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Otorrinolaringologia
Clínica e Cirúrgica
2a edição
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. i
ii © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
Otorrinolaringologia
Clínica e Cirúrgica
2a edição
AROLDO MINITI
Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP
RICARDO FERREIRA BENTO

Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
OSSAMU BUTUGAN
Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
São Paulo • Rio de Janeiro • Belo Horizonte
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Miniti, Aroldo
Otorrinolaringologia: clínica e cirúrgica / Aroldo Miniti, Ricardo Ferreira Bento,
Ossamu Butugan. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
Vários colaboradores.
1. Otorrinolaringologia 2. Otorrinolaringologia Cirurgia 3.

Otorrinolaringologia Obras de divulgação I. Bento, Ricardo Ferreira. II.
Butugan, Ossamu. III. Título.
CDD-617-51
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Índices para catálogo sistemático:
1. Otorrinolaringologia: Obras de divulgação: Medicina 617.51
MINITI A., BENTO R.F., BUTUGAN O.

Otorrinolaringologia — Clínica e Cirúrgica — 2a edição
© EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte. 2001
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Colaboradores da Segunda Edição
LUIZ UBIRAJARA SENNES

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP
OTACÍLIO DE CARVALHO LOPES FILHO

Professor-Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
MARIA HELENA ERMEL GUATIMOSIN

Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo – FMUSP
VERA ANDIARA REZENDE DA SILVA

Médica Assistente-Doutora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
VINICIUS COTTA BARBOSA

Médico Otorrinolaringologista
TANIT GANZ SANCHEZ

Médica Assistente-Doutora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
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Colaboradores da Primeira Edição
ANA HELENA CHAGAS RAMOS

Médica Colaboradora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP
ARMANDO AOKI (in memoriam)

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP
CARLOS ALBERTO CAROPRESO

Médico Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital
CELSO DO CARMO MAZZA

Médico Assistente da Divisão de Moléstias Infecciosas do Hospital das Clínicas
CHRISTIAN DEGUINE
Médico Otorrinolaringologista de Lille — França
DOMINGOS HIROSHI TSUJI

Médico Colaborador da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital
EDIGAR RESENDE DE ALMEIDA

GILBERTO GUANAES SIMÕES FORMIGONI

IVAN MIZIARA
LÁZARO GILBERTO FORMIGONI

Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia
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JOÃO ROBERTO RUOCCO
JOSÉ RENATO ROXO GUIMARÃES

MARCO ELIZABETSKY
MARCOS DE CASTRO FERREIRA

Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica e Queimados da Faculdade
MARIA HELENA UNTURA CAETANO

Mestre em Fonoaudiologia pela Escola Paulista de Medicina, Chefe do Setor
de Adaptação de Prótese Auditiva da Clínica Otorhinus — Centro de Diagnose
em Otorrinolaringologia de São Paulo
MARIA ISABEL MACHADO DE CAMPOS

Fonoaudióloga Chefe da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital
MARIA LÚCIA CLETO

Fonoaudióloga da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas
PERBOYRE LACERDA SAMPAIO

Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital
PRISCILA BOGAR
Médica Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital
ROLF GEMPERLI
Professor-Associado da Disciplina de Cirurgia Plástica e Queimados da Faculdade
SILVIO ANTONIO MONTEIRO MARONE

SUNG HO JOO
VERA LUCIA RIBEIRO FUESS

Médica Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital
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Prefácio da Segunda Edição
Chegamos ao século XXI e a Otorrinolaringologia, bem como demais áreas médicas e outras áreas
do conhecimento, vem tendo um enorme desenvolvimento advindo de novas técnicas obtidas com a
introdução da informática e da eletrônica. Novas drogas vêm sendo sintetizadas, estamos próximos
do domínio da genética que, sem dúvida, será a grande terceira onda da Medicina, assim como foi a
descoberta dos microorganismos como causadores de doenças no século XIX e dos antiinfecciosos no
século XX.
É com muita satisfação que lançamos a segunda edição, revisada e ampliada, do livro
Otorrinolaringologia Clínica e Cirúrgica, uma vez que a primeira se esgotou devido à grande procura,
principalmente nos bancos acadêmicos dos cursos de graduação, e pelos jovens que ingressavam na
especialidade. Esta é a razão deste livro básico, que tem o objetivo de introduzir a especialidade e
ser útil igualmente aos médicos de outras áreas que queiram obter conhecimentos em
Otorrinolaringologia.
Mesmo com o avanço gigantesco da tecnologia na Medicina, os princípios clínicos e os

conhecimentos embriológicos, anatômicos e fisiopatológicos jamais deverão ser negligenciados e esta
obra tem em sua essência esses princípios, que são universais e que transcendem no tempo.
São Paulo, primavera de 2000
Aroldo Miniti
Ossamu Butugan
Ricardo Ferreira Bento
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. ix

x © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
Prefácio da Primeira Edição
Recebi a amável e agradável incumbência de prefaciar esta obra que reflete a experiência e a
didática de nossos distintos colegas de trabalho da nossa querida Clínica Otorrinolaringológica da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
O convite estribou-se, naturalmente, no grau de estima e consideração dos companheiros e
grandes amigos da Clínica para com minha pessoa. Há algum tempo venho acompanhando o grande
interesse dos colegas no preparo dos capítulos que compõem este compêndio. Não foi fácil atingir esta
fase que representa praticamente o nível de maturidade dos conhecimentos adquiridos e necessários
para sua apresentação.
É fundamental encarecermos o grande esforço e o imenso trabalho dispensado para a execução
desta obra de grande utilidade de consulta.
Sua leitura será proveitosa aos alunos de graduação em medicina e áreas correlatas, médicos
residentes, médicos de outras especialidades e otorrinolaringologistas. Baseia-se em cursos
ministrados pelos autores na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, redigidos de
forma clara, didática, trazendo ensinamentos bastante atualizados. Representa mais uma obra que
muito beneficiará os que se dedicam ao estudo da otorrinolaringologia.
Os vários assuntos são tratados de maneira concisa, mas ao mesmo tempo abrangente, desde seus
fundamentos de anatomofisiologia, semiologia e de clínica a elementos de terapêutica clínica e
cirúrgica.
É motivo de júbilo podermos ver concretizar-se sob a forma de texto o dia-a-dia da nossa vida
universitária num hospital-escola, como o das Clínicas, em seu relacionamento constante médico-
paciente, professor-aluno.
Não há necessidade de enaltecermos o valor dos vários professores, sobejamente conhecidos, que
integram o corpo editorial deste livro, cujo sucesso será plenamente alcançado e que virá enriquecer
a literatura nacional sobre o assunto.
Lamartine Junqueira Paiva

Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. Ex-Professor Títular da Disciplina de Clínica
Otorrinolaringológica da Universidade de São Paulo
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. xi

xii © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
Introdução
A Otorrinolaringologia, cada vez mais, se torna uma especialidade cujas fronteiras se alargam e
as áreas que abrange recebem um caráter multidisciplinar: o intercâmbio entre as especialidades afins,
como a Pediatria, Clínica-geral, Neurologia, Neurocirurgia, Cirurgia Plástica, Oftalmologia, entre
outras, é vital para melhor abordagem e tratamento das patologias desta área.
A Otorrinolaringologia dispõe, ainda, de outros profissionais envolvidos no diagnóstico,
tratamento e reabilitação de pacientes otorrinolaringológicos, como os da Fonoaudiologia,
Fisioterapia e a Terapia Ocupacional.
Este livro foi escrito com a finalidade de colaborar para que todas estas especialidades que tratam
os problemas relacionados à área, nas quais o próprio otorrinolaringologista se inclui, possam, em
uma linguagem acessível com um método de apresentação lógico, enriquecer os conhecimentos e
aumentar o intercâmbio multidisciplinar. Este livro não seria possível sem a preciosa colaboração dos
professores e médicos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo e, portanto, é um espelho da conduta do serviço.
O livro segue uma seqüência clássica em suas seções e capítulos e, por obedecer a esta disposição di-
dática, não há identificação do autor de cada parte, uma vez que há capítulos em que vários colaboradores
prestaram sua ajuda. Foi escrito de forma leve, concisa e objetiva para tornar sua leitura agradável.
É dividido em seis partes: Semiologia Otorrinolaringológica; O Nariz e os Seios Paranasais; O
Ouvido; A Cavidade Oral e a Faringe; A Laringe; e Tópicos Especiais, na qual é mais evidenciada a
interação multidisciplinar em temas específicos de interesse geral. Cada parte é dividida em capítulos
e precedida de um capítulo que trata dos princípios semiológicos gerais da especialidade. Cada um
segue dispondo sobre a embriologia, anatomia e fisiologia; a semiologia armada, as malformações,
as doenças alérgicas, infecciosas, os tumores e as reabilitações. Os tópicos especiais procuram se
aprofundar nos temas e abrangê-los de modo mais detalhado.
Esperamos que com este livro e suas futuras atualizações possamos estimular estudantes dos cursos
médicos a conhecerem a especialidade, internos e residentes a estudarem-na de modo prático, otorrino-
laringologistas a conhecerem novas abordagens diagnósticas e terapêuticas, ampliando a discussão
a colegas de outras especialidades afins a melhor inteirarem-se sobre patologias otorrinolarin-
gológicas, que são comuns em seu dia-a-dia, e a profissionais de outras áreas a aprimorarem suas
atividades.
É de nosso maior interesse que todos apreciem a leitura e que a mesma colabore para aprimorar
seus conhecimentos. Agradecemos profundamente a todos aqueles que direta e indiretamente
participaram de sua execução.
Aroldo Miniti
Ricardo Ferreira Bento
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. xiii

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Sumário
PARTE 1 — SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA, 1

1 Princípios Semiológicos Gerais, 3
PARTE 2 — O NARIZ E OS SEIOS PARANASAIS, 9

2 Embriologia, Anatomia e Fisiologia do Nariz e dos Seios Paranasais, 11
3 Semiologia Armada em Nariz e Seios Paranasais, 21
4 Malformações das Fossas Nasais, 29
5 Rinites, 37
6 Epistaxes e Fraturas Nasais, 43
7 Sinusites, 47
8 Tumores das Fossas Nasais e dos Seios Paranasais, 59
PARTE 3 — O OUVIDO, 75
9 Embriologia, Anatomia e Fisiologia do Ouvido, 77
10 Semiologia Armada em Otologia, 101
11 Malformações Congênitas do Ouvido, 133
12 Doenças do Ouvido Externo, 137
13 Doenças do Ouvido Médio e Mastóide, 149
14 Doenças do Ouvido Interno, 193
15 Reabilitação do Deficiente Auditivo, 225
16 Tumores do Osso Temporal, 227
PARTE 4 — A CAVIDADE ORAL E A FARINGE, 231

17 Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Cavidade Oral e Faringe, 233
18 Doenças da Cavidade Oral, 241
19 Patologia do Anel Linfático de Waldeyer, 263
20 Tumores da Cavidade Oral e Faringe, 275
PARTE 5 — A LARINGE, 285

21 Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Laringe, 287
22 Semiologia Armada em Laringe, 295
23 Malformações Congênitas e Paralisias Laríngeas, 301
24 Doenças Infecciosas e Inflamatórias da Laringe, 307
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25 Tumores da Laringe, 313
26 Reabilitação Vocal, 325
PARTE 6 — TÓPICOS ESPECIAIS, 333

27 Massas Cervicais, 335
28 Traqueostomia, 341
29 Trauma Maxilofacial, 347
30 Paralisia Facial Periférica, 355
31 Neurinoma do Nervo Acústico, 379
32 Glândulas Salivares, 389
33 Fissuras Labiopalatinas, 403
34 Noções Básicas de Antibioticoterapia, 419
Bibliografia, 443
Índice Remissivo, 449
xvi © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

PARTE
1
Semiologia
Otorrinolaringológica
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CAPÍTULO 1 1
2 CAPÍTULO 1
CAPÍTULO
Princípios
Semiológicos Gerais
Nestes últimos anos, a otorrinolarin- fizerem parte do aparelho objeto da queixa

gologia apresentou uma grande evolução, principal.
quer nos seus métodos semiológicos, quer Para uma anamnese ideal devemos nos
nos tratamentos clínicos e cirúrgicos. ater a alguns pontos específicos de cada
Para um bom exame otorrinolaringo- área.
lógico há necessidade de: No que diz respeito ao ouvido, deve-
mos pesquisar sobre perdas auditivas,
A NAMNESE zumbidos ou barulhos no ouvido ou na
cabeça, tonturas, vertigens ou sensações
A história relatada pelo doente é funde instabilidade, ressonância ao escutar
damental para uma orientação do caso. certos sons, sensação de plenitude auri-
Iniciamos pela queixa principal, a seguir cular e otorréia.
a história pregressa da moléstia atual, Quanto às hipoacusias: tempo de ins-
interrogatório sobre os diversos aparelhos talação, ou se o início foi súbito ou pro-
e finalmente os antecedentes pessoais e gressivo. Se há flutuação da audição; se
familiares. São importantes os anteceden- associa o início a algo como trauma, ruí-
tes familiares, principalmente diante de do intenso ou outras causas. Se escuta
pacientes alérgicos e determinados tipos o som, mas não entende. Se tem passa-
de surdez. Saber se os sintomas são crôni- do de queixas otológicas, se trabalha ou
cos ou agudos também orientam para tem acesso a locais de alto ruído ambi-
certas moléstias. Os hábitos do paciente, ental. História familiar ou pregressa de do-
como tabagismo, etilismo e outros, são enças de ouvido ou sistêmicas. Remé-
essenciais em algumas doenças. Na his- dios ou drogas que vem ingerindo ou in-
tória otorrinolaringológica dirigida, de- geriu. Quanto ao zumbido e às queixas
vemos indagar sobre todos os sintomas vertiginosas serão abordados especifica-
otorrinolaringológicos, mesmo os que não mente no Capítulo 14. Quanto à otorréia,

CAPÍTULO 1 3
são importantes o início, a duração, se é mento da região da glândula e a sensação
intermitente ou constante, se é purulen- de gosto ruim na boca. O doente deve ser
ta, serosa ou mucossanguinolenta e os sin- indagado quanto à relação entre aumen-
tomas associados a ela (nariz e garganta). to do local e hora de alimentação e quanto
As queixas nasais e sinusais, que re- à cronicidade do quadro.
presentam os sinais e sintomas mais co-
muns na prática clínica geral otorrinola- EXAME F ÍSICO
ringológica e talvez de todo o organismo,
são principalmente a obstrução, espirros, Para um bom exame do doente há
coriza, cefaléias e algias faciais, sangra- necessidade de uma boa iluminação do
mentos nasais e perda de olfato. local a ser examinado, pois a maioria
Ao fazer o interrogatório devemos desses locais na área corresponde a ca-
procurar saber quanto à obstrução a sua vidades. O exame físico otorrinolarin-
duração, o lado, se é em báscula, isto gológico necessita de alguns equipamen-
é, ora de um lado ora de outro, em que tos essenciais, para uma boa visualização.
período do dia é pior, história de trauma, É preciso um mínimo de materiais, que
processos alérgicos e uso de medicamen- corresponde a (Fig. 1.1):
tos, principalmente tópicos nasais. A Espelho frontal e respectivo foco de
história de cirurgias nasais anteriores luz ou um fotóforo com luz forte. Para tal,
também é importante. No caso de cori- um ambiente escurecido auxilia na visua-
za, investigar o lado e o tipo de secreção. lização da cavidade iluminada.
Deve-se indagar a freqüência dos espir- Espátula de madeira ou abaixado-
ros e, juntamente com os outros sintomas, res de língua rígidos.
se aparecem ao entrar em contato com Espéculos nasais de vários tamanhos.
algo ou com algum ambiente. A profis- Otoscópio com possibilidade de
são e os hobbies são importantes. Para os aumento e espéculos auriculares que po-
sangramentos, a presença de traumas, dem fornecer pressão pneumática para
alergias, lado preferencial, história de verificação da mobilidade da membrana
hipertensão arterial ou outras doenças timpânica (espéculo pneumático de Sie-
sistêmicas. Na perda de olfato, se apare- gle). Atualmente, para o exame de certas
ceu com uma infecção de vias aéreas patologias do ouvido é recomendado o uso
superiores, se é parcial ou total e se tem de microscópio com aumento e ilumina-
outros sintomas nasais. ção melhores, permitindo uma definição
Quanto à garganta, os sintomas mais muito mais clara das estruturas.
comuns referem-se a quadros infecciosos, Espelhos de vários tamanhos para
portanto, a dor, febre, rouquidão e difi- laringoscopia indireta e rinoscopia pos-
culdade de deglutição estão entre os terior.
principais sintomas. Deve-se saber se o
doente vem fazendo tratamento dentário
e se está associado a outra doença sistê-
mica. No que diz respeito à dor de gar-
ganta, a freqüência e duração, localiza-
ção e outros sintomas correlatos como
halitose e catarro são importantes.
Quanto à laringe, os sintomas princi-
pais dizem respeito à disfonia e à falta de
ar, dificuldade de deglutição e tosse.
O doente deve ser indagado quanto à
hemoptise, regurgitação de alimentos e
perda de peso.
Quanto às glândulas salivares, os sin- Fig. 1.1 Conjunto de equipamentos fundamen-
tomas presentes mais comuns são o au- tais para exame ambulatorial.

4 CAPÍTULO 1
Aspirador elétrico com pontas va- Normalmente, o exame se inicia pela
riadas para ouvido e nariz. inspeção da face estática e dinâmica,
Lamparina para aquecimento do principalmente quanto a tumores, para-
espelho ou soluções antiembaçantes, não lisia, assimetrias e espasmos. O mesmo
permitindo que o mesmo embace. procedimento deve ser realizado no pes-
Estiletes porta-algodão e pequenas coço, pavilhão auricular e na região mas-
curetas são úteis para limpeza e toque de tóidea. Este exame deve ser seguido de
estruturas. palpação das mesmas regiões e de pon-
Pinças baionetas para colocação e tos dolorosos dos seios da face.
retirada de algodão ou gaze. A palpação do pescoço é muito impor-
Diapasão de 500 e 1.000Hz. tante, assim como a observação da cre-
pitação laríngea, que é o atrito produzi-
Os equipamentos e métodos semioló- do pela cartilagem cricóide na coluna
gicos mais sofisticados serão abordados cervical.
nos respectivos capítulos.
Para ser examinado, o doente deve Orofaringe
estar sentado, em posição de conforto, em
uma cadeira com as costas retas (90º) e Devem ser examinados os lábios, as
a cabeça posicionada de modo a não mucosas das bochechas, as gengivas, os
permitir flexão para trás. O médico otor- dentes, o palato, o assoalho da boca a
rinolaringologista deve ficar na mesma língua. Para examinar as regiões amigda-
altura do local a ser examinado (Fig. 1.2). liana e orofaringiana utilizamos um abai-
O doente deve ser esclarecido sobre cada xador de língua (pode ser de metal ou
passo do exame físico, para que perma- espátula de madeira), pressionando a lín-
neça calmo e colabore para uma avalia- gua suavemente até podermos visualizar
ção ideal. as referidas regiões. Caso o paciente apre-
sente reflexo nauseoso intenso, somos
obrigados a utilizar o anestésico tópico
(lidocaína spray a 10%). Podemos também,
através de manobras com o abaixador de
língua, comprimir as amígdalas a fim de
verificar a saída de material caseoso. Toda
a boca, gengivas, palato e base da língua
devem ser examinados, bem como os orifí-
cios de drenagem das glândulas salivares.
Estas estruturas devem ser examinadas
quanto à coloração, alterações de sua su-
perfície, umedecimento e consistência.
Os dentes e a oclusão das arcadas
deverão ser cuidadosamente avaliados.
A mobilidade e simetria da mandíbu-
la e a função da articulação temporoman-
dibular se tornam de grande auxílio, prin-
cipalmente no diagnóstico diferencial das
otalgias e algias faciais.
A forma e mobilidade da língua e suas
alterações musculares (atrofias e sincine-
sias) fazem parte do exame da boca.
A úvula deve ser examinada estática
Fig. 1.2 Doente sendo examinado. Perceba a
e dinamicamente, quanto a desvios, para
posição das pernas do examinador em relação às avaliar problemas de musculatura fa-
do doente. ríngea.

CAPÍTULO 1 5
Áreas suspeitas deverão ser cuidado- da fossa nasal por vezes exige o uso de algo-
samente palpadas. dão embebido em solução vasoconstritora
(efedrina a 1% a 2%) e após alguns minutos
Nariz há uma retração da mucosa e dos cornetos,
permitindo uma visualização mais ampla.
A inspeção da pirâmide nasal diz res- Deve ser observada a coloração da
peito à pele e às deformidades externas mucosa, o tamanho dos cornetos, estrei-
evidentes, tais como laterorrinias e des- tamentos ou alargamentos do meato na-
vios de columela. À palpação sentem-se sal, umedecimento da mucosa, tumora-
endurecimentos, dor, calor e tumorações. ções, secreções, ulcerações e corpos es-
Nos traumas são observadas crepitações tranhos. Quanto ao septo, observam-se sua
e mobilidades da pirâmide. posição, suas deformidades e perfurações.
O exame da fossa nasal propriamente Os meatos devem ser examinados prin-
dito é realizado através do espéculo na- cipalmente quanto a secreções.
sal (rinoscopia anterior Fig. 1.3) e luz A rinoscopia posterior é realizada pela
incidente. Deve-se introduzir o espécu- boca, com espelho adequado, abaixan-
lo no vestíbulo nasal suavemente, com do-se bem a língua com espátula e insi-
suas lâminas fechadas, no sentido ínfe- nuando-se o espelho por detrás do pala-
ro-superior e abri-lo devagar sob a carti- to mole de modo a se poder visualizar a
rinofaringe e as coanas nasais.
lagem alar. Segura-se com uma mão e com
Por vezes pode ser necessário o uso de
a outra posiciona-se discretamente a ca-
anestésico tópico (lidocaína a 2%). Este
beça do doente em várias inclinações para
exame necessita de alguma prática do exa-
poder dar condições de exame de toda a
minador e em crianças pequenas não é pos-
fossa nasal. Em crianças pequenas pode-se
sível na maioria das vezes. Em alguns ca-
usar um espéculo auricular para rinosco-
sos, quando a visualização é difícil, pode-
pia anterior. A inspeção da parte medial
se lançar mão da retração do palato atra-
vés de uma sonda, passada pelo nariz e
saindo pela boca, que, quando traciona-
da, aumenta o espaço da rinofaringe e per-
mite melhor visualização pelo espelho.
Atualmente o uso de métodos endos-
cópicos tem facilitado o exame da fossa
nasal. Estes métodos serão abordados
oportunamente.
Pela rinoscopia posterior é possível
verificar a parte posterior dos cornetos,
a margem posterior do septo e toda a
nasofaringe, seu teto, o ósteo da tuba
auditiva e a fosseta de Rossenmuller, a
abertura da coana nasal, alterações cica-
triciais, tumores, deformidades septais
posteriores, obstruções de rinofaringe,
sangramentos e hipertrofia adenoidiana.
Em crianças menores a nasofaringe pode
ser palpada com o uso do dedo indica-
dor, porém com os recursos atuais esta
manobra se torna dispensável.
Orelha
Fig. 1.3 Rinoscopia anterior. Deve-se iniciar pela inspeção do pa-

6 CAPÍTULO 1
vilhão quanto à coloração, edemas, ulce-
rações, tumores, malformações, fístulas e
cicatrizes retroauriculares. A palpação deve
informar quanto à consistência do pro-
cesso mastóideo e dor. O pavilhão deve
ser palpado, bem como os linfonodos pré
e retroauriculares e os da cadeia cervical
alta.
O conduto auditivo externo e a mem-
brana do tímpano são examinados atra-
vés da otoscopia. Ela pode ser realizada
com espéculo simples e iluminação direta
Fig. 1.4 Imagem de uma otoscopia normal.
ou indireta de um espelho frontal ou
fotóforo, porém, atualmente é normal se
utilizar um otoscópio, pela facilidade de funcional do ouvido deve ser realizado e
seu uso em qualquer situação, pois é por- encontra-se descrito no Capítulo 10.
tátil, e pela efetiva iluminação e ampli-
ficação da imagem de uma e meia a três Regiões Parotídea e Submandibular
vezes.
Para introduzir o espéculo, o médico Devem ser examinadas pela inspeção
deve retificar o conduto auditivo externo de abaulamentos, tumores e sinais infla-
puxando o pavilhão para trás e para cima matórios e infecciosos, bem como de fís-
e com a outra mão portar o otoscópio. tulas e ulcerações.
Para completa visualização deve-se A palpação dará subsídio quanto à
retirar toda a cera e descamações com uso consistência, dor, tumorações e, em al-
de pequena cureta, estiletes porta-algo- guns casos, é possível o diagnóstico de
dão, pequenos ganchinhos, ou pinças ar- cálculos.
ticuladas tipo jacaré.
Para o otologista que vai examinar Pescoço
casos específicos ou em casos em que há
dúvida na otoscopia, é importante o uso Através da inspeção estática e dinâmi-
de um microscópio binocular, que dará ca do pescoço é possível observar uma
uma perfeita avaliação do conduto audi- série de alterações de pele (sinais vascu-
tivo externo e do tímpano. lares, congestão venosa, radiodermatite,
O conduto externo deve ser examina- cistos, melanomas e nevus). Igualmente
do quanto à coloração da pele, descama- verificamos a presença de fístulas, abau-
ções, secreções, fungos, abaulamentos, tu- lamentos, tumores, abscessos, espasmos.
mores e traumas. A palpação deve ser realizada, de pre-
A membrana do tímpano (Fig. 1.4) ferência, com o doente de costas para o
deve ser avaliada quanto à sua integrida- examinador, com as duas mãos, simetri-
de, mobilidade, coloração, vascularização, camente nos dois lados do pescoço, na
quanto aos seus abaulamentos, suas re- busca de tumores, linfonodos cervicais
trações, cicatrizes e placas de timpanos- anteriores ou posteriores, cistos e absces-
clerose. Por transparência é possível nosos. Os linfonodos se tornam palpáveis
tar a presença de níveis líquidos e mas- quando seu diâmetro é maior do que 1cm
sas retrotimpânicas, em alguns casos. aproximadamente. Devem ser palpados os
Havendo uma perfuração, deve-se linfonodos submentonianos, aqueles ao
observar a mucosa da cavidade timpâni- longo do músculo esternoclidomastóideo,
ca, os ossículos e rebordos da perfuração, do triângulo omoclavicular e superior-
bem como massas tumorais ou pólipos ori- mente ao longo do nervo acessório.
ginários do ouvido médio. As cartilagens laríngeas devem ser
O exame com diapasão para avaliação palpadas, observando-se sua crepitação

CAPÍTULO 1 7
normal e durante o movimento da larin-
ge à deglutição.
A região de tireóide deve ser palpada.
Normalmente não se consegue palpar a
glândula tireóide, quando é possível
palpá-la é sinal de alguma alteração.
A artéria carótida deve ser palpada e
o pescoço deve ser auscultado à procura
de sopros e avaliação da árvore respira-
tória alta.
Laringe Fig. 1.5 Laringoscopia indireta.
A laringe é examinada através da la-

ringoscopia indireta. A laringoscopia (Fig. epiglóticas e glossepiglóticas, cartilagem
1.5) é feita com espelho próprio e ilumi- aritenóide, pregas vocais, ventrículo la-
nação indireta. ríngeo, cordas vocais, cartilagem aritenói-
Com o paciente sentado confortavel- de e parte superior da traquéia. Deve-se
mente com as costas retas, solicita-se que procurar visualizar todas as cordas vocais
abra bem a boca e coloque a língua para com as suas comissuras anterior e pos-
fora. Segura-se firmemente a língua com terior, pedindo para o doente emitir sons
auxílio de uma gaze, para que não escor- para ver mobilidade, forma, atrofias, pó-
regue, e puxa-se suavemente a língua para lipos, coloração e massas sobre as cordas.
fora e para baixo. Introduzindo o espe- Nem sempre é possível ver toda a corda
lho com a outra mão, procura-se não to- e, em caso de dúvida, outros métodos
car nenhuma estrutura na boca para não diagnósticos são descritos no Capítulo 21.
desencadear reflexos nauseosos. Os refle- Atualmente, com as doenças contagio-
xos nauseosos poderão ser minimizados sas (Aids, hepatite viral) o médico deve,
com o uso de anestésico tópico (lidocaí- sempre que possível, usar luvas, másca-
na a 10%). O espelho deve ser previamen- ra de proteção e óculos ao examinar o
te esquentado para que não embace e deve doente.
ser direcionado para a hipofaringe, com A anamnese com o exame físico cui-
pequenos movimentos anteroposteriores. dadoso leva a uma orientação segura do
Com emissões vocais de a, é e i diagnóstico na grande maioria das pato-
pode-se ver a faringe, o seio piriforme, a logias da área, e é essencial para o trata-
base da língua, a epiglote, as pregas ari- mento das doenças otorrinolaringológicas.

8 CAPÍTULO 1
PARTE
2
O Nariz e os Seios
Paranasais

CAPÍTULO 2 9
10 CAPÍTULO 2
CAPÍTULO
Embriologia, Anatomia e Fisiologia

do Nariz e dos Seios Paranasais
EMBRIOLOGIA faríngea que se rompe formando a boca

primitiva. Acima dela aparece o proces-
Para estudarmos a embriologia do nariz so frontal, resultante da flexão anterior da
devemos verificar a formação da face e porção mais cranial do tubo nervoso. A por-
das cavidades oral e nasal, pois os siste- ção inferior do processo frontal evo-
mas alimentar e respiratório apresentam luirá diferentemente do processo frontal,
um desenvolvimento muito relacionado. chamando-se processo nasofrontal. Late-
Após o processo de delimitação do cor- ralmente, a boca é limitada pelos proces-
po do embrião, que ocorre até um mês de sos maxilares do primeiro arco, enquan-
idade, ele apresenta uma cavidade bucal to a sua porção inferior é formada pelos
primitiva separada do resto do tubo di- processos mandibulares. Lateralmente
gestivo pela membrana bucofaríngea, uma ao processo frontal onde o ectoderma se
faringe primitiva. espessa aparecem duas regiões circula-
As cavidades oral e nasal derivam em res chamadas placódios olfatórios. Placó-
parte do ectoderma e em parte do endo- dios são estruturas de origem epitelial,
derma, conforme se originem da porção que posteriormente vão se transformar
que fica adiante ou atrás da inserção da em derivados epiteliais sensitivos. Nes-
membrana bucofaríngea. No adulto este te caso, trata-se de placódios que produ-
limite é difícil de se estabelecer, mas cor- zirão a mucosa olfatória da cavidade
responde, aproximadamente, na boca, ao nasal. À medida que o embrião se desen-
arco palatino anterior e, na cavidade volve, observa-se uma proliferação e ele-
nasal, ao limite posterior do septo nasal. vação bilateral do mesoderma que fica por
A partir de quatro semanas o primeiro baixo das bordas dos placódios olfató-
arco branquial se subdivide em dois pro- rios, formando duas fossetas nasais, la-
cessos (maxilar e mandibular). Entre es- deada cada uma por uma prega em for-
ses dois processos existe a membrana ma de ferradura. As porções laterais e me-

CAPÍTULO 2 11
diais dessas pregas formam as pregas cas; estas bandas epiteliais vão dar ori-
nasais laterais e mediais. Ao mesmo tem- gem aos cornetos e algumas cavidades
po que isso ocorre, o placódio se apro- sinusais. O corneto inferior tem origem
funda e as pregas vão se deslocando para diferente da dos cornetos médio e supe-
a linha média. Como resultado desse mo- rior. Os cornetos supremo, médio e su-
vimento, até oito semanas, as pregas perior são resultado da fissuração do teto
nasais se fundem na linha média forman- e da parte alta da parede externa da ca-
do o nariz, com seus dois orifícios e asas, vidade nasal procedente da parede etmoi-
com peças cartilaginosas características. doturbinal subjacente a uma ossificação
Durante certo período da formação do na- endocondral. O corneto inferior aparece
riz, observa-se um sulco de comunicação muito antes do fechamento do palato, é
da cavidade orbitária, que contém o olho, resultado de uma infiltração endocondral
com a boca, que é o sulco nasóptico. e óssea da região maxiloturbinal, formada
Concomitantemente, as fossetas nasais pelas extremidades laterais da cápsula
aprofundam-se, indo formar as fossas nasal. Portanto, o corneto inferior não é
nasais. uma fissura e sim uma formação.
Estas se apresentam separadas, graças O seio maxilar aparece a partir de uma
à persistência da parte profunda do pro- invaginação da parede lateral das fossas
cesso nasofrontal que se adelgaça e se nasais no nível do corneto médio. Esta
transforma no septo nasal. Enquanto isso fenda aumenta de volume e vai penetran-
ocorre, o processo maxilar do primeiro do no osso maxilar. Esta ampliação é aju-
arco cresce e orienta-se medialmente, dada pela erupção do primeiro molar já
fundindo-se à região média do futuro lábio na criança. Os seios frontal e etmoidal.
que é formado pelo processo nasofrontal. são representados ao nascimento por
Dele se origina o osso maxilar e a pele que pequemas bolsas epiteliais dispostas na
recobre a região maxilar. Os dois proces- região etmoturbinal. O seio frontal é
sos maxilares, portanto, não se fundem resultado de uma pneumatização a par-
na linha média, interpondo-se entre as suas tir de um divertículo inicial, com origem
extremidades o processo nasofrontal. no etmóide anterior, seu desenvolvimento
As cavidades nasal e bucal se separam tem início no sexto mês da vida intra-ute-
pelo desenvolvimento de duas formações rina, mas só começa a penetrar no osso
que crescem horizontalmente, chamadas frontal meses após o nascimento, podendo
cristas palatinas, da face interna do pro- crescer até os 20 anos de idade. As célu-
cesso maxilar. Esses processos se des- las etmoidais são nada mais, nada menos,
locam medialmente, terminando por se que as extremidades dilatadas das fendas
fundir na linha média, formando o pala- etmoidais, e seu número e volume variam
to. A porção mais ventral do palato ori- de acordo com a disposição das lâminas
gina-se, porém, do processo nasofrontal originais dos cornetos etmoidais. Come-
e assume a forma de um pequeno triân- çam a se desenvolver no segundo ano de
gulo. Mais tarde, na região ventral do vida, maturando-se por volta de 12 a 13
palato, o mesênquima se ossifica forman- anos. O seio esfenoidal aparece pelo de-
do os processos palatinos do osso maxi- senvolvimento da parte posterior da cáp-
lar e a região ossificada do palato. O sula nasal, já antes do nascimento, e só
mesênquima da região dorsal do palato vai tomar o seu volume definitivo aos 25
não se ossifica, formando o palato mole. anos de idade.
O desenvolvimento, em direção cra-
nial, das cavidades nasais se dá conjun- A NATOMIA
tamente com o crescimento do palato e
do crânio, mais precisamente da apófise Nariz
frontonasal. No curso desse crescimento,
podemos reconhecer na parede lateral da O nariz é o segmento superior das vias
cavidade nasal três elevações ectodérmi- respiratórias. Tem dois orifícios externos,

12 CAPÍTULO 2
ou narinas, e dois internos, ou coanas, que A pirâmide cartilaginosa está forma-
se comunicam com a rinofaringe. Ele pode da pelas cartilagens superiores, inferio-
ser dividido em nariz externo ou pirâmide res e acessórias.
nasal, e nariz interno ou fossas nasais. As cartilagens superiores ou látero-
superiores ou triangulares formam o ter-
Pirâmide Nasal ço médio da pirâmide e estão entre as in-
feriores e os ossos nasais.
A pirâmide nasal é a parte saliente e A área de união entre as duas cartila-
está localizada no terço médio da face. gens superiores, os dois ossos nasais e a
Tem a forma triangular com duas faces ex- cartilagem do septo nasal, constitui o cen-
ternas limitadas, superiormente, pela linha tro arquitetônico que suporta o teto na-
supra-orbitária, inferiormente pelo sulco sal e é chamada área de Keystone ou área
nasolabial e lateralmente pelos sulcos K.
nasopalpebral e nasogeniano, e uma face Os dois terços superiores do rebordo
interna que corresponde às fossas nasais. interno das duas cartilagens superiores
A pirâmide é constituída de uma par- unem-se um com o outro e também com
te óssea, cartilaginosa, fibrosa e muscu- o septo e formam a chamada cartilagem
lar (Fig. 2.1). septolateral. E os terços inferiores de am-
A pirâmide óssea está constituída pelos bas as cartilagens superiores estão sepa-
ossos nasais, maxilar superior e frontal. rados e livres do septo.
Os ossos nasais ou próprios estão sobre O rebordo inferior ou caudal da car-
a lâmina perpendicular do etmóide e a tilagem superior ou válvulas estão sob o
espinha nasal do frontal e lateralmente rebordo superior ou cetálico da cartila-
sobre o ramo ascendente do maxilar su- gem inferior.
perior. O maxilar superior com a sua parte As cartilagens inferiores ou látero-infe-
ventral e apófise palatina constitui cau- riores são formações que limitam a narina
dalmente o seio piriforme. em forma de ferradura com uma porção
lateral e outra medial. As partes mediais
das cartilagens inferiores contribuem para
a formação da columela (Fig. 2.2).
Fig. 2.1 Pirâmide nasal: 1. osso frontal 2. Fig. 2.2 Narina e cartilagem inferior: 1. parte
osso próprio 3. ramo ascendente do maxilar lateral da cartilagem inferior 2. parte medial da
superior 4. cartilagem superior 5. cartilagem cartilagem inferior 3. columela 4. narina
acessória 6. cartilagem inferior 7. maxilar 5. cartilagem septal 6. espinha nasal. (Modifi-
superior. (Modificado de Legent e col.) cado de Legent e col.)

CAPÍTULO 2 13
As cartilagens acessórias estão locali-
zadas entre as cartilagens e os ossos.
Sobre a pirâmide nasal existem como
que vestígios musculares. Entre estes estão
os músculos piramidal, nasal, quadrado,
dilatador da asa nasal e mirtiforme.
Fossas Nasais
São duas cavidades em forma de tubo

de contorno irregular, separadas por um
septo. As fossas nasais têm dois orifícios:
narinas e coanas. Têm duas porções: a an-
terior, vestíbulo de estrutura fibrocar-
tilaginosa, atapetada pelo revestimento
cutâneo, e a posterior, fossas nasais pro-
priamente ditas, atapetada de mucosa.
VESTÍBULO NASAL Fig. 2.3 Parede Interna da fossa nasal: 1. osso

próprio 2. lâmina perpendicular do etmóide
A parede lateral do vestíbulo nasal é 3. cartilagem septal 4. cartilagem superior
maior que a medial e corresponde à par- 5. parte medial da cartilagem inferior 6. espi-
nha nasal anterior 7. palatino 8. vômer.
te lateral da cartilagem inferior e somente (Modificado de Legent e col.)
a metade caudal é recoberta por vibris-
sas e glândulas sebáceas.
O terço cefálico, a parede medial do pela cartilagem septal ou quadrangular.
vestíbulo nasal, corresponde à cartilagem A cartilagem septal tem um papel primor-
septal, de superfície lisa e livre de vibris- dial no crescimento nasal.
sas. Os dois terços caudais correspondem A parede externa ou lateral ou turbi-
ao septo membranoso, parte medial da nal está formada pelos ossos maxilar
cartilagem inferior e recoberta por reves- superior, úngüis, etmóide, palatino e cor-
timento cutâneo. neto inferior. Esta parede apresenta estru-
turas salientes (cornetos ou conchas) e
F OSSAS NASAIS reentrâncias (meatos) (Figs. 2.4 e 2.5).
Os cornetos ou conchas são lâminas
Podem-se considerar quatro paredes: ósseas salientes inseridas na parede ex-
inferior, superior, interna e externa. terna, em número de três: superior, mé-
A parede inferior ou soalho está for- dio e inferior, podendo existir um quar-
mada pela lâmina palatina do maxilar to (supremo) ou quinto.
superior e pela lâmina horizontal do Os meatos são as reentrâncias em nú-
palatino. O soalho separa a cavidade bucal mero de três (superior, médio e inferior).
da nasal e corresponde à abóbada pala- O meato inferior está situado entre o
tina. corneto inferior e o soalho e nele desem-
A parede superior ou teto está cons- boca o orifício do conduto lacrimonasal.
tituída pela face interna do osso frontal Ainda no meato inferior, entre o maxilar
pela lâmina crivosa do etmóide. Esta pa- superior e o palatino, há uma lâmina óssea
rede tem grande importância na olfação. delgada onde se realiza a punção do seio
A parede interna ou medial ou septal maxilar.
separa uma fossa nasal da outra e tem uma O meato médio está entre os cornetos
constituição osteocartilaginosa (Fig. 2.3). inferior e médio. Neste meato pode-se
Ela é formada: atrás, pela lâmina perpen- distinguir uma saliência, o processo un-
dicular do etmóide e o vômer, na frente, ciforme e um sulco, o hiato semilunar,

14 CAPÍTULO 2
orifícios de comunicação dos seios para-
nasais posteriores (esfenoidal e células
etmoidais, posteriores).
Revestimento
O revestimento das fossas nasais va-

ria conforme a região olfatória ou respi-
ratória.
A região olfatória corresponde aos
cornetos superior e supremo (ou quarto
corneto), pequena parte do corneto mé-
dio e reduzida parte do septo. A mucosa
é um neuroepitélio com células sensoriais
específicas.
A região respiratória possui epitélio do
Fig. 2.4 Parede externa da fossa nasal: 1. meato tipo cilíndrico ciliado vibrátil, que repou-
inferior 2. meato médio 3. óstio seio maxi- sa sobre a membrana basal (mucosa res-
lar 4. corneto médio rebatido (cabeça resseca- piratória ou pituitária) (Fig. 2.6). É cons-
da) 5. hiato semilunar 6. orifício lacrimona- tituída de células ciliadas, células calci-
sal. (Modificado de Legent e col.)
formes ou mucíparas e celulas basais. As
células ciliadas vibráteis repousam sobre
onde desembocam, na sua porção inte- a membrana basal, e são de grande im-
rior e superior, os seios frontal e etmoi- portância no movimento ciliar. As células
dal anterior, e na porção posterior, o seio calciformes estão situadas entre as célu-
maxilar. Os seios maxilares frontais e as las ciliadas e são produtoras de muco. O
células etmoidais têm orifícios de desem- córion ou estroma, ou lâmina própria, é
bocadura no meato médio. a camada de tecido conjuntivo fibroelás-
O meato superior encontra-se entre os tico sobre o qual repousa o epitélio e
cornetos médio e superior. Nele estão os continua na profundidade com o periós-
teo ou o pericôndrio. No córion encon-
tram-se vasos, nervos e glândulas. As
glândulas desembocam na superfície da
mucosa e são produtoras de muco do tipo
seroso ou mucoso. As lacunas vasculares
são verdadeiros lagos sangüíneos, seme-
lhantes ao do corpo cavernoso dos órgãos
genitais, que por ação venosa reflexa
podem rapidamente encher-se ou esvazi-
ar-se, e estão localizados principalmen-
te no nível dos cornetos inferior e médio
e do septo.
Landry refere que a distribuição do
tecido cavernoso ou erétil, de fundamental
importância no suporte de função vaso-
motora, é variável em cada indivíduo.
Assim, em 60% dos indivíduos o tecido
cavernoso está localizado predominante-
Fig. 2.5 Parede externa da fossa nasal: 1. cor- mente no corneto inferior e na cauda do
neto inferior 2. corneto médio 3. corneto
superior 4. lâmina crivosa 5. meato inferior
corneto médio e no tubérculo do septo.
6. meato médio 7. meato superior 8. pa- Em 30% dos casos, o mesmo encontra-se
latino. (Modificado de Legent e cols.) na cabeça e cauda do corneto inferior e

CAPÍTULO 2 15
Fig. 2.7 Vasos e nervos das fossas:1. artéria do
subsepto 2. artéria esfenopalatina 3. artéria
Fig. 2.6 Revestimento das fossas nasais: 1. cé- palatina 4. artéria etmoidal anterior 5. arté-
lula ciliada 2. cílios vibráteis 3. célula calci- ria etmoidal posterior 6. zona de Kisselbach
forme 4. membrana basal 5. glândula mu- 7. nervo olfatório 8. nervo esfenoetmoidal
cosa 6. glândula serosa 7. tecido cavernoso 9. nervo esfenopalatino 10. nervo palatino. (Mo-
(lacuna vascular) 8. córion 9. canal excre- dificado de Legent e cols.)
tor. (Modificado de Legent e cols.)
lar denominada zona de Kisselbach, que

tubérculo do septo. Este tipo seria mais é o ponto de origem mais freqüente de
encontrado no sexo feminino. Em 10% dos epistaxes. Esta zona também constitui
casos, o tecido erétil estaria localizado uma verdadeira válvula de escape que o
principalmente na cabeça e cauda dos organismo usa no caso de hipertensão,
cornetos inferior e médio e ausente no ocasionando a epistaxe.
septo.
Nervos
Vasos
A sensibilidade geral é dada pelo tri-
A vascularização arterial da mucosa gêmeo, através dos ramos oftálmico e
nasal é realizada pela artéria esfenopala- maxilar superior.
tina, que é ramo terminal da maxilar Do ramo oftálmico têm-se os nervos
interna, que é ramo da carótida externa, etmoidal anterior, etmoidal posterior e
e pelas artérias etmoidais anterior e pos- infratroclear. Do ramo maxilar superior
terior, ramos da oftálmica, que é ramo da têm-se nervos nasais póstero-superior,
carótida interna. Ainda tem a irrigação nasais póstero-inferior e infra-orbitários.
dos ramos terminais da artéria palatina A sensibilidade especial é representada
superior, ramo da maxilar interna e da pelo nervo olfatório.
artéria do subsepto, ramo da facial (Fig. Ainda deve-se lembrar a importância
2.7). do sistema simpático-parassimpático que
O encontro e a anastomose destas di- regula toda a vasomotricidade e a secreção
ferentes artérias formam na região ante- glandular da mucosa nasal, provocando
rior do septo nasal uma fina rede vascu- sintomas de obstrução e rinorréia.

16 CAPÍTULO 2
SEIOS PARANASAIS
As cavidades paranasais ou seios pa-

ranasais, ou seios da face ou cavidades
anexas da face, são cavidades situadas ao
lado das fossas nasais que se comunicam
com estas por meio de orifícios óstios ou
canais (Figs. 2.8 e 2.9).
Os seios são representados pelo ma-
xilar, etmoidal, frontal e esfenoidal. Por
ocasião do nascimento estes seios ainda
estão em fase de desenvolvimento e o
frontal inexiste.
Os seios paranasais originam-se de
brotos embrionários da parede externa das
fossas nasais. Estas cavidades começam
a se formar nos primeiros meses de vida
intra-uterina e continuam a se desenvol-
ver após o nascimento. As células etmoi-
dais aparecem aos 100 dias de vida in-
tra-uterina, e estão presentes ao nascimen-
to. O seio maxilar tem seu esboço no
segundo ou quarto mês e encontra-se pre-
sente ao nascimento. O frontal tem seu Fig. 2.9 Seios paranasais: 1. seio maxilar 2.
seio esfenoidal 3. seio etmoidal 4. seio frontal
esboço no oitavo mês e sua presença é
5. lâmina crivosa. (Modificado de Legent e cols.)
geralmente reconhecida entre o segundo
e o terceiro ano de vida; seu desenvolvi-

mento total ocorre na puberdade.
O esfenóide é bem pequeno por oca-
sião do nascimento e completa o seu
desenvolvimento na adolescência. O cres-
cimento dos seios não se faz de modo
uniforme e pode ter variação de forma e
volume até mesmo num mesmo indiví-
duo, e ter, inclusive, agenesia do frontal.
As cavidades paranasais podem ser
divididas em dois grupos: anteriores
(maxilares, etmoidais anteriores e fron-
tais) e posteriores (etmoidais posteriores
e esfenóides). As anteriores comunicam-se
com as fossas nasais no meato médio e
as posteriores, no meato superior.
Seio Maxilar
O seio maxilar é uma cavidade no

interior do osso maxilar.
O seio ou antromaxilar tem comuni-
Fig. 2.8 Seios paranasais: 1. corneto inferior
2. corneto médio 3. corneto superior 4.
cação através do óstio situado bem aci-
seio frontal 5. seio etmoidal 6. seio maxilar ma e atrás no meato médio da fossa na-
7. septo nasal. (Modificado de Legent e cols.) sal. Tem importante relação de vizinhança

CAPÍTULO 2 17
com a parede externa das fossas nasais. relaciona-se com o etmóide posterior, e
A parede inferior ou soalho tem relação o canal óptico.
com a abóboda palatina e com os alvéo-
los dentários. As raízes dos molares e Seio Frontal
pré-molares têm estreita relação com o
soalho. As suas raízes podem formar sa- O seio frontal está localizado entre as
liências no soalho do seio, do qual estão tábuas externa e interna do osso frontal
separadas apenas por uma delgada lâmi- e se comunica com o meato médio da
na óssea; às vezes esta lâmina pode es- fossa nasal através do canal nasofrontal.
tar ausente. Isto explica como cáries den- Apresenta uma parede posterior que
tárias podem originar sinusites maxilares corresponde à fossa cerebral anterior, uma
ou acidentes de extração em que a raiz parede inferior que está em relação com
dentária fica dentro da cavidade maxilar o teto da órbita e fossa nasal; parede
e até deixar uma fistula oroantral. anterior que é a tábua externa do osso
A parede superior ou teto é represen- frontal e parede interna que é o septo
tada pelo soalho da órbita, relação que intersinusal que divide o seio frontal do
explica a ação da sinusite sobre o con- lado oposto.
teúdo orbitário. No teto da maxila encon-
tra-se o canal do nervo infra-orbitário. A FISIOLOGIA
parede posterior está em relação com a
fossa pterigopalatina. As fossas nasais são importantes na
A mucosa que reveste o seio é do tipo respiração, olfação e fonação.
respiratório, com cílios que levam o muco A respiração é feita através de purifi-
para o óstio. cação, aquecimento e umedecimento do
ar inspirado.
Seio Etmoidal A purificação é realizada pelas vibris-
sas, pêlos localizados no vestíbulo das
É composto de um conjunto de células fossas nasais; pelo reflexo esternutatório,
que se abrem no meato superior (célu- pela ação bactericida do muco e pelos
las etmoidais posteriores) e médio (cé- cílios do epitélio de revestimento da mu-
lulas etmoidais anteriores) das fossas cosa pituitária, através de movimento vi-
nasais. bratório. A ação destes elementos tem por
A parede superior ou teto está em objetivo filtrar o ar inspirado tornando-o
relação com a cavidade craniana através asséptico, protegendo as vias aéreas res-
da lâmina crivosa e a parede inferior em piratórias.
contato com o seio maxilar. As vibrissas retêm as impurezas maio-
A parede posterior está em relação com res, e o reflexo esternutatório, ou o reflexo
o seio esfenoidal. do espirro, desencadeado pela excitação
A parede externa é a lâmina papirá- da mucosa nasal, promove a filtração do
cea que contribui na formação da pare- ar inspirado.
de interna da órbita. O muco nasal produzido pelas células
A parede interna corresponde à pare- mucíparas e glândulas possui uma enzima,
de externa das fossas nasais. lisozima, que atua sobre as bactérias, de
modo eficaz neste processo de purificação.
Seio Esfenoidal O movimento ciliar é realizado pelos
cílios vibráteis que levam o muco nasal
É uma cavidade situada no corpo do com as partículas e os microrganismos
osso esfenóide e desemboca no meato para a rinofaringe. Este movimento é rea-
superior das fossas nasais. Apresenta uma lizado quando o pH do muco nasal é
parede superior em contato com endocrâ- neutro e na temperatura entre 18º e 33ºC.
nio, parede inferior que corresponde à O pH alcalino ou ácido ou a presença
coana e à nasofaringe; a parede anterior de certos medicamentos tópicos (efedri-

18 CAPÍTULO 2
na, privina etc.), temperatura elevada O ar expirado percorre a mesma tra-
ou baixa, ou grau de umidade baixo ou jetória, porém em sentido inverso.
elevado afetam o batimento ciliar, com- A fonação é realizada pelas fossas
prometendo a sua ação na purificação nasais, cavidades paranasais e também
do ar. pela boca e faringe, que atuam como uma
O aquecimento do ar é feito através da caixa de ressonância. A participação do
vascularização da mucosa nasal. A irri- nariz na fonação é percebida quando se
gação torna-se mais ou menos intensa tem, por exemplo, uma obstrução nasal
conforme o ar inspirado esteja mais ou que provoca uma modificação no timbre
menos frio. Este fato é realizado pela de voz, que se torna anasalada.
vasomotricidade controlada pela inerva- A olfação é realizada pelas células
ção trigêmeo-simpático. Além disso, os olfatórias situadas na parte superior das
seios paranasais enchem-se de ar duran- fossas nasais, na zona olfativa da mucosa.
te a expiração e a inspiração; este ar que A olfação é fundamentalmente reali-
lá ficou aquecido junta-se ao ar inspirado zada pelo ar expirado.
do exterior. As cavidades paranasais são revestidas
A umidificação do ar que entra em por uma mucosa, que é a própria muco-
contato com a mucosa nasal, quase até a sa nasal que se invaginou pelos orifícios
saturação, é feita através das secreções de comunicação. Difere um pouco daquela
nasais, da transudação serosa dos vasos no sentido de ser mais delgada, com
da pituitária e da secreção lacrimal. Desta menos vasos e glândulas, mas possui o
maneira o muco fornece a umidade ao ar mesmo epitélio cilíndrico ciliado vibrá-
inspirado e à lisozima. A falta de umidade til. Os linfáticos sinusais comunicam-se
(secura) e o frio atuam sobre a vitalida- amplamente com os da mucosa nasal e
de da mucosa, podendo levar à inativi- desembocam nos gânglios jugulares e re-
dade irreversível dos cílios e à metapla- trofaríngeos. Este fato é importante no
sia do epitélio ciliado em epitélio pavi- caso de tumores malignos das cavidades
mentoso. paranasais, que podem ocasionar metás-
As saliências e reentrâncias da mucosa tases.
pituitária das fossas nasais servem para O movimento ciliar na mucosa sinu-
aumentar a sua superfície de contato com sal tem a sua direção orientada para le-
o ar e ao mesmo tempo imprimem deter- var o muco sinusal para os canais ou
minada direção à corrente aérea. O ar orifícios de comunicação com as fossas
inspirado penetra nas fossas, seguindo o nasais.
eixo do vestíbulo, isto é, de baixo para A função das cavidades paranasais
cima e de diante para trás, cujas extre- seria a de diminuir o peso da cabeça. O
midades correspondem às narinas e coa- registro de variações de pressão no seu
nas. Descreve então uma curva de con- interior durante a respiração indica ha-
cavidade inferior, tendo o ápice no nível ver circulação de ar proveniente das fossas
do meato médio, dirigindo-se para baixo nasais, o que determina a sua importân-
e para trás, para as coanas. Ao lado des- cia no processo de regulação térmica do
sa corrente aérea principal tem-se uma ar respirado.
corrente acessória inferior, que segue o As cavidades paranasais, em conjun-
corneto inferior, e outra superior que vai to com as fossas nasais, têm uma função
entrar em contato com a parede supe- na fonação, como uma caixa de ressonân-
rior das fossas nasais onde está a zona ol- cia, dando à voz as características espe-
fativa. ciais do indivíduo.

CAPÍTULO 2 19
20 CAPÍTULO 2
CAPÍTULO
Semiologia Armada em Nariz

e Seios Paranasais
A semiologia armada como auxiliar do

diagnóstico clínico deve ser usada e é
essencial no diagnóstico e no planejamen-
to terapêutico.
DIAFANOSCOPIA OU T RANSILUMINAÇÃO
DOS S EIOS
Baseia-se em iluminar as cavidades

paranasais com uma luz forte, de modo
a obter-se informações sobre velamentos
dos seios por transparência. Através de Fig. 3.1 Posição do diafanoscópio para transi-
luminação do seio frontal.
um iluminador simples chamado diafa-
noscópio, colocado na cavidade oral, e
com o ambiente escuro, vê-se o seio ma-
método de medição do fluxo nasal, mas
xilar e etmoidal. Com a luz incidindo na
ainda muito utilizado. O espelho utilizado
parede medial e superior da órbita pode-se
atualmente é uma placa de metal polido,
observar o seio frontal (Fig. 3.1). Muito
que é segurada imediatamente abaixo do
útil nos processos agudos de sinusopatia,
pode auxiliar o diagnóstico clínico de nariz, enquanto o paciente respira tran-
maneira eficiente, simples e a custo baixo. qüilamente com a boca fechada. A mis-
tura de ar expirado quente condensa na
A VALIAÇÃO DA FUNÇÃO NASAL placa fria, produzindo uma área oval de
condensação em frente de cada narina. O
Espelho de Glatzel espelho pode ser marcado com linhas
circulares para que a quantidade de con-
O espelho de Glatzel é um antigo densação possa ser rotulada quantitati-

CAPÍTULO 3 21
vamente (Fig. 3.2). Podem ser feitas com- medida na narina esquerda dá a quanti-
parações entre direita e esquerda, bem dade de pressão necessária para a respi-
como uma taxa objetiva do efeito de va- ração da narina direita e vice-versa. A
soconstritores tópicos. Enquanto os sin- maior pressão significa maior obstrução
tomas de obstrução nasal são inspirató- no lado oposto.
rios, esse método somente mede fluxo
expiratório; medidas com esse método não Fluxômetro
são úteis em casos suspeitos de colapso
valvular. Uma variedade de fluxômetros está
disponível no mercado para a medição do
Fluxo Aéreo Nasal pico expiratório pulmonar. Esses po-
dem ser adaptados para a medição do
A medição do fluxo aéreo nasal pode fluxo nasal pela substituição por uma
ser útil no diagnóstico da obstrução na- máscara pediátrica. Essa máscara é colo-
sal, visto que pode comprovar a queixa cada sobre o nariz, uma respiração pro-
do paciente e dar informações sobre o grau funda é feita e uma única expiração for-
e o local da obstrução. Pode ser usado çada é realizada. O pico de fluxo é regis-
também para a comparação objetiva do trado em litros por minuto. Medidas do
resultado terapêutico. A medida do flu- pico de fluxo nasal devem ser relaciona-
xo nasal isolado tem a desvantagem de das com o pico fluxo oral para afastar as
não mostrar a quantidade de pressão variações pulmonares. Medidas unilate-
positiva ou negativa necessária na naso- rais são obtidas pela oclusão de uma das
faringe para produzir tal fluxo. Portanto, narinas.
deve ser feita medida simultânea da pres-
são da nasofaringe. Rinomanometria
Manômetro Nasal A rinomanometria é o método de es-

colha para a avaliação do fluxo aéreo
Um medidor de pressão capaz de fa- nasal. Vários métodos de medida do flu-
zer medidas entre 4 a +4cm de água xo nasal e pressão existem; dois dos mais
pode ser usado para avaliar o fluxo na- usados serão descritos. No primeiro, rino-
sal indiretamente pela medida da pressão manometria anterior, o fluxo aéreo é me-
intranasal que a corrente de ar produz. dido via um pneumotacômetro encaixa-
Esse método mecânico não é caro e é bem do a uma narina, usando-se uma oliva;
seguro. Um bico afunilado conectado no um manômetro conectado a outra narina
medidor de pressão é inserido em uma determina a pressão na nasofaringe. O
narina e depois na outra, durante uma res- fluxo nasal versus a curva de pressão
piração tranqüila, e a pressão é medida obtida durante uma respiração tranqüila
durante a inspiração e a expiração. A com a boca fechada é gravado em forma
de gráfico. Como este método mede o
fluxo de um único lado do nariz de cada
vez, os lados devem ser trocados duran-
te o período de teste para que ambos
sejam avaliados.
No outro método, rinomanometria
posterior, uma máscara bem ajustada
colocada sobre ambas as narinas contém
o pneumotacômetro que mede o fluxo
nasal; um pequeno tubo seguro entre os
lábios é conectado a um manômetro e
mede a pressão na nasofaringe. Esse
Fig. 3.2 Espelho de Glatzel. método mede a pressão e o fluxo de ambos

22 CAPÍTULO 3
os lados do nariz simultaneamente. Para A rinomanometria não é necessária em
medir cada lado em separado, o lado todo caso de obstrução nasal, mas é par-
oposto deve ser bloqueado com um tam- ticularmente útil em casos médico-legais,
pão. Uma vantagem deste método sobre em casos de segunda opinião a respeito
a rinomanometria anterior é que não al- da indicação de cirurgias nasais, em ca-
tera a forma da narina durante a medi- sos suspeitos de neurose nasal, e em casos
ção. Isso é particularmente importante no de queixas de obstrução nasal que não
diagnóstico da insuficiência alar. concordam com o exame físico.
Durante a respiração tranqüila a pres- A rinomanometria é o exame defini-
são na nasofaringe varia entre +1 e 1cm tivo na avaliação da função nasal, con-
de água. Isso produz um fluxo de 0,3 a tudo, o equipamento é muito caro e os
1,0 litros/seg. A relação do fluxo com a testes devem ser realizados por um téc-
pressão pode ser expressada em termos nico experiente.
de resistência nasal. Medidas de fluxo
durante a inspiração são mais importan- Função Ciliar
tes, desde que a obstrução inspiratória seja
a maior queixa. O resultado de várias A função ciliar pode ser medida indi-
respirações deve ser registrado. Mais de retamente pela determinação do tempo
uma medição deve ser obtida, com um que o muco leva para passar da frente do
intervalo de duas a três horas para que a nariz para a nasofaringe. Um marcador
variação produzida pelo ciclo nasal pos- como o azul-de-metileno é colocado no
sa ser abolida (Fig. 3.3). corneto inferior, 1cm atrás do bordo an-
terior. O marcador deve ser visto até 20
minutos na orofaringe. Pode ser usado
também um grão de 0,5mm de sacarina
e o paciente deve ficar engolindo de 30
em 30 segundos, até sentir uma mudan-
ça no paladar. Tempos prolongados são
acompanhados de maior incidência de
infecções nasais, mas 20% dos indivíduos
normais têm tempo muito aumentado (até
1mm/min).
Viscosidade
A viscosidade é difícil de ser medida

clinicamente, pela pouca quantidade de
muco disponível e pela heterogeneidade
do material. Alguma idéia da secura pode
ser obtida clinicamente pela visualização
direta. O tempo de trânsito do muco pode
ser prolongado se o muco é excessivamen-
te viscoso. O pH normal do muco é 6,8
a 7,4.
Fig. 3.3 Gráficos de rinomanometria. A Curvas Citologia Nasal

típicas de pressão e fluxo obtidas de uma narina
normal, usando um rinomanômetro de dois canais. O exame microscópico das células
B Curvas típicas de pressão e fluxo obtidas em uma presentes no muco é útil na avaliação da
narina obstruída, usando um rinomanômetro de dois
canais. Note o aumento da pressão requerida para
função nasal. A presença de grande nú-
produzir o mesmo fluxo da figura acima. Normal- mero de eosinófilos pode indicar um
mente nota-se também diminuição do fluxo. estado alérgico, enquanto a presença de

CAPÍTULO 3 23
grande quantidade de polimorfonucleares
sugere infecção.
DIAGNÓSTICO POR I MAGEM
Os exames por imagem basicamente

verificam a integridade das paredes ós-
seas, o tamanho e a transparência dos
seios paranasais. Podem ser usados tam-
bém para visulizar a presença de níveis
líquidos ou cistos ou tumores nas cavi-
dades paranasais.
Existem cinco métodos: raios X simples,
planigrafia linear, tomografia computado-
rizada, ressonância magnética e ultra-som.
Cada qual com suas vantagens e desvan-
tagens.
Fig. 3.4 Incidência de Waters ou nasomento-
Os raios X simples são o método mais placa.
usado até hoje, tanto por sua confiabili-
dade como pelo seu custo reduzido. Sua
desvantagem é a sobreposição de imagens
ósseas na avaliação dos seios esfenóide
e etmoidal. Usam-se quatro incidências
principais:
Waters ou nasomentoplaca: é uma
incidência póstero-anterior ao longo do
eixo occipitomento, de tal forma que o
mento e o nariz do paciente fiquem
encostados no filme e o raio incida na
parte posterior do crânio em 90º. Desse
modo o seio maxilar se coloca acima do
osso petroso, permitindo sua completa
visualização, sendo o método ideal para
avaliação do seio maxilar (Fig 3.4).
Cald w e l l o u f r o n t o n a s o p l a c a :
também é uma incidência póstero-an-
terior, mas com a testa e o nariz encos-
tados no filme. O seio frontal, desta for- Fig. 3.5 Incidência de Caldwell ou frontonaso-
placa.
ma, aparece quase sem aumento de seu
tamanho real, permitindo planejamen-
to cirúrgico preciso. O seio etmóide tam- A planigrafia linear é usada quando os
bém pode ser estudado nessa incidência raios X simples não foram completamente
(Fig. 3.5). satisfatórios. O estudo é feito com cortes
Axial de Hirtz ou submentovértex: anteroposteriores de lmm, em intervalos
incidência na qual a mandíbula e o seio de 5mm; em raros casos usa-se a proje-
frontal ficam superpostos, é usada para ção axial.
visualização dos seios etmóide e esfenóide A tomografia computadorizada contri-
(Fig. 3.6). buiu significantemente para o estudo do
Perfil: incidência usada somente nariz e dos seios paranasais.Tem a van-
para avaliação do seio esfenóide e cavum, tagem sobre a tomografia convencional
os demais seios encontram-se com sobre- por permitir melhor individualização das
posições ósseas (Fig. 3.7). estruturas, sem sobreposição de imagens,

24 CAPÍTULO 3
tividade, podendo ser repetido várias
vezes e usado em gestantes e crianças. É
de fácil realização e interpretação. É um
procedimento confiável e útil no diagnós-
tico da sinusite maxilar.
ENDOSCOPIA NASOSSINUSAL
Rinoscopia Endoscópica
A avaliação endoscópica das cavida-

des nasais, aprimorada principalmente a
partir de trabalhos de Messerklinger, em
1978, tem permitido um considerável
avanço da rinologia.
Embora a rinoscopia anterior persista
ainda como o método mais praticado para
Fig. 3.6 Incidência axial de Hirtz. a avaliação das condições nasais, a sua
principal limitação diagnóstica consiste
na dificuldade em avaliar as estruturas
mais profundas, como a região do com-
plexo óstio-meatal médio e coanal.
A rinoscopia endoscópica, que pode
ser realizada pela utilização tanto de
material rígido como flexível, permite uma
visualização mais ampla e completa das
cavidades nasais e suas estruturas. Os
endoscópios flexíveis apresentam as
desvantagens de uma qualidade de
imagem inferior aos telescópios rígidos e
a necessidade de fletir a sua extremida-
de dentro das fossas nasais que, em ge-
ral, são estreitas e não permitem esta
manobra. Os telescópios rígidos, ao con-
trário, apresentam diferentes ângulos vi-
suais (variando de 0º a 120º), fato este que
possibilita a visualização de diferentes re-
Fig. 3.7 Incidência de perfil de seios da face. giões das fossas nasais a partir de um
único eixo ou ponto de introdução. Esta
vantagem, acrescida da excelente quali-
e o paciente é exposto a menor radiação.
dade de imagem, faz com que os teles-
A avaliação de tumores e complicações
cópios nasais sejam preferidos por mui-
das sinusites deve ser sempre realizada tos autores. Os endoscópios rígidos mais
através da tomografia computadorizada. utilizados são os telescópios nasais tipo
A ressonância magnética tem seu uso Hopkins, cujos sistemas óptico e de con-
limitado, por não mostrar as estruturas dução luminosa são constituídos, respec-
ósseas que são de grande importância em tivamente, por lentes e fibras ópticas. Os
nível de seios paranasais; porém, os tu- telescópios existentes apresentam 2,7mm
mores da região são muito bem delimita- ou 4mm de diâmetro, com ângulos visuais
dos nesta técnica. de 0º, 30º, 70º e 120º (este último dis-
A ultra-sonografia é um método inó- ponível somente na versão de 4mm) (Fig.
cuo pois não expõe o paciente à radioa- 3.8).

CAPÍTULO 3 25
ções da mucosa do corneto inferior, pre-
sença de possível secreção patológica
proveniente da região meatal média e, na
região posterior, as estruturas rinofarín-
geas. Nessa etapa, a avaliação de uma
eventual antrostomia no meato inferior é
possível com o endoscópio de 70º. Vale
ressaltar que alterações anatômicas, como
desvio septal e hipertrofia de cornetos,
podem eventualmente dificultar a intro-
dução do telescópio e a visualização das
Fig. 3.8 Endoscópios rígidos. estruturas pretendidas. Nestas situações,
a visualização da rinofaringe pode ser
realizada com o uso de um endoscópio
Os endoscópios mais utilizados são os flexível de 3,2mm, que é capaz de con-
de 0º e 30º para uma avaliação global da tornar o local de estreitamento.
cavidade nasal e da rinofaringe, e o de Após a avaliação das estruturas infe-
70º para a avaliação dos recessos e estru- riores, o endoscópio de 0º ou 30º é in-
turas periosteais na região meatal média. troduzido na região inferior do corneto
O exame endoscópico de rotina pode médio, onde se procura observar princi-
ser realizado com o paciente sentado ou palmente a região meatal média, o hiato
deitado (particularmente preferimos a semilunar, a bula etmoidal, a região da
posição sentada). As fossas nasais devem fontanela maxilar, eventualmente o óstio
ser antes avaliadas pela rinoscopia ante- do seio maxilar, e as possíveis alterações
rior e, com cuidado, anestesiadas topica- patológicas e anatômicas ali existentes.
mente. A utilização de vasoconstritor e Pacientes portadores de sinusopatias
um eficiente anestésico local constituem maxilares e frontais, crônicas ou recorren-
medidas muito importantes para uma mi- tes, muitas vezes têm suas causas locali-
nuciosa avaliação (Fig. 3.9). zadas nesta região. Não raramente, o
Inicialmente o endoscópio de 0º ou 30º exame endoscópico desses pacientes re-
é introduzido junto ao assoalho da fossa vela a presença de pólipos, hipertrofia
nasal, procurando-se observar as condi- mucosa, corneto médio pneumatizado
etc., interferindo na drenagem e aeração
dessas cavidades (Fig. 3.10). A presença
de secreção mucopurulenta e a sua dre-
nagem posterior pode confirmar o diag-
nóstico de uma sinusopatia despercebi-
da durante a rinoscopia anterior. Embo-
ra nem sempre seja possível, a introdu-
ção mais profunda do endoscópio pode
permitir a visualização do recesso esfe-
noetmoidal e do óstio esfenoidal.
A utilização do endoscópio de 70º
pode ocasionalmente permitir a visuali-
zação do meato superior e da região ol-
fatória, que muitas vezes são inacessíveis
por estar o corneto médio acolado ao septo
nasal.
Além da avaliação diagnóstica, a en-
Fig. 3.9 Imagem fotográfica da rinofaringe
doscopia com material rígido permite a
obtida com endoscópio rígido de 30º e 4mm de realização de biópsia da fossa nasal e
diâmetro. rinofaringe sob visualização direta, au-

26 CAPÍTULO 3
cas e inflamatórias, observáveis nas re-
giões do meato médio e recesso esfeno-
etmoidal.
O material utilizado consiste em um
trocater de 5mm de diâmetro, que é
introduzido na região sublabial (fossa
canina), e telescópios nasais de 0º, 30º e
70º. Quando necessário, principalmente
em crianças, o trocater e os endoscópios
podem ser de menor calibre. Além des-
tes materiais, são necessários aspirador
e pinças adequadas para biópsia (Fig.
3.11).
O paciente deve permanecer em po-
sição supina, deitado, e o cirurgião à sua
direita. A região da fossa canina é cuida-
dosamente anestesiada topicamente, se
possível com uma solução contendo agen-
te vasoconstritor. Após palpação digital
para verificar o forame infra-orbitário, o
Fig. 3.10 Região meatal média e o óstio aces-
trocater é introduzido através da parede
sório do seio maxilar esquerdo.
anterior do antro maxilar. É convenien-
te que a manobra seja feita firmemente,
mentando a eficiência e diminuindo os mas com movimentos rotatórios do tro-
riscos do procedimento. cater para evitar uma entrada brusca. Uma
Como desvantagens da rinoscopia en- vez atingido o antro, o trocater é retira-
doscópica podemos citar: 1 a dificul- do e o endoscópio de 0º ou 30º é intro-
dade de realização do exame em indiví- duzido através da cânula. Com a movi-
duos com desvio septal acentuado ou com mentação da cânula, o antro é visualiza-
qualquer outra causa obstrutiva que possa do em quase toda a extensão, inclusive
impedir a passagem do endoscópio; 2 a região do seu óstio. Para aspiração de
a necessidade de anestesia tópica; 3 sangue ou secreção, a cânula deve ser
desconforto doloroso causado principal- mantida em direção ao ponto a ser aspi-
mente pelo endoscópio rígido.
Sinusoscopia
A endoscopia do seio maxilar, por ser

um procedimento mais invasivo, tem uma
indicação bem mais restrita do que a
endoscopia nasal. O exame é realizado
principalmente para esclarecer patolo-
gias de aspecto não usual, observadas pre-
viamente por exame radiográfico, sendo
possíveis a realização de biópsias e co-
leta de material. No passado, a sinu-
soscopia foi realizada com mais freqüên-
cia, provavelmente devido ao desconhe-
cimento de que a maior parte das sinu-
Fig. 3.11 Material utlizado para sinusoscopia.
sites tem a sua causa localizada na fossa De cima para baixo: telescópio de 30º, trocarte,
nasal, em forma de alterações anatômi- cânula de aspiração e pinça para biópsias.

CAPÍTULO 3 27
rado, o endoscópio retirado, e a ponta de Após o exame não são necessários
aspiração introduzida. O mesmo método cuidados especiais, nem mesmo a sutu-
é empregado para a realização de bióp- ra da mucosa. Convém, porém, orientar
sias. Para estas manobras, o endoscópio o paciente para não assoar o nariz, evi-
preferido é o de 0º devido à sua facilitando extravasamento de ar para a região
dade de manuseio. submucosa.

28 CAPÍTULO 3
CAPÍTULO
Malformações
das Fossas Nasais
As fossas nasais podem apresentar O distúrbio no crescimento da carti-

malformações que podem ser congêni- lagem septal contra o vômer ou pré-maxila
tas ou adquiridas. Estas malformações pode ocasionar desvios do vômer e da
podem decorrer de desvio do septo ou cartilagem septal. Outras vezes podem-se
atresias. observar desvios da cartilagem septal em
seu ponto de articulação com o vômer.
M ALFORMAÇÕES DO SEPTO NASAL Formam-se assim cristas e esporões. Ou-
tras vezes, os demais são resultantes de
O septo nasal pode estar espessado ou compressões decorrentes do aumento de vo-
desviado. Os desvios de septo podem lume das formações das paredes laterais
ocorrer por traumatismo ou por distúrbio das fossas nasais, como a hipertrofia dos
de crescimento. O traumatismo pode cornetos. Os desvios de septo são, por-
explicar certos desvios que ocorrem quan- tanto, de várias etiologias.
do o trauma provoca fratura ou luxação, A obstrução nasal é o principal sintoma
da cartilagem septal. Estes desvios são, que está presente no desvio de septo
em geral, resultado de traumatismo sobre nasal. A fisiologia respiratória está alte-
a cartilagem. O septo sofre fratura verti- rada, podendo-se encontrar respiração,
calmente e o bordo caudal dirige-se para bucal de suplência, ronco, hiposmia, ri-
uma fossa, obstruindo-a enquanto o bor- nolalia fechada, distúrbio auditivo. O
do posterior do septo fraturado aparece do diagnóstico é realizado pela anamnese,
outro lado. Outras vezes ocorre luxação pelos exames físico e otorrinolaringo-
da cartilagem septal que sai da articulação lógico. Na rinoscopia pode-se observar o
com o vômer ou a pré-maxila, provocando desvio de septo nasal. A cirurgia está
o desvio do septo. Conforme o trauma- indicada quando ocorre uma obstrução
tismo podem ocorrer outras possibilida- nasal uni ou bilateral. E também quan-
des (Fig. 4.1). do se apresentam sinusites ou otites mé-

CAPÍTULO 4 29
Fig. 4.1 A Maior incidência dos desvios traumáticos. B Desvios não-traumáticos.
dias de repetição ao lado da obstrução na mucosa até a cartilagem; descolamento

nasal. É importante observar que nem subpericondral de um lado e do outro lado
todo desvio de septo nasal tem indicação do septo. O septo liberado é ressecado
cirúrgica. Há necessidade de se verificar com instrumentos apropriados (pinça de
se há rinites alérgicas ou hipertróficas, po- Jansen, faca de Ballanger). É importante
lipose, ou tumores que podem estar oca- deixar uma lâmina cartilaginosa no dor-
sionando a obstrução nasal. É preciso so e na parte caudal para evitar queda da
estabelecer um diagnóstico correto de pirâmide e abaixamento da ponta nasal
desvio de septo e fazer a indicação cirúr- (Fig. 4.2).
gica. É preciso lembrar que em certas situa-
ções é necessário realizar uma turbinec-
Tratamento do Desvio de Septo Nasal tomia parcial ou luxação de cornetos. O
cuidado pós-operatório é importante,
O tratamento do desvio de septo é deve-se realizar curativos periódicos para
exclusivameute cirúrgico. Há várias téc- evitar sinóquias. A técnica mais usada é
nicas cirúrgicas que podom ser utilizadas a da reposição do septo. É a mesma de
na correção do desvio de septo. Killiann, porém retira-se a cartilagem e
A técnica de ressecção submucosa de corrige-se o desvio, recolocando o septo
Killiann foi um método muito utilizado em posição correta.
e ainda pode ser empregado, principal- A técnica de Cottle trouxe uma pro-
mente nos casos de desvio de septo pos- funda modificação na septoplastia. Alte-
terior. Consiste em se fazer uma incisão rou toda a filosofia da cirurgia do desvio

30 CAPÍTULO 4
Maxilar
Fig 4.2 Uma faixa de cartilagem ligando a espinha nasal anterior à lâmina perpendicular do etmóide
(zona K) é suficiente para evitar a queda do dorso nasal. Todo o restante pode ser retirado.
de septo nasal. É também conhecida como trás da crista do orifício piriforme. Tem-se
maxila-pré-maxila e tem um campo com assim dois túneis inferiores. O túnel su-
exposição de todo o septo. Faz-se a inci- perior esquerdo é unido com o túnel in-
são da mucosa até a cartilagem do lado ferior direito. Isto é feito desarticulando
direito (incisão hemitransfixante). A se- a articulação condrovomeriana e a união
guir, com bisturi procura-se expor a borda cartilagem à pré-maxila. Tem-se assim
da caudal da cartilagem septal e entra-se a visão de todas as articulações da carti-
no subpericôndrio do lado esquerdo. lagem septal com o vômer e pré-maxila
Faz-se o descolamento subpericondral e em toda a extensão que está totalmente
superiosteal do lado esquerdo e tem-se o desarticulada. Faz-se, a seguir, a união des-
túnel superior esquerdo. A seguir faz-se tes dois túneis com o túnel inferior es-
a exposição da espinha. Isto é feito com querdo. Desta maneira tem-se todo o septo
introdução de tesoura pela incisão hemi- para ser trabalhado; corrige-se o desvio;
transfixante atrás da columela, e com outras vezes retira-se e recoloca-se o septo
manobras adequadas forma-se uma bol- devidamente ressecado. Consegue-se desta
sa. Esta bolsa é alongada e vai de uma asa maneira respeitar a fisiologia e restabe-
nasal a outra deixando uma área fibrope- lecer a respiração nasal. Deve-se fazer um
riosteal anterior à espinha. Faz-se a ex- tamponamento nasal frouxo. Realizar
posição da espinha com o descolador. A curativo periódico para evitar sinéquias.
seguir faz-se o descolamento subperios- A técnica de Guillen é também uma
teal de ambos os lados da espinha para via de abordagem maxila-pré-maxila. É

CAPÍTULO 4 31
semelhante àquela de Cottle, porém di- em qualquer cirurgia. Quando o objetivo
ferindo pelo fato de a Guillen ter dois estético está envolvido, alguns cuidados
túneis superiores e dois inferiores; no de especiais são necessários. Alguns pacien-
Cotte têm-se dois túneis inferiores e um tes procuram esta cirurgia com expecta-
túnel superior esquerdo. Os tempos cirúr- tivas erradas e, nestes casos, qualquer que
gicos são semelhantes. seja o resultado, consistirá em profunda
insatisfação para o paciente e conseqüen-
R INOPLASTIA temente para o médico. Deve-se identi-
ficar casos de pacientes que nunca se
A cirurgia da pirâmide nasal deve fa- preocuparam com o nariz e após um abalo
zer parte da rotina do otorrinolaringolo- econômico ou perda de entes queridos
gista por múltiplas razões. Nas laterorri- passam a culpar o nariz como causa de
nias, com problemas funcionais, este seus padecimentos, e desestimular a ci-
procedimento é indispensável no atendi- rurgia. Uma anamnese cuidadosa deve ser
mento dos traumas faciais, nas cirurgias feita procurando saber as razões da bus-
ortoguinatas, na abordagem de tumores ca desta cirurgia, como se encontra a si-
do terço médio da face e muitos outros tuação familiar e de trabalho. Deve-se
casos. O próprio objetivo estético também procurar saber, principalmente, se a ex-
é ético e muito gratificante para o paci- pectativa é compatível com as possibili-
ente. dades cirúrgicas. A influência de familia-
res pode ser errônea, a vontade clara e
Da Indicação Cirúrgica firme do paciente é que deve ser consi-
derada. Cuidados pré-operatórios são ne-
Quando o objetivo da cirurgia é pura- cessários como em qualquer outra cirur-
mente funcional ou faz parte da aborda- gia (Fig. 4.3).
gem de um tumor ou defeito específico, A análise perfilométrica simples per-
devem ser seguidas as regras gerais como mite um bom planejamento cirúrgico,
Fig. 4.3 A face harmônica apresenta esta divisão em 5/5 na vertical e 3/3 na horizontal.

32 CAPÍTULO 4
onde o resultado estético também é im- Seqüência Cirúrgica
portante.
Traçando-se quatro linhas verticais, Didaticamente, dividimos os tempos
passando pelos cantos dos olhos internos cirúrgicos em três: dorso, ponta e osteo-
e externos, teremos dividido a face em tomias.
cinco partes iguais. Horizontalmente
passa-se uma linha pelo subsepto e ou- Dorso
tra pela glabela e o rosto deverá ficar
dividido em três partes aproximadamente Faz-se a incisão intercartilaginosa a
iguais, desde o ponto de implante dos 2mm do rebordo inferior da cartilagem
cabelos até o mento. O ângulo nasolabial triangular superior, suspendendo-se o
deve ser de aproximadamente 110º para rebordo narinário com gancho duplo. Esta
as mulheres e em torno de 100º para os incisão desce bordejando a cartilagem
homens. Muitas outras medidas são fei- septal até a metade da sua borda caudal.
tas para um aprofundamento maior do Com tesoura romba unem-se as duas in-
planejamento cirúrgico.
cisões e divulsiona-se próximo à cartila-
gem triangular até o início dos ossos
Documentação Fotográfica
próprios. A incisão, assim como o desloca-
mento lateral do dorso, deve guardar
De preferência deve ser feita pelo pró-
prio cirurgião. Uma foto de frente, uma relação com a quantidade de giba a ser
da base nasal e uma de perfil se consti- retirada, evitando-se agressões desneces-
tuem no estudo mínimo, podendo se sárias dos tecidos e conseqüente edema
acrescentar o perfil do outro lado, fotos e retrações. Com descolador de dorso de
oblíquas e outras. Estas fotos facilitam o Joseph continua-se o deslocamento do
diálogo com o paciente, o planejamento dorso por baixo do periósteo que será
cirúrgico pode ter objetivos médico-legais, esgarçado na línea média, uma vez que
mas principalmente é importante do pon- cada osso próprio tem seu próprio peri-
to de vista didático. ósteo. Neste ponto deve-se ter cuidado
para que o descolador não penetre por
Anestesia baixo dos ossos próprios, desinserindo
as cartilagens triangulares superiores
Pode ser geral ou local, associada a que se prolongam por baixo dos mesmos
uma boa sedação, que apresenta muitas à semelhança de telhas. O descolamento
vantagens. Esta última maneira só deve se prolonga até a glabela. Com tesoura
ser preferida por cirurgiões mais experi- de Fomon cortam-se as três paredes da
entes e a monitorização do paciente, as- pirâmide cartilaginosa até tocar os ossos
sim como todos os recursos para uma próprios e lâmina perpendicular do etmói-
anestesia geral, devem estar disponíveis. de, nas proporções planejadas. Com es-
Fones de ouvido com música mascaram copo largo completa-se o corte até a gla-
os ruídos da sala cirúrgica e facilitam a
bela, cuidando para que o eixo do esco-
sedação desejada.
po siga a linha planejada. A raspa ajuda
A solução anestésica deve ser prepa-
a corrigir as irregularidades encontra-
rada no ato operatório, utilizando-se 40ml
das pela palpação digital. Caso seja ne-
de xilocaína a 2%, sem vasoconstritor, e adi-
ciona-se um terço de ampola de adrena- cessário, deve-se proceder a peque-
lina 1:1.000, resultando numa solução de nas retiradas das três paredes do dorso
1:120.000. Deve-se infiltrar amplamente cartilaginoso com tesoura. O dorso deve
toda a pirâmide nasal, dorso e parte ante- ficar reto, o arredondamento resulta no
rior do septo e columela. Esta infiltração rebaixamento das paredes laterais e,
deve ser feita mesmo nos casos de aneste- quando se fecha o teto, o septo se sobres-
sia geral, para diminuir o sangramento. sai, sendo um defeito desagradável.

CAPÍTULO 4 33
Ponta Nasal Penetra-se pelo mesmo buraco em dire-
ção a um ponto correspondente ao lado
Usando-se gancho duplo para inverter oposto. Penetra-se novamente pelo buraco
a cartilagem alar, palpa-se o bordo infe- da agulha, saindo finalmente na incisão
rior da mesma e incisa-se desde o ponto transfixante e firma-se um ponto aperta-
médio da crura descendente até mais ou do. Podem ser executados outros pontos
menos dois terços mediais da crura late- em diferentes alturas, caso seja necessário.
ral. Descola-se por cima da mesma até Em casos mais raros pode ser necessária
unir-se com a incisão intercartilaginosa, a retirada de músculo, crura descenden-
obtendo-se um retalho bipediculado. A te da cartilagem alar ou parte da espinha
cartilagem é puxada para fora e trabalhada nasal anterior.
completamente sob visão. Mede-se 4mm
no domus e 6mm na crura lateral, retiran- Osteotomias
do-se a parte cranial. A incisão da carti-
lagem alar deve seguir paralela a seu Osteotomias laterais Com espéculo
bordo inferior e descola-se a face vesti- nasal expõe-se o vestíbulo, fazendo-se
bular apenas da parte a ser retirada com uma incisão vertical de mais ou menos
tesoura de íris. A cartilagem remanes- 1cm, logo acima da cabeça do corneto
cente continua colada à pele do vestíbu- inferior. Descola-se a borda óssea da apó-
lo. Em seguida marcam-se os dois domus, fise ascendente do maxiliar, tanto inter-
fazendo-se um pequeno triângulo no namente, em direção à cabeça do corne-
bordo superior das cartilagens remanes- to médio, como externamente, em dire-
centes e passa-se a cartilagem de um dos ção ao ângulo formado pela parede na-
lados para o outro, com o auxílio de pin- sal externa e parede anterior do seio
ças. Sutura-se com mononáilon 5-0 ou maxilar. Um espéculo delicado médio
6-0 um domus no outro, passando-se um expõe claramente este rebordo ósseo. Com
ponto a 2mm da marcação dos domus no um escopo de 6cm com guia, inicia-se a
bordo cefálico das cruras descendentes e fratura óssea por cima da cabeça do cor-
outro a 4mm no bordo causal. Resulta que neto inferior, descendo-se em direção ao
os domus estão distanciados mais ou sulco nasomaxilar e seguindo pelo mes-
menos um do outro cerca de 6mm para mo até as proximidades do ligamento
melhor definição da ponta nasal. Devol- cantal, já subindo um pouco em direção
vem-se as cartilagens suturadas para suas à glabela. Retira-se o escopo evitando-se
posições e suturam-se as incisões margi- movimentos de alavanca.
nais com categute simples 5-0. No homem Osteotomia medial Introduz-se um
deve-se deixar 1mm a mais de cartilagem escopo largo, de 12mm, entre o septo e
alar. a parede lateral, paralelamente ao septo,
e com marteladas delicadas completa-se a
Afilamento da Columela separação que não foi possível com a re-
tirada do dorso.
O engrossamento da columela resulta Um leve movimento de rotação e la-
geralmente do afastamento das cruras teralização do escopo para fora comple-
descendentes da cartilagem alar, ou da ta a osteotomia transversa. Ajustam-se os
implantação do músculo depressor do fragmentos e com mononáilon 6-0 juntam-
septo nesta região. Raramente também se as cartilagens laterais superiores e o
pode ocorrer alargamento da espinha septo nasal num ponto de fixação. Tam-
nasal anterior ou redundância de pele. Um pona-se, esparadrapa-se toda a pirâmide
ponto de mononáilon estreitando a colu- e põe-se gesso.
mela resolve a grande maioria dos casos Cuidados pós-operatórios De modo
e resulta numa aparência mais natural. geral prescrevem-se apenas analgésicos,
Entra-se com a agulha pela incisão trans- vaselina nos lábios e compressas frias na
fixante saindo na columela lateralmente. face. Retiram-se os tampões com 12 a 24

34 CAPÍTULO 4
horas. Nos casos de turbinectomias con- ou não, ou de uma infecção com ulcera-
comitantes, apenas com três dias. O ges- ção nasal.
so é retirado com sete dias e faz-se mas- A sintomatologia é representada por
sagens movimentando toda a pele nasal uma obstrução nasal e rinorréia. A rinos-
para que se evitem aderências, por 30 copia pode confirmar a presença da si-
dias. Curativos internos com vaselina néquia.
evitam as sinéquias. O tratamento é cirúrgico e consiste em
ressecar a sinéquia e impedir que ela se
A TRESIAS N ASAIS recidive. É importante fazer curativos
periódicos para evitar nova sinéquia.
O estreitamento ou oclusão das fossas
nasais pode ocorrer em toda a sua exten- Atresias Posteriores
são e pode ser congênito ou adquirido.
A atresia ou imperfuração ou oclusão
Atresia Anterior da coana é geralmente congênita. É pou-
co freqüente e pode ser atresia total e bi-
É a atresia na narina ou no nível do lateral. Admite-se que a imperfuração é
vestíbulo. A atresia da narina congênita devida à ausência de reabsorção da mem-
é muito rara. Ela quase sempre é unila- brana bucofaríngea; para outros é devi-
teral e se acompanha geralmente de dida à persistência do canal nasobucal.
versas malformações (ausência de asa, A imperfuração pode ser unilateral ou
nariz duplo). bilateral; completa ou incompleta; mem-
A atresia adquirida é conseqüência de branosa, cartilaginosa ou óssea.
traumatismo, infecção ou iatrogenia. Quando a atresia é total e bilateral no
A sintomatologia que chama a atenção recém-nascido, os sintomas são graves. A
é a obstrução nasal e a estética. O trata- dispnéia é problemática, pois o recém-
mento é cirúrgico e visa manter o cali- nascido não sabe respirar pela boca. Tam-
bre do orifício que deve ter as suas pa- bém não consegue alimentar-se e pode até
redes recobertas pelo epitélio. O estrei- falecer devido à asfixia e à fome, pela
tamento do ângulo anterior do vestíbulo impossibilidade de mamar. A grande di-
nasal deve ser tratado cirurgicamente. Para ficuldade respiratória depende do tipo de
isto há várias técnicas que podem ser atresia e de seu maior ou menor grau
empregadas. As atresias decorrentes de de se adaptar às condições de respiração.
mutilações da asa nasal ou de traumatis- Ainda podem-se observar crises de sufo-
mos com cicatriz retratal podem ser tra- cação, tiragem e agitação durante o sono.
tadas por técnica cirúrgica adequada. Há A rinoscopia anterior mostra a presença
um tipo de estreitamento anterior que é de secreção. A pesquisa da permeabili-
mais funcional. Ele ocorre por ocasião de dade nasal pode ser feita pela passagem
inspiração e a asa nasal fica colabada ao de sonda de nelaton ou introdução de
septo, que é decorrente de uma consti- gotas de azul-de-metileno.
tuição frágil da cartilagem de asa do na- Quando a atresia é unilateral, os sin-
riz. Este tipo de estreitamento pode ser tomas podem estar ausentes e até passa-
corrigido usando-se técnica cirúrgica apro- rem despercebidos.
priada. No adulto os sintomas são de obstru-
ção nasal que varia segundo o grau de
Atresias Médias estenose ou de sua bilateralidade.
Na rinoscopia anterior pode-se observar
São mais freqüentes e se apresentam a presença de secreção mucosa espessa.
como sinéquias. Excepcionalmente são O diagnóstico é realizado pelos dados
congênitas e na grande maioria são ad- de quadro clínico, rinoscopia e radiografia
quiridas. Podem ser adquiridas em con- contrastada e tomografia computadorizada
seqüência de um traumatismo operatório (Fig. 4.4 A, B e C).

CAPÍTULO 4 35
ta. A via de acesso é endonasal, poden-
do ou não utilizar-se microscópio cirúr-
gico ou endoscópio. Após incisão da mu-
cosa na coana e descolamento, pode-se
abrir a membrana mucosa ou óssea, que
é curetada e ampliada. Deixa-se um tubo
de polietileno em U, que fica na região
posterior do vômer e as duas extremida-
des saem pelas narinas. Quando não ti-
ver instrumental adequado pode-se, por
via endonasal, usar instrumento como
uma pinça fina ou trocarte. Este instru-
A mento será orientado para o soalho da
fossa nasal até chegar na região da coa-
na junto ao septo nasal.
Coloca-se o dedo na região do cavum.
A perfuração é realizada e em seguida
alargada com cureta e deixa-se um tubo
em U sobre o bordo posterior do vômer
e as duas extremidades saindo pelas na-
rinas.
Quando a atresia é unilateral, o trata-
mento pode ser realizado após crescimento
e programado para uma época adequada.
Pode-se usar a via de acesso endona-
sal com microscópio ou endoscópio ou a
transpalatina. A via endonasal é a mes-
ma descrita anteriormente.
B A via transpalatina é realizada pela via
da cavidade oral e em posição de Rose.
Faz-se uma incisão arciforme da mucosa
do palato ósseo até o limite com o pala-
to mole. Descolamento do subperiósteo até
a transição do palato mole. É importan-
te tomar cuidado com a artéria palatina
posterior. Faz-se a trepanação do osso
palatino, que é alargado até o subperiós-
teo da mucosa nasal. Faz-se a comunica-
ção da fossa nasal com o cavum remo-
vendo-se a placa atrésica coanal com tre-
panação ou cureta (óssea). A comunica-
ção deve ser ampla. Coloca-se um dreno
C de polietileno na fossa nasal até o cavum.
Faz-se a sutura da mucosa do palato. Dei-
Fig. 4.4 A e B Atresia da coana. Radiografia xa-se um molde de acrílico no palato com
contrastada de perfil do crânio e axial de Hirtz. C
C.T. axial atresia da coana bilateral.
a finalidade de proteção do palato. Esta
via de acesso transpalatino é aconselha-
da para crianças acima de quatro anos de
O tratamento é cirúrgico. No recém- idade. Antes desta idade poderia provo-
nascido com atresia completa e bilateral car distúrbio de desenvolvimento do
a intervenção cirúrgica deve ser imedia- palato e da arcada dentária.

36 CAPÍTULO 4
CAPÍTULO
Rinites
C ONCEITO Porém, existem inúmeros fatores que

podem romper este sistema de defesa.
Rinite é todo processo inflamatório da Dentre estas causas podem-se encontrar:
mucosa nasal. ar poluído, frio, umidade, variações brus-
Pode ser classificada, de acordo com cas de temperatura, desvio de septo na-
a evolução, em rinite aguda e crônica. sal, rinite alérgica, adenóide, diminuição
de resistência, avitaminoses.
RINITE AGUDA Após resfriamento em função de va-
riação brusca de temperatura, o indivíduo
A rinite aguda será dividida em rini- pode sentir um mal-estar, com calafrios,
te catarral aguda (coriza aguda), das do- temperatura alta e logo aparecem espir-
enças infecciosas, do lactente, alérgica, ros em salva, rinorréia serosa abundante
febre de feno, vasomotora e não-alérgica e obstrução nasal. As conjuntivas hipe-
com eosinofilia. remiadas, lacrimejamento e sensação de
ouvidos obstruídos completam o quadro
Rinite Catarral Aguda clínico.
A rinoscopia anterior revela uma mu-
Também conhecida como coriza agu- cosa nasal congesta, róseo-pálida, e secre-
da, é a rinite do resfriado comum, de ção serosa.
origem viral e epidêmica. Os vírus res- Com a evolução, a rinorréia pode se
piratórios da coriza aguda podem ser de tornar catarral, purulenta e amarelada. Em
vários grupos de vírus (parainfluenza, torno do oitavo dia a rinorréia readquire
influenza, adenovírus, enterovírus). o aspecto mucoso e a obstrução nasal
A mucosa nasal e faríngea constituem melhora.
a primeira barreira para a penetração de As complicações podem ocorrer para
vírus e microrganismos no organismo. o lado dos ouvidos (disfunção tubária,

CAPÍTULO 5 37
otite média), seios paranasais (sinusites), O tratamento visa restabelecer a per-
faringo-laringo-traqueobrônquios (faringi- meabilidade nasal. Isto é feito com aspi-
tes, laringites, traqueítes, bronquites). ração de secreção nasal usando soro fi-
O diagnóstico da coriza aguda é rea- siológico morno e uma sonda fina de
lizado pela anamnese, sintomatologia e nelaton. O vasoconstritor deve ser usado
exame físico, sem dificuldade. com muito cuidado, utilizando pequena
O tratamento é sintomático. A obstrução quantidade e em baixa concentração. Isto
nasal é tratada com o uso de vasoconstri- pode ser empregado antes da mamada
tor sistêmico ou tópico (gotas nasais). A para facilitar a alimentação.
utilização do anti-séptico tópico (solução As rinites sépticas do lactente são as ri-
fisiológica) para a remoção de secreção nites agudas ocasionadas por certos germes.
nasal é muito útil e deve ser empregada. Pode-se ter rinite pneumocócica, es-
As gotas nasais vasoconstritoras devem treptocócica, estafilocócica, diftérica, go-
ser utilizadas pelo mínimo de tempo, para nocócica, luética.
evitar prejuízo da mucosa nasal e a ocor- As formas pneumocócica, estreptocó-
rência de rinite medicamentosa. cica e estafilocócica são ocasionadas pela
Podem-se ainda usar anti-histamínicos contaminação dos germes, e a bacterio-
e também aspirina, vitamina C, ingestão logia confirma o diagnóstico.
de líquidos e repouso. A rinite gonocócica é conseqüente à
inoculação direta da mucosa, pelas secre-
Rinite Aguda das Doenças Infecciosas ções vaginais da mãe no parto. A secreção
é espessa, esverdeada e abundante. A obs-
Algumas doenças infecciosas agudas trução nasal é importante e afeta a res-
podem se iniciar por rinites agudas. Den- piração e a alimentação. Os sinais de in-
tre estas doenças pode-se encontrar rinite fecção são importantes (temperatura ele-
de sarampo, de escarlatina e de difteria. vada, distúrbios digestivos). O diagnós-
O diagnóstico é realizado pela ocorrên- tico é feito pelo exame direto do exsudato
cia da doença infecciosa. O tratamento é nasal, pela presença do gonococos. O tra-
orientado para a doença de base e tera- tamento é o mesmo adotado para coriza
pêutica sintomática da parte nasal. aguda, acrescido de antibioticoterapia.
A rinite luética é congênita e rara. A
Rinite Aguda do Lactente rinorréia é seropurulenta, fétida e com
obstrução nasal. O diagnóstico é feito pelo
No lactente pode-se encontrar a cori- quadro clínico associado a outras lesões
za aguda semelhante àquela do adulto e presentes e com dados dos pais, e con-
a coriza séptica. firmado pelas reações sorológicas para
A coriza aguda no lactente requer sífilis. O tratamento é o mesmo adotado
certos cuidados devido ao fato das fos- para coriza aguda e antibioticoterapia.
sas nasais serem muito estreitas e infla-
mações desta mucosa acarretarem agra- Rinite Alérgica
vamento da diminuição do calibre. Isto
traz sérias conseqüências: distúrbio res- É a rinite de origem alérgica. O fator
piratório, porque o lactente não con- alergia sempre está presente. A sintoma-
segue adaptar-se ainda à respiração bu- tologia é típica, com crises de espirros em
cal; dificuldade na sucção do leite; deglu- salva, rinorréia aquosa, obstrução nasal,
tição de secreções que podem levar a prurido nasal e conjuntival. A rinite alér-
complicações respiratórias e digestivas. A gica pode trazer complicações para a vi-
respiração é ruidosa, com dispnéia impor- zinhança e áreas inferiores. Pode-se ter
tante e com sono agitado. As complica- sinusites, otites médias, faringites, larin-
ções como adenoidites, otites, laringites, gites, traqueítes e bronquites.
traqueítes, bronquites, distúrbios diges- O diagnóstico é realizado pela anam-
tivos agravam o estado do lactente. nese, sintomatologia, exame físico e otor-

38 CAPÍTULO 5
rinolaringológico e testes cutâneos, que Rinite Não-alérgica com Eosinofilia
são sempre positivos para a alergia. A
rinoscopia anterior revela uma mucosa É a rinite que não tem origem alérgi-
nasal pálida ou violácea. ca. A sintomatologia é representada por
O tratamento é orientado para afastar espirros em salva, rinorréia aquosa e
o alérgeno e medicação sintomática como obstrução nasal moderada, prurido nasal
anti-histamínicos e corticosteróides sis- e ocular e hipoacusia.
têmico e nasal-spray (beclometazona, flu- É um tipo de rinite que foi identifica-
ticasona...). A persistência da obstrução do em 1980. Apresenta ainda uma tría-
nasal com hipertrofia da concha nasal de, representada por polipose nasossinu-
pode ser tratada com cauterização termo- sal, asma e intolerância à aspirina.
elétrica submucosa ou eventualmente pela O diagnóstico é feito pela anamnese,
turbinectomia parcial. exame físico e otorrinolaringológico e
testes cutâneos, que são negativos para
Febre de Feno alergia. A presença de eosinófilos na se-
creção nasal é um dado sempre positivo.
A febre de feno ou polinose é uma O tratamento é feito com anti-hista-
rinite alérgica particular. Ela ocorre na mínicos e corticosteróides sistêmico e/ou
primavera, quando se inicia a florescên- nasal-spray. Se o incômodo da obstrução
cia, e se pode observar polens de certas nasal persistir devido à hipertrofia da
gramíneas. O indivíduo entra em conta- concha nasal pode-se realizar a cauteri-
to com o pólen alergizante e começa a zação termoelétrica submucosa ou turbi-
apresentar prurido nasal e conjuntival, nectomia parcial.
crises de espirros em salva, rinorréia aquo-
sa intensa, até temperatura elevada. É co- RINITE C RÔNICA
mum em certos países e é rara no Brasil.
O diagnóstico é feito pela anamnese, A rinite crônica pode ser classificada
exame geral e otorrinolaringológico e em rinite mucopurulenta, hipertrófica e
testes cutâneos que são positivos para atrófica.
alergia. O tratamento é feito no sentido
de afastar o pólen e usar medicamento Rinite Mucopurulenta
anti-histamínico e corticosteróides.
É uma rinite que ocorre com certa
Rinite Vasomotora freqüência e com maior incidência na
infância. Ela pode ser conseqüente a res-
É a rinite que não apresenta origem friados de repetição. Há certos fatores que
alérgica. A sintomatologia é representa- podem favorecer a sua ocorrência, como
da pelos espirros em salva, rinorréia aquo- adenoidites, sinusites, rinites alérgicas,
sa, obstrução nasal e hiposmia. O diag- desvio de septo nasal, poluição ambien-
nóstico é realizado pela ananmese, sin- tal, umidade, variações bruscas de tem-
tomatologia, exame físico e otorrinolarin- peratura, queda do estado geral e certas
gológico e testes cutâneos que são nega- doenças. É freqüente ter secreção para
tivos para alergia. A rinoscopia anterior rinofaringe, o que ocasiona tosse crôni-
mostra uma mucosa nasal pálida ou vio- ca, distúrbio digestivo (anorexia, vômitos,
lácea. diarréias). No exame físico pode-se cons-
O tratamento é feito com anti-hista- tatar facies adenoidiana, boca aberta,
mínicos e corticosteróides sistêmico e/ou presença de crostas e fissuras nasais. Na
nasal-spray. A persistência da obstrução rinoscopia anterior observa-se secreção
nasal devido à hipertrofia da concha na- amarelada purulenta recobrindo os cor-
sal pode ser tratada com cauterização ter- netos ou no soalho nasal e a mucosa
moelétrica submucosa ou pela turbinec- congesta. Na orofaringe observa-se secre-
tomia parcial. ção amarelada na rinofaringe.

CAPÍTULO 5 39
O diagnóstico é feito pelos dados clí- duz-se agulha bipolar ou, eventualmen-
nicos e exame físico e otorrinolaringoló- te, monopolar através da cabeça da con-
gico. cha inferior, correndo paralelamente ao
O tratamento local é realizado com seu corpo até a cauda. O tempo médio de
soro fisiológico. É importante não esque- cauterização é de oito segundos. Outros
cer de cuidar da sinusite e também de se métodos como injeções de substâncias
fazer adenoidectomia. A orientação cor- esclerosantes ou corticosteróides na con-
reta consegue curar a rinite. Porém, em cha nasal ou ainda cauterização quími-
outras circunstâncias, pode permanecer ca ou elétrica da superfície da concha
nesta forma mucopurulenta ou evoluir nasal não são recomendados. Eventual-
para rinite hipertrófica ou até atrófica. A mente pode-se realizar turbinectomia
estas formas crônicas pode-se ainda ob- parcial da concha nasal hipertrofiada, de
servar seqüelas otológicas (hipoacusia) e maneira econômica, evitando-se realizar
brônquicas (bronquiectasias). turbinectomia radical.
A turbinectomia parcial também pode
Rinite Hipertrófica ser usada, evitando-se realizar turbinec-
tomias mais alargadas, que podem oca-
Rinite Hipertrófica Difusa sionar o inconveniente de deixar uma
cavidade muito ampla que pode trazer
A rinite hipertrófica difusa ocorre com como seqüela uma rinite mucopurulen-
certa freqüência. Os fatores predisponen- ta ou atrófica.
tes que facilitam a sua ocorrência são os
mesmos da rinite mucopurulenta. Rinite Hipertrófica Localizada
A sintomatologia predominante é a
obstrução nasal. Esta, em geral, tem iní- A hiperplasia pode ocorrer em deter-
cio insidioso e progressivo e o incômo- minada região do corneto. Ocorre com
do respiratório é principalmente na ins- maior freqüência na cauda do corneto
piração. inferior, ocasionando dificuldade na ex-
Os distúrbios faríngeos, como a secu- piração nasal. O exame de rinoscopia
ra da faringe ao levantar de manhã ou anterior e posterior permite o diagnósti-
faringites, estão presentes, com a obstru- co. O tratamento pode ser realizado com
ção nasal. A cefaléia e a infecção nasal o uso de corticosteróide nasal-spray ou
também podem ocorrer. cauterização termoelétrica submucosa da
Ao exame das fossas nasais encon- concha nasal. A terapêutica cirúrgica de tur-
tram-se cornetos aumentados de volume, binectomia parcial restrita à área da hi-
chegando a ficar em contato com o sep- pertrofia também pode ser usada com
to e soalho das fossas nasais; e a muco- bons resultados.
sa consistente pode se retrair ou não com
vasoconstritores. A rinite hipertrófica Rinite Atrófica
evolui lenta e progressivamente e pode
até degenerar, e nesta evolução também A rinite atrófica pode ser classificada
podem ocorrer complicações sinusais, em simples e ozenosa.
auriculares e oculares.
O tratamento é realizado com anti- Rinite Atrófica Simples
histamínicos e/ou antiinflamatórios (cor-
ticosteróides) por via sistêmica. O trata- Pode ser conseqüente a certas rinites,
mento local é feito com soro fisiológico ou como conseqüência de turbinecto-
e corticosteróide nasal-spray (beclometa- mias exageradas, ou devida à inalação de
sona, fluticasona...). Nos casos rebeldes substâncias tóxicas por determinados
ao tratamento clínico pode se usar a cau- profissionais. Encontram-se secreção e
terização termoelétrica submucosa da crostas, em fetidez, presença de fossa
concha nasal. Após anestesia local, intro- nasal ampla, e o olfato está conservado.

40 CAPÍTULO 5
O tratamento local com lavagem diária tas, fossas nasais amplas e fetidez. A fe-
com soro fisiológico contribui para manter tidez não é sentida pelo paciente, mas
as fossas nasais permeáveis e sem secreção. pelos que o rodeiam. Isto é constatado no
exame da rinoscopia.
Rinite Atrófica Ozenosa A evolução do processo ozenoso pode
ocasionar sinusites, otites, distúrbio di-
Ocorre principalmente na população gestivo e respiratório.
menos favorecida e com certa insuficiên- O diagnóstico de ozena não oferece
cia alimentar. A incidência da ozena é dificuldade.
hoje bem pequena, comparada com a de O tratamento consiste em fazer a re-
30 anos atrás. Tem certa tendência de se moção das crostas, o que elimina a feti-
encontrar mais no sexo feminino que no dez. Usa-se remover as crostas realizan-
masculino e principalmente na adoles- do-se lavagens várias vezes ao dia com
cência. soro fisiológico. Isto não pode deixar de
A etiologia da ozena ainda não está ser feito. Acrescenta-se vitamina A e
bem definida. Parece que a Klebsiella antibiótico e até hormônio feminino.
ozenae está geralmente presente na ozena. Estando as fossas nasais sem crostas,
Em sua fase inicial, a rinite ozenosa deve-se procurar diminuir a amplitude das
pode passar despercebida. Porém, em sua mesmas. Para isto têm sido preconizadas
fase de estado, o diagnóstico é fácil, de- várias técnicas cirúrgicas. Uma das usa-
vido à presença de crostas, atrofia osteo- das é a inclusão nasal. O material usado
mucosa nasal e fetidez. Esta atrofia pode pode ser osso, cartilagem, acrílico ou até
ajudar a manter fossas nasais amplas e isto cera de dentista. A inclusão nasal pode
facilita o ressecamento do muco, devido ser realizada no septo nasal e/ou na pa-
a exagero de aeração. Assim, têm-se cros- rede externa das fossas nasais.

CAPÍTULO 5 41
42 CAPÍTULO 5
CAPÍTULO
Epistaxes
e Fraturas Nasais
E PISTAXES curada. Raramente ela pode constituir

uma urgência grave e necessitar de tra-
A vascularição das fossas nasais é ga- tamento especial.
rantida por ramos terminais das artérias A hemorragia nasal ocorre com gran-
carótida externa e interna. de freqüência. Diante de uma epistaxe é
A artéria carótida externa dá origem preciso levar em consideração a anamne-
à artéria esfenopalatina (ramo da artéria se, a avaliação clínica (estado geral, pres-
maxilar interna), artéria do subsepto (ramo são arterial, pulso, temperatura), o exa-
da artéria facial), artéria palatina superior me otorrinolaringológico e exames sub-
(ramo da maxilar interna). sidiários, e estabelecer a conduta terapêu-
A artéria carótida interna fornece as
tica.
artérias etmoidais anteriores e posterio-
Idade, sexo, antecedentes, epistaxes
res (ramos da oftálmica).
precedentes, início da hemorragia, quan-
Há várias anastomoses entre as diver-
tidade aproximada de sangue perdido e
sas artérias e arteríolas. Entre estas anasto-
moses encontra-se a zona de Kisselbach, tratamento realizado são dados importan-
localizada na parte ântero-inferior do tes na epistaxe.
septo, e a vascularização é assegurada O exame otorrinolaringológico e, em
pelos ramos terminais da artéria palati- particular, a rinoscopia anterior permi-
na anterior, artéria etmoidal, anterior e tem objetivar melhor o ponto hemorrágico
artéria do subsepto. na fossa nasal. A avaliação clínica é im-
portante para a verificação do estado geral
Estudo Clínico do indivíduo.
O exame hematológico e alguns exa-
A epistaxe é a hemorragia nasal. É uma mes complementares são necessários para
afecção benigna e geralmente fácil de ser o diagnóstico.

CAPÍTULO 6 43
Diagnóstico Etiológico Tamponamento Anterior
As causas das epistaxes podem ser: Quando a hemorragia é mais intensa,

locais, afecções vasculares, discrasias ou na presença de sangramento difuso, de
sangüíneas e outras. localização posterior, ou quando não foi
As causas locais podem ser ocasiona- possível a visualização do ponto sangran-
das por traumatismos digitais, processos te, quando os métodos anteriores não
inflamatórios da mucosa nasal (coriza, deram resultados satisfatórios, utiliza-se
rinites), inalação de produtos químicos e o tamponamento anterior. Introduz-se na
poluentes (detritos, poeiras etc.), corpos fossa nasal, após prévia anestesia tópica,
estranhos, traumatismos nasais, tumores uma mecha de gaze embebida em subs-
benignos (pólipo sangrante, hemangioma, tância hemostática, furacinada ou vase-
nasofibroma juvenil etc.), tumores malig- linada, de trás para frente, até a narina,
nos (carcinomas, angiossarcomas etc.). preenchendo toda a fossa nasal. Também
A epistaxe pode ser ocasionada pela pode ser usado algodão em vez de gaze.
úlcera de Hajek, hipertensão arterial que O tamponamento anterior poderá ser re-
ocorre com certa freqüência nos adultos. movido após dois dias. Outras vezes po-
A hemorragia nasal pode ser causada dem-se usar tampões reabsorvíveis como
por certas afecções como a discrasia san- gelfoam, principalmente nos casos de
güínea. Estas afecções são representadas sangramento difuso como na hemofilia.
por hemofilia, púrpura trombocitopênica,
púrpura não-trombocitopênica, doença de Tamponamento Posterior
Rendu-Osler, afecções hepatobiliares etc.
Outras causas, como febre tifóide, É indicado quando o sangramento é
escarlatina, leucemia, nefrite aguda, pu- intenso e posterior, quando não se con-
berdade e tumores podem ser responsá- segue identificar o ponto sangrante ou
veis pela epistaxe. quando o tamponamento anterior se mos-
trou ineficaz. Prepara-se uma ou mais
Tratamento compressas de gaze, que são amarradas
no meio por fio de seda. Este fio de seda
Frente à epistaxe é preciso fazer uma terá duas extremidades bem longas (30 a
rápida anamnese e avaliação clínica. A 40cm), um terceiro fio de seda longo será
rinoscopia permite identificar o local da anexado para servir de ponto de reparo
hemorragia nasal. Localizado o ponto e será usado na remoção posterior do
sangrante, a hemostasia local pode ser tamponamento posterior. Coloca-se uma
feita por compressão digital. Para isto sonda de nelaton pela fossa nasal sangran-
coloca-se o algodão embebido com subs- te, e na orofaringe apreende-se a extre-
tância hemostática na fossa nasal e com- midade do nelaton com uma pinça. Nesta
prime-se a asa do nariz contra o septo extremidade do nelaton são amarradas as
nasal. duas extrernidades longas do fio de seda.
Puxa-se o nelaton da fossa nasal para fora
Cauterização e concomitantemente com o dedo indi-
cador vai-se introduzindo o tampão pos-
A hemostasia local pode ser realizada terior na nasofaringe até fixá-lo na região
por cauterização do ponto sangrante com do cavum e coana. Mantém-se as duas
a utilização de nitrato de prata (pérola, extremidades longas de fio de seda sob
ou solução a 80%), ácido tricloroacético, pressão e faz-se o tamponamento ante-
ácido crômico ou galvanocautério após rior com mecha de gaze. Terminado o
prévia anestesia tópica. tamponamento anterior coloca-se uma com-
A eletrocoagulação (unipolar ou bipo- pressa de gaze na região da narina onde
lar) pode ser usada quando é uma hemor- as duas extremidades do fio de seda longo
ragia localizada em uma arteríola anterior. são amarradas e fixadas. O terceiro fio de

44 CAPÍTULO 6
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seda longo de reparo sai pela boca, pela Tratamento Geral
comissura bucal, e será fixado com espa-
radrapo na região, frouxamente. Ao tratamento local pode-se associar
O tamponamento posterior deverá ser tratamento geral para facilitar a coagula-
removido após três a cinco dias. ção. Em casos de tamponamento pode-se
usar antibioticoterapia sistêmica para
Balões prevenir eventuais processos infecciosos,
drogas hemostáticas, sedativos e até trans-
O tamponamento anterior e principal- fusões de sangue. Após a instituição de
mente o tamponamento posterior são tratamento local de urgência é necessá-
muito traumatizantes e incômodos para rio efetuar a orientação terapêutica da
o paciente. Desta maneira, pode-se usar causa da epistaxe. Para isto é importan-
balões, que, graças ao progresso de mate solicitar a orientação do clínico, hema-
teriais plásticos, são bem tolerados, pouco tologista etc. para o tratamento da afec-
traumatizantes e mais bem aceitos, com re- ção causadora da epistaxe.
sultados satisfatórios. A sonda de Foley,
número 14 ou 16, usada pela urologia, FRATURAS N ASAIS
pode ser utilizada e introduzida no ca-
vum e deixada insuflada. Estas sondas po- Os ossos nasais estão entre os ossos
dem ser deixadas por vários dias, porém mais fraturados do organismo.
a cada 24 horas devem ser desinfladas. Muitas fraturas nasais não apresentam
Outras sondas, ou balões, semelhantes à desalinhamento ou afundamento do na-
de Foley foram desenvolvidas e são uti- riz, e não têm significância clínica, po-
lizadas com certa freqüência. rém, fraturas que causem desalinhamen-
to, afundamento ou que afetem o septo
Outros Métodos nasal e provoquem obstrução devem
ser passíveis de correção estética e fun-
Em casos de epistaxes rebeldes e re- cional.
cidivantes, que não cessam com o tam- As fraturas nasais podem ser classifi-
ponamento, pode-se fazer a eletrocaute- cadas em:
rização por via intranasal, utilizando-se Simples: são aquelas em que o trau-
microscópio cirúrgico ou endoscópio, ou ma provoca uma depressão do osso pró-
ainda a ligadura da artéria etmoidal. A prio nasal unilateral em direção ao sep-
ligadura da artéria etmoidal também pode to e são provocadas por um trauma late-
ser realizada por via externa. A ligadura ral. Nestes casos o septo pode ou não estar
da artéria maxilar nem sempre solucio- comprometido.
na a hemorragia nasal porque outras ar- Compostas: são aquelas provocadas
térias podem ser responsáveis pelo san- por trauma frontal, na direção antero-
gramento ou por existir circulação cola- posterior da face e que causam fratura do
teral e anastomoses que podem manter a osso próprio bilateralmente, geralmente
hemorragia. A ligadura da artéria caróti- com comprometimento septal. Os ossos
da externa não deve ser realizada. próprios nasais podem se colapsar em
Outro recurso que se pode usar é a direção ao septo ou podem se abrir late-
embolização seletiva. É indicado naque- ralmente.
les casos rebeldes e recidivantes de he-
morragia nasal que não são solucionados Nos dois tipos pode haver fraturas
pelo tamponamento nasal. Faz-se a catete- cominutivas e ainda podem estar presen-
rização da artéria femural e depois os ra- tes ferimentos corto-contusos da pirâmi-
mos da artéria carótida externa e inter- de nasal.
na, e, seletivamente, vai-se introduzindo As fraturas nasais são principalmen-
êmbolos de gelfoam, até a embolização te provocadas por acidentes automobilís-
final. ticos, agressões e traumas esportivos.

CAPÍTULO 6 45
O diagnóstico da fratura nasal é sim- por cinco a 10 minutos, seguida de anes-
ples. O exame físico é essencial, e na tésico injetável (lidocaína a 1% com epi-
maioria das vezes fecha o diagnóstico. A nefrina 1:100.000). Iniciamos com a in-
inspeção estática pode revelar uma defor- filtração através do sulco gengivolabial
midade evidente. A palpação revela cre- da parte lateral do nariz e do forame
pitação ou mobilidade dos ossos nasais. infra-orbitário, pela mesma puntura anes-
A rinoscopia anterior mostra desvios sep- tesia-se, por sobre o osso próprio nasal
tais, obstruções causadas por afundamento bilateralmente. Posteriormente, infiltra-
da pirâmide, hematomas e sangramentos. mos a parte superior da pirâmide nasal,
É importante que o exame físico seja rea- através da ponta do nariz.
lizado nas primeiras horas após o trau- Para redução da fratura, utiliza-se um
ma, pois poderá ser prejudicado pelo instrumento comprido e arredondado que
edema. possa ser introduzido através da fossa
O exame radiográfico em incidência nasal e atingir a região da coana, uni ou
lateral com penetração para partes moles bilateralmente, dependendo do com-
não é essencial ao diagnóstico, mas é prometimento. Existe um instrumento
importante para constatar objetivamente próprio para isso, chamado elevador de
a fratura e manter o registro permanente Boies, mas uma pinça tipo baioneta ou um
da mesma. Nos casos em que o exame aspirador forte devidamente protegido por
físico é prejudicado pelo edema, também gaze são perfeitamente possíveis de ser
pode se tornar útil. utilizados. Com o dedo e o movimento de
Após o trauma, o tratamento das fra- elevação do instrumento molda-se o osso
turas nasais deve ser o mais rápido pos- próprio na posição novamente. Quando
sível. Eventuais sangramentos devem ser há comprometimento importante de sep-
debelados rapidamente. to, às vezes é necessária cirurgia submu-
Na grande maioria dos casos de adultos cosa clássica. Encontrando-se hematoma,
a reparação pode ser feita com anestesia este deve ser drenado.
local, reservando-se anestesia geral para O tamponamento pode não ser neces-
os casos mais graves e para as crianças. sário, mas às vezes auxilia nas primeiras
A técnica anestésica local deve com- horas e aconselha-se a aplicação de ges-
binar a anestesia tópica com a infiltração so sobre a pirâmide por sete dias, prin-
local. Utilizamos inicialmente anestesia cipalmente para que haja um respeito
tópica com neotutocaína a 4%, deixada local, até a consolidação final.

46 CAPÍTULO 6
MINITI - ATHENEU - 4ª PROVA - 18/07/2000 - PETRODADOS

CAPÍTULO
Sinusites
C ONCEITO mucosa sinusal é necessária a presença

de certos fatores de ordem geral e local.
Sinusite é todo processo inflamatório Entre os fatores gerais pode-se ter o de-
da mucosa de revestimento da cavidade sequilíbrio vasomotor, estados alérgicos,
paranasal. Esta resposta inflamatória é queda das funções imunológicas, hiper-
uma reação do organismo a um agente sensibilidade bacteriana da mucosa sinu-
físico, químico ou bacteriano. sal e doenças gerais como diabete, tuber-
culose, lues, avitaminoses e outras. Além
ETIOPATOGENIA destes, em nosso meio, a mudança de
temperatura pode ocasionar distúrbios va-
A propagação da infecção nasal atra- somotores da mucosa nasossinusal e,
vés de óstio de drenagem para a cavida- conseqüentemente, facilitar a instalação
de sinusal é a principal responsável pela da sinusite. Muitos doentes conseguem re-
ocorrência da sinusite. No entanto, obser- lacionar mudanças térmicas com o apa-
va-se que nem todo indivíduo portador recimento dos sintomas.
de rinite infecciosa é acometido de sinu- Entre os fatores locais pode-se ter atre-
site. A ação microbiana por si só não é sia coanal, desvio de septo nasal, rinite
capaz de instalar o processo inflamatório- hipertrófica, rinite atrófica, hipertrofia de
infeccioso sinusal, a não ser que ocorra adenóide (crianças), tumores benignos ou
hipervirulência de microrganismos. A malignos, corpos estranhos, fissura pala-
isto se opõe geralmente o epitélio cilín- tina ou fraturas nasossinusais, mucovis-
drico ciliado vibrátil através do movimen- cidose. São fatores que diminuem ou
to ciliar, e do muco nasossinusal que con- dificultam a aeração dos seios paranasais,
tém lisozima de ação bactericida, que levando à instalação da sinusite. A dimi-
neutraliza a atividade patogênica do ger- nuição da oxigenação intra-sinusal oca-
me. Para que a infecção nasal atinja a siona hiperemia da mucosa, seguida de

CAPÍTULO 7 47
edema da mesma, e o movimento ciliar De acordo com o fator anatômico pode-
diminui, acarretando acúmulo de secre- se ter sinusite maxilar, etmoidal, frontal
ção na cavidade sinusal, ocasionando con- e esfenoidal.
dições favoráveis para a instalação de Quanto ao critério clínico, as sinusi-
infecção sinusal. O seio maxilar pode tes podem ser classificadas em agudas e
sofrer infecção odontogênica. Os dentes crônicas, conforme o tempo de evolução
pré-molares e molares, particularmente o das mesmas.
segundo pré-molar, estão em íntima re- Quanto à histopatologia, tem-se sinu-
lação com o seio maxilar. A infecção do site catarral e purulenta.
canal dentário pode atingir o forame e A sinusite catarral apresenta exsuda-
instalar processo de osteíte na região to seroso, seromucoso ou catarral, epité-
periapical, que pode se propagar, destruin- lio relativamente conservado, córion com
do a lâmina óssea interposta entre o ápi- edema e dilatação vascular moderada. Na
ce dentário e o soalho do seio, forman- purulenta encontra-se exsudato purulento,
do o abscesso submucoso, que pode so- epitélio irregular, metaplasiado ou ausente
frer ruptura, com saída de secreção pu- e córion com infiltração celular até o
rulenta sinusal, ocasionando a sinusite. periósteo e dilatação vascular maior que
Também extrações dentárias com trata- na catarral.
mento inadequado podem levar a uma Quanto à etiopatogenia pode-se ter
fístula oroantral e ao estabelecimento de sinusite infecciosa, alérgica e infecto-
uma sinusite. alérgica. Na sinusite infecciosa o micror-
Os microrganismos mais comuns na ganismo varia de acordo com a idade do
sinusite aguda são Streptococcus pneumo- paciente, a época do ano ou o local geo-
niae, Haemophilus influenza e, em menor gráfico. Na sinusite aguda, a flora é, em
freqüência, Moraxella catharralis, Sta- geral, monobacteriana, e na crônica, po-
phylococcus aureus, Streptococcus β-he- libacteriana, correspondendo aos germes
molítico, vírus (influenza, rhinovírus, das fossas nasais e da nasofaringe. Na
parainfluenza, adenovírus), anaeróbios... sinusite alérgica a etilogia é alérgica e o
Nas sinusites crônicas, os germes mais exame do exsudato pode revelar eosinó-
habituais são Staphylococcus aureus, filos e a presença de IgE. Na sinusite
Streptococcus viridans, Haemophilus in- infecto-alérgica encontra-se flora bacteria-
fluenza e anaeróbios. Também podem ser na e fator alérgico.
encontrados Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas SINTOMATOLOGIA
aeruginosa, Escherichia colli, Klebsiella
pneumoniae... As sinusites de pacientes Os principais sintomas da sinusite
com imunodeficiência podem ser ocasio- aguda são dor, obstrução nasal, rinorréia,
nadas por Haemophilus influenza, Sta- diminuição de olfato, sensação de fetidez
phylococcus aureus, Streptococcus pneu- e alteração do estado geral.
moniae, Streptococcus do grupo B, Sta- A obstrução nasal pode ser uni ou
phylococcus epidermidis e outros. As si- bilateral. A rinorréia pode ser uni ou bi-
nusites fúngicas são representadas prin- lateral e do tipo seroso, seromucoso, ca-
cipalmente por aspergiloses (Aspergillus tarral e purulento e às vezes com mau
fumigatus, Aspergillus flavus e Aspergillus cheiro.
niger) e mucormicoses (Mucorales do gê- A dor está localizada, geralmente, no
nero Rhizopus, Mucor e Absdia). seio afetado e é de caráter horário. A dor
é mais intensa pela manhã, ao acordar, e
C LASSIFICAÇÃO vai amenizando no decorrer do dia. Isto
é explicado pelo acúmulo de secreção du-
As sinusites podem ser classificadas rante a noite e ao se levantar pela manhã
quanto ao critério anatômico, etiopatogê- a secreção muda de posição, o que pro-
nico, histopatológico e clínico. voca dor por pressão sobre os filetes

48 CAPÍTULO 7
nervosos e a sua eliminação para as fos- A cultura e o antibiograma da secre-
sas nasais. ção são importantes na determinação do
Na sinusite maxilar a dor se localiza microrganismo e do grau de sensibilida-
na região maxilar, com irradiação para a de do mesmo aos antibióticos.
arcada dentária correspondente e região A diafanoscopia consiste na transilu-
do globo ocular. minação do seio maxilar e frontal. É rea-
A dor na sinusite etmoidofrontal se lizada numa sala escura com uma lâm-
localiza no ângulo súpero-interno da ór- pada elétrica aplicada na cavidade oral
bita, frontal, com irradiação para todo o em contato com a abóbada palatina (ma-
globo ocular. xilar) ou no ângulo súpero-interno da
A sinusite esfenoidal pode ocasionar órbita (frontal).
dor occipital e retroocular. A presença de crescente luminoso
Ainda pode-se encontrar diminuição infra-orbitário e a iluminação da pupila
do olfato ou sensação de fetidez, devido significam transiluminação normal do seio
à presença de exsudatos. O estado geral maxilar e a ausência de sinais, sinusite ma-
do paciente com sinusite é variável, po- xilar. A diafanoscopia normal do seio
dendo ser satisfatório ou com certa de- frontal revela mancha luminosa nas re-
pressão física e temperatura elevada. giões superciliar e frontal e a sua ausên-
cia, sinusite frontal.
DIAGNÓSTICO A radiografia dos seios paranasais é um
método importante que pode realmente
O diagnóstico da sinusite é realizado confirmar o diagnóstico da sinusite.
pela anamnese, exame físico geral, otor- A radiografia pode ser simples, con-
rinolaringológico, e auxiliado pelos exa- trastada ou planigrafia.
mes subsidiários. Na radiografia simples, as posições
Na anamnese o paciente relata dor, obs- mais utilizadas são a frontonasoplaca, que
trução nasal, rinorréia, diminuição de olfato evidencia os seios frontais e etmoidais,
e o tempo de evolução da sintomatologia. anteriores; a mentonasoplaca, que mos-
O exame otorrinolaringológico é impor- tra os seios maxilares; a submentovértex
tante, particularmente a rinoscopia ante- ou posição axial de Hirtz para os seios
rior e posterior. Na rinoscopia anterior etmoidais posteriores e esfenoidal e o
examina-se o estado da mucosa nasal perfil que mostra o perfil de todas as
hiperemiada e congestionada; presença ou cavidades paranasais. Estas incidências ra-
não de exsudato no soalho ou nos mea- diográficas revelam imagens de maior ou
tos; presença ou não de tumores; septo menor diminuição da transparência radio-
nasal desviado ou não. A rinoscopia pos- lógica dos seios paranasais, confirmando
terior pode revelar presença ou não de ou não o comprometimento sinusal. A
exsudato sobre a cauda dos cornetos ou radiografia ortostática pode evidenciar a
nas paredes do cavum. presença de nível líquido no interior do
Os exames subsidiários que podem ser seio paranasal.
usados no diagnóstico da sinusite são A radiografia contrastada permite dis-
representados pela citologia, cultura e tinguir melhor o contorno da cavidade
antibiograma do exsudato, diafanoscopia, paranasal em questão e a função ciliar. O
radiografia, tomografia computadorizada, contraste usado geralmente é o lipiodol,
ressonância magnética, punção diaméti- que pode ser introduzido na cavidade
ca, fibroscopia e ultra-sonografia. após a punção (maxilar) ou através do
O exame direto do exsudato pode re- método de deslocamento de Proetz.
velar a presença de células epiteliais, A tomografia computadorizada nas
neutrófilos, eosinófilos e flora bacteria- posições axial e frontal para as cavida-
na. A presença de eosinófilos na citologia des paranasais permite uma melhor e
sugere sinusite alérgica, que pode ser adequada elucidação diagnóstica da si-
confirmada pela presença de IgE. nusite.

CAPÍTULO 7 49
A ressonância magnética é outro recur- flamatórios não-esteróides (enzimas, pi-
so que eventualmente pode ser usado para razolonas, ácido antranílico, ácido propiô-
maior esclarecimento no estudo das ca- nico, nimesulide) ou corticosteróides. As
vidades paranasais. afecções orgânicas como lues, tuberculose,
A punção diamétrica é utilizada para diabete, avitaminoses devem ser tratadas
o seio maxilar com finalidades diagnós- para melhora e prevenção das sinusites.
tica e terapêutica. E é usada, em geral, na Após o tratamento das sinusites agu-
sinusite maxilar crônica, após confirma- das deve-se tratar do desvio de septo,
ção radiológica. rinite hipertrófica, rinite alérgica, hiper-
A fibroscopia é outro meio auxiliar que trofia adenoidiana (criança) ou de tumo-
pode ser utilizado para o diagnóstico da res nasossinusais para prevenir e evitar
sinusite. recidivas.
A ultra-sonografia é um exame de alta
sensibilidade e confiabilidade, quando Sinusite Crônica
tecnicamente bem realizada, no diagnós-
tico da sinusite maxilar. A sinusite aguda pode evoluir para
cronicidade quando o tratamento não é
T RATAMENTO eficaz ou quando existem certas condições
do organismo que mantêm a sinusite. A
Sinusite Aguda inflamação crônica da mucosa sinusal
significa uma contínua resposta infla-
O tratamento das sinusites agudas é matória. O epitélio ciliado sinusal está
basicamente conservador e visa: comba- alterado e não ocorre drenagem das se-
ter a dor, o germe e a obstrução nasal; creções.
facilitar a drenagem das secreções; elevar Os sintomas de sinusite crônica são
a capacidade de resistência da mucosa variáveis, podendo ser intensos, impedin-
nasossinusal; eliminar as anomalias da do o paciente de trabalhar, ou leves ao
estrutura nasal e combater as afecções ponto de mal serem notados. A dor pode
orgânicas que estejam relacionadas com estar presente ou não. A obstrução nasal
a patologia sinusal. É importante não pode estar presente e é um dos fatores
esquecer de receitar um analgésico para predisponentes da sinusite crônica. Desvio
combater a dor. A obstrução nasossinusal do septo nasal, rinite alérgica e pólipos
é tratada com medicamento vasoconstritor, nasais podem estar ocasionando a obstru-
que vai descongestionar as fossas nasais ção nasal. A secreção nasal pode ser clara,
e os óstios de drenagem sinusal. Os va- espessa ou purulenta e até mucossangui-
soconstritores podem ser administrados nolenta. Neste caso é preciso excluir a
tópica (gotas nasais) ou sistemicamente possibilidade de uma neoplasia, princi-
(via oral). Os principais vasoconstritores palmente quando é de ocorrência unila-
são representados por efedrina, fenilefrina, teral. Devido à presença de secreção é
nafazolina, fenilpropanolamina, que po- comum ter nasofaringites, faringites, la-
dem estar associados a anti-histamínicos. ringites e traqueítes, associadas a um gosto
Os germes são combatidos com anti- desagradável. Também a presença de se-
bióticos administrados durante 10 dias. creção na nasofaringe pode ocasionar
Na escolha do antibiótico deve-se, em edema da trompa de Eustáquio e, conse-
primeiro lugar, levar em consideração o qüente, obstrução, ocasionando até mes-
conhecimento do agente patogênico, que mo otites médias agudas e crônicas. As
em geral é do tipo gram-positivo. Pode-se alterações de olfato, como hiposmia, pa-
usar penicilina, eritromicina, doxicilina, rosmia ou cacosmia podem estar pre-
amoxacilina, cefalosporinas. sentes.
Com a finalidade de elevar a capaci- O diagnóstico é realizado utilizando-se
dade de resistência da mucosa nasossinu- da mesma metodologia empregada na
sal e evitar recidivas empregam-se antiin- sinusite aguda.

50 CAPÍTULO 7
O tratamento da sinusite crônica tam- mental cirúrgico como microscópio cirúr-
bém é fundamentalmente clínico e segue gico e endoscópio possibilita a preserva-
o mesmo esquema adotado na sinusite ção da mucosa e cicatrização com míni-
aguda. mo de fibrose.
Antes de se fazer a cirurgia pode-se A cirurgia intranasal do seio maxilar
efetuar a punção maxilar. Esta é realiza- pode ser feita pela cirurgia do complexo
da pela colocação de um trocater e cânula osteomeatal por uncifectomia, isto é, re-
no meato inferior, cerca de 2cm para trás movendo a primeira lamela e abertura
da cabeça do corneto, previamente anes- do óstio maxilar por remoção da fonta-
tesiado. Também pode-se usar a técnica nela.
em que o trocater e cânula podem ser A cirurgia intranasal do seio etmoidal
colocados no sulco gengivolabial na fos- pode ser realizada pela abertura da bo-
sa canina, acima dos dentes caninos e lha etmoidal (segunda lamela) com remo-
pré-molares. ção das células etmoidais anteriores.
Adapta-se à cânula uma seringa de Continuando o ato cirúrgico pode-se re-
20ml e colhe-se a secreção. Outra serin- mover a lamela basal (terceira lamela),
ga de 20ml é preenchida com solução conseguindo-se ter acesso ao etmóide pos-
fisiológica estéril e faz-se a irrigação de- terior e também ao seio esfenoidal. A ci-
licadamente. O líquido resultante da ir- rurgia intranasal do esfenóide também pode
rigação sai através do óstio do seio ma- ser efetuada pelo acesso direto ao rostro
xilar para a fossa nasal. Repete-se a irri- do esfenóide e ósteo esfenoidal entre o
gação até se obter um fluxo de solução septo nasal e a concha superior no recesso
limpa. Esta punção pode ser repetida até esfenoidal. A cirurgia intranasal do seio
que a irrigação se mostre negativa para frontal pode ser feita pelo recesso fron-
presença de secreção purulenta. Há uma tal com uncifectomia e remoção das cé-
controvérsia quanto ao número de pun- lulas etmoidais anteriores com o uso de
ções que devem ser repetidas antes de se endoscópio.
passar ao tratamento cirúrgico. Geralmen- A cirurgia externa do seio maxilar é
te o número de punções está limitado em realizada com incisão sublabial, antroto-
seis, e se não houver melhora indica-se mia na fossa canina e remoção somente
a cirurgia. da mucosa doente do seio maxilar. Faz-
Na sinusite frontal pode-se antes da se uma abertura na parede medial do seio
cirurgia fazer uma punção do seio fron- para o meato inferior da fossa nasal. É a
tal. Esta é feita após anestesia local e via de acesso conhecida como de Caldwell-
incisão de cerca de 1cm no canto súpe- Luc. A cirurgia externa do seio etmoidal
ro-interno do olho. Segue-se punção do pode ser feita com incisão no canto sú-
seio frontal com trocater ou broca e motor. pero-interno da órbita. No caso de sinu-
Faz-se a coleta da secreção com seringa site etmoidomaxilar pode-se fazer sinu-
de 20ml e segue-se a irrigação do frontal sectomia maxilar pela via Caldwell-Luc
com soro fisiológico. Pode-se deixar um seguida de etmoidectomia pelo ângulo
tubo externo para fazer irrigações com súpero-interno do seio maxilar.
soro fisiológico. A cirurgia do seio esfenoidal pode ser
O tratamento cirúrgico da sinusite está realizada pela via transeptal. Faz-se inci-
indicado quando o tratamento clínico não são mucopericôndrio do septo nasal,
consegue curar a sinusite. O objetivo da descolamento, e com ajuda do espéculo
cirurgia é restabelecer e manter a aera- nasal longo pode-se alcançar o esfenói-
ção e a drenagem do seio. A via de aces- de. A cirurgia externa do seio frontal pode
so cirúrgico pode ser a via intranasal ou ser feita pela incisão curvilínea no nível
externa. A via intranasal é a via cirúrgi- da face lateral da pirâmide nasal, ângu-
ca de preferência em cerca de 90% dos lo interno do olho e sobrancelha (Fig. 7.1).
casos de sinusite principalmente nas afec- Segue-se a trepanação da parede ante-
ções inflamatórias. A utilização de instru- rior do seio frontal e remoção da muco-

CAPÍTULO 7 51
sa doente e alargamento do óstio frontal
comunicando-se com a fossa nasal. No
caso de seio frontal desenvolvido pode-
se usar a técnica osteoplástica. Nesta a
parede óssea anterior do seio frontal é
removida e após a remoção da mucosa
doente e comunicação contralateral do
seio frontal faz-se a recolocação da parede
óssea em sua posição original. Nesta si-
tuação, pode-se usar a incisão coronal
(Fig. 7.2).
C OMPLICAÇÕES DAS S INUSITES
As infecções nasossinusais podem

ocasionar complicações orbitoculares e
cranianas. Isto pode ser explicado pelas
relações anatômicas entre o sistema nasos-
sinusal e a órbita e o crânio. As sinusi-
tes etmoidais e frontais são as que com
maior freqüência ocasionam complicações,
devido ao fato de o etmóide e o frontal
Fig. 7.2 Via de abordagem coronal do seio fron-
estarem em estreita relação com a cavi- tal 1. Incisão coronal 2. Raios X recortados
dade orbitária e a fossa cerebral anterior. do seio frontal.
Complicações Orbitoculares
pagação da infecção sinusal para a órbi-
Estas complicações antigamente eram ta pode ser por continuidade, por difu-
muito freqüentes por ocasião de uma são direta da infecção ou por desconti-
infecção nasossinusal. Porém, atualmente, nuidade, isto é, por extensão pela via
são mais raras, exceto na infância. A pro- sangüínea. Geralmente ocorre por conti-
nuidade para a órbita a propagação da
infecção por perfuração da lâmina óssea
pela etmoidite, sinusite frontal e sinusi-
te maxilar. Esta extensão do processo
infeccioso pode ocorrer por: propagação
do processo da mucosa sinusal ao osso e
esta osteíte alcançar a parede da cavidade
orbitária; propagação venosa (flebite);
deiscências congênitas da parede orbitária.
As complicações orbitoculares são
mais comuns no decurso de agudização
de sinusites agudas e mais raramente das
sinusites maxilares e esfenoidais.
As complicações infecciosas orbito-
culares podem ser: orbitárias, do globo ocu-
lar e dos nervos orbitários.
Complicações Orbitárias
Fig. 7.1 Via de abordagem supraciliar do seio
frontal 1. Incisão supraciliar da pele 2. Raios
X recortados do seio frontal direito 3. Seio frontal As complicações orbitárias podem ser
esquerdo. diagnosticadas pela anamnese, sintoma-

52 CAPÍTULO 7
tologia, exame físico geral e otorrinola-
ringológico. A tomografia computadoriza-
da dos seios paranasais confirma o diag-
nóstico de comprometimento sinusal e da
complicação orbitária. O tratamento é
clínico e/ou cirúrgico.
As complicações orbitárias podem ser
divididas em pré-septais e pós-septais, de
acordo com sua relação com o septo or-
bitário (Fig. 7.3 A e B). As afecções pré-
septais podem ser celulite da pálpebra e
abscesso da pálpebra.
C ELULITE DA PÁLPEBRA
É o edema inflamatório da pálpebra e

ocorre nos casos agudos ou agudização de
processos crônicos, geralmente da sinu-
site etmoidal. É um edema que surge de
repente e geralmente é unilateral da pál-
pebra superior ou até da pálpebra infe- A
rior, ocasionando dificuldade para aber-
tura da fenda palpebral. Este processo
edematoso em geral involui rapidamen-
te sem intervenção cirúrgica. O tratamento
geralmente é clínico com antibioticotera-
pia e antiinflamatório (corticosteróide)
sistêmico.
A BSCESSO DA P ÁLPEBRA
É um processo evolutivo da celulite

palpebral. Apresenta edema inflamatório
importante, geralmente da pálpebra su-
perior, com dores intensas, acompanha-
do de febre e após alguns dias podem-se
observar sinais de flutuação (Fig. 7.4). O
globo ocular mantém a sua mobilidade
conservada. O tratamento consiste na
drenagem cirúrgica do abscesso e admi- B
nistração de antibiótico, antiinflamatório, Fig. 7.3 A e B Celulite palpebral edema
antitérmico e analgésico. inflamatório bipalpebral esquerdo. Radiografia: seios
As afecções pós-septais podem ser frontal, etmoidal e maxilar esquerdo opacificados.
divididas em subperiosteais (celulite e
abscesso) e intraconal ou orbitário (celu-
lite e abscesso). cesso devido à sinusite etmoidal. O diag-
nóstico é confirmado pela tomografia
C ELULITE SUBPERIOSTEAL computadorizada nos seios da face. O
tratamento clínico é feito com antibióti-
É um processo inflamatório localiza- co e corticosteróide sistêmico e, eventual-
do no subperiósteo, parede medial da mente, cirurgia intranasal da sinusite et-
cavidade orbitária. Geralmente é um pro- moidal.

CAPÍTULO 7 53
a cirurgia do foco sinusal que geralmen-
te é o etmóide.
DACRIOCISTITE S UPURADA
Os processos infecciosos do saco la-

crimal podem ser ocasionados pelas si-
nusites. Pode-se notar no início lacrime-
jamento, devido à hipoexcreção das lágri-
mas, seguido de edema, hiperemia e calor
do ângulo interno do olho, acompanhado
Fig. 7.4 Abscesso da pálpebra inferior esquerda. de secreção purulenta no ângulo interno
do olho. Estes sinais podem ser acompa-
nhados de ectropia lacrimal, conjuntivite,
A BSCESSO SUBPERIOSTEAL úlcera da córnea e celulite orbitária.
O diagnóstico deve ser realizado com
É um processo evolutivo da celulite cuidado e lembrar dos tumores e proces-
com formação de abscesso subperiosteal sos específicos.
localizado geralmente na parede medial O tratamento na fase aguda deve ser
da cavidade orbitária. Apresenta dor, feito com a causa nasossinusal. Eventual-
exoftalmia, diplopia, dor à mobilidade mente pode-se fazer a drenagem cirúrgi-
ocular e até quemose. A tomografia com- ca no canto interno da órbita, não se
putadorizada é fundamental para a con- esquecendo de antibioticoterapia.
firmação diagnóstica. O tratamento é feito
com antibiótico, corticosteróide sistêmi- Complicações do Globo Ocular
co, analgésico e antitérmico. Também é
importante a cirurgia para a drenagem do Estas complicações são representadas
abscesso e sinusectomia etmoidal por via por conjuntivites, ceratites, irites, escle-
intranasal, de preferência. rites, coroidites, retinites, uveítes, cori-
orretinites etc. O diagnóstico deve ser
CELULITE INTRACONAL OU O RBITÁRIO realizado com o oftalmologista. O trata-
mento da causa nasossinusal deve melho-
É um processo inflamatório da cavida- rar a parte oftalmológica.
de orbitária e pode ser difuso ou locali-
zado. Pode apresentar dor, diplopia, dor Complicações dos Nervos Orbitários
à mobilidade ocular. A tomografia com-
putadorizada dos seios da face é funda- Os nervos motores oculares, os nervos
mental para o diagnóstico. Tratamento sensitivos, os nervos de acomodação, o
com antibiótico e corticosteróide sistêmico nervo óptico podem ser comprometidos
é a terapêutica recomendada. pela infecção nasossinusal.
A neurite óptica e a papilite podem
A BSCESSO INTRACONAL OU O RBITÁRIO ocorrer como complicações das sinusites.
A papilite é, em geral, unilateral e se
É o processo evolutivo da celulite. A caracteriza pela diminuição de acuidade
dor é muito importante, acompanhada de visual progressiva. O fundo de olho mos-
febre, dor à mobilidade ocular, diplopia, tra um aspecto anormal da papila que
quemose. É fundamental a tomografia pode estar edemaciada e com hemorragia.
computadorizada dos seios da face para A neurite óptica pode ocorrer de modo
o diagnóstico. O tratamento é realizado repentino e importante e a acuidade vi-
com antibiótico, corticosteróide sistêmi- sual é muito ruim. O exame oftalmológi-
co, antitérmico e analgésico. A cirurgia co revela poucos dados, como discreta di-
da drenagem do abscesso é realizada com latação papilar.

54 CAPÍTULO 7
O diagnóstico é feito por exclusão. Se em geral ocorre em conseqüência da sinu-
o oftalmologista não encontrar nenhuma site aguda ou em curso agudo. E se ca-
etiologia pelo exame clínico e radiológi- racteriza pela evolução insidiosa que
co, o otorrinolaringologista pode achar pouco a pouco vai se difundindo pelo
explicação para a neurite pela presença crânio.
de sinusite. Nesta situação deve-se tratar O diagnóstico da osteomielite dos os-
da sinusite. sos do crânio na fase inicial é praticamen-
te impossível, embora sempre se preco-
Complicações Cranianas nize efetuar diagnóstico precoce. A pre-
sença de secreção nasal, dor frontal, ede-
As complicações cranianas são repre- ma frontal e palpebral superior, náuseas,
sentadas pela osteomielite e devem ser es- febre e leucocitose pode levar a uma
tudadas à parte das complicações intra- suspeita de osteomielite.
cranianas (abscesso extradural, abscesso O edema fofo é o sintoma caracterís-
subdural, abscesso cerebral, abscesso cere- tico e patognomônico da osteomielite
belar, meningite, tromboflebite do seio craniana. Foi descrito por Pott e é chama-
cavernoso). do de tumor fofo de Pott, ou ainda de
abscesso ou tumor mole ou edema depri-
Osteomielite mido.
O edema fofo se apresenta como um
A osteomielite é o processo inflama- relevo mole e à palpação sente-se o pla-
tório da medula óssea e ocorre nos indi- no profundo em um nível mais baixo que
víduos com díploe bem desenvolvida. Nos o da região circunvizinha e a impressão
ossos planos, a díploe é escassa e redu- é a mesma que a de uma bolsa de ar, mas
zida e haverá pouca possibilidade de cheia. Isto é explicado pela presença de
ocorrer osteomielite. Há, pois, uma rela- abscesso interno (extradural) que se for-
ção direta entre o tipo ósseo e a osteoma antes do externo (pericraniano). Não
mielite e entre esta e a quantidade de há dúvida de que o edema fofo é um si-
tecido diplóico. A díploe é vasculariza- nal de alto valor diagnóstico, porém in-
da tanto pela face externa como pela dica uma fase adiantada de osteomielite.
interna, havendo assim uma ligação di- Outros sintomas que podem estar pre-
reta com a circulação do crânio. Tem, sentes na osteomielite craniana são cefa-
portanto, um sistema vascular especial, léia, febre, secreção nasal e septicemia.
descrito por Breschet, e se distribui pe- Parece que dentre estes sintomas a cefa-
los ossos cranianos em todos os sentidos, léia é o que mais pode ocorrer.
perfurando-os para fora e para dentro. O exame radiológico é de extrema
Desta maneira uma infecção sinusal pode importância e pode revelar precocemen-
ocasionar uma periosteíte e progredir te a área doente com aspecto adelgaçado
lentamente para a medula óssea, provo- pela descalcificação antes de haver pro-
cando áreas de necrose. Este processo priamente a necrose. Também é possível
infeccioso só se propaga pelo sistema observar a rarefação óssea antes de ha-
vascular no interior dos ossos em todos ver a flutuação. E numa fase avançada
os sentidos. A osteomielite do frontal é observa-se uma descalcificação total, isto
a forma mais encontrada e ocorre mais nos é, ausência de tecido ósseo em placas irre-
jovens que nos adultos. Após o advento gulares e formação de áreas de seqüestro.
da químio e antibioticoterapia a incidên- O tratamento é fundamentalmente
cia de osteomielite diminuiu muito, e hoje cirúrgico, procurando remover focos de
tornou-se pouco freqüente. osteomielite com ampla margem de segu-
A osteomielite de causa sinusal pode rança. Além da intervenção sobre a os-
evoluir de forma superaguda (fulminan- teomielite é necessário não esquecer de
te), aguda (localizada ou difusa) e crôni- atuar cirurgicamente sobre o seio frontal
ca. O tipo subagudo é o mais comum e doente. Ao tratamento cirúrgico acrescen-

CAPÍTULO 7 55
ta-se antibioticoterapia durante um mês
e depois por mais seis meses administra-se
trimetoprim em dose subclínica.
Abscesso Extradural
É a presença de secreção purulenta

entre a dura-máter e o osso do crânio e
se localiza no ponto onde se iniciou a
osteíte. Pode ser assintomático ou apre-
sentar sinais de hipertensão ou dor loca-
lizada. O exame do liquor é normal. A
tomografia computadorizada pode fazer
o diagnóstico. Porém muitas vezes é um
achado operatório. O tratamento é sem-
Fig. 7.5 CT axial: abscesso extradural.
pre cirúrgico.
Abscesso Subdural Abscesso Cerebelar
É a presença de secreção purulenta É a presença de secreção purulenta no

localizada no espaço subaracnóideo. Pode cerebelo. Apresenta uma sintomatologia
ser uma fase evolutiva de um abscesso semelhante ao abscesso cerebral, mas é
extradural ou decorrente da via vascular. mais intenso. A isto pode se observar que
Apresenta uma sintomatologia pobre ou a marcha é do tipo ebriosa em ziguezague.
até sinais de hipertensão intracraniana. Além disto, podem ser observadas hiper-
Os exames de liquor, fundo de olho e to-
metria, assinergia e diadococinesia. Os
mografia computadorizada podem ajudar
exames de fundo de olho (estase de pa-
no diagnóstico (Fig. 7.5). O tratamento é
pila), tomografia computadorizada e res-
cirúrgico e deve-se cuidar do foco infec-
sonância magnética confirmam o diagnós-
cioso sinusal associando-se antibioticote-
tico. O tratamento é cirúrgico, com neu-
rapia.
rocirurgião, sem esquecer da terapêutica
Abscesso Cerebral do foco sinusal.
É a presença de secreção purulenta

no cérebro. Pode apresentar pouca sin-
tomatologia ou cefaléia importante, com
distúrbios de consciência (estado tor-
poroso), náuseas, vômitos, pulso lento,
febre elevada. Esta sintomatologia po-
de se acalmar e seguir-se a uma exacer-
bação dos sintomas. Podem aparecer so-
nolência, confusão mental, mau humor,
depressão psíquica. Os exames de fun-
do de olho (estase da papila), tomogra-
fia computadorizada ou ressonância mag-
nética fecham o diagnóstico (Fig. 7.6).
O tratamento é cirúrgico e orientado
por neurocirurgião (abscesso cerebral)
e por otorrinolaringologista (sinusite fron-
tal). Fig. 7.6 CT axial: abscesso cerebral.

56 CAPÍTULO 7
Meningite sépticas e assépticas podem ser subdivi-
didas em purulentas (turvo) e serosas
A cefaléia aumenta rapidamente de (claro).
intensidade acompanhada de sonolência O tratamento é feito com antibióticos
e vômitos em jato. Estes sintomas se exa- em altas doses.
cerbam com a evolução e podem apare-
cer fotofobia, depressão psíquica, rigidez Tromboflebite do Seio Cavernoso
de nuca, ventre em tábua e sinal de Ker-
nig. E na fase adiantada podem aparecer A tromboflebite originária de sinusi-
paralisia dos nervos cranianos e dos te etmoidal ou frontal é geralmente pre-
membros, arritmia respiratória, coma e até cedida de celulite orbitária e trombose da
morte. veia oftálmica e etmoidal. O quadro clí-
Diante de uma sintomatologia de sus- nico é representado por febre, calafrios,
peita de meningite é importante fazer o exoftalmia de início unilateral e depois
exame de liquor para o diagnóstico. As bilateral com equimose e fixação do glo-
meningites podem ser divididas em bo ocular, midríase, diplopia e sinais de
sépticas e assépticas, conforme se consta- toxinfecção. O tratamento é clínico e
tem ou não germes no liquor. De acordo devem ser administrados antibióticos em
com o aspecto do liquor, as meningites altas doses.

CAPÍTULO 7 57
58 CAPÍTULO 7
CAPÍTULO
Tumores das Fossas Nasais

e dos Seios Paranasais
T UMORES BENIGNOS tomografia computadorizada, ressonância

magnética) e fibroscopia.
Os tumores benignos são aqueles que
pela morfologia de suas células e sua Pólipo
organização estrutural reproduzem o te-
cido epitelial ou conjuntival. Nas fossas A polipose nasossinusal é um pseudo-
nasais e nos seios paranasais podem-se ter tumor e constitui um processo inflama-
tumores de origem epitelial, como os pa- tório edematoso localizado na mucosa
pilomas e adenomas. De origem conjun- nasossinusal.
tival podem-se encontrar fibroma, angio- Ocorre com certa freqüência. A etio-
ma, condroma, osteoma, displasia fibro- patogenia ainda não está totalmente de-
sa, lipoma, nasoangiofibroma juvenil etc. finida, porém parece estar relacionada a
Ainda devem ser incluídos os tumores de fatores alérgicos.
origem nervosa, neurinoma, schwannoma, Os pólipos representam um estado
estesioneuroma. Os pólipos não são con- degenerativo de certas regiões da muco-
siderados tumores, mas pseudotumores, sa nasal, caracterizado por infiltração
pois não são nada mais que um proces- serosa com hiperplasia de elementos do
so inflamatório especial da pituitária. córion. Eles estão localizados no meato
Os sintomas são representados por médio e excepcionalmente no meato su-
obstrução nasal, rinorréia, epistaxe, hipos- perior e nunca no meato inferior. Geral-
mia, cefaléia, diplopia e deformidade da mente estão também nas células etmoi-
face. dais e no seio maxilar, sendo raros no
O diagnóstico é realizado pela anam- frontal e esfenóide.
nese, quadro clínico, exames físico e otor- A sintomatologia é representada por
rinolaringológico, auxiliado por exames obstrução nasal, rinorréia serosa e até mu-
subsidiários (biópsia, radiografia simples, copurulenta, espirros, hiposmia e anosmia.

CAPÍTULO 8 59
O exame de rinoscopia anterior pode xilar e a massa polipóide ocupa a fossa
revelar a presença de pólipo arredonda- nasal anterior e posterior até o cavum e
do, gelatinoso, esbranquiçado, único ou nasofaringe. A cirurgia recomendada neste
vários, pequeno ou grande, preenchendo caso é antrotomia maxilar e a remoção do
ou não toda a fossa nasal, uni ou bilateral pedículo do pólipo de Killian (Fig. 8.1 A,
e localizado na região do meato médio. B, C e D).
A secreção nasal é serosa, aquosa ou até O tratamento cirúrgico de outros tipos
mucopurulenta e a mucosa nasal é de de pólipo é realizado por via intranasal,
aspecto e coloração esbranquiçados e usando-se o microscópio cirúrgico ou o
pálidos ou violáceos. endoscópio. É fundamental que se tenha
Na rinoscopia posterior pode-se notar a tomografia computadorizada em plano
a presença de pólipo na coana e ocupa- axial e coronal dos seios paranasais para
ção do cavum e nasofaringe. a realização da cirurgia. A tomografia
O exame radiológico dos seios parana- revela a localização do pólipo na fossa
sais pode revelar a lesão das células et- nasal e o comprometimento dos seios da
moidais e maxilares. A tomografia com- face. A remoção cirúrgica da polipose
putadorizada oferece melhor avaliação, pode ser estendida para os seios etmoi-
proporcionando o tamanho, a localização dais maxilares ou esfenoidais. A polipec-
e a extensão do pólipo. tomia com a etmoidectomia e/ou antro-
A fibroscopia também pode trazer tomia maxilar é realizada através da via
dados importantes para avaliação do de acesso pelo complexo osteomeatal no
pólipo. meato médio. Após o tratamento cirúrgico
A pesquisa de fator alérgico pode ser da polipose pela via endonasal deve-se
verificada pelos dados clínicos (espirros realizar lavagem nasal com soro fisioló-
em salva, rinorréia aquosa, prurido nasal gico e aplicação de corticosteróide nasal-
e ocular), asma, atopia, antecedentes fa- spray. Este esquema de tratamento traz
miliares e exames laboratoriais (testes resultados satisfatórios. Porém não se deve
cutâneos, eosinofilia, secreção nasal e no esquecer que a possibilidade de recidiva
sangue, IgE na secreção e no soro sangüí- da polipose está presente. Em caso de re-
neo). cidiva da polipose há necessidade de nova
O tratamento da polipose, qualquer cirurgia.
que seja o método usado, é muitas vezes
decepcionante, porque as recidivas são Papiloma
freqüentes.
O tratamento clínico e sistêmico com É um tumor relativamente raro. O
antiinflamatório (corticosteróides) e anti- papiloma pode ser duro, mole, invertido.
histamínicos pode trazer resultado satis-
fatório quando o pólipo não é volumoso. Papiloma Duro
Também a utilização tópica de corticos-
teróides, sem os inconvenientes de via O papiloma duro geralmente se locaIi-
sistêmica, pode revelar resultado favorá- za na parte anterior da fossa nasal, no
vel, principalmente quando o pólipo é vestíbulo nasal e no septo anterior. É uma
pequeno. hiperplasia epitelial, dura, de aspecto
O tratamento cirúrgico é usado quan- irregular, vegetante ou couve-flor de co-
do o tratamento clínico não teve resultado loração esbranquiçada ou rósea. A secre-
ou quando o pólipo é volumoso e no ção mucopurulenta ou epistaxe são os
exame radiológico se observa comprome- sintomas mais freqüentes. O diagnóstico
timento sinusal (etmóide e maxila). O é realizado pela anamnese e pelo exame
pólipo solitário de Killian geralmente se otorrinolaringológico e é confirmado pela
desenvolve no seio maxilar e junto do histopatologia. O tratamento é cirúrgico,
óstio de drenagem. Este pólipo tem pe- com exérese do papiloma com boa mar-
dículo que passa pelo óstio do seio magem de segurança.

60 CAPÍTULO 8
A B
C D
Fig. 8.1 A, B, C, e D Pólipo solitário de Killian na fossa nasal direita e nasofaringe. Radiografia revela
pólipo na fossa nasal, velamento seio etmoidal e maxilar direito e pólipo na nasofaringe.
Papiloma Mole segurança. Quando o papiloma se loca-

liza no meato médio é preconizado, além
O papiloma mole pode se localizar no da exérese do mesmo, fazer-se antrotomia
septo, corneto inferior ou no meato mé- maxilar, remoção do meato médio e et-
dio. Apresenta-se como couve-flor ou com moidectomia. Pode-se usar via de acesso
aspecto vegetante, pediculado ou não, de clássico de Caldwell-Luc alargado ou ain-
coloração rósea e, ao toque, amolecido e da rinotomia lateral ou degloving. Isto é
facilmente sangrante. É de evolução len- importante porque podem ocorrer recidi-
ta e quando localizado na região do mea- vas e também pelo fato de haver a pos-
to médio pode invadir o seio etmoidal ou sibilidade de transformação maligna.
maxilar e é suscetível de degeneração
maligna. Os sintomas são de secreção Papiloma Invertido
mucopurulenta, obstrução nasal e epis-
taxe. A rinoscopia anterior mostra o pa- O papiloma invertido, histopatologica-
piloma. A radiografia dos seios parana- mente, é a invaginação ou inversão do
sais e tomografia computadorizada devem epitélio para o interior da membrana
ser realizadas principalmente quando o basal, estando a linha do estroma intac-
papiloma está localizado na região do to. É um tumor benigno localizado na
meato médio. A cirurgia deve ser de exé- parede externa da fossa nasal, principal-
rese do papiloma com ampla margem de mente no meato médio e corneto médio

CAPÍTULO 8 61
e inferior. Apresenta-se como formação de parede externa da fossa nasal (meato
cacho de uva, couve-flor ou pólipo, com médio), etmoidectomia e antrotomia maxi-
coloração rósea ou esbranquiçada, fibroso lar. O degloving é uma via de acesso que
e consistente, podendo ocupar toda a fossa não deixa cicatriz e, portanto, é mais es-
nasal. Pode-se confundi-lo com o pólipo tético. O acompanhamento deve ser rea-
de Killian. Embora de caráter benigno lizado para detectar os primeiros sinais
pode se malignizar em carcinoma, entre de recidiva ou malignização do papilo-
5% e 15% e também é muito recidivan- ma invertido. Além do tratamento cirúr-
te. A obstrução nasal, secreção mucopu- gico é necessário estar atento para even-
rulenta e hiposmia são sintomas presen- tual radioterapia.
tes. A radiografia dos seios paranasais e
principalmente a tomografia computa- Adenoma
dorizada são fundamentais para delimi-
tar o tamanho, extensão tumoral para o É um tumor raro de evolução lenta, e
planejamento terapêutico (Fig. 8.2 A e B). geralmente pediculado ou séssil, de ori-
O tratamento é cirúrgico. A via de aces- gem glandular. Apresenta-se como um
so cirúrgico pode ser endonasal, tipo Cald- tumor ovalado de coloração acinzentada
well-Luc alargada, rinotomia paralátero- ou rósea e sólido. Obstrução nasal e se-
nasal e degloving. As melhores vias de creção nasal são os sintomas presentes.
acesso são as duas últimas, que propor- O tratamento é sempre cirúrgico.
cionam um campo cirúrgico amplo e
suficiente para a remoção do papiloma da Angioma
É um tumor benigno com ponto de

implantação no septo e mais raramente
no corneto inferior, corneto médio e no
vestíbulo nasal. A obstrução nasal e a
hemorragia nasal são os sintomas obser-
vados. Ao exame de rinoscopia anterior
nota-se tumor irregular, amolecido, de
coloração vinhosa, do tipo capilar. Na
presença de pequenos angiomas múltiplos
é preciso pensar em angiomatose do tipo
A doença de Rendu-Osler. Também, podem-
se encontrar tumores angiomatosos volu-
mosos que podem ser do tipo capilar ou
cavernoso. Uma forma particular é o
pólipo sangrante do septo que tem o ponto
de implantação pediculado na parte ân-
tero-inferior do septo e parece ser mais
freqüente na mulher.
Nos pequenos tumores pode-se usar
uma incisão circundando a base de im-
plantação até o plano profundo. Quando
o angioma está localizado no septo res-
seca-se inclusive a cartilagem. Nos casos
B de tumores maiores é necessário fazer um
estudo angiográfico e até efetuar uma
Fig. 8.2 A e B Papiloma invertido na fossa na-
sal esquerda. CT coronal: papiloma na fossa nasal
embolização seletiva antes da cirurgia de
nos seios maxilar e etmoidal esquerdo. exérese do angioma.

62 CAPÍTULO 8
Condroma
É o tumor benigno, raro, originário da

cartilagem do septo. Localiza-se principal-
mente na parte inferior do septo e soa-
lho da fossa nasal. O sintoma predomi-
nante é a obstrução nasal. O tratamento
é a exérese cirúrgica do condroma.
Osteoma
O osteoma é tumor ósseo e pode ser

osteoma compacto ou ebúrneo, esponjo-
so e de forma mista. O osteoma compac-
to é maciço e constituído por lamelas
ósseas dispostas em camadas paralelas. O
osteoma esponjoso é de aspecto areolar,
com espaços medulares largos e sem ca-
nais de Havers. A forma mista associa as Fig. 8.3 Osteoma do seio frontal.
duas precedentes e é de ocorrência mais
freqüente.
Os osteomas etmoidofrontais são os O osteoma etmoidal pode ser alcança-
mais freqüentes; do seio maxilar, raros; do pela incisão da pele da metade inter-
do esfenóide, excepcionais; das fossas na da região da sobrancelha alongada ao
nasais, raros. canto interno da órbita. Também pode-se
O osteoma do seio frontal é mais fre- usar a via antrotomia maxilar e atingir o
qüente e está geralmente implantado no etmóide. As vias de acesso cirúrgico de-
soalho, afetando a permeabilidade do seio pendem fundamentalmente do volume e
ou na parede anterior ou posterior do seio da localização do osteoma.
frontal. O osteoma do etmóide está situa- O osteoma maxilar é operado pela via
do mais nas massas laterais. O crescimen- de Caldwell-Luc.
to do osteoma pode ocasionar distúrbios
na órbita, endocrânio e fossas nasais. A Displasia Fibrosa
sintomatologia que chama a atenção é a
cefaléia e quando volumoso pode ocasio- É um tumor ósseo, benigno, raro, ca-
nar deformidades ou distúrbios oculares racterizado histopatologicamente por
com diplopia, exoftalmia e quadros de sinu- proliferação de tecido fibroso, com inva-
sites. O exame físico, radiológico e a to- são, destruição e neoformação óssea dis-
mografia computadorizada revelam o posta em forma focal. A displasia fibro-
volume e a extensão do osteoma (Fig. 8.3). sa pode ser monostótica, poliostótica
O tratamento depende do volume do (Jaffe-Lichtenstein) e poliostótica, com
tumor. Nos casos de osteoma pequeno, manchas cutâneas e puberdade precoce
que é mais um achado radiológico, pode- (doença de Allbright) conforme tenha um
se adotar uma conduta de observação ou mais ossos comprometidos. Na área
clínica. Quando o tumor é maior ou quan- nasossinusal a forma monostótica é a de
do está ocasionando sintomatologia é maior ocorrência.
necessário pensar em cirurgia. A localização preferencial do tumor é
O osteoma frontal pode ser operado o maxilar e depois o frontal e o etmóide
pela via de acesso da via externa supra- e ocorre mais no sexo feminino que no
ciliar ou coronal, dependendo do tama- masculino. O sintoma mais predominante
nho, localização do tumor e dimensão do é a deformidade facial que pode ser acom-
seio frontal (Fig. 8.4 A e B). panhada de dor local ou proptose ocular.

CAPÍTULO 8 63
A
Fig. 8.5 A e B DispIasia fibrosa etmóide direi-

ta e CT axial revela tumor limitado do etmóide.
les casos em que a deformidade facial é

importante e não é possível a remoção de
todo o tumor.
B O tamanho, a localização, a extensão
da displasia e o fato de o tumor não apre-
Fig. 8.4 A e B Osteoma etmoidal direito. Ra- sentar uma delimitação clara e nítida com
diografia mostra osteoma etmoidal. o tecido ósseo normal não permitem na
maioria dos casos a exérese completa do
processo tumoral. Isto impede a realiza-
O diagnóstico é apoiado em dados de anam- ção de uma terapêutica curativa e as
nese, exames físico e radiológico e con- medidas são apenas cosmética e parcial
firmado pela histopatologia. A tomogra- para aliviar os sintomas e amenizar a parte
fia computadorizada é importante, porque estética.
revela a extensão do tumor (Fig. 8.5 A e B).
O exame laboratorial de fosfatase, cálcio Nasoangiofibroma Juvenil
e fósforo geralmente não está alterado.
O tratamento cirúrgico é viável quan- É um tumor benigno, raro, porém
do o tumor não se estende para estrutu- comporta-se como maligno, pela sua lo-
ras vizinhas e é possível a exérese com- calização no cavum e sua capacidade de
pleta da displasia. invadir estruturas da vizinhança. Ocor-
O tratamento cirúrgico com finalida- re principalmente no sexo masculino e na
de estética é usado principalmente naque- adolescência.

64 CAPÍTULO 8
A etiopatogenia ainda não está total- a mucocele é um tumor benigno dos seios
mente esclarecida, porém há uma certa paranasais. Seria resultado da oclusão de
relação com o fator hormonal. Os sinto- óstio de drenagem dos seios ou das glân-
mas de obstrução nasal, rinorréia muco- dulas mucosserosas da mucosa sinusal.
purulenta, epistaxe importante, hiposmia, Esta obstrução seria de causa traumáti-
dor de cabeça e até hipoacusia podem ca, inflamatória, cirúrgica ou de proces-
ocorrer neste tipo de tumor. O exame de so de vizinhança (osteoma). O aumento
rinoscopia anterior mostra tumor globo- lento e progressivo do líquido retido oca-
so, sólido, duro, liso e róseo, ocupando siona aumento de pressão e provoca a
toda a fossa nasal e desviando o septo. erosão óssea da parede sinusal e conse-
Na rinoscopia posterior pode-se observar qüente exteriorização da mucocele. O
o tumor ocupando a coana, cavum e ri- conteúdo pode ser amarelado, transparen-
nofaringe. O diagnóstico é feito pela ana- te, acinzentado, achocolatado e de con-
mnese, pelos exames físico e otorrinola- sistência fluida, espessa, viscosa, gelati-
ringológico, auxiliado pela radiografia dos nosa ou tipo cola.
seios paranasais, tomografia computado- A mucocele frontal quando se exterio-
rizada, angiografia e confirmado pela riza apresenta uma deformidade orbito-
histopatologia. O tratamento preferencial frontal, exoftalmia e diplopia (Fig. 8.7A,
é cirúrgico. Há certos autores que preconi- B e C).
zam radioterapia, que a maioria contra- Em seu período de exteriorização a
indica, devido ao fato de haver possibi- mucocele etmoidal apresenta obstrução
lidade de transformação maligna. A cirur- nasal, diplopia e desvio de globo ocular.
gia é dificultada pela localização do tu- A mucocele maxilar pode ter dor maxi-
mor e pela intensa hemorragia do mes- lar, abaulamento da região maxilar e até
mo. Para contornar estes aspectos, vários exoftalmia e diplopia e apresenta geral-
métodos são usados: hormonioterapia, mente uma cirurgia prévia de sinusecto-
radioterapia, cauterização, crioterapia, mia maxilar (Fig. 8.8 A e B).
laser, ligadura da carótida externa, hipo- A mucocele esfenoidal pode apresen-
tensão controlada, ligadura da artéria tar dores variáveis em sua intensidade,
maxilar interna e embolização. A via de tipo, localização e irradiação.
acesso cirúrgico usada pode ser transfa- O diagnóstico é realizado pela anamese
ríngea, endonasal, transpalatina, paralá- e pelos dados de exame físico e radiografia
tero-nasal e degloving. dos seios paranasais, e pela tomografia
A ligadura da artéria maxilar interna, computadorizada.
embolização, paralátero-nasal e degloving Na palpação do processo tumoral sen-
são métodos que podem ser usados com mais te-se um tumor indolor, de consistência
tranqüilidade. A preferência de usar embo- dura, porém elástica.
lização e via de acesso degloving é a con- A radiografia revela o seio dilatado,
duta usada na cirurgia de nasofibroma abaulado e com opacificação, e o contorno
juvenil. A embolização seletiva prévia das do seio alterado, isto é, ausente. A tomo-
artérias nutrientes do tumor (artéria maxi- grafia completa o estudo e mostra o com-
lar interna e faríngea descendente) propor- prometimento sinusal e sua extensão para
ciona campo cirúrgico sem sangramento estruturas da vizinhança.
do tumor, o que auxilia na exérese de todo O tratamento da mucocele é cirúrgi-
o processo tumoral (Fig. 8.6 A, B, C, D, co. As vias de acesso cirúrgico das mu-
E e F). Isto evita a ocorrência de recidi- coceles são aquelas adotadas na cirurgia
va, que é muito pequena quando compa- das sinusites.
rada com a de outros métodos usados.
Schwannoma
Mucocele
É um tumor benigno, raro e acomete as
Sob o ponto de vista histopatológico, células de Schwann da bainha do nervo.

CAPÍTULO 8 65
A B
C D
E F
Fig. 8.6 Nasofibroma juvenil. A e B CT axial e coronal tumor na fossa nasal, fossa pterigopalati-
na, nasofaringe e esfenóide. C e D angiografia seletiva, artéria maxilar interna (pré e pós-emboliza-
ção). E e F angiografia seletiva: artéria faríngea ascendente (pré e pós-embolização).

66 CAPÍTULO 8
A
B C
Fig. 8.7 A, B e C Mucocele frontal direita. CT axial e coronal mostra lise do frontal e contorno orbitário.
Este tipo de tumor pode ocorrer nas damental para avaliação da localização e
fossas nasais e seios paranasais (etmóide, extensão do tumor (Fig. 8.9 A e B).
maxilar e esfenóide). O esclarecimento definitivo é feito pela
A sintomatologia é representada por histopatologia, onde o schwannoma pode
obstrução nasal, rinorréia, epistaxe e abau- ser classificado em Antoni A e Antoni B,
lamento. Os exames físico, otorrinolarin- de acordo com algumas características de
gológico e radiológico auxiliados pela neoplasia.
anamnese podem levar ao diagnóstico do O tratamento é cirúrgico e, dependendo
schwannoma, que é confirmado pela his- da localização e extensão do tumor, pode-se
topatologia. efetuar a exérese completa do schwannoma,
A tomografia computadorizada é fun- usando-se a via de acesso mais adequada.

CAPÍTULO 8 67
A
Fig. 8.9 A e B Mucocele maxilar direita. CT axial

e coronal: limites nítidos do seio maxilar aumen-
tado.
B
Fig. 8.8 A e B Mucocele etmoidal direita. CT nho, a localização e extensão do tumor.

axial e coronal revela o tumor limitado do etmóide. O exame radiológico pode revelar uma
imagem opacificada do tumor ou áreas de
calcificação como displasia fibrosa. O
Neuroblastoma Olfatório diagnóstico é realizado pela histopato-
logia. É um tumor que pode se compor-
É um tumor raro e originário do ner- tar como benigno ou maligno. O tratamen-
vo olfatório no nível de lâmina crivosa. to é cirúrgico quando é possível a sua
Ocorre com mais freqüência no sexo ressecção. Em caso de comportamento
masculino que no feminino. A sintoma- maligno podem ocorrer metástases. Por
tologia é de obstrução nasal, rinorréia, isso é recomendado usar radioterapia ou,
hiposmia e epistaxe. eventualmente, quimioterapia.
Na rinoscopia anterior pode-se notar
formação tumoral de aspecto sólido ou T UMORES M ALIGNOS
amolecido e coloração da mucosa nasal
pálida ou violácea. Este aspecto pode levar Fossas Nasais
a pensar em pólipo ou papiloma. A ra-
diografia dos seios paranasais e a tomo- Os carcinomas são os tumores malig-
grafia computadorizada revelam o tama- nos que se reproduzem na linha epite-

68 CAPÍTULO 8
lial e os sarcomas os que se reproduzem
na conjuntival.
Os carcinomas podem ser espinocelu-
lar, basocelular, adenocístico, indiferen-
ciado, mucoepidermóide etc. Os sarcomas
podem ser fibrossarcoma, condrossarco-
ma, osteossarcoma, angiossarcoma, reti-
culossarcoma, rabdomiossarcoma, linfo-
ma, melanoma, neuroblastoma olfatório
etc.
O carcinoma espinocelular represen-
ta cerca de 50% a 60% dos tumores ma-
A
lignos. O tumor inicial da parede da fos-
sa nasal pode evoluir ocupando toda a
fossa nasal, provocando desvio de septo
e invadindo estruturas da vizinhança,
como o seio maxilar, etmoidal, a cavida-
de orbitária e até a nasofaringe e o en-
docrânio. Pode ainda haver disseminação
ganglionar e metástases que ocorrem mais
com os sarcomas do que com os carcino-
mas. O comprometimento ganglionar
ocorrerá para os gânglios submandibu-
lares, parotídeos, bucinadores e cadeia
jugular alta, retrofaríngeo e laterofaríngeo
B
e cervicais (Figs. 8.10 A e B, 8.11 e 8.12).
Os tumores das fossas nasais são re- Fig. 8.10 A e B Schwannoma do septo nasal
lativamente freqüentes. CT axial e coronal: tumor localizado no septo nasal.
A sintomatologia no período inicial é
insidiosa e podem estar presentes coriza,
rinorréia mucosa ou mucopurulenta uni- O diagnóstico é difícil na fase inicial.
lateral e epistaxes freqüentes. Na rinos- A anamnese, exames físico e otorrinola-
copia anterior pode não se observar o ringológico complementados pela radio-
tumor ou este pode se apresentar como grafia podem auxiliar no diagnóstico do
tumoração visível, levemente abaulado e tumor. A radiografia convencional e a
até sangrante. tomografia computadorizada permitem
Na fase de estado, a sintomatologia é delimitar o tumor e verificar se houve
mais rica. A rinorréia é unilateral e pu- invasão maxilar, etmoidal, na cavidade
rulenta, a epistaxe aumenta em freqüên- orbitária, na rinofaringe e na base do
cia e intensidade, e a obstrução nasal vai crânio. A biópsia e o estudo histopatológi-
se agravando. Nesta fase pode-se encon-
co confirmam o diagnóstico de tumor
trar ainda cefaléia. Na rinoscopia ante-
maligno.
rior pode-se observar a presença de tu-
O tratamento é realizado levando-se
mor, irregular ou ulcerada e sangrante.
em consideração o tipo histológico, a
A sintomatologia, no período de inva-
são, além de ocupar as fossas nasais, localização e extensão do tumor, compro-
invade as regiões vizinhas. O tumor pode metimento ou não de gânglios e presen-
afetar determinadas áreas do nariz e até ça ou não de metástase. A cirurgia pode
do cavum, nasofaringe, seios maxilares e ser efetuada e eventualmente associa-
etmoidais, cavidade orbitária e com do- da à radioterapia. Também pode-se usar
res. Nesta fase pode-se encontrar compro- quimioterapia conforme o tipo histoló-
metimento ganglionar. gico, a extensão e localização do tumor.

CAPÍTULO 8 69
tura e infra-estrutura. Esta divisão é rea-
lizada por duas linhas horizontais: uma
passando pelo soalho das fossas nasais e
outra passando pelo soalho das órbitas.
Na supra-estrutura têm-se o etmóide,
região orbitária, fossa nasal acima do
corneto médio, teto do antromaxilar, seio
esfenoidal e frontal.
Na mesoestrutura encontram-se a fossa
nasal abaixo do corneto médio e o seio
maxilar.
Na infra-estrutura têm-se o soalho da
fossa nasal e do seio maxilar e o palato.
Uma outra divisão topográfica de gran-
de importância anatomocirúrgica é a li-
nha de Ohngren. Esta vai do canto interno
do olho até o ângulo da mandíbula. Os
tumores malignos localizados posterior-
mente a esta linha têm uma evolução
menos favorável e prognóstico sombrio.
Seio Maxilar
Dos seios paranasais, o seio maxilar é

Fig. 8.11 Carcinoma indiferenciado: fossa na- o mais afetado por tumores malignos.
sal e etmóide. Ocorre mais no sexo masculino e na fai-
xa etária acima de 50 anos. O tipo histo-
patológico mais habitual é o carcinoma
espinocelular (Figs. 8.13 A e B).
A sintomatologia no período da latên-
cia é representada por rinorréia muco-
purulenta unilateral, fétida e sanguinolen-
ta. Além disso apresenta dores de caráter
variado: dores nevrálgicas, dores infra-
orbitárias, ou nevralgia da hemiface e
sinais de infecção do canal lacrimal. As
rinoscopias anterior e posterior geralmen-
te não revelam presença de tumor a não
ser de certa secreção no meato médio
junto ao óstio do seio maxilar. A sinto-
Fig. 8.12 Osteossarcoma fossa nasal, etmóide matologia, no período de estado, revela
e maxilar direito. assimetria da face, com abaulamento e
rinorréia purulenta, fétida e sanguinolen-
ta, obstrução nasal e hiposmia.
Seios Paranasais Na fase de invasão a sintomatologia é
mais rica, observando-se destruição das
Os tipos histopatológicos dos tumores paredes sinusais, se estendendo para re-
malignos dos seios paranasais são do giões da vizinhança. A obstrução nasal e
mesmo tipo daqueles encontrados nas rinorréia purulenta e fétida são mais acen-
fossas nasais. Os tumores malignos des- tuadas. O tumor pode invadir as fossas
ta área são subdivididos e distribuídos em nasais, etmóide, a órbita (exoftalmia, di-
três regiões: supra-estrutura, mesoestru- plopia) e até a base do crânio, a região

70 CAPÍTULO 8
tadorizada são importantes para a loca-
lização e extensão do tumor (Fig. 8.14 A
e B). A radiografia na posição de Hirtz é
importante, porque pode-se verificar se
há invasão da base do crânio e fossa pte-
rigomaxilar. Esta verificação é baseada nas
linhas de Baclesse. Estas linhas são repre-
sentadas pela linha orbitária (face orbi-
tária do esfenóide), linha em S itálico
(parede lateropóstero-inferior do maxi-
lar), linha com convexidade anterior (li-
Fig. 8.13 A e B Carcinoma espinocelular do

seio maxilar pirâmide nasal direita. CT axial: tu-
mor no maxilar e fossa nasal e pirâmide nasal.
alveolar, a fossa pterigomaxilar, região zi-

gomática e temporal. Também podem-se
observar gânglios cervicais e metástases.
O diagnóstico é confirmado pela bióp- B
sia e histopatologia. A radiografia dos Fig. 8.14 A e B Condrossarcoma do seio ma-
seios paranasais e a tomografia compu- xilar. CT axial mostra tumor limitado ao maxilar.

CAPÍTULO 8 71
mite anterior da fossa média). A altera-
ção destas linhas indica invasão do tumor
para a base do crânio.
O tratamento é com base no tipo de
tumor, na avaliação tomográfica (locali-
zação e extensão tumoral). Pode-se efe-
tuar cirurgia e associar radioterapia. Nos
linfomas, tem-se melhor resultado com
químio e radioterapia. Dependendo do
grau de invasão de estruturas da vizinhan-
ça, recomenda-se tratamento paliativo,
com radioterapia e/ou quimioterapia.
A
Seio Etmoidal
O tumor maligno do seio etmoidal não

é comum. Os tumores desta localização
podem invadir estruturas vizinhas e o
diagnóstico é feito geralmente na fase
avançada, o que dificulta uma terapêuti-
ca precoce e adequada. O carcinoma es-
pinocelular é o mais freqüente.
O tumor tem crescimento lento e pode
invadir fossa nasal, nasofaringe, cavida-
de orbitária, seio maxilar, fossa anterior
e média do crânio.
A sintomatologia no início é pobre e
torna-se evidente na fase de invasão das B
estruturas de vizinhança. Pode-se encon-
Fig. 8.15 A e B Neuroblastoma olfatório. CT
trar obstrução nasal unilateral, rinorréia
axial e coronal: tumor etmóide e fossa nasal di-
mucopurulenta e sanguinolenta, anosmia, reita.
diplopia, dor ocular. Os exames físico e
otorrinolaringológico auxiliados pela ra-
diografia e tomografia computadorizada A sintomatologia é pobre na fase de
permitem delimitar a localização e exten- latência. Podem-se encontrar dores tipo
são do tumor. A biópsia e a histopatolo- nevralgia, rinorréia mucopurulenta, epis-
gia confirmam o diagnóstico (Fig. 8.15 A taxe. Na fase de estado pode-se encontrar
e B). certo abaulamento na região frontal e alar-
O tratamento é planejado levando-se gamento da raiz do nariz e uma assime-
em consideração o tipo tumoral e a ex- tria da face.
tensão do tumor para estruturas da vizi- No período de invasão podem-se ob-
nhança. servar exteriorização de massa tumoral,
A cirurgia seguida de radioterapia é globo ocular desviado, cefaléia frontal,
uma conduta terapêutica. A cirurgia cra- anosmia, dores e até convulsões.
niofacial realizada com o neurocirurgião O diagnóstico é efetuado pela anam-
é uma conduta que vem sendo adotada nese, pelos exames físico e radiológico,
ultimamente. A isto pode-se associar rá- e confirmado pela histopatologia (Fig. 8.16
dio e quimioterapia. A e B).
O tratamento pode ser cirúrgico, con-
Seio Frontal forme o tipo histopatológico, a extensão
e localização do tumor. Seguem-se radio-
É de ocorrência muito rara. terapia e quimioterapia.

72 CAPÍTULO 8
B
Fig. 8.16 A e B Carcinoma espinocelular fron-

A tal direito. Radiografia revela tumor no frontal e
na área circunvizinha.
Seio Esfenoidal O diagnóstico é baseado na anamne-

se, nos exames físico e otorrinolaringo-
É ainda mais raro que o tumor do seio lógico, e auxiliado pela radiografia e to-
frontal. mografia computadorizada. A biópsia vai
A sintomatologia na fase inicial é bas- confirmar o diagnóstico. O tratamento
tante pobre. Podem-se encontrar dores cirúrgico pode ser adotado apoiado na his-
occipitais. Na fase de estado e de invasão topatologia e nos dados da tomografia
o tumor pode invadir o etmóide, a fossa computadorizada. Os tratamentos radio-
nasal e a órbita, ocasionando compressão terápico e quimioterápico podem ser em-
intracraniana. pregados, dependendo do caso.

CAPÍTULO 8 73
74 CAPÍTULO 8
PARTE
3
O Ouvido

CAPÍTULO 9 75
76 CAPÍTULO 9
CAPÍTULO
Embriologia, Anatomia
e Fisiologia do Ouvido
EMBRIOLOGIA tensa, sendo portanto constituída pelas

três camadas mencionadas, enquanto a
Ouvido Externo pars flácida ou membrana de Scharapnell
se desenvolve mais tardiamente (no final
A orelha externa deriva do primeiro do sexto mês) em relação com o condu-
sulco branquial e de seis tubérculos me- to auditivo externo, sem interposição de
senquimais localizados nas extremidades tecido fibroso.
dorsais do primeiro e segundo arcos bran- O pavilhão auricular deriva de tubér-
quiais. culos ectodérmicos que surgem sobre os
O conduto auditivo externo tem sua dois primeiros arcos branquiais em tor-
origem na porção dorsal do primeiro sulco no do 43 o dia; os tubérculos são em nú-
branquial, sendo que a partir do terceiro mero de três de cada lado da primeira
mês, as células epiteliais do fundo do fenda branquial.
conduto proliferam e constituem um tam- Com relação à embriologia do pavilhão,
pão no conduto que é absorvido em tor- há basicamente duas concepções. A pri-
no do sétimo mês. meira, a mais antiga, que remonta a His
A membrana timpânica é constituída e Moldenhauer e atribui a cada um dos
de três camadas intimamente unidas e que tubérculos a origem de uma parte bem de-
são representadas por: a) um epitélio terminada do pavilhão. Esta concepção
ectodérmico, cuja origem embriológica é clássica foi retomada mais recentemente
a mesma da pele do conduto; b) uma del- por Streeter e R. Guyot, que acreditam no
gada camada fibroelástica de origem desdobramento em duas séries de tubér-
mesodérmica; c) um epitélio de origem en- culos: os profundos e os marginais. Os seis
dodérmica, derivado da primeira bolsa fa- marginais corresponderiam aos clássicos;
ríngea. os três profundos apareceriam próximos
No feto jovem a membrana timpâni- aos tubérculos 2, 5 e 6 e assim existiam
ca é inteiramente representada pela pars os 2', 5' e 6.

CAPÍTULO 9 77
O tubérculo 1 daria o trago; os 2 e 2' No embrião de aproximadamente três
a raiz da hélix; os 3, 4 e 5 a hélix; o 5' a semanas a primeira bolsa faríngea, que é
anti-hélix; os 6 e 6' o antitrago e o lóbu- revestida por epitélio endodérmico do
lo (Fig. 9.1). intestino anterior, começa a se invaginar
A segunda concepção, e que se opõe em direção à primeira fenda branquial,
à clássica, é a de Wood-Jones e de Wen como já descrito anteriormente. Em seu
I-Chuan, que acreditam que o primeiro trajeto irá englobar os ossículos em for-
arco participaria apenas da formação do mação, que são secundariamente incor-
trago. Para estes autores a divisão dos porados à caixa timpânica. Nesse processo
tubérculos é muito menos nítida que a o mesênquima é lentamente absorvido,
admitida por His. restando algumas porções que, juntamente
Como a fusão dos tubérculos auricu- com o endoderma do recesso tubo tim-
lares é complexa, as anormalidades de de- pânico, formarão os ligamentos suspen-
senvolvimento do pavilhão são freqüentes. sores dos ossículos (Fig. 9.2).
A porção que permanece ligando as
Ouvido Médio cavidades faríngea e timpânica dá origem
à tuba auditiva que, como as demais, é
As diversas estruturas do ouvido mé- revestida por endoderma (Fig. 9.3).
dio formam-se a partir do primeiro e No decorrer do sexto mês, sob a for-
segundo arcos branquiais e da primeira ma de um divertículo na porção póstero-
fenda faríngea. superior da cavidade timpânica, se ori-
O estribo é o primeiro dos três ossí- ginarão as células mastóideas, que come-
culos a aparecer, por volta do 33o dia. Tem çarão seu desenvolvimento a partir do
origem na cartilagem de Reichert (segundo nascimento, com a aeração da cavidade,
arco) juntamente com o músculo do es- completando-o somente na adolescência.
tapédio, seu tendão, e o nervo facial.
A bigorna deriva do primeiro arco
branquial, a partir da cartilagem de Me-
ckel, sendo o primeiro ossículo a iniciar
o processo de ossificação.
O martelo, também originado da carti-
lagem de Meckel, permanece ligado a esta
até o quinto mês, quando ela é substituí-
da pelo ligamento anterior do martelo.
O desenvolvimento de todos os ossí-
culos se completa no sexto mês de vida
fetal, atingindo já as dimensões encontra-
das no adulto, com sua ossificação pra-
ticamente concluída.
Fig. 9.2 1 canal tubo timpânico. 2 con-

duto auditivo externo. 3 vesícula ótica. 4
cápsula ótica. 5 nervo corda do tímpano. 6
Fig. 9.1 Fases do desenvolvimento do pavilhão estribo. 7 bigorna. 8 martelo (Modificado de
auditivo (Modificado de Ba Huy e Bastion). Ba Huy e Bastion).

78 CAPÍTULO 9
trutura cartilaginosa. Esta acompanha o
crescimento do labirinto membranoso,
aparecendo nas próximas seis semanas
diversos pontos de ossificação. Ao mes-
mo tempo somente parte do mesênquima
é reabsorvida, formando espaços entre o
labirinto membranoso e a cápsula ótica
(labirinto ósseo). As células sensitivas do
sistema vestibular acabam a sua matura-
ção no 70 o dia, nesta mesma época as
células cocleares começam a sua diferen-
ciação que finda no sexto mês (Figs. 9.4,
9.5 e 9.6).
A NATOMIA
Para melhor compreendermos a ana-

tomia do ouvido é necessário conhecer o
osso temporal e suas relações.
Fig. 9.3 1 estribo. 2 bigorna. 3 mar-
telo. 4 tímpano. 5 caixa timpânica. 6 tuba
auditiva (Modificado de Ba Huy e Bastion). Osso Temporal
O osso temporal é dividido em cinco

Ouvido Interno partes distintas, unidas por fissuras: es-
camosa, mastóide, timpânica, estilóide e
O ouvido interno tem, igualmente, petrosa.
origem mista: ectoderma (labirinto mem-
branoso) e mesoderma (labirinto ósseo e
vasos). Por volta do 20 o dia de vida em-
brionária nota-se o aparecimento de dois
espessamentos ectodérmicos na região
cefálica, denominados placódios auditi-
vos, que se invaginam dando origem às
vesículas óticas de cada lado do embrião
(Fig. 9.4). A vesícula ótica ou otocisto se
divide em torno da sexta semana em uma Fig. 9.4 1 placódio. 2 vesícula ótica (Mo-
porção ventral que dará origem ao sácu- dificado de Meyer).
lo e ao ducto coclear e a uma porção
dorsal que formará os canais semicircu-
lares, o utrículo e o ducto endolinfático.
O ducto coclear vai crescendo em espiral
completando duas voltas e três quartos na
nona semana (Fig. 9.5). Na porção dorsal
a partir do utrículo se desenvolvem três
prolongamentos achatados, cuja região
central acaba por se fundir, formando,
assim, os canais semicirculares (Fig. 9.6).
O labirinto membranoso, portanto, aca-
ba sua formação no sexto mês. Já a cáp-
Fig. 9.5 1 saco endolinfático. 2 porção
sula ótica, originada do mesênquima que utricular. 3 porção sacular. 4 canal coclear.
circunda o otocisto, começa a se desen- 5 sáculo. 6 ducto reuniens (Modificado de
volver na oitava semana como uma es- Junqueira e Zago).

CAPÍTULO 9 79
Fig. 9.6 1 utrículo. 2 evaginações achatadas. 3 canal semicircular superior. 4. canal semicircu-
lar posterior. 5 canal semicircular lateral (Modificado de Junqueira e Zago).
A porção escamosa é constituída por extremidade inferior é chamada proces-

uma lâmina óssea vertical, apresenta uma so mastóide que, igualmente às células
face medial cerebral e uma face lateral mastóideas, só está plenamente desenvol-
temporal. De sua parte anterior nasce o vido no adulto. O processo mastóide
processo zigomático, que juntamente com apresenta em sua superfície inferior a
o osso zigomático formam o arco zigo- incisura mastóidea, onde se origina o
mático. Imediatamente abaixo do arco e ventre posterior do músculo digástrico,
anteriormente ao conduto auditivo exter- e imediatamente medial à incisura encon-
no está localizada a fossa glenóide, onde tramos o forame estilomastóideo, através
se aloja a cabeça da mandíbula. Ainda na
superfície lateral encontramos a espinha
suprameatal ou de Henle, situada póstero-
superiormente ao conduto auditivo exter-
no. Logo atrás desta nota-se a área crivosa
que nada mais é do que a projeção das
células mastóideas na superfície do tem-
poral. Tanto a espinha suprameatal, quan-
to a área crivosa são de vital importân-
cia na cirurgia da mastóide, pois são os
pontos de reparo no começo do broquea-
mento. Se traçarmos uma linha horizon-
tal nascendo na área crivosa em direção
à cavidade craniana iremos diretamente
ao antro mastóideo (Fig. 9.7).
A mastóide é a porção posterior do
osso temporal; ela se une à porção esca-
mosa e timpânica, anteriormente, e à
porção petrosa, medialmente. O ramo
auricular do nervo vago entra no osso
temporal através da fissura timpanomas-
tóidea que une a mastóide com o osso Fig. 9.7 Face lateral: laranja contorno da
porção escamosa: azul contorno da porção
timpânico. No adulto ela contém espaços
mastóidea; tracejado preto linha temporalis; rosa
aéreos, as chamadas células mastóideas. arco zigomático; pontilhado lilás zona cri-
A maior dessas células, o antro, comunica vosa; amarelo osso timpânico; verde espinha
a mastóide com o ouvido médio. Sua suprameatal; vermelho apófise mastóide.

80 CAPÍTULO 9
do qual o nervo facial emerge do crânio. estilóide, e posteriormente ao canal ca-
Os músculos esternocleidomastóideo, rotídeo. Juntamente com a incisura jugular
longo da cabeça e esplênio da cabeça têm do occipital formam o forame jugular,
origem na face lateral do processo mas- através do qual passam além da veia ju-
tóideo (Fig. 9.8). gular interna os nervos glossofaríngeo e
O osso timpânico é uma lâmina óssea vago espinhal, e selo petroso inferior (tri-
curvada que forma as paredes anterior e butária da jugular). A veia jugular inter-
inferior do conduto auditivo externo. Ele na é uma continuação do seio sigmóide,
se funde com as porções mastóidea e apresenta uma dilatação nessa área de-
petrosa póstero-inferiormente, formando nominada bulbo da jugular. Este é sepa-
uma bainha para o processo estilóide. É rado do ouvido médio por uma lâmina
separado da cabeça da mandíbula por óssea delgada.
pequena quantidade de tecido da glândula O nervo timpânico, ramo do glos-
parótida. sofaríngeo, penetra no ouvido médio por
O processo estilóide é uma projeção uma pequena abertura denominada cana-
óssea fina que nasce abaixo do osso tim- lículo timpânico, situado entre a fossa
pânico e vai em direção ântero-inferior. jugular e o canal carotídeo.
Três músculos têm origem nesse proces- O ramo auricular do vago, por sua
so: estiloglosso, estilofaríngeo e estilóideo. vez, entra pelo canalículo mastóideo, loca-
A parte petrosa tem forma de pirâmi- lizado na parede lateral do forame jugular.
de de três lados, com base lateral e ápi- A artéria carótida interna penetra
ce apontando medial e anteriormente. A na cavidade craniana através do canal
parte petrosa contém o ouvido interno e carotídeo, que se situa imediatamente
forma a parede medial do ouvido médio. anterior à fossa jugular. O canal carotí-
Podemos dividi-la em três superfícies: deo descreve um arco por dentro do osso
inferior, relacionada com os grandes va- temporal passando inferiormente à tuba
sos e nervos do pescoço; anterior, rela- auditiva, anteriormente à cóclea, indo em
cionada com a fossa craniana média; e direção ao ápice petroso (Fig. 9.9).
posterior, relacionada com a fossa crani- Superfície Anterior:
ana posterior. Nessa região o temporal se articu-
Superfície Inferior: la com o esfenóide anteriormente, restan-
A fossa jugular é uma depressão do apenas uma pequena abertura que
óssea situada anteriormente ao processo corresponde ao canal musculotubal. Este
canal contém o semicanal para o músculo
tensor do tímpano e o semicanal para a
tuba auditiva.
Próximo ao ápice da pirâmide nota-
se a impressão do trigêmeo, onde encon-
tra-se o gânglio do trigêmeo. Posteriormen-
te é vista a eminência arqueada que cor-
responde à projeção do canal semicircu-
lar superior na fossa média.
Lateral e anteriormente à eminên-
cia arqueada existe o hiato do facial, por
onde sai o nervo petroso superficial maior
Fig. 9.8 Face inferior marrom apófise mas- que é o primeiro ramo do nervo facial na
tóide; rosa ranhura para o ventre posterior do altura do seu primeiro joelho. Esse nervo
músculo digástrico; verde apófise estilóide; la- une-se ao nervo profundo, proveniente do
ranja forame estilomastóideo; amarelo osso plexo carotídeo, constituindo o nervo
timpânico; X fossa glenóide; azul golfo da
jugular; vermelho canal carotídeo; X fossa
vidiano.
glenóide; preto canalículo timpânico; lilás Posteriormente ao hiato encontra-
canalículo coclear. mos o tégmen timpânico que corresponde

CAPÍTULO 9 81
Fig. 9.9 Face anterior: vermelho impressão Fig. 9.10 Face posterior: azul seio sigmói-
da artéria mengea média; laranja contorno da de; amarelo conduto auditivo interno; marrom
porção petrosa do osso temporal; preto sulco canalículo vestibular.
do nervo petroso superficial maior; X tégmen tim-
pânico; rosa eminência arcuata; lilás seio
petroso superior; verde canal carotídeo. cóclea. Uma crista horizontal, chamada
crista transversa divide o poro acústico
ao teto da cavidade timpânica, tuba au- em áreas superiores e inferiores. A por-
ditiva e antro mastóideo. O tégmen tim- ção anterior da divisão superior contém
pânico é constituído por uma lâmina o nervo facial, o qual é separado do ner-
óssea delgada e por essa razão é o local vo vestibular superior por uma crista
de maior propagação das infecções oto- óssea vertical também chamada de Bills
lógicas para o sistema nervoso central. Bar. A divisão inferior contém o nervo
(Fig. 9.10). coclear anteriormente e o nervo vestibu-
Superfície Posterior: lar inferior posteriormente. O conduto
É separada da superfície anterior auditivo interno também contém a arté-
pelo seio petroso superior e da superfí- ria auditiva interna, ramo da artéria ce-
cie inferior pelo seio petroso inferior. rebelar anterior inferior, que supre todo
Esses dois seios venosos desembocam o labirinto membranoso.
respectivamente no seio sigmóide e bul- Entre o conduto auditivo interno e
bo da jugular. o sulco sigmóide encontramos o aqueduto
O seio sigmóide é continuação do vestibular, que dá passagem ao ducto e
seio transverso, curva-se para baixo e saco endolinfáticos. A abertura externa do
medialmente, deixando uma sulco profun- aqueduto vestibular é protegida por uma
do no osso temporal, indo terminar no fina camada óssea formando uma depres-
bulbo da jugular. são inferiormente a ela. Essa depressão
Aproximadamente a meio caminho contém a porção intradural do saco en-
do ápice petroso e borda anterior do sulco dolinfático.
sigmóide encontramos o conduto auditi- Abaixo do conduto auditivo inter-
vo interno. O conduto é um canal ósseo no, quase na face inferior do temporal, no-
de aproximadamente 1cm de comprimen- ta-se uma chanfradura denominada cana-
to, que termina em fundo cego, formado lículo coclear, onde encontramos o aque-
pelas paredes mediais do vestíbulo e duto da cóclea ou ducto perilinfático.

82 CAPÍTULO 9
Para melhor compreensão das estrutu- externo. Nesta face encontramos as sali-
ras do ouvido, dividimos didaticamente ências e depressões correspondentes aos
em ouvido externo, médio e interno. mesmos relevos e depressões da face
externa, só que de maneira inversa. O
Ouvido Externo pavilhão auricular é constituído de um
esqueleto cartilaginoso, de um aparelho
A orelha externa ou ouvido externo é músculo ligamentar e de um revestimento
constituído pelo pavilhão auricular ou cutâneo.
pavilhão da orelha e pelo conduto audi- A cartilagem auricular apresenta uma
tivo externo, tendo como limite interno estrutura elástica, cuja forma é essenci-
a face externa da membrana timpânica, almente a mesma do pavilhão e continua
limite entre ouvido externo e ouvido para baixo e para frente para formar o
médio. esqueleto cartilaginoso da porção mais
O pavilhão auricular é uma estrutura externa do conduto auditivo externo. Os
ovalada que se localiza de ambos os la- ligamentos e os músculos do pavilhão são
dos da cabeça, anteriormente à mastóide classicamente divididos em extrínsecos e
e atrás da articulação temporoman- intrínsecos.
dibular, e a meia distância entre o ângu- Os ligamentos extrínsecos são repre-
lo externo do olho e a protuberância sentados pelo:
occipital externa. Está situado entre ligamento extrínseco anterior, que se
duas linhas horizontais, uma que passa fixa anteriormente sobre o tubérculo zi-
pelas sobrancelhas e outra pela base do gomático e aponevrose temporal e vai até
nariz. O terço anterior do pavilhão está o trago, concha e a espinha da hélix.
fixo em torno do orifício do conduto ligamento extrínseco posterior, que
auditivo externo, enquanto os dois ter- une a base da apófise mastóide à conve-
ços posteriores estão livres e formam com xidade da concha. Os ligamentos intrín-
a face lateral da cabeça um ângulo céfalo- secos são mais numerosos e de menor im-
auricular de 20º a 30º, que pode se abrir portância, e se fixam em saliências do pró-
até 90º. prio pavilhão e são em número de quatro.
Externamente, o pavilhão auricular
tem a forma oval irregular com a extre- Os músculos praticamente se super-
midade superior bem mais larga que a põem aos ligamentos fixando o pavilhão
inferior, que é reduzida a um apêndice à parede lateral da cabeça (músculos ex-
denominado lóbulo. O pavilhão apresenta trínsecos), fixando entre si estruturas do
uma face interna ou posterior convexa e próprio pavilhão (músculos intrínsecos).
outra externa ou anterior côncava. Os músculos extrínsecos são em nú-
A face externa orientada para fora e mero de três:
para frente apresenta saliências e depres- auricular superior da aponevro-
sões que lhe conferem aspecto caracterís- se temporal à parte superior da face in-
tico. Na porção média do pavilhão obser- terna do pavilhão.
va-se uma escavação profunda, a concha auricular anterior menor e pou-
que se continua com o conduto auditivo co importante, se superpõe ao ligamen-
externo. Em torno da concha encon- to correspondente.
tram-se quatro saliências: a hélix, a anti- auricular posterior se superpõe ao
hélix, o trago e o antitrago. ligamento posterior. Estes músculos são
Inferiormente, observa-se uma saliên- sempre bem vascularizados.
cia destituída de cartilagem e que corres-
ponde ao lóbulo da orelha. Os músculos intrínsecos são em nú-
A face posterior ou interna é reduzi- mero de seis: o grande e pequeno mús-
da ou menor devido ao fato de estar seu culo da hélix, músculo do trago, múscu-
terço anterior aderido à parede lateral da lo do antitrago, músculo transverso e
cabeça em torno do conduto auditivo músculo oblíquo.

CAPÍTULO 9 83
O revestimento cutâneo do pavilhão Duas formações ósseas entram em sua
está separado da cartilagem, em algumas constituição: o osso timpanal e o escamoso.
regiões, somente por tecido celular sub- A porção timpanal tem no recém-
cutâneo. nascido a forma de um anel aberto para
Na face interna do pavilhão o tecido cima; trata-se mais de um orifício que de
subcutâneo é frouxo, com a presença de um canal. Sobre o círculo timpanal na
algum tecido adiposo; a pele é fracamente circunferência interna existe uma ranhura,
móvel sobre a cartilagem e o seu desco- que é o sulcus timpanicus.
lamento é fácil. A parede anterior é constituída qua-
Na face externa do pavilhão o tecido se que praticamente pelo osso timpâni-
celular subcutâneo é praticamente inexis- co. A parede inferior é igualmente cons-
tente, a pele adere fortemente ao pericôn- tituída pelo osso timpânico, a posterior
drio, exceto sobre o trago e a parte ante- é timpanoescamosa e a superior é intei-
rior da raiz da hélix. O descolamento da ramente escamosa.
pele sobre toda a região da concavidade O conduto fibrocartilaginoso, em con-
do pavilhão é difícil. tinuidade direta com a cartilagem do
A pele da orelha externa contém seus pavilhão, é fechado em sua parte supe-
elementos habituais: pêlos pouco nume- rior por um tecido fibroso que o trans-
rosos, exceto na face anterior do meato, forma em canal, cujo comprimento é em
glândulas sebáceas e sudoríparas. média de 8mm.
O conduto auditivo externo, também A lâmina cartilaginosa é uma goteira
denominado de meato acústico externo, aberta para cima, sendo sua vertente
estende-se da concha até a membrana anterior muito mais ampla que a poste-
timpânica. rior. Esta goteira diminui de altura de fora
Devido à grande importância clínico- para dentro e sua extremidade interna é
cirúrgica deste segmento da orelha externa muito reduzida e adere por tecido fibro-
nós nos reportaremos a algumas das di- so ao orifício externo do conduto ósseo.
mensões do mesmo. A lâmina fibrosa completa a goteira,
O conduto auditivo externo tem de 22 ocupando a parte superior externa e a
a 27mm de comprimento na sua parede maior parte do canal interno e se fixa ao
póstero-superior e mais ou menos 31mm orifício do canal ósseo e em particular à
na ântero-inferior, devido à inclinação da espinha suprameatal (Henle).
membrana timpânica. Apresenta um diâ- O revestimento cutâneo do conduto é
metro vertical em média de 10mm na en- contínuo com o do pavilhão, sendo o
trada do conduto e de 8mm na parte óssea mesmo resistente e denso no orifício
e um diâmetro ântero-posterior de 7 a 9mm externo, e progressivamente vai se afinan-
na entrada e de 4 a 5mm na parte óssea. do na profundidade até tornar-se uma
O conduto auditivo externo apresen- simples camada epidérmica na membra-
ta um istmo, ou um estreitamento, que se na timpânica.
localiza na união do terço médio com o O conhecimento desta característica da
terço interno e este estreitamento se faz pele do conduto é importante para o aces-
mais à custa da parede anterior. O aspecto so cirúrgico da orelha, uma vez que o
e a forma do mesmo são variáveis nos retalho externo é espesso, bem vascula-
vários indivíduos. rizado e de fácil descolamento, enquan-
O conduto auditivo externo é consti- to o profundo é bem fino na sua por-
tuído por um canal ósseo na sua porção ção inferior e mais espesso superior-
interna e por um canal fibrocartilagino- mente, e seu descolamento deve ser cui-
so na sua porção externa, revestido por dadoso.
uma pele com características próprias. A pele do conduto apresenta pêlos,
O conduto ósseo tem de 14 a 16mm glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas,
de comprimento e abre-se na região tem- sobretudo na parte externa ou fibrocar-
poral. tilaginosa.

84 CAPÍTULO 9
As glândulas sebáceas são raras e as apenas uma pequena camada de tecido
glândulas sudoríparas são aqui chamadas celular separando-os.
glândulas ceruminosas. A parede posterior está separada das
As glândulas ceruminosas formam células mastoidianas por uma delgada
entre a pele e os planos subjacentes uma lâmina óssea compacta e mais profunda-
camada glandular contínua de cor escu- mente o conduto é limitado posteriormen-
ra, constituindo uma verdadeira coroa te pelo muro do facial.
em que a espessura da mesma diminui A parede inferior está em contato com
à medida que se aproxima do conduto a loja parotidiana e seu conteúdo, o que
ósseo. pode explicar otalgias em parotidites.
Em um conduto normal encontram-se A parede superior ou teto do condu-
de 1.000 a 2.000 glândulas ceruminosas to, correspondente à porção horizontal da
que se concentram mais em uma região escama do temporal, está em relação com
triangular póstero-superior do conduto. o andar médio da base do crânio.
O cerume é o resultado da mistura dos As artérias que irrigam o pavilhão
produtos de secreções das glândulas ce- auricular e o meato acústico externo são
ruminosas, sebáceas e da descamação basicamente ramos das artérias temporal
epidérmica. superficial e auricular posterior, ramos
A derme do conduto é de certa forma tributários da artéria, carótida externa.
densa e relativamente aderente ao esque- A artéria temporal superficial fornece
leto, o que é acentuado no nível das su- três ramos: um superior, um médio e um
turas, onde o descolamento da pele é inferior.
particularmente difícil. Da artéria auricular posterior saem de
Em condições normais esta pele tem três a cinco ramos, sendo que alguns
um filme superficial de lipídios com ação contornam o pavilhão e outros são per-
antibacteriana e fungostática. furantes; esta disposição especial, bem
Esta capa lipídica tem importante fun- como a riqueza vascular, explica o sur-
ção na prevenção de macerações da pele gimento do hematoma subpericondral.
e bloqueia a entrada de bactérias para a O conduto auditivo externo, além dos
derme pelas umidades pilossebáceas. ramos provenientes das artérias tempo-
Quando a cobertura lipídica do mea- ral superficial e auricular posterior que,
to cartilaginoso é removida, ela é repos- irrigam sua porção fibrocartilaginosa, rece-
ta em curto espaço de tempo. be vascularização pela artéria timpânica
Culturas para se pesquisar a flora procedente da artéria maxilar interna, que
microbiana do conduto auditivo externo atinge o conduto pela incisura timpano-
mostram predominância de estafilococos, escamosa que irriga o conduto ósseo.
micrococos, corinebactéria e ocasional- A drenagem venosa da orelha externa
mente bacilo gram-negativo, estreptoco- se faz através de dois territórios: o ante-
cos alfa e gama e fungos saprófitas. rior e o posterior. O anterior, cujas veias
Relações anatômicas do conduto audi- superficiais caminham para o plexo sub-
tivo externo a parede anterior se rela- cutâneo da mandíbula; as profundas supe-
ciona com a articulação temporomandi- riormente vão à veia temporal, e inferi-
bular. ormente vão às veias profundas da glân-
Esta relação não deve ser esquecida dula parótida e veia facial posterior.
pelo fato de patologias do conduto pode- O território posterior é constituído
rem refletir sobre esta articulação, bem pelas veias superficiais que se comuni-
como lesões desta articulação darem sin- cam com as veias occipitais superficiais,
tomatologia auricular, sendo muito mais pelas póstero-superiores que drenam para
freqüente esta segunda eventualidade. a veia temporal profunda, pelas veias
O côndilo da mandíbula está em con- medianas e inferiores que formam um
tato com o conduto nos seus dois terços arco posterior que drena para as veias
externos e o mesmo é íntimo, havendo profundas da glândula parótida.

CAPÍTULO 9 85
A drenagem linfática da orelha exter- cabo do martelo e circulares acompanhan-
na é efetuada por uma rica rede de vado a forma da membrana) (Fig. 9.11).
sos dispostos sobre as duas faces e o O tímpano encontra-se sustentado por
contorno do pavilhão que deságuam em um anel fibroso denominado anel timpâ-
um gânglio conectante do grupo paroti- nico, que por sua vez é encaixado em uma
diano inferior, subaponevrótico, em con- canaleta ao final do conduto auditivo
tato com a jugular e anterior ao músculo externo, denominada sulco timpânico. Ao
esternoclidomastóideo, gânglios pretra- exame otoscópico podemos ver o cabo do
gocianos superficiais e profundos, gân- martelo por transparência disposto em
glios parotideanos inferior e profundo; e sentido vertical ligeiramente inclinado
a porção profunda do conduto drena para para trás. Existe uma região superior
um gânglio situado sob o ventre posterior delimitada pelos ligamentos maleolares
do músculo digástrico. anterior e lateral que corresponde à par-
Os músculos do pavilhão são inerva- te flácida da membrana; esta região apre-
dos pelo nervo facial. senta as fibras da camada intermediária
A inervação sensitiva da orelha externa conjuntiva de forma desorganizada, sen-
é bastante rica e complexa, havendo áreas do o restante da membrana chamada de
onde a sensibilidade é dada por filetes ner- parte tensa. O aspecto normal da mem-
vosos de uma só origem, e áreas onde segu- brana é de cor perlácea com uma região
ramente há superposições de inervação. anterior que reflete a luz do otoscópio
O ramo auricular do plexo cervical su- denominada triângulo luminoso.
perficial inerva a parte póstero-inferior do A cavidade timpânica é preenchida por
pavilhão e do conduto. ar e revestida por epitélio mucoso tipo
O nervo auriculotemporal, ramo do n. respiratório, que se comunica com a ri-
trigêmio, inerva a parte anterior do pa- nofaringe através da tuba auditiva. Seu
vilhão e pequena parte do conduto. volume total é de aproximadamente 2cm3.
O nervo facial inerva a concha e a parte
inicial do conduto zona de Ramsay-
Hunt.
O ramo auricular do vago inerva a
parte profunda do conduto e tímpano.
Ouvido Médio
A orelha média ou ouvido médio é

constituído pelo tímpano, cavidade tim-
pânica, células mastóideas e tuba audi-
tiva; tem a função de transmissão e am-
plificação das vibrações sonoras, que
provêm do ouvido externo ao ouvido
interno.
A membrana timpânica tem formato
arredondado semelhante a um cone, com
a porção mais saliente voltada para a
cavidade timpânica, medindo aproxi-
madamente 75mm2. É constituída de três
camadas: epitelial, proveniente do condu-
to auditivo externo; mucosa em conti-
nuidade com o revestimento do ouvido
médio; e uma intermediária de tecido con- Fig. 9.11 Disposição das fibras conjuntivas no
juntivo formada de fibras dispostas em tímpano modificado de Filogamo: 1 raiadas.
duas direções (raiadas com inserção no 2 circulares.

86 CAPÍTULO 9
No seu interior encontramos os três os-
sículos (martelo, bigorna e estribo ou
estapédio), músculos, ligamentos, nervos
e vasos. Essa cavidade é dividida em
relação ao tímpano em: hipotímpano, me-
sotímpano, epitímpano.
O martelo apresenta uma porção su-
perior arredondada (cabeça), uma porção
inferior alongada (cabo), uma porção in-
termediária (colo) e duas projeções late-
rais (apófises). O martelo mede de 7,6 a
9,1mm de comprimento e pesa aproxima-
damente 25mg. A cabeça se articula com
o corpo da bigorna. O cabo se encontra
inserido na camada conjuntiva do tímpa-
no. O colo é o local de inserção do mús-
culo tensor do tímpano, que tem a fun-
ção de tração da membrana do tímpano.
Além disso o martelo é sustentado pelos
ligamentos maleolares anterior, lateral e
superior.
A bigorna, o maior dos ossículos, pesa
aproximadamente 30mg e é sustentada Fig. 9.12 Visão anterior dos ossículos. 1
por dois ligamentos suspensores. Além do martelo. 2 bigorna. 3 estribo. 4 ligamen-
corpo, apresenta uma projeção lateral to maleolar superior. 5 ligamento maleolar an-
terior. 6 tendão do músculo tensor do tímpano.
(apófise curta) que mede 5mm de com-
7 ligamentos suspensores da bigorna. 8 mús-
primento e uma inferior (apófise longa) culo do estapédio (Modificado de Sauvage e Verg-
que mede 7mm de comprimento, na ex- nolles).
tremidade da qual se articula a cabeça do
estribo.
O estribo tem uma morfologia seme- se encontra acima do óstio da rinofarin-
lhante a um estribo de arreio animal, pesa ge, já na criança a tuba apresenta-se mais
aproximademente 3,5mg e tem 3mm de horizontalizada. Próximo ao óstio timpâ-
comprimento. É formado pela cabeça, nico é delimitada por parede óssea e pelo
colo, cruras e platina. O estribo faz a li- músculo tensor do tímpano e na região
gação final entre o conjunto timpano- da rinofaringe apresenta estrutura carti-
ossicular e os líquidos labirínticos. A laginosa. Ao se abrir na rinofaringe, o óstio
cabeça é articulada na apófise longa da tubário apresenta-se envolto por tecido
bigorna. No colo temos a inserção do linfóide denominado amígdala tubária. No
tendão do músculo do estribo que se nascimento mede de 17 a 18mm de com-
encontra dentro de uma proeminência primento, atingindo até 35mm na idade
óssea denominada pirâmide. Entre o colo adulta.
e a platina, uma estrutura em forma de Para melhor compreensão da anatomia
disco que se articula na janela oval do tridimensional da caixa timpânica, divi-
bloco labiríntico medindo 2mm2, existem dimo-la didaticamente em superfícies:
os dois arcos chamados cruras anterior e superfície lateral: corresponde ao
posterior (Fig. 9.12). tímpano.
A tuba auditiva, que comunica o ou- superfície anterior: óstio timpânico
vido médio com a rinofaringe, apresenta da tuba auditiva. A artéria carótida interna
revestimento de epitélio respiratório. Esse apresenta nítida relação com a tuba au-
trajeto no adulto tem inclinação em sen- ditiva, localizando-se logo abaixo de seu
tido caudal, portanto o óstio timpânico óstio timpânico.

CAPÍTULO 9 87
superfície inferior: nesse ponto o bul- encontramos a cabeça do martelo e o
bo da jugular interna é separado do ouvi- corpo da bigorna. Localizado póstero-
do médio por delgada lâmina óssea e algu- inferiormente às células mastóideas está
mas células chamadas hipotimpânicas. o seio sigmóide, que desemboca no bul-
superfície superior: tégmen timpâ- bo da jugular.
nico, fina lâmina óssea que separa a ca- superfície medial: a maior parte
vidade do ouvido médio da fossa cerebral dessa superfície é constituída por uma
média. elevação óssea chamada promontório, que
é a projeção da cóclea no ouvido médio.
Canal ósseo do músculo tensor do O processo cocleariforme se situa logo
tímpano. superficialmente à região do helicotrema;
superfície posterior: nervo corda do deste sai o tendão do músculo tensor do
tímpano, ramo do nervo facial, emerge em tímpano que se insere no colo do marte-
posição variável da parede posterior cru- lo. Notamos também duas comunicações
zando o tímpano na altura do colo do com o ouvido interno: janelas redonda e
martelo, penetrando na fissura petrotim- oval. A janela oval encontra-se recober-
pânica. Nesta mesma superfície temos ta pela platina do estribo e circundada
uma eminência óssea (chamada pirâmi- pelo ligamento anular, que permite a
de) que contém o músculo do estribo mobilização desta. A janela redonda
inervado pelo nervo estapédio, também encontra-se protegida por uma elevação
ramo do nervo facial. Temos também o óssea formando um nicho e recoberta por
aditus ad antrum, que é um canal que co- uma membrana que tem a movimentação
munica a maior célula da mastóide contrária do tímpano, quando da passa-
(antro) com a caixa timpânica. No antro gem da onda sonora (Figs. 9.13 e 9.14).
Fig. 9.13 1 membrana timpânica. 2 martelo. 3 bigorna. 4 ligamento maleolar superior. 5

tendão do músculo tensor do tímpano. 6 músculo tensor do tímpano. 7 nervo corda do tímpano. 8
nervo facial. 9 tuba auditiva.

88 CAPÍTULO 9
Fig. 9.14 1 nervo facial. 2 nervo petroso superficial maior. 3 músculo tensor do tímpano. 4
tuba auditiva. 5 estribo. 6 eminência piramidal. 7 canal semicircular lateral. 8 promontório
(Modificado de Sobotta e Becker).
Devido a essas relações estreitas com para o plexo pterigóide e para o seio
grandes vasos e sistema nervoso central, petroso superior.
podemos entender a gravidade das com-
plicações infecciosas desta região. A inervação do ouvido médio é feita
Há cinco artérias que irrigam o ouvi- através do nervo glossofaríngeo (IX par
do médio e seus elementos. Quatro ramos craniano). Há também fibras simpáticas
da artéria carótida externa e um da arté- dos nervos carotídeos superior e infe-
ria carótida interna. Os ramos da caróti- rior que se originam no plexo carotídeo
da externa são: interno.
A artéria timpânica inferior, ramo da A drenagem linfática do ouvido mé-
faríngea ascendente. dio é semelhante à do ouvido externo, já
A artéria timpânica anterior, ramo descrita.
da artéria maxilar interna.
A artéria timpânica superior e arté- Ouvido Interno
ria petrosa, ramos da artéria meníngea
média. O ouvido interno, também chamado
A artéria estilomastóidea, ramo da ar- labirinto, pode ser dividido em anterior,
téria auricular posterior. O ramo da ca- correspondendo à cóclea; e posterior,
rótida interna é a artéria caroticotim- abrangendo canais semicirculares e ves-
pânica. Estes vasos se anastomosam no tíbulo. O ouvido interno é constituído por
nível do promontório da cóclea e da pa- duas porções distintas: labirinto membra-
rede medial do ouvido médio. A drena- noso, preenchido por endolinfa, conten-
gem venosa é realizada por meio de veias do células sensoriais e vasos; labirinto
que correm paralelas às artérias e drenam ósseo que é separado do anterior por

CAPÍTULO 9 89
perilinfa, servindo de arcabouço para o
mesmo.
Labirinto Anterior e Vias Auditivas

Centrais
A cóclea está localizada entre o con-

duto auditivo interno e o canal carotídeo,
seu eixo aponta lateral e superiormente,
de tal forma que sua base olha para o
conduto auditivo interno e sua cúpula é
dirigida ao ouvido médio na região do
músculo tensor do tímpano.
Ela se relaciona anteriormente com o ca-
nal carotídeo, posteriormente com o canal
do nervo facial, inferiormente com as
células hipotimpânicas e a jugular, supe- Fig. 9.15 Cóclea. 1 cápsula ótica, 2
giro basal, 3 giro médio. 4 giro apical.
riormente com o músculo tensor do tím-
pano, lateralmente com o ouvido médio
e medialmente com o conduto auditivo estão situadas as diversas estruturas res-
interno. ponsáveis pela transformação de energia
A cóclea é composta por uma parte mecânica em estímulos elétricos.
óssea e uma membranosa. O ducto coclear tem morfologia trian-
A cóclea óssea é constituída por três gular, está situado na borda livre da lâ-
partes ligadas entre si, são elas: mina espiral dividindo o canal espiral
columela, parte central em forma de co- ósseo em três compartimentos: escala
ne, apresenta em sua base o crivo espirói- timpânica, escala média e escala vestibu-
de, que permite a passagem dos filetes ner- lar. As escalas timpânica e vestibular
vosos para o conduto auditivo interno. contêm perilinfa, enquanto a escala mé-
canal espiral, tem forma de caracol, dia contém endolinfa. A endolinfa é si-
descrevendo de dois e meio a dois e três milar ionicamente ao fluido intracelular
quartos de voltas sobre a columela, per- (alta concentração de potássio), e a peri-
fazendo em média 34mm. O calibre e a linfa é similar ao fluido cerebroespinal
curvatura do canal espiral ósseo gradu- (alta concentração de sódio). As escalas
almente diminuem em direção à cúpula, timpânica e vestibular se unem no ápice
assim, o giro médio é parcialmente enda cóclea em uma região denominada
caixado no giro basal e o giro apical no helicotrema. O ducto coclear contém em
giro médio (Fig. 9.15). suas paredes diversas estruturas:
lâmina espiral, lâmina óssea que Parede lateral:
acompanha o canal espiral aderente a esse Ligamento lateral (ou espiral): é
na sua face interna, apresentando uma constituído de tecido conectivo inserido
borda livre onde se situa o ducto cocle- na parede óssea, servindo de inserção à
ar. Apresenta um espessamento no seu membrana de Reissner e membrana ba-
periósteo, em sua face voltada para a silar.
escala média, chamado faixa sulcada, que Proeminência do ligamento espiral:
serve de inserção para as membranas de é bem vascularizada, possuindo uma ati-
Reissner e basilar. vidade metabólica elevada, ainda não se
sabe a função dessa estrutura.
A parte membranosa da cóclea está Estria vascular: é composta de cé-
contida na parte óssea, acompanhando em lulas epiteliais e rica rede capilar, é res-
parte sua morfologia. Ela divide diversos ponsável pela geração do potencial elé-
compartimentos no seu interior, onde trico do ducto coclear.

90 CAPÍTULO 9
Parede vestibular. são de tamanhos gradualmente maiores. A
Membrana de Reissner: separa a fila mais lateral contém os cílios maiores.
escala vestibular da média, tem origem no Células ciliadas externas: estão lo-
ligamento espiral e inserção na faixa calizadas no lado do ligamento espiral,
sulcada. É composta por uma camada de estão arranjadas em três a cinco filas ao
células epiteliais (na face voltada para a longo da membrana basilar, em um nú-
escala média) e uma camada de células mero de 12.000, aproximadamente. Igual-
conectivas (na face voltada para a escala mente às células ciliadas internas, são
vestibular). Essas duas camadas previnem recobertas por cutícula por onde saem
a mistura da endolinfa com a perilin- estereocílios, também ordenados por ta-
fa, sendo esta última tóxica ao órgão de manho. Os estereocílios formam seis a sete
Corti. filas paralelas em forma de V ou W, com
Parede timpânica: ângulo aberto olhando para o modíolo.
Membrana basilar: é basicamente
fibrosa, tem origem no ligamento espiral O estereocílio mais longo das células
e inserção na faixa sulcada. Desempenha ciliadas externas é firmemente embebido
papel importante na condução do som. na superfície inferior da membrana tec-
Com a passagem da onda sonora pelos tória, enquanto o contato com as células
líquidos da escala vestibular, a membra- ciliadas interna é pobre. O resultado é
na basilar deflete em direção à escala que durante o movimento da membrana
média. A elasticidade da membrana di- basilar, os estereocílios das células cilia-
minui em direção ao ápice da cóclea, das internas são defletidos por pressão di-
assim a região da deflexão máxima da reta contra a membrana tectória, enquan-
membrana varia em relação à freqüência to o estímulo efetivo para os estereocí-
do som emitido. lios das células ciliadas internas é o
movimento de fluido no espaço subtec-
O órgão de Corti é um órgão extrema- torial.
mente diferenciado com a função de trans- As principais células de suporte são
formação de energia mecânica em elétri- as células dos pilares e as de Deiters; elas
ca. Está situado na superfície da membra- possuem um sistema de filamentos endo-
na basilar embebida na endolinfa da es- celulares protéicos, que permitem sua
cala média. É composto de células sen- fixação com a membrana basilar e célu-
soriais e de suporte, recobertas por uma las ciliadas. As células dos pilares ante-
membrana gelatinosa chamada membra- rior e posterior formam um arco que
na tectória. delimita um espaço chamado túnel de
As células sensoriais são divididas em Corti, que isola o órgão do fluido da es-
ciliadas internas e externas, assim cha- cala média, além disso sustentam as por-
madas por apresentarem cílios (estereo- ções superiores das células ciliadas inter-
cílios). nas. As células de Deiters fazem a sus-
Células ciliadas internas: estão lo- tentação das células ciliadas externas, de
calizadas no lado modiolar do órgão de tal modo que toda porção basal das cé-
Corti, dispostas em uma única fila ao lulas ciliadas externas tem um espaço para
longo da membrana basilar, perfazendo as células de Deiters (Fig. 9.16).
um número de 3.400 células aproxima- A inervação aferente das células cilia-
damente. São recobertas por uma fina e das do órgão de Corti é feita pelo VIII
rígida cutícula, por onde vários estereo- par. Os corpos celulares dos neurônios
cílios se projetam; estes possuem em seu estão localizados no modíolo, formando
interior filamentos de actina que os man- assim o gânglio espiral, com aproximada-
têm rígidos. Os estereocílios são arran- mente 30.000 células. Os dentritos pas-
jados em três ou quatro filas paralelas, de sam pela membrana basilar, inervando
maneira que os cílios de mesma fila têm o tanto as células ciliadas internas como
mesmo tamanho e os de filas diferentes externas. Os anoxônios juntam-se no

CAPÍTULO 9 91
Escala vestibular
Escala média
Escala timpânica
Fig. 9.16 Órgão de Corti. 1 osso. 2 estria vascular. 3 ligamento lateral. 4 lâmina espiral.
5 fibras nervosas. 6 gânglio espiral. 7 membrana basilar. 8 pilares do túnel de Corti. 9 mem-
brana tectória. 10 células de Deiters. 11 células ciliadas internas. 12 células ciliadas externas. 13
membrana de Reissner (Modificado de Ba Huy e Bastion).
centro da cóclea, formando o ramo coclear nervo coclear. Devido a esses fatos pode-
e fazem sua primeira sinapse somente no mos concluir que as células ciliadas in-
núcleo coclear situado no tronco cerebral. ternas transmitem informações ao siste-
As células ciliadas são inervadas por dois ma nervoso central com muito mais pre-
tipos de neurônios, tipo I, correspondendo cisão espacial e temporal.
a 95%, e tipo II, a 5%. Os neurônios tipo I Os principais centros nucleares do
são bipolares, com seus processos peri- sistema auditivo ascendente são arranja-
féricos mielinizados. Os neurônios tipo II dos em pares bilateralmente, localizados
são pseudomonopolares, apresentando no pró-encéfalo, mesencéfalo e romben-
pouca ou nenhuma mielina em seus pro- céfalo (Fig. 9.17):
cessos periféricos. Cada célula ciliada pró-encéfalo: núcleo coclear (NC),
interna é inervada por 20 neurônios tipo I, complexo olivar superior (COS).
enquanto que cada neurônio tipo II iner- mesencéfalo: núcleo do lemnisco
va cerca de 10 células ciliadas externas. lateral (NLL), colículo inferior (CI).
Além disso, cada célula ciliada externa rombencéfalo: corpo geniculado
pode ser inervada por vários neurônios medial (CGM), córtex auditivo (CA).
tipo H, e esses fazem diversas sinapses
entre si. Como podemos notar, as célu- Passamos agora a descrevê-los separa-
las ciliadas externas, que correspondem damente.
a três quartos das células sensoriais, são O nervo coclear tem sua origem no
inervadas somente por 5% das fibras do glânglio espiral de Corti, que acompanha

92 CAPÍTULO 9
Fig. 9.17 Vias auditivas centrais. 1 células ciliadas externas. 2 células ciliadas internas. 3 gân-
glio espiral. 4 nervo coclear. 5 núcleo coclear ventral. 6 núcleo coclear dorsal. 7 corpo trapezói-
de. 8 complexo olivar superíor. 9 lemnisco lateral. 10 núcleo do lemnisco lateral. 11 comissura de
Probst. 12 colículo inferior. 13 comissura colicular inferior. 14 corpo geniculado medial. 15 córtex.

CAPÍTULO 9 93
o órgão de mesmo nome em toda a ex- núcleos se interligam bilateralmente atra-
tensão da cóclea. As fibras do nervo au- vés da comissura colicular inferior. As fi-
ditivo são classificadas, funcionalmente, bras saem do CI pelo pedúnculo do colí-
como aferentes especiais somáticas; e, culo inferior para o corpo geniculado
anatomicamente, como bipolares. As fi- medial.
bras centrais do nervo auditivo levam as O corpo geniculado medial (CGM) é o
informações da região apical da cóclea maior centro auditivo do tálamo, sendo
(freqüências baixas) e as fibras periféri- que todas as projeções ascendentes audi-
cas, da região basal da cóclea (freqüên- tivas passam por ele. Nesse ponto todas as
cias altas). fibras estabelecem sinapses, formam então
O núcleo coclear (NC) no tronco ce- um feixe chamado radiação auditiva que
rebral é dividido em: núcleo coclear dor- caminha em direção ao córtex auditivo.
sal (NCD) e núcleo coclear ventral (NCV). O córtex auditivo primário está loca-
Cada fibra do nervo auditivo ao entrar no lizado no plano supratemporal do giro
tronco cerebral se divide em um ramo temporal superior, e o córtex associativo
posterior (dorsal) e um anterior (ventral). ou secundário se estende sobre a borda
A primeira sinapse de todas as fibras lateral do lobo temporal, sobre grande
auditivas ocorre no NC com neurônios de parte do córtex insular e mesmo na par-
segunda ordem. A organização tonotópi- te mais lateral do opérculo parietal. O
ca no NC é a seguinte: fibras de freqüên- córtex auditivo primário é diretamente
cias baixas na região ventral e fibras de excitado por projeções provenientes do
freqüências altas na região dorsal. CGM, enquanto o córtex secundário é
No complexo olivar superior, a maio- excitado secundariamente pelo córtex
ria dos neurônios de segunda ordem primário e por projeções de áreas de as-
oriundos do NC passam para o lado opos- sociação talâmicas adjacentes ao CGM. As
to do tronco cerebral através do corpo áreas corticais estabelecem ligações en-
trapezóide em direção ao complexo oli- tre si através de conexões corticocorticais
var superior (COS). Todavia, algumas fi- (no mesmo hemisfério) e inter-hemisfe-
bras de segunda ordem passam ao COS ricais, passando pelo corpo caloso.
do mesmo lado. A maior parte das fibras Como podemos notar, os impulsos de
que entra no COS de ambos os lados aí ambos os ouvidos são transmitidos atra-
terminam, mas algumas ultrapassam es- vés das vias auditivas de ambos os lados
ses núcleos, indo diretamente ao LL e CI do tronco cerebral, com uma discreta
de cada lado. Conseqüentemente, cada preponderância de transmissão na via
COS recebe informações neurais ipsi e contralateral. Existem três diferentes lo-
contralaterais. Essa rede complexa entre cais no tronco onde ocorrem cruzamen-
o NC e COS provavelmente permite as tos entre os dois lados: corpo trapezóide,
interações operacionais funcionais binau- comissura de Probst e comissura colicular
rais, tais como localização do som. inferior. Os neurônios podem ou não es-
O lemnisco lateral é um trato que tabelecer sinapses nos COS, NLL e CI,
conecta as regiões auditivas inferiores ao portanto, a via de transmissão no total
conículo inferior. Esse trato contém fibras consiste de quatro até seis neurônios.
contra e ipsilaterais do NCV e COS. Assim sendo, impulsos partindo do mes-
Muitas fibras terminam no núcleo do lem- mo ponto chegam mais rapidamente ao
nisco lateral (NU), porém muitas também córtex do que os outros por serem mais
ultrapassam esse núcleo e se dirigem ao diretos (Fig. 9.17).
conículo inferior, onde a maioria termi-
na. Os NLL são interligados bilateralmente Labirinto Posterior e Vias
através da comissura de Probst. Vestibulares Centrais
O colículo inferior (CI) recebe a maio-
ria, se não todas, das fibras ascenden- O labirinto posterior, do qual fazem
tes dos centros auditivos baixos. Seus parte o vestíbulo e os canais semicircu-

94 CAPÍTULO 9
lares, é igualmente formado por uma parte nais estão dispostos de modo a poderem
óssea e outra membranosa. O vestíbulo ós- abranger os planos espaciais (Fig. 9.18).
seo apresenta um formato retangular Existem ainda dois aquedutos de co-
com orifícios em sua porção superior, que municação do ouvido interno com o ex-
o comunica com os canais semicircula- terior. O aqueduto vestibular ou aqueduto
res e o coloca em contato com o ouvido endolinfático nasce na face póstero-su-
médio através da janela oval. Além des- perior do osso temporal e dirige-se supero-
tes orifícios, o vestíbulo ósseo se comu- medialmente até encontrar o ramo comum
nica com a cóclea pelo orifício vestibu- dos canais semicirculares superior e pos-
lar da cóclea, situado mais inferiormen- terior, desembocando então no vestíbu-
te, e possui três zonas crivosas por onde lo. Estabelece uma comunicação entre o
passam vasos e nervos através do labirinto vestíbulo e o saco endolinfático.
ósseo provenientes do labirinto membra- O aqueduto coclear, por onde o espa-
noso. ço perilinfáfico estabelece uma comuni-
Os canais semicirculares são em nú- cação entre a escala timpânica e o espa-
mero de três: posterior, superior e late- ço subaracnóideo, situa-se próximo à ja-
ral. Apresentam forma tubular, com tra- nela redonda.
jeto em arco, com uma extremidade dila- Na parte membranosa do labirinto
tada chamada ampola e outra não dilata- posterior, dentro do vestíbulo, encontra-
da chamada não ampular. Os três canais mos o sáculo e o utrículo, que são estru-
desembocam em cinco orifícios no ves- turas com função de equilíbrio estático.
tíbulo, pois as extremidades não ampu- O utrículo ocupa a parte superior do
lares dos canais posterior e superior se vestíbulo, tem uma face externa voltada
unem em um ramo comum. Os três ca- para o estribo, separando-se deste por uma
Fig. 9.18 Labirinto ósseo. 1 cócIea. 2 canal semicircular superior. 3 canal semicircular pos-
terior. 4 canal semicircular lateral. 5 cruz comum. 6 janela oval. 7 janela redonda. 8 utrí-
culo. 9 sáculo (Modificado de Sobotta e Becker).

CAPÍTULO 9 95
distância de 2mm. No seu interior apre- O utrículo e o sáculo emitem dois
senta uma eminência chamada mácula do canais que se fundem, recebendo o nome
utrículo ou lápilus, que corresponde às de ducto endolinfático que se introduz no
terminações nervosas e células sensitivas aqueduto vestibular, indo terminar na
do mesmo. face posterior do rochedo, recoberto por
O sáculo, situado inferiormente ao dura-máter, em uma dilatação em fundo
utrículo, de dimensões menores, também de saco denominada saco endolinfático
apresenta uma região macular denomina- (Fig. 9.19).
da ragata. Se une ao ducto coclear pelo Por dentro dos canais semicirculares
canaliculus reuniens de Hensen. O sáculo temos seus ductos membranosos, que
e o utrículo são interligados em sua pa- apresentam a mesma configuração.
rede medial pelo ducto utriculossacular. Os canais membranosos estão dispos-
As máculas de ambos apresentam célu- tos excentricamente aos canais ósseos,
las sensoriais intercaladas por células de estando aderidos às suas paredes conve-
sustentação recobertas por uma substância xas, unindo-se às outras paredes por tra-
gelatinosa na qual estão mergulhados os ves de anel fibroso. Na extremidade ampu-
otolitos (formações de carbonato de cál- lar existe uma diferenciação epitelial em
cio) cujo deslocamento por inércia gera células sensoriais como as máculas do
estímulo nas células sensoriais. sáculo e do utrículo; porém, no ducto
Fig. 9.19 Labirinto membranoso. 1 ducto coclear. 2 sáculo. 3 utrículo. 4 ducto endolin-
fático. 5 saco endolinfático. 6 canalículo coclear. 7 estribo na janela oval. 8 janela redonda. 9
canal semicircular posterior. 10 canal semicircular lateral. 11 canal semicircular superior (Modifi-
cado de Sobotta e Becker).

96 CAPÍTULO 9
semicircular membranoso damos o nome O trato vestíbulo espinhal recebe fibras
de cristas ampulares. dos núcleos medial, lateral e descendente,
O nervo vestibular é formado pela sendo que as fibras que terminam no
união de dois ramos denominados ramos corno anterior da medula cervical são cru-
superior e inferior. Ambos formados por zadas, e as que descem ao longo de toda
filetes nervosos provenientes das células a medula são ipsilaterais.
sensoriais das cristas ampulares e das As fibras do trato vestíbulo espinhal
máculas do utrículo e sáculo. são responsáveis pelos reflexos posturais
O ramo superior provém da mácula do do corpo e pelo seu tônus muscular.
utrículo, da crista do canal semicircular A principal inter-relação com o cere-
superior (nervo ampolar superior) e da belo é feita pelo núcleo descendente, que
crista do canal semicircular lateral (ner- recebe fibras das cristas ampulares, e má-
vo ampolar lateral). culas e também do núcleo fastígio e ver-
O ramo inferior tem origem na mácula mis cerebelar, enviando também fibras
do sáculo (nervo sacular) e na crista do ca- para nódulos cerebelares, sempre ipsila-
nal semicircular posterior (nervo ampo- teralmente.
lar posterior). Os sintomas como naúseas e vômitos
Os ramos do nervo vestibular penetram encontrados em afecções labirínticas são
no conduto auditivo interno onde encon- devidos a ligações com o núcleo ambíguo
tramos um espessamento, correspondente do nervo vago.
ao gânglio de Scarpa, que apresenta cé- Todas as conexões entre núcleos ves-
lulas bipolares cujos neurônios formam tibulares, córtex e pares cranianos infor-
um nervo vestibular único. Este, por sua mam aos centros motores da medula
vez, se une ao nervo coclear, formando quanto à posição da cabeça, integrando
o VIIII par craniano. A partir daí, dirige-se o conjunto de reflexos destinados à manu-
para a fosseta lateral do bulbo, onde en- tenção da postura do corpo.
via fibras para quatro núcleos: lateral
(Deithers); superior (Bechterew); medial FISIOLOGIA
(Schwalbe); descendente (Roller);
Estes núcleos se situam no soalho do Ouvido Externo
IV ventrículo.
Existem porém algumas fibras do nervo A orelha externa é o órgão de recepção
vestibular que se divergem para o cerebelo, dos sons; o pavilhão auricular recolhe os
formando o trato vestíbulo cerebelar di- sons exteriores e através do conduto au-
reto, sem passar pelos núcleos citados. ditivo externo os encaminha através da
A partir dos núcleos medial e lateral membrana timpânica ao ouvido médio.
partem fibras que se reúnem ao trato O pavilhão tem um importante papel
longitudinal medial e se bifurcam em na recepção dos sons nos animais, onde
ascendente e descendente. sua mobilidade é evidente sob o efeito do
As fibras ascendentes, também chama- ruído. No homem, a orientação da cabeça
das oculomotoras, dirigem-se ao núcleo coloca o orifício do conduto na direção
do nervo abducente e realizam o nistag- do som e o pavilhão perdeu a mobilida-
mo horizontal. de característica do pavilhão dos animais.
As fibras descendentes se integrarão É provável que o formato especial do
ao trato vestíbulo espinhal, do qual fala- pavilhão tenha a finalidade de desempe-
remos mais adiante. nhar a função de orientar a origem da
As fibras do núcleo superior se incor- fonte sonora, ajudando a distinguir, por
poram ao trato longitudinal medial e se exemplo, um som que vem da frente e um
dirigem ao núcleo do nervo coclear e ao outro que vem de trás.
núcleo do nervo oculomotor do mesmo Békésy demonstrou que a concha, em
lado, que são responsáveis pelos nistag- particular, aumenta a intensidade da onda
mos vertical e rotatório. vibratória.

CAPÍTULO 9 97
O conduto auditivo externo forma um A proporção relativa de proteínas e
campo de ressonância que aumenta a lipídios varia pouco, qualquer que seja o
pressão das ondas e atua, assim, sobre o sexo ou a idade; assinala-se que o ceru-
conjunto das diferentes freqüências, mas me da infância é um pouco mais rico em
com uma nítida predominância para a lipídios que o do adulto. No cerume ve-
freqüência de 3.000Hz. lho ou nos condutos infectados a propor-
Este canal aéreo é um ressoador dife- ção de proteínas aumenta.
rente em cada indivíduo e do qual depen- Os métodos cromatográficos permitem
de a qualidade do som que chega ao colocar em evidência um grande núme-
ouvido médio. ro de ácidos graxos e de ácidos amina-
O trajeto sinuoso do meato acústico dos no cerume normal.
externo determina reflexão das ondas A produção do cerume pode ser alte-
sonoras em suas paredes, o que contri- rada em determinadas situações, assim,
bui para proteger o aparelho auditivo na mulher, sua atividade é maior duran-
contra o traumatismo dos sons de alta te a menstruação e as secreções diminuem
intensidade. nitidamente após a menopausa e também
A principal função do meato acústico na velhice. Seu funcionamento está sob
externo, no entanto, é a de proteger a a dependência do sistema simpático (um
membrana timpânica na profundidade e estresse qualquer, uma emoção pode au-
manter certo equilíbrio de temperatura mentar a excreção ceruminosa).
e umidade, necessário à preservação da O cerume tem um papel de proteção,
elasticidade da membrana timpânica. dificultando o crescimento bacteriano e
O cerume é uma substância pegajosa, de fungos, e segundo alguns autores, há
mole, amarelada, com pH normalmente um princípio fungostático e bacteriostá-
ácido (6,2 a 6,9), acumula-se no condu- tico, que seria uma lisozima.
to e se torna escuro pela oxidação e se Este poder fungostático e bactericida
alcaliniza levemente. é reduzido para as espécies dominantes
Existem relativamente poucos traba- na patologia da orelha externa (Aspergi-
lhos com relação à composição química llus, Staphylococcus aureus e Pseudo-
do cerume. monas).
Schemmel, corroborando as cifras de Sua ação inibitória é indiscutível, mas
Polonowski, dá a seguinte composição: variável segundo a espécie; a função prin-
Água 10,00% cipal do cerume é a proteção do revesti-
Materiais minerais 43,33% mento cutâneo da orelha externa.
Lipídios:
graxas neutras 13,0 Mecanismo Auditivo
colesterol 2,4 23,40%
ac. cerótico (cerina) 2,0 O fenômeno da audição é resultado de
fosfatídeos 6,0 uma série de eventos complexos que re-
Proteínas 23,0% sultam na interpretação cortical dos sons.
Pigmento 0,27% A energia sonora, que é vibraçâo me-
cânica, é transmitida através de um meio
A cerina dá ao cerume sua consistên- elástico, que é o ar, atingindo a membrana
cia especial e explica sua difícil dissolu- timpânica, fazendo-a vibrar. A membra-
ção pelo álcool ou éter. Esta substância na timpânica (MT) serve, portanto, como
não se encontra senão no cerume e em receptor e coletor da pressão acústica
quantidade infinitesimal no soro humano. gerada pela vibração. Sendo fina (0,07mm
Encontram-se os minerais habituais: de espessura), delicada e elástica, é ex-
sódio, magnésio, potássio, cálcio, fósfo- tremamente sensível a estas pequenas
ro e também cobre. O cerume é o único vibrações sonoras. Sua forma cônica pos-
produto humano que contém cobre em sibilita uma maior área sem que neces-
quantidade notável. site canal auditivo mais largo. Outra fun-

98 CAPÍTULO 9
ção é a de fechar e portanto a de prote- reflexo da janela redonda contrário ao
ger a cavidade do ouvido médio contra movimento da platina do estribo. Este mo-
a entrada de agentes estranhos. Sua área vimento causa um impulso nervoso com
é de 65mm 2 e forma um ângulo de 55º o epitélio neural do labirinto membranoso
em relação ao conduto auditivo externo. agindo como um transdutor elétrico. O
Devido a este ângulo e a seus ligamen- epitélio neural é composto por aproxima-
tos anulares, seu movimento não é tipo damente 15.000 células ciliadas, arranja-
pistão como pode parecer e sim látero- das em uma coluna de células ciliadas
inferior, como balanço lateral. Com estas internas e quatro colunas de células ci-
propriedades pode causar sensações au- liadas externas. As células ciliadas se
ditivas com pressões de até 0,0002 mili- deitam sobre células de suporte, estando
onts de pressão barométrica média. Os todo o conjunto sobre a membrana basi-
ossículos da cavidade timpânica estão lar. Este conjunto é contido no ducto co-
delicadamente suspensos na cavidade clear e é embebido em endolinfa. A po-
timpânica para transmitir as vibrações sição das células ciliadas é ordenada de
sonoras com mais eficiência. Quando uma modo a que cada local possa responder
pressão positiva é exercida sobre a mem- por determinadas freqüências. As células
brana timpânica, o cabo do martelo que ciliadas responsáveis pelas freqüências
está nela inserido se move medialmente, altas acima de 2.000Hz são as do turno
enquanto sua cabeça se movimenta late- basal da cóclea, enquanto as de baixa
ralmente, puxando o corpo da bigorna freqüência são encontradas no turno
com ela. Este movimento faz com que o médio e apical da cóclea.
ramo longo da bigorna se movimente Os neurônios periféricos que estão
em torno da cabeça do estribo, causan- distribuídos nas células ciliadas recebem
do um movimento através de sua platina a informação gerada na célula para trans-
na endolinfa que está em contato na ja- miti-la ao córtex cerebral. O deslocamento
nela oval. Este mecanismo faz com que do fluido da rampa timpânica desloca a
haja uma amplificação decorrente de um membrana basilar de modo ondulado,
efeito alavanca e da diferença de área produzindo uma torsão na parte ciliada
entre a membrana do tímpano e a janela da célula. Estas células geram transforma-
oval (aproximadamente 32 vezes menor). ções eletroquímicas no interior da célu-
Todo este conjunto timpanoossicular é res- la, resultando em estímulo no nervo que
ponsável por aproximadamente 40db de cria um código neural. Estudos eletrofi-
transmissão sonora, o que seria a perda siológicos descobriram que o nervo acús-
condutiva com toda a sua eliminação. tico é modulado para certas freqüências,
Como os líquidos cocleares (endolinfa e com certas fibras respondendo especifi-
perilinfa) não são compressíveis, é neces- camente a certas freqüências. Estas fibras
sária a ação da membrana da janela re- caminham através do tronco cerebral até
donda na outra extremidade do canal a formação reticular, onde é relatada sua
coclear para que haja um movimento relação com o estímulo seletivo de aler-
líquido intracóclea. O movimento do ta durante o sono, o que explica o fato de
estribo também não é como um pistão. uma criança chorando poder acordar mais
Seus ligamentos anulares e o tipo de facilmente sua mãe do que qualquer ou-
movimento da bigorna fazem com que seja tra pessoa da família. As respostas corti-
tipo balanço rotativo para dentro e para cais são realizadas no lobo temporal nas
fora da janela oval. áreas 41 e 42 de Brodinami onde há lo-
Esta vibração induz a movimentos dos cais tonotópicos freqüenciais específicos.
líquidos da cóclea. A perilinfa preenche
duas rampas ductos na cóclea, a timpâ- Mecanismo Vestibular
nica e a vestibular. Estas rampas parale-
las se comunicam no helicotrema (ápice O sistema vestibular é importante no
da cóclea). O movimento líquido causa o mecanismo do controle e coordenação do

CAPÍTULO 9 99
equilíbrio e postura. Funciona em coor- cílios que se projetam de cada tipo de
denação com o sistema nervoso central células. Um dos cílios é chamado de qui-
para manter uma atividade muscular cons- nocílio e os outros de estereocílios, que
tante necessária para obtenção destes são mais finos. A cobertura ciliar da crista
objetivos. O sistema vestibular registra é recoberta por uma massa gelatinosa. Esta
alterações da posição da cabeça e efeitos estrutura consiste em mucopolissacarídeos
gravitacionais, de aceleração, desacelera- e hialunurato de potássio. A cúpula se
ção e vibração. Estas informações são move igualmente em duas direções como
transmitidas ao sistema nervoso central uma porta vaivém, por vezes fechando o
para se juntarem a outras informações lúmen da ampola. Este movimento pre-
adicionais, visuais, auditivas, musculares, vine mistura de endolinfa de um lado para
de tendões, articulações, pele e pêlos que, o outro.
juntas, mantêm o equilíbrio e a orienta- A membrana otolítica cobre os cílios
ção espacial. O cerebelo recebe também de ambas as máculas e consiste em uma
estímulos aferentes, que são processados massa gelatinosa semelhante à da cúpula.
e integrados para coordenar movimentos Sobre a superfície da membrana oto-
corpóreos e posturais. lítica existem cristais de carbonato de
O estímulo fisiológico para o sistema cálcio conhecidos como otolitos. A mem-
vestibular ocorre através de aceleração e brana otolítica apresenta finos canais que
desaceleração linear e angular. Estímulos contêm as células sensoriais. Não existem
térmicos e galvânicos provocam alterações diferenças entre as células ciliadas da
vestibulares, mas não são fisiológicos. mácula e da crista, porém sua distribui-
Existem dois receptores sensoriais no ção é diferente. As células tipo I são mais
vestíbulo: a crista, localizada na ampola concentradas no vértice da crista e na
de cada canal semicircular, e a mácula, parte central da mácula. Os quinocílios
que é encontrada no sáculo e no utrícu- se arranjam espacialmente em relação aos
lo. As três cristas respondem pela acele- estereocílios, e são encontrados do mes-
ração angular e a mácula do utrículo pela mo lado na crista. No canal horizontal os
aceleração linear. A mácula do sáculo tem quinocílios sempre ficam do lado utricular
fisiologia desconhecida (talvez responda da célula. Na mácula o quinocílio fica na
pela aceleração vertical e vibratória). Há parte central. O arranjo dos quinocílios
dois tipos de células ciliadas sensitivas dá uma orientação espacial de 360º. A cú-
que agem como unidades receptoras no pula e a membrana otolítica agem como
epitélio da crista e da mácula. A tipo I geradores. A energia mecânica produzi-
tem forma arredondada, com a base enda pelos movimentos e pela gravidade é
volvida por um cálice nervoso que é a formada em sinal elétrico, amplificado
origem de um dendrito aferente em di- pela célula e inicia o impulso nervoso
reção ao gânglio de Scarpa no nervo ves- no dendrito vestibular aferente. A ativi-
tibular. dade bioquímica que gera o estímulo
As células tipo II têm uma forma ci- ainda é desconhecida, porém, segundo
líndrica, não apresentando o cálice ner- alguns investigadores, pode ser ação
voso, tendo somente uma fibra nervosa colinérgica, aminoácida ou de catecola-
aferente em sua base. Existem mais de 50 minas.

100 CAPÍTULO 9
CAPÍTULO
Semiologia Armada
em Otologia
A semiologia armada em otologia sem- Foi introduzido no início do século

pre deve ser usada para complementa- XIX, e seus testes específicos levaram o
ção da investigação pela anamnese e nome dos autores que o descreveram.
pelo exame físico; segue os mesmos Os diapasões mais utilizados são os de
princípios de que a clínica é soberana freqüências 512 e 1.024Hz, por serem
sobre os exames e estes exames apesar de freqüências médias do espectro humano.
poderem ser realizados por técnicos ou Os diapasões de freqüência grave são mais
pessoal paramédico devem ser sempre sensíveis para detectar perdas condutivas.
indicados pelo médico após exame clí-
nico. Teste de Weber (Fig. 10.1)
T ESTES DE DIAPASÃO É um teste de condução óssea realizado

através da colocação de um diapasão na
O método mais básico, rápido e de linha média da fronte ou na linha média
baixo custo que existe para a avaliação da calota craniana. Se o som se laterali-
subjetiva da audição são as provas de zar para o ouvido que apresenta a hipoa-
diapasão. Devem fazer parte, sistematica- cusia é sinal de comprometimento con-
mente, do exame físico otorrinolaringo- dutivo naquele ouvido. Se o som se la-
lógico do paciente com queixa auditiva teralizar para o ouvido melhor é sinal de
ou vestibular, independentemente dos comprometimento neurossensorial no
outros exames que porventura sejam ouvido hipoacúsico.
necessários. Sendo um instrumento ba- Se o som não se lateralizar e for ou-
rato e de simples manuseio, o diapasão vido igualmente em ambos os ouvidos, a
pode e deve fazer parte do exame clíni- audição é normal ou a queda auditiva é
co geral. similar em ambos.

CAPÍTULO 10 101
óssea do doente e do examinador. Ime-
diatamente após colocar o diapasão na
mastóide do doente até que o mesmo pare
de ouvir o som, passa-se o diapasão para
a própria mastóide e se o som continuar a
ser ouvido significa que o doente apresenta
provável disacusia neurossensorial.
Existem ainda muitos outros testes
pouco utilizados na rotina diária ou que
perderam importância devido a sua me-
nor confiabilidade e dificuldade de rea-
lização. São os testes de vibração óssea
Fig. 10.1 Diapasão colacado para o teste de
Weber.
ao colocar-se o diapasão na mandíbula,
no cotovelo, no esterno ou no joelho. Estes
testes servem para avaliar se o indivíduo
Teste de Rinne (Fig. 10.2) escuta o som colocado nestas posições,
o que pode significar uma anquilose do
Compara a audição do paciente por via estribo, e suspeita de otospongise, assim
aérea com a audição por via óssea. O como o teste de Gellé, em que colocamos
diapasão é colocado alternadamente so- o diapasão vibrando na mastóide, e com
bre a cortical da mastóide, em frente e uma pêra de borracha, ocluindo o con-
próximo ao pavilhão. O indivíduo com duto, ao fazermos pressão sobre a mem-
audição normal ou com disacusia neuros- brana timpânica há uma variação da sen-
sensorial irá ouvir o som mais alto quando sação sonora, que não ocorre na otospon-
o diapasão for colocado em frente ao giose.
pavilhão; este achado é conhecido como
teste de Rinne positivo. T ESTES A UDIOMÉTRICOS
O indivíduo com comprometimento
condutivo e com uma diferença entre a Audiometria Tonal Limiar
audição aérea e óssea de mais de 20db
irá ouvir melhor o som quando o diapa- É uma técnica de exame que utiliza
são for colocado na mastóide; este achado tons puros estabelecendo-se os limites
é denominado teste de Rinne negativo. mínimos de percepção sonora de um
indivíduo. Esses limites mínimos são
Teste de Schwabach obtidos através das respostas dadas pelo
indivíduo, devendo indicar a presença ou
É usado para comparar a condução ausência de sensação auditiva. Estas res-
postas são anotadas num gráfico, que tem
como abscissa a escala de freqüência e em
ordenadas a de intensidade em db HL.
Para esta testagem utilizamos um apare-
lho, audiômetro, que é composto por
gerador de freqüência, atenuador de in-
tensidade, fones de ouvido e vibrador
ósseo. Sob o ponto de vista clínico as
freqüências mais comumente estudadas
são: 250Hz, 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz,
4.000Hz e 6.000Hz.
Por se tratar de um teste que se utili-
za de tons puros a diferentes intensida-
Fig. 10.2 Diapasão colocado na segunda fase des, necessitamos de um preparo acústi-
do teste de Rinne. co do local onde o exame será realizado.

102 CAPÍTULO 10
É aconselhável o uso de cabine acústica
revestida de material de alta absorção
sonora.
Para conseguirmos o traçado audiomé-
trico, efetuaremos dois tipos de medida:
mensuração da audição por via aérea,
através da colocação dos fones de ouvi-
do, e audição por via óssea, utilizando-se
o vibrador ósseo.
Na medida da via aérea, o estímulo
auditivo será transmitido através do con-
duto auditivo externo, ouvido médio até
o ouvido interno. Ao passo que na via
óssea, o estímulo atingirá diretamente a
cóclea através dos ossos do crânio, prin-
cipalmente o da mastóide.
Fig. 10.3 Audiograma com perda profunda
Mascaramento bilateral mostrando freqüências onde não houve
percepção sonora.
É um ruído utilizado tanto na medida
da via aérea como na via óssea, para evitar
o fenômeno da laterização, que é a per- Finalidade da Audiometria Tonal
cepção do estímulo pelo ouvido contra-
lateral ao testado. A audiometria tonal pode dar várias
O mascaramento na via aérea é utili- informações quanto ao aparelho auditi-
zado quando notamos diferença supe- vo: detectar o tipo e o grau da eventual
rior a 40dB entre os ouvidos testados. É deficiência auditiva, ajudando assim no
aplicado no ouvido que mostra melhor diagnóstico e topodiagnóstico; acompa-
resposta auditiva. Na medida da via ós- nhamento do doente após tratamento
sea utiliza-se, rotineiramente, aplicado no cirúrgico ou medicamentoso, dando sub-
ouvido contralateral ao testado. sídios para programação da reabilitação
auditiva e/ou protetização.
Anotação
Classificação da Deficiência Auditiva
São utilizados sinais convencionais na
representação gráfica dos resultados da Limites normais 10 a 26dB
audiometria tonal. Na via aérea, os limia- Perda discreta 27 a 40dB
res obtidos são representados por um Perda moderada 41 a 55dB
círculo 0 em vermelho para o ouvido Perda moderada severa 56 a 70dB
direito e pelo sinal X em azul para o Perda severa 71 a 90dB
ouvido esquerdo. A via óssea é represen- Perda profunda Acima de 90dB
tada pelo sinal > referente ao ouvido
direito e < para o ouvido esquerdo. A Tipos de Curvas Audiométricas
não percepção do som por via aérea e
óssea também possui anotação própria Curva normal (Fig. 10.4).
que representamos por Curva condutiva: quando o estímulo
não percepção por via aérea ↓↓ sonoro não atinge o ouvido interno por
não percepção por via óssea qualquer afecção no ouvido externo e/ou
↓
médio. Desta forma teremos os resultados

O resultado final destas anotações no da via óssea em níveis normais e um
gráfico próprio constitui o audiograma rebaixamento da via aérea, ou seja, uma
(Fig. 10.3). dissociação entre as duas medidas (aérea

CAPÍTULO 10 103
Hz Hz
Fig. 10.4 Audiograma tonal normal. Fig. 10.6 Audiograma tonal com perda do tipo
neurossensorial.
e óssea) que se denomina GAP (do in- qüências graves e um comprometimento

glês diferença) (Fig. 10.5). maior nas agudas (Fig. 10.7).
Curva neurossensorial: quando temos
lesão das estruturas do órgão de Corti e Weber
do nervo coclear, obtendo-se um compro-
metimento tanto da via aérea como da via O Weber é um teste de via óssea como
óssea. Neste caso não notamos dissociação complementação da audiometria tonal,
entre as duas medidas (Fig. 10.6). confirmando ou não o tipo de curva en-
Curva mista: quando encontramos contrado. É realizado com o vibrador
associação de lesões do ouvido médio e ósseo colocado na região frontal.
interno. No tipo misto observamos disso- Se o indivíduo tiver uma patologia
ciação entre a curva aérea e óssea não tão condutiva ele perceberá o estímulo dado
acentuada como no tipo condutivo. No- pelo vibrador no ouvido afetado, ou seja,
tamos conservação da via óssea nas fre- no ouvido com medidas de via óssea
Hz Hz
Fig. 10.5 Audiograma tonal com perda do tipo Fig. 10.7 Audiograma tonal com perda do tipo
condutiva (GAP aéreo-ósseo). misto (condutivo e neurossensorial).

104 CAPÍTULO 10
preservadas e de via aérea comprometi- Alterações do ouvido interno adqui-
das. O inverso ocorrerá se o indivíduo ridas e genéticas
tiver uma patologia óssea preservada.
Se não houver diferença nas medidas Curva Mista
das vias aérea e óssea nos dois ouvidos
não haverá lateralização da percepção do Otospongiose
som. Otite média crônica com envolvi-
Para anotação dos resultados utiliza- mento do ouvido interno
mos o sinal: Presbiacusia associada à otite mé-
→ lateralização para ouvido direito dia secretora ou obstrução tubária
← lateralização para ouvido esquerdo
(Fig. 10.8). Audiometria Supralimiar
Gráficos e Patologias As alterações do aparelho auditivo não

só desencadeiam alterações no limiar
Os tipos de curvas encontradas e suas auditivo como podem também modificar
patologias mais freqüentes: a qualidade da sensação sonora, ou seja,
podem causar alterações das proprieda-
Curva Condutiva des físicas do som em relação à sensação
auditiva. Essas distorções são fenômenos
Agenesia do ouvido externo e/ou relacionados à freqüência, intensidade e
ouvido médio tempo.
Rolha de cerume O estudo destas alterações deu origem
Presença de corpo estranho no con- a um grande número de testes especiais,
duto auditivo externo e que pelo fato de serem executados em
Obstrução tubária sua grande maioria com intensidade aci-
Otite média aguda ma do limiar auditivo, são designados
Otite média crônica testes supralimiares. A grande importância
Otospongiose destes testes é que permitem a elabora-
Otite média secretora ção do diagnóstico topográfico, ou seja,
possibilitam a identificação do segmento
Curva Neurossensorial lesado do ouvido interno. São realizados
mais comumente nas freqüências agudas.
Otospongiose coclear
Presbiacusia Distorção da Sensação da Freqüência
Barotrauma do ouvido interno (Altura)
Trauma acústico
Trauma craniano É a percepção errônea da freqüência
Ototoxicidade do som. O que ocorre é que para uma
Neurinoma mesma freqüência o indivíduo não tem
Doença de Ménière a mesma sensação de altura em um e
Surdez súbita outro ouvido. A este fenômeno damos o
nome de diplacusia. É muito difícil de ser
pesquisado na prática, por isso é pouco
utilizado.
Distorção da Sensação
de Intensidade
Quando avaliamos a questão das uni-

Fig. 10.8 Anotação de um teste de Weber nor- dades audiométricas, e mais especifica-
mal. Sem lateralização. mente o decibel, vemos que a todo au-

CAPÍTULO 10 105
mento de intensidade física corresponde Distorção da Sensação de Tempo
um aumento da sensação sonora e, ain-
da mais, que estes aumentos se relacio- Esta distorção é chamada de fadiga
nam de forma logarítmica. Isto ocorre em auditiva ou adaptação patológica.
indivíduos com audição normal. Em al- O estímulo auditivo apresentado na
guns casos onde encontramos uma per- intensidade limiar pode deixar de ser
da auditiva do tipo neurossensorial, esta percebido ao cabo de alguns minutos de
relação de proporcionalidade deixa de exposição, se não for aumentada sua in-
existir. Verificou-se que nestes doentes a tensidade, revelando, desta forma, a exis-
sensação sonora de intensidade aumen- tência da fadiga auditiva. O resultado
ta mais rapidamente do que seria de se normal é perceber o estímulo durante 60%
esperar, pelo aumento da intensidade fí- aumentando-se a intensidade até 20db;
sica. A este fenômeno foi dado o nome se necessitarmos aumentar mais que 30db,
de recrutamento. A teoria mais aceita para sugere lesão retrococlear.
explicar este fenômeno é a de que as
células ciliadas externas, sendo mais sen- Audiometria Vocal
síveis e frágeis, respondem a sons pou-
co intensos e sofrem ação de agentes Na audiometria vocal temos três tipos
patológicos com mais facilidade. Já as de testes mais usados: discriminação
células ciliadas internas são menos sen- auditiva, logoaudiometria e SRT (Speech
síveis (só reagem a altas intensidades, a Recognition Threshold).
partir de 60, 80dB) e mais resistentes.
Assim, no recrutamento das células cilia- Discriminação Auditiva
das internas por lesão das células cilia-
das externas do órgão de Corti. Este teste é uma complementação da
Para pesquisa deste fenômeno usamos audiometria tonal. Para executá-lo usamos
quatro tipos de testes: teste de Fowler, logatomos ou sílabas sem sentido, balan-
teste de Luscher-Zwislocki, teste para ceadas foneticamente, obtendo-se assim
medida do reflexo do estapédio na impe- uma resposta da função auditiva, por meio
danciometria e o teste de SISI, sendo estes da recepção e discriminação dos sons, que
dois últimos os mais comumente usados. é um processo mais complexo, envolven-
No teste de SISI o indivíduo deve res- do atividades sensorial e cortical. A ano-
ponder a incrementos mínimos de inten- tação é feita através da porcentagem das
sidade dados em intervalos de tempo sílabas percebidas corretamente.
determinados. As respostas são anotadas O resultado normal varia de 100% a
em porcentagem: 80% de acerto, de 80% a 60% sugere
De 0% a 30% normal patologia condutiva ou neurossensorial
De 30% a 80% duvidoso periférica e abaixo de 60% uma patologia
De 80% a 100% presença de re- neurossensorial retrococlear ou central.
crutamento
Logoaudiometria
Quanto à medida do reflexo do esta-
pédio, saberemos se existe ou não recru- O objetivo deste teste é o mesmo da
tamento se compararmos os limiares da discriminação auditiva, só que é execu-
audiometria tonal aos limiares da medi- tado com palavras dissilábicas, onde a
da do reflexo do estapédio. Se a diferen- porcentagem das palavras percebidas
ça entre estas medidas for menor que corretamente em relação a diferentes
65dB, podemos interpretar como presença intensidades são anotadas num gráfico,
de recrutamento. obtendo-se curvas que vão caracterizar um
A detecção deste fenômeno, portanto, problema condutivo ou neurossensorial
sugere uma patologia periférica em nível com ou sem recrutamento. Este teste não
coclear (disacusia sensorial). é utilizado como rotina.

106 CAPÍTULO 10
SRT (Speech Recognition Threshold) integridade e função do mecanismo pe-
riférico da audição.
É um teste utilizado para confirmar- O exame com o uso de sua ponte ele-
mos os limiares auditivos encontrados na troacústica (timpanometria) permite de-
audiometria tonal, principalmente nos terminar a pressão do ouvido médio, mede
testes realizados em criança. a mobilidade da membrana timpânica,
A média das intensidades das freqüên- avalia a tuba auditiva e a continuidade
cias 500, 1.000 e 2.000Hz deverá ser da cadeia ossicular. Pode também forne-
compatível com a intensidade que o in- cer informações de recrutamento, limiar
divíduo discrimina 50% das palavras fa- auditivo e patologias retrococleares atra-
ladas, aceitando-se uma diferença de até vés da medida do reflexo do estapédio.
15dB. Se notarmos uma diferença maior Foi descrita também por Lopes F. a utiliza-
que esta, devemos repetir a audiometria ção do impedanciômetro para visualização
tonal. de movimento rítmico da agulha do ba-
lance para o diagnóstico de tumor glômico
Audiometria Infantil no ouvido médio.
A técnica impedanciométrica baseia-
É muito importante, antes de iniciar- se no princípio de que o nível de pres-
mos qualquer tipo de medida da audição são sonora é dependente do volume em
na criança, pesquisarmos quais as reações uma cavidade fechada. A cavidade fecha-
auditivas da mesma frente a sons da vida da pode ser obtida vedando-se o condu-
diária, como também observarmos suas to auditivo externo através de uma son-
respostas na sala de exame em relação a da apropriada inserida em seu vestíbulo.
diferentes intensidades de voz, através de A sonda tem três pequenos furos (Fig.
um diálogo informal ou solicitação de algu- 10.9). De um furo é emitido um tom puro
mas ordens. Com a análise destas reações de 220Hz; de um segundo furo parte uma
teremos alguma informação quanto aos li- saída para pressão de ar, que tem a ca-
miares esperados na audiometria tonal. pacidade de criar pressão positiva ou
A técnica usada na detecção dos limia- negativa na cavidade vedada (entre a
res auditivos na criança difere da do sonda e a membrana timpânica); portan-
adulto, pois são utilizados brinquedos to, em pacientes com perfurações timpâ-
para a execução da mesma. É chamada de nicas é impossível esta vedação e o exa-
audiometria tonal condicionada e pode ser
realizada a partir dos três anos de idade.
Esta técnica é a mais simples e a mais
comumente usada, mas nem sempre con-
seguimos executá-la, por ser um teste
subjetivo.
Caso não se consigam resultados satis-
fatórios através da técnica referida, deve-
mos solicitar uma testagem que independa
da colaboração da criança, ou seja, um teste
objetivo, sendo os mais usados as emissões
otoacústicas, a eletrococleografia (ECOG)
ou BERA brainstem evoked responses
audiometry audiometria das respostas
elétricas evocadas do tronco cerebral.
T ESTES I MPEDANCIOMÉTRICOS
Fig. 10.9 Esquema da sonda do impedanciô-
A impedanciometria ou imitanciome- metro colocada vedando o vestíbulo do conduto
tria é uma forma de medida objetiva da auditivo externo.

CAPÍTULO 10 107
me como um todo; o terceiro furo con- Timpanogramas tipo A. Ao se modi-
tém um microfone que mede o nível de ficar em positiva e negativa a pressão no
pressão sonora (SPL) do tom puro de conduto encontramos um pico de máxi-
220Hz colocado na cavidade. Esta pres- ma complacência igual para positiva e
são sonora é determinada pela compla- negativa e a curva deve ter os pontos de
cência da membrana timpânica e da in- complacência mínina em + e 200mm de
tegridade do sistema do ouvido médio. O H2O. Esta condição é encontrada em pa-
microfone quantificará o quanto de ener- cientes com pressão e mobilidade normais
gia acústica é refletida no conduto audi- (Fig. 10.10).
tivo externo. Uma grande quantidade de Esta condição pode gerar dois tipos de
energia será refletida quando o sistema do resultados diversos, classificados como Ar
ouvido médio estiver endurecido, condi- e Ad. O timpanograma Ar é quando a
ção patológica que encontramos em fixação curva está rebaixada (abaixo de 20% de
de cadeia ossicular, e líquido ou massa mobilidade), significando rigidez de cadeia
no ouvido. ossicular (Fig. 10.11). A curva Ad é quan-
Quando a energia refletida é menor, isto
é, maior nível de energia é absorvido pelo
sistema, significa que o sistema está amole-
cido, condição patológica que encontra-
mos nas membranas timpânicas flácidas
e descontinuidades da cadeia ossicular.
O teste impedanciométrico completo
inclui timpanometria, medida da compla-
cência estática, limiar do reflexo do es-
tapédio e suas possíveis adaptações (de-
cay do reflexo estapediano).
O teste é rápido, indolor e deve fazer parte
da rotina audiológica. Existem atualmen-
te equipamentos automáticos e portáteis.
A timpanometria é a medida das alte-
rações da complacência da membrana
timpânica causadas pelas alterações pres-
sóricas induzidas no conduto. E represen-
Fig. 10.10 Timpanograma normal (tipo A).
tada graficamente por uma curva que
mostra a mobilidade da membrana. Para
realizá-la deve-se colocar uma pressão
negativa e positiva medida em mm de H2O.
Se a complacência da membrana é maior
quando a pressão do ar é igual em am-
bos os lados da membrana, a timpanome-
tria nos fornece uma medida da pressão
aérea existente no ouvido médio através
da identificação da pressão existente no
conduto auditivo externo com a membra-
na na sua máxima complacência.
O timpanograma nos fornece uma
medida objetiva da mobilidade da mem-
brana, o que é importante particularmen-
te nas doenças que influenciam o mo-
vimento da membrana.
Os timpanogramas foram classificados
por Jerger em: Fig. 10.11 Timpanograma tipo Ar.

108 CAPÍTULO 10
do não há pico de complacência, sugerindo casos de pressão negativa do ouvido mé-
uma disjunção da cadeia ossicular ou um dio (Fig. 10.14).
tímpano com zonas de neotímpano (Fig. A medida da complacência acústica é
10.12). realizada quantificando-se a energia so-
Timpanogramas tipo B. Não há ponto nora refletida pela membrana. Enquanto
de máxima complacência ao se modificar a impedância é uma medida da imobili-
as pressões no conduto. Esta condição é dade, a complacência é uma medida da
observada em pacientes com sistema mobilidade. A complacência acústica do
muito rígido, como com líquido ou mas- ouvido médio é medida pela quantidade
sa na caixa (otite secretora, otite média de energia refletida pela membrana. Quan-
com tímpano fechado, colesteatoma etc.) do o sistema do ouvido médio está endu-
(Fig. 10.13). recido, maior quantidade de energia será
Timpanogramas tipo C. Representa refletida. Quando a energia refletida é
uma pressão negativa do pico máximo de menor, significa que maior nível de ener-
complacência. Condição encontrada nos gia é absorvido pelo sistema e que o sis-
tema está amolecido.
Portanto, uma condição que enrijeça
o ouvido médio tem uma alta impedân-
cia acústica e uma baixa complacência,
enquanto uma condição que amoleça
o sistema apresenta uma baixa impedância
e uma alta complacência. A impedância
é medida em ohms e a complacência é
medida em centímetros cúbicos. A com-
placência varia muito nas diversas pato-
logias, mesmo em indivíduos normais,
adultos, crianças, homens e mulheres, e
não deve ser tomada como um dado iso-
lado, mas ser examinada junto com o
exame completo, pois seus dados isola-
dos podem não ter validade; porém, se
encontrarmos complacência menor que
0,28cc ou acima de 2,5cc podemos afir-
Fig. 10.12 Timponograma tipo Ad. mar que se trata de uma condição anormal.
Fig. 10.13 Timpanograma tipo B. Fig. 10.14 Timpanograma tipo C.

CAPÍTULO 10 109
Medida do Reflexo do Estapédio ma auditivo, sem necessitar da colabora-
ção do paciente, sendo obtida objetiva-
A presença do reflexo acústico é de- mente pelo método de exame.
terminada por uma modificação da com- As emissões otoacústicas e os poten-
placência da membrana causada pela ciais auditivos evocados são os testes ob-
apresentação de um som alto ao ouvido jetivos mais utilizados.
testado. A contração do músculo do es-
tapédio altera significantemente o volu- EMISSÕES O TOACÚSTICAS
me e isto é claramente notado por uma
deflexão da agulha-teste ou é registrado Os métodos diagnósticos dedicados a
por uma pena métrica. Pode-se determi- avaliação auditiva vêm sofrendo, desde
nar o limiar do aparecimento do reflexo há mais de 25 anos, enormes progressos.
e este limiar deve aparecer 60dB acima Graças ao desenvolvimento da informá-
do limiar. Se o reflexo aparecer abaixo dis- tica e da popularização e barateamento
so deve ser considerado uma condição de dos computadores, métodos que apenas
recrutamento ao som. O reflexo pode ser se aplicavam em laboratório, acabaram
medido nas diversas freqüências e nor- por fazer parte do arsenal do diagnósti-
malmente é medido em 500, 1.000, 2.000 co audiológico. Assim a Audiometria
e 4.000Hz. O reflexo normalmente está cortical em seguida a Eletrococleogra-
abolido em qualquer patologia que afeta fia e a Audiometria de tronco cerebral
o sistema do ouvido médio ou em con- (chamadas de audiometria de respostas
dições de patologia neurossensorial, re- evocadas) passaram a fazer parte de nosso
trococlear. Ele é particularmente interes- instrumental audiológico, juntamente com
sante na paralisia facial, como pode ser um método menos sofisticado, a impedan-
visto no Capítulo 30. O músculo do es- ciometria, ou melhor imitanciometria
tapédio é inervado pelo nervo facial e este como hoje é chamada. São os denomina-
reflexo é resultado de sinapses centrais dos métodos objetivos da avaliação audi-
entre o nervo cocleovestibular e o faci- tiva, por não necessitarem da participa-
al. Através do reflexo do estapédio pode-se ção ativa dos doentes nas respostas e pelo
ter uma previsão do limiar audiométrico, fato de os examinadores tomarem pouca
o que é particularmente importante em parte na interpretação dos resultados.
crianças nas quais não é possível a au- Os denominados métodos objetivos ba-
diometria tonal limiar. Outro dado impor- seiam-se na obtenção de potenciais elétri-
tante que se pode obter da medida do cos obtidos em variadas regiões (córtex,
reflexo estapediano é a adaptação ou tronco cerebral, cóclea etc.), em resposta
decay do reflexo. Colocando-se um som a estímulos acústicos (potenciais estes que
que desencadeie o reflexo e mantendo-o são separados de outros não auditivos,
continuamente durante um tempo o mús- obtidos naquelas regiões, por mediadores
culo do estapédio tende à fadiga. Esta computadorizados), de modo a fornecer
fadiga é normal quando acontece após 10 uma maior precisão aos métodos.
segundos de estímulo. Quando o tempo Curiosamente, Kemp, em 1978, encon-
de fadiga é menor, existe a suspeita de trou potenciais auditivos (e não elétricos
uma patologia retrococlear, mais particu- como nos outros métodos) no conduto au-
larmente de um tumor do nervo acústi- ditivo externo e que poderiam surgir tam-
co devido a uma diferença de condução bém em resposta a estímulos acústicos.
nervosa do nervo cocleovestibular com Kemp os denominou de emissões otoacús-
alteração patológica. ticas e supôs que fossem de origem co-
clear. A descoberta das emissões otoacús-
A UDIOMETRIA OBJETIVA ticas foi recebida com pessimismo. Elas
eram inicialmente entendidas como arte-
A audiometria objetiva se refere ao fatos, possivelmente relacionadas com a
exame audiométrico para avaliar o siste- atividade do ouvido médio.

110 CAPÍTULO 10
Desde aquela época, aquelas manifes- coclear, e alguma é refletida na ativa-
tações acústicas obtidas por Kemp vêm ção máxima da atividade das células cilia-
sendo estudadas a fim de poderem ser uti- das de uma maneira inversa. Conse-
lizadas em nosso arsenal para o diagnós- qüentemente, alguma energia vibrató-
tico audiológico. Evidentemente muitas ria é propagada de modo retrógrado da
limitações existiam para seu emprego na cóclea através do ouvido médio em dire-
clínica diária como a sua pequena inten- ção ao conduto auditivo externo. É a
sidade e a sua mescla com outros ruídos energia refletida, que é medida no con-
existentes no conduto auditivo externo duto auditivo externo como emissão otoa-
provenientes de atividades motoras regio- cústica.
nais, batimentos cardíacos, respiração etc. J. A. Oliveira refere que: as células ci-
Como havíamos afirmado, o barateamen- liadas externas apresentam-se em número
to dos computadores veio permitir que de 10.000 a 14.000 no homem. Elas têm
este método tivesse seu custo diminuído, forma cilíndrica e se dispõem em três fi-
possibilitando hoje sua utilização clíni- leiras ao longo das espiras cocleares.
ca rotineira. Situam-se sobre a membrana basilar às
quais está firmemente aderida. São me-
Origem nores; na base da cóclea e maiores no
ápice. Elas são banhadas pela endolinfa
No início as EOA foram entendidas na sua porção ciliar e pela perilinfa em
como artefatos, possivelmente relaciona- suas partes laterais. Existem entre elas
das com a atividade do ouvido médio. outras células denominadas de sustenta-
Uma das evidências de sua origem coclear ção e o espaço existente entre elas, espaço
é que as emissões otoacústicas são influ- de Nuel, permite a sua movimentação. Em
enciadas por excessiva estimulação acús- seu pólo basal, há uma ligação muito fir-
tica, cujo efeito primário é a redução da me das células ciliadas com a células de
amplitude da emissão. Outras evidências Deiters, que são células de suporte e an-
da origem coclear, são os efeitos das dro- coradas na membrana basilar. Assim sen-
gas ototóxicas nos vários tipos de emis- do, o movimento das células ciliadas ex-
são. A aspirina, p. ex., reduz de modo tem- ternas pode repercutir sobre a membra-
porário as emissões otoacústicas. Outra na basilar e canal coclear. Cada célula
ainda é o fato de perdas de audição aci- apresenta dezenas de estereocílios. Os
ma de 25-30dB NA não apresentarem mais longos entram em contato com a mem-
emissões otoacústicas transitórias. brana tectória. Tem sido descrita a pre-
Segundo Probst e col.: as emissões sença de proteínas contráteis nas células
otoacústicas representam uma classe de ciliadas externas (actina miosina
resposta coclear de descoberta relativa- tropomiosina etc.). Há um sistema de
mente recente. Elas representam algum as- cisternas laminadas que só existe nas
pecto do mecanismo responsável pela sen- células ciliadas externas, e é formado por
sibilidade e precisão de sintonia exibi- vários planos de membranas logo abaixo
das pelo ouvido humano. Kemp propôs da membrana lateral da célula. Ele é um
que o amplificador biomecânico dentro conjunto de sacos e vesículas membrano-
do órgão de Corti é responsável por es- sos, achatados, adjacentes à membrana
tas propriedades. Este amplificador é a ori- plasmática lateral. Este complexo só existe
gem das emissões otoacústicas que são nas células ciliadas externas ao longo de
aparentemente geradas como produto das todo o comprimento destas células, en-
traveling waves iniciadas pelo movimento tre a placa cuticular do pólo superior e
de vibração da membrana basilar. o núcleo no pólo inferior na mesma área
Com base em considerações teóricas das células expostas aos espaços de Nuel.
e práticas dos processos de transdução, Pesquisas recentes têm demonstrado que
a maior parte de sua energia é transmi- as células ciliadas externas não têm a
tida para a frente em direção ao ápice capacidade de atuar como receptor coclear,

CAPÍTULO 10 111
não codificando a mensagem sonora. Têm Emissões Espontâneas
a capacidade de dois tipos de contração:
rápida e lenta. São efetores cocleares; Estas emissões consistem de sinais de
devido à sua eletromobilidade, ou seja banda estreita medidos no conduto auditi-
suas propriedades biomecânicas. Devido vo externo independentemente de um estí-
à energia liberada em sua contração rá- mulo acústico. Segundo Probst, são sinais
pida surgem as emissões otoacústicas. São estacionários que podem ser registrados por
respostas de energia de audiofreqüência longo período de tempo e são captados
da cóclea com origem nas células cilia- por uma sonda acústica contendo apenas
das externas e que podem então ser cap- uma microfone de alta sensibilidade,
tadas por um pequeno microfone no con- baixo ruído de fundo (noise floor) e com
duto auditivo externo em resposta a es- um menor volume de medida possível, de
tímulos em forma de clique. Esta energia tal modo que as pressões sonoras de pe-
é liberada pela cóclea e é transmitida pela quena amplitude destas emissões sejam
cadeia ossicular e membrana timpânica amplificadas e registradas. O ruído de
ao conduto auditivo externo onde pode ser fundo no conduto auditivo externo é
registrada. Estas emissões podem ser re- dominado por ruídos orgânicos de baixas
gistradas em doentes com audição no limi- freqüências. Estes ruídos associados ao
te da normalidade ou naqueles com uma fluxo sangüíneo, respiração, contrações
perda auditiva máxima de 30dB NA. musculares e movimentos temporoman-
Quando evocadas, a amplitude cresce com dibulares são responsáveis por ruídos de
o aumento da intensidade do estímulo evo- fundo intrínsecos, localizados abaixo de
cante. Há uma linearidade na resposta até 400Hz. Em conseqüência, filtros de pas-
20 ou 30dB, havendo em seguida uma sa- sa alto cortam, em redor de 400Hz, o si-
turação e a resposta passa a não ser line- nal do microfone. O processamento pos-
ar. Elas podem ser obtidas até 10dB abaixo terior dos sinais do canal auditivo con-
do limiar psicoacústico do paciente. siste na análise da freqüência, geralmente
Para que as emissões otoacústicas se- em forma de fast fourier transforms (FFT).
jam registradas é essencial que elas sejam Assim, com a média pelo FFT, somente
transmitidas ao conduto auditivo exter-
cerca de 10 amostras são necessárias para
no através da cadeia ossicular de modo
rapidamente alcançar o máximo de rela-
inverso ao seu mecanismo natural. É
ção sinal-ruído registrável.
evidente que alterações do funcionamento
O ruído de fundo do sinal registrado,
adequado do mecanismo transmissor da
conseqüentemente o limiar da emissões
cadeia comprometerão a observação e
otoacústicas detectável, é principalmente
detecção da emissões otoacústicas (otos-
determinado pela resolução da análise
clerose, otite média secretora, disjunção
da cadeia etc.). É um pré-requisito funda freqüência. Por exemplo, um ruído de
damental o encontro de uma timpanome- banda estreita usualmente requer uma aná-
tria normal e a presença de reflexos do lise por um longo período, com uma gran-
músculo do estribo para uma análise de chance de incluir ruídos de artefato
adequada das amplitudes das respostas na medida. Não obstante, sob condições
das emissões otoacústicas. de banda estreita, a filtração destes ruí-
dos será maximizada. Em contraste, um
Tipos de Emissões ruído de banda larga, analisado mais ra-
pidamente, resulta em larga filtragem do
Como conseqüência dos estudos que sinal e assim menos capacidade de re-
seguiram a respeito deste fenômeno des- jeição do ruído de fundo. É evidente
crito por Kemp, foram determinadas vá- que a presença das emissões espontâ-
rias formas de emissões: as espontâneas neas depende da qualidade do equipa-
e as evocadas. Entre as evocadas: as tran- mento empregado. Assim, quanto me-
sitórias, as estímulo-freqüência e as de- nos ruído de fundo, maior facilidade
nominadas de produtos de distorção. para registrar as emissões espontâneas. Se

112 CAPÍTULO 10
uma pessoa apresenta as emissões espon- ternas). Não é, no entanto, uma afirma-
tâneas em um ouvido, ela terá duas ve- tiva absoluta uma vez que quase a metade
zes mais possibilidades de ter no outro de ouvidos normais não apresenta as
ouvido. EOAE. Assim sendo podemos afirmar
Os vários autores referem que estas apenas que a presença de EOAE está re-
emissões são encontradas em 50% de lacionada com um funcionamento normal
pessoas com audição normal (Fig. 10.15). da cóclea.
O encontro das emissões espontâneas
seria um sinal de audição com limiares Emissões Evocadas
melhores que 30dB NA, no entanto a
sua ausência não tem significado semio- Ao contrário da anterior, estes tipos de
lógico. Ainda segundo Probst, as emis- otoemissões aparecem em conseqüência
sões espontâneas são encontradas com de um estímulo acústico. Para poder
muito mais freqüência no sexo feminino detectá-los é necessário um equipamen-
que no masculino (duas vezes mais fre- to um pouco mais sofisticado: a sonda que
qüentes nas mulheres). A causa deste é introduzida no canal auditivo deve ter
achado não é clara (menor tamanho da dois micromicrofones e dois microalto-
cóclea no sexo feminino?). Outro achado falantes, pois em alguns casos são apre-
deste autor é com relação à idade. Em sentados dois estímulos em intensidades
crianças, têm sido encontradas com me- diferentes numa mesma freqüência. Os
nor freqüência e também acima dos 50 aparelhos que são produzidos atualmen-
anos. te já vêm preparados para a medição dos
Até o presente, o significado biológi- vários tipos de otoemissões evocadas.
co e clínico das EOAE ainda não é in- As evocadas são subdivididas em:
teiramente conhecido. A grande correla- evocadas transitórias (EOAET), estímulo
ção clínica até o momento é entre elas e freqüência dependente (EOAFD) e produto
lesões cocleares (das células ciliadas ex- de distorção (EOAPD).
Fig. 10.15 Emissões espontâneas obtidas numa pessoa jovem, do sexo feminino e com audição normal.
No quadro maior (amplitude spectrum) podem ser visualizadas três emissões. A de maior amplitude está
localizada na freqüência 1729,3Hz e com uma amplitude de 13dB NPS.

CAPÍTULO 10 113
Esta classificação estratégica simples- 60dB NPS (nos lineares) e 80dB NPS (nos
mente define os tipos de emissões de não-lineares) e as respostas são medidas
acordo com o melhor tipo de estímulo ca- em seguida à estimulação. Elas são cap-
paz de evocá-las. tadas por pequenos microfones na son-
É importante enfatizar que a represen- da, amplificadas e sincronicamente me-
tação das emissões otoacústicas baseadas didas, da mesma forma que os potenci-
no tipo de estímulo provocante não pre- ais elétricos obtidos na audiometria de
tende implicar que cada emissão repre- tronco cerebral.
senta um único aspecto do micromeca- Os resultados obtidos inicialmente são
nismo coclear. De fato a maioria das evi- analisados num gráfico de duração da
dências revela que todas as emissões estão resposta, em microssegundos; e, em se-
relacionadas ao(s) mesmo(s) processo(s) guida, as emissões evocadas transitórias
que evidencia(m) a fluição de transdução captadas são também analisadas e decom-
da cóclea. Conseqüentemente as emissões postas com relação às freqüências e am-
otoacústicas são diferenciadas como res- plitudes sonoras que as constituem (Fig.
postas separadas somente como um meio 10.16).
de organizar estas noções que vêm cres- Temos, nesta figura, três quadros bá-
cendo na literatura.(Probst.) sicos. No primeiro, o maior, encontramos
Cabe colocar que estas três classes de a representação das respostas obtidas sob
emissões otoacústicas evocadas são una- três formas:
nimemente reconhecidas na literatura A & B onde o equipamento reve-
la a sobreposição das respostas armaze-
Emissão Otoacústica Evocada nadas em duas unidades de memória de-
Transitória (EOAET) nominadas A e B, visando analisar a re-
produtibilidade do sinal captado.
Como seu nome diz, este tipo de emis- A + B onde, através da média das
são aparece como conseqüência e durante respostas obtidas nas unidades de memó-
o estímulo provocante, daí ser denomi- ria, será realizado o cálculo da amplitu-
nada de transitória. Kemp inicialmente as de das respostas.
denominou de emissões otoacústicas A B onde, através da diferença
estimuladas pelo fato de que podem ser entre as respostas obtidas nas duas uni-
registradas; usando procedimentos de dades, o equipamento analisará a quan-
média de tempo (time-averaging) seguin- tidade de ruído de fundo.
tes a estímulo transitório como p. ex. Quanto maior o ruído de fundo menos
cliques. Em estudos posteriores Kemp confiáveis os resultados. Quanto maior a
as denominou de respostas cocleares evo- coincidência entre as linhas dos dois
cadas ou ecos, devido à sua típica canais, mais significativas as emissões
ocorrência após os estímulos. obtidas. Ainda nesta janela maior (extre-
A despeito de sua terminologia múl- midade superior direita) vemos a indica-
tipla a expressão emissão otoacústica ção da reprodutibilidade das respostas.
evocada transitória (EOAET) é preferi- Quanto maior, melhor a significação do
da em virtude de diferenciá-la da evoca- teste. Abaixo de 50% as respostas não são
da, pelo tipo de estímulo evocante que é consideradas significantes. As respostas
transitório, temporário. são analisadas numa faixa de 0 a 20ms.
Ela é obtida após a apresentação de um Essas otoemissões transitórias são
estímulo tipo clique ou bursts. No analisadas pelo aparelho e decodificadas
equipamento por nós utilizado, o estímu- nas suas freqüências num outro gráfico
lo é um clique com freqüência entre (janela direita acima) onde aparece o
500Hz e 4kHz. Os cliques são apresen- espectro das emissões otoacústicas tran-
tados em série, de forma linear ou não- sitórias evocadas.
linear (com polaridades diferentes) com Como o estímulo é um clique de ban-
intensidades variando até o máximo de da larga, toda a cóclea é estimulada e as-

114 CAPÍTULO 10
Fig. 10.16 Representação gráfica da tela do computador, representando as emissões transitórias obti-
das após estímulo com clique.
sim a resposta é uma expressão da cóclea incidência das EOAET especialmente nas
por inteiro, não informando a respeito de freqüências dominantes. Quando doentes
locais específicos. Assim não podemos com perdas semelhantes de audição fo-
determinar com segurança absoluta, quan- ram comparados com os de D.A.I.R., hou-
do existe uma perda auditiva, se esta é ve uma significante diferença no encon-
maior em graves ou em agudos. Sabemos tro de emissões naqueles com D.A.I.R.
através das publicações existentes (Bon- Assim sendo, as EOAET não são de-
fils & Uziel) que as EOAET podem ser pendentes de uma conservação global das
obtidas mesmo em perdas auditivas em células ciliadas externas, pois a preser-
redor de 30dB NA e são encontradas em vação da audição em algumas freqüências
cerca de 98% dos indivíduos com audi- pode gerar aquelas emissões, uma vez
ção normal. Sabe-se também que em que as regiões mais importantes na gera-
deficiências auditivas com conservação da ção das EOAET estão entre 1 e 2kHz (fre-
audição ao redor de 1kHz, elas podem ser qüência de ressonância do ouvido médio?).
obtidas mesmo que as perdas em outras Segundo Kemp, uma conclusão impor-
freqüências sejam maiores. Na maioria dos tante é que a presença da EOAET não
casos as EOAET são compostas de múl- quantifica as perdas auditivas, mas detecta
tiplas freqüências com diferentes latên- sua presença. Outros parâmetros como:
cias, limiares, amplitudes e duração. latência, duração e espectro de freqüên-
Pelo fato de as EOAET serem detecta- cia parecem ser de pouco interesse para
das em pessoas com audição essencial- aplicações clínicas até o momento.
mente normal, está sendo empregada na
avaliação de doentes que não conseguem Emissões Estímulo-Freqüência
responder adequadamente a uma audio- (EOAEF)
metria convencional e em screening.
Assim sendo, com certa precisão, pode- As emissões otoacústicas estímulo-fre-
mos dizer que a presença de EOAET in- qüência são geradas durante estímulo
dica uma audição com limiares melhores contínuo com um tom simples de baixa
que 30dB NA. intensidade. Em contraste com as EOAET
Deficiências auditivas induzidas pelo elas representam a resposta evocada mo-
ruído (D.A.I.R.) têm revelado redução da mentânea (steady-state). Especificamen-

CAPÍTULO 10 115
te representam uma energia acústica adi- princípio das freqüências distorcidas
cional na freqüência de estimulação. A como explicadas anteriormente. Os pro-
sua amplitude relativa em proporção à dutos distorcidos são mais bem obtidos
intensidade do estímulo provocante cresce na terceira potência (quando elevados ao
de modo não linear. Por serem de difícil cubo), daí o nome de produto de distor-
captação e análise não são empregadas ção cúbico.
clinicamente.
Modo de Obtenção
Emissões Otoacústicas Produtos
de Distorção O sistema empregado para medir as
EOAPD consiste de dois osciladores dos
As emissões otoacústicas produtos de quais as saídas são enviadas, via atenua-
distorção (EOAPD) representam um ou- dores, para dois transdutores separados
tro tipo de emissões otoacústicas evoca- (receptores). Os dois sinais são mistura-
das, isto é, surgem como resultado de um dos acusticamente antes de serem apre-
estímulo sonoro. Da mesma forma que nas sentados no canal auditivo por meio da-
anteriores (emissões otoacústicas; evoca- queles tubos colocados na sonda que veda
das transitórias e estímulo-freqüência) o canal auditivo. A maioria das experi-
emprega-se, como nos impedanciômetros, ências revela que os produtos distorcidos
uma sonda aplicada ao conduto auditivo mais evidentes (isto é com maior ampli-
externo e na qual existem dois pequenos tude) surgem numa freqüência que pode
tubos através dos quais são apresentados ser calculada pela expressão matemática:
dois tons puros numa freqüência escolhi- 2F1-F2, onde F1 é diferente de F2 (mais
da (F1 e F2). Ao contrário da emissões bem identificada na terceira potência da
transitórias (que avalia a cóclea global- diferença do sinal sonoro). Também tem
mente), elas são freqüências específicas sido observado que sua amplitude é maior
o que nos proporciona uma mais ampla quando a razão entre F1 e F2 (F2/F1) é
aplicação clínica. igual a 1.22. Estudos de Nielsen et al. mos-
Este tipo de emissão otoacústica é a tram que a relação compreendida na fai-
mais recentemente empregada na clíni- xa de 1.20 a 1.25 (F2/F1) é a ideal para a
ca. Kemp (1979) define como sendo: a obtenção das respostas distorcidas.
energia acústica, medida no canal audi- O nível total de intensidade dos dois
tivo externo, originando-se da cóclea pela estímulos sonoros (L1 e L2) não pode
interação não linear de dois tons puros exceder a 80dB NPS pois poderá estimular
aplicados simultaneamente. a contração do músculo do estribo e afe-
Os dois tons puros são denominados tar a função de missão do ouvido médio.
F1 e F2 (são os tons primários). Quando Segundo Probst et al., a intensidade so-
há linearidade na resposta esperamos nora (L1 e L2) dos dois estímulos primá-
que o sinal aplicado a um amplificador rios (F1 e F1) é mais efetiva quando há
(Osterhammel & Rasmussen 1992) seja na uma diferença de 5 a 10dB NPS entre eles,
sua saída igual ao som inicial multipli- isto é, L1 é 5 ou 10dB NPS maior que L2.
cado pelo ganho do amplificador. Se no No entanto, outros autores, em publica-
entanto o amplificador não for linear ções mais recentes, relatam que L1 deve
(como acontece com a cóclea), uma aná- ser igual a L2 (Rasmussen et al.) para se
lise do som amplificado revelará a pre- obter melhor amplitude de resposta.
sença de outras freqüências não existen- Quase todos os trabalhos mostram que
tes no som antes da amplificação. Dize- os produtos de distorção cúbicos refletem
mos neste caso que o som amplificado está a integridade da cóclea no local da mem-
distorcido. Estes tons que não constavam brana basilar que é associado com o centro
do sinal inicial são os produtos distorcidos. geométrico da freqüência dos dois tons
Os produtos de distorção no ouvido puros primários (F1 e F2). Para emprego
humano são registrados utilizando-se o clínico, as duas freqüências primárias

116 CAPÍTULO 10
devem ser geometricamente centradas por mática ou manual, dos produtos de dis-
volta das freqüências audiométricas usu- torção nas várias freqüências (F) audio-
almente testadas (0,5-0,750-1-2-3-4-6 e métricas escolhidas e num determinado
8kHz). Por exemplo (Fig. 10.17), para nível de intensidade sonora (L) fixa.
1kHz emprega-se: F1 = 910Hz e F2 = Assemelha-se muito com um gráfico
1.112Hz. A relação F2/F1 é 1.22 e o pro- audiométrico (especialmente como quan-
duto de distorção é de 19dB NPS a 2F1-F2 do apresentado de forma linear). Na li-
(708Hz) num ruído de fundo de -15dB teratura é denominado de DPGRAM, pa-
NPS. lavra sem sentido em nossa língua. À
Como resposta gráfica temos três for- semelhança do eletrococleograma (o es-
mas: tímulo é sonoro e a resposta é um poten-
a. Gráfico amplitude espectro. Nesta cial elétrico) denominamos audiococleo-
parte do exame analisamos as respostas grama, pois o estímulo é um som e a res-
aos estímulos sonoros numa determina- posta também.
da freqüência e intensidade. Pelo fato de os produtos de distorção
b. Gráfico Input/Output (entrada/saí- serem de 50 a 60dB NPS menores que o
da). Neste estudamos as respostas a cada estímulo provocante, temos uma limita-
freqüência sonora (F) e em diversas in- ção no valor de 45dB NA (nas transitó-
tensidades (L), buscando o limiar da res- rias o limite é em torno de 30dB NA). Com
posta aos estímulos. Estes estímulos, perdas auditivas até 45dB NA podemos
numa determinada freqüência, podem obter produtos de distorção e em perdas
variar de 10 a 70dB NPS em intensida- maiores não. Assim sendo é possível tra-
des crescentes (5 em 5 ou 10 em 10dB çarmos uma curva de respostas cocleares
NPS) ou em ordem decrescente inician- até limiares de 45 a 50dB NA.
do com 70dB NPS e diminuindo até não Em perdas auditivas maiores, portan-
haver mais resposta. to, não obteremos respostas. Quando em
c. Audiococleograma (DPGram). É o portadores de disacusias sensoriais (ape-
gráfico que se obtém, de maneira auto- nas lesão coclear), o audiococleograma
Fig. 10.17 Gráfico amplitude spectrum que revela a amplitude da resposta das emissões produtos de
distorção obtidas a 1kHz quando o estímulo foi de 70dB NPS.

CAPÍTULO 10 117
Fig. 10.18 Gráfico input-output obtido quando estudamos as amplitudes otoacústicas produtos de dis-
torção, quando numa freqüência fixa, variando as intensidades dos estímulos. Podemos assim determinar
os limites das emissões em cada freqüência estudada.
Fig. 10.19 O audiococleograma, gráfico obtido quando mantemos a mesma intensidade do estímulo
variando as freqüências. Assim teremos um gráfico que representa a resposta da cóclea nas freqüências
audiométricas.

118 CAPÍTULO 10
Fig. 10.20 Audiococleograma de um recém-nascido com algumas horas de vida. Notar que as ampli-
tudes das respostas, das emissões produtos de distorção, são bem maiores que as obtidas num adulto.
reflete de modo bastante adequado o grá- Doentes que, por sofrerem de doenças
fico audiométrico. Não podemos compará- as mais variadas, apresentam dificulda-
lo a uma audiometria tonal, pois nesta, de na informação numa audiometria con-
quando o paciente levanta a mão afirman- vencional, mesmo aqueles simuladores
do uma resposta, na realidade estamos podem ser detectados com facilidade.
obtendo uma quantidade enorme de in- b. Crianças pequenas e mesmo lac-
formações. O tom puro segue várias vias tentes:
auditivas até a córtex e o paciente ao Estas podem ter sua audição coclear
levantar o braço revela a integração au- avaliada de modo objetivo, rápido e eco-
ditiva motora, mostrando a coordenação nômico, podendo inclusive substituir a
adequada à resposta. No audiococleogra- audiometria de tronco cerebral ou eletro-
ma as respostas são objetivas e apenas a cocleografia, que tomam mais tempo e são
cóclea, em especial as células ciliadas mais dispendiosas. Em recente trabalho,
externas e o ouvido médio (as emissões verificamos a superioridade do audioco-
viajam da cóclea para o canal auditivo cleograma sobre as emissões transitórias,
externo através do conjunto tímpano os- em recém-nascidos de berçário, pois este
sicular) estão sendo analisados. Daí a primeiro permite uma análise da cóclea
importância de se fazer antes uma tim- em freqüências específicas. O teste pode
panometria, pois, a presença de pressões ser facilmente realizado de maneira rá-
negativas alteram de modo significativo pida após a indução do sono fisiológico
as amplitudes dos produtos de distorção pós-prandial.
(Osterhammel et al.), assim como quais- c. Acompanhamento de doentes que
quer alterações do OM. utilizam drogas ototóxicas. As alterações
O estudo dos produtos de distorção da na amplitude das otoemissões podem
emissões otoacústicas tem várias aplica- preceder alterações auditivas mais graves
ções clínicas: (Lonsbury-Martin et al.). As células cilia-
a. Avaliação auditiva de doentes difí- das externas são as primeiras a serem le-
ceis de testar: sadas pelos ototóxicos. Assim, parece ser

CAPÍTULO 10 119
o método ideal para o seguimento de do- dade ao ruído ambiental intenso. Os au-
entes durante o tratamento com drogas tores concluem que este teste é mais sen-
ototóxicas, especialmente naqueles sub- sível que o TTS e deverá ser empregado
metidos à quimioterapia. na avaliação da fadiga auditiva e na pre-
d. Deficiência auditiva induzida pelo venção da deficiência auditiva induzida
ruído. Pessoas que durante a jornada de pelo ruído.
trabalho ficam expostas a ruído excessi- e. Diagnóstico precoce do neurinoma
vo podem experimentar, ao longo do tem- do VIII par (neurinoma acústico).
po, perdas auditivas progressivas especi- Especialmente em quadros de surdez
almente em freqüências agudas. Por apre- súbita provocadas pelo neurinoma, em-
sentarem alterações nas EOA que prece- bora possa haver acentuada perda de
dem as alterações dos limiares audiomé- audição na audiometria tonal, haverá uma
tricos (Lonsbury-Martin et al.), estes conservação dos produtos de distorção ou
indivíduos, quando monitorizados, podem até mesmo nas transitórias, a menos que
ter suas perdas auditivas evitadas. Sutton tenha havido lesão da cóclea por compres-
e col. propõem um teste que teria a mesma são tumoral. São vários os casos descri-
finalidade do TTS (temporary thresold tos na literatura (Probst e col., Martin e
shift). Em vez de as intensidades (L) de col., Lonsbury-Martin e col. etc.) e mesmo
F1 e F2 serem as mesmas o teste é feito em nossa casuística (quatro doentes com
com F1 a 55dB NPS e F2 a 30dB NPS neurinoma e conservação dos produtos de
antes e após a apresentação de um distorção). Berlin e col. descrevem a pos-
ruído intenso (105dB NPS a 2,8kHz) por sibilidade de diagnóstico diferencial en-
três minutos. Diferenças significativas tre uma deficiência auditiva de origem co-
nas amplitudes das respostas 2F1-F2 ou clear e de origem neural pela supressão
2F2-F1 revelam uma maior suscetibili- contralateral das emissões (Fig. 10.21).
Fig. 10.21 Audiococleograma de uma paciente portadora de surdez súbita por neurinoma do VIII par.
Notamos amplitudes de respostas próximas ao normal nas freqüências de 750Hz e 1 e 2kHz, enquanto a
audiometria tonal revelava profunda perda de audição sensório-neural.

120 CAPÍTULO 10
Doentes com neurinoma do VIII par, Nas fases mais avançadas, já com com-
com lesão retrococlear, demonstram pe- prometimento coclear, sem flutuação da
quena redução dos EOAPD, mesmo em audição, as amplitudes das emissões fi-
presença de apreciável deficiência audi- cam bastante reduzidas ou mesmo ausen-
tiva, uma vez que as células ciliadas ex- tes e estão mais compatíveis com os li-
ternas continuam a funcionar normalmen- miares auditivos.
te. Entretanto alguns doentes com neu- Assim, alguns autores sugerem a subs-
rinoma podem apresentar lesões coclea- tituição da audiometria e teste do reco-
res, por problemas de vascularização pela nhecimento da palavra, durante a prova
compressão tumoral e degeneração retró- com glicerol, pela busca das emissões
grada das células cíliadas. otoacústicas.
f. Na hidropisia endolinfática ou do-
ença de Ménière. EletrococleografIa (ECOG)
Tanto na hidropisia endolinfática agu-
da, quanto na doença de Ménière, as al- A ECOG é a gravação de atividade
terações cocleares podem ser reversíveis. elétrica evocada do órgão periférico da
Nas fases iniciais (de distorção mecâni- audição. Duas respostas elétricas são
ca da membrana vestibular) aparecem per- obtidas, uma da cóclea e outra do nervo
das auditivas especialmente em tons gra- auditivo, respectivamente o microfonismo
ves, flutuantes, sensação de pressão nos coclear e o potencial de ação do nervo.
ouvidos, crises vertiginosas e com recu- Para obtenção destas respostas utiliza-
peração auditiva espontânea ou não. Neste mos um aparelho gerador de estímulos
momento ainda não há lesão de células que emite um som transitório acústico,
ciliadas. Deste modo o audiococleograma conhecido em duração e intensidade, que
poderá mostrar emissões com amplitudes chamamos de clique. O clique é um
dentro ou próximo da normalidade suge- sinal acústico que contém quase todo o
rindo limiares auditivos melhores (Fig. espectro da freqüência sonora e pode ter
10.22). polaridades diferentes, alternadamente
Fig. 10.22 Audiococleograma de um paciente que apresentou surdez súbita por hidropsia endolinfáti-
ca. Nota-se uma discreta redução nas amplitudes dos produtos.

CAPÍTULO 10 121
inversas, somente positivas (compressão) que é de pequena intensidade, para que
ou somente negativas (rarefação). Este ele possa percorrer o sistema elétrico do
clique pode ser filtrado no espectro de aparelho. Neste pré-amplificador existe
freqüência desejado. Utilizamos uma ban- um medidor de impedância do eletrodo
da passante (espectro de freqüência) de 30 que serve para sabermos se o contato dos
a 3.000Hz com duração do clique de eletrodos com a pele está bom.
0,08ms. Este espectro nos dá uma freqüên- O outro eletrodo é o chamado referên-
cia média de aproximadamente 2.000Hz. cia, que é colocado no lobo da orelha.
Estes estímulos acústicos geram uma res- Utilizamos eletrodo tipo agulha, que é
posta elétrica que será captada por um colocado no subcutâneo. Este eletrodo dá
eletrodo colocado próximo à cóclea. Este ele- a diferença de potencial com o ativo que
trodo é o eletrodo chamado ativo. resultará na resposta.
Utilizamos como eletrodo captador O terceiro eletrodo é o terra, que é
(ativo) um eletrodo tipo clip colocado no colocado sobre a fronte. Utilizamos ele-
conduto auditivo externo, o mais próxi- trodo de superfície.
mo possível da membrana timpânica, por A resposta elétrica obtida por uma
meio de microscopia após limpeza. Pode seqüência definida de cliques é novamen-
ainda ser utilizado um eletrodo tipo agu- te amplificada e somada por computação.
lha, que é colocado através da membra- Utilizamos de rotina séries de 1.024
na timpânica sobre o promontório (Fig. cliques. O somatório das respostas a es-
10.23), o que faz com que este tipo de tímulos idênticos e repetidos melhora a
eletrodo receba uma resposta de maior relação sinal-ruído, tornando a resposta
amplitude pela proximidade à cóclea e mais evidente quanto maior for o núme-
nervo auditivo. Porém, o eletrodo tipo clip ro de passagens.
também recebe sinais suficientemente Na ECOG a resposta que fornece maio-
fortes para que os resultados sejam seme- res informações é o potencial de ação do
lhantes (Figs. 10.15 e 10.24). nervo. O microfonismo coclear somente
Estas respostas elétricas captadas pelo nos dá uma certeza quanto à colocação
eletrodo ativo são enviadas ao pré-ampli- do eletrodo, confirmando que está cap-
ficador que irá amplificar o sinal elétri- tando respostas, mas às vezes o microfo-
co evocado pela cóclea e nervo auditivo, nismo pode não aparecer. Para se obter
Fig. 10.23 Esquema do posicionamento do eletrodo tipo agulha no promontório da cóclea através da
membrana timpânica.

122 CAPÍTULO 10
anestesia geral inalatória superficial com
halotano, somente para manter o paciente
quieto, uma vez que movimentações mus-
culares produzem interferências indese-
jáveis. Em adultos não é necessária a
utilização de anestésico geral.
Para a ECOG analisamos somente os
10 primeiros milissegundos de respostas
após o estímulo, e a curva-resposta deve
estar entre 1,4ms a 2,0ms após o estímulo
a 100dBHL. Quanto menor a intensidade
Fig. 10.24 Esquema do posicionamento do ele-
do estímulo, maior é a latência da curva-
trodo tipo clip no conduto auditivo externo, junto resposta, isto é, quanto mais baixo o cli-
à membrana do tímpano. que, mais tempo demora para aparecer a
curva-resposta (Figs. 10.25, 10.26, 10.27
e 10.28).
o microfonismo coclear, usamos o clique Basicamente encontramos os seguin-
de forma rarefeita ou compilada e para tes tipos de respostas:
obter o potencial de ação do nervo usa-
mos o clique de forma alternada. Indicações
O exame é realizado em cabine acús-
tica, com utilização de fones blindados 1) Obtenção do limiar auditivo, objeti-
e acústicos. Em crianças utilizamos uma vamente sem a colaboração do paciente.
ms
Fig. 10.25 Curvas correspondentes a uma eletrococleografia normal, realizadas até o limiar.

CAPÍTULO 10 123
Fig. 10.26 Curvas correspondentes a uma eletrococleografia com disacusia neurossensorial e sinais de
recrutamento do lado esquerdo. Note-se a interrupção abrupta (70dB) do aparecimento da curva-resposta.
Após a obtenção consistente e de amplitude grande na intensidade anterior (80dB). Do lado direito temos
uma resposta até 40dB, mostrando uma disacusia neurossensorial com limiar de 40dBHL.
2) Estudo da morfologia da curva- miar obtido através da ECOG é o mesmo

resposta do potencial de ação do ner- obtido através de uma audiometria tonal
vo (curva I) no diagnóstico de hiperten- limiar, ressalvando-se que o clique apre-
são endolinfática (labirintopatias, como senta um espectro de freqüência em torno
doença de Ménière). de 2.000Hz, portanto o que obtemos é o
A ECOG é o meio mais sensível de se ob- limiar nesta freqüência e a estimulação é
ter o limiar auditivo objetivamente. O li- via aérea, portanto, obtemos o limiar aéreo.

124 CAPÍTULO 10
ms
Fig. 10.27 Curvas eletrococleográficas correspondentes a sinais de hipertensão endolinfática à direita

(doença de Ménière). Percebe-se nitidamente a diferença da morfologia da curva-resposta em relação ao
lado normal (esquerdo).
A principal indicação da eletrococleo- prótese auditiva na criança, que já fará

grafia é sem dúvida a determinação do com que a mesma se ambiente com os
limiar auditivo na criança, que não pode sons que a envolve.
colaborar para realização de audiometria O exame em crianças deve ser reali-
tonal subjetiva. Usa-se também a ECOG zado sob anestesia geral, pois a manipu-
em simuladores, isto é, pacientes que lação do conduto auditivo externo ou a
simulam perdas auditivas na audiometria perfuração da membrana do tímpano é
convencional. dolorida e a criança não se mantém pa-
O aparecimento da eletrococleografia rada durante o exame. Preferimos o uso
fez diminuir dramaticamente o tempo de de anestésico inalatório halogenado (ha-
início de tratamento de deficientes audi- lotano) pela facilidade de seu uso. Em
tivos na infância, uma vez que em caso adultos é realizada sem anestesia, sendo
de crianças de alto risco podemos em a dor perfeitamente suportável.
qualquer idade diagnosticar a deficiência De alguns anos para cá tem sido usa-
auditiva e iniciar imediatamente o tratada também a ECOG, a partir de trabalhos
mento que, sem dúvida, trará melhor de Konishi e Kelsey, para determinação
resultado, uma vez que a partir de seis objetiva de hidropse coclear. Muitos tra-
meses de idade pode ser adaptada uma balhos têm sido apresentados desde en-

CAPÍTULO 10 125
ms
Fig. 10.28 Curvas eletrococleográficas correspondentes a uma surdez de condução. Nota-se o aumento
da latência da curva I.
tão, comprovando a alteração morfológi- Onda I nervo acústico (entre 1,5 a

ca da curva I nas patologias que provo- 2,0ms);
cam aumento da pressão endolinfática, Onda II núcleo do nervo acústico
como na síndrome de Ménière. (entre 2,5 a 3,5ms);
Estes estudos foram estendidos para a Onda III núcleo olivar superior
realização da ECOG usando ingestão de (entre 3,8 a 4,3ms);
glicerol como no teste do glicerol audio- Onda IV lemnisco lateral (entre 4,7
métrico clássico. a 5,3ms);
Onda V colículo inferior (entre 5,5
Audiometria de Tronco Cerebral a 6,0ms);
Onda VI corpo geniculado lateral;
A audiometria de tronco cerebral ou Onda VII radiações auditivas tala-
BERA, sigla derivada do inglês brainstem mocorticais (Fig. 10.29).
evoked responses audiometry, tem como O princípio de realização do exame
objetivo o estudo do mecanismo perifé- é semelhante ao da eletrococleografia,
rico da audição e da função neurológica sendo realizado com o mesmo equipa-
e suas alterações. Os potenciais de tron- mento.
co cerebral representam estímulos rela- O eletrodo ativo é colocado no vérti-
cionados à atividade elétrica gerada em ce craniano e o referência colocado no
estruturas subcorticais. lobo da orelha. Usamos eletrodos tipo
Estes potenciais são registrados como agulha. O eletrodo terra é na fronte. Não
sete ondas que aparecem nos primeiros necessitando de manipulação do condu-
10 milissegundos (ms) após o estímulo. to auditivo externo ou da membrana tim-
Estudos de Jewett (1970) e Thorton pânica o exame é indolor, usando-se anes-
(1976) propõem a seguinte correlação ana- tesia em crianças somente para mantê-las
tômica para as respostas neurogênicas quietas. O plano anestésico não interfere
típicas do tronco cerebral e aparecimen- nas respostas evocadas precoces, como faz
to da onda acima de 80dBHL. sobre as respostas corticais.

126 CAPÍTULO 10
Fig. 10.29 Gráfico correspondente às curvas-respostas de um BERA normal e seus respectivos corres-
pondentes na via auditiva central.
Nas crianças menores de seis meses é reprodutível e com latência predetermi-

possível realizar o exame com a chama- nada é o critério utilizado na determina-
da anestesia da mamadeira na qual se ção do limiar de audição. A onda V apa-
provoca um jejum de quatro horas, leva-se rece até o limiar, enquanto as outras vão
à sala de exame, colocam-se os eletrodos desaparecendo conforme se diminui a
e imediatamente oferece-se a mamadei- intensidade. Quando não mais se obser-
ra à criança. Ao se alimentar, a criança va a onda V é o ponto abaixo do limiar
permanece quieta, permitindo a realiza- (Fig. 10.30). Assim como na ECOG, ini-
ção do exame. ciamos com a potência máxima de som do
A interpretação do exame baseia-se, aparelho e vamos diminuindo de 10 em
principalmente, na latência absoluta das 10dB até não mais observarmos a onda V.
ondas e no intervalo de latência entre os A ECOG, que estuda somente a onda I (po-
picos, este último considerado represen- tencial de ação do nervo auditivo), é mais
tativo do tempo de condução neural en- consistente e fidedigna que o BERA para
tre os componentes de cada onda. Não determinação do limiar. Segundo a maio-
se observou, ainda, nenhum valor prático ria dos autores é de mais de 10dB a dife-
na interpretação da amplitude das ondas. rença entre o limiar da ECOG e do BERA.
Devido à sua consistência, estabilidade O estudo das latências das diversas cur-
e maior amplitude, a quinta onda tem sido vas nos trazem informações importantes.
considerada básica para a interpretação Patologias condutivas: Aumento da
da sensibilidade acústica, portanto, a latência da curva I e com isso de todas
presença ou a ausência de uma onda V as curvas com manutenção dos interva-

CAPÍTULO 10 127
los das latências entre as ondas. A latência ça entre os intervalos de ambos os lados
é medida no ponto máximo de amplitu- for maior que 0,2ms há suspeita de pa-
de da onda, quando ela começa a se de- tologia retrococlear.
fletir (Fig. 10.31). Quando o alargamento se dá à custa
Patologia retrococlear. Existe basica- do intervalo entre a I e a III, o quadro é
mente um alargamento do intervalo das mais suspeito de tumor do ângulo pon-
latências I e V. Este intervalo é em torno tocerebelar (Fig. 10.32).
de 4,5ms. O exame é feito comparativa- Além destes intervalos, a morfologia
mente entre os lados. Quando a diferen- das curvas também é importante e pode
dB
dB
dB
dB
dB
dB
dB
dB
ms
Fig.10.30 Audiometria de tronco cerebral normal, onde se nota a consistência da curva V até o limiar.

128 CAPÍTULO 10
ms
Fig. 10.31 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia condutiva à esquerda e normal à
direita. Nota-se o aumento da latência da curva V com manutenção do intervalo I-V.
sugerir patologias retrococleares, como que colaborará decisivamente no diagnós-

doenças degenerativas, desmielinizantes tico precoce do neurinoma do acústico.
ou mesmo atraso na maturação das vias
centrais do nervo acústico (Fig. 10.33). RADIOLOGIA DO OSSO T EMPORAL
No recém-nascido e em crianças até
um ano de idade, as latências são mais Na propedêutica das doenças do osso
retardadas do que no adulto, pois não temporal é importante a informação que
houve ainda maturação total das vias o exame radiográfico pode fornecer para
centrais do nervo auditivo. complementar as observações clínicas e
No que diz respeito ao neurinoma do as provas audiológicas.
acústico, é um teste de extrema sensibi- O exame radiológico do osso tempo-
lidade, tendo em torno de 96% de posi- ral evoluiu sobremaneira, principalmen-
tividade. Deve fazer parte, sistematica- te na última década, pela alta resolução
mente, do exame armado audiológico nos que se obtém atualmente pela introdução
casos de disacusias neurossensoriais, o da digitalização dos exames.

CAPÍTULO 10 129
V
100dB
I
90dB V
80dB
Fig. 10.32 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia retrococlear. Nota-se o alargamento
do intervalo I-V com manutenção da latência da curva I.
Podemos dividir os exames radiográ- É descrito um sinal exposto por Vitu-

ficos em: le e Correa, no qual se observa a imagem
Radiografias simples. do canal semicircular superior quando há
Planigrafias lineares e multidire- uma cavidade grande causada por coles-
cionais. teatoma. O canal não é visto em situações
Tomografias computadorizadas. normais. É a incidência de radiografia
Ressonância magnética.
simples mais importante e utilizada atu-
almente pela sua simplicidade e impor-
Radiografias Simples
tância de dados para planejamento ci-
Suas principais incidências são: rúrgico (Fig. 10.34).
Shüller Incidência lateral impor- Mayer e Chaussé III Incidên-
tante para a avaliação do tamanho e grau de cias que juntamente à de Shüller mostram
pneumatização da mastóide e seus limites. melhor o conduto auditivo externo e o
É possível nesta incidência ver gran- ouvido médio.
des cavidades causadas por tumores, Para o ouvido interno e conduto au-
principalmente por colesteatomas. ditivo interno as mais utilizadas são:

130 CAPÍTULO 10
ms
Fig. 10.33 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia de tronco cerebral em nível de co-
lículo inferior. No caso, uma esclerose múltipla. Nota-se a alteração morfológica da curva V com as demais
curvas normais.
Stenvers Incidência frontal que

avalia o osso temporal em seu sentido
longitudinal. Foi muito usada principal-
mente para avaliar o ouvido interno, bloco
labiríntico e conduto auditivo interno, no
diagnóstico do tumor do acústico. Atual-
mente sem importância clínica devido aos
outros exames muito mais fidedignos.
Towne Incidência através das
órbitas, que mostra ambos os ossos tem-
porais, permite a comparação da pirâmide
petrosa e dos condutos auditivos internos Fig. 10.34 Radiografia simples em posição de
no mesmo filme. Schüller.
Por estas incidências poderemos ava- Planigrafias Simples

liar a pneumatização e o desenvolvimento ou Multidirecionais
e a ocorrência de cavidades ou sinais de
processos infecciosos das células mastói- Estes meios de radiografias permitem
des e do ouvido médio. visualizar cortes de até 1mm do osso
CAPÍTULO 10 131
temporal. As planigrafias são necessá- para os casos de otite média crônica, nos
rias quando é preciso um maior detalha- quais sempre encontramos comprometi-
mento das estruturas do osso temporal. mento ósseo, a tomografia computadori-
São normalmente obtidas nos cortes ân- zada nos dá maiores subsídios. É o exa-
tero-posterior e lateral. Poderemos visua- me de escolha nos casos de dúvida so-
lizar erosões por tumores, malformações bre tumores do ângulo ponto cerebelar
congênitas, anormalidades no canal do (Fig. 10.36).
facial e fraturas. Focos otoespongióticos
poderão também ser visualizados.
Existem muitas técnicas tomográficas,
que são as chamadas politomografias
multidirecionais, que, pela possibilidade
de várias incidências diferentes, fornecem
um maior detalhamento.
Tomografia Computadorizada
Este meio radiográfico veio revolucio-

nar a radiologia otológica, sendo hoje,
sem dúvida, representado pelos equipa-
mentos de última geração, que possibili-
tam cortes mais finos e grandes amplia-
ções do osso temporal. O melhor méto-
do radiográfico para o estudo do osso
temporal, principalmente do ouvido mé-
dio e interno. Em nossos dias até seu custo Fig. 10.35 Tomografia computadorizada de osso
pode ser comparado com o da politomo- temporal em posíção coronal onde se visualizam
todas as estruturas do ouvido externo, médio e in-
grafia comum. Usados com contraste,
terno. No caso nota-se contraste dentro do con-
fornece grande avanço diagnóstico nos duto auditivo interno.
tumores do ângulo pontocerebelar e con-
duto auditivo interno, se bem que para
esta última finalidade o ideal era seu uso
com colocação de ar na fossa posterior
(pneumocisternografia) que nos dava uma
fidedignidade de mais de 90% no diag-
nóstico do neurinoma do acústico. Esta
fidedignidade só é ultrapassada pela au-
diometria de tronco cerebral e recente-
mente pela ressonância nuclear magné-
tica (Fig. 10.35).
Ressonância Nuclear Magnética

Fig. 10.36 Ressonância nuclear magnética do
É o melhor exame para o estudo dos ouvido onde se vê o tronco cerebral, o complexo
tumores do osso temporal, se bem que nervoso VII e VIII e o labirinto.

132 CAPÍTULO 10
CAPÍTULO
Malformações Congênitas
do Ouvido
Uma grande variedade de anormalida-

des congênitas envolve o ouvido. Estas
anomalias são resultado de um mau de-
senvolvimento do primeiro e segundo
arcos branquiais.
Existem variações no tamanho e for-
ma do pavilhão que não podem ser con-
sideradas malformações e sim traços ge-
néticos familiares, como as orelhas de
abano.
Existem as chamadas anomalias me-
Fig. 11.1 Doente com síndrome do terceiro arco
nores do ouvido externo, que na maioria branquial com malformações de pavilhão auricular.
das vezes só apresentam alterações esté-
ticas, sem maiores implicações funcionais.
Podemos encontrar juntamente com es- Encontramos também como um defeito
tas anomalias outras malformações da do desenvolvimento do primeiro e segundo
cabeça e pescoço, como as fístulas bran- arcos as chamadas fístulas auris ou co-
quiais. Nesta classificação incluímos a loboma auris (Fig. 11.2), que são peque-
sinotia, na qual a implantação da concha nos cistos epiteliais que permanecem e
é muito inferior. Podem ser também en- que se abrem através de uma pequena
contradas deformidades da hélix, da anti- fístula, em geral próxima à raiz da hélix.
hélix, as microtias e as macrotias, bem como Estas fístulas podem drenar de maneira
os apêndices cartilaginosos, as ausências ininterrupta e ocasionalmente se infectam.
de lobo ou bilobulações e condutos au- Uma vez identificado seu trato, pode ser
ditivos muito estreitos ou até totalmente retirada de forma fácil através de uma pe-
fechados no vestíbulo (Fig. 11.1). quena cirurgia.

CAPÍTULO 11 133
do médio, do nervo facial, do ouvido
interno, da mandíbula, dos olhos, da co-
luna cervical e hipoplasia hemifacial. A
distância podem ser observadas também
anomalias em outros órgãos, como au-
sência de rim ou malformações cardíacas.
A microtia com atresia do canal é bi-
lateral em cerca de 20% dos doentes e
pode ocorrer como uma doença autossô-
mica dominante em alguns casos, ou re-
cessiva em outros. Em geral, não se en-
Fig. 11.2 Doente com fístula auris ou colobo-
ma auris infectado.
contram traços de conduto auditivo ex-
terno e apenas é encontrada uma abertura
em fundo cego nas partes moles do con-
As anomalias maiores são as que cau- duto no local do vestígio auditivo. Nor-
sam grandes problemas, do ponto de vista malmente há ausência de membrana tim-
funcional e estético. As mais comuns são pânica, mas quando há restos podem ser
as microtias usualmente associadas à atre- origem de colesteatomas por detrás da
sia do conduto auditivo externo (Fig. atresia. Podemos encontrar atresias sem
11.3). Estas anomalias variam muito no anomalias de pavilhão, se bem que é raro,
seu grau e podem estar relacionadas com e em conjunto com pequenas anormali-
outras anomalias regionais, como apên- dades faciais causadas por um defeito no
dices pré-auriculares, anomalias do ouvi- cromossomo 18.
Podem ainda ser encontradas exosto-
ses ou osteomas de caráter genético, prin-
cipalmente na junção do canal cartilagi-
noso com o ósseo.
Mais raramente podem ser encontra-
das as anotias, que são a ausência total
de pavilhão.
A maioria dos defeitos tem causa des-
conhecida, porém outros podem ter ori-
gem em deformidades cromossômicas. Na
síndrome da talidomida ingerida duran-
te a gravidez são descritas malformações
severas de ouvido. A rubéola congênita
também é responsável por algumas defor-
midades do ouvido.
Para o diagnóstico, a anamnese e o
exame físico são fundamentais para o es-
tabelecimento de uma possível etiologia.
Quando possível, o exame audiométri-
co completo nos orientará se o compro-
metimento é só condutivo ou também
neurossensorial, para uma programação
de tratamento cirúrgico que é possível nas
patologias unicamente condutivas. Quan-
do não é possível uma avaliação subjeti-
va é necessário lançar mão de uma ava-
liação objetiva da audição. O teste de
Fig. 11.3 Doente com disgenesia de pavilhão cariótipo e aconselhamento genético são
auricular e agenesia de conduto auditivo externo. também importantes.

134 CAPÍTULO 11
O exame radiográfico ideal é através o sucesso cirúrgico. Quando a de-for-
de uma tomografia computadorizada de midade atinge o ouvido médio e a cadeia
osso temporal que pode nos mostrar o ossicular, o resultado funcional nem sem-
comprometimento do ouvido externo, pre é muito bom e o fechamento do gap
médio ou ainda do bloco labiríntico. aéreo-ósseo raramente é conseguido, po-
O tratamento, quando a patologia é dendo o doente necessitar de prótese
unilateral e se o outro ouvido apresenta au- auditiva, mesmo depois de operado.
dição normal, somente se orienta quanto Atualmente têm sido estudadas as
ao posicionamento da criança em sala de próteses auditivas ditas implantáveis, que
aula (ouvido bom virado em direção do pro- são vibradores ósseos implantados no osso
fessor) e correção plástica do pavilhão temporal para estimulação vibrátil do
auditivo, que é feita após os sete anos de ouvido interno, com intuito de uma me-
idade. lhor recuperação funcional, sem compli-
Quando a patologia é bilateral e a cações causadas pela cirurgia da agene-
hipoacusia é somente condutiva, assim sia de canal.
que diagnosticado o processo, deve ser A cirurgia estética do pavilhão pode
tentada uma adaptação de prótese audi- ser feita a partir dos sete anos, no mes-
tiva convencional ou com vibrador ósseo mo tempo ou em um tempo posterior ao
e educação foniátrica, até que seja corri- do neocanal. Tal procedimento pode ser
gido o aspecto funcional. realizado e independe do procedimento
A cirurgia para a correção da hipoa- funcional com finalidade puramente es-
cusia condutiva é baseada na confecção tética.
de um neocanal ósseo e correções de Igualmente, a cirurgia funcional da
defeitos de cadeia ossicular e membrana criação do neocanal e das estruturas do
timpânica. Só está indicada nas malfor- ouvido médio tem melhores resultados no
mações bilaterais. Esta cirurgia apresen- que diz respeito à complicação do fecha-
ta resultados controversos e não muito mento do canal se realizada após sete anos
brilhantes. O maior problema encontra- de idade. É cirurgia que deve ser reali-
do é a estenose do neocanal por cresci- zada por equipe capacitada para tal, com
mento ósseo, normalmente motivado por recursos de monitorização intra-operatória
infecção pós-operatória. Uma longa co- do nervo facial que normalmente se en-
bertura antibiótica e uma permanência de contra em posição anômala, podendo ser
um molde no neocanal são essenciais para lesado durante a cirurgia.

CAPÍTULO 11 135
136 CAPÍTULO 11
CAPÍTULO
Doenças do Ouvido
Externo
Devido às particularidades do tecido 3. Ausência de cerume, pois é o res-

cutâneo que reveste a orelha externa, es- ponsável pela formação do manto ácido
pecialmente do CAE, e apesar de diver- antibacteriano essencial à manutenção de
sos mecanismos protetores, o mesmo apre- uma orelha saudável.
senta uma fragilidade local. 4. Lesões escarificadas na pele do con-
A otite externa não se desenvolve so- duto auditivo externo provocadas por atri-
bre pele sadia. Muitos fatores colaboram, to ocasionado através do uso de cotone-
alterando as camadas superficiais da pele, tes ou outros instrumentos, pois permitem
criando portas de entrada para agentes a invasão de organismos exógenos atra-
bacterianos fazendo com que a otite ex- vés da camada da epiderme.
terna infecciosa bacteriana seja a doen- 5. Reações alérgicas locais ou desidra-
ça mais comum que afeta o conduto au- tação da pele causadas pela utilização
ditivo externo. de gotas tópicas acidificantes ou deter-
São alguns destes fatores: gentes.
1. Alta temperatura e alta umidade do 6. Dermatites primárias ou secundárias
ambiente pois a água contida nas camadas a infecções.
superficiais da pele em condições normais 7. Configurações anatômicas desfavo-
é evaporada pelo ambiente e nestas cir- ráveis seguidas de traumatismos e ou con-
cunstâncias fica retida, desencadeando um taminação.
processo que macera a pele dando início
ao ciclo que predispõe à infecção. C ORPOS E STRANHOS DO C ONDUTO
2. Repetidas lavagens ou estagnação de AUDITIVO E XTERNO
água com conseqüente maceração da pele,
pois remove o filme lipídico superficial Corpos estranhos os mais diversos
da pele que tem ação bactericida e fun- podem alojar-se no conduto, desde que
gostática. seu volume assim o permita.

CAPÍTULO 12 137
Segundo Peele, os corpos estranhos de compactos, pois corre-se o risco de trau-
conduto são os mais freqüentes na área matizar o conduto e empurrar ainda mais
otorrinolaringológica e ocorrem em qual- o corpo estranho para o seu interior.
quer idade embora 55% das ocorrências Os corpos estranhos pontiagudos têm
sejam em crianças de até 15 anos. sintomatologia dolorosa, que piora com
O corpo estranho pode atingir o CAE a ação de movimentos realizados pela
por ação voluntária ou involuntária. articulação temporomandibular.
Em geral as crianças introduzem cor- A remoção de corpos estranhos hidró-
pos estranhos no seu próprio conduto, ou filos (grãos, sementes vegetais etc.) atra-
em condutos de um colega ou familiar. vés de lavagem é mais difícil e deve ser
No adulto, esta situação é causada com efetuada quando possível sob microsco-
finalidade terapêutica, ou resulta de ação pia cirúrgica com o uso de microestile-
secundária a atitudes provindas de dis- tes e micropinças apropriadas.
túrbios comportamentais. Corpos estranhos de consistência mole,
Corpos estranhos podem ser seres vivos porém firmes, como algodão, papel, es-
ou fragmentos metálicos de acidentes de ponjas e lâminas de plástico podem ser
trânsito, de guerra etc. São comuns tam- removidos com o uso de micropinças.
bém fragmentos de material inerte utiliza- Corpos estranhos líquidos como óleos
do para a moldagem exigida para a prote- industriais e soluções ácidas ou alcalinas,
tização auditiva. quando atingem o CAE causam plenitu-
A sintomatologia, bem como o procede auricular, hipoacusia e dores intensas
dimento médico a ser adotado, varia de causadas por lesões cáusticas na pele,
acordo com as características do corpo levando em alguns casos à necrose da
estranho. Os corpos estranhos inertes po- membrana tímpanica. A remoção pode ser
dem ser minerais, vegetais ou sintéticos. feita através de lavagem e/ou aspiração e
Encontramos corpos estranhos com-
limpeza do conduto.
pactos e duros, hidrófilos ou não, moles
Os corpos estranhos vivos são repre-
e mesmo líquidos. Os corpos estranhos
sentados por insetos (moscas, baratas, pulgas)
inertes, compactos e duros, não hidrófi-
e causam sensação extremamente desagra-
los e não pontiagudos como pérolas,
dável e às vezes dores lancinantes, levan-
objetos de material plástico, metais ou
do o paciente a procurar atendimento de
minerais, quando não obliteram comple-
urgência. Nestas circunstâncias, o primei-
tamente o conduto são quase sempre
ro procedimento é tentar a imobilização
assintomáticos. Podem permanecer assim
do ser vivo, quer seja através de solução
eventualmente por algum tempo.
Para se proceder à remoção de um oleosa introduzida no conduto quando a
corpo estranho do conduto, qualquer que membrana timpânica está íntegra, ou atra-
seja o mesmo, deve-se iniciar com anam- vés de tampão de algodão embebido com
nese e otoscopia cuidadosa, para que se éter ou clorofórmio. A seguir o doente é
avalie o estado da membrana timpânica, submetido à lavagem ou à remoção ins-
(íntegra ou não), e nos casos de perfura- trumental. As complicações em decorrên-
ção está contra-indicada a retirada atra- cia da permanência de corpos estranhos
vés de lavagem. no conduto são em geral raras. Podem
Em crianças, quando não se tem a ocorrer macerações da pele e diminuição
colaboração necessária, ou há insegurança da ventilação do conduto, favorecendo o
para a imobilização, durante a realização desenvolvimento de otites externas.
de qualquer procedimento pode-se recor- São referidos sintomas reflexos a dis-
rer a anestesia geral e assim, com o uso tância como tosse, vômitos, algias tem-
do microscópio cirúrgico e o auxílio de porais com vertigens, crises epileptifor-
microestiletes apropriados e aspirador, mes e asma, que desaparecem com a re-
proceder à remoção do corpo estranho. moção do corpo estranho.
Não se deve jamais usar pinças para As complicações mais graves são as
a extração de corpos estranhos duros ou iatrogênicas, que ocorrem em virtude de

138 CAPÍTULO 12
tentativas intempestivas de remoção do de cartilagem e tecidos desvitalizados. A
corpo estranho realizadas por médicos não sutura deve ser realizada com fio de nái-
especializados e que não dispõem de lon 6-0 e, dependendo da perda de teci-
material apropriado. do local, recomendam-se pontos que atin-
Dentre estas complicações as mais fre- jam em bloco pele e cartilagem, neste caso
qüentes são as lacerações da pele do com fio de náilon 4-0.
conduto, ruptura da membrana timpâni- Nos casos em que há lesão cartilagi-
ca, desarticulação e/ou lesões na cadeia nosa é necessário o uso de antibióticos
ossicular, lesão do labirinto anterior ou sistêmicos. Segue-se curativo compressivo
posterior e até lesões no nervo facial. para evitar formação de coleções líquidas.
Assim sendo, os corpos estranhos de O conduto pode ser atingido por trau-
conduto só são casos de urgência se o mas no pavilhão que se estende à parte
agente for vivo ou cáustico, e o atendi- membranosa do mesmo, como por exem-
mento deve ser realizado por profissio- plo os ferimentos causados por projéteis
nal especializado. A extração de corpos de arma de fogo.
estranhos deve ser realizada pela via do O ferimento da pele ocorrido aciden-
conduto em sua quase totalidade, sendo talmente, iatrogênico ou traumático,
que a extração cirúrgica raramente se im- causado pelo paciente, não leva a maio-
põe, e nestas condições a via retroauri- res conseqüências, apenas predispõe à in-
cular é a de escolha, pois facilita o pro- fecção.
cedimento de retirada. Os ferimentos devem ser cuidados
através de limpeza e assepsia.
T RAUMAS E FERIMENTOS DO PAVILHÃO Se houver fratura das paredes do con-
E CONDUTO A UDITIVO E XTERNO duto, deve ser feita a sua redução, se pos-
sível, seguida de tamponamento do con-
O pavilhão auricular, devido à sua duto para contenção das estruturas afe-
localização, está exposto a traumatismos tadas.
que ocasionam lesões do tipo contusão, As seqüelas deste tipo de trauma são
laceração ou mordedura e abrasão. os estreitamentos e possíveis estenoses do
Estes tipos de lesões são atualmente conduto, as quais ocorrem freqüentemente
mais freqüentes devido a acidentes de na porção cartilaginosa. Nestes casos o
trânsito, determinadas atividades espor- tratamento é cirúrgico, com colocação de
tivas, aumento da agressividade criminal enxertos livres de pele sob superfície
e acidentes de trabalho. cruenta.
Após limpeza e assepsia local criterio- Os resultados são, porém, de difícil re-
sas da lesão, pode-se realizar um exame solução, havendo recidivas das estenoses.
cuidadoso para evidenciar comprometi-
mento da cartilagem e evitar possível Otoematoma
contaminação bacteriana com conseqüên-
cias muitas vezes deformantes. Os otoematomas, hoje, praticamente
Quando há apenas contusão e o aten- são de etiologia traumática, mas podem
dimento é imediato, utilizam-se compres- ser encontrados em pacientes portadores
sas locais com gelo e curativo compres- de discrasias sangüíneas (otoematoma
sivo, não muito apertado para que não espontâneo).
haja formação de coleções serossanguino- Trata-se de uma coleção hemática ou
lentas. serossanguinolenta localizada entre o pe-
Neste caso, segue-se a drenagem aspi- ricôndrio e a cartilagem do pavilhão.
rativa através de agulha esterilizada, re- O otoematoma localiza-se sempre na
petida se necessário. É imprescindível o porção superior da face externa do pavi-
uso de antibióticos sistêmicos. lhão. É muito raro na face interna, pois
Havendo lacerações é necessária a lim- a face externa está mais exposta a trau-
peza cirúrgica com remoção de fragmentos mas e nela a pele está intimamente ade-

CAPÍTULO 12 139
rida ao pericôndrio e a união entre este ganismos exógenos principalmente pseu-
e a cartilagem contém mais espaço, o que domonas, estreptococos e estafilococos, o
na face interna acontece exatamente ao que irá influenciar no prognóstico.
contrário. Os mesmos achados patológicos são
À inspeção, nota-se o abaulamento na encontrados nas queimaduras provocadas
face externa do pavilhão que raramente por substâncias químicas e estas podem
atinge a concha. Apresenta-se sob a for- atingir o CAE e até a membrana timpâ-
ma de tumefação arredondada. O tegu- nica.
mento que envolve mostra cor violácea. As lesões ganham o mesmo aspecto
Durante a palpação, que não é dolo- quando provêm de queimaduras por ir-
rosa, pode-se sentir endurecimento ou radiação solar. O tratamento é dirigido
flutuação leve local. Quando não tratado, para que não haja infecção. Deve-se lim-
a evolução do otoematoma é lenta, e par e esterilizar a área queimada e fazer
mesmo na ausência de infecção é possí- compressas frias com água boricada para
vel a destruição da cartilagem com defor- que a dor, edema e hiperemia sejam con-
midades e prejuízo estético. trolados.
A complicação mais freqüente é a pe- Nas queimaduras de grau III há neces-
ricondrite consecutiva a uma infecção, sidade de serem removidos os tecidos
que se traduz pelo aparecimento de dor desvitalizados. É indicado o uso de anti-
e aumento da intensidade de coloração bióticos sistêmicos e analgésicos para o
local. tratamento profilático ou se houver con-
O adelgaçamento do tegumento prece- taminação. Segue-se o uso local de cre-
de a fistulização única ou múltipla. mes contendo antibióticos. Não se faz
É possível a complicação estender-se oclusão da área queimada.
e formar osteocondroma ou osteoma. Nos casos de queimaduras causadas
Se o atendimento for iniciado preco- por radioterapia a pele torna-se muito
cemente, devem ser feitas compressas seca, atrófica, com presença de teleangec-
locais com gelo e curativo compressivo tasias e ulcerações.
(24-48h). O tratamento para atrofia e pele seca
A punção simples não deve ser reali- é feito através de cremes hidratantes ou
zada, pois não se consegue aspirar os loções contendo uréia. Estas lesões devem
coágulos organizados. ser observadas cuidadosamente. No caso
Somente o líquido seroso é aspirado, não de lesões ulceradas, a área deve ser re-
tardando a ser produzido novamente. movida.
A drenagem cirúrgica se impõe, pre-
cedida de assepsia rigorosa e seguida do P ERICONDRITE
uso de curativo compressivo local por 10
dias e antibioticoterapia sistêmica visando Pericondrite é uma infecção de evolu-
bactérias gram-negativas. ção lenta, localizada na cartilagem da
orelha externa proveniente de outras in-
Queimaduras na Orelha Externa fecções, lacerações, contusões ou cirur-
gia, e cuja evolução causa deformidades
O contato com objetos quentes como antiestéticas.
almofadas elétricas, compressas quentes As causas mais comuns de pericondrite
ou faíscas provenientes de metais quen- são representadas pelos traumatismos,
tes resultam em queimaduras que variam inclusive os causados durante atos cirúrgi-
de intensidade do grau I (que envolve cos, hematomas, queimaduras, infecções
somente epiderme com eritema e edema) das áreas circunvizinhas como o que
ao grau III (com formação de bolhas e ocorre nas otites externas localizadas ou
necrose dos tecidos profundos). As quei- difusas. O paciente usualmente queixa-
maduras são primariamente estéreis, pose de dor que se torna rapidamente in-
rém freqüentemente infectam-se com or- tensa. O pavilhão evidencia calor local,

140 CAPÍTULO 12
flutuação, eritema e endurecimento, ha- A hospitalização é conduzida também
vendo demarcação brusca com o lóbulo quando alguma doença sistêmica como o
que não está envolvido. diabetes descompensado ou a imuno-
A serosidade ou secreção purulenta deficiência complicam o quadro.
coletada entre a cartilagem e o pericôn-
drio interfere com a nutrição da cartila- HERPES ZOSTER
gem causando a condrite.
As culturas usualmente revelam bac- É doença causada pelo vírus da vari-
térias gram-negativas, sendo a Pseudomo- cela em pessoas que tiveram catapora e
nas aeruginosa mais comumente encon- que aparentemente têm imunidade par-
trada. cial.
Como a infecção se estende no pavi- A propagação do vírus pelos nervos
lhão, a celulite da pele circunjacente pode dorsais e gânglios, através das fibras ner-
ser afetada por infecção secundária cau- vosas da pele, produz grupos de vesícu-
sada por gram-positivos. las dolorosas com base inflamada nos
As lesões podem envolver totalmente segmentos inervados da pele.
a porção cartilaginosa ou localizar-se no A erupção é unilateral e raramente
nível da hélix ou da concha. envolve mais de um dermátomo.
A evolução que se segue quando um Ocasionalmente a erupção pode estar
tratamento não é instituído é longa. A disseminada, o que acontece em pacien-
cartilagem privada de envelope nutrici- tes imunossuprimidos pelo uso de dro-
onal se necrosa causando uma deformi- gas anticâncer ou em casos de linfomas
dade do pavilhão. principalmente doença de Hodgkin.
O tratamento preconizado é o profilá- A dor é muito importante.
tico, protegendo a cartilagem exposta As vesículas tornam-se secas, com
durante a realização de mastoidectomia crostas hemorrágicas e algumas vezes
ou biopsias e instituindo cuidados após úlceras ou lesões gangrenosas, principal-
traumas ou infecções do pavilhão. mente em pacientes idosos.
Quando a patologia já estiver estabe-
Por vezes encontra-se associado à pa-
lecida, a área infectada deve ser limpa e
ralisia do nervo facial e pode estar com-
umidificada através de compressas de água
binado com distúrbio de audição e equi-
boricada, três a quatro vezes ao dia, segui-
líbrio (síndrome Ramsey-Hunt).
das do uso de pomadas antiinflamató-
A doença é autolimitada, os sintomas
rias locais, mesmo as que contêm corticos-
devem, portanto, ser aliviados. Compres-
teróides. Se há desenvolvimento de abs-
sas frias com água boricada promovem
cesso, é indicada a drenagem cirúrgica
imediata. Para que diminuam as chances conforto.
de ocorrerem deformidades antiestéticas É necessário o uso de antibióticos lo-
pós-drenagem, a incisão deverá ser rea- cais e sistêmicos no caso de infecção se-
lizada na superfície posterior do pavilhão. cundária.
Se houver como resultado da infecção Analgésicos e corticosteróides não
cartilagem necrótica é necessário que se faça encurtam a evolução da doença, mas
o debridamento e a remoção da cartilagem podem atenuar a neuralgia pós-herpética,
desvitalizada do pericôndrio e da pele sendo recomendado o uso de aciclovir por
comprometida. É imperativo nestes casos via sistêmica.
a cultura e antibiograma das secreções.
Antibioticoterapia apropriada deve ser OTITE E XTERNA L OCALIZADA :
iniciada assim que haja sinais de mani- FURÚNCULO
festação da doença. Devem ser usados
corticosteróides devido a sua atividade Trata-se de uma inflamação cutânea
antiinflamatória, antitóxica e dessensibi- cirunscrita ao conjunto pilossebáceo cau-
lizante. sada por estafilococos.

CAPÍTULO 12 141
Desde que os folículos sebáceos ocor- Ocorre com maior freqüência em paí-
rem primariamente no terço externo do ses tropicais e principalmente em perío-
conduto auditivo, as otites localizadas dos de chuvas onde o ambiente é mais
muito raramente são encontradas em al- úmido.
gum folículo piloso no terço interno, po- Os agentes bacterianos mais freqüen-
rém podem envolver um (furúnculo) ou temente encontrados são estafilococos,
mais folículos (carbúnculo) em fases iguais estreptococos, Kleibsiella pneumoniae,
ou diferentes de evolução. Proteus mirabilis, Pseudomonas aerugi-
Os principais sintomas são otalgia nosa.
intensa, aguda e eventual hipoacusia Clinicamente o paciente refere dor, que
devida à obstrução do conduto. pode ficar mais intensa durante a mas-
A inspeção demonstra tumefação à tigação e mesmo irradiar-se para as re-
entrada do conduto, acompanhada de giões vizinhas. Em proporção à exten-
hiperemia e edema da pele e infartamento são do processo inflamatório e da pre-
de linfonodos regionais. sença de células descamadas, crostas e
O exame otoscópico, delicadamente resíduos medicamentosos introduzidos no
executado, apresenta tumefação circuns- canal que o ocluem, estabelece-se hipoa-
crita e membrana timpânica normal. cusia. O prurido vem acompanhado de
Durante o período de maturação, ob- sensação de plenitude e desconforto, e
serva-se ponto branco característico e que marca o estágio pré-inflamatório da
presença de massa coletada mais ou me- otite.
nos flutuante, recoberta por pele aparen- São sinais clássicos encontrados na
temente sã. otoscopia: eritema e edema de pele, se-
Estabelece-se como tratamento: limpe- creção serosa ou purulenta e até esver-
za cuidadosa e delicada através de lava- deada, algumas vezes fétida, restos epi-
gem com água, para reduzir o edema local, teliais com obstrução total ou parcial do
e secagem completa do conduto. A seguir, lúmen do CAE.
é feita anti-sepsia e curativo local com O tratamento local deve promover o
creme contendo antibióticos associados alívio imediato da dor e do processo in-
a corticosteróides fluorados. O conduto flamatório, removendo os detritos acumu-
é deixado aberto ou seja, não obliterado lados que preenchem a luz do canal atra-
com gaze ou algodão. vés de irrigação do conduto com água ou
É necessário o uso de antibióticos por soro fisiológico, propiciando um maior
via sistêmica, analgésicos, antiinflamató- contato entre a medicação e a superficie
rios e calor através de compressas locais três da pele. O restabelecimento do equilíbrio
a quatro vezes ao dia durante 15 minutos. óleo/água da pele é obtido pelo uso de
Se não houver drenagem espontânea cremes contendo substâncias ativas tais
e houver flutuação, é necessária a inci- como antibióticos e corticosteróides.
são seguida de curativo. Devem ser evitados os fatores colabo-
Se não houver drenagem espontânea radores ou causadores da patologia.
e flutuação, usa-se a infiltração com car- É necessário o uso de antibioticotera-
pule, aplicado na área circunscrita pro- pia sistêmica, analgésicos e antiinflama-
piciando a reabsorção do furúnculo, evi- tórios.
tando-se o risco de se romper a continui-
dade da barreira defensiva formada o que OTITE E XTERNA CRÔNICA
permitiria a entrada de germe na corrente
sangüínea. Quaisquer das patologias inflamatórias
anteriormente referidas, se não tratadas
OTITE EXTERNA D IFUSA A GUDA adequadamente, podem estabelecer-se
como otite externa crônica, caracteriza-
Trata-se de dermioepidermite de par- da por diminuição da espessura, sinais de
te ou de todo o canal auditivo externo. atrofia e ressecamento do epitélio do

142 CAPÍTULO 12
conduto auditivo externo associado à tina concentricamente dispostas. Estas
alteração da descamação das camadas lâminas formam pequena bolsa que en-
superficiais, incluindo muitas vezes a volve o osso necrótico, e que se espalha
membrana timpânica, propiciando e man- ao acaso em todas as direções até que
tendo a estagnação de detritos epiteliais, ganha o lúmen do CAE.
fatores estes que favorecem as infecções A tomografia revela acometimento
recidivantes. ósseo do CAE e/ou comprometimento das
É uma doença indolor, onde o pruri- células da mastóide.
do intenso e a hipoacusia são os sinto- O tratamento consiste na remoção ci-
mas mais freqüentes. rúrgica da bolsa de colesteatoma e de
O tratamento é local para que se res- qualquer osso necrótico. A área cruenta
tabeleça o ciclo de descamação da pele, deve ser coberta com fáscia temporalis.
conseguido através do uso de gotas tópi- Quando há extensão para as células da
cas de agentes queratoplásticos compos- mastóide, é realizada mastoidectomia
tos de substâncias queratolíticas dissol- radical modificada, com remoção da pa-
vidas em veículos emolientes, que pro- rede posterior do canal e preservação da
movem a remoção química da superfície membrana timpânica e ossículos. Também
da pele, interferindo nas camadas mais é feita a remoção da bolsa, debridamen-
internas e normalizando o processo de to do osso necrótico, e cobertura da área
queratinização alterado. A este tratamento cruenta com fáscia temporalis.
associa-se vacinoterapia antiestafilocócica
sistêmica como prevenção às otites infec- T AMPÕES DE C ERUME
ciosas bacterianas recidivantes.
A vacinoterapia antiestafilocócica é Distingue-se sob o nome de cerume o
realizada em três fases, subcutânea profun- conjunto de produções da pele do CAE
da, em doses progressivas. Estas vacinas que é composto de descamação, de secre-
são preparadas a partir de toxinas atenua- ção sebácea e do produto de glândulas
das envolvendo Staphylococcus epidermi- ceruminosas.
dis ou aureus e estreptococos para que Em alguns pacientes o cerume se acu-
haja produção de anticorpos específicos. mula no conduto formando um tampão
e que apresenta coloração variável des-
C OLESTEATOMA DO CONDUTO AUDITIVO de amarelado, nos mais recentemente
E XTERNO formados, a enegrecido devido à oxidação.
A consistência também é variável
É patologia de origem idiopática com podendo ser amolecido ou duro, fato este
diagnóstico clínico. Usualmente é de importante na escolha do método a ser
acometimento unilateral. utilizado para a sua remoção.
A audição é usualmente normal. Há O diagnóstico não oferece maiores difi-
prevalência desta patologia em pacientes culdades, quando é feita anamnese otos-
idosos. cópica adequada, podendo ser facilmen-
Pacientes portadores de colesteatoma, te diferenciado dos tampões epidérmicos.
de CAE apresentam na otoscopia, MT O paciente encaminha-se para a con-
normal e área de erosão circunscrita lo- sulta referindo hipoacusia súbita, auto-
calizada na parede inferior do CAE com fonia, raramente otalgia, porém algumas
periostite e seqüestro do osso subjacente. vezes com vertigens.
A investigação desta área de erosão sob O tratamento consiste na remoção
microscopia revela bolsa de colesteato- deste tampão, que pode ser realizado
ma, que se estende algumas ocasiões para através de lavagem com água morna,
células aeradas da mastóide. A visão his- quando não existe perfuração timpânica
topatológica revela necrose óssea que e este tem consistência amolecida.
produz irritação local na epiderme, resul- Em casos de rolhas endurecidas deve-
tando na formação de lâminas de quera- se utilizar estiletes apropriados e mesmo

CAPÍTULO 12 143
assim, se a dificuldade na remoção per- DERMATITES
sistir, o paciente deve ser medicado com
gotas tópicas solventes para amolecer o Os termos dermatite e eczema são
cerume, e em uma segunda consulta re- usados como sinônimos. Nesta doença, o
movê-lo através de lavagem. sintoma predominante é o prurido. Podem
Em casos com presença de perfuração ser localizados preferencialmente no ní-
timpânica remove-se o cerume através do uso vel do CAE, pregas retroauriculares e
de estiletes apropriados e microaspiração. regiões auriculares.
No CAE pode estar limitado às pare-
T AMPÕES E PIDÉRMICOS des laterais ou porção distal, ou difusas
atingindo desde a membrana timpânica
É uma forma rara e peculiar de oclu- até o pavilhão.
são do conduto auditivo externo, de ori- Na fase aguda a pele encontra-se hi-
gem idiopática, caracterizada na otosco- peremiada, edemaciada, com posterior
pia por rolha compacta constituída por formação de vesículas seguida de exsu-
restos epiteliais queratinizados, firmemen- dato citrino amarelado, determinando
te aderidos às paredes do conduto audi- diminuição da luz no CAE. Estas lesões
tivo externo. são dolorosas e acompanhadas de pruri-
Esta oclusão determina hipoacusia con- do mais ou menos intenso.
dutiva, sintoma este que desaparece após Na fase crônica a dermatite geralmente
a remoção instrumental difícil e trabalho- é seca, evidencia-se pele atrófica e bri-
sa da rolha. lhante, com áreas de descamação.
Usualmente é uma doença encontra- Encontramos dermatite seborréica, pso-
da em pacientes jovens e ocorre em um ríase, dermatite de contato.
ou ambos ouvidos. Após trabalhosa remo- A maior freqüência de dermatite de
ção da rolha, pode-se encontrar edema e contato é devida ao uso de medicação
hiperemia extensa da pele que reveste o ca- tópica contendo antibióticos que podem
nal ósseo e raramente tecido de granulação. levar à hipersensibilidade, tais como ne-
O tratamento deve ser conservador e omicina, polimixina, sulfamídeo, princi-
clínico. palmente quando há oclusão do canal.
Faz-se a remoção mecânica e cuidado- Outras etiologias fundamentam-se na
samente trabalhada da rolha queratínica. sensibilidade causada por: níquel encon-
A seguir deve-se proceder o tratamento trado em brincos, cromato encontrado nos
local através do uso de gotas tópicas esmaltes de unhas, fósforo encontrados em
contendo agentes queratoblásticos para palitos de fósforo, também o metameti-
que se normalize o ciclo de descamação lacrilato ou peróxido de benzoíla e hidro-
das camadas superficiais da pele. quinona encontrados nos moldes de pró-
teses auditivas.
O tratamento consiste na eliminação
do agente desencadeante da sensibilida-
de e como edema e exsudato estão pre-
sentes, é indicado, no pavilhão, uso de
loções suavizantes de azuleno seguida do
uso de compressas locais com água bo-
ricada e uso tópico de corticosteróides
fluorados.
OTITE EXTERNA G RANULOSA
É uma doença inflamatória do terço

Fig. 12.1 Otoscopia mostrando cerume no con- interno do CAE incluindo a membrana
duto auditivo externo. timpânica. Esta inflamação é revestida por

144 CAPÍTULO 12
secreção purulenta, escassa e cremosa Alterações anatomofisiológicas como:
proveniente de tecido de granulação justa menor aporte sangüíneo local devido a
timpânicas. arteriopatias ocasionando alterações na
Este tecido de granulação pode ocor- cartilagem e pericôndrio do conduto;
rer como placas granulosas sésseis na resposta leucocitária diminuída, fagoci-
superfície da membrana timpânica, ou tose defeituosa são fatores favorecedores
como pequena massa pedunculada emer- da instalação da otite externa maligna em
gente de qualquer ponto circunferente às diabéticos idosos.
paredes do meato ósseo adjacente ao tím- A instalação da infecção inicial-
pano, podendo atingir parcial ou totalmente é insidiosa e restrita ao CAE,
mente a MT.
assemelhando-se a uma otite externa di-
A cultura da secreção revela com maior
fusa infecciosa resistente ao tratamento
freqüência a presença de Proteus sp ou
usual.
Pseudomonas aeruginosa.
Os sintomas iniciais presentes são
Os sintomas predominantes são hipo-
acusia e prurido não intensos. prurido, supuração, otalgia e hipoacusia,
O tratamento é local. podendo evoluir com comprometimento
É necessária limpeza realizada através de paralisia facial, sendo geralmente o
de lavagem com água morna, seguida de primeiro nervo a ser acometido, e com a
secagem completa do conduto auditivo invasão progressiva podem ser acometi-
externo com mecha de algodão. dos outros nervos cranianos como o glos-
É realizada a cauterização do tecido de sofaríngeo, vago e hipoglosso.
granulação com acido tricloroacético 70%. Podem surgir outras complicações
Segue-se anti-sepsia com aplicação de como meningite, abscessos cerebrais,
timerosal em solução aquosa ou merbro- trombose do seio sigmóide, neurite ópti-
mino e curativo local com creme contendo ca, artrite séptica da ATM, septicemia e
antibiótico (gentamicina) e corticosteróide morte.
fluorado (betametasona). Após cinco dias, O índice de mortalidade causado pela
se houver granulação residual, deve-se re- OEM diminuiu consideravelmente no
petir o mesmo curativo. momento atual, devido à maior eficácia
do tratamento com o uso de drogas an-
OTITE E XTERNA M ALIGNA tipseudomonas atuais. Anteriormente a
OU N ECROSANTE mortalidade era de 23 a 50%.
O diagnóstico diferencial deve ser feito
É uma doença grave, de caráter infec- com: otite externa difusa rebelde, menin-
cioso invasivo e necrotizante, que se inicia
gite granulosa, tumores malignos da ore-
no conduto auditivo externo e que pro-
lha externa, colesteatoma de conduto,
gride invadindo a região parotídea, mas-
úlceras inflamatórias, tuberculose, blas-
tóide, ouvido médio e base do crânio.
tomicose e outros.
Acomete basicamente idosos, diabéti-
cos descompensados e imunodeprimidos Para um diagnóstico precoce, de-
de qualquer idade inclusive crianças e ve-se recorrer a cintilografia óssea com
adolescentes. o uso de gálio 67 como exame comple-
A cultura dos tecidos infectados evi- mentar, que mostra áreas de hipercap-
dencia a presença de Pseudomonas aeru- tação em focos infecciosos agudos, de-
ginosa que produz exotoxinas que são monstrando área de osteomielite sendo
responsáveis pela neurotoxicidade rever- assim usada para diagnóstico no iní-
sível e enzimas que provocam vasculites cio do tratamento e para acompanhamen-
seletivas, trombose e necrose focal, ha- to da evolução da infecção e critério de
vendo, assim, a destruição enzimática dos cura.
tecidos, determinando a evolução rápida O tratamento consiste em controle
e extremamente grave da doença. efetivo das condições gerais e locorregio-

CAPÍTULO 12 145
nais do paciente e tratamento local sen- Esta atrofia também determina resse-
do necessário debridamento local exten- camento do epitélio do CAE, que altera
so, com curetagem das granulações, re- o ciclo de descamação da epiderme levan-
tirada dos seqüestros ósseos e cartilagi- do ao prurido recorrente do canal, que é
nosos, seguidos da aplicação de curativos uma queixa comum em idosos.
embebidos em gotas otológicas contendo Este sintoma pode levar à irritação
gentamicina ou ciprofloxacin. local freqüente, desencadeando infecção,
Simultaneamente institui-se antibioti- o que torna a otite externa comum em
coterapia sistêmica maciça antipseudomo- idosos.
nas, durante um período mínimo de seis Devido à escarificação causada pelo
semanas. atrito produzido através do uso de coto-
Os agentes antipseudomonas atual- netes ou outros instrumentos para apla-
mente mais eficazes são as quinolonas. car o prurido, não é raro encontrar-se área
circunscrita de tecido de granulação na
A LTERAÇÕES G ERIÁTRICAS junção do canal cartilaginoso e ósseo que
facilmente deteriora-se em otite externa
Há um aumento da incidência de im- necrotizante, sendo necessário diagnós-
pactação de cerume em idosos do sexo tico diferencial com úlceras inflamató-
masculino causados pela presença de rias, carcinomas, osteomielite, micoses
pêlos no tragus e antitragus e parede la- profundas, tuberculose etc.
teral do CAE que impedem o deslocamen- O tratamento para o ressecamento da
to fisiológico do cerume do CAE e tam- pele do CAE e conseqüentemente do pru-
bém devido à atrofia das glândulas ceru- rido consiste em gotas tópicas hidratan-
minosas que ressecam o cerume. tes, contendo uréia de 2% a 4% em veí-
culo emoliente (propilenoglicol).
Ocorre, também, diminuição da espes-
sura da epiderme, perda da elasticidade
da pele aumentando a vulnerabilidade da
orelha externa incluindo o pavilhão, ex-
plicando o aumento do encontro de úl-
ceras inflamatórias que são potencialmen-
te malignas, também dos carcinomas
basocelulares e espinocelulares que ocor-
rem na hélix e na anti-hélix.
Observa-se a queratose actínica que são
lesões planas, circunscritas e avermelha-
das, de tamanho variável que se iniciam
em áreas de inflamação localizadas e que
formam placas superficiais de escamas
atróficas, crostas e verrugas seborréicas.
OTOMICOSE
É uma doença da orelha externa cau-

sada por fungos.
Pode-se encontrar otite externa micó-
tica isolada o que é pouco freqüente, ou
sobreposta à infecção bacteriana, fato este
que corresponde à grande maioria das
ocorrências.
Fig. 12.2 Aspecto do pavilhão auditivo de um Existem fatores desencadeantes para
doente com otite externa maligna. que se instale a otomicose, endógenos ou

146 CAPÍTULO 12
exógenos. Dentre os exógenos a umida-
de, o calor, a maceração da pele, as ex-
sudações são os mais comuns.
São fatores endógenos os distúrbios
hormonais, ausência de cerume, tampões
epidérmicos etc. Esta doença é mais fre-
qüente nas regiões tropicais e nos meses
mais úmidos e quentes.
As otomicoses são muito freqüen-
tes nos casos de otorréia crônica e em
orelhas que foram submetidas a mas-
Fig. 12.3 Otoscopia mostrando aspecto de oti-
toidectomias amplas, com grandes cavi- te externa fúngica.
dades.
Os fungos mais encontrados como
patógenos na orelha externa são do gênero
Aspergillus e Candida.
Clinicamente, a otomicose primária ou
isolada apresenta uma sintomatologia
pobre, lenta e indolor no início, porém,
com prurido muitas vezes intenso.
A sintomatologia na otomicose secun-
dária ou associada à infecção bacteriana
de uma maneira geral é mais exuberan-
te, com prurido, otalgia intensa, secreção
abundante e grande desconforto, com
edema e hiperemia da pele do conduto, Fig. 12.4 Otoscopia mostrando aspecto de oti-
te externa fúngica por Aspergillus niger.
devido ao processo inflamatório.
O diagnóstico de uma otomicose iso-
lada não oferece maiores dificuldades, E RISIPELA
desde que se faça otoscopia cuidadosa,
pois muitas vezes vê-se presença de fi- É uma doença rara e se deve a uma
lamentos ou secreção cobrindo as pare- dermepidermite causada por estreptoco-
des do conduto, com coloração variável cos. Pode ocorrer primariamente em con-
de acordo com o agente fúngico. seqüência de algum trauma na pele da
Na otomicose associada à infecção orelha externa, seja pelo hábito de coçar,
bacteriana, a otoscopia, mesmo que cuida- ou devido a ato cirúrgico, ou secundari-
dosa, pode não ser evidenciada, sendo amente a uma infecção aguda da orelha
necessário exame micológico para a externa. A pele do pavilhão auricular
confirmação da suspeita diagnóstica. O apresenta-se edemaciada com eritema bem
tratamento consiste na limpeza cuidadosa acentuado, e dolorosa. Esta lesão pode
do CAE para a remoção do fungo e de- estender-se para as regiões vizinhas ou
tritos acumulados, realizada através de pode ser extensão das regiões vizinhas
aspiração sob visão microscópica. Se não para a orelha externa.
houver perfuração timpânica a limpeza Os principais sintomas são febre alta,
pode ser feita através da lavagem com calafrios e sensações de pressão e ardor
água morna seguida de secagem completa na orelha. O tratamento é feito através do
do CAE com o uso de mechas de algodão uso de penicilina injetável ou cefalospo-
e aplicação, anti-sépticos fungostáticos e rinas ou outros antibióticos que possuam
antifúngicos líquidos e em creme como o ação sobre os estreptococos associados a
nitrato de isoconasol. Os antifúngicos orais analgésicos, antitérmicos e antiinflama-
não são eficazes. tórios.

CAPÍTULO 12 147
OSTEÍTE N ECROSANTE IDIOPÁTICA ósseos, seguida de aplicação local com
ácido tricloroacético a 70% e anti-sepsia
É uma doença rara, de etiologia des- local e curativos com cremes contendo an-
conhecida e prognóstico benigno. tibióticos.
Ocorre em ambos os sexos, em geral
após a quinta década de vida e que cli- EXOSTOSES DO C ONDUTO AUDITIVO
nicamente se expressa com prurido, sen- EXTERNO
sação de umidade no conduto e quando
na tentativa de realizar sua limpeza pode São hiperplasias do periósteo que ocor-
destacar crosta seca e amarelada ou re- rem na porção óssea do conduto auditi-
vestida por um induto cremoso com odor vo externo. São freqüentemente bilaterais
fétido. e encontradas em indivíduos que usual-
Evidencia-se na otoscopia lesão loca- mente nadam ou mergulham em água fria
lizada na parede póstero-inferior do con- e mais freqüentes no sexo masculino, e
duto ósseo, com osso desnudado. ocorrem em torno da terceira década da
Esta lesão é usualmente de ocorrência vida e o diagnóstico quase sempre é efe-
unilateral e é necessário fazer-se diagnós- tuado tardiamente.
tico diferencial com colesteatoma de con- Admite-se que o aparecimento destas
duto, neoplasia do conduto, osteíte devido formações seria devido a perturbações
à escarlatina ou moléstia de Hodgkin, vasomotoras regionais que atuariam so-
tuberculose, micoses profundas e otite bre o periósteo.
externa maligna. Estas exostoses podem ser localizadas
O tratamento consiste na limpeza ci- ou difusas constituídas por osso compac-
rúrgica local, removendo-se os seqüestros to ou esponjoso.
Na maioria dos casos não impedem a
audição e não contribuem para infecção
ou dor, sendo assim praticamente assin-
tomáticas, a não ser que o volume da exos-
tose obstrua ou que provoque o acúmulo
de descamação epitelial no conduto.
O diagnóstico é realizado com facili-
dade através da otoscopia, podendo ser
confirmado pelo estudo radiológico.
O tratamento é cirúrgico e indicado nos
casos em que as exostoses sejam volumo-
sas o suficiente para que haja obstrução
Fig. 12.5 Otoscopia mostrando exostoses do
do canal ou que esteja promovendo a
conduto auditivo externo. retenção de cerume ou detritos epiteliais.

148 CAPÍTULO 12
CAPÍTULO
Doenças do Ouvido Médio

e Mastóide
P ATOLOGIA DA TUBA AUDITIVA brocartilaginoso. Faz parte do ouvido mé-

dio e estabelece a comunicação entre este
O mau funcionamento da tuba audi- e a rinofaringe.
tiva parece ser o fator mais importante na Normalmente, e em repouso, a tuba
patogênese das doenças do ouvido médio encontra-se fechada. Abre-se à custa de
(Politzer, 1862). movimentos ativos de contrações do mús-
A grande maioria dos doentes com culo tensor do véu do palato.
otite média e doenças correlatas apresen- As funções da tuba auditiva são:
tam ou apresentaram função anormal da tu- Equipressiva e de aeração; drena-
ba auditiva, que poderia ser a causa da gem; proteção. A estas três funções, pode-
alteração da mucosa do ouvido médio, se acrescentar a função auditiva.
representada por inflamação. Outros do- Para que se mantenha a fisiologia do
entes, em número muito menor, podem ouvido médio, estas três funções devem
apresentar uma patologia primária da estar normais. Muitas vezes o comprome-
mucosa resultante de alergia, infecção e, timento de uma destas funções compro-
mais raramente, de alteração do sistema mete outra ou todas.
de transporte mucociliar, como na síndro- A função equipressiva é a respon-
me de Kartagener (Bluestone, 1983). sável pela igualdade da pressão do ouvi-
do médio em relação à pressão atmosfé-
Fisiologia e Fisiopatologia rica. Esta função deve-se aos movimen-
tos de abertura do ósteo tubário no nível
A compreensão da fisiologia da tuba da rinofaringe, através da contração do
auditiva possibilita o entendimento da músculo tensor do véu do palato, que aí
fisiopatologia e patologia da maioria das tem sua inserção. A tuba auditiva não
doenças inflamatórias do ouvido médio. possui musculatura própria para tal. Por-
A tuba auditiva é um dueto osteofi- tanto, esta abertura se faz por movimen-

CAPÍTULO 13 149
tos ativos. Pode ser obtida fisiologicamen- mucociliar de sua mucosa e o fato de a tuba
te através da deglutição e do bocejo. O permanecer com sua ósteo ocluída quando
fechamento do ósteo tubário se faz por em repouso, são fatores responsáveis por
relaxamento deste músculo, sendo, por- esta função. As alterações desta função
tanto, um movimento passivo. estão relacionadas diretamente com a
A alteração desta função cria pressão patogênese da otite média.
negativa no ouvido médio, sendo fator
responsável, ou um dos fatores, por cer- As disfunções tubárias podem ser clas-
tas alterações da membrana timpânica co- sificadas em: obstrutivas, patologicamente
mo: retração da membrana timpânica, abertas ou ambas.
atelectasia da membrana timpânica, seu A obstrução tubária pode ser funcio-
maior grau de retração; perfuração de nal, mecânica ou ambas.
membrana timpânica, timpanosclerose e A obstrução funcional resulta do co-
formação de colesteatoma; e da cavida- lapso das paredes da tuba, levando a um
de do ouvido médio, como hemotímpa- aumento de sua complacência; ou por
no e otite secretora. alteração do mecanismo ativo de abertu-
A pressão negativa intratimpânica faz ra ou ambos. Este tipo de disfunção é mais
também com que secreções patológicas da freqüente na infância, visto ser a porção
rinofaringe atinjam a cavidade intratim- cartilaginosa da tuba nesta idade menos
pânica, explicando as otites infecciosas. firme que nos adultos.
Para que a função auditiva do ouvido A obstrução mecânica da tuba pode ser
médio seja normal, a pressão intratimpâ- decorrente de fatores intrínsecos e extrín-
nica deve ser aproximadamente igual à secos. Os fatores intrínsecos resultam de
pressão atmosférica. Portanto, alterações alterações da geometria do seu lúmen,
da função equipressiva comprometem a como acontece na inflamação devido à
função auditiva, causando disacusia de infecção ou alergia.
condução. Os fatores extrínsecos acarretam au-
A função de drenagem é a respon- mento da pressão extramural, como ocorre
sável pelo escoamento de secreções do na compressão peritubária por tumores,
ouvido médio para a rinofaringe. ou adenóides hipertrofiadas.
A cavidade intratimpânica não deve A tuba patologicamente aberta (paten-
possuir fluidos. Para que o mecanismo de te) ou sua variante semi-aberta é resul-
transmissão sonora se realize, a cavida- tante de alterações de sua geometria ou
de timpânica deve conter ar. Neste local, da diminuição da pressão extramural.
o acúmulo de fluidos aumenta a impe- Ocorre como efeito das perdas de peso,
dância do ouvido médio, comprometen- doenças consuntivas e desidratação. O
do a transmissão sonora. O acúmulo de doente relata sensação de desconforto ao
secreções freqüentemente leva à infecção ouvir sua própria respiração e sua pró-
e à permanência de fluidos por período pria voz (egofonia). São mais predispos-
maior, neste local, leva à desidratação dos tos a otites de repetição pela constante
mesmos, com conseqüente aumento de comunicação da rinofaringe com o ouvi-
sua viscosidade, o que dificulta ainda do médio.
mais seu escoamento pela tuba. O siste- Existem inúmeras outras causas que
ma mucociliar da mucosa que reveste a levam à disfunção tubária. As rinopatias
tuba, os mecanismos ativos de abertura inflamatórias (alérgicas e/ou infecciosas)
da tuba e a tensão superficial, tomam tanto da região anterior como da poste-
parte na função de drenagem da tuba rior (rinofaringe), as malformações sep-
auditiva. tais, as hipertrofias de cornetos e a poli-
A função protetora que a tuba exer- pose nasal são os fatores que mais fre-
ce sobre o ouvido médio se dá no senti- qüentemente acometem a fisiologia da
do de evitar que secreções da rinofarin- tuba, sendo conseqüentemente os fatores
ge atinjam o ouvido médio. O sistema mais importantes na patogênese da otite

150 CAPÍTULO 13
média. Outros fatores, como os traumá- Conceito
ticos (trauma do palato ou do osso pteri-
góide), congênitos (malformações cranio- Otite média secretora é uma entidade
faciais: fenda palatina, fenda submuco- clínica que se caracteriza pela presença
sa, síndrome de Pierre Rubin), metabó- no ouvido médio de secreção do tipo se-
licos (miastenia gravis) e neoplásicos, roso ou mucoso, sem perfuração da mem-
como já relatamos, podem determinar brana timpânica, determinando geralmen-
disfunção tubária (Figs. 13.1, 13.2, 13.3). te disacusia condutiva e ocasionalmente
disacusia, mista ou neurossensorial.
OTITE M ÉDIA SECRETORA (OMS) Tem como sinonímia os termos otite
catarral, hidropoxia ex-vácuo do ouvido
A OMS é uma doença freqüente na médio e glue ear. Entretanto, otite média
infância, na idade pré-escolar e escolar; secretora é o termo mais aceito e corre-
idades estas de capital importância na to, pois se refere mais abrangentemen-
aquisição da linguagem falada e escrita. te aos vários tipos de secreções pato-
O principal sintoma da OMS é a di- lógicas; possíveis de existir no ouvido
minuição da audição, que, ocorrendo médio.
nestes períodos da vida da criança, com-
promete a aquisição e desenvolvimento Etiopatogenia
das linguagens, acarretando conseqüen-
te mau aproveitamento escolar e reper- Podemos considerar a OMS como re-
cussão social negativa. sultado da combinação de dois fatores:
Fig. 13.1 Mecanismo pelo qual a obstrução mecânica intrínseca da tuba auditiva que apresenta obstru-
ção funcional (a) pode determinar atelectasia da membrana timpânica e ouvido médio (b), ou otite média
aguda bacteriana (c) ou estéril otite secretora (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).

CAPÍTULO 13 151
Fig. 13.2 Mecanismo pelo qual a obstrução mecânica extrínseca da tuba auditiva pode resultar em ate-
lectasia da membrana timpânica e do ouvido médio (a), ou otite média com efusão bacteriana (b) ou es-
téril (c) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).
Disfunções tubárias que causem A disfunção tubária pode ser explica-

hipoventilação e distúrbio de drenagem da pela diminuição do calibre de sua luz,
do ouvido médio. por ingurgitamento inflamatório do seu
Inflamação pós-infecciosa da mu- revestimento mucoso (infecção ou aler-
cosa do ouvido médio. gia), diminuição ou desaparecimento de
substância tensoativa surfactante e difi-
Tanto a hipertrofia adenoidiana quanto culdade de abertura da tuba por acola-
sua infecção são causas mecânicas de mento de suas paredes por pressão nega-
bloqueio e contaminação da tuba na in- tiva intratimpânica (efeito ventosa).
fância, sendo nos adultos a patologia Fatores alérgicos, infecciosos, obstru-
expansiva de rinofaringe. Desta maneira tivos endonasais (desvios de septo, hiper-
cria-se pressão negativa intratimpânica, trofia de cornetos, pólipos), bem como
com conseqüente retração da membrana fatores paranasais (sinusites) determinam
timpânica, ocasionando a formação de disfunções tubárias mecânicas ou fun-
transudato a partir dos capilares sangüí- cionais.
neos. A viscosidade das secreções depen- Modificações gasosas intratimpânicas,
de da reabsorção de água. sobretudo o aumento da taxa de CO2, dão

152 CAPÍTULO 13
Fig. 13.3 Abertura anormal da tuba auditiva.Quando aberta em repouso (a) o refluxo de secreções da
rinofaringe pode determinar otite média (b). Se a tuba é semi-aberta (c) pode ocorrer refluxo, insuflação
ou aspiração de secreções da rinofaringe (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).
origem à metaplasia da mucosa do ouvi- escolha do antimicrobiano, dose e dura-

do médio à custa das células mucíparas ção do tratamento.
e glândulas submucosas responsáveis pela A manutenção da inflamação pode se
produção de muco mais ou menos visco- iniciar por respostas imunológicas, cau-
so. Esta metaplasia determina, portanto, sando danos aos tecidos pelos mediado-
alterações dos movimentos ciliares. Estas res químicos da inflamação provenientes
alterações ciliares, podendo chegar até a das células inflamatórias ou pela exoto-
paralisia, as alterações da viscosidade do xina, mesmo quando a bactéria não está
muco e a pressão negativa intratimpâni- mais presente. Estas endotoxinas (endo-
ca, dificultam a drenagem das secreções toxina e protease lisossomal) aumentam
pela tuba. a infiltração de leucócitos na mucosa do
Muitas vezes esta metaplasia pode ser ouvido médio e conseqüentemente pro-
resposta da mucosa à infecção residual da longam a inflamação, o que pode ser res-
otite média aguda, como conseqüência de ponsável pela demora da recuperação da
antibioticoterapia insuficiente quanto à OMS.

CAPÍTULO 13 153
A presença de bactérias nos fluidos das nusopatias alérgicas e/ou infecciosis tam-
OMS é da ordem de 25% (ver antibioti- bém são freqüentes na história clínica.
coterapia). O derrame no ouvido médio
da OMS é composto de células epiteliais Exame Clínico
necrosadas, leucócitos, bactérias vivas e
mortas, proteínas e muco. A otoscopia é o exame essencial para
As malformações craniofaciais, sobre- o diagnóstico da OMS. Esta deve ser rea-
tudo a fenda palatina, põem em contato lizada por meio do otoscópio que, após
direto a cavidade nasal e orofaríngea com a devida limpeza do conduto auditivo ex-
o orifício tubário. A disfunção tubária terno, poderá revelar alterações da mem-
inerente nestes doentes faz com que eles brana timpânica.
constituam uma população de risco para Na maioria das vezes a membrana tim-
o desenvolvimento de OMS. pânica perde sua translucidez, apresentan-
Outro fator importante na etiologia é do-se mais opaca, sem brilho, dando a
a hipotonia da musculatura da boca, lín- impressão de plenitude do ouvido médio.
gua e faringe. Crianças com deglutição A trama vascular está aumentada muitas
atípica devem ser cuidadosamente con- vezes, excedendo sobre a porção adjacente
sideradas como prováveis candidatas à ao conduto auditivo externo (Fig. 13.4).
OMS. O acúmulo de secreções no ouvido
médio pode ser notado um verdadeiro
Quadro Clínico nível líquido no ouvido médio. Muitas ve-
zes as secreções se misturam com ar, fa-
A OMS acomete com maior freqüên- zendo com que sejam vistas bolhas no in-
cia crianças em idade pré-escolar e escolar terior da caixa (Fig. 13.5). Dependendo da
(quatro a nove anos), causando perdas de viscosidade do fluido, pode-se verificar
audição, sem outros sintomas otológicos. que este nível permanece na linha hori-
As crianças são muito pequenas para zontal, mesmo com a mudança de posi-
relatar a perda de audição, de tal forma ção da cabeça, à semelhança de uma ré-
que este sintoma é percebido, na maio- gua de nível dos construtores (Fig. 13.5).
ria das vezes, pelos pais (desatenção, Abaulamentos da membrana timpânica
perguntar várias vezes, ouvir TV em vo- podem ser notados nos casos de aquisi-
lume alto) e pelos professores (desaten- ção recente da OMS. Por outro lado, re-
ção, desinteresse, mau aproveitamento tração, atrofia e diminuição de espessu-
escolar). A OMS, então, pode permane- ra da membrana timpânica podem ser
cer latente e não diagnosticada por vári- observadas nos casos em que a OMS
os meses. Por outro lado, crianças maio- persiste por longo tempo ou que tenha
res e adultos acometidos de OMS referem apresentado algumas recidivas. A retra-
ouvido bloqueado, plenitude auricular, ção, no seu maior grau de intensidade,
desconforto otológico e sensação de líqui-
do no ouvido, audição que se altera com
a mudança da posição da cabeça (flutu-
ante). Apresenta-se, na maioria das vezes,
bilateralmente nas crianças e unilateral-
mente nos adultos.
A OMS, via de regra, não produz dor
nem febre, a não ser nos casos agudos
como o barotrauma.
Na maioria das vezes, os pais relatam
que as crianças apresentam dificuldade
respiratória, roncos e respiração bucal de
suplência. Passado de OMA ou OMA reci-
divante, adenoamigdalite crônica, rinossi- Fig. 13.4 Otite média secretora.

154 CAPÍTULO 13
constitui a atelectasia da membrana tim- curvas do tipo C. O reflexo estapediano
pânica. É considerada como conseqüên- deve estar abolido quando houver se-
cia de disfunção tubária prolongada. Nos creção.
casos de dúvida, a otoscopia pneumáti- A audiometria tonal e a imitanciome-
ca revelará alteração da mobilidade da tria são os exames que permitem firmar
membrana. o diagnóstico na maioria dos casos de
OMS e avaliar a perda auditiva, o que será
Exame Audiométrico fundamental para o planejamento terapêu-
tico.
A confirmação do diagnóstico da OMS O exame clínico deverá ser orientado
deverá ser realizada através da avaliação no sentido de se identificar um ou vá-
auditiva e da imitanciometria. rios dos fatores etiológicos da OMS des-
A audiometria tonal limiar revelará critos. Este deve ser completo e sistemá-
uma disacusia de condução em média de tico, o qual, na maioria das vezes, iden-
25 a 40dB. Em crianças menores onde o tifica estes fatores. Para a confirmação, o
método apresenta dificuldades inerentes exame radiológico da região do cavum
à idade, o Peep Show teste auxilia a ava- confirma a hipertrofia de adenóides; os
liação. A avaliação audiométrica nos do- raios X de seios paranasais confirmam os
entes com OMS deve preceder a orien- processos inflamatórios neste local; os
tação terapêutica. A OMS pode agravar exames bacteriológicos e citológicos na-
ou piorar uma disacusia de percepção sais confirmam e orientam patologias in-
preexistente ou ainda determinar disacu- fecciosas e alérgicas.
sia mista ou perceptiva. Assim, nestes
casos, quando não for possível a avalia- Evolução da OMS
ção da audição pelos métodos subjetivos,
estará indicada a avaliação através dos Como vimos, a OMS tem como maior
métodos objetivos (potenciais elétricos au- incidência etiológica as infecções das vias
ditivos ECoG. e BERA). O tratamento aéreas superiores, de origem infecciosa,
da OMS nestes casos facilitará, de certa alérgica ou viral, e as seqüelas de OMA.
maneira, a reabilitação da surdez. As crianças são as mais atingidas, mas
Em todos os casos deve-se completar felizmente, com o evoluir da idade, a
o exame audiométrico através da imitan- maturidade imunológica se completa, e
ciometria. É devido à imitanciometria que estas crianças não fazem mais quadros de
os casos de OMS são precocemente diag- infecções aéreas superiores e nem OMA
nosticados. As curvas do tipo B são ca- e OMS. A disfunção tubária, igualmente
racterísticas da presença de secreção no fator etiológico das OMS, também tende
ouvido médio. Entretanto, pode haver a se normalizar com a idade.
líquido no ouvido médio e constatar-se Entretanto, algumas crianças que apre-
sentam OMS tendem a manter o mesmo
quadro em idades maiores. Estas crian-
ças que apresentam OMS mais prolongada
podem evoluir para atelectasia do ouvi-
do médio, bolsas de retração do quadrante
póstero-superior da membrana timpâni-
ca com formação de tecido de granulação
que faz suspeitar de uma possível com-
plicação, a apicite colesteatomatosa. Ou-
tras complicações com o evoluir da do-
ença podem ocorrer, tais como otite fibro-
adesiva decorrente da atelectasia da cai-
Fig. 13.5 Otite média secretora com bolhas na xa do tímpano associada a processo gra-
orelha média. nulomatoso permanente, tímpano azul

CAPÍTULO 13 155
idiopático e alterações da perda de audi- Antes de optar-se por tratamento clí-
ção quanto ao tipo e intensidade. nico ou cirúrgico deve-se pesquisar as
A maioria dos casos de OMS apresen- possíveis etiologias da OMS (rinossinu-
ta tendência à cura. O tempo necessário sopatias, fenda submucosa do palato,
para a cura pode variar de semanas a hipertrofia de adenóides).
meses. É necessário o controle audio- Deve-se igualmente tratar através de
métrico e/ou imitanciométrico para se terapia fonoaudiológica, as alterações hi-
acompanhar a evolução favorável ou não potônicas dos músculos da língua e fa-
da OMS. ringe.
Tratamento Tratamento Clínico
O tratamento da OMS visa: Antibióticos, anti-histamínicos, des-

Tratar a disacusia. congestionantes, gotas nasais e corticói-
Evitar a evolução da OMS a um des são as medicações prescritas para o
processo irreversível com seqüelas fun- tratamento da OMS.
cionais como ocorre na otite adesiva, na O uso de antibióticos é discutido. As
destruição ossicular, perfuração timpânica secreções da OMS são resultantes do
e colesteatoma. processo inflamatório pós-infeccioso.
Prevenir a instalação de quadros Acreditava-se que o fator bacteriano não
de OMA recidivantes e suas complicações. era significativo. Em recentes trabalhos
é relatada a presença de bactérias pato-
História clínica antiga, acompanha- gênicas em 25% das secreções do ouvi-
da de alterações da membrana timpâni- do médio com OMS. As bactérias encon-
ca como retrações do quadrante póstero-
tradas foram: H. influenzae (15% a 43%),
superior, são elementos de pior prognós-
B. catarrhalis (9% a 24%), S. pneumoniae
tico.
(7% a 17%), aureus (3% a 7%), S. pioge-
Vários fatores devem ser levados em
nes (3%), culturas mistas (7%), e raras
conta na decisão a se tomar frente a um
bactérias anaeróbias. A porcentagem de
doente com OMS. Assim, uma criança
cepas bacterianas produtoras de beta-
com OMS unilateral, assintomática, com
lactamase é semelhante à que foi relata-
perda de audição moderada sem alte-
rações importantes da membrana timpâ- da nos fluidos de doentes com OMA.
nica, pode ser candidata a um tratamen- Acredita-se que cerca de 20%, das crian-
to expectante, porém, com seguimento ças que sofrem de OMS apresentam bacté-
periódico. Por outro lado, uma criança rias produtoras de betalactamase nas se-
com OMS bilateral, com perda de audi- creções do ouvido médio.
ção considerável, será candidata a um Com estas evidências, não podemos
tratamento mais efetivo. considerar que os fluidos da OMS sejam
Fatores importantes devem ser levados estéreis só pela aparência da membrana
em conta conjuntamente com a perda de timpânica. A bactéria pode determinar
audição. Assim, a ocorrência de OMS em infecção subclínica, ou ainda representar
crianças com episódios supurativos das uma resposta auto-imune a sua prolon-
vias aéreas superiores, a permanência de gada permanência no ouvido médio.
disacusia condutiva constante ou disacu- Esta mudança de incidência de germes
sia neurossensorial, vertigem, alterações patogênicos e produtores de betalactamase
da membrana timpânica, especialmente tem grande importância atualmente no
atelectasia, bolsa de retração no quadrante sentido terapêutico.
póstero-superior ou na pars flácida ou em A amoxacilina, amoxacilina com áci-
ambos e persistência prolongada da se- do clavulâmico, as cefalosporinas e os
creção no ouvido médio por dois meses macrolídeos são agentes antimicrobianos
ou mais. indicados.

156 CAPÍTULO 13
As doses devem ser terapêuticas segui- Tratamento Cirúrgico
das após 1 mês de nova avaliação clíni-
ca e audiológica. A miringotomia com aspiração da efu-
O uso de corticosteróides é controverso são do ouvido médio é o procedimento
pelos riscos inerentes à droga. Entretan- mais indicado, no sentido de restabele-
to, o corticosteróide tem a propriedade de cer a audição de imediato. Porém, a in-
ser antialérgico potente (rinossinusites cisão se fecha por um período de algu-
alérgicas), antiedematoso (osteotubário, mas horas nas crianças e, em razão da
tuba e mucosa do ouvido médio), estacio- existência da metaplasia da mucosa do
na o processo de metaplasia da mucosa ouvido médio, forma-se novamente secre-
do ouvido médio, mucolítico e fluidifi- ção e a surdez reaparece. A instalação de
cante, além de diminuir a tensão super- drenos de ventilação tem por finalidade
ficial e a viscosidade do muco, facilitan- evitar a cicatrização da miringotomia,
do seu escoamento pela tuba. Seu uso promover aeração prolongada das cavida-
em associação com antibióticos parece des do ouvido médio, drenar as secreções
ser benéfico no sentido da resolução que porventura possam ser formadas,
da secreção da OMS. Seu uso por um restabelecer o funcionamento da tuba
período de sete a 10 dias, na maioria auditiva. A audição torna-se normal. Nos
das vezes, não necessita de dose decres- casos de secreção muito viscosa não é
cente. necessária sua total aspiração. Aspirações
O uso de descongestionantes e anti-his- prolongadas podem resultar em disacu-
tamínicos sistêmicos pode ser útil em ado- sia neurossensorial, muitas vezes atribuí-
lescentes e adultos, desde que haja evi- das à instalação do tubo de ventilação. A
dência de alergia das vias aéreas superi- colheita da secreção para posterior estu-
ores, embora não haja trabalhos que do bacteriológico é aconselhável.
A miringotomia deve ser realizada sob
comprovem sua eficiência na resolução
anestesia geral em crianças. Em adoles-
da efusão do ouvido médio. Em crianças
centes e em adultos pode ser realizada sob
deve ser usado com cuidado, por seus
anestesia local. A incisão da membrana
efeitos colaterais e por aumentar a visco-
timpânica deve ser realizada nos qua-
sidade do muco, conseqüentemente difi-
drantes anteriores, preferentemente no
cultando sua drenagem.
ântero-superior. Deve-se evitar o quadran-
A insuflação moderada da tuba audi-
te póstero-superior para impedir trauma-
tiva através das manobras de Valsalva,
tismo da cadeia ossicular. Sabe-se que a
mascar, deglutir e inflar balões tem seu
inserção no quadrante ântero-superior
mérito no sentido de criar pressão posi-
imediatamente à frente do cabo do mar-
tiva no ouvido médio e conseqüente- telo é o local para uma permanência mais
mente favorecer a drenagem do muco, prolongada do tubo de ventilação (Fig.
quando fluido, através da tuba. Entretan- 13.6). O tamanho da incisão deve ser su-
to, não são relatados estudos randomi- ficientemente pequeno para se inserir o
zados no sentido de estabelecer sua efi- tubo de ventilação e evitar que este caia
cácia. na cavidade timpânica e bastante gran-
Deve-se evitar estas manobras quando de para que não se produza esforço nem
houver presença de secreções patológicas lesão da membrana timpânica e cadeia
nasais ou de rinofaringe por ocasião da ossicular durante sua introdução (Fig.
reagudização destas patologias. Nesta 13.6).
situação, pode haver introdução de se- A escolha do modelo de tubo de ven-
creção contaminada para o interior do tilação depende de sua maior ou menor
ouvido médio. necessidade de permanência. Assim, na
Se os métodos clínicos de tratamento presença de secreção fluida no ouvido
da OMS falharem, então o tratamento ci- médio, tubos de curta permanência (qua-
rúrgico deve ser levado em conta. tro a seis meses) estão indicados (mode-

CAPÍTULO 13 157
Fig. 13.7 Tubo de ventilação tipo Shepard.
Fig. 13.6 Tubo de ventilação otológico instala-
do na membrana do tímpano.
lo Shepard) (Fig. 13.7). Entretanto, fren-

te a secreções mais viscosas ou alterações
importantes da membrana timpânica ou
OMS recidivante onde já foi instalado
tubo de ventilação uma ou duas vezes, é
necessário um tubo de maior permanên-
cia (modelo Paparella, ou em T) (Figs.
13.8 e 13.9).
Deve-se orientar os doentes submeti-
dos à timpanostomia quanto ao cuidado
para evitar entrada de líquidos no ouvi-
do. Eles são orientados a não praticar na- Fig. 13.8 Tubo de ventilação tipo Paparella.
tação, ter cuidados com banhos, e mes-
mo evitar o uso de moldes auriculares.
As complicações que os tubos de venti-
lação podem determinar são agrupadas em:
As que ocorrem durante a perma-
nência do tubo de ventilação.
Queda do dreno para o interior do
ouvido médio, devida à má técnica de
instalação, geralmente por incisão mui-
to ampla. Sua retirada pode ser feita pela
tração do fio-guia, ou por incisão da
membrana timpânica.
Otorréia purulenta através do dre- Fig. 13.9 Tubo de ventilação em T.
no: ocorre geralmente por entrada de água
no conduto auditivo externo, ou, em cri-
anças menores, no decurso de rinofarin- Aparecimento de surdez de percep-
gite. O tratamento consiste na limpeza ção: pode ocorrer por traumatismo duran-
cuidadosa do conduto e instilação de gotas te sua instalação por aspiração enérgica
otológicas anti-sépticas ou antibióticos de fluido viscoso, ou por trauma sonoro
não ototóxicos. do aspirador, ou por passagem de antibió-
Obstrução do tubo por secreções: ticos ototóxicos através do dreno para o
ocorre com certa freqüência nos casos de ouvido interno, via membrana da janela
OMS com secreções viscosas. A instila- redonda.
ção de gotas mucolíticas na maioria das As que ocorrem após a saída do tubo
vezes desobstrui o dreno. de ventilação:

158 CAPÍTULO 13
Placas calcárias na membrana tim- cia a taxa de recidivas de OMS é muito
pânica semelhantes à timpanosclerose são menor nas crianças submetidas à adenoi-
mais freqüentes nos casos em que foram dectomia e/ou amigdalectomia do que
inseridos tubos de longa permanência. naquelas que foram submetidas somen-
Não acarretam alterações auditivas impor- te à timpanostomia.
tantes.
Depressão no nível da cicatriz da Dificuldades Clínicas Particulares
incisão. Geralmente devida a certo grau da OMS
de recidiva do processo, atribuída à dis-
função tubária. OMS Recidivante
Presença de perfuração na membrana
timpânica. Ocorre com maior freqüência Nas OMS recidivantes, mesmo e ape-
nos tubos de longa permanência. Para seu sar de insistentes tratamentos clínicos e
fechamento (que dependendo do tamanho cirúrgicos, pode-se estar frente a lesões
ocorre espontaneamente) pode ser neces- granulomatosas da mucosa da caixa tim-
sária miringoplastia. pânica e da região ático-mastóidea. Após
a devida confirmação radiológica, a ati-
Estas complicações que podem advir comastoidectomia com timpanotomia
do emprego do tubo de ventilação são posterior é o procedimento mais adequa-
passageiras e benignas, na grande maio- do. Esta conduta é excepcional e está in-
ria dos casos. dicada somente nos casos descritos e
naqueles com osteíte mastóidea ou com
Adenoidectomia e Amigdalectomia colesteatoma.
Como já foi referido no capítulo da Tímpano Azul Idiopático

etiopatogenia da OMS, a hipertrofia ade-
noideana é o fator extrínseco obstrutivo O tímpano azul é resultante de uma
forma prolongada de OMS com forma-
mais freqüente na infância, determinando
ção de células gigantes de corpo estranho
hipoventilação e má drenagem das secre-
e de granuloma de colesterol, responsá-
ções do ouvido médio.
vel pela coloração azul-escuro com visco-
A infecção clínica do tecido adenoi-
sidade variável (Fig. 13.10). Deve-se ini-
deano favorece a contaminação da cavi-
ciar o tratamento com a drenagem do
dade timpânica.
fluido, podendo ser ou não instalado
As adenóides e as amígdalas fazem
dreno de ventilação na dependência de
parte do anel linfático de Waldeyer. In- sua viscosidade. Entretanto, o aparecimen-
fecções clínicas das amígdalas e hipertro- to de otorréia castanho-escura deve fazer
fias amigdalianas constituem fator locor- pensar numa indicação de aticomastoidec-
regional na etiopatogênese da OMS. tomia para se retirar todo tecido granuloso
É excepcional que somente a adenoi- das cavidades mastóidea, atical e caixa do
dectomia resolva o processo da OMS. tímpano. A instalação de um tubo de ven-
Assim, desde que haja indicação de ins- tilação neste ato cirúrgico tem por fina-
talação de tubos de ventilação numa cri- lidade a aeração e drenagem das cavida-
ança com OMS e adenóides hipertrofia- des por período mais prolongado.
das e/ou infectadas é recomendada a Deve-se fazer o diagnóstico diferencial
adenoidectomia no mesmo ato cirúrgico com bulbo jugular alto, tumor glômico,
da timpanostomia. OMS e barotite.
Igual conceito temos em relação a
amigdalectomia. Crianças com OMS e que OMS em Ouvido Único
apresentem amígdalas cronicamente in-
fectadas ou hipertrofiadas se beneficiarão Desde que o ouvido contralateral se
da amigdalectomia. Em nossa experiên- apresente cofótico ou com disacusia per-

CAPÍTULO 13 159
sensorial irreparável pode ocorrer como
resultado da difusão e propagação da
infecção, pela membrana da janela redon-
da, ao ouvido interno. A fístula perilin-
fática da janela oval ou redonda ou am-
bas pode estar presente quando a OMS
de longa duração determina disacusia
neurossensorial.
Estas complicações podem ocorrer
quando a infecção ou suas toxinas se
disseminam para o aparelho coclear ou
Fig. 13.10 Tímpano azul idiopático.
vestibular.
Assim, na labirintite aguda serosa (clas-
ceptiva importante, o aparecimento de sificação de Schuknecht), a toxina atin-
OMS em ouvido até então são, ou com ge o aparelho vestibular, pela janela re-
melhor audição, é um problema terapêu- donda intacta ou com fístula.
tico. A perda de audição neste ouvido, Os principais sinais e sintomas que
mesmo que moderada, constitui preocu- indicam comprometimento do ouvido
pação. Por outro lado, apesar das compli- interno pela presença da OMS, incluem
cações que possam advir da instalação dos piora da perda de audição preexistente,
drenos de ventilação serem passageiras e mudança do tipo de disacusia de condu-
benignas na grande maiora dos casos, é ção para mista ou neurossensorial, ver-
prudente ser o menos cirúrgico possível. tigem e perda de equilíbrio. Estas podem
Os tratamentos clínicos devem ser insis- ser de caráter súbito, progressivo ou flu-
tidos. Entretanto, nas formas prolongadas, tuante. Na infância a vertigem pode ser
sobretudo nas que evoluem com altera- traduzida por perda de equilíbrio e des-
ções da membrana timpânica, principal- vio de marcha. Nos jovens, há relato de
mente a retração póstero-superior, a ins- giro e rotação.
talação de um dreno de ventilação pode A audiometria revela piora e mudan-
ser a única solução. ça do tipo de disacusia para mista ou neu-
rossensorial. Em crianças menores, quan-
OMS e Disacusia Neurossensorial do não são possíveis os métodos subje-
tivos de avaliação de audição, os poten-
Às vezes a OMS pode agravar uma ciais evocados mostram-se alterados.
disacusia de percepção preexistente. Nistagmos espontâneos podem estar pre-
Nestes casos o tratamento da OMS faci- sentes. O teste da fístula realizado com
litará a reabilitação da surdez agravada. o otoscópio pneumático ou com o impe-
A disacusia de percepção ou mista danciômetro revela-se positivo nos casos
pode estar presente em até 30% dos do- de fístula labiríntica. Tanto a eletronistag-
entes com fenda palatina. A presença de mografia quanto o teste da fístula podem
altas pressões negativas no interior do apresentar resultados duvidosos. A tomo-
ouvido médio, inflexibilidade e rigidez da grafia computadorizada é valiosa no sen-
membrana da janela redonda podem ser tido de localizar defeitos congênitos ou
responsáveis pelo aparecimento de disa- adquiridos.
cusia neurossensorial em doentes com Quanto à terapêutica deve-se proceder
OMS. A disacusia geralmente é reversível à drenagem da efusão e instalação de
com resolução da efusão. Entretanto, a dreno o mais precocemente possível. A
disacusia permanente pode estar ligada colheita de material para estudo bacterio-
a alterações irreversíveis secundárias a lógico deve ser a conduta nestes casos.
inflamações recorrentes agudas ou clíni- Na presença de fístula perilinfática esta
cas, como a otite adesiva ou descon- deve ser corrigida. Antimicrobianos de-
tinuidade ossicular. A disacusia neuros- vem ser administrados. Após a resolução

160 CAPÍTULO 13
das secreções do ouvido médio, os sinais de infecções das vias aéreas superiores,
e sintomas da labirintite serosa devem OMA recorrente e OMS. Crianças que têm
rapidamente desaparecer, assim como a aleitamento materno por mais de seis
disacusia deve melhorar. Entretanto, em meses apresentam menor incidência des-
alguns casos a persistência de disacusia neu- tas doenças.
rossensorial leva a pensar em malforma- Aconselha-se, pois, programas de pro-
ção congênita ou adquirida do labirinto. moção e estímulo ao aleitamento materno.
Toda criança com disacusia neurossen-
sorial com ou sem vertigem que apresente OTITE MÉDIA AGUDA
otite média recorrente ou OMS deve ser
investigada no sentido de possível exis- Otite média aguda (OMA) é o diagnós-
tência de labirintite serosa, secundária à tico mais freqüente em crianças. O risco
fístula perilinfática congênita ou adquirida. anual de uma criança contrair esta doença
Concluindo, a OMS determina essen- é da ordem de 10%. O quadro clínico da
cialmente disacusia do tipo condutivo. OMA é bem conhecido, porém a vulgari-
Deve-se estar atento a esta disacusia, zação de seu tratamento pode modificá-lo.
que às vezes mascara uma disacusia neu- A criança sofre tanto dos sinais e sinto-
rossensorial; e também a sinais e/ou sin- mas da OMA, como também das seqüe-
tomas indicadores de possíveis com- las infecciosas do ouvido médio.
plicações da OMS. Otite média aguda é uma entidade
clínica que se caracteriza por lesões ana-
Prevenção da OMS tomopatológicas inflamatórias agudas do
revestimento conjuntivo epitelial das cavi-
Como referimos anteriormente, são tan- dades do ouvido médio.
tas as alterações que a OMA, a OMA re-
corrente e a OMS podem determinar, Etiologia
tanto no aspecto orgânico quanto no fun-
cional, não só pela patologia em si, mas A OMA pode ser condicionada por
também pelas suas seqüelas que muitas alguns fatores:
vezes são de difícil tratamento, que a Vírus e micróbios patogênicos;
prevenção é justificável. Fatores anatômicos e patológicos
Assim, a prevenção destas doenças se locais que favoreçam a implantação des-
inicia pelo aconselhamento de melhores tes germes;
condições higiênicas e alimentares das Fatores ambientais (exógenos) e de
crianças. predisposição (endógenos).
As populações de risco (alérgicos, mal
nutridos, portadores de malformações Germes Patogênicos
craniofaciais fenda palatina, desvios de
septo , os portadores de quadros infec- VÍRUS
ciosos regionais como a adenoidite e/ou
amigdalite clínica, rinites e sinusites, e Os vírus adquirem importância por
os portadores de doenças sistêmicas) ocasião das doenças sazonais na etiolo-
devem ser seguidas mais de perto. gia da OMA. Predispõem à infecção mi-
Estas patologias devem ser diagnosti- crobiana, que com freqüência se sucede.
cadas pelos métodos propedêuticos des- Os vírus respiratórios sinciciais, o vírus
critos anteriormente e tratadas prontamen- da influenza, parainfluenza 2, adenoví-
te e de maneira correta. rus 3, o vírus Coxsakie B4 e os enteroví-
Por fim, deve-se enfatizar que a des- rus são os mais freqüentemente imputa-
maternização e o desaleitamento materno dos como agentes causadores, entretan-
precoces reduzem a imunidade passiva da to, é difícil identificá-los, sendo que os
criança, contribuindo sobremaneira para dados clínicos é que nos ajudam supô-los
que estas apresentem quadros repetidos como fator primário ou predominante.

CAPÍTULO 13 161
Por ocasião dos surtos epidêmicos de Em muitos casos, 15% a 30%, obtêm-se
sarampo e de varicela, a presença destes culturas negativas dos fluidos do ouvido
vírus foi demonstrada em fluidos do ouvi- médio de indivíduos com OMA.
do médio dos doentes. Várias são as possibilidades para ex-
plicar a etiologia nestes casos:
B ACTÉRIAS Presença de organismos não bacte-
rianos como vírus e micoplasma.
As bactérias patogênicas mais freqüen- Presença de bactérias anaeróbias.
temente isoladas das secreções de ouvi- Administração prévia de quimiote-
do médio em doentes com OMA são: rápicos ou antibióticos.
Streptococcus pneumoniae 34%. Presença de enzimas antimicro-
Como a maioria das infecções na esfera bianas.
ORL, principalmente nos adultos e em
particular o Streptococcus hemolítico do Outras bactérias, em menor incidência,
grupo A. O Streptococcus do grupo B e a são observadas, tais como: K. pneumo-
Escherichia coli são os principais causa- niae, Spiogenes, Klebsiella sp, Corynebac-
dores de sepse e meningites em recém- terium sp, Proteus mirabilis.
nascidos. Bacteremia nesta idade está Para sintetizar, S. pneumoniae, Haemo-
freqüentemente associada à OMA. philus influenzae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae 30%. Fre- e Branhamella catarrhalis são os germes
qüente na idade pré-escolar, porém tem que mais freqüentemente estão presentes
sido detectado em crianças maiores, ado- em fluidos do ouvido médio de crianças
lescentes e adultos. Citam-se taxas que com OMA.
variam de 3% a 30% dos Haemophilus Os bacilos entéricos gram-negativos
influenzae isolados de líquidos do ouvido estão presentes em cerca de 20% dos flui-
médio de crianças com OMA, produzin- dos de ouvido médio de crianças de até
do betalactamase, enzima esta que hidro- seis meses de idade com OMA.
lisa a penicilina G, ampicilina e amoxa- Estes foram os resultados obtidos de
cilina. estudos realizados em 1993, na clínica
Staphylococcus aureus (9%). otorrinolaringológica do Hospital das
Moraxella catarrhalis (Neisseria catar- Clínicas da Faculdade de Medicina da
rhalis) 6%. Tem sido identificada nas Universidade de São Paulo e são con-
secreções do ouvido médio de crianças cordes com os resultados referidos na maior
com OMA. Cerca de 25% das cepas de parte da literatura mundial sobre o assunto.
Branhamella catarrhalis são produtoras Atualmente há dificuldade de realiza-
de betalactamase. ção de estudo bacteriológico, uma vez que
Estima-se que 20% das crianças com não há indicação clínica de paracentese
OMA apresentem bactérias produtoras em todos os casos de OMA.
de betalactamase na secreção do ouvido
médio. Fatores Anatômicos e Patológicos
Bacilos entéricos gram-negativos Locais e Regionais
Pseudomonas e Proteus são os bacilos
gram-negativos mais freqüentes. Estão Vias de Propagação
presentes em 20% nas secreções do ou-
vido médio de doentes com OMA, prin- A infecção até o ouvido médio se pro-
cipalmente nas crianças menores, em paga por várias vias, entretanto a via ri-
indivíduos com doenças metabólicas que notubária é a mais freqüente, pois, prin-
comprometem o estado imunitário como cipalmente na infância, a tuba auditiva
o diabetes, doenças consuntivas etc. Os é mais curta, mais aberta e mais horizonta-
doentes têm alto grau de complicações, lizada. Essas condições anatômicas, asso-
como mastoidites, bacteremia e osteomie- ciadas à maior permanência da criança no
lites. leito, favorecem a penetração de secreções

162 CAPÍTULO 13
nasais e rinofaríngeas na tuba, alcançando Alterações vasomotoras tubárias e
a caixa do tímpano, determinando a OMA. dos linfáticos tubários.
A infecção rinofaríngea acompanha ou As alterações de complexo mucoci-
precede quase sempre a OMA. Alterações liar são de origem toxiinfecciosa. Altera-
importantes da fisiologia tubária, como ções linfáticas tubárias favorecem a pro-
comprometimento da função de drenagem pagação da infecção e obstrução da tuba.
associada ao comprometimento da função O edema da mucosa da tuba pode ser de-
protetora devida a alterações importan- vido a fenômenos alérgicos que favore-
tes do complexo mucociliar, fazem com cem, pelo comprometimento da função de
que a infecção atinja o ouvido médio. drenagem, a infecção.
Outras vias também podem propagar
a infecção ao ouvido médio. A via hemato- Fatores Regionais
gênica (rara), traumatismos diretos sobre
a membrana timpânica, corpos estranhos, As malformações faciais, mais freqüen-
barotrauma e iatrogenia são os exemplos. temente a fenda palatina, favorecem o
aparecimento da OMA por perturbações
Fatores Favorecedores funcionais do músculo tensor do véu
palatino, que é responsável pelo movi-
Podemos agrupar estes fatores em dois mento de abertura do orifício tubário no
grupos: nível da rinofaringe.
Crianças com tais malformações são
RINÓGENOS sujeitas a quadros de otites de repetição,
otite secretora e otite média crônica.
Por obstrução e infecção das fossas
nasais, dos seios paranasais e do cavum. Fatores Ambientais
Na infância, a hipertrofia das vegeta- e de Predisposição
ções adenoideanas com infecção são fa-
tores muito importantes. Esta hipertrofia São fatores que têm importância con-
bloqueia e contamina o orifício tubário, siderável na otite média de repetição as
dificultando a penetração de ar para o ou- condições higiênico-dietéticas, o modo de
vido médio. alimentação e amamentação, principal-
As infecções nasais e sinusais têm mente no período de aleitamento ma-
também, assim, importante papel, como terno. Nota-se que crianças que tiveram
fatores que favorecem a OMA. aleitamento materno por período infe-
A própria obstrução nasal favorece o rior a seis meses são mais predispostas a
aparecimento de infecção local, causan- quadros de OMA de repetição. O des-
do alterações da drenagem sinusal e con- mame precoce, o hábito de mamar dei-
seqüentemente de infecção sinusal. tada, o contato com outras crianças em
O déficit de fluxo aéreo no nível do creches e berçários e os poluentes at-
cavum, principalmente o inspiratório, mosféricos são igualmente fatores im-
compromete as funções de drenagem e portantes.
equipressão da tuba auditiva. A obstru-
ção da tuba gera pressão negativa no Fatores Endógenos
ouvido médio, favorecendo a passagem de
secreções contaminadas do cavum ao As doenças infecciosas, principalmente
ouvido médio, explicando a maioria das a rubéola, fragilizam a criança, desempe-
recidivas destas otites. nhando papel imunodepressor.
A alergia, debilidade mental e déficits
TUBÁRIOS imunológicos são patologias que aparecem
com freqüência.
Alterações da função mucociliar da Pelo edema tubário a alergia nasal fa-
tuba auditiva. vorece:

CAPÍTULO 13 163
A obstrução da tuba auditiva, com- No exame clínico a otoscopia revela
prometendo as funções de drenagem e membrana timpânica congesta, hiperemi-
equipressiva. ada, perda de brilho e às vezes abaulada
A má função protetora do ouvido mé- (Fig. 13.11).
dio, pelas alterações do complexo muco- Em alguns casos nota-se acúmulo de
ciliar. Portanto, ambas favorecem o apa- secreção no conduto auditivo externo, que
recimento de otites médias de repetição. após sua adequada remoção permite vi-
sualizar uma perfuração na membrana
Debilidade mental e OMA é uma as- timpânica, por onde a secreção é drenada.
sociação que se constata clinicamente, Quando a membrana timpânica encon-
provavelmente por fatores higiênico-die- tra-se abaulada (Fig. 13.12), podendo este
téticos. abaulamento ser de grande intensidade,
Crianças com déficits imunológicos a drenagem pode-se fazer através de per-
importantes apresentam otites de repeti- furação espontânea da membrana, seguida
ção pouco sensíveis aos antibióticos. de grande alívio da dor (Fig. 13.13). Esta
O ouvido médio é sede de um siste- perfuração tem tendência a fechamento
ma imune secretor, similar a outras áreas, num período de sete a 14 dias quando
do trato respiratório. tratada clinicamente. Na criança, coleção
As secreções do ouvido médio, resul- purulenta no ouvido médio (empiema)
tantes de processos infecciosos agudos ou pode desencadear sinais de meningismo,
crônicos, contêm várias classes de imu- por edema da dura-máter. Portanto, a
noglobulinas, complemento, mediadores evolução da otite média aguda tem ten-
químicos da inflamação, antígenos e an- dência à cura quando devidamente tra-
ticorpos. As respostas imunológicas aos tada. A mucosa que reveste o ouvido
vários antígenos podem contribuir no
clearance das secreções otológicas, poden-
do prevenir subseqüentes infecções, ou
então contribuir para o acúmulo de flui-
do no ouvido médio.
Frente a uma criança com OMA, com
evolução incerta, incomum, repetitiva,
tendo-se excluído outros fatores, deve-se
pensar em déficit imunitário.
Quadro Clínico e Diagnóstico
A OMA acomete com maior freqüên- Fig. 13.11 Otite média aguda.
cia crianças com quadro de infecção das
vias aéreas superiores e que logo desen-
volvem otalgia. As crianças menores que
não sabem localizar a dor se apresentam
com choro constante, irritação geral ou
letargia, diminuição do apetite, podendo
apresentar vômito ou diarréia.
A febre geralmente é freqüente. A dor
aumenta durante os movimentos de de-
glutição.
Em crianças maiores e nos adultos a
sensação de plenitude auricular, sensação
de ruídos pulsáteis síncronos com a pul-
sação traduzem a presença de secreções Fig. 13.12 Otite média aguda, com abaulamento
no ouvido médio. da membrana do tímpano.

164 CAPÍTULO 13
se suspeita de complicações intracrania-
nas ou intratemporais.
Tratamento
Os antibióticos são os principais an-

timicrobianos de que dispomos para o
tratamento da OMA. As doses devem ser
terapêuticas e o tempo de administração
varia de droga para droga.
Os antibióticos mais usados são: pe-
Fig. 13.13 Otite média aguda supurada. nicilinas, amoxacilina, amoxacilina em
associação ao clavulanato de potássio
(com a finalidade de atingir os microrga-
médio restitui-se, evitando evolução para nismos produtores de betalactamase), cefa-
um processo crônico. A otite média agu- losporinas de 2a geração (cefaclor, cefpro-
da simples, via de regra, não leva a se- zil, cefurexime) ou de 3a geração (cefpodo-
qüelas no sentido infeccioso e funcional, xime e cefixime) e os macrolídeos.
quando devidamente tratada. A conduta nos casos de OMA pode
Este fato não se observa na OMA ne- variar de acordo com a idade da crian-
crotizante, que ocorre com certa freqüên- ça. Assim em neonatos com OMA, em
cia durante surtos de sarampo e escarla- recém-nascidos hospitalizados por outros
tina. A otite média aguda necrotizante problemas, a timpanocentese e a cultura
apresenta sintomatologia semelhante à da devem ser instituídas. Em crianças nes-
OMA simples. As alterações anatomopa- ta fase da vida a OMA geralmente é cau-
tológicas que ocorrem neste tipo de oti- sada por germes não usuais, em compa-
te caracterizam-se por perfuração ampla ração a crianças de mais idade, com baci-
da membrana timpânica acompanhada de los gram-negativos. Por outro lado, nos
otorréia e lesões dos elementos do ouvi- indivíduos adultos com OMA unilateral
do médio, representadas por necrose e recidivante ou otite média aguda secre-
processos de osteíte dos ossículos. A tora, devemos sempre suspeitar de pato-
evolução desta doença pode levar a pro- logia expansiva de rinofaringe (tumores)
cessos de reparação cicatricial, traduzi- como causador da otite média. Nestes
dos por aderências e fibrose da mucosa casos a propedêutica adequada da rino-
do ouvido médio e do tímpano neofor- faringe se faz necessária, devendo ser
mado. A otite média necrotizante leva a realizada de maneira rigorosa.
seqüelas infecciosas e funcionais do ou- Os pais da criança devem ser avisados
vido médio. de que se os sintomas e sinais (otalgia e
O exame otorrinolaringológico deve ser febre) perdurarem por mais de 72 horas,
completo e sistemático. Como vimos, a ela deve ser reexaminada antes mesmo de
OMA pode ser precedida de um quadro se completar o tratamento com antibió-
de rinofaringite, com rinorréia seromucosa ticos.
e às vezes supurada no momento da ocor- Em crianças com baixo grau de higie-
rência da OMA. A importância de pos- ne ou com más condições sociais, o ree-
teriormente efetuar-se uma verificação do xame deverá ser realizado após 48 a 72
volume das adenóides (raios X de cavum) horas da introdução do antibiótico. A
visa a uma propedêutica dirigida aos ca- persistência de febre ou dor, ou ambas,
sos de otites de repetição, otite secretora neste período, pode indicar a necessi-
e otite média crônica supurativa. dade de miringotomia com estudo bacte-
O exame radiográfico da mastóide não riológico, o qual poderá revelar um ger-
é realizado rotineiramente durante os me não freqüente. A paracentese (mirin-
quadros de OMA. São indicados quando gotomia) deverá ser ampla o suficiente

CAPÍTULO 13 165
para a drenagem da secreção. É realiza- cia, sendo a tosse noturna o único sinto-
da no quadrante póstero-inferior da mem- ma. A amigdalite crônica e a patologia
brana timpânica. Entretanto, quando a dentária infecciosa igualmente não deve-
drenagem se fizer espontaneamente, deve- rão ser esquecidas.
se realizar a limpeza do conduto auditi- Lembrar dos déficits gerais (imuno-
vo externo com cultura do material. Nes- lógicos) fatores ambientais higiênico-
tes casos, gotas otológicas poderão ser dietéticos (creches, berçários, aulas de
benéficas. natação, posição ao mamar) e antibioti-
Medicação adicional incluindo analgé- coterapia inadequada quanto à dose e à
sicos, antipiréticos e calor local são de duração anteriormente instituídas.
grande valia. O uso de descongestionan- As malformações craniofaciais, em
tes orais melhora a congestão nasal, po- especial a fissura palatina, alteram a fi-
rém quando usados em doses não adequa- siologia tubária quanto ao mecanismo de
das podem aumentar a viscosidade da drenagem e aeração. Crianças com tais
secreção por desidratação da mesma, com malformações são sujeitas a OMA recor-
conseqüente piora de sua drenagem. rente e OM secretora.
A completa drenagem das secreções do
ouvido médio pode demorar um mês ou O tratamento profilático para a otite
mais. Se, após este período, a membra- recorrente com quimioprofilaxia deve ser
na timpânica apresentar-se normal e este restrito a casos selecionados, como infec-
episódio for o único ou eventual, a cri- ções freqüentes e graves em crianças me-
ança receberá alta. nores de dois anos que não freqüentam cre-
ches. O uso indiscriminado da quimiopro-
Otite Média Aguda Recorrente filaxia deve ser evitado, em decorrência
do aumento de pneumococos resistentes.
A ocorrência de OMA concomitante- A miringotomia com ou sem timpanos-
mente acompanhada de infecções das vias tomia (instalação de tubo de ventilação)
aéreas superiores é freqüente em crian- tem sido útil no sentido da prevenção e
ças. Geralmente respondem bem à tera- tratamento da OMA recorrente. A adenoi-
pia usual, diminuindo o número de epi- dectomia e/ou amigdalectomia tem sua in-
sódios com o avançar da idade. Entretan- dicação precisa nestes casos (Fig. 13.14).
to, em algumas crianças verifica-se a
persistência, de secreções no ouvido Complicações e Seqüelas
médio, ou alterações da membrana tim-
pânica quanto ao grau de retração e co- As complicações da OMA não desapa-
loração, acompanhadas de episódios re- receram completamente, mesmo com o
correntes de OMA, com intervalos rela- avanço da antibioticoterapia. Não se tra-
tivamente curtos. A prevenção de futu- ta de erro terapêutico, mas sim de alguns
ras crises deve ser levada em conta,
tratando-se as causas regionais:
Notadamente, a hipertrofia de ade-
nóides pode ser a tradução de adenoidi-
te crônica. Através da radiografia do ca-
vum nota-se imagem que bloqueia a co-
luna aérea da rinofaringe. Nesta situação
a adenoidectomia é benéfica.
O restabelecimento da permeabili-
dade nasal através de tratamento dos
quadros alérgicos nasais.
O tratamento de fatores infecciosos
reinfectantes como as sinusites, que mui-
tas vezes passam despercebidas na infân- Fig. 13.14 Paracentese.

166 CAPÍTULO 13
fatores como: situações anatômicas, viru-
lência do germe, variações epidemiológi-
cas e fatores predisponentes.
A paralisia facial pode aparecer prin-
cipalmente na infância, sendo o fator
favorecedor a deiscência do canal de
Falópio. A antibioticoterapia eficaz e o
exame radiológico serão a conduta a se-
guir. A paracentese com coleta da secre-
ção deve ser realizada para estudo bac-
teriológico e drenagem da secreção. A
Fig. 13.15 Mastoidite aguda, com abaulamento
corticoterapia pode ser utilizada. A explo-
retroauricular.
ração cirúrgica não está indicada, a não
ser que a paralisia facial não apresente
tendência à regressão após 21 dias. A otite Alguns doentes apresentam uma evo-
média aguda tuberculosa apresenta alto lução prolongada, podendo ser mais bem
grau de incidência de paralisia facial, classificados como portadores de otite mé-
acompanhada de otorréia aquosa, otalgia, dia crônica.
adenopatias periauriculares e disacusia A passagem do processo agudo à cro-
precoce. nicidade determina seqüelas no ouvido
A labirintite aguda é uma complicação médio e constitui hoje a preocupação dos
possível no decurso de OMA. Em caso de especialistas. As principais possibilidades
ocorrer secreção no ouvido médio, esta são: a permanência de perfuração da
deverá ser drenada, seguida de antibio- membrana timpânica, descontinuidade
ticoterapia intensa e eletiva. ossicular e o comprometimento do ouvi-
A mastoidite aguda geralmente ocor- do interno.
re após antibioticoterapia inadequada,
principalmente em crianças. O quadro OTITE M ÉDIA C RÔNICA
clínico da mastoidite aguda é típico, com
abaulamento retroauricular, com projeção A otite média crônica representa uma
do pavilhão auricular anteriormente, forte alteração crônica do epitélio de revestimen-
dor, febre alta e prostração (Fig. 13.15). to do ouvido médio e mastóide associada
Esta complicação implica, na maioria das a uma perfuração timpânica permanente.
vezes, decisão cirúrgica, embora alguns Pode ser classificada em:
edemas retroauriculares não representem Simples
a ruptura da cortical da mastóide, poden- Supurativa
do desaparecer após tratamento clínico Colesteatomatosa
adequado. Deve-se evitar a temporização
excessiva. O exame radiológico é útil nes- Pode estar associada ou não à otorréia
tes casos e pode mostrar o velamento mas- contínua ou intermitente.
tóideo. A mastoidectomia é uma excelente
profilaxia à cronicidade (Fig. 13.15). Otite Média Crônica Simples
A mastoidite subaguda ou crônica é
devida a quadros de mastoidites agudas Chamamos de otite média crônica sim-
nos quais o adequado tratamento cirúr- ples aquela condição em que há uma
gico foi evitado (pelos familiares ou pelo perfuração timpânica de qualquer etiolo-
médico). Esta patologia promove a obs- gia na qual as alterações do ouvido mé-
trução do ático, a maior causa de recidi- dio e mastóide não são permanentes e a
vas e cronicidade. sintomatologia apresentada pode ser mui-
Complicações venosas e encefálicas são to pobre, ocorrendo em alguns casos
raras atualmente. A meningite aguda deve surdez de tipo condutivo e quadros in-
ser lembrada. termitentes de otorréia, com cor amare-

CAPÍTULO 13 167
lada de consistência mucóide e com chei- Aticais, que são localizadas na parte
ro fraco, sem otalgia, com longos perío- flácida da membrana timpânica (Scharap-
dos de acalmia. Estes quadros de otorréia nell), e são freqüentemente associadas ao
podem estas associados a infecções de vias colesteatoma (Fig. 13.18).
aéreas superiores, como gripes comuns, As etiologias das otites médias crôni-
com entrada de água no ouvido ou espon- cas simples são:
taneamente, sendo facilmente controlados Traumáticas;
com tratamento antibacteriano local ou Otite média aguda supurada sem
sistêmico. tratamento adequado;
O sinal encontrado é uma perfuração Otites médias agudas necrotizantes.
timpânica. As perfurações timpânicas
podem ser: Associada a uma das condições citadas,
Centrais, que envolvem a parte tensa se tivermos uma patologia de tuba audi-
da membrana e não se estendem para as tiva, um quadro alérgico de vias aéreas
margens. Nestas perfurações são raramen- superiores, um quadro obstrutivo nasal
te encontradas complicações como otites (desvio septal ou hipertrofia de adenói-
médias crônicas supurativas e colestea- des), rinossinusopatias crônicas ou infec-
tomatosas (Fig. 13.16). ções de repetição do anel linfático de Wal-
Marginais, que se estendem para a deyer, torna-se mais fácil a permanência
margem da parte tensa da membrana e o da perfuração timpânica.
anel timpânico está destruído. Nestes As perfurações timpâmicas traumáti-
casos a evolução para otites médias crô- cas na maioria das vezes se resolvem
nicas supurativas e colesteatomatosas é espontaneamente, se não houver infecção
mais comum (Fig. 13.17). presente. A cicatrização do tímpano se dá
em dias. As otites médias agudas supu-
radas após tratamento adequado normal-
mente levam à resolução da perfuração.
Já a otite média aguda necrotizante
produz perfuração de tamanho grande,
que normalmente não se resolve espon-
taneamente.
As perfurações timpânicas que envol-
vem menos de 20% da parte tensa da
membrana produzem pequenas perdas
auditivas (de 15dB ou menos). Perfura-
ções maiores, com envolvimento da ca-
deia ossicular, podem produzir grandes
Fig. 13.16 Perfuração timpânica central. perdas auditivas do tipo condutivo.
Fig. 13.17 Perfuração timpânica marginal. Fig. 13.18 Perfuração timpânica atical.

168 CAPÍTULO 13
O diagnóstico é feito basicamente pela Esta condição, resistente a tratamen-
anamnese, na qual a queixa principal mais to clínico isolado que deve ser feito com
comum é a otorréia intermitente. antimicrobianos específicos, de acordo
No exame físico através da otoscopia com a flora encontrada através de cultu-
observamos a perfuração timpânica que ra, deve ser acompanhada de aspiração
se apresenta com a mucosa de revestimen- e limpeza freqüente. É importante a ori-
to do ouvido médio de aspecto normal nos entação do paciente quanto aos hábitos
períodos sem infecção, ou hiperemiada ou e ao impedimento da entrada de água no
exsudativa nos períodos infecciosos. ouvido. Normalmente o processo só se
O tratamento clínico consiste em an- resolve através de uma mastoidectomia,
tibioticoterapia local e sistêmica nas fa- com limpeza do tecido de granulação para
ses agudas e cirúrgico no sentido de fe- eliminar o foco infeccioso. Após a cura
char a perfuração e reparar as lesões da do processo infeccioso e controle dos
cadeia ossicular nos casos necessários. fatores etiológicos e condições predis-
ponentes, uma reconstrução funcional
Otite Média Crônica Supurativa pode ser realizada com intuito de se re-
solver a hipoacusia.
A otite média crônica supurativa (OMCS)
é uma entidade em que existem fatores Otite Média Crônica Colesteatomatosa
envolvidos no quadro de otite crônica que
predispõem a um quadro de infecção O colesteatoma é uma lesão de tecido
constante, onde a otorréia é permanen- epidérmico e conectivo, usualmente em
te, somente sendo acalmada durante o forma de saco, que segue a arquitetura do
tratamento antimicrobiano. Na OMCS a ouvido médio, ático e mastóide. É cons-
otorréia é amarelo-esverdeada, podendo tituído de epitélio escamoso estratificado,
se apresentar com cheiro forte. Encontram- com formação abundante de queratina.
se quase que sistematicamente fatores pre- Esta estrutura tem a capacidade de
disponentes citados na otite média crô- progredir e crescer a expensas do osso que
nica simples, e fatores sistêmicos envol- a rodeia e com tendência a recidivar após
vidos, como diabetes, hipotireoidismo, sua exérese. Sua ação destrutiva depen-
alteração de respostas imunológicas e de de um efeito físico (de massa) e quí-
fatores nutricionais socioeconômicos e de mico (enzimático).
hábitos. Existe uma discussão na literatura
O exame físico através da otoscopia quanto a definir colesteatoma como tu-
revela normalmente perfurações grandes, mor ou lesão infecciosa. A tendência atual
marginais, com retrações. A mucosa do da maioria dos autores e dos patologistas
ouvido médio apresenta-se edemaciada, é defini-lo como tumor, devido a suas
com tecido de granulação e pólipos que características histológicas e evolutivas.
podem se insinuar através da perfuração Nossa vivência clínica e nossos estudos
para o conduto auditivo externo. A mu- histopatológicos do colesteatoma eviden-
cosa das células da mastóide está inva- ciam que ele tem características plenas
riavelmente envolvida, o que ajuda a de um tumor benigno do osso temporal.
manter o processo infeccioso. A mastói- Classificamos colesteatoma em:
de normalmente é ebúrnea, com poucas colesteatoma congênito
células e de tamanho pequeno. colesteatoma adquirido
A hipoacusia é maior do que na otite primário
média crônica simples, uma vez que a per- secundário
furação é maior e existe envolvimento da
cadeia ossicular. É mais freqüente na OMCS O colesteatoma congênito decorre da
encontrarmos disacusia neurossensorial existência de uma inclusão de epitélio
resultante do comprometimento do ouvi- escamoso queratinizante embrionário que
do interno pela infecção crônica. cresce no osso temporal, com membrana

CAPÍTULO 13 169
timpânica íntegra e sem história prévia doentes com tratamentos inadequados de
de lesão otológica. Origina-se a partir de otites médias crônicas.
um defeito do desenvolvimento embrio- Existem basicamente três teorias que
lógico provocado pela existência de ni- podem explicar a formação dos vários
nhos de tecido epitelial no osso tempo- tipos de colesteatomas (Fig. 13.19).
ral. Estes restos existem antes do nasci- A nosso ver as teorias explicam pos-
mento e podem se localizar na pirâmide sibilidades diversas de sua formação.
petrosa, na mastóide ou na cavidade tim- Estas teorias são:
pânica. Em nossa casuística somente 1% Congênita
dos colesteatomas são congênitos. Os colesteatomas congênitos seriam
Nos colesteatomas adquiridos a lesão conseqüência de inclusões embrionárias
se produz após o nascimento. de epitélio escamoso durante o desenvol-
Os primários se originam a partir de vimento do osso temporal. Nesta teoria
um defeito da região atical do osso tem- é preconizada a idéia de que o colestea-
poral no nível da pars flácida (Scharap- toma é primário e a perfuração é secun-
nell) da membrana timpânica. Em nossa dária a ele.
experiência representam a maioria dos Os colesteatomas congênitos devem
colesteatomas. Os secundários se originam possuir as seguintes características:
através de uma perfuração marginal ou Desenvolver-se com tímpano ín-
central de MT e são mais encontrados nos tegro.
Fig. 13.19 Teorias da formação do colesteatoma: A congênita; B migratória; C metaplásica.

(Modificado de Gorbea e col.)

170 CAPÍTULO 13
Não apresentar história de infecções perfuração. Esta teoria prega a invaginação
de ouvido. por vários fatores, que discutiremos a se-
Ter sua origem em inclusões embri- guir, da pele do conduto auditivo exter-
onárias de tecido escamoso epitelial ou no ou da membrana do tímpano para o
de tecido diferenciado que se transforme interior do ouvido médio. Mediante ela
em epitélio escamoso no desenvolvimento poderíamos explicar quase todas as for-
do osso temporal. mas de colesteatomas, exceto aqueles com
No osso temporal os colesteatomas tímpano íntegro e aqueles de aparição
congênitos têm três origens distintas, uma brusca no ático. Para estes as teorias con-
no ático, outra no ádito e uma terceira na gênitas e metaplásicas seriam melhores.
caixa timpânica. Na primeira, o colestea-
toma não dará sintomatologia até sua Fatores Etiopatogênicos
exteriorização no tímpano. Na segunda,
dará sintomatologia quando se exteriori- A partir da origem do colesteatoma,
zar no tímpano através de uma perfura- seja qual for sua etiologia, vemos que
ção atical. Na terceira, atingindo o estri- existem fatores etiológicos desencadeantes
bo, dará como primeiro sintoma a hipoa- que potencialmente põem em marcha as
cusia por lesão de cadeia. Nos três ca- transformações epiteliais, até que se de-
sos, quando o colesteatoma se exteriori- senvolva o colesteatoma. Estes fatores são:
za no tímpano pode ser infectado secun- Genéticos.
dariamente, produzindo sintomas infec- Ambientais.
ciosos. Imunológicos.
Metaplásica Microbiológicos.
A metaplasia epitelial existe no ouvi- Infecciosos.
do médio seja em forma mucosa ou es- Disfunção tubária.
camosa. O que se discute é que se esta
metaplasia for de forma escamosa condu- Genéticos As alterações da membra-
zirá ou não a uma queratinização e con- na timpânica, pneumatização da mastói-
senqüente formação de colesteatoma. de, malformações do osso temporal e
A presença deste epitélio no ouvido alterações da tuba auditiva são fatores
médio se encontra nas seguintes situações genéticos possíveis.
clínicas: Ambientais Fator socioeconômico,
Em presença de uma perfuração, hábitos alimentares hipoprotéicos e hipo-
central ou marginal, ocorrerá uma meta- vitamínicos, hábitos de cultura, higiene
plasia da mucosa do ouvido médio quan- e fatores climáticos.
do existirem fatores inflamatórios ou ir- Imunológicos Alterações de imuno-
ritativos presentes. globulinas séricas.
Também se encontram estas meta- Microbiológicos Flora presente no
plasias em avançados estados de atelec- processo infeccioso.
tasia, nas otites adesivas pelo contato da Infecciosos Infecções otológicas
pele do tímpano com a mucosa do pro- prévias.
montório. Disfunção tubária Que leva a alte-
Nos casos de pólipos, que se exte- rações pressóricas e a infecções de repe-
riorizam no ático e no mesotímpano. tição.
Migratória No caso dos colesteatomas congênitos
É a teoria mais aceita entre os otolo- vemos que a disfunção tubária é um fa-
gistas, baseada tanto em observações clí- tor preponderantemente etiopatogênico,
nicas como experimentais. que faz com que os restos epiteliais se
Foi Politzer, em 1901, quem primeiro desenvolvam. Por esta razão os autores
afirmou a possibilidade deste crescimento citam que em 75% dos casos de colestea-
de pele do conduto auditivo externo para toma congênito existem antecedentes de
o interior do ouvido médio através de uma disfunção tubária.

CAPÍTULO 13 171
Estes fatores etiopatogênicos seriam espaço, várias alterações patológicas ocor-
também responsáveis pelo crescimento e rem:
recidivas dos colesteatomas, principal- produção de derrame líquido;
mente na criança. produção de tecido de granulação;
Histologicamente o colesteatoma é um produção de timpanosclerose;
epitélio poliestratificado plano e quera- contribuição para a produção de
tinizado que se invagina e cresce em lo- granuloma de colesterol (fibroblastos, ma-
cais não habituais do osso temporal, pro- crófagos e hemácias);
vocando o crescimento de uma massa tu- mecanismos de defesa (fagocitose,
moral que se estende progressivamente e células asmáticas, mediadores de meca-
se encontra constituída por epitélio for- nismos imunológicos como linfócitos e
mado recentemente, onde pode-se ver macrófagos);
vários estádios de degeneração, abun- secreção de células inflamatórias (li-
dantes escamas de queratina e com fre- sozima, prostaglandinas, interferon etc.);
qüência se associa a granuloma de cris- secreção de fibroblastos (colágeno);
tais de colesterol e células inflamatórias osteogênese e destruição óssea;
crônicas (Fig. 13.20). influência sobre as células epiteliais.
Não existem grandes diferenças entre
pele normal e colesteatoma. Em alguns Nas otites médias crônicas com coles-
colesteatomas pode haver um estado de teatoma a mucosa pode ser destruída ou
hiperqueratinização com elevada veloci- substituída.
dade de síntese de proteínas. O colestea- Uma série de fatores pode atuar sobre
toma apresenta intensa atividade enzimá- a mucosa provocando a metaplasia:
tica em sua matriz. Ele possui o triplo de inflamação subepitelial;
atividade de fosfatase alcalina e o dobro pressões parciais de gases O2, CO2
de fosfatase ácida do que a pele normal. e pH;
Estas enzimas são necessárias para o pro- infecção bacteriana ou viral;
cesso de queratinização. Na capa quera- pressão atmosférica.
tínica do colesteatoma se encontra um alto
Estas alterações levam à eliminação
conteúdo de colesterol (granuloma de
enzimática e tóxica da mucosa. Quando
colesterol) que tem via metabólica diversa
a PCO2 do ouvido médio está aumenta-
do colesterol plasmático.
da (> 18,2mmHG), há hiperplasia secre-
O espaço subepitelial é o local mais
tora da mucosa. Em ouvidos perfurados,
importante no comportamento histo-
a presença de ar leva à metaplasia esca-
bioquímico do colesteatoma e durante a
mosa do epitélio.
patogenia, patologia, diagnóstico clíni-
O odor fétido do colesteatoma é expli-
co e tratamento das otites médias neste
cado por estudos microbiológicos onde se
encontraram germes anaeróbios (Peptoco-
cus, bacteróides melaninogênicos), aeró-
bios (Pseudomonas) e facultativos (Proteus
e Staphylococcus) que colonizam zonas
superficiais ou profundas do ouvido mé-
dio e do saco colesteatomatoso, segundo
o ambiente de oxigênio.
A reabsorção óssea é um mecanismo
importante presente no colesteatoma e
responsável pela maioria das complica-
ções. A inflamação crônica na qual par-
ticipa o linfócito T com o monócito ini-
Fig. 13.20 Corte histológico de um colestea- ciando a desmineralização, através das
toma. células de Langhans, produz ativação de

172 CAPÍTULO 13
osteoblastos (derivados dos monócitos). sa de motivação da consulta. Normalmen-
O osteoblasto vai dissolver a hidroxiapa- te é de tonalidade grave, podendo ser
tita com fagocitose. Os osteoblastos pa- bilateral mesmo em colesteatoma unila-
recem também secretar grande quantidade teral, devido a fator tubário ou neuros-
de ácidos que contribuem para sua ação sensorial do outro lado.
corrosiva. Raramente é intermitente ou agudo e
se agudo pode traduzir comprometimento
Diagnóstico neurossensorial.
Certos graus de alteração de equilíbrio
A anamnese é fundamental no diagnós- podem estar associados a colesteatomas
tico do colesteatoma. A otorréia é a queixa grandes, pelo efeito de plenitude auricu-
mais freqüente, sendo um sintoma capilar, porém as crises vertiginosas objetivas
tal na clínica do tumor. Normalmente é com distúrbios neurovegetativos consti-
constante, com períodos de melhora mas tuem um sintoma alarmante que demanda
não de desaparecimento, espessa, fétida, assistência médica imediata, pois tradu-
de cor amarelada e indolor. O odor é zem uma complicação labiríntica. Estas
característico, todo o otorrinolaringologis- vertigens podem ser desencadeadas por
ta que já examinou um colesteatoma não manobras no ouvido, como limpeza ou
o esquece. Autores franceses o comparam manipulação e que fazem suspeitar da
com cheiro de ninho de rato. presença de uma fístula labiríntica.
A otorréia não tem relação com pro- A dor é sintoma raro e pode traduzir
cessos infecciosos de vias aéreas superi- complicações.
ores, nem com entrada de água no ouvi- Excepcionalmente o colesteatoma pode
do, podendo apresentar-se sem causas ser diagnosticado na vigência de uma
desencadeantes. Os tratamentos clínicos complicação, como uma paralisia facial
podem fazê-la diminuir, mas raramente periférica, surdez súbita, crise vertiginosa
desaparece. Às vezes a otorréia é mesclada ou meningite. Exceto nos casos de coles-
com laivos de sangue, resultante de ro- teatomas congênitos.
turas de vasos de lesões poliposas ou Por vezes encontramos crises de agu-
granulomatosas associadas. Nos colestea- dização do processo infeccioso, aumen-
tomas com tímpano íntegro, principal- to de otorréia, otorragia, cefaléia, febre ou
mente os congênitos, não encontramos até otomastoidite aguda.
este sintoma. A otoscopia é o método mais impor-
A hipoacusia é o segundo sintoma mais tante no diagnóstico do colesteatoma. A
freqüente, e é tipicamente de transmis- exploração pode ser feita com otoscópio
são, podendo haver componente neuros- convencional de aumento, mas atual-
sensorial que pode ser devido à passagem mente o microscópio binocular tem sido
de substâncias tóxicas através de mem- cada vez mais utilizado, e acreditamos que
branas labirínticas. O grau de hipoacu- deve ser rotina no exame físico de ouvi-
sia é muito variável e não proporcional do, principalmente nas suspeitas de co-
ao tamanho do colesteatoma ou de suas lesteatomas. Após limpeza cuidadosa da
lesões. A hipoacusia está ligada à lesão secreção pode-se observar descamação
timpanossicular e ao efeito de massa que epidérmica de coloração branca nacara-
o colesteatoma pode causar, permitindo da, facilmente aspirável.
a condução sonora. A perda auditiva é o Vários tipos de otoscopia podem ser en-
sintoma principal e às vezes único, quan- contradas, mas em geral, examinando-se a
do encontramos colesteatoma com tímpa- membrana timpânica, podemos encontrar:
no íntegro (congênito). Na parte flácida:
O zumbido pode estar presente, mas uma perfuração com ou sem des-
normalmente é negligenciado pelo doente camações epidérmicas;
devido aos outros sintomas (otorréia e uma invaginação na qual podemos
hipoacusia) e excepcionalmente é a cau- ver ou não seu fundo;

CAPÍTULO 13 173
crostas que, ao serem retiradas, re- presença de massa por transparência em
velam descamação. tímpano íntegro. O diagnóstico é feito
apenas após a exploração cirúrgica.
Nem sempre é fácil distinguir uma Um estudo da função auditiva deve
perfuração de uma invaginação e estas sempre ser realizado e compreende:
podem, às vezes, acompanhar destruições Acumetria provas de Weber,
ósseas do sulco timpânico, da parede do Rinne e Schuwabach.
ático, sendo que verdadeiras aticotomi- Audiometria tonal para determina-
as naturais epitelizadas podem ser encon- ção dos limiares ósseos e aéreos.
tradas (Fig. 13.21). Discriminação vocal.
Na parte tensa: Normalmente encontramos sinais de
uma invaginação, em que podemos patologia condutiva. Em alguns casos
ou não ver o fundo; pode haver uma perda neurossensorial
uma perfuração através da qual acompanhando a perda condutiva.
podemos ou não ver acúmulo de mate- As perdas condutivas nos colesteato-
rial queratínico (Fig. 13.22). mas por vezes não são grandes, devido ao
efeito de massa que o colesteatoma apre-
Poucos colesteatomas retraem a mem- senta e que substitui a continuidade os-
brana e, nestes casos, algumas vezes o sicular.
quadro é acompanhado de degeneração A impedanciometria deve ser feita
polipóide da mucosa da caixa ou de abun- somente nos casos de tímpano fechado e
dante tecido de granulação. pode mostrar curva tipo B na classifica-
Nos casos de colesteatoma congênito ção de Jerger, evidenciando sinais de lí-
a otoscopia pode até ser normal, ou com quido na cavidade timpânica.
Nos casos em que encontramos sinto-

mas vestibulares, os sinais labirínticos
espontâneos devem ser pesquisados (Rom-
berg, prova da marcha e Babinsky Weil),
bem como sinais centrais de alterações cere-
belares (ver na seção Vertigem no Cap. 14).
A existência de nistagmo espontâ-
neo ou prova da fístula subjetiva ou ob-
jetiva com gravação de nistagmo pode
significar uma complicação freqüente,
nos casos de colesteatomas diagnosti-
cados tardiamente ou não tratados, que
Fig. 13.21 Colesteatoma atical.
é a abertura do bloco labiríntico. A pro-
va da fístula não deve ser realizada nos
casos em que haja infecção presente,
freqüentemente encontrada na otite mé-
dia crônica.
No nível radiológico o colesteatoma
pode se estender a várias direções no osso
temporal, mas a mais comum é a póste-
ro-lateral em direção ao aditus e antrus.
A extensão mesotimpânica é mais atípi-
ca e predomina na criança.
A radiologia deve nos ajudar a:
Verificar erosão da parede lateral do
Fig. 13.22 Colesteatoma secundário (na parte epitímpano com apagamento do muro da
tensa da membrana). lojeta (esporão).

174 CAPÍTULO 13
Verificar o aumento da distância Em termos diagnósticos cremos que na
entre a parede do epitímpano e a cadeia grande maioria dos casos eles podem ser
ossicular e aumento do espaço de Proussak. fechados com a história e o exame físico
Examinar erosões de cadeia ossicular, apurados, ficando a radiologia para um
principalmeute cabeça do martelo e bigorna. planejamento dos limites cirúrgicos.
Encontrar cavidades antrais alarga-
das e sinais de imagens radiolúcidas cor- Complicações das Otites Médias
respondentes à reação osteolítica. Crônicas
Comprovar eventuais complicações,
como fístulas labirínticas, ou continuida- Nas últimas décadas tem-se reduzido
des com estruturas correlatas (dura-máter substancialmente o índice de complica-
e seio sigmóide). ções causadas pelo colesteatoma. Tanto a
mudança de hábitos, a melhora de con-
Em termos de radiografia simples, a po- dições socioeconômicas da população, a
sição de Shuller é muito importante e se melhora das condições de atendimento
mantém imprescindível até os dias de hoje, médico e de profilaxia quanto ao trata-
mesmo com o uso corrente de técnicas e mento mais eficaz das infecções e da
equipamentos mais sofisticados. Nesta po- patologia em si levaram a uma prevenção
sição podemos observar o tamanho da destas complicações.
mastóide, seus limites e sua pneumatiza- Estas complicações dependem então de
ção. Grandes cavidades podem ser vistas uma série de fatores que vão desde a pro-
e nestes casos o sinal de Vitule-Correa, filaxia até o tratamento cirúrgico, passando
é patognomônico de colesteatoma e se até pela localização anatômica do tumor.
exprime pelo aparecimento nesta posição Entre as complicações mais freqüen-
do canal semicircular superior pela cavi- tes estão:
dade lateral formada pelo colesteatoma.
Podem ainda ser utilizadas no diag- Fístula Labiríntica
nóstico do colesteatoma as posições de
Chausse e as transorbitárias (Guillen), se A possibilidade de fístula aumenta com
bem que atualmente restritas a locais em a idade do paciente e o tempo de evolu-
que não são possíveis melhores recursos ção do colesteatoma.
radiográficos. Embora existam fístulas sem sintoma-
As planigrafias simples ou multidire- tologia subjetiva, os sintomas mais fre-
cionais dão melhor detalhamento da ex- qüentes são a vertigem e a hipoacusia.
tensão da patologia e suas repercussões Sua localização mais freqüente é o
na anatomia do osso temporal. canal semicircular lateral.
As planigrafias axiais e coronais e nas O seu diagnóstico é basicamente clí-
posições transorbitárias e de Chausse nico e uma imediata exploração cirúrgi-
poderão fechar o diagnóstico. ca está indicada. Pode-se encontrar em
Atualmente a tomografia computado- alguns casos nistagmo espontâneo.
rizada de osso temporal é, em nossa opi- Está preconizado, além do tratamen-
nião, o exame radiológico de escolha, to cirúrgico convencional da patologia,
quando há possibilidade de sua utiliza- deixar a matriz do colesteatoma sobre o
ção. Em termos de custos hospitalares, local da fístula para possibilitar uma
atualmente ela se encontra praticamente epitelização do local, obliterando-a.
similar às planigrafias. Pode-se usar gordura também sobre a
A ressonância magnética não nos dá fístula, colada com cola biológica.
informações em termos de destruição
óssea, e como estas informações são im- Labirintite
prescindíveis, no estudo radiológico não
utilizamos este método no diagnóstico do É uma forma rara de complicação atu-
colesteatoma. almente, e que se dá por invasão bacte-

CAPÍTULO 13 175
riana do ouvido interno, produzindo da- Meningite
nos irreversíveis ao labirinto membranoso.
A vertigem é o sinal mais freqüente, A meningite otogênica é uma compli-
acompanhada de hipoacusia, com tendên- cação até certo ponto usual em nosso meio
cia a cofose. e é a mais freqüente complicação endo-
O tratamento é inicialmente clínico, craniana da OMC colesteatomatosa. A
com antibioticoterapia sistêmica, acom- idade mais freqüentemente atingida com-
panhado por um imediato tratamento preende a segunda e terceira décadas. O
cirúrgico. mecanismo de infecção da meninge pode
se dar por via hematogênica ou por ero-
Paralisia Facial são óssea e contigüidade com a mastói-
de. O quadro clínico é de otorréia, acom-
Existem duas formas de patogenia des- panhada de queda de estado geral, esta-
ta complicação. Uma seria por graves le- do comatoso ou semicomatoso, cefaléia
sões destrutivas e osteolíticas que erosam intensa e sinais de irritação meníngea (en-
o osso temporal e envolvem o neuroepité- rijecimento da nuca, vômitos em jato etc.).
lio. Esta forma é mais rara, pois a camada O exame do líquido cefalorraquidiano
vasa nervorum do nervo facial é ricamente nos indicará a gravidade da mesma. É
vascularizada e forma uma barreira prote- normal encontrarmos mais de 1.000cels/ml
tora muito grande. Já tivemos a oportuni- à custa de polimorfonucleares.
dade de observar casos de nervos faciais A indicação cirúrgica imediata sobre
atravessando grandes colesteatomas, sem a mastóide é preconizada com técnica
sinais clínicos de paralisia facial. aberta.
A outra forma, mais comum, é a neu-
rite infecciosa produzida pela infecção, Abscessos Intracranianos
que costuma acompanhar a patologia.
O local mais atingido é a segunda por- Extradurais (entre o osso e a dura-
ção do nervo facial (segmento timpânico) máter) e subdurais (entre a dura-máter e
e em segundo lugar o joelho. O tratamento a aracnóide).
é cirúrgico e deve ser imediato, com cor- Podem se desenvolver antes de uma
reção da lesão. Se o nervo estiver expos- meningite pelas mesmas vias já descritas
to, sua bainha não deve ser aberta em e sua localização preferencial é em nível
casos de campo cirúrgico infectado. de fossa posterior. O diagnóstico é clíni-
co (dor e alterações psicológicas e esta-
Petrosite do semicomatoso) e radiográfico. O tra-
tamento cirúrgico da mastóide e a drena-
A petrosite é uma inflamação osteolí- gem do abscesso via mastóide, se possí-
tica, relativamente circunscrita à parte vel, deve ser preconizado imediatamente.
pneumatizada da mastóide. Hoje em dia, Cerebrais (Fig. 13.23).
em face dos antibióticos, é uma complica-
ção rara. A otorréia é abundante, acompa- É a complicação mais perigosa da
nhada de dor, febre e queda do estado OMC. A via de propagação é por conti-
geral. Pode-se apresentar na forma de güidade, e tem alta morbidade e morta-
otomastoidite aguda. Outras complicações lidade. O diagnóstico é clínico e radio-
podem acompanhá-la, como a síndrome gráfico. O tratamento é cirúrgico na mas-
de Gradenigro, que se apresenta sob a tóide e com drenagem do abscesso.
forma de otite supurada, dor forte retroau-
ricular e em zonas de inervação do V par Tromboflebites
craniano (trigêmio) e paralisia ou pare-
sia do VI par (oculomotor) devida a uma Complicação rara e de grande morbi-
leptomeningite ou hipertensão da fossa dade, acomete principalmente o seio sig-
posterior. móide. Sua origem é atribuída a três cau-

176 CAPÍTULO 13
Cirúrgico
A otite média crônica simples é tratada

com fechamento da perfuração por meio
de uma miningoplastia ou timpanoplas-
tia nos casos em que existe envolvimen-
to ossicular.
Em pacientes idosos com perfurações
timpânicas secas há muito tempo, pode-se
optar por uma orientação adequada e
acompanhamento clínico para evitar evo-
Fig. 13.23 Corte de uma peça de autópsia com luções.
abcesso intracraniano. A otite média crônica supurativa é
tratada por uma mastoidectomia para lim-
sas: extensão por contigüidade; através do peza do foco infeccioso osteomielítico.
sistema venoso ou pela soltura de um O colesteatoma é cirúrgico, salvo em
coágulo séptico a distância. raríssimas exceções, de pacientes extre-
Os sinais encontrados são: dor forte, mamente idosos e com alterações clíni-
febre baixa e edema retroauricular por cas graves. Mesmo nestes casos uma téc-
dificuldade de drenagem venosa e pertur- nica cirúrgica com anestesia local pode
bações do estado mental. ser indicada.
Colesteatomas unilaterais em que o
Tratamento ouvido contralateral se apresenta com
retração de MT, uma prevenção do lado
Profilático contralateral tem que ser observada por
meio de tratamento clínico ou cirúrgico
Profilaxia ambiental, constitucional, desta retração para prevenção da gravi-
fatores obstrutivos nasais, adenoidianos, dade da patologia bilateral.
pólipos e neoplasias.
Tratamento da disfunção crônica da Técnicas Cirúrgicas
tuba auditiva e suas repercussões sobre
o ouvido médio, tratando as alergias de A cirurgia de ouvido médio é praticada
vias aéreas superiores, as patologias na- em termos rotineiros desde o fim do sé-
sais e sinusais, as otites secretoras e ade- culo XIX, mas foi com a introdução do
sivas e as bolsas de retração de MT. microscópio em cirurgia na década de
1950, mérito dos otorrinolaringologistas
Tratamento Não-Cirúrgico que foram os primeiros a usá-lo para me-
lhorar a visão cirúrgica, que a cirurgia oto-
Através de antibioticoterapia sistêmi- lógica ganhou grande impulso em termos
ca e local e aspirações e limpeza das de resultados. Na era pré-microscópica a
secreções para prevenção das complica- finalidade maior da indicação cirúrgica era
ções infecciosas e melhora da infecção drenar e debelar o processo infeccioso.
secundária para o tratamento cirúrgico. Após o uso da ampliação do campo ope-
É descrita a ação da vitamina A sobre ratório, além desta preocupação, os resul-
a epidermização e queratinização da tados em termos de recuperação funcio-
mucosa do ouvido médio e pele. Chole, nal se modificaram radicalmente e pas-
em 1979, produziu uma metaplasia do sou também a ser preocupação do cirur-
epitélio com privação de vitamina A. O gião otológico a melhora auditiva, com a
uso de vitamina A em forma tópica foi reconstrução das seqüelas causadas pela
descrito por Ducan (1981) com bons re- otite média crônica.
sultados nos pós-operatórios de colestea- As técnicas e os materiais empregados
tomas ou naqueles casos iniciais. pelos otologistas são inúmeros e variam

CAPÍTULO 13 177
de cirurgião para cirurgião, não havendo Utilizamos didaticamente a classifica-
absolutamente uma uniformidade. A me- ção de Wullstein que está esquematiza-
lhor técnica é, sem dúvida, aquela com da na Fig. 13.24.
a qual o cirurgião se sente mais habitua-
do e que se desenvolve através do ganho M IRINGOPLASTIA
de experiência que se adquire através
dos anos. Sendo uma microcirurgia e É uma técnica utilizada para otite
sendo a anatomia do osso temporal mui- média crônica simples sem presença de
to complicada, é certo que um cirurgião infecção ativa, que tem a finalidade de re-
otológico deve ser submetido a intenso parar a perfuração timpânica per si,
treinamento cirúrgico e anatômico da quando não se tem necessidade ou se opta
região. Além deste treinamento inicial, é por não fazer procedimentos em cadeia
importante a constante prática dos tem- ossicular. A técnica consiste na utiliza-
pos cirúrgicos, para que estes conheci- ção de um enxerto ou implante que ser-
mentos não se desgastem. virá de suporte para o crescimento do
Essas noções são válidas para toda epitélio da membrana timpânica. Como
indicação cirúrgica em ouvido crônico, se sabe, este crescimento é constante,
isto é, valem os princípios de ordem de mas sem uma ponte por sobre a perfu-
importância nos resultados. A primeira ração, o epitélio não consegue reco-
finalidade que se busca é debelar o pro- bri-la. O material utilizado para este en-
cesso infeccioso, a segunda finalidade é xerto deve ser de preferência absorvido
prevenir para que este processo não se após a epitelização da perfuração e de-
repita ou recidive, e a terceira é tentar ve ser de espessura semelhante à da
uma reconstrução funcional que per- membrana timpânica e não causar reações
mita a melhor audição possível ao pa- de sensibilidade, que poderá fazer com
ciente, sem influir nas finalidades ante- que a otite média crônica simples evolua
riores. para uma fase supurativa ou colesteato-
Em termos de cirurgias de ouvido matosa.
crônico temos basicamente: a miringo- Muitos tecidos podem ser utilizados,
plastia, a timpanoplastia e as mastoidec- alguns homólogos, outros heterólogos.
tomias. Entre os homólogos os mais utilizados são
Fig. 13.24 Tipos de timpanoplastia segundo Wullstein.

178 CAPÍTULO 13
a fáscia de músculo temporal, o pericôn- escarificada (Fig. 13.25). As miringoplas-
drio da cartilagem tragal e o periósteo da tias têm a finalidade de, fechando a per-
cortical mastóidea, retirados do própio furação timpânica, impedir as infecções
paciente. Estes tecidos são preferidos pela de repetição e as transformações epiteli-
sua consistência, espessura e pela sua pro- ais que contribuem para a evolução do
ximidade ao campo cirúrgico, facilitan- quadro de otite crônica, permitindo ao
do sua obtenção. Como enxerto tem se uti- doente vida normal no que diz respeito
lizado também a dura-máter retirada de aos cuidados profiláticos.
cadáver e conservada em glicerina.
Entre os heterólogos, o mais utilizado TIMPANOPLASTIAS
é o pericárdio bovino.
Costumamos dar preferência aos en- São procedimentos nos quais, além do
xertos homólogos e principalmente àque- fechamento da perfuração timpânica,
les retirados do próprio paciente. existe a preocupação de restabelecimen-
O enxerto deve ser de preferência to da continuidade timpanossicular, quan-
colocado sob a perfuração tocando todo do esta está interrompida. Esta preocu-
o seu rebordo após escarificação para pação reconstrutiva deve respeitar os
reavivar as bordas, tirando o anel fibro- preceitos de controle do processo infec-
so e permitindo a epitelização. cioso como nas miringoplastias, sendo
O enxerto deve ser colocado sob a pele mais importante manter um ouvido seco
do conduto auditivo externo em todo o e um tímpano fechado do que obter um
seu rebordo, para evitar retrações, e deve grande resultado funcional à custa de um
ser sustentado medial e lateralmente por maior risco de se deixar o ouvido aberto
material que permita a sua permanência ou provocar condições que possam levar
encostado nas bordas da perfuração pré- a reinfecções.
Fig. 13.25 Seqüência de miringoplastia: A perfuração timpânica; B escarificação das bordas da per-
furação; C levantamento do retalho timpanomeatal; D colocação do enxerto sob o retalho e a
perfuração; E volta do retalho à posição com a perfuração fechada.

CAPÍTULO 13 179
Grande número de materiais pode ser do estribo, no caso do PORP, e sobre a
utilizado nestas reconstruções para recom- platina, no caso do TORP. Estas próteses
por a cadeia, de acordo com as situações podem ser de vários materiais. Os mais
encontradas. De maneira geral preferimos utilizados são os de cerâmica ou plastpo-
sempre o uso de materiais homólogos, re ®. A cerâmica é mais cara, mas segun-
devido ao risco de reações de tipo corpo do vários autores produz menor reação de
estranho que os implantes sintéticos po- corpo estranho. O plastpore é um mate-
dem causar. rial poroso que apresenta boa adaptação,
Entre os materiais homólogos os mais inclusive com formação de neovasos em
utilizados são os ossículos ou restos de seu interior (Fig. 13.26).
ossículos, do próprio paciente ou de ban- As situações mais freqüentes que en-
co. Entre os materiais que podem ser contramos e as soluções que utilizamos
obtidos de banco estão os ossículos iso- são descritas a seguir.
lados ou conjuntos membrana timpânica/ Falta de todos os ossículos inclusive
martelo, membrana timpânica/martelo/ platina do estribo:
bigorna ou os chamados homoenxertos Colocação de veia sobre a janela
totais, compostos de membrana timpânica/ oval e de um TORP ou um ossículo de
martelo/bigorna/estribo. banco interposto (Fig. 13.27).
Estes ossículos de banco devem ser Falta de todos os ossículos, mas pre-
retirados segundo técnica precisa e con- sença da platina (móvel) do estribo.
servados adequadamente. O cirurgião Solução igual à anterior, sem a colocação
deve conhecer a procedência do mate- de veia (Fig. 13.28).
rial do banco. Falta de bigorna e estribo Coloca-
Podem ainda ser utilizadas cartilagens ção de um ossículo de banco (Fig. 13.29).
retiradas do trágus, ou ainda cartilagens Falta de martelo e bigorna Coloca-
de banco (principalmente as de septo ção de um PORP ou um ossículo de banco
nasal). Estas cartilagens moldadas ade- (Fig. 13.30).
quadamente podem reparar pequenos Falta ou erosão parcial da bigorna
defeitos da continuidade ossicular. Uso de bigorna de banco, ou molda-
Em reconstrução de cadeia ossicular
gem do resto da bigorna encontrada (Fig.
é muito difundido o uso de implantes de
13.31).
vários materiais sintéticos. Os materiais
Tanto as miringoplastias como as tim-
utilizados são silicone, acrílicos, metais,
panoplastias devem ser realizadas prefe-
e plastpore®, que é um material poroso
rencialmente com ouvido seco, isto é, livre
que permite revascularização interna e
de infecção, onde a porcentagem de pega
cerâmica, comprovado ultimamente como
do enxerto é maior. Rotineiramente aguar-
o melhor material para uso na cavidade
damos pelo menos três meses após a úl-
do ouvido médio, pelo seu baixo índice
tima infecção para realizá-la. Nos casos
de rejeição.
Estes materiais podem ser apresenta-
dos em blocos, nos quais o cirurgião tem
a liberdade de moldar, ou ainda na for-
ma original ossicular. Todavia, a forma
mais difundida são os chamados PORP
(do inglês partial ossicular replacement
prostesis) e TORP (do inglês total ossicular
replacement prostesis) (Fig. 13.26), que
têm a forma de cogumelo, no qual a par-
te plana é encostada na membrana timpâ-
nica, normalmente como uma bolacha
de cartilagem entre o implante e a mem-
brana, e a parte do caule sobre a cabeça Fig. 13.26 TORP de plastpore.

180 CAPÍTULO 13
Fig. 13.30 Ossículo interposto da membrana
do tímpano até o estribo.
timpânica até janela oval, com colocação de veia.

do tímpano até a platina do estribo.
Fig. 13.29 Ossículo interposto entre o cabo do Fig. 13.31 Bigorna moldada interposta entre
martelo até a platina do estribo. o cabo do martelo e o estribo.

CAPÍTULO 13 181
de otite média crônica supurativa, que drenagem e controle clínico da cavidade.
necessitam de cirurgia para cura da in- São divididas em radicais ou radicais
fecção, podem ser tentadas neste mesmo modificadas. As radicais são aquelas em
tempo as reconstruções de tímpano e de que nenhum tipo de reconstrução funcio-
ossículos. nal é tentada (tipo IV de Wullstein), e as
Em pacientes muito idosos as mirin- radicais modificadas são aquelas em que
goplastias e as timpanoplastias têm indi- as tentativas funcionais são realizadas
cação cirúrgica reservada, devendo-se (tipo III de Wullstein) (Fig. 13.32).
optar por observação clínica no sentido Nas técnicas abertas, o grau de recu-
de tratar reinfecções e observar forma- peração funcional é menor, porém a pos-
ção de colesteatoma. Para a hipoacusia sibilidade de cura da infecção é maior.
deve ser indicado aparelho de amplifica- Deve-se sempre nestas técnicas limpar
ção sonora individual. o máximo possível as células doentes e
Em crianças menores de seis anos as tim- realizar uma ampla meatoplastia para
panoplastias estão contra-indicadas. Na aeração e controle da cavidade pós-ope-
Clínica Otorrinolaringológica da FMUSP ratória (Fig. 13.33).
procuramos indicar miringoplastia ou A técnica fechada (Fig. 13.34) é aquela
timpanoplastia somente a crianças maio- em que não se procede a uma comuni-
res de 10 anos, pela menor incidência a cação entre o conduto auditivo externo
partir desta idade de fatores etiopatogê- e a mastóide, limpando-se as células
nicos que recidivar com maior incidên- mastóideas e preservando a parede do
cia as infecções. conduto auditivo externo para que a re-
construção funcional do ouvido seja mais
M ASTOIDECTOMIAS fisiológica, e com conseqüentes resultados
melhores, quando realizada com sucesso.
A mastoidectomia é um procedimen- Porém, esta técnica aumenta o risco de reci-
to cirúrgico no qual são abertas as célu- divas infecciosas e, principalmente, de co-
las da mastóide por intermédio de bro- lesteatomas. No caso de colesteatomas,
queamento da região cortical da mastóide optamos por esta técnica (o que é raro),
com motor de alta rotação, com a finali- pois sempre procedemos a uma revisão
dade de limpeza da cavidade mastóidea um ano após a cirurgia para certificarmo-
(drenagem, granulações, processos osteo- nos da não recidiva do processo.
mielíticos e colesteatomas). Todas as cé-
lulas da mastóide podem ser abordadas, Vias de Abordagem
principalmente a célula antro, as aticais,
o aditus ad antrun e o ouvido médio atra- As vias de abordagem para as técni-
vés da chamada timpanotomia posterior. cas descritas são:
Pode ser utilizada para grandes recons- Endaural: através do conduto audi-
truções de ouvido médio, principalmen- tivo externo com o uso de espéculo espe-
te os homoenxertos totais, na exérese de
tumores do osso temporal, nas labirintec-
tomias e nas abordagens do conduto au-
ditivo interno, fossa posterior e no im-
plante coclear. Podem ser classificadas em
técnicas abertas ou fechadas.
As técnicas abertas são aquelas em que
se deseja deixar uma comunicação da ca-
vidade limpa com o exterior, através da
derrubada e conseqüente comunicação
do conduto auditivo externo e a mastóide,
realizando-se uma plástica de pavilhão
auditivo com retirada de cartilagem para Fig. 13.32 Cavidade mastóidea radical.

182 CAPÍTULO 13
toda a membrana timpânica e cavidade
timpânica ouvido médio).
Incisões de Lempert ou meatais
Lempert I (suprameatal) É uma in-
cisão intertragus heliciana, que permite
abordagem endaural de boa visão, sem uso
de espéculos ortostáticos.
Lempert II (suprameatal + hemica-
nal) É uma ampliação da incisão an-
terior, inferiormente em direção à pare-
de posterior do conduto auditivo exter-
no, possibilitando maior visão.
Lempert III (suprameatal + parede
posterior do canal completo) É ainda
uma ampliação maior, com possibilidade
de afastamento do pavilhão, posterior-
mente, e abordagem da cortical da mas-
tóide.
Lempert IV (suprameatal + parede
posterior do canal completa + incisão
intralóbulo cartilagiana) Possibilita
avulsamento completo do pavilhão e
abordagem até a eminência mastóidea.
Cirurgia do Colesteatoma
Fig. 13.33 Meatoplastia realizada após mastoi- A cirurgia do colesteatoma merece

dectomia radical. comentários especiais. Muitas técnicas e
variações são descritas e utilizadas na
cirurgia do colesteatoma.
Para o tratamento cirúrgico do coles-
teatoma devemos ter em mente os seguin-
tes princípios, enumerados por ordem de
prioridade:
Exérese total do colesteatoma e dos
focos infecciosos que o acompanham.
Preservação do bloco labiríntico e
nervo facial.
Retirada dos tecidos de granulação
e mucosa com alterações patológicas.
Fig. 13.34 Cavidade mastóidea conservadora.
Preservação de condições de aera-
ção da cavidade resultante, proporcionais
ao seu tamanho.
cial (usada principalmente em miringo- Reconstrução funcional do ouvido.
plastias e timpanoplastias).
Retroauricular: através de incisão Para cumprirmos estes princípios a
retroauricular e exposição da cortical da condição seguinte não deve influir, para
mastóide e do conduto auditivo externo impedir o cumprimento do princípio an-
(usada principalmente em mastoidecto- terior.
mias e em certos casos de miringoplas- Dentro deste espírito, poderemos ba-
tia e timpanoplastias nas quais a via en- sicamente utilizar uma timpanotomia ou
daural é insuficiente para visualização de uma mastoidectomia.

CAPÍTULO 13 183
As timpanotomias via endaural, sem o estado do ouvido contralateral;
abertura da mastóide, ficam restritas so- idade do doente;
mente àqueles colesteatomas de tamanho tamanho e localização do colestea-
pequeno, restritos ao ouvido médio, que toma (exame físico e radiográfico);
não se insinuam ao aditus ad antrum e ático opção durante o ato cirúrgico con-
e que sua exérese por esta via permite não forme o achado intra-operatório.
deixar nenhuma dúvida de retirada com-
pleta. Neste tempo, podem, então, ser Particularmente, somos mais propen-
realizadas reconstruções ossiculares. sos à técnica aberta, uma vez que temos
A cirurgia mais adequada e mais uti- certeza da possibilidade de controle pós-
lizada no tratamento do colesteatoma é, operatório e da prevenção de recidivas,
sem dúvida, a mastoidectomia. Muitos apesar de que a técnica aberta vá dispen-
tipos e vias de abordagem para a abertu- sar cuidados pós-operatórios adequados
ra da cavidade mastóidea podem ser para o resto da vida do paciente (limpe-
utilizados. za da cavidade).
Atualmente a grande maioria dos au- Em crianças, como o índice de recidi-
tores admitem dividi-las em dois grandes vas é muito alto (cerca de 30% em nos-
grupos, a das técnicas fechadas e das so serviço), optamos quase que sistema-
técnicas abertas. ticamente pela técnica aberta.
As técnicas fechadas são aquelas em Em adultos, quando o colesteatoma é
que a parede posterior do conduto audi- restrito a uma bolsa circunscrita de retra-
tivo externo é conservada, após a retira- ção atical, cremos na possibilidade da
da das células da mastóide, permitindo técnica fechada. Em colesteatomas além
uma condição de reconstrução funcional deste tamanho sempre optamos pela téc-
mais próxima da anatomia normal do nica aberta.
ouvido médio, pois a parede posterior A única vantagem da técnica fechada
servirá de sustentação para enxerto tim- seria a possibilidade de reconstrução
pânico e uma reconstrução da continui- funcional do ouvido. Como sabemos que
dade ossicular é possível. a grande maioria dos casos de colestea-
As técnicas abertas são aquelas nas tomas apresentam fatores gerais e locais
quais esta parede posterior é derrubada que levaram à sua formação (disfunção
total ou parcialmente, permitindo uma tubária principalmente) e esta reconstru-
ventilação da cavidade aberta da mastóide ção nem sempre funciona adequadamente
através do meato acústico externo, no qual e nem sempre, mesmo que tecnicamente
é realizada uma abertura através de uma for adequada, ela resultará em fechamento
meatoplastia. Esta abertura permite, no total do gap aéreo-ósseo, resultando em
pós-operatório, que esta cavidade seja hipoacusia neste ouvido do paciente,
examinada e limpa periodicamente, pre- principalmente se ele tiver o outro ouvi-
venindo recidivas e processos infecciosos. do normal. Com uma reconstrução tipo
Houve uma época em que a técnica pequena caixa na técnica aberta pode-
fechada era indicada com muito mais mos obter ganhos auditivos extremamente
freqüência que nos dias de hoje, mas os favoráveis.
resultados e as recidivas mudaram este
conceito, praticamente em todo o mun- Otite Média Tuberculosa
do, e a volta da técnica aberta tem sido
uma constante nas publicações e citações A tuberculose de osso temporal foi
da maioria dos autores. descrita inicialmente por Jean Louis Pe-
A escolha da técnica vai depender dos tit, no início do século XVIII. Eschle, em
seguintes parâmetros: 1883, foi o primeiro a identificar o baci-
comprometimento auditivo (limia- lo no ouvido, um ano após sua descoberta
res aéreos e ósseo tonais e de discrimi- por Koch. No mesmo ano, Habormann
nação vocal); demonstrou pela primeira vez lesões tu-

184 CAPÍTULO 13
berculosas na membrana timpânica. A te entre a adenopatia e a alveolite sub-
incidência da doença diminuiu progres- pleural. A este conjunto denominamos
sivamente desde o início deste século, complexo primário ou complexo de Gohn.
pela melhoria das condições de higiene Neste período desenvolve-se uma reação
e nutrição, tendo-se tornado significati- tissular característica, com granulomas de
vamente mais rara a partir de 1944, com células epitelióides e necrose na lesão
o advento da estreptomicina. pulmonar, pela liberação de material
A tuberculose é uma infecção bacte- citotóxico pelos linfócitos T, que des-
riana necrotizante, com manifestações troem tecidos do hospedeiro, bem como
múltiplas e ampla distribuição. No mundo os bacilos da tuberculose. Geralmente há
ocidental, onde a tuberculose bovina foi cicatrização do sítio primário, por fibro-
controlada, a porta de entrada é o pulmão, se e calcificação. Havendo alguma falha
na maioria das vezes, porém as lesões neste sistema de defesa do organismo,
podem se propagar para outros órgãos. pode haver disseminação local ou sistê-
Mais raramente temos infecção primá- mica da doença pela corrente sangüínea.
ria de outros órgãos, como por exemplo Nos casos de disseminação hematogêni-
o ouvido, sem que se detecte um foco ca, pode haver lesões de órgãos isolados,
pulmonar primário. O acometimento do como o ouvido, por exemplo. Estes casos
ouvido médio é excepcional atualmente, não são bacilíferos (bacilo de Koch no es-
ao contrário da era pré-antibiótica, quando carro negativo), tornando o diagnóstico
sua incidência era bastante elevada. A muito mais difícil.
raridade da doença, entretanto, não nos Segundo Meyerson, a via hematogênica
autoriza a excluí-la do diagnóstico dife- é a principal via de disseminação da
rencial das otites médias crônicas, princi- doença para o ouvido. Outros autores,
palmente daquelas resistentes às terapêu- como Politzer, Cox e Kerrison atribuem
ticas habituais. a infecção do ouvido à disseminação por
São basicamente duas espécies de via ascendente pela tuba auditiva, nos
microbactérias que causam infecção clí- casos bacilíferos, devido à tosse e regur-
nica no homem: o M. tuberculosis e o M. gitação.
bovis, este último muito mais raramente, Atualmente, a tuberculose primária do
a partir de leite contaminado (em regiões ouvido (sem outro foco detectável) está se
onde o leite não é pasteurizado), pela via tornando mais freqüente, sendo que tam-
gastrintestinal. Outras espécies de micro- bém nestes casos as vias de infecção mais
bactérias apenas causam doença em si- aceitas são a hematogênica e a linfática,
tuações especiais, como em portadores de a partir das proximidades do ósteo farín-
doença pulmonar obstrutiva crônica, geo da tuba auditiva. Outras possibilida-
silicose, em imunodeprimidos, etc. des de infecção do ouvido já descritas,
O Mycrobacterium é um bacilo ácido- embora muito mais raras, são pelo con-
álcool resistente, individualizado pela duto auditivo, através de perfurações da
coloração de Ziehl-Nielsen (fucsina bási- membrana timpânica, ou como extensão
ca). Sua cultura, no meio de cultura de direta a partir de lesões intracranianas.
Loevenstein-Jensen, é difícil e demorada. Na esfera otorrinolaringológica, o ou-
O contato inicial com o bacilo de Koch vido é o segundo local mais freqüente-
geralmente ocorre na infância, tendo os mente acometido pela doença, sendo
pulmões como porta de entrada, exceto superado em número apenas pelos casos
em regiões onde a prevalência de tuber- de tuberculose laríngea.
culose bovina é alta, onde a porta de A tuberculose de ouvido pode se mani-
entrada costuma ser intestinal. festar de duas maneiras: uma forma agu-
Quando a inoculação é por via pulmo- da, muito rara; e uma forma crônica e
nar, há fomação de um pequeno tubérculo insidiosa. Caracteristicamente, a otite
subpleural (tubérculo de Gohn). Ocorre tuberculosa crônica apresenta uma per-
uma adenopatia satélite focal e linfangi- da condutiva importante e precoce, des-

CAPÍTULO 13 185
proporcional aos achados otoscópicos, e em alguns casos o isolamento do bacilo
uma otorréia indolor. Na maioria dos de Koch possa ser extremamente difícil.
pacientes há aumento dos gânglios lin- Windle-Taylor, numa série de 22 pacien-
fáticos periauriculares. À otoscopia, tes, ressaltou que 20 tiveram o seu diag-
observa-se inicialmente um quadro seme- nóstico confirmado por exame anatomo-
lhante a uma otite aguda, com aumento patológico, enquanto um caso o foi por
da vascularização do cabo do martelo. Na cultura e o outro por bacterioscopia.
evolução ocorrem múltiplas perfurações O achado de granuloma caseoso é
na membrana timpânica, que coalescem, praticamente patognomônico e se confir-
rapidamente, formando uma perfuração ma com a coloração de Ziehl-Nielsen,
única, portanto, o clássico quadro de per- onde são localizados os bacilos ácido-ál-
furações múltiplas é efêmero e difícil de cool resistentes. Em torno da área de ca-
ser visualizado. seificação aparecem células gigantes tipo
Nesta fase é freqüente também o apa- Langhans, infiltrado linfocitário e exube-
recimento de múltiplos pólipos sangrantes rante tecido fibroso, que explica a intensa
no conduto auditivo. disacusia condutiva nestes casos.
A forma aguda da otite tuberculosa Juntamente com o quadro clínico já
provoca rapidamente uma destruição total descrito, é fundamental a busca de dados
de pars tensa da membrana, importante epidemiológicos positivos.
edema de mucosa e granulações, com A confirmação diagnóstica é, muitas
destruição da cadeia ossicular e, às ve- vezes, difícil, por isso devemos ter esta
zes, do ouvido interno. entidade sempre em mente, principalmen-
Os critérios para o diagnóstico clíni- te nos casos de evolução atípica e não
co da otite média tuberculosa são: responsiva à terapêutica habitual.
Otite média crônica resistente a O PPD nos dá uma ajuda apenas rela-
vários antibióticos, exceto aos agentes tiva, pois nas crianças vacinadas com o
tuberculostáticos. BCG intradérmico, uma induração de
Tecido granulomatoso exuberante até 10 ou 15mm pode ser atribuída à va-
no ouvido médio, indo até o conduto cina.
auditivo externo. Diante da suspeita de otite média tu-
Disacusia de condução importante. berculosa, devemos lançar mão de todos
História de tuberculose pulmonar os recursos para demonstrar a presença
ativa ou curada. do bacilo de Koch por biópsia, cultura ou
Presença de linfadenite regional, bacterioscopia, pois só assim estaremos
principalmente em crianças. autorizados a confirmar o diagnóstico.
Teste de Mantoux positivo. Note-se que há casos em que pode se
Presença de paralisia facial. tornar extremamente difícil demonstrar a
presença do bacilo, apesar de todo o es-
A presença de três dos sinais enume- forço feito neste sentido. Então, se a sus-
rados nos dá a suspeita da doença, en- peita persiste, e outras patologias já tive-
quanto cinco ou mais nos autorizam a rem sido afastadas, estaremos autorizados
fazer o diagnóstico clínico de otite mé- a realizar uma prova terapêutica.
dia tuberculosa. Com as drogas tuberculostáticas à
A suspeita diagnóstica fica mais forte nossa disposição atualmente, temos con-
nos casos bacilíferos, onde estão mais dições de curar praticamente a totalida-
evidentes os sintomas gerais de febrícu- de dos nossos pacientes.
la, sudorese noturna e emagrecimento, Quanto às seqüelas no ouvido, após a
sintomas estes que na criança equivalem cura completa, as mesmas serão tratadas
a retardo ponderoestatural, apatia, mau como seqüelas de otites médias crônicas de
rendimento escolar e anorexia. outras etiologias, procurando-se corrigir as
O exame anatomopatológico é funda- alterações funcionais na medida do pos-
mental à confirmação diagnóstica, embora sível. Evidentemente o resultado será me-

186 CAPÍTULO 13
lhor quanto mais precoce tiver sido feito O bordo da janela redonda é um local de
o diagnóstico e o tratamento da doença. grande incidência, sendo envolvido em
30% a 50% dos ouvidos com otospongio-
OTOSPONGIOSE se. Entretanto, raramente leva a uma
obliteração total da janela redonda.
A anquilose do estribo na janela oval A maioria dos doentes com otospon-
foi descrita pela primeira vez por Valsalva, giose, cerca de 60%, apresenta um com-
em 1735, em estudos de necropsia. So- prometimento bilateral dos ouvidos, com
mente mais de 150 anos após seria des- uma certa tendência à simetria quanto à
crita a otosclerose como doença. localização, tamanho e estrutura histo-
O termo otosclerose foi primeiro em- lógica das lesões otoscleróticas.
pregado por Von Troltsch, em 1881, para
designar as alterações escleróticas da Aspectos Etiológicos
mucosa timpânica; que supunha ser res-
ponsável pela fixação do estribo. A despeito de extensos estudos histo-
Este conceito permaneceu até 1893, lógicos da lesão otospongiótica e de tra-
quando Politzer descreveu os achados balhos experimentais, a etiologia perma-
histológicos de 16 casos que acompanhou nece obscura.
durante a vida e cuja surdez era atribuí- Entretanto, como teoria da patogêne-
da a uma otite média secretora; com uma se, devemos levar em conta algumas ca-
fixação secundária do estribo, ele cons- racterísticas bastante nítidas, que são os
tatou, na realidade, uma doença primá- fatores predisponentes.
ria da cápsula labiríntica. A mais importante é a predisposição
O fato foi confirmado posteriormente familiar.
por Bezold, Siebemmann e vários outros Análises genéticas de famílias otoscle-
autores. Em virtude do aspecto poroso e róticas fazem supor uma herança autos-
não denso de uma cápsula óssea normal, sômica dominante em penetrância variá-
Siebemmann sugeriu o termo otospongio- vel de 25% a 40%. Em relação ainda à
se. Porém, a despeito desta última deno- tendência hereditária, temos a incidência
minação corresponder mais à realidade, racial da otospongiose; sabe-se que é
a primeira denominação dada por Troltsch muito freqüente entre os hindus e rara
ficou sendo a mais utilizada. entre os chineses e os negros.
Utilizamos o termo otospongiose por
considerá-lo mais adequado.
A lesão histológica da otospongiose
consiste em focos de neoformação óssea
com numerosos espaços vasculares den-
tro do tecido ósseo da cápsula labiríntica.
O foco otospongiótico é semelhante em
muitos aspectos ao osso fibroso normal.
A principal diferença está na estrutura
microscópica da matriz, que no osso
normal apresenta um aspecto em mosai-
co, ao passo que no osso otospongiótico
apresenta uma disposição em trama, seme-
lhante ao que se observa no calo ósseo.
Em toda a área da cápsula labiríntica
têm sido descritos focos de otospongio-
se. Existe, porém, um sítio de predileção,
que se localiza junto à janela oval, área
denominada de fóssula antefenestran, que
atinge de 80% a 90% dos casos (Fig. 13.35). Fig. 13.35 Foco de otospongiose na janela oval.

CAPÍTULO 13 187
A incidência, quanto ao sexo é numa Em doentes assintomáticos, porém com
proporção de quase três por um, com pre- história familiar, podemos suspeitar da
valência do sexo feminino. presença de uma otospongiose histológica
Em certos casos a perda de audição na pela pesquisa do sinal de Swartze (man-
otospongiose é primeiro observada ou cha esbranquiçada que se vê por trans-
agravada durante a gravidez. O mecanis- parência através da membrana timpâni-
mo de aceleração desse processo pela ca, correspondendo à visão do foco otos-
gestação não está claro, evidentemente pongiótico das janelas) raramente encon-
deve existir um fator endócrino ou vas- trada ou pela tomografia computadorizada
cular a ser estabelecido. do ouvido interno onde se encontra os
A otospongiose pode estar associada focos no bloco labiríntico.
a algumas doenças ósseas sistêmicas, A otospongiose sintomática geralmente
como a chamada osteogênese imperfecta, apresenta uma queda progressiva da au-
da síndrome de Van der Hoeve e Kieijn, dição, com maior freqüência na idade
que se caracteriza por apresentar a escle- adulta ou jovens até a meia-idade (entre
rótica azulada e 40% a 60% dos casos 20 e 30 anos) e geralmente com antece-
dentes familiares. O zumbido é freqüente
apresentam fixação do estribo.
e mais raramente a vertigem. A doença rara-
As lesões ósseas na cápsula labiríntica
mente se manifesta antes da puberdade.
dessa síndrome são idênticas à lesão da otos-
Os testes audiométricos variam com o
pongiose, sem osteogênese imperfecta. Tan-
grau de fixação do estribo e da presença
to que alguns autores supõem que a otos-
ou não do acometimento coclear.
pongiose seja uma manifestação local da
De início, uma pura fixação do estri-
osteogênese imperfecta, que permanece
bo pode apresentar uma curva aérea as-
restrita à cápsula labiríntica, porém, em cendente com uma queda maior nos ca-
alguns casos, ela se generaliza, ocasionan- sos graves. Em outros casos, a curva ós-
do múltiplas fraturas, como ocorre na sín- sea pode apresentar um entalhe na fre-
drome de Van der Hoeve e Kieijn. qüência de 1.000 ou 2.000Hz, denomina-
Eles argumentam que existiria uma da de entalhe de Cahart. Este entalhe,
deficiência funcional dos osteoblastos que após uma estapedectomia bem-sucedida,
levaria à formação de um tecido ósseo desaparece, evidenciando não se tratar de
anormal, com uma acentuada tendência uma lesão neural, mas sim de um efeito
à reabsorção osteoclástica. Nessa fase as mecânico da fixação do estribo sobre a
fraturas são freqüentes, mais tarde os condução óssea.
tecidos reabsorvidos são substituídos por A otospongiose coclear pode estar
um tecido ósseo esclerótico e duro, quan- freqüentemente presente com a otospon-
do então as fraturas diminuem e coinci- giose do estribo, porém uma otospongi-
dem com a instalação da fixação do es- ose coclear pura pode ocorrer sem envol-
tribo na osteogênese imperfecta. vimento do estribo, e sempre podemos
levantar esta hipótese frente a uma sur-
Diagnóstico dez neurossensorial pura bilateral, nas
seguintes situações:
A lesão histológica da otospongiose na Se existe antecedentes de otospon-
cápsula labiríntica pode estar presente e giose na família.
não podemos suspeitar de sua presença Na presença do sinal de Swartze em
no doente enquanto ela não alcançar a um ou ambos ouvidos (raro).
janela oval, levando a uma fixação do Se existe uma disacusia neurossen-
estribo ou atingindo o endósteo da cóclea, sorial simétrica bilateral com fixação do
levando no primeiro caso a uma disacu- estribo em um dos lados.
sia de condução, e no segundo, a uma
perda neurossensorial, não raro podendo O diagnóstico da otospongiose cocle-
haver uma combinação dos dois. ar pura pode ser feito ou confirmado pos-

188 CAPÍTULO 13
teriormente, se o doente desenvolver uma te da parede óssea para melhor visuali-
fixação do estribo. Pode ser também diag- zação do estribo e então tentando mobi-
nosticado pela tomografia computadori- lizá-lo, aplicando pressões na cabeça do
zada, mostrando um foco descalcificado estribo em várias direções.
na cápsula labiríntica. O perigo do agravamento da surdez
Denominamos otospongiose maligna a (lesão acidental do labirinto), o receio de
uma otospongiose coclear progressiva e se- graves complicações infecciosas de vizi-
vera combinada com uma fixação do estri- nhança (intracranianas) e os maus resul-
bo, que ocorre geralmente em pessoas mais tados a longo prazo, uma vez que normal-
jovens. Em alguns casos a queda auditi- mente a platina novamente se fixava, fi-
va pode evoluir para uma surdez total, po- zeram com que esses métodos cirúrgicos,
rém, com a recalcificação do foco, há uma atuantes diretamente sobre o próprio
tendência à estabilização do processo. ossículo anquilosado, fossem condenados
pelos grandes mestres da cirurgia oto-
Tratamento lógica da época. A cirurgia estapedia-
na caiu, assim, no desinteresse e repúdio
O tratamento médico da otospon- gerais.
giose se restringe ao uso de fluoreto de A idéia de proporcionar aos doentes
sódio. Alguns autores relatam a estabili- uma possibilidade de recuperação audi-
zação da doença com o uso desta droga. tiva continuou latente no espírito dos
Acreditamos ser indicado o seu uso em cirurgiões otológicos. Em 1910, Barany
alguns casos, cirúrgicos ou não, na seguin- praticou a primeira fenestração no canal
te fórmula: semicircular posterior e, a seguir, no ca-
Fluoreto de sódio 20mg com lacta- nal lateral. Realizava-se, assim, um novo
to de cálcio 325mg, em cápsulas de li- método cirúrgico, que atuava a distância
beração entérica. A cápsula deve ser toda janela oval.
mada via oral logo antes das duas refei- Os proveitos auditivos obtidos com a
ções principais do doente. Sendo o fluo- cirurgia da fenestração eram, no entan-
reto elemento irritante da mucosa gástrica, to, fugazes, em virtude do fechamento
é essencial o uso do lactato de cálcio e posterior da janela osteogênese secun-
da cápsula entérica. Associamos o uso de dária.
vitamina D na dose de 400UI para atenuar Em 1938, Lempert apresentou uma
a ação do fluoreto sobre os ossos. Este técnica por via endaural. A cirurgia da fe-
esquema é utilizado por seis meses, pa- nestração apresentava, no entanto, vários
rando por três meses, e tomando alterna- inconvenientes, pois era uma intervenção
damente de três em três meses. Porém, laboriosa e demorada, que criava uma ca-
o tratamento médico nem sempre surte vidade cirúrgica radical sujeita, even-
bons resultados, limitando-se a diminuir tualmente, a exsudação pós-operatória
a velocidade de evolução da patologia. rebelde, durante meses e até anos, e que
Quando a lesão provocar uma surdez não recuperava a audição para níveis nor-
de condução, existe a possibilidade do mais, uma vez que desprezava a via nor-
tratamento cirúrgico. mal timpanossicular da transmissão so-
Assim, três métodos cirúrgicos foram nora.
sistematizados: a mobilização do estribo, Então, visando contornar os inconve-
a fenestração do canal semi-auricular late- nientes da mobilização da cadeia ossicular
ral e a estapedectomia ou ressecção do es- até então praticada por muitos otologis-
tribo e sua substituição por uma prótese. tas, Shea, em 1956, praticou pela primeira
A cirurgia da otospongiose tem passado vez a ressecção total do estribo, recobrin-
por uma longa e incessante evolução. do na janela oval com um delgado frag-
As primeiras tentativas cirúrgicas para mento da veia e substituindo o estribo por
melhorar a audição, em casos de fixação pequena columela de polietileno, devida-
do estribo, foram feitas removendo par- mente articulada na bigorna.

CAPÍTULO 13 189
Em 1957, Portmann fez a interposição contra-indicamos formalmente a estape-
em que fazia a remoção do estribo da dectomia, do lado oposto, devido ao ris-
platina e a ressecção desta, mantendo o co, embora mínimo, de degeneração co-
estribo preso ao tendão do estapédio, clear pós-estapedectomia, o que levaria
fazendo a seguir uma interposição com o doente a uma surdez bilateral.
o próprio estribo e veia na janela oval. Descartando alguns casos excepci-
A lesão otospongiótica que se apresenta onais, a cirurgia deverá ser praticada no
na cirurgia no nível da janela oval apre- ouvido com audição pior.
senta várias formas, cada uma das quais Se a otospongiose for unilateral,
pode apresentar um problema cirúrgico geralmente não indicamos a cirurgia, a
distinto. Estas formas de otospongiose têm não ser que os zumbidos sejam desespe-
sido definidas como localizadas e difusas. radores ou que o doente sinta a necessi-
A forma localizada pode se diferen- dade de audição bilateral por motivos de
ciar como de predomínio de um foco pos- ordem profissional, social e até emocional.
terior ou com propagação ao redor dos Se o resultado da estapedectomia
rebordos da janela oval. de um lado foi bom e o doente está sa-
As formas difusas atingem toda a pla- tisfeito, em geral não indicamos a cirur-
tina do estribo; estas formas podem ser gia do lado oposto. Nos jovens, operados
circunscritas, nas quais a platina apresen- antes dos 20 anos, desaconselhamos sem-
ta bordo distinto, e pode ser delgada ou pre a cirurgia do lado oposto, na expec-
grossa. A otospongiose obliterante difu- tativa de surgirem métodos cirúrgicos
sa é a forma na qual está invadido o li- mais aperfeiçoados. Nunca fazemos a
gamento anular, com perda de limites da estapedectomia bilateral sem um intervalo
platina. Nos casos extremos deste tipo, mínimo de seis meses a um ano entre as
toda a janela oval pode estar invadida por intervenções.
uma massa de otospongiose entre o pro- Quando o doente é portador de
montório e o nervo facial. O caráter do otospongiose e otite média crônica simul-
osso otospongiótico pode variar também tânea, deverá ser resolvida primeiramente
desde a lesão hipervascular branda até o a seqüela da otite média crônica e, pos-
foco de osso denso com escassa vasculari- teriormente, após pleno êxito da timpa-
zação. Pode afetar também a janela redon- noplastia, será realizada a estapedectomia,
da, que em alguns casos pode chegar até pois há risco de uma infecção labirínti-
a obliteração completa. ca se realizarmos no mesmo ato as duas
cirurgias.
Indicações Cirúrgicas A idade não contra-indica a cirur-
gia, desde que as condições gerais do do-
O prognóstico do resultado auditivo na ente sejam satisfatórias.
cirurgia da otospongiose é de importân-
cia fundamental para o cirurgião e para Doentes com uma fixação do estribo
o doente. O prognóstico se baseia em uma sem complicação com uma otospongiose
valorização apropriada da reserva cocle- coclear ou com uma queda neurossenso-
ar e do conhecimento do cirurgião sobre rial pequena, são os doentes ideais para
a porcentagem de êxito ao lograr um re- uma cirurgia de estapedectomia. Por ou-
sultado teórico ideal com o tipo particu- tro lado, devem obedecer a uns requisi-
lar de operação a ser praticada. tos básicos como:
A indicação ou contra-indicação da a membrana timpânica deve estar
estapedectomia deve ser observada em íntegra;
determinadas circunstâncias: trompa de Eustáquio permeável;
Se houver surdez neurossensorial caixa timpânica livre de secreção;
de um lado, que ultrapasse os limites de
uma audição socialmente útil, mesmo com A necessidade de uma cirurgia em
o uso de prótese auditiva amplificadora, doentes com uma fixação de estribo de

190 CAPÍTULO 13
apenas um lado é menor do que em do- A cirurgia pode ser realizada com o
entes com fixação bilateral. Porém, a doente sob anestesia geral ou local. Re-
vantagem que eleva uma boa audibilida- comendamos aos menos experientes a
de biaural na localização do som é um fa- anestesia geral, e após adquirir expe-
tor relevante para se processar a cirurgia. riência a anestesia local é muito interes-
sante, devido à possibilidade de se saber
Técnica de Estapedectomia o resultado ainda com o ouvido aberto,
para se corrigirem possíveis problemas de
A técnica original, apresentada por técnica cirúrgica.
Shea, ainda não tem um padrão totalmen-
te definido. A base do procedimento con- P REPARAÇÃO DO OUVIDO
siste em criar uma janela oval, cercada
ou não por uma membrana de material A estapedectomia é uma operação
natural ou artificial, e estabelecer uma realizada através do conduto e em um
conexão entre a bigorna e a neomem- ouvido médio são, portanto, é de suma
brana que recobre a janela oval (efeito co- importância não introduzir bactérias pa-
lumelar). Para se obter isso se extrai to- togêneas no ouvido médio. Devemos afas-
tal (estapedectomia) ou parcialmente (estar otites externas, se o doente usa pró-
tapedotomia) a platina do estribo; a janela tese auditiva, deve-se suspender o uso uma
oval pode ficar livre, recoberta por teci- semana antes do ato cirúrgico, e fazer
do gorduroso próprio do doente ou reco- uma boa limpeza do conduto, com lava-
berta com fragmento de veia, mucosa, gens e aspirações.
tecido conjuntivo, e a transmissão do som
(efeito columelar) se restabelece com um EXPOSIÇÃO
ramo do estribo, tubo de polietileno ou
de teflon, pistão de teflon ou de aço ino- Para se ter uma meticulosa técnica
xidável, fio de aço inoxidável, de muitas operatória é essencial uma adequada
formas e materiais que variam de cirur- exposição da região da janela oval. A
gião para cirurgião. incisão se pratica a uma distância de
A técnica da estapedectomia se com- 0,5-1cm de rebordo da membrana tim-
plica pelas variações da patologia cirúr- pânica, da região póstero-superior à infe-
gica e das anormalidades dos ossículos. rior do conduto. Segue-se com o descola-
Devido a isso, é evidente que não existe dor, descolando o retalho timpanomeatal,
apenas uma única técnica adequada para chegando à caixa timpânica. O rebordo
todos os casos de otospongiose e o cirur- ósseo do arco timpanal é ressecado o
gião deve ser capaz de variar o seu mé- necessário para que o cirurgião tenha
todo, de acordo com as condições que ampla visão sobre o trajeto intratimpânico
observa no transcurso do ato cirúrgico. do canal do facial e do nicho da janela
A estapedectomia parcial conduz a um oval. A seguir o cirurgião secciona o ten-
fechamento mais rápido da janela oval dão do músculo estapédio, desarticula a
devido à cicatrização progressiva da mar- bigorna do estribo e fratura os ramos deste
gem e centro da janela. Este método evi- último. Com um estilete pontiagudo, a
ta o uso de material protético artificial, platina do estribo é perfurada no centro
conseguindo com isso mínima reação tis- e progressivamente este furo é aumenta-
sular possível. Observou-se nesse método do com pequenas brocas manuais de ta-
a mais baixa incidência de lesão coclear manhos progressivos até 0,8mm. Nos
(0,25%). A técnica de pistão total de te- casos de platina hipertrófica (otospongi-
flon de 0,6mm de diâmetro é a que utiliza- ose obliterante), a mesma será adelgaça-
mos de rotina, e tem mostrado resultados da previamente (antes de ser perfurada
excelentes (aproximadamente 95% de e removida) por uma microbroca espe-
êxitos e 3% a 4% de audição inalterada cial, acionada por um pequeno motor
e 1% a 2% de piora ou perda coclear). elétrico manual, de baixa velocidade de

CAPÍTULO 13 191
rotação. O estribo removido será substi- ca (1% a 3%), queda da prótese, que se
tuído pela prótese total de teflon, cuja desarticula da bigorna, e surdez neu-
extremidade superior é devidamente ar- rossensorial por degeneração coclear. Nas
ticulada na bigorna, e a inferior colocada duas primeiras eventualidades é possí-
no centro da janela oval (Fig. 13.36). vel fazer-se revisão cirúrgica para reaber-
tura da janela oval ou recolocação da
COMPLICAÇÕES prótese.
A vertigem no pós-operatório é dire-
A estapedectomia proporciona 95% de tamente proporcional à manipulação feita
êxito imediato e permanente através dos na janela oval, que deve ser a menor
anos, na recuperação da capacidade au- possível. A possibilidade de fístula endo-
ditiva. As causas de insucesso decor- linfática existe e deve ser considerada nos
rem de obliteração da janela oval por casos de vertigens resistentes a tratamento
nova invasão de hiperostose otoscleróti- clínico no pós-operatório.
O grau de recuperação auditiva pro-
porcionado pela estapedectomia está na
dependência da reserva coclear, isto é,
se a cóclea estiver normal, o doente re-
cuperará a audição a um nível normal,
mas se houver lesão coclear (decorrente
da própria evolução de certos casos de
otospongiose), a quantidade de retorno da
audição ficará na dependência do grau
dessa lesão coclear. Antes de se indicar
uma estapedectomia, deve-se orientar o
doente sobre os riscos e complicações da
cirurgia, a fim de evitar mal-entendidos
Fig. 13.36 Pistão de teflon colocado na posição. e decepções.

192 CAPÍTULO 13
CAPÍTULO
Doenças do Ouvido
Interno
Muitas são as patologias que podem se Surdez de Tronco Cerebral. No tron-

instalar e lesar o ouvido interno ou as vias co cerebral são bloqueados os impulsos
auditivas centrais. Neste capítulo são do nervo auditivo direcionados para o cór-
estudadas muitas destas doenças, exceto tex cerebral. É um tipo pouco comum de
os tumores e a otospongiose coclear, que surdez, encontrada no Kernicterus.
são vistas em capítulos específicos. Surdez Central. Ocorre quando o sis-
tema nervoso central é incapaz de reali-
DISACUSIA NEUROSSENSORIAL zar interpretações cognitivas dos impul-
sos elétricos recebidos a partir de um
A disacusia neurossensorial é aque- mecanismo periférico intacto.
la em que o tipo de surdez é essencial-
mente da via óssea audiométrica. Estas Estas quatro definições são teóricas e
patologias levam a graus variados de apenas etiologias bem definidas ou estu-
surdez. dos histopatológicos podem definir o
Existem quatro tipos de disacusia agru- exato diagnóstico topográfico da surdez.
pados sob o termo neurossensorial: Clinicamente podemos dividir as di-
Surdez Sensorial ou de Percepção. sacusias neurossensoriais em surdez de
Ocorre quando os elementos sensoriais da percepção (na cóclea) e surdez retroco-
cóclea (células ciliadas) estão lesados e clear (no nervo coclear ou nas vias au-
incapacitados de estimular o nervo audi- ditivas centrais). Este topodiagnóstico
tivo. pode ser realizado através dos testes au-
Surdez Neural. Neste caso é o ner- diométricos supralimiares, das emissões
vo que está acometido, de modo que não otoacústicas, dos potenciais evocados
consegue conduzir os impulsos transmi- auditivos e de estudos por imagem.
tidos pelas células ciliadas para o siste- Quando um paciente apresenta uma
ma nervoso central. surdez neurossensorial em grau leve, mo-

CAPÍTULO 14 193
derado e severo, na grande maioria das no Brasil existam cerca de 350.000 pes-
vezes só pode se beneficiar com Apare- soas com surdez neurossensorial severa
lhos de Amplificação Sonora (AAS). Exis- e profunda, e a única maneira que temos
tem formas de tratamento clínico ou ci- de diminuir este número é através da
rúrgico para algumas doenças como fís- prevenção, seja por vacinação (rubéola
tulas, surdez auto-imune, sindrome de congênita e outras viroses), aconselhamen-
Ménière, ou malformações de aqueduto to genético e orientação para os riscos de
vestibular ou coclear que podem recupe- casamento consangüíneo (muito freqüente
rar ou estabilizar uma perda auditiva em nosso meio). O cuidado no uso de
neurossensorial, mas estes tratamentos substâncias ototóxicas, na exposição ao
devem ser instituídos, quando indicados, ruído e programas de saúde pública que
o mais rápido possível pois a partir do diminuam a incidência endêmica de doen-
momento em que a surdez estiver defi- ças infecciosas como a meningite e as vi-
nitivamente instalada não há regeneração roses epidêmicas, são tambem essenciais.
de células da cóclea ou de fibras nervo- As causas de surdez neurossensorial
sas. Para os pacientes com surdez de podem ser divididas em congênitas e
percepção profunda bilateral que não se tardias, genéticas ou não, e serão descri-
beneficiam com AAS, existe o implante tas a seguir.
coclear que é um tratamento cirúrgico e
de reabilitação para auxiliar na reintegra- Disacusia Congênita
ção social destes pacientes.
Pais e pediatras devem estar atentos O quadro congênito significa aplasia
para crianças que não respondem normal- ou disgenesia do órgão de Corti e estru-
mente ao som, já que o diagnóstico pre- turas correlatas. As disacusias congêni-
coce de disacusia em uma criança é estas podem ser de origem genética ou não.
sencial para que se possa evitar distúr-
bios de linguagem, de desenvolvimento Disacusia Congênita de Origem
intelectual e problemas psicoafetivos. O Não-Genética
diagnóstico etiológico exige uma anam-
nese minuciosa, além dos testes audiomé- RUBÉOLA MATERNA
tricos, que podem ser realizados já no
berçário. Lesa o ouvido do feto, principalmen-
A Sociedade Brasileira de Otologia inte quando ocorre no primeiro trimestre
dica que todas as crianças com alto ris- da gestação. A surdez pode estar associ-
co para a surdez devem ser submetidas ada à catarata congênita, retardo mental
no máximo até três meses de idade a uma e malformações cardíacas. Histopatologi-
triagem de audição que pode ser feita atra- camente encontramos degeneração do la-
vés de avaliação comportamental, emis- birinto membranoso, particularmente do
sões otoacústicas ou audiometria de tron- labirinto coclear. O diagnóstico é confir-
co cerebral. mado pelo elevado título de anticorpos
A partir de agora a Sociedade Brasi- anti-rubeólicos circulantes. É a infecção
leira de Otologia passa a sugerir a tria- viral pré-natal mais comum e, no Brasil,
gem neonatal universal para todas as cri- responde por 18% das disacusias profun-
anças nascidas, seja no berçário ou até três das de percepção na infância. Normalmen-
meses de vida por um dos métodos cita- te leva à surdez severa ou profunda. É
dos. No Brasil quatro crianças em 1.000 necessária a prevenção, por vacinação, das
nascidos vivos apresentam alguma perda mulheres no pré-natal.
auditiva.
Estas crianças devem ser imediatamen- HERPES
te tratadas para que as alterações psicos-
sociais e de desenvolvimento não sejam Em alguns casos associa-se a disacu-
definitivamente alteradas. Calcula-se que sia neurossensorial à presença de herpes

194 CAPÍTULO 14
vulvar que pode haver contaminado o feto Em cerca de 60% dos casos de surdez
via líquido amniótico. neurossensorial não sindrômica existe
uma causa genética. Embora mutações em
I CTERÍCIA vários genes diferentes possam causar este
problema na infância, o gene chamado
O Kernicterus se caracteriza por depó- GJB2 é o responsável por quase 50% dos
sito de bilirrubina no sistema nervoso casos. Este gene codifica uma proteína
central, podendo causar disacusia, retardo chamada conetina 26, que está envolvi-
mental e paralisia cerebral. Mesmo sen- da na função coclear. Uma mutação es-
do feita a exsangüineotransfusão, a di- pecífica, a deleção de uma base na posi-
sacusia pode permanecer para sons agu- ção 30 (30delG) é particularmente comum
dos. A lesão coclear é mínima ou nula, e um em cada 30 indivíduos de origem
acredita-se que a via auditiva seja acome- européia é portador não-afetado (hetero-
tida no tronco cerebral. zigoto). Esta elevada freqüência torna a
30delG uma das mutações mais freqüentes
C RETINISMO na espécie humana.
A carência de iodo acarreta uma tireoi- DISACUSIA P URA

deopatia associada à disacusia do tipo mista.
Aplasia de Michel: consiste na ausên-
P ARTO P REMATURO, H IPÓXIA P ERINATAL cia total de desenvolvimento do ouvido
E T RABALHO DE P ARTO P ROLONGADO interno. Os ouvidos externo e médio
podem estar normais. Radiologicamente
O local da instalação da patologia é não se diferencia da labirintite ossificante,
desconhecido, mas supõe-se que seja dependendo o diagnóstico da histopato-
central. Clinicamente observamos disacu- logia post mortem.
sia simétrica bilateral, mais severa nas Aplasia de Mondini: doença de herança
freqüências agudas. autossômica dominante, apresenta desen-
volvimento anormal da cóclea, estando
OTOTÓXICOS apenas a espira basal desenvolvida. A
cóclea óssea apresenta apenas uma vol-
O uso de drogas ototóxicas pela mãe ta e meia e as estruturas vestibulares
durante a gestação também pode compro- também podem estar hipodesenvolvidas.
meter a audição do feto. Observa-se considerável dilatação dos
ducto e saco endolinfáticos. A derivação
Disacusia Congênita de Origem cirúrgica do saco endolinfático é, muitas
Genética vezes, realizada na tentativa de preservar
a audição residual. Mesmo não sendo
Pode-se atribuir a maioria das disacu- sempre bilateral, sempre se observa algum
sias a fatores genéticos. A prevenção é a grau de malformação no outro ouvido.
única forma de se reduzir a incidência no Aplasia de Sheibe: é herança autossô-
Brasil, dada a alta incidência de casamen- mica recessiva e a causa mais comum de
tos consangüíneos. A maioria das disacu- disacusia congênita genética. Neste caso
sias genéticas são recessivas, e cerca de o labirinto ósseo está normal, mas o sá-
metade destas não se acompanha de ou- culo e o ducto coclear estão representa-
tras anomalias. Mostra-se necessário, por- dos por células indiferenciadas. A au-
tanto, o conhecimento exato dos antece- diometria pode revelar audição residual
dentes familiares para se estabelecer a nas baixas freqüências.
origem genética da disacusia. É vital tam- Aplasia de Alexandre: caracteriza-se
bém o conhecimento das síndromes as- por aplasia do ducto perilinfático. O ór-
sociadas à hipoacusia, já que estas repre- gão de Corti e as células ganglionares
sentam um terço das disacusias genéticas. adjacentes da espira basal da cóclea são

CAPÍTULO 14 195
mais afetados. O paciente tem condições após o nascimento, independentemen-
de ouvir nas freqüências baixas. te do fator causal existir ao nascer ou
antes.
A NOMALIAS CROMOSSÔMICAS
Disacusia Tardia de Origem Genética
Não são hereditárias e observa-se di-
sacusia nas trissomias 13-15 e do cromos- Representa a degeneração hereditária
somo 8. de um órgão de Corti bem formado. Tende
a ser progressiva.
DISACUSIA ASSOCIADA A OUTRAS Disacusia Neurossensorial Familiar
A NOMALIAS Progressiva: muito similar a outros tipos
de disacusia neurossensorial, pode ter sua
Doença de Waardenburg: causada por índole genética reconhecida pela história
um gene dominante com diferentes graus familiar.
de penetrância para cada manifestação. Herança Autossômica Dominante: a
Observamos afastamento dos olhos, acha- disacusia costuma ser bilateral, com queda
tamento da base do nariz, heterocromia principalmente para sons agudos ou apre-
da íris, albinismo parcial e disacusia (esta sentando uma curva plana. Os sintomas
ocorre em 25% dos casos). A disacusia se iniciam por volta dos oito a 12 anos
pode manifestar-se nas formas profunda ou depois da adolescência. A discrimina-
ou moderada, e a manifestação pode ser ção mantém-se boa.
tardia. Histopatologicamente observa-se Doença de Alport: síndrome de herança
atrofia do órgão de Corti e da estria vas- dominante, manifesta-se na adolescência
cular, com redução da quantidade de como uma glomerulonefrite progressiva,
neurônios do gânglio espiral. habitualmente acompanhada de disacu-
Albinismo: nesta síndrome a disacusia sia neurossensorial que piora juntamente
se manifesta como bilateral e severa. com a degeneração renal.
Hiperpigmentação: observa-se disacu- Síndrome de Clippel-Fell: herança au-
sia neurossensorial severa em pessoas que tossômica recessiva, apresenta, além de
apresentam áreas de hiperpigmentação, disacusia neurossensorial e disfunção ves-
que são pequenos pontos na pele quando tibular, anormalidades esqueléticas, como
crianças e se desenvolvem para grandes fusão de vértebras cervicais, espinha bí-
manchas nos adultos. A transmissão pode fida e torcicolo.
ser dominante, recessiva ou ligada ao sexo. Doença de Alstrom: retinite pigmentar
Doença de Pendred (bócio não endêmi- associada a diabetes, obesidade e disacu-
co): disacusia hereditária recessiva carac- sia progressiva, esta se manifestando após
terizada por metabolismo anormal de iodo. os 10 anos de idade.
Os pacientes costumam apresentar surdez Doença de Paget: é uma osteíte defor-
ao nascimento e bócio na adolescência. mante que se caracteriza por deformida-
Doença de Jervell: disacusia bilateral des esqueléticas do crânio e dos ossos dos
severa em pacientes que apresentam ata- membros inferiores. É doença de heran-
ques de Stoke-Adams e prolongamento do ça autossômica dominante, e se observa
intervalo Q-R. degeneração do órgão de Corti e da es-
Doença de Usher. normalmente mani- tria vascular.
festação recessiva, apresenta retinite pig- Doença de von Recklinghausen: doença
mentar progressiva associada à disacusia de herança dominante, manifesta-se por
sensorial. neurofibromatose que pode se apresentar
com neurinoma do acústico. Manchas
Disacusia Tardia café-com-leite na pele auxiliam na sus-
peita diagnóstica.
Intitula-se disacusia tardia ou adquirida Doença de Crouzon: disostose cranio-
aquela que se manifesta tardiamente ou facial caracterizada por sinostose preco-

196 CAPÍTULO 14
ce das suturas cranianas, observando-se tchinson. A sífilis adquirida também pode
microtia e estenose do meato acústico afetar o ouvido interno, simulando a
externo. doença de Ménière. A disacusia pode ser
de progressão rápida, inicialmente com
Disacusia Tardia de Origem boa discriminação; o zumbido e os sin-
Não-Genética tomas vestibulares desaparecem à medi-
da que se completa a destruição labirín-
C AUSAS INFECCIOSAS tica. O diagnóstico se faz pela sorologia,
sendo a prova do FTA-abs a mais espe-
Infecções Virais cífica.
Os vírus capazes de lesar o ouvido OTOTOXICIDADE

interno podem fazê-lo na vida intra-ute-
rina, na infância, na adolescência ou na Diversas substâncias são conhecida-
fase adulta, sem que se observem distin- mente tóxicas para o ouvido interno, e
ções no quadro histológico das viroses pré novas substâncias têm sido reconhecidas.
ou pós-natal. As alterações patológicas, O estudo da ototoxicidade é de grande
que predominam na cóclea basal, compre- interesse tanto na tentativa de prevenção
endem degeneração do órgão de Corti, da lesão quanto no estudo da fisiologia
atrofia da estria vascular, deslocamento cocleovestibular. As estruturas neurossen-
e distorção da membrana tectória e dege- soriais do ouvido interno não são vascu-
neração do sáculo. O utrículo e canais se- larizadas, de modo que qualquer subs-
micirculares tendem a estar preservados. tância, para atingi-las, deve primeiramente
Parotidite Epidêmica (Caxumba): a entrar em contato com os líquidos do
surdez é geralmente súbita, profunda e ouvido interno. A perilinfa é a via de
unilateral, associada ou não a náuseas, acesso metabólico principal às estruturas
vômitos, vertigem e zumbido. sensoriais; acredita-se que a velocidade
Sarampo: a perda auditiva tende a ser de renovação destes líquidos limita a
simétrica, bilateral e de intensidade mode- compreensão de fenômenos cinéticos.
rada, acometendo principalmente as fre- Sabe-se que as células da espira basal da
qüências agudas. cóclea são mais sensíveis às agressões
Vírus da Gripe e da Varicela: hoje tam- tóxicas devido à baixa concentração de
bém considerados responsáveis por sur- reservas energéticas nesta porção do ou-
dez neurossensorial. vido interno.
As principais substâncias ototóxicas são:
Infecções Bacterianas
Antibióticos Aminoglicosídeos
Meningite Bacteriana: seguida de la-
birintite, pode causar surdez uni ou bi- Agridem de preferência as estruturas
lateral (esta mais freqüente). A antibio- sensoriais, acometendo primeiramente
ticoterapia é responsável pela diminuição as células ciliadas externas, depois as
da incidência desta complicação, que no internas e, por fim, as de sustentação.
Brasil responde por 10% das disacusias Ocorre degeneração retrógrada das ter-
neurossensoriais severas e profundas. minações nervosas. A lesão pode ser re-
Sífilis Congênita: causa surdez severa versível ou não, dependendo da con-
e acomete separadamente os dois ouvi- centração e duração de exposição da
dos. A manifestação é em torno dos dois droga.
anos de vida (lues secundária) ou entre As alterações eletrofisiológicas (eletro-
oito e 20 anos (lues terciária). Os indi- cocleografia) precedem as alterações mor-
cadores mais importantes da etiologia fológicas, de modo que a droga deve ser
seriam os defeitos concomitantes, como suspensa assim que se observem estas
a ceratite intersticial e os dentes de Hu- alterações.

CAPÍTULO 14 197
Devemos lembrar que o aminoglicosí- sam de preferência as estruturas secreto-
deo se acumula no ouvido devido ao fato ras, do ouvido interno, basicamente a
de sua vida média ser maior na perilinfa estria vascular. Estes diuréticos causam
que no plasma; a insuficiência renal pio- um edema intersticial que é dose-depen-
ra muito o quadro. Muitas vezes a lesão dente, inibem enzimas oxidativas, alteram
coclear continua a progredir após a sus- a permeabilidade ao potássio e interferem
pensão da medicação. no transporte do cloro.
Pode haver um período de latência entre A suspensão da droga acarreta uma
a ingestão da droga e os sintomas. Os pri- melhora dos sintomas, e a associação com
meiros sinais de ação tóxica dos amino- aminoglicosídeos potencializa a ação tó-
glicosídeos são frustros e dependem da xica.
suscetibilidade individual. O paciente
pode apresentar mais sintomas coclea- Salicilatos
res ou vestibulares, dependendo do ami-
noglicosídeo que recebeu (Tabela 14.1). Os salicilatos inibem a síntese de
Os sinais cocleares de intoxicação são prostaglandinas e provocam fenômenos
disacusia bilateral e simétrica, inicialmen- hemorrágicos. Os sintomas são de origem
te para agudos, como recrutamento, di- coclear e o mais comum é o zumbido, que
placusia e zumbido associados. Os sinais aparece, bilateralmente, horas após a
vestibulares são discretos, por haver aco- ingestão. A intensidade dos sintomas está
metimento vestibular bilateral e compen- relacionada nos níveis plasmáticos da
sação central. droga. O efeito ototóxico é reversível dois
Os fatores de risco para ototoxicida- a quatro dias após o fim do tratamento,
de por aminoglicosídeos são: mas no uso a longo prazo o zumbido
insuficiência renal; permanece definitivamente.
associação com outros ototóxicos;
doses maiores que as prescritas pelo Contraceptivos Orais
médico.
São de efeitos reversíveis.
Modo de administração: é preferível o
uso de altas doses, respeitados certos in- Outros Antibióticos
tervalos, que o uso contínuo de baixas
doses. O uso intramuscular é preferível Eritromicina, ácido nalidíxico, cloran-
ao endovenoso; desaconselha-se a admi- fenicol, estreptomicina, tobramicina, van-
nistração intra-raquidiana. comicina, cefalotina, cefaloridina, ampi-
cilina e outros.
Diuréticos de Alça
Monóxido de Carbono
A furosemida e o ácido etacrínico le-
Devemos lembrar deste tipo de ototo-
xicidade, principalmente em guardas de
Tabela 14.1
trânsito.
Toxicidade Diferencial entre Antibióticos
Aminoglicosídeos
Outras Substâncias
Cóclea Vestíbulo
Quinino, fenilbutazona, anfetamina,
Estreptomicina +++
Kanamicina +++
cafeína, cocaína, lidocaína, tetracaína,
Neomicina +++ carbamazepina, difenilidantoína, insuli-
Gentamicina + ++ na, tiabendazol, propranolol, álcool, ta-
Tobramicina + + baco, droperidol, pentobarbital, nicotina,
Amicacina ++ +
organofosforados, metais pesados (chum-
Metalmicina + +
bo, arsênico, mercúrio).

198 CAPÍTULO 14
TRAUMA ACÚSTICO para que não seja levada em conta a sur-
dez temporária que é constatada imedia-
Desde a Bíblia relaciona-se a surdez à tamente após a exposição ao ruído. A
longa exposição ao ruído e, hoje em dia, configuração audiométrica típica é a de
a Organização das Nações Unidas consi- perda auditiva bilateral, simétrica, em
dera a poluição sonora como a terceira torno de 4.000Hz, com recuperação da
maior forma de poluição ambiental (após audição em 6.000Hz. A perda auditiva é
a da água e a do ar). progressiva, caracterizada por pobre dis-
A ação lesiva do ruído é observada no criminação em nível de fonemas.
organismo como um todo, seja por alte- É importante ressaltar que a surdez
ração do metabolismo hidroeletrolítico e profissional não é a única forma de trau-
da produção hormonal, como por causar matismo acústico, havendo lesão também
espasmos na microcirculação e interferir por ruídos inclusos no dia-a-dia, como a
no equilíbrio emocional do indivíduo. Na música ouvida em alta intensidade, espe-
natureza, só se encontram ruídos de in- cialmente com fones de ouvido.
tensidade acima de 80db nas proximida-
des de grandes quedas de água, onde não F ÍSTULA P ERILINFÁTICA
existe vida fixa de animal superior.
A medicina do trabalho tem-se preo- Pacientes que apresentam queda súbita
cupado em controlar a capacidade audi- da acuidade auditiva na vigência de au-
tiva dos funcionários de indústrias e os mento da pressão venosa intratorácica ou
efeitos do ruído sobre eles, introduzindo intracraniana, ou da pressão do líquido
a obrigatoriedade do uso do protetor audi- cefalorraquidiano, são suspeitos de apre-
tivo. Na ausência deste protetor, a expo- sentarem fístula perilinfática. Estas fístu-
sição ao ruído de moderada a alta inten- las podem ser encontradas após estape-
sidade (acima de 85db por mais de três dectomias, após manobras de Valsalva e,
horas diárias em média) causa queda au- especialmente, em mergulhadores. Mui-
ditiva na freqüência de 4.000Hz após três tos destes pacientes referem estalido e
anos, zumbido constante após seis anos zumbido acompanhando o aparecimento
e surdez social após nove anos. O grau da surdez.
de comprometimento depende da susce- Não há sinais ou sintomas que sejam
tibilidade individual, da freqüência, in- patognomônicos de fístula perilinfática;
tensidade e constância do ruído. Os ruídos ela só pode ser diagnosticada por timpa-
intensos em freqüências correspondentes notomia exploradora nos casos em que há
aos extremos do campo auditivo são os forte suspeita diagnóstica.
mais lesivos, especialmente os agudos. Estas fístulas podem se dever a uma
O que tem intrigado os audiologistas ruptura da membrana da janela redonda,
é a desproporção observada entre a queixa da membrana de Reissner ou a uma de-
de dificuldade de discriminação e a pe- sarticulação da platina do estribo na ja-
quena perda auditiva registrada à audio- nela oval. Estas rupturas são explicadas
metria. Um teste mais acurado para se pela hipótese de que um aumento na
precisar o grau de comprometimento da pressão intracraniana pode ser igualmente
discriminação é o Teste de Discriminação transmitido para os compartimentos mem-
da Fala na Presença de um Ruído de Fun- branosos do ouvido interno através do
do; é neste tipo de teste que se compro- aqueduto coclear.
va que a audição do paciente está muito A cicatrização destas rupturas pode ser
mais comprometida em termos de discri- espontânea, mas não havendo certeza
minação que no limiar à audiometria desta cicatrização, a exploração cirúrgi-
tonal. ca se impõe para correção do dano.
Os estudos audiométricos nestes pa- Para se prevenir estas fístulas no gru-
cientes devem ser realizados em um in- po de maior risco, que são os mergulha-
tervalo de 14 a 16 horas após o trabalho, dores, é necessário que estes tenham uma

CAPÍTULO 14 199
boa função nasal, sendo corrigidos even- Iniciado o tratamento, deve-se iniciar
tuais desvios de septo e evitando os a investigação diagnóstica, já que diversas
mergulhos durante infecções de vias aé- afecções podem ter como primeiro sinto-
reas superiores. ma a perda abrupta da audição. Deve-se
As fístulas espontâneas, sem fatores, investigar mudanças súbitas de pressão
etiológicos são raríssimas. (fístula perilinfática), infecções associadas,
uso de drogas ototóxicas, ingestão alco-
SURDEZ SÚBITA ólica, fumo, trauma acústico, hipertensão,
zumbido e vertigem associados. Solicita-se
A surdez súbita, como o próprio nome hemograma, dosagem da glicemia de je-
indica, é a perda abrupta ou de rápida pro- jum e de colesterol, velocidade de hemos-
gressão (menos de 12 horas) da audição. sedimentação e sorologia para sífilis.
Habitualmente é unilateral e deve ser con- Deve-se fazer uma avaliação audiométrica,
siderada uma urgência médica, já que o tra- incluindo a Au-diometria de Tronco Ce-
tamento iniciado nos primeiros sete dias rebral (BERA), pois cerca de 10% dos
tende a apresentar melhores resultados. neurinomas do acústico manifestam-se
A surdez súbita é, por definição, de inicialmente desta forma. Encontrada uma
etiologia desconhecida. As prováveis etio- provável etiologia, devemos introduzir o
logias da surdez súbita são a viral e a tratamento específico para a afecção.
vascular, que não são excludentes, já que
uma virose causa hemoaglutinação, ede- P RESBIACUSIA
ma de células endoteliais e provável hi-
percoagulabilidade. Assim sendo, uma A presbiacusia é a disacusia neuros-
alteração da perfusão com conseqüente sensorial observada na terceira idade, que
diminuição da oxigenação do órgão de compromete principalmente os sons agu-
Corti é o mecanismo patogênico mais dos, em ambos os ouvidos.
provável da surdez súbita. Os tratamen- Apesar de se observar que nas gran-
tos propostos visam restabelecer a oxige- des cidades a perda auditiva é mais in-
nação do órgão de Corti, seja por aumento tensa que em regiões menos ruidosas,
do débito sangüíneo, seja por aumento da pode-se afirmar que as pessoas, na mai-
concentração de O 2 no sangue. Estes tra- oria das populações do mundo, sofrem
tamentos incluem a introdução de vaso- certa disacusia progressiva à medida que
dilatadores, a oxigenoterapia hiperbérica, alcançam os 50 anos. É evidente também
a hemodiluição normovolêmica, o uso de que algumas pessoas chegam a uma ida-
corticóides, vitamina A e diversos tipos de muito avançada com a audição normal
de medicamentos. Ainda não existe um ou quase normal.
tratamento considerado absolutamente Diversas alterações histopatológicas são
eficaz, e a melhora em menos de duas encontradas no ouvido, especialmente
semanas independe do tratamento insti- degeneração das células ciliadas, mas a
tuído. Existe o consenso de que o trata- etiologia da presbiacusia permanece in-
mento precoce é vital. Temos utilizado em certa. Acredita-se que, além do fator ge-
alguns casos antivirais (Acyclovir). Ob- nético, o metabolismo, a nutrição e a
serva-se também relação entre o grau de exposição ao ruído interfiram no apare-
perda auditiva e a capacidade de recupe- cimento da presbiacusia.
ração. Os anacúsicos praticamente não se Os fatores genéticos contribuem para
recuperam e os com perdas inferiores a determinar a extensão e o caráter do pro-
40db recuperam quase completamente o cesso de envelhecimento de uma pessoa,
limiar auditivo prévio. A preservação de de modo que se pode observar presbia-
respostas em altas freqüências, parece ser cusia precocemente em vários indivíduos
um elemento favorável. Observa-se mede uma mesma família. A idade crono-
lhora da compreensão da palavra antes da lógica não é obrigatoriamente correspon-
recuperação dos tons puros. dente à idade biológica.

200 CAPÍTULO 14
A audiometria tonal limiar pode apre- Tratamento
sentar resultados equiparáveis aos do
trauma acústico, com queda auditiva a O tratamento funcional das disacu-
partir dos 4.000Hz, aproximadamente. A sias neurossensoriais se baseia em apa-
presença de recrutamento é muito fre- relhos de amplificação sonora.
qüente e a discriminação pode estar bas- Atualmente tem sido utilizado um
tante comprometida. À timpanome- novo tratamento: o implante coclear.
tria pode-se observar diminuição da com- Como se tratam de técnicas especiais,
placência por rigidez da membrana tim- serão abordadas em tópicos à parte.
pânica.
O idoso também pode ter dificuldades Adaptação de Aparelho
resultantes de alterações no sistema ner- de Amplificação Sonora (AAS)
voso central, de modo que a diminuição
da eficiência interpretativa do que é ou- Após a indicação médica para o tra-
vido é outro fator que limita a capacida- tamento com prótese auditiva, a avalia-
de auditiva, mesmo estando normal a ção do AAS deve ser conduzida por um
audiometria tonal limiar. audiologista. As recomendações devem
A presença de recrutamento dificulta incluir ganho máximo, saturação do ní-
muito a adaptação de AAS nas pessoas com vel de pressão sonora e as características
presbiacusia; estas pessoas não desejam das freqüências de respostas.
que se fale alto com elas, e sim que se fale Os AAS(s) selecionados deveriam pas-
devagar e que se repita o que é falado. sar por um período de experiência domi-
ciliar para a obtenção de informações mais
SURDEZ A UTO -IMUNE realistas sobre a sua adaptação. É essen-
cial o treinamento do uso efetivo de am-
Após a definição do labirinto membra- plificação.
noso como órgão imunocompetente e com A seleção, uso e cuidados com o AAS
o reconhecimento da associação de disa- requerem especial testagem, avaliação e
cusia neurossensorial a outras doenças orientação. Serviços adequados devem
auto-imunes, observaram-se muitas pes- estar disponíveis para a confecção de
quisas voltadas para o estudo da surdez moldes, reparos e trocas de acessórios. O
de etiologia auto-imune. audiologista deve assumir a responsabi-
A importância da detecção da surdez lidade fundamental na provisão destes
auto-imune reside na possibilidade de serviços. Cabe ao médico otorrinolarin-
haver tratamento e reintegração social do gologista a realização do diagnóstico da
paciente. deficiência auditiva e a indicação do uso
Suspeita-se de surdez auto-imune em do AAS.
pacientes que já apresentem doença auto-
imune diagnosticada e em pacientes que CARACTERÍSTICAS F ÍSICAS DO AAS
não apresentem nenhuma outra possível
etiologia para a surdez. Um AAS pode ser descrito como um
Como parte da investigação diagnós- instrumento que conduz som mais efeti-
tica deve-se solicitar como exames labora- vamente para a orelha do ouvinte. Pode
toriais: crioglobulinas, fator antinúcleo, coletar mais energia sonora do ar, ou
anticolágeno tipo II, imunocomplexos prevenir a dispersão do som durante a
circulantes, imunoglobulinas, além do teste transmissão, ou proporcionar energia
de inibição linfocitária. Existem provas adicional, comumente de uma bateria de
específicas para avaliação de atividade de um amplificador elétrico (Silverman e
anticorpo anticóclea por reação de Wes- col., 1960).
tern-Blott. O tratamento é baseado em Os seus principais componentes são
corticoterapia em altas doses ou drogas um microfone, um amplificador eletrônico
imunosupressoras como o metotrexato. e um alto-falante.

CAPÍTULO 14 201
A operação básica dos AAS(s) é um do no conduto auditivo externo (Fig. 14.2).
processo de três etapas. Primeiramente, Todo o AAS acomoda-se dentro do canal
as ondas sonoras (energia acústica) são auditivo. A bateria usada é um pouco
traduzidas em formas de ondas elétricas maior do que uma cabeça de fósforo. É
correspondentes (energia elétrica) pelo mi- capaz de auxiliar perdas auditivas leves
crofone do AAS. Numa segunda fase, estas e moderadas.
formas de ondas elétricas são amplifica-
das por um circuito eletrônico do AAS, Convencional
através da utilização da energia elétrica
adicional proporcionada por uma bateria. Este AAS mede aproximadamente 4cm
E, finalmente, as formas de ondas elétri- de largura por 8cm de comprimento e
cas amplificadas são transduzidas nova- 1,5cm de espessura (Fig 14.3). Pode ser
mente para ondas sonoras, mais intensas encaixado no bolso, cinto ou na lapela.
do que aquelas colocadas no microfone Possui fio bem fino, que se conecta ao
através do fone do AAS e, posteriormente, receptor, que por sua vez se encaixa ao
lançadas para a orelha do ouvinte. molde. É capaz de auxiliar perdas audi-
tivas moderadas e severas.
TIPOS DE AAS
Haste de Óculos
Retroauricular
Este AAS é construído dentro da mol-
É um AAS de peso leve usado atrás da dura dos óculos. O som é transmitido para
orelha. É acoplado a um molde individual a orelha através de um pequeno tubo e
pequeno, que deve caber perfeitamente um molde. A vantagem é que o AAS é
no conduto auditivo externo e parte da praticamente invisível. A desvantagem é
orelha. Possui um pequeno botão de liga/ que não se pode usar os óculos ou o AAS
desliga e uma pequena roda que contro- separadamente.
la o volume (Fig. 14.1). Há um outro tipo de haste de óculos,
Usa-se uma pequena bateria pouco cuja transmissão sonora não é via tubo e
maior que um comprimido. É capaz de au-
xiliar perdas leves, moderadas e severas.
Intracanal
É um AAS de pequeno tamanho con-

feccionado artesanalmente para ser usa-
Fig. 14.1 Aparelho de amplificação sonora re- Fig. 14.2 Aparelho de amplificação sonora
troauricular. intracanal.

202 CAPÍTULO 14
Bicross (Bilateral Routing
of OffsideSignals)
Este tipo de AAS caracteriza-se pelo

envio bilateral de sinais em ambos os
ouvidos. Indica-se este AAS quando se
verifica perda auditiva em ambos os ou-
vidos, sendo os limiares auditivos de um
lado melhores do que do outro. O indi-
víduo recebe os sons de ambos os lados,
porém esses são levados para o ouvido
melhor.
M OLDES
Fig. 14.3 Aparelho de amplificação sonora São materiais plásticos moldados para
convencional. conduzir o som amplificado do receptor
do AAS para dentro do canal auditivo com
bastante eficiência. Os moldes vedam a
molde, mas sim através de um vibrador
orelha para que a amplificação seja pro-
que está dentro da própria haste dos
tegida, modificam as características ele-
óculos (Fig. 14.4).
troacústicas do AAS e pretendem possuir
caráter estético. Eles são normalmente
Cross (Contralateral Routing
confeccionados em silicone, acrílico ou
of Offside Signals)
polímeros de borracha.
Este tipo de AAS caracteriza-se pelo
envio contralateral de sinais ao ouvido.
TUBO PLÁSTICO
Indica-se este AAS quando se verifica uma
Comumente utilizado, possui 2mm de
perda auditiva apenas em um lado, sen-
diâmetro em toda a sua extensão.
do que o outro lado apresenta limiares
Há vários tipos de tubos que muito
auditivos normais. Usualmente estes in-
auxiliam a condução do som do AAS.
divíduos necessitam de localização sonora
e, portanto, este AAS auxilia estes casos.
ELETROACÚSTICA E P SICOACÚSTICA
O sucesso da habilitação aural de pes-

soas deficientes auditivas através da am-
plificação de AAS depende muito da re-
lação entre a eletro e a psicoacústica. A
eletroacústica se preocupa, objetivamente,
com as características internas do AAS,
enquanto que a psicoacústica consiste na
forma com que o deficiente auditivo,
subjetivamente, adapta-se aos estímulos
fornecidos pelo AAS.
GANHO A CÚSTICO
É a diferença em nível de pressão

sonora (SPL) entre o sinal de entrada e
Fig. 14.4 Aparelho de amplificação sonora em o sinal de saída do AAS. O critério pri-
haste de óculos. mário para a determinação da quantidade

CAPÍTULO 14 203
de ganho requerido pelo indivíduo ba- tes de alta freqüência. Também apresenta
seia-se, sobretudo, na determinação do exceção para aqueles casos com audição
nível mais confortável (MCL) de intensi- normal ou próxima do normal no melhor
dade. ouvido.
F AIXA DINÂMICA M ONOAURAL VERSUS B INAURAL
É a faixa definida entre o nível no qual Numerosas vantagens têm sido postu-
o indivíduo pode apenas perceber a qua- ladas para o uso de adaptação binaural:
lidade do sinal até o nível onde o sinal É capaz de localizar fontes sonoras
se torna desconfortável acusticamente. mais eficientemente.
Dois fatores psicoacústicos devem ser Se beneficia da inteligibilidade e
relacionados à limitação de saída eletro- discriminação da fala, principalmente na
acústica do AAS. Um deles é o nível de presença de ruídos competitivos.
intensidade no qual um estímulo auditi- O limiar absoluto é decrescido de
vo torna-se desconfortável, referido como 3db (Hirsh, 1950).
o nível de desconforto auditivo (LDL). O Apresenta melhor perspectiva au-
outro é o risco de se produzir uma per- ditiva, balanço espacial e tolerânicia, a
da auditiva adicional como o resultado da sons intensos.
superexposição do sistema auditivo a
estímulos muito intensos. O aspecto mais importante da locali-
zação espacial é o movimento da cabeça.
NECESSIDADE DO AAS
ESCOLHA DO O UVIDO
Do ponto de vista auditivo, o determi-
nante básico da necessidade de amplifica- Com exceção da amplificação binau-
ção é a sensibilidade auditiva (Tabela 14.2). ral, uma decisão deve ser tomada com
Este guia não se aplica aos casos de relação ao ouvido a ser protetizado. Se
perda auditiva apenas nas freqüências os ouvidos não forem bilateralmente
agudas, pois necessitam de amplifica- iguais, o pior ouvido deveria ser benefi-
ção nas altas freqüências a fim de pro- ciado se este for bom o suficiente para se
porcionar audibilidade para as consoan- beneficiar do uso de AAS e se o melhor
ouvido for bom o suficiente para funci-
onar parcialmente sem amplificação.
Tabela 14.2 Deve-se levar em consideração os se-
Guia Geral da Relação entre a Perda guintes itens:
Auditiva e a Necessidade de Amplificação Se um ouvido estiver dentro e o
Baseada na Média de Tons Puros (PTA)
outro fora da área de grande satisfação,
ou no Limiar de Recepção de Fala (SRT)
no Melhor Ouvido protetize o ouvido que está dentro da área.
Se ambos os ouvidos estiverem
Perda auditiva Necessidade dentro da área de grande satisfação,
em db: para protetize o ouvido que estiver mais pró-
1969 Normas amplificação
ximo de 60db.
do ANSI
Protetize o ouvido que tiver confi-
0,25 Nenhuma necessidade guração audiométrica mais plana, ou
25-40 Necessidade ocasional apresentar melhor habilidade de discri-
40-50 Necessidade freqüente minação, ou ainda, que apresentar maior
55-80 Área de grande satisfação
faixa dinâmica.
80+ Grande necessidade-ajuda
parcial Considere a preferência do pacien-
te, lembrando que a maior parte das
ANSI = Instituto Nacional Americano pessoas prefere o AAS no seu ouvido di-
de Padronização. reito.

204 CAPÍTULO 14
A VALIAÇÃO A UDIOLÓGICA E V ERIFICAÇÃO pavloviano, utilizando-se materiais lúdi-
DO D ESEMPENHO DO AAS cos como reforço.
Para as crianças do grupo C, os testes
A seguir vamos enumerar os procedi- subjetivos são os mais utilizados.
mentos tradicionais disponíveis na audio- Para a seleção, indicação e adaptação
logia para auxiliar o diagnóstico da defi- do AAS podem-se utilizar os seguintes
ciência auditiva. testes com AAS:
Audiometria tonal liminar em ca-
Testes Subjetivos bine.
Discriminação vocal em cabine.
Audiometria tonal liminar com fo- LRF e LDV em cabine.
nes e em campo. Teste de identificação de sentenças
Discriminação vocal com fones em sintéticas (SSI) na presença e na ausên-
cabine e em campo. cia de mensagem competitiva, em campo,
Limiar de recepção de fala (LRF) e com e sem AAS. Comparação das respos-
limiar de detecção de voz (LDV) com fones tas dos desempenhos dados pelos AAS(s).
e em campo. Medida do ganho de inserção (de-
Testes supraliminares. finido como medida do nível de pressão
sonora no tímpano com AAS, menos o nível
Testes Objetivos de pressão sonora no tímpano sem AAS).
Verificação dos limiares de tolerân-
Eletrococleografia. cia a sons intensos.
Potenciais evocados do tronco do
encéfalo (BERA). Para a população infantil, podem-se
Impedanciometria. realizar também os testes informais cita-
dos, desde a avaliação de sons instrumen-
As provas audiométricas em crianças tais até a avaliação de sons verbais, com
devem ser adaptadas em função de dois AAS. E a partir das respostas obtidas pela
fatores: idade mental e idade cronológi- criança em avaliação, pode-se avançar na
ca. Podem-se tomar três momentos cha- realização das outras técnicas mais apri-
ve na idade infantil: moradas.
Crianças com idade inferior a três É importante a avaliação do AAS sob
anos. condições de ruído, por estas se aproxi-
Crianças de três a sete anos. marem muito das condições de vida real.
Crianças com mais de sete anos. O sucesso do uso da amplificação
depende sobretudo da habilidade de dis-
Para as crianças do primeiro grupo, os criminação do paciente, sua faixa dinâ-
testes objetivos são os mais utilizados, mica e o seu desempenho acústico sob
pela inconsistência das respostas aos sons, condições de ruído.
inerente à idade. A tarefa do audiologista é decidir se
Dentro dos testes objetivos há os tes- o AAS é viável, possível, praticável, re-
tes informais que muito auxiliam o diag- comendar uma amplificação apropriada
nóstico da deficiência auditiva. São eles: e ajudar o paciente a manipulá-lo.
Avaliação de sons instrumentais.
Avaliação de sons ambientais. RAZÕES PARA O USO P RECOCE DO AAS
Avaliação de sons verbais.
Utilização máxima dos resíduos
Para as crianças do grupo B, os testes auditivos.
subjetivos são bastante utilizados em Aceitação da amplificação por parte
virtude das respostas aos sons serem mais do paciente e de seus familiares.
consistentes. Estes testes são realizados Evitar a privação sensorial (aspectos
através do chamado condicionamento físico e psicológico do desenvolvimento).

CAPÍTULO 14 205
Promover a estimulação de lingua- rante algumas fases do dsenvolvimento.
gem (o desenvolvimento da fala e lin- Oyer & Frankmann (1975) sugerem o uso
guagem parece estar baseado nos fatores da estimulação unissensorial durante as
programados biologicamente inatos). primeiras fases da reabilitação aural com
crianças ou adultos. Posteriormente, pode
P ROCESSO DE REABILITAÇÃO A URAL ser seguida da estimulação multissen-
sorial.
A população que necessita de reabili- A amplificação sonora traz benefícios
tação aural associada à amplificação pode inquestionáveis aos deficientes auditivos.
ser diferenciada em três grupos: crianças Entretanto, a quantidade de fala que uma
com perda auditiva congênita, presbiacu- criança desenvolve não depende da quan-
sia e adultos com outras formas de per- tidade de audição, mas sim do uso que
da adquirida. ela faz de sua audição para aprender.
Para todos aqueles que deve aprender
a usar um AAS, o sucesso da adaptação Implante Coclear
está associado aos seguintes fatores:
O paciente (ou os pais) deve apren- O implante coclear é uma forma de
der algo sobre a audição e perda auditi- tratamento da surdez neurossensorial
va e ter expectativas realistas com rela- profunda. A cirurgia otológica resolve
ção ao uso do AAS. atualmente grande parte das patologias do
Há necessidade de um treinamen- ouvido médio, sendo o grande desafio da
to objetivo e orientado, a fim de ensinar especialidade a surdez neurossensorial,
à criança a responder aos sons, a utilidade que acomete o ouvido interno, não poden-
dos sons e como os sons podem lhe pro- do ser tratada por meios clínicos ou ci-
porcionar informações acerca do ambi- rúrgicos.
ente. Nos casos em que boa parte das célu-
No grupo dos adultos, o treinamen- las do órgão sensorial auditivo está pre-
to envolve aconselhamento e demonstra- servada, o otorrinolaringologista pode re-
ção, preparação psicológica para proble- correr aos aparelhos de amplificação so-
mas com amplificação de ruído e assun- nora (próteses auditivas), como vimos
tos relativos à estética. Inclui reforço po- anteriormente, com resultados absoluta-
sitivo. mente satisfatórios. No entanto, há aqueles
No grupo infantil, o treinamento que sofrem degeneração extensa desse
preparatório para linguagem, fala e treina- órgão, não sendo mais possível estimular
mento educacional. Nos adultos, o trei- as vias auditivas por meio de ondas so-
namento também se dirige às instruções noras.
de leitura labial, treinamento auditivo em Nesses casos de surdez neurossenso-
circunstâncias acústicas específicas e rial profunda, entretanto, em geral as fi-
conservação da fala. bras do nervo auditivo que normalmen-
te receberiam impulsos elétricos gerados
A reabilitação é um processo básico e pelas células sensoriais e os transmiti-
a amplificação é um dos componentes. A riam ao cérebro estão íntegras em gran-
amplificação sem a habilitação é ques- de parte dos casos.
tionável. Numerosas pesquisas têm sido feitas
Há muitas controvérsias sobre os méto- para se tentar um implante coclear, que
dos de estimulação auditiva unissensorial é um equipamento que transforma a ener-
e multissensorial. Há autores que prefe- gia sonora em corrente elétrica, que é
rem o unissensorial (oral) ao multissen- transmitida ao nervo auditivo e daí ao
sorial (oral + visual) e vice-versa. Exis- córtex cerebral para análise e compreen-
tem argumentos crescentes de que o são da mensagem.
método de estimulação unissensorial é O sistema implante coclear pode ser
provavelmente superior, pelo menos du- descrito como um conjunto formado por

206 CAPÍTULO 14
uma unidade de processamento da fala e usar o implante e se submeterem a adap-
por uma unidade de suporte para progra- tações do modelo.
mação. Todos os pacientes são submetidos a
A unidade de processamento da fala completa avaliação neurotológica.
é constituída por um microfone, um pro- Após o candidato preencher os requi-
cessador de fala, um sistema de acopla- sitos necessários, deverá ser submetido ao
mento e um circuito de estimulação im- teste de estimulação coclear, o qual é feito
plantável. com um estímulo elétrico semelhante ao
A unidade de suporte para programa- gerado pelo implante, no promontório da
ção é um sistema baseado em um micro- cóclea, com uma agulha (procedimento
computador, cuja finalidade é programar ambulatorial feito em consultório) para se
os parâmetros do processador de fala. determinar se o mesmo apresenta sensa-
O sistema implante coclear pode ser ção sonora subjetiva. Existe também a
classificado nas seguintes categorias: perspectiva de realização do Potencial
Quanto ao modo de funcionamen- Evocado de Vias Auditivas pelo estímu-
to do processador da fala: processamento lo elétrico, forma objetiva de mensuração
digital ou analógico. da reserva do nervo auditivo.
Quanto à forma de acoplamento: Uma vez que o paciente apresenta esta
percutâneo ou transcutâneo por radio- sensação sonora, sabemos que o nervo
freqüência. apresenta um contingente de fibras ner-
Quanto ao tipo de eletrodo: intra- vosas funcionantes, e o mesmo é candi-
coclear ou extracoclear. dato ao implante. O implante pode ser
Quanto ao número de eletrodos: colocado no ouvido médio, sobre o pro-
monocanal ou multicanal. montório, não destruindo o ouvido inter-
Quanto ao modo de estimulação do no, ou cóclea, ou os eletrodos podem ser
eletrodo: colocados dentro da cóclea, através da
Estimulação múltipla simultânea janela redonda. A implantação é feita por
vários eletrodos são estimulados simul- meio de uma cirurgia de ouvido: mastoi-
dectomia com timpanometria posterior,
taneamento.
exposição do ouvido médio e o implan-
Estimulação única somente um
te é preso no promontório através de fio
eletrodo recebe o estímulo elétrico.
de aço.
Posteriormente é colocada uma bobi-
O algoritmo do processador de fala
na sob a pele que receberá as transmis-
define a estratégia que determina a esco-
sões elétricas da unidade externa.
lha do eletrodo a ser estimulado. Essa
O paciente começará a receber os si-
abordagem tem a sua justificativa no nais que são diversos dos sons normais.
conhecimento da fisiologia de aparelho Serão ruídos elétricos que chegarão como
auditivo. A cóclea apresenta uma sensi- uma nova linguagem, que terá que ser
bilidade a sinais de diferentes freqüên- desenvolvida por um intenso trabalho fo-
cias, dependendo da região estimulada. noaudiológico de reabilitação.
São considerados candidatos aqueles Atualmente temos resultados muitos
pacientes com surdez profunda neuros- bons no que diz respeito à compreensão
sensorial bilateral que não apresentem dos sons ambientais e discriminação de
discriminação auditiva com aparelho de palavras.
amplificação sonora mais forte. Há tam- Esta terapia representa, sem dúvida, o
bém a necessidade de que o nervo coclear futuro da cirurgia do ouvido interno e
tenha uma capacidade residual suficien- muitas investigações têm sido realizadas
te para obter uma sensação de som ao no campo tecnológico, fazendo com que
estímulo elétrico apresentado. É muito a parte técnica do equipamento se sofis-
importante que o paciente e sua família tique para uma melhor informação ao
estejam suficientemente motivados para córtex.

CAPÍTULO 14 207
ZUMBIDO cular, contrações clônicas dos músculos
do ouvido médio, fenômenos vibratórios
Denomina-se zumbido a percepção craniocervicais e trompa de Eustáquio
aberrante de som relatada pelo doente a permeável.
qual não está relacionada a um estímulo Na identificação do zumbido são usa-
sonoro externo. dos os seguintes parâmetros: intensida-
A classificação de um sintoma é a base de, freqüência, localização, duração, qua-
para o seu diagnóstico e tratamento. No lidade, mascarabilidade e rebote.
caso particular do zumbido, a ansiedade A intensidade do zumbido pode ser leve,
que o mesmo provoca é cada vez mais moderada ou severa. Usa-se uma escala
destacada, por sua importância, para o seu de zero a sete na qual zero é a ausência
tratamento. de zumbido e sete corresponde ao zum-
Os aspectos emocionais da audição bido mais intenso que o doente refere.
devem ser investigados em bases fisioló- A freqüência do zumbido é a determi-
gicas, e atualmente são feitas investiga- nação da sua localização na escala de
ções psicoacústicas e psicofísicas para freqüências feita através do analisador ou
compreender a queixa de zumbido, e de uma maneira menos precisa através do
como um sistema de controle poderá audiômetro (acufenometria).
beneficiar o doente. A localização do zumbido pode ser na
Como sabemos, uma sensação auditi- cabeça ou nos ouvidos.
va provém de uma seqüência: estímulo, A duração refere-se ao tempo em que
transdução, codificação e sensação. Este o zumbido está presente: constante, in-
encadeamento produz, como resultado, termitente ou flutuante.
uma percepção e uma reação. A qualidade do zumbido se refere à
O zumbido pode ser produzido em descrição feita pelo doente sobre o mes-
uma ou mais localizações; consideramos mo: apito, grilo, ondas do mar, sirene,
como periférico o zumbido que se loca- panela de pressão etc. O autor registra em
liza em todo o aparelho auditivo até o sua estatística 36 tipos diferentes de zum-
tronco cerebral, excluindo o mesmo. O bido, segundo a descrição feita pelos
zumbido de natureza central é aquele que doentes. Quanto à qualidade o zumbido
afeta as vias auditivas centrais, partindo pode ser simples ou múltiplo; quando
do tronco cerebral e compreendendo qual- múltiplo pode ocorrer simultaneamente.
quer outra porção do sistema nervoso No tratamento do zumbido múltiplo de-
central. vemos procurar neutralizar o zumbido
O zumbido, como a temperatura, a sur- mais intenso, aquele que mais perturba
dez, a vertigem, a cefaléia, é um sintoma o doente.
ilusório; no entanto, o grau de intensidade A mascarabilidade refere-se ao masca-
destes últimos pode ser medido, ao pas- ramento do zumbido por outro som, no
so que o zumbido é um distúrbio subje- qual o som mascarador neutraliza o zum-
tivo e, portanto, difícil de ser medido. bido, parcial ou totalmente. Foram esta-
Existem dois tipos de zumbidos: sub- belecidas por Feldman seis curvas de
jetivo e objetivo. No subjetivo (tinitus mascaramento. Alguns doentes portado-
aurium) o som é somente percebido pelo res de zumbido referem uma redução do
doente; no objetivo (vibratório) o som é mesmo após mascaramento, principal-
percebido pelo doente e pelo examinador. mente na sua intensidade, mesmo sem o
Segundo o National Health Institute, uso do mascarador; este fato é denomi-
cerca de 40% dos norte-americanos adul- nado inibição residual. Esta inibição pode
tos apresentam uma forma de zumbido, ser parcial ou completa: parcial, quando
e destes 20% têm zumbido severo, ina- há diminuição da intensidade do zumbi-
bilitante. do, e total ou completa quando há elimi-
O zumbido objetivo é relativamente nação do mesmo. A inibição residual pode
incomum e produzido por patologia vas- durar desde minutos até algumas horas.

208 CAPÍTULO 14
O rebote refere-se ao aumento da in- bido com as emissões otoacústicas espon-
tensidade do zumbido após a estimula- tâneas é necessário que ele desapareça
ção; inicialmente há uma redução do quando elas são suprimidas.
mesmo, mas, ao final, o nível do zumbi- O zumbido é um distúrbio funcional
do é maior do que o inicial. do sistema auditivo que se origina de
várias lesões localizadas em diferentes
Etiopatologia pontos. A característica básica mais im-
portante do sistema auditivo é a de de-
Estudos feitos com auxílio da 2-deo- tectar o som. O zumbido imita um sinal
xiglicose mostram que, de todos os sis- acústico. Ainda que nos estágios mais
temas sensoriais, o sistema nervoso au- inferiores do sistema auditivo o zumbido
ditivo é o que apresenta a mais alta ati- não se comporte como um estímulo acús-
vidade espontânea, atividade essa alta- tico físico, nos estágios mais superiores
mente irregular. No entanto, esta grande ele é representado por um padrão seme-
atividade espontânea não produz geral- lhante àquele provocado por um estímulo
mente sensação auditiva. Pelo contrário, acústico, fazendo o doente acreditar que
a perda auditiva coclear associada com o seu zumbido é um som real.
uma menor atividade espontânea do nervo O estágio mais inferior no qual tem
auditivo é freqüentemente acompanhada lugar a informação-transmissão parece ser
de zumbido. o das células ciliadas internas, e que
Kemp, em 1978, introduziu o concei- portanto seria o mais inferior nível no
to de emissões otoacústicas através da qual pode ser gerado o zumbido.
medida indireta da mobilidade da mem- O mais provável modo de instalação
brana basilar. do zumbido seria o de um defeito na
O registro das emissões otoacústicas membrana celular ou no canal iônico.
espontâneas da cóclea de ouvidos huma- Como sabemos, o movimento mecânico
nos e animais foi obtido por vários au- infligido no órgão de Corti pela onda em
tores (Fritze, Kohler e Lim), em 1986. As movimento é transduzido em alterações
emissões otoacústicas espontâneas são de potenciais elétricos e, como resulta-
detectáveis por microfones altamente do final, em atividade neural.
sensíveis, não necessitando de estímulo Os compartimentos intracelulares das cé-
acústico e apresentando um caráter sinu- lulas ciliadas são eletronegativos em rela-
soidal. Essas emissões estão localizadas ção aos fluidos adjacentes (endolinfa, peri-
tipicamente entre 1.000-3.000Hz. Existem linfa e linfa do órgão de Corti). Na mem-
evidências circunstanciais de que o am- brana das células ciliadas existem canais
plificador coclear está localizado nas com portões especializados que monitoram
células ciliadas externas. Assim, todas as a passagem de um tipo particular de íons:
respostas motoras das células ciliadas canal K+, canal Cl, ou um canal Ca++.
externas a vários estímulos demonstram A transformação das vibrações mecânicas
a existência de processos cocleares ativos. em impulsos nervosos é a principal fun-
Como está faltando uma evidência para ção das células ciliadas internas.
o papel fisiológico das emissões otoacús- Tonndorf, em 1987, emitiu a hipótese
ticas espontâneas, essas parecem ser um de que, nos casos de distúrbio coclear
epifenômeno do amplificador coclear. agudo, o zumbido seria provocado por um
Penner, em 1988, pretendeu relacionar deslocamento dos cílios das células cilia-
as emissões otoacústicas espontâneas com das da membrana tectória, o que aumen-
a presença de zumbido; no entanto, em taria o nível de ruído da célula ciliada.
novo trabalho publicado em 1990, cons- Para os distúrbios cocleares crônicos as-
tatou que, em 205 doentes, somente nove sociados com zumbido, Tonndorf faz um
foram classificados como portadores de paralelo com a teoria sobre a dor elabo-
zumbido provocado pelas emissões acús- rada por Melzak sobre os portões de con-
ticas espontâneas. Para relacionar o zum- trole; este autor demonstrou que um

CAPÍTULO 14 209
aumento da atividade espontânea nas lham àquelas encontradas nas infecções
estruturas de neurônios denervados mani- virais da cóclea. A etiologia parece ser de
festa-se sob a forma de dor. natureza vascular, obstrução de um pe-
Outras hipóteses sobre a origem do queno ramo da artéria labiríntica que
zumbido se apóiam em modificações da supre a cóclea, seja por espasmo ou por
osmolaridade ou outros parâmetros bio- aderência das hemácias. Como não cos-
químicos dos fluidos cocleares. Essas tumam ocorrer surtos de vertigem intensa,
teorias são falhas, pois essas modificações considera-se que não há ruptura da mem-
se produzem em todo o órgão, enquanto brana de Reissner.
que o zumbido é restrito a certas áreas Drogas A literatura registra traba-
das unidades sensoriais. lhos mostrando o aparecimento do zum-
Trauma sonoro agudo Estudos muito bido provocado por drogas. A aspirina,
bem-feitos em animais demonstraram a provavelmente a medicação mais usada
patologia morfológica dos casos de trau- no mundo, provoca zumbido quando os
ma sonoro. As alterações das células ci- níveis de salicilato se situam entre 19,6
liadas externas são muito bem documenta- e 45,8mgs/100ml. O quinino, usado no
das nos vários graus de trauma a que tratamento da malária e como abortivo,
foram submetidos os animais de experi- provoca zumbido na maioria dos casos.
mentação. Esses danos, algumas vezes Os antiinflamatórios como a Indometacina
seletivos, produzidos nas células ciliadas e o Naproxeno produzem zumbido quan-
externas e conseqüentemente provocando ministrados por períodos longos. Al-
do uma dissociação entre elas e as célu- guns dos antidepressivos usados pelos
las ciliadas internas, parecem ser o aspec- doentes portadores de zumbido para com-
to patológico mais característico onde bater seu estado depressivo provocado
ocorrem atividades anormais, cuja expres- pelo zumbido, ironicamente produzem
são neurofisiológica seria o zumbido. aumento do mesmo: Aminotriptilina,
Moléstia de Ménière Nas fases ini- Imipramina, Protriptilina e Feninetrazina.
ciais da moléstia de Ménière o zumbido Vários antibióticos classicamente são
surge somente durante os ataques, e pos- produtores de zumbido, dependendo da
teriormente torna-se contínuo, piorando dose administrada e do clearance renal:
durante as crises. A patologia da molés- clindamicina, amicacina, doxiciclina,
tia de Ménière é bem conhecida: a hidro- penicilina-procaína, gentamicina, garami-
pisia endolinfática produz uma protrusão cina, mninociclina e estreptomicina. Al-
da membrana de Reissner para dentro da guns diuréticos muito usados na clínica
escala vestibular, provocando a ruptura diária são produtores de zumbidos, en-
dos potenciais elétricos normais e uma tre eles a furosemida, clopamida, hidro-
intoxicação potássica das células ciliadas. clorotiazida, sendo o ácido etacrínico o
Intoxicação por salicilato Altas doses mais tóxico de todos. Também foi regis-
de salicilato têm sido usadas para a rea- trado zumbido em doentes submetidos à
lização de modelos animais de zumbido. medicação com antimetabólitos como o
O mecanismo da intoxicação por salici- metrotexato, a corticotropina e a para-
lato provocando zumbido é o mesmo pro- metazona.
posto para a moléstia de Ménière: uma O zumbido provocado por drogas é um
concentração das células ciliadas exter- achado individual, mas é provável que os
nas aproximando a membrana tectória dos doentes que já apresentam zumbido se-
cílios das células ciliadas internas traria jam mais suscetíveis à ação de drogas que
como resultado um aumento da sua ati- provocam zumbido.
vidade espontânea. Trauma sonoro O trauma sonoro
Surdez súbita Pouco se sabe sobre provocado pelo grande aumento da po-
a patologia da surdez súbita, devido ao luição sonora resultante do desenvolvi-
pequeno número de ossos temporais es- mento industrial, trânsito urbano e o notá-
tudados. As alterações notadas se asseme- vel progresso da indústria eletroeletrônica,

210 CAPÍTULO 14
que tornou acessível à grande camada da flutuação da mobilidade da membrana
população o uso dos mais variados apa- timpânica ou cadeia ossicular, aeração
relhos sonoros, tornou-se no último dedo ouvido médio) podem ser tratados
cênio um fator preponderante como propor mascaramento e tratamento instru-
dutor de zumbido. O trauma sonoro agudo mental.
é aquele cujas lesões associadas ao zum- Os doentes que apresentam lesão de
bido foram melhor estudadas nos seres origem central respondem melhor a me-
humanos, assim como nos modelos ani- dicamentos tais como os anticonvulsi-
mais. O zumbido geralmente corresponde vantes, Tegretol, lidocaína e benzodiazepí-
à região de transição entre o audiograma nicos.
normal e o entalhe de 4.000Hz. Na có- O zumbido auditivo idiopático, sub-
clea as maiores lesões se encontram na jetivo, é aquele em que o doente tem a
porção alta da espira basal e porção bai- percepção do som como reflexo da dis-
xa da segunda espira, e consistem prin- função dos componentes neurossensoriais
cipalmente em lesões das células ciliadas do sistema auditivo.
externas, enquanto que as células cilia- O zumbido não auditivo é aquele em
das internas, aparentemente se encontram que o doente tem uma percepção auditi-
normais. Nos casos de sobrevida longa as va anormal, que é a projeção da disfun-
células ciliadas externas chegam a desa- ção de qualquer órgão ou sistema sensorial
parecer completamente, enquanto que as que não seja o ouvido: os casos mais
células ciliadas internas permanecem comuns são os de moléstias cardiovascu-
intactas. O dano predominante, e às ve- lares, disfunção da articulação temporo-
zes seletivo, provocado nas células cili- mandibular, acidente da região cervical,
adas parece ser o quadro patológico mais com movimento brusco em forma de
característico nas zonas onde é encontrado chicotada ou moléstias do sistema nervoso
o zumbido. central (esclerose múltipla, moléstia ce-
rebelar ou tumor do acústico).
Diagnóstico O zumbido do ouvido médio é aque-
le que resulta da disfunção das estrutu-
Para o diagnóstico do zumbido severas do ouvido médio, membrana timpâ-
ro, inabilitante, é necessária uma completa nica, volume aéreo da fenda do ouvido
avaliação cocleovestibular. A finalidade médio, cadeia ossicular e músculos do
do exame é estabelecer o local da lesão, ouvido médio.
se é periférica ou central (ou ambas), e O zumbido coclear reflete a disfunção
determinar a etiologia do mesmo e o sis- dos componentes sensoriais ou neurais do
tema para o seu controle. Nessa avalia- ouvido interno. Existe nesses casos uma
ção são feitas: audiometria tonal, logoau- perda auditiva usualmente nas freqüên-
diometria, limiar de recepção da palavra, cias altas.
discriminação, tone-decay, sisi, impedan- O zumbido vestibular reflete a disfun-
ciometria, incluindo timpanometria, de- ção do labirinto vestibular. Sua identifi-
terminação do reflexo acústico (contra e cação é baseada nos achados do exame
ipsilateral), teste do decay do reflexo e tes- cocleovestibular que mostram uma hipor-
te de Metz, para o recrutamento. reflexia e na maioria dos casos um blo-
Até o presente foram identificados queio auricular. Quando se reduz o bloqueio
nove tipos de zumbido: zumbido auditi- auricular com tratamento, o zumbido di-
vo, zumbido não-auditivo, zumbido do minui.
ouvido médio, zumbido coclear, zumbido O zumbido cervical é aquele relacio-
vestibular, zumbido cervical, zumbido cen- nado com os movimentos da cabeça e do
tral, zumbido subclínico e zumbido con- pescoço; resulta de alterações do sistema
tralateral. vertebrobasilar e do suprimento vascular
De uma maneira geral, os zumbidos do do ouvido interno.
ouvido externo/ouvido médio (cerume, O zumbido central é aquele que resulta

CAPÍTULO 14 211
da disfunção do sistema auditivo central. rebral é o exame básico para o seu diag-
Seu diagnóstico é obtido principalmen- nóstico.
te através de alterações da audiometria do O zumbido contralateral é aquele em que
tronco cerebral. o doente percebe o zumbido num ouvido,
O zumbido subclínico é aquele que mas que se origina do ouvido contrala-
está relacionado com uma alteração teral. O diagnóstico é feito com audiome-
anormal do limiar de percepção auditi- tria aérea e óssea e com mascaramento,
va que não se manifesta subjetivamente. além da audiometria do tronco cerebral.
Suspeita-se de sua presença em doente É de grande valia para o diagnóstico
que refere um recente aumento da inten- do doente a utilização do questionário de-
sidade do zumbido e que já apresentava senvolvido por Jack Vernon, da Univer-
uma história clínica de zumbido de lon- sity of Oregon Health Science Center,
ga duração. A audiometria do tronco ce- reproduzido a seguir.
CLÍNICA DE ZUMBIDOS
Questionário
Nome:_______________________________________________________________________________________
Último Primeiro Idade
Endereço:____________________________________________________________________________________
Telefone
1. Meu zumbido em sua forma atual já dura:
(faça um círculo em volta da letra apropriada)
a. menos de 1 ano
b. 1 a 2 anos
e. 2 a 3 anos
d. 3 a 5 anos
e. mais do que 5 anos
2. Antes da minha forma atual de zumbido eu apresentava um zumbido leve por _____ anos.
número
3. Meu zumbido parece estar primariamente localizado:

a. no ouvido esquerdo
b. no ouvido direito
e. em ambos os ouvidos por igual
d. em ambos os ouvidos, mas desigual
e. em minha cabeça
4. A gravidade do meu zumbido, quando está em seu período pior, de acordo com a escala abaixo é
representada pelo número:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
______________________________________________________________________
zumbido leve zumbido moderado zumbido grave
5. A intensidade do meu zumbido é mais bem comparada com:

a. a intensidade de um avião a jato ao decolar
b. a intensidade de um motor de caminhão a óleo
c. a intensidade de um martelo de perfuração
d. a intensidade de uma sirene de polícia
e. a intensidade de um ventilador elétrico
f. outras
6. A intensidade do meu zumbido é:


212 CAPÍTULO 14
a. bastante constante, diariamente
b. flutua muito, sendo muito alta em alguns dias e muito leve em outros dias
c. usualmente constante, mas em raras ocasiões baixa nitidamente
7. Indique na escala abaixo a tonalidade do seu zumbido. Se você conhece piano, imagine como
se estivesse diante de um teclado do mesmo.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
______________________________________________________________________
tonalidade baixa tonalidade média tonalidade alta
8. Compare seu zumbido com qualquer dos itens mencionados a seguir:

a. sibilo
b. grilo
c. triturante
d. pulsátil
e. apito
f. sonante
g. assobio de vapor
h. sinos
i. estrondoso
j. ruído de onda do mar
9. Meu zumbido parece pior:

a. quando estou cansado
b. quando estou tenso e nervoso
e. quando estou relaxado
d. após uso de álcool
10. Você fuma? SIM NÃO (faça um círculo)

No caso positivo, há quantos anos você fuma? _____ anos
No caso positivo, quantos maços fuma por dia? ______
11. Você bebe café? SIM NÃO (faça um círculo)

Se bebe, quantas xícaras por dia? ______
12. Verifique qualquer dos itens abaixo que produz alívio no seu zumbido:
a. ouvir rádio ou televisão
b. ruídos de tráfego
c. som de água correndo (exemplo: chuveiro)
d. medicamentos (__________________ espécie)
e. mudanças de altitude
f. outras
13. Sofreu alguma vez algum traumatismo craniano? SIM NÃO (Faça um círculo)
Se positivo, ficou inconsciente? SIM NÃO (Faça um círculo)
Há quanto tempo foi o acidente? __________________ anos
14. Você tem se exposto a sons intensos? SIM NÃO (Faça um círculo)
Explique sucintamente ________________________________________________________________________
15. Presentemente você trabalha ou está exposto a sons intensos? SIM NÃO (Faça um círculo)
Explique sucintamente ________________________________________________________________________
16. Você usa protetor auricular em presença de sons intensos? SIM NÃO (Faça um círculo)
17. Você já usou alguma vez uma prótese auditiva? SIM NÃO (Faça um círculo)
Se já usou, você a usa atualmente? SIM NÃO
18. Você apresenta algumas das seguintes moléstias?


CAPÍTULO 14 213
a. pressão alta
h. diabetes
e. alergias
d. outras
19. O zumbido lhe atrapalha para dormir? SIM NÃO (Faça um círculo)
20. Se você usa uma prótese auditiva, como ela afeta seu zumbido?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
21. Você toma qualquer tipo de medicamento? SIM NÃO (Faça um círculo)
22. Que medicamentos? ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
23. Você já teve qualquer moléstia no ouvido? Explique _________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
24. Você escuta bem? SIM NÃO (Faça um círculo)

Ouvido direito Ouvido esquerdo
_____________________________________________________________________________________________
Tratamento mos quatro anos tem sido usado com a

mesma finalidade, produzindo uma maior
Os tratamentos usados para o zumbi- margem de sucesso, o Alprazolam. Os an-
do são agrupados em cinco: drogas anti- tidepressivos têm ação importante quando
convulsivantes, biofeedback, psicológico, o quadro depressivo predomina no doente
mascaramento e cirurgia. Nos últimos anos portador de zumbido; desses medica-
tem-se desenvolvido a aplicação da elementos, os mais eficazes são os antide-
troestimulação, que, no entanto, ainda pressivos tricíclicos.
produz resultados controversos.
Biofeedback
Drogas Anticonvulsivantes
Termo cunhado por Norman Wiener
Após episódios esporádicos de desa- como sendo o método para controlar um
parecimento de zumbido com o uso de sistema, reintroduzindo nele os resulta-
drogas injetadas endovenosamente ou nos dos de sua experiência anterior.
cornetos nasais, foi em 1975 que Melding O biofeedback consiste na aplicação de
e Goodey, com a intenção de combater qualquer técnica que use instrumentos ne-
processos dolorosos, obtiveram a elimi- cessários para dar a uma pessoa sinais
nação temporária do zumbido pelo uso da imediatos e contínuos das modificações
lidocaína endovenosa. Foram posterior- de uma função corporal, da qual esta pes-
mente usados anticonvulsivantes orais, soa usualmente não toma conhecimen-
como a carbamazepina, a tocainide, bem co- to. Utilizam-se parâmetros como a pres-
mo a difenilidantoína, os quais, porém, são arterial, tensão muscular, temperatura
têm todos a desvantagem de provocar cutânea e certas ondas cerebrais; as mo-
lesões gastrintestinais e hepáticas após dificações nestes parâmetros são identi-
períodos variáveis, obrigando os doentes ficadas pelos doentes através de sinais
a abandonarem o tratamento. elétricos, como luzes ou sons que se modi-
Com o intuito de atuar sobre o ciclo ficam instantaneamente.
zumbido-tensão, os benzodiazepínicos O biofeedback é usado para vários
foram usados como tranqüilizantes, sen- distúrbios, como enxaqueca, cefaléia de
do o mais eficaz o Clonazepan. Nos últi- tensão, arritmias cardíacas, hipertensão

214 CAPÍTULO 14
lábil, moléstia de Raynaud, paralisia fa- Para o neuroma do acústico, Bento e
cial, insônias rebeldes e vários tipos de col. obtiveram melhora do zumbido em
fobias. Os vários estudos feitos com o uso 50% dos casos e piora em 20% de 316 do-
do biofeedback trouxeram como resultado entes operados.
uma melhor compreensão dos doentes para Ward obteve melhora do zumbido na
com o seu zumbido e conseqüente me- maioria dos doentes portadores de mal-
lhor adaptação ao mesmo. formações vasculares.
Fisch relatou sua experiência de cinco
Mascaramento anos usando três tipos de cirurgia para do-
entes portadores da moléstia de Ménière:
O tratamento do zumbido pelo mas- cirurgia do saco endolinfático, com
caramento deriva do fato relatado pela melhora de 44% dos doentes;
maioria dos doentes de que o zumbido é neurectomia vestibular, com melho-
mais bem tolerado durante o dia com os ra de 65%;
ruídos da vida diária, sendo mais incô- neurectomia cocleovestibular, e
modo no silêncio da noite. O mascaramen- labirintectomia, com melhora do zumbi-
to, quando bem-sucedido, resulta da apli- do em 75% dos doentes.
cação de um som externo que pode ser Finalmente, House foi o primeiro a
ignorado, o qual encobre o zumbido, sen- mencionar o desaparecimento do zumbido
do este também ignorado. nos casos de implante coclear em doen-
Outro fator favorável ao tratamento tes com disacusia neurossensorial bilateral
pelo mascaramento é que o som deste é profunda.
muito mais agradável que o do zumbido,
pois este geralmente é agudo, estridente, V ERTIGEM
enquanto o som mascarador usa som de
banda, esteticamente mais aceitável. A vertigem é o segundo sintoma mais
O tratamento pelo mascaramento pode referido na espécie humana. É uma sen-
trazer como bônus uma inibição residual, sação alucinatória de movimento.
que consiste no desaparecimento do zum- A palavra vertigem significa tontura,
bido por períodos variáveis após o uso do com sensação de rotação, que pode ser
mascarador. Os mascaradores modernos, objetiva e subjetiva. Objetiva quando a
também encontráveis em modelos intra- sensação é de objetos rodando em torno
auriculares, possuem potenciômetros que do paciente, e subjetiva quando o paci-
permitem aos doentes modificarem sua ente sente-se rodando.
emissão quando muda a tonalidade do Há ainda as tonturas, que são em maior
zumbido. Os mascaradores não interferem número e têm a mesma origem da ver-
na discriminação, pois a maioria dos zum- tigem.
bidos têm sua freqüência de tipo agudo Entre as muitas sensações que o pa-
4.000 a 12.000Hz enquanto a fre- ciente refere como tontura, encontram-se:
qüência da fala em condições normais vai instabilidade, sensação de flutuação, de
de 300 a 3.000Hz. Como o mascaramento andar sobre algodão, sensação de plano
é obtido na maioria absoluta dos casos com inclinado, projeção lateral etc.
uma intensidade pequena, 10 a 15db aci- Estas sensações decorrem de alterações
ma do nível do zumbido, o uso dos mas- das informações que se originam no sis-
caradores não é prejudicial ao doente. tema de equilíbrio do corpo humano, que
é composto por três órgãos: os labirintos,
Cirurgia a visão e a propriocepção.
Os labirintos são estimulados pela
O tratamento cirúrgico tem sua indi- aceleração angular, linear, força centrífuga
cação restrita a casos específicos: neuroma e força da gravidade. São órgãos muito
do acústico, malformações vasculares, sensíveis e percebem acelerações de até
moléstia de Ménière e otospongiose. 0,1º/s. Informam ao encéfalo os desloca-

CAPÍTULO 14 215
mentos no espaço e também a permanên- estático e dinâmico. Esta pesquisa se
cia em uma posição fixa. baseia no princípio de que três órgãos
A propriocepção de todo o corpo in- íntegros mantêm a coordenação e o equilí-
forma sobre as contrações de grupos brio. Se tivermos um destes órgãos lesa-
musculares, variações nas tensões dos do, poderemos ainda eventualmente ter
tendões e ligamentos, e as movimentações uma compensação e então uma coorde-
das articulações. Estas informações envia- nação e um equilíbrio razoáveis. Por isso
das ao encéfalo notificam a respeito das estas pesquisas serão feitas com olhos
variações de postura e do deslocamento abertos e fechados, eliminando, neste
corporal e segmentar. caso, a visão, que seria um fator de com-
A visão também gera impulsos nervo- pensação.
sos referentes ao deslocamento es- Vários testes podem ser feitos:
pacial. O paciente com ambos os braços
A aferência dos três tipos de informa- estendidos e os dedos indicadores apon-
ção concordantes no encéfalo gera meca- tados para a frente, pedimos para fechar
nismos reflexos que mantêm o equilíbrio os olhos. Poderemos ter desvio de ambos os
e a postura. braços lateralmente para a direita ou para
Estas informações devem ser coeren- a esquerda do paciente. Este tipo de res-
tes. Se, por qualquer motivo, houver des- posta significará uma ação assimétrica dos
coordenação entre elas, será gerada a labirintos. Uma resposta diferente desta
sensação de tontura. Assim, os labirintos poderá representar uma lesão do sistema
informam de maneira sinérgica. Portan- nervoso central. Poderá ser abdução de
to, se um deles estiver lesado e informar ambos os braços ou de um só, queda de
de maneira não sinérgica, aparecerá a um ou de ambos os braços, representan-
tontura e alterações para o lado do refle- do astenia por lesão cerebelar.
xo do equilíbrio. Pode-se pedir ao paciente que, com os
Os labirintos têm suas sinapses com braços abertos, toque ambos os indicado-
os núcleos vestibulares de onde partem res com o movimento de adução dos bra-
fibras nervosas que através do fascículo ços. Este movimento poderá mostrar hi-
longitudinal medial fazem conexão com permetria, quando um ou ambos os braços
os núcleos oculomotores, III, IV e VI pares executarem movimentos mais ou menos
cranianos, e dali partem fibras motoras intensos. Poderão haver movimentos seg-
para os músculos oculomotores. mentados, em roda dentada e com tremor
Dos núcleos vestibulares partem ain- no final do movimento. Esse tremor é
da dois outros feixes. O menor deles, o chamado de tremor de intensão, que é um
vestíbulo espinal medial, vai cruzar a sinal de envolvimento cerebelar. O mesmo
linha média e fazer conexão com os nú- poderá ocorrer se pedirmos ao paciente
cleos do corno anterior da medula cervi- que leve o indicador à ponta do nariz.
cal, gerando reflexos cervicais. O feixe Pesquisa do equilíbrio estático atra-
mais longo não decussa e, vai fazer sinap- vés do teste de Romberg: com os pés jun-
se no corno anterior de todos os demais tos, olhos fechados, testaremos o equilí-
segmentos da medula nervosa homolate- brio estático, que poderá ser patológico.
ral, constituindo o feixe vestíbulo espi- Podemos sensibilizar este exame fazen-
nal lateral, que vai gerar reflexos postu- do o teste de Romberg-Barré. Com os pés
rais e de equilíbrio de todo o corpo. juntos, olhos fechados, em um fio de
Poderemos avaliar as condições de si- prumo, a mão direita tracionando a es-
metria ou não dos labirintos através do querda. O corpo inclinado 30º ou mais
estudo da normalidade da atividade do la- será considerado patológico.
birinto, estudando as respostas dos gru- Pesquisa do equilíbrio dinâmico:
pos efetores. este teste deve ser feito inicialmente
Pode-se avaliar a ação sobre o corpo, observando-se a marcha espontânea do
estudando a coordenação e os equilíbrios paciente, que poderá ser normal ou pa-

216 CAPÍTULO 14
tológica, caso seja ebriosa, talomante, boa observação do nistagmo. Outra grande
ceifante etc. vantagem do uso destes óculos é não per-
mitir a fixação ocular, que inibe parcial
Para observar desvios, pedimos ao ou totalmente o movimento nistágmico.
paciente que ande com os olhos fechados Com essas lentes, o paciente não verá
ao fazermos os seguintes testes: imagens e não haverá fixação ocular.
a) Babinski Weil: o paciente dará pas- Outra técnica de estudo do nistagmo
sos para frente e para trás. Com a suces- é através da gravação dos movimentos
são destes movimentos, se houver desvio oculares. Para isto empregam-se aparelhos
de marcha, ao andar para frente, o paci- chamados eletronistagmógrafos, que irão
ente efetuará desvio para uma direção, e gravar a movimentação do potencial cór-
ao voltar de costas, desviará a marcha em neo-retineano.
direção oposta. A sucessão destes des- O potencial córneo-retineano é gerado
vios fará o paciente realizar uma marcha na retina, na zona situada entre a mácu-
em estrela. la lútea e a emergência do nervo óptico.
b) Teste de Unterberger: consiste em Este potencial percorre o globo ocu-
pedir ao paciente que marche sem sair do lar no sentido póstero-anterior, paralelo
lugar, realizando 100 passos. A rotação ao grande eixo do globo ocular. Assim,
do paciente acima de 45º será conside- gravando este potencial e suas variações
rada patológica. Esta rotação poderá ser de direção, gravam-se também os movi-
horária ou anti-horária. mentos do globo ocular.
c) Fukuda aprimorou este teste de for- O nistagmo espontâneo poderá ter di-
ma a quantificar a prova, desenhando, no reção horizontal, horizonto-rotatório, para
chão, círculos concêntricos com marca- cima ou para baixo, vertical para cima
ções a cada 30º. O paciente é colocado e para baixo. Poderá ainda ser rotatório e
no centro dos círculos e executa 80 pas- anti-horário, e retratório. Rotatório, quan-
sos. Determinaremos os deslocamentos do realiza movimentos de rotação em
medindo a distância até o círculo alcan- torno do grande eixo do globo ocular. Re-
çado. Pela soma dos ângulos marcados tratório, quando o globo ocular é tracio-
temos a rotação. nado contra a gordura orbitária e a seguir
d) Teste de W.O.F.E.C.: consiste em volta à posição normal.
fazer o paciente caminhar colocando o O nistagmo retratório, rotatório, oblí-
calcanhar de um pé na ponta do outro. quo e vertical para baixo tem sempre
origem central. Os outros podem ter ori-
A via vestíbulo espinal medial ou cru- gem no labirinto ou central.
zada poucos dados fornece. Podemos ver ainda nistagmos espon-
O grande elemento semiológico do tâneos com os olhos se movendo de ma-
labirinto é o nistagmo, que é gerado no la- neira diferente um do outro. Serão, en-
birinto ou no sistema nervoso central. tão, nistagmos dissociados, cuja origem
Consiste em um movimento lento dos é sempre central.
globos oculares e de um movimento rá- O nistagmo poderá ser desencadeado
pido em sentido contrário ao movimen- com olhar às diversas direções. Será pes-
to lento. São as fases lentas e rápidas do quisado com o olhar à frente, à direita,
nistagmo. Este movimento ocular pode à esquerda, para cima e para baixo. O
existir espontaneamente ou ser desenca- olhar lateral deverá ser pesquisado até
deado por um estímulo. 30º, pois, além disso, poderá desencadear
O nistagmo pode ser visto, freqüente- abalos musculares que podem ser confun-
mente, a olho nu, porém, será melhor didos com nistagmos.
visto se colocarmos um óculos dotado de O nistagmo às diferentes direções do
20 dioptrias positivas no paciente. Estes olhar poderá apresentar respostas na mes-
óculos farão ampliar a imagem da movi- ma direção. Poderá ser de origem perifé-
mentação ocular, permitindo, então, uma rica ou central. Se mudar de direção ou

CAPÍTULO 14 217
sentido de batimento ao mudar a posição minutos, irriga-se o conduto do outro
do olhar, terá origem central. lado. Ainda mantendo cinco minutos de
Outro tipo de nistagmo pesquisado é intervalo entre as provas, irriga-se com
o de posição. Consiste em colocar o pa- água a 44ºC. Na posição adotada, o ca-
ciente em uma mesa, em decúbito dor- nal semicircular lateral fica na posição
sal horizontal, e observar se aparece nis- horizontal. Aquecida a endolinfa com
tagmo. Em seguida colocamos o pacien- água a 7ºC acima da temperatura cor-
te em decúbito lateral direito. Esta rota- pórea, forma-se uma corrente de convec-
ção será feita com cautela, deslocando o ção ascendente, gerando nistagmo, cuja
paciente em torno do seu eixo longitudi- componente rápida baterá para o lado do
nal, sem permitir rotações do pescoço que labirinto estimulado. Ao irrigar com água
não acompanham o corpo como um blo- a 7ºC abaixo da temperatura do corpo,
co. Em seguida voltamos o paciente para teremos uma corrente de convecção des-
o decúbito dorsal horizontal e passamos cendente, devido ao resfriamento da en-
para o decúbito lateral esquerdo. Se es- dolinfa do canal semicircular lateral,
tas posições desencadearem nistagmos de- gerando nistagmo cuja componente rápida
vemos observar os seguintes dados: baterá para o lado oposto.
se têm latência; Cronometrando cada prova a partir do
se batem sempre na mesma direção início da irrigação até o término dos ba-
e sentido; timentos nistágmicos, obteremos a dura-
se são esgotáveis após um período ção total de cada prova.
que pode ir até 120 segundos aproxima- Comparando-se a duração das respos-
damente; tas das provas de estimulação do lado
se têm paroxismo, deixando de apa- direito com as do lado esquerdo, pode-se
recer após poucas pesquisas e só tornar avaliar se são simétricas ou assimétricas.
a aparecer após longo intervalo entre as Podemos para isso usar o calorigrama.
pesquisas; Se dispusermos de um eletronistagmó-
se acompanhados de vertigem. grafo poderemos gravar a prova e, neste
caso, usar outros parâmetros para medir
A presença destes dados indica nis- a atividade labiríntica.
tagmo periférico. Se não tiver latência, O parâmetro mais usado é a velocidade
bater indefinidamente, bater em diferen- angular da fase lenta do nistagmo. Usa-se
tes direções conforme a posição adota- a fase lenta porque tem origem no labi-
da, sem vertigem e sem paroxismo, será rinto. A componente rápida tem origem na
central. formação reticular do tronco cerebral, na al-
tura da ponte.
Provas de Estimulação do Labirinto A fase lenta do nistagmo medido é a
ocorrida durante a excursão máxima, que
O labirinto pode ser estimulado dire- aparece quando a corrente de convecção
tamente, abaixando-se ou elevando-se a faz a cúpula realizar a maior deflexão.
temperatura da endolinfa do canal semi- Para isto tornamos o gráfico obtido na
circular lateral. gravação que é chamada de eletronistag-
Existem inúmeras técnicas para tal, que mograma. Traçamos uma paralela à com-
consistem em injetar líquidos ou ar com ponente lenta do nistagmo e uma para-
diferentes temperaturas no conduto au- lela ao traçado. Levantaremos uma per-
ditivo externo. pendicular a esta até o encontro da pa-
A técnica mais usada é a de Fitzgerald- ralela à fase lenta. A altura da perpendi-
Hallpike. Consiste em colocar o pacien- cular será a velocidade angular da fase
te com a cabeça fletida de 30º, em decú- lenta, em graus por segundo. Esta medi-
bito dorsal horizontal e estimular o labi- da terá este valor após termos feito uma
rinto com água a 30ºC, irrigando o con- calibração do movimento ocular, utilizan-
duto com 240ml de água. Após cinco do pontos marcados, em que o olho per-

218 CAPÍTULO 14
correrá 10º de um ponto ao outro e a mostrará um traçado semelhante a um
excursão na fita corresponderá a 10mm sinusóide; representa envolvimento da
de altura. formação reticular do tronco cerebral na
Utilizando o valor obtido em cada altura da ponte.
prova, e usando a seguinte fórmula pro- A fase rápida deixa de existir, ha-
posta por Jongkees: vendo apenas a fase lenta do primeiro
nistagmo e os olhos permanecem latera-
O.D. = A lizados durante toda a execução da cú-
30ºC pula até a sua volta à posição inicial,
O.E. = B chama-se bloqueio e representa envol-
vimento de maior volume daquela forma-
O.D. = C ção. Nistagmo invertido: quando o mes-
44ºC mo bate na direção esperada, porém em
O.E. = D sentido oposto. Assim, se foi irrigado o
ouvido esquerdo a 44ºC, deverá aparecer
P.L. = (A + C) (B + D) = 100 nistagmo horizontal para a esquerda. Será
A + B + C + D invertido se a resposta for horizontal para
a direita.
A representa a velocidade angular Nistagmo pervertido: quando a res-
máxima da prova a 30ºC no ouvido di- posta for de direção diferente da esperada.
reito, B a velocidade angular máxima Ambos expressam lesão dos núcleos vesti-
nesta temperatura do lado esquerdo, C bulares de assoalho do IV ventrículo.
é a medida obtida a 44ºC no ouvido direi- Nistagmo dissociado: quando um
to e D a resposta do ouvido esquerdo. olho apresenta nistagmo diferente do
Usando essa fórmula, saberemos se um outro. Pode ser quanto à velocidade,
labirinto predomina sobre o outro, portan- quanto à direção, quanto ao sentido. In-
to, obteremos o predomínio labiríntico. dica freqüentemente lesão do fascículo
Se utilizarmos a fórmula a seguir, ob- longitudinal medial ou dos núcleos ves-
teremos a preponderância direcional, que tibulares do IV ventrículo.
nos informará se os nistagmos que batem Disritmia nistágmica: quando o tra-
em uma direção são mais intensos do que çado muda de ritmo, com trechos de am-
os que batem em sentido oposto. plitudes maiores e menores, com pau-
sas. Indica envolvimento de cerebelo ou
P.D. = (A + D) (B + C) = 100 dos feixes cerebelovestibulares, e ainda
A + B + C + D mais significativa se associada à hiperre-
flexia.
Quando uma ou mais provas apresen- Ausência da ação da fixação: durante
tam valores elevados, acima de 50º/s, a gravação, se o paciente abre os olhos e
teremos hiper-reflexia. fixa um ponto, o nistagmo diminui de
Se alguma prova apresentar valor abai- amplitude ou se inibe totalmente. A au-
xo de 7º/s de velocidade angular da fase sência desta ação significa sempre lesão
lenta, haverá hiporreflexia, absoluta. central, mais freqüentemente cerebelar.
As alterações referidas até aqui são
chamadas alterações quantitativas. Moléstias Vestibulares Periféricas
Alterações quantitativas são aquelas
que apresentam mudança da qualidade do Moléstias vestibulares periféricas são
traçado. Os autores descreveram várias aquelas que decorrem do comprometi-
alterações, as mais consideradas são: mento do órgão ou do nervo vestibular
Alterações da fase rápida do nis- até a sinapse com os núcleos vestibula-
tagmo: res no assoalho do IV ventrículo.
A velocidade da fase rápida é bai- Esta classificação é muito difícil de
xa, próxima ou igual à da fase lenta, realizar, pois algumas causas podem com-

CAPÍTULO 14 219
prometer a endolinfa, o órgão sensorial 2) Neurite a vírus
ou o nervo. Pode ocorrer também de uma 3) Neurotoxicose
mesma doença ter múltiplas possíveis Exotóxica
etiologias. Endotóxica
Assim, a moléstia de Ménière, que para 4) Neurolues do VIII par
alguns otoneurologistas deve ser sempre 5) Neuronite vestibular
idiopática, pode ter múltiplas etiologias, 6) Neuroma do VIII par
o mesmo ocorrendo com a síndrome cer- 7) Outras patologias de ponta de pi-
vical. râmide
Vistas estas dificuldades, as moléstias
vestibulares podem ser classificadas em: Moléstia de Ménière
A) Labirínticas
1) Moléstia de Ménière Foi a primeira doença de labirinto
2) Labirintotoxicose descrita. Foi descrita por Prosper Méniè-
Exotoxicose re em 1861.
Endotoxicose Esta patologia apresenta a tríade sin-
3) Traumas labirínticos tomática de zumbido, disacusia flutuan-
a) Mecânicos te e tontura. Posteriormente, foram des-
com fratura do rochedo critos outros sintomas como: diplacusia
sem fratura do rochedo e sensação de pletora auricular.
b) Sonoro Evolui por surtos de duração variável.
agudo Estes surtos podem durar minutos, horas
crônico ou dias.
c) Barotrauma Os intervalos entre os surtos podem ser
d) Traumas cirúrgicos também extremamente variáveis. Podem
4) Labirintites ocorrer com intervalos de anos, meses ou
a) Por propagação do ouvido serem muito freqüentes. O paciente pode
1) Otite média aguda até apresentar um único surto durante a
2) Otite média crônica vida.
colesteatomatosa Na forma mais freqüente, o paciente
simples relata que teve crise de vertigem inten-
b) Por propagação de processo menin- sa, precedida ou acompanhada de sensa-
giano ção de zumbido de intensidade variável,
c) A vírus: Rubéola, Parotidite, Saram- freqüentemente com perda de audição
po, Hepatite, Adenovírus, Mononucleose, mais ou menos intensa e geralmente em
Herpes Varicela zoster etc. um só dos ouvidos.
5) Labirintopatias Relata que tinha sensação de pletora
Vasculares neste ouvido, como se o mesmo estives-
Hemáticas, se cheio de líquido sob pressão. Eventu-
Metabólicas almente esta sensação pode se irradiar
Alérgicas para o hemicrânio.
6) Vertigem súbita Freqüentemente o quadro é acompa-
7) Síndromes vestibulares heredode- nhado de sensação de duplo som e sen-
generativas sação de recrutamento clínico, quando
8) Fenômeno de Túlio alguns sons são desagradáveis ao paci-
9) Cupulolitíase ente.
10) Lues labiríntica Acompanham o surto, sintomas neu-
11) Labirintopatias auto-imunes rovegetativos. Podem ocorrer náuseas,
12) Síndromes cervicais vômitos, diarréias, sudorese, palidez, ta-
quicardia e variações da pressão arterial.
B) Retrolabirínticas, Esta última, quando notada durante a
1) Estenose de meato acústico interno crise, não permite determinar se foi o

220 CAPÍTULO 14
fator desencadeante, ou, se foi conse- Labirintotoxicose
qüência da mesma. Após as primeiras cri-
ses, com freqüência, há a recuperação As labirintotoxicoses exotóxicas são
parcial ou total da audição. Com a suces- desencadeadas pela introdução no orga-
são das crises, a audição sofrerá perdas nismo de produtos tóxicos para os labi-
progressivas, podendo evoluir até a ana- rintos. Estes são em número muito gran-
cusia. de: medicamentos tais como aminoglico-
O zumbido, com os surtos da doença, sídeos, arsenicais, quinino, outros anti-
se tornará permanente e poderá se inten- maláricos, mercuriais, tetraciclinas, clo-
sificar com as crises. ranfenicol, iodo, inseticidas domésticos
A flutuação da audição, o zumbido e ou de uso na lavoura, os organoclorados
a sensação de pletora poderão constituir ou fosforoclorados e etc., gerarão qua-
sinais prodrômicos da doença, permitindo dro labiríntico associado ou não a quadro
ao paciente, prever o desencadeamento coclear.
do surto. Os endotóxicos são aqueles produzi-
Quanto à etiopatogenia da crise, é dos pelo próprio organismo e que são
decorrência de um quadro de aumento da tóxicos para o labirinto. Assim, os paci-
pressão dos líquidos endolinfáticos, cons- entes portadores de moléstias renais crô-
tituindo o hidrops labiríntico. nicas poderão reter toxinas que podem
A perda de audição, no início, será do determinar lesões labirínticas associadas
tipo condução. Esta ocorre devido à dis- ou não à patologia de órgão de Corti,
tensão das vesículas do vestíbulo, que derivando daí seus possíveis sintomas.
tocarão na platina do estribo, impedindo
sua vibração. Traumas Labirínticos
Freqüentemente, com o aumento da
hidrops, a membrana de Reissner se rom- Poderão ser mecânicos, com ou sem
pe, contaminando a endolinfa por sódio fratura de rochedo, sonoro agudo ou crô-
da perilinfa que penetra no espaço endo- nico, barotrauma e traumas cirúrgicos.
linfático. Ocorre no início do quadro, ge- Os traumas mecânicos quando com
ralmente, a ruptura nas proximidades do fratura de rochedo, podem evoluir para
elicotrema e aparecerá disacusia senso- a destruição do labirinto e do órgão de
rial com queda da audição em tons gra- Corti. Se não houver fratura, a lesão po-
ves. Os novos surtos levam a rupturas em derá determinar lesões com intensidade,
outros pontos da membrana de Reissner sintomas e duração do quadro variáveis.
com perda de audição nos agudos. Nes- Os traumas sonoros, quando agudos,
te caso, a curva audiométrica terá aspecto desencadeiam freqüentemente, crises
da letra U invertida. Posteriormente vertiginosas de imediato, já os traumas
haverá queda de toda a curva audio- sonoros crônicos, com freqüência, desen-
métrica, que será então em platô. cadeiam os sintomas labirínticos tardia-
Os testes supralimiares da audiometria mente, às vezes anos após o término do
mostrarão recrutamento, o mesmo ocor- trauma.
rendo com o recrutamento de Metz, na O barotrauma ocorre mais freqüente-
impedanciometria. mente em mergulhadores.
O exame dos labirintos poderá, na fase O trauma cirúrgico ocorre em cirurgias
inicial da moléstia, mostrar assimetria de ouvido médio e/ou mastóide com aber-
entre eles com quadro hiper-reflexo de um tura de vestíbulo ou canal semicircular.
deles. Com o passar das crises, a respos- As labirintites são inflamações ou in-
ta poderá ser normal, hiporreflexa ou ar- fecções com vírus ou bactérias que se pro-
reflexa. pagam para o ouvido interno.
O quadro que na maioria das vezes é As labirintopatias podem ser desenca-
unilateral inicialmente, com o passar do deadas por patologias vasculares como a
tempo, apresenta-se bilateral. aterosclerose; hemáticas como as leuce-

CAPÍTULO 14 221
mias; metabólicas como a hipercolestero- VIII par em seus dois componentes e o VII
lemia, e, alérgicas, mais freqüentemente par.
por alérgenos alimentares. As neuronites vestibulares ocorrem por
A vertigem súbita se manifesta por déficit de função do ramo vestibular, e
quadro súbito de tontura por múltiplas ocorrem freqüentemente por infecção de
causas tais como: viroses, traumas, fístulas vias aéreas superiores, patologias de ve-
labirínticas etc. sícula biliar, transtornos hormonais ova-
As síndromes heredodegenerativas são rianos, tireoidianos, anovulatórios etc.
menos freqüentes. Entre elas se incluem O neuroma de acústico é derivado da
a síndrome de Koianague Harada. bainha de Schwann do ramo vestibular do
O fenômeno de Túlio é aquele que sons VHI par. Portanto, é um schwanoma.
altos desencadeiam tontura e geralmen- Embora seja um tumor benigno, seu ca-
te ocorrem na presença de fístula labi- ráter expansivo, devido à posição que
ríntica. ocupa na região ângulo-pontocerebelar,
A cupulolitíase decorre do desprendi- transforma-o em agressivo para o tronco
mento de otocônias da mácula utricular cerebral.
que vão aderir à superfície da cúpula do As outras patologias de ângulo-ponto-
canal semicircular posterior. Essa é uma cerebelar podem ser: aracnoidite de ponta
das causas da chamada vertigem pa- de pirâmide, colesteatoma primário, me-
roxística postural benigna em que a ton- ningeoma com sintomas semelhantes aos
tura é desencadeada por determinada tumores.
postura.
A lues labiríntica decorre da ação direta Tratamento das Labirintopatias
do treponema sobre o órgão labiríntico ou
da formação de goma intravestibular. Moléstia de Ménière
Entre as labirintopatias auto-imunes a
mais freqüente é a síndrome de Cogan Na fase aguda é preciso retirar o pa-
que se manifesta como arterites que atin- ciente da crise. Há que tranqüilizar o pa-
gem entre outros órgãos o labirinto e a ciente com ansiolíticos como benzodia-
cóclea. zepínicos. Deprimir o labirinto com di-
As síndromes cervicais têm múltiplos menidrinato via oral se o paciente não es-
fatores desencadeantes, tais como pato- tiver vomitando. Caso esteja, empregar di-
logias de coluna cervical ou de muscu- menidrinato injetável (IM ou EV). Nas
latura de pescoço, de compressão de ar- crises muito intensas pode ser usado dro-
téria vertebral por osteófitos, por hiper- peridol em soro glicosado, gota a gota EV.
trofias de escalenos, por hipertrofia de Após a retirada da crise, tentar esta-
apófise transversa de C7. Podem apare- belecer a etiologia do processo. Nos ca-
cer também por placas de ateroma nas sos com alteração do metabolismo da
artérias vertebrais ou como afirmam Baré glicose, retirá-la totalmente, estabelecendo
e Lion, por irritação do simpático cervi- alimentação fracionada a cada três horas.
cal posterior que envolvem as artérias Poderá ser associada uma medicação
vertebrais. depressora de labirinto, porém que não
interfira no metabolismo do hidrato de
Patologias Retrolabirínticas carbono.
Para o hidrops labiríntico de etiologia
Algumas têm a mesma etiologia das desconhecida usam-se drogas depresso-
labirínticas. Assim são as neurites, a vírus, ras do labirinto associadas a diuréticos
as neurotoxicoses e as lues do VIII par. que não sejam ototóxicos, a longo prazo.
A estenose de poro acústico interno Podem-se usar cinarizina, flunarizina,
ocorre por uma patologia que deposita dimenidrato, difenidol-gincobiloba, clo-
cálcio na ponta da pirâmide causando a nazepan etc., como depressores labirín-
estenose do poro. Leva a sintomas do ticos.

222 CAPÍTULO 14
Nos casos resistentes a tratamento mente utilizamos drogas depressoras do
clínico existe o tratamento cirúrgico (dre- labirinto.
nagem do saco endolinfático e neurecto- Lembrando das condições da circula-
mia vestibular ou labirintectomia). Nos ção do ouvido interno, como terminal,
casos de perda progressiva de audição a ocorre com freqüência déficit circulató-
cirurgia se torna obrigatória. Atualmen- rio intralabiríntico, daí o uso freqüente
te tem-se usado a ingestão intratimpâni- de medicações que aumentam o fluxo san-
ca de cortisona ou de ototóxicos como a güíneo, quer sejam vasodilatadoras, quer
garamicina com bons resultados quanto sejam dinamizadoras do fluxo sangüíneo.
aos sintomas de vertigem. Das primeiras usamos ácido nicotínico,
papaveína, diidroergocristina e similares.
Tratamento das demais Patologias Das segundas utilizamos a pentoxifilina.
Labirínticas O emprego de exercícios de habitua-
ção labiríntica costuma auxiliar o trata-
É preciso, sempre que possível, deter- mento medicamentoso, apressando a re-
minar a etiologia e tratá-las; simultanea- cuperação.

CAPÍTULO 14 223
224 CAPÍTULO 14
CAPÍTULO
Reabilitação do Deficiente
Auditivo
A função auditiva é fator primordial tas. Esta deficiência normalmente é cau-

na aquisição e desenvolvimento da lin- sada por qualquer problema relacionado
guagem na criança. Dela dependem a nos- ao ouvido médio, como obstrução tubá-
sa comunicação social e nossa expressão ria, otite média aguda etc. Neste caso seria
verbal. sanada através de tratamento medicamen-
A criança recebe do meio ambiente em toso ou cirúrgico.
que vive os mais variados estímulos au- A criança com deficiência auditiva
ditivos, inclusive os sons da fala, que vão severa ou profunda já necessitará de um
promover o desenvolvimento simultâneo tratamento especial, com apoio de recur-
da audição e da linguagem. Isto não ocorre sos eletrônicos e educacionais, tendo na
se estivermos frente a uma criança por- maioria das vezes que freqüentar classes
tadora de deficiência auditiva. A altera- especiais. Esta surdez é a forma mais
ção da linguagem variará de acordo com grave de deficiência infantil e é caracte-
o grau de perda e a época em que foi rizada por lesões do ouvido interno do
adquirida. Temos, assim, crianças hipoa- tipo coclear e/ou neural atribuídas a di-
cúsicas e com surdez severa ou profun- versos fatores etiopatogênicos, dividin-
da (com ou sem resíduo auditivo) insta- do-se em pré, peri ou pós-natal.
lando-se antes ou depois da aquisição da O diagnóstico precoce nesses casos é
linguagem. de suma importância, permitindo um
As crianças portadoras de disacusias programa de reabilitação também preco-
são as que adquirem normalmente a lin- ce e adequado. É evidente que, quanto
guagem, freqüentando escolas normais, mais cedo for iniciada a reeducação pela
apresentando apenas distúrbios articula- aplicação de métodos específicos, tanto
tórios de fácil correção ou então mau apro- melhores serão os resultados alcançados.
veitamento escolar. Normalmente são O primeiro passo a ser tomado será
consideradas como indolentes e desaten- quanto à protetização. Logo que detec-

CAPÍTULO 15 225
tada a surdez, deve-se encaminhar a cri- ficação sonora e todos os sentidos (tato,
ança para testagem de uma prótese por exemplo). Os mais conhecidos são o
auditiva adequada ao seu grau de perda. Sanders e o Verbotonal Guberina (Su-
Feita esta adaptação, deverá ser subme- vag).
tida a uma reabilitação auditiva e de
fala. Como na escolha da prótese, a Unissensorial
escolha do método para reabilitação
também é de extrema importância para Utiliza-se de uma única pista, a audi-
o progresso do desenvolvimento da cri- tiva, estimulada através do aparelho de
ança. amplificação sonora, aproveitando os
Há vários métodos no tratamento do restos auditivos do deficiente auditivo.
deficiente auditivo: Temos aqui o Perdoncini e Pollack.
M ÉTODO G ESTUAL Métodos Orais Gestuais
Visa à utilização do alfabeto dígito, O mais conhecido é o da comunica-

Atualmente é pouco usado. ção total utilizando-se de todos os recur-
sos possíveis, como leitura orofacial,
M ÉTODO O RAIS amplificação sonora, linguagem de sinais
e alfabeto dígito.
Multissensorial Todos esses métodos, se bem aplica-
dos, estarão ajudando no progresso do
Utiliza-se a leitura orofacial, ampli- deficiente auditivo.

226 CAPÍTULO 15
CAPÍTULO
Tumores do Osso
Temporal
Os tumores do osso temporal podem cisto dermóide

ser classificados em primários e secun- granuloma de colesterol
dários. displasia fibrosa
Os primários são originários no pró- encefalocele
prio osso temporal, enquanto os secun- anomalias vasculares
dários são aqueles que se originam de cisto gigante de colesterol
estruturas contíguas a esse, ou de metás-
tases de tumores distantes. Suas compli- Malignos
cações são sérias e sua abordagem cirúr- carcinoma de células escamosas
gica por vezes é difícil, pois o osso tem- rabdomiossarcoma
poral tem relações íntimas com os ner- carcinomas
vos cranianos e com os principais vasos tumores mesenquimais (condroma,
que suprem o sistema nervoso central. condrossarcoma, osteoclastoma)
Encontramos os seguintes tumores:
SECUNDÁRIOS
P RIMÁRIOS
Benignos
Benignos cordoma
tumores glômicos schwanomas
schwanoma de nervo facial meningioma
adenoma mucocele esfenoidal
meningioma intratimpânico aneurisma da carótida interna
hemangioma
glioma Maligno
osteoma carcinoma nasofaringiano

CAPÍTULO 16 227
M ETASTÁTICOS Diagnóstico
carcinoma mamário A anamnese, o exame otoscópico e a pes-

carcinoma prostático quisa de pares cranianos já podem trazer
sarcoma de células renais suspeitas quanto ao tipo de tumor e sua
carcinoma broncogênico provável origem. O exame audiométrico
linfoma é necessário para avaliarmos o tipo de
deficiência auditiva e, conseqüentemen-
Quadro Clínico te, o acometimento ou não do labirinto.
A extensão tumoral e erosões ósseas de-
A história e o exame físico de doen- vem ser pesquisadas através de exames
tes com tumores de osso temporal variam radiológicos, tais como tomografia simples
de acordo com o tipo do tumor e sua e computadorizada. A ressonância nuclear
posição. Os tumores do ouvido apresen- magnética favorece a visualização do ta-
tam-se com sintomatologia semelhante. Os manho do tumor, mas não mostra erosões
doentes podem queixar-se de hipoacusia ósseas. A angiografia revela a sua vascu-
progressiva, sensação de plenitude auri- larização, sendo de vital importância no
cular, zumbido e paralisia facial ou al- diagnóstico da irrigação tumoral e na
terações de outros pares cranianos. Nos embolização pré-operatória em tumores
tumores glômicos vê-se massa aver- vasculares, como os glomos. A jugulogra-
melhada pulsátil atrás da membrana fia retrógrada pode ser realizada para
timpânica, acompanhada de zumbido avaliar a presença de tumor junto ao bulbo
pulsátil. Doentes com schwanoma de ner- jugular ou extensão tumoral para dentro
vo facial podem apresentar paralisia fa- da veia jugular.
cial súbita, progressiva ou até flutuante.
Pacientes com tumores malignos geral- Tratamento Cirúrgico
mente apresentam, além dos sintomas
descritos, otorréia, otorragia, dor e ede- Existem diversas vias de acesso para
ma. Com a progressão da doença apare- os tumores de osso temporal, seus usos
cem as destruições ósseas que levam à variam, logicamente, de acordo com a
paralisia facial, disacusias neurossenso- extensão tumoral. A melhor via é aquela
riais, vertigem, e paralisias dos pares cra- que promove a exposição total do tumor
nianos. para sua completa excisão, preservação,
Quando o tumor acomete o ápice pe- quando possível, da audição social, pre-
troso, o primeiro sintoma a ser relatado servação dos nervos cranianos, fechamen-
é a cefaléia, pois com o crescimento do to da ferida cirúrgica, sem fístula liquó-
tumor a dura-máter da fossa média é rica e segurança em relação ao tronco
distendida. Com o crescimento tumoral cerebral e artéria cerebelar ântero-inferior.
aparecem sintomas de paresia de pa- As vias mais usadas são timpanotomia
res cranianos (por ordem de aparecimen- posterior, mastoidectomia com timpano-
to: VI, V, IX, X, XI, XII), disacusias tomia posterior, mastoidectomia, radical,
neurossensoriais e vertigem (acometimen- petrosectomia, translabiríntica, via fossa
to do labirinto), meningites recorrentes média e infratemporal.
(fístulas para o espaço subaracnóide),
otorréia (fístulas para o exterior) e oti- T UMORES G LÔMICOS
te secretora (compressão da tuba audi-
tiva). Os tumores glômicos são também cha-
Os sarcomas geralmente acometem mados quemodectomas ou paragangliomas
indivíduos mais jovens, e os carcinomas não cromafins. Surgem de paragânglios
os mais idosos. O rabdomiossarcoma que são formações celulares capilares e
embrionário é o tumor mais freqüente em pré-capilares interpostas por células epi-
jovens, seguido pela histiocitose X. dermóides localizadas desde o sistema

228 CAPÍTULO 16
nervoso central até artérias femorais. No
osso temporal são encontradas na adven-
tícia do bulbo jugular, ramo timpânico do
nervo glossofaríngeo e ao longo do ramo
auricular do vago. O tumor ocorre pre-
dominantemente em mulheres, tendo pico
de incidência na quinta década de vida.
São tumores de crescimento lento e des-
trutivo, ocorrendo metástases em 4% a
6,5% dos casos, e podendo ter recorrên-
cia até cinco a 10 anos após sua primei-
ra extirpação. Clinicamente o glomos tim- Fig. 16.1 Otoscopia onde se observa por trans-
pânico apresenta-se com tinitus pulsátil, parência uma massa vinhosa retrotimpânica.
perda auditiva progressiva, e massa aver-
melhada atrás da membrana timpânica,
vista por transparência em ouvido médio jugular e timpânico. A arteriografia digital
à otoscopia. Já o glomos jugular, além de é de extrema importância no que diz res-
todas estas características, apresenta peito à embolização pré-operatória, dimi-
também sintomas e sinais de extensão nuindo significativamente o sangramen-
intracraniana e envolvimento de pares to transoperatório. Segundo Fisch pode-
cranianos. Macroscopicamente, os para- mos classificar o tumores glômicos em:
gangliomas são massas avermelhadas ou Tipo A: glomos timpânico, tumor con-
roxas, que sangram facilmente à manipu- finado no ouvido médio.
lação (Fig. 16.1). Microscopicamente, Tipo B: glomos jugular sem destruição
apresentam-se como ninhos de células óssea.
com abundante citoplasma granuloso Tipo C: destruição óssea nas regiões
eosinofílico, separados por trabéculas infralabirínticas e epitimpânicas.
delicadas contendo capilares de paredes Tipo D: extensão intracraniana.
finas. Sua irrigação geralmente provém da D1: extensão até 2cm.
artéria timpânica inferior, ramo da farín- D2: extensão maior que 2cm.
gea ascendente. No exame audiológico
apresenta-se como hipoacusia condutiva As opções de tratamento podem ser
no glomos timpânico e hipoacusia con- paliativas (embolização, radiação) e de-
dutiva ou disacusia mista no glomos ju- finitivas (cirurgia ou combinações). Na
gular. Na impedanciometria, podemos escolha deve-se levar em conta a exten-
encontrar o sinal de Lopes Filho, que é são, localização e o tamanho do tumor.
a movimentação da agulha do balance de Os tumores tipo A e B podem ser extir-
acordo com a pulsação cardíaca. Tradi- pados através de uma timpanomastoidec-
cionalmente o diagnóstico é confirmado tomia convencional ou mastoidectomia
através da tomografia, arteriografia e ju- radical. Os tumores tipo C e D devem ser
gulografia retrógrada, sendo a tomografia extirpados através de uma via combina-
computadorizada de alta resolução o da: mastóidea e infratemporal. A exten-
exame de eleição. A tomografia compu- são intracraniana dos tumores D1 deve ser
tadorizada de alta resolução diferencia o retirada no mesmo ato cirúrgico e nos
glomos timpânico do jugular, sendo que tumores D2 deve ser retirada em dois
esse último leva à destruição da parede tempos para evitar manipulação intracra-
óssea do bulbo da jugular, alterações na niana excessiva. Em tumores irressecáveis
fossa jugular e crista carotídea. A arte- é usada a radioterapia, na tentativa de
riografia digital caracteriza a patologia diminuição do tamanho tumoral.
circulatória e mostra a relação do tumor O neurinoma do nervo acústico, pelas
com os vasos de maior calibre, ajudan- suas características peculiares e incidência
do no diagnóstico diferencial dos glomos é abordado isoladamente no Capítulo 31.

CAPÍTULO 16 229
230 CAPÍTULO 16
PARTE
4
A Cavidade Oral
e a Faringe

CAPÍTULO 17 231
232 CAPÍTULO 17
CAPÍTULO
Embriologia, Anatomia e Fisiologia

da Cavidade Oral e Faringe
EMBRIOLOGIA Nessa fase surgem cinco bolsas endo-

dérmicas em cada parede lateral do in-
Na parte cefálica anterior do embrião testino anterior (denominadas bolsas fa-
encontra-se uma depressão externa cha- ríngeas) e quatro sulcos ectodérmicos na
mada estomodeu, que é separada do in- superfície do embrião (denominadas fen-
testino faríngeo por uma membrana du- das faríngeas), delimitando quatro arcos
pla (endo e ectodérmica). Essa membra- branquiais, de origem mesodérmica (Fig.
na, também denominada membrana bu- 17.2).
cofaríngea, situa-se na altura do V lingual O primeiro arco faríngeo divide-se em
e se rompe na quarta semana (Fig. 17.1). duas porções: porção dorsal denominada
processo maxilar, porção ventral denomi-
nada processo mandibular ou cartilagem
de Meckel. Essa última é responsável pela
formação da mandíbula através da ossi-
ficação intramembranosa de seu mesên-
quima.
A língua tem origem na confluência de
duas saliências laterais e uma saliência
mediana, todas mesodérmicas, oriundas
do arco mandibular (primeiro arco), e
parte do mesoderma dos segundo, terceiro
e quarto arcos branquiais corresponden-
do à eminência hipobranquial (Fig. 17.3).
A segunda bolsa faríngea é parcialmen-
Fig. 17.1 1 estomodeu; 2 membrana te obliterada pelo desenvolvimento da
bucofaríngea (Modificado de Junqueira e Zago). língua, sendo o restante da cavidade in-

CAPÍTULO 17 233
Fig. 17.2 1 bolsas branquiais; 2 fendas branquiais; 3 arco mandibular; 4 arco hióideo; 5
III arco; 6 IV arco (Modificado de Junqueira e Zago).
Fig. 17.3 1 saliência lingual lateral; 2 tubérculo ímpar; 3 eminência hipobranquial; 4 saliên-
cia da epiglote; 5 orifício da laringe; 6 saliência das aritenóides; 7 epiglote; 8 forame cécum;
9 amígdala palatina; 10 corpo da língua (Modificado de Junqueira e Zago).
vadido por mesoderma de onde derivam As demais cartilagens da laringe, a

as amígdalas palatinas e os demais teci- saber, tireóide e cricóide, são formadas
dos linfóides da cavidade nasofaríngea. pela fusão das cartilagens dos quarto,
A epiglote é formada por uma saliên- quinto e sexto arcos faríngeos, assim como
cia localizada abaixo da eminência hipo- os nervos laríngeo recorrente e superior.
branquial, derivada do mesoderma do O primeiro arco branquial também dá
quarto arco. Logo abaixo desta, encontra- origem a vários músculos, tais como
mos as saliências das aritenóides que músculos da mastigação (temporal, mas-
circundam o orifício laringiano. seter e pterigóideos mediano e lateral),

234 CAPÍTULO 17
miloióideo, ventre anterior do digástrico
e tensor do palato. Todos esses são iner-
vados pelo nervo trigêmio (V par) que
provém também deste arco.
Os músculos da expressão facial, es-
tapédio e ventre posterior do digástrico
(inervados pelo facial), e estiloióideo são
oriundos do segundo arco. Esse também
forma o processo estilóide, pequeno corno
e porção superior do osso hióide.
Já o grande corno e porção inferior do
osso hióide, músculo estilofaríngeo e
nervo glossofaríngeo (IX par) derivam do
terceiro arco.
A glândula tireóide se origina a par-
tir de um espessamento endodérmico da
faringe primitiva, na terceira semana, que
logo se diferencia em tecido tiroidiano.
Ela migra em sentido caudal até a porção
anterior da traquéia, permanecendo neste
trajeto o ducto tireoglosso. Este ducto liga
a tireóide à língua na região correspon-
dente ao forame cécum e se oblitera na
sétima semana (Fig. 17.4).
A terceira bolsa faríngea dá origem ao Fig. 17.4 1 canal tubo timpânico; 2
timo e à glândula paratireóide inferior. O ti- amígdala palatina; 3 glândula paratireóide su-
perior; 4 glândula paratireóide inferior; 5
mo, na sua migração para o tórax, leva
glândula tireóide; 6 timo, 7 corpo último bran-
consigo a glândula paratireóide inferior, quial; 8 intestino cefálico (Modificado de Jun-
que posteriormente irá se localizar na queira e Zago.
porção dorsal da glândula tireóide. A
glândula paratireóide superior é originada
da quarta bolsa faríngea, e logo após 2o arco
perder o contato com a parede da farin- estribo
ge migra juntamente com a tireóide, processo estilóide
localizando-se na sua superfície dorsal. pequeno corno do hióide
Para melhor compreensão dos arcos, porção superior do corpo do hióide
fendas e bolsas faríngeas, apresentamos músculos da expressão facial
um resumo: m. do estapédio
1a fenda m. estiloióideo
conduto auditivo externo ventre posterior do músculo
superfície epitelial do tímpano digástrico
1o arco n. facial
martelo 2a bolsa
bigorna tonsila palatina
músculos da mastigação 3o arco
m. miloióideo grande corno do hióide
m. ventre posterior do digástrico porção inferior do corpo do osso
m. tensor do tímpano hióide
n. trigêmio m. estilofaríngeo
1a bolsa n. glossofaríngeo
cavidade timpânica 3a bolsa
tuba auditiva glândula paratireóide inferior

CAPÍTULO 17 235
timo O palato mole tem continuidade com
4o e 6o arcos o palato duro, apresentando a úvula em
cartilagem tireóide seu limite posterior, juntamente com os
cartilagem cricóide arcos palatinos que se dirigem à base da
cartilagem da epiglote língua, delimitando as lojas amigdalianas.
cartilagem aritenóide A língua é um órgão muscular com-
cartilagem corniculada posto pelos seguintes músculos: genioglos-
cartilagem cuneiforme so, palatoglosso e estiloglosso. É revesti-
mm. faríngeos e laríngeos da inferiormente por mucosa delgada e
ramo laríngeo superior do n. vago superiormente por mucosa característica.
n. laríngeo recorrente Essa última é firmemente aderida, apre-
4a bolsa sentando numerosas papilas, filiformes
glândula paratireóide superior (dão consistência áspera à língua fun-
Nota: as demais fendas faríngeas de- ção mecânica), fungiformes (função gus-
saparecem com o desenvolvimento do tativa do doce e salgado), foliáceas (fun-
embrião. ção gustativa na criança) e circunvaladas
(função gustativa do amargo). A face in-
A NATOMIA ferior apresenta o freio lingual na linha
mediana e de cada lado as carúnculas
Cavidade Oral sublinguais onde desembocam as glân-
dulas salivares do soalho da boca. A
A cavidade oral é delimitada anterior- base da língua consiste no terço poste-
mente pelos lábios, lateralmente pela rior dessa; atrás do V lingual ela não apre-
mucosa jugal, posteriormente pelos arcos senta papilas, mas, na verdade, acúmu-
palatinos e leitos amigdalianos, inferior- lo de tecido linfóide chamado amígdala
mente pela língua e soalho da boca e supe- lingual.
riormente pelos palatos duro e mole.
Podemos dividir essa cavidade em duas Faringe
regiões: vestíbulo e cavidade interna da
boca. O vestíbulo é o espaço delimitado A faringe é um tubo muscular reves-
pela mucosa dos lábios, mucosa jugal e tido por mucosa que corresponde a um
pelas arcadas dentárias. O espaço interno cruzamento entre as vias digestivas e
delimitado pelo fechamento dos dentes aéreas superiores. Ela se situa atrás das
compreende a cavidade interna da boca. cavidades nasais e laringe, sendo dividi-
Na mucosa jugal na altura do segunda classicamente em rinofaringe, orofa-
do dente molar superior encontra-se o ringe e hipofaringe.
óstio do ducto parotídeo, que provém da A rinofaringe se estende das coanas
glândula de mesmo nome. Ainda na re- nasais até a altura do palato mole. O teto
gião vestibular encontramos os freios forma uma superfície em declive contí-
labiais que são mais visíveis nas dobras gua com a parede posterior. Nesta re-
de mucosa da linha mediana. gião existem acúmulos de tecido linfói-
O teto da cavidade interna da boca é de denominados vegetações adenóides. O
formado pelo palato duro, nos seus dois óstio da tuba auditiva está localizado
terços anteriores, e palato mole no terço na parede lateral desta, protegido pelo
posterior. O palato duro tem parte óssea toros tubáreo, estrutura cartilaginosa que
formada pelos processos palatinos dos os- delimita uma depressão chamada fos-
sos maxilares e lâminas horizontais dos seta de Rosenmüller. O toros tubáreo é
ossos palatinos. Sua mucosa é firmemente circundado por acúmulo de tecido linfói-
aderida, formando rugas transversais de chamado amígdalas tubáreas. Da ex-
anteriormente, e possui pequenas glân- tremidade inferior deste se prolongam duas
dulas mucosas posteriormente, chamadas pregas mucosas: salpingofaríngea (poste-
glândulas palatinas. rior) e salpingopalatina (anterior).

236 CAPÍTULO 17
A orofaringe limita-se entre o bordo
posterior com o palato mole e a superfí-
cie superior da epiglote, relacionando-se
com as segunda e terceira vértebras cer-
vicais posteriormente. O tecido linfóide
dessa região é extenso, compreende as
amígdalas palatinas em número de duas,
e acúmulos difusos que se estendem por
toda a região. As amígdalas palatinas estão
encaixadas entre dois pilares constituídos
pelos músculos palatoglosso (pilar ante-
rior) e palatofaríngeo (pilar posterior). A
epiglote se liga à base da língua pelo li-
gamento glossoepiglótico, que por sua vez
delimita duas depressões laterais deno-
minadas valéculas.
A hipofaringe continua com a orofa-
ringe até a altura da borda inferior da car-
tilagem cricóide, onde continua com o esô-
fago. Na sua parede anterior encontra-se
a face posterior da laringe; lateralmente a
Fig. 17.5 1 espaço retroestilóideo; 2 es-
esta encontram-se duas goteiras faringo- paço retrofaríngeo; 3 penetração da carótida
laríngeas denominadas seios piriformes. externa; 4 comunicação da loja parotídea com
Os espaços parafaríngeos adquirem a fossa pterigomaxilar; 5 passagem da goteira
importância à medida que são canais de carotídea para o espaço retroestilóideo; 6
comunicação da loja submandibular com o espa-
propagação de infecções e crescimento
ço periamigdalino; 7 apófise estilóide; 8
tumoral (Fig. 17.5). São eles: cavidade rinofaríngea; 9 cavidade hipofaríngea
posterior: retrofaríngeo, se comunica (Modificado de Andrew-Guitrancourt e Conly).
com o mediastino posterior;
laterais: maxilofaríngeo, que é di-
vidido em: terior chamada rafe mediana. A função
loja parotídea se comunica com principal desses é a de comprimir a pa-
a fossa pterigomaxilar; rede da faringe contra o seu conteúdo.
espaço paraamigdaliano em rela- O constritor inferior é dividido em dois
ção direta com a parede faríngea, ligan- grupos musculares, a parte cricofaríngea
do entre si os diversos espaços; juntamente com as fibras do esôfago de-
espaço retroestilóideo localizado sempenham função de esfíncter. Enquanto
posteriormente aos citados anteriormen- as fibras tireofaríngeas, que são mais su-
te, ele é atravessado pela carótida inter- periores, atuam na propulsão do bolo
na, carótida externa, jugular interna, nervo alimentar (Fig. 17.6).
glossofaríngeo e gânglio cervical superior O constritor médio tem origem nos
do simpático. cornos inferior e superior do osso hiói-
de e no ligamento estiloióideo. Suas fi-
Músculos da Faringe bras inferiores são cobertas pelo constritor
inferior e as superiores se sobrepõem ao
A parede da faringe tem basicamente constritor superior.
duas camadas musculares, uma externa, O constritor superior nasce da linha
circular, composta de músculos constri- miloióidea da mandíbula, da rafe pteri-
tores e uma interna, longitudinal. gomandibular e do hámulo pterigóideo.
Os músculos constritores têm origem A camada interna é constituída por
anteriormente em ossos e cartilagens, indo dois músculos, com a função de elevação
se inserir em linha mediana tendínia pos- da laringe: palatofaríngeo e o estilofaríngeo.

CAPÍTULO 17 237
da cavidade oral e da faringe. Esta fun-
ção é apresentada no Capítulo 19.
A salivação também está explanada no
Capítulo 32, Glândulas salivares, que jun-
tamente com a mastigação representa a
primeira fase da digestão, principalmen-
te pela ação da enzima ptialina que ca-
talisa a hidrólise dos açúcares em mal-
tase. A saliva, pela ação de lisozimas e
imunoglobulinas, apresenta também ação
bactericida.
A gustação é realizada pelas papilas
gustativas localizadas na língua, palato
duro, pilares amigdalianos anteriores,
parede posterior da faringe e superfície
interna da bochecha. As papilas contêm
células basais com microvilosidades re-
cobertas por um neuroepitélio constituí-
do de células ciliadas epiteliais. Estas
células possuem a propriedade de dis-
tinguir substâncias de acordo com sua
composição química.
Existem quatro sabores básicos, a sa-
ber: doce, salgado, azedo e amargo. A
Fig. 17.6 1 músculo estiloióideo; 2 mús- ponta e a parte lateral da língua são mais
culo constrictor faríngeo superior; 3 músculo sensíveis aos sabores doce e azedo. A
constritor faríngeo médio; 4 músculo constritor parte posterior da língua é mais sensível
faríngeo inferior; 5 osso hióideo; 6 cartila-
gem tireóide; 7 cartilagem cricóide (Modifica-
ao amargo. O caráter gustativo depende
do de Daniel O. Graney). da composição química da substância e
a uma sensibilidade tátil das papilas.
A deglutição tem três fases, a oral, a
O plexo faríngeo realiza a inervação faringiana e a esofagiana. A fase oral é
motora e a maior parte da inervação sen- principalmente voluntária. Alimentos
sitiva. É composto pelos ramos farínge- sólidos são esmagados pelos dentes pela
os dos nervos vago e glossofaríngeo e ramo mastigação. A mastigação pode ser volun-
profundo do simpático (gânglio cervical tária ou reflexa, e durante ela a saliva se
superior). Os ramos da carótida externa, mistura à comida, auxiliando também na
mais especificamente faríngea ascendente lubrificação de toda a cavidade e das vias
e tiróidea superior, fazem a irrigação da mais baixas da passagem do bolo alimen-
faringe. A drenagem linfática se faz para tar que é moldado pela bochecha, língua
os linfonodos cervicais profundos. e palato duro. Este bolo é coletado no
dorso da língua e forçado pela elevação
F ISIOLOGIA da língua em direção ao palato duro para
a faringe. O assoalho da boca se eleva por
A cavidade oral e a faringe apresen- ação dos músculos miloióideos. O osso
tam funções que são essenciais para a bióide é puxado para cima e para frente
proteção das vias aéreas, a digestão de e fixado pela contração do genioióideo,
alimentos, gustação, respiração, deglutição estiloióideo, digástrico e miloióideo. Os
e fonação. líquidos são deglutidos de forma diver-
A proteção é representada pelo anel sa. Eles se encaminham para a faringe por
linfático de Waldeyer, que é o tecido lin- uma ação pressórica (vácuo) ao se fechar
fático encontrado em áreas subepiteliais a boca e elevar-se a língua sob o palato.

238 CAPÍTULO 17
No nível da orofaringe, o bolo alimen- adapta ao orifício superior da laringe,
tar é encaminhado à boca do esôfago impedindo a penetração de partículas na
devido à contração da base da língua e via aérea.
dos músculos constritores da faringe. Ao A boca e a faringe participam também
mesmo tempo, o véu palatino se aplica da função respiratória, dando passagem
contra a parede posterior da faringe, evi- às correntes aéreas e da função fonatória,
tando assim o reflexo dos alimentos em fazendo parte do complexo de ressonân-
direção às fossas nasais. A epiglote se cia e articulação.

CAPÍTULO 17 239
240 CAPÍTULO 17
CAPÍTULO
Doenças
da Cavidade Oral
O conhecimento neste campo vem apresentadas, segundo algumas caracte-

sendo adquirido de modo esparso e alea- rísticas comuns.
tório, entre várias especialidades médi-
cas. Não existem cursos formais de Esto- M ALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
matologia dentro da Otorrinolaringologia,
o que tem levado os especialistas desta As malformações da boca são impor-
área (que engloba as enfermidades que tantes na medida em que atrapalham ou
acometem a mucosa bucal) a se sentirem impedem funções fisiológicas primordi-
inseguros frente a alguma alteração pa- ais do indivíduo.
tológica na boca. Neste tópico estudaremos estas malfor-
Em vista disso, criou-se um vácuo de mações, omitidos os lábios leporinos e as
responsabilidades, as quais foram em fendas palatinas, que são discutidos no
parte assumidas por odontólogos e der- Capítulo 33.
matologistas, neste último caso, pela fre-
qüente associação entre doenças que aco- Freio Lingual Curto
metem a pele e a mucosa oral.
O exame cuidadoso da cavidade oral Condição encontrada freqüentemente,
deve ser parte integrante do exame otorri- e que se caracteriza pela presença de um
nolaringológico de rotina. Além disso, um freio lingual que se localiza até a ponta
conhecimento prévio e sucinto da histo- da língua e que impede sua movimenta-
patologia oral permite um melhor diag- ção normal. Existem vários estágios de
nóstico das lesões, principalmente dian- apresentação desta malformação, desde o
te daquelas pouco comuns ou obscuras. freio afetado até condições que fazem com
Embora o estudo completo das lesões que a língua esteja quase que ligada ao
orais seja impossível em um único capí- assoalho da boca. Nas apresentações sim-
tulo, as principais doenças serão aqui ples, uma rápida incisão do freio lingual,

CAPÍTULO 18 241
chamada de frenulectomia, pode ser rea- tada em volume. A maioria dos casos
lizada em ambulatório. Nos casos mais congênitos se refere a linfoangiomas, he-
graves, é necessária uma plástica em Z mangiolinfoangiomas e higromas císticos.
para liberar a língua. As principais alterações são respirató-
rias, principalmente em decúbito dorsal,
Micrognatismo e de fala. O tratamento costuma ser a apli-
cação de agentes esclerosantes e cirurgia
É normalmente um componente de um em casos selecionados.
grande número de síndromes. É um ter-
mo utilizado para a diminuição do tama- Prognatismo
nho da cavidade oral, principalmente da
mandíbula e da maxila. É devido a uma Aumento da mandíbula anteriormen-
condição de falha no centro de crescimen- te. É normalmente devido a um fator he-
to do côndilo da mandíbula. As microg- reditário e pode ser corrigido na maioria
natias maxilares são encontradas princi- das vezes por ortodontia.
palmente nas disostoses craniofaciais, na
acrocefalossindactilia e no mongolismo. Toros Palatino e Mandibular
As más oclusões podem ser corrigidas por
ortodontia, enquanto as hipoplasias devem O toros palatino é caracterizado por um
ser corrigidas cirurgicamente, por enxertos crescimento ósseo na linha média do
ósseos. palato duro, enquanto o mandibular é um
crescimento ósseo unilateral ou bilateral,
Síndrome de Pierre Robin na superfície lingual da mandíbula (re-
gião pré-molar). São raros e podem ser
Caracteriza-se pela combinação de retirados cirurgicamente.
fenda palatina, micrognatia e glossopto-
se (queda posterior da língua). Tireóide Lingual
Esta anomalia é uma alteração de
desenvolvimento que aparece entre a 10a É uma falha embriológica na descida da
e a 12a semana de vida do embrião, perío- glândula tireóide, através do forame cé-
do em que a maxila cresce rapidamente. cum até sua posição normal no pescoço.
Fazem parte desta síndrome outras Encontram-se nestes casos nódulos
alterações, como dispnéia, períodos de múltiplos de tecido tireoidiano no dorso
cianose, retrações intercostal e external da região posterior da língua. Quando o
durante a inspiração. volume de tecido é pequeno, não neces-
O mecanismo da síndrome não é bem sita de tratamento. Já quando o volume
conhecido, mas parece se tratar de uma é grande, pode ser retirado.
alteração no suporte da musculatura lin-
gual, pela micrognatia, fazendo com que L ESÕES B RANCAS DA M UCOSA ORAL
a língua caia para trás e obstrua a epiglote
por um efeito tipo válvula. Neste grupo estão incluídas aquelas
Muitas crianças não conseguem sobrevi- doenças cuja lesão na mucosa da cavidade
ver aos primeiros dias de vida, e nos ca- oral se caracterizam predominantemen-
sos menos graves o tratamento é manter te por lesões de coloração esbranqui-
a criança em decúbito ventral, suspenden- çada.
do a cabeça por meio de um suporte. Nos
casos mais graves, a ponta da língua pode Gengivite Descamativa
ser suturada na mandíbula ou no lábio.
Enfermidade que se caracteriza por uma
Macroglossia lesão branca localizada na gengiva e que
desaparece com facilidade ao se esfregá-la
Caracteriza-se por uma língua aumen- com uma espátula. Pode atingir tanto a

242 CAPÍTULO 18
gengiva livre quanto aquela unida aos lá- lesão branca que atinja as mucosas. Em
bios ou mucosa jugal. Estomatologia, este termo tem se restrin-
Atinge com mais freqüência indivíduos gido àquelas lesões que apresentem um
do sexo feminino, com idade superior a componente de disqueratose.
40 anos. Clinicamente apresenta-se como A leucoplasia é uma lesão que pode
múltiplas zonas esbranquiçadas que de- ser plana ou elevada, branca, apresentan-
saparecem ao serem pressionadas com os do ou não fissuras, úlceras ou um halo
dedos. A mucosa é avermelhada e ede- eritematoso.
maciada, denotando reação inflamatória Possui uma incidência maior no sexo
subjacente. Ao exame histopatológico, o masculino (3:2), durante a quinta ou sexta
epitélio está separado do tecido conecti- década de vida. Calcula-se que compre-
vo na membrana basal. enda por volta de 13% de todas as lesões
O tratamento é sintomático. Corticos- brancas.
teróides e vitaminas estão indicados. O Os fatores etiológicos mais importan-
prognóstico é favorável. tes são os agentes irritativos, como o fumo
e o álcool.
Hiperqueratose Benigna O exame microscópico revela caracte-
rísticas muito semelhantes à queratose
Também chamada de pachyderma oris, focal, exceto pelo fato de as células epi-
ou queratose focal, é a lesão branca mais teliais apresentarem disqueratose. Esta
freqüente da cavidade oral (aproximada- última prima por um conjunto de alte-
mente 70% delas). rações citológicas ou do tecido adjacen-
Acomete principalmente os indivíduos te, tais como núcleos epiteliais hipercro-
do sexo masculino (2:1), na idade adulta máticos, mitoses anormais, perda da po-
(50 a 60 anos). laridade (alteração da disposição das di-
É clinicamente uma lesão de caráter
versas camadas celulares), ruptura da re-
benigno, plana ou elevada, cuja etiologia
lação núcleo-citoplasma, queratiniza-
pode se relacionar com o hábito de mor-
ção de células individuais etc. É uma lesão
der os lábios ou, então, é desconhecida.
de caráter pré-maligno, sendo o índice de
Localiza-se com mais freqüência na
transformação em carcinoma variável,
mucosa mandibular, jugal, lábio, palato,
dependendo de sua localização. Nas le-
soalho da boca, mucosa maxilar e língua.
sões localizadas na base da língua, este
O exame histopatológico mostra uma
índice está em torno de 90%, enquanto
grossa camada de queratina (hiperquera-
que somente 25% das lesões labiais se
tose) ou paraqueratose, quando há restos
transformam em carcinomas.
de núcleos epiteliais permeando a que-
ratina. Pode haver ainda um espessamento Em conseqüência desta pré-maligni-
de cristas epiteliais e do extrato de Mal- dade, acrescida da dificuldade em se re-
pighi (acantose). O tecido conectivo da conhecer, tanto clínica quanto microsco-
lâmina própria pode estar com suas ca- picamente, as lesões que se tornarão in-
racterísticas preservadas ou mostrar um vasoras, é que recomendamos como tra-
infiltrado linfoplasmocitário. tamento a excisão cirúrgica (Fig. 18.1).
O prognóstico é muito bom, podendo
desaparecer a lesão após a retirada da Leucoplasia Verrucosa
causa, em um período médio de três a
quatro semanas. Se houver persistência, Lesão verrucosa ou papilar que comu-
está indicada a excisão cirúrgica. mente se assenta no lábio, crista alveo-
lar, soalho da boca e palato. Apresenta
Leucoplasia todas as características referidas, para a
leucoplasia com disqueratose, exceto pelo
Na prática clínica, tem-se usado o ter- aspecto macroscópico papilífero branco-
mo leucoplasia para designar qualquer acinzentado.

CAPÍTULO 18 243
Ao exame clínico, a mucosa aparece
esbranquiçada, espessa, mole e esponjo-
sa ao toque, com a superfície pregueada
e uma ou outra área de descamação. É
assintomática e pode atingir toda a mu-
cosa oral, ou apresentar-se sob a forma
de placas. Geralmente, a mucosa jugal é
a mais atingida e a mucosa gengival ra-
ramente o é.
Ao microscópio, a mucosa está espes-
Fig. 18.1 Leucoplasia: notar na região da muco- sada e apresentando acantose. As células
sa jugal a presença de lesões leucoplásicas e ver- epiteliais, caracteristicamente, não absor-
rucosas.
vem corantes comuns, apresentando um
aspecto lavado. O tecido conjuntivo su-
Carcinoma In Situ bepitelial mostra um infiltrado linfoplas-
mocitário.
Lesão em tudo semelhante à leucopla- É uma lesão benigna, que não requer
sia, a não ser pelo fato de a disqueratose tratamento.
ser muito intensa e de serem atingidos
todos os estratos epiteliais. A incidência Líquen Plano
deste tipo de lesão gira em torno de 2,5%,
das lesões brancas da mucosa oral. Doença que afeta a pele e as mucosas.
O carcinoma in situ mostra uma grande É de etiologia desconhecida, embora haja
gama de formas clínicas: desde uma dis- uma estreita associação entre o apareci-
creta placa branca, erosada ou ulcerada, mento ou recrudescimento do quadro e
até uma área de vermelhidão. É, por de- o estresse emocional.
finição, uma lesão pré-maligna, cujo prog- Na pele, as lesões de líquen plano são
nóstico depende da região acometida. As escamosas, múltiplas, vermelhas ou vio-
lesões de soalho de boca e língua são as láceas, havendo preferência pelas super-
mais agressivas. O tratamento é a excisão fícies flexoras do punho e das pernas,
cirúrgica total, acompanhada de radiote- ainda que possam acometer todo o cor-
rapia, devido à alta incidência de recidiva po. De modo geral, são simétricas.
quando de tratamento cirúrgico isolado. As lesões de líquen são muito mais
freqüentes na mucosa bucal que na pele.
Eritroplasia de Queyrat e Doença Menos da metade dos pacientes com
de Bowen lesão oral apresenta acometimento cutâ-
neo.
Microscopicamente, estas patologias Sua incidência está ao redor de 8% a
correspondem ao carcinoma in situ. En- 12% das lesões brancas, sendo mais fre-
tretanto, clinicamente, a eritroplasia de qüente nas mulheres com idade por vol-
Queyrat, que se restringe às mucosas, ta dos 50 anos. Em torno de 70%, das
apresenta-se como uma lesão rubra. A alterações causadas pelo líquen plano
doença de Bowen, de modo diferente, aparecem na mucosa jugal; 10% delas no
atinge inicialmente a pele. palato e língua e as 20% restantes distri-
buídas entre os lábios, mucosa alveolar,
Nevo Esponjoso Branco gengivas e soalho da boca.
O aspecto clínico das lesões bucais é
Doença de caráter hereditário, que o de linhas brancas dispostas em forma
pode ser congênita ou aparecer na infân- de rede, um rendilhado fino, muito visí-
cia atingindo seu ápice na adolescência. vel à luz oblíqua. Placas brancas ou múl-
Passada esta fase, não se produzem alte- tiplas pápulas esbranquiçadas também
rações clínicas no decorrer da vida adulta. fazem parte do espectro morfológico.

244 CAPÍTULO 18
Nem sempre o líquen plano é sinto- O líquen plano pode apresentar-se de
mático, porém quando os sintomas apa- maneira diferente da habitual. Ainda que
recem, a dor e o ardor local são os mais raras, existem as formas vesicular ou
proeminentes. Há casos relatados de re- bolhosa, erosiva ou ulcerada, atrófica e
gressão espontânea das lesões (Fig. 18.2). hipertrófica ou verrucosa. Em todas as
O exame anatomopatológico mostra quatro, o rendilhado branco caracterís-
uma espessa capa de queratina recobrindo tico está presente na periferia da bolha,
o epitélio, a qual emite cristas para o da úlcera, da área de atrofia ou da de
interior do mesmo. Há um edema da ca- hipertrofia. Nestas formas, o tratamento
mada basal e um infiltrado linfocitário pode incluir o uso de corticosteróides por
no tecido conjuntivo subepitelial (Fig. via sistêmica e a exérese cirúrgica.
18.3).
O tratamento é apenas sintomático, Estomatite Nicotínica
sendo de grande valia o uso de tranqüi-
lizantes. Pode-se usar corticosteróides Enfermidade relacionada com o taba-
tópicos na forma de cremes ou em ora- gismo, principalmente o hábito de fumar
base. As lesões podem desaparecer es- cachimbos ou charutos. Costuma atingir
pontaneamente e se acredita que aquelas as glândulas salivares menores localizadas
que aparecem de modo súbito rapidamen- no palato, sendo também conhecida por
te involuem. palatite nicotínica. Corresponde a algo
em torno de 4% das lesões brancas da mu-
cosa oral.
Seu aspecto clínico é o de pequenas
pápulas umbilicadas, de coloração bran-
co-acinzentado, dispostas sobre um fun-
do de mucosa hiperemiada. As pápulas
e suas depressões centrais (Fig. 18.4) as-
sumem a forma de boca de vulcão e cor-
respondem aos orifícios dos ductos das
glândulas salivares.
O estudo anatomopatológico é caracte-
rístico, mostrando hiperqueratose e para-
queratose, com um infiltrado linfoplasmo-
Fig. 18.2 Líquen plano: a figura mostra o ren- citário no tecido conjuntivo da lâmina
dilhado característico das lesões de líquen plano
própria. O lúmen dos condutos das glân-
em mucosa jugal.
dulas salivares, apresenta-se obstruído por
uma proliferação epitelial intraductal.
O tratamento consiste na supressão do
hábito de fumar com regressão ad inte-
grum do quadro.
Língua Pilosa Branca
Possuindo como agentes etiológicos a

desidratação, a higiene bucal precária e
a xerostomia própria da velhice, é uma
doença que se caracteriza por um alon-
gamento das papilas filiformes e o conse-
qüente aspecto branco e piloso da super-
Fig. 18.3 Líquen plano: exame anatomopato-
lógico mostrando o aspecto característico em dente
fície dorsal da língua.
de serra, com intenso espessamento da capa de A afecção, via de regra, é assintomáti-
queratina. ca; entretanto, o acúmulo de restos alimen-

CAPÍTULO 18 245
Fig. 18.4 Estomatite nicotínica: a figura ilustra Fig. 18.5 Candidíase oral: reparar na presen-
o aspecto em boca de vulcão dos óstios glandu- ça, além das lesões esbranquiçadas, da fissuração
lares em palato. típica da língua.
tares entre as papilas pode provocar um O diagnóstico da candidíase oral é feito

quadro inflamatório secundário. Pode ha- através do estudo micológico direto, co-
ver mudança de coloração das pilosidades, locando-se um raspado do material entre
por algum pigmento oriundo dos alimen- lâmina e lamínula e observando-se a pre-
tos, ou então nicotina, tornando-as negras sença de hifas e esporos (micélios) ao
ou pardacentas (língua pilosa negra). microscópio. O exame histológico rara-
O tratamento consiste na escovação mente é necessário.
diária da língua. O tratamento é feito com antifúngicos
como a nistatina, na dose de 100.000UI,
Candidose Oral quatro vezes ao dia. O uso de solução oral
de nistatina para bochechos, ou de mi-
Também chamada candidíase, monilí- conazol gel para uso tópico, é ótimo ad-
ase ou muguet, é uma doença que aco- juvante ao tratamento. Nos casos mais
mete a mucosa oral, o trato gastrintesti- graves pode ser necessário empregar o
nal e a mucosa vaginal, causada por um cetoconazol por via oral, na dose de
fungo: a Candida albicans. Normalmen- 400mg ao dia, durante um mínimo de 20
te se localiza na superfície mucosa e atin- dias. De todo modo, para maior sucesso
ge indivíduos nos extremos da faixa etá- terapêutico, faz-se mister o controle da
ria (infância e velhice) e os pacientes que doença de base.
possuem algum tipo de deficiência do
sistema imune, como os alcoólicos, dia- Queilite Angular
béticos, portadores de hemopatias (leu-
cêmicos) ou da síndrome da imunode- Variante da candidose oral, que prima
ficiência adquirida (Aids). É comum na- por atingir as comissuras labiais. É mui-
queles que fazem uso prolongado de to comum em pacientes idosos que fazem
antibióticos ou corticosteróides. uso de prótese dentária, por perda da
O aspecto clássico da lesão fúngica por dimensão vertical dos lábios.
Candida é o de placas esbranquiçadas, por Clinicamente se caracteriza pela pre-
vezes de tom cinzento, semelhante a leite sença de áreas de atrofia e hiperemia das
coalhado. Estas placas são facilmente comissuras labiais, às vezes acompanha-
destacáveis da mucosa, deixando ver das de dor, ardor e sangramento local.
então superfícies desnudas, dolorosas e O tratamento é feito com antifúngicos
sangrantes. Pode apresentar ainda um de uso tópico, como o miconazol em gel,
aspecto de atrofia, com hiperemia local e pela correção da dimensão vertical bucal
e rachaduras ou fissuras, quando na lín- com melhor adaptação da prótese dentária
gua (Fig. 18.5). (Fig. 18.6).

246 CAPÍTULO 18
A vesícula ou bolha nada mais é que
uma elevação de limites precisos da pele
ou da túnica mucosa, com acúmulo in-
tra ou subepitelial de líquido seroso, plas-
mático ou sangue.
A evolução de uma vesícula é seme-
lhante em quase todas as enfermidades
deste grupo. Há, de início, uma área hi-
perêmica e edemaciada subepitelial. Co-
meça a acumular líquido dentro da ca-
mada epitelial ou entre esta e o tecido
conjuntivo. Este líquido conflui para se
represar em um saco único e delimitado,
cuja expressão clínica é uma saliência
a bolha.
A ruptura da vesícula acarreta a for-
mação de uma úlcera, recoberta por fibri-
na e restos celulares, que tendem a so-
frer infecção secundária.
Às vezes, principalmente nas lesões de
etiologia viral, ainda na fase de bolha,
podem se desprender células do epitélio
e flutuarem no líquido vesicular. Elas se
edemaciam, sofrendo um processo de
Fig. 18.6 Candidíase oral: queilite angular. degeneração globosa.
Nas lesões por vírus pode haver cor-
púsculos de inclusões intranucleares e/ou
Grânulos de Fordyce intracitoplásmaticos, estruturas homogê-
neas eosinófilas, que representariam as par-
É uma alteração do desenvolvimento, tículas virais. É o caso dos corpos de Guar-
que se caracteriza pela presença de grâ- nieri (vaccinia) e de Lipschutz (herpes).
nulos branco-amarelados na mucosa oral,
que podem se dispor em cachos ou for- Gengivoestomatite Herpética
marem placas. Sua localização mais co- Primária
mum é a mucosa bucal no nível do pla-
no oclusal, lábios e área retromolar. Tem É a primoinfecção causada pelo vírus
uma incidência em torno de 70% da po- do herpes simplex. Sua incidência carac-
pulação normal. terística é entre o primeiro e o terceiro
Ao exame histológico verifica-se que ano de vida.
se tratam de glândulas sebáceas normais O quadro clínico notabiliza-se por ce-
na lâmina própria e submucosa da mu- faléia, dor, queda do estado geral e úlce-
cosa. ras bucais, bem como febre elevada, ade-
É uma condição benigna e assintomá- nopatia satélite e sialorréia intensa. Por
tica que não requer tratamento. acometer crianças de tenra idade, a do-
ença pode se apresentar acompanhada dos
L ESÕES VESICOBOLHOSAS comemorativos típicos de desidratação e
DA MUCOSA O RAL desnutrição, agravando o quadro.
A mucosa bucal apresenta-se averme-
As afecções a serem incluídas neste lhada e coberta de vesículas que se rom-
grupo são aquelas cuja lesão fundamen- pem, transformando-se em pequenas úl-
tal corresponde a uma bolha ou vesícula ceras localizadas nas gengivas, mucosa ju-
na mucosa oral. gal e língua (Fig. 18.7). É extremamente do-

CAPÍTULO 18 247
lorosa, embora possua um período de esva aderente, mucosa jugal ou, principal-
tado limitado, entre duas a três semanas. mente, no lábio (na região de semimucosa
O tratamento, caso não haja infecção ou próximo a ela), que caracterizam o
bacteriana secundária associada, é ape- herpes labial secundário.
nas sintomático. Deve-se ministrar anal- De início, há uma zona de ardor ou
gésicos e antipiréticos, assim como antiin- hiperestesia, acompanhada de discreto
flamatórios. Soluções bem diluídas de eritema, seguindo-se o aparecimento de
bicarbonato de sódio podem ser usadas uma vesícula ou de um pequeno agrupa-
para bochechos. Nos casos mais graves, mento delas. O passo seguinte é a ulce-
com desidratação e desnutrição severas, ração, com posterior formação de crostas
deve ser feita a reposição adequada por e a regressão completa do quadro em sete
via parenteral. Deve-se evitar o uso tópico a 10 dias, sem deixar cicatrizes.
de anestésicos locais, sempre que possí- O diagnóstico é dado pela prova de
vel, pelo risco de respostas alérgicas. Paul, que consiste em esfregar o líquido
vesicular em olho escarificado de cobaia,
Herpes Labial notando-se a formação de uma úlcera em
24 horas, bem como pelas reações soro-
Após a primoinfecção, é possível que lógicas e pelo aspecto clínico das lesões.
o vírus do herpes permaneça latente em O tratamento é sintomático, com anal-
sua forma intracelular. Desde que haja gésicos e antiinflamatórios por via oral.
O uso de aciclovir, sob a forma de poma-
uma diminuição da imunidade, ele pode
da, pode ser útil quando usado no início
voltar a se manifestar sob a forma de
do quadro, na fase de hiperestesia. Para os
algumas vesículas, localizadas na gengi-
casos mais graves, a droga pode ser uti-
lizada por via oral, na dose de 1g por dia.
Eritema Polimorfo
É uma enfermidade que acomete a pele

e as mucosas, de etiologia provavelmen-
te alérgica. A reação alergênica pode se
dar contra a ingestão de alimentos ou
medicamentos. As drogas mais comuns
são as derivadas do grupo das sulfas, as
penicilinas e os salicilatos.
As lesões podem atingir qualquer lu-
gar da pele, mucosa genital, ocular ou
oral, ou todas concomitantemente. Pode
apresentar como variantes clínicas o eri-
tema pigmentar fixo ou a doença de Ste-
vens-Johnson.
Em sua forma mais rotineira, aparecem
de início máculas vermelhas ou zonas de
eritema, que se transformam em bolhas
e depois em úlceras. Os três tipos mor-
fológicos de lesão podem coexistir. A
doença entra em remissão espontânea em
algumas semanas, podendo, no entanto,
recidivar. Não deixa cicatrizes (Fig 18.8).
O tratamento consiste basicamente na
Fig. 18.7 Gengivoestomatite herpética primá- retirada do agente causador da reação
ria: notar a intensa hiperemia gengival. alérgica. Está indicado o uso de corticos-

248 CAPÍTULO 18
teróides por período limitado, por exem- do-se apenas a remissão temporária dos
plo, a prednisona em doses de 30 a 40mg quadros, com o uso de altas doses de
por dia, em adultos. corticosteróides (80 a 100mg de predni-
sona por dia).
Pênfigo O diagnóstico é firmado pelo exame
anatomopatológico, que mostra de modo
Doença de etiologia incerta, que afe- típico a formação de uma bolha intra-
ta pele e mucosas, e que pode se apre- epitelial, ou seja: a sua base está revesti-
sentar nas formas vulgar, vegetante, da por uma camada de epitélio. No inte-
foliácea e eritematosa. O pênfigo fo- rior da vesícula se observam células epi-
liáceo ou fogo-selvagem e o pênfigo teliais redondas em degeneração, com
eritematoso não produzem lesões na mu- núcleos hipercromátícos: as céluIas de
cosa oral. Tzank.
Pênfigo Vulgar Pênfigo Vegetante
É o tipo mais comum. Sua incidência Uma das apresentações mais raras de
é maior nos judeus e nas populações pênfigo. É semelhante ao vulgar, exceto
mediterrâneas. Não há distinção de sexo que, após a ruptura da bolha, se produz
e a idade de preferência situa-se entre os uma hiperplasia papilomatosa do epité-
40 e 70 anos. lio, sendo às vezes confundido com algu-
A lesão característica é a bolha, que mas formas de carcinoma verrucoso.
cobre grandes extensões da pele e das
mucosas (Fig. 18.9). Dependendo da es- Penfigóide Benigno das Mucosas
tatística, em 30% a 60% dos casos há
acometimento mucoso, sendo que em Doença rara que se caracteriza por le-
cerca de 20% deles, esta pode ser a úni- sões bolhosas nas mucosas bucal e con-
ca manifestação da doença. juntival. A idade de maior incidência é
As bolhas na cavidade oral se rompem ao redor dos 60 anos. Embora de etiolo-
rapidamente, deixando úlceras superfici- gia desconhecida, dente em mau estado
ais grandes e dolorosas. Provocando-se de conservação e o uso de próteses den-
uma tensão lateral na bolha com a pon- tárias podem ser desencadeantes da for-
ta dos dedos, pode-se eliminar o reves- mação da bolha.
timento epitelial da mesma: é o sinal de A evolução clínica da doença, após a
Nikolsky. ruptura das bolhas e conseqüente forma-
O índice de mortalidade é alto, em ção de úlceras, caminha para a cicatriza-
torno de 50% a curto prazo. Não há tra-
tamento curativo até o momento, obten-
Fig. 18.9 Pênfigo vulgar: reparar no polimor-

fismo das lesões, apresentando simultaneamente
Fig. 18.8 Eritema polimorfo. bolhas e ulcerações.

CAPÍTULO 18 249
ção, que pode deixar como reliquat cica- pelo vírus Coxsackie, dos tipos A1 e A10,
trizes aderentes na mucosa oral e conjun- cujo período de incubação é de três a sete
tiva, provocando cegueira. As mucosas do dias.
nariz, laringe, pênis e vulva podem es- Seus sintomas típicos são febre eleva-
tar comprometidas. da, mal-estar, odinofagia e aparecimento de
O exame anatomopatológico mostra vesículas no palato mole, amígdalas, úvula
uma vesícula inespecífica subepitelial, e faringe, que se rompem formando úl-
com um infiltrado inflamatório crônico no ceras coalescentos (Fig. 18.11). Difere da
córion. Nunca se observa acantólise, como gengivoestomatite herpética primária por
no pênfigo vulgar. não atingir as gengivas ou língua.
O tratameuto consiste no uso sistêmico O tratamento é sintomático, pois a
de corticosteróides em doses elevadas (60 moléstia é autolimitada, regredindo em
a 80mg de prednisona/dia), com ou sem um período próximo a duas semanas.
o uso de imunossupressores.
Epidermólise Bolhosa
Sarampo
Patologia de caráter hereditário, que
Enfermidade de etiologia viral que acomete pele e mucosas. O trauma de
atinge, além da pele, pulmões e menin- intensidade variável causa a separação do
ges, a mucosa bucal. As manifestações epitélio da derme, produzindo a bolha.
orais se apresentam de dois a quatro dias Apresenta três formas: simples, distrófi-
antes dos sintomas gerais. Estas lesões não ca e letal.
são vesiculosas, mas por razões didáticas, A forma simples não mostra fenôme-
estudaremos este tópico neste capítulo. nos cicatriciais. O paciente tem desenvol-
As manchas de Koplik consistem em
vimento normal e, na puberdade, a do-
pápulas puntiformes, isoladas ou agrupa-
ença regride por si só. A forma distrófi-
das, esbranquiçadas, ou branco-amare-
ca pode se acompanhar de retardo men-
ladas, sobre um fundo vermelho e ede-
maciado (Fig. 18.10). Normalmente, desa- tal e do crescimento, bem como de dis-
parecem após o surgimento do rash cu- plasia ectodérmica. As lesões cutâneas,
tâneo. evoluem para a formação de cicatrizes e
O exame anatomopatológico se carac- o paciente pode morrer durante a infância.
teriza por necrose das células epiteliais Na forma letal, a maioria dos pacientes
e uma infiltração neutrofílica intensa. falece antes dos três meses de idade.
Lesões orais são mais comuns nas for-
Herpangina mas distrófica e letal, consistindo em múl-
tiplas vesículas que se formam em áreas
Doença típica da infância, que apare- sujeitas a traumatismos. Podem ser pre-
ce principalmente no verão. É causada
Fig. 18.11 Herpangina: as lesões se limitam ao

Fig. 18.10 Manchas de Koplik. palato mole e úvula.

250 CAPÍTULO 18
cedidas por placas esbranquiçadas, mas nho variável de 6mm a 2cm. O tempo de
rapidamente se ulceram. Há tendência das duração pode persistir até por dois me-
lesões bucais degenerarem em carcinoma ses. Quando da remissão, podem se for-
de células escamosas. Na forma distrófi- mar cicatrizes.
ca recessiva, é comum o aparecimento de c) Afta herpetiforme: variante rara de
lesões linguais após as mamadas, por estomatite aftóide, caracterizada pelo
trauma de sucção. aparecimento súbito de ulcerações mui-
Não há tratamento específico, embo- to pequenas e superficiais. É freqüente-
ra nos casos mais severos seja útil o uso mente confundida com estomatite her-
de corticosteróides em altas doses. pética.
Incidência: estimativas variam entre
L ESÕES AFTÓIDES 15% a 50% da população.
Estomatite Aftóide Recidivante (EAR) Etiologia
A natureza e etiologia desta doença É controversa. Os estudos de Ship

tem estado sujeita a controvérsias. Defi- (1972) confirmam a presença do estres-
nimos a estomatite aftóide como recidi- se emocional como um fator importante
vante, quando a afecção tem caráter re- no desenvolvimento da doença. É bem
corrente, em que o período de remissão definida também a tendência familiar,
das lesões é muito curto, geralmente em especialmente se ambos os pais forem
torno de sete a 10 dias. A hipótese mais portadores de EAR. Há ainda um aumento
aceita hoje, à luz de conhecimentos recen- da doença nos grupos socioeconômicos
tes, é aquela que relaciona esta entidade mais elevados. Há estudos que mostram
com distúrbios da imunomodulação. uma queda sensível do pH bucal, nesses
pacientes, que tenderia para a acidez.
Quadro Clínico Outros pesquisadores sugerem relação da
doença com a presença na cavidade bu-
A primeira manifestação é uma área cal de uma forma pleomórfica transitória
circunscrita de palidez na mucosa oral, de estreptococos α-hemolíticos e Strepto-
que rapidamente passa de leve eritema coccus sangüis (forma 1).
para a lesão ulcerativa típica. De início A despeito desses fatores, mais encara-
os sintomas são de simples desconforto, dos como agentes desencadeantes, estudos
seguindo, após o desenvolvimento da mais bem controlados parecem sugerir al-
úlcera, como um quadro doloroso que guma natureza imunológica à doença.
permanece por sete a 10 dias. As lesões Lelmer (1972) mostrou haver elevado
recorrentes podem aparecer a qualquer índice de IgA e anticorpos hemoaglutinan-
tempo, em qualquer número e em qual- tes para extratos salinos de mucosa oral
quer ponto da mucosa. Um grupo peque- fetal nesses pacientes. Reimer (1983) atra-
no de pacientes não apresenta sequer um vés de imunofluorescência direta, detec-
período de remissão.
Classificação
a) Aftas minor: é o tipo mais comum.

A lesão isolada possui de 5 a 6mm de
diâmetro e um formato ligeiramente oval.
Geralmente há de uma a seis lesões in-
dividuais durante cada surto. Remissão
em sete a 10 dias (Fig. 18.12).
b) Aftas major: essa é uma variante
mais severa da EAR. As lesões têm tama- Fig. 18.12 Afta minor.

CAPÍTULO 18 251
tou a presença de IgG, IgM e fração 3 do teral é a metaemoglobinemia, de fácil
complemento em membrana basal e pa- controle com a suspensão da droga.
rede dos vasos de epitélio oral de paci- Nos casos mais rebeldes, pode ser
entes com EAR. empregada a colchicina, na dosagem de
Recentemente se demonstrou alterações 1 a 3mg por dia, iniciando-se com doses
dos linfócitos periféricos, com ativação crescentes de 0,5mg e suspendendo-se a
seletiva dos linfócitos T-citotóxicos e na- medicação, caso haja aparecimento de
tural killer (Retis et al., 1991). Como os efeitos colaterais como diarréia.
portadores de EAR apresentam níveis
de fatores antinucleares e de comple- Doença de Behçet
mento dentro dos padrões de normali-
dade, Cohen sugeriu que a doença não Rara síndrome, caracterizada pela trí-
tem as características básicas de um dis- ade clássica de sintomas envolvendo a
túrbio auto-imune, mas que parece ser mucosa oral, olhos e genitália externa. Há
devida a uma resposta imunológica local uma vasta gama de sintomas associados,
contra mucosa alterada antigenicamente que inclui artrite, colite, tromboflebite,
(por toxinas bacterianas ou alimentos, alterações do sistema nervoso central,
p.ex.). eritema nodoso, neuropatia periférica, in-
fartos subungueais e linfoma.
Tratamento Descrita em 1937 pelo dermatologis-
ta turco Hulusi Behçet, esta doença per-
É muito difícil, devendo-se tratar o manece com uma etiologia incerta, sen-
quadro agudo, assim como tentar evitar do que a mais aceita atualmente é a hi-
o aparecimento de novos surtos. Consta pótese de uma associação viral e auto-
das seguintes etapas: imune. Haveria então a incorporação do
a) Redução do estresse: através do vírus como self em indivíduos predispos-
controle da ansiedade, com ajuda de te- tos geneticamente, seguida de uma res-
rapêuticas psicológicas e o uso judicio- posta auto-imune anômala, com conse-
so de medicação específica; qüentes lesões tissulares.
b) Alívio da dor: o uso de analgésicos O quadro clínico notabiliza-se pelo apa-
por via oral está indicado nos casos mais recimento de úlceras orais (99% dos casos),
graves. Anestésicos tópicos podem ser úlceras genitais (80% dos casos) e lesões
usados eventualmente para facilitar a
oculares (75% dos casos), com lesões nas
alimentação, sob controle rigoroso, a fim
câmaras anterior e posterior, uveíte e ce-
de evitar o aparecimento de reações alér-
gueira (30% dos casos). As lesões cutâneas
gicas. Os mais utilizados são as pomadas
são do tipo eritema nodoso, acneiformes
de xilocaína e lidocaína;
e foliculites (65% dos casos) (Fig. 18.13).
c) Agentes antiinflamatórios: preparados
tópicos de corticosteróides em orobase A artrite, de modo geral assimétrica, está
devem ser usados principalmente na fase presente em 60% dos casos.
inicial do surto. Pode-se lançar mão tam- O diagnóstico é eminentemente clínico,
bém de drogas não-hormonais por via sis- baseando-se em critérios major (úlceras
têmica; orais e genitais, lesões oculares e cutâneas)
d) Prevenção de novos surtos: atual- e minor (artrite, lesões gastrintestinais,
mente a diamonodifenilsulfona (dapsona) vasculares, do sistema nervoso central e
na dose de 100 a 200mg diários parece epididimite). Firma-se o diagnóstico na
ser o medicamento mais efetivo, tanto na presença de três itens major ou dois minor
diminuição do período de um surto, como e um major. A reação de Behçet, que
no aumento do intervalo entre os surtos. consiste no aparecimento de úlcera oral
É uma droga com ação basicamente an- após um ferimento punctório na muco-
tiinflamatória, impedindo a quimiotaxia sa, é positiva em 52% a 84% dos casos,
de neutrófilos. Seu principal efeito cola- dependendo da estatística.

252 CAPÍTULO 18
De início, a histopatologia revela uma O tratamento é o mesmo usado na
úlcera inespecífica, e, em fases mais tar- estomatite aftóide, sendo, entretanto,
dias, um infiltrado dérmico perivascular necessário o uso de corticosteróides por
com proliferação do endotélio dos vasos. via sistêmica nos casos mais graves.
A imunofluorescência direta mostra de-
pósitos de IgM, C3 e fibrina em parede Glossite Rombóide Mediana
de vasos.
As formas articulares, mucocutâneas e É uma anormalidade, o mais das ve-
oculares estão relacionadas com a presen- zes, de natureza congênita, na qual a lín-
ça de antígenos de histocompatibilidade gua apresenta uma área de formato rom-
(HLA) B27, B12 e B5, respectivamente. bóide, localizada na junção do terço
O tratamento é feito com o uso de col- médio posterior, com ausência de papi-
chicina na dose de 3mg/dia, nas formas las e aspecto macular ou ligeiramente
mucocutâneas e artríticas. Nas lesões mais elevado.
graves está indicado o uso de corticoste- Embriologicamente, a língua provém
róides e imunossupressores, como o clo- do primeiro arco branquial, pela coales-
rambucil na dose de 2 a 8mg/dia. cência de duas proeminências laterais e
uma proeminência mediana (tubérculo
Periadenite Mucosa Necrótica ímpar). No desenvolvimento normal, o tu-
Recorrente (Doença de Sutton) bérculo ímpar cessa seu crescimento,
deprime-se no corpo da língua, e é reco-
Também conhecida como úlcera de berto pelas duas porções laterais, que se
Mikulicz, é uma enfermidade semelhante unem na linha média. Quando a junção
à estomatite aftóide recidivante, que se das duas proeminências laterais é incom-
apresenta exclusivamente em regiões da pleta, o tubérculo ímpar pode aflorar à
mucosa bucal e laríngea, onde existam superfície lingual, anteriormente ao fora-
glâdulas salivares. É uma forma severa de me cego, dando origem clinicamente à
úlcera aftosa. Inicia-se com pequenas glossite rombóide mediana.
placas ou nódulos vermelhos, lisos e Comumente assintomática, a lesão po-
dolorosos, que logo se ulceram. As úlce- de tornar-se inflamada por ação de agentes
ras são extremamente dolorosas, crateri- irritantes locais, ou queratinizada, já que
formes, grandes e profundas (Fig. 18.14). ela não conta com a ação protetora das
Evoluem para cura em três a seis sema- papilas filiformes. Nestes casos, o trata-
nas, deixando cicatrizes. É comum, logo mento é sintomático.
após a cura, o aparecimento de outra lesão Há autores, por outro lado, que advo-
na mucosa oral. gam uma etiologia fúngica para este tipo
de lesão, pelo fato do raspado da mesma,
Fig. 18.13 Doença de Behçet: a localização

genital das aftas é um importante critério diagnóstico Fig. 18.14 Afta de Sutton: repare no aspecto
na doença. penetrante da ulceração.

CAPÍTULO 18 253
às vezes, evidenciar a presença de Candi- queratósicas, ásperas e escamosas nas
da albicans. Entretanto, esta não é a causa zonas expostas da pele; lesões bucais
mais comum, sendo mais provável que uma como tumefação, hiperemia e ulceração
associação de ambas explique o problema. da mucosa; colite; diarréia; desmielini-
zação do sistema nervoso, levando à de-
M ANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS DOENÇAS mência, fraqueza, insônia e angústia.
S ISTÊMICAS A mucosa oral é inflamada e sangrante.
A língua possui intensa hiperemia e ede-
Avitaminoses ma, além de despapilação (língua care-
ca). Os bordos linguais mostram impres-
Deficiência de Vitamina A sões dentárias. Estas manifestações têm
suma importância no diagnóstico preco-
É rara, devido à grande quantidade de ce da pelagra, pois podem preceder os
depósitos que o homem possui: a síndro- sintomas gerais em meses e até anos.
me sintomática caracteriza-se por cegueira
noturna (por deficiência de pigmentos DEFICIÊNCIA DE R IBOFLAVINA
fotossensíveis), xeroftalmia, disqueratose (V ITAMINA B2)
folicular e metaplasia escamosa dos epi-
télios respiratórios e urogenital. A par de manifestações oculares (ce-
As manifestações bucais aparecem ratite, úlcera de córnea) e de pele (der-
quando há um déficit muito intenso da matite seborréica), esta deficiência atin-
vitamina e caracterizam-se por xerosto- ge também os lábios e a mucosa oral.
mia e zonas hiperqueratósicas na muco- A língua apresenta-se hiperemiada,
sa, de aspecto esbranquiçado. com perda de papilas, por vezes ulcera-
da e cianótica. Devido à cianose, deno-
Deficiência de Vitamina B mina-se glossite magenta. Os lábios mos-
tram fissuras dolorosas, acompanhadas de
O complexo vitamínico B apresenta- descamação, além de queilite angular.
se com mais de 20 integrantes, entretan- O tratamento de todas estas deficiên-
to, acham-se descritas manifestações bu- cias é feito, obviamente, com a reposição
cais nos casos de deficiência de tiamina, adequada dos elementos ausentes.
riboflavina e niacina. De maneira geral, a deficiência de vi-
tamina B envolve todo o complexo de
DEFICIÊNCIA DE T IAMINA (V ITAMINA B1) modo múltiplo. Assim, podemos resumir
as suas manifestações orais como:
A tiamina tem papel importante no hiperemia, ulceração e erosão da
metabolismo de hidratos de carbono. Sua mucosa, especialmente da língua;
falta produz o beribéri. Em sua forma a língua pode estar cianótica (ma-
úmida, a doença apresenta congestão genta);
passiva crônica, edema, hipertrofia do despapilação;
coração direito, hidrotórax e hidropericár- edema de língua e rachaduras nos
dio. A forma seca é caracterizada por bordos laterais;
alterações degenerativas nervosas, que formação de crostas, fissuras e ero-
levam à polineurite. As manifestações sões nos lábios e comissuras labiais.
orais consistem em edema lingual, des-
papilação e dor. Deficiência de Vitamina C
DEFICIÊNCIA DE NIACINA A vitamina C é essencial para a pro-

dução e manutenção da substância fun-
É um fator importante para a oxida- damental dos tecidos conectivos. Nos
ção intracelular. Sua falta conduz à pe- casos de deficiência grave, é produzido
lagra, que prima por apresentar lesões o escorbuto.

254 CAPÍTULO 18
As manifestações de caráter geral deste O exame anatomopatológico destas
tipo de deficiência são hemorragias pe- lesões mostra uma infiltração do tecido
tequiais, equimoses e hematomas na pele; conjuntivo por linfócitos, mieloblastos e
reabsorção óssea e conseqüente osteopo- mielócitos, histiócitos e monócitos atípi-
rose; diminuição da resistência a quadros cos, dependendo da forma de leucemia.
infecciosos e aumento do tempo de cica-
trização de feridas. Agranulocitose
Na orofaringe, vê-se petéquias, e equi-
moses na mucosa, hiperemia, edema e A agranulocitose se caracteriza por
hipertrofia gengival com tendência ao uma redução acentuada dos leucócitos.
sangramento e perda dentária. Geralmente acomete indivíduos adultos,
Ao exame anatomopatológico, vê-se e mais as mulheres que os homens. Na
edema, hemorragia e infiltrado linfoplas- maioria dos casos, a etiologia está asso-
mocitário. Em cortes com preparação de ciada com os efeitos tóxicos de algumas
Mallory, pode-se observar uma redução drogas, como os anti-histamínicos, sulfo-
intensa do tecido conjuntivo, principal- namídicos, cloranfenicol, estreptomicina
mente nas biópsias de mucosa gengival. e tetraciclinas. Pode ser devida também
a uma reação de hipersensibilidade a ou-
Discrasias Sangüíneas tras drogas, como o ácido acetilsalicílico
ou a dipirona.
Em quase todos os tipos de patologias De regra, estão presentes lesões orais,
da crase sangüínea encontram-se altera- consistindo em ulcerações necróticas das
ções da mucosa oral. Em algumas delas, gengivas, amígdalas, palato mole, lábios,
como as leucemias monocíticas e as ane- faringe e mucosa jugal. As úlceras estão
mias, elas podem ser de caráter precoce, recobertas por uma membrana acinzen-
embora o mais comum seja o seu apare- tada, com ausência de halo eritematoso.
cimento durante a evolução da doença. A falta deste se deve à inexistência de uma
De modo bastante geral consistem de resposta inflamatória. As ulcerações fa-
hiperplasias, ulcerações e hemorragias. ríngeas são conhecidas com o nome de
angina agranulocítica.
Leucemias O exame histopatológico mostra uma
úlcera inespecífica, com ausência de gra-
Grosso modo, podem ser classificadas nulócitos no tecido conjuntivo subja-
em três tipos, a saber: linfocítica, mielo- cente.
cítica e monocítica, em suas formas agu- O tratamento consiste basicamente na
das e crônicas. retirada do agente causal.
As lesões bucais constituem um acha-
do muito comum nas formas agudas. Anemia Ferropriva
Caracterizam-se por hiperplasias, hemor-
ragias e necroses da gengiva, com sangra- É aquela causada por falta de ferro.
mento e exsudato purulento ao redor dos Apresenta glóbulos vermelhos menores e
dentes. A mucosa oral pode apresentar com menor quantidade de hemoglobina
equimoses e áreas de necrose. Normal- que os normais (microcítica e hipocrômi-
mente acomete pacientes jovens. ca). Pode ser devida a causas variadas,
As formas crônicas da doença podem como a gravidez, deficiência alimentar ou
apresentar manifestações orais, porém de hemorragias intensas, bem como ser idio-
forma bem mais rara, limitando-se a uma pática. Não tem preferência por sexo ou
hiperplasia gengival. idade. A palidez mucosa e a fadiga são
Ainda que possam aparecer em todas os sintomas clínicos principais.
as formas de leucemias, parece haver uma Na cavidade bucal vê-se atrofia de pa-
especial predileção das lesões de muco- pilas e áreas lisas na língua, acompanhada
sa oral pela forma monocítica. de dor e disfagia, além de uma sensação

CAPÍTULO 18 255
de bolo alimentar obliterando a gargan- gengivas, o que pode contribuir para o
ta e leucoplasia esofagiana (síndrome de diagnóstico através da biópsia gengival.
Plummer-Vinson). Na forma primária, não há causa apa-
rente para que o amilóide se deposite. De
Anemia Perniciosa modo geral, os locais mais afetados são
a língua (50% dos casos), gengivas (80%
Também chamada anemia de Addi- dos casos), trato gastrintestinal, coração
son, comumente está associada a lesões e pele. A língua está aumentada de tama-
orais. Na língua, observam-se arcas hipe- nho (macroglossia), com uma superfície
remiadas, acompanhadas de uma sensa- lisa e, às vezes, ulcerada. As gengivas tam-
ção de ardor, assim como atrofia de papi- bém podem estar edemaciadas. O exame
las. Podem ocorrer ulcerações. É conhe- histopatológico revela os depósitos de subs-
cida como glossite de Hunter. tância eosinofílica homogênea entre as
fibras musculares e os feixes de colágeno.
Doenças Metabólicas Na amiloidose tumoral, os depósitos
assemelham-se a tumores localizados em
Diabetes vários tecidos. A mucosa bucal é locali-
zação comum dessas massas tumorais. A
As manifestações bucais do diabetes língua e as gengivas estão aumentadas de
não controlado são graves e consistem em: tamanho, com superfícies lisas e à hispo-
destruição acentuada do tecido ósseo que tatologia observam-se massas de amilói-
serve de sustentação aos dentes, levan- de rodeadas por células gigantes de cor-
do a periodontites, amolecimento dentá- po estranho.
rio e perda dos dentes, bem como gengi- Cerca de 7%, dos pacientes com mie-
vites, xerostomia e pulpite (sem cáries), loma múltiplo apresentam como sinto-
cuja dor é atribuída a uma artrite. Ulce- ma acompanhante a amiloidose. É perten-
rações da mucosa oral e hálito cetônico cente ao grupo primário e por conseguin-
podem estar presentes. Uma queda da te afeta a língua e as gengivas, com fre-
resistência tissular às agressões microbi- qüência.
anas leva a um retardo na cura de feri-
das bucais, assim como a uma maior Distúrbios Hormonais
predisposição a infecções fúngicas, como
a candidíase oral. A LTERAÇÕES DOS HORMÔNIOS SEXUAIS
Amiloidose Durante certos períodos da vida exis-

tem mudanças fisiológicas na quanti-
A amiloidose é uma afecção na qual dade de hormônios sexuais no organismo.
uma substância homogênea e translúci- Períodos como a puberdade, menstruação,
da, de composição química desconheci- gravidez e climatério podem apresentar
da (provavelmente um complexo de pro- estas alterações. Em todas estas etapas
teínas e carboidratos), chamado amilói- pode haver manifestações bucais.
de, se deposita nos tecidos. A puberdade apresenta uma gengivi-
Existem quatro formas de amiloidose: te hiperplásica; a gravidez, gengivite e
secundária, primária, tumoral e do mie- tumorações gravídicas; a menstruação,
loma múltiplo. gengivite transitória; e o climatério, gen-
A amiloidose secundária é um processo givite descamativa e glossodinia.
resultante da destruição tissular contínua
e prolongada, como na tuberculose e DOENÇA DE A DDISON
osteomielite. Nesta forma da doença, a
substância amilóide se deposita em órgãos É produzida por uma insuficiência
parenquimatosos, como fígado, baço e crônica do córtex adrenal. Pode ter como
rins. Na mucosa oral há depósitos nas etiologia a tuberculose, amiloidose ou

256 CAPÍTULO 18
infecções parasitárias. É uma doença de tágio venéreo, causada por um espiroque-
adultos, geralmente, e seus sintomas ge- ta, o Treponema pallidum. Pode ser con-
rais são fraqueza, queda da pressão arte- gênita ou adquirida. A sífilis adquirida
rial, pigmentação da pele, náuseas e vô- apresenta três estágios evolutivos: primá-
mitos. As lesões bucais caracterizam-se ria, secundária e terciária.
por uma pigmentação amarelo-pardacenta A lues primária apresenta-se geralmen-
na mucosa. As regiões mais afetadas são te após o contato sexual com pessoa in-
a língua, os lábios e a mucosa jugal. fectada. Devido a isto, a lesão primária
Aos cortes microscópicos pode-se ver (o cancro) aparece comumente na região
uma quantidade excessiva de melanina na genital. Entretanto, segundo as variações
camada basal do epitélio, devido a um de hábitos sexuais, as áreas expostas ao
excedente de precursor deste pigmento, contágio podem ser os lábios e a língua.
que é o mesmo precursor da adrenalina. O cancro aparece em um período variá-
Como há uma baixa quantidade deste vel de duas a três semanas após a infec-
hormônio na doença de Addison, sobra ção. Inicia-se com uma área de mácula
precursor e, conseqüentemente, há uma que, aos poucos, converte-se em uma
maior produção de melanina. pápula e, finalmente, em uma úlcera. Ela
possui os bordos endurecidos e elevados.
HIPOTIREOIDISMO Os lábios constituem a localização extra-
genital mais comum da lesão luética pri-
É uma diminuição na produção de ti- mária. O cancro desaparece espontanea-
roxina, o hormônio tireoidiano. As mamente em quatro a seis semanas. Nem
nifestações bucais na criança consistem sempre, nesta fase, as reações sorológi-
em retardo na erupção dentária, retardo cas (Wassermann, VDRL, Fta-ABS) acham-
na queda dos dentes temporários e uma se positivas. O exame histológico da le-
oclusão deficiente, alargamento e protru- são mostra uma úlcera com um infiltra-
são da língua, além de lábios grandes. do denso de células plasmáticas, linfóci-
No adulto, o hipotireoidismo é chama- tos, macrófagos e edema.
do de mixedema, sendo mais freqüente As lesões de lues secundária têm iní-
na mulher que no homem. A idade de cio de cinco a seis semanas após o desa-
maior incidência é por volta dos 40 anos. parecimento do cancro. Os pródromos
Como sintomas clínicos, pode-se notar a desta fase são constituídos de dores de
fadiga excessiva, letargia, intolerância ao garganta, mal-estar, febre, calafrios e uma
frio, pele edemaciada e retardo dos pro- erupção cutânea macular. As lesões bu-
cessos mentais. As manifestações orais cais são classicamente compostas de ero-
caracterizam-se por lábios grossos e alar- sões múltiplas de cor acinzentada, as
gamento da língua. placas mucosas. Elas podem aparecer
em qualquer ponto da mucosa oral, mas
DOENÇAS G RANULOMATOSAS C RÔNICAS principalmente em lábios, língua e lojas
amigdalianas. Estas placas podem ser
Dividem-se em três grupos principais, também a única manifestação do secun-
a saber: doenças produzidas por agentes darismo luético. O quadro, em geral, é
infecciosos, doenças granulomatosas de arrastado e pouco doloroso, porém, extre-
etiologia desconhecida, e os granulomas mamente infectante. Os cortes microscó-
produzidos por corpos estranhos. picos de uma placa mucosa mostram
ulcerações, um infiltrado linfoplasmoci-
Produzidas por Agentes Infecto- tário e endarterite. Nesta fase, todas as
parasitários reações sorológicas para lues estão posi-
tivas.
Lues Além das placas mucosas, a sífilis
secundária pode apresentar lesões de
A lues ou sífilis é uma doença de con- aspecto vegetante e verrucoso, tanto na

CAPÍTULO 18 257
mucosa genital quanto na mucosa oral.
São denominadas de condilomas planos
e, à histopatologia, caracterizam-se por
serem massas elevadas de tecido conjun-
tivo, com um denso infiltrado de células
plasmáticas, macrófagos e linfócitos, en-
volvidos por uma cápsula de epitélio
hiperplásico.
A lues terciária aparece após uns três
anos aproximadamente. Apresenta uma
variada gama de sintomas, que inclui
aqueles associados ao acometimento do Fig. 18.15 Lues: aspecto típico das placas mu-
sistema nervoso central, aparelho cardio- cosas em região labial.
vascular, ossos e articulações etc. As lesões
são essencialmente de dois tipos: a goma
(foco limitado de 2 a 10cm de tamanho, Histoplasmose
consistindo de inflamação e necrose go-
mosa em um órgão ou tecido) e um se- É uma micose generalizada causada
gundo tipo caracterizado por uma infla- pelo Histoplasma capsulatum. Os sinto-
mação latente e prolongada de um órgão mas são constituídos de tosse, febre, mal-
ou parte dele. Conseqüentemente, as lesões estar, perda de peso, enfartamento gan-
variam de acordo com o local afetado. glionar e hepatoesplenomegalia.
As lesões orais da lues terciária basi- Em cerca de 30% dos pacientes ocor-
camente são de dois tipos: as gomas, de rem lesões na cavidade oral, que podem
localização mais comum no palato, acom- ser a primeira manifestação da doença.
panhadas de perfuração do mesmo; e a Consistem em ulcerações e hiperplasia
inflamação crônica da língua (glossite nodular das gengivas, língua e palato. O
sifilítica) associada a uma arterite. Devi- anatomopatológico é típico, mostrando um
do à isquemia provocada pela diminui- quadro repetitivo de inúmeros histiócitos
ção do calibre das artérias, há uma atro- grandes, cujos citoplasmas estão repletos
fia das papilas linguais, resultando em de pequenos corpos encapsulados, pun-
uma língua lisa e atrófica. Nos casos mais tiformes (cerca de 1µ), os esporos de His-
graves, observa-se fibrose e fissuração toplasma capsulatum. A anfotericina B é
(língua escrotal), associada comumente à a droga de escolha no tratamento.
leucoplasia e a uma alta incidência de
células escamosas (Fig. 18.15). Blastomicose Sul-americana
(Paracoccidioidomicose)
Tuberculose
Esta doença é causada pelo fungo
São extremamente raras as manifesta- Paracoccidioides brasiliensis, que normal-
ções bucais de tuberculose. Quando exis- mente é encontrado na América do Sul,
tem, a disseminação em geral se dá por México e Costa Rica. Acomete com mais
via hematogênica. A auto-inoculação atra- freqüência adultos jovens do sexo mas-
vés da secreção brônquica só aparece nos culino, especialmente em áreas rurais.
estágios finais da doença. As manifestações precoces da doença
As lesões orais então consistem em são usualmente vistas na boca ou nos
zonas de ulceração ou massas granuloma- lábios, cujas lesões assumem um aspec-
tosas. O exame anatomopatológico eviden- to granulomatoso típico, avermelhado e
cia uma úlcera em cujo tecido conectivo elevado, coberto por um pontilhado he-
subjacente pode-se observar a presença morrágico. É a chamada estomatite mo-
de nódulos circunscritos de células epi- riforme de Aguiar Pupo (Fig. 18.16). Às
telióides e gigantes. vezes, acompanhando as lesões granulo-

258 CAPÍTULO 18
matosas, vêem-se áreas de ulcerações tágio da infecção, variando de uma rea-
muito dolorosas. O acometimento gangli- ção de histiócitos e células plasmáticas
onar logo no início da doença é caracte- a um granuloma inespecífico. Grandes
rístico. Pode haver também lesão de face, macrófagos contendo ninhos de leish-
nas formas ulcerativa e granulomatosa. A manias podem ser observados.
blastomicose pode permanecer localizada, O uso de antimoniais (Pentostam e
ou disseminar-se a pulmões, ossos, baço Glucantime) é indicado a todas as formas
e outros órgãos internos. de leishmania. Caso haja resistência a
O estudo histopatotógico mostra um eles, usa-se a anfotericina B.
quadro granulomatoso crônico, e o iso-
lamento do agente causal é imperativo De Etiologia Desconhecida
para se estabelecer o diagnóstico, na forma
de inclusões intracelulares, pequenas e Histiocitose
birrefringentes, em roda de carroça.
O tratamento inicial é feito com sul- Este é um grupo de doenças cuja prin-
fonamídicos, sendo efetivo, desde que cipal alteração patológica é a presença de
mantido por vários anos. Atualmente, o granulomas histiocíticos, que podem ser
fluconazol e o cetoconazol são as drogas localizados ou disseminados. Estão incluí-
de escolha no tratamento da blastomico- dos nele o xantogranuloma juvenil, o
se, na dose de 400mg diários. A anfote- xantoma disseminado e a histiocitose X,
ricina B pode ser usada nos casos rebel- a qual é por si um conjunto de doenças
des ao tratamento. que inclui as síndromes de Hand-Schuller-
Christian, Letterer-Siwe e o granuloma
Leishmaniose eosinofílico. O caráter, a intensidade e a
duração do processo patológico é que
É uma infecção causada por um pro- determinarão a apresentação clínica e a
tozoário parasita do gênero Leishmania. classificação. A etiologia é desconhecida,
Há três tipos principais: porém os estudos histopatológicos suge-
L. donovani, que causa a manifesta- rem mais um fenômeno reativo que uma
ção visceral da doença o calazar; neoplasia ou infecção.
L. tropica, responsável pela leishma- As lesões orais da histiocitose X po-
niose cutânea; dem ser extremamente proeminentes, com
L. brasiliensis, que produz a leish- uma grave reação gengival, edema, lesões
maniose cutaneomucosa, a qual produz papulosas infiltrativas, necrose e perda de
lesões orais. dentes. Alterações destrutivas da maxila
e mandíbula podem aparecer nos casos
Nesta forma da doença, a lesão primá- mais graves; cistos solitários podem ser
ria manifesta-se como uma pápula, a qual
eventualmente vem a se ulcerar. Ela pode
ocorrer como uma extensão direta da lesão
de pele, ou desenvolver-se mais tardia-
mente após a cicatrização da ferida. Este
fenômeno tardio tem sido descrito como
metastático.
As lesões apresentam-se clinicamen-
te como eritematosas, granulomatosas,
ulceradas e, às vezes, acompanhadas de
fibrose. A mucosa pode ser atingida em
vários pontos, incluindo faringe, laringe,
traquéia e esôfago. Fig. 18.16 Blastomicose sul-americana: aspec-
O exame histopatológico revela uma to moriforme típico das lesões pelo Paracoccidioi-
gama de alterações que depende do es- des brasiliensis.

CAPÍTULO 18 259
vistos na vida adulta na forma mais be- Na variante sistêmica aguda do lúpus
nigna e localizada da doença (granuloma eritematoso (LES), há um quadro inespe-
eosinófilo). cífico de perda de epitélio mucoso, ero-
O tratamento é ditado pela natureza e sões, hemorragias e necrose. A mucosa
severidade da doença. A quimioterapia é oral pode refletir o estado geral do paci-
usada nas formas sistêmicas mais graves. ente; o envolvimento mucoso torna-se
Cirurgia e radioterapia estão indicadas nas mais intenso à medida que as condições
lesões mais localizadas. clínicas se deterioram. Uma intensa leu-
copenia e trombocitopenia associadas ao
Sarcoidose quadro também levam a uma agressão à
mucosa oral.
Um exame cuidadoso da cavidade oral
de pacientes com sarcoidose revela envol- Esclerodermia
vimento da mucosa em cerca de 25% a
30% dos casos. As lesões orais consistem A esclerodermia localizada raramen-
principalmente em pápulas de variados te é acompanhada de lesões na cavidade
tamanhos e nódulos de cor amarelo-amar- oral. Quando aparecem, estas se caracte-
ronzado. Embora possam estar dispersos rizam por pequenas áreas irregulares,
pela cavidade, a localização mais comum endurecidas e assintomáticas de membra-
é a língua e o palato. As lesões de modo nas mucosas.
geral são pouco sintomáticas. O envolvi- A esclerose sistêmica progressiva é
mento das glândulas salivares, e principal- uma doença grave e freqüentemente fa-
mente as parótidas, não é de todo impos- tal. Quando a face é atingida, esta torna-se
sível (febre uveoparotídea de Heerfordt). sem expressão e usualmente teleangiec-
A sarcoidose é uma doença crônica tasias atingem a pele e a mucosa oral. A
cujo tratamento depende da gravidade abertura e fechamento da boca, bem como
das manifestações. O uso sistêmico ou in- a mastigação, estão limitados pela rigidez
tralesional de corticosteróides é de grande dos tecidos da bochecha e do lábio. Fre-
valia. qüentemente se observa endurecimento
e perda da mobilidade da língua, acom-
DOENÇAS DO C OLÁGENO panhados de disartria e dificuldade na
fala. A atrofia facial pode resultar em
Lúpus Eritematoso pressão da mucosa contra os dentes, re-
sultando em erosões. As teleangiectasias
O lúpus eritematoso discóide crônico que aparecem em 50% dos casos são
(LED) apresenta manifestações orais em caracterizadas por máculas avermelhadas,
cerca de um quarto dos pacientes. A mu- retangulares ou ovais, contendo pequenos
cosa bucal é a mais freqüentemente en- vasos e localizados na face, lábios, língua,
volvida. A área posterior da boca, especial- palato e mucosa jugal.
mente a região retromolar, é muito afe-
tada. Os lábios são comumente sítios de Língua Geográfica
lesão discóide podendo representar exten-
são do acometimento da pele. O apare- Apresentando etiologia desconhecida,
cimento de lesão mucosa isolada é raro. esta patologia caracteriza-se pelo apare-
A lesão característica consiste em uma cimento, de caráter migratório, de uma ou
área delimitada de formato irregular, com várias zonas de descamação na língua.
perda epitelial entremeada à hiperquerato- Existe uma clara associação entre o iní-
se. O achado mais significativo é um cio de um surto e a exacerbação do es-
arranjo radiado único de capilares, que tresse emocional.
se estende da periferia da lesão para o teci- Nas áreas lesadas há um desapareci-
do normal. Nos casos mais crônicos, pode mento das papilas filiformes, com perma-
haver a formação de pequenas cicatrizes. nência das fungiformes. As áreas des-

260 CAPÍTULO 18
camadas estão cercadas por papilas fili- região Oeste da África, também um retro-
formes que, seja pelo acúmulo de quera- vírus humano e nomeado HIV II.
tina ou por contraste, parecem hipertro- O HIV, na espécie humana, tem um
fiadas e esbranquiçadas. interesse particular pelos linfócitos T-au-
Os sintomas são variados, passando da xiliares (OKT4 ou CD4) e pelos macrófa-
dor e hipersensibilidade a estímulos como gos. As alterações imunitárias da doen-
alimentos ácidos ou quentes, até a com- ça são causadas basicamente pela inva-
pletamente assintomática. Há cura espon- são dos linfócitos CD4 pelo vírus. A Aids
tânea das lesões, porém, com apareci- é a manifestação mais severa da infecção
mento em outras áreas da língua (glossi- pelo HIV.
te migrans) (Fig. 18.17). Existem alguns grupos de risco mais
O tratamento consiste no uso de uréia propensos a desenvolverem os sintomas
em dose hidratante (5%), por aplicação da doença. Os principais são: indivídu-
os submetidos a transfusões de sangue,
tópica, associada com complexos vitamí-
pacientes com hábitos homossexuais, vi-
nicos e alcalinização do meio bucal.
ciados em drogas injetáveis e, atualmen-
te, também os pacientes heterossexuais.
A IDS E MUCOSA O RAL
As manifestações orais da infecção pelo
vírus HIV são extremamente freqüentes.
Ao redor do ano de 1981, houve um
Elas aparecem em todas as fases da do-
aumento brutal na costa leste dos EUA
ença e são motivos de consultas aos otor-
de casos de pneumopatia devidos ao
rinolaringologistas, que devem estar pre-
Pneumocystis carinii, acompanhados ou
parados para diagnosticá-las. Quanto mais
não de formas insólitas de sarcoma de
não seja, porque não é raro descobrir-se
Kaposi. Estes fatos alertaram a comuni- um paciente portador do vírus através de
dade médica americana para um novo uma lesão na cavidade oral.
tipo de doença, levando à sua descrição O CDC americano definiu, de acordo
pelo Centro de Controle de Doenças com o quadro clínico, quatro grupos ou
(CDC). fases evolutivas da Aids, a saber:
O agente etiológico da doença foi iden- Grupo 1: primoinfecção, inconstante;
tificado em 1983 como um retrovírus Grupo 2: infecção assintomática;
humano e recebeu o nome de LAV (Lym- Grupo 3: síndrome linfoadenopática;
phadenopathy Associated Vírus) ou HTLV Grupo 4: outras doenças associadas.
III (Human T Cell Lymphotropic Vírus). Por
volta de 1986, acabou recebendo a desig- Dependendo da fase da doença em que
nação de HIV (Human Immunodeficien- se encontra o paciente, existem várias
cy Virus). Recentemente, foi descoberto manifestações orais. As mais comuns são:
um segundo tipo do vírus, originário da Candidose Oral: não é considerada,
nos casos de Aids, uma infecção oportu-
nista. É particularmente freqüente na fase
premonitória da doença, sendo, inclusi-
ve, um sinal de prognóstico ruim. Depen-
dendo das estatísticas, chega a atingir
cerca de 85% dos pacientes. Além da
cavidade oral, é comum que o fungo atinja
outros locais como o esôfago;
Infecções Herpéticas: atingem de
20% a 40%, dos pacientes aidéticos. O
vírus do herpes simples pode provocar
manifestações catastróficas, de primoin-
fecção nestes casos. Entretanto, as mais
Fig. 18.17 Língua geográfica. freqüentes são as formas clássicas de her-

CAPÍTULO 18 261
pes intra-oral, com lesões exsudativas e mente, nas gengivas. Podem ocorrer con-
penetrantes, recobertas por uma pelícu- comitantes a lesões petequiais na pele;
la amarelada e bordos eritematosos. As Lesões Neoplásicas: os três tipos
feridas são muito dolorosas, e assim co- principais são os linfomas, os carcinomas
mo a candidíase esofagiana, dificultam a epidermóides e o sarcoma de Kaposi (Fig.
alimentação debilitando ainda mais o 18.19).
paciente. É comum também a cronifica-
ção do quadro herpético oral, que persiste, Os linfomas e carcinomas assumem
às vezes, por dois ou três meses (Fig. formas diversas. Os primeiros têm espe-
18.18); cial predileção pela localização gengival
Leucoplasia Pilosa: é descrita como e em loja amigdaliana. Já os carcinomas
uma placa elevada e leucoplásica, loca- podem situar-se em qualquer ponto da
lizada no bordo lateral, terço médio ou mucosa oral.
posterior da língua e é considerada uma O sarcoma de Kaposi, via de regra, tem
das primeiras manifestações da doença. aspecto plano e coloração vinhosa. No en-
Sua causa seria uma infecção por vírus tanto, não é raro observarem-se formas ve-
Epstein-Barr; getantes, por vezes ocupando todo o as-
Hemorragias Bucais Espontâneas: soalho da boca. Qualquer ponto da mu-
são associadas habitualmente a uma trom- cosa oral pode ser acometido. É um dos prin-
bocitopenia e localizam-se, preferencial- cipais critérios de diagnóstico da doença.
Fig. 18.18 Herpes intra-oral. Fig. 18.19 Sarcoma de Kaposi.

262 CAPÍTULO 18
CAPÍTULO
Patologia do Anel Linfático

de Waldeyer
O anel linfático de Waldeyer é cons- Hoje as indicações cirúrgicas são limi-

tituído pelo conjunto de tecido linfático tadas e precisas, baseadas na propedêu-
localizado na faringe. Este conjunto de tica e nos exames subsidiários.
formações linfóides é constituído pelas
amígdalas palatinas, faríngea e lingual e N OÇÕES DE IMUNOLOGIA
pequenos nódulos linfóides da faringe.
As amígdalas palatinas constituem, O sistema linfóide compreende órgãos
sem dúvida, o principal elemento deste centrais e periféricos.
conjunto. O seu epitélio de revestimen- Os órgãos centrais são constituídos
to insinua-se no interior do órgão, cons- pelo timo e pelas formações linfóides do
tituindo canais ou criptas onde encontra- aparelho digestivo. Temos assim duas
mos células epiteliais descamadas, leu- modalidades de linfócitos: linfócitos T e
cócitos degenerados e germes saprófi- linfócitos B.
tas. Abaixo deste epitélio encontramos Os órgãos periféricos do sistema lin-
os folículos linfóides, dispostos em tor- fóide abastecidos pelos órgãos centrais são
no das criptas. Estas características mais representados pelo baço e pelos linfonodos.
raramente podem ser encontradas nas Os macrófagos, que são mononuclea-
amígdalas linguais e nas vegetações ade- res, desempenham papel intermediário de
nóides. grande relevo no mecanismo imunitário,
A patologia do tecido linfóide da fa- captando o antígeno, liberando-o acoplado
ringe é tão rica e tão sérias são as influ- a um RNA, sendo assim reforçada a sua
ências na economia humana, que para seu capacidade antigênica.
estudo se faz necessária a interferência Tanto os linfócitos T quanto os linfó-
não só do especialista em otorrinolarin- citos B, após o contato com os diferen-
gologia, como do clínico-geral e, freqüen- tes antígenos, adquirem os receptores de
temente, de outros especialistas. reconhecimento específicos. Esses an-

CAPÍTULO 19 263
tígenos ficam circulando permanentemen- Em nível local, os anticorpos secretores
te no sangue, na linfa, nos linfonodos e assumem a regulação antimicrobiana da oro-
nos tecidos, durante a vida, à espera de faringe, permitindo escolher o parasitismo
um segundo contato com os mesmos favorável e descartando os indesejáveis.
antígenos que são por eles reconhecidos Se as IgA secretoras desempenham
e neutralizados em seus efeitos nocivos uma ação defensiva incontestável, é di-
sobre o organismo. fícil de se admitir que sejam elaboradas
Distinguem-se atualmente cinco tipos de no nível das amígdalas e vegetações ade-
imunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. nóides. A ausência da peça secretora no
As IgG representam 75% das imuno- nível do epitélio desses órgãos constitui
globulinas e reúnem a maioria dos anticor- uma característica original, ao contrário
pos antibacterianos, antivirais e antitóxi- das outras mucosas.
cos. São capazes de atravessar a barreira A IgA secretora tem origem salivar
placentária, conferindo ao recém-nascido glândulas salivares acessórias banham
imunidade nos primeiros meses de vida. permanentemente as amígdalas por sali-
As IgA dividem-se em: não-secretoras va durante a deglutição reflexa.
(séricas) que são destruídas pelas enzimas Em nível geral desempenha duplo papel:
proteolíticas, e secretoras, que não são proteção por variações do fluxo
destruídas pelas enzimas proteolíticas plasmático de anticorpos fabricados pe-
(estas últimas são encontradas na secreção los plasmócitos;
das vias respiratórias e digestivas, muco informação para a migração dos
e saliva). Constituem a primeira defesa do linfócitos amigdalianos contra outros lo-
organismo ao agente invasor no nível das cais linfóides.
vias aereodigestivas.
São responsáveis pela imunidade lo- Quanto ao fenômeno de imunidade de
mediação celular, o papel da amígdala é
cal. São encontradas no anel linfático de
menos importante, no que concerne à ação
Waldeyer ao lado de IgG e alguma quan-
dos linfócitos T1 Killers, que são encon-
tidade de IgM.
trados em nível muito baixo no nível de
O anel linfático de Waldeyer é forma-
amígdala.
do por estruturas linfóides que vão reco-
Trabalhos recentes indicam que a taxa
nhecer os antígenos constituem então
de imunoglobulinas em crianças com
o suporte dos receptores onde Ehrlich
adenoamigdalite crônica, antes e após a
imaginou o esquema clássico da reação
retirada das mesmas, não se alteram.
antígeno-anticorpo.
Logo que um germe penetra no orga-
P ROPEDÊUTICA
nismo, os macrófagos intervêm, captan-
do a partícula estranha, fagocitando e
O exame da faringe se faz através da
destruindo-a, não totalmente, oferecendo
cavidade bucal. Em certos pacientes, ao
a substância antigênica às células linfoci- abrir bem a boca vê-se amplamente a
tárias (linfócitos T e linfócitos B). faringe em geral necessitamos recor-
Os linfócitos T reconhecem os antíge- rer ao abaixador de língua para completo
nos e vão se ativar, sofrendo uma trans- e detido exame da orofaringe.
formação blástica, estimulando a forma- O exame das amígdalas palatinas cons-
ção dos linfócitos B que se transformam titui a prática mais freqüente da faringos-
em plasmócitos, que por sua vez vão copia. O tipo anatômico das amígdalas é
secretar anticorpos. variável. Podemos encontrar amígdalas pe-
Os linfócitos T vão dar origem a dois diculadas, encastuadas, procedentes e in-
grupos de células: linfócitos T1 de vida travélicas. As amígdalas são volumosas na
curta ou Killers e T2 de vida longa. infância e normalmente regridem no adulto.
Quanto à imunidade humoral, o anel Um aumento de volume, a ponto, às ve-
linfático de Waldeyer desempenha um zes, de se tocarem na linha média duran-
papel em nível local e geral. te a infância, é considerado patológico.

264 CAPÍTULO 19
As superfícies das amígdalas palatinas
apresentam os orifícios dilatados. Além
da inspeção, onde verificamos o tipo ana-
tômico e suas diversas reações inflama-
tórias, a presença ou não de exsudatos,
ulcerações, pseudomembranas, placas mu-
cosas, formações tumorais, etc., a explo-
ração semiológica ainda compreende a ex-
pressão das amígdalas.
A espremedura da amígdala é indica-
da principalmente para a pesquisa de
infecção crônica, sendo realizada com o
auxílio de um outro abaixador de língua
cuja extremidade é colocada no seu pólo
inferior. Com esta manobra consegue-se
muitas vezes comprovar a presença de
exsudato purulento ou massas caseosas
que se acumulam no interior das criptas
e que drenam através desses orifícios em
direção à cavidade da faringe. A
Via de regra, a congestão crônica do
pilar anterior é também sinal de infecção
crônica da amígdala. A parede posterior
da faringe pode apresentar reações infla-
matórias agudas da mucosa de revestimen-
to, ulcerações de etiologia variada, forma-
ções flegmonosas, abscessos etc.
Após realizar a faringoscopia iremos pes-
quisar possíveis perturbações da motilida-
de do véu do paladar, o que deve ser feito
durante a respiração profunda, durante a
fonação, e provocando o reflexo nauseoso.
A exploração semiológica da rinofarin-
ge ou cavum é realizada por meio da ri-
noscopia posterior, manobra esta de di-
fícil execução nas crianças, quando en-
tão podemos lançar mão do exame radio-
gráfico raios X de perfil do cavum
B
para visualizarmos sinais de aumento de
tecido adenoidiano (Figs. 19.1A e B) com Fig. 19.1 A Radiografia normal em perfil de
o advento das fibras óticas, atualmente a cavum. B Radiografia em perfil de cavum mos-
exploração da rinofaringe pode ser rea- trando diminuição da coluna aérea da rinofarin-
lizada ambulatorialmente e de maneira ge, por hipertrofia de adenóides.
mais fácil e eficaz.
Toda exploração semiológica da cavida-
pletada pelo exame bacterioscópico das
de bucal deve ser sistematicamente comple-
tada pela pesquisa dos gânglios cervicais. secreções da orofaringe.
Os processos inflamatórios das amígdalas
palatinas provocam reações de ingurgita- P ATOLOGIA INFLAMATÓRIA
mento dos linfonodos subângu-lo-mandi-
bulares. Angina, faringite ou faringoamigdalite
Nos casos com indicação, a explora- é todo processo inflamatório infeccioso de
ção semiológica da faringe deve ser com- ordem local ou geral da mucosa da faringe.

CAPÍTULO 19 265
Apresentamos a seguir um quadro que ringe e que podem, em determinado mo-
classifica as diversas patologias inflama- mento, adquirir virulência, devido a vá-
tórias do anel linfático de Waldeyer, que rias causas: mudança brusca da tempe-
serão em seguida analisadas. ratura, ingestão de bebidas geladas, dimi-
nuição de condições gerais de defesa,
A AGUDAS estresse, má higiene bucal, mau estado das
A-1 INESPECÍFICAS amígdalas, entre outras.
Angina eritematosa Citaremos a seguir as principais for-
Angina difteróide mas anatomoclínicas das principais an-
Angina gangrenosa ginas inespecíficas.
Adenoidite aguda
Amigdalite lingual Angina Eritematosa
Bases Terapêuticas Toda a mucosa da faringe se apresen-

Complicações ta hiperemiada, congesta, edemaciada, so-
Flegmão da loja amigdaliana bretudo no nível das amígdalas palatinas,
anterior podendo estar às vezes recoberta por um
posterior depósito esbranquiçado. É mais comum
Flegmão laterofaríngeo em adolescentes e jovens adultos. As an-
Adenoflegmão retrofaríngeo ginas eritematosas podem estar acompa-
Angina de Ludwig nhadas ou ser precedidas de sintoma-
tologia geral, como mal-estar, calafrios,
A-2 ESPECÍFICAS temperatura elevada, dores musculares ge-
Angina das doenças infecciosas neralizadas, artralgias, cefaléia etc. Sobre-
Angina diftérica vêm, então, disfagia, sensação de cons-
Angina fuso espirilar trição, ardência em toda faringe, ingur-
Sarampo gitamento dos linfonodos cervicais e, às
Escarlatina vezes, otalgia reflexa. O hemograma nos
Febre tifóide mostra hiperleucocitose com desvio para
Febre reumática a esquerda, o que não acontece nas an-
Herpangina ginas a vírus (Fig. 19.2).
Adenoviroses A evolução clínica da angina eritema-
Febre aftosa tosa é bastante regular, podendo durar de
Candidíase oral três a seis dias; entretanto, nas crianças
Síndrome Mãos-Pés-Boca pode evoluir num período mais longo,
chegando até a 10 dias.
COM MODIFICAÇÕES DO QUADRO Evoluem sem maiores complicações;
LEUCOCITÁRIO entretanto, podem determinar compli-
Leucemia aguda
Agranulocitose
Mononucleose infecciosa
B CRÔNICAS
Adenoidite crônica
Amigdalite crônica
Anginas Inespecíficas
São desencadeadas por flora micro-

biana polimorfa estreptococo, estafilo-
coco, pneumococo e Haemophilus, que
são hóspedes habituais da cavidade da fa- Fig. 19.2 Angina aguda eritematosa.

266 CAPÍTULO 19
cações locais (flegmão periamigdaliano e víduos debilitados, desidratados, diabé-
otite média aguda) ou geral (nefropatias ticos e em pacientes submetidos à quimio
e artralgia). ou radioterapia. O hálito torna-se exces-
O tratamento é puramente sintomáti- sivamente fétido. Surge salivação abun-
co, baseando-se principalmente nos cui- dante e sanguinolenta, ingurgitamento dos
dados de hidratação, analgésico e higie- linfonodos cervicais e profunda agressão
ne oral. toxinfecciosa, com comprometimento do
estado geral.
Angina Difteróide O exame da faringe revela placas de
gangrena, de cor acinzentada nitidamente
Nesta variedade há formação de pseu- delimitada na periferia com a eliminação
domembranas. O agente responsável é de tecido necrótico.
o estreptococo ou o pneumococo (Fig. De modo geral, sobrevém a morte por
19.3). colapso cardíaco.
As pseudomembranas podem adquirir
um caráter invasivo sobre os pilares an- Adenoidite Aguda
teriores, do mesmo modo que a difteria.
A congestão da mucosa da faringe é bas- É o processo inflamatório agudo das
tante intensa. A temperatura do paciente adenóides. É freqüente nas crianças. Surge
é muito elevada, sintoma este que em temperatura alta, que no lactente pode
geral não é verificado na difteria. Em casos estar acompanhada de obstrução nasal,
de dúvida, o que é comum, o exame bac- polipnéia, agitação psíquica e até es-
teriológico deverá ser requisitado. O tra- pasmos da glote.
tamento é a antibioticoterapia, sendo a Observa-se secreção catarral ou muco-
penicilina o antimicrobiano de primeira purulenta pelas fossas nasais e rinofaringe.
escolha. A obstrução nasal aguda dificulta e até
impossibilita as mamadas.
Angina Gangrenosa De modo geral evolui por um prazo de
oito dias, podendo permanecer por duas
Sua ocorrência é excepcional, poden- semanas, acompanhada de temperatura
do ser encontrada no decurso de febres irregular. Embora acarrete emagrecimento
eruptivas. Pode estar associada em indi- da criança, evolui favoravelmente, a não
ser quando proporciona o aparecimento
de complicações (otite média aguda, com-
plicações broncopulmonares). Nas crian-
ças de mais idade a evolução é menos
ruidosa. Do mesmo modo que no lacten-
te, não são raras as complicações para o
ouvido médio.
Amigdalite Lingual
A amigdalite lingual é o processo in-

flamatório agudo localizado na amígda-
la lingual. É uma entidade rara na crian-
ça. A dor à deglutição é profunda no ní-
vel do osso hióide, com irradiação para
os ouvidos. O diagnóstico é fácil pelo
exame da base da língua com o espelho
Fig. 19.3 Angina pseudomembranosa ou dif- laríngeo. A evolução é benigna no prazo
teróide. de uma semana.

CAPÍTULO 19 267
Bases Gerais Terapêuticas rosa, febril, toxinfecciosa, ocorrendo tris-
das Anginas Inespecíficas mo com freqüência. O tratamento con-
siste na antibioticoterapia (sendo a peni-
As manipulações (embrocações) da cilina procaína a droga de escolha) e dre-
orofaringe devem ser evitadas do mesmo nagem cirúrgica do flegmão. Pelas profun-
modo que a tentativa de remoção dos das alterações inflamatórias dos tecidos,
depósitos pultáceos. São manobras trau- indica-se posteriormente a amigdalec-
matizantes. O único tratamento local tomia.
resume-se aos anti-sépticos locais.
Nas adenoidites agudas, notadamente A DENOFLEGMÃO LATEROFARÍNGEO
nos lactentes, deve-se cuidar de manter
o máximo possível a desobstrução das É o processo supurativo agudo do te-
fossas nasais por meio de instilações de cido conjuntivo do espaço laterofaríngeo.
soro fisiológico. Muitas vezes, as aspira- A sintomatologia apresenta disfagia, odi-
ções nasais são bastante úteis. nofagia e quadro toxinfeccioso. Surge
Quando a temperatura é alta prescre- empastamento da região esternoclido-
ve-se repouso, hidratação e analgésicos. mastóidea. À faringoscopia nota-se abau-
De regra geral, as anginas agudas ines- lamento da parede lateral, atrás do pilar
pecíficas evoluem benignamente em pou- posterior.
cos dias, de modo que a administração de O tratamento consiste na drenagem
antibióticos deve ser evitada, reservan- cirúrgica e antibioticoterapia. Hoje em
do-se somente para os casos de compli- dia tal complicação tem sido rara na in-
cações locais e gerais e com evolução mais fância.
demorada.
A penicilina e a amoxacilina são an- A DENOFLEGMÃO RETROFARÍNGEO
timicrobianos bastante potentes, sendo a
primeira escolha. É decorrente de um processo supura-
tivo agudo dos linfonodos da cadeia gan-
Complicações da Anginas glionar cervical do espaço retrofaríngeo,
Inespecíficas na altura da coluna cervical. Surge sin-
tomatologia toxinfecciosa, disfagia e difi-
F LEGMÃO DA L OJA A MIGDALIANA culdade respiratória. À faringoscopia
evidencia-se abaulamento da parede pos-
Os flegmões da loja amigdaliana são terior da faringe.
considerados como celulite supurada, O tratamento consiste na drenagem
aguda, do tecido conjuntivo da loja amig- cirúrgica, tomando-se o cuidado de aspirar
daliana. a secreção purulenta, evitando assim sua
As atresias cicatricias das criptas, re- aspiração para a árvore brônquica. Em
sultantes dos processos inflamatórios seguida impõe-se a antibioticoterapia.
agudos anteriores, facilitam a retenção de Hoje em dia tal entidade também é rara.
exsudatos, com conseqüente contami-
nação bacteriana. Estas propiciam a pro- A NGINA DE LUDWIG
pagação do processo infeccioso ao teci-
do conjuntivo periamigdaliano ocorre É uma celulite gangrenosa dos espa-
com maior freqüência nos casos com ços sublingual e submandibular. Inicia-se
debilidade imunológica, esgotamento fí- de um foco bucal, podendo este ser de
sico etc. São raros na infância. natureza traumática ou infecciosa. Na
Dependendo do local onde há maior infância é uma infecção pouco comum;
propagação da coleção purulenta no te- na literatura encontram-se casos relata-
cido conjuntivo periamigdaliano temos dos desde a primeira infância.
os tipos flegmão ântero-superior e fleg- A flora bacteriana é variada: aeróbios,
mão posterior. A sintomatologia é dolo- anaeróbios e fusoespiroquetas.

268 CAPÍTULO 19
A doença pode se estender e obstruir inferiores. Em casos graves, pode haver
as vias aéreas superiores. A celulite gan- paralisia dos músculos do palato, farin-
grenosa se espalha por entre os planos das ge e laringe e dos músculos respiratórios,
fáscias. Geralmente não há acúmulo de diafragma e intercostais.
secreção purulenta. Portanto, a drenagem O tratamento baseia-se na soroterapia
sistemática deve ser evitada. específica o mais precoce possível, de
A terapia deve cuidar de manter a via cerca de 50.000 a 100.000 unidades an-
aérea superior livre. O agente antimicro- titóxicas.
biano deve ser orientado pela punção as-
pirativa e posterior estudo bacteriológi- Angina Fusoespirilar Plaut-Vicent
co. Contudo, a gravidade dos casos indi-
ca uma terapia antimicrobiana empírica Os agentes etiológicos se constituem
precoce (ver capítulo sobre antibiotico- em uma simbiose entre o bacilo fusifor-
terapia). me e o espirilo, que são saprófitas, nor-
mais da flora oral, porém associados
Anginas Específicas tornam-se patogênicos. É mais freqüente
em jovens adultos e adolescentes.
São aquelas cujo agente microbiano é Caracteriza-se por disfagia dolorosa
específico ou surgem no decorrer de al- unilateral, sem temperatura. Geralmente,
gumas infecções gerais. aparece ulceração amigdaliana por pseu-
domembrana, sem tendência a estender-
Angina Diftérica se, e presença de fenômenos necróticos
com odor fétido.
São anginas em que o agente é o Cori- O diagnóstico baseia-se pela unilate-
nebacterium difteriae. ralidade e nas lesões gengivais concomi-
Tem caráter epidemiológico, verifican- tantes próximas ao dente de siso.
do-se sua maior incidência na infância O exame bacteriológico auxiliará a
(entre o primeiro e sétimo ano de vida). evidenciar a natureza fusoespirilar da
Tem-se tornado muito rara pela vacina- angina nos casos de dúvida. O tratamento
ção. A endotoxina do bacilo é responsável consiste na antibioticoterapia (penicilina)
pelos fenômenos locais da doença. A exo- e gargarejos, com solução de peróxido e
toxina se introduz na corrente circulató- adequada higiene bucal e dentária.
ria, sendo responsável pelos sintomas Lembrar que fenômenos necróticos
gerais. podem estar presentes nos quadros das
Tem início insidioso, com período de leucemias.
incubação de quatro dias. No exame ob-
servamos falsas membranas branco-acin- Angina das Doenças Infecciosas
zentadas, que envolvem as amígdalas,
pilares e úvula aderentes à mucosa e Sarampo
sangram ao se destacarem. Surge ingur-
gitamento linfonodal cervical, febre mo- Decorre de infecção viral pertencente
derada, albuminúria, pulso rápido, hipo- ao grupo Paramixovirus. Determina angina
tensão, palidez, adinamia (quadro toxin- eritematosa, e sinal de Koplik (pontilha-
feccioso). O diagnóstico é confirmado pelo do branco envolvido por halo vermelho
exame bacterioscópico direto e cultura das em número de dois a 10, distribuído na
secreções e membranas da orofaringe. mucosa jugal próximo à desembocadura
A endotoxima tem tropismo cardíaco do ducto de Stenon).
(miocárdio) acarretando arritmia, cápsu-
las supra-renais determinando hipotensão, Escarlatina
e pelo sistema nervoso, ocasionando pa-
ralisia do véu do paladar, dos músculos Decorre do estreptococo A beta-hemo-
visuais (acomodação) e dos membros lítico que possui toxina eritrogênica res-

CAPÍTULO 19 269
ponsável pela vasculite sistêmica, com romperem deixam ulcerações circundadas
eritema de face interna dos membros e do por zonas de eritema espalhadas pelo véu
tronco. do paladar, pilares, parede da faringe,
A forma clínica da angina da escarla- lábios, bochecha e língua.
tina varia desde a forma eritematosa até É comum em crianças, sendo sua in-
a forma ulceronecrótica e pseudomembra- cidência aumentada no verão. Acompa-
nosa. A língua adquire aspecto escarla- nha-se de febre, disfagia, cefaléia e vô-
te, com papilas ingurgitadas (língua em mitos, e adenopatia cervical. A evolução
frambroesa) e temperatura alta. se dá em cerca de cinco a 10 dias. Não
O tratamento consiste na antibiotico- há tratamento específico. Pode-se lançar
terapia: penicilina G procaína por 10 dias. mão de colutórios analgésicos para aliviar
A penicilina benzatina pode ser usada em a dor e facilitar a alimentação.
dose única, nos casos benignos.
Anginas por Adenovírus
Febre tifóide
Na orofaringe, as adenoviroses podem
É causada pelo bacilo Eberth (Salmonela desencadear a faringite febril da criança.
tiphy). A angina é do tipo eritematoso, São freqüentes os adenovírus tipo 1, 2,
podendo ocorrer pequena ulceração ovalar 3 ou 5. O adenovírus tipo 3 provoca a
no pilar anterior, com seu eixo vertical. febre faringoconjuntival. Causam hipere-
mia difusa da faringe, linfadenopatia,
Angina da Febre Reumática submandibular, disfagia dolorosa, tempe-
Estreptocócica ratura e mal-estar. Na febre faringocon-
juntival, tais sinais e sintomas são acres-
Decorre da infecção pelo estreptoco- cidos de processo inflamatório das con-
co beta-hemolítico tipo A de Lancefield. juntivas. O tratamento é sintomático,
Caracteriza-se pela presença de exsuda- incluindo os analgésicos e antipiréticos.
to purulento, edema da faringe, odinofa-
gia, linfadenopatia cervical, mal-estar e Febre Aftosa
febre. A cultura do exsudato assinala a
presença do estreptococo beta-hemolítico Decorre da infecção pelo vírus picor-
do grupo A. A dosagem de ASLO é ele- navírus aftae. É comum nos bovinos. Pro-
vada. voca febre, mal-estar, cefaléia, vômitos,
Pode apresentar como complicação inapetência. A mucosa bucal e farín-
tardia a febre reumática e a glomerulo- gea é hiperemiada, vesiculada, às vezes
nefrite difusa aguda. ulcerada decorrente das rupturas dessas
O tratamento é feito pela antibiotico- vesículas, dando origem a aftas difusas e
terapia: penicilina G, sistêmica, por 10 reações linfáticas submandibulares. Evolui
dias ou penicilina V 1.000.000 unidades, em cerca de 10 a 20 dias. O tratamento
divididas em quatro tomadas durante 10 é sintomático.
dias.
Como profilaxia da reinfecção estrep- Síndrome das Mãos, Pés e Boca
tocócica e recorrência de febre reumáti-
ca administra-se penicilina benzatina Esta síndrome aparece freqüentemente
1.200.000 unidades mensalmente, durante no verão. Apresenta-se sob a forma de um
cinco anos. exantema ulcerovesicular que acomete a
faringe. Um exantema com características
Herpangina papulovesiculares nas mãos e pés apare-
ce concomitantemente, o que causa cer-
Decorre da infecção pelo vírus Cox- to desconforto e febre. É freqüente nas
sakie B. A angina é do tipo eritematoso, crianças. Parece estar ligado a um ente-
com presença de vesículas, que ao se rovírus e/ou ao coxsackievírus A 16. A

270 CAPÍTULO 19
doença é benigna e não necessita de tos (sulfa, aminopirina, drogas antitiroi-
maiores cuidados a não ser o de rotina. deanas, fenilbutazona etc.).
Este vírus pode causar meningite assép-
tica, porém tal envolvimento raramente Mononucleose Infecciosa
faz parte desta síndrome. Angina Monocítica
Anginas com Modificações do Quadro Na mononucleose infecciosa pode

Leucocitário ocorrer o aparecimento de angina do tipo
eritematoso, às vezes com induto fibrino-
Leucemia Aguda so. É freqüente na adolescência. Surge
linfadenopatia cervical, axilar inguinal e,
A angina que pode ocorrer na leuce- às vezes, esplenomegalia.
mia aguda geralmente é acompanhada de Temperatura, astenia, cefaléia e mal-
estomatite, com tendência a sangramen- estar são freqüentes. Sua etiologia é des-
to e fenômenos de necrose da mucosa conhecida, parecendo ser causada pelo
oral. Há edema e infiltração dos tecidos vírus Epstein-Barr. O hemograma revela
amigdalianos e periamigdalianos, simu- linfocitose, com ou sem monocitose, e
lando verdadeiro flegmão da loja amig- linfócitos atípicos, geralmente acima de
daliana. 10%. Neutropenia pode ocorrer em cerca
Há linfadenopatia generalizada, com de 60% a 90% pacientes. Trombocitopenia
esplenomegalia. Ocorrem vômitos, febre, em 50% dos casos < 140.000/mm3. Ele-
diarréia e anorexia. É mais freqüente nos vação dos níveis de imunoglobulinas IgM,
cinco primeiros anos de vida (leucemia, IgG, IgA. Aumento dos níveis de amino-
aguda linfática), embora possa ocorrer em transferases hepáticas (< 500UI) pode
qualquer idade. ocorrer com certa frequência. A evolução
O diagnóstico é firmado pelo hemogra- é benigna, sobrevindo a cura em cerca de
ma que revela hiperleucocitose (acima de duas a quatro semanas. Pode-se recorrer
100.000) e pela presença de formas em- à reação de Paul Bunnell-Davidson e
brionárias e imaturas de leucócitos no pesquisa de anticorpos anticápside viral
sangue periférico. Às vezes pode haver (EB) para a confirmação diagnóstica. Es-
número normal de leucócitos (leucemia, tes testes têm valor significativo após 10
leucopenia). Nestes casos, o mielograma ou 12 dias da instalação da doença. A ad-
ajuda o diagnóstico, revelando prolifera- ministração de ampicilina nestes casos
ção maciça de leucócitos primitivos na determina o aparecimento de erupção
medula óssea. Há anemia e plaquetopenia. maculoplantar pruriginosa. A terapêutica
da mononucleose infecciosa é puramente
Agranulocitose sintomática: antitérmicos, analgésicos, hi-
dratação.
A angina da agranulocitose é variável.
Podemos ter ulcerações e necrose da Inflamações Crônicas
mucosa bucal ou faríngea. Não há hemor-
ragia, nem linfadenopatia generalizada, Adenoidite Crônica
nem esplenomegalia. Acompanha tempe-
ratura, calafrios, astenia e sinais de toxin- A hipertrofia das adenóides, assim
fecção. A icterícia é freqüente o hemo- como das amígdalas palatinas, é muito
grama revela leucocitopenia acentuada, ao comum na infância. As adenóides já exis-
lado de neutropenia. A etiologia da an- tem desde a idade lactente, atingindo seu
gina agranulocítica é desconhecida. maior volume no decorrer da primeira
O diagnóstico por vezes só poderá ser infância; sofrem involução fisiológica
firmado pelo mielograma. durante e após a puberdade.
As síndromes agranulocíticas secundá- Os sintomas de hipertrofia de adenói-
rias são devidas à ingestão de medicamen- des são de ordem de obstrução nasal, o

CAPÍTULO 19 271
que determina respiração bucal de suplên- tatadas pelo médico, acompanhadas dos
cia, presença e estagnação de exsudatos sinais de infecção: febre, placas purulen-
catarrais, ou purulentos nas fossas nasais, tas, linfadenopatias, inapetência, perda de
e tendência a surtos de otites médias peso e possíveis manifestações de infec-
agudas de repetição, otite média crônica ção focal.
do tipo secretor, e sinusopatias. A crian- Geralmente, na infância a amigdalite
ça dorme de boca aberta, ronca, baba no crônica é acompanhada de hipertrofia do
travesseiro, tem sono agitado. Há facili- órgão, muitas vezes irredutível, decorrente
dade para a ocorrência de surtos de res- da hiperplasia linfática (Fig. 19.4).
friados, tosse espasmódica, rouquidão e O quadro clínico caracteriza-se prin-
até laringite estridulosa. cipalmente por distúrbios de ordem in-
A voz torna-se anasalada (rinolalia fecciosa (surtos repetidos inflamatórios)
fechada). Com o passar do tempo, a obs- e/ou por distúrbios de ordem mecânica
trução nasal dá origem a deformação dos (respiração dificultada e ruidosa, roncos,
traços fisionômicos fácies adenoidiana tosse reflexa, voz abafada).
boca entreaberta, lábio superior eleva- No exame da faringe encontramos
do, fisionomia inexpressiva e tendência amígdalas hipertrofiadas, sésseis, pedicu-
a babar. A abóbada palatina torna-se ele- ladas, ou mergulhantes, com massas ca-
vada (ogival) e com freqüência há prog- seosas ou exsudato purulento no inferior
natismo da arcada superior. O atraso das criptas.
mental e os diversos distúrbios no desen- À palpação cervical notam-se linfade-
volvimento esquelético, principalmente nopatias.
tórax, são freqüentemente associados. Quanto ao tratamento clínico da amig-
Para o setor otológico, são encontrados, dalite crônica, as vacinas não desempe-
com freqüência, quadros de otites de re- nham efeito satisfatório, assim como a
petição (via ascendente da infecção da administração de gamaglobulina. Por
rinofaringe ao ouvido médio através da tu- outro lado, a antibioticoterapia não é
ba auditiva). Quadros de otite média crô- capaz de destruir os germes dos focos
nica do tipo secretora são também mui- infecciosos intra-amigdalianos, podendo
to freqüentes (disfunção da tuba auditi- inclusive desenvolver mecanismos de
va quanto à função equipressiva e de dre- resistência bacteriana. Em tais circuns-
nagem). tâncias, a indicação de amigdalectomia é
Esses quadros de otites de repetição ou perfeitamente lícita, pois o órgão já dei-
as otites secretoras acarretam comprome- xou de desempenhar a capacidade imu-
timento auditivo (disacusia de transmis- nitária, passando a receptáculo de infec-
são) em crianças que estão justamente ção crônica, agredindo o organismo inter-
na idade da aquisição da linguagem e es- mitentemente, com surtos de anginas ou
crita. com metástase infecciosa.
Podem propiciar ou manter os quadros
de rinites e/ou de sinusites.
O diagnóstico da hipertrofia das ade-
nóides será presumido pela história clí-
nica e pelos sinais físicos já assinalados.
Será confirmado pela radiografia de perfil
do cavum e pela fibroscopia de rinofaringe.
Amigdalite Crônica
É o processo inflamatório crônico das

amígdalas palatinas. Caracteriza-se pela
presença de crises de amigdalite aguda de
repetição (mais de quatro por ano) cons- Fig. 19.4 Hipertrofia de amígdalas.

272 CAPÍTULO 19
Indicações de Amigdalectomia Fenda palatina ou fenda submuco-
sa do palato duro. Recentemente, certas
As linhas básicas que nos orientam técnicas de faringoplastia para diminuir
para a indicação de amigdalectomia são: o espaço da rinofaringe e melhorar os efei-
tos da paralisia de palato mole, que im-
Indicações Absolutas pede o fechamento normal da rinofarin-
ge, exigem que seja feita adenoidectomia
Formação de cor pulmonale por prévia para possibilitar a faringoplastia.
obstrução crônica das vias aéreas (hipertro- Paralisias do véu do paladar, insufi-
fia acentuada das amígdalas ou adenóides), ciência velopalatina e palato mole curto.
com aumento de CO2 e redução de PCO2. Nestes casos a retirada das adenóides so-
Hipertrofia de amígdalas e/ou ade- mente estará indicada em doentes que se-
nóides associada a quadros de apnéia rão submetidos a faringoplastias para di-
noturna. minuição do espaço entre a faringe e a pa-
Hipertrofia das amígdalas palatinas, rede anterior da rinofaringe, com intuito de
a ponto de causar disfagia, com conse- melhorar a fonação e o refluxo alimentar.
qüente perda de peso e mal desenvolvi-
mento geral. Tratamento Cirúrgico
Indicações Relativas Nos casos com indicação de tratamento

cirúrgico, alguns cuidados devem ser
Episódios recorrentes de amigdali- tomados no pré-operatório, com a finali-
tes verificados pelo médico (mais de dade de minimizar os riscos cirúrgicos
quatro por ano), afastada previamente inerentes ao próprio ato. Assim, os pa-
imunodeficiência. cientes devem ser submetidos a exames
Hiperplasia amigdaliana permanente, clínico e laboratorial pré-operatórios. A
após mononucleose infecciosa, determi- avaliação clínica torna-se importante nos
nando obstrução das vias aéreas superiores. casos de certas patologias pulmonares,
História de febre reumática com cardíacas, endócrinas etc. A colaboração
dano cardíaco associado à amigdalite do clínico nestes casos é imprescindível,
crônica recorrente, com controle antibio- no sentido de orientar o cirurgião e/ou o
ticoterápico ineficiente. anestesista das condições clínicas destes
Passado de abscesso periamigda- pacientes. Os exames laboratoriais pré-
liano (raro na infância). operatórios consistem na avaliação hema-
tológica completa e na avaliação do coa-
Indicações de Adenoidectomia gulograma, os quais, apresentando-se al-
terados, deverão ser previamente corrigi-
Adenoidite crônica ou hipertrofia dos.
de adenóides associada a surtos de oti- Todos os pacientes deverão ser orien-
tes médias agudas recidivantes ou otites tados a fazer jejum completo de sólidos
médias crônicas secretoras. e líquidos por um período de no mínimo
Adenoidite crônica associada à otite seis horas que precedem a cirurgia.
média crônica supurativa, rinofaringite ou Quanto à anestesia, as crianças, deve-
sinusite de repetição. rão ser submetidas à cirurgia sob anes-
Hipertrofia adenoidiana causadora tesia geral, intubadas. Os adultos, depen-
de obstrução da via aérea no nível da rino- dendo das condições psicológicas e de
faringe. cooperação, poderão ser submetidos à
cirurgia sob anestesia local. Quando,
Contra-Indicações para a Cirurgia entretanto, estas condições não forem
das Amígdalas e/ou Adenóides favoráveis, a anestesia geral, também sob
intubação endotraqueal, deverá ser a in-
Discrasias sangüíneas, coagulopatias. dicada.

CAPÍTULO 19 273
A escolha da técnica cirúrgica a se
empregar depende do conhecimento,
habilidade e preferência do cirurgião.
Assim, em crianças, tanto a técnica de
Sluder-Ballenger quanto a técnica da dis-
secção poderão ser usadas.
A posição da criança para se realizar
a cirurgia pela técnica de Sluder-Ballenger
deverá ser a sentada e devidamente con-
tida. Na técnica da dissecção, a posição
será o decúbito dorsal, com leve dorsofle- A
xão da cabeça.
A técnica de Sluder-Ballenger consiste
na remoção das amígdalas pelo emprego
do aparelho de Sluder na amígdala e sua
posterior dissecção digital. Uma vez ten-
do-se removido as amígdalas, procede-se
a retirada das adenóides por meio de sua
curetagem, com a cureta de Lermoyez.
Tanto a loja amigdaliana quanto a região
da rinofaringe deverão ser revistas no
sentido de se certificar da ausência de B
restos de tecido linfático e de sangramen-
tos. Tecido amigdaliano ou adenoidiano Fig. 19.5A e B Adenóides e amígdalas após
retirada cirúrgica.
deverá ser removido. Sangramentos de-
verão ser estancados por meio de com-
pressão com gaze, cauterização bipolar ou Os cuidados pós-operatórios imedia-
sutura dos vasos. tos consistem na permanência no hospi-
A técnica da dissecção consiste na tal por um período de no mínimo seis
remoção das amígdalas por meio da sua
horas para a observação e assistência
apreensão, incisão do pilar anterior e
respiratória, de sangramentos anormais,
dissecção por planos, com o auxílio do
dor e vômitos. A alta hospitalar, via de
descolador aspirador.
regra, é dada após cerca de oito horas da
A remoção das adenóides é igualmente
cirurgia. Os cuidados pós-operatórios
realizada por curetagem com a cureta de
tardios visam: restabelecer a alimentação
Lermoyez (Fig. 19.5).
por meio de dietas inicialmente líquidas
Assim como na técnica de Sluder, na
técnica da dissecção os tempos da revisão e frias, posteriormente pastosas e sólidas;
não deverão ser esquecidos no sentido de tratar a dor com analgésicos; tratar as
retirar possíveis restos de tecido linfático hemorragias com anti-hemorrágicos ou
e de se estancarem possíveis hemorragias. mesmo revisões cirúrgicas. Durante um
Nos adultos, a técnica cirúrgica a se período de 10 dias, o cirurgião deverá ser
empregar deverá ser a da dissecção. Op- notificado do estado do paciente e de
tando-se por anestesia local, a posição do eventuais emergências quanto a sangra-
paciente deverá ser a dorsal, com eleva- mentos, os quais deverão ser prontamente
ção de decúbito. atendidos.

274 CAPÍTULO 19
CAPÍTULO
Tumores da Cavidade Oral

e Faringe
T UMORES DA C AVIDADE O RAL ber); angiokeratoma corporis difuso (do-

ença de Fabry); síndrome angio-ósteo-
Benignos hipertrófica (síndrome de Klipel-Trenau-
nay-Weber); e a discondroplasia com an-
Hemangioma e Linfangioma giomas cavernosos (síndrome de Maffuci).
Linfangiomas circunscritos, caracteri-
Os tumores vasculares benignos estão zados por vesículas profundas na face
entre as lesões mais comuns da mucosa ventral da língua ou na mucosa jugal,
oral. Os assim chamados angiomas são podem ser vistos, assemelhando-se à pele
malformações do desenvolvimento ou de um sapo.
lesões hematomatosas, mais que neopla- Algumas vezes, tanto vasos sangüíneos
sias verdadeiras. Geralmente são lesões quanto linfáticos estão presentes, e é
inócuas, mas ocasionalmente podem cau- difícil saber qual tecido é predominante.
sar complicações. Eles podem ser heman- As lesões podem ser localizadas ou difu-
giomas, linfangiomas ou hemangiolin- sas, envolvendo toda a estrutura, como
fangiomas, dependendo dos tipos de va- a língua, produzindo uma intensa macro-
sos que constituem o tumor. O hemangio- glossia. A maior parte do tumor pode ser
ma, por sua vez, pode ser classificado submucosa, com apenas algumas lesões
como capilar ou cavernoso. vasculares aparecendo na superfície.
Em várias síndromes, hemangiomas na O tratamento depende do crescimen-
cavidade oral são um achado não espe- to e da sintomatologia causada pelo tu-
cífico. Entre elas destacam-se a teleangi- mor. Algumas lesões desaparecem espon-
ectasia hemorrágica hereditária (síndro- taneamente. A injeção intralesional de cor-
me de Rendu-Osler-Weber); angiomatose ticosteróides ou a criocirurgia são os mé-
encefalofacial (síndrome de Sturge-We- todos mais efetivos e seguros.

CAPÍTULO 20 275
Higroma Cístico língua, e aparecem como nódulos de
consistência razoavelmente firme, que
É um tipo de linfangioma, resultando lembram outros tumores originários do
de uma malformação congênita, na qual tecido conjuntivo. O diagnóstico é con-
grandes espaços císticos, repletos de linfa, firmado pelo exame histopatológico. São
se desenvolvem no pescoço. Trata-se de benignos e a simples excisão é o tratamen-
patologia própria da primeira infância, to adequado.
que pode ser uni ou bilateral. Embora afete
em primeiro lugar o pescoço, pode esten- Granuloma Piogênico
der-se para cima, atingindo as parótidas,
soalho da boca, língua e mucosa jugal. É uma lesão extremamente comum da
Os cortes histológicos mostram um mucosa oral. As áreas mais atingidas são
cisto ou numerosos cistos cheios de lin- a gengiva, lábios, língua e mucosa jugal.
fa, revestidos por um delgado endotélio Parece ser uma resposta tecidual a vá-
plano, com quantidades variáveis de co- rios tipos de irritação e trauma. Clinica-
lágeno em suas paredes. mente, a lesão aparece como um tumor
Pelo fato de a lesão não ser encapsu- vermelho-vivo, elevado e, às vezes, pe-
lada, a retirada total é quase impossível. diculado. A superfície possui uma apa-
Entretanto, a excisão cirúrgica é o trata- rência granulomatosa e pode mostrar um
mento de escolha. exsudato branco ou amarelo; pode ero-
sar-se e sangrar.
Neurofibromatose Múltipla Histologicamente, a lesão consiste em
(Doença de Von Recklinghausen) uma massa circunscrita de tecido de gra-
nulação, recoberta por epitélio escamo-
Esta doença consiste de neurofibromas so estratificado. O tecido de granulação
múltiplos de pele e outros órgãos asso- é ricamente vascularizado, com prolife-
ciados, com discretas áreas de pigmenta- ração endotelial intensa. A superfície pode
ção melânica da superfície cutânea, co- estar intacta ou apresentar áreas de ero-
nhecidas como manchas café-com-leite. são recobertas por tecido necrótico, fibrina
A mucosa oral é comumente atingida, e e muitos leucócitos polimorfonucleares.
O tratamento é a excisão cirúrgica.
neurofibromas dos mais variados tama-
nhos podem ser vistos em toda a cavi-
Tumor Gravídico
dade bucal como manchas café-com-
leite. Entretanto, a língua e as mucosas
Durante a gravidez, especialmente ao
gengival e labial são os locais mais acome-
final do primeiro trimestre, um aumen-
tidos. to na vascularização associado a uma
resposta alterada a irritantes locais pro-
Neurilemona (Schwannoma) duz uma gengivite tumoral, o chamado
epulis gravídico. É um fator idêntico ao
É um tumor benigno originário das granuloma piogênico. Mesmo podendo
células de Schwann, aparecendo usual- haver regressão com a retirada do agen-
mente na idade adulta, e podendo afetar te irritante, a exérese está indicada nos
toda a cavidade oral, principalmente a casos em que o desconforto é maior.
língua. A lesão normalmente é séssil,
aparecendo como um nódulo endurecido. Granuloma Reparativo de Células
O tratamento consiste na excisão cirúr- Gigantes (Epulis de Células Gigantes)
gica.
Lesão rara de aspecto tumoral, cuja
Leiomioma localização habitual é a gengiva. A etio-
logia não é bem conhecida, mas é consi-
São tumores raros na cavidade oral. derada uma resposta anormal a agentes
Têm sido descritos principalmente na irritantes e trauma local.

276 CAPÍTULO 20
Clinicamente, é uma massa séssil ou
pediculada, que cresce da gengiva labial
ou bucal. Tem consistência firme e uma
coloração rósea. O crescimento excessi-
vo da lesão pode provocar má oclusão
dentária. É uma patologia de tecido mole
que raramente envolve o osso alveolar, en-
tretanto, em alguns casos há evidências
de reabsorção e expansão da lesão nesta
área.
Histologicamente, o tumor consiste de
um estroma fibroangiomatoso denso,
Fig. 20.1 Lipoma: localização atípica em dor-
permeado por células gigantes multinu-
so lingual.
cleadas do tipo corpo estranho. O estro-
ma pode estar intensamente vasculariza-
do, com capilares ingurgitados e prolife- Condiloma Acuminado
ração endotelial, ou estar fibrosado com
pouca vascularização. É uma lesão verrucosa epitelial de base
A terapia consiste na retirada cirúrgi- alargada, cuja etiologia também é viral,
ca completa com curetagem do osso al- e de localização mais comum na região
veolar, para evitar as freqüentes recidivas. anogenital, podendo atingir a mucosa oral.
As lesões são múltiplas e podem apare-
Lipoma cer por auto-inoculação ou contágio ve-
néreo. O tratamento de escolha é a exci-
Ainda que muito comum em outras são cirúrgica. Também é pouco freqüente.
localizações, o lipoma é uma neoplasia
rara na mucosa oral. Quando aparece, o Papiloma
faz principalmente na mucosa jugal na
forma de uma massa esbranquiçada, com É uma neoplasia epitelial benigna, de
limites bem definidos. Ele pode ser pe- incidência maior que a verruga vulgar e
diculado ou submucoso. A histopatolo- o condiloma acuminado. Não possui pre-
gia revela células adiposas normais, co- ferência de localização na mucosa bucal,
mumente dispostas em lóbulos. Possuem
atingindo lábios, palato, língua e úvula.
crescimento lento e o prognóstico é ex-
Clinicamente é pedunculado e com
celente após a excisão cirúrgica (Fig. 20.1).
formato de couve-flor, com coloração
esbranquiçada. No interior da cavidade
Benignos Epiteliais
oral é de consistência amolecida, e quan-
do em áreas expostas, como os lábios, é
Verruga Vulgar
áspero e escamoso.
A verruga vulgar possui etiologia vi- O tratamento é a exérese cirúrgica,
ral, com período de incubação que varia desde a sua base de implantação, para
de seis semanas a um ano. É caracteris- evitar recidivas. Ao contrário dos papi-
ticamente uma lesão cutânea, embora pos- lomas localizados em bexiga ou na mu-
sa se apresentar na mucosa oral, comu- cosa nasal (papiloma invertido), não so-
mente nos lábios e palato. fre transformação maligna.
Seu aspecto clínico é o de uma lesão
séssil e mole, com formato de couve-flor, Mucocele
medindo poucos milímetros de diâmetro.
Elas podem desaparecer espontanea- Lesão que se caracteriza por ser um
mente. O tratamento mais comum é a cau- cisto de retenção, que resulta da obstru-
terização com ácidos, criocirurgia ou exé- ção dos ductos das glândulas mucosas. A
rese. As recidivas são freqüentes. causa da obstrução na maioria dos casos

CAPÍTULO 20 277
é traumática ou infecciosa, com conse- Toro Palatino e Mandibular
qüente inflamação, fibrose e obliteração
do ducto original. Uma vez o canal secre- Toro são excrescências ósseas usual-
tor obstruído, persistindo a secreção mumente encontradas na linha média do
cosa pelos elementos acinares da glându- palato duro ou face interna da mandíbu-
la, há uma dilatação gradual de ácinos la. São malformações do desenvolvimento
e ductos dentro do tecido glandular. e representam exostoses, no geral inócuas.
Quanto mais fluido retido e submetido à Lesões até certo ponto comuns são en-
tensão, mais as lesões císticas microscó- contradas em 7% (Torus mandibularis) a
picas se tornam macroscópicas. Formam- 20% (Torus palatinus) da população.
se sacos cheios de fluido abaixo da su- O toro palatino pode variar de tama-
perfície mucosa, que gradualmente a ex- nho desde uma pequena protuberância a
pandem e aparecem como uma bolsa uma estrutura lobulada que recobre toda
a superfície do palato. A membrana muco-
flutuante da mucosa.
sa que o reveste é delicada, cobrindo toda
Os cistos ocorrem em qualquer área da
a elevação óssea. Entretanto, a mucosa
mucosa oral, porém são mais freqüente-
é muito sujeita a traumas e lesões erosi-
mente encontrados na superfície muco-
vas, que são freqüentes.
sa do lábio inferior. O cisto mucoso apa-
O toro mandibular tem tendência a ser
rece subitamente, como uma massa esfé- bilateral e a crescer nas áreas pré-mo-
rica, de coloração branca ou rósea trans- lares. A remoção cirúrgica está indicada
lúcida. A superfície é lisa. Geralmente é quando for sede de traumas constantes,
indolor. Após a sua ruptura, que é mui- ou se houver prejuízo ao uso de uma
to freqüente, ele pode desaparecer ou eventual prótese dentária.
recidivar (Fig. 20.2).
Rânula é um cisto de retenção das Tumores Malignos
glândulas sublinguais. Histologicamen-
te é semelhante às mucoceles de glândulas Carcinoma de Células Escamosas
salivares. Possui coloração caracteristi-
camente azulada ou vermelho-vinhoso. Em geral, 95% dos tumores malignos
De modo geral, conforme aumenta de da cavidade oral são carcinomas de cé-
volume, desloca a língua para um dos lulas escamosas. Esta é uma patologia
lados da cavidade oral, e sua superfí- grave, e a despeito do tratamento, que in-
cie assemelha-se à superfície ventral de clui cirurgia e/ou radioterapia, os índices
uma rã, daí o nome rânula. A rânula de mortalidade permanecem altos, pois
pode ser congênita. o diagnóstico é, via de regra, tardio.
O tratamento consiste na excisão ci- Há vários fatores predisponentes, como
rúrgica simples, seguida de marsupiali- hereditariedade, idade, atrofia e irritação
zação do saco mucoso. crônica da mucosa. O papel do tabagis-
mo, especialmente cigarros, é inegável no
desenvolvimento do câncer oral. Quan-
do a este hábito se associa o alcoolismo,
existe aumento considerável da incidên-
cia do câncer por uma ação sinérgica.
Devido à sua alta incidência e grande
variedade clínica, o carcinoma deve sem-
pre ser considerado no diagnóstico dife-
rencial das lesões orais. A biópsia deve
ser realizada, à menor suspeita, tantas
vezes quantas forem necessárias.
Não há quadro clínico característico
sendo a expressão morfológica clínica
Fig. 20.2 Mucocele do lábio inferior. mais comum uma úlcera endurecida. Mas,

278 CAPÍTULO 20
não são incomuns as variedades infiltra- gico mostra uma ordenada configuração
tivas e verrucosas (Fig. 20.3). de células epiteliais, arranjadas como es-
As metástases são comuns, principal- truturas ductais ou acinares. No tumor
mente regional (linfonodos cervicais), e bem diferenciado pode existir dificuldade
devem ser investigadas e tratadas junto para o diagnóstico de um verdadeiro tumor
com o tumor primário. maligno. A terapêutica de rotina é a exci-
são cirúrgica do tumor e dos linfonodos
Carcinoma Verrucoso regionais, na medida em que o adenocar-
cinoma é muito pouco radiossensível.
É uma variante do carcinoma de cé-
lulas escamosas. Trata-se de um tumor Melanoma Maligno
cujo aspecto clínico e verrucoso (couve-
flor), aparecendo em uma faixa etária por O melanoma maligno da mucosa oral
volta da quinta década. A etiologia prin- é extremamente raro. Ele pode se origi-
cipal está relacionada com o tabagismo e nar de um nevo preexistente ou surgir
o hábito de mascar fumo. Geralmente é in- sem história de lesão anterior. Sua ocor-
trabucal e um dos locais mais afetados é rência não está relacionada com nenhum
a crista alveolar. fator predisponente como o carcinoma de
Apesar de sua aparência e da exten- células escamosas. Qualquer região da
são acometida, o seu prognóstico é favo- boca pode ser atingida; o palato parece
rável, visto que seu crescimento se dá em ser o local mais comum. Precocemente,
superfície e não em profundidade. Rara- ele aparece como um nódulo indolor e
mente ocorre metástase. raso, de superfície lisa e vários graus de pig-
O tratamento é a retirada cirúrgica da mentação. Há ulceração, principalmente
lesão, já que este é um tipo de tumor em áreas sujeitas a traumas. O prognós-
pouco radiossensível. tico depende da invasividade e extensão
da lesão. O diagnóstico precoce acompa-
Adenocarcinoma nhado de excisão apropriada associada a
radio e/ou quimioterapia é a terapêutica
Embora seja um tipo de câncer menos ideal, embora de resultado muito pobre,
freqüente na cavidade oral, origina-se das devido às metástases regionais e a distân-
glândulas mucosas e salivares da cavidade cia serem precoces e muito freqüentes.
oral. Geralmente são tumores recobertos por
mucosa normal e lisa, mas podem apresen- T UMORES DA FARINGE
tar ulcerações. A extensão direta para a
superfície óssea adjacente é comum, e as Tumores Benignos da Faringe
metástases a distância são tardias. O prog-
nóstico é melhor que o do carcinoma de Papilomas
células escamosas. O exame histopatoló-
São tumores de origem epitelial de as-
pecto digitiforme pediculado, cujos locais
de aparecimento mais freqüente são o arco
palatino, úvula e amígdalas, podendo ain-
da ocorrer nas paredes da faringe. São de
coloração semelhante à da mucosa nor-
mal ou pouco mais pálidos. Seu cresci-
mento é geralmente lento, podendo ha-
ver multiplicidade das lesões. Não apre-
sentam características pré-neoplásicas.
O tratamento dos papilomas da farin-
ge consiste na excisão cirúrgica dos mes-
Fig. 20.3 Carcinoma verrucoso da língua. mos, devendo-se tomar o cuidado de, em

CAPÍTULO 20 279
conjunto com a lesão, ressecar pequena na faringe, sendo geralmente originários
porção da mucosa normal onde ele está im- do IX e X nervos cranianos.
plantado, para que se evitem as recidivas. A abordagem cirúrgica e a ressecabi-
lidade destes tumores devem levar em
Adenoma Pleomórfico conta a localização e o tamanho dos
mesmos. Deve-se observar que estes tu-
Os adenomas pleomórficos, ou tumo- mores podem ocorrer em casos de molés-
res mistos, são tumores derivados das tia de Von Recklinghausen.
glândulas salivares, que se caracterizam
pelo envolvimento, tanto do tecido epi- Lipomas
telial quanto do tecido de suporte destas
glândulas. Sua maior ocorrência é nas pa- São tumores que também aparecem
rótidas, porém podem ter origem nas como submucosos, podendo às vezes ter
outras glândulas salivares maiores ou em crescimento rápido. O tratamento consiste
glândulas menores. São tumores de cresci- na ressecção cirúrgica por via intra-oral
mento lento e não costumam dar sinto- ou extra-oral (Fig. 20.4).
mas, a não ser pelo volume que ocupam.
O tratamento dos tumores mistos con- Tumores Malignos da Faringe
siste na remoção cirúrgica dos mesmos,
que deve abranger a cápsula do tumor, O quadro clínico dos pacientes porta-
pois, em caso contrário, o índice de re-
dores de tumores malignos da laringe
cidiva é muito alto.
geralmente é o de dor de garganta, prin-
cipalmente o de odinofagia, o que faz com
Hemangiomas
que nos quadros mais adiantados o pa-
ciente não consiga se alimentar e, por
Os hemangiomas capilares ou caver-
vezes, nem mesmo engolir a saliva. Muito
nosos são tumores de origem vascular que
freqüentemente, quando o paciente pro-
podem ter crescimento lento e por vezes
cura a ajuda médica, metástases cervicais
até estacionar seu crescimento, após um
já são palpáveis e até visíveis. O exame
certo ponto. O paciente portador do he-
físico mostra lesões vegetantes ou ulce-
mangioma de laringe pode queixar-se
apenas de uma lesão vinhosa crescendo, radas nas amígdalas, papilares ou pare-
ou de episódios de sangramento, que de posterior da faringe. A laringoscopia
podem ser freqüentes, de pequena inten- indireta pode mostrar lesão em hipofarin-
sidade ou até abundantes. ge ou, por vezes, acúmulos de secreção
No tratamento das lesões pequenas que podem esconder lesões ulceradas de
pode-se fazer a ressecção cirúrgica da seio piriforme e valécula. O exame endos-
lesão ou promover a esclerose da mesma cópico da hipofaringe deve ser rotina
através da injeção de substâncias escle-
rosantes, como a glicose e o etamolim. As
lesões maiores exigem a avaliação atra-
vés de arteriografia e/ou flebografia (con-
vencional ou digital) podendo-se, já no
ato do exame, realizar a embolização dos
vasos do hemangioma. Esta embolização
pode ser a forma principal de tratamen-
to, ou preceder a cirurgia, visando redu-
zir o tumor e tornando o ato cirúrgico
mais simples e seguro.
Schwannomas e Neurofibromas
Fig. 20.4 Carcinoma de células escamosas do
Aparecem como tumores submucosos lábio inferior.

280 CAPÍTULO 20
nestes pacientes, pois além de permitir graduação dos tumores devem ser segui-
o diagnóstico e ser fundamental para o es- das as seguintes regras da UICC (União
tadiamento das lesões, permite que de ma- Internacional de Controle do Câncer). As
neira simples e rápida sejam feitas bióp- regras descritas só são aplicáveis aos casos
sias em áreas consideradas de difícil acesso. de carcinomas.
Histologicamente, os tumores malignos
da faringe são, na sua grande maioria, os GRADUAÇÃO H ISTOPATOLÓGICA (G)
carcinomas epidermóides ou espinocelu-
lares com seus vários tipos de diferencia- É feita tendo por base o grau de dife-
ção. Ainda dentro da linhagem dos carci- renciação do tumor.
nomas, podemos ter os adenocarcinomas As categorias são as seguintes:
e o carcinoma mucoepidermóide. Na oro- G1 Bem diferenciado
faringe podem aparecer os linfomas (prin- G2 Moderadamente diferenciado
cipalmente nas amígdalas) e os adenocarci- G3 Pouco diferenciado
nomas (palato e parede posterior da larin- G4 Indiferenciado
ge). Mais raramente, podemos ter tumores Correspondem respectivamente a até
como os sarcomas (rabdomiossarcomas) 25%, de 25% a 50%, de 50% a 75% e mais
e melanomas. Atualmente são vistos cada de 75% de células indiferenciadas no tumor.
vez mais freqüentemente os sarcomas de
Kaposi nos pacientes portadores de sín- CLASSIFICAÇÃO C LÍNICA (TNM)
drome de imunodeficiência adquirida. Nes-
tes pacientes os carcinomas da faringe têm Baseia-se na avaliação clínica, diagnós-
aparecido com freqüência cinco vezes su- tico por imagem e endoscopia dos seguin-
perior à observada na população normal. tes pontos:
A idade de aparecimento dos tumores T Tumor primário. Classificação
varia de acordo com seu tipo histopato- separada para os tumores de oro e hipofa-
lógico, e na grande maioria, os carcino- ringe (ver adiante).
mas, aparecem entre a quinta e a sexta N Linfonodos da região. É a mes-
décadas de vida. Nos pacientes com Aids ma para os os tumores da cabeça e pes-
os carcinomas aparecem mais precoce- coço, à exceção dos tumores da tireóide,
mente (terceira e quarta décadas de vida). sendo:
Os tumores de linhagem têm seu apare- Nx Quando os linfonodos não pu-
cimento mais cedo (segunda e terceira dé- deram ser avaliados;
cadas) e os sarcomas aparecem ainda mais No Ausência de comprometimento
cedo (nas crianças). de linfonodos regionais;
O predomínio em relação ao sexo é N1 Metástase em linfonodo único
evidente nos carcinomas, que ocorrem em homolateral <3cm;
mais de 80% dos casos em indivíduos do N2 Metástase em linfonodo único
sexo masculino. A exceção a esta regra se homolateral entre 3 e 6cm; ou metásta-
faz no carcinoma da região pós-cricóide ses em linfonodos múltiplos uni ou bi-
(boca do esôfago), onde predominam as laterais > 6cm;
mulheres (dois terços). N2a Metástase em linfonodo único
O tabagismo e o alcoolismo são fato- homolateral entre 3 e 6cm;
res de extrema importância na gênese dos N2b Metástases em linfonodos ho-
carcinomas dessa região, sendo pouco molaterais múltiplos < 6cm;
freqüente que o portador de câncer de N2c Metástases em linfonodos con-
faringe não fume e/ou beba. tra ou bilaterais < 6cm;
N3 Metástase em linfonodo > 6cm;
Graduação Histopatológica, M Metástases a distância. Válida para
Classificação Clínica e Estadiamento todos os tumores de cabeça e pescoço;
Mx Presença de metástase a distân-
Para o estadiamento, classificação e cia não pode ser avaliada;

CAPÍTULO 20 281
Mo Ausência de metástase a dis- TRATAMENTO
tância;
M1 Presença de metástase a distân- O tratamento deve observar alguns
cia. Deve ser especificada a localização. Ex. critérios, tais como a ressecabilidade do
M1 PUL (pulmonar), M 1 HEP (hepática); tumor, a qualidade de sobrevida do pa-
T Tumor primário da orofaringe. ciente e as condições clínicas do mesmo.
Segue os seguintes critérios de tamanho Deve-se lembrar que grande parte desses
e invasão: pacientes são fumantes importantes e
Tx Tumor primário não pode ser grandes consumidores de bebidas alcoó-
avaliado; licas, e em conseqüência, freqüentemente,
To Não há evidência de tumor pri- são pulmonares crônicos e/ou hepatopa-
mário; tas. Seu estado nutricional está muitas ve-
Tis Carcinoma in situ; zes comprometido, quer pela dificuldade
T1 Tumor menor do que 2cm; de deglutição, quer pelo hábito alimen-
T2 Tumor entre 2 e 4cm; tar prejudicado pelo alcoolismo.
T3 Tumor maior do que 4cm; A ressecção cirúrgica deve ser a alter-
T4 Tumor que invade estruturas nativa de escolha quando for possível a
adjacentes. remoção total do tumor e as condições
T Tumor primário da hipofaringe.
clínicas do paciente assim o permitirem.
O critério utilizado para a classificação
Ressecções parciais ficam indicadas, como
dos tumores da hipofaringe é baseado nas
paliativo para a melhora da qualidade de
regiões da hipofaringe:
sobrevida do paciente.
I Junção faringoesofagiana;
O tratamento cirúrgico pode ser des-
II Seio piriforme;
de a simples excisão do tumor até cirur-
III Parede posterior da faringe.
A classificação é a que se segue: gias extremamente complexas, como as
Tx Tumor primário não pode ser faringolaringectomias com reconstrução
avaliado; da via digestiva. Pode-se complementar
To Não há evidência de tumor; o tratamento cirúrgico com a remoção dos
Tis Carcinoma in situ; linfonodos cervicais pelos esvaziamentos
T1 Tumor de uma só região da hi- conservadores ou radicais, uni ou bilate-
pofaringe; rais, de acordo com o possível compro-
T2 Tumor de mais de uma região metimento desses linfonodos.
da hipofaringe sem fixação da laringe; A radioterapia tem papel de fundamen-
T3 Tumor de mais de uma região tal importância no tratamento dos tumores
da hipofaringe com fixação da laringe; da faringe, podendo ser utilizada isola-
T4 Tumor que invade estruturas damente ou combinada com a cirurgia. As
adjacentes, tais como cartilagens da larin- doses habitualmente aplicadas variam de
ge ou partes moles do pescoço. 5.000 a 7.000rads, abrangendo o tumor
Grupamento por estádios. Segundo os primário ou o leito cirúrgico e as áreas
critérios da União Internacional Contra de drenagem linfática da região.
o Câncer, a classificação por estádios é a A quimioterapia, que durante muito
que se segue: tempo foi considerada como ineficiente
nos carcinomas desta região, assume hoje
Estádio 0 Tis No Mo
papel importante no tratamento dos tu-
Estádio I T1 No Mo
Estádio II T2 No Mo mores da faringe, principalmente quan-
Estádio III T3 No Mo do combinada à radioterapia. Nos tumo-
T1 N1T Mo res de origem linfática a quimioterapia
T2 N1 Mo assume papel de fundamental importân-
T3 N1 Mo
Estádio IV T4 No, N1 Mo cia, principalmente quando estes tumo-
Qualquer T N2, N3 Mo res já comprometeram outras regiões do
Qualquer T Qualquer N M1 organismo.

282 CAPÍTULO 20
Prognóstico pequena nos carcinomas e sarcomas da
região, salvo nos casos de diagnóstico
A sobrevida após cinco anos é muito precoce.

CAPÍTULO 20 283
284 CAPÍTULO 20
PARTE
5
A Laringe
CAPÍTULO 21 285
286 CAPÍTULO 21
CAPÍTULO
Embriologia, Anatomia
e Fisiologia da Laringe
O desenvolvimento embriológico da articulam com a face lateral da cartilagem

laringe e a relação embriológica das es- cricóide. A cartilagem tireóide se une ao
truturas laríngeas com a formação da boca osso hióide pela membrana tireoióidea
e da faringe foram discutidos no Capítu- que apresenta na sua porção mediana o
lo 17. ligamento tireoióideo mediano, e lateral-
mente os ligamentos tireoióideos laterais
A NATOMIA que unem os cornos superiores com os cor-
nos maiores do osso hióide. Nessa mem-
Laringe brana encontramos um forame por onde
passam o nervo laríngeo superior e os
A laringe é um órgão envolvido na vasos laríngeos superiores, bilateralmente.
respiração, deglutição e fonação, situado Cartilagem cricóide: é uma cartila-
na região cervical anterior, logo acima da gem única em forma de anel que se adapta
traquéia. Tem esqueleto cartilaginoso à traquéia, sendo mais estreita na porção
sustentado por ligamentos e membranas anterior e mais alta na porção posterior.
fibroelásticas, apresentando musculatura Ela se une à cartilagem tireóide pela mem-
intrínseca e extrínseca. Apresenta nove brana e articulação cricotireóideas. Apre-
cartilagens: senta duas faces articulares de cada lado.
Cartilagem tireóide: é a maior das Na face lateral a articulação cricotireói-
cartilagens, mediana, e única. Apresen- dea (com corno inferior da tireóide) e no
ta duas lâminas fundidas na linha média bordo póstero-superior a cricoaritenóidea
formando a proeminência laríngea; essa com aritenóides.
fusão não é completa, pois apresenta as Cartilagem epiglote: tem a forma de
incisuras tireóideas inferior e superior. folha, está situada na região superior e
Lateralmente apresenta dois cornos su- mediana da laringe, no interior da carti-
periores e dois inferiores; os inferiores se lagem tireóide, prendendo-se na sua face
CAPÍTULO 21 287
interna e mediana através do ligamento
tireoepiglótico.
Cartilagens aritenóides: são duas
pequenas cartilagens em forma de pirâ-
mide que se articulam no bordo póstero-
superior da cartilagem cricóide e possuem
uma apófise vocal e outra muscular. Es-
tão conectadas à cartilagem epiglote pe-
los ligamentos ariepiglóticos e à cartila-
gem tireóide pelos ligamentos tireoarite-
nóideos, também conhecido como ligamen-
tos vocal e ventricular. Entre o ligamento
vocal e a borda superior da cartilagem cri-
cóide existe a membrana triangular ou
conus elástico. Entre o ligamento ventri-
cular e o ariepiglótico existe a membra-
na quadrangular.
Cartilagens corniculadas e cuneifor-
mes: são em número de quatro e se lo-
calizam superiormente às cartilagens
aritenóides como um prolongamento su-
perior. Fig. 21.1 Musculatura intrínseca da laringe (visão
posterior). 1 músculo ariepiglótico. 2 músculo
interaritenóideo (porção oblíqua). 3 músculo inte-
A musculatura é dividida em intrín-
raritenóideo (porção transversa) 4 músculo cricoari-
seca e extrínseca: tenóideo posterior (Modificado de Freche e Cornec).
Musculatura intrínseca tem origem
e inserção na própria laringe e é consti-
tuída pelos seguintes músculos (Fig. 21.1): posteriores. Os cricotireóideos aumentam
Cricoaritenóideo lateral (par): da a tensão das pregas vocais.
borda superior lateral da cartilagem cri- Musculatura extrínseca ou acessória,
cóide até o processo muscular da arite- que inclui músculos envolvidos na ele-
nóide. vação e depressão da laringe, e aqueles
Cricoaritenóideo posterior (par): da que se originam de estruturas cervicais
face posterior da cartilagem cricóide até e se inserem na laringe.
o processo muscular da aritenóide. Músculos supra-hióideos (elevam a
Interaritenóideo (único): da face laringe): digástrico, genio-hióideo, estilo-
posterior da aritenóide até o mesmo lo- hióideo, estilofaríngeo e tireo-hióideo.
cal da aritenóide oposta. Músculos infra-hióideos (abaixam
Tireoaritenóideo (par): forma a prega a laringe): esternotireóideo, esterno-hiói-
vocal e se insere na cartilagem tireóide deo, omo-hióideo.
e no processo vocal da cartilagem arite- Músculos da faringe: constritor in-
nóide. Sua porção medial é chamada de ferior da faringe, que pode ser dividido
músculo vocal. nos músculos tireofaríngeo (origina-se na
Cricotireóideo (par): da superfície rafe mediana da faringe e se insere na borda
anterolateral da cartilagem cricóide até a posterior e lateral da cartilagem tireóide)
borda inferior da cartilagem tireóide. e cricofaríngeo (origina-se na rafe media-
na e se insere na cartilagem cricóide). Am-
Os músculos adutores (aproximam as bos atuam estreitando a luz da faringe.
pregas vocais) são: os cricoaritenóideos
laterais, os interaritenóideos e o múscu- Para melhor estudarmos a anatomia
lo tireoaritenóideo. Os músculos que fa- interna da laringe podemos dividi-la em
zem abdução são os cricoaritenóideos três andares:
288 CAPÍTULO 21
Supraglote: compreendida entre a Estrutura da Prega Vocal
borda superior da epiglote, pregas arie-
piglóticas e cartilagens aritenóides e o A prega vocal é constituída por ele-
bordo superior das pregas vocais. Essa mentos que lhe conferem uma estrutura
cavidade assim delimitada é chamada ves- dupla: um corpo e uma cobertura.
tíbulo laríngeo. As bandas ventriculares O corpo é formado pelo músculo e
ou falsas pregas vocais são pregas mucosas ligamento vocal, que são estruturas que
que apresentam no seu interior os liga- podem ser consideradas rígidas no mo-
mentos ventriculares. Têm função de pro- mento da fonação, tanto pela adução e
teção durante a deglutição, não interfe- tensionamento das pregas vocais (gerada
rindo na fonação. Entre as pregas vesti- pela contração dos músculos intrínsecos)
bulares e as vocais existe uma depressão como pela contração do próprio múscu-
denominada de ventrículo de Morgani. lo vocal.
Glote: é o espaço delimitado entre os A cobertura é a mucosa da prega vo-
bordos superior e inferior das pregas vocais. cal, formada pelo epitélio e pela lâmina
Infraglote: é a porção mais inferior própria. Como são frouxamente conecta-
da laringe, situada abaixo das pregas vo- dos ao ligamento e músculo vocal, apre-
cais (Fig. 21.2). sentam grande mobilidade e elasticidade.
Desta forma, embora o corpo seja uma
A mucosa laríngea é constituída por estrutura rígida, temos uma cobertura
epitélio pseudo-estratificado cilíndrico extremamente móvel, capaz de vibrar sob
ciliado, com exceção das pregas vocais, ação do fluxo aéreo expiratório.
que apresentam epitélio estratificado Seu aporte vascular é feito por três
pavimentoso, também encontrado na face pedículos: artéria laríngea superior e la-
posterior da epiglote e anterior das ari- ríngea ântero-inferior, ramos da tireóidea
tenóides. superior, e artéria laríngea póstero-inferior,
ramo da tireóidea inferior. A drenagem
linfática na supraglote é particularmen-
te rica, decaindo em quantidade na infra-
glote e praticamente inexistindo na glote.
A inervação motora da laringe é ma-
téria até hoje não muito bem determina-
da. Apesar de a inervação ser feita por
ramos do nervo vago existe uma contro-
vérsia questionando-se se a inervação é
direta das fibras do nervo vago ou atra-
vés de fibras incorporadas ao vago pelo
ramo interno do nervo espinhal. Porém,
a distribuição periférica, importante na
anatomia cirúrgica do pescoço, se dá desta
forma:
O nervo laríngeo inferior ou recorrente
(ramo do nervo vago) inerva todos os
músculos intrínsecos da laringe, exceto
o cricotireóideo, que é inervado pelo la-
Fig. 21.2 A Região supraglótica. 1 face la- ríngeo superior. O nervo recorrente tem
ríngea da epiglote; 2 prega ariepiglótica; 3 anatomia diversa em relação ao lado es-
ligamento ventricular; 4 banda ventricular; 5 querdo e direito. O direito origina-se no
ventrículo laríngeo. B Região glótica; 6 prega nervo vago, contorna a artéria subclávi-
vocal; 7 ligamento vocal; 8 músculo tireoa-
ritenóideo (vocal). C Região infraglótica; 9
ca, dirige-se paralelamente à cúpula pleu-
membrana cricotireóidea; 10 cartilagem cricóide; ral e curva-se superiormente para retor-
11 traquéia (Modificado de Freche e Cornec). nar ao pescoço e atingir a laringe. O es-
CAPÍTULO 21 289
querdo, após originar-se no vago, contorna Trígono anterior: é delimitado pelo
o arco aórtico e se dirige superiormente bordo inferior da mandíbula, linha me-
em direção ao pescoço, até atingir a la- diana do pescoço e bordo anterior do
ringe. O conhecimento desta distribuição esternocleidomastóideo. Nesse trígono
é essencial em cirurgia, e no diagnóstico encontramos diversas estruturas impor-
diferencial das paralisias laríngeas. tantes:
O nervo laríngeo superior, após origi- glândula submandibular: parcial-
nar-se no nervo vago, divide-se nos ramos mente encontrada abaixo da mandíbula;
interno e externo. O ramo externo é motor, glândula parótida: sua porção infe-
e inerva o músculo cricotireóideo. rior é parcialmente encontrada na região
Quanto à inervação sensitiva, o ramo cervical;
interno do laríngeo superior, que pene- artéria carótida comum, divide-se
tra na laringe através da membrana tireo- no nível da quarta vértebra cervical, em
hióidea, é responsável pela sensibilida- interna e externa. A carótida interna não
de da mucosa até as bandas ventriculares, emite ramos no pescoço, apresenta uma
sendo o restante inervado pelo nervo re- dilatação em sua inferior chamada seio
corrente. carotídeo. A carótida externa encontra-se
A laringe é um órgão relacionado com em posição anteromedial à carótida inter-
as estruturas do pescoço, e para a com- na, tornando-se póstero-lateral à medida
preensão global da região devemos conhe- que progride em sentido cranial. Nesse
cer as bases da anatomia cervical. trajeto emite os seguintes ramos:
tireóidea superior
Pescoço lingual
facial
Costuma-se dividir o pescoço em duas occipital
regiões, denominadas trígonos anterior e auricular posterior
posterior (Fig. 21.3). São separados pelo faríngea ascendente
músculo esternocleidomastóideo, que tem temporal superficial
sua origem na clavícula e esterno, indo maxilar
se inserir no processo mastóideo. Esses veia jugular externa: sua porção
músculos, conjuntamente, fazem a flexão superior está no trígono anterior, e quando
da cabeça, enquanto isoladamente têm cruza o músculo esternocleidomastóideo
a função de lateralização e rotação da ganha o trígono posterior;
mesma. veia jugular anterior: nasce da con-
Trígono posterior (ou lateral): é de- fluência de veias contidas na região su-
limitado pelo bordo anterior do trapézio, pra-hióidea, desce próxima aos músculos
bordo posterior do esternocleidomastóideo infra-hióideos comunicando-se entre si
e clavícula. Nessa região encontra-se: através do arco venoso jugular, terminan-
nervo acessório: responsável pela do assim na veia jugular externa ou veia
inervação dos músculos trapézio, ester- subclávia;
nocleidomastóideo e ventre posterior do veia jugular interna: essa veia é a
digástrico; continuação do seio sigmóide, drena o
plexo cervical superficial: envolvi- encéfalo, face e pescoço. É acompanha-
do na inervação sensitiva do pescoço. da pelas carótidas interna e comum me-
plexo braquial: formado pelos ra- dialmente;
mos ventrais dos nervos cervicais C5, C6, nervo glossofaríngeo: é responsável
C7 e C8; pela inervação sensitiva da língua e farin-
vasos subclávios: dentre seus ramos, ge, motora do músculo estilofaríngeo e
o de maior importância no pescoço é a também apresenta ramos para a parótida.
artéria tireóidea inferior, que por sua vez Apresenta trajeto entre a artéria carótida
origina a artéria laríngea inferior, e a veia interna e veia jugular interna, destacan-
jugular externa. do-se os seguintes ramos principais:
290 CAPÍTULO 21
nervo timpânico fibras cervicais que acompanham o hipo-
ramo faríngeo glosso (alça do hipoglosso). Agem conjun-
ramos linguais tamente para abaixar a laringe, o osso
nervo vago: é basicamente aferen- hióide e o assoalho da boca.
te, apresentando trajeto no interior da
bainha carotídea, entre as artérias caró- Fáscias Cervicais
tida interna e comum e veia jugular in-
terna. Seus ramos de maior importância As fáscias cervicais facilitam o desli-
no pescoço são: zamento das diversas estruturas umas
ramo auricular sobre as outras, permitindo os movimen-
ramos faríngeos tos cervicais e a deglutição (Fig. 21.4).
nervo laríngeo superior fáscia superficial: está localizada logo
nervo laríngeo inferior (recorrente) abaixo da pele, envolvendo o músculo
nervo hipoglosso: cruza a artéria platisma;
carótida interna, veia jugular interna e fáscia profunda: é dividida em três
nervo vago. Tem a função da inervação camadas:
motora da língua; externa (ou superficial): situa-se logo
nervo frênico: é formado pela jun- abaixo do platisma, revestindo todas as
ção das raízes dos nervos C4 e C5. Tem estruturas do pescoço como um colar.
trajeto descendente, sendo coberto pela Delamina-se para envolver cada um dos
veia jugular interna e esternomastóideo, músculos cervicais;
abaixo da camada interna da fáscia cer- média: engloba as estruturas vis-
vical profunda. Inerva o diafragma e se- cerais;
rosas do tórax e abdome. interna (ou profunda): circunda os
músculos profundos do pescoço e vérte-
Músculos Infra-Hióideos bras cervicais.
Situados anteriormente à laringe, tra- Estruturas Viscerais

quéia e tireóide. São em número de qua-
tro: esternoióideo, omoióideo, esternoti- Esôfago cervical: encontra-se discre-
reóideo e tireoióideo. São inervados por tamente deslocado para a esquerda, rela-
Fig. 21.4 Fáscia cervical profunda. 1 cama-

Fig. 21.3 Trígonos do pescoço. 1 trígono da externa (ou superficial); 2 camada média; 3
anterior; 2 trígono posterior (ou lateral) (Modi- camada interna (ou profunda); 4 bainha
ficado de Ronan ORahilly). carotídea (Modificado de Daniel O. Graney).
CAPÍTULO 21 291
cionando-se anteriormente com a traquéia profundos, ou indiretamente através de
e nervos laríngeos recorrentes, posterior- uma cadeia de linfonodos superficiais. Os
mente com a coluna vertebral e lateralmen- linfonodos superficiais estão localizados
te com as artérias carótidas, veias jugu- ao longo da veia jugular externa e da veia
lares e glândula tireóide. jugular anterior. Os linfonodos profundos
Traquéia: é recoberta na sua porção são divididos em vários grupos:
anterior pelo istmo da glândula tireóide retrofaríngeos
(no nível do segundo, terceiro e quarto submandibulares e submentonianos
anéis), pelas veias tireóideas inferiores, jugulares superiores (jugulodigástricos)
artéria tireóidea ímã, arco venoso jugu- jugulares médios
lar e músculos infra-hióideos (Fig. 21.5). jugulares inferiores
Tireóide: possui dois lóbulos ligados espinais acessórios
entre si por um istmo. Possui uma cáp- paratraqueais e pré-traqueais
sula fibrosa aderente e juntamente com
traquéia e esôfago é envolvida pela cama- FISIOLOGIA
da média da fáscia cervical profunda. Na
sua superfície posterior podemos encontrar A laringe apresenta quatro funções
de duas a seis glândulas paratireóides. básicas, que são a proteção das vias aé-
reas inferiores, a fonação, a respiração e
Drenagem Linfática a fixação da caixa torácica.
Embora a respiração seja uma função
Todos os tecidos da cabeça e pescoço essencial da laringe, filogeneticamente,
drenam diretamente para os linfonodos sua principal função é a proteção das vias
aéreas inferiores. A fonação é uma fun-
ção adaptativa, que se desenvolveu pos-
teriormente.
Quando há a deglutição dos alimen-
tos, a laringe se fecha para que líquidos
ou sólidos não se encaminhem para a
traquéia. Para este mecanismo contribuem
as pregas vocais, as bandas ventriculares,
a epiglote e as cartilagens aritenóideas.
Através de um reflexo gerado pela via
aferente do nervo glossofaríngeo (IX) que
inerva a parede posterior da faringe, a
base da língua e os pilares amigdalianos,
a respiração cessa imediatamente quan-
do os alimentos tocam essas regiões.
Quando há passagem de alimentos para
a traquéia é imediatamente desencadea-
do o reflexo da tosse, com a finalidade
de removê-los.
A laringe tem importante participação
no reflexo tussígeno, pois ao desenca-
Fig. 21.5 1 músculo trapézio; 2 músculo
esplênico; 3 músculo levantador da escápula;
dear o reflexo ela se abre para permitir uma
4 músculos eretores espinais; 5 músculo es- rápida inspiração de ar, para em seguida
caleno póstero-medial; 6 músculo escaleno se fechar, levando a um grande aumento
anterior; 7 músculo esternocleidomastóideo; 8 da pressão intratorácica, que ao atingir seu
glândula tireóide; 9 traquéia; 10 esôfago; 11 ápice faz com que haja uma rápida aber-
artéria carótida comum; 12 veia jugular in-
terna; 13 nervo vago; 14 plexo cervical; 15
tura da laringe, fazendo com que o ar
nervo espinal acessório (Modificado de Daniel escape de maneira explosiva para expe-
O. Graney). lir o elemento estranho.
292 CAPÍTULO 21
No soluço há uma participação simi- A vibração das pregas vocais ocorre
lar no que diz respeito à fase inspirató- pela combinação desses fatores e even-
ria, seguido de um brusco fechamento das tos. Inicialmente o indivíduo inspira, re-
pregas vocais, produzindo um som carac- tendo ar dentro dos pulmões. Em segui-
terístico. da, aproxima as pregas vocais da linha
No ato de bocejar há uma rápida ina- mediana (pregas aduzidas). Inicia então
lação de ar, com abertura total das pre- a expiração, criando um fluxo aéreo que
gas vocais, que ficam abduzidas e permi- encontra a resistência das pregas vocais
tem toda a passagem de ar possível. aduzidas (resistência glótica), resultando
A fonação é caracterizada pela emis- em um aumento da pressão subglótica.
são sonora. Os sons são produzidos por Quando essa pressão vence a resistência
vibração das pregas vocais e são ampli- glótica, cria um fluxo de ar de alta velo-
ficados e modificados produzindo a voz cidade através das pregas vocais. Dois
pelas câmaras ressonadoras da boca, fa- mecanismos então ocorrem: existe queda
ringe, nariz e tórax. A voz é então modi- da pressão subglótica e a criação de uma
ficada pela ação da faringe, língua, lábios região de baixa pressão na glote. Devido
e estruturas correlatas sendo produzida à força elástica das pregas vocais e ao
a fala. efeito de Bernoulli, que aspira essa mu-
cosa móvel (cobertura), ocorre a aproxi-
Mecanismo de produção da voz mação da mucosa de ambas pregas vocais
na linha mediana, fechando totalmente a
A voz é produzida pela vibração da glote. Nesse momento é interrompido o
mucosa das pregas vocais. Para que isso fluxo aéreo com conseqüente aumento
ocorra é necessário que exista seu posi- da pressão subglótica. Quando essa pres-
cionamento na linha mediana, mobilidade são vence a resistência glótica, desloca la-
teralmente a mucosa das pregas vocais,
da sua mucosa e um fluxo de ar através
reiniciando o fluxo aéreo de alta veloci-
delas. O movimento exalatório dos órgãos
dade, que resulta na reaproximação des-
respiratórios fornece esse fluxo de ar.
sa mucosa novamente. Esse mecanismo
Para que ocorra vibração das pregas
ocorre sucessivamente, cerca de 100 a 250
vocais deve existir duas forças antagôni-
vezes por segundo, gerando um som cha-
cas agindo alternadamente: essas forças
mado de voz.
são de abertura (pressão subglótica) e de O som produzido na glote é transfor-
fechamento (elasticidade da prega vocal mado em voz através do efeito de resso-
e efeito Bernoulli). De acordo com a teo- nância do trato vocal. A intensidade da
ria de Bernoulli, quando existe a passa- voz é aumentada normalmente por um au-
gem de um fluxo aéreo de alta velocida- mento da pressão subglótica (esforço expi-
de através das pregas vocais na linha ratório) associado com o fechamento mais
mediana (aduzidas), cria-se uma região de intenso da glote. O tom da voz pode ser
baixa pressão que aspira a mucosa das mes- elevado (voz mais aguda) principalmente
mas. Quanto mais móvel for a mucosa, pelo aumento da tensão das pregas vocais.
maior o papel do efeito Bernoulli no fe- A fixação da caixa torácica é auxilia-
chamento da glote durante o ciclo vida pelo fechamento da laringe, de modo
bratório. a prender o ar na árvore traqueobrônquica
A estrutura histológica da prega vocal e aumentar sua pressão com a contração
humana favorece sua vibração, pois é dos músculos abdominais e torácicos. Esta
constituída por uma estrutura de corpo- pressão é importante em funções fisioló-
cobertura. O corpo, representado pelo gicas como a tosse, defecação, micção, vô-
músculo e ligamento vocal, é rígido, e é mito e durante o trabalho de parto. É im-
coberto por uma mucosa muito móvel, portante também em movimentos como
pouco aderida a ele. pular, subir e tracionar.
CAPÍTULO 21 293
294 CAPÍTULO 21
CAPÍTULO
Semiologia Armada
em Laringe
Desde a introdução da laringoscopia nucleares, constituem verdadeiros aliados

indireta, por Manoel Garcia, em 1854, o do laringologista nos dias atuais.
espelho de laringe permanece até os dias
atuais como o instrumento mais utiliza- EXAME POR L ARINGOSCÓPIO FLEXÍVEL
do para a visualização das estruturas la-
ríngeas. Existem, porém, algumas situa- Nesse método, a visualização da laringe
ções que dificultam a completa visuali- é realizada pelo uso de um laringoscópio
zação destas estruturas como, as variações flexível, cuja parte óptica e de condução
anatômicas da epiglote, hiper-reflexia luminosa são constituídas por um conjun-
nauseosa e estreitamento da região oro- to de feixes de fibra óptica. Desde a in-
faríngea. Para suprir as deficiências des- trodução deste instrumento por Sawashi-
te método, desenvolveram-se diversas ma e Hirose, em 1968, os fibroscópios têm
outras técnicas e instrumentos ao longo se tornado progressivamente mais delga-
da história da laringologia. Nos dias atu- dos, e a melhora dos seus componentes
ais, na prática corriqueira, merecem des- ópticos tem permitido uma visualização
taque a laringoscopia realizada por meio quase perfeita das estruturas. Embora haja
de endoscópios flexíveis, endoscópio rí- um grande número de modelos e marcas
gido e laringoscópio de suspensão. Estes disponíveis no mercado, os mais utiliza-
avanços ópticos, conjuntamente com o dos pela sua praticidade são aqueles de
grande desenvolvimento dos equipamentos menor calibre, cujo diâmetro pode vari-
de vídeo, possibilitaram a realização da ar de aproximadamente 3mm a 6mm. Os
videolaringoscopia que, sem dúvida, repre- fibroscópios de 3mm, por não possuírem
senta um dos avanços mais importantes canal para biópsia, são considerados es-
no campo da propedêutica laríngea. sencialmente de fins diagnósticos visuais.
Estas técnicas laringoscópicas, junta- Já aqueles com 5mm a 6mm de diâme-
mente com as técnicas radiológicas e tro possuem um canal de procedimento

CAPÍTULO 22 295
através do qual é possível introduzir uma lização em larga escala, é o alto custo do
pinça flexível utilizada para a realização equipamento.
de biópsias e remoções de pequenas le-
sões como pólipos. EXAME POR TELESCÓPIO R ÍGIDO
O fibroscópio é, em geral, introduzi-
do através de uma das fossas nasais, pre- Um outro tipo de instrumento, exis-
viamente anestesiada topicamente com o tente para a avaliação laríngea, é o teles-
intuito de promover maior conforto ao cópio rígido. Este instrumento pode apre-
paciente. A utilização de um agente va- sentar, conforme a sua marca e modelo,
soconstritor é oportuna, principalmente um diâmetro externo de 5mm a 9mm, um
quando o instrumento utilizado for de comprimento de 15cm a 25cm, e uma
maior calibre, como o fibroscópio de 6mm. lente angulada de 60º a 90º em sua ex-
Também, nesta situação, recomenda-se tremidade distal. Todo o sistema óptico
a aplicação de solução anestésica na re- é constituído por um conjunto de lentes
gião orofaríngea para diminuir o reflexo que permite uma alta resolução e amplia-
nauseoso e, assim, oferecer maior con- ção de imagens.
forto ao paciente e maior liberdade de A técnica de utilização do telescópio
ação ao examinador. Quando a realização de laringe é semelhante à do espelho de
de biópsia ou um procedimento terapêu- laringe. O paciente fica em posição sen-
tico está indicado, a aplicação de anes- tada e o examinador, à sua frente, esten-
tésico no nível de mucosa laríngea é es- de e fixa a língua do paciente com uma
sencial para o sucesso do procedimento. das mãos, enquanto a outra manuseia o
Isso pode ser facilmente realizado pela telescópio, cuja extremidade distal é in-
injeção de solução de lidocaína através troduzida até a orofaringe. Com isso, é
do próprio canal de biópsia do endoscó- possível obter-se uma completa visuali-
pio. Naqueles casos onde a introdução do zação das estruturas faringolaríngeas.
instrumento por via endonasal é impos- Graças ao diâmetro do telescópio ser
sível, devido a qualquer motivo obstru- menor do que o de um espelho de Gar-
tivo, é perfeitamente factível a sua intro- cia, o exame da laringe com esse instru-
dução por via oral, tomando-se, no entan- mento pode ser possível, mesmo naque-
to, os devidos cuidados para um bloqueio les pacientes que apresentam intolerân-
mais eficiente do reflexo nauseoso con- cia ao exame feito com o espelho. Naque-
seguido por meio da anestesia tópica. A les mais sensíves, é aconselhável a utili-
utilização de um protetor bucal é funda- zação de anestésicos tópicos, como o
mental para proteger o instrumento con- spray de lidocaína a 10%, aplicado leve-
tra eventuais mordidas, que facilmen- mente na região orofaríngea. É possível
te danificariam as fibras ópticas. solicitar ao paciente segurar a própria
Como principais vantagens desse méto- língua com uma das mãos, ficando assim
do, obtidas principalmente pela utiliza- o examinador com as duas mãos livres
ção de um fibroscópio de menor calibre, para os procedimentos necessários. A
ressaltamos: 1 a possibilidade de vi- visualização das estruturas da hipofaringe
sualização da laringe durante as funções e laringe pode ser facilitada solicitando-
de respiração e fonação; 2 o pouco desse ao paciente a emissão dos fonemas A,
conforto causado ao paciente; 3 a pos- E ou I.
sibilidade de realização do exame, com As desvantagens da telescopia de la-
certa facilidade, em crianças. ringe são: 1 a impossibilidade de vi-
A grande desvantagem dos endoscó- sualização completa das estruturas farin-
pios flexíveis, em relação aos telescópios, golaríngeas, na vigência de uma epiglo-
é a qualidade inferior de imagem decor- te posteriorizada ou em forma de ômega;
rente do seu sistema óptico, constituído 2 a indução de reflexo nauseoso exa-
por um conjunto de fibras ópticas. Ou- cerbado em alguns pacientes, impedindo
tra desvantagem, que impede a sua uti- a realização do exame; 3 a impossibi-

296 CAPÍTULO 22
lidade de avaliação do trato vocal durante possível. O laringoscópio de suspensão é
a emissão vocal articulada, impedida pela introduzido através da cavidade oral, até
fixação e exteriorização da língua. a região orofaríngea, onde a base da lín-
A grande vantagem desse método é a gua deve ser afastada anteriormente. Com
alta qualidade de imagem obtida graças esta manobra, a epiglote é possível de ser
ao seu sistema óptico constituído de lentes visualizada. Em seguida, a ponta do la-
e à alta intensidade luminosa consegui- ringoscópio é introduzida posteriormen-
da à custa de um sistema de condução te a esta estrutura, conseguindo-se assim,
luminosa de maior calibre. com um movimento em báscula, visua-
lizar a região endolaríngea onde o endos-
L ARINGOSCOPIA D IRETA cópio poderá ser fixado através do seu
holder, apoiado geralmente sobre o tórax
A laringoscopia direta é realizada pela do paciente. Como uma parte do endos-
utilização do laringoscópio de supensão cópio sempre fica apoiada sobre os den-
e uma fonte de luz, cujos raios luminosos tes, é prudente protegê-los com gaze ou
são conduzidos à extremidade do laringos- protetor dentário. Um aspirador adequa-
cópio por meio de um cabo de fibra óptica. do deve estar sempre preparado para a
Este método, que era utilizado no necessidade de eliminação das secreções
passado como uma alternativa diagnós- salivares que, normalmente, tornam-se
tica para os casos onde a laringoscopia mais volumosas com a aplicação dos
indireta não era possível de ser realiza- agentes anestésicos.
da, tem sido utilizado cada vez menos O procedimento, quando realizado sob
desde a popularização do laringoscópio anestesia geral e visualização microscó-
flexível. Hoje, a laringoscopia direta é pica, constitui um dos métodos mais efi-
utilizada, principalmente, para a realiza- cazes e precisos para a avaliação de al-
ção da microcirurgia de laringe, para o terações orgânicas da laringe. É possível,
estadiamento e biópsia de lesões malig- se necessário, avaliar as valéculas e toda
nas e para a confirmação diagnóstica de a região hipofaríngea, incluindo os seios
algumas lesões histoestruturais como cis- piriformes, a região pós-cricóidea e a
to, ponte mucosa e sulco. porção inicial do esôfago cervical. A re-
A técnica de realização da laringosco- gião pós-cricóidea e o esôfago cervical são
pia direta depende do paciente a ser exa- locais de difícil acesso por outros méto-
minado. Em recém-nascidos, quando o dos endoscópicos. A intervenção cirúrgica
procedimento é realizado de forma bas- pode ser realizada de maneira bastante
tante rápida, apenas com o intuito de cuidadosa, já que todas as estruturas fa-
afastar anormalidades maiores, a aneste- ringolaríngeas permanecem completamen-
sia pode não ser obrigatória. É prudente imóveis. Por assim ser, a laringoscopia
te, entretanto, atentar para uma possível direta, sob visualização microscópica, é
bradicardia que pode ocorrer durante este um método largamente empregado para
procedimento. a maioria das intervenções fonocirúrgicas.
Quando o procedimento é realizado As vantagens desse método incluem as
para uma intervenção de curta duração possibilidades de avaliação minuciosa das
em adultos, como uma simples biópsia ou estruturas faringolaríngeas e intervenção
mesmo a ressecção de pequenas lesões terapêutica. As desvantagens incluem a
benignas, a técnica pode ser realizada com dificuldade de realização sem anestesia
anestesia tópica e sedação endovenosa. geral, a necessidade de realização em sala
Entretanto, em tais condições, o procedi- cirúrgica e a impossibilidade de avalia-
mento pode ser muito desconfortante, o ção das funções dinâmicas da laringe.
que faz com que o mesmo seja raramen-
te aplicado na atualidade. EXAME E STROBOSCÓPICO
O paciente é posto em posição supi-
na, com a cabeça defletida o máximo Durante a fonação as pregas vocais vi-

CAPÍTULO 22 297
bram em alta freqüência, o que impossi- VIDEOLARINGOSCOPIA
bilita a visualização de cada ciclo vibra-
tório. Com a utilização da fonte de luz A conexão desses instrumentos ópti-
estroboscópica é possível a visualização cos, ou seja, do endoscópio flexível, do
da vibração em slow motion, possibilitan- telescópio rígido e do microscópio cirúr-
do com isso, a análise dos diversos pa- gico, a um sistema de videogravação, tem
râmetros que caracterizam os ciclos vibra- permitido a videodocumentação do exa-
tórios e as condições das pregas vocais. me laríngeo. Um sistema de vídeo para
Tais parâmetros incluem: a amplitude de este fim é constituído de uma câmara CCD
vibração das pregas vocais, o movimen- de pequenas dimensões, um adaptador
to mucoondulatório e flexibilidade da tú- para conexão desta com o instrumento
nica mucosa, a concordância ou não das óptico, um gravador de vídeo, um moni-
fases vibratórias de cada prega vocal, o tor a cores de boa definição e uma fonte
fechamento glótico e a periodicidade dos de luz. Embora as fontes luminosas com
ciclos vibratórios. lâmpada de halogênio ofereçam uma boa
O fenômeno de visualização estrobos- imagem, as de xenônio são indiscutivel-
cópica baseia-se no fato de que qualquer mente superiores, oferecendo uma melhor
movimento periódico rápido pode ser qualidade de imagem. Embora as fontes
visualizado como um ponto fixo ou estroboscópicas tenham uma intensidade
lentamente em movimento, quando ilu- luminosa menor do que as fontes normais,
minado, respectivamente, por uma fon- as câmeras cada vez mais sensíveis têm
te capaz de emitir pulsos luminosos na compensado esta deficiência. Para a do-
mesma freqüência ou levemente diferen- cumentação videográfica da dinâmica das
te da do movimento periódico. A voz pregas vocais, o uso do telescópio ofere-
emitida é captada por um microfone coce uma qualidade de imagem nitidamente
nectado à fonte estroboscópica que con- superior ao fibroscópio flexível, razão pela
tém um analisador eletrônico da freqüên- qual os autores reservam a fibroscopia
cia vocal, o qual determinará a freqüência para aqueles casos onde a visualização te-
dos pulsos luminosos disparados pela lescópica é impossibilitada por algum mo-
fonte. tivo (Fig. 22.1).
Este tipo de fonte luminosa pode ser Um instrumento especialmente de-
utilizado para a avaliação laríngea reali- senvolvido por Saito e Fukuda (1981) é
zada por meio de todas as técnicas des- o telescópio de laringe curvo que, por
critas, ou seja, a laringoscopia flexível, a ser curvo, pode ser posicionado a pou-
telescopia rígida, a laringoscopia indire- cos milímetros das pregas vocais, per-
ta e a laringoscopia direta. Na técnica mitindo com isso uma grande amplia-
descrita por Saito e Fukuda, a microcirur- ção das estruturas analisadas, semelhan-
gia de laringe é realizada sob neurolep- te à obtida com um microscópio cirúr-
tanalgesia. Esta técnica permite a utiliza- gico.
ção intra-operatória da estroboscopia para Considerando que todos estes instru-
a avaliação da vibração cordal, uma vez mentos representam um alto custo, na
que o paciente é capaz de emitir a voz, opinião dos autores, o instrumento de
quando solicitado. escolha para o uso corriqueiro na práti-
As vantagens desse método diagnós- ca ambulatorial é o fibroscópio com o
tico consistem, principalmente, na pos- diâmetro em torno de 3mm, pela sua
sibilidade de avaliar a mobilidade e fle- versatilidade e pouco desconforto que pro-
xibilidade da mucosa cordal, permitindo voca ao paciente. Eventuais casos que
assim detectar precocemente as lesões necessitem de uma biópsia poderiam ser
malignas da glote (como o carcinoma encaminhados para um centro especializa-
invasivo), fibroses cicatriciais e lesões do ou para a realização da laringoscopia
císticas da prega vocal. direta.

298 CAPÍTULO 22
sofisticados de gravação, análise em com-
putador e falta de uma caracterização
definitiva para diferenciar entre várias
patologias de laringe. Atualmente é muito
usado para análise qualitativa da mudança
de voz causada por patologia laríngea.
Assim, pode diferenciar entre patologias
que apresentam variação na pressão sub-
glótica, como paralisias, das que apresen-
tam alterações da massa das pregas vo-
cais, como leucoplasia, hiperqueratose e
carcinoma, e das que apresentam altera-
ção da vibração, como cistos, pólipos e
nódulos.
Estas patologias, no entanto, são facil-
mente diagnosticadas com uso de instru-
mentos ópticos, associados ou não à es-
troboscopia. Também é utilizado em medi-
cina legal, pois cada indivíduo possui sem-
pre a mesma espectrografia.
Fig. 22.1 Equipamento completo para videola-

VIDEOFLUOROSCOPIA
ringoestroboscopia.
A utilização da videofluoroscopia em
laringe é particularmente útil em anali-
ELETROMIOGRAFIA DOS M ÚSCULOS sar a função dinâmica da laringe duran-
L ARÍNGEOS E F ARÍNGEOS te a fonação ou deglutição. A sua utili-
zação maior é em pacientes com fendas
A eletromiografia (EMG) dos múscu- palatinas de diversos graus, distúrbios da
los laríngeos nos oferece informações úteis fala e da deglutição, pois o exame é di-
em otorrinolaringologia, tanto em nível nâmico, podendo o examinador observar
clínico como experimental. Porém, a di- alterações dinâmicas do palato mole, tanto
ficuldade técnica da implantação dos funcionais como em alterações anatômi-
eletrodos limita o uso deste tipo de exa- cas. Neste exame, particularmente, pode-
me, além de sua interpretação dos resul- mos observar a formação do anel de Pas-
tados. savant em pacientes após fonoterapia por
O exame é baseado em medir ativida- insuficiência velofaríngea.
de elétrica dos músculos durante a ati-
vidade ou em repouso. A EMG é muito ESTUDO POR IMAGEM
útil para diferenciar as paralisias dos
grupos musculares da fixação mecânica A laringe pode ser estudada por vári-
da articulação cricoaritenóidea, fornecen- os métodos de diagnóstico por imagem,
do assim informações para o tratamento que compreendem radiografias simples,
apropriado. tomografia linear, laringografia, xerorradi-
ografia, tomografia computadorizada e
A NÁLISE A CÚSTICA (ESPECTOGRAFIA ) ressonância nuclear magnética.
A radiografia simples oferece uma
A análise acústica do espectro do som primeira avaliação em processos que aco-
emitido é um exame muito útil para a metem a laringe, permitindo a visualiza-
função laríngea durante a emissão. A ção das vias aéreas superiores e inferio-
análise acústica, porém, é de difícil in- res, presença de corpos estranhos radio-
terpretação, requer uso de equipamentos pacos, desvios de estruturas e estreitamen-

CAPÍTULO 22 299
tos. As incidências anteroposteriores, e tumorais cervicais, tanto em processos
lateral associadas permitem uma boa benignos ou malignos. Ajuda a diferen-
avaliação em patologias infecciosas, como ciar e visualizar principalmente massas
epiglotite, abscesso retrofaríngeo, desvi- císticas das sólidas, de tumores vascula-
os de traquéia, estenoses e tumores da res, de processos bem delimitados dos
laringe. É muito útil em unidades de infiltrativos, estruturas como linfonodos
assistência emergenciais e onde não se cervicais aumentados, estenoses e malfor-
dispõe de equipamentos sofisticados. mações. Além da nitidez das imagens
A planigrafia, também conhecida como comparadas às outras modalidades, como
tomografia linear, complementa as infor- planigrafias e radiografias simples, tem
mações da radiografia simples, oferecendo sua aplicação em oncologia, por permi-
uma visualização melhor da patologia, tir a visualização de infiltrações tumorais
além de possibilitar uma localização es- sobre estruturas ósseas e cartilaginosas,
pacial mais específica. resultando em erosões e falhas. Em cân-
A laringografia consiste em cobrir a cer de laringe, a CT é útil para avaliar as
mucosa laríngea com constraste iodado. comissuras anterior e posterior, os espa-
Através de uma cânula, e sob laringos- ços paralaríngeos como o seio piriforme
copia indireta, é jogado contraste na la- e as estruturas supra e infraglóticas. As-
ringe, permitindo visualização de seus sim, invasões de cartilagem tireóidea, ex-
contornos. tensões subglóticas e acometimentos, mes-
Com o advento da xerorradiografia, da mo que pequenos, da prega vocal contra-
tomografia computadorizada e a ressonân- lateral, são indicações para procedimen-
cia magnética, a radiologia simples, a tos cirúrgicos mais radicais.
planigrafia e a laringografia foram prati- Ao injetar contrastes, fornece a possi-
camente abandonadas, tendo como van- bilidade de estudar a forma, a consistência
tagem o baixo custo e a boa imagem ob- e o tamanho da glândula tireóide.
tida. Em estudos dos contornos das es- É usada em traumatologia em casos de
truturas, a xerografia, pelas suas peculia- impossibilidade de visualização da laringe
ridades de técnica, oferece imagens muito por edema supraglótico, além de verifi-
nítidas das estruturas estudadas, em uma car fraturas, coleções líquidas e aéreas das
única chapa em corte sagital. estruturas vizinhas.
A aplicação fundamental da xerogra- Pode ser usada também em corpos
fia nos dias atuais está em avaliar o vo- estranhos, principalmente em objetos não
lume lingual, a espessura e tamanho do radiopacos.
palato, as vegetações adenóides, as con- Pelas suas características, sem dúvida
chas nasais e outras estruturas envolvendo a CT é hoje um dos exames mais com-
a permeabilidade das vias aéreas, como pletos em apenas uma única modalida-
em síndrome de apnéia obstrutiva do de radiológica.
sono, por exemplo. Assim, em estudos ce- A ressonância magnética (RM) possui
falométricos, além dos pontos ósseos clás- praticamente todas as qualidades descritas
sicos, permite a medição baseada em te- em tomografia computadorizada, além de
cidos moles, o que é muito difícil em téc- possibilitar os cortes quase idênticos aos
nica radiológica simples. obtidos no CT. Possui ainda a vantagem
A única inconveniência seria relacio- de poder ser realizada em pacientes que
nada à dosagem da radiação, porém não apresentem contra-indicação ao con-
é excessiva, sendo a dose um quinto da traste normalmente utilizado em CT.
dosagem dos raios X dentário. Porém, a limitada capacidade de distin-
A aplicação da tomografia computado- guir o tecido ósseo faz com que a RM seja
rizada (CT) em estudo da laringe possi- de utilização limitada em oncologia la-
bilita a diagnose diferencial de massas ríngea.

300 CAPÍTULO 22
CAPÍTULO
Malformações Congênitas
e Paralisias Laríngeas
M ALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA LARINGE Laringomalácia
São alterações congênitas que costu- É a malformação mais comum. Os sin-

mam ocasionar sintomatologia importante tomas já estão presentes ao nascimento
logo após o nascimento ou durante os e se intensificam com o passar do tem-
primeiros dias de vida. po. São representados por um estridor
O recém-nascido apresenta grau vari- inspiratório intenso, podendo surgir disp-
ado de obstrução da via aérea superior, néia e cianose quando a criança se ali-
surgindo dispnéia, estridor e cianose, além menta ou fica em posição supina.
de intenso esforço aos movimentos res- A laringomalácia caracteriza-se por
piratórios. Além disso, a fonação, aqui uma flacidez excessiva do arcabouço
representada pelo choro do recém-nas- cartilaginoso supraglótico. A causa seria
cido, apresenta-se muito alterada. Quando um provável retardo na calcificação ade-
a criança se alimenta, pode ocorrer dis- quada da cartilagem. Essa flacidez permite
fagia e aspiração, levando a quadro de o colabamento das estruturas supraglóti-
broncopneumonia. cas durante a inspiração.
Quadro clínico semelhante pode ser O diagnóstico é confirmado através de
ocasionado por outras malformações con- avaliação endoscópica. Geralmente não há
gênitas, que devem ser lembradas como necessidade de internação hospitalar ou
diagnóstico diferencial: atresia esofágica, de procedimentos cirúrgicos. Deve-se
fístula traqueoesofágica, alterações neu- tomar o cuidado de interromper a alimen-
rogênicas de deglutição, atresia coanal, tação da criança após cada três degluti-
estenose traqueal e síndrome de Pierre ções, para permitir que respire.
Robin. Com adequado suporte nutricional
As principais anomalias congênitas da ocorre remissão total dos sintomas em
laringe são: cerca de um ano.

CAPÍTULO 23 301
Lesões Neurogênicas
Levam à paresia ou paralisia das pre-

gas vocais. A paralisia mais comum é a
do músculo abdutor. O acometimento
bilateral costuma estar associado a ano-
malias do sistema nervoso central; quan-
do unilateral, é mais comum à esquer-
da, e geralmente está associado a ano-
malia cardiovascular. Deve-se lembrar
que o acometimento unilateral pode pas-
sar despercebido, por permitir boa respi-
ração.
Estenose Subglótica
Geralmente há um espessamento do
tecido da região subglótica, e em alguns
casos pode haver um estreitamento da
própria cartilagem cricóide. Estenoses
mais intensas requerem correção cirúrgica,
enquanto casos menos severos podem ser
corrigidos pelo próprio crescimento da
A
criança, em função do aumento do lume
endolaríngeo, com o desaparecimento dos
sintomas por volta de um ano e meio de
idade. É necessária a realização e manu-
tenção de traqueostomia, até a resolução
do quadro (Fig. 23.1).
Membranas Congênitas
Ocasionam obstrução respiratória de

variável intensidade. Cerca de 75% dos
casos situam-se em nível glótico e o res-
tante distribui-se igualmente em nível
supra e infraglótico. É mais freqüente nos
dois terços anteriores das pregas vocais.
Se a espessura da membrana for pe-
quena, esta é facilmente incisada e remo-
vida por microcirurgia endolaríngea. Se
for muito espessa, requer a realização de
laringofissura para sua remoção e a co-
locação de molde endolaríngeo, que deve
permanecer cerca de seis semanas a fim
de evitar a formação de sinéquias.
Cistos Congênitos
B
Geralmente situados na base da língua,
das pregas aritenoepiglóticas ou bandas Fig. 23.1 A e B Imagens de estenose subgló-
ventriculares, podem provocar obstrução tica. A) Xerorradiografia; B) Planigrafia.

302 CAPÍTULO 23
das vias aéreas superiores, dependendo O crescimento é lento e podem, tam-
do seu volume. bém, regredir de forma espontânea; se isso
É necessária a remoção por microci- não ocorrer, devem ser removidos cirur-
rurgia endolaríngea, ou até mesmo por gicamente.
abordagem externa.
Linfangiomas
Laringocele
São massas cervicais difusas, congê-
É um tipo de cisto congênito que se nitas, e de consistência amolecida. Situa-
comunica com o interior da laringe. Ge- das no triângulo cervical posterior, podem
ralmente a laringocele é diagnosticada na atingir a laringe. O linfagioma mais co-
idade adulta, quando se torna sintomá- mumente encontrado é o higroma cís-
tica, aumentando de volume ao ser pre- tico.
enchida por ar ou líquido. Pode também O tratamento preconizado é a remo-
ocorrer herniação da laringocele através ção cirúrgica.
da membrana tireo-hióidea e aquela apre-
sentar-se como massa cervical lateral. O P ARALISIAS LARÍNGEAS
diagnóstico é confirmado através de exa-
mes radiológicos e fibroscopia endolarín- Qualquer lesão periférica ao longo do
gea. O tratamento consiste na remoção curso do nervo recorrente ou qualquer
cirúrgica (Fig. 23.2). lesão ao nível central pode paralisar ou
alterar as funções laríngeas.
Hemangiomas
Traumáticas
Geralmente associados a lesões cutâneas
da face ou do pescoço, localizam-se com Trauma direto na região do pescoço ou
maior freqüência na região subglótica. na laringe: além da paralisia laríngea por
trauma direto sobre os nervos, vamos
abordar também os traumas sobre a la-
ringe, que são comuns nos acidentes au-
tomobilísticos e motociclísticos.
As fraturas da cartilagem tireóide são
as fraturas mais comuns de cartilagens
laríngeas e são caracterizadas por disfo-
nia ou afonia, estridor respiratório e/ou
expiratório, hemoptise e enfisema cutâ-
neo. O traço de fratura mais comum é o
vertical, podendo ocorrer inclusive avul-
são em alguns casos, onde pode haver
obstrução respiratória aguda. No exame
físico encontramos perda da proeminên-
cia da cartilagem e amolecimento; quan-
do existe obstrução aérea devem ser ob-
servados os princípios discutidos no
Capítulo 28 (Traqueostomia), pois a in-
tubação por vezes é difícil nestes pacien-
tes, devido à alteração anatômica e ao
edema.
A reconstrução cirúrgica das cartila-
gens laríngeas deve ser realizada preco-
cemente, assim que o paciente apresen-
Fig. 23.2 Planigrafia de laringocele bilateral. tar condições anestésicas, pois após for-

CAPÍTULO 23 303
mação de fibrose e perda de irrigação rior do pulmão esquerdo, tumores da
sangüínea forma-se rapidamente esteno- laringe, esôfago e traquéia, tumores do es-
se, e por vezes há absorção das cartila- paço parafaríngeo e tumores neurogênicos
gens, de difícil reparação posterior. podem causar paralisia laríngea.
As fraturas de osso hióide normalmen- Doenças inflamatórias: principalmente
te não causam obstrução das vias aéreas as de etiologia viral, podem causar neu-
ou deformidades estéticas aparentes e são rites do recorrente e paralisia de cordas
tratadas com conduta expectante. vocais.
Traumas de crânio: podem produzir le- Tóxicas: são descritas paralisias de
sões centrais (afasias) ou de tronco cere- prega vocal concomitante com terapias
bral, levando à paralisia de prega vocal. quimioterápicas.
Hidrocefalia e meningocele: podem
Lesões Iatrogênicas produzir paralisia de prega vocal por com-
pressão da medula.
Cirurgia de tireóide: a incidência de le- Lesões intracranianas: apresentam sem-
são do nervo recorrente em cirurgia de ti- pre outros sintomas neurológicos associa-
reóide varia de autor para autor, sendo em dos, além dos distúrbios articulatórios da
média de 4% das cirurgias. A relação ana- fala e da voz.
tômica do nervo recorrente com a arté- Idiopáticas: causas desconhecidas, que
ria tireióidea inferior é o que leva a esta por vezes podem ser recidivantes.
lesão iatrogênica, pois sua relação varia
de indivíduo para indivíduo. Quadro Clínico
Cirurgia cardiovascular: toda a ci-
rurgia na área da artéria subclávia direita, A sintomatologia principal é a altera-
no ducto arterioso ou no arco aórtico es- ção da voz, porém por vezes encontra-
querdo traz risco de lesão ao nervo recor- mos obstrução laríngea e aspiração de lí-
rente, e conseqüente paralisia laríngea. quidos.
Cirurgia de vértebra cervical por via A paralisia de prega vocal pode ser uni-
anterior: tem alta incidência de lesão do lateral ou bilateral.
nervo recorrente, sendo 11%, segundo He- Na unilateral, o sintoma principal é a
eneman. disfonia e não há restrição respiratória.
Intubação traqueal: raramente ob- Os sintomas se apresentam quando a
servamos paralisia de pregas vocais por prega se encontra em posição abducen-
intubação traqueal, porém pode ocorrer te. Se a prega ficar paralisada na posição
por possível estiramento do nervo recor- mediana, os sintomas podem não apare-
rente. Na maioria das vezes há remissão cer. A maioria dos doentes com paralisia
espontânea do quadro. Os quadros gra- unilateral tem remissão de seus sintomas
ves ocorrem quando há intubação prolon- sem tratamento, devido à recuperação do
gada causando granuloma e estenose próprio nervo recorrente ou pela compen-
após pericondrite, seguida de um processo sação que a prega vocal oposta faz, atra-
cicatricial que leva a uma estenose da vessando a linha média e indo se coap-
região. O tratamento da estenose laríngea tar na prega paralisada.
é complicado, e os casos devem ser es- Na bilateral, normalmente as pregas
tudados individualmente. As técnicas permanecem paralisadas na posição me-
existentes são de dilatação, reanastomo- diana ou paramediana, e por esse moti-
se direta, retalhos sobre molde e até la- vo a voz pode não ficar afetada, porém,
ringectomias parciais. o doente geralmente apresenta dificuldade
respiratória. As causas mais comuns de
Outras Causas paralisias bilaterais são as neurológicas.
A dificuldade respiratória leva à neces-
Tumores: tumores malignos da glândula sidade de realização de traqueostomia
tireóide, tumores malignos do lobo supe- para aliviar a dispnéia. Quando as pre-

304 CAPÍTULO 23
gas permanecem abertas (abduzidas), a salientamos a tireoplastia tipo I e a rotação
causa possivelmente foi traumática e o do- de aritenóide descritas por Isshiki. Cabe
ente se apresenta com a voz fraca e sem ressaltar que a fonoterapia tem-se mos-
dificuldade respiratória. trado muito eficiente na recuperação vo-
cal, nos casos de paralisia unilateral, de-
Tratamento vendo sempre ser esta a primeira opção
terapêutica, especialmente naqueles onde
Os tratamentos atualmente disponíveis a doença se encontra com menos de seis
para a paralisia laríngea visam, principal- meses de duração desde o seu início. Devi-
mente, melhorar a sintomatologia apre- do à possibilidade de recuperação espontâ-
sentada. Assim sendo, nos casos de pa- nea da mobilidade da prega vocal ou de me-
ralisia bilateral, onde o sintoma mais sig- lhora da sintomatologia vocal nos primei-
nificativo e prejudicial é a dificuldade ros seis meses da doença, recomenda-se que
respiratória, preconiza-se a traqueostomia o tratamento cirúrgico seja, sempre que
temporária ou definitiva, e as técnicas possível, indicado após esse período.
cirúrgicas que ampliam a fenda glótica. Sempre que nos depararmos com uma
Dentre essas últimas, incluem-se a teno- paralisia de corda vocal de aparente ca-
tomia dos músculos adutores, a cordoto- ráter idiopático, devemos esgotar os re-
mia posterior realizada com o raio laser, cursos diagnósticos para afastar etiologias
a aritenoidectomia endoscópica realiza- de graves conseqüências, que podem ser
da através da microlaringoscopia de sus- controladas e detectadas precocemente.
pensão (podendo ser feita com ou sem o Fazem parte do diagnóstico diferencial
uso de raio laser), a aritenoidectomia por o grupo de doenças funcionais da larin-
laringofissura e a aritenoidectomia de ge, como a disfonia histérica, de origem
Woodman, ambas realizadas por via ex- psicogênica, no qual o paciente relata que
terna. perdeu a voz, porém ao exame físico
Nos casos de paralisia unilateral, onde apresenta mobilidade normal de laringe
o sintoma mais importante é a disfonia e ao se solicitar para tossir voluntariamen-
decorrente de um fechamento incompleto te, o som é emitido normalmente. Quase
da glote, diversas técnicas cirúrgicas vi- sempre está relacionada com um distúr-
sam posicionar medialmente a prega vo- bio emocional importante.
cal paralisada. Dentro dessa proposta Certos pacientes muito idosos apresen-
terapêutica, encontramos as técnicas de tam também voz fraca, resultante de al-
injeção endolaríngea de subtâncias orgâ- teração fisiológica pela idade avançada.
nicas (gordura e colágeno) e inorgânicas Esta condição se apresenta também em
(silicone e teflon) no espaço paraglótico. certas doenças que sejam fisicamente de-
Como cirurgias de abordagem externa, bilitantes.

CAPÍTULO 23 305
306 CAPÍTULO 23
CAPÍTULO
Doenças Infecciosas
e Inflamatórias da Laringe
L ARINGITES AGUDAS etária mais comumente atingida situa-se

entre os dois e os cinco anos de idade.
As doenças infecciosas e inflamatóri- Caracteriza-se por um quadro de instala-
as agudas da laringe podem resultar em qua- ção rápida que pode evoluir em poucas
dros obstrutivos, principalmente em cri- horas para obstrução respiratória aguda.
anças. Isso porque a laringe infantil di- A criança torna-se prostrada, com tempe-
fere substancialmente da laringe adulta. ratura elevada, estridor inspiratório, dis-
Apresenta estruturas supraglóticas exube- fonia (voz abafada) e tosse improdutiva.
rantes, como a epiglote, e uma luz bas- Pode apresentar hiperextensão da cabe-
tante reduzida, principalmente na região ça e protrusão da mandíbula para melho-
subglótica. Quando existe edema dessas rar a respiração. As estruturas supragló-
estruturas, pode haver comprometimen- ticas e, principalmente a epiglote, apre-
to de sua permeabilidade. Dessa forma, sentam-se com congestão e edema inten-
esses processos requerem diagnóstico sos. O diagnóstico pode ser confirmado
rápido e preciso, para que seja instituí- por uma radiografia de perfil da laringe,
do um tratamento adequado, pois podem com penetração para partes moles, que
ser fatais. As principais moléstias são a mostra uma epiglote volumosa. Se neces-
epiglotite aguda, a laringotraqueobronqui- sário, pode ser realizado um exame en-
te aguda e o crupe diftérico. doscópico para confirmação do diagnós-
tico, mas com extrema cautela, de prefe-
Epiglotite Aguda rência com nasofibroscópio, para não
desencadear espasmo. O tratamento con-
É o processo inflamatório agudo das siste em ministrar corticosteróides por via
estruturas supraglóticas da laringe, sen- sistêmica e nebulização constante com
do o agente etiológico mais freqüente o oxigênio umidificado. Cerca de 30% a
Haemophilus influenzae tipo B. A faixa 60% dos casos apresentam-se mais graves
CAPÍTULO 24 307
e requerem intubação orotraqueal ou tra- aparecimento de membranas diftéricas de
queostomia. A resolução do processo coloração levemente acinzentada, de di-
ocorre em cerca de quatro dias, com re- fícil remoção, que recobrem as amígda-
dução do edema da supraglote e reesta- las, o palato mole, faringe e laringe, po-
belecimento da permeabilidade da via dendo causar obstrução respiratória. O
aérea. diagnóstico é confirmado pela presença
do Corynebacterium diphtheriae em es-
Laringotraqueobronquite Aguda fregaço do material. O tratamento preco-
nizado é a injeção da antitoxina diftéri-
É o processo inflamatório da subglo- ca e a manutenção da via respiratória per-
te e traquéia, sendo também conhecida meável, através de intubação ou traque-
como crupe agudo. O agente etiológico é ostomia. Antes de se administrar o soro
viral, geralmente causada pelo adenoví- antidiftérico, deve-se realizar prova de
rus, vírus influenza ou parainfluenzae. Em sensibilidade intradérmica: se esta for
geral, acomete lactentes, podendo ocor- positiva, deve-se evitar a administração
rer até os três anos de idade. Inicialmente intravenosa. A dose usual gira ao redor
manifesta-se como quadro de infecção das de 30.000 unidades, metade aplicada por
vias aéreas superiores e febre, acometendo via endovenosa neutralizando rapidamen-
a laringe após um a três dias, com rou- te as toxinas e, a outra metade, pela via
quidão e tosse. Sua instalação é insidio- intramuscular, atingindo o nível máximo
sa, evoluindo com estridor inspiratório em sangüíneo somente em 24 horas. A admi-
cerca de 60% dos casos, podendo causar nistração de antibióticos (penicilina ou
dispnéia grave. A radiologia mostra estrei- eritromicina) também é recomendada.
tamento da subglote e da traquéia proxi-
mal. Nos quadros leves, o tratamento está Corpo Estranho na Laringe
baseado no uso de corticóide em aeros-
sol somado à administração de corticói- É importante ressaltar que o principal
de por via oral (dexametasona, por exem- diagnóstico diferencial das laringites agu-
plo). Naqueles casos de maior gravidade, das é a presença de corpo estranho na
o paciente deve ser internado e receber laringe, traquéia ou brônquio. A sintoma-
corticóide por via intravenosa, nebuliza- tologia respiratória é semelhante, mas
ção com máscara aberta, terapia antibió- estão ausentes a febre e os sintomas de
tica profilática, além de cuidadosa vigi- toxemia, decorrentes do processo infec-
lância respiratória. Diferentemente da epi- cioso.
glotite aguda, poucos pacientes necessita- Cabem aqui, portanto, algumas obser-
rão de intubação (cerca de 1% a 7%). Quan- vações a esse respeito. Qualquer corpo
do necessário a intubação deve ser rea- estranho à laringe requer imediata inter-
lizada com a cânula mais fina possível venção, sendo uma situação de emergên-
para evitar ao máximo o trauma sobre a cia médica. Se o paciente não estiver com
subglote inflamada, pois a extubação dificuldade respiratória aguda, não se
geralmente é tardia e difícil (requerendo deve tentar retirar o corpo estranho sem
nova intubação em cerca de 20% a 30% condições adequadas para qualquer inter-
dos casos), e pode levar a seqüelas como venção de urgência, pois o deslocamen-
estenose em cerca de 5% dos casos. to do objeto pode obstruir totalmente a
laringe. São encontrados os mais diver-
Crupe Diftérico sos corpos estranhos, desde balas e do-
ces até grandes pedaços de alimentos, que
É uma infecção grave, muito rara atu- podem obstruir a laringe e levar à morte
almente, devido à vacinação obrigatória. por asfixia. Nestes casos, a primeira me-
Esta infecção manifesta-se por dor de dida a ser tomada logo após o acidente
garganta, disfagia, estridor inspiratório e é o posicionamento do paciente com a
tosse improdutiva. Caracteriza-se pelo cabeça para baixo, comprimindo seu tó-
308 CAPÍTULO 24
rax para que o ar seja expelido rapidamen- tência endurecida, a fonoterapia pode ser
te, o que força a eliminação do corpo insuficiente para sua regressão, estando
estranho. Se a manobra for infrutífera e indicada a exérese dos nódulos, através
o paciente estiver fora do âmbito hospi- de microcirurgia endolaríngea. A fonote-
talar, deve ser introduzida uma agulha rapia pós-operatória é obrigatória para se
grossa na região da membrana cricotire- evitar recidiva.
óidea, ou mesmo realizar-se uma crico-
tireoideostomia com qualquer objeto cor- Pólipo de Prega Vocal
tante. Nessa região a abertura da laringe
é mais fácil e rápida, e não existem es- Tem etiologia inflamatória, seja em
truturas vasculares importantes. Posteri- conseqüência do abuso vocal (trauma
ormente à retirada do corpo estranho, sob fonatório) ou por agressões crônicas como
condições ideais, se desfaz a cricotireoi- tabagismo, refluxo gastroesofágico etc. É
deostomia. uma degeneração edematosa da mucosa
vocal, embora possam existir lesões he-
L ARINGITES C RÔNICAS mangiomatosas ou mixomatosas. Sua sin-
tomatologia é similar à dos nódulos.
As laringites com evolução crônica são Geralmente é unilateral e pode situar-se
mais comuns na idade adulta. São oca- em qualquer porção da prega vocal, mes-
sionadas, em geral, pelo uso inadequado mo nas superfícies superior ou inferior da
da voz e pelo abuso no consumo de ci- mesma. O tratamento consiste em sua
garros e de álcool. A proximidade anatô- remoção cirúrgica através da microcirurgia
mica da laringe em relação ao esôfago da laringe, podendo ou não necessitar de
proximal e hipofaringe também a torna fonoterapia pós-operatória.
suscetível a patologias que ocorram nes-
sas áreas, tendo especial importância o Edema de Reinke
refluxo gastroesofágico. O refluxo gastro-
esofágico tem sido freqüentemente iden- Surge pelo acúmulo de líquido edema-
tificado como fator etiológico de disfonia toso no espaço subepitelial das pregas
crônica, também em crianças. A presen- vocais, denominado espaço de Reinke.
ça de refluxo pode ser confirmada pela Sua causa mais provável é a agressão
monitoragem do pH esofágico por 24 crônica da laringe, principalmente pelo
horas. As laringites crônicas também tabagismo em excesso. É mais freqüente
podem ser decorrentes de doenças espe- no sexo feminino.
cíficas, de doenças micóticas e, ainda, das À laringoscopia observa-se edema di-
moléstias auto-imunes. fuso de toda prega vocal, que se encon-
tra recoberta por um tecido epitelial fino
Nódulos de Pregas Vocais e translúcido, acarretando uma disfonia
persistente com voz grave.
São espessamentos bilaterais das pre- O tratamento inclui a suspensão do
gas vocais situados nos terços anterior ou fator irritativo e a administração de cor-
médio, geralmente simétricos. Resultam ticóides inalatórios. Entretanto, via de re-
de um trauma de vibração das pregas gra, é necessário tratamento cirúrgico por
vocais, resultantes de um esforço fonató- microcirurgia endolaríngea, com incisão
rio. Levam a quadro disfônico persisten- da mucosa ao longo do ligamento vocal,
te que piora com o uso excessivo da voz. aspirando-se o conteúdo líquido do espaço
O tratamento consiste em repouso vocal de Reinke e efetuando-se a ressecção do
e terapia fonoterápica para educar a fo- excesso de mucosa. Mesmo em casos de
nação, reduzindo o trauma. Reavaliações edema bilateral, pode-se proceder à remo-
periódicas mostram se está ocorrendo ção cirúrgica bilateral desde que não se
involução dos nódulos. Naqueles nódu- remova a mucosa da comissura anterior,
los mais antigos e fibrosos, com consis- para se prevenir a formação de sinéquias.
CAPÍTULO 24 309
Laringite Crônica Inespecífica anatomopatológico e da hibridização in
situ. O tratamento consiste em remoção
Neste processo ocorre metaplasia do por microcirurgia endolaríngea, que deve
tecido epitelial normal da laringe para te- ser o mais cuidadosa possível, visando
cido epidermóide queratinizado. As glân- prevenir os processos cicatriciais que po-
dulas mucosas sofrem atrofia. As altera- dem determinar a formação de sinéquias
ções observadas neste processo ocorrem e estenose endolaríngea. A utilização do
de modo mais difuso que naqueles men- laser cirúrgico, para vaporização das le-
cionados anteriormente. sões papilomatosas, apresenta bons resul-
O paciente apresenta disfonia e tosse tados neste aspecto. Em geral, são neces-
seca persistentes. Ao exame laringoscó- sárias repetidas intervenções cirúrgicas em
pico, observa-se congestão generalizada face das freqüentes recidivas do papiloma.
da laringe e espessamento das pregas A manutenção do traqueostoma em cri-
vocais. Os agentes irritantes são os mais anças com quadros acentuados de papi-
variados possíveis, destacando-se o fumo, lomatose ocasiona importante retardo na
os poluentes atmosféricos, a ingestão de aquisição e/ou desenvolvimento da fona-
álcool, a fonação inadequada, a irritação ção, comprometendo seu aprendizado
causada tanto pela presença de secreção escolar.
purulenta da sinusopatia crônica quan- Além da papilomatose juvenil existe
to pela bronquite, a presença de refluxo o papiloma do adulto, caracterizado por
gastroesofágico etc. O tratamento básico lesões isoladas, de evolução lenta e pro-
é a eliminação do fator desencadeante e, gressiva. Não são observadas diferenças
como medidas terapêuticas gerais, o uso histológicas entre ambos, entretanto ra-
de antiinflamatórios e fluidificantes de ramente há recidiva do papiloma do adul-
secreção. Em relação ao refluxo gastroe- to e sua evolução é menos agressiva. Deve-
sofágico, o controle dietético mostra-se se sempre atentar para possibilidade de
útil, embora geralmente seja necessária a malignização dos papilomas. O papel do
utilização de medicamentos antagonistas HPV na carcinogênese de tumores da
H1 e H2, bloqueadores de bombas de pró- cabeça e pescoço e, em especial, da la-
tons, além de drogas gastrocinéticas. ringe, ainda permanece controverso. Es-
tudos recentes têm demonstrado que o
Papilomatose Laríngea HPV16-DNA pode ser detectado em
cerca de 30% dos casos de carcinoma
Esta patologia é caracterizada pela epidermóide da laringe, enquanto o
presença de tumorações benignas na la- HPV18-DNA, surge em cerca de 8% dos
ringe, associadas principalmente ao pa- casos. Tais dados reforçam a necessidade
pilomavírus humano (HPV) dos tipos 6 de um cuidadoso acompanhamento dos
e 11-DNA. Apresenta uma forma juvenil, pacientes portadores de papilomatose
que é mais agressiva e recidivante. O laríngea.
papiloma juvenil acomete crianças em
diversas faixas etárias, ocasionando dis- Úlcera e Granulomas de Contato
fonia e obstrução respiratória alta de
intensidade variável, desde o estridor São lesões ulceradas ou granulomato-
inspiratório até a completa oclusão da sas que ocorrem na região do processo
fenda glótica, sendo necessária a realiza- vocal da cartilagem aritenóide. Suas prin-
ção de traqueostomia. Muitas vezes, o cipais causas são a fonação intensa e
papiloma também acomete a traquéia e forçada com trauma fonatório. Irritantes
os brônquios. crônicos da laringe, como refluxo gastro-
O diagnóstico é realizado através do esofágico, álcool e tabaco tendem a favo-
exame laringoscópico, que evidencia a recer seu surgimento. Existe traumatismo
presença de lesões múltiplas em cachos da mucosa que recobre o processo vocal
de uvas, sendo confirmado pelo exame das cartilagens aritenóides, criando uma
310 CAPÍTULO 24
região de pericondrite com formação de pesquisa dos bacilos no escarro e o exa-
tecido cicatricial ou de granulação. O me radiológico do tórax. Vale a pena sa-
tratamento consiste em fonoterapia para lientar que o teste de Mantoux tem pou-
reduzir o trauma fonatório, corticóides co valor naqueles pacientes com HIV/
inalatórios e remoção de fatores agres- Aids, pois a sensibilidade deles ao teste
sores como cigarro, álcool e refluxo gas- é bastante reduzida.
troesofágico. Em casos rebeldes ao trata-
mento pode ser necessário a remoção Lues Laríngea
cirúrgica.
É causada pelo Treponema pallidum,
Granulomas Laríngeos Traumáticos sendo rara atualmente. A laringe apresen-
ta lesões eritematosas difusas devidas à
São devidos principalmente à reação lues secundária e terciária. O diagnóstico
tecidual ocasionada pela presença de é confirmado através da biópsia e de exa-
sonda de intubacão endotraqueal por me sorológico positivo (VDRL e FTA-ABS).
período prolongado. As primeiras altera- O tratamento é feito pela administração
ções teciduais surgem cerca de duas ho- de penicilina benzatina intramuscular.
ras após a intubação e podem adquirir
caráter evolutivo, mesmo após a extuba- Outras Doenças Granulomatosas
ção do paciente. Formam-se granulomas,
mais freqüentemente na comissura pos- A sarcoidose, o escleroma e a hanse-
terior da região glótica (local de maior níase também podem acometer a laringe,
contato da sonda de intubação), poden- ocasionando quadro clínico semelhante
do haver evolução até estenose laríngea, aos anteriores, sendo o tratamento de
com perda das funções desse órgão. Se eleição a terapêutica da doença de base.
isso ocorrer, há necessidade de abordagem
cirúrgica para a remoção das sinéquias e Micoses Laríngeas
o restabelecimento da luz da laringe. É
importante ressaltar que a realização de São doenças raras, destacando-se em
traqueostomia, dentro de um prazo má- nosso meio a blastomicose. Esta se carac-
ximo de cinco a sete dias de intubação, teriza por ocasionar disfonia e tosse, por
evitaria o surgimento de tais seqüelas. vezes acompanhadas de hemoptise. Leva
a um processo granulomatoso endolarín-
L ARINGITES E SPECÍFICAS geo com ulcerações. O tratamento inclui
o uso de drogas antimicóticas que levam
Tuberculose Laríngea ao controle da moléstia. Entretanto, com
a resolução do quadro existe formação de
É causada pelo Mycobacterium tuber- fibrose, levando com freqüência à este-
culosis. Geralmente a tuberculose larín- nose laríngea, que muitas vezes necessi-
gea é secundária à tuberculose pulmonar. ta de correção cirúrgica.
Todavia, em pacientes com infecção pelo Outras micoses também devem ser
HIV, é comum a sua ocorrência mesmo lembradas, tais como: a histoplasmose, a
sem comprometimento pulmonar. Afeta actinomicose e a candidíase.
os tecidos das regiões glótica e supragló- Micoses laríngeas, ocorrendo isolada-
tica de maneira difusa, determinando um mente e de modo mais abrupto, podem
aspecto edemaciado e congesto; às vezes, surgir no paciente imunodeprimido; to-
pode surgir como lesão isolada, especi- davia, são mais comuns como extensão de
almente no nível glótico. Leva à disfonia uma micose disseminada. Tais casos costu-
e tosse persistentes. O diagnóstico é rea- mam ser observados em pacientes com Aids,
lizado através da biópsia endolaríngea, leucemias e outros tipos de câncer, pa-
com cultura para bacilos álcool-ácido cientes em uso prolongado de corticoste-
resistentes (BAAR). Também são úteis a róides e quimioterápicos e pacientes com
CAPÍTULO 24 311
doenças sistêmicas crônicas, como diabe- Outras Doenças Auto-Imunes
tes mellitus e doenças pulmonares severas.
Mais raramente podem comprometer
Doenças Auto-Imunes a laringe, dentro do contexto de um qua-
dro sistêmico, o lúpus eritematoso sis-
Artrite Reumatóide têmico, poliomiosite, poliarterite nodosa,
amiloidose, granulomatose de Wegener
As articulações cricoaritenóideas po- e pênfigo vulgar. Os sintomas são seme-
dem ser acometidas pela artrite, ocasio- lhantes aos anteriores e o tratamento é o
nando paresia ou até mesmo paralisia da da doença de base, além da correção
prega vocal acometida, resultando em cirúrgica de possíveis seqüelas endola-
disfonia e em grau variável de dispnéia. ríngeas.
312 CAPÍTULO 24
CAPÍTULO
Tumores da Laringe
C ÂNCER DA LARINGE Jackson aprimora os equipamentos e sis-

tematiza a endoscopia.
A primeira menção sobre câncer de Em 1897 surgem as primeiras radio-
laringe parece ter sido a de Arekacus, em grafias de laringe. Na década de 40, rea-
100 d.C., embora Galeno, em 200 d.C., liza-se a planigrafia. Em 1902 inicia-se a
tenha descrito a anatomia laríngea; mas radioterapia.
foi somente a partir da segunda metade Em 1972, com a tomografia computa-
do século XIX que se começou a diferen- dorizada, ocorre um grande avanço na
ciar neoplasias das infecções por meio de propedêutica da laringe, permitindo uma
estudos histológicos. melhor definição da lesão e da sua abor-
Os avanços no diagnóstico e tratamento dagem terapêutica.
das doenças laríngeas foi extremamente
lento, antes da possibilidade de se exa- Etiologia
minar adequadamente o órgão.
Manoel Garcia, um professor de voz, Não está bem estabelecida, porém,
espanhol, radicado em Paris, foi o primei- existem fatores predisponentes bem de-
ro a conseguir visualizar a laringe, usando terminados:
um espelho de dentista, em 1884. Tabaco: embora a maioria dos fuman-
A primeira laringofissura parece ter tes não desenvolva CA, a maioria dos
sido realizada por Dessault, em Paris, em portadores de CA é fumante. O tabagis-
1810, para a retirada de corpo estranho. mo é considerado o principal fator pre-
Billroth foi o primeiro a realizar larin- disponente, não só do câncer da laringe,
gectomia para tratamento de tumor, em como de toda via aerodigestiva superior.
1873. A queima do tabaco produz substân-
Killian, em 1911, descreve a laringos- cias cancerígenas, que atuam paralelamen-
copia de suspensão e, a seguir, Chevalier te à agressão da mucosa direta, pela inala-

CAPÍTULO 25 313
ção das substâncias resultantes da quei- fazem cerca de 1,2% do total de casos de
ma do fumo. câncer diagnosticados anualmente nos
O tabagismo aumenta em cerca de 8 a EUA. As áreas industrializadas apresen-
12 vezes o risco de câncer de cabeça e pes- tam maior número de casos, sendo São
coço, estando relacionado ao número de Paulo e Porto Alegre as cidades que apre-
cigarros/dia e ao tempo total de tabagismo. sentam uma das maiores incidências do
Álcool: é um irritante químico direto mundo.
da mucosa, levando a dano celular. Ge- Geralmente acometem indivíduos na
ralmente essa agressão é potencializada 6a e 7 a décadas de vida, existindo uma
pela subnutrição e hipovitaminose. O uso prevalência no sexo masculino (cerca de
do álcool aumenta em cerca de 10 vezes 5:1), embora venha reduzindo pela difu-
o risco de câncer da laringe. são do tabagismo entre as mulheres.
A associação álcool-tabaco apresenta
uma ação sinérgica, resultando em um risco
Avaliação Clínica
muito superior o somatório dos riscos de
cada um desses agentes. Assim, essa as-
Sintomas
sociação aumenta em cerca de 30 vezes
o risco de um indivíduo vir a desenvolver
Os sintomas são insidiosos e progressi-
câncer das vias aerodigestivas superiores.
vos, mas deveria ser diagnosticado preco-
Poluentes industriais: existem relatos
cemente, visto que a laringe é um órgão
que comprovam a associação de exposi-
que permite visualização direta ao exame.
ção a asbestos, níquel, gás mostarda, eta-
Os sintomas e sua precocidade variam
nol e dietilsulfato com câncer de laringe,
sendo maior a incidência dessa patologia com a localização do tumor.
em comunidades próximas a indústria de pa-
pel, pólos químicos e refinarias de petróleo. Tumor Glótico
Radiação: pode induzir o surgimento
de um câncer na região irradiada, após A maioria se origina da margem livre
um período de latência longo (9-45 anos), das pregas vocais, o que leva à disfonia pre-
sendo histologicamente diferentes dos coce e progressiva; dor e disfagia são pouco
tumores primariamente tratados. Sua freqüentes (Fig. 25.1). São os tumores que
incidência é pequena, sendo geralmente são diagnosticados nos estádios mais ini-
sarcomas, embora possam ocorrer carci- ciais. A metastatização é rara, uma vez que
nomas e adenocarcinomas, entre outros. a drenagem linfática é muito precoce.
Dieta: em geral devido à hipovitaminose
A e C. A vitamina A é responsável pelo con- Tumor Supraglótico
trole da diferenciação celular e a vitami-
na C está relacionada à resistência celular. Normalmente desenvolve-se de forma
Queratose laríngea: pode se maligni- silente, sendo diagnosticado geralmente
zar em 3% a 4% dos casos. Existe corre-
lação entre o grau de displasia da muco-
sa laríngea e a ocorrência de câncer.
Papiloma de laringe: raramente sofre
transformação maligna, podendo ocorrer
principalmente quando relacionado à
radioterapia e fumo.
Refluxo gastroesofágico: embora não
esteja bem definido, é considerado um
fator predisponente.
Epidemiologia
Fig. 25.1 Radiografia simples de laringe, mos-
Os tumores malignos de laringe per- trando um tumor glótico.

314 CAPÍTULO 25
em fase bastante avançada, quando sur-
gem a disfonia, dispnéia, disfagia ou mas-
sas cervicais. Tem disseminação linfáti-
ca importante, metastatizando-se em 25%
a 50% dos casos.
Tumor Infraglótico
São os mais raros, com sintomas vagos

e tardios, porém sem disfonia inicial. Mui-
tas vezes seu único sintoma é a dispnéia.
Técnica Diagnóstica
Quanto mais precoce o diagnóstico,

A
melhor será o sucesso terapêutico, sen-
do, portanto, fundamental um exame fí-
sico minucioso, especialmente em pa-
cientes de alto risco.
A laringoscopia indireta é um bom
exame de triagem, mas a qualquer dúvi-
da deve-se recorrer à laringoscopia com
endoscópios, avaliando-se com precisão
a extensão da lesão e a mobilidade das pre-
gas vocais. A palpação cervical é obriga-
tória, avaliando-se não somente a mobi-
lidade da laringe, creptação e infiltração B
local, como também na pesquisa de ade-
nomegalias (Figs. 25.2 A e B). Fig. 25.2 A Imagem da glote através de la-
ringoscopia por fibroscópio flexível, mostrando um
Quanto ao exame radiológico, a tomo- tumor de laringe. B Imagem das pregas vocais
grafia computadorizada e a ressonância através da mesma técnica mostrando um tumor T1
magnética permitem boa definição da de comissura anterior das pregas vocais.
extensão do tumor e regiões acometidas,
sendo fundamental na pesquisa de ade- Supraglótico
nomegalias metastáticas (Fig. 25.3). Tis: Carcinoma in situ.
A laringoscopia direta permite melhor T1: Tumor confinado a um subsítio da
inspeção e palpação da laringe, sob mi- supraglote, com mobilidade normal.
croscopia, além de permitir a realização de T2: Tumor invade mais do que um
biópsias que podem ser dirigidas pela apli- subsítio da supraglote ou glote, sem fixa-
cação do azul-de-toluidina, que cora em azul ção da prega vocal.
as áreas com displasia e câncer. Atualmen- T3: Tumor limitado à laringe, com fi-
te ainda existe a possibilidade da endos- xação de prega vocal ou extensão à área
copia de contato, que permite uma aná- pós-cricóide, seio piriforme (parede me-
lise in vivo e microscópica do epitélio. dial) e espaço pré-epiglótico.
T4: Tumor com extensão extralaríngea
Estadiamento (orofaríngea, partes moles do pescoço) ou
invasão de cartilagem tireóide.
Deve-se sempre estadiar o tumor pri- Glótico
mário e suas metástases conforme o sis- Ti s: Carcinoma in situ.
tema TNM (NICC) com relação ao tumor T1: Tumor confinado às pregas vocais,
primário, e sua classificação difere de com ou sem envolvimento das comissu-
acordo com o seu sítio de origem: ras, com boa mobilidade das pregas.

CAPÍTULO 25 315
III T3 No Mo ou TI, T2, T3 N1 Mo
IV T4 No ou N1 Mo
T1, T2, T3, T4 N2 ou N3 Mo
T1, T2, T3, T4 N1, N2, N3 M1
Patologia
Cerca de 95% a 98% dos casos de

câncer de laringe são de células escamosas
também chamadas de carcinoma espino-
celular.
Fig. 25.3 Tomografia computadorizada da re-
gião glótica, mostrando um tumor de laringe.
Carcinoma de Células Escamosas
Quando agredida por fatores irritantes,

a) limitado a uma prega vocal. a mucosa reage transformando-se em uma
b) envolve ambas as pregas vocais. mucosa mais espessa, através de metapla-
T2: Extensão supra ou subglótica, com sia, acantose, hiperplasia escamosa e
preservação da mobilidade ou diminui- hiperqueratose. Se a agressão persistir ou
ção da mesma. sob ação de carcinógenos podem ocorrer
T3: Tumor confinado à laringe, com displasias ou atipias, e por fim, degene-
fixação da prega vocal. ração maligna.
T4: Extensão além da laringe ou inva- Embriologicamente, as estruturas su-
são da cartilagem tireóide. praglóticas têm origem no III e IV arcos,
Subglótico enquanto as estruturas glóticas no V e VI
Tis: Carcinoma in situ. arcos. A glote se desenvolve a partir de
T1: Tumor confinado à região subgló- estruturas pares que se fundem na linha
tica. média. Na comissura anterior estas estru-
T2: Extensão para pregas vocais, com turas encontram-se em tendões, que for-
mobilidade preservada ou diminuída. mam uma barreira ao desenvolvimento
T3: Tumor confinado à laringe, com horizontal do tumor (de uma hemilarin-
fixação de prega vocal. ge para outra). Não existe estrutura seme-
T4: Tumor com extensão extralaríngea lhante na subglote e supraglote, onde a
ou invasão da cartilagem tireóide e/ou extensão circunferencial do tumor é mais
cricóide. comum.
Metástase para linfonodos cervicais O cone elástico é uma membrana fi-
Nx: não avaliado. broelástica que se estende do bordo livre
No: ausência de metástase linfonodal. da prega vocal ao bordo superior da car-
N1: única, unilateral, menor que 3cm. tilagem cricóide, formando um limite bem
N2: a) única, homolateral entre 3-6cm; definido entre a glote e a subglote, e uma
b) múltipla, homolaterais, meno- barreira para a propagação tumoral.
res que 6cm; Nos tumores glóticos, a origem é quase
c) múltipla, bilateral, menores que 6cm; sempre o bordo livre das pregas vocais,
N3: metástase maior que 6cm; e o seu crescimento pode ser razoavelmen-
Metástase a distância te previsível: inicialmente tende a uma
Mx: não realizado. expansão horizontal em direção às comis-
Mo: não detectado. suras. Anteriormente, o ligamento da
M1: presente. comissura anterior tende a impedir o
Estádio crescimento para o lado oposto, enquanto
O Tis No Mo o cone elástico impede uma expansão para
I T1 No Mo a subglote. O crescimento para a profun-
II T2 No Mo didade, invadindo a musculatura da prega,

316 CAPÍTULO 25
pode ocorrer em tumores mais invasivos, qüentemente acometendo tecidos adjacen-
atingindo-se o espaço paraglótico, e per- tes, como mucosa da valécula e base de
mitindo-se, assim, uma expansão vertical. língua. Quando atingem o espaço para-
Até que ocorra invasão subglótica ou pa- glótico passam a crescer interiormente, in-
raglótica, há mínima possibilidade de vadindo a glote e fixando a prega vocal.
metástase para linfondos. Portanto, os As metástases linfonodais são extrema-
tumores restritos à glote têm excelente mente freqüentes e bilaterais, mesmo para
prognóstico; entretanto, quando ocorre tumores precoces.
fixação da prega (T3) ou extensão supra Os tumores subglóticos são os mais
ou subglótica, o prognóstico é muito pior raros, e seu prognóstico é ruim. Sua ma-
e as metástases mais freqüentes (Fig. 25.4). nifestação é tardia e seu crescimento cir-
Nos carcinomas supraglóticos, a prin- cunferencial, proporcionando dispnéia
cipal forma de crescimento é a anterior, precoce. Sua drenagem é para os linfo-
para o espaço pré-epiglótico, através de nodos paratraqueais e pré-traqueais, pro-
aberturas existentes na cartilagem epigló- porcionando recidiva no traqueostoma.
tica. Sem barreira no nível da linha mé- Em todos os casos, a extensão da do-
dia, o crescimento se faz bilateralmente, ença parece também estar grandemente
e por ser menos compartimentalizado que influenciada pelo grau de diferenciação
a região glótica, os tumores causam maior celular e o estado imunológico do paci-
invasão e infiltração. ente.
O crescimento inferior é menos fre-
qüente, o que poderia ser explicado pela Carcinoma Verrucoso
diferente origem embriológica. Entretanto,
o crescimento superior é importante, fre- É uma variante do câncer de células
escamosas, que incide em cerca de 1% a
2% dos cânceres de laringe. Apresenta
crescimento lento e superficial, não se
metastatizando.
Seu aspecto é exofítico, com base lar-
ga e pouca atipia celular.
A terapia é semelhante à do carcino-
ma de células escamosas.
Sarcomas da Laringe
Equivale a cerca de 1% dos cânceres

de laringe.
a) Fibrossarcoma: ocorre principalmen-
te em pacientes idosos, na porção ante-
rior das pregas vocais, causando pouca
metástase nos bem diferenciados, poden-
do se ulcerar nos pouco diferenciados.
b) Condrossarcoma: ocorre principal-
mente em idosos, sendo 80% em homens,
causando dispnéia e disfagia. Acomete
principalmente a cartilagem cricóide, tem
crescimento lento e raramente metas-
tatiza-se.
c) Rabdomiossarcoma: tumor raro,
Fig. 25.4 Incidência em porcentagem de me-
acometendo crianças, na maioria das
tástases dos vários tumores de laringe de acordo vezes são endurecidos, polipóides, man-
com a região (distribuição em ampulheta). tendo a mucosa intacta. Produz dispnéia

CAPÍTULO 25 317
precoce com prognóstico melhor do que metástase a distância. As células tumo-
em outros sítios de origem. rais são ricas em organelas que produzem
substâncias vasoativas como a VIP ou
Tumores de Origem Glandular norepirefrina, mas repercussões sistêmi-
cas vistas em outros glomus não foram re-
São raros, representando cerca de 1% latadas para os tumores laríngeos.
dos cânceres de laringe.
a) Carcinoma mucoepidermóide: ori- Metástases
gina-se de glândulas salivares, podendo
ser supra ou subglótico. Adenocarcinoma, carcinoma de célu-
b) Carcinoma adenocístico: também é las renais, mama, ovário, pulmão, cólon,
um tumor que se origina de glândulas próstata e melanoma já foram descritos.
salivares, com crescimento insidioso, Os tumores da tireóide também podem
podendo recidivar muitos anos após a ci- invadir a laringe e causar manifestações
rurgia. respiratórias.
c) Adenocarcinoma: 50% são metastá-
ticos, geralmente supraglóticos. Os tumo- Diagnóstico Diferencial
res primários ocorrem em pacientes mais
idosos, são mais agressivos e geralmente É muito importante a diferenciação
já se metastatizaram por ocasião do diag- com patologias infecciosas crônicas (tu-
nóstico. berculose, lepra, blastomicose, sífilis), pa-
pilomatose ou lesões pré-cancerosas.
Outros Tumores
Tratamento
a) Oat cell (células pequenas). Pela
mesma origem embrionária, laringe e Uma vez estabelecido o diagnóstico de
pulmão podem apresentar esse tipo de câncer de laringe, cabe ao especialista
tumor. São derivados de células neuros- programar o tratamento que pode consis-
secretoras, produtoras de neuropeptídeos tir em:
(CACTH, serotonina etc.) São muito agres- 1) Cirurgia
sivos, com sobrevida média de um ano, 2) Radioterapia
porém são muito raros. 3) Quimioterapia
b) Histocitoma fibroso maligno: de 4) Associação entre elas
origem mesenquimal, é invasivo e de mau
prognóstico, necessitando cirurgias am- Tratamento Cirúrgico
plas e apresenta pouca radiossensibili-
dade. TUMORES SUPRAGLÓTICOS
c) Tumores carcinóides: raros, deriva-
dos da célula de Kulchitsky (mesma cé- Os tumores supraglóticos podem ser
lula do oat cell). tratados com laringectomia total ou ho-
d) Plasmocitoma: muito raro, apre- rizontal supraglótica (Fig. 25.5), que con-
sentando quadro clínico de mieloma siste na ressecção do osso hióide, epiglote,
múltiplo. Apresenta boa resposta à radio- espaço pré-epiglótico, membrana tireo-
terapia. hióidea, metade superior da cartilagem
e) Paraganglioma: derivado de dois tireóide e bandas ventriculares com pre-
pares de paragânglios: superior (bordo servação das aritenóides. Sua indicação
superior da tireóide, em associação com fundamental é para o tratamento de tu-
o arco laríngeo superior) e inferior (cor- mores confinados à superfície laríngea da
no inferior da tireóide e cricóide). Pou- epiglote, pregas ariepiglóticas e tumores
cos casos descritos na literatura, na mai- das falsas pregas vocais (T1 ou T2) sem
oria das vezes apresentam comportamento invasão da comissura anterior (glote), sem
benigno, mas já foram descritos casos com fixação das aritenóides, sem envolvimento

318 CAPÍTULO 25
da região inferior dos seios piriformes,
sem invasão da cartilagem tireóide, sem
envolvimento da região posterior das
cricóides ou da cartilagem cricóide, e sem
invasão da base da língua. Alguns casos
bem selecionados de estadiamento T3 e
T4 poderiam ser tratados por esta técni-
ca. Pacientes idosos ou debilitados podem
não suportar o pós-operatório, pela difi-
culdade de deglutir e pelo risco de aspi-
ração.
A vantagem desta técnica é que em um
único tempo obtém-se a ressecção com
excelente controle de tumores pequenos
e com preservação das funções de fona-
ção e deglutição. Na ressecção do tumor,
as margens intralaríngeas podem ser de
poucos milímetros, mas no nível das valé-
culas e base de língua devem ser amplas.
Esta técnica também pode ser utiliza-
da em tumores recidivantes pós-radio-
terapia.
Técnica cirúrgica:
Fig. 25.5 Área a ser ressecada na laringecto-
Paciente sob anestesia geral, traque-
mia supraglótica.
ostomizado.
Incisão horizontal da pele, com
prolongamento lateral para dissecção do até o bordo superior (cortar em ângulo
pescoço. reto para que não se modifique a região
Dissecção do plano muscular sub- a ser dissecada internamente).
platismal. Os músculos supra-hióideos são
Incisão da musculatura no nível do incisados ao longo do bordo superior do
bordo superior da tireóide, expondo-se o osso hióide, corno maior ipsilateral até
pericôndrio, que a seguir também é sec- corno menor contralateral; se a valécula
cionado, expondo-se a cartilagem. não estiver acometida, pode-se preservar
Retalho musculopericondral inferior a mucosa acima do corno maior (alguns
é preparado com descolador ou rugina, autores preferem a retirada total do hi-
até o bordo inferior da cartilagem tireói- óide para não haver massa palpável no
de (deve-se tomar cuidado na preserva- controle pós-operatório).
ção do pericôndrio, que será utilizado na A incisão da mucosa faríngea pode
reconstrução). ser feita através de visão endoral ou por
Marcação da incisão da cartilagem transluminação, para localização do tu-
com azul-de-metileno, logo acima do ní- mor primário. Inicialmente, ressecar pelo
vel das pregas vocais, tomando-se o cui- lado não acometido pelo tumor, procuran-
dado de não incisar a comissura anterior. do-se garantir margem de segurança ade-
A comissura está no ponto médio entre quada. Prolonga-se a incisão até a arite-
a incisura da cartilagem tireóidea e seu nóide e região posterior do ventrículo, e
bordo inferior. A incisão da cartilagem com cautela prosseguir-se, anteriormen-
estende-se até o bordo posterior da mes- te, paralelo às pregas vocais, até a por-
ma, do lado do tumor, e do outro lado, ção média da cartilagem tireóide, acima
prolonga-se alguns milímetros, lateralmen- da comissura anterior, unindo esta inci-
te, quando então, toma direção ascendente são com a feita previamente, pela face

CAPÍTULO 25 319
externa, o que permitirá abertura da la- nica satisfatória para tumores extensos,
ringe e visualização direta da área a ser pois uma grande ressecção da língua
ressecada. provoca um distúrbio permanente de
Verificar se não há acometimento deglutição.
da aritenóide e prosseguir com a ressec-
ção do tumor pelo lado acometido até que Complicações:
ela seja completada. Deiscência de sutura: complicação
A laringotomia é suturada com incomum, geralmente decorre da má
Vicril 3.0, utilizando-se o retalho de pe- nutrição do paciente, irradiação pré-ope-
ricôndrio medialmente e aproximação de ratória ou erro no planejamento das in-
mucosa com mucosa, lateralmente. O cisões.
retalho de pericôndrio deve ser sutura- Pericondrite: quando há irradiação
do diretamente com a superfície de lín- pré-operatória ou contato de saliva com
gua e não com a mucosa. Com isto, cria-se a cartilagem.
um degrau de mucosa sobre a glote, que Fístulas: ocorre em cerca de 8% das
poderá facilitar a passagem do bolo ali- cirurgias e são decorrentes da má técnica
mentar para a faringe sem aspiração. de sutura ou de grande quantidade de teci-
Todos os pontos são dados, sem apertá-los. do ressecado. Em pequenas fístulas, cuida-
Retira-se, então, o coxim sob o dorso do dos locais e sua exteriorização podem ser su-
paciente, colocado no início da cirurgia, ficientes. Ressuturar quando necessário.
para minimizar a tração da sutura. Obstrução de vias respiratórias por
Um segundo plano de sutura é fei- edema: normalmente se resolvem em alguns
to, utilizado-se a fáscia da musculatura ade- dias. A traqueostomia evita o problema.
rida à cartilagem tireóide remanescente. Voz: normalmente 95% têm bom
Fechamento do platisma e subcu- resultado.
tâneo, deixando-se dreno a vácuo. Aspiração: sempre existe algum grau
Fechamento de pele. de aspiração que o paciente deve tolerar.
Pacientes muito debilitados ou restritos
Modificações: podem não tolerá-la. Grandes ressecções
Retirada da aritenóide: indicada também a propiciam. Via de regra, com
quando esta estiver acometida, porém, treinamento adequado de deglutição os
sem paralisia de prega vocal ou invasão pacientes a toleram bem. Em alguns ca-
do espaço paraglótico, e a outra aritenóide sos é necessário realizar a complementa-
normal. Deve-se prolongar a incisão da ção da laringectomia (total).
mucosa do lado acometido até a muscu-
latura intra-aritenóidea, a qual será res- TUMORES G LÓTICOS
secada parcialmente, para manter margem
de segurança. Descola-se a seguir a ari- T1
tenóide, que será retirada em monoblo-
co com o espécime supraglótico. O rema- Cordectomia endoscópica ou por larin-
nescente da prega vocal deve ser me- gofissura e radioterapia: podem ser rea-
dianizado e suturado com fio de náilon lizadas, com cura de até 98%. Não exis-
no bordo da cricóide, para evitar-se inte a necessidade de remover a cartilagem
competência glótica. na cirurgia destes tumores (cordectomia)
Laringectomia horizontal supragló- (Fig. 25.6). Quando há envolvimento de
tica ampliada: indicada quando um tu- comissura, a ressecção da porção anterior
mor da face laríngea da epiglote invade da cartilagem tireóide (frontolateral) está
a valécula, ou um tumor originado da face indicada (Fig. 25.7). Isto porque existe a
lingual da epiglote se estende para a possibilidade de invasão da cartilagem
valécula, ou em tumores primários da va- (não há pericôndrio). A via de acesso é
lécula ou base de língua que crescem para a mesma, com realização de duas incisões
a epiglote e supraglote. Não é uma téc- paramedianas da cartilagem tireóidea.

320 CAPÍTULO 25
Quando existe acometimento da comis-
sura anterior, deve-se realizar a hemila-
ringectomia frontolateral (Fig. 25.9).
Hemilaringectomia: realiza-se a expo-
sição da tireóide, com incisão mediana do
pericôndrio e realização de dois retalhos
de pericôndrio. Incisa-se a cartilagem, sem
abertura da mucosa; dependendo da ex-
tensão do tumor, a margem da cartilagem
é escolhida. Faz-se a abertura da laringe
e tem-se a visualização direta do tumor.
Fig. 25.6 Cordectomia.
Fig. 25.8 Hemilaringectomia.
Fig. 25.7 Laringectomia frontolateral.
T2
São tumores maiores, com redução da

mobilidade da prega vocal, podendo exis-
tir extensão supra ou subglótica.
Embora possa ser realizada uma cirur-
gia endoscópica, classicamente está indi-
cada a remoção da prega vocal, banda
ventricular e ventrículo juntamente com
a cargilagem adjacente (hemilaringecto-
mia) (Fig. 25.8). Fig. 25.9 Hemilaringectomia frontolateral.

CAPÍTULO 25 321
A incisão inferior faz-se ao longo da mem- me. Traciona-se o bordo livre da epiglo-
brana cricotireóidea, até o limite posterior te e prossegue-se a dissecção até o lado
da prega, quando se faz um corte ascen- oposto. O limite inferior pode ser o bor-
dente até a borda superior da tireóide. O do da cricóide ou mais abaixo, se neces-
limite superior é o bordo superior da ti- sário. Disseca-se o plano posterior de
reóide, onde os tecidos moles são secci- forma ascendente, sendo necessária a se-
onados, após ligadura do pedículo vascu- paração da traquéia do esôfago para a
lar superior. Faz-se a estabilização da epi- realização do traqueostoma definitivo.
glote: fechamento da laringe com sutura Realiza-se sutura em T da farin-
do pericôndrio e planos musculares, sub- ge, com Vicril 3.0, em dois ou três pla-
cutâneo e pele, deixando-se dreno. nos.
Pode-se estender a hemilaringectomia Coloca-se drenos a vácuo.
com ressecção da aritenóide e muscula- Mantém-se sonda nasogástrica por
tura interaritenóidea, quando há envol- sete dias, e, a partir de então, inicia-se a
vimento da comissura posterior. É neces- alimentação por via oral.
sário enxerto de músculo ou cartilagem
para substituir tecido aritenóideo e pre- Complicações:
venir insuficiência glótica. Infecção, deiscência, fístula, estenose
faríngea (esta última pode ser corrigida
T3 com dilatações).
Embora alguns autores preconizem TUMORES SUBGLÓTICOS

cirurgias parciais, a grande maioria pre-
coniza a laringectomia total, com ou sem Usualmente realiza-se a laringectomia
esvaziamento cervical. total, com a ressecção dos linfonodos pré-
traqueais e paratraqueais.
T4 São tumores agressivos, e mesmo com
tratamento, apresentam alta mortalidade.
Sempre laringectomia total.
Técnica cirúrgica: ESVAZIAMENTO CERVICAL
Incisão da pele, baixa, em U, com
extensão látero-superior, quando for ne- Consiste na remoção de todos os linfono-
cessário realizar esvaziamento cervical. dos de um lado do pescoço (esvaziamen-
Traqueostomia prévia, se não há to completo) ou dos linfonodos com maior
condições de intubação. risco de acometimento (seletivo). Entre os
Secção da musculatura pré-tireoi- esvaziamentos completos, pode ser radi-
diana e afastamento do músculo esterno- cal ou modificado, com preservação de
cleidomastóideo. uma ou mais das seguintes estruturas: veia
Identificação e tração do bordo jugular interna, nervo espinal acessório
posterior da cartilagem tireóide. Incisão do e músculo esternocleidomastóideo.
músculo constritor inferior ao longo Na presença de uma adenomegalia pal-
do bordo posterior, até o corno superior, pável ou detectada radiologicamente com
incisando-se a mucosa do seio piriforme, probabilidade de ser metastática, sem-
tentando-se preservar o que for possível pre deve-se realizar o esvaziamento cer-
para o fechamento. Faz-se a ligadura dos vical completo (radical), preservando-se
vasos do pedículo superior e da artéria as estruturas que forem possíveis (mo-
tireóidea superior. Realiza-se o mesmo dificado).
procedimento do outro lado. Na ausência de adenomegalia à palpa-
Esqueletização do osso hióide. Se ção e à radiologia, devemos indicar es-
a superfície lingual da epiglote estiver li- vaziamento somente nos tumores que
vre de tumor, entra-se na laringe pela va- apresentam risco de metastatização maior
lécula; caso contrário, pelo seio pirifor- que cerca de 15%.

322 CAPÍTULO 25
Na laringe, todos os tumores supragló- horizontal supraglótica poderá levar de
ticos (T1 e T4) apresentam riscos acima seis a oito semanas; se após esse perío-
desse valor, enquanto somente os tumo- do ainda não consegue deglutir, ponde-
res glóticos T3 e T4 têm riscos semelhan- rar a realização de gastrostomia.
tes. Os tumores subglóticos são raros, mas
geralmente são detectados em estágio RADIOTERAPIA
avançado e portanto com alto risco de
metástase. Entretanto, nesses casos, o Quando opta-se pelo tratamento radio-
esvaziamento não precisa envolver todos terápico, usualmente aplica-se 6.000 a
os linfonodos do pescoço, mas somente os 7.000cGy, divididos em doses diárias, por
de maior risco, que no carcinoma da la- seis a sete semanas.
ringe são os da cadeia jugular (níveis II, Quanto maior o tumor, menor é o ín-
III e IV), sendo que no subglótico tam- dice de cura. Tecidos com pouca irriga-
bém os pré e paratraqueais. ção sangüínea (como osso e cartilagem)
Ainda, nos tumores glóticos o esvazi- não respondem bem à radioterapia.
amento pode ser somente ipsilateral ao A radioterapia pode ser usada como
tumor, pois sua drenagem linfática é curativa em lesões selecionadas, como
homolateral, enquanto nos tumores supra tumores glóticos, sem fixação da prega
e subglóticos deve ser bilateral. vocal. Também pode ser usada em casos
Em casos onde o tumor primário está inoperáveis ou em paciente com alto risco
controlado, mas o paciente desenvolve cirúrgico, como tratamento paliativo.
adenomegalias palpáveis no pós-opera- Nos casos avançados a tendência é rea-
tório, há necessidade de se fazer o esva- lizar radioterapia pós-operatória combi-
ziamento cervical terapêutico secundário. nada com cirurgia, especialmente no trata-
O esvaziamento cervical bilateral si- mento de lesões de estádio III e IV, de
multâneo pode ser realizado desde que hipofaringe e laringe.
se preserve uma veia jugular interna. A indicação de radioterapia pós-ope-
ratória também deve levar em conta os
Recuperação dos Pacientes achados do exame anatomopatológico
como: invasão perivascular, perineural ou
C UIDADOS PÓS -OPERATÓRIOS perilinfática; invasão de cartilagem; mar-
gem positiva; extravasamento do conteúdo
Após a retirada dos drenos, man- do linfonodo através de sua cápsula (ex-
ter curativo compressivo por alguns dias. tracapsular).
Antibioticoterapia pelo menos por
sete dias. QUIMIOTERAPIA
Alimentação por sonda gástrica
iniciando-se no segundo dia. A quimioterapia, por si, não é curati-
Cuidados habituais com a traque- va para carcinoma espinocelular da ca-
ostomia e descanulização com 12 a 14 beça e pescoço, podendo ser adjuvante no
dias. tratamento de casos avançados. Porém
Deambulação precoce. seus resultados ainda são controversos.
Deglutição (para cirurgia parcial):
orientar o paciente a ocluir o traqueos- Prognóstico do Câncer de Laringe
toma quando for deglutir, a fim de se obter e Hipofaringe
pressão subglótica adequada. Retirar a
cânula de traqueostomia assim que for Mesmo com o avanço tecnológico que
possível, pois esta atrapalha a deglutição. se tem ultimamente, o prognóstico do
Iniciar com dieta pastosa e líquidos es- câncer de cabeça e pescoço, com exceção
pessos. Em geral, a reabilitação para dedos linfomas e das leucemias cervicais,
glutição é rápida (10 dias), mas em alguns não tem mudado de uma maneira signifi-
casos, especialmente pós-laringectomia cativa nos últimos 20 anos.

CAPÍTULO 25 323
Projeção Futura no Tratamento 1. O paciente de alto risco cirúrgico.
do Câncer de Cabeça e Pescoço 2. Presença de metástase a distância
(pulmão, ossos, cérebro etc.).
Espera-se desenvolvimento de áreas 3. Presença de massas cervicais fixas
bioquímica, genética, imunologia e farma- (músculos paravertebrais, coluna cervical,
cologia pela procura de novos métodos e base de crânio, sistema arterial, princi-
drogas que propiciem o controle do tu- palmente carótida interna). A carótida
mor com menor mutilação do paciente. externa e os nervos vago e hipoglosso
É necessário também controle nutrici- (unilaterais) podem ser sacrificados sem
onal (vitaminas), dos hábitos sociais (ta- maiores prejuízos fisiológicos para o pa-
baco e álcool) e educacional, orientando- ciente.
se a população quanto aos sintomas ini-
ciais da doença (chega a haver intervalo Quando não é possível se instituir o
de cerca de oito meses desde o início dos tratamento cirúrgico, a radioterapia po-
sintomas até o diagnóstico da doença). de ser administrada. Se após a radiote-
No estado atual, o mais importante é rapia, o paciente apresentar recorrência
o diagnóstico precoce, com tratamento da neoplasia, mas estiver em condições
adequado, para assegurar um bom prog- cirúrgicas, pode ser realizada a cirurgia
nóstico na maioria dos pacientes. radical ainda com bons resultados em al-
guns casos. A quimioterapia tem sido
Contra-indicação à Cirurgia usada como método paliativo, devendo
de Câncer de Cabeça e Pescoço o paciente e a família estar cientes das
possíveis complicações e dos efeitos co-
Há três contra-indicações básicas: laterais.

324 CAPÍTULO 25
CAPÍTULO
Reabilitação Vocal
Disfonia é uma alteração da voz carac- É fundamental considerar-se as quei-

terizada por uma modificação de seus xas subjetivas do paciente, tais como dor
parâmetros de normalidade, seja quanto e irritação na garganta, falta de ar, formi-
à qualidade, à altura ou à intensidade, gamento, sensação de pressão ou corpo
isoladamente ou em associação. estranho na garganta, cansaço ao falar,
As etiologias são diversas: constitucio- pigarro e tosse constantes.
nal, inflamatória, traumática, funcional etc., As seguintes alterações são mais co-
somadas a fatores sociais, culturais, profis- mumente encontradas:
sionais e psicológicos. A identificação dos
fatores envolvidos no desenvolvimento de Na qualidade vocal:
uma disfonia é de grande importância voz rouca, soprosa, áspera, compri-
para a programação do tratamento. mida, estrangulada etc.;
O exame laringológico é imprescindível tom de voz excessivamente agudo ou
para direcionar a conduta fonoaudiológi- grave;
ca, permitindo traçar com segurança um intensidade de voz fraca ou forte
programa adequado de reabilitação. demais;
tempos máximos fonatórios reduzidos;
A VALIAÇÃO F UNCIONAL falhas na sonoridade da voz;
ataque vocal brusco ou aspirado.
A avaliação funcional inclui observa-
ção da qualidade vocal, da respiração, da Na respiração:
presença de tensões musculares, da res- tipo e/ou modo respiratórios alterados;
sonância, da articulação e da modulação. elevação de ombros durante a ins-
A análise do tom da voz, da extensão piração;
vocal, das falhas na emissão e do ritmo inversão dos movimentos inspirató-
da fala também deve ser feita. rios e expiratórios;

CAPÍTULO 26 325
respiração curta e ineficiente; b. O ataque vocal ocorre através do
coordenação pneumofônica defi- equilíbrio entre a as forças mioelásticas
ciente; da laringe e as aerodinâmicas respirató-
expiração diminuída ou mal apro- rias, sendo a voz a soma de um trabalho
veitada; muscular ativo e vibratório passivo.
uso do ar de reserva para a fala. c. A voz é produzida com a ajuda de
diversos órgãos, provocando sensações ao
No tônus muscular: longo do corpo: região laríngea, região
contrações musculares excessivas nas faríngea, língua, lábios, maxilares, pala-
regiões torácica, cervical, abdominal; to, cabeça e pescoço como um todo e
postura inadequada dos órgãos fono- região torácica.
articulatórios: dentes cerrados, lábios com- d. O feedback auditivo é fundamental
primidos, língua pressionando os dentes etc. na produção da voz, fornecendo dados
tensões corporais generalizadas; para os ajustes necessários no trato vo-
postura corporal rígida ou assimé- cal durante a fonação.
trica;
presença de contrações faciais du- Pode-se, então, dizer que a reabilita-
rante a fonação. ção vocal consiste em levar o indivíduo
a perceber os mecanismos da fonação e a
Na ressonância: utilizar todos os sistemas de forma ade-
falta de aproveitamento das cavida- quada e sem esforço. Para este fim, utili-
des ressonantais, com acúmulo de tensão zam-se exercícios de facilitação até que
laringofaríngea; o processo torne-se automático.
voz de foco gutural;
voz hiper ou hiponasal; ABORDAGEM T ERAPÊUTICA
voz excessivamente oral, com carac-
terísticas narcisistas. O processo terapêutico visto aqui di-
daticamente em separado aborda simul-
Na articulação, ritmo e modulação: taneamente todos os parâmetros (quali-
trocas, omissões e distorções fonê- dade vocal, respiração, ressonância etc.).
micas; O grau de dificuldade dos exercícios vai
ritmo acelerado, prejudicando a ar- aumentando à medida que o indivíduo vai
ticulação; conseguindo realizá-los.
ritmo lento, cansando a atenção do
ouvinte; Relaxamento
melodia e entonação empobrecidas;
fala monótona; Os objetivos do trabalho de relaxamen-
diminuição da extensão vocal, com to são dois: regular o tônus muscular,
perda dos tons mais agudos e mais graves. eliminando tensões e aumentar o nível de
propriocepção do corpo. O trabalho de pro-
P RINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO V OCAL priocepção faz com que as inadequações
fonatórias sejam percebidas, facilitando
Existem princípios básicos que coman- as correções necessárias. Os pacientes
dam a fonação e que vamos relembrar disfônicos geralmente não têm essa cons-
neste momento, por nortearem a fonote- ciência corporal, sendo esta uma das cau-
rapia: sas do excesso de esforço fonatório.
As técnicas de relaxamento são mui-
a. A voz acontece através do ar expi- to variadas e a escolha depende de cada
rado, que ativa as pregas vocais e as sen- paciente. As mais conhecidas são as de
sações de acomodação do trato vocal. O relaxamento autógeno, relaxamento pro-
sopro expiratório deve manter determina- gressivo, a de contração e descontração
da pressão para produzir o som na glote. muscular, a calatonia etc. É necessário

326 CAPÍTULO 26
enfatizar o relaxamento em áreas defini- ar inspirado e no controle da expiração
das, geralmente mais tensas: pescoço, do ar. Controla-se o ritmo respiratório:
ombros, língua, palato, mandíbula, lábios inspiração/pausa/ expiração, preparando
e região lombar. o uso do ar para a fonação. Os exercí-
Os exercícios podem ser feitos com o cios de prolongamento do sopro expira-
paciente deitado ou sentado, num ambi- tório são muito úteis para adquirir esse
ente agradável, calmo, aconchegante e controle.
descontraído. Usam-se pistas táteis mãos sobre o
abdome e tórax e visuais imagem
Respiração no espelho buscando uma postura cor-
poral favorável.
A voz funciona como um instrumen- As tensões que surgirem ao realizar os
to de sopro, sustentada pela respiração. exercícios, principalmente nas regiões
As alterações e dificuldades respirató- abdominal e cervical, devem ser aponta-
rias detectadas na avaliação vão determi- das e dissolvidas.
nar os exercícios apropriados. Quando o padrão respiratório estiver
O trabalho com a respiração visa mos- compreendido, podem-se usar exercícios
trar ao indivíduo como usar a respiração com sons fricativos prolongados (ch, s, f,
para falar. Os exercícios não devem ser j, z, v). Se o grau de disfonia for muito
muito complicados para que facilitem a grande, os fonemas surdos deverão ser
compreensão do paciente sobre o processo. usados, deixando-se os sonoros para se-
Podem-se iniciar os treinos respirató- rem usados posteriormente, quando a
rios em decúbito dorsal, por favorecer o qualidade vocal estiver mais limpa.
relaxamento de toda a musculatura res- Aconselha-se a prática diária em casa,
piratória e facilitar a execução; entretanto, de preferência sempre à mesma hora, para
o paciente deve passar a fazê-los senta- acelerar o processo de automatização.
do e em pé, assim que tenha compreen-
dido o movimento, pois é nestas posições FONAÇÃO
que usamos a voz.
Começam-se os exercícios pela expi- Os exercícios fonatórios podem ser
ração, com o completo esvaziamento dos iniciados desde o princípio da terapia.
pulmões, podendo-se fazer uma pequena Devem ser progressivos, trabalhando-se
pressão com as mãos na região abdomi- a percepção das sensações de vibração no
nal para melhor percepção. Esse esvazi- pescoço.
amento completo facilita a inspiração, que Quando o objetivo é suavizar a emis-
acontece a seguir, sem muito esforço. O são, podem ser usados os sons de apoio,
terapeuta deve auxiliar o paciente a per- especialmente as vibrações de língua e
ceber o alargamento da região mediana do lábios, os sons nasais, os sons fricativos
tórax, a participação dos músculos abdo- e o som basal. Vale ressaltar que esses
minais e o deslocamento do diafragma. exercícios devem ser feitos por tempo
Toques nas regiões abdominal e torácica curto, mas várias vezes ao dia para me-
podem facilitar essa percepção em alguns lhor resultado.
pacientes, bem como o modelo dado pelo Para trabalhar a tensão exagerada que
terapeuta. O paciente deve conscientizar- imobiliza a laringe no momento da fona-
se de que, quanto mais solta a respiração, ção, recomenda-se a flexão da cabeça em
mais naturais serão os movimentos. Basta direção ao tórax, ou estimula-se a mobi-
relaxar a musculatura e evitar movimentos lidade da laringe com pequena pressão no
exagerados. local, enquanto o som é produzido. Sol-
Chama-se a atenção para as sensações tar amplamente o maxilar inferior produz
corporais na entrada e saída do ar, na o mesmo resultado, conduzindo ao abai-
passagem pelas vias respiratórias até a xamento da laringe. Outra técnica efici-
chegada aos pulmões, na quantidade de ente é a técnica sueca do /b/ prolongado.

CAPÍTULO 26 327
Para a elevação da laringe, o movimen- modificar as situações em que ocorrem.
to de elevação da cabeça é útil, diminuin- Dar atenção à criança quando ela solici-
do a tensão e o estreitamento da faringe. ta, criar um ambiente familiar calmo e
A tensão excessiva ou retroposição da sem gritos, diminuir a competição entre
língua pode ser corrigida usando-se um os irmãos e diminuir o nível de ruído
abaixador de língua no ponto de tensão. competitivo durante as conversas fami-
O movimento de elevação do dorso da liares (TV, rádio, jogos eletrônicos etc.) são
língua (o mesmo que para dizer ka), a boas orientações iniciais.
vibração, alargamento e o caracol também
são eficientes. DISFONIA DA M UDA OU M UDA VOCAL
O emprego de sons nasais é excelente INCOMPLETA
para trabalhar a utilização das cavidades de
ressonância e percepção da sonoridade. O aspecto principal nos casos de dis-
Para suavizar o ataque vocal podem ser fonia da muda vocal ou muda vocal in-
usados sons fricativos, passando-se do completa é agravar o tom da voz, abai-
surdo para o sonoro (ex.: f.....v....) ou do xando a laringe para a fonação.
fricativo para a vogal (ex.: R....a, v....u). Com uma pequena manobra, o terapeu-
O passo seguinte será trabalhar a ar- ta pode abaixar a laringe, com o polegar
ticulação, a entonação, a modulação da apoiado no entalhe da tireóide ou pomo-
voz, através da leitura de textos variados, de-adão, fazendo uma pequena pressão
usando a voz e a fala em toda a plenitude. para baixo, enquanto o paciente emite a
O importante é dar ao paciente con- vogal o ou u em tom grave e de forma
dições de usar conscientemente a voz para relaxada.
aplicar o que aprendeu em sua vida pro- O mesmo resultado é conseguido quan-
fissional e social. do a emissão vocal é feita com a cabeça
fletida sobre o tórax.
DISFONIA I NFANTIL Outros aspectos como respiração e
tensão muscular, principalmente a cervi-
A conduta nos casos de disfonia infan- cal, serão trabalhados como coadjuvantes.
til é muito semelhante à do adulto, com Adquirido o tom grave, às vezes o
algumas adaptações. Deve ter caráter lú- paciente sentirá ainda um pouco de es-
dico para motivar a criança e fazê-la forço à fonação, enquanto não se habitua
perceber o corpo e a sua voz. A motiva- ao novo modelo vocal. Isto deve desapa-
ção para a terapia é fundamental, pois só recer com a automatização da nova voz.
assim os objetivos propostos serão atin-
gidos. REABILITAÇÃO DIRIGIDA A A LGUNS
O relaxamento e a respiração conduzi- C ASOS E SPECIAIS DE DISFONIA
dos de modo passivo facilitam o trabalho.
Os exercícios vocais podem ser desen- Em alguns casos de disfonia são ne-
volvidos através de imitações, ajudando cessários recursos diferentes dos apresen-
a diferenciar os tipos de voz. tados até agora.
Os erros cometidos durante a fonação Nos casos de paralisia recorrencial
devem ser apontados de forma adequa- deve-se trabalhar com exercícios de em-
da, de modo a não deixá-la pouco à von- puxo inicialmente, para ativar a prega
tade em terapia. Os exercícios devem vocal normal ativada visando a sua hiper-
ocorrer de forma agradável, criando um trofia e conseqüente aproximação da pa-
clima de confiança entre terapeuta e paralisada. Em seguida, passa-se para sons
ciente. plosivos. Não se deve prolongar muito o
A parte que se diferencia da terapia do trabalho de empuxo para não gerar can-
adulto é a orientação à família. Sabe-se saço no paciente. Outro aspecto a se con-
que a única forma de modificar compor- siderar é o desnivelamento das cordas
tamentos vocais abusivos da criança é vocais. Para compensar o desnivelamen-

328 CAPÍTULO 26
to, pode-se fazer os exercícios de fonação recorrente ou outro), a fonoterapia deve
com a cabeça fletida para o lado da cor- enfatizar emissão fluida ou soprosa, evi-
da paralisada ou fazer movimento de tando esforços ou aumento da intensidade
báscula, para o mesmo lado, com pequena da voz. O paciente deve adaptar-se à sua
pressão do polegar. Essa manobra provoca nova condição.
o nivelamento das pregas vocais, facili-
tando a fonação. Usar a manobra até que REABILITAÇÃO DO PACIENTE
o indivíduo consiga a compensação do L ARINGECTOMIZADO
desnivelamento. A vocalização com va-
riação tonal (glissandos do grave para o A voz esofagiana constitui-se na nova
agudo e vice-versa) provoca também esperança de comunicação para os paci-
maior fechamento glótico. A vogal acon- entes laringectomizados, uma vez que,
selhada para o trabalho é a i, pois exi- pela laringectomia total, o aparelho fona-
ge também mais tensão muscular. Na dor fica mutilado devido à extirpação do
respiração, o treinamento deve dar ênfa- órgão vibrador e desmenbrado, devido à
se à pressão expiratória, que nesses ca- respiração ficar inferiormente colocada e
sos é insuficiente. Entretanto, este últi- processar-se através de traqueostomia,
mo aspecto do trabalho tem pouco resul- embora os órgãos articuladores permane-
tado isoladamente, uma vez que a falta çam na via respiratória alta. Assim, ao
de pressão de ar deve-se à falta de coap- fazer instintivamente movimentos com a
tação glótica completa. O controle do ar boca tentando falar, o paciente não pro-
somente melhora quando o fechamento duz som algum e, portanto, não consegue
glótico melhora também. comunicar-se oralmente.
Nos casos de artrite cricoaritenóidea,
a reeducação deverá começar o mais breve Aspectos Básicos da Reabilitação
para evitar anquilose.
Quando se trata de hipertrofia de ban- Há dois aspectos a considerar:
das ventriculares (pregas vestibulares), a 1. Fase pré-operatória: a orientação pré-
ênfase é no afastamento das mesmas e na via ao paciente quanto a algumas das se-
instalação da voz por fonte glótica. Para qüelas definitivas da cirurgia, é quase que
isso, pode-se usar as técnicas de fonação a mola-mestra para a posterior reabilita-
inspiratória, trabalho com sons hiperagu- ção, porém evitando o excesso de infor-
dos e bocejo. O relaxamento pode ser mações que poderão afastá-lo da cirurgia,
importante nesses casos. Uma vez obti- ser distorcidas ou mal interpretadas. O tra-
da a emissão glótica, inicia-se o trabalho balho da equipe interdisciplinar consti-
de suavização desta emissão e a terapia tuída pelo cirurgião (comunicando), fo-
segue como nos outros casos de disfonia noaudiólogo (informando) e psicólogo
por hiperfunção. (apoiando) é imprescindível.
Para os casos de afonia psicógena, é 2. Fase pós-operatória: aqui a equipe
necessário levar o indivíduo a uma rea- será constituída por ordem de atuação
daptação vocal, o que se consegue por pela enfermagem (orientando quanto aos
meio de tosse ou pigarro seguidos de uma hábitos de higiene), assistente social (es-
vogal até que seja obtida a emissão da vo- clarecendo dúvidas quanto ao afastamento
gal sonora. Progressivamente, aumenta-se do trabalho), fonoaudiólogo (reabilitando)
a emissão para sílabas, palavras curtas, e psicólogo (se necessário).
palavras longas, até frases.
Quando se trabalha com disfonia es- Falando Outra Vez
pástica, o cuidado será voltado para evi-
tar o espasmo à fonação. O trabalho fo- A voz sem laringe recebeu várias de-
noaudiológico será sempre coadjuvante do nominações: voz alaríngea, pseudovoz,
otorrinolaringológico. Seja qual for o tra- voz vicariante, voz eructante, erigmofo-
tamento médico (BOTOX, secção do nervo nia e a consagrada universalmente voz

CAPÍTULO 26 329
esofagiana, que reconduz o laringectomi- das pela ingestão de líquidos gasosos ou
zado ao convívio familiar, social, e pro- bicarbonatados e mantê-las sonorizadas
fissional através da nova forma de comu- por fração de segundos.
nicação oral. Articular durante a eructação.
No entanto, por várias causas, pode Dissociar respiração de emissão.
acontecer a instalação da nova voz em A primeira e mais importante orien-
pontos não tão ideais: entre dorso da lín- tação para a voz está contida em três itens:
gua e véu palatino, entre base da língua Como respirar: de forma espontâ-
e parede posterior da faringe, entre pre- nea e descontraída.
gas mucosas do esôfago e bordos cicatri- Como relaxar: mental e fisicamen-
ciais, entre pilares posteriores. A voz te (repouso da língua, lábios, bochechas,
bucal onde apenas uma articulação áfo- mandíbula, ombros, tórax e braços). Não
na é produzida, também pode ocorrer e distender o estômago. Sorrir, bochechar,
todos esses pontos inadequados de forma- espreguiçar, suspirar, deglutir.
ção da pseudoglote concorrem para uma Como injetar o ar: permitir a entrada
voz de qualidade medíocre. do ar na boca, fechar firmemente os lá-
bios, comprimir a língua contra o palato
Métodos de Produção da Voz e degluitir o ar que imediatamente in-
Esofagiana suflará o esôfago, retornando em forma
de eructação. É este ar retornado pela cri-
1. Deglutição: o ar contido na cavida- cofaringe que provocará constrição da
de oral é deglutido muitas vezes de for- boca do esôfago, causando a vibração de
ma natural e trazido de forma rápida a todos os tecidos e músculos daquela
ela onde será articulado e transformado área, produzindo som. Logo que o pa-
em som (Gutzmann, 1908). Quase sem- ciente perceber este som saindo pela
pre causa interrupção da fala, klunking garganta, deverá articular. Surgirá a voz
e ruído de ar pelo estoma. esofagiana.
2. Aspiração: mais difícil que a ante-
rior, introduz o ar de forma forçada até Após a automatização da eructação,
o esôfago como em sucção, sendo com- conduzir o paciente à emissão de sílabas
plicado devido à necessidade de introdu- bilabiais, nasais, fricativas, vibrantes, nu-
ção do ar junto com uma inspiração pro- merais, frases, sentenças e orações, bem
funda (Seeman, M., 1926). como leitura e conversação.
3. Injeção (método holandês): é o de- Jamais esquecer que as diferenças in-
sejado. A língua move-se como uma bom- dividuais devem ser observadas, princi-
ba mecânica que comprime o ar e o in- palmente no atendimento em grupos,
jeta em direção à porção alta do esôfago medida ideal.
na altura da VI vértebra cervical, fazen- Uma boa voz esofagiana só existirá se
do-o retornar imediatamente pela contra- houver perfeita automatização de uma
ção brusca do segmento faringoesofagia- eructação bem colocada.
no, sendo articulado na cavidade oral e
transformado em voz (Moolenaar Bill, Impedimentos Temporários
Damsté, P.H., Van den Berg, J. 1958). ou Definitivos para a Nova Voz
Execução Considera-se como impedimentos tem-

porários ou definitivos para a aquisição
Somente depois da alta hospitalar, retida voz esofágica, os seguintes:
rada da sonda nasogástrica e término das 1. Psicológicos: Causada por conscien-
aplicações radioterápicas é que a terapia tização tardia da ausência definitiva da
fonoaudiológica deverá ser iniciada. voz. Perda da imagem corporal. Sensação
O paciente deverá ser capaz de pro- de mutilação. Traqueostomia definitiva.
duzir eructações espontâneas ou induzi- Não poder falar. Não poder mais fumar.

330 CAPÍTULO 26
Não poder mais tossir. Necessidade de re- momento de falar, causando a entrada de
mover secreção pelo traqueostoma. ar pulmonar no esôfago quando ocorre a
2. Cirúrgicos: Extirpação do esôfago vibração de tecidos à volta e o som é pro-
cervical. Espasmo ou hipertrofia do seg- duzido. Criada por Blom, E.D. e Singer,
mento faringoesofagiano. Extirpação glos- M.I. (1979), foi modificada por Panje, W.
sofaríngea, extirpação uni ou bilateral do em 1981.
hipoglosso, anosmia. 2. Prótese de auto-oclusão: não neces-
3. Orgânicos: Divertículo em esôfago sita da compressão digital, fechando-se
alto, estenose esofagiana, seqüela de AVC, automaticamente com a passagem do ar
disacusia severa, odinofagia (eventual e dos pulmões para o esôfago. Permanece
temporária). aberta na respiração normal.
4. Radioterápicos: Mucosite, espessa- 3. Prótese Provox: criada por Schou-
mento da mucosa oral, xerostomia, pes- wenburg, P.F. e Hilgars, F.J.M. em 1990,
coço lenhoso, ageosia (eventual e tempo- consta de uma válvula de baixa resistência
rária). em peça única com a prótese. A voz é
5. Funcionais: Escape constante de ar bastante boa.
pelo traqueostoma, voz sem volume, voz des- 4. Eletrolaringe: surgida no início de
conectada, dor à fonação, sons parasitas, 1940 segundo relato de Keith e Shaanks,
klunking, não conseguir injetar o ar. em 1956 sofreu inúmeras modificações e
consta de um gerador de som e de um
Escala dos Níveis de Aquisição da Voz transmissor desse som, existentes num
Esofagiana (Wepman) cilindro com cerca de 10cm de compri-
mento, acionados por pilhas e botão liga/
desliga. Colocado na região cervical, cau-
Nível Forma de Habilidades sará a geração, transmissão e ressonân-
Produção da Fala cia dos sinais acústicos do trato vocal,
do Som produzindo uma voz robotizada.
Para qualquer uma destas modalidades,
I Automática Normal é necessária a orientação do fonoaudió-
II Voluntária logo.
contínua Frases
III Voluntária Palavras Primeiros Socorros
IV Voluntária
a maior parte Vogais e Assim como os hemofílicos e diabéti-
V Voluntária consoantes cos levam consigo indicação do proble-
ocasional Sem palavras ma de que são portadores, será de extrema
VI Involuntária Sem palavras utilidade também que os pacientes larin-
VII Impossível Sem som algum gectomizados tenham com eles instruções,
em caso de acidente, para os primeiros
socorros:
Outros Recursos para Falar de Novo Não tenho laringe: respiro somen-
te pelo orifício no pescoço e não pelo
Além da voz esofagiana há três outras nariz ou boca.
possibilidades de uma nova voz: Deixem todo o meu pescoço desco-
1. Prótese traqueoesofágica: recurso berto.
mecânico, da exclusiva competência do Se deixar de respirar, apliquem so-
cirurgião e que consta de uma válvula mente respiração boca-orifício no pescoço.
colocada em uma fístula traqueoesofági- Mantenham minha cabeça levanta-
ca que impede refluxo de saliva e alimen- da, com o queixo para cima.
tos e permite a passagem do ar da traquéia Mantenham limpo o orifício no pes-
para a hipofaringe, devendo o paciente coço, usando somente gaze e jamais al-
ocluir o traqueostoma com o polegar no godão ou lenço de papel.

CAPÍTULO 26 331
Caso necessite de oxigênio de emer- tegre o paciente laringectomizado na so-
gência, só aplicá-lo pelo orifício no pes- ciedade, somente terá verdadeira repre-
coço e unicamente quando voltar a res- sentação quando o seu portador for ca-
pirar outra vez. paz de participar de diálogos, conversa
em grupos e ao telefone, de forma desi-
Estas informações deverão constar de nibida e sem complexos.
um cartão do tamanho da cédula de iden- Tudo dependerá da qualidade do som
tidade, devidamente plastificado e con- básico advindo das contrações esofagia-
tendo no verso: nome, residência, telefo- nas e da rígida observação durante o
ne, pessoa a ser notificada e remédios que aprendizado, da memorização dos três
toma habitualmente. p: prática diária, persistência e paci-
Muito embora a voz esofagiana rein- ência.

332 CAPÍTULO 26
PARTE
6
Tópicos Especiais
CAPÍTULO 27 333
334 CAPÍTULO 27
CAPÍTULO
Massas Cervicais
Apresentam-se como manifestações de O tratamento é cirúrgico. A avaliação

patologias locais ou sistêmicas. Subdivi- prévia da extensão da massa é feita em-
dem-se em três grandes grupos: pregando-se a tomografia computadoriza-
Massas cervicais de origem congênita. da ou a ultra-sonografia cervical (Fig. 27. 1).
Massas cervicais de origem infec- Outros linfangiomas (como o simplex
ciosa. ou o cavernoso) são também encontrados
Massas cervicais de origem tumoral. na língua, lábios, cavidade oral, assoalho
da boca etc. Se forem de pequenas dimen-
DE ORIGEM C ONGÊNITA
Higroma Cístico
É o mais comum dos linfangiomas

cervicais; o tumor é formado por massas
multilobuladas, de consistência amoleci-
da, isoladas ou comunicantes entre si; têm
paredes finas e seu conteúdo é fluido.
Em dois terços dos casos já está pre-
sente ao nascimento ou surge até o segun-
do ano de vida. Pode se estender desde
a região cervical lateral até a cavidade
oral, glândula parótida e áreas adjacen-
tes, por vezes atingindo grandes propor-
ções. Podem ocorrer hemorragias espon-
tâneas no interior deste tumor, produzin- Fig. 27.1 Tomografia computadorizada de um
do aumento súbito do higroma. higroma cístico.
CAPÍTULO 27 335
sões podem ser tratados com infiltração
de substâncias esclerosantes ou através da
criocirurgia, porém, com possibilidade de re-
cidiva (Fig. 27.2).
Tumores da Linha Média Cervical
Cisto do Ducto Tireoglosso
É o mais freqüente dos tumores da

linha mediana cervical. Origina-se pela
persistência do canal formado com a
migração da glândula tireóide fetal a partir
do forame caecum até a sua posição ana-
tômica definitiva, situada na região mé-
dio cervical anterior. Tal canal, denomi-
nado ducto tireoglosso, ao longo de seu
trajeto costuma envolver parcialmente o
osso hióide e pode sofrer infecção e fís-
tulizar na pele do pescoço (Fig. 27.3).
O cisto do ducto tireoglosso costuma
manifestar-se como massa indolor, situ-
Fig. 27.3 Esquema do trajeto do ducto de tireo-
ada na região cervical mediana anterior, glosso.
facilmente palpável, móvel com a deglu-
tição e com a protrusão da língua.
A manifestação do cisto do ducto ti-
reoglosso pode acontecer em qualquer
faixa etária, sendo mais freqüente antes
dos 10 anos de idade.
O tratamento consiste na remoção ci-
rúrgica do cisto, juntamente com o seu
ducto e cerca de 1cm do osso hióide na
região circundada pelo ducto.
Cisto Dermóide
Surge como massa de consistência

variável na linha mediana cervical entre
a região supra-esternal e a região submen-
toniana. Geralmente é assintomático e seu
tratamento é a exérese cirúrgica.
Cisto Branquial
É mais freqüente no sexo masculino,

pode surgir em qualquer faixa etária,
porém predomina nos adultos. Costuma
localizar-se no terço superior da região
cervical lateral ao longo da borda ante-
rior do músculo esternocleidomastóideo
(Fig. 27.4). Mais raramente, é encontra-
Fig. 27.2 Linfangioma da boca. do nos dois terços inferiores daquela re-
336 CAPÍTULO 27
DE O RIGEM I NFECCIOSA
Adenite Tuberculosa
O agente (Mycobacterium tuberculosis)

atinge os linfonodos cervicais, ocasionan-
do processo infeccioso local, às vezes le-
vando à fistulização. Em geral estão com-
prometidas a cadeia jugular profunda e
a região submandibular.
O diagnóstico é feito pela identifica-
ção do bacilo de Koch nos tecidos remo-
vidos por biópsia e pela positividade da
reação do Mantoux. O exame radiológico
do tórax é de pouco valor diagnóstico,
pois o acometimento pulmonar concomi-
tante é pouco freqüente.
O diagnóstico diferencial deve excluir
metástases de neoplasias e linfomas. O
tratamento consiste na drenagem cirúrgi-
ca, de possíveis coleções na ministração
de terapia medicamentosa contra a tuber-
culose.
Infecção dos Espaços Faríngeos
Fig. 27.4 Cisto branquial. Surge quando processos infecciosos

atingem e se expandem através da fáscia
que delimita tais regiões.
gião, sobre a glândula parótida ou no tri-
Do Espaço Retrofaríngeo
ângulo cervical posterior. Raramente oca-
siona sinais e sintomas, como dor ou in-
Este espaço situa-se entre a faringe e
fecção local. Quando esta última ocorre,
a fáscia profunda que delimita o espaço
leva a aumento súbito da massa tumoral.
pré-vertebral. Separa a faringe da colu-
O cisto branquial deve ser removido ci-
na vertebral, estendendo-se desde a base
rurgicamente.
do crânio até o mediastino posterior.
Laringocele A ocorrência mais comum do absces-
so retrofaríngeo é em crianças, provoca-
É uma formação cística congênita que do por uma infecção das vias aéreas su-
se comunica com a porção interna da la- periores. Ao exame físico, observa-se a
ringe e que normalmente se manifesta na presença de massa com sinais flogísticos,
idade adulta. A manifestação decorre de situada na parede posterior da faringe e
processos inflamatórios que levam ao que pode ocasionar obstrução das vias res-
acúmulo de líquido na cavidade, ou como piratórias (Fig. 27.5).
conseqüência da expiração sob resistên- A radiografia de perfil do pescoço
cia que provoca a retenção de ar, transi- mostra claramente a presença do abaula-
tória ou permanentemente. Se ocorrer her- mento. O tratamento consiste em incisão
niação através da membrana tireoióidea, e drenagem do abscesso, seguidas de an-
a laringocele surge como massa cervical tibioticoterapia adequada e de cuidados
lateral. Seu tratamento é cirúrgico. ventilatórios.
CAPÍTULO 27 337
periormente pela mucosa do assoalho da
boca e língua e, inferiormente, pela mus-
culatura que se estende da mandíbula ao
osso hióide. A infecção nesse espaço
ocorre em geral pela contigüidade de
infecções dentárias dos molares e pré-
molares. A região submandibular apresen-
ta sinais flogísticos acompanhados de
intensa celulite; a língua é deslocada em
direção ao palato, há muita dor à deglu-
tição, trismo, febre alta e prostração do
paciente. É também chamada de angina
de Ludwig.
O tratamento consiste em antibiotico-
terapia sistêmica e drenagem da coleção
purulenta.
Mononucleose Infecciosa
Infecção causada pelo vírus Epstein-

Barr, acomete também os linfonodos cer-
vicais. O paciente apresenta temperatu-
ra corpórea elevada, queda do estado ge-
Fig. 27.5 Abscesso retrofaríngeo com nível lí-
quido. ral, dor de garganta, amígdalas hipertro-
fiadas e recobertas por exsudato. Os lin-
fonodos cervicais estão tumefeitos e com
Do Espaço Parafaríngeo sinais flogísticos.
O tratamento é sintomático e deve-se
Região localizada lateralmente à farin- evitar o uso de antibióticos, sendo que a
ge, comunica-se ao espaço retrofaríngeo ampicilina pode ocasionar rush cutâneo.
posteriormente; limitada lateralmente pe-
los músculos pterigóideos e pela cápsula Outras
da glândula parótida, estende-se desde a
base do crânio até o bordo superior do Embora sejam causas raras de massas
osso hióide. cervicais infecciosas, a toxoplasmose e a
O abscesso parafaríngeo é mais comum brucelose podem comprometer linfono-
em adultos e surge por extensão de pro- dos e devem ser assinaladas.
cessos infecciosos que atingem estrutu-
ras vizinhas, tais como: dentes, amígda- DE ORIGEM TUMORAL
las, língua, glândulas submandibulares e
glândulas parótidas. O paciente apresenta Tumores de Origem Neurogênica
temperatura corpórea elevada e ocorre
trismo devido ao acometimento do mús- Tumores de Nervos Periféricos
culo pterigóideo.
A drenagem cirúrgica deve ser reali- São representados pelos schwannomas,
zada assim como tratamento com antibi- neurofibromas e gangliomas. O cresci-
óticos sistêmicos. mento tumoral é bastante lento; surge
massa cervical indolor, que não compro-
Infecção do Espaço Submandibular mete a função do nervo acometido. A
malignização desses tumores é muito
O espaço submandibular é limitado su- rara.
338 CAPÍTULO 27
Quemodectomas Adenomegalia Cervical Metastática
Originam-se de células paragangliôni- Os linfonodos cervicais formam uma

cas não-cromafins localizadas no bulbo importante barreira contra a dissemina-
carotídeo, no bulbo jugular, no gânglio ção das neoplasias da cabeça e do pes-
nodoso do nervo vago, na aorta ascenden- coço, impedindo durante longo tempo sua
te, na artéria pulmonar e na artéria inomi- extensão a outros órgãos. Na maioria das
nada. É patologia rara, mais observada em vezes, o tumor primário é facilmente iden-
habitantes de localidades com altitude tificável. Todavia, este tumor pode estar
elevada; postula-se que a hiperplasia ce- oculto, sendo de difícil diagnóstico. Em
lular ocorra em decorrência hipoxia crô- tais casos, devem ser cuidadosamente exa-
nica. minadas: a nasofaringe, as amígdalas pa-
O paciente apresenta massa cervical latinas, a base da língua, a glândula tire-
indolor, mais comumente na região do óide, a porção supraglótica da laringe, o as-
bulbo carotídeo, com história de cresci- soalho da boca, o palato e o seio piriforme.
mento lento. A massa tem coloração aver- Mais raramente, o tumor primário pode se
melhada e pode transmitir as pulsações situar a distância, como nos brônquios,
vasculares. no esôfago, no estômago e nas mamas.
O diagnóstico é confirmado através da
É importante a realização de meticu-
angiografia. Este tumor nunca deve ser
loso exame físico, avaliação endoscópi-
biopsiado. O tratamento consiste na rea-
ca, exames radiológicos e biópsia do lin-
lização de embolização da massa, dimi-
fonodo acometido e do tumor primário,
nuindo sua irrigação e seu volume para
para confirmação do seu tipo histológi-
uma abordagem cirúrgica.
co. Sempre deve-se preferir a punção-
biópsia aspirativa do linfonodo, preve-
Linfomas
nindo-se a disseminação do tumor. So-
Ao otorrinolaringologista cabe muitas mente quando o material obtido pela pun-
vezes o diagnóstico dos linfomas, pois o ção for insuficiente para o diagnóstico,
paciente procura o auxílio de tal profis- deve ser efetuada a biópsia excisional do
sional por apresentar aumento generali- linfonodo, estando preparado para reali-
zado de linfonodos cervicais e, em alguns zação do esvaziamento cervical no mes-
casos, hipertrofia rápida e acentuada de mo ato, caso confirme o diagnóstico de
tecido linfóide como das amígdalas pala- carcinoma.
tinas. O tratamento consiste na remoção ci-
A investigação diagnóstica deve incluir rúrgica do tumor primário, acompanha-
hemograma completo, radiografia de tó- da por esvaziamento ganglionar cervical.
rax, biópsia de linfonodos cervicais e bi- Se os linfonodos estiverem fixos, o tra-
ópsia de medula óssea. É fundamental que tamento radioterápico e/ou quimioterápico
os pacientes com linfomas sejam tratados prévio pode ser indicado, como tentati-
e acompanhados por equipe multidisci- va de diminuir o volume do tumor, o que
plinar. poderá facilitar o esvaziamento cervical.
CAPÍTULO 27 339
340 CAPÍTULO 27
CAPÍTULO
Traqueostomia
As primeiras referências sobre traque- Os resultados de um levantamento dos

ostomia encontram-se gravadas em papi- casos de traqueostomia de pacientes que
ros egípcios, datando de 3.660 a.C. Em procuraram o serviço de Pronto-Socorro
420 a.C., Hipócrates realiza a primeira de Otorrinolaringologia do Hospital das
intubação traqueal. Em 300 a.C., Ascle- Clínicas da Faculdade de Medicina da
píades chamou a técnica de auxílio de Universidade de São Paulo por insufici-
Asclepíades. Em 700 d.C. Paul DEgine ência respiratória se encontram nas Ta-
descreveu a técnica da traqueostomia. belas 28.1 e 28.2.
Em 1596, Sanctorius criou a cânula tra-
queal. Entre 1820 e 1856, Bretoneau e
Trosseau consagraram o uso dessa técni- Tabela 28.1
ca. Em 1876, Krishaber desenvolveu a Casos de Traqueostomia Segundo
Faixa Etária
cânula, tal qual é usada atualmente. Em
1915, Jackson padronizou a técnica e a Idade (anos) Incidência
cânula.
0-1 1,1%
I NDICAÇÕES 2-4 2,0%
5-10 3,7%
As indicações da traqueostomia podem 11-20 10,2%
ser classificadas em três grupos: 21-30 16,7%
Obstrução de vias aéreas superiores. 31-40 20,3%
Necessidade de acesso à via aérea 41-50 12 %
inferior. 51-60 20,3%
Necessidade de suporte ventilató- 61-70 6,4%
rio em quadros de insuficiência respira- 71-80 6,4%
tória. 81-90 0,9%

CAPÍTULO 28 341
Tabela 28.2
PCO2, o que acarreta acidose respiratória.
Casos de Traqueostomia Segundo Causa O paciente hiperventila na tentativa de
da Insuficiência Ventilatória compensar a acidose, forçando um au-
mento do trabalho muscular, o que acar-
Traumatismo 49% reta acidose metabólica.
Tumoral 34%
Inflamatória 12,5%
Considerando a fisiopatologia, tem-se
Congênita 4,5% os parâmetros gasométricos para indica-
ção de traqueostomia, que são: pO2<50
e pCO2>55 (desde que o paciente não seja
pulmonar obstrutivo crônico).
Analisando-se os resultados, chega-se
à conclusão de que a faixa etária mais
Etiologia
acometida é a de 11 a 40 anos, que cor-
responde à faixa mais suscetível a trau-
As etiologias mais freqüentes encon-
matismos. O alto índice de traqueostomia
tram-se classificadas na Tabela 28.3. Se-
na faixa de 51 a 60 anos seria devido a
gue a descrição de algumas delas.
causas tumorais.
Congênitas
SEMIOLOGIA
S. Pierre Robin: caracterizada por mi-
Deve ser realizado exame geral do pa-
crognatia, associada a macroglossia rela-
ciente com insuficiência respiratória, ob-
tiva. Geralmente, a criança tem quadro
servando-se a história clínica, estado geral,
obstrutivo crônico. Diante desses casos,
temperatura, cianose, pulso, pressão ar-
mantém-se a criança em decúbito ventral
terial, confusão mental, entre outros pa-
râmetros clínicos. e adota-se conduta expectante. Se o grau
Com relação à avaliação do quadro de obstrução for importante, opta-se por
respiratório, pesquisar hemoptise, disp-
néia (principalmente do tipo inspiratório),
tiragem supra-esternal e supraclavicular, Tabela 28.3
Etiologia
taquipnéia, tosse, disfonia (em adultos), es-
tridor laríngeo (em crianças), avaliando-se Congênita
inclusive a atitude do paciente, o qual a) S. Pierre Robin
geralmente se encontra em hiperextensão b) Laringomalácia
cervical, com anteriorização do tórax. c) Paralisia laríngea
d) Cisto laríngeo congênito
Quanto ao exame físico, pesquisar trau-
e) Membrana laríngea congênita
matismo cervicofacial (mandíbula, pesco- f) Estenose subglótica
ço), evidências de tumor, sinal flogístico, Inflamatória Aguda
crepitação laríngea, enfisema subcutâneo a) Laringotraqueobronquite
(sugestivo de trauma de vias aéreas su- b) Epiglotite
periores de hematoma e corpo estranho). c) Abscesso retrofaríngeo
d) Edema angioneurótico
Quando possível, realizar exames au- Inflamatória crônica
xiliares: a) Tuberculose
Laringoscopia indireta. b) Blastomicose
Fibrolaringoscopia direta. c) Leishmaniose
Laringoscopia direta (em crianças). d) Lues
Radiografia de região cervical (frente e) Sarcoidose
f) Granulomatose de Wegener
e perfil) e de mandíbula. Corpo Estranho
Traumática
FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA a) Traumatismo de mandíbula
R ESPIRATÓRIA b) Traumatismo cervicolaríngeo
c) Estenose laríngea
Tumoral
A hipoventilação promove aumento da

342 CAPÍTULO 28
cirurgia para fixar a língua na mandíbu- para localizá-lo. Raramente é necessária
la. Em evidência de complicação respi- a traqueostomia.
ratória, realiza-se a traqueostomia. Em casos urgentes, onde se tem o
Laringomalácia: a conduta é expectan- corpo estranho livre na traquéia, pode-se
te. Se ocorre insuficiência respiratória, optar por empurrá-lo para um dos brôn-
intuba-se e, quando necessário, realiza-se quios principais, permitindo, assim, a
a traqueostomia. respiração por um dos pulmões. Posteri-
Paralisia laríngea: em geral, ocorre ormente, programa-se sua retirada.
durante o trabalho de parto por estiramen-
to do nervo recorrente. Se for bilateral, Traumática
é indicação de traqueostomia no momento
do diagnóstico. Se for unilateral, realiza- Classificada em traumatismo externo
se a intubação ou traqueostomia se exis- e interno, sendo que a causa mais freqüen-
tirem complicações pulmonares. te do externo é o acidente automobilísti-
co e do interno a intubação prolongada.
Inflamatória Traumatismo de mandíbula: nos
casos onde ocorre traumatismo de man-
Laringotraqueobronquite: a etiolo- díbula, a musculatura do assoalho da boca
gia mais freqüente é viral ou dispnéia. se desorganiza e ocorre queda da língua
Quando ocorre complicação pulmonar, para trás, obstruindo as vias aéreas. A
intuba-se, e caso o quadro se prolongue, conduta nesses casos é puxar a mandí-
faz-se a traqueostomia. bula, anteriorizando-a ou puxar a língua
Epiglotite: infecção bacteriana (He- para fora e intubar ou traqueostomizar.
mofilus) que acomete crianças causando Posteriormente realiza-se a fixação da
intensa dispnéia e febre alta. Freqüente- mandíbula.
mente necessita de intubação ou traque- Traumatismo cervicolaríngeo: o
ostomia. esgorjamento geralmente ocorre no nível
Abscesso retrofaríngeo: em casos grada membrana tireoioideana. Ocorre mais
freqüentemente no adulto do que na cri-
ves há necessidade de drenagem cirúrgica
ança. A criança tem a relação cabeça-
e traqueostomia. Muitas vezes é de difícil
tronco maior que o adulto; quando ela
diagnóstico. A radiografia cervical mos-
encolhe a cabeça, existe mais proteção do
tra abaulamento retrofaríngeo.
pescoço. É mais freqüente no homem
Angioneurótico: quadro caracteri-
do que na mulher, porque a laringe do ho-
zado por edema laríngeo. Deve-se admi-
mem é mais calcificada, sendo mais fá-
nistrar adrenalina e corticóide, concomi-
cil de ser lesada no traumatismo da la-
tantemente, os quais costumam ser sufi- ringe contra a coluna cervical. A condu-
cientes para controlar a situação. Se ocor- ta diante do traumatismo aberto é o fe-
re complicação, realiza-se a intubação ou chamento por planos com a colocação
traqueostomia. de um molde laríngeo, como método de
calibragem. Os objetivos dessa cirurgia
A abordagem terapêutica nos quadros são: manter as vias aéreas adequadas,
inflamatórios agudos baseia-se na antibio- permitir a emissão satisfatória da voz e
ticoterapia (cefalosporina), corticóide, permitir boa deglutição. Os princípios
umidificação e observação. Havendo ne- básicos dessa cirurgia devem ser: a repa-
cessidade, realiza-se a intubação ou tra- ração de toda a mucosa e suporte carti-
queostomia. laginoso, colocação do molde laríngeo (o
qual deve ter boa flexibilidade, pouca
Corpo Estranho reação tecidual e pequena aderência a
secreções), realizando-se traqueostomia
Quando o corpo estranho é radiopa- baixa. O molde é fixado na pele e retirado
co, realizar radiografia (frente e perfil) após três semanas sob laringoscopia direta.

CAPÍTULO 28 343
Estenose laríngea: ocorre principal- Incisão
mente por intubação ou traqueostomia
mal manipuladas, conseqüente a: Visto que o resultado estético é, em
Traumatismos internos freqüentes, geral, semelhante, pode-se utilizar inci-
em especial no nível da cricóide, ocorren- são longitudinal ou transversal, ao nível
do artrite cricoaritenóidea e formação de da traquéia (1 o anel).
fibrose e sinéquias.
Cuff: atualmente utiliza-se o cuff de Abertura da Linha Mediana
baixa pressão, que distribui uniformemen-
te a pressão, para evitar zona de necrose Separa-se a musculatura pré-tireoidia-
da mucosa interna e pericôndrio, o que na na linha média e identifica-se o istmo
leva à formação de granuloma ou malá- da tireóide.
cia. Não se deve ultrapassar 30mmHg de
pressão pelo cuff. Istmo da Tireóide
Ponta da cânula: pode levar a trau-
matismos. Procura-se afastar o istmo para cima
ou ligá-lo. Não se deve realizar a traque-
Tumoral ostomia acima do istmo.
Na evolução, o tumor leva à obstrução Traqueostomia

de vias aéreas superiores, sendo neces-
sária a realização de traqueostomia. Antes de se manipular a traquéia,
Em algumas cirurgias de cabeça e pesco- faz-se pequena infiltração anestésica de
ço, há necessidade de traqueostomia, para ven- pericôndrio e mucosa interna. A abertu-
tilação do paciente durante o ato cirúrgico. ra da traquéia deve ser no 2o anel. Existem
vários outros tipos de incisão mostrados
C UIDADOS P RÉ -OPERATÓRIOS na Fig. 28.1. Em crianças procura-se fa-
zer um pequeno retalho e sutura-se em
Procurar deixar o paciente sentado e con- pele, para facilitar a recolocação da câ-
fortável, evitando-se administrar oxigênio, pe- nula caso a criança a retire.
lo risco de inibição do centro respiratório. Sempre lembrar de testar o balonete
antes da sua utilização.
T ÉCNICA CIRÚRGICA
C OMPLICAÇÕES
Posição
Imediatas
Paciente em hiperextensão cervical
com coxim sob as espáduas. Podem ser hemorrágicas, formação de
Cirurgião à direita do paciente. hematoma, enfisema de subcutâneo (por
Auxiliar à cabeça do paciente. sutura de pele muito próximo ao traque-
Mesa do instrumental à direita do ostoma), pneumomediastino, pneumotó-
cirurgião. rax, formação de fístula traqueoesofágica
Mesa do auxiliar entre o cirurgião (quando se manipula a porção posterior
e o auxiliar. da traquéia), paralisia do nervo recorrente,
aspiração de suco gástrico, mal posicio-
Anestesia namento de cânula, aerofagia ou parada
cardiorrespiratória.
Anestesia local, infiltrando-se a pele,
subcutâneo, músculos, pericôndrio e mu- Tardias
cosa interna da traquéia, a fim de evitar
o reflexo da tosse e do espasmo. Podem ocorrer hemorragias, estenose de
344 CAPÍTULO 28
Fig. 28.1 Tipos de incisão de traquéia para traqueostomia. As de números 1 e 6 são as mais utilizadas.
traquéia e laringe, formações de fístula do espaço morto e perda da pressão po-

traqueoesofágica. Pode ocorrer infecção sitiva expiratória final, o que leva à ta-
(pneumonia, mediastinite, infecção da feri- quipnéia. Tem-se inalação de ar não pre-
da cirúrgica), deslocamento da cânula ou parado, havendo perda de calor e da
obstrução por crostas, atelectasia pulmonar, umidificação. O paciente traqueostomi-
disfagia, fístula traqueocutânea, escaras zado não tem o controle do esfíncter la-
de pele, aspiração, dificuldade de desca- ríngeo, sentindo dificuldade para tossir
nulização e parada cardiorrespiratória. ou evacuar. Para falar precisa ocluir a
cânula.
M ODIFICAÇÕES F ISIOLÓGICAS O momento para a realização da tra-
queostomia é quando pela primeira vez
A traqueostomia leva à diminuição se pensa nela. (Moser.)

CAPÍTULO 28 345
346 CAPÍTULO 28
CAPÍTULO
Trauma Maxilofacial
As bases da traumatologia maxilofacial ETIOLOGIA

datam da época de 460 a 375 anos a.C.,
quando Hipócrates as descreveu, consis- Os acidentes automobilísticos têm sido
tindo em redução e estabilização dos seg- um fator de grande importância etiológica
mentos fraturados pelo tempo necessário dos traumatismos corporais. As grandes
para consolidação total. velocidades impostas aos veículos são
Apesar da evolução muito grande des- responsáveis por traumatismos cada vez
tes tratamentos, com o passar dos sécu- mais severos, levando, freqüentemente, a
los aqueles princípios essenciais perma- fraturas faciais complexas e a um maior
necem até os nossos dias. risco de vida. A utilização dos cintos de
segurança diminui significafivamente os
I NCIDÊNCIA traumatismos, evitando, muitas vezes,
conseqüências desastrosas, como um per-
O número de fraturas faciais tem aumen- furante ocular com amaurose, fraturas
tado nos últimos anos, em decorrência da maxiloetmoidais com fístulas liquóricas
violência social e principalmente devido e suas possíveis complicações. O uso
aos acidentes com veículos motorizados. destes é, provavelmente, até mais im-
Nestes últimos, a região da cabeça está portante nas cidades do que nas estra-
afetada em mais de 70% dos casos. das, visto que a maior parte dos aciden-
A faixa etária mais comumente atin- tes ocorre em velocidades moderada ou
gida está entre os 15 e os 40 anos de idade. alta, a menos de 3km da residência da ví-
As fraturas faciais em crianças são mais tima.
difíceis de acontecer devido à conforma- O aumento do número de motocicle-
ção, estrutura e densidade óssea do crâ- tas também propiciou uma exacerbação
nio destas, sendo mais resistentes e mado número de traumatizados, principal-
leáveis aos traumas. mente na ausência de capacetes. Outros

CAPÍTULO 29 347
fatores importantes são acidentes de bi- prometimento da artéria esfenopalatina
cicletas, esportes, quedas e as agressões, (ramo da artéria maxilar que por sua vez
quer por armas de fogo ou corporais. é ramo da artéria carótida externa) ou da
artéria etmoidal posterior ou anterior (ra-
C ONSEQÜÊNCIAS mos da artéria oftálmica, que por sua vez
é ramo da artéria carótida interna).
Uma pessoa que sofreu um traumatis- Na remoção do paciente deve-se evi-
mo de face pode apresentar lesões ape- tar a todo o custo os movimentos da co-
nas das partes moles ou de partes ósseas luna cervical, imobilizando-a. Para tan-
concomitantemente. As fraturas podem to, torna-se necessário fazer o transpor-
ser simples, compostas ou complexas, te a local plano, podendo ser utilizada
cominutivas ou em galho verde. Estas uma placa de madeira e fixar sua testa a
diferenças podem ser devidas a vários esta placa. Caso a língua do paciente esteja
fatores, como local do rosto atingido (na- ocluindo as vias respiratórias, principal-
riz, zigoma, maxilar ou mandíbula), sen- mente nos casos de fratura bilateral do
tido e força do impacto, idade do paci- osso mandibular, deve-se tracionar o
ente (como já foi dito, as estruturas das mesmo para a frente ou fazer uso de uma
crianças são mais resistentes às fraturas). cânula de Guedel.
Existem áreas faciais onde as partes moles Como últimos recursos para manter
conferem certo grau de proteção às par- uma via aérea prévia pode-se lançar mão
tes ósseas, por exemplo, o músculo mas- de intubação naso ou orotraqueal, ou até,
seter junto ao ramo e ângulo da mandí- em último caso, de traqueostomia.
bula, o qual absorve parte do impacto Deve-se ter em mente que um paciente
quando este é emitido no sentido perpen- politraumatizado merece atenção de uma
dicular à face lateral do mesmo. equipe multidisciplinar e deve passar logo
As fraturas podem acontecer em quais- por uma avaliação do estado neurológi-
quer dos ossos faciais e em qualquer parte co, toracopulmonar, abdominal, cardio-
de cada um, porém existem alguns locais vascular e ortopédico, pois pode haver
destes que são mais freqüentemente acome- lesões de estruturas dos compartimentos
tidos, o que será comentado mais adiante. supracitados que poderão levar o paciente
à morte em pouco tempo, caso medidas
A SSISTÊNCIA AO TRAUMATIZADO DE FACE adequadas não sejam tomadas.
Na ansiedade de resolver o problema
Os primeiros socorros ao paciente trau- facial que muito chama a atenção, pode-se
matizado de face seguem os princípios de deixar de fazer o diagnóstico de um he-
qualquer traumatismo, ou seja, deve-se, matoma sub ou extradural, um hemo ou
antes de mais nada, assegurar uma via pneumotórax, uma hemorragia intra-abdo-
aérea pérvia, sendo, às vezes, necessário minal devido à laceração de vísceras desta
retirar coágulos, fragmentos de ossos ou localização etc.
dentes, próteses quebradas ou, ainda, Portanto, devemos pensar primeiro na
partes moles laceradas do trajeto respi- manutenção da vida do paciente para
ratório. Em seguida deve-se controlar a depois nos preocuparmos com o tratamen-
hemorragia e tratar o choque, caso já to das fraturas faciais.
esteja instalado. A maior parte dos san- Não se pode esquecer de avaliar os
gramentos é facilmente controlada com globos oculares e vias lacrimais, pois o
simples compressão do vaso ou do local comprometimento destes requer interven-
sangrante. As epistaxes acontecem com ção de urgência.
freqüência, e na maior parte das vezes são
autolimitadas ou cessam com um simples QUADRO C LÍNICO
tamponamento anterior. Poucas vezes é
necessário um tamponamento anteropos- A história é importante, pois nos dá
terior. Nestes casos pode ter havido com- uma idéia do tipo de lesão que podemos

348 CAPÍTULO 29
encontrar. Um paciente que nos chega A direção da linha de fratura é impor-
com edema em região da articulação tem- tante, pois pode haver grande deslocamen-
poromandibular (ATM) direita e sínfise to dos fragmentos, dependendo desta e da
mandibular e refere ter sido agredido com ação dos músculos que se inserem ou se
um soco na região da sínfise, à esquerda, originam na mesma: nas fraturas sinfisá-
com sentido para a direita, pode estar rias bilaterais, o fragmento fraturado tende
apresentando fratura subcondilar direita a se deslocar para trás, devido à ação dos
e/ou sinfisária à esquerda. Um paciente músculos genioglossos, genio-hióideos e
com edema facial, generalizado, equimose digástricos. Nas fraturas do corpo com
periorbitária bilateral, face côncava e com linha oblíqua súpero-inferior e antero-
história de acidente automobilístico em posterior, o fragmento posterior do cor-
alta velocidade deve estar apresentando po tende a se deslocar para cima, devi-
fraturas de múltiplos ossos. do à ação dos músculos masseter e pte-
O edema facial é de aparecimento rigóideo medial, que o tracionam para
extremamente rápido e há dor à palpa- cima, e dos músculos gênio-hióideo, ge-
ção, o que dificulta, muitas vezes, um nioglosso e digástrico, que tracionam o
exame facial bem detalhado, logo que o seguimento anterior para baixo.
paciente chega ao hospital. Equimoses e Geralmente ocorrem edema, equimo-
hematomas instalam-se com freqüência ses e/ou hematomas e dor à palpação ou
nestes traumatismos. aos movimentos da mandíbula. Pode
De extrema importância é a avaliação haver incapacidade de movimentar a
da oclusão dentária do paciente, pois uma mandíbula devido à dor intensa causada
má oclusão, caso não fosse anterior ao por estes movimentos. O estímulo dolo-
acidente, sugere fratura de mandíbula ou roso leva a uma produção aumentada de
maxila. saliva, que, somada com o fato de o pa-
Diplopia, perturbações visuais, altera- ciente não estar deglutindo normalmen-
ção da movimentação do globo ocular, te, resulta em um acúmulo em excesso na
alteração das sensibilidades tátil, térmi- cavidade oral. Coágulos, muco e/ou ali-
ca e dolorosa, enoftalmia, lesão de vias mentos retidos na orofaringe sofrem pu-
lacrimais, anosmia e até liquorréia podem trefação bacteriana e originam hálito fé-
estar presentes em algumas fraturas de tido.
regiões zigomática e maxilar. A oclusão dentária está alterada na
Durante a palpação podem ser sentidos maior parte das fraturas deste osso. Uma
desníveis ósseos nos locais onde há traços fratura subcondilar bilateral traciona a
de fratura e mobilidade dos fragmentos fra- mandíbula para trás e há contato prema-
turados ou, ainda, enfisema subcutâneo. turo dos últimos molares, levando à mor-
Cada osso facial apresenta locais mais dida aberta. Deve-se sempre indagar ao
freqüentemente afetados. As característi- paciente, quando consciente, se a mordida
cas desses locais são as seguintes: está normal, pois algumas fraturas com
deslocamentos mínimos podem não apa-
Mandíbula rentar uma má oclusão ao examinador,
porém o paciente consegue perceber a
A mandíbula pode se fraturar na re- diferença.
gião da sínfise, entre os caninos inferio- A palpação intra e extra-oral deve ser
res (14%), do corpo (21%), do ângulo sempre uma rotina, procurando-se detec-
(20%), do ramo (3%), da apófise condi- tar desníveis e crepitação nos traços de
lar (36%), linha mediana (menos de 1%), fratura e mobilidade anormal dos segmen-
da apófise coronóide (2%) e do processo tos fraturados, conseguindo, assim, diag-
alveolar (3%). nosticar e identificar os locais afetados.
As fraturas podem ser simples (ape- Este exame pode não ser tão fácil na fase
nas um traço) ou compostas (mais de um imediata devido ao edema e à dor (Fig.
traço). 29.1).

CAPÍTULO 29 349
O estudo radiográfico deverá ser rea- timento do arco zigomático, ou do cor-
lizado, basicamente, utilizando-se as in- po sem rotação, ou do corpo com rota-
cidências frontonaso (Caldwell), perfil e ção medial, ou do corpo com rotação la-
oblíquas direita e esquerda. Uma avalia- teral, ou ainda, como fraturas complexas
ção detalhada de toda a mandíbula, e (compostas).
conseqüentemente dos côndilos, poderá Os sinais e sintomas são semelhantes
ser realizada com uma radiografia orto- aos já descritos anteriormente. A equimo-
pantográfica (panorâmica de mandíbula). se ou hematoma se forma facilmente na
região periorbitária. O comprometimento
Zigoma de estruturas intra-orbitárias pode levar
à diplopia, alteração da mobilidade do
As fraturas deste osso são acompanha- globo ocular e enoftalmo. Pode haver
das, muitas vezes, por fraturas de porções diminuição da sensibilidade das regiões
delicadas dos ossos vizinhos, como o frag- geniana e lateral do nariz devido ao com-
mento do assoalho da órbita formado pelo prometimento do nervo infra-orbitário. As
osso maxilar. O zigoma participa da for- palpações intra e extra-oral podem reve-
mação de grande parte da parede lateral lar mobilidade anormal e crepitação.
e do assoalho da órbita e, portanto, de- O estudo radiográfico, tomando-se ra-
terminados tipos de fraturas deste osso diografias simples nas incidências mentona-
podem levar a comprometimento de es- sais (Waters), frontonasais (Caldwell), per-
truturas presentes nesta cavidade, como fil e axial de Hirtz, auxilia o diagnóstico.
músculos extrínsecos, ligamentos, vias Em geral, há velamento do seio maxilar
lacrimais (quando associadas às fraturas do lado afetado devido às fraturas no
maxilares). assoalho da órbita. As tomografias com-
O tipo de fratura depende, como já foi putadorizadas auxiliam muito o diagnós-
dito anteriormente, das características do tico e estudo das fraturas desta região.
trauma, ou seja, da intensidade, direção
e sentido da força. Maxila
As fraturas podem ser simples ou com-
postas e podem se apresentar sem deslo- As fraturas do osso maxilar superior
camento significante, ou com comprome- ou maxila têm aumentado muito em fre-
Fig. 29.1 Palpação intra-extra-oral. (Modificado de Becker e col.)

350 CAPÍTULO 29
qüência, devido aos acidentes com veí- ração dos ossos faciais dos seus ligamen-
culos motorizados. Os traumatismos desse tos ao crânio. Pode haver outros tipos de
osso podem levar a alguns traços de fra- fraturas, como fratura alveolar e fratura
tura característicos. vertical da maxila, sendo que nesta últi-
René Le Fort realizou brilhante traba- ma há separação das duas metades da
lho sobre trauma maxilofacial, onde im- maxila (direita e esquerda).
punha uma força de determinada inten-
sidade e direção em crânios e verificou As fraturas tipo transversa podem
três tipos de fraturas mais freqüentes (Fig. ocorrer quando há um impacto direto na
29.2): região inferior da maxila. Apresentam os
a) fratura transversa ou Le Fort I ou de sintomas já descritos anteriormente e co-
Guérin, na qual o traço de fratura passa mo sinais, além do edema, equimose e
transversamente pela maxila, acima do hematoma, há também má oclusão den-
nível dos dentes. O segmento fraturado tária, epistaxe e à palpação ocorre dor,
compreende o rebordo alveolar, a parte crepitação e movimentação dos processos
inferior das paredes dos seios maxilares, alveolares e palatinos da maxila em blo-
o palato e a porção inferior da apófise co único.
pterigóide do osso esfenóide de cada As fraturas tipo piramidal ou Le Fort
lado; II podem se originar devido a impactos
b) fratura piramidal da maxila ou Le mais violentos na área central da maxi-
Fort II, na qual o traço de fratura passa la, superiormente ao processo alveolar e,
próximo ou na sutura nasofrontal e fronto- em geral, são devidas aos acidentes auto-
maxilar bilateral, segue pelos ossos lacri- mobilísticos. Este tipo de fratura está sem-
mais, pelo rebordo orbitário inferior, pelo pre associado à fratura de lâmina crivo-
assoalho da órbita e próximo ou pela sa do etmóide e, conseqüentemente, há
sutura zigomático-maxilar, continuando comunicação com a cavidade intracra-
para trás ao longo da parede lateral da niana. Pode-se observar, nestes tipos de
maxila, pelos processos pterigóideos e fraturas, edema, equimose e hematoma
pela fossa pterigomaxilar. Internamente facial e, principalmente, periorbitário,
ao nariz, a fratura passa pela lâmina per- liquorréia, anosmia, lesão de vias lacri-
pendicular do etmóide; mais, telecanto traumático, fratura nasal
c) disjunção craniofacial ou Le Fort III. associada e epistaxe.
Neste tipo, as fraturas passam pelas su- Estes pacientes devem ser muito bem
turas zigomático-frontais, maxilofrontais avaliados do ponto de vista neurológico
e nasofrontais, pelos assoalhos das órbi- e o tamponamento nasal, quando neces-
tas, pelo etmóide e esfenóide e pelos arcos sário, deve ser retirado o mais rápido
zigomáticos. Com isto, há completa sepa- possível, pelo risco maior de infecção as-
Fig. 29.2 Fraturas Le Fort I (A), II (B) e III (C).

CAPÍTULO 29 351
sociada e complicações infecciosas para sete a 10 dias para abordar as fraturas
o lado do SNC. faciais em adulto. Após este tempo o
À palpação verifica-se crepitação e paciente, geralmente, já se apresenta em
desníveis nas regiões fraturadas e mobi- condições clínicas satisfatórias, com boa
lidade em bloco de toda a maxila. regressão do edema facial, podendo-se,
As fraturas tipo disjunção craniofa- então, fazer um bom estudo radiográfico
cial ou Le Fort III têm as mesmas carac- e uma programação adequada da cirurgia.
terísticas semiológicas do Le Fort II, com A regressão do edema facilita sobre-
exceção de que o zigoma está incluso no maneira a abordagem cirúrgica, pois os
bloco fraturado. Portanto, à palpação, todo parâmetros anatômicos ficam mais nítidos.
o terço médio da face se move em bloco Quanto às partes moles, deve-se lim-
único. Em geral, este tipo de fratura está pá-las cuidadosamente eliminando quais-
associado a outras fraturas e é devido a quer detritos ou corpos estranhos, lavan-
um trauma muito violento. do-as abundantemente com soro fisioló-
O estudo radiográfico é fundamental gico. Caso haja fratura do seio frontal é
para a complementação do exame clíni- imprescindível que este seja explorado e
co. Todas as incidências anteriormente limpo de qualquer substância estranha.
descritas são válidas para o estudo des- Antes, ainda, de realizar as suturas des-
tes traumas. tes tecidos é importante avaliar se não há
lesão de estruturas nobres mais profun-
EXAMES RADIOGRÁFICOS das, como o nervo facial ou o ducto de
Stenon, pois caso haja deve-se proceder
Uma investigação radiográfica é de à reconstrução dos mesmos antes do fe-
fundamental importância para a comple- chamento da ferida. Realizam-se, então,
mentação do exame clínico. Tomadas em as suturas dos tecidos com pontos sepa-
várias incidências são necessárias para se rados.
conseguir uma boa avaliação de todos os Para o tratamento das fraturas, a intu-
ossos faciais, devido às sobreposições bação nasotraqueal é a mais indicada, pois
destes. facilita a realização de qualquer procedi-
Os raios X simples conseguem resol- mento endo-oral.
ver a maioria das situações, porém deve-se O objetivo do tratamento é a redução
lançar mão também de tomografia com- e estabilização dos fragmentos fraturados.
putadorizada, sempre que possível, radi- Existem muitos meios diferentes para
ografia periapical para individualizar as se atingir tais objetivos. Cabe ao cirurgião
fraturas de alvéolos ou raízes dentárias aplicar o que esteja mais apto e que seja
e até radiografia panorâmica (ortopanto- mais simples, mas que traga o melhor
gráfica) para côndilo mandibular, se ne- resultado estético e funcional.
cessário. Muitas fraturas podem ser tratadas com
É importante salientar que na urgência redução incruenta (fechada) e imobiliza-
as radiografias faciais costumam ser de má ção com o uso de amarrias. Estas podem
qualidade, devido à dificuldade técnica envolver apenas dentes de um mesmo
no posicionamento do paciente, que mui- arco (maxila ou mandíbula), chamadas
tas vezes não consegue ou não pode fi- amarrias horizontais, ou de ambos os
car nas posições mais adequadas, e ao arcos, chamadas amarrias maxilomandi-
grande edema. bulares ou verticais. Além disso, podem
ser realizadas só com o uso de fios de aço
T RATAMENTO (amarrias diretas), sendo as barras mais
utilizadas a Erich e a de Winter. A imo-
O tratamento dos traumatismos maxi- bilização de fraturas por intermédio de
lofaciais só deve ser instituído após o amarrias é considerada semi-rígida e deve
paciente encontrar-se em boas condições ser mantida por um período que varia
clínico-cirúrgicas. Pode-se aguardar até entre 30 e 45 dias.

352 CAPÍTULO 29
Outro meio para imobilização das fra- síntese nos locais possíveis, utilizam-se
turas maxilofaciais é a contenção cirúr- barras vestibulares superior e inferior e
gica. Esta pode ser realizada através de se suspende a maxila com fios de aço
osteossíntese com fios de aço (também desde a barra superior até a porção late-
considerada contenção semi-rígida) ou ral do osso frontal, acima da sutura fron-
com uso de placas ou miniplacas metá- tozigomática, acertando-se a neutroclusão
licas e parafusos, sendo este último o e fixando as duas arcadas com elásticos.
único sistema contesor rígido. A maioria das fraturas zigomáticas é
A grande vantagem de se utilizar o resolvida com redução aberta e osteossín-
sistema rígido é que o tempo de bloqueio tese.
maxilo-mandíbula é consideravelmente Quando há afundamento do assoalho
menor, apenas de 7 a 10 dias. da órbita pode ser necessário enxerto ós-
Nos casos de Le Fort I, colocam-se seo neste local ou sustentação da fratura
barras vestibulares nas arcadas dentárias em posição por meio de tamponamento
superior e inferior, passam-se, então, fios do seio maxilar através da fossa canina.
de aço pela barra superior, fixando-a na Nos pacientes edêntulos, deve ser
espinha nasal anterior e rebordo do fo- confeccionada uma goteira para a fixação
rame piriforme ou no rebordo orbitário intermaxilar e nos que possuem prótese
inferior ou, ainda, nas apófises frontais deve-se reaproveitá-la para a fixação, quer
do zigoma, caso estas não estejam com- esteja ou não fraturada.
prometidas, realizando, assim, sua sus- Finalizando, a maior parte das fratu-
pensão. ras mandibulares pode ser tratada com
Realizado isto, posicionam-se as arca- redução e osteossíntese a céu aberto e
das superior e inferior em neutroclusão fixação intermaxilar.
e fixam-se uma na outra com elásticos. Existem muitas maneiras de se fixar
Em Le Fort II, realiza-se o mesmo pro- o segmento fraturado após sua redução.
cedimento, porém suspendendo a maxi- Cabe ao cirurgião optar pela técnica em
la através da apófise frontal do zigoma. que estiver mais habilitado, sempre ten-
Nas fraturas Le Fort III, geralmente há do em mente o procedimento mais sim-
associação de fraturas em vários outros ples e que traga o melhor resultado esté-
locais. Nestes casos, realiza-se a osteos- tico e funcional para o paciente.

CAPÍTULO 29 353
354 CAPÍTULO 29
CAPÍTULO
Paralisia Facial
Periférica
I NTRODUÇÃO o nervo facial é responsável pela inerva-

ção motora do saco lacrimal a da pálpe-
A face revela o íntimo de nossa expres- bra, podendo acarretar, com a perda de
são e é parte essencial da comunicação tais funções, úlcera de córnea e a conse-
humana. qüente cegueira.
Além disso, a importância cada vez O reflexo do músculo do estribo, iner-
maior que a sociedade atual dá à estéti- vado por seu ramo estapediano, é o res-
ca relaciona-se diretamente com a aparên- ponsável pela proteção do ouvido inter-
cia facial, pois a face é o local onde mais no contra os sons de alta intensidade. O
nos expomos ao meio e os seus traços nervo corda do tímpano, outro ramo do ner-
marcam a nossa individualidade. vo facial, é o responsável pela sensibili-
Todo esse envolvimento acha-se dire- dade gustativa dos dois terços anteriores
tamente ligado à psique do indivíduo, já da língua e pela inervação motora da
que qualquer alteração na mímica e na glândula submandibular e glândulas sa-
aparência da face causa problemas psí- livares menores. A movimentação vo-
quicos de extrema importância no homem, luntária e o tônus da musculatura da bo-
o qual, na grande maioria das vezes, al- ca revestem-se de extrema importância,
tera o seu comportamento social em pre- quer na alimentação, quer na ingestão de
juízo do trabalho e da coexistência com líquidos, e a perda dessa função acarre-
aqueles que o rodeiam. Essa interação ta terríveis dificuldades ao processo ali-
psicossocial só se torna possível através mentar. A essas funções, junta-se a sen-
da integridade do nervo facial com a sibilidade tátil das regiões do pescoço, re-
musculatura cutânea da face. troauricular e pavilhão auricular que são
Dessa integridade dependem também inervadas sensitivamente por seu ramo
funções fisiológicas muito importantes, cervical, importantes também na libido
tais como o lacrimejamento, uma vez que humana.

CAPÍTULO 30 355
N OÇÕES DE A NATOMIA E FISIOLOGIA eferentes (FVGE), fibras viscerais especiais
aferentes (FVEA) e fibras somáticas gerais
O nervo facial, sétimo par craniario, aferentes (FSGA). As três últimas são
é um nervo misto, motor e sensitivo, que através do nervo intermédio de Wrisberg.
tem como função principal a inervação Didaticamente, para descrição anatômi-
de todos os músculos da mímica facial, ca, dividimos o nervo em seis segmentos:
exceto aqueles inerentes à mastigação que
são inervados pelo quinto par craniano Segmento do Tronco Cerebral
(nervo trigêmeo). Das aproximadamente
7.000 fibras do nervo fácial, as motoras A origem do nervo facial é na face
são 58%, as pré-ganglionares para lacrime- lateral do tronco cerebral junto ao núcleo
jamento e salivação 24%, e as da gusta- coclear e caudal ao nervo trigêmeo. O
ção e as outras sensitivas, 18% (Fig. 30.1). nervo intermédio emerge separadamente,
Os componentes funcionais do nervo mas em contato com o facial. É compos-
facial incluem fibras viscerais especiais to por quatro grupos celulares, o dorsome-
eferentes (FVEE), fibras viscerais gerais dial, o ventromedial, o intermediário e o
Fig. 30.1 Esquema do nervo facial, seus ramos e locais de inervação. 1 Forame estilomastóide. 2
Distribuição motora na musculatura da face. 3 Inervação motora da glândula salivar submandibular. 4
Inervação, sensitiva dos dois terços anteriores da língua. 5 Inervação motora da glândula lacrimal. 6
Inervação motora do músculo do estribo. 7 Gânglio geniculado. 8 Poro acústico interno. 9 Tronco
cerebral. 10 Núcleo do nervo no tronco cerebral. 11 Estribo. 12 Nervo petroso superficial maior.
13 Ramo do estribo. 14 Nervo corda do tímpano. 15 Segmento intracraniano que atravessa a fossa
posterior craniana. 16 Primeiro segmento ou labiríntico. 17 Segundo segmento ou timpânico. 18
Terceiro segmento ou mastóideo. 19 Segmento extratemporal (Modificado de Alford e cols.).

356 CAPÍTULO 30
lateral. Cada grupo inerva grupos muscu- Segmento Labiríntico
lares periféricos específicos.
O núcleo motor é interconectado com Inicia-se no fundo do conduto auditi-
o núcleo espinal do nervo trigêmeo, com as vo interno e termina no gânglio genicu-
vias corticobulbares através da formação lado, mede aproximadamente 6mm. Neste
reticular, com a via rubrobulbar, com a trecho o canal é mais estreito, contendo
formação reticular cefálica, com o núcleo praticamente só o nervo. No início deste
coclear e com células cerebrais. trecho existe um ligamento fibroso que
FVEG pré-ganglionares parassimpáti- abraça o nervo facial e que é muito im-
cas do núcleo salivar superior deixam o portante fisiopatologicamente.
tronco cerebral através do nervo intermé- No gânglio geniculado, o nervo se
dio. Algumas delas fazem sinapse com o curva posteriormente em torno de 80º e
gânglio submandibular do trigêmeo atra- forma o chamado primeiro joelho.
vés do nervo corda do tímpano. As fibras
pós-ganglionares inervam as glândulas Segmento Timpânico
sublinguais e submandibulares. O restante
atravessa o gânglio geniculado e se enca- O segmento timpânico se estende do
minha através do nervo petroso superfi- gânglio geniculado até o segundo joelho
cial maior para fazer sinapse com o gân- e mede aproximadamente 13mm de com-
glio esfenopalatino (trigêmeo) do qual as primento. O nervo neste trecho cruza o
fibras pós-ganglionares inervarão a glân- ouvido médio em relação posterior com
dula lacrimal. Do gânglio geniculado par- a janela oval e o estribo. Neste segmen-
tem fibras aferentes especiais que transmi- to as deiscências de canal são comuns
tem a sensação gustativa dos dois terços (50% dos casos). No final do trecho o
anteriores da língua. Estas fibras entram nervo novamente se curva inferiormen-
no tronco cerebral via nervo intermédio te em torno de 95º (segundo joelho) para
e terminam no núcleo do trato solitário. entrar no segmento mastóideo.
Segmento Intracraniano Segmento Mastóideo
O facial e o intermédio cruzam a fos- Inicia-se no segundo joelho e termina

sa posterior craniana no sentido antero- no forame estilomastóideo. Mede em torno
lateral, medindo neste segmento de 12 a de 15mm de comprimento. O forame
14mm. Tem estreita relação com a arté- estilomastóideo por onde emerge nas
ria cerebelar ântero-inferior da qual saem partes moles do pescoço está localizado
os ramos que o irrigam neste segmento. entre a eminência mastóidea e o proces-
Penetra no conduto auditivo interno (já so estilóide.
no osso temporal) juntamente com o nervo A irrigação sangüínea no segmento
cocleovestibular em uma posição ânte- intratemporal é realizada por três fontes:
ro-superior, ocupando aproximadamente artéria labiríntica, ramo da artéria menín-
18% do canal. Neste ponto, as fibras do gea média, artérias petrosas e artéria es-
facial (motoras) e as do intermédio (sensi- tilomastóidea, ramo da artéria auricular
tivas) já estão completamente integradas. posterior.
No fundo do canal (lateralmente) pe- No osso temporal, o nervo facial apre-
netra no canal de Falópio, um canal ós- senta três ramos:
seo de aproximadamente 40mm de com- a Nervo petroso superficial maior,
primento que termina no forame estilo- que tem sua origem no gânglio genicula-
mastóide. do na porção labiríntica do nervo facial
No canal de Falópio, o mais longo tre- e faz a inervação motora da glândula la-
cho intra-ósseo que um nervo periférico crimal.
percorre no organismo, o nervo facial b Ramo do estapédio, que tem sua
apresenta três segmentos: origem no ouvido médio na porção tim-

CAPÍTULO 30 357
pânica do nervo facial e inerva o músculo senta um ramo, o nervo auricular poste-
do estribo que tem função de segurar a rior, que faz a inervação sensitiva de re-
movimentação da cadeia ossicular quando gião lateral do pescoço e retroauricular.
o indivíduo é exposto a sons de alta in- O nervo facial, ao penetrar na paróti-
tensidade. da após uma curvatura no sentido an-
c Nervo corda do tímpario, que tem terior, se divide em dois grandes ramos,
sua origem na porção mastóidea do ner- o temporofacial e o cervicofacial, que se
vo facial, faz anastomose com o nervo ramificam diferentemente de indivíduo
lingual, ramo do nervo trigêmeo, é res- para indivíduo, até atingir as placas
ponsável pela inervação sensitiva da neuromotoras da musculatura mímica
gustação dos dois terços anteriores da lín- da face (Fig. 30.2).
gua e pela inervação motora das glându- Os principais músculos por ele iner-
las salivares submandibular e sublingual. vado são o frontal, o orbicular dos olhos
(responsável pelo fechamento palpebral)
Segmento Extratemporal e o orbicular dos lábios.
Devido a este longo trajeto intracanal,
Após sua emergência através do fora- o nervo facial é o nervo craniano mais
me estilomastóideo, o nervo facial apre- comumente atingido por patologias.
Fig. 30.2 Esquema do segmento extratemporal do nervo facial e seus ramos. 1 Nervo auricular posterior.
2 Ramo para o músculo digástrico. 3 Tronco do nervo. 4 Ramo para o processo estilóide. 5
Ramo cervical. 6 Ramo mandibular. 7 Ramo cervicofacial. 8 Ramo temporofacial. 9 Ramo tem-
poral. 10 Ramo zigomático. 11 Ramo bucal (Modificado de Wilson-Pauwels e cols.).

358 CAPÍTULO 30
HISTOLOGIA horas, com os axônios recebendo energia
das células de Schwann. As transforma-
O nervo facial apresenta uma estrutura ções histológicas mais importantes são:
histológica clássica de nervo periférico
com endoneuro, um perineuro e um epi- Fibrilação Axonal com Posterior
neuro e uma rica camada vasa nervorum. Desaparecimento
Sua bainha é muito espessa e resistente
a pressões. As células de Schwann se tornam
Nos segmentos intracraniano e intra- edemaciadas, e rompem a mielina por
temporal seus funículos são pouco dife- fagocitose. Este processo é chamado de-
renciados, atingindo uma melhor diferen- generação walleriana.
ciação no segmento extratemporal. Esta degeneração walleriana ocorre até
Existem anormalidades anatômicas que o 15 o dia após a lesão.
atingem o nervo facial e dificultam as Após isto, a mielina e os restos axonio-
abordagens cirúrgicas intratemporais. plasmáticos são absorvidos por macrófagos
A estrutura do nervo facial é composta e as células de Schwann perdem seu ar-
basicamente por: ranjo linear e se separam umas das outras.
Bainha Tecido fibroso que envolve A membrana basal que normalmente
todo o nervo e contém sua camada vasa forma uma capa extracelular sobre as
nervorum. células de Schwann e sobre os nódulos
Epineuro Tecido conectivo que en- de Ranvier também se rompe e permanece
volve o nervo como um todo interiormen- em torno de cada célula de Schwann re-
te à bainha. manescente. Estas alterações ocorrem
Perineuro Camada mesotelial fina também retrogradamente até o primeiro
e densa que envolve cada feixe de funí- nódulo de Ranvier proximal ao local da
culos nervosos. lesão. A célula nervosa entra em croma-
Endoneuro Tecido conectivo que tólise ou degeneração de Nissl com au-
emoldura o interior do funículo nervoso. mento, desintegração e perda dos grânu-
Ele separa cada fibra nervosa. los de Nissi em seu citoplasma e com seu
A estrutura do nervo não é constante núcleo assumindo uma posição excêntri-
em seu curso. ca. A célula nervosa pode se degenerar
No ângulo ponto cerebelar e no mea- completamente e desaparecer com o tem-
to acústico interno as fibras nervosas são po. O processo regenerativo começa logo
arranjadas paralelamente com pouco te- após a degeneração, se não houver uma
cido endoneural, sem perineuro. secção completa ou algo que obstrua ou
No segmento labiríntico, as fibras estão cause uma pressão constante sobre o
colecionadas em um único grupo com uma nervo. Inicialmente há um crescimento
bainha fina com pouco tecido endoneural. dos axônios proximais, que formam um
Neste segmento o nervo ocupa quase todo neuroma no coto como se procurassem
o espaço do canal. pelo caminho do crescimento; as células
No segmento timpânico a estrutura é de Schwann se reagrupam formando cor-
semelhante, porém com um epineuro mais das de células e vão juntando a membrana
grosso. basal que as envolviam. Estas sólidas
No segmento mastóideo, o nervo é cordas de células formam um tubo para
composto por funículos em separado, com receber o axônio que cresce. A velocidade
perineuro muito fino. Neste segmento o de crescimento é de aproximadamente
nervo ocupa 25% a 50% do canal ósseo. 1mm por dia. A mielina que se forma
Após o forame estilomastóideo encon- novamente é inconstante e mais fina que
tramos vários funículos e perineuro bem o normal, e isto é o que resulta nas se-
definido e grosso. qüelas encontradas. A pequena velocidade
Após a lesão nervosa, as fibras distais da regeneração nervosa colabora para que
retêm a excitabilidade por mais de 96 neste período, até que os axônios atinjam

CAPÍTULO 30 359
as placas neuromotoras, haja modificações
atróficas nos músculos e alterações das
placas neuromotoras que afetam o re-
sultado final estético da mímica facial.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da paralisia facial tem

quatro objetivos principais:
1) Diferenciar paralisia facial periférica
de paralisia central.
2) Estabelecer uma etiologia.
3) Estabelecer o topodiagnóstico (lo-
cal da lesão).
4) Saber o grau de lesão do nervo. Fig. 30.3 Doente com paralisia facial periféri-
ca. Note a paralisia dos três segmentos da face e
nos olhos, o chamado sinal de Bell, que corres-
Para isso, a anamnese bem elaborada é es- ponde à elevação da pupila ao se tentar fechar a
sencial. Pontos importantes da história clínica: pálpebra.
Tempo de início do quadro.
Início súbito ou progressivo. Com este exame feito periodicamente
Possíveis fatores desencadeantes. podemos obter um segmento clínico da
Sinais e sintomas concomitantes. paralisia.
Alterações auditivas.
Infecções otológicas. Topodiagnóstico
Alterações de lacrimejamento.
Alterações degustação. O topodiagnóstico ou a determinação
do local da lesão sempre faz-se necessário.
Doenças familiares.
É realizado através de três testes:
História de doenças sistêmicas asso-
ciadas.
Teste do Lacrimejamento
Alterações de outros pares cranianos.
Também conhecido por teste de Shir-
O exame físico geral incluindo medida mer, é feito usando-se um papel de fil-
da pressão arterial é essencial. tro de 0,5cm de largura e 10cm de com-
O exame físico otorrinolaringológico primento (Fig. 30.4), colocado no terço
completo é importante. médio da pálpebra inferior e em compa-
Neste exame, a avaliação completa dos ração com o lado normal; considera-se
pares cranianos deve ser realizada. patológico quando há redução de 30% do
No exame do sétimo par, uma inspe- lacrimejamento no mesmo tempo (5min)
ção estática e dinâmica deve ser realizado lado paralisado. Este teste é o mais
significativo de todos os testes topodiag-
da. Nesta inspeção, uma diferenciação entre
nósticos, pelo menor número de falsos-
a paralisia central e periférica pode ser
positivos e por classificar a paralisia em
realizada, uma vez que na paralisia cen- um local supra ou infrageniculado essen-
tral ou supranuclear a musculatura fron- cial na escolha da via cirúrgica a ser uti-
tal está preservada, enquanto a perifé- lizada quando há indicação.
rica envolve toda a musculatura mímica
da face (Fig. 30.3). Reflexo Estapediano
Utilizamos de rotina o sistema de gra-
duação de House-Brackmann como for- O músculo do estapédio normal con-
ma de avaliar clinicamente a lesão do trai-se com a apresentação de um som de
nervo facial (Tabela 30.1). aproximadamente 85dB HL. Disacusia ou
360 CAPÍTULO 30
Tabela 30.1
Grau I: Normal
Função facial normal em todas as áreas
Grau II: Disfunção Leve

Geral: leve fraqueza notável apenas a
inspeção próxima; pode haver sincinesia
muito discreta
No repouso: simetria e tônus normais
Ao movimento:
Testa: função boa a moderada
Olho: fechamento completo com o mínimo
esforço
Boca: leve assimetria
Grau III: Disfunção Moderada

Geral: diferença óbvia mas não desfigurante
entre os dois lados; sincinesia, contratura
e/ou espasmo hemifacial notáveis mas não
severos
No repouso: simetria e tônus normais
Ao movimento:
Testa: movimento moderado a leve
Olho: fechamento completo com esforço
Boca: levemente fraca com o máximo
Fig. 30.4 Doente realizando teste do lacrime-
esforço jamento.
Grau IV: Disfunção Moderadamente

Severa hipersensibilidade a sons em pacientes
Geral: fraqueza óbvia e/ou assimetria com paralisia facial estão relacionadas com
desfigurante ausência deste reflexo. Alguns autores
No repouso: simetria e tônus normais descrevem a perda do reflexo como um
Ao movimento: parâmetro prognóstico significante. Quan-
Testa: nenhum movimento do o paciente não o apresentava e passa
Olho: fechamento incompleto a apresentar é sinal que o prognóstico é
Boca: assimetria com o máximo esforço bom e que há sinais evidentes de recu-
peração funcional. Se persiste a sua au-
Grau V: Disfunção Severa sência após três semanas, pode significar
Geral: apenas uma movimentação mau prognóstico. Sua fidedignidade é
discretamente perceptível pouco menor do que o teste anterior, com
No repouso: assimetria a desvantagem de que em alguns tipos de
Ao movimento: etiologias, principalmente as traumáticas,
Testa: nenhum movimento tumorais e infecciosas, o fazem perder a
Olho: fechamento incompleto validade, pois nestas situações o mesmo
Boca: movimento discreto tende a estar abolido por alterações do
ouvido médio.
Grau VI: Paralisia Total
Nenhum movimento Gustometria
Sistema de Graduação da Função do Nervo Apesar da existência da gustometria

Facial de House-Brackmann. elétrica, acreditamos ser a mesma de difí-
CAPÍTULO 30 361
cil compreensão pelo paciente e realiza- O teste da excitabilidade mínima ou
mos a gustometria química, na qual são teste de Hilger baseia-se em colocar es-
apresentados através de uma pinça por- tímulos galvânicos intermitentes de inten-
ta-algodão, sabores doce, salgado, amar- sidade conhecida na região do tronco do
go e azedo, nos dois terços anteriores da nervo (região pré-auricular) após limpe-
língua do lado bom e do paralisado, e o za da pele para melhor condutibilidade
doente irá referir subjetivamente a sen- elétrica. O examinador observa a face,
sação gustativa. Se estiver normal, o lo- principalmente a musculatura orbicular
cal da lesão é infra-origem do nervo cor- dos olhos e assim que a mesma começar
da do tímpano no segmento mastóideo. a se movimentar, estabelece-se o limiar
Este teste é o que dá maiores índices de de excitabilidade mínima. O teste é fei-
falsos-positivos dos três relatados, pois to dos dois lados, o bom e o paralisado
condições de viroses ou hábitos como o e vai se comparar os resultados. Se a
álcool e fumo podem alterar a gustação. diferença for maior do que 3,5mA é con-
siderado patológico. O limiar em pacientes
Exame Elétrico normais se encontra entre 2,0 e 8mA. Este
exame é de fácil execução em ambulató-
Os testes elétricos auxiliam na avalia- rio e o equipamento de estimulação gal-
ção das condições fisiológicas do nervo vânica necessário apresenta um custo
e estabelecem o grau de disfunção. Eles baixo. O exame, porém, nos traz informa-
também ajudam a determinar a evolução ções limitadas e subjetivas, e atualmen-
do processo. te, com a popularização dos testes eletro-
Os testes elétricos do nervo facial são fisiológicos, fica restrito a locais onde não
restritos na avaliação do segmento do se pode realizar os testes eletrofisiológi-
nervo entre o forame estilomastóideo e a cos com potenciais evocados.
musculatura da face, porém, como as A eletroneurografia é provavelmente
alterações de um nervo periférico ocor- o maior avanço no diagnóstico elétrico das
rem em todo o segmento distal à lesão, é
lesões do nervo facial. É realizada pela
possível avaliar-se o grau de lesão em
captação e gravação do potencial de ação
qualquer segmento distal.
gerado pela estimulação máxima. O exa-
Os testes de excitabilidade nervosa
me é realizado pela colocação de eletro-
identificam alterações no limiar do estí-
dos bipolares de superfície na região do
mulo, tendo como parâmetros a intensi-
tronco do facial. O estímulo em mA tem
dade e duração.
Existem basicamente três testes reali- uma duração curta, de 0,2ms, e é dado
zados clinicamente: teste de excitabilidade em salvas de 20 estímulos. O resultado
mínima (teste de Hilger), teste de excita- da média das respostas captadas por um
bilidade máxima (eletroneurografia) e conjunto igual de eletrodos colocados na
eletromiografia. musculatura mímica da face vai apresen-
Os testes em nervos propriamente ditos tar uma latência e uma intensidade. Esta
devem ser realizados entre quatro e 15 resposta vai aumentando à medida que
dias após a instalação da lesão. Esta lise aumenta a intensidade do estímulo até
mitação se deve a que nas lesões graves que mesmo que se aumente a intensida-
em que vai haver degeneração walleria- de do estímulo a amplitude da resposta
na de todo o nervo no segmento distal, não se altera. Este ponto é o ponto de
esta degeneração vai ocorrer completa- excitabilidade máxima. Comparando-se a
mente neste período. Após a degeneração resposta dos dois lados obtém-se a por-
walleriana já instalada, não há mais res- centagem de lesão das fibras do lado
posta na excitação do nervo e não há mais paralisado. Este teste é o que maiores
informação com o teste. Naqueles casos informações nos traz e servirá de parâ-
em que a lesão não é completa pode-se metro para indicações terapêuticas.
seguir fazendo o exame para estudar a Atualmente tem sido de uso clínico um
evolução da degeneração do nervo. parâmetro há muito conhecido, o eletro-

362 CAPÍTULO 30
diagnóstico das lesões do VII par, através Congênitas.
dos reflexos trigeminofaciais que evoquem Vasculares.
o chamado reflexo do piscamento (blink Tóxicas.
reflex). Este reflexo pode ser obtido pelo
estímulo do quinto par (trigêmeo) através Idiopáticas
dos nervos infra ou supra-orbitários ou
através do nervo mentoniano. A respos- Paralisia de Bell
ta é obtida no músculo orbicular dos olhos
e apresenta dois componentes, um ipsi (R1), Sinonímia
outro bilateral (R2). Estas respostas exibem Paralisia facial a frígore.
latências características. A natureza exata Paralisia facial idiopática.
deste reflexo é desconhecida, porém são
provavelmente monossinápticas. As le- É o tipo mais comum de paralisia fa-
sões de facial são caracterizadas pelo atra- cial. A incidência na população em ge-
so das latências de ambas as respostas (R1 ral é de aproximadamente 20 casos por
e R2) ipsilaterais à lesão, com resposta 100.000 habitantes por ano. Se distribui
de R2 normal no lado normal. igualmente por sexo, porém na gravidez
sua incidência é três vezes maior do que
Exame por Imagem na mulher não grávida. É descrita tam-
bém maior incidência na mulher duran-
O exame por imagem do nervo facial te a menstruação, podendo significar nes-
é importante no diagnóstico diferencial tes casos uma relação hormonal. Ela pode
de paralisia de Bell com outras etiologias aparecer em todas as faixas etárias, sen-
e nos casos tumorais e traumáticos. Em do um pouco mais incidente na quinta
paralisia de Bell utilizamos de rotina a década de vida. Em nossas séries não fo-
tomografia computadorizada de osso tem- ram observadas diferenças sezonais sig-
poral para afastar outras doenças, prin- nificativas apesar de fortes evidências
cipalmente os tumores. É necessário que clínicas causarem esta impressão.
o radiologista seja informado de que que- A etiologia da paralisia de Bell perma-
remos visualizar os segmentos do nervo nece desconhecida, porém várias hipote-
facial no osso temporal, na fossa poste- ses foram sugeridas. Pessoalmente acre-
rior e nas partes moles da face. Quanto ditamos que todas podem ser válidas e na
ao nervo em si sua visualização através verdade a patologia não apresenta uma só
da radiologia é difícil. Atualmente inves- etiologia. Atualmente a teoria mais aceita
tigações com ressonância nuclear magné- é que a paralisia seja causada pelo HSV-1
tica têm sido realizadas para avaliar pos- (Vírus Herpes Simples) que infecta o indi-
sibilidade de alterações do tecido nervoso víduo através da pele se aloja no gânglio
e poder eventualmente correlacionar acha- geniculado e permanece latente até que
dos clínicos e evolutivos com os achados algum fator como baixa imunidade, estres-
de imagem. se etc. reative o vírus e provoque uma neu-
rite com conseqüente paralisia facial.
C LASSIFICAÇÃO Para muitos a paralisia facial faz par-
te de uma polineurite viral de nervos
Classificamos paralisia facial periférica cranianos. Muitos autores já conseguiram
de acordo com sua etiologia, e as relacio- isolar herpes simples na nasofaringe ou
namos em ordem decrescente de maior no plasma de pacientes com paralisia
incidência em nosso meio: facial. Os autores adeptos desta teoria
Idiopáticas. acreditam no conceito de células gangli-
Traumáticas. onares sensitivas, que isoladas na região
Infecciosas. do ouvido seriam envolvidas na virose
Tumorais. juntamente com o nervo facial. Isto ex-
Metabólicas. plicaria os casos que apresentam fortes

CAPÍTULO 30 363
dores que são vistas em aproximadamente 6 Em nossas séries a maioria delas
40% dos casos de paralisia de Bell. são suprageniculadas seguida pelas no
Existe também a teoria isquêmica pro- segmento timpânico e pelo segmento
posta em 1931 por Worms & Champs. De- mastóideo. As suprageniculadas são ge-
vido ao delicado sistema funicular do ralmente de pior prognóstico.
nervo e sua anatomia intra-óssea quan-
do há qualquer alteração no sistema de Uma vez que é uma patologia idiopá-
drenagem venosa leva a retenção e ede- tica, seu diagnóstico deve ser de exclusão.
ma. O edema causa uma pressão intrafu- Todo médico deve ter em mente que nem
nicular e piora a circulação levando à toda paralisia facial é Bell e que bem
anoxia. Com isto uma neuropraxia é es- investigada, por muitas vezes, na paralisia
tabelecida e se a circulação não for resta- podemos inicialmente supor idiopática,
belecida pode haver uma degeneração será encontrada uma causa que pode ser
walleriana levando às seqüelas encontra- infecciosa, tumoral ou metabólica.
das. Nesta etiologia se encaixaria os casos De acordo com a maioria dos autores
em que os pacientes relacionam o apare- em torno de 6% apresentam sua recupe-
cimento dos sintomas juntamente com ração máxima dos sintomas na primeira
exposição a diferenças significativas de semana, 40% até a terceira semana, 45%
temperatura, ou os casos de crises hiper- até o terceiro mês e há casos de pacien-
tensivas concomitante com a paralisia. tes que demoram até 12 meses para a
Ultimamente tem sido advogada a teo- recuperação máxima. Em torno de 95%
ria auto-imune. A despeito da etiologia, dos pacientes apresentam recuperação
o que se nota nos casos submetidos a total sem seqüelas e 5% evoluem com
seqüelas. Sempre há algum tipo de recu-
exploração cirúrgica para descompressão
peração mas há casos em que permane-
é um edema no nervo e principalmente
cem seqüelas importantes.
no seu segmento labiríntico no início do
canal de Falópio onde é mais estreito e
T RATAMENTO
apresenta um ligamento que o envolve.
Nos casos em que foi possível se realizar
O tratamento da paralisia de Bell é
um estudo histopatológico pode se evi-
extremamente controverso, por ser uma
denciar uma neurite periférica sem infla-
doença de etiologia ainda não bem defi-
mação significante, com hemorragia na
nida. O principal pólo de discórdia é entre
camada vasa nervorum e extravasamen-
o tratamento clínico ou cirúrgico (descom-
to de eritrócitos no tecido nervoso.
pressão do segmento intracanal do nervo).
Muitos tratamentos clínicos foram
Características clínicas: empregados e o mais largamente é sem
1 Paresia ou paralisia facial perifé- dúvida a corticoterapia.
rica de início súbito geralmente unilate- O edema encontrado no segmento
ral, podendo muito raramente ser bilate- intracanal do nervo facial foi o que le-
ral. Pode ser recorrente, mas também não vou a se utilizar desta terapia. Por lon-
é freqüente este achado. gos anos utilizamos como corticóide de
2 Acompanhada ou não de otalgia, escolha um tratamento inicial com de-
mais especificamente, retroauricular. xametasona na dose de 0,1mg kg de peso
3 Sem outros sinais ou sintomas cor- por dia em duas tomadas com regres-
relatos. são progressiva da dose até 15 dias.
4 Por vezes acompanhada de sinais Nenhuma terapia, porém, mostrou-se
de acometimento de outros pares crani- convincentemente eficaz. Nossas obser-
anos (cocleovestibular ou trigêmio). vações clínicas e em estudos duplo-cego
5 Por vezes o paciente relata expo- mostraram que não há diferença signifi-
sição a diferenças bruscas de temperatura e cativa entre a corticoterapia e o place-
concomitância com resfriados comuns ou bo quanto à remissão total da paralisia
outras infecções de vias aéreas superiores. nem quanto ao tempo de evolução. Tem-se

364 CAPÍTULO 30
observado que nos casos em que há dor por gotas de colírio à base de metilcelu-
envolvida, o corticóide se mostra eficaz lose de duas em duas horas durante o dia
na melhora desta sintomatologia. e oclusão palpebral noturna com gaze e
Com a identificação do vírus HSV-1 na esparadrapo. Uma pomada à base de iso-
bainha do nervo em alguns casos, atual- topofenicol pode ser colocada à noite
mente utilizamos o esquema de anti- antes da oclusão. A fisioterapia é impor-
viral (acyclovir ou fancyclovir na dose tante para a manutenção do tônus mus-
máxima) associado à dexametasona cular, e nos casos de paralisias tipo Bell
(0,1mg/kg sendo 8mg por dia no adulto) somente a tentativa da movimentação vo-
com o paciente internado usando medi- luntária da musculatura mímica da face
camento intravenoso. Usamos esta tera- e massagens manuais de 30 minutos diá-
pia quando podemos iniciá-la até o quinto rios em duas vezes é suficiente. Estão
dia do início dos sintomas. contra-indicados os estímulos elétricos
O tratamento cirurgico é apoiado na galvânicos, outrora muito utilizados e que
teoria da compressão isquêmica causada produzem seqüelas como sincinesias e
no nervo pelo seu confinamento no rígi- movimentos faciais involuntários.
do canal de Falópio. A grande polêmica
é se afirmar com certeza quais casos te- P ROGNÓSTICO
rão um mau prognóstico. Estes casos se-
riam aqueles os quais a descompressão Evolução para cura total sem seqüelas
traria melhora do ponto de vista de dei- na grande maioria dos casos. As seqüe-
xar menos seqüelas. Assumimos a con- las se traduzem pela paresia de algum
duta adotada por Fisch na qual, através da segmento da face, a sincinesia ou espas-
eletroneurografia, quando se atinge uma mo, as lágrimas de crocodilo, que são
degeneração de mais de 90% das fibras o lacrimejar constante e os lagos lacrimais
em relação ao lado bom indicamos des- na pálpebra inferior. As seqüelas são mais
compressão imediata. Esta intervenção freqüentes nos pacientes idosos, pela fla-
deve ser realizada o mais urgente possí- cidez muscular.
vel, uma vez que quando instalada a
degeneração waleriana não há mais ex- Síndrome de Melkerson-Rosenthal
plicação fisiopatológica para se realizar
a cirurgia, pois sabemos que o edema Em 1928, Melkerson descreveu um
regredirá em pouco tempo e espontane- caso de paralisia facial em uma doente
amente. A finalidade da cirurgia é agir jovem acompanhada de edema de face.
sobre o local do edema antes que a de- Posteriormente, Rosenthal descreveu duas
generação se instale. As vias de aborda- famílias que apresentavam os sintomas
gem e os procedimentos cirúrgicos sobre clássicos da síndrome que levou o nome
o nervo facial são abordados com maio- de ambos, apesar de as suas característi-
res detalhes no fim deste tópico. Na nossa cas clínicas já terem sido descritas des-
série todos os casos que se mostravam no de 1894 por Hübschman.
grupo de degeneração maior que 90% Por ignorar sua etiologia é classifica-
eram casos de paralisia suprageniculada da como de etiologia desconhecida.
e a abordagem foi realizada no primeiro Características:
segmento ou seja em seu trecho labirín- Paralisia facial periférica de início
tico, através da via fossa média. súbito.
Não se deve esquecer, em todos os Paralisias recidivantes.
casos de paralisia facial, o cuidado com Edema na hemiface paralisada ou
a proteção ocular uma vez que não há a nos lábios que pode preceder, acompa-
lubrificação da córnea pela pálpebra e nos nhar ou suceder a paralisia em meses ou
casos suprageniculados encontramos di- anos.
minuição do lacrimejamento. Esta prote- Língua plicata ou fissurada.
ção deve ser realizada com a instilação História familiar por vezes presente.

CAPÍTULO 30 365
Grande preferência por pacientes do Raramente seccionam totalmente o
sexo feminino (80%). nervo e, 60% delas causam compressão,
Normalmente a primeira aparição 35% apresentam pequenas espículas ós-
é entre a terceira ou quarta décadas. seas que lesam o nervo e somente 5%
É comum encontrarmos casos nos causam perda de substância do nervo ou
quais somente uma ou algumas das ca- secção total.
racterísticas descritas são encontradas. Quanto ao tempo de instalação, após
o trauma a paralisia pode ser imediata ou
TRATAMENTO tardia. As imediatas se instalam em se-
guida ao trauma e as tardias dias após.
Semelhante ao da paralisia de Bell. As imediatas têm prognóstico pior. As
Alguns autores discutem a validade de
tardias são normalmente causadas por
descompressão do nervo facial, profilati-
compressão de sangramento intracanal ou
camente, para evitar recidivas.
por retenção de retorno venoso e regri-
dem espontaneamente.
P ROGNÓSTICO
As fraturas do osso temporal podem ser
É favorável na maioria dos casos, ha- classificadas, quanto à sua localização, em
vendo remissão completa da doença. longitudinais, transversas ou cominutivas.
Normalmente há permanência de seqüe- As fraturas longitudinais são as mais
las piores a cada recidiva. comuns (85%) e geralmente lesam o nervo
nas proximidades do gânglio geniculado,
Traumáticas antes da emergência do nervo petroso
superficial maior ou no nível do segmento
O nervo facial é o par craniano mais timpânico. São resultantes de traumas
atingido por traumas. Isto se deve ao seu temporoparietais, causando uma linha de
longo trecho intracanal, que favorece a fratura que corre paralela ao eixo longo
lesão traumática compressiva, principal- do osso temporal. Normalmente o conduto
mente nos traumas de crânio que produ- auditivo externo está envolvido, mas o
zem fraturas do osso temporal. bloco labiríntico está preservado. Clinica-
As paralisias faciais traumáticas têm se mente pode apresentar otorragia, prove-
tornado importantes em nossos dias, devido niente do ouvido médio, através de uma
à sua etiologia que pode ser prevenida e ao perfuração timpânica, causando hipoacu-
seu tratamento, que está bem estabelecido. sia do tipo condutivo, pelo hemotímpano
Classificamos as paralisias traumáticas ou por algum deslocamento ossicular (nor-
de acordo com o fator causal em: malmente a bigorna).
Fraturas: do osso temporal e dos As fraturas transversas são raras (10%).
ossos da face. O traço de fratura é transversal ao eixo
Projéteis de arma de fogo.
longo do osso temporal e são resultantes
Ferimentos cortocontusos nas par-
de traumas na região occipital. Normal-
tes moles da face.
mente o bloco labiríntico está envolvido,
Traumas de parto.
Iatrogênicas. causando, portanto, disacusias neurossen-
soriais. O nervo pode ser afetado em qual-
Fraturas quer dos seus segmentos. As fraturas
transversas são mais graves e de pior prog-
As fraturas são as causas mais comuns nóstico do que as longitudinais e estão na
de paralisia facial traumática e delas maioria das vezes acompanhadas de ou-
96% são de osso temporal e o restante de tras lesões intracranianas.
ossos da face. Em nosso meio os aciden- As fraturas cominutivas são as mais
tes automobilísticos, e principalmente os graves e acometem vários pontos do ca-
de motocicletas, são os principais causa- nal de Falópio, com disacusia neurossen-
dores, seguidos pelas quedas. sorial profunda na maioria das vezes.
366 CAPÍTULO 30
Quando fraturados, os ossos maxilar O prognóstico, tal como o das fratu-
e mandibular da face lesam o nervo fa- ras, é diretamente proporcional ao tem-
cial e normalmente causam paralisia seg- po entre a lesão e a reparação.
mentar por lesões isoladas de ramos do As vias e os tipos de reparos estão
nervo. discutidos no final deste capítulo.
É excepcional encontrar-se secção
completa do nervo em casos de fratura; Ferimentos Cortocontusos da Face
normalmente encontram-se compressão e
nos casos piores secções parciais. Ocorrem por lesões de objetos cortan-
O tratamento das PF por fraturas é feito tes nas partes moles da face, principal-
de acordo com a gravidade da lesão ava- mente por vidros ou armas brancas. A
liada pelo estudo elétrico da condutibi- lesão normalmente é segmentar e o tra-
lidade nervosa. Nos casos de comprome- tamento reparador deve ser efetuado o
timento menor que 90% em relação ao mais breve possível.
lado normal preconizamos tratamento
clínico com dexametasona 8mg/dia no Trauma de Parto
adulto, além dos cuidados oculares e fi-
sioterápicos já citados na paralisia de Bell. A paralisia facial no recém-nascido é
Deve-se prosseguir com o exame a cada traumática ou congênita. Cabe um diag-
seis dias e se houver evolução da dege- nóstico diferencial entre trauma de par-
neração para 90% ou mais, procede-se a to por fórceps ou por compressão do rosto
uma descompressão total do nervo. do feto no canal de parto, ou por uma
A cirurgia deve ser realizada no me- posição fetal durante parte da gestação na
nor espaço de tempo possível após o trau- qual os membros venham a comprimir a
ma, e não deve haver dúvidas nos casos face. Nesses casos são visíveis alterações
em que o exame elétrico mostrar sinais na face ou crânio da criança. O fórceps
de degeneração walleriana. A via de es- alto vem sendo cada vez menos utiliza-
colha vai depender do topodiagnóstico, do e as compressões transitórias regridem
porém, se o lacrimejameuto estiver alte- espontaneamente alguns dias após o parto.
rado, os três segmentos do nervo devem Não sendo relatada nenhuma causa apa-
ser explorados, pois pode haver fraturas rente durante o parto, deve-se suspeitar
múltiplas. Quando o lacrimejamento é de malformação congênita.
normal pode-se explorar somente o seg-
mento infrageniculado. Iatrogênicas
Projéteis de Arma de Fogo Podem ser deliberadas ou inadvertidas.

As deliberadas são aquelas que na
Representam em nosso meio a segun- vigência de uma patologia que envolva
da etiologia mais comum das paralisias também o nervo, um tumor por exemplo,
traumáticas, das quais aproximadamen- deliberadamente o cirurgião seja obrigado
te 60% são por tentativa de suicídio. a lesar o nervo para tratar a patologia.
Ao contrário das fraturas, este tipo de As inadvertidas são aquelas que, duran-
lesão normalmente leva à secção total ou te uma cirurgia nas proximidades do ner-
parcial do nervo; muito raramente a le- vo, inadvertidamente o lesa. Em nossa
são é só compressiva, pela fratura do experiência, as cirurgias otológicas são as
rochedo temporal causada pelo projétil. que mais causam paralisias iatrogênicas,
e em geral inadvertidas (46%), seguidas
TRATAMENTO pelas neurocirurgias (34%), pelas cirur-
gias de glândulas salivares (15%) e pelas
Há indicação formal de imediata ex- cirurgias plásticas (5%).
ploração cirúrgica total do canal de Fa- As inadvertidas são extremamente
lópio e reparação das lesões causadas. graves e causam grandes traumas para o

CAPÍTULO 30 367
paciente e para o cirurgião. Um perfeito
conhecimento da anatomia do nervo fa-
cial deve ser desenvolvido para o cirur-
gião que atua na região deste nervo.
O tratamento deve ser sempre imedia-
to. A reparação da lesão deve ser no
mesmo ato cirúrgico. No caso de dúvida
de que houve lesão (inadvertida), o ner-
vo sempre deve ser reexplorado imedia-
tamente para possível reparação.
A
Infecciosas
As etiologias são:
Virais.
Bacterianas inespecíficas.
Específicas.
Virais
As virais se confundem, caso não haja

identificação do vírus clinicamente, com a
paralisia de Bell, sendo mesmo, segundo al-
guns autores, a etiologia da paralisia tipo Bell.
Alguns tipos de herpes dão quadros
clínicos típicos. O herpes zoster causa a
chamada síndrome de Ramsay-Hunt, des-
crita pelo autor em 1907.
Clinicamente se apresenta com um
quadro de paralisia facial súbita, que é
precedida ou sucedida pelo aparecimento
de vesículas no pavilhão auditivo e/ou no
conduto auditivo externo (Fig. 30.5 A e
B), acompanhado de forte dor local. Em
muitos casos há sintomas cocleares e
vestibulares (hipoacusia e vertigens), evi- B
denciando invasão pelo herpes do nervo Fig. 30.5 A Doente com síndrome de Ram-
cocleovestibular. Outros pares cranianos say-Hunt. B Pavilhão auditivo do mesmo doen-
(principalmente o trigêmeo) podem estar te onde se percebe nitidamente a lesão herpética
também envolvidos. Esslen estudou a com suas vesículas patognomônicas.
histopatologia. em nove casos de síndrome
de Ramsay-Hunt. Em todos os casos há de aparecimento de degeneração nervo-
sinais evidentes de neurite. O gânglio sa acima de 90% das fibras.
geniculado está envolvido na maioria dos O tratamento que preconizamos é sin-
casos. A paralisia facial não é produto de tomático para dor e a dexametasona na
uma encefalite e sim de um direto envol- dose sugerida na paralisia traumática. Não
vimento do nervo por extravasamento de indicamos descompressão cirúrgica nes-
sangue e infiltração de células inflama- tes casos, pois o envolvimento é de teci-
tórias que levam a uma degeneração das do nervoso e não da compressão em si.
fibras nervosas. Os achados eletrofisioló- O prognóstico é semelhante ao da
gicos são semelhantes aos da paralisia de paralisia de Bell, com maior prevalência
Bell, porém com maior porcentagem (52%) de seqüelas.

368 CAPÍTULO 30
Bacterianas Inespecíficas todo o nervo no trecho infrageniculado
para liberá-lo e limpar o tecido de gra-
O nervo facial é sujeito a paralisias por nulação sem abrir sua bainha. O prognós-
infecções agudas ou crônicas. tico após cirurgia é bom, e normalmente
Encontramos paralisia facial por otite há recuperação da paralisia com seqüe-
média aguda principalmente em crianças, las mínimas, dependendo do tempo em
não só pela freqüência maior da doença que foi realizada a intervenção após o
na criança, mas também pela maior pos- início da instalação do quadro.
sibilidade de disseminação da infecção na A otite externa maligna é uma entidade
segunda porção do nervo facial (trecho tim- que aparece em condições clínicas meta-
pânico) no qual o canal é mais delgado. bólicas que favorecem um quadro clíni-
A fisiopatologia da paralisia facial por co aberrante de otite externa com focos
infecção bacteriana pode ser ou por dis- de necrose, presença de Pseudomonas ae-
seminação direta da infecção, por deis- ruginosa e por vezes evolução mortal. Em
cência do canal de Falópio ou através do nossa série, há 100%, de incidência de
nervo corda do tímpano, estapediano ou paralisia facial concomitante. Esta para-
ainda via conexões vasculares entre o lisia se dá fisiopatologicamente de modo
canal de Falópio e a mastóide. semelhante ao da otite média crônica, com
Histologicamente, na otite média aguda uma disseminação em tecidos moles po-
encontramos um quadro típico de neurite dendo afetar o nervo, mesmo em seu tron-
com congestão vascular e edema no te- co extrapetroso. O tratamento visa prin-
cido perineural que resultam em altera- cipalmente à infecção per si (abordada no
ções funcionais. Estas alterações poderiam Capítulo Otites Externas) e a paralisia
advir de uma isquemia pela congestão facial fica reduzida a um tratamento pos-
vascular ou compressão direta pelo ede- terior, assim que a infecção for domina-
ma. Já na otite média crônica há uma da, visando a uma exploração no nervo
osteíte, e com a absorção óssea criam-se para limpeza de tecidos de granulação e
microabscessos intracanal, levando teci- até retirada de trechos de tecido nervo-
do de granulação e edema, causando so que venham a ser substituídos por
compressão. Há ainda a possibilidade de fibrose com posterior enxerto.
neurite infecciosa pelo agente infeccioso
em atividade. Bacterianas Específicas
O quadro clínico da paralisia facial em
vigência de otite média aguda é de iní- As principais infecções bacterianas
cio uma paresia facial que vai evoluindo específicas que causam paralisia facial são
lentamente em dias e que não pode nem a tuberculose e a lues.
se tornar completa. O diagnóstico é clínico Apesar de serem formas raras de parali-
e o tratamento é o mesmo dispensado à sia facial, devem ser consideradas no
otite média aguda, mas sempre acompa- diagnóstico diferencial. A tuberculose de
nhado de paracentese para aliviar a se- osso temporal quase que invariavelmente
creção do ouvido médio. O prognóstico causa paralisia facial e está discutida em
é muito favorável e não temos casos de capítulo específico. Sempre que se tem
que tenha sido necessária qualquer ou- um paciente, principalmente criança,
tra intervenção. com sinais de otite média crônica e pa-
Já na paralisia em vigência da otite ralisia facial deve ser afastada a possibi-
média crônica o início de instalação é lidade de tuberculose de ouvido. O trata-
mais lento e o quadro de evolução de mento cirúrgico, juntamente com o tra-
meses. Além do diagnóstico clínico, deve- tamento clínico deve ser realizado para
se obter-se exames radiográficos de osso limpeza da osteomielite.
temporal para afastar colesteatomas ou Quanto à lues, é uma forma mais rara
outros tumores. A conduta, após esfriar ainda e que quando se manifesta é em sua
o processo infeccioso, é de se explorar forma quaternária (neurolues) que inva-

CAPÍTULO 30 369
riavelmente está afetando outras partes do No diagnóstico da paralisia facial tu-
sistema nervoso. moral é muito importante considerarmos
que aqueles casos conduzidos como pa-
Tumorais ralisia facial idiopática, tipo Bell, que não
apresentarem evolução clínica favorável
A paralisia facial tumoral incide sobre em seis meses após a instalação do qua-
as paralisias faciais em aproximadamen- dro, devem ser submetidos a uma deta-
te 5% dos casos. lhada exploração diagnóstica armada para
Os tumores causando paralisia facial afastar um processo tumoral.
podem ser intrínsecos (de origem neuro- O tumor intrínseco do nervo é o neu-
gênica) ou extrínsecos, que afetam o nervo rinoma do nervo facial que é uma pato-
facial secundariamente. logia rara que pode ocorrer em qualquer
O diagnóstico é fundamentado na his- idade, preferencialmente na terceira e
tória de paralisia facial de característica quarta décadas de vida, e em doentes do
evolutiva progressiva, sem afastar total- sexo feminino. Podem ser intratemporais,
mente a possibilidade de alguns tumores intracranianos ou extratemporais, sendo
apresentarem lesão súbita no nervo, si- mais freqüentes na seguinte ordem:
mulando paralisia de Bell. Na terceira porção do nervo facial
Examinando séries de vários autores (na mastóide).
verificamos que a incidência da paralisia Na segunda porção do nervo facial
súbita em processos tumorais é de apro- (ouvido médio).
ximadamente 25% dos casos. Na porção extratemporal do nervo
facial (na parótida).
Se encontrarmos sincinesia concomi-
tantemente com a paralisia, este achado
Os sintomas relacionados ao neurino-
deve sugerir comprometimento tumoral.
ma do nervo facial dependem do local de
Em muitos casos encontramos parali-
origem do tumor. Em mais da metade dos
sias faciais de características recorrentes
casos, manifesta-se, inicialmente, por uma
ou com uma certa flutuação, com pe-
paralisia facial periférica que pode ser
ríodos de melhora e piora.
progressiva ou repentina, simulando uma
A dor é o sintoma mais freqüente nos
paralisia de Bell. Podemos encontrar, tam-
processos extratemporais. O envolvimento bém, como primeiro sintoma, hipoacusia
de outros pares cranianos, principalmente condutiva, mista ou neurossensorial. No
o sexto par (oculomotor), sugerindo um caso de o tumor se expandir para a re-
processo de ápex petroso, do nono, 10o, gião extratemporal, o sintoma inicial pode
11o e 12o pares cranianos, sugerindo uma ser tumoração na região parotídea. O
síndrome do forame jugular encontrada espasmo facial pode estar presente, e a
nos casos de glomos jugulares, sugere, massa, dependendo da sua localização,
sem dúvida, suspeita importante de pro- pode ser visualizada à otoscopia. Ma-
cesso expansivo intrínseco ou extrínseco croscopicamente o tumor é capsulado, de
do nervo facial. cor amarelo-acinzentado, apresentando
O envolvimento do quinto par (trigê- cavidades císticas.
meo) chama a atenção para os processos Do ponto de vista microscópico o tumor
de ângulo pontocerebelar. consiste de células delgadas e alongadas
A hipoacusia pode também ser o primei- com núcleo contendo pouca cromatina.
ro sintoma quando o tumor causa altera- De permeio a esta organização celular sur-
ção no nível do ouvido médio ou externo. gem áreas de tecido reticular frouxo.
A otorréia e sinais de otite média crônica O neurinoma do nervo facial deve ser
podem aparecer concomitantemente em sempre considerado e investigado pelos
alguns casos de tumores do osso temporal. especialistas. Apesar de ser uma entidade
Uma massa em região parotídea com rara, o tratamento e o prognóstico final de-
paralisia facial concomitante é sinal de pendem diretamente da detecção precoce
lesão maligna de parótida. e do procedimento cirúrgico adequado.

370 CAPÍTULO 30
Os tumores extrínsecos podem ser sorial. Várias síndromes podem apresentar
benignos: meningeoma, glomos jugular e paralisia facial neonatal em seus sinais
timpânico, colesteatoma e neurinoma do clínicos:
acústico. Síndrome de Goldenhar (displasia
Os tumores malignos envolvem o ner- óculo-auriculovertebral).
vo principalmente no seu segmento ex- Síndrome de Von Recklinghausen
tratemporal e são da linhagem epitelial. (neurofibromatose).
Os tumores malignos que afetam o seg- Síndrome de Paland (hipoplasia
mento intratemporal são originários do unilateral do músculo peitoral).
conduto auditivo externo, como os car- Síndrome de Moebius (paralisia
cinomas, os adenomas císticos de células facial bilateral, paralisia do sexto par,
escamosas e as metástases, principalmente alteração da pigmentação ocular).
de adenocarcinomas de pulmão e rim. Embriopatia causada pela talido-
O tratamento se baseia na exérese do mida.
tumor e reparação por meio de enxertos. Síndrome de McCune-Albright (dis-
Nos tumores malignos deve ser retirada plasia fibrótica).
porção considerável de nervo distal e
proximal, pois os nervos são condutores O diagnóstico da paralisia facial con-
de metástases. gênita deve sempre incluir, além da ana-
mnese e exame físico, testes elétricos,
Congênita diagnóstico por imagem e testes audioló-
gicos.
A paralisia facial neonatal resultante A paralisia facial congênita não é tra-
de uma malformação congênita, geralmen- tável em sua etiologia. O tratamento deve
te, se traduz por uma lesão importante de ser realizado posteriormente com corre-
mau prognóstico. Por essa razão e pelo ção plástica e por transplantes e implantes
fato de que não há necessidade de trata- musculares.
mento imediato destes doentes, o diagnós-
tico diferencial com paralisia facial trau- Metabólicas
mática (traumas de parto) é essencial.
Estes casos não apresentam evolução do Diabetes
processo após o nascimento, podem apre-
sentar história familiar de malformações Muitos são os autores que correlacio-
craniofaciais ou outras alterações congê- naram o diabetes com paralisia de nervos
nitas familiares. O doente pode apresen- cranianos. A diabete pode afetar os ner-
tar outras malformações, como paralisias vos periféricos, apresentando alterações
faciais bilaterais ou paresias limitadas ao microangiopáticas; similares às que ocor-
lábio inferior (mais comuns) ou andar rem na pele, retina e rins, porém a inci-
superior da face. Radiologicamente pode- dência de paralisia em diabéticos é similar
mos encontrar malformações derivadas do à da população em geral, segundo estu-
primeiro e segundo arcos branquiais. A dos por nós realizados.
malformação do maxilar é a mais freqüen-
temente encontrada, assim como a micro- Hipotireoidismo
tia ou pequenas malformações de pavi-
lhão auricular. É descrita a associação de Uma complicação neurológica do hi-
paralisia do ramo mandibular do nervo potireoidismo é o mixedema. A alteração
facial com defeitos cardíacos. Sempre que do nervo auditivo é até certo ponto co-
encontramos uma paralisia facial em mum, porém a do nervo facial é rara. Ela
neonato, devemos submetê-lo imediata- se dá devido à infiltração mixedematosa
mente a uma avaliação cardíaca. e edema do nervo, e a descompressão pode
Há também uma relação com surdez estar indicada em alguns casos, como
do tipo condutivo ou do tipo neurossen- ocorre na síndrome do túnel do carpo.

CAPÍTULO 30 371
Gravidez Por esta via é possível, também, nos
casos em que o bloco labiríntico está le-
Na gravidez pode ocorrer paralisia sado, proceder-se a uma labirintectomia
facial, que é uma alteração neurológica. e abordar-se o primeiro segmento do
A incidência de paralisia facial na popu- nervo e o gânglio geniculado inteiro, bem
lação grávida é maior do que na popula- como o conduto auditivo interno e o fa-
ção em geral (3:1). Como etiologia são cial na fossa posterior.
sugeridos vários fatores como alterações
hormonais, hipercoagulabilidade, doen- Extralabiríntica e Subtemporal
ça auto-imune, avitaminose, alterações
vasculares e retenção de líquidos. A re- Descrita por Salaverry, por este aces-
tenção de líquidos parece ser a causa mais so é possível, em alguns casos, sem a
aceita. O prognóstico é bom e o tratamento realização de uma craniotomia pela fossa
é semelhante ao da paralisia de Bell. média, abordar-se o segmento labiríntico
e o gânglio geniculado. Apesar de um es-
Vasculares paço exíguo, o acesso é interessante, prin-
cipalmente nos ossos temporais grandes.
São formas incomuns de paralisias
faciais que ocorrem na periarterite nodosa, Fossa Média
na granulomatose de Wegener e na sín-
drome de Heerfordt ou sarcoidose de Permite a completa exposição do seg-
Boeck. Patologicamente estas lesões mos- mento labiríntico do nervo facial, o conduto
tram vasculite e granuloma necrotizante. auditivo interno e o gânglio geniculado.
A conduta é baseada no tratamento da
síndrome. Retrossigmóidea
Tóxicas É usada na exposição do facial na fossa

posterior. Realizada através de uma cra-
Igualmente são formas de paralisia niotomia e retração do cerebelo, esta via
facial raras que em geral se apresentam deve ser deixada para alguns tumores,
bilateralmente, encontradas na adminis- dada a sua maior morbidade cirúrgica.
tração de drogas que causam imunossu-
pressão ou alterações vasculares. É mais Extratemporal
encontrada em paciente em tratamento
quimioterápico. É usada na exposição do nervo nas
partes moles do pescoço e em seus ramos
VIAS DE ABORDAGEM C IRÚRGICA na face, Para esta abordagem a incisão a
AO NERVO FACIAL ser utilizada deve ser pré-auricular, ex-
pondo-se a glândula parótida e o nervo
Vamos descrever aqui as vias de abor- através do músculo digástrico e do con-
dagem cirúrgica do nervo facial. Não é duto auditivo externo. Uma vez localiza-
propósito discuti-las detalhadamente. do, seu tronco prossegue a dissecção de
seus ramos através da parótida.
Transmastóidea Esta via é utilizada para os traumas da
face e para os tumores da região.
É a exposição dos segmentos timpâni- Não se deve proceder à abertura da
cos e mastóideo através de uma mastoidec- bainha do nervo facial na presença de
tomia. Nesta exposição é possível abor- infecção local.
dar-se o nervo desde o forame estilomas-
tóideo até o gânglio geniculado. A segun- Anastomoses Nervosas e Enxertos
da porção (timpânica) é visualizada atra-
vés de uma timpanotomia posterior. A complexidade funcional, morfológica

372 CAPÍTULO 30
e topográfica dos nervos periféricos, den- Saliceto, no século XIII, foi a única
tre eles especialmente o nervo facial, exceção de descrição de tentativa de su-
juntamente com outros fatores biológicos tura de nervo periférico sem bom resul-
e cirúrgicos influenciam na qualidade de tado. Utilizou-se naquele período somente
regeneração dos axônios e, conseqüente- a coaptação dos cotos lesados, sem nada a
mente, na qualidade de recuperação dos estabilizá-los. Esta coaptação normalmen-
músculos da face. te dava maus resultados, uma vez que
No que diz respeito ao nervo facial, a sempre há uma movimentação dos cotos
situação se agrava, uma vez que o mes- antes da cicatrização final, desestabili-
mo é um nervo misto com a característi- zando a anastomose.
ca especial de apresentar um longo tre- Hueter, em 1873, foi o primeiro a des-
cho em um canal ósseo dentro do osso crever um método de estabilizar anasto-
temporal, dificultando tecnicamente uma moses com sutura epineural com bons
anastomose pelo espaço exíguo. Esta di- resultados. Esta técnica se tornou stan-
ficuldade é agravada pela presença de dard em todo o mundo, sendo até hoje a
líquido cefalorraquidiano em alguns ca- técnica mais utilizada para sutura nervosa.
sos, e de um menor espaço quando a Von Bugner, em 1891, tentou a esta-
anastomose tem que ser realizada no bilização da anastomose e a orientação do
conduto auditivo interno, na fossa pos- crescimento do nervo através de método
terior craniana ou próximo a estruturas de entubulização utilizando colágeno. Esta
importantes como o bloco labiríntico. Este técnica é utilizada por alguns autores até
último, estando preservado, não pode ser os nossos dias, onde é descrito o uso de
lesado, o que por vezes impede um re- tubos de colágeno e de outros materiais
routing para aproximação dos cotos, obri- sintéticos, como polietileno, por vezes até
gando a aplicação de um enxerto e de estabilizados com adesivos sintéticos.
uma melhor técnica de microcirurgia ner- Langley e Hashimoto descreveram, em
vosa. 1917, uma outra técnica de estabilização
Geralmente se encontra alterada a da anastomose, utilizando sutura perineu-
condutibilidade nervosa após a regenera- ral ou fascicular. Este método, pelas suas
ção do nervo submetido à anastomose. O dificuldades técnicas, especialmente na era
resultado final funcional, portanto, sem- pré-microscopia, não se tornou popular.
pre apresenta seqüelas que serão tão im- Em alguns tipos de nervos em que os fas-
portantes quanto o grau de influência dos cículos são bem individualizados, esta téc-
fatores que interferem no crescimento nica é ideal. No nervo facial, principal-
axonal. Além das seqüelas motoras, temos mente em sua porção intratemporal, não
ainda as seqüelas produzidas pelas sin- há esta individualização evidenciada.
cinesias, que ocorrem especialmente em Até a década de 1940, nada ocorreu em
grande número nos casos de enxerto. termos de cirurgia de nervos periféricos
Por todos estes fatores recomenda-se e os cirurgiões foram se tornando cada vez
uma adequada abordagem do doente, que mais pessimistas com os resultados ob-
apresenta secção no nervo facial, com a tidos. Este pessimismo derivava dos maus
utilização de uma técnica cirúrgica de resultados devido à técnica difícil, mate-
melhor qualidade possível e ao alcance rial inadequado e infecções freqüentes do
do cirurgião, de modo a obter-se um re- local da reparação na era pré-antibiótica.
sultado final satisfatório. Em 1940, Young e Medawar descreve-
Para se reparar um nervo periférico ram o uso de cola para estabilização de
lesado existem diversas técnicas descri- anastomoses nervosas. Eles utilizaram deri-
tas na literatura. vados de sangue. O reparo de lesões de
Até o fim do século passado os cirur- tecidos por simples colagem foi um sonho
giões não manipulavam os cotos dos humano desde o início da civilização.
nervos lesados, pois acreditava-se que este Outros materiais foram utilizados para
ato pudesse causar convulsões. colagem, como os acrílicos e colágeno.

CAPÍTULO 30 373
Os cianoacrilatos foram abandonados to homólogo deve ser realizado, e o ner-
para uso em anastomoses nervosas pela vo que utilizamos é o sural, por ser de
intensa reação tecidual que podem causar. fácil obtenção e de grande extensão, pos-
Atualmente é de uso corrente na Eu- sibilitando enxertos longos e de calibre
ropa e América do Sul o uso de adesivo um pouco maior que o facial. Como sa-
tecidual fibrínico derivado de sangue hu- bemos, os enxertos no pós-operatório se
mano para várias aplicações em cirurgia. desidratam e diminuem o seu diâmetro,
Atualmente estamos utilizando o plasma com isso o sural adquire diâmetro seme-
do próprio paciente para obter-se a cola. lhante ao facial. Em situações de peque-
Basicamente temos, até nossos dias, nos enxertos o nervo grande auricular
quatro tipos de técnicas de anastomoses pode ser também utilizado.
nervosas para reconstrução de nervos Nervos retraem, portanto a anasto-
periféricos: mose deve ser deixada em situação sem
Anastomoses com coaptação dos tensão e com desconto para possível
cotos, sem nada a estabilizá-los. retração ou mobilização.
Anastomoses com coaptação dos O reparo deve ser realizado o mais
cotos e entubilização como estabilização. rápido possível após a lesão, pois o tem-
Anastomoses com coaptação dos po é diretamente proporcional ao resul-
cotos e sutura epineural ou perineural tado, devido às modificações histológicas
com fios cirúrgicos. que ocorrem no segmento distal e retroa-
Anastomoses com coaptação dos tivos ao corpo celular anterior ao local da
cotos e colas biológicas ou sintéticas a lesão.
estabilizá-los. No que diz respeito à preparação
dos cotos anastomóticos, sempre devem
Estes reparos poderão ser feitos tanto ser tratados com a retirada da bainha, pelo
em situações de anastomoses terminoter- menos 0,5cm, distal de cada coto, para
minais, como em situações de enxertos. não haver migração de tecido conjunti-
A experiência dos resultados obtidos vo para dentro da anastomose e prejudi-
possibilitou certas regras básicas para car a passagem dos novos axônios.
reparo e tratamento das anastomoses dos
nervos periféricos adquiridas. Estas regras A secção do coto para que um trecho
devem ser observadas antes da conduta do nervo livre de lesão ou cicatriz seja
a ser decidida, e apresentam influência atingido pode ser transversal. Não utilizar
direta no resultado final. tesouras e sim bisturi bem afiado, para que
Uma vez feito o diagnóstico de uma não haja possibilidade de esmagar o coto.
lesão total ou parcial do nervo facial que Esta secção deve ser realizada no último
resultar em sinais clínicos e eletrofisio- momento antes da realização da anasto-
lógicos de degeneração walleriana, o mose, pois há sempre uma saída de axo-
nervo deve ser explorado em menor tempo plasma pelo fascículo, que é impedida pelo
possível utilizando estes princípios: contato entre os cotos distais e proximais.
Sempre que o nervo estiver parci- Deve ser sempre utilizado um aumento
almente lesado realizamos uma reparação adequado com microscópio cirúrgico para
parcial utilizando o nervo grande auricu- realizar a anastomose com menor trauma
lar, que pelo seu menor diâmetro se presta possível no nervo.
a isso. Outros fatores que influem no resul-
Sempre que possível, tentar uma tado e com os quais o cirurgião deve estar
anastomose terminoterminal, mesmo que familiarizado são:
tenha que se proceder a um re-routing Idade do paciente: principalmente
para encurtar o espaço entre os cotos e no que diz respeito às alterações muscu-
deixá-los sem tensão. lares que ocorrem durante o tempo que
Se não for possível uma anastomose o crescimento dos axônios demora para
terminoterminal sem tensão, um enxer- atingir a placa neuromotora.

374 CAPÍTULO 30
Extensão da lesão: principalmente Técnicas de estabilização da anas-
as lesões múltiplas, as compressivas as- tomose:
sociadas e o tamanho do enxerto. Sutura epineural
Quando a lesão se dá em local de É o método convencional de coapta-
movimento que possa submeter a anas- ção nervosa mais largamente utilizado.
tomose à tensão, esta possibilidade de mo- Vantagens:
vimento deve ser considerada para adequa- curto tempo de execução;
ção do tamanho do enxerto ou do re-rou- simplicidade de execução em rela-
ting. As anastomoses intratemporais são ção à sutura perineural;
submetidas a um menor movimento do que mínima necessidade de amplifica-
as pós-forame estilomastóideo, porém, de ção de imagens em relação à sutura peri-
acordo com trabalhos experimentais reali- neural;
zados, mesmo dentro do osso temporal conteúdo intraneural não é mani-
deve haver uma estabilização do local. pulado e, portanto, não é lesado iatroge-
Infecção local. nicamente;
Alinhamento ideal dos fascículos, menor possibilidade de reação de
procurando encontrar vasos longitudinais corpo estranho local, um vez que não se
ou posição do mesoneuro e escolher a dão pontos intraneurais.
posição mais adequada no sentido rota- Desvantagens:
cional do nervo. possibilidade de um afrontamento
Ausência de fatores irritativos no fascicular incorreto;
material usado para anastomose para não necessidade de colocar vários pon-
haver reação de corpo estranho local. tos para que se previna a formação de neu-
roma.
O material mais utilizado para sutu- Deve ser realizada com fio mononái-
ras tem sido o fio de náilon 10-0 ou fio lon 10-0, uma vez que a seda pode pro-
de seda 9-0. Atualmente existem traba- vocar maior reação de corpo estranho que
lhos que indicam maior reação tipo cor- o náilon, mesmo sendo de mais fácil
po estranho do fio de seda em relação ao manipulação para se apertar o nó.
fio de náilon. O fio de seda é de mani- Sutura perineural ou fascicular
pulação mais fácil e mais firme ao se dar É a sutura realizada nos fascículos do
o nó. nervo. Deve-se conhecer a topografia dos
Quanto à colagem, não resta a menor fascículos. Está mais indicada nas repa-
dúvida que o uso de materiais sintéticos rações parciais ou em locais que o nervo
tipo cianoacrilatos está totalmente con- tenha boa diferenciação fascicular.
tra-indicado, pela reação de corpo estranho Vantagens:
causada. O adesivo tecidual fibrínico não Coaptação adequada dos fascículos,
apresenta reação de corpo estranho e corretamente, apesar de ser difícil a de-
produz menos fibrose que a sutura. cisão de qual o fascículo distal é corres-
Quanto à tubulização, não devem ser pondente ao proximal.
usados materiais sintéticos. Desvantagens:
Uso de material de estabilização que maior tempo de cirurgia;
permaneça pelo menos 10 dias no local, maior dificuldade técnica;
para que haja crescimento fascicular e maior possibilidade de reação de
fique estabilizado, naturalmente, sem a corpo estranho e fibrose intraneural;
necessidade da ação estabilizadora do maior possibilidade de trauma ia-
material utilizado. trogênico;
Adequada fisioterapia muscular que maior necessidade de treinamento
inclui massagem e movimentações volun- de técnica microcirúrgica.
tárias da face para manter o músculo em Tubulização
atividade enquanto aguarda a chegada dos A técnica consiste em abraçar os co-
fascículos regenerados. tos captados com material adequado para

CAPÍTULO 30 375
promover a estabilização, sem a necessi- Não temos utilizado o revestimento da
dade de sutura. Pode-se utilizar materiais anastomose com tecido, seja fáscia ou
sintéticos como tubos de silicone ou de pericôndrio.
colágeno estabilizados ou não com cola Em anastomoses distais ao forame
biológica ou sintética. estilomastóideo, utilizamos:
Vantagens: Sutura epineural.
menor tempo de cirurgia; Em presença de infecção local reali-
facilidade técnica; zamos a anastomose após exaustiva lava-
menor trauma iatrogênico no nervo; gem do local com soro fisiológico e clo-
menor possibilidade de reação de ranfenicol e deixamos a cavidade preen-
corpo estranho intraneural. chida de cloranfenicol.
Desvantagens:
problemas na estabilização da anas- Formas Alternativas de Reanimação
tomose, uma vez que não há fixação; dos Músculos da Face
possibilidade de reação de corpo es-
tranho local, pois não é feito de material Existem circunstâncias em que não é
homólogo; possível obter-se o coto distal ou proxi-
problemas quanto ao afrontamen- mal do nervo facial. Em uma lesão com-
to fascicular. pleta ou uma anastomose não apresentou
Colagem com adesivo tecidual fibrí- resultado ou ainda estamos frente a uma
nico paralisia de longa duração, onde os mús-
A técnica consiste em aproximar os culos mímicos estão atrofiados e sem
cotos e estabilizá-los com cola de fibrina. resposta eletromiográfica. Estas técnicas
Vantagens: devem ser utilizadas somente quando não
menor tempo cirúrgico; há possibilidade de inervação a partir do
maior facilidade técnica; próprio núcleo do facial.
ausência de reação de corpo estra-
nho local; Anastomose com Outros Nervos
menor trauma iatrogênico no nervo.
Desvantagens: São técnicas nas quais se utiliza uma
Quanto ao afrontamento fascicular. anastomose com outro nervo para reiner-
Verificando as vantagens e desvanta- var o coto distal do facial e realizar uma
gens de cada método, devemos conside- reanimação dos músculos da face. Os
rar que o nervo facial intratemporal não nervos mais utilizados são o hipoglosso
apresenta uma diferenciação fascicular (12o par craniano), muito mais freqüen-
muito precisa, principalmente quanto temente, ou o espinal (11 o par craniano)
mais proximal, e que há uma grande difi- menos freqüentemente.
culdade técnica para sutura, devido ao Estas técnicas apresentam o inconve-
espaço exíguo e a presença de estruturas niente de causar uma paralisia iatrogênica
importantes na vizinhança ou líquido no grupo muscular que o nervo doador
cefalorraquidiano. No segmento intratem- inervava e a necessidade de adaptação do
poral do nervo facial nossa experiência paciente aos movimentos para os mús-
orientou-nos para seguirmos a seguinte culos mímicos. O tônus da face, porém,
indicação quanto ao método anastomótico, é sempre obtido, mesmo com prejuízo da
nesta ordem: movimentação voluntária e do apareci-
Utilizamos colagem, com adesivo mento de sincinesias e espasmos. A do
tecidual. hipoglosso causa atrofia da hemilíngua
Em não havendo esta possibilidade correspondente, e a do espinal, atrofia do
utilizamos sutura epineural. músculo trapézio.
Em não havendo esta possibilida- Atualmente é de uso quase que mun-
de utilizamos entubulização com fáscia de dial a anastomose do hipoglosso com o
músculo temporal. facial.

376 CAPÍTULO 30
Ela deve ser realizada com o segmen- Enxertos Musculares Livres
to mais proximal possível do nervo facial com Anastomoses Neurovasculares
onde não há muita diferenciação funicu-
lar, se possível no segmento mastóideo. É uma técnica que utiliza um múscu-
No hipoglosso deve ser utilizado um coto lo doador retirado com pedículo vasculo-
do segmento mais distal possível. Ultima- nervoso, implantado na face junto aos
mente utilizamos anastomoses hipoglos- lábios e ao olho. Este músculo é reiner-
so-faciais, anostomosando o nervo facial vado através do cross-face contralateral e
lateralmente ao hipoglosso não necessi- vascularizado por um ramo da artéria
tando seccioná-lo e evitando as alterações facial. O músculo doador preferido é o
na língua decorrentes de sua secção. grácil. Os resultados ainda estão sob mui-
ta discussão, e a maioria dos autores ainda
Cross-Face está cética quanto a eles. Deve ser reali-
zado por microcirurgiões com bastante ex-
É uma técnica de reinervação em que periência, pois é uma cirurgia delicada do
se utilizam alguns ramos terminais do ponto de vista microanastomótico.
facial do lado são, anastomosados em um
nervo doador homólogo (sural) que atra- ESPASMOS F ACIAIS
vessa para o lado paralisado e anastomosa
no tronco ou em ramos distais do facial
O espasmo hemifacial (EH) consiste em
lesado. Pode ser feita por segmentos. Esta
movimentos involuntários, tonicoclôni-
técnica hoje está praticamente abandona-
cos de todos os músculos de uma hemi-
da, e o uso da anastomose hipoglosso-
face. Usualmente tem início na idade
facial é preferida, por seus melhores resul-
adulta, com espasmos leves e intermiten-
tados globais. Está restrita para a reani-
tes do músculo orbicular dos olhos. Vai
mação de implantes musculares.
As técnicas a seguir estão reservadas progredindo em severidade e freqüência,
para substituir um grupo muscular que atingindo todos os músculos de expres-
apresenta sinais de atrofia e degeneração são facial, incluindo o platisma. O EH é
da placa neuromotora. extremamente desconfortável para o pa-
ciente, prejudicando-o do ponto de vis-
Transferências Musculares ta social e psicológico. O estresse emo-
cional, fadiga, movimentos voluntários e
É uma técnica largamente utilizada, mastigação aumentam o EH.
preconizada por Conley. Trata-se da trans- O diagnóstico diferencial deve ser feito
ferência do músculo temporal para a face, principalmente com espasmo nervoso
em tiras para o olho e boca. Este mús- habitual ou tique, mas também com ble-
culo é inervado pelo trigêmeo e os resulta- fanospasmo, mioquimia, tétano, atetose,
dos quanto ao tônus são bons, porém, efeito extrapiramidal de drogas e epilep-
quanto à movimentação dinâmica não. sia focal.
Das técnicas de transferência muscular é A etiologia ainda é controversa. A
a que melhor resultado apresenta e mais maioria dos autores aceita a teoria de um
fácil de realizar. loop vascular sobre o nervo facial no ní-
vel da saída de sua raiz no tronco, ence-
Pedículos Neuromusculares fálico, levando à compressão do mesmo.
Jannetta operou 450 pacientes com EH
A técnica consiste em levar pedículos e em todos encontrou compressão do
de músculos (alça do hipoglosso) com nervo nervo facial por um vaso, tumor, aneu-
para o orbicular dos olhos, zigomático bucal risma ou angioma no nível da saída de
e depressor do ângulo oral com finali- sua raiz no tronco cerebral. Outros autores
dade de reinervar a musculatura existente acreditam que o EH pode ser causado por
por neurotização. É uma técnica não mui- um curto-circuito entre as fibras eferen-
to utilizada e com resultados pobres. tes e aferentes quando da regeneração do

CAPÍTULO 30 377
nervo facial. Esses autores observaram que Infiltração local no tronco nervoso
muitos pacientes com paralisia facial periférico com álcool leva a resultados
periférica desenvolviam EH. Eles acredi- satisfatórios, porém inconstantes.
tam que no processo de regeneração ner- Neuroestimulação transcutânea traz
vosa ocorreria uma sinapse artificial benefícios parciais e transitórios.
com uma atividade elétrica anormal. Esta Acupuntura, depende muito do co-
caminharia pelas fibras nervosas até o nhecimento e experiência do médico e em
tronco do nervo facial, levando a contra- alguns casos são descritos resultados fa-
ções anormais de toda a musculatura de voráveis.
uma hemiface. Em pacientes com EH foi Termólise das fibras nervosas envol-
visto que a estimulação elétrica de um vidas, os resultados foram bons, mas com
ramo do nervo no lado afetado não só pouco seguimento.
produzia uma contração dos músculos Eletrocoagulação e/ou secção do tron-
supridos por esse ramo, mas também uma co nervoso no forame estilomastóideo é
resposta dos músculos supridos por ou- feita com anestesia local e apresenta gran-
tros ramos do nervo facial do mesmo lado. de índice de recidiva, devido talvez a for-
Outra teoria seria de hiperexcitabilidade mações de sinapses.
do núcleo motor do nervo facial. Foram Neurectomia seletiva funicular na
feitas gravações eletrofisiológicas intra- porção mastóidea do nervo facial leva a
operatórias em pacientes com EH e foi uma paralisia facial transitória de apro-
evidenciado o comprometimento acima da ximadamente seis semanas; tem bons re-
raiz do nervo facial, no nível do seu nú- sultados a longo prazo.
cleo motor. Puntura do nervo facial no trecho
Estudando ratos, Sen e Moller mostra- timpânico tem bons resultados, mas apre-
ram que, depois de uma estimulação diá- senta alta porcentagem de recidiva e
ria do nervo facial intracraniano por um complicações como hipoacusia condu-
período de duas a oito semanas, uma tiva, dor facial e paralisia facial transi-
estimulação elétrica de um ramo do ner- tória.
vo facial extratemporal leva a uma res- Anastomose hipoglosso-facial tem
posta anormal que pode ser gravada, de alto grau de recidiva, podendo atingir o
músculos inervados por outros ramos do músculo trapézio e esternocleidomas-
nervo facial (lateral spread response), tóideo.
demonstrando hiperexcitabilidade do nú- Descompressão do loop vascular na
cleo do nervo facial. fossa média. Essa técnica descrita por
Existem inúmeros métodos de trata- Jannetta consiste em uma descompressão
mento do EH, tanto clínicos como cirúr- do nervo facial na saída de sua raiz no
gicos. tronco cerebral.
Tratamento medicamentoso com Neurectomia seletiva. Essa técnica,
benzodiazepínicos, imipramina, halope- descrita por Fish, pode ser usada para
ridol, fenitoína, amantadina ou carbama- alívio sintomático dos movimentos hiper-
zepina. Essa última é a mais usada, le- cinéticos da face, principalmente o EH.
vando até à remissão total do EH, mas em A cirurgia consiste na ressecção dos ra-
alguns casos não há efeito algum. mos extratemporais do nervo facial, res-
Injeções de toxina botulínica na ponsáveis pelos movimentos hipercinéti-
musculatura afetada redime o espasmo cos, com a preservação de inervação su-
por um período de um a quatro meses. ficiente para evitar paralisia facial.

378 CAPÍTULO 30
CAPÍTULO
Neurinoma do Nervo
Acústico
Os tumores do nervo acústico foram A noção de uma certa exacerbação dos

reconhecidos como uma entidade clini- sintomas às vezes constatada por ocasião
copatológica há pelo menos 200 anos, da gravidez pode fazer evocar a hipóte-
representando cerca de 90% das afecções se de mecanismos hormonais na origem
do ângulo pontocerebelar. Histologica- de uma evolução do tumor.
mente derivam da bainha de Schwann, Quanto à hereditariedade, é razoavel-
sendo constituído por células alongadas, mente difícil de considerar, com exceção
em paliçada nos pequenos tumores. Nos dos casos indiscutíveis dos neurinomas
grandes tumores, além do encontrado nos que entram no quadro da síndrome de Von
pequenos, temos uma degeneração císti- Recklinghausen.
ca nas áreas centrais, possivelmente por Os conhecimentos do desenvolvimento
deficiência de vascularização. Ao contrá- embriológico do VIII par craniano são a
rio dos neuromas de amputação, em que base de estudos patogênicos que permi-
há fibras nervosas enoveladas, o neurile- tiram, por um lado, compreender os
moma não contém fibras nervosas. mecanismos de formação desses tumores
Seu aspecto macroscópico é de cor nervosos, e por outro lado, demonstrar por
amarelada, com consistência de tecido que entre todos os nervos cranianos o VII
gorduroso. par é o local de eleição.
Os neurinomas do acústico são de Originariamente, as células do gânglio
origem desconhecida. A literatura antiga acústico facial migram de fora para den-
(Cushing e Revilla) acreditava ser o trau- tro entre a vesícula ótica e o romboen-
matismo uma explicação plausível, uma céfalo. As células pertencentes ao contin-
vez que parecia existir em algumas ob- gente do nervo facial se individualizam
servações, uma relação com trauma so- precocemente e as células do contingen-
bre a região occipital e tumores do ângulo te do cocleovestibular só se diferenciam um
pontocerebelar. pouco mais tarde em células, de Schwann

CAPÍTULO 31 379
e células ganglionares bipolares, que vão corresponde sob o plano da neuropato-
por uma parte formar o gânglio coclear logia a um tumor benigno desenvolvido
dorsomedial e por outra parte o gânglio na dependência das células de Schwann
vestibular dorsolateral. do VIII par craniano.
As células bipolares do gânglio vesti- As denominações muito diversas sob
bular, primeiramente, e depois do gânglio as quais são conhecidos esses tumores
coclear, enviam prolongamentos periféri- (neurilemoma, angioneurofibroma, neu-
cos em direção à vesícula ótica. Para rofibroma, fibromixoma, mioschwannoma,
dentro, estas mesmas células seguem as fibroma, schwannoganglioma etc.) teste-
células de Schwann, emitindo prolonga- munham a incerteza quanto à origem em-
mentos, futuros nervos vestibulares e briológica exata.
cocleares, em direção ao romboencéfalo. O nervo vestibular e seu ramo de di-
Ao mesmo tempo, migram do tronco visão inferior é predisposto ao desenvol-
cerebral de forma centrífuga, células gli- vimento do neurinoma do acústico.
ais, astrócitos e oligodendrócitos, que vão Os neurinomas do acústico se origi-
colonizar em prioridade as fibras do nervo nam, na grande maioria dos casos, no
vestibular que atingem um neuroeixo interior do conduto auditivo interno, e em
antes daquelas do nervo coclear. outros, face a face com o meato, portan-
O reencontro desses dois tipos celu- to, fora do folheto aracnoidiano. O aumento
lares cria, assim, uma zona de junção de volume do tumor vai afastar em blo-
ou de transição caracterizada por um co esse folheto, formando-se em torno dis-
acúmulo excessivo e desordenado de cé- to um envelope aracnoidiano constituí-
lulas de sustentação neurológicas e de célu- do de duas camadas.
las de Schwann. Esta é uma consideração anatômica
Anatomicamente, desde as fossetas fundamental na cirurgia de exérese do neu-
cocleares e vestibulares até o recesso la- rinoma do acústico, pois toda a dissecção
teral, os componentes do VIII par do nervo deverá ser efetuada entre o plano arac-
coclear e vestibular têm um comprimento noidiano profundo e a cápsula tumoral.
de 17 a 20mm. Cada um deles é consti- O desenvolvimento do tumor invade
tuído por uma porção pré-ganglionar dis- o conduto e comprime as estruturas ner-
tal e uma porção pós-ganglionar central. vosas e vasculares nobres que compõem
Esta última é subdividida em uma curta o pedículo acústico facial.
porção situada no interior do conduto O osso é atingido por compressão e
auditivo interno e em uma porção mais isquemia, e se desmineraliza antes de ser
longa atravessando a cisterna pontoce- destruído, provocando imagens radioló-
rebelar. gicas características. Mas este compro-
A zona de junção glioschwaniana di- metimento ósseo não é constante, seja
vide o nervo em duas porções bem di- porque um tumor mole afeta pouco um
ferentes por sua constituição: conduto largo e curto constituído por
a maior parte do seguimento distal um osso compacto, seja porque o tumor
apresenta a estrutura de um nervo peri- toma sua origem exatamente fora do con-
férico com todos os seus constituintes; duto auditivo interno. O tumor pode in-
o seguimento proximal constitui-se vadir o fundo do conduto progredindo ao
de axônios e tecidos neurológicos. longo do nervo facial dentro do canal de
Falópio e penetrar no bloco labiríntico.
O conflito que resulta do reencontro de Geralmente o crescimento tumoral se
lâminas basais desses dois tipos celulares faz em direção ao ângulo pontocerebelar,
vai determinar uma formação de um cone que é uma região de menor resistência.
fibroso no exato lugar dessa zona de jun- Para dentro, o tumor vai fazer uma
ção, que é o local de formação do tumor. impressão e depois aderir ao tronco ce-
O neurinoma do acústico, nômina rebral distante, aproximadamente 1,5cm
corrente e consagrado pelos clínicos, do meato auditivo interno.

380 CAPÍTULO 31
Ínfero-posteriormente, ele vai com- House, que introduziram a noção de neu-
primir em primeiro lugar o flóculo e o rinoma intracanalicular.
plexo coróide do IV ventrículo que im- Grupo I: tumor intracanalicular de
pedirá a evacuação do líquido cefalorra- dimensões inferiores a 8mm a 9mm.
quidiano. Grupo II: tumor médio tangenciando
o ângulo pontocerebelar sem sinais neu-
O IX, X e XI pares cranianos podem rológicos, com exceção da possibilidade
ser rechaçados por um pólo inferior que de um comprometimento do nervo trigê-
pode infiltrar as suas raízes. meo, que significa um tumor de pelo me-
O nervo trigêmeo guarda freqüen- nos 2cm.
temente relação com o pólo superior do Grupo III: tumor volumoso supe-
tumor, que o rechaça, estica, e, às vezes, rior a 3cm, com todo o cortejo de sinais
o dilacera. neurológicos podendo acompanhá-lo.
O nervo facial é, em regra, recha-
çado sobre a face ântero-superior do tu- A freqüência do neurinoma do acús-
mor ou ele aparece sob a forma de um tico seria por volta de um a cada 200.000
feixe estreitado cada vez mais difícil de habitantes por ano.
se individualizar com o desenvolvimento Para Sterkers, em cada 100 casos de
da massa tumoral. É notável como o nervo surdez unilateral de percepção, 5% são
facial escapa de um total comprometi- devidas a neurinomas do acústico.
mento funcional apesar das distensões Os outros tumores do ângulo ponto-
importantes. cerebelar reagrupam essencialmente os
meningeomas, os colesteatomas, os cis-
Os efeitos a distância do tumor abran- tos aracnóideos e outros neurinomas do
gem os problemas da circulação do líquido trigêmeo, ou dos nervos mistos, que fa-
cefalorraquidiano por deformações e com- zem parte do diagnóstico diferencial que
pressões do IV ventrículo, com a conse- só poderá ser confirmado por estudo
qüente dilatação dos ventrículos laterais anatomopatológico.
e do III ventrículo. Há alguns anos, ainda, o neurinoma do
As relações que se estabelecem entre acústico só era diagnosticado pelos neu-
o tumor e os vasos são muito importan- rologistas ou pelos neurocirurgiões e,
tes de serem consideradas, uma vez que muito freqüentemente, em estados avan-
elas condicionam o prognóstico vital e a çados. A surdez neurossensorial, primeiro
evolução pós-operatória. e principal sintoma da afecção, era negli-
A artéria cerebelar póstero-inferior e genciada.
a artéria cerebelar ântero-inferior forne- O diagnóstico precoce do neurinoma
cem ramos destinados ao tumor, que são do acústico deve-se, atualmente, a um
englobados pela cápsula da qual eles são in- espírito de investigação que é quase ex-
dissociáveis. Admite-se que o crescimento clusivamente do domínio otológico.
tumoral dos neurinomas do acústico é ge- A sintomatologia sentida pelo doente
ralmente lento; certos tumores de tama- é na grande maioria dos casos a perda
nho milimétrico podem ficar assintomá- auditiva, freqüentemente associada a
ticos até idades avançadas da vida. zumbido. Ela é a conseqüência da com-
Parece que certos neurinomas têm um pressão do nervo coclear e de perturba-
potencial evolutivo importante que nos ções da vascularização da cóclea. É este
levam mais rapidamente a um estádio de mecanismo vascular que explica a possi-
tumor volumoso, enquanto outros podem bilidade de surdez atípica, súbita, flutu-
ficar quiescentes relativamente por mui- ante, muitas vezes com características
to tempo. audiométricas de comprometimento pe-
A degeneração maligna de um schwanno- riférico.
ma é excepcional e até mesmo duvidosa. Os potenciais evocados auditivos do
Utilizamos a classificação de Pulec e tronco cerebral representam atualmente

CAPÍTULO 31 381
o método mais eficaz para a identifica- tes, e os problemas de equilíbrio muito
ção do neurinoma do acústico. Eles via- variáveis desde instabilidades até verti-
bilizam o diagnóstico. gem rotatória franca.
Classicamente, os neurinomas do acús- São igualmente encontrados na
tico são mais freqüentemente descober- história, mas em grau menor, cefaléias,
tos por volta da quinta década de vida. algias faciais, otalgias e sensação de ou-
Uma nítida preponderância do sexo fe- vido tampado, estritamente isolados; ain-
minino é notada pela maioria dos autores. da menos freqüentes são as paralisias,
O diagnóstico precoce de um neurino- espasmos, disestesias da face, dores ocu-
ma do acústico é crucial para seu prog- lares e sinais de hipertensão craniana.
nóstico. É necessário que o médico reco-
nheça um sinal clínico sugestivo de neu- Sinais e Sintomas Neurológicos
rinoma, estando particularmente vigilante
em relação àqueles indivíduos que aca- Os nervos cranianos, situados na vi-
baram de ultrapassar os 40 anos, sempre zinhança do VIII par, são comprometidos
afastando a possibilidade em todos os em graus diferentes e em períodos variá-
casos de surdez neurossensorial veis. Esses problemas decorrem, geral-
mente, de uma compressão local ou má
SINAIS CLÍNICOS circulação. A presença desses sinais tes-
temunha um tumor volumoso superior a
Sinais e Sintomas Audiológicos 2-2,5cm, importando dificuldades e com-
plicações operatórias.
A surdez unilateral inaugura a histó-
ria clínica em pelo menos 90% dos ca- Alterações do Nervo Trigêmeo
sos. Em regra geral, ela evoluiu progres-
sivamente. Algumas vezes ela pode apa- As sensações subjetivas descritas pe-
recer subitamente ou agravar-se, subita- los pacientes se resumem a uma sensa-
mente (o neurinoma do acústico é encon- ção de engrossamento, limitada à boche-
trado aproximadamente em 10% dos ca- cha, mas podendo igualmente afetar o
sos de surdez súbita). Tem de se obser- campo trigemelar na sua totalidade.
var que, às vezes, nos indivíduos mais ve- A neuralgia do trigêmeo, em regra
lhos, o outro ouvido pode estar acometi- associada a uma certa diminuição da
do por algum outro motivo. Não existe ne- sensibilidade facial, pode existir, mas
nhuma relação evidente entre o grau da representa raramente um sintoma ca-
perda auditiva e o estádio anatômico de racterístico.
evolução da afecção. O sinal objetivo mais sensível do com-
A plenitude auricular é pouco freqüen- prometimento do trigêmeo é a diminui-
te. Ela é constantemente associada a uma ção ou a perda do reflexo corneano.
surdez flutuante. A confusão com uma hi-
dropisia labiríntica ou com uma causa Alterações do Nervo Facial
vascular, se os indivíduos já tiverem uma
certa idade, pode ser causa importante de A revisão da literatura permite encon-
retardo diagnóstico. trar um comprometimento funcional fa-
Os acúfenos representam o segun- cial pré-operatório em 10% a 30% dos
do sintoma por ordem de freqüência, iso- neurinomas, em média.
lados ou associados à surdez, em apro- Uma paralisia completa não existe em
ximadamente 30% dos casos e quase sem- mais de 2% a 5% dos neurinomas. Na
pre francamente unilateral. Geralmente de maioria dos casos, trata-se de uma pare-
timbre agudo. sia que se manifesta por uma assimetria
As vertigens, essencialmente po- pouco evidente dos músculos inferiores,
sicionais, só representam o sintoma ini- uma diminuição do sulco nasolabial apre-
cial em aproximadamente 15% dos doen- ciável somente durante a mímica, mas

382 CAPÍTULO 31
sem nenhuma perda aparente da força ou apresenta essencialmente como uma ata-
da simetria dos movimentos forçados. A xia encontrada no lado correspondente ao
exploração funcional do nervo facial (es- tumor.
timulação simples, medida do tempo de Cushing, na sua monografia de 1917,
latência ou eletromiografia) pode revelar descreveu perfeitamente a seqüência habi-
um comprometimento infraclínico. As tual do aparecimento e da progressão dos
paralisias faciais periféricas regressivas sintomas e sinais encontrados nos doentes
são pouco relatadas na literatura. De tais portadores de neurinoma do acústico:
casos, levanta-se, evidentemente, a ques- problemas auditivos e labirínticos;
tão controversa dos exames necessários dores occipitofrontais acompanhadas
diante de uma paralisia de Bell. A maio- de desconforto suboccipital;
ria dos autores estima que é necessário, incoordenação e instabilidade de ori-
diante de uma paralisia facial, praticar gem cerebelar;
sistematicamente um exame audiométrico sinais de comprometimento dos ner-
completo, incluindo os potenciais evoca- vos cranianos vizinhos;
dos do tronco cerebral. aumento da pressão intracraniana
com edema papilar e suas conseqüências;
Alterações do Nervo Intermediário disartria, disfagia e finalmente cri-
de Wrisberg se cerebelar e dificuldades respiratórias.
A alteração do nervo intermediário de Exame Físico Geral

Wrisberg pode corresponder de forma iso-
lada ou associada: O exame físico geral pode, na síndro-
a um distúrbio do paladar por ele- me de Von Recklinghausen, ou neurofi-
vação do limiar eletrogustométrico dos bromatose, mostrar desde vários neuro-
dois terços anteriores da língua; fibromas, em outras regiões do corpo,
a uma redução da secreção lacrimal como manchas na pele, de cor achocola-
explorada pelo teste de Schirmer e, mais tada. Nestes casos podemos encontrar
recentemente, pelo reflexo nasolacrimal; neurinomas do acústico bilaterais.
a uma redução da sensibilidade da
zona de Ramsay-Hunt (pavilhão auditivo jun- DIAGNÓSTICO A RMADO
to ao vestíbulo do meato acústico externo).
Audiologia
Alterações de Outros Pares Cranianos
Se a audiometria tonal continua sen-
Sintomas clínicos em relação com o do um exame de base, os testes suprali-
comprometimento dos IX, X, XI e XII minares clássicos bem como a audiome-
pares cranianos são excepcionais. Proble- tria automática de Békésy perderam seu
mas da fonação e de deglutição (IX e X) interesse depois do advento da impe-
são observados em alguns casos e sua danciometria e dos potenciais evocados.
presença indica sempre um desenvolvi-
mento avançado do tumor e uma exten- Audiometria Tonal Limiar
são inferior.
A cefaléia é um sintoma freqüentemen- Ela permite afirmar o diagnóstico de
te referido. Os tumores volumosos são os surdez de percepção e precisar o grau da
grandes provocadores destas cefaléias. perda auditiva.
Tardiamente, elas podem ser o primeiro Numa revisão bibliográfica ampla de
sinal de uma hipertensão intracraniana. vários autores (Bracmann, Sterkers, Port-
mann), o limiar tonal médio determina-
Alterações Cerebelares do nas freqüências 500, 1.000, 2.000 e
4.000Hz é de 72dB, sem levarmos em con-
A incoordenação cerebelar é rara e se sideração os estádios evolutivos.

CAPÍTULO 31 383
Com relação aos estádios evolutivos, No que diz respeito às modificações da
temos os seguintes limiares médios: dinâmica do reflexo estapediano, temos
61dB para neurinomas intracanali- a fadiga auditiva pré-estimulatória ou fe-
culares; nômeno de adaptação patológico quando
73dB para estádios II; a amplitude do reflexo analisada com uma
71dB para estádios III; duração de 10 segundos a 10dB acima do
74dB para estádios IV; limiar nas freqüências de 500 e 1.000Hz
sofrem uma redução de 50% ou mais, em
Uma queda abrupta para os sons agu- cinco segundos ou menos.
dos a partir da freqüência de 4.000, com
ou sem perda de mais de 25dB para as Exploração Vestibular
freqüências de conversação, é o que mais
constantemente encontramos. Os neurinomas do acústico se mani-
festam no plano vestibular por uma sín-
Audiometria Vocal drome deficitária. Este déficit se estabe-
lece progressivamente e é camuflado pelo
O teste de discriminação vocal é es- poder de adaptação do sistema vestibular.
sencial e na maioria das vezes se encon- Esta exploração deve ser realizada por
tra alterado, com baixos índices de dis- provas pendulares e calóricas.
criminação (abaixo de 60%). Atualmente este exame foi também
suplantado pelos potenciais evocados
Estudo do Reflexo Estapediano auditivos no diagnóstico do neurinoma do
acústico e servem somente como orien-
Pela simplicidade de seu estudo o re- tação ao médico, no sentido de, em se
flexo estapediano merece um lugar impor- encontrando uma hiporreflexia na explo-
tante no diagnóstico topográfico dos ca- ração de uma síndrome vertiginosa, im-
sos de surdez de percepção. Sua valori- por-se uma investigação através dos po-
zação não é sempre possível em um nú- tenciais evocados auditivos. Seu resultado
mero relativamente importante dos ca- normal, porém, não afasta a presença de
sos, em razão essencialmente de uma um neurinoma.
perda auditiva muito importante, em par-
ticular em freqüências de 500 e 1.000Hz Potenciais Evocados Auditivos
no nível do ouvido testado e, além dis-
so, por causa da existência de um com- A audiometria de tronco cerebral (BERA)
prometimento da função facial ou do sis- e a eletrococleografia são essenciais no
tema timpanoossicular no nível do ou- diagnóstico dos neurinomas do acústico.
vido de referência ou do ouvido contra- A maioria dos autores relata que sua
lateral. fidedignidade se encontra entre 95% e
Dois grandes tipos de anomalias podem 98%. E os falsos-negativos se encontram
ser observadas: aquelas relativas ao limiar entre os neurinomas muito pequenos. Esta
ao reflexo estapediano e aquelas ineren- taxa de positividade só é suplantada pela
tes às modificações de sua dinâmica. ressonância nuclear magnética.
A elevação do limiar estapediano na Os achados mais importantes são alar-
freqüência de 1.000Hz para cerca de gamento do intervalo da latência entre a
95-100dB (sinal da barra) é o sinal mais curva I e a curva V, e o aparecimento da cur-
importante. Este achado parece mais fre- va I sem o encontro da curva V. Para mais
qüente entre os tumores volumosos. Sua detalhes, ver Capítulo 10.
fidedignidade é de aproximadamente Existe no exame repercussão contra-
70%, segundo a maioria dos autores. Estes lateral em neurinomas volumosos, pelo
achados traduzem a ausência de um re- sofrimento que ele ocasiona no tronco
crutamento que é sinal de patologia perifé- cerebral. Este sofrimento pode repercu-
rica. tir no registro dos potenciais recolhidos

384 CAPÍTULO 31
quando da estimulação do lado oposto, caram a abordagem diagnósfica dos neu-
e isto sob forma essencialmente de um rinomas do acústico.
alongamento da latência ou de anomali- Atualmente, os aparelhos de última
as morfológicas da onda V do lado con- geração com programa de alta resolução
tralateral. utilizam cortes finos (1,0mm) e melhora-
Este exame só pode ser realizado nos ram muito a fidedignidade do exame. Com
casos em que há restos auditivos detec- os aparelhos atuais, só os neurinomas in-
táveis pela audiometria tonal limiar. tracanaliculares ou inferiores a 1cm dão
problemas diagnósticos nos cortes no ní-
Diagnóstico por Imagem vel da fossa posterior.
A tomografia computadorizada permite
A comprovação da lesão é essencial trazer três tipos de informações:
para se firmar o diagnóstico e deve sem- o diagnóstico do tumor;
pre ser realizado quando houver suspei- a estimação do tamanho;
ta clínica e audiológica de patologia de a existência de uma repercussão
ângulo pontocerebelar. eventual sobre a dinâmica do líquido
cefalorraquidiano (Fig. 31.1).
Radiografia Simples e Tomográficas
Lineares e Multidirecionais Meatocisternografia
e Pneumocisternografia
O orifício do conduto auditivo inter-
no é normalmente ocupado por um seg- Trata-se da utilização de radiologia
mento do tumor que erosa e produz um convencional ou tomografia computado-
alargamento. rizada após a introdução de contraste
A radiografia simples em posição de iodado ou de ar na fossa posterior atra-
Stenvers ou as transorbitárias são as in- vés de punção cervical.
cidências utilizadas para visualizar o con- Com este artifício e com uma rotação
duto auditivo interno e sua morfologia. da cabeça, o contraste entra no conduto au-
Como critérios de um conduto suspei- ditivo interno. Se esta entrada não for efe-
temos de: tiva, é sinal de processo expansivo preen-
uma desmineralização cortical; chendo o conduto. Após o advento da to-
um alargamento de 1 a 2mm em mografia computadorizada de alta reso-
relação ao conduto contralateral medido; lução e, atualmente, da ressonância nuclear
um encurtamento do muro poste- magnética, estes exames não estão mais
rior de 2 a 3mm; indicados, por serem métodos invasivos
uma posição da crista falsiforme, e com possibilidade de complicações.
diferente em relação à crista contralate-
ral de pelo menos 1mm. Ressonância Nuclear Magnética
Um conduto em forma de funil é sem- Este exame sem dúvida é o de esco-

pre suspeito, enquanto um conduto am- lha na suspeita de uma patologia de ân-
pular só é suspeito se a parede superior gulo pontocerebelar. Quando realizado
se apresenta erosada. com contraste (gadolínio) dá uma fidedig-
Estes exames radiológicos atualmente nidade de praticamente 100%, mesmo
estão praticamente abandonados no diag- para os pequenos tumores. Existem rela-
nóstico do neurinoma do acústico, pelo tos de falsos-positivos principalmente em
seu alto índice de falsos-negativos. imagens sugestivas de pequena massa
intracanalicular que pode representar a
Tomografia Computadorizada trama vascular da região. Não existem
relatos de falsos-negativos (Fig. 31.2).
Esta técnica proporcionou, sem dúvi- Para resumir, no diagnóstico do tumor
da, progressos consideráveis que modifi- de ângulo pontocerebelar, após a histó-

CAPÍTULO 31 385
ria clínica, a constatação audiométrica de mento lento, por vezes alguns médicos
uma perda auditiva neurossensorial é preferem esperar sua evolução, principal-
imprescindível à realização de um poten- mente nos doentes de faixa etária mais
cial evocado de tronco cerebral (BERA), alta, esperando uma evidência de seu
se o BERA for normal a investigação po- crescimento para operá-lo.
de se interromper, se o BERA for suspeito Acreditamos que tal conduta não é vá-
é necessário para fechar o diagnóstico uma lida, salvo para casos muito particulares,
tomografia computadorizada de osso tem- com idade em torno de 70 anos ou doen-
poral, com interesse para conduto audi- tes com doenças sistêmicas, que impeçam
tivo interno e com contraste. Se a tomo- cirurgias de grande porte. A nosso ver, quan-
grafia computadorizada for normal e o to antes for realizada a cirurgia, melhor
BERA suspeito, deve-se realizar ressonân- seu prognóstico. As técnicas cirúrgicas
cia nuclear magnética de crânio. Na even- atuais permitem um tratamento cirúrgi-
tualidade de se obter facilmente uma res- co bem seguro e com mínimas seqüelas.
sonância magnética, a etapa da tomogra- A história da cirurgia do neurinoma do
fia computadorizada pode ser excluída. acústico evoluiu com o avanço de seu
O médico não deve nunca negligenciar diagnóstico precoce.
os sintomas ou sinais suspeitos de um No início do século XX, quando o
tumor do acústico, principalmente no que diagnóstico era realizado somente em
diz respeito a disacusias neurossensoriais tumores de tamanho grande, o êxito da
em qualquer freqüência ou hiporreflexias cirurgia era conseguir tirar o tumor inteiro
vestibulares, esgotando sempre o diagnós- ou parte dele sem que o doente fosse a
tico com um potencial evocado, pois no óbito.
diagnóstico precoce do tumor está o A mortalidade cirúrgica naquele perío-
melhor prognóstico do tratamento cirúr- do era enorme.
gico do mesmo. Assim que o avanço das técnicas di-
agnósticas permitiu uma avaliação preco-
TRATAMENTO ce, a preocupação passou a ser a preser-
vação do nervo facial.
O tratamento do neurinoma do acús- Atualmente, com o diagnóstico dos
tico é cirúrgico. Devido ao fato de que este tumores intracanaliculares, as pesquisas
tumor apresenta em determinados casos nos levam a preocuparmo-nos com a
e em determinadas faixas etárias cresci- conservação da audição.
Fig. 31.1 Tomografia computadorizada de ossos temporal mostrando o alargamento do conduto audi-
tivo interno à direita em relação ao esquerdo.

386 CAPÍTULO 31
vérsia há na literatura a respeito da utiliza-
ção destas vias, sendo que neurocirurgiões
defendem a via suboccipital (retrossigmói-
dea) e otorrinolaringologistas defendem
a via translabiríntica. Atualmente tem
sido utilizada a via retrolabiríntica pré-
sigmóidea que é uma variação da via
translabiríntica na qual os três canais
semicirculares ou pelo menos o canal su-
perior e lateral são preservados e é possí-
vel a manutenção da audição em 50% dos
casos.
Fig. 31.2 Ressonância magnética de crânio Tanto uma via quanto a outra apresen-
mostrando o tumor com uma imagem impregna- tam vantagens e desvantagens, e a melhor
da pelo contraste (gadolínio) à esquerda. O tumor
via, sem dúvida, é aquela que a equipe
é restrito ao conduto auditivo interno.
sabe utilizar bem.
As complicações que podem ocorrer na
As técnicas cirúrgicas que podem ser cirurgia, dependendo da posição e tama-
utilizadas são motivo de muita controvér- nho do tumor, são:
sia, principalmente entre os otologistas e 1) Perda auditiva
os neurocirurgiões. Estas controvérsias 2) Paralisia facial
giram em torno da via de acesso. 3) Déficits neurológicos
Para a abordagem do conduto auditivo 4) Fístula liquórica
interno podem ser utilizadas quatro vias: 5) Vertigem
translabiríntica;
retrossigmóidea; As vantagens da via translabiríntica são:
fossa média (retrolabiríntica); a) menor morbidade;
combinada (retrossigmóidea + trans- b) maior probabilidade de preservação
labiríntica). do nervo facial, pois é possível ter a vi-
são de todo o nervo, desde a emergência
A cirurgia para ressecção do neuroma do tronco até a porção mais lateral do
do acústico foi realizada pela primeira vez conduto auditivo interno;
com sucesso em 1894, por Charles Ballan- c) pós-operatório com recuperação
ce, através da via suboccipital. rápida do paciente, sem necessidade de
Em 1904, Panse descreveu a via trans- CTI ou outros tratamentos especiais;
labiríntica para acesso ao ângulo ponto- d) exérese total do tumor com possi-
cerebelar, porém esta foi logo abandona- bilidade de visualização de todo o traje-
da, por não haver material cirúrgico ade- to do nervo facial no osso temporal e na
quado para sua realização e devido à fossa posterior;
difícil visualização do tumor, na então era e) acesso direto ao tumor, não sendo
pré-microscópica. necessário afastar nenhuma estrutura ce-
A via translabiríntica foi deixada en- rebral;
tão no esquecimento a partir de 1920. f) maior facilidade de ver e conservar
Somente em 1962, com o uso rotineiro do a artéria cerebelar anterior-inferior, pois
instrumental microotológico, do micros- esta faz uma alça no pedículo acustico-
cópio cirúrgico e com os meios mais efi- facial, passando pelo pólo ínfero-interno
cazes de diagnóstico para esta patologia, do tumor e se encontrando bem visível
é que House fez renascer a via transla- por esta via, logo na emergência do tu-
biríntica, obtendo uma taxa de mortali- mor na fossa posterior, enquanto pela via
dade de 5,4% e de 95% de preservação do suboccipital não o é.
nervo facial, mudando então o prognós-
tico cirúrgico da patologia. Muita contro- Quanto às desvantagens, temos:

CAPÍTULO 31 387
a) anacusia no pós-operatório, pois o do levar à seqüela cerebelar e à compres-
labirinto é totalmente removido; são do tronco;
b) tumores grandes são de difícil exé- c) o tempo cirúrgico é maior por esta
rese por esta via, embora Sterkers defenda via;
esta via mesmo para tumores acima de d) pós-operatório com complicações
3cm. mais freqüentes;
e) a morbidade e mortalidade são
As vantagens da via suboccipital são: maiores.
a) possibilidade de manutenção da au-
dição, embora alguns autores relatem que Desde 1996 estamos utilizando a via
não há plano de clivagem nítido entre o retrolabiríntica para abordagem de tumo-
tumor e o nervo e, portanto, há possibi- res intracanaliculares com preservação da
lidade de deixar restos de tumor e isto se- audição em torno de 50% e baixa mor-
ria a razão de conseguir a preservação da bidade (semelhante à da via translabirín-
tica) e utilizamos esta via quando o do-
audição, pois não lesaria a estrutura do
ente apresenta audição de 50dB ou mais
nervo acústico;
nas freqüências 500/1000 e 2000Hz e
b) tumores grandes (maiores de 4cm):
discriminação melhor de 50%.
há mais facilidade de exérese por esta via,
A via translabiríntica leva inúmeras
especialmente se combinada com a trans- vantagens sobre a via suboccipital e deve
labiríntica. ser a via de escolha para exérese de tu-
mores do acústico menores do que 3cm
As desvantagens são: de diâmetro unilaterais, desde que o exa-
a) o risco cirúrgico é sempre grande, me audiológico contralateral não revele
em qualquer craniotomia, do ponto de alterações importantes nos limiares tonais
vista anestésico e técnico; e discriminativos e desde que o pacien-
b) é necessário o afastamento do ce- te não apresente otite crônica no lado a
rebelo para visualização do tumor, poden- ser operado.

388 CAPÍTULO 31
CAPÍTULO
Glândulas Salivares
EMBRIOLOGIA da a submaxilar e a sublingual se con-

densa para se arranjar e receber um ór-
As glândulas salivares maiores e me- gão encapsulado. A submandibular come-
nores têm a mesma origem embrionária, ça seu desenvolvimento na sexta sema-
através da proliferação e invaginação do na e a sublingual na oitava semana.
epitélio oral como um cordão de células
que se posicionam no tecido mesenqui- A NATOMIA
mal. Com o desenvolvimento, estas célu-
las emitem ramos extensos que se dila- As glândulas salivares, exceto as meno-
tam adquirindo lumens. Os dutos termi- res, são pares. As maiores são as paróti-
nais se dilatam para formar os ácinos. A das, as submandibulares e as sublinguais.
porção proximal da origem se torna o
ducto principal. O mesênquima que cir- Glândula Parótida
cunda divide as glândulas em dois lóbu-
los e forma sua cápsula. Há alguma con- Encontra-se na chamada região paro-
trovérsia sobre a origem celular das glân- tídea: parte superior e lateral do pesco-
dulas salivares maiores. Alguns embrio- ço, abaixo do crânio e atrás do ramo da
logistas acreditam ser ectodérmica e ou- mandíbula (Fig. 32.1).
tros endodérmica. O exato conhecimento A parótida normal não é acessível ao
desta origem é um importante ponto a se exame clínico, com exceção da palpação
considerar na histogênese dos tumores, bimanual (parede faríngea, sulco parotí-
dessas glândulas. deo, pré-auricular) para avaliar volume e
Entre a quarta e a sexta semana de consistência.
desenvolvimento do embrião, começa a Nesta região se encontra o comparti-
aparecer a parótida. Durante o crescimen- mento parotídeo, que é uma loja osteoa-
to da parótida, o mesênquima que circun- poneurótica entre as aponeuroses paro-

CAPÍTULO 32 389
Na face interna geralmente se origina
um prolongamento (prolongamento farín-
geo). Este prolongamento situa-se à frente
dos vasos, e deles se separa por uma apo-
neurose.
Face Anterior
Abraça a face posterior do ramo da

mandíbula, da qual se separa por uma
camada de tecido celular frouxo.
Relaciona-se com a borda posterior dos
músculos masseter, pterigóideo interno e
pterigóideo externo.
Na maioria dos casos, envia para a face
externa do masseter um prolongamento
(prolongamento massetérico ou geniano).
Mais raramente envia outro prolonga-
Fig. 32.1 Esquema da região parotídea. Glân-
dula parótida (1), ramo bucal do nervo facial (2),
mento para o espaço que separa o mús-
ducto parotídeo (3) e ramo mandibular do nervo culo pterigóideo interno do ramo ascen-
facial (4). dente.
Face Posterior
tídea superficial e profunda e apresenta
a forma de um prisma quadrangular. Relação, de fora para dentro:
No compartimento parotídeo encontra- músculo esternocleidomastóideo à
mos a glândula parótida, vasos e nervos. cuja bainha está aderida;
A glândula parótida é a mais volumosa apófise mastóide;
das glândulas salivares. ventre posterior do músculo digás-
Encontra-se aderida à loja em diver- trico;
sos pontos, o que aumenta a dificuldade apófise estilóide.
de retirada.
Para melhor compreensão de sua ana- Face Superior
tomia, passamos a descrever suas relações:
De fora para dentro:
Face Externa articulação temporomandibular;
parede inferior da porção cartilagino-
Corresponde aos planos superficiais sa e óssea do conduto auditivo externo.
(pele, tecido subcutâneo, aponeurose
superficial). Face Inferior
Face Interna Corresponde à extremidade posterior

da glândula submandibular, da qual está
Voltada para a faringe. separada por um tabique fibroso.
Está em relação com apófise estilóide
e, por meio da aponeurose profunda, Estrutura e Ducto Excretor
com o feixe vascular-nervoso profundo
do pescoço, formado pela carótida in- A glândula é formada por ácinos, que
terna, jugular interna, nervos vago, aces- se constituem em lóbulos unidos por
sório e hipoglosso. Também se relaciona tecido intersticial que possuem vesículas
com linfonodos que acompanham o adiposas e em cuja espessura circulam
feixe. vasos e nervos parotídeos.

390 CAPÍTULO 32
O ducto secretor (ou ducto de Stensen) trajeto, antes de chegar à borda anterior
sai da glândula através do prolongamen- da glândula, o nervo se bifurca em dois
to anterior e desemboca na cavidade bucal ramos principais, o temporofacial e o cer-
no nível do colo do primeiro molar su- vicofacial.
perior. Por sua vez, estes ramos, ainda den-
tro da parótida, se dividem em outros
Vasos do Compartimento Parotídeo ramos menores até atingir a musculatu-
ra mímica da face.
Ao redor da parótida e em sua espes-
sura caminham artérias, veias e vasos Glândula Submandibular
linfáticos.
a) artérias A glândula submandibular se encon-
carótida externa: chega à loja, pas- tra dentro da loja submandibular (Fig.
sando entre o estiloglosso e o estilo-hioí- 32.2).
deo, alcançando-a em sua porção ântero- Limites da loja submandibular
interna. Externamente;
Penetra na glândula inicialmente em face interior da mandíbula
um sulco, depois em um conduto e, pelo Superiormente:
tecido glandular, chega ao colo do côn- músculo milo-hióideo
dilo da mandíbula, seguindo um trajeto músculo hioglosso
oblíquo de baixo para cima, de dentro aponeurose cervical superficial
para fora e de frente para trás. Inferiormente:
No nível do colo do côndilo da man- aponeurose cervical superficial
díbula ela se divide em dois ramos ter- subcutâneo
minais, o temporal superficial e o maxi- pele.
lar interno.
b) veias Sua loja é bem delimitada em todo o seu
veia jugular externa. contorno, mas não é totalmente fechada,
Nasce um pouco inferiormente ao
côndilo da mandíbula, resultado da reu-
nião da veia temporal superficial e da veia
maxilar interna, caminha pela espessura
da parótida, um pouco externamente à
carótida externa, saindo da loja para pas-
sar para a região esternocleidomastóidea.
c) linfáticos
A parótida contém grande número de
linfonodos (10 a 16), todos subaponeu-
róticos superficiais, profundos. Rece-
bem vasos linfáticos do ouvido médio, véu
palatino e parte posterior das fossas na-
sais.
d) nervos
auriculotemporal que é ramo do
nervo maxilar interno;
facial.
Penetra na região parotídea logo após
sua emergência, através do forame esti-
lomastóideo, pela região póstero-inferior
Fig. 32.2 Esquema das glândulas submandibular
da glândula. (1) e sublingual (2). Observa-se, ainda, o nervo lin-
Atravessa quase horizontalmente a gual (3), o músculo milo-hióide (4) e o ducto sub-
parótida, dirigindo-se obliquamente. Neste mandibular (5).

CAPÍTULO 32 391
havendo um hiato na parede supra-inter- Prolongamentos
na, no ponto de encontro entre os mús-
culos milo-hióideo e hioglosso. Posterior
Por este hiato passam da loja subman-
dibular para a loja sublingual, um pedí- Inconstante; confundível com a extre-
culo da glândula submandibular, o duc- midade posterior.
to de Wharton, o nervo hipoglosso e a veia
lingual superficial. Anterior
Apresenta a forma de um prisma tri-
angular, amoldando-se perfeitamente à Originário da face interna, abraça o
cavidade que ocupa. bordo posterior do músculo milo-hióide
Não está, ao contrário da parótida, e, acompanhado do ducto de Wharton,
aderida à sua loja, havendo tecido celu- penetra na loja sublingual.
lar frouxo, que facilita a enucleação e a
luxação da glândula. Glândula Sublingual
Relações A menor das glândulas salivares maio-

res.
Face Externa Forma oval, dirigida paralelamente ao
corpo do maxilar.
Posteriormente: com o músculo pteri- Está alojada na loja sublingual.
góideo interno, no ponto em que se in- A loja sublingual é constituída:
sere na mandíbula. a) À frente e externamente: pela face
Anteriormente: corresponde à face do ramo horizontal da mandíbula.
interna da mandíbula, que se escava a este b) Internamente, pelos músculos:
nível para albergar a glândula (fosseta gênioglosso;
submandibular). Nesta face circulam a genio-hióide;
artéria e as veias submentonianas, e so- hioglosso.
bre ela estão dispostos em linha parale- c) Superiormente: pela mucosa bucal.
la ao bordo inferior seis a sete linfono- d) Inferiormente: pelo músculo milo-
dos submandibulares. hióideo, abaixo do qual se encontra a
região supra-hióidea.
Face Súpero-Interna A loja sublingual contém, além da glân-
dula sublingual:
Relaciona-se com o milo-hióideo, o o prolongamento anterior da glân-
hioglosso e as estruturas que passam entre dula submandibular;
eles, com a artéria lingual, da qual está o canal de Wharton (submandibular);
separada pelo hioglosso. vasos sublinguais;
nervo lingual;
Face Ínfero-Externa ou Superficial tecido subcutâneo.
Corresponde à pele, da qual se sepa- Possui vários ductos de drenagem dos

ra por tecido subcutâneo e aponeurose quais o maior é o ducto de Rivinus, que
cervical superficial. desemboca no assoalho da boca, externa
e posteriormente ao ostium ombilicale
Extremidade Posterior (onde se abre o canal de Wharton).
Encontra-se muito próxima da paróti- Glândulas Menores

da, da qual está separada por plano fibroso
submandíbulo-parotídeo, estando também As glândulas salivares menores são
em relação imediata com a artéria facial estimadas entre 600 e 1.000. São peque-
e com o tronco venoso tireolinguofacial. nas, independentes, predominantemente

392 CAPÍTULO 32
mucosas e são encontradas em pratica- glionares diretas para as glândulas. O sis-
mente toda a cavidade oral, no pólo su- tema simpático é semelhante ao da paró-
perior das amígdalas (glândulas de We- tida, através do plexo carotídeo e depois
ber), e nos pilares amigdalianos. Em al- via artéria facial e lingual.
gumas áreas são abundantes, como nas O controle da salivação é complexo.
áreas bucal, labial, palatal e lingual. Cada O controle simpático e parassimpático
glândula tem seu ducto separado, que se com receptores alfa e beta proporcionam
abre na cavidade oral. diferentes efeitos nos ácinos. Também
pode haver ação sobre as células ductais
F ISIOLOGIA que estão envolvidas com transporte ati-
vo de íons. Além disto, vasoconstrição e
A função das glândulas salivares é dilatação podem interferir na função dos
excretar saliva que dissolve os materiais ácinos e das células ductais. O reflexo da
contidos no material colocado na boca e salivação cessa e a glândula atrofia par-
facilita a sensação gustativa, altera a con- cialmente após secção da inervação.
sistência do material ingerido, age para A unidade secretora é composta pelo
limpar a cavidade oral de materiais inde- ácino, ductos intercalares e ductos estria-
sejáveis, umedece produtos secos apresen- dos. O ácino é composto por células ar-
tados na boca. Tem também uma ação ranjadas em torno de um lúmen cen-
digestiva através da ptialina. Excretando tral com células mioepiteliais entre elas
líquido do organismo colabora e é depen- e uma membrana basal, perifericamente.
dente da hidratação do indivíduo. Tem A célula acinar pode ser mucosa, serosa
ação bactericida através da lisozima. ou mista. As células serosas produzem se-
creção aquosa com carboidratos neutros.
Inervação e Controle da Secreção As mucosas secretam solução viscosa com
mucopolissacarídeos, e as mistas, os dois.
Controle feito por estímulos psíquicos As células mioepiteliais são semelhan-
e físicos mediados pelo sistema nervoso tes às células do músculo liso e contêm
autônomo. Estímulos físicos da boca e proteína semelhante à miosina, tendo
psíquicos do paladar, olfato e visão são também uma ação contráctil.
ligados à via aferente aos núcleos salivares O fluxo de saliva é variável, com re-
superior e inferior na medula. dução pela manhã, e aumento à tarde; é
As vias eferentes são efetuadas pelos quase nula durante o sono, sendo de 4ml
sistemas simpático e parassimpático. por minuto quando muito estimulada. A
Dois pares cranianos estão envolvidos produção diária varia em torno de 500ml.
com o parassimpático. Para a parótida: A viscosidade é diferente entre as três
núcleo salivar inferior através do IX, plexo maiores glândulas: a saliva da glândula
de Jacobson no ouvido médio, depois parótida é menos viscosa, a da sublingual
petroso superficial menor, gânglio ótico é intermediária e a mais viscosa é a da
e finalmente para parótida via aurícula submandibular.
temporal do trigêmio (V). Aproximadamente 93% da saliva é
Simpático: segmentos superiores da produzida pelas parótidas, submandibu-
medula torácica, até gânglio simpático lares e sublinguais. As glândulas meno-
cervical. Fibras pós-ganglionares para res contribuem com 7%.
parótida via plexo carotídeo pelas arté- A formação de fluido ocorre no ácino,
rias que a suprem. que secreta uma solução isotônica, com
O sistema parassimpático para as glân- um ativo transporte de sódio do espaço
dulas submandibular e sublingual, as fi- intracelular para o intraluminal. É, por-
bras pré-ganglionares surgem no núcleo tanto, um fluido isotônico rico em sódio
salivar superior, depois intermédio, VII, e pobre em potássio, sendo sua compo-
corda do tímpano, nervo lingual (V) e sição modificada pelas células ductais,
gânglio submandibular. Fibras pós-gan- que apresentam morfologia e função se-

CAPÍTULO 32 393
melhante às células transportadoras de b) Inclusão citomegálica
água do rim. Há modificações no fluido c) Coxsackie
pela absorção de água e sódio, e elimi- Bacterianas
nação de bicarbonato e potássio. Todo este a) Abscesso (sialoadenite supurativa
processo pode ser alterado pelo sistema aguda)
nervoso autônomo. A saliva final consiste Micóticas
em uma mistura de eletrólitos, enzimas, a) Actinomicose
vitaminas, imunoglobulinas e água. Reações alérgicas
Vários fatores influenciam o fluxo e B. Crônicas
composição da saliva: Doença de Mikulicz (doença linfoe-
ritmo circadiano pitelial benigna)
idade Síndrome de Sjögren
tipo de alimento a) Ceratoconjuntivite
dieta rica em proteína b) Xerostomia
aumento da uréia no soro c) Artrite
dieta com açúcar, que aumenta a Sialoadenite crônica recorrente
concentração de amilase no soro Sialectasia crônica
Granulomatosas
Das proteínas encontradas, a amilase a) Sarcoidose
é a de maior quantidade. b) Tuberculose
As imunoglobulinas são produzidas c) Micoses
por células plasmáticas existentes em 1) Actinomicose
torno do ducto intralobular. 2) Histoplasmose
Além destas são encontradas também II. Traumáticas
lisozima, lactoperoxidase, lactoferrina e Sialocele
calicreína.
Irradiação
A diminuição da produção de saliva
Síndrome de Frey
pode ser devida a problemas locais ou
Lacerações
sistêmicos.
Pneumoparótida
Entre os locais, sem dúvida, os infec-
III. Obstrutivas
ciosos são os mais importantes.
Cálculos
Entre os sistêmicos, a síndrome de Sjö-
Sialoadenite fibrinosa
gren, a ação de drogas, as alterações psico-
Constrição ductal
gênicas, a anemia, as alterações endócri-
IV. Doenças degenerativas
nas as doenças auto-imunes, o diabetes
Infiltração gordurosa
e a sarcoidose são as mais importantes.
Entre as drogas que diminuem a pro- Hipertrofia
dução de saliva estão os analgésicos, Alcoolismo
anticonvulsivantes, antieméticos, anti-hi- Kwashiokor
pertensivos, anti-histamínicos, antiparkin- Menopausa
sonianos, anorexígenos, diuréticos, des- Doenças metabólicas
congestionantes e os psicotrópicos. a) Tireóide
b) Diabetes
P ATOLOGIA c) Glândula pituitária
V. Císticas
Doenças Não-Neoplásicas Cistos linfoepiteliais benignos
Rânula
Classificação: Cistos congênitos
I Inflamatórias Linfomatose papilar
A. Agudas VI. Congênitas
Virais Agenesia
a) Parotidite epidêmica (caxumba) Cistos branquiais

394 CAPÍTULO 32
Doenças Inflamatórias e Infecciosas Citomegalovírus
Agudas É uma doença da criança que se ma-

nifesta na primeira infância. Não apre-
É a etiologia mais comum que acomete senta sintomas clássicos, porém pode ser
as glândulas salivares. acompanhada de icterícia, exantema
tipo petéquias, hepatoesplenomegalia,
V IRAIS trombocitopenia, anemia hemolítica, co-
riorretinite e retardo mental ou psico-
Parotidite epidêmica (caxumba) motor.
O vírus é transmitido através da pla-
É a causa infecciosa mais comum. centa. Apesar de ser uma doença sistê-
Causada pelo vírus S ou V do grupo mica, tem preferência pelo envolvimento
paramixomatoso. Contaminação direta e salivar.
fornece imunidade permanente após a O diagnóstico tem por base a sorologia.
infecção. O tratamento é sintomático e a mor-
Período de incubação duas a três talidade é alta no recém-nato.
semanas.
Período prodrômico duas a três Infecção por Coxsackie
semanas.
Sintomatologia Início com febre Os sintomas incluem aumento parotí-
(70% dos casos) e cefaléia, com posterior deo e gengivite. O diagnóstico é apoiado
aparecimento de aumento e hiperemia da na sorologia e o tratamento é sintomático.
pele na região da glândula e edema e
hiperemia do ducto. A secreção não é Infecções bacterianas agudas (Fig. 32.3)
purulenta. Em 75% dos casos é bilateral.
A glândula parótida é a mais afetada, Os sintomas principais são:
podendo ocorrer infecção nas demais. aumento da glândula de consistên-
O vírus, sendo neurotrópico, pode cia amolecida;
causar uma lesão do nervo cocleoves- pele avermelhada;
tibular, levando à surdez. O sistema ner- flutuações;
voso central, pâncreas, testículos e ová- dor.
rios podem também ser envolvidos no
mesmo período, ou posteriormente. Encontramos ainda protrusão do pa-
O vírus pode ser isolado na saliva, vilhão auricular nas parotidites, fístulas
urina e liquor, nas primeiras horas da na face ou no conduto auditivo externo,
infecção. Os testes sorológicos podem ser pela ruptura espontânea da fenda de San-
realizados por reação de fixação do com- torini e a abertura do ducto na cavidade
plemento ou inibição de hemoglobulina. oral se torna vermelha e edemaciada. Pode
O aumento da amilase no sangue e uri- haver drenagem de material purulento
na atinge seu máximo no terceiro ou pelo ducto. A presença de paralisia facial
quarto dia do início da lesão. nos faz crer em processo expansivo ma-
O diagnóstico diferencial é com lin- ligno e não em processo infeccioso. Na
fadenopatia, parotidite purulenta, paro- patogênese da patologia infecciosa das
tidite crônica, sialolitíase e infecções glândulas salivares a redução do fluxo
dentárias. salivar é um pré-requisito importante na
O tratamento é sintomático com anal- infecção bacteriana ascendente via duc-
gésicos e antiinflamatórios, repouso e to. A condição conhecida como parotidite
muito líquido. Existe a imunoglobulina pós-operatória, principalmente em cirur-
da caxumba que pode ser utilizada. Tam- gias abdominais, atualmente tem sido
bém está disponível no mercado a vaci- mais incomum devido ao uso de antibio-
na contra caxumba. ticoterapia, reposição eletrolítica e de

CAPÍTULO 32 395
Crônicas
P AROTIDITE CRÔNICA R ECORRENTE
Em geral é unilateral ou por vezes se

alterna de lado, ocasionalmente pode ser
bilateral.
As recidivas ocorrem a intervalos va-
riados e entre as manifestações o paciente
se torna assintomático, podendo apresen-
tar discreto endurecimento glandular. A
doença incide principalmente em crian-
ças e é dolorida, podendo ocorrer trismo.
A saliva se torna leitosa ou purulenta e
com sabor salgado.
A causa da doença não é clara. Sus-
peita-se de alteração congênita de ducto.
O diagnóstico é baseado na história,
exame físico e evolução da doença. A
sialografia mostra uma aparência de ca-
cho de uva.
O tratamento tem por base a antibio-
ticoterapia sistêmica, massagem da glân-
dula, cuidados higiênicos orais e trata-
Fig. 32.3 Parotidite bacteriana aguda. mento sintomático, além de hidratação.
A retirada da glândula deve ser cogitada
nos casos graves.
líquidos e higiene bucal. A infecção pu-
rulenta das glândulas salivares é mais SÍNDROME DE S JÖGREN
comum no diabetes, na hipofunção re-
nal, nos distúrbios eletrolíticos e na pre- Os sintomas incluem xerostomia e
sença de má higiene bucal e cáries den- síndrome de mucosas secas das vias aé-
tárias. reas superiores. Encontramos um aumento
O diagnóstico diferencial deve incluir bilateral da parótida e atrofia das glân-
linfadenite, abscesso de origem dentária, dulas em um estágio final. Outros sinto-
cisto sebáceo infectado e, em crianças mas incluem ceratoconjuntivite, artrite,
pequenas, mastoidite. Devem ser obser- púrpura reumática, periarterite nodosa e
vados também os processos infecciosos esclerodermia.
derivados da obstrução do ducto de dre- A doença apresenta uma relação ób-
nagem por tumores ou cálculos. via com doença reumática. A reação
O tratamento se baseia em antibioti- auto-imune leva a uma atrofia do parên-
coterapia em altas doses, especialmente quima glandular a um infiltrado linfocí-
para germes gram-positivos (S. aureus), tico intersticial e a um crescimento mio-
que devem ser trocados posteriormente epitelial.
de acordo com a cultura e antibiograma O diagnóstico deve incluir um exame
da secreção. Deve ainda ser corrigido o reumático completo. A sialografia mostra
balanço eletrolítico e hídrico. Estimulan- um aspecto de árvore seca. O diagnósti-
tes de salivação (pilocarpina em gotas a co clínico deve ser completado pela his-
0,2%, vitamina C, suco de limão, higi- tologia (biópsia do lábio).
ene oral). Em alguns casos é necessária O tratamento é difícil e não específi-
a drenagem, com cuidado devido à preco, devido à etiologia não definida e deve
sença do nervo facial. ser realizado pelo reumatologista. Pode ser

396 CAPÍTULO 32
utilizada saliva artificial, administração Pode ser acompanhada de tuberculose de
freqüente de líquidos e leite para a secura outros órgãos. O diagnóstico é realizado
da mucosa oral. A estimulação salivar na identificação do germe.
deve ser realizada. O tratamento é feito com drogas an-
Têm sido usados corticóides como tituberculosas.
agente imunossupressivo nos casos mais
severos. Traumáticas
SIALOADENITE MIOEPITELIAL As lesões traumáticas de face podem

resultar em lesões de ductos, do parên-
Sialoadenite Crônica Esclerótica quima e dos nervos.
da Submandibular A lesão ductal só deve ser reparada
(Tumor de Kuettner) quando for no ducto principal através de
microcirurgia, após cateterizar o ducto e
Os sintomas incluem endurecimento anastomosá-lo.
e aumento da glândula, com pouca dor e As lesões parenquimatosas que causam
difícil diferenciação com tumor. fístulas são mais graves e, se não houver
Histologicamente encontra-se uma in- cicatrização espontânea, a glândula deve
flamação crônica da glândula, com des- ser retirada.
truição acinar, infiltração linfocitária no As lesões nervosas devem ser repara-
tecido conectivo, esclerose periductal. Não das por microanastomoses.
se conhece o agente causador, é descrita A síndrome auriculotemporal ou de
como patologia auto-imune. O tratamento Frey é uma sudorese da pele sobre a glân-
consiste em remoção da glândula para dula, antes, durante ou depois das refei-
diagnóstico diferencial e histológico.
ções. Não há dor. É uma condição que
aparece após um trauma ou uma infec-
Síndrome de Mikulicz ou Doença
ção glandular que leve a uma regene-
Linfoepitelial Benigna
ração e anastomose aberrante de nervos pa-
rassimpáticos pós-ganglionares, que iner-
Este termo é usado freqüentemente
vam a glândula com fibras simpáticas do
para uma gama de alterações linfoepite-
nervo auriculotemporal que inerva a pele.
liais, uma vez que não há uniformidade
patológica para a doença. Isto causa estimulação das glândulas
A denominação para os aumentos sudoríparas durante a estimulação coli-
unilaterais de glândulas salivares e lacri- nérgica da parótida.
mais pode incluir linfadenopatia, leuce- O tratamento normalmente não é sa-
mia linfática crônica, linfoma de Hodgkin tisfatório. Usa-se uma pomada com bro-
e não-Hodgkin, tuberculose. meto de glicopirônio a 1%, na área de pele
A biópsia é necessária para o diagnós- afetada e nos casos extremos a cirurgia
tico diferencial. com implante de dura-máter liofilizada
sob a pele ou até retirada da glândula.
TUBERCULOSE
Radiação
Aumento da glândula, pouca dor e
muitos linfonodos são as características Dependendo da dose de radiação (aci-
principais. Os locais da infecção primá- ma de 1.000 a 1.500cGy) pode haver uma
ria são os linfonodos. Encontra-se também forte síndrome de mucosas secas que leva
infiltração dos tecidos subjacentes, fístulas às alterações já discutidas. Uma radiação
e alterações da pele. maior de 4.000cGy destrói a glândula. O
À palpação é difícil de diferenciar lin- tratamento é sintomático. A produção
fonodo de tumor glandular. Na radiogra- salivar pode retornar após alguns meses
fia podem aparecer áreas calcificadas. ou anos.

CAPÍTULO 32 397
Obstrutivas comum. A sialografia pode demonstrar a
obstrução.
SIALOLITÍASE O diagnóstico diferencial inclui tuber-
culose e tumor.
Os sintomas em geral são aumento da O tratamento baseia-se em massagem,
glândula recorrente, principalmente na ingestão de líquidos e estimulantes de
estimulação gustatória ou olfativa, que salivação, na tentativa de saída espontâ-
leva à dor e à infecção. nea do cálculo. O tratamento da infecção
A sialolitíase é o estágio final da sia- e o sintomático deve também ser esta-
loadenite eletrolítica devida a um distúr- belecido. Por vezes é possível a retirada
bio dos eletrólitos de secreção salivar. As cirúrgica da pedra. Nos casos de repeti-
alterações no ducto são causadas por ção em que a glândula apresenta uma
aumento da viscosidade da saliva com inflamação crônica irreversível, deve ser
obstrução mucóide que potencializa a retirada toda a glândula.
alteração salivar. Bolos secretórios cons-
tituídos de material orgânico se formam Neoplasias
e são a causa da deposição de material
inorgânico no ducto na forma de anel. Utilizamos a classificação dos tumores das
Várias são as causas da possibilidade de glândulas salivares conforme sua origem:
mineralização ductal: dilatação, esteno- I Origem epitelial (tumores sialó-
se, inflamações repetidas, corpos estra- genos)
nhos, traumas etc. Adenoma pleomórfico (tumor misto)
O cálculo consiste de fostato de cál- Cistoadenoma papilífero linfomatoso
cio e carbonato de cálcio em estrutura de (tumor de Warthin)
apatita. As pedras podem ser únicas ou Oncocitomas
múltiplas e variarem em tamanho. A sia- Adenomas de células basais
lolitíase é mais comum no sexo masculi- II Origem não-epitelial (tumores
no (2:1) e em adultos. Na maioria das não-sialógenos)
vezes é unilateral e na glândula subman- Hemangiomas
dibular (85%) (Fig. 32.4). Esta prevalên- Higromas
cia é devida à maior viscosidade da sali- Linfomas
va da glândula submandibular e menor Lipomas
ação da gravidade no fluxo. Neurinomas
O diagnóstico é clínico e por palpação, Outros
que normalmente fecha o diagnóstico. Se
os cristais de cálcio forem grandes o su- Os tumores das glândulas salivares
ficiente, podem aparecer na radiografia representam cerca de 4% de todos os
tumores da cabeça e pescoço. Cerca de
80% deles aparecem na glândula parótida,
seguida pela submandibular, pelas glân-
dulas menores e pela sublingual. Podem
ser encontrados tumores múltiplos na
mesma glândula ou em glândulas pares,
principalmente o tumor de Warthin (cis-
toadenoma papilífero linfomatoso).
A maioria deles é de característica
benigna.
Nas glândulas salivares menores, a
maioria é maligna.
Não foram encontrados fatores etioló-
Fig. 32.4 Assoalho da boca, região do ducto gicos bem estabelecidos para a formação
de Wharton com sinais de sialolitíase. destes tumores.

398 CAPÍTULO 32
São mais comuns nas mulheres. freqüente no pólo inferior da parótida
Os tumores malignos são observados superficialmente. São tumores de consis-
normalmente em faixas etárias mais avan- tência menos firme que os tumores mis-
çadas. tos e mostram superfície mais lisa.
O tratamento é cirúrgico, sendo sua
Tumores de Origem Epitelial recidiva e malignização raras.
Do ponto de vista histológico, o tumor
A DENOMA P LEOMÓRFICO OU TUMOR de Warthin mostra padrão papilífero, com
M ISTO dupla fileira de células, a interna colu-
nar e a externa cúbica, circundando es-
É o mais freqüente dos tumores (70%). paços císticos ou tubulares com tecido
É mais encontrado na glândula parótida. linfóide por entre as células.
A denominação recebida de tumor O tumor de Warthin é derivado de res-
misto justifica-se pelo aspecto histológi- tos de ductos salivares em gânglios lin-
co encontrado. fáticos situados no interior das parótidas.
Ao exame microscópico, observa-se Capta intensamente o tecnécio, sendo
aspecto muito variado, mostrando célu- diagnosticado facilmente pela cintilogra-
las epiteliais dispostas em um estroma fia. Deste fato vem a denominação de
mixóide, condróide ou hialino, muito nódulo quente da parótida, à semelhan-
semelhante à cartilagem. ça do que ocorre na patologia da glândula
Sua origem é dupla: epitelial ou me- tireóide.
senquimal.
Clinicamente, o tumor misto manifesta- ONCOCITOMAS
se por abaulamento visível da região
parotídea, sobretudo na parte inferior. Os oncocitomas, também denominados
Apresenta limites nítidos, às vezes irre- adenomas de células oxifélicas, são tumo-
gulares, com consistência firme, fibrosa, res raros. Não apresentam características
às vezes elástica ou cartilaginosa. Normal- clínicas próprias, sendo confundidos, com
mente é móvel, se fixando ao infiltrar o freqüência, com os tumores de Warthin.
parênquima glandular. São mais freqüentes entre os indiví-
Sua única sintomatologia costuma ser duos de idade avançada. São tumores bem
o aspecto estético do abaulamento na encapsulados.
região, que pode atingir tamanhos con- Do ponto de vista macroscópico, ge-
sideráveis. Raramente comprometem es- ralmente, trata-se de pequenos tumores,
truturas vizinhas, como o nervo facial ou de forma arredondada, multinodulares. Ao
vasos, e quando isto acontece deve ser corte, mostram áreas císticas, contendo
suspeitada patologia maligna, até prova material mucoso.
em contrário.
São mais freqüentes no sexo feminino, A DENOMAS DE CÉLULAS B ASAIS
na faixa etária da terceira e quarta déca-
das. O seu tratamento é cirúrgico, com pos- São tumores raros, bem encapsulados
sibilidade constante de recidivas. Admite- e que acometem apenas as glândulas
se a possibilidade de malignização do tumor. parótidas.
C ISTOADENOMA P APILÍFERO LINFOMATOSO Tumores de Origem Não Epitelial

(T UMOR DE WARTHIN )
Constituem-se nos hemangiomas, hi-
Trata-se do segundo tumor mais fre- gromas, lipomas, neurinomas e outros.
qüente que acomete as glândulas saliva- Podem ter origem embrionária e são be-
res maiores (cerca de 10% dos casos). É nignos, e originários de elementos que
o único tumor de glândula salivar que é compõem o espaço glandular. Os mais
mais comum no sexo masculino. É mais freqüentes são os hemangiomas, presen-

CAPÍTULO 32 399
tes já no nascimento ou encontrados na dos ductos e a qualidade e quantidade de
criança meses após o nascimento. Cres- saliva.
cem rapidamente durante o período neo- A otoscopia e a rinoscopia anterior e
natal e freqüentemente regridem, devido posterior devem sempre fazer parte do
à oclusão da irrigação sangüínea. Apre- exame físico do doente com patologia de
sentam-se como uma massa mole e cís- glândula salivar.
tica à palpação, que pode crescer quan-
do a criança chora. A biópsia pode ser Semiologia Armada
necessária para firmar o diagnóstico.
Do ponto de vista histológico, encon- Exame Radiológico
tram-se capilares venosos entrelaçados
que formam uma verdadeira rede vascular. No estudo radiológico das glândulas
Quando não regride espontaneamen- salivares maiores, a radiografia simples
te há indicação cirúrgica. oferece poucas informações. A presença
O uso de crioterapia, eletrocoagulação de cálculos pode ser detectada em certos
ou uso de agentes esclerosantes tem sido casos.
descrito. A sialografia, que consiste no exame
Os linfangiomas são igualmente con- radiológico contrastado de determinada
gênitos e em geral localizados na região glândula salivar, pode oferecer alguns
cervical. São tumores de vasos linfáticos. elementos que contribuem para a eluci-
Diferentes dos hemangiomas, não regri- dação diagnóstica de determinadas pato-
dem espontaneamente. Apresentam con- logias.
sistência semelhante aos hemangiomas, O exame é realizado mediante a cate-
e seu tratamento é idêntico. terização do ducto excretor da glândula
Os neurofibromas são lesões solitá- em estudo (Fig. 32.5). Através desse ca-
rias, císticas ou encapsuladas, e o trata- teter, é injetado contraste hidrossolúvel
mento é cirúrgico. Podem ser encontra- (por exemplo, hipaque). Em seguida é feita
dos neurinomas do nervo facial intrapa- a radiografia, que deverá mostrar a ima-
rotídeo. gem do ducto excretor, além do aspecto
geral da glândula, especialmente no que
DIAGNÓSTICO tange à distribuição dos ductos intraglan-
dulares. O exame é completado com o es-
No diagnóstico das patologias de glân- tudo do esvaziamento glandular, mediante
dulas salivares, a anamnese é essencial. estímulo adequado (em geral, usamos
O tempo de instalação e evolução da limão). Neste exame podem ser conside-
patologia, a dor, dificuldade de deglutição rados cálculos, aspecto geral do parênqui-
e abertura da boca, a quantidade e gosto ma glandular, e nos tumores benignos se
da saliva pode nos orientar muito o di- observa, à sialografia, imagens negativas
agnóstico. Além disso, dada sua inter- de enchimento, ou seja, o contraste injeta-
relação com doenças sistêmicas, estas do não penetra no tecido tumoral. As ima-
devem ser sempre pesquisadas. gens têm contornos regulares, circunda-
A inspeção estática e dinâmica da das pelos ductos excretores glandulares.
região pode mostrar tamanho, fixação e Nos tumores malignos, a sialografia
coloração. pode oferecer elementos que levam à sus-
A palpação da glândula bimanual com- peita de processos invasivos da glândula.
parativa é essencial. O envolvimento do Observa-se irregularidade de distribui-
nervo facial deve ser observado como ção dos ductos glandulares que se mos-
sinal sujestivo de tumor maligno. tram estreitados ou com espaços vazios
A ausculta da região pode revelar a que retêm o contraste.
presença de uma fístula arteriovenosa. Atualmente o emprego da sialografia
O exame da cavidade oral e faringe é na semiologia das glândulas salivares
obrigatório e dos orifícios de drenagem maiores deve ser feito com cautela, pois

400 CAPÍTULO 32
encontramos melhores resultados com Cintilografia ou Mapeamento
outros exames. das Glândulas Salivares
A tomografia computadorizada com
contraste é de muito maior ajuda, prin- O método oferece dados de importân-
cipalmente no que diz respeito aos tumo- cia quanto à fisiologia glandular, no en-
res. Apesar de a densidade do tecido glan- chimento e esvaziamento dos ácidos glan-
dular normal e tumoral ser semelhante, dulares. É um estudo dinâmico. Em de-
após a injeção de contraste normalmen- terminadas neoplasias glandulares, como
te é possível diferenciá-los (Fig. 32.6). o tumor de Warthin e alguns oncocitomas,
A ressonância magnética é um exce- a captação do elemento radioativo (tec-
lente método para estudarmos as glându- nécio), por parte da neoplasia, faz-se de
las salivares, especialmente em doença maneira mais intensa do que aquela ob-
servada no restante da glândula, repro-
tumoral.
duzindo a imagem do nódulo quente,
semelhante ao que se verifica na patolo-
gia da tireóide.
É um método de investigação não-in-
vasivo e que traz elementos de importân-
cia para o diagnóstico e tratamento das
patologias das glândulas salivares.
Ultra-sonografia
Esse método permite a distinção en-

tre lesões císticas e sólidas que acome-
tem as glândulas (Fig. 32.7).
Atualmente a ressonância magnética
tem sido cada vez mais utilizada. O es-
tudo de suas informações, sem dúvida, a
Fig. 32.5 Radiografia mostrando os ductos das
glândulas parótidas cateterizadas e com injeção de coloca como método de escolha na semio-
contraste (Sialografia). logia armada das glândulas salivares.
Dentre os exames laboratoriais que
poderiam ser utilizados no estudo das
neoplasias das glândulas salivares, merece
Fig. 32.6 Tomografia computadorizada de glându- Fig. 32.7 Ultra-sonografia de glândula salivar
la salivar mostrando tumor de glândula parótida. mostrando imagem cística.

CAPÍTULO 32 401
ser mencionado o exame da saliva. Sem ser Quanto aos tumores das glândulas
exame decisivo, o exame citológico da submandibulares, o tratamento cirúrgico
saliva pode revelar, em determinados é sempre a retirada de toda a glândula.
casos, a presença de células, cujas carac- As possibilidades de seqüelas cirúrgi-
terísticas podem sugerir tratar-se de neo- cas nestas glândulas são menores, residin-
plasia maligna. do somente em paresia transitória do ramo
mandibular do nervo facial.
Biópsia Em tumores benignos deve-se sempre
procurar que a ressecção do tumor seja
O emprego da biópsia, como meio total e que o nervo facial e seus ramos
auxiliar de diagnóstico das patologias das fiquem preservados.
glândulas salivares maiores, especialmen- Esta ressecção pode ser desde excisões
te das parótidas e das submandibula- locais até retiradas totais da glândula
res, ainda não mereceu a aprovação unâ- (parotidectomia total).
nime por parte dos cirurgiões especiali- O que se utiliza com muita freqüên-
zados. cia nos processos benignos é a retirada
Alguns adotam somente a biópsia de parcial da glândula (parotidectomia su-
congelamento, durante o ato de exposi- perficial).
ção e retirada do tumor, como rotina. Nos casos de tumores malignos, o tra-
A biópsia dita incisional, com a exé- tamento é sempre radical, com retirada
rese de um fragmento do tumor, através de toda a glândula e rádio e quimiotera-
de incisão na pele é condenada por to- pia coadjuvante. Nestes casos a preserva-
dos os autores, devido à possibilidade de ção do nervo facial é secundária, e na
semeadura e implantação de células tu- menor suspeita de invasão, o mesmo deve
morais e ao risco de lesão de ramos do ser retirado para prevenir a expansão de
nervo facial. metástases, uma vez que os nervos as con-
A biópsia por punção, realizada com duzem com facilidade.
a agulha calibrosa, é objeto das mesmas As complicações mais freqüentes são:
críticas feitas à biópsia incisional. Mais Lesão do nervo facial, que deve sem-
recentemente, tem sido utilizada a bióp- pre ser reparada, se possível no mesmo ato.
sia por aspiração com agulha fina. Síndrome de Frey, que se trata de
A punção biópsia com agulha fina é uma transpiração exacerbada na região pa-
o método mais barato e seguro. rotídea. A explicação para tal complica-
ção é uma inervação aberrante do subcu-
T RATAMENTO tâneo por fibras secretoras parassimpáticas
que iriam inervar o tecido glandular. O
O tratamento de escolha para os tumo- uso de anticolinérgicos por via sistêmi-
res das glândulas salivares é o cirúrgico. ca ou local de cremes é o único tratamento
A radioterapia e a quimioterapia têm utilizado, com maus resultados.
sido indicadas somente em alguns tipos Fístulas salivares. A fístula e sua
e em casos especiais. duração dependem da quantidade de te-
O maior problema no tratamento cirúr- cido glandular deixado. O tratamento
gico são as seqüelas nervosas, porém, o consiste em curativos compressivos re-
maior avanço anestésico e técnico possi- petidos e cauterização do orifício da fís-
bilita maior segurança para o cirurgião. tula.

402 CAPÍTULO 32
CAPÍTULO
Fissuras
Labiopalatinas
A fissura labiopalatina é deformidade nascem com fissuras labiopalatinas é de

congênita freqüente que acomete o lábio 1:600 nascimentos, no entanto alguns
e/ou o palato. autores estimam em 1:1.000.
O objetivo primordial da reparação da Existe diferença em relação às raças,
fissura labial consiste em tentar aproximar encontrando-se 1:750 em caucasianos; é
ao máximo o aspecto e a morfologia do menos freqüente na raça negra, 1:2.000/
lábio à normalidade. Nas fissuras palati- 2.500 e mais comum na raça amarela,
nas, o fechamento tem por objetivo prin- 1:500.
cipal a obtenção de fonação inteligível. A variação racial é mais marcante na
Esta patologia deve ter tratamento associação de fissura labial (FL) com fis-
multidisciplinar para que se possam ob- sura palatina (FP), quando comparada
ter melhores resultados, o que exige a com fissura labial (FL), isoladamente,
associação de especialidades tais como a encontrando-se a proporção de:
cirurgia plástica, a otorrinolaringologia, FL + FP: FL = 1 1/2 3:1
a pediatria, a odontologia, a fonoaudio-
logia e a psicologia. Verifica-se diferença significativa na
Com o advento das técnicas menos incidência quando se compara FL + FP
traumáticas, de melhores cuidados pré, com FP:
trans e pós-operatórios, e de conhecimen- FL + FP 2/3 mais freqüente no sexo
tos mais precisos sobre os mecanismos da masculino M:F = 2:1
formação da deformidade, os resultados FP 2/3 mais freqüente no sexo femi-
tornam-se cada vez mais satisfatórios. nino F:M = 2:1
FL + FP é mais freqüente do lado es-
I NCIDÊNCIA querdo (E)
unilateral (E): unilateral (D): bilateral
A incidência geral de indivíduos que = 6:3:1

CAPÍTULO 33 403
Existe aumento significativo de FL/P C LASSIFICAÇÃO
entre parentes de portadores de FL/P, po-
rém FP isolada ocorre na freqüência es- Várias classificações foram propostas,
perada da população em geral. mas somente algumas têm aceitação clí-
Há aumento na freqüência de FP entre nica.
parentes de pacientes com FP; no entanto, A classificação pode se basear em cri-
não há aumento na incidência de FL/P. térios anatomopatológicos e embriológicos.
Com base em vários trabalhos, Ross e Na classificação de Davis e Ritchie
Johnson (1972) estabeleceram a seguin- (1922), as fissuras congênitas foram di-
te tabela de risco: vididas em três grupos, de acordo com a
posição da fissura em relação ao proces-
so alveolar. As fissuras exclusivas do lá-
Parentes Prognóstico de (%) bio pertencem ao primeiro grupo, pré-al-
Afetados Repetição FL/P FP veolar. As fissuras que comprometem não
Um gêmeo 4,4 2,5
só o lábio, mas também a arcada alveolar,
Um dos pais 3,2 6,8 palato duro e palato mole, pertencem a
Um gêmeo, outro grupo especificado como alveolar.
um dos pais 15,8 14,9 O terceiro grupo corresponde às fissu-
ras exclusivas do palato, denominado
pós-alveolar.
Nas divisões desses grupos são espe-
ETIOLOGIA cificadas as particularidades de extensão
da fenda e localização.
A etiologia das fissuras congênitas da Kernahan e Stark (1958) reconheceram
face é desconhecida. Os fatores heredi- a necessidade de a classificação basear-
tários, os fatores ambientais, e a intera- se na embriologia mais do que na mor-
ção entre ambos são considerados como fologia. O teto da boca, do forame inci-
predisponentes ao desenvolvimento das sivo ou seu vestígio (papila incisiva), até
fissuras labiopalatinas. a úvula, é denominado palato secundá-
Vários fatores têm sido descritos na rio. É formado após o palato primário
etiologia das fissuras labiopalatinas. (pré-maxila, septo anterior e lábio). O
Os fatores toxinfecciosos considerados forame incisivo é a linha divisória entre
como possíveis na etiologia das fissuras o palato primário e secundário.
são o alcoolismo (Jones e col., 1974), Apoiado neste trabalho, Spina (1974)
toxoplasmose, rubéola, sífilis, malária, simplificou esta classificação, que é a uti-
leishmaniose, difteria, gripe, pneumonia lizada em nosso meio:
e escarlatina, desde que se apresentem até Grupo 1 Fissuras pré-forame inci-
os dois primeiros meses de gestação. sivo
Outros fatores considerados seriam a São as fissuras exclusivamente labiais,
deficiência do mesênquima do terço mé- que podem ou não comprometer também
dio da face nos estágios embrionários a arcada alveolar, sem contudo ultrapas-
críticos, o aumento da largura da face sar o forame palatino anterior.
isoladamente ou em associação com en- Grupo 2 Fissuras pós-forame inci-
cefalocele e teratoma e a persistência de sivo
posição alta da língua, encontrada na Interessam exclusivamente às fendas
anomalia de Pierre-Robin. palatinas, desde o forame palatino ante-
São citados, ainda, a distorção ou má rior até a úvula, nos casos de maior am-
posição dos processos faciais (oligoi- plitude.
drâmnio), a falha na extensão do pesco- Grupo 3 Fissuras transforame inci-
ço (síndrome de Klippel-Feil) e o uso de sivo
drogas, como os esteróides, anticonvul- São as de maior gravidade, em que a
sivantes e ansiolíticos. solução de continuidade atinge o lábio,

404 CAPÍTULO 33
arcada alveolar, palato anterior e palato cular, o segmento lateral do músculo or-
posterior. bicular curva-se para cima, acompanhan-
Nestes grupos distribuem-se os vários do paralelamente a margem da fissura
tipos de fissuras de maior interesse clí- para implantar-se na base da cartilagem
nico (ver esquema a seguir). alar. Na parte medial há a presença de
Tessier (1976) introduziu classificação menor quantidade de músculo, que tam-
para as fissuras orbitofaciais mais com- bém situa-se paralelamente à margem da
plexas, que classificou as fissuras de fissura.
maneira circunferencial ao redor da ór- Os estudos elétricos desenvolvidos por
bita com extensões craniais (Fig. 33.1). Kernaban não confirmam estes achados,
mostrando maior desarranjo no elemen-
A NATOMIA PATOLÓGICA NOS F ISSURADOS to lateral (saliência orbicular).
Nas variedades mais comprometidas,
Fissura Labial a solução de continuidade que se inicia no
assoalho narinário e dos planos cutâneo,
Unilateral muscular e mucoso, pode ou não asso-
ciar-se à interrupção do arco alveolar.
Apresentam múltiplas variações, a Verifica-se que o plano muscular está
partir de simples entalhe no vermelhão sempre interrompido, independentemente
do lábio até o comprometimento desde o do plano cutâneo ou mucoso.
assoalho da narina à arcada alveolar, in- A porção do lábio do lado da fissura
clusive. é denominada vertente lateral, enquanto
Existe projeção e rotação para fora da aquela do lado são é denominada vertente
pré-maxila, com retroposição dos segmen- medial.
tos inferiores (elemento maxilar labial).
Há distorção do septo nasal, cartilagem Bilateral
alar e columela.
Segundo os estudos de Fara e Kaplan Apresentam também grande multipli-
a respeito da anatomia do músculo orbi- cidade de formas clínicas.
direita
completa
esquerda
unilaterais
direita
incompleta
Fissuras esquerda
pré-forame
incisivo bilaterais completa ou incompleta de ambos
os lados, ou incompleta de um lado
e completa de outro
medianas (raras)
Fissuras pós-forame completas ou totais

incisivo
(fissuras palatinas) incompletas ou parciais
direita
Fissuras transforame unilaterais
incisivo (fissuras esquerda
labiopalatinas) bilaterais

CAPÍTULO 33 405
Fig. 33.1 Classificação de Tessier das fissuras faciais. A Localização das fissuras na face. B Cor-
respondência em relação ao esqueleto craniano.
Encontramos solução de continuidade A pré-maxila nas formas clínicas em

total dos dois lados, parcial dos dois la- que a fissura atinge também o palato está
dos ou parcial de um lado e total do outro. projetada para a frente e muitas vezes para
Existem duas vertentes laterais e a um dos lados.
parte central denominada de pró-lábio. Não encontramos fibras musculares no
Quando houver falta de união que se pró-lábio. O vermelhão do pró-lábio, com-
estende à arcada alveolar, a porção cen- parado ao vermelhão das vertentes late-
tral é denominada pré-maxila. rais, apresenta menor espessura.

406 CAPÍTULO 33
Fissura Palatina e 10 semanas de idade, na reparação do
lábio.
A fissura palatina é anomalia multidi- A ortopedia neonatal é em geral acei-
mensional, caracterizada por diferenças ta, ajudando na modelagem do arco, pre-
de extensão anatômica em comprimento venindo o colapso da maxila. Pode ser
e largura da fenda. benéfica no preparo da reparação do lá-
Geralmente é mediana. Pode compro- bio na fissura labial e palatina bilateral,
meter somente a úvula, estender-se ao quando existe pré-maxila proeminente.
palato mole, ou envolver também o pa- A reparação do palato anterior por
lato duro. Nestes casos de maior gravidade ocasião da reparação labial é aceitável.
há comunicação direta entre a cavidade Isto é particularmente indicado nas fis-
oral e a nasal. suras completas do palato primário.
A fenda pode ser estreita ou larga. As
lâminas palatinas podem altuar-se no Fissura Palatina
mesmo plano, anguladas ou descoladas
uma em relação à outra. A função do palato é permitir o fecha-
A parte mais significativa da anatomia mento da nasofaringe durante a fala. Isto
patológica na fissura palatina é a inser- acontece pela ação do esfíncter dos mús-
ção normal do músculo elevador na mar- culos elevadores do palato, palatofarín-
gem posterior do palato duro, após as geo e constritor superior. O músculo da
fibras musculares acompanharem parale- úvula também exerce ação importante.
lamente as margens da fissura. Como na fissura labial, dá-se grande
ênfase na reparação muscular nas fissu-
C ONSIDERAÇÕES C LÍNICAS NAS F ISSURAS ras palatinas, a despeito da técnica bási-
L ABIAIS E P ALATINAS ca usada na reparação.
A grande maioria dos cirurgiões con-
Não existe ainda consenso quanto ao corda que a reparação da fissura palati-
tempo adequado para a reparação do lá- na deva ser realizada entre 12 e 15 me-
bio e do palato, e inúmeras são as varia- ses de idade, porém há aumento do nú-
ções quanto aos procedimentos cirúrgicos. mero de facultativos indicando a cirur-
O seguinte resumo tenta ordenar os gia antes de um ano de idade, argumen-
prós e contras das diferentes abordagens, tando a obtenção de melhores resultados
dando substrato para entender as ques- em relação à fala.
tões que são formuladas a respeito das
considerações clínicas na cirurgia da fis- T RATAMENTO CIRÚRGICO
sura labial e palatina.
A maioria dos centros que trata esse
Tempo da Operação tipo de deformidade preconiza que a ci-
rurgia seja realizada antes dos cinco anos
Fissura Labial de idade, particularmente naqueles casos
em que a deformidade é mais acentuada.
Não há concordância quanto à idade Através do histórico do desenvolvi-
em que o lábio deva ser reparado. A cimento de tratamento das fissuras labial
rurgia em recém-nascidos apresenta a e palatina, diferentes aspectos do proble-
vantagem da taxa de hemoglobina estar ma têm recebido prioridade. Existe grande
elevada, no entanto a quantidade de an- ênfase na correção da deformidade nasal
ticorpos materno é baixa. Com a idade ao concomitante à correção da deformidade
redor de três meses, a reparação é mais labial.
facial, em virtude das estruturas estarem Este tipo de abordagem cirúrgica foi
mais desenvolvidas. Alguns autores preco- anteriormente criticado, pois supunha-se
nizam a regra dos 10, que consiste em 10 que acabava interferindo no desenvolvi-
gramas de hemoglobina, 10 libras de peso mento subseqüente do nariz. No entan-

CAPÍTULO 33 407
to, verificou-se que quando adequada- empregadas na reparação do lábio são
mente executada, a cirurgia não causa variações da plástica em Z, utilizada para
efeito deletério no desenvolvimento nor- alongar o lado fissurado curto do lábio.
mal do nariz. Os principais objetivos da correção do
Outra área de grande interesse diz lábio consistem em se obter simetria do in-
respeito ao uso de próteses ortodônticas tróito narinário e da narina, obter arco do
em crianças, para o reposicionamento dos cupido simétrico e natural, simular as
segmentos dentoalveolares, no intuito de cristas filtrais, posicionar a linha de su-
obter reparação gengival, bem como repa- tura de maneira a simular a coluna fil-
ração labial sem tensão. tral, obter projeção do arco de cupido e
O problema da mordida cruzada e da má reparar funcionalmente a musculatura, de
oclusão resultante da reparação palatina modo que o lábio aparente naturalidade
também tem sido motivo de estudos. durante a movimentação.
O tratamento das deformidades pala- Inúmeras técnicas são utilizadas na
tinas anteriores sofreu modificações após reparação das fissuras labiais. As mais
a publicação de Walker e col. (1966), que usadas são as de Le Mesurier, de Randall
descreveram o efeito deletério do exten- e Tennison, de Millard e de Spina (Fig.
so descolamento lateral realizado na ci- 33.2).
rurgia corretiva do lábio. Os autores su-
geriram que a técnica da adesão labial, TÉCNICA DE SPINA (1959)
seguida após alguns meses do fechamento
labial sem descolamento lateral do peri- A técnica descrita é de fácil demarca-
ósteo ou dos tecidos de partes moles, re- ção das incisões e de simples execução,
duziu a incidência de mordida cruzada pois preenche as condições já estabele-
ou de má oclusão. cidas.
Adicionalmente, o fechamento comple- Demarcam-se com solução de verde-
to precoce do palato anterior e posterior brilhante a 10% os pontos de referência,
também pode produzir alterações dentá- sobre as vertentes da fissura. Na medial,
rias significativas. os pontos correspondem à base da colu-
Ross e Johnson (1972) sugeriram que mela (a) e início do arco-de-cupido (b).
a cirurgia não deveria ser realizada em Transporta-se a distância a-b na verten-
áreas adjacentes ou no local do afloramen- te lateral, a partir do ponto de implanta-
to dentário durante o período de cresci- ção da asa nasal (ab). O retalho do ver-
mento e desenvolvimento. melhão da vertente medial a ser imbri-
A alternativa utilizada é a técnica de cado na cunha da vertente lateral é tam-
Schweckendiek (1962), que preconiza o bém marcado com verde-brilhante (Fig.
fechamento do palato mole, seguido da 33.2A).
obliteração do palato duro e fechamento As incisões entre os referidos pontos
do mesmo em período mais tardio com são executadas quase sobre a linha cuta-
idade mais avançada. neomucosa, perdendo assim o mínimo de
Entretanto, estudos de Cosman e Falk tecido, interessando todos os planos do
(1980) demonstraram significativa altera- lábio e conservando-se o vermelhão das
ção da fala quando este tipo de procedi- vertentes. Descola-se o plano cutâneo do
mento é delineado. muscular.
Executam-se incisões libertadoras nos
Técnicas de Reparação do Lábio sulcos gengivolabiais adjacentes à fissu-
ra, unindo-se com as incisões da muco-
Fissura Labial Unilateral sa já praticadas, descolando-se através
delas o lábio e a bochecha.
Com exceção da reparação linear de A reconstrução se faz por planos. Ini-
Rose-Thompson, que pode ser utilizada cialmente, sutura-se a mucosa de ambas
nas fissuras diminutas, todas as técnicas as vertentes entre si, na parte vertical do

408 CAPÍTULO 33
Fig. 33.2 Técnica de Spina utilizada para a reparação de fissura unilateral pré e transforame incisivo
unilateral.
lábio, com pontos separados de categute são superior deverá ser praticada medi-
atraumático, cromado 4-0 (Fig. 33.2B); as almente (Fig. 33.2C). Os retalhos X e Y
margens das incisões libertadoras dos são transpostos completando-se a sutura
sulcos gengivolabiais são suturadas de cutânea. Finalmente, os retalhos muco-
maneira análoga. sos do vermelhão das vertentes são im-
O plano muscular é suturado com dois bricados e suturados entre si, com pon-
ou três pontos de náilon 5.0. tos separados de fio de náilon 6.0 atrau-
A sutura do plano cutâneo é feita com mático (Figs. 33.2D e 33.2E).
fio de náilon atraumático 5.0, por meio de A técnica mundialmente mais aceita
pontos separados. Inicialmente dá-se um é a técnica de Millard, que resulta em
ponto no nível do vestíbulo nasal, reparan- lábio com aparência mais natural e com
do-se o fio com uma pinça hemostática. boa simetria nasal (Fig. 33.3).
A seguir dá-se outro ponto no nível da
linha cutaneomucosa, de modo a ficar TÉCNICA DE MILLARD
restabelecida a sua continuidade; imedia-
tamente acima destes, dá-se outro pon- I Demarcação dos pontos de refe-
to, que também é reparado (Fig 33.2C). rência
A distância entre este último ponto e o a) Na interseção da crista filtral, do
colocado no vestíbulo nasal é que cons- lado são com a linha cutaneomucosa (2).
tituirá a linha central da plástica em Z, b) Na linha cutaneomucosa da vertente
a ser executada no plano cutâneo e ava- medial, correspondente ao ponto media-
liada segundo a diferença de altura en- no do arco-de-cupido. Transferência da
tre o lado são e o lado em reparação (Fig. distância correspondente aos dois pontos
33.2C). demarcados para a linha cutaneomuco-
Avaliando-se o alongamento que se sa da margem da fenda labial (4).
deseja, as incisões restantes do Z são c) A distância entre os pontos 3 e 4 é
demarcadas com tinta, sendo que a inci- transferida para a vertente lateral, ini-

CAPÍTULO 33 409
Fig. 33.3 Técnica de Millard.
ciando-se a demarcação pelo ponto 5, que Atualmente aceita-se que a reconstru-

corresponde à base da asa do nariz até o ção do músculo orbicular dos lábios é
ponto 6, próximo à linha cutaneomuco- parte essencial na reparação do lábio, com
sa desta vertente. a finalidade de evitar lábio plano ou lá-
II Após a incisão em toda a espes- bio com músculo proeminente, resultando
sura do lábio e alongamento da colume- em aparência anormal durante a movi-
la, a pele correspondente ao ponto 5 é mentação do lábio.
suturada à do ponto 3 e da mesma for- A adesão labial é utilizada, principal-
ma o pequeno retalho que inclui o pon- mente nos casos de fissuras amplas e em
to 6 é suturado no entalhe produzido na fissuras labiais bilaterais.
vertente medial.
É difícil de ser utilizada nas fissuras Fissura Labial Bilateral
amplas, sem que antes seja realizada a
adesão labial. Quanto mais ampla a fis- As fissuras labiais bilaterais apresen-
sura, mais oblíqua será a cicatriz resultam uma série de problemas para serem
tante e mais longe ficará da linha filtral. solucionados, como a pré-maxila proemi-
Além disto, a distância lateral do lábio nente, o pró-lábio estreito, a columela
encurta (linha de reparação até a comis- curta, o colapso do segmento lateral, a apro-
sura). ximação da musculatura; evitar a defor-
Todas elas têm uniformidade de prin- midade do assobio, criar sulco gengi-
cípios, que consistem em ressecar o mí- volabial profundo e estabilidade da pré-
nimo de tecidos, evitando desta maneira maxila.
a formação de lábio tenso, conservar as A discussão das técnicas de reparação
características e detalhes anatômicos do deve levar em consideração os problemas
lábio (cristas filtrais e arco-de-cupido), su- mencionados.
tura dos três planos (mucoso, muscular Uma das maiores preocupações con-
e cutâneo) e cicatriz cutânea irregular com siste na reparação da pré-maxila proemi-
o intuito de evitar retração secundária. nente e atualmente os métodos utilizados

410 CAPÍTULO 33
são a tração externa utilizando tira elás- 1o Estágio Assoalho da narina e lá-
tica, o fechamento das fissuras, uma de bio de um lado. A reconstituição do as-
cada vez, a adesão labial, a tração intra- soalho da narina obedece aos mesmos
oral com aparelhos elásticos e o manu- tempos operatórios descritos na fissura
seio cirúrgico da pré-maxila, que raramen- transforame incisivo unilateral (Fig. 33.6),
te é indicado. com prosseguimento até o fechamento de
Diversas técnicas são utilizadas na um lado do lábio, segundo a técnica do
reparação labial. A mais simples é a téc- simples reavivamento e sutura das mar-
nica de Veau, que consiste no fechamento gens (Fig. 33.7).
linear, podendo-se obter resultado satis- 2o Estágio Repete-se a mesma inter-
fatório (Fig. 33.4). venção do primeiro estágio após dois a
No Serviço de Cirurgia Plástica do três meses.
HCFMUSP preconiza-se a reparação em 3 o Estágio Fechamento do palato
quatro estágios operatórios (Técnica de duro com um ano de idade. Fecham-se
Spina). simultaneamente os dois lados, à custa
O primeiro, ao nascer ou nos primei- de retalhos vomerianos que se super-
ros meses de vida, reconstituindo o as- põem às margens dos retalhos pala-
soalho da narina e lábio do lado mais tinos, ligeiramente descolados (Fig.
amplo. No segundo estágio, após dois a 33.10).
três meses do primeiro, repete-se a mes- 4 o Estágio Fechamento do palato
ma operação no lado oposto. No terceiro mole, aos dois anos de idade, pelas mes-
estágio fecha-se o palato duro, com um mas diretrizes descritas nas fissuras trans-
ano de idade. No quarto estágio, realiza- forame incisivo unilaterais.
do na idade de um ano e meio a dois anos,
completa-se o tratamento com o fecha- Na idade pré-escolar, entre os cinco
mento do palato mole. Na idade pré-es- e sete anos pratica-se a operação defi-
colar realiza-se uma operação mais apu- nifiva do lábio, com propósito estéti-
rada do lábio obedecendo à técnica desco, segundo a técnica descrita na Fig.
crita na Fig. 33.5. 33.5.
Fig. 33.4 Técnica utilizada na reparação de fissura labial bilateral.

CAPÍTULO 33 411
Fig. 33.5 Técnica de Spina utilizada na fissura labial bilateral.

412 CAPÍTULO 33
obtuso, ausência de depressão entre a
cartilagem alar e a face, existindo cone-
xão com angulação obtusa entre a carti-
lagem alar e a face no lado fissurado.
O septo encontra-se alterado, com a sua
porção superior desviada para o lado fis-
surado, enquanto a porção inferior está
deslocada para o lado normal.
A crura medial, por sua vez, está des-
locada dorsalmente no lado fissurado.
Estas distorções das estruturas carti-
laginosas e dos tecidos de partes moles
estão acentuadas em razão da deficiên-
cia da maxila próxima à base da cartila-
gem alar no lado fissurado.
DEFORMIDADE NASAL NA FISSURA L ABIAL

B ILATERAL
O nariz nas fissuras labiais bilaterais

também está alterado, apresentando como
características a columela curta e defici-
ente, as cartilagens alares achatadas e
alargamento do domos das cartilagens
alares com aspecto global achatado.
Tempo de Revisão Secundária

do Lábio e da Correção Nasal
Não existe tempo determinado para a

revisão do lábio e do nariz, no entanto,
são postergados até a idade pré-escolar
(quatro anos e meio/cinco anos).
O trabalho ósseo no nariz e a rinoplas-
tia são geralmente executados na adoles-
cência.
Enxerto Ósseo Precoce
A maioria dos autores é contrária,

Fig. 33.6 Fechamento do assoalho da narina porém, as técnicas variam enormemente
nas fissuras transforame incisivo bilaterais. No e nem todas são comparáveis. Estudos
mesmo ato operatório prossegue-se com o fecha- recentes de seguimento prolongado rea-
mento da fenda labial do mesmo lado.
lizados por Rosenstein e cols. apóiam a
técnica que se segue.
DEFORMIDADE N ASAL NA FISSURA L ABIAL
UNILATERAL Enxerto Ósseo Tardio
A deformidade nasal na fissura labial Utilizado em casos bilaterais em que

unilateral apresenta características que são a pré-maxila é instável, e em casos uni-
o descolamento caudal e dorsal do domos laterais em que há vantagem para o or-
da cartilagem alar, ângulo intercrural e todontista.

CAPÍTULO 33 413
Fig. 33.7 Em a e b fechamento de um lado da fissura, conservando o máximo de vermelhão da
vertente lateral. Em c e d, fechamento do lado oposto, depois de dois meses da primeira operação.
A idade ideal para ser realizado é entre Retalho faríngeo primário: enquanto a
oito e 11 anos, à erupção dos dentes fala é excelente com reparações, incorporan-
decíduos e quando há condições de trado retalho faríngeo com o procedimento
zer os dentes para baixo através do osso. primário, ocorre que aproximadamente 70%
dos casos desenvolvem fala normal sem
Técnicas de Reparação do Palato o retalho faríngeo e que seriam submetidos
a procedimento cirúrgico desnecessário.
Não existe nenhuma intenção de se Desta maneira, não é indicado pela
discutir todas as técnicas de reparação do maioria dos cirurgiões como método pri-
palato. Elas podem ser divididas simples- mário.
mente entre aquelas com alongamento do
palato (ex.: V-Y) e aquelas sem alonga- Pós-operatório
mento (ex.: Von Langenbeck).
As duas técnicas mais utilizadas são Excluindo-se as medidas gerais de
a de Von Langenbeck (Fig. 33.8) e a de rotina, os cuidados locais de limpeza da
Veau-Wardifi-Uner (Fig. 33.9). Aparente- ferida operatória e retirada de pontos
mente não há diferença significativa en- deverão ficar a cargo dos próprios médi-
tre as duas técnicas quanto ao resultado cos ou de enfermagem familiarizada com
em relação à fala, quando é realizada a a especialidade.
reparação das fissuras do palato secun- Consideram-se de maior importância
dário apenas. os cuidados locais.
As técnicas que promovem alongamen- A retirada dos pontos de sutura do
to do palato (V-Y) têm resultado superior lábio é feita do quinto ao sétimo dia,
e nas fissuras completas (Figs. 33.8, 33.9 cuidadosamente, procurando não trauma-
e 33.10). tizar a ferida.

414 CAPÍTULO 33
Fig. 33.8 Representação esquemática da palatorrafia à Veau-Langenbeck. Em a, com a boa exposi-
ção do campo cirúrgico, executam-se as incisões nas bordas da fissura palatina; em b, estão sendo dis-
secados a bisturi os planos mucosos bucal, nasal e o plano muscular, este no nível do palato mole; em c,
incisão libertadora lateral, com descolamento do retalho mucoperiostal palatino; em d e e estão repre-
sentadas as suturas dos diferentes planos anatômicos: o mucoso nasal, o muscular e o mucoso bucal, res-
tando alguns pontos que interessam a todos eles, e em f , a reparação quase terminada.

CAPÍTULO 33 415
Fig. 33.9 Palatorrafia com alongamento, pelo método de Wardill ou V-Y. Em a estão representadas as
incisões nas bordas da fissura, as incisões laterais libertadoras e as incisões oblíquas em V, dirigidas para
frente e para fora, unindo as duas precedentes de modo a confeccionar outros retalhos mucoperiostais pa-
latinos; o retalho posterior do lado direito do doente já está descolado. Em b este descolamento já está
completo em ambos os lados, sem lesar a artéria palatina posterior, bem como estão sendo completadas as
incisões das bordas até a úvula. Em c foram descolados os retalhos mucoperiostais anteriores e a apo-
neurose palatina foi seccionada no nível da borda posterior dos ossos palatinos. Em d está sendo exe-
cutada a sutura do plano mucoso nasal. Em e nota-se um detalhe da dissecção da artéria palatina da
face cruenta do retalho de modo a lhe conferir maior mobilidade para trás. Em f observa-se a sutura de
todos os planos, mucoso nasal, muscular e o mucoso bucal, com descolamento de todo o palato mole para
trás. Em g a reparação está terminada. As áreas cruentas laterais são tamponadas com gaze furacinada
e bálsamo-do-peru, durante cinco a seis dias.

416 CAPÍTULO 33
Fig. 33.10 Reparação do palato duro nas fissuras transforame incisivo bilateral, praticando-se a super-
posição do retalho vomeriano, margem do retalho palatino, em ambos os lados simultaneamente.
Os curativos são diários e, se neces- ção da ferida durante o período da cica-

sário, mais de uma vez por dia, removen- trização.
do com soro fisiológico o sangue coagu- Nas palatoplastias retira-se o tampo-
lado sobre a ferida e circunvizinhança, namento colocado no espaço laterofa-
ríngeo e lateralmente nos espaços pala-
evitando as formações de crostas.
tinos com gaze furacinada e embebida em
Um curativo compressivo sobre o lá-
bálsamo-do-peru, no sétimo dia. Os pon-
bio com gaze embebido em pomada tos, quando não eliminados espontanea-
anti-séptica, já colocado no ato cirúrgi- mente pela ação da saliva, poderão ser
co, é útil para uma melhor imobiliza- removidos tardiamente.

CAPÍTULO 33 417
418 CAPÍTULO 33
CAPÍTULO
Noções Básicas
de Antibioticoterapia
O uso de substâncias com finalidade deste capítulo é orientar e fornecer no-

antimicrobiana se iniciou antes mesmo ções básicas para o melhor uso dos anti-
da descoberta dos micróbios, com Hipócra- microbianos na área de otorrinolaringo-
tes que, em 460 a.C., recomendava a la- logia.
vagem de ferimentos a fim de evitar as
infecções. P ENICILINAS
Após a descoberta do primeiro antibió-
tico por Fleming, em 1929, estes fárma- Alexander Fleming, em 1929, quando
cos passaram a ser empregados em lar- manipulava cultura de Staphylococcus sp,
ga escala, até os nossos dias. Sabemos da observou que ao redor de uma colônia de
grande importância dos antimicrobia- fungo contaminante, havia lise das bac-
nos na ciência médica, mas devemos sem- térias. Esta substância difusível, produ-
pre considerar a sua indicação clínica, zida pelo fungo Penicillium notatum, foi
a sua especificidade, a toxicidade e o tem- denominada penicilina. Fleming não con-
po de uso, não esquecendo também do seguiu reproduzir suas observações e
custo, que com freqüência é fator restri-
somente em 1939 Florey e cols. consegui-
tivo.
ram isolar a penicilina, que a partir de
Muitas vezes, no ímpeto de melhor
1941 foi utilizada como arsenal terapêu-
tratar os nossos doentes, achamos que
devemos escolher o moderno e impiedoso tico.
arsenal terapêutico, esquecendo que es- As penicilinas foram os primeiros
tas armas podem nos levar a graves equí- antimicrobianos betalactâmicos a serem
vocos, que no caso dos antimicrobianos, utilizados. São formadas por um anel
vão desde a escolha errada até a cres- betalactâmico e um anel tiazolidina que
cente resistência bacteriana que esse uso compõem seu núcleo básico, o ácido
indiscriminado provoca. A finalidade 6-aminopenicilâmico.

CAPÍTULO 34 419
Mecanismo de Ação Penicilinas resistentes a betalac-
tamases
As penicilinas atuam inibindo a sín- Meticilina e Isoxazolil-penicilinas (Oxa-
tese da parede celular bacteriana, através cilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Fluclo-
da ligação com enzimas denominadas xacilina)
proteínas de ligação das penicilinas (PBP), Carboxipenicilinas Carbenicilina,
que ficam no espaço periplásmico (car- Ticarcilina, Temocilina
boxipeptidases, transpeptidases etc.). Ureidopenicilinas Azlocilina, Mez-
Também promovem a liberação de enzi- locilina, Piperacilina, Apalcilina
nias autolíticas bacterianas que destroem Inibidores de betalactamases:
a parede celular já formada, através da Clavulariato-amoxacilina
ação sobre a enzima que regula a libera- Clavulanato-ticarcilina
ção de substâncias autolíticas. Sulbactam-ampicilina
Farmacocinética Espectro Pen. G
As penicilinas são introduzidas no or-

ganismo através das vias oral e parenteral. Ampicilina Amoxacilina
O nível de concentração é variável,
Absorção trato 40% 95%
sendo bom nos pulmões, fígado, rins e gastrintestinal
placenta; regular no fluido sinovial pleu-
ral, peritoneal e ouvido médio; ruim no Efeito do altera não altera
humor vítreo, próstata e líquido cefalorra- alimento absorção
quidiano.
Dose 50-400 25-50
Apesar da baixa concentração no LCR, mg/kg/d mg/kg/d
as penicilinas são opção terapêutica para
o tratamento de meningite bacteriana, T entre as 6h 8h
porque a pequena quantidade que ultra- doses
passa a barreira hematoliquórica é sufi-
ciente para inibir e matar as bactérias mais
freqüentes. Penicilinas Naturais
São eliminadas por via renal, princi-
palmente por secreção tubular (90%) e Pen. G: não são absorvidas por via oral.
filtração glomerular (10%). A pen. G cristalina é usada por via paren-
São removidas por hemodiálise e diá- teral, geralmente endovenosa, atingindo
lise peritoneal. as maiores concentrações séricas e deve
ser usada com intervalo de quatro horas
Classificação entre as doses.
A pen. G procaína é usada somente por
A Naturais via intramuscular, para infecções mode-
Cristalina radas, por germes sensíveis. Atinge con-
Penicilina G Procaína centrações séricas menores do que a pe-
Benzatina nicilina cristalina e o intervalo entre as
doses é habitualmente de 12 horas.
B Biossintéticas A penicilina benzatina somente é uti-
Fenoximetil penicilina Pen V lizada por via intramuscular, dando bai-
xas concentrações séricas, que se mantêm
C Semi-sintéticas em média por 17 a 21 dias.
Aminopenicilinas Ampicilina e
seus derivados Penicilinas Biossintéticas
Amoxacilina, Bacampicilina, Pivampi-
cilina, Hetacilina etc. Fenoximetil penicilina. A penicilina V

420 CAPÍTULO 34
é estável em meio ácido, podendo ser usada tre as drogas e a carbenicilina inativa o
por via oral para o tratamento de infec- aminoglicosídio.
ções moderadas, por bactérias sensíveis. A carbenicilina tem 4,7meq de Na+ por
grama, o que pode complicar o tratamento
Penicilinas Resistentes de pacientes cardiopatas e hipertensos.
a Penicilinases
Ticarcilina
A meticilina foi a primeira penicilina
resistente às betalactamases dos Staphy- A ticarcilina tem o mesmo espectro e
lococcus aureus, porém, como apresentava indicação clínica da carbenicilina, sendo
nefrite intersticial, como complicação três a quatro vezes mais potente. Não
freqüente, deixou de ser usada. dispomos dessa droga no Brasil.
As isoxazolil-penicilinas são antimicro-
bianos que devem ser usados principal- Temocilina
mente no tratamento de infecções por Sta-
phylococcus aureus produtores de beta- A temocilina é um derivado da ticar-
lactamases. No nosso meio a oxacilina é cilina que apresenta grande resistência à
a mais utilizada, enquanto a dicloxacili- hidrófise pelas betalactamases. Tem boa
na tem melhor absorção por via oral sen- ação contra bacilos gram-negativos, como
do, portanto, uma opção para o tratamento Enterobacter sp, Serratia sp, Klebsiella sp,
das infecções moderadas, em nível am- Proteus sp, E. coli sp, Citrobacter sp, H.
bulatorial. influenzae e Moraxella catarralis.
Os Staphylococcus aureus estão apre- Não tem boa atividade contra Pseudo-
sentando resistência também a estas pe- monas aeruginosa.
nicilinas, sendo denominados Staphylo-
coccus aureus meticilinorresistentes, e Ureidopenicilinas
necessitam geralmente de vancomicina
como opção terapêutica. Azlocilina, Mezlocilina e a Piperacili-
na têm o mesmo espectro de ação da car-
Carboxipenicilinas benicilina e ticarcilina, apresentando me-
lhor atividade contra Klebsiella sp e Ser-
Carbenicilina ratia sp. Contêm menor aporte de sódio.
Destas drogas a mais utilizada é a Pi-
Em nível de espectro melhora a atua- peracilina por apresentar melhor ação
ção contra bacilos gram-negativos como contra Pseudomonas aeruginosa, enquanto
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, as outras não mostraram muitas vantagens
Proteus Indol + , falhando para Serratia em relação à ticarcilina.
marcences e também para Klebsiella pneu- Não devem ser usadas isoladas, con-
moniae. tra Pseudomonas aeruginosa.
É utilizada por via endovenosa, com
administração de 400mg/kg/d dividida em Apalcilina
seis doses em infusão lenta.
Não deve ser utilizada como droga Apalcilina é uma droga em fase de ex-
única em infecções graves por Pseudomo- perimentação, que mostrou melhor ativi-
nas aeruginosa, pois facilita o aparecimento dade contra Pseudomonas aeruginosa.
rápido de resistência. Nestes casos asso-
cia-se a um aminoglicosídio que além de Inibidores de Betalactamases
diminuir o aparecimento de resistência
bacteriana também tem efeito sinérgico. Ácido Clavulânico/Amoxacilina
Esta associação entre carbenicilina e O ácido clavulânico tem fraca ação
aminoglicosídio não deve ocorrer no antibacteriana e é um potente inibidor de
mesmo frasco, pois existe interação en- muitas betalactamases.

CAPÍTULO 34 421
Inibe as betalactamases dos Staphylo- diarréias ocorrem em aproximadamente
coccus aureus, H. influenzae (10%-25% 2%-5% dos casos. Hepatite não é freqüen-
de resistência à ampicilina), Neisseria te e aparece mais comumente com car-
gonorrhoeae e Branhamella catarrhalis. benicilina e oxacilina. Colite pseudomem-
Também inibe betalactamases produzidas branosa é rara.
por bacilos gram-negativos como E. coli, Renal: habitualmente as penicili-
Klebsiella sp e Proteus sp. nas não são nefrotóxicas. Nefrite inters-
ticial é uma complicação incomum, que
Uso Clínico é mais freqüente com o uso da metici-
lina.
I.T.U. (Infecção do trato urinário) Erupção cutânea: aparece principal-
infecções recorrentes com organismos resis- mente com o uso da ampicilina e seus
tentes, a fim de evitar uso de drogas pa- derivados (em 4%-8%).
renterais.
Otite média aguda e sinusites H. C EFALOSPORINAS
influenzae e Branhamella catarrhalis re-
sistentes à ampicilina. As cefalosporinas foram isoladas a
Pele e subcutâneo infecções partir de um fungo, o Cefalosporium acre-
moderadas, por Staphylococcus aureus, monium, pelo Prof. Giuseppe Brotzu, em
produtor de betalactamase. 1945, na Sardenha.
O papel terapêutico dessas associações São formadas por um anel betalactâ-
ainda deverá ser melhor definido. mico e um anel diidrotiazina que com-
põem seu núcleo básico, o ácido 7-ami-
Efeitos Colaterais no-cefalosporânico. A partir de mudanças
nos radicais deste núcleo básico, foram
Reações de hipersensibilidade: ana- surgindo várias cefalosporinas.
filaxia, angioedema, urticária e doença do
soro são complicações raras. Mecanismo de Ação
Hematológicas: neutropenia e eosi-
nofilia são pouco freqüentes. Pode ocor- Inibe a síntese da parede celular bac-
rer disfunção plaquetária, principalmente teriana através da ligação com as proteí-
com a carbenicilina. Anemia hemolítica nas de ligação da penicilina (PBP) e ati-
é rara. va a liberação de enzimas autolíticas
Gastrintestinal: náuseas, vômitos e bacterianas.
Droga Via Administração Dose T h
Pen. G Cristalina EV 50-500.000u/kg/dia 414
Pen. G Procaína IM 600-900.000u/dia 12/12
Pen. G Benzatina IM 300-2.400.000u/dose

Pen. V VO 300-500.000u/dose 6/6
25-90.000u/kg/dia
Oxacilina EV 50-300mg/kg/dia 6/6
Dicloxacilina EV-VO 25-100mg/kg/dia 6/6
Ampicilina VO-EV 50-400mg/kg/dia 6/6
Amoxacilina VO 25-50mg/kg/dia 8/8
Carbenicilina EV 220mg-1g/kg/dia 2/2 ou 4/4

422 CAPÍTULO 34
Classificação bios é moderada e falha para Bacteroides
fragilis, não sendo, portanto, opção tera-
pêutica adequada. Atravessa mal a barreira
1 a geração 2a geração 3a geração hematoliquórica, não devendo ser utilizada
no tratamento das meningites bacterianas.
Cefalotina Cefuroxima Cefotaxima
Cefazolina Cefoxitina Ceftriaxona
A concentração nas vias biliares é peque-
Cetaloridina Cefaclor Cefoperazona na. É eliminada por via renal.
Cefradina Axetil- Ceftazidima Posologia: 50-200mg/kg/d divididos em
cefuroxima Cefopodoxima 4-6 doses.
Cefadroxil Ceftizoxima
Cefalexina Cefpiramida
Cefpiroma
Cefaloridina
Moxalactam
Cefixime Semelhante à cefalotim, foi retirada do
mercado por apresentar toxicidade renal
freqüente e importante.
Farmacocinética
Cefazolina
As cefalosporinas podem ser adminis-
tradas por via oral e parenteral, não sendo Utilizada por via parenteral, apresen-
metabolizadas, com exceção da cefotaxima ta meia-vida um pouco maior do que a
e cefalotina, que são desacetiladas. cefalotina, o que permite a administração
Apresentam boa concentração na mai- com intervalos de oito horas. É menos
oria dos tecidos e fluidos orgânicos, como dolorida por via IM, possibilitando seu uso.
líquido sinovial, pericárdico, na placen- Espectro semelhante à cefalotina. Entre
ta e trato biliar. No líquido cefalorraqui- as cefalosporinas de primeira geração é
diano (LCR) apenas as cefalosporinas de a que obtém maior concentração biliar.
terceira geração apresentam concentrações Não ultrapassa a barreira hematoliquórica.
adequadas. No humor aquoso a concen- É muito usada em profilaxia cirúrgi-
tração é relativamente boa para as cefalos- ca, principalmente aquelas com implan-
porinas de terceira geração enquanto no tação de próteses.
humor vítreo é pobre. A excreção é re- Posologia: 25-50mg/kg/d em três doses.
nal através da filtração glomerular e se-
creção tubular com exceção da Ceftriaxo- Cefalexina
na e Cefoperazona, que apresentam boa
parte da eliminação pelas vias biliares. Espectro igual ao da cefalotina. Utilizada
por via oral com boa absorção pelo trato
Cefalosporinas de Primeira Geração gastrintestinal. Indicação terapêutica para
infecções moderadas por bactérias sensíveis.
Cefalotina Posologia: 25-50mg/kg/d, a cada seis
horas.
Foi a primeira cefalosporina utilizada.
É administrada somente por via parente- Cefradina e Cefadroxil
ral, praticamente por via endovenosa, já
que a injeção intramuscular é muito do- São semelhantes à cefalexina em es-
lorida. Tem boa atuação contra os cocos pectro e indicações clínicas.
gram-positivos em geral, falhando para
Enterococcus faecalis e Staphylococcus Cefalosporinas de Segunda Geração
aureus, meticilinorresistente. Em relação
aos aeróbios gram-negativos, apresenta Cefuroxima
boa ação contra E. coli, Klebsiella pneu-
moniae, Proteus Indol-, falhando para Foi a primeira cefalosporina a ser uti-
H. influenzae. A atuação contra os anaeró- lizada no tratamento de meningites por

CAPÍTULO 34 423
bacilos gram-negativos, o que sem dúvi- Posologia:
da foi um avanço da medicina. Seu es-
pectro é ampliado em relação às cefalos- criança:
porinas de primeira geração, melhoran- < 2 anos 125mg 2 x dia
do a cobertura para aeróbios gram-ne- > 2 anos 250mg 2 x dia
gativos, como Neisseria meningitidis, N. > 12 anos 250mg 2 x dia
gonorrhoeae, H. influenzae e Proteus In-
dol+, porém perde em potência para os adultos
cocos gram-positivos. 250-500mg 2 x dia
Cefoxitina Cefalosporinas de Terceira Geração
É uma cefamicina devida a pequenas Podem ser divididas em cefalosporinas

alterações na sua estrutura química, po- com boa ação contra Pseudomonas aeru-
rém por sua semelhança na atividade ginosa (cefoperazona, ceftazidima) e com
antimicrobiana e farmacocinética é dis- ação ruim (cefotaxima e ceftriaxona e
cutida junto com as cefalosporinas. cefopodoxima).
O espectro é semelhante ao da cefu-
roxima porém apresenta melhor cobertura Cefotaxima
contra bactérias anaeróbicas, atuando
contra 80% dos Bacteroides fragilis. As cefalosporinas de terceira geração
É utilizada para tratamento de infec- passam a dar melhor cobertura contra
ções mistas, por bactérias anaeróbicas e bacilos aeróbios gram-negativos, perdendo
bacilos aeróbicos gram-negativos. Não habitualmente em potência contra os
concentra no LCR. cocos gram-positivos.
Posologia: 80-160mg/kg/d divididos em Passam a ter ação muito boa contra
quatro doses; 4-8g/d para adulto dividi- Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrho-
dos em quatro doses. eae, H. influenzae, além de outros baci-
los gram-negativos como Enterobacter sp,
Cefaclor Serratia sp, Proteus Indol +. Não têm boa
ação contra Pseudomonas aeruginosa e
É uma cefalosporina usada por via oral, falham para Acinetobacter sp. Concentram
semelhante à cefalexina, porém com boa bem no LCR, sendo opção para tratamento
cobertura contra H. influenzae, incluin- de meningite por bacilos gram-negativos.
do os produtores de betalactamases, que São desacetiladas parcialmente e seu
apresentam resistência de 10%-15%. A metabólito tem ação antimicrobiana, com
meia-vida é um pouco maior, permitin- sinergismo com a droga de origem. Sua
do a administração com intervalos de oito eliminação é renal.
horas. Posologia:
Posologia: Adulto: 250-500mg oito adulto: de 4 a 6 g/dia,
horas. criança: 100-200mg/kg/dia a cada
Criança: 20-40mg/kg/d três doses. seis horas, dividido em quatro doses.
Axefilcefuroxima Ceftriaxona
É utilizada por VO sendo absorvida no Espectro de ação semelhante à cefota-

trato gastrintestinal (TGI) como cefuroxi- xima. Apresenta meia-vida maior, podendo
ma. Espectro igual ao da cefuroxima, ser administrada a intervalos de 12 horas
usada por via parenteral, dando boa co- e até 24 horas em infecções moderadas.
bertura contra H. influenzae, Neisseria É eliminada por via biliar em 40%, não
gonorrhoeae, Branhamella catarralis, in- necessitando ajuste de dose em pacien-
cluindo os produtores de betalactamases. tes com insuficiência renal.

424 CAPÍTULO 34
Pode ser utilizada no tratamento de roma, cobertura contra Pseudomonas
meningites por bacilos gram-negativos e aeruginosa semelhante à cefoperazona,
é opção terapêutica para o tratamento de ação contra cocos gram-positivos seme-
uretrite gonocócica, em dose única. lhante às cefalosporinas de primeira ge-
Posologia: 1g de 12/12 horas, e nas ração, tendo porém atuação contra Ente-
meningites, 2g de 12/12 horas. rococcus faecalis e ação contra bacilos
gram-negativos, semelhante à cefotaxima.
Cefoperazona
Efeitos Adversos
Apresenta melhor atividade contra
Pseudomonas aeruginosa e mantém a ação a) Reações de hipersensibilidade:
contra outras bactérias gram-negativas em Anafilaxia, edema angioneurótico e
relação à cefotaxima. Das cefalosporinas urticária são raros.
de terceira geração, é a que apresenta Pacientes com história de alergia às
menor concentração no LCR, não devendo penicilinas podem apresentar reações
ser utilizada no tratamento das meningites cruzadas com as cefalosporinas em 5%-
em substituição a outras drogas do gru- 10%. Sendo assim, indivíduos com ante-
po. É eliminada por via biliar em 70%, cedente de reações graves às penicilinas
não necessitando de alteração de dose em não devem usar cefalosporinas.
pacientes com insuficiência renal. b) Alterações gastrintestinais:
Causa alteração na produção de vita- Náuseas, vômitos e diarréias podem
mina K, aumentando o tempo de protrom- ocorrer em alguns casos, porém colite
bina e propiciando riscos de sangrameuto, pseudomembranosa é rara.
que geralmente ocorre em pacientes ido- c) Efeitos locais:
sos debilitados, desnutridos; alguns au- Dor após uso IM e flebite quando ad-
tores sugerem o uso profilático de vita- ministradas por via endovenosa parecem
mina K. pouco freqüentes, podendo a flebite ser
Posologia: minimizada pela administração lenta.
criança 100-150mg/kg/dia a cada 6-8 d) Alterações hematológicas:
horas. Neutropenia, eosinofilia, plaquetopenia
adulto 2-12g/dia a cada 6-8 horas. são pouco freqüentes e anemia hemolí-
tica é rara.
Ceftazidima e) Nefrotoxicidade:
A nefrotoxicidade ocorria com a cefa-
É a cefalosporina que tem a melhor loridina, que já foi retirada do mercado.
ação antipseudomonas, mantendo atuação A cefalotina pode causar, raramente,
contra outros bacilos gram-negativos se- nefrite intersticial.
melhante à cefotaxima. Penetra na barreira O exantema pode aparecer em apro-
hematoliquórica, sendo adequada para ximadamente 5%, enquanto que febre
tratamento de meningites por Pseudomo- medicamentosa é menos comum.
nas aeruginosa e é eliminada por via
renal. AZTREONAM
Posologia:
crianças 90-150mg/kg/dia a cada oito Aztreonam é um antibiótico monolac-
horas. tâmico sintético, pertencente à classe dos
adultos 3-6g/dia a cada oito horas. betalactâmicos.
Apresenta maior resistência contra
Cefpiramida e Cefpiroma hidrólise por enzimas betalactamases.
São cefalosporinas que estão em fase Mecanismo de Ação

de experimentação e que apresentam
como vantagem, principalmente, a cefpi- Atua inibindo a síntese da parede ce-

CAPÍTULO 34 425
lular bacteriana, figando-se preferencial- ningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Branha-
mente à proteína de ligação de Penicili- mella catarralis e H. influenzae, indepen-
na 3 (PBP3). dente de sua capacidade de produzir
betalactamase. Pseudomonas cepacea,
Farmacocinética Pseudomonas maltophilia, Acinetobacter
sp e Legionela sp freqüentemente apre-
Não é absorvido por via oral, deven- sentam resistência.
do ser utilizado somente por via paren- O aztreonam mostra sinergismo quan-
teral. O uso da via intramuscular é acom- do associado aos aminoglicosídios, porém
panhado de excelente absorção, com con- isto não ocorre com outros betalactâmicos.
centrações séricas após uma hora equi- Não induz à produção de betalacta-
valentes à mesma dose por via endove- mases.
nosa.
Atinge boa distribuição por todos os Uso Clínico
líquidos e tecidos do organismo, obtendo
concentrações terapêuticas nos ossos, pul- infecções do trato urinário, princi-
mões, fígado, tecido adiposo, prostático, palmente nosocomiais;
sendo detectáveis no escarro, saliva, bile infecções hospitalares por germes
e fluidos pleural, peritoneal e sinovial. resistentes a outros antimicrobianos, subs-
Apesar de atingir concentrações liquó- tituindo aminoglicosídios;
ricas em meninges inflamadas, ainda infecções intra-abdominais associa-
existem poucos dados sobre o tratamen- do com antimicrobianos para anaeróbios;
to de meningite por bacilos gram-nega- pneumonias hospitalares geral-
tivos em humanos, praticamente não mente associado com antimicrobianos
oferecendo vantagens sobre as cefalospo- contra cocos gram-positivos;
rinas de terceira geração. infecções ósseas e articulares por
A eliminação é feita principalmente bactérias gram-negativas;
pelos rins, através da secreção tubular e infecções de pele e subcutâneo por
filtração glomerular. bactérias nosocomiais;
A hemodiálise remove de 25% a 50% uretrite gonocócica opção tera-
do aztreonam, enquanto a diálise perito- pêutica em dose única de 1g por via in-
neal elimina pequena quantidade. tramuscular.
Não existem estudos sobre o uso de sistema nervoso central embora
aztreonam na gravidez, porém ele atraves- penetre em meninges inflamadas, faltam
sa a barreira placentária e é eliminado no mais trabalhos para definir seu papel
leite materno em concentração de 1% do terapêutico em meningites por bacilos
nível sérico. gram-negativos, pois até o momento não
demonstrou vantagem em relação às ce-
Espectro falosporinas de terceira geração.
O aztreonam não tem atuação contra Posologia

bactérias gram-positivas e apresenta pouca
atividade contra bactérias anaeróbicas. 1-2g a cada oito ou 12 horas.
Aeróbicas gram-negativas: têm boa Adultos Pseudomonas aeruginosa 2g
atuação contra as enterobactérias, porém a cada seis horas.
em relação à Pseudomonas aeruginosa Crianças 30mg/kg a cada seis a oito
existem trabalhos mostrando resistência horas.
no tratamento de pacientes com fibrose
cística. Nas infecções graves por Pseudo- Efeitos Colaterais
monas aeruginosa não se deve usar o
aztreonam como monoterapia. Também O aztreonam tem apresentado poucos
mostra boa atuação contra Neisseria me- efeitos adversos, atingindo aproximada-

426 CAPÍTULO 34
mente 7% dos casos. Entre eles, os mais Farmacocinética
comuns são: náuseas, vômitos, diarréia,
exantema, reações locais como flebite e A administração deve ser feita por via
dor. Colite pseudomembranosa é rara não parenteral, já que nenhuma dessas dro-
apresenta nefrotoxicidade. gas é absorvida por via oral. Distribui-se
A reatividade cruzada com penicilinas bem através de vários compartimentos,
e cefalosporinas praticamente não ocorre. atingindo níveis liquóricos após várias do-
Foram relatados casos de superinfecções ses, em portadores de meningite.
em pacientes tratados com aztreonam, A recuperação biliar é relativamente
principalmente devido aos enterococos. baixa. É eliminado por via renal (70% de
dose em seis horas) através de filtração
I MIPENEM glomerular e secreção tabular.
O imipenem e a cilastatina são remo-
No final dos anos 70, foi descoberta vidos por hemodiálise.
uma substância denominada tienamicina,
que possuía amplo espectro de atividade Espectro
antimicrobiana, porém apresentava uma
instabilidade química importante, quan- O imipenem é o antibiótico betalactâ-
do em solução, não permitindo seu uso. mico de maior espectro antimicrobiano.
Várias modificações foram feitas no Aeróbios gram-positivos: apresentam
composto original, na tentativa de se obter ação contra a maioria dos cocos gram-po-
estabilidade química, mantendo o espec- sitivos, porém falha habitualmente para
tro antimicrobiano, até ser obtido o imi- Enterococcus faecium, Staphylococcus
penem. aureus meticilinorresistentes e alguns Sta-
Posteriormente, notou-se que a recu- phylococcus coagulase-negativos. Os En-
peração urinária era bastante reduzida e terococcus faecalis apresentam o fenôme-
em trabalhos experimentais apresentava no de tolerância bacteriana, isto é, dis-
toxicidade renal. Estes fenômenos eram crepância entre a concentração inibitória
decorrentes da metabolização do imipe- mínima (MIC) e a concentração bacterici-
nem, em nível renal, nas células em borda mínima (MBC), o que torna inadequado
dadura em escova dos túbulos contorna- o uso do imipenem como monoterapia.
dos proximais pela enzima diidropepti- Aeróbios gram-negativos: Neisseria
dase I. A toxicidade renal era decorrente meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e
do acúmulo do antibiótico e seus meta- H. influenzae são muito sensíveis, inclu-
bólitos nas células tabulares. sive os produtores de betalactamases.
Várias substâncias foram sintetizadas O imipenem apresenta boa ação con-
para inibir a diidropeptidase I, sendo que tra as enterobactérias, inclusive contra o
a cilastatina apresentou melhores resulta- Pseudomonas aeruginosa, onde sua atua-
dos. Usada na proporção de 1:1, com imi- ção tem se mostrado superior à cefope-
penem, inibe reversivelmente a diidropep- razona, porém, em pacientes com fibro-
tidase I, evitando a metabolização do anti- se cística e em infecções respiratórias
microbiano em nível renal, e o acúmulo dos graves, foram descritos casos de resistên-
seus metabólitos, nas células tubulares. cia, não se indicando o uso do imipenem
O imipenem possui maior estabilida- como agente único em infecções graves
de ao ataque das betalactamases, devido por Pseudomonas aeruginosa.
principalmente à sua configuração trans. A Legionella sp apresenta resistência.
Anaeróbios: imipenem tem excelente
Mecanismo de Ação atividade contra bactérias anaeróbicas,
incluindo Bacteroides fragilis, compará-
Age inibindo a síntese da parede ce- vel ao metronidazol e clindamicina, en-
lular bacteriana, ligando-se às proteínas quanto o Clostridium difficile habitual-
de ligação de penicilina (PBP). mente é resistente.

CAPÍTULO 34 427
Uso Clínico Náuseas e vômitos são mais comuns,
ocorrendo em aproximadamente 4%-
Infecções nosocomiais graves por 5%. Diarréia aparece em 1,7% dos casos,
bacilos gram-negativos multirresistentes, enquanto a colite pseudomembranosa é
infecções polimicrobianas envolvendo rara.
bactérias anaeróbicas e aeróbicas. Convulsões:
Infecções graves intra-abdominais, Foram descritas convulsões focais e
como alternativa para esquemas combi- generalizadas, em 0,3%-1% dos pacien-
nados. tes, principalmente em indivíduos idosos,
Infecções por Pseudomonas aerugi- e naqueles que apresentavam anormali-
nosa resistentes a outros antibióticos be- dades do SNC, como traumatismo crania-
talactâmicos, associado com aminoglico- no ou antecedentes de crise convulsiva. Es-
sídio. tes pacientes geralmente receberam doses
Como opção para tratamento de elevadas em relação à sua função renal.
paciente neutropênico febril. Alterações hematológicas:
Leucopenia e trombocitopenia foram
No tratamento das meningites, a expe- descritas, porém são infreqüentes. Eosi-
riência clínica do imipenem é pequena. nofilia ocorre aproximadamente em 4%
O imipenem é um potente indutor de e teste de Coombs direto positivo em 2%.
betalactamases, o que possibilita a des- Anemia hemolítica é rara.
truição de outros antibióticos betalactâ- Reações de hipersensibilidade:
micos usados posteriormente. O signifi- Erupção cutânea e febre por drogas
cado clínico deste fato ainda não está bem podem ocorrer em 2%-3%. Os pacientes
definido. que apresentam história de reações de
hipersensibilidade graves à penicilina,
Posologia principalmente as mediadas por IgE,
devem ser considerados de risco para o
A maioria das infecções responde bem uso do imipenem.
a um esquema de 500mg a cada seis horas. Locais:
Para crianças com três meses ou mais, Flebite e dor podem aparecer no lo-
usam-se 60-100mg/kg/dia, divididos em cal da administração, em menos de 5%
quatro doses. dos casos.
Nas infecções por Pseudomonas aeru- Nefrotoxicidade:
ginosa, a dose deve ser aumentada para Após a associação da cilastatina ao
1g a cada seis horas. imipenem, a nefrotoxicidade praticamente
Recentemente foi testado com suces- deixou de existir.
so, para várias infecções, o uso do imi-
penem 500mg a cada oito horas. Isto AMINOGLICOSÍDIOS
ocorre possivelmente devido ao efeito
pós-antibiótico, que mantém as bacté- São antibióticos obtidos por semi-sín-
rias vivas, sem capacidade de crescimen- tese, a partir do fungo Streptomyces.
to, apesar de concentrações abaixo dos ní- Foram introduzidos em 1944, com a
veis inibitórios. estreptomicina. Posteriormente, em 1957,
Em pacientes com insuficiência renal, com a canamicina, e após vieram outros
a dose deve ser reajustada. componentes do grupo, que se tornaram
agentes importantes para o tratamento das
Efeitos Adversos infecções por bacilos gram-negativos.
A dose terapêutica e a dose tóxica são
Normalmente, os efeitos colaterais ao muito próximas e não se conseguiu pro-
imipenem cilastatina são pouco freqüentes duzir nenhuma droga onde o efeito anti-
e geralmente leves. microbiano fosse mantido e a toxicidade
Trato gastrintestinal: diminuída. Sendo assim, os aminoglico-

428 CAPÍTULO 34
sídios são importantes no arsenal terapêu- São removidos por diálise peritoneal
tico, porém não se esperam novidades e hemodiálise.
neste grupo.
Espectro
Mecanismo de Ação
Gentamicina, amicacina, tobramicina:
Os aminoglicosídios agem inibindo a são antibióticos usados contra bacilos
síntese protéica bacteriana, atuando em gram-negativos, principalmente as ente-
nível dos ribossomos. Esta ligação irre- robactérias, incluindo Pseudomonas ae-
versível entre os aminoglicosídios e os ri- ruginosa. Não são opção para tratamen-
bossomos interrompe uma via metabóli- to de infecções por H. influenzae.
ca essencial, caracterizando sua ativida- Em relação aos cocos gram-positivos,
de como bactericida. apesar da sensibilidade in vitro, incluin-
Para que os aminoglicosídios penetrem do Staphylococcus aureus, os aminogli-
nas células bacterianas necessitam de um cosídios nunca devem ser usados como
mecanismo de transporte ativo, que é drogas isoladas contra infecções por es-
dependente do uso de oxigênio. Sendo tas bactérias.
assim, os aminoglicosídios não têm ação São utilizados no tratamento de endo-
em condições de anaerobiose. cardite infecciosa por Enterococcus fae-
calis e Streptococcus viridans devido a seu
Classificação efeito sinérgico com outros antibióticos.
Não apresentam ação contra bactéri-
Aminociclitol Espectinomicina as anaeróbicas.
Aminoglicosídios propriamente ditos: Estreptomicina: droga de segunda
Estreptomicina linha no tratamento da tuberculose. Pode
Neomicina muito tóxico e não ser usada também para o tratamento da
disponível para o uso parenteral endocardite por Streptococcus viridans,
Canamicina associada à penicilina cristalina.
Amicacina Espectinomicina: utilizada como
Tobramicina opção terapêutica na uretrite gonocócica,
Gentamicina não sendo adequada para o tratamento de
Netilmicina faringite gonocócica.
Sisomicina
Uso Clínico
Farmacocinética
Infecções graves por bacilos gram-
São utilizados somente por via paren- negativos sensíveis.
teral, podendo ser usados tanto por via Associação sinérgica com penicili-
intramuscular como endovenosa. na, para tratar endocardite infecciosa por
Não são absorvidos por via oral, atra- Enterococcus faecalis e Streptococcus vi-
vés do trato gastrintestinal íntegro, porém, ridans.
na presença de inflamação isto pode ocor- Infecção do trato urinário por bac-
rer. térias resistentes a outras drogas.
Têm boa distribuição pelos fluidos e Tratamento empírico de paciente
tecidos orgânicos, não conseguindo, porém, neutropênico febril, associado a outros
concentração adequada no LCR (mesmo antimicrobianos.
na presença de meninges inflamadas), Sepse intra-abdominal, associada a
humor vítreo, vias biliares, secreções brôn- outros antimicrobianos.
quicas, fluido prostático e saliva.
Os aminoglicosídios não são metaboli- Efeitos Adversos
zados, sendo excretados por via renal, atra-
vés de filtração glomerular, em forma ativa. Ototoxicidade: a ototoxicidade pode

CAPÍTULO 34 429
ser coclear e vestibular. A lesão coclear Clearance de Creatinina
ocorre através da ruptura das células ci-
liadas do órgão de Corti, enquanto o com-
prometimento vestibular aparece por dano Droga Dose T. 80-50 50-10 <10
nas células ciliadas tipo I, da crista am-
Gentamicina 3-5mg/ 8h 8h 12h 24-48h
polar. As células cocleares e as ampola- kg/d
res não se regeneram, sendo, portanto, sua
destruição irreversível e conseqüentemen- Tobramicina 3-5mg/ 8h 8h 12h 24-48h
te a toxicidade otológica com aminogli- kg/d
cosídios, somatória.
Netilmicina 3-5mg/ 8h 8b 12h 24-48h
Nefrotoxicidade: os aminoglicosídios kg/d
causam lesão renal por comprometimento
das células do túbulo proximal. As alte- Amicacina 15mg/ 12h 12h 24/ 36-48h
rações são usualmente reversíveis quando kg/d 36h
a droga é interrompida precocemente.
Alguns estudos sugerem que a netil-
micina e a tobramicina são um pouco
menos nefrotóxicas, porém estas compa- ESPIRAMICINA
rações são difíceis de interpretar.
Paralisia neuromuscular: ocorre rara- A espiramicina foi descoberta em cul-
mente, estando associada com altas do- tura de Streptomyces ambofaciens e in-
ses administradas rapidamente, por via troduzida em 1954 por Pinnet-Sindico.
endovenosa. Tem seu risco potencializado Suas propriedades antimicrobianas são
em presença de drogas curare-like, em semelhantes à eritromicina, sendo menos
pacientes com botulismo, e com miaste- ativa que ela.
nia gravis.
Mecanismo de Ação
Posologia
Age inibindo a síntese protéica. A
Amicacina 15mg/kg/d divididos droga sofre absorção por via oral, sendo
em duas doses. atingidos níveis máximos duas horas após
Gentamicina 3-5mg/kg/d dividi- a administração. Concentra bem em baço,
dos em três doses. rins, fígado, pulmões e coração. É elimi-
Tobramicina 3-5mg/kg/d dividi- nada pela bile e em pequena quantidade
dos em três doses. pela urina.
Netilmicina 3-5mg/kg/d dividi-
dos em três doses. Indicações Terapêuticas
Como os aminoglicosídios não concen-
tram em tecido adiposo, para calcular a É utilizada no tratamento de infecções
dose em pacientes obesos devemos levar por estreptococo, estafilococo, pnemococo
em conta o peso ideal, acrescentando 40% e gonococo. Possui ainda atividade sobre
do peso excedente. o Toxoplasma gondii, sendo empregada no
Em pacientes com insuficiência renal, tratamento da toxoplasmose, particular-
devemos corrigir o esquema posológico. mente em gestantes.
Para se avaliar aproximadamente o
clearance da creatinina, podemos usar a Posologia
equação Cockcroft-Gault:
50mg/kg/dia 6/6h VO.
Depuração da 10mg/kg/dia 8/8 ou 6/6h IM
creatinina = (140 Idade) x peso em kg (dose máxima 300mg/dia).
(mg/100ml) 72 x creatinina sérica 10-20mg/kg/dia 8/8h IV (dose
Se mulher, multiplicar por 0,85 máxima 1,0/dia).

430 CAPÍTULO 34
Efeitos Adversos c) Perda da audição de caráter rever-
sível, quando usada em doses elevadas.
Intolerância gastrintestinal (náuseas, d) Flebites quando de uso parenteral.
vômitos, diarréia, dor abdominal). e) Colite pseudomembranosa (raro).
Fenômenos alérgicos.
C LORANFENICOL
E RITROMICINA
A primeira referência acerca do clo-
A eritromicina foi sintetizada em 1952 ranfenicol ocorreu em 1947, quando Bur-
por McGuire a partir do fungo Strep- kholder, da Universidade de Yale (EUA)
tomyces erithreus. Pertence ao grupo dos observou que um fungo obtido do solo da
macrolídeos que se caracteriza pela pre- Venezuela (Streptomyces venezuelae)
sença de um anel lactona macrolídeo. A produzia um potente antibiótico, que foi
forma ativa da droga é a eritromicina base. denominado de cloromicetina. A primeira
síntese laboratorial, entretanto, ocorreu
Mecanismo de Ação em 1949, por Controulis, Crooks, Rebs-
tock e outros pesquisadores.
A principal ação é bacteriostática, O cloranfenicol é um antimicrobiano
agindo nas subunidades 50-S dos ribos- com espectro amplo de ação e baixo custo,
somos, interferindo na síntese protéica. sendo durante muitos anos um dos mais
É obtida de forma biossintética e inati- empregados na clínica diária.
vada em meio ácido. Difunde-se rapida-
mente nos tecidos orgânicos, atravessa a Mecanismo de ação
barreira placentária e concentra-se pou-
co no líquido cefalorraquidiano. Age sobre as unidades 50-S dos ribos-
somos bacterianos, inibindo a formação
Indicações Terapêuticas
de laços peptídicos e, portanto, impedindo
a síntese protéica. Possui ação principal-
As principais indicações terapêuticas
mente bacteriostática.
da eritromicina são assim relacionadas:
Apresenta altas taxas de absorção no
a) Pneumonia por Mycoplasma pneu-
nível da mucosa gastrintestinal, grande
moniae;
difusão e concentração em nível de bile,
b) Infecções por Legionella pneumophila:
fígado, pleura, líquido ascítico, saliva,
c) Pneumonia por Clamydia trachomatis;
humor vítreo e aquoso, linfonodos, leite
d) Coqueluche causada pela Bordete-
materno, feto e principalmente líquido
lla pertussis (tratamento e profilaxia);
e) Infecções por Campylobacter; cefalorraquidiano. Sua eliminação é cer-
f) Infecções por Corynebacterium dica de 70% a 90% renal, sendo que a maior
phtheriae (portadores ou doentes); parte sob forma inativa. Liga-se às pro-
g) Alternativa para pacientes alérgicos teínas séricas em cerca de 60%.
à penicilina.
Posologia
a) Febre tifóide e paratifóide.
Adulto 250-500mg VO 6/6h. b) Meningites, principalmente causa-
Crianças 30-50mg/kg/dia VO 6/6h. das por Haemophilus influenzae e como
opção ao tratamento para Streptococcus
Efeitos Adversos pneumoniae e Neisseria meningitidis.
c) Infecções otorrinolaringológicas
a) Irritação gástrica ou diarréia (6%). causadas por Haemophilus influenzae em
b) Hepatite colestática (principalmente casos de resistência ou hipersensibilida-
ocasionada pelo estolato de eritromicina). de à ampicilina.

CAPÍTULO 34 431
d) Abscessos cerebrais por Bacteroides T IANFENICOL
fragilis.
e) Riquetsioses. É um derivado do cloranfenicol com
f) Coqueluche, principalmente para acréscimo do radical metilsulfonil em subs-
erradicação do estado de portador. tituição do grupo nitro. Foi obtido em
g) Infecções por germes anaeróbicos. 1952 por Cutler, de maneira sintética.
h) Infecções intestinais por Salmone- Possui atividade antimicrobiana equiva-
llas, Shiggellas, Proteus e Escherichia coli. lente ao cloranfenicol, porém com algu-
i) Infecções oculares; uso tópico (co- mas características diferentes:
lírios). a) Absorção mais lenta.
b) Concentrações séricas menores.
c) Não determina anemia aplástica
Posologia
fatal.
d) Possui concentração no líquido
Adulto 1-4g ao dia em intervalos de
cefalorraquidiano menor que o cloran-
seis horas. fenicol.
Crianças 50 a 100mg por quilo de
peso ao dia. T ETRACICLINAS
Recém-nascidos e prematuros, máxi-
mo de 25mg por quilo de peso ao dia. As tetraciclinas constituem um grupo
Via de administração VO (via oral) de antimicrobianos com ação de espec-
e IV (intravenosa). tro amplo. A primeira tetraciclina foi
descoberta por Duggar, em 1948, e obtida
Efeitos Adversos a partir do Streptomyces aureofaciens,
então chamada de aureomicina. Outras te-
Os principais efeitos colaterais do clo- traciclinas foram descobertas a partir de
ranfenicol estão relacionados à depressão então: Finlay, em 1950, descobriu a terra-
da medula óssea, levando à anemia, com micina, Broothe, em 1953, a clortetraciclina,
ou sem trombocitopenia e granulocito- McCormick, em 1953, a dimetilclortetra-
penia, aumento de ferro sérico, alterações ciclina, Schach, em 1962, a doxiciclina e
estas de caráter reversível e relacionadas em 1966, Redin sintetizou a minociclina.
à dose. As tetraciclinas são antimicrobianos
A anemia aplástica pode ocorrer bacteriostáticos nas concentrações tera-
após o tratamento, não relacionado à pêuticas habituais. São obtidas de modo
dose empregada, podendo ser fatal e biossintético e semi-sintético e possuem
como estrutura básica quatro anéis ben-
ocorrendo em freqüência de 1/25.000 a
zeno.
1/800.000.
Outras alterações podem ser observa-
Mecanismo de Ação
das com o emprego do cloranfenicol,
como a chamada síndrome cinzenta que Elas agem inibindo a síntese protéica
ocorre em recém-nascidos e é caracteri- bacteriana, por interferirem na fixação do
zada por vômitos, anorexia, taquipnéia, RNA de transporte sobre os ribossomas.
distensão abdominal, cianose, fezes de cor São eliminadas através da urina por fil-
esverdeada, letargia e coloração cinzen- tração glomerular e em pequena quanti-
ta na pele. Complicações neurológicas dade pela bile. A doxiciclina tem como
como neurite óptica, neurite periférica, principal via de eliminação a bile. As
delírio e confusão mental podem ocorrer, tetraciclinas são bem absorvidas pela via
porém com uma freqüência pequena. oral, porém apresentam absorção preju-
Febre, exantema, náuseas, vômitos, ana- dicada quando administradas com leite ou
filaxia e colite pseudomembranosa são produtos contendo cálcio, magnésio e
extremamente raros. alumínio.

432 CAPÍTULO 34
Indicações Terapêuticas SULFAMETOXAZOL/T RIMETOPRIM
As principais indicações terapêuticas, As combinações orais de antimicrobia-

como droga de escolha são: nos passaram a ocupar espaço no final da
a) Riquetsioses. década de 1950 e em 1968 Bushby e
b) Clamídias (psitacose, ornitose, tra- Hitchings observaram os efeitos sinérgi-
coma, uretrites e linfogranuloma venéreo). cos do Trimetoprim/Sulfametoxazol, que
c) Brucelose. em 1973 foi introduzido nos EUA.
d) Cólera e peste.
Mecanismo de Ação
Podem funcionar muito bem como
opção terapêutica em algumas infecções: Isoladamente são bacteriostáticos, mas
a) Clamídias (conjuntivite e pneumo- quando associados apresentam ação bac-
nia). tericida. São bem absorvidos no trato
b) Espiroquetas. gastrintestinal quando administrados por
c) Micoplasmas. via oral. A eliminação é renal, com 50%
d) Cancro mole, acne e donovanose. do trimetoprim excretado inalterado e
e) Febre da mordedura do rato (Spiri- ativo, e 20% de sulfametoxazol excreta-
llum minus). do inalterado e ativo.
f) Angina de Vincent. O mecanismo de ação do sulfameto-
g) Listeriose. xazol/trimetoprim está relacionado à sín-
h) Infecções por Haemophilus e pneu- tese do ácido fólico. A maioria das bac-
mococo. térias não pode utilizar o folato exógeno,
devendo elaborar seu próprio folato para
Posologia a síntese dos ácidos nucléicos. O sulfa-
metoxazol/trimetoprim pode, de modo
Clortetraciclina e oxitetraciclina: 25- seqüencial, bloquear a formação do áci-
50mg/kg/dia VO 6/6h
do tetra-hidrofálico e, assim, interferir na
Tetraciclina, doxiciclina e minocicli-
replicação celular.
na: 4mg/kg/dia VO 12/12h
Ácido paraminobenzóico: sulfameto-
xazol inibe por competição esta etapa.
Efeitos Adversos
Ácido diidrofólico: trimetoprim inibe
nesta etapa a enzima diidrofolato redu-
Os efeitos adversos mais importantes
tase.
estão relacionados ao trato gastrintestinal,
com seleção da flora e propiciando diar- Ácido tetra-hidrofólico.
réias irritativas. A hepatotoxicidade é Síntese do ácido nucléico.
outro efeito adverso importante, princi-
palmente durante a gestação; neste caso Indicação Terapêutica
as tetraciclinas não devem ser adminis-
tradas, principalmente porque atraves- a) Otite média Haemophilus influ-
sam a barreira placentária e se fixam nos enzae (ampicilino-resistente 10%-15%).
tecidos ósseos em formação do feto, Streptococcus pneumoniae e Branha-
podendo levar a malformações ósseas e mella catarrhalis (em caso de hipersen-
dentárias. Devemos evitar o emprego das sibilidade às penicilinas).
tetraciclinas até a idade de oito anos, de- b) Sinusites (Haemophilus influenzae,
vido a alterações ósseas e dentárias que Streptococcus pneumoniae (Branhamella
podem ocorrer. A nefrotoxicidade é ou- catarrhalis e Staphylococcus aureus).
tro efeito colateral, bem como aumento c) Infecções do trato urinário (Esche-
da pressão intracraniana e um quadro ver- richia coli, Klebsiella pneumoniae, Ente-
tiginoso causado principalmente pela mi- robacter, Proteus mirabilis e Proteus mor-
nociclina. gani).

CAPÍTULO 34 433
d) Meningites (Streptococcus pneumo- obtido de culturas do Streptomyces lin-
niae, Neisseria meningitidis, Haemophi- colnensis, descoberto em 1962 por Mason
lus influenzae, Staphylococcus aureus e nos EUA. Seu espectro de ação é seme-
Listeria monocytogenes). Possui ótima pe- lhante aos macrolídeos, porém não apre-
netração nas meninges normais e infla- senta eficácia contra B. fragilis, Haemo-
madas. philus e outros germes gram-negativos. É
e) Pneumonia por Pneumocystis carinii. obtido de maneira biossintética.
f) Infecções pulmonares em geral.
g) Salmonelose, nocardiose, cólera e Mecanismo de Ação
shigelose.
h) Infecções por Haemophilus ducreyi Sua principal ação é bacteriostática,
(alternativa à eritromicina). inibindo a síntese protéica bacteriana ao
i) Infecções por Yersinia enterocolitica. nível ribossômico. A lincomicina é absor-
j) Paracoccidioidomicose. vida por via oral, porém sofre interferên-
cia dos alimentos na absorção, por isso
Posologia sua principal forma de administração é
a via parenteral. Sua eliminação é prefe-
O cálculo da dose da sulfametoxazol/ rencialmente renal, com pequena quan-
trimetoprim é baseado no trimetoprim. Em tidade, cerca de 10%, através das fezes.
cada comprimido encontramos uma pro- Existe resistência cruzada entre a linco-
porção de sulfametoxazol de 5:1 em re- micina e a clindamicina. Devemos lem-
lação ao trimetoprim. brar que a lincomicina alcança ótimas
a) Infecções leves 5mg/kg/dia (TMP) concentrações ósseas.
12/12 horas.
Infecções graves e por Staphylococ- Indicações
cus aureus 10mg/kg/dia (TMP) 12/
12 ou 6/6 horas. Suas principais indicações terapêuti-
Infecções por Pneumocystis carinii cas estão relacionadas às infecções estrep-
20mg/kg/dia (TMP) 6/6 horas. tocócicas, pneumocócicas e menos fre-
Via de administração VO/IM/IV. qüentemente estafilocócicas, quando não
puderem ser usadas as penicilinas. As os-
Efeitos Adversos teomielites, as amigdalites e as faringites
respondem bem ao emprego da lincomi-
Não é recomendada a utilização de cina. Apresenta ação ainda sobre algumas
sulfametoxazol/trimetoprim por crianças cepas de Mycoplasma pneumoniae, em-
menores de dois meses de idade, devido bora seja menos ativa que a eritromicina
ao risco de kernicterus; seu uso não é e a tetraciclina.
recomendado também durante a gestação
e lactação. Os principais efeitos colate- Posologia
rais são:
a) Distúrbios gastrintestinais (3%). 30-50mg/kg/dia IV 6/6 horas.
b) Farmacodermia (3% na população 10-30mg/kg/dia IM 12/12 horas.
geral e 40%-50% em Aids). Em casos graves, a dose pode ser du-
c) Anemia e leucopenia. plicada.
d) Nefrite intersticial e calculose renal.
e) Potencialização da ação dos anticoa- Efeitos Adversos
gulantes e hipoglicemiantes orais.
f) Aumenta a meia-vida da fenitoína. Quando a droga é administrada por via
oral, os principais efeitos adversos são
L INCOMICINA náuseas, vômitos, dor abdominal e diar-
réia. Outras alterações podem ocorrer no
A lincomicina é um antimicrobiano uso oral ou parenteral, como colite pseu-

434 CAPÍTULO 34
domembranosa, reações alérgicas, eleva- Infecções graves (adultos) 4-6g/
ção das transaminases, estomatite e glos- dia.
site. As modificações no ritmo cardíaco
podem ocorrer principalmente quando a Efeitos Adversos
administração for rápida e intravenosa.
Os mesmos observados para a linco-
C LINDAMICINA micina.
A clindamicina é um antimicrobiano T EICOPLANINA

semi-sintético derivado da lincomicina.
Foi sintetizada em 1966 por Magerlein, É um antimicrobiano glicopeptídico,
sendo denominado 7-clorodeoxilinco- estruturalmente relacionado à vancomi-
micina. cina. Foi sintetizado através do Actinopla-
nes teichomyeticus. O mecanismo de ação
Mecanismo de Ação é semelhante à vancomicina, inibindo a
síntese do peptidoglican.
Possui ação bacteriostática, inibindo a A teicoplanina não tem sua liberação
síntese protéica bacteriana. A clindami- comercial para uso em humanos, e os pri-
cina distribui-se por todo o organismo, meiros estudos foram realizados no final
atingindo concentração terapêutica nos da década de 1970. O espectro de ação é
líquidos e tecidos (bile, saliva, secreções muito semelhante à vancomicina, porém
brônquicas e ossos), porém não atinge já há descrição de Staphylococcus aureus
concentração adequada no líquido cefa- resistentes à droga. A vantagem da teico-
lorraquidiano (LCR), mesmo em presen- planina sobre a vancomicina é a possi-
ça de meningite. A ingestão de alimen- bilidade do seu uso intramuscular.
tos não modifica a absorção da droga.
VANCOMICINA
A vancomicina surgiu a partir da fer-
mentação da Nocardia orientalis encon-
Mesmo sendo ativa sobre germes gram-
trada em 1956 nos solos de Bornéu por
positivos, a clindamicina deve ter seu em-
McCormic. Foi observada ação bactericida
prego reservado para o tratamento de infec-
significativa sobre o Staphylococcus au-
ções anaeróbicas, principalmente o Bac- reus, que na década de 50 mostrou grande
teroides fragilis. Pode ser usado ainda em: resistência aos antimicrobianos disponí-
a) Infecções estafilocócicas. veis na época, a eritromicina e a tetraci-
b) Em toxoplasmose, quando ocorrer clina. Dois anos após, surgiu a meticili-
hipersensibilidade às sulfas. na, que possuía ação antiestafilocócica sig-
c) Infecções por Plasmodium falcipa- nificativa, e a seguir surgiram as cefalos-
rum associada ao quinino. porinas; com isso, a vancomicina deixou
d) Sinusites crônicas. de ser utilizada como droga antiestafilo-
e) Celulites necrotizantes, pneumonias cócica, sendo empregada apenas por via
aspirativas, abscesso hepático e pulmo- oral para o tratamento da colite pseudo-
nar, pelviperitonites, septicemias e endo- membranosa induzida por antimicrobia-
cardite por anaeróbios. nos. Esta situação perdurou por cerca de
f) Terapia empírica, associado a ami- 20 anos, quando então o Staphylococcus
noglicosídios para pacientes neutropêni- aureus começou a apresentar resistência
cos febris. muito grande aos antimicrobianos dispo-
níveis para uso.
Posologia
Mecanismo de Ação
15-30mg/kg/dia IV 6/6 horas
ou 8/8 horas. Age na parede celular com potência

CAPÍTULO 34 435
elevada, comportando-se como bacterici- e) Síndrome da dor e do espasmo.
da. Sua obtenção é biossintética. Alcança f) Febre, flebite, calafrios e exantema.
níveis terapêuticos em líquidos de ascite,
pericárdio, sinovial e pleural. Não alcança METRONIDAZOL
níveis terapêuticos na bile. Difunde-se
através das meninges inflamadas. Possui O metronidazol pertence a um grupo
meia-vida sérica em adultos com função de compostos nitroimidazólicos, origina-
renal normal, de cerca de quatro a oito riamente sintetizados em 1955 por Naka-
horas. A eliminação é basicamente renal mura. Seu emprego nos anos subseqüen-
e em pequena quantidade pelo fígado. tes foi como droga de ação antiprotozoá-
ria (Giardia, Ameba e Tricomonas); so-
Indicações Terapêuticas mente no ano de 1975 é que Chow de-
monstrou sua ação antibacteriana contra
A vancomicina adquiriu notoriedade germes anaeróbios.
no tratamento de uma ampla variedade
de infecções na década de 80, quando a Mecanismo de Ação
resistência dos estafilococos às drogas
disponíveis era significantemente alta. Atua diretamente inibindo a síntese do
As principais indicações no emprego DNA celular. Possui boa difusibilidade e
de vancomicina são: é bem absorvido por via oral. Em presença
a) Infecções graves por estafilococos de alimentos a absorção oral é retardada,
multirresistentes (septicemia, endocardite, porém a biodisponibilidade total perma-
pneumonia, celulite e osteomielite). nece inalterada.
b) Endocardite por enterococos em
pacientes alérgicos à penicilina. Indicações Terapêuticas
c) Colite pseudomembranosa (uso oral).
d) Infecções hospitalares por difterói- a) Infecções por anaeróbios, particu-
des (JK). larmente o Bacteroides fragilis (abdomi-
e) Pneumonias, parotidites e meningi- nais, pleuropulmonares, pélvicos).
tes causadas por estafilocos multirresis- b) Vaginite inespecífica.
tentes. c) Tricomoníase.
d) Amebíase e giardíase.
Posologia
Posologia
25-50mg/kg/dia IV 6/6 ou 8/8h
e até mesmo 12/12h. Anaeróbios 30mg/kg/dia IV
Adulto usa em média 2-4g/dia. 8/8h
Abscesso hepático (amebiano)
Obs.: Pode ser usada associada à ami- adultos: 500-750mg IV 8/8h; crianças:
cacina em infecções graves, devido a efei- 35-50mg/kg/dia IV 8/8h.
to sinérgico. Disenteria amebiana 750mg
VO 3-5 vezes/dia por 5-10 dias.
Efeitos Adversos Tricomoníase e giardíase 250mg
(VO) 3 x dia por 7-10 dias.
Seu principal efeito colateral está re-
lacionado à nefrotoxicidade. Outras rea- Efeitos Adversos
ções adversas podem ser observadas como:
a) Ototoxicidade lesão do nervo a) Distúrbios gastrintestinais.
auditivo. b) Neurotoxicidade (ataxia, vertigens,
b) Síndrome do homem vermelho. convulsões).
c) Neutropenia. c) Aumenta ação dos anticoagulantes
d) Hipotensão. orais.

436 CAPÍTULO 34
d) Neutropenia (reversível). Indicações Terapêuticas
e) Escurecimento da urina.
f) Reação tipo antabuse (dissulfiram). Como todos os novos antimicrobianos,
g) Os efeitos de mutagenicidade e caras quinolonas não devem ser usadas de
cinogenicidade, que inicialmente foram maneira abusiva e indiscriminada, que
relatados em animais, não foram confir- leva em curto prazo de tempo a resistên-
mados em humanos. cias bacterianas significativas. Seu uso
deve se restringir a pacientes de risco, que
Q UINOLONAS possuam infecções graves e/ou multirre-
sistentes.
As quinolonas atuais são estrutural- As novas quinolonas possuem, de ma-
mente relacionadas ao ácido nalidíxico, neira geral, espectro de atividade:
que foi sintetizado no início da década Staphylococcus aureus
de 1960. As novas quinolonas consistem Staphylococcus epidermidis
em uma estrutura anular bicíclica, na qual Staphylococcus hemoliticos
há uma substituição na posição N-1 por Hemophilus influenzae
vários componentes. Podem ser classifi- Hemophilus parainfluenzae
cadas em: Moraxella catarrhalis
Antigas ac. nalidíxico Neisserias
ac. pipemídico Enterobacteriaceae
ac. oxolínico Pseudomonas aeruginosa
ac. piromídico Salmonella sp
flumequina Campylobacter
cinoxacina Yersinia enterocolitica
Novas norfloxacina Pode ser utilizada em:

enoxacina a) Infecções das vias respiratórias
pefloxacina otite necrotizante, sinusite crônica, fibrose
ofloxacina cística.
ciprofloxacina b) Osteomielite crônica.
rosoxacina c) Úlcera de decúbito.
amifloxacina d) Infecções graves do trato urinário.
e) Diarréias infecciosas.
Mecanismo de Ação f) Doenças sexualmente transmissíveis,
com exceção da sífilis.
Atua inibindo a atividade da enzima
DNA-girase, que participa do processo de Posologia
replicação do DNA no metabolismo bac-
teriano. Possui ação bactericida. Todas as Adultos:
novas quinolonas são absorvidas no tra- Norfloxacina 400mg VO 12/12h
to gastrintestinal em graus variados. A Ciprofloxacina 500mg (VO-IV)
concentração sérica de pico é habitual- 12/12h
mente alcançada em uma a duas horas, 750mg (VO-IV) 12/12h
quando a droga é ingerida em jejum, ou Pefloxacina 400mg (VO-IV) 12/
duas horas após uma refeição. As quino- 12h
lonas distribuem-se amplamente nos te- Ofloxacina 400mg (VO-IV) 12/
cidos e líquidos corpóreos e nas células 12h
humanas. Todas as fluorquinolonas são
excretadas pelos rins, principalmente atra- Efeitos Adversos
vés de secreção tubular. As concentrações
são elevadas nas secreções salivares, na a) Gastrintestinais náuseas (15%)
mucosa oral e no epitélio brônquico. Dor, vômitos e diarréia (raros)

CAPÍTULO 34 437
Colite pseudomembranosa (raras) bactérias, como M. kansaii, M. marium e
b) Sistema nervoso central cefaléia, outras. Algumas espécies de clamídias,
agitação, sonolência e depressão. como a C. trachomatis, também são sen-
c) Cristalúria (rara). síveis.
d) Eosinofilia, febre e urticária (raras).
e) Erosão da cartilagem articular em Posologia
cães (não deve ser administrada em cri-
anças). a) Tratamento de tuberculose 9mg/
f) Interação com antiácidos, diminuin- kg/dia via oral ou ainda em adultos 600mg/
do a absorção. dia, em dose única. Em crianças usamos
20mg/kg/dia e em recém-nascidos 10mg/
RIFAMPICINA kg/dia.
b) Profilaxia de meningite meningocó-
A rifampicina deve ser reservada, cica:
primariamente, para o tratamento de tu- adultos: 600mg, duas vezes ao dia
berculose e para erradicação de portadores por dois dias;
de Neisseria meningitidis em nasofarin- crianças: 10mg/kg, duas vezes ao dia
ge. Possui boa absorção no trato gastrintes- por dois dias;
tinal, porém quando da administração crianças de três meses a um ano:
concomitantemente ao ácido p-aminos- 5mg/kg, duas vezes ao dia por dois dias.
salicílico ocorre diminuição de sua absor-
ção. Apresenta boa distribuição nos flui- Para a profilaxia em contactantes de
dos orgânicos (sangue, urina, saliva, pleu- meningite causada por H. influenzae, a
ra etc.), inclusive no líquido cefalorraqui- recomendação é que a profilaxia seja por
diano (LCR). Pacientes em uso de rifam- quatro dias.
picina apresentam urina com coloração
laranja-avermelhada e, ainda, no suor, Efeitos Adversos
saliva e lágrimas. Não há necessidade de
ajuste de dose no curso de insuficiência Os efeitos da rifampicina estão relaci-
renal. onados com a imunossupressão, com
reação de hipersensibilidade como febre,
Indicações Terapêuticas rashes cutâneos e eosinofilia, que são pouco
freqüentes. A hepatotoxicidade é a rea-
a) Para o tratamento de tuberculose, ção adversa mais importante, mormente
como droga de primeira linha. em pacientes que já apresentam doença
b) Para profilaxia de contactantes de hepática anterior ou então quando asso-
meningite meningocócica e por H. influ- ciados com outras drogas hepatotóxicas
enzae tipo b. Consideramos contactantes como isoniazida. Podemos ainda citar o
os familiares residentes no mesmo domi- antagonismo que pode apresentar com
cílio ou que permaneçam junto com o pa- o uso concomitante de anticoagulantes.
ciente por pelo menos quatro horas; pro-
fessora que permanece por tempo maior ANFOTERICINA B
que quatro horas em contato com o pa-
ciente ou ainda namorados; profissionais Descoberta em 1956 por Vandeputte,
de saúde que fizeram ressuscitação boca- Wachtel e Stillen, a partir de cultura do
a-boca com paciente infectado. Streptomyces nodosus, a anfotericina B se
tornou a principal droga no combate às
Sabemos que a rifampicina possui afecções fúngicas, sistêmicas. Apesar de
ação contra o Staphylococcus aureus e sua grande eficiência como droga antifún-
Streptococcus pneumoniae, Neisseria go- gica, a anfotericina é uma droga muito
norrhoeae e Legionella pneumophila. tóxica, exigindo muitos cuidados na sua
Possui ação contra outros tipos de mico- administração.

438 CAPÍTULO 34
Mecanismo de Ação des. A principal toxicidade da droga é
renal, dependente da dose, e é geralmente
A anfotericina B se liga irreversivel- reversível. Entretanto, lesões renais per-
mente aos esteróis das membranas cito- manentes estão relacionadas com a dose
plasmáticas, tanto dos mamíferos como total de anfotericina. É muito freqüente
dos micróbios. Sua toxicidade seletiva o aparecimento de uma disfunção tabu-
para as células fúngicas é decorrente de lar distal que resulta numa perda renal
sua grande afinidade ao ergosterol, prin- de potássio e conseqüentemente uma
cipal esterol das células fúngicas, do que hipocalemia. Esta hipocalemia deve ser
ao colesterol, principal esterol das célu- corrigida com o uso de potássio VO ou
las dos mamíferos. EV. Geralmente usa-se a dose máxima de
0,7mg/kg/dia em dias alternados para
Indicações Terapêuticas melhor prevenção da toxicidade renal. A
anemia é freqüente com o uso de anfo-
Tem grande importância no tratamento tericina, assim como as tromboflebites e
da paracoccidioidomicose, histoplasmo- flebites no local da infusão. Também são
se, criptococose e candidíases. descritas arritmias cardíacas, perda de
Em seu espectro ainda se incluem o audição e hepatotoxicidade.
Aspergillus e a Mucormicose, fungos que
podem infectar a cavidade nasal e dos FLUCITOSINA
sinus e tornarem-se invasivos em pacien-
tes imunossuprimidos por idade avança- Droga usada por VO devido à sua boa
da, diabete, caquexia, Aids, corticotera- absorção no trato gastrintestinal. Tem boa
pia ou terapia antineoplásica. penetração nos líquidos orgânicos, inclu-
sive no LCR. Apesar de se eliminar 90%
Posologia pelos rins, é desprovida de nefrotoxi-
cidade.
A anfotericina B precipita-se quando A maior limitação ao seu uso é o sur-
usada em soluções ácidas, devendo ser gimento de resistências no decorrer do
utilizada em solução glicosada a 50%. tratamento.
Pode ser utilizada por via endovenosa, Seu principal uso, atualmente, é em
intratecal, lesional e tópica. Não deve ser associação com anfotericina B, para di-
utilizada por via oral quando se tem como minuir a dose e, conseqüentemente, a
objetivo tratamento sistêmico, pois a toxicidade da mesma.
mesma não é absorvida por esta via. Dose 150mg/kg/dia dividido em
Dose: 0,5 a 1,0mg/kg/dia; iniciando-se quatro doses VO.
com pequenas doses de 1 a 5mg/dia e A 5-flucitosina é útil principalmente
aumentando gradativamente até um má- no tratamento de infecções causadas por
ximo de 50mg/dia IV. criptococo, candida e cromomicose.
A principal toxicidade da droga é le-
Efeitos Adversos ticopenia e trombocitopenia.
Fenômenos de hipersensibilidade, co- N ISTATINA

mo febre e calafrios ocorrem, principal-
mente, quando da administração EV da Antibiótico com atividade fungistáti-
droga. Eles podem ocorrer tanto com do- ca. Não é absorvido por qualquer super-
ses pequenas de 1 a 5mg como com doses fície, portanto, não deve ser usado para
maiores. Estas reações tendem a dimi- tratamento de micose sistêmica.
nuir com a repetição das doses. A febre É útil no tratamento das candidíases
e os calafrios podem ser controlados pe- cutâneas, orofaríngeas ou vaginais.
lo uso concomitante ou pregresso de É apresentado comercialmente em
anti-histamínicos, analgésicos ou corticói- drágeas de 500.000U para VO, óvulos de

CAPÍTULO 34 439
100.000U para aplicação vaginal e solu- ITRACONAZOL
ção 1ml = 100.000U para uso tópico e oral.
Antifúngico promissor com boa utili-
C ETOCONAZOL dade por via oral. Concentra-se bem em
tecidos como pulmão, cérebro, epiderme
É o derivado imidalólico em maior e rins e devido à sua grande ligação pro-
utilização atualmente. Devido à sua boa téica é baixa sua concentração em líqui-
absorção por via oral é usado para micoses dos como saliva, LCR e secreção brônqui-
superficiais ou sistêmicas. Não é usado ca. Não necessita ajuste de dose na vigên-
concomitantemente com anfotericina por cia de lesão hepática ou renal.
possível antagonismo. Substitui a anfo- Usado nas doses de 50 a 400mg/dia,
tericina em várias infecções fúngicas, pode ser efetivo no tratamento de para-
devido à sua baixa toxicidade, mas não coccidioidomicose, candidíase mucocu-
deve ser usado em candidíase, com ris- tânea, e sistêmica, aspergilose, histoplas-
co de vida. Os fungos de gênero Mucor mose e outros.
são resistentes e os do gênero Aspergillus
quase sempre resistentes ao cetoconazol. FLUCONAZOL
Sua ação antifúngica se dá inativan-
do o citocromo P450, necessário para Novo imidazólico triazólico é uma
formação do ergosterol, principal esterol droga com boa absorção pelo trato gas-
da membrana fúngica. trintestinal, atingindo altas concentrações
séricas e liquóricas. É uma droga de boa
Indicações Terapêuticas e Posologia solubilidade e é disponível para uso en-
dovenoso. Devido à sua meia-vida longa,
É utilizado em infecções fúngicas mu- permite o uso de uma única dose diária.
cocutâneas e infecções leves (200mg/dia). Devido à sua alta concentração no LCR,
Histoplasmose e coccidioidomicose 60% a 80% do nível sérico, vem sendo
(400mg/dia). demonstrada sua utilidade nas meningi-
Paracoccidioidomicose (blastomicose tes fúngicas.
sul-americana) 400mg/dia Usado na dosagem de 50 a 400mg/dia,
Candidíase em pacientes imunocom- tem demonstrado bons resultados no tra-
prometidos 400mg/dia). tamento de meningites criptocócicas e as-
Como todo tratamento antifúngico, pergilose, em imunocomprometidos e em
deve ser utilizado por tempo prolongado, candidíase mucocutânea ou sistêmica.
em uma ou duas tomadas diárias. As
doses indicadas são para adultos; em cri- P OLIMIXINA
anças, a dosagem é de 5 a 10mg/kg/dia.
A polimixina é um antibiótico bacte-
Efeitos Adversos ricida com seu espectro de ação dirigido
aos germes gram-negativos.
Provoca distúrbios gastrintestinais, Sua única indicação atualmente é no
principalmente náusea e vômitos. É he- combate a bacilos gram-negativos e pseu-
patotóxico, com raros casos relatados de domonas que apresente sensibilidade
hepatite fulminante. Devido à inibição na no antibiograma à polimixina e múltipla
síntese de esteróis pode provocar uma resistência a outros antimicrobianos. É
supressão adrenal, com formação de gi- um antibiótico com grande nefrotoxi-
necomastia, principalmente em tratamen- cidade, decorrendo deste fato seu pouco
tos prolongados. uso.
Interage com outras drogas como É utilizado na dosagem de 2,5mg/kg/
antiácidos e a cimetidina por elevação do dia, por via IM, cada oito horas. Também
pH gástrico, sendo diminuída sua ab- é utilizado em associações para uso tó-
sorção. pico.

440 CAPÍTULO 34
OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA OS AGENTES
MAIS FREQÜENTES EM OTORRINOLARINGOLOGIA
1a Escolha Outras
Conduto Auditivo Externo
Pseudomonas aeruginosa Ceftaxidina + Aminogli- Imipenem, Ciprofloxacina, Aztreonam

(infecções graves) cosídios
Staphylococcus aureus Cefalexina Amoxacilina + Ácido clavulâmico,

SMX + TMP, Dicloxacilina
Ouvido Médio
Streptococcus pneumoniae Amoxacilina SMX + TMP, Eritromicina, Clindamicina
Haemophilus influenzae Amoxacilina Amoxacilina + Ácido clavulâmico,

Cefaclor SMX + TMP Axetil-cefuroxima
Moraxella catarrhalis Amoxacilina Amoxacilina + Ácido clavulâmico,

Eritromicina, Tetraciclina, SMX + TMP,
Cefaclor, Axetilcefuroxima,
Ceftriaxona + Cefopodoxima
Streptococcus pyogenes Penicilina G ou V Eritromicina, Tetraciclina, Lincomicina,

(grupo A) Amoxacilina, Cefalexina
Staphylococcus aureus SMX+TMP Cefalexina, Dicloxacilina, Amoxacilina
Estreptococos anaeróbios Penicilina G Clindamicina, Cloranfenicol
Bacteroides Penicilina G Clindamicina, Cefoxitina,

Metronidazol, Cloranfenicol
Seios Paranasais
Streptococcus pneumoniae Amoxacilina SMX + TMP, Eritromicina, Clindamicina,

Cefalexina
Haemophilus influenzae Amoxacilina Amoxacilicina + Ácido clavulâmico,
Cefaclor, Axetilcefuroxima
Streptococcus pyogenes Penicilina G Eritromicina, Amoxacilina, Tetraciclina,

(grupo A) Cefalexina, Lincomicina
Klebsiella (outros Cefalexina SMX + TMP, Metilcefuroxima,

gram-negativos) Amoxacilina + Ácido clavulâmico,
Aminoglicosídios
Moraxella catarrhalis Amoxacilina Amoxacilina + Ácido clavulâmico,

SMX + TMP, Cefaclor, Axetilcefuroxima,
Ceftriaxona + Cefopodoxima
Estreptococos anaeróbicos Penicilina G Clindamicina
(sinusite crônica)
Staphylococcus aureus Cefalexina Amoxacilina + Ácido clavulâmico,

SMX + TMP, Dicloxacilina,
Clindamicina
Mucor/Aspergillus Anfotericina B Fluconazol
Continua

CAPÍTULO 34 441
Continuação
1a Escolha Outras
Diabéticos
Herpes-vírus (infecções graves) Aciclovir
Candida albicans Quetoconazol/Nistatina Anfotericina B, Fluconazol
Leptotrichia buccalis Penicilina G Tetraciclina, Clindamicina

(infecção de Vincent)
Bacteroides Penicilina G Clindamicina, Cefoxitina,

Metronidazol, Cloranfenicol
Treponema pallidum Penicilina G Tetraciclina, Eritromicina
Actinomyces Penicilina G Tetraciclina
Garganta
Streptococcus pyogenes Penicilina G Eritromicina, Amoxacilina, Tetraciclina,

(grupo A) Cefalexina, Lincomicina
Neisseria meningitidis Rifampicina Ceftriaxona

(portador)
Leptotrichia biccalis Penicilina G Tetraciclina, Clindamicina
Candida albicans Quetoconazol Anfotericina B, Fluconazol
Corynebacterium diphtheriae Penicilina G Eritromicina
Bordetella pertussis Eritromicina SMX + TMP, Ampicilina
Haemophilus influenzae Amoxacilina Amoxacilina + Ácido clavulâmico/

Cefaclor SMX + TMP, Acetilcefuroxima
Fusobacterim necrophorum Penicilina G Metronidazol, Clindamicina,

Cloranfenicol
Laringe/Brônquios/ Traquéia
Streptococcus pnemoniae Penicilina G Eritromicina, Amoxacilina,

Cefalosporina de 1 a geração,
Lincomicina
Haemophilus influenzae Cloranfenicol Ampicilina (casos de sensibilidade)

Axetilcefuroxima, Ceftriaxona,
Cefotaxime
Streptococcus pyogenes Penicilina G Ampicilina, Eritromicina, Lincomicina

(grupo A)
Corynebacterium diphtheriae Penicilina G Eritromicina
Staphylococcus aureus Cefalexina Vancomicina, Amoxacilina + Ácido

clavulâmico, SMX + TMP
Fusobacterium necrophorum Penicilina G Metronidazol, Clindamicina,

Cloranfenicol

442 CAPÍTULO 34
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448 BIBLIOGRAFIA
ÍNDICE REMISSIVO
A antranílico, 50
clavulâmico, 156
Abóbada palatina, 14 crômico, 44
Abscesso(s) etacrínico, 210
cerebral, 55, 56, 145 glandulares, 401
da pálpebra, 53 graxos, 98
extradural, 55, 56 nalidíxico, 198
intraconal ou orbitário, 54 nicotínico, 223
intracranianos, 176 propiônico, 50
parafaríngeo, 338 tricloroacético, 44, 145, 148
periamigdaliano, 273 Acidose metabólica, 342
retrofaríngeo, 343 Acrocefalossindactilia, 242
subdural, 55, 56 Actina, 111
subperiosteal, 54 Actinomicose, 311
Absorção óssea, 369 Acúfenos, 382
Acalmia, 168 Acuidade auditiva, queda súbita da, 199
Acantose, 243 Acumetria, 174
Acesso cirúrgico Acupuntura, 378
de Caldwell-Luc, 61 Acústico, tumor do, 211
endonasal, 62, 65 Addison, doença de, 256
paralátero-nasal, 65 Adenite tuberculosa, 337
transfaríngea, 65 Adenoamigdalite crônica, 264
transpalatina, 65 Adenocarcinoma, 281
Acidente(s) da mucosa oral, 279
automobilísticos, fraturas nasais por, 45 de pulmão, 371
da região cervical, 211 de rim, 371
de trabalho, 139 Adenoflegmão
Ácido(s) laterofaríngeo, 268
aminados, 98 retrofaríngeo, 268

ÍNDICE REMISSIVO 449
Adenóide, 37 palatinas, 237
hipertrofia de, 47 Amigdalectomia, 159, 166, 268
Adenoidectomia, 40, 159, 166 indicações, 273
indicações, 273 Amigdalite
Adenóides hipertrofiadas, 150, 155 crônica, 272
Adenoidite lingual, 267
aguda, 267 Amiloidose, 256
crônica, 271, 273 formas de, 256
Adenoma(s), 62 Aminoglicosídios, 221, 428
císticos de células escamosas, 371 ação tóxica dos, 198
de células basais, 399 ototoxicidade por, fatores de risco
pleomórfico, 280, 399 para, 198
Adenomegalia Amoxacilina, 156, 162, 165
cervical metastática, 339 Ampicilina, 162, 198
palpável, 322 Amplificação sonora, aparelho de, 194
Adenopatia satélite, 247 Amplificador, 116
Adenovírus, 308 coclear, 209
anginas por, 270 elétrico, 201
Adesivo tecidual fibrínico, 374 Analgésicos
desvantagens, 376 anticonvulsivantes, tipos de, 394
vantagens, 376 uso de, 252
Adrenalina, 33 Anastomose(s)
Afecções hipoglossofacial, uso da, 377
causadoras da epistaxe, 45 neurovasculares, 377
hepatobiliares, 44 técnica de estabilização da, 373
vasculares, 44 terminoterminais, 374
Afonia, 303 Anel
psicógena, 329 de Passavant, 299
Afta(s) linfático de Waldeyer, 159, 168, 238
de Sutton, 253 patologia do, 263-274
herpetiforme, 251 inflamatória, 265
major, 251 noções de imunologia, 263
minor, 251 propedêutica, 264
Agentes timpânico, 86
esclerosantes, uso de, 400 Anemia
infecto-parasitários, 257 de Addison, 256
irritantes, 310 ferropriva, 255
queratoplásticos, 143 hemolítica, 395
Agranulocitose, 255, 271 perniciosa, 256
AIDS, 246, 280, 311 Anestesia
e mucosa oral, 261 da mamadeira, 127
Albinismo, 196 geral, 33
Álcool, abuso do, 309 inalatória superficial com
Alcoolismo, 278 halotano, 123
Alexandre, aplasia de, 195 local, 46
Algias, 138 Anfotericina B, 438
Allbright, doença de, 63 Angina(s), 265
Alport, doença de, 196 agranulocítica, 255
Alprazolam, 214 com modificações do quadro
Alstrom, doença de, 196 leucocitário, 271
Alvéolos dentários, 18 da febre reumática, 270
Amantadina, 378 das doenças infecciosas, 269
Amígdala(s) de Ludwig, 268, 338
cirurgia das, contra-indicações diftérica, 269
para a, 273 eritematosa, 266
hipertrofiadas, 338 fusoespirilar, 269
lingual, 236 gangrenosa, 267

450 ÍNDICE REMISSIVO
inespecífica, 266 avaliação audiológica e verificação do
bases gerais terapêuticas das, 268 desempenho do, 205
complicações da, 268 características físicas do, 201
monocítica, 271 eletroacústica e psicoacústica, 203
por adenovírus, 270 escolha do ouvido, 204
Angiokeratoma corporis difuso, 275 faixa dinâmica, 204
Angioma(s), 62 ganho acústico, 203
cavernosos, discondroplasia com, 275 moldes, 203
múltiplos, 62 monoaural versus binaural, 204
Angiomatose encefalofacial, 275 necessidade do, 204
Angiossarcomas, 44, 69 processo de reabilitação aural, 206
Ângulo nasolabial, 33 razões para o uso precoce do, 205
Anomalia(s) tipos de, 202
cromossômicas, 196 bicross, 203
de Pierre-Robin, 404 convencional, 202
Anorexia, 186, 271 cross, 203
Anosmia, 59, 331 em haste de óculos, 202
Anquilose do estribo, 102, 187 intracanal, 202
Antibiograma do exsudato, 49 retroauricular, 202
Antibióticos tubo plástico, 203
aminoglicosídeos, toxicidade diferencial de Sluder, 274
entre, 198 Ápice dentário, 48
uso de, 139 Apicite colesteatomatosa, 155
prolongado de, 246 Aplasia
Antibioticoterapia de Alexandre, 195
noções básicas de, 419-442 de Michel, 195
sistêmica de Mondini, 195
maciça antipseudomonas, 146 de Sheibe, 195
uso de, 45 do ducto perilinfático, 195
Anticonvulsivantes, 214 Apnéia obstrutiva do sono, síndrome de, 300
Anticorpos Apófise
anti-rubeólicos circulantes, 194 frontonasal, 12
hemoaglutinantes, 251 mastóide, 83
Antidepressivos tricíclicos, 214 transversa de C7, hipertrofia de, 222
Antieméticos, 394 Aponeurose, 390
Antifúngicos, 246 temporal, 83
líquidos, 147 Ar, falta de, 325
orais, 147 Arco zigomático, 80
Anti-hipertensivos, 394 Área de Keystone, 13
Anti-histamínicos, 394 Aritenoidectomia
Antiinflamatórios, 210 de Woodman, 305
Antimalários, 221 por laringofissura, 305
Antimicóticos, 311 Arma de fogo
Antimoniais, uso de, 259 ferimentos causados por, 139
Antiparkinsonianos, 394 trauma por, 367
Antipiréticos, 248 Arritmias cardíacas, 214
Anti-sépticos fungostáticos, 147 Arsenicais, 221
Antitérmicos, 147 Artéria(s)
Antitoxina diftérica, injeção de, 308 auricular, 357
Antitrago, músculo do, 83 carótida externa, ligadura da, 45
Antrostomia, 26 cerebelar
Apalcilina, 421 ântero-inferior, 381
Aparelho(s) póstero-inferior, 381
auditivo, 103 esfenopalatina, 16
cardiovascular, 258 estilomastóidea, 89, 357
de amplificação sonora, 194 etmoidal
adaptação de, 201 anterior, 16

posterior, 16 Audiococleograma, 117
femoral, cateterização da, 45 Audiometria, 160
labiríntica, 357 convencional, 115
maxilar, ligadura da, 45 cortical, 110
palatina superior, 16 de respostas
petrosas, 357 elétricas evocadas do tronco
timpânica cerebral, 107
anterior, 89 evocadas, 110
inferior, 89 de tronco cerebral, 110, 126, 384
superior, 89 com sinais de patologia
Arteriografia digital, 229 condutiva, 129
Articulação(ões) de tronco cerebral em nível de
condrovomeriana, 31 colículo inferior, 131
cricoaritenóidea, 299, 312 retrococlear, 130
da cartilagem septal, 31 onde se nota a consistência da curva V
temporomandibular, 349, 390 até o limiar, 128
disfunção da, 211 em screening, 115
Artralgia, 267 objetiva, 110
Artrite, 312 supralimiar, 105
cricoaritenóidea, 344 distorção da sensação
reumatóide, 312 da freqüência, 105
séptica, 145 de intensidade, 105
Asa nasal de tempo, 106
atresias desorrentes de mutilações da, 35 testes supralimiares da, 221
músculo dilatador da, 14 tonal, 174, 199
Asfixia, morte por, 308 finalidade, 103
Asma, 138 limiar, 102, 104, 155, 383
Aspiração de suco gástrico, 344 anotação, 103
Aspirador, 297 classificação da deficiência
elétrico, 5 auditiva, 103
Assinergia, 56 com fones e em compo, 205
Assoalho da órbita, 350 curva condutiva, 105
Astenia por lesão cerebelar, 216 curva mista, 105
Ataque(s) curva neurossensorial, 105
de Stoke-Adams, 196 gráficos e patologias, 105
vocal brusco, 325 mascaramento, 103
Atelectasia teste de Weber, 104
da membrana timpânica, 155 tipos de curvas audiométricas, 103
pulmonar, 345 vocal, 106, 384
Aticomastoidectomia, 159 discriminação auditiva, 106
Atopia, 60 infantil, 107
Atresia(s) SRT, 107
da coana, 36, 301 Audiômetro, 102
da narina congênita, 35 Avitaminose, 37, 47, 254, 372
decorrentes de mutilações da asa nasal, 35 Axefilcefuroxima, 424
esofágica, 301 Aztreonam, 425
nasais, 35 Azul-de-metileno, 23, 35
anterior, 35 Azul-de-toluidina, 315
médias, 35
posteriores, 35
Atrofia B
da estria vascular, 197
da hemilíngua, 376 Babinski Weil, teste de, 217
do órgão de Corti, 196 Bacilo(s)
Audição álcool-ácido-resistentes, 311
aspectos emocionais da, 208 de Koch, 185, 186, 337
flutuação da, 221 do escarro, 311

Eberth, 270 Bulbo jugular, 339
Baclesse, linha de, 71
Bactérias
Gram-negativas, 140 C
Gram-positivas, 141
Bainha Cabine acústica, uso de, 103
de mielina, 359 Cadeia ossicular, disjunção da, 109
de Schwann, 222, 379 Cahart, entalhe de, 188
Ballanger, faca de, 30 Cálcio
Barotite, 159 carbonato de, 398
Barotruma, 154 fosfato de, 398
Batimentos Caldwell, incidência de, 24
cardíacos, 111 Caldwell-Luc, acesso cirúrgico de, 61
nistágmicos, 218 Calorigrama, uso do, 218
Bechterew, núcleo de, 97 Calota craniana, 101
Beclometazona, 39 Camada vasa nevorum, 176
Behçet, doença de, 252 Câmara CCD, 298
Bell, paralisia de, 363, 383 Canal
etiologia, 363 auditivo, 112
Benzodiazepínicos, 211 coclear, 111
Benzoíla, peróxido de, 144 de Falópio, 167, 357, 364
BERA, 107 de Havers, 63
Beribéri, 254 de Wharton, 392
Bigorna, 78 dentário, infecção do, 48
Bills Bar, crista de, 82 iônico, 209
Biofeedback, 214 lacrimal, infecção do, 70
Biópsia, 278 nasobucal, 35
de lesões óptico, 18
benignas, 297 Câncer
malignas, 297 da faringe, 281
endolaríngea, 311 da laringe, 313
gengival, 256 diagnóstico, 313
incisional, 402 de células escamosas, 317
por punção, 402 oral, 278
com agulha fina, 402 Cancro, 257
Bisturi, 374 Candida albicans, 246
Blastomicose sul-americana, 259 Candidíase, 311
Bloco labiríntico, 131 esofagiana, 262
Bloqueadores de bombas de prótons, 310 Candidose oral, 246, 261
Boca Cápsula óptica, 78
alterações patológicas da, 241 Carbamazepina, 378
lesões da, aspecto clínico, 244 Carbenicilina, 421
malformações da, 241 Carbonato de cálcio, 398
Bócio Carbono, hidrato de, metabolismo do, 222
na adolescência, 196 Carcinoma(s), 44
não endêmico, 196 adenocístico, 69, 318
Boeck, sarcoidose de, 372 basocelular, 69, 146
Boies, elevador de, 46 de células
Bolo alimentar, 256 escamosas, 278, 316
Bolsas faríngeas, 233 renais, 318
Bombas de prótons, bloqueadores de, 310 espinocelulares, 69, 146
BOTOX, 329 indiferenciado, 69
Bowen, doença de, 244 mucoepidermóide, 69, 281, 318
Brainstem evoked responses audiometry verrucoco, 317
(v. BERA) da língua, 279
Branhamella catarrhalis, 162 Cáries dentárias,18
Bronquites, 38, 310 Cartilagem(ns)

alar, 34, 413 Cefalosporinas, 156, 343, 422
aritenóide, 8, 288, 310 Cefalotina, 198
cricóide, 287, 319 Cefazolina, 423
de Meckel, 78, 233 Cefixime, 165
de Reichert, 78 Cefoperazona, 425
epiglote, 287 Cefotaxima, 424
laríngeas, reconstrução cirúrgica das, 303 Cefoxitina, 424
septal, 13 Cefpodoxime, 165
articulações da, 31 Cefprozil, 165
distúrbios no crescimento da, 29 Ceftazidima, 425
luxação da, 29 Ceftriaxona, 424
septolateral, 13 Cefurexime, 165
tireóide, 287, 319 Cefuroxima, 423
fraturas da, 303 Cegueira, 250
tragal, pericôndrio da, 179 noturna, 254
Catarata congênita, 194 Célula(s)
Cateterização da artéria femoral, 45 basais, 15
Cauterização, 45, 65 adenomas de, 399
Cavidade bipolares do gânglio vestibular, 380
bucal, exploração semiológica da, 265 calciformes, 15
craniana, 18 ciliadas, 15, 193
intratimpânica, 150 externas, 106
nasal, 11 internas, 106
oral, 11 intoxicação potássica das, 210
anatomia, 236 lesão de, 121
bolhas na, 249 vibráteis, 15
doenças da, 241-262 de Deiters, 91, 111
AIDS e mucosa oral 261 de Kulchitsky, 318
do colágeno, 260 de Langhans, 172, 186
granulomatosas crônicas, 257 de Schwann, 276, 380
lesões aftóides, 251 de suporte, 111
lesões brancas da mucosa oral 242 de sustentação, 111
lesões vesicobolhosas da mucosa de Tzank, 249
oral 247 delgadas e alongadas, 370
malformações congênitas, 241 escamosas
manifestações bucais das doenças adenomas císticos de, 371
sistêmicas, 254 câncer de, 317
embriologia, 233 carcinoma de, 278
exame cuidadoso da, 241 etmoidais, 15
fisiologia, 238 anteriores, 18
tumores da, 275-279 posteriores, 18
benignos, 275 gigantes, 256
malignos, 278 granuloma reparativo de, 276
raros, 276 multinucleadas do tipo corpo
orbitária, 12, 69 estranho, 277
paranasais, 17 hipotimpânicas, 88
sinusais, 12 inflamatórias
timpânica, 81 crônicas, 172
Caxumba, 395 infiltração de, 368
Cefaclor, 165, 424 mioepiteliais, 393
Cefadrina, 423 mucíparas, 18, 153
Cefadroxil, 423 olfatórias, 19
Cefaléia, 383 paragangliônicas não-cromafins, 339
de tensão, 214 renais, carcinoma de, 318
frontal, 72 sensoriais, 15
Cefalixina, 423 Celulite
Cefaloridina, 198, 423 da pálpebra, 53

intersticial, 197 Clonazepam, 222
intraconal ou orbitário, 54 Clopamida, 210
orbitária, 54 Cloranfenicol, 198, 431
subperiosteal, 53 Clorofórmio, 138
Ceratites, 54 Clostridium difficile, 427
Ceratoconjuntivite, 394 Coana
Cerume, 98 atresia da, 36
ausência de, 137 oclusão da, 35
rolha de, 105 Cockcroft-Gault, equação, 430
tampões de, 143 Cóclea
Cetoconazol, 440 emissões atoacústicas espontâneas da,
Chausse, posição de, 175 registro das, 209
Cianoacrilatos, 374 infecções virais da, 210
Cianose, períodos de, 242 Cogan, síndrome de, 222
Cicatriz(es) Colágeno
retratal, 35 doenças do, 260
retroauriculares, 7 tubos de, uso de, 373
Cilastatina, 428 Colas
Cílios vibráteis, 18 biológicas, uso de, 374
Cinarizina, 222 sintéticas, uso de, 374
Ciprofloxacin, 146 Colchicina, 252
Cirurgia(s) Colesteatoma, 134, 150, 156, 169
cardiovascular, 304 adquirido, 169
craniofacial, 72 cirurgia do, 183
da pirâmide nasal, 32 congênito, 169
das amígdalas, contra-indicações do conduto auditivo externo, 143
para a, 273 Colírio, 365
de ouvido Coloboma auris, 134
crônico, 178 Coloração de Ziehl-Nielsen, 185, 186
interno, 207 Columela, 31
de tireóide, 304 afilamento da, 34
de vértebra cervical por via anterior, 304 Coluna cervical, 324
do colesteatoma, 183 Comissura de Probst, 93
do saco endolinfático, 215 Complacência acústica
do seio esfenoidal, 51 do ouvido médio, 109
estapediana, 189 medida da, 109
externa do seio maxilar, 51 Complexo óstio-meatal médio, 25
intranasal do seio Compressão intracraniana, 73
etmoidal, 51 Concha nasal, hipertrofia da, 39
maxilar, 51 Condicionamento parvloviano, 205
submucosa clássica, 46 Condiloma, 63
Cisto(s) acuminado, 277
adenoma papilífero linfomatoso, 398, 399 Condrossarcoma, 69
branquial, 336, 394 Conduto
cheios de linfa, 276 auditivo externo
congênitos, 302 colesteatoma do, 143
dermóide, 336 corpos estranhos do, 137
do ducto tireoglosso, 336 exostoses do, 148
linfoepiteliais benignos, 394 trauma e ferimentos do, 139
solitários, 259 lacrimonasal, 14
Citomegalovírus, 395 Conetina 26, 195
Citoplasma granuloso eosinofílico, 229 Congestão venosa, 7
Clavulanato de potássio, 165 Conjuntivite, 54
Clearance de secreções otológicas, 164 Conley, técnica de, 377
Climatério, 256 Contágio venéreo, 277
Clindamicina, 435 doença de, 257
Clippel-Fell, síndrome de, 196 Contrações

faciais durante a fonação, 326 de sufocação, 35
musculares, 326 epileptiformes, 138
Coordenação pneumofônica deficiente, 326 hipertensivas, 364
Cor pulmonale, 273 vertiginosas, 121
Cordectomia endoscópica, 320 Crista(s)
Cordotomia posterior, 305 alveolar, 243
Corinebactéria, 85 ampulares, 97
Corinebacterium difteriae, 269 carotídea, 229
Córion, 15 de Bills Bar, 82
Coriorretinites, 54, 395 epiteliais, 243
Coriza, 44 palatinas, 12
aguda, 37 Cromatólise, 359
séptica, 38 Cross-face contralateral, 377
Córnea, úlcera de, 54, 355 Crouzon, doença de, 196
Cornetos Crupe diftérico, 308
etmoidais, 12 tratamento, 308
hipertrofia de, 26, 152 Cuff, uso do, 344
luxação de, 30 Cultura de Loevenstein-Jensen, 185
Coroidites, 54 Cúpula pleural, 289
Corpo(s) Curativo(s)
de Guarnieri, 247 compressivo, 140
estranhos, 44 periódicos, 30
compactos e duros, 138 Cureta de Lermoyez, 274
de consistência mole, 138 Curvas audiométricas, tipos de, 103
do conduto auditivo externo, 137
granulomas produzidos por, 257
hidrófilos, 138 D
inertes, 138
líquidos, 138 Dacriocistite supurada, 54
na laringe, 308 Dapsona, 252
não hidrófilos, 138 Decay, teste do, 222
não pontiagudos, 138 Dedritos, inalação de, 44
pontiagudos, 138 Deficiência(s)
remoção do, 138 auditivas, 115
vivos, 138 classificação, 103
Córtex de origem
adrenal, insuficiência do, 256 coclear, 120
cerebral, 110 neural, 120
Corti, órgão de, 104, 194, 209 diagnóstico da, 205
Corticosteróides fluorados, 142 induzidas pelo ruído, 115
Corticoterapia em altas doses, 201 de vitamina
Corticotropina, 210 A, 254
Cortisona, ingestão intratimpânica de, 223 B, 254
Corynebacterium sp., 162 C, 254
Cotos anastomóticos, 374 do sistema imune, 246
Cottle, técnica de, 30 Deficiente auditivo
Coxsackievírus A, 270 reabilitação do
Coxsackie, vírus, 161 método gestual, 226
infecção por, 395 método oral, 226
Crânio habilitação aural, 203
ossos do, 103 Déficit circulatório intralabiríntico, 223
traumas de, 304, 366 Deformidade(s)
Cretinismo, 195 antiestéticas pós-drenagem, 141
Crianças com alto risco para surdez, 194 orbito-frontal, 65
Cricotireoideostomia, 309 palatinas, 408
Crioglobulinas, 201 Degeneração de Nissl, 359
Crise(s) Deglutição, 323

fases da, 238 doença de Jervell, 196
Deiters, células de, 91, 111 doença de Pendred, 196
Dentes doença de Usher, 196
de Hutchinson, 197 doença de Waardenburg, 196
temporários, 257 hiperpigmentação, 196
Deploving, 65 pura, 195
Depressores labirínticos, 222 de origem não-genética, 194
Dermatites, 144 cretinismo, 195
de contato, 144 herpes, 194
primárias a infecção, 137 hipóxia perinatal, 195
seborréica, 144, 254 icterícia, 195
secundárias a infecção, 137 ototóxicos, 195
Dermioepidermite, 142 parto prematuro, 195
Derrame no ouvido médio, 154 rubéola materna, 194
Descolador de dorso de Joseph, 33 trabalho de parto prolongado, 195
Descolamento familiar, 196
subpericondral, 31 tardia, 196
subperiosteal, 31 de origem genética, 196
Desconforto auditivo, 204 de origem não-genética, 197
Descongestionantes, 394 causas infecciosas, 197
Desidratação, 247 fístula perilinfática, 199
da pele, 137 ototoxicidade, 197
severa, 248 plesbiacusia, 200
Deslocamento ossicular, 366 surdez auto-imune, 201
Desnutrição, 247 surdez súbita, 200
severa, 248 trauma acústico, 199
Destruições ósseas, 228 tratamento, 201
Desvio septal, 26, 37, 152 adaptação de aparelho de amplificação
Dexametasona, 365 sonora, 201
Diabetes, 256, 371 implante coclear, 206
Diadococinesia, 56 Discondroplasia com angiomas
Diafanoscopia, 49 cavernosos, 275
Diafanoscópio, 21 Discrasias sangüíneas, 44, 139, 255
Diafragma, 291 Discriminação
deslocamento do, 327 auditiva, 106
Diamanodifenilsulfona, 252 vocal
Diapasão, testes de, 101 com fones em cabine e em campo, 205
de Rinner, 102 em cabine, 205
de Schwabach, 102 Disestesias da face, 382
de Weber, 101 Disfagia, 345
Diarréia, 252 Disfonia, 303, 307, 325, 342
Difenidol-gincobiloba, 222 da muda ou muda vocal incompleta, 328
Difteria, 404 histérica, 305
rinite de, 38 infantil, 328
Diidroergocristina, 223 Disfunção
Dimenidrato, 222 da articulação temporomandibular, 211
Diplacusia, 105 tubária, 37, 150, 154, 171
Diplopia, 57 Disostose craniofacial, 196, 242
Disacusia Displasia
condutiva, 151 de Jaffe-Lichtenstein, 63
de percepção, 160 ectodérmica, 250
precoce, 167 fibrosa, 63
Disacusia neurossensorial, 160, 169, 188, 193 monostótica, 63
congênita, 194 poliostótica, 63
de origem genética, 195 óculo-auriculovertebral, 371
albinismo, 196 Dispnéia, 342
anomalias cromossômicas, 196 grau variável de, 312

Disritmia nistágmica, 219 Doenças do ouvido externo, 137-148
Distúrbio(s) alterações geriátricas, 146
auditivo, 29 colesteatoma do conduto auditivo
da órbita, 63 externo, 143
digestivos, 38 corpos estranhos do conduto auditivo
funcional do sistema auditivo, 209 externo, 137
hormonais, 147, 256 dermatites, 144
neurovegetativos, 173 erisipela, 147
oculares, 63 exostoses do conduto auditivo
respiratórios, 38 externo, 148
Diuréticos, 222, 394 herpes zoster, 141
Doença(s) (v. t. Moléstia) osteíte necrosante idiopática, 148
auto-imunes, 201, 312 otite externa
de Addison, 256 crônica, 142
de Allbright, 63 difusa aguda, 142
de Alport, 196 granulosa, 144
de Alstrom, 196 localizada, 141
de base, 311 maligna ou necrosante, 145
de Behçet, 252 otomicose, 146
de Bowen, 244 pericondrite, 140
de contágio venéreo, 257 tampões
de Crouzon, 196 de cerume, 143
de Fabry, 275 epidérmicos, 144
de herança autossômica traumas e ferimentos do pavilhão e
dominante, 195 conduto auditivo externo, 139
recessiva, 195 otoematoma, 139
de Jervell, 196 queimaduras na orelha externa, 140
de Paget, 196 Doenças do ouvido interno, 193-223
de Pendred, 196 disacusia neurossensorial, 193
de Rendu-Osler, 44, 62 congênita, 194
de Sutton, 253 de origem genética, 195
de Usher, 196 congênita de origem não-genética, 194
de Von Recklinghausen, 196, 276 tardia, 196
de Waardenburg, 196 de origem genética, 196
do osso temporal, propedêutica das, 129 de origem não genética, 197
granulomatosas, 311 tratamento, 201
de etiologia desconhecida, 257 adaptação de aparelho de
infecciosas e inflamatórias da amplificação sonora, 201
laringe, 307-312 implante coclear, 206
laringites agudas, 307 vertigem, 215
laringites crônicas, 309 labirintotoxicose, 221
laringites específicas, 311 moléstia(s)
linfoepitelial benigna, 397 de Ménière, 220
metabólicas, 256, 394 vestibulares periféricas, 219
micóticas, 309 patologias retrolabirínticas, 222
reumática, 396 provas de estimulação do labirinto, 218
Doenças da cavidade oral, 241-262 tratamento das labirintopatias, 222
AIDS e mucosa oral, 261 traumas labirínticos, 221
do colágeno, 260 zumbido, 208
granulomatosas crônicas, 257 diagnóstico, 211
lesões etiopatologia, 209
aftóides, 251 tratamento, 214
brancas da mucosa oral, 242 Doenças do ouvido médio e
vesicobolhosas da mucosa oral, 247 mastóide, 149-192
malformações congênitas, 241 otite média aguda, 161
manifestações bucais das doenças complicações e seqüelas, 166
sistêmicas, 254 etiologia, 161

fatores anatômicos e patológicos locais Dura-máter, 175
e regionais, 162
quadro clínico e diagnóstico, 164
recorrente, 166 E
tratamento, 165
otite média crônica, 167 Eberth, bacilo, 270
cirurgia do colesteatoma, 183 Ectoderma, 11
colesteatomatosa, 169 Ectropia lacrimal, 54
complicações, 175 Eczema, 144
simples, 167 Edema
supurativa, 169 de pele, 142
tratamento, 177 de Reinke, 309
tuberculosa, 184 facial, 349
otite média secretora, 151 inflamatório bipalpebral esquerdo, 53
conceito, 151 lingual, 254
dificuldades clínicas, 159 papilar, 383
etiopatogenia, 151 retroauricular, 177
evolução, 155 supraglótico, 300
exame audiométrico, 155 tubário, 163
exame clínico, 154 Efedrina, 6, 18, 19, 50
prevenção, 161 Efeito Bernoulli no fechamento da glote, 293
quadro clínico, 154 Efetores cocleares, 112
tratamento, 156 Egofonia, 150
otospongiose, 187 Eletrocauterização por via intranasal, 45
patologia da tuba auditiva, 149 Eletrocoagulação
fisiologia e fisiopatologia, 149 bipolar, 44
Dor(es) unipolar, 44
de garganta, 257, 338 Eletrococleografia, 121, 205
infra-orbitárias, 70 indicação, 125
maxilar, 65 Eletrodo
nevrálgicas, 70 ativo, 126
occipitais, 73 colocação do, 122
oculares, 72, 382 de superfície, 122
Drenagem estimulação, 207
cirúrgica, 140 extracoclear, 207
da tuba auditiva, 150 intracoclear, 207
linfática, 238, 292, 323 monocanal, 207
da orelha externa, 86 multicanal, 207
Drogas referência, 122
anticonvulsivantes, 214 terra, 122
antimicóticas, 311 tipo
gastrocinéticas, 310 agulha, 122
hemostáticas, 45 clip, 122
ototóxicas, 111 Eletrolaringe, 331
uso de, 195 Eletromiografia dos músculos faríngeos, 299
que provocam zumbido, 210 Eletroneurografia, 362
Ducto(s) Elevador de Boies, 46
das glândulas parótidas, 401 Êmbolos de gelfoam, 45
de Rivinus, 392 Emissões otoacústicas, 110, 193
de Stenon, 269, 352 eletrococleografia, 121
de Stensen, 391 espontâneas da cóclea, registro das, 209
de Wharton, 392 estimuladas, 114
excretores glandulares, 400 origem, 111
intraglandulares, 400 tipos de, 112
perilinfático, aplasia do, 195 espontâneas, 112
reuniens, 79 estímulo-freqüência, 115
tireoglosso, cisto do, 336 evocadas, 113

modo de obtenção, 116 Eritromicina, 198, 308, 431
produtos de distorção, 116 Eritroplasia de Queyrat, 244
Encéfalo, potenciais evocados do tronco Erosão óssea da parede sinusal, 65
do, 205 Erupção
Endocrânio, 18 cutânea macular, 257
Endoderma, 78 dentária, 257
Endolinfa, 209 Escala timpânica, 92
Endoneuro, 359 Escalenos, hipertrofias de, 222
Endoscopia nasossinusal, 25 Escarlatina, 44, 148, 269, 404
Endoscópio, 36 rinite de, 38
flexível, 25, 295 Escarro, bacilo do, 311
rígido, 25, 295 Escherichia coli, 162
Enfartamento ganglionar, 258 Esclerites, 54
Entalhe de Cahart, 188 Esclerodermia, 260
Enterococcus faecium, 427 Escleroma, 311
Enterovírus, 161 Esclerose
Enxaqueca, 214 múltipla, 211
Enxerto(s) periductal, 397
aplicação de um, 373 sistêmica progressiva, 260
musculares, 377 Esforço fonatório, 309
no pós-operatório, 374 Esôfago cervical, 291
ósseos, 242, 413 Espaço(s)
Enzima de Nuel, 111
oxidativa, 198 de Proussak, 175
ptialina, 238 de Reinke, 309
Epidermólise bolhosa, 250 faríngeos, infecção dos, 337
Epiglote laterofaríngeo, 268
variações anatômicas da, 295 paraamigdaliano, 237
volumosa, 307 paraglótico, 317
Epiglotite, 343 perilinfático, 95
aguda, 307 pré-epiglótico, 317
diagnóstico, 307 retroestilóideo, 237
Epineuro, 359 retrofaríngeo, 268, 338
Epistaxe(s), 43-45 sublingual, 268
afecções causadoras da, 45 submandibular, 268S
causas das, 44 Espasmo(s)
diagnóstico etiológico, 44 faciais, 377
estudo clínico, 43 diagnóstico diferencial, 377
rebeldes e recidivantes, 45 etiologia, 377
tratamento, 44 hemifacial, 377
balões, 45 Espectrografia, 299
cauterização, 44 Espéculas nasais, 4
eletrocauterização por via Espéculo pneumático de Siegle, 4
intranasal, 45 Espelho
embolização seletiva, 45 de Garcia, 296
geral, 45 de Glatzel, 21
tamponamento Espinha
anterior, 44 bífida, 196
posterior, 44 de Henle, 80
Epitímpano, 87 nasal, 13
Epstein-Barr, vírus, 262, 338 Espiramicina, 430
Epulis Espirro
de células gigantes, 276 em salva, 60
gravídico, 276 reflexo do, 18
Equação Cockcroft-Gault, 430 Esplenomegalia, 271
Erisipela, 147 Estafilococos, 142
Eritema polimorfo, 248 Estapedectomia, 189, 199

técnicas de, 191 Etmoidectomia, 60
complicações, 192 Eustáquio, trompa de, 190
exposição, 191 Exame
preparação do ouvido, 191 dos labirintos, 221
Estapédio hamatológico, 43
músculo do, 360 otorrinolaringológico, 43
ramo do, 357 de rotina, 241
reflexo do, medida do, 110 por imagem do nervo facial, 363
Estase da papila, 56 sorológico positivo, 311
Estenose Excitabilidade nervosa, testes de, 362
de poro acústico, 222 máxima, 362
endolaríngea, 310 mínima, 362
esofagiana, 331 Exercícios
laríngea, 344 de habituação labiríntica, 223
tratamento da, 304 fonatórios, 327
subglótica, 302 vocais, 328
traqueal, 301 Exoftalmia, 57
Estereocílios, 91, 111 Exostoses do conduto auditivo externo, 148
Estiletes porta-algodão, 7 Expiração, 19
Estimulação Exsangüineotransfusão, 195
coclear, teste de, 207 Extrato(s)
colinérgica da parótida, 397 de Malpighi, 243
de linguagem, 206 salinos, 251
do labirinto, provas de, 218
multissensorial, 206
Estímulo(s) F
auditivo, 106
sonoros, 116 Fabry, doença de, 275
Estomatite Faca de Ballanger, 30
aftóide recidivante, 251 Face
classificação, 251 ferimentos
etiologia, 251 cortocontusos da, 367
quadro clínico, 251 por arma de fogo, 367
tratamento, 252 lesões traumáticas de, 397
moriforme de Aguiar Pupo, 258 musculatura
nicotínica, 245 cutânea da, 355
Estreptococos, 142 mímica da, 391
a-hemolíticos, 251 músculos da, 376
Estreptomicina, 185, 198, 429 partes moles da, 363
Estresse emocional, 251 tônus da, 376
Estria vascular, 90 Fadiga auditiva, 106
atrofia da, 197 Fala
Estribo, 78 limiar de recepção da
anquilose do, 102, 187 em cabine, 205
Estridor inspiratório, 307, 310 com fones e em campo, 205
Estroboscopia, 298 teste de discriminação da, na presença de
Estroma, 15 um ruído de fundo, 199
fibroangiomatoso denso, 277 unidade de processamento da, 207
mixóide, 399 Falópio, canal de, 167, 357, 364
Esvaziamento cervical, 322, 339 Falta de ar, 325
Éter, 138 Fancyclovir, 365
Etmóide Faringe
lâmina anatomia, 236
crivosa do, 14 câncer de, 281
fratura da, 351 embriologia, 233
perpendicular do, 14 fisiologia, 238
osteoma do, 63 lipoma da, 280

músculos da, 288 Fibroscopia
anatomia, 237 de rinofaringe, 272
nódulos linfóides da, 263 endolaríngea, 303
papilomas da, 279 Fibroscópio, 296
tumores da Fibrossarcoma, 69
benignos, 279 Fissura(s)
malignos, 280 labiopalatinas, 403-418
Faringites, 38, 265 anatomia patológica, 405
Faringoamigdalite, 265 classificação, 404
Faringoplastia, técnica de, 273 considerações clínicas, 407
Faringoscopia, 268 etiologia, 404
Febre incidência, 403
aftosa, 270 tratamento cirúrgico, 407
alta, 147, 338 timpanomastóidea, 80
de Feno, 39 Fístula(s)
faringoconjuntival, 270 auris, 133
reumática, angina da, 270 branquiais, 133
tifóide, 44, 270 labiríntica, 160, 173, 175
uveoparotídea de Heerfordt, 260 liquórica, 228, 347, 387
Feedback auditivo, 326 oroantral, 18
Feixes de fibra óptica, 295 perilinfática, 160, 199
Fenda(s) salivares, 402
de Santorini, 395 traqueoesofágica, 331, 344
etmoidais, 12 Fitzgerald-Hallpike, técnica de, 218
faríngea, 78, 233 Flacidez muscular, 365
glótica, 305, 310 Flebite, 52
palatina, 151, 160, 241, 299 Flebografia, 280
Fenilefrina, 50 Flegmão
Fenilpropanolamina, 50 da loja amigdaliana, 268
Fenitoína, 378 periamigdaliano, 267
Feno, febre de, 39 Flucitosina, 439
Fenômeno de Túlio, 222 Fluconazol, 440
Ferida cirúrgica, 228 Flunarizina, 222
Ferimento(s) Fluoreto de sódio, 189
causados por projéteis de arma de Fluricasona, 39
fogo, 139 Fluxo aéreo nasal, 22
corto-contusos mediação do, 22
da face, 367 Fluxômetro, 22
da pirâmide nasal, 45 Foley, sonda de, 45
da pele, 139 Fomon, tesoura de, 33
do pavilhão e conduto auditivo Fonação, 18, 327
externo, 139 contrações faciais durante a, 326
por arma de fogo, 367 Fones de ouvido, 103, 199
Fibra(s) Fonoterapia, 309, 329
do nervo facial, 356 por insuficiência velofaríngea, 299
óptica, feixes de, 295 Forame
pós-ganglionares, 393 cérum, 242
somáticas gerais aferentes, 356 estilomastóideo, 357, 372
tireofaríngeas, 237 infra-orbitário, 46
viscerais Fórceps, trauma de parto por, 367
especiais Fordyce, grânulos de, 247
aferentes, 356 Fosfatase
eferentes, 356 ácida, 172
gerais eferentes, 356 alcalina, 172
Fibrilação axonal, 359 Fosfato de cálcio, 398
Fibrina, cola de, 376 Fosforoclorados, 221
Fibrolaringoscopia direta, 342 Fossa

pterigomaxilar, 71, 237 simples, 45
pterigopalatina, 18 nasossinusais, 47
Fossa(s) nasal(is), 14 Freio(s)
e seios paranasais, tumores das, 59-73 labiais, 236
benignos, 59 lingual curto, 241
adenoma, 62 Frey, síndrome de, 394
angioma, 62 FTA-abs, prova do, 197, 257, 311
condroma, 63 Fukuda, teste de, 217
displasia fibrosa, 63 Fumo, 245, 278, 309, 310
mucocele, 65 Função ciliar, 23
nasoangiofibroma juvenil, 64 Furosemida, 210
osteoma, 63 Furúnculo, 141
papiloma duro, 60
papiloma invertido, 61
papiloma mole, 61 G
pólipo, 59
schwannoma, 65 Gânglio(s)
malformações das, 29-36 bucinadores, 69
atresias nasais, 35 cervicais, 71
anterior, 35 de Scarpa, 97
médias, 35 esfenopalatino, 357
posteriores, 35 jugulares, 19
rinoplastia, 32 laterofaríngeo, 69
anestesia, 33 linfáticos periauriculares, 186
da indicação cirúrgica, 32 parotideanos, 86
documentação fotográfica, 33 parotídeos, 69
seqüência cirúrgica, 33 pretragocianos superficiais, 86
septo nasal, 29 retrofaríngeos, 19, 69
desvio de, 30 submandibular, 69
nervos, 16 do trigêmeo, 357
parede vestibular, cálulas bipolares do, 380
externa da, 15 Garamicina, 223
interna da, 14 Garcia, espelho de, 296
revestimento, 15 Garganta
soalho da, 36, 63 dor de, 257
vasos, 16 irritação na, 325
vestíbulo nasal, 14 Gelfoam, êmbolos de, 45
Fosseta Gellé, teste de, 102
de Rosenmüller, 236 Gengiva
submandibular, 392 lesão branca localizada na, 242
Fowler, teste de, 106 necroses da, 255
Fratura(s) Gengivite
da cartilagem tireóide, 303 descamativa, 242, 256
da lâmina crivosa do etmóide, 351 hiperplásica, 256
de Guérin, 351 transitória, 256
de osso tumoral, 276
hióide, 304 Gengivoestomatite herpética primária, 247
temporal, 366 Gentamicina, 146
do seio frontal, 352 Germes Gram-positivos, 396
maxilares, 350 Giba, 33
maxiloetmoidais, 347 Glabela, 34
nasais, 45 Glândula(s)
compostas, 45 ceruminosas, 85, 143
diagnóstico, 46 de Weber, 393
por acidentes automobilísticos, 45 palatinas, 236
por agressões, 45 paratireóide
por trauma esportivos, 45 inferior, 235

superior, 235 Gripe, vírus da, 197
parótida(s), 389 Guarniere, corpos de, 247
ductos das, 401 Guérin, fratura de, 351
tumor de, 401 Guillen, técnica de, 31
salivares, 355, 389-402 Gustometria, 361
anatomia, 389 química, 362
embriologia, 389
fisiologia, 393
inervação e controle da H
secreção, 393
menores, 392 Habilitação aural, 203
patologia, 394 Haemophilus
doenças inflamatórias e ducreyi, 434
infecciosas, 395 influenzae, 162
doenças não-neoplásicas, 394 tipo B, 307
tomografia computadorizada de, Hajek, úlcera de, 44
mostrando tumor de parótida, 401 Hálito cetônico, 256
tumores das, 398 Haloperidol, 378
diagnóstico, 400 Halotano, anestesia geral inalatória superficial
tratamento, 402 com, 123
ultra-sonografia de, mostrando imagem Hâmulo pterigóideo, 237
cística, 401 Hanseníase, 311
sebáceas, 14, 85 Havers, canal de, 63
sublingual, 392 Heerfordt, síndrome de, 372
submandibular, 391 Helicotrema, 99
sudoríparas, 85 Hélix, deformidades da, 133
tireóide fetal, 336 Hemangiolinfoangiomas, 242
Glatzel, espelho de, 21 Hemangioma(s), 44, 303
Glicerol, 121 capilares, 280
audiométrico clássico, teste de, 126 de laringe, 280
ingestão de, 126 Hemiface, nevralgia da, 70
Glicose, metabolismo da, 222 Hemilaringectomia, 321
Globo ocular, 54, 217 Hemilíngua, atrofia da, 376
desviado, 72 Hemodiluição normovolêmica, 200
Glomerulonefrite difusa aguda, 270 Hemofilia, 44
Glomos jugulares, 229, 370 Hemopatias, 246
Glossidinia, 256 Hemorragia(s)
Glossite bucais espontâneas, 262
de Hunter, 256 nasal, 43, 62
magenta, 254 petequiais, 255
rombóide mediana, 253 Hemostasia local, 44
sifilítica, 258 Hemotímpano, 150, 366
Glote Henle, espinha de, 80
efeito Bernoulli no fechamento da, 293 Herança autossômica, doença de
lesões malignas da, 298 dominante, 195
Gohn, tubérculo de, 185 recessiva, 195
Goldenhar, síndrome de, 371 Herniação da laringocele, 303
Goma intravestibular, 222 Herpangina, 250, 270
Gradenigro, síndrome de, 176 Herpes, 194
Granuloma(s) intra-oral, 262
de contato, 310 labial, 248
laríngeos traumáticos, 311 simples, vírus, 247, 363
piogênio da mucosa oral, 276 zoster, 141, 368
produzidos por corpos estranhos, 257 Heterocromia da íris, 196
reparativo de células gigantes, 276 Hialunurato de potássio, 100
Granulomatose de Wegener, 372 Hiato semilunar, 26
Grânulos de Fordyce, 247 Hidrato de carbono, metabolismo do, 222

Hidrocefalia, 304 Hirtz, posição de, 49, 71
Hidroclorotiazida, 210 Histiocitose, 259
Hidropericárdio, 254 Histocitoma fibroso maligno, 318
Hidropoxia ex-vácuo do ouvido Histoplasma capsulatum, esporos
médio, 151 de, 258
Hidrops labiríntico, 221 Histoplasmose, 258, 311
de etiologia desconhecida, 222 HIV, 361
Hidropisia infecção pelo, 311
endolinfática, 121 Hodgkin, linfoma de, 397
labiríntica, 382 Homoenxertos totais, 180
Hidroquinona, 144 Hopkins, telescópio nasal tipo, 25
Hidrotórax, 254 Hormônios sexuais, 256
Hidroxiapatita, 173 alterações dos, 256
Higiene bucal precária, 245 Hormonioterapia, 65
Higroma cístico, 276, 335 House-Brackmann, sistema de graduação
tomografia computadorizada de, 335 de, 360
tratamento, 335 Human T Cell Lymphotropic Virus, 261
Hilger, teste de, 362 Hunter, glossite de, 256
Hiperemia gengival, 248
Hiperostose otosclerótica, 192
Hiperpigmentação, 196 I
Hiperplasia
do periósteo, 148 Iatrogenia, 163
gengival, 255 Icterícia, 195, 395
linfática, 272 IgA, 251, 264
papilomatosa, 249 IgD, 264
Hiperqueratose, 243 IgE, 60, 264
benigna, 243 IgG, 252, 264
Hiper-reflexia nauseosa, 295 IgM, 252, 264
Hipersensibilidade, reação de, 255 Imipenem, 427
Hipertensão Imipramina, 378
arterial, 4 Imitanciometria, 155
craniana, 382 Impedanciometria, 174, 205, 222
endolinfática, 124 Implante coclear, 194, 208
Hipertrofia classificação, 207
adenoidiana, 6, 152 Imunofluorescência direta, 251
da concha nasal, 39 Incidência
de adenóides, 47, 155 de Caldwell, 24
de apófise transversa de C7, 222 de Waters, 24
de cornetos, 26, 152 Incisão(ões)
de escalenos, 222 de Lempert, 183
do segmento faringoesofagiano, 331 hemitransfixante, 31
Hipervirulência, 47 intercartilaginosa, 33
Hipoacusias, 3, 169, 182 Incisura mastóidea, 80
Hipofaringe, 331 Indometacina, 210
exame endoscópico da, 280 Inervação trigêmeo-simpático, 19
Hipoplasia Infecção(ões)
hemifacial, 134 bacteriana(s)
unilateral do músculo peitoral, 371 aguda, 395
Hiporreflexias vestibulares, 386 específicas, 369
Hiposmia, 29 inespecíficas, 369
Hipotímpano, 87 otomicose associada à, 147
Hipotireoidismo, 169, 257, 371 com ulceração nasal, 35
complicação neurológica do, 371 de vias aéreas superiores, 222
Hipoventilação, 159, 342 do canal
Hipovitaminose, 314 dentário, 48
Hipóxia perinatal, 195 lacrimal, 70

dos espaços faríngeos, 337 J
infecção do espaço submandibular, 338
mononucleose infecciosa, 338 Jaffe-Lichtenstein, displasia de, 63
parafaríngeo, 338 Jansen, pinça de, 30
retrofaríngeo, 337 Jerger, classificação de, 174
herpéticas, 261 Jervell, doença de, 196
nasossinusal, 52 Joseph, descolador de dorso de, 33
pelo HIV, 311
por Coxsackie, 395
virais, 368 K
da cóclea, 210
pré-natal, 194 Kaposi, sarcoma de, 262, 281
Infiltração(ões) Kartagener, síndrome de, 149
de células inflamatórias, 368 Kernicterus, 193, 195
endocondral, 12 Kernig, sinal de, 57
mixedematosa, 371 Keystone, área de, 13
neutrofílica intensa, 250 Killian, pólipo solitário de, 60
tumorais, 300 Kisselbach, zona de, 16, 43
Inflamação pós-infecciosa da mucosa do Klebsiella
ouvido médio, 152 ozenae, 41
Infraglote, 289 pneumoniae, 142
Inibição linfocitária, teste de, 201 Klipel-Trenaunay-Weber, síndrome de, 275
Injeção(ões) Klippel-Feil, síndrome de, 404
de antitoxina diftérica, 308 Koch, bacilo de, 185, 186, 337
de solução de lidocaína, 296 Koianague Harada, síndrome de, 222
de toxina botulínica, 378 Koplik, sinal de, 269
Insônias rebeldes, 215 Kuettner, tumor de, 397
Inspiração, 19 Kulchitsky, célula de, 318
retrações external durante a, 242 Kwashiokor, 394
retrações intercostal durante a, 242
Insuficiência
alar, 23 L
glótica, 322
renal, 198 Lábio(s)
respiratória, fisiopatologia da, 342 leporinos, 241
velofaríngea, fonoterapia por, 299 mucocele do, inferior, 278
Intoxicação Labirintectomias, 182, 223
por salicilato, 210 Labirintite, 175
potássica das células ciliadas, 210 aguda, 167
sinais crônicos de, 198 serosa, 160
Intubação ossificante, 195
endotraqueal, 273 serosa, 161
sonda de, 311 Labirinto
traqueal, 304 anterior, anatomia, 90
Invasão perivascular, 323 exames dos, 221
Iodo, 221 posterior, anatomia, 94
metabolismo anormal de, 196 provas de estimulação do, 218
Íris Labirintopatias, 124
heterocromia da, 196 auto-imunes, 222
tesoura de, 34 tratamento das, 222
Irites, 54 Labirintotoxicoses, 221
Irradiação solar, queimaduras por, 140 exotóxicas, 221
Irritação gástrica, 431 Lacrimejamento, 355
Isoconasol, nitrato de, 147 teste do, 360
Isotopofenicol, 365 Lágrimas, hipoexcreção das, 54
Istmo da tireóide, 344 Lamelas ósseas, 63
Itraconazol, 440 Lâminas ósseas

delgada, 14 crônica, 309
salientes, 14 inespecífica, 310
Lâmpada de halogênio, 298 específicas, 311
Langhans, células de, 172, 186 Laringocele, 303, 337
Lápilus, 96 herniação da, 303
Laringe Laringofissura, 305
agressão crônica da, 309 Laringomalácia, 301, 343
anatomia, 287 Laringoscopia, 309
corpo estranho na, 308 direta, 297, 342
doenças infecciosas e inflamatórias da técnica de realização da, 297
laringite crônicas, 309 indireta, 8, 297, 315, 342
laringites agudas, 307 Laringoscópio
laringites específicas, 311 de suspensão, 295
exame da, 8 flexível, 297
fisiologia, 292 exame por, 295
hamangioma de, 280 Laringotraqueobronquite, 343
inervação motora da, 289 aguda, 308
malformações congênitas da, 301-303 Laser cirúrgico, 310
cistos congênitos, 302 Laterorrinias, 32
diagnóstico, 301 Lavagem nasal, 60
estenose subglótica, 302 Leiomioma da cavidade oral, 276
hemangiomas, 303 Leishmania
laringocele, 303 brasiliensis, 259
laringomalácia, 301 donovani, 259
lesões neurogênicas, 302 ninhos de, 259
linfangiomas, 303 tropica, 259
membranas congênitas, 302 Leishmaniose, 259
quadro clínico, 301 cutaneomucosa, 259
microcirurgia de, 298 Lempert, incisões de, 183
obstrução da, 308 Lermoyez, cureta de, 274
semiologia armada em, 295-300 Lesão(ões)
análise acústica, 299 aftóides, 251
eletromiografia dos músculos laríngeos brancas da mucosa oral, 242
e faríngeos, 299 bucais, aspecto clínico das, 244
estudo por imagem, 299 cáusticas na pele, 138
exame cerebelar, astenia por, 216
estroboscópio, 297 císticas da prega vocal, 298
por laringoscópio flexível, 295 de células ciliadas, 121
por telescópio rígido, 296 erosivas, 278
laringoscopia direta, 297 escarificadas na pele, 137
videofluoroscopia, 299 hematomatosas, 275
videolaringoscopia, 298 herpética com vesículas
tumores da, 313-324 patognomônicas, 368
avaliação clínica, 314 intracranianas, 304
diagnóstico diferencial, 318 linguais após as mamadas, 251
epidemiologia, 314 malignas da glote, 298
estadiamento, 315 mangiomatosas, 309
etiologia, 313 mixomatosas, 309
patologia, 316 neurogênicas da laringe, 302
tratamento, 318 papulosas infiltrativas, 259
Laringectomia pré-cancerosas, 318
frontolateral, 321 retrococlear, 106
horizontal supraglótica ampliada, 320 rubra, 244
supraglótica, 319 traumáticas de face, 397
total, 322, 329 tuberculosas na membrana timpânica, 184
Laringite ulcerativa típica, 251
aguda, 307 verrucosa, 243

vesicobolhosas da mucosa oral, 247 branca, 245
Leucemia(s), 44, 255 negra, 246
aguda, 271 plicata ou fissurada, 365
linfática crônica, 397 rachaduras da, 246
linfocítica, 255 Linguagem, estimulação de, 206
mielocítica, 255 Linha
monocíticas, 255 de Baclesse, 71
Leucócitos polimorfonucleares, 276 de Ohngren, 70
Leucocitose, 55 Lipiodol, 49
Leucoplasia Lipoma(s)
esofagiana, 256 da faringe, 280
pilosa, 261 da mucosa oral, 277
Leucoplasia, 243 Líquen plano, 244
Lidocaína, 211 Líquido(s)
injeção de solução de, 296 amniótico, 195
spray de, 296 cefalorraquidiano, 176, 199, 373
Ligadura da artéria endolinfáticos, 221
carótida externa, 45 retenção de, 372
maxilar, 45 vesicular, 247
Ligamento Lisozima, 19, 98
cantal, 34 Lobo da orelha, 126
glossoepiglótico, 237 Loevenstein-Jensen, cultura de, 185
Lincomicina, 434 Logoaudiometria, 106, 211
Linfa Lopes Filho, sinal de, 229
cistos cheios de, 276 Ludwig, angina de, 268, 338
do órgão de Corti, 209 Lues, 47, 257
Linfadenopatia cervical, 270 labiríntica, 222
Linfangioma, 303 laríngea, 311
da boca, 336 secundária, 197
Linfangite, 185 terciária, 197
Linfócito(s) Lúpus eritematoso, 260
B, 263 discóide crônico, 260
CD4, 261 Luscher-Zwislocki, teste de, 106
periféricos, 252 Luxação
T, 172, 263 da cartilagem septal, 29
auxiliares, 261 de cornetos, 30
Linfoma, 339 Lymphadenopathy Associated Virus (v. LAV)
de Hodgkin, 397
não-Hodgkin, 397
Linfonodos M
cervicais, 279, 339
paratraqueais, 317 Macroglossia, 242
pré-traqueais, 317 Macrotias, 133
submentonianos, 7 Maffucil, síndrome de, 275
Língua Malformações
aumentada em volume, 242 cardíacas, 194
carcinoma verrucoso da, 279 congênitas
careca, 254 da laringe, 301-303
cianótica, 254 do ouvido, 133-136
descamação da, 260 cranio-faciais, 151
fissura da, 246 da boca, 241
geográfica, 260 Malpighi, extrato de, 243
hiperemiada, 254 Manchas
inflamação crônica da, 258 cutâneas, 63
músculo abaixador da, 5 de Koplik, 250
perda da mobilidade da, 260 Mandíbula
pilosa aumento da, 242

traumatismo de, 343 complacência da, 108
Manobras de Valsalva, 199 flácidas, 108
Manômetro, 22 lesões tuberculosas na, 184
Mantoux, teste de, 186, 311 necrose da, 138
Massa(s) perfuração da, 165
das pregas vocais, 299 placas calcáreas na, 159
polipóide, 60 rigidez da, 201
tumoral, 72 tireo-hióidea, 303
vinhosa retrotimpânica, 229 Ménière, moléstia de, 210, 220
Massas cervicais, 324, 335-340 Meningismo, 164
de origem congênita, 335 Meningite, 55, 145, 176, 194
higroma cístico, 335 bacteriana, 197
tratamento, 335 Menstruação, 256
tumores da linha média cervical, 336 Mesencéfalo, 92
cisto branquial, 336 Mesoderma, 11
cisto dermóide, 336 Mesotímpano, 87
cisto do ducto tireoglosso, 336 Metabolismo
laringocele, 337 anormal de iodo, 196
de origem infecciosa, 337 da glicose, 222
adenite tuberculosa, 337 do hidrato de carbono, 222
infecção dos espaços faríngeos, 337 Metaemoglobinemia, 252
de origem tumoral, 338 Metametilacrilato, 144
adenomegalia cervical metastática, 339 Metaplasia
linfomas, 339 da mucosa do ouvido médio, 153
tumores de origem neurogênica, 338 epitelial no ouvido médio, 171
Mastoidectomia, 167, 182 Metástase(s)
radical, 229 cerciais, 280
modificada, 143 linfonodais, 317
técnica para linfonodos cervicais, 316
aberta, 182 Método(s) (v. t. Técnica)
tipo I de Wullstein, 182 de Perdoncini, 226
tipo III de Wullstein, 182 de Pollack, 226
fechada, 182 de produção de voz esofagiana
Mastoidite aspiração, 330
aguda, 167 deglutição, 330
subaguda, 167 injeção, 330
McCune-Albright, síndrome de, 371 de Proetz, 49
Meatocisternografia, 385 de Sanders, 226
Meckel, cartilagem de, 78, 233 de Wardill, 416
Mediastinite, 345 verbotonal guberina, 226
Melanina, 257 Metronisazol, 436
Melanoma, 69, 318 Metrotexato, 210
maligno da mucosa oral, 279 Metz, teste de, 211
Melkerson-Rosenthal, síndrome de, 365 Miastenia gravis, 151
Membrana(s) Micélios, 246
basal, 15 Michel, aplasia de, 195
bucofaríngea, 11, 233 Miconazol gel, 246
congênitas, 302 Micose(s)
cricotireóidea, 309 disseminada, 311
de Reissner, 199, 221 generalizada, 258
de Scharapnell, 77 laríngeas, 311
faríngea, 11 Microcirurgia de laringe, 298
tectória, 197, 209 Micrococos, 85
timpânica Microestiletes, uso de, 138
abaulamento da, 164 Microfonismo coclear, 121
alterações da, 154 Micrognatias maxilares, 242
atelectasia da, 155 Micrognatismo, 242

Microlaringoscopia de suspensão, 305 adenocarcinoma da, 279
Microrganismos, 18 granuloma piogênico da, 276
Microscópio cirúrgico, 36 grânulos branco-amarelados na, 247
Midríase, 57 lesões
Mielina, bainha de, 359 brancas da, 242
Mieloblastos, 255 vesicobolhosas da, 247
Mielócitos, 255 lipoma da, 277
Mikulicz, síndrome de, 397 melanoma maligno da, 279
Millard, técnica de, 409 pituitária, 18
Miosina, 111 saliências e reentrâncias da, 19
Miringoplastia, 159, 178 respiratória, 15
Miringotomia, 166 secas das vias aéreas, síndrome das, 396
Mixedema, 371 sinusal, 65
Modíolo, 91 Mucosite, 331
Moebius, síndrome de, 371 Musculatura
Moléstia(s) (v. t. Doença) cutânea da face, 355
auto-imunes, 309 intra-aritenóidea, 320
cardiovasculares, 211 mímica da face, 391
cerebelar, 211 pré-tireoidiana, 344
de Ménière, 210, 220 respiratória, 327
de Raynaud, 215 Músculo(s)
de Von Recklinghausen, 280 abaixador da língua, 5
renais crônicas, 221 abdominais, 327
vestibulares cricoaritenóideo
classificação, 220 lateral, 288
periféricas, 219 posterior, 288
Mondini, aplasia de, 195 cricotireóideo, 288
Mongolismo, 242 da face, 376
Monócitos atípicos, 255 da faringe, 288
Mononucleose infecciosa, 271, 338 anatomia, 237
Moraxella catarrhalis, 162 eletromiografia dos, 299
Morgani, ventrículo de, 289 da mímica facial, 356
Morte por asfixa, 308 depressor do septo, 34
Movimento(s) dilatador da asa nasal, 14
ciliar, 15 do antitrago, 83
expiratórios, 325 do estapédio, 360
inspiratórios, 325 do trago, 83
musculares, 123 doador, 377
sensação alucinatória de, 215 esternoclidomastóideo, 86
temporomandibulares, 112 estilofaríngeo, 81
Mucocele, 65, 277 estiloglosso, 81
do lábio inferior, 278 estilóideo, 81
esfenoidal, 65 extrínsecos, 83
etmoidal, 65 gênioglosso, 392
maxilar, 65 genio-hióide, 392
Mucosa grácil, 377
bucal, 241 infra-hióideos, 288
do ouvido médio, metaplasia da, 153 anatomia, 291
genital, 248 intrínsecos, 83
jugal, 243 laríngeos, eletromiografia dos, 299
mandibular, 243 masseter, 390
nasal mirtiforme, 14
processos inflamatórios da, 44 nasal, 14
secreção glandular da, 16 oblíquo, 83
vascularização da, 16 oculomotores, 216
nasossinusal, 59 orbicular dos olhos, 377
oral (v. t. Cavidade oral) palatofaríngeo, 237

palatoglosso, 237 da gengiva, 255
paravertebrais, 324 da membrana timpânica, 138
peitoral, hipoplasia unilateral do, 371 óssea, 143
piramidal, 14 Nefrite aguda, 44
pterigóideo Neisseria catarrhalis, 162
externo, 390 Neotímpano, tímpano com zonas de, 109
interno, 390 Neotutocaína, 46
quadrado, 14 Nervo(s)
supra-hióideos, 288, 319 acústico, neurinoma do, 229, 379-388
tensor ampolar, 193
do tímpano, 235 lateral, 97
do véu palatino, 163 posterior, 97
tireoaritenóideo, 288 superior, 97
transverso, 83 auditivo, 193
Mycobacterium potencial de ação do, 127
bovis, 185 auriculotemporal, 391, 397
tuberculosis, 185, 311, 337 corda do tímpano, 88, 358
Mycoplasma pneumoniae, 431 paralisia dos, 57
polineurite viral de, 363
de Wrisberg, 356
N alterações do, 383
etmoidal
Nafazolina, 50 interior, 16
Naproxeno, 210 posterior, 16
Narina facial
congênita, atresia da, 35 alterações do, 382
e cartilagem inferior, 13 componentes funcionais do, 356
Nariz, 11-20 estrutura do, 359
embriologia, 11 exame por imagem do, 363
exame do, 6 fibras do, 356
fisiologia, 18 hiperexcitabilidade do núcleo motor
fossas nasais, 14 do, 378
nervos, 16 neurinoma do, 370
revestimento, 15 paralisia do (v. t. Paralisia facial)
vasos, 16 por infecções agudas, 369
vestíbulo nasal, 14 por infecções crônicas, 369
pirâmide nasal, 13 segmento extratemporal do, e seus
seios paranasais, 17 ramos, 358
esfenoidal, 18 seus ramos e locais de inervação, 356
etmoidal, 18 testes elétricos do, 362
fisiologia, 18 vias de abordagem cirúrgica ao, 372
frontal, 18 frênico, 291
maxilar, 17 hipoglosso, 291
semiologia armada em, 21-28 infra-orbitários, 16, 350
avaliação da função nasal, 21 infratroclear, 16
diafanoscopia ou transiluminação laríngeo inferior, 289
dos seios, 21 mentoniano, 363
diagnóstico por imagem, 24 nasais
endoscopia nasossinusal, 25 póstero-inferior, 16
Nascimento, surdez ao, 196 póstero-superior, 16
Nasoangiofibroma juvenil, 59, 64 olfatório, 16, 68
Nasofaringe, 18 orbitários, 54
pressão da, 22 parassimpáticos pós-ganglionares, 397
Nasofibroma juvenil, 44, 65 petroso superficial maior, 357
Nasofibroscópio, 307 recorrente, paralisia do, 344
Nebulização, 307 sacular, 97
Necrose timpânico, 291

trigêmeo, alterações do, 382 retratório, 217
vago, 291 rotatório, 217
Neuralgia técnica de estudo do, 217
do trigêmeo, 382 vertical, 217
pós-herpética, 141 Nistatina, 246, 439
Neurectomia Nitrato
cocleovestibular, 215 de isoconasol, 147
seletiva funicular, 378 de prata, 44
Neurilemona, 276 Nódulo(s)
Neurinoma(s) cerebelares, 97
do nervo acústico, 229, 379-388 de cor amarelo-amarronzada, 260
audiologia, 383 de pregas vocais, 309
audiometria tonal limiar, 383 de Ranvier, 359
audiometria vocal, 384 linfóides da faringe, 263
exploração vestibular, 384 quente, 401
potenciais evocados auditivos, 384 Norepinefrina, 318
reflexo estapediano, 384 Núcleo(s)
diagnóstico por imagem, 385 coclear, 94
exame físico geral, 383 dorsal, 94
sinais e sintomas audiológicos, 382 ventral, 94
sinais e sintomas neurológicos, 382 de Bechterew, 97
alterações cerebelares, 383 de Deithers, 97
alterações de pares cranianos, 383 de Roller, 97
alterações do nervo facial, 382 epiteliais hipercromáticos, 243
alterações do nervo intermediário vestibulares, 216
de Wrisberg, 383 Nuel, espaços de, 111
alterações do nervo trigêmeo, 382
tratamento, 386
do nervo facial, 370 O
intracanaliculares, 384
Neurite(s) Obstrução(ões)
a vírus, 222 de rinofaringe, 6
óptica, 54, 145 de vias respiratórias por edema, 320
periférica sem inflamação significante, 364 mecânica da tuba auditiva, 150
Neuroblastoma olfatório, 68, 69 nasal, 19, 22, 29
Neurofibromas múltiplos de pele, 276 bilateral, 29
Neurofibromatose, 371 unilateral, 29, 72
múltipla, 276 respiratória
Neuroleptanalgesia, 298 aguda, 303
Neuronites vestibulares, 222 alta de intensidade variável, 310
Neuropraxia, 364 Oclusão
Neurose nasal, 23 dentária, 349
Neurotoxicoses, 222 palpebral noturna, 365
Neutrófilos, quimiotaxia de, 252 Odinofagia, 270, 331
Nevo esponjoso branco, 244 Ohngren, linha de, 70
Nevralgia da hemiface, 70 Olfação, 18
Niacina, deficiência de, 254 Olhos, músculo orbicular dos, 377
Nikolsky, sinal de, 249 Oncocitomas, 399
Nimesulide, 50 Ondas
Nissl, degeneração de, 359 elétricas, 202
Nistagmo, 217 sonoras, 202
anti-horário, 217 Órbita
de posição, 218 distúrbio da, 63
dissociado, 219 soalho da, 18, 70
espontâneo, 174, 217 Orelha
oblíquo, 217 ardor na, 147
pervertido, 219 exame da, 6

externa, 77 medial, 34
drenagem linfática da, 86 transversa, 34
queimaduras na, 140 Óstio
lobo da, 126 esfenoidal, 26
pele da, 84 timpânico da tuba auditiva, 87
Organoclorados, 221 Ostium ombilicale, 392
Órgão(s) Otalgia, 167
de Corti, 104, 194 intensa, 147
atrofia do, 196 reflexa, 266
linfa do, 209 Otite
fonoarticulatórios, 326 adesiva, 156
sensorial auditivo, 206 tuberculosa, 186
Orifício lacrimonasal, 15 Otite externa
Orofaringe, exame de, 5 crônica, 142
Osciladores, 116 difusa
Ossificação endocondral, 12 aguda, 142
Osso(s) infecciosa, 145
do crânio, 103 rebelde, 145
frontal, 14 granulosa, 144
hióide, localizada, 141
esqueletização do, 322 maligna ou necrosante, 145, 146, 369
fraturas de, 304 Otite média
maxilar, 12 aguda, 161, 369
nasais, 13, 45 com abaulamento da membrana do
palatino, trepanação do, 36 tímpano, 164
pterigóide, trauma do, 151 complicações e seqüelas, 166
temporal diagnóstico, 164
anatomia, 79 etiologia, 161
doenças do, propedêutica das, 129 bactérias, 162
fraturas do, 366 vírus, 161
radiografia do, 129 necrotizante, 165
planigrafias simples ou quadro clínico, 164
multidirecionais, 131 recorrente, 166
ressonância nuclear magnética, 132 supurada, 165
simples, 130 tratamento, 165
tomografia computadorizada, 132 aguda, fatores anatômicos e patológicos
tuberculose do, 184 locais e regionais, 162
tumores do, 182, 227-230 vias de propagação, 162
glômicos, 228 fatores ambientais e de
metastáticos, 228 predisposição, 163
primários, 227 fatores endógenos, 163
secundários, 227 fatores favorecedores, 163
zigomático, 80 fatores regionais, 163
Osteíte, 48 com tímpano fechado, 109
mastóidea, 159 crônica, 167, 369
necrosante idiopática, 148 cirurgia do colesteatoma, 183
Osteoma, 63 colesteatomatosa, 169
compacto, 63 diagnóstico, 173
do etmóide, 63 fatores etiopatogênicos, 171
do seio frontal, 63 complicações, 175
ebúrneo, 63 abscessos intracranianos, 176
esponjoso, 63 fístula labiríntica, 175
etmoidofrontais, 63 labirintite, 175
Osteomielite, 55 meningite, 176
Osteossarcoma, 69 paralisia facial, 176
Osteotomia(s), 34 petrosite, 176
laterais, 34 tromboflebites, 176

simples, 167 isolada, 147
supurativa, 169, 177 primária, 147
tratamento, 177 secundária, 147
cirúrgico, 177 Otorréia, 173, 228
não-cirúrgico, 177 aquosa, 167
profilático, 177 indolor, 186
técnicas cirúrgicas, 177 intermitente, 169
vias de abordagem, 182 purulenta, 158
tuberculosa, 184 Otosclerose, 112, 187
de repetição, 30 Otoscopia, 154
secretora, 109, 151 pneumática, 155
conceito, 151 Otoscópio, 4
dificuldades clínicas, 159 pneumático, 160
e disacusia neurossenssorial, 160 Otospongiose, 102, 187
em ouvido único, 159 aspectos etiológicos, 187
recidivante, 159 diagnóstico, 188
tímpano azul idiopático, 159 indicações cirúrgicas, 190
etiopatogenia, 151 obliterante difusa, 190
evolução, 155 técnicas de estapedectomia, 191
exame tratamento, 189
audiométrico, 155 Ototoxicidade, 197
clínico, 154 por aminoglicosídeos, fatores de risco
prevenção, 161 para, 198
quadro clínico, 154 Ototóxicos, ingestão intratimpânica
tratamento, 156 de, 223
adenoidectomia, 159 Ouvido
amigdalectomia, 159 fones de, 103, 199
cirúrgico, 157 malformações congênitas do, 133-136
clínico, 156 ressonância magnética do, 132
Otolitos, 100 tuberculose do, 369
Otologia, semiologia armada em, 101-132 Ouvido externo
audiometria anatomia, 83
de tronco cerebral, 126 doenças do, 137-148
objetiva, 110 alterações geriátricas, 146
emissões otoacústicas, 110 colesteatoma do conduto auditivo
origem, 111 externo, 143
tipos de, 112 corpos estranhos do conduto auditivo
radiologia do osso temporal, 129 externo, 137
planigrafias simples ou dermatites, 144
multidirecionais, 131 erisipela, 147
ressonância nuclear magnética, 132 exostoses do conduto auditivo
simples, 130 externo, 148
tomografia computadorizada, 132 herpes zoster, 141
testes osteíte necrosante idiopática, 148
audiométricos, 102 otite externa
audiometria supralimiar, 105 crônica, 142
audiometria tonal limiar, 102 difusa aguda, 142
audiometria vocal, 106 granulosa, 144
de diapasão, 101 localizada, 141
de Rinne, 102 maligna ou necrosante, 145
de schwabach, 102 otomicose, 146
de Weber, 101 pericondrite, 140
impedanciométricos, 107 tampões
medida do reflexo do de cerume, 143
estapédio, 110 epidérmicos, 144
Otomicose, 146 traumas e ferimentos do pavilhão e
associada à infecção bacteriana, 147 conduto auditivo externo, 139

otoematoma, 139 Paparella, tubo de ventilação tipo, 158
queimaduras na orelha externa, 140 Papaveína, 223
embriologia, 77 Papila(s)
fisiologia, 97 estase da, 56
Ouvido interno filiformes, 245
anatomia, 89 gustativas, 238
cirurgia do, 207 Papilite, 54
doenças do, 193-223 Papiloma, 60
disacusia neurossensorial, 193 da cavidade oral, 277
adaptação de aparelho de da faringe, 279
amplificação sonora, 201 da laringe, 314
congênita de origem genética, 195 duro, 60
congênita de origem em formato de couve-flor, 277
não-genética, 194 invertido, 60, 61, 277
implante coclear, 206 mole, 60, 61
tardia de origem genética, 196 Papilomatose
tardia de origem não genética, 197 juvenil, 310
tratamento, 201 laríngea, 310
vertigem, 215 Papilomavírus humano (v. HPV)
labirintotoxicose, 221 Pápulas umbilicadas, 245
moléstia de Ménière, 220 Paracentese, 166
moléstias vestibulares Paracoccidioides brasiliensis, 258
periféricas, 219 Paracoccidioidomicose, 258
patologias retrolabirínticas, 222 Paraganglioma, 318
provas de estimulação do Paralisia(s)
labirinto, 218 de Bell, 363, 383
tratamento das labirintopatias, 222 etiologia, 363
traumas labirínticos, 221 do nervo
zumbido, 208 craniano, 57
diagnóstico, 211 recorrente, 344
etiopatologia, 209 facial, 167, 176, 215
tratamento, 214 na gravidez, 372
embriologia, 79 no recém-nascido, 367
Ouvido médio, quadro clínico, 369
anatomia, 86 tumores que causam, 370
doenças do, 149-192 facial periférica, 355-378
embriologia, 78 classificação, 363
Oxidação intracelular, 254 congênita, 371
Oxigenoterapia hiperbárica, 200 de início súbito, 365
diagnóstico, 360
exame elétrico, 362
P exame por imagem, 363
gustometria, 361
Paget, doença de, 196 reflexo estapediano, 360
Paland, síndrome de, 371 teste do lacrimejamento, 360
Palatite nicotínica, 245 topodiagnóstico, 360
Palato espasmos faciais, 377
distúrbio de desenvolvimento do, 36 histologia, 359
mole, 12 fibrilação axonal com posterior
alterações dinâmicas do, 299 desaparecimento, 359
trauma do, 151 idiopáticas, 363
Palatoplastias, 417 infecciosas, 368
Palatorrafia, 415 bacterianas específicas, 369
Palavra, limiar de recepção da, 211 bacterianas inespecíficas, 369
Pálpebra virais, 368
abscesso da, 53 introdução, 355
celulite da, 53 metabólicas, 371

diabetes, 371 crônica recorrente, 396
gravidez, 372 causa, 396
hipotireoidismo, 371 diagnóstico, 396
noções de anatomia e fisiologia, 356 tratamento, 396
segmento do tronco cerebral, 356 epidêmica, 197, 394, 395
segmento extratemporal, 358 diagnóstico diferencial, 395
segmento intracraniano, 357 tratamento, 395
segmento labiríntico, 357 Partes moles da face, 363
segmento mastóideo, 357 Partículas virais, 247
segmento timpânico, 357 Parto
prognóstico, 365 prematuro, 195
síndrome de Melkerson-Rosenthal, 365 trabalho de, prolongado, 195
tóxicas, 372 trauma de
tratamento, 364 por compressão do rosto, 367
traumáticas, 366 por fórceps, 367
ferimentos cortocontusos da Passavant, anel de, 299
face, 367 Paul Bunnell-Davidson, reação de, 271
fraturas, 366 Pavilhão auricular, 355
iatrogênicas, 367 Pedículos neuromusculares, 377
projéteis de arma de fogo, 367 Peep Show teste, 155
trauma de parto, 367 Pele
tumorais, 370 da orelha, 84
vasculares, 372 desidratação da, 137
vias de abordagem cirúrgica ao nervo edema de, 142, 257
facial, 372 ferimento da, 139
anastomose com outros nervos, 376 lesões na
anastomoses nervosas e cáusticas, 138
enxertos, 372 escarificadas, 137
cross-face, 377 maceração da, 147
enxertos musculares livres com neurofibromas múltiplos de, 276
anastomoses neurovasculares, 377 perda da elasticidade da, 146
estratemporal, 372 pigmentação da, 257
extralabiríntica e subtemporal, 372 Pendred, doença de, 196
formas alternativas de reanimação Pênfigo, 249
dos músculos da face, 376 vegetante, 249
fossa média, 372 vulgar, 249
pedículos neuromusculares, 377 Penfigóide benigno das mucosas, 249
retrossigmóidea, 372 Penicilina(s), 165, 268, 308, 419
transferências musculares, 377 benzatina, 270
transmatóidea, 372 biossintéticas, 420
laríngea, 290, 301-306, 343 classificação, 420
quadro clínico, 304 farmacocinética, 420
tratamento, 305 G, 162
traumáticas, 303 procaína, 270
Parametazona, 210 mecanismo de ação, 420
Paramixovirus, 269 naturais, 420
Paraqueratose, 243 Pentoxifilina, 223
Parede Percepção sonora, 102
etmoidoturbinal, 12 Perda auditiva, 115, 199
faríngea, 389 progressiva, 229
sinusal, erosão óssea da, 65 Perdoncini, método de, 226
Parênquima glandular, 400 Perfuração timpânica, 107, 144
Parótida, estimulação colinérgica da, 397 Periadenite mucosa necrótica recorrente, 253
Parotidectomia Pericôndrio, 15, 344
superficial, 402 da cartilagem tragal, 179
total, 402 Pericondrite, 140, 320
Parotidite Perilinfa, 197, 209

Perineuro, 359 gelatinoso, 60
Periósteo, 15 grande, 60
hiperplasia do, 148 nasais, 50
Permeabilidade nasal, pesquisa de, 35 pequeno, 60
Peróxido de benzoíla, 144 sangrante, 44
Pescoço solitário de Killian, 60
anatomia, 290 único, 60
exame do, 7 Polipose, 30
Petrosectomia, 228 nasal, 150
Petrosite, 176 nasossinusal, 39
Picornavírus aftae, 270 Pollack, método de, 226
Pierre Robin, síndrome de, 151, 242, 404 Poluentes
Pigarro, 325 atmosféricos, 310
Pigmentação inalação de, 44
amarelo-pardacenta, 257 Pomadas antiinflamatórias locais, 141
ocular, 371 Porção ciliar, 111
Pilocarpina, 396 Poro acústico, estenose de, 222
Pinça(s) Posição
articuladas tipo jacaré, 7 de Chausse, 175
baionetas, 5 de Hirtz, 49, 71
de Jansen, 30 de Rose, 36
Pirâmide nasal de Schüller, 131
cirurgia da, 32 Post mortem, 195
ferimentos corto-contusos da, 45 Postura corporal rígida, 326
Pirazolonas, 50 Potássio, hialunurato de, 100
Piscamento, reflexos do, 363 Potencial(is)
Pituitária, 15, 59 córneo-retineano, 217
Placa(s) evocados
atrésica coanal, 36 auditivos, 193, 207
calcáreas na membrana timpânica, 159 do tronco do encéfalo, 205
neuromotora, 377 Prata, nitrato de, 44
Placódios Prega(s)
auditivos, 79 ariepiglóticas, 8, 318
olfatórios, 11 glossopiglóticas, 8
Planigrafia(s), 132 salpingofaríngea, 236
linear, 24 salpingopalatina, 236
Plasmocitoma, 318 vestibulares, 329
Platisma, 377 vocais, 297, 326
Plesbiacusia, 200 documentação videográfica da
Pletora auricular, 220 dinâmica das, 298
Plummer-Vinson, síndrome de, 256 estrutura, 289
Pneumocisternografia, 132, 385 lesões císticas da, 298
Pneumocystis carinii, 261 massas das, 299
Pneumomediastino, 344 nódulos de, 309
Pneumonia, 345 paralisia das, 302
Pneumotacômetro, 22 pólipo de, 309
Pneumotórax, 344 Pré-molares, 18
Poeiras, inalação de, 44 Pressão
Polimixina, 440 arterial, 43
Polineurite viral de nervos cranianos, 363 endolinfática, 126
Polinose, 39 sonora, 201
Polipectomia, 60 subglótica, 299
Polipnéia, 267 venosa intracraniana, 199
Pólipo(s), 59 Privação sensorial, 205
arredondado, 60 Privina, 19
de prega vocal, 309 Probst, comissura de, 93
esbranquiçado, 60 Pródromos, 257

Produtos químicos, inalação de, 44 grau I, 140
Pró-encéfalo, 92 grau III, 140
Proetz, método de, 49 na orelha externa, 140
Prognatismo, 242 por irradiação solar, 140
Projéteis de arma de fogo, trauma por, 367 provocadas por substâncias químicas, 140
Promontório, 122 Quemodectomas, 339
Proptose ocular, 63 Queratina, 243
Prostaglandinas, síntese de, 198 Queratose laríngea, 314
Protease lisossomal, 153 Queyrat, eritroplasia de, 244
Proteína conetina 26, 195 Quimiotaxia de neutrófilos, 252
Prótese(s) Quinino, 221
de auto-oclusão, 331 Quinolonas, 437
dentária, 246
Provox, 331
traqueoesofágica, 331 R
auditivas, 206
Protetor, uso de Rabdomiossarcoma, 69
auditivo, 199 Radiodermatite, 7
bucal, 296 Radiografia contrastada, 35
Proteus mirabilis, 142, 162 Radiologia
Prótons, bloqueadores de bombas de, 310 do osso temporal, 129
Proussak, espaço de, 175 planigrafias simples ou
Prova(s) multidirecionais, 131
audiológicas, 129 ressonância nuclear magnética, 132
da marcha, 174 simples, 130
de estimulação do labirinto, 218 tomografia computadorizada, 132
de Paul, 248 otológica, 132
de Rinne, 174 Radioterapia, queimaduras causadas por, 140
de Schuwabach, 174 Rafe pterigomandibular, 237
de sensibilidade intradérmica, 308 Raios X dentário, 300
de Weber, 174 Ramo(s)
do FTA-abs, 197 cervicofacial, 358
Provox, prótese, 331 da carótida interna, 16
Prurido nasal, 60 do estapédio, 357
Pseudomonas, 162 maxilar superior, 16
aeruginosa, 142, 369 temporofacial, 358
Psicotrópicos, 394 Ramsay-Hunt, síndrome de, 368
Psoríase, 144 Rânula, 278
Puberdade, 44 Ranvier, nódulos de, 359
precoce, 63 Rash cutâneo, 250
Pulmão, adenocarcinoma de, 371 Raynaud, moléstia de, 215
Pulsação cardíaca, 229 Reabilitação
Punção aural, 206
diamética, 49 do deficiente auditivo, 225
do seio maxilar, 14 método gestual, 226
biópsia por, 402 método orais, 226
Púrpura trabalho fonoaudiológico de, 207
não-trombocitopênica, 44 vocal, 325-332
trombocitopênica, 44 abordagem terapêutica, 326
avaliação funcional, 325
dirigida a alguns casos especiais de
Q disfonia, 328
disfonia
Queda auditiva, 101 da muda ou muda vocal
Queilite angular, 246 incompleta, 328
Queimadura(s) infantil, 328
causadas por radioterapia, 140 do paciente laringectomizado, 329

fonação, 327 Retinite, 54
princípios, 326 pigmentar progressiva, 196
Reabsorção óssea, 255 Riboflavina, deficiência de, 254
Reação(ões) Rifampicina, 438
alérgicas, 394 Rim, adenocarcinoma de, 371
locais, 137 Rinite, 37-42, 44
de Behçet, 252 aguda, 37
de hipersensibilidade, 255 das doenças infecciosas, 38
de Paul Bunnell-Davidson, 271 do lactente, 38
de Western-Blott, 201 alérgicas, 30, 38
sorológicas, 257 atrófica, 40, 47
Recrutamento de Metz, 221 ozenosa, 41
Reflexo(s) simples, 40
cervicais, 216 catarral aguda, 37
corneano, 382 conceito, 37
do espirro, 18 crônica, 39
do piscamento, 363 de difteria, 38
estapediano, 360, 384 de escarlatina, 38
esternutatório, 18 de sarampo, 38
trigeminofaciais, 363 estafilocócica, 38
tussígeno, 292 estreptocócica, 38
Refluxo gonocócica, 38
alimentar, 273 hipertrófica, 30, 40, 47
gastroesofágico, 309, 314 difusa, 40
Região(ões) localizada, 40
cervical, acidente da, 211 luética, 38
da coana, 46 mucopurulenta, 39, 40
endolaríngea, 297 não alérgica com eosinofilia, 39
epitimpânicas, 229 pneumocócica, 38
glótica, 311 vasomotora, 39
infralabirínticas, 229 Rinne, prova de, 174
maxiloturbinal, 12 Rinne, teste de, 174
occipital, 366 negativo, 102
olfatória, 15 positivo, 102
parotídea, 370 Rinofaringe, 13, 149
exame da, 7 exploração semiológica da, 265
pré-auricular, 362 fibroscopia de, 272
respiratória, 15 obstrução de, 6
retromolar, 260 Rinolalia fechada, 29
submandibular, exame da, 7 Rinomanometria, 22
Reichert, cartilagem de, 78 gráficos de, 23
Reinke, edema de, 309 Rinoplastia, 32
Reissner, membrana de, 199, 221 anestesia, 33
Rendu-Osler, doença de, 44, 62 da indicação cirúrgica, 32
Rendu-Osler-Weber, síndrome de, 275 documentação fotográfica, 33
Resfriados comuns, 364 seqüência cirúrgica, 33
Ressonância magnética, 25 afilamento da columela, 34
Restos epiteliais queratinizados, 144 dorso, 33
Retalho(s) osteotomias, 34
faríngeo, 414 ponta nasal, 34
musculopericondral, 319 Rinorréia, 16
palatinos, 411 aquosa, 38, 60
timpanomeatal, 191 mucopurulenta unilateral, fétida e
vomerianos, 411 sanguinolenta, 70
Retardo mental, 194, 395 seromucosa, 165
Retenção de líquidos, 372 serosa, 37, 59
Reticulossarcoma, 69 Rinoscopia, 29, 40

anterior, 35 nasais, 19
endoscópica, 25 Sedação endovenosa, 297
Rinossinusites alérgicas, 157 Sedativos, 45
Rinossinusopatias, 156 Seio(s)
alérgicas, 154 cavernoso, tromboflebite do, 55, 57
crônicas, 168 esfenoidal, cirurgia do, 51
Ritmo respiratório, 327 etmoidal, cirurgia intranasal do, 51
Rivinus, ducto de, 392 frontal, 21
Rolha fratura do, 352
de cerume, 105 osteoma do, 63
queratínica, 144 maxilar
Roller, núcleo de, 97 cirurgia
Rombencéfalo, 92 externa do, 51
Romberg, teste de, 216 intranasal do, 51
Romberg-Barré, teste de, 216 punção do, 14
Rose, posição de, 36 paranasais, 17
Rosenmüller, fosseta de, 236 esfenoidal, 18
Rubéola, 163, 404 etmoidal, 18
congênita, 134, 194 frontal, 18
materna, 194 maxilar, 17
Rash cutâneo, 338 nariz e, semiologia armada em, 21-28
avaliação da função nasal, 21
diafanoscopia ou transiluminação
S dos, 21
diagnóstico por imagem, 24
Sacarina, 23 endoscopia nasossinusal, 25
Saco tumores benignos dos, 59
endolinfático, 195 tumores malignos dos, 70
cirurgia do, 215 esfenoidal, 73
derivação cirúrgica do, 195 etmoidal, 72
lacrimal, 355 maxilar, 70
Sáculo, 96 sigmóide, 175
Salicilato, intoxicação por, 210 trombose do, 145
Saliva artificial, 397 Semiologia armada
Salmonela tiphy, 270 em laringe, 295-300
Sanders, método de, 226 análise acústica, 299
Sangue, transfusões de, 45 eletromiografia dos músculos laríngeos
Santorini, fenda de, 395 e faríngeos, 299
Sarampo, 197, 250, 269 estudo por imagem, 299
rinite de, 38 exame
Sarcoidose, 260, 311 estroboscópio, 297
de Boeck, 372 por laringoscópio flexível, 295
Sarcoma(s), 69 por telescópio rígido, 296
da laringe, 317 laringoscopia direta, 297
de Kaposi, 262, 281 videofluoroscopia, 299
Scarpa, gânglio de, 97 videolaringoscopia, 298
Scharapnell, membrana de, 77 em nariz e seios paranasais, 21-28
Schüller, posição de, 131 avaliação da função nasal, 21
Schuwabach, prova de, 102, 174 diafanoscopia ou transiluminação dos
Schwann, bainha de, 222, 379 seios, 21
Schwannoma, 59, 65 diagnóstico por imagem, 24
Antoni A, 67 endoscopia nasossinusal, 25
Antoni B, 67 Sensação
Schweckendiek, técnica de, 408 alucinatória de movimento, 215
Secreção(ões) de pletora auricular, 220
glandular da mucosa nasal, 16 de pressão ou corpo estranho na
lacrimal, 19 garganta, 325

Sensibilidade de Koianague Harada, 222
acústica, 127 de Maffucil, 275
intradérmica, prova de, 308 de McCune-Albright, 371
tátil, 349 de Melkerson-Rosenthal, 365
Septo nasal de Mikulicz, 397
desvio de, 30 de Moebius, 371
tratamento, 30 de mucosas secas das vias aéreas, 396
malformações de Paland, 371
diagnóstico, 29 de Pierre Rubin, 151, 242
sintomas, 29 de Plummer-Vinson, 256
músculo depressor do, 34 de Ramsay-Hunt, 368
Septoplastia, 30 de Rendu-Osler-Weber, 275
Serotonina, 318 de Sjögren, 394, 396
Sheibe, aplasia de, 195 diagnóstico, 396
Shepard, tubo de ventilação tipo, 158 tratamento, 396
Sialectasia crônica, 394 de Sturge-Weber, 275
Sialoadenite de Van der Hoeve e Kieijn, 188
crônica de Von Recklinghausen, 371
esclerótica da submandibular, 397 do túnel do carpo, 371
recorrente, 394 Sinéquias, 35
fibrinosa, 394 Sinostose precoce, 196, 197
mioepitelial, 397 Sinusectomia, 54
supurativa, 394 Sinusite(s), 30, 47-58, 63
aguda, 394 aguda, 48, 51
Sialocele, 394 catarral, 48
Sialolitíase, 398 classificação, 48
Sialorréia intensa, 247 complicações das, 52
Siegle, espéculo pneumático de, 4 cranianas, 55
Sífilis orbitoculares, 52
adquirida, 197, 257 conceito, 47
congênita, 197 crônica, 50
secundária, 257 diagnóstico, 49
Sinal esfenoidal, 49
de Bell, 360 etiopatogenia, 47
de Kernig, 57 etmoidal, cirurgia intranasal da, 53
de Koplik, 269 etmoidofrontal, 49
de Lopes Filho, 229 frontal, 49
de Nikolsky, 249 infecciosa, 48
de Swartze, 188 infecto-alérgica, 48
de Virtule-Correa, 175 maxilares, 18, 49
Sincinesias, 373 sintomatologia, 48
Síndrome(s) tratamento, 50
angio-ósteo-hipertrófica, 275 Sinusopatia(s)
cervicais, 222 crônica, 310
da imunodeficiência adquirida (v. AIDS) maxilares, 26
da talidomida, 134 Sinusoscopia, 27
das mãos, pés e boca, 270 Sisi, 222
de apnéia obstrutiva do sono, 300 teste de, 106
de Clippel-Fell, 196 Sistema
de Cogan, 222 auditivo, distúrbio funcional do, 209
de Frey, 394 de graduação de House-Brackmann, 360
de Goldenhar, 371 implante coclear, classificação, 207
de Gradenigro, 176 imune, deficiência do, 246
de Heerfordt, 372 nervoso auditivo, 209
de Kartagener, 149 simpático-parassimpático, 16
de Klipel-Trenaunay-Weber, 275 Sjögren, síndrome de, 394, 396
de Klippel-Feil, 404 Sluder, aparelho de, 274

Sluder-Ballenger, técnica de, 274 timpânico, 86
Soalho Sulfa, 271
da fossa nasal, 36, 63 Sulfametoxazol, 433
da órbita, 18, 70 Supraglote, 289
Solução Surdez
anestésica, 33 ao nascimento, 196
de lidocaína, injeção de, 296 auto-imune, 201
Sonda bilateral, 197
de Foley, 45 central, 193
de intubação endotraqueal, 311 crianças com alto risco para, 194
de nelaton, 35, 44 de tronco cerebral, 193
gástrica, alimentação por, 323 diagnóstico topográfico da, 193
Sono flutuante, 382
apnéia obstrutiva do, síndrome de, 300 graus variados de, 193
fisiológico pós-prandial, indução do, 119 neural, 193
tiragem e agitação durante o, 35 neurossensorial
Sons nasais, 328 causas de, 194
Sopro expiratório, 327 em grau leve, 193
Soro não sindrômica, 195
fisiológico, 60 severa, 194
sangüíneo, 60 retrococlear, 193
Speech recognition threshold, 107 sensorial ou de percepção, 193
Spina, técnica de, 408 social, 199
Spirilum minus, 433 súbita, 200, 210, 382
Staphylococcus definição, 200
aureus, 143, 162 unilateral, 197
epidermidis, 143 Sutton, doença de, 253
Stenon, ducto de, 269, 352 Sutura(s)
Stensen, ducto de, 391 epineural, 373
Stoke-Adams, ataques de, 196 desvantagens, 375
Streptococcus vantagens, 375
do grupo B, 162 material de, 375
hemolítico do grupo A, 162 maxilofrontais, 351
pneumoniae, 162 nasofrontais, 351
sangüis, 251 perineural ou fascicular, 375
Sturge-Weber, síndrome de, 275 desvantagens, 375
Subglote, estreitamento da, 308 vantagnes, 375
Substância(s) zigomático-frontais, 351
furacinada, 44 Swartze, sinal de, 188
hemostática, 44
ototóxicas, 197
uso de, 194 T
queratolíticas, 143
químicas, queimaduras provocadas Tabagismo, 245, 278
por, 140 em excesso, 309, 310
vaselinada, 44 Talidomida, síndrome da, 134
Suco gástrico, aspiração de, 344 Tampões
Sufocação, crise de, 35 de cerume, 143
Sulco(s) epidérmicos, 143
ectodérmicos, 233 Tamponamento nasal, 31, 351
gengivolabial, 46, 408 Taquipnéia, 342
nasogeniano, 13 Tecido
nasolabial, 13 conjuntivo
nasomaxilar, 34 fibroelástico, 15
nasopalpebral, 13 subepitelial, 244
nasóptico, 12 endoneural, 359
parotídeo, 389 epidermóide queratinizado, 310

epineural, 359 de Luscher-Zwislocki, 106
perineural, 359 de Mantoux, 186, 311
Técnica(s) (v. t. Método) de Metz, 211
anestésica local, 46 de Rinner
de Conley, 377 negativo, 102
de Cottle, 30 positivo, 102
de estabilização da anastomose, 373 de Romberg, 216
de estapedectomia, 191 de Romberg-Barré, 216
de estudo do nistagmo, 217 de Schwabach, 102
de faringoplastia, 273 de SISI, 106
de Fitzgerald-Hallpike, 218 de Unterberger, 217
de Guillen, 31 de vibração óssea, 102
de Millard, 409 de W.O.F.E.C, 217
de Schweckendiek, 408 de Weber, 101, 104
de Sluder-Ballenger, 274 do decay, 222
de Spina, 408 do glicerol audiométrico clássico, 126
de transferência muscular, 377 do lacrimejamento, 360
de utilização do telescópio, 296 elétricos do nervo facial, 362
de Veau-Wardifi-Uner, 414 eletrofisiológicos, 362
de Von-Langenbeck, 414 impedanciométrico
Tégmen timpânico, 81 completo, 108
Tegretol, 211 medida do reflexo do estapédio, 110
Teicoplamina, 435 supralimiares da audiometria, 221
Teleangiectasia hemorrágica hereditária, 275 Testes audiométricos, 102
Telescópio audiometria supralimiar, 105
de laringe curvo, 298 distorção da sensação
nasais tipo Hopkins, 25 da freqüência, 105
rígico, 298 de intensidade, 105
rígido, 25, 298 de tempo, 106
exame por, 296 audiometria tonal limiar, 102
técnica de utilização do, 296 anotação, 103
uso do, 298 classificação da deficiência
Temocilina, 421 auditiva, 103
Temporary theresold shift (v. TTS) curva
Tensão condutiva, 105
corporal generalizada, 326 mista, 105
muscular, 214 neurossensorial, 105
Tesoura de Weber, 104
de Fomon, 33 finalidade da audiometria tonal, 103
de íris, 34 gráficos e patologias, 105
Teste(s) mascaramento, 103
de Babinski Weil, 217 tipos de curvas audiométricas, 103
de diapasão, 101 audiometria vocal, 106
de discriminação discriminação auditiva, 106
da fala na presença de um ruído de infantil, 107
fundo, 199 logoaudiometria, 106
vocal, 384 SRT, 107
de estimulação coclear, 207 supralimiares, 193
de excitabilidade Tetraciclinas, 432
máxima, 362 Tiamina, deficiência de, 254
mínima, 362 Tianfenicol, 432
nervosa, 362 Ticarcilina, 421
de Fowler, 106 Tímpano
de Fukuda, 217 azul idiopático, 159
de Gellé, 102 cicatrização do, 168
de Hilger, 362 com zonas de neotímpano, 109
de inibição linfocitária, 201 músculo tensor do, 235

nervo corda do, 88, 358 e ferimentos do pavilhão e conduto
Timpanomastoidectomia convencional, 229 auditivo externo, 139
Timpanometria, 201 esportivos, fratura nasais por, 45
Timpanoplastia, 178 fonatório, 309
Timpanostomia, 158, 166 labirínticos, 220, 221
posterior, 159 mecânicos, 221
Tireóide sonoros, 221
cirurgia de, 304 agudos, 221
istmo da, 344 crônicos, 221
lingual, 242 maxilofacial, 347-354
Tobramicina, 198 assistência ao -tizado de face, 348
Tomografia computadorizada conseqüências, 348
da região glótica, 316 etiologia, 347
de alta resolução, 229 exames radiográficos, 352
de higroma cístico, 335 incidência, 347
Tone-decay, 222 quadro clínico, 348
Tonturas, 215 mandíbula, 349
Tônus maxila, 350
da face, 376 zigoma, 350
muscular, 326 tratamento, 352
Torcicolo, 196 por projéteis de arma de fogo, 367
Toro sonoro agudo, 210
mandibular, 242, 278 Traumatismo(s)
palatino, 242, 278 cervicolaríngeo, 343
Tosse de mandíbula, 343
constante, 325 digitais, 44
espasmódica, 272 nasais, 44
improdutiva, 307 Traveling waves, 111
persistente, 311 Trimetoprim, 56
Toxina bolutínica, injeções de, 378 Trismo, 338
Toxoplasmose, 338 Trissomias, 196
Trago, músculo do, 83 Trocarte, 36
Trágus, 180 Tromboflebite, 176
Tranqüilizantes, uso de, 245 do seio cavernoso, 57
Transfusões de sangue, 45 Trombose do seio sigmóide, 145
Transtornos hormonais Trompa de Eustáquio, 190
anovulatórios, 222 Tronco
ovarianos, 222 cerebral
tireoidianos, 222 audiometria de, 110, 126
Traquéia proximal, estreitamento da, 308 com sinais de patologia
Traqueítes, 38 condutiva, 129
Traqueostomia, 303, 331, 341-346 com sinais de patologia de tronco
complicações, 344 cerebral em nível de colículo
cuidados pré-operatórios, 344 inferior, 131
definitiva, 330 com sinais de patologia
indicações, 341 retrococlear, 130
modificações fisiológicas, 345 onde se nota a consistência da
semiologia, 342 curva V até o limiar, 128
técnica cirúrgica, 344 respostas elétricas evocadas do, 107
Trauma(s) segmento do, 356
acústico, 199 surdez de, 193
de crânio, 304, 366 do encéfalo, potenciais evocados do, 205
de parto venoso tireolinguofacial, 392
por compressão do rosto, 367 Tropomiosina, 111
por fórceps, 367 TTS, 120
do osso pterigóide, 151 Tuba auditiva, 107, 149
do palato, 151 compressão da, 228

drenagem da, 150 salivares, 398
obstrução mecânica da, 150 diagnóstico, 400
óstio timpânico da, 87 tratamento, 402
patologia da, 149 de Kuettner, 397
Tubérculo de origem
de Gohn, 185 nervosa, 59
zigomático, 83 neurogênica, 338
Tuberculose, 47, 258, 397 de Warthin, 398, 399
do osso temporal, 184 do acústico, 211
do ouvido, 369 do ângulo pontocerebelar, 128, 381
laríngea, 185, 311 do osso temporal, 182, 227-230
Tubo glômicos, 228
de colágeno, uso de, 373 metastáticos, 228
de polietileno em U, 36 primários, 227
de ventilação secundários, 227
em T, 158 do tipo capilar, 62
tipo Paparella, 158 globoso, 65
tipo Shepard, 158 gravídico, 276
Tubulização, 375 irregular, 62
desvantagens, 376 irresecáveis, 229
vantagens, 376 na cavidade oral, 276
Túlio, fenômeno de, 222 ósseo, 63
Tumor(es) ovalado de coloração acinzentada, 62
amolecido, 62 vasculares, embolização pré-operatória
carcinóides, 318 em, 228
causando paralisia facial, 370 Tumor da laringe, 313-324
da cavidade oral, 275-279 avaliação clínica, 314
benignos, 275 sintomas, 314
epiteliais, 277 técnica diagnóstica, 315
malignos, 278 tumor
da faringe, 279-284 glótico, 314
benignos, 279 infraglótico, 315
malignos, 280 supraglótico, 314
da linha média cervical, 336 diagnóstico diferencial, 318
cisto epidemiologia, 314
branquial, 336 estadiamento, 315
dermóide, 336 etiologia, 313
do ducto tireoglosso, 336 patologia, 316
laringocele, 337 carcinoma
das fossas nasais e seios paranasais, 59-73 de células escamosas, 316
benignos, 59 verrucoso, 317
adenoma, 62 de origem glandular, 318
angioma, 62 metástases, 318
condroma, 63 sarcomas da laringe, 317
displasia fibrosa, 63 tratamento, 318
mucocele, 65 cirúrgico, 318
nasoangiofibroma juvenil, 64 esvaziamento cervical, 322
osteoma, 63 glóticos, 320
papiloma duro, 60 subglóticos, 322
papiloma invertido, 61 supraglóticos, 318
papiloma mole, 61 prognóstico do câncer de laringe e
pólipo, 59 hipofaringe, 323
schwannoma, 65 recuperação dos pacientes, 323
malignos, 68 Túnel do carpo, síndrome do, 371
de coloração vinhosa, 62 Turbinectomia, 35, 40
de glândula(s) parcial, 30
parótida, 401 Tzank, células de, 249

U Via(s)
aéreas, 103
Úlcera(s), 310 síndrome de mucosas secas das, 396
bucais, 247 superiores, infecção de, 222
coalescentos, 250 auditivas
de córnea, 54, 355 centrais, 208
de Hajek, 44 anatomia, 90
de Mikulicz, 253 potencial evocado de, 207
genitais, 252 endonasal, 36
Ultra-sonografia, 25 intranasal, 45
Unterberger, teste de, 217 eletrocauterização por, 45
Ureidopenicilinas, 421 lacrimais, 348
Usher, doença de, 196 óssea, 103
Utrículo, 96, 197 respiratórias, 12, 327
Uveítes, 54, 252 rubrobulbar, 357
transpalatina, 36
vestibulares centrais, anatomia, 94
V Vibração
óssea, teste de, 102
Vacinoterapia antiestafilocócica, 143 vocal, avaliação da, 298
Valéculas, 237 Vibradores ósseos, 135
Valsalva, manobras de, 199 Vibrissas, 18
Van der Hoeve e Kieijn, síndrome de, 188 Videofluoroscopia, 299
Vancomicina, 198, 435 Videolaringoscopia, 295, 298
Varicela, vírus da, 197 Viroses sistêmicas, 194
Vasa nervorum, 359 Virtule-Correa, sinal de, 175
Vascularização da mucosa nasal, 16 Vírus
Vasculite(s) adenovírus 161
seletivas, 145 Coxsackie B, 270
sistêmica, 270 da gripe, 197
Vaselina, 34 da imunodeficiência humana (v. HIV)
Vasoconstritor, 33 da influenza, 161
Vasodilatadores, 200 da varicela, 197
VDRL, 257, 311 Epstein-Barr, 262, 338
Veau-Wardifi-Uner, técnica de, 414 herpes simples, 247, 363
Veia jugular influenza, 308
anterior, 290 neurites a, 222
externa, 290 parainfluenza, 161
interna, 290 Vitamina
Ventrículo de Morgani, 289 A, deficiência de, 254
Verruga(s) B, deficiência de, 254
seborréicas, 146 C, 396
vulgar, 277 deficiência de, 254
Vertigem, 215, 228, 382 Vômer, desvios do, 29
labirintotoxicose, 221 Von Recklinghausen, doença de, 196,
moléstias vestibulares periféricas, 219 276, 371
patologias retrolabirínticas, 222 Von-Langenbeck, técnica de, 414
provas de estimulação do labirinto, 218 Voz
tratamento das labirintopatias, 222 análise do tom da, 325
traumas labirínticos, 221 de foco gutural, 326
Vesícula(s) esofagina, métodos de produção de
biliar, patologia da, 222 aspiração, 330
membranosas, 111 deglutição, 330
óptica, 78 injeção, 330
Vestíbulo excessivamente oral, 326
laríngeo, 289 falha na sonoridade da, 325
nasal, 14 forte, 325

fraca, 325 Y
hipernasal, 326
hiponasal, 326 Yersinia enterocolitica, 434
limiar de deteção de
com fones e em campo, 205
em cabine, 205 Z
mecanismo de produção da, 293
rouca, 325 Ziehl-Nielsen, coloração de, 185, 186
uso excessivo da, 309 Zigoma, 350
uso inadequado da, 309 Zona
de Kisselbach, 16, 43
de Ramsay-Hunt, 86
W Zumbido(s), 208
auditivo idiopático, 211
W.O.F.E.C, teste de, 217 cervical, 211
Waardenburg, doença de, 196 coclear, 211
Waldeyer, anel linfático de, 159, 168, 238 contralateral, 212
patologia do, 263-274 de longa duração, história clínica
Wardill, método de, 416 de, 212
Warthin, tumor de, 398, 399 denominação, 208
Wassermann, 257 diagnóstico, 211
Waters, incidência de, 24 drogas que provocam, 210
Weber etiopatologia, 209
glândulas de, 393 freqüência, 208
teste de, 101, 104 identificação, 208
Wegener, granulomatose de, 372 intensidade, 208
Western-Blott, reação de, 201 localização, 208
Wharton, ducto de, 392 mascaramento, 208
Woodman, aritenoidectomia de, 305 não auditivo, 211
Wrisberg, nervo de, 356 pulsátil, 228
intermediário, 383 qualidade, 208
Wullstein, técnica de mastoidectomia de, 182 sintoma, 208
subclínico, 212
tipos, 208
X tratamento, 214
biofeedback, 214
Xerorradiografia, 299 cirurgia, 215
Xerostomia, 331, 396 drogas anticonvulsivantes, 214
própria da velhice, 245 mascaramento, 215
Xilocaína, 33 vestibular, 211


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Otorrinolaringologia

RICARDO FERREIRA BENTO

São Paulo • Rio de Janeiro • Belo Horizonte

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. iii

Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74

Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104

PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

1. Otorrinolaringologia 2. Otorrinolaringologia  Cirurgia 3.

Índices para catálogo sistemático:

1. Otorrinolaringologia: Obras de divulgação: Medicina 617.51

MINITI A., BENTO R.F., BUTUGAN O.

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LUIZ UBIRAJARA SENNES

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VERA ANDIARA REZENDE DA SILVA

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TANIT GANZ SANCHEZ

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Mesmo com o avanço gigantesco da tecnologia na Medicina, os princípios clínicos e os

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Lamartine Junqueira Paiva

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PARTE 1 — SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA, 1

PARTE 2 — O NARIZ E OS SEIOS PARANASAIS, 9

PARTE 4 — A CAVIDADE ORAL E A FARINGE, 231

PARTE 5 — A LARINGE, 285

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. xv

PARTE 6 — TÓPICOS ESPECIAIS, 333

Índice Remissivo, 449

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Nestes últimos anos, a otorrinolarin- fizerem parte do aparelho objeto da queixa

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Fig. 1.3  Rinoscopia anterior. Deve-se iniciar pela inspeção do pa-

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Laringe Fig. 1.5  Laringoscopia indireta.

A laringe é examinada através da la-

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Fig. 1.3 Rinoscopia anterior. Deve-se iniciar pela inspeção do pa-

Laringe Fig. 1.5 Laringoscopia indireta.

VESTÍBULO NASAL Fig. 2.3 Parede Interna da fossa nasal: 1. osso

Fig. 3.3 Gráficos de rinomanometria. A Curvas Citologia Nasal