Tomografia Computadorizada Por Feixe Cônico Cavalcanti

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SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
C365t
2. ed.
Cavalcanti, Marcelo
Tomografia computadorizada por feixe cônico: interpretação e diagnóstico para o cirurgiãodentista / Marcelo Gusmão Paraiso
Cavalcanti. 2. ed. São Paulo: Santos, 2014.
324 p.: il.; 28 cm.
Inclui bibliografia e índice

ISBN 9788541203791
1. Tomografia computadorizada de feixe cônico. 2. Radiografia dentária. 3. Dentística operatória. 4. Odontologia. I. Título.
1308008 CDD: 617.607572

CDU: 616.314073.5
Sobre o Autor
Marcelo Gusmão Paraiso Cavalcanti
Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói – RJ. Professor do Curso de
Graduação da Disciplina de Radiologia do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de
São Paulo. Professor do Programa de Pósgraduação em Ciências Odontológicas e de Patologia Bucal do Curso de
Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Diagnóstico Bucal pela
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Pósdoutor pelo Departamento de Radiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Iowa, EUA. Professorassistente Adjunto do Departamento de Radiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Iowa, EUA. Pesquisador do Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento (CNPq).
Professor Livredocente e Associado 3 da Disciplina de Radiologia do Departamento de Estomatologia da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo. Coordenador do Curso de Extensão Universitária ”Tomografia
Computadorizada. Conhecer, Indicar e Interpretar” da FUNDECTO/Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Coordenador do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo. Coordenador do Laboratório de Imagem em 3D (LABI3D) da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo.
Colaboradores
Alexandre Perez Marques
Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Gama Filho – Rio de Janeiro. Especialista em Radiologia
Odontológica e Imaginologia pelo Instituto de Especialização Odontológica da Policlínica Geral do Rio de Janeiro – Rio de
Janeiro. Mestre em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Universidade
Estadual Paulista. Doutor em Diagnóstico Bucal (Radiologia) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Professor da Disciplina de Radiologia Odontológica (Curso de Graduação) da Universidade Gama Filho – Rio de Janeiro.
Professor do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Gama Filho – Rio de
Janeiro.
Andréia Perrella
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Especialista em Imaginologia e Radiologia
Odontológica pela Associação Paulista de CirurgiõesDentistas. Mestre em Ciências Odontológicas, Área de Concentração
Clínica Integrada, pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Doutora em Ciências Odontológicas, Área
de Concentração Clínica Integrada, pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Bruno Felipe Gaia
Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Doutor em Ciências
Odontológicas, Área de Concentração Clínica Integrada, pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Denise Takehana dos Santos
Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho – Universidade Estadual
Paulista, Campus de São José dos Campos. Especialista em Radiologia Odontológica pela Universidade Estadual Júlio de
Mesquita Filho – Universidade Estadual Paulista, Campus de São José dos Campos. Mestre em Radiologia Odontológica
pela Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho – Universidade Estadual Paulista, Campus de São José dos Campos.
Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professora do Curso de
Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Felipe Ferreira da Costa
Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Endodontia pela
Odontoclínica Central do Exército. Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia pela UNIGRANRIO.
Doutorando em Ciências Odontológicas, Área de Concentração Clínica Integrada, pela Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo.
Marcelo Augusto Oliveira de Sales
Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Especialista em Radiologia
Odontológica pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Pernambuco. Mestre em Diagnóstico Bucal pela
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba. Doutor em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal da Paraíba. Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba.
Professor dos Cursos de Graduação e Especialização em Radiologia Odontológica do Centro Universitário de João Pessoa.
PósDoutor em Radiologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Mauricio Adriano de Olivério Accorsi
Graduado em Odontologia pela Universidade Federal do Paraná. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela
Universidade Federal do Paraná. Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Professor Convidado do Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Federal do Paraná.
Patrícia Loureiro Lopes
Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professora Adjunta da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba. Professora dos Cursos de Graduação e Especialização em
Radiologia Odontológica do Centro Universitário de João Pessoa.
Rodrigo Lima Petersen
Graduado pela Faculdade de Odontologia de Nova Friburgo. Especialista em Odontopediatria pela Universidade Federal do
Rio de Janeiro. Mestre em Radiologia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, Campinas.
Professor Convidado do Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Federal Fluminense.
Dedicatória
Dedico esta obra aos meus filhos, Clara e Rafael, meus ídolos. Com todo o amor do papai. Até o céu voando ida e volta,
sempre...
Apresentação
Prezados colegas, chegamos à segunda edição do livro sobre tomografia computadorizada por feixe cônico e suas aplicações para
o cirurgiãodentista. O constante avanço tecnológico impulsiona a Odontologia e promove inúmeros benefícios aos cirurgiões
dentistas e aos pacientes, no diagnóstico, no planejamento e no tratamento. As recentes transformações envolvendo diferentes
especialidades da Odontologia, como inúmeras expectativas de maior aprimoramento do diagnóstico e planejamento clínico
cirúrgico, impulsionam o constante avanço tecnológico da tomografia computadorizada.
Dentro deste contexto, a tomografia computadorizada por feixe cônico tornase uma importante modalidade de imagem para a
Odontologia, por possibilitar aos profissionais observarem estruturas anatômicas tridimensionalmente, sem superposição
radiográfica, provendo maior confiabilidade aos diagnósticos e procedimentos relacionados com a Odontologia.
Novamente, em um trabalho pioneiro, inovador e com o objetivo de atualizar o cirurgiãodentista no seu conhecimento da
tomografia computadorizada por feixe cônico na Odontologia, esta segunda edição acrescenta importantes informações atualizadas
de interesse ao cirurgiãodentista.
O “Capítulo 1 – Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico – Princípios de Formação da Imagem, Técnicas e Indicações em
Odontologia” demonstra seus conceitos, princípios de aquisição, indicações e aplicações.
De maneira atual, um novo capítulo foi incluído nesta segunda edição, o “Capítulo 2 – Abordagem ao Volume Tomográfico – Da
Aquisição ao Laudo”. Para este capítulo é ressaltada a aquisição de um volume por tomografia computadorizada por feixe cônico
(TCFC), a qual proporciona ganho significativo ao processo de diagnóstico, planejamento e execução de procedimentos clínicos.
Entretanto, é importante saber que muitos parâmetros devem ser considerados para que esta técnica seja utilizada de maneira
adequada e de acordo com as necessidades e peculiaridades de cada caso específico, enfatizando a importância de uma interpretação
meticulosa de todo o volume obtido.
O “Capítulo 3 – Implantodontia” objetivou ressaltar a importância das imagens tomográficas na localização anatômica das
estruturas vitais da maxila e da mandíbula, com inserção de novos casos. Alterações anatômicas também foram demonstradas,
assim como a necessidade de uma análise de todo o volume adquirido nas imagens axiais, coronais e sagitais.
No “Capítulo 4 – Articulação Temporomandibular”, novos casos de lesões ósseas observadas na tomografia foram adicionados,
em essencial a atenção a processos degenerativos da cabeça da mandíbula,
No “Capítulo 5 – Cirurgia Bucomaxilofacial – Fraturas, Dentes Inclusos e Supranumerários”, vários casos são apresentados,
assim como a correta interpretação de elementos inclusos em relação a estruturas anatômicas adjacentes e a elementos dentários
vizinhos, principalmente dos dentes terceiro molares em relação ao canal mandibular.
No “Capítulo 6 – Novas Tecnologias para Diagnóstico e Planejamento em Ortodontia”, apresentamos direções apontadas no
campo de análise do esqueleto craniofacial, baseadas no uso de recursos de computação gráfica e realidade virtual. São apresentados
também os princípios da interação entre os programas de computador e o cirurgiãodentista, com ênfase na aplicação destes
recursos. O papel dos programas de pósprocessamento das imagens na análise dos tecidos ósseos e moles em 3D e de suas
relações com as estruturas anatômicas adjacentes também foi demonstrado.
No “Capítulo 7 – Endodontia e Periodontia”, foi evidenciada a relação das lesões apicais com as estruturas anatômicas adjacentes,
como a cortical do seio maxilar, as corticais adjacentes (vestibular e lingual ou palatina) e o canal mandibular, delimitando também
as lesões endopério e lesões de furca, assim como a possível observação de fraturas radiculares. O fator referente à interferência de
artefatos metálicos, como pinos intrarradiculares na dificuldade de interpretação de fraturas radiculares, também é ressaltado.
No “Capítulo 8 – Lesões Ósseas dos Maxilares”, dedicado à patologia, as lesões ósseas foram relatadas com a correta abordagem
e linguagem, enfocandose os critérios de interpretação e, para um laudo descritivo bem elaborado, ressaltando a sua importância no
comportamento e nos componentes de diversas lesões ósseas dos maxilares. Além disso, foram acrescentados casos de cisto
dentígero, tumor odontogênico queratocístico, cementoblastoma e lesão central de células gigantes.
Esta obra contempla não somente o complemento da formação do radiologista, como também elucida diversos outros
especialistas, bem como os clínicos gerais, para melhor abordagem e entendimento da tomografia computadorizada na rotina de sua
clínica.
Mais uma vez, sintome lisonjeado em poder apresentar este novo projeto, objetivando uma maior consolidação da tomografia
computadorizada por feixe cônico na Odontologia.
Obrigado pelo incentivo de sempre.
