Medicina, Ribeir„o Preto, SimpÛsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA

29: 61-66, jan./mar. 1996 CapÌtulo VI

SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOL”GICA

OTORHINOLARYNGOLOGIC SEMIOLOGY

Wilma Terezinha Anselmo Lima, José Antonio Aparecido de Oliveira

Docentes do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo.
CORRESPONDÊNCIA: Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Campus Universitá-
rio - CEP: 14.048-900 - Ribeirão Preto - SP - FAX: (016) 633-5839

ANSELMO-LIMA WT & OLIVEIRA JAA de Semiologia otorrinolaringológica. Medicina, Ribeirão Preto,

29: 61-66, jan./mar. 1996.

RESUMO: Nesta revisão dirigida ao graduando em Medicina e ao médico não especialista, apre-
sentou-se os principais elementos semiológicos das fossas nasais, seios paranasais, laringe, faringe
e ouvidos.

UNITERMOS: Otorrinolaringologia. Diagnóstico Otorrinolaringológico.

A propedêutica otorrinolaringológica deve ser

realizada por partes: a das fossas nasais e seios para-
nasais, a da faringe, a da laringe e a dos ouvidos. A
seguir, descreveremos cada uma delas.

1 - FOSSAS NASAIS E SEIOS PARANASAIS

Os exames mais simples e, comumente, utiliza-
dos para a inspeção das fossas nasais são as rinosco-
pias anterior e posterior, auxiliados pelo sistema de ilu-
minação indireta, o espelho frontal ou iluminação dire-
ta, o fotóforo.

1.1 - Rinoscopia anterior

Inicialmente é feita uma inspeção simples da
pirâmide nasal, narinas e vestíbulo, cuja finalidade é a
procura de desvios da linha média, sinais inflamatórios
externos, luxações do subsepto, deformidades da por-
ção do septo nasal. A palpação, em seguida, pode de-
tectar pontos dolorosos. Com o espéculo nasal, o exa-
minador afasta a asa do nariz para ter visão do interior
da fossa nasal, e as válvulas do espéculo são
Figura 1 - Rinoscopia anteior. Note-se a posição de colo-
introduzidas no vestíbulo (Figura 1). Esse exame deve car e manter o espéculo.
ser feito em duas posições.

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A primeira posição, onde a cabeça do paciente na orofaringe de um lado e de outro da úvula, refletin-
está em ortostática, permite observar: do a imagem do cavum e da coana. Observamos en-
- para baixo, o soalho da fossa nasal; para dentro, o tão, cuidadosamente, a cauda dos cornetos, a borda
septo nasal; para fora, a cabeça do corneto nasal posterior do septo nasal, o teto do cavum com o tecido
inferior e a entrada, no meato inferior. O examina- linfóide adenoideano, a tuba auditiva na parede lateral, a
dor deve estar atento quanto à presença de conges- presença de pólipo, exsudatos ou degeneração da cauda
tão, hipertrofia ou mesmo degenerações polipóides dos cornetos, massas ou outras lesões.
no corneto inferior, deformidades no septo nasal, e,
principalmente, sua relação com o corneto inferior,
para se ter uma idéia da permeabilidade nasal. A
mucosa que reveste os cornetos pode se apresentar
rósea pálida, em processos alérgicos, ou vermelho
vivo, em processos infecciosos, agudos. É fundamen-
tal o uso de vasoconstrictores nos casos de conges-
tão do corneto inferior. Para tanto uma mecha de
algodão, embebida em solução de efedrina (0,25%
para crianças e 1% para adultos) é deixada na fossa
nasal por 10 minutos. Com isso, a retração do cor-
neto permitirá um exame mais correto e minucioso.
No meato inferior, procuramos exsudatos e corpos
estranhos que aí se localizam com freqüência.
A segunda posição, onde a cabeça do paciente
está em extensão permite observar:
- para fora, a cabeça do corneto médio; para dentro,
a porção alta do septo nasal. Entre as duas, há uma
pequena fenda, a fenda olfativa que conduz à
abóboda da fossa nasal, onde está a lâmina crivosa,
que dá passagem aos filetes do nervo olfativo. Os
desvios do septo, ou mesmo a hipertrofia dos cornetos
podem exigir, também, a vasoconstricção para me- Figura 2 - Rinoscopia posterior, mostrando a imagem
lhorar a visualização do corneto médio, ou meato refletida no espelho das coanas com a borda posterior do
médio, cuja inspeção tem grande importância na iden- septo nasal e cauda do corneto nasal inferior.

tificação de exsudatos ou formações poliposas, vin-

das das cavidades paranasais anteriores. Pode se
fazer necessário o uso de estiletes para determinar
a consistência, o volume e a origem dos pólipos ou
outras lesões.
1.2 - Rinoscopia Posterior
Esse é o exame da rinofaringe, através de um
espelho introduzido pela cavidade bucal (Figura 2)
Quase sempre é necessária anestesia tópica, no pala-
to mole e parede posterior da faringe, para impedir
que reflexos nauseosos dificultem o exame. Com o
abaixador de língua, o examinador afasta a língua do
palato e instrui o paciente para respirar, pausadamen-
te, pelo nariz, provocando assim, um afastamento
do palato mole da parede posterior da rinofaringe. Um
pequeno espelho, previamente, aquecido é introduzido
1.3 - Microrrinoscopia
O uso do microscópio cirúrgico com lente de
200 mm de distância focal é muito útil no exame mais
minucioso do meato médio. Durante o exame, o cor-
neto médio é luxado em direção ao septo nasal com
um instrumento rombo, e o meato médio é exposto
permitindo uma melhor visualização de pólipos, exsu-
datos e degenerações da sua mucosa. A grande van-
tagem do microscópio, além do aumento proporciona-
do, é uma qualidade superior de iluminação.
1.4 - Endoscopia nasal
O uso de endoscópios, tanto os flexíveis como
os rígidos, praticamente, revolucionou o diagnóstico e

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Semiologia otorrinolaringológica.
o tratamento das patologias inflamatórias do nariz e
cavidades paranasais. Trata-se de um equipamento que
oferece excelente definição de imagem e grande pro-
fundidade de campo. Através dos endoscópios rígidos,
com diferentes graus de inclinação e diferentes cali-
bres, pode-se examinar regiões anteriormente inaces-
síveis mesmo com o microscópio. A sua indicação se
faz necessária, quando o exame rinoscópio simples não
é suficiente para firmar uma suspeita diagnóstica.
O exame endoscópico nasal poderá revelar
degeneração de cauda dos cornetos nasais, imperfu-
ração coanal, presença de vegetações adenóides na
criança e no adulto, individualizar fístula liquórica, pon-
tos hemorragíparos, pólipos nasais ou mesmo carcino-
ma na coana ou teto do cavum (Figuras 3 e 4).
Figura 3 - Nasofaringolaringoscópio Mashida ENT-4L,
de 4 mm de diâmetro.
Figura 4 - Conjunto de telescópios tipo Hopkins, Stortz de
2,7 mm de diâmetro, de 0º, 30º, 70º.
1.5 - Sinusoscopia
O exame endoscópico dos seios paranasais per-
mite avaliar, diretamente, o conteúdo dos seios, o es-
tado da mucosa que os reveste, bem como o estado
dos seus respectivos óstios de drenagem. Na maioria
das vezes, esse exame requer hospitalização e ambi-
ente cirúrgico.
A rinosinusoscopia é de grande valor no contro-
le pós-operatório ou pós-radioterápico; é um método
propedêutico em permanente aperfeiçoamento técni-
co que, quando acoplado ao sistema de vídeo e TV,
facilita, também, o ensino médico.
2 - CAVIDADE BUCAL
Apesar de muitos pacientes permitirem um exa-
me da cavidade bucal de forma simples e completa,
para a maioria deles entretanto, necessitamos do auxí-
lio de um, abaixador de língua. Para um exame mais
demorado e completo da orofaringe colocamos uma
das extremidades do abaixador no terço anterior ou
médio da língua do paciente, a qual será recalcada para
baixo, de maneira suave e contínua, recomendando ao
paciente para que relaxe os músculos e respire, com-
passadamente. É importante não se tocar o terço pos-
terior, para que o reflexo nauseoso não seja estimula-
do. A principal finalidade da orofaringoscopia é o exa-
me das amigdalas palatinas, constituídas do polo supe-
rior, equador e polo inferior, cujas superfícies apresen-
tam os orifícios mais ou menos dilatados das criptas
amigdalianas. Na inspeção, verificamos o tipo
anatômico da amígdala, suas possíveis e diversas rea-
ções inflamatórias, a presença ou não de exsudatos,
ulcerações, pseudo-membranas, placas mucosas, for-
mações tumorosas, etc. A expressão amigdaliana
complementa o exame, principalmente nos casos de
pesquisa de infecção crônica, para a comprovação de
possível presença de exsudatos purulentos ou massas
caseosas que se acumulam no interior das criptas, e
que drenam para a cavidade faríngea. A inspeção da
parede posterior da orofaringe, também, é importan-
te. Sua mucosa normal contém algumas arborizações
vasculares visíveis e granulações linfóides. No estado
patológico, essas granulações aumentam em volume e
número, ao mesmo tempo, que provocam hipersecre-
ção mucosa. Outras alterações que poderiam ocorrer
seriam reações inflamatórias agudas da mucosa de re-
vestimento, ulcerações de etiologia variada, formações
flegmonosas, etc. Perturbações da motilidade do véu
mole, dos músculos constritores da faringe, bem como
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a sensibilidade da mucosa faríngea, pesquisa dos cam-
pos linfonodais cervicais complementam a exploração
semiológica da cavidade faríngea. Nos casos de indi-
cação, é importante lembrar o toque digital ou o uso do
estilete, a colheita de material para exame bacterioló-
gico e a biópsia.
3 - LARINGE
Hoje, o laringologista dispõe de importantes
meios para um bom exame da laringe: exame externo,
laringoscopia indireta e fibroscopia.
3.1 - Exame externo
A inspeção da região laríngea já deve ser feita
com a anamnese. Enquanto o paciente conta a histó-
ria de uma moléstia, o examinador está atento no tim-
bre da voz, na existência de ruídos dispnéicos, nos mo-
vimentos da saliências e reentrâncias da laringe, for-
madas às custas das cartilagens tireóideas e cricóideas,
na presença de linfonodos hipertrofiados, na região
carotídea, na mobilidade da laringe que desce, ligeira-
mente, na inspiração e sobe na expiração. Em segui-
da, faz-se a inspeção das regiões vizinhas, observan-
do-se a presença de tiragens nas regiões supra e infra-
claviculares ou external, diferenciando as dispnéias das
estenoses laringotraqueobrônquicas, das pulmonares
ou medicamentosas. O próximo passo é a palpação
tanto na laringe como nas regiões vizinhas. Os edemas
externos, abalamentos e pontos dolorosos na superfí-
cie da laringe auxiliam o diagnóstico de um câncer
avançado, de uma pericondrite, de um hematoma ou
mesmo de um abscesso laríngeo. Processos inflama-
tórios e dolorosos, na região aritenóidea podem ser
pesquisados comprimindo-se a laringe de encontro à
coluna cervical. Imediatamente, o paciente refere dor
na região correspondente. No caso de edema nas car-
tilagens tireóideas, ou infiltração, a sensação de crepi-
tação laríngea desaparece quando é pesquisada ao se
mobilizar a laringe, lateralmente, de encontro ao es-
queleto vertebral.
mo do espelho a ser usado é aquele que permite uma
boa mobilidade na orofaringe e que reflete todas as
partes da hipofaringe e da laringe do doente. Prende-
se à ponta da língua, protegida por um fragmento de
gaze, com o polegar e o dedo médio da mão esquerda,
procurando enrolá-la no próprio dedo médio, através
de uma pequena torção da mão. O dedo indicador
apóia-se na arcada dentária superior, e o anular e o
mínimo no queixo do paciente. Depois de proteger o
freio lingual com gaze, traciona-se, gentilmente, a lín-
gua através de um bloco só, formado pela mão es-
querda do médico, pelo rosto e língua do paciente.
Pede-se ao paciente que não retire a língua, nem faça
movimentos de deglutição ou contrações faríngeas. A
boa colaboração do paciente e uma pequena nebuliza-
ção com solução de lidocaina de 10% na parede pos-
terior da orofaringe e base da língua, permitem um
perfeito relaxamento da musculatura faríngea e cons-
tituem os elementos básicos para uma boa laringosco-
pia indireta. O espelho laríngeo de tamanho próprio,
introduzido na faringe do paciente, é seguro com os
dedos indicador, polegar e médio da mão direita como
se o médico estivesse segurando uma pena de escre-
ver. O espelho é colocado sob a úvula, rechaçando
para cima e para trás o palato mole (Figura 5). Cuida-
se para não tocar nas regiões amigdalianas e parede
posterior da faringe, zonas muito reflexógenas. Inicia-
se, então, o exemplo metódico da imagem laringoscó-
pica e das zonas vizinhas, procurando movimentar li-
geiramente o espelho, mas mantendo-o sempre na

3.2 - Laringoscopia indireta

É um exame realizado com espelho que forne-
ce uma imagem estática e dinâmica da laringe; é o
método mais simples e o primeiro a ser utilizado em
qualquer caso suspeito. O paciente deve estar senta-
do, numa posição bastante ereta, confortável, mas com
o corpo e membros verticais. O foco luminoso situado
à direita do paciente, e na altura de sua orelha, permite
Figura 5 - Laringoscopia indireta
uma luz refletida pelo espelho frontal. O tamanho óti-

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Semiologia otorrinolaringológica.

posição horizontal. É aconselhável, também, seguir uma
ordem no exame procurando passo a passo visualizar
todo o conjunto faringolaríngeo: bordo livre da epiglode
e sua face laríngea; face faríngea da epiglode,
valéculas e ligamento glosso epiglótico; zonas
aritenóideas D e E, com as eminências de Wrisberg e
Santorini; bandas ventriculares D e E; silhueta glótica;
cordas vocais D e E; comissura anterior; seios piri-
formes D e E. Solicita-se ao paciente um maior rela-
xamento e uma inspiração profunda para melhor visua-
lizar a silhuete glótica e estudar os movimentos das
cordas vocais e zonas aritenóideas. Produzindo o fo-
nema “ I ”, o paciente levanta a laringe e a parede ante-
rior da traquéia. Na maioria dos casos, a laringosco-
pia indireta é realizada com certa facilidade. Entretan-
to, em outros se torna difícil. Existe doentes em que a
individualidade, a queda e a forma da epiglote e, espe-
cialmente, a sensibilidade nervosa não nos permitem
fazer uma boa laringoscopia indireta. Nestes casos, o
timbre da voz, as disfagias e as dispnéias indicam sem-
pre uma fibroscopia ou laringoscopia direta ou micros-
copia da laringe, mesmo sob a anestesia geral.
3.3 - Fibroscopia
Os nasofaringoscópios flexíveis, atualmente, fa-
zem parte de um exame de rotina para os pacientes
com queixas de rouquidão, pois esse é um exame que
pode ser feito no consultório com anestesia local. Os
fibroscópios para o exame de laringe são de diâmetros
e comprimentos menores. A anestesia é local, não só
das mucosas da oro e hipofaringe, mas, também, da
laringe e da fossa nasal que apresenta maior amplitu-
de; é através dela que será introduzido o fibroscópio.
A imagem é um pouco menor, mas permite uma visão
estática e dinâmica da laringe. Os fibroscópios rígidos
são introduzidos, diretamente, na orofaringe, permitin-
do um exame menos incômodo para o paciente. A
fibroscopia é mais um meio diagnóstico que permite
um bom exame da laringe, a realização de biópsia, e
que evita qualquer terapêutica prejudicial de prova,
quando a laringe não pode ser bem visualizada.
sicos do pavilhão auricular, bem como as malforma-
ções congênitas, a presença de cistos, fístulas congê-
nitas, coloboma, corpos estranhos, rolhas de cera e
pólipos no meato acústico externo, etc.
4.2 - Palpação
Esse exame fornece elementos de valor na
orientação diagnóstica ao se comprovar pontos dolo-
rosos à pressão do antro mastóideo nas mastoidites
agudas, ou da borda posterior da apófise mastóide, nos
processos de tromboflebite do seio lateral, assim como
do pavilhão auricular nas otites externas agudas. Pode
revelar ainda, a presença de reações linfonodais pe-
riauriculares nos processos supurativos do ouvido ex-
terno e da caixa timpânica.
4.3 - Otoscopia
Consiste no exame do meato acústico externo e
da membrana timpânica, através do espéculo auricu-
lar, empregando-se iluminação direta ou indireta (Fi-
gura 6). Ao se introduzir o espéculo deve-se tracionar
a orelha para cima e para trás, retificando desse modo
as sinuosidades do meato acústico externo. Na crian-
ça, especialmente no lactente, essa tração deve ser
feita para baixo. Se o meato acústico apresentar rolha
ceruminosa, descamação do epitélio ou exsudatos, far-
se-á, previamente, cuidadosa limpeza, a fim de se pro-
ceder ao exame da membrana timpânica, que, nor-

4 - SISTEMA AUDITIVO
A exploração física do sistema auditivo consiste
na inspeção externa, palpação, otoscopia e otomicros-
copia.
4.1 - Inspeção
Figura 6 - Figura esquemática para mostrar a técnica do
Através de uma boa observação, torna-se pos- exame otoscópico (lado esquerdo).
sível reconhecer os processos inflamatórios e neoplá-

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malmente é de cor pérola, colocada, no fundo do meato 4.4. Otomicroscopia

acústico externo, ligeiramente, inclinada para dentro É o mesmo exame explicado anteriormente, só
(principalmente no lactente), fazendo ângulo de cerca que nesse caso a iluminação é dada pelo microscópio
de 45º com a parede inferior do meato acústico. Atra- cirúrgico com lente de 200 mm de distância focal, per-
vés da membrana timpânica, em seu centro e em dire- mitindo assim análise muito mais minuciosa e comple-
ção oblíqua, de cima para baixo e de diante para trás, ta da membrana timpânica. A melhor visualização for-
percebe-se, nitidamente, a saliência do cabo do mar- nece uma limpeza mais completa do conduto e facilita
telo, que termina na extremidade superior por diminu- quando da necessidade de parecentese, retirada de cor-
to relevo acuminado: a curta apófise do martelo, de pos estranhos ou rolhas ceruminosas, etc.
onde se originam 2 pequenas pregas ou saliências, uma
anterior e outra posterior: são as pregas timpanoma-
leares, acima das quais se encontra a parte flácida da
membrana de Shrapnell. Da extremidade inferior do
cabo do martelo ou umbigo da membrana, dirigindo-se
para diante e para baixo, verifica-se a presença do
ponto luminoso de Politzer, devido à reflexão dos raios
luminosos vindos do espelho frontal (Figura 7). Para
facilitar a descrição da localização das lesões da mem-
brana timpânica, esta é dividida de acordo com um
mostrador de relógio, ou em 4 quadrantes (ântero-su-
perior, ântero-inferior, póstero-superior e póstero-in-
ferior) por meio de 2 linhas que se cruzam em ângulos
retos, uma delas passando pelo eixo do cabo do
martelo. No estado normal, a membrana timpânica é
mobilizável, o que se pode comprovar por intermédio
do espéculo pneumático de Siegle. No estado patoló-
gico, todos esses elementos anatômicos da membrana
timpânica podem estar alterados em maior ou menor
grau de intensidade, como nas otites.
Figura 7 - Ouvido direito. 1 - Membrana de Shrapnell;
2 - Cabo do martelo; 3 - Triângulo luminoso.

ANSELMO-LIMA WT & OLIVEIRA JAA de Otorhinolaryngologic Semiology. Medicina Ribeirão Preto,

29: 61-66, jan./mar. 1996.

ABSTRACT: In this review directed at medical students and non specialist physicians, the major
semiologic elements of the nasal fossae, paranasal sinuses, larynx, pharynx and ear are presented.

UNITERMS: Otorhinolaryngology. Diagnosis, Otorhinolaryngologic.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - LOPES FILHO O & CAMPOS CAH. Tratado de otorrinola-
ringologia. Roca Editora, São Paulo, 1994.
2 - HUNGRIA H. Otorrinolaringologia. Guanabara Koogan Rio
de Janeiro, 1991.
3 - COSTA SS; CRUZ OLM & OLIVEIRA JAA. Otorrinola-
ringologia - Principio e prática. Artes Médicas, Porto Alegre,
1994.
Recebido para publicação em 04/03/96
Aprovado para publicação em 14/03/96

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