcionando como reforço biológico; e a técnica de
Fernandez, que associa uma ligamentoplastia do ERLC com o RASL.

Nenhuma destas técnicas têm estudos de longo prazo comprovando eficácia.

Classificação de Taleisnik

Tipo I: Instabilidade SL sem translação ulnar

Tipo II: Instabilidade SL com translação ulnar

Estágio 5 – Lesão crônica, colapso redutível, instabilidade da radiolunar,
cartilagem normal
Quando os estabilizadores primários e secundários do escafóide se rompem, geralemente há
rotura dos ligamentos radiolunares, levando a instabilidade do semilunar.

Assim, não é possível reconstruir o SLIL se baseando no semilunar, pois ele é instável e levará a
falha do procedimento. Reconstrução deve ser baseada no rádio.

TENODESE ESPIRAL
Quando submetida a carga axial, fileira distal tende a pronar, escafóide tende a fletir e pronar
e semilunar a se deslocar ulnarmente pela inclinação do rádio.

Para evitar todos estes deslocamentos, alguns ligamentos devem estar íntegros:

- Radiolunar longo e curto

- Radiopiramidal dorsal

- Lunopiramidal palmar e dorsal

- Escafolunar dorsal

- Intercarpal dorsal

- Escafocapitato palmar

Com exceção do radiopiramidal dorsal, todos estes ligamentos fazem uma espiral ao redor da
coluna central, que previne a pronação excessiva da fileira distal quando colocada sob carga.

A Tenodese Espiral anti-pronação de Chee visa reconstruir todos estes ligamentos, usando
uma única tira do Flexor Radial do Carpo. Mesma técnica da tenodese triligamentar, porém
tendão passa num túnel dorso-volar no piramidal, saindo no túnel do carpo. Lá, passa por
baixo dos FFPP, e se insere no estilóide radial. Técnica indicada para instabilidades facilmente
redutíveis, sem lesão condral.
Estágio 6 – Lesão crônica do SLIL, colapso carpal irredutível, cartilagem
normal
Fibrose, contratura da cápsula ou deformidades das articulações torna o colapso carpal
irredutível. No entanto, as superfícies condrais se encontram intactas.

Quando paciente sintomático, são recomendadas as artrodeses parciais do punho.

ARTRODESE TRIESCAFO (ESCAFO-TRAPÉZIO-TRAPEZÓIDE)

Objetivo é reduzir o pólo proximal do escafóide na sua fossa, diminuindo chances de artrose.

No planejamento, comparar com punho contralateral, já que se o escafóide permanecer

fletido, o gap não será fechado, e se for hiperextendido, pode restringir movimento e resultar
em impacto radioescafóide.

14% de não consolidação. Outra complicação comum é o impacto radioescafóide, já que

escafóide não pode fletir quando ocorrer desvio radial. Recomenda-se a estiloidectomia
dorsolateral, o que evita o impacto periférico, mas não o central.

Esta artrodese está contraindicada se houver qualquer degeneração da cartilagem no pólo

proximal do escafóide ou da fossa no rádio.

ARTRODESE ESCAFOLUNAR
Consolidação em apenas 50% dos casos. Fibrose, no entanto, pode diminuir sintomas
ARTRODESE ESCAFOCAPITATO
Se comporta similarmente a artrodese da STT, mas causa mais perda de movimento. 30% dos
pacientes desenvolvem artrose na rádio-escafóide. 2/3 satisfeitos

ARTRODESE ESCAFO-SEMILUNAR-CAPITATO
Reduz movimento do punho em 50%, mas alinha escafóide com semilunar. Indicada para grave
colapso fixo, sem degeneração condral do pólo proximal do escafóide ou da fossa para o
escafóide no rádio. Combinar procedimento com estiloidectomia dorsoradial.

ARTRODESE RÁDIO-ESCAFÓIDE-SEMILUNAR COM ESCAFOIDECTOMIA DISTAL

Maior parte dos movimentos ocorrem no plano de arremesso de dardos, na médiocárpica.
Assim, se colapso carpal ou degeneração da cartilagem do rádio ou escafóide ocorrer, com a
médiocárpica preservada, realiza-se a artrodese da radioescafosemilunar.

Com o tempo, pela incapacidade de flexão do escafóide, a STT pode sobrecarregar por
impacto, levando a dor na flexão ou desvio radial do punho. Para isso, recomenda-se a excisão
do terço distal do escafóide. Assim a médiocárpica fica livre lateralemente, e até 50% do
movimento normal é obtido.

Esta cirurgia está contraindicada se degeneração da lunocapitato

Estágio 7 – Lesão completa do SLIL, colapso não redutível,

degeneração condral
É o começo no SLAC. Cartilagem começa a degenerar no ápice do estilóide radial, e na
superfície de contato adjacente do escafóide, progredindo proximalmente até envolver toda a
radioescafóide. Em seguida a mediocárpica começa a degenerar, começando pela luno
capitato. Tardiamente, todas as articulações serão atingidas, exceto a radiolunar, que
geralemente é poupada.

ARTROSCOPIA
Usada para avaliar superfícies articulares, do rádio e capitato, para se decidir entre 4 cantos ou
carpectomia proximal.

ESTILOIDECTOMIA RADIAL
Preservar ligamentos radiocarpais volares. Procedimento isolado não impede a progressão do
SLAC.

EXCISÃO DO ESCAFÓIDE E ARTRODESE 4 CANTOS

Necessita de cartilagem radiolunar preservada. Reduzir o semilunar, que geralmente se
encontra extendido, para evitar impacto do capitato com o rádio dorsal.

Em casos selecionados, realiza-se apenas a artrodese da semiluno-capitato (artrodese de

Atlas), ressecando-se o piramidal (ulna-plus, onde haverá impacto; ou na dissociação
semiluno-piramidal associada a lesão do SLIL).

CARPECTOMIA PROXIMAL
Pode gerar artrose entre a cabeça do capitato e a fossa do semilunar, especialemente em
pacientes mais novos que 35 anos. Nesses casos, pode ser convertida paara artrodese total do
punho. (1/3 dos pacientes apresentam degeneração em 10 anos, sendo, no entanto,
assintomáticas na maioria dos casos)

ARTROPLASTIA TOTAL DO PUNHO

Indicada para pacientes de baixa demanda. Lesões ligamentares do carpo geralmente ocorrem
em jovens e ativos

ARTRODESE TOTAL DO PUNHO

Procedimento de escolha em trabalhadores braçais.

Método Preferido do Autor – Dissociação escafolunar

Estágio I (Roturas parciais, instabilidade oculta): Treino do propriocepção ERLC e ALP, se falha
partir para desbridamento artroscópico, pinagem percutânea da escafolunar por 8 semanas.
Estágio II (rotura do SLIL dorsal, instabilidade dinâmica): Reparo ligamentar aberto com
capsulodese dorsal de Cohen (autor não explicou qual é).

Estágio III (Lesão não reparável, instabilidade dinâmica): Capsulodese dorsal

Estágio IV (Escafóide rodado, redutível, instabilidade estática): Tenodese triligamentar.

Estágio V (Escafóide rodado, redutível, semilunar transladado,instabilidade estática):

Tenodese espiral

Estágio VI (Escafóide rodado, não-redutível, semilunar transladado,instabilidade estática):

Fusão radioescafolunar, com excisão do terço distal do escafóide.

Estágio VI (Lesão da cartilagem): Excisão do escafóide com fusão mediocarpal (4 cantos).

Autor raramente usa carpectomia proximal.

Dissociação Lunopiramidal
Secundárias a queda para trás, punho hiperextendido, membro superior rodado externo e
antebraço supinado, punho extendido e com desvio radial.

Impacto é concentrado na região hipotenar, mais precisamente no pisiforme, que irá deslocar
o piramidal dorsalmente. O semilunar não segue este desvio, pois está preso pelos ligamentos
radiosemilunar longo e curto. Assim, ocorre a rotura do ligamento luno-piramidal.

Se houver pronação da fileira distal associada, o ligamento palmar Piramidal-hamato-

capitato contribui para o stress na lunopiramidal, levando a rotura do LTIL.

Lesões do ligamento lunopiramidal pode ser associada a lesões periféricas do CFCT e avulsões
distais do ligamento ulnopiramidal. O mecanismo desta lesão é similar, porém os vetores de
força predominantes são o desvio radial e pronação. Qualquer avulsão volar do piramidal
deve ser interpretada como lesão do luno-piramidal associada a lesão ulnopiramidal.

Lesão luno piramidal pode ser o terceiro estágio de Mayfield, e deve ser tratado junto como a
correção do SLIL.

A articulação lunopiramidal pode ser progressivamente rompida devido a impacto ulnocarpal

de longa data.

Quando um punho é submetido a carga axial, com lesão dos ligamentos lunopiramidal e
radiopiramidal dorsal, ocorre flexão do escafóide, semilunar e subluxação anterior do
capitato (padrão VISI). Porém, em casos de lesão apenas do lunopiramidal, ocorre
instabilidade dinâmica, mas não colapso carpal. Isso explica porque é rara a artrose radiocarpal
em casos de instabilidade estática da luno-piramidal: O escafóide e semilunar mantém sua
relação com o rádio.
Diagnóstico
Dor dorsal no punho, que piora com desvio ulnar e supinação do antebraço.

Exame físico
 Teste da gaveta de Reagan: Com uma mão se estabiliza o
semilunar. Com a outra, se faz translocação dorsovolar
do pisiforme e piramidal. Positivo se dor, crepitação ou
mobilidade auementada

Teste de Kleinman: Feito com só uma mão, semilunar é

estabilizado dorsalmente com indicador, e polegar
pressiona pisiforme contra piramidal, dorsalmente.
Positivo se causar dor.

Derby Test: feito em dissociações lunopiramidal

redutíveis, sem VISI fixo. Começa realinhando o escafóide
e semilunar com o rádio. Isto é feito ao se colocar punho
em extensão e leve desvio ulnar. Teste é positivo se, ao
se reduzir o piramidal, fazendo pressão em direção
dorsal no pisiforme, a sensação de instabilidade
desaparece e a força de preensão aumenta enquando
piramidal for mantido reduzido.

Exame radiográfico
Lesões parciais geralmente apresentam radiografia normal.

Lesões dinamicas crônicas podem levar a apareciemento de cistos

subcondrais dos dois lados da
articulação lunopiramidal.

Se houver a rotura dos ligamentos

extrínsecos e intrínsecos que dão
suporte à lunopiramidal, o padrão
VISI irá se manifestar.

Há quebra da linha de Gilula, semilunar em formato de

lua, olhando para um escafóide encurtado.

Nestes casos, o pólo dorsal do semilunar, por estar

anormalmente fletido, se superimpões à cabeça do
capitato.

Sinal da gaivota: patognomônico desta dissociação,

contornos distais do semilunar e piramidal formam o
formato de asa de gaivota.
Um aumento de espaço escafolunar é comum, mas não indica lesão do SLIL e sim aumento da
carga colocada na porção palmar do ligamento, que possui fibras mais longas e oblíquas,
permitindo um aumento normal da separação entre os ossos.

Nenhum destes achados radiográficos irá se alterar com a inclinação ulnar do punho, exceto
pela migração proximal do piramidal em relação à fileira proximal.

Na radiografia em perfil, além do VISI é possível visualizar um ângulo lunopiramidal

diminuido. A média deste ângulo é de 14 graus. A obtenção deste ângulo é difícil, pos
necessita de imagem de boa qualidade e a determinação do eixo longo do piramidal é difícil.

No entanto, com esse ângulo é possivel se diferenciar uma dissociação lunopiramidal de uma
Instabilidade cárpica não dissociativa em VISI.

Tanto num punho normal quanto na CIND-VISI,o eixo do piramidal é volar ao eixo do
semilunar. Na dissociação lunopiramidal, o eixo do piramidal sempre é dorsal ao eixo do
semilunar.
Outros testes diagnósticos
RNM pode mostrar sinais de impacto
ulnocarpal.

Cineradiografia é sempre recomendada.

Nas fases agudas, punho pode mostrar
estalido referente à redução do semiluar
fletido quando realizado desvio ulnar.
Conforme o padrão VISI se estabelece e
fica estático, no desvio radio-ulnar a
articulação piramidal-hamato é ativada, e
o tanto o escafóide quanto o semilunar
permanecem fletidos no desvio ulnar.
 Tratamento da dissociação lunopiramidal
Lesão aguda do ligamento lunopiramidal, sem colapso carpal
Instabilidade dinâmica ou oculta, geralmente diagnosticada por artroscopia. Apesar de lesão
do LTq poder ser completa, nesta lesão os extrínsecos estão íntegros. Assim, não há
desalinhamento dos ossos do carpo. É dolorosa pelo moviemento criado na LTq.

Tratamento conservador é possível, com gesso longo, com apoio no pisiforme e dorso do
rádio, para manter articulação reduzida.

Tratamento atual é fixação percutânea artroscópica.

No pós-op, treinar Extensor Ulnar do Carpo.

Lesão crôncia do lunopiramidal, sem colapso carpal

Considerada crônica quando os dois cotos já estão degenerados, impedindo assim a
cicatrização. Se os extrínsecos estiverem íntegros, não haverá colapso carpal.

Se instabilidade cárpica redutivel, pode ser tratada por uma tira do EUC, mantida rpesa
distalmente, passada por túneis no piramidal e semilunar, associada a pinagem por 8 semanas
(técnica de Shin).

Outra possibilidade é a artodese Lunopiramidal, que, no entanto, apresenta altas taxas de

não-consolidação. Artrodese não deve ser feita se punho estiver em VISI.
Dissociação crônica, com colapso carpal
Lesão dos estabilizadores extrínsecos e intrínsecos, levando o punho à um colapso em padrão
de VISI. Como semilunar também está afetado, artrodese lunopiramidal não é efetiva.

Autor recomenda adicionar uma fusão radiolunar, mas afirma que há pouca orientação na
literatura.

Instabilidade perilunar aguda

Estágio III de Mayfield. Tanto a escafolunar quanto a luno piramidal deve ser tratadas.

Instabilidade crônica perilunar (Escafolunar e lunopiramidal)

Carpectomia proximal ou excisão de escafóide e piramidal, fundindo o rádio com o semilunar
(artrodese de Atlas). Pode-se considerar a tenodese espiral de Chee.

Método preferido do autor – Dissociação lunopiramidal

Instabilidade aguda: Pinagem percutânea

Instabilidade crônica, sem colapso carpal: Reconstrução ligamentar com ECU (Shin).

Autor raramente realiza artrodese, mas quando faz, se atenta ao tamanho da ulna. Se Ulna
plus, associa um procedimento de Wafer.

Colapso com VISI: Artrodese radiolunar e lunopiramidal

Lesão crônica da escafolunar e lunopiramidal: Fusão Radioescafolunar com escafoidectomia

distal
 Instabilidade Cárpica Não-Dissociativa (CIND)
Disfunção radiocarpal e/ou mediocarpal sem instabilidade entre ossos da mesma fileira.
Depenendo da articulação afetada, a CIND pode ser classificada em radiocárpica, mediocárpica
ou combinada (tambem chamada de instabilidade da primeira fileira).

A forma combinada pode ser:

Combinada-VISI: Flexão da primeira fileira, com subluxação volar do capitato

Combinada-DISI: Extensão da primeira fileira, com subluxação dorsal do capitato

INSTABILIDADE RADIOCARPAL
Ocorre em pacientes com foruxidão, ruptura ou insuficiência dos ligamentos radiocarpais. O
carpo desce a inclinação radial em direção ulnar (a instabilidade radiocarpal mais comum).
Com o tempo a cápsula se torna distendida e o punho se torna permanentemente deslocado.

Comum em AR e Madelung.

Existem dois tipos:

Tipo I: Deslocamento de todo o

carpo, incluindo escafóide, com o
aumento da distância entre
escafóide e estilóide radial

Tipo II: Relação entre rádio distal,

escafóide e fileira distal está
normal. Há aumento do espaço
escafolunar, com deslocamento
ulnar do complexo lunopiramidal
O tipo I é uma CIND verdadeira, enquanto o tipo II se trata de lesão escafolunar associada a
radiolunar (estágio V da dissociação escafolunar).

No tipo I há falha de todos os ligamentos radiocarpais, incluindo o Radioescafocapitato e o

Radioescafóide.

No tipo II, RSC e RS estão íntegros, porém os radiolunares e o escafolunar estão rompidos.
Sempre suspeitar de uma CIND radiocarpal tipo II quando encontrar aumento do espaço
escafolunar. Tratamento apenas do SLIL, levará a falhas. Se redutível, tipo II é candidata a
tenodese espiral.

Exames de stress dinâmico são indicados para avaliar a instabilidade radiocarpal. Carga axial
em punho radialmente inclinado leva a flexão máxima da fileira proximal. Caso o ligamento
radiocarpal dorsal esteja rompido ou alongado, irá ocorrer uma translação ulnar do semilunar
além da fossa sigmóide.

Autor recomenda fusão radiocarpal para estes casos.

INSTABILIDADE MEDIOCÁRPICA ISOLADA

Termo deve ser usado apenas quando a mediocárpica se encontra instável, com radiocárpica
normal. Como visto em casos de artrodese radiocarpal, com ligamentos mediocárpicos
incompetentes, quando ocorre luxação dorsal do capitato com a flexão do punho.

INSTABILIDADE VOLAR DA PRIMEIRA FILEIRA (CIND-VISI)

Vista nas atenuações ou rupturas dos ligamentos mediocarpais volares associada a
insuficiência do ligamento radiocarpal dorsal.

Primeira fileira permanece fletida até quase o final da

inclinação ulnar, quando sofre extensão súbita. Esse é
chamado de Fenômeno Catch-up.

Patomecânica
Quando sofre carga axial, a fileira proximal tende a
fletir e pronar. Esta tendência é contida pelos
ligamentos mediocarpais volares. Os ligamentos mais
importantes são o ligamento piramidal-hamato volar,
piramidal-capitato volar, escafocapitato e STT
dorsolateral.

Estes ligamentos não só impedem o colapso carpal,

como auxiliam na transição suave da flexão para
extensão da primeira fileira, quando o punho vai de
radial para ulnar.
Diagnóstico
Punho se encontra transladado volar e com fileira distal supinada em relação ao antebraço.
Este mau alinhamento se corrige sozinho na inclinaão ulnar.

Exame físico
Uma manobra para determinar a frouxidão médiocarpal é o teste de Lichtman.

Testes de Lichtman: Reprodução do clique doloroso, realizando translação plamar e

inclinação ulnar com o punho pronado. Punhos são classificados em 5 graus, de acordo com a
força necessária para mantê-los em luxação palmar, durante a inclinação ulnar:

I: Ligamentos mediocarpais tensos, fileira distal quase não desloca para

palmar

II e III: Frouxidão palmar, pode ser encontrada em indivíduos sadios, que

se reduz quando a força aplicada se cessa

IV: Subluxação facilmente obtida, punho se mantém subluxado após

força aplicada se encerrar

V: Paciente pode, ativamente, luxar o punho em direção palmar, com

inclinação ulnar, sem força aplicada pelo examinador

Exame radiográfico
Padrão VISI, no PA, escafóide encurtado, sinal do anel, semilunar com
formato de lua com concavidade apontada para o escafóide.

Na cineradiografia, ao invés do movimento normal do punho (fileira

proximal vai, progressivamente, da flexão para a extensão, durante o desvio
de radial para ulnar), a primeira fileira se mantém fletida, até um ponto
onde ocorre súbita extensão, com estalido podendo ser audível.

Na incidência da gaveta anterior, fileira distal é transladada volarmente, e

relação entre escafóde, semilunar e fileira distal é observada. Se a
articulação STT se alarga volarmente, sinal do bocejo, os ligamentos
escafocapitato e STT estão alongados ou com frouxidão.

Se houver luxação Semiluncar-Capitato, os ligamentos médiocarpais ulnares

devem estar lesados também.

Diagnóstico Diferencial
Principal Dx Diferencial da VISI se faz com instabilidade Lunopiramidal, e deve-se fazer o teste
de Reagan ou o de Kleinman, que são negativos na CIND. Radiograficamente, os ângulos
escafolunar e lunopiramidal são normais na CIND.
Tratamento
Incialmente conservador, com tala apoiando o
pisiforme e reduzindo primeira fileira em neutro.

Fisioterapia deve focar no EUC e FUC.

Na falaha do tratamento conservador, 3 opções

existem:

Shrinkage da cápsula: Aplicado na cápsula volar

mediocárpica ou no ligamento radiocarpal dorsal

Reconstrução dos ligamentos mediocárpicos:

Reconstrução do piramidal capitato e do piramidal
hamato. Sem bons resultados.

Artrodeses Intracarpais: Piramidal-Hamato ou

Radiolunar. Podem sobrecarregar articulação
radiocárpica

INSTABILIDADE DORSAL DA PRIMEIRA FILEIRA (CIND-DISI)

Punho se aparenta normalmente alinhado, exceto em desvio ulnar, quando ocorre subluxação
dorsal do capitato, geralmente associado a um clique. Teste da gaveta posterior é útil neste
caso.

Se capitato pode ser transladado para dorsal ao semilunar,ligamento intercarpal dorsal e

radioescafocapitato se encontram lesados.
Estes pacientes necessitam de fisioterapia, com foco no ERLC, ERCC e EUC. Na contração
destes músculos, fileira distal tende a se extender, gerando um ponto de contato médiocárpico
mais volar, diminuindo a extensão da primeira fileira.

Na falha do tratamento conservador, tratamento de Johnson e Carrera fecham com suturas o

sulco entre o RSC e o radiosemilunar longo (espaço de Poirier).

Método Preferido do Autor: Instabilidade cárpica não

dissociativa (CIND)
Excluir instabilidade cárpica dissociativa e
determinar ponto de maior disfunção.

Tratamento incial conservador, fortalecendo FUC

e EUC. Na falha do tratamento conservador,
autor parte para cx.

Autor recomenda tenodese para recriar

ligamento Lunopiramidal e reforçar o
Radiopiramidal dorsal. Fita do ERCC é passada,
de dorsal para volar, num túnel ósseo de 3.2mm,
no capitato, e de volar para dorsal no piramidal,
sendo inserida na origem do ligamento
radiocarpal dorsal (ou radiopiramidal).

Esta técnica é indicada para pacientes com

deformidades facilmente redutíveis, sem dano
articular. Para os outros casos, autor recomenda
artrodese rádio-semilunar.

Para as CIND-DISI, autor recomenda capsulodese

dorsal (não fala qual), e não recomenda o
fechamento do espaço de Poirier.

Mal-Alinhamento Carpal
Mal alinhamento adaptativo é aquele que ocorre para se ajustar a alterações extracarpais,
como forma de preservar a coerência articular. Geralmente, após a correção da causa, o mau
alinhamento de resolve, mas em casos crônicos, ligamentos podem se afrouxar, levando a
instabilidade.
Mau-Alinhamento Carpal Secundário a Deformidade do Rádio Distal
A consolidação viciosa do rádio distal mais comum é encurtamento, extensão, desvio radial e
supinação do fragmento distal em relação à diáfise.

Independente da deformidade, punho semore tenta se alinhar com a diáfise do rádio, o que
gera o mal-alinhamento carpal.

Se o desvio é dorsal, a mediocárpica irá se fletir, distendendo a cápsula dorsal. Associado com
a frouxidão dos ligamentos mediocarpais volares que ocorrem quando o punho está fletido,
leva a luxação dorsal do capitato sobre o semilunar, quando o punho sofre inclinação ulnar,
levando a estalido.

Correção do rádio deve ser feita antes que ligamentos se alonguem, levando a CIND-VISI ou
CIND-DISI.

Se deformidade no plano coronal, realizar osteotomia em cunha lateral no rádio. Se houver

discrepancia na ARUD, associar procedimento de nivelamento. Em casos de deformidades em
vários planos, como no Madelung, osteotomia deve ser personalizada.

Pacientes com consolidação viciosa queixam-se de dor dorsoradial no punho. Geralmente isso
é causado por sinovite médiocarpal, induzida por subluxação recorrente do capitato.

Mau-Alinhamento Carpal Secundário a Deformidade do Escafóide

Quando fraturado o escafóide, na carga axial do punho, sua parte distal tende fletir, junto com
o trapézio e trapezóide, enquanto sua porção proximal se extende junto com o semilunar e
piramidal.

Quando ocorre a deformidade em corcunda, ocorre absorção do córtex volar, e o pólo distal
se encontra fletido e desviado em direção ulnar, em relação ao pólo proximal. Esta
pseudoartrose pode ser considerada uma CID, que evoluiu para um padrão de mal-
alinhamento em DISI.

Na presença de fratura de escafóide, DISI deve ser interpretado como sinal de desvio da
fratura.

Mau-Alinhamento Carpal Secundário a Artrose da STT

Fenômeno degenerativo, bilateral, que causa rápida erosaão da cartilagem e osso subcondral
do pólo distal do escafóide. Quando mais curto o escafóide for, mais a fileira proximal irá se
extender para compensar o defeito.

No começo, mal-alinhamento é adaptativo, mas com o tempo evolui para CIND-DISI, com
contração da cápsula dorsal radioescafóide, lesão dos ligaemtos radiocarpais volares e fibrose
do espaço de Poirier.
Mau-Alinhamento Carpal Secundário a Deformidade do Semilunar
Com a fragmentação do semilunar, ocorre frouxidão da articulação radiolunar e luno-
piramidal. Assim escafóide irá fletir e pronar, enquanto piramidal irá migrar proximalmente.

Conceitualmente trata-se de uma CID, e dependendo da porção mais envolvida, pode se

aprensentar com padrão neutro, DISI ou VISI.

LUXAÇÕES E FRATURAS-LUXAÇÕES
Instabilidades carpais Complexas, que possuem características tanto de CID quanto de CIND.

Luxações Perilunares Dorsais (lesões do pequeno arco)

Região ao redor do semilunar é mais vulnerável. Lesões do
pequeno arco são puramente ligamentares, enquanto lesões
do grande arco envolvem fraturas ao redor do semilunar.

Luxações perilunares e luxações do semilunar são espectros

da mesma lesão, e possuem tratamento quase idêntico.

Quando ocorre o estágio II de Mayfield (luxação perilunar),

lesão do ligamento escafolunar pode ocorrer
simultaneamente à fratura do escafóide (3.8%).

TRATAMENTO
Redução Fechada: Relaxamento muscular
completo é necessário para a redução, com
anestesia. Tração contínua por 10 minutos, com
cotovelo a 90°. Após 10 minutos, tração é
liberada, e manobra de Tavernier é realizada.

Manobra de Tavernier: Tração longitudinal e

extensão do punho. Semilunar estabilizado com
polegar. Punho é fletido de maneira a encaixar o
capitato sobre o semilunar. Punho então é
extendido, com capitato sendo empurrado em
direção dorsal.

Redução Fechada e Gesso: Indicada apenas

quando tratamento cirúrgico está
contraindicado.
Redução Fechada, fixação percutânea com controle artroscópico:

Redução deve ser anatômica, ou ligamento não cicatrizará e levará a instabilidade cárpica
tardia. Fios são inseridos como joysticks no escafóide e semilunar, para redução. Após redução
anatômica, é
passado fio
rádio-semilunar.

Dois fios
divergentes
devem ser
passados no
espaço
escafolunar.

Punho então é
inclinado em
direção radial,
para trazer o
piramidal em
direção ao
semilunar. Dois outros fios são passados no espaço lunopiramidal.

Artroscópio é inserido e articulações escafolunar e lunpiramidal são avaliadas. Articulação

luno-capitato, caso tenha tendência a subluxação dorsal, deve ser fixada. Isto é feito por um
fio ESCAFOCAPITATO.

Fios são mantido por 8 semanas, e tala por mais 4, totalizando 12 semanas de tratamento.

Redução aberta com fixação interna:

Melhores resultados, via combinada permite reparo do

ligamento luno-piramidal volar e escafolunar dorsal.

Reparo da lesão capsular volar é feito na borda ulnar,

que representa o ligamento lunopiramidal. Na borda
radial encontra-se o espaço de Poirier, qu é fisiológico.

Incisão dorsal, entre 3° e 4° compartimentos. Cápsula

geralmente está avulsionada do rádio, e essa lesão é
extendida medialmente, seguindo ligamento
radiocarpal dorsal, criando um flap de cápsula de base
distal.

Pode-se proteger articulação escafolunar e

lunopiramidal com heberts, que deverão ser removidos
entre 3-5 meses.

Frequentemente semilunar apresenta aumento da densidade no pós op, apresentando

recuperação espontânea.

ADM esperada é 70% do estado pré-trauma. Menos de 1/3 consegue voltar a trabalho braçal.
Método preferido do autor: Luxações perilunares
Reduzir o mais rápido possível, para descomprimir mediano. Após redução, manter braço
elevado até cirurgia definitiva.

Autor recomenda dupla via, com reparo do escafolunar dorsal e lunopiramidal volar, com
fixação das articulações com fio K.

Mesmo tratamento para Mayfield II, III e IV.

Fraturas-luxações dorsais perilunares (lesão do grande arco)

Lesões do grande arco combinam avulsões ósseas, lesões ligaemntares e fraturas. A mais
comum delas é a transescafoperissemilunar dorsal.

FRATURA-LUXAÇÃO TRANSESCAFO-PERISSEMILUNAR
60% das luxações perisemilunares estão associadas com fraturas de escafoide, geralmente do
terço médio. Comumente, fragmento proximal continua preso ao semilunar, mesmo que ele
tenha luxado.

Tratamento inicial é redução, igual às luxações perilunares, independente de semilunar estar

luxado ou em sua fossa, realiza-se manobra de Tavernier.

Tratamento fechado: Altas taxas de complicação, necessita de redução anatômica do

escafóide e do DISI. Se não for possível, realizar tratamento cirúrgico.

Redução fechada, fixação percutânea: Usada quando cirurgia aberta está contraindicada. 2
fios passados no escafóide e 2 na lunopiramidal.

Redução aberta e fixação interna: Tratamento recomendado, acesso dorsal, fixação do

escafóide e establização da lunopiramidal.

FRATURA-LUXAÇÃO TRANS-ESCAFO-TRANSCAPITATO-PERISEMILUNAR
Síndrome escafocapitato (ou Síndrome de Fenton): Fratura do
escafóide e do capitato, com rotação entre 90-180° do pólo
proximal do capitato. Esta fratura ocorre no choque entre
capitato e labio dorsal do rádio.

Rotação ocorre com a volta do punho para sua posição.

Radiografia com tração deve ser obtida. RAFI por via dorsal é
tratamento de escolha, com enxertia do capitato se necessário.
Fixação começa pela cabeça do capitato, com
parafuso de Herbert. Se cabeça não for fixada,
pólo distal do escafóide irá desviar para medial,
impossibilitando fixação.

Alterações avasculares transitórias no pólo

proximal do capitato, mas tendem a se auto-
resolver.

FRATURA LUXAÇÃO TRANSPIRAMIDAL-

PERILUNAR
3° estágio de Mayfield.

Como semilunar está preso pelo radiolunar longo

e curto, força de extensão é transmitida pelos
ligamentos piramidal-hamato-capitato, levando a
rotura, de palmar para dosal, do ligamento
lunopiramidal.

Em 1/4 dos pacientes, ao invés da rotura há a

fratura sagital do corpo do semilunar ou avulsão
do pólo proximal, representando avulsão
ligamentar. Este fragmento deve ser reinserido.

Piramidal é um osso bem vascularizado e necrose

avascular é rara.

TRATAMENTO TARDIO DE
FRATURAS NEGLIGENCIADAS
16-25% dos casos não são
diagnósticados.

Recomenda-se o reparo por dupla

via, com uso de fixador externo por
1 semana antes, para distração.

RAFI se possível. Se não for,

considerar carpectomia proximal ou
artrodese total do punho.
Luxações perilunares palmares
Rara, corresponde a menos de 3% das lesões. Podem ocorrer associadas a fraturas do
semilunar no plano frontal. Mecanismo é a hiperflexão associada a supinação do punho em
relação ao rádio.

Quando há fratura, a luxação do capitato é discreta e tratamento se dá por fixação do

fragmento do semilunar.

Nas luxações perilunares volares sem fratura, inevitávelmente haverá uma fratura do
escafóide ou lesão do ligamento escafolunar. São lesões instáveis, de tratamento cirúrgico
com RAFI.

Luxações radiocarpais
Classificação de Dumontier:

Tipo I: Luxação pura, sem fratura do rádio distal. Extremamente raro, sendo resultados de
trauma torcional e cisalhamento em jovens. Lesões neurovasculares são comumente
associadas.

Tipo II: Luxação associada a avulsão do estilóide radial,onde se encontram as origens do

ligamento radioescafóide e ligamento radioescafocapitato. Mais frequente e de melhor
prognóstico, se fragmento com estilóide radial for fixado.
Fraturas-luxação axiais
Mecanismo de compressão dorso-volar (esmagamento),
rotura do arco palmar, com a formação de duas colunas,
uma ficando alinhada com o rádio e a outra se deslocando
em direção radial ou ulnar.

Metacarpos geralmente seguem seu osso associado, e com

o achatamento do arco palmar, o retináculo flexor é
rompido ou avulsiona suas inserções.

São traumas de alta energia, associados a lesão

neurovascular.

Dois tipos principais

Axial ulnar: Carpo se divide em duas colunas, sendo que a

coluna radial se mantém alinhada com o rádio e a ulnar se
desloca ulnarmente e proximalmente.

Axial radial: Coluna ulnar normal, coluna radial está

deslocada e instável.

Desbridamento e
tratamento das lesões de
partes moles devem ser
realizados. Prognóstico
ruim.
Luxações isoladas de ossos do carpo
Causada por força localizada, direta ou indiretamente, sobre um osso. Mais comuns na coluna
radial. Enucleação (exceto escafóide e semilunar) geralemente é bem tolerada.

Luxação do Escafóide:

Tipo I: Luxação isolada do pólo proximal, em

direção anterolateral.

Tipo II: Associada com lesão axial da articulação

capitato-hamato

As lesões do tipo I, isoladas, estão associadas a

hiperpronação, extensão do punho e desvio
ulnar. Começam como uma dissociação
escafolunar, seguindo para enucleação do polo
proximal ao redor do ligamento RSC. Podem
ser, também, resultado de uma luxação
perilunar volar auto-reduzida, onde houve
interposição capsular entre rádio e escafóide.

As lesões do tipo II são resultados de carga axial

no 3° e 4° metacarpal, gerando cisalhamento
suficiente para romper os ligamentos hamato-
capitato.

Nas radiografias esacfóide se aparenta com polo proximal luxado para frente e lateralmente,
com seu pólo distal preso ao trapézio.

Redução obtida com tração e compressão direta. Costuma ter bons resultados, necrose
avascular é rara.

Luxação do trapézio:
Maioria são luxações axiais radiais peritrapézio, levando 1° metacarpo junto com ela.
Resultado de trauma direto em aspecto dorso-lateral do punho ou Hiperextensão-supinação
de um punho inclinado radialmente. Tratamento feito por trapezectomia.

Luxação do trapezóide:
Muito raras, geralmente associadas a luxação do 2° metacarpal. Luxações palmares pordem
romper tendões por atrito. Geralmente causadas por trauma direto e hiperextensão da
articulação médiocárpica. Redução obtida em luxações dorsais. Luxações volares são tratadas
por excisão e artrodese local.
 Capítulo 14- Articulação Radioulnar distal

Pivot de rotação, como diâmetro da fossa sigmóide e cabeça

da ulna são diferentes, partes moles são essenciais na
estabilização.

ARUD e articulação ulnocarpal são funcionalmente

integradas.

Anatomia
Fossa sigmóide tem diâmetro maior que cabeça da ulna.
Rebordo dorsal é mais agudo enquanto o rebordo palmar é
mais arredondado e aumentado por lábio cartilaginoso.

No plano coronal (AP) o contorno da ARUD, entre

cabeça da ulna e incisura sigmóide, pode ser paralela
(55%), oblíqua (33%) ou oblíqua reversa (33%).
(porcentagens estão assim no Green, dando 121%).
Um encurtamento na ulna pode aumentar a pressão
na ARUD de pacientes com inclinação oblíqua reversa.

No plano tranverso (axial) a incisura sigmóide possui

um raio de aproximadamente 50° e quatro principais
formatos:

Achatado (42%), rampa de ski (14%), formato de C

(30%) e formato de S (14%). O formato achatado é
mais susceptível a instabilidade.

Superfície articular distal da ulna, que articula com o

disco articular do CFCT, pode ser achatado ou esférico,
coberto por cartilagem. Na base do estilóide ulnar, que
coincide com o centro geométrico da cabeça da ulna,
existe uma concavidade rasa, chamada fóvea, onde
não há cartilagem articular e por onde passam vasos
para o CFCT.

A fóvea é o ponto principal de ancoragem dos

ligamentos radiounares e ulnocarpais.

Parte dorsal (não articular) da cabeça da ulna possui a

fossa do tendão do EUC.

Complexo da fibrocartilagem triangular: Conjunto de tecidos que dão suporte à ARUD e

articulação ulnocarpal. Formada por:

- Ligamentos radioulnar dorsal e volar

 - Fibrocartilagem triangular (ou disco articular)

- Assoalho da bainha do EUC

- Menisco homólogo ulnocarpal

- Ligamentos ulnocarpais volares

Possui a função de aumentar a área de contato

articular, transmitir e absorver carga axial, fornecer
forte ligação distal entre rádio e ulna (que permita
rotação) e suportar a porção ulnar do carpo.

Ligamentos radioulnares: Principais estabilizadores

da ARUD. Partem das margens distais palmar e dorsal
da incisura sigmóide para se inserir na ulna,
adquirindo um formato triangular. Cada ligamento
radioulnar se divide, no plano coronal, em 2 partes,
sendo que a profunda irá se inserir na fóvea, sendo
chamado de ligamento subcruento. A parte superficial
irá se inserir no estilóide ulnar, na base e terço médio.
Assim, uma fratura do estilóide ulnar poderá levar a
instabilidade da ARUD, caso ocorra na base.

Disco articular: Vai da borda ulnar da fossa do

semilunar em direção ulnar, se fundindo
perifericamente aos ligamentos radioulnares. Existe
relação inversa entre espessura do disco e variância
ulnar.

20% da carga que passa pelo punho é transmitida para

a ulna. Em pronação e desvio ulnar, aumenta para até
150%.

Alterações no comprimento da ulna e presença de

disco articular afetam esta distribuição.

Encurtamento da ulna em 2.5 mm diminui a carga

para 4%. Alongamento em 2.5mm aumenta a carga
para 42%.

Remoção de 2/3 ou mais do disco articular reduz a

carga para 3%.

Maiores cargas são colocadas na margem radial do disco articular durante a carga axial do
punho, especialmente com o antebraço em pronação. Isso explica a maior incidência de
lesões nesta região.

Bainha do EUC: Aumenta a resistência da cápsula dorsal. Se extende da icnisura na cabeça da

ulna até o carpo.
 Ligamentos ulnocarpais palmares: Ulnopiramidal e
ulnolunar se originam do ligamento radioulnar distal
palmar e se inserem nos respectivos ossos. Ligamento
ulnocapitato é mais palmar que os outros dois e se
origina da margem volar da cabeça da ulna.

Menisco homólogo: Partes moles entre cápsula

ulnocarpal, disco articular e aspecto proximal do
piramidal é chamado de menisco homólogo. Tecido
conectivo frouxo, bem vascularizado, de função e
prevalência ainda mal compreendidos.

Estabilizadores Secundários
Pronador Quadrado: Se contrai durante a pronação,
fechando a ARUD

Extensor ulnar do Carpo: Durante pronação, eleva a

porção ulnar do carpo e abaixa a cabeça da ulna.

Membrana interóssea: Parte central é a principal,

fornecendo 71% da resistência. Corre do rádio
proximal para a ulna distal.

Ramo distal oblíquo da membrana interóssea: origina-

se da ulna, proximalmente à origem do pronador
quadrado, correndo em direção diistal, para a ARUD,
para se inserir na fossa sigmóide. Aumenta estabilidade
dorso-volar. Osteotomias encurtadoras da ulna,
proximalmente a membrana interóssea distal,
aumentam a estabilidade da ARUD.

Teorias sobre a ARUD:

- Uma teoria diz que os ligamentos radioulnares dorsais

impedem a luxação dorsal da ulna durante pronação, e
os volares impedem a luxação volar durante supinação.

- Outra teoria diz que os palmares que impedem o

deslocamento dorsal durante a pronação, e os dorsais a
luxação palmar durante a supinação.

Vascularização do CFCT se dá pelas artérias ulnar e

interóssea anterior.

Artéria interóssea anterior irá dar o ramo dorsal (que

irriga a periferia dorsal da ARUD) e ramo volar (que irriga
a periferia volar da ARUD). A artéria ulnar irá irrigar a
região próxima ao estilóide e periferia ulnar volar.
Apenas os 15% externos do CFCT são irrigados, deixando a região central hipovascular.
Vascularização periférica cai com a idade.

Assim, lesões centrais não possuem potencial para cicatrização, enquanto lesões periféricas
possuem.

ADM da pronossupinação: 150-180°, com 30° adicionais na articulação radiocárpica. Eixo de

rotação passa pelo cnetro da cabeça do rádio e da cabeça da ulna.

Contato articular na ARUD máximo ocorre na posição neutra (60% de contato). Nos extremos
de supinação e pronação este número cai pra 10%.

Exame Físico
Sensibilidade no ponto entre tendão do FUC, estilóide ulnar e trapézio sugere lesão do CFCT.

Instabilidade e subluxação do EUC ocorre com supinação do antebraço e flexão com desvio
ulnar do punho.

Lesões da ulnocarpal são elicitadas por carga axial, desvio ulnar do punho, manipualação no
arco de flexo-extensão com posições variadas de rotação do antebraço.

Sinal da tecla de piano: Hipermobilidade da cabeça da ulna, com antebraço em pronação.

Considerado positivo quando surge dor ao se soltar a cabeça que foi deslocada volarmente.

Exames de Imagem
RADIOGRAFIA
PA neutro: Ombro 90°, cotovelo 90°, rotação neutra
antebraço, mão espalmada no filme.

Sulco do EUC deve estar radial ao estilóide ulnar, para ser

considerada boa incidência.

Pronação e power grip podem levar a variância ulnar positiva.

Variância é medida entre uma linha perpendicular ao eixo

longo do rádio, traçada na
sua linha esclerótica volar,
e a cortical dista da cabeça
da ulna.

Perfil: Ombro 0°, cotovelo 90°, antebraço em rotação

neutra, punho neutro. Para ser considerada imagem
adequada, cortical volar do pisiforme deve estar a meia
distância entre a superfície palmar do polo distal do
escafóide e da superfície palmar do capitato.
Outros marcos que indicam que se trata de um perfil verdadeiro incluem: sobreposição dos 4
metacarpais, sobreposição do pólo proximal do escafóide no semilunar e estilóide radial no
centro do semilunar.

Fraturas do rádio distal associadas a fraturas do estilóide ulnar com mais de 2mm de desvio
sugerem lesão da ARUD.

ULTRASSONOGRAFIA: Examinador dependente, avalia nstabilidade do EUC.

ARTROGRAFIA: Caindo em desuso com advento da RNM

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Bilateral com antebraço em neutro, supinação e pronação.

Nenhum do
método de
avaliação da
ARUD se
mostrou
superior.

RESSONÂNCIA:
Boa sensibilidade e especificidade para lesões
CINTILOGRAFIA
Papel limitado para ARUD, mas identifica bem impacto ulno carpal

ARTROSCOPIA
Mais sensível que exames não invasivos, sinal do trampolim indica um CFCT instável, mas não
uma ARUD instável.

Lesões do Complexo da Fibrocartilagem triangular

Classificação de Palmer divide estas lesões em traumáticas
e degenerativas.

Traumáticas: Classificadas de acordo com local de lesão,

maioria das lesões ocorre devido a lesão aguda rotacional
do antebraço, com carga axial e lesão por distração da
borda ulnar do antebraço (queda sobre punho
hiperextendido e antebraço pronado).

Maioria das lesões traumáticas agudas não precisam de

tratamento, apesar de 13-60% das fraturas do rádio distal
apresentarem lesões do CFCT, apenas um pequeno número
irá se tornar sintomática.

Degenerativas: resultado de carga crônica excessiva na

articulação ulnocarpal, sendo componente da síndrome do
impacto ulnocarpal. Degerneração fisiológica ocorre com
idade. Ulna negativa é fator de proteção.

LESÕES 1A : Dor na borda ulnar do punho, que piora com power-grip, desvio
ulnar e rotação do antebraço. Lesão tipicamente limitada ao disco articular,
localizada de 2-3mm ulnar à inserção radial do disco articular, orientada de volar
para dorsal. Tratamento incial é conservador (ulna-plus tem menos chance de
sucesso do tratamento conservador).

Tratamento se dá, na persisteência dos sintoma, por desbridamento artroscópico,

preservando borda de 1-2mm, para evitar lesão dos ligamentos radioulnares.
 LESÕES 1B:
Avulsão completa ou parcial do CFCT das suas inserções
ulnares, com ou sem fratura do estilóide ulnar. Fratura da base
do estilóide é a mais associada com instabilidade da ARUD, mas
não é obrigatória.

Sintomas semelhantes ao tipo 1A, com dor volar ao estilóide

ulnar. Este ponte coincide com a fóvea, e a dor localizada neste
lugar é chamada de sinal da fóvea.

Tratamento inicial com imobilização axilopalmar, com

anterbraço em neutro, por 4-6 semanas. Se sintomas persistirem, pode-se
realizar reparo transósseo ou capsular.

LESÕES 1C:
Lesão dos ligamentos ulnocarpais, podendo ser completa ou incompleta,
intrasunstancial ou avulsão. São as lesões traumáticas mais raras. Podem
ocorrer associadas a lesões 1B ou do ligamento lunopiramidal. Sinal mais
óbvio é uma frouxidão volar do carpo
em relação à cabeça da ulna, similar ao
caput ulnar da artrite reumatóide.

Tratamento conservador, mas podem

ser tratadas por reparo aberto ou
shrinkage capsular.

LESÕES 1D:
Avulsão do CFCT do rádio, completa ou incompleta, com ou
sem fragmento ósseo, envolvendo um ou ambos ligamentos
radioulnares. Sintomas semelhantes aos outros tipos,
associadas com fraturas do rádio distal.

Pode ser realizado reparo aberto ou artroscópico.

Método Preferido Pelo Autor

Reparo Aberto do CFCT associado a encurtamento ulnar para lesões 1
B
Incisão entre 5° e 6° compartimento extensor, artrotomia em L da ARUD. Criação de túneis
ósseos do colo da ulna à fóvea.

INSTABILIDADE AGUDA DA ARUD

Direção é nomeada baseada na direção da cabeça da ulna
em relação ao rádio.

Luxações dorsais são mais comuns, causadas por

hiperpronação e extensão do punho (como numa queda
com a mão espalmada). Luxações volares ocorrem devido
a carga axial em antebraço supinado ou trauma direto no
aspecto ulnar do antebraço.

Causa mais comum de luxação da ARUD são as fraturas do

rádio distal, porém instabilidade residual é rara, se fratura
for bem reduzida. Alargamento da ARUD e grande
encurtamento radial nas radiografias iniciais são os
principais fatores de risco.

Ligamentos radioulnares toleram de 5-7mm de

encurtamento radial antes de se romperem. Se não
houver fratura da incisura sigmóide, o CFCT geralmente se
rompe na sua inserção ulnar.

Na maior parte dos casos, os estabilizadores secundários

estão íntegros, e garantem a estabilidade da ARUD. Importante avaliar estabilidade da ARUD
após fixar rádio. Se instável, imobilizar na posição de maior estabilidade ou fixar com 2 fios K
(mínimo de 1.5mm, para não quebrar), proximais a ARUD, passando as 4 corticais, para poder
retirar por ambos os lados, em caso de quebra.

Fraturas de Galeazzi quase sempre possuem lesão 1B. Quanto mais distal a fratura do rádio
(terço distal ou até 7.5cm proximal à articulação radiocárpica), maior o risco de lesão da
ARUD.

AVALIAÇÃO
Deformidade da cabeça da ulna, avaliação é testada com o antebraço em neutro, supinação e
pronação, e só pode ser avaliada após fixação do rádio.

LUXAÇÃO SIMPLES
Dorsal é a mais comum, e redução é obtida com a pressão da cabeça da ulna e rotação do
rádio em direção da ulna. Tendão do EUC pode se interpor. Imobilizar em supinação se luxação
dorsal e pronação se volar. CFCT quase sempre se rompe na ulna.

REPARO DO CFCT (LESÃO 1B)

Artroscópico ou aberto, considerar encurtamento ulnar em pacientes com ulna plus, para
descarregar a sutura.

FRATURAS DO ESTILÓIDE ULNAR

Ocorrem em 61% das fraturas do rádio distal. Fraturas do ápice apresentam melhor
prognóstico. Fraturas da base, principalmente se desviada, possuem o maior risco de
instabilidade da ARUD, pela lesão dos ramos profundos dos ligamentos radioulnares.

Se ARUD continuar instável após fixação do rádio, a fixação de uma fratura basilar do estilóide
ulnar restaura a estabilidade, caso o CFCT não esteja lesado. Tamanho do estilóide indica a
síntese, e RMS geralemente é necessária.

Incisão lateral direta, proteger ramo

dorsal sensitivo do nervo ulnar, que
cruza punho na altura da articulação
ulnocarpal.
INSTABILIDADE CRÔNICA DA ARUD
Associada a angulação dorsal do rádio, em consolidações viciosas, de 20-30°. A instabilidade
crônica da ARUD, quando associada à consolidação viciosa, se manifesta como limitação da
rotação do antebraço, proeminência da cabeça da ulna e dor no rebordo ulnar do punho.A
perda da altura radial não leva a tanta perda de rotação ou instabilidade da ARUD, mas dá
sintomas de impacto ulnocarpal.

Instabilidade crônica da ARUD pode ser causada sem fratura do rádio distal. Mecanismo de
trauma é queda sobre punho hiperextendido ou rotação inesperada do punho (furadeira
travada). Sintomas são dor na borda ulnar do punho, que pioram com carga e rotação do
antebraço.

No exame físico existe o aumento da translação em pelo menos uma posição de rotação do
antebraço, sendo geralmente maior na rotação neutra do que em supinação ou pronação.

Press test: Paciente se levanta da posição sentada, com auxílio das mãos. Ao empurrar mesa,
que se encontra em sua frente, irá apresentar depressão da vabeça da ulna e dor no lado
afetado.

TRATAMENTO
Fortalecimento de antebraço e punho. Se pseudoartrose sintomática do estilóide ulnar,
realizar excisão. Se fragmento for grande e levar instabilidade ao CFCT, repará-lo à base, com
suturas transósseas.

3 categorias de reconstrução

1) Constrição radioulnar direta, extrínseca à articulação

2) Conexão ulnocarpal indireta, através de tenodese ou sling ulncarpal
3) Reconstrução dos ligamentos da ARUD

(autor não cita exemplo de constrição radioulnar indireta)

Conexão ulnocarpal indireta: Técnicas de Boyes e Bunnel e Hui e Linscheid, que recontroem os
ligamentos ulnocarpais volares usando fita de FUC de base distal. Aplicáveis quando a
instabilidade ulnocárpica é o principal problema, e a instabilidade da ARUD é de menor
importância.

A reconstrução dos ligamentos radioulnares distais é a opção mais anatômica e que melhor
retaura a estabilidade sem perda de força ou rotação. Fossa sigmóide deve estar preservada
(se não estiver, realizar oteoplastia dela, ou considerar outra cirurgia).

Método preferido pelo

autor:

Incisão dorsal, entre 5°

e 6° compartimento.
Abertura da cápsula da
ARUD em L,
preservando
liagmentos
radioulnares distais.
Enxerto usando fita de
FUC (palmar longo é
muito curto). Túnel
ósseo no rádio e na
fóvea.
Osteoplastia da fossa sigmóide e ulna
Pode ser feita isoladamente ou para complementar reconstrução
ligamentar.

Flap osteocartilaginoso é elevado e enxertado.

CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DE RÁDIO DISTAL E ANTEBRAÇO

Considerar articulação radiocárpica e ARUD. Osteotomias corretivas do rádio, procedimentos
de estabilização da radio ulnar e encurtamento da ulna podem ser usados.

SÍNDROME DO IMPACTO ULNAR

Sobrecarga compressiva da articulação ulnocárpica.

Variância ulna postiva adquirida é causa conhecida de síndrome do impacto ulnar. Um

aumento de 2.5mm na ulna aumentou a carga para 42%. O aumento da tilt volar do rádio de
normal para 40° dorsal aumentou a carga na ulna de 21% para 65%. Causas de ulna plus
adquirida são encurtamentos radiais pós-fraturas, lesão de Essex-Lopresti e lesão fisária.

73% dos cadáveres com ulna plus ou neutra apresentavam perfurações do CFCT, enquanto
que apenas 17% dos com ulna-minus apresentavam perfurações. Há relação inversa entre
variância ulnar e espessura do disco articular. Pacientes com ulna-plus apresentam disco mais
fino, com maior propensão à perfuração.

Durante power-grip, ocorre ulna-plus fisiológica, de até 2mm, especialmente comm antebraço
pronado.

Avaliação
Dor em rebordo ulnar do punho, que piora com desvio ulnar e power-grip, especialmente se
combinada com prono-supinação. Devsio ulnar passivo e ativo pioram a dor, especialmente se
combinados com depressão da cabeça da ulna e elevação do carpo ulnar (pisiform boost).
Tratamento
Degeneração ulnocarpal é fenômeno normal, e tratamento conservador deve ser tentado.

Tratamento cirúrgico reservado na falha do conservador, e com evidência radiográfica de

impacto, sem degeneração da ARUD.

Em pacientes com ulna neutra ou minus, desbridamento artroscópico do disco articular,

ligamento lunopiramidal e superfícies condrais.

Na presença de ulna plus estática ou dinâmica, descompressão ulnar pode ser obtida por
osteotomia encurtadora (diafisária ou metafisária) ou ressecção parcial da ulna distal. A
ressecção da ulna distal não tem efeito sobre a tensão dos estabilizadores secundários da
ARUD, assim, se houver possibilidade de instabilidade da ARUD, osteotomia encurtadora é
melhor opção.

RESSECÇÃO PARCIAL DA CABEÇA DA ULNA

(PROCEDIMENTO DE WAFFER)
Excisão da 2-4mm da cabeça distal da ulna, aberta ou
artrocópica, mantendo estilóide ulnar e inserções
foveais do CFCT intactos. Não se deve remover mais
que 3-4 mm, para não invadir a ARUD. Via dorsal,
capsulotomia em L.

OSTEOTOMIA ENCURTADORA DA ULNA

(DIAFISÁRIA/METAFISÁRIA)
Reduz ARUD e aumenta tensão nos ligamentos radioulnares distais. 40% dos pacientes
possuem feixe distal oblíquo da membran ainteróssea. Este feixe se origina dos 15% distais da
diáfise da ulna, ao nível da margem proximal do pronador quadrado, se inserindo na margem
inferior da ARUD e nas fibras capsulares da ARUD.

Uma osteotomia realizada pproximalmente ao feixe distal oblíquo irá tensioná-lo, aumentando
assim a estabilidade da ARUD.

Método preferido pelo autor: Osteotomia encurtadora

Na radiografia PA, calcula-se a quantidade a ser ressecada, buscando variancia ulnar de 0 ou -

1mm. Caso paciente tenha ulna-neutra, recomenda-se a ressecção de 2-3mm.

Osteotomia oblíqua a 45°.

Placa 3.5mm 6 ou 7 furos.

Atraso de consolidação e
necessidade de RMS são
principais complicações.
 Artrose da ARUD
Dor, diminuição de força de preensão e rigide são so principais sintomas. Dor com rotação de
antebraço, que aumenta com a compressão da ARUD, é achado de EF.

Sinais radiográficos iniciais de degeneração ocorrem na borda proximal da ARUD, com

osteófitos na margem proximal da cabeça e fossa sigmóide preservada. Encurtamento ulna
(que tira a borda proximal da cabeça de dentro da ARUD) ou ressecção de 1/3 da superfície
articular da cabeça da ulna podem ser usadas.

Em casos mais avançados, considerar darrasch, sauvé-kapandji, artroplastias ou osso único.

ARTROPLASTIA DE HEMIRRESSECÇÃO-INTERPOSIÇÃO (Bowers)

Artroplastia de Bowers, que remove a superfície articular da cabeça da ulna, mantendo as
inserções do CFCT. Indicada para artrose pós-traumática ou primária da ARUD. Em casos de
instabilidade da ARUD, esta pode ser exacerbada.

Ulna-plus é contraindicação relativa, pois após a ressecção, ocorre convergência do rádio e da

ulna, podendo haver impacto do esilóide ulna e do piramidal. Translação ulnar do carpo é
contra-indicação, pois pode piorar com a ressecção. Lesão irreparável do CFCT é
condraindicação relativa, pois Darrasch apresenta resultados iguais.

Objetivo é a remoção de toda a superfície radial e dorsal da cabeça da ulna, para impedir
impacto com o rádio durante a rotação.

Método preferido pelo autor:

Acesso dorsal, entre 5° e 6° compartimento, elevado flap retinacular de base ulnar, Ressecção
de 3-7mm da cabeça da ulan, que articula com a ARUD. Se necessário, realizar encurtamento
no colo da ulna (até variancia negativa de 1-2mm).

Retináculo é interposto.
 Procedimento de Sauvé-Kapandji
Artrodese da ARUD com criação de pseudoartrose
proximal a ela. Indicada em pacientes mais jovens e ativos.

Incisão dorsal entre 5 e 6° compartimento, passagem de 2

fios canulados paralelos na cabeça. Ressecção de 1cm do
colo da ulna, decorticação da ARUD, fixaão com 2
parafusos 3.5mm, pela tecnica interfragmentária.

Pronador quadrado interposto na diáfise da ulna.

Coto proximal da ulna pode ser estabilizado pela técnica

de Fernandez, usando tira de flexor ulnar do carpo,
passando por dentro da medular, saindo volar, e sendo
suturado nele mesmo.

Procedimento de Darrasch
Indicado para pacientes de baixa demanda com
degeneração na ARUD.

Ressecção da cabeça da ulna, justaproximal à fossa

sigmóide, mantendo suas inserções ligamentares e
estilóide.

Osteotomia realizada ao nível da margem proximal da

fossa sigmóide, com osteotomia na base do processo
estilóide.

Coto proximal da ulna é estabilizado com flap da cápsula

ulno carpal volar, em pacientes com baixa demanda.
Pacientes mais ativos têm sua ulna estabilizada com tira
de base distal do FUC e de base proximal do EUC,
apssando pela medular e saindo por túnel ósseo
(Técnica de Breen e Jupiter).
 Falha de Ressecção da Ulna distal
Convergência da ulna para o rádio pode levar a dor ou
crepitação. Mais associada ao Darrasch, porém pode
ocorrer no Sauvé-Kapandji.

Tratada pela tenodese de Breen e jupiter ou artroplastia da

ulna. Em casos muito graves, pode-se partir para cirurgia de
osso único, com rotação neutra.

Artroplastia da Cabeça da Ulna com Implante

Indicada para fraturas irreparáveis da cabeça, falha da artroplastia de ressecção ou artose
primária da ARUD. Bons resultados a curto prazo.

Contraturas da ARUD
Contraturas pós traumáticas são comuns, especialmente após fratura do rádio distal, com
perda da supinação. 6 meses de FST antes de operar. Cápsula volar tem uma redundância, que
aceita a cabeça durante a supinação. Após a imobilização em pronação, esta cápsula se
contrai, restringindo a supinação, bem como a contratura do Pronador quadrado. Cápsula
dorsal é mais fina, e meos provável de impedir a pronação. Capsulectomia volar é realizada
para ganho de supinação e dorsal para ganho de pronação.
Artrose e subluxação da ARUD são contraindicações para tratamento cirúrgico.

Capsulectomia dorsal:

Acesso dorsal, ressecção de toda a cápsula dorsal, sem lesar ligamentos radioulnares distais ou
bainha do EUC. Realizada pronação passiva.

Capsulectomia volar:

Liberação do pronador quadrado e da cápsula volar, sem lesar ligamento radioulnar distal.
Supinação passiva para ver ganhos.

Tenossinovite e subluxação do Extensor Ulnar do Carpo

Trajeto oblíquo do tendão sobre a cabeça da ulna,
especialmente quando o punho está fletido e desviado
ulnar, com antebraço supinado. Normalmente o EUC fica
preso ao sulco na cabeça devido a um retináculo profundo
também chamado de sub-bainha, que resiste a tendência
natural de luxação do tendão.

O verdadeiro retináculo não é preso à cabeça, se inserindo

no pisiforme, piramidal, 5 MTC e tecidos volares.

Stress repetitivo na sub-bainha pode levar a tenossinovite

estenosante ou à luxação do tendão. Luxações constantes
podem levar a rotura parcial do tendão.

A subluxação volar do tendão é achado comum na artrite reumatóide, e quase sempre está
presente na síndrome do caput ulnae (subluxação dorsal da ulna, subluxação volar do carpo).
Nestes pacientes, sempre considerar a recentralização do EUC.

Tratamento tanto da tenossinovite estenosante quanto da luxação envolve repouso,

imobilização em pronação e punho neutro e AINEs. Injecção de corticoesteróides pode
resolver a tenossinovite. Cirurgia está reservada para casos refratários, e consiste em 3 tipos

1) Liberação da Bainha do ECU (pacientes de baixa demanda)

2) Reparo
3) Reconstrução
Técnica

LIBERAÇÃO DO SEXTO COMPARTIMENTO

Incisão longitudinal sobre sexto compartimento. Abertura de bainha e sub-bainha.
Desbridamento do tendão e da incisura, se necessário. Se durante pronação ocorrer estalido
audível, realizar reconstrução ligamentar.

ESTABILIZAÇÃO DO TENDÃO EXTENSOR ULNAR DO CARPO

Incisão entre 5° e 6° compartimento. Sub-bainha pode ser reparada, incisura na cabeça da ulna
pode ser aprofundada, ou flap de retináculo pode ser usado para manter tendão no lugar.

Principal diagnóstico diferencial deve ser feito com artrose da ARUD.

 Capítulo 15 – Fraturas do Rádio distal
Distribuição bimodal:

- Jovens, sexo masculino, fraturas de alta energia

- Idosos, sexo feminino, fraturas de fragilidade

ANATOMIA
Mão e rádio rodam, como bloco, ao redor da cabeça da ulna,
atravé da fossa sigmóide, com estabilidade dada pelo CFCT.

Rádio distal possui 3 superfícies articulares côncavas: Fossa

escafóide, fossa do semilunar e fossa sigmóide.

Inclinação radial: 23 graus. Medida na radiografia em PA, pelo

ângulo entre linha tangencial à superficie articular distal e
uma perpendicular ao eixo longo do rádio.

Tilt volar: 11 graus. Ângulo entre linha conectanto as bordas

volar e dorsal fossa do semilunar e eixo longitudinal do rádio.
Melhor medido numa radiografia de faceta lateral (Perfil , com
10-15° de inclinação distal-proximal, fazendo um perfil
verdadeiro da faceta do semilunar, e tirando a sobreposição do
estilóide).

Variância ulnar: média de 1mm negativo, medida na

radiografia PA, como a
distância entre o osso
subcondral da fossa do
semilunar, na margem
distal da fossa sigmóide e
a superfície articular mais
distal da ulna.
PATOANATOMIA RADIOGRÁFICA
Teardrop (gota de lágrima): Projetção volar da faceta do semilunar, que funciona como
antepara para o semilunar, evitando sua subluxação. A gota de lágrima se projeta em 3mm
volar, tem 5mm de largura e
correspondende a 16% da
altura anteroposterior da
faceta do semilunar.

Ângulo normal é de 70° visto

no perfil, traçado entr eixo
longitudinal do rádio e uma
linha que tangencial ao osso
subcondral da fossa do
semilunar, passando pela
ponta da gota de lágrima.
Uma fratura com desvio
dorsal diminui o ângulo da
gota de lágrima. Uma fratura
impactada, que cisalha a
fossa do semilunar irá
aumentar este ângulo.
Distância Anteroposterior: Medida no perfil, entre os ápices distais dorsal e volar da faceta do
semilunar. Mede, em média, 20mm em homens e 18mm em mulheres. Um aumento ou
diminuição desta distância pode significar, respectivamente, cisalhamento ou impacção da
fossa do semilunar.

O ideal é realizar medida em comparação com o lado contralateral do paciente. Como nem
sempre isto é possível, pode-se usar o semilunar como comparação. Num punho normal, a
distância AP tem a mesma medida que o diâmetro de um círculo que melhor representa a
superfície articular do semilunar.
Profundidade da cavidade articular: Linha perpendicular à distância AP, que vai até a
maior profundidade da articulação. Medida comparada com o lado contralateral, sendo que
diferenças maiores que 2mm estão associadas com artrose e limitação de ADM

Projeção da borda dorsal: Na incidência em PA, a

borda dorsal do rádio se projeta 3-5mm distal ao osso
subcondral volar.

Translação radial ou deslocamento coronal:

Mostra a translação anormal do fragmento distal no
plano coronal (PA), que causa instabilidade na ARUD,
devido ao afrouxamento no feixe distal oblíquo da
membrana interóssea.

Mede-se através da interssecção entre a extensão de

uma linha na borda mais ulnar do rádio e uma linha
perpendicular traçada no ponto mais largo do
semilunar. A média é haver 45% de semilunar radial ao
ponto de interssecção. Se menos que 50% do semilunar
estiver ulnar a interssecção (ou seja, semilunar estiver
mais pra radial do que pra ulnar) deve-se atentar-se à
translação coronal.
Geralmente AP e perfil são suficientes para se realizar diagnóstico adequado. Em casos onde
há sobreposição, realizar radiografias com tração ou TC.

Classificações
Possuem baixa concordância intra e interobservadores

Fratura de coles: Extraarticular, cominuição dorsal, encurtamento,

desvio dorsal com fratura do estilóide associada.

CLASSIFICAÇÃO AO
A: Extraarticular tanto da radiocárpica quanto da ulnocárpica

B: Articular parcial (há continuidade da metáfise com epífise)

C: Articular total
A1: Rádio intacto, ulna extrarticular

A2: Extrartcular Simples e impactada

A3: Extrarticular multifragmentária (Colles)

B1: Articular parcial do rádio, sagital (Chauffeur)

B2: Articular parcial do rádio, dorsal (Barton dorsal)

B3: Articular parcial do rádio, volar (Barton volar)

C1: Articular completa, simples na articulação,

simples na metáfise

C2: Articular completa, simples na articulação,

complexa na metáfise

C3: Articular completa, complexa na articulação,

complexa na metáfise

CLASSIFICAÇÃO DE FRYKMANN
Números maiores indicam pior prognóstico. Números pares apresentam fratura da ulna distal
associada.

1: Extrarticular

2: 1 + ulna distal

3: traço radiocárpico

4: 3 + ulna distal

5: traço radioulnar

6: 5 + ulna distal

7: traço radiocárpico +
radioulnar

8: 7 + ulna distal
 CLASSIFICAÇÃO DE MELONE
4 componentes principais.

1) Diáfise radial

2) Estilóide Radial

3) faceta medial dorsal

4) Faceta medial volar.

Principais fragmentos são os da coluna medial (3 e 4).

CLASSIFICAÇÃO UNIVERSAL
Tipo 1: Extraarticular, sem desvio

Tipo 2: Extraarticular, com desvio

A: Redutíveis e estáveis

B: Redutíveis e instáveis

C: Irredutíveis

Tipo 3: Intrarticular, sem devio

Tipo 4: Intraarticular, com desvio

A: Redutíveis e estáveis

B: Redutíveis e instáveis

C: Irredutíveis

CLASSIFICAÇÃO DE MAYO
Baseia-se na fratura ser intra ou extra-articular, e se fratura é redutível ou não.

Tipo 1: extra-articular

Tipo 2: Articulação
radioescafóide

Tipo 3: Articulação
radiolunar (die-punch)

Tipo 4: Articulação
radioescafolunar
CLASSIFICAÇÃO DE MEDOFF (FRAGMENTO ESPECÍFICA)
Reconhece 5 principais fragmentos
articulares:

Estilóide radial, parede dorsal, impacção

articular, canto dorsal-ulnar (die-punch), e
borda volar.

Fraturas articulares são descritas pela

identificação dos seus fragmentos.

CLASSIFICAÇÃO DE REGAZZONI (COLUNAR)

3 colunas do rádio distal.

Coluna radial: Também chamada de coluna lateral, é composta pelo

estilóide radial e pela fossa do escafóide. Restauração desta coluna leva à
manutenção do comprimento e alinhamento no plano frontal e sagital.

Coluna intermediária: Inclui a faceta do semilunar, e é a coluna de suporte

de carga do rádio. Fraturas desta coluna incluem o die-punch dorsal,
fragmentos articulares impactados e o fragmento volar-ulnar. Fraturas
desta coluna também envolvem a fossa sigmóide e a ARUD.

Coluna medial: Coluna rotacional do punho, envolvendo ulna distal, CFCT,

e ligamentos radioulnares. Restauração desta coluna recupera rotação do
antebraço.

Regazzoni recomenda placas fragmento específicas ortogonais nas fraturas

de dupla coluna do rádio.

CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ
Método preferido pelo autor. Baseada no mecanismo da fratura. Lesões ligamentares
associadas, fraturas do carpo e lesões de partes moles são diretamente relacionadas com a
direção e energia do trauma. Redução é aplicada em direção oposta àquela que produziu o
trauma.

Tipo I: Fratura metafisárias extrarticulares, por mecanismo de torção, onde uma cortical falah
por tensão e a outra por cominuição. Exemplo, fratura de Colles.

Tipo II: Fraturas por cisalhamento, como Barton, Chauffeur.

Tipo III: Fraturas por compressão da superfície articular. Impacção do osso subcondral e
metafisário. Geralemente traumas com maior energia, que envolve as duas colunas radiais,
como exemplo se tem o Die-punch.
Tipo IV: Fraturas avulsão de inserções ligamentares, como as do estilóide radial ou da borda
dorsal do rádio associadas com fraturas-luxação radiocárpicas.

Tipo V: Mecanismo combinado, traumas de alta energia que geralmente envolvem metáfise e
diáfise. AO C3.

FRATURA DE CHAUFFEUR
Fratura do estilóide radial, translação ulnar do carpo, lesões associadas dos ligamentos
intercarpais e radiocárpicos extrínsecos. Lesão do ligamento escafolunar associada.

FRATURA DIE-PUNCH
Depressão da fossa do semilunar (dorsal), permitindo a migração proximal do
semilunar ou da fileira proximal do carpo

CLASSIFICAÇÃO DE THOMAS
Classificação para fraturas de Smith (rádio distal com desvio volar do fragmento distal)

Tipo I: Extraarticular com angulação palmar.

Tipo II: Intraarticular, com desvio volar e proximal do fragmento junto com o carpo. É um
Barton volar. (Barton dorsal ocorre a migração proximal e dorsal do carpo)

Tipo III: Fratura extraarticular, com traço mais oblíquo que no tipo I, com luxação volar do
fragmento distal e carpo.
 Lesões Associadas da ARUD
Estabilidade da ARUD, após estabilização do rádio, depende da restauração da fossa sigmóide
e da continuidade dos ligaementos radioulnares dorsal e volar, que se inserem na fóvea.

Tipo I: Lesões estáveis da ARUD, tratadas apenas por redução do rádio. Exemplos: avulsão da
ponta do estilóide ulnar e fraturas estáveis do colo da ulna. Em ambos os casos, as inserções
foveais do CFCT estão intactos.

Tipo II: Lesões instáveis da ARUD, que apesar da redução adequada do rádio, irão apresentar
instabilidade da ARUD. Esta instabilidade é causada por lesão maciça do CFCT ou fratura
através ou abaixo da fóvea. Tratamento se dá com gesso em supinação, fixação da ARUD com
fios K, reparo do CFCT ou fixação do estilóide

Tipo III: Fraturas cominuidas da fossa sigmóide ou da cabeça da ulna. Necessitam de redução
anatômica para evitar artrose pós-traumática.
 Estabilidade das Fraturas
Fraturas inerentemente instáveis, que necessitam de RAFI:

- Expostas

- Cisalhantes desviadas (Tipo II de Fernandez)

- Fraturas impactadas ou de cominuição articular (tipo III)

- Fraturas-Luxação (tipo IV)

- Fraturas de Mecanismo combinado (tipo V)

- Fraturas complicadas por síndrome compartimental, compressã nervosa ou múltiplas lesões

Fraturas instáveis resultam em mal-alinhamento carpal. Autor define um carpo como mal
alinhado quanto o centro da cabeça do capitato se encontra fora das linhas dorsal e volar das
corticais do rádio.

Critérios de Instabilidade de LaFontaine:

Quanto mais critérios presentes na radiografia inicial, maior a chance de colapso com o
tratamento conservador
Angulação dorsal > 20°

Cominuição dorsal

Fratura da articulação radiocárpica

Fratura da ulna

Idade maior que 60 anos

LaFontaine recomendava que caso 3 ou mais critérios estivessem presentes, realizar

tratamento cirúrgico precoce. Idade e inclinação dorsal são os fatores mais importantes.
 TRATAMENTO
REDUÇÃO FECHADA
Posição de Cotton-Loder, flexão e desvio ulnar, apesar de ser mecanicamente efetiva para
manter tilt volar, pode levar a compressão do mediano.

Anestesia, Tração, hiperextensão, flexão. Imobilização em discreta flexão e desvio ulnar.

Imbilização em tala U com antebraço em neutro, discreta flexão do punho e 20-30 ° de desvio
ulnar.

Fraturas de Smith geralmente são instáveis, e se apresentam com deformidade em flexão-

pronação. Podem ser imobilizadas com extensão e supinação (45-60°) do punho.

Gesso curto com apoio em 3 pontos pode ser colocado em 2-3 semanas. Os pontos de apoio
dorsal são a diáfise do rádio e e metacarpais. O ponto de apoio volar é o ápice da fratura.

Fixação percutânea
Indicada para fraturas extra-articulares redutíveis e para fraturas articulares simples sem
cominuição metafisária e com boa qualidade óssa.

Pino do estilóide radial é o primeiro a ser inserido, para restaurar comprimento e inclinação
radial. Segundo fio é colocado no canto dorsal-ulnar do rádio, radial à incisura sigmóide e
entre 4 e 5 compartimento extensor (Portal 4-5). Este segundo fio segue com angulação de
45-60° em relação ao plano coronal e sagital.

Checar tendões, fletindo dedos e punho, para garantir que não ficaram
presos.

Técnica de Kapandji: Fixação intrafocal, melhor indicada para fraturas

extra-articulares simples. Fio inicial é inserido pelo foco, em direção radio-
ulnar, até atingir cortexa oposto. Então foco é alavancado. Segundo fio é
inserido a 90° do primeiro, em direção dorso-volar e alavacado.

Fixação externa
Distração excessiva e prejudicial e ligamentotaxia não reduz
fragmentos articulares desviados ou impactados.

Incisão na borda dorso-radial do 2° metacarpal. Pinos

inseridos a 30-45°. Incisão dorsal no antebraço, inserção de
pinos a 30°, entre ERLC e ERCC, 8-10 cm do punho e com
1.5 cm entre si.

Pode ser usado sem ultrapassar articulação no punho, com

os mesmos pinos proximais e os dois pinos distais no
fragmento distal. O pino mais radial é passado entre o ERLC
e ERCC e o mais ulnar entr o 4 e 5° compartimento
extensor. Ambos os pinos passam paralelos à articulação e
podem ser usados como joysticks para reduzir fraturas
articulares simples.

Fixação Externa Aumentada

Uso de fixador associado a fios K e incisões limitadas. Incissão dorsal padrão, entre 3° e 4°
compartimento, com neurectomia do NIP (2 cm), elevação dos fragmentos impactados,
enxertia do defeito metafisário.

Imobilizar em supinação por 2 semanas, o que permite que a ARUD cicatrize e evita a perda
de supinação no pós-operatório. Fixador removido com 6 semanas e fios com 8.

Impacções ou cisalhamentos volares não devem ser fixadas por este método.
Redução Artroscópica e fixação percutânea
Esperar entre 3-7 dias. Antes disso, muito sangramento e risco de síndrome compartimental
por extravasamento do soro. Após, fragmentos se tornam mais difíceis de elevar.

Portal 3-4 e fluxo de saída no 4-5 ou 6U. Lavagem exaustiva para se retirar os debris.
Fragmentos são reduzidos percutaneamente, com uso de fios como joysticks.

Lesões ligamentares concomitantes devem ser tratadas no mesmo tempo, com 2 fios
divergentes cruzando a articulação intercarpal lesada (ou parafuso) e mais um ou 2
estabilizando a primeira na segunda fileira do carpo.

Fios ficam por 8 semanas e parafuso por 4-6 meses.

Enxertos de tíbia ou crista ilíaca podem ser utilizados.

Redução aberta e fixação interna

Placas bloqueadas possuem melhores resultados
que redução indireta e fixação percutânea.
Parafusos devem ser colocados no osso
subcondral, de maneira a impedir o encurtamento
da fratura.

Via de acesso depende do desvio da fratura.

Fraturas com desvio volar são abordadas por
volar, enquanto fraturas com desvio dorsal ou
radial são abordadas por dorsal.

No entanto, com o aumento do uso de placas

bloqueadas para fraturas com desvio dorsal, via
volar também pode ser usada. Placas fragmento-específicas possuem suas próprias vias.

Em casos de cominuição articular extrema, considerar pinagem percutânea ou placa em ponte

no punho, já que objetivo torna-se manter alinhamento do rádio com carpo, para realizar
futuro procedimento secundário.

PLACA DORSAL
Causa irritação dos tendões extensores e por isso tem caído em desuso.

Via dorsal entre 3° e 4° compartimento, neurectomia de 2 cm do NIP. Estilóide radial

dorsal pode ser acessado entre 1° e 2° compartimento.

Retirada do tubérculo de lister facilita o posicionamento da placa,

fragmentos articulares impactados são elevados, placa é colocada e
parte do retináculo é colocada entre ela e tendões extensores.
Se placa dorsal não for bloqueada (mais antigas), o uso de enxerto se faz necessário. Em placas
bloqueadas os exertos não são necessários, já que o desvio secundário dos fragmentos é
menor.

PLACA VOLAR
Método de escolha, pois pronador quadrado sobre a placa
diminui a irritação, córtex volar permite a redução e
manutenção da altura radial, não dissecar dorsal evita a
desperiostização dos fragmentos dorsais.

Via volar de Henry, entre FRC e artéria radial, FCR e

flexores afastados para ulnar, para proteger o mediano.
Feixe é afastado para radial, tenotomia do
braquioestilorradial pode ser realizada.

Primeiro compartimento é elevado, para facilitar

visualização do estilóide. Pronador quadrado é elevado
em conjunto com secção longitudinal do tendão do
Braquioestilorradial.

Autor realiza alavanca com

Homman, na borda ulnar-
volar da metáfise, puxando
em direção radial, para
corrigir a translação coronal.

Placa não deve passar da

linha da goteira (watershed
line), para não causar
irritação de flexores.

Classificação de Soong
determina a proeminência da
placa em relação a
watershed.

É traçada uma linha longitudinal, paralela à cortical volar do rádio. Um segunda linha, paralela
à esta, é traçada no ponto mais volar do rádio. Esta é chamada de linha crítica volar.

A proeminência da placa é classificada em relação à linha crítica volar e ao Classificação de Soong

rebordo volar do rádio.
Grau 0: Dorsal à linha crítica
Grau 0: Placa dorsal à linha crítica
Grau 1: 2mm volar à linha crítica,
Grau 1: Placa 2mm ou mais volar à linha crítica, porém proximal ao proximal ao rebordo
rebordo volar
Grau 2: Volar a linha crítica e até
Grau 2: Placa volar à linha crítica e no rebordo, ou até 3mm dele 3mm do rebordo
 Soong graus 1 e 2 estão associados a
maiores taxas de rupturas tendíneas.

Primeiro parafuso passado é o oval, que

perite ajuste fino.

Colocar parafusos distais no osso

subcondral, e contornar a placa para se
ajustar à inclinação metafisária.

Apesar das placas possuírem dupla fileira,

metade dos parafusos distais são
suficientes para estabilidade mecânica.

Realizar radiografias para avaliar parafusos

intraarticulares ou protusão dorsal:

Lateral, supinação, pronação ou

tangencial dorsal (horizonte).

Como em parafuos bloqueados não há vantagem mecânica na fixação do córtex dorsal,

recomenda-se a utilização de parfusos 2 mm menores do que o medido.

Não há vantagem na sutura do pronador quadrado, porém este pode ser utilizado para cobrir
placa. Checar ARUD ao final do procedimento, e tratar conforme necessário.

Imobilização com tala em U, em supinação total, por 2 semanas.

Caso a redução não seja possível pela via de Henry, realiza-se a via de Orbay. Neste caso a
diáfise do antebraço é pronada, o que permite a desimpacção dos fragmentos articulares.

Primeiro passo: Liberação do septo radial, que é a inserção do braquiorradial e da bainha

plamar do primeiro compartimento, o que facilita a redução do estilóide ulnar.

Segundo passo: Exposição subperiosteal do terço distal da diáfise do rádio

Terceiro passo: Pronação da diáfise com pinça óssea

Fragmentos dorsais e articulares impactos serão diretamente visualizados, podendo ser

reduzidos.

Outra meneira de se reduzir fragementos dorsais é através de incisão dorsal e aplicação de

placa dorsal, o fixação dos fragmentos com parafuso volar.

Se fixação do estilóide radial não for possível por 2 parafusos da placa volar, considerar fixação
com placa fragmento específica.

Fraturas do canto volar-ulnar ou faceta volar da fossa do semilunar, geralmente não são bem
fixadas com placa volar, e podem levar a luxação volar do carpo. Fixação deve ser realizada
com placa fragemnto específica ou spring-wire.
FIXAÇÃO FRAGMENTO-ESPECÍFICA
Desenvolvida por Medoff, é
técnica híbrida entre fixação
com placa e por fio K.
Implantes são colocados nas
colunas lateral e
intermediária, com 50-90° de
angulação entre si.

Indicada para a maioria das

fraturas articulares
cominutas, e contraindicada
na osteoporose ou se traço
se extender para metáfise-
diáfise.

O estilóide radial é a pedra

chave para a redução e deve ser fixado primeiro, através de incisão radial à arteria radial e
volar ao 1° compartimento.

Fragmento dorsal da coluna intermediária é abordado por incisão sobre 3° compartimento.

Fragmentos são elevados, defeito metafisário é enxertado e é feita a fixação com palca 2.4mm.

Fragmento volar ulnar é o restritor primário da subluxação volar do carpo. Além disso,
contem a borda volar da incisura sigmóide e a origem dos ligamentos radioulnares volares.
Geralemente a placa volar não consegue fixar este fragmento. Ele pode ser fixado através uma
incisão paralela ao FUC, e liberação do pronador quadrado.

Fragmento é fixado com fio k passado de volar para dorsal, e recuado pela via dorsal até ficar
dentro do córtex volar. Banda de tensão pode ser usada para aumentar estabilidade. 2 furos
são feitos 1 cm proximal ao traço de fratura, na metáfise. Fio de cerclagem é passado por eles
e por dentro da cápsula, sendo tensionados em formato de 8.
 Fio pode ser dobrado no formato da metáfise e
fixado por baixo de placa bloqueada (spring-
wire).

Autor prefere placa fragmento específica para

este fragmento.

Após a fixação do canto

volar ulnar autor fixa o
estilóide, com placa
colocada entre 50-90° em
relação a placa volar-ulnar.
A posição ideal da placa do
estilóide é oblíqua ao 1°
compartimento extensor,
com a extremidade distal
dorsal à ele e a proximal
volar a ele.

PLACA PONTE DE DISTRAÇÃO

Em fraturas cominutas, cuja reconstrução não
é possível, técnica utilizada para se ganhar
alinhamento e altura radial.

Incisões sobre 3° metacarpal, tubérculo de

lister e borda dorso-radial do rádio. Placa
3.5mm que consiga ir do 3° metacarpal até
proximal ao traço de fratura, com pelo menos
3 furos proximais ao traço.

ELP é lberado e placa é passada por baixo dos

4° compartimento extensor, de distal para
proximal.
Inicialmente, placa é fixada no meio da diáfise do 3° MTC, para permitir o ajuste. Mão e
antebraço são supinados em 60° para evitar fixar a fratura em pronação.

Evitar hiperdistração (no máximo gap radiocárpico de 5mm), e pelo menos 3 parafusos
proximais e distais, bicorticais, são necessários. Fios K e enxerto podem ser usados para ajustar
articulação.

Fios são retirados com 6 semanas e placa entre 4 e 6 meses.

IMPLANTES INTRAMEDULARES
Haste intramedular: Entra de maneira retrógrada, pelo estilóide
radial, indicada para fraturas extraarticulares.

Cage expansivo: Inserido dentro da metáfise. Ainda em estudo.

COLUNA ULNAR
Local mais comum de déficits residuais. Toda fratura do rádio distal com desvio apresenta
algum grau de lesão da ARUD. Deve-se diagnosticar e tratar as lesões logo no início.

FRATURA DO ESTILÓIDE ULNAR

Colo, cabeça e diáfise da ulna devem ser fixados, para se manter a articulação normal com a
fossa sigmóide.

Fraturas da base do estilóide, pela inserção dos ligamentos radioulnares dorsal e volar na
fóvea, são ponto de controversa. Foi provado que, caso pacientes não apresentem
instabilidade da ARUD na cirugia, fixação do estilóide não influencia o resultado.

Autor recomenda a fixação em caso de instabilidade da ARUD.

TRANSLAÇÃO CORONAL
Redução anatômica do rádio resulta em redução da cabeça da ulna na
fossa sigmóide, tal qual ocorre com a cabeça do rádio na fratura de
galeazzi.

Redução do desvio coronal do rádio assenta a cabeça na ARUD e

recupera a tensão da membrana interóssea. Quando o CFCT está
rompido, a membrana interóssea distal, especialmente o seu feixe
distal oblíquo, são os principais restritores da translação dorso-volar
da ARUD. A membrana interóssea distal se encontra tensa em todas
as posições de rotação e tem trajeto de proximal e volar na ulna
para distal e dorsal no rádio. É o principal restritor da translação
dorsal do rádio sobre a ulna em supinação.

Redução da translação coronal é feita com Hommans da face ulnar da

metáfise radial, sendo tracionado para lateral, enquanto estilóide
radial é empurrado para ulnar.

OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA A ARUD

Após fixação do rádio, realizar gaveta da cabeça da ulna, comparando com lado contralateral,
em todas as posições.

Para lesões do tipo I, estáveis, mobilização precoce é indicada.

Para lesões do tipo II, instáveis, podem ser tratadas com gesso
na posição de maior estabilidade (geralmente supinação) por 4
semanas, ou fixação proximal à ARUD na posição de maior
estabilidade (geralmente supinação) or 4 semanas. Se fixação
percutânea, deixar fio ultrapassando os 4 córtex, para facilitar
retirada no caso de quebra.

Se lesão da ARUD do tipo II, com fratura do estilóide ulnar,

considerar fixá-lo.

Nervo sensitivo dorsal do ulnar corre justa distal à ponta do

estilóide, e deve ser protegido. Estilóide pode cer cerclado ou
fixado por banda de tensão, com rotação neutra do antebraço
para tensionamento. Pode ainda ser fixado por parafuso ou
placa. Irritação do implante é comum e 10-20% dos pacientes
necessitam de RMS.

Lesões do tipo III necessitam de síntese da cabeça ou da fossa sigmóide, ou, caso irreparáveis,
mobilização precoce.

Em caso de instabilidade residual da ARUD em todas as posições, mesmo após redução

anatômica do rádio, e sem fratura do estilóide, necessitam de reparo aberto ou artroscópico
do CFCT.
Método preferido do autor: Instabilidade da Coluna Ulnar
Após fixação do rádio, testar ARUD em todas as posições. Se fratura da base do estilóide,
realizar fixação aberta.

Se não houver fratura, e supinação estabilizar a ARUD, autor imobiliza com gesso por 4
semanas. Se apenas o posicionamento não reduzir a ARUD, autor fixa percutâneo.

TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIA

TRATAMENTO DOS IDOSOS
Em pacientes sedentários ou inativos, a ênfase do trataemnto consiste na manutenção da
mobilidade de dedos e antebraço, e algumas sequelas são bem toleradas.

Para pacientes ativos, autor recomenda RAFI, com material bloqueado.

FRATURAS NÃO DESVIADAS

Autor recomenda tala ou gesso curto. Atentar para o risco de lesão do extensor longo do
polegar. Avaliar se pacientes osteopênicos não possuem traço articular.

FRATURAS POR TORÇÃO – TIPO I

Em pacientes jovens, com mínima cominuição dorsal e menos de 3mm de encurtamento
radial, tratamento conservador está indicado. Autor usa tala U por 3 semanas, trocando por
gesso curto por mais 3 semanas.

Fraturas podem ser consideradas instáveis, se houver mais de 50% de cominuição dorsal,
encurtamento maior que 3mm ou idade maior que 60 anos. Destes fatores, a idade é o mais
importante.

Fraturas com desvio volar são mais raras, possuindo cominuição da metáfise volar, sendo
instáveis e necessitando de tratamento cirúrgico.

Lembrar de imobilizar em supinação por 7-10 dias.

FRATURAS POR CISALHAMENTO – TIPO II

Inerentemente instáveis, ocorrem mais em jovens, necessitando de tratamento conservador,
tendo bons resultados.

Atentar para lesão da teradrop (aumento da distância AP, vista no rx em perfil).

Em casos de compressão do mediano, autor não extende via de Henry para o túnel. Ele realiza
outra incisão, de 3 cm, separada, para não lesar o cutâneo palmar do mediano.
Barton dorsal é uma lesão rara, representando menos de 2% das fraturas do rádio distal, e
apresenta, como característica, uma fratura da cortical dorsal com subluxação dorsal do carpo.
Trauma de alta energia, que ocorre predominantemente em homens jovens.

Lozano e Calderón classificaram as fraturas cisalhantes dorsais em 4 subtipos:

-Tipo A: Fragmento volar grande e rodado – Mais raro

- Tipo B: Fragmento volar pequeno (teardrop) – Tipo mais comum, este fragmento é a origem
dos ligamentos radiolunar longo e curto.

-Tipo C: Impacção central com fratura cisalhante dorsal

-Tipo D: Fratura-luxação radiocárpica dorsal

Autor fixa estas fraturas com placas fragmento específicas, ortogonais, com enxerto se
necessário.
 Fraturas cisalhantes do estilóide radial (Chauffeur): Relativamente
comuns e às vezes associadas com lesões ligamentares no carpo ou
fratura do escafóide. Mecanismo de extensão e desvio radial leva a
fratura do estilóide radial, lesão escafolunar e fratura do estilóide ulnar.

Se traço de fratura se extende até crista entre fossa do semilunar e do

escafóide, e fragmento do estilóide radial estiver deslocado
proximalmente, há grandes chances de lesão do ligamento
escafosemilunar.

O escafóide se desloca proximalmente junto com o estilóide, enquanto o

semilunar permanece em sua posição.

Autor recomenda artroscopia, fixação percutânea do estilóide, reparo

aberto do ligamento escafosemiunar (se lesão completa) ou fixação
percutânea se lesão incompleta.

FRATURAS POR COMPRESSÃO – TIPO III

Várias apresentações, mas em todas elas há a cominuição da faceta articular da coluna
intermediária (die punch). Ocorre mais na população jovem e ativa. TC ajuda no
planejamento.

Fragmento único na coluna intermediária:

Se minimamente desviado, sem cominuição metafisária, gesso pode ser suficiente.

Porém geralmente fragmentos estão desviados e não podem ser reduzidos por ligamentotaxia.
Autor recomenda fixação com placas fragmento-específicas

Fraturas em 3 ou 4 partes:

Autor recomenda fixação fragmento-específica, guiada pela TC.

FRATURAS-LUXAÇÃO RADIOCÁRPICAS – TIPO IV

Traumas de alta energia da população jovem. Uma
fratura luxação com apenas um pequeno fragmento
de osso lesou, necessariamente, todos os ligamentos
extrínsecos volares e dorsais, e irá fatalmente
evoluir para translação ulnar, a menos que
ligamentos sejam reparados.

Mais comumente um fragmento dorsal do estilóide

radial.

Fragmentos que levam pelo menos 1/3 da faceta do

estilóide, levam os ligamentos radioescafocapitato e
radiolunar longo junto com o carpo. Assim, a osteossíntese irá restaurar a estabilidade cárpica.
Autor prefere placas fragmento específica.

TRAUMA COMBINADO – TIPO V

Traumas de alta energia, deve ser avaliados caso a caso. Placas ponte de distração podem ser
usadas.

LESÕES ASSOCIADAS
Fraturas expostas: Autor leva ao CC, desbrida, imobiliza temporariamente em tala, incia ATB
EV. Se mais que 12 hr se passaram de exposição, autor coloca fixador externo e faz síntese
definitiva em 48 h.

Lesão do nervo mediano: Comum, geralemente compressão se resolve 24-48 h após redução.
Se não melhorar, ou se piorar, liberar túnel do carpo

Lesões ligamentares do carpo: 30% escafosemilunar, 15% lunopiramidal. Artroscopia

indicada quando lesões sao suspeitadas.

COMPLICAÇÕES
SÍNDROME DA DOR COMPLEXA REGIONAL
Associação comum com fraturas do rádio distal.

Alodínea, edema, rigidez dos dedos são sintomas inciais. Remoção da imobilização, elevação
do membro e fisioterapia são essenciais. Predinisona pode tratar início da doença e Vitamina C
(500 mg/dia, 50 dias) pode prevení-la.

ROTURA TENDÍNEA
Rotura de Extensor Longo do polegar em até 5% dos tratamentos conservador.

Placas podem levar a irritação dos tendões dorsais (ponta dos parafusos) ou volare (própria
placa). Tendão volar mais rompido é o Flexor longo do polegar, sendo seguido pelo flexor
profundo do indicador.

Se Soong 1 ou 2 nos raio-x, realizar RMS assim que houver consolidação.

PSEUDOARTROSE
Rara, tratamento indicidualizado.
Pseudoartrose do estilóide ulnar: se sintomática, pode ser tratada por excisão (fragmento
pequeno) ou RAFI. Avaliar instabilidade da ARUD. Se presente, reinserir CFCT na fóvea no
momento da excisão ou síntese do estilóide.

CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
Maiores limitações foram associadas a variancia ulnar, tilt volar e inclinação radial. Causa
mais comum de busca por atendimento associada a sequela de fraturas do rádio distal é a dor
no rebordo ulnar, pela alteração da incisura sigmóide.

Na avaliação da consolidação viciosa, avaliar:

- ARUD

- Subluxação dorsla do carpo

- DISI do tipo I (adaptativa), que irá se reduzir com a osteotomia do rádio

- DISI tipo II (fixa), que não irá melhorar com a osteotomia

Para saber se DISI é fixa ou não, solicita-se uma radiografia em perfil do punho, com extensão
e flexão máxima. Na deformidade adaptativa o ssemilunar será móvel.

Autor indica osteotomia corretiva para jovens ativos, incongruência articular com ou sem
luxação do carpo, 15° ou mais de desvio dorsal, variância ulnar positiva com impacto e perda
da inclinação radial.

O aumento do tilt volar é mais raro, e se apresenta com limitação da extensão e supinação.

Osteotomia radial Extrarticular

Como o encurtamento é uma deformidade constante, tantos nas fraturas com desvio volar
como nas com desvio dorsal, osteotomia em cunha de abertura deve ser transversa no plano
frontal e oblíqua (paralela à articulação) no plano sagital.

Esta osteotomia permite a

correção da inclinação radial,
tilt volar, rotação e ganho de
comprimento de 10-12mm.

Osteotomia deve ser paralela a

superfície articular e o mais
próximo possível do foco de
fratura. São usadas placas
bloqueadas e enxertos em
casos de defeitos metafisários
muito grandes.
Osteotomia dorsal
Incisão entre 3° e 4° compartimento, excisão do tubérculo de lister (se placa dorsal).
Ostotomia no perfil (plano saginal) deve ser paralela à articulação. Dois fios K são passados no
dorso, com a angulação entre eles igual a correção desejada.

Osteotomia é realizada, preservando córtex volar. Abertura radial e dorsal e realizada, até que
fios estejam paralelos no plano sagital. Tenotomia no braquioestilorradial, para poder abrir
radialmente a osteotomia.

Enxertia do foco e fixação com fios K, placas dorsais ou placas fragmento específicas.

Osteotomia Volar
Uso de placa bloqueada, cálculo do ângulo de correção, aplicação da
placa no fragemnto distal, com parafusos paralelos à articulação,
remover a placa e realizar a osteotomia. Finalizar córtex dorsal com
formão. ELP, ERCC, e ERLC estão em risco.

Aplicar a plca bloqueada volar e depois fixá-la à diáfise.

Se discrepância entre rádio e ulna for maior que 10mm ou se foi

realizada cunha de fechamento, se faz necessária osteoomia de
encurtamento ulnar.

Se encurtamento de rádio maior que 2-3 cm, necessário alongamento

progressivo com fixador, para evitar lesão neurovascular. Se lesão da
ARUD, cogitar ressecção da cabeça da ulna ou substituição por prótese.

Osteotomia ulnar isolada

Indicada para até 20° de desvio dorsal do rádio e variância ulnar positiva.
Osteotomia trapezoidal de Watson
Osteotomia biplanar, com
enxerto trapezoidal do
próprio rádio distal.

Incisão dorsal, osteotomia

paralela a articulação e 1
cm proximal a ela, retirada
do enxerto proximal à
osteotomia, com rotação
de 90° e inserção dele no
foco. Fixação com fios K.
Autor não recomenda para
grandes deformidades.
Vantagem é que enxerto se
encontra no mesmo campo,
possibilitando anestesia
regional.

Consolidação viciosa de Fraturas de Smith

Fraturas de Smith tendem a consolidar com deformidade em pronação, levando a perda da
extensão e supinação do punho.

Tratadas por incisão volar de henry, com osteotomia de cunha de abertura volar, enxertia e
fixação com placa bloqueada.

Osteotomias articulares
Correção limitada, devendo ser feita o mais precoce possível. Traços de fratura podem ser
identificados somente até 8-12 semanas. TC e RNM ajudam a planejar.
Áreas sem osso subcondral é contraindicação para osteotomia articular. É preferível realizar
esta osteotomia quando há um fragmento articular simples, como nas consolidações viciosas
da fratura de Chauffeur, Barton, Die-punch, ou da teardrop.

Procedimentos da ARUD
Principais sequelas da consolidação viciosa se encontram
no rebordo ulnar do punho. Geralemente esses sintomas
são causados por incongruência da incisura sigmóide,
variância ulnar positiva ou instabilidade da ARUD.

Impacto Ulnocarpal: Ocorre com o encurtamento do

rádio. Leva a lesão do CFCT, condromalácia da cabeça da
ulna, semilunar e piramidal, lesão do ligamento
lunopiramidal e artrose.

Se paciente possuir dor na ARUD, associada a limitação de

rotação, com angulação radial nos planos sagital e coronal
menor que 20°, pode-se realizar procedimento apenas na
ARUD, sem osteotomia do rádio.

Incisura sigmóide esteja intacta (vista na TC): opta-se

pela osteotomia obliqua de encurtamento da ulna.

Instabilidade da ARUD após correção do rádio: sutura

transóssea dos ligamentos radioulnares volar e dorsal é
necessária. Caso estes ligamentos estejam em continuidade
com um grande fragmento do estilóide ulnar, realiza-se a
síntese do estilóide.
Degeneração da incisura sigmóide (visto no rx/TC): Darrasch (idosos, sedentários), Sauvé-
Kapandji (jovens, ativos) ou prótese de cabeça de ulna.

Contratura da ARUD
Uma das causas de limitação da rotação do antebraço após fraturas do rádio distal. Excluir
outras causas, como consolidação viciosa ou degeneração articular, antes de partir para
tratamento cirúrgico.

Incisão volar ulnar ao FCU, afastando feixe para radial, liberando pronador quadrado, e
ressecando cápsula volar, proximal ao ligamento radioulnar volar.

Capsulotomia dorsal é feita sobre o 5° compartimento.

Iniciar fisioterapia e rotação do antebraço imediatamente.

 Capítulo 16 - Fratura dos ossos do carpo

ESCAFÓIDE
Pedra chave que liga as fileiras do carpo, sendo o osso do carpo mais fraturado,
correnpondendo a 60-70% das fraturas dos ossos do carpo. É a segunda fratura mais comum
do punho, perdendo apenas para a fratura do rádio distal.

Maioria são resultantes de traumas de baixa energia, como em atividades esportivas (59%) ou
queda sobre mão espalmada (35%). Sendo mais comum em homens jovens.

ANATOMIA
80% de sua superfície é coberta por cartilagem. Dividido em polo proximal, colo e polo distal.

Possui angulo intra-escafóide de 40° no plano coronal e 32° no plano sagital.

Único osso que liga as fileiras proximal e distal, agindo como uma barra de conexão.

Ligado ao semilunar pelo ligamento escafolunar. Sua porção dorsal é duas vezes mais
resistente que a volar. Quando intacto, permite apenas 20-30° de movimento no espaço
escafo-lunar.

A porção dorsal do ligamento escafolunar resiste ao movimento de translação dorso-palmar e

formação de gap. A porção volar resiste ao movimento de rotação. A porção proximal,
fibrosa, resiste a cargas de compressão e cisalhamento da articulação radioulnar.

Ligamento radioescafocapitato (Weitbrecht) parte da porção volar do rádio, passa na

concavidade volar do colo do escafóide, e segue para o capitato. Serve como fulcro no qual o
escafóide roda.

Ligamento escafocapitato surge do polo distal do escafóide e vai até a parte volar do capitato,
distal à inserção do ligamento RSC. Junto com o liagmento escafotrapézio, age como restritor
primário do polo distal.
 VASCULARIZAÇÃO
Fluxo retrógrado, maior
parte proveniente da
artéria radial.

70-80% do fluxo intraósseo

é retrógrado, entrando
distalmente, na crista
dorsal.

Artéria radial e arco palmar

superficial também dão
ramos volares, que
penetram no tubérculo e
fornecem 20-30% do osso
na região do polo distal.

Pólo proximal também é irrigado pelo ligamento radioescafolunar (Ligamento de Testut).

Drenagem venosa se dá pela crista dorsal, através das veias comitantes da artéria radial.

Quanto mais proximal a fratura, menos vascularizado o osso, e maior a chance de

pseudoartrose ou necrose asséptica.

Pela vascularização do escafóide, duplo acesso não é recomendado, bem como a remoção de
tecido sobre a crista dorsal.

BIOMECÂNICA
Hiperextensão do punho maior que 95°, carga axial e desvio radial. Cortical volar sofre fratura
em tensão e a dorsal em compressão.

Mecanismo

Pardini:

Hiperextensão com Desvio Radial. Pólo proximal do escafóide fica preso entre o rádio e ligamento RSC, enquanto a
hiperextensão leva o escafóide em direção dorsal e o fratura (tensão na cortical dorsal e compressão na volar).

Se Hiperextensão, Desvio Ulnar e supinação, Fratura do escafóide e lesão ligamentar

Green:

Dorsoflexão e desvio ulnar leva fratura do colo. Subluxação dorsal durante hiperextensão leva a fratura do pólo
proximal. Hiperextensão, desvio ulnar e supinação intercarpal leva a lesões ligamentares no carpo.

(todas as outras fontes falam do desvio radial na fx do escafóide)

Pseudoartrose ocorre em 10-15% dos casos e risco aumenta com:

- Atraso no tratamento (>4 semanas)

- Fraturas do pólo proximal

- Desvio da fratura maior que 1mm

- Osteonecrose

- Tabagismo

- DISI (angulo escafolunar > 60 ° ou capitato lunar >15°) secundário a

humpback (ângulo intraescafóide >45°, sendo o normal 24°)

Fraturas desviadas do colo têm altas taxas de pseudoartrose (50%), sendo

submetidas a desvios que ocorrem conforme o osso volar é reabsorvido,
levando a uma deformidade em corcunda. A extensão associada do
semilunar leva a deformidade em DISI.

Fraturas não tratadas do escafóide leva a um padrão de artrose chamado de SNAC, começando
pela fossa do escafóide, articulação médiocarpica e artrose pancarpal.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Dor na borda radial do punho, história de trauma, limitação de ADM

EXAME FÍSICO
70% fraturas ocorrem no colo

20% no pólo proximal

10% no pólo distal

O ligamento RSC funcionando como fulcro justifica a

maior predominância de fraturas no cólo do escafóide.
Dor na tabaqueira anatômica se aplica
predominantemente a fraturas nesta região.

Pólo distal é palpado no tubérculo do escafóide.

Pólo proximal é palpado em linha com o 2° metacarpal,

distal ao rebordo dorsal do rádio.

Ligamento escafo-lunar é palpad, distal ao rebordo dorsal

do rádio, em linha com o 2° e 3° metacarpal.
EXAMES DE IMAGEM
TC: Cortes de 1mm alinhados com o longo eixo do escafóide.

RNM: Melhor método para evidenciar fratura oculta. Há controvérsias no uso de RNM com
contraste para determinar vascularização

Método Preferido do Autor:

5 radiografias do escafóide:

- PA do punho

- Lateral – Cortical volar do escafóide se encontra entre as corticais volares do

capitato e do pólo distal

- Oblíqua

- Incidência para escafóide – Punho feito

com polegar cobrindo dorso da falange
média do 2° e 3° dedo, antebraço pronado
e punho em desvio ulnar.

Esta posição é feita para tirar o escafóide da sua posição

de flexão e pronação. Com o polegar sobre as falanges
médias, punho é discretamente extendido e supinado.
Com o desvio ulnar, e extensão do punho extendem a
fileira distal. Assim escafóide fica com o mínimo de
sobreposição possível.

- Fist – Mostra alargamento do espaço escafolunar, SNAC e SLAC

mais adequadamente que um PA do punho.

Maioria das farturas leva entre 10 e 12 semanas para consolidar e

radiografia geralmente é inconclusiva. Autor recomenda a
realização de Tomografia com 3 meses para avaliar consolidação.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
Classificadas por localização (polo distal, proximal ou colo), plano (transverso/oblíquo) e
estabilidade (estável/instável).

Classificação de Russe
Avalia plano de fratura, sendo que oblíquas são mais
instáveis e apresentam maiores taxas de pseudoartrose.

Classificação de Herbert e Fisher

Classifica fraturas de acordo com sua estabilidade.
Fraturas do grupo A (incompletas ou do tubérculo) são estáveis e podem ser tratadas de
maneira conservadora. Todas as outras são instáveis, e necessitam de tratamento cirúrgico
(ponto de controversias)

A: Estável e Aguda

A1: Tuberosidade A2: Colo, incompleta

B: Instável e Aguda

B1: Oblíqua distal B2: Colo, completa B3: Pólo Proximal

B4: Transescafoperissemilunar B5: Cominutiva

C: Atraso de Consolidação

D: Pseudoartrose

D1: União fibrosa D2: Pseudoartrose

Cooney determinou que fraturas instáveis necessitam de tratamento cirúrgico, e são aquelas
com:

- Desvio > 1mm

- Angulo intraescafóide (no perfil) > 35°

- Cominuição dorsal

- Fratura luxação transescafoperissemilunar

- DISI

- Fraturas do polo proximal

Método de classificação preferido pelo autor

Mescla da classificação de Herbert com critérios de instabilidade de Cooney.

São estáveis todas as fraturas agudas do pólo distal sem desvio, incompletas do colo e
fraturas ocultas. As outras o autor considera como instáveis.

Para pseudoartroses, autor usa a classificação de Slade e Geissler e a de Alnot

Classificação de Slade e Geissler

Tipo 1: Apresentação tardia (4-12 semanas)

Tipo 2: União fibrosa, com mínimo traço de fratura

Tipo 3: Mínima esclerose, com menos de 1mm

Tipo 4: Formação cística de 1 a 5 mm

Tipo 5: Deformidade em corcova, alterações císticas com mais de 5mm

Tipo 6: Artrose do punho

Classificação de Alnot
Grau I: Pseudoartrose linear, sem instabilidade, corcova ou desvio intracarpal

Grau II A: Pseudoartrose estável, reabsorção no foco, sem instabilidade ou mal alinhamento

Grau II B: Movimento no foco, falaha na cortical anterior, flexão do polo proximal, DISI

Grau III: Movimento no foco, com instabilidade ou mal alinhamento redutível, e com:

III A: Artrose isolada no estilóide

III B: Artrose radioescafóide ou intracarpal

Grau IV: Necrose do fragmento proximal, com:

IV A: mal alinhamento

IV B: artrose radioescafóide ou intracarpal

 Manejo das fraturas do escafóide
Até 25% não são visíveis nas radiografias iniciais. Na suspeita, imobilizar por 10 a 14 dias com
gesso para escafóide curto e repetir radiografias. Se radiografias continuarem negativas e
clínica presente, solicitar ressonância.

FRATURAS AGUDAS ESTÁVEIS

Fraturas do Pólo distal
Tratamento conservador, por 6-8 semanas, com gesso curto. Geralmente são avulsões da
borda radiopalmar da tuberosidade ou impacções da borda radial da superfície articular distal

Fraturas incompletas do colo, rx negativo, RNM positiva

Necessitam de menos imobilização, podendo ser imobilizadas com gesso curto ou tala para
escafóide em pacientes colaborativos.

FRATURAS AGUDAS INSTÁVEIS

Fraturas do colo, sem desvio
Se fratura é visível na radiografia, provavelmente é desviada, e TC irá indicar flexão no plano
sagital.

Autor solicita TC oara confirmar se fratura realmente não tem desvio. Se não houver, discute
com paciente os prós e contras do tratamento cirúrgico. Se paciente optar por conservador,
autor usa gesso curto para escafóide (há discussão na literatura entre gesso curto/longo,
envolvendo ou não polegar). Se não houver consolidação em 3 meses, autor indica fixação.

Se houver desvio na TC, autor indica fixação.

Fraturas do pólo proximal

Consideradas sempre instáveis, estejam desviadas ou não, pela sua vascularização pobre,
tamanho pequeno, posição intrarticular e deformidade que sofre. Autor indica fixação por via
dorsal para todas as fraturas do pólo proximal.

MECÂNICA DA FIXAÇÃO
Como o escafóide é coberto quase todo por cartilagem, formação de calo não ocorre, então a
consolidação primária deve ocorrer, dependendo da fixação rígida e da estabilização dos
fragmentos.
A redução da fratura e colocação do implante na posição biomecânica mais favorável (terço
central ) são os fatores mais importantes para a estabilização.

Quanto mais longo o parafuso, mais rígida a fixação. Se após colocação de implante síntese
não estiver rígida, pode-se aumentar com fio K do pólo distal do escafóide para o capitato ou
com fio K no próprio escafóide, por 3 meses (deixar sepultado).

Técnicas para fixação

FIOS K
Fáceis de se inserir, mas não têm papel hoje em
dia, pois não apresentam fixação rígida nem
compressão adequada. Se usados, devem ser
sepultados até consolidação e complementados
com gesso.

PARAFUSOS
Parafuso de Hebert, por possuir duas cabeças com
passo de rosca diferentes, promove a compressão
dos fragmentos. Cabeças devem ser colocadas nos
polos proximal e distal, na região de osso mais
denso, e parafuso perpendicular ao plano de
fratura.

Acutrak: Parafusos de rosca total, com passo de

rosca variável. Resultados experimentais
superiores ao Herbert.

Na maior parte dos parafusos de Herbert, 50% da força de compressão é perdida 12 horas
após a cirurgia. A força de compressão não está relacionada com o torque sentido ao se
apertar o parafuso.

OUTROS IMPLANTES
Parafusos absorvíveis: Faltam estudos

Grampos: Podem causar impacto e incomodar. Faltam estudos

Placas: Geralmente usadas na pseudoartrose, quando há deformidade em corcova. Placa fica

na face volar.
Método de tratamento preferido pelo autor
ACESSO DORSAL
Garrote, incisão longitudinal na topografia do ligamento escafolunar (entre 2°/3° metacarpo,
distal ao rádio (portal 3-4). Autor evita técnica puramente percutânea (13% de chance de
lesão tendínea). Tendão do ELP é identificado, e afastado radialmente. Cápsula aberta em T
invertido.

Ao se abrir a cápusla, dissecar tangencial ao escafóide e semilunar, com cuidado para não lesar
fibras dorsais do SLIL. Se escafóide estiver desviado, lavar hematoma e realizar redução com
fios K de joystick.

Punho é fletido e ponto de entrada, no pólo proximal, se encontra 1-2mm radial à porção
membranosa do SLIL e na porção média do plano sagital. Fio guia é passado, mirando na base
do 1 metacarpal (pólo distal, trapézio e base do 1° metacarpal são colineares).

Após a passagem do fio, não extender punho, ou irá entortar o fio e não irá permitir a
fresagem adequada do pólo proximal. Realizar radiografias para confirmar posição adequada.

Apesar de parafuso perpendicular ser mais mecanicamente efetivo, autor prefere passar
parafuso no terço central do osso. Após a determinação do posicionamento adequado, fio
guia é avançado até a porção subcondral do polo distal e tamnho é medido. Subtrai-se pelo
menos 4mm do tamanho medido. Autor usa parafuso ainda menor, bastanto um de 20mm
para um homem adulto.

Parafuso deve ser relativaemente longo, mas se for muito longo irá dar distração no foco, se
bater no osso subcondral do pólo distal ou pode ficar protruso distal ou proximalmente.

Após determinação do tamanho, fio é avançado até sair pela eminência tenar, pois, caso
quebre durante a fresagem, poderá ser facilmente retirado. Fio antirotacional é passado.
Autor fresa até o osso subcondral do pólo distal e escarifica polo proximal, para diminuir stress
no pólo proximal durante o torque. Torque sentido pela mão do cirurgião não está
relacionado com compressão no foco.

Tala até consolidação, que leva entre 6-10 semanas. Consolidação é obtida quando não há
mais dor, e quando radiografias (ou TC se radiografia for duvidosa) mosta traves ósseas.
TÉCNICA DORSAL PERCUTÂNEA (SLADE)
Técnica percutânea, punho é fletido e ponto de entrada é feito no centro dos aneis
sobrepostos do pólo proximal e distal. Fio é avançado distalmente para se confirmar
posicionamento, e punho é extendido. Se posição OK, fio volta para dorsal e técnica é idêntica
ao método preferido do autor.

Fraturas Desviadas do Colo

Podem ser acessadas por dorsal ou volar.

Vantagem da dorsal é que coloca implante no eixo mecânico do escafóide. Desvantagem é

que necessita de acesso mini-open, arrisca lesão de extensores (na percutânea) e precisa da
flexão do punho (o que desvia os fragmentos).

Via volar pode ser usada para fraturas desviadas do colo e na infrequente fratura do pólo distal
que necessita de fixação. Vantagem é que polo distal é subcutâneo e punho fica extendido,
teoricamente ajudando a reduzir a fratura. Desvantagem é que o trapézio bloqueia o acesso,
impedindo a colocação do implante no eixo mecânico. O parafuso sempre ficará oblíquo, e
quanto mais proximal a fratura, menor a chance de fixá-la.

Penetração do córtex dorsal também pode ocorrer, e as melhores incidências para detectá-la
são as oblíquas.
RAFI POR VIA VOLAR
Incisão em taco de hockey,começando proximalmente entre FRC e artéria radial, se angulando
ao passar pela prega volar do punho bara a base do polegar.

FRC é afastado para ulnar e artéria radial para radial. Cápsula volar do punho é aberta em
incisão longitudinal, do rebordo volar do rádio até tubérculo proximal do trapézio.

Cápsula e ligaementos são elevados com lâmina do escafóide. A cápsual contem o ligamento
radioescafocapitato, que deverá ser reparado. Redução e enertia, se ncessária, são feitas, e
cápsula escafotrapézio é aberta, para colocação do fio guia.

Se necessário, pequena quantidade do trapézio proximal pode ser ressecada, para facilitar a
colocação do implante. Na via volar, é impossível colocar o parafuso no eixo mecânico
verdadeiro, sendo que a melhor posição para um parafuso longo que não viole o trapézio é a
1.7mm dorsal e 0.2mm radial à ponta do tubérculo do escafóide.

MÉTODO PERCUTÂNEO VOLAR

Descrito por Streli, está indicado para fraturas do colo e pólo distal. Deformidade em corcova,
DISI, colapso do escafóide e fraturas do pólo proximal estão contraindicadas.

Método preferido pelo autor: via volar mini-open

Incisão de 1 cm sobre e distal ao tubérculo do escafóide. Punho é
hiperextendido e desviado para ulnar, o que tira o trapézio da
frente do escafóide. Pode ser necessário realizar ressecção de
parte do trapézio.

Fio guia é inserido o mais dorsal possível, no plano sagital, sem

bater no trapézio. No plano coronal, deve-se entrar na junção do
terço lateral com o terço médio (ou 1/3 para radial, 2/3 para
ulnar). Cirurgião deve abaixar a mão o mais próximo suficiente do
eixo verdadeiro do escafóide.Após colocação do fio, realizar PA,
Perfil, 45° supinado e 45° pronado para confirmar localização.
Avançar fio ao osso subcondral do pólo proximal. Subtrair 4mm do
tamanho medido (autor usa parafuso 20mm para homem adulto).
Parafuso muito longo pode ficar protruso proximalmente ou dar
distração no foco.

Após confirmar que fio está correto, ele é avançado até o rádio ou até
sair pela pele dorsal, e preso com kelly, para que não saia durante a
fresagem. Fio antirotacional pode ser passado.

Escafóide é fresado e escarificado. Parafuso é passado. Consolidação

ocorre entre 6 -10 semanas.
 FIXAÇÃO PERCUTÂNEA PALMAR
(MÉTODO ALTERNATIVO)
Mão pendurada em torre artroscópica pelo polegar,
o que extende e desvia ulnar o punho. Fios K são
usados como Joysticks, e ponto de entrada é feito
com abocath 14, na regão anteroradial do punho,
radial e distal à tuberosidade do escafóide.

Agulha é inserida na articulação escafotrapézio e

rodada para a posição vertical, sendo alavancada no
trapézio. Isso irá trazer o pólo distal do escafóide
para mais radial, o que facilitará a inserção do fio
guia. Ponto de entrada deve ser radial e 2mm dorsal
ao ápice da tuberosidade do escafóide.

Polegar é retirado da tração para o parafuso dar

compressão.

Uma incidência PA hiperpronada faz o perfil da

cortical dorsoradial, lugar onde o o parafuso pode
ficar protruso.

Retorno para atividades leves quando 75% do ADM

contralateral é atingido. TC é usada pra liberação
para atividades pesadas.

FIXAÇÃO GUIADA POR ARTROSCOPIA

Permite a avaliação de lesões ligamentares associadas. Deve ser indicada com seleção
criteriosa de paciente (autor não fala no capítulo quais são estes critérios)

FRATURA SUBAGUDA DO ESCAFÓIDE

Aquela de apresentação tardia, entre 4-6 semanas após o trauma. Cirurgia é indicada porque
taxas de pseudoartrose e tempo para consolidação são maiores do que na fratura aguda.

FRATURA DE ESCAFÓIDE EM ATLETAS

Pode-se indicar talas para esporte ou cirurgia, a depender do caso.
 Fraturas Complexas do escafóide
FRATURAS DO ESCAFÓIDE ASSOCIADAS A FRATURA DO RÁDIO DISTAL
Raras, traumas de alta energia, autor recomenda RAFI do rádio e RAFI mini open do escafóide.

FRATURA-LUXAÇÃO TRANSESCAFOPERISSEMILUNAR
Representam 5% das fraturas do punho, e são duas vezes mais
comuns que lesão ligamentar pura. A ft-lx
transescafoperissemililunar é a forma mais comum de luxação
cárpica complexa.

Trauma de alta energia, envolvendo hiperextensão, desvio ulnar

e supinação intercarpal. Podem ser classificadas como lesões do
grande arco (com fratura) e do pequeno arco (puramente
ligamentar).

Direção do trauma geralmente começa de radial e vai para ulnar,

iniciando-se pelo estilóide, escafóide ou lesão capsuloligamentar
volar.

Nas lesões do grande arco, energia passa por rota transóssea,

através do escafóide, tendo lesão do ligamento lunopiramidal e
fratura do estilóide ulnar. O fragmento proximal do escafóide fica
junto com o semilunar, preso à fossa do escafóide, enquanto que
o fragmento distal irá se luxar, junto com a fileira distal, para
dorsal ao semilunar. Mais raramente, em 10% dos casos, o
fragmento distal irá se luxar para volar ao semilunar.

Síndrome de Fenton (Sindrome escafocapitato): Fratura do

escafóide e do colo do capitato, coma cabeça do capitato
rodando 90-180°, sendo sua cartilagem proximal direcionada por
distal. RAFI é feita por via dorsal, com tanto o escafóide quando o
capitato sendo fixados por parafuso de Herbert de proximal para
distal.

Autor recomenda via dorsal, lembra que em 3% dos casos há lesão completa do SLIL
associada a ft-luxação transescafoperissemilunar. Adiciona via volar se houver sinais de
compressão do mediano ou se fratura for irredutível por via dorsal. Geralemnte o semilunar
se encontra preso no Espaço de Poirier (entre Radiescafocapitato e Radiosemilunar longo).

Se houver lesão lunopiramidal, articulação é reduzida e fiada com dois fios K divergentes. Este
fio pode ser passado de dentro pra fora, antes da redução do semilunar. Se via volar for
realizada, pode-se suturar o componente volar do ligamento lunopiramidal, que é o mais
resistente.
Eventualemente o ligamento radioulnar dorsal está avulsionado do canto dorsal-ulnar do
rádio. ARUD será instável e o canto dorsal-ulnar do rádio não terá cobertura de partes moles.
Deve-se reparar ligamento com âncoras.

Punho deve ser imobilizado por 8-12 semanas.

COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS DO ESCAFÓIDE

Pseudoartrose, atraso de consolidação, artrose no carpo, necrose avascular, artrofibrose,
rigidez, limitação de ADM, perda de força.

ESTÍMULO DA FRATURA
20 minutos de ultrassom por dia pode acelerar recuperação, em fraturas complexas.

Matrizes ósseas estão em estudo.

FRATURAS DO ESCAFÓIDE EM CRIANÇAS

Raras, difíceis de diagnosticas, geralmente envolvem pólo distal e são tratadas com
imobilização, sendo cirurgia indicada apenas nos casos de pseudoartrose.

PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE
Falha de união após 6 meses de tratamento conservador. Se deixadas sem tratamento,
colpaso carpal e artrose do punho são a hitória natural da doença.

Geralmente, pseudoartrose do colo, com deformidade em corcunda deve ser abordada por
volar, com enxerto estrutural e fixação rígida.

Pseudoartroses do pólo proximal são abordadas por dorsal, com fixação de proximal para
distal.

AVALIAÇÃO DA PSEUDOARTROSE
Definir

1- Localização: Colo/ pólo proximal?

2- Há desvio na pseudoartrose?
3- Há deformidade em corcova?
4- Há cominuição, formação de cistos ou cavitação?
 5- Há DISI? SNAC
6- Houve cirurgia prévia
7- Pólo proximal aparenta estar descascularizado? I: estilóide radial
8- Há SNAC? Qual estágio? II: I + Escafocapitato
9- O escafóide está deformado ou é salvável?
III: Periescafóide

Localização: Quanto mais proximal, maior a chance do fragmento estar avascular

Deformidades: Corrigir junto com a fixação

Estabilidade e perda óssea: Se pseudoartrose estável, bem alinhada e com mínima perda
óssea, é necessário apenas mínima curetagem do foco

Cirurgia prévia: Necessário RMS e enxertia

Vascularização: Sinal do orvalho, sangramento intraoperatório após perfuração é a melhor

maneira de se avaliar vascularização. RX e RNM não são fiéis.

Capacidade de Salvar: Avaliar se fragmento não está fragmentado ou colapsado de maneira a

não poder sr salvo

Artrose: Irá determinar prognóstico

Alguns fatores do paciente podem guiar o

tratamento

Tempo de pseudoartrose: Quanto mais tempo,

maior a probabilidade de artrose, deformidade e
instabilidade cárpica.

Idade: Em idosos inativos, pseudoartose pode não

necessitar de cirurgia

Grau de disfunção: Se pseudoartrose

assintomática, onde procedimento de salvação
será necessário, melhor aguardar sintomas se
desenvolverem, e paciente deve ser orientado de
necessidade de cx futura.

Grau de atividade: Em pacientes inativos,

pseudoartrose pode não ser problema

Comorbidades: Tabagismo, baixa colaboração,

diabetes ou AR não controlada podem atrapalhar
desempenho
 Tratamento
Tipo I: Atraso de consolidação
Se perfusão adequada e sem perda óssea significativa, apenas a fixação rígida é o suficiente.

Fraturas com apresentação tardia, uniões fibrosas (capuz cartilaginoso intacto),

pseudoartrose com mínima esclerose(< 1mm) podem ser tratadas apenas com fixação de
Herbert, sem enxerto.

Tipo II: Pseudoartrose do colo, sem artrose

Tipo mais comum de pseudoartrose é a do colo, com reabsorção óssea e graus variados de
deformidade.

Enxerto não vascularizado é suficiente para promover consolidação.

FIXAÇÃO COM ENXERTO NÃO VASCULARIZADO LOCAL

Via dorsal ou volar, curetagem até visualização de osso sangrante, enxertia de osso e fixação,
de distal para proximal, com parafuso de Herbert. Se houver DISI, reduzir e fixar semilunar no
rádio, antes da fixação do escafóide.

Se dúvida da estabilidade, fixar a escafocapitato com fio K. Não há diferença entre enxertos do
rádio distal e da crista iliaca. Parafusos são melhores que fio de Kirschner.
 TÉCNICAS DE MATTI, MATTI-RUSSE E
GREEN
Matti: Utilizado apenas osso esponjoso, ideal para
pseudoartroses do colo, sem deformidade em corcova ou
colapso carpal.

Matti-Russe: Utilização de fragmentos corticoesponjosos

Green: Modificação do Matti-Russe, também usado

enxerto corticoesponjoso, mas com parafuso dando
compressão. Resto do escafóide é preenchido com osso
esponjoso.

Método Preferido do Autor: Procedimento híbrido de Russe (Green)

Efetivo para corrigir pseudoartrose com humpback e DISI. Usa
enxerto do rádio distal estruturado, para corrigir o humpback e
resistir a compressão do parafuso.

Incisão sobre FRC, extendida distalmente sobre transição da pele

glabrosa da eminência tenar até articulação escafotrapézio. FCR é
afastado ulnarmente e sub-bainha é aberta, expondo polos proximal
e distal. Ramo superficial (que vai para o arco superficial) da artéria
radial é afastado radialmente ou ligado.

Foco é exposto com ganchos e curteado até a visualização de osso

esponjoso sangrante. Em casos de DISI, punho é fletido e
semilunar é fixado ao rádio por fio K temporário.

Dissecção proximal é realizada, com liberação do pronador

quadrado. Enxerto de 20x5 mm é retirado da cortical metafisária
volar do rádio.

Enxerto esponjoso é retirado de dentro da metáfise, e a cortical

volar é moldada para formar um palito que extenda o escafóide,
reduza a corcova e gannhe comprimento.

Este palito ósseo é colocado dentro da medular do escafóide,

enxerto esponjoso é enertado e parafuso de herbert é usado para
dar compressão.

Ligamentos radiocarpais volares e cápsula são fechados, se paciente necessitar de fio

rádiolunar, gesso longo é usado até a 4° semana, quando fio é retirado e gesso convertido para
curto. Este será usado até 10-14° semana, quando TC é realizada para confirmar consolidação
óssea.

Caso paciente tenha passado por

procedimento cirúrgico prévio, técnica ainda
é possível, porém novo parafuso deve ser
passado em direção oposta e o palito ósseo é
inserido no trajeto do primeiro parafuso.

ENXERTO NÃO VASCULARIZADO DISTANTE EM CUNHA

Técnica de Fisk-Fernandez, para tratar pseudoartroses associadas a instabilidade cárpica.
Baseada no cálculo do comprimento do escafóide contralateral, acesso volar, cunha volar
corticoesponjosa da crista do ilíaco e fixação interna.

Descirção incial não envolve curetagem do foco, mas autor recomenda. Em casos de necrose
avascular confirmada, por ausência de sangramento no intra-operatório, taxas baixas de
consolidação (30%).
Radiografias são tiradas para planejamento meticulosos.
Incisão vlr, em taco de hockey, curetagem do foco, correção
do DISI do semilunar, o fixando no estilóide radial.

Hiperextensão do punho sobre rolo feito com campo,

abertura do foco com ganchos. Enxerto bi ou tricortical é
retirado da crista ilíaca, esculpido e impactado no foco.
Parafuso é passado de distal para proximal, cápsula junto
com ligamento RSC é fechada.

Se DISI com angulo RADIOlunar maior que 20°, fio é deixado

por 4-6 semanas, junto com gesso longo. Após isso, fio é
retirado, gesso é convertido para curto e mantido até sinais
de consolidação: ausência de dor, trabéculas óssea de
ambos os lados do implante, desaparecimento das linhas de
osteotomia na radiografia e e ausência de sinais de soltura
do implante.

Se paciente desejar retorno para atividades esportivas, TC.

TIPO III – PSEUDOARTROSE DO POLO PROXIMAL, SEM ARTROSE

Incisão dorsal mini-open, similar a usada para fixação de fratura do terço proximal. Curteagem
do poco, excisão do tubérculo de lister, retirada de enxerto esponjoso, colocação do tubérculo
de volta. Enxertia do foco, fixação com herbert, e aumento da estabilidade com fios
escafocapitato e escafolunar.

Se fio radiolunar, imobilizar com gesso longo por 4 semanas.

Imobilização é mantida por 10-12 semanas.

Técnica percutânea: Indicada para pseudoartroses do pólo proximal, com capsula

cartilaginosa intacta. Enxerto é retirado com agulhas de biópsia, do rádio dorsal, e enxertado
no foco
TIPO IV – PSEUDOARTROSE HIPOVASCULAR
ENXERTO VASCULARIZADO
Ainda não existem indicações absolutas e precisas para decidir entre enxerto vascularizado ou
não. Indicações mais comuns são ausência de sangramento pontual no inraoperatório e falha
de tratamento prévio.

Zaidenberg: Pediculo da artéria supraretinacular

intercompartimental 1,2 (ICSRA)

Mathoulin: Pedículo da artéria carpal volar

Soteranos: Pedículo da artéria capsular dorsal

Doi, Bishop, Shin, Higgins: Retalho livre de côndilo femoral medial

Artérias nutrientes do rádio dorsal são descritas de acordo com sua relação com o retináculo
dos extensores e seus compartimentos. A 1,2 ICSRA é superficial ao retináculo e se encontra
entre o 1° e 2° compartimento extensor.

A 2,3 ICSRA se encontra superficial e entre o 2° e 3° compartimento.

Ambas se encontram em áreas onde o retináculo está firmemente ancorado ao osso.

Além dessas artérias, existe as artérias no assoalho do 4° e 5° compartimento extensor: As

chamadas artérias do compartimento extensor (ECA) 4 e ECA 5.

Pedículo da Artéria Suprarenitacular Intercompartimental 1,2 - Zaidemberg

A 1,2 ICSRA se origina da artéria radial, 5 cm proximal a articulação radiocárpica, se dirigindo
dorsalmente para se posicionar entre os compartimentos extensores. É a mais útil nas
pseudoartroses avasculares do escafóide, porém possui pedículo curto.

Incisão radial dorsal, entre 1° e 2° compartimento, a 1,2 ICSRA é encontrada surgindo da

artéria radial e repousando entre os compartimentos. 1° e 2° compartimentos são liberados do
osso e artéria é mobilizada como pedículo. O pedículo se insere na cortical entre 10-15 mm da
linha articular.

Foco é preparado, com encaixe para o enxerto. Artéria é ligada proximalmente ao enxerto, e
este é passado por baixo dos extensores do punho, e impactado no foco. Se necessário colocar
parafuso no terço volar do escafóide, para não lesar enxerto.
Pedículo da artéria carpal volar - Mathoulin
Artéria se encontra entre o periósteo palmar do rádio e região distal da aponeurose
superficial do pronador quadrado.

Elevada do rádio junto com uma fixa de 5mm de largura de fáscia e periósteo.

Pedículo capsular dorsal - Soteranos

Enxerto retirado do rádio distal dorsal, ulnar e distal ao tubérculo de lister, baseado numa
faixa larga da cápsula dorsal, de base distal, que é suprida pela 4° artéria do compartimento
extensor (ECA).
 Enxertos Vascularizados Livres
CRISTA ILÍACA VASCULARIZADA
Baseado no pedículo da circunflexa ilíaca profunda e anastomose término-lateral na artéria
radial.

CÔNDILO FEMORAL MEDIAL – Doi

Baseado no ramo articular da artéria genicular descendente (89%) e na artéria genicular
superomedial (100%). Artéria genicular descendente é encontrada em 80% dos casos e surge a
13.7 cm da linha articular, enquanto que a genicular superomedial é presente em 100% dos
casos e surge a 5 cm da linha articular.

O maior número de perfurantes é encontrado no quadrante posterior distal.

Flap osteocartilaginoso da tróclea femoral medial

Higgins e Burger descrevem a técnica para lesões irreparáveis ou necrose total do polo
proximal. Basedo na artéria genicular descendente.

Pseudoartrose pólo proximal não salvável- enxerto osteocondral de costela

Indicada para pólo proximal totalmente necrótico ou não salvável, e sem artrose.
Método preferido do autor para Pseudoartrose do escafóide:

 COLO, SEM ARTROSE, ALINHADA E ESTÁVEL

Enxerto esponjoso in situ, fixação com herbert

 COLO, SEM ARTROSE, COM HUMPBACK:

Téncnica híbrida de Russe, com parafusos de Herbert, estiloidectomia de SNAC I, se DISI fixar
semilunar no rádio e se cirurgia prévia realizar RMS e fixar com aprafuso pelo lado oposto

 POLO PROXIMAL, SEM ARTROSE, COM OU SEM VASCULARIZAÇÃO

Enxerto não vascularizado, por via dorsal, fixação escafocapitato e radio-semiluanr com fios K.
Controverso o uso de enxerto vascularizado na primeira cx

 COLO, SNAC II, NÃOA RECONSTRUTÍVEL, POLO DISTAL DEFORMADO

Artrodese quatro cantos, carpectomia proximal ou considerar excisão do pólo distal se fossa
proximal do escafóide e articulação lunocapitato preservadas

 POLO PROXIMAL, NÃO-SALVÁVEL (<5MM)

Artrodese 4 cantos, carpectomia proximal ou enxerto osteoarticular vascularizado

Consolidação viciosa do escafóide

Fragmento distal fica pronado, fletido e desviado ulnar. Ainda não há evidências sólidas que
justifiquem a osteotomia corretiva do escafóide.

Pseudoartrose do pólo distal

Raras.

Procedimentos de Salvação para SNAC

ESTILOIDECTOMIA RADIAL
Remover no máximo 1 cm. Se mais, há risco de lesar ligamento Radioescafocapitato. Isoladas,
as estiloidectomias não apresentam bons resultados. São melhores indicadas para SNAC I
junto com procedimentos para corrigir a pseudoartrose do escafóide.
RESSECÇÃO DO PÓLO DISTAL DO ESCAFÓIDE
Procedimento de Malerich, indicado para pseudoartrose do colo, com SNAC I, crônicas.
Contraindicações são DISI maior que 60°, subluxação mediocarpal ou gap escafolunar.

Excisão por via dorsal ou volar, testar estabilidade do pólo proximal em sua fossa após sua
excisão. Se Capitato luxar, considerar 4 cantos ou carpectomia.

CARPECTOMIA PROXIMAL
Força de preensão de 70-80% e ADM de 50-60% de seu punho contralateral. Pacientes mais
jovens que 40 anos apresentam maiores falhas (Artrose sintomática da radiocapitato).

Candidado ideal é mais velho que 40 anos, baixa demanda, SNAC II ou III com mínima
degeneração na lunocapitato. Contraindicada para trabalhadores braçais.

Incisão dorsal, capsulotomia em T invertido, inspecionar capitato e fossa do semilunar. Se

houver perda de espessura total da cartilagem, mudar para artrodese.

Iniciar carpectomia com a remoção do escafóide, cuidando para não lesar ligamento
radioescafocapitato, levando a translocação ulnar. Deve ser preservado pois os outros
principais liagemntos extrínsecos radio carpais serão removidos na carpectomia (radiolunar
longo, radiolunopiramidal).

Se houver mínimo desgaste da cabeça do capitato, realizar interposição capsular, com flap de
base distal da cápsula sendo suturado à cápsula volar. Resultados surgem de 4-6 meses após
cirurgia.

ARTRODESE 4 CANTOS
Estabiliza a médiocarpica após excisão do escafóide. Deve-se reduzir o
DISI, ou irá ocorrer consolidação do capitato em posição de subluxação
dorsal, típico do DISI. Isso irá levar a impacto rádiocapitato, levando a
dor à extensão.

Incisão dorsal, capsulotomia em T invertido, excisão do escafóide.

Decorticação da lunocapitato e piramidal-hamato. Prioridade de fusão
é entre primeira e segunda fileiras (Lunocapitato, piramidal-hamato). As
articulações lunopiramidal e capitato-hamato são estáveis, e não
precisam ser fundidas (método de fixaçao bicolunar).

Semilunar tem seu DISI corrigido, e capitato é reuzido sobre ele. No

plano coronal, semilunar deve cobrir 2/3 do capitato ao invés de todo
ele.

Punho imobilizado por 6 semanas.

 Fratura dos outros ossos do carpo
São raras, correspondendo a 1% das fraturas do corpo, sendo a maioria causada por queda
com mão espalmada. Ocorrer por forças de tensão volar e compressão dorsal.

Compressão antero-posterior resultam em luxação axial do carpo, com força se propagando

em direção radial e ulnar e separando o carpo de ambos os lados do capitato.

Fratura de pacientes jovens, sendo que o segundo osso carpal mais fraturado é o piramidal (3-
5% das fraturas do carpo).

FRATURAS DO PIRAMIDAL
Segunda fratura mais comum do carpo. 15% das fraturas carpais.

Fraturas da cortical dorsal:

Padrão mais comum, 93% das fraturas do trapézio.

Mecanismo mais comum é dorsoflexão e desvio ulnar. Estilóide

ulnar pode agir como formão contra piramidal.Flexão palmar
extrema com desvio radial pode levar a lesão por avulsão, pelo
ligamento radiopiramidal e escafopiramidal.

Fratura do corpo:

Segundo tipo mais comum das fraturas do piramidal, traumas de alta energia, associadas a
lesões perilunares. Fratura do corpo do piramidal deve aumentar suspeita de lesão ligamentar.
Fraturas da cortical palmar:

Avulsão dos ligamentos ulno-piramidal palmar e Lunopiramidal

Achados clínicos e radiográficos

Dor em topografia de trapézio ou à flexo-extensão do punho. Rx AP, P e oblíqua com 45° de

pronação. TC pode ajudar.

Tratamento

Depende do padrão. A maioria são fraturas da cortical dorsal, tratadas com imobilização por 4-
6 semanas. Se pseudoartrose sintomática se desenvolver, pode-se realizar a excisão.

Fraturas do corpo são tratadas da mesma maneira (4-6 semanas de imobilização). No entanto,
geralmente estão associadas a lesões ligamentares, e tratamento deve ser direcionado à elas
(pinagem da luno piramidal, ignorando fratura do corpo).

Fraturas da cortical palmar são raras e RNMdeve ser solicitada para investigação das lesões
associadas, tratando-se a instabilidade cárpica, ao invés da fratura.
FRATURA DO TRAPÉZIO
Terceira mais comum. Geralmente associadas a outras fraturas, como do rádio distal ou
metacarpo. Fraturas isoladas são raras. Podem ocorrem no corpo (mais comum) ou na
tuberosidade.

A tuberosidade serve como ponto de ancoragem do ligamento carpal transverso e o tendão do

Flexor Radial do Carpo passa por fossa nela.

O padrão mais comumd de fratura do corpo é o vertical intrarticular.

Mecanismo da Lesão:

Queda sobre polegar hiperextendido, fazendo com que a base do 1° metcarpal faça
compressão axial contra o trapézio. Isto cria um traço vertical intraraticular no aspecto radial
do corpo do trapézio.

Corpo do trapézio é luxado proximalmente junto com o 1° metacarpal. Dependendo do angulo

da compressão, pode ocorrer fratura do trapézio, fratura de Bennet ou ambos.

Fratruras da tuberosidade são causadas por trauma direto.

 Rx PA, P, AP pronado.

Incidência de Bett: Cotovelo elevado, polegar extendido

e abduzido e mão apoiada no filme e pronada (15-20°),
ubo angulado proximalmente em 15°. É o Perfil
verdadeiro da CMC.

Incidência de Roberts: AP verdadeiro da CMC, obtido

em máxima pronação.

Fraturas da tuberosidade são melhores vistas na

incidência para túnel do carpo ou TC.

Tratamento
Fraturas não desviadas são raras, e devem ser tratadas
com Spica curta por 4-6 semanas.

Fraturas instáveis e sujeitas a desvios.

Fraturas desviadas são tratadas por acesso volar, ORIF e

enxertia.

Fraturas da tuberosidade se apresentam com dor na base do

polegar e dor a flexão do punho.

Palmer classifica as fraturas da

tuberosidade em:

Tipo I: Base da tuberosidade

Tipo II: Avulsões do ápice da

tuberosidade

Reconhecer fraturas pelos sintomas do

paciente, e solicitar TC para confirmar
diagnóstico.

São tratadas com spica curta por 4-6 semanas. Se pseudoartrose

dolorosa, realizar excisão.
FRATURAS DO CAPITATO
Fraturas transversas são as mais frequentes, geralmente associadas com
Transescafotranscapitato perilunar ou Sd Fenton (rotação da cabeça).

Mecanismo

Traumas de alta energia, com hiperextensão do punho, levando a fratura do escafóide em seu
colo. Conforme punho continua a extender, capitato bate com seu colo no lábio dorsal do
rádio, fraturando por força de tensão na cortical volar. Conforme punho volta pra flexão,
fragmento distal roda o fragmento proximal, poendo o girar em até 180° (Sd de Fenton).

Tratamento

Cabeça do capitato é toda coberta por cartilagem e fluxo intraósseo é retrógrado. Fraturas
instáveis, ORIF por via dorsal é tratamento de escolha.

Reestabelecer a altura carpal, para não sobrecarregar STT ou piramidal-hamato.

FRATURAS DO HAMATO
Gancho do hamato é origem dos musculos hipotenares.

Fraturas do gancho

Raras na população, porém comum em atletas que usam raquete ou tacos. Geralmente se
apresneta como dor crônica na base da eminência hipotenar, podendo haver parestesia ulnar
e perda de força. Plapação dolorosa, a 2 cm distal e radial do pisiforme.

Dor é pior com a flexão contra resistência do 4° e 5° dedo e desvio ulnar, melhorando com
desvio radial (irritação dos flexores do 4° e 5°). Irritação crônica pode levar a ruptura deles.
Radiografias do incidência do túnel do carpo ou oblíqua com 45° de supinação.

Hâmulo é pouco vascularizado, sendo sujeito a pseudoartrose.

Tratamento

Fraturas sem desvio, tratamento conservador. Fraturas desviadas, são excisadas. Principal
complicação é rotura dos flexores. Excisão pode levar a perda de força no 5° dedo (seus
flexores usam hâmulo como polia para aumentar seu braço de alavanca). Durante excisão
ramo motor do nervo mediano (que surge de seu aspecto dorso ulnar), pode estar interposto
no foco. A lesão deste ramo é a complicaçã mais comum da excisão.

Fraturas do Corpo do Hamato

Visualizadas na incidência lateral ou oblíquas com 45° de pronação. A 4°e 5° CMC permite 30°
de movimentação. Fraturas isoladas são tratadas com imobilização. Fraturas desviadas, qeu
envolvem a CMC devem ser tratadas com ORIF.

FRATURAS DO PISIFORME
Sesamóide do Flexor ulnar do carpo, geralmente fraturado por trauma direto.

Fraturas transversas são as mais comuns e ocorrem quando FUC sofre contração súbita
enquanto pisiforme está travado ente o solo e o piramidal, numa queda ao solo.

Melhor visualizada com punho supinado 45° e levemente extendido. Fraturas não desviadas
são imobilizadas as desviadas podem ser excisadas, sem alterar força de flexão do punho.
FRATURAS DO TRAPEZÓIDE
Osso em formato de cunha, mais largo dorsalmente (2 vezes mais largo que volar), firmemente
aderido às estruturas laterais. É o osso menos fraturado do carpo. Quando fratura,
geralmente é por mecanismo de alta energia, por força transmitida pelo 2° metacarpal.

Fraturas isoladas e sem desvio são tratadas de forma conservadora. ORIF é recomendada para
fraturas desviadas, e excisão está contraindicada pela migração proximal do 2° metcarpo. Se
fratura cominuta, artrodesar 2° MTC.

70% da vascularização é dorsal.

FRATURAS DO SEMILUNAR
São raras, e é difícil de diferenciar de Kiembock. Causadas por compressão axial da cabeça do
capitato. Labio dorsal se fratura com hiperextensão do punho e desvio ulnar. Fratura do lábio
volar deve ser suspeitada se capitato se apresentar subluxado volarmente.

Dor no dorso do punho e edema. Radiografias podem ser inconclusivas, TC ajuda a identificar.

Separação da superfície articular proximal do semilunar do corpo do semilunar bem como

uma linha crescente paralela ao contorno proximal do semilunar são tipicamente vistos no
Kiembock.

Tratamento

Sempre descartar instabilidade cárpica, pois pequenas fraturas podem ser sinais de roturas
ligamentares.

Avulsões do ligamento escafolunar devem se reparadas primariamente. Fraturas do corpo do

semilunar e dorsais podem ser abordadas por dorsal. Cápsula é aberta pela via que poupa
liagmentos de Berger.

Fixação escafocapitato em leve distração pode ser feita para tirar pressão sobre o semilunar
em consolidação.

Avulsão de fragmentos volares pode ser associada a VISI. Fragmentos volares são reduzidos
por via palmar, geralemente por âncora.
Suprimento Vascular

Geralmente há suprimento sanguíneo dorsal e volar. Suprimento por vaso único é encontrado
em apenas 7% dos semilunares.

Dos semilunares com dupla vascularização, 33% apresentam vaso único dorsal e palmar
(forma de I), 66% apresentam 3 vasos (Y) e 10% apresentam dois vasos dorsais e 2 volares
(formato de X), ramos da artéria interóssea anterior.

(O clássico é X 10%, 59% Y e 31% do I - Campbell. A soma do Green dá 109%)

Osteonecrose do Semilunar – Doença de Kienböck

Há certa relação entre fraturas do semilunar e Kienbock. Dor persistente após fratura do
semilunar deve ser avaliada com RNM, para descartar Kienbock. Geralemente a perda de sinal
no Kienbock é difusa e na fratura é localizada ao redor do fragmento.

Doença progressiva, multifatorial, associada com uso

de esteróides, anemia falciforme, lupos e
esclerodermia, porém correlação com nenuma
doença foi encontrada.

Relação com variância ulnar negativa (alguns estudos

atuais provam que não).

A pressão do capitato sobre o semilunar é 40mmHg

maior quando o punho está em extensão.

Relação com menores inclinações radiais.

Quadro Clínico

Homens jovens, com dor e rigidez no punho dominante, relacionada com

atividades. Semilunar é palpado distal ao rádio, alinhado com 3° metacarpal.

Radiografias PA + P em neutro são obtidas e o sinal mais preoce é o

AUMENTO da densidade do semilunar. RNM é o exame
mais sensível. Cintilografia mostra aumento de captação,
mas tem caído em desuso, substituída pela ressonância.

Achados radiográficos típicos incluem: esclerose,

fragmentação (principalmente no plano sagital), perda
progressiva de altura carpal, migração proximal do capitato,
rotação do escafóide, degeneração do carpo e colapso.

Na RNM observa-se perda uniforme do sinal em T1 (sinal do semilunar

preto). No impacto ulnocarpal esta perda é focal.
Classificação de Litchman

Baseado nas radiografias e RNM.

Estágio I: Dor intermitente no dorso do punho. Radiografia normal ou com fratura linear.
Ressonância com hipossinal difuso em T1 e T2.

Estágio II: Esclerose e mútiplas linhas de fratura do semilunar, porém sem alterações no
formato ou tamanho do osso (sem colapso do semilunar).

Estágio III A: Ocorre o colapso do semilunar, porém sem alterações na altura ou alinhamento
carpal. Na radiografia em perfil semilunar tem distância AP alargada.

Estágio III B: Ocorre o colapso do semilunar, com migração proximal do capitato, rotação do
escafóide, diminuição do índice carpal, padrão de instabilidade em DISI. No exame físico, do e
estalido ao desvio radial e ulnar. Observou-se que angulos radioescafóide > 60° possuem pior
prognóstico.

Índice de Youm: Altura do carpo / 3° MTC = 0.54

Índice de Pires: Altura do carpo/ capitato = 1.46 -1.67

Estágio IV: Artrose na médiocarpica e radio-cárpica. Eclerose subcondral, diminuição do

espaço articular, formação de osteófitos, cistos degenerativos.

Exames complementares

Autor usa RNM para ver vascularização e TC para diferenciar III A de III B.

Tratamento

Baseado no estadiamento, cai basicamente em 3 grupos: Descarregar o semilunar,

revascularização e procedimentos de salvação.

ESTÁGIOS I, II, IIIA – VARIÂNCIA ULNAR NEGATIVA

Angulo radioescafóide menor que 60°. São realizados procedimentos para nivelar articulação
e assim descarregar o semilunar. O procedimento mais comum é a osteotomia encurtadora
do rádio, por via volar. Osteotomia de alongamento da ulna não é recomendada.
A osteotomia de encurtamento reduz a carga sobre o semilunar em 70%,
sendo que 90% desta redução ocorre nos primeiros 2mm. Mais que 4mm
pode levar a incongruência da ARUD.

Autor recomenda o encurtamento entre 2-3mm.

Osteotomia pode ser na metáfise ou diáfise, e placa pode ser volar ou dorsal.
Autor recomenda na diáfise e volar.

Apesar de haver melhora clínica, não ocorre melhora radiográfica.

Enxertos vascularizados

Indicações ainda não estão estabelecidas, mas podem ser usados nos estágios
I, II, IIIA enxertos do dorso do rádio.

4 E 5° ARTÉRIA DO COMPARTIMENTO EXTENSOR (ECA)

São as mais usadas no Kienbock, sendo que a 5° ECA possui maior calibre.

Incisão dorsal, 5° ECA encontrada no assoalho radial do 5° compartimento. É

dissecada até sua origem na artéria interóssea anterior.
4° ECA é identificada no assoalho do 4° compartimento e
dissecada distalmente.

Um enxerto ósseo é demarcado, 11mm proximal à

articulação rádiocárpica e centrado na 4° ECA.

Artéria interóssea anterior é ligada proximalmente à

origem da 4° e 5° ECA, e enxerto ósseo é elevado. Ele será
vascularizado pelo fluxo reverso do arco carpal dorsal.

Janela na cortical dorsal do semilunar é feita e osso

necrótico é removido.Distração no punho é dada e fio
escafocapitato é passado. Enxerto é inserido no semilunar.
Base do 2° e 3° MTC podem ser usadas como enxerto, nem como implantação direta do feixe
usando a 2° ou 3° artéria metacarpal dorsal.

ESTÁGIOS I, II , III A – ULNA NEUTRA/POSITIVA

Rádio é tão curto quanto ulna, e encurtamento dele não irá descarregar o semilunar. Opta-se
pela osteotomia encurtadora do capitato, podendo ser associada a artrodese capitato-hamato
(procedimento de Almquist).

Contraindicação é o Estágio IV.

Osteotomia é realizada no colo do capitato, e fixada com hebert ou fios K cruzados.

Osteotomia radial de cunha de fechamento

Usada ara reduzir o ângulo de inclinação radial. Cunha trapezoidal de fechamento lateral.

Descompressão do Core

Abertura de janela cortical na metáfise e curetagem do canal medular, levando aumento do

fluxo venoso e e diminuição da congestão vascular.

ESTÁGIO IIIB
Procedimentos de salvação: Artrodese STT, artrodese escafocapitato, caprectomia proximal.

ESTÁGIO IV
Carpetomia, se fossa do semilunar e cabeça do capitato estiverem íntegras. Na maior parte dos
casos, artrodese total do punho.
Método Preferido do Autor
Autor divide entre semilunar que é viável ou nao, através de TC ou RNM.

Se viável e ulna minus, encurta rádio em 2-3 mm e faz neurectomia do NIP.

Se viável e ulna neutra ou plus, neurectomia, enxerto da 4,5 ECA.

Se não for viável, com cabeça do capitato e fossa do semilunar preservadas, carpectomia
proximal e neurectomia do NIP.

Se não for viável, e a cabeça ou fossa não estiverem preservadas, opta entre carpectomia
proximal com interposição capsular ou artrodese total de punho, de acordo com discussão
com paciente.

Doença de Preiser
Necrose avascular do escafóide.

Tipo I: atinge todo o osso, e tem propensão a fragmentação e colapso, independente do

tratamento.

Tipo II: atinge parcialmente o osso, mantém a estrutura óssea.

Associada a doença do colágeno, terpia com esteróide, trauma repetitivo ou idiopático.

Geralemente apresenta esclerose e fragmentação da superfície artcular proximal. Pode

atingir crianças.

Tratamento com enxertos vascularizados. Geralmente articulação radioescafóide está

acometida, e carpectomias e artrodeses parciais do carpo podem ser utilizadas.

Necrose Avascular do Capitato

Fluxo sanguíneo retrógrado, pólo proximal está mais sujeito a necrose. Fatores de risco
incluem vibração, uso de esteróides, extensão repetitiva do punho e frouxidão ligamentar.

Comum em traumas de alta energia, principalmente quando o capitato se encontra rodado.

Tratamento com enxerto vascularizado.
Green 6° edição
Classificação de Zapico

Tipo I: Ápice proximal. Fragmentação mais frequente e associado com ulna minus.

Tipo II: Retangular

Tipo III: Quadrado

 Capítulo 17 – Artroscopia de Punho
Artroscópio 2.7mm com angulação de 30° ou 70°. Shaver de 3.5mm. Torre de tração deve
fornecer tração (4.5kg) e leve flexão do punho.

PORTAIS
PORTAIS RADIOCARPAIS
Inicia-se pela palpação das bases do 2°, 3° e 4° metacarpal. Então, marca-se as bordas radial e
ulnar do extensor ulnar do carpo. O espaço radiocarpal é marcado ao se passar o polegar
sobre a borda dorsal do rádio e é marcado com a unha. Tendões do ELP e ECD são
identificados e marcados.

Os portais devem ser desenhados na pele após a aplicação da tração e antes de se realizar a
incisão. São nomeados de acordo com a relação com os tendões extensores.
Portal 3-4: portal de visualização mais comumente utilizado, localizado entre o 3° e 4°
compartimento. Palpa-se o tubérculo de lister e move-se distalmente 1 cm, até encontrar-se
um soft spot. O portal é alinhado com a borda radial do 3° metacarpal.

Portal 4-5: localizado entre o 4° e 5° compartimento, é o principal portal de trabalho.

Encontrado ao se passar o dedo sobre o 4° compartimento, em direção ulnar, encontrando-se
um segundo soft spot. É mais proximal que o 3-4, devido a inclinação do rádio. Alinhado com
o eixo do 4° metacarpal.

Portal 1-2: Artéria radial e nervo sensitivo radial passam perto do portal. Utilizado para
estiloidectomia radial e reparo da FCT pela técnica de Tuohy. Recomenda-se que, se for
utilizado, realizá-lo o mais perto possível da borda radial do ELP e distal ao estilóide radial,
para se evitar lesão da artéria radial.

Portais 6R e 6U: nomeados em relação ao EUC, sendo o 6R radial ao tendão e o 6U ulnar a ele.
O 6R é um portal de trabalho enquanto o 6U é utilizado para injetar fluído. Geralmente
injeta-se 3-5ml de fluido no portal 6U, o que irá fazer com que a artiuclação fique inflada e o
aspecto dorsal do portal 3-4 se infle.

Antes de incisar o portal, insere-se uma agulha, para se verificar se a agulha passa facilmente.
Incisões podem ser longitudinais ou tranversas (mais cosméticas, porém maior risco de lesão
dos nervos sensitivos radial e ulnar).

Pele é puxada contra lâmina 11, para evitar lesão às estruturas mais profundas. Dissecção
romba até a cápsula, que é aberta com trocater entrando em 10° (alinhado com o slope volar
do rádio).
 Existem dois portais volares, que servem para se visualizar estruturas dorsais e
aspecto volar dos ligamentos interósseos.

Portal Volar Radial: Feito no intervalo entre o ligamento radioescafocapitato e

radisemilunar longo. Coloca-se o artroscópio, através do portal 3-4, neste
intervalo lgamentar. Troca-se o artroscópio por um trocater, que irá ressaltar a
pele volar, próximo à artéria radial. Realiza-se então um aincisão volar cuidadosa.

Portal Volar Ulnar: Descrito por Slutsky, incisão de 2 cm longitudinal ou em

zigzag, centrada na prega do punho e ulnar aos flexores dos dedos. Os flexores
são retraídos radialmente, o FUC e feixe retraídos ulnarmente e a cápsula é
adentrada distal ao pronador quadrado. Este portal entra entre os ligamentos
ulnolunar e ulnopiramidal, adjacente à inserção radial da FCT. Este portal fornece
visão da superfície articular dorsal do rádio e dos ligamentos extrínsecos dorsais.

PORTAIS MÉDIOCARPAIS
Feitos 1 cm distal aos portais 3-4 e 4-5.

Portal Mediocarpal Radial: alinhado com a borda radial do 3° metacarpal, sendo que o ERCC
passa radialmente a ele e o ECD passa ulnarmente. Portais mediocárpicos são mais apertados
que os radiocárpicos, e o médiocárpico radial é mais apertado que o mediocárpico ulnar.

Portal médiocárpico Ulnar: localizado no soft spot dos quatro cantos, entre o semilunar,
piramidal, capitato e hamato. É alinhado com a diáfise do 4° metacarpal e situado entre 1 e
1.5 cm distal ao portal 4-5. Radialmente à ele passa o ECD e ulnarmente o EP5°. (É onde se vê o
sinal da bunda – capitato e hamato acima, piramidal abaixo).

Quatro outros portais médio-carpicos são descritos:

Portal volar médiocárpico: Técnica semelhante ao portal volar radial, geralmente se

encontrando 11mm distal à ele. Serve para se visualizar ao aspecto volar do capitato e
hamato.

Portal Escafotrapéziotrapezoidal (STT): Realizado na articulação STT, alinhado com a borda

radial do 2° metacarpal e ulnar ao ELP. Ulnarmente ao portal se encontra o ERLC e
proximalmente o pólo distal do escafóide. Coloca-se o artroscópio no portal mediocarpico
radial e insere-se uma agulha 18 na STT, visualizando-a pelo artroscópio. Este portal é usado
para a resecção do pólo distal do escafóide, na artrite da STT. Ramo do nervo sensitivo radial
se encontram próximos a este portal.
Portal Escafotrapéziotrapezoidal Radial (STT-R): localizado no mesmo nível do STT, porém
radial ao ALP. Pode ser feito em conjunto com o portal STT para ressecção do pólo distal do
escafóide.

Portal piramidal hamato: Raramente usado, localizado entre o FUC e o EUC. Proximalmente à
ele se encontra o piramidal, e distalmente o hamato e base do 5° MTC. Nervo sensitivo ulnar
passa próximo.

Portais da ARUD
4 portais descritos, 2 dorsais, 1 volar e 1 direto.

Os dois portais clássicos para a ARUD são o distal e o proximal, que permitem a avaliação da
inserção foveal das fibras profundas dos ligamentos radioulnares. Um artroscópio 2.7mm
fornece melhor campo de visão, mas geralmente utiliza-se um artoscópio 1.9mm.

Portal ARUD-Distal (ARUD-D): alinhado com o portal 6R, de 5-8mm proxial a ele e sobre a
fibrocartilagem triangular. Radialmente ao portal passa o EP5° e ulnarmente o EUC. Proximal
ao portal se encontra a cabeça da ulna e distal o disco articular. Em pacientes com variância
ulnar positiva, este portal tem uso limitado.

Portal ARUD-Proximal (ARUD-P): útil para avaliar a cabeça da ulna, proximalmente e o disco
artiular, distalmente. Se localiza 1cm proximal ao ARUD-D, proximal à fossa sigmóide do rádio
e à metáfise ulnar. Útil também para avaliar a cartilagem da fossa sigmóide e superfície
articular do colo da ulna.

Portal Volar da ARUD (ARUD-V): Usa mesmos marcos para oportal volar ulnar.

Portal Direto da fóvea: Descrito por Atzei, se encontra 1 cm proximal ao portal 6U. Antebraço
deve ser posicionado em supinação, e portal é delimitado volarmente pelo FUC e dorsalmente
pelo EUC. Deve-se tomar cuidado com o nervo cutâneo dorsal ulnar. Usado como portal de
trabalho para desbridar ou reparar disco articular na fóvea.

Artroscopia trapeziometacárpica
Portais 1R (radial ao ALP) e 1U (ulnar ao ECP).

Portal 1R: é melhor para se visualizar o ligamento dorsoradial, ligamento posterior obliquo e
colateral ulnar.

Portal 1U: permite a visualização do ligamento anterior oblíquo, e colateral ulnar.

Nestes portais os ramos do sensitivo radial estão em risco, bem como a artéria radial, que se
encontra posterior e ulnar ao campo artroscópico.
Anatomia artroscópica
Avaliação da radiocárpica começa no portal 3-4 e vai no sentido
radio-ulnar.

- Analisa-se o estilóide radial, que se articula com o pólo

proximal do escafóide, em busca de condromalácia ou sinovite

- Analisa-se, então, os ligamentos radiocarpais extrínsecos

Ligamento radioescafocapitato: ligamento extrínseco mais

radial

Ligamento radiolunar longo: ulnar ao radioescafocapitato, e

pode ser 2-3 vezes mais largo que o radioescafocapitato

Ligamento radiolunar curto: ulnar ao radiolunar longo, trata-

se de uma estrutura vascularizada, imediatamente abaixo do
espaço escafo-lunar
Ligamento radioescafolunar (Ligamento de Kuentz e Testut): Conduite neurovascular, não
adiciona resistência mecânica. Primeira estrutura visualizada pelo portal 3-4, aspecto estufado
e possui continuidade com ligamento escafolunar.

Ligamento interósseo escafolunar: tem aspecto côncavo entre os dois ossos.

- Observa-se, ao se mover mais ulnarmente, a fossa do semilunar e a origem do disco articular

da FCT identificado no aspecto ulnar do rádio.

- Espessamento dos ligamentos dorsais e volares da ARUD pode ser visto ao se mover mais
ulnar

- Um probe pode ser inserido no portal 4-5 ou 6R para palpar o disco articular, que deve ser
tenso, como um trampolim (sinal do trampolim).
- Recesso pré-estilóide está localizado dorsal aos ligamentos ulno-carpais e não deve ser
confundido com lesão do disco ou da FCT. Geralmente a cânula de fluxo do portal 6U é
colocada neste recesso.

Ligamento ulno-piramidal: Côncavo, semelhante ao

escafolunar

Ligamentos ulnolunar e ulnopiramidal: Espessamento da

cápsula volar

Estes 3 ligamentos podem ser vistos tanto pelo portal 4-5

quanto pelo 6R.

Espaço médio-carpal é avaliado após a avaliação do espaço

radiocárpico. O artroscópio geralmente é colocado no portal
mediocárpico radial, apesar de, em punho pequenos, poder ser
colocado no portal mediocarpal ulnar.

No portal radial, proximalmente observa-se o espaço escafo-lunar,

com a cabeça do capitato sendo vista distalmente. Este portal é util
para a avaiação de instabilidade cárpica, fraturas do escafóide,
lesões cartilaginosas médiocarpais, e patologias da STT.

Conforme o artroscópio é transladado para ulnar, o espaço luno-

piramidal e o polo proximal do hamato é visto. O artroscópio pode
ser transladado para radial e distal, entre capitato e escafóide, para se visualizar a STT. O
trapézio é o osso no plano de fundo e o trapezóide no primeiro plano.

A visão do portal mediocarpal ulnar é util para se avaliar lesões do ligamento lunopiramidal,
instabilidade médiocarpica, avaliar lunato tipo2, impacto hamato ou degenração articular.

Artroscopia da ARUD
Artroscópio 1.9mm.

INSTABILIDADE CÁRPICA
Avaliar espaço mediocárpio e radiocárpico, buscando atenuaçãoou protrusão de ligamentos
ou rotação dos ossos.

Os cotos dos ligamentos rompidos obstruem a visão no espaço radiocarpal, sendo que a
melhor visualização será no epaço médiocárpico.

Ligamento escafolunar é melhor visto no portal 3-4 e possui aspecto côncavo. No portal
médiocarpal, é visto fechado sem degrau.

Ligamento lunopiramidal é melhor visto no portal 4-5 ou 6R e possui aspecto côncavo. No

portal médiocárpico, é visto com até 1mm de degrau.
 Pode-se injetar soro no portal médiocárpico e observar se soro corre livremente para o espaço
radiocárpico (artrograma de pobre).

Ligamentos interósseos escafolunar e lunopiramidal se atenuam e rompem numa direção de

volar para dorsal.

Classificação de Geissler

1: Atenuação, sem incongruência.

2: Incongruência menor que probe

3: Passa um probe na incongruência

4: Passa a ótica 2.7mm na incongruência.

Lesões grau I: ocorre a perda da

concavidade normal dos ligamentos. Visto
pelo espaço radiocarpal, o ligamento se
apresenta protruso. Visto pelo espaço
médiocarpal não há incongruência ou
degrau.

Lesões grau II: no espaço radiocarpal observa-se a

protrusão do ligamento. No espaço médiocarpal,
observa-se incongruência. O escafóide encontra-se
fletido, porém não há gap (nas lesões do escafolunar).
Nas lesões do lunopiramidal, existe aumento do
movimento dos ossos, quando palpados por probe no
portal médiocarpal ulnar.

Lesões grau III: Observa-se gap tanto no espaço radiocarpal quanto mediocarpal. Um probe
pode ser passado pelo gap.
Lesões Grau IV: Ligamentos completamente
rompidos, e artroscópio pode passar livremente do
espaço médiocarpico para o radiocarpico (sinal do
drive-through). É o correspondente ao sinal de terry-
thomas.

Lesões grau I são tratadas apenas com imobilização. Lesões grau II podem ser pinadas, com 2
ou 3 fios, percutâneamente, com o artroscópio visualizadndo a redução pelo portal
médiocárpico ulnar (se lesão do escafolunar) ou médiocarpico radial (se lesão do
lunopiramidal).

Lesões Grau IV são reparadas de forma aberta com fios k ou parafusos protegendo a sutura.

Shrinkage está indicado para lesões crônicas grau I ou II. Shrinkage age no colágeno tipo I.

Articulação do carpo que mais se move é a escafolunar, por isso é onde há mais lesão.
 Manejo de Fraturas

FRATURA DO ESCAFÓIDE
Técnica de Geissler

Indicada para fraturas agudas e pseudoartrose com deformidade em

corcunda ou DISI.

Punho fletido em 30°, artroscópio no portal 6 R. Agulha inserida no

portal 3-4, em empurrada até o pólo proximal do escafóide, na junção
com a porção membranosa do ligamento escafolunar, no ponto médio
dorso-volar, para fazer o ponto de entrada. Agulha é progredida, com
auxilio fluoroscópico, em direção ao polegar, então é passado fio guia ,
sendo visualizada a redução pelo portal médiocarpico (ulnar para
fraturas proximais e radial para fraturas do colo). Parafuso é medido e colocado 4mm menor.

Técnica de Slade

Punho é fletido e pronado, até que polos distal e proximal se

alinhem num cilindro, formando um sinal do anel. O fio guia é
centrado no anel, e passado paralelamente aos raios.

Redução é vista pelo portal médiocárpico. Se não for

satisfatória, o fio guia é progredido, saindo pela eminência
tenar, até só ficar no fragmento distal.

Fios separados são passados no pólo proximal e distal, como

joysticks, e fio guia é avançado em direção ao polo proximal.

Desvio radial e extensão ajuda na redução.

Técnica de Herbert-Whipple

Instrumento e parafuso especial, perfurado de distal para

proximal, visualização da redução feita pelos portais
mediocárpicos.
Classificação de Slade e Geissler
1: Apresentação tardia (4-12 semanas)
2: União fibrosa (mínimo traço de fx)
3: Esclerose menor que 1 mm
4: Formação de cistos, de 1-5mm
5: Humpback e mais de 5mm de cistos
6: Artrose do punho
Pseudoartrose de escafóide
Grupos de 1-3 podem ser tratados com fixação percutânea
assistida por artroscopia.
Grupo 4 é tratado com fixação percutânea e inserção de matriz
óssea desmineralizada através de agulha de biópsia.
Tratamento artroscópico apenas em casos com pouco desvio e
fragmentos alinhados.
Fratura-Luxação
Transescafoperissemilunar
Estabilização, em primeiro lugar, do espaço
lunopiramidal, por parafuso sem cabeça. Depois,
técnica de fixação percutânea do escafóide,
assistida por artroscopia.
Fraturas do rádio distal
Realizada entre 2-10 dias, sendo que as fraturas
do estilóide radial são ideais para o tratamento
artroscópico.
Em fraturas sem cominuição metafiária, fixa-se o
fragmento do estilóide radial primeiro, e se
houver fragmento como die-punch, pode-se
elevar e colocar parafuso dando sustentação.
Se houver cominuição, placa volar é colocada, por via tradicional, fixada provisoriamente, e
fragmentos são checados na artroscopia, podendo ser manipulados caso necessário.

Lesões da fibrocartilagem triangular

Geralmente ocorrem com carga axial, extensão e pronação, sendo o mecanismo como a
queda sobre punho hiperextendido.

Lesões periféricas do disco costumam afetar atletas de esporte de raquete ou golfe, que
envolvem torção e carga na borda ulnar do punho. Pode ocorrer també em trabalhadores
quando furadeira trava e torce punho.

Pacientes com lesões periféricas da fibrocartilagem triangular queixam-se de dor difusa e

profunda na borda ulnar do punho. Além disso, sentem estalo na rotação do antebraço,
fraqueza no grip e dor à torção do punho, como para abrir frascos ou maçanetas. Possuem,
também, dor à palpação do recesso pré-estilóide.

Pacientes com lesões centrais geralmente apresentam dor no aspecto distal da ulna, que piora
com hiperpronação ou supinação do punho.

Pacientes com avulsão da fóvea podem apresentar subluxação dorsal da cabeça da ulna.

Indicações cirúrgicas: falha no tratamento conservador por mai de 3 meses e instabilidade

sintomática da ARUD
Classificação de palmer Tratamento artroscópico
I: TraUMática (Sentido horário) Lesões tipo IA são perfurações do disco articular, de 1-2mm de largura,
localizadas ulnar a inserção da FCT na fossa sigmóide. Desbridamento
A: Perfuração central
artroscópico do flap instável. Até 2/3 do disco pode ser ressecado,
B: avulsão ulnar deixando uma borda de 2mm para proteger os ligamentos radioulnares
dorsal e volar.
C: avulsão distal
Lesões tipo IB são avulsões traumáticas da fibrocartilagem da sua
D: avulsão radial inserção ulnar, com algum grau de instabilidade da ARUD. Devido ao
suprimento sanguíneo, são potencialmente reparáveis. (hook-test +)

II: Degenerativa (DOISgenerativa)
A: Desgaste
B: A + condromalácia
C: Perfuração + condromalácia
D: C + perfuração do
lunopiramidal
Técnica de Whipple (outside-in): 3 suturas são passadas por agulha,
sendo tensionadas com punho em supinação.
Classificação de Atzei divide palmer IB em 5 tipos.
Lesões tipo IC são raras e envolvem a conexão distal do disco articular
com semilunar e ligamentos lunopiramidal. Lesões podem levar a
translação carpal e podem ser tratadas com sutura artroscópica,
shrinkage ou desbridamento dos ligamentos ulnocarpais

E: D + artrose rádio/ulno-cárpica Lesões do tipo ID envolvem a avulsão da fibrocartilagem da fossa

sigmóide e/ou lesão dos ligamentos radioulnar dorsal ou volar, podendo
ser associada com fratura da fossa sigmóide. Lesões podem ser
reinseridas com âncoras.

Lesões Degenerativas
São, geralmente, lesões circulares ao contrário das lesões agudas, que são longitudinais.
Geralemente o problema não é o disco articular, mas a ulna longa, e osteotomias
encurtadoras estão indicadas.

Tipos IIA e IIB, que não possuem perfuração do disco, são tratados com osteotomia
encurtadora de ulna.

Tipo IIC pode ser tratado com o desbridamento artroscópico da cabeça da ulna

Procedimento de Wafer: Ressecção da cabeça da ulna através do defeito do disco articular,

removendo aproximadamente 3-4mm da cabeça, preservando-se assim a ARUD. Ao se
encurtar a ulna em 3mm, a força que passa por ela diminui em 50%.

Tipo IID possui instabilidade no espaço lunopiramidal. Osteotomia encurtadora aberta ajuda a
reduzir esta instabilidade pela tração dos ligamentos ulnocarpais.

Tipo IIE deve ser tratado de acordo com a artrose e impacto ulnocarpal, se houver.
Excisão artroscópica de cisto sinovial
Remoção de 1 cm de cápsula dorsal, até ver tendão extensor. Cistos volares também podem
ser excisados por artroscopia.

Sinovectomia
Indicada após persistência dos sintomas por mais de 6 meses de tratamento farmacológico, e
apenas pequenas alterações radiográficas. Artroscópio no portal 3-4, instrumentação no 4-5
ou 6R, desbridamento de ulnar para radial. Procedimento deve ser rápido.

Defeitos Condrais
Defeito condral focal do polo proximal do hamato está relacionado com semilunares do tipo II
(bifacetário). Pode ser tratado com ressecção artroscópica do polo proximal do hamato.

Estiloidectomia Radial
SLAC precoce ou artrite radioescafóide focal. Preserva-se o ligamento radioescafocapitato,
procedimento paliativo. Remove-se 4mm de osso.

Carpectomia proximal: Possível por via artroscópica

Artrólise artroscópica
Contraindicada nos casos de instabilidade cárpica, artrose ou pacientes não cooperativos.

Ir de radial para ulnar. Na liberação da cápsula volar, preservar o ligamento radiossemilunar

longo.
 Doença de Kiembock
Classificação de Bain e Bregg, baseada no
número de articulações acometidas.

Não se correlaciona com Litchman.

Artroscopia da primeira CMC

Classificação de Badia
1: sinovite
2: perda de cartilagem central do
trapézio
3: Perda difusa de cartilagem do
trapézio e osteófito
Contraindicada em infecção ativa e distroção da anatomia. A artroscopia
não impede posterior tratamento aberto.
Shrinkage da cápsula: Portais 1U e 1R, ótica 1.9mm. Shrinkage do
liagmento anterior oblíquo, e colateral ulnar.
Hemitrapezectomia: Remoção de 3-5mm do Classificação de Watson
aspecto distal do trapézio.
Pré-dinâmica:

- Lesão incompleta lig. Escafolunar

-Lig extrínsecos íntegros

Dinâmica:
Curso USP
- Lesão completa lig escafolunar
- Classificação EWAS
- Extrínsecos integros
- DCSS: Dorsal Capsular Septum Scapholunate ligament
Estática:
(ponto de encontro da cápsula dorsal com o lig. Escafolunar)
- Lesão completa de escafolunar
Suturado pela técnica de Mathoulin
- Lesão extrínsecos

SLAC
 Capítulo 18 – Fraturas do úmero distal
Distribuição bimodal, com
traumas de alta energia em
jovens e baixa em idosos. Realizar
inspeção circunferencial, já que
exposição é mais comum é
posterior.

¼ dos pacientes apresenta

neuropatia incompleta do ulnar.

CT e radiografia com tração pode

ajudar a definir melhor o padrão
da fratura.

ANATOMIA
Úmero se divide, ao nível da metáfise, em
coluna lateral e medial.Tróclea, que se
encontra entre as duas colunas, é coberta por
cartilagem num arco de 270°.

Nutrição
depende
exclusivamente
de uma
nutriente que entre 3-4 cm proximal à fossa do olécrano, sendo
a vascularização predominantemente posterior.

O braquioestilorradial e extensor radial longo do carpo se

originam da crista supracondilar lateral. O restante da massa
extensora (ERCC, EUC, ECD) se originam do epicôdilo lateral,
posterior à origem do complexo ligamentar lateral.

Nervo radial cruza posteiormente o úmero entre 20cm (74% do

comprimento) e 14 cm (51% do comprimento) superior ao
epicôndilo lateral. No aspecto lateral da diáfise ele se trifurca
em ramos para a cabeça medial do tríceps, cutaneo lateral
inferior do braço e a continuação do nervo radial para o
antebraço, que irá perfurar o septo lateral do braço 10 cm
proximal ao epicôndilo lateral (36% distais do úmero).

Ao nível da inserção distal do coracobraquial, aproximadamente

10 cm proximal ao epicôndilo medial, o nervo ulnar perfura o
septo intermuscular medial, indo do compartimento anterior
 para o posterior. Ali corre junto a cabeça medial do
tríceps, passando posteriormente ao epicôndilo
medial.

Em aproximadamente 70% da população, uma banda

fascial espessa conecta a cabeça medial do tríceps ao
septo intermuscular medial (Arcada de Struthers),
cruzando o nervo ulnar a aproximadamente 8 cm de
epicôndilo medial. Caso haja fibras da cabeça medial
do tríceps sobre o nervo ulnar, deve-se suspeitar da
presença desta estrutura. Durante sua passagem por
trás do epicôndilo medial, o nervo é cercado pelo túnel
cubital. Após sair do túnel, passa entre as duas
cabeças do Flexor ulnar do carpo, por baixo da origem
do flexor superficial dos dedos e corre distalmente no
compartimento anterior do antebraço, na superfície
anterior do flexor profundo dos dedos.

O primeiro ramo do nervo ulnar inerva a cápsula

articular. Após sair do túnel cubital, dá ramos para o
FUC. Os outros ramos surgem no antebraço e mão.

CLASSIFICAÇÃO
Fraturas unicolunares
Classificação de Jupiter, entre fraturas da coluna medial ou
lateral, podendo ser altas ou baixas. As fraturas da coluna
lateral são mais comuns.
Uma fratura é classificada como alta quando a maior parte da
tróclea se encontra no fragmento, o rádio e a ulna seguem o
desvio do fragmento e RAFI é previsível, devido ao tamanho do
fragmento. As fraturas baixas apresentam características opostas.

Fraturas bicolunares
São mais comuns, são classificadas de maneira descritiva. Podem
ser

- Fraturas em T, altas ou baixas, dependendo da altura do

componente transverso em relação à fossa do olécrano.

- Fraturas em Y

- Fraturas em H

- Fraturas em Lambda, sendo as Lambda mediais aquelas em que

o traço supracondilar oblíquo vai de proximal medial para distal
lateral. As lambdas laterais são aquelas em que o traço
supracondilar vai de proximal lateral para distal medial.

Fraturas extrarticulares intracapsulares

(transcolunares)
Ao contrário das supracondileanas, as fraturas transcolunares
se encontram dentro da cápsula. Estas fraturas não envolvem a
articulação, podem ser divididas em relação à altura e ao traço
de fratura.

Fraturas são classificadas como altas ou baixa, podendo ser

divididas em flexão ou extensão. Estas fraturas são raras em
adultos, sendo associada a osteoporose.

Podem ser divididas,

ainda, como fraturas em
adução ou em abdução.

Classificação AO
13 podendo ir de A1 até
C3.
Fraturas do capítulo
Raras. Coronais, causadas por carga axial, com
configuração final determinada pela flexão do cotovelo
no momento do trauma.

Tipo I: Hahn-Steinthal, fratura do capítulo com grande

fragmento ósseo, de tamanho variado, podendo conter a
crista da tróclea.

Tipo II: Kocher-Lorenz, fratura osteocondral superficial,

com pouco envolvimento ósseo.

Tipo III: Cominuta

Tipo IV (McKee): Cizalhamento coronal, envolvendo

capítulo e tróclea. Neste tipo, radiograficamente
apresenta o sinal do duplo arco, na radiografia em perfil.

Classificação de Dubberley

Para fraturas do capítulo.

Tipo 1: capítulo, com ou sem a

crista troclear lateral

Tipo 2: Capítulo e tróclea, como um

só fragmento

Tiipo 3: Capítulo e trócleas

separados.

Além desta divisão, observa-se se

há ou não cominuição posterior.

Fraturas da tróclea
Fraturas isoladas são extremamente
raras. Podem ser osteocondrais ou
com fragmento ósseo inteiro
Classificação de Davis
Tenta unificar as classificações e guiar tratamento. Fraturas do tipo 1 são extraarticulares e
não precisam da osteotomia do olécrano.

Tipo 2 são aquelas em que o traço começa na metáfise e se extende para a articulação.
Necessitam de osteotomia do olécrano.

Tipo 3 são predominantemente articulares. Necessitam de osteotomia do olécrano ou

artroplastia.
Via de acesso
Posterior, com incisão desviando 2 cm radial do ápice do olécrano. Identificar e proteger nervo
ulnar. Pode-se fazer acesso paratriceptal ou com osteotomia do olécrano (parte mais profunda
do olécrano, em chevron).
Via Lateral
Via de Kocher, através do anconeo, até cápsula.

Via de Hotchkiss, eleva estruturas da metade anterior do capítulo. Entre anconeo e EUC.

Principios de fixação
Fios K ou placas de mini fragmentos podem ser usados para fixação temporária. Tróclea deve
ter fixação interfragmentária, mas deve-se tomar cuidado em casos de cominuição.

Duas placas, ortogonais (90°), uma medial e uma posterolateral.

Método preferido do autor

Supracondilares: via paratriceptal, placas ortogonais
Bicolunares: osteotomia do olécrano, placa recontrução medial e DCP posterolateral

Osteotomia do olécrano
Chevron de ápice distal, fixado por banda de tensão com parafuso 4.5mm com arruela ou fios
k.
Olécrano é pré-perfurado, por técnica interfragmentária ao nível da osteotomia. Oteotomia é
feita na região mais profunda da incisura semilunar (fundo). Após o término da osteossíntese,
uma broca 2.5mm faz um tunel de lateral para medial na ulna, de 3-4 cm distal à osteotomia,
por onde passará o fio de cerclagem.

Ordem de fixação
Placa medial, de reconstrução, é colocada primeiro. Após, coloca-se a placa posteromedial,
mais rígida (DCP). Parafusos articulares são passados de lateral para medial.

Expectativas
Maioria das atividades cotidianas são feitas entre 30°-130° de flexo-extensão e 50° de
supinação a 50° de pronação. Em fraturas bicolunares obtém-se 75% do ADM contralateral e
75% da força contralateral.

Complicações
Pseudoartrose do úmero distal: 2-10%, sempre na região metadiafisária.

Pseudoartrose da osteotomia do olécrano: 10%. Chevron ajuda a diminuir.

Infecção: 0-9%.

Neuropatia do ulnar: Transposição anterior diminui incidência

Ossificação heterotópica: Mais comum em politraumas, fraturas expostas ou demora no

tratamento.
 Capitulo 19 – Fratura da cabeça do rádio

Fratura mais comum do cotovelo, ocorre entre 20-60 anos, com incidência duas vezes maior em
mulheres.

Mecanismo é queda com punho hiperextendido. Bloqueio mecânico é indicção para cirurgia.
No entanto, no momento inicial, paciente pode não mexer o cotovelo por dor.

Nestes casos, com o antebraço pronado (Proteger NIP), injeta-se 10mL de lidocaína a 1% no soft
spot, para se avaliar se bloqueio era por dor ou era mecânico.

Radiografias são obtidas com o raio centrado na radiocapitelar, nas incidências AP, P e oblíqua
(tubo inclinado 45° em direção cefálica e cotovelo posicionado na posição de perfil). Em fraturas
desviadas, pode-se observar o sinal da vela, causado pela hemartrose elevando os coxins
gordurosos anterior e posterior (também chamado de Norell).

Classificação de Mason

Tipo I: Marginal, sem desvio

Tipo II: Marginal, com desvio

Tipo III: Envolvendo toda a

cabeça, cominuta

Tipo IV (Johnson): Associada a

luxação do cotovelo
 Classificação de Mason tem baixa
reprodutibilidade intraobservador. No Tipo IV, a
excisão da cabeça sem artroplastia está
contraindicada.

Hotchkiss desenvolveu classificação baseada no

tratamento:

Tipo I: Fratura sem desvio ou com desvio menor

que 2mm, marginal ou do colo, sem bloqueio
mecânico.

Tipo II: Fratura com mais de 2mm de desvio, que

Classificação de Hotchkiss pode ser reconstruída com RAFI. Pode haver
Tipo I: Desvio <2mm, sem bloqueio bloqueio mecânico

Tipo II: Desvio > 2mm, bloqueio, RAFI Tipo III: Fratura cominuta irreparável. Necessita de
excisão isolada ou associada a prótese.
Tipo III: Cominuta, irreparável, ressecção

Lesões associadas
Fratura da cabeça geralmente está associada a queda sobre mão hiperextendida.

Uma fratura cominuta é causada por falha em compressão, devido a compressão axial (entre
35-80° de flexão)ou valgo do cotovelo. Fraturas marginais geralmente são anterolaterais.
Pode haver lesão associada do ligamento colateral medial (mais comum) e da membrana
interóssea. Fraturas sem desvio apresentam poucas lesões associadas, porém, quanto mais
desviada, maior a chance de lesões de partes moles. Deve-se ficar atento no exame clínico e no
intra-op.

Fraturas do capítulo estão associadas a fraturas da cabeça do rádio. 50% das fraturas do capítulo
têm fratura da cabeça do rádio asssociada, enquanto que 1% das fraturas da cabeça do rádio
têm fratura do capítulo associada. Supeitar de lesão do capítulo quando houver bloqueio do
ADM em fraturas minimamente desviadas.

Luxações do cotovelo são vistas em 3-10% das fraturas da cabeça do rádio, e pode haver fratura
do coronóide associada (tríade terrível: fratura da cabeça do rádio, luxação do cotovelo, fratura
do coronóide).

Anatomia e biomecânica
Cabeça do rádio se articula com o capítulo e com a ulna
proximal. A margem da cabeça do rádio que se articula
com a ulna proximal é elíptica, o que leva a um efeito cam
que desvia a diáfise do rádio radialmente durante a
pronação.

O terço anterolateral da cabeça do rádio não tem

cartilagem, o que permite a colocação de implante sem
que bloqueiem a rotação.

A zona de segurança para colocação de implantes é um

arco de 110°, centrado num ponto 10° anterior à linha
medio axial (ao ponto médio da lateral da cabeça do rádio)
com o antebraço em neutro. Esta zona também pode ser
identificada pois possui bordas arredondadas, ao
contrário da região que se articula com a ARUP, que é mais
achatada.

Outra maneira de se
encontrar a zona de
segurança é o arco que
corresponde ao estilóide
radial e tubérculo de
lister.

O Ligamento anular
enrola-se na cabeça do
rádio, e é fixo nas porções
anterior e posterior da
incisura ulnar da ARUP.
 O ligamento colateral radial surge do epicôndilo
lateral e se insere no ligamento anular. O ligamento
colateral lateral ulnar se origina também no
epicôndilo lateral, e se insere na crista do supinador,
na ulna proximal. Estes dois liagmentos são
importantes restritores do varo e da instabilidade
rotatória posterolateral.

A via de Kocher (entre Extensor Ulnar do Carpo e

anconeo) geralmente lesa o ligamento colateral
lateral ulnar, a menos que seja feita mais
anteriormente, dividindo o colateral radial e o anular
na linha média da cabeça do rádio.

Para fraturas isoladas da cabeça do rádio, uma via

mais anterior, através da massa extensora comum, é
indicada, porém é limitada pela proximidade com o
NIP, que se encontra a 33mm do capítulo em supinação e 52mm em pronação.

Flexão isométrica do cotovelo contra resistência gera forças de 4 vezes o peso do corpo na
articulação. A radiocapitelar transfere 60% da carga do cotovelo, sendo que as forças de
contato são maiores com esta articulação em pronação.

Cabeça do rádio é um estabilizador do valgo, especialmente se houver lesão do ligamento

colateral medial.

Fraturas do colo são tratadas com mobilização precoce, exceto quando bloqueiam o
movimento. Isto geralmente ocorre em translações maiores que 2-3mm ou angulação maior
que 20°. No entanto, o bloqueio do movimento que é indicativo de cirurgia.

Tratamento
Conservador
Para fraturas sem desvio, ou
aquelas desviadas, mas isoladas,
são tratadas por mobilização
precoce. Se necessário, esvaziar a
hemartrose.

Essa mobilização deve se iniciar

em 1 semana, e paciente usa
tipóia por 4 semanas.
Tratamento cirúrgico
RAFI
Indicada para fraturas desviadas com bloqueio. Feita por placa ou parafusos, sendo a via
aberta a ideal. Se necessário enxerto, retirar do epicôndilo lateral ou da ulna proximal.

EXCISÃO DOS FRAGMENTOS

Raramente indicada, apenas quando fragemntos são irreparáveis, e têm menos de 1/3 do
diâmetro da cabeça. Fragmentos que articulam com a ARUP não devem ser excisados, pois
alterarão a mobilidade do antebraço.

EXCISÃO DA
CABEÇA
Pacientes idosos de baixa
demanda, excisão distal a
incisura radial. Teste de
stress em valgo e varo
deve ser feito para
avaliar os colaterais
medial e lateral. Para se
avaliar a membrana
interóssea, é feito
compressão e desvio
radial ou distração e
desvio ulnar,
observando-se a
variância ulnar com a
fluoroscopia.

Caso algum destes testes

indique instabilidade,
prótese é indicada.

Deve-se reparar o
colateral lateral ulnar e anular.

ARTROPLASTIA
Indicada para fraturas cominutas irreparáveis, e com lesão do colateral medial, lateral,
membrana interóssea, CFCT, fratura do cornonóide ou do olécrano.

Prótese de metal tem melhor resultado e autor indica para todas as fraturas irreparáveis.
Método preferido do autor
Pode-se optar pela via de Kocher, entre anconeo e EUC, ou por uma mais anterior, através da
musculatura extensora comum.

Geralmente colateral lateral é avulsionado do úmero.

Na via de kocher, presrva-se o ligamento colateral lateral ulnar.

Autor prefere usar a via através da massa extensora se colateral lateral intacto, e kocher se ele
lesado (mais comum a avulsão do epicônidlo lateral).
Excisão é feita se fragmento for menor que 1/3 da cabeça, e irreparável.

Para fraturas completas, onde a cabeça se separou do colo, autor monta os fragmentos
articulares na mesa, antes de juntar à diafise.

Na artroplastia, selecionar uma prótese que seja igual ao menor diâmetro da cabeça, que é
elíptica (geralmente o menor diâmetro é 2mm menor que o maior diâmetro). Artroplastia está
indicada em fraturas irreparáveis maior que 1/3 do diâmetro da cabeça.

Resultados
Tratamento conservador
Bons resultados, consolidação entre 6 e 12 semanas. Fraturas com mais de 1/3 do diâmetro
têm mais chance de desvio secundário. Perda de 10-15 ° de extensão é comum.

Autor orienta mobilização precoce, sem necessidade de gesso.

RAFI
Quanto pior a cominuição, pior o resultado. Até 3 fragmentos, melhor RAFI. Acima disso,
artroplastia.

Complicações
Lesão iatrogênica do NIP, necrose avascular (comum, mas tipicamente assintomática),
pseudoartrose (mais comum nas fraturas do colo), consolidação viciosa, osteoartrose, rigidez
(perda do final da extensão é mais comum. Perda da flexo-extensão é melhor tratada do que
perda da rotação), ossificação heterotópica, instabilidade em valgo (quando cabeça ressecada
sem artroplastia).

instabilidade axial: em lesões de Essex-Lopresti, cirurgia em dois tempos. No 1° artroplastia da

cabeça do rádio. No segundo, osteotomia de encurtamento ulnar.
Capítulo 20 – Fraturas da ulna proximal

Checar cotovelo em busca de exposição e lesão neurológica. Monteggias anteriores e laterais

podem lesar o NIP. Fraturas-luxação podem lesar o nervo ulnar.

ANATOMIA
Incisura troclear
Incisura troclear tem quase 180° de circunferência, e é inerentemente
estável. Esta estabilidade é aumentada através do uma crista central
longitudinal, que se interdigita numa incisura na tróclea, além de a
incisura ter 30° de inclinação posterior.

Existem áreas articulares do coronóide e do olécrano,

separadas por uma área não articular.

Processo coronóide
Processo coronóide é dividido em faceta anteromedial,
incisura sigmóide menor, ápice e base. A faceta
anteromedial é um estabilizador crítico da estabilidade
rotacional e em varo.

O coronóide recebe a inserção de vários componentes de

partes moles:

Banda anterior do ligamento colateral medial: se insere

na base do coronóide. Costuma estar intacta quando há
grande fragmento

Braquial: Inserção ampla, que vai além do coronóide.

Mesmo em grandes fragmentos, ainda existe inserção
distal, da diáfise ulnar.

Complexo do ligamento colateral lateral: inserção ampla

na lateral do processo coronóide, abaixo do níve da
maior parte das fraturas. Lesões deste complexo quase
sempre são avulsões na origem no epicôndilo lateral.

Cápsula anterior: Se insere alguns milímetros abaixo do ápice do processo coronóide.

 Olécrano
Junção do olécrano com a metáfise proximal da ulna
ocorre na fenda transversa do olécrano, na região
não-articular, que tem menos osso subcondral e é
mais sujeita a fraturas.

Tríceps tem grande inserção no aspecto proximal e

posterior do olécrano.

Cabeça do rádio
Quando for submetida a osteossíntese, a pronação
total deixa aproximadamente 5 cm de segurança
para aplicação da placa.

Área não articular se encontra entre o tubérculo de

lister e o estilóide radial.

Anatomia da estabilidade do cotovelo

Stress em VALGO: banda anterior do ligamento
colateral medial é o principal estabilizador, sendo a
cabeça do rádio um estabilizador secundário.

Subluxações e luxações: Estão mais relacionadas a lesão do complexo do ligamento colateral

lateral. Pode haver luxação do cotovelo com a banda anterior do ligamento colateral medial
intacta. Fratura da cabeça do rádio, coronóide ou olécrano exacerbam esta instabilidade
rotatória posterolateral.

Padrões de lesão
Fratura de Monteggia
Fraturas da ulna proximal, que não envolvem a incisura troclear, com luxação da radioulnar
proximal. Classificação de Bado, feita pela direção da luxação da cabeça do rádio.
Classificação de Bado Na prática, se faz a distinção entre os tipos 1 e 3 do tipo 2. As fraturas 1 e
3, anterior e lateral, têm a luxação da cabeça do rádio reduzida quando
Tipo I: Anterior
ocorre a redução anatômica da ulna.
Tipo II: Posterior*
*As Bado tipo 2, posterior, são associadas a fratura da cabeça do rádio e
Tipo III: Lateral à osteoporose. Este tipo foi dividido em espectros, baseados no local da
fratura ulnar, pela Classificação de Jupiter:
Tipo IV: Qualquer direção,
associada a fratura da diáfise do
rádio

Classificação de Mayo
Tipo 1: Sem desvio
A: Sem cominuição. Conservador
B: Com cominuição. Conservador
Tipo 2: Desviada
A: Sem cominuição. Banda de
tensão.
B: Com cominuição. Placa
Tipo 3: Instabilidade
Raramente, numa luxação do cotovelo pode ocorre a fratura do olécrano, que é a forma óssea
da rotura do ligamento colateral medial.
A: Fratura ao nível da incisura troclear, envolvendo
olécrano e processo coronóide.
B: Fratura na metáfise, distal à incisura troclear
C: Fratura na diáfise
D: Fratura multifragmentar, em mais de uma região.
Fraturas do Olécrano
Classificação de Mayo leva 3 coisas em consideração
para classificar: Cominuição, desvio e instabilidade
ulnoumeral.
Tipo 1: Sem desvio ou minimamente desviada. São
todas tratadas de maneira conservadora.
1A: Sem desvio, sem cominuição
1B: Sem desvio, com cominuição
Tipo 2: Fraturas desviadas. Necessitam de tratamento cirúrgico.
2A: Desviada, sem cominuição. Tratada com banda de tensão ou parafuso
interfragmentar.
2B: Desviada, com cominuição. Fixadas com placa
Tipo 3: Instabilidade da ulnoumeral.
Fraturas-Luxação do Olécrano
Instabilidade rotatória posteromedial em varo ocorre da fratura da
faceta anteromedial. Lesão associada pode ser uma avulsão do
ligamento colateral lateral (no epicôndilo lateral) ou fratura do olécrano,
mas raramente ambos. A cabeça do rádio raramente está fraturada.
A maioria das fraturas-luxação do cotovelo ocorrem em direção anterior
ou posterior.
Fraturas-luxação anteriores do olécrano, também chamadas de
transolécrano, são mais raras, causadas por trauma direto de alta
energia, lesão trata-se de fratura complexa do olecrano ou da ulllna
proximal, luxação do cotovelo, com manutenção da congruência da
radioulnar proximal, ao contrário da fratura de monteggia, onde a ARUP
está luxada. Lesões associadas dos colaterais são raras, e prognóstico
geralmente é bom.
 As fraturas-luxação posteriores do olécrano podem ser
consideradas o tipo mais proximal da monteggia Bado 2 A
(posterior). São fraturas da ulna de ápice posterior, com
translação posterior da cabeça do rádio em relação ao
capítulo, fratura da cabeça do rádio e lesão frequente do
complexo ligamentar colateral lateral. A fratura da ulna
ocorre no olécrano e quase sempre está associada a fratura
do processo coronóide. Sempre que houver uma fratura
luxação posterior do olécrano, suspeitar de fratura da
cabeça do rádio, do coronóide e lesão do ligamento
colateral lateral.

Tratamento cirúrgico
Incisão posterior é usada para todas as fraturas da ulna.

Excisão do fragmento e avanço do tríceps

Indicada para idosos, com baixa demanda. Colaterais,
cabeça do rádio e coronóide devem estar intactos. Tríceps é
fixado à una por suturas transósseas (âncoras não são
confiáveis). Imobilização por 4 semanas, depois liberada
movimentação.

Banda de tensão
Indicada para fraturas
simples, sem fratura do
rádio, coronóide ou lesão
ligamentar associada. Pode
ser feita com fio de kirchner
ou parafuso.

Está contraindicada em casos de cominuição.

2 fios de kirchner são passados, paralelos, em direção à

cortical anterior da ulna, e recuados 1 cm. Aproximadamente 4
cm distal ao foco (ou na região da transição da metáfise
achatada para a diáfise triangular), um furo é realizado. Por ele
é passado o fio de cerclagem 18, que será enrolado nos fios K
em forma de 8. Tensão é dada nos dois lados,
simultaneamente.

Fios K são dobrados 180° e impactados contra o olécrano.

Técnica pode ser realizada com parafusos intramedulares.

Placas
Usadas para fraturas cominutas, fraturas de Monteggia e
fraturas-luxação do olécrano. Deve ser contornada
proximalmente, e colocada preferenciamente na face dorsal da
ulna. Pode ser colocada sobre a inserção do tríceps, sem
grandes problemas.

Distalmente, fica sobre a crista da ulna. Não se tenta alinhar os

fragemntos intermediários, desde que a relação entre o
coronóide e o olécrano seja mantida, e o alinhamento geral
mantido, o resto dos fragementos são fixados em ponte.

Fraturas de Monteggia
A maioria das Monteggias anteriores e laterais apresentam
fraturas diafisárias da ulna, sendo tratadas com placas DCP na
superfície plana da ulna.

Se a cabeça do rádio não reduzir, causa mais provável é má-

redução da ulna. Em raras ocasiões pode haver interposição de
partes moles, podendo o NIP estar interposto.

Monteggias Posteriores que não envolvem a ulno-humeral

ocorrem mais frequentemente ao nível da metáfise ulnar
proximal. Nesta localização a placa dorsal é melhor indicada.
São associadas com lesão do colateral lateral e fraturas da
cabeça do rádio.

Fraturas-luxação
Fraturas do coronóide e da cabeça do rádio podem ser
abordadas através do foco da ulna. Se necessário, realizar via
de Kocher.

Método preferido do autor

ESTÁVEL, SEM DESVIO (TIPO 1)
Gesso a 90°, antebraço em neutro, por 4 semanas. Lesões
raras.

DESVIADAS, SEM COMINUIÇÃO (TIPO 2A )

Banda de tensão
DESVIADAS COM COMINUIÇÃO OU LUXAÇÃO DO COTOVELO
Placa dorsal contornada ao redor da ulna proximal.

FRATURAS DO CORONÓIDE
Placa medial ou fixador externo articulado.

Complicações
Ossificação heterotópica: Pode ser excisada após maturação (3-4 meses). Radioterapia
profilática pode ser feita no pós-op.
Capítulo 21 – Patologias do eixo do antebraço

Ulna é o pilar sobre o qual o rádio gira. Ela é

essencialmente reta.

Rádio tem uma curvatura anterior, que permite sua

rotação ao redor da ulna. Proximal à tuberosidade do
rádio, ele se encontra paralelo ao eixo de rotação do
antebraço, estando a porção proximal a 15° da diáfise do
rádio. Isto permite o alinhamento da ARUP.

Alterações na ARUP são melhores toleradas do que as da

ARUD.

O eixo de rotação do antebraço passa pela cabeça do

rádio, proximalmente, e pela fóvea distalmente, na
cabeça da ulna. Com a pronação, a cabeça radial se move
para posição anterior e medial ao capítulo. Na supinação,
se desloca para posterior e lateral.

A membrana interóssea tem maior resistência na sua

porção banda distal oblíqua, banda central e acessória,
corda dorsal oblíqua acessória e a corda proximal oblíqua.

Fraturas da diáfise do rádio

Por estar constrita entre a ARUD e ARUP, e por ser
arqueada, diáfise é susceptível a fraturas.

Nervo radial, após entrar no antebraço se divide em

sensitivo radial e interósseo posterior. O NIP passa
anterior a cápsula anterior do cotovelo e entra no
supinador, cruzando o rádio proximal de 5-6cm distal à
radiocapitelar, antes de sair do supinador. Nesta região
pode ser lesado por trauma ou na cirurgia.

Inerva o ERCC, Supinador e 4561134. Termina como

sensitivo da cápsula dorsal.

O nervo sensitivo radial viaja por baixo do

braquioestilorradial e emerge entre o Braquioestilorradial
e o ERLC 8 cm proximal ao estilóide radial.

Após entrar no antebraço por baixo da aponeurose do

bíceps (larcertus fibrosus), o nervo mediano passa entre as
2 cabeças do pronador redondo. Proximalmente ao Flexor
superficial dos dedos emite o nervo interósseo anterior,
que irá passar entre as duas cabeças deste músculo.
 O nervo mediano irá continuar distalmente
entre o Flexor superficial e o flexor
profundo dos dedos, até entrar no túnel
do carpo, passando por baixo do palmar
longo.

O ramo cutâneo palmar do mediano surge

8.5 cm proximal à prega volar distal do
punho, correndo entre o flexor radial do
carpo e o palmar longo, profundo à fascia
do antebraço. Perfura a fáscia 4.5 cm
proximal à prega

As artérias radial e ulnar surgem da artéri

braquial, após a aponeurose biceptal. A
artéria radial irá continuar por baixo do
braquiorradial até o punho, onde se
torna subfascial.

Arco radial é calculado numa radiografia

em PA do antebraço, com rotação
neutra, flexão d e90° do cotovelo e
abdução de 90° do ombro.

Nesta radiografia, traça-se uma linha

entre a tuberosidade radial e a borda
mais ulnar do rádio distal. Uma
perpendicular à esta linha é desenhada no ponto do máximo
arco, e seu tamanho é medido. A localização do aarco máximo é
dada em porcentagem, dividindo-se o comprimento da
tuberosidade até o maior arco pela distancia total da linha
traçada inicialmente.
Vias de acesso para a diáfise do rádio
VIA ANTERIOR (Henry)
Todo o rádio pode ser exposto nesta via, da cabeça do
rádio até o rádio distal. Incisão anterior indo da borda
lateral do bíceps ao estilóide radial é feita. Fáscia do
antebraço é aberta, ulnar ao braquioestilorradial,

Artéria radial é identificada, ulnar ao

braquioestilorradial. Intervalo entre eles é
desenvolvido, e ramos da artéria para o BR são
ligados ou cauterizados.

No terço distal do antebraço, a a. Radial é

distintamente ulnar ao BR, mas no terço proximal ela
se encontra por baixo dele.

Ao se afastar o BR em direção radial, lembrar de

afastar o nervo sensitivo radial, que se encontra por
baixo dele, em direção radial também.

Dissecção profunda proximal e distal é diferente.

Dissecçção profunda

Identificar o nervo cutâneo lateral do

antebraço, que sai entre o braquiorradial e o
bíceps. Após, identificar o tendão do bíceps, e
sua bursa, radial à ele. Nesta localização, a
artéria radial se encontra medial e superficial
ao tendão do bíceps.

Abrir bursa, laterla ao tendão do bíceps,

mobilizar braquiorradial para lateral e artéria
radial para medial, ligando ramos recorrentes
da artéria, se necessário.

Profundamente será encontrado o supinador, que

será liberado, em sua borda ulnar, com o
antebraço em supinação máxima. Ao nível do
supinador, não se deve colocar afastadores na face
posterior do rádio, pois pode haver compressão do
NIP.

Pronador redondo é identificado e liberado em sua

inserção radial, com antebraço pronado. É
subperiostealmente em direção rádio-ulnar.

No terço distal do antebraço o intervalo entre o

Flexor Radial do carpo e a artéria radial é
desenvolvido, sendo o Flexor Longo do Polegar e o Pronador Quadrado elevado em direção
radial para ulnar.

VIA POSTERIOR (Thompson)

Usado principalmente para fraturas
proximais, necessita da identificação do
interósseo posterior. Com o antebraço
pronado, incisão é feita de anterior ao
epicôndilo lateral até tubérculo de lister.

Intervalo entre Extensor radial CURTO do

carpo e Extensor Comum dos Dedos é
desenvolvido, sendo o supinador encontrado
profundamente a eles. Nervo interósseo
posterior deve ser identificado e dissecado
dentro do músculo. Este será incisado em
máxima supinação.

Distalmente, o 1° compartimento extensor

(ALP, ECP) surge entre o ERCC e ECD, tornando
o intervalo mais visível. Proximalmente, o ERCC
e o EDC possuem uma aponeurose em comum,
e este intervalo será desenvolvido. O nervo
interósseo posterior será identificado
proximalmente ao supinador, e dissecado
intrasubstancialmente, ao se abrir a cabeça
 superficial do supinador. Após se isolar o nervo, a
cabeça profunda é elevada de anterior para
posterior.

Na porção distal da incisão o intervalo é entre o

ERCC e o Extensor Longo do polegar.

Estabilização das Fraturas

Placas 3.5mm, com 6 corticais acima e 6 corticais
abaixo. Se fraturas segmentares, que necessitarão
Planos Internervos (Hoppenfeld) de placas longas, são usadas placas de reconstrução, para moldar o arco
HENRY: do rádio.

Proximal: Braquioestilorradial Enxertia: Indicada para fraturas com cominuição e perda óssea maior
(radial) e Pronador Redondo que 50% do diâmetro.
(mediano)

Distal: Braquioestilorradial
(radial) e Flexor Radial do Carpo
(mediano)
THOMPSON:
Proximal: Extensor radial CURTO
do carpo (Radial) e Extensor
Comum dos Dedos (NIP)
Distal: Extensor Radial CURTO do
carpo (Radial) e Extensor LONGO
do Polegar (NIP)
*Hoppenfeld considera ERCC
inervado pelo radial.
principal tendão interposto.
Fratura-Luxação de Galeazzi
Fratura da diáfise do rádio,na junção entre terço médio e distal,
associada a lesão da ARUD (luxação ou lesão). Apesar da fratura isolada
ser mais comum, toda fratura próxima da junção entre o 1/3 médio e
distal deve levantar supeita de lesão na ARUD. Fraturas até 7.5 cm da
articulação distal têm mais chance de lesão associada da ARUD do que
as mais de 7.5cm proximal à articulação.
Estas fraturas são fixadas com placa DCP 3.5mm na faace anterior do
rádio, devendo ser contornadas
para se adaptar a concavidade
metafisária anterior do rádio.
Com a redução anatômica do rádio,
a ARUD deve se reduzir. Caso isso
não ocorra, revisar a redução do
rádio. Em raras ocasiões, pode
haver interposição de partes moles,
sendo o Extensor Ulnar do Carpo o

Se ARUD não estiver estável, fixa-se ela com 2 fios K

1.5mm, com o antebraço em supinação (que geralmente
é a posição de maior estabilidade). Estes fios são
colocados proximais a ARUD e saindo pela cortical radial,
o que possibilita a extração em caso de quebra.
 Métodos alternativos
Hastes Intramedulares: Indicados em casos de
queimaduras ou lesões extensas de partes moles. Altas
taxas de pseudoartrose e consolidação viciosa.

Fixador externo: Estabilização temporária de lesões

complexas ou tratamento de lesões segmentares
associadas com infecção.

Método Preferido do Autor: Fraturas da

diáfise do rádio
Autor usa via volar para todas, exceto aquelas que se
extendem até o colo/tuberosidade do rádio.

Utiliza placa 3.5mmm, com 6 corticais em cada

fragmento.

Fraturas cominutas usam placa em ponte, atentando

para localização e medida do arco radial.

Rotação do antebraço é avaliada, numa radiografia em AP em supinação máxima, onde a

tuberosidade bicepital e o estilóide radial apontaram em direções opostas (ulnar e radial,
respectivamente).

Enxertia é usada para contato menor que 50% no foco. Geralmente são usados enxertos
esponjosos.

Complicações
Mais comuns são a perda da supinação do antebraço e rigidez da mão.

Fraturas diafisárias e distais da ulna

Quando isoladas, são causadas por trauma direto (fratura do cassete – “Nightstick”).

Se minimamente desviadas, podem ser tratadas de forma conservadora, com gesso CURTO.

Fraturas com mais de 10° de angulação ou 50% de desvio têm indicação cirúrgica. Mais de
50% de angulação está associado com lesão parcial da membrana interóssea.
ANATOMIA
Ulna tem formato triangular, sendo a superfície volar a preferida para a colocação de
implantes. Nervo e artéria ulnar se encontram profundamente ao ventre muscular do Flexor
Ulnar do Carpo, na parte proximal do antebraço. Na parte distal, se encontram radial e
profundos ao tendão do FUC. O ramo sensitivo dorsal do ulnar surge entre 1-4 cm proximal ao
estilóide ulnar, indo de proximal ulnar para dorsal-distal.

Método preferido do autor: Fixação das fraturas da ulna

Via direta, tomar cuidado com o ramo sensitivo dorsal do ulnar, que perfuar a fáscia entre 1-
4cm proximal ao estilóide ulnar, e cruza de volar para dorsal entre o estilóide ulnar e a base
do 5° MTC. Quando a fixação do estilóide ulnar for realizada, este nervo deve ser identificado.

O intervalo de dissecção (via de Boyd) é feito entre o Flexor Ulnar do Carpo (n. Ulnar) e
Extensor Ulnar do Carpo (NIP).

Placa DCP 3.5mm é colocada, de preferência na face anterior, com 6 corticais proximais e 6
distais ao foco.

Se fratura cominuta, enxertia pode ser utilizada, com enxerto esponjoso ou cortical. Quando
usada placa bloqueada em ponte, pode não ser necessário enxerto cortical.

Após fixação, checar ARUD, observando congruência e variancia ulnar.

Fratura de ambos os ossos do antebraço

Traumas de maior energia.

Método preferido do autor

Fixação do rádio por via anterior e ulna por via direta. Fraturas expostas até gustillo
IIIA podem ser tratadas por síntese imediata.

Tanto em fraturas expostas como fechadas, a fixação por 2 vias diminui a chance de
sinostose. Autor expõe os dois ossos simultaneamente, fixando o rádio primeiro. Se
algum dos ossos estiverem cominuidos, a fixação começa pela fratura mais simples.

Fraturas transversas em níveis diferentes devem ser reduzidas simultaneamente

antes da fixação de uma delas.

Numa radiografia em AP em supinação máxima, o estilóide ulnar deve ser visto no

centro da cabeça. No Perfil em supinação total, a tuberosidade bicepital não deve
ser visível e o estilóide ulnar deve ser visto dorsal à cortical dorsal do rádio.
 Retirada do material de síntese
Refraturas ocorrem após 6 meses ou mais da retirada. Autor recomenda retirada apenas se
houver indicação, e não rotineiramente. Caso exista indicação, retirar após 1 ano.

Pseudoartrose e consolidação viciosa

Pseudoartrose isolada da ulna ocorre mais comumente no terço médio. Maioria das
pseudoartroses do antebraço são oligotróficas ou atróficas. Solicitar exames laboratoriais e
culturas intra-op para descartar infecção.

Método preferido do autor

Em casos de infecção, realizar uma haste de cimento com antibiótico, encaixada no canal
medular, e deixada até cura da infecção. Quando curada, utilizar placa bloqueada, em ponte,
com 8 corticais proximais e 8 distais, e enxerto esponjoso impactado no foco de pseuoartrose.

Se síntese não estiiver estável com a fixação, é realizada enxertia estruturada.

Casos de recidiva de pseudoartrose são tratados com fíbula vascularizada.

Osteotomias para consolidação viciosa

Via anterior para o rádio e direta para a ulna. Se ambs os ossos estiverem com consolidação
viciosa, a mais grave é corrigida primeiro.

Osteotomias oblíquas longas são realizadas, por permitirem maior contato e facilitar correção
multiplanar. É fixada com 8 corticais proximais e distais ao foco, e enxerto esponjoso.

Se ambos os ossos necessitarem de osteotomia, ulna é fixada primeiro, para criar um poste
estável.

Consolidação é obtida em quase todos os casos, mas retorno do ADM e força normais é
impossível.

Sinostose Radioulnar
Relativamente rara, pode ocorrer em fratura dos dois ossos ou de apenas um.
Incidência aumenta com TCE concomitante (18%). Fatores de risco incluem fratura
de monteggia, traumas de alta energia, queimadura, fraturas expostas ou cominutas,
fraturas no mesmo nível, fragmentos ósseos na membrana interóssea e TCE. O uso
de incisões separadas dminui o risco.

Nas sinostoses completas, paciente não tem dor, mas rotação está bloqueada. Nas
incompletas pode haver dor.
Classificação de Hastings para ossificação
heterotópica (cotovelo)
Tipo I: OH não causa limitação
Tipo II: OH causa limitação parcial
IIA: Perda parcial da flexo-extensão
Não há consenso para o tempo ideal de remoção da ossificação,
alguns autores indicam aguardar maturação da ossificação,
outros entre 3-4 meses.
Chance de recorrência está entre 5-10%, sendo maior nas
porções proximal e distal do antebraço.

IIB: Perda parcial da

pronossupinação

IIC: Perda parcial da flexo-extensão

e pronossupinação

Tipo III: Anquilose

Instabilidade Longitudinal do Antebraço

Lesão de Essex-Lopresti é rara, resultado de uma carga axial que leva a fratura da cabeça do
rádio, lesão da membrana interóssea e do complexo da fibrocartilagem triangular.

Incialmente pode passar despercebida, mas após

ressecção da cabeça do rádio ocorre migração proximal
deste, gerando impacto ulnocarpal.

Em casos de fratura do rádio, dor no punho deve

aumentar suspeita desta lesão, bem como instabilidade da
ARUD. RNM pode evidenciar lesão em 90% dos casos.
Ultrassom pode ser alternativa.

ANATOMIA
A estrutura primária que previne a migração proximal do
rádio é a cabeça do rádio. Estruturas secundárias incluem
a banda central da MIO e o CFCT.

A membrana interóssea contém 5 bandas, sendo que a

mais resistente é a banda central (também chamada de
ligamento interósseo). Esta é composta por fibras que se
originam na ulna distal (junção do terço médio e distal) e
se inserem no rádio proximal (junção entre terço
proximal e médio) com angulação de 20-25°.

Entre 75-80% das forças axiais sofridas no punho são transmitidas pelo rádio. Essa força é
convertida em tensão pelo ligamento interósseo. Isto leva a equalização da distribuição das
forças no cotovelo, sendo um pouco maior na ulna (60%).

Assim, a excisão da cabeça do rádio, associada a lesão da membrana interóssea e rotura do

ligamento interósseo (banda central) leva a migração proximal do rádio, sendo este o
mecansimo da lesão de Essex-Lopresti.
 Tratamento das
lesões agudas
deve ser feito,
pois a
cronicidade leva
a piores
resultados.

No intra-
operatório o
rádio proximal é
segurado com
um backauss e
puxado distalmente. Observa-se a variancia ulnar no punho, pela fluoroscopia. Migração de
até 2 mm é fisiológica. 3 ou mais mm sugere instabilidade longitudinal, e se cabeça do rádio
for irreparável deve ser substituida por uma prótese metálica.

Como a cabeça do rádio divide a carga com a membrana interóssea e com o CFCT, sua
substituição deve protegê-las, permitindo sua cicatrização.

Se houver instabilidade da ARUD após artroplastia, ela deve ser pinada na posição de maior
estabilidade. Numa fase subaguda, pode-se fazer uma osteotomai encurtadora da ulna, mas
isso leva a sobrecarga da radio-capitelar.

Membrana interóssea pode ser reconstruida com enxertos tendíneos.

Técnica de osso único: Procedimento de slavação. Rádio é transferido para a ulna, mantendo-
se a ulno-umeral. Paciente conseguirá manter a flexo-extensão, mas pronossupinação será
perdida. Antebraço é posicionado em leve pronação. Se antebraço contralateral não tiver
supinação, antebraço é posicionado em leve supinação e abdução do ombro irá compensar.

Método preferido do autor

Se houver 3mm ou mais de trasnslação do rádio, artroplastia da cabeça, em casos agudos.
Reparo do complexo ligamentar lateral para evitar instabilidade rotatória postero-lateral. Se
instabilidade da ARUD, pinar.

RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO
INTERÓSSEO (Banda central)

Técnica de Marcotte e Osterman.

Túnel é feita na ulna distal, na
junção entre terço médio e distal,
a 25°. Incisão dorso-radial é feita
no rádio, na junção dos terços
proximal e médio. Rádio é
acessado entre ERLC e ERCC, e
túnel é feito, a 25°, em direção à
ulna. Enxerto osso-tendão-osso é
passado pelos túneis.
Incisão é feita no cotovelo por via lateral, e um spreader é colocado dando distração entre
capítulo e rádio proximal, e, através da fluoroscopia, observa-se a variância ulnar no punho.
Quando for atingido valor normal, ARUD é pinada. Artroplastia da cabeça do rádio é realizada.

Enxertos são fixados ao dorso do rádio e ulna, com parafuso.

TÉCNICA DO OSSO ÚNICO

Osteotomia do rádio, por via anterior, no meio de sua diáfise. Decorticação das superfícies
opostas do rádio e ulna que serão fundidas. Pelo menos 3 parafusos quadricorticais são
colocados acima e abaixo da osteotomia.

Parafusos são passados do rádio, através do espaço interósseo, até a ulna. Monitorar
pacientes para risco de síndrome compartimental.
 Capítulo 22 – Luxação Complexa
Traumática do Cotovelo
Cotovelo é estabilizado por diversas estruturas ósseas e de partes moles, assim, numa luxaçã
simples do cotovelo, mesmo que não haja fratura, houve lesão substancial de ligamentos e
cápsula para a articulação sair do lugar.

No entanto, instabilidade residual é rara após redução de luxações simples.

Luxações completas são lesões capsuloligamentares associadas a fratura de pelo menos um

dos principais estabilizadores ósseos: cabeça do rádio, coronóide ou olécrano. Estas fraturas
tornam a luação inerentemente instável e quase sempre necesitam de tratamento cirúrgico.

Anatomia
ARTICULAÇÃO ULNO-UMERAL
Estabilizador primário do cotovelo, tem 180° de
arco, úmero distal se inclina 30° anteriormente,
enquanto incisura semilunar se inclina 30°
posteriormente.

Coronóide resiste a translação posterior, causada

pela tração do bíceps e do tríceps. Além disso a
banda anterior do ligamento colateral medial se
insere em sua base. Este ligamento é o
estabilizador primário para o valgo.

Faceta anteromedial do coronóide é um

estabilizador para o movimento em VARO.

Olécrano resiste ao Valgo, mas até 50%

pode ser ressecado sem afetar
estabilidade.
ARTICULAÇÃO RADIOCAPITELAR
Cabeça do rádio, junto com o coronóide, resiste a subluxação posterior da ulna. Quando os
outros componentes ósseos e capsuloligamentares estão intactos, cabeça do rádio contribui
pouco para a estabilidade em valgo. Na lesão do ligamento colateral medial ou do coronóide,
a cabeça do rádio se torna o estabilizador primário do valgo.

COMPONENTES CAPSULOLIGAMENTARES
Os principais são o ligamento colateral medial e o colateral lateral.

Ligamento colateral medial (LCM): composto de

feixe transverso, anterior e posterior. Os feixes
posterior e transverso são espessamentos da
cápsula articular, enquanto que o feixe anterior é
mais espesso, e crucial para a resistência ao stress
em valgo.

O feixe anterior se origina no epicôndilo lateral e

se insere no tubérculo sublime, na base do
coronóide. Fraturas do epicôndilo medial, do
coronóide com fragmento grande e lesão do LCM
podem causar instabilidade em valgo.

Complexo Ligamentar colateral lateral (LCL):

Consiste no ligamento colateral radial (que se

insere no ligamento anular), ligamento anular
(que circunda cabeça do rádio) e ligamento
colateral lateral ulnar (ou posterior).

O ligamento colateral lateral ulnar se

origina do epicôndilo lateral e se insere na
crista do supinador, na ulna proximal, onde
é cofluente com o ligamento anular. O
ligamento colateral lateral ulnar é o restritor
primário da instabilidade rotatória postero-
lateral.

COMPONENTES MUSCULOTENDINOSOS
Músculos que cruzam o cotovelo, como bíceps, tríceps e braquial, provém estabilidade
dinâmica, mantendo a tróclea dentro da incisura semiilunar, através de forças dirigidas para
posterior.

Massas flexora e extensora são estabilizadores secundários medial e lateral.

 Avaliação incial
10-20% dos casos apresentarão outras lesões ipsilateral. TCE aumenta chance de ossificação
heterotópica. Dor na ARUD deve gerar supeita de lesão de Essex-Lopresti.

O nervo mais lesado nas fraturas-luxações é o ulnar, e lesão é por tração. Lesão da artéria
braquial é mais comum em crianças, e pode levar a isquemia e síndrome compartimental.

Lesões de “antebraço flutuante”, onde há fraturas do rádio distal ou do cotovelo (também

chamada de cotovelo flutuante) têm grande risco de síndrome compartimental.

Exames de imagem incluem radiografias e TC do cotovelo, e radiografias do ombro e punho

ipsilateral.

Classificação e Padrões de Lesão

LESÃO ROTATÓRIA POSTERO-LATERAL
Maioria das luxações ocorrem por trauma de alta energia, como queda
sobre mão hiperextendida ou acidente automobilistico.

Em 90% das luxações, mecanismo é uma combinação de valgo,

supinação e compressão axial. Isto leva a luxação posterior ou
posterolateral da ulna em relação à tróclea.

Lesões ocorrem de forma sequencial e previsível, se iniciando na lateral,

passando por anterior e posterior, e terminando no lado medial. Este
padrão de lesão é conhecido como Círculo de Horii.

O complexo do ligamento colateral lateral é a primeira estrutura lesada,

sendo geralmente avulsão do epicôndilo lateral. A banda anterior do
ligamento colateral medial é a última estrutura lesada. Uma luxação do
cotovelo pode ocorrer com ela intacta.

Dependendo de como a
energia foi dissipada, pode
ocorrer apenas lesão
capsuloligamentar (luxação
simples) ou fraturas d
cabeça do rádio e/ou
coronóide (luxação
complexa).
 LUXAÇÕES COM FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO
Menos de 10% das fraturas da cabeça do rádio são associadas com luxação ulno-umeral
(Mason 4). Fraturas Mason I podem ser tratadas conservadoramente, Mason II por
osteossíntese e Mason III por artroplastia.

LCL está tipicamente avulsionado do epicôndilo lateral, devendo ser tratado cirurgicamente.
Apesar de poder estar rompido, raramente o LCM causa instabilidade.

LUXAÇÃO, FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO E DO CORONÓIDE (TRÍADE

TERRÍVEL)
Lesões instáveis e com alto risco de artrose pós traumática. Fraturas do coronóide podem ser
classificadas por Reagan e Morrey, ou por O’Driscoll.

A classificação de O’Driscoll divide as fraturas pela sua

localização e tamanho, em fraturas do ápice, fraturas
anteromediais e fraturas basais.

Fraturas do ápice

Subtipo 1: menos de 2mm da altura do coronóide

Subtipo 2: mais de 2mm da altura do coronóide (mas não se

extende até o tubérculo sublime)

Fraturas da Faceta Anteromedial

Subtipo 1: Borda anteromedial apenas

Subtipo 2: Borda anteromedial e ápice

Subtipo 3: Borda anteromedial e tubérculo

sublime

Fraturas da base

Subtipo 1: Corpo do coronóide (pelo menos 50%

da altura)

Subtipo 2: Associado com fraturas do olécrano

Nas fraturas do ápice, os subtipos não afetam o

tratamento. Deve-se levar em conta que a
cápsula anterior está inserida no fragmento.

Fraturas anteromediais e basais são associadas

com lesões em varo posteromediais e luxações
trans-olécrano. O LCL e o LCM estão rompidos, apesar de feixe anterior do LCM poder estar
preservado.

Estabilidade do cotovelo é proporcional ao tamanho e localização da fratura do coronóide,

cominuição da cabeça do rádio e gravidade da lesão ligamentar.

FRATURAS-LUXAÇÃO DO OLÉCRANO
Fratura da incisura semilunar, fratura e/ou luxação da cabeça do rádio e fratura do processo
coronóide. Fratura do coronóide apresentam um fragemento grande (maior que 50%), sendo o
subtipo II das fraturas basais o associado a fraturas-luxação do olécrano.

Fraturas-luxação transolécrano
Mais raras, causadas por trauma
direto no antebraço,
dependendo da direção do
trauma, o antebraço pode estar
deslocado para anterior ou
posterior, porém esta lesão é
definida como fratura complexa
do olécrano (ou ulna proximal),
luxação do antebraço e ARUP
REDUZIDA.

Após a redução da fratura da

ulna, geralmente cotovelo fica
estável. Mesmo quando há lesão
ligamentar, esta fratura tem prognóstico favorável, já que antebraço não foi rompido.

Monteggia posterior
Fratura de Monteggia Posterior (Bado 2) é considerada
uma fratura-luxação do cotovelo, sendo tipicamente
vista em mulheres osteopênicas, após queda de baixa
energia sobre cotovelo. Caracterizada pela fratura da
ulna proximal, luxação posterior da cabeça do rádio,
fratura do coronóide (basal subtipo 2) e instabilidade
umero-ulnar.

Em 2/3 dos casos, a cabeça do rádio é fraturada. O LCL

pode estar lesado, mas o LCM tipicamente é poupado.
Ao contrário da fratura-luxação transolécrano,
instabilidade pode persistir após a restauração dos
estabilizadores ósseos.
 As fraturas de monteggia posterior podem ser divididas em:

Tipo A: Fraturas incluindo proceso coronóide

Tipo B: Fraturas da metáfise ulnar

Tipo C: Fraturas da diáfise ulnar

Tipo D: Cominuição de toda a ulna proximal.

LESÃO ROTATÓRIA POSTEROMEDIAL EM VARO

Lesões mais raras, ARUP está reduzida, mecanismo é queda sobre punho hiperextendido, com
ombro em flexão e abdução. Isto cria uma força de rotação posteromedial e em varo no
antebraço, levando à avulsão do LCL do epicôndilo lateral (por tensão) e compressão da região
medial do coronóide contra a tróclea medial levando a fratura da faceta anteromedial. Esta
fratura pode envolver apenas a borda da faceta anteromedial (subtipo 1), envolver a borda e
ápice do cornonóide (subtipo 2) ou envolver a borda e o tubérculo sublime (subtipo 3), onde
se encontra inserida a banda anterior do ligamento colateral medial.

Raramente há fratura da cabeça do rádio, e este tipo de lesão pode passar despercebido.
 Tratamento
Lesões agudas (menos de 2 semanas)
Primeiro passo é estabilizar a incisura semilunar, depois a radiocapitelar e por último o reparo
do complexo ligamentar lateral. O LCL é mais importante para a estabilidade que o LCM, que
cicatriza com a restauração da congruência óssea.

LUXAÇÕES
Luxações simples são reduzidas imediatamente, através de pressão no ápice do olécrano,
permitindo que a tróclea caia dentro da incisura sigmóide. Após redução, testar estabilidade
do cotovelo.

Maioria é estável após redução, mas podem ter tendência a reluxação com extendão e stress
em valgo.

Tala por 1 semana, no máximo, e após esse tempo iniciar mobilização.

FRATURAS-LUXAÇÃO - CABEÇA DO RÁDIO

Redução fechada do cotovelo, e TC para avaliar condição da cabeça. Cabeça não deve ser
ressecada após luxação, posi ligamentos precisam cicatrizar na tensão e comprimento
adequados. Contato radiocapitelar é necessário para isso.

Tratamento conservador: Se não houver fratura do coronóide.

Tratamento cirúrgico: Deve-se restaurar a coluna radial do cotovelo (LCL

e cabeça do rádio). RAFI para fraturas reparáveis (até 2 fragmentos, sem
cominuição). Se irreparável, artroplastia com prótese de metal. Evitar
overtuffing da prótese, que pode gerar dor e artrose.

Após o reparo da cabeça, o reparo do LCL deve ser feito. Reparo do LCM
raramente é feito, mas o ligaemento deve ser testado após síntese da
cabeça e reparo do LCL.

Reparo do LCL: Se avulsiionado, reparado com sutura transóssea ou

âncora, no ponto isométrico, que se encontra entre 2-3mm distal e
anterior ao epicôndilo lateral.

FRATURA-LUXAÇÃO – CORONÓIDE
Exame de stress é feito sob anestesia. Se não houver instabilidade, tratamento conservador
pode ser realizado, porém com cautela.
Tratamento cirúrgico: Incisão posterior ou medial direta. Fratura do coronóide é exposta entre
as duas cabeças do FUC, através da elevação da massa flexo-pronadora. Nervo ulnar deve ser
identificado e protegido. Fraturas isoladas geralmente são anteromediais. Autor prefere fixá-
las com placa de apoio específica. Após a fixação do cornóide, testar LCL que tipicamente
necessita de reparo.

TRÍADE TERRÍVEL
Pequenas fraturas do coronóide e da cabeça do rádio, que permaneceram cocêntricas após
redução podem ser tratadas de maneira conservadora, porém com seguimento de perto.
Pacientes devem fletir cotovelo ativamente e evitar abdução do ombro. No entanto, como
regra, todas as tríades terrivel são tratadas com cirurgia.

Tratamento cirúrgico:

Sutura transóssea no coronóide (se for muito pequeno o fragmento, pode ser ressecado). Não
é necessária a redução anatômica, e sim a reinserção da cápsula anterior na ulna. Reparo do
LCL e da cabeça. Se instabilidade residual, reparo do LCM ou fixador externo articulado.

Método preferido do autor: Reparo de dentro pra fora, se inciando no coronóide, depois
cabeça do rádio e por último o LCL. Reparo do LCM se houver instabilidade antes de 45°

FRATURA-LUXAÇÃO DO OLÉCRANO
Principal ponto do tratamento é restaurar a relação do olécrano e coronóide, na incisura
semilunar. Fraturas luxação anteriores raramente envolvem cabeça do rádio ou LCL,
enquanto as posteriores tipicamente envolvem. Chave para estabilidade da fixação é reparo
do LCL e do coronóide.

FIXADOR EXTERNO ARTICULADO

Após fixação óssea e ligamentar, cotovelo é testado em
extensão pela gravidade, até 45-60° de flexão, com rotação
neutra. Se instável, usar fixador externo articulado, para
proteger reparos. Caso não tenha disponível, pode-se pinar a
articulação ulno-umeral ou usar fixador estático.

Um pino é passado colinear com o centro de rotação da tróclea

e capítulo, sendo esta linha levemente distal ao epicôndilo
lateral e levemente distal e anterior ao epicôndilo medial.

Mobilização deve ser iniciada imediatamente, e fixador é usado

por 6-8 semanas.
 Tratamento tardio (mais de 2 semanas)
Incisão posterior, proteger nervo ulnar. Artroplastia da cabeça, se necessário. Reparo
ligamentar e colocação de fixador externo articulado.

Resultados
Fraturas-luxação do olécrano têm melhores resultados que tríade terrível. Quando luxadas
para anterior apresentam melhores resultados do que para posterior.

Monteggia posterior apresenta piores resultados.

Complicações
Instabilidade residual: Causa mais comum é a falha em reconhecer e tratar lesões ósseas ou
ligamentares

Ossificação heterotópica: Mais comum em traumas de maior energia, queimaduras, atraso no

tratamento, TCE e infecções. Tipicamente se encontra anteriormente, entre a cápsula e o
braquial, ou posteriormente, entre a cápsula e o tríceps. Tratamento ocorre quando
trabéculas podem ser vistas na radiografia, geralemente entre 3-4 meses.

Rigidez: Tipicamente mais perda da extensão.

Artrose: Comum em traumas de alta energia, tratada com artroplastia de interposição fascial
em jovens e por artroplastia total em idosos de baixa demanda.
 Capítulo 23 – Instabilidade crônica
do cotovelo
Estabilidade do cotovelo é dada pelas estruturas ósseas e pelos ligamentos.

Ligamento colateral lateral: previne a luxação do cotovelo quando o antebraço supinado

recebe carga axial. Causa mais comum de lesão é o trauma (Luxação), porém stress em varo
crônico e infiltração de corticóides podem levar a lesão. Em casos de trauma agudo, ligamento
pode ser reinserido. Em casos de trauma crônico, pode ser reconstruído com enxerto
tendíneo.

Ligamento colateral medial: resiste a forças em valgo. Lesão mais comum é atenuação devido
a stress crônico em valgo (esportes de arremesso). Na falha do tratamento conservador,
enertia é feita.

Instabilidade Crônica Lateral

Pacientes se apresentam com estalido, apreensão quando carga em varo, dor, ou falseio
quando cotovelo extendido sofre carga axial com antebraço supinado, como ao se levantar de
uma cadeira. Nestes casos é chamado de instabilidade rotatória póstero-lateral, e o rádio
supinado junto com a ulna proximal se afastam do úmero distal.

EXAME FÍSICO
Paciente deitado ou sentado, examinador estabiliza úmero em adução com uma
mão, mantendo dedos na lateral da artciulação ulnoumeral. Com o cotovelo em
flexão de 40-45°, a outra mão do examinador leva o antebraço para supinação,
discreto valgo e compressão axial. Instabilidade é sentida ao surgir um gap na
articularção ulno umeral, conforme rádio e ulna subluxam. Isto resulta numa
proeminência posterolateral, correspondendo à cabeça do rádio subluxando-se em
relação ao capítulo.

A articulação ulnoumeral pode ser reduzida ao se pronar e fletir cotovelo.

Teste da apreensão rotatória (pivot Shift): Paciente em DDH, ombro

em flexão e rotação externa máxima, o que trava o úmero numa
posição fixa. Antebraço é colocado em supinação máxima, valgo e
carga axial, com o cotovelo entre 40-70° de flexão. Num paciente
com instabilidade rotatória postero lateral, pregas irão surgir na
radiocapitelar, indicando que rádio e ulna estão rodando para longe
do úmero. O cotovelo subluxado reduz com a flexão.
Teste da gaveta rotatória posterolateral: Feito na mesma posição, mantém-se o antebraço e
cotovelo na mesma posição do pivot-shift, e é realizada força em direção posterior no rádio
proximal. Surgimento de pregas na radiocapitelar com o cotovelo entre 40-70° confirma a
instabilidade. Quanto maior a extensão, menor a instabilidade (bloqueio ósseo).

Além destes testes, com fluoroscopia pode-se realizar carga em varo, com abertura da
radiocapitelar.

Pacientes com instabilidade rotatória posterolateral costumam

resistir ativamente às manobras (apreensão), o que pode ser
considerado um sinal de instabilidade. No entanto, estes testes são
melhores feitos com o paciente anestesiado.

ANATOMIA
O complexo ligamentar colateral lateral se origina da base do
epicôndilo lateral e da lateral do capítulo. Seu ponto isométrico se
encontra no centro geométrico do capítulo. Num cotovelo
reduzido, este centro é encontrado na intersecção da projeção
distal da cortical anterior do úmero com o eixo longitudinal da
 cabeça do rádio. Distalmente, LCL se junta ao ligamento
anular, formando um inserção conjunta na ulna
proximal.

As fibras posteriores do complexo ligaementar foram

chamadas de ligamento colateral lateral ulnar, e se
inserem na crista do supinador, ao longo de 2cm.

O complexo LCL é coberto anteriormente pelo musculo

supinador e posteriormente pelo anconeo. O complexo
é o estabilizador primário lateral do cotovelo, quando
antebraço se encontra supinado e sofre carga axial.

A musculatura extensora serve como estabilizador

secundario, impedindo a rotação do antebraço em
relação ao úmero. O Extensor ulnar do carpo é o
músculo de origem mais proximal, logo é o mais
importante dos extensores. Este músculo possui uma
banda fascial na sua superfície inferior, que se origina
no epicôndilo lateral e se insere na ulna, 5 cm distal a
cabeça do rádio.

Esta fáscia fica tensa em supinação, e junto com a

musculatura, age como um estabilizador posterolateral
secundário.

A rotura do LCL geralmente ocorre por desinserção,

após uma luxação do cotovelo. Estas ocorrem,
geralmente, por mecanismo de compressão axial, valgo
e supinação do antebraço (ou rotação externa), com o
corpo rodando interno em relação ao antebraço.

Nestas situações, ocorre a ruptura dos ligamentos de

lateral para medial (Círculo de Horii).

Menos frequentemente lesão pode ocorrer devido a força em varo aplicada em cotovelo
extendido.

Indicações
Reparo primário está indicado nos casos de fratura-luxação, como na tríade terrível. Nas
instabilidades crônicas posterolaterais, geralemente é necesária a reconstrução.

Contraindicações
O reparo do LCL necessita de cabeça de rádio intacta. Caso não esteja, RAFI ou artroplastia
deve ser realizada simultaneamente. Pacientes que não desejam participar de reabilitação,
não deverão ser submetidos a reconstrução, pois FST é essencial.
Método preferido do autor: Reconstrução é feita com enxerto de palmar longo ou de
grácil. Incisão de Kocher (Anconeo e EUC), artrotomia na linha média do capítulo expõe o
epicôndilo lateral e capítulo. Ponto isométrico é identificado, túneis ósseos umeral e ulnar são
feitos.

Cotovelo é fletido entre 45-60° e pronado, para reduzir subluxação residual posterolateral.
Enxerto é fixado com endobutton. Cotovelo é imobilizado em pronação por 3 semanas.

Complicação mais comum é instabilidade residual (25%).

Instabilidade crônica medial

No exame físico, paciente tem dor à palpação do trajeto do
LCM, da origem no epicôndilo medial até a inserção no
tubérculo sublime. Neurite do ulnar pode estar associada.

Stress em valgo é feito com cotovelo a 30°.

Teste da ordenha (mlking test) é feito com o cotovelo

fletido acima de 90°, ombro em rotação externa máxima, e
tração no polegar.

Teste do valgo em movimento, que é feito com o paciente

realizando flexo extensão, é positivo para lesão do colateral
medial quando dor surge entre 70-120°.

Radiografias com o paciente acordado geralemente são

normais. Ressonância serve para confirmar diagnóstico.
Mais comumente, o ligamento está rompido em sua
inserção distal (tubérculo sublime), apesar de lesão na
substância ou na origem poderem acontecer.

ANATOMIA
O ligamento colateral medial é dividido em 3 feixes, anterior, posterior e transverso. O feixe
anterior se origina dos 65% centrais da superficie anteromedial do epicôndilo medial,
posterior ao eixo de rotação. Tem um footprint de 10mm de largura.

Anteriormente, se acreditava que o LCM se inseria no tubérculo sublime, mas estudos indicam
que ele se espalha por 25mm.
O feixe anterior possui dois componentes funconais. A banda anterior, que se tensiona de 0-
60° de flexão e a banda posterior, que se tensiona entre 60-120°. No tubérculo sublime há
uma fenda que separa as duas bandas.

O feixe anterior do ligamento

colateral medial é o mais
resistente, suportando até 260
Newtons.

O feixe posterior é considerado

apenas um espessamento da
cápsula.

O feixe transverso (também

chamado de ligamento de Cooper),
tem presença variável. É composto
de fibras que vão do olécrano ao
coronóide. Possuem pouco papel
na estabilidade, já que se originam
e se inserem na ulna.

A principal função do complexo do Ligamento colateral medial é resistir o stress em valgo.

Feixe anterior é estabilizador primário entre 30-120°. Cabeça do rádio é um estabilizador
secundário, e a massa flexo-pronadora (principalmente Flexor Ulnar do Carpo e Flexor
superficial dos dedos) fornece estabilidade dinâmica.

Nervo ulnar pode ser sintomático quando LCM é incompetente.

Mecanismo mais comum de lesão do LCM é atenuação crônica, principalmente em atletas de

arremesso. Lesão traumática (valgo e supinação) ou iatrogência (epicondilectomia excessiva
para túnel cubital) podem ser outros mecanismos.

Indicações
Falha do tratamento conservador. Este consiste em repouso, evitar valgo por 8-12 semanas,
fortalecer FUC e FSD.

Recosntrução é indicada apenas para atletas de arremesso, já que instabilidade em valgo não
afeta cotidiano nem leva a degeneração da articulação (ao contrário das lesões laterais).

Contraindicações
Pacientes que não deseje reabilitação
 Método preferido do autor
Reconstrução com enxerto de palmar longo ou
semitendíneo, incisão medial, proteção do nervo ulnar,
incisão na massa flexopronadora, identificação no
ligamento colateral medial.

Túnel ósseo é criado no tubérculo sublime e no ponto

isométrico do epicôndilo medial (ponto médio, da base ao
ápice, de sua face anteroinferior).

Enxerto é passado e tensionado em supinação, realizando-

se varias flexões entre 30-90° para assentá-lo, e suturando
com endobutton.

Nervo ulnar pode ser transposto para anterior.

Imobilização em 90° por 1 semana.

Fisioterapia leva cerca de 1 ano.

Principal complicação é a lesão do nervo ulnar, que deve ser protegido durante toda a
cirurgia.
 Capítulo 24 – Tratamento do
cotovelo rígido
Derrame intraarticular leva ao cotovelo a assumir a posição de flexão, onde suporta maior
volume e, assim, deixa a pressão intrarticular um pouco menor. Ocorre contratura associada
dos flexores e extensores, levando a rigidez progressiva. Cápsula se espessa (chegando a
5mm).

Graus de contratura Aguarda-se 6 meses para realizar intervenção cirúrgica.

Leve: Menos de 30° de perda ADM funcional entre 30-130°.

(geralmente perda da extensão)
Nervo ulnar é suceptível a compressão junto com a rigidez do
Moderada: 40-100° de ADM total cotovelo.

Grave: menos de 30° de ADM total

Liberação artroscópica
Indicada para contraturas leves.

Liberação aberta
ACESSO MEDIAL OVER-THE-TOP

Permite o acesso anterior e posterior à articulação, dificuldade para acessar o compartimento

lateral e cabeça do rádio.
Excisão do septo intermuscular é feita. Transposição do ulnar é feita.

Considerações especiais
Rigidez pós-osteossíntese
Realizar liberação da cápsula e manipulação antes da RMS, ou pode refraturar

TCE
TCE e espasticidade têm maior incidência de ossificação heterotópica. Deve-se aguardar a
recuperação do controle muscular voluntário (12-24 meses).
Instabilidade
Comum após a liberação. Quanto maior a contratura ou a ossificação heterotópica, maior a
instabilidade residual. Nestes casos é possível usar fixador externo articulado.

Edema pós-operatório
Dexametasona 8 mg, 8/8h
 Capítulo 25 – Tendinopatias do Cotovelo e
roturas tendíneas

Epicondilite lateral
Conhecida como cotovelo de tenista, é uma condição multifatorial que atinge indivíduos
geneticamente suceptíveis, quando são submetidos a microtraumas de repetição.

Envolve principalmente o Extensor radial CURTO do carpo em sua origem no epicôndlo lateral,
bem como o Extensor Comum dos Dedos (em 1/3 os casos). Raramente o EUC ou o ERLC são
envolvidos. O EDC e o ERCC possuem uma origem comum e indistinguivel no epicôndilo
lateral.

Epicondilite está associada a movimentos repetitivos e tabagismo, com

Estágios a maioria dos pacientes entre 35 e 54 anos (pico aos 45 anos). Atinge o
I: Inflamatório membro dominante e não tem preferência por sexo.

II: degeneração angiofibroblástica Trata-se de uma tendinopatia degenerativa (tendinose) e não de uma
inflamação, com achados histológicos sendo tendinose
III: Falha estrutural angiofibroblástica. Tendão tem aparência acinzentada e friável ao exame
macroscópico.
IV: Fibrose ou calcificação
Acredita-se que tanto a contração repetitiva dos extensores, quanto o
atrito do ERCC contra o capítulo possa levar a degeneração do tendão, que irá tentar se
reparar com proliferação fibrovascular.

Pacientes queixam-se de dor discretamente anterior e distal ao epicôndilo lateral (origem do

ERCC), dor que é exacerbada pela extensão do punho.

Teste é feito com cotovelo extendido, antebraço pronado e extensão do punho contra
resistência. Supinação contra resistência, com punho fletido é outro teste para epicondilite.
No teste da cadeira, solicita-se ao paciente que levate uma cadeira com antebraço pronado e
punho fletido. Estes testes não são específicos para epicondilitem, podendo ser positivos na
síndrome do túnel radial (também chamada de síndrome do supinador, tem incidência de
5%).

DIAGNÓSTICO
Exame físico. Radiografia ajuda a excluir outras causas. Ressonância mostra aumento de sinal
em T1 e T2.
Epicondilite medial
Mais rara que a lateral, correspondendo de 10-20% das epicondilites. Fatores de risco incluem
obesidade, sobrecarga, tabagismo, e sexo feminino (em alguns estudos). Geralemente ocorre
em pacientes de meia idade (4° a 5° década), com preferência pelo braço dominante. Exceção
é em atletas jovens de arremesso.

Dor insidiosa no aspecto medial do cotovelo, sobre o Pronador Redondo e FRC. Dor piora na
pronação e flexão contra resistência do punho.

Sobrecarga das origens dos músculos, principalmtente o PR e FRC, leva a microtraumas.

Também chamada de cotovelo do golfista, e está associada a esportes de raquete ou taco,
que levam a sobrecarga em valgo do cotovelo.

Achados histológicos correspondem à tendinose degenerativa angiofibroblástica. Em 23-60%

dos casos existe neurite do ulnar associada. Acredita-se que o mesmo mecanismo que leva a
degeneração leva a compressão do ulnar.

DIAGNÓSTICO
Radiografias para exluir outras causas de dor no cotovelo, RNM irá mostrar aumento em T1 e
T2. Descartar síndrome do túnel cubital, pois tem sintomas semelhantes (ENMG não é útil,
pois 90% dos pacientes com a síndrome tem ENMG normal).

Testar ligamento colateral medial, com stress em valgo a 30° com antebraço pronado e punho
fletido.

Milking test é feito com cotovelo fletido, e antebraço supinado. Examinador traciona o
polegar do paciente, gerando uma força em valgo, que testa tanto os ligamentos colaterais
mediais quanto a origem dos flexores. Na lesão do LCM haverá dor e instabilidade, enquanto
na epicondilite só haverá dor.

Tratamento da epicondilite lateral e medial

Tratamento similar para as duas patologias. Muitas opções e consuta ainda é controversa.

TRATAMENTO CONSERVADOR
Principal forma de tratamento, apresentando melhora em 80-95% dos casos. Envolve
modificação de atividades, gelo, AINE e FST.

Infiltrações com PRP e corticóide são controversas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicado na falha do tratamento conservador, após 6 meses de tratamento. Na epicondilite
medial, além disso, indica-se em casos de neurite progressiva do ulnar ou rotura tendínea em
atleta de arremesso.
Consiste da excisão da área de fibrose, desbridamento do leito e reinserção dos tendões.
Como macroscópicamente é difícil diferenciar área afetada da normal, autor recomenda
passar uma lâmina 10 arranhando o tendão. Áreas normais não descamarão.

Cirurgia para Epicondilite lateral

Pode ser feito desbridaemnto artroscópico ou aberto; liberação percutânea da origem do
ERCC.

Cirurgia para epcondilite medial

Semelhante à lateral, intervalo entre PR e FRC é desenvolvido, e tendinose é ressecada.
Cuidado deve ser tomado com o fascículo anterior do ligamento colateral medial e com o
nervo ulnar

Método preferido pelo autor – Epicondilites

Maioria dos casos se resolvem em até 18 meses, autor recoemnda modificação de atividades.
Após 6-9 meses, oferece cirurgia. Epicondilite lateral pode ser feita por via artroscópica ou
aberta. Epicondilite medial apenas por aberta.

EPICONDILITE LATERAL – TÉCNICA ABERTA

Incisão de 4 cm, anterior ao epicôndilo. Identificação do espaço entre ERLC e ECD, com
afastamento do ERLC para visualização do ERCC embaixo. Realizada remoção do tecido
patológico, resitringindo a remoção ao aspecto anterolateral do epicôndilo lateral, para evitar
lesão do ligamento colateral lateral.
 Técnica artroscópica
Portais anterolateral e anteromedial.
Realizada a liberação da origem do
ERCC.

Tratamento cirúrgico da epicondilite medial

Raramente é necessária, pois a maioria dos pacientes responde bem ao tratamento
conservador. Indicado na falha do tratamento conservador, após 6-9 meses de tratamento
adequado. Tratamento aberto, não existe tratamento artroscópico medial.

Incisão medial, intervalo entre PR e FRC é desenvolvido, PR é afastado anteriormente, FRC

posteriormente, e ntre os dois visualiza-se o tecido degenerado. Deve-se tomas rcuidado para
não lesar o feixe anterior do LCM. Epicôndilo medial é perfurado para melhorar vascularização.
 Se avulsão aguda da massa flexo-
pronadora, realizar reinserção com
Âncoras.

Caaso avulsão crônica, tentar tratamento

conservador e, na falha, reinserir
cirurgicamene.

Rotura do bíceps distal

Comum em homens de meia idade (5° ou 6° década), após tentar levantar objeto pesado ou
após extensão forçada de um cotovelo fletido. Paciente relata estalo.

Sinal do Popeye e equimose podem ser vistos. ADM geralmente está preservado, mas há dor à
flexão ou supinação contra resistência.

DIAGNÓSTICO
Hook test: Cotovelo a 90°,
antebraço supinado,
examinador tenta enganchar
tendão com seu indicador. Na
avulsão isto será impossível.

RNM pode ajudar a corroborar

o diagnóstico, ams muitas
vezes é desencessária.

TRATAMENTO
Pode ser tratado de forma
conservadora, mas haverá
30% de perda de força de
flexão e 40-60% de supinação.

Se tratamento cirúrgico for a opção, realizar entre 7-10 dias, antes que ocorra fibrose ou
retração do tendão.
Reparo deve ser feito por reinserção primária na tuberosidade radial. Uma alternativa em
casos crônicos é realizar a tenodese no tendão do braquial, mas reusltados são piores.

ANATOMIA
Inserção do tendão na tuberosidade ocorre através de fita longa e fina. Esta fita permite que o
tendão se enrole na tubberosidade e leve à rotação do rádio. O tendão é a continuação das
cabeças curtas e longas do bíceps, sendo que a curta funciona como flexor e se insere mais
distalmente, enquanto a longa serve como supinador, se inserindo fora do eixo de rotação.

Tendão do bíceps se insere na porção posterior e ulnar da tuberosidade. Reparo pode ser feito
através de 1 ou 2 incisões, sem diferença entre as técnicas.

COMPLICAÇÕES
Risco de re-ruptura pe baixo, 4%. Ossificação heterotópica pode ocorrer, alguns estudo dizem
que é mais comum na técnica com 2 incisões, mas outros estudos não mostraram relação.

Lesão neurológica pode ocorrer, do NIP e do cutaneo lateral do antebraço.

Método preferido do autor – Rotura parcial do tendão do bíceps

Roturas parciais devem ser tratadas como totais.

Método preferido do autor – Rotura total do tendão do bíceps

Roturas totais levam a perda de 30% de força de flexão e 40% da supinação.

TÉCNICA DE INCISÃO ÚNICA

Incisão anterior em S, nervo cutâneo lateral do antebraço está em risco na porção lateral, onde
passa entre o braquial e o bíceps.
TÉCNICA DE DUAS INCISÕES
Método preferido do autor, incisão transversa na fossa cubital, recuperação do tendão e
sutura de Krackow. Incisão postero lateral, sobre tuberosidade, com antebraço em pronação
(proteção do NIP) e passando através dos extensores. Túnel ósseo é criado para a passagem
dos fios do tendão.

Rotura do tríceps

Pode ocorrer através de avulsão, rotura na junção miotendínea ou intrasubstancial. O tipo

mais comum é a avulsão óssea, e o mais raro é a rotura intrasubstancial. Entidade rara,
associada a uma contração excêntrica forçada. Diagnóstico clínico, com defeito palpável e
falta de extensão ativa.

Radiografias devem ser feitas em busca de farturas do olécrano ou de fraturas da cabeça do

rádio, que estão associadas com rotura do tríceps. RNM pode ajudar no diagnóstico.

Fatores predisponentes incluem entesopatias, uso crônico de corticóides, IRC,

hiperparatireoidismo, uso de anabolizantes. Estes fatores estão relaconados com rupturas na
junção miotendínea e avulsões ósseas, mas não com rotura intrasubstancial.

Avulsões agudas são reinseridas por suturas transósseas ou osteossíntese, se fragmento

permitir. Roturas musculares ou na junção miotendínea são mais raras, lesões de jovens, e
estão associadas ao esporte. Podem ser tratadas de forma conservadora, especialemente se
forem parciais.
Método preferido do autor – Avulsões completas
Incisão posterior, debridamento dos cotos, criação de túneis ósseos no olécrano e sutura por
Krackow. Autor prefere reparar lesões parciais, se não houve rmelhora entre 3-6 meses de
tratamento conservador
Capítulo 26 – Artroscopia do
Cotovelo
Doenças do cotovelo são relacionadas com neuropatia do ulnar. Autor recomenda posicionar
paciente em decúbito lateral.

ANATOMIA E PORTAIS
Desenhar na pele o epicôndilo medial, o nervo ulnar, olécrano, epicôndilo lateral e cabeça do
rádio. São usados 3 compartimentos no cotovelo: anterior, posterior e póstero-lateral. Para
acessá-los, diversos portais devem ser feitos.

Portais do compartimento anterior

5 portais podem acessar o compartimento anterior do cotovelo: Anteromedial, anteromedial
proximal, anterolateral proximal, anterolateral médio e anterolateral distal.

Todos eles são realizados com o cotovelo a 90° de flexão, e após injetar 40ml de soro na
articulação (no soft spot, entre epicôndilo lateral, cabeça do rádio e olécrano).
 Portal anteromedial proximal
Portal anteromedial mais usado, se encontra 2 cm
proximal ao epicôndilo medial e anterior ao septo
intermuscular medial.

Portal anteromedial
2cm distal e 2 cm anterior ao epicôndilo medial. Pela
proximidade com mediano e artéria braquial, autor não
recomenda seu uso.

Portal anterolateral proximal

2cm proximal e 1-2 cm anterior ao epicôndilo lateral. É o
portal mais seguro dos anterolaterais.

Portal anterolateral médio

1 cm anterior ao epicondilo lateral

Portal anterolateral distal

3cm distal, 1 cm anterior ao epicôndilo lateral. Autor não
recomenda, devido a proximidade com as estruturas
neurovasculares.

Portais do compartimento posterior

Portal posterior central
3 cm proximal ao ápice do olécrano, vai direto através da junção miotendínea do tríceps.
 Portal posterolateral proximal
Adjacente ao posterior central, na margem lateral do
tríceps.Feito por técnica outside-in, é um portal de
visualização.

Portal posterolateral médio

Portal de visualização inicialmente utilizado, traça-se
uma linha do ápice do olécrano até o epicôndilo
lateral. 1 cm proximal ao ponto médio desta linha, o
portal é realizado

Portais do compartimento
posterolateral
Portal posterolateral distal
Entra pelo soft spot, através do anconeo.

Portal ulnar distal

2-4 cm distal ao aspecto posterior da articulação radio-capitelar, lateral à borda subcutânea da
ulna.

Tipos de cirurgia
Remoção de corpo livre
Contraindicada no caso de fibrose intensa, anatomia alterada ou deformada.

Desbridamento na artrose
Tem o objetivo de remover corpos livres, osteófitos e liberar cápsula. Contraindicada se
cotovelo estiver anquilosado.

Bons resultados, complicações envolvem neurite do ulnar e ossificação heterotópica.

Sinovectomia na artrite reumatóide

Contraindicada na perda óssea, instabilidade, anquilose. Tomar cuidado na ressecção da região
anterolateral (nervo radial) e na goteira posteromedial (nervo ulnar)
Epicondilite lateral
Footprint da inserção do ERCC tem 7mm de largura por 13mm de comprimento, formato de
diamante, lolazido na porção mais distal da crista supracondilar. Nesta região que o tendão do
ERCC deve ser liberado.

Cirurgia está indicada na falha do tratamento conservador, após 6-12 meses.

Instabillidade rotatória póstero-lateral está associada ao tratamento da epicondilite lateral.

Durante a liberação do ERCC, o limite deve ser a linha média do capítulo, para evitar lesão do
ligamento colateral lateral.

Fixação artrocópica de fraturas

Fraturas do capítulo, cabeça do rádio e coronóide podem ser fixadas por via artroscópica.

Liberação de rigidez
Rigidez no cotovelo pode ser intrínseca (lesão articular, corpos livres, implante intraarticular)
ou extrínseca (contratura de cápsula e ligamentos, ossificação heterotópica, contratura de
pele).

Contraturas levam a modificação da anatomia e possível lesão nervosa.

Complicações
Principal é a lesão nervosa (1-14%). Geralmente é neuropraxia, sendo o risco mais na artrite
reumatóide e nas condições que alteram a anatomia local.
 Capítulo 27 – Artroplastia do Cotovelo
Procedimento deve ser reservado a idosos e nos quais há grande limitação funcional ou dor, já
que existem altas taxas de falha, e opções de revisão são limitadas.

Artrite reumatóide
20% dos pacientes com AR têm alterações no cotovelo.

Grau I: Osteoporose e sinovite, com radiografias normais

Grau II: Sinvite crônica, com diminuição do espaço articular

Grau III: Perda total da cartilagem, com perda de força e função

Grau IV: Grande perda óssea, com instabilidade grosseira

O grupo 4 é o
que mais se
beneficia com
uma artroplastia
de cotovelo.

Artrose pós-traumática
Artroplastia reservada para pacientes mais velhos que 65 anos e com baixa demanda.
Fraturas complexas
Artroplastia indicada em idosos com fraturas complexas (baixas e cominutas, com
osteoporose) do cotovelo, onde o tratemento por saco de ossos era preconizado
anteriormente. Para pacientes idosos, e com baixa demanda.

Osteoartrose primária
Afeta mais homens, na 5° década ou mais. Rara em mulheres. Afeta o braço dominante e é
associada com atividades de carga. Paciente apresentam dor nos extremos do ADM, com
perca da flexão e extensão terminal.

20% dos pacientes com artrose primária têm alguma neuropatia do ulnar. Tratamento inicial é
conservador.

Em pacientes jovens e ativos, artroplastia não está indicada. Está reservada para mais velhos
que 60-65 anos.

Artropatia hemofílica
Preparar sangue antes da cx.

Contraindicações
Infecção, anquilose total, articulação neuropática ou pouca cobertura de partes moles.

Tipos de implantes
2 tipos básicos: constritos e não-constritos

Pós-operatório
Limite de 2 Kg. Componente ulnar apresenta maiores taxas de soltura do que o umeral.

Resultados melhores na AR do que na artrose pós-traumática (pela baixa demanda dos AR).

Complicações
No intraoperatório pode ocorrer fratura dos côndilos (geralmente o medial), neuropatia do
ulnar, perda de força de extensão do tríceps, instabilidade (principalmente nas próteses não-
constritas).

Falha mecânica
Geralemente ocorre em pacientes que mantém atividade no cotovelo. Mais comum no
componente ulnar.

Infecção
Staphylococcus aureus ou S. Epidermidis. Se neceesário cobertura, considerar retalho
pediculado do flexor ulnar do carpo.
 Capítulo 28 – Neuropatias Compressivas

Existem dúvidas se são causadas pelo trabalho. Exceto em expisicções signficativas a vibração,
e algumas atividades onde a síndrome do túnel do carpo tem alta prevalencia, acredita-se que
o trabalho é apenas um de vários fatores que contribuem e agravam as neuropatias
compressivas.

Quando comparada com outras neuropatias compressivas, a STC possui piores resultados com
o tratamento conservador.

No tratamento de síndromes copressivas, lembrar de outras patologias que imitam

compressão nervosa, como neurite do plexo braquial, Parsonage-Turner, mono neurites e
neuropatias motoras. Lembrar que existem indíviduos geneticamente predispostos a
sindromes compressivas, assim como fatores sistemicos que colaboram, como obesidade,
diabetes e tireopatia.

FISIOPATOLOGIA

Estudos indicam que são causadas por isquemia neural. O espectro da doença depende do
tempo e da duração da compressão.

Começa com a quebra da barreira sangue-nervo, seguida por edema do endoneuro e

espessamento do perineuro. Com o aumento da
pressão no endoneuro a circulação microneural é
afetada, levando a isquemia dinâmica do nervo.
Ocorre desmielinização localizada, seguida por
desmielinização difusa e por último degeneração
axonal.

Estas aletrações não ocorrem de forma difusa no

nervo, sendo que os fascículos superficiais são
afetados primeiro. Na STC, por exemplo, os
fascículos para o terceiro e quarto são afetados
antes que os do indicador e polegar.

Lembrar de testar sensibilidade, pacientes começam

com alteração no limiar e progridem para déficit em
discriminação de 2-pontos.

DOUBLE-CRUSH

Conceito que afirma que um nervo comprimido em um nível fica mais susceptível a lesão em
outro nível. Acredita-se que o fluxo de axoplasma fique alterado. A compressão tanto do fluxo
proximal para distal, quanto de distal para proximal (double-crush reverso) diminui o limiar
compressivo do nervo. Por exemplo, hérnia C5-6 e Sd túnel do carpo. Os dois locais de
compressão devem ser tratados.
CONDIÇÕES SISTÊMICAS

Síndrome do túnel do carpo associada com: diabetes melitus, hipotireoidismo, uso excessivo
de alcool, obesidade e tabagismo.

Neuropatias hereditárias como Charcot-Marie-Tooth e Neuropatia com predisposição a

paralisia por pressão (HNPP) podem afetar nervos sensitivo-motores.

HNPP é uma doença autossômica dominante, desmielinizante, associada ao cromossomo 17 e

que se manifesta como compressões multifocais, que se instauram rapidamente após trauma
leve e diminui consução motora de nervos afetados e não afetados. O nervo mais afetado no
membro superior é o ulnar e no membro inferior é o fibular. Recuperação quase total com
tratamento conservador. Suspeitar desta doença em múltiplas neuropatias recorrentes.

MOBILIDADE NERVOSA LONGITUDINAL

Dano nervoso pode ocorrer com tração prolongada ou excessiva.

Ocorre obstrução venosa com um alongamento de 8% do nervo, e isquemia quando o

alongamento atinge 15%.

OPINIÃO DO AUTOR

Algumas posições podem influenciar nas compressões nervosas, como flexão/extensão

moderada do punho na STC ou flexão do cotovelo na síndrome do túnel cubital. Estas posturas
não só afetam o nervo, como a musculatura ao redor, levando a um desbalanço muscular e
contribuindo para um quadro difuso.

AVALIAÇÃO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS

Avaliar todos os possíveis locais de compressão do membro superior, com exame físico
sensitivo e motor completo, associado a estudos eletroneuromiográficos.
Manobras provocativas

Lembrar do conceito de double-crush, avaliando todos os potenciais locais de compressão.

- Sinal de Tinel ou teste da percussão: Realizado de distal para proximal, realiza-se

digitopercussão de todos os locais de potencial compressão. Considerado positivo quando
ocorre uma sensação de irradiação de parestesia no território sensitivo do nervo. Pacientes
hiperresponsivos ou que apresentam sinal positivo em múltiplos lugares deve-se percurtir em
locais onde não há trajeto nervoso, como controle. Em todos os pacientes o exame deve ser
realizado bilateralmente, mesmo que não haja sintomas.

- Teste de Phalen: Usa a flexão do punho para aumentar a pressão sobre o nervo mediano.
Deve ser realizado por 1 minuto e é positivo quando ocorre a reprodução dos sintomas.

- Teste de Durkan: Compressão do túnel do carpo pelos polegares do examinador por 30

segundos.

- Avaliar mediano no antebraço: Cotovelo extendido, antebraço em supinação total,

compressão do trajeto do mediano na topografia do pronador redondo. Resposta positiva
com alteração sensitiva em trajeto de mediano

- Avaliar túnel cubital: Cotovelo em flexão total, antebraço em rotação neutra e punho em
flexo extensão neutra.

-Avaliar nervo sensitvo radial: antebraço pronado e punho em flexão e desvio ulnar

-Avaliação de raízes cervicais: teste de Spurling. Cervical do paciente em discreta extensão e

flexão lateral. Realiza-se compressão axial na cabeça, sendo o teste positivo caso o paciente
refira parestesia no ombro.

- Scratch collapse test: Paciente com cotovelos a 90°, punho me neutro e dedos extendidos.
Realiza rotação externa do ombro isométrica, contra resistência do examinador. Então
examinador realiza leve raspagem na pele sobre potenciais locais de compressão. Em caso de
neuropatia o paciente irá perder a força de rotação e seu braço irá colapsar sobre o abdomen.

Movimentos do ombro e escápula

Posturas anormais de pescoço, ombro e região escapular podem levar a desbalanços

musculares, especialmente fraqueza do serrátil anterior e região média/inferior do trapézio.
Para avaliação do serrátil, solicita-se ao paciente que realize flexão anterior do ombro,
proxurando sinais de escápula alada. Para avaliação do trapézio inferior, solicita-se ao
paciente que realize adução do ombro.

Avaliação sensitiva

Receptores de adpatação lenta ( Merkel e Ruffini) respondem a toque estático, enquantoos de

adaptação rápida (Meissner e Paccini) respondem a toque em movimento.

- Toque Leve: Fibras A-beta são estimuladas com um toque leve em moviemnto, graduado de
1 a 10 pelo paciente, em comparação com o contralateral.
- Limiares de vibração: receptores de adaptação rápida (Meissner e Paccini) são avaliados com
diapasão em polpa digital

- Limiares de pressão cutânea: Avalia receptores de adaptação lenta (Merkel e Ruffini),

através do teste de monofilamentos de Semmes-Weinstein, aplicando gradualmente até o
filamento começar a entortar.

- Discriminação em dois pontos: Mostra o número de receptores sensitivos inervados.

Utilizado em casos crônicos. Sensibilidade maior que 8mm é considerada não-funcional.

ESTUDOS ELETRODIAGNÓSTICOS

Eletroneuromiografia e condução nervosa. Complementam o exame físico, mas não o

substituem.

A condução nervosa é limitade porque avalia apenas fibras mielinizadas, o que inclui
neuronios motores e sensitivos para vibração e toque leve, mas não os que sentem dor ou
temperatura. A latência de um nervo indica a velocidade das melhores fibras mielinizadas,
assim pode ser normal mesmo que hajam muitas fibras lesionadas.

Nas compressões crônicas, as primeiras fibras a sofrerem alterações são as não-mielinizadas,

que não podem ser avaliadas por estudo eletrodiagnósticos.

Alterações como um corte no nervo não mostram alterações nas 2-6 semanas após o trauma.

Estes exames são examinador dependente.

Eletromiografia

Agulha inserida no músculo, para avaliação de atividade espontânea ou controlada. Um

músculo normal irá responder quando a agulha for inserida (atividade insercional). Atividades
insercionais anormais incluem: onda aguda positiva em casos de denervação precoce, e
silêncio elétrico associado a degeneração muscular crônica sem reinervação.

Na fase de repouso geralmente ocorre silêncio elétrico, mas após lesão nervosa pode haver
fibrilações (são os sinais mais precoces de denervação, notados após 2 semanas do trauma).

Um único neurônio motor pode inervar centenas de fibras musculares, logo, fibrilações são os
sinais mais sensíveis de perda de axonio motor, podendo ser vistas em compressões nervosas
antes que ocorra fraqueza muscular.

Na fase de ativação, o paciente é instruído a contrair os músculos, criando potenciais de

unidade motora (MUP). Num paciente normal, não é possivel individualizar um MUP, já que
vários são ativados juntos. Num paciente com lesão, ocorre ativação incompleta dos MUP.
Pacientes que estejam com dor ou sem esforço irão mostrar ativação incompleta dos MUPs,
com frequência baixa ou moderada. Em lesões periféricas, a ativação incompleta dos MUPs é
associada a altas frequências.

Velocidade de condução nervosa

Estuda nervos motores, sensitivos ou mistos. Pele e temperatura da sala pode afetar estudo.
Em indivíduos afetados, amplitude é de 50% ou menos no lado afetado em relação ao
contralateral.

Lateência representa a velocidade, em milisegundos, da condução nervosa nas fibras mais

rápidas.

Estudos eletrodiagnósticos nas neuropatias compressivas

Não se deve olhar para a latência e velocidade de condução de forma isolada, porque elas
representam a fibra mielinizada mais rápida.

Em casos de compressão neurvosa, Eletroneuromiografia irá mostrar poucas fibrilações, e

diminuição no recrutamento de MUP em casos mais graves.

Nos períodos iniciais das neuropatias compressivas, os eventos são isquemias dinâmicas,
sendo os estudos eletrodiagnósticos normais. Conforme a desmielinização for ocorrendo,
ocorrerá diminuição da velocidade de condução nervosa.

Estudos de investigação eletrodiagnóstica são úteis para buscar outras causas de neuropatias.
Especialmente no nervo ulnar, pacientes com alterações motoras sem alterações sensitivas,
devem ter o diagnóstico de neuropatia motora descartado.

Eletrodiagnóstico não é útil na sindrome do desfiladeiro torácico, porque plexo é muito

proximal e as compressões do desfiladeiro geralmente são dinâmicas.
 COMPRESSÃO DO MEDIANO
COMPRESSÃO AO NÍVEL DO TÚNEL DO CARPO
Neuropatia compressiva mais comum do membro superior. Sintomas incluem parestesia e
anestesia nos 3 dedos radiais e metade radial do 4°. Parestesia noturna dos 3 dedos é quase
patognomonica de STC. Com o avanço da compressão, pode ocorrer fraqueza em abdutor
curto do polegar e oponente do polegar.

Estudos eletrodiagnósticos podem ser úteis para se avaliar o grau de compressão e o

prognóstico de recuperação. Pacientes com compressões de longa data e
atrofia tenar, devem ser avisados que a liberação irá impedir a
progressão da doença, mas não recuperará completamente a
sensibilidade ou a força muscular.

Anatomia

Teto do túnel é o retináculo flexor, que se extende do hamato e

piramidal até tuberosidade do escafóide e tubérculo do trapézio. Correm
o mediano e 9 tendões (FFSS, FFPP, FLP). Diâmetro mais estreito é de 2
cm. O nervo mediano corre imediatamente abaixo do retináculo, e após
o túnel dá seu ramo motor recorrente (ACP, FCP- sup, Oponente) e seu
ramo sensitivo, que irá inervar do polegar a metade radial do 4°.

Lanz classificou o ramo motor recorrente em 4 grupos, sendo o mais

comum o nervo extraligamentar e recorrente ao retináculo.

O ramo cutâneo palmar do mediano surge proximal à prega de flexão do

punho, através do palmar longo ou da fáscia do
antebraço. Taleisnik recomenda incisão ulnar ao eixo
do 4° dedo fletido, para evitar lesão deste ramo.

Tratamento conservador

Tala neutra noturna. Apesar de green falar que

dexametasona injetada no túnel é um excelente
indicador prognóstico da cirurgia, autor não utiliza.

Alongamentos e exercícios de nerve glinding podem

evitar cirurgia.

Tratamento cirúrgico

Não há evidência de benefícios entre aberto ou

endoscópico (com uma ou duas incisões). O cirurgião deve escolher a técnica que lhe oferecer
melhor visualização do nervo para evitar lesão.

Técnica de Chow (2 portais): Uma incisão proximal à prega de flexão do punho, uma incisão na
palma (ponto de intersecção entre linha polegar abduzido e 3° comissura).
Técnica de Agee (1 portal): Incisão de 2-3 cm, realizada na prega de flexão distal do punho,
entre FRC e FUC. Fáscia do antebraço aberta em forma de U com base distal. Probe é passado
em borda ulnar do túnel, radial ao hâmulo do hamato. Punho colocado em leve extensão e o
endoscópio é inserido. Palpa-se o fim do túnel com a mão contralateral, visualizando no
endoscópio. Monta-se a lâmina e realiza-se a liberação. Caso o Ligamento transverso do carpo
não seja completamente visualizado, abandonar técnica e partir para aberta.

Método preferido pelo autor: Técnica aberta, incisão de 3cm

paralela a prega tenar, 6mm ulnar, evitando cicatriz sobre nervo
mediano ou lesão do ramo cutâneo palmar. Se necessário
incisão proximal (obesos), expandir em direção ulnar em zig-zag.
Em 15% dos casos pode ser identificada na região distal da
incisão um ramo cutâneo palmar cruzando. Liberar o ligamento
em sua borda ulnar de proximal para distal, até a gordura ao
redor do arco palmar superficial. Esta gordura indica o final do
ligamento. Ateção é voltada para a fáscia distal do antebraço.
Punho é colocado em flexão, para afastar mediano da incisão, e
a fáscia é liberada, sob visualização direta.

Não é realizada neurólise ou sinovectomia. Em casos de atrofia

tenar grave, considera-se a realização da oponentoplastia de
Camitz (palmar longo).

Resultados esperados

Melhora de sensibilidade em compressões leves e

moderadas.

Pós op

Tala noturna neutra por 2-3 semanas. Após 1 mês, paciente

pode levantar 1 kg, e de 6-8 semanas está de alta.

COMPRESSÃO AO NÍVEL DO COTOVELO

A compressão do mediano no antebraço é mais rara que no
túnel do carpo, podendo produzir alteração de sensibilidade
no território do mediano e alterações motoras do mediano
ou NIA.

Uma causa rara é o ligamento de Struthers, em pacientes

que possuam o Processo Supracondilar. Uma aponeurose
acessória do bíceps pode causar uma síndrome do
interósseo anterior.
 Bandas fibrosas entre as cabeças superficiais e profundas do
pronador redondo são causas de síndrome do NIA e de sd do
pronador, assim como o arco do flexor superficial.

Musculo de Gantzer (cabeça acessória do flexor longo do polegar)

também pode comprimir o mediano, identificado em 45% dos
cadáveres em um estudo.

O arco fibroso do pronador redondo foi identificado de 3 a 7.5 cm

distal à linha epicondilar. O arco fibroso do flexor superficial dos
dedos a 6.5 cm da linha.

Parsonage e Turner descreveram paralisia espontânea do FLP e FPD

do indicador como amiotrofia neurálgica. É uma moneneurite,
associada a célula do corno anterior, e comumente associada a
infecção viral. A síndrome de parsonage turner não é restrita ao NIA, podendo afetar ombro e
musculatura periescapular. A recuperação quase sempre é total, sem cirurgia, apesar de
poder levar meses.

ANATOMIA

Nervo mediano é formado pelos fascículos medial e lateral. Recebe sua contribuição Motora
do fascículo Medial (m-m) e sua contribuição sensitiva do fascículo lateral. Ele corre na face
medial do braço, cruzando a fossa antecubital por baixo do lacertus fibrosus. Ele continua
entre as cabeças superficial e profunda do pronador redondo. Antes de passar pelo pronador,
emite ramos para palmar longo, FRC, FSD e raramente FPD. Após sair do pronador, corre
profundo ao arco fibroso do flexor superficial dos dedos, se tornando mais superficial na
região distal do antebraço.

O nervo interósseo anterior inerva o FLP, o flexor profundo do indicador e terceiro e o

pronador quadrado, inervando tambem as articulações radiocarpica, intercarpica,
caarpometacarpica e radioulnar.

Existe uma comunicação motora entre mediano e ulnar no antebraço, chamada de

anastomose de Martin-Gruber. Ela é encontrada em 15% das pessoas, sendo que em metade
delas o ramo comunicante surge do interósseo anterior.

O ramo cutâneo palmar do mediano surge 5 cm proximal a prega de flexão proximal do

punho, correndo medialmente ao FRC e inervando a eminência tenar. Avaliação de
sensibilidade na eminência tenar é uma das maneira de diferenciar compressão alta de baixa
do mediano.

SÍNDROME DO PRONADOR
Compressão do mediano no antebraço, resultando em alteração apenas da sensibilidade no
território de distribuição sensitiva do mediano e na eminência tenar. Muito menos comum
que a STC, descrita em indivíduos que realizam atividades repetitivas com o membro superior.
Teste provocativo pode demonstrar alteração.

Testes provocativos para Sd pronador

-Pronação resistida, com antebraço supinado e cotovelo extendido

-Flexão resistida do cotovelo

- Flexão resistida do 3° dedo

- Antebraço supinado, punho neutro. Pressão digital na borda do

pronador (surge parestesia)

Na maioria dos casos ENMG é negativa, e radiografias do úmero podem identificar um

processo supracondilar, aumentando a supeita de um ligamento de Struthers.

SÍNDROME DO INTERÓSSEO ANTERIOR

Caracterizada por fraqueza no FLP, Flexor profundo do 2°, pronador quadrado e
ocasionalmente fraqueza no Flexor profundo do 3°. Numa síndrome do NIA verdadeira, a
perda motora ocorre espontaneamente (neurite). Esta síndrome não é associada com perda
sensitiva.
A mononeurite de Parsonage-Turner deve ser um dx diferencial. Estes pacientes possuem
história de forte dor por vários dias, após infecção viral. Recomenda-se uso de corticoides e
antivirais, como aciclovir. Nas neurites involvendo o NIA, a resolução espontânea pode
ocorrer em até 1 ano. Se não houver melhora em 7-10 meses, explorar. No parsonage turner a
descompressão de possíveis focos de compressão pode acelerar a
recuperação.

TÉCNICA CIRÚRGICA

É a mesma para a Sd do Pronador e a Sd do NIA, devendo todos os

potenciais locais de compressão serem liberados.

Método preferido pelo autor

Incisão em S na fossa antecubital, liberação da aponeurose bicepital

(lacertus fibrosus), liberar tendão da cabeça superficial e profunda do
pronador, liberar arco fibroso do flexor superficial. Caso um
ligamento de struthers seja identificado, extender incisão
proximalmente.

Pós-op

Tipóia e mobilização imediata. Volta às atividades entre 6 e 8 semanas após cirurgia.

A maioria das compressões do medianno no antebraço se resolvem com alongamento dos

flexores do cotovelo. Se STC, geralmente a liberação do túnel melhora quadro.
 COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR

Mais ccomumento comprimido no túnel cubital, e menos frequente no canal de Guyon.

Quadro de parestesia no quarto e quinto dedo, podendo resultar em atrofia muscular em
casos mais graves.

COMPRESSÃO DO CANAL DE GUYON

Pode ocorrer devido a trauam, pseudoartrose de
hâmulo do hamato ou lesõe sexpansivas como
trombose da artéria ulnar, cistos e
pseudoaneurismas.

O Nervo pode ser comprimido em 3 zonas:

-Zona I: Proximal a bifurcação, sintomas motores e

sensitivos

-Zona II: Ao longo do ramo motor profundo,

sintomas puramente motores

- Zona III: Ao longo do ramo superficial sensitivo,

sintomas apenas sensitivos

Perdas motoras são manifestadas por sinal de

Froment, Garra Ulnar (Sinal de Duchenne), atrofia
de musculatura interóssea (Sinal de Masse).

A causa mais comum é cisto sinovial, logo deve-se

realizar investigação por imagem. Deve-se diferenciar compressões altas de compressões
baixas.

Compressão ALTA ANATOMIA

Parestesia dorsal na mão – ramo sensitivo dorsal do ulnar sai proximal ao Após passar anterior ao
Guyon retináculo flexor, o nervo ulnar
se divide em superficial e
Garra menos Grave – Flexor profundo do 4° e 5° está afetado profundo. O superficial irá
inervar o palmar curto e depois
Compressão BAIXA
dr a sensibilidade do 5° e
Não ocorre parestesia dorsal metade ulnar do 4°.
Garra mais grave – Instrísensecos não conseguem fletir MF e extender IF. O ramo profundo irá inervar
FPD 4° e 5° estão intactos e não têm oposição musculatura hipotenar, os dois
lumbricais ulnares, todos os
interósseos, o adutor do polegar e a cabeça profunda do flexor curto do polegar.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Indicado nos casos de trauma fechado agudo (Ciclismo a longa distância). Tala em neutro por
algumas semanas, com ENMG de controle para acompanhar recuperação.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

Mesma incisão que a do túnel do carpo (6mm ulnar a prega tenar) com extensão proximal e
distal. Ramo cutâneo do ulnar cruza a parte distal da incisão em 15% dos casos.

Limites do canal de Guyon Abre-se o canal de Guyon, e

palpa-se o hâmulo do hamato.
Teto: Ligamento volar (palmar) carpal – Espessamento da fascia do O nervo ulnar está localizado
antebraço. Está proximal e superficial ao ligamento transverso profundo e medial à Arteria.
Assoalho: Retináculo flexor (ligamento transverso do carpo) – Artéria e Realiza-se tenotomia da borda
nervo ulnar passam superficial ao ligamento transverso proximal da musculatura
hipotenar, e libera-se o ramo
Medial: Pisiforme e ligamento pisohamato
profundo por toda a volta do
Lateral: Hâmulo do hamato gancho do hamato.

Possui cerca de 4 cm, começando proximalmente no lig transverso e Incisão é extendida pra
terminando na musculatura hipotenar. proximal, com liberação da
fáscia do antebraço.

SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL

Pode ser causada por flexão repetida do cotovelo, cicatriz de
trauma prévio, compressão direta ou musculatura anômala. Na
flexão do cotovelo ocorre diminuição do volume do túnel em
55%. Ocorre também um aumento de pressão, que pode ser
piorado com a extensão do punho e abdução do ombro.

A síndrome do túnel cubital é a segunda mais comum, atrás

apenas da STC. Diagnóstico é clínico, pois ENMG geralmente é
negativa. Parestesia em 4° e 5° dedos, garra ulnar (sinal de
Duchenne), atrofia de intrínsecos (Sinal de Masse), Froment
Positivo e sinal de Watenberg Positivo (abdução persitente de 5°
dedo). Manobra provocativa é flexão do cotovelo com
compressão do trajeto do ulnar proximal ao túnel.

A maioria dos pacientes se apresentam nos estágios iniciais,

quando não há déficit motor. Deve-se realizar testes de
Classificação de McGowan sensibilidade e Semmes-Weinstein.

I: Ausência de fraqueza muscular Apesar de diagnóstico clínico, ENMG pode ser usada para
confirmação. Velocidades de condução no cotovelo menores que
II: Fraqueza sem atrofia 50m/s confirmam o diagnóstico de Sd Túnel Cubital.
III: Atrofia Outras doenças graves podem dar sintomas semelhantes ao
túnel cubital, como Doença do neurônio motor, Síndrome de
Guillain-Barré, Esclerose Lateral Amiotrófica. Levantar supeita principalmente se ocorrer
perdas motoras graves com mínimas alterações sensitivas.
ANATOMIA

Nervo ulnar surge das raízes C8 e T1, sendo ramo

terminal do fascículo medial. Corre posterior ao septo
intermuscular, passando por baixo da Arcada de
Struthers (banda da fascia do antebraço) 8 cm proximal
ao epicôndilo medial. Passa posterior ao epicôndilo
medial e entra no túnel cubital (fáscia que vai do FUC
até ligamento arqueado de Osborne). Após passar pelo
túnel, o nervo viaja entre as cabeças umeral e ulnar do
FUC.

O nervo cutâneo medial do antebraço passa posterior

ao nervo ulnar ao nível do epicôndilo medial ou
proximal à ele em 90% dos casos.

Os potenciais locais de compressão são: Arcada de

Struthers, Septo intermuscular, fáscia do FUC, ligamento
de Osborne.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Evitar posições de flexão contínua do cotovelo, alongamento do FUC e nerve gliding. Cirurgia
mais complicações que a da STC e consequências podem ser devastadoras. Pacientes com
síndrome do túnel cubital leve podem ser tratados de maneira conservadora por 2-4 meses.

Autor usa ENMG para guiar tratamento:

50m/s: Diagnóstico

40m/s ou mais: 2 a 3 meses de tratamento conservador

Menos de 40m/s: Provável intervenção cirúrgica

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Descompressão, epicondilectomia, transposição anterior. Controvérsias na literatura.

Descompressão in Situ

Liberação do nervo de bem proximal ao epicondilo medial até o túnel cubital. Mobilização
imediata.

Epicondilectomia medial

Remover apenas 20% do epicondilo, sem violar banda anteromedial do LCU, para não causar
instabilidade medial. Realizar a descompressão in situ também.Mobilização imediata.
 Transposição Anterior subcutânea

Tomar cuidado para não criar pontos de compressão proximal ou distal.

Necessária ampla exposição. Ramo distal do nervo cutâneo medial do
antebraço cruza incisão 3.5 cm distal ao epicoôndilo medial, e o ramo
proximal deste nervo cruza 1.5 cm proximal ao epicôndilo medial. Criar
um túnel com fáscia de flexo-pronadores, para impedir que o nervo
retorne. Mobilização imediata.

Transposição Intramuscular

Kleinan e Bishop descrevem técnica onde, após transposição

subcutânea, uma fenda é criada no músculo, no trajeto da sua posição
transposta, com uma fáscia de pronadores-flexores usada para manter
posição transposta. Imobilização por 3 semanas.

Transposição submuscular

Técnica de Learmonth (twin-nerves). Transposição anterior, incisão

mais longa (15-20cm). Plano sob a massa flexo-pronadora, realizada
incisão distal ao epicondilo medial, tomando cuidado para não lesar
ligamento colateral ulnar. Exposição do nervo mediano, após divisão do
lacertus fibrosus. Nervo ulnar transposto anteriormente, paralelo e
adjacente ao mediano. 10 dias imobilizado.

Método preferido do autor

Transposição anterior com liberaçao da massa flexora-pronadora, com posicionamento do

musculo em posição transmuscular.

Pós-op: bom retorno de sensibilidade e motricidade em

casos leves e moderados. Tipóia e mobilização imediata.

COMPRESSÃO DO NERVO RADIAL

Sìndrome de Wartenberg, também conhecida como
cheiralgia paresthetica, causada pela compressão do
nervo sensitivo radial entre o braquioestilorradial e
extensor radial longo do carpo. Pode ser causadas por
relógios ou algemas. Pronação aproxima tendões do BER
e do ERLC, e desvio ulnar associado a flexão estica o
nervo.
 Manobra provocativa: Antebraço em pronação, flexão e desvio ulnar do punho

ANATOMIA

Nervo sensitivo radial se ramifica do nervo radial ao nível do epicôndilo lateral, por baixo do
braquial, e entra no tecido celular subcutâneo entre os tendões do braquioestiloradial e
extensor radial longo do carpo, no meo do antebraço. Em 3-10% dos indivíduos, o nervo
perfura o tendão do braquioestilorradial. Se divide em 2 ramos principais a 5 cm do estilóide
radial, indo inervar a região dorsoradial da mão. Existe sobreposição de território inervado
pelo cutâneo lateral do antebraço.

Pacientes com compressão queixam-se de parestesia em território sensitivo radial, com

sintomas reproduzidos quando se faz pronação do antebraço e flexão ulnar do punho.
Diagnóstico diferencial com DeQuervain (Filkenstein pode ser
positivo em pacientes com Sd Wartenberg e ambas as doenças
podem coexistir).

Em pacientes com Dequervain, a sensibilidade dorsoradial da mão

é normal, enquanto nos pacientes com Sd Wartenberg há perda
de sensibilidade. Pacientes com DeQuervain possuem dor à
percussão do trajeto do 1° compartimento. ENMG NÃO são úteis.
Deve-se excluir hérnia cervical C7.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Liberação no ponto de compressão (BR, ERLC). Geralmente onde o

sinal de Tinel é mais forte. Liberar nervo numa distancia de 10cm
(5cm proximal, 5 cm distal) ao ponto de compressão.

SÍNDROME DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR E DO TÚNEL RADIAL

Síndrome do Interósseo Posterior: ocorre paralisia de ERCC, Supinador, 4,5,6,11,3,4. Ocorre
após traumas, mas existem relatos de início insidioso. Pode ser causada por Parsonage-Turner
ou lesão iatrogênica do NIP. Como o ERLC é inervado pelo radial, o punho tende a desviar
para radial na extensão.

Sìndrome do túnel radial: Dor no aspecto lateral do antebraço e fraqueza após atividade de
extensão do cotovelo ou rotação do antebraço. Diagnóstico diferencial com Epicondilite
lateral. Tanto a epicondilite como a Sd do túnel radial podem ocorrer simultaneamente, e a
origem do Extensor radial CURTO do carpo é a causa das duas.

Túnel Radial

5 cm de comprimento, começa anterior a articulação radiocapitelar. Limitado lateralmente pelo ERLC, ERCC e
Braquiorradial, medialmente pelo braquial e tendão do bíceps, posteriormente pela cápsula radiocapitelar. Braquirradial
forma o teto, ao passar de lateral para anterior. Descrição original do túnel dizia que ele acaba na Arcada de Frohse (parte
mais superior da camada superficial do supinador)
A Síndrome do túnel radial é caracterizada por:

- dor sobre a topografia do túnel radial

- dor na origem do ERCC quando realizada extensão contra resitência do terceiro dedo

- dor à supinação contra resistencia

Eletroneuromiografia não é util. Pode ser realizados bloqueios diagnósticos com lidocaína,
primeiro no epicôndilo lateral, depois no supinador.

Não há tratamento conservador específico, mas se paciente tiver epicondilite lateral, seu
tratamento pode ser realizado. Não é recomendado o uso de tensor, pois o aumento da
pressão local aumenta pressão sobre nervo radial.

ANATOMIA

Nervo radial (C5-T1) é um dos ramos terminais do fascículo posterior, correndo lateralmente
no braço, passando pela fenda espiral, até atingir compartimento lateral. Perfura o septo
intercompartimental 10 cm proximal ao epicôndilo lateral. Entra no antebraço anterior ao
epicondilo lateral, e se divide em ramo superficial (sensitivo radial) e profundo (NIP). O NIP
passa pela arcada de Frohse (originada do epicondilo lateral) e entre as duas cabeças do
supinador. Depois que sai do supinador, o NIP se divide em superfical (456) e profundo (1134).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Via Transmuscular (através do braquioestilorradial)

Incisão dorsolateral, através do BR, até encontrar NIP. Liberação dos pontos
de compressão

Via posterior (Thompson)

Linha do epicondilo lateral até tubérculo de lister, poteger cutâneo

posterior do antebraço. Entrar entre Extensor Radial Longo do Carpo e
Extensor Comum dos Dedos. Dissecção começa distal, onde os dois
tendões podem ser identificados, e segue pra proximal. O ERCC está
profundo ao ERLC, e seu tendão pode ser seccionado do epicondilo lateral.
O supinador é identificado profundo aos extensores, na parte proximal da
incisão. O NIP é identificadona borda proximal do supinador, e as traves do
ERCC e do supinador que estiverem comprimindo o nervo são liberadas. A
Arcada recorrente de henry é ligada e a cabeça superficial do supinador
liberada até sua borda distal.

Via anterior (Henry modificada)

Incisão em S na face anterior do cotovelo, identificação do nervo radial

entre braquial e braquiorradial, liberação de todos os pontos de
compressão.
Método preferido pelo autor

Autor faz a liberação entre o braquiorradial e o extensor radial longo do carpo. Incisão na
margem posterior do braquiorradial. Tomando cuidado para não lesar o nervo cutâneo
posterio do antebraço, que está sempre localizado na fáscia onde se juntam BR e ERLC. Entrar
entre estes dois músculos, profundamente liberar origem do ERCC, liberação so supinador.

COMPRESSÃO PROXIMAL DO NERVO RADIAL

Rara, podendo ser causada por exostose do úmero, banda fibrosa da cabeça lateral do tríceps
e casos reportados de atividade física intensa. Pacientes se apresentam com graus variados de
disfunção de nervo radial. Pode haver relato de abuso de alcool ou drogas, sugerindo posição
prolongada que coloque pressão no nervo radial na fossa espiral.

Se não houver melhora em 3 meses, deve ser realizada ENMG. Se não houver sinais de
reinervação na ENMG, considerar liberação cirúrgica do nervo radial.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Incisão lateral entre deltóide e cabeça lateral do tríceps, se extendendo até o intervalo entre
braquiorradial e braquial, proximal a prega antecubital. Identificar o nervo no intervalor entre
o braquial e braquiorradial, seguí-lo proximalmente, dividindo septo intermuscular. Realiar
liberação de possíveis pontos de compressão.

CIRURGIA PARA RECIDIVAS

Estes pacientes apresentam importante componente de dor. Inciar pregabalina ou
nortriptilina, ou ambas. Explicar que cirurgia irá aliviar dor incompletamente.

RECORRÊNCIA DE SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

Causa mais comum é descompressão inadequada. Aderência cicatricial no mediano também

pode causar. Suspeitar de compressão em outros níveis. Se houve melhora por 6 meses,
depois sintomas retornaram, supeitar de aderência cicatricial. Tipicamente os fascículos para a
3° comissura (borda ulnar do 3°, radial do 4°) são as mais envolvidas em lesões iatrogênicas
ou cicatrização.

Cirurgia

Incisão bem ulnar a prega tenar, independente da incisão inicial. Identificação proximal do
mediano e neurólise em direção distal. Realizar microneurólise até visualização de Bandas de
Fontana (recorrência do perineuro).

RECORRÊNCIA NO TÚNEL CUBITAL

Falha no tratamento cirúrgico ocorre mais no túnel cubital que na STC. Lembrar das condições
que podem mimetizar a Sd do Túnel Cubital (Esclerose Amiotrófica Lateral, Tumor de
Pancoast). Ficar atento quando perda sensitiva e motora forem de intensidades diferentes.
Perdas sensitivas maiores sugerem neuropatias sensitivas. Perdas motores maiores sugerem
compressão no canal de Guyon. Recorrência dos sintomas após 6 meses sugere nova
compressão no campo cirúrgico.

Cirurgia

Realizar transposição transmuscular, se já não foi realizada. Se já foi, realizar neurólise.

RECORRÊNCIA NO CANAL DE GUYON

Procurar outra causa de compressão. Caso não encontre, reexplorar. Geralmente liberação
incompleta do ramo motor profundo ao redor do hâmulo do hamato.
CAPÍTULO 29 – SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO

Dois tipos básicos, o vascular e o neurogênico. O vascular é dividido em arterial e venoso, e o

neurogênico é dividido em com eletroneuromiografia positiva ou negativa.

Os pacientes com o tipo arterial, venoso e neurogênico com eletroneuromiografia positiva

apresentam osbstrução vascular ou nervosa mecânica, exames de condução nervosa
positivos, diagnóstico pelo exame físico e de imagem e o tratamento, quando indicado,
apresenta sucesso.

Os pacientes com quadro neurogênico e eletroneuro negativa são 97% dos casos, e não
apresentam estudos ou meio de serem avaliados.

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO ARTERIAL

Rara, de 1-2% dos casos, quase sempre apresenta

anormalidade óssea associada, como costela
cervical, ou história de fratura e pseudoartrose de
clavícula. A forma arterial da SDO apresenta risco
de perda de membro, já que a artéria subclávia
pode se tornar estenótica, desenvoolver aneurisma,
ulcerar ou trombosar.

Podem haver úlceras em pontas de dedo, fenômeno

de Reynaud, dor e claudicação. Geralmente quadro
mais arrastado, com sintomas de oclusão arterial
intermitente. Estes sintomas podem ser
desencadeado em esportes ou atividades que
posicionem o membro superior em extensão e
hiperabdução.

DESFILADEIRO TORÁCICO VENOSO

Discretamente mais comum que o arterial, represena 2-3% de

todos os casos. Pacientes podem ter trombose súbita de veias
axilar e subclávia, desencadeada por esforço físico (Sd de Paget-
Schroetter) ou menos comum, uma trombose devido a repouso
do membro por tempo prolongado. Veias colaterais podem se
desenvolver ao redor do ombro.

Na trombose aguda, dor, edema e cianose são intensas. Nos

pacientes com quadros crônicos, as colaterais podem diminuir a
expressão do quadro. No entanto, em quadros crônicos se torna difícil distinguir clavícula,
devido a edema das regiões supra e infraclavicular.

A maioria dos quadros de SDT venoso agudo são vistos em homens jovens e musculosos, após
esforço físico vigoroso. Atletas de arremesso e nadadores apresentam risco.
DESFILADEIRO TORÁCICO NEUROGÊNICO

A forma neurogênica verdadeitra é rara, afetando 1:1.000.000 dos pacientes com SDT. Estes
pacientes apresentam evidências objetivas de compressão como atrofia hipotenar, déficits
sensitivos, diminuição da força de preensão, principalmente no território C8-T1. Pode haver
estruturas ósseas ou bandas fibrosas comprimindo plexo.

DESFILADEIRO TORÁCICO NEUROGÊNICO COM ENMG NEGATIVA

Forma mais comum (mais de 95% dos casos), pacientes com queixas inespecíficas em membro
superior, sem achados objetivos em estudos eletrodiagnósticos ou de imagem. A maioria dos
pacientes se apresentam com parestesias na mão e dor em mão, braço, ombro e pescoço,
relacionados a atividade ou posição.

Autor orienta que, num paciente com parestesia em território ulnar, com sintomas sugestivos
de SDT e exames eletrodiagnósticos negativos, o diagnóstico é síndrome do desfiladeiro
torácico, até que se prove o contrário. Ross classificou a síndrome de acordo comos sintomas
do seguimento do plexo envolvido, em alta, baixa e combinada. Sintomas de baixa e
combinada representam 85-90% de todos os pacientes.

EPIDEMIOLOGIA
5 principais fatores predisponentes: sexo, idade, ocupação, localização geográfica e trabalhista

Mulheres 3.5 a 4 vezes mais afetadas que homens.

Cabeleleiros, pintores, trabalhadores braçais, caixas, operadores de paineis, enfermeiras têm

mais predisposição, profissões que envolvem movimentos de elevação repetitiva acima do
ombro.

ANATOMIA
3 espaços envolvidos: Triangulo
interescaleno, trianguo
costoclavicular, espaço peitoral
menor.

Triângulo interescaleno

Local mais comum de

compressão. Espaço entre
escaleno anterior, escaleno
médio e 1° costela. Por ele
passam plexo braquial e artéria
subclávia. Veia subclávia passa
anterior ao escaleno anterior.
Escaleno mínimo, bandas fibrosas ou musculatura cruzando este espaço pode levar a
compressão. Costelas cervicais estão presentes em 0.5% da população, e são bilaterais
em 50-80% dos casos, estando associadas a plexo pré-fixado.

São discretos diversos tipos de bandas fascias, sendo as mais comuns aquelas que
conectam 1° costela, escaleno mínimo e bandas entre escaleno anterior e médio.

Triângulo Costoclavicular

Limitado anteriormente pela clavícula, músculo subclávio e ligamento

costocoracóide. Posteromedialmente pela
1° costela e posterolateralmente pela borda
superior da escápula. Um tendão
hipertrofiado do subclávio pode aumentar
pressão sobre a veia subclávia (Sd Paget-
Schroetter).

Espaço Subcoracóide ou Peitoral Menor.

Na abdução do braço, feixe neurovascular

se distende sobre o coracóide. A rotação
externa da escápula e a contração do
peitoral menor aumentam esse efeito.

ACHADOS CLÍNICOS
Como a maioria dos pacientes possuem exames negativos, o diagnóstico é baseado
em achados clínicos e manobras provocativas. O achado mais comum é dor crônica
insidiosa. O achado inicial mais comum é parestesia (95% dos pacientes), tipicamente
na face medial de mão, antebraço e braço (C8-T1). Pacientes relatam fadiga associada.
Cefaléias são comuns.

Lembrar da double-crush: STC (21-45%), túnel cubital (10%). Autor orienta, caso
ocorra SDT associada com compressão emm outro lugar (documentada por ENMG), a
liberar a compressão mais periférica.

EXAME FÍSICO
Avaliar postura do paciente, buscar circulação colateral. Manobras provocativas
distais devem ser realizadas antes que as para o desfiladeiro. Realizar teste de distal
para proximal, procurando pro STC, tendinite, Síndrome túnel Cubital, problemas no
manguito, radiculopatia cervical, antes de se examinar o desfiladeiro
 MANOBRAS PROVOCATIVAS
Diversos testes, cujo resultado é a reprodução dos sintomas ou diminuição do pulso.
São usados os testes de Roos, Adson, Wright e Halstead.

Teste de Roos

Paciente segura braços em abdução e rotação externa de

ombro, abrindo e fechando as mãos por 3 minutos. Teste
é positivo quando ocorre fadiga ou reprodução dos
sintomas. Manobra mais sensível. Avaliar pulso.
Extender cotovelo para não comprimir ulnar.

Teste da tensão no membro

superior

Braços elevados ao nível do ombro,

paciente olhando para frente.
Realizada extensão dos punhos, e
cabeça inclinada para o lado oposto
do laso a ser avaliado. Num paciente
com desfiladeiro, conforme for
aumentando a tensão no plexo,
surgem sintomas. Teste de Elvey
modificado por Sanders.

Teste de Adson

Palpando-se o pulso radial, abduzir e

rodar externo o membro superior.
Paciente prende a respiração e move
a cabeça em direção ao membro
examinado. Positivo quando ocorre
diminuição do pulso (compressão
artéria subclávia).
 Teste de Wright

Paciente sentado,Hiperabduzir e rodar externo o braço. Diminuição de

pulso indica teste positivo, peitoral menor comprimindo artéria axilar.

Teste de Halstead

Braço é tracionado, enquanto se

palpa pulso radial. Paciente roda
cabeça para o lado oposto e
extende pescoço. Podendo
inspirar ou não.

Injeção nos escalenos

Infiltrar escalenos com lidocaina e corticóide.

Teste terapêutico

EXAMES DIAGNÓSTICOS
RADIOGRAFIAS

Radiografias da coluna cervical e tórax são parte da investigação

inicial. Exames vasculares apenas para pacientes com sinais de
comprometimento vascular. Pode-se realizar doppler inicialmente.
RNM não é boa (falso-positivos)AngioTC é o padrão-ouro para SDT
arterial.

ELETRONEUROMIOGRAFIA

Paciente típico apresenta ENMG normal. Este exame é indicado para

descartar compressão distal (túnel do carpo, cubital).

TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
Primeira linha de tratamento. Pacientes que não realizam o conservador adequado,
provavelmente não terão bom desfecho no cirúrgico.

Baseado em 4 estágios: alívio da dor (gabapentina ou lyriica),alongamentos,

fortalecimento (musculatura paraescapular, exceto escalenos) e reeducação postural.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Acesso transaxilar ou supraclavicular, removendo 1° costela, dividindo escalenos e
descomprimindo anomalias encontradas. Em pacientes com desfiladeiro arterial,
descompressão urgente ou precoce é indicada. Na síndrome de Paget-Schroetter,
trombólise precoce com ressecção de primeira costela.

Nos pacientes com desfiladeiro neurogênico, candidatos à cirurgia são pacientes que
realizaram mais de 3 meses de tratamento conservador sem melhora, e sem
evidência de outra compressão periférica.

MÉTODO FAVORITO DO AUTOR

Incisão supraclavicular

COMPLICAÇÕES

20% complicação no tratamento cirúrgico, incluindo lesão de artéria subclávia (levando

a choque hipovolêmico), lesão de frênico ou do plexo, síndrome de horner,
pneumotórax, hemotórax.

Parestesias ocorrem em quase todos os casos e costumam de resolver em 6 meses.

São mais comuns no acesso axilar.

CONCLUSÕES

Pacientes que possuem SDT vascular ou eletropositivos devem ser tratados

precocemente.
CAPÍTULO 30 – LESÃO NERVOSA E REPARO
INDICAÇÕES DE REPARO NERVOSO
 Paralisia completa após lesão nervosa
 Paralisia completa após cirurgia ou injeção perto do nervo
 Paralisia completa após lesão fechada de alta energia
 Paralisia completa após tração de plexo braquial
 Lesão nervosa associada a lesão arterial
 Lesão nervosa associada com fratura ou luxação que necessite de RAFI urgente
 Deterioração de função nervosa enquanto em observação
 Falha na recuperação após lesão fechada
 Falha de recuperação de neuropraxia após 6 semanas
 Dor persistente
 Neuroma doloroso

Reparo pode ser feito diretamente, ou através de enxertos. Se coto

proximal irreparável, realizar transferência. Se coto distal
irreparável, implantação direta do nervo no musculo é possível.
Quanto mais cedo, melhor o resultado. O prognóstico de
recuperação depene de dois fatores

- Energia do trauma inicial

- Intervalo entre lesão e reparo

Nervo espinal acessório é a excessão, seu prognóstico não

depende do tempo de reparo.

Quando não reparar nervo:

- Paciente instável

- Equipe não especializada

- Incerteza sobre viabilidade do nervo

- Leito contaminado

- Quando transferência for uma melhor indicação.

ANATOMIA
Célula básica é o neurônio, com seus dendritos, corpo celular e axônio.

O axônio é uma coluna de citoplasma neural (axoplasma) contido em uma membrana celular
(axolema). Uma fibra nervosa é definida como o axônio e sua bainha de células de Schwann,
 que é contida entre a lâmina basal e membrana
basal. As fibras nervosas podem ser mielinizadas
ou não mielinizadas.

Neurônios maiores são envolvidos por uma

coontinuidade de células de Schwann e bainha
de mielina. Fibras menores e não-mielinizadas
são contidas por células de Schwann.

Os nódulos de Ranvier representam o ponto de

contiguidade entre células de Schwann
Adjacentes.

Células não mielinizadas possuem menor calibre, e inervam função autonômica, sensibilidade
térmica, e sensibilidade tardia a dor.

Células mielinizadas possuem maior calibre e possuem diversas funções.

Velocidade de condução:

- Não-mielinizada: 1m/s

-Mielinizadas: até 120m/s. Condução ocorre por saltos entre os nódulos de ranvier.

Canais de Ion
A troca de ions através da membrana axonal ocorre graças aos canais de íons. Nas fibras não-
mielinizadas, esses canais estão distribuídos ao longo da membrana do axônio. Nas fibras
mielinizadas, estão concentradas nos nódulos de ranvier.

Canais de Potássio estão concentrados no paranodo e estabilizam o potencial de membrana e

inibem o potencial.

Canais de sódio estão expostos nos nódulos e permitem a entrada de sódio, o que diminui a
diferença de potencial ao longo da membrana e facilita condução.

Transporte axonal
2 tipos de transporte, ambos dependentes de oxigênio e temperatura:

- lento: centrífugo, leva elementos de citoesqueleto, a velocidade de 1- 4 mm/dia (mesma taxa

de regeneração axonal)

- rápido: Centrípetto, leva para o corpo celular fatores de crescimento.

 Elementos de tecido conectivo
Fibras nervosas são envolvidas pelo endoneuro,
sendo agregadas em fascículos, envolvidos pelo
perineuro, uma mebrana resitente a tração
longitudinal, compressão e distensão.

Epineuro ocupa entre 60-85% da secção transversal

do nervo. Envolve os fascículos, é frouxo, e contem
vasos orientados longitudinalmente.

Paraneuro ou mesoneuro: tecido areolar frouxo que

permite o deslizamento do nervo. Plexo tem
excursão de 15mm, mediano no
cotovelo 7.3mm e ulnar no
cotovelo 9.8mm. A maior
excursão nervosa ocorre ao nível
do punho, proximal ao túnel do
carpo, onde o mediano possui
15.5 mm de excursão e ulnar
14.8mm.

Nervo tibial é mais vascularizado

que fibular, o que explica o pior
prognóstico de lesões do fibular.

Nervo radial, ao nível da axila, é

irrigado por artérias profundas.
Após transecção neste nível, o
segmento distal fica isquêmico, o
que justifica o pior prognóstico.

FUNÇÕES DO TECIDO CONECTIVO

Endoneuro: suporte para as fibras.

Perineuro: Resistência a tração longitudinal, através das Bandas de Fontana. Nervo possui
trajeto ondulante, dentro dos fascículos. Se tração longitudinal ocorrer nos nervos, estas
bandas somem, indicando que elas são rugas de tensão.

A lesão do perineuro leva a desmielinização.

Epineuro: contém vários vasos e proteção contra compressão. Ocupa entre 60-85% da secção
transversal do nervo e é mais abundante nos pontos onde o nervo cruza articulações.

Mesoneuro: permite deslizamento dos nervos.

 RESPOSTA A LESÃO
Lesões focais ao nervo podem causar neuropraxia, onde o axônio permanece
anatomicamente intacto, mas a condução dos potenciais de ação é bloqueada ao npivel da
lesão. O axônio distal permanecerá vivo e a condução nele persiste. Recuperação completa,
quando a causa é removida.

Caso o axônio seja lesado, ocorrerá perda de condução no segmento distal, e o processo de
degeneração Walleriana se inicia. Caso a lamina basal permaneça intacta, o axônio proximal
pode regenerar dentro do tubo de células de Schwann de maneira ordenada, caso a causa de
lesão seja removida.

Se a membrana basal for rompida, regeneração espontânea é desorganizada ou pode não

ocorrer. Seddon considera a Neuropraxia como um bloqueio de condução, axonotmese como
uma lesão degenerativa com membrana basal intacta, e neurotmese num nervo
completamente lesioando.

Podem ocorrer graus de lesão distintos dentro de uma fibra nervosa. Nas lesões isquêmicas,
as fibras mielinizadas param de conduzir antes que as não mielinizadas.

Sunderland desenvolveu uma classificação maior, com a divisão da axoniotmese em 3 níveis:

com lesão do axônio, axônio + endoneuro e axônio + perineuro.

Se a causa inicial da lesão persistir, a lesão pode evoluir de neuropraxia pra neurotmese. A
perda da condução é característica da isquemia.

NEUROPRAXIA (BLOQUEIO DE CONDUÇÃO)

Todos os tipos de neuropraxia possui um fator em comum: anoxia isquêmica

BLOQUEIO DE CONDUÇÃO ISQUÊMICO TRANSITÓRIO

Bloqueio anóxico do trasnporte axoplasmático e dos canais de íons. Visto no garrote, ocorre
após 30 minutos.

BLOQUEIO DE CONDUÇÃO ANÓXICO PERSISTENTE

Causado por isquemia progressiva de hematoma ou sangramento em compartimentos.

Comum em nervos estrangulados por cicatrizes. Sintomas progressivos num período de
semanas ou meses, que aliviam dramaticamente com a descrompressão.

BLOQUEIO DE CONDUÇÃO ANÓXICO PERSISTENTE NA DEFORMIDADE FOCAL DE MIELINA OU

NA DESMIELINIZAÇÃO

Compressão grave prolongada leva a deformação da mielina, que se torna comprimida em

formato de ampulheta. No local de comoressão ocorre compactação do axoplasma. Uma
forma relativamente comum é a paralisisa do Sábado a noite, do nervo radial distal ao tríceps,
causada por alcool ou drogas, levando a sono profundo com pressão sobre o braço. ENMG é
normal e sintomas regridem entre 2-3 meses.
BLOQUEIO DE CONDUÇÃO PERSISTENTE APÓS FAF

Mecanismo não conhecido, algumas características:

- paralisia é maior que perda de sensibilidade

- Nervos responsáveis pela propriocepção são mais afetados que os de sensação de toque
leve

- Função vasomotora e sudorese minimamente afetadas

Lembrar que perda se sensibilidade plantar não é bom sinal preditivo pra amputação.

Não é neuropraxia se :

- Paralisia nervosa completa

- Perda de função vasomotora e de sudorese

- Tinel no nível da lesão (indica rotura de axônios)

DEGENERAÇÃO WALLERIANA
Não ocorre num membro isquêmico, já que depende de energia. Nestes casos o nervo
simplesmente morre.

Casos menos graves quando a lamina basal está intacta.

ALTERAÇÕES DO SEGMENTO DISTAL

- Perda de condução.

- Aumento no número de células de Schwann, fibroblastos e macrófagos.

- Expressão de neurotrofinas (tipo 3 e 4). Pico 7 dias após trauma.

- Pico de receptividade do segmento distal para os axônios em regeneração é entre 1 e 3

semanas após trauma.

SEGMENTO PROXIMAL E CORPO CELULAR

- Cromatólise no corpo celular e subsequente destruição do corpo celular. Quanto mais

proximal, mais grave a perda celular. Perdas são mais graves em neonatos que em adultos.
 Lesão por Tração
Fluxo venoso interrompido com 8% de tração. 16% produz isquemia.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se existe déficit sensitivo ou motor, e lesão no
trajeto dele, considerar lesão nervosa até que se
prove o contrário. Se atentar para sobreposição de
territórios cutâneos e a compensação de
movimentos, quando for realizar o exame físico.

Paralisia simpática é um sinal patognomônico de

interrupção axonal: pele se torna vermelha e seca.

EXAME FÍSICO
Surge um dia após trauma.

Lesões por tração, fechadas do plexo braquial, quando tinel positivo no trígono posterior do
pescoço (esternocleidomastóideo, trapézio, clavícula) apresentam de 85-90% de taxa de
predição para lesão. Se sintomas até cotovelo, raíz C5. Se sintomas na face radial do
antebraço, C6. Se sintomas atingirem dorso da mão, suspeitar de lesão de C7.

A manobra: Digitopercussão leve, de distal para proximal, no trajeto do nervo. Quando dedo
acerta região de regeneração axonal, paciente sentirá parestesia na distribuição cutânea do
nervo.

- Tinel forte após lesão indica ruptura de axônio. Já ocorre no dia da lesão, especialmente em lesões fechadas por tração.

- Regeneração de axônios pode ser confirmada por um sinal de tinel que se move excentricamente, e é mais forte que o tinel
na região de sutura. Se o reparo falhar, o sinal na linha de sutura é persistentemente mais forte que no ponto de crescimento

- Falha de progressão do sinal de tinel numa lesão fechada indica rotura ou outra lesão que impeça regeneração.

- Tinel avança mais rápido nos casos de axonotmese (2mm/dia) que nos casos de reparo. É mais rápido do segmento
proximal que no distal do membro. Na axila taxas podem chegar a 3mm/dia

LESÃO
Fator prognóstico mais importante: grau de energia do trauma.

Pior prognóstico: lesão fechada por tração ASSOCIADA a lesão arterial

EXAME NEUROLÓGICO

Sempre suspeitar de lesão nervosa quando houver déficit sensitivo/motor e lesão no trajeto
de nervo. Sinais de lesão são:

- Alteração de sensibilidade

- Paralisia motora

- Paralisia vasomotora e sudomotora.

- Sensibilidade anormal no ponto de lesão

Um sinal característico, que surge nas primeiras 48 h, é a pele quente e seca.

Isquemia afeta primeiro as fibras mielinizadas, sendo a sensibilidade discriminatória e a

vibratória as primeiras a serem perdidas.

ELETRODIAGNÓSTICO

Deve complementar exame clinico. Após secção do nervo, quando a degeneração walleriana já
acabou, estímulo direto no coto distal não produz resposta.

Potenciais de fibrilação são sinais precoces de denervação muscular. Ocorrem entre 10-14
dias após lesão. O reaparecimento de atividade potencial de unidade motora voluntária é
sinal que a reinervação está ocorrendo, e esse reaparecimento precede evidência clínica de
recuperação.

LESÕES EM CONTINUIDADE

Quanto maior e mais firme o neuroma, pior a chance de

recuperação espontânea. A condução de estímulo através do
neuroma não é uma boa avaliação.

Integridade do perineuro pode guiar tratamento. Se houver

fascículos cruzando a lesão, autor não resseca neuroma.
 Eletroneuro

- Distingue neuropraxia de lesões

- Não distingue entre axonotmese de neurotmese. Só o tempo e

exposição do nervo fazem essa distinção.

- Um sinal de Tinel avançando indica axonotmese

TRATAMENTO CIRÚRGICO

-Reparo arterial em preferência sobre reconstrução nervosa.

- Leito deve estar limpo e sem infecção.

TÉCNICA CIRÚRGICA

RESSECÇÃO NERVOSA E NEURÓLISE

Infiltrar bordas com bupivacaína com epinefrina 1:200.00 (dose máxima 2mg/kg).

Ressecção do nervo até visualizar arquitetura organizada dos fascículos (não passar de 1 cm).

Neurólise pode ser externa (não viola epineuro) ou interna (interfascicular).

SUTURA NERVOSA

Causa mais comum de falha é ressecção incompleta

até tecido saudável. Sutura direta é preferível ao
enxerto, se nervo não ficar tenso. Transposição
anterior dos nervos ulnar e radial ganha, no máximo, 3
cm. Utilizar enxerto para todos os reparos tardios,
onde há gap de 1 cm.

Teste para avaliar se sutura nervosa é adequada:

Suturar o epineuro com nylon 7.0 e punho com no
máximo 30° de flexão. Se os cotos se aproximarem
sem rasgar epineuro e sem isquemiar vasos do
epineuro, sutura foi adequada.

Sutura primária: dentro de 5 dias. Discreta ressecção das bordas dos cotos.

Sutura retardada: 5 dias - 3 semanas. Discreta ressecção das bordas dos cotos.

Sutura secundária: após 3 semanas. Ressecção do glioma (distal) e neuroma (proximal)

Autor realizar sutura perineural com nylon 10.0 , periepineural com nylon9.0 e epineural com
nylon 8.0. Tala por 6 semanas.
 ENXERTO NERVOSO
Sempre que possível, usar nervos cutâneos do membor lesado. Autor prefere nervo cutâneo
medial do antebraço. Não usar o cutâneo lateral do antebraço nem o sensitivo radial. Se lesão
no tibial, nunca usar sural ipsilateral.

Não retirar enxerto até exposição completa do defeito nervoso e cálculo do gap. Retirar
enxertos 15% maiores que o gap.

Nervo cutâneo MEDIAL do antebraço:

Incisão lngitudinal na face medial do braço,

nervo é adjacente a veia axilar. Se divide, no
terço médio do braço, em ramo anterior e
posterior. Pode-se usar os dois ramos, obtendo-
se até 25 cm. NÃO CONFUNDIR COM O NERVO
ULNAR. Na dúvida, estimular.

Nervo Sural:

Paciente em supino, joelho

fletido em 70°. Incisão
longitudinal posterior,
preservando safena parva.
Identificar na parte distal da
incisão, lateralmente ao
tendão de aquiles, sobre o
maléolo lateral. Então é
rastreado proximalmente.
Ele corre lateral a safena
parva, até perfurar a fáscia profunda da perna, na junção do terço médio com o distal.

Nervo sensitivo radial: usado apenas quando houver lesão irreparável no nervo radial ou
raízes C5-6. Incisão no punho, identificar nervo entre braquioestilorradial e ERLC. Incisão no
cotovelo, identificar entre braquial e braquioestilorradial. Enxerto entre 25-30 cm. NÃO
CONFUINDIR COM INTERÓSSEO POSTERIOR.
Nervo cutâneo LATERAL do antebraço: usado quando houver lesão irreparável do
musculocutâneo. Nervo passa lateral ao tendão do bíceps, entre braquial e bíceps. Pode ser
obtido até 15 cm de nervo.

Leito onde o enxerto será colocado deve permitir

deslizamento. Sinóvia intacta ou gordura são os
melhores. Não são bons musculo exposto, osso ou
implantes.

Medir gap entre os cotos com o cotovelo em extensão e

punho em neutro. O enxerto deve passar este tamanho
em 15-20%, devido a retração elástica. Realizar sutura
perineural do enxerto nos fascículos, sem tensão.

Proteção da sutura por 6 semanas nos MMSS e 12 nos

MMII.

Enxerto vascularizado:
Jamieson e Bonney, enxerto n ulnar, vascularizado pela artéria ulnar e sua comitantes venosas.
Sem bons resultados, segundo o autor.

Neurotubo: podem cobrir gaps de até 3 cm. Cotos são suturados no tubo.

TRANSFERÊNCIA NERVOSA
Não transferir nervos de função vital para obter função não vital. Reinervação do serrátil
anterior com intercostais apresentou bons resultados em 90% dos casos. Espinal acessório
para supraescapular também possui bons resultados.

Uso da raíz C7 contralateral está indicado em lesões completas bilaterais, onde um membro
está gravemente afetado devido a lesão arterial ou musculoesquelético. Transferir do pior
membro para o melhor.

NEUROTIZAÇÃO DIRETA

Útil em lesões do nervo axilar ou musculocutâneo, avulsionados diretamente do músculo.

Prepara-se o coto proximal com enxerto nervoso, geralemente do nervo cutâneo medial do
antebraço, e implanta-se o enxerto diretamente no músculo, através de 10 cortes no
epimíseo.
 RECUPERAÇÃO APÓS REPARO

1mm/dia, sendo mais rápida em crianças e nas suturas

primárias (até 5 dias). Lesões proximais recuperam mais
rápido que as distais.

PROGNÓSTICO

Idade: Crianças apresentam melhor prognóstico

Nível da lesão: Lesões mais altas são piores

Tipo de Lesão: Nervos motores simples possuem melhor

prognóstico que nervos mistos. Sensitivo radial e cutaneo
medial do antebraço possuem pior prognóstico.

Tempo do reparo: Quanto mais rápido, melhor. Único

fator que ortopedista pode influenciar.

Causa da lesão: Grau de dano é o fator prognóstico mais

importante.

NERVO RADIAL
Dos nervos periféricos, é o de melhor prognóstico de retorno de função espontânea ou pós
reparo. Nervos sensitivo radial é a excessão.

Parasilia alta: paralisia do tríceps. Causa mais comum é tração fechada, hiperabdução ou
hiperextensão do ombro. Associação com lesão da artéria braquial ou axilar (30%) e lesão
esquelético (70%).

Paralisia do Seguimento intermediário: Segmento mais comumente lesado, devido a fratura

de úmero. Este seguimento se extende dos ramos para o tríceps até o NIP. Em fraturas do
úmero, paralisia do radial ocorre em 8% dos casos. Recuperação pode ser antecipada caso
ocorra coaptação dos fragmentos ósseos sem gaps. Recuperação espontânea: em torno de 6
a 8 semanas.

Seguimento distal: NIP e nervo sensitivo radial.

NERVO MEDIANO E ULNAR

Ulnar possui pior prognóstico qu mediano e radial, exceto em reparos primários no punho.
Crianças possuem melhor prognóstico e, sempre que possível, devem ser submetidas à reparo
primário. Quanto maior o gap, piro o prognóstico. Autor orienta enxertia em gaps a partir de
3 cm. Autor orienta reparo arterial, para melhorar o resultado. Suturas primárias possuem
melhor resultado. Anteriorização ao npivel do cotovelo ganha 2-3 cm.
 NERVOS DIGITAIS
Melhor resultado em pacientes mais jovens e em pequenos defeitos. Em defeitos menores de
2 cm, autor usa neurotubo. Defeitos maiores que 2 cm, uso de enxerto (NIP ao nível do punho
ou cutâneo medial do antebraço).

NEUROMA PERIFÉRICO
Resposta inevitável do coto proximal, quando os axônios em regeneração não conseguem
atingir coto distal. O neuroma contém: células de Schwann, fibroblastos, vasos sanguíneos,
axônios (mielinizados ou não), organizados de forma caótica.

São encontrados, geralmente, em nervos sensitivos, como CMAB, sural e sensitivo radial. A
retirada de enxertos, no entanto, não leva a formação de neuroma. Neuromas completos, ou
terminais, são aqueles onde o nervo sofreu transecção. Neuroma em continuidade, ou parcial,
é aquele onde alguns feixes estão intactos.

PATOFISIOLOGIA

Parestesia: Sensação anormal espontânea

Disestesia: sensação desagradável espontânea

Hiperestesia: aumento de sensibilidade à um estíulo que normalmente é indolor

Hiperalgesia: resposta aumentada a um estímulo normalmente doloroso

Alodínea: Percepção de um estíulo não-doloroso como doloroso

Hiperpatia: resposta exagerada a um estímulo

Prevenção: Sutura nervosa bem realizada, com

epineuro bem selado, e um plano de deslizamento
nervoso restaurado.

Tratamento: Bloqueio com anestésico local e terapia

de dessensibilização. Se falhar, neurólise associada a
enrolar nervo com veia ou fáscia vascularizada.

- Reparo: Pode ser realizada a ressceção do neuroma,

e inserir os dois cotos num neurotubo

- transolocação do neuroma: Pode-se realizar a

translocação sem a ressecção do neuroma, o mantendo
com sua cápsula e levando para um lugar que não seja
sujeito a traumas repetido (profundamente num
músculo, numa comissura ou entre metacarpos).
Neuromas em cotos de dedos são transferidos para as
comissuras. Neuromas na palma são transferidos para
o dorso da mão, entre metacarpos.
Neuromas podem ainda ser transpostos para dentro de canal medular, dentro de veias, dentro
de neurotubos ou músculo.
 CAPÍTULO 31 – PRINCÍPIOS DE TRANSFERÊNCIAS TENDÍNEAS
Transferências tendíneas para nervo radial apresentam melhores resultados, já que ele não
possui inervação sensitiva relevante.Alguns princípios da transferência tendínea são:

Prevenção e Correção de Contraturas: ADM passivo máximo deve ser obtido antes da cx

Equilíbrio tecidual: Nenhuma transferência deve ser feita antes de as cicatrizes maturar

Força adequada: Musculo a ser tranferido deve ter força Grau IV, pelo menos

Excursão: Realizar transferências com tendões de excursões semelhantes

- Extensores/flexores do punho: 33mm

- Extensores dos dedos/ ELP: 50mm

- Flexores dos dedos: 70mm

Efeito tenodese ajuda na flexo-extensão dos dedos. Nunca artrodesar punhos destes pacientes

Linha reta de tração: Tendão deve ter trajeto reto. Se não for possíel, usar uma polia robusta.

Um tendão, uma função: Se tendão tiver mais de uma inserção, vai agir na que estiver mais
tensa. Pode ter várias inserções, contanto que elas possuam a mesma função.

Sinergismo: Tendão ativo e receptor devem possuir sinergia

Doador pode ser sacrificável: Nunca transferir um tendão se não houver outro que faça a
mesma função (ERLC/ERCC, FRC/FUC). Evitar dividir tendão receptor, preferível realizar sutura
termino-lateral ao invés de término-terminal (pode ocorrer retorno de função)

PARALISIA NERVO MEDIANO

Objetivo na paralisia do mediano é restaurar função motora, especialmente: Oposição do
polegar, flexor longo do polegar e flexor profundo do indicador.

Dividida em

Paralisia ALTA: Proximal à origem do nervo interósseo anterior. Pronador Redondo, FRC, FSD,
FP2°/3°, FLP, pronador quadrado e musculatura tenar paralisada.

Paralisia BAIXA: Distal à origem do nervo interósseo anterior. Apenas musculatura tenar
inervada pelo medino (ACP, Oponente, FCPsup) está paralisada.

Paralisia Baixa
Poliomielite já foi causa predominante. Hoje as causa mais comuns de paralisia baixa são
lesões traumática e compressivas do nervo mediano, hanseníase, doenças neurológicas,
atrofia medular, siringomieliga e ausência congênita de musculatura tenar.
BIOMECÂNICA DA OPONÊNCIA
Ocorre, na articulação trapeziometacárpica, abdução, flexão e pronação. No movimento
oposto da oponência, a retroposição, ocorre adução, extensão e supinação da
trapeziometacarpica.

A rotação axial do polegar (90° pronação,

60° supinação), ocorre na área esferóide da
articulação em sela. Na Pronação ocorre
contração da musculatura intrínseca junto
com a tensão passiva do ligamento
trapeziometacarpal dorsal. Na
retroposição ocorre contração do ELP, ECP
e ALP, junto com tensão passiva do
ligamento anterior oblíquo.

O principal músculo da oponência é o

Abdutor curto do polegar. Da retroposição
é o adutor, ECP e ELP.

Inervação clásica da musculatura tenar:

Nervo mediano: Abdutor curto do polegar, Oponente do polegar, Cabeça superficial do Flexor
curto do Polegar

Nervo Ulnar: Adutor do Polegar, cabeça profunda do flexor curto do polegar.

Pode haver inervação dupla da musculatura tenar.

DÉFICIT E DEFORMIDADE
Nem toda lesão de mediano leva a perda de oponência, apenas em cerca de 14% dos casos
isto ocorre, devido a dupla inervação. Em lesões duplas, do mediano e ulnar, o polegar tende a
assumir a posição em extensão e supinação, devido a tração sem oposição dos extrìnsecos.

OPONENTOPLASTIAS
Indicação para cirurgia é déficit funcional devido a perda de oposição. Se a perda de oposição
for unilateral e em mão não dominante, perda de função pode não ser tão relevante. Perda de
sensibilidade associada pode reduzir benefício d euma oponentoplastia.

PREVENÇÃO DE CONTRATURAS

Com a lesão do mediano e paralisia de musculatura tenar, polegar pode adotar posição em
supinação e adução, com contratura de 1° comissura (mão simiesca). Essa posição deve ser
prevenida, com o uso de órteses em abdução, e terapia ocupacional com mobilização de
articulações. Contraturas devem ser corrigidas antes da oponentoplastia.

Se atentar para contratura da cápsula dorsal da rticulação trapéziometacárpica, que permite

adução, mas restringe oposição.
SELEÇÃO DO MÚSCULO

Músculo ideal deve ter fração de tensão semelhante ao Abdutor curto do polegar combinado
com o Oponente (1.1 +1.9 = 3.0), e comprimento de fibra muscular tão longo quanto ACP.
Deve alcançar a MF do polegar, para evitar o uso de enxertos, e possuir ação sinérgica com o
ACP, para facilitar reabilitação.

PLANEJAMENTO DE POLIA

Melhores resultados são alcançados com tranferências que correm pelo subcutâneo, com
trajeto paralelo às fibras do ACP. Assim, todas as tranferências extrínsecas devem passar por
polias fixas, na região do pisiforme. A transferência de Camitz não usa polia verdadeira, logo
não atinge oposição efetiva.

INSERÇÕES DAS OPONENTOPLASTIAS

Podem ser únicas ou duplas, quando almejam atingir oposição associada a estabilização
passiva da MF ou restrição da flexão da IF.

Bunnel recomenda perfurar borda dorsoulnar da base da falange proximal do polegar, para
produzir abdução e pronação. No entanto, devido ao formato da articulação
trapéziometacárpica, a pronação ocorre passivamente quando ocorre abdução e flexão do
polegar, o que justifica as oponentoplastias serem inseridas no tendão do Abdutor curto do
Polegar, na borda radial da MF.

Inserções duplas, não tem função na paralisia isolada do mediano.Num polegar intrinseco-
minus, pode ser realizada a inserção no ACP e cápusla dorsal da MF ou mecanismo extensor
do polegar.

RESULTADOS

Maior causa de falha são contraturas persistentes ou falha na técnica.

OPONENTOPLASTIAS

Existem 4 amplamente utilizadas, que se aplicam a maioria das situações:

1- Utilizando Flexor Superficial

A) Royle-Thmpson
B) Bunnel

2 - Utilizando EPI

3 - Utilizando Abdutor do 5° (Huber)

4- Utilizando Palmar Longo (Camitz)

 TRANSFERÊNCIAS USANDO O FLEXOR SUPERFICIAL
A maioria usa o flexor superficial do 4°. Alguns autores preferem utilizar o flexor superficial do
3°, para não afetar o power grip.

RETIRADA DO FLEXOR

Pode ser retirado na inserção, onde pode aumentar risco de contratura, déficit de extensão e
Swan-neck. Maioria dos cirurgiões prefere retirar na região palmar distal, entre polia A1 e A2,
com dedo em flexão máxima.

POLIA

Pode ser usado Flexor ulnar do carpo (maximiza abdução), canal de Guyon (maximiza
oposição), Borda do ligammento transverso (maximiza oposição), pisiforme (flexão).

Oponentoplastia de Royle-Thompson (Flexor superficial do 4°)

Incisão da base do dedo, para realizar tenotomia do flexor superficial

do 4°.

Incisão longitudinal na borda radial da eminência hipotenar.

Visualização da borda ulnar da fáscia palmar, com incisão e
afastamento radial.O tendão do FS4° irá passar ulnar a aponeurose
palmar.

Incisão no dorso da MF. Criação de um túnel subcutâneo desta incisão

até incisão palmar. O tendão irá passar por este túnel.

Royle-Thompson A polia é formada pela borda ulnar da aponeurose palmar e pelo

Motor: Flexor superficial do 4°
Polia: Aponeurose palmar e
borda distal do retináculo flexor
Inserção: Tendão ACP
limite distal do retináculo flexor (lig tranverso do carpo).
Inserção original era em 2 pontos, estabilziando MF, mas Thompson
passou a utilizar tendão do Abdutor Curto do polegar. Tensão em
oposição máxima e punho em neutro.
Não produz grande abdução, já que corre paralelo ao FCP, e não ao
ACP. Apesar disso, autor descreve bons resultados.

Oponentoplastia Bunnel (Flexor superficial do 4°)

Tendão corre alinhado com Abdutor curto do

polegar, e se insere no aspecto dorsoulnar da base
da falange proximal (na figura está inserido no
ACP).

Incisão na base do 4°, isolado o flexor superficial.

Incisão na borda ulnar do punho, isolado tendão do

FUC. Isolada metade radial do FCU, corte transverso
4cm proximal à inserção no pisiforme, criando uma
faixa com base distal. A borda livre desta faixa é
suturada nela mesma, criando uma polia na qual o flexor superficial pode passar livremente.

Bunnel
Motor: Flexor Superfical 4°
Polia: Borda radial do FUC
Inserção: Dorsoulnar na base da FP
Incisão no dorso do polegar, criado um túnel subcutâneo até incisão da
borda ulnar do punho. Um túnel ósseo é perfurado na base da falange
proximal, de dorso-ulnar para radial. O tendão do flexor superficial
então é passado superficial ao ELP, em direção ao dorso da MF. É
passado então pelo túnel ósseo, numa direção dorso-ulnar para radial,
na base da falange proximal. Após a passagem, ele é suturado nele
mesmo ou no periósteo radial da falange proximal. Pode ainda, ser
suturado com um pull-out. Tensão com o polegar em oposição máxima
com o punho em neutro.

Oponentoplastia do Extensor Próprio do Indicador

Burkhalter, popular em lesões altas do mediano ou em

outras situações onde o flexor superficial do 3° e 4° não está
disponível.

Incisão na MF do indicador, realizada tenotomia do EPI

(ulnar ao ECD, ventre muscular mais longo que ECD).
Incisão na face dorso-ulnar do antebraço. Tendão do EPI é
passado por esta incisão (deve ser proximal ao retináculo
extensor). Dividir vínculas entre ECD e EPI, se necessário.

Incisão na região dorsoradial da MF do polegar, criado um

túnel subcutâneo ligando polegar à face lateral do
antebraço. Tendão do EPI é passado por este túnel, estando
superficial ao FUC. Em lesões isoladas do mediano, EPI é
suturado ao abdutor curto do polegar, com o punho em
flexão de 30° e polegar em máxima oposição.
EPI (Burkhalter)
Em lesões combinadas de mediano e ulnar, com polegar em
Motor: EPI intrínseco-minus (extensão MF e flexão de IF), utiliza-se a
Polia: Borda ulnar do antebraço fixação de Riordan, suturando, sequencialmente, abdutor
(superficial ao FUC) curto do polegar, cápsula do MF e extensor longo do
polegar, sobre a falange proximal. Esta fixação é realizada
Inserção: com o polegar em oposição máxima e punho em flexão. Na
-Lesão isolada do mediano: fixação de Riordan, restringe a flexão da IF, desta maneira o
FLP consegue fletir a MF e substituir o flexor curto do
Tendão do ACP
polegar, paralizada.
- Lesão combinada: Riordan (ACP,
cápsula MF, ELP) Resultados: extensão do polegar pode sofrer restrição (EPI
possui comprimento menor que FS4°).
 Huber
Motor: Abdutor do 5° dedo
Polia: Pisiforme (é a origem, na
verdade)
Inserção: Inserção do ACP
Oponentoplastia de Huber (Abdutor quinto dedo)
Melhora aparencia da mão, aumentando volume da eminência tenar.
Incisão meiolateral na borda ulnar da mão, liberação das 2 inserções do
Abdutor (base da FP, mecanismo extensor), dissecção retrógrada até
origem do músculo (pisiforme). Tomar cuidado para não lesar pedículo
que se encontra dorsoradial. O pedículo pode ser exposto, de maneira
alternativa, ao se identificar nervo e artéria ulnar no punho e seguí-los
distalmente. Após isoladar o pedículo, elevar a origem do abdutor no
pisiforme, mantendo uma tira inserida no tendão do FUC. Os únicos
pontos que ligam o músculo são o feixe neurovascular o o FUC.
Realizada incisão dorsoradial na MF do polegar, criado túnel
subcutâneo desta área até o pisiforme, abdutor gira 180° em torno de
seu longo eixo, para reduzir tensão no feixe neurovascular (como uma
página de livro), passado pelo túnel subcutâneo e inserido na inserção
do abdutor curto do polegar. Como o músculo tem o compriment
certo para chegar no ACP, ele invariavelmente já se enconra na tensão
correta.
Considerada uma transferência difícil, indicada quando outras são
contraindicadas. Uma boa indicação é para pacientes com deficiência
congênita de musculatura tenar.
 Oponentoplastia de Camitz (Palmar Longo)

Procedimento simples, indicado na operda de abdução e

oposição associada à Sindrome do Tunel do Carpo grave
(hipotrofia tenar). Pode ser realizada ao mesmo tempo
que a liberação do túnel do carpo e restaura mais a
abdução que a oposição. Esta tranferência não é
recomendada nas lesões traumáticas do mediano, já
que o palmar longo geralmente é lesado junto com o
mediano.

Avaliar presença do palmar longo pré-operatoriamente.

Incisão longitudinal, 2 cm proximal a prega de flexão do
punho, se extendendo distalmente, alinhada com o 4°
dedo. Identificar e proteger o ramo cutâneo palmar do
nervo mediano, que se encontra imediatamente radial
ao palmar longo. Retirar fita de 1cm de largura da
aponeurose palmar, em continuidade com o palmar
longo. Incisão no aspecto dorsoradial da MF
do polegar, criação de um túnel subcutâneo,
passagem do palmar longo e sutura na
inserção do Abdutor curto do polegar, com
ou sem sutura na cápula dorsal da MF (para
aumentar oposição). Realizar tensionamento
com o polegar em oposição máxima, MF
extendida e punho neutro.

Bunnel sugeriu passar por uma polia no

pisiforme. Uma janela no retináculo flexor já
foi sugerida também.
 Outras oponentoplastias

Incluem as tranferências do EUC, ERLC e EP5°.

Oponentoplastia do EUC

Phallen e Miller (EUC)
Motor: Extensor ulnar do Carpo
Polia: Borda ulnar do antebraço
Inserção: Extensor curto Polegar
(junção miotendínea)
Phallen e Miller. Incisão dorsoradial no antebraço, tenotomia do ECP
na junção miotendínea. Incisão na MF do polegar, puxando tendão do
ECP por esta ferida. Incisão na borda ulnar da mão, criação de túnel
subcutâneo do pisiforme até polegar, tenotomia do EUC proximal
compartimento extensor (cuidado para não lesar ramo cutâneo
dorsal do ulnar). EUC é passado ao redor da borda ulnar do
antebraço (proximal ao pisiforme) e suturado no ECP, com oponência
na base do 3° dedo, com MF e IF extendidas.

Complicações: Desvio radial do punho, ECP pode ser inexistente,

deformidade em flexão na MF (se o ECP for dissecado do capuz extensor até sua inserção),
hiperextensão MF (se ECP não for dissecado o suficiente), Extensão indevida da IF (caso
existam vinculas conectando ELP e ECP).

Oponentoplastia do Extensor Radial LONGO do Carpo

Oponentoplastia do ERLC ERLC é liberado na sua inserção na base do 2° metacarpo, e passado ao

Motor: Extensor radial LONGO do
carpo
Polia: Borda ulnar do antebraço
Inserção: Extensor LONGO do
Polegar (autor fala do ACP mas
não descreve na técnica)
redor da borda ulnar do antebraço (Proximal ao pisiforme), alongado com
enxerto tendíneo, e suturado no Abdutor curto do Polegar e Extensor
Longo do polegar. Incisão dorso radial no antebraço, liberação do
Extensor longo do polegar na junção miotendínea. Incisão no dorso da
MF, passagem do ELP pela incisão. Liberação do ERLC na sua incisão no
dorso do 2° MTC. Incisão na borda ulnar do punho, ao nível do processo
estilóide, criação de túnel subcutâneo e passagem do tensão do ELP.
Sutura com o polegar em máxima oposição e punho fletido.

Oponentoplastia do extensor próprio do 5° dedo

Oponentoplastia do EP5°
Motor: Extensor próprio do 5° +
faixa de capuz extensor
Polia: Borda lateral do antebraço
Inserção: Abdutor curto do
polegar, ECP e cápsula dorsal
Indicada na ausência do EPI, quando este já foi utilizado para algum
transferência. Sempre ter uma transferência alternativa em mente, já que
o EP5° pode ser hipoplásico ou ausente. Incisão na MF do 5° e o EP5°
(geralmente dois tendões, ulnares ao ECD) é retiraod junto com um faixa
de capuz extensor (tendão não é suficientemente grande). Tendão é
passado ao redor da borda ulnar do punho, onde é criado um túnel
subcutâneo e suturado no ACP, ECP e cápusla dorsal.
 Oponentoplastias para déficits graves

Num polegar intrínseco-minus (Extensão MF, flexão

de IF) como o que ocorre na paralisia combinada de
mediano e ulnar, o FLP e o ELP aduzem e supinam
o polegar, além de hiperfletirem a IF e Extenderem
a MF. Assim, em mãos com doenças graves pode-se
usar um desses extrínsecos para realizar
oponentoplastia.

Em doenças graves, muitas vezes não é possível se

conseguir oposição e função do FCP. Nesses casos
optar por conseguir a função do flexro curto do
polegar (flexão da MF). Isto pode ser atingido
através de uma transferêcia tendínea associada a
artrodese.

Oponentoplastia do Flexor Longo do Polegar

Indicada para pacientes com paralisia grave na mão (onde a ação

Oponentoplastia do FLP
Motor: Flexor longo do polegar
Polia: Qualquer uma, que seja ulnar
Inserção: Cabeça Superficial do
Flexor Curto do Polegar
do FCP é mais importante que a oposição), esta oponentoplastia
fornece pronação limitada. Liberação da inserção do FLP. Incisão
dorsal na IF, liberação do ELP, artrodese da IF. FLP passado pelo
túnel do carpo, entre flexores superficiais e profundos. Passado
por uma polia na borda ulnar do punho (qualquer polia serve) e por
um túnel subcutâneo até a borda dorsoradial do polegar. Tendão é
suturado à cabeça superficial do Flexor curto do polegar, ao invés
do Abdutor curto do polegar. Isso permite estabilizar a articulação
em leve flexão, abduzir e produzir discreta pronação do polegar.
Tensionar o polegar em oposição máxima.

Oponentoplastia de Makin (Flexor Longo do Polegar)

Transferência “em continuidade”, sem divisão da inserção do Flexor Longo do Polegar. É

realizada osteotomia oblíqua na falange proximal, e o tendão do flexor longo do polegar
realiza uma espiral ao redor da falange proximal, passando em sua borda ulnar, e da
articulação MF, passando sobre o seu aspecto dorsal (se passar sobre a FP irá causar
deformidade em flexão da MF), antes de passar radialmente ao colo do metacarpo.

Makin

Motor: FLP

Polia: Osteotomia da FP – tendão

irá passar ulnar à FP, Dorsal a MF
e radial ao Colo do MTC

Inserção: Não é realizada

desinserção (transferência em
continuidade)
 Oponentoplastia de Oberlin e Alnot( Flexor Longo do polegar )

Transferência “em continuidade”, sem divisão da inserção do Flexor

Oberlin e Alnot
Longo do Polegar, passado através da MF ou IF, que então é fundida.
Motor: FLP O tendão do flexor longo do polegar realiza uma espiral ao redor da
falange proximal, passando em sua borda ulnar, e da articulação MF,
Polia: MF ou IF. Artrodesar após passando sobre o seu aspecto dorsal (se passar sobre a FP irá causar
passagem do FLP deformidade em flexão da MF), antes de passar radialmente ao colo do
Inserção: Não possui. metacarpo, por baixo do Abdutor curto do polegar. Autores
Transferência em continuidade recomendam esta transferência para polegares intrinseco-minus em
lesões altas, com deformidades fixas na IF. Se não houver deformidade
na IF, preferem oponentoplastia do EPI e artrodese da MF.

Oponentoplastia do Extensor Longo do Polegar

Extensor Longo do Polegar Em casos de paralisia ou de doença nervosa periférica, onde os únicos
motores do polegar são ELP, ECP e ALP, pode ocorrer uma contratura em
Motor: ELP flexão da IF, mesmo com um FLP fraco ou paralisado, devido ao efeito
tenodese., pela extensão e supinação da trapeziometacarpica e
Polia: Borda ulnar do punho
metacarpofalangeana. Nestes caso uma oponentoplastia do ELP é
Inserção: Loop ao redor da FP indicada, caso o ELP tenha controle muscular voluntário. Caso não possua,
o polegar irá ficar na frente e atrapalhar os outrso dedos, pois o ALP não é
forte o sufuciente para tirar polegar da palma.

Incisão no dorso da MF, retirada de ELP com tira central do capuz extensor, mantendo porções
laterais intactas. ELP é passado ao redor da borda ulnar do punho, através da palma num túnel
subcutâneo até a incisão inicial. A articulação MF é artrodesada em extensão e pronação. O
 tendão do ELP é suturado num loop ao redor da FP e sobre si mesmo e as porções laterais são
fechadas uma nas outras.

Moutet

Motor: ELP Oponentoplastia de Moutet (Extensor Longo do Polegar)

Polia: janela da membrana
interóssea + FRC (Lesão isolada
do mediano) ou FUC (lesão
combinada mediano e ulnar)
Inserção: coto distal do próprio
ELP
Utiliza o tendão do ELP, passado por uma janela na membrana interóssea
e ao redor do Flexor Radial do Carpo (quando lesão do mediano isolada)
ou Flexor Ulnar do Carpo (Lesão combinada de Mediano e ulnar), para ser
suturadode volta no coto distal do ELP dividido. Não é realizada artodese
da MF.
 Mennen Oponentoplastia de Mennen (Extensor Longo do polegar)

Motor: ELP
Polia: Membrana interóssea
Inserção: Próprio coto distal do
ELP (1 cm de sobreposição)
Incisão do dorso da MF, tenotomia do ELP 1 cm proximal à MF. Liberação
do ELP no antebraço. Incisão na face volar do antebraço, 3 cm proximal à
prega de flexão do punho, radial à artéria ulnar. Janela criada na
membrana interóssea, passagem do ELP, criação de um túnel
subcutâneo, passagem do Elp até o dorso da MF, passando por baixo do
ECP. ELP é suturado ao seu coto distal, com 1 cm de sobreposição.

Oponentoplastia do Adutor do Polegar e Flexor curto do polegar

DeVecchi DeVecchi transfere o adutor do polegar para a cabeça Orticochea

Motor: Adutor do Polegar
Polia: Não descrita
Inserção: Cabeça superficial
do Flexor Curto do polegar
superficial do flexor curto do polegar. Assim restaura-se
a função do Flexor curto do polegar e alguma pronação, Motor: Cabeça profunda do FCP
mas não se produz oposição verdadeira.
Polia: Face extesora do Polegar
Orticochea transfere a cabeça profunda (n. Ulnar) do
Inserção: Aponeurose do Adutor
Flexor Curto do Polegar ao redor da superfície extensora
do polegar, inserindo-a na aponeurose do adutor.

Pós-Operatório de Oponentoplastias
Polegar imobilizado em oponência por 3 semanas, porém mobilidade precoce é possível se
houver sutura robusta na aponeurose do ACP ou cápsula dorsal.

Se o tendão cruzar superfície flexora do punho, imobilizá-lo. Se o músculo transferido tiver

pouca excursão (como EPI), imobilizar punho em flexão de 30° e polegar em oposição
completa. Se tiver boa excursão (como FS4°), imobilizar punho em neutro com polegar em
oposição completa.

Se o tendão for suturado na inserção do ACP ou mecanismo extensor, imobilizar IF em

extensão máxima.

Em pacientes com doenças que levam a desbalanço muscular (charcot-Marie-Tooth,

Hanseniase), imobilizar com órtese por 3 meses, que previnam adução, supinação e extensão
do polegar.

Método Preferido do Autor

Paralisia baixa do mediano: Sensibilidade é determinante do sucesso. Assim, lesões
isoladas do ramo motor do mediano e déficits motores puros, causados por doenças
neurológicas ou progressivas são as melhores indicações para oponentoplastia. Quanto pior o
déficit sensitivo, pior o resultado da oponentoplastia.
Raramente indica para lesões traumáticas do nervo mediano e ulnar, já que o déficit sensitivo
residual é sempre grande. Como musculatura tenar possui inervação anômala, muitos
pacientes com lesão traumática do mediano não perdem a oposição.

Trasferências preferidas do autor são Camitz e EPI. Faz a Camitz para pacientes com perda de
oposição secundária a síndrome do túnel do carpo. Realiza a transferência junto com a
liberação do túnel do carpo.

Nas outras ocasiões, autor usa a transferências do EPI, inserindo no tendão do abdutor curto
do polegar.

Expectativa: 70-80% de bons resultados, quando bem indicada.

PARALISIA ALTA DO MEDIANO

Toda a musculatura flexora do antebraço (exceto as inervadas pelo ulnar) é afetada. Objetivo
primário das transferências é obter Flexão do indicador e polegar, além da oposição. Estão
disponíveis para transferência apenas o Braquioestilorradial, o Extensor Radial LONGO do
carpo e o Extensor Ulnar do Carpo (que o autor não gosta). Objetivo é conseguir uma mão
auxiliar, já que déficits são graves.

Assim, o Braquioestilorradial é utilizado para restaurar a flexão do polegar, enquano o ERLC é

utilizdo para restaurar flexão profunda do indicador. Como estes tendões possuem baixa
excursão, paciente precisa utilizar-se do efeito tenodese para amplificar o movimento.

Indicadas nas lesões altas do mediano que não foram reparadas ou enxertadas. Imprtante
manter mobilidade articular.

Restauração da oposição: ELP, EPI e EPQ são os mais

utilizados. FUC não é utilizado, pois é o único flexor
inervado.

Braquiorradial para FLP: Para conseguir 30 mm de

excursão, braquiorradial deve ser solto nos 2/3 distais od
antebraço. Realizada tenorrafia término-lateral, caso
haja chance de recuperação do FLP ou término-
terminal, caso não haja. Tensão realizada com cotovelo
em 45° de flexão (origem do BR é acima do cotovelo), e
de maneira que permita com que as 3 articulações do
polegar possam ser totalmente passivamente
extendidas quando o punho estiver em 30° de flexão.

ERLC para FP2°: Geralmente se consegue ADM completo

com a solidarização do FP do 2° com o 3°, 4° e 5° no
antebraço distal. Se uma transferência do ERLC para o FP
do 2° for feita, o indicador deve estar totalmente
extendido com o punho fletido 30° e totalmente fletido com o punho extendido a 30-45°.
Complicações da paralisia alta do nervo mediano
Pode ocorrer swan-neck na IFP, devido à ação sem oposição dos intrínsecos, que irão extender
a IFP e alongar a placa volar aos poucos.

Método preferido do autor:

Sensibilidade dita tratamento. Raramente a sensibilidade retorna, então quase nunca
oponentoplastia é benéfica, poré, quando é indicada, o autor usa transferência do EPI para
restaurar oposição. Realiza BR para FLP término-lateral e solidariza os flexores profundos.

PARALISIA DO NERVO ULNAR

Podem ser classificadas com altas ou baixas.

Paralisias baixas ocorrem distais à origem dos ramos para FUC, e flexor profundo do 4° e 5°
dedo. A força dos flexores extrínsecos ulnares não é afetada, ocorre perda de sensibilidade da
borda ulnar da mão, e os músculos intrínsecos inervados pelo ulnar são afetados. Ocorre
perda da pinça do polegar, deformidade em garra, perda de força, de habilidade e alteração do
padrão de flexão dos dedos.

Paralisias altas ocorrem proximais aos ramos para o FUC, FP 4° e 5°. Além das lesões da baixa
ocorre perda de flexão do 4, 5 e do punho. A garra ulnar, paradoxalmente, é menos grave

Garra ulnar

Na garra baixa, além da hiperextensão das MF, ocorre flexão dos dedos pelo FP 4° e 5°. Isto
torna o aspecto da garra pior. Na garra alta, os FFPP estão paralisados, restando apenas a
hiperextensão das MFs, o que dá um aspecto menos grave à garra

O nervo ulnar inerva a musculatura hipotenar (Palmar curto, abdutor do quinto, oponente e
flexor curto do quinto), todos os interósseos, o 3° e 4° lumbrical e adutor do polegar. O flexor
curto tem inervação dupla (79%), sendo que o nervo ulnar inerva sua cabeça profunda.

A lesão do nervo ulnar é comum na hanseníase (onde ela é endemica), em traumas e nas
síndromes do túnel cubital grave. Menos frequentemente pode ocorrer compressão no túnel
cubital, o que leva a perda de função intrínseca sem perda de sensibilidade.

Lesões do fascículo medial, compressão da raiz T1, siringomielia, neuropatias sensorio-

hereditárias coo charcot-marie-tooth, poliomielite e doença do neurônio motor podem
apresentar quadro semelhante a paralisia do ulnar.

Lesões no canal de Guyon preservam a sensibilidade dorso-ulnar, já que ramo cutâneo dorsal
emerge do nervo ulnar entre 6-8 cm proximal ao punho. Somene lesões no túnel cubital ou
proximais a ele podem levar a perda do FUC e FPD4° e 5°. A lesão característica da lesão do
 nervo ulnar é a mão em garra. Garras baixas são mais graves, devido a ação do FP sem
oposição dos intrínsecos.

Padrões Anormais de Inervação

Lumbrical do 4°: 50% de inervação dupla

1° Interósseo Dorsal: 10% com inervação do mediano, 1% com inervação do radial

Anastomose de Martin-Gruber: Inervação motora mediano(ou NIA)-ulnar no antebraço, encontrada em 17% das pessoas

Tipo I:60% - ramos motores do mediano, junto com ulnar, inervam intrínsecos “medianos”

Tipo II: 35%, ramos motores do mediano, junto com ulnar, inervam instrínsecos “ulnares” – Mais comumente, 1°
interósseo dorsal

Tipo III: 3%, fibras motoras do ulnar, junto com mediano, inervam intrínsecos “medianos”

Tipo IV: 1%, fibras motoras do ulnar, junto com mediano, inervam intrínsecos “ulnares”

Anastomoses de Riche-Cannieu: conexão do ramo recorrente do mediano com ramo motor do ulnar, na palma da mão

Anastomoses de Berretini: conexão sensitiva do ulnar com mediano, na palma da mão

Exame físico
Sinal de Duchenne: No repouso, MF fica em
extensão e IFP e IFD ficam em flexão.

Teste de Bouvier: Testa integridade do capz

extensor. Reduz-se a hiperextensão da MF, e
pede-se ao paciente que extenda os dedos. Se
bandeletas centrais e laterais estiverem
normais, ocorrerá extensão completa das IFs, sem lags.

Sinal de Pitres-Testut : Mão espalmada sobre mesa, dedos abduzidos.

Solicita-se ao paciente que realize abdução e adução do terceiro dedo.
Testa o segundo e terceiro interósseo dorsal (pardini chama este teste de
Egawa, e de Pitres-Testut a incapacidade de formar um cone com a mão)

Teste de Earle: Incapacidade de cruzar o dedo médio sobre o indicador

(testa primeiro interósseo volar – adução do indicador e segundo
interósseo dorsal – abdução do médio)

Sinal de Froment: Paciente não consegue aduzir polegar (adutor do

polegar, 1° interósseo dorsal) contra indicador, realizando flexão da
IF (FLP) para segurar folha de papel entre polegar e indicador.
Sinal de Watemberg: Incapacidade de aduzir o mpinimo, quando este está
extendido. Isso ocorre devido ao Extensor Próprio do
quinto, que se insere na região dorso-ulnar da FP,
realiando abdução, sem oposição, já que o terceiro
interósseo palmar está paralisado.

Sinal de Jeanne: Realização igual ao Froment. Paciente

além de fletir a IF, hiperextende a MF, devido a
frouxidão da placa volar ou ausência de inervação no
FCP.

Sinal de Masse: Perda da elevação da eminência hipotenar, arco metacarpal

achatado e perda de elevação do adutor e 1 interósseo dorsal.

Teste de Pollock: Incapacidade de fletir IFD do 4° e 5° dedo

Restaurar função da mão ulnar

Objetivo da cirurgia é melhorar pinça do polegar, corrigir garra e restaurar padrão de flexão
digital. Nas garras altas, cirurgia deve, também, restaurar a flexão profunda do 4° e 5°.

Manejo da garra ulnar

Garra é causada por paralisia de todos os interósseos, e dos lumbricais do 4° e 5°. Estes
músculos fletem a MF e extendem as Ifs. Quando lesados, a mão assume uma postura
intrínseco-minus (hiperextensão de MF e Flexão de IF’s). A garra é mais aparente durante o
uso da mão, e quando mais móvel forem as articulações, mais visível é a garra.

Além da garra, a perda dos intrínsecos afeta a dinâmica do movimento dos dedos. Num dedo
normal a MF flete primeiro, seguida das IFs. Na garra, a IFD flete primeiro, seguida da IFP e
por último a MF. Isto faz com que, ao invés de aproximados da palma, objetos pegos com a
mão afetada sejam jogados para fora dela.

Quando avaliar mão com garra, observar de articulações possuem ADM passivo livre, e se a
correção da hiperextensão da MF (manobra de bouvier) permite extensão completa das IFs.
Caso ocorra, a correção da hiperextensão irá resolver a deformidade. Se a IFP permanecer em
flexão, mesmo após correção da MF, mas pode ser passivamente extendida, uma tranferência
tendínea será necessária, de maneira a fornecer força de flexão para a MF e de extensão para
a IF.

Em garras de longa data, as fibras retinaculares transversas dorsais estão frouxas e permitem
a migração das bandeletas laterais do mecanismo extensor, que se posicionam volar ao eixo de
rotação da IFP, e passam a atuar como flexores, ao invés de extensores desta articulação. Pode
ocorrer uma hiperextensão secundária das IFD (Lesão em botoeira). Estas lesões devem ser
corrigidas antes das transferências tendíneas, assim como deformidades fixas em flexão.
 Correção cirúrgica da Mão em garra
Diversas técnicas, divididas em estáticas e dinâmicas

Técnicas Estáticas
Previnem a hiperextensão das MFs, através do encurtamento da cápsula, ou criação de
tenodeses. Procedimentos estáticos só irão corrigir garra se na correção das MFs as IFs se
extenderem completamente. Se houver déficits de extensão, o procedimento estático está
contra-indicado. Se houver contraturas em flexão, devem ser corrigidas antes das cx.

Vantagem dos procedimentos estáticos é que nçao necessitam de transferência tendínea,

podendo poupá-la para outras trasnferências. Porém, não restaura a diinâmica de flexão
normal dos dedos, já que as IFs continuarão fletindo antes das MFs.

Capsulodese palmar de Zancolli

Incisão sobre polia A1, abertura longitudinal dela, identificação da placa volar
da MF. Duas incisões paralelas sobre a placa volar, liberação do coo do
metacarpo, criando um flap de base na falange proximal. Criação de túnel
ósseo transverso no colo do metacarpo.

Cruentizaçção do colo, passagem de fio e sutura da cápsula com 20° de flexão

de MF. Podem ser utilizadas âncoras ao invés do túnel ósseo.

Modificação de Omer

Corte de um triagulo de cada lado da placa volar, no ligamento metacarpal

transverso profundo.

Tomar cuidado para não avançar muito, ou pode se desenvolver contratura em

flexo da MF.

Tenodese Estática de Riordan

Extensor radial longo do carpo e Extensor ulnar do carpo são divididos

longitudinalmente ao meio, sendo seccionados na sua junção miotendínea,
mantendo inserção distal. A fita livre (presa apenas distalmente) é dividida ao meio
novamente, formando 4 fitas (uma pra cada dedo), passada pelo canal lumbrical
(entre metacarpos, palmar ao ligamento metacarpal transverso profundo) e
suturado na bandeleta radial dos dedos, com o punho em 30° de extensão e MF
em 80 de flexão. Caso a garra seja apenas no 4° e 5°, pode-se usar somente o EUC.
 Tenodese Estática de Parkes

Se os 4 dedos afetados, são necessários 2 enxertos livres de

tendão (plamar longo, plantar), cad um dividido no meio.
Enxertos são suturados na bandeleta radial dos dedos e no
retináculo flexor, com as MF em graus progressivos de flexão
(indicador 30°, mínimo 45°). Omer modificou técnica, suturando
enxerto na banda ulnar do 4° dedo, passando-o em volta do
ligamento metacarpal transverso profundo e suturando na banda
radial do 5° dedo.

Tenodese do punho de Fowler

Usa o movimento ativo do punho para tensionar os enxertos
tendíneos. Enxerto livres são suturados no retináculo flexor,
passados através do canal lumbrical, palmar ao ligamento carpal
transverso profundo, suturados nas bandas laterais dos dedos,
tensionaods com as MF em 80° de flexão.

Tranferências tendíneas dinâmicas

Várias técnicas descritas, mas todos os tendões devem passar volar ao eixo de rotação da MF
(palmar ao ligamento transverso metacarpal). Todos os tendões tranferidos cruzam o punho
e o efeito tenodese deve ser utilizado como ajuda. Nas transferências que cruzam o punho por
dorsal, a flexão do punho irá aumentar a tensão do tendão, e realizar extensão dos dedos. Nas
que cruzam o punho na região palmar, a extensão do punho que será utilizada como ajuda.

Inserção da transferência:
Falange proximal ou Polia A1: flexão pura da MF

Banda lateral RADIAL dos dedos (indicador pode ser radial ou ulnar): Flexão da MF, algum
grau de abdução das MF e extensão das IF

Inserção dos interósseos dorsais: Leve flexão da MF e leve abdução

 Transferências do Flexor superficial e modificações
Stiles e Forrester-Brown: Fita de flexor superficial suturada no extensor do dedo, sobre a
falange proxximal

Stiles-Bunnel: Utilização do flexor superficial inteiro, passadas pelo canal lumbrical, e fixadas
nas bandeletas radial e ulnar de cada dedo. Levava à muita aderência e supercorreção após 1-
2 anos. FSD inteiro é muito forte

Littler (Stile-Bunnel modificada): Usa apenas o flexor

superficial do terceiro (4° está contraindicado em
paralisia ulnar alta ou quando o FP está fraco), que é
dividido em 4 partes, cada uma passada pelo canal
lumbrical de cada dedo e suturada na bandeleta
radial do dedo, com o punho em 30° de flexão, MF
entre 80° e 90° e IFs extendidas. A tira do flexor
superficial deve ser passada volar ao ligamento
metacarpal transverso profundo.

Houveram outras modificações do procedimento de

Litler, basicamente relacionadas a sua inserção.

Burkhalter: Inserção da falange proximal, para evitar hiperextensão

das IFs

Riordan: caso IFs sejam frouxas e hiperextendam, suturar FSD na

polia A1 ou A2.

Laço de Zancolli: Fita do FSD é passada por dentro da polia A1 e

suturada de volta na fita. Usa o FSD 3° para todos os dedos.

Omer: Preferia inserir na polia A2, tensionando a sutura com antebraço supinado, mão
apoiada na mesa e MF em 45°. Tensionava mais a sutura do quinto, pois é onde ocorre
maior recorrência da garra

Anderson e Oberlin: utilizam laço ao redor da polia A1 e A2a (porção proximal de polia
A2). Isso dá mais força que apenas a polia A1 porém não leva a hipercorreção, como
quando se utiliza a polia A2 completa.

Shah: Garra do 4° e 5°, em cada dedo ele usa uma hemifta do FSD(ao contrário do laço
de zancolli, que usa o FSD3 para todos). Esta hemifita é passada ao redor da polia A1, e
suturada nela mesma com flexão de 90° das MF, sob anestesia local.
 Transferências do Extensor Próprio do Indicador e do Quinto
Técnica de Fowler. EPI e EPQ são obtidos na base dos dedos, divididos longitudinalmente em 2
cada um, passados no espaço intermetacarpal, volar ao ligamento metacarpal transverso, e
inseridos na banda radial do capuz extensor. Produz muita tensão, podendo causar
deformidade instrinseco plus.

Transferências Usando Flexores e Extensores do punho

Usam o braquioestilorradial e os extensores do punho. Teoricamente aumentam força da mão.
Todas estas transferências devem usar enxerto livre de tendão.

Transferência dorsal do ERLC/ERCC

Descrita por Brand, ERLC é suturado a um enxerto livre de tendão, que é dividido em sua
região distal em 4 partes, pasado pelo canal lumbrical, volar ao ligamento metacarpal
transverso profundo, e suturado na banda radial do 3°, 4° e 5° dedo. No indicador pode ser na
banda radial ou ulnar.

Burkhalter e Strait modificaram a técnica de brand, usando o ERLC com enxerto tendíneo,
apenas para o 4° e 5° dedo, e o fixando na base da falange proximal, passado por um túnel
ósseo transverso e fixado com uma sutura pul-out.
 Transferência volar do ERLC
Brand modificada por Omer. Passagem do ERLC com enxerto
tendíneo pelo túnel do carpo. Tendão do ERLC é desinserido,
passado por baixo do braquirradial, aumentado com enxerto
de palmar longo, sendo que o local de sutura não adentra o
túnel do carpo. A extremidade distal do enerto é dividida em
4 partes, suturadas às bandas radiais do 3°, 4° e 5° dedo, e
ulnar do 2°. Tensionadas com punho em 45° de flexão, e MF
em 70°, com IFs extendidas.

Transferência do Flexor Radial do Carpo

Descrita por Riordan, utiliza-se o FRC, alongdo com enxerto tendíneo, passado até a região
dorsal da mão, então através dos canais lumbricais e inseridos nas bandas radiais dos dedos.

Transferência do palmar longo

Tendão é dividido da fáscia palmar, aumentado com enxerto tendíneo, passado
subcutaneamente e inserido no tendão dos interósseos ou nas bandas radiais. Indicado em
pacientes mais jovens que possuam tendão do palmar longo.

Restauração da pinça chave

Adução do polegar é realizada por adutor e 1° interósseo dosal (previne distração e
subluxação dorsal da trapeziometacarpica). Pacientes com lesão de ulnar perdem entre 75-
80% da força da pinça chave.

Na paralisia do ulnar, ELP e FLP levam polegar a deformidade em Z, com hiperextensão da MF

e flexão da IF. Objetivo da cirurgia é atingir adução forte do polegar, flexão ativa de MF e
extensão ativa da IF.
 Procedimentos Dinâmicos para
restauração da adução

Smith (ERCC como motor)

ERCC é liberado de sua inserção, suturado a um
enxerto, passado pelo espaço intermetacarpal entre
2° e 3° MTC, e passado profundamente a cabeça
transversa do adutor do polegar e suturado ao
tendão do adutor do polegar.

Omer modificou a técnica, passando tendão pelo

espaço entre 3° e 4° MTC, superficial a cabeça
transversa do adutor, e inserção no tubérculo do
aBdutor.

Edgar e Brand (Flexor Superficial dos Dedos

como Motor)
FS4° é liberado e passado ao redor de polia na fascia palmar e
inserido no tubérculo abdutor se paralisia isolada do ulnar, ou
no capuz extensor, se houver paralisia do mediano associada.

Brown (EPI como motor)

EPI liberado de sua inserção, passado
entre 3° e 4° metacarpo e suturado na
inserção do adutor do polegar.

Técnicas para Abdução do indicador

Pode ser realizada tranferência de fita de ALP para base radial da falange
proximal do indicador, palmar longo para 1° interósseo dorsal, ECP para
1° interósseo dorsal.
 Artrodeses da MF e IF
MF em hiperextensão e IF em flexão. Contra-indicação para artrodese é quando a articulação
que não será artrodesada apresenta deformidade fixa.

Artrodese da MF: Preferível atrodesar MF que IF, posicionar em 15° de Flexão, 5° de abdução
e 15° de pronação.

Artrodese da IF: Reservado para casos com instabilidades da IF. Posicionar em 20-30° flexão.

Tenodese do FLP: metade radial do FLP é liberada da inserção, passada subcutânea ao redor
da borda radial do polegar e suturada no ELP. Assim o FLP fornece flexo-extensão balanceada
na IF, impedindo a hiperflexão.

Restauração do Arco Transverso Metacarpal

Na lesão do nervo ulnar, mão perde a capacidade de formar uma concha (arco metacarpal).

T de Bunnel: Pode ser corrigida por um enxerto de tendão inserido no apsecto radial da FP do
polegar e no aspecto ulnar do colo do 5° metacarpo. No meio deste tendão é inserido um
Flexor superficial do dedo, que quando contraído realiza a formação do arco metacarpal.

Ranney (Transferência do EPQ): EP5° é desinserido, passado de dorsal para volar no

antebraço, e inserido no colo do 5° metacarpo.

Palande: FS4° é desinserido e suturado a um enxerto de

tendão, que é dividido distalmente em 5 partes. As 4
partes radiais serão inseridas nos interósseos e a medial
será inserida na junção músculotendínea hipotenar.

Correção da abdução do 5° dedo

Extensor próprio do quinto, sem a oposição do terceiro
interósseo palmar leva a deformidade em abdução
(sinal de Watemberg).

Tranferência do EPQ: Metade ulnar do EPQ é

desinserida, passada entre 4° e 5° MTC, e inserida no
ligamento colateral radial da MF do 5° dedo, se o dedo
não estiver em garra. Caso esteja, é inserido na polia
A1.

ECD do 4° (Voche e Merle): Terço central do ECD para o 4° dedo é retirado, numa faixa de 4
cm, passado palmar ao ligamento tranverso e suturado no ligamento colateral radial ou no
aspect radial do capuz extensor.
 Paralisia ulnar ALTA
Nas paralisias altas, o FPD do 4° e 5° estão
afetados, ficando a flexão do 4° e 5° dedo a cargo
dos FFSS. Realizada solidarização do FP do 4° e 5°
no FP do 3°.

Restauração da Sensibilidade
Tranferência do nervo digital ulnar do 3° para o
ulnar do 5°.

Atrofia de interósseos
Preenchimento, principalmente entre 1° e 2° MTC

Tala Interna
Realização de transferências precoces, após reparo nervoso, para evitar surgimento de
deformidades.

Método preferido pelo autor:

Correção da garra: FS4° dividido em 2 metades, laço ao redor da polia A1

Adução do polegar: Tranferência do ERC modificada por Omer

Autor não corrige abdução do quinto ou restaura arco metacarpal

Paralisia do radial
Perda de extensão de punho e dedos. Paralisias altas
envolvem o tríceps (tríceps pode ser compensado pela
gravidade), paralisias baixas ocorrem abaixo dos ramos
paro o tríceps.
 Neurite do plexo braquial pode causar paralisia isolada do NIP, quando
ocorre desvio radial, já que o extensor radial longo do carpo não é afetado
(inervado pelo ramo superficial do nervo radial em 58%).

ANATOMIA

NIP emerge do supinador há 8 cm do cotovelo e se divide em múltiplos

ramos. Reparo nesta região é difícil. Ordem de inervação é variável.

OBJETIVOS

Restaurar extensão do punho, dos dedos, e extensão-abdução do polegar.

Parte sensitiva é ignorada, a menos que haja neuroma doloroso

TRATAMENTO CONSERVADOR

Manter ADM livre e evitar contraturas, incluindo na primeira comissura.

Órteses de extensão dinâmica que permitam flexão completa dos dedos são
usadas.

TRANSFERÊNCIAS PRECOCES (TALA INTERNA)

Burkhalter preconizava transferência precoce do Pronador Redondo para

ERCC, como forma de amenizar a fraqueza de preensão decorrente da falta
de extensão do punho. Preconizava realizar a trasnferência no mesmo
tempo que o reparo nervoso, e com sutura término-lateral, que permitiria o funcionamento
do ERCC caso ocorresse reinervação.

Tratamento Cirúrgico
REPARO NERVOSO

Pode ser realizado tardiamente, mas se prognóstico é ruim, melhor partir para transferência
tendínea. Gaps podem ser enxertados, com resultados melhores em gaps menores que 5cm.

Excursão tendínea TIMING DA TRANSFERÊNCIA TENDÍNEA

Flexores do Punho: 33mm Brown e Bevin orientam transferência imediata se gap maior que 4 cm,
grande defeito de pele em cima do nervo.
Extensores dos dedos: 50mm

Flexores Superficiais: 70mm Não há consenso, maioria dos cirurgiões esperam 5-6 meses após o
reparo nervoso, para permitir a regeneração nervosa.

REVISÃO HISTÓRICA

Não há consenso nas transferências. Atualmente existem 3 padrões de transferências. Todas

usam o Pronador Redondo para restaurar extensão do punho. Em relação ao extensor comum
dos dedos e extensores do polegar, apesar das diferentes transferências, todas possuem
 resultados semelhantes. Num paciente com
paralisia do NIP, transferência do Pronador
Redondo é desnecessária, e é uma indicação para
transferência do Flexor Radial do Carpo, já que o
punho entraria em deformidade estática com desvio
radial caso o único estabilizador ulnar (FUC) fosse
transferido.

Transferência do Flexor Ulnar do Carpo

FUC é desinserido, dissecado proximalmente (nervo
ulnar entra nele nos 4cm proximais, não dissecar
tão perto).

Pronador redondo é desinserido com faixa de periósteo, para garantir

comprimento, passado superficial ao Braquioestilorradial e ERLC e inserido no
ERCC distal a sua junção miotendínea. FUC é passado ulnarmete no antebraço e
inserido no ECD, numa linha de tração o mais reto possível, e proximal ao retináculo
extensor. ELP é transposto do tubérculo de lister e suturado no palmar longo.

Sutura do PR no ERCC deve ser realizada com máxima tensão com

o punho em 45° de extensão.

FCU é suturado no ECD angulado em 45°, suturado individualmente

em cada tendão, com punho e MF em 0° e FCU sob tensão máxima.

PL é suturado no ELP, tensionado com punho em neutro, polegar

extendido e máxima tensão no ELP e PL.

Autor sugere errar para mais tenso, já que os tendões tendem a se

alongar com o tempo.

Gesso antebraquiopalmar por 4 semanas, com antebraço em 15-

30° de pronação, punho em 45° de extensão, MF em 10-15° de
flexão e polegar em máxima abdução e extensão. Após remover
gesso, mais 2 semanas de tala com punho e dedos em extensão, e
polegar em abdução e extensão.

Complicações:

Desvio radial do punho: Na desinserção do FUC, punho perde seu único

estabilizador ulnar. Assim, em pacientes com grandes desvios radiais está
contraindicada a transferência do FUC. Caso seja imperativo usar o FUC, pode-se desinserir o
ERLC e inseri-lo na base do 3° e 4° metacarpo.

Ausência do Palmar Longo: Usar flexor superficial do 3°, 4° ou braquioestilorradial (mais difícil
de reabilitar)
 Transferência do flexor superficial (Boyes)
Realizada transferência do pronador redondo para o ERCC, Flexores superficiais do 3° e 4° são
seccionados proximais ao quiasma de camper, e passados, proximalmente ao pronador
quadrado, pela membrana interóssea. O flexor superficial do terceiro irá passar entre o FLP e
os FFPP, e o flexor superficial do 4° irá passar ulnar aos FFPP.

O FS3° irá ser suturado, proximalmente ao retináculo extensor, ao EPI e ELP, sem divisão
proximal dos tendões receptores. O FS4° irá ser suturado, proximalmente ao retináculo
extensor, ao ECD, sem divisão proximal dos tendões receptores. Tensão é ajustada com
assistente realizando um punho cerrado, com 20° de extensão do punho, e suturas sendo
realziadas sob máxima tensão.

Flexor radial do carpo será suturado ao Abdutor Longo do Polegar.

Pós op: Tala por 6 semanas.

Transferência do Flexor Radial do Carpo (Brand,

Tsuge)
Realziada transferência do Pronador redondo para ERCC. FRC é liberado,
passado por túnel subcutâneo, e suturado ao ECD, em continuidade ou
término-terminal (como proposto por Brand, para permitir melhor linha de
tração). Se for realizar corte no ECD, realizar sutura prévia, ajustando a
tensão relativa entre os tendões. Palmar longo é suturado ao ELP, após ser
transposto. Caso PL não esteja presente, pode-se juntar o ELP ao ECD na
sutura com FRC.

Tensão ajustada com punho e MF em neutro (0°) e FRC em máxima tensão.

Método preferido pelo autor:

Paralisias do radial: - Pronador redondo para Extensor Radial Curto do Carpo (termino lateral)

- Flexor Radial do Carpo para Extensor Comum dos Dedos

- Palmar longo para Extensor Longo do polegar

Paralisias do NIP: - Flexor radial do carpo para extensor comum dos dedos

- Palmar longo para Extensor Longo do polegar

Autor tensiona os 4 tendões do ECD juntos, e com o punho em 30° de extensão e MF em 0°. PL
é suturado ao ELP pela técnica de pulvertaft. Na ausência do PL, o autor incorpora o ELP junto
com o ECD, ou não tranfere nada pro ELP.

Paralisias do nervo radial

associadas com fratura do
úmero
Paralisia de radial mais comum. 12% das
fraturas irão lesar o nervo radial.

Exploração precoce:

Paralisias após redução. Atentar para o padrão

de Holstein-Lewis.

Exploração na falha de recuperação

espontânea:

Trabalhos variam o tempo de espera entre 6

semanas e 6 meses. Seddon provou que, após
lesão nervosa, ocorre 1 mês de latência, e
depois crescimento de 1mm/dia. Pode-se
calcular o tempo de retorno de função do
Braquiestilorradial, calculando a distância entre
a fratura e o ponto de intervação do músculo (2
cm acima do epicondilo lateral). Na maioria das
fraturas diafisárias, isso dará em torno de 90-120mm, com tempo de espera entre 16 e 20
semanas.

Reinervação aparece na ENMG 4 semanas antes que no exame físico.

Se fratura for tratada conservadoramente: Esperar entre 4-5 meses para explorar nervo, caso
função não tenha retornado

Se fratura for ser operada: Explorar nervo na cx

MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR

Aguardar recuperação espontânea por 4 a 5 meses, se tratamento conservador da fratura. Se

tratamento cirúrgico, explorar nervo na cx. Se paralisia se desenvolveu após fixação, avaliar
possibilidade de lesão iatrogência. Caso seja possível, discutir com paciente entre reexploração
imediata ou aguardar 12 semanas.
 Transferências Nervosas (neurotizações)
Transferência do ramo motor do FSD, FRC e PL (mediano) para o ramo motor para o ERCC e
NIP. Técnica ainda em estudo.
 Capítulo 32 – Espasticidade
Paralisia cerebral e lesão cerebral traumática são doenças do neurônio motor superior, sendo
a paralisia cerebral a doença motora mais comum da infância, que ocorre após lesão cebral
perinatal. Lesão cerebral traumática é secundária a traumas, tumores, cirurgias, infecções,
AVC.

PARALISIA CEREBRAL
2-4/1000 nascidos vivos. Mais prevalente em prematuros com peso muito baixo (<1500g).

Causada por anóxia, mas também por encefalopatia, teratógenos, anormalidades genética,
icterícia, infecções, kernicterus.

Classificação baseada em envolvimento, localização no cérebro, número de extremidades

envolvidas.

Espasticidade ou hipertonicidade ocorre devido ao arco reflexo desregulado entre o neurônio

motor superior da pirâmide medular e a placa motora. O tônus pode ser fásico ou contínuo,
que levará a contraturas miostáticas. Sensibilidade e reflexos também estão envolvidos.

A paralisia cerebral é considerada uma condição irreversível e não-progressiva, porém

contraturas musculares, fibroses e atrofia ocorrem conforme passa o tempo.

Formas mais comuns de espasticidade resultam em rotação interna do ombro, flexão do

cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho, flexão dos dedos, espasticidade de
intrínsecos e polegar empalmado.

A idade quando ocorreu a paralisia cerebral, extensão e localização são preditivos do

envolvimento motor, sensitivo, e convulsões, assim como inteligência, coordenação e
prognóstico .

LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA

Maior causa de deficiência e morte nos EUA. Maior parte ocorre em jovens (<45 anos), e
aqueles que sobrevivem tem uma expectiativa de vida normal. Escala de Coma de Glasgow é
um bom preditor para sequelas, quanto mais baixo mais graves serão as sequelas.

Idade e duração do coma são preditivos de sequela neurológica.

Envolvimento da base cerebral (posição decorticada/descerebrada) possui um mau

prognóstico.

Ossificação heterotópica é uma complicação possível.

Cirurgias são realizadas quando a fisioterapia atinge plateau.

CONSIDERAÇÃO SOBRE TRATAMENTO
Equipe multidisciplinar.

Pacientes com distonia, atetose, pouco controle muscular

voluntário e pouca sensibilidade podem piorar após
cirurgias. Menos de 20% dos PC e menos de 30% das lesões
traumáticas cerebrais são candidatos a cirurgias nos MMSS.
Maioria das cx são realizadas para melhorar função,
higiene ou aparência.

Sempre que possível, deformidades em flexão do cotovelo,

punho e dedos devem ser corrigidas ao mesmo tempo.

AVALIAÇÃO
Avaliar se existem doenças tratáveis no cerebro ou se
neuropatia é progressiva.

Identificar pacientes que possuem pouco controle motor

voluntário, distonia, atetose ou pouca sensibilidade, que
não obterão benefícios pela cirurgia.

Alterações dos MMSS nos PC começam a partir de 1 ano de

idade, quando o paciente não atinge os marcos de
desenvlvimento, como engatinhar, manipular objetos com
mãos, e pinça oposicional (geralmente desenvolvem pinça
primitiva – polegar para lado de indicador).

EXAME FÍSICO
Variedade de
apresentações, mas a
mais comum é rotação
interna do ombro, flexão
do cotovelo, pronação do
antebraço, flexão do
punho, flexão dos dedos,
espasticidade de
intrínsecos e polegar
empalmado.

Buscar clonus ou
hiperreflexia, distinguir
espasticidade de
contratura
muscular/articular.
Na espasticidade, quando o paciente está relaxado, ADM passivo é completo. Na contratura,
ADM é limitado, independente de se estar relaxado ou não. Em pacientes mais jovens,
geralmemte se encontra apenas contratura muscular. Em pacientes mais velhos, além da
contratura muscular existe a contratura articular.

Buscar pontos de problemas de higiene, como axila, fossa antecubital, prega de flexão do
punho, palma e espaços interdigitais.

A espasticidade é classificada pelo número de extremidades envolvidas:

- Monoplegia: uma extremidade

- Hemiplegia: Um braço e uma perna

- Diplegia: Duas pernas

- Triplegia: Duas pernas e um braço

- Quadriplegia: Todos os 4 membros

Função motora também é avaliada com espástica, flácida ou atetóide. Geralmente o

acometimento espástico de um músculo é concomitante com a flacidez de seu antagonista,
potencializando as deformidades.

Buscar por distonia, ou seja, contrações involuntárias, sustentadas ou intermitentes, que

levam a torções, movimentos repetitivos e/ou posições anômalas. A distonia, assim como
patologias hipertônicas, hipotônicas ou hipercinéticas estão relacionados com piores
resultados cirúrgicos.

PONTOS-CHAVE DO EXAME FÍSICO

OMBRO

Espasticidade do peitoral maior e subescapular, com colaboração do grande dorsal e redondo

maior, levam a deformidade mais comum do ombro, de rotação interna e adução. Com o
tempo pode se desenvolver displasia glenoumeral, contratura capsular e espessamento da
fáscia.

Menos frequentemente pode ocorrer espasticidade do manguito rotador, levando à postura

de rotação externa e abdução.

Determinar se posição do ombro afeta posicionamento da mão no espaço.

COTOVELO

Mais comum é a posição em flexão, causada por espasticidade de bíceps, braquial ou

braquiorradial. Deformidades de longo prazo podem levar a contraturas de partes moles.
Alguns pacientes apresentam posicionamento dinâmico, quando andam ou fazem esforços.
 Outros apresentam sérias contraturas, com infecções de pele na fossa antecubital. A liberação
destas contarturas melhoram função e estética.

ANTEBRAÇO

Posicionamento em pronação é causado pelo pronador redondo, sendo inicialmente corrigida

passivamente. Com o tempo, no entanto, ocorre contratura da membrana interóssea e lesão
da ARUP e ARUD. A rotação interna do ombro piora a função do membro. A luxação da cabeça
do rádio (2%) pode limitar a rotação do antebraço. Palpar o pronador redondo durante
supinação passiva do antebraço, em busca de espasticidade. Palpar ARUD, ARUP e cabeça do
rádio.

PUNHO E DEDOS

Punho tipicamente assume postura em flexão, devido a espasticidade/contratura de flexores,

fraqueza de extensores, e contratura da cápsula do punho. Leva a fraqueza de grip e
problemas de higiene, em casos extremos.

Avaliar movimento passivo do punho que, quando incompleto, sugere contratura dos flexores.

Ângulo de Volkmann

Usado para avaliar espasticidade dos flexores dos dedos. Flete-se o punho e estica-se completamente os dedos. Tenta-
se extender o punho, com os dedos em extensão. Se houver contratura dos flexores dos dedos, o punho não passa de
neutro sem a flexão dos dedos. Se o angulo de volkmann não chegar no neutro, indica-se intervenção cirúrgica.

Pode-se tentar isolar a contratura do FSD ou FPD:

Punho é mantido em extensão, e tenta-se realizar, passivamente,
a extensão dos dedos. Se a a IFP não for extendida totalmente,
suspeita-se de contratura de Flexor Superficial dos Dedos,
embora não se possa descartar a contratura do flexor profundo
dos dedos.

Caso a IFP seja totalmente extendida, mas a IFD permanece

fletida, deve-se suspeitar de contratura do Flexor profundo dos
dedos.

Avaliar a capacidade de preensão com o punho em flexão e

extensão. Geralmente pouca força de preensão é devido a
fraqueza dos extensores, o que leva o punho a assumir posição
em flexão, tirando tensão dos flexores dos dedos e
consequentemente diminuindo sua força.

Avaliar capacidade de soltar objetos, determinada pela extensão

dos dedos.

A espasticidade dos intrínsecos leva a flexão das MF e extensão

da IFP. Melhor avaliada pelo teste de Bunnel, que deve ser realizada com punho em flexão, já
 que flexores dos dedos podem alterar teste. Numa situação de
espasticidade de instrínsecos, a flexão da IFP é maior com a MF em flexão
do que com ela em extensão.

Pode ocorrer deformidade em pescoço de cisne nos dedos. Este swan-neck

pode ser causado por tração excessiva dos extensores ou por
espasticidade dos intrínsecos. Um bloqueio de ulnar no cotovelo pode
aliviar a tração dos intrínsecos.

POLEGAR

Polegar empalmado tem múltiplas causas.

Extensão: Ocorre no plano da palma, em direção radial.

Abdução: Ocorre em plano perpendicular à palma da mão.

EXAMES DE IMAGENS
Rx do cotovelo (luxação da cabeça do rádio) e punho (luxação da ARUD) são os únicos
relevantes.

ENMG
Papel questionável. Depende de equipe extremamente especializada.

Tratamento Conservador
FISIOTERAPIA

Possui papel importante, ortetização, manutenção de ADM

passivo e prevenção de contraturas.

Espasticidade grave é uma contraindicação para a

ortetização, pela espasticidade rebote (a tala estimula
mais flexão) que pode levar a feridas na pele.

BOTOX

Toxina botulínica do tipo A impede a liberação de

acetilcolina na junçao neuromuscular pré-sináptica, o que
enfraquece temporariamente o músculo afetado. Dose máxima: 10 U / kg. Pode ser utilizada
como redução temporária de espasticidade, como a que é necessária nos períodos de rápido
crescimento. Pode ser utilizada para avaliar resultado de alongamentos miotendíneos.
 Tratamento cirúrgico

OMBRO
Casos que não respondem ao Botox e Fisioterapia são tratados com alongamentos ou
libberação musculares, sendo necessária osteotomia derrotativa em casos mais graves.
Transferências musculares não apresentam bons resultados e não são indicadas. Pacietes
com a forma atetóide que apresentam luxação glenoumeral recorrente devem ser tratados
com artrodese do ombro.

Tipicamente o peitoral maior e o subescapular são os principais músculos que levam a

contratura em rotação interna e adução. Mais raramente o grande dorsal e o redondo maior
causam a deformidade. São relatados casos de contratura do supra, infraespinal e redondo
menor, levando a espacisticidade em rotação externa.

LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES – ROTAÇÃO INTERNA

Indicada para pacientes com problema de higiene axilar e inabilidade de posicionamento da
mão no espaço, quando ocorreu falha do tratamento conservador. Contraindicada nos casos
de instabilidade ou luxação glenoumeral (já que instabilidade piora com a liberação – nestes
casos melhor artrodesar o ombro). Fraqueza de rotadores externos é contraindicação relativa.

Deve-se iniciar fisioterapia imediata, já que recorrência da contratura é comum.

Por via deltopeitoral ou axilar o tendão do peitoral maior é alongado na sua junção
miotendínea. Subescapular pode ser alongado em Z (preferido), sofrer tenotomia na inserção
da pequena tuberosidade ou ser elevado da face anterior da escápula, de distal para proximal
(slide).

OSTEOTOMIA DERROTATIVA DO ÚMERO

Indicada em casos graves, porém não irá melhorar
higiene axilar. Contraindicada nos casos de mão não
funcional.

Incisão medial, sobre septo intermuscular, entre

mediano e ulnar, o nível do meio da diáfise. Ulnar
afastado para posterior, mediano e artéria braquial
para anterior. Placa 3.5mm, 8 furos.

ARTRODESE GLENOUMERAL
Indicada nos casos de instabilidade ou subluxação
dolorosa do ombro. Contraindicada em casos de
falta de controle escapular. Paciente precisa da
musculatura paraescapular ativa para o controle da articulação glenoumeral.

Posicionamento ideal: 30° flexão, 30° rotação interna, 30° de abdução.

Incisão deltopeitoral extendida, cruentização da glenóide e da cabeça do úmero (essencial

para consolidação), fixação com dupla placa, uma sobre a espinha da escápula até face lateral
do úmero e outra do acrômio ao úmero. Pode ser realizada enxertia do foco.

MÉTODO PREFERIDO DO AUTOR – OMBRO

Tratamento inicial é conservador. Pacientes que não respondem à FST e Botox são candidatos
à cirurgia.

Casos moderados são tratados com alongamento do peitoral maior na junção miotendínea e
alongamento em Z do subescapular (ou slide, de inferior para superior). Se grande dorsal e
redondo maior forem espásticos, suas inserções umerais são liberadas. Casos graves são
tratados pela osteotomia derrotativa, lembrando que a higiene axilar não será alterada.

A artrodese glenoumeral é realizada nos casos de instabilidade ou subluxação dolorosa

glenoumeral.

COTOVELO
Contratura em flexão dinâmica pode ser tratada com denervação, alongamento ou miotomia
dos músculos que cruzam a face anterior do cotovelo. A liberação das contraturas pode ser
feita através de alongamento ou liberação individual do bíceps, braquial ou
braquiestilorradial. Se a massa flexopronadora contribuir para a contratura, pode ser
necessário um slide dela.

Contraturas rígidas, de longa data, que envolvem pele e articulações podem precisar de
liberação concomitante de pele e cápsula articular, sendo que o limitante será a distensão do
feixe neurovascular.

NEURECTOMIA DO MUSCULOCUTÂNEO
Raramente realizada, indicada em contraturas
espásticas com menos de 30°. Denerva o bíceps e o
braquial, sendo a flexão do cotovelo realizada pelo
braquioestilorradial. Necessita de ADM passiva
completa, já que o procedimento não corrige
cápsula articular.

Contraindicada em pacientes que conseguem fazer

uso funcional do cotovelo, posicionando-o no espaço
para atividades diárias. Contraindicada, também,
para pacientes que apresentam contraturas fixas
(procedimento só corrige espasticidade). Pode
resultar em déficit de sensibilidade na face lateral do antebraço (nervo cutâneo lateral do
antebraço, ramo terminal do musculocutâneo).

Bloqueio préoperatório do musculocutâneo permite avaliar correção possível, bem como grau
de flexão que o braquioestilorradial permitirá.

Nervo musculocutâneo é identificado, em incisão axilar ou medial no braço, emergindo do

fascículo lateral. Estimulado, observa-se a flexão do cotovelo, e 1 cm de nervo é removido. Se
possível, isolar apenas fibras motoras, para evitar perda sensitiva no antebraço.

ALONGAMENTO DOS FLEXORES DO COTOVELO PARA ESPASTICIDADE DINÂMICA

Alongamento do bíceps, braquial e braquioestilorradial
pode ganhar até 40° de extensão do cotovelo, sem
perder força de flexão. Indicada quando não houver
resultados com FST. Contraindicada quando houver
contratura da pele, cápsula ou articulação. Pacientes
devem possuir boa força de flexão do cotovelo, ou
capacidade de levar mão à boca será perdida.

Incisão transversa na fossa antecubital. Proteger cutâneo

lateral do antebraço (entre bíceps e braquial,
lateralmente ao tendão do bíceps). Artéria braquial e
mediano passam profundamente ao lacertus fibrosus.
Nervo radial é isolado, entre o braquioestilorradial e o
braquial.

O músculo braquioestilorradial é tratado por miotomia,

após isolá-lo do ERCC e do nervo radial.

Profundamente ao tendão do bíceps, a junção miotendínea do braquial é alongada em Z.

Caso necessário, junção miotendínea do bíceps é alongada em Z.

ALONGAMENTO DO COTOVELO PARA CONTRATURAS RÍGIDAS

Em membros funcionais, indicada para contraturas maiores que 40°. Em membros não
funcionais, indicadas quando houver problema para se vestir, ou infecções de pele.
Geralmente é obtido ganho de até 45°. Pacientes que apresentarem fraqueza de flexão podem
perder a flexão do cotovelo após cirurgia. Pesar custo-benefício.

Incisão em S ou Z na fossa antecubital. Proteger cutâneo lateral do antebraço (entre bíceps e

braquial, lateralmente ao tendão do bíceps). Artéria braquial e mediano passam
profundamente ao lacertus fibrosus. Nervo radial é isolado, entre o braquioestilorradial e o
braquial.O músculo braquioestilorradial é tratado por miotomia, após isolá-lo do ERCC e do
nervo radial. Tendão do bíceps é alongado em Z e profundamente a ele, a junção miotendínea
do braquial é alongada de forma fracionada. Feixe neurovascular tipicamente é o limitante
para o alongamento, assim não adianta alongar cápsula.
MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR: COTOVELO
Esgotar tratamento conservador antes da cirurgia.

Espasticidade dinâmica é tratada por incisão transversa e alongamento muscular.

Espasticidade estática necessita de incisão em Z ou S. Sempre proteger feixe neurovascular.
Mais ganhos são obtidos com gessos seriados no pós-operatório.

ANTEBRAÇO
Balanceado por supinadores (bíceps e supinador) e pronadores (Pronador redondo e pronador
quadrado). Deformidade clássica em hiperpronação, que pode ser tratada por liberações do
pronador redondo na sua origem (slide da massa flexo-pronadora) ou inserção (tenotomia ou
re-routing). Quando houver liberação do pronador redondo, o pronador quadrado não deve
ser liberado, ou haverá perda de pronação.

Se contratura fixa ou luxação da cabeça radial, as transferências tendíneas estão

contraindicadas, devendo ser realizadas liberações da membrana interóssea associada a
transferências, osteotomias ou osso-único.

SLIDE DA ORIGEM DA MASSA FLEXO-PRONADORA

Libera o pronador redondo junto com os flexores do punho e dedos. Procedimento pode
causar fraqueza de flexores e
hipercorreção.

Incisão na face ulanr do antebraço,

identificado nervo ulnar, que será
transposto para anterior. A massa
flexo-pronadora é elevada da ulna até
o ligamento colateral, que é
protegido. Então o músculo é elevado
da ulna, até o punho. Liberação ocorre
também em direção radial, tomando
cuidado com a bifurcação da artéria
braquial. Musculos originados no rádio
que estejam tensos são liberados
também (FSD, FLP). Sutura com dreno
e gesso com cotovelo em 45°,
antebraço supinado e punhos e dedos
extendidos.

LIBERAÇÃO DA INSERÇÃO DO PRONADOR

Indicada para pacientes com hiperpronação, sem controle voluntário do pronador.
Contraindicada em pacientes sem supinação ativa, que não melhorarão com a simples
liberação do pronador (necessitam de tranferências musculares). Deformidades fixas
necessitam de liberação de membrana interóssa, osteotomias ou osso único.

Inserção do pronador se encontra no mesmo lugar onde o nervo sensitivo radial sai de baixo
do braquiestilorradial. Incisão longitudinal, com nervo sensitivo radial identificado (entre
braquioestilorradial e ERLC) e protegido, com tenotomia do pronador realizada
completamente na superficie do rádio.

REROUTING DO PRONADOR REDONDO

Conversão do músculo em
supinador, podendo ocorrer
aumento em até 50% da
supinação. Indicado em
pacientes com controle
voluntário do pronador
redondo e sem supinação
ativa. Tendão do pronador é
passado pela membrana
interóssea, ao redor do rádio.

Contraindicado em pacientes
sem controle do pronador.

Incisão longitudinal na borda

radial do antebraço,
identificado nervo sensitivo
radial, que é seguido até o
ponto onde sai de baixo do
braquioestilorradial. Proximal
à este ponto, a inserção do pronador é identificada no rádio. Tendão é liberado, ampliado em
Z, e é criada ampla janela na membrana interóssea.

Então tendão pode ser passado de dorsal para volar, através da janela interóssea, sendo a
parte distal do tendão suturada em sua porção proximal, sobre leve tensão. Outra maneira é
passar o tendão de volar para dorsal, ao redor do rádio, e ressuturado em sua inserção, com
suturas transósseas, com antebraço em supinação.

MÉTODO PREFERIDO DO AUTOR: ANTEBRAÇO

Contraturas leves são tratadas por tenotomia ou rerouting do pronador. Se o paciente possuir
supinação ativa, é realizada apenas a tenotomia. Se possuir pronação, mas não supinaçã
ativa, é realizado rerouting.

Em pacientes com pronação do antebraço associada a flexão do punho e dedos, autor opta por
liberação (slide) da massa flexo-pronadora.

Em pacientes com pronação moderada ou grave, autor opta por osteotomias do antebraço ou
osso-único.
 PUNHO E DEDOS
AUSÊNCIA DE EXTENSÃO
Avaliar quais músculos estão espásticos. Usar bloqueio de mediano/ulnar se necessário.
Desvio ulnar pode ser causado isoladamente por FUC ou FUC+ EUC. Avaliar extensão digital
com punho em neutro. Se necessário ganhar extensão, pode-se transferir FUC, EUC,
Braquioestiloradial ou Pronador Redondo para ERCC (mais central).

Se houver grande contratura capsular em flexo, pode ser realizada carpectomia proximal
(pouco ganho de extensão passiva), artrodese (perde-se efeito tenodese) ou condrodese
(artrodese que preserva placa fisária).

Fraqueza de extensores dos dedos é mais

rara que fraqueza de extensores do
punho, e gralmente está associada a
quadros mais graves.

Em pacientes com déficit de extensão dos

dedos apenas, pode-se transferir o FUC
para ECD, o que permite o ganho de
extensão digital e do punho. Em pacientes
com déficit de extensão dos dedos e do
punho, é necessário combinar
transferências, como FUC para ECD e
Pronador redondo (ou Braquioradial)
para ERCC.

Zancolli criou 3 grupos de pacientes, e

sugeriu algoritmo de tratamento.

Transferências tendineas para aumentar

extensão do punho possuem 80% de bons resultados. Maus resultados ocorrem em pacientes
com distonia, neglicenciados, com pouca estereognosia e pouco controle muscular
voluntário.

TRANSFERÊNCIA DE GREEN (FUC PARA ERCC)

Indicada para pacientes sem extensão ativa do punho, mas com extensão ativa dos dedos
quando punho é segurado passivamente em neutro. Contraindicada para pacientes com
ausência de FRC (irá levar a deformidade em extensão do punho), articulação rígida (precisam
de outros procedimentos) e ausência de extensão dos dedos (FUC é mais apropriadamente
transferido para ECD).

FUC é desinserido do pisiforme, passado por túnel subcutâneo na borda ulnar do antebraço, e
inserido no ERCC por sutura de Pulvertaft, com tensão máxima com punho em neutro ou leve
extensão. Punho imobilizado em 30° de extensão por 4 semanas.
TRANSFERÊNCIA DO EUC PARA ERCC
Indicada para pacientes com fraqueza de extensão do punho, mas com alguma extensão ativa
presente. Indicada para pacientes com fraqueza de extensão do punho onde o FUC foi usado
para ECD. Contraindicada para pacientes com desvio radial em repouso ou sem nenhuma
extensão do punho.

Tendão do EUC é liberado do 5° MTC, e suturado por Pulvertaft no ERCC, com máxima tensão
em leve extensão. Geralmente realizada em conjunto com alongamento do FUC. Punho
imobilizado em 30° de extensão por 4 semanas.

TRANSFERÊNCIA DO FUC PARA ECD

Indicada na ausência de extensão ativa dos dedos. Contraindicada se fraqueza de extensão de
punho. FRC deve ter controle voluntário.

FUC passado por túnel subcutâneo em borda ulnar do antebraço, e suturado no ECD, de ulnar
para radial, proximalmente ao retináculo, com MFs em extensão máxima, com punho em
neutro. Punho imobilizado em 30° de extensão e dedos em extensão máxima por 4 semanas.

TRANSFERÊNCIA DO PRONADOR REDONDO PARA ERCC

Indicada em pacientes sem FRC e nos quais a
tranferência do FUC está contraindicada.
Alongamento de FUC espástico deve ser realizado
simultaneamente. Contraindicação relativa é a
espasticidade do pronador. Como a excursão do
pronador é pequena, pacientes que dependem da
flexão do punho para extender dedos (efeito
tenodese) poderão ter dificuldades.

Incisão longitudinal na face radial do antebraço,

identificado e protegido nervo cutâneo lateral do
antebraço, intervalo entre braquioestilorradial e
extensores é desenvolvido, e a inserção do
pronador é encontrada. Músculo é elevado junto
com faixa de periósteo, e suturado no ERCC, com tensão
máxima com punho em leve extensão. Punho imobilizado
em 30° de extensão por 4 semanas.

TRANSFERÊNCIA DO BRAQUIOESTILORRADIAL PARA

ERCC
Indicado quando outros doadores não estão disponíveis.
Incisão longitudinal longa na face lateral do antebraço,
Suturado no ERCC com o cotovelo em extensão e punho em leve extensão. Gesso AP com leve
flexão do cotovelo.

MÉTODO PREFERIDO DO AUTOR: DÉFICIT DE EXTENSÃO DE PUNHO E DEDOS

Testar extensão dos dedos com o punho em neutro,
inicialmente. Se extensão dos dedos for possível, não
será necessária transferência para ganhar dedos. Se
apenas extensão passiva for possível, considera-se uma
transferência de motor para o ECD. Autor prefere FUC.

Se extensão passiva dos dedos for limitada com punho

em extensão, é necessário alongamento dos flexores
dos dedos. Nestes casos testa-se a extensão dos dedos
com punho fletido. Caso seja normal, provavelmente
não será necessária tranferência após alongamento.
Caso seja limitada, transferência será necessária. Autor
prefere FUC para EDC.

Após testar dedos, partir para teste do punho. Pensar

nas deformidades em flexão do punho em 3 grupos:
dinâmicas, estáticas e funcionais.

Pacientes com deformidades funcionais possuem bom

ADM, mas quando realizam atividades o punho se
deforma em flexão.

Deformidades dinâmicas não possuem componentes

de contratura estática. Pacientes não conseguem
extender punho até neutro. Nestes casos testar a
extensão passiva dos dedos. Se extensão passiva total, realizar
transferências para aumentar extensão do punho, como EUC
(menos força) ou FUC (mais força) para ERCC.

Contraturas estáticas ocorrem em crianças mais velhas ou

adultos e se atrapalhar função deve ser tratada cirurgicamente.
Após alongamento dos flexores do punho, extensão passiva é
testada. Se chegar até neutro, realizar FUC para ERCC. Se não
houver flexão ou extensão ativa, realizar artrodese, após
tenotomia do FRC, FUC e palmar longo. Geralmente o punho pe
artrodesado em neutro, para não atrapalhar extensão digital.
 ESPASTICIDADE DOS FLEXORES DO
PUNHO E DEDOS
Deve ser corrigida ao mesmo tempo que a fraqueza de
extensão do punho e dedos. A flexão do punho é causada,
principalmente, por um FUC espástico, com menor
cntribuição do FRC e Palmar longo. A espasticidade dos
flexores dos dedos pode contribuir para o flexo do punho, e é
medida pelo ângulo de Volkmann.

Se houver extensão do punho (ativa ou pasiva) que não chega

a neutro, existe espasticidade de flexores, e o tratamento
cirúrgico deve ser considerado.

Diversos procedimentos podem corrigir a espasticidade dos

flexores, como o slide da massa flexo-pronadora,
alongamento fracionado, alongamento em Z, transferência
dos FSD para FPD, carpectomia ou artrodese com ressecção
de cunha.

Flexores do ppunho podem ser tratados com alongamento

em Z ou alongamento fracionado. Se o FRC e o FUC
estiverem ambos envolvidos, um deve ser mantido em
continuidade, mas pode ser alongado.

Todos os alogamentos dos flexores dos dedos diminui a

força de flexão dos dedos, mas é compensada pela
extensão do punho, que aumenta a força de preensão. Este
enfraquecimento é menor quando é feito o alongamento
fracionado, e maior na transferência de flexores profundos
para superficiais (usada quando higiene é o objetivo).
Alongamento em Z fica no meio termo entre as 2.

Procedimentos ósseos são reservados para pacientes

adultos.

SLIDE DA MASSA FLEXO-PRONADORA

Indicado quando flexão dos dedos não é esperada e
antebraço se encontra pronado. Vide acima

ALONGAMENTO FRACIONADO
Indicado na mão que possui função, quando os dedos não podem ser extendidos com o
punho segurado passivamente em neutro, mas podem ser completamente extendidos
quando o punho está fletido. Método ideal para não produzir hipercorreção ou perda de força.

Contraindicado quando dedos não podem ser extendidos mesmo com o punho fletido. Nestes
casos o alongamento em Z ou a transferência do FSD para FPD está indicada.
 Incisão ao nível das junções miotendíneas, realizadas 2
tenotomias, com pelo menos 1 cm de distância entre elas, sendo
a mais distal 2 cm proximal ao aspecto distal da junção
miotendínea. A parte muscular deve ser deixada intacta. Deve
ser realizada tanto nos FFSD como nos FFPD. Com o punho em
neutro, dedos devem ser extendidos até pouco menos que
extensão desejada. Dedos não devem ser completamente
extendidos. Hipercorreção levará a fraqueza e swan-neck.

Punho mantido em neutro por tala, por 4 semanas, estimulada a

extensão dos dedos.

ALONGAMENTO EM Z
Produz maior alongamento que o alongamento fracionado.
Indicado para contratura dos flexores do punho e do FLP. Usado
no FLP, quando polegar não pode ser extendido, mesmo com
punho em flexão. Para FLP, alongar 0.5 mm para cada grau de
correção desejado (exemplo, 50°, 25 mm). Contraindicado
para alongamentos individualizados dos dedos, pode causar
alongamento desigual. Nestes casos usar o slide da massa
flexo-pronadora ou transferência dos FFSS para os FFPP.

Incisão longitudinal no tendão, de proximal para distal, o mais

longa possível. O alongamento resultante será 2 vezes o
tamanho da incisão longitudinal menos a quantidade
necessária para a sutura.

O tendão é seccionado radialmente numa extremidade e

ulnarmente na outra. As extremidades são suturadas por
pulvertaft ou latero-lateral (na imagem foi feita término
terminal- não é o indicado).

Para os flexores do punho, a tensão deve ser dada com o

punho em neutro.

Para o FLP, tensão dada com o punho em neutro e MF e IF levemente fletidas. Com a extensão
do punho, polegar deve cruzar o indicador, e com a flexão deve se extender completamente
fora da palma.

Após alongamento dos flexores do punho, a imobilização deve ser realizada com o punho em
leve flexão por 4 semanas. Após alongamento do FLP, a imobilização deve ser realizada com o
punho em leve flexão e polegar em neutro por 4 semanas

TRANSFERÊNCIA DOS FFSS PARA FFPP

Indicada quando existe contratura substancial dos flexores dos dedos e, mesmo com o punho
fletido, eles não podem ser extendidos. Se polegar estiver acometido, indicado alongamento
em Z. Cuidado no uso em mãos funcionais, pois a força de flexão irá diminuir
Incisão longitudinal, identificados FFSS e FFPP. Com os dedos mantendo cascata normal, FFPP
são suturados uns nos outros distalmente e os FFSS proximalmente. Secção realizada
distalmente nos FFSS e proximalmente nos FFPP. Tensão da sutura é dada com o punho em
neutro e dedos com 45° de flexão na MF e 45° na IFP (alternativa: punho 20°, MF 20°, IFP 20°).
Com o punho em 45° de extensão dedos devem tocar a palma e com a flexão do punho dedos
devem se extender completamente. Suturas latero-lateral individuais, se houver função, ou
em massa, se não houver função dos dedos.

Imobilização por 4 semanas com punho neutro, MF em 90° e dedos extendidos.

MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR : ESPASTICIDADE DE FLEXORES

Se punho não pode ser nada extendido, partindo da posição em flexão, o FUC e FRC deverá ser
alongado em Z. Caso alguma extensão seja possível, alongamento fracionado costuma ser o
suficiente.

Se os dedos podem ser completamente extendidos com o punho em flexão, é realizado o

alongamento fracionado para permitir a extensão com punho extendido. Este alongamento
ainda permite correções finas no momento da cx e que o paciente aumente alongamento com
exercícios no pós operatório.

Se os dedos não podem ser completamente extendidos com o punho fletido, é necessário o
alongamento em Z ou a tranferência dos FFSS para os FFPP.

Como o alongamento em Z é um procedimento muito demorado (4 FFSS, 4 FFPP e 1 FLP),

autor prefere a transferência dos FFSS para FFPP e alongamento em Z do FLP.

Numa mão não funcional, com flexores espásticos, autor indica ressecção carpal em cunha
associada a artrodese, que irá melhorar posicionamento, higiene e contratura dos flexores.
 POLEGAR EMPALMADO
Condição limitante e difícil de tratar, multifatorial, podendo as seguintes causas levar a um
polegar empalmado:

- Espasticidade de flexores e adutores

FLP, FCP, Adutor e Primeiro interósseo dorsal. Observar mão durante o uso e palpar tendões
durante abdução passiva do polegar. Durante o uso, o metacarpo assume posição aduzida se
houver espastasticidade do adutor ou primeiro interósseo dorsal. Um FCP espástico flete a
MF. FLP é avaliado com o punho em extensão e flexão. Se IF estiver fletida com o punho em
neutro e metacarpo passivamente abduzido, FLP precisará de alongamento.

- Flacidez de extensores e abdutores

ECP, ELP e ALP. Testar cada um dos tendões com o punho extendido e fletido. Geralmente ELP
tem boa função, sendo que o paciente extende a IF quando tenta pegar um objeto, mesmo
com o metacarpo Aduzido e fletido.

- Hipermobilidade da MF

Deve-se atentar a hipermobilidade da MF quando se cnsiderar transferências tendíneas para

ganho de abdução e extensão. Se MF pode ser passivamente extendida além do neutro,
transferências podem resultar em hiperextensão da MF, ao invés de abdução e extensão do
MTC

- Contratura da primeira comissura

Várias classificações foram desenvolvidas, como a de House e a de Sakellarides.

Tratamento se baseia nos 4 elementos que causam a deformidade:

- Liberação dos adutores e flexores espásticos

- Aumento da força dos extensores e abdutores

- Estabilização da MF

- Liberação da primeira comissura

Espasticidade da musculatura intrínseca do polegar está quase sempre presente no polegar

empalmado. Deve-se voltar a atenção para o FCP, o Adutor e o Primeiro interósseo dorsal. Se a
MF do polegar não estiver fletida, o FCP provavelmente não está envolvido. A liberação do
adutor pode ser feita na sua origem (se houver controle voluntário do adutor, demonstrado
na ENMG) ou na sua inserção (se hão houver controle). Um FLP espástico deve ser alongado.

O aumento de força dos extensores e dos abdutores é resultante de uma série de

transferências. O rerouting do ELP e a abdutoplastia do FLP podem ser usados também.

Se MF do polegar hiperextender acima de 20°, procedimentos para ganho de força e abdução

do polegar não serão efetivos. Nestes casos é realizada condrodese ou artrodese da MF. Se
não houver nenhum motor disponpivel para abduzir o polegar, pode-se transferir a região
proximal do ALP para o FRC, resultando numa tenodese passiva, que acaba se atenuando com
o passar do tempo.

Contraturas da 1° comissura devem ser liberadas nestes pacientes

SLIDE OU LIBERAÇÃO DA ORIGEM DOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR (ESPÁSTICO)

Indicada quando a espasticidade dos intrínsecos está deformando polegar, e há controle
voluntário da musculatura. Contraindicada quando não há o controle (nestes casos, liberar na
inserção).

Incisão na prega tenar, do tunel do carpo à base do indicador. Musculos tenares mais
superficiais (abdutor curto, FCP, e oponente) são liberados de sua origem no ligamento carpal
transverso. Proteger ramo motor recorrente do mediano. Mais profundamente, a origem do
adutor (3° metacarpo) é liberada completamente. Proteger ramo motor do ulnar e arco
palmar profundo, que se encontram entre as cabeças superficial e profunda do adutor.

A origem do 1° interósseo dorsal é liberada, por incisão separada, no dorso do 1° metacarpo,

tomando-se cuidado para não lesar princeps pollicis.

LIBERAÇÃO DA INSERÇÃO DOS ADUTORES ESPÁSTICOS

Se não há controle voluntário do adutor do polegar, liberação da sua inserção é efetivo. Se
houver controle, alongamento na junção miotendínea ou slide são realizados.

Duas zetaplastias opostas realizadas na 1° comissura, as cabeças oblíqua e transversa do

adutor são identificadas e liberadas do metacarpo e sesamóide. 1° interósseo dorsal é
identificado dorsalmente na ferida, e pode ser liberado do metcarpo, com a priceps pollicis
sendo protegida.
TRANSFERÊNCIA ELP
Indicada para pacientes que apresentam metacarpo em adução, com ELP funcionante.
Normalmente, o ELP possui um vetor de adução e o re-roteamento dele pode criar um vetor
de extensão. Geralmente este procedimento é feito junto com o slide da origem ou liberação
dos intrínsecos. Mais comumente é realizado o re-roteamento ao invés da transferência, o que
evita o corte do tendão. Contraindicado na ausência de controle do ELP.

ELP é liberado junto com faixa do capuz extensor, de 10 x 4

mm e tracionado proximalmente ao retináculo extensor.
Passado então por dentro do primeiro compartimento
extensor, e suturado na cápsula da MF. Se MF tiver tendencia
a hiperextensão, ELP é suturado no primeiro metacarpo.
Suturas devem ser realizadas com tensão suficiente para
manter o metacarpo em extensão. Imobilização com polegar
em extensão e abdução.

RE-ROUTING DO ELP
Indicada para pacientes que possuem ELP funcionante, sem
abdução e extensão do polegar. Geralmente este
procedimento é feito junto com o slide da origem ou liberação
 dos intrínsecos. Procedimento mais simples que transferência do ELP e
é mais realizado. Contraindicado na ausência de ELP funcional.

Liberação do terceiro compartimento, ELP fixado na face radial do rádio

com pedaço do retináculo ou tira do ALP. Tala para escafóide por 4
semanas.

TRANSFERÊNCIA DO BRAQUIOESTILORRADIAL PARA ECP

Indicada para pacientes sem extensão
e abdução do polegar, sem controle
do ELP. Contraindicado em pacientes
que não possuem controle do
braquiorradial.

Incisão radial longitudinal, liberação

da inserção do braquioestilorradial e
tenotomia do ECP (mais radial no 1°
compartimento) o mais proximal possível da junção
miotendínea. ECP suturado por pulvertaft no Braqiorradial,
com máxima tensão com o punho neutro e cotovelo fletido.

ABDUTORPLASTIA DO FLP
Indicada para pacientes com adução do 1° metacarpo, não-rigida, quando o FLP é espástico e
precisa ser liberado ou quando o ELP não pode ser utilizado. Contraindicada em pacientes com
pinça fraca, ou em pacientes que já possuem artrodese de MF, porque será necessária
artrodese ou tenodese da IFP.

Incisão mediolateral radial no polegar, secção do FLP na falange proximal. FLP tracionado em
incisão no punho, passado em túnel subcutâneo e suturado na cápsula da MF. Realizada
artrodese da IF ou tenodese com o coto distal do FLP.

IMBRICAÇÃO DO ALP E ECP

Indicada para aumentar abdução em extensão do polegar, em pacientes que não são
candidatos ao rerouting do ELP. Procedimento de segunda linha. Através de incisão
longitudinaç, tendões do ECP e ALP são identificados, pregueados e suturados uns nos outros.

CONDRODESE DA MF
Indicada para pacientes que possuem MF que hiperextende, e que irão receber transferência
tendínea, contraindicada quando artrodese da IF poderá ser realizada.

Incisão dorsal, entre ELP e ECP, cruentização da epífise, sem lesar fise. Fixação com MF em
Neutro.
MÉTODO PREFERIDO DO AUTOR: POLEGAR EMPALMADO
Identificar e tratar os 4 pontos-chave do polegar empalmado: Flexores e Adutores espásticos,
ausência de extensores ou abdutores, hipermobilidade de MF e contratura de 1° comissura.
Músculos espásticos são liberados ou alongados, extensores são fortalecidos pelo rerouting,
MF é estabilizada por condrodese ou artrodese. Zetaplastia é realizada na 1° comissura, se
necessário.

Recorrência é comum, mesmo com cirurgia bem indicada. Em casos selecionados, considerar
artrodese da MF e da CMC, tornando o polegar um poste para preensão.

ESPASTICIDADE DE INTRÍNSECOS E SWAN-NECK

A espasticidade dos intrínsecos leva a flexão das
MFs e extensão das IFPs. O ECD, quando usado
para auxiliar na extensão do punho, contribui para
a deformidade. Raramente o swan-neck causa
problemas funcionais, a menos que a articulação
fique travada em hiperextensão (caso as
bandeletas laterais migrem pra volar). Pacientes
queixam-se de dificuldade de iniciar flexão dos
dedos.

A espasticidade dos intrínsecos pode ser tratada por 3 formas: Slide da origem dos intrínsecos,
neurectomia motora do ulnar e alongamento dos intrínsecos.

SLIDE DOS INTERÓSSEOS

Indicada para problemas de higiene interdigital ou de função da mão devido a flexão das MFs.
Alguma função de intrínsecos é mantida e a contratura na MF é diminuida. Contraindicada se
realizada apenas por estética.

Duas incisões dorsais na mão (entre 2° e 3° MTC e entre 4° e 5° MTC), dissecção subperiosteal
dos interósseos dorsais e volares. MF levada a extensão passiva com IFPs em flexão.
Imobilizada em extensão por 4 semanas.

LIBERAÇÃO DAS BANDAS LATERAIS DOS INTRÍNSECOS

Realizada quando não há controle voluntário dos intrínsecos.
Através de incisão medioaxial, bandas laterais são liberadas
junto com as fibras oblíquas do capuz extensor, sem lesar as
fibras transversas. Recorrência de deformidade intrínseco-plus é
comum.
 NEURECTOMIA DO RAMO
MOTOR DO ULNAR
Indicada quando higiene é o
principal problema, e não há
função esperada dos intrínsecos.
Pode-se realizar um bloqueio
prévio para simular resultado.
Está contraindicada quando é
esperada boa função digital.

Incisão no canal de Guyon, ramo

motor isolado fazendo a curva
no gancho do hamato,
confirmado com estímulo
elétrico. Removida parte do
nervo.

TENODESE DO FLEXPR SUPERFICIAL DOS DEDOS NA IFP

Indicada quando a hiperextensão está atrapalhando função do dedo. Contraindicada se dedo
não for funcional. A metade radial do flexor superficial dos dedos é seccionada proxmalmente
a polia A1. A fita com base distal é inserida, através de âncoras ou suturas transóssea, no meio
ou terço distal da falange proximal, mantendo flexão de 20°. IFP é fixada com fio K por 3
semanas.

ALONGAMENTO FRACIONADO DOS INTRÍNSECOS

Indicado para contraturas leves. Dedos examinados com punho em flexão, para espasticidade
dos flexores não simular espasticidade de intrínsecos. Contraindicado em pacientes com
fraqueza dos flexores.

Incisão transversa na prega palmar distal, interósseos dorsais e volares são alongados de
forma fracionada (apenas tendão e na junção miotendínea).

TENOTOMIA DA BANDA CENTRAL

Pacientes devem ter flexão ativa dos dedos, quando passivamente corrigidos, ou a
recorrência será inevitável, já que as bandas laterais permanecerão dorsais.
Indicada para pacientes com deformidade ativa maior que 20°. Contraindicada
em pacientes que usam o ECD para extender punho (transferência para aumentar
Extensores de punho é a solução) ou naqueles sem flexão ativa da IFP, quando
passivamente corrigida.

Incisão transversa, 1 cm proximal à IFP, seccção transversa da banda central, sem

lesar bandas laterais. Fio K por 4 semanas em leve flexão da IFP.
 ARTRODESE DAS MF
Contratura grande das MFs, que não melhoram com o bloqueio do nervo ulnar.
Contraindicada se paciente não tiver flexores profundos funcionais, ou perderá
completamente a flexão dos dedos.

Incisão longitidinal dorsal, osteotomia transversa da cabeça do MTC e da base da FP.

Posição de 20-40°, do segundo ao quinto dedo.

MÉTODO PREFERIDO DO AUTOR: ESPASTICIDADES DOS INTRÍNSECOS

Casos leves são tratados por alongamento fracionado dos interósseos, assocaida a
alongamento do flexores profundos. Swan-neck, sem espasticidade dos intrínsecos e com
extensão adequada do punho, é tratado com tenotomia da banda central. Deformidades em
flexão da MF são tratadas com neurectomia do ulnar em pacientes sem função dos dedos. Em
pacientes com contratura capsular fixa, a artrodese de MF está indicada.

DEFORMIDADES INTRÍNSECO-
MINUS
Deformidade menos comum, intrínsecos estão
enfraquecidos e há hipertonicidade dos extensores
extrínsecos, resultando em garra, com MF
hiperextendida e IFP e IFD fletidas.

Descartar neuropatia compressiva do ulnar.

Contratura de cápsula em hiperextensão deve ser

liberada cirurgicamente. Pode ser necessário
alongamento do flexores digitais, capsulodese volar
ou transferência dos FFSS para FFPP .

Caso não ocorra correção da MF com extensão do

punho, procedimentos de partes moles não
corrigirão deformidade. Nestes casos, realizar
osteotomia com cunha de fechamento no
metacarpo.
 Capítulo 33 – Tetraplegia
(quando for estudar, começar do 9 para o 1 – fica mais fácil)

80% homens, 20% mulheres. Mais prevalente em brancos (EUA), causa mais comum acidente
trânsito (37%), Queda (29%), violência (14%) e trauma esportivo (9%).

Categorias mais comuns são: tetraplegia incompleta (41%), paraplegia incompleta (19%),
paraplegia completa (18%) e tetraplegia completa (12%).

Tetraplegia é definida como lesão ao nível de uma das 8 raízes cervicais (C1-C8), enquanto
paraplegia é definida como lesão ao nível torácico, lombar ou sacral.

CONSIDERAÇÕES GERAIS
Amplo ADM da coluna cervical predispõe a região a lesão. Maioria das lesões ocorrem devido a
flexão da coluna cervical, com compressão da medula pela vértebra ou disco vertebral. Pode
ocorrer lesão por tração, devido a instabilidade e translação cervical.

Com o passar do tempo, o hematoma e edema da medula regridem, levando a formação de

cicatriz. A região lesionada pode variar em largura e comprimento, e é chamada de
metâmero. Acima do metâmero, a função nervosa é normal. Dentro do metâmero a função
nervosa é ausente, e abaixo dele pode ser estimulada se o neurônio motor inferior estiver
preservado.

Os músculos acima da região lesionada possuem força normal, os músculos abaixo dela
apresentam flacidez ou algum componente espástico. No nível da lesão a musculatura ganha
força com o passar do tempo, apresentando melhora em até 1 ano.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Há pouca relação do nível de lesão esquelética com o da
lesão medular. Lesão pode ser assimétrica e possuir
diferentes padrões de perda sensitiva e da motora.

Pode-se utilizar o ASIA (baseado em grupos musculares

intactos) ou o ICS, que vai de 0-9, não inclui ombro, apenas
antebraço e mão, e se baseia no número de músculos com
força grau 4 abaixo do cotovelo.

EXAME FÍSICO
Exame motor e sensitivo, para determinar quais músculos são funcionais (grau 4 ou melhor) e
quais estão paralisados (grau 0 ou 1). Quando os grupos funcionais são determinados, coloca-
se o paciente num dos grupos (possuem ganho progressivo – grupo 4 possui o Pronador
Redondo além do ERLC, ERCC e BR). Uma dificuldade é diferenciar o grupo 2 do grupo 3. No
grupo 2 apenas o ERLC está funcioando, o que leva o punho a um desvio radial na extensão.
No grupo 3, à extensão do punho não ocorre desvio radial tão significativo.
Em pacientes magros, o ERLC (músculo chato) e ERCC
(mais bulboso) podem ser palpados. Sinal de Bean
consiste na palpação dos dois músculos, sendo que os
dois são funcionais, e o paciente é do grupo 3.

Testar, durante o EF, se ADM está livre. Por fim,

determinar as necessidades do paciente.
Cirurgião de mão se envolve no tratamento após 1 ano, quando a lesão se estabiliza. Não é
necessário solicitar nenhum exame de imagem.

ANATOMIA PERTINENTE
As lesões medulares produzem
padrões diferentes das lesões do
SNC, do plexo braquial ou de nervos
periféricos isolados. Nelas leva-se
em conta a inervação segmentar,
conceito que afirma que as céluas
do corno anterior da medula estão
distribuidas pela medula, de
cefálico para caudal, em um padrão.
São formadas colunas longitudinais
de núcleos de neurônios motores,
cruzando diversos níveis
segmentares e produzindo
inervação com padrão previsível.

Quando uma lesão ocorre, o nucleo

de neurônios motores acima do
nível da lesão será funcional.
Núcleos no nível ou abaixo dele não
serão funcionais.

(apesar da figura não mostrar,

deltóide e bíceps são inervados por
C5-6 – fala na legenda da figura).

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA O

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicações: paciente que possa ter ganho de
independência, com lesão há mais de 12 meses, sem
contraturas ou espasticidade, mediacamente estável, com
função de bexiga e intestinos controlada e sem úlceras.

Dois fatores que produzem resultados ruins: espasticidade

(contraindicação pra cx) e problemas psicológicos
(incluindo expectativas irreais).

TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

São 3 os tipos de cirurgias na tetraplegia
Transferência tendínea: Preferido, mas depende de músculos doadores. Priorizar a extensão
do punho, pinça, preensão e, por último, extensão dos dedos. Quando as transferências não
forem masi possíveis, partir para tenodese e artrodese.

Tenodese: Definida como movimento de uma articulação causado pelo movimento de outra
(geralmente mais proximal).O efeito tenodese pode ser aumentado cirurgicamente, sem
necessidade de transferencia tendínea.

Artrodese: Útil no polegar, para melhor estabilidade e controle da articulação. No indicador,

artrodese da IFP pode criar um poste estável para a pinça. Artrodese do punho nunca é
realizada, para não se perder o efeito tenodese.

TRANSFERÊNCIA PARA RECUPERAÇÃO DE EXTENSÃO DO TRÍCEPS

Pacientes sem extensão ativa do cotovelo, possuem duas opções: transferência do deltóide
para tríceps e bíceps para tríceps. Bíceps e deltóide são inervados em nível mais alto que
tríceps.

TRANSFERÊNCIA DE BÍCEPS PARA TRÍCEPS

Método preferido pelo autor. Antes da cx, testar se função do braquial (flexão) e supinador
(supinação) será suficiente. Bíceps, Braquial e Supinador são todos inervados no mesmo nível
(C5-6), se o paciente apresenta forte extensão do punho, a lesão se encontra abaixo de C6,
poupando assim a inervação do braquial e supinador. Assim, ENMG não é necessária.

Autor prefere a transferência pelo lado medial, já que a lateral pode levar a paralisia do
radial.

Incisão medial no braço, cruzando fossa antecubital. Liberação do tendão do bíceps e lacertus
fibrosus, e ventre do músculo é elevado proximalmente, preservando-se o nervo
musculocutâneo, que corre sobre o braquial. Incisão longtudinal posterior ao nível do tendão
do tríceps, criação de túnel subcutâneo medial, tomando-se cuidado com o nervo ulnar.
Tendão do bíceps é suturado dentro do tríceps (pulvertaft) antes de ser inserido em sutura
transóssea no olécrano.

TRANSFERÊNCIA DO DELTÓIDE POSTERIOR PARA TRÍCEPS

Transferência do 1/3 posterior e a metade posterior do 1/3 médio do deltóide, transferida
para o tríceps, com enxerto tendíneo interposicional (fascia lata, extensor curto dedos pé,
faixa média do tríceps com base proximal). Nervo axilar cruza deltóide 5 cm distal ao acrômio,
e deve ser preservado.

Transferência é tensionada com ombro em 30-40° de abdução e sem flexão anterior.

TRANSFERÊNCIA PARA GANHO DE PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO

Pronação é importante para os pacientes do grupo 2 e 3, que só possuem a extensão do
punho. Estes pacientes usam o efeito tenodese para realizar a preensão digital, e a pronação é
necessária para que se solte (extendendo os dedos).
Procedimento de Zancolli transforma o bíceps de supinador para pronador, através do
reroteamento do tendão ao redor do rádio.

REROTEAMENTO DO BÍCEPS (Zancolli)

Bíceps é mudado de supinador (se enrola no sentido
antihorário no rádio proximal) para pronador, se enrolando
em sentido horário. Indicado quando há rotação passiva do
antebraço para pronação, sem rotação ativa, e bíceps com
grau 5 de força, levando a deformidade em supinação.

Tendão do bíceps é dividido ao meio, de 8 a 10 cm, passado ao

redor do rádio e suturado nele mesmo.

CIRURGIAS PARA PACIENTES DO GRUPO 0

Pacientes não possuem músculos abaixo do cotovelo com força grau 4 que possam restaurar a
função de pinça. Pode-se usar o deltóide ou o bíceps para recuperar extensão do cotovelo.

Examinar braquioestilorradial, que pode ter força grau 3 (pra ser do grupo 1 precisaria ser grau
4), com o paciente com o cotovelo fletido contra resistência, enquanto o examinador palpa o
ventre muscular. O braquioestilo pode ser transferido para o extensor radial do carpo (mas
autor diz antes que pra transferir, precisava d eforça grau 4. Não entendi)

CIRURGIAS PARA PACIENTES DO GRUPO 1

Estes pacientes possuem apenas o BR com força grau 4. Como a flexão do cotovelo já é
garantida pelo braquial e bíceps, que são inervados acima do BR, este (que também é um
flexor do cotovelo) pode ser sacrificado para que se consiga a extensão do punho, uma das
funções mais básicas. A pinça lateral pode sser obtida por órtese ou por cirurgia.

Assim, pacientes do grupo 1 necessitam de 2 procedimentos, que podem ser feitos ao mesmo
tempo: Transferência do BR para o ERCC e Reconstrução da passiva pinça lateral
 TRANSFERÊNCIA DO BR PARA ERCC

Freehafer descreve, com

incisão longitudinal na borda
radial do antebraço, iniciando-
se na junção do terço
proximal com o médio e se
extendendo por quanto for
necessário. Identifcado BR na
borda radial, ERLC dorsal e
paralelo a ele e ERCC ulnar ao
ERLC. Dissecar e mobilizar o
BR, de maneira a permitir avanço de até 3 cm. Tomar cuidado
com sensitivo radial, que corre por baixo do BR e emerge
entre ERLC e BR. Suturar o BR no ERCC (ERLC causa desvo
radial), com tensão dada com cotovelo a 45° e punho em
neutro. Com o cotovelo fletido, o punho irá fletir, e com o
cotovelo extendido o punho irá extender.

RECONSTRUÇÃO DA PINÇA CHAVE PASSIVA

Tenodese do FLP é usada para produzir pinça passiva, conforme o punho é extendido (BR para
ERCC). Bunnel e Moberg descreveram os passos para realização da pinça passiva:

Procedimento de Moberg
Hentz modificou o
- Tenodese do FLP no rádio, na borda proximal do pronador quadrado
procedimento de Moberg,
- Fixação da IF para prevenir flexão excessiva (sinal de froment) resultando em melhores
resultados para os grupos 2 e 3:
- Abertura da polia A1
- Estabilização da IF com
- Tenodese do ECP no dorso do 1° MTC para evitar flexão excessiva da MF artrodese, tenodese ou fio K

- Tenodese do FLP no rádio

distal

- Estabilização da MF: Se mais de 45° de flexão, ECP e ELP são fixados no dorso do 1° MTC com
âncoras. Se mais de 10° de hiperextensão estiver presente, realizar capsulodese volar ou
artrodese de MF

Método preferido pelo Autor – pinça passiva: Após tenodese de Moberg, autor
realizar uma artodese CMC, devido a posição supinada do polegar, como descrita por House.
Para pacientes do grupo 1, procedimento de Hentz é o escolhido.
 GRUPO 2 E 3
Pacientes possuem BR e extensores do punho, porém difícil diferenciar entre ERLC e ERCC
(num caso onde o ERLC tem força grau 4 e o ERCC tem grau 0, o punho desvia para radial. Mas
geralmente a diferença não é tão expressiva). Sinal de Bean pode ajudar a diferenciar,
podendo ser observado sulco entre ERLC e ERCC, se ambos possuirem força maior ou igual a 4.

Transferência do ERCC pode ser devastadora, se o ERLC não tiver força adequada. Maioria dos
cirurgiões indica a transferência do ERLC.

CIRURGIA ESTADIADA DE ZANCOLLI (GRUPO 3)

1° estágio – tenodese dos extensores

ECD é seccionado, com seus cotos distais sendo suturados juntos e iinseridos no dorso do
rádio, com tensão dada de maneira que as MF fiquem em neutro com o punho em leve
flexão.

Uma fita do ALP é seccionada, passada pelo 3° compartimento extensor, ao redor do tubérculo
de lister e inserida no dorso do rádio, junto com o ECD, para produzir extensão do polegar.

Realizada artrodese da IF em leve flexão.

2° estágio – ERLC para FFPP

ERLC é suturado nos FFPP com tensão dada de maneira que os dedos se fechem com extensão
do punho em 20° e cotovelo a 90°.

BR é suturado no FLP, com tensão dada de maneira que pinça ocorra com extensão do punho
em 20° e cotovelo a 90°. Se MF estiver extendida, recomenda-se a capsulodese volar, com
placa volar sendo avançada e MF ficando em 10° de flexão.

Caso polegar esteja em extensão excessiva, zancolli faz uma tenodese do ECP, passando-o pelo
tunel do FRC, e suturado no coto distal de onde foi retirado o BR. Tensão dada com abdução
completa com o punho em extensão.

Método preferido pelo autor: Trata grupo 2 e 3 da mesma forma. Pra evitar a perda de
extensão do punho, não transfere nem ERLC nem ERCC. Prefere realizar a transferência de
pinça ativa de House, que consiste na artrodese da CMC do polegar, transferência do BR para
o FPL, tenodese do ELP, transferência de metade do FLP para estabilizar IF e cirurgia do laço,
caso indicador não tenha flexão suficiente. Como a maioria dos pacientes do grupo 2 e 3
possuem tenodese dos dedos, esforços são concentrados no polegar.
 PROCEDIMENTO DE UM ESTÁGIO DE HOUSE

Artrodese Carpometacárpica: 40° abdução, 25° extensão e 10° de

pronação. Polpa do polegar deve tocar IFP do indicador.

Transferência do BR para FLP: BR é passado profundamente a

artéria radial e suturado no FLP de maneira que, com cotovelo a
45° e punho em neutro, polegar ficará em neutro também. Com
20° de extensão do punho, o polegar irá realizar a pinça

Tenodese do Extensor Longo do Polegar: ELP é seccionado

proximal ao tubérculo de lister, enrolado no tubérculo e suturado
nele mesmo. Se além da extensão for necessária abdução, pode
ser realizada tenodese do ALP.

Transferência de faixa do FLP: usada pra corrigir a hiperflexão da

IF devido a perda dos intrínsecos (Sinal de Froment). Metade do FLP é re-roteada para o
tendão extensor terminal para balancear a IF. No método de Sinclair, a metade radial do FLP é
transferida para o ELP. Tensão é dada de forma a manter a IF em 30° de flexão.

Esta transferência está indicada para pacientes com sinal de froment ou com flexão maior que
60°.
 GRUPOS 4 E 5
Possuem BR, Extensores do punho, Pronador Redondo e FRC. Nestes grupos o BR, ERLC e PR
estao disponíveis para transferências, ficando o ERCC e o FRC preservados para controle do
punho. Pode-se considerar a transferência do Pronador, porém, como este músculo ajuda na
propulsão da cadeira de rodas, deve ser usado com cautela.

Geralmente reconstruída em 2 estágios, com fase de preensão (flexora) e de liberação

(extensora). No primeiro estágio, fase extensora, o polegar é posicionado e os extensores
sofrem tenodese. Na fase flexora, os flexores são ativados asssim como os intrínsecos, para
balancear

Método Preferido pelo autor:

Reconstrução em 2 estágios de House, utilizando artrodese da CMC para posicionar o polegar.

Se reconstrução bilateral, um polegar é artrodesado e o outro recebe uma adução-
oponentoplastia, que geralmente recebe o BR como motor.

CIRURGIA DE 2 ESTÁGIOS DE HOUSE

1° ESTÁGIO – ESTÁGIO EXTENSOR

Artrodese CMC (40° abdução, 25° extensão e 10° de pronação) e tenodese do ELP pela técnica
de House (em volta do tubérculo de lister).

É realizada Tenodese do ECD,

que seá inserido no dorso no
rádio, proximl ao retináculo
extensor, e tensionado de
maneira que em 30° de flexão do
punho as MF se extendam e com
extensão total do punho ocorra
flexão total dos dedos.
Se extensão inadequada das IFP, pode ser realizada a Tenodese dos intrínsecos, com um
enxerto de tendão livre sendo passado volar ao transverso intermetacarpal transverso, pelo
canal lumbrical, enrolado no segundo metacarpo (para 2° e 3° dedos. Para 4° e 5° enrolar no 4°
MTC) e suturado nas bandas laterais e bandas centrais dos dedos adjacentes.

2° ESTÁGIO – ESTÁGIO FLEXOR

O ERLC é transferido para os FFPP, se o BR não foi usado, é tranferido para o FLP (Se foi usado,
Pronador redondo é transferido pra FLP).

Se procedimento bilateral, autor faz um Oponentoplastia-Adutora ao invés da artodese

CMC,e transferência do pronador redondo para FLP para
realização de pinça.

A transferência do Pronador Redondo para o FLP é tensionada

de maneira que polegar toque a lateral do indicador com punho
em 20° de extensão.

Oponentoplastia-adutora: Um motor é transferido para o flexor

superficial, que faz a polia na fáscia palmar e tem dupla inserção,
para controlar tanto rotação e estabilizar IF/MF. O motor pode
ser o BR no grupo 5 ou o FUC nos grupos 7 e 8.

Uma alternativa ao Procedimento de 2 estágios de House

é a transferência ABCDEFG proposta por Frieden,
composta por 7 elementos

A) BR para FLP (pinça)

B) ERLC para FFPP (preensão)
C) Tenodese do ELP (extensão passiva)
D) Tenodese do EUC (balancear extensão radial)
E) Transferência de hemi-FLP (evitar sinal Froment)
F) Artrodese CMC (pré-posicionar polegar)
G) Tenodese dos intrísencos (extensão passiva das IFP)

TENODESE DO EUC
Serve para balancear o desvio radial causado pelo ERLC,
que é realizada pelo encurtamento em 2 cm do tendão,
através de uma prega, e sutura desta na cápsula ao nível
da cabeça da ulna.
Técncia da transferência do tendão: Corte único realizado no tendão receptor, tendão
doador passado por este corte com sobreposição de 5cm.

GRUPOS 6 E 7
Pacientes do grupo 6 possuem BR, ERLC,ERCC, PR, FRC e ECD. Grupo 7, além desse
possui o ELP. Reconstrução neles não precisa de uma fase extensora, e se dá pela
trasferência do ERLC para FFPP e BR para FLP. Reconstrução dos intrínsecos se
necessário.
Pacientes deste grupo apresentam mão chata, devido a ação sem oposição dos
extensores, e se beneficiam com reconstrução da pinça e da preensão.
Pacientes do grupo 6 não possuem o ELP, e necessitam de tenodese do ELP nos ECD,
que pode ser realizada junto com a cirugia para ganho de preensão. Pacientes do
grupo 7 podem ter seu polegar estabilizado por oponentoplastia ou artrodese.
Intrínsecos são reconstruídos se necessário.

Método preferido do autor: BR para FLP (para pinça. Autor preserva o pronador para
auxiliar no uso de cadeira de rodas) e ERLC para FFPP. Os seguintes procedimentos
podem ser adicionados:

- TRANSFERÊNCIA ELP PARA ECD (grupo 6): metade do ELP é suturada no ECD
do indicador
 - OPÇÕES PARA ESTABILIZAR POLEGAR:
Artrodese
Se hiperextensão avançar placa volar e reinserir no
colo do MTC
Zancolli capsulodese volar usando sesamoides e
fixando-os no MTC
IF hiperflexionada pode ser estabilizada com hemi-FLP
Oponentoplastia
De todas estas, autor realiza oponentoplastia de um
lado e artrodese noutro

RECONSTRUÇÃO DE INTRÍNSECOS – PROCEDIMENTO DO

LAÇO
Esses pacientes apresentam déficit de flexão dos dedos, e o
procedimento do laço ajuda a ordenar a flexão, primeiro com a
MF, depois IFP e por último IFD. Como os FFSS não possuem
força, devem receber transferência, do BR ou Pronador
Redondo.

GRUPO 8

Possuem função de BR, ERLC, ERCC, PR, FRC, ECD, ELP, FUC e parcial de FFPP
(geralmente de 4° e 5°). Esses pacientes têm deficit de intrínsecos, FLP e FFPP de
indicador e médio.
Para corrigir os FFPP do indicador e médio, pode-se suturá-los nos FFPP do quarto e
quinto. Pra corrigir a flexão do polegar, transfere-se o BR para o FLP.

Método preferido pelo autor:

Procedimento de 2 estágios de Zancolli
1° estágio – Transferências Extrínsecas
FFPP: 4 tendões são suturados lado-a-lado
BR para FLP
2° estágio – reconstrução de intrínsecos
Oponentoplastia: FUC como motor, palmar longo como enxerto, polia
realizada com metade do próprio FUC e inserção no tendão do ACP da falange
proximal. Tensão dada para que, com punho em neutro polegar toque o indicador e
com flexão do punho ocorra a abdução do polegar.
Tenodese dos intrínsecos: Equilíbrio dos intrinsecos pode ser realizada pela prevenção
da hiperextensão da MF (Laço) ou melhorar a extensão da IFP com a tenodese dos
intrínsecos. Como os FFSS não possuem força grau 4, Zancolli recomenda a transferência do
ERLC para os FFSS. Tensão é feita para que MF fique em 0° com o punho em neutro e em 30-
40° com o punho em extensão.
 GRUPO 9
Déficit apenas dos intrínsecos, grupo mais raro. Avaliação do desbalanço dos intrínsecos
envolve ADM passivo, presença de garra nas MFs, flexão nas IFPs (pela espasticidade dos FFSS
ou incompetência da bandeleta central).

Método preferido pelo autor:

- Hiperflexão da IF do polegar (sinal de Froment): Transferência hemi-FLP
- Garra: procedimento do laço
- Flexão da IFP causada por deficiencia de bandeleta central: tenodese de intrínsecos

PROCEDIMENTO DO LAÇO:
Polia A1 isolada e tracionada. Caso a tração nao cause a flexão da MF, incluir porção proximal
da polia A2. Se flexor superficial do 5° for hipotrófico, dividir o do 4° e usar para os dois dedos.
Testar o efeito tenodese, com a flexõ do punho a MF deve extender, mas não hiperextender.

DEFICIÊNCIA DA BANDELETA CENTRAL DA IFP

Se flexão da IFP for causada por deficiência da bandeleta
central, realiza-se uma tenodese de intrínsecos com
enxerto livre de tendão. Este tendão será passado volar
ao eixo de rotação da MF (usando ligamentos
intermetacarpais como ancoragem proximal), dorsal ao
eixo da IFP e ancorado na bandeleta central. Assim, a
extensão das MF (pelos extrínsecos) irá causar extensão
das IFPs pela tenodese. A tensão é dada de maneira que
a IFP fique em extensão máxima com a extensão das
MFs.
 CAPÍTULO 34 – LESÃO TRAUMÁTICA DO
PLEXO BRAQUIAL

Formado pelas raízes C5,6,7,8 T1.

Pré-fixado (22%) – contribuição de C4

Pós-fixado (1%) - contribuição de T2

Nervos espinhais são formados pelas raízes

dorsais e ventrais. Estes nervos irão soltar
ramos ventrais (que darão origem ao plexo)
e ramos dorsais (que irão inervar pele do
dorso e musculatura paravertebral). Não
confundir as raízes (que se juntam para
formar o nervo) com os ramos (que surgem
dos nervos).

O gânglio da raiz dorsal contém os corpos

celulares dos neurônios sensitivos, e se
encontra dentro do canal e forame vertebral.

Cada nervo emite um pequeno ramo dorsal, para inervar a

musculatura paravertebral. Os ramos ventrais irão emergir
do forame para formar o plexo.

Os ramos ventraise de C5 e C6 irão formar o tronco

superior. C7 irá formar o tronco médio, e C8 e T1 o tronco
inferior.

O pont de união de C5 e C6, chamado de Ponto de Erb,

marca o local onde o nervo supraescapular surge. Nervos
que surgem antes das divisões são chamados de
supraclaviculares.

As divisões dos troncos ocorrem dorsal a clavícula (plexo

retroclavicular). Todas as divisões posteriores irão se unir
para formar o fascículo posterior. As divisões anteriores do tronco superior e médio irá formar
o fascículo lateral e a divisão anterior do tronco inferior irá continuar como fascículo medial.
Os nomes dos fascículos são dados pela relação com a artéria axilar.

O fascículo lateral termina em nervo musculocutâneo e a contribuição lateral (sensitiva) para

o mediano. O fascículo posterior forma o nervo axilar e radial. O fascículo medial dá a
contribuição medial (motora) do nervo mediano e o nervo ulnar. Os fascículos e nervos que
deles emergem são chamados de plexo infraclavicular.

Outros nervo importantes são: contribuição de C5 para o nervo frênico (C3, C4 e C5), nervo
dorsal da escápula (C5), e a formação do torácico longo (C5,6,7).
 Os únicos nervos que surgem de tronco são o nervo supraescapular e subclávio, ambos do
tronco superior. Não existem nervos que surgem do plexo retroclavicular.

Infraclavicular, o fascículo lateral dá origem ao nervo peitoral lateral. O fascículo posterior dá

origem aos nervos Subescapular superior, Toracodorsal (subescapular médio) e Subescapular
inferior. O fascículo medial irá formar o peitoral medial, cutâneo medial do braço e cutâneo
medial do atebraço.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES NERVOSAS

Classificação de Sunderland
Classificação de Seddon Lesões nervosas são classificadas por Seddon e Sunderland.
I: Neuropraxia
I: Neuropraxia Na neuropraxia, ocorre bloqueio de condução focal no local
da lesão. Não ocorre degeneração Walleriana, e não é II: Lesão do axônio
II: Axonotmese necessário tratamento cirúrgico, já que o caso se resolve III: Lesão axônio + endoneuro
entre horas e semanas.
III: Neurotmese IV: Lesão axônio + endoneuro +
Na axonotmese, ocorre lesão do axônio e perineuro
degeneração walleriana distal à lesão. Lesão
por tração é a mais comum. Dependendo da V: Neurotmesee (axônio, endo,
gravidade da lesão, regeneração pode ocorrer peri e epineuro)
(1mm/dia) ou não. Nos Sunderland tipo II,
recuperação é esperada, ams pode levar meses, e em lesões muito
proximais, a degeneração da placa motora pode ocorrer antes da
regeneração nervosa. Nos sunderland tipo III e IV, a regeneração
pode não ocorrer, e tratamento cirúrgico pode ser necessário.

Nas neurotmeses, não ocorrerá regeneração e tratamento cirúrgico é

necessário. No plexo estas lesões podem ser pré ou pós-ganglionares.

MECANISMOS DE LESÃO

A maior parte das lesões do plexo é causada por tração,

com graus variados de energia, que podem levar desde
uma distensão até uma avulsão. Quando ocorre
combinação de mecanismos de trauma (distensões +
rupturas), alguma recuperação irá ocorrer, mas a
reconstrução precoce leva a melhores resultados.

Se o angulo entre pescoço e ombro é forçadamente

aumentado, com depressão do ombro e inclinação
contra-lateral do pescoço, lesões se concentrarão no
tronco superior e médio.
 Se o ângulo escapuloumeral é forçadamente aumentado, as lesões
serão concentradas nas raízes baixas (C8-T1).

Em traumas mais graves, todos os níveis são afetados.

Estudos anatômicos mostram que o tecido que ancora os nervos

superiores, C5 e C6, ao forame vertebral, é mais forte que o que
ancora as raízes inferiores. Isto explica o porque as raízes inferiores
têm mais tendência a avulsão, enquanto as raízes superiores têm
mais tendência a distensão ou ruptura extraforaminais.

2/3 das lesões são supraclaviculares. 1/3 é retro ou infraclavicular,

envolvendo seus ramos terminais. Alguns pacientes podem ter lesões em dois níveis. O
principal fator determinante para a extensão da lesão é a energia do trauma e em menor
escala, a direção do ombro e braço. Um mesmo indivíduo pode ter diferentes lesões em
diferentes níveis do plexo (pro exemplo, avulsão de C8-T1, ruptura de C6-7 e neuropraxia de
C5).

O mecanismo e local de energia podem causar outras lesões. 75% das lesões de plexo
possuem trauma torácico, TCE, fraturas ou luxações cervicais, ou fratura da extremidade
ipsilateral. Em 20% dos casos existem lesões vasculares associadas. Estas lesões podem piorar
a lesão inicial do plexo.

FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO

Geralmente as lesões apresentadas são em continuidade, pela onda de choque, mas projétil
pode lesar o plexo diretamente. Pode haver recuperação espontânea. Maiores calibres são
associados com piores lesões. Pode haver lesão vascular associada, necessitando de reparo
vascular imediato. Em casos de deterioração neurológica progressiva, suspeitar de
pseudoaneurisma, ou fístula arteriovenosa comprimindo plexo.

FERIMENTO PENETRANTE
Cortes por facas, vidro ou iatrogênico. Maioria dos ferimentos são transecções, e exploração
cirúrgica é necessária. 1/3 dos pacientes apresentam lesão vascular. Assim como nos
pacientes vítimas de FAF, em casos de deterioração neurológica progressiva, suspeitar de
pseudoaneurisma, ou fístula arteriovenosa comprimindo plexo.

PADRÕES COMUNS DE LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL

Nas lesões de plexo, qualquer padrão pode ocorrer, mais alguns são mais comuns.

C5-C6
15% dos pacientes possuem lesão nas raízes C5 e C6, ou no ponto de união delas (ponto de
Erb). Déficit na estabilidade do ombro, rotação externa/externa (supra/infraespinhoso,
deltóide, subescapular), flexão do cotovelo (bíceps, braquial, braquioestilorradial) e supinação
do antebraço (supinador, bíceps). Déficit sensitivo no território de C5 e C6. Extensão de
cotovoelo, função de punho e função da mão são normais. Padrão conhecido como Erb-
Duchenne.

C5,6,7
20-35% dos pacientes apresentaram os déficits da paralisia de Erb associados a perda de C7,
apresentando graus variados de fraqueza de extensores de cotovelo, punho e algumas vezes
dedos. Contribuição de C7 para extensores do punho, dos dedos e as vezes flexores profundos
é variável. Parestesia na parte proximal do braço, assim como no polegar, indicador e dedo
médio. Padrão conhecido como Erb-extendida.

C8-T1
10% (ou até menos) dos pacientes vão apresentar lesão isolada de C8-T1, com fraqueza de
intrínsecos e graus variados de acometimento de extrínsecos da mão e extensores dos dedos
(depende da contribuição de C7). Perda sensitiva nos dedos ulnares, face medial de antebraço
e distal de braço. O envolvimento de raízes inferiores pode causar síndrome de Horner
(miose, anidrose, ptose e enoftalmia). Padrão raro, conhecido como Dejerine-Klumpke.

PARALISIA PAN-PLEXO (C5-T1)

Paralisia total do plexo ocorre em 50-75% dos pacientes com lesão supraclavicular. Se
apresentam com braço balante e mão insensível. Geralemente, lesão de C5 é pós-ganglionar,
enquanto as outras raízes são pré-ganglionar.

LESÕES INFRACLAVICULARES E DE RAMOS TERMINAIS

Associadas com fratura de clavícula, e alguns padrões são mais comuns, como de fascículo
posterior (radial e axilar), isolada de axilar ou de supraescapular.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Objetivo inicial é determinar se há potencial para recuperação funcional. Se não houver
nenhuma recuperação entre 2-3 meses, a cirurgia é indicada. Casos cirúrgicos devem ser
diferenciados entre pré-ganglionares (que não podem ser reparados) e pós-ganglionares.
Presença de lesão pré ganglionar em um ou mais níveis indica trauma de alta energa e baixa
probabilidade de recuperação espontânea, devendo a exploração cirúrgica precoce (das
outras raízes) ser realizada.
 HISTÓRIA
Traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, são mais graves que traumas de baxa
energia, como quedas. Ferimentos cortantes não irão apresentar recuperação espontânea, e
devem ser explorados precocemente. A maioria dos FAFs devem ser observados, pois
apresentam lesão em continuidade e potencial para recuperação.

Na avaliação inicial, realizar ATLS e descartar lesões medulares, bem como lesões associadas,
como pneumotórax, fraturas, lesões vasculares, TCE, contusão pulmonar ou dissociação
escápulo-torácica. Lesões associadas indicam lesões do plexo de pior prognóstico.

Dor grave em membro anestesiado pode ser devido a deaferenciação, vista nas avulsões pré-
ganglionares.

EXAME FÍSICO
Objetivo do EF é localizar lesão (pré/pós ganglionar) e a
gravidade da lesão (neuropraxia, neurotmese). Exames
seriados nos primeiros meses podem indicar regeneração e
prognóstico.

Ramos terminais podem ser avaliados na mão (radial,

mediano e ulnar), cotovelo (musculocutaneo e radial alto) e
ombro (supraescapular e axilar). Envolvimento do grande dordal (toracodorsal), e as cabeças
esternal (peitoral medial) e clavicular (peitoral lateral) do músculo peitoral maior indicam lesão
ao nível de tronco posterior, medial e lateral, respectivamente.

Envolvimento do nervo supraescapular (mm. Supra e infraespinhoso, para abdução e rotação

externa do ombro) indica lesão do ramo terminal ou do tronco superior.

Perda de função dos rombóides (n dorsal da escápula, originado de C5) e serrátil anterior
(escápula alada, nervo torácico longo, C5-7) são indicadores de lesão proximal ou pré-
ganglionar.

Sinais de Lesão Pré-ganglionar

Indicam baixa probabilidade de recuperação espontânea e grandes chances de avulsão de raízes.

- Paralisia dos Rombóides e do Serrátil anterior: lesão pré-ganglionar de raízes altas

- Síndrome de Horner: Lesão pré-ganglionar de raízes baixas (C8-T1). Gânglio Simpático de T1 está próximo da Raiz T1,
e a avulsão desta interromper a condução simpática.

- Ausência de Tinel à percussão cervical

- Atrofia da musculatura paraespinal, associada com a flexão contralateral do pescoço

-Paralisia de diafragma: hemidiafragma elevado

- Ft processo transverso cervical

- Paralisia de musculatura paracervical

Existem variações anatômicas, e lesões motoras ou sensitivas que não se distribuem de forma
anatômica dos nervos podem indicar lesão incompleta ou alguma recuperação.

Sinais de lesão pós-ganglionar incluem tinel na região supra/infraclavicular, ausência de

sudorese na distribuição do nervo lesado (interrupção simpática) e preservação de algum grau
mínimo de movimento (lesão parcial). Um sinal de tinel em progressão indica regeneração.

Lembrar de testa espinal acessório (XI), que eleva o trapézio e é usado na reconstrução (pode
ser lesado junto com o plexo). Realizar exame neurológico completo, para excluir lesão
medular - exame neurológico dos MMII, incluindo reflexos.

Não esquecer do exame vascular da extremidade.

EXAMES DE IMAGEM
Radiografias de tórax, cervical, ombro e úmero devem ser obtidas, para se descartar lesões
associadas. Incluir rx de tórax AP em inspiração e expiração máxima, em busca de fraturas de
costelas e paralisia (elevação) de diafragma.

Paralisia de diafragma sugere lesão proximal (provavelmente pré-ganglionar), já que o nervo

frênico se origina proximalmente nas raízes de C3, C4 e C5.

Fraturas do processo transverso das vértebras cervicais está associada com lesões por
avulsões.

Fraturas de 1° e 2° costelas estão associadas com lesão do plexo braquial. Fraturas de costelas
são importantes quando se considera os nervos intercostais como doadores (estarão lesados
em 10% dos casos de fraturas de costelas).

Mielografia e Mielo-TC tem sido

consideradas os métodos mais
confiáveis de detecção de avulsão de
raiz. Classificadas por Nagano em 6
categorias, indo de normal, passando
por avulão de raíz
ventral/dorsal/ambas até
pseudomeningocele. Devem ser
realizadas entre 3-4 semanas após
trauma, o que permite a reabsorção do
hematoma, e a pseudomeningocele
aparecer.

RNM se apresenta como método menos invasivo e permite visualização do plexo (pelo green,
mielo-tc ainda é melhor)

Se retalho livre funcional for considerado, realizar avaliação vascular. Palpação de pulsos
normais não é o suficiente para descartar uma lesão. Autor prefere Angio-RNM, avaliando
principalmente o local preferido de anastomose, o tronco toracoacromial.
TESTE DE FUNÇÃO PULMONAR
Em pacientes com história de trauma torácico, nos quais a transferência de intercostais é
planejada. Não existem valores absolutos. Função pulmonar menor que 40% é considerada
baixa, e pode contraindicar transferência.

Mesmo pacientes com paralisia de frênico suportam a transferência de 4-5 intercostais.

AVALIAÇÃO ELETRODIAGNÓSTICA
Realizar avaliação inicial de 3-4 semanas, para se ter certeza que a degeneração walleriana já
ocorreu e o estudo irá refletir lesão fidedignamente.

Na ENMG, denervação é reperesentada por potenciais de fibrilação ao repouso. Lesões são

representadas por potenciais voluntários de unidade motora reduzidos (em lesões parciais)
ou ausentes (em lesões totais). Reinervação é representada por pontencial de unidade
motora nascentes. Músculos de difícil avaliação clínica podem ser testados pela ENMG, como
Rombóides, serrátil anterior e musculatura paracervical, que, se lesados, sugerem lesão pré-
ganglionar. Trapézio pode ser avaliado pela ENMG, especialmente se nervo espinal acessório
for cogitado para transferência.

Estudo de condução nervosa (NCS), especialmente o potencial de ação de nervo sensitivo

(SNAP), são úteis para identificar lesões pré-ganglionares. Nos nervos sensitivos, o corpo
celular do neurônio sensitivo se encontra no gânglio dorsal. Nas lesões pré-ganglionares este
corpo se encontra intacto, logo os SNAPs estão preservados. Poorém paciente não possui
sensibilidade, já que neurônio sensitivo não se encontra conectado ao sistema nervoso central.
A presença de SNAPs associados a anestesia de um dermátomo é patognomônica de avulsão
de raiz. Nas lesões pós-ganglionares os axônios se degenerarão e os SNAPs serão perdidos. A
condução motora será perdida tanto nas lesões pré quanto nas pós-ganglionares, porque os
axônios dos neurônios motores sofrerão degeneração walleriana, já que seu corpo celular se
encontra no corno anterior da medula.

Sempre que possível, realizar nova ENMG entre 6 e 12 semanas do estudo inicial, para avaliar
recuperação. Sinais sugestivos de recuperação como tinel avançando e surgimento de
unidades motoras nascentes devem ser interpretados com cautela, e avaliados junto com
função clínica. Estes achados, isoladamente, não descartam cirurgia.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Cirurgia é indicada para pacientes onde não há perspectiva de recuperação espontânea ou
onde ela já atingiu seu pico.

Todos os pacientes com lesão penetrante perto do plexo deverão ser submetidos a
exploração, já que neles não haverá recuperação espontânea.

Pacientes com Lesão por FAF tipicamente possuem lesão em continuidade, e existe
possibilidade de recuperação, assimcomo lesões por tração. Após período de observação, caso
não ocorra melhora clínica ou eletroneuromiográfica, cirurgia é indicada.
Se houver sinal de lesão pré-ganglionar, cirurgia precoce, já que estes casos não recuperarão
de forma espontânea. No entanto, até o momento não existe sinal ou exame que comprove
esta lesão, devendo a indicação se basear na lesão e no contexto do paciente.

CONTRA-INDICAÇÕES
Principais contraindicações são objetivos irreais e recusa à cirurgia pelo paciente. Geralmente
a cirurgia não é indicada em pacientes com lesões em todas as raízes e com recuperação
espontânea em curso, já que resultados nestes casos serão melhores sem cirurgia.

Lesões C8-T1 apresenta contraindicação relativa a reparo primário ou enxertia, já que há

limitado potencial para o reparo atingir mão.

Se mais de um ano de lesão tiver passado, reconstrução primária está geralmente

contraindicada, exceto em pacientes jovens.

TIMING DA CIRURGIA
O timing da cirurgia é baseado em 3 princípios:

- Resultados são melhores em casos de recuperação espontânea, sem cx

- Cirurgia é indicada na falta de perspectiva de recuperação espontânea ou quando esta já

atingiu seu pico

- melhores resultados em cirugias mais precoces

RECONSTRUÇÃO PRIMÁRIA (OU NERVOSA)

CIRURGIA IMEDIATA

Ferimento cortante associado a déficit de plexo tem indicação de exploração imediata, e

reparo direto é possível. Ferimento contuso é melhor tratado após 3-4 semanas, tempo
suficiente para delimitação da lesão.

Em casos de reparo vascular, ferimentos do plexo cortantes devem ser reparados diretamente,
se forem seccionados de forma contusa ou rompidos, cotos podem ser marcados com clipes
radiopacos para facilitar identificação em reparo futuro (3-4 semanas). Casos de avulsão
podem ser operados imediatamente ou em outro tempo, a depender da estabilidade do
quadro clínico do pacientes. Lesões por tração, mas em continuidade, deverão ser observadas.

REPARO RETARDADO

Cirurgia é atrasada em pacientes que possuem potencial de recuperação ou necessitam de

tempo para delimitação da lesão. Em pacientes com lesões fechadas por tração ou FAF
(lesões em continuidade), cirurgia é realizada após período de observação e se não houver
sinais clínicos ou eletrofisiológicos de recuperação. Autor prefere realizar reparo baseado em
EF, história e exames.
Em pacientes com lesão total, sem melhora clínica e com exames sugestivos de avulsão, autor
realiza cx entre 2-3 meses. Se não houver exames que apontam para avulsão, autor aguarda 3-
6 meses da lesão.

Pacientes com lesão parcial do plexo, ou lesões totais sem sinais de avulsão, possuem maior
chances de recuperação, e autor espera entre 5-6 meses.

Autor não espera mais que 6 meses, já que isso diminui chance de bons resultado

RECONSTRUÇÃO SECUNDÁRIA
Casos com mais de 12 meses apresentam piores prognósticos. Nestes casos considerar
transferências tendíneas, procedimentos ósseos ou retalhos livres funcionais.

CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
Obter termo de consentimento e informar paciente sobre expectativas reais da cirurgia.

PREPARO E POSICIONAMENTO

Evitar agentes paralisantes de longa açao, relaxantes musculares e agentes que deprimam a
resposta cortical.Paciente posicionado em posição supina, cabeça virada para lado
contralateral, dorso elevado, coxim abaixo da escápula ipsilateral. Cirurgião deve estar
preparado para expor espaço supra e infraclavicular.

VIA DE ACESSO

Elementos do plexo podem ser expostos numa via supraclavicular (raízes, troncos, nervo
supraclavicular), infraclavicular (fascículos, ramos terminais), ou via combinada. Divisões
podem ser exploradas por qualquer uma das vias ou pelas
duas.

Autor recomenda explorar plexo proximal (em casos de

lesão total, menos de 20% dos casos apresentam avulsão
de todas as raízes).

Incisão supraclavicular começa no angulo da mandíbula,

seguindo a borda posterior do esternocleidomastóideo
até área medioclavicular.

Incisão infraclavicular se inicia na inserção clavicular do

esternocleidomastóideo (onde se conecta com a incisão
supraclavicular), corre lateralmente em direção ao
processo coracóide e termina no sulco deltopeitoral.
Conectar as duas incisões pode levar a hipertrofia da
cicatriz.
 Autor prefere explorar o plexo supraclavicular com
incisão transversa de 5-6 cm, dois dedos superior e
paralela a clavícula, correndo em direção a linha média e
o plexo infraclavicular com uma incisão deltopeitoral.
Infiltrar incisão com anestésico e vasoconstritor.

EXPLORAÇÃO SUPRACLAVICULAR
Após incisão de pele, o platisma é seccionado, ramos
cutâneos são identificados e protegidos.

Veia Jugular externa é identificada e afastada, dissecção

segue a borda posterolateral do
esternocleidomastóideo, que é afastado para medial.

A camada superficial da fáscia cervical profunda e o

coxim gorduroso cervical são abertos e afastados. A
dissecção segue até a borda superior da clavícula.

O músculo omohióideo e os vasos cervicais

transversos são identificados, ligados e afastados.

A primeira estrutura a ser identificada do plexo

geralemente é o tronco superior. Medialmente, o
nervo frênico é identificado na superfície anterior
do escaleno anterior, e deve ser estimulado para se
observar contração do diafragma (exceto em lesões
muito proximais ou pré-ganglionares de C5, onde
nada acontecerá). O nervo frenico deve ser
manipulado com cuidado.

Escaleno anterior pode ser ressecado para a

exposição das raízes.

Seguindo proximalmente a contribuição de C5 para

o frênico, a raiz C5 irá ser encontrada. Tomar
cuidado com a dissecção medial ao nervo frênico,
pois estruturas cervicais vitais podem ser lesadas.

Expondo o tronco superior, percebe-se que a raiz C5 é menor, superior, mais lateral e mais
vertical que C6. Tronco superior é dissecado distalmente até suas divisões, e origem do
supraescapular.

Raíz C7 se encontra entre escaleno anterior e médio, mais medial, posterior e horizontal que
a raiz C6.

Tronco inferior (C8-T1) está intimamente relacionado com artéria subclávia. A mobilização da
clavícula ajuda na exposição. Autor raramente realiza osteotomia. Pode-se liberar a cabeça
clavicular do esternocleidomastóideo, para melhorar exposição. Como a reconstrução das
raízes C8 e T1 apresenta maus resultados, raramente autor realiza exposição do tronco
inferior.
 Se as raízes altas foram avulsionadas, gânglios
dorsais ou cotos podem ser encontrados torcidos
e atrás da clavícula, ou ao nível de C8. Se as raízes
ou troncos altos e médio foram rompidos, os
cotos distais são encontrados tipicamente atrás da
clavícula. Quando ocorre avulsão (mais comum)
ou ruptura(menos comum) das raízes C8 e T1, seus
cotos são encontrados perto do forame vertebral,
ao contrário das raízes C5 e C6.

Outros marcos relevantes:

C5: Identificada seguindo retrogradamente o

nervo frênico

Artéria cervical transversa: cruza sobre C7

C8: Posterosuperior a artéria subclávia

T1: Posterior a artéria subclávia

EXPLORAÇÃO INFRACLAVICULAR
Usada para explorar fascículos e ramos terminais.
Incisão na fossa deltopeitoral, veia cefálica
protegida e afastada lateralmente.

Peitoral maior pode ser

desinserido do úmero, deixando
faixa de tendão para futura sutura.
O plexo infraclavicular é exposto ao
se desinserir o peitoral menor do
processo coracóide. Fáscia
clavipeitoral é aberta, o que expõe
o fascículo lateral, que é
superficial e lateral à artéria axilar.
Tronco toracoacromial é marcado,
caso u enxerto livre funcional seja
planejado. O fascículo posterior é
lateral e profundo a artéria axilar.
Fascículo medial é medial e
profundo à artéria.

Neste nível deve-se tomar cuidado

para preservar nervos peitoral
medial e lateral, que poderão ser
identificados com estimulação.

O fascículo lateral é encontrado seguindo o mediano de distal para proximal. No ponto onde
a contribuição lateral do mediano surge do fascículo lateral, pode-se encontrar o
musculocutâneo surgindo lateralmente e perfurando o músculo coracobraquial.
O nervo mediano pode ser seguid proximalmente até sua contribuição medial, que levará ao
fascículo medial. Então pode-se seguir o fascículo medial distalmente, encontrando o nervo
ulnar, cutâneo medial do braço e cutâeno medial do antebraço.

O nervo radial é encontrado medial e profundo a artéria (e veia) axilar, com trajeto lateral. É
seguido até o fascículo posterior, onde é encontrado o nervo axilar.

Após exposição do plexo supra e infraclavicular, a região retroclavicular pode ser exposta. É
realizado um túnel, com o dedo, posteriormente à clavícula, do pescoço até a fossa
deltopeitoral. A parte mais lateral da inserção clavicular do peitoral maior é liberada, assim
como o músculo subclávio. Clavícula é então elevada. Caso optado pela realização da
osteotomia, perfurar furos antes de cortar a clavícula.

Tomar cuidado em casos de fratura prévia de clavícula. Pode ocorrer lesões vasculares ou
pleurais graves, especialmente na exposição das raízes inferiores.

Se houver fibrose por causa de reparo arterial prévio, dissecar do normal para o patológico.
Uso de doppler, se necessário.

AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA
Palpação e inspeção não é um método confiável de avaliação de lesões pré, pós-ganglionares
ou neuromas em continuidade. Análise intraoperatórias como potencial evocado,
eletrodiagnóstico, histologia ou atividade de colinase acetiltransferase (ChAT) se fazem
necessários.

Potencial Evocado e somatossensorial

Determinam continuidade do nervo com a medula. Limitado pela profundidade da anestesia e
pelo fato de que nervos dorsais (sensitivos) e ventrais (motores) podem apresentar lesões
diferentes. Se o potencial somatossensorial estiver presente, não significa que o nervo motor
está intacto, e vice versa.

Potencial de ação nervosa (NAP)

Avaliam a passagem de estímulo num segmento de nervo. Autor usa NAP para lesões pós-
ganglionares e neuromas em continuidade, e Potencial evocado para lesões pré-ganglionares.

Eletrodos de estímulo e de leitura são inseridos diretamente no nervo, com espaço mínimo de
4 cm. Se um bom NAP é obtido em um neuroma em continuidade, há a chance de
recuperação, e é realizada a neurólise, mas não a ressecção do neuroma. Quando nenhum
NAP é obtido, resseca-se o neuroma e realiza-se a enxertia nervosa.
Atividade de Colino Acetiltransferase (ChAT)
ChAT é usada para diferenciar fascículos sensitivos de motores, durante a enxertia nervosa.
ChAT é uma enzima derivada da acetilcolina, produzida no corpo celular, e transportada para
as terminações nervosas por fluxo axonal. Sua atividade é maior (>2000cpm) em fásciculos
motores que em fascículos sensitivos.

(autor não explica como mede a Chat, ou o que significa cpm)

DECISÕES INTRAOPERATÓRIAS E PRIORIDADES DE REPARO

Quando apenas alguns elementos estão lesados, e o gap é curto, restebalecer continuidade em
todos os níveis lesados.

Quando todo o plexo está lesado, ou o gaps são muito longos, não é possível reestabelecer
todo o plexo, e deve-se buscar prioridades:

- relevância funcional

- Probabilidade de recuperação (músculos proximais têm mais chance de recuperar função

do que os distais)

- grau de dificuldade de restaurar função numa cirurgia secundária

LESÃO C5-C6
A prioridade na lesão do tronco superior é ganhar flexão do cotovelo e estabilidade, abdução
e rotação externa no ombro.

Flexão do cotovelo é obtida pela reinervação do bíceps e do braquial (através da divisão

anterior do tronco superior, musculocutâneo ou ramos motores para o biceps e braquial).

A abdução, estabilidade e rotação externa do ombro é obtida pela reinervação do deltóide

(divisão posterior do tronco superior, nervo axilar, ou divisão anterior do axilar), e pela
reinervação dos músculos supra e infraespinhoso (nervo supraescapular).

MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR: Exploração do plexo e obtenção de NAPs. Se:

- rotura pós ganglionar ou neuroma em continuidade sem NAPs: Ressecção do neuroma (se
for o caso) e enxertia nervosa da raíz C5 para divisão posterior do tronco superior e para
nervo supraescapular. Outra opção é a enxertia de C5 para divisão posterior do tronco
superior e neurotização do nervo espinal acessório para o n supraescapular.

- Se coto C5 não for funcional, ou casos de exploração tardia (6-9 meses): Dupla
transferência, para nervo axilar e supraescapular. Autor realiza transferência de espinal
acessório para o supraescapular e do ramo motor do tríceps para ramo anterior (motor) do
axilar.

- Para recuperação da flexão do cotovelo: Autor prefere neurotização do que enxertia de C6.
Transfere um ramo motor do nervo ulnar para um ramo motor do bíceps, podendo adicionar
uma transferência de ramo motor do mediano para um ramo motor do braquial. (cirurgia de
oberlin: transferência de ramo motor do nervo ulnar para ramo motor do músculocutâneo).

LESÃO C5-C7
Pacientes apresentarão déficit na abdução e rotação externa do ombro, déficit de flexão do
cotovelo, assim como déficit de extensão do cotovelo (tríceps) e do punho. Prioridades
semalhantes a da lesão C5-6, com necessidade de se ganhar abdução, rotação e estabilidade
do ombro e flexão do cotovelo. Se houver déficit grave de extensão do cotovelo (raro) ou de
extensão do punho, estes problemas devem ser resolvidos. Geralmente tratada com
combinação de enxertia nervosa com transferências (interocostal, acessório, peitoral,
toracodorsal, ulnar e mediano).

Autor não fala quais transferências ele faz

LESÃO C8-T1
Fraqueza nos intrínsecos e extrínsecos da mão, com fraqueza variável em punho. Devido a
longa distância que a inervação deve atingir, enxertia nervosa não é adequada nestes casos.
Deve-se realizar planejamento individualizado, podendo ser realizadas transferências
tendíneas precoces ou tardias. Tranferências nervosas ainda não apresentam resultados
satisfatórios.

Deve-se buscar a flexão do polegar, flexão dos dedos, correção da posição intrínseco-minus,
oposição e extensão dos dedos. Nos casos em que há lesão de C7 associada (radial), as
opções de doadores para transferências tendíneas ficam limitadas, devendo ser considerada o
retalho muscular livre funcional.

LESÃO PAN-PLEXO
Prioridades:

1) Flexão do cotovelo: através da reinervação do bíceps/braquial

2) Estabilidade, abdução e rotação externa do ombro: Reinervando os nn. Axilar e
supraescapular
3) Recuperar sensibilidade da mão: reinervando o fascículo lateral (dermátomo C6-7)
4) Flexão de punho e dedos: considerar a reinervação do tríceps, já que é um
antagonista da flexão do cotovelo, e pode aumentar a força de uma transferência
muscular livre que cruze o cotovelo
5) Extensão de punho e dedos
6) Função intrínseca da mão

Se ocorrer avulsão completa do plexo, não haverá nervos ou músculos que poderão ser
usados como doadores. Nestes casos usa-se nervos extraplexais, como espinal acessório,
intercostais, e C3-C4.
MÉTODO PREFERIDO DO AUTOR: Objetivo é adquirir ombro estável e flexão do cotovelo,
com ou sem alguma sensibilidade da mão. Sempre explorar supra-clavicular, em busca de
alguma raiz viável. Raramente se encontra mais de uma raíz viável, e caso encontrada, deve
ser usada para inervar ombro (nn. Supraescapular e axilar). A maior prioridade em pacientes
com lesão total é a reinervação da flexão do cotovelo.

Autor realiza a tranferência de intercostais para ramos motores do bíceps, associada com
retalho livre funcional de grácil, inervado por intercostais.

Abdução, estabilidade e principalmente a rotação externa do ombro é adquirida pela

transferência do espinal acessório para o supraescapular (quando não existem raízes
disponíveis), ou deixando o n. Espinal acessório intacto e realizando transferência muscular do
trapézio inferior para rotação externa.

Se houver mais raízes dipsoníveis, autor tenta recuperar serrátil anterior e peitoral maior.

Caso a reinervação da mão seja tentada, autor realiza retalho livre funcional do grácil para
flexão do cotovelo e dedos. Ombro é estabilizado com a raízes, para supraescapular e axilar.
Espinal acessório é transferido para o tríceps, para ganho de extensão do cotovelo.
Sensibilidade do território mediano da mão é obtida pela transferência de ramos sensiticos
dos intercostais para contribuição lateral do mediano . Cirurgias secundárias são realzziadas
após 6 meses, e incluem artrodeses de punho, polegar e dedos.

Outras opções para reinervar a mão incluem C7 contralateral ou frênico para mediano.

LESÕES INFRACLAVICULARES OU DE RAMOS TERMINAIS

Usar NAPs para determinar área de lesão e enxertar nervos, ou realizar transferências
tendíneas caso distância para reinervação seja muito longa.

Se pacientes forem operados entre 6-12 meses da lesão, neurotizações são preferíveis,
quando disponíveis doadores.

RECONSTRUÇÃO NERVOSA PRIMÁRIA

NEURÓLISE
Indcada na presença de neuroma em continuidade associado a presença de NAP (potencial
de ação nervosa).

Potencial evocado somatosensorial e motor testam integridade proximal do nervo. Neurólise

pode ser externa ou interna.

Neurólise externa: Liberação de aderências ao nível do epineuro.

Neurólsie interna: Incisões longitudinais no epineuro, e separação dos fascículos, com auxílio
de microscópio.
 REPARO NERVOSO DIRETO
O reparo nervoso direto é preferível ao uso de enxerto, desde que realizado sem tração
excessiva. Porém, raramente é possível, apenas em casos de lesões penetrantes exploradas de
forma aguda. Em raros casos, após ressecção do neuroma é possível a sutura direto, contanto
que haja mobilizaão o suficiente.

ENXERTIA NERVOSA
Indicada em roturas pós-ganglionares ou em neuromas em continuidade que não conduzem
NAP. Autor prefere o uso de enxerto quando:

- Cirurgia não é tardia

- músculos alvos não são muito distais

- Gap < 10 cm

Raiz C5: Usado para se ganhar estabilidade, abdução e rotação externa de ombro. Assim, liga-se a raiz C5 no
nervo supraescapular, axilar, ou na divisão posterior do tronco superior.

Raiz C6: Usado para ganho de flexão do cotovelo. Raiz C6 ligada no nervo musculocutâneo ou na divisão
anterior do tronco superior

Raiz C7: Usado para se ganhar extensão do cotovelo. Raiz é ligada ao nervo radial ou divisão posterior do tronco
médio

ENXERTO DE SURAL
Enxerto mais comumente
utilizado, nervo puramente
sensitivo, inervando região
dorsolateral do pé. Tamanho de
35-40 cm, quando retirado da
fossa poplítea.

Nervo identificado no subcutâneo

entre maléolo lateral e tendão de
Aquiles, adjacente a safena parva.

Outros doadoes podem ser o

cutâneo medial do braço, cutâneo
medial do antebraço, cutâneo
lateral do antebraço ou sensitivo
radial.

Para defeitos longos, pode-se usar enxerto vascularizado de ulnar.

 COAPTAÇÃO
Deve ser feita sem tensão, e deve preencher a área da
secção transversa dos cotos (geralmente dois ou três
segmentos de enxerto). Sutura epineural com nylon 8-
10.0 e cola de fibrina.

Enxertos heterólogos e conduites nervosos não são

indicados no momento para reconstrução do plexo.

NEUROTIZAÇÕES (Transferências
Nervosas)
Transferência de um nervo normal para um nervo
importante, com lesão irreparável proximal.

Indicações:

- Lesões pré-ganglionares

- Algumas lesões pós-ganglionares

- Inervação de retalho livre funcional

Vantagens:

- Próximas ao músculo-alvo: maior chance de recuperação

e mais rápida

- Fornece mais axônios “puros”

- Reparo fora da área de lesão

- Evita-se enxerto e seus dois pontos de sutura

- Reabilitação mais fácil (especialmente se forem músculos

sinérgicos)

TRANSFERÊNCIA DO ESPINAL ACESSÓRIO (XI)

XI par craniano, inerva trapézio e esternocleidomastóideo. Se origina de raízes cranianas, se
dividindo em ramo interno (que se junta ao Vago – X) e ramo externo (que irá inervar trapézio
e esternocleidomastóideo). Após imervar o ECM, desce obliquamente no trígono posterior do
pescoço, entre as camadas superficial e profunda da fáscia cervical. Nesta região se encontra
envolto em tecido areolar frouxo, e perto da cadeia de linfonodos cervicais.

Este é o local mais comum de lesão do nervo espinal acessório durante biópsia de linfonodos
cervicais.
 Nervo fornece de 2-3 ramos para a parte superior do trapézio
antes de cruzar sua borda anterior. Intramuscularmente, segue
trajeto caudal em direção às partes média e inferior do músculo.

Com a cabeça virada para o lado contralateral, em incisão

supraclavicular, nervo é isolado (e confirmado por
eletroestimulação) na borda lateral da incisão, devendo ser
dissecado o mais distalmente possível.

Deve-se preservar um ramo proximal para a parte superior do

trapézio.

Contraindicação: Disfunção do nervo (ENMG pré-operatória /

eletroestimulação intraoperatória).

Complicações: Se lesão do ramo proximal para trapézio superior, pode haver disfunção e
depressão do ombro.

TRANSFERÊNCIA DO ACESSÓRIO PARA SUPRAESCAPULAR

Usada em lesões altas, altas extendidas ou
totais, com 6-9 meses de lesão. Utilizada
apenas seus ramos médios e distais,
preservando o proximal (para trapézio
superior).

Nervo supraescapular inerva supraespinhoso e

infraespinhoso. Se origina do tronco superior,
2-3 cm acima da clavícula, correndo
lateralmente e posteriormente,
profundamente ao músculo omoioideo,
entrando na fossa supraespinhosa através da
incisura supraescapular, por baixo do
ligamento escapular transverso superior.

O nervo passa pela fossa supraespinhosa,

profundamente ao musculo supraespinhoso, e
se curva na borda lateral da espinha da
escápula (incisura espinoglenoidal), entrando
na fossa infraespinhosa. Locais sujeitos a
tração são as incisuras supraescapular e
espinoglenoidal e fossas supra e
infraespinhosa.

Antes de realizar a neurotização, dissecar o

nervo com o dedo até a incisura supraescapular, para garantir que não há lesão distal, mesmo
na presença de lesão proximal. Então supraescapular é seccionado na sua origem no tronco
superior. Suturado no espinal acessório sem enxerto nervoso.
Pode ser realizada neurotização por via posterior, por incisão transversa na borda superior da
escápula. Supra escapular estará no ponto médio entre o ângulo superior da escápula
(medialmente) e o acrômio (lateralmente). Após identificação do nervo na incisura
supraescapular, o liagmento transverso superior é seccionado, e o nervo dissecado o mais
proximalmente possível.

O nervo espinal acessório é localizado num ponto 40% da distância entre a linha média
(processos espinhosos) e o acrômio, profundamente ao trapézio, que é incisionado
paralelamente às suas fibras. Será dividido o mais distal possível, para ser realizada sutura sem
tensão.

Resultados: Melhor em C5-6 que em C5-7, que por sua vez é melhor que nas totais.

ENMG mostra reinervação a partir de 6 meses.

TRANSFERÊNCIA DO ACESSÓRIO PARA MUSCULOCUTÂNEO

Ocasionalmente utilizada para recuperação da flexão
do cotovelo. Autor não gosta, pois necessita de enxerto
nervoso. Geralemente, se lesão C5-6, flexão do
cotovelo é restaurada por transferência de fascículo do
ulnar para musculocutâneo. Se lesão total, são
utilizados intercostais.

Musculocutâneo é exposto através de incisão

deltopeitoral extendida, se originando do fascículo
lateral, distalmente ao coracóide. Após perfurar
coracobraquial, corre na superfície profunda do
bíceps, inervando-o a aproximadamente 12 cm do
acrômio. Podem ocorrer 2 padrões de inervação do
bíceps pelo musculocutâneo:

- Padrão 1: Ramo motor possui tronco comum, que se

divide em ramos para a cabeça longa e curta do bíceps.

- Padrão 2: Dois ramos separados, sendo que o pra

cabeça curta surge mais proximalmente.

Após percorrer trajeto entre as cabeças, os ramos

principais se dividem em ramos termianis, inervando os
ventres musculares.

O musculocutâneo dá o ramo para o músculo braquial (a 17 cm do acrômio), e termina como o

nervo cutâneo lateral do antebraço.

Após a identificação do musculocutâneo, este é seccionado distalmente aos ramos para o

coracobraquial. Um enxerto de sural (entre 9-10cm) é interposto, conectando o espinal
acessório ao musculocutâneo.
TRANSFERÊNCIA DO FASCÍCULO ULNAR PARA O RAMO MOTOR
DO BÍCEPS (OBERLIN)
Em pacientes com
função C8-T1
preservada, cirurgia
fácil e confiável.
Tipicamente realizada
em pacientes co lesão
C5-C6, junto com
outras trasnferências,
como acessório para
supraescapular e
tríceps para axilar.

Apesar de algumas
recomendações de não
se utilizar esta
transferência para
lesões de C7, autor não
teve complicações nas
lesões C5-C7.

Os dois ramos
terminais do fascículo
medial sao o nervo
ulnar (maior) e a contribuição medial (menor, motora) do nervo mediano. Na axila e braço
proximal, o nervo ulnar corre medial e inferior à artéria axilar. Nesta região nervo possui de 6
a 10 fascículos, sendo que a região intraneural posteromedial possui as fibras motoras para o
antebraço, enquanto as anterolaterais possuem as fibras para a musculatura intrínseca da
mão.

Técnica: Incisão medial longitudinal, identifcação do ulnar e musculocutaneo. Os 3 ramos do

musculocutaneao (motor biceps, motor do braquial e cutaneo lateral do antebraço) são
identificados, assim como o padrão de inervação do bíceps. Ramo motor do bíceps é divido
proximalmente, com comprimento suficiente para alcançar ulnar.

Nervo ulnar é dissecado intraepineural, seus fascículos são testados com estimulador, e o
fascículo para o Flexor Ulnar do Carpo, geralmente posteromedial, é isolado. Um ou dois
fascículos são isolados e suturados no ramo motor para o bíceps

Contraindicação: Déficit sensitivo ou motor em território ulnar

Complicações: Fraqueza transitória de intrínsecos e parestesia transitória.

Resultados: Melhores resultados em lesões C5-6 do que C5-7. Rápida reinervação do bíceps.
 TRANSFERÊNCIA DE MEDIANO PARA RAMO MOTOR DO
BRAQUIAL
Dupla transferência. Inervação do bíceps com o
ulnar e do braquial com mediano. Transferência de
mediano para bíceps é indicada quando fraqueza
em território ulnar, em lesões C5-6. Assim como no
Oberlin, apesar de algumas contraindicações na
literatura para seu uso nas lesõe C5-7, autor não
teve complicações.

Na literatura não há eidência de vantagens entre

transferência simples vs dupla.

Técnica: Incisão medial, musculocutâneo

identificado,ramo motor para bíceps também. Mais
distalmente, observa-se o ramo para o braquial
entrando no músculo, assim como o ramo cutaneo
lateral do antebraço (que é maior, corre mais
superficialmente e quando levemente tracionado,
produz depressão na pele proximal do antebraço).

O ramo motor para o braquial é dissecado

proximalmente. O mediano é identificado perto da
artéria e veia braquial, dissecado intraepineural,
com estimulação dos fascículos. O ramo que
produz flexão do Flexor Radial do Carpo é
selecionado, e transferido para o ramo para o braquial.

Contraindicação: Fraqueza em território mediano

Complicações: Déficits sensitivo e motores transitórios em território mediano.

TRANSFERÊNCIA DE INTERCOSTAIS
Realizada para recostrução da flexão do bíceps em pacientes
com lesão total, menos comumente usada em lesões altas.
Pode ser usada na inervação de retalho livre funcional. Evitar
procedimento em pacientes com fratura de costela, dreno de
tórax ou toracotomia.

Apesar de reinervação sensitiva ser possível, objetivo da

cirurgia é a reinervação motora.

Utilizados do terceiro ao sexto nervo intercostal. Brancos

possuem menor comprimento de nervos intercostais. Segundo
intercostal pode ser transferido para torácico longo.
Técnica: Os nervos intercostais correm no espaço intercostal, entre as duas camadas de
musculos intercostais que se inserem no terço posterior das costelas. Posteriormente à axila
eles entram profundos a musculatura, e correm anteriormente entre os músculos transversos
torácicos e a aponeurose endotorácica. O ramo cutâneo lateral perfura a musculatura e se
divide em ramos dorsais e ventrais. O ramo cutâneo anterior irá perfurar o peitoral maior
perto do esterno e irá se dirigir à pele.

Expostos por incisão inframamária, que se extende da linha média axilar até a junção
costocondral. Elevação de subcutâneo, peitoral menor e maior.

Proteger intercostobraquial na axila (ramo do segundo intercostal), torácico longo é

encontrado descendo posterior a linha medioaxilar, junto com os vasos toracodorsais.

Abertura do periósteo da costela, passagem de laço ao redor dela, elevação e dissecção do

nevo inntercostal. Este é encontrado ao nível medioclavicular, no rebordo caudal da costela.

Nervo motor é dissecado anteriormente até a junção costocondral.

Nervo cutâneo lateral é identificado entre a linha médioaxilar e a linha clavicular anterior.
Tomar cuidado com lesão torácica.

NEUROTIZAÇÃO DO MUSCULOCUTÂNEO COM

INTERCOSTAL

De 3-4 intercostais são coaptados no ramo motor do bíceps,

tentar dissecar o musculocutâneo o mais proximal possível.
Suturar com o braço em rotação externa máxima e 90° de
abdução do ombro.

Sinal precoce de reinervação é dor no peito quando o bíceps

e beliscado (sinal do beliscão), que surge entre 4-5 meses.
Flexão do cotovelo surge entre 12 e 18 meses.

Contraindicação: Traumas torácico, fratura de costela e

lesão de frênico são contraindicações relativas. Pacientes
com fraturas de costela possuem 10% chance de não terem
nervos intercostais funcionais. Avaliação respiratória antes
da cx.

TRANSFERÊNCIA DE RAMO MOTOR DO TRÍCEPS PARA NERVO

AXILAR (Leechavengvongs)
Usada em pacientes com forte função no tríceps, geralmente em lesões isoladas C5-6, para
promover reinervação dupla do ombro. Incisão longitudinal posterior no braço, nervo axilar
identificado no espaço quadrangular. A divisão anterior do nervo axilar é selecionada,
dissecada o mais proximalmente possível através do espaço quadrangular e seccionada
proximalmente. Pode-se selecionar o nervo inteiro, o que reinervaria o redondo menor, e
aumentaria potencial de rotação externa.

Intervalo entre cabeça longa e lateral do tríceps é desenvolvido, e é selecionado o ramo motor
para a cabeça longa do tríceps, que será suturada sem tensão na divisão anterior do nervo
axilar (procedimento de Leechavengvongs).

Contraindicações: Fraqueza de tríceps (FM < grau 4). ENMG pode ajudar a diferenciar a
inervação das cabeças do tríceps, especialemnte em lesões parciais de C7.

Complicações: Fraqueza temporária de tríceps.

Resultados: Melhores resultados em C5-6, do que C5-7. Principais fatores prognósticos, na

ordem, são a demora até a cirugia, idade e IMC.

TRANSFERÊNCIA C7
CONTRALATERAL
Controversa, melhores resultados na Asia. Doador
para ombro, cotovelo, mão ou para inervar um
retalho livre funcional.

Cada raiz manda axônios pra mais de um nervo.

Cada nervo contém axônios de mais de uma raiz.

Musculos inervados por C7 geralmente são

inervados por C6 ou C8. Por isso C7 ipsi ou
contralateral pode ser isado como fonte doadora.
 A região posterior da raiz C7 possui mais fibras motoras que
a região anterior.

Antes de transferir a raiz C7, estimular. Caso cause contração

de músculos da mão , a transferência está contraindicada.
Raiz é seccionada ao nível do tronco médio. Se apenas
metade for transferida, escolher a que leva a maior
contração do peitoral maior.

Se raiz C7 contralateral for usada para neurotizar um

mediano numa lesão total, pode-se usar um nervo ulnar
ipsilatral, baseado na artéria ulnar superior colateral (SUC).

A artéria ulnar superior colateral emerge da artéria

braquial, ao nível mediodiafisário do úmero, entre 14 e
22 cm proximal ao epicondilo medial, perfurando o septo
intermuscular, se dirigindo em direção distal, posterior
ao septo, e entrando na região posterior do nervo ulnar.
Acompanha o nervo ulnar, dá origem a 3 vasa nervorum,
e termina posteriormente ao FUC, se anastomosando
com a artéria ulnar posterior recorrente e a artéria ulnar
colateral inferior.

Quando usado como enxerto vascularizado pediculado, o

nervo é seccionado distalmente, com sua extremidade
distal ligada à raiz C7 e a sua extremidade proximal,
seccionada proximalmente a SUC, é ligada ao nervo alvo,
geralmente o mediano.

Se usado como enxerto vascularizado livre, sua extremidade proximal é ligada a raiz C7, a SUC
é anastomosada ao tronco toracoacromial ou artéria cervical transversa contralateral.
Extremidade distal é ligada ao nervo-alvo.

Plexos pré ou pós fixados podem apresentar sérias complicações se raiz C7 transferida.

Autor não recomenda.

OUTRAS NEUROTIZAÇÕES
Controversas.

INTRAPLEXUAIS
C7 Ipsilateral: Lesões C5-6.
Peitoral Medial: Alguns bons resultados
Toracodorsal: Pode ser usado para inervar torácico longo, musculocutaneo e axilar
EXTRAPLEXUAIS
Frênico: 10% perda de capacidade vital, que se normaliza entre 6-24 meses. Autor abandonou
uso.

Hipoglosso: Não recomendado

Platisma: Apenas relatos de caso, promissores.

Plexo cervical: Predominantemente sensitivos, sem utilidade pra neurotização do plexo.

TRANSFERÊNCIAS LIVRES FUNCIONAIS

Transferência microvascular de músculo com seu nervo.Opção para apresentações tardias ou
falha terapêutica. Pode ser usado para restaurar a preensão palmar em casos agudos de
avulsão de 4 ou mais raízes.

Músculo usado pe o grácil, que é longo e possui pedículo proximal, que se localiza no ombro
(grácil é fixo na clavícula) e é reinervado em 6 meses.

PRÉ-REQUISITOS:

Inervação do músculo geralmente é extraplexal, já que essa trasnferência é indicada em

avulsões totais das raízes. Músculo irá realizar preensão simples.

Estabilidade do ombro, extensão do cotovelo e flexão do cotovelo deem ser restauradas para
que a flexão dos dedos possa ser obtida. Como o grácil é fixado na clavícula e acrômio, e
conectado nos dedos, deve cruzar a articulação do ombbro, cotovelo e punho.

Caso ombro instável, a contração do grácil irão primeiro reduzir a instabilidade, resultando
em menos excursão para o músculo. Estabilidade deve, portanto, ser obtida, seja por
neurotizações, transferências tendíneas ou artrodeses.

No cotovelo, caso não haja contração do tríceps antagonizando o momento de flexão causado
pelo grácil, toda a força será dissipada.

Punho também deve ser estabilizado, por artrodese.

Todas as articulações devem possuir ADM livre.

Angio TC pré op está indicada.

Nervo doador pode ser o espinal acessório (XI) ,mais comumente utilizado, ou 2-3
intercostais. C7 contralateral pode ser utilizada também. Solicita-se ENMG para avaliar o
espinal acessório, outras raízes avaliadas apenas no intraop.

Lesões vasculares ocorrem em 10% dos pacientes com lesão de plexo, incidência que
aumenta se primeira costela é fraturada. Avulsão dos vasos subclávios ou axilares é
considerada contraindicação para a transferência funcional, já que os locais de anastomose
(tronco toracoacromial ou feixe toracodrosal) podem não ser patentes.
SELEÇÃO DO MUSCULO DOADOR:

Grácil é o mais utilizado, mas podem ser usados grande dorsal e reto femoral, entre 6 e 9
meses da lesão.

PROCEDIMENTO

Grácil: Inervado por ramo do nervo obturatório, que

entre no músculo entre 6-12 cm de sua origem,
proximal ao feixe vascular. Vascularizado por ramo da
femoral profunda, que entra no músculo entre 8-12
cm da sua origem e tem de 4-6 cm do comprimento.

Pedículo vascular é dissecado entre o adutor longo

(anterior) e o adutor magno (posterior).

Identificação do tendão na pata anserina,

identificação de perfurantes no terço proximal do
musculo para criação de monitor de pele, exposição
do intervalo entre adutor longo (anterior) e magno
(posterior). O grácil se encontra neste intervalo,
superficialmente.

O pedículo nervoso e vascular é encontrado entre o músculo adutor longo e o grácil:

O ramo motor da divisão superficial do nervo obturatório entra proximalmente aos

vasos, em um angulo de 45° a eles. É dissecado proximalmente, em direção ao forame
obturatório, conseguindo-se até 10 cm de ocmprimento de nervo.O feixe vascular é dissecado
proximalmente, até a femoral profunda.A tensão de repouso do grácil é marcada com suturas
a cada 5 cm.

Pedículo vascular só é seccionado quando o leito receptor, seu feixe neurovascular, túnel
subcutâneo e pontos de fixação na clavícula e acrômio já estiverem prontos. Músculo tem seu
tendão proximal fixado na clavícula e acrômio com âncora, sua anastomose vascular realizada
término-terminal no tronco toracoacromial e veia cefálica, e neurorrafia realizada no nervo
espinal acessório (XI) ou 2-3 intercostais.

Caso seja realizada neurorrafia nos intercostais, realizar com o ombro em rotação externa
máxima e abdução de 90°, para diminuir a tensão na neurorrafia. Tensão adequada do
músculo é dada mantendo-se as suturas com 5 cm de espaçamento.

TRANSFERÊNCIA FUNCIONAL DO GRÁCIL PARA RECONSTRUÇÃO DA

PREENSÃO APÓS AVULSÃO TOTAL DO PLEXO
Descrita por Doi, objetivo é se obter flexo-extensão voluntária do cotovelo, sensibilidade da
mão e preensão associada com liberação. Nos casos de avulsão total do plexo, preensão pode
ser obtida com o uso de raíz C7 contralateral, associada e enxerto vascularizado de nervo
ulnar. Melhor indicada em menores de 40 anos.
PRÉ-REQUISITOS
Estabilidade do ombro: artrodese, transferência tendínea

Flexo-extensão do cotovelo: Flexão é obtida pelo grácil. Extensão é mais difícil, mas pode ser
realizada neurotização do tríceps com intercostais.

TRANSFERÊNCIA DUPLA
Consiste em 5 passos, atingidos em 2 cirurgias.

Na primeira cirurgia:

1) Exploração do plexo e reconstrução, se possível, dos

nervos rompidos
2) Transferência do grácil contralateral, para se obter
flexão do cotovelo e extensão dos dedos (Doi descreve para
extensor dos dedos, autor transfere para extensor do punho),
com neurotização realizada pelo espinal acessório, artéria ligada
no tronco toracoacromial e veia na cefálica

Na segunda cirurgia (2-3 meses depois)

3) Grácil ipsilateral, neurotizado pelo 5° e 6° intercostais,

para se obter flexão dos dedos, anastomose arterial na artéria
toracodorsal e venosa na veia toracodorsal
4) 3° e 4° intercostais são utilizados para inervar o ramo
motor do tríceps, para extensão do cotovelo
5) Copatação do ramo intercostal sensitvo para o
fascículo medial do plexo, a fim de se restaurar a sensibilidade
da mão

Um 6° grupo de cirugias (1 ano e meio após primeira cirurgia)

pode ser necessário, incluindo artrodese do ombro, da 1° CMC,
do punho, IFs, tenólises ou transferências musculares para
estabilização do ombro ou ganho de rotação externa.

Na primeira cirurgia, o grácil é passado profundamente ao

braquioestilorradial e aos extensores radiais do carpo, para
evitar efeito arco de corda. Músculo é esticado até que as o
espaço entre as suturas de 5 cm voltem ao seu tamanho
original e tensionado com o ombro em 60° de abdução, 15° de
flexão, cotovelo em 150° de flexão, punho em neutro e dedos
em extensão máxima.

Na segunda cirurgia, o tendão proximal do grácil é inserido na

segunda e terceira costela, passado no aspecto medial do
 braço e antebraço (para não fletir cotovelo) e
profundamente a origem dos flexopronadores, inserido no
flexor profundo.

Como os nervos sensitivos não sofrem degeneração

walleriana ( corpo celular no gânglio dorsal), a
recuperação da sensibilidade da mão se dá através da
ligação dos ramos sensitivos do 3° ao 6° intercostais na
contribuição medial ou lateral do mediano ou no nervo
ulnar. (imagem mostra a contribuição lateral do mediano.
Lembrar que medial-motor, lateral-sensitivo).

Fator prognóstico mais importante: função do tríceps.

TRANSFERÊNCIA EM ESTÁGIO ÚNICO

Avulsão de 4 a 5 raízes. Importante realizar cirugia entre
6 e 8 meses, para que a função crítica do tríceps possa
ser restaurada.

Exploração supraclavicular, e, caso encontradas raízes

viáveis, estas são ligadas através de enxert de sural ao
nervo supraescapular e ao axilar. 5° e 6° nervos motores
intercostais são transferidos para o ramo motor do
bíceps enquanto o 3° e 4° irão inervar o grácil, que será
inserido na clavícula e acrômio, proximalmente, e nos
FFPP e FLP distalmente.

O lacertus fibrosus funciona como polia, no antebraço,

para se evitar efeito arco de corda. A extensão do
cotovelo é obtida com neurotização do espinal acessório
para tríceps, com enxerto interposicional de sensitivo
radial.

Se a função retornar, podem ser realizadas artrodeses do

punho, da CMC do polegar e de IFs, bem como a cirurgia
do laço para se evitar a garra.
 RECONSTRUÇÃO SECUNDÁRIA

OMBRO
A recuperação do deltóide e do manguito geralmente é insuficiente, independente da
reconstrução realizada, levando a redução de abdução e rotação externa. Ainda que paciente
recupere flexão do cotovelo, se não houver rotação externa o paciente não poderá posicionar
mão no espaço. Opções de reconstrução para o ombro incluem transferências tendíneas e a
artrodese.

A artrodese é um procedimento confiável, porém irreversível. Depende do movimento

escapulotorácico para a movimentação do ombro. Logo, está contra-indicada nos casos de
limitação do movimento escapulotorácico ou de paralisia de músculos periescapulares.
Autor acredita que deve-se realizar neurotizações e transferências tendíneas, usando a
artrodese como último recurso.
ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO OMBRO

4 grupos funcionais de Goldner:

Grupo 1: Mobilizadores primários: cabeça clavicular do peitoral maior e deltóide

Grupo 2: Estabilizadores: Subescapular, Supraespinhoso, Infraespinhoso

Grupo 3: Depressores: Redondo maior, bíceps, grande dorsal, peitoral maior e tríceps

Grupo 4: Estabilizadores Auxiliares da Escápula: Trapézio, Serrátil Anterior, Peitoral menor,

elevador da escápula e rombóides.

Movimento normal do ombro necessita de uma articulação escapulotorácica estável e com

movimento normal, bem como um deltóide e manguito rotador normais. Músculos do
manguio rotador são os principais estabilizadores primários da glenoumeral durante o
movimento. O subescapular (anteriormente) e o infraespinhoso (posteriormente) criam um
momento de força que resiste ao cisalhamento em direção superior que ocorre quando o
deltóide contrai para realizar abdução do ombro. Assim, em casos de lesão do manguito a
função do deltóide também fica diminuida.

Dos quatro músculos do manguito os dois mais importantes para a estabilidade e braço de
alavanca na abdução são o subescapular e o infraespinhoso. Para a abdução, a contribuição
do supraespinhoso é de 14%, Subescapular 52%, infraespinhoso e redondo menor
combinados 32%.

Subescapular fornece 42% do momento de rotação interna, enquanto o infraespinhoso e

redondo menor combinados fornecem 45% da força de rotação externa.

Uma paralisia do infraespinhal leva a perda de força de abdução em em 45% e de rotação

externa em 70%, independente do angulo do ombro.

Serrátil anterior complementa função do deltóide, e

melhores resultados ocorrem nos pacientes em que a
função dele está preservada.

TRANSFERÊNCIA TENDÍNEA
Transferir músculos M4 ou mais. Instabilidade do ombro
pós lesão do plexo é causada por fraqueza do manguito.

TRANSFERÊNCIA DO TRAPÉZIO SUPERIOR

Cirurgia de Saha, que recomendava a transferência do

trapézio superior para a restauração da função do deltóide
e cabeça clavicular do peitoral, elevador da escapula e
esternocleidomastóideo para supraespinhoso. O
Subescapular é substituido pelo peitoral menor, 2 tiras
superiores do serrátil ou o resto do peitoral maior. Infraespinhoso e redondo maior são
substituidos pelo grande dorsal ou redondo maior.

Apesar das mútiplas transferências descritas por Saha, o que se popularizou na literatura é que
a cirurgia de Saha é a transferência isolada do trapézio superior.

Na técnica de Saha, o trapézio é desinserido da espinha da escápula e transferido, junto com o

acrômio, para o úmero proximal, imediatamente distal a grande tuberosidade. A fixação é
realizada com o ombro em 90° de abdução, com parafusos 6.5mm.

Cirurgia não corrige rotação externa, apenas abdução-flexão.

TRANSFERÊNCIA DO GRANDE DORSAL

Mais usada em pacientes com sequela de paralisia obstétrica, pidendo incluir o redondo
menor ou não. Não é tão utilizada em adultos, que geralmente não possuem a função do
grande dorsal.

Contraindicada na ausência de deltóide e subescapular, já que na ausência deles a cirurgia

pode piorar a subluxação inferior e posturar em adução-extensão do ombro. No entanto,
quando estão funcionais, o grande dorsal transferido para a grande tuberosidade proporciona
depressão adequada da cabeça, bem como rotação externa do ombro.

TRANSFERÊNCIA DO PEITORAL MAIOR

Peitoral maior possui 3 partes

- Clavicular: origina-se da clavícula

- Esternocostal: origina-se da 1° a 6° região esternocostal

- Abdominal: Origina-se da junção da região esternocostal inferior com a fascia do reto

abdominal.

Essas 3 partes de convergem lateralmente, se inserindo na face medial da fenda bicepital, no

úmero. A parte tendinosa da parte clavicular e a superior da esternocostal formam o tendão
anterior, suprido pela artéria toracoacromial, inervada pelo n peitoral lateral.

A parte esternocostal inferior e abdominal é irrigada pela artéria toracoacromial ou pelo ramo
torácico interno da artéria axilar e inervada pelo nervo peitoral medial.

Na transferência do peitoral, a parte superior (clavicular e esternocostal superior) é

selecionada, tem seu pediculo isolado e é girada 180°, de forma a ligara a parte tendinosa na
tuberosidade do deltóide e a parte muscular no aspecto lateral da clavícula e acrômio.

TRANSFERÊNCIA DO TRAPÉZIO INFERIOR

Incisão medial na escápula, por onde o trapézio inferior será obtido. Aumento do tendão com
enxerto tendíneo (aquiles, tibial posterior, isquitibiais), passagem por baixo do deltóide e
infraespinhoso até o footprint do infraespinhoso, onde será inserido.
 TRANSFERÊNCIA DO TRAPÉZIO INFERIOR CONTRALATERAL
Indicada quando não há opções de tendões doadores na extremidade afetada. Desinsere-se a
origem do trapézio da coluna lombossacra, junto com pedaço de fáscia lombossacral,
inserindo-a no footprint do infraespinhoso.
Método preferido pelo autor:
Restaurar o manguito (subescapular, infraespinhoso) e deltóide.

Rotação interna: Peitoral menor e região superior do serrátil para subescapular

Abdução: Elevador da escápula pra supraespinhoso; trapézio superior e médio para deltóide.

Rotação externa: Trapézio inferior para infraespinhoso.

Flexão: Transferência bipolar do garnde dorsal

Se opções limitadas, priorizar rotação externa, com trapézio inferior contralateral, se

necessário.

ARTRODESE GLENOUMERAL
Indicada para estabilização do ombro em paralisias altas ou totais. Contraindicada na paralisia
do trapézio ou dos estabilizadores do ombro (elevador da escápula, serrátil anterior,
rombóide), pois esta paralisia pode levar a dor ou subluxação escapulotorácica. Nestes casos
se faz necessária fusão escapulotorácica.

Fratura do úmero proximal é uma complicação comum.

Posição da artrodese: 30° flexão, 30° de abdução e 30° de rotação interna. Na ausência de
função de serrátil anterior,a artrodese deve ser evitada, mas caso seja necessária devido a
 Posição da artrodese subluxação inferior sintomática, artrodesar em 20° de
abdução, 10° da flexão e 30° de rotação interna.
30° rotação interna, 30° abdução e 30° de flexão

Se déficit de serrátil anterior, evitar artrodesar

- Caso artrodese seja necessária (subluxação
inferior sintomática)
30° rotação interna, 20° abdução, 10° flexão
Método preferido do autor:
Uso de palaca e enxerto. Incisão posterior, uso de placas
ortogonais e enxerto de crista ilíaca. Cruentizar cabeça e
glenóide.

COTOVELO
Deve ser tratado por neurotizações, enxertias ou reparos nervosos entre 6-9 meses. Após 12
meses músculo sofre degenração, e outros tratamentos são
necessários.

Transferências tendineas só são usadas em casos de lesão

incompleta do plexo, já que, exceto o esternocleidomastóideo,
todos os outros músculos usados são inervados pelo plexo. O
grau mínimo de força necessário é um grau 4.

PROCEDIMENTO DE STEINDLER Modificado

Transferência da origem da musculatura flexo-pronadora (PR,
FRC, PL, FUC, FFSS) no epicôndilo medial para posição mais
proximal e anterior no úmero, de maneira a aumentar o braço
de força de flexão do cotovelo. Estes músculos devem ter, no
mínimo, força grau 4.

Transferência melhor indicada quando há fraqueza da flexão

ou quando ocorre o efeito Steindler (pacientes consegue fletir
cotovelo, pronar antebraço e fletir punho quando a gravidade
é eliminada). Considerar artrodese de punho em pacientes
com paralisia C5-7.

Procedimento: Incisão curva, de 20 cm, com ápice em

epicôndilo medial. Liberação do nervo ulnar, ramo articular é
sacrificado, mas os motores para o FUC são preservados.
Mediano é identificado, e os ramos para o pronador redondo,
que se originam entre 2.5 cm e 5 cm proximal ao cotovelo, na
borda medial do nervo, são preservados.

Fragmento de 1.5 cm do epicôndilo medial é seccionado, com

osteótomo. Preservar o ramo anterior do ligamento colateral
medial, que se apresenta distal e profundo ao epicôndilo.
Avançar musculatura e epicôndilo 5 a 8 cm proximal a sua posição original, com cotovelo
fletido 130° e antebraço supinado.

Na descrição original de Steindler, a massa flexora era suturada ao septo intermuscular. Na

modificação de Mayer, é levado epicôndilo medial até a cortical anterior do úmero, que além
de mais resistente, evita a tendência de pronação que esta trasnferência tem.

Complicações: Contratura em pronação e flexão, devido a avaliação pré-operatória

insuficiente em relação à supinação.

TRANSFERÊNCIA DE TRÍCEPS PARA BÍCEPS

Indicada na paralisia C5-6 ou C5-7, leva a perda de extensão ativa do cotovelo, o que impedirá
a realização de atividades acima da cabeça, uso de muletas e transferência de cadeira de
rodas. Bem indicada em paciente com fraqueza de bíceps e cocontração de tríceps.

Paciente em cadeira de praia, incisão longitudinal posterior, proteção do nervo ulnar. Tríceps
é elevado do olécrano, com faixa de periósteo. Proteger nervo radial proximalmente, na
mobilização da cabeça medial. Através de incisão na fossa antecubital, tendão do tríceps é
inserido na tiberosidade do rádio ou suturado no tendão do bíceps.

Tríceps deve ter grau 4, no mínimo. Contratura em flexão menor que 25° é comum, mas não
traz problemas.

TRANSFERÊNCIA DO GRADE DORSAL

Grande dorsal é inervado pelo nervo toracodordal (C6-8) e pode estar parcialmente denervado
numa lesão quee necessita da reconstrução da flexão do cotovelo, como C5-6. Assim, se faz
necessária avaliação correta da força dele.

Melhor maneira de examinar é solicitando ao paciente que apoie a palma sobre as nádegas,
com o cotovelo extendido. Solicita-se ao paciente que mantenha esta posição, enquanto
examinador traciona punho para lateral e anterior.

A transferência do grande dorsal pode ser unipolar (quando se move apenas a origem) ou
bipolar (origem e inserção), sendo que a tranferência bipolar é preferida.

TRANSFERÊNCIA BIPOLAR
Realizada em 4 estágios:

1- Divisão da origem e inserção, preservando pedículo

2- Exposição das duas extremidades do bíceps, através de incisões separadas
3- Transposição do garnde dorsal para a axila, na face anterior do úmero
4- Fixação no processo coracóide e o tendão do bíceps
Pedículo toracodorsal é visualizado na face anterior do músculo e deve ser mobilizado. Isto
inclui ligar ramos para o serrátil anterior, e perfurantes (4-6).

TRANSFERÊNCIA DO PEITORAL MAIOR

Pode ser uni ou bipolar. Autor prefere bipolar

TRANSFERENCIA
BIPOLAR

Necessita de
ADM livre no
cotovelo e
porção
esternocostal do
peitoral maior
com força
adequada.
Descrita por
Caroll, paciente
em cadeira de
praia, incisão
inframamária, todo o músculo é desenserido da clavícula e porão esternocostal, incluindo uma
faixa de 12x6 cm da fáscia do reto abdominal. Tomar cuidado para não lesar peioral lateral ou
medial.

Musculo é rodado 90° ao redor de seu pedículo, com extremidade distal tubulizada e fáscia do
reto suturada no tendão do bíceps, com o cotovelo fletido 135°. Porção proximal é suturada
no acrômio.

Usar com cautela em mulheres, pelo dano estético.

TRANSFERÊNCIA MUSCULAR LIVRE FUNCIONAL

Indicada quando não há transferência tendínea possível e quando, pela
cronicidade do quadro, neurotização já não é possível. Técnica mais
difícil em criança, porém piores resultados em velhos (realizar
procedimento em menores de 40 anos).

Lesões da artéria subclávia são contraindicações relativas. Dissecar

primeiro aonde será realizada anastomoses vasculares. Caso não sejam
encontradas boas veias ou artérias, abortar procedimento.Inervação
preferencial é o espinal acessório. Pode-se usar também os intercostais
(T3-6). Considerar C7 contralateral. Músculo de escolha é o grácil.
 DOR NEUROPÁTICA
Mais comum em ocidentais do que em asiáticos. 80% dos pacientes irão desenvolver a dor
neuropática, mas em apenas 20% ela irá persistir.

Tratamento incial multidisciplinar. Tratamento cirúrgico consiste em neurólise ou ressecção de

neuromas.
 CAPÍTULO 35 – EMBRIOLOGIA DO MEMBRO SUPERIOR
Anomalias congênitas afetam de 1-3% dos recem-nascidos. Destes, 10% possuem
anormalidades dos MMSS. As anormalidades cardíacas são as má-formações congênitas mais
comuns. As anormalidades dos MMSS ficam em segundo lugar.

A maioria das anormalidades ocorrem espontaneamente ou são herdadas. Poucas são

associadas a teratógenos.

EMBRIOGÊNESE

O broto do membro surge com 26 dias. Entre 52-53 dias os

dedos já estão totalmente separados. 8 semanas após a
fertilização a embriogênese está completa, e todas as
estruturas estão presentes.

A maioria das anormalidades dos MMSS ocorrem entre 4-8

semanas. Após 8 semanas as estruturas presentes aumentam, se
diferenciam e maturam.

O broto do membro representa um crescimeno do mesoderma

no ectoderma que o cerca. As células da placa lateral do
mesoderma irão formar osso, cartilagem e tendão. As céluas do
mesoderma somático formarão músculos, nervos e vasos.

Existem 3 centros de sinalização (grupos de células) que

controlam o crescimento espacial do membro: crista ectodérmica apical, zona de atividade
polarizada e o centro Wingless .

Apoptose é o mecanismo de que elimina as células não desejadas. As proteínas morfogênicas

do osso (BMP) disparam mecanismos de apoptose no mesenquima interdigital para produzir
dedos separados. Se a BMP for bloqueada, a apoptose é bloqueada, resultando em sindactilia.

- CRISTA ECTODÉRMICA APICAL: o membro se desenvolve de proximal para distal, com o

ombro sendo formado antes do cotovelo, que se forma antes do punho. Este progresso é
controlado pela crista ectodérmica apical, uma camada espessa de ectoderma que se
condensa sobre o broto. Secreta fatores de crescimento de fibroblastos, que guia a
diferenciação do mesoderma que está embaixo em diferentes estruturas. Deficiência nestes
fatores leva a deficiências transversas (que podem ser causadas por isquemia ou hemorragia
na CEA). Estas geralmente são esporádicas, supeita-se de exposição teratogênica quando
múltiplos membros são envolvidos.

-ZONA DE ATIVIDADE POLARIZADA: Responsável pelo desenvolvimento no sentido radio-

ulnar. A ZPA se localiza na margem posterior do broto e utiliza a composto Sonic hedgegog
como molécula sinalizadora. O tranporte da ZPA pode causar mão em espelho ou polidactilia.
A esposição a esta molécula determina a identidade do dedo, sendo o indicador e o médio
expostos por menos tempo e o quinto por mais tempo.
-CENTRO DO TIPO WINGLESS (Wnt): responsável pelo desenvolvimento dorso-ventral
domembro, como diferenciação entre polpa e unha. Se encontra no ectoderma dorsal, e
produz o fator de transcrição Lmx-1 que realiza a dorsalização do membro. No ectoderma
ventral, a Wnt é bloqueada por um produto do gene Engrailed-1, que faz com que o membro
adquira características volares. Deficiencias da Wnt são raras, com a perda da Lmx-1 associada
a síndrome unha-patela. Deficiências do Wnt são esporádicas, sem fatores externos
identificados.

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO

Blastema muscular: forma músculos, localizado na periferia, onde tensão de oxigênio é maior.
São formados sequencialmente, de proximal para distal.

Blastema condrogênico: forma ossos, localizado centralmente, onde a tensão de oxigênio é

relativamente baixa. Formados d eproximal para distal, com a cartilagem sendo ossificada para
a formação de osso.

Articulações são formadas entre dois blastemas, e, na ausência de movimento o espaço é

infiltradopor tecido fibroso, como na artrogripose.

ANORMALIDADES GENÉTICAS E MOLECULARES

Anormalidades no gene HOX podem causar simpolidactilia, síndrome mão-pé-genitália,

Madelung e discondrosteosis de Leri-Weill, condições autossômicas dominantes, apesar da
discondrosteosis de Leri-Weill afetar mulheres mais severamente.

Anormalidades no gene T-box afeta o desenvolviemnto radioulnar do membro, como na

Síndrome de Holt-Oram (defeito cardíaco associado a deficiência radial), que é autossomica
dominante, causada pelo fator de transcrição Tbx5. Defeitos no Tbx3 podem causar a
síndrome ulnar-mamária, que é associada com anormalidades pós axiais.

As alterações nas BMPs afetarão o comprimento dos dedos durante a embriogênese e sua
deficiência é associada com braquidactilia. Síndrome de Grebe e Condrodisplasia de Hunter-
Thompson são associadas com grave braquidactilia.

CONSIDERAÇÕES SISTÊMICAS

Deficiencia radial: afetam outros sistemas

Deficiência ulnar: geralmente isolada.

Deficiências centrais: Síndrome EEC (ectrodactilia, displaia ectodermal, fenda palatina),

hemimielia fibular

Muitas vezes a afecção sistêmica é mais importante que a do membro. Ela deve ser avaliada
de maneira adequada para evitar ameaças a vida.
 CAPÍTULO 36 – DEFORMIDADES DAS MÃOS E DEDOS

SINDACTILIAS
Fusão de dedos adjacentes. Dedos são formados por consensações do mesoderma. Os espaços
entre eles são formados de distal para proximal, através da apoptose. A comissura normal
tem um slope de 45° de dorsal para palmar. As segunda e quarta comissuras são mais largas
que a terceira.

Epidemiologia

Sindactilia isolada: 1:2000 nascidos vivos (furacão 2000). Bilateral em 50% dos casos. Entre 10-
40% história familiar positiva (herança autossômica dominante, penetrância incompleta,
expressividade variável). Predominância de homens 2: 1 mulher. Comissuras mais afetadas 3°
(57%), 4° (27%). 1° e 2° são menos. Quando associada a outras síndromes, a 1° e 2° são
relativamente mais afetadas.

Anatomia patológica e classificação

Pele dos dedos fundidos é insuficiente para cobrir os 2 separados. Bainha digital lateral é
grossa que persiste até a comissura. Classificada como:

Completa: fusão vai até a ponta do dedo

Incompleta: fusão acaba antes da ponta dos dedos

Simples: Apenas pele e partes moles fundidas

Complexa: Acometimento esquelético. Mais comum é fusão lado-a-lado da falange distal

Complexa complicada: Falanges ou dedos acessórios interpostos dentro da comissura. Formas

atípicas

Quanto mais complexa a sindactilia, maior a chance de anormalidades neurovasculares e

tendíneas.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Avaliar quais comissuras envolvidas, extensão da sindactilia, involvimento da unha, procurar

outras anormalidasdes (Membro superior, mao contralateral, tórax e pés).

CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS

Sindactilia de dedos de tamnhso diferentes desvia o dedo maior em direção ao menor e pode
causar uma contratura em flexão da IFP que piora com o crescimento.
Cirurgia é indicada para quase todos os casos, sendo contraindicada nos casos leves e
incompletos sem deficit funcional, ausência de condições clínicas para a cirurgia ou sindactilias
complexas onde a saparação pode piorar a função da mão.

TIMING DA CIRURGIA

Melhores resultados após 18 meses, mais cedo se desvio esquelético surgir. Realizar todas as
liberações antes da idade escolar. Se múltiplos dedos envolvidos, realizar procedimento em
mais de uma cirurgia (apenas um lado do dedo deve ser liberado por vez, para evitar
comprometimento vascular do retalho ou dos dedos). Se todos os dedos envolvidos, realizar
procedimento em 2 tempos, liberando a primeira e terceira comissura no primeiro tempo e 3
meses depois a segunda e quarta. Pode-se realizar a soltura óssea isolada de todos os dedos
no primeiro procedimento, para se evitar desvio.

RECONSTRUÇÃO DA COMISSURA

Princípio básico é a reconstrução da comissura com um retalho de pele

local (não deve ter enxerto de pele). O mais usado é o retalho dorsal
retangular. Em casos incompletos, pode-se utilizar uma Zetaplastia de
dupla-oposição (buterfly).

Sindactilias da primeira comissura são mais comuns em doenças

sistêmicas, e geralmente associadas com deformidades do polegar. São as
que mais afetam a função da mão. Casos mais leves podem ser tratados
com a zetaplastia de 4 retalhos. Casos são tratados com retalhos de
rotação do dorso da mão, retalho chinês ou livre.

SEPARAÇÃO DOS DEDOS

Incisões são planejadas de maneira que a contratura cicatricial inevitável

poupe articulações ou comissuras. Técnica de Cronin, com retalhos dorsais
e palmares triangulares é a base da maioria das técnicas.Técnica de Somerlad, deixa os
defeitos residuais cicatrizarem por segunda intenção.

As bifurcações dos feixes podem ser mais distais do que o

planejado. Neste caso, realiza-se a ligação da artéria, sabendo
que a contralateral está intacta.Do contrário, a liberação acaba
ao nível da bifurcação. O nervo é separado por dissecção
intrafascicular.

Se necessário enxertar, usar enxerto de pele total (menos

chance de contraturas). A pele pode ser desengordurada, para
permitir o fechamento, contanto que o plexo venoso dorsal seja
preservado.

FORMAÇÃO DA PREGA PARONIQUEAL

Os tofos da falange distal são cobertos pela técnica de Buck-

Gramcko, onde retalhos triangulares de base lateral, levantados
do hiponíqueo da sindactilia, são enrolados para formar a prega ungueal lateral.

RESULTADOS

Sindactilai simples possuiu bons resultados, quanto mais

complexa, menor a mobilidade no pós operatório, devido a
outras alterações associadas.

COMPLICAÇÕES

Sutura sem tensão deve ser realizada, para se evitar

deiscência. Precocemente, pode ocorrer comprometimento
vascular, infecção deiscência e perda de enxerto. Ao longo do
tempo, a comissura pode avançar, devido a contração
cicatricial. Isso pode ser desencadeado pelo mau desenho do
retalho, colocando cicatrizes longitudinais na base do dedo.

Pode ocorrer contraturas cicatriciais em flexão, caso a cicatriz

se encontre na face volar da IFP. Na ponta do dedo podem
ocorrer deformidades na unha.

Instabilidade articular pode ocorrer, se colaterais

insuficientes.

MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR

Sempre que possível, evitar enxertia. Os retalhos dorsais

começam ao nível da cabeça do metacarpo e se extendem por 2/3 do comprimento da
falange proximal. As incisões em zigzag são espelhadas (dorsal e volar, permite interdigitação),
e se extendem até a linha média dos dedos, aos níveis da IFP e IFD. A ponta do dedo, incisão
segue longitudinal. Flaps dorsais são elevados primeiro e dedos são separados de distal para
proximal, protegendo feixe. Na
bifurcação, se for necessário, a
menor artéria é ligada. Porém, se
um dedo ainda vai passar por
mais uma cirurgia, liga-se a outra.

Curativos são essenciais,

colocados de maneira a manter
os dedos separados. Tala
axilopalmar por 3 semanas,
quando tudo é removido.

Fisioterapia geralmente não é

necessária. Pode-se usar luvas de
compressão elástica por 3 meses,
para colaborar com a
cicatrização.
 CASOS ESPECIAIS DE SINDACTILIA

Acrosindactilia

Sindactilias com fenestração entre fusão proximal e distal. Caracterítica da

Síndrome da Banda de Constrição. 50% de bilateralidade e 50% de
ausência de dedos. Geralmente fenestração é distal ao nível da comissura
normal.

Manejo depende da gravidade da deformidade distal e do tamanho do sino

(fenestração).Téncicas padrões, amputações ou liberações em vários
estágios são algumas formas de tratamento.

Síndrome de Apert
Craniosinostose bicoronal, hipoplasia mediofacial associada a grave sindactila complexa.
Causada por mutação no gene que produz o recebeptor para o fator de crescimento de
fibroblasto tipo 2 (FGFR2), cromossomo 10q. Associada a supercrescimento da Grande
tuberosidade, hipoplasia da fossa glenoidal e anormalidades da articulação radiocapitelar.
Na mão:

- sindactilia complexa entre 2°, 3° e 4° dedos e simples entre 4° e 5°.

- Vários graus de sindactilia da primeira comissura

-Clinodactilia do polegar, com desvio radial

- Dedos curtos, com IFP rígidas nos raios centrais

- Casos mais graves, fusão de todas as falanges distais leva à mão em broto de rosa

- Infecção de unhas, que crescem no meio da fusão

- Coalizão capitato-hamato (atrapalha oponência do quinto)

- Sinostose entre 4° e 5° MTC (atrapalha oponência do quinto)

Gravidade das mãos é inversamente proporcional à

deformidade craniofacial. Manejo das deformidades é
conjunto com cirurgia craniofacial, sendo o objetivo
separar dedos e corrigir polegar antes dos 2 anos de idade.
Liberação da sinostose entre 4° e 5° MTC ajuda na
mobilidade da mão, ombro e cotovelo raramente são
abordados.

A reconstrução da primeira comissura é prioridade,

posicionando 1° MTC em 45°. Para isso, zetaplastia, 4 flap
Z, retalhos locais ou um groin livre (escolha do autor) são usados. Clinodactilia do polegar é
tratada com osteotomia de abertura + enxerto (retirado da sinostose entre 4° e 5° MTC), que
também alonga o dedo.

Liberação das sindactilias geralmente é feita em estágios. Anormalidades do feixe

neurovascular são comuns. Junto com a liberação da primeira comissura, é realizada a
liberação das fusões osseas distais, evitando assim deformidades angulares, ganhando tempo
para nova cirurgia e prevenindo infecções de unha.
Como os dedos são rígidos em extensão, a liberação da sindactilia proximal pode ser feita com
uma incisão longitudinal, já que não há o risco de contratura cicatricial. Os defeitos são
cobertos com enxerto de pele total. A liberação da sinostose entre o 4° e 5° MTC deve ter um
enxerto de interposição (gordura ou fascia) para prevenir recorrência. Apesar de alguns
autores indicarem esta cirurgia após os 5 anos, o autor do capítulo faz junto com a correção do
polegar, e aceita o risco de recorrência.

SIMBRAQUIDACTILIA

Dedos curtos e unidos. Ocorre esporadicamente, mas pode

acompanhar Síndrome de Poland. Quase sempre unilateral, varia
desde dedos bem formados mas curtos até ausência quase completa
deles. Quando bem formados, trata-se a sindactilia. Pode liberar
ligamento metacarpal transverso, para aumentar a mobilidade e
comprimento aparente dos dedos, mas comissura não deve ser
colocada tão proximal.

SÍNDROME DE POLAND

Ocorre devido a distúrbio do fluxo sanguíneo embrionário na artéria

subclávia, causando um espectro de alterações no membro
superior.Consiste em ausência de musculatura na cintura escapular e
anormalidades na mão. Geralmente se apresenta com:

- Aplasia da cabeça esterno costal do músculo peitoral maior

- Braquidactilia do 2°, 3° e 4° dedo

- hipoplasia da mão

- sindactilia (geralmente simples)

As anormalidades de parede torácica são variáveis e pode ocorrer

hipoplasia de mama, aplasia de peitoral menor, hipoplasia de grande
dorsal, anormalidades esqueléticas da parede torácica. As deficiências da mão afetam mais
comumente os dedos centrais, que são encurtados às custas de uma falange média mal
desenvolvida.

Epidermólise Bolhosa Distrófica

Não é uma sindactilia verdadeira, é consequência da cicatrização. Epidermólise bolhosa é um

grupo de doenças que causam bolhas, devido a ruptura da estrutura da pele pela perda de
adesão entre as várias camadas da pele. Os tipos de epidermólise bolhosa são classificados de
acordo com a o nível e causa das bolha:

- Epidermólise bolhosa simples: bolhas ao nível do

queratinócito basal

- Epidermólise bolhosa juncional: lâmina lúcida da

membrana basal

- Epidermólise bolhosa distrófica: falha de ancoragem do

Colágeno VII na papila dérmica

A epidermólise bolhosa distrófica é associada com traumas

repetidos na derme, levando à cicatrização que levará às sindactilias e contraturas nas mãos.
Existem formas autossômicas dominantes, mas a forma recessiva é a mais grave. Tipicamente
a mão se junta em contraturas em uma massa comum. A cicatrização da pele geralmente leva
à uma contração em flexão dos dedos e contratura da primeira comissura. Tratamento é
feito pela liberação das sindactilias, geralmente por dissecção romba, e Groin na primeira
comissura. Altas taxas de recorrência, mais de 50% de reoperação.

POLIDACTILIAS

POLIDACTILIA ULNAR

Polidactilia pode ser pré-axial (radial) ou pós-axial (ulnar).

Pós-axial: Autossômica dominante, penetrância variável. Mais comuns em negros (1:143 vs

1:1339 em brancos). Se ocorrer em caucasianos, investigação genética (Sd Elli-van-Creveld)

Pré-axial: Mais comum em caucasianos.

CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO

Tipo A: dedo bem desenvolvido. Necessita de ablação cirúrgica, estruturas importantes

transferidas (lig colateral ulnar, abdutor do 5°) para dedo adjacente.
Tipo B: broto rudimentar, pode ser ligado pela base ou infiltrado com adrenalina no berçário
ou consultório. Uma verruga residual é a complicação mais frequente.

POLIDACTILIA CENTRAL

Rara, em comparação com a pre/pos-axial. Consiste em um dedo extra, dentro da mão, sendo
o mais comum o 4° dedo, seguido pelo terceiro e pelo indicador (432). Pode ser isolada ou
parte de uma síndrome (condrodisplasia de Grebe, por exemplo), podendo estar escondida
dentro de uma sindactilia (sinpolidactilia – herança familar, gene HOXD13 no cromossomo 2).

TRATAMENTO

Ressecção de um dedo isolado. Sinpolidactilia tem cirurgia difícil que muito provavelmente não
restaurará movimento e alinhamento normal do dedo. Cobunações entre ressecções e
osteotomias. Geralmente resultado melhora estética, sem afetar a função.
 MÃO EM ESPELHO

Anomalia congênita rara, com duplicação simétrica na linha

média. Tipicamente, se tem um dedo central, com 3 dedos de
cada lado,, representando médio, anelar e mínimo em
simetria espelhada. Apesar de 7 dedos, o polegar é ausente.
No antebraço, existem duas ulnas e nenhum rádio. Elementos
carpais ulnares também são duplicados, daí o termo dimelia
ulnar. A ulna pré axial geralmente é curta, com a mão ficando
em desvio radial. Anatomia bizarra, imprevisível e complicada.

Achados etiológicos

Replicação da Zona Atividade Polarizada, que controla o

desenvolvimento no sentido radioulnar, ou de sua molécula
sinalizadora, a Proteína Sonic Hedgehog.

Geralmente há deficiência dos extensores do punho, e

limitação do movimento do antebraço e cotovelo, devido a
presença de duas ulnas.

Tratamento

Dedo radial mais móvel é utilizado para policização.

Ressecando os outros radiais mais rígidos.

BRAQUIDACTILIA
Dedo curto. Todos os elementos ósseos estão presentes, mas um ou mais tem seu tamanho
encurtado. Pode ser uma anomalia genética isolada, relacionada a uma sindrome, sequela de
trauma, infecção ou frostbite. Relativamente comum, mas anomalias em que a a
braquiodactilia é a característica dominante são raras e tipicamente autossômicas
dominantes.
A falange mais afetada é a média, pois é o último componente do esqueleto digital a se
ossificar. Os dedos mais afetados são indicador e quinto.

Outras anormalidades, como sindactilia, clinodactilia ou sinfalangismo podem estar associadas,

e um exame físico compleot é necessário.

TRATAMENTO

Depende do grau de encurtamento e outras

anormalidades associadas. A aparência da mão é
prejudicada quando a cascata digital é rompida,
especialmente quando a braquidactilia atinge os três
dedos centrais.

Um metacarpo isolado encurtado (braquimetacarpia) é

uma achado comum e geralmente afeta o 4° metacarpo
de meninas.

Tratamento cirúrgico leva a problemas com partes

moles, como rigidez e contraturas. Este envolve osteotimia por via dorsal e alongamento com
fixador, por 4 meses, sendo que pode ser realizada enxertia óssea ou esperar pela formação
gradual de osso. É necessário, ainda a liberação de musculos interósseos e a reconstrução de
ligamentos intermetacarpais.

TRATAMENTO DO AUTOR

Braquidactilia as custas de falanges encurtadas: Expectante

- se associada a deformidade angular: Osteotomia de abertura + enxertia óssea

- se dedo hipoplásico em mão normal: amputação raio

Braquidactilia às custas de metacarpo encurtado: alongamento (1mm/dia). Retirar fixador

quando visualizar três cortex em radiografias AP + P

DEFICIÊNCIAS CENTRAIS DA MÃO

Deficiência longitudinal com aspecto típico de uma fenda
em V no centro da mão. Historicamente, dividida em
típica e atípica (ou simbraquidactilia).

Espectro clínico vai desde uma fenda central de partes

moles até ausência total dos dedos. A ausência dos dedos
progride em direção radial, sendo que na forma
monodáctila apenas o dedos ulnar é preservado.

ETIOLOGIA
Defeito no seguimento central da crista ectodérmica apical, defeito autossômico dominante,
associado com diversas síndromes, sendo as mais comuns: mão-em-fenda-pé-em-fenda e
Síndrome EEC (ectrodactilia, Displasia ectodermal e fenda palatina).

QUADRO CLÍNICO

Pode variar desde pequena fenda cutânea até forma grave onde só o quinto resta. Sindactilia
entre os dedos ao redor da fenda é comum, assim como contratura da primeira comissura.
Na fenda pode haver ou não metacarpo ou até osso tranverso, que aumenta a fenda durante o
crescimento. Falanges podem ser duplicadas ou ter a epífise longitudinalmente constritas.
Geralmente o quadro é bilateral e pé pode estar envolvido.

CLASSIFICAÇÃO

Manske e Halikis, que se concentra na primeira

comissura.

TRATAMENTO

Mão, apesar de visualmente agressiva, pode ser

funcional. Indicações do tratamento:

- Deformidade progressiva (sindactilia deformante

ou osso tranverso)

- Primeira comissura deficiente

- Deformidade da fenda

- Polegar ausente

- Pés

Cirurgia precoce é realizada em casos de sindactilia deformante (dedos comprimento

diferente) ou osso tranverso na fenda. Nos outros casos, operar criança entre 1 e 2 anos de
idade. As artérias digitais comuns dos dedos adjacentes à fenda geralmente são deficientes.

LIBERAÇÃO DA PRIMEIRA COMISSURA E FECHAMENTO DA FENDA

Se sindactilia da 1° comissura, osteotomia derrotativa para posicionar polegar será necessária,

associada a liberação de partes moles, para evitar-se recorrência.
 Retalho de Barsky: Fechamento simples da
fenda, cria um retalho numa borda da fenda e
área receptora na outra borda.

Procedimento de Snow-Littler: Pele palmar da

fenda é elevada como retalho de base palmar e
transposto para a 1° comissura. Indicador é
osteotomizado e recolocado na base do 3°
metacarpo.

A reconstrução do ligamento intermetacarpal se

faz necessária, para se evitar recorrência da
fenda ou separação dos dedos.

Técnica de Saito-Ogino: utiliza polias A1

abertas e suturadas entre si para recosntruir lig
intermetacarpal

Técnica de Miura e Komada (Recentemente

Upton): Transposição do indicador para a
posição central e recriação da comissura com flaps dorsais e volares.
O indicador é isolado por seus feixes neurovasculares.

Técnica de Ueba: Flaps traversos das bordas da fenda e transposição

do indicador. Realiza conexão tendínea dos extensores comuns dos
dedos ao redor da fenda, para evitar separação durante extensão.

Nas mãos tipo IV, como a primeira comissura é fundida à fenda, não
é necessária a criação de nova comissura. Tratamento busca
posicionar dedos para formar pinça.

No tipo V, a prioridade é a criação de um dedo radial, podendo ser

realizada transplante de dedo do pé. Porém, lembrar que esses
pacientes podem ter pés acometidos e possuem anatomia da mão
anormal.

No pé, geralmente possuem dois raios, o tibial e o fibular. O raio

fibular é o que apoia a carga e o tibial pode ser usado como
doador.

TRATAMENTO DO PÉ

Classificação de Blauth e Borisch, 6 tipos progressivos, onde os tipos 1 e 2

possuem anormalidades discretas e o tipo 6 é o pé com apenas o raio
fibular.

O raio fibular é sempre o mais importante. Raramente a cirurgia para o pé

é indicada, já que, apesar de bizarro, a marcha não é afetada.
Técnica de UEBA
 AUSÊNCIA DE DEDOS OU POLEGAR
Podem ser longitudinais ou transversas.

Transversas: dedo ausente, mas estruturas de suporte proximais à ele estão presentes, com
algum grau de variabilidade (sd streeter, simbraquidactilia). Reconstrução se dá através da
reposição (transplante de dedo do pé), sendo atuvada pelas estruturas proximais.

Longitudinais: As estruturas de suporte estão gravemente afetadas ou ausentes (deficiencia

radial, mão em fenda). Reconstrução necessita repor estruturas proximais, como numa
policização.

SÍNDROME DA BANDA DE CONSTRIÇÃO (Sd Banda Amniótica)

Conhecida como sindrome de Streeter. Constrições parciais ou completas ao redor dos
membros ou corpo.Resulta em acrosindactilia, amputações digitais, edemas distais a constrição.

ETIOLOGIA

Interrupção vascular no embrião ou liberação de bandas amnióticas que circundam e

estrangulam os membros dos fetos. A teoria mais aceita é a da liberação de bandas amnióticas.

QUADRO CLÍNICO

Constrições podem ser circunferenciais completas ou incompletas, e podem ocorrer em

qualquer lugar do corpo, mas são mais comumentes vistas nos membros. Como consequência
da constrição, ocorre amputação (ou semi amputação) e edema distal à ela. Pode ocorrer
também fusão dos dedo, produzindo uma sindactilia complicada eou acrosindactilia. As
estruturas proximais à constrição são praticamente normais. A parte distal geralmente se
encontra com um edema duro e não compressível.

CLASSIFICAÇÃO

Classificação de Patterson de acordo com a manifestação nos membros.

TRATAMENTO

Ao Nascimento: diagnóstico intrautero,

se isquemia ao nascer, liberação.
Geralmente o membro não perfunde,
então é amputado. Existe a possibilidade
de realizar a liberação intrautero, para
amputações proximais, com edema
progressivo e que resultará em perda
do membro. Porém, taxa de aborto
espontâneo é de 6-10%.

Paralisias nervosas: Geralmente nervo ausente pós constrição. Geralmente não há melhora pós-
cirurgia
Tratamento da banda de constrição: Excisão da banda e do subcutâneo combinada com
Zetaplastia ou W-plastia. Excisão circunferencial completa pode ser realizada seguramente,
exceto nos casos de dois dedos adjacentes (neste caso liberar um de cada vez).

Tratamento da acrosindactilia: segue os principios da sindactilia. Se dedos de

tamanho diferente, pode ocorrer angulação. Liberar a conexão óssea distal
precocemente e, quando a criança mais velho, liberar a sindactilia.

Tratamento de protuberâncias na pele: excisão e enxerto de pele.

SIMBRAQUIDACTILIA
Dedos curtos e fundidos. Unilateral( No green não fala isso, mas fala que tá
associada com sd Poland) .Blauth e Gerkeler classificaram, originalmente em
4 tipos:

- dedo curto

- mão em fenda

- dedo monodáctilo

- peromelia

Os tipos mais graves, dedo monodáctilo ou peromelia,

apresentam ausência transversa dos dedos com presença
de cotos rudimentares. Pode ser classificada, também,
pela classificação de Yamauchi. Defeito esporádico do
mesoderma, o que explicaria a presença de estruturas
ectodermais residuais (polpa, unha e prega ungueal). Isso
resulta nos brotos vestigiais, que são característicos da
simbraquidactilia. Pode estar associada a Síndrome de
Poland.

São um espectro de doenças, que pode ir de dedos

encurtados até ausência total da mão. Em todas as formas,
os raios mais afetados são os centrais. Nas formas leves
(tipo 1,2,3), as estruturas esqueléticas são as mais
afetadas, com falanges média encurtadas ou ausentes.

Nas forma mais grave (tipo 4), os raios centrais

desaparecem, sendo substituídos por brotos. O quinto
dedo é o menos afetado, mas geralmente não possui
falange média.
Na forma monodáctila avançada (tipo 5) anatomia anormal. Massa única de flexores, dedos e
musculatura intrínseca ausentes, extensores do carpo presentes.

Nas formas mais severas (tipo 6 e 7), nervo radial quase sempre presente, apesar de anatomia
bizarra.

TRATAMENTO

Dedos curtos (tipos 1,2,3): Pequenas ou ausentes falanges médias, pode ser associada com
sindactilia, especialmente do 5° dedo. Tratamento se baseia em liberar sindactila.

Oligodactilia (tipo 4): 3 raios centrais ausentes, brotos vestigiais sem função. Tratamento
consiste em remover brotos, para promover pinça entre polegar e 5°. Pode-se realizar
tranferência de artelho, já que extensores estão preservados.

Monodactilia (tipo 5): Só possui o polegar, além dos brotos vestigiais. Pode ser realizada a
tranferência de artelho.

Peromelia (tipo 6 e 7): Difícil recontrução, se tranferência de artelho aguardar o fechamento da

fise do rádio distal.

AUSÊNCIA ADQUIRIDA TRANSVERSA DOS DEDOS

Traumáticas, como em queimaduras, eletrocução, trombose, embolismo, gangrena
(septicemia meningocóccica).

RECONSTRUÇÃO DOS DEDOS

3 maneiras principais de se reconstruir um dedo: Transferência livrr ou vascularizada de

falange de dedo do pé, distração ou partes de outro dedo transferida para ele.

Transferência livre de falange de PDD: Ao contrário dos adultos, onde um enxerto ósseo é
absorvido se colocado na parte termnal do esqueleto, na mão da criança isso é possível
contanto que sejam seguidas as seguintes condições: Idade menor que 15 meses, periósteo
incluso na transferência, ligamentos colaterais e tendões reparados.

Este enxerto ósseo irá ser irrigado por inosculação. A falange não deve ser retirada do segundo
dedo (pode ser o doador de uma futura tranferência vascularizada), e geralmente utiliza-se a
falange proximal do terceiro ou quarto PDD. Esta técnica apresenta resultados
inconsistentes, e uma transferência vascularizada ainda é melhor (indicada, idealmente, num
paciente com uma falange proximal remanescente).

Indicada para paciente que terá mão funcional. Contraindicada naqueles que não terão função
de preensão. Contraindicação relativa é a ausência de tendões extrínsecos, e idade maior que
15 meses. Local doador recebe enxerto de crista ilíaca.

Complicações: Ausência de crescimento, principalmente se criança mais velha ou se colaterais

ou tendões não foram reparados, ou periósteo não incluso.
Distração dos dedos: Indicado quando a falange ou metacarpo é grande o suficiente para
acomodar um fixador.

Transposição de raio: Usada para facilitar pinça. Pode ser associada com tranferência
microvascular de PDD.

Tranferência microvascular de PDD: Na criança, apenas o 2° PDD é utilizado. Indicação mais

comum é a simbraquidactilia, que invariavelmente é unilateral. Uma contra-indicação é a
deficiencia longitudinal.

-Reconstrução do polegar: Deficiencias transversas do polegar, traumáticas ou

congênitas, são as ideais para a transferência microcirúrgica do pododáctilo, sendo o fator
preditivo mais importante a estabilidade e mobilidade da 1° articulação carpometacárpica.

-Reconstrução dos dedos: Não tão comum quanto a do polegar, indicada quando
polegar presente e funcional.

-Mão sem dedos: trasnferência de dedo do pé para polegar e 3° ou 4° raio, forma uma
pinça.

-Contraindicações: ausencia de nervo receptor, deformidade dos pododactilos

2/3 de dominancia da 1° artéria Metacarpal Dorsal

CLINODACTILIA
Angulação do dedo no plano radio-ulnar. Angulações menores
são comuns, especialmente no quinto dedo. Considera-se
clinodactilia quando esta angulação passa de 10 graus. Causada
pelo formato triangular ou trapezoidal de uma ou mais falanges,
que surge devido a crescimento longitudinal assimétrico.

Epidemiologia:

Forma mais comum é angulação radial isolada do 5° dedo,

devido a uma falange média de formato trapezoidal ou
triangular. Esta forma é autossômica dominante, bilateral,
mais comum em homens. Pode ser, também, associada a
síndromes (Principalmente síndrome de Down, 35-79%). É a
associação mais frequente nas síndromes congênitas. A maioria
se torna visível durante as fases de crescimento, porém formas
mais graves podem se apresentar ao nascimento.

No esqueleto maduro apresenta osso triangular ou

trapezoidal. No imaturo, apresenta centro de ossificação
secundário mal-formado. Nas formas mais graves, barra em
forma de C que une os centros de crecimento proximal e
distal.

Utiliza-se a classificação de Cooney.

 Anatomia

Uma placa de crescimento anormal, congênita ou traumática, levará

a deformidade progressiva da falange com o crescimento. Ao
formato de placa de crescimento associado com a clinodactilia é a em
formato de C, que forma uma barra que restringe o crecimento
longitudinal em um lado do osso. Quando ocorre ossificação precoce
completa desta barra, não há mais a possibilidade de crescimento
longitudinal, e um osso curto e triangular é produzido, a delta
falange. Se a barra é incompleta ou cartilaginosa, algum crescimento
longitudinal ainda ocorre, formando uma falange trapezoidal.

Esta barra atinge a falange média mais comumente, pois esta é a

última a se ossificar do dedo. Podem ocorrer, em formas mais
graves, a kissing delta falange, onde a barra ocorre na
falange proximal ou numa falange extranumerária, como
na Síndrome de Rubinstein-Taybi e na sindactilia de
Cenani-Lenz.

Causas adquiridas de clinodactilia incluem trauma,

frostbite ou artrite inflamatória, com fechamento
precoce da fise. Apesar da origem da deformidade ser
esquelética, as partes moles também são afetadas, com
encurtamento no lado concavo da deformidade.

Tratamento

Evitar tratamento estético. Cirurgia deve ser realizada em

casos graves, especilemente nos dedos radiais, onde a
pinça é afetada. Talas não resolvem, sendo o tratamento
baseado ou numa osteotomia para realinhar o dedo ou
na ressecção da barra, para permitir o crescimento do
dedo.

A osteotomia pode ser de abertura, fechamento ou de

cunha reversa. A de fechamento é a mais usada, porém
num dedo encuratdo não é uma escolha. A de abertura necessita de
enxerto ósseo e a de cuunah reversa é mais complexa.

A osteotomia corretiva é indicada num dedo com clinodactilia moderada,

que interfere coma função, e deve-se esperar até a maturidade
esquelética, se possível. Porém nas formas mais graves e nas clinodactilias
do polegar, indica-se cirurgia precoce. Indicada após os 4 anos de idade
(Pardini).

Uma alternativa a osteotomia é a ressecção da barra epifiseal com

enxertia de gordura, quando se espera que a ressecção da barra permitirá
que o lado encurtado alcance o outro entre 1 e 2 anos. Este procedimento
deve ser feito em paciente com placas de crescimento abertas e
precocemente.
MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR: Evitar cirurgia nos casos leve a moderados. Se angulação
considerável e delta falange, ressecar barra com enxerto de gordura. Se esqueleticamente
maduro, basear tratamento no formato da falange. Uma falange trapezoidal pode ser
submetida a uma osteotomia corretiva de cunha de fechamento, enquanto uma triangular
deverá receber uma de abertura. Realizar alongamento das partes moles no lado concavo.

A cunha reversa é muito trabalhosa, e prefere-se osteotomias mais simples. No polegar,

osteotomia corretiva é feita precocemente.

CAMPTODACTILIA (Pardini)
Deformidade em flexão do dedo, geralmente encontrada na
IFP do 5° dedo, deformidade no plano anteroposterior.
Autossômica dominate (pode ser esporádica), com 75% de
bilateralidade. Se bilateral, pode ser assimétrica ou simétrica.
A deformidade progride com o crescimento esquelético,
especialmente nos períodos de crescimento rápido ( 1-4 anos
e 10-14 anos).

Diversas estruturas já foram implicadas como causa, como

origem/inserção anormal de lumbrical, Flexor Superficial Encurtado, tendão extensor
anormal.

CLASSIFICAÇÃO

Glicenstein classifica como

- Primária: aquelas que surgem nos primeiros anos de vida, atingindo os sexos de maneiras
iguais e evoluem com o crescimento esquelético. Ou aquelas que, quando surgem próximo aa
adolescência, predomina no sexo feminino, é bilateral, restringe-se ao dedo mínimo e
progride com o crescimento

-Secundária: Associadas a síndromes e malformações, geralmente atingem mais de um dedo.

(marfan, artrogripose, mão torta radial, síndrome oculodentogenital)

A classificação mais usada é a de Benson

Tipo I: Infantil, forma mais comum, atinge dedo mínimo de forma isolada, afetando os
sexos de maneira igual.

Tipo II: Adolescência, atinge mais o sexo feminino, mesmo aspecto clínico do tipo I

Tipo III: Presente ao Nascimento, grave, acoemte múltiplos dedos, bilateral, acentuada e
fixa. Associada a síndromes e malformações.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Observar a redutibilidade (flexibilidade) e grau de deformação. Na maioria das vezes, flxão não
é alterada, assim como neurovasc. Observa-se a deformidade com punho e MF em neutro.
 Deformidades com menos de 30° não precisam de tratamento. Maiores
que 60° interferem na função.

RX: Alargamento da base da falange média, com entalhe em sua

superfíce articular. Achatamento da cabeça da falange proximal.

TRATAMENTO

Deformidades menores que 30° são tratadas de maneira conservadora,

com órtese envolvendo MF e punho e alongamentos. Deformidades
progressivas ou que afetam função são divididas em redutíveis e
irredutíveis.

Redutíveis:

- extensão ativa de IFP, com MF estabilizada: Laço de Zancolli

- extensão passiva IFP, com MF estabilizada: Conservador. Se falha, tenotomia Flexor

superficial dos dedos, exploração lumbrical e transferencia de FSD para banda radial do
mecanismo extensor

Irredutiveis:

- Abaixo de 30°: Órtese noturna, incluindo MF e punho

- Entre 30° e 60°: Órtese contínua e acompanhamento da evolução

- Maior que 60°: Liberação de estruturas volares do dedo com exerto de pele. Rigidez e
déficit de flexão são prováveis

DEFORMIDADE DE KIRNER
Deformidade progressiva com encurvamento palmar-radial da falange distal,
mais comum no quinto dedo. Presente de 0.15% a 0.25% na população, afeta
2 vezes mais mulheres. Autossômica dominante, com penetrância variável.
Formas esporádicas ocorrem em pelo menos 50% dos casos. Uma forma de
distinguir as formas familiares das formas esporádicas é a idade de
aparecimento.

Song distingue entre:

- aparecimento precoce: Congênita, presente ao nascimento, associada a

história familiar, não progride com o crescimento

- Apareciemento tardio: Surge no final da infância ou na adolescência, é esporádica.

 Dedo fica com deformidade angular radial-palmar, com
unha em formato de bico. Depois de estabelecida, a
deformidade é estável. Geralmente o movimento da IFD
é preservado.

Casos vistos na Síndromes de Cornelia de Lange, Silver,

Turner e Down. Diagnóstico diferencial com trauma, feito
pelo RX.

ANATOMIA

Anormalidade da fise da falange distal, levando a crescimento assimétrico ou tração pelo

tendão flexor profundo. A lesão é caracterizada por alargamento e distorção da placa fisária,
com curvatura da diáfise da falange distal, ápice dorsal-ulnar. O fechamento da placa fisária é
retardado e começa pela metade dorsal da fise.

TRATAMENTO

A deformidade de Kirner não afeta função, sendo o

principal objetivo do tratamento a restauração da
aparência do dedo. Nos estágios inciais e antes do
fechamento fisário, talas podem diminuir deformidade.
Se fise aberta, pode-se realizar uma hemiepifisiodese
dorsal, para prevenir a progressão da doença. Se
maturidade esquelética, realizar osteotomias corretivas
(cunha fechamento dorsal- técnica de Bolona (pardini) ou
3 cunhas de abertura volares)

MÉTODO PREFERIDO DO AUTOR

Talas nas fases iniciais. Como a base do tratamento é estética, aguardar até que o paciente
tenha maturidade para decididir. Autor prefere de 2 a 3 cunhas de abertura volares, relizadas
distais à inserção do flexor profundo.

DELTA FALANGE(Pardini)
Deformidade congênita óssea que possui atipia na placa de
crescimento, levando a formação de falange de aspecto
triangular ou trapezoidal (mais comum). Ocorre em osso que
tem epífise proximal em forma de C. Mais frequente em
homens e de forma bilateral.

Mais de uma delta falange em uma mesma mão indica

malformação grave.

-Polegar triafalângico: Falange extra é triangular, desvio ulnar

- Síndrome de Apert: Delta falange no indicador

- Polidactilia Central: Delta falange nos dedos médio e anular, pouco desvio

-Clinodactilia: Delta falange no dedo mínimo, desvio radial

TRATAMENTO

Tratamento é baeado em função do desvio. Podem ser realizadas osteotomias, como na

clinodactilia ou remoção como no polegar trifalângico e sindactilias complicadas.

MACRODACTILIA
Dedo desproporcionalmente grande, notado ao nascimento ou que se
desenvolve durante os primeiros anos de vida. Tanto as partes moles
quanto ósseas estão envolvidas na gênese desta doença.

É rara, com incidência de 0.9%. A maioria dos casos ocorre

esporadicamente. A forma mais comum de macrodactilia se apresenta
como uma anomalia isolada, com lipofibromatose do nervo proximal.
A macrodactilia pode ser também parte uma síndrome, como a
neurofibromatose. Casos secundários a tumores, linfedemas ou
malformações vasculares não são considerados como macrodactilia.

A classificação de Flatt se baseia na base patológica da deformidade, e

foi suplementada pela adição do tipo IV.

Quando associada com lipofibromatose, geralmente é

notada ao nasciemento ou desenvolve-se nos 3
primeiros anos de vida.

Pode ser progressiva (quando o crescimento do dedo

aumentado é desproporcional aos outros) ou estática
(quando mantém uma proporcionalidade).

Geralmente é unilateral, sendo o acometimento de

múltiplos dígitos 2-3 vezes mais comum do que o de
apenas um. O indicador é o dedo mais afetado, em
combinação combinação com polegar e médio.

Dedos radiais desviam em direção radial, dedos

ulnares em direção ulnar. Quando dois dedos são
afetados, possuem desvios divergentes.

Polegares afetados geralmente se encontram

extendidos e abduzidos.

O crescimento ósseo é contínuo até o fechamento da

placa fisária. As partes moles podem no entanto,
continuar a crescer. Durante o crescimento os dedos
se tornam rígidos, limitando função.
 Na radiografia, apresentam osso aumentados, com idade óssea maior que a
dos ossos adjacentes. Se angiografia realizada, uma das artérias digitais
geralmente está alargada.

Pode haver infiltração gordurosa dos nervos mediano e ulnar, gerando

neuropatias compressivas. Sindactilia está presente em 10% dos casos.

Macrodactilia associada com neurofibromatose apresenta estigmas cutâneos

caratcterísticos de neurofibromatose do tipo 1 (lesões cutâneas pigmentadas,
manchas café-com-leite, multiplos neurofibromas, tumores de pele
pediculados, lesões oculares)

Macrodactilia hiperostótica é rara e pode ser identificada clinicamente pela

presença de nódulos aumentados no dedo e perda de movimento articular
secundária a formação de massas osteocondrais periarticulares, que
confirmam o diagnóstico.

A macrodactilia pode ainda ser parte de uma síndrome de gigantismo que

afeta todo um membro. , como a síndrome de Klippel-Trénaunay. Este
gigantismo pode ser súbito, mas se um paciente apresenta macrodactilia em
todos os dedos, o membro inteiro deve ser investigado.

Outras síndromes ainda possuem como componente a macrodactilia, por

exemplo: Doença de Ollier, Síndrome de Mafucci, Síndrome de Klippel-
Trénaunay, Síndrome de Proteus.

ANATOMIA

Causas da macrodactilia são desconhecidas. Algumas teorias apontam

causas vasculares, hormonais e, a teoria mais aceita, causas nervosas.
Como a forma mais comum apresenta infiltração adiposa e aumento no
tamanho do tamanho do nervo, supeita-se que há um controle nervoso
sobre o crescimento.

Os achados macroscópicos incluem aumento da gordura subcutânea,

nervos aumentados e tortuosos e supercrescimento esquelético em
todas as dimensões.

Quando um nervo digital comum é afetado, o teritório suprido por ele

aumenta, por isso a divergência dos dedos e a especulação que a causa
do supercrescimento é nervosa. Esta é a teoria NTOM (Nerve Territory
Oriented Macrodactly). A forma mais comum de macrodactlia ocorre
num único dedo.

Tipicamente, a face volar é mais afetada que a dorsal e a parte distal do dedo mais afetada
que a proximal. Tendões com aspecto normal, apesar de bainha hipetrofiadas. Ossos com
canal medular largo, trabéclas irreglares e periósteo espesso.
A macrodactilia hiperostótica é caracterizada pelas massas osteocartilaginosas exofíticas
periarticulares, e nervos geralmente sem aumento.

TRATAMENTO

Por ser uma doença deformante, pacientes se

apresentam precocemente. Tardiamente podem se
apresentar devido a neruropatia compressiva.
Tratamento difícil. Tratamentos possíveis são: Limitar
crescimento, reduzir tamanho do dedo, corrigir desvios
e amputação.

- Limitar crescimento

Tratamentos propostos involvem ligar artérias digitais

bandagens compressivas, ressecção do nervo digital. A
forma mais confiável é a epifisiodese. Esta é feita com
curetagem da fise, grampos ou ressecção da placa fisária,
quando o dedo atinge o comprimento do dedo
correspondente do pai do mesmo sexo que a criança.

Desvio pode ser corrigido no memo tempo, com osteotomias

em cunha. Desvios progressivos podem ser corrigidos com uma
hemiepifisiodese, no lado convexo do dedo. A epifisiodese não
atinge o crescimento transverso (aposicional) ósseo ou de
partes moles.

-Redução do tamanho do dedo

As partes moles são emagrecidas um lado de cada vez. É

retirada a gordura, mantendo-se os flaps de pele. Para as
partes ósseas existem várias técnicas, a maoria delas transporta
a uha para o dorso da falange média.

-Amputação

Última opção terapêuica, indicada nos casos de dedo isolado

ou de crescimento incontrolável. No polegar deve ser evitada,
exceto quando o tamanha se torna tão grande que evita
qualquer função. No 2° e 5°, realiza-se a ressecção do raio. No
3° e 4°, realiza-se uma amputação trasnmetacarpal com
transposição dos dedos adjacentes.

- Macrodactilia Hiperostótica

A perda de movimento pode ser tratada com a remoção das massa osteocondrais, incluindo
partes da placa volar. Recorrência é comum, e artrodese geralmente é necessária.
MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR

Tratamento difícil, múltiplas cirurgias que geralmente acaba num dedo rígido, com cicatrizes e
ainda grande. Ressecção de raio precoce é uma hipótese que vale ser discutida. Se os pais
optarem pela preservação do dedo, a cirurgia deve ser feita antes da idade escolar. O
emagrecimento de um dedo é feito um lado de cada vez, com intervalo de 3 meses entre os
procedimentos.

Se o dedo já tiver atingido o comprimento adulto, pode-se encerrar o crescimento longitudinal

com epifisiodeses das falanges, associada ou não a osteotomias de fechamento para correção
de angulação.

Se o dedo exceder o comprimento do tamanho adulto, recomenda-se procedimento de

encurtamento. Se necessário encurtamento mínimo, procedimento de Hoshi (emagrecimento
de partes moles, excisão da ponta do dedo, artrodese da IFD). Se for necessário um maior
encurtamento, resseca-se a falange distal e posiciona-se aunha sobre a falange média como
um retalho em ilha de unha.

Recorrência é comum e a deterioração funcional ocorre conforme o dedo aumenta. Neste

ponto, geralmente, pacientes aceitam amputação.
CAPÍTULO 37 – DEFORMIDADES DO POLEGAR
HIPOPLASIA DO POLEGAR
Considerada como parte da deficiência radial, mesmo se antebraço for nomal. Logo deve-se
investigar:

- associação VACTERL: Vertebras, anus, coração,

Traqueoesofágica, Rim, membros

- Síndrome Holt-Oram: Malformações de membros associada a

cardiopatias

- Síndrome CHARGE: Coloboma (mal formação nos olhos),

Heart defects, Atresia de Coanas, Retardo do crescimento,
Genitourinário anormalidades, Ear (surdez, malformações de
orelha)

- Anemia de Fanconi: Pancitopenia progressiva, com falência

de medula óssea

A investigação deve incluir: Ultrassom renal, ecocardiograma,

rx coluna, hemograma completo e testes cromossomais.

Pacientes com hipoplasia de polegar, manchas café com leite e baixa estatura possuem risco
aumentado de possuirem anemia de Fanconi.

Considerações gerais

Casos mais leves podem ter apresentação tardia. Diagnóstico geralmente feito pelo RX e pelos
achados do exame físico. Comprimento, diâmetro, mobilidade e estabilidade são dados
importantes do exame físico. Comprimento e diâmetro são comparados com o polegar
contralateral.

Medidas: um polegar normal termina proximalmente a IFP do indicador adjacente, quando

aduzido. No rx, apresenta 70% do comprimento da falange proximal do indicador adjacente.
Apresenta 133% do diâmetro do indicador adjacente e a largura de sua unha é de 105% do
indicador adjacente.

Estabilidade: Avaliada, através de exame clínico e teste de stress nas articulações IF, MF e
Carpo-metacárpicas. Influencia no tratamento.

Classificação

Utiliza-se a classificação de Blauth que guia o tratamento.

Tipo I: Hipoplasia generalizada leve que afeta a musculatura tenar. Pode ou não precisar de
tratamento e pode ser percebida tardiamente.

Tipo II: Ausência de músculos da eminência tenar inervados pelo ramo recorrente do nervo
mediano (abdutor curto, oponente e cabeça superficial do flexor curto). A cabeça profunda do
FCP geralmente está presente, e promove flexão da MF. A articulação Metacarpofalangeana
geralmente é instável devido a lassidão do ligamento colateral ulnar. A primeira comissura
está encurtada (o que pode estar mascarado pelo desio em valgo da MF, devido a lassidão do
colateral ulnar)

Tipo III: Apresenta as mesmas características do tipo II, porém com deficiências de
musculatura extrínseca. Pode haver ausência ou hipoplasia do ELP, ECP ou FLP. Este tipo está
subdividido em IIIA e IIIB de acordo com a estabilidade da articulação carpometacárpica. Esta
diferenciação pode ser difícil, já que o trapézio e a base do 1° metacarpo não se ossificam
antes dos 6 anos de idade. Assim radiografias e RNM podem ser utilizadas como
complementação do exame. Uma maneira de se avaliar a instabilidade é através de exames
seriados. Uma criança com uma CMC instável geralmente ignora seu polegar, usando seu
indicador e médio para realizar pinça em tesoura. Além disso, seu indicador prona e sua
comissura entre indicador e médio se alarga.

Quando há instabilidade da CMC (IIIB) a reconstrução do polegar está contraindicada, sendo

preferida a policização.

Tipo IV: Polegar flutuante, onde o polegar está preso à mão apenas por uma fina ponte de
pele, endo flácido e ignorado.

Tipo V: ausência total do polegar. Existe apenas um pequeno broto (verruga, nubbing) no
local.

Se um polegar for menor que um mínimo, pode-se indicar também a polcização.

Tratamento

Guiado pela classificação de Blauth.

Tipo I: geralmente não necessita de

tratamento, pequeno déficit funcional

Tipo II, IIIA: Déficits limitam função, cx

necessária para adicionar estabilidade,
movimento e mlehorar função

Tipo IIIB, IV e V: Reconstrução não é possível,

policização é realizada. Se indicador rígido,
pesar custo-benefício da cirurgia.

Lembrar da regra 2-4 de Peter Carter: For

some children, surgery can indeed be done
“to” them, but it may not necessarily be “for”
them.

Reconstrução do polegar:

Deve-se reconstruir todos os elementos deficientes: Comissura estreita, instabilidade MF e

ausência de musculatura tenar.
Comissura estreita: Zeta plastia four flaps, que aumenta em 150% o tamanho da comissura.
Liiberação da fascia do Adutor do polegar. Em casos de contraturas extremas, realizar
liberação parcial do Adutor e do 1° Interósseo dorsal.

Instabilidade MF: Forma mais comum é a instabilidade unidirecional devido a incompetencia

do ligamento colateral ulnar. Reconstrução pode ser feita com tecido local ou com o restante
do tendão utilizado na oponentoplastia.Se instabilidade multidirecional pode-se reconstruir
ambos ligamentos, mas o tratamento preferido é a condrodese.

Uma causa de insuficiência do LCU é a conexão anormal entre o flexor longo do polegar e o
extensor longo do polegar, conhecida como Pollex abductus, que atenua o LCU com o tempo.
O diagnóstico é realizado pelo exame físico. Ao se tentar realizar a flexão da Interfalangeana,
a articulação metacarpofalangeana desvia em valgo, ao invés de fletir a IF. Durante a
reconstrução do LCU o pollex abductus deve ser liberado.

Ausência de musculatura tenar: necessita de tranferência tendínea para se restaurar a

oposição. Diversos doadores, mas o preferido é o Flexor superficial do quarto ou terceiro,
devido à sua força, comprimento e sinergismo.

OPONENTOPLASTIA: Começa-se pela zetaplastia na

comissura. Durante esta, o LCL e a MF é exposta. Isola-se o
flexor superficial do quarto na base do dedo e no antebraço.
Isola-se o flexor ulnar do carpo, cortando uma fita de 2 a 3 cm
com sua metade radial e mantendo sua ligação distal no
pisiforme. É feito um loop com esta fita, por onde o FS4° irá
passar. Cria-se um tunel subcutâneo até a borda radial do
polegar e o FS4 é passado por ele. Realiza-se um furo na
cabeça do metacarpo, paralelo a superfície articular, por onde
o FS4 será passado, de radial para ulnar. Coloca-se o punho
em extensão e tensiona-se o tendão até que o polegar realize
a oponência, então o FS4° é suturado ao osso e periósteo na
borda radial do polegar. O restante do tendão que passou
para a borda ulnar é suturado na base na falange proximal,
diretamente no osso, para reconstruir o LCU. MF é fixada com
fio K por 3 semanas. Gesso spica longo por 3 semanas, depois remove gesso e fio K, realiza TO
e usa-se órtese por 3 meses.

Policização

Indicada nos tipos IIIB, IV e V. No tipo IIIB pode-se usar gordura vascularizada do polegar para
aumentar eminência tenar ou comissura, coisa que não ocorre nos outros tipos. De resto, o
procedimento é semelhante.

Procedimento:

Realizada incisão de Ezaki e Carter, que permite que mais pele glabrosa fique no aspecto
palmar do indicador. A incisão volar é sempre a primeira, de maneira a se identificar os feixes
vasculonervosos. Isola-se o pedículo neurovascular e a artéria digital comum que irriga o
indicador e o médio é encontrada. Liga-se a artéria digital própria do terceiro. A polia A1 é
liberada, para evitar que os flexores fiquem torcidos depois que encurtar o indicador. O
ligamento intermetacárpico também é dividido. Os tendões extensores e flexores não são
encurtados, eles se adpatarão com o tempo. Os primeiros interósseos dorsal e volar são
dissecados com um pedaço do capuz extensor, para se realizar transferência. O primeiro
interósseo dorsal será transferido para a bandeleta lateral radial (agindo como abdutor curto
do polegar) e o primeiro interósseo palmar será transferido para a bandeleta lateral ulnar
(agindo como adutor do polegar). Um corte através da fise é realizado, levando a uma
epifisiodese. É realizado um outro corte, na região metafisária proximal, onde se encaixará a
cabeça do metacarpo. Como a MF do indicador hiperextende e a CMC do polegar não, é
preciso corrigir esta discrepância. Para isso, a MF do dedo é fixada em hiperextensão, com a
cabeça do metacarpo sendo fixada em flexão à base do metacarpo. O dedo é posicionado em
45° de abducção e 100-120° de pronação. Mais estabilidade é conseguida com a sutura do
primeiro interósseo dorsal na bandeleta lateral radial e do palmar na bandeleta lateral ulnar
ao nível da IFP. É realizada a sutura de pele, solta o garrote e observa-se o dedo por 5 minutos.
Geralmente a circulação retorna rápido, mas vasoespasmo pode ocorrer. Esperar ou usar
curativos aquecidos pode resolver. Se persistente, reexplorar, procurando lesões,
acotovelamentos ou nbanhar pedículo com lidocaina. Congestão venosa é mais comum que
lesão arterial, e deve ser tratada com liberação de pontos ou curativos frouxos. Remove-se o
fio K em 4 semanas e usa-se uma tala de proteção por 3 meses, junto com Terapia
ocupacional.

Resultados

Reconstrução: Bons resultados, MF pode evoluir com alguma rigidez, que a IF e a CMC vão
suprir.

Policização: Resultados dependem da condição pré-op do indicador. Pacientes com mão torta
radial, mão em espelho apresentam piores prognósticos.

- Timing da cirurgia: O paciente deve ser operado o mais jovem possível, devido à
plasticidade cortical. Porém, pacientes muito jovens possuem anatomia complexa, devido ao
tamanho. Assim, o tempo ótimo que permite algum crescimento da mão num paciente que
ainda mantém a plasticidade cortical é operar entre 1 e 2 anos. Idade não é contraindicação,
mas em pacientes mais velhos deve ser levada em conta a plasticidade.

-Complicações: Agudas, complicações vasculares, arteriais ou venosas (0.2%). Tardias,

rigidez, cicatriz ou instabilidade.
 DUPLICAÇÃO DO POLEGAR
Epidemiologia

Polidactilia pode ser pré-axial (caucasianos, índios e asiáticos) ou pós-axial (negros). As

duplicações são geralmente unilaterais, esporádicas, sem alterações sistêmicas com maior
tendência em caucasianos.

Classificação

Utiliza-se a classificação de Wassel, que vai de distal pra

proximal, começando com estruturas bifidas e depois
duplicadas. Tipo IV é o mais comum (50%). Tipo II é o
segundo mais comum e o tipo I é o mais raro. (no texto do
Green está escrito o tipo mais comum é o com duplicação
da falange distal, falange proximal e cabeça do metacarpo
bífida. O tipo V seria a diáfise do metacarpo bífida)

Apresentação Clínica

Exame clínico e rx. Tipos I e II podem se apresentar

apenas como uma placa ungueal mais larga. Exame
inicial deve avaliar o uso, a estabilidade valgo/varo,
testar tendões flexores e observar pregar de flexão.
Ausência de movimento no local de bifurcação do
polegar sugere tipos bífidos (I, III ou V). Tipos
duplicados (II, IV, e VI) devem ter seus ligamentos colaterais reconstruídos. Geralmente um
dos elementos duplicados é o dominante e preferido para preensão.

Tratamento

Exames seriados são realizados, já que tratamento não é urgente. Cirurgia geralmente é
realizada ao redor de 1 ano de idade, antes do desenvolvimento da pinça polegar-indicador.

Tipos I ou II

Depende do tamanho da parte duplicada. Um tipo I e II leve, com unha

comum e bem alinhado não necessita de tratamento. Tipos assimétricos
necessitam de ablação do polegar menor, com tranferência do ligamento
colateral e centralização do tendão extensor. Flap de pele é retirado do
polegar que será amputado, para aumentra diâmetro do dedo. Exposição
proximal em zig zag é realizada e o tendão extensor do dedo menor é
retirado junto com o dedo. O restante do tendão é centralizado no
componente restante. O ligamento colateral do dedo removito é elevado
junto com um fragmento osteoperiosteal, e ligado através de sutura
periosteal no polegar reconstruído. Inspeciona-se a articulação IF em
busca de uma faceta extra para o componente removido. Caso seja
encontrada, ela também é removida, para alinhar e estreitar a aticulação.
Pode-se realizar osteotomias para alinhar o dedo, realizando cunhas de
 fechamento para manter a superfície articular perpendicular ao longo
eixo do dedo. Um fio de kirchner é passado travando a IF (por 4
semanas).

Os tipos simétricos podem ser tratados por ressecção de cunha central

do osso e unha dos componentes duplicados e aproximação das bordas
(Procedimento de Bilhaut-Cloquet). As epífises ão são incluídas, para
não se lesar a placa de crescimento. Cirurgia difícil, rigidez da IF e
deformidade nas unhas são comuns. Baek realizou o procedimento de
Bilhaut-Cloquet modificado, uma ténica extrarticular que preserva a
fise.

Tipos III e IV

Tratados pela seleção do polegar dominante e ablação do outro menor.

Decisão nem sempre é fácil e precisa de exames seriados. Se os dois
componenetes são iguais, o polegar ulnar é mantido, pela retenção do
LCU. Retém-se uma camada osteoperiosteal, junto com o colateral.
Inspeciona-se a articulação MF em busca de faceta extra e sua
subsequente remoção. Centralização do tendão extensor é realizada,
assim como osteotomias de alinhamento, se necessárias. Musculatura
tenar que estava inserida no polegar removido é reinserida no que foi
mantido. Geralmente o Extensor Curto do Polegar está inserido no
dedo mais radial, devendo ser levantado junto com o ligamento
colateral radial numa camada osteoperiosteal, e reinserido no polegar
ulnar, para manter estabilidade e abdução. Se recontruir ligamento, fio
K por 4 semanas.

Tipo V e VI

Pirncípios similares, com adição da reconstrução de intrínsecos. 1° comissura pode estar

contraturada, necessitando de uma zetaplastia.

Tipo VII

Utiliza-se dos mesmos princípios, com avaliação radiográfica e retirada do menor polegar
associada a reconstrução ligamentar. Se o dedo retido for o trifalângico, será necessário um
procedimento de redução de articulações, através da condrodese da articulação com menor
movimento.

Resultados

Melhores nos tipos I, II e IV. Menos satisfatórios nos tipos III, V, VI e VII. Entre 25-33% a menos
do diamêtro do polegar contra lateral é aceitável. Bilhaut-Cloquet é um procedimento difícil,
com deformidade em unha e rigidez de IF comuns.
Complicações

O polegar reconstruído frequentemente é menor que o normal. Angulção, instabilidade e

limitação do movimento são complicações comuns, com taxas de re-op entre 20-25%.
Artrofibrose, aderências tendíneas e instabilidade são frequentes, podendo ser tratados por
tenólises ou artrodeses. Uma MF alargada é complicação comum quando um tipo IV é tratado
sem a remoção total da faceta articular para para o dedo removido.

POLEGAR TRIFALÂNGICO
Isolado, associado a afecções sistêmicas (Síndrome de Holt-Oram, Anemia de Fanconi)
ou a duplicação do polegar (Wassel VII). Pode ocorrer também associado a
polisindactilia, hipoplasia do polegar ou deficiencias centrais.

Divididos em 2 formas:

- Falange extra dentro de um polegar relativamente normal: Podendo ser triangular,

trapezoidal, retangular

- Falange totalmente desenvolvida que está no plano dos dedos: Uma mão
considerada como “five fingered”, onde provavelmente ocorreu a ausência do polegar
e uma polidactilia do indicador

As duas formas são de herança autossômica dominante, com

expressão variável mas alta penetrância. Existem formas
esporádicas, mas pais necessitam de aconselhamento genético.

TRATAMENTO

Objetivo é reconstruir um polegar adequado antes do

desenvlvimento da pinça oposicional, que ocorre entre 12 e 18
meses de idade. Angulações podem ter tratamento adiado, mas
o plano de tratamento deve se completar antes da idade
escolar.

A taxa de crescimento da falange extra é variável. O tratamento

inicial consiste em observação, para se avaliar potencial de
crescimento e mobilidade nas articulações. Se osso extra
permanecer rudimentar e com pouco crescimento, nenhum
tratamento é realizado. Caso apresente crescimento
assimétrico, levando a comprimento excessivo ou desvio
angular progressivo, será necessário algum tratamento. O
desvio angular mais comum é com ápice ulnar (desvio radial).

Uma falange média pequena, em formato de cunha, que causa desvio progressivo necessita
de excisão e reconstrução ligamentar, ao redor de 1 ano de idade. Ligamentos colaterais são
reinseridos e protegidos com fio K longitudinal por 6 semanas. Esta cirurgia apresenta uma
série de problemas, incluindo instabilidade resiual, rigidez articular, movimento insuficiente.
(Autor evita esta cx, prefere deixar residual ou reduzir articulação)
Caso exista uma articulação interfalangeana extra, ela pode não afetar a função do polegar.
Uma falange extra pode causar aumento do comprimento com ou sem desvio angular. Não se
deve realizar excisão da falange extra, pois instabilidade é comum. Deve-se realizar fusão da
falange extra com a falange distal ou proximal (a articulação com mais movimento é
preservada e a com menos é fundida), combinada com encurtamento. Isto é realizado via
incisão longitudinl dorsal, artrotomia da artculação com menos movimento, ressecção das
duas falanges (ressecção assimétrica corrige desvios angulares) e fixação com fios K por 5
semanas.

Se o polegar for 5-fingered, é tratado por policização.

1ª comissura

Se paciente com contratura, pode ser liberada por zetaplastia 4 flaps. Uma mão 5-fingered não
possui comissura, devendo ser realizada técnica de policização.

Ausência de oponência

Tratada por oponentoplastia (FS4° ou abdutor do mínimo)

POLEGAR EM GATILHO CONGÊNITO

Polegar em gatilho é 10 vezes mais comum que dedo em gatilho. Incidência de 1:2000
nascidos vivos. Bilateralidade de 25-30%. Teorias mostram que o termo congênito está errado,
e que a doença se desenvolve com o crescimento. A maoria das crianças se apresentam com
deformidade fixa em flexão na IF do polegar. Como crinças costumam posicionar seus
polegares e flexão, pode haver diagnóstico tardio.

Utiliza-se a classificação de Sugimoto:

Estágio I (tipo tumor): Presença do nódulo de Notta,

sem travamentos quando realizada flexo-extensão

Estágio II (gatilho ativo): Gatilho observado quando a

articulação é ativamente extendida

Estágio III (gatilho passivo): IF não pode ser extendida

ativamente. Gatilho observado quando ela é
extendida passivamente

Estágio IV (tipo rígido): Deformidade fixa em flexão, IF

não pode ser passivamente extendida

Na ultrassonografia não há evidencia de trauma ou inflamação. O gatilho ocorre quando a

secção tranversa do FLP é maior que o da polia A1. O nódulo de Notta pode ser palpado
proximalmente à polia A1. História e exame físico são patognomonicos da doença, sem
necessidade de outros testes.
 Tratamento

Diversas taxas de recuperação espontânea foram descritas, e o

polegar em gatilho congenito tem o potencial de se resolver
espontaneamente se seguido por período prolongado.

Tratamento conservador

Flexo-extensão realizada pela mão, associada a tala em

hiperextensão noturna (controvérsias na literatura)

Tratamento cirúrgico

Espera de até 3 anos não modifica contratura ou movimento do

dedo. Autor recomenda que qualquer criança com mais de 1
ano e gatilho persistente deve ser operada.

Técnica cirúrgica

Incisão tranversa sobre polia A1, proteger nervo digital radial,

liberar polia A1. Não se deve realizar nenhum procedimento ao
nódulo de Notta, não se deve liberar polia oblíqua

Resultados: Raras recorrências, relacionadas a liberação incompleta da polia A1. Liberação da

polia obliqua pode levar ao efeito de arco de corda do FLP. Lesão do nervo digital radial pode
levar a parestesias.

DEDO EM GATILHO CONGÊNITO

Raros, simples liberação da polia A1 geralmente não resolve, podem ser causados por relação
anormal entre FSD e FPD, nódulos dentro dos tendões flexores, decussação proximal do FSD e
estenose de A2 e A3. O cirurgião deve estar preparado para buscar estas causas.

Liberação de rotina da polia A3 e resseção de uma banda do FSD são realizados para a
liberação do gatilho. Quando múltiplos dedos são envolvidos, suspeitar de artrite inflamatória,
diabetes juvenil, mucopolissacaridoses.

POLEGAR EMPALMADO
Espectro de anormalidades do polegar que vai de leve deficiencias do
mecanismo extensor do polegar até graves deficiencias de musculatura
tenar, comissura, partes moles. Utiliza-se a classificação de McCarroll.

Tipo I: Flexível, mecanismo extensor hipoplásico ou ausente

Tipo II: compexo, associado a contratura articular, anormalidades de

ligamentos colaterais, contratura de primeira comissura e anormalidade
de musculatura tenar
 Tipo III: Associado a Artrogripose ou outras síndromes (como
síndrome MASA, Retardo mental, afasia, marcha anormal e polegar
adutos). Nestes casos mecanismo extensor pode ser normal ou
discretamente afetado.

Achados clínicos

Diagnóstico geralmente é atrasado, pois crianças mantém o

polegar empalmado nos primeiros 3-4 meses. Quadro clínico
consiste em polegar em flexão, com déficit de extensão. Mais
comumente, o déficit é na articulação metacarpofalangeana,
implicando em hipoplasia do extensor curto do polegar. Pode
ocorrer anormalidades do extensor longo (déficit de extensão da
IF) e do abdutor longo do polegar (adução do metacarpo).

Tratamento

Tratamento inicial do tipo I consiste em tala em extensão das

articulações acometidas. Obejtivo é prevenir atenuação do
mecanismo extensor hipoplasico e permitir hipertrofia com o
tempo. Tala em extensão contínua por 2-6 meses, em menores
de 1 ano.

Cirurgia é indicada para pacientes que falharam no tratamento

conservador ou que se apresentaram após os 2 anos de idade.

Deve-se avaliar o grau de deficiência, já que déficit de extensão leve na MF não afeta função.
Contraturas da 1ª comissura devem ser tratadas junto. Realiza-se transferência tendínea para
aumentar a função de extensão. O extensor próprio do indicador é a primeira escolha, se
ausente pode-se usar FSD ou abdutor do quinto. O tendão transferido é suturado na base da
falange proximal e/ou no tendão atenuado. Tala spica longa por 4 semanas.
 Capítulo 38 – Malformações e Deformidades do Punho e
Antebraço

DEFICIÊNCIA LONGITUDINAL RADIAL

Espectro de malformações que afetam o lado radial do punho e antebraço, incluindo
hipoplasia de ossos, articulações, músculos, tendões, ligamentos, nervos e vasos. Na
classificação de Oberg, é classificada como malformação do eixo-radioulnar. Apesar de rara, é
a deficiência longitudinal congênita mais comum. Estudo indica incidência de 1:5000.

Deve-se examinar todos os dois membros superiores, já que a DLR geralmente é bilateral e
assimétrica. Como o rádio e outros orgãos se desenvolvem ao mesmo tempo, investigação de
patologias sistêmicas é necessária. É frequentemente
associada com síndromes congênitas graves, tanto que
apenas 1/3 dos pacientes apresenta malformação isolada
do membro superior.

Pode atrapalhar que crinaça realize atividades de

independência diária, considerando-se assim uma
indicação para cirurgia.

Classificação se dá através da radiografia. Solicita-se

também radiografias de coluna, ultrassom renal e
ecocardiograma, em busca de anormalidades associadas.
Orienta-se aconselhamento genético aos pais e testes de
cromossomos para todas as crianças com anormalidades
na borda radial do antebraço, além de testes para Anemia
de Fanconi. Caso a criança apresente manchas café com
leite, anormalidades renais, retardo do crescimento ou
microcefalia, deve-se aumentar o índice de suspeita para
anemia de Fanconi. Se diagnosticada precocemente, pode-se
procurar doador de medula óssea compatível, antes que ocorra a
falência da medula óssea, e o paciente se torne terminal.

A DLR pode ser associada com outras anormalidades dos membros

superiores como: hipoplasia umeral, sinostose radioulnar proximal,
luxação congênita da cebça do rádio, rigidez de dedos, sindactilia e
sinostose metacarpal.

Anatomia pertinente

Classificação de Bayne e Klug possui 4 tipos, baseados no grau de

severidade da deficiência radial nas radiografias. James modificou
a classificação, incluindo pacientes que possuam deficiência no
polegar ou carpo, mas que apresentem rádio de comprimento
normal.
Tipo I: rádio distal 2mm (ou mais) mais curto que a ulna

Tipo II: Hipoplasia

Tipo III: Aplasia parcial (1/3 proximal presente)

Tipo IV: Rádio ausente (forma mais comum)

Tipos de Cirurgias

Tratmento varia conforme gravidade e idade. Casos mais leves podem ser tratados com talas e
alongamentos. Se desvio grave, considerar liberação de partes moles e transferências
tendíneas. Procedimentos de alongamento e centralização do carpo devem ser considerados
em casos mais graves.

Os melhores resultados para centralização são obtidos quando extensores radiais aberrantes
podem ser transferidos para manter nova posição e quando a cx é feita antes de 1 ano de
idade. Antes do procedimento, talas seriadas, alongamentos com fixador ou ambos
promovem alongamento dos tecidos na borda radial. Retalho bilobado dorsal ajuda a
redistribuir os tecidos da borda ulnar para radial.

Tipos 3 e 4 unilaterais, o antebraço costuma ter metade do comprimento do normal

contralateral. Procedimentos de alongamento da ulna podem ser realizados em crianças mais
velhas, após centralização, através de osteogenese por distração.

Tipo 0 e 1: Talas e alongamentos

Tipo 2: Transferências tendíneas, release de partes moles, centralização do carpo na ulna

Tipo 3 e 4: Centralização óssea, carpectomia (se necessário), transferências tendíneas

- se unilateral: Alongamento com fixador da ulna

 Distração de partes moles preliminar

Pode ser realizada com fixadores uniplanares ou circulares, cruzando o punho,

fazendo distração gradual até que o punho possa ser centralizado sem desvio
radial residual após o fixador ser solto ou removido.

Centralização

Anormalidades, apesar de graves, são previsíveis. Todas as estruturas radiais do

antebraço são anormais, em graus variáveis. Extensores radiais do carpos e
extrínsecos do polegar estão ausentes ou são aberrantes. Nervo radial
geralmente está ausente abaixo do cotovelo. O nervo mediano sempre está
presente e é a estrutura mais proeminente no lado radial do punho. A artéria radial
geralmente está ausente. Pode haver contratura em extensão do cotovelo. Nestes casos a
centralização está contra-indicada, já que o desvio radial é necessário para se alcançar a face.

A centralizaão está indicada para pacientes com suporte insuficiente do carpo pelo rádio, sem
contatura em extensão.

Incisão tranversa na articulação radio cárpica, identificação de cápsula, cápsulotomia,

identificação de cabeça da ulna e ossos carpais (estes estão, geralmente, em direção palmar e
radial à cabeça da ulna). Reduz-se o carpo na cabeça da ulna, podendo ser realizada
carpectomia proximal ou ressecção da epífise ulnar (sendo preservada placa de crescimento)
caso a redução não seja possível. Fixa-se com fio K através de 3° MTC, carpo e cabeça da ulna.

Caso exista arqueamento da ulna

maior que 30°, uma osteotomia em
cunha de fechamento é realizada no
ápice da deformidade, fixada com o
mesmo fio K que centralizou o carpo.

Os extensores radiais do carpo, se

presentes, são transferidos para o
extensor ulnar do carpo, que será
tensionado ou avançado em seu local de extensão, para aumentar tensão no lado ulnar do
carpo.

Liberação de partes moles e balanceamento

Quando o carpo não pode ser reduzido passivamente na cabeça da ulna, realiza-se a liberação
de partes moles ao invés da centralização. A diferença da centralização é que na liberação não
é realizada carpectomia ou ressecção da epífise ulnar, e o punho não é fixado com fio K ou
fixado na melhor posição que der, aceitando algum desvio radial e translocação.

Alongamento ulnar
Raramente indicado, pode ser por fixador uniplanar ou circular. Pode-se alongar de 30-50% do
comprimento inicial, a 1mm/dia. Após alongamento, mantém-se o fixador até a consolidação
do calo alongado (2 vezes o tempo que levou-se para alongar). O fixador é mantido até a
visualização de 3 corticais em radiografias AP e P.

Método preferido pelo autor

Alongamentos são iniciados logo após o nascimento, pais orientados a realizar junto com a
troca de fraldas. Quando a criança for grande o suficiente para usar tala (por volta dos 3
meses) é feita uma órtese, assiciada ao alongamento. Pais são orientados a manter rotina de
alongamento no primeiro ano.

Se criança é candidata à centralização, esta deve ser realizada por volta do 1° ano. Se o punho
puder ser passivamente reduzido no pré-operatório, realiza-se a centralização. Se não puder,
realiza-se a liberação de partes moles junto com tranferência tendínea.

Fixação e imobilização prolongadas são necessárias para se minimizar recorrências.

Alongamento ulnar é reservado para crianças mais velhas e adolescentes, e possui discretos
resultados.

Resultados esperados

Recorrência ou rigidez são esperados. Punho pode ser flexível e com recorrência do desvio
radial ou alinhado, porém rígido. Centralização melhora aparência mas não a função.

Pós operatório

Paciente usa gesso e fios K por 8 semanas. Após isso, usará órtese de correção continuamente
por 6 meses e no período noturno até maturidade esquelética.

DEFICIÊNCIA ULNAR
1:25.000 nascidos vivos, 4-10 vezes MENOS comum que deficiência radial.
Ocorre esporadicamente e NÃO é associada com síndromes. Porém pode ser
associadas com outras malformações musculoesqueléticas (deficiencia femoral
focal proximal, focomielia e escoliose congenita). Pode ser isolada nas mãos.

Mais comum na forma unilateral. Crianças possuem hipoplasia do membro

superior inteiro. Cotovelo malformado ou fundido (sinostose radioumeral) na
maioria dos casos. Ulna pode ser parcial ou completamente ausente, e um
“anlage” (molde) cartilagionoso pode estar presente. Mão e carpo são sempre
afetados. (90% das mãos faltam dedos, 30% sindactilia e 70% anormalidades
no polegar).

Deve-se solicitar radiografias de ambos os membros superiores, inferiores e

coluna. Antebraço curto, curvado para ulnar,
Classificações

Todas baseadas nas anormalidades de cotovelo e antebraço.

Pardini cita a classificação de Dobyns e Bayne como a mais usada:

Tipo I: Hipoplasia da ulna com presença das epífises proximais e dstais (Ogden tipo I) – Desvio
ulnar pequeno (em função da hipoplasia das epífises proximal e distal), leve arqueamento do
rádio, não progressivo. Não existe anlage, em função da presença da epífise distal da ulna.

Tipo II: Aplasia parcial – ausência dos terços médio ou distal da ulna – (Ogden II, Riordan II) -
Ulna proximal articula-se com o cotovelo, dando alguma estabilidade a ele. Anlage distal está
presente, provocando maior desvio ulnar, arqueamento radial mais pronunciado, luxação a
cabeça do rádio, prono-supinação limitada. Tipo mais comum.

Tipo III: Aplasia total da ulna (Ogden III, Riordan I) – Ausência do anlage, rádio arqueado com
cabeça luxada e cotovelo instáel

Tipo IV: Sinostose radioumeral (Riordan III) – Anlage costuma estar presente

Tratamento cirúrgico

Indicações para anormalidades das mão seguem suas deformidades ( Liberação

de sindactilias, aprofundamento de primeira comissura, oponentoplastia,
policização). A sinostose radioumeral proximal deixa o membro em rotação
interna, levando a posição característica de “mão no flanco”. Nestes casos pode
ser realizada a osteotomia derrotativa umeral.

Antebraço se enontra, geralmente supinado, mas raramente osteotomia do

antebraço se faz necessária. As indicações para correção do desvio ulnar do
punho e instabilidade do antebraço não são claras.
Alguns autores defendem que o desvio ulnar do punho pode ser causado
pelo anlage, um molde fibrocartilaginoso que ocasionalmente é
encontrado. Ele não cresce junto com o rádio e leva a desvio ullnar
progressivo do punho com o crescimento. Alguns autores defendem a
excisão precoce do anlage, enquanto outros reservam este procedimento
apenas em caso de desvio ulnar progressivo, já que este desvio ulnar
progressivo é incomum.

Alguns autores defendem a criação de osso único, enquanto outros

afirmam que a criança é capaz de se adaptar.

Excisão do anlage: Via longitudinal, os flexores extrísencos ulnares

geralmente são ausentes. Anlage fica adjacente ao feixe neurovascular, que
deve ser protegido. Não é necessário remover o anlage por inteiro, apenas
seu terço distal.

Osso único: raramente indicada

Método preferido pelo autor:

Ressecção do anlage apenas para desvio ulnar progressivo. Pode ser

ressacado junto com os procedimentos de reconstrução da mão, ao redor
de 1 ano. Osteotomia derrotativa reservada para crianças que não
conseguem atingir linha média, face ou cabeça. Esta cirurgia só é realizada
quando a criança for velha o suficiente para ser possível avaliar suas
atividades diárias.

Resultados: Crianças com deficiência ulnar têm boa função, exceto aquelas
com sinostose radioumeral, dedos ausentes ou em casos bilaterais.

DEFORMIDADE DE MADELUNG
Condição autossômica dominante, 50% penetração, que cursa com
aumento da inclinação radial (em direção ulnar) e tilt volar do
rádio, causada por distúrbio da porção palmar e ulnar da fise do
rádio distal. Causas desconhecidas, suspeita-se de lesão da fise do
rádio distal ou do ligamento de Vickers (liga semilunar a rádio,
proxmal à fise).

Tipicamente bilateral, com manifestação clínica no início da

adolescência, em meninas. Tem associação com discondrosteose
de Leri-Weill (autossômica dominante, 50% penetrância), causada
por mutação no gene SHOX.

Traumas repetitivos no punho de adolescentes pode gerar lesões

parciais da fise, resultando em aparência semelhante do punho.
 A cabeça da ulna fica proeminente dorsalmente no punho, com aparente
concavidade do radio distal na radiografia em perfil. Desvio ulnar, extensão e
supinação estão diminuídos, com antebraço mais curto que o normal. Apesar da
aparência, mínimo impacto funcional, podendo haver dor devido a impacto
ulnocarpa

Aumento da inclinação radial (60°) e do tilt volar (35°) pode ser visualizado nas
radiografias.

Tratamento

Nenhum tratamento é necessário se paciente sem dor, porém pode-se considerar

fiseólise com liberação do ligamento de vickers em pacientes esqueléticamente
imaturos. A maior parte da procura é pela aparência.

Deformidades dolorosas são indicativas de tratamento cirúrgico. Fisiólise com

liberação do ligamento de vickers pode reduzir a dor e melhorar a deformidade
com o crescmineto. Porém, a maioria dos pacientes procura atendimento na
adolescência, quando o crescimento ósseo potencial não será suficente para corrigir a
deformidade. Nestes casos, à fiseólise com ressecção do ligamento pode associar-se a
epifisiodese da ulna ou osteotomia em domo do rádio.

Para pacientes esqueleticamente maduros pode-se realizar: Ressceção do ligamento +

osteotomia em domo, encurtamento ulnar com cunha de fechamento radial, cunha de
abertura radial, Darrach ou Sauvé-Kapandji.

Fiseólise: Liberadas traves ósseas e fibrosas que estejam na fise com interposição de gordura.

Osteotomia em domo: Osteotomia biplanar, feita com formões curvos, fragmento distal é
manipulado de
anterior-ulnar
para posterior-
ulnar, até
cobertura
adequada do
semilunar.
Degrau volar é
removido, o
degrau dorsal
remodela.

Método preferido pelo autor:

Fiseólise em pacientes jovens. Como a maioria dos pacientes se apresentam na adolescência, é

realizada fiseólise com osteotomia em domo. Autor só realiza osteotomia do rádio com
procedimentos na ulna se pacientes mais velhos, com acometimento de ARUD.
Resultados: Exceto em pacientes jovens com deformidade leve, fiseólise não promove
correção satisfatória da deformidade.

DEFICIÊNCIA TRANSVERSA
Erroneamente chamada de amputação congênita, esta deformidade
ocorre quando o membro não se forma abaixo de determindado
nível. O nível mais comum de falha de formação é no antebraço
proximal ou abaixo do cotovelo, seguido por transcarpal, antebraço
distal e através do úmero. Quase sempre unilateral. Esporádica, com
a teoria que a causa é uma valah vascular no broto do membro ou na
crista ectodérmica apical.

Fatores de risco incluem: uso materno de misoprostol, alcool, tabaco,

cocaína ou riboflavina. No entanto, na maioria dos casos a causa é
desconhecida.

Raramente associada a outras anormalidades.

Anatomia

Diagnóstico aparente, com nível mais comum da deficiência no antebraço

proximal. Felxo-extensão do cotovelo preservada, rotação do antebraço
restrita por anormalidades na ARUP. Botem haver brotos ne dedos nos
cotos. É necessário solicitar rx do cotovelo e antebraço.

Tratamento cirúrgico

Alguns cirurgiões removem os brotos digitais por produzir coto mais

esteticamente agradável, mas autor só recomenda a remoção em casos de
infecção recorrente das unhas. Em casos raros se indica o procedimento de
Krukemberg, onde é criada uma pinça entre radio e ulna, pela transferência
muscular no antebraço. Indicado para crianças cegas com deficiência
transversa bilateral.

Transplante de mão está contraindicado nestes casos.

Tratamento preferido pelo autor

Cirurgia raramente realizada. Papel do médico ajudar na protetização do paciente.

Resultados: Cognição e desenvolvimentos normais. Próteses não aumentam a performance

das atividades diárias e frequentemente são abandonadas.
 LUXAÇÃO CONGÊNITA DA CABEÇA DO RÁDIO
Anormalidade mais comum do cotovelo. Tipicamente bilateral, de causa desconhecida,
podendo ser esporádica ou familiar. Direção mais comum de luxação é anterior. 60% são
associadas a outras anomalias do membro superior, enquanto 40% são isoladas.

Associada com sinostose radioulnar e síndromes de Klinefelter, Cornelia de Lange, Ehlerr-

Danlos e síndrome unha-patela.

É comum o atraso no diagnóstico, já que o

deficit de rotação do antebraço só é
visualizado em atividades cotidianas mais
complexas. Geralmente é percebida após um
trauma e erroneamente associada à ele.
Casos crônicos e unilaterais são difíceis de
serem diferenciados entre traumáticos e
congênitos. A RNM pode ajudar a
diferenciar. Crepitação no cotovelo é
incomum antes da adolescência.

Traumático: cabeça rasga cápsula, cabeça

côncava, capítulo normal

Congênito: cabeça intrarticular, cabeça

convexa, capítulo hipoplásico e ovóide.

Uma cabeça luxada para anterior é palpável distal à fossa cubital, e impede a flexão completa.
Uma cabeça luxada para posterior, é palpável e visível lateralmente ao capítulo e impede a
extensão terminal (<30 graus). Pronosupinação do antebraço geralmente é
limitada.

Raramente as alterações causam grandes déficits funcionais, tendo em vista a

adaptação que ocorre às atividades cotidianas. Nas crianças mais velhas, a
cabeça pode causar erosão no capítulo, levando a dor e restrição de
movimento.

Diagnóstico é feito na radiografia, onde uma linha no eixo longitudinal do

rádio não bissecta o capítulo. A cabeça do rádio é em formato de domo, e a
ulna se encurva dependendo da direção da luxação. Nas luxações anteriores a ulna se encurva
em extensão, enquanto que nas posteriores a ulna se curva em flexão. Encontra-se também
displasia do capítulo e variancia ulnar positiva no punho.

Tratamento

Tratamento cirúrgico raramente é necessário na infância, já que a maioria das crianças é

assintomática e não apresenta limitações funcionais. Redução aberta com reconstrução do
ligamento anular não é recomendado.
Ressecção da cabeça radial

Na adolescência ou vida adulta, alterações degenerativas no ponto de contato da cabeça do

radio e capítulo podem levar ao surgimento de dor. Esta é a melhor indicação para a
ressecção da cabeça do rádio, apesar de limitação da rotação do antebraço e estética serem
contraindicativas. Autor recomenda aguardar até maturidade esquelética e atrasar a cirugia ao
máximo, devido a dor em punho (incompetência de membrana interóssea).

Na luxação posterior, excisãao é feita pela via de Kocher (EUC e Anconeo).

Método favorito do autor: Observação em crianças assintomáticas. Em adolescentes, com

queixas álgicas, ressecção da cabeça.

Resultados esperados: Ressecção alivia dor e melhora rotação. Pode ocorrer migração
proximal do rádio (lesão de Essex-Lopresti) levando a dor no punho. Sinostose radioulnar,
cubito valgo e lesão do NIP são complicações descritas.

SINOSTOSE RADIOULNAR PROXIMAL

Anormalidade incomum, causada por falha de
separação do rádio e ulna, que normalmente
ocorre no final do primeiro trimestre. Parte de
um espectro que vai desde anormalidades da
cabeça do rádio até ausência total dela e sinostose
completa. Autossômica dominante ou
esporádica. Associada com outras condições em
1/3 das crianças, incluindo:

Hipoplasia de polegar, coalizão carpal,

sinfalangismo, pé torto congênito, Síndrome de
Apert, Artrogripose, Síndrome alcoólica fetal e
Síndrome de Klinefelter.

Geralmente, crianças são levadas a consulta entre 2 e 6 anos, pois antes disso suas atividades
diárias não requisitam rotação do antebraço, além de ombro e punho compensarem a
posição. Se apresentam com ausência de rotação do antebraço, indolor, e o mesmo fixado
em pronação (mais comum) ou supinação. Discreta contratura em flexão é associada.

A rotação do antebraço deve ser medida ao nível da ARUD (estilóide radial e cabeça da ulna)
para se evitar medição nas articulações cárpicas. Apresenta 60% de bilateralidade, e o
antebraço se apresenta fixo em mais de 60° de
pronação em 40% dos casos.

Utiliza-se a classificação de Clearly e Omer, e no tipo

4 pode se desenvolver contratura em flexão após
hiperflexão forçada ou período de flexõ prolongada.

Anatomia: A sinostose é, inicialmente, cartilaginosa,

se ossificando com o tempo, quando então se torna
visível nas radiografias. Pode ocorrer luxação da
cabeça do rádio. Quase sempre a sinostose é proximal e seu comprimento pode variar.
TRATAMENTO CIRÚRGICO

Ressecção da sinostose: sem sucesso

Osteotomia derrotativa: Indicada para pacientes com mais de 60° de pronação que interfere
com a função. Timing da cirurgia é controverso (Antes da idade escolar vs. Após paciente
decidir qual ocupação vai ter). Em casos bilaterais, posicionar mão dominante em 10-20° de
pronação e mão não dominante em neutro. Em casos unilaterais, posicionar antebraço em 0-
15° de pronação. Um estudo indicou que, para cirurgia de osso único, melhor posição para
atividades diárias. é 30° de pronação.

A osteotomia pode ser feita através da massa de fusão ou na ulna proximal e rádio distal e
fixada com placas ou pinos de Steinmann. Pode-se fazer correção com Ilizarov (casos mais
graves) . Se a derrotaçõ necessária é menor que 30°, uma osteotomia apenas no rádio distal
pode ser suficiente.

Incisão dorsal longitudinal sobre a ulna,

identifica-se a massa de fusão entre EUC e
FUC. Realiza-se a osteotomia através da
massa, distal ao processo coronóide, e fixa-
se com 2 fios de Steinmann, um longitudinal
dentro do canal medular e um oblíquo.

Paciente é internado para se observar Síndrome compartimental e neuropraxia por tração do

NIP. Caso ocorra, pode-se remover o Steinmann oblíquo e reposicionar antebraço. Medidas
que podem evitar essas complicações são: ressecção de 5mm de osso no local da osteotomia,
fasciotomia profilática do antebraço, osteoclase em 2 estágios.

Excisão da cabeça do rádio: Indicada para pacientes com luxação anterior da cabeça do rádio
(Omer 4) com contratura em flexão aguda. Pode ajudar a melhorar a dor e melhorar ADM.
Tratamento preferido pelo autor: Osteotomia derrotativa para deformidades com mais de 60°
de pronação. Avaliação rigorosa no pré-op para definir qual a melhor posição para o paciente.
Cirurgia não melhora rotação do antebraço, apenas reposiciona-o.

Pós-opertório: Altas taxas de complicações no pós operatório. A mais grave é a síndrome

compartimental, que ocorre quando as correções são maiores que 85°. Tratamento com
fasciotomia imediata. Se correção excessiva é necessária, realizar cirurgia em 2-estágios ou
osteotomia encurtadora de ulna. Outras complicações incluem paralisia do NIP, não união e
perda de redução.

Resultados: procedimento confiável, pacientes notam melhora na posição da mão.

PSEUDOARTROSE CONGÊNITA DA ULNA OU RÁDIO

Pseudoartrose congênita da ulna ocorre quando um segmento, geralmente o terço distal ou
médio é substituído por tecido fibroso. Condição rara, associada a neurofibromatose. 70% dos
pacientes com pseudoartrose de ulna possuem neurofibromatose.

Neurofibromatose é uma doença autossômica dominante, de penetrância variável, atinge

1:3000 nascidos vivos e é a desordem mais comum de gene único (Green não explica direito
isso...). A pseudoartrose congênita se desenvolve em 5-10% dos pacientes com
neurofibromatose, sendo mais comum na tíbia e de causa desconhecida. Na maioria das vezes,
o foco da pseudoartrose apresenta um tecido fibroso, e não um neurofibroma. Pode atingir a
ulna e rádio ou o rádio isoladamente.

A pseudoartrose congênita da ulna causa uma deformidade progressiva no antebraço,

diminuição de rotação, instabilidade, fraqueza e pode ser dolorosa. O antebraço é curto, e o
rádio sustenta toda a carga do antebraço, levando a encurvamento do rádio e luxação da
cabeça. Diagnóstico é feito por radiografias.

Tratamento cirúrgico

Os objetivos do tratamento são atingir união óssea, estabilizar ARUD, ARUP e ulnocarpal, além
de permitir crescimento ósseo. Tentativas de se estabilizar com enxerto ósseo não-
vascularizado falham. Criação de osso único é uma técnica historicamente utilizada, apesar de
limitar movimento. Compressão com ilizarov não funciona.

Ressecção do foco de
pseudoartrose e retalho
livre de fíbula vascularizada
leva a união na maioria dos
casos. Pode ser realizada
distração de partes moles
antes deste procedimento.
Se a pseudoartrose atingir
ambos os osso, pode ser
necessária a criação de osso
único no antebraço.

Fíbula utilizada é a contralateral, devendo ser retirada, no mínimo, seu terço médio, para a
preservação da artéria nutriente. Os 6-8 cm distais devem ser preservados, para se evitar a
instabilidade em valgo. Autor realiza o Procedimento de Langenskiöld (Sinostose –ou
artrodese- da articulação tibiofibular distal usando enxerto ósseo. Tomar cuidado para não
lesar fise da tíbia ou fíbula).

Não é necessária a realização de arteriografias pré-operatórias, mas um teste de Allen deve

ser realizado, para se planejar se será realizada anastomose término-terminal ou termino-
lateral na artéria ulnar.

A pseudoartrose é ressecada completamente, até visualização de osso saudável, e a artéria

fibular é anastomosada na ulnar, após fixação interna rígida.

Método preferido pelo autor: Ressecção da pseudoartrose e

enxerto de fíbula vascularizada. Autor recomenda realizar cirurgia
em crianças jovens, antes que a cabeça do rádio luxe. Sinostose
tibiofibular distal (Procedimento de Langenskiöld) é importante
em crinaças jovens, para se evitar instabilidade progressiva em
valgo.

Pós-operatório: Obervar patência das anastomoses (monitor de

pele). Manter criança aquecida, calma (sedada se necessário) e em
repouso no leito por 72 horas. 81mg de aspirina ao dia por 7-14
dias. Cafeina e fumaça de cigarro devem ser evitados. Carga zero na perna doadora por 6
semanas.

O enxerto de fíbula vascularizada, ao contrário da cirurgia de osso-único, preserva o

movimento do antebraço. No entanto, osso único tem maiores taxas de consolidação. A
cirurgia de fíbula vascularizada deve ser realizada precocemente, para se evitar deformidade
progressiva do antebraço.

Morbidade no local doador é frequente, com instabilidade progressiva em valgo. Esta pode
ser reduzida pela retirada de tamanho adequado de fíbula, utilizando parafuso sindesmoidal,
realizando sinostose entre a fíbula distal e tíbia (procedimento de Langenskiöld) ou qualquer
combinação entre essas medidas. Método preferido é a sinostose distal.

EXOSTOSES MÚLTPLAS HEREDITÁRIAS

Doença autossômica dominante, de penetrância alta, que altera o crecimento ósseo
endocondral. Exostoses cartilaginosas, também conhecidas como osteocondromas,
crescem das fises de ossos longos, pelve, costelas, escápulas e vertebras.

Também conhecida como osteocondromatose, não confundir com Encondromatose

(doneça de Ollier). Exostoses múltplas podem ocorrer em outras condiçoes, como
síndrome de Langer-Giedion.

Incidência de 1:50.000, prevalência igual em homens e mulheres. Porém o quadro é mais

grave em homens. 50% dos pacientes possuem acometimento no antebraço. Causada
pelo grupo de genes EXT.

Deve-se procurar “bumps” em todos os ossos longos, se houver supeita de exostose

múltipla hereditária. Aferir o comprimento da ulna e calcular o comprimento ulnar
proporcional (comprimento da ulna dividido pela altura do paciente). Baixos valores desta
proporção apresenta fator de risco para luxação da cabeça radial (valores menores que
13% em homens e 12% em mulheres).

Deve-se solicitar rx de toda extremidade onde se supeita haver

osteocondroma ou onde há diminuição do ADM. Solicitar RNM de coluna
vertebral assim que paciente puder realizar sem sedação (5 ou 6 anos).
Osteocondromas intraespinhais podem levar a mielopatias, e um exame
neurológico completo, incluindo reflexos, deve ser realizado.

A maioria das exostoses são assintomáticas e não necessitam de remoção.

Devem ser removidos quando causam irritação em tendões ou nervos.
Diminuição de ADM, angulação e disturbio do crescimento também
justificam a remoção. Quando removidas antes da maturidade esquelética,
pode haver recorrência.

A exostose ode ser séssil (base larga) ou pediculada. As sésseis estão mais
associadas a deformidades angulares mais graves. O osteocondroma
apresenta uma capa cartilaginosa, que o torna maior que sua aparência
radiográfica. A RNM avalia o tamanho real desta capa, e é indicada em
casos supeito de degeneração maligna.

Proporção ulnar diminuída e e osteocondroma isolado na cabeça da ulna são mais associados a
luxação da cabeça radial e perda da rotação do antebraço. Osteocondromas podem causar
dor local, deformidade visível e distúrbios do crescimento. Este distúrbio do crescimento tem
causa complexa, mesmo quando o osteocondroma não é visível da ulna distal, a parada do
crescimento da ulna distal é comum. A fise distal da ulna parece ser mais suscetível à parada
do crescimento.A deformidade resultante é a discrepancia de comprimento entre os dois
ossos.
O rádio se torna mais longo que a ulna, e recebe toda a carga do antebraço. Isto leva ao
encurvamento do rádio, aumento de sua angulação e luxação de sua cabeça. Com o aumento
da angulação e falta de suporte no bordo ulnar, o carpo escorrega em direção ulnar. A
discrepância de compriemento diminui a rotação do antebraço.

A remoção precoce da exostose para impedir o distúrbio de crescimento é controversa. Pode-

se realizar a hemiepifisiodese na borda radial da fise distal do rádio, que corrige a
discrepância de comprimento e corrige a angulação radial conforme ocorre o crescimento.

Alongamento ulnar pode ser realizado em um estágio ou por

osteogenese de distração gradual. Com o alongamento, pode ocorrer
redução espontânea da cabeça do rádio.

Caso o paciente apresente dor na adolescência, a ressecção da cabeça

radial pode aliviar a dor. Porém, deve ser retardada até a maturidade
esquelética, pois a ressecção da cabeça radial num esqueleto imaturo
pode levar a cúbito valgo ou hipercrescimento do rádio proximal.

Em adultos, ressecção de exostose está indicada na suspeita de

degeneração maligna. Sintomas são dor localizada e crescimento de
uma exostose após maturidade esquelética. Nas radiografias apresenta
áreas líticas interna, erosão e destruição do osso adjancente, com
calcificações em partes moles. São raras as malignizações nos membros
superiores.

Como várias exostoses são presentes, o cirurgião, os pais e o paciente

devem acordar previamente quais exostoses serão removidas.

Anatomia pertinente

Utiliza-se a Classificação de Masada, baseada na localização do principal

osteocondroma do antebraço, sua deformidade resultante e problemas
clíncios concomitantes.

Tipo I: Forma mais comum. Osteocondroma principal localizado na ulna

distal, levando a uma ulna curta e rádio encurvado. A cabeça do rádio
permanece reduzida.

Tipo II: Osteocondroma principal na ulna distal, rádio curvo, ulna curta e
cabeça do rádio luxada.

Tipo IIA: Osteocondroma na metaífise radial proximal

Tipo IIB: Sem osteocondroma radial proximal

Tipo III: Osteocondroma principal localizado na metáfise radial distal, levando a um rádio
curto.
Tratamento cirúrgico

Remoção do osteocondroma: incluir periósteo. Osteocondromas crescem até a maturidade

esquelética. Recorrência é incomum se a ressecção for realizada perto da maturidade
esquelética.

Hemiepifisiodesde do radio distal: 3 grampos colocados na fise radial. Radiografias semestrais

até angulação radial atingir 20°. Quando atingir, remover grampos. Deve ser realizada em
pacientes que possuam crescimento potencial.

Excisão da cabeça do radio: proteger NIP

Alongamento da ulna: Ulna pode ser alongada para manter proporção entre rádio e ulna e
assim prevenir luxação ou reduzir cabeça luxada. Taxa de 1mm/dia. Após acabar a fase de
alongamento, manter fixador por 2 vezes o tempo de alongamento.

Tratmento preferido pelo autor

Ressecção do encondroma ou hemiepifisiodese. Aferir rotação do antebraço semestralmente.

Perda progressiva da rotação é indicação para remoção das exostoses. Subluxação da cabeça
do rádio detectada precocemente pode ser tratado por alongamento da ulna. Toda criança
com exostose múltipla hereditária deve ser investigada para osteocondroma intraespinhal
(exame neurológico completo e RNM).
 CAPÍTULO 39 – ARTROGRIPOSE
Artrogripose Múltipla Congenita: Qualquer criança com contraturas congêntinas em 2 ou mais
membros. Pode ser de causas genéticas ou ambientais, mas a maioria é idiopática.

Pardini

Afecção rara, simétrica, que atinge mãos e dedos provocando desvio ulnar e contratura em flexão.
Neuromuscular, não-progressiva, contraturas articulares presentes ao nascimento. Ausência de déficit
intelectual. Falha de diferenciação, subgrupo contratura de partes moles (Swanson II – E.1). Degeneração das
células do corno anterior da medula é uma hipótese, caráter hereditário não está definido.

Ordem decrescente de afecção: pé, quadril, punho, joelho, cotovelo, ombro. Simétrica, involve as quatro
extremidades em graus variados.

Membros de aspecto tubular, pele brilhosa, sem pregas. Braço em rotação interna e adução. Cotovelos em
extensão. Antebraço pronado. Punho e mão fletidos e desviados ulnarmente. Contratura das MF em flexão.
Ifs em extensão ou fletidas, desvio ulnar dos dedos. Polegar aduzido.

Órteses e alongamento ao nascimento. Ortostatismo deve ocorrer ao 18 meses. Correções nos braços devem
ser feitas apenas em um dos dois. Uso de muletas contra-indica correções nos MMSS.

Nas mão, malformação e retração do retinaculum cutis (fascia medioplamar e lig natatórios) levam as
deformidades.

Classificação de Zancolli:

-Mão artrogripótica tipo I: menos grave, apenas malformação do retinaculum cutis, e pele encurtada

- Mão artrogripótica tipo II: mais grave, além da pele e do retinaculum, há acometimento de tendão,
cápsula, ligamento e cartilagem

Recidivas são comuns após tratamento cirúrgico.

Amioplasia é o tipo mais comum de artrogripose, idiopático, com múltiplos graus de

acometimento.

Artrogriposes Distais são 11 tipos de artrogripose, de

padrão genético e penetrancia variável. Seus tipos mais
comuns são 1, 2A e 2B.

Apesar de possuir causa deconhecida, a amioplasia resulta

em hipoplasia generalizada do sistema
musculoesquelético, associada a substituição por tecido
lipofibroso. Tendões e fascia geralmente estão normais,
levando a constrição das articulações. Existem hipóteses de
lesão no córtex motor, células do corno anterior da
medula ou nos músculos. Fatores de risco são útero
bicornado e oligoidrâmnio.
Crianças com amioplasia apresentam nariz e bochechas elevadas, hemangiomas planos e
pequenos na glabela (“Stork bite”, mordida de cegonha). Se estes hemangiomas forem
elevados, deve-se pesquisar acometimento intracranial. Apresentam ainda inteligência normal
ou acima da média.

HISTÓRIA

A maioria das criança com amioplasia não apresentam outras afecções. Pequena porcentagem
apresenta envolvimento de sistema respiratório e gastrointetinal. Poucas precisarão de
ventilação mecânica ao nascimento. Artrogriposes distais apresentam história familiar
positiva. O restante não apresenta.

EXAME FÍSICO

Examinar todas as articulações do membro superior da criança (ADM ativo e

passivo).

Ombro geralmente se apresenta em contratura em adução e rotação

interna. Se rotação externa ativa e mais de 90° de abdução ativa, nenhuma
intervenção no ombro é necessária.

Cotovelo pode se apresentar com contratura em extensão ou flexão. Como o

tríceps geralmente é poupado e os flexores do cotovelo são deficientes, a
contratura mais comum é a em extensão.

Antebraço se apresenta pronado, mas isso pode ser uma ilusão causada pela
rotação interna do ombro associada a extensão do cotovelo.

Punho se apresenta em extensão em pacientes com artrogripose distal. Em

pacientes com amioplasia, o punho se apresenta fletido.

Polegar pode apresentar diversas conformações.

Comumente membros inferiores são afetados

Estas crianças passam por diversos procedimentos

cirúrgicos, e devem ser examinadas quando estiverem sob
sedação. A idade ideal para realização de tranferência
tedínea é mais de 6 anos de idade.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Com exceção d eum perfil dos dedos, para se avaliar a hipoplasia de côndilos falangeanos na
camptodactilia, radiografias não são necessárias. RNM e TC também não são. ENMG e biópsia
muscular só são úteis quando se busca alguma doença específica.
 ANATOMIA

Artrogripose afeta todo o sistema

musculoesquelético, levando a músculos ausentes ou
hipoplásicos, com tendões e fascias preservados.
Estas estruturam podem realizar uma constrição das
articulações conforme a criança cresce, levando a
contraturas articulares.

Como os ossos não sofrem cargas fisiológicas, eles

tendem a ser osteopênicos, apresentando corticais
grossas, mas ossos de pequeno diâmetro e canal
medular praticamente ausente.

Nervos motores e mistos tendem a ser menores.

Com músculos hipoplásicos e osso pequenos, a

gordura apresenta uma porcentagem maior no
preenchimento dos membros.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O objetivo é maximizar a independencia funcional.

Para membros inferiores, isso significa deambular e
sentar. Para membros superiores, se alimentar e
realizar higiene pessoal. O que geralmente limita a
independencia é o movimento de polegar e dedos.

OSTEOTOMIA DERROTATIVA DO ÚMERO

Apesar de musculatura da cintura escapular ser

atrófica, recomenda-se realização de FST. Após isso,
para o tratamento da contratura em rotação interna,
indica-se a osteotomia derrotativa umeral, por via
medial. Em crianças com contratura em extensão
(menos de 30° de flexão) do cotovelo pode ser difícil
se diferenciar a rotação interna do úmero da
pronação do antebraço.

Nestes casos recomenda-se a liberação do cotovelo primeiro, seguida da

osteotomia umeral, se necessário. Raramente se realiza procedimento
bilateralmente, pois a margem de erro é muito pequena.

Contraindicaçãoes:

- Ausencia de rotação interna suficiente para higiene perineal

- Idade mais velha com pega cruzada

- Ausência de função de peitorais

Técnica: incisão medial (mais estética), osteotomia transversa, realizar rotação externa entre
neutro e 15° de rotação interna. Rotação interna deve ser preservada o suficiente para
realização de cuidados na linha medial, como higiene perineal. Autor não realiza liberação do
cotovelo junto com osteotomia derrotativa.

Complicações: Rotação externa excessiva ou não suficiente. Crianças mais jovens podem
compensar rotação externa excessiva, mas o mesmo não ocorre se a rotação não for
suficiente. Com crianças mais velhas, há pequena margem de erro.

LIBERAÇÃO DE CONTRATURA DE COTOVELO

Nas crianças onde há deficit na flexão, o tríceps age sem resistência, levando a contratura em
extensão. Nos casos onde há deficit de extensão, ocorre contratura em flexão, como nos casos
de pterígio. Caso a criança apresente menos de 30° de flexão, dificilmente o eixo de rotação
verdadeiro do cotovelo pode ser determinado. Nestas crianças FST vigorosa não está indicada,
pelo risco de lesão de ligamento colateral ou lesão fisária.

Crianças com flexão acima de 30° apresentam bons resultados com FST e uso de
órteses.

Indicações para a liberação do cotovelo incluem menos de 30° de flexão do

cotovelo entre 12 e 18 meses ou incapacidade de fletir cotovelo para se
alimentar em qualquer idade.

Contraturas em flexão são mais complexas, apresentam pterígio, são tratadas por
alongamento e órteses e ainda não há tratamento cirurgico que resolva.

Contraindicações:

- Contratura em flexo contralateral, que impeça higiene perineal

- Necessidade de função do tríceps para deambular (muletas)

Técnica: Incisão posterior, transposição do nervo ulnar. Alongamento em V-Y do tríceps,

liberação de cápsula posterior, preservar colaterais. Realizar liberações até cotovelo passar de
90°, com flexão máxima alcançada de 120°. Forçar a flexão do cotovelo para fletir além do
conseguido com a liberação não é recomendado, pelo risco de fratura transfisária do úmero
distal. Se não houver mais estruturas para serem liberadas e flexão insuficiente, considerar
osteotomia de cunha de fechamento anterior. Relizar liberação da origem da cabeça medial do
tríceps para permitir maior excursão.

Resultados: Melhores em crianças abaixo dos 3 anos. Liberação bilateral não é recomendada,
pela potencial perda de extensão. Começar pelo lado dominante. Não liberar o lado não-
dominante até que criança demonstre capacidade de higiene perineal com o lado já liberado.

Complicações: Rigidez, fraqueza de tríceps

TRANSFERÊNCIA BIPOLAR DE GRANDE DORSAL

Flexão ativa do cotovelo raramente é obtida em pacientes com artrogripose. Algumas vezes,
na liberação do cotovelo, obtem-se força grau 1 ou 2. Em crianças com movimento passivo a
melhor escolha para se restaurar a flexão do cotovelo é a transferência do grande dorsal,
quando este está presente.

Contraindicações:

- Pouca função de tríceps

- Alongamento prévio de tríceps

- Grande dorsal difícil de palpar

- Flexão passiva menor que 90°

Técnica: Incisão da prega posterior da axila até crista ilíaca posterior, liberar grande dorsal,
isolar seu pedículo (toracodorsal), ligar vasos pro serrátl, liberar inserção do úmero. Via
deltopeioral, realizar sutura transóssea no coracóide. Realizar incisão em S na fossa cubital,
dissecar tendão do bíceps. Ligar a inserção do grande dorsal no coracóide e a origem no
biceps. Tubulizar músculo e tensionar de maneira que seja difícil extensão além de 30° de
flexão.

Resultados: Melhor que se obtem é força grau 3

Complicações: Formação de seroma

OSTEOTOMIA RADIAL (COM OU SEM ULNAR)

Ao contrário da crença popular, pronação do antebraço é rara na artrogriposes. O que ocorre

geralmente é a ilusão, pela adução do braço e contratura em rotação interna do ombro. O
antebraço geralmente é neutro. Para se evitar osteotomias desnecessária, realização primeiro
a liberação da contratura do cotovelo.

A flexão limitada de cotovelo, associada a pronação do antebraço e desvio ulnar do punho

atrapalham a alimentação autônoma da criança. A pronação, no entanto, pode ajudar na
higiene perineal.

A primeira linha de tratamento para se ganhar supinação é alongamento e órteses. Na falha

destes, pode-se realizar osteotomia radial, de rádio e ulna ou cirurgia do osso único.

A osteotomia do rádio é suficiente para correções até 45°. Acima disso, deve-se realizar
osteotomia de rádio e ulna, que atinge até 90°. Alternativamente, pode-se realizar a cirurgia
de osso único, que é mais previsível e fácil.

Contraindicações: Pronação necessária para higiene perineal

Técnica: Osteotomia do rádio distal realizada na diáfise. Se houver extensão ativa do punho,
ou contratura em extensão, rádio deve ficar entre neutro e 30° de pronação. Se não houver
extensão ativa, fixar em neutro. Caso correção radial seja insuficiente, realizar osteotomia em
ulna proximal (distal ao coronóide) ou osso único (preferência do autor).
OSTEOTOMIA EM CUNHA CARPAL

Poucas indicações, muitas contra-indicações. Posição do punho varia conforme tipo de

artrogripose:

- Artrogripose Distal: contratura em extensão. São bem toleradas, se :

- Paciente conseguir extender dedos suficiente para realizar preensão

- pronação do antebraço e flexão do cotovelo deve ser suficiente pra levar comida à
boca

- supinação do antebraço, extensão do cotovelo e extensão do ombro suficientes

para higiene perineal por trás

- Amioplasia: contratura em flexão

Tratamento incial consiste em mobilização passiva e tala noturna (durante o dia, deixa punho
livre, para promover desenvolvimento cortical e muscular). Cirurgia
deve ser adiada até quando criança for mais velha, e suas
necessidades funcionais mais claras.

Como a flexão do punho é essencial para a criança realizar a

higiene perineal pela frente, a criança deve ser apta a realizar a
higiene perineal por trás antes de se relizar a osteotomia, que
limitará a flexão.

Caso a criançça possua boa extensão dos dedos, pronação e flexão

do cotovelo para atingir a boca e conseguir realizar a higiene
perineal por trás, o melhor procedimento para se conseguir a
extensão do punho é a osteotomia em cunha carpal associada a
transferência do EUC para ERCC.

Os melhores candidatos apresentam simultaneamente flexão do

punho, extensão da metacarpofalangeana, flexão interfalangeana
(deformidade em zig-zag, causada pela tentativa de se extender
punho com ECD). Se uma mão for utilizada para higiene e outra
para alimentação, realiza-se a osteotomia na mão da alimentação.

O máximo de extensão obtido é limitado pela capacidade do ECD extender os dedos.

Extensões do punho acima de 30° são desnecessárias.

Contraindicações:

- Pouca extensão dos dedos, quando realizada extensão do punho

- Flexão do punho necessária para atingir boca ou períneo

- uso do dorso da mão para auxiliar deambulação.

Técnica: Incisão dorsal, sobre médiocárpica, sem invadir radiocarpica. Retirar cunha
bidimensional, que corrija flexão e desvio ulnar, centrada na mediocarpica.Transferir EUC ou
outro (caso este esteja ausente) pra ERCC, afim de se ganhar extensão ativa. Fixar osteotomia
em 30° de extensão, com fios K e suturas transósseas. Liberar estruturas volares, caso
impeçam a extensão.
 OSTEOTOMIA DE REORIENTAÇÃO DO POLEGAR E CONDRODESE METACARPOFALANGEANA

Posição clássica do polegar empalmado é extensão da carpometacárpica e flexão da

metacarpofalangeana. Porém, essa posição é mais vista na artrogripose distal, já que a CMC
segue a posição do punho.

Crianças em que o punho está fletido, como visto na amioplasia, apresentam CMC em flexão
e MF em extensão.

A MF pode ser passivamente corrigida, ou fixa em flexão.

A IF geralmente possui restrição de movimento, estando fixa em extensão.

O tratamento se incia ao nascimento, quando mobilização passiva do polegar é estimulada.

Quando a criança tiver idade suficiente, inicia-se o uso de talas, de correção da 1° comissura,
posição do polegar e correção das contraturas de dedos e punho. Com o tratamento
conservador bons resultados podem ser obtidos até os 5 anos, mas a maioria das crianças
apresenta plateau aos 2 anos.

Algoritmo de tratamento depende da posição da CMC e

MF, e da mobilidade delas. Contraturas fixas
geralmente necessitam de artrodese, enquanto as
móveis podem ser tratadas por tranferência tendínea. O
tendão preferido é o extensor próprio do indicador,
mas, na ausência dele pode-se utilizar plamar longo,
flexor superficial dos dedos, braquioradial. Se CMC em
extensão e MF em flexão não corrigível, opta-se pela
condrodese da MF.

A posicção mais comum o polegar para crianças com

amioplasia é flexão da CMC com extensão da MF.

Crianças sem movimento dos dedos, geralmente não

possuem movimentação no restante do membro
superior. Caso elas mantenham um FLP ativo, pode-se
realizar uma osteotomia de reorientação do polegar,
para posicionar o polegar na posição que aproveite
melhor as funções existentes na mão da criança.

Polegares tipo 1 e 2 se beneficiam da liberação da primeira comissura. Pode ser realizada pela
zetaplastia 4 flaps, retalho de Abdel Ghani e retalho stiletto, associados a liberação do
primeiro interósseo dorsla e adutor do polegar.

Contraindicações:

-Contratura fixa em extensão da CMC, que não permitirá oposição após condrodese da MF.

- Dedos rígidos, que não alcançarão polegar para oposição.

Técnica:

Osteotomia de reorientação: Realizar o retalho stiletto, liberar adutor do polegar e primeiro

interósseo dorsal.
Após a realização do retalho, uma incisão é feita na base do 1° metacarpo, entre ELP e ECP,
onde uma osteotomia de cunha de fechamento dorsal é realizada, cuidando-se para não lesar
a fise. O metacarpo é fixado em extensão, abdução e pronação.

Caso a CMC esteja em extensão, e a MF em flexão, é necessário a realização de uma

condrodese. Incisão sobre a MF do polegar, ressecção da cabeça do metacarpo e dos
colaterais, ressecção da superfíce articular da FP, sem violar a fise.

Método preferido pelo autor:

Se polegar empalmado, com dedos que podem se fletir sobre o polegar, procedimento padrão
é a condrodese da MF com abertura de 1° comissura.

Se os dedos não alcançam o polegar, realizar a osteotomia de reorientação do polegar.

O retalho stiletto é o work-horse do polegar empalmado na artrogripose.

 Resultados: Bons resultados,
crianças sem função na mão
antes da cirurgia apresentam
discreta melhora. Crianças
menores de 7 anos
apresentarão remodelamento
ósseo e perderão seus ganhos
com a osteotomia.

Complicações: Tomar cuidado

para não tensionar demais o
feixe neurovascular, levando a
isquemia.

LIBERAÇÃO DA CAMPTODACTILIA

Quase todas as crianças com artrogripose apresentam algum grau de contratura nos dedos. Os
dedos estão, tipicamente, rígidos nas IFs, e fixos em extensão. Para estes dedos não há
tratamento, além de eventuais osteotomias para corrigir posição.

A camptodactilia é mais comum

nas artrogriposes distais, e pode
ser característica definidora de
determinadas síndromes, como a
Síndrome de Beals (aracnodactilia
contratural).

O tratamento se incia ao
nascimento, quando mobilização
passiva do polegar é estimulada.
Quando a criança tiver idade
suficiente, inicia-se o uso de talas,
de correção da 1° comissura,
posição do polegar e correção das contraturas de dedos e punho. Com o tratamento
 conservador bons resultados podem ser obtidos até os 5 anos, mas
a maioria das crianças apresenta plateau aos 2 anos.

Radiografias não são úteis em crianças jovens. Em crianças mais

velhas pode evidenciar hipoplasia dos côndilos na IFP. Quanto mais
grave a hipoplasia dos côndilos, menos redutível é a deformidade.

Tratamento é realizado pela zetaplastia volar sobre os pterígios,

podendo ser necessário enxerto de pele total. O flexor superficial
quase sempre está tenso, e deve ser dividido ao nível da IFP. Caso
haja excursão adequada do FSD e a camptodactilia possa ser
redutível, pode-se realizar a transferência do FSD para a banda
lateral. Isto irá aumentar a extensão dos dedos, porém pode
diminuir a flexão.

Contraindicações: Zetaplastia não possui. Tenotomia do FSD é contraindicada na ausência do

FPD.

Técnica: Realizar zeta plastia, testar tensão do FSD extendendo o punho. Caso o FPD seja
funcional e a FSD esteja tenso, realizar tenotomia proximal a polia A4. Caso ainda permaneça
contratura, considerar dividir ligamentos checkrein e ligamento colateral acessório. Ao final
do procedimento, checar perfusão dos dedos. Pode haver vasoespasmo. Se o dedo
permanecer isquêmico após 5 minutos, considerar, na ordem:

1) Aquecer sala
2) Remover curativo
3) Bloqueio simpático com lidocaína
4) Remover fio K se usado para se manter extensão.

Método preferido pelo autor: Zetaplastia +

tenotomia do FSD.

Caso ocorra a rara combinação de camptodactilia

associada a déficit de extensão ativa do punho com
extensão passiva além do neutro e boa extensão
dos dedos, o autor tranfere o FSD para ERCC,
através da membrana interóssea.

Resultados: imprevisíveis. Geralmente não piora.

Complicações: Rigidez e lesão vascular por

estiramento.
RESUMO – ARTROGRIPOSE

Contraturas inciais melhoram com alongamento e tala. Toda intervenção cirúrgica tem o risco
de comprometer função já adquirida. A margem de erro é muito pequena.
 CAPÍTULO 40 – PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Crianças com lesões leves, espera-se a recuperação espontânea ao longo dos primeiros meses
de vida, com recuperação total evidente ao primeiro ano. Em contraste, crianças com lesões
totais terão sequelas. Reconstrução microcirúrgica entre 3 e 9 meses de vida pode melhorar a
história natural da doença, exceto em casos de lesão pré-ganglionar.

A incidência de lesões graves é relativamente baixa (8-25%) e deformidades

musculoesqueléticas se desenvolverão em crianças que apresentarem recuperação parcial,
entre 1 e 3 anos de idade. Função destas crianças pode ser melhorada, mas nunca
normalizada.

ANATOMIA

Formado pelas raízes ventrais dos

nervos espinhais C5,6,7,8 e T1.

Pré-fixado: Contribuição de C4 (22%)

Pós fixado: Contribuição de T2 (1%)

Fascículo posterior: formado pela

divisão anterior de todos os troncos.

Da raiz C5 surge o nervo Dorsal da

escápula, torácico longo (C5,6,7) e uma
contribuição pro frênico.

Nervo toracodorsal pode ser chamado

de subescapular médio.

As divisões dos troncos se localizam

atrás da clavícula. Cada um dos músculos
do membro superior é inervado pelo
plexo braquial. Pode ser dividido em
porções infra e supraclaviculares. A
porção supraclavicular é a proximal aos
fascículos (raizes e troncos) e a
infraclavicular, distal (fascículos).

No pescoço, o plexo se localiza entre

músculos escaleno anterior e médio. Se
estende por baixo da clavícula e
superficial à primeira costela. Ao cruzar
medialmente ao processo coracóide, os
nervos, ao nível dos fascículos, estão
envolvidos pela artéria axilar. Assim, os
fascículos recebem seus nomes devido à
sua posição relativa a artéria axilar.
 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Incidência de 0.38-1.56 por 1000 nascidos vivos.

Fatores de risco: Macrossomia, diabetes gestacional, multíparas, partos prévios resultando em

paralisia obstétrica, trabalho de parto prolongado, apresentação pélvica, distócia de ombro,
uso de fórceps, partos difíceis, alto IMC materno (leva a macrossomia e diabetes gestacional),
cabeça derradeira.

Cesárea diminui em 100 vezes o risco de lesão de plexo, mas não elimina-o.

A apresentação mais comum é a de Erb (C5-6), e a menos é a total (C5-T1). As lesões de plexo
podem ser classificadas como neuropraxia, axoniotmese ou neurotmese.
Classificação de Sunderland (divide a
Classificação de Sedon axonotmese em 3)
I: Neuropraxia I: Neuropraxia
II: Axonotmese II: lesão axonal
III: Neurotmese III: Lesão do axônio + endoneuro

IV: Lesão do axônio + endoneuro + perineuro

V: Neurotmese (axônio + endo + peri + epi)

Mecanicamente, lesões podem ser classificadas como distensão (sunderland I), rotura
(sunderland II-V) e avulsão.

Roturas do tronco superior (C5-6) extraforaminais são mais comuns na apresentação cefálica
e distócia de ombro. O membro superior direito é o mais afetado porque a apresentação fetal
mais comum é a occiptoesquerda anterior, levando ao impacto do ombro direito contra a
sínfise púbica.

Avulsões das raízes C5-6 são mais frequentes na apresentação pélvica, e podem ser bilaterais.

Caso a lesão seja total, uma combinação entre distensão, rotura e avulsões pode ocorrer ao
longo do plexo.

Existem teorias que causas intrauterinas podem levar a lesão de plexo, como uma hipoplasia
de plexo, em úteros bicornados e fibróides.

DIAGNÓSTICO

Realizado, predominantemente, pelo exame físico. Diagnósticos diferenciais incluem:

pseudoparalisia decorrente de fratura de clavícula, infecção (menos comum), lesão do sistema
nervoso central, lesão da medula cervical, doenças neuromusculares, anomalias congênitas.

Como a fratura de clavícula pode ocorrer concomitantemente com a paralisia obstétrica,

indica-se radiografias. Uma fratura de úmero pode mimetizar uma lesão de plexo, mas
geralmente apresenta lesão isolada do radial.
 Síndrome de Horner: enoftalmia, miose, ptose, anidrose. Sinal de mau prognóstico e pode
indicar lesão por avulsão das raízes inferiores.

Examinar movimentação espontânea, testar reflexos neonatais, estimular atividade motora. O

aspecto mais importante do exame é determinar o prognóstico de recuperação. Exames
seriados mensais são sugeridos.

Classificação de Narakas e Slooff

Grupo I: Alta (C5-6). Paralisia de Erb, mais comum (46%). Ausência de rotação externa e abdução no ombro. Ausência de
flexão de cotovelos. Ausência de supinação no antebraço. Flexo-extensão de punho e dedos estão intactas. 90% de
recuperação espontânea.

Grupo II: Alta extendida (C5,6,7). Segunda mais comum (29%). Mesmas limitações do grupo I, associadas a déficit de
extensão de punho e dedos (c7). Posição de waiter’s tip. Prognóstico pior que grupo I.

Grupo III: Extremidade flácida, sem síndrome de Horner.

Grupo IV: Tipo mais grave, extremidade flácida, com síndrome de Horner. Podem apresentar paralisia do diafragma,
devido a paralisia de nervo frênico. Pouca chance de recuperação espontânea.

Por motivos de prognóstico, é importante diferenciar

lesões pré-ganglionares de pós-ganglionares.

Como o gânglio é próximo da medula, e o corpo do

neurônio motor se encontra dentro dela, lesões pré
ganglionares (avulsões) não irão se recuperar
espontaneamente.

Ao se examinar nervos que tem origem mais proximal ou

perto do gânglio, pode-se inferir o nível da lesão.

Síndrome de Horner: Cadeia simpática (gânglio

estrelado)

Elevação de hemidiafragma: Nervo frênico

Escápula alada: nervo torácico longo

Ausência de rombóides: nervo dorsal da escápula

As lesões pré-ganglionares só podem ser reconstruídas

por transferências nervosas, mais comumente pelos
nervos intercostais, espinal acessório ou trasnferencias
parciais de outros nervos periféricos (oberlin).

Lesões pós ganglionares podem ser recosntruídas por

enxertia nervosa, e em alguns casos, pode haver
recuperação espontânea de alguma função. Narakas I e
II, com retorno do bíceps aos 4 meses, tem altas chances
de recuperação espontânea total. Grupos III e IV
necessitarão de intervenção cirúrgica.
 A maioria das lesões de plexo envolvem o tronco superior. A mais comum é a paralisia de Erb
(46%), e a segunda mais comum é a Erb extendida, C5-7 (29%). Nelas, o padrão mais
frequente é pós-ganglionar. A forma mais rara é a lesão total (C5-T1).

Quando as lesões são baixas, o padrão de avulsão pré-ganglionar de C8-T1 é o mais comum. A
excessão para isso são as lesões de tronco alto em apresentação fetal pélvica. Nelas, as lesões
costumam ser avulsões pré-ganglionares de C5-6.

A maioria dos autores usam o o retorno (ou ausência de) da função motora para indicação de
cirurgia:
- Gilbert e Tassin: Retorno de força antigravitacional do bíceps aos 3 meses

- Clarke: “Cookie test”, incapacidade da criança levar biscoito à boca, com os braços
ao lado do corpo, aos 9 meses

Graduar a contratillidade muscular de crianças é difícil, existindo diversas classificações:

Medical Research Council (MRC):

MRC modificada por Gilbert e Tassin
- 0 : ausência de contração
0: sem contração
-1 : Traços de contração
1: Contração sem movimento
- 2: Movimento ativo quando gravidade eliminada. Não vence gravidade.
2: Movimento sem vencer gravidade
- 3: Movimento ativo que vence gravidade
3: Movimento total, suporta peso do membro
-4: Movimento vence gravidade e alguma resistência.

-5: Normal

Crítica: necessita de movimentação voluntária, difícil em crianças

Exames de imagem:

Mielografia, mielografia associada a TC e mielografia associada a RNM

podem ser usadas. Busca-se divertículos ou meningoceles para se
determinar se lesão é pré-ganglionar. Mielo-RNM é o melhor exame. Em
todos os exames crianças deve ser sedada.

Eletroneuromiografia e velocidade de condução nervosa podem auxiliar na

determinação da lesão. A presença de condução nervosa sensitiva normal
associada a ausência de condução motora é diagnóstica de avulsão
nervosa. Ausência de reinervação após 3 meses é sugestiva de avulsão
nervosa também. Como existe a plasticidade do sistema nervoso da
criança, eletroneuromiografia não é muito confiável, apresentando altas
taxas de falso-negativo, indicando reinervação quando não há.

Apesar de auxiliarem na decisão, a determinação se lesão foi pré ou pós-

ganglionar é feita durante a cirurgia. Entre 20-25% das crianças vão
necessitar de cirugia, e a principal ferramenta para indicação é o exame
clínico.
HISTÓRIA NATURAL

Deficit neurológico permanente pode atingir até 40% dos pacientes. A maioria das paralisias
obstétricas são transitórias. Crianças que recuperam parcialmente força muscular
antigravitacional no membro superior aos 2 meses, geralmente apresentarão recuperação
total e completa entre 1 e 2 anos.

Pacientes que não recuperaram força antigravitacional do bíceps entre 5 e 6 meses, devem
ser submetidas a cirurgia, já que nestes casos a cirurgia apresenta melhor prognóstico.

Pacientes que apresentam recuperação parcial de força antigravitacional de C5,6,7 entre o 3°

e 6° mês irão apresentar déficits permanentes e progressivos de mobilidade e força, assim
como o risco aumentado de contraturas no membro afetado.

O maior dilema é decidir entre microcirurgia, transferência tendínea ou tratamento

conservador em crianças cuja função antigravitacional de C5-7 não retornou entre 3 e 6
meses. Existem divergencias entre os cirurgiões. Estudos já mostraram que o retorno da
função do cotovelo aos 3 meses não está relacionado com o prognóstico final. Não há, no
momento, protocolo padronizado.

Dor é rara nas crianças, entre 3 e 4% de incidência. Não se sabe incidência em adultos.

CIRURGIA NERVOSA
Pode ser realizada neurólise, ressecção de neuroma com enxerto nervoso ou transferência
nervosa (neurotização). Reparo direto raramente é feito, devido a extensão da lesão e a
incapacidade de se conseguir uma sutura sem tensão.

Neurólise: nas avulsões, não tem uso. Nas lesões extraforaminais, seu uso tem sido
abandonado, já que seu resultados não se mostram diferentes da evolução natural da doença.

- Gilbert e Whitaker: Não indicam

- Laurent: Estudos de condução intra-operatórios. Se neuroma em continuidade é

capaz de manter potencial ação muscular maior que 50%, neuroma é mantido. Se menor que
50%, ressecar neuroma e enxertar nervo. No entanto, pacientes submetidos a ressecção
associada a enxertia obtiveram melhores resultados.

-Capek: Melhores resultados com ressecção e enxertia tanto em neuromas que

conduziam quanto o que não conduziam potencial evocado.

Existem diversos outros estudos que mostram a superioridade da ressecção com enxertia
sobre a neurólise. Sendo assim, o autor não vê benefício na neurólise isolada.

Ressecção e enxertia: A estratégia padrão é a ressecção do neuroma com enxertia de nervo

sural, para lesões extraforaminais.
 Nas lesões do tronco superior (C5-6), com um neuroma-em-
continuidade extraforaminal, realiza-se a ressecção do
neuroma e enxertia de nervo sural, ligando tecido saudável
mais proximal, das raízes C5 e C6 para:

- Divisão anterior do tronco superior, fascículo lateral ou nervo

musculo-cutâneo (flexão do cotovelo)

- Nervo Supraescapular (Rotação externa)

- Divisão posterior do tronco superior, fascículo posterior,

nervo axilar ou radial (abdução)

Nas lesões do tronco superior que se extendem até C7,

deve-se realizar enxertia adicional de C7 até fascículo
posterior. (extensão punho e dedos)

Transferências nervosas (neurotização): Tem ganhado

popularidade, para recosntrução tanto de C5-6,
quanto C5-7. Utilizam

- Tranferência de intercostais (T2-T4) ou parcial do

nervo ulnar para ramo motor do bíceps (musculocut)

- Ramo do espinal acessório (XI par craniano) para o

nervo supraescapular

- Ramo motor do nervo radial (cabeça longa do

tríceps) para ramo motor axilar

Roturas e avulsões: associa-se às enxertias a transferência de intercostais (T2-

T4) ou ramo de nervo espinal acessório (XI par craniano), após este inervar o
trapézio, por via anterior ou posterior. Nas avulsões totais do plexo, as
trasnferências são a única opção, podendo incluir intercostais, espinal
acessório, C7 contralateral e até hipoglosso. Nas crianças com avulsões
extensas, ao contrário dos adultos, priorizar rescontrução da mão, já que
distância é menor entre a lesão e orgão alvo.
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO CIRÚRGICA:

Ausência de retorno de função de bíceps e:

- Plexopatia total associada a síndrome de Horner, aos 2-3 meses

- Lesão do tronco superior, aos 5-6 meses

A cirurgia é realizada entre 3 e 9 meses.

Gilbert indica cirurgia para ausência de retorno de função antigravitacional do bíceps aos 3
meses. Assim, menor risco de perda de placa motora.

Clark indica cirurgia para crianças que falham no cookie test aos 9 meses.

Ainda não há consenso para as indicações, mas a maioria dos cirurgiões indica aos 3 meses, na
presença de lesão total de plexo.

TÉCNICA CIRÚRGICA: ENXERTIA

NERVOSA

Anestesia sem o uso de agentes de

bloqueio neuromuscular. Em casos de
acometimento total, preparar ambas
as pernas. Se somente tronco
superior, geralmente apenas um sural
é suficiente. Cabeça virada para o
lado contralateral, incisão
supraescapular transversa. Dissecar
através do platisma, fáscia
supraclavicular. Liberar músculo
omohióideo e ligar artéria cervical
transversa. O nervo frênico é
identificado na face anterior do
escaleno anterior. Seguindo o nervo
frênico, se chega a raiz C5. As raízes
C5, C6 e C7 são identificadas entre
escaleno anterior e médio.

Avalia-se então, as raízes, através de estudos eletrofisiológicos ou inspeção. Normalmente o

tronco superior se encontra intacto ao nível dos foramens, e existe um neuroma no ponto de
junção entre C5 e C6 (ponto de Erb).

Identificar e proteger artéria axilar. Clavícula pode ser simplesmente afastada. Caso
necessário, pode-se realizar osteotomia oblíqua e repará-la com suturas trasnsósseas ao final
do procedimento. Os principais nervos são identificados sequencialmente:

Nervo supraescapular: Identificado saindo do neuroma do tronco superior, e dirigindo-se em

direção posterior, à incisura supraescapular

Nervo musculocutâneo: Identificado de distal para proximal, indo do nero, passando pelo
fascículo lateral, divisão anterior do tronco superior até se encontrar o neuroma.
Nervos axilar e radial: Identificados retrogradamente, até o fascículo posterior e as divisões
posteriores dos troncos superior, médio e inferior. A divisão posterior do tronco inferior
geralmente está intacta, mas a do tronco superior e, às vezes do médio, geralmente se
encontra dentro do neuroma.

São realizados estudos de potencial evocado para se determinar a integridade das raízes e
nervos periféricos.

Apesar de não ser recomendado por muitos autores, alguns centros ainda realizam neurólise
se pelo menos 50% do potencial de ação passa pelo neuroma. O mais recomendado, no
entanto, é a ressecção do neuroma e reconstrução com enxerto de sural término-terminal. O
enxerto pode ser ligado através de sutura epineural, cola de fibrina ou ambos, contanto que se
evite tensão na sutura.

Quando avulsões
são encontradas,
especialmente
nas raízes baixas,
é necessário
aumentar a
exposição.

As raízes C5 e C6
geralemente
apresentam
ruptura
extraforaminal
(exceto nas
apresentações
pélvicas, onde
elas estão
avulsionadas).
Nas lesões mais
graves, C8 e T1
geralmente
estão avulsionadas, e C7 varia. Algumas possibilidades mais comuns:

 C5, C6, C7 com lesões extraforaminais. C8 e T1 avulsionadas:

Ressecar até onde as raízes C5 e C6 estiverem viáveis. Coaptá-
las com enxerto nervo sural para nervo supraescapular e
fascículos lateral, posterior e medial.
  C5 e C6 com lesões extraforaminais. C7, C8 e T1 avuslionadas: prioridade para a mão,
enxertando C5 ou C6 para fascículo medial (mediano e ulnar) e lateral
(musculocutâneo e mediano). Supraescapular reconstruído por neurotização do
espinal acessório. Fascículo posterior ou é abandonado ou neurotiza-se
musculocutaneo com intercostais e enxerta-se o fascículo posterior

 C5 é a única raiz viável: Situação mais difícil, devendo-se priorizar a mão nas crianças.
Neurotização de espinal acessório e intercostais para nervo supraescapular,
musculocutâneo e mediano, com enxerto de C5 para tronco inferior. Pode-se tentar
C7 contralateral.

TÉCNICA CIRÚRGICA: TRANSFERÊNCIAS NERVOSAS (NEUROTIZAÇÕES)

Podem ser realizadas junto com a reconstrução do plexo ou sem abordar plexo. Como
vantagem apresenta menor distância de regeneração axonal, ausência de necessidade de
retirada de enxerto, campo cirúrgico longe da lesão (e longe de cicatrizes).

 Espinal acessório (XI) para supraescapular: Via anterior ou posterior. Na posterior

permite-se neurorrafia mais distal e a liberação do nervo da incisura supraescapular.
 Radial para axilar: realizada por incisão posterior no braço,
 Mediano ou ulnar para biceps ou braquial: incisão medial

Decúbito lateral, evitar uso de relaxantes musculares na anestesia.

  Espinal acessório para supraespinhoso: Incisão tranversa sobre espinha da escápula,
elevar trapézio da espinha da escápula, identificar supraespinhoso e afastar
inferiormente. Identificar margem superior do corpo da escápula, aonde se encontra a
incisura. Liberar ligamento transverso da escápula expondo nervo supraespinhoso. O
nervo espinal acessório é identificado na face anterior do trapézio. Identifica-se o mais
distal possível, corta-se e leva o nervo para superior e lateral. O supraescapular é
secciona proximal à incisura e suturado sem tensão.
 Radial para axilar (TÉCNICA DE SOMSAK): incisão posterior no úmero, começando na
maregm inferior do deltóide posterior e se extendendo em direção distal. Identifica-se
o nervo axilar saindo do espaço quadrangular, e seu ramo cutâneo é separado dos
ramos para redondo menor e deltóide. Identifica-se espaço entre cabeça longa e
lateral do tríceps, e faz-se dissecção em sentido ao redondo maior. Nervo radial é
visível na borda inferior do músculo redondo maior. Identifica-se os ramos para a
cabeça medial, lateral e longa do tríceps, e seleciona-se o que tiver melhor
contratilidade, geralmente o da cabeça medial. Isola-se o nervo selecionado até o
venntre muscular, realiza-se a secção e sutura com o ramo para deltóide do nervo
axilar, dentro do espaço quadrangular.
 Transferência ulnar/mediano para flexores do cotovelo: incisão longitudinal na face
medial do braço. Nervo ulnar se encontra posterior ao septo intermuscular e nervo
musculocutâneo é visualizado com o afastamento anterior do ventre muscular do
bíceps. O ramo do músculocutâno que inerva o bíceps se encontra mais profundo que
o pedículo vascular do músculo e corre mais oblíquo. O ramo que inerva o braquial é
mais distal. Seleciona-se o doador do mediano/ulnar após epineurotomia,
identificação dos fascículos e estímulo, sendo selecionados aqueles fascículos onde
predominar o movimento de flexão do punho.

Transferência de Oberlin: Ramo motor do flexor ulnar do carpo para ramo motor do
músculocutâneo que inerva o bíceps.

 Nervos intercostais (T2-4): usados em lesões mais graves ou quando não existem
doadores disponíveis. Incisão transversa no tórax, inferior ao mamilo, dissecção do
ramo motor do nervo intercostal, até seu ponto de trifurcação distal (parede torácica
anterior). T2, T3 e T4 são unidos num único feixe, e transferidos, geralmente, para o
ramo motor do bíceps (musculocutâneo).

MÉTODO PREFERIDO PELO AUTOR:

Criança que recupera força antigravidade do bíceps até os 3 meses é somente observada,
com fisioterapia até recuperação total, focando em abdução e rotação externa do ombro.

Pacientes com Síndrome de Horner e nenhuma recuperação do bíceps até os 3 meses são
submetidos a microcirurgia aos 3 meses. São realizadas enxertias nervosas ou trasnferências,
dando prioridade, na ordem, para mão/punho, cotovelo e ombro.

Pacientes com melhora progressiva de extensão de punho ou dedos, sem síndrome de

Horner, podem esperar até 5-6 meses, aguardando retorno da função antigravidade do
bíceps. Caso não retorne, realiza-se cirurgia aos 6 meses, com ressecção de neuroma, enxertia
e tranferências.
 Todos os pacientes que não foram operados são observados pelos primeiros 9 meses,
certificando-se que sua melhora é progressiva. Se ao 9° mês o cookie test for positivo (criança
não consegue levar o biscoito à boca, por falta de bíceps), realiza-se transferência nervosa,
geralmente para recuperar função do bíceps.

PÓS OPERATÓRIO:

Melhora não ocorrerá de 6 a 18 meses. Porém, caso não seja notada nenhuma melhora após
9-12 meses (complicação mais comum), realizar reexplorção e transferência nervosa. Paralisia
do frênico são mais comuns nas lesões do tronco superior e se resolvem com o tempo.

PROBLEMAS MUSCULOESQUELÉTICOS SECUNDÁRIOS

Lesão neurológica durante o período neonatala afeta o crescimento normal do sistema
musculoesquelético, levando a problemas permanentes e progressivos, caso não sejam
corrigidos nas primeiras semanas de vida. As formas principais deste problema sõa
contraturas e deformidades ósseas.

As contraturas são a causa mais comum de cirurgia num paciente com paralisia obstétrica.
Causam problemas, especialmente no ombro, aonde a paralisia dos músculos inervados pelo
tronco superior resulta em displasia glenoumeral e restrição de ADM. O resultado mais
notável destra restrição de ADM é a contratura em rotação interna. A teoria que os músculos
rotadores internos não sofrem oposição dos rotadores externos paralisados, levando assim à
contratura em rotação interna, tem caído por terra. Esta teoria, por exemplo, não explica as
contraturas paradoxais, como a de flexão do cotovelo. Acredita-se que contraturas ocorrem
porque o músculo denervado não cresce na mesma taxa que o osso.

Sinal de Putti

Uma contratura paradoxal que ocorre no membro superior é a contratura em abdução glenoumeral, que ocorre na
paralisia dos abdutores do ombro. Como esses pacientes não conseguem aduzir completamente a articulação
glenorumeral, quando ocorre adução do braço ao lado do corpo a escápula roda na parede torácica. Isto leva a uma
protrusão do ângulo súpero-medial da escáúla, chamada de sinal de Putti.

No Pardini...

Sinal de Putti é o deslocamento simultâneo da escápula quando se faz a abdução passiva do ombro.

Além das contraturas, pode haver displasia glenoumeral, num

membro afetado pela PO, causada pelo aumento de pressão da
cabeça umeral na porção posterior da glenóide. Pode ser avaliada
por TC, RNM, artrografia ou ultrassom. É uma deformidade que
surge cedo e é progressiva com a idade.
VIClassificação de Waters
I: Normal
II: Aumento da retroversão glenoidal
(máximo de 5°)
III: Subluxação glenoumeral posterior
com displasia da glenóide posterior
(35%)
IV: Desenvolvimento de falsa-glenóide
V: Achatamento da cabeça e glenóide
VI: Deformidade glenoumeral
verdadeira. Luxação posterior (Pardini)
Cálculo da retroversão da glenóide (corte axial TC – originial /RNM -
melhor):
1) Traça-se a linha tangencial, que liga a borda cartilaginosa
anterior e posterior da glenóide
2) É traçada a linha escapular que se extende da espinha da
escápula até a cabeça do úmero
3) Onde estas linhas se cruzam é formado um quadrante. Calcula-
se o valor do ângulo de retroversão medindo-se o ângulo do
quadrante posterior e subtraindo-se 90°
4) Menos de 5° de diferença com o lado contralateral é
considerado normal
5) Considera-se subluxação posterior quando menos de 35% da
cabeça umeral está anterior à linha escapular

VII (Pardini): Distúrbio do crescimento

Os tratamentos que envolvem FST, Botox, e cirugias tentam
reverter este processo e devem ser instaurados precocemente.
Vários estudos indicam que o remodelamento da cabeça e da
glenóide ocorre, mas não se sabe até qual idade.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

OMBRO: Observar atividad espontânea, reflexos neonatais

assimétricos, e atividades estimuladas.

O arco de movimento passivo é avaliado com a estabilização da

escápula. Rotação interna e externa é avaliada com o braço em
adução e em 90° de abdução. Observa-se grau de escápula alada,
posterior na rotação interna, superior na adução (sinal de Putti) e na
fossa axilar com abdução e flexão do ombro.

É importante se palpar o soft spot posterior da articulação gleno-umeral, para uma luxação
posterior infantil não passar despercebida.

O tratamento inicial do ombro foca em manter ADM passivo completo. Inicia-se movimentação
precoce, para prevenção da contratura, inicialmente domiciliar, mas se crianças não
recuperarem função nervosa no primeiro mês, são encaminhadas à fisioterapia. Se fratura de
clavícula no parto, imobilizar até 14 dias. Então começa-se reabilitação, com objetivo de obter-
se ADM passivo completo na articulação glenoumeral.

Botox é indicado por alguns autores, Green não gosta, pois efeito é de curta duração e não age
a causa-base da patofisiologia neuromuscular.

A falha em se obter ADM total na articulação leva ao desenvolvimento de deformidade

glenoumeral. A falha em de obter rotação externa leva a limitação de atividade diária, pois
Rotação externa é o único movimento que não pode ser compensado pela escápula alada.
 A ultrassonografia, pelo seu portal posterior, pode ser realizada para
avaliar congruência, instabilidade e luxação da glenoumeral assim como
fraturas fisárias do úmero. Não é necessário sedar o paciente e apresenta
vantagens em relação às radiografias já que centro de ossificação
secundário do úmero surge aos 6 meses.

Os graus de deformidade da articulação guiam o tratamento. Graus mais

leves, podem ser tratados apenas com alongamentos e transferências
tendinosas. Em deformidades mais graves, realiza-se a osteotomia
derrotativa do úmero.

Liberações e tranferências tendíneas

Sever: Liberação do Peitoral Maior e Subescapular

L’Episcopo: Liberação do Peitoral Maior, Subescapular

associada a transferência do Redondo Maior da porção antero-
medial para a póstero-lateral do úmero

Zachary: Liberação do Peitoral Maior, Subescapular associada a

transferência do Redondo Maior e Grande Dorsal da porção
antero-medial para a póstero-lateral do úmero

Hoffer: Liberação do Peitoral Maior, Subescapular associada a

transferência do Grande Dorsal e Redondo Maior da porção
antero-medial para a Grande tuberosidade (manguito rotador)
e excisão do processo coracóide deformado

Tratamento cirúrgico do Ombro

Indicações:

- Luxação posterior

- Contratura em Rotação interna e Adução, que não responde a Fisioterapia

- Limitação da Abdução e Rotação externa ativa, quando não haverá mais melhora
neurológica

- Deformidade glenoumeral progressiva

A idade do tratamento cirúrgico depende do problema e da sua gravidade.

Luxação posterior:

A luxação posterior é tratada logo quando identificada, antes que a deficiência da glenóide se
torne irreparável. Idealmente, realizar cirurgia entre 3 e 12 meses de vida. A redução pode ser
realizada de maneira artroscópica ou aberta. Na artroscópica, libera-se a cápsula antero-
inferior e os ligamentos glenoumerais, além da liberação parcial do subescapular. Na aberta,
realiza-se por via transaxilar a liberação do peitoral maior e do subescapular. Se isso não for
suficiente para reduzir articulação, realiza-se a liberação parcial da cápsula anterior, e dos
ligamentos glenoumerais médio e inferior. Tomar cuidado para não realizar liberação
excessiva do subescapular, o que pode levar a contratura em rotação externa.

Para crianças mais jovens que 12 a 24 meses, não se sabe se a associação da liberação com a
transferência do grande dorsal e redondo maior deve ser feita, pois ainda existe a
possibilidade de recuperação neuronal da rotação externa. Porém, a transferência fornece
um suporte posterior imediato, que previne a re-luxação. Além disso, uma transferência num
segundo tempo se torna mais difícil, numa articulação já operada.

Pós operatório inclui um gesso na posição reduzida do ombro de 4 a 6 semanas.

Contratura em Rotação interna-adução progressiva

Nestas crianças existe um risco auementado de deformidade glenoumeral progressiva. Se a

fisioterapia não consegue um ADM passivo completo na glenoumeral, é recomendada
intervenção cirúrgica antes que a deformidade glenoumeral se instale. US ou RNM do ombro
ajudam a planejar qual tratamento realizar. Pode ser realizada aplicação de botox no
subescapular, peitoral maior, grande dorsal e redondo maior. Opções cirúrgicas são slide do
subescapular ou liberações associadas ou não a transferências tendinosas.

Gilbert recomenda alongamento do subescapular em crianças que não conseguem realizar

rotação externa passiva entre 6 e 12 meses. Este alongamento pode ser feito em Z no tendão,
por via anterior, alongamento musculotendíneo por via posterior ou elevação do músculo
subescapular da parte anterior da escápula (slide). Todas estas técnicas aumentam a rotação
externa.

Limitação da Abdução e Rotação externa ativa:

Estas crianaçs são candidatas para transferências tendíneas. O mais comum é a realização da
tranferência do Grande Dorsal e Redondo Maior para a inserção do manguito rotador na
grande tuberosidade. Se houver contratura em rotação interna-adução associada, pode-se
realizar a liberação do subescapular.

Decúbito lateral, incisão axilar anterior para alongamento do peitoral maior. Nesta incisão,
pode-se realizar o alongamento do coracobraquial, cabo curto do bíceps, peitoral menor,
smepre protegendo o nervo musculocutâneo. Incisão axilar posterior feita da borda anterior
do grande dorsal até a inferior do deltóide posterior. Isola-se o tendão conjunto do Grande
Dorsal e redondo maior, que serão liberados do úmero. Este tendão será inserido na grande
tuberosidade, no ponto de inserção do supra e infraespinhoso, através de suturas ósseas,
tendíneas ou periosteais. O ponto de inserção na grande tuberosidade, determina função que
será adquirida. Inserções altas, restauram a abdução e rotação externa com ombro a 90°.
Inserções baixas irão melhorar a rotação externa com braço em adução.

Deformidade da articulação glenoumeral:

Indica-se osteotomia umeral derrotativa. É necessário um mínimo de 90° de movimento

passivo para a reorientação do úmero. Objetivo é tocar boca, testa e occipício, sem perder
toque no peito, abdomen e genitália. Paciente em cadeira de praia, incisão deltopeitoral ou
medial. Se deltopeitoral, realizar osteotomia proximal à inserção do deltóide. Se medial,
realizar osteotomia distal à inserção. Correção rotacional de 40-90°.

TRATAMENTO PREFERIDO PELO AUTOR

Crianças com paralisia obstétrica são seguidas de perto, em busca de subluxação ou

contratura. Sinais de luxação (perda rápida de rotação externa passia, encurtamento
aparente do úmero, pregas axilares assimétricas, cabeça palpável posteriormente) indicam a
realização de uma ultrassonografia.

Se a articulação estiver reduzida, mas for subluxável, fisioterapia é mantida, com foco em
ganho de rotação externa em adução e abdução.

Se a articulação estiver subluxada ou luxada, mas for redutível, autor aplica botox e realiza
um gesso toracobraquial em abdução para se manter posição de redução.

Se a articulação estiver luxada e for irredutível (em rotação externa) autor realiza RNM para
avaliar deformidade glenoumeral. Realiza liberação cirúrgica e tranferência tendínea.

Mesmo sem luxação, a contratura em rotação interna-adução é comum nas crianças.

Fisioterapia deve começar nas primeiras semanas, como forma de prevenção. Se uma
contratura se desenvolver entre o 1° e 2° ano e não apresentar melhora em 3 meses de
fisioterapia formal, solicita-se uma RNM para avaliação da articulação glenoumeral. Se
articulação estiver reduzida, é aplicado Botox e instensifica-se a fisioterapia. Pode ser
realizada liberação isolada do subescapular.

As alterações da articulação glenoumeral são comuns ao longo do crescimento. Caso sejam

leves, realiza-se a liberação da contratura, junto com transferência de grande dorsal e redondo
maior. Casos moderados necessitam de redução aberta da articulação e trasnferência
tendínea. Deformidades graves da glenoumeral são tratados pela osteotomia derrotativa
umeral, especialmente quando a criança é muito velha para ocorrer remodelamento da
articulação.

PÓS-OPERATÓRIO

Imobilização com gesso toracobraquial por 4 a 6 semanas. Posição de redução geralmente é

em discreta abdução e rotação externa. Osteotomia derrotativa, como é feita em crianças
mais velhas, tratada na tipóia.

Liberação excessiva de subescapular pode levar a contratura em rotação externa e perda da

rotação interna.

COTOVELO
Um dos indicadores de cirurgia é o retorno da felxão do cotovelo entre 3-9 meses de idade. É
incomum, à longo prazo, a falta de flexão do cotovelo. Às vezes a falha de flexão do cotovelo é
devido à reinervação anormal, produzindo co-contração de flexores e extensores do
cotovelo. Este problema pode ser resolvido com injeção de Botox no tríceps. Assim criança se
adpata a ativar bíceps sem tríceps, podendo haver melhora mesmo após o fim do efeito do
Botox.

Falha de flexão do cotovelo pode ser tratada por neurotizações, transferências tendíneas,
retalhos livres, e transferência da massa flexora pronadora (procedimento de Steindler).

Trasnferências regionais de tendão pode ser realizada com peitoral maior, grande dorsal ou
tríceps, desde que possuam força no mínimo grau IV. Na flexoplastia de Steindler, o epicôndilo
medial é transferido para a face anterior do úmero distal . Reatalhos livres podem ser
realizados com o grácil (técnica de Doi), fixado no processo coracóide.

A contratura em flexo é comum em crianças com plexopatia sem melhora, não havendo
distinção de gravidade entre paralisias altas e totais. Pode ser classificada em:

- Leve: 10-30 graus (forma mais comum)

- Moderada: 30-60 graus

- Grave: 60-90 graus

Etiologia aind anão é conhecida, uma teoria é que o crescimento de dos flexores denervados
não acompanha o crescimento ósseo.

Tratamento inicial baseado em fisioterapia com alongamentos de bíceps, braquial e cápsula

anterior do cotovelo. A forma mais comum é menor que 30° de contratura, não afetando
atividades diárias. Formas mais graves necessitam de tratamento cirúrgico.

Várias formas de tratamento foram descritas, incluindo liberação, distração com fixador
externo, osteootimia umeral, trasnferencias musculares. Como o crescimento é deficiente,
recorrência é comum. Autor prefere operar na adolescência, para diminuir o risco de
recorrência.

ANTEBRAÇO
Limitação da prono-supinação do antebraço ocorre em crianças com
recuperação incompleta da paralisia obstétrica, sendo a perda de
pronação ativa mais comum. Como essas crianças possuem posição
em rotação interna, com incapacidade de realizar rotação externa
do ombro, levam suas mão à boca com abdução, rotação interna e
pronação do antebraço.

Crianças com paralisia total tendem a ficar em postura de flexão de

cotovelo e supinação de antebraço,com contratura das duas
articulações. O punho frequentemente se encontra em extensão.

A contratura do cotovlo é tratada com alongamento de braquial, bíceps e liberação de cápsula

anterior. A falta de pronação pode ser tratada com re-routing do bíceps (tendão do bíceps é
re-roteado ao redor do colo do rádio, de maneira que sua contração resulte em pronação.
Contraturas fixas em supinaçao são tratadas por liberação da membrana interóssea,
osteotomia do antebraço ou osso único (quando ARUD está luxada). O antebraço é
posicionado entre neutro e 20° de pronação.
 PUNHO E MÃO
A maioria das crianças com lesão de plexo possuem punho e mão normais. Às vezes
recuperação de C7 é incompleta sendo necessária transferência de flexor ulnar do carpo para
extensores dos dedos.

Como existem poucas opções para reconstrui a mão tardiamente nestas crianças, a cirurgia
primária deve dar prioridade ao tronco inferior. Desvio ulnar é comum no punho de crianças
com recuperação incompleta de punho e mão. Pode ser devido ao desbalanço de forças do
extensor ulnar do carpo, flexor ulnar do carpo ou ambos. Recomend-se a transferência para
o Extensor Radial Curto do Carpo.
 CAPÍTULO 41 – FRATURAS DA MÃO, PUNHO E ANTEBRAÇO EM
CRIANÇAS

Potencial de remodelamento vem do periósteo, que é grosso e biologicamente ativo. Ele

contribui para o crescimento aposicional, promove o remodelamento e fornece uma
superfície de deslizamento para os tendões.

A fise contribui para o remodelamento conforme ocorre crescimento ósseo. O potencial de

remodelamento é maior quanto mais próximo da fise, maior potencial de crescimento
restante e desvio no plano de maior movimento da articulação adjacente. Deformidade
rotacional tem pouco potencial de remodelamento e deve ser corrigido. Angulação no plano
radioulnar é limitada, devido ao pouco movimento na articulação radioulnar.

Geralmente crianças não tem problema com imobilização prolongada, e resolvem sozinhas
problemas como rigidez.

EPIDEMIOLOGIA

Distribuição bifásica, com fratura em crianças mais jovens (laceraçõess, queimaduras e lesões
em dedos – estão explorando o mundo ao redor) e na adolescência onde ocorre participações
em atividades de risco associada a rápido cresciemento ósseo.

Aproximadamente 1/3 das fraturas se propagam pelas fises. O padrão mais comum é o Salter-
harris II, e na falange proximal.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Exame difíci. Buscar edema, equimose e restrição de movimento. Utilizar-se

do efeito tenodese, para avaliação de integridade tendínea e desvio
rotacional (não remodela). O desvio rotacional pode ser avaliado
observando-se placas ungueais com dedos em extensão. Rotações maiores
que 10° devem alertar examinador.

Sensibilidade é difícil de avaliar, limiar de discriminação entre dois pontos é 8

anos. No caso de suspeita de lesão nervosa, realizar teste de imersão em
água morna (O’Rian). A presença de enrugamento indica inervação.

ANATOMIA

Fises são perpendiculares ao longo eixo dos ossos. Fises das falanges são proximais. As fises
dos metacarpos são distais, com excessão do primeiro metacarpo, que tem fise proximal. Os
centros de ossificação secundários surgem de maneira ordenada:

- Epífises das falanges proximais: 10 – 24 meses

- Epífises de falange média e distal: 30 meses

 - Fechamento das epífises: De distal para proximal, entre
14-16 anos

- do 2° ao 5° Metacarpo: ossificação entre 12-27 meses.

Fusão entre 14-16 anos.

- 1° Metacarpo: Ossifica entre 24-36 meses

Uma variação normal é a pseudoepífise que surge distal no

1° metacarpo e proximal no 2° metacarpo. Surge em
crianças jovens, não contribui para crescimento ósseo, e
tipicamente se fundem à diáfise aos 7 anos de idade.

Pode haver uma outra variante, de dupla epífise, mais comum no 1° e 2° metacarpo.

Como os ossos crescem por ossificação encondral, as fises são divididas em zonas histológicas.

Da epífise pra metáfise, temos:

- Zona de repouso

-Zona proliferativa

- Zona de hipertrofia

- Zona de calcificação provisória

Como a maior parte das fraturas ocorre na

zona hipertrófica, sem perturbar a zona de
repouso ou a proliferativa, distúrbios de
crescimento pós-traumáticos são raros,
exceto nos casos em que o traço de fratura
atravessa a zona proliferativa ou de
repouso (Salter III, IV ou V). Quanto mais
velha a criança, mais irregular e calcificada se torna sua fise, a tornando mais propensa a Salter II: IF
Salter III e IV.
Salter III: MF
Nas interfalangeanas, os ligamentos colaterais surgem no colo da falange proximal e e se
inserem na epífise e metáfise da articulação adjacente.

Nas metacarpofalangeanas, o ligamento colateral radial surge da epífise do metacarpo e se

insere na epífise da falange proximal. O colateral ulnar surge da epífise e
metáfise do metacarpo e se insere na epífise adjacente. Como as
Fraturas de risco em crianças
interfalangeanas são protegidas pelos colaterais, raramente sofrem
fraturas na epífise. Assim o Salter III é mais comum nas - Fx articulares (salter III de FP)
metacarpofalangeanas. Salter II é mais comum nas interfalangeanas,
-Fx Seymour
quando sofrem forças laterais.
- Fx colo falange
A maioria das fraturas pediátricas pode ser tratada de maneira
conservadora. - Fx exposta
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DA FALANGE DISTAL
Extra-articulares:

Maioria tratada conservadoramente. Geralmente resultantes de esmagamento, são

extrafisárias. Podem estar associadas a lesões de partes moles ou de leito ungueal. Fraturas
amplamente desviadas podem ser tratadas com fio de kirschner único. Autor trata:

- Férula por 4 semanas

- Se desvio ocorre, traço transverso, fio K cruzando IFD, por 4 semanas.

Fraturas fisárias

Fraturas salter I podem causar o pseudomartelo, porque o fragmento

diafisário é desviado volarmente, pela ação do flexor profundo,
causando um ápice dorsal. Tratamento com tala de extensão dorsal em
IFD por 4-6 semanas.

Fratura de Seymour: Resultantes de esmagamento, fratura fisária Salter

I, acompanhada de laceração de leito ungueal. Geralmente ocorre
interposição de partes moles (matriz germinativa). Deve ser tratada
cirurgicamente, com remoção de unha, irrigação, desbridamento,
redução aberta e reparo do leito ungueal. Incisões dorsais, nos cantos
da prega ungueal, em direção a IFD. Falange pode ser fixada apenas com
a colocação da unha sob o eponíqueo ou com fio K. Bons resultados
quando tratamento certo. Se não aplicar tratamento ideal, risco de
osteomielite, parada de
crescimento, deformidade de unha.

Fraturas salter III da base dorsal da

falange distal são equivalentes ao martelo ósseo. Tendão
extensor terminal traciona o fragmento epifiseal. Fraturas
sem desvio podem ser tratadas conservadoramente, com
férula em extensão, por 4 a 6 semanas, mas fraturas com
subluxação volar ou incongruência articular necessitam de
tratamento cirúrgico.

Raramente pode ocorrer a extrusão da epífise,

chamada de luxação epifisária. A maioria é
dorsal, assim é necessário um perfil verdadeiro
do dedo. Suspeitar quando houver um sinal do
“crescente” ou “floco” na IFD.
 TRATAMENTO PREFERIDO PELO AUTOR: Fraturas resultando em pseudomartelo são tratadas
com redução fechada e férula em extensão por 4 a 6 semanas. Se houver uma fratura com
ápice dorsal e hematoma subungueal associado deve-se suspeitar da fratura de Seymour. Se
houver dúvidas, remover placa ungueal e realizar reparo tecidual com fixação. Esta supeita
deve ser mantida caso, após redução, persistir alargamento da fise dorsal, sugerindo
interposição de tecido.

Tratamento cirúrgico das fraturas salter III é reservado para acometimento articular maior
que 40% ou subluxação volar da IFD. Se possível, com redução fechada e pinagem percutânea.

FRATURAS DA FALANGE MÉDIA E PROXIMAL

FRATURAS ARTICULARES DA CABEÇA

Tratamento baseado na congruência articular e deformidade rotacional. Fraturas sem desvio

podem sert tratadas conservadoramente, com radiografias semanais. Fraturas com mais de 5-
10° de angulação ou 1-2 mm de incongruência articular devem ser tratadas cirurgicamente.
Redução fechada (preferida) ou aberta (se necessário, por via dorsal) e fixação com fios K ou
parafusos interfragmentários.

Tratamento do autor: Incisão dorsal curvilinear, com a convexidade direcionada para o lado
da fratura. Incisão entre tendão extensor central e banda lateral. Fixação com fio k por 3-4
semanas.

FRATURAS DO COLO DA FALANGE

Lesões características da infância, lesão do

batente de porta, onde o dedo é preso na
porta e forçado em extensão e rotação. O 2° e
5° dedo são os mais afetados, tipicamente na
falange média, com fratura ao nível do colo
da falange, com o fragmento articular distal
desviado em extensão com grau variado de
rotação, com ápice volar.

Um raio x perfil verdadeiro é necessário. Em pacientes muito jovens, onde a caebça da falange
ainda está cartilaginosa, supeitar de pequenos fragmentos na região da cabeça. Estas fraturas
levam a alinhamento digital anormal no plano sagital, e alteração na fossa subcondilar, que
geralmente é côncava, levando a bloqueio ósseo de flexão, porque a base da falange
adjacente impacta na proeminência óssea na porção distal do fragmento proximal.

Classificadas por Al-Qatan, classificação prognóstica e

Classificação de Al-Qatan
I: Sem devio
II: Desviada, com algum contato ósseo (mais comum)
III: Sem contato ósseo. Completamente desviada.
Pode rodar 180° e interpor placa volar
que guia tratamento. Imobilização com gesso é
suficiente nas tipo I, contanto que haja seguimento
de perto para confirmar redução.Tipos II e III tem
tratamento cirúrgico recomendado.
 Lembrar que estas lesões ocorrem no colo, e a fse está
localizada na base. Assim, potencial de remodelamento é
limitado. O remodelamento pode ser esperado apenas em
pacientes muito jovens, com muito potencial de crescimento.
A deformidade no plano sagital tem o maior potencial de
remodelamento, ao contrário das angulações radioulnares e
má-rotações, que não melhorarão.

Estes casos geralmente afetam a falange média, e resultam

em restrição da flexão.

Casos que se apresentam tardiamente, são submetidos a

osteoclasia percutânea, que é mais bem indicada em
pacientes com dor no foco de fratura, linha aparente
radiograficamente e flexão menor que 90°. Se não corrigidas,
existe o risco de osteonecrose da cabeça.

Em casos de consolidação viciosa, a osteotomia corretiva não

está indicada, pelo risco de osteonecrose da cabeça.

Pseudoartroses são raras e devem ser tratadas com enxertia e fixação com fio K.

TRATAMENTO PREFERIDO PELO AUTOR:

Fraturas não desvidas podem ser tratadas de maneira conservadora, com radiografias
semanais.

Tipos II e III devem ser tratadas com pinagem percutânea. Caso não seja possível, via médio-
axial. Casos em que a consolidação viciosa ainda não se estabeleceu, realiza-se caloclasia
percutânea se a o traço de fratura for visível na radiografia e houver dor no foco.

Em casos de apresentação tardia, em que o ADM ativo e passivo seja de 90° ou mais,
recomenda-se apenas observação.

Em casos de consolidação viciosa com bloqueio da flexão afetando função, recomenda-se a

reconstrução da fossa subcondilar por via volar ou médiolateral. Ela é feita pela remoção das
proeminências ósseas volares, até que se atinja 90° de flexão.
 FRATURAS DIAFISÁRIAS

2/3 das fraturas de falange. Mecanismo mais comum são forças de flexão associadas a
torção, como as que ocorrem em quedas ou esportes. Fraturas da falange proximal
apresentam ápice volar, devido ao mecanismo extensor extendendo fragmento distal e
musculatura intrínseca fletindo fragmento proximal.
Desvios Ft falange
Fraturas da falange média apresentam ápice dorsal ou volar,
Falange proximal: ápice volar a depender da localizaçção em realação ao flexor superficial.
Fraturas distais à inserção do flexor superficial apresentam
- tração do mecanismo extensor no frag distal
angulação com ápice volar, devido a tração do mecanismo
(extensão)
extensor no fragmento distal em direção dorsal. Até 10° de
- Ação intrínsecos no frag proximal ( flexão) angulação é aceitável, redução fechada é recomendada em
angulações maiores ou desvio rotacionais. Avaliações
radiográficas seriadas são necessárias para manutenção de
Falange média (inserção FSD) redução. Fraturas instáveis ou irredutíveis são fixadas com
fios K por 4 semanas.
- Distal à inserção FSD: ápice volar (FSD flete
frag proximal Método preferido pelo autor: Redução fechada e gesso em
pacientes com mais de 10° de angulação ou desvio
- Proximal à inserção FSD: ápice dorsal rotacional, com radiografias seriadas, por 3-4 semanas. Em
(bandeleta central extende frag proximal) fraturas instáveis ou com alinhamento inadequado, redução
-terço médio: dorsal, volar ou sem desvio, fechada e pinagem percutânea. Em fraturas irredutíveis,
devido à inserção do FSD ser prolongada realizar redução aberta.

FRATURAS FISÁRIAS

Resultado de forças de flexão e torção, como as que ocorrem em

quedas ou esportes. 1/3 das fraturas ósseas na mão são fisárias, mas
a parada de crescimento é incomum. A falange proximal do 5° dedo é
a mais comumente afetada, resultando na fratura “extraoctave”
(salter II com desvio em abdução). O padrão de lesão mais comum é o
Salter II. Lesões na fise da falange proximal são mais comuns que na
da distal.

Redução fechada é indicada em fraturas com mais de 10° de

angulação ou desvio rotacional. Durante as manobras de redução,
fletir a MF ajuda a estabilizar o fragmento proximal, devido à tensão
dos colaterais, e um fulcro pode ser feito com uma caneta.

Imobilização em gesso intrínseco-plus por 3-4 semanas. Em casos

raros onde a fratura não é estável ( trauma alta energia, ruptura de
partes moles) realizar redução fechada e pinagem percutânea.

Método preferido pelo autor: Redução fechada e gesso por 4 semanas em paciente com mais
de 10° de angulação ou desvio rotacional. Fixação percutânea para fraturas instáveis,
irredutíveis, com má-rotação residual ou desvio e 10-15 °.
FRATURAS ARTICULARES DA BASE

Salter III ou IV. Em casos de incongruência articular, instabilidade articular ou mais de 1-2mm
de desvio, indica-se redução (aberta ou fechada) e fixação percutânea.

Diferenciar de avulsões de placa volar. Estas podem ser tratadas com Buddy-taping.

Fraturas-luxação cominutas instáveis da IFP são raras em crianças. Quando ocorrem, devem
ser tratadas por RAFI. Incisão volar em zig-zag. Fixação rígida e enxerto se necessário.

Método preferido pelo autor: incongruência articular, instabilidade articular ou mais de 1-

2mm de desvio são reduzidas (aberta ou fechada) e fixadas. Se aberta, via volar. Imobilizar por
4 semanas, buscando-se restaurar congruência articular e estabilidade.

FRATURAS DO METACARPO
Resultam de forças de flexão ou caragas axiais, gerando fratura de ápice dorsal, devido à ação
dos intrínsecos. Angulação excessiva pode resultar em déficit de extensão dos dedos
(pseudogarra). Rigidez é comum após RAFI das fraturas da cabeça.

Desvios aceitáveis:

- 30° em fraturas fisárias (plano sagital)

- 20-45° em fraturas do colo (maior nos dedos ulnares)

- 10-15° nas fraturas diafiárias do 2° e 3°

- 30-40° nas fraturas diafiárias do 4° e 5°

- Desvios rotacionais leves (>10°) não são tolerados.

FRATURAS EPIFISÁRIAS

Raras, geralmente salter III ou IV. Resultam de trauma axial. Fraturas não desviadas podem
ser tratadas conservadoramente, mas aquelas que tem desvio necessitam de RAFI (parafusos
enterrados ou fio K). Osteonecrose pode ocorrer em traumas graves. Rigidez comum após
cirurgia.

Método preferido pelo autor: Incisão dorsal curvilinear, entrar no intervalo entre tendão
extensor e banda sagital ULNAR, deixando um cuff para resutura depois que acabar RAFI.
Imobilização por 4 semanas.

FRATURAS DO COLO

56-75% de todas as fraturas de metacarpo pediátricas. Resultantes de murros, podem ocorrer

em esportes, emm que pisem na mão. O 5° metacarpo é o mais afetado, com desvio em ápice
dorsal e variados níveis de rotação. A fratura ocorre na metáfise, mas traço fisário ocorre
comumente. Devido ao movimento copensatório na carpometacárpica, desvios maiores são
aceitos no 4° e 5°. Geralemnte desvios sagitais de 10-30° a mais que o movimento CMC são
tolerados.
Fraturas não desvidas são tratadas no gesso por 3-4 semanas. Fraturas desviadas ou com
desvio rotacioal devem ser reduzidas (manobra de Jahss: Flexão 90° da MF, aplicar força em
direção dorsal, através do dedo fletido. Corrige desvio rotacional também, através da tensão
dos colaterais da MF). Gesso em posição intríseco-plus.

Fraturas não redutíveis ou instáveis devem ser tratada por pinagem percuutânea cruzada ou
transmetacarpo (Bosworth). A técnica de Bouquet intramedular (Foucher) não é recomendada
devido ao canal medular estreito e a presença da fise.

Fraturas de apresentação tardia são raras, e geralemente apenas observa-se. Se angulação

excessiva, especialmente no 2° e 3°, osteoclasia percutânea e redução..

Método preferido pelo autor: Redução fechada e gesso por 3-4 semanas. Autor aceita 10,20,
30 e 40° nos 2°, 3°, 4° e 5° dedo, respectivamente. Autor fala que, apesar de a posição clássica
ser a intrínseco-plus, gesso com MF extendida é bem tolerado, não dá rigidez e pode ajudar a
manter a redução. Fraturas instáveis, redução fechada e pinagem percutânea cruzada, por 4
semanas.

FRATURAS DIAFISÁRIAS

Resultam de traumas torcionais ou em flexão, gerando fraturas espirais ou transversas.

Fraturas dos raios centrais, quano isoladas, geralmente são estáveis e não desviam devido as
forças estabilizadoras dos ligamentos intermetacarpais e articulações carpometacárpicas.
Fraturas do 2° e 5° desviam mais e são inerentemente mais instáveis.

Fraturas não desviadas podem ser tratadas com gesso por 3-4 semanas, e as desviadas devem
ser reduzidas fechadas e imobilizadas com gesso por 4 semanas, com radiografias seriadas.
Indicações cirúrgicas:

- fratura exposta

- múltiplas fraturas

- fraturas irredutíveis ou instáveis

- lesão de partes moles ou neurovascular (contraindicam

gesso)

Método preferido pelo autor: Fraturas isoladas são estáveis, e

tratadas no gesso. Em casos de fraturas instáveis ou não
redutíveis, pinagem transmetacarpal (Bosworth). Gesso e fios K
são retirados em 4 semanas. Em casos de múltiplas fraturas,
RAFI se faz necessária, com parafusos interfragmentários
(oblíquas longas) ou placas (transversas, oblíquas curtas ou
cominutas), por via dorsal.

FRATURAS DA BASE DO METACARPO

13-20% das fraturas do metacarpo, sendo mais comum no 5° raio. Raramente ocorre
acometimento articular da CMC, levando a uma fratura-luxação ( Bennet Reverso). Risco de
síndrome compartimental em lesões por esmagamento.
Fraturas sem desvio podem ser tratadas de 3-4 semanas no gesso. Nas fraturas desviadas,
redução é obtida através de tração longitudinal e pressão em direção volar no ápice da
fratura, que geralmente é dorsal.

Nas reduções instáveis ou na fratura-luxação carpometacárpica, tratamento cirúrgico é

realizado através de fios transmetacarpo ou em direção ao framento proximal (ou carpo). Se
irredutível, realizar redução aberta por via longitudinal dorsal. Utilizar fios K por 4 semanas.

Método preferido pelo autor: Redução fechada e gesso para a maioria das fraturas da base.
Tratamento cirúrgico para fraturas com desvio rotacional, amplamente desviadas, ou em
múltiplos metacarpos. Pinagem transarticular não traz risco de artrose futura.

FRATURAS DO POLEGAR
FRATURA DA FALANGE

Fraturas Salter III na falange proximal são comuns, sendo o equialente pediátrico ao
Gamekeeper. Como o ligamento colateral ulnar se insere quase que totalmente na epífise da
falange proximal, uma força em valgo irá causar uma fratura-avulsão ao invés de lesão
ligamentar pura.

Em casos de salter III desviado, indica-se tratamento cirúrgico em busca de congruência

articular e estabilidade.

Método preferido pelo autor:

Incisão dorsal curvilinear sobre
MF, incisão da aponeurose do
adutor na sua inserção no
tendão extensor. Redução e
fixação com 2 fios K por 4-6
semanas, associado a gesso
spica de polegar.

FRATURAS DIAFISÁRIAS

Mesmos princípios das fraturas

dos outros metacarpos.
 FRATURAS DA BASE DO METACARPO

São comuns, sendo a fratura fisária a mais comum delas. Como estão próximas da fise, estas
fraturas possuem enorme potencial de remodelamento, além do amplo moviemnto da CMC
do polegar. Assim, tolera-se até 30° de angulação. Imobilização por 3-4 semanas.

Classificação de Kozin e Waters

Tipo A: Traço entre a fise e a junção do terço médio com o proximal (extrafisária). São geralemente transversas ou
oblíquas, e tratadas com redução fechada e gesso.

Tipo B: Fraturas Salter II, com fragmento de Thurston-Holland ulnar e angulação de ápice radial. A diáfise é aduzida pelo
adutor do polegar e tracionada proximalmente pelo abdutor longo do polegar, assim encurtando primeira comissura.
Redução fechada e pinagem percutânea no trapézio ou na epífise.

Tipo C: Fraturas Salter II, com fragmento de Thurston-Holland radial e angulação de ápice ulnar. Partes moles podem
interpor e impedir redução. Nestes casos, redução aberta e pinagem. Geralmente redução fechada e pinagem.

Tipo D: Fraturas Salter III ou IV, com extensão intraarticular. Equivalente ao Bennet, devendo ser tratada com redução
fechada e pinagem. Manobra de redução consiste em tração longitudinal, pronação e pressão na base do metacarpo,
para aduzir o raio.

Método preferido pelo autor: Geralmente trata com

gesso spica e redução fechada. Até 30° de angulação
apresenta excelentes resultados funcionais. Fraturas
extremamente desviadas são reduzidas de maneira
fechada, com pinagem percutânea. Se redução
fechada não for possível, realiza-se redução aberta,
com incisão na junção entre pele glabrosa e não
glabrosa, ao nível da CMC. Autor evita pinar 1°
metacarpo no segundo.
 FRATURAS DO PUNHO
Epidemiologia

Fraturas mais comuns: Apesar de relativamente infrequente, a fratura do escafóide é a mais

comum dos ossos do carpo. Como escafóide possui capa cartilaginosa
- do carpo: escafóide grossa, explica sua frequencia baixa. Ele se ossifica de distal para
proximal, explicando a maior frequência de fraturas de polo distal em
- do escafóide: pólo distal
crianças, seguida por fraturas do terço distal e da cintura.
- Fisárias:
Fraturas do rádio distal constituem entre 20-35% de todas as fraturas
1° fise falange pediátricas, estando entre as mais comuns. As fraturas fisárias do rádio
distal correspondem a 1/3 de todas as fraturas fisárias, sendo segunda
2° rádio distal
mais comum, perdendo apenas para fraturas fisárias da falange. As
fraturas do rádio distal ocorrem em crianças entre 10-14 anos, devido ao
aumento da porosidade da metáfise do rádio distal, decorrente do crescimento ósseo
acelerado. Mecanismo da maioria é queda sobre membro superior extendido.

Avaliação pré operatória

Fraturas do escafóide apresentam dor na tabaqueira ou pólo distal do

escafóide. Dor à compressão do 1° metacarpo e à preensão forçada
da pinça chave também aumenta suspeita. Deve-se solicitar série
escafóide (AP, P, AP com desvio ulnar e oblíquas). Dor sem achado
radiográfico deve-se suspeitar de fratura oculta. Nestes casos realizar
imobilização com gesso spica por 2 a 3 semanas, repetindo nova
radiografia e novo exame físico. Se dor persistente, realizar TC ou
RNM.

Não se recomenda a realização de RNM imediata em crianças com

dor em tabaqueira e radiografias negativas.

Fraturas do rádio distal possuem diagnóstico direto, com dor, edema

e deformidade em extremidade. Examinar pele em busca de
exposição, realizar exame neurovascular supeitando-se de síndrome
compartimental (mais comum em cotovelo flutuante – fx rádio distal
e úmero distal).

Fraturas de Galeazzi são incomuns em crianças. Geralmente fraturas

do rádio distal são acompanhadas por fratura do estilóide ulnar ou
fisárias da ulna distal. Recomenda-se radiografias de todo o
antebraço, incluindo cotovelo, já que em 13% dos casos existem
fraturas concomitantes.

As fraturas fisárias são classificadas de acordo com salter-harris, sendo os tipos I e

II os mais comuns. Lembrar que o fragmento de thurston-holland está do lado
oposto à rotura do periósteo.
ANATOMIA

Centros de ossificação

O surgimento dos centros de ossificação ocorre de maneira ordenada. A ossificação inicia-se

no capitato por volta dos 6-8 meses. Hamato se ossifica na mesma época. Piramidal se ossifica
por folta dos 2-3 anos, seguido pelo semilunar, aos 4 anos. O escafóide se torna visível entre 4
e 5 anos, seguido pelo trapézio e trapezóide, por volta de 6 anos. O pisiforme é o último a
ossificar, entre 6 e 8 anos.

O núcleo de ossificação do escafóide surge entre 4-5 anos, ocorrendo ossificação endocondral
de distal para proximal, até ossificação total, por volta dos 14-16 anos, o que justifica a maior
incidência de fraturas do pólo distal em crianças mais jovens.

O núcleo de ossificação da epífise do rádio distal surge por volta de 1 ano, e o da ulna por volta
dos 6 anos. O núcleo de ossificação da epífise ulnar geralmente surge de dois centros de
ossificação, dando uma impressão bipartida, podendo ser confundido com fratura do estilóide.
A fise ulnar fecha por volta dos 16 anos, com a fise radial se fechando 6 meses depois.

Apesar do aspecto do rádio variar conforme idade, parâmetros como inclinação radial,
comprimento radial, variancia ulnar e tilt volar são avaliados normalmente, exceto em
crianças muito jovens.

Crescimento

Fise distal contribui com 70-80% do crescimento do rádio e 40% do crescimento do membro
superior. Isso fornece grande potencial de remodelamento, que depende de:

- Quantidade de crescimento ósseo restante

- Distancia da lesão até a fise adjacente

- Grau de deformidade

- Plano da deformidade
Deformidades leves ou moderada, no plano sagital, possuem o maior potencial de
remodelação. Assim, em pacientes mais jovens que 10-12 anos, aceita-se de 20-30° angulação
sagital, 50-100% translação do fragmento distal no plano sagital e no máximo 10° de
angulação no plano coronal.

Partes moles

Partes moles agregam estabilidade óssea. Devido a resitência mecânica dos ligamentos
intrínsecos do carpo, lesões ligamentares intrínsecas do carpo são bem mais raras em
crianças que em adultos. Devido a ossificação gradual do carpo, parâmetros radiograficos de
instabilidade cárpica não se aplicam em crianças.

O complexo da fibrocartilagem triangular ( Fibrocartilagem triangular, ligamentos

radioulnares dorsal e volar, menisco homólogo, ligamentos ulnolunar e ulnopiramidal e
subbainha do extensor ulnar do carpo) estabiliza a ARUD e suporta cargas do carpo (20% da
carga, na variância ulnar neutra).

TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA LESÕES NO PUNHO

FRATURAS DO ESCAFÓIDE
Fraturas do pólo distal possuem excelente potencial de regeneração, devido a vasculariação.
São tratadas com gesso spica de polegar, de 4 a 6 semanas.

Fraturas não desviadas do colo podem ser tratadas no gesso, com taxas de
união até 90%. Porém tempo de união é de 2-3 meses. Não há evidência de
superioridade entre gesso longo ou curto. Osteossíntese em fraturas não
desviadas não acelera consolidação.

Fraturas desviadas do colo ou do pólo proximal são tratadas com ORIF.

Pseudoartrose pode ocorrer em crianças, sendo mais comum em crianças

mais velhas e adolescentes, com fraturas do colo ou pólo proximal. Pode ser
tratada pela ténica de Matti-Russe. Osteonecrose pode ocorrer no polo
proximal.

Não se sabe da história natural de consolidações viciosas em humpback.

Existem relatos de correções espontâneas, mas não há consenso.

Método preferido pelo autor:

Fraturas do pólo distal são tratadas com spica curto por 4-6 semanas. Fraturas não-desviadas
do colo, confirmadas na TC, são tratadas por gesso spica curto até evidência radiográfica de
consolidação. Pode-se considerar fixação percutânea dorsal, em casos onde imobilização seja
contra-indicada (fraturas bilaterais, atletas). Fraturas desviadas do pólo proximal e colo são
tratadas por RAFI, sendo a via dorsal no polo proximal e volar no colo.

Pseudoartrose é tratada com RAFI e enxertia, utilizando-se de enxerto tricortical em casos de

humpback.
 FRATURAS DO CAPITATO

Raras, geralmente resultantes de traumas de alta energia. Procurar nas

radiografias sinais de lesão do arco maior ou menor. RNM mostra desvio e
condições associadas. Fraturas não desviadas são tratadas de forma
conservadora, enquanto desviadas necessitam de RAFI. No tratamento, corrigir
também lesões do grande e pequeno arco.

FRATURA DO PIRAMIDAL

São raras, podendo ser vistas junto com lesões do grande arco. Fraturas-avulsões dorsais
ocorrem em adolescentes mais velhos, podendo ser tratadas com gesso por 3-4 semanas. As
fraturas associadas a lesões do grande arco necessitam de RAFI.

FRATURAS DO HAMATO

Relativamente incomuns, fraturas do gancho predominam, resultantes de quedas. Pacientes

apresentam dor volar em topografia de hâmulo do hamato, equimose localizada, dor à flexão
resistida de 4° e 5° dedo e parestesia em território de ulnar. Radiografias convencionais não
identificam fratura, sendo necessária incidência de túnel do carpo ou TC (padrão ouro).
Apesar de se preconizar RAFI, autor
orienta tratamento com gesso curto
de 4 a 6 semanas. Após esse período,
pode haver pseudoartrose
assintomática. Caso se torne
sintomática, realizar excisão do
fragmento, por via volar, em zig zag,
sobre canal de Guyon.
 FRATURAS DO PISIFORME

Raras, resultantes de trauma direto hipotenar ou hiperextensão.

Poucos dados, a maioria dos pacientes apresentam melhora com 4-6
semanas de imobilização.

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

As metafisárias podem ser divididas em fraturas torus ou bicorticais.

FRATURA EM TORUS

Fratura da metáfise distal, onde ocorre falha cortical em

compressão. Fraturas com mínima deformidade e
inerentemente estáveis. Imobilização por 3 semanas
promove alívio dos sintomas. Autor não realiza
radiografia de controle após 3 semanas, e o seguimento
ambulatorial termina após remoção de imobilização.

FRATURAS BICORTICAIS

Podem ser causadas por forças de flexão, cizalhamento ou torção no punho.

Podem ser transversas, obliquas, espirais ou extremamente desviadas. Apesar
de aposição em baioneta remodelar em crianças mais jovens, fraturas com
desvios inaceitáveis ou translação são tratadas com redução fechada e gesso.
Devido ao periósteo espessado, as manobras de redução envolvem a
hiperdeformação, seguida de tração, e reversão do mecanismo de trauma.

Apesar do periósteo intacto agir como uma banda de tensão, facilitando

redução e agregando estabilidade, se a deformidade não for hiperdeformada
antes, a tração longitudinal não irá restaurar comprimento ou alinhamento.

Gesso bem moldado, com apoio de 3 pontos e moldagem interóssea deve ser
aplicado. Evitar flexão excessiva do punho.

Não há consenso entre rotação do antebraço. Quem utiliza em pronação,

afirma que é mais fácil de manter redução de fratura com ápice volar. Quem
utiliza em supinção, alega que relaxa o braquioestiloradial. Quem utiliza em
neutro, afirma que é melhor a moldagem interóssea e limita menos a rotação do antebraço ao
fim do tratamento.

Gesso longo vs gesso curto também não tem consenso. Mais importante que comprimento do
gesso é a moldagem e a qualidade de redução. Risco de perda de redução é maior em
pacientes que apresentam índice de gesso maior que 0.7. Fraturas reduzidas
incompletamente e fratura da ulna distal associada, também apresentaram maior risco de
perda de redução.

Perda de redução é comum (aproximadamente 1/3). Fatores associados com a perda são:

- Aposição em baioneta

- 50% ou mais de translação

- mais que 30° de desvio

 -Fratura isolada de radio distal

- Fratura de ulna ao mesmo nível

- Redução inicial inadequada

- Gesso mal feito

- atrofia muscular

- Regressão do edema

Logo, radiografias semanais se

fazem necessárias no seguimento.

Índice do gesso

Razão do diâmetro do gesso ao nível da fratura no AP e no perfil

>0.7: maior risco de perda de redução

Índice de gap

Divisão da distância agregada entre pele e gesso pelo diâmetro total do gesso.

Se soma do indice no AP e no perfil for maior que 0.15, alta chance de perda de redução

Indicações de cirurgia são: fratura exposta, fraturas instáveis ou irredutíveis, cotovelo

flutuante, lesão de partes moles ou neurovascular que impeça gesso e salter III ou IV.

São utilizados fios K cruzados, com um indo de distal e radial para proximal e ulnar, entrando
na metáfise proximal à fise. Pode-se adicionar um fio dorsal, entre 4 e 5 compartimento, mas
nem sempre ele é necessário.

Em casos de fraturas na transição metáfise-diáfise, especialmente em adolescentes com

menos de 2 anos de crescimento, realizar síntese com placa, poupando fise.

Redução aberta também está indicada para fraturas com interposição de partes moles.
Geralmente, em fraturas com ápice volar as estruturas interpostas são o pronador quadrado e
o periósteo.

Método preferido do autor:

Fraturas metafisárias bicorticais desviadas são reduzidas e engessadas. Gesso longo, bem
moldado (Cast index <0.7, Gap index < 0.15), antebraço em neutro. Radiografias com 1, 2 e 4
semanas. Encurta gesso com 4 semanas, usa por mais 2 e realiza radiografia final com 6
semanas. Se redução perdida, remanipulação e fixação percutânea, extrafisária. Retira fio com
4 semanas, usa gesso curto por mais 2.
 FRATURAS FISÁRIAS DO RÁDIO DISTAL

20% de todas as fraturas fisárias, atrás apenas das fraturas de falange. Mesmas indicações
cirúrgicas das fraturas metafisárias, adicionando alguns cuidados específicos:
- Manobras de redução devem ser realizadas gentilmente e com sedação adequada, para se
evitar lesão fisária iatrogênica e parada do crescimento

- Não se deve tentar múltiplas manobras e nem tentar redução de lesões de apresentação
tardia.

- Em caso de perda de redução, deve-se observar aguradando remodelação óssea. Fraturas

com menos de 15° de angulação e até 1 cm de encurtamento irão remodelar completamente.

O risco de perda de redução é de 4% nas fraturas do rádio. Nas

fraturas fisárias distais da ulna o risco chega a 50%, devendo os pais
serem avisados sobre o risco de sequela. Sequelas devem ser
tratadas com osteotomias (do radio ou ulna), reparo de CFCT ou
epifisiodese ulnar distal.

Método preferido pelo autor: Fraturas do rádio desviadas são

reduzidas com o paciente sob sedação adequada e imobilizadas com
gesso longo e apoio em 3 pontos. Evitar fleão excessiva do punho
(edema, síndrome compartimental). Se ocorrer perda de redução, a
deformidade é aceita e a família orientada sobre remodelamento.
Caso necessário, osteotomia corretiva será realizada perto da
maturidade esquelética. Devido ao risco de parada de cresciemento,
pacientes com fraturas fisárias são reexaminados entre 9 e 12
meses.Cirurgia é indicada em fraturas irredutíveis ou associadas com
lesão de pele ou neurovascular.

Fraturas fisárias da ulna distal geralmente são vistas em associação

com fraturas do rádio distal e apresentam alto risco de parada do
crescimento. Geralmente a redução do rádio reduz a ulna, cirurgia é
indicada (fios k por 4 semanas) quando existe translação maior que
50% ou angulação maior que 20°. Falha de redução indica
interposição de partes moles, sendo necessária a redução aberta e
fixação.

Fratura da base do estilóide ulnar (lesão do CFCT) são tratados por RAFI, com banda de
tensão, para evitar futura instabilidade da ARUD. São lesões mais comuns em adolescentes.

A parada de crescimento geralemente é descoberta quando o paciente, com histórico de

fratura do punho, apresenta dor em borda ulnar do punho persistente. Tratamento cirúrgico
tem como objetico:

- variancia ulnar neutra

- restaurar tilt volar e no mínimo 10° de inclinação radial

- Reparo ou desbridamento da Fibrocartilagem triangular

- Obter uma ARUD estável

Pode ser feito reparo da FCT por artroscopia, osteotomia encurtadora de ulna, epifisiodese de
ulna distal e osteotomias do rádio distal. Uma pseudoartrose sintomática do estilóide ulnar
pode ser tratada tanto por excisão quanto por RAFI.

Osteotomia ulnar é realizada por via lateral, entre FUC e EUC. Realizada osteotomia
na junção metáfise-diáfise, associada a epifisiodese distal. Então é realizada
artroscopia pelo portal 3-4, desbridamento da FCT, excisão ou , menos comumente,
RAFI do estilóide.

PÓS-OPERATÓRIO

Torus consolida sem problemas. Fraturas desviadas, após redução, apresentam

consolidação sem maiores problemas.

Caso ocorra perda de redução e consolidação viciosa, como a região apresenta

grande potencial de remodelção, apenas observação é indicada. Osteotomias são
realizadas perto da maturidade esquelética.

Pseudoartrose é rara, sendo vista nas fraturas expostas em em doenças do

metabolismo ósseo. Neste caso indica-se RAFI e enxerto autólogo.

Sinostoses são raras, e são associadas a lesões abertas ou desperiostização excessiva.

Parada de crescimento ocorre em 4% das lesões fisárias distais do rádio e 50% na ulna.

FRATURAS DO ANTEBRAÇO
EPIDEMIOLOGIA

1:100 crianças, sendo a terceira fratura de ossos longos em criança mais comum, após rádio
distal e supracondileana. Pico de incidência entre 12 e 14 anos. As fraturas da diáfise do
antebraço são as fraturas expostas mais comum do membro superior, e representam o local
mais comum de refratura nas crianças.

Causadas por queda sobre membro superior extendido, submetenedo-o a forças axiais, de
rotação ou flexão. Fratura de rádio e ulna no mesmo nível indicam predomínio de forças de
flexão. Fraturas em níveis diferentes indicam traumas rotacionais. Traumas rotacionais de alta
energia levarão a lesões de partes moles estabilizando as ARUD e ARUP ( Galeazzi e
Monteggia).

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Inspecionar pele em busca de foco de exposição (exposta mais comum). Avaliação

neurovascular, radiografias de punho e cotovelo (descartar um cotovelo flutuante).
Radografias AP e P do antebraço inteiro, incluindo punho e cotovelo, deve mostrar
congruência entre o radio distal no AP e P, e bissecção
do capítulo pelo eixo longitudinal do rádio, em
QUALQUER incidência.

Em geral, fraturas são classificadas entre deformidade

plástica, galho verde (incompleta) ou fratura completa.

Deformidade plástica se apresenta como ossos

encurvados, porém sem fratura. Lesão típica da primeira
década de vida. Tipicamente não há grande deformidade
, edema ou equimose. Achados radiográficos são sutis,
sendo encontrada curvatura anormal da diáfise do rádio
e ulna, associada a diminuição do espaço interósseo.
Ocorre quando a força aplicada ao osso ultrapassa a
resistência elástica, mas não a resisteência total do osso.
Assim, osso entra na zona plástica, resultando em
deformidade quando é cessada a carga.

Fraturas em galho verde é o estágio intermediário entre

deformidade plástica e fratura. Radiograficamente, em
incidências ortogonais apresenta de 1 a 3 corticais
rompidas, com pelo menos uma intacta ou arqueada.
Resultam de traumas torcionais e o ápice da deformidade
indica forças aplicadas. Geralmente, fraturas de ápice
dorsal foram causadas por hiperpronação, devendo ser
reduzidas em supinação. Fraturas de ápice volar foram
causadas por hipersupinação e são reduzidas com o
antebraço pronado. Fraturas no mesmo nível são
causadas por forças em flexão e podem ser reduzidas
apenas com moldagem 3-pontos.

Regra do polegar

Rodar polegar em direção ao ápice da fratura. Por exemplo,

em fraturas de ápice volar, ao se rodar o polegar em direção
anterior realiza-se pronação parcial, contrapondo a força de
deformação de supinação.

Fraturas de ápice dorsal, roda-se o polegar para supinação,

contrapondo forças de pronação.

Fraturas completas são semelhantes as de adultos.

 ANATOMIA

Radio é um osso com formato de S, com uma angulação

de ápice ulnar ao nível do colo do rádio de 15°, e um
arqueamento leve, de ápice radial, na região médio
diafisária, de 10°. A tuberosidade bicepital e o estilóide
radial estão em 180° de oposição relativa. A ulna
apresenta uma secção tranversa triangular e é reta no seu
trajeto longitudinal, com exceção de uma leve angulação
de ápice radial ao nível do olécrano. O estilóide ulnar e o
processo coronóide estão a 180° entre si. O arco de
rotação normal do antebraço é de 150-180° e ocorre num
eixo que vai da cabeça do rádio à fóvea da ulna distal.

A artéria nutriente do rádio entra em sua metade volar

proximal e corre em direção distal e ulnar. A artéria
nutriente da ulna entra em sua metade proximal e volar e
corre em direção distal e radial. Lembrar deste trajeto
para não confundir sua radioluscência com fratura.

TRATAMENTO

Deformidade estética geralmente é causada por deformidades na ulna, devido sua localização
subcutânea e trajeto reto. Perda de rotação é causada por consolidação viciosa do rádio, com
ou sem acometimento da ulna. Perda de pronação pode ser compensada pela abdução do
ombro, mas perda de supinação não consegue ser compensada (tórax impede adução).

Deformidades rotacionais levam a perda de pronação do antebraço. Para cada grau de

deformidade rotacional, perde-se de 1 a 2 graus de rotação do antebraço. Desvios rotacionais
na ulna não mudam o ADM total do antebraço, mas mudam o ponto de início e fim. Já
deformidades no rádio alteram toda a rotação.

O remodelamento ósseo ocorre devido a reorientação das fises, com crescimento contínuo.
Ocorre crescimento ósseo, que diminui a angulação aparente entre os fragmentos proximal e
distal, formação por aposição periosteal na concavidade da deformidade. Este
remodelamento será maior quanto mais perto da fise, em pacientes mais jovens, com
deformidades no plano de movimento da articulaçaõ adjacente.

Em geral, em crianças menores que 8 anos tolera-se até 20° de angulação.

Em crianças maiores que 10 anos, mais que 10° de angulação é IMPROVÁVEL de remodelar.

Até 1 cm de encurtamento é aceitável, translação de 100% pode remodelar, em pacientes

jovens e em fraturas do terço médio e distal. Angulação radioulnar é menos tolerada.

Regra de Mehlman e Wall: “20-15-10”.

Terço distal aceita angulação de 20°, médio de 15° e proximal de 10°.

Younger propõe o cálculo do desvio de eixo:

Calculado pela distância entre o eixo da fratura e o eixo anatômico, medida no foco de fratura,
dividida pelo comprimento total do osso e multiplicada por 100.

Valores do desvio de eixo maiores que 5 (na retirada do gesso) indicam restrição da rotação
do antebraço, mesmo após maturidade esquelética e remodelamento.

CIRURGIAS PARA ANTEBRAÇO

Deformidade Plástica

Redução fechada para angulações maiores que 20°, em pacientes mais velhos que 4 anos. O
potencial de remodelamento é limitado, já que o periósteo não foi elevado ou rompido, e o
ápice da deformidade é longe da fise.

Paciente sedado, força de 30kg, sustendada por alguns minutos, apoiada num fulcro. Aplicar
gesso bem moldado, com apoio em 3 pontos sobre o ápice da deformidade. Um gesso torto
para se obter um osso reto. Com técnica apropriada, até 85% da deformidade pode ser
corrigido.

Se deformidade não puder ser corrigida, realizar caloclasia percutânea no ápice da

deformidade, transformando-a numa fratura (completa ou incompleta).
Fratura em galho verde

Tratadas com redução fechada e gesso bem moldado, realizando manobra de redução reversa
à deformidade rotacional, seguida de correção da angulação. Há controvérsias entre fraturar
ou não uma galho verde tornando-a uma completa. Quem defende a fratura, afirma que existe
melhor redução e menor risco de refratura ou perda de redução. Quem defende não fraturar,
afirma a instabilidade e dificuldade de se manter a redução numa fratura completa.

Fraturas completas

Redução fechada é o tratamento inicial, pelo método de exagerar deformidade

(relaxando assim o periósteo), aplicar tração longitudinal, correção da deformidade
rotacional e reversão da deformidade angular. Gesso longo, com cotovelo fletido a 90°.
Autor cita gesso com cotovelo em extensão, para fraturas com apíce posterior ou ulnar.

Posicção de rotação do antebraço é polêmica. Teoricamente, fraturas proximais são

imobilizadas em supinação (fragmento proximal está supinado, pela ação do bíceps.
Fragmento distal é trazido ao encontro). Fraturas médiodiafisárias proximais a inserção
do pronador redondo, devem ser imobilizadas em supinação. As fraturas distais da
inserção do pronador redondo podem ser imobilizadas em pronação ou neutro.

Radiografias semanais nas 3 primeiras semanas. Perda de redução ocorre de 5-25% das
fraturas, podendo ocorrer até 4 semanas. Nestes casos pode-se uasar cunhas nos gessos.
Se redução mantida, encurtar gesso com 4 semanas, mantendo num gesso
antebraquiopalmar até 6 semanas. Orientar pais sobre risco de refratura.

Indicações de cirurgia incluem: expostas, edema extenso, leão neurovascular, cotovelo

flutuante, fraturas irredutíveis e fraturas instáveis. Refratura é considerada indicação
relativa de tratamento. O tratamento é realizado por fixação intramedular ou placas.

Fixação intramedular pode ser feita com fio K, steinmann ou TEN. O implante radial deve ser
pré-moldado, para se adaptar ao arco radial. Comprimento e angulação são corrigidos pela
redução e pelo implante intramedular, rotação é estabilizada pelo periósteo e partes moles.
Os implantes radiais podem ser inseridos proximalmente ao tubérculo de Lister ou entre 1° e
2° compartimento (método favorito do autor). O implante ulnar pode ser inserido na metáfise
proximal da ulna ou através da apófise do olécrano. A maior estabilidade é atingida quando os
implantes ficam a 1 cm da fise oposta. Eles podem ser deixados pra fora da pele, ou no
subcutâneo (nesses casos, nova cirurgia de remoção entre 6-12 meses).

Em pacientes jovens, pode-se realizar a fixação apenas de um osso, geralmente a ulna, caso o
rádio apresente estabilidade suficiente .

A RAFI com placas é reservada para pacientes com menos de 2 anos de crescimento ósseo
(homens 14, mulher 12). Pode-se utilizar apenas 4 corticais proximais e 4 distais a fratura,
com placas 2.4, 2.7 ou terço de tubo. Remoção é controversa, já que implantes são raramente
sintomáticos.
Método preferido pelo autor

Em crianças e adolescentes jovens, autor fixa intramedular as fraturas instáveis, cotovelos

flutuantes ou aquelas onde o gesso circunferencial não é possível. Começa pela ulna, tamanho
do canal medular avaliado na radiografia em perfil. Entra levemente radial à ponta do
olécrano (ulna proximal é encruvada, com ápice radial), insere implante até 5-10mm da fise
distal. Implante do rádio é inserido na metáfise distal, entre 1° e 2° compartimento extensor,
proximal à fise, implante inserido até tuberosidade bicepital do rádio.

Evitar múltiplas tentativas de redução fechada, pelo risco de síndrome compartimental. Se

redução fechada não for possível, realizar acesso volar centrada na fratura radial, entre
braquioestilorradial e FRC para fraturas distais e braquioestilo e Pronador redondo para
fraturas proximais.

Autor deia implantes pra fora da pele e remove entre 4-6 semanas, deixando um gesso por
mais 2 semanas. Pais são avisados sobre o risco de refratura.

Em pacientes muito jovens, pode ser fixada apenas a ulna, caso o rádio permaneça estável
após fixação.

Em pacientes com menos de 2 anos de crescimento esquelético restantes, autor realiza

fixação com placas, para angulações maiores que 15° no terço médio e 10° no proximal. Utiliza
duas placas 13 de tubo, uma sobre a outra, com 4 a 6 corticais. Autor não remove implantes.

FRATURAS DE OSSO ÚNICO

Resultantes de trauma direto. Suspeitar de lesões da ARUD ou ARUP. Manobras de redução

geralmente difíceis, realizar tração longitudinal, varo-valgo e compresão no foco de fratura.

FRATURAS EXPOSTAS

Traumas de alta energia, com lesão de periósteo e partes moles. Assim, necessita de
estabilização cirúrgica. Grande risco de síndrome compartimental.

FRATURA-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA

Fratura da ulna associada a luxação da ARUP e radiocapitelar. Meno de 1% das fraturas de

antebraço pediátricas, afeta pacientes entre 4 e 10 anos. Causadas pela queda num braço
extendido com rotação do antebraço.

10-20% apresentam lesão do nervo interósseo posterior, sendo a luxação mais comum a
anterior, com lesão do ligamento anular e quadrado na ARUP.

Toda fratura de antebraço deve ter sua articulação radiocapitelar avaliada, com o eixo longo
do rádio bissectando o centro de ossificação do capítulo em TODAS as incidências. Dar
atenção à radiocapitelar em todas as fraturas consideradas isoladas da ulna, assim como dar
atenção à ulna em todas as luxações isoladas da cabeça do rádio. Lembrar que em luxações
congênitas da cabeça do rádio o capítulo é hipoplásico e a cabeça convexa.
 Como nas fraturas-luxações de monteggia a membrana interóssea geralmente está intacta, a
redução da ulna restaura a congruência radiocapitelar.

Clasificação de Bado

I: Ft da ulna em qualquer nível com angulação anterior. Luxação

anterior da cabeça do rádio. (Mais comum das crianças – Green)

II: Fratura com ápice posterior da ulna, com luxação posterior ou

póstero-lateral da cabeça do rádio (mais comum em adultos 80% –
Rockwood)

III: Fratura da metáfise ulnar, com luxação lateral ou antero-

lateral da cabeça do rádio. Ocorre quase que exclusivamente em
crianças.

IV: Fratura do 1/3 proximal da ulna e do rádio, com luxação

anterior da cabeça. Ocorre exclusivamente em adultos

Nas lesões agudas, o tratamento é guiado pelo padrão da lesão ulnar.

Em pacientes com deformidade plástica, torus em varo proximal ou fratura em galho verde da
ulna, tratamento feito por redução fechada sob anestesia. Realizar tração longitudinal,
rotação do antebraço e pressão direta no ápice da fratura. A articulação radiocapitelar reduz
espontaneamente nessa situação e , caso isto não ocorra, suspeitar de interposição de partes
moles.

No Bado I, por exemplo, após a redução da fratura da ulna, realizar pressão na cabeça radial,
flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Tipicamente fraturas incompletas são estáveis,
e são tratadas com gesso longo por 4-6 semanas.

Fraturas de traço transverso ou oblíquos curtos são tratadas com redução fechada e tutor
intramedular, e com gesso longo com cotovelo a 90° e antebraço em supinação.
 Fraturas de traço obliquo longo ou cominuto são tratadas com
RAFI, por placa 1/3 tubo, 4 a 6 corticais em cada fragmento.
Imobilizar com gesso longo em supinação.

FRATURAS DE GALEAZZI

São raras em crianças, mas podem ocorrer seus equivalentes, com lesão na fise distal da ulna
ou avulsões do estilóide. Resultam de queda sobre o membro superior extendido, com a
combinação de carga axial e forças rotacionais.

Observa-se incongruência da ARUD na radiografia em Perfil. Descriçõe da fratura de Galeazzi

são baseadas na direção do desvio ulnar, porém lembrar que o eixo do antebraço vai da
cabeça do rádio até o estilóide ulnar, sendo o rádio que desvia.

Ao contrário dos adultos, as fraturas de galeazzi e seus equivalentes podem ser tratados de
maneira conservadora. A redução fechada deve ser realizada baseada no padrão da lesão.

Fraturas com ulna luxada para dorsal e ápice da angulação da fratura do rádio dorsal, realizar
apoio em 3 pontos e supinação do antebraço. Naquelas onde a ulna está luxada para volar e o
a fratura radial apresenta ápice volar, deve-se pronar o antebraço.

Se redução anatômica for obtida, gesso longo por 6 semanas, com avaliações radiográficas
semanais. Se não for obtida, ou em pacientes com menos de 2 anos de crescimento
esquelético restante, realizar RAFI.

PÓS-OPERATÓRIO

Em casos de consolidação viciosa que impeçam movimento normal ou afetem estéticamente

antebraço, realizar osteotomias em cunha de fechamento nos ápices das fraturas do rádio e
da ulna.

Refraturas ocorrem em 4-8% dos pacientes, mais comum em homens e 6 meses após trauma
incial. Nestes casos, o melhor tratamento é cirúrgico. Calo pode atrapalhar fixação
intramedular, nestes casos redução aberta e fresagem do canal.

Síndrome compartimental é rara, mas deve ser uma supeita em casos de necessidade de
analgésicos aumentando, agitação ou ansiedade na criança.
 Capítulo 42 - Reimplante

Epidemiologia: 1.9/100.000, 86% em homens entre 45-54 anos, 9% crianças

Trabalhadores de fábrica (26%) e carpinteiros (14%)

Manejo inicial

Sempre seguir o ABC do trauma. Recolher TODAS as partes da cena do acidente (independente
de contaminação ou viabilidade). ENROLAR PARTE AMPUTADA EM UMA ESPONJA
ENXARCADA COM SORO. COLOCAR ESTE ROLO NUM SACO PLÁSTICO E ESTE SACO NUM
OUTRO SACO DE GELO OU NUMA CAIXA COM GELO. Objetivo é resfriar sem congelar.

O coto de amputção tem que ser hemastasiado com pressão e elevação. Evitar uso de
garrotes ou ligadura de vasos na cena do acidente.

No hospital, RADIOGRAFAR O COTO E A PARTE AMPUTADA. Iniciar profilaxia para tétano.

Seleção do paciente

Poucas indicações ou contraindicações são absolutas.

INDICAÇÕES mais importantes:

POLEGAR EM QUALQUER NÍVEL

MÚLTIPLOS DEDOS

QUALQUER AMPUTAÇÃO EM CRIANÇA

AMPUTAÇÕES NO PUNHO, ANTEBRAÇO OU COTOVELO

CONTRAINDICAÇÕES:

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (PROCEDIMENTO LONGO)

Contraindicações relativas seriam amputação de único dedo na zona 2 flexora, Amputação

em múltiplos níveis, avulsão por anel (procedimento muito difícil, resultados não
satisfatórios)

Uma indicação relativa é a amputação de dedo único distal à inserção do flexor superficial.
(procedimento rápido, bons resutados). Melhores resultados que amputações na zona 2.

Nos grandes reimplantes, quanto mais proximal, pior o resultado (maior a regeneração
nervosa necessária).
TEMPO DE ISQUEMIA: Não é tão crítico nos dedos porque eles não tem massa muscular. Nas
regiões médio palamar e de punho, pode-se desbridar os intrínsecos. Proximal ao punho,
tempo de isquemia se torna crítico.

O reimplante digital é considerado possível com um tempo de isquemia quente de 6-12 horas.
Até 24 horas de isquemia fria permitem o reimplante.

Em amputações ao nível do antebraço, de 2-3 h de isquemia quente já produzem mionecrose,

podendo levar a coagulopatia após a reperfusão. Nesses casos, o resfriamento (4° C) pode
aumentar o tempo de viabilidade. Relatos de até 36 horas de isquemia fria, mas a taxa de
sucesso diminui quanto maior o tempo do reimplante. Em casos de amputações mais
proximais, deve-se avaliar o tempo de isquemia junto com o dano muscular, esquelético,
mecanismo do trauma e condições gerais do paciente.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

Operar em times, levar a parte amputada antes do paciente para o CC

PREPARAÇÃO DA PARTE AMPUTADA

Incisões médioaxiais, identificar feixe, preparar tendão flexor. Encurtar osso para permitir
coaptação primária dos nervos. Remover unha (para visualizar congestão venosa). Caso
precise encurtar osso, encurtar na parte amputada e não no coto.

PREPARAÇÃO DA MÃO

Simplificar traço de fratura (tornar numa transversa) e fixar da maneira mais rápida
(geralemente fio K não paralelo). Preparar feixe, achar veias dorsais e preparar tendões, com o
uso de garrote.

REIMPLANTE

Se múltiplos dedos, realizar reimplante sequencial (todos os osso, depois todos os tendões).
Estruturas delicadas são reparadas por último.

Sequência de reimplante:

Green 7th: Osso, Extensor, Flexor, nervo, veia, solta garrote e artéria

Green 6th: Osso, Extensor, Flexor, Artéria, nervo, veia

** Na sétima edição o autor fala que existem diversas sequências, todas corretas

Em reimplantes mais proximais, isquemia se torna crítica, assim, reparo arterial deve ser feito
o mais rápido possível (após fixação óssea). Caso nao seja possível o reparo primário, deve-se
usar um shunt arterial artificial. Reperfundir por 20 minutos para cada hora de isquemia.
Atentar para síndrome compartimental

Se amputação na zona 2 flexora, reparr apenas o Flexor profundo.

Melhor maneira de avaliar viabilidade de uma artéria é o teste do esguicho (solta o garrote e
vê se artéria está esguichando). Se precisar de enxerto de veia, retirar do antebraço distal volar
(calibre mais semelhante). Caso realize o enxerto,é mais fácil realizar anastomose distal
primeiro.

Reperfusão

Antes de liberar os clamps, aplicar vasodilatador tópico. Liberar clamps arteriais primeiro. Se
um enxerto de veia foi usado, liberar primeiro o clamp distal e depois o proximal, de maneira
a permitir que o sangue passe rapidamente pelas anastomoses.

Aguardar a engurgitamento venoso antes de liberar os clamps venosos (denovo para permitir
que o sangue passe rapidamente pelas anastomoses).

Pós-operatório

Calor tópico e aspirina são universais. Se congestão venosa, pode-se usar sangue-sugas, porém
precisa-se de cobertura para Aeromonas hydrophila (gram negativo presente na flora
intestinal das sangue-sugas).

Resultados

Fatores que influenciam sobrevivência do reimplante: Mecanismo, idade e tabagismo

Fatores que influenciam resultado funcional: Mecanismo, nível e tempo de isquemia

- Piores resultados na zona 2

- Melhores resultados distais a inserção do FS (zona 1)

Transplante de mão

Imunossupressão prolongada e suas complicações. Quanto mais proximal, piores os

resultados. São necessários mais estudos.
 Capítulo 43 – Lesões Mutilantes do Membro
Superior

Lesões que incluem praticamente todos os sistemas do membro superior (ossos, nervos,
tendões, vasos). Conceito de uma lesão, uma cicatriz (uma cicatriz que se desenvolve da pele
até o osso, envolvendo tudo o que está no meio).

Essas lesões necessitam de desbridamento, boa vascularização e cobertura cutânea estável.

Classificação: MESS maior que 7 não indica amputação (nos membros inferiores indica).

Patofisiologia
Lesões por esmagamento apresentam pior prognóstico e maior risco de infecção.

Lesões em ambientes rurais apresentam maior contaminação

Na ordem, os tecidos mais gravemente afetados por lesões de esmagamento são vasos,
gordura, músculo e pele. Nervos são as últimas estruturas a permanecerem intactas após
esmagamento

Nos tecidos lesados caem os níveis de : O2, glicose e trifosfato de adenosina

Sobem os níveis de: CO2, Ácido láctico, prostaciclina, troboxane

A enzima chave de proteção, Superóxido dismutase, tem seus níveis diminuído nos tecidos
isquemicos (ela converte superóxido em oxigenio, para proteger os tecidos)

O acúmulo intravascular de neutrófilos pode levar a diminuição da perfusão tecidual.

Conceito de zona de lesão: a extensão da lesão é bem maior que a apresentada incialmente,
sendo que a necrose por trombose intravascular (neutrófilos) se extende além da área de
lesão. Assim, muitas vezes são necessários desbridamentos seriados a cada 24 h.
Reconstruções vasculares dentro da zona de lesão têm mais chance de sofrer trombose.

Avaliação inicial
Geralmente estas lesões não são fatais. Lembrar do ABC do ATLS.

Ordem de resistência a isquemia músculo < integumento (pele) < osso (músculo sobrevive até
4-6 hr).

Demora após 6-12 h contraindica o fechamento primário (risco de infecção), assim como
lesões em ambientes rurais.

Tabagismo e uso de drogas vasoativas (cocaina) contraindica microcirugia.

Exame Físico
Status do sistema vascular é essencial (e o mais importante sistema) para planejamento e
prognóstico. Uma maneira boa de examinar é no paroníqueo (deve ser rosado, esponjoso e
com bom turgor). O método mais confiável é o da avaliação da cor do sangramento após
picada com agulha. Para avaliação de grandes vasos, utilizar o teste de ALLEN.

Angiografia não tem muita função no manejo inicial.

Em caso de dor a extensão passiva das unidades musculo tendíneas, deve-se suspeitar de
síndrome compartimental. Sempre manter um alto nível de suspeita.

Obter radiografias adequadas do membro lesado, sem talas. Caso amputação que vai pra
reimplante, radiografar parte amputada também.

Avaliar cascata digital em busca de lesões tendíneas.

Exame motor:

- mediano: Resistência à abdução palmar do polegar (abdutor curto)

- ulnar: Resistência à flexão da MF do 5° dedo (Flexor curto 5°)

- radial: Resistência à extensão da MF do indicador (ECD/ EPI)

Exame sensitivo:

- Polpa do indicador (mediano), polpa do 5° (ulnar), dorso da primeira comissura (radial)

Para lesões cortantes ou penetrantes, se dúvida, explorar.

Objetivos tratamento

Unidades funcionais da mão:

- Polegar com oponência

- Segundo e terceiro dedo aptos a realizar manipulação fina

- quarto e quinto dedo para agarrar

- punho

O mínimo que deve se almejar é um dedo capaz de realizar oposição e um poste estável para
participar da oposição.

Amputações
Polegar contribui para 40% da função da mão, indicador e médio 20% cada , quarto e quinto
10% cada.
A função primordial do polegar é afastá-lo do plano da mão, para uma posição de oposição.

O indicador possui função do flexor profundo independente. Porém, em amputações

proximais a IFP (permanece apenas a função dos intrínsecos - 45° flexão), considera-se a
ressecção do raio.

A perda isolada do 4° dedo é a menos importante.

Articulações
Sempre que for possível preservá-las, o fazer. Artrodeses nas IFDs e na IF do polegar são bem
toleradas. Na IFP, não são (“locus funcional” dos dedos). Na artrodese pode ocorrer o efeito
quadriga.

A MF é a articulação mais importante dos dedos (77% da flexão dos dedos). Arco funcional
pode ser obtido com apenas 35°. Uma artrodese é melhor que uma MF instável e dolorosa.

Artrodese de punho raramente é feita de maneira primária. Arco mínimo de 5-10° de flexão a
30-35° extensão permite atividades diárias.

Tendões
Apesar de não ser o ideal, uma perda total dos extensores extrínsecos com instrínecos intactos
é bem tolerada (tenodese através da cicatriz).

Nos flexores, reconstruir polias A2 e A4 e geralmente apenas o flexor profundo. Duas lesões
importantes do FPD:

- Lumbrical-plus: ocorre quando um FPD não reparado retrai. Com o movimento de flexão dos
outros dedos, o FPD retrai mais, e aumenta a tensão no lumbrical (que se origina no FPD). Isso
leva a uma extensão paradoxal do dedo, quando se tenta realiar a flexão dele.

- Efeito quadriga: Afeta principalmente do terceiro ao quinto, e é devido a origem em comum

dos FPD. Se um tendão se torna aderido numa posição esticada ou reparado de maneira
encurtada, ele impede a flexão dos outros dedos.

Cobertura cutânea
Fator prognóstico mais importante em lesões mutilantes é cobertura estável e com
sensibilidade protetora (7-15mm discriminação dois pontos). Acima de 15mm é considerado
insensível para a região volar.
Tratamento
 Na emergência

Mais importante é realizar ABC do trauma antes de partir para a lesão na extremidade.
Assim que o paciente estiver estável, partir para o controle da hemorragia. Realizar
compressão e evitar o uso de clamps as cegas. Num membro isquêmico, pode-se realizar
shunt vascular tmeporário (deixar sangrar 200 ml para limpar metabólitos).

Se amputação, enrolar parte amputada numa gaze com soro, colocar num saco plástico e
levar este saco no gelo. Caso ainda reste algum contato da parte semiamputada (ponte de
pele), apenas enrolar numa gaze com soro.

Deformidades esqueléticas devem ser reduzidas e flaps levantados devem ser colocados
de volta gentilmente, sem tensão.

Administrar profilaxia para tétano e ATB. ( Staphylococcus Aureus é a bactéria mais

comum nas lesões abertas de mão)

 Tratamento cirúrgico
- Desbridamento
Passo mais importante para determinar o prognóstico da lesão. Não deve ser realizado
por inciantes. Realizar desbridamento agressivo. Se parte não funcional da FP restar,
realizar a ressecção do raio

- FIXAÇÃO ÓSSEA

Como ocorrem aderências e rigidez, o melhor momento para realizar a fixação e na

cirurgia inicial ou durante a primeira semana. Se necessário (reparo vascular ou
nervoso) pode-se encurtar os ossos: 1-1.5 cm nas falanges e 4 cm no antebraço sem
perda de função.

Tenta-se salvar uma articulação se 50-75% da superfície articular permanece e é

capaz de suportar a articulação sem contato osso-osso

Em caso de cominuição intensa, pode-se usar fixador externo ou interno, sendo a

placa ponte como fixação interna preferida. Ela fica de 3-4 meses, entra entre o 2° e
4° compartimento, 3-4 parafusos na diáfise e no metacarpo (2° ou 3°). Deve-se
associar seu uso com uma tala ou gesso.

Se fios K forem usados por mais de 4 semanas, cortar e sepultar sob a pele. Lembrar
que fios K não fornecem rigidez sufuciente, sendo instáveis na rotação e deformidade
horizontal. Pode-se usar o fio K como broca para passar parafusos (fixa com fio k,
depois troca por parafuso. O 1.1mm é do tamanho da alma de um parafuso 1.5mm e
o fio 1.5 mm é do tamanho da alma de um parafuso 2.0mm.

Lesões complexas tendem a desenvolver contraturas em adução da primeira

comissura. Pode-se previní-la colocando um fix-ext ou pinar a articulação
trapeziometacarpica.

Alongamentos ósseos não são muito úteis no membro superior.

 Defeitos ósseos gerlamente respondem bem a enxertia primária. Se não for possível
enertar primário, pode-se usar perólas com ATB (1g tobramicina, 1g vancomicina,
metilmetacrilato)

- REPARO TENDÍNEO

Se possível, realizar 4 passadas + sutura epitendínea. Caso lesão na zona 2, tentar reparar o FS
e o FP, se não for possível ou se deslizamento prejudicado, reparar só o FP. Reconstruir polias
A2 e A4. Se o reparo primário não for possível, teoricamente, seria possível realizar o
encurtamento ósseo ou a enxertia tendínea (esta precisa de um bom leito, fixação rígida,
reabilitação imediata). Assim, caso primário não sej a possível, utilizar espaçadores de Silastic,
quando for realizada reconstrução definitiva de partes moles.

Como a contratura e a fibrose dos intrínsecos são os problemas mais significantes, se lesão
grave, esmagamento ou desvascularização da musculatura instrínseca, deve-se desbridá-la.

Se lesões proximais a zona 2 flexora ou 5 extensora, pode-se pensar em tenodese primária ou

transferência tendínea primária.

- REPARO VASCULAR

Aspecto mais importante da recosntrução. Deve ser feito após a fixação óssea e reparo
tendíneo, exceto se membro isquêmico (utilizar shunt).O aspecto mais importante no sucesso
de uma anastomose pe garantir que a anastomose foi feita numa área sem lesão (íntima sem
lesão). Pode-se ligar pequenos vasos colaterais para se mobilizar o vaso. Caso não seja
suficiente, é possível dobrar uma articulação ou usar um enxerto de veia reversa. Esse
enxerto deve ser retirado de uma ára fora da zona de lesão ( dorso mão, antebraço volar,
dorso do pé).

Para a reconstrução da artéria braquial, radial ou ulnar pode-se usar a safena magna, parva ou
veia cefálica (todas reversas).

Procedimento: clampear vasos, debridar até íntima intacta, limpar trombos com Fogasrty no.
2, irrigar vasos com heparina + SF ( 10 U/ml). Um erro comum é usar enxerto venoso muito
longo (levam a torção e trombose). Sempre que houver multiplos níveis de lesão vascular,
realizar primeiro a reconstrução proximal.

Em casos de lesão do arco palmar ou das art comuns digitais, não é necessário reconstruir
todas as art. comuns. Uma artéria consegue irrigar dois dedos, assim, reconstrói-se a do
polegar, a art comum do 2°/3° e art comum do 4°/5°.

Se possível, sempre recosntruir as artérias ulnar e radial, assim

como as art digitais radial e ulnar. (estudos mostram que, pra uma
patencia de 50%, tanto faz reparar ou ligar o vaso. O autor sempre
repara).

Raramente é necessário reparar veias, exceto em ferimentos

circunferenciais, mas os mesmos princípios se aplicam.

Causas mais comuns de falha: anastomose tecnicamente errada,

erro de julgamento da viabilidade do vaso (ressecou pouco).
A anticoagulação está contraindicada nas lesões do braço e antebraço. Nas mãos e dedos
pode ser consideradas.

-REPARO NERVOSO

Vem por último porque é menos urgente e mais delicado. Apesar de ser importante distinguir
entre neuropraxia, axonotmese e neurotmese, se houver continuidade da bainha epineural,
não se mexe no nervo. Aguarda o retono da função. Em caso de neuromese, realizar reparo
primário epineural termino-terminal sem tensão, após desbridar os cotos lesados. Se não for
possível reparo primário e se o gap for menor que 1-2 cm, utiliza-se um neurocondutor. Se
gap maior que 2 cm, realizar enxertia nervosa secundária, ou tranferência tendíneas.

-COBERTURA DE PARTES MOLES

Objetivo é conseguir cobertura estável, durável e vascularizada sobre estruturas nobres.

Cobertura precoce é desejável, porém contaminação pode exigir novo desbridamento em 24-
48h. No entanto, deve-se tentar fechar a ferida entre 7-10 dias. Até esse momento, manter
ferida úmida. Para impedir que o edema aumente o tamanaho da ferida, pode ser usado
vessel loop como corselete ou curativo à vácuo.

Quando usar o VAC, cortar a esponja menor que o tamanho da ferida original, para ajudar a
encolhê-la. A terapia de pressão negativa não deve ser usada em grandes contaminações,
infecção ou sangramento. Ela deve ser usada com cuidado quando tiver sido feito o reparo
vascular e sua esponja trocada a cada 3-5 dias.

Escada da reconstrução, de Mathes e Nahai:

Fechamento primário-> Secundário (contração da ferida)-> Enxerto de pele - > Terapia a vácuo
-> Flap local - > Flap Distante - > Flap livre

** Deve-se escolher a forma mais simples, porém que seja também funcional.

Estruturas brancas expostas (tendão, osso, nervo, ligamento) = Retalho

 Fechamento primário (ou primário retardado): tentar, sempre que possível, em 5-7
dias, sem tensão. Flap traumáticos não devem ser esticados, apenas assentados sobre
ferida.
 Fechamento secundário: para defeitos de no máximo 1-2 cm, sem areas nobres
expostas ou de movimentação
 Enxerto de pele: Autólogo (da própria pessoa), homólogo (banco), heterólogo( pele
porco/tilápia). Heterólogo não revasculariza, servindo como curativo biológico.
Homólogo pode integrar, mas será rejeitado por volta da primeira semana. Servem
para melhorar o leito para um autólogo e, se um homólogo integrar, significa que o
leito está bom.
-Enxertos autólogos: podem ser totais ou parciais. Os parciais são mais finos, se
integram mais fácil, mais resistentes a infecção e apresentam melhor desempenho
numa ferida marginal. Podem ser “em malha” (meshed – menos problema com
seroma, hematoma e infeção, aderem melhor) Os totais contraem menos, são mais
duráveis e flexíveis,e melhor sensibilizados. Usados em áreas de cisalhamento, como
polpas digitais, palma, comissura, e sobre articulações. Contato do enxerto com o leito
é essencial para a a inosculação e neovascularização. Durante as primeiras 24-36 hr, o
enxerto sobrevive por imbebição plasmática (difusão). Após este período, se não
ocorrer neovascularização o enxerto é perdido. Hematoma, infecção ou cisalhamento
contribuem para esta perda. Ideal um curativo úmido e que realize pressão sobre o
enxerto, e o proteja das forças de cisalhamento. A terapia de pressão negativa pode
colaborar com isso. A espessura deve ser entre 0.025 e 0.030 mm. Evitar pregar volar
do punho (aparenta suicídio).

Enxertos: Autólogos (parcial/ total), homólogos ou heterólogos

- Parcial: integra mais fácil, infecta menos

- Totais: Mais sensibilidade, contraem menos, mais resistentes – areas de cisalhamento

Meshed: menos hematoma, menos seroma, menos infecção, mais aderencia

Proteger de cisalhamento pelos primeiros 5-7 dias

Retalhos são necessários em lesões com exposição de “estruturas brancas”, lesões

sobre articulações, comissuras, ou outro lugar onde a contratura cicatricial possa
comprometer a função.

Retalho: tecido que mantém sua vascularização (enxerto: depende da

revascularização do leito).
Retalhos podem ser axiais ou randomizados.

Retalhos axiais: mais confiáveis, baseados num vaso nutriente axial

Retalhos randomizados: menos confiáveis, baseados na nutrição pelo plexo

subdermal ou subfascial, alcance limitado pela origem do pedículo. Porções de uma
retalho axial que se extendem além do vaso axial são randomizados, por princípio.

Retalhos: Mantém sua vascularização.

Axiais têm maior alcance e são mais confiáveis.

Randomizados são irrigados pelos plexos subfascial eou subdermal. (menos confiáveis pq
dependem do ponto de origem do vaso nutriente)

RETALHOS ESPECÍFICOS

-DEDOS, MÃO E PUNHO

Princípio da grua (crane) de Millard: múltiplos dedos, enfiar dedos na gordura

abdominal por 2 semanas, depois enxertar pele.Utilizado em lesões dorsais.
Contraindicado nas lesões volares, exposição tendínea ou de nervos digitais.
Groin tubulizado: Grande, confiável, mão ligada a virilha por 2 semanas, muito grosso:
necessidade de emagrecimentos. Contraindicado em cirurgias prévias da virilha ou
em trauma pélvico. Incluir fascia do sartório, pra prevenir a torção do pedículo.
Proteger n. Cutâneo femoral lateral.

O’Shaughnessy: retalho baseado na perfurante periumbilical. Alternativa quando

groin é contraindicado.

Chinês(Radial): Baseado nas perfurantes do septo entre braquiestiloradial e flexor

radial do carpo. Manter dissecção profunda, abaixo da artéria e das veias comitantes.
Realizar o teste de Allen antes de elevar o retalho. Pode ser elevado como fascial
(pode-se retairar toda a fascia volar do antebraço). Alcança até a ponta dos dedos.

Retalho da interósssea posterior: Menos confiável. Atinge até IFP (masquelet).

Retalho anterolateral da coxa: Pode ser usado como fascial, baseado no ramo
descendente da artéria circunflexa lateral. Anastomose termino-lateral na artéria
radial ou ulnar, ou termino-terminal na princeps pollicis

Retalho lateral do braço: Fornece mais tecido que o chinês, porém defeito na área
doadora é bem visível.

- ANTEBRAÇO
Apesar de o groin ser possível, prefere-se retalho livre

Grácil: Escarificando, músculo pode ser alongado em 8-10 cm.

Grande dorsal: usado em defeitos maiores. Para reduzir volume, usa-se apenas
muscular, com enxertia de pele.

- COTOVELO

Retalho muscular do braquiorradial: cobre fossa antecubital (exposição de reparo

nervoso ou vascular).

Defeitos maiores podem ser cobertos por grande dorsal pediculado.

Sempre antes de descartar parte amputada, avaliar se não tem tecido pra ser utilizado
como “spare part”.

REABILITAÇÃO
Deve ser inciada precocemente. Mão imobilizada na posição de segurança (MF flexão
e IFs em extensão, evitar encurtamento de colaterais)

Hiperssensibilidade é bem comum após esmagamento.

Proteger enxertos de cisalhamento por 5-7 dias, para garantir inosculação e
integração.

PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS
Devem aguardar a maturação das partes moles (3-6 meses). Enxertia óssea (4-6
semanas – esponjoso homólogo) ou nervosa é a exceção e deve ser realizada
precocemente. Expansão tendínea tem altas taxas de complicação.
Defeitos ósseos maiores que 6 cm têm indicação de enxerto ósseo vascularizado.
Osteotomias derrotativas devem ser realizadas nos primeiros procedimentos
secundários.
A causa mais comum de indicação para reconstrução sensitiva é num dedo
reconstruído por retalho.
Se médio ou anelar intactos, pode-se realizar retalho heterodigital (tranferência do
rebordo ulnar da polpa, junto com artéria, nervo e veia, cobrindo área doadora com
enxerto de pele total – levar tecido perivascular suficiente para garantir drenagem do
retalho.)
Se heterodigital não possível, pode-se realizar retalho livre de polpa do hálux, levando
pele glabrosa da lateral do hálux, de 1.5 cm a 2 cm, permitindo fechamento primário
da área doadora.

Neuromas de amputação são comuns, e se diferenciam da hipersensibilidade (que são

comuns após lesões mutilantes) porque são localizadas no local do coto do nervo e
NÃO melhoram com terapia de dessensibilização. São tratados pela ressecção e
sepultamento do neuroma em ragião que não sofra compressão.

Quando ocorre a destruição da IF ou MF, pode-se partir para artrodese ou amputação.

Caso exista cobertura cutânea suficiente e estável, pode-se pensar em artoplastia.
Artrose pós traumática da rádiocárpica, no entanto, é melhor tratada com artrodese
do punho.

Diferenciação de aderência tendínea para contratura de cápsula: ADM

- Na aderência, ADM ativo ausente, passivo presente
- Na contratura, ADM ativo e passivo ausentes

Nas lesões mutilantes, geralmente as duas estão associadas. Antes de realizar tenólise
e capsulotomias devem ser feitas em momentos separados de procedimentos que
necessitem de imobilização. Devem ainda aguardar a maturação das partes moles. Se
for necessário a liberação de extensores e flexores, iniciar por dorsal. Fazer no mesmo
tempo leva a edema excessivo e rigidez.

Contraturas são comuns, e na primeira comissura deve-se tratar a contratura de pele

e a do adutor do polegar, e imobilizar polegar em Abdução radial e palmar, por 6
semanas (fixador ou fio K).
COMPLICAÇÕES
Giram em torno da falha de reconhecer e tratar a área de lesão. Falha no
desbridamento de partes desvitalizadas levam a mioglobinemia, HIPERcalemia,
necrose, amputação e morte. Second look é indicado em 24-48 h.

Trombose do reparo vascular geralemente é causado pela falha em identificar a

extensão da área de lesão.

Em caso de infecção, realizar desbridamento e permitir drenagem aberta, mesmo que

ocorra falha de cobertura (poderá ser resolvida em outro momento).

RESULTADOS
De todos os fatores que contribuem para o desfecho de uma lesão mutilante, o mais
importante é a natureza e o grau de lesão de partes moles.
Ainda não existe um score que indique amputação vs reconstrução, ficando a critério
da experiencia do cirurgião a decisão sobre salvar ou não um membro.
 CAPÍTULO 44 – COBERTURA NÃO MICROCIRÚRGICA DO
MEMBRO SUPERIOR

ENXERTO DE PELE
Pele: maior orgão do corpo humano, serve como membrana semipereável, barreira,
reguladora de temperatura e órgão de sensibilidade (função mais importante na mão).

Toda a pele é coposta por grossa camada de derme, coberta pela epiderme (representa
aproximadamente 5% da espessura da pele e varia de espessura em relação à area do
corpo).

Qualidade da pele depende dos apêndices epidérmicos que contém. Palma e planta não
contém pelo ou glândulas sebáceas, mas é quase onde onde se encontra corpúsculos de
Meissner ou Vater-Pacini.

Epiderme é a barreira e derme é o a parte funcional da pele.

Quando enxertar pele, dividir mão em dorsal e volar. A parte dorsal deve ser fina, elástica,
frouxa para não restringir flexão. Pele volar deve ser sensível, grossa e resistente, além de
permitir movimento. Geralmente pode-se substituir pele dorsal por enxerto de pele,
enquanto a volar não.

CONSIDERAÇÕES GERAIS NO ENXERTO DE PELE

Histologia: Junção entre membrana basal da epiderme e derme é irregular, é nessa região que
se encontram a papila dérmica e a crista reticular epidérmica. Neles estão contidas
terminações nervosas (celulas de merkell, complexos neuritos) e dutos sudoríparos que vêm
de glândulas localizadas na base da derme ou na gordura subcutânea. Uma rede de vasos e
fibras nervosas (sensitivas e autonômicas) na derme é presente em toda pele.

A pele do dorso da mão é semelhante ao resto do corpo. A camada basal é contínua com
bainhas capilares e glândulas sebáceas. Folículos pilosos estão presentes em profundiades
diferentes e são cercados por terminações nervosas.

A pele da região volar possuem papila e crista mais profunda e a camada de queratina é mais
grossa. Não existem estruturas pilosebáceas, e existem terminações nervosas especializadas
encapsuladas. Corpúsculos de Meissner estão presentes na papila dermal e os corpúsculos de
Vater-Pacini estão presentes profundamente na derme.

Os corpúsculos de Vater-Pacini também são encontrados nos troncos nervosos, articulações e

outras áreas, mas na pele quase exclusivamente nos dedos e na região genital.
SUBSTITUIÇÃO POR ENXERTO DE PELE

Pele dorsal pode ser, usualmente, substituída por enxerto de pele. Pele palmar, independente
da espessura do enxerto, não pode, porque nos enxertos comuns não há meconarreceptores
dermais. Somente a pele glabrosa pode fornecer pele com estes mecanoceptores, mas não
existe muita disponível.

Quando um enxerto de pele parcial é retirado, a área doadora se cura pela epitelização dos
folículos capilares e pouca regeneração dermal ocorre. Quanto mais profundo o enxerto,
melhor a qualidade de pele, mas pouco fica pra trás na área doadora para ajudar na cura da
área doadora. Um enxerto mais profundo ainda aumenta a chance de reinervação dos
complexos de Merkel e retorno da sensibilidade na área receptora. Enxertos de pele grossos
não-glabrosos irão levar folículos pilosos, podendo resultar em crescimento capilar não
desejado na palma.

Além da falta de retono de sensibilidade, enxerto na região palmar não fornecem tecido
subcutâneo vascularizado necessário para cobrir tendões e nervos. No geral, enxertar pele
apenas na liberação de contraturas em flexão em áreas que não necessitem de sensibilidade
crítica.

RESPOSTA A LESÃO

Qualquer lesão que leve a uma perda de espessura total de um seguimento de pele levará à
contração da ferida. Fibroblastos migram para as bordas da ferida e se diferenciam em
miofibroblastos (que possuem a capacidade contrátil), que são os responsáveis por aproximar
a ferida. Depois que o processo se inicia, enxerto parcial não consegue impedí-lo.

Estudos em animais mostraram que enxertia imediata com curativos compressivos por 7 dias
conseguiram inibir a contração.

A condição da ferida é o principal determinante no resultado da enxertia. Feridas maturam

mais rápido com a aplicação de enxertos totais. Os enxertos de pele total consegue inibir a
diferenciação dos fibroblastos em miofibroblastos, mas depois que a contração se inicia, nem
eles podem parar o processo.

EFEITO DA INFECÇÃO NA CICATRIZAÇÃO

Normalmente 1000 organismos / grama de tecido são encontrados no leito, e não alteram a
cicatrização. 10.000 org/g é o nível crítico de contaminação.

>10.000/g : 19% sucesso na enxertia

<10.000/g: 94% sucesso

TIMING DA ENXERTIA

Assim que a ferida estiver limpa o suficiente e depois que a rede de vasos surgirem. Não se
deve esperar mais que 2-3 dias. O conceito de esperar que um leito de granulação saudável
não é mais utilizado, e deve-se realizar a enxertia precoce. Deve-se usar com cuidado o
curativo à vacuo na mão, devido a rigidez e contratura causada por ele.

Caso a ferida aparente estar contaminada, pode-se fazer uma biópsia por punch do leito,
retirando 1 g de tecido, que pode ser enviado para uma cultura com contagem. Ou então,
numa maneira mais rápida, pode-se esmagar o tecido e olhar no microscópio. Mais que 1
bactéria por um campo de grande aumento corresponde a 10.000 microorganismos (nível
crítico).

ARMAZENAMENTO TEMPORÁRIO DOS ENXERTOS DE PELE

Caso o leito não permita a enxertia (infecção, sangramento, baixa vascularização) pode-se
desbridá-lo e, para evitar nova anestesia, já retirar o enxerto de pele e armazená-lo, enquanto
o leito receptor é preparado por curativos seriados ou desbridamentos na enfermaria.

Um método simples é recolocar o enxerto no seu leito doador. O enxerto vai começar a se
integrar e se manter nutrido. Porém deve ser retirado antes que surjam forças tênseis (antes
de 5-6 dias). Essa remoção pode ser feita pela injeção de SF + anestésico, entre o enxerto e o
leito doador. O enxerto poderá ser colocado no seu local receptor na enfermaria.

Pode-se enrolar o enxerto em gase com soro e armazenar em refrigerador, mas ele fica viável
por, no máximo, 1 semana. Em meios de cultura, pode ser armazenado de 10 dias a 2
semanas.

TIPOS DE ENXERTO

Parcial ou total, baseados na espessura da pele retirada. Para se retirar um enxerto de pele
parcial, utiliza-se um dermátomo ou faca de blair. A área doadora irá se cicatrizar através da
propagação de células epiteliais dos apendices cutâneos mais profundos (glândulas
sudoríparas e folículos pilosos). Enxertos de pele total são retirados com bisturi, e envolvem
toda a pele até a gordura subcutânea. A área doadora deve ser fechada primariamente.

A espessura padrão para enxertos de pele parcial é de 0.015 polegadas (0.38mm). Eles
podem ser “finos” (0.20 mm – 0.25mm) ou “grossos” (0.40 mm – 0.50mm).

Enxertos de pele parcial “grossos” apresntam menor contração porque contém mais derme.
Porém sua área doadora terá mais dificuldade em cicatrizar, levando a maior formação de
contraturas.

Enxertos de pele total aprentam, como vantagem: melhor proteção, melhor resistência,
melhor sensibilidade, mais apêndices dérmicos, menor contração. Como desvantagem, maior
tempo para integrar, necessita de melhor leito e têm maior chance de infecção. Além disso,
existem menos áreas doadoras, devendo ser utilizados apenas onde a qualidade da pele e
evitar a contratura é crucial (pele palmar).

Parcial: area doadora cicatriza sozinha. Integração mais rápida.

Total: Mais resistentes, mais sensiveis, menos contração, maior tempo integração, maior
chance de infecção.
SUBSTITUTOS DE PELE

Não apresentam integração igual aos enxertos convencionais, e os resultados são

imprevisíveis. São caros.Necessitam de maior tempo de integração e de enxertia de pele após
integração. Para o autor, uso questionável

ESPESSURA DA PELE

Epiderme varia conforme idade, sexo e local. Epiderme varia de 20-1400 um , derme de 400-
2500 um. Para a retirada no dermátomo, 0.001-0.003 polegadas de epiderme (0.02 mm –
0.07mm) e 0.02 -0.07 polegadas de derme (0.5 – 1.77 mm).

Epiderme: fina nas crianças, pico de espessura na puberdade, volta a afinar conforme
envelhece. Sem diferença entre os sexos.

Derme: Fina na infância, pico na 4° década, afina com idade. Derme dos homens é mais
grossa.

A pele do tronco e das superfícies lateral e dorsal das extremidades é a mais grossa. Áreas
doadoras de pele, em geral não passam de 1.5mm no homem e 1.0 mm na mulher.

ENXERTO DE PELE PARCIAL

Indicados para feridas simples, com bom leito, geralmente dorso da mão. Se ferida suja, trocar
curativo em 3 dias. Se limpa, em 5-7 dias. Infecção precoce por Pseudomonas ou
Streptococcus. Imobilizar por 2 semanas, evitar cisalhamento por 3 semanas. Pele e textura da
pele não serão semelhantes à original ao redor.

Escolha do local doador: Retirada de enxerto é um procedimento mórbido, apesar de a

epiderme se regenerar, a perda da derme é irrecuperável. Quando mais grosso o enxerto
retirado, pior a recuperação da área doadora, assim, a espessura necessária determina o local
doador. Locais mais grossos: face posterolateral tronco e coxa. Região medial da coxa deve
ser evitada (muito fina e enexerto fica hiperpigmentado na nova área).

Infantil: Nunca acima de 0.2 mm

Criança pré-puberdade: Se > 0.25mm, usar abdomen inferior ou nádega

Homem adulto: 0.38mm da coxa, 0.45mm abdomen ou nadega

Mulher adulta: Se > 0.38mm, usar abdomen inferior

Idoso: Igual criança

O tamnho ideal de um enxerto parcial é 0.015 pol (0.38 mm). Enxertos mais finos (0.25 -0.35
mm) são melhores se há o risco de sobrevivência do enxerto. Raramente se usa maiores que
0.45mm ( melhor usar um total). Retirar de área de fácil cuidado, sem pelo (mulher e criança,
lateral da coxa proximal, abdomen inferior ou nádegas).

Retirada do enxerto: Faca de blair (0.25mm). Evitar retirar da face medial do antebraço ( pele
fina, cicatriz residual hipertrófica).

Dermátomo: Lubrificar pele (sabão, óleo mineral), tração na pele atrás do dermátomo, não é
necessário à frente. Exercer mínima pressão com o aparelho.

Enxerto em malha (meshed): Usado quando condições da ferida não são boas e o enxerto
pode perder por hematoma ou infecção. Os furos permitem que o sangue ou exsudato
escape. Enxerto integra rapidamente, mas os furos terão que passar pela epitelização, e a
qualidade do enxerto não será tão boa quanto do convencional, há tendência a cicatrização e
resultados cosméticos desfavoráveis. Usados em grandes feridas e queimados. Não enxertar
meshed sobre pregas de flexão (contratura) e usar malhas compressivas. Pode ser expandido
(geralmente 1.5:1, com 0.45mm de espessura)

ENXERTO DE PELE TOTAL

Transferem todos os apendices da pele e terminações nervosas, exceto glândulas sudoríparas
(tecido celular subcutâneo). Fornece melhor sensibilidade e qualidade de cobertura. Retirar
de regiões sem pelo (virilha, face medial/posteromedial de braço). Para cobrir região volar dos
dedos, retirar da eminência hipotenar, ou região lateral do hálux (pele glabrosa contém
corpúsculos de Meissner, podendo restaurar a sensibilidade). Negros irão apresentar
diferença de pigmentação se enxertia palmar, então dar preferência para pele hipotenar ou do
hálux.

Retirada do enxerto: Marcar e elevar a área do enxerto, com anestésico sem epinefrina, com
o eixo longo na linha de menor tensão. Remover toda a gordura e tecido subcutâneo, que
podem servir como barreira para a vascularização. Não remover derme, senão aumenta risco
de contratura.

ESCOLHA DO ENXERTO
Quanto mais grosso o enxerto, menor contratura, maior resistência, melhor sensibilidade.
Enxertos de pele parcial devem ser evitados na região palmar. Geralmente na região dorsal os
parciais são suficientes. Convexidade do dorso favorece o uso de enxerto parcial. Se leito não
estiver em boas condições, resultado sempre ruim, independente do enxerto escolhido.

TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA

Aumenta a vascularização da ferida e a proliferação celular.Pode ser usada como preparo do

leito para enxertia, pelo crescimento do tecido de granulação. Usar com cuidado na mão, pois
leva a rigidez.
PREENCHENDO A FERIDA

Segredo é a quantidade de derme colocada sobre a ferida, e se der muita tensão nas bordas,
menos derme terá contato. Se numa superfície côncava, enxerto tem tendência a “fazer
tenda”, então precisa de compressão externa. O enxerto deve ser recortado no formato da
ferida e, se a margem ficar numa linha que possa causar contraturas, deve-se criar dentes na
borda e encaixar o enxerto nela.

Para a realização da compressão, pode-se suturar uma gaze sobre o enxerto de pele, técnica
boa especialmente para enxertos de pele total.

PÓS-OPERATÓRIO

Se hematoma ou seroma são previstos, olhar a ferida em 24 horas. Evacuar

seroma/hematoma pelo movimento de rolar , não esfregar. Se não, e se curativo não
apresentar secreção, odor, febre ou outros flogismos, abrir em 7-10 dias.

Feridas continuam a contrair mesmo após enxertia, devendo assim ser utilizada a compressão
elástica, que fornece compressão acima da pressão capilar e inibe os fibroblastos.

CUIDADOS COM REGIÃO DOADORA

Area doadora do enxerto total, sem diferenças de uma ferida comum.

Área do parcial, quanto mais rápida secar, mais rápido cura. Pode ser deixada aberta, e assim
que seca, acaba dor. Crosta hemática sai, geralmente em 2-3 semanas.

RETALHOS LOCAIS
Cicatriz atrapalha movimento, então todo esforço se concentra para se atingir cicatrização
primária. Os enxertos precisam de leito com vascularização adequada (que não é encontrada
em osso exposto, cartilagem ou tendão). Quando nova cirurgia vai ser necessária embaixo da
reconstrução, enxerto não é indicado, assim como quando o enxerto irá restringir movimento.

O tanto que um enxerto irá contrair é inversamente proporcional à quantidade de derme

presente nele. Essa contração irá ocorrer nos 6 primeiros meses. No dorso da mão, onde
ocorre repetidos alongamentos da pele contrai menos que a região volar. Nesta região, apenas
enxerto de pele total são aceitáveis.

Para todas as situações onde os enertos não fornecem melhor cobertura, utiliza-se retalho.

TIPOS DE RETALHO

Retalho: Pele com tecido abaixo de quantidade variável, que recebe suprimento sanguíneo de
outra fonte que não o leito receptor. A parte do retalho que fornece o suprimento chama-se
pedículo.
Enxerto: Pedaço de tecido sem vascularização intrínseca, que irá ser revascularizado pelo seu
leito receptor.

RETALHO ALEATÓRIO:
Supridos pelos plexos subdermais e subcutaneos. Geralmente desenhados de forma
quadrada, em que 3 lados são cortados. O que não é cortado é considerado o pedículo.
SUPRIMENTO CONFIÁVEL QUANDO A RELAÇÃO LARGURA E COMPRIMENTO É DE 1:1.

Pode-se realizar procedimento retardado, quando são feitas as incisões, mas não se levanta o
retalho. Isso aumenta o calibre dos vasos no pedículo e deve ser feito por 10 dias.

RETALHOS AXIAIS
Recebem seu suprimento de um vaso único e constante (que é bem maior que os plexos
subdermais). A área de pele irrigada por um vasos é chamada de território vascular. Uma área
onde o território vascular de dois pedículos se encontra é chamada de goteira. E as artérias
que cruzam esta região de choke vessels. Nesta área, as veias não têm válvulas, e, ao se
interromper um pedículo, o outro extende seu território vascular. É seguro estender o
comprimento além do território vascular na proporção de 1:1.

Um retalho pode ser cutâneo, miocutâneo ou fasciocutâneo (nesses, pela inserção da fascia no
osso, pode-se levar um pedaço de osso).

Vantagens dos retalhos axiais: Melhor suprimento sanguíneo, maior resistência à infecção,
cobrem defeitos maiores, maior liberdade de rotação.

A ponte entre a área doadora e a receptora pode ser fechada, chamada de retalho tubulizado.
Pode ser também dissecada (esqueletizada) até seu feixe neurovascular, chamada de retalho
em ilha.

Desvantagem do retalho axial: Pediculo deve ser sempre preservado. Não pode ser tã
emagrecido quanto o aleatório no primeiro estágio.

ESTADIAMENTO DE RETALHOS
Locais: Pele adjacente ao defeito primário, necessitam apenas de um procedimento

Regionais: Vêm do mesmo membro que o defeito primário. Podem precisar de 2

procedimentos

Distantes: Vêm de outra parte do corpo. Com excessão dos retalhos livres, sempre precisam
de 2 procedimentos.
PREPARO DO LEITO RECEPTOR
Também chamado de defeito primário ou local receptor. Realizar excisão das margens até
tecido saudável. O defeito criado pela retirada do retalho é chamado de defeito secundário, e
pode ser fechado diretamente ou por enxertia de pele. A região de onde é retirado um enxerto
de pele é chamada de local doador.

RETALHOS LOCAIS
Por manter características similares à area perdida, são os mais desejados. Porém, tem
disponibilidade limitada.

Podem ser de 3 tipos:

- Avanço: Quando o pedículo está do lado oposto ao defeito. Pode ser randomico ou axial.

- Rotação: Movimento lateral em relação ao pedículo, sem deixar defeito secundário

- Transposição: Movimento lateral, deixa defeito secundário (fechado diretamente ou por

enxerto). Pode ser randomico ou axial.

RETALHOS DE TRANSPOSIÇÃO
- RETALHOS ALEATÓRIOS
Zeta-plastia: Considerado retalho de transposição aleatório. Braços devem ser todos do
mesmo tamanho. Quanto maior o ângulo, maior o alongamento. Geralmente, usa-se 60° para
75% de alongamento do defeito inicial. Deve ter pele saudável e elástica lateralmente ao eixo
longo. Base deve ser mais espessa que o ápice.

4-Flap- Zetaplastia: Com ângulos maiores, amenta-se o alongamento do eixo central. Com
120° atinge-se um aumento de 164%. Porém, como fica difícil de realizar a transposição,
divide-se o angulo ao meio. Esse flap é indicado para contraturas agudas, geralmente da
primeira comissura.

Retalho Rombóide: Retalho de transposição que permite fechamento primário do defeito

secundário. Descrito por Limberg, converte-se o defeito em formato rombóide. Forma-se um
paralelograma, com lados iguais, dois angulos de 120° e dois de 60°.

Dufourmentel modificou o retalho,

porque a diagonal transversa pode ser de
qualquer tamanho. No Limberg, ela é
igual ao tamnho dos lados. Ele ainda traça
a bissetriz de dois lados expandidos e
uma paralela ao eixo longo.
- RETALHOS AXIAIS
Pho relata vasos que surgem da artéria digital radial do polegar para o dorso do dedo,
podendo retirar pele da MF até a unha.

Retalho em bandeira: levantado do dorso da falange média, baseado nos ramos dorsais da
artéria digital palmar.

Dorso de Falange proximal do 2° (90%) e 3° (97%) dedos recebe ramos da 1° e 2° artéria

metacarpal dorsal, ramos da artéria radial. Estas artérias correm imediatamente acima ou
abaixo da fascia dos interósseos. A 2° artéria metacarpal dorsal possui anastomose constante
com a artéria metacarpal volar. A primeira e segunda art met dorsal suprem até a IFP. São 4
os principais retalhos axiais locais:

- RETALHO AXIAL EM BANDEIRA: Baseado na comissura, não disseca pedículo axial. A artéria
metacarpal dorsal é constante na segunda comissura. Este retalho possui pouca mobilidade.
Disseca-se superficial ao epitendão. Pode cobrir MF adjacente até volar.
- RETALHO 1° ARTÉRIA METACARPAL DORSAL (KITE): Retalho em ilha baseado na FDMA, pode
alcançar até a IF do polegar dorsal. Desenhado na porção radial da MF. Artéria é ramo da
artéria radial, saindo na tabaqueira anatômica. Elevado de distal para proximal. Não precisa
isolar pedículo.

- RETALHO DA 2° ARTÉRIA METACARPAL DORSAL: Convencional ou reverso. O reverso usa a

comunicação entre a art. metacarpal volar e dorsal. Limite do reverso é a confluencia do ECD e
EPI.

-RETALHO EM ILHA DA ARTÉRIA DIGITAL (HOMODIGITAL): Baseado na artéria digital radial ou

ulnar dos dedos, de base distal, usado para lesões em ponta de dedo. O fluxo vai depender do
arco digital palmar (anastomose de Edwards), que passa por baixo da placa volar. Mais
utilizado nos dedos médio e anelar (onde as artérias são codominantes. Indicador dominância
ulnar, mínimo radial ). Elevado da lateral do dedo, separar feixe vascular de nervo digital.
Dissecar até nível da IFD. Vantagem que limita a lesão a apenas um dedo, deficit cosmético
aceitável, mobilizaçao precoce. Limitado ao anelar e médio, com perda significativa de polpa
digital.
RETALHOS DE AVANÇO
Moberg: Lesões da ponta do polegar, bipediculado, amputações da falange distal, dissecção
dorsal aos dois feixes. Costumeiramente acaba na MF.

V-Y: Usados para reparar lesões de ponta de dedo, pode ser único (Atasoy) ou duplo lateral
(Kutler). A maioria das lesões de ponta de dedo vai bem por epitelização secundária.

Se a perda foi mais palmar que dorsal, um retalho local palmar não fornecerá pele suficiente.
O v-y está indicado para perdas iguais ou mais dorsais que palmares.

- Kutler: ápice do V na IFD, largura igual ao leito ungueal.

- Atasoy: Levam a ponta de dedo com cicatriz.

 RETALHOS REGIONAIS
São aqueles derivados de tecidos na proximidade do defeito, mas não adjacentes a ele. Podem
ser aleatórios ou axiais, sendo que os axiais precisam de apenas uma cirugia, enquanto os
aleatórios necessitam de duas.

ALEATÓRIOS

Cross finger e tenar, usados para reparo de lesões na polpa, particularmente naquelas com
mais perda volar que dorsal e osso exposto. Tenar caiu em desuso devido a contratura em
flexão.

São divididos entre 2 e 3 semanas

Cross-finger: Desenhado no dorso da falange média adjacente. Dedo radial ao atingido (médio
para o indicador).

Cross-finger reverso: Para defeitos primários do dorso do dedo. Desenhado no dorso da

falange média. Coberto com enxerto de pele total.

AXIAIS

Ilha neurovascualar (heterodigital ou Littler): Baseado na face ulnar do 4° dedo. Deve-se

testar a perfusão das artérias digitais do mesmo e do dedo adjacente. Autor prefere
transferências da polpa digital ao invés do Littler. Ideal para Reconstrução da polpa do polegar
Retalho em filé: Retirado de um dedo bem perfundido, mas que será inútil devido a lesão de
osso, tendão ou nervo. Retira-se o osso e tendão e preserva-se o resto. Descarta-se a polpa
digital.

RETALHOS AXIAIS CUTÂNEOS: Retalho escapular pode ser usado para cobrir contraturas por
queimaduras na axila.

RETALHOS FASCIOCUTÂNEOS:

Retalho artéria radial (Chinês): Camaleão da mão, desvantagens estéticas e sacrifício da

artéria radial. Artéria radial dominante em 12% dos casos. Realizar manobra de Allen pré –op.

Artéria radial corre sobre pronador redondo e

sob o braquioestiloradial. proximalmente. Passa
sobre a cabeça radial do flexor superficial dos
dedos e do flexor longo do polegar. Passa por
baixo do Abdutor longo do polegar e entra na
tabaqueira anatômica. Durante seu curso, emite
ramos para um plexo venoso na fáscia profunda,
e esse plexo supre a pele anterior e dorso radial
do antebraço. Emite ramos também para o
periósteo da metade distal do rádio, entre a
inserção do pronador redondo e o
braquioestiloradial.

Como possui duas ou mais veias comitantes, e

estas anastomosam-se entre si, o fluxo
retrógrado é permitido.

Mede-se a distância do estilóide radial até a

borda do defeito primário. Transfere essa
distância para o antebraço para marcar o limite
distal do retalho (autor prefere fazer o pivô a 2
cm da prega volar do punho). Marca o

defeito no antebraço e começa a dissecção por ulnar, entrando abaixo da fascia. Quando
chega-se ao flexor radial do carpo (está vindo de ulnar), escontra-se a artéria radial. Passa a
dissecar de radial, até encontrar o septo intermuscular, que vai ser incisado paralela e
profundamente a artperia radial. Depois de soltar o flap, se quiser tunelizar, criar o túnel de
pelo menos 2-3 polpas digitais.

Se necessário reconstruir artéria radial, medir distância do ponto de incisão proximal até ponto
de pivô, e realizar anastomose com veia cefálica, termino-terminal proximalmente e
termino-lateral distalmente. Cobrir defeito secundário com enxerto de pele parcial, se tendão
do FRC exposto, cobrir com ventre de FSD ou FLP.

Pode-se levar retalho apenas fascial e cobrir com enxerto de pele total. Pode-se realizar o
retalho de fluxo anterógrado para cobrir defeitos no cotovelo.
Retalho da artéria ulnar: Fluxo retrógrado ou anterógrado, bem indicado para cobertura de
lesões de extravasamento de quimoterápicos me mulheres idosas. Dissecção semelhante ao
chinês, septo intermuscular entre flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos.
Proximidade com nervo ulnar leva comumemente a parestesia no pós op (auto-resolutiva).

Retalho reverso da artéria interóssea posterior:

Artéria interóssea posterior surge no compartimento anterior, da interóssea comum, perfura

a membrana interóssea a 6 cm do epicôndilo lateral, surgindo por baixo do limite distal do
supinador. Em seu trajeto, corre entre extensor ulnar do carpo e extensor próprio do 5°. A 2
cm do estilóide ulnar, faz anastomose com artéria interóssea anterior. No seu trajeto, emite
ramos septocutânos que irrigam a pele dorsal do antebraço. Para elevar o flap, desenha-se
uma linha do epicondilo lateral até a articulação radioulnar distal. Um ponto de pivô 2 cm
proximal ao estilóide ulnar é marcado na linha. Ramo motor para ECU (NIP) pode passar
superficial à arteria interóssea posterior ou à sua perfurante mais relevante. Nestas situações,
deve-se seccionar o NIP e realizar a neurorrafia logo após. Retalho pode chegar até MF ou IFP
(Pelo Green. No masquelet diz que retalho da interóssea chega até IFP e chinês até ponta dos
dedos.) O autor não gosta muito deste flap

RETALHOS MÚSCULOCUTÂNEOS

Classificação de Mattes e Nahai

I) Um pedículo (tensor da fascia lata)
II) Um pedículo dominante e um menor
(Grácil)
III) Dois pedículos (glúteo máximo)
Nos tipos I, II e V o pedículo dominante é
capaz de suportar o retalho caso os outros
pedículos sejam ligados.
Dois principais músculos do grupo V são
usados, peitoral maior e grande dorsal

IV) Vários pedículos iguais, segmentares

(Sartório)
Peitoral maior:
V) Um pedículo dominante o outros
Pedículo: ramo peitoral do tronco
periféricos (Grande dorsal)
acromiotorácico , suplementado pela artéria
torácica lateral. Dos ramos periféricos,
destaca-se a artéria mamária interna. Defeito secundário bem visível, geralmente pacientes
não aceitam. Autor prefere usar grande dorsal.

Grande dorsal: Inervado pelo n. Toracodorsal. Derivado da artéria toracodorsal (11 cm

pedículo, 1-2.5mm diametro, continuação da artéria subescapular (após ela emitir ramo
circunflexo escapular, há 2 cm de sua origem na artéria axilar). Músculo se origina das 6
vértebras torácicas inferiores, da crista ilíaca posterior e da fascia toracolombar. Se une ao
redondo maior para formar a prega axilar posterior. Após entrar no hilum muscular (altura da
linha mamária, em homens e crianças), a artéria toracodorsal se divide em 2 ramos: ramo
superior que corre paralelo e 3.5 cm abaixo da borda superior do músculo e o ramo lateral
que corre paralelo e 2.1 cm da borda lateral do musculo. O defeito secundário deve ser
fechado primariamente, posi enxerto de pele não tem boa aderência neste local e a formação
de seroma é comum.

ANATOMIA VASCULAR DO MEMBRO SUPERIOR

Artéria subclávia se torna artéria
axilar após cruzar borda lateral da
primeira costela

A artéria axilar se torna artéria

braquial após cruzar redondo
maior (prega axilar posterior)

A artéria braquial, após cotovelo,

se divide em artérias radial e ulnar

A artéria ULNAR dá origem à que

origina as art. interósseas anterior
e posterior

Região palmar é irrigada

predominantemente pela artéria
ulnar através do arco palmar
superficial

Região dorsal é irrigada

predominantemente pela artéria
radial através das artérias
metacarpais dorsais

ARTÉRIA AXILAR

Se divide em 3 terços (proximal, posterior e distal), pela intersecção com o peitoral menor.
Seu trajeto pode ser traçado superficialmente do ponto médio da clavícula até pulso na
parede lateral da axila.

Terço proximal: Emite a artéria torácica superior. Sem suprimento cutâneo.

Terço posterior: Emite 2 ramos.

 - Artéria toracoacromial: Irá se dividir em 4 ramos: Peitoral, acromial, clavicular e
deltóide. O ramo deltóide cruza o músculo peitoral menor na fossa deltopeitoral, junto com a
veia cefálica.

-Artéria torácica lateral: Sem retalhos descritos (masquelet, perforators flap)

Terço Distal: Emite 3 ramos

-Artéria subescapular: Corre junto à borda distal do músculo subescapular e se

anastomosa com ramos da art torácica lateral. É o maior ramo da artéria axilar.

A 2 cm da sua origem, na artéria axilar, emite o ramo circunflexo escapular e continua como
artéria toracodorsal.

O ramo circunflexo escapular ( ou artéria circunflexa da escápula ) emerge do espaço

triangular (delimitado superiormente pelo redondo menor, inferiormente pelo redondo maior
e lateralmente pela cabeça longa do tríceps). Após sair do espaço triangular, emite ramos
ascendente, descendente (retalho paraescapular), horizontal ou transverso (retalho
escapular) e anterior.

A artéria toracodorsal, emite o ramo serrátil e, ao entrar no grande dorsal, emite 2 ramos, o
horizontal (ou tranverso, ou superior) e o vertical ( ou lateral, ou descendente)

- Artéria circunflexa anterior do úmero: Surge na borda distal do músculo

subescapular e corre anterior ao colo cirúrgico do úmero. Anastomosa-se com a artéria
circunflexa posterior do úmero.

-Artéria circunflexa posterior do úmero: Surge também na borda distal do músculo

subescapular, e corre, junto com o nervo axilar, pelo espaço quadrangular (redondo maior,
redondo menor, tríceps cabeça longa e úmero).

Espaço triangular: Rendondo maior, Redondo menor e cabeça longa tríceps. Contém artéria circunflexa
da escápula

Espaço quadrangular: Redondo maior, redondo menor, cabeça longa do tríceps e úmero. Contém nervo
axilar, artéria circunflexa posterior do úmero e artéria umeral

Intervalo triangular: Redondo maior, tríceps braquial cabeça longa, tríceps braquial cabeça curta.
Contém nervo radial e artéria braquial profunda
 ARTÉRIA BRAQUIAL

Inicia-se após borda inferior do

redondo maior e termina, após o
lacertus fibrosus, em artéria radial
e ulnar.

A artéria braquial profunda surge

no terço proximal do braço, do
aspecto posteromedial da artéria
braquial, e emite o ramo deltóide
ascendente. A artéria braquial
profunda desce, junto com o nervo
radial, pelo sulco espiral (entre
cabeças lateral e longa do tríceps).
Nele ela emite os ramos umeral
acessório nutriente, colateral
medial (ou posterior descendente)
e colateral radial, e cada uma
dessas colaterais vai descer por um
lado do septo intermuscular. A
colateral radial e a colateral média
são os ramos terminais da artéria
braquial profunda.

 Artéria colateral medial: Corre posterior ao septo intermuscuar lateral,

passando entre as cabeças longa medial do tríceps. Passa por trás da diáfise
umeral e termina anastamosando-se com a artéria interóssea recorrente
(ramo da artéria interóssea posterior, qur passa por trás do epicôndilo
lateral)
 Artéria colateral radial: Acompanha o nervo radial, proximal ao septo
intermuscular lateral, divide-se em dois ramos: artéria colateral radial
anterior, que é menor e irá seguir o nervo radial e artéria colateral radial
posterior, ramo maior, que acompanha o nervo cutâneo posterior do braço, é
a base do retalho lateral do braço, e termina anastomosando-se com a artéria
recorrente radial, anterior ao epicôndilo lateral

A artéria braquial continua seu trajeto na face medial do braço, emitindo diversos ramos
cutâneos, sendo os principais as artérias colateral ulnar superior e inferior.

 Artéria colateral ulnar superior: surge no ponto médio do úmero, ao nível da

inserção do musculo coracobraquial. Acompanha o nervo ulnar atrás do
epicôndilo medial e termina anastamosando-se com a artéria ulnar recorrente
posterior
 Artéria colateral ulnar inferior (ou supratroclear): Surge 5cm proximal ao
cotovelo, passa entre o nervo mediano e o musculo braquial , emitindo um
ramo anterior descendente, que anastomosa-se com a artéria ulnar
 recorrrente anterior. A artéria colateral ulnar inferior perfura o septo
intermuscular medial e anastomosa-se com um ramo da artéria colateral
medial (ramo da artéria braquial profunda).

ARTÉRIA RADIAL

É a continuação direta da
artéria braquial, se inciando ao
nível do colo da cabeça radial.
Corre em direção ao estilóide
radial, entre o
Braquioestiloradial e o flexor
radial do carpo. No carpo,
passa pra região dorsal da
mão, por baixo do primeiro
compartimento.

Cruza o escafóide e o trapézio

na tabaqueira anatômica,
passa entre as cabeças do m.
Primeiro interósseo dorsal e
dirige-se à região palmar.

Na palma, artéria cruza,

inicialmente, profunda à
cabeça oblíqua do músculo
adutor curto do polegar.
Depois, faz seu trajeto entre as
cabeças oblíqua e transversa
do músculo adutor curto do
polegar.

Então, anastomosa-se com o

ramo profundo da artéria
ulnar, para formar o arco palmar profundo.

No antebraço, a artéria radial emite a artéria radial recorrente, lateralmente à fossa

antecubital. Durante seu trajeto emite ramos musculares e septocutâneos.

Na região dorsal da mão, da artéria radial surgem a primeira artéria metacarpal dorsal (Kite),
e o arco carpal dorsal. Na região palmar, os principais ramos são a Princeps pollicis e a artéria
radial do indicador, formadas perto da origem do arco palmar profundo.

O ramo superficial palmar surge da artéria radial, curva-se pelo carpo e entra na região
palmar, através e sobre a muculatura tenar, para anastomosar-se com a artéria ulnar e formar
o arco palmar superficial
O ramo palmar carpal da artéria radial surge na borda distal do pronador quadrado, passa
medial, anterior e distal ao rádio distal para se anastomosar com um ramo da artéria ulnar e
formar o arco palmar carpal cruzado, que também receberá contribuições da artéria
interóssea anterior, e de um ramo recorrente do arco palmar profundo.

ARTÉRIA ULNAR

É o maior ramo terminal da artéria braquial, corre

lateral ao Flexor ulnar do carpo, até o punho. Ela
corre num plano mais profundo que a artéria radial, e
entra na palma através do canal de Guyon. Os ramo
proximais da artéria ulnar são as artérias recorrente
ulnar anterior (ou epitroclear) e posterior, e a artéria
interóssea comum, que irá se dividir em art.
interóssea anterior e posterior.

ARTÉRIA INTERÓSSEA ANTERIOR

Corre na face anterior na membrana interóssea,

junto com o nervo interósseo anterior, entre o flexor
profundo dos dedos e o flexor longo do polegar.
Após irrigar estes músculos, passa posterior ao
pronador quadrado. Possui de 3 a 5 comunicações
com a interóssea posterior.

ARTÉRIA INTERÓSSEA POSTERIOR

Corre por trás da membrana interóssea, emergindo ao nível da borda distal do supinador.
Corre junto ao nervo interósseo posterior, entre o 5° e 6° compartimento extensor.
Proximalmente, emite o ramo interósseo recorrente, que irá anastomosar-se com a artéria
colateral radial medial e formar uma rede anastomótica ao redor do cotovelo.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Formado pela anastomose da artéria radial terminal com ramo profundo palmar da artéria
ulnar, ao nível das bases dos metacarpos. Divididos em 2 grupos, dependendo da contribuição
de cada artéria.

Grupo I (97%): Arco completo, anastomose das duas artérias

A: Arco formado pela artéria radial e ramo superior do ramo profundo da art ulnar

B: Arco formado pela artéria radial e ramo inferior do ramo profundo da art ulnar

C: Arco formado pela artéria radial e ramo profundo da art ulnar

 D: Arco formado pelo ramo superior do ramo profundo da art ulnar e por uma
perfurante do segundo espaço intermetacarpal

Grupo II (3%): Arco incompleto, sem anastomose entre as duas artérias

A: O ramo profundo inferior da art ulnar se une ao ramo perfurante do segundo

espaço intermetacarpal

B: A artéria radial se une ao ramo perfurante do segundo espaço intermetacarpal, e o

ramo profundo da artéria ulnar se une a perfurante do terceiro espaço intermetacarpal

Os ramos do arco profundo são as artérias metacarpais volares, perfurantes e recorrentes.

As artérias metacarpais palmares (ou volares) são extremamente variáveis em

tamanho e variam de 3 a 6. A Priceps Pollicis e a radial do indicador podem surgir de um
tronco comum, como a primeira artéria metacarpal volar, ou de troncos separados, como as
primeira e segunda artéria metacarpal palmar, respectivamente.O restante das artérias
metacarpais palmares iram correr do segundo ao quarto espaço intermetacarpal, e se unem
às artérias digitais comuns, ramos terminais do arco palmar superficial.

Os ramos perfurantes do arco palmar irão passar do segundo ao quarto espaço

intermetacarpal e se unir as artérias metacarpais dorsais.

Os ramos recorrentes têm trajeto proximal, contribuem com o arco carpal palmar, e
suprem os ossos do carpo.

ARCO PALMAR SUPERFICIAL

Formado pela artéria ulnar, que passa lateralmente ao pisiforme, se curva lateralmente,
alinhada com o polegar em máxima extensão. Classificado em tipo I (completo) e tpo II
(incompleto).

Tipo I: Completo

A: Artéria ulnar + ramo superficial da artéria radial. Descrição clássica do arco

palmar superficial

B: Inteiramente pela artéria ulnar. Tipo mais comum (37%) – No livro

perfurator flaps.

C: Artéria ulnar e por um artéria mediana hipertrofiada

D: Artéria ulnar, artéria mediana, ramo superficial da artéria radial

E: Artéria ulnar e um ramo do arco palmar profundo

Tipo II: Incompleto

As 3 artérias digitais comuns são os ramos do arco palmar superficial. Elas irão se unir com
suas artérias metacarpais palmares correspondentes para formar as artérias digitais próprias.

ARCO CARPAL DORSAL

Promove a vascularização do dorso da mão, e é formado por ramos das artérias radial, ulnar e
interóssea.

RETALHOS À DISTÂNCIA

Vêm de partes do corpo fora do membro superior. Podem ser axiais ou randômicos, e sempre
necessitam de uma cirurgia para liberar o retalho. Os randômicos têm caído em desuso,
enquanto os axiais são boas escolhas para quando retalhso livres não estão disponíveis, ou
para preparar o leito para uma transferência (dedo do pé para mão).

RETALHOS RANDÔMICOS

Suprimento sanguíneo derivad dos plexos subdermais ou subcutâneos, teoricamente podem

vir de qualquer lugar do corpo. Quando se excluem áreas de contraindicação, sobram:

Para homens: Qualquer lugar no tórax, e no braço contralateral

Para mulheres: Região inguinal. (raramente usado em mulheres)

Pouco utilizados hoje em dia, área doadora fica esteticamente inaceitável, devem ser
considerdos como último recurso

RETALHOS AXIAIS

Groin:

Retalho axial cutâneo,

baseado na artéria
circunflexa ilíaca
superficial, vaso constante
com 96% de presença,
originária da artéria
femoral, no trígono
femoral. Após sair do
trígono femoral, passa
sobre a borda medial do
músculo sartório. Ao passar
sobre o sartório, perfura a
fáscia. Tem trajeto lateral, paralelo e 2 cm distal ao ligamento inguinal. O território vascular
acaba lateral à Espinha ilíaca Antero Superior, e, se o retalho se extender após a EIAS, deve
possuir largura igual ao comprimento. Não é inervado, mas pode-se tentar extrair os nervos
subcostal (ramo cutâneo lateral) ou 12° nervo torácico (cruza 5 cm posterior a EIAS) .

O retalho groin pode cobrir qualquer defeito em qualquer região da mão ou dos 2/3 distais
do antebraço. Sua limitação é a largura do defeito secundário, que deve ser de no máximo 12
cm.

Seu pedículo deve ser mantido levemente esticado. Se torto, risco de necrose.

Após preparo do paciente, traça-se uma linha (linha média do retalho) 2 cm inferior e paralela
ao ligamento inguinal (se criança, a distancia é das polpas digitais do inficador e médio).
Realiza-se a incisão das margens até a fáscia profunda. Começa a dissecção pela margem
inferior e é realizada dissecção abaixo da fáscia profunda, em direão ao sartório. Na incisão
superior, dissecção feita até a aponeurose do oblíquo externo, e nesse momento, na maioria
das vezes, pode ser necessário ligar a artéria epigástrica inferior superficial.

Deve-se ter cuidado para não lesar o Nervo cutâneo lateral da coxa, que, quando lesado,
causa meralgia parestética. Para evitar o acotovelamento da artéria ilíaca superficial
circunflexa, sempre deve ser realizada a incisão da fáscia, na borda lateral do sartório.

Se o retalho for pediculado, a dissecção pode parar na borda medial do sartório. Caso seja
livre, pode-se dissecar o pedículo até a origem na artéria femoral. Caso isso ocorra, lembrar de
ligar o ramo muscular da artéria ilíaca superficial circunflexa.

O fechamento começa pela lateral do defeito secundário. Não é recomendado soltar a pele. Se
necesário, fletir quadril para ajudar a fechar. Defeitos de até 12 cm podem ser fechados
primariamente.

Segurar paciente enquanto acorda da anestesia, se possível realizar bloqueio de plexo

braquial. Pode-se suturar antebraço à parede abdominal ou usar um fixador externo (green
não indica).

O retalho pode ser utilizado em crianças pequenas, sem grandes problemas.

A cirurgia de liberação deve ser realizada quando:

- Houver cicatrização na linha de sutura

- Pele ao redor sem cicatrizes

- Area de sutura longa

 Se os 3 critérios foram
preenchidos, pode-se liberar o
retalho em 3 semanas, caso não,
espera-se mais, ou pode-se
realizar um procedimento de
adiamento, realizando uma
incisão ao redor do pedículo e
esperando 1 semana para a
liberação definitiva.

TRATAMENTO
PREFERIDO PELO AUTOR
Cobertura definitiva deve ser realizada na primeira cirurgia, desde que o desbridamento seja
adequado.

Lesões distais a IFP podem ser tratadas por

cicatrização por segunda intenção. Se
lesão tranversa ou com mais perda dorsal:
Atasoy.

Se perda maior for volar, e no 3° ou 4

dedo, pode-se fazer um heterodigital. Se
2° ou 5°, cross finger (menores de 40
anos). Se perda volar, distal a IFD, em 2°
ou 5° e > 40 anos, num dedo importante
pode-se tranferir polpa do hálux. Se dedo
não importante, sugere-se amputação. Se
paciente não aceitar, age-se como se
paciente fosse menor de 40 anos. Se
defeito dorsal, utiliza-se o cross-finger
reverso.

Defeitos na IFP, são cobertos com cross-

finger. Se for um defeito palmar, usa o
crossfinger tradicional, se for um defeito
dorsal, cross-finger reverso.

Defeitos pequenos volares na Falange

proximal como os que ocorrem na
liberação de contraturas, são tratados por
retalhos de transposição lateral. Se for um
defeito grande, pode ser coberto por um
crossfinger extendido. Se defeito se
extender para a face lateral do dedo, usa-
se o retalho axial em bandeira para o
indicador e médio. Para o 4° e 5°, ilha vascular heterodigital.

Defeitos palmares e volares na MF são bem cobertos com o retalho axial em bandeira.
Quando o vaso não é ouvido ou nos 4° e 5° dedo, realiza-se um héterodigital.

Defeitos sobre os metacarpos podem ser cobertos, se volares, por retalho da segunda artéria
metacarpal (se pequenos) ou heterodigital. Se dedo inútil, retalho filé. Se defeitos grandes,
tanto dorsais quanto volares, usa-se um retalho lateral do braço. Caso não haja microcirurgia
disponível, pode-se fazer um chinês fascial. Se defeito dorsal, usa-se um retalho da interóssea
posterior. Se defeitos muito grandes, groin.

Defeitos dorsais no polegar são cobertos pelo Kite. Quando kite não possível, interósseo
posterior. Se não for possível achar a interóssea posterior, chinês.

Ponta de polegar com mais perda dorsal são tratados por V-Y. Aqueles com perda mais palmar
porém com menos de 2/3 da polpa, são tratados pelo retalho de moberg. Se toda a polpa for
perdida, é coberta com uma ilha neurovascular, de preferência uma transferência do hálux.

Lesões circunferenciais do polegar são cobertos, imediatamente, pelo groin flap.

Desluvamento de um dedo, com os outros normais, necessita de amputação, e se a falange
proximal estiver atingida, amputa-se o raio.

Defeitos do punho, antebraço e cotovelo, são cobertos com retalhos livres (Lateral do braço
para pequenos, escapular e anterolateral da coxa para médios, grande dorsal para grandes). Se
não disponíveis, groin pode atingir até o meio do antebraço.

Primeira comissura, pode ser liberada por zetaplastia ou 4 flap. Em contraturas mais graves,
retalhos de rotação ou transposição do dorso. Caso não seja possível, melhor opção é o
lateral do braço. Se não for possível fazer micro, chinês ou interóssea posterior
fasciocutâneo.

LESÃO POR EXTRAVASAMENTO DE QUIMIOTERÁPICO

Agente mais comum é a Adriamicina (hidroclorido de doxirubicina). Deve-se realizar ampla
excisão da lesão e aguardar por um período de observação antes de realizar cobertura
robusta. É preferido o retalho ulnar do antebraço.

Pós operatório
Buscar conforto do paciente, mobilizar articulações, movimentação precoce, evitar torção do
pedículo, evitar maceração de pele.

Falha do retalho
- Observar cor do retalho: Iluminação sempre boa, neutralizar a percepção de cor olhando por
10 segundos para pele semelhante e normal. Retalhos randômicos e axiais diferem em relação
a cor. Um retalho randômico saudável é rosa, se insuficiência arterial se torna pálido com tons
azuis e se insuficiência venosa começa vermelho e se torna roxo aos poucos.
 Um retalho axial é pálido com leve tom rosa.

As falhas no retalho randômico aparecem bem mais rápido do que no axial. Dentro de 48 hrs
as áreas de um retlaho randômico em falha já se tornam cianóticas e com bolhas. Um retalho
axial se torna pálido, com tons de amarelo e marrom, mas pode demorar até uma semana
para mostrar que falhou.

-Observar enchimento capilar: Se enchimento lento e retalho pálido, insuficiência arterial. Se

flap azulado e enchimento rápido, insuficiência venosa (buscar torções de pedículo).

- Medir temperatura do retalho: Utilizar dorso da falange média do observador para comparar
área saudável com retalho.

- Perfurar retalho: Perfurar o retalho e tecido adjacente, na mesma profundidade, e observar

sangramento. Um retalho saudável tem sangramento da mesma cor que o tecido adjacente e
sangra por um pouco mais de tempo.

Geralmente os retalhos pediculados falham devido a planejamento inadequado. Se pedículo

não estiver torcido, não há motivos pra monitorar retalhos pediculados: eles irão sobreviver,
ou não, dependendo do planejamento prévio

Salvando retalho em falha

Procurar torções no pedículo: Retalhos têm melhor prognóstico quando apoiados em
superfícies convexas e levemente estirados.

Avaliar condição sistêmica do paciente: Hipotensão, Insuficiência cardíaca, hipovolemia

afetam oxigenação do retalho.

Procurar sinais de hematoma: Sempre que existir a possibilidade de hematoma, deixar um

dreno sob o flap. Evacuar hematoma quando encontrado (no leito ou no CC)

Procurar suturas tensas: e soltá-las. Deve ser feito pelo cirurgião principal, que vai saber quais
suturas são relevantes

Mneumonico para ramos da artéria axilar

HoTeL SPA

H: Highest, Torácica Superior

T: Tronco toracoacromial – ( All Dogs Can Pee: Acromial, Deltóide, Clavicular, Peitoral)

L: Lateral, Torácica lateral

S: Subescapular

P: Circunflexa posterior

A: Circunflexa anterior
Reposicionar o paciente: Determinar se posição do membro afeta circulação.
 CAPÍTULO 45 – RETALHOS LIVRES PARA A MÃO E
MEMBROS SUPERIORES

Retalho livre é um retalho axial ( ou seja, que recebe sua nutrição através de uma veia e uma
artéria – o pediculo) que tem seu pedículo dividido.

INDICAÇÕES

Cartilagem, osso ou tendão expostos. Defeito onde um enxerto de pele pode sofrer ulceração
ou atrapalhar futura reconstrução. Por ser nutrido atrvés do pedículo, traz vascularização para
um leito que pode estar extensamente lesado.

CONTRA-INDICAÇÕES

Atualmente é um procedimento rápido e confiável, não tendo contra-indicações por idade.

DESBRIDAMENTO INADEQUADO

O retalho livre não cura uma ferida inadequada. Assim, o desbridamento deve ser feito até
tecido saudável. Na urgência, onde o tamanho da zona de lesão ainda está indeterminado,
deve-se desbridar todos os tecidos visivelmente inviáveis, aplicar um curativo a vácuo, e
realizar o second look dentro de 72 horas. Se, após 72 horas ainda persistirem dúvidas, e se
multiplos desbridamentos forem necessários, a chance de infecção aumenta em 12 vezes.
Deve-se cobrir o que for possível com retalho de pele parcial, e realizar a cobertura secundária
com retalho.

Se forem expostos osso, cartilagem, tendão, nervos ou vasos, deve-se realizar um

desbridamento radical e cobertura com retalho na emergencia ou precocemente. O mesmo
pode ocorrer para queimaduras elétricas.

MEMBRO SEM FUNÇÃO

Retalho livre não deve ser realizado para salvar um membro sem potencial para ter função
suficiente. Sempre pesar o custo-benefício de 3 opções: Amputação primária, desbridamento
radical com retalho na emergência e desbridamentos seriados com retalho secundário.

CLASSIFICAÇÃO DE RETALHOS LIVRES

Retalhos cutâneos: pedículo nutre apenas a pele. Ex: Pediosa dorsal, groin, 1° comissura do
pé.
Retalhos Fasciocutâneos: pedículo nutre fascia antes de nutrir a pele. Geralmente os vasos
chegam à fascia através do septo intermuscular, que fica aderido ao osso. Por isso um pedaço
do osso pode ser retirado junto com o pedículo. Pode-se retirar apenas a fascia, sem a pele,
porém nunca será possível retirar a pele sem a fáscia. Ex: Chinês, ulnar do antebraço, lateral
do braço.

Retalhos musculocutâneos: Pedículo principal nutre primeiro um músculo, que emitirá

múltiplas perfurantes para a pele. O músculo pode ser obtido sozinho ou junto com a pele
(esta jamais poderá ir sozinha). Ex: Grande dorsal, serrátil, reto abdominal e grácil.

Retalhos Perfurantes: Disseca-se uma das

Classificação de Mattes e Nahai
I) Um pedículo (tensor da fascia lata)
II) Um pedículo dominante e um menor
(Grácil)
III) Dois pedículos (glúteo máximo)
perfurantes muculares , podendo assim retirar
o componente muscular de um retalho
musculocutâneo (e o deixando, assim, mais
magro). Ex: retalho da artéria perfurante
toracodorsal (TDAP), da cirucunflexa
escapular, Anterolateral da coxa, ilíaca
superficial circunflexa.

IV) Vários pedículos iguais, segmentares
(Sartório)
V) Um pedículo dominante o outros
periféricos (Grande dorsal)
Retalhos compostos: São aqueles que contém
2 tecidos, podendo levar osso, tendão ou
nervo junto com a pele.
Retalhos venosos: Podem ser feitos criando-
se uma fítula arteriovenosa ou floww-through

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Defeito prímario: Avaliar tamanho, profundidade e necessidades especiais. Quando for

ressecar uma ferida antiga, lembrar de ressecar no tecido saudável.

Exames de imagem: Avaliação esquelética através de radiografia e se necessário TC. Fixação

rígida é essencial (movimento cria espaço morto). Se feridas crônicas, pesquisar osteomielite
com cintilografia tecnécio 99 ou leucócitos marcados com índio 111.

Angiografia: Realizada no local receptor. Na área doadora do retalho, não é necessária, exceto
em tranferências de dedo do pé.

Preparo para a cirrugia: Paciente deve entrar no CC bem perfundido, ter sido mantido
aquecido na noite prévia, com hidratação EV mantendo diurese em 100mL/h, sala de cirurgia
aquecida acima de 21°C.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Desbridamento da lesão: Um leito receptor para um retalho livre deve estar sobre um
esqueleto estável. Não deve conter tecidos contaminados ou com vascularização limítrofe,
deve ser o mais plano possível. O debridamento deve ser realizado com “margens” em tecido
sadio. Em lesões massivas, quando a cobertura com retalho será realizada na urgência, osso
contaminado pode ser mantido, desde que escovados vigorosamente e curetados, para
remover contaminação. Para casos de osteomielite crônica, 2 critérios são usados para avaliar
a viabilidade óssea:

- Sinal da páprica: Sangramento puntiforme que ocorre quando o osso foi desbridado
até um nível d eperfusão adequada.

- Periósteo aderente: Indica osso viável. Deve-se desbridar osso até um nível ond eo
periósteo se mantem aderido.

Toda pele que estiver marginalmente viável deve ser ressecada (exceto polpa digital ou
palma). Tendões, nervos ou artérias são exceções ao desbridamento radical. Após o
desbridamento, deve-se obter uma superfície plana da ferida.

FIXAÇÃO ÓSSEA

Após estabilização, deve-se realizar uma fixação óssea estável. Se desbridamento de

osteomielite crônica, aguardar 6 semanas antes de enxertar osso.

VASO RECEPTOR

Se a sutura comprimir pedículo, deve ser feito um “pseudopode” (língua no retalho) que irá se
incorporar na ferida. São feitas incisões em zig-zag, com 60° entre seus braços para expor o
pedículo. O pedículo é exposto, mas não é feita a anastomose. Esta só será feita após o retalho
ser suturado em seu lugar.

EVITAR ZONA DE LESÃO

Dissecção do pedículo deve ser feita do tecido normal para a ferida, e não o oposto. Se o
pedículo estiver dentro da zona de leão, pode trombosar. Caso apenas uma artéria esteja
disponível para a anastomose:

1) Procurar por um ramo acessório grande e sacrificável, realizar anastomose termino-

terminal
2) Procurar por arteriosclerose (paredes endurecidas ou com estrias tranversas e
irregulares). Realizar uma junção em T

TAMANHO DO PEDÍCULO

Se o tamanho não for suficiente:

- escolha outro retalho

- use um enxerto de veia

- crie um shunt
ELEVANDO O RETALHO

Dissecar o máximo de pedículo possível, se manter no tecido areolar. Uma das principais
causas de complicações do retalho livre é a lesão inadvertida do pedículo. Qualquer problema
na árvore vascular venosa ou arterial do pedículo irá resultar em trombose. Hemostasia deve
ser rigorosa na dissecção, já que é perigoso realizar hemostasia após anastomose. Após a
dissecção do pedículo, e antes de sua secção, banhar o pedículo com xylocaína 2% ou
papaverina.

Coloca-se o retalho em seu leito receptor, e é realizada sua sutura (caso seja feita após a
anastomose, o edema da reperfusão pode atrapalhar). Microscópio é trazido e, caso a
anastomose venosa seja realizada em lugar diferente da arterial, neste momento separa-se os
dois vasos. As duas anastomoses (venosa e arterial) devem ser realizadas antes de remover
qualquer um dos clamps. A mais difícil é realizada primeiro.

Se ocorrer acúmulo de sangue embaixo do retalho, são colocados drenos. Nenhum curativo
deve ser colocado sobre a superfície do retalho. Membro é imobilizado, com uma grande
janela deixada para inspecionar o retalho.

PÓS-OPERATÓRIO

Paciente deve se mover precocemente. Anticoagulação pode ser feita por heparina, aspirina,
protocolos variam.Limpeza do retalho é feita com agua oxigenada. Monitorização deve ser
feita a cada hora, por 48 horas. Cor deve ser levemente pálida, ter enchimento capilar
próximo do normal e o sangramento deve ser da mesma cor e durar pouca coisa a mais que
uma área normal. Outras maneiras podem ser utilizadas para avaliar o retalho, como
temperatura da pele ( diferença entre retalho e pele normal maior que 1,8 °C é sugestiva de
trombose), doppler do pedículo e oximetria de pulso (num dedo do pé transplantado, níveis
menores que 90% sugerem oclusão venosa – na arterial é indetectável o sinal).

SALVANDO RETALHO EM TROMBOSE

1) Avaliar se paciente não está chocado ou com frio

2) Remover curativo, tala e suturas que estejam comprimindo o pedículo
3) Reposicionar braço do paciente e observar se afeta perfusão
4) Procurar por sinais de hematoma e evacuá-lo

Caso essas medidas não sejam eficazes, levar ao CC, abrir suturas do pedículo (se remover as
do retalho o edema pode impedir sua reinserção), evacuar hematoma, procurar torções ou
oclusões do pedículo (na veia, fica colapsado após o trombo. Na artéria, falta de pulso à
palpação. Não realizar ordenha antes do colocar o clamp, para não embolizar o trombo para o
retalho). Refazer anastomose se necessário.

Outros métodos: indicados como auxilio junto com reexploração ou quando paciente não
pode ir para o CC.

Sangue-sugas: usadas quando o retorno venoso está comprometido. Taxas de sucesso

entre 60-70%. Hirudo medicinalis age, principalmente pelo sangramento que deixa após sua
retirada. Ela secreta, dentre outras substâncias, a hirudina , o anticoagulante natural mais
potente conhecido pelo homem, que inibe a conversão de fibrina em fibrinogênio. O maior
risco no seu uso é uma infecção por Aeromonas hydrophila, que leva a uma fasceíte
necrotizante (incidência entre 7-20%), tratada pr cefalosporina de segunda geração. Não se
deve usar sanguesugas num retalho em necrose. O segundo maior risco é o de perda
sanguinea e necessidade de transfusão.

Agentes trombolíticos:

- Heparina : impede conversão de protrombina em trombina e diminui adesão plaquetária.

- Estreptoquinase: converte plasminogênio em plasmina, que degrada a fibrina

- Uroquinase: vantagens sobre a estreptoquinase porque não causa reação alérgica e pode ser
usada em altas doses

O melhor tratamento é a reexploração no CC, com sangue-sugas e trombolíticos podem ser

tratamentos adjuvantes.

Infecções: Devem ser tratadas normalmente, com ATB e desbridamento. Se tratamento for
ratardado, trombose do pedículo pode ocorrer.

RETALHOS ESPECÍFICOS

RETALHO LATERAL DO BRAÇO

Descrito inicialmente por Song, é ideal para o braço por

estar na mesma extremidade. Pode ir desde 10 cm² até
toda a circunferência do braço. Pode levar osso de até 10
cm de comprimento e 25% (1,5cm) de circunferência do
úmero. Como desvantagens, deixa um defeito secundário
inestético e pode ser muito espesso.

Anatomia: suprido pela artéria radial colateral

posterior, um dos dois ramos terminais da artéria braquial
profunda - esta, um ramo da braquial, que segue junto ao
nervo radial pelo sulco espiral até entrar no septo
intermuscular lateral, distal à inserção do deltóide. Após
adentrar o septo intermuscular lateral, a artéria braquial
profunda se divide em colateral radial anterior, que
continuará junto ao nervo radial e colateral radial
posterior, que passará posterior à origem do speto
intermuscular lateral. A colateral posterior é aderente ao
osso e nutre o periósteo e o epicôndilo lateral. Do ponto de
divisão entre anterior e posterior até o epicondilo lateral,
ela emite vários ramos para o osso, fascia, musculo e pele, tanto do compartimento anterior
quanto do posterior. Os principais ramos surgem entre os dois pontos, e estão na metade
inferior de uma linha traçada entre a tubérculo deltóide e o epicôndilo lateral.

Devido suas anastomoses com os ramos da artéria radial recorrente e do plaxo do olécrano, o
retalho lateral do braço pode ser extendido até 12 cm além do epicôndilo lateral no
antebraço.

A artéria geralmente é acompanhada de 2 veias comitantes e 2 nervos (ramos do nervo radial),

o nervo posterior cutâneo do braço, que pode ser usado para inervar o retalho e o nervo
cutâneo posterior do antebraço, que deve ser preservado (exceto quando a pele distal ao
epicôndilo lateral for usada).

TÉCNICA OPERATÓRIA

Marca-se uma linha do tubérculo

deltóide até a epicôndilo lateral. Esta
linha representa a linha média do
retalho. O desenho do retalho deve ser
centrado na metade inferior desta
linha. É realizada incisão posterior
inicialmente, dissecando até o meio do
tendão do triceps. Realizada incisão na
fascia e dissecção subfascial em direção
anterior, até se encontrar o septo
intermuscular. Incisão anterior é
realizada, até se encontrar a fascia do
do braquial/braquioradial. Realiza-se
dissecção subfascial, em direção
posterior, até se encontrar o septo. É
realizada a incisão distal, e o retalho é
elevado de distal para proximal. É Possível conseguir um pedículo de aproximadamente 6 cm.
O nervo radial corre na porção proximal da incisão.

O defeito secundário pode ser fechado primariamente para defeitos entre 6-8 cm de largura,
se maior, realizar enxerto de pele parcial. Parestesia no território do cutâneo posterior do
antebraço pode ocorrer, se for dividido na dissecção.

RETALHO RADIAL DO ANTEBRAÇO

Retalho chinês, geralmente usado pediculado, mas em algumas ocasiões, o contralateral pode
ser utilizado. Depende do bom fluxo da artéria ulnar para o arco palmar e as artérias digitais.
Em 12% das pessoas a artéria radial é a dominante. A aparência da área doadora é o principal
ponto negativo deste retalho.
 Anatomia:

Artéria radial surge da bifurcação da braquial, e repousa

sobre o pronador redondo, embaixo da margem medial do
braquioestiloradial. Mais distalmente repousa sobre a
cabeça radial do flexor superficial dos dedos e do flexor
longo do polegar. Durante seu trajeto, emite ramos para o
plexo arterial da fascia, que irriga a face anterior e
radiodorsal do antebraço. Os ramos fasciais profundos
nutrem o periósteo, na metade distal do rádio, entre a
inserção do pronador redondo e do braquioestiloradial.
Assim, pode-se retirar um retalho ósseo de até 10 cm de
comprimento e 30% do diâmetro do rádio. O exame mínimo necessário antes de um retalho
destes é o teste de Allen.

Técnica cirúrgica: o trajeto da radial é marcado com um doppler, e o template do defeito é

colocado sobre o antebraço, de maneira que a
artéria radial fique na borda radial do retalho,
evitando assim que o defeito se extenda para a face
radial do antebraço e fique mais visível. O retalho é
desenhado nos terços médio ou distal do
antebraço. Se não houver preocupações com o
tamanho do pedículo, o retalho é elevado de 3-5 cm
proximalmente a prega do punho, de forma a não
deixar os tendões expostos, principalmente o do
FRC.

É feita uma incisão radial, onde a veia cefálica deve

ser identificada e preservada. Deve-se tomar cuidado para não se lesar o nervo sensitivo
radial. É realizada uma incisão na fascia radial ao pedículo. As outras bordas do retalho são
incisadas, e é feita uma dissecção subfascial, de ulnar para radial. O pedículo será encontrado
entre o braquioestilorradial e o flexor radial do carpo, no septo intermuscular lateral.
Perfurantes para o Flexor longo do polegar ou inferiores ao pedículo são coaguladas.

A artéria radial só é recosntruída (com enxerto de cefálica ou safena) caso haja má

vascularização da mão após clampear o pedículo.
 RETALHO ESCAPULAR

Retalho cutâneo, indicado para defeitos

moderados, baseado no território vascular do
ramo cutâneo da artéria escapular
circunflexa. Esta artéria é o primeiro ramo da
artéria subescapular, surgindo 2 cm após a
origem da artéria subescapular na artéria
axilar. O diâmetro externo da artéria escapular
circunflexa é de 1.72 mm. Ela passa
posteriormente pelo espaço triangular
(cabeça longa do triceps lateralmente,
redondo maior inferiormente e subescapular
- medial e superiormente) e se divide em
vários ramos profundos para o redondo
menor. O ramo cutâneo irá continuar
posteriormente, entre o redondo menor baxo
e o redondo maior acima. Faz uma curva para
medial na borda lateral da escápula e se
divide em 2 ramos:

- Um que corre tranversal, superficial a fascia

do redondo menor e infraespinhoso

- Outro que corre de maneira descendente,

paralelo a borda lateral da escápula

Retalho escapular: baseado no ramo tranverso

artéria circunflexa escapular

Retalho paraescapular: baseado no ramo

descendente da artéria circunflexa escapular

Pode ser incluído no retalho toda a pele

inferior a espinha da escápula, se extendendo
medialmente até a coluna e lateralmente até o
deltóide. A borda lateral da escápula pode ser
íncluida, caso retalho osteocutâneo.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Trajeto do ramo descendente ou transverso da

artéria circunflexa da escápula é marcado com
um doppler e o template do defeito é colocado
sobre uma delas. A largura máxima do retalho
deve ser de 10 cm do contrário não será
possível fechar o defeito secundário, e enxerto
não pega bem neste local. O plano de
 dissecção é superficial à fascia do
infraespinhoso.

Realizar dissecção até o espaço triangular (no

escapular, de medial para lateral. No
paraescapular, de inferior para superior) . Para
aumentar o pedículo, extender a incisão até a
axila. A artéria toracodorsal é encontrada
embaixo do grande dorsal, e dissecada até a
artéria subescapular. Pode-se tanto cortar o
pedículo ao nível da circunflexa da escápula ou na
origem da subescapular na artéria axilar. Um
pedículo de até 15 cm pode assim ser obtido.O defeito secundário deve ser fechado com fios
fortes, porque deiscência pode ocorrer à abdução do ombro.

RETALHO GROIN (INGUINAL)

Retalho cutâneo axial, baseado na artéria ilíaca

circunflexa superficial, presente em 96% dos
pacientes. Esta artéria surge da artéria femoral, no
trígono femoral, passa sobre a borda medial do
sartório, e perfura a fáscia. Passa lateralmente,
paralela 2cm abaixo do ligamento inguinal. Num
ponto abaixo da crista ilíaca anterosuperior, o vaso
se divide e supre a pele sobre a crista ilíaca. O retalho
pode ser extendido além da EIAS, numa distância
igual a largura do pedículo. Geralmente não é
inervado.

Se necessário, o retalho pode ser inervado pelo ramo

cutâneo lateral do nervo subcostal ou 12° nervo
torácico que passa 5cm posterior a EIAS.

O retalho pode ser primariamente fechado se sua

largura for de, no máximo, 12 cm. É o retalho mais
indicados para mulheres com preocupações
estéticas.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Linha média do retalho é marcada 2 cm abaixo do

ligamento inguinal (que vai da EIAs até o tubérculo
púbico). Começa a dissecção pela margem inferior e
é realizada dissecção abaixo da fáscia profunda, em
direão ao sartório. Na incisão superior, dissecção feita até a aponeurose do oblíquo externo, e
nesse momento, na maioria das vezes, pode ser necessário ligar a artéria epigástrica inferior
superficial.
Deve-se ter cuidado para não lesar o Nervo cutâneo lateral da coxa, que, quando lesado,
causa meralgia parestética. Para evitar o acotovelamento da artéria ilíaca superficial
circunflexa, sempre deve ser realizada a incisão da fáscia, na borda lateral do sartório.

Se o retalho for pediculado, a dissecção pode parar na borda medial do sartório. Caso seja
livre, pode-se dissecar o pedículo até a origem na artéria femoral. Caso isso ocorra, lembrar de
ligar o ramo muscular da artéria ilíaca superficial circunflexa.

O fechamento começa pela lateral do defeito secundário. Não é recomendado soltar a pele. Se
necesário, fletir quadril para ajudar a fechar. Defeitos de até 12 cm podem ser fechados
primariamente.

RETALHO ANTEROLATERAL DA COXA

Descrito por Baek, utiliza grande quantidade de pele anterolateral da coxa, suprida por ramos
perfurantes septocutâneos (13%) ou musculocutaneos (87%) do ramo descendente da artéria
femoral circunflexa lateral, um ramo da
artéria femoral profunda, que corre entre o
reto femoral e o vasto lateral. 87% das
perfurantes são musculocutâneas enquanto
que apenas 13% são septocutâneas. Pode
ser inervado pelo nervo cutâneo femoral
lateral da coxa.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Retalho desenhado coom o paciente em

posição supina, traça-se uma linha da EIAS
até o ponto médio da borda lateral da
patela. No ponto médio desta linha, traça-se
um círculo, de 3-5 cm de raio, e 1.5 cm
lateral à linha. Neste ponto estão as
principais perfurantes cutâneas. O ramo
descendente da artéria circunflexa femoral
lateral passa na fáscia entre o reto femoral
e o vasto lateral.

O retalho é elevado no plano subfascial até

o septo intermuscular. Se houver
perfurantes septais (13%), o retalho é
elevado como septocutâneo. Se as
perfurantes forem musculares (87%), leva-
se um pedaço de vasto lateral ou disseca-se
as perfurantes dentro do músculo.

A dissecção é feita proximalmente até o

ramo ascendente ou mesmo até a femoral
profunda. Pode-se obter um pedículo de 8 a
12 cm. Vantagens deste retalho é que o
paciente não precisa mudar de posição, pode-se obter retalho de até 20 X 15 cm, inervar pelo
nervo cutâneo femoral lateral. Defeito secundário pode ser fechado primariamente se a
largura não exceder 6-8 cm. Devantagens são: cicatriz inestética (pode contraindicar em
mulheres), pele com pelos (em homens), diminuição da sensibilidade na lateral da coxa.

RETALHO DO GRANDE DORSAL

Retalho musculocutâneo axial irrigado pela artéria

toracodorsal, que tem de 1-2.5mm de diâmetro e 11-16
cm de comprimento, sendo assim o mais robusto para
cobertura dos membros. Surge das 6 vertebras torácicas
inferiores, fáscia toracolombar e crista ilíaca
posterosuperior. Converge ao redor do redondo maior e
termina num tendão quadrilateral que se insere no sulco
intertuberositário do úmero. Junto com o redondo
maior forma a proga axilar posterior. Irrigada pela artéria
toracodorsal, continuação da artéria subescapular após
esta emitir o ramo circunflexo escapular (a 2 cm da
artéria axilar). A artéria torcadorsal emite vários ramos
para a parede torácica, mais notavemente um par ao
serrátil, antes de chegar ao hilo do grande dorsal, a 11
cm da artéria axilar. Imediatamente após o hilo, em 94%
das pessoas, a artéria toracodorsal se divide em 2:

- ramo superior: que corre paralelo a borda superior do

musculo e a 3.5cm dela

- ramo inferior: que corre paralelo a borda lateral do

musculo e a 2.1cm dela

Estes dois ramos permitem que o retalho seja dividido, caso uma
cobertura mais estreita seja necessária.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Decúbito lateral, braço em 100 graus de abdução. Retornar o

braço ao lado do corpo por 5 minutos a cada hora, para evitar
neuropraxia do plexo. O pedículo é identificado ao nível do hilo
do grande dorsal (linha do mamilo em homens e crianças). O
vaso é dissecado proximalmente, partindo-se do hilo, e saão
identificad=os e ligados os ramos para serrátil, redondo maior e
circunflexa da escápula.

O template do defeito é colocado no aspecto posterolateral do

tórax, distal ao nível do hilo. Elevar a face anterior do musculo
do serrátil, e dissecar margem anterior primeiro, indo de
anterior para posterior, no plano entre serrátil e grande dorsal,
ligando as perfurantes.
Caso seja necessário realizar a anastomose num vaso ateroesclerótico ou evitar um
anastomose termino-lateral, pode ser retirado um segmento em T envolvendo artéria
toracodorsal, subescapular e circunflexa da escápula.

Se apenas um retalho estreito é necessário, o ramo lateral da artéria toracodorsal deve ser
identificado e a borda anterolateral do músculo deve ser incisada. O ramo medial deve ser
ligado, e a artéria toracodorsal dissecada.

A área doadora deve ser fechada primariamente, pois enxertos nessa região não são bem
cuidados. Drenos devem ser deixados (10-14 dias), pois é comum a formação de seroma. Não
há perda significante de função após a elevação deste retalho.

Mastectomia prévia com dissecção axilar contraindicam o uso deste retalho (pediculo pode
ter sido lesado).
RETALHO DO SERRÁTIL ANTERIOR

Popularizado por Buncke, possui pedículo longo

e calibroso, e mínima morbidade. Músculo surge
das primeiras nove costelas, medial a linha axilar
anterior, e se insere na borda medial da escápula.
Os 3 últimos dentes inferiores, originários das 7ª,
8ª e 9ª costelas, são irrigados por um ramo da
artéria toracodorsal. Os 6 dentes superiores são
irrigados pela artéria torácica lateral.

Desta forma, é possível se elevar os 3 últimos

dentes, mantendo o suprimento vascular para os
2/3 superiores. É possível obter-se um pedículo
de até 15 cm de comprimento.

É inervado pelo nervo torácico longo, que está

diretamente anterior ao pedículo na parede
anterior. Pode ser separado os ramos para os
últimos 3 dentes, preservando-se, assim, a
inervação para os 2/3 superiores.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Paciente em decúbito lateral, incisão longa na linha

medioaxilar, identificação da borda anterior do grande
dorsal. Identifica-se o pedículo toracodorsal, e liga-se
os ramos para os 6 dentes superiores. Todos os ramos
para os 3 dentes inferiores são preservados. Os ramos
nervosos do nervo torácico longo são isolados. O
musculo é separado das 7ª, 8ª e 9ª costelas, e o
pedículo da toracodorsal é dissecado. Se um pedículo
maior for necessário, pode-se dissecar até a
subescapular.Se for utilizado como um retalho livre
funcional, é realizada a dissecção intrafascicular do
nervo torácico longo.
 RETALHO DO RETO ABDOMINAL

Segunda escolha, após o grande

dorsal, para cobertura de
grandes falhas. Músculo longo e
fino, pode cobir defeitos da mão
e antebraço. Possui dois
pedículos vasculares: Artéria
epigástrica superior e artéria
epigástrica inferior profunda,
ramos da artéria ilíaca externa.
Quando utilizado como retalho
livre, é isolado no pedículo
inferior, a artéria epigástrica
inferior profunda, que possui
pedículo com 5-7 cm de
comprimento e 2.5mm de
diâmetro.

Na transferência livre, o retalho

é levado apenas muscular, sendo
enxertado com pele parcial. Vantagem: decúbito dorsal. Desvantagem: possobilidade de
hérnia abdominal.

RETALHO FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Ultra fino e altamente vascularizado, ideal para

cobertura de pequenas áreas da mão, onde um
enxerto de pele seria melhor que um retalho, mas o
leito está pobremente vascularizado, como em
tendões sem paratendão ou osso sem periósteo. É a
extensão superior do sistema aponeurótico
submuscular, localizado entre o escalpo e a fáscia
do musculo temporal. Irrigado pela artéria
temporal superficial, que surge debaixo da parótida
e corre superiormente. Possui 1.8 a 2.2 mm de
diâmetro e 4-5 cm de comprimento. A veia se
encontra posterior e superficial à artéria. A maioria
dos retalhos não excede 13 cm de comprimento e 9cm de largura. O nervo auriculotemporal
é dividido na elevação do retalho. O Template deve ser posicionado levemente posterior ao
pedículo, para evitar lesão ao ramo frontal do nervo fascial.

É um dos locais doadores de retalhos livres que produzem menos defeitos secundários, mas
alopécia pode ocorrer.
 RETALHOS SENSITIVOS DA PRIMEIRA
COMISSURA DO PÉ

Indicados para reconstrução da polp digital ou

onde a sensibilidade é necessária. Todo tecido da
primeira comissura é irrigado pela artéria lateral
do hálux ou artéria medial do 2° dedo,artérias
que surgem de um “complexo arterial”. Este
complexo recebe seu sangue de duas fontes: a
primeira artéria metatarsal dorsal, ramo da
pediosa dorsal e a primeira artéria metatarsal
plantar, que vem do arco plantar.

A primeira artéria metatarsal plantar vem da

artéria tibial posterior e da artéria pediosa
dorsal, através de um ramo comunicante através
do primeiro espaço intermetatarsal, ao nível do
local de origem da primeira artéria metatarsal
dorsal. Estas artérias possuem relação que varia,
por isso o termo “complexo arterial”.

A primeira comissura é inervada por duas fontes

principais:

- nervo digital lateral do hálux e digital medial do

2°, ramos do primeiro nervo digital comum
plantar

- nervo fibular profundo: dorsalmente

TÉCNICA CIRÚRGICA

Trajeto da 1° artéria metatarsal dorsal é marcado, com auxílio de doppler, e ela mais
comumente se encontra na superfície dorsal do músculo interósseo. As veias são marcadas
antes do membro ser exsanguinado. O pé possui dois sistemas venosos: um drena a face
medial do hálux e metatarsos e é mais superficial. O outro, maior, forma um arco que cruza o
pé e drena na veia safena. Este sistema deve ser selecionado, pois tem veias maiores.

Dissecção deve ser feita na primeira comissura, de distal pra proximal, e a primeira artéria
metatarsal dorsal deve ser dissecada proximalmente, incluindo a artéria pediosa dorsal, que
passa abaixo do extensor curto do hálux (trajeto de proximal lateral para distal medial). Caso a
primeira artéria metatarsal dorsal seja hipoplásica ou ausente, usar a plantar ou enxerto
venoso.

O nervo fibular profundo estará superficial à arteria, e o nervo digital lateral será localizado
na incisão plantar, devendo ser o mais curto possível, para permitir rápido retorno da
sensibilidade. O retalho é elevado rente ao osso.

Caso a unha seja incorporada ao retalho, o cortex dorsal da falange deve ser incluído, num
corte coronal, que evita os vasos que passam pela rima ungula, abertura entre colo da falange
e ligamento colateral lateral. Area doadora é fechada com enxerto de pele parcial.
 MÉTODOS PREFERIDOS DO AUTOR: SELEÇÃO DO RETALHO

- Problemas respiratórios: evitar grande dorsal ou escapular.

- Acamados: evitar retalhos dorsais

- Se estética importante: principal retalho é o groin

- Grandes defeitos: Grande dorsal (musculocutaneo ou muscular com enxerto)

- Defeitos médios: Grande dorsal ajustadoo, escapular, Anterolateral da coxa

GD ajustado: pedículo longo sem ser espesso

Escapular: Pele resistente, sem músculo embaixo – indicado para grandes defeitos na
mão dorsal ou volar. Em pacientes obesos, retalho muito espesso

- Defeitos pequenos: Lateral do braço ou retalhos fasciais com enxerto (esperar alguns dias
para enxertar)

- Defeitos ósseos: pequenos, enxerto convencional. Grandes, fíbula vascularizada

- Sensibilidade: Grande dorsal não é sensível

Retalho dorsal do pé, nervo fibular superficial

Retalho lateral do braço, nervo cutâneo posterior do braço

Retalho chinês, nervo cutâneo medial/lateral do antebraço

Groin, Ramo T12

- Para restauração de sensibilidade crítica, retalho da face lateral do hálux

- Revascularização de um braço: Chinês contra-lateral flow-through

 Capítulo 46 – Enxerto ósseo vascularizado

A fíbula vascularizada é o principal enxerto utilizado para grandes falhas ósseas.

- Um enxerto ósseo obtido sem seu suprimento sanguíneo é chamado de enxerto

convencional.

Enxerto autólogo (ou auto enxerto): Vem do paciente (são superiores)

Enxerto homólogo (alo enxerto): Vem de outra pessoa

Enxerto heterólogo (xenoenxerto): Vem de outra espécie

Maior parte dos enxertos MENORES QUE 6 CM se beneficiam de enxerto autólogo

convencional espenjoso (cortical de estabilidade mecânica for uma necessidade). O enxerto
ósseo se integra através de crescimento vascular e reabsorção de áreas necróticas (creeping
substitution). 40-50% do osso se mantém necrótico. Enxertos homólogos se integram de
menor forma e mais devagar que os autólogos. Complicação comum a todos os enxertos
convencionais é a fratura por stress, mesmo tardiamente. Um enxerto convencional necessita
de leito bem vascularizado, imobilização adequada e proteção de extress atravé de fixação
interna rígida.

ENXERTOS VASCULARIZADOS
Não sofrem da creeping substitution, osteopenia não ocorre. MENOR TAXA DE FRATURAS
POR STRESS DO QUE OS AUTO OU ALOENXERTOS. Sofrem consolidação mais rápida e pode
ocorrer hipertrofia com o tempo. Apresentam maior força, resistência e MÓDULO DE
ELASTICIDADE 2-4 X MAIOR que os estruturados convencionais. Hipertrofia ocorre mais na
fíbula, quando ocorre carga ou quando não há síntese muito rígida, em pacientes menores de
20 anos e após 1 ano da cirurgia. PODEM LEVAR A CRESCIMENTO LONGITUDINAL QUANDO A
FISE É INCLUÍDA (atualmente, apenas fise proximal da fíbula ou transferências de dedo do pé
fazem são capazes disso).

INDICAÇÕES
Tecnicamente difíceis. Tempo cirúrgico elevado. Morbidade da área doadora.

- INDICADOS PARA FALHAS ÓSSEAS MAIORES QUE 6-8 CM.

- Falha biológica (falha de enxerto convencional prévio)

- Necrose avascular (NACF, Kiembock, Talus, Fx escafóide prox, Preiser)

- Reconstruções com retalhos de tecidos compostos

- melhores resultados: no trauma

- Osteomielite apresentam os piores resultados, deve ser realizado sem sinais de infecção
(ausência de fístula, cultura negativa, PCR negativo, VHS < 15 mm/h mantido por pelo menos
1 mês)

Arteriografia: Mais utilizada no trauma, quando a lesão vascular é mais provável.

Anastomose arterial termino-lateral tem maior taxa de patência. Placas ponte ou fixação
intamedular são as melhores sínteses

MONITORAÇÃO PÓS OPERATÓRIA:

- Radiografia seriada, Biópisa óssea, Cintilografia Tn99 (1° semana de pós op), ilha de pele
como monitor, arteriografias( 6-8 sem pós op).

COMPLICAÇÕES

Se ocorrer a trombose do pedículo, a creeping substitution ocorre com menos força num
enxerto livre, levando a menor formação óssea. Um número grande de pacientes irá precisar
de um enxerto convencional. O TEMPO MÉDIO DE CONSOLIDAÇÃO DA FÍBULA
VASCULARIZADA É DE 6 MESES (7 para crista iliaca vascularizada). Geralmente é realizada
enxertia esponjos por volta de 1 ano de pós operatório. Fraturas ocorrem NO PRIMEIRO ANO,
ATRAVÉS DO ENXERTO E NÃO NOS PONTOS DE JUNÇÃO. Formação de calo é rápida e
tratamento pode ser conservador (se sem desvio) ou cirúrgico (se desviada). É recomendável
proteger o enxerto ósseo vascularizado durante o primeiro ano, aumentando a carga
gradualemente para permitir remodelamento e hipertrofia.

FÍBULA VASCULARIZADA
Tamanho: 26-30 cm

Pedículo: - Ramo da artéria fibular (que entra no terço médio da fíbula) – 6-8 cm
comprimento, 1.5 a 3 mm de diâmetro

- epífise proximal: Art genicular Lateral inferior e ramo recorrente da art Tibial
anterior (2/3 proximais do perióteo) – devem incluir a arteria fibular junto

Enxerto fasciocutâneo: 10 a 20 cm

Técnica:

- Original: Taylor, via posterior

- Modificada: Gilbert, via lateral (preferida)

Feixe fibular se encontra entre Tibial Posterior e Flexor Longo do Hálux

Intervalo de dissecção entre Fibular Longo e Sóleo

- Preservar 7-8 cm distais da fíbula para evitar instabilidade em VALGO (artrodesar

sindesmose em crianças, adultos não precisam)
- Osteocutâneo: baseado nas perfurantes da artéria fibular, presentes no terço médio do osso

Para evitar Sd compartimental, cobrir falha com enxerto pele parcial

- Com fise: Fise proximal da fíbula

Incluir pedículo da artérial Tibial Anterior – irriga cabeça e colo da fíbula (Técnica de
Innocenti)

Plano entre Tibial Anterior e Extensor Longo Dedos

- Com músculo: Se quiser cobrir preencher espaço morto, usar Porção lateral do Sóleo

- “Cano Duplo”: Enxertos para o fêmur, ou reconstrução de rádio e ulna

Osteotomia no meio do enxerto

Duas vezes a área de secção transversal do que um fibular tradicional

COMPLICAÇÕES: Deformidade em VALGO tnz

CRISTA ILÍACA VASCULARIZADA

Caindo em desuso (formato curvo, baixa resistência mecânica).

Pedículo: Artéria Ilíaca Circunflexa Superficial

Artéria Ilíaca Circunflexa Profunda (Principal) – ramo da ilíaca externa (1 cm

proximal ao ligamento inguinal)

Ilha de pele: De 7x 10 até 15 x 30 cm

Retalho osteomuscular: Oblíquo interno ou Tranverso (irrigados pelo ramo ascendente da

Artéria Ilíaca Circunflexa Profunda)

Tamanho do retalho ósseo: 10 cm (devido ao formato curvo)

Complicações: Hérnia Incisional, hernia abdominal (abertura do canal inguinal para achar
pedículo) e perda do componente cutâneo (se retalho osteocutâneo)

CÔNDILO FEMORAL MEDIAL

Pedículo: artéria genicular descendente (89%) ou artéria genicular superior medial (100%) -
ramos da femural superficial
 Femural superficial - > Genicular
descendente -> ramo
osteoarticular -> ramos tranverso
superior / longitudinal

Tamanho: - ósseo: 6 a 8 cm metafisário (não violar cortical diafisária – risco de fratura!) –

retirar ipsilateral ao local receptor no membro superior (permitir o uso de muletas)

- corticoperiosteal: 5x7 cm

-osteoarticular: 12X8 mm

Anatomia: art. Genicular descendente se origina da femural superficial, proximal ao hiato dos
adutores. Possui 1.5 mm de diâmetro e está presente em 89% dos indivíduos. Se esta for
ausente, a Art genicular superior medial sempre pode ser usada.

A art. Genicular descendente se divide em ramos safeno e osteoarticular (que se subdividirá

em ramos tranverso superior e longitudinal). O ramo longitudinal se junta a art genicular
superior medial na PARTE POSTERIOR DO CÔNDILO. O QUADRANTE POSTERIOR DISTAL do
côndilo é a região com maior número de perfurantes. O ramo longitudinal é utilizado no
enxerto ósseo vascularizado e o ramo transverso superior no enxerto osteoarticular.

Técnica: - Plano entre vasto medial e Sartório

- Artéria genicular descendente: assoalho do compartimento do vasto medial

- Artéria genicular superior medial: Posterior ao côndilo medial

Complicações: - Lesão do n safeno

- Ft fêmur (não violar cortical diafisária, até 9% do volume do côndilo é seguro

retirar)

ENXERTOS ÓSSEOS DO RÁDIO

Têm seus nomes baseados na relação constante com marcos anatômicos( Retináculo extensor
e compartimentos). 4 dorsais (2 supericiais e 2 profundos) e 2 volares.

 ENXERTOS DORSAIS
Derivam ou da artéria radial ou do ramo posterior da artéria interóssea anterior
ARTÉRIA 1,2 INTERCOMPARTIMENTAL SUPRARETINACULAR (1,2 ICSRA)

- Originada da artéria radial 5 cm proximal a articulação radiocárpica

- Superficial ao retináculo, entre o 1° e 2° Compartimentos

- Utilizada na PSA escafóide (enxerto de Zaidenberg ) - fluxo retrógrado

- Anastomose distal (assoalho da tabaqueira anatômica) com a artéria radial ou arco

radiocarpico

- Arco de rotação curto, só atinge o escafóide

- centro doretalho se encontra a 1,5 cm da articulação radiocarpica

ARTÉRIA 2,3 INTERCOMPARTIMENTAL SUPRARETINACULAR (2,3 ICSRA)

- Originada da divisão POSTERIOR da art. Interóssea ANTERIOR

- Superficial ao retináculo, NO TUBÉRCULO DE LISTER, entre 2 e 3° compartimento

- Anastomose distal no arco intercarpal dorsal

- Não é utilizada de rotina, POIS O ENXERTO DEVE SER LEVANTADO ANTES DE SE ABRIR A
CÁPSULA ARTICULAR (E INSPECIONAR O CARPO)
4° ARTÉRIA COMPARTIMENTAL (4 ECA)

- Originada da divisão POSTERIOR da art. Interóssea ANTERIOR

- Situada no aspecto radial do assoalho do quarto compartimento, adjacente ao NIP

- Pode se localizar no septo intercompartimental 3,4

- Anastomose distal no arco intercarpal dorsal

- Retirado 11 mm proximal a articulação radiocarpica

5° ARTÉRIA COMPARTIMENTAL (5 ECA)

- Originada da divisão POSTERIOR da art. Interóssea ANTERIOR

- Situada no aspecto radial do assoalho do quinto compartimento, sobre ARUD

- Pode se localizar no septo intercompartimental 4,5

- Anastomose distal no arco intercarpal dorsal

- O MAIOR DOS PEDÍCULOS DORSAIS

- Não emite ramos nutrientes para o rádio, mas pode ser usado como conduite e aumentar
arco da 4 ECA

ROY-CAMILLE: Tubérculo palmar do escafóide num pedículo do ABDUTOR CURTO do polegar

(1965)

Apesar destes enxertos serem descritos, os mais utilizados são 1,2 ICSRA (Zaidenberg) e 5
associado a 4 ECA (Kiembock)
  ENXERTO PALMARES
Baseados no Arco palmar radiocarpal, que se anastomosa com art. Radial, ulnar e divisão
anterior da art Interóssea anterior

- Conhecido como enxerto de MATHOULIN

- retirado 1 cm do aspecto mais ulnar do rádio distal (fossa sigmóide e faceta lunar)
 OUTROS ENXERTOS VASCULARIZADOS
COSTELA: Baseados na artéria mamária interna anterior ou artéria supracostal

Pode ser associada aos enxertos compostos de Serrátil Anterior e Grande Dorsal
(Baseados no tronco Toracodorsal)

ESCÁPULA: Podem ser retirados da borda lateral ou medual da escápula, ambos baseados na
artéria circunflexa da escápula.

ÚMERO: Utilizam-se do septo lateral no enxerto laterl do Braço

PISIFORME: Irrigado pela artéria ulnar pelos ramos volar profundo e carpal dorsal (principal).

SEGUNDO METACARPO: Baseado na 1° Artéria Metacarpal Dorsal

ÁREAS RECEPTORAS

CLAVÍCULA: Anastomose arterial término-terminal no tronco toracoacromial, venosa

término-terminal na veia cefálica.

Um enxerto corticoperiosteal de MFC envolve pelo menos ¾ da circunferencia do osso

ÚMERO: Anastomose término-lateral na artéria braquial e termino-terminal na veia cefálica

ANTEBRAÇO: Anastomoses T-L nas artérias radial ou ulnar, T-T nas veias basílicas ou cefálicas

PUNHO E MÃO: Anastomoses Término-Laterais na art. Radial

INDICAÇÕES DOS AUTORES

1,2 ICSRA: Pseudoartroses do escafóide com mínimo desvio

5 associada a 4 ECA: Kienbock, sem colapso ou lesão de superfícies articulares

MFC: Pseudoartrose escafóide com deformidade em corcova e necrose do polo proximal, ou

falha prévia
 Capítulo 47 – Transplante dedo do pé para a Mão

Único procedimento que retaura tecido semelhante no caso de perda de dedo ou polegar.
Indicado geralmente para reconstrução do polegar, uso controverso para recosntrução dos
outros dedos.

Nem todo paciente é um candidato.

Melhor indicação: AMPUTAÇÃO EM DEDO ÚNICO DISTAL À IFP (Excelente resultados

funcionais). Uma amputação proximal à IFP é melhor tratada pela ressecção do raio.

Idade não é contraindicação, mas crianças têm melhores resultados que idosos, porém
menores de 2 anos são tecnicamente mais difíceis.

Indicador e médio são importantes para manipulação delicada, anelar e mínimo para força.

ATENDIMENTO INICIAL

A melhor opção para o manejo de amputações agudas é o reimplante. O transplante de

artelho deve ser feito num segundo tempo. O comprimento do coto determina o tipo de
transplante (cotos tão pequenos quanto 5mm de osso podem ser usados para fixação).
Tendões devem ser preservados o máximo possível, e resultados são melhores em
AMPUTAÇÕES DISTAIS À INSERÇÃO DO FSD. Vasos e nervos devem ser preservados ao
máximo (artéria digital ulnar é maior que a radial). Deve-se evitar o uso de retalhos locais(
distorcem anatomia) e o uso de um groin pediculado é a melhor alternativa. Há controversa
entre transplante primário (na vigência de uma lesão aberta) e secundário (após fechamento
da ferida inicial). Apesar de o primário apresentar melhores resultados, está indicado apenas
num paciente altamente motivado, bem informado, em bom estado de saúde com feridas
bem demarcadas e limpas.

OPÇÕES DE RECONSTRUÇÃO

Polegar: Melhores reconstruídos com Hálux e em amputações distais à IF. Se amputação entre
IF e MF, a musculatura tenar define o prognóstico. Se proximais a MF, inevitavelmente haverá
destruição da musculatura, e uma oponentoplastia deverá ser realizada. Em casos de
amputação na diáfise do metacarpo, o dedo do pé apenas é insuficiente, e são necessário
procedimentos estagiados.

Um único dedo: Autores consideram que sacrificar um dedo do pé por um dedo da mão
(especialmente se não for a dominante) não vale a pena, pois o déficit funcional é mínimo.
Ainda assim, é onde os melhores resultados são encontrados, especialmente nas amputações
digitais distais.

Amputações isoladas digitais distais: Local mais frequente de lesão, definido como distal a
inserção do FLP ou FSD. Necessitam do tranplante parcial do dedo do pé, incluindo a IFD. ESSE
É O LOCAL COM MELHORES RESULTADOS.
 Amputações isoladas digitais proximais: Entre FSD e a comissura, local mais controverso,
dedo mais curto pode resultar. Se a amputação for distal ao meio da FP, um transplante total
pode apresentar resultados bom. Proximal ao meio da FP, indicada amputação de raio.

Amputações Multiplas digitais distais: Mesmo princípio das isoladas se aplica. Prioridade deve
ser dada ao indicador e médio.

Amputações Multiplas digitais proximais: Objetivo é adquirir capacidade de preensão.

Necessária a recosntrução de pelo menos dois dedos. Pode ser realizada com segundos
artelhos bilaterais, combinada do 2 e 3 ou 3 e 4°. Quando proximal a comissura, indicada
combinada de 2° e 3° artelho. Quando distal à comissura, a combinada dá aspecto de
sindactilia, indicada a tranferência de 2°s artelhos bilateral.

Amputações Multiplas digitais com níveis variados: Lembrar de manter comprimento

proporcional, para não dar aparência desfigurada.

Mão Metacarpal: Nome dado a lesão que envolve todos os dedos num nível proximal ao
meio da FP com acometimento ou não do polegar. Dois tipos Principais

Classificação de Fu Chan Wei para mão metacarpal

Tipo 1: Polegar intacto ou amputação distal a IF

1A: Dedos distais a MF – (artelho bilateral, se distal a comissura; combinado 2-3 artelho se proximal
a comissura)

1B: Dedos Através da MF sem lesão da superfície articular – (combinado 2-3 artelho)

1C: Dedos Através da MF com lesão da sup articular ou transmetacarpo – ( combinado 2-3 artelho)

Tipo 2: Dedos Proximal ao meio da FP, Polegar proximal a IF

2A: Polegar distal ao colo do MTC – Transferencia hálux

2B: Polegar proximal ao colo do MTc, Boa função musculatura tenar - Distração do metacarpo e
num segundo tempo transferência do hálux, ou transplante do 2 artelho transmetatarso

2C: Qualquer nível sem função tenar – Transplante dos dedos num primeiro estágio, n segundo
reconstrução do polegar + oponentoplastia

2D: Qualquer nível com lesão da carpometacárpica – Polegar funcionará como poste imóvel

Na função tenar adequada (2A e 2 B), pode-se realizar a reconstrução simultânea do polegar e
2 dedos. Se for inadequada, primeiro reconstrói-se os dedos, utilza-se uma protese de apoio
para determinar a posição e comprimento de onde será colocado o polegar num segundo
tempo. Se for uma Mão tipo 2 bilateral, 3 dedos na mão dominante (hálux do pé não
dominante + compinado 2-3 do pé dominante) e 2 na não dominante (3 e 4 do pé não
dominante – pula o segundo do pé nao dominante para se manter o equilíbrio).
Congênita e trauma pediátrico: No trauma, reimplante sempre deve ser tentado.
Transplantes devem esperar pelo menos a criança ter 2 anos de idade.

Nas congênitas, melhores resultados na sd banda constrição (anatomia normal proximal às

bandas). Na hipoplasia do polegar, policização apresenta melhores resultados que
transferência. Deve-se tratar crianças precocemente (porém depois dos 2 anos) se
malformação unilateral, antes que ocorram padrões adaptativos.

Complicação mais comum é a diminuição de ADM e deformidade em flexão.

ANATOMIA PARA DISSECÇÃO DO ARTELHO

Arteria pediosa dorsal se continua com Primeira Artéria Metacarpal Dorsal (FDMA).

Dominância do pedículo: 70% FDMA, 20% Primeira Artéria Metacarpal Plantar (FPMA), 10%
as duas. Esse padrão possui assimetria entre os pés em 20% das pessoas.

Inicia-se a dissecção pela identificação do padrão vascular na primeira comissura, do aspecto

dorsal. A FDMA está sobre o ligamento intermetatarsal transverso, e pode estar acima (mais
comum), abaixo ou dentro do interósse. Se ambos os vasos possuirem o mesmo calibre,
prefere-se a FDMA, pois sua dissecção é mais fácil.

Se a FPMA for a dominante, ela é dividida e usa-se um enxerto venoso de interposição para
ganhar comprimento no pedículo ( a dissecção proximal da FPMA é muito difícil).

TRANSFERÊNCIA DO HÁLUX (TOTAL OU PARCIAL)

Usada na reconstrução do polegar do adulto, em amputações na FP ou MTC. Hálux é muito

grande para simular um polegar. Morrison deseenvolveu técnica wrap-around, ao redor de
enxerto convencional. Enxerto “aparado” é a melhor opção, abre-se um wraparound e corta-
se o osso da FP e FD, para dar um tamanho menor. Anastomose realizada na artéria digital
comum.
TRANSFERÊNCIA DO SEGUNDO PODODÁCTILO (total /parcial)

Para adultos, 2 pdd é controverso para reconstrução do polegar, exceto em amputações

proximais a carpometacárpica, onde o comprimento do 2 pdd pode ajudar.Para crianças,
prefere-se a tranferência do 2° PDD tanto para reconstruir polegar quanto dedos.

Via combinada dorsal/plantar, salvar uma veia dorsal e o nervo digital comum. Se for
tranferência parcial, isolar as estruturas distais a IFP, realizando osteotomia no meio da FM. Na
total, osteotomia na FP ou desarticular MTF. Fechar pé primário, não é necessário reparar
ligamento Intermetatarsal

REVESTIMENTO DO SEGUNDO (WRAPAROUND)

Apesar de poder fazer um wraparound de qualquer dedo, o mais indicado é o do segundo.

Indicado para lesões circunferenciais ou semicircunferenciais (dorsais), distais a IFP, com
esqueleto, tendões e IFP intactos. O feixe deve ser esqueletizado e a FD sempre deve ser
incluída. Tendões são cortados perto de suas inserções

POLPA E PRIMEIRA COMISSURA NEUROSSENSORIAL

Indicados para defeitos volares grandes que não podem ser cobertos por retalhos locais.
Melhores utilizados na reconstrução do polegar, melhoram a sensibilidade em pacientes que
dependem da mão (músicos, por exemplo). Retalho de comissura pode chegar a 14X 7.3 cm.
Pode cobrir defeitos volares em dedos adjacentes. A primeira comissura recebe seu
suprimento da ARTÉRIA COMUNICANTE DISTAL QUE CONECTA A FDMA E FPMA. Pode incluir
as artérias digitais, quando se extende até a ponta do hálux e 2 pdd. Inervado pelo NERVO
FIBULAR PROFUNDO.

- Retalho Polpa: Geralmente do hálux (melhor sensibilidade, fechamento primário). Inervado

pelo fib profundo e pelo digital lateral, deve-se incluir os dois nervos no retalho.

- Primeira comissura neurossensorial: Baseado no nervo fibular profundo e FDMA (ou FPMA).
Enxerto de pele parcial cobre área doadora.

RETALHO VASCULARIZADO DE UNHA

Mlehores que os enxertos convencionais na reconstrução do leito ungueal. Usa-se

frequentemente o 2PDD, incluindo toda a prega ungueal até a IFP do 2 PDD. Como deve-se
incluir a artéria digital própria dorsal, mais da metade medial da polpa do dedo deve ser
incluída, associada com a metade dorsal da falange distal. O autor prefere desarticular a IFD e
incluir a metade distal no retalho.

TRANSFERÊNCIA DO TERCEIRO PDD

Indicada na ausência do segundo PDD, num pé onde o hálux já foi removido, ou quando o 3°
se assemelha mais à area receptora. Baseada na terceira artéria PLANTAR comum.
TRANSFERÊNCIA COMBINADA 2° E 3° PDD

Recontrução de dois dedos adjacentes PROXIMAIS a comissura. Melhor que tranferência de

bilateral de 2 PDD porque necessita apenas de um conjunto de vasos receptores, menor
tempo cirurgico, menor morbidade. Desvantagem é o comprimento (usa-se a ponta do 5° QDD
como parâmetro). O coto determina onde será a osteotomia do retalho. Se 5mm de FP
restante, osteotomia na base da FP do retalho. Se cabeça do MTC intacta, liga-se a cápsula do
retalho no metacarpo. Se amputação trans-MTC, retalho é retirado trans-MTT.

Autor sempre retira do pé esquerdo (não fala contra-lateral, fala esquerdo). Inervado pelo n.
Fibular superficial. Deve ocorrer fechamento primário, enxerto inaceitável.

TRANSFERÊNCIA COMBINADA 3° E 4° PDD

Utilizada quando o segundo PDD deve ser preservado para marcha ou não está disponível.
Baseado na Segunda artéria metatarsal dorsal. Indicada a realização de duas anastomoses
arteriais, vascularização da 3° comissura imprevisível.

TRANSFERÊNCIA COMBINADA TRIPLA

Pacientes extremamentes motivados. Deformidade no pé tolerável, se osteotomias bem

realizadas.

LEITO RECEPTOR

Duas equipes é mais rápido, menos mórbido e permite avaliar o comprimento das estruturas
necessário antes da retirada do retalho. No coto é realizada incisão em cruz, rreparar tendões
flexores na regiõ mediopalmar. Realizar rafia nervosa no n digital comum ou próprio, após
análise no microscópio. Se for realizar transferência nervosa, bons locais doadores são borda
ulnar do 3° ou 4° dedo. Anastomose arterial geralemnte é realizada do lado ulnar, porque as
artérias digitais próprias ulnares são maiores que as radiais. Deve-se retirar a adventícia, afim
de evitar-se o vasoespasmo. Após fixação óssea, sutura tendão extensor é realizada, com IFP e
MF em extensão máxima, para evitar-se deformidade em flexão.

PÓS OP

Não usar curativo bulky, não usar tala, manter mão elevada (evitar formação de edema). 325
mg aspirina ao dia, por 2 semanas. Manter ATB profilático (Cefalosporina). Observar turgor,
tempo de enchimento e cor do dedo transplantado. No pé doador, pomada de Nitrofurazona
por 2 dias, depois deixar curativo aberto.

COMPLICAÇÕES

Vasoespasmo é a mais comum complicação, geralmente ocorre nos 3 primeiros dias. Quanto
menor o calibre do vaso, maior chance de vasoespasmo, assim, ela ocorre mais nas
transferências parciais para a porção distal do dedo. Prevenir o vasoespasmo evitando café,
chocolate, cigarro, quarto frio e manipulação excessiva da mão, dor, hipovolemia. Caso ele
ocorra, pode-se aquecer o paciente, abaixar mão abaixo do nível do coração, soltar suturas
de pele, injetar lidocaína (2-4% SEM VASO) pelas feridas. Se não melhorar em até 1 HORA,
reexplorar no CC (liberar hematoma, ressecar adventícia, liberar constrições, destorcer o
pedículo. Se intratável, ressecar artéria e enxertar veia). Trombose venosa é incomum
(geralmente causada por compressão ou hematoma).

Taxa global de falha de transplante: 3.5%

Problemas com pele ou ferida são os mais comums (mais pra trás ele fala que é o
vasoespasmo, não entendi tb).

Não há mudança significativa no padrão de marcha. Discreta sobrecarga sobre 1° Metatarso,

sem significância estatística.

REABILITAÇÃO

Motora precoce, iniciada a partir do 4° Pos op.Sensitiva baseada no uso de funções corticais
superiores para interpretar estímulos gerados. No pé, remover sutura APÓS 3 SEMANAS.
Caminhar normal após 4 semanas.

RESULTADOS

97% SUCESSO. Após 6 meses, paciente sente o dedo transplantado como dedo da mão.

CONCLUSÃO

Autor apresenta 97-98% taxa de sucesso, mas conclui que isso ocorre quando se adere aos
seguintes princípios:

- Tratamento inicial adequado

- Avaliação pré-operatória correta

- Selecção adequada da técnica

- Execução meticulosa da trasnferência

- Reabilitação precoce e correta

- Realzação de procedimentos de revisão

 Capítulo 48 – Reconstrução do Polegar

Para um paciente qu deseja e está motivado, “Deve-se tentar reconstruir um polegar opositor
sempre que possível com qualquer técnica possível”. 4 possíveis linhas hsitóricas de
tratamento:

1- Otimização do coto: Falangização, através do alongamento da primeira comissura, do

coto (Huguier) – zeta plastias, 4 flap zeta,
2- Retalhho pediculado à distância com soltura secundária – Nicoladoni
3- Polcização – Gosset
4- Osteoplastia – Enxerto ilíaco + retalho – Segunda guerra mundial

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Elementos básicos de um polegar sãoa sensação e a oposição. Sensação precisa ser livre de
dor e adequada para interação ou proteção. Oposição necessita de estabilidade,
comprimento, morça e mobilidade. Além disso, o polegar recosntruído deve ter uma cobertura
de pele estável e indolor. Ausência de percepção tátil e esterognosia é a principal causa de
desuso após reconstrução do polegar.

O primeiro componente da oposição é o comprimento. Amputações que ocorrem na IF podem

não precisar de reconstrução. Mais proximais geram coto não funcional. Um polegar com
comprimento suficiente deve conseguir realizar a anteposição (Abdução, Leve extensão e
pronação). A flexão da IF leva a discreta pronação.

Uma função ativa do polegar depende do movimento de circundação (que ocorre na

carpometacarpal). Se não conseguir este movimento, é necesária a criação de uma “prótese
sensível” através da artrodese do polegar numa posição de Abdução-oposição (40° abdução,
15° extensão e 120° pronação metacarpo).

RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR APÓS AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL

Depende de quanto restou no coto. Protocolos de tratamento se baseiam no nível de perda.

Protocolo de Lister

1) Comprimento aceitável com pouca cobertura: Amputações da polpa ou da ponta.

Tratamento busca cobertura com sensibilidade
2) Amputação subtotal, comprimento restante questionável: Maior quantidade de
tratamento, a depender da necessidades do paciente.
3) Amputação total, preservação da CMC: Apesar da destruição da musculatura
tenar em diversos níveis, estes tipos necessitam da restauração do comprimento.
4) Amputação total, destruição da CMC: Necessita criticamente de comprimento,
mas uma oposição funcional é mais difícil. Artodesar em anteposição.
 1) Comprimento aceitável com pouca cobertura
Amputações ao nível da IF raramente resultam em déficit funcional. Por isso esta é a
ZONA DE COMPENSAÇÃO FUNCIONAL. Se danos irreversíveis ocorrerem, pode-se
completar a amputação e realizar fechamento primário de maneira usual.

A escolha dos procedimentos de reconstrução do polegar distal depende do tamanho do

defeito. Se for menor que 1cm², sem osso exposto, pode-se deixar granular por segunda
intenção, fazer enxerto de pele, V-Y. O autor prefere deixar granular por segunda
intenção. Essa granulação permite menor contratura da cicatriz.

Defeitos com perda maior que 50% da polpa digital, exposição tendínea ou óssea
necessitam de procedimentos de reconstrução.

 RETALHO DE AVANÇO PALMAR (MOBERG)

Indicado para perdas maiores que 50% da polpa. Traz pele bem inervada volar para o a
ponta digital. Pode ter liberação proximal. Pode cobrir defeitos maiores que 1cm até 2
cm. A IF pode ser fletida até 45° para o avanço do retalho. Para avanços maiores que 1,5
cm, reconmeda-se incisão tranversa proximal, que pode ser coberta com enxerto de pele
ou deixado para cicatrizar por segunda intenção. Porém o defeito não deve exceder 2.5cm

Moberg sem incisão proximal

Indicado para lesões com menos de 1.5 cm . Incisões são feitas no ápice das
pregas de flexão, dorsal ao feixe.Pode-se extender a incisão para a eminência tenar. Flete-
se a IF e a MF de 30 a 45°.

Moberg com incisão proximal

Cobre até 2.5 cm. Ao nível da base da FP uma incisão transversa conecta as
duas incisões medioaxiais. Area doadora coberta por enxerto de pele total.

Indicações são meio contraditórias, principalmente entre 1.5 e 2.0 cm, mas:

- até 1 cm: granulação

- 1-2cm: Moberg sem incisão proximal

- 2-2.5cm: Moberg com incisão proximal

  RETALHOS HETERODIGITAIS

Indicados para perdas volares de toda a polpa da FD.

CROSS FINGER

Indicado para perda de toda a polpa distal a IF. Tenta-se converter lesão inicial em
formato retangular. Desenhar o padrão da lesão na região dorsal-radial do indicador, com o
polegar aduzido. Por causa do movimento rotacional do polegar, a base do retalho se encontra
volar a linha mediaxial. Dissecção superficial ao paratendão. Base radial. Deve-se incisar os
ligamentos de Clealand. Enxerto de pele total na área doadora, divisão da base entre 14-21
dias.

CROSS FINGER INERVADO

Indicado na perda sensorial irreparável da polpa distal a IF. A sensibilidade protetora tem
melhor retorno, no cross finger, em pacientes com menos de 20 anos. Maiores de 40 tem
quase 50% de falha do retorno da sensibilidade protetora. Para melhorar estes resultados,
pode-se adicionar um pedículo com o nervo sensitivo radial. Difere do crossfinger tradicional
pela dissecção da primeira comissura em busca do nervo. Transpor o nervo do dorso do
segundo raio para a borda ulnar do polegar. Pode ser duplamente inervado, quando liga-se o
ramo dorsal do nervo digital volar radial (território mediano) do indicador no coto do nervo
digital ulnar do polegar. Além disso o sensitivo radial é dissecado, dando a dupla inervação.
 RETALHO DA PRIMEIRA ARTÉRIA METACARPAL DORSAL (FOUCHER / Kite)

Esta artéria corre superficial à fascia do 1° interósseo dosal, porém 15% correm profundos à
fascia e 10% correm em dois vasos (um superficial e um profundo). Pode atingir o polegar
distal volar e dorsal. Limite proximal do retalho é a MF e o distal a IF. Mapear o trajeto da
FDMA com Doppler, até seu ponto de pivot, localizado na junção entre o primeiro e segundo
metacarpo. Dissecar de distal para proximal e de ulnar para radial. Dissecar faixa entre a
borda radial da fascia do interósseo e a borda ulnar do periósteo do 2° MTC. Não
Esqueletizar a artéria. Tomar cuidado na borda radial, pois é onde a FDMA entra no plano
subcutâneo. Cobrir área doadora com enxerrto de pele total.
 RETALHO EM ILHA NEUROVASCULAR

Maior dificuldade técnica de realização. Sacrifica área de sensibilidade de outro dedo. O maior
critério para escolher o dedo doador é o status do nervo mediano. Se a função do mediano
estiver preservada, área doadora é borda ulnar do 3° dedo. Se o paciente não tiver função do
mediano, uitiliza-se a borda ulnar do 4° dedo (inervada pelo ulnar). Evitar tirar muito da área
doadora, não e necessário cobrir o polegar até a ponta, porém deve-se priorizar a borda ulnar
do polegar.

Iniciar a dissecção do feixe na comissura, e ligar a artéria radial para o dedo adjacente.
Dissecção intrafascicular dos nervos digitais. Na tunelização, tomar cuidado para não torcer o
pedículo. Cobrir área doadora com enxerto de pele total.

RESUMO: RECOSNTRUÇÃO DE PARTES MOLES.

Objetivo é obter cobertura estável e indolor. Técnica escolhida pelo tamanho da falha.

<1 cm²: cicatrização por segunda intenção

1-2.5cm²: Moberg

>2.5cm²: Retalhos Heterodigitais (Cross finger, FDMA ou ilha)

 2) AMPUTAÇÃO SUBTOTAL COM COMPRIMENTO QUESTIONÁVEL

Geralmente estas reconstruções não são realizadas primariamente. Devem ser moldadas
conforme a necessidade do paciente. Amputações distais a IF não causam muito prejuízo, na
porção média da FP necessitam de aumento do comprimento, preservação da sensibilidade e
mobilidade. Amputações na base da FP necessitam de procedimentos para aprofundar a
primeira comissura (falangização).

 Zetaplastias

Pré-requisitos:

- Ao menos metade da FP restante

- Pele minimamente danificada

- 1° metacarpo móvel

- Mínima contratura muscular

Chegam a adicionar 1.5 a 2 cm de profundidade relativa

ZETAPLASTIA SIMPLES

Marcar eixo central da prega digital proximal do polegar até 1cm proximal à prega digital
proximal do indicador(ponto de confluencia das pregas palmar proximal e média). São
desenhados os braços com 60° de angulação e mesmo tamanho do eixo central. Melhor
combinação é proximal palmar e distal dorsal. Na dissecção, pode lesar comunicação entre
radial do indicador e pricepis policis.
ZETAPLASTIA 4 FLAPS

Traça-se o eixo, e desenha-se os braços, de mesmo comprimento que o eixo e PP-DD

(proximal palmar, distal dorsal). Os angulos são entre 90-120°, que serão divididos ao meio
(formando 4 angulos entre 45-60°), de mesmo comprimento.

 RETALHO ROTAÇÃO DORSAL

Indicados na presença de contratura ou cicatriz na primeira comissura, com pelo menos

metade da FP restante.
  RETALHOS REGIONAIS E DISTANTES

Caso ocorra lesão no dorso da mão. Pode-se usar o chinês, interóssea posterior, lateral do
braço (livre), groin e cross arm.

3) AMPUTAÇÃO TOTAL COM PRESERVAÇÃO DA CMC

Reconstrução ótima é a transferência de dedo do pé para a mão. Na impossibilidade, é
possível: Alongamento de metacarpo (até 3-4 cm de ganho), osteoplastias ou policização.

 Osteoplastias

Baseadas na inserção de enxerto ósseo + cobertura com retalho pediculado. Principal

complicação é a reabsorção do enxerto ósseo.

Técnica de Gillies

Enxerto tricortical de ilíaco convencional + retalho local (eminência tenar ) + enxertia de pele
no defeito da área doadora. Realizado em 1 estágio.
Osteoplastia em 2 tempos

1° Tempo.

Um groin (art ilíaca circuflexa superficial) de 7.5x 12 cm recobre um enxerto tricortical de

ilíaco ( 8mm espessura, 6 cm comprimento, 1.5 cm de largura). Tenta-se atingir o
comprimento da IF.

2° tempo

É realizado um retalho em ilha neurovascular da face ulnar do 3° dedo para cobrir a face
ulnar do polegar após a liberação do groin.
Enxerto composto da artéria radial (modificado por Foucher)

Necessita de uma artéria ulnar e arco palmar patente. Realizado proximal ao estilóide radial,
tem 7 x 7 cm. Proteger as perfurantes que passam através do pronador quadrado, elevar um
reatalho ósseo de 2-4 cm. Dissecar artéria radial e realizar o pivô na tabaqueira anatômica.
Cobrir face volar com retalho de ilha neurovascular (borda ulnar do 3° ou 4° dedo).
Apresenta como vantagem o fato de ser apenas em um estágio, e diminui a chance de
reabsorção do enxerto ósseo (maior complicação das osteoplastias). É a melhor maneira de
realizar a osteoplastia.

 POLICIZAÇÃO

Frequentemente, outros dedos são lesados junto com o polegar (mais comum o indicador
ou o indicador + 3°). Ao se realizar a policização, aumenta-se o polegar e a primeira
comissura. Realiza-se osteotomia ao nível do colo do 2° MTC e transfere-o para o coto do
polegar junto com seu feixe. São consideradas as mais práticas, pois usam partes não
funcionais para realizar a reconstrução.
 4) AMPUTAÇÃO TOTAL E DESTRUIÇÃO DA CMC
Resta apenas uma artrodese (osteoplastia), policização e tranferência microcirúrgica de um
dedo (da mão) intacto.

Littler elegeu a policização do indicador como melhor técnica.

 Capítulo 49 – Amputações Digitais

Qualquer amputação em criança deve ser tratada de forma mais conservadora possível. Se
necessário, realizar procedimentos secundários. Em adultos, optar por tratamentos definitivos
sempre que possível.

Amputações de ponta de dedos

Classificação de Tamai Amputação mais comum dos mesmbros superiores, diversos tratamentos.

Zona I: Distal à lunula

Zona II: Proximal a lúnula

Classificação de Allen

Zona I: Distal ao leito ungueal

(apenas polpa digital)

Zona II: Metade distal do leito

ungueal, sem perda óssea

Zona III: Metade proximal do

leito ungueal, com perda de
falange distal

Zona IV: Proximal à lunula. Veia

dorsal comumente disponível

LESÃO DE PONTA DE DEDO COM LESÃO APENAS DE PELE OU POLPA

Geometria do defeito determina o tratamento.

Enxerto composto
Se parte amputada não estiver muito contaminada, pode ser limpa e usada como curativo
biológico. Abordagem efetiva em crianças com amputação distal à IFD. Parte amputada é
degordurada e reparada ao coto, sem microcirurgia.

Se houver lesão óssea, utilizar fios K. Tempo é crucial. Abaixo de 5 horas, 61% de chance de
sucesso. Acima disso, nenhum caso sobreviveu. A ponta pode se tornar necrótica, mas deve
ser deixada in situ, se não apresentar infecção, pois agirá como curativo biológico.
Piores resultados em tabagistas, etilistas, idade maior que 18 anos, diabetes ou
esmagamento.

Chen descreve técnica que desengordura, desepiteliza e remove osso da parte amputada, com
altas taxas de sucesso.

Curativo e Cicatrização por segunda intenção

Utilizada quando parte amputada não pode ser usada. Indicada para lesões com perda
cutânea até 1.5 cm, sendo que a re-epitelização ocorre em 3-4 semanas, restaurando
sensibilidade e discrimação de 2 pontos normais. Sensibilidade tende a ser melhor do que em
outras formas de reconstrução.

Se houver perda de subcutâneo, até 1.5 cm, processo levará entre 1-2 meses.

Fechamento primário
Deve ser feito sem tensão nas bordas. Se necessário, encurtar falange e realizar a nerectomia
do digital. Se lesão ao nível da lúnula, realizar ablação do leito ungueal, removendo toda a
matriz germinativa e estéril. Para isso, raspar córtex dorsal da falange distal com cureta, e
excisar tecido embaixo da prega ungueal e nas pregas paroniqueais.

Enxerto de pele parcial

Cobertura da polpa quando há leito bem vascularizado. Enxertos de espessura parcial
contraem mais que os de espessura total e não podem ser colocados sobre tendão.
Apresenta piores resultados quando comparado com cicatrização por segunda intenção.

LESÃO DE PONTA DE DEDO COM EXPOSIÇÃO ÓSSEA

Decidir entre manter comprimento e cobrir ou encurtar e fechar primário. Atentar para o leito
ungueal. Evitar puxar o leito ungueal sobre a falange distal, para não desenvolver deformidade
na unha. Se necessário, encurtar leito ungueal para que termine ao mesmo nível da falange
distal, evitando que se curve e forme uma unha em gancho.

Se lesão ao nível da lúnula, realizar ablação do leito ungueal. Se possível, fechar

primariamente com fio absorvível. Se não for possível, utilizar técnicas de cobertura.
Curativo semioclusivo
Opsite é colocado na ferida e trocado semanalmente, até ocorrer epitelização. Uso na ferida
por 6 semanas, em pacientes com exposição óssea, levou ao retorno de 90% do volume de
partes moles.

Curativo com Matriz Regenerativa

Alternativa ao uso retalhos. Matriz dérmica acelular bovina coberta com uma camada de
silicone. Colocada diretamente no osso ou tendão, contanto que leito esteja livre de infecção.
Colocado em duas etapas. Na primeira coloca-se este curativo, e após granulação, em 3-4
semanas, enxerta-se pele parcial. Desta maneira, permite-se enxertar pele sobre tendão ou
osso, permitindo a manutenção do comprimento.
Retalho Atasoy-Kleinert (V-Y volar)
Indicado para lesões tranversas ou oblíquas dorsais, além do meio da unha. Está
contraindicado se houver mais perda volar do que dorsal (obliqua volar), ou se houver grande
perda de pele.

Triângulo de base distal, com ápice na IFD, os dois lados do triângulo devem ter, pelo menos,
1.5 vez o tamanho do avanço desejado. Somente a espessura total da pele é cortada,
preservando nervos e veias. Suprimento do retalho se dá por ramos das artérias digital.

Separação do subcutâneo da bainha dos flexores se dá ao se dividir os septos fibrosos que

conectam o subcutâneo ao osso. Isso ajuda no avanço. Pele do retalho deve ser mantida
conectada ao subcutâneo, para preservar o suprimento. Base do triangulo será suturada ao
leito ungueal, e deve ser cuidadosamente regularizada.

Sutura é fechada, convertendo incisão inicial em V para o formato de Y.

Flap pode ser avançado até 1 cm, e se necessário desengordurado (mas com preservação do
subcutâneo).

Complicações incluem parestesias, disestesias e intolerância o frio.

Retalho de Kutler (VY – Lateral)
Dois triangulos, médiolaterais, avançados
até a linha média e suturados um no outro.
Avança, no máximo, 3-4mm.

Shepard modificou a técnica, realizando

incisão dorsal dividindo o pedículo dorsal,
indo até o osso e dividindo os septos, e
realizando apenas incisão na pele volar,
conseguindo avançar 10-14mm. Sugere o
uso deste retalho para lesões Oblíquas
volares ou transversas.

Triângulo pode ter seu ápice avançado até a

IFP, o que permite avanços de até 2 cm. No
entanto, aumenta risco de contratura em
flexão, intolerância ao frio e parestesia.

Retalhos de avanço volar (Snow)

Retalho bipediculado, axial, semelhante ao moberg. Preserva sensibilidade sem sacrificar
comprimento.

Incisões medioaxiais dorsais às pregas de felxão da IFP e IFD são feitas de cada lado do dedo.
Retalho é separado do tendão flexor e suturado no defeito. Avanço limitado a 1 cm, e melhor
indicado no polegar (Moberg).

Complicações envolvem contratura em flexão, necrose de pele dorsal e possível interrupção

vascular para flexores (sem descrições até o momento de problemas tendíneos)

Retalho Cross-finger
Leva a rigidez no pós-operatório. Está contraindicado em pacientes maiores de 50 anos ou
com artrose prévia. Indicado para perdas oblíquas volares nos dedos e polegar.

Desenhar molde do defeito e cortar 2mm no 3 lados, para realizar sutura sem tensão.
 Retalho é elevado até plano
entre paratendão e
subcutâneo, devendo-se
preservar a drenagem venosa
na base do retalho.

Enxerto de pele total é usado

para cobrir área doadora, de
preferência de região sem
pelos.

Suturar dedos juntos ou

passar fio K, para evitar
tensão no pedículo.

Após 3 semanas, realiza-se o garroteamento do dedo doador, para se avaliar se retalho está
perfundido pelo leito. Se sim, libera-se o pedículo.

Retorno da sensibilidade é progressivo e apresenta bons resultados.

 Retalho Tenar
Retalho de irrigação aleatória, usado quando se deseja
preservar comprimento, e outras opções não são viáveis.

Indicado para indicador e dedo médio, de pacientes

jovens, sem artrose prévia.

Vantagens deste retalho incluem melhor textura de pele,

subcutâneo abundante e retorno de alguma sensibilidade.

Para evitar rigidez ou cicatriz excessiva na área doadora,

deve-se ter em mente os 3 pontos cardinais de Melone

1) Desenhar o retalho perto da MF do polegar

2) Fletir MF completamente no dedo lesado
3) Liberar pedículo entre 10-14 dias

Retalho Tenar em H (Smith e Albin)

H desenhado, 20% mais largo que defeito inicial. Braço

transverso do H é desenhado no ponto de contato mais
distal do dedo com a eminência tenar.

Retalhos quadrados proximais e distais são elevados, incluindo subcutâneo. O quadrado

proximal será suturado na ponta do dedoe o distal é suturado na margem proximal do defeito
do dedo (não entendi direito esta descrição – talvez eteja invertida, e o distal é suturado na
margem distal, enquanto o proximal na margem proximal, o que seria coerente com o
desenho).

Retalho proximal é avançado distalmente e o distal avançado proximalmente, para fechar área
doadora. Depois de 2 semanas, o retalho é liberado e a ponta de dedo é fechada com o
retalho proximal, enquanto o distal fecha a área doadora. (denovo, imagem está invertida,
área doadora é fechada com o proximal e a ponta com o distal).

Bons resultados, com retorno de sensibilidade e aparência adequada.

Retalho em Ilha
Elevados baseados no feixe vascular, evitam imobilização prolongada em posições
desconfortáveis. Podem ser homodigitais ou heterodigitais, de fluxo direto ou reverso.

Mais difíceis de fazer, e apresentam mais complicações, como falha do retalho, contratura
articular e intolerância ao frio. Não mostraram vantagens em relação aos retalhos mais
simples.
Método preferido pelo Autor: Amputação de ponta de dedo
Autor prefere deixar granular e cicatrizar por segunda intenção. Se houver pequena exposição
óssea, regulariza. Se maior, VY volar (atasoy-Kleinert) caso a lesão seja transversa ou oblíqua
dorsal.

Se oblíqua volar, usa matriz acelular seguida de enxertia de pele. Autor não gosta do retalho
tenar, mas considera caso paciente jovem e lesão no indicador ou médio.

Se defeito grande, autor usa cross-finger, e caso envolva grande quantidade de pele volar, faz
o retalho heterodigital.

AMPUTAÇÕES DA MF À IFD(Exceto polegar)

Desarticulação da IFD
Se amputaçao ao nível da IFD, ou distal, com lesão do FP. Traciona-se o tendão do flexor
profundo o mais distal possível, seccionando-o. Não suturar tendão flexor no extensor.
Tracionar e seccionar nervos digitais.

LUMBRICAL-PLUS
A liberação do flexor profundo do indicador, que é independente dos outros, pode levar a
deformidade lumbrical-plus. Esta ocorre pela retração do FP, levando a migração proximal de
seu lumbrical, aumentando sua tensão.

Quando houver a tentativa de flexão do dedo, o lumbrical irá migrar mais ainda para
proximal, colocando mais tensão na banda lateral, levando a uma extensão paradoxal da IFP.

Secção do lumbrical permite que o flexor superficial possa realizar a flexão adequada. No
entanto, raramente isso é indicado no momento da amputação.

Amputação através da falange média

Se amputações proximais a IFD no indicador,
pacientes trasnferem a pinça para o dedo médio.
Preservar a inserção do flexor supericial, para
permitir que dedo participe da preensão. Se lesão do
flexor sperifical ou amputação proximal a ele,
preservação da falange média é mais estética do que
funcional.

Incisão em boca de peixe, com flaps dorsais e volares

de tamanhos iguais. Neurectomia realizada com
tração. Flexor profundo seccionado por tração e osteotomia realizada proximal à incisão da
pele, permitindo sutura sem tensão.

Se desarticulação, deixar cartilagem intacta, porém moldar côndilos, principalmente região

volar e lateral, para diminuir a protuberância no coto.

Amputações ao nível da IFP

Moldar condilos e cobrir com pele.

Amputações através da falange proximal

Coto é controlado pelos intrínsecos e pelo ECD. Isto permite flexão de 45° da MF. Para
aumentar flexão da MF pode-se realizar a tenodese do flexor superficial no coto, através de
túneis ósseos criados com fios K. Tendão é suturado no seu comprimento de repouso. Com
isso, flexão da MF pode ser aumentada até 90°.

Se amputação ocorrer perto da MF, coto irá ser demasiadamente pequeno, e pequenos
objetos podem cair da palma. No 3° e 4° dedo, considerar amputação de raio ou uso de
próteses. Se amputação no indicador ou mínimo, considerar a amputação do raio no primeiro
tempo.

AMPUTAÇÕES DO RAIO
Excisão de um dedo na base do metacarpal. Palma diminui em 10% e força de preensão pode
diminuir. Amputações do 2° e 5° têm melhores reusltados que as do 3° e 4°.

Amputações do 2° raio
Ocorre perda de pronossupinação, devido ao estreitamento da
palma e diminuição do fulcro de rotação em 25%.

Há a chance de persistência de neuromas sintomáticos. Cotos dos

nervos digitais podem ser inseridos dentro dos interósseos.

Método Preferido do Autor

Para trauma, amputação do raio não é feita no primeiro tempo, a

menos que lesão seja proximal a MF. Incisão com V volar e Y
dorsal. Osteotomia distal ao ERLC, cotos dos nervos digitais são
colocados entre o 1° e o 2° interósseo.

Pode ocorrer síndrome do túnel do carpo, pela migração dos tendões Flexores seccionados
para dentro do túnel.
Amputação do 3° raio
Ocorre diminuição da força da pinça chave, pois origem do adutor é removida do 3° MTC. Com
a perda do ligamento intermetacarpal tranverso profundo (DTIL) e com a alteração da função
da musculatura intrínseca, pode ocorrer tesoura entre indicador e anelar. Assim duas técnicas
são descritas

Amputação do 3° raio sem transposição

Reparo do Ligamento
transverso deve ser
feito. Se não for
possível, usa-se
enxerto tendíneo.

Osteotomia distal ao
ERCC. DTIL se
encontra entre os
lumbricais e
interósseos dorsais.

No fechamento,
pressionar 2° contra
4° metacarpal, e DTIL
é reparado. Caso não seja possível, usar enxerto tendíneo.
Checar má rotação.

Amputação do 3° raio com transposição

Transposição do indicador para a base do 3° MTC. Fixação com fios ou placa.

Amputação do 4° raio
Raio menos importante, pode ser amputado com ou sem transposição do 5° metacarpal.

Amputação Sem transposição

15-30° de movimento na 4° CMC. Como não há inserção tendínea no 4° metcarpal, e como há
uma articulação comum entre o Hamato e os 4° e 5° Metacarpais, pode-se ressecar
completamente o 4° metacarpal, deslizando o 5° em direção radial. No entanto, este
deslizamento irá levar a perda de abdução do 5° dedo, bem como tesoura do 5° dedo.

Incisão dorsal, liberação dos ligamentos carpometacárpicos. Na liberação volar, tomar cuidado
com nervo e artéria ulnar.
Ligamento intermetacarpal transverso profundo (DTIL) é preservado, e base do 5° é
comprimida em direção ao 4°, então DTIL é imbricado.

Amputação do 4° raio com transposição

Tecnica de Le Viet envolve a ressecção total do 4° metacarpal, uma osteotomia em cunha
intracarpal e uma artrodese hamato-capitato.
Técnica de Posner: Osteotomia com degrau, com osteotomia mais proximal no 5° do que no
4°, que permite a correção da discrepância de tamanho do 5° dedo e alongamento do 5° raio
em até 1.5cm.

Método Preferido do Autor: Amputação do 4° raio com transposição

Osteotomia na metáfise do 4° e do 5° metacarpal. Liberação da origem do 4° interósseo
dorsal, para permitir a mobilização do 5° raio. Fixação com placas ou fios K, reparo do
DTIL.

Amputação do 5° raio
Raio mais importante, após polegar. Permite grip e aumenta largura da mão, devido sua
capacidade de abdução.
Método preferido do autor: amputação do 5° raio
Incisão dorsal (não colocar no
rebordo ulnar, pois pode gerar
cicatriz em área de apoio),
preservação do ramo cutâneo
dorsal do ulnar, osteotomia
preservando inserção do EUC e
FUC.

Musculatura hipotenar não é

suturada no 4° no interósseo. Ela
é usada para preencher o defeito
criado, e para acolchoar a borda
ulnar da mão, protegendo os
cotos dos nervos digitais.

Amputações de múltiplos dedos

Incidência 3-6 vezes maior no homens, e 4.9 vezes maior em canhotos. Tentar preservar o
polegar (40% da função da mão) a todo custo. Reimplantar dedos mais preservados no
polegar, caso não seja possível salvá-lo.

Amputações através do carpo

Preservação da ARUD e do CFCT mantêm a rotação do antebraço, porém esse
comrimento excessivo pode atrapalhar protetização.

Desarticulação do punho
Preserva ARUD, que mantém rotação do antebraço. Inclinação radial serve de apoio para
prótese. Porém, estilóide radial e ulnar podem causar pressão e necrose de pele. Além disso,
prótese podde ficar muito grande, devido ao tamanho do antebraço.

94% do pacientes amputados transradial usam prótese, enquanto apenas 54% dos
desarticulados no punho mantém seu uso. Isso é causado porque coto é sensivel e seu
comprimento permite a manipulação de objetos.
Método preferido do autor: Desarticulação do punho
Retalhos desenhados distais a ARUD. Retalho palmar deve ser mais longo que dorsal.
Dissecção começa por dorsal, neurectoia sob tração do sensitivo radial.

Seccção dos tendões é feita em seu comprimento de repouso, e eles são fixados ao rádio, pra
futuro uso de prótese mioelétrica ou transplante de mão, caso um dia seja possível. Dissecção
volar inclui os nervos mediano, ulnar e cutâneo medial do antebraço, que serão seccionados
sob tração. Alternativamente, pode-se realizar incisão proximal no antebraço, entre
braquiorradial e pronador redondo, e ligar nervos nesta região. Isso irá criar um neuroma em
continuidade, que poderá ser sepultdo embaixo da musculatura proximal, onde será menos
sintomática.

Artérias são ligadas. Flexores são seccionados e fixados ao rádio, pelos mesmos motivos dos
extensores. Estilóide radial e ulnar são regularizados, para não causarem úlcera de pressão.
ARUD e CFCT devem ser preservados para manter a estabilidade e rotação do antebraço.

Protetização da mão
Deve ser realizada precocemente. Pacientes protetizados até 6 meses da amputação têm 16
vezes mais chance de continuar seu uso. Cotos do membro superior são melhores
vascularizados que os dos MMII, e sua necrose é rara. Ideal é protetização precoce (até 30
dias).

Prótese deve ser confeccionada conforme necessidade do paciente.

Próteses passivas: Feitas de silicone, estéticas

Postes de oposição: Usadas nas amputações do polegar, quando outros dedos estão intactos
Próteses movidas por movimento do corpo: Usam movimentos e articulações mais proximais,
transferidos para a prótese através de cabos e polias.

Próteses movidas por fonte externa: Sensores mioelétricos, porém não fornecem feedback
sensorial.

Reabilitação
Fase pós-operatoria aguda: dura até cicatrização das feridas. Objetivo é controlar edema,
desensibilizar ferida, e controlar dor. Suporte psicológico é essencial.

Fase pré-protética: Janela de ouro da protetização são os primeiros 30 dias. Nesta fase
paciente é preparado para aceitar prótese

Fase de treino da prótese: Pacientes ensinados a incorporar prótese no cotidiano

Fase de treino avançado da prótese: Pacientes treinam atividades específicas.

Controle da Dor
De 7-49% dos pacientes irão apresentar dor. 2 tipos mais comuns são:

Dor fantasma: paciente sente dor no membro que já foi amputado

Dor residual: Paciente sente dor no coto

Deve ser iniciada analgesia precoce e terapia de desensibilização.

NEUROMAS
Coto proximal de um nervo terá crescimento axonal que levará a formação de neuromas.
Fatores neurotróficos são liberados no local da lesão, incluindo substância P, peptídeo
relacionado a calcitonina e fatores de crescimento de fibroblastos.

Como não há um coto distal um neuroma irá se formar. Mesmo em casos onde há o rapro
nervoso, alguns axonios sairão da zona de neurorrafia e formarão um neuroma. Incidência de
neuroma após amputação pode chegar a 30%. Maioria deles são assintomáticos. Apenas 3-
5% irão desenvolver sintomas.

Tinel positivo no local do neuroma, com alívio após bloqueio anestésico. Tratamento incial
com analgesia e terapia de desensibilização. Tratamento cirúrgico é indicado quando paciente
é refratário ao tratamento conservador, mas apresenta melhora após bloqueio anestésico.

Se dor não respeitar distribuição anatômica de uma nervo, tomar cuidado com ganho
secundário.

Tratamento pode ser feito por:

- Ressecção do neuroma

- Coaptação com neurotubo ou veia

- Contenção dentro de músculo ou osso

- Translocação do nervo

Autor prefere realizar a translocação do neuroma para fora da área de lesão, como dentro de
um interósseo.

Classificação de Atherton

Zona I: Nervos digitais, relocados para falange proximal

ou metacarpal.

Zona II: Nervos digitais comuns, ramo cutâneo palmar

do mediano ou cutâneo dorsal do ulnar. Relocar
neuroma para pronador quadrado.

Zona III: Nervos sensitivo radial, cutâneo lateral, medial

ou posterior do antebraço. Relocar para braquiorradial
ou outro músculo no antebraço.
Capítulo 50 – Amputações e Próteses
Amputações estão relacionadas a trauma, diabetes e doença vascular.

1/3 dos pacientes necessitam de troca de profissão, 2/3 param com hobbies devido às
amputações.

INDICAÇÕES
Maioria das amputações estão indicadas por trauma. Nesses casos há dano esquelético ou
neurovascular irreversível e tentativas de reconstrução são deletérias.

Queimaduras, neoplasias, infecções são indicações de amputação.

Mucormicose é uma infecção fúngica que quase sempre requer amputação, com taxas de
mortalidade ao redor de 92%.

Desarticulação do punho ou amputações transradial

Desarticulação do punho preserva comprimento do membro e preserva ARUD, o que facilita a
pronossupinação. Além disso, a inclinação metafisária do rádio serve como apoio para prótese.
No entanto, estilóide radial e cabeça da ulna podem ser pontos de pressão, levando a lesão da
pele. O comprimento do membro, após uso da prótese, pode ficar maior, o que leva ao maior
abandono das próteses em desarticulações do punho do que nas amputações transradial.

Amputação de 8-10 cm proximal ao estilóide ulnar fornece o maior número de opções de

próteses, preservando pronossupinação e um braço de alavanca adequado para a
portetização.

Quanto mais proximal a amputação, menor será a pronosupinação. Após a remoção de

metade do comprimento do antebraço, há mínima prono-supinação.

Preservação de no mínimo 5 cm de ulna é essencial para a uso de prótese.

Amputações acima do cotovelo têm altas taxas de abandono de prótese, pelo esforço
necessário. Assim, todo o esforço deve ser realizado para manter a articulação do cotovelo.

Método Preferido do Autor: Amputação Transradial

Incisão em boca de peixe, com osteotmias 1-2 cm proximais ao nível de incisão na pele.
Artérias radial e ulnar são ligadas, interósseas são cauterizadas. Nervos são identificados e
seccionados proximalmente às osteotomias.

Musculatura extensora e flexora é seccionada 1 cm distal às osteotomias. Osso é seccionado, e

é realizada miodese sobre as osteotomias.
 Desarticulação de cotovelo e Amputação Transumeral
Perda do cotovelo leva a altas taxas de abandono de prótese, pelo esforço necessário e pela
falta de praticidade das próteses.

Preservação dos côndilos umerais dá suporte à protese e permite a transmissão de rotação. No

entanto esse comprimento umeral mantido levará a uma discrepância de comprimento
quando a prótese for utilizada, que será inestética e com limitação funcional.

Método Preferido pelo Autor: Amputação transumeral

Autor indica amputação transumeral, pelas complicações da desarticulação do cotovelo,

exceto em crianças, onde a amputação através da metáfise umeral leva a alta incidência de
supercrescimento ósseo, necessitando de revisão.

Autor indica osteotomia 10 cm proximal ao ápice do olécrano. Desenho do retalho é feito 2

cm distal à osteotomia. Artéria braquial e ligada e nervos mediano, radial e ulnar são
seccionados proximais a osteotomia. Miodese é realizada sobre extremidade óssea.
 Amputação Interescapulotorácica
Amputação mais radical, com desarticulação de toda a
cintura escapular do tórax. Geralmente realizada por
neoplasia, possui prognóstico ruim.

Planejar bem a incisão, pois nível da amputação não poderá

subir caso haja tensão na pele.

Método Preferido do autor: Desarticulação

escapulotorácica

Decúbito lateral, desenho da incisão é em elipse ao redor da

escápula, com extensão sobre clavícula, até
esternocleidomastóideo, para controle dos vasos subclávios.

Incisão anterior segue a fossa deltopeitoral, enquanto

incisão posterior segue a borda medial da escápula.

Incisão começa anterior, na clavícula, soltando musculatura.

Osteotomia clavicular é realizada lateralmente à origem do
esternocleidomastóideo.

Abaixo da clavícula se encontram artéria e veia subclávia,

que devem ser ligadas. Peitoral maior é incisado, origem do
coracobraquial e cabo longo do bíceps é liberado do
coracóide, junto com a origem do peitoral menor.

Se paciente mais jovem que 50 anos, ramos maiores do

plexo braquial devem ser cortados e inseridos no peitoral
maior e serrátil anterior, permitindo o uso de próteses com controle por reinervação.

Incisão posterior, na borda medial da escápula, segue a inserção dos rombóides. Conforme a
fáscia é incisada, ombro é fletido e aduzido, trazendo a escápula para fora do tórax.

Serrátil anterior e grande dorsal têm seus tendões incisados e peça é enviada para patologia.

Protetização
Variável que mais influencia no uso de próteses é o nível da amputação.

Reabilitação após amputação do membro superior

Fisiatra deve ser consultado antes da amputação, se eletiva.

Ganho de ADM deve ser inciado imediatamente após cirurgia. Dor deve ser controlada
rigorosamente. Protetização deve ser realizada o mais precoce possível.
O primeiro mês após a amputação é chamado de período de ouro de Malone, pois, após 1
mês, a chance de sucesso na reabiliutação cai para 42%.

Prótese provisória é iniciada neste período, para paciente se adaptar. Após a resolução do
edema, prótese definitiva é utilizada. Pacientes que conseguem usar a prótese definitiva antes
de 6 meses, têm 16 vezes mais chance de usar a chance a longo prazo.

Mesmo com protetização adequada, cerca de 20% dos adultos abandonam próteses.

Opções de Próteses
Próteses Passivas: Cosméticas, leves, podem auxiliar mão contralateral

Próteses movidas pelo corpo: Mais prescritas, mais leves e baratas que as com fonte de
energia externa, especialmente para amputados transumerais. Se movem através do
movimento escapular e umeral, sendo melhor indicadas para trabalhadores braçais. Não são
estéticas, no entanto.

Próteses com fonte de energia externa: Eletrodos na pele detectam atividade elétrica na
superfície dos músculos do coto. Caras, pesadas e necessitam de manutenção.
Capítulo 51 – Síndrome Compartimental e
Contratura Isquêmica de Volkmann

Síndrome Compartimental
Necessita de tratamento cirúrgico urgente. Elevação da presão tecidual dentro de um
compartimento fascial ou osteofascial que ultrapassa a pressão de perfusão.

A contratura isquêmica de Volkmann corresponde à sequela tardia da síndrome

corpartimental.

Tipos de Síndrome Compartimental

SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDA
Ocorre quando a pressão dentro de um compartimento sobe o bastante para causar isquemia.
Dependendo da magnitude e tempo de elevação da pressão, as alterações podem ir desde
edema reversível até necrose tecidual.

Se o tempo de elevação patológica da pressão for menor que 4 horas, considera-se uma
Síndrome Compartimental Aguda no estágio precoce. Se for maior que 4 horas, considera-se
estágio tardio.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL IMINENTE

Há o risco de desenvolvimento da SCA, mas pressão ainda não se elevou o suficiente

SÍNDROME COMPARTIMENTAL INDUZIDA PELO EXERCÍCIO

Compartimento fascial não consegue acomodar a expoansão muscular que ocorre com o
exercício. Síntomas se resolvem com a cessação do exercício. Não necessita de tratamento de
urgência.
SÍNDROME DO ESMAGAMENTO
Pode ocorrer após acidente, ou quando paciente fica deitado sobre extremidade por muito
tempo. Compressão leva a isquemia, e quando é aliviada, surge a lesão por reperfusão. Isso
levará à síndrome compartimental.

A síndrome do esmagamento é uma lesão local com repercussão sistêmica, já que a

reperfusão libera metabólitos no sitema que podem levar a falência renal ou morte.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL
NEONATAL OU CONTRATURA DE
VOLKMANN NEONATAL
Edema do antebraço e lesão sentinela, que é
uma lesão de pele na região proximal e lateral
do braço. Contratura de Volkmann não pode ser
abordada num primeiro momento, mas pais
devem ser aconselhados.

CONTRATURA ISQUÊMICA DE
VOLKMANN
Resultado final de isquemia prolongada, levando
a necrose tecidual irreversível.

ETIOLOGIA E INCIDÊNCIA
Tipicamente associada a trauma. Síndrome
comaprtimental sem história de trauma deve
levantar a suspeita de coagulopatia.

Historicamente, síndrome compartimental em

crianças está associada com fraturas
supracondileanas, e imobilização me
hiperflexão.

Atualmente, as fraturas pediátricas mais

associadas com síndrome compartimental são
dos dois ossos do antebraço ou supracondileana com rádio distal (cotovelo flutuante).

Nos adultos, são as fraturas de ambos os ossos do antebraço e do rádio distal.

Mais prevalentes em homens, menores de 35 anos, com trauma penetrante, fratura exposta
luxação do cotovelo ou lesão vascular. A presença de lesão vascular aumenta a necessidade
de fasciotomia.

Na mão, a síndrome compartimental está mais associada com injeções intravenosas.

 PATOFISIOLOGIA
Pré-requisito é uma estrutura de partes moles (geralmente a fáscia) que impede a expansão
muscular quando músculo é exposto ao aumento de fluidos. Destino final é a anóxia.

Teoria de Matsen:

Lesão interna (edema, reperfusão, sangramento) ou

externa (gesso, curativos) leva a diminuição do gradiente
de perfusão entre a arteríola e a veia, o que resulta em
diminuição da perfusão tecidual local. Esta diminuição
leva ao aumento do extravasamento capilar, e aumento
da pressão intracompartimental. Ocorre um circulo vicioso
entre aumento da isquemia celular, levando ao aumento
do extravasamento capilar, que aumenta a pressão
intracompartimental.

Isquemia leva a morte celular. Enzimas de degradação são

ativadas e liberadas no interstício, levando a mais morte
celular. O grau de necrose depende da duração da
isquemia e da taxa metabólica do músculo. Isquemia
prolongada pode levar a liquefação muscular.

DIAGNÓSTICO
Baseado no exame físico. Sempre manter alto índice de suspeita. Lembrar que não é
necessário fratura para Sd compartimental de desenvolver (sangramento).

Pode se desenvolver desde horas até dias após a lesão.

Em crianças são os 3 As que

6 Ps
sinalizam a síndrome
Pain: Dor constante, que não responde a analgesia, que piora à compartimental:
extensão passiva do compartimento afetado, tem seu pico entre 2-6
-Analgesia necessária cada vez
horas de isquemia e depois cessa, quando há perda da função nervosa.
maior
Assim, apresentações tardias têm menos dor que as agudas. É o achado
mais precoce e mais confiável. - Ansiedade

Pressão: compartimentos firmes e rígidos, petrificados. -Agitação (ou choro)

Parestesia: No trajeto dos nervos que cruzam o compartimento.

Palidez: etremidade se encontra pálida e gelada (7° P – Poiquilotermia, Crianças não conseguem descrever
membro gelado) parestesia, e teste de sensibilidade
não é confiável.
Paralisia: Achado tardio. Pode ser devida a dor. Se paralisia verdadeira
presente, sinal de mau prognóstico. Coma, lesão neurológica,
politrauma, anestesia podem
Ausência de Pulso: Achado tardio e indicador de mau prognóstico.
mascarar o diagnóstico.
Se dúvidas no diagnóstico, pressão intracompartimental pode ser medida. Limiares para
fasciotomia:

30-40mmHg ou mais de pressão absoluta

Até 30mmHg da Pressão Diastólica ou Pressão Arterial Média

Na dúvida, realizar fasciotomia.

DIAGNÓSTICO DE SD COMPARTIMENTAL RELACIONADA AO EXERCÍCIO

Dor 30 minutos após iniciar exercício. Queimação, caimbras ou dor progressiva conforme
atividade persiste.

Relacionada a remada, ciclismo, motocicletas, atividades manuais com preensão prolongada.

Pode-se medir a pressão antes, durante ou após exercício, ou realizar RNM antes e após
exercício, com achado de mudança do sinal de T2 num compartimento fascial isolado.

Tratamento
Inicial consiste em remover gesso, tala ou imbilizações e elevar membro. Gesso restringe a
expansão do compartimento em 40%. Com a remoção do gesso ocorre a diminuição da
pressão em 40-60%.

Investigar coagulopatias, iniciar suporte clínico para impedir síndrome da reperfusão.

Fasciotomia deve ser feita o mais rápido possível. Se feita dentre as 8 primeiras horas está
associada com risco menor de sequela permanente.

Remover músculo necrótico e realizar epimisiotomia, se músculo tenso. Tratar outras lesões.
Enxertia ou reparo nervoso são feitos no momento de fechamento definitivo.

Casos de apresentação tardia também devem ser submetidos a fasciotomia e desbridamento.

Se reparo vascular maior que 3 horas, realizar fasciotomia profilática.

Poucas contraindicações para fasciotomia. Corrigir coagulopatias

antes de realizá-la (tranfusão) e em pacientes intubados ou instáveis,
realizar fasciotomia no leito.

Método preferido pelo autor:

Extensão das incisões é guiada pelos achados clínicos e cirúrgicos.

LIBERAÇÃO DO BRAÇO
Incisão medial, com retirada do septo intermuscular. Pode ser
extendida distalmente, permitindo a liberação do lacertus fibrosus.
Se não houver necessidade de liberar antebraço ou braquial, pode ser
feita incisão anterior e posterior, separadas, na linha média.
 LIBERAÇÃO DO ANTEBRAÇO
Incisão de pele, abertura da fáscia do antebraço do lacertus
fibrosus até a prega de flexão do punho. Isso irá
descomprimir o compartimento volar superficial. O
compartiento profundo é acessado pela borda ulnar do
antebraço, no intervalo entre o Flexor Ulnar do Carpo e os
Flexores Superficiais dos Dedos. Neste intervalo, as fascias
do FLP e dos FFPP são expostas e liberadas. Esta é a etapa
mais importante, pois o compartimento profundo é o
primeiro e mais gravemente afetado.

Se músculos pálidos, realizar epimisiotomia.

Compartimento extensor é liberado por incisão na linha

média, indo do epicôndilo lateral até a ARUD.

LIBERAÇÃO DA MÃO
Possui 10 compartimentos, mas nem todos precisam
ser necessariamente liberados.

Liberação volar: Incisão do túnel do carpo extendida,

que descomprime estruturas neurovasculares ulnares.

(ligamento tranverso do carpo é o assoalho do canal

de Guyon)

Esta incisão pode ser extendida até a segunda

comissura volar. Na porção distal da incisão, é feita a
liberação da fáscia do adutor.

Fascia que vai do 3° MTC até a fáscia palmar, e separa

os espaços mediopalmares profundos radial e ulnar,
pode ser excisada, o que ajuda a descomprimir os interósseos volares.

Liberação dorsal

Incisão entre 2° e 3° MTC e 4° e 5° MTC. 1° interósseo dorsal é liberado por incisão na

primeira comissura.
Liberação dos dedos

Ligamentos de Clealand e Grayson podem comprimir as artérias digitais. Realizada

dermotomias na linha médioaxial, nas bordas ulnares do 2° e 3° e nas bordas radiais do
polegar, 4° e 5°. São as áreas de menor irritação.

MANEJO PÓS OPERATÓRIO

Feridas deixadas abertas, sem uso de suturas
de retenção. Se não houver feixe
neurovascular exposto, pode-se iniciar uso de
curativo aspirativo.

Se feixe exposto, usar curativo umidecido, com troca entre 24-48h no CC. Desbridar tecido
necrótico neste second look.

Paciente jovens e com trauma de alta energia têm mais chances de necessitarem de enxerto
de pele parcial após 48 h.

Na mão apenas a incisão do túnel do carpo extendida é fechada. As outras fecha por segunda
intenção rapidamente.

FST é iniciada imediatamente. Após cicatrização, uso de talas noturnas é inciado para prevenir
contraturas.

RESULTADOS
Se fasciotomia realizada dentro de 4 horas, mínimas sequelas ocorrerão. Quanto mais tardia,
mais sequelas, necessitando de procedimentos cirúrgicos secundários. Fasciotomia para
síndrome compartimental do exercício tem 90% de bons resultados. A complicação mais
comum da síndrome compartimental é a sequela neurológica.
 Contratura de Volkmann
Contratura isquêmica de Volkmann é o resultado final de isquemia prolongada associada com
necrose tecidual irreversível. Pacientes não se apresentam com dor, mas com deformidades
resultantes da fibrose. Déficit neurológico pode estar presente.

Deformidades são progressivas por um período de meses. Em crianças, irão progredir até a
maturidade esquelética, pois músculo fibrosado não irá acompanhar crescimento ósseo.
Mesmo após tratamento, extremidade continuará menor, devido a lesão da fise.

CLASSIFICAÇÃO
Mais usada é a Classificação de Tsuge, que divide as contraturas em leve, moderada e grave,
baseada no envolvimento muscular.

Classificação de Tsuge

Leve: Localizada. Envolve FLP e FFPP, com pouco ou nenhum déficit neurológico

Moderada: FLP, FFPP. Parte dos flexores superficiais. Déficit neurológico presente, mediano mais afetado que
ulnar.

Grave: Todos os flexores afetados, podendo envolver extensor. Déficit neurológico grave. Neste grupo se
incluem casos leves/moderados com contratura articular, envolope de partes moles fibróticos ou falha de cxs
prévias.
 Tratamento
Pouco papel para tratamento conservador. Contraturas leves, em crianças, devem ser
submetidas ao uso de talas até a maturidade esquelética.

PROCEDIMENTOS ÓSSEOS
Osteotomia de encurtamento do rádio e da ulna, carpectomia proximal. Servem para que o
tamanho ósseo. Como o problema afeta principalmente o compartimento flexor, ao relaizar
procedimentos ósseos, o tamanho relativo tanto dos flexores quanto dos extensores será
alongado.

Em crianças, o evento isquêmico já leva a encurtamento de antebraço. Procedimentos ósseos

podem levar a uma discrepância de MMSS.

Procedimentos de reconstrução óssea estão indicados em contraturas de longa data ou

naquelas onde procedimentos de liberação de partes moles. Procedimentos incluem
artrodese do punho, artrodese STT ou artrodese da MF do polegar. Idealmente feitos após
maturidade esquelética. Porém, se deformidade progressiva, pode ser feito antes. Nestes
casos se realiza a condrodese, onde se funde a articulação e preserva a placa de crescimento.

PROCEDIMENTOS DE PARTES MOLES

Excisão de músculos infartados, alongamento em Z, sliding da origem dos flexores, neurólise,
transferências tendíneas ou retalho muscular livre funcional.
Método Preferido do autor
Depende do grau de contratura, devendo ser individualizado.

Grau Leve (Localizado) (flexores profundos sem déficits neurológicos)

Sliding muscular de Page. Procedimento efetivo, contanto que paciente apresente boa flexão
digital ativa. Não é necessário remover musculo infartado nem liberar inserção distal do
pronador quadrado. Principal complicação é a formação de hematoma e deiscência da ferida.

Grau moderado (Flexores superficiais, profundo com déficit neurológico)

Neurólise, slide da origem dos flexores (contanto que haja força muscular). Transferência
tendínea pode ser associada, dependendo do déficit apresentado.

Resconstrução da função do polegar

Transferência preferida para ganho de flexão do polegar é Braquioestilorradial ou Extensor
Radial Longo do carpo para Flexor longo do polegar. Se necessário ganhar oponência, utilizar
Extensor Próprio do Indicador.

Reconstrução da flexão dos dedos

Se flexão dos dedos for fraca ou ausente, considerar transferência tendínea ou Retalho
Muscular Livre Funcional. Melhor opção de transferência tendínea é a do Extensor Radial
Longo do Carpo para Flexores Profundos.

Reconstrução nervosa
Ressecar nervo até encontrar fascículos visíveis. Enxertar nervo sural, com objetivo de ganhar
sensibilidade protetora da mão.

TÉCNICA CIRÚRGICA
Slide da Origem dos Flexo-Pronadores
Técnica de Page. Incisão na borda ulnar do antebraço, do epicôndilo medial até punho. Nervo
ulnar é transposto, massa flexo-pronadora é elevada do epicôndilo medial, preservando
ligamento colateral medial e cápsula articular.

Elevação da origem do FUC, FFSS, FFPP. Proteger artéria interóssea comum (ramo da artéria
ulnar), que cruza o flexor profundo e se bifurca, na borda proximal da membrana interóssea,
em artérias interóssea anterior e interóssea posterior. A artéria interóssea posterior é o
principal suprimento sanguÍneo para a massa extensora, e deve ser preservada.
 Continuando dissecção em direção
radial, flexor longo do polegar deve ser
liberado de proximal para distal, e
nesta região o nervo interósseo
anterior deve ser protegido. Liberação
muscular vai de ulnar para radial, de
proximal para distal.

Durante o procedimento, dedos e

punho são passivamente extendidos.
Dissecção deve se extender até punho,
para liberar adesões entre flexores e
pronador quadrado. Liberar fascia do
antebraço e lacertus fibrosus. Se
houver contratura em pronação,
liberar pronador quadrado da ulna distal.

Usar dreno, fechar apenas subcutâneo e pele.

Imobilizar com gesso, com antebraço em supinação e punho e dedos em etensão, por 6
semanas. Ocorre perda de força muscular com essa cirurgia.

Restauração da flexão dos extrínsecos

Slide de Page geralmente enfraquece a musculatura flexora e transferências da massa
extensora para a flexora são usadas para restaurar flexão dos dedos e flexo-oponencia do
polegar. Transferência mais usada é Extensor Radial Longo do Carpo, através da membrana
interóssea, para Flexor Profundo dos Dedos, Braquiorradial para flexor longo do polegar e
oponentoplastia com o Extensor Proprio do Indicador.

Se apenas o compartimento profundo estiver envolvido, pode-se transferir o Flexor Superficial

dos Dedos para Flexor Profundo dos Dedos.

Se compartimentos extensores estiverem envolvidos, só resta o Retalho Muscular Livre

Funcional.

Transferência Muscular Livre Funcional

Pode ser usado grande dorsal, gastrocnemio, peitoral. Autor prefere o grácil.

Nervos ulnar e mediano são explorados, têm suas áreas necróticas desbridadas e são
recosntruídos com enxerto de sural. Se os dois estiverem lesados, e não houver sural o
suficiente para enxertar, mediano têm prioridade (geralmente é o mais lesado, e sua função
de sensação na pinça é mais crucial. Além diso, possui melhor chance de recuperação sensitiva
e motora).
 Grácil é preso no epicôndilo medial,
tendões FFSS são ressecados, e FFPP e FLP
são seccionados justa-distal a junção
miotendínea.

FFPP são suturados lado a lado, e

tensionados de maneira a se recuperar a
cascata digital.

Anastomose vascular é feita primeiro, e

neurorrafia por último.

Neurorrafia é feita no nervo interósseo

anterior ou mediano. Anastomose arteria
pode ser feita, de maneira término-
terminal, na interóssea anterior, radial ou
ulnar. Opção, de maneira término-lateral, é na artéria braquial.

Grácil vai do tubérculo púbico até pata de

ganso, onde é identificado entre o sartório e
o semitendíneo. Ilha de pele é incorporada.
Para se determinar o comprimento de
repouso do grácil, quadril é abduzido, joelho
extendido, e suturas são colocadas a cada 5
cm.

Dissecção de distal para proximal, de

posterior para anterior. Pedículo entra
proximalmente, na face anterior profunda.
Pedículo vascular é derivado da artéria
femural profunda, e inervação se dá pelo
nervo obturador, que entra proximal ao
pedículo arterial.

Se mais de 2 horas de isquemia do grácil, musculo pode sobreviver, mas provavelmente não
será funcional.

Restauração da função intrínseca

Reconstrução nervosa indicada se nervo necrosado, e alguma função de sensibilidade pode
retornar. Função motora não tem retorno previsível. Se a sensibildiade nervosa não retornar
com neurólise ou recosntrução nervosa, pode-se realizar a transferência do nervo sensitivo
dorsal radial para o nervo digital ulnar do polegar e digital radial do indicador, buscando-se
uma pinça sensível.

Caso nervo ulnar esteja intacto, pode-se tranferir o nervo digital comum da quarta comissura
( borda ulnar do 4° e radial do 5°) para restaurar a sensibilidade da pinça indicador-polegar.
Contratura de Volkmann na mão
Menos comum que a contratura no antebraço e com poucas opções de tratamento.
Geralmente 1° comissura se encontra com contratura e dedos em posição intrínseco-plus (MF
fletida e IFs extendidadas) devido a isqueia dos interósseos.

1° comissura é tratada com excisão do 1° interósseo dorsal, que se encontra fibrótico, bem
como pela excisão do adutor do polegar. Pode-se fundir a trapézio-metacárpica para manter o
polegar abduzido. Se pele retraída, pode-se realizar uma Zetaplastia 4 flap, um retalho da
interóssea posterior ou um retalho lateral do braço. Ressecção do segundo raio pode ser
considerada, se indicador sem função.

Contratura dos intrínsecos nos dedos deve ser difrenciada de contratura de cápsula (teste de
Bunnel-littler). Se apresenta com flexão das MFs com extensão das IFs. Se casos leves, ressecar
porções das bandas laterais e obliquas, ao nível do terço distal da falange proximal.

Contraturas fixas podem ser tratadas com capsulotomias e liberação dos colaterais. Realizar
tenólise dos flexores e extensores, além de liberar os intrínsecos em sua inserção.

Não há muito espaço para transferências tendíneas.

 Capítulo 52 – Manejo de Lesões
Venenosas

Animais venenosos injetam toxinas, animais peçonhentos causam lesões quando são
manuseados ou esmagados.

Toxinas têm diversas ações, e a mistura das toxinas consiste no veneno do animal.

Efeitos são diversos mas atuam principalmente no sangue, sistema nervoso e tecidos onde o
veneno foi inoculado (efeito hemolítico, neurotóxico ou necrótico).

Venenos de manifestação local

LAGARTAS
Lesão mais comum por veneno animal. Dor e reação inflamatória no ponto de contato. Dor
desproporcional ao edema e eritema, podendo ocorrer necrose superficial. Dor pode ser
controlada por bloqueio local, não havendo sequelas nestas lesões.

ARANHAS
Maioria causa mínimos efeitos locais e sistêmicos, não deixando sequelas. Necessário apenas
higiene local e analgesia para maioria dos casos.

Aranhas que causam manifestação sistêmica, como a viúva negra, aranha marrom ou aranha
da banana, geralemente não causam danos locais.

Picada de aranha marrom (Loxosceles), encontrada em ambiente domestico escuro, pode

levar a necrose tecidual intensa. Possui a toxina sphingomyelinase D, que leva a necrose de
pele, vasculite e hemólise. Duas manifestações clássicas: Loxocelismo cutâneo e loxocelismo
viscerocutâneo.

Picada indolor, após 6 horas surge queimação, cianose, edema ou bolhas hemáticas. Em 3-7
dias a necrose é evidente. Se não surgir lesões na pele após 3 dias, necrose de partes moles é
improvável de ocorrer.

Sintomas sistêmicos ocorrem entre 24-72 horas, com febre, artralgia, vômito e falencia renal.

Padrão-ouro de diagnóstico é a captura da aranha.

Desbridamento, curativos e aguardar delimitação da necrose é o tratamento inicial mais

adequado.
COBRAS
Podem causar síndrome compartimental, além de necrose em extremidades e efeitos
sistêmicos. Tratamento envolve soro anti-botrópico ou anti-crotálico, fasciotomias, se
compartimento.

CNIDÁRIOS (AGUA VIVA, CARAVELAS)

Dor ao contato com toxina, mesmo na água. Surgimento de linhas eritematosas elevadas, no
formato dos tentáculos.

Lesões por água-viva são tratadas com compressa de água fria e vinagre.

OURIÇO-DO-MAR
Lesão pelos espinhos, como reação de corpo estranho ou superinfecção bacteriana.
Tratamento é a retirada precoce dos espinhos.

PEIXES VENENOSOS
Podem causar infeções associadas, por Edwardsiella tarda, Vibrio sp., Aeromonas hydrophila.

Arraias podem causar envenenamento com dor intensa e necrose após 24 horas do acidente.
Imersão em água morna (40°C) denatura veneno.
 Capítulo 53 – Síndrome da
dor complexa regional
Dor reginonal, conbinada com disfunção autonômica,
atrofia e limitação funcional. Pode afetar estruturas
musculoesqueléticas, neruológicas ou vasculares.

Tipo 1: clássica ou distrofia simpático reflexa, não está

associada com lesão nervosa periférica. Começa após
trauma e está associada a edema, devido ao trauma ou talas
apertadas.

Tipo2: Causalgia, associada com lesão identificável de nervo

periférico

Tipo 3: Causas não-traumáticas que resultam em dor nas

extremidades, como a dor miofascial. Este tipo é
controverso

Critérios de Budapeste
1) Presença de evento inciador, como trauma ou imobilização (Não é necessário para o
diagnóstico, 5-10% não terão isso)
2) Dor contínua, alodínea ou hiperalgesia, com dor desproporcional ao evento incial
3) Edema, mudança de fluxo sanguíneo para a pele, alteração sudomotora na região da
dor
4) Diagnóstico de exclusão. Não pode haver outras causas identificáveis

Se não houver lesão de nervo identificável, classificar como tipo 1. Se houver lesão, tipo 2.
Historicamente a causalgia (tipo 2) é relacionada com lesão de nervo misto (motor/sensitivo,
como ciático ou mediano).

Dor neuropática é causada por lesão primária no sistema nervoso periférico ou SNC. Pode
estar associada ou não com SDCR tipo 2. A mononeuropatia cujo sintomas se extendem além
do território de distribuição de um nervo pode constituir a SDCR tipo 2.

Diagnóstico baseado na história e clínica. SDCR pode ter dor simpática ou dor independente
do sistema nervoso simpático. A dor simpática pode ser tratada com simpatolíticos e
bloqueio. No entanto, pode evoluir, com o tempo,para dor independente.

Fibras nociceptivas chegam à medula em seu corno posterior, e modulada por taratos
descendentes.
Epidemiologia
4 vezes mais mulheres que homens. MMSS mais envolvidos que MMII e fator desencadeante
mais comum é fratura. Há associação com tabagismo, e pacientes Hemiplégicos têm
predisposição para SDCR tipo I. 80% irão melhorar até 1 ano e, se não tratados, 50% daqueles
com sintomas por mais de 1 ano terão sequelas permanentes.

Fratura do rádio distal é a causa mais comum de SDCR e rigidez dos dedos após 3 meses está
relacionado com SDCR. Gesso apertado, distração excessiva, instabilidade da ARUD,
compressão do mediano e fratura da ulna são fatores que podem levar ao surgimento da
doença.

Descompressão do túnel do carpo associado a fasciectomia do Dupuytren não leva a SDCR, e

podem ser realizados simultaneamente com segurança.

Efeitos psicológicos
SDCR não é uma soença psicogênica, mas dor crônica pode desencadear sintomas psicológicos.

Postura típica da mão com SDCR é MF em extensão e IFP em extensão. Se paciente se

apresentar com punho cerrado (MF e IFP fletidas) suspeitar de outro diagnóstico, inclusive
distúrbios psicológicos.

Edema discreto é comum, mas edema exacervado deve levantar suspeita de doença factícia.

A ausência de achados objetivos, como alterações tróficas, edema, osteopenia e contraturas

fixas sugere que outra doença pode estar causando
a dor.

Sinais e sintomas
Dor em queimação, pontadas e outras formas.
Hiperalgesia (dor maior que esperada) ou alodínea
(dor ao se realizar estimulos não-dolorosos) pode
ocorrer. Dor espontânea é comum, e atrapalha sono
do paciente com queimação.

Alterações tróficas; rigidez; edema; osteopenia;

atrofia dos pelos,unhas ou pele; hipertrofia ou
hiperqueratose podem estar presentes.

Alterações na pele, pelos ou unhas aparecem dentro

de 10 dias em 30% dos pacientes com SDCR tipo 1
(Distrofia Simpatico Reflexa). Apesar da dor
melhorar com tratamento, alterações na pele,unha
ou pelos e rigidez podem ser permanentes.

Desmineralização óssea aparece no osso cortical e

esponjoso.
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
Regula a microcirculação e as glândulas sudoríparas. 80% dos pacientes apresentam diferença
de temperatura na mão afetada, seja ela mais fria ou mais quente, pela perda da função
termoregulatória.

80% dos pacientes apresentam alterações no SNA, com anidrose ou hiperidrose, ou

alterações vasomotoras.

Exame físico
Progressão da doença passa por Aguda (menos de 3 meses), Distrófica (3-6 meses) e Crônica
(mais que 6 meses).

Avaliar cervical do paciente, pois hérnias podem exacerbar a SDCR, bem como síndrome do
desfiladeiro torácico. Não existem exames laboratoriais para evidenciar SDCR.

Exames diagnósticos
AVALIAÇÃO DO LIMIAR DE DOR
Teste do monofilamento. Aplica-se um monofilamento não doloroso, em região específica,
buscando-se alodínea. Melhora ou desaparecimento, após tratamento, quando realizado
mesmo teste indica progresso.

RADIOGRAFIA
80% dos pacientes apresentam osteopenia regional. Para que alterações aparecerem nas
radiografias convencionais AP e P, é necessário desmineralização significativa.

Atrofia clássica de Sudeck inclui osteopenia difusa, com desmineralização justacortical e

erosões ou cistos subcondrais.

Apesar de osteopenia ser mais visualizada na metáfise, a densidade do osso esponjoso e

cortical está igualmente diminuída (osteopenia difusa).

CINTILOGRAFIA
Trifásica, com tecnécio 99.

Primeira fase: Dura de 2-3 minutos, avaliando perfusão digital.

Segunda fase: Dura de 3-5 minutos, avaliando a perfusão tecidual total.

Terceira fase: Avaliação óssea padrão, avalia a captura do radioisótopo no tecido ósseo

Na SDRC ocorre fluxo assimétrico nas 3 fases, sendo que um aumento da captura óssea do
radioisótopo na fase 3 é encontrado na SDCR tipo 1.
No entanto, cintilografia tem muitos falsos-positivos. Uma fase 3 positiva não é pre-requisito
para diagnóstico de SDCR, porém seu achado corrobora diagnóstico

Regulação do fluxo microvascular

Num dedo normal, o fluxo sanguíneo
corresponde a 80-95% para
termorregulação e 5-20% para nutrição.
Este fluxo é regulado por Shunts
Arteriovenosos, que se encontram
desrregulados na SDCR. Pode-se realizar um teste de Stress com fluxometria a laser ou
Doppler.

Bloqueios regionais
SDCR pode ser mantida pelo sistema nervoso simpático ou independente dele. O alívio dos
sintomas após intervenções simpatolíticas, como bloqueios e drogas define a sor simpática.
Classificação
Aguda ou tardia. Tratamento da aguda visa o alívio da dor e edema. Na fase tardia, busca-se
aliviar a dor e corrigir as contraturas.

Tratamento
Pior prognóstico nas dores independentes do sistema nervoso simpático. Estes sãos os
pacientes com sintomas de SDCR que não melhoram após intervenções simpatolíticas ou
aqueles nas quais estas medidas já não fazem mais efeito.

Se identificar foco nociceptivo (No tipo 2, uma lesão nervosa, no tipo 1, possível lesão
mecânica), tratar imediatamente.

Vitamina C
500mg diariamente.

Medicações
ANTIDEPRESSIVOS: Modulam hiperatividade simpática. Podem ser tricícilico (amitriptilina 50
mg/dia), tetracíclicos ou atípicos.

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA: Fluoxetina (50mg/dia), Sertralina (50mg/dia).

Tem ação sinérgica com antidepressivos tricíclicos.

ANTICONVULSIVANTES: Carbamazepina 100mg 12/12h.

AGENTES ESTABILIZADORES DE MEMBRANA: Anestésicos orais. Muitos efeitos colaterais.

COMPOSTOS ADRENÉRGICOS: Fentolamina

BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO: Nifedipina 10mg/dia

CORTICÓIDES: Predinisona 60mg/dia, por 10 dias, depois 2mg/dia. Efeitos colaterais incluem
supressão adrenal, hirsutismo, deposição anormal de gordura, osteonecrose (NACF).

AGENTES DE BLOQUEIO NEUROMUSCULAR: Botox A e B

BIFOSFONADOS: Alendronato.

CALCITONINA: Intramuscular ou intranasal.

QUETAMINA: Efeitos colaterais graves. Uso EV supervisinado.

Medicações EV ou bloqueios nervosos (plexo, gânglio estrelado), catéteres de infusão

contínua, podem ser utilizados.

Em revisão na literatura, apenas Vitamina C e bifosfonados apresentaram evidência de

eficácia. Bloqueios e outras drogas, não. Autor atribui isso a estudos mal-desenhados.
Método Preferido do autor: Avaliação e tratamento
Variabilidade de sintomas é comum, deve-se ter alto índice de supeição para se realizar
diagnóstico precoce.

Suspeitar de SDCR em pacientes com dor desproporcional à lesão, especialmente em fraturas

do rádio distal, esmagamentos e lesões nervosas. Edema doloroso, com vasodilatação ou
constrição sugere SDCR.

Terceira fase da cintilografia pode ajudar a confirmar o diagnóstico. Tratamento envolve

terapia ocupacional associada a medicamentos (geralmente de duas classes diferentes).
Autor evita o uso de corticóides pelo risco de osteonecrose.

Explicar efeitos colaterais para os pacientes (Fenitoína causa hipertrofia gengival a longo prazo,
mas a curto não).

Bloqueios do sistema nervoso autônomo podem ser utilizados. 80% dos pacientes apresentam
melhora, porem 5% podem apresentar piora dos sintomas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Simpatectomia Química: Fenol a 7% é injetado, com auxíilio de TC, no tronco simpático,
levando a uma axonotmese reversível.

Simpatectomia Cirúrgica: Denervação da cadeia simpática do gânglio estrelado até T2, T3.
Feita por toracoscopia.

80% dos pacientes apresentam melhora com tratamento cirúrgico, porem 5% podem
apresentar piora dos sintomas.

Manejo do foco nociceptivo

Identificado em menos de 50% dos pacientes, pode ser mecanico ou neuronal. Se
encontrado, pode ser tratado cirurgicamente, após máximo controle medicamentoso. Os
focos neurais mais comuns associados com SDCR são neuromas, neuromas em continuidade e
compressão nervosa secundária.

Manejo de neuromas
Se desenvolvem em 30-40% dos pacientes com lesão nervosa.

NERVO SENSITIVO RADIAL

Pode ser lesado na lberação de um Dequervain. Tratamento inclui neruólise, reparo, ou
transecção proximal, deixando coto por baixo do Braquiorradial.
Nervo identificado em área sadia e dissecado até área
da lesão. Após identidicação do neuroma esse é
ressecado, e nervo é suturado término-terminal, com
enxerto ou seccionado proximalmente e colocado sob
o braquiorradial. Autor prefere enxerto de sural.

Neurorrafia é protegida com veia cefálica ou

neurotubo.

Revisão de liberação na STC

Dissecção da área sadia para a patológica, com
dissecção e proteção do ramo cutâeno palmar. Evitar
neurólise interna.

Se neuroma encontrado, pode ser ressecado e

enxertado ou apenas protegido, com reatlhos ou com
veia safena.

Se lesão do cutâneo palmar for encontrada, pode ser

realizada neurorrafia direta ou enxertia com ramo do
cutâneo medial ou lateral do antebraço.
Contraturas da MF ou IFP
Cirurgia não deve ser feita antes da melhora
máxima com o tratamento conservador. Esperar
entre 3-6 meses após da eliminação da dor
distrófica.

Cirurgia é feita por via dorsal e na MF

geralmente encontra-se contratura de
colaterais e cápsula dorsal, aderência de palca
volar e encurtamento de intrínsecos. Na IFP é
encontrada aderência d eplaca volar,
contratura de colaterais e contratura do
mecanismo extensor.

Na MF evita-se a via trasntendão, abordando

pela banda sagital radial. Liberação dos
colaterais próprios e acessórios, e elevação da
placa volar, o qeu permitirá flexão da MF para
mais de 90°.

IFP abordada por via dorsal, cápsula é abertar

após secção dos ligamentos retinacular
transverso e afastamento dos tendões.
Liberação dos colaterais e elevação da placa
volar é realizada.

Se contratura de intrínsecos, liberá-los.

80-90% dos ganhos cirúrgicos da MF são

mantidos. Ganhos na IFP, no entanto, apenas
50%.

Amputação
Último recurso, pacientes geralmente não usam próteses.
 Capítulo 54- Doenças Factícias
Achados que não coincidem com padrões de doenças, sintomas desproporcionais aos
achados de exame físico ou achados que não condizem com história.

Doenças factícias possuem a produção intencional de sintomas, mas não buscam ganho
secundário. Diferente de quem finge uma doença. Enquanto os fingidores simulam uma
doença, nas doenças factícias o paciente produz a doença.

Doenças Factícias Reconhecíveis

Linfedema Factício
Pacientes relatam o aparecimento de edema indolor, sem
causa reconhecida, que pode ocorrer em qualquer lugar distal
ao ombro. Também conhecido como Doença de Secretan.

Assim que reconhecida, tratamento consiste em internação e

elevação do membro. Se ainda assim persistir, paciente pode
estar aplicando um garrote de maneira escondida. Pode-se
aplicar gesso. Solicitar avaliação psiquiátrica.

Tratamento cirúrgico está contraindicado.

Ulceração Factícia
História de trauma trivial, com lesões se desenvolvendo após e
que não cicatrizam. Recomendado cobrir lesão com gesso, de
maneira que paciente não consiga manipular ferida. Se houver
cicatrização, o diagnóstico está confirmado. Alguns pacientes,
mesmo com gesso, conseguem piorar ferida, enfiando objetos no
gesso.
Posturas disfuncionais
Várias posições são assumidas, e paciente afirma incapacidade de usar a mão. Na clássica
posição de punho cerrado, o paciente se apresenta com os 3 dedos ulnares fletidos, com
polegar e indicador livres e funcionais.

Existem variações da posição, como polegar aduzido, extensão dos dedos, e todas as
combinações possíveis. Observar e anotar movimentos ativos dos paciente, sem forçar a
extensão de dedos fletidos (autor cita caso de processo onde médico forçou a extensão dos
dedos).

Reconhecendo doenças factícias

Sinais de alerta:

- Busca em vários serviços, sem diagnóstico claro, sendo

submetido a múltiplos testes ou cirurgias

- Sintomas graves não condizentes com trauma pequeno

- Múltiplas lesões ou cicatrizes

- Sintomas, como dor ou rigidez, que estão mudando e

piorando sem causa aparente

- Desejo por exame ou tratamento, sem justificativa

Doenças factícias são difíceis de serem provadas, pois

dissimulação e negação são as bases desta doença. Se
tratamento errado é iniciado, novos problemas são
criados. Diagnóstico errado mais comum é a Distrofia
simpático Reflexa (ou Síndrome da Dor Complexa
Regional do tipo I).

Como esses pacientes esperam e aceitam estar doente,

o tratamento para SDCR resulta no efeito nocebo, que
consiste na piora dos sintomas apesar de tratamento
sem efeito colateral. Apesar disso, pacientes desejam novos exames e novos tratamentos.

Por esta razão, diagnóstico e tratamento devem ser precisos.

Manejo de pacientes com Doenças Factícias

Maioria dos pacientes sentem a necessidade de terem uma doença, geralmente sem
buscarem ganhos secundários. Alguns buscam atenção dos companheiros, ou possuem
transtornos de personalidade.

Papel do cirurgião de mão é reconhecer, e encaminhar para avaliação psiquiátrica.

 Capítulo 55 – Artrite Reumatóide e outras
doenças do tecido conectivo

Cirurgia da Artrite Reumatóide alivia dor e corrige deformidades, mas nao restaura função:
fraqueza e destreza ainda serão limitadas.

Drogas modificadoras da doença têm diminuido a necessidade de cirurgia.

Considerações cirúrgicas para o paciente reumatóide

Artrite reumatóide é uma doença sistêmica que atinge o tecido sinovial. Toda a as lesões são
decorrentes das alterações que o tecido sinovial hipertrofiado causa em sua redondeza.

A sinóvia reumatóide destrói cartilagem articular, por reação enzimática, invade osso
subcondral e distende partes moles que estabilizam articulações.

Em geral, sinovectomia está indicada para pacientes com doença moderada, controlada por
medicação, que apresenta sinovite persistente em 2 ou mais articulações. Está
contraindicada em doença articular rapidamente progressiva.

Tenossinovectomia precoce está indicada em pacientes com doença progressiva, para

prevenir roturas tendíneas.

Melhores resultados são obtidos quando cirrugia é realizada antes da subluxação, luxação e
contraturas fixas se desenvolvam.

Considerações médicas no paciente reumatóide

Avaliação cervical, pois pode haver envolvimento. Acometimento da articulação
temporomandibular pode atrapalhar intubação. Envolvimento pulmonar pode complicar
anestesia.

Síndrome de Felty (esplenomegalia e neutropenia) leva a uma queda no número de células

brancas, aumentanto suceptibilidade a infecção.

Corticóides sistêmicos podem afetar cicatrização. Metotrexate pode afetar função hepática.

Drogas modificadoras da doença aumentam em 2 vezes as taxas de infecção, que apesar

disso, continuam baixas (1-2%)

Consultar reumatologista em relação a quanto tempo antes da cirurgia drogas devem ser
suspensas.
 Cirurgia estadiada
Principal objetivo é aliviar a dor, e um punho ou polegar doloroso tem prioridade sobre MF
luxada. Considerar liberação do túnel do carpo junto com
Estágios do envolvimento articular outras cirurgias volares, já que cirurgia pode precipitar STC.

1: Sinovite sem deformidade Cada articulação deve ser avaliada individualmente, e

2: Sinovite com deformidade redutível
3: Deformidade fixa, articulação preservada
4: Destruição articular
geralmente a MF é corrigida antes da IFP, exceto em casos de
Botoeira, que prejudica MF.
Deformidades na IFP geralmente são resultados de
deformidades na MF, e tratando-a o tratamento para a IFP é
simplificado.

Se a recosntrução do extensores for necessária, primeiro tratar a MF. Se envolvimento

bilateral, operar mão menos afetada primeiro. Se necessário, operar ombro e cotovelo antes
da mão.
 Outras Doenças do Tecido Conectivo

Artrite psoriática
Espondiloartropatia soronegativa, apresenta eritema descamativo. 5% dos pacientes com
psoríase irão ter acometimento articular, e lesões de pele precedem as lesões articulares.
Porém, em 15-20% dos casos, lesões articulares surgem antes das dermatológicas.

Eritema melhora com luz UV e durante o verão. 80% dos pacientes com psoríase apresentam
deformidades nas unhas. Porém, somente 15% dos pacientes
com envolvimento articular
irão apresentar
deformidades ungueais.
Alteração ungueal mais
comuns são fendas nas
unhas, sinal de envolvimento
da matriz proximal.

Envolvimento articular
apresentam vários padrões:
95% dos pacientes
apresentam
envolvimento
periarticular, 25% têm
poliartrite similar a
Artrite Reumatóide e
apenas 5% possuem o
padrão clássico de envolviemento da IFD, com
destruição da IFD, Erosão das falanges terminais,
unha em fenda e onicólise.

Aspecto radiográfico de lápis-no-copo.

Osteólise, mais comumente, afeta a IFD, mas poe

atingir todas as articulações, resultando em
encurtamento do dedo. Em seu estado mais grave,
leva a uma artrite mutilante da mão, conhceida como
mão em vidro de ópera. Esse colapso dos dedos pode
ocorrer na AR, mas é mais comum na psoríase.
Anquiloses espontâneas podem ocorrer.

Dedo apresenta edema fusiforme, chamado de

dactilite psoriática, causada pelo edema de partes
moles. Há menos incidência de tenossinovite e rotura
tendínea do que na AR. Ao contrário da AR, onde
envolvimento das mãos é simétrico, na psoríase o
envolvimento das mãos é assimétrico.
DEFORMIDADES
Deformidade mais comum na psoríase é a flexão da IFP sem extensão da IFD (como visto na
botoeira). Como consequência da IFP, as MF hiperextendem, se tornando, eventualmente,
rígidas.

IFD são frequentemente envolvidas, mas raramente necessitam de tratamento, pois fundem
espontaneamente. Artrite mutilande é relativamente comum e deve ser tratada precocemente
com artrodeses e enxertia para ganho de comprimento do dedo.

Assim como na AR, a deformidade mais comum no polegar da psoríase é a flexão da MF e

hiperextensão da IF. Com o tempo a CMC se torna rígida. Tratamento preferido são as
artrodeses (com pronação para melhorar pinça).

Punho costuma ser afetado e é tratado com artrodese e ressecção da ulna distal.

Lupus Eritematoso Sistêmico

Doença multisistêmica, com pericardite sendo a
patologia cardíaca mais comum, e pleurite a que
afeta a função pulmonar. 50% dos lúpicos
apresentam acometimento renal e 85% aprsentam
lesões de pele na face.

Diagnóstico necessita de 4 em 14 achados, dentre

eles células lúpicas, artrite, doença de Raynaud,
eritema facial, pelurite, pericardite e uremia.

Mais predominante em mulheres (9:1) jovens

negras, com idade de diagnóstico entre 15 e 25
anos. Na mão, apresenta edema articular simétrico,
dor e rigidez matinal. Doença de Raynaud é comum,
e as deformidades articulares são a manifestação
mais comum. Estas deformidades são frouxidão
ligamentar ou da placa volar, bem como
subluxação tendíena.

Ao contrário de outras artrites, as deformidades

articulares ocorrem destruição erosiva da
cartilagem. Punho, dedos e polegar são os lugares
mais afetados. Tornozelo, cotovelo e ombro são os
menos.

Deformidades redutíveis, achado característico do lúpus, são tratadas inicialmente por

fisioterapia e talas, de maneira a postergar cirurgia.

DEFORMIDADE NO PUNHO:
Pode ser corrigida passivamente, mas tentativas de reconstrução de partes moles têm altas
taxas de recorrência. Autor recomenda artroplastia total do punho. Supinação carpal pode
levar a ruptura tendínea por atrito. Recomendada ressecção da cabeça da ulna.

DEFORMIDADE DIGITAL
Subluxação volar e desvio ulnar das MFs.

Ocorre subluxação do tendão extensor, ulnar a cabeça do metacarpal, diminuido suporte da

falange, fazendo com que ela luxe para volar. Capsula se afina, com lesão na região dorsal.
Com o aumento do desvio ulnar, ocorre encurtamento dos intrínsecos ulnares, o que leva à
hiperextensão das IFP. Inicialmente esta deformidade é móvel, mas com o tempo se torna fixa.
Mesmo quando fixa, a cartilagem articular está preservada.

Método preferido do autor

Balanço de partes moles dorsais, com reparo no defeito dorsal da cápsula, centralização dos
extensores, liberação da banda sagital ulnar e reparo da banda sagital radial.

Em pacientes com hiperextensão da MF, além do balanço de partes moles pode-se associar o
Laço de Zancolli.

Esparadrapar dedos juntos no pós-operatório.

DEFORMIDADE NA IFP
Pode se apresentar em hiperextensão, flexão ou com desvio lateral. Em casos leves e inciais,
realizar procedimentos de partes moles, como na AR. Em casos mais avançados, única opção é
a artrodese. Restaurar o alinhamento da IFP é essencial para preservar correção da MF.

DEFORMIDADE NO POLEGAR
Polegar é comumente envolvido no LES, e é o primeiro lugar de manisfestação da doença na
mão. Se apresenta, tipicamente, com uma subluxação lateral da IF. No entanto a deformidade
da IF pode se apresentar como uma resposta a alteração da MF. Assim, a IF se encontrará
fletida quando a deformidade da MF for em hiperextensão e se encontrará hiperextendida
quando a MF estiver fletida. Tratamento de escolah é a artrodese da IF.

A metacarpofalangica se encontra, geralmente, fletida, devido a luxação do ELP e perda do

suporte. Como resultado à flexão da MF, metcarpo assume posição abduzida e IF se
hiperextende, asummindo uma posição de polegar tipo I. Pode ocorrer também instabilidade
lateral da MF, como resultado de frouxidão dos ligamentos colaterais

Método de tratamento preferido pelo autor:

Se deformidade da MF é redutível, pode-se optar entre re-roteamento do ELP e artrodese da

MF, sendo o re-roteamento preferido, caso a IF necessite de artrodese.
Caso a MF não seja redutível, se apresente hiperextendida ou IF e CMC estejam boas, a
artrodese é o procedimento de escolha. Artrodesar entre 15-20° de flexão. Artroplastia não
apresenta bons resultados, pois paciente ganha hipermobilidade e tende a fraturar implantes.

O acometimento da CMC pode ocorrer, com subluxação ou luxação. Caso IF e MF estejam bem
alinhadas, pode-se artrodesar a CMC em discreta abdução. Evitar grandes abduções para não
levar deformidade em flexão na MF. Caso MF e IF estejam artrodesadas, opta-se pela
estabilização de partes moles da CMC, com trapezectomia associada a suspensoplastia
usando FRC.

Esclerodermia
Esclerodermia, ou esclerose sistêmica, é uma doença generalizada que envolve pele, pulmões,
trato gastrointestinal, rins, coração e mãos. Mais prevalente em mulheres, causa
desconhecida, mas teorias suspeitam que seja doença dos pequenos vasos e tecido conjuntivo,
que leva a fibrose.

Fibrose da pele afeta mãos e face, nesta limitando a abertura da boca e dando
aparência similar a todos os pacientes com esclerodermia. C: Calcinose
Uma manifestação precoce da doença é o fenômeno de Reynaud, que leva a um R: fenômeno de Raynaud
vasoespasmo intermitente. Durante os episódios, dedos se tornam brancos,
azulados, e por último, avermelhados. Circulação prejudicada pode levar a E: Esôfago afetado
úcleras, gangrenas e necrose digital.
S: eSclerodactilia
A esclerodermia apresenta tipicamente os sintomas CREST. T: Teleangectasia
Síndrome da sobreposição é chamada aquela que pacientes com esclerodermia
apresentam sintomas de LES, dermatomiosite ou AR.

Existem duas formas de esclerodermia, a forma localizada e a forma difusa (mais comum).
Pacientes da forma difusa apresentam contraturas articular e deformidades nos dedos,
chamada de esclerodactilia (dedos finos, com pele fina, brilhante e esclerótica).

A calcinose pode ser intra ou subdérmica, levando a rotura da pele e descarga de material
esbranquiçado, semelhante a pasta de dente ou giz.

DEFORMIDADE DIGITAL
Padrão mais comum é a contratura em flexão da IFP que se torna progressivamente fixa.
Geralemente tendão sobre a IFP se afila e rompe, com surgimento de ulceraçõe sna pele,
expondo tendão ou articulação, e risco de osteomileite é alto.

Com o a flexão da IFP, surge uma hiperextensão compensatória na MF, inicialmente

redudível, mas que progride para rigidez.

Apesar de rara, pode ocorrer deformidade em hiperextensão da IFP, secundária a luxação da

MF em flexão, similar a AR. Cabeça do metacarpal pode levar a ulceração da pele, por sua
proeminencia dorsal.
Geralemente pele e musculatura da 1° comissura encurtam, levando a contratura.

Tratamento conservador não é efetivo, e cirurgia apresenta dificuldades na cicatrização, pela

pouca vascularização da pele. Indicações mais comuns para cirurgia são úlceras, calcinose e
deformidades digitais.

ÚLCERAS
Resultantes da circulação afetada, dolorosas e de cicatrização demorada. São resultados da
má-circulação na pele associada a pressão causada por proeminências na IFP ou MF. Devem
ser tratadas com curativos e imobilização, e, eventualmente, desbridamento. Na ponta dos
dedos, pode ocorrer auto-amputação após gangrena.

Geralmente são tratadas com antibióticos tópicos, como Sulfadiazina de Prata, e bactéria mais
comumente encontrada é o Staphylococcus aureus. Geralmente tratamento conservador
consegue levar a cicatrização, mas ressecção de proeminencia óssea eou artrodese pode ser
necessária.

CALCINOSE
Intradérmica ou subdérmica. Ocorre em 15% dos casos difusos e 44% nos tipos localizados.
Ocorre deposição de cálcio endurecida e dolorosa, podendo apresentar extrusão espontânea.
Sua ressecção deve ser limitada quando perto dos feixes.
DEFORMIDADES NA IFD
Geralemente realizada amputação ou artrodese. Cicrculação diminuida, risco de isquemia pós
cirúrgica e necrose.

DEFORMIDADES NA IFP
Artrodese para corrigir deformidade em flexão. Posição da artrodese vai depender da função
da MF, sendo necessária menor flexão na IFP se MF com boa mobilidade. Nesta região há
menos problemas circulatórios que na IFD.

Se MF rígida, seu ADM deve ser ganhado previamente à artrodese da IFP, através de
capsulotomias ou artroplastia.

ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA
Circulação quase normal, porém pele rígida. Indicada artroplastia de ressecção. Se
deformidade em hiperextensão rígida, artroplastia pode ser feita por via volar.

CONTRATURA DA 1° COMISSURA
Abertura da primeira comissura, liberaão da inserção do adutor no polegar, enxertia de pele se
necessário

INSUFICIÊNCIA VASCULAR
Simpatectomia, retirando a camada adventícia das artérias digitais comuns na palma.
Melhora temporária dos sintomas, com retorno após 2 anos.

Nodulose Reumatóide
Nódulos subcutâneos são comuns em
pacientes com artrite reumatóide e
ocasionalmente vistos naqueles com
Lupus. Ocorrem geralmente no olécrano,
superficie extensora do antebraço, e
aspecto dorsal da mão. Se volares, nos
dedos, podem atrapalha a manipulação
de objetos.

Se sintomáticos, evem ser retirados, com

uso de dreno e enxertia de pele, se
necessário.
Nodulose reumatóide é considerada uma variante reumatóide, caracterizada por múltiplos
nódulos subcutâneos (geralmente nas mãos), poliartralgia intermitente, mínimo envolvimento
articular, fator reumatóide positivo e cistos subcondrais radioluscentes. Indicada ressecção dos
nódulos, que têm tendência à recorrência.

Artrite reumatóide
Tenossinovite
Artrite reumatóide é uma doença da sinóvia, atingindo bainhas
sinoviais que envolvem tendões e articulações. O envolvimento
tendíneo pode ocorrer meses antes do envolvimento articular.

Os 3 lugares mais comum de envolvimento da bainha tendínea

são o dorso do punho, a região volar do punho e aspecto volar
dos dedos.

Sinovite causa dor e ruptura dos tendões, pela invasão da

proliferação sinovial. Tratamento alivia dor e deve ser realiado
antes do surgimento de deformidades e ruturas. Por isso as
tenossinovectomias são so primeiros procedimentos que os
pacientes com AR passam.

Dos pacientes com tenossinovite, 50-70% possuem infiltração do

tendão pela sinóvia proliferativa.

ANATOMIA
Dentro do retinaculo extensor (3 cm de comprimento), tendões
são envolvidos por bainha sinovial. Esta bainha começa proximal
ao retináculo e vai até o nível da base dos metacarpais. Distal às
bases, tendões são cobertos pelo paratendão.

Volarmente, uma bainha sinovial envolve os FFSS e FFPP e outra

envolve o FLP isoladamente. A bainha do 2°, 3° e 4° dedo vai do
meio da palma até a IFD, enquanto a bainha do polegar e do 5°
vai da IFD até dentro do túnel do carpo.

Tenossinovectomia dorsal
Edema dorsal, por pele ser fina, gerlamente é o primeiro achado da AR. Indolor, e tende a ser
negligenciada pelos pacientes. Se começar a apresentar dor, provavelmente existe
envolvimento da radiocárpica ou da ARUD.

Inicialemente, proliferação é fina, mas com o tempo se espessa, ficando sólida, com aspecto
de grãos de arroz. Pode invadir o tendão e levar a sua ruptura. Pode ocorrer remissão
espontânea ou com medicação. Tenossinovectomia dorsal está indicada após 4-6 meses de
tratamento medicamentoso adequado. Apesar do apecto tendíneo desgastado, são raras as
rupturas pós tenossinovectomia.

Incisão dorsal, 1° compartimento só é aberto se muito afetado. Se infiltração tendínea

intensa, considerar cirurgia precoce no lado contralateral. Mobilização precoce, e formação de
hematoma é a complicação mais frequente, apesar da mais grave ser a necrose das incisões.

Se houver aderência tendínea, 6 meses de fisioterapia antes de tenólise.

Tenossinovite dos flexores

É comum, apesar de ser menos evidente por causa da pele mais espessa. Pode causar STC,
bloquear deslizamento dos flexores, e ruptura tendínea. Autor indica tenossinovectomia volar
associada a descompressão do túnel do carpo.

Via do túnel do carpo extendida. Realizar avaliação prévia da função motora dos dedos, pois
pode ser encontrada ruptura, mas com movimento digital através do tecido cicatricial, e essa
cicatriz não deve ser removida.

Assoalho do túnel do carpo tem espículas ósseas removidas, especialmente do escafóide

(Mannerfelt). Se no momento da cirurgia forem encontradas múltiplas rupturas dos FFPP não
tendar realizar a tenossinovectomia indidual, deixar FFPP em bloco.
 Se houver engatilhamento do dedo
após tenossinovectomia, explorar
bainha distalmente pois podem
haver nódulos tendíneos nos
dedos ou palma.

Tenossinovite dos dedos

Túnel fibroso não pode se
distender, e pequenas hipertrofias
sinoviais podem afetar a função
dos dedos. Nódulos tendíneos
podem causar engatilhamento.

Um nódulo tendíneo na polia

distal a polia A2, no flexor
profundo pode causar o bloqueio
em extensão.

Tenossinovite pode causar edema

e diminuição do ADM do dedo,
principalmente ativo. Com o
tempo, isso pode levar a rigidez.

Incisões de brunner são

feitas e polias devem ser
preservadas. Nódulos dentro
dos tendões são excisados e
defeitos reparados. Objetivo
é criar ADM ativo e passivo
iguais. Uma bandeleta do
flexor superificial pode ser
removida, se túnel
osteofibroso muito
comprimido.

Mobilidade precoce no pós-

op, para evitar aderências.

Rupturas Tendíneas
Mais comuns são no extensores, na borda distal da ulna ou no tubérculo de Lister. Flexores
costumam romper quando contato com o escafóide. Invasão da sinóvia pode romper tendões
também. Tratamento se dá por artrodeses ou transferências.
 Diagnóstico é feito por perda súbita da flexão ou extensão
de um dedo. Se causa da ruptura de um tendão não for
corrigida, levará a rotura de outros. Comumente, após a
rotura do EP5°, ocorre a rotura do 4°, 3° com progressão em
direção radial, sendo o indicador o útimo afetado, pelo
atrito com a cabeça da ulna (Síndrome de Voughan-
Jackson).

Luxação da MF pode mimetizar rotura, mas apresenta

tendão extensor palpável ou visível e incapacidade de
extensão passiva, além do desvio ulnar. Além disso, a
luxação ulnar dos extensores pode levar a força de
extensão. Nestes casos, no entanto, paciente consegue
manter a extensão dos dedos se MF é colocada
passivamente em extensão.

Uma última condição que pode mimetizar a rotura tendínea

é a paralisia do NIP, por sinovite no cotovelo. Nesses casos
punho apresenta desvio radial, e massa em cotovelo.

Na paralisia do NIP, a extensão do 3° e 4° é menor do que a

do 2° e 5°. Na rotura, os primeiros tendões envolvidos são
os extensores do 5° e 4°. Testar o efeito tenodese, com a
flexão do punho, ajuda diferenciar paralisia de ruptura.

Ruptura dos Flexores

Manifestação mais comum da tenossinovite dos flexores é a
Síndrome do Túnel do Carpo. No entanto, diminuição da
mobilidadde e bloqueio pode ocorrer, sendo a discrepância
do ADM ativo e passivo caracterísco do envolvimento de
flexores.

Roturas dos flexores são mais raras que a dos extensores. A rotura mais comum dos flexores é
a do Flexor longo do polegar, por um osteófito do escafóide (Síndrome de Mannerfelt).

Podem ocorrer roturas dos FFSS ou FFPP.

Tratamento
Ruptura do ELP
Rotura comum, mas perda funcional varia, dependendo da presença do ECP. Intrínsecos
podem extender IF até neutro, somente o ELP consegue hiperextender. MF flete porque ECP
não consegue, sozinho, extende-la. Teste específico é feito pedindo que paciente extenda
polegar com mão espalmada sobre mesa.

Autor prefere tratar esta lesão com transferência do EPI.

EPI é indentificado na MF, sendo geralmente o mais ulnar. Outra característica do EIP é que
apresenta ventre muscular mais distal. Suturado direto no mecanismo extensor, seu
tensionamento é dado de maneira que com o punho em flexão o polegar se extenda, e com o
punho extendido o polegar possa, passivamente, tocar a polpa do mínimo.

Ruptura dos extensores dos dedos

RUPTURA DE APENAS UM TENDÃO
Qualquer tendão pode se romper, mas o 5° dedo é o mais afetado. Paciente apresentará
extensão incompleta da MF, e déficit depende se EP5° rompeu ou se ECD foi afetado também.

Se apenas o extensor próprio do 5° rompeu, défict na MF é de 30-40°. Contribuição do ECD

para a extensão da MF é observada mantendo-se MF do 2°, 3° e 4° em flexão e solicitando-se
ao paciente que extenda o dedo. Isso irá isolar o EPQ. Um déficit maior indica perda da
contribuição do ECD, o que mostra lesão isolada do EP5°.

Pode-se realizar sutura direta ou solidarização no tendão adjacente. Tensão é dada de

maneira que MF se extenda com flexão do punho e na extensão ocorra 20-30° de flexão na
MF.

Ressecar espículas ósseas ou toda a cabeça da ulna.

RUPTURA DUPLA
Mais comumente afeta o 4° e 5° dedo. Tratada com tranferência do EPI para o EP5° e
solidarização do 4° no 3°.

RUPTURA MÚLTIPLA
Transferência do flexor
superficial do 4° dedo, através
da membrana interóssea
(Boyes). Autor modificou a
técnica em caso de fibrose no
dorso do punho. Usa o flexor
superficial do 3°, passado pela
borda radial do antebraço.
Tendão do terceiro é suturado
no indicador e tendão do 4° e do
5° são suturados no FSD3.

Se rotura de 4 tendões, serão

necessário 2 flexores
superficiais: um irá ser o motor
do 2° e 3° dedo e outro do 4° e
5°.

Pacientes com artrodese do

punho podem ser submetidos a
tranferência, pois FSD tem
grande excursão.
 Enxertos de palmar
longo podem ser
usados para preenchar
gap entre coto
proximal e distal de
uma rotura tendínea.

Se punho artrodesado,
extensores e flexores
do carpo podem ser
utilizados, sendo que
os flexores têm
excursão menor e
precisam de enxerto.

MÚLTIPLAS RUPTURAS COM DEGENERAÇÃO DA MF

Reconstrução estadiada, primeiro realizando a artroplastia das MFs, depois a tranferência
tendínea.

RUPTURA DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR

A rotura mais comum dos flexores é a do FLP, e geralmente é causada por osteófito no
escafóide (Síndrome de Mannerfelt). Pode-se artrodesar a IF ou realizar transferência
tendínea, mas mesmo que se artrodese, espícula óssea do escafóide deve ser removida.

Via do túnel do carpo extendida, espícula óssea da borda ulnar do

escafóide é removida.

Pode-se realizar enxerto de tendão (Palmar longo, abdutor longo do

polegar, tira do FRC), se ambos os cotos puderem ser identificados ao
nível do punho.

Outra opção é o uso do Flexor Superficial do 3°, inserido na falange distal

do polegar através da sutura pull-out.

RUPTURA DO FLEXOR PROFUNDO

Altura da ruptura guia o tratamento, sendo que na palma tratamento é mais simples. Se
rotura na palma ou punho, pode-se realizar sutura direta ou com uso de enxerto tendíneo. Se
rotura dentro do túnel osteofibroso, apenas remover sinóvia e artrodesar a IFD.
RUPTURA DO FLEXOR SUPERFICIAL
Não afeta função da mão. No entanto, sinovectomia deve ser realizada para proteger o flxor
profundo.

RUPTURA DO FLEXOR SUPERFICIAL E PROFUNDO

Se ocorreu no nível do punho, sutura direta ou com enxerto, contanto que as suturas fiquem
fora do túnel do carpo. Nesta região não e necessária a reconstrução do flexor superficial.

Se rotura no nível da palma, com coto distal longo o suficiente, pode-se solidarizar coto distal
em outro flexor profundo. Se não for, tranferir um outro Flexor superficial para o coto distal.

Se rotura dentro do túnel osteofibroso, e paciente jovem, cirurgia de Hunter, com espaçador
de silicone. Se velhos, artrodesar IFP e IFD.

Punho
Locais precocemente envolvidos no punho reumatóide
são cabeça da ulna, estilóide ulnar e a proção média
do escafóide. Proliferação sinovial nestes lugares leva
a padrão de alterações.

No compartimento ulnar a sinovite afrouxa

ligamentos ulnocarpais, levando a chamada Síndrome
do caput ulna.

Síndrome do caput ulna: destruição do complexo

ligamentar, incluindo CFCT, que leva a proeminência
da ulna distal, supinação do carpo e subluxação volar
do EUC. É vista em 1/3 dos pacientes, pacientes
apresentam proeminencia da ulna distal, instabilidade
da ARUD, e limitação da extensão e supinação. Pela
subluxação volar do EUC, ocorre o desvio radial do
punho, que predispõe o atrito dos extensores na
cabeça da ulna.

O envolvimento radiocarpal atinge o ligamento

radioescafocapitato, gerando instabilidade do
escafoide, que irá assumir uma posição fletida. Há
perda de altura carpal, e desvio radial do carpo e
metacarpais sobre o rádio.
A combinação de subluxação rotatória do escafóide, subluxação volar da porção ulnar do
carpo e subluxação dorsal da ulna distal produz uma deformidade em supinação do carpo em
relação ao antebraço.

Com essa supinação, ocorre o desbalanço dos extensores, que levará ao desvio radial dos
metacarpais, desvio ulnar dos dedos. Isso explica a desvio ulnar das MFs bem como a
recorrência do desvio pós artroplastia.

Num estágio final, há luxação volar do carpo e completa destruição da ARUD.

Tratamento cirúrgico da ARUD e da radiocárpica

Podem ser preventivos (sinovectomia da arud ou raidocarpica, balanço dos extensores,
tenossinovectomia) ou corretivos (excisão da caebça da ulna, reconstrução dos ligamentos
ulnocarpais, artroplastia ou artrodese).

SiNOVECTOMIA DA ARUD E RADIOCARPICA

Alivia a dor em
pacientes com
moderado
acometimento
articular. Incisão
dorsal, abertura da
cápsula com flap de
base distal, remoção
da sinóvia. Incisão
longitudinal da capsula
da ARUD,
sinovectomia,
fechamento da
cápsula da ARUD com
punho em supinação.

Sinovectomia volar do
punho pode ser feita
associada a
tenossinovectomia dos
flexores.
Excisão da ulna distal e reconstrução da ARUD (Darrasch)
Recosntrução das partes moles corrige a supinaçção do carpo e a subluxação da ulna. Sauvé-
Kapandji é indicado para pacientes mais jovens. Se translação ulnar do carpo, autor prefere
artrodese.

Princípios da excisão da ulna incluem:

- Ressecção de até 2 cm, para não instabilizar o coto proximal da ulna

- Sinovectomia da ARUD

- Correção da supinação carpal, suturando o restante do CFCT no canto dorsal ulnar do rádio

- Reconstrução do retináculo extensor se EUC estiver luxado

Para a estabilização da ulna, após a ressecção, alguns métodos são descritos:

- Blatt e Ashworth: Flap da cápsula volar, de base distal, fixado no dorso da ulna.

- Linscheid e Dobyns: Tira, de base distal, do Extensor Ulnar do Carpo, passado através do
aspecto ulnar da cápsula articular, do CFCT e suturado no rádio . Cápsula da ARUD é fechada,
com o punho em supinação.
- O’Donovan: Tira de base distal de metade do EUC é passada por um túnel ósseo dorsal,
através do canal medular, e suturado nele mesmo.
Paciente usa gesso ou tala axilopalmar, em supinação, por 3-4 semanas. Complicação mais
comum após a ressecção da cabeça ulnar é a rotação dolorosa do antebraço. Tende a
melhorar com fisioterapia, mas caso não melhore, realizar procedimento de estabilização ulnar
com EUC.

Regularizar e cobrir a porção dorsal da ulna distal, para evitar rotura dos extensores.

Transferências tendíneas para balanceamento do punho

Deformidade comum no punho reumatóide é a supinação e translação ulnar, associada com a
síndrome do caput ulna e instabilidade rotatória do escafóide.

Com a subluxação volar do EUC, ocorre desvio radial sem oposição do punho, pela ação do
ERCC e ERLC. Se houver uma dissociação escafolunar, este desvio se exacerba.

Transferência de Clayton: Transferência do ERLC para o EUC em paciententes que não

conseguem desviar o punho em direção ulnar, e apresentam deformidade redutível.

Outra opção é a realocação do EUC. Para saber se ela será efetiva, antebraço é colocado em
supinação, e avalia-se a extensão do punho. Se EUC funcionar como extensor nesta posição,
realocação será efetiva. Se não funcionar, realiza-se a trasnferência do ERLC.

TRANSFERÊNCIA DO ERLC: Tendão é liberado na base do 2° metacarpal, passado

dorsalmente aos extensores dos dedos. Ao fim do procedimento, punho deve estar em posição
neutra no plano coronal (desvio radial/ulnar neutro).

REPOSICIONAMENTO DO EUC: Tendão é reposicionado dorsal ao eixo de flexão do punho,

e mantido nesta posição com tira do retináculo extensor enrolado em volta dele.

Reconstrução da articulação radiocárpica

Indicações para intervenção na radiocarpal, por artrodese ou artroplastia, incluem
deformidade e instabilidae que afetam função; dor resistente à tratamento conservador; e
destruição progressiva na articulação, vista em radiografias.

Se sintomas apenas na radioulnar, com radiocárpica estável e funcional, mesmo que

degenerada nas radiografias, Darrasch está indicado.

Artrodeses radiocárpicas estão indicadas em pacientes com destruição da radiocárpica, mas

mediocárpica preservada. Artrodese total indicada em pacientes com instabilidade ou
deformidade significante, intensa destruição articular, função de extensão do punho
inadequada ou pouco estoque ósseo.
Artrodeses parciais do punho
Indicada para quando a mediocárpica está preservada. A sinóvia se concentra em regiões de
abundância de ligamentos, e como na mediocárpica existem poucos, geralmente esta
articulação está preservada ou é a ultima a ser envolvida.

As alterações precoces no punho reumatóide começam quando os ligamentos volares que

estabilizam a fileira proximal são acometidos, o que leva a flexão do escafóide e translação
ulnar do semilunar. Esses casos podem ser tratados com fusão do escafóide, semilunar ou
ambos ao rádio. Este procedimento alivia a dor e preserva entre 25-50% do movimento do
punho.

Realizada decorticação das superfícies, preservando arquitetura do carpo, e preenchendo

espaços que surgirem com enxerto ósseo.

Artrodese total do punho

Realizada decorticação das superfícies articulares, criado canal dentro da medular do
rádio, passado Steinmann pelo carpo, saindo entre 2° e 3° metacarpal. Fio então é
passado de maneira retrógrada em direção ao rádio, devendo ficar 2cm mais profundo
que as MFs.

Sehouver perda óssea, fio pode ser passado por dentro do 3° MTC, entrando pela
cabeça.

Steinmann é deixado sepultado, punho é atrodesado em neutro. Essa técnica, com 1

pino, não fornece estabilidade rotatória. Pinos raramente migram para distal.
 TÉCNCIA DE FELDON (2 PINOS): Inseridos
dos pinos de Steinmann, menores, na 2° e 3°
comissura, que sarão estabilidade rotacional.
Ficam no subcutâneo e podem ser removidos
após 4-6 meses, após consolidação. Como
pinos são mais finos, permitem o ajuste final
do posicionamento do punho.

Uma opção alternativa ao uso de pinos de

Steimann é a utilização de placas pré-
moldadas.

Artrodese do punho combinada com artroplastia das MFs

Podem ser feitas num mesmo tempo. A única contraindicação para procedimento combinado
é um punho com deformidade ou luxação grave, necessitando de ampla exposição para
corrigir o alinhamento radiocarpal. Isto pod elevar a edema excessivo e complicações de pele.
COMPLICAÇÕES DA ARTODESE DO PUNHO
Pseudoartrose é rara, assintomática e não precisa de tratamento. Outras complicações
envolvem necrose de pele, migração do pino, infecção e compressão transitória do mediano.

Articulação metacarpofalangeana
MF possui movimento em dois planos, o que a torna menos estávels que as IFs e mais
suceptível às deformidades da AR. Clássica deformidade é o desvio ulnar e subluxação volar.

Etiologia das deformidades na MF

Sinovite proliferativa distende cápsula e ligamentos, destruindo os colaterais da MF. Numa
articulação normal, a MF é mais estável em flexão, porém num paciente reumatóide muitas
vezes a MF fletida pode ser desviada até 45°.

Outros fatores também levam à luxação volar e desvio ulnar, como deformidade no punho,
força dos flexores e extensores, desbalanço dos intrínsecos, força da gravidade e da pinça.

Quando ocorre a flexão dos dedos, 4° e 5° metacarpais fletem, o que leva a uma força de
desvio ulnar dos extensores dos dedos. Na AR, ocorre distensão da banda sagital radial, o que
aumenta a luxação ulnar dos extensores, além do acometimento da 4° e 5° CMC, que leva a
maior flexão dos metacarpais, e leva a maior força de desvio ulnar dos extensores.

Durante o movimento de pinça, existe força de desvio volar e ulnar no 2° e 3° dedo, e força
palmar na MF dos 4 dedos. Com a distensão dos colaterais, aumenta a força de desvio.
Intrínsecos colaboram com a deformidade.
Indicações para tratamento cirúrgico da MF
SINOVECTOMIA
20-50% dos pacientes com sinovite apresentarão remissão espontânea. Sinovectomia das MF
tão grande taxa de recorrência, está indicada para pacientes com sinovite persistente numa
MF sem alterações radiográficas ou deformidades. Autor recoemnda 6-9 meses de
tratamento conservador antes da sinovectomia.

Pode ser associada com um procedimento de partes moles, como centralização dos
extensores.

CONTRAINDICAÇÕES PARA CIRURGIA DA MF

Naqueles pacientes que mesmo com deformidades, apresentam boa função e não têm dor.

TÉCNICA - SINOVECTOMIA

Incisão dorsal transversa, centralizada nas MFs. Autor prefere entrar na articulação pela banda
sagital ULNAR se houver luxação e trans-tendão se não houver. Sinovectomia é realizada, e se
necessário, extensores são centralizados.

LIBERAÇÃO DOS INTRÍNSECOS ULNARES

Liberação da banda sagital ulnar, fibras oblíquas e transversas. No 5° dedo, liberar o abdutor
do 5° dedo.

RECENTRALIZAÇÃO DOS TENDÕES EXTENSORES

Incisão da banda sagital ulnar, liberação das fibras oblíquas e transversas dos intrínsecos
ulnares, recolocação do extensor sobre a MF. Ali ele pode ser mantido através da rafia da
banda sagital radial, ou através de uma fita de 5mm de largura do extensor, com 4 cm de
comprimento, fixada à falange proximal por em túnel ósseo ou com âncoras.

Outra maneira de manter a centralização dos extensores pe fixando-os diretamente no dorso

da falange proximal, com suturas ósseas ou uso de âncoras absorvíveis,

Após procedimentos de centralização MF deve ser imobilizada em extensão.

Artroplastia da MF
Indicada para correção de
deformidades, melhora da aparência
e alívio da dor. Contraindicada em
infecção ativa, se cobertura de pele
inadequada, comprometimento
neurovascular ou estoque ósseo
inadequado.

Em pacientes com desvio ulnar dos

dedos, pode ocorrer um desvio
radial compensatório do punho, que
irá ser corrigido com a artroplastia
das MFs. Isto ocorre em pacientes
com punhos flexíveis.

Contraturas fixas do punho em

desvio radial pode levar a
recorrência do desvio ulnar da
MF.Neste caso o punho deve ser corrigido antes da MF.
Implantes mais usados são próteses de silicone flexível. Se cirurgia em múltiplos dedos, incisão
tranversa, e começar no indicador, seguindo em direção ulnar.

Liberação da banda sagital ulnar, dos intrínsecos ulnares. Preservação do colateral radial é
importante para a estabilidade. Colaterais são liberados no metacarpo, preservando suas
inserções distais. Cortes ósseos transversos no metcarpal e falange.

O preparo do canal é sempre feito primeiro na falange, exceto no quarto dedo. Checa-se o
espaço entre falange e metacarpal, sendo 1 cm o ideal.

Ligamento colateral radial deve ser reparado sempre no indicador e médio com 5-10° de
desvio radial, e no 4° e 5° apenas se dedo apresentar desvio ulnar.

Complicação principal é a recorrência do desvio ulnar e perda da extensão da MF, com o

tempo. Com o encapsulamento do implante, mesmo após a fratura da prótese, MF pode
continuar funcional.

Artroplastias, no geral, têm bons resultados. Artroplastia de ressecção restaura entre 40-50°
de flexão da MF, sendo que as com prótese têm maior ADM.

Articulação interfalangeana proximal

Sinovectomia
Sinovite na IFP leva a distensão progressiva do mecanismo
extensor, gerando deformidade em botoeira. Sinovite na IFP tem
menores taxas de recorrência.

Incisão dorsal, abertura da articulação através da bandeleta

central ou entre ela e a lateral. Sinóvia é removida e articulação é
imobilizada em extensão por 2 semanas.

Deformidades dos dedos

2 principais: swan-neck (hiperextensão da IFP e flexão da IFD) ou botoeira (flexão da IFP e
hiperextensão da IFD).
Swan-neck
Perda funcional está relacionada com acometimento e perda de movimento da IFP.

Tipo 1 (articulação flexível em todas as posições) Classificação do Swan-neck (Nalebuff)

Deformidade pode se originar na IFP ou na IFD. I: ADM completo, sem contratura de

Na IFD começa com distensão do mecanismo extensor,
levando a um dedo em martelo. O desbalanço do mecanismo
extensor com a distensão da placa volar na IFP leva a
formação do Swan-neck. Nesses casos a deformidade na IFD
é maior do que a da IFP.
Quando a doença começa na IFP, a sinovite distende a palca
volar da IFP ou o tendão flexor superficial se rompe, fazendo
que a IFP perca sua restrição a hiperextensão. Nestes casos a
hiperextensão da IFD é secundária.
intrínsecos (flexível em todas a posições)
II: espasticidade de intrínsecos, ADM da IFP
limitada, MF extendida com desvio ulnar
corrgido (limitação em certas posições)
III: Contratura fixa em todas as posições da
IFP, radiografia normal
IV: Artrose vista na radiografia

Independente de se originada na IFD ou IFP, swan-neck é classificado como tipo I se houver

ADM passiva completa. Estes pacientes tem pouca perda funcional, relacionada com a perda
de extensão da IFD, e sua MF geralmente é normal.

Tratamento é direcionado para corrigir a flexão da IFD, a extensão da IFP ou ambas. Pode se
inciar com órtese ou partir para cirurgia, como artrodese da IFD, dermadese da IFP, tenodese
flexora da IFP ou recontrução do ligamento retinacular oblíquo.

ARTRODESE DA IFD
Indicada especialemente se a deformidade primária foi um dedo em
martelo. Incisão dorsal, secção transversa do mecanismo extensor,
cruentização e fixação com parafusos ou fios K, com articulação em neutro.

Autor prefere rosca contínua (acutrack) ao invés de Herbert, usa enxerto no

foco e tala de proteção por 4-6 semanas.

DERMADESE
Raramente utilizada. Ressecção de uma elipse de pele volar da IFP (4-5mm de largura). Útil em
casos leves, e deve ser associada a outro procedimento (artrodese da IFD). Não indicada
quando a hiperextensão da IFP é primária

TENODESE DO FLEXOR SUPERFICIAL

Nos tipo I, ADM passiva é completa, mas quanto maior a hiperextensão, mais difícil iniciar o
movimento. Incisão de Bruner volar, ao nível da IFP, uma das bandeletas do flexor superficial é
dividida 1.5 cm proximal a articulação, mantendo sua conexão distal.
Com a articulação fletida em cerca de 20-30°, esta bandeleta é fixada proximalmente, através
de âncora ou suturada na borda da polia A2, para funcionar como uma rédea, impedindo a
hiperextensão da IFP.

RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO RETINACULAR OBLÍQUO

Técnica de Littler, que reconstrói o ligamento retinacular oblíquo usando a banda lateral
ulnar. Esta é liberada proximalmente, mantendo sua conexão distal, passada volarmente ao
eixo de flexão da IFP e fixada no lado contralateral, no túnel osteofibroso, com tensão
suficiente para extender IFD e impedir a hiperextensão da IFP.

Num paciente reumatóide, cujo mecanismo extensor já está distendido, o resultado desta
cirurgia é apenas o bloqueio da hiperextensão da IFP.

Tipo 2 (limitação da flexão em algumas posições)

Flexão da IFP é influenciada pela posição da MF. Com a MF extendida e neutro no plano AP
(desvio ulnar corrigido) a flexão da IFP é limitada. Quando permite-se que a MF seja fletida ou
desviada para ulnar, a flexão da IFP aumenta. Nesses casos, o swan-neck é secundário a
alteração na MF.

Com a subluxação e desvio da MF, os intrínsecos se contraem, desenvolvendo um swan-neck

secundário a desbalanço muscular. Inicialmente a deformidade é flexível, ficando o movimento
da IFP limitado apenas quando os intrínsecos ficam tensionados.

Nestes pacientes não basta bloquear a hiperextensão da IFP, mas é necessário a liberação dos
intrínsecos, bem como a correção de qualquer deformidade na MF que leve ao desbalanço
muscular.
Liberação dos intrínsecos é feita por via dorso-ulnar, e após esta liberação pode-se perceber o
aumento da flexão da IFP com a MF extendida ou desviada radialmente. A liberação pode ser
combinada com procedimentos na IFD ou IFP. Se doença na MF, realizar artroplastia com
prótese de Swanson.

Tipo 3 (flexão da IFP limitada em todas as posições)

Perda significante da função da mão e radiografias normais. Quem restringe movimentação
são os ligamentos colaterais, mecanismo extensor ou pele. Primeiro passo é a restauração do
movimento passivo da IFP e qualquer correção necessita de ADM passivo livre.

MANIPULAÇÃO DA IFP
Sob anestesia, consegue restaurar de 80-90° de flexão. Articulação pode ser imobilizada em
flexão com tala ou fio K.

LIBERAÇÃO DA PELE
Durante manipulação de contraturas
de longa data, pode-se observar
isquemia da pele dorsal à IFP. Pode ser
realizada incisões oblíquas, distais a
IFP, deixadas para cicatrizar por
segunda intenção em 2-3 semanas.
MOBILIZAÇÃO DE BANDA LATERAL
No swan-neck, bandas laterais estão deslocadas dorsalmente. Incisões paralelas a bandeleta
central permitem que bandas laterais voltem a sua posição anatômica. A cicatrização da
incisão de pele levava a perda dos ganhos cirúrgicos.

Autor recomenda incisão curva, sutura dos 2/3 proximais com dedo em flexão e deixar o 1/3
distal cicatrizar por segunda intenção.

TENOSSINOVITE DOS FLEXORES E RIGIDEZ DA IFP

Tenossinovite pode levar a aderência tendínea e rigidez da IFP. Da mesma maneira, a rigidez
da IFP pode levar a aderência tendínea. Sempre considerar tenólise.

Após o termino do procedimento na IFP, solta-se o garrote e solicita-se ao paciente que mova
o dedo. Se ADM ativa for menor que a passiva, flexores são explorados. S epaciente com
bloqueio regional, flexores são expostos na palma e tração é aplicada neles.
Tipo 4 (rigidez com acometimento radiográfico)
Necessitam de procedimento de salvação, seja artrodese ou artroplastia. Autor prefere
artrodesar IFP do indicador por necessitar de estabilidade lateral na pinça. Prótese na MF
não exclui possibilidade de prótese na IFP.

Artroplastia tem bons resultados, contanto que hiperextensão seja estabilizada, com tenodese
do superficial, por exemplo. Se ausencia de suporte ligamentar lateral ou rotura de flexor,
melhor realizar a artrodese.

ARTRODESE DA IFP
Incisão transtendão, decorticação da superfícies e fixação das IFP com flexão dependendo do
dedo acometido.

ARTROPLASTIA DA IFP
Melhor canidato para artroplastia da IFP é aquele com artrose sintomática na IFP, em um dos
3 dedos ulnares, com extensão total e flexão limitada (20-40°).

Não é bem indicada para pacientes sem dor e geralemente não aguenta o stress da pinça no
indicador, não sendo, portanto, indicada para o 2° dedo.

Resultados na deformidade em swan-neck são muito melhores do que na botoeira.

Piores resultados em pacientes com infecções prévias ou tenólises que falharam.

Via de acesso pode ser dorsal ou volar, sendo a volar a preferida nos casos de artrose primária
da IFP.
Na via volar, é feita uma incisão de bruner e rebatido uma flap do túnel osteofibroso, de 2-3
com, que inclui a polia A3 e partes da A2 e A4. Isso expõe a placa volar, que é liberada de sua
origem proximal, mas mantida inserida na falange média.

Articulação é exposta em shotgun, com hiperextensão. Placa volar é reparada com túnel
ósseo.
 Deformidade em Botoeira
Hiperextensão da IFD, Flexão da IFP e Hiperextensão da MF. Ao contrário do swan-neck, que
pode se originar da IFP ou IFD, a botoeira sempre começa com a flexão da IFP, senod as outras
alterações secundárias.

Proliferação sinovial distende o mecanismo extensor, bandeleta central não consegue manter
extensão e bandeletas laterais se deslocam volarmente, se tornando fixas nesta posição.
Ligamento retinacular oblíquo encurta, levando a hiperextensão da IFD e limitação de sua
flexão. Conforme aumenta a deformidade em flexão da IFP, paciente compensa com
hiperextensão da MF.

No início, são deformidades flexíveis, mas se tornam progressivamente fixas.

Estágio 1 – Leve
Pequeno déficit de extensão (10-15°) da IFP, podendo a IFD estar ou não levemente
hiperextendida. MF geralmente não está afetada.

Pode ser realizada redução da IFP pasivamente, mas IFD não irá se fletir normalmente. Nesta
fase, os déficits funcionais são mais decorrentes da falta de flexão da IFD.

Nestes casos é realizada a tenotomia de Fowler.

TENOTOMIA DO EXTENSOR
Incisão dorsal sobre a falange média, mecanismo extensor é dividido obliquamente, para
permitir a flexão da IFD. Deformidade em matelo não se desenvolve, pois ligamento
retinacular oblíquo mantem a extensão da IFD.
Estágio 2 – moderado
Flexão da IFP entre 30-40°, geralmente compensada
pro hiperextensão da MF. Para fazer a reconstrução
do mecanismo extensor, deve-se ter uma articulação
em bom estado e flexível, além de boa pele dorsal e
flexores intactos.

Incisão dorsal, remoção de segmento da bandeleta

central de cerca de 6 mm, tenorrafia termino-
terminal da bandeleta central. Incisões volares às
bandeletas laterais, no ligamento retinacular
transverso, que permitem que as bandeletas possam
ser deslocadas dorsalmente.

Bandeletas laterais são suturadas umas nas outras ou

na bandeleta central. Geralemente haverá restrição
na flexão da IFD, e tenotomia de Fowler deve ser
feita. Além de permitir a flexão da IFD, a tenotomia
de Fowler permite que toda a força de extensão se
concentre na IFP.

Tensão na reconstrução da bandeleta central é dada

de maneira a permitir a flexão passiva entre 70-80°.
Fio K é passado na IFP para proteger reconstrução.

Estágio 3 – grave
IFP não pode ser passivamente extendida. Procedimento de escolha na mão reumatóide é a
artodese.

ARTRODESE
Incisão dorsal, liberação dos colaterais em sua origem (falange proximal), decorticação e
fixação em flexão progressiva, do indicador ao quinto, entre 25 e 45°.

ARTROPLASTIA DA IFP
Melhor indicada para o 4° e 5° dedo, com MFs móveis. Autor não recomenda artroplastia para
deformidades graves.
 Deformidades do Polegar
Classificação de Nalebuff original possuia 4 tipos. Foram adicionados o 5° e 6° tipo.

Tipo I: Botoeira, tipo mais comum

Tipo II: raro. Combinação tipo I + III. Flexão MF, hiperextensão IF, luxação CMC.

Tipo III: Swan-neck, segundo mais comum

Tipo IV: Gamekeeper

Tipo V: Hiperextensão da MF, flexão da IF, sem adução do 1° MTC

Tipo VI: Destruição articular e colapso associado com artrite mutilante

Tipo 1: Botoeira do polegar

Flexão da MF e hiperextensão da IF, causada pela sinovite que atenua o ECP e luxa para volar
e ulnar o ELP. Com a perda do suporte dorsal, a falange proximal se subluxa, resultando na
hiperextensão da IF, por tração dos intrínsecos e do ELP.

1° metacarpo fica abduzido (radialmente) para tentar compensar a flexão da MF. Quando
tentativa de pinça com polegar, deformidade se acentua. Botoeira pode ser chamada de
extrínseco-minus e pode ser causada pela ruptura do ELP.

Geralmente a patologia primária é na MF, mas raramente pode ocorrer primariamente na IF.
Nestes casos ocorre a atenuação da placa volar da IF ou a ruptura do FLP dentro do túnel do
carpo. Nestes pacientes a
hiperexensão na IF será muito
maior que a flexão na MF, além a
a abdução do 1° metacarpal não
ser tão significante (devido a
menor flexão da MF).

Assim, num paciente com polegar

tipo I, é necessário avaliar
individualmente os extensores
extrínsecos, flexores extrínsecos,
MF e IF.

No começo, deformidades são

flexíveis, mas se tornam fias com
o passar do tempo, primeiro na
MF e depois na MF e IF.
TRATAMENTO
Tratamento depende do estágio.

No estágio inicial, existe a flexão da MF e a hiperextensão da IF, mas ambas são flexíveis.
Tratamento envolve sinovectomia e reconstrução do mecanismo extensor. Reroteamento do
ELP, descrito por Nalebuff, passa o tendão através da cápsula dorsal da MF, para prover força
de extensão nela.

No segundo estágio, onde a botoeira é moderada, a deformidade na MF é fixa, com ou sem

destruição articular e a IF é flexível. A maioria dos pacientes se apresenta neste estágio. Se
MF destruída e as duas articulações adjacentes (IF e CMC) estiverem preservadas, recomenda-
se a artrodese. Porém, se uma das articulações adjacentes estiverem envolvidas, recomenda-
se a artroplastia da CMC ou da MF (com re-roteamento do ELP).

No estágio avançado, MF e IF estão com deformidades fixas. Tratamento dependo do estado

da articulação de cada uma delas. Se IF preservada, realizar capsulotomia dorsal.

Indicação começa pela IF. Se estiver destruída, está indicada artrodese. A MF terá seu
tratamento baseado no da IF. Caso IF artrodesada, tentar preservar o movimento da MF, com
sinovectomia e reroteamento do ELP ou artroplastia. No entanto, se destruídas, pode ser
realizada artrodese tanto da MF quanto da IF. Caso MF esteja moderadamente rígida, com sua
articulação preservada, realizar liberação dos intrínsecos com reconstrução do mecanismo
extensor.

Tipo 2
Raro, combinação das deformidades do tipo 1 e do 3. Flexão da MF, hiperextensão da IF e
luxação da CMC. Tratamento similar aos tipos 1 ou 3.
Tipo 3 – Swan-neck
Segundo tipo mais comum, MF hiperextendida, IF fletida e metacarpo aduzido. Esta
deformidade ocorre quando a doença atinge a CMC. Sinovite e erosões levam a subluxação
dorso-radial da CMC, conforme o polegar é usado para preensão.

Conforme subluxação se desenvolve, forças de abdução diminuem, enquanto que contratura

em adução se desenvolve.

A hiperextensão da MF é secundária a adução do metcarpal, e ocorre se a placa volar estiver

frouxa. Conforme paciente tenta abrir primeira comissura para realizar preensão, a contratura
em adução impede o movimento do metcarpal, transmitindo toda a força para a MF, que irá
hiperextender.

(deformidade em botoeira começa na MF, enquanto que swan-neck começa na CMC)

TRATAMENTO
Assim como na botoeira, doença se apresenta me 3 estágios, que guiam o tratamento

Estágio inicial: CMC dolorosa, com graus variados de destruição radiográfica e mínima
subluxação. Não há envolvimento da MF. Tratamento cirúrgico indicado apenas se dor após
tratamento conservador com medicações, infiltrações e talas. Tratamento envolve a
artroplastia de ressecção com reconstrução ligamentar e interposição tendínea.

Estágio intermediário: Diversos graus de acometimento da CMC, mas com leve hiperextensão
redutível da MF. Se nã houver muita dor, geralmente mão é funcional. Tratamento
recomendado é artoplastia de ressecção com reconstrução ligamentar na CMC associada com
sesamoidese ou tenodese volar da MF. Se MF estiver destruida ou houver grande
hiperextensão com limitação da flexão, artrodese da MF está indicada.

Estágio avançado: Luxação dorso-radial completa da CMC, contratura fixa em adução e

hiperextensão rígida da MF. Tratamento se dá por artroplastia de ressecção com
reconstrução ligamentar da CMC associada a artrodese da MF. Artroplastia da MF em
hiperextensão não é realizada no polegar.
 Em caso de pacientes com lúpus, pela frouxidão
ligamentar, artrodese da CMC deve ser realizada.

Tipo IV - Gamekeeper
Caracterizada por uma abdução radial da MF associada
a adução do 1° MTC. Ocorre quando a sinovite da MF
distende o ligamento colateral ulnar, leavndo a
instabilidade lateral da MF.

Uma contrutura em adução ocorre secundariamente.

Não há envolvimento da CMC. Tratamento é focado na
MF.

Nos estágios iniciais, é realizada sinovectomia e

recosntrução do LCU.

Nos estágios avançados, é realizada a artrodese da MF,

e se após o término o metacarpal continuar aduzido,
liberação de partes moles pode ser adicionada ao
procedimento. Após a estabilização da MF, a
musculatura tenar ajuda na abdução do 1° raio.

Tipo 5
Ocorre quando há a distensão da placa volar da
MF, levando a uma hiperextensão da MF com
flexão secundária da IF.

No entanto, em contraste com o tipo III (swan-

neck), o metacarpal não está aduzido.

Tratamento se dá pela estabilização em flexão da MF, seja por capsulodese volar,

sesamoidese ou artrodese.
 Tipo 6 - Artrite mutilante
Desformidades são o resultado da destruição óssea e reabsorção. Tratamento de escolah é a
artrodese precoce.

Procedimentos cirúrgicos
Interfalangeana
SINOVECTOMIA
Incisão dorsal, remoção da sinóvia, tala em extensão por 2 semanas para evitar déficit de
extensão

LIBERAÇÃO DA IF
Procedimento para hiperextensão fixa, realizada em associação com a artroplastia ou
artrodese da MF, para um polegar tipo I (botoeira) moderado.

Incisões laterais, uma de cada lado da articulação, tenólise do mecanismo extensor e

capsulotomia dorsal. Liberação da porção dorsal dos ligamentos colaterais, e manipualção da
IF em flexão, geralmente se conseguindo entre 25-30°.

Alternativamento pode-se fazer uma zetaplastia dorsal.

ARTRODESE DA IF
Via dorsal, decorticação, fixação com fios K
Metacarpofalangeana
SINOVECTOMIA
Incisão dorsal, abertura da cápsula entre ELP e ECP. Sinovectomia é realizada e articulação é
imobilizada em extensão. Na MF, estabilidade é mais importante do que movimento, então se
deve esperar a cicatrização adequada das partes moles.

SINOVECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO DO MECANISMO EXTENSOR

Indicada para polegares do tipo I (botoeira) precoces, quando a MF é redutível. Geralmente o
ELP está luxado para volar e ulnar.

ELP é seccionado no 1/3 proximal da falange proximal, e liberado proximalmente. ECP que já
está atenuado é liberado do mecanismo extensor. Incisão transversa é feita na cápsula,coto
proximal tendão do ELP é passado por ela e suturado nele mesmo.

RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR NO TIPO 4 (GAMEKEEPER)

Exposição do ligamento colateral ulnar, ressecção da porção que estiver mais atenuada, e
reinserção óssea

Procedimentos para contraturas fixas da MF

Liberação de partes moles com recontrução do mecanismo extensor (em casos leves ou
moderados) ou artoplastia/artodese (em casos graves com acometimento articular). Se
deformidade entre 25-35° de flexão, com mínimo envolvimento articular, procedimento
preferido é a liberação de partes moles com reconstrução do mecanismo extensor.
Artrodese da MF e IF
IF atrodesada em extensão ou leve
flexão, com discreta pronação.

Mf é artrodesada com fios K ou banda

de tensão em 15-25° de flexão, em
discreta pronação.

Artrodese na artrite
mutilante
Perda do estoque ósseo dificulda
procedimento.

Enxertia geralmente é necessária.

Artroplastia da
trapéziometacárpica
Ressecção do trapézio e suspensoplasta
usando abdutor longo do polegar.

Correção da MF, geralemente através

de artrodese, deve ser feita no mesmo
tempo cirúrgico.
 Capítulo 56 – Tendinopatias
Doenças dolorosas que afetam os tendões, podendo ser estenosante (Dequervain, gatilho) ou
inflamatória (tenossinovite).

Tenossinovite proliferativa é a inflamação da bainha sinovial que permeia o tendão, como

visto na sinovite invasiva da artrite reumatóide. Ela é rara, invasiva, não se restringe a bainha
tendínea e pode levar a rupturas. Além da artrite reumatóide e outras artropatias
inflamatórias, pode ser causada por amiloidose, tendinopatia cristalina (gota ou
tenossinovite calcificante) e tenossinovite sépitica (bacteriana, fúngica ou viral).

Mais comum que a tenossinovite proliferativa, é a tenovaginite estenosante, causada pela

estenose da bainha tendínea, sendo os dois tipos mais comum o dedo em gatilho e a doença
de DeQuervain. Como há pouco tecido inflamatório, o termo ternossinovite é erroneo. Os
tendões ficam presos pelo estreitamento da bainha, que forma fulcros para angulações agudas
destes tendões. O atrito repetitivo nestes fulcros leva a hipertrofia e fibrose da bainha
sinovial, resultando em diminuição do deslizamento, edema, e engatilhamento. Raramente é
inicada por trauma e se apresenta, inicialmente, com dor local, edema e crepitação. Com o
tempo, a bainha tendínea irá sofrer hipertrofia (até 3 vezes seu diâmetro normal), e sofrerá
metaplasia fibrocartilaginosa.

No exame patológico observa-se nodularidade, aumento de espessura e alterações causadas

por atrito no tendão, associadas a auemento de espessura da bainha sinovial. Raramente é
encontrada sinóvia hipertrofiada. Respondem bem ao repouso, gelo e AINEs. Se recorrência,
injeção de corticoesteróides.

Tratamento definitivo se dá pela liberação, que apresenta raras taxas de recorrência.

Tenossinovites Proliferativas
ARTRITE REUMATÓIDE
Entre 64-95% dos pacientes com artrite reumatóide irão desenvolver tenossinovite
proliferativa nas mãos. Processo começa com a membrana sinovial das bainhas tendíneas, ou
pode invadir tendão de alguma articulação adjacente.

Edema indolor por todo o trajeto da bainha, sendo mais visível perto do retináculo. Como a
pele dorsal é fina e expansível, doença é proeminente dorsalmente, se extendendo do
retináculo extensor até a base dos metacarpais.

Pode ser diferenciada de tumores e lipomas porque se move junto com os extensores, e a
tendência da massa se amontoar na borda do retináculo com a extensão ativa dos dedos (sinal
da dobra).
A tenossinovite da artrite reumatóide é mais comum na borda ulnar do punho, sobre a ARUD,
envolvendo mais frequentemente o quarto, quinto e sexto compartimento extensor.

Na face volar, sinal mais precoce de envolvimento dos flexores são as parestesias no território
do mediano. Com o tempo, nódulos palmares nos tendões flexores, crepitação e
engatilhamento se desenvolvem em mais de 1/3 dos pacientes com AR.

Raramente dedo pode engatilhar no quiasma de camper, sinal cardinal desta síndrome (Sinal
de Helal) é a incapacidade de fletir a IFD com a IFP sendo passivamente fletida pelo
examinador.

Tendinopatia cristalina
GOTA
Precipitação de material cristalino dentro de espaço fechado (articulação ou bainha sinovial)
leva a internsa reação inflamatória, com dor, eritema e edema. Gota é uma doença do
metabolismo da urato, levando a hiperurecemia e hiperuricosuria.

Baixa solubilidade do urato monossódico leva a sua cristalização e deposição. Leucócitos

periféricos tentam fagocitose, liberando enzimas lisossomais, que levam a proceso
inflamatório. Se não controlada, doença levará a formação de tofos gotosos, que são
depósitos subcutâneos de cristais de urato monossódico, se formando tipicamente em orelha
e hálux.

Deposição na mão é rara, quando há o controle da doença. Gota é chamada de o grande

imitador, pois pode simular pioartrite, AR ou neoplasias. Raramente coexiste com AR, mas
comumente é confundida com AR pela sinovite que cria.

Hiperurecemia é comum em 5-7% dos homens adultos, assim diagnóstico de gota deve ser
feito por aspiração e análise microscópica.

Agudização é tratada com colchicina e AINE.

Na excisão dos tofos, tomar cuidado para não desvascularizar pele. Geralmente excisão é
subtotal.

TENDINITE CALCIFICANTE
Liberação de sais de cálcio dentro de articulação ou bainha sinovial leva a sinovite aguda e
intensa. Causa desconhecida, sem exames laboratoriais relacionados.

Trauma ou movimentos repetitivos NÃO estão associados. Mais comum em homens (5:1)
entre 50-60 anos, sendo o flexor ulnar do carpo o tendão mais afetado. No exame histológico
encontram-se cristais de Hidroxiapatita.
Paciente se apresenta com quadro de
tenossinovite infecciosa, mas sem sinais
sistêmicos, história de trauma penetrante, ou
infecção prévia. Eritema concentrado num
ponto só. Procurar depósitos de cálcio nas rx.

Tratamento com AINEs por 5-7 dias, com

melhora após 24 h.

Depósitos desaparecem em 2-4 semanas.

Raramente é necessária a retirada dos
depósitos, que se assemelham a pasta de dente.

PSEUDOGOTA
Rara, causada por cristais de dihidrato de
pirofosfato. Rx mostra calcificações no túnel do
carpo e dentro do CFCT.

DEPOSIÇÃO AMILÓIDE
Amiloidose é a doneça causada pela deposição
da proteína sérica B2-microglobulina. Isto é
causado mais comumente em pacientes
dialíticos, e mais raramente numa deficiência
enzimática primária (Síndrome de Meretoja).

Caracterizada por lesões císticas nos ossos do

carpo e destruição das articulações. Deposição
se dá em formato de placas, e, em pacientes
sofrendo diálise, parestesia em território
mediano sugere deposição, que deve ser
tratada por liberação e excisão das placas.

OCRONOSE
Deficiência da proteína acido-homogentisico-
oxidase. Este ácido se acumula e é sercetado na
urina (alcaptonúria, urina escura), ou nas
articulações (ocronose, deposição escura).
SARCOIDOSE
Doença sistêmica, granulomatosa, que afeta pulmão, baço, linfonodos e que pode se
apresentar inicialmente em ossos e articulações em 25% dos casos. Radiografias mostram
cisto bem definido granulomatoso nas falanges. Causa desconhecida, alguns casos regridem,
outros evoluem para fibrose crônica.

Mais comum em mulheres. Incidência em negros é 10 vezes maior.

Pode precipitar gota secundária pela produção de purinas pelos granulomas.

Estenose tendínea
Tenossinovite estenosante se refere a impacto do tendão em sua bainha.

ACHADOS HISTOLÓGICOS
Peritendinite estenosante: poucos achados inflamatórios na sinóvia com espessamento
fibrótico da bainha.

FATORES CAUSAIS
Coexistência de STC, DeQuervain, Gatilho, epicondilite e Bursite Subacromial.

3 vezes mais incidência de STC em pacientes com múltiplos dedos em gatilho.

Mais comuns em mulheres, 55-60 anos, na mão dominante.

Uso da mão em atividades pesadas ainda não foi ligado à estas patologias.

Dedo em gatilho
Engatilhamento ou dedo preso em flexão (ou mais raramente em extensão).

ACHADOS PATOLÓGICOS
Impacto de tndão flexor em polia estenosada, principalmente a A1, levam a hipertrofia desta,
com proliferação de condrócitos e aumento do colágeno tipo 3.

EPIDEMIOLOGIA
Mais comum em mulheres (2-6:1), de meia idade, sendo que o acometimento de múltiplo
dedos não é raro. Quando múltiplos dedos são envolvidos, os mais afeados, na ordem, são
polegar, 4°, 3°, 5° e 2°. Mais comem em diabéticos (10%), podendo ser associada a gota, IRC,
AR.

Ocasionalmente, aumento do flexor profundo pode levar a engatilhamento na polia A3. Até
25% dos gatilhos em AR ocorre no quiasma de Camper.
CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Green:

I: Pré-gatilho: Dor na polia A1, histórico de bloqueio, porém não é demonstrável.

II: Ativo: Bloqueio demonstrável, paciente consegue extender dedo ativamente

III: Passivo: Bloqueio demonstrável

III A: Necessita de extensão passiva

III B: Incapaz de fletir ativamente o dedo

IV: Contratura: Bloqueio demonstrável, com contratura em flexão fixa da IFP

TRATAMENTO
Conservador
Maioria pode ser tratada com injeção de corticóide. Melhores resultados em pacientes não-
diabéticos, dedo único e curta duração dos sintomas. Autor não recomenda injeção de
corticoide intratendínea. Esperar 6 semanas antes de operar, corticóide afeta cicatrização. 1-2
ml de xilocaína sem vaso misturada com corticóide (autor prefere betametasona).

Tala pode ser usada, com moderada taxa de sucesso.

Tratamento cirúrgico
ANATOMIA
FFSS e FFPP passam por túnel osteofibroso, formado pela superfície volar dos metacarpos e
falanges e polias, sendo as mais importantes a A2 e A4. Secção isolada da polia A1 não causa
perda de função. Formada por 4 polias anulares e 3 cruciformes.
 Polia do polegar é formada por 2 polias anulares e
1 oblíqua.

Polia A1 fica sobre MF e tem 7-9mm de largura.

Inseridos de cada lado da cápsula articular se
encontram os sesamóides, onde se insere o
tendão do flexor curto do polegar. É o ponto de
maior estreitamento da bainha, e é onde ocorre a
constrição.

Polia oblíqua se encontra sobre a falange

proximal, e é crítica para previnir arco de corda
do FLP. Possui 9-11mm de largura, é contínua com
tendão do Adutor do Polegar, e tem trajeto de
ulnar-proximal para radial distal. Deve ser
preservada durante a liberação do gatilho

A2 se encontra sobre a placa volar da IF, proximal

a inserção do FLP.

Estrutura chamada de Polia Av foi descrita entre A1

e Oblíqua.

ANATOMIA TOPOGRÁFICA
Borda proximal da polia A1 coincide com a prega
palmar distal no 4° e 5° raio. No indicador coincide
com a prega palmar proximal, e entre as duas no
dedo médio.

Pode-se encontrar a polia A1 medindo a distância

entre a prega da IFP e a prega digital palmar.
Calcula-se a mesma distância proximal a prega
digito-palmar. A borda proximal da polia A1 se
encontrará neste local (Prega digital se encontra na
metade da distância entre a IFP e
a borda proximal da polia A1 –
Técnica de Wilhelmi).

A borda proximal da polia A1 no

polegar se encontra na MF, sendo palmar a placa volar.

Incisão tranversa ou paralela é realizada, protege-se o feixe neurovascular.

Nervo digital radial do polegar se encontra bem superficial e pode ser
lesado na incisão inicial.

Em 40-60% dos casos, há continuidade entre polias A1 e A2. Até 25% da

polia A2 pode ser dividida, sem causar arco de corda.
 LIBERAÇÃO PERCUTÂNEA
Hiperextensão das MF, para deslocar feixe dorsalmente.
Polia A1 é palpada sobre cabeça do MTC. Agulha número 19
é inserida no tendão, e pede-se ao paciente que realize
flexão do dedo para confirmar posição.

Agulha é levemente recuada e bisel é alinhado

longitudinalmente com o tendão. Movimentos
longitudinais são feitos, de proximal para distal.

Não realizar em polegar ou indicador.

Método Preferido pelo Autor:

2 doses de corticóide em todos os pacientes, exceto aqueles com AR e diabetes, para os quais
é feita apenas uma aplicação. Se gatilho ativo (II ou III) podem ser liberados percutâneamente,
pois o bloqueio é necessário para se confirmar a liberação.

Percutâneo não é usado no indicador, polegar ou em contraturas fixas.

Incisão aberta é realizada nos outros casos.

COMPLICAÇÕES
Lesão de nervo digital (5.7%) quando liberação percutanea. Não realizar no polegar.

Se lesão do nervo, explorar e reparar imediatamente. Se lesão da polia A2, realizar a

reconstrução da polia.

Polegar em gatilho congênito

Forma mais comum de bloqueio de dedo de criança em flexão (ou extensão) é p gatilho
congênito, que, ao contrário do adulto, tem o espessamento e a proliferação sinovial no
tendão, ao invés da polia.

Nódulo de Notta é palpado proximalmente a polia A1.

25-33% de bilateralidade, sem outras anomalias associadas. Causa desconhecida, e há

controvérsias entre doença adquirida ou verdadeiramente congênita.
 TRATAMENTO
33% de taxa de resolução espontânea,
principalmente antes dos 6 meses.
Cirurgia pode ser feita até os 5 anos.

Incisão volar na MF, abertura da polia

A1. Não é necessária a remoção do
nodulo de Notta.

Gatilho em Crianças
Raro, abertura da polia A1 geralmente
não é suficiente. Excisão de bandeleta
do flexor superficial no quiasma pode
ser necessário.

Doenças de deposição, como a

síndrome de Hurler, pode levar a gatilho ou STC em crianças.

Doença de DeQuervain
Primeiro compartimento extensor, ALP e ECP, repousa sobre o estilóide radial, passando por
túnel osteofibroso de cerca de 2 cm.

Doença de Dequervain é causada por atividades que causam abdução do polegar e desvio
ulnar do punho repetidas. Mais prevalente em mulheres.

Quadro de dor na borda radial do punho, com piora aos movimentos do polegar. Pico de
incidência na 5° e 6° década, sendo 6 vezes mais coum em mulheres. Também há pico de
incidência em puérperas e lactantes.

Dor e edema 1-2 cm proximal ao estilóide radial.

Manobra de Eichhoff: Polegar é empalmado e levado passivamente ao desvio ulnar.

Manobra de Filkenstein: examinador segura polegar do paciente e traciona-o, levando a mão

ao desvio ulnar
 Diferencial com sindrome da intersecção (dor mais proximal),
rizartrose, polegar em gatilho do ECP, artrose da STT, artrose
radiocárpica.

Radiografia pode mostrar esporão no estilóide radial.

TRATAMENTO
Conservador
Imobilização com leve extensão do punho e polegar abduzido.
Imobilização isolada tem 70% de chances de falha.

Infiltração com corticóide, em 1 ou 2 aplicações, tem taxas de

sucesso entre 50-80%, sendo menos efetiva em pacientes
diabéticos.

Em puérperas e lactantes os sintomas tendem a se resolver após o fim da lactação.

Técnica de infiltração:

Quanto menos sulúvel o corticóide, mais complicações locais, como despigmentação da pele,
atrofia e necrose da gordura. Autor prefere 2-4 mg de Dexmetasona ou 6 mg de
Betametasona, misturadas com 1mL de lidocaína sem vaso.

Paciente extende e abduz o polegar, examinador segura primeiro compartimento com uma
mão, 1 cm proximal ao estilóide radial, agulha é inserida até o tendão e recuada, quando se
sente a infiltração da bainha do ALP. Tenta-se ir dorsal e ulnar à bainha do ALP, para se pegar
um possível túnel separado do ECP.

Se houver falha da primeira infiltração, considerar

realizar uma segunda entre 4-6 semanas após, mas
repetidas injeções são contraindicadas, pelo risco de
complicações locais.
Tratamento Cirúrgico
ANATOMIA

Menos de 20% dos pacientes possui anatomia normal (1 ALP e 1 ECP). Grande taxa de
variação anatômica no primeiro compartimento. Falha em reconhecer estas variações pode
levar ao fracasso nas liberações.

ECP é sempre mais fino e corre dorsal ao ALP, podendo ser audente em 5-7% das pessoas. ALP
possui 3 ou mais bandas tendíneas, se inserindo na base do 1° metcarpo, trapézio, ligamento
carpal transverso, oponente do polegar e abdutor curto do polegar.

Em 24-37% dos casos, o primeiro compartimento é dividido por um septo longitudinal,

formando dois túneis, um radial para o ALP e um ulnar para o ECP. A presença de um túnel
separado para o ECP aumenta a chance de fracasso na cx.

Teste da compresão do ECP: Solicita-se ao

paciente que realize extensõ da MF contra
resistência. Depois, para que realize abdução da
CMC contra resistência. Dor durante a extensão
da MF apresentou 80% de sensibilidade para se
identificar um compartimento separado para o
ECP.

Artéria radial cruza obliquamente a tabaqueira

anatômica, indo da região volar do punho até a 1°
comissura, passando profundamente aos
tendões. É separada dos tendões por tecido
areolar e não necessita ser exposta.

Nervo sensitivo radial dá 2 ou 3 ramos terminais

superficiais ao compartimento, devendo ser
identificados e protegidos durante a liberação.

Método preferido pelo autor:

Incisão tranversa de 2 cm é feita 1 cm proximal ao estilóide

radial. Proteger nervo sensitivo radial. Incisão longitudinal pode
ser usada, que é mais segura para os nervos.

Evita-se a excisão completa do túnel, para não causar

subluxação volar dos tendões. Autor recomenda abertura do
compartimento na sua margem mais dorsal, preservando um
flap volar para não permitir a subluxação volar.

Explorar o compartimento, remover septos fibrosos

longitudinais, remover tecido tenossinovial se grosso e opaco.
Importante identificar o Extensor curto do polegar.
 COMPLICAÇÕES
Corticóide injetado pode extravasar do
túnel osteofibroso, levando a
despigmentação da pele, atrofia do
subcutâneo ou necrose de pele. Esta
complicação ocorre em 5-10% dos
indivíduos de pele escura. Estes
sintomas costumam se resolver
espontaneamente dentro de 1 ano.
Caso não resolva, pode-se enxertar pele.

Rotura tendínea pós-infiltração é rara,

mas descrita na literatura.

Complicação mais grave é a lesão do

sensitivo radial e formação de
neuroma.

Autor recomenda a neurorrafia imediata

após lesão.

Alívio incompleto da dor não é raro, podendo ser causado por rizartrose, liberação incompleta
ou cicatrizes dolorosas. Se subluxação volar, reconstruir polia com tira do 2° compartimento
dorsal.

Outras estenoses do punho

Apesar de todos os compartimentos extensores poderem ser envolvidos, estenose é mais
comum no primeiro (ALP/ECP) e no sexto (EUC) compartimento.

Síndrome da Intersecção
Dor e edema nos ventres musculares do ALP e do ECP,
4 cm proximal ao punho. Eritema, crepitação e edema
podem ser associados.

Atrito entre o primeiro e segundo compartimento

extensor, havendo controvérsias se entre os ventres ou
tendões destes compartimentos.

Associada a movimentos repetitivos, como remada,

ciclismo ou musculação. Tratamento conservador
inicial consiste em retirar atividadade, AINEs e
imobilização com punho em 15° de extensão por 2-3 semanas, envolvendo polegar. Pode-se
associar infiltração.

Tratamento cirúrgico consiste em incisão longitudinal, abertura de fáscia e liberação do

segundo compartimento.

Estenose do Extensor Longo do Polegar

Rara, mas necessita de tratamento urgente para se evitar a
rotura do ELP. Reconhecida por dor, edema e crepitação na
topografia do tubérculo de Lister.

Flexão da IF do polegar leva a dor no tubérculo de lister e

engatilhamento já foi descrito. A ruptura deste tendão está
associada a fraturas de Coles sem desvio, devido a isquemia
local, causada por um hematoma dentro de um túnel
osteofibroso rígido.

Até 5% das fraturas tratadas de forma conservadora podem

evoluir com ruptura do ELP. Nesta localização tendão é
especialmente vulnerável à parafusos de placas volares.

Tratamento se dá por abertura do 3° compartimento e

transposição radial do ELP. Eventuais osteófitos dentro do túnel
são retirados e compartimento é fechado, para evitar retorno do
tendão.
 Estenose do 4° e do 5° comaprtimento
Extremamente rara na sua forma primária. É comum em pacientes com AR. Quando presente
afeta principalmente os tendões extensores comuns do indicador e do quinto (são os que
mais se angulam nas laterais do retináculo.

Casos descritos de tenssinovite do EPI, associados com presença do ventre muscular dentro
do túnel osteofibroso.

Processo pode ocorrer após fratura do rádio distal ou quando há perda de flexão do punho,
aumentando demanda sobre os extensores.

Se apresentam com dor e edema sobre 4° compartimento extensor. Com o punho fletido, ao
se tentar extender as MF dor é elicitada.

Tratamento com repouso, AINE, gelo e infiltração. Se não houver melhora, suspeitar de
tendões duplicados ou ventres musculares anômalos.

Tendinite do Extensor Ulnar do Carpo

Segunda tendinopatia mais comum do punho.

Tendão do EUC ocupa uma sub-bainah estreita, e muda

de posição com a rotação do antebraço. Durante a
pronação, apresenta trajeto linear. Durante a
supinação, se angula 30° ao redor do estilóide ulnar,
para se inserir na base do 5° MTC.

Tendinite pode se iniciar após entorse ou sobre-uso,

seguida por 24-48 hr de dor crescente, especialmente
noturna, sendo suficiente para interromper sono.
Parestesia do ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar é
comum.

Como o assoalho da bainha do EUC faz parte do CFCT,

este processo é difícil de se diferenciar de rotura
traumática do CFCT.

Dor é mal-localizada, podendo ser referida como intra-articular. Extensão e desvio ulnar
contra resistência é a manobra provocativa. Crepitação pode ser palpada no trajeto do EUC.

Instabilidade e Estenose do EUC podem coexistir, e é importante se diagnosticar instabilidade

aguda. Em atletas, a instanilidade aguda do EUC é sentida após atividade de supinação
forçada. Pode-se palpá-la no paciente, com punho extendido, realizando a rotação do
antebraço, saindo de pronação completa indo até a supinação completa.Tendão pode
subluxar, com estalido audível, conforme punho vai da extensão para a flexão com desvio
ulnar. USG dinâmico e RNM podem ajudar a identificar a instabilidade, e devem ser feitos em
supinação e pronação.
Diagnóstico da tendinite do EUC é feito quando há alívio temporário da dor após infiltração de
lidocaína dentro da bainha do EUC. Tratamento conservador consiste em repouso,
imobilização em extensão, gelo, AINEs e infiltração de corticóide.

Tratamento Cirúrgico
Tratamento cirúrgico da tendinite do EUC sem instabilidade consiste na liberação do 6
compartimento, através de incisão curvilinear sobre a ARUD. Há controvérsias sobre a possível
instabilidade ao se realizar a abertura do compartimento, mas autor não relata instabilidade
no pós-op em casos de abertura sem reconstrução do retináculo.

Ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar deve ser protegido.

Hajj descreve excisão do septo entre 5° e 6° compartiento, seguida de reparo do retináculo.

Tendinite do Flexor Radial do Carpo

FRC sofre angulação na crista do trapézio. Passa por túnel osteofibroso na base do 2°
metacarpal. Nestes dois lugares pode ocorrer estenose.

Tanto FRC quanto o FUC não passam pelo túnel do carpo, correndo dentor de bainhas
tenossinoviais próprias.

Junção musculotendínea do FRC se encontra 8 cm proximal à prega de flexão do punho,

tendão passa por um túnel sinovial, da crista do trapézio até sua inserção distal no 2°
metacarpo. Tubérculo do trapézio corresponde a 61-80% da parede deste túnel, sendo
que o tendão do FRC ocupa 90% do túnel. Lesões do trapézio podem atingir o FRC.
 A tendinite do Flexor Radial do
carpo atinge mais comumente
mulheres em sua 5° década. Não há
predileção pelo lado dominante nem
associação com movimentos
repetitivos de fleo extensão. Há
cerca de 25% de incidência após
suspensoplastia que segue a
trapezectomia.

Dor ao redor do tubérculo do

escafóide, que piora com a flexão e
desvio radial do punho é
patognomônica desta doença. Alívio
da dor após infiltração da bainha
ajuda a confirmar diagnóstico.

TRATAMENTO CONSERVADOR
Gelo, imobilização, AINEs ou infiltração. Casos degenerativos (do trapézio) podem levar a
desgaste do tendão, e ruptura. Quando rotura do FRC acontece, sintomas cessam. Nestes
casos o reparo não está indicado. Algum movimento ocorre apóss 6-12 meses, devido a
formação de pseudotendão.

Tratamento cirúrgico é indicado para pacientes ativos em que tratamento conservador não foi
eficaz.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Incisão em taco de hockey, centrada no tubérculo do escafóide, de 3-4 cm de extensão.

Bainha é aberta até distal à crista do trapézio. Retirada de osteófitos do trapézio é feita, bem
como o desbridamento das partes esgarçadas do FRC. Bainha não é fechada.

Em casos crônicos, com o tendão degenerado, excisão do FRC é realizada, sem déficits
funcionais ou de movimento descritos.
 Capítulo 57 – Mão Queimada
Mãos são queimadas em 80% dos casos de grandes queimados. Apesar de corresponderem a
3% da superfície corporal, são consideradas como queimaduras graves.

EPIDEMIOLOGIA
1% da população mundial sofre queimaduras anualmente, sendo que 1/4 destes pacienets
necessita de tratamento médico. Lesão térmica é o acidente mais reportado. 1/3 dos
acidentes ocorre no trabalho.

Membros superiores são a região mais quemada, correspondendo a 89% das queimaduras
(reflexo de proteção e exposição dos MMSS).

Dorso da mão é mais queimado em lesões por chamas ou explosões. Palma é envolvida em
lesões químicas, por fricção ou elétricas.

Lesões térmicas podem ser causadas por contato direto com líquido ou objeto quente. Porém,
mais comumente ocorre lesão indireta, como as causadas por gases.

ANATOMIA
Pele dorsal é fina e flexível. Fornece pouca proteção mecânica, porém máxima excursão e
mobilidade. Contém veias, folículos pilosos, glândulas sebáceas, mas não contém glândulas
sudoríparas. É especialmente fina sobre a IFP, e a atenuação ou rotura da bandeleta central
com a exposição da IFP é a complicação mais comum das queimaduras profundas dorsais.

Pele palmar possi subcutâneo espesso, com septos fibrosos que conectam a pele à fascia.
Camadas epidermais mais grossas são encontradas nas regiões de maior pressão. Nos dedos,
ligamentos de Clealand (dorsal ao feixe neurovascular) e Grayson (volar ao feixe), fornecem
estabilidade.

PATOFISIOLOGIA
Calor leva a coagulação de vasos, denaturação de proteínas e aumento da permeabilidade
capilar. Este fenômeno leva a formação de uma área de necrose, área de estase e área de
circulação diminuida. Se tratamento incial inadequado, área de estase pode se tornar área de
necrose.

O fluido intravascular migra para o espaço instersticial, causando um edema rico em

proteínas. Queimaduras em áreas corporais maiores que 20% levam a edema generalizado,
mesmo em áreas não queimadas.

Este edema pode causar outros problemas, relacionados com o aumento da pressão
intercelular e diminuição da circulação, como síndrome comprtimental.
O edema intracelular é causado por uma quebra da bomba de sódio, permitindo entrada de
água nas células. Na mão, edema que não se resolve me 72 h pode levar a fibrose e rigidez.

Bolhas são os representantes cutâneos do edema intersticial. Seu conteúdo é rico em

proteínas, leucotrienos, citocinas inflamatórias, prostaglandida, Interleucina 6 e 8. Em
grandes queimaduras, perda de fluidos atraves das bolhas deve ser considerada, mas isso não
é problema em queimaduras isoladas das mãos.

Bolhas são encontradas em queimaduras de segundo grau, sendo menos frequentes nas de 3°
grau.

QUEIMADURAS AGUDAS NA MÃO

Objetivos do tratamento
Impedir aumento da área de lesão, promover fechamento precoce, manter ADM, prevenir
infecção e iniciar reabilitação precoce.

Classificação
Causa da queimadura é o fator preditivo mais importante para o prognóstico de cura. Lesões
escaldantes, especialemente em jovens, apresentam maior potencial para cura espontânea.
Em idosos, cuja pele é mais fina, tratamento deve ser mais agressivo.
Queimaduras por chamas são as mais agressivas (excetuando-se as elétricas), geralmente
necessitando de tratamento cirúrgico. Classificação é baseada na profundidade do dano
térmico.

Queimadura de primeiro grau: Superficial, eritema na epiderme, sem bolhas, e com dor
moderada. Semelhante a queimadura de sol. Ocorre dano celular, porém sem morte celular.
Tratamento sintomático, para alívio da dor. Se curam em 2-3 dias, sem cicatrizes, com bom
retorno da função.

Queimadura de segundo grau de espessura parcial (ou segundo grau superficial): Destrói a
epiderme e parte da camada epidermal regeneratuva basal da derme. Considerada as mais
dolorosas, porque terminações nervosas não estão lesadas. Possuem a capacidade de
regeneração através das glandulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos restantes na
epiderme. No entanto, essa regeneração pode ser demorada e qualidade da pele formada é
inversamente proporcional a profundidade da lesão.

Queimadura de segundo grau de espessura parcial profunda: Superfície úmida e salpicada,

que pode ser eritematosa ou esbranquiçada, dependendo da profundidade. Tipicamente
empalidecem com a compressão e re-enchem quando compressão é liberada. São dolorosas,
pois terminações nervosas ainda estão presentes. Sangram quando puncionadas.
 Queimaduras de terceiro grau (espessura
total): Morte dos elementos germinativos
da epiderme. Lesão vai mais
profundamente que a derme, se apresenta
com aspecto de couro endurecido, sendo
esbranquiçada ou amarronzada.
Terminações nervosas foram destruídas,
então dor pode ser discreta. Como
epiderme e todos os seus apêndices foram
destruídos, esta lesão não se recupera
espontaneamente.

Queimadura de quarto grau: Necrose de estruturas profundas, como osso ou tendão.

Associadas com queimaduras por contato ou lesões de alta-voltagem.
Avaliação da profundidade das queimaduras se dá pelo aspecto clínico, sensibilidade residual,
sangramento a punção e teste de enchimento capilar.

Controle do edema
Imergir a mão em água gelada, da torneira, dentro dos primeiros 30 minutos. Gelo pode
piorar a lesão. Isso irá reduzir edema, diminuir área de estase e tamanho da lesão. Além disso,
controla dor. Mão deve ser elevada acima do nível do coração (para reduzir edema).

Escarotomia
Princípio mais importante do manejo inicial é a
manutenção da perfusão, que é obtida através da
ressucitação de fluidos, através da administração de
volume e remoção de obstruções ao fluxo nas
extremidades.

Queimaduras circulares podem causar um efeito garrote,

especialmente as de 2° grau profundo ou as de 3° grau.
Escarotomias são comumente indicadas para lesões
circulares.

Indicações incluem dor, resistência a extensão passiva

dos dedos, e perda do enchimento capilar no leito
ungueal. Antebraço e mão são tensos à palpação.

Se utilizados cateteres de Wick, escarotomia está

indicada quando pressões intracompartimentais, em
duas medidas diferentes, se encontram acima de
30mmHg.

Primeiro passo é uma incisão radial, de espessura total,

pois único risco nesta região é o nervo sensitivo radial. Comprimento depende do taamanho
da queimadura, sendo o compriento máximo indo do ápice do acrômio até o limite lateral da
prega de fleão antecubital e daí até a borda radial da prega de flexão do punho. Se
necessário, escarotomia medial pode ser feita, indo da axila até o aspecto medial da prega de
flexão antecubital e daí até a borda ulnar da prega de flexão do punho.

Se cicatrizes circunferenciais nos dedos, escarotomias devem ser feitas aí também. Incisão
ulnar pode ser extendida pela borda ulnar da região hipotenar, até a linha medioaxial da borda
ulnar do 5° dedo. Incisão radial pode ser extendida pela eminência tenar até a linha medioaxial
radial do polegar.

Indicador, médio e anelar são liberados em sua borda ulnar. Se fluxo sanguíneo não for
liberado, liberação do lado contralateral deve ser feita, realizando a escarotomia bilateral.

Fasciotomia dos interósseos dorsais deve ser feita se houver edema ou diminuição da flexão
dos dedos, através de escarotomias dorsais sobre os metacarpais.
Sinal precoce de necrose dos intrínsecos é a hiperextensão das MFs com flexão das IFs.

Tala
Edema leva a posição de intrinseco-minus: Flexão do punho, hiperextensão da MF, flexão das
IFs, polegar aduzido com IF extendida. Sem tratamento, edema progride rapidamente para
fibrose, resultando em deformidades que necessitam de correção cirúrgica.

Contraturas no dorso da mão acentuam a hiperextensão da IF, levando a deformidade em

garra característica destas lesões.

Para evitar estas complicações, mão deve ser

imobilizada imediatamente na posição de
segurança (ou intrísenco-plus: MF
maximamente fletida, IFs maximamente
extendidas e polegar em máxima abdução).
Nesta posição, ligamentos colaterais estão
distendidos, com pele dorsal esticada ao
máximo, deixando pouco espaço para edema.

Posição funcional, com dedos fletidos, deve ser

evitada ao máximo, pois fatalmente levará a
contraturas.

Cotovelo deve ser mantido extendido, pois

contratura em flexão é mais frequente. No
entanto, deve ser mantido movimento no
cotovelo, já que uma contratura em extensão pode ser incapacitante. Ombro deve ser
mantido abduzido, para se evitar contraturas na axila.

Se possível, confeccionar tala em termoplástico. Mobilidade precoce será determinada pela

lesão dorsal sobre IFP. Se lesão superficial, mobilização precoce pode ser iniciada. Caso lesões
mais profundas, com a formação de botoeira, IFP deve ser mantida em extensão, podendo ser
usado fio K para isso.

Cuidados com ferida

Desbridamentos, curativos diários, pomadas e curativos específicos. Numa queimadura de
segundo grau de lesão parcial, cicatrização pode ocorrer entre 7-14 dias. Ferida deve ser
desbridada de toda contaminação. Áreas descamadas devem ser removidas. Bolhas são
controversas. Se menores que 1cm, devem ser deixadas intactas. Se maiores, devem ser
desbridadas.

Feridas devem ser limpadas diariamente, com aplicação de creme antimicrobiano. Na fase de
edema, a resposta imune da pele fica comprometida, podendo ser sujeita a infecções por
Streptococcus ou Erisipela.
 Sulfadiazina de prata deve ser usada. Antibióticos
endovenosos só são usados quando existe
grandes áreas de queimadura.

Uma técnica que facilita o curativo é vestir a mão

do paciente com uma luva cheia de sulfadiazina
de prata.

Excisão e enxertia
Queimaduras de segundo grau profundas e de terceiro
grau são melhores tratadas por desbridamento precoce
e enxertia. Nos primeiros 5 dias, considera-se que a
ferida está livre de infecção, podendo ser tratada
definitivamente.

Se esse período for perdido, deve-se aguardar 3

semanas, para se evitar a perda do enxerto devido a
infecção ou sangramento pelo edema.

Excisão tangencial é feita, removendo finas camadas da

ferida até visualização de sangramento capilar. Não se
deve deixar áreas desvitalizadas residuais, para se evitar
infecção ou perda de enxerto. Enxerto utilizado é de
espessura parcial, podendo ou não ser em malha
(meshed). Se usado enxerto em malha, não exceder
1.5:1 de taxa de aumento.

Enxerto de espessura total não deve ser utilizado,

exceto em crianças. Eles necessitam de um leito ideal e
controle de sangramento, levando a altas taxas de
perdas. Devem ser reservados para procedimentos
secundários.

Enerto é suturado a pele e gazes realizam curativo com

compressão, sendo a pressão ideal de 30 mmHg.

Curativo é deixado fechado por 5 dias, e trocado antes

se odor.

Em lesões profundas, a excisão de pele pode não ser suficiente, podendo ser indicado flap.
Enxertia de pele raramente é necessária na pele volar, devido ao grande número de
apêndices na pele glabrosa, que aumenta a capacidade de regeneração. Se ferimentos
profundos, usar retalho.

Em crianças, não há consenso entre uso de enxerto de espessura total ou parcial.

Complicações
INFECÇÃO SECUNDÁRIA
Mais comum na IFP e no leito ungueal. Tratamento é dado por pomadas antissépticas e
curativo diário. ATB EV é usado apenas em grandes queimados, ou quando surgem sinais de
celulite ou linfangite ascendente.

PERDA DO ENXERTO
Causada por desbridamento insuficiente, sangramento por baixo do Classificação de Achauer
enxerto, curativo compressivo assimétrico ou infecção do leito receptor.
Se ocorrer perda do enxerto, realizar novo desbridamento, hemostasia e A: Deformidade em Garra
nova enxertia.
1: Completa
Se infecção no leito ou sangramento intenso pela inflamação, aguardar
2: Incompleta
algusn dias para nova enxertia.
B: Contratura palmar

C: Deformidade da comissura
HIPERGRANULAÇÃO PRECOCE
1: Contratura de
Ocorre nas bordas dos enxertos, áreas de hipergranulação não devem ser comissura
removidas. Devem ser tratadas com cremes contendo corticóide.
Tratamento precoce com luvas e camadas de silicone é necessário nestes 2: Contratura em Adução
pacientes. 3: Sindactilia

D: Cicatriz hipertófica e bandas

de constrição

E: Deformidade em amputação
Deformidades pós-queimadura F: Deformidade do Leito ungueal

G: Cotovelo
Causa mais comum de contratura na mão, ocorre mesmo após 1: Contratura em flexão
tratamento inicial adequado. Classificação de Achauer é utilizada.
2: Queimadura profunda
com perda de tecido

Prevenção 3: Ossificação
heterotópica
Melhor tratamento para contraturas é a prevenção, com uso de talas e
mobilização precoce. H: Axila
Tratamento
Contratura pode ocorrer devido a queimadura ou devido ao enxerto. Enxertos de pele total
têm menos tendência a contratura, porém são mais difíceis de integrar.

Deformidades do leito ungueal

Contratura sobre IFD pode levar a alteração da prega ungueal e exposição proximal da unha.
Tratamento com enxerto de pele ou retalhos locais

Deformidades em garra
Hiperextensão das MFs com flexão das IFs.
Artrotomia com cobertura por retalho ou enxerto de
espessura total.

Sindactilia e contratura de comissuras

Dois mecanismos que podem levar a sindactilia de
uma comissura. Dedos queimados podem cicatrizar
juntos ou contratura da pele digital leva a migração
distal da comissura.

Geralmente, na 2°,3° e 4° comissura, o defeito ocorre em sua porção dorsal. Tratamento se dá

por zetaplastia, sendo o aspecto mais importante a restauração do slope, de dorsal proximal
para palmar distal.

Se zetaplastia não fornecer cobertura suficiente, enxertar pele total.

 Contraturas do polegar
Resultado não só da contratura da pele, mas também
do aduor do polegar, fascia e cápsula articular.
Liberação com zetaplastia 2 ou 4 flaps, além de liberar o
adutor. Apesar de a contratura mais comum ser em
adução, outros padrões podem se apresentar.

Retalhos e artrodese podem ser necessários.

Contratura em flexão dos dedos

Enxertos de pele plantar, total ou parcial, mais se
assemelha a pele palmar.

Classificação de Kurtzman e Stern

I: Pele apenas, MF em flexão passiva, IFP pode ser extendida

completamente

II: Estruturas capsulares volares envolvidas. MF em flexão passiva,

mas IFP não pode ser passivamente extendida

III: Partes moles e articulação envolvida. IFP fixa independente da

posição da MF.

Sempre que possível, liberar contraturas com

zetaplastia. Caso pele seja insuficiente, enxertar pele de
espessura total (cavo plantar).

Lesões do tipo II necessitam de liberação da placa volar

e dos ligamentos check-reins. Retalho pode ser
necessário para cobrir cápsula e tendão exposto.

Lesões do tipo III são melhores tratadas com artrodese.

Deformidade em Botoeira
Lesão da bandeleta central, na queimadura ou durante recuperação. Migração volar das
bandeletas laterais, que se tornam flexoras da IFP e hiperextendem a IFD.

Tratamento difícil, com resultados variados para as tenoplastias. Melhores resultados com a
artrodese da IFP.
Contraturas no dorso da mão
Lesão dorsal geralmente afeta apenas pele, poupando tendões e articulações. A contratura
dorsal é o problema mais comum em mãos queimadas. Pode ocorrer após a enxertia e
limitam flexão dos dedos, podendo levar a hiperexrensão da MF.

Tratamento envolve a completa excisão de todos os tecidos afetados, e cobertura com enxerto
ou retalho fascial.

Deficiências de volume e irregularidade de contorno

Atrofia do subcutâneo dorsal. Tratada com enxerto de gordura

Amputações
Polegar corresponde a 40% da função da mão, e esforços devem ser concentrados nele.

Se amputação distal a IF, aprofundar 1° comissura. Se proximal, policização, transplante do

dedo do pé pra mão. Procedimento mais difícil que em amputações pós-traumáticas.

Contratura do cotovelo
Maioria são extrarticulares e em flexão. Liberação da contratura e cobertura, com enxerto de
pele ou retalho.

OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA

Ocorre em 2% dos queimados graves. Está associada a queimadura de terceiro grau e

imobilização prolongada do cotovelo. Geralemente a formação óssea é
póstero-medial podendo levar a compressão do nervo ulnar.

Excisão precoce indicada apenas se osso bloquear movimento. Se não,

esperar maturação, que leva entre 12 e 18 meses.

Contraturas axilares
Divididas em 3 tipos

Tipo I: envolve apenas uma prega axilar

IA: Prega axilar posterior

IB: Prega axilar anterior (mais comum)

Tipo II: Envolve as duas pregas axilares, com domo axilar intacto

Tipo III: Envolve toda a axila, incluindo domo

Liberação é feita com variações de zetaplastias. Nos tipos II, deve-se realizar liberação em
tempos diferentes, ou pele do domo pode necrosar. Nos tipos III, usar retalhos.

Ferramentas de reconstrução
Retalho randômico da parede abdominal
Mão inserida dentro da parede abdominal

Retalho inguinal
Também conhecido como McGregor, possui como pedículo vascular a
circunflexa ilíaca superficial e a epigástrica superficial.

Retalho do tensor da fascia lata

Retalho fasciocutâneo, de 3-4 vezes mais largo que o músculo, podendo
chegar a 15X14 cm. Margem anterior do retlho é linha que vai da crista
ilíaca anterosuperior até o côndilo tibial lateral. Margem posterior vai do
trocanter maior até a cabeça da fíbulas. Margem distal se encontra 8 cm
proximal ao joelho.

O pedículo vascular se encontra de 6-10 cm abaixo da Crista ilíaca

anterosuperior.

Retalhos do antebraço
Baseados na artéria radial ou ulnar, faasciocutâneos ou fasciais puros. Realizar teste de Allen
antes de partir para um retalho destes.

Retalho anterolateral da coxa

Baseado na circunflexa femoral lateral. Retalho livre mais rápido, em mãos experientes.

Retalho lateral do Braço

Retalho fasciocutâneo, baseado no ramo posterior da artéria colateral radial. Pedículo curto,
retalho gordo, necessita de emagrecimento futuro.
Retalho fascial livre do serrátil
Fino e pode cobrir tendões, nervos e vasos, dorsais ou palmares.

Queimadura elétrica
Epidemiologia
Lesões raras, 2/3 são de baixa voltagem. Ocorre em homens jovens, trabalhadores da
construção civil, com taxas de amputação entre 40-70% e de morte entre 8-14%.

Corrente alternada é mais perigosa que contínua. 20 mA leva a contração tetânica, que
impede que a vítima solte fio. 100mA causa fibrilação ventricular e inconsciência.

Lesões podem ser divididas em de alta (>1000V) ou de baixa (<1000v) voltagem.

Lesões com risco de morte, associadas com sindrome compartimental, rabdomiólise,

insuficiencia renal aguda, arritimia cardiáca, fraturas vertebrais (por contração), desbalanço
eletrolítico e luxações.

Tratamento
SUPORTE CLÍNICO
Manter diurese em 2ml/kg/h, monitorização cardíaca, antitetânica e ATB.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Escarotomias e fasciotomias, realizadas entre 6-8 horas da lesão. Desbridamento de partes
necróticas. Cobertura com enxerto de pele ou retalhos.

Se lesão maciça, amputar membro.

Queimadura Química
Destruição tecidual continua enquanto o agente permanecer em contato com a pele. Estes
agentes podem ser ácidos ou álcales.

Queimaduras por ácido desidratam e destroem células, levando a necrose de liquefação.

Álcales se combinam com tecidos para formar sabões. Causam lesões mais profundas que os
ácidos, e podem agir por dias.

Afastar contato com o agente e lavar com água, por 1 a 2 horas, em abundância é a primeira
medida. Após neutralização do agente, desbridamento e cobertura. Há risco de síndrome
compartimental

Exceções a regra de diluição pela água em abundância:

FENOL
Não se dilui em agua, devendo ser removido da pele com glicerol ou glicol polietileno

ÁCIDO HIDROFLUÓRICO
Tratado com sulfato de magnésio ou injeção subdérmica ao redor das lesões de gluconato de
cálcio a 10%

QUEIMADURA POR CIMENTO

Álcali, pois o óxido de cálcio tem pH de 12.9. Não há dor inicial, então lesão passa
despercebida por horas, geralmente formando lesão de espessura total, com tempo
prolongado de recuperação.

FÓSFORO BRANCO
Remoção de partículas e lavagem

Frostbite
Exposição a temperaturas menores que 2°C por mais de 1 hora, sem proteção. Classificado
em 4 graus:

1° grau: eritema, edema e hiperemia, sem bolhas

2° grau: Pele de espessura total. Ocorre a formação de bolhas, sem necrose profunda.

3° grau: Pele total e subcutâneo. Pele azulada, perda até subcutâneo

4° grau: Cianose profunda, necrose até músculo e osso.

Locais mais afetados são dedos dos pés, das mãos, nariz e orelhas.

Tratamento se dá pelo aquecimento do paciente, e reaquecer extremidade em água quente

40-44°C. Deve-se elevar o membro.

Difícil determinar tecido viável. Aguardar delimitação. Iniciar analgesia, profilaxia para tétano e
antibióticos, se infecção.

Reabilitação
Mobilização precoce e uso de órteses para evitar contraturas.

Uso de malhas compressivas, entre 15-40mmHg, evita formação de cicatriz hipertrófica. Seu
uso deve ser feito 23h/dia, por 6 meses ou mais após queimadura.
 Capítulo 58 – Tumores de pele da
mão e do membro superior
Pele é formada pela epiderme, derme e subcutâneo.

A epiderme possui alguns apêndices, como glândulas écrinas, glândulas apócrinas, glândulas
sebáceas, folículos pilosos e unhas.

Glândulas e foliculos pilosos se projetam da epiderme para a derme.

Existem dois tipos de glândulas sudoríparas: as écrinas e as apócrinas.

As glândulas écrinas são encontradas por toda a pele. Começam

espiraladas na derme e se abrem na superfície da pele, secretando
fluido aquoso e claro.

As glandulas apócrinas são grandes glândulas sudoríparas que se

abrem nos folículos pilosos. Encontradas principalmente nas axilas,
se desenvolvem completamente apenas na puberdade. Secreção é
iniciada como resposta ao stress, dor ou medo.

As glândulas sebáceas são encontradas em todo o corpo, exceto nas

palmas e plantas. São multilobuladas, não possuem lumem, se
apresentam como bolsa ao lado do folículo piloso e secreta um sebo
gorduroso.

A derme é dividida em duas partes: a papilar e reticular.

A derme papilar se encontra em contato com a epiderme, tendo indentições nela, que ajudam
a resistir a forças de cisalhamento entre a derme e epiderme.

A derme reticular é mais profunda, formada por feixes de tecido conectivo, e se extende até o
sucutâneo. Ela contem fibroblastos, nervos, vasos, leucócito, entre outros.

Epiderme é superficial à lamina basal e contem 4 camadas celulares (5 na palma).

- Camada basal (ou estrato basal): Camada única de células. Entre estas células se encontram
os melanócitos. Nesta camada também são encontradas as células de Merkel.

- Camada espinhosa (ou malpigeana): células conectadas umas nas outras através de pontes
intercelulares.

- Camada granulosa: células em forma de diamante

- Camada cónea: têm células sem núcleos

- Camada lúcida: Presente apenas na palma, formada por camadas de queratinócitos mortos,
dá uma aparência translúcida à pele. Fica entre a camada granulosa e córnea.
 Na epiderme, existe uma maturação progressiva
das células, das camadas mais profundas para as
mais superficiais. Nas neoplasias epidermais,
esta ordem de maturação está perdida. Um
câncer é considerado invasivo se rompe a
membrana basal ou derme. Assim, um
carcinoma in situ é aquele que apresenta
células desorganizadas mas que não invade
membrana basal.

Nas regiões subungueais, como a distância de

penetração entre a epiderme e o periósteo é
muito pequena, a classificação de Breslow não
pode ser utilizada.

Tumores benignos e malignos podem surgir das

camadas da epiderme, sendo chamados de
carcinomas.

Carcinoma basocelular vem da camada basal,

espinocelular vem da espinhosa.

Tumores malignos do tecido conjuntivo são

chamados de sarcomas, sendo derivados da
derme.

Tumores da epiderme geralmente têm formato de placas, não formando nódulos ou pápulas
(característica principal das lesões intradermais). Tumores na junção entre derme e epiderme
também não são elevados.

Lesões com fixação à planos profundos sugerem invasão profunda.

Gânglios linfáticos superficiais na borda ulnar da mão drenam para os nódulos

supratrocleares, proximais ao epicôndilo medial, ou para a axila. Nódulos superficiais na
borda radial da mão drenam para aos nódulos deltopeitorais ou subclaviculares.

Vasos linfáticos profundos drenam em sua maioria para a cadeia axilar lateral.

Procedimentos diagnósticos e tratamento conservador

Maioria das lesões não necessitam de diagnóstico por imagem, exceto as mais invasivas, nas
quais uma Ressonância se faz necessária.

Lesões pequenas podem ser submetidas à biópsia excisional, shaving ou curetagem.

Biópsia excisional não altera a história natural de um melanoma.

Cirurgia de Mohs: Excisão tangencial de camadas de pele, com análise histopatológica

intraoperatória.
 Lesões epidermais
Verrugas
Causadas pelo virús papiloma humano (HPV), transmitido por contato direto. Ao exame
apresentam hiperqueratose e acantose. Lesão elevada, bem demarcada, aspecto de couve
flor. Verruga plana existe, mas é rara.

Maioria das verrugas regridem em 2 anos, mas em pacientes imunocomprometidos podem

crescer e durar mais tempo para se resolver. Com tratamento, taxa de cura é entre 70-85%.

Tratamento preferido do autor é o shaving.

Queratose Seborreica
Mais comum em pacientes de meia idade e idosos. Mais frequente nas regiões proximais do
braço e tórax, são lesões benignas, associadas com exposição solar, que devem ser
diferenciadas do melanoma, e podem ser tratadas com shaving.
 Lesões epidérmicas pigmentadas

Máculas pigmentadas
Lentigos são máculas pgmentadas benignas, com atividade melanocítica aumentada. Ao
contrário das sardas, não desaparecem com exposição solar.

Um lentigo simples geralmente surge na infância, e tem menos de 5mm de diâmetro.

Lentigo solar (ou senil) é associado com exposição solar, sendo comum no antebraço e dorso
da mão. Biópsia é necessária para se descartar melanoma. Se descartado, tratamento não é
preciso, além da estética.

Melanócitos
Nevo melanocítico é uma proliferação benigna de melanócitos, sendo o tumor mais comum
dos humanos. Maioria dos nevos em crianças são juncionais e planos. Nos adultos, maioria
são intradérmicos e elevados.

Nevos
Maioria não necessita de tratamento, a menos que transformação maligna seja suspeitada
pelo ABCD (Assimetria, Bordas, Cor e diâmetro maior que 6mm).

Nevos gigantes congênitos tem taxas de malignização entre 0-9%, principalmente na infância e
puberdade.

Melanoma juvenil benigno

Também chamado de nevo de Spitz, taxa de malignização semelhante a outros nevos.
Tratamento feito por excisão.

Nevo azul
Mais comum no dorso da mão, solitário, que surge durante adolescência ou início da vida
adulta. Malignização é rara

Síndrome do nevo displásico

Ocorre na forma familiar ou esporádica, múltiplos nevos, com masi de 1 cm, lesões suspeitas
devem ser excisadas.
Melanoníquea longitudinal
Linha escura na unha, causada por deposição de melanina. Lesões supeitas de melanoma são
aquelas novas, que surgem em pacientes mais velhos (50-70 anos), banda longitudinal mais
larga que 3mm, mudança no tamanho e cor, envolvimento de dedo único, distrofia de unha e
extensão para os tecidos periungueais (Sinal de Hutchinson).

Lesões Dermais
Deramatofibroma (Histiocitoma)
Tumor fibroso que invade a derme, mais frequentemente
envolvendo extremidades. Massa solitária, de crescimento lento,
com umbilicação central. Tratado por excisão simples.

Fibroqueratoma acral
Projeção hiperqueratótica em formato de corno. Tratada por
excisão.
Cisto de inclusão epidermal
Surgem da oclusão de um folículo pilosebáceo ou pela inoculação traumática de células
epidermais na derme. Tratados por excisão.

Pilomatricoma (ou epitelioma calcificante de Malherbe)

Nódulo solitário em adultos jovens ou crianças, com calcificação na análise histológica,
tratados por excisão.

Neurofibroma
Isolado ou como parte de neurofibromatose

Neurofibromatose digital infantil

Ocorre na ponta dos dedos, polegar não incluso. Lesões em dedos adjacentes (kissing lesions),
tratadas por excisão, altas taxas de recorrência.

Lesões vasculares não-

hemangiomatosas
Teleangiectasias
Vasos finos e lineares na superfície da pele, ocorrendo especialmente
em idosos com exposição soalr prolongada. Podem ser associados com
doenças do colágeno.

Granuloma piogênico
Proliferação de capilares em local de trauma prévio, mais frequente
nas exremidades. Infecção secundária pode ocorrer, mas não é uma
doença infecciosa. Apresenta superfície friável e sangrante.
Geralmente não ocorre resolução espontânea.
Lesões pré-malignas ou associadas a câncer de pele

Cornos cutâneos
Surgem comumente de queratoses actínicas, não são lesões pré-malignas mas estão
associadas com CEC em 10% dos casos. Biópsia com 1-2mm de margem é necessária

Poroqueratose
Arco queratótico elevado, com 13% de taxa de malignização para CEC. Necessitam de
tratamento, por serem pré malignos.
Queratoacantoma
Tumo benigno, autolimitado, similar ao CEC. Pápula eritematosa firme, de crescimento rápido
(semanas), com cratera central com tampão de queratina. Diagnóstico diferencial com CEC.

Fase de remissão espontânea começa quando o tampão é expelido, e tratamento, quando

diagnosticado na fase inicial, é a excisão.

Queratoacantoma digital distal

Raro, destrutivo, de crescimento muito rápido. Amputação digital é um tratamento, se não for
possível diferenciar com CEC.

Queratose actínica
Lesão pré-maligna mais comum, lesão descamativa com borda eritematosa. Ocorre em
pessoas com suceptibilidade genética, como homens idosos de ascendência celta, em regiões
de exposição solar. Em certa de 10% dos casos ocorre malignização para CEC.

Tratamento com shaving, eletrocoagulação ou medicação tópica

Queratose arsênica
Relacionada com a exposição a arsênio, presente em agrotóxicos.

Doença de Bowen
CEC intraepidermal (ou carcinoma in situ). Pode se tornar infiltrativo em menos de 10% da
população, mas quando infiltra costuma ser mais agressivo, dando metástases em 1/3 dos
casos. Exposição crônica ao sol é uma das etiologias.

Placas hiperqueratóticas, irregulares, eritematosas, que devem ter seu diferencial feito com
psoríase. Tratamento se dá por excisão com margens ou cirurgia de Mohs.
 Síndromes associadas a cânceres de pele
Síndrome de Gorlin
Síndrome do nevus basal, ou síndrome de Gorlin, apresenta múltiplos
nevos amarronzados, papulares, que surgem após puberdade. Lesões
invasivas podem se tornar CBC.

Paciente apresenta fascies características, pregas palmares e plantares,

braquimetacarpia e ocasionais anormalidades neurológicas.

Xeroderma pigmentoso
Doença genética, autossômica recessiva, em que a pele e olhas são
intolerantes a luz UV. Com a exposição solar, ocorrem queimaduras.
Pacientes desenvolvem múltiplso tumores malignso no primeira
década de vida.
 Carcinoma basocelular
Tumor de pele mais comum, raro nas mãos. Nesta localidade, o CEC é muito mais comum.

Um tumor localmente agressivo, com altas taxas de recorrência, mas raramente metastático.
Surge da camada basal e dos anexos pilosebáceos. Célula característica tem grande núcleo
basofílico, com pouco citoplasma.

Pode ser incialmente classificado como difuso ou circunscrito. Além disso, classificado de
acordo com a profundidade de invasão.

Tipos nodulares e ulcerativos são os

mais comuns, seguidos pelo tipo
superficial difuso.

CBC NODULAR
Forma mais comum, pode se ulcerar, se
tornando um nodular ulcerativo. Pápula
elevada, em formato de domo, bordas
bem delimitadas, avermelhada, de aspecto perolado, com teleangectasias. Crescimento
crcunferencial.

CBC SUPERFICIAL
Chamado de multicêntrico, têm altas taxas de recorrência, posi se extende além das bordas
clinicamente visiveis.

Tratamento
Curetagem e eletrocoagulação em lesçoes menores de 1cm, e excisão cirúrgica em lesões
maiores. Para lesões com menos de 1cm de diâmetro, margem de 2mm é suficiente. Lesões
até 2 cm necessitam de margens entre 3-5mm, devendo se extender para a gordura
subcutânea. Lesões maiores que 2 cm ou com padrões agressivos (multicêntrico), necessitam
de 10mm de margem.

Carcinoma espinocelular
Possui lesões pré-malignas (queratose actínica) e carcinoma in situ (Doença de Bowen). São
mais agressivos e metastizam mais que os CBCs. Peles claras tem maior risco para CEC, bem
como trasnplantados (transplante cardíaco ou renal aumenta em 65% o risco).

Tipo do tumor dá o prgnóstico do tratamento.

Grau de diferenciação: Quanto maior o grau de células indiferenciadas, mais agressivo. Graus
3 e 4 (50% e 75% de células indiferenciadas) têm 2 vezes mais chance de recorrência e 3 mais
de metástase que os graus 1 e 2.

Localização: CECs na paroníquea tem altas taxas de recorrencia porém baixas de metástase.

Tamanho: T1 é menor que 2 cm, T2 entre 2 e 4 cm e T3 mais de 4 cm. Tumores maiores que 2
cm têm 2 vezes mais taxas de recorrência e 3 de metástase do que aqueles menores que 2 cm

Profundidade: Melhor fator prognóstico . Mais que 4mm de profundidade de invasão

aumenta as chances de metástase e recorrência

Invasão perineural: aumenta as chances de recorrência e metástase

Assim, CEC de alto risco são aqueles que tem rápido crescimento, tamanho maior que 2 cm,
profundidade de 2mm, pouca diferenciação histológica e invasão perineural.

Lesões de baixo risco necessitam de margens de 4mm, enquanto as de alto risco necessitam
de pelo menos 6mm e profundidade incluindo subcutâneo ou fáscia.

92% de taxas de cura com cirurgia, podendo a Cx de Mohss ser utilizada.

2-5% dos CECs metastizam para axila, e se houver esta metástase sobrevida em 5 anos cai
para 40%. No entanto, retirada de linfonodo sentinela não é preconizada.

Melanoma
ABCDE
Assimetria, bordas irregulares, cor variada, diâmetro maior que 6mm e evolução ou mudança
da pinta. Podem ter o crescimento radial ou vertical, sendo que a invasão vertical determida o
prognóstico.

Dificuldade existe para determinar a profundidade da invasão em melanomas subungueais.

Melanoma difuso superficial é o mais comum, correspondendo a 70% dos melanomas,

podendo surgir de dentro ou contiguamente a um nevo melanocítico. Há fase de crescimento
radial antes do vertical (6 meses a 6 anos). Melhor prognóstico, já que metástase só ocorre
quando o crescimento vertical surge.

Melanoma Lentiginoso maligno corresponde a 4-10% dos melanomas, sendo comum em

idosos com exposição solar. Se melanoma lentiginoso in situ pode ser chamado de sarda de
Hutchinson. Geralmente se apresenta com um mácula plana, com cresciemento radial entre
10-20 anos. Quando invade a derme, é chamado de melanoma lentiginoso maligno.

Necessita de pelo menos 5mm de margens livres.

Melanoma lentiginoso acral não é associado com exposição solar, corresponde a 2-8% dos
melanomas, e ocorre na palma e unha. Tipo mais comum em negros, asiáticos e hispânicos.
Fase de crescimento horinzontal longa antes do crescimento vertical.

Melanoma subungueal é mais comum no polegar, e pode ser confundido com hematoma
subungueal. Deve ser realizada biópsia em qualquer lesão pigmentada da unha que persista
por mais de 2 meses.

Melanoma nodular corresponde a 2-20% dos melanomas, altas taxas de metástase.

Melanoma amelanótico não possui pigmentação, podendo ser rosa ou cinza, e diagnóstico
pode ser confundido com CBC.

Melanoma desmoplásico é similar ao lentiginoso maligno, mas tem reação fibroblástica na

pele e invasão neural. Geralemente já está espesso quando seu diagnóstico é feito, porém
apresenta melhor sobrevida que outros tipos de mesma espessura.

Prognóstico e estadiamento
Fatores prognósticos: Breslow, ulceração macro/microscópica e rnvolvimento de linfonodo
sentinela.

Metástases para pele ou tecidos moles têm melhor prognóstico, enquanto as viscerais têm o
pior.

Investigação laboratorial não é necesária para melanoma com menos de 1mm de espessura,
sem sinais clínicos de metástases. Para melanomas maiores, necessário raio x de tórax,
hemograma, função hepática e TCs ou PET-CTs.
Tratamento excisional
Classificação de Breslow, baseada na espessura do tumor:

In situ: Margem de 2-5 mm, Sobrevida em 5 anos 95-100%

<1mm: 1cm, sobrevida 95-100%

1-2mm: 1-2 cm, sobrevida 80-96%

2-4mm: 2-3cm, sobrevida 60-75%

>4mm: 3cm, sobrevida 50%

Estas margens, na mão, são as periféricas. A profundidade de excisão deve ser através da
gordura subcutânea, para lesões in situ, ou até o paratendão ou fáscia do antebraço, para os
outros.

Melanomas subungueais são tratados pela excisão de todo o leito ungueal e região
paroniqueal, enxertando pele diretamente sobre o periósteo. Se melanoma invasivo,
amputação proximal a articulação imediatamente proximal.

Linfonodo sentinela
Indicado para lesões maiores que 1mm de profundidade. A maioria das lesões (70%) tem
menos de 1mm, e excisao do linfonodo não está indicada

Outros tumores malignos

Carcinoma das células de Merkel
Estas células estão na camada basal e são mecanorreceptores. Carcinoma destas é de
crescimento rápido, se apresentando como um nódulo intracutâneo indolor que pode chegar a
5cm. Tratamento se dá por excisão, Qtx e Rtx. Recorrência e metástases são comuns.

Linfangiosarcoma (Síndrome de Stewart-Treves)

Ocorre nos membros superiores de pacientes com linfedema a mais de 10 anos, pós
mastectomia com ressecção de linfonodos axilares. Se apresenta, inicalmente, como múltiplas
pápulas na pele, após isso tumor se desenvolve rápido. Tratamento feito com amputação e
quimioterapia.
Tumores de glândulas sudoríparas
Geralemente benignos, ocorrendo principalmente na palma. Variantes agressivas devem ser
tratadas com excisão ampla e ressecção de linfonodos.

HIV
Maior risco de carcinoma de pele, especialmente aqueles associados com etiologia viral
(Sarcoma de Kaposi). 2 vezes mais chances de desenvolver CBC e 2.6 vezes mais chances de
desenvolver CEC. Melanoma também tem maior risco

Dermatofibrosarcoma protuberans
Fibrosarcoma localmente invasivo da derme, com margens não definidas. Necessita de excisão
ampla.

Tumores metastáticos
Raros na mão, porém sempre biopsiar lesões suspeitas.
 Capítulo 59 – Tumores ósseos e de
partes moles
Diagnóstico
Tumores são divididos entre benignos e malignos, sendo os malignos divididos em baixo ou
alto grau. A taxa de crescimento celular em tumores benignos é bem mais baixa que nos
malignos.

Tumores malignos são caracterizados por rápido crescimento, atipia celular e pouca
diferenciação celular. O crescimento local é agressivo e infiltrativo, existe pseudocápsula
através do qual o tumor se extende e forma lesões satélites. Se metastizam pela corrente
sanguínea e têm altas taxas de recorrência.

Estadiamento
GRAU HISTOLÓGICO
Determinado através da biópsia.

G0: Benigno

G1: Baixo grau. Poucas células, muito estroma, pouca necrose, células maduras, menos de 5
mitoses por campo, pouca metástase

G2: Alto grau. Muitas células, pouco estroma, muita necrose, células imaturas, mais de 10
mitoses por campo, mais metástase (corrente sanguínea), mis recorrência.

Os tumores benignos são classificados em

Latentes (Estágio I): Não precisam de tratamento, podendo se curar espontaneamente ou

permanecerem inalterados.

Ativos (Estágio II): Crescimento dentro de uma zona limitada por

barreiras naturais. Se necessário tratamento, realiza-se ressecção Classificação de Enneking
intralesional ou marginal.
I: Baixo grau
Localmente agressivos (Estágio III): Se expandem além das barreiras
A: Intracompartimental
naturais. Tratamento por ressecção em bloco ou com margens
amplas. B: Extracompartimental

II: Alto Grau

Sarcomas são classificados pela classificação de Enneking, baseada no A: Intracompartimental
grau histológico, determinado pela biópsia, e localização
compartimental, além da presença de metástase. B: Extracompartimental

III: Metástase
Independente o tamanho, um tumor compartimental sempre estará sujeito a ressecção.

A definição de compartimento é uma barreira anatômica natural, que pode

temporariamente conter a disseminação de uma neoplasia.

Metástases geralemente são por via hematogênica, não afetando os linfonodos. Menos de 5%
dos sarcomas atingem linfonodos, e quando atingem, afastar de melanomas ou carcinomas.

Protocolo diagnóstico
Antes da biópsia ser realizada, deve-se realizar exames laboratoriais
e de imagem.

Radiografias: Exames iniciais, permitem a visualização do

acometimento ósseo

Tomografia computadorizada: Permitem detalhamento do

estudo radiográfico. Avalia o envolvimento cortical.

Cintilografia: Permitem a pesquisa de metástases. Inespecífica.

Ressonância: Maioria dos tumores de partes moles apresentam
baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. Ajuda a detectar Skip
metastasis.

Biópsia
Pode ser aspirativa ou aberta, sendo que a aspirativa tem papel
limitado.

BIÓPSIA ABERTA
Deve ser feita por quem vai fazer o tratamento definitivo. Uso de garrote com exsanguinação
por elevação. Todo material para biópsia deve ir para cutura, e toda cultura ir para AP.
Incisões devem ser longitudinais (evitar transversa ou bruner) para não comprometer futuras
incisões e trajeto da incisão é considerado contaminado, devendo ser incluído na ressecção.

Deve ser colocada o mais perto possível da lesão e evitar a dissecção entre planos, devendo
realizar incisão longitudinal nos planos acima da lesão. Hemostasia rigorosa deve ser feita, já
que hematoma pode espalhar celulas cancerígenas.

Biópsia Excisional
Remoção completa de uma lesão através da zona reativa. Reservada para lesões até 2 cm.
Pode ocorrer contaminação do campo por células tumorais.
Excisão ampla primária
Sacrifica muito tecido normal. Reservada para lesões muito pequenas, com alta suspeita de
malignidade e onde qualquer outro tipo de biópsia levaria a um risco alto de contaminação do
campo, como em lesões no túnel do carpo.

Tratamento definitivo
TUMORES BENIGNOS
Tumores beingnos não agressivos são tratados por ressecção intralesional ou marginal.

TUMORES MALIGNOS
Nestes tumores a erradicação da doença é a prioridade,
sendo a preservação do membro secundária.

Princípios da Excisão
FALANGE DISTAL
Geralmente envolvem tanto a pele quanto o osso. Ressecção
feita na IFD (desarticulação) ou proximal à ela.

FALANGE MÉDIA
Lesões proximais a IFD ou na flange média necessitam de
desarticulação ao nível da MF ou amputação do raio
(recomendada pelo autor).

No polegar, lesões distais à IF são tratadas com amputação,

enquanto nas proximais devem ser ressecadas com reconstrução
do polegar.

1° METACARPAL
Lesões são tratadas com excisão ampla, e reconstrução com
enxerto ósseo, geralmente associada à artrodese da trapéziometacarpal ou suspensoplastia.
METACARPOS
Necessitam de excisão em bloco. Decisão deve ser feita entre ressecar um metacarpal isolado
ou removar todo o raio (ou um par de raios).

Amputação do raio é melhor para lesões no 2° e 5° metacarpal.

PUNHO E ANTEBRAÇO DISTAL

Lesões do dorso da mão podem ser ressecadas em bloco.

Lesões dos ossos do carpo necessitam d eamputação trans-radial.

Lesões volares são tratadas com amputações ao nível do cotovelo.

Lesões de partes moles Benignas

Cistos sinoviais e cistos mucosos
Cistos sinoviais são os tumores de partes moles mais comuns nas mãos. São preenchidos por
mucina, e aderidos à cápsula, tendãp ou bainha tendínea.

São mais prevalentes em mulheres (70%), ocorrendo entre 2° e 4° década. 10% dos pacientes
têm história de trauma prévio, e microtraumas repetitivos estão entre uma das hipóteses
etiológicas. Não há relação com profissão. Não existem casos de malignização, porém tumores
malignos podem ser confundidos com cistos.

Recorrência pós excisão, se completa, é rara. Se excisão incompleta, recorrência chega a 50%.

Há comunicação entre a articulação do punho e o cisto, porém num mecanismo de válvula

unidirecional.
ANATOMIA
Parede de colágeno, comunicação com articulação, conteúdo com muco altamente viscoso e
claro, feito de glicosamina, albumina, globulina e altas concentrações de ácido hialurônico.
Conteúdo é mais viscoso que líquido sinovial.

PATOGÊNESE
Teoria mais aceita é que se trata de uma degeneração mucóide da cápsula.

TRATAMENTO CONSERVADOR
Em crianças, apenas observação, pela alta taxa de resolução espontânea.

Aspiração e infiltração com betametasona tem 20-30% de sucesso. No entanto, na região

volar, deve-se tomar cuidado com a artéria radial. Evitar infiltrar triancinolona, pelo risco de
atrofia de pele e hipocromia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
O padrão é a ressecção aberta, mas artroscopia apresenta resultados semelhantes.

Cisto sinovial dorsal

60-70% dos cistos sinoviais são dorsais,
geralmente localizados na topografia do
ligamento escafolunar. No entanto, pode
ocorrer em qualquer lugar entre os
extensores, sendo conectado ao ligamento
por um pedículo, que deve deve ser removido
para diminuir a chance de recorrência.

Método preferido do autor:

Incisão dorsal transversa. Cisto, tipicamente

se encontra entre o ELP e ECD.

Cisto e suas conexões na cápsula são

removidos tangencialmente ao SLIL.
Geralemente entre 1 e 1.5cm de cápsula é removida. Cápsula não é fechada.

Recorrência é a complicação mais comum, ocorrendo devido a excisão incompleta. Incisões

longitudinais formam mais cicatrizes hipertróficas.
Cisto oculto dorsal
Só podem ser palpados quando o punho se
encontra em flexão extrema. Pode ser causa de dor
no punho. Diagnosticados pela RNM.

Em casos inciais, tratamento conservador com

imobilização e injeção de corticóide pode ser o
tratamento.

Cisto sinovial volar

Segundo tipo mais comum (18-20%), maioria ocorre
na borda distal do rádio ou na tuberosidade do
escafóide.

Quando surge na borda distal do rádio, é

proveniente das fibras dos ligamentos radiocarpais
e cápsula volar, se localizando principalmente entre
o FRC e o ALP. Cisto pode ser permeado por ramos
da artéria radial.

Quando surge na tuberosidade do escafóide, é

derivado da cápsula da STT.

Importante fazer o teste de Allen antes da cirurgia.

Método preferido do autor

Incisão longitudinal, proteger artéria radial, seguir

pedículo até articulação e ressecá-lo.

Rigidez no pós-operatório é menor do que a do

cisto dorsal.
 Cisto de bainha do tendão flexor (cisto
retnacular volar)
Terceiro tipo mais comum (10-12%), geralmente originado da
polia A1. Se apresenta como uma massa pequena (3-8mm),
firme, endurecida, dolorosa, na prega de flexão MF.

É aderido à bainha flexora e não se move junto com o

tendão. Tratamento conservador, com ruptura por agulha e
infiltração de corticóide, deve ser tentada antes da cirurgia.

Método preferido do autor

Incisão volar de Brunner e excisão do cisto junto com parte da

polia A1.

Cisto mucoso
Cisto da IFD, que geralemente ocorre
entre a 5° e 7° décadas. Sinal precoce
pode ser uma fenda longitudinal na
unha, causada por pressão, sem massa
visível. No entanto, paciente se
apresenta após o crescimento do cisto,
com uma massa de 3-5mm, ao lado do
tendão extensor, entre a prega dorsal
da IFD e o eponíqueo.

Associado com nódulos de Heberden e

com artrose da IFD. No tratamento,
deve-se remover tanto o cisto como os
osteófitos.
Método preferido do autor

Incisão dorsal, remover pele junto com cisto, be como todos os tecidos entre o mecanismo
extensor e ligamentos colaterais, deixando articulação exposta. Osteófitos devem ser
removidos, e IFD coberta com pele, retalho ou enxerto.

Bossa carpometacarpal
Proeminências que se desenvolvem na base do 2° ou 3°
metacarpais, que correspondem à esporões osteoartríticos.
Massa firme, óssea e dolorosa, visível principalmente com a
flexão do punho.

Melhor visalização radiográfica é a incidência para bossa

carpal, com o punho em 30-40° de supinação e 20-30° de
desvio ulnar.

Bossas são mais comuns em mulheres, na mão direita, entre

a 3° e 4° década. Pode ser tanto assintomática quanto dolorosa. Em 30% dos casos há um cisto
sinovial associado.

Tratamento conservador deve ser tentado exaustivamente, com imobilização e infiltração de

corticóide. Na persistência dos sintomas, indica-se o tratamento conservador.
 Método preferido do autor: Incisão sobre a proeminência,
remoção delas com formão. Principal complicação é a remoção
incompleta da massa, que pode levar a persistÊncia da dor.
Cistos sinoviais na carpometacárpica podem existir, e nao
devem ser confundidos com bossa.

Cistos da IFP
Surgem da cápsula, emergindo entre a bandeleta central e as bandas laterais. Pequenos (3-5
mm) e dolorosos.

Método preferido do autor: Incisão dorsal, ressecão elíptica, com excisão de toda a cápsula
entre os colaterais e a inserção dos extensores.
 Outras localidades

1° compartimento extensor (cisto dorsal retinacular)

Podem causar DeQuervain. Além da liberação do compartimento, deve-se ressecar o cisto.
Lembrar de procurar um compartimento separado para o ECP.

Túnel do carpo
Cisto pode causar síndrome do túnel do carpo. Explorar túnel após toda liberação.

Canal de Guyon
Cistos podem causar perda motora, sensitiva ou ambas. Geralmente surgem da articulação ao
redor do Hamato, dissecam a musculatura hipotenar, e
comprimem o nervo. Excisão deve ser precoce para
evitar déficits permanentes.

Cistos intraósseos
Raros, podem ser causa de dor no punho. Tratados por
curetagem e enxertia.
Cistos de inclusão epidermal
Implantação traumática de células epidermais nas partes moles ou ósseas. Local mais comum
é na ponta dos dedos, produzindo um edema indolor.

Local mais comumente afetado é a falange

distal do 3° dedo da mao esquerda, ou
polegar, de homens na 3° e 4° década.
Podem ocorrer após amputação de pontas de
dedo.

Pacientes notam massa de crescimento

lento na ponta do dedo. Se envolvimento
apenas de partes moles, se apresenta como
um nódulo bem circunscrito, firme, com
pequena mobilidade. Se envolver osso,
apresenta uma lesão lítica bem demarcada.

Tratados por excisão marginal ou curetagem

associada a enxertia. Se houver grande
destruição óssea, considerar amputação.

Reação de corpo estranho

São massas reativas, não neoplasias, sendo geralmente causadas por vidro, madeira e metal.

Lipoma
Tumores benignos de células de gordura, comuns na mão, especialemente no subcutâneo ou
intramuscular. Massas amolecidas, não dolorosas, que não se transluminam. De crescimento
lento, podem gerar compressão nervosa. Podem ser tratadas por excisão marginal.

Hamartoma lipofibromatoso (lipofibroma)

Tumores raros, de nervos periféricos, mais comumente visto no mediano nos membros
superiores. Pacientes queixa-se de edema na palma ou antebraço distal, podendo sintomas
compressivos do mediano se desenvolverem.

Massa mais comumente notada na infância ou adolescência. Ressonância pode ser

diagnóstica.

Na exploração cirúrgica, nota-se edema fusiforme do nervo, sem extensão para tecidos
perineurais. Evitar tentativa de dissecção, já que levará a dano neurológico.
Tratamento se baseia na descompressão do nervo apenas. Se pelo tamanho da lesão, ela
necessitar ser ressecada, realizar enxertia nervosa imediata em crianças, e transferência
tendínea imediata em adultos.

Ocorrerá, com o tempo, perda progressiva da função motora.

Tumor gigantocelular de bainha sinovial (ou tenossinovite

vilonodular pigmentada)
TGC de bainha é o segundo tumor mais comum das mãos, atrás apenas dos cistos. Benigno,
ocorre na superfície volar de mão e dedos, mas envolvimento dorsal não é raro. Mais
propenso a envolver os três dedos mais radiais, e a regisão da interfalangeana DISTAL.

De crescimento lento, nodular, firme, não doloroso. Não translumina, o que permite a
diferenciação com o cisto sinovial. Pode causar erosão na massa óssea adjacente. Recomenda-
se excisão marginal, mas risco de recorrência está entre 5 e 50% (autor fala 38% mais pra
fente no texto), e aumenta nas ressecções incompletas ou na presença de lesões satélites.

Fatores de risco para recorrência incluem doença articular degenerativa, localização na

interfalangeana DISTAL ou evidência radiográfica de erosão óssea por pressão.

Schwanomas (ou Neurilemomas)

Tumor nervoso benigno mais comum membro superior. Surge das células de Schwann,
levando ao crescimento lento de uma lesão excêntrica e bem circunscrita no nervo periférico.
Mais comuns na face flexora do antebraço ou mão, durante a 4°, 5° e 6° década.

Geralmente é indolor, mas à

compressão pode levar a dor
irradiando em um território nervoso
específico. Geralmente é móvel no
sentido transverso mas não no
longitudinal.

RNM ajuda no diagnóstico. O

neurilemoma poderá ser enucleado no
nervo, se não houver envolvimento
fascicular. Recomenda-se uso de lupas
e técnica microcirúrgica. Déficit
neurológico no pós-op está entre 5-
15%, send maior nas cirrugias de
recorrência ou após biópsia.

Recorrência e malignização são raras.

Neurofibroma
Tumores benignos que surgem dentro do fascículo nervoso, mais difíceis de se retirar do qeu
os Schwanomas. Podem ser solitários ou mas o mais comum é serem múltiplos
(Neurofibromatose, ou dença de von Recklinghousen).

No ato cirúrgico pode-se visualizar fascículos entrando e saindo da lesão, que deverão ser
seccionados para a remoção do tumor. O déficit neurológico é mais comum do que no
schwanoma.

Nos pacientes com neurofibromatose, remoção cirúrgica deve ser reservada para pacientes
com lesões em crescimento ou déficit neurológico progressivo.

Há risco de malignização na neurofibromatose.

Tumor de células granulares (ou mioblastoma de células

granulares)
Tumor raro no antebraço ou mão. Teorias atuais indicam que ele surge de elementos neuroais
e não dos mioblastos, como se acreditava antes. Têm proximidade com nervos, e em 10-15%
podem ser multicêntricos.

Excisão é curativa e malignização é rara, porém agressiva.

Fibromatoses
FIBROMA DIGITAL DA INFÂNCIA
Lesão benigna, mas muito agressiva, vista exclusivamente nos dedos do pé e da mão, com
mais de 80% dos casos surgindo antes de 1 ano de vida.

Lesão indolor, que surge nas interfalangeanas. Tratamento pode ser feito através de
observação, excisão marginal ou amputação. Não existe relato de metástase, mas recorrência
local é de 60%.

Autor orienta
observação até
surgirem sintomas de
contratura articular.
Quando ocorrer,
realizar excisão
marginal e cobertura.
FIBROMA APONEURÓTICO JUVENIL
Comuns na infância e adolescência, tambpem chamado de Fibroma aponeurótico calcificante,
é uma lesão benigna agressiva, que afeta a palma.

Massa pequena e indolor, pode estar perto do feixe nerovascular e tendões, difícil distinguir o
anatomopatológico de um fibrossarcoma. Excisão ampla é recomendada, mas existem altas
taxas de recorrência (50%).

Deve-se acompanhar local e sistemicamente o paciente.

Fasciíte nodular
Lesão reativa, pode simular um sarcoma. Ocorre mais comumente na face volar do antebraço,
e raramente na mão ou dedos. Se apresenta como um nódulo pequeno, de rápido
crescimento.

Difícil diferenciar de liposarcoma mixóide ou fibrosarcoma. Seu tratamento se á por excisão

marginal e se houver recorrência, considerar outro diagnóstico, pois mesmo ressecados
incompletamente os nódulos não recorrem. O mais importante no trataemento destas lesões
é diferenciar de um sarcoma.

Lesões malignas de partes moles

Sarcomas de partes moles

Relativamente raros, a maioria das lesões
compartilham uma origem mesenquimal.
Radiação, agrotóxicos, neurofibromatose e
síndrome de Li-Fraumeni são alguns dos fatores de
rsico.

Melhor fator prognóstico para comportamento da

lesão é o grau histológico.

CLÍNICA
Maioria dos pacientes se apresenta com uma massa
indolor, presente a longa data, com crescimento
recente. Menos comumente a massa é dolorosa.
Radiografias podem indicar calcificação ou invasão óssea. Ressonância ajuda no diagnóstico e
planejamento de tratamento.

BIÓPSIA
Lesões muito pequenas podem ser submetidas a biópsia excisional. Lesões maiores, com biópsia
incisional, de preferência longitudinal.

ESTADIAMENTO
Após diagnóstico de sarcoma, estadiamento sistêmico deve ser realizado, com TC de tóraxa e
axila. Sarcomas de partes moles metastizam, no membro superior, para pulmão e linfonodos
regionais. A metástase para linfonodos ocorre em menos de 5% dos sarcomas. A excessão é o
sarcoma epitelióide, com risco de metástase linfonodal de até 42%.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Objetivo é a remoção completa do tumor, com margens livres (2-3 cm). Se margens não
puderem ser obtidas, considerar amputação.

Após excisão pacientes podem passar pela radioterapia.

Papel na quimioterapia ainda está em discussão, mas alguns pacientes selecionados, como
aqueles com tumores de alto grau, podem realizar quimioterapia neoadjuvante, para reduzir
tamanho da lesão. Pacientes com metástases também são candidatos a quimioterapia.

Em casos de recorrência ou margens comprometidas, considerar amputação.

Sarcoma epitelióide
Sarcoma de partes moles mais comum do antebraço e mão. Geralmente tem aparência
inócua e é confundido com cisto, mas tem grande chance de metástase linfonodal (42%) e de
recorrência local. Se manifesta como um nódulo indolor na superfície volar da mão e dedos,
podendo se ulcerar.

Se infiltra proximalmente, no trajeto de tendões, planos fasciais e linfonodos, sem respeitar

barreiras. Necessita de ressecção ampla ou amputação, além de pesquisa de linfonodos
epitroclear e axilar.

Excisão marginal está contraindicada, pela alta taxa de recorrência e invasão.

Radioterapia pode ser iniciada após escisão radical e quimio deve ser considerada quando
houver envolvimento linfonodal ou metástases.
Sarcoma sinovial
Tumor maligno de alto grau, que surge próximo de articulações, tendões ou bursa. Mais
comum nos ossos do carpo, onde se manifesta como uma massa indolor, de longa data,
podendo ter diagnóstico atrasado por confusão.

Calcificações podem ser vistas no raiox em 20-30% dos pacientes. Dos pacientes que
desenvolvem metástases, 25% tem linfonodos regionais envolvidos. Quimio deve ser
considerada em pacientes mmetastáticos.

Liposarcoma
Um dos tipos mais comuns de sarcomas de partes moles, mas raramente visto na mão.
Clinicamente semelhantes aos lipomas, mas de crescimento rápido e dolorosas. Na RNM se
apresentam como lipomas, porém com heterogenicidade no sinal da gordura.

Supeitar de lipossarcoma em todos os lipomas. O tratamento envolve excisão ampla com

radioterapia associada, bem como amputações.

Considerar quimioterapia para pacientes com lesões de alto grau ou metástases.

Fibrossarcoma
30% dos fibrossarcomas ocorrem no membro superior, mas mão raramente é envolvida. Em
crianças menores de 5 anos lesões fibrosas benignas podem ser confundidas com
fibrossarcoma.

Dermatofibroma protuberans
Tumor maligno de partes moles, de baixo-grau, raro, que pode ser encontrado no antebraço,
mas raramente na mão. Surge na pele, como uma mácula ou nodulo vermelho-violeta, se
longa data, podendo ulcerar.
Se espalha horizontalemente e tem tendência à recorrência (50%). Deve-se retirar 3 cm de
margens, além da fascia, profundamente. Chances de metástase de menos de 5%.

Histiocitoma fibroso maligno

19% das lesões surgem no membro superior, snedo que maioria no antebraço e raramente nas
mãos. Pode surgir nas partes moles ou como tumor ósseo primário.

Se surgir como tumor ósseo primário, se apresenta como lesões líticas, provenientes de lesões
ósseas prévias, como Doença de Paget ou Infarto ósseo.

Tratadas por excisão ampla ou amputação, associada a radioterapia.

Tumor maligno de bainha nervosa periférica

(Neurofibrossarcoma / Schwanoma maligno)
Grupo de tumores que se originam de células neurais, como o Schwanoma maligno,
neurossarcoma e neurofibrossarcoma. 30% ocorrem no membro superior. 50% estão
associados com a neurofibromatose (Doença de von Recklinhausen).
Esta lesão pode surgir como um tumor secundário, após irradiação para sarcoma ou linfoma.
Cresce ao longo de nervos periféricos e têm altas chances de recorrência. Não é sensível à
radioterapia ou à quimioterapia, sendo o único tratamento a excisão ampla ou amputação.

Sobrevida em 5 anos de 40% e fatores prognósticos ruins incluem tumores proximais, tumores
grandes e neurofibromatose (pior fator prognóstico).

Rabdomiossarcoma
Tumor maligno de células redondas, mais comum na infância, mas raro nas mãos. Tumores
nos membros superiores distais têm melhor prognóstico do que os dos membros inferiores e
proximais.

Variante histológica mais vista na mão é o Rabdomiossarcoma alveolar, e é o de pior

prognóstico. Alto risco de metástase linfonodal.

Tratamento com excisão ampla, quimio e radioterapia.

Leiomiossarcoma
Mais comum em vísceras, raro nas mãos. Altas taxas de recorrências se não for realizada
radioterapia pós-ressecção.

Sarcoma de células claras

Também chamado de melanoma maligno de partes moles, tumor raro, com associações com
tendões e aponeuroses. Alto risco de recorrência local e metástase linfonodal (53%). Deve-se
fazer pesquisa de linfonodo sentinela.

Tumores ósseos benignos

Encondroma
Lesões cartilaginosas benignas, sendo os tumores ósseos primários mais comuns nas mãos.
35% dos encondromas surgem nas mãos, e dos tumores ósseos na mão, 90% são
encondromas.

Lesões monostóticas surgem mais comumente na 4° década, com a maioria dos encondromas
se desenvolvendo entre os 10 e 40 anos. Lugar mais comume de surgimento é a falange
proximal, seguido de metacarpal e falange média. Carpo raramente é envolvido, apesar de
haver relatos.
Pacientes com lesões monostóticas geralmente são avaliados devido a edema indolor ou por
fratura patológica associada ao trauma. Pode também ser um achado incidental, se
apresentando como lesões líticas, bem definidas, podendo ser lobulada. Não invade partes
moles, e a maioria dos diagnósticos pode ser feito com radiografias simples, sem necessidade
de TC ou RNM.

Lesões pequenas e assintomáticas, com características típicas na radiografia, podem ser

simplesmente observadas.

Lesões maiores, sintomáticas, ou com radiografias atípicas devem ser tratadas por biópsia e
curetagem.

Fraturas patológicas podem ser tratadas agudamente ou pode-se esperar a consolidação para
tratar a lesão. Resultados são iguais.

Curetagem deve ser completa, para se evitar recorrência, e enxertia deve ser feita com ilíaco
ou rádio distal. Pode-se preencher a cavidade com cimento de fosfato de cálcio, ou deixá-la
sem preenchimento. Estudos não mostram evidencia de superioridade de nenhum dos
métodos.

Taxa de recorrência entre 4.5 -7%, e apesar de não ser comum, há relatos de malignização
para condrossarcoma.

Método preferido do autor: Incisão lateral, curetagem e enerto de banco.

Encondromatose múltipla (Doença de Ollier)

Doença rara, não hereditária, caracterizada pela presença de múltiplos osteocondromas,
sendo predominantemente unilateral ou mais intensa de um lado.

Encondromas podem ser grandes, levando a problemas funcionais, estéticos e braquidactilia.

Lesões benignas são assintomáticas.
 Crescimento da lesão após a maturidade esquelética,
progressão radiográfica ou surgimento de dor deve levamtar a
suspeita de malignização para osteossarcoma ou
condrossarcoma. Esse risco é de cerca de 30%.

Nestes pacientes é recomendada avaliação periódica em busca

de malignização.

Síndrome de Mafucci: osteocondromatose múltipla associada a

hemangiomas. Risco de malignização é de 30%, porem risco de
surgimento de tumores malignos em visceras e SNC chega a
100%.

Condroma periosteal
Tumor cartilaginoso benigno raro, que pode ocorrer nas falanges e ser confundido com
encondroma.

Mais comum em homens, na segunda ou terceira década, sendo

o segundo lugar mais afetado a transição entre a metáfis-diáfise
das falanges.

Se apresenta como uma lesão lítica subperiosteal, com erosão da

cortical adjacente, e ocasional borda esclerótica.

Histologicamente pode ser confundido com condrossarcoma.

Tratamento envolve a excisão em bloco do periósteo, junto com o

tumor, sendo geralmente curativa (taxas de recorrência de menos
de 4%).

Importante reaalizar diagnóstico radiográfico e evitar amputações

desnecessárias. Características da radiografia incluem erosão da
cortical externa, causada por lesão lítica unilobular, com discreto
halo de calcificação.

Osteocondroma
Tumor ósseo mais comum no esqueleto, mas não é tão comum na mão, exceto em casos de
exostoses múltiplas hereditária.
 São áreas de crescimento ósseo, com capuz de cartilagem hialina, que
surgem das fises ou inserções tendíneas. Nas mãos, são mais comuns no
aspecto distal da falange proximal, durante a segunda e terceira década
de vida.

Proeminência, aletração cosmética, bloqueio mecânico, e distúrbios do

crescimento podem ser causados pelos osteocondromas. Se
assintomáticos e com aparência radiográfica típica, podem ser apenas
observados.

Se causarem dor, bloqueio ou déficit funcional, devem ser excisado. No

esqueleto, há risco de malignização para condrossarcoma, mais na mão
isso ainda não foi descrito.

Proliferação osteocondromatosa parosteal bizarra

Não relacionada com osteocondromas, são tumores benignos, grandes
proliferação de osso e cartilagem que surge da superfície cortical, sem continuidade com o
canal medular.

Tem aparência radiográfica e histológica agressiva, podendo ser confundido com

osteossarcoma parosteal. Como é benigno, tratamento se faz por ressecção marginal, apesar
da alta chance de recorrência.

Osteocondroma (ou exostose) subungueal

Frequentemente confundidos com osteocondromas. Enquanto nos osteocondromas existe
uma exostose com capa de cartilagem hialina, no osteocondroma subungueal a capa é de
fibrocartilagem.

Tratamento se dá por elevação da unha e ressecção da exostose, sem recorrência descrita.

Fibroma condromixóide
Lesão fibrocartilaginosa benigna, com lesão lítica e metafisária. Enquanto no resto do
esqueleto estas lesões são excêntricas, na mão elas são cêntricas. Expansão cortical com
borda esclerótica é comum.

Mais comum em menores de 30 anos, sendo 2 vezes mais prevalente em homens.

Tratamento se dá por curetagem e enxertia, e taxa de recorrência varia entre 7-25%.

Mais importante é diferenciar estas lesões do condrossarcoma, já que sua aparência

histológica agressiva já levou a amputações desnecessárias.
Osteoma osteóide
Lesão ossea benigna, descrita na mão e no rádio distal. De 5-15% de todos os osteomas
osteóides ocorrem na mão, especialmente na falange proximal e carpo. Envolvimento da
falange média é raro.

Lesões da falange distal apresenta aspecto atípico, com edema na polpa e deformidade de
unha, além de aspecto lítico na radiografia, ao contrário do clássico achado de área de
esclerose reativa ao redor de nidus radiolucente central.

Pacientes geralemente se encontram da 2° ou 3° década de vida, com dor profunda e

constante, que melhora com AINES (aspirina). Osteomas indolores podem ocorrer na mão, e
nestes casos a queixa incial é edema.

No exame físico é possível achar área de dor localizada, e edema. Nas radiografias enncontra-
se área de esclerose reativa ao redor de área central de radiolucência de menos de 1 cm. TC
pode ajudar a localizar melhor a lesão.

Tratamento se dá pela curetagem ou remoção em bloco do nídus. Remoção incompleta pode

levar a recorrência.

Tratamento prolongado com AINEs pode ser uma alternativa à ressecção, em casos com
achados clássicos e nos quais a ressecção será muito mórbida.
Osteoblastoma
Lesão tumoral benigna, caracterizada pela produção de osso osteóide e imaturo, e maior que
2 cm. Mais frequentemente encontrado nos elementos posteriores da coluna, se diferencia do
osteoma osteóide pelo seu tamanho e localização.

Enquanto o osteoblastoma é mais central, na porção medular dos ossos, o osteoma osteóide
tende a ser mais cortical, periosteal ou medular.

Recorrência do osteoblastoma, após curetagem e enxertia, chega a 20-30% e recomenda-se

excisão marginal ou ampla, ampla com reconstrução, em casos de recorrência.

Cisto ósseo unicameral (ou solitário)

Lesões benignas, císticas, de etiologia descnhecida,
extremamente raras na mão e antebraço. Geralmente são
assintomáticos até surgir fratura patologica. Radiografia
mostra lesão lítica bem definida, e pequenas trabeculações.
Deve-se fazer diagnóstico diferencial com encondroma, cisto
ósseo aneurismático e osteossarcoma teleangiectásico.

Tratamento é feito com aspiração e injeção de corticóide.

Não há malignização descrita.

Método preferido do autor: Por ser raro, biopsiar. No rádio

distal, autor cureta e enxerta.

Cisto ósseo aneurismático

Corrresponde a 5% de todos os tumores benignos, porem
apenas 3-5% dos cistos ósseos aneurismáticos ocorrem nas
mãos. Geralmente aparecem na segunda década de vida, e
incidência é igual em homens e mulheres.

Envolvimento é mais comum no metacarpo do que nas

falanges, e mais raro no carpo.

Aparência radiográfica é semelhante a um TGC, com lesão

lítica expansiva cercada por borda cortical fina.
Acometimento de partes moles é raro. Pode ser localmente
agressiva, mas nçao metastiza. Taxa de recorrência após
curetagem de 60%.
Autor recomenda realizar curetagem e enxertia, usando criocirurgia adjuvante para diminuir
taxas de recorrência.

Tumor de células gigantes ósseo

Corresponde a 5% dos tumores ósseos, mas apenas 2% dos
TGC ocorrem nas mãos. São considerados benignos por sua
histologia, porém tem comportamento agressivo
localmente, enviam metástases e matam.

Lesões na mão tem mais chance de metástase (pulmão) e

recorrência do que em outros lugares do corpo.
Geralmente surgem na quarta década de vida, sendo os
lugares mais comuns os metacarpos e falanges.

Pacientes queixam-se de dor e edema na região ou se

apresentam após fratura patológica. Na radiografia, se
apresentam como lesões líticas insuflativas, sem matriz e
sem delimitação (o que ajuda a diferenciar dos cistos
ósseos aneurismáticos).

Expansao cortical, destruição e invasão de partes moles

são comuns.
No resto do corpo são lesões epifisárias e excêntricas, mas na mão geralmente ocupam todo o
osso. Biópsia incisional deve ser feita.

Tratamento se dá por excisão ampla. Curetagem isolada não é realizada.

Lesões proximais podem ser tratadas por carpectomia. Lesões dos metacarpais e falanges são
tratadas por excisão ampla e reconstrução ou amputação do raio.

Radioterapia pode levar a malignização em 8.7% dos casos. Quando ocorre esta malignização,
geralemente é fatal. Quimioterapia convencional não afeta tumor.

O rádio distal é o terceiro lugar mais comum de ocorrência do TGC. Nesta localidade, risco
pra metástase do TGC é maior.

Método preferido do autor: Considerar como lesão maligna de baixo grau quando ocorrer n
mão e punhos. Realizar estadiamento para excluir metástase pulmonar.

Lesões do metacarpo ou falange, que perfura cortical e invade partes moles pode ser tratada
por ressecção ampla em bloco ou por amputação. Lesões da fileira distal podem ser tratadas
com excisão ampla e artrodese carpal.

Lesões da fileira proximal podem ser tratadas por carpectomia proximal.

Curetagem isolada ou associada a fenolização não é indicada para os TGC das mãos.

No rádio distal, se lesão não perfurar a cortical, autor realiza curetagem, criocirurgia e
cimentação, se houver estoque ósseo. Se perfuração cortical, realizar excisão ampla e
reconstrução com enxerto de fíbula.

Tumores ósseos malignos

Condrossarcoma é o tumor ósseo mais comum da mão. Pode ser primário ou secundário a
lesão pré-existente, como encondroma ou osteocondroma.
 Ocorre em pacientes mais velhos que 60 anos, sendo
os locais mais afetados as falanges proximais e
metacarpais. Raramente atinge falange distal e
carpo.

Geralemente se apresenta como uma massa de

crescimento lento, firme e dolorosa.
Radiograficamente, apresenta matriz com
calcificações pontilhadas, áreas de lise e bordas mal
definidas. Expansão cortical, destruição cortical e
invasão de partes moles ajuda a diferenciar esta lesão
de encondroma.

Maioria é de baixo-grau, de crescimento lento e com

baixo risco (10%) de metástase, que ocorre quando
lesão é recorrente. Metástase mais comum é para os
pulmões.

Melhor tratamento se dá com excisão em bloco ou

amputação. Quimio geralmente é inefetiva.
Radioterapia não faz parte do tratamento.

Sarcoma osteogênico
(osteossarcoma)
Tumor primário ósseo mais comum em crianças e
adolescentes, mas raramente visto nas mãos.

Quando envolve mão, geralmente é secundário a

lesões pré-existentes, e ocorre na 5°, 6° e 7° década
de vida. Tipicamente são lesões de baixo grau histológico.

Todos os pacientes com

lesão de alto grau devem
receber quimioterapia
adjuvante. A QTx tem
bons resultados no
osteossarcoma.

Pacientes se apresentam
com uma massa dolorida,
de cresciemento rápido,
que à radiografia irá
mostrar uma massa
esclerótica, expansiva,
com formação óssea, ou
padrão misto lítico e
invasão de partes moles.
Osteossarcoma parosteal se apresenta como uma lesão de superfície com envolvimento de
partes moles. Esta lesão ocorre mais comumente nas falanges proximais e metacarpais.

Após biópsia, tratamento se dá por ressecção em bloco ou amputação. Quimioterapia

(adjuvante ou neoadjuvante) faz parte do tratamento. Não há papel para a radioterapia.

Método preferido do autor: Após confirmar diagnóstico, QTx neoadjuvante, excisão ampla em
bloco ou amputação.

Sarcoma de Ewing
Tumor comum da infância, mas raramente surge nas mãos. Ocorre na primeira e segunda
década de vida, quimioterapia tem aumentado a sobrevida.

Manifestação clínica semelhante a infecção, com dor, eritema e edema. Grande massa pode
ser palpável nas partes moles, e paciente têm sintomas sistêmicos, como febre, elevação VHS
e leucócitos.

Surge mais comumente nas falanges e metacarpais, com grande extensão para partes moles.

Radiografia evidencia grande massa lítica, expansiva, destrutiva, com invasão dos tecidos ao
redor. Matriz mista lítica e esclerótica pode ocorrer. RNM ajuda a delimitar invasão de partes
moles.

Erro mais comum de diagnóstico é confundir com infecção. Assim, considerar biópsia antes de
inciar tratamento para infecção profunda.

Importante remover o tumor completamente na cirurgia, pois recorrência geralemente é

fatal.

Método preferido do autor: QTx neoadjuvante, excisão em bloco, com margens amplas, ou
amputação. RTx pode ser feita se ressecção imcompleta.
Tumores metastáticos
Acrometástase é rara (menos de 0.3%), geralmente ocorrendo numa fase pré-terminal. Em
50%, lesão aparenta ser benigna.

Falange distal é o lugar mais comum, mas outras falanges e metacarpais podem ser
igualemente envolvidos. Envolvimento dos ossos do carpo é raro e existe predileção pela mão
dominante.

Carcinoma broncogênico é o foco primário em 50% dos casos, sendo o mais comum em
homens. Outros focos incluem rim, esôfago, mama, tireóide, prostata, colon e osteossarcoma.

Sinais clínicos típicos de inflamação como dor, eritema e edema, o que pode levar a confusão
com infecção.

Radiografias geralmente mostram lesão lítica, porém câncer de próstata gera lesão blástica.

Tratamento visa aliviar dor e preservar função. Apesar de amputação ser um bom tratamento,
em pacientes terminais pode-se optar pela curetagem e preenchimento com cimento.

Radioterapia pode ser usada em múltiplas lesões ou em casos inoperáveis.

Pacientes com metástases nas mãos têm, em média, 6 meses de sobrevida.

Metástase isolada de carcinoma de células renais deve ser tratada como se fosse um
osteossarcoma primário, pois tempo até desenvolvimento dos sintomas do foco renal e de
sobrevida são altos.
 Capítulo 60 – Doenças vasculares da mão

ANATOMIA
Vascularização da mão se dá pela artéria radial e ulnar. Em problemas vasculares crônicos,
circulação colateral pode se desenvolver pelas interósseas anterior e posterior. Porém, devido
ao seu pequeno calibre, não são suficientes para oxigenar mão em casos de lesão aguda da
radial e da ulnar.

Artéria mediana do antebraço pode fornecer suprimento à mão, especialmente em casos de

lesão ou retirada de enxerto da artéria radial.

Arco palmar superficial é completo em 78% dos casos. É formado principalmente pelos ramos
terminais da artéria ulnar.

A artéria radial passa pela tabaqueira anatômica e entra na palma pela 1° comissura, quando
se torna a princeps pollicis e arco palmar profundo. Arco palmar profundo é completo em
98% dos casos.

Lesão isolada de uma das artérias raramente leva a isquemia da mão. Dominância pode ser da
ulnar ou radial.

Drenagem venosa da mão é dorsal. Existem duas veias comitantes para a artéria radial e para
a artéria ulnar, bem como para as artérias digitais. Problemas vasculares nas mãos são raros.
ETIOLOGIA DA ISQUEMIA
Teste de Allen deve sempre ser realizado antes de procedimentos que envolvam a artéria
radial, como coleta de gasometria, revascularização miocárdica ou retalho chinês.

Doença de Buerger: Tromboangeíte obliterante, doença inflamatória segmentar, não

ateroesclerótica, que ocorre nos pequenos e médios vasos das mãos de tabagistas. Mais
comum em homens abaixo de 45 anos. Principal medida é cessar tabagismo.

AVALIAÇÃO
Buscar história de tabagismo, doenças do colágeno, diabetes. Palpar pulsos braquial, radial e
ulnar. Realizar manobra de Allen e Doppler.

Padrão-ouro é a angiografia.

Teste do Stress ao frio: Mede-se a temperatura da mão, mão é colocada em água gelada (5°C)
por 5 minutos. Mede-se o tempo para que a temperatura retorne para o basal. Tempo de
reaquecimento pode ser encontrado em mulheres (Fenômeno de Raynaud) e tabagistas.

Índice digito-braquial: Pressão é medida nos dedos e no braço. Se divisão for menor que 0.7,
existe oclusão no antebraço ou mãos.
TRATAMENTO
Lesão Arterial Aberta
Até 50% das lesões arteriais terão pulsos palpáveis no punho. Se membro bem perfundido, e
hemorragia controlada, demora no tratamento não causa maiores consequências. No
momento da exploração, expandir a lesão, para reparar as outras estruturas.

Se mão bem perfundida, não é necessário o reparo de lesão isolada, pois o fluxo irá aumentar
na outra artéria e as taxas de patência são baixas (menos de 50%). Em pacientes jovens ou
com algum comprometimento vascular, reparo deve ser feito.

Método preferido do autor: Reparo vascular

Reparo microcirúrgico, com nylon 8.0 no antebraço, se

corte regular.

Se laceração, usar enxerto de veia, de preferência do

mesmo braço (cefálica, basílica). Ressecar áreas onde há
separação da íntima, quando olhada ao microcópico.
Ressecção deve ser feita até fora da área de lesão.

Irrigar artéria com soro heparinizado (100 unidades por

mL), primeiro é realizada a anastomose proximal. Após
anastomose distal, trombo pode se formar e se embolizar
distalmente. Tensão no reparo é testada com extensão de
punho e cotovelo.

Reparos não podem ser deixados expostos ou cobertos

com enxerto de pele. É necessária a cobertura com
retalhos.

PÓS-OP: Imobilização, anticoagulação não é necessária (e

pode causar sangramento), aspirina 81mg/dia por 6
semanas.

COMPLICAÇÕES: Principal é a trombose no local do

reparo.

Lesão arterial fechada

Mais comum é a trombose da artéria ulnar na
palma (Síndrome do martelo hipotenar). Ocorre em
pacientes que sofrem trauma na plama ou usam
mão como martelo. Como artéria ulnar tem trajeto
superficial, é lesada.

Traumas crônicos de baixa energia no canal de

Guyon podem levar ao espessamento gradual da
parede arterial.
Essas lesões formam trombos que podem embolizar distalmente e causar sintomas de
isquemia.

Pacientes se apresentam com sintomas de isquemia nos dedos ulnares, sendo que o 4° dedo é
envolvido em metade dos casos, e o 3° e o 5° em 1/3. Podem haver sintomas neurológicos no
território de nervo ulnar, pois o mecanismo de trauma podem afetá-lo.

Paciente tipicamente relata sintomas

isquêmicos no 4° e 5° dedo, após trauma,
podendo estes sintomas ser contínuos ou
intermitentes. Pode haver intolerância ao
frio e mudança de cor dos dedos.

Pulso ulnar normalmente se encontra

presente, e massa pode ser palpável na
topografia do canal de Guyon, caso haja
aneurisma ou grande coágulo.

Arteriograma ajuda a visualizar lesão.

Coagulo pode, com o tempo, se propagar
distal e proximalmente. Padrão de saca-
rolhas na arteriografia indica aneurisma.

Tratamento conservador consiste em cessar tabagismo e uso de bloqueadores de cannal de

cálcio.
Se houver aneurisma ou persistência dos sintomas, indica-se o tratamento cirúrgico.

Incisão de bruner sobre o canal de guyon, se extendendo 3 cm no antebraço, para pode

acessar o ramo dorsal da artéria ulnar.

Pode-se realizar o procedimento de Leriche, que consiste na ressecção do segmento afetado

ou o by-pass arterial, como descrito por Koman, que apresenta melhores resultados.

Método preferido pelo autor: Bypass da artéria ulnar

Ressecção e enxerto reverso de veia basílica.

81mg de Aspirina por 6 semanas no pós-op. Cessar tabagismo.

Taxa de patência de 90%.

COMPLICAÇÕES
Trombose do enxerto.

Artéria radial pode se trombosar, na tabaqueira anatômica, causando isquemia no polegar e

indicador. Pode ocorrer dor na musculatura tenar, por claudicação. Trauma causado pelo
tendão do ELP e mais comum em mulheres. Dedos ulnares quase nunca envolvidos.

Arteriografia completa o disgnóstico e tratamento pode ser desde expectante até ressecção
com enxerto reverso de veia, dependendo dos sintomas. A veia utilizada é a cefálica.

Tendão do ELP deve ser transposto.

 Doença Vascular
Doença arterial oclusiva está relacionada com diabetes,
insuficiência renal e transplantes. Doença de Buerger é causa
incomum de isquemia na mão atualmente.

Arteriografia é o padrão-ouro para avaliar isquemia da mão.

Pacientes com isquemi devido a complicações da diabetes e
doença renal apresentam múltiplos níveis de oclusão parcial. Se
a isquemia for devido a doença do colágeno geralmente
apresentam oclusões limitadas ao antbraço distal e mão.

Pacientes com lesões multisegmentares devem ser submetidos a

um bypass da artéria braquial para a ulnar ou radial (na
tabaqueira anatômica), após a oclusão, usando enxerto de veia
cefálica, sem excisão da zona ocluída.

Autor tenta realizar a anastomose da artéria braquial até a tabaqueira anatômica, usando
enxerto de veia cefálica. Se esta veia não estiver disponível, usa a basílica, mas ela não
alcançará a radial, devendo ser anastomosada na artéria ulnar.

Principal complicação é a trombose do enxerto, porém esta é rara, já que existe alto fluxo.

Doenças vasoespástica
Sensibilidade ao frio é a manifestação inicial mais comum do vasoespasmo, afetando 10% da
população e 30% das mulheres pós-menopausa.

Sistema nervoso simpático controla o tônus vascular na periferia, e um aumento do tônus leva
a uma diminuição da perfusão. Este mecanismo é fisiológica na presença de hipotermia ou
hipotensão, sendo essencial para a termorregulação.

A hiperatividade patológica do sistema nervoso simpático leva a diminuição da vascularização

dos dedos, podendo gerar úlceras e necrose.

Doença de Raynaud: vasoespasmo sem outra doença associada.

Síndrome de Raynaud: vasoespasmo associado a doenças sistemicas (como esclerose

sistêmica).

Se queixa do paciente for apenas de dedos gelados, evita-se apenas a exposição ao frio.

Casos mais graves devem ser investigado, e trombose da artéria radial ou ulnar deve ser
descartada, bem como doença do colágeno.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina, diltiazem), sildenafil, Botox (10u) ao redor das
artérias digitais comuns.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

Simpatectomia periarterial (Flatts-Wilgis), porém

esta está contraindicada nocaso de calcificação
arterial.

Trombose da artéria ulnar é comum, e nesses

casos pode-se realizar a excisão do segmento
afetado o que consiste na Simpatectomia de
Leriche.

Simpatectomia periarterial consiste na remoção

da adventícia, o que irá levar as conexões
simpáticas com os nervos. É realizada em 3-4 cm
das artérias radial e ulnar no antebraço, no arco
palmar e nas artérias digitais comuns distais ao
arco.

Aneurismas
Mais comumente vistos na artéria ulnar, após trauma, sendo falsos
aneurismas. Déficits neurológicos do nervo ulnar, por compressão do
aneurisma. Tratamento se dá pela excisão e enxertia.
 Malformações vasculares
Hemangiomas: Tipicamente encontrados em crianças, regridem conforme a criança cresce. Se
assintomáticos, apenas observação. Se sintomáticos, excisão.

Malformações venosas: são mais comuns, sendo tratadas por excisão. Tendem a recorrência.

Tumor Glômico
Lesões do corpúsculo glômico, que faz a termorregulação do fluxo sanguíneo microvascular
(ductos de Sucquet-Hoyer). Correspondem de 1-5% dos tumores da mão, e podem ser
encontrados em qualquer lugar do corpo. Na mão, o lugar mais comum é subungueal.
Apresenta coloração azulada.

50% são subungueais.

Dor excruciante, com pressão sobre região, intolerância ao frio.

Todo paciente com história de dor na unha deve ser investigado para tumor glômico.

RNM tipicamente fecha diagnóstico (baixo T1 alto T2), mas pode ser negativa. Tratamento se
faz pela excisão do tumor, geralmente a enucleação.

Teste de Love: compressão sobre área afetada com um alfinete desencadeia dor excruciante

Teste de Hildreth: Com garrote insuflado, diminui dor à compressão do tumor