Marcelo Cavalcanti
Prefácio
Este livro representa o produto de estudo, pesquisa e vivência na especialidade. São oito capítulos adequados como guia e
estímulo aos que se dedicam aos benefícios que o avanço tecnológico proporciona à Odontologia – abrangendo a Imagiologia
e, em especial, a Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico. Essa evidência é uma ferramenta essencial, pois possibilita
a estudantes e profissionais, amplo acesso a imagens de qualidade, contribuindo à confiabilidade nos diagnósticos, aos
procedimentos envolvendo o esqueleto craniofacial e às várias modalidades de intervenção em que a Odontologia faz suas
atuações.
O Professor Marcelo Cavalcanti e seus colaboradores são profissionais experientes, interligados ao ensino e à valorização
do conhecimento pela prática diuturna ao magistério universitário. Dentro desse espírito, nos apresentam um texto
profundamente clínico, em que múltiplos fatores, como os conceitos e princípios de aquisição de tomografia computorizada
por feixe cônico, permeiam suas aplicações às diversas especialidades – implantodontia, articulação temporomandibular,
cirurgia bucomaxilofacial, ortodontia, endodontia, periodontia e lesões ósseas dos maxilares –, disponibilizadas de modo
bem dosado e prodigamente ilustrado.
Tenho certeza de que este livro representa uma contribuição didática e científica para a Odontologia brasileira, motivando o
aprofundamento do estudo e despertando o interesse para a utilização de recentes métodos por imagem na tarefa de
diagnosticar, planejar e executar as diversas formas de tratamento que rotineiramente nos é colocada, sejamos clínicos gerais
e/ou especialistas...
Parabéns ao Professor Marcelo Cavalcanti, que soube mais uma vez mostrar seu valor e o quanto é capaz – extensivo
também aos seus colaboradores. Os seus conhecimentos aqui expressos, somados ao longo dos anos, têm como principal
suporte: o Departamento de Estomatologia, a Disciplina de Radiologia e o Laboratório de Imagem em 3D, da Faculdade de
Odontologia da USP.
Prof. Dr. Rodney Garcia Rocha

Professor Titular do Departamento de Estomatologia e
Diretor da Faculdade de Odontologia da USP (mandato 20092013).
• Cursos de Tomografia Computadorizada na USP
• Assessorias
• Palestras
Sumário
Capítulo 1 – Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico – Princípios de Formação da Imagem, Técnicas e Indicações em
Odontologia
Capítulo 2 – Abordagem ao Volume Tomográfico – Da Aquisição ao Laudo

Capítulo 3 – Implantodontia
Capítulo 4 – Articulação Temporomandibular

Andréia Perrella
Capítulo 5 – Cirurgia Bucomaxilofacial – Fraturas, Dentes Inclusos e Supranumerários

Bruno Felipe Gaia
Capítulo 6 – Novas Tecnologias para Diagnóstico e Planejamento em Ortodontia

Capítulo 7 – Endodontia e Periodontia

Capítulo 8 – Lesões Ósseas dos Maxilares

Índice Remissivo
Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico – Princípios de Formação
da Imagem, Técnicas e Indicações em Odontologia
Desde a descoberta da radiação X por Roentgen, em 1895, a radiologia tem passado por grandes transformações. A
descoberta de novos métodos de avaliação das estruturas em sua totalidade tem oferecido análises cada vez mais precisas e
acuradas aos profissionais das várias áreas (Engenharia, Medicina, Odontologia etc.). Em meados de 1970, Hounsfield e
Cormack publicaram os primeiros trabalhos sobre um método revolucionário e que mudaria a maneira de avaliar
radiograficamente uma estrutura: a produção de imagens por meio da tomografia computadorizada. Desde então, este método
foi aperfeiçoado e, na atualidade, é uma das modalidades de diagnóstico por imagem mais utilizada no mundo, não só na
Medicina, mas também em áreas como a Odontologia, a Medicina Veterinária e a Radiologia Industrial. Concomitantemente,
com o progresso dos sistemas de tomografia computadorizada espiral, novas maneiras de aquisição da imagem tomográfica
foram desenvolvidas.
A partir dos trabalhos realizados por Feldkamp et al., na Ford Motors, foi elaborado um novo tipo de algoritmo (uma
sequência de procedimentos computacionais), que possibilitava a aquisição da imagem tomográfica por meio de dados
coletados com um feixe de radiação em forma de cone e com o auxílio de um detector plano (Figura 1.1), diferentemente do
princípio clássico de aquisição da tomografia espiral, que se baseia em um feixe de radiação em forma de leque delgado e um
arranjo circular de detectores.
O desenvolvimento tecnológico resultou no surgimento de um tomógrafo com aquisição volumétrica, possibilitando uma
reconstrução de imagem em terceira dimensão e facilitando a interpretação radiográfica.
Na tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC), o feixe de raios X é em forma de cone, com largura suficiente
para abranger toda a região de interesse. Os raios X são capturados por um intensificador de imagens (substituto do filme
radiográfico) e um sensor sólido, o dispositivo de carga acoplada (CCD, chargecoupled device) (também pode ser uma
placa de silício ou selênio amorfa), que, com a fonte de raios X, translada em torno da cabeça do paciente durante o
mapeamento (Figura 1.2). Neste modo de aquisição da imagem, o conjunto de dados é obtido a partir de projeções
sequenciadas durante a rotação do conjunto tubo (ampola de raios X) – receptor de imagem (detector) ao redor do volume
irradiado, que produz uma série de dados em que todo o feixe de radiação é utilizado. Posteriormente, estes dados são
reconstruídos por meio de programas de computador, formando, assim, a imagem final (Figura 1.3).
Figura 1.1 Detector plano dos equipamentos de tomografia computadorizada por feixe cônico.
Figura 1.2 (A e B) Detector plano e aparelho de tomografia computadorizada por feixe cônico iCAT. (Imaging Sciences, Hatield, PA,
EUA.)
Figura 1.3 Projeções da tomografia computadorizada por feixe cônico, que, após o processamento, resultarão no volume.
Figura 1.4 Sequência de obtenção das imagens por tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) Imagem axial. (B) Imagem coronal.
(C) Imagem sagital. (D) Reconstrução em 3D.
Figura 1.5 Cinemática da aquisição. Translação simultânea da fonte de raios X e do detector em torno do volume (cabeça do paciente).
(Imagem gentilmente cedida pela Carestream Health do Brasil.)
Figura 1.6 Tamanho do campo de visão (FOV) e do detector. (A e B) Em função do não paralelismo dos raios X emitidos e da distância
entre o volumealvo, o detector e a fonte de raios X, tornase necessário que a área do detector seja maior do que a projeção do volume
adquirido. (C) Cada projeção é decodificada em pixels e, após a união de todas as projeções, posteriormente serão obtidos os voxels, dos
quais o volume é constituído. (Imagem gentilmente cedida pela Carestream Health do Brasil.)
Após a reconstrução do volume total pelo computador, são produzidas imagens em vários planos anatômicos (axial,
coronal e sagital), que possibilitam a visualização das estruturas anatômicas em todos os ângulos e nuances, inclusive com a
possibilidade de reconstrução em terceira dimensão, facilitando a elaboração de relatórios e hipóteses diagnósticas (Figura
1.4).
Neste processo são projetadas 360 imagens (uma por grau de rotação), que são unidas pelo programa que acompanha o
equipamento, formando, assim, o modelo tridimensional do crânio (Figuras 1.5 e 1.6). A voltagem do tubo é constante e
medida em kV e a corrente elétrica, em mA, sendo verificada por meio de um controlador de exposição automática.
♦ Características da imagem por tomografia computadorizada por feixe cônico

Sendo a TCFC uma imagem digital, é importante o entendimento dos conceitos básicos que norteiam os princípios de
formação destas imagens. Essencialmente, todas essas imagens são compostas a partir de um arranjo matricial (linhas versus
colunas), que compõe as estruturas retangulares ou quadradas, denominadas pixels (picture elements). Estes pixels têm
dimensões específicas para cada tipo de aparelho e estão relacionados com o tamanho da imagem que será adquirida pelo
tomógrafo. Cada pixel tem também um valor específico de tonalidade de cinza relacionado com a escala utilizada (8 bits –
256 tons de cinza; 16 bits – 65.636 tons de cinza). Espacialmente, cada pixel tem um “lugar” dentro da matriz (eixos X, Y e
Z – terceira dimensão) e, dessa forma, vai contribuir para a formação da imagem a ser exibida no computador. Os pixels dão
origem às imagens bidimensionais, entretanto, por natureza, as imagens tomográficas computadorizadas são tridimensionais.
Para isso, as projeções radiográficas obtidas com o feixe cônico de radiação são unidas e formam um volume tridimensional
contendo milhões de voxels (volume elements) (Figura 1.7). De maneira análoga, o pixel seria a face de um dado, enquanto o
voxel seria o cubo correspondente ao dado. A morfologia dos voxels (tamanho de suas faces) é muito importante para a
qualidade final da imagem. Grosseiramente, quanto menor o voxel e mais próximo de um cubo perfeito (isotropia), melhor a
imagem tomográfica.
Figura 1.7 Elementos formadores da imagem tomográfica.
Durante o estágio de aquisição da imagem, o aparelho realiza uma rotação variável entre 180° e 360° ao redor da cabeça do
paciente. Durante esse período, são obtidas projeções da área irradiada de acordo com a colimação escolhida. Esta colimação
irá determinar o campo de visão (FOV, field of view) do exame. Este FOV pode variar do arco mandibular até o maxilar
unitariamente, de ambos os arcos ou de todo o complexo maxilofacial, indo da base da mandíbula ao seio frontal, de acordo
com o aparelho utilizado (Figura 1.8). Tal escolha deve ser baseada de acordo com o tipo de procedimento reabilitador a ser
executado, sendo o FOV determinado conforme o tipo de procedimento a ser realizado, devendo englobar a área de interesse
e as estruturas anatômicas adjacentes (mandíbula e maxila, zigomático etc.). Estas imagens iniciais são denominadas
imagensbase, dados de projeção ou raw data. Todas as imagens em TCFC são obtidas a partir do pósprocessamento
realizado por computador das imagensbase, diferentemente dos métodos espirais, que são baseados na junção dos cortes
axiais originais obtidos. Esta é uma das diferenças existentes entre a aquisição espiral e a da TCFC. Antes da aquisição, o
operador pode configurar diferentes parâmetros que podem modificar o tempo de aquisição (de 10 s para crianças/pacientes
idosos a 40 s para a máxima qualidade da imagem) e o tamanho do voxel que vai formar a imagem (0,25 a 0,4 mm). Uma
das grandes vantagens da TCFC é a capacidade de resolução submilimétrica, o que possibilita excelente visualização das
estruturas ósseas envolvidas no exame. Após a aquisição do volume estabelecido pelo operador (FOV), todas as imagens
serão processadas pelo computador (Figura 1.9), dando origem aos cortes axiais, coronais e sagitais.
Figura 1.8 Diferentes campos de visão (FOV) utilizados em Odontologia. (A) Maxila e mandíbula. (B) Maxila. (C) Mandíbula. (D)
Articulação temporomandibular. (E) Face e vias respiratórias.
Figura 1.9 Estação de trabalho (workstation) independente. Arranjo de monitores em dual setup, possibilitando maior versatilidade para a
análise das imagens.
A despeito da evolução dos métodos de imagem convencionais, com o advento das radiografias digitais direta e indireta, a
TCFC ocupa um lugar de destaque na radiologia atual, caracterizandose como método de eleição para a avaliação de tecidos
ósseos em Odontologia. Apesar de os princípios da TCFC serem conhecidos há mais de duas décadas, somente recentemente
o desenvolvimento de novos tubos de raios X, novos detectores e aumento do poder computacional (Figura 1.10)
possibilitaram a comercialização e a aplicação clínica destes sistemas na prática odontológica, sendo esta modalidade de
aquisição objeto de extremo interesse na atualidade.
Há uma diferença importante entre a tomografia computadorizada espiral e a TCFC em relação à aquisição da imagem que
deve ser considerada. Na primeira, a imagem do volume é adquirida em fatias e o computador fica com a função de unilas
para a obtenção da imagem como um todo (Figura 1.11). Já na segunda, é realizada a aquisição primária de todo o volume de
interesse e, em sequência, esse volume é reformatado por meio de programas de computador para a obtenção das imagens
axiais, coronais e sagitais (reconstruções multiplanares [RMP]) (Figura 1.12). Assim, todas as imagens obtidas são
reconstruções oriundas do volume primário (Figura 1.13).
Com a maior popularização da tecnologia, diversos aparelhos estão presentes no mercado nacional (Figuras 1.14 a 1.16).
Aliada a este fato, a TCFC tem obtido um papel relevante na aquisição de imagens radiográficas para a Odontologia atual.
Devido ao regime de trabalho menor (baixa quilovoltagem e baixa miliamperagem e, por conseguinte, a capacidade da
ampola que muito se assemelha com a de aparelhos para radiografias panorâmicas), apenas estruturas ósseas são
visualizadas. Por esta mesma razão, ocorre um decréscimo na dose de radiação utilizada.
A partir da obtenção de volumes tomográficos por TCFC é possível obter reconstruções em terceira dimensão (3D) das
estruturas craniofaciais, por meio de um programa específico de visualização e manipulação de imagens em 3D (Figuras 1.17
e 1.18). A reconstrução em 3D por meio de aquisições por meio da TCFC tem sido estudada com o aperfeiçoamento da
qualidade da imagem, a eficiência e a versatilidade em diferentes aplicações envolvendo o complexo maxilofacial.
Figura 1.10 Elementos de hardware necessários para um bom desempenho do computador, tanto na aquisição quanto no pósprocessamento.
(A) Processador de última geração. (B) Memória RAM. (C) Placa aceleradora de vídeo.
Figura 1.11 Princípio de aquisição na tomografia computadorizada espiral. Feixe de raios X em forma de leque, adquirindo várias fatias.
(Imagem gentilmente cedida pela Carestream Health do Brasil.)
Figura 1.12 Princípio de aquisição na tomografia computadorizada por feixe cônico. Feixe de raios X em forma de cone, adquirindo o
volume com uma única rotação. (Imagem gentilmente cedida pela Carestream Health do Brasil.)
Figura 1.13 Uma das diferenças entre a tomografia computadorizada espiral e a tomografia computadorizada por feixe cônico. Na
tomografia computadorizada espiral, os raios X são extremamente colimados e o detector é linear, fazendo com que a radiação por
espalhamento captada pelo detector seja mínima. Na tomografia computadorizada por feixe cônico, os raios X são menos colimados e o
detector é maior, com captação de radiação por espalhamento maior e, consequentemente, maior quantidade de ruído na imagem. (Imagem
gentilmente cedida pela Carestream Health do Brasil.)
Figura 1.14 Aparelhos de tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) Planmeca Promax 3D (Planmeca Oy – Finlândia). (B) Galileos
(Sirona Dental – Alemanha).
Figura 1.15 Aparelhos de tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) iCAT (Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA). (B) Newtom 3G
(Verona, Itália).
Figura 1.16 Aparelhos de tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) Kodak 9000C 3D. (B) Kodak 9000 3D (Carestream Health,
Rochester, NY, EUA).
Figura 1.17 Aparelho de tomografia computadorizada por feixe cônico. Picasso Trio (EWoo, Coreia).
Figura 1.18 Aparelho de tomografia computadorizada por feixe cônico. Picasso Master (EWoo, Coreia).
Figura 1.19 Reconstrução em 3D por meio da tomografia computadorizada por feixe cônico, proveniente do programa Xoran (iCAT,
Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA).
Assim como a tomografia computadorizada espiral, a TCFC tem como vantagens: visualização das estruturas anatômicas
sem superposição, possibilidade de obtenção de múltiplos ângulos de visão da mesma estrutura, possibilidade de
reconstrução em terceira dimensão (3DTCFC) e possibilidade de transmissão das imagens via internet ou rede local.
Melhoramentos substanciais em relação à dose de radiação empregada foram realizados, quando comparada à tomografia
computadorizada espiral, resultando em menor dose de exposição à radiação ionizante durante os procedimentos realizados.
Dentro deste cenário de evolução tecnológica constante, a TCFC evidenciase como importante ferramenta para a
Odontologia, possibilitando aos profissionais o acesso mais amplo a imagens de excelente qualidade, contribuindo com
maior acurácia e sensibilidade nos diagnósticos e procedimentos. A TCFC é de fundamental importância para o diagnóstico
por imagem em Odontologia, principalmente devido à ausência de superposição radiográfica e análise tridimensional.
Por meio de protocolos de aquisição em alta resolução e com voxels submilimétricos, as imagens têm alto grau de
sensibilidade e especificidade para a detecção de fraturas dentoalveolares e lesões ósseas ainda em estágio incipiente.
Entretanto, apesar de teoricamente a imagem tender a ser mais nítida quanto menor for o tamanho do voxel, outros fatores
interferem na nitidez final, como a qualidade do sensor, o projeto do aparelho, o software e a estabilidade do paciente.
A TCFC é o método de diagnóstico por imagem que mais se desenvolveu nos últimos anos. Sua aplicabilidade em
Odontologia vem aumentando com fins de diagnóstico, planejamento de tratamento e evolução. A procura de um exame de
tomografia computadorizada e o desenvolvimento de trabalhos na área odontológica têm se tornado uma realidade entre os
cirurgiõesdentistas. Entre as especialidades odontológicas em que a TCFC é mais indicada, podese citar: cirurgia
bucomaxilofacial, implantodontia, patologia (lesões ósseas maxilomandibulares), lesões endoperiodontais (fraturas
radiculares), disfunções temporomandibulares, ortodontia e cirurgia ortognática.
Outra vantagem da TCFC consiste na realização de RMP e 3D, possibilitando a visualização de estruturas anatômicas
tridimensionais em única imagem, promovendo interpretações mais corretas do que as radiografias convencionais para o
tecido ósseo e uma sensibilidade adequada para o estudo das lesões que envolvem a região analisada (Figuras 1.19 a 1.30).
Em paralelo, ao se realizar um exame de TCFC envolvendo a cavidade bucal e as estruturas adjacentes, ocorre o problema
do aparecimento de artefatos na imagem quando o volume mapeado apresenta materiais metálicos, decorrentes de
restaurações e implantes dentários ou contenções cirúrgicas. Tal artefato denominase beam hardening ou efeito de
“endurecimento do raio”, e faz com que a borda do objeto metálico examinado tenha aparência mais brilhante que o centro. O
artefato ocorre devido ao aumento da energia dos raios X ou “endurecimento” quando passa pelo objeto metálico examinado.
Em objetos irregulares, é comumente difícil a diferenciação entre o beam hardening e as variações do material metálico. O
resultado mostrado na imagem aparece em forma de faixas claras e brilhantes, com gradientes marginais não lineares e erros
nas amostras da superfície de um implante ou restauração, dificultando a visualização anatômica da região envolvida. Isso
ocorre devido ao número atômico elevado dos metais que atenuam os raios X, muito mais do que os tecidos moles e o osso.
O feixe de raios X é atenuado tão fortemente que os fótons quase não chegam aos detectores.
Os efeitos mais graves dos metais sobre a imagem são a perda de dados e, consequentemente, a grande dificuldade de
localizar e interpretar a área envolvida pelo artefato.
O conhecimento dos fatores que contribuem para a formação de artefatos, das teorias relacionadas e das técnicas de
redução de artefato tornouse obrigatório para os radiologistas. Os fatores que afetam a formação dos artefatos incluem a
composição do objeto metálico, a orientação do objeto metálico, os parâmetros de aquisição (pico de tensão, carga do tubo,
colimação e espessura da secção na aquisição) e de reconstrução (espessura da secção de reconstrução, algoritmo de
reconstrução utilizado e se uma escala estendida de tomografia computadorizada foi utilizada). Na tomografia
computadorizada, as ligas de titânio produzem artefatos menos graves do que os materiais que constituem as restaurações
dentárias metálicas.
Figura 1.20 (A e B) Imagens axiais em alturas diferentes, evidenciando lesão expansiva para vestibular e com destruição palatina em
região anterior de maxila. (C e D) Nas imagens coronais, verificase envolvimento de seio maxilar, fossa nasal e destruição do palato.
Figura 1.21 Imagens axial e coronal, com ferramentaguia indicando a posição das imagens.
Figura 1.22 (A) Imagem axial, reconstrução panorâmica e cortes parassagitais na região de prémolares do lado direito, evidenciando
hipodensidade com expansão da cortical vestibular e destruição da cortical palatina.
Figura 1.22 (B) Reconstruções panorâmicas e cortes parassagitais, indicando que a lesão abrange a região anterior da maxila e ultrapassa a
linha média.
Figura 1.22 (C) Localização da extremidade contralateral da lesão, adjacente ao primeiro prémolar do lado esquerdo.
Figura 1.23 (A) Imagens parassagitais e reconstrução em 3D para o planejamento de tração de canino incluso. (B) Reconstruções em 3D
frontal e laterais (evidenciando terceiros molares).
Figura 1.24 Imagens parassagitais de região posterior de maxila, com a ferramenta de mensuração (corte no 22). Cortical do assoalho do
seio maxilar ao rebordo ósseo correspondente = 7 mm. Dimensão das corticais vestibular a palatina = 8,25 mm.
Figura 1.25 Imagens parassagitais (A) e reconstrução em 3D (B) para a avaliação de enxerto ósseo na região anterior de maxila.
Figura 1.26 Tomografia computadorizada por feixe cônico de mandíbula, com reconstrução panorâmica e imagens parassagitais, para a
avaliação de altura e largura óssea nas regiões posteriores bilaterais. Canal mandibular (seta) e emergência do forame mentual (*) (corte no
116).
Figura 1.27 Interface de software para o planejamento de implantes. Imagens parassagitais, axial, reconstrução panorâmica e em 3D.
Correlação gráfica do implante posicionado nas imagens parassagitais com a reconstrução em 3D.
Figura 1.28 Reconstrução panorâmica (A) e imagens axiais (B) para a avaliação de canino incluso, posicionado na cortical palatina (seta).
Figura 1.28 Imagem axial com referências dos cortes parassagitais (C) e as respectivas imagens (D), demonstrando a posição da coroa na
cortical palatina sem provocar reabsorção do dente 22. Sua raiz encontrase tangenciando a cortical da fossa nasal, situada superiormente às
raízes do dente 24, sem provocar reabsorção destas.
Figura 1.29 Reconstruções em 3D e imagens parassagitais evidenciando a posição de prémolar incluso, situado na cortical lingual,
provocando rompimento desta.
Figura 1.30 Imagem axial e reconstruções sagitais da articulação temporomandibular, demonstrando a anatomia tomográfica da cabeça da
mandíbula em relação à fossa mandibular e o espaço articular.
♦ Agradecimentos
• Dr. Otávio Shoiti Umetsubo. Doutorando em Ciências Odontológicas (área de concentração: Periodontia) pela Faculdade
de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)
• Alpha X Radiologia Odontológica, Barueri, SP
• Radiologia Odontológica de Sorocaba (ROS), Sorocaba, SP
• Tomografia Computadorizada da Face (TOMOFACE), João Pessoa, PB.
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Abordagem ao Volume Tomográfico – da Aquisição ao Laudo

Com o advento da tecnologia, são adotadas novas técnicas de aquisição de imagem em Odontologia. A tomografia
computadorizada porfeixe cônico (TCFC) visa preencher uma ampla lacuna e é, sem dúvida, uma das maneiras mais eficazes
e versáteis de avaliar o complexo maxilofacial desde a utilização das técnicas bidimensionais que se baseiam em princípios
tomográficos, tais como a radiografia panorâmica, a tomografia linear e as técnicas intrabucais. Nesse contexto, muitos
cirurgiõesdentistas não radiologistas e/ou ainda não familiarizados com esta modalidade de imagem têm se deparado com
número cada vez maior de exames tomográficos computadorizados, em que grande número de achados incidentais, variações
anatômicas e áreas de interesse diversas são avaliadas (Allareddy et al., 2012).
A aquisição de um volume por TCFC proporciona ganho significativo no processo de diagnóstico, planejamento e
execução de procedimentos clínicos. Entretanto, é importante saber que numerosos parâmetros devem ser considerados para
que esta técnica seja utilizada de maneira adequada e de acordo com as necessidades e peculiaridades de cada caso específico.
Este processo engloba não só os meandros a partir do momento da escolha do protocolo específico de aquisição (tamanho do
campo de visão [FOV, field of view]), parâmetros de exposição (quantidade de frames, parâmetros de trabalho [KVa e Mas])
(Figura 2.1), mas também as opções de imagem disponíveis para correta visualização e interpretação do volume adquirido,
bem como as opções de impressão de imagens bidimensionais em mídia física (filmes de acetato, papel fotográfico) ou
distribuição em mídia digital (CD, USB drives, internet etc.). Estas características são peculiares a cada aparelho de TCFC e
a protocolos clínicos desenvolvidos de acordo com a necessidade de cada exame, bem como de cada serviço de radiologia
que desenvolve esse tipo de trabalho, não existindo consenso atualmente sobre essas variáveis.
Atualmente, a miríade de aparelhos disponíveis e a vasta acessibilidade à tecnologia, focada principalmente nas
necessidades clínicas, torna crucial ao cirurgiãodentista atuante em quaisquer especialidades o aprendizado efetivo e o
entendimento da sequência produtiva da imagem em TCFC.
No processo de interpretação das imagens, primordialmente fazse mister entender que as imagens tomográficas
computadorizadas são diferentes das demais técnicas tomográficas convencionais (tomografia linear, radiografias
panorâmicas, radiografias periapicais, tomossíntese). Elas contêm detalhes mais precisos e acurados do complexo
maxilofacial que qualquer outra técnica bidimensional e, como tal, necessitam de profundo entendimento e conhecimento da
anatomia craniofacial em todos os planos anatômicos e de possíveis variações nas estruturas anatômicas, bem como suas
respectivas repercussões nas diversas situações clínicas implicadas não só em radiologia, mas também nas diversas áreas da
Odontologia.
Figura 2.1 Volumes tomográficos demonstrando diferentes áreas de aquisição (campos de visão [FOV]). (A e B) Volume tomográfico
englobando maxila e seios maxilares. (C e D) Volume tomográfico englobando a mandíbula. Estes parâmetros devem ser definidos pelo
operador no momento da aquisição.
Cabe ressaltar adicionalmente que, apesar do desenvolvimento e aprimoramento das técnicas tomográficas, as radiografias
convencionais com tomadas periapicais, radiografias panorâmicas etc., não devem ser abolidas e/ou relegadas a segundo
plano. Devese entender que cada técnica tem sua indicação precisa e assim deve ser utilizada (Carter et al., 2008).
Inicialmente, durante o processo de interpretação radiográfica, é essencial ao profissional entender que todo o volume
adquirido deve ser interpretado, independentemente da quantidade de “fatias” ou “cortes” obtidos, da espessura de voxel
envolvida ou do tempo de exposição utilizado. Este processo é comum a todos os exames tomográficos computadorizados,
não importando o princípio de aquisição (TCFC, espiral). Se um volume tem 400 “cortes”, todos estes devem ser analisados
de maneira individual. Neste raciocínio, subentendese que exames tomográficos computadorizados demandam maior tempo
e maior conhecimento para análise, sendo, obviamente, diferenciados em relação às demais técnicas radiográficas. Esta
sistemática é obrigatória e deve ser rigorosamente seguida (American College of Radiology, 2011).
Durante o processo de análise, características do programa de visualização utilizado, tais como ferramentas de visualização
das imagens multiplanares, ferramentas de reconstrução e segmentação, parâmetros de reconstrução e curva de aprendizado
profissional, devem ser levadas em conta. Para uso correto de programas de visualização de imagens volumétricas, devese
conhecer e entender importantes conceitos, visto que cada um tem suas peculiaridades e maneiras específicas de desempenhar
tarefas. Estes conceitos estão vinculados, por exemplo, à escolha da janela tecidual na escala de Hounsfield (window level
[WL], window width [WW] – “janelas” para osso e “janela” para tecido mole) para exames espirais/helicoidais, escolha de
tons de cinza (gray scale) em exames de TCFC, obtenção de imagens em planos específicos (oblíquas ou parassagitais) sob
demanda e uso de ferramentas de impressão e comunicação (Protocolo DICOM). É importante também ressaltar que cada
programa tem módulos específicos com funções determinadas, como visualização de imagens, planejamento cirúrgico,
planejamento virtual de implantes dentários, cálculo de vias respiratórias etc. Estes módulos podem ser adquiridos em
conjunto (suíte) ou individualmente por meio de plugins, flexibilizando ao usuário o custo final e tornando possível a
adaptação do ambiente de uso às necessidades clínicas do processo de diagnóstico, planejamento e tratamento (Figura 2.2).
Apesar da modularidade/flexibilidade disponível ao usuário, todos os programas abrangidos no processo de visualização
tomográfica computadorizada têm ferramentas básicas e comuns, que devem ser conhecidas pelo operador de maneira ampla
e sólida:
• Visualização multiplanar: maneira como as imagens tomográficas são exibidas no monitor do computador e como as
secções transversais estão dispostas e relacionadas entre si em tempo real (Figura 2.3)
• Ferramentas de reconstrução e elaboração de corte (reconstrução) coronal panorâmico (CCP) (Figuras 2.4 e 2.5):
especificamente úteis para determinação de altura e espessura óssea em planejamento de implantes dentários e verificação
da relação entre terceiros molares inclusos e estruturas adjacentes (canal mandibular e assoalho de seio maxilar)
• Parâmetros de exibição do CCP: nestes parâmetros devem estar especificados os respectivos cortes parassagitais e suas
características como espessura do corte, exibição dos cortes e intervalo entre estes (Figuras 2.6 a 2.8). Esses parâmetros
alteram a percepção e a visualização das estruturas incluídas, repercutindo relevantemente nas avaliações óssea quantitativa
e qualitativa subjetiva, e no cálculo, por exemplo, do número de implantes a serem colocados em determinado local
anatômico
• Visualização de imagens em terceira dimensão (3D): esta etapa é sempre facultativa, e as imagens são necessariamente de
cunho ilustrativo.
Após entendimento destes parâmetros, o processo de interpretação tomográfica requer uma sistemática peculiar, e deve ser
seguido à risca, sob pena de omissão de achados e/ou diagnósticos errôneos. Nesta sistemática, o profissional deve iniciar a
sequência de visualização sempre pelas imagensbase, sendo, em TCFC, as reconstruções axiais as primeiras imagens a
serem vistas, e nas aquisições espirais, as imagens axiais. Em seguida, devem ser vistas as imagens coronais e sagitais
(reconstruções multiplanares [RMP]) em sequência. Esta sequência obrigatória de visualização possibilita ao profissional a
visualização do volume adquirido em sua totalidade, evitando que achados radiográficos distintos da indicação inicial do
exame sejam negligenciados durante etapas subsequentes do fluxograma de diagnóstico (Figura 2.9).
Figura 2.2 Telas de trabalho de programas de visualização de volumes tomográficos. (A) Programa OsiriX (plataforma Macintosh OSX).
(B) Programa CS 3D Imaging.
Figura 2.2 (C) Programa Vitrea. (D) Programa Romexis. Os três últimos programas estão disponíveis para plataforma Windows, sendo o
Romexis compatível com os sistemas operacionais OSX e Windows.
Figura 2.3 Programas de visualização tomográfica evidenciando o módulo de visualização multiplanar. (A) Ferramentas do programa
Romexis evidenciando, em sentido horário, as imagens coronais, sagitais, volume em terceira dimensão e imagem axial. (B) Programa i
CAT vision mostrando implante dentário. Em sentido horário, imagem axial, imagem sagital e imagem coronal.
Figura 2.4 Sequência de elaboração do corte coronal panorâmico em volume tomográfico. (A) Ferramenta de construção utilizada em corte
axial escolhido pelo operador na altura do processo alveolar. (B) Curva que dará origem à reconstrução coronal panorâmica determinada,
como regiões de cortes parassagitais ressaltadas em vermelho. (C) Reconstrução coronal panorâmica obtida com os cortes parassagitais
evidenciados em vermelho e numerados de 1 a 5.
Figura 2.5 Sequência de obtenção do corte coronal panorâmico no software do tomógrafo por feixe cônico. (A) Determinação da curva do
corte coronal panorâmico no corte axialbase. (B) Corte coronal panorâmico obtido. (C) Cortes parassagitais correspondentes mostrando
imagem compatível com odontoma, localizado na região palatina ao dente 13, causando discreto abaulamento da cortical palatina (seta).
Figura 2.6 Diferença entre espaçamento e espessura de corte em tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) O espaçamento
corresponde à distância entre dois cortes adjacentes. (B) A espessura de corte corresponde à “fatia” propriamente dita. Estas medidas são
variáveis e determinadas pelo operador para visualização e impressão das imagens parassagitais.
Figura 2.7 Representação, em terceira dimensão, dos conceitos de espessura de corte e espaçamento entre estes em tomografia
computadorizada por feixe cônico. Cumpre ressaltar que tais conceitos são distintos do intervalo de reconstrução em tomografia
computadorizada espiral.
Figura 2.8 Diferentes espessuras de corte e respectivas repercussões na visualização da imagem tomográfica. (A) Imagem parassagital com
2 mm de espaçamento entre os cortes e 5 mm de espessura. (B) Imagem com o mesmo espaçamento, entretanto com 1 mm de espessura.
Observase claramente a mudança visual no aspecto do trabeculado ósseo medular entre cortes mais espessos e delgados, respectivamente.
Depois da visualização das imagens axiais, coronais e sagitais, a próxima etapa, principalmente em exames destinados à
avaliação óssea para implantes dentários, é a elaboração do CCP. Esta reconstrução servirá de referência para a obtenção das
imagens parassagitais. Neste passo, importantes considerações devem ser feitas. Ao receber o exame impresso, em filme
(acetato) ou papel fotográfico, muitos profissionais se atêm somente à visualização das imagens parassagitais, sem sequer ter
avaliado inicialmente as imagens multiplanares e sem ter ideia do processo utilizado para sua obtenção.
É importante entender que as imagens impressas podem ser facultativas, cabendo ao serviço de radiologia a sua
impressão. De posse do volume que, em geral, é disponibilizado eletronicamente em CD, DVD, drive USB (pendrive) ou
via download pela internet, devese seguir uma metodologia comum a todos os programas de análise. Este volume,
preferencialmente, deve ser visto de novo pelo profissional que requisitou o exame, principalmente tendose em mente que
achados radiográficos fortuitos podem alterar o plano de tratamento proposto (Maciel et al., 2012.).
Figura 2.9 Sequência de interpretação tomográfica em lesão tumoral em corpo mandibular direito. (A) Verificase, no corte axial, imagem
hipodensa homogênea, expansiva, com adelgaçamento de corticais vestibular e lingual em região de corpo mandibular direito. (B e C)
Imagens coronal e sagital, respectivamente.
Figura 2.9 (D) Imagem axialbase com traçado da reconstrução coronal panorâmica e cortes parassagitais evidenciados. (E) Reconstrução
coronal panorâmica com a escala de referência para os cortes parassagitais. (F) Imagens parassagitais com seus respectivos números de
correlação com a reconstrução coronal panorâmica em seus limites superiores esquerdos (cortes de número 44 a 66, com 2 mm de espessura
por 2 mm de espaçamento entre os cortes).
Para obtenção das imagens parassagitais, são seguidas etapas sequenciadas. A partir de um corte axialbase (geralmente
escolhido no processo alveolar próximo ao assoalho do seio maxilar ou processo alveolar, no caso da mandíbula), o
profissional traça uma curva (corte coronal panorâmico), que depois será retificada pelo computador e dará origem aos cortes
parassagitais, os quais são ferramentas imprescindíveis para mensuração de altura e espessura ósseas. Cumpre salientar que
este corte coronal panorâmico não é uma radiografia panorâmica. Os princípios de imagem das duas técnicas são distintos e
não devem ser comparados, visto que mesmo sendo técnicas tomográficas em sua essência, estruturas exibidas nas
radiografias panorâmicas não o são no corte coronal panorâmico obtido de um volume tomográfico computadorizado.
Determinada a reconstrução coronal panorâmica (RCP), esta imagem tem em sua base uma escala numérica que se refere
aos cortes parassagitais (Figuras 2.10 e 2.11) e que servirá de guia para visualização das imagens parassagitais. Estes
“cortes” são obtidos ortogonalmente à linha traçada na imagem axialbase. De modo a evitar erros de interpretação e
mensuração, cabe, neste momento, esclarecer a diferença entre imagens parassagitais e imagens coronais. As imagens
coronais são perpendiculares ao plano sagital mediano, enquanto as imagens parassagitais são oblíquas e dependentes
diretamente da curvatura da estrutura anatômica analisada, seja esta a mandíbula ou a maxila (Figura 2.12).
Figura 2.10 Programa de avaliação tomográfica evidenciando a correspondência entre (A) imagem axialbase com reconstrução coronal
panorâmica traçada, (B) corte coronal panorâmico e (C) correspondência entre os cortes parassagitais numerados de 1 a 3.
Figura 2.11 Interface do programa OsiriX mostrando a interface de avaliação de imagens multiplanares e ferramenta de confecção de corte
coronal panorâmico e mensuração dos cortes parassagitais. Observamse também as imagens reconstruídas por máxima intensidade de
projeção (MIP). (A) Imagem sagital. (B) Imagem coronal. (C) Imagem axial. (D) Reconstrução coronal panorâmica e imagens parassagitais.
Figura 2.12 Imagem axialreferência demonstrando a diferença entre imagens parassagitais, obtidas perpendicularmente a partir da
referência determinada pelo operador, e as imagens coronais originais. PC = plano coronal; PSM = plano sagital mediano.
No corte coronal panorâmico são determinados parâmetros fundamentais para a análise das estruturas ósseas, como
espessura de corte e espaçamento entre estes, e que serão transferidos para a exibição das imagens parassagitais. Conforme
exibido nas Figuras 2.6 e 2.7, a espessura de corte referese à “fatia” propriamente dita, enquanto o espaçamento corresponde
ao espaço entre elas. Esta também é uma diferença importante em relação às imagens coronais originais. Se o profissional
tomar medidas de espessura e altura óssea em imagens coronais, poderá obter falsos resultados em relação à quantificação
óssea, quando comparados com os de cortes parassagitais (Figura 2.13).
Cumpre salientar que estas medidas não determinam inclinações precisas e quantidade dos implantes dentários a serem
instalados, servindo apenas como referência visual, referemse principalmente a medidas anatômicas, ou seja, com objetivo
de localizar importantes pontos anatômicos. É obrigatório lembrar que as imagens parassagitais obtidas não determinam
regras estritas para a colocação de implantes dentários. Mudanças na morfologia da curva traçada, diâmetros de implantes
dentários diversos e alterações de área avaliada no volume são refletidas nas imagens parassagitais. Inclinação laterolateral,
anteroposterior e medidas de altura e espessura serão estimadas nessas imagens. Programas específicos para planejamento de
implantes dentários estão disponíveis no mercado e devem ser utilizados pelos profissionais durante o planejamento virtual
de cada caso.
Figura 2.13 Imagens originais demonstrando a mensuração de estruturas. (A) Imagem coronal original evidenciando as medidas de altura e
espessura em área adjacente ao forame mentual. (B e C) Imagens sagital e axial respectivas. (D) Reconstrução em terceira dimensão com o
plano evidenciado em verde correspondendo ao plano coronal (perpendicular ao plano sagital mediano). (E) Imagem axialbase da mesma
área com cortes parassagitais evidenciados. (F) Reconstrução em terceira dimensão com o plano em vermelho ressaltando a orientação
oblíqua em relação ao plano sagital mediano. (G) Imagens parassagitais exibindo padrão de imagem distinto do corte coronal e medidas de
altura e espessura diferentes.
Em adição, de acordo com a necessidade do operador, sua experiência e metodologia de medida (medidas intracorticais,
extracorticais), encontrase alta variabilidade durante a análise das imagens parassagitais, devendo esta análise ser sempre
executada pelo profissional que realizará o procedimento de instalação de implantes dentários (Figura 2.14).
A relação existente entre os futuros implantes dentários e os reparos anatômicos, tais como cortical inferior (assoalho) do
seio maxilar, forame mentual e nervo alveolar inferior, são muito bem evidenciadas nessas imagens.
Figura 2.14 Imagens parassagitais evidenciando a variabilidade de medidas e de inclinações que podem ser obtidas durante o processo de
mensuração das estruturas anatômicas. (A) Reconstrução em terceira dimensão da área mensurada. (B) Imagem axialbase. (C) Cortes
parassagitais da área.
Novamente, é importante lembrar que esta sequência deve ser seguida de maneira inexorável, visto que mudanças na
maneira de visualização podem levar a erros, confusão e emissão de falsosnegativos no diagnóstico. Devese salientar que
medidas tomadas diretamente na RCP não devem ser executadas, sob pena de incursão em informações erradas. Esta
imagem tem somente a função de guiar o profissional anatomicamente na visualização dos cortes parassagitais obtidos. O
planejamento definitivo deverá ser realizado pelo profissional e este determinará as características específicas de cada caso,
sendo as medidas informadas pelo radiologista no laudo e no exame impresso de cunho informativo somente.
Após esses procedimentos, as imagens parassagitais são selecionadas e geralmente dispostas em template ou impressas
em acetato ou papel fotográfico. Neste momento, cumpre evidenciar que tais imagens são apenas de regiões específicas e não
detalham todo o volume, não devendo ser interpretadas individual e isoladamente; patologias incidentais relatadas no laudo
descritivo podem não ser exibidas nas imagens impressas. A prévia análise de todas as imagens axiais, coronais e sagitais é
obrigatória, lembrando que o volume que contém todas as imagens pode ser disponibilizado em mídia física (CD, DVD etc.)
ou digitalmente, por download, hospedagem na nuvem (cloud computing) em serviços como Dropbox, Google Drive, Icloud
e outros (Figura 2.15).
Neste contexto, de acordo com Perrella (2010), a visualização pelo cirurgiãodentista somente dos cortes parassagitais
obtidos com o CCP promove significativa redução da detecção de lesões ósseas experimentais em mandíbula. Extrapolando
se este raciocínio para um cenário clínico, podese inferir o prejuízo para o paciente quando há análise do exame por essa
metodologia. Adicionalmente, segundo Moraes et al. (2012), a escolha de filtros de aprimoramento da imagem também tem
importante impacto no diagnóstico final. Programas que dispõem deste tipo de característica devem ser cuidadosamente
utilizados, sendo as recomendações dos fabricantes seguidas à risca, sob pena de erros e/ou alterações de mensuração e
diagnóstico. Quando se empregam diferentes filtros, encontramse diferenças amplas na percepção e visualização de lesões.
A necessidade de um laudo para o volume tomográfico adquirido é também inconteste. De acordo com Carter et al.
(2008), assim como uma biopsia requer laudo histopatológico, um volume tomográfico requer laudo descritivo de todas as
imagens adquiridas. Este laudo deve ser emitido por profissional habilitado e com treinamento específico em tomografia
computadorizada. Conforme Tyndall et al. (2012), imagens seccionais de TCFC devem ser utilizadas de acordo com as
características específicas de cada caso, sendo largamente indicadas ao planejamento de implantes dentários, cabendo ao
profissional a escolha das técnicas a serem utilizadas.
Figura 2.15 Serviços de armazenamento de dados online ou computação na nuvem (cloud computing). (A) Dropbox. (B) Google Drive. (C)
Icloud. (D) Skydrive.
Neste fluxograma de visualização, deve ser considerada implantação metodológica para otimização do tempo dispendido na
análise das imagens. Segundo Kim (2011), em um ambiente virtual de picture archiving and communications system
(PACS), o processo de softcopy (leitura do exame em monitor) deve ser levado em conta durante a análise das imagens, e é
bastante aceito. Nessa metodologia, o exame é visto quadro a quadro, estaticamente, em monitor (uma imagem por vez),
tendo o monitor empregado no processo ampla repercussão na hipótese diagnóstica a ser emitida.
Este modo de visualização, de acordo com Yamaguchi et al. (2011), tem importante repercussão no fluxo de trabalho dos
profissionais, reduzindo o tempo de diagnóstico no processo, refletindo diretamente na redução de custos implicados no
diagnóstico radiográfico.
Adicionalmente, exames de tomografia computadorizada também podem ser vistos de maneira animada (cinemode), na
qual as imagens são projetadas em monitor em uma sequência temporal de quadros por segundo e o profissional vê as
imagens serem exibidas como em um “filme”, em razão especificada pelo usuário do programa em quadros por
milissegundos.
De acordo com Ellis et al., alterações no modo de exibição do exame também interferem no processo de diagnóstico.
Quando as imagens são exibidas em formato empilhado (stacked), mais propício a softcopy, obtêmse melhores resultados
que imagens dispostas em arranjo de forma matricial (linhas × colunas – tiled). Isto pode ser verificado por estudos de
fixação e rastreio de movimento ocular durante a visualização do exame tomográfico, traduzindose em movimento mais
sistemático na leitura e maior efetividade de diagnóstico.
As imagens em 3D são apenas de aspecto ilustrativo e devem assim ser percebidas pelo profissional que analisa o volume
tomográfico. Vários problemas na reconstrução das imagensbase (axiais) ou reconstruções axiais, coronais e sagitais
interferem no processo de visualização e segmentação das imagens em 3D. Entre os principais problemas existentes, estão a
questão da formação de volumes parciais e as diferenças nos algoritmos de reconstrução, que dão origem às reconstruções
tridimensionais.
Em volumes parciais, a aparência das superfícies ósseas, principalmente em áreas de osso delgado, simula defeitos ósseos
inexistentes, proporcionando ao observador uma experiência visual de “buracos” onde eles não existem. Isso se deve ao
problema da diferenciação, pelo programa de reconstrução do tomógrafo computadorizado, dos voxels implicados na
formação das imagens (Figura 2.16).
Em muitos casos, as estruturas anatômicas não são abrangidas totalmente no corte tomográfico devido à diferença de
tamanho entre os voxels nos seus respectivos eixos e os limites anatômicos de cada estrutura particular. Este tipo de
problema é muito mais comum em tomógrafos espirais (voxels anisótropicos) do que nos tomógrafos computadorizados de
feixe cônico, que têm voxels isotrópicos e de tamanho reduzido (submilimétricos), isotropia esta obtida de maneira
computacional por meio de algoritmos matemáticos utilizados durante o processo de reconstrução das projeções originais dos
quadros (frames) a partir do feixe cônico usado para expor o volume adquirido inicialmente.
Figura 2.16 Reconstrução em terceira dimensão de volume tomográfico evidenciando efeito de volume parcial em assoalho orbitário
bilateralmente (setas vermelhas). Visualizase aspecto de parede óssea com descontinuidade.
As reconstruções e espessura de corte visualizadas são dependentes do protocolo adotado pelo operador, podendo ser
adquiridas em tamanho de voxel e reconstruídas em outro. Deste modo, para a redução de efeitos de volume parcial, cortes
mais finos e interpolação dos dados são utilizados e é obtida maior quantidade de imagens, resultando em maior volume de
dados digitais disponíveis para melhoramento das imagens.
É importante lembrar que não só a espessura do corte ou o tamanho do voxel tem repercussão na qualidade do exame.
Fatores como ruído (“granulação das imagens”), resolução espacial, resolução de contraste e resolução temporal também são
importantes para a qualidade final da imagem tomográfica computadorizada, sendo estes fatores inerentes a cada aparelho,
estrutura radiografada etc. (Figura 2.17 – imagem com cortes finos e alto ruído). Cabe ressaltar que características relativas
ao tamanho do voxel (isotropia/anisotropia) vão ter impacto no processo de reconstrução da imagem, mas não na mensuração
(realização de medidas) e avaliação desta. Dentro desta filosofia, quanto mais próximo da isotropia real (cubo perfeito),
melhor a qualidade da reconstrução da imagem tomográfica computadorizada. Para atividades como mensuração de
estruturas, os processos matemáticos envolvidos na reconstrução das imagens são realizados de modo a garantir fidelidade
nas medidas e, independentemente de tecnologias de aquisição, as medidas serão equivalentes ao objeto visualizado em seu
tamanho real.
Neste cenário, medidas tomadas em imagens de tomógrafos espirais e de feixe cônico têm o mesmo tamanho, sendo este
fato amplamente demonstrado na literatura. Ainda assim, cabe salientar que, durante o processo de aquisição de sistemas
tomográficos computadorizados, vários fatores devem ser levados em conta (tamanho do FOV, tamanho de voxel, relação
sinalruído etc.) para escolha deste ou daquele sistema, muitas vezes sendo o conceito de imagem “melhor” ou “pior”
extremamente subjetivo.
Figura 2.17 (A a C) Imagens de tomografia computadorizada por feixe cônico, com voxel de 0,2 mm em protocolo de alta resolução,
evidenciando intensa degradação da imagem por ruído. Apesar da espessura extremamente delgada de corte, a grande quantidade de ruído
inviabiliza o diagnóstico correto da lesão associada ao dente 23.
Quando o assunto abrange os processos matemáticos (algoritmos) do processo de reconstrução tridimensional, outros
problemas também são relevantes. Na atualidade, reduzidamente, três técnicas são utilizadas como rotina, sendo elas as
reconstruções em 3D por meio da técnica de superfície (surface rendering), técnica de volume (volume rendering) e máxima
intensidade de projeção (MIP). Nas técnicas baseadas em reconstrução por superfície, o computador simula uma matriz de
polígonos nos limites externos do volume adquirido e projeta uma fonte de luz imaginária sobre esses polígonos, de modo a
preencher e criar uma superfície reflexiva sobre eles, sendo então criada a sensação visual de 3D. A técnica é simples, com
baixa demanda computacional e extremamente operacional; entretanto, grande parte da informação presente no exame é
“perdida” durante o processo de visualização da imagem.
Na técnica de reconstrução em 3D por volume, cada voxel é analisado individualmente e em tempo real, dando ao operador
a oportunidade de escolha do tipo de estrutura que deverá ser exibida em monitor, possibilitando, assim, efeitos visuais de
transparência que possibilitam a exibição de estruturas particulares, tais como vasos sanguíneos realçados por contraste
intravenoso em aquisições espirais. Neste caso, alto poder computacional e algoritmos complexos são requeridos, exigindo
maior investimento em computadores e tempo dispendido no pósprocessamento das imagens. Cabe ressaltar que, nas
aquisições por feixe cônico, não há diferenciação entre os tecidos moles, característica existente apenas nas aquisições
espirais. Em TCFC não é possível diferenciar musculatura de cartilagem, grupamentos musculares entre si etc. Os tons de
cinza exibidos demonstram apenas o volume tecidual (Figura 2.18).
Na técnica de MIP, apenas os voxels de maior intensidade que constituem a imagem são exibidos, sendo esta técnica
importante para exibição de estruturas ósseas e vasculares em exames contrastados (Figuras 2.19 e 2.20).
Estas filigranas inerentes ao processo de reconstrução tridimensional tornam a visualização das imagens em 3D críticas.
Quando existem paredes ósseas muito delgadas, como a parede anterior do seio maxilar, ou expansões ósseas de origem
patológica (adelgaçamento/expansão óssea), ao observar a imagem tridimensional o profissional terá a falsa ideia de que
existem defeitos ósseos ou perfurações, quando na verdade não existe tal situação. Isso pode ser visto nas Figuras 2.19 e
2.20, nas quais o mesmo volume tomográfico foi reconstruído com parâmetros diferentes, evidenciando, deste modo, a
alteração na percepção das estruturas ósseas. Em acréscimo, verificase que, de acordo com a técnica empregada no processo
de reconstrução das imagens, sua aparência pode variar entre os programas utilizados, pois cada ferramenta costuma se
basear em específicos algoritmos para reconstrução em 3D.
Diante de tais fatos, é obrigatório para o profissional que visualiza as imagens tomográficas computadorizadas o
entendimento do papel das imagens em 3D durante o processo de diagnóstico e planejamento de procedimentos clínicos,
devendo estas servirem somente como ferramenta de ilustração e ligação entre o clínico e o seu paciente, sem valor efetivo
para diagnóstico.
Figura 2.18 Sequência de imagens em tomografia computadorizada espiral. (A) Imagens axial, coronal e sagital com janela para tecido
mole. (B) Mesma sequência de imagens em janela para tecido ósseo.
Figura 2.19 Imagens em terceira dimensão com diferentes protocolos de reconstrução. (A) Reconstrução em terceira dimensão por volume.
(B) Protocolo de máxima intensidade de projeção. (C) Protocolo de reconstrução por superfície.
Figura 2.20 Efeito de volume parcial. (A) Reconstrução em terceira dimensão por protocolo de superfície com “defeito” ósseo em parede
anterior de seio maxilar. (B) Corte axial do mesmo caso evidenciando integridade de parede anterior de seio maxilar. (C e D) Imagens
coronal e sagital, respectivamente.
As imagens de TCFC constituem importante adjunto ao diagnóstico, agrupandose ao conjunto de técnicas radiográficas já
existentes para planejamento e acompanhamento dos pacientes na Odontologia atual. Características próprias desta
modalidade de avaliação radiográfica, tais como ausência de superposição radiográfica, capacidade de visualização
multiplanar em tempo real, possibilidade de medidas exatas e cada vez maior acesso ao profissional, fazem dela a
modalidade de escolha para o oferecimento de melhor cuidado à saúde e de tratamentos dentários com maior predictibilidade
e confiabilidade.
♦ Agradecimentos
♦ Bibliografia
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Implantodontia

♦ Introdução
Em implantodontia, uma das maiores dificuldades encontradas pelos clínicos está na impossibilidade de visualização da
terceira dimensão (ou profundidade). É bem conhecido que as imagens radiográficas convencionais são excelentes
instrumentos para visualização das estruturas ósseas. Entretanto, tomadas radiográficas baseadas nos sistemas de aquisição
convencional fornecem apenas imagens com altura e largura, omitindo a visão em profundidade, necessária para o
estabelecimento do planejamento correto para a colocação de implantes osseointegrados. A avaliação radiográfica com base
em radiografias periapicais e panorâmicas não fornece subsídios suficientes para análise de altura e espessura ósseas.
Problemas como distorção geométrica e superposição estrutural tornam a avaliação óssea quantitativa impossível,
contribuindo, assim, para lesão de estruturas vitais e insucessos no tratamento reabilitador com implantes osseointegrados.
Diante deste cenário, as técnicas tomográficas computadorizadas representam o padrãoouro para avaliação óssea. Apesar
de as técnicas espirais (single/multislice) estarem estabelecidas internacionalmente, estes aparelhos ainda eram, de certa
maneira, restritos aos profissionais da Odontologia, sendo os exames de valor mais elevado e menor acessibilidade. A partir
de 1998, a tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) iniciou sua aplicação em Odontologia de maneira geral e,
especialmente, na Implantodontia, com o lançamento comercial do primeiro tomógrafo computadorizado por feixe cônico
(Newtom 9000). Cumpre ressaltar que a TCFC já é conhecida em outras especialidades, como Radiologia Intervencionista,
Cardiologia, Cirurgia Estereotáxica, não sendo método de diagnóstico por imagem inédito e/ou exclusivo da Odontologia.
Subsequentemente, a popularização dos aparelhos com menor custo, adaptados para a especialidade, com o emprego de
menor quantidade de radiação em relação aos métodos espirais e uso de softwares específicos voltados para visualização e
planejamento em Implantodontia, facultou aos profissionais da Odontologia e ao implantodontista a capacidade de
visualização em todos os ângulos do complexo maxilomandibular, com total possibilidade de obtenção de medidas ósseas e
visualização da anatomia complexa existente, eliminando as antigas limitações com os métodos de diagnóstico por imagem
baseados em imagens planas, tais como radiografias periapicais, radiografias panorâmicas e cefalométricas. Com isso, das
modalidades de imagem utilizadas em Implantodontia, a TCFC é uma das que mais merece destaque na atualidade (Figuras
3.1 e 3.2).
Figura 3.1 Aparelhos de tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) iCAT New Generation. (B) Kodak 9000 3D. (C) Gendex CB
500. (D) Accuitomo 3D 170.
Figura 3.2 Aparelhos de tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) Prexion Elite. (B) Scanora 3Dx. (C) Planmeca 3D Max. (D)
Iluma.
Entre as vantagens dos sistemas de aquisição com base em TCFC estão a menor quantidade de radiação para a realização
do exame, a alta resolução das imagens tomográficas e o conforto para o paciente. Atualmente, a maioria dos sistemas de
TCFC realiza os exames tomográficos com o paciente sentado, eliminando a necessidade de decúbito dorsal existente nos
sistemas ba sea dos em aquisição espiral single ou multislice e em alguns sistemas de TCFC, como o Newtom (Figura 3.3).
O posicionamento do paciente sentado proporciona melhor relação entre os arcos mandibular e maxilar, bem como elimina
sensações como a claustrofobia, comum em exames em decúbito dorsal e/ou ventral.
♦ Sequência de visualização do exame tomográfico computadorizado em implantodontia

É essencial que o profissional se familiarize com a imagem tomográfica para que dela possa extrair o máximo de
informações relevantes para planejamento e execução do tratamento reabilitador com implantes osseointegrados proposto.
Dentro desse contexto, é obrigatório o seguimento de uma sequência de interpretação. Para tal, é necessário o entendimento
do processo de aquisição das imagens tomográficas e das características da imagem tomográfica nos três planos anatômicos.
Figura 3.3 Posicionamento do paciente para aquisição tomográfica. (A) Paciente sentado e posicionado no aparelho iCAT. (B e C) Paciente
em decúbito dorsal para aquisição do volume em sistema tomógrafo computadorizado por feixe cônico (Newtom) e multislice,
respectivamente.
Devido à apresentação tridimensional diferir da aparência radiográfica comumente vista nas tomadas planas, convém
ressaltar os principais aspectos das estruturas anatômicas da maxila e mandíbula. Assim, algumas áreas são extremamente
importantes e devem ser visualizadas pelo profissional, tais como o assoalho do seio maxilar (Figuras 3.4 e 3.5), o assoalho
da fossa nasal (Figura 3.6), o forame incisivo (Figura 3.7); e na mandíbula, o canal mandibular, o nervo alveolar inferior e
suas variações anatômicas (Figuras 3.8 e 3.9).
Para procedimentos de reabilitação com implantes osseointegrados, primeiramente, é estabelecido o campo de visão (FOV,
field of view). O FOV possibilita ao profissional acessar toda a área captada, fornecendo, assim, não apenas um “corte”,
como acontecia nas imagens planas de tomografia linear, mas a visualização de todas as áreas dentro do volume adquirido.
Essa aquisição inicial é determinante para todo o seguimento do exame e é específica e crucial para a obtenção dos cortes
parassagitais utilizados em Implantodontia (Figuras 3.10 e 3.11).
Os parâmetros de obtenção do exame são importantes para a qualidade da imagem final. De maneira geral, quanto menor o
voxel utilizado para a aquisição, melhor será a imagem final. Entretanto, cumpre ressaltar que fatores técnicos como relação
sinalruído existente na imagem, colimação do FOV, existência de restaurações metálicas ou estruturas de alta densidade
podem causar degradação da imagem tomográfica. Artefatos de imagem como beam hardening ou “endurecimento do feixe”
(Figura 3.12), artefatos em forma de anel ring artifacts (Figura 3.13), striking artifacts ou cupping artifacts (Figura 3.14)
podem comprometer a avaliação das estruturas ósseas e anatômicas. Os artefatos na imagem tomográfica dificultam a
interpretação radiográfica e podem, dependendo do caso, exigir modificações no planejamento, inclusive outras modalidades
de imagem, tais como a radiografia periapical. Dentro do método de exame radiográfico, as técnicas sempre são
complementares e nunca excludentes.
Após a determinação do FOV, fazse a aquisição do volumebase, da qual todas as imagens tomográficas serão obtidas por
pósprocessamento realizado no console do tomógrafo ou em uma estação de trabalho independente (Figuras 3.15 e 3.16).
Nessa etapa, são reconstruídas as imagens axiais, coronais e sagitais utilizadas para elaboração de diagnóstico radiográfico,
devendo, obrigatoriamente, todo o volume adquirido ser avaliado pelo radiologista.
Nesse ponto, ressaltase a importância da comunicação/interação entre o clínico e o radiologista para fornecer informações
que auxiliem o diagnóstico. Muitas vezes, informações como sintomatologia e tempo decorrido após procedimentos
cirúrgicos (exodontias, enxertos ósseos) fornecem importantes dados para a avaliação óssea quantitativa. Neste sentido, a
visualização de todo o volume adquirido é obrigatória, não devendo nenhuma área deste ser negligenciada pelo profissional.
Por se tratar de um exame mais complexo, entendese maior necessidade de treinamento específico para a visualização das
imagens.
Figura 3.4 Visualização do assoalho do seio maxilar em reconstrução multiplanar por tomografia computadorizada por feixe cônico. (A)
Imagem axial. (B) Imagem coronal. (C) Imagem sagital. Verificase o cursor do programa de visualização demarcando a mesma estrutura
nos três planos anatômicos. Os planos anatômicos também estão representados por linhas coloridas, sendo o plano axial na cor vermelha, o
coronal em azul e o sagital em verde, respectivamente.
Figura 3.5 Aspecto tomográfico de enxerto ósseo particulado em procedimento de sinus lifting. (A) Imagens axial, coronal e sagital,
respectivamente, de enxerto em lado direito, mostrando imagem hiperdensa homogênea na região inferior do enxerto e heterogênea na
região superior, com irregularidades das corticais vestibular e palatina. (B) Mesma sequência de imagens evidenciando sinus lifting no lado
esquerdo. Enxerto no lado direito, demonstrando imagem hiperdensa e homogênea em toda a sua extensão. Verificamse o aspecto hipodenso
do seio maxilar bilateralmente e a manutenção da integridade do assoalho dos seios maxilares.
Figura 3.6 Assoalho da fossa nasal na região de linha média em visualização multiplanar. (A) Imagem axial. (B) Imagem coronal. (C)
Imagem sagital. No plano sagital, veemse a imagem da espinha nasal anterior e o aspecto do canal incisivo com emergência do respectivo
forame incisivo.
Figura 3.7 Aspecto anatômico do forame incisivo em região anterior. (A) Reconstrução coronal panorâmica. (B) Respectivos cortes
parassagitais com canal e forame incisivo evidenciados. Notamse a inclinação e a espessura do rebordo ósseo remanescente, bem como a
alteração da morfologia na área do forame incisivo.
Figura 3.8 Variação anatômica do forame mentual/nervo alveolar inferior. (A) Reconstrução coronal panorâmica evidenciando duas áreas
de emergência do nervo alveolar inferior, sendo a extensão para anterior mais inferiorizada (próxima à base da mandíbula). (B)
Reconstrução em terceira dimensão (3D – técnica de volume) mostrando os dois “forames mentuais”, sendo um na região mais próxima ao
canino mandibular (cabeças de setas negras). (C) Cortes parassagitais (1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento) da região mais superior,
ressaltando a emergência do alveolar inferior mais próxima ao rebordo alveolar na região de prémolares (cabeças de setas brancas).
Figura 3.9 Aspecto tomográfico do forame mentual em rebordo alveolar com grave reabsorção. (A a C) Imagens axial, coronal e sagital
evidenciando proximidade do nervo alveolar inferior em sua emergência com a mucosa alveolar. (D e E) Reconstruções em terceira
dimensão do mesmo caso (protocolo de reconstrução por volume).
Figura 3.10 Escanograma, topograma ou scout image determinados para aquisição de arco mandibular. Dentro desse volume adquirido,
todas as áreas são acessíveis para visualização em todos os planos anatômicos (axial, coronal, sagital e parassagital), não existindo mais o
conceito de “aquisição de cortes”, e devendo todas as informações contidas ser analisadas pelo profissional.
Figura 3.11 Volumes tomográficos obtidos por tomografia computadorizada por feixe cônico (representação em reconstrução em 3D). (A)
Aquisição de pequeno volume no campo de visão (FOV) abrangendo aproximadamente quatro dentes da mandíbula. (B) Volume
correspondente à mandíbula. (C) Aquisição de grande volume – face. (D) Aquisição de grande volume – maxila.
Figura 3.12 Artefato beam hardening. (A e B) Imagens axiais em sentido inferossuperior evidenciando o endurecimento do feixe ao redor
das estruturas de alta hiperdensidade (atenuação radiográfica), como os implantes e as restaurações metálicas nas coroas dentárias (setas
curvas). Esses artefatos aparecem como imagens de hipodensidade na imagem tomográfica. (C e D) Reconstrução coronal panorâmica e
cortes parassagitais de número 51 a 62 (região de prémolares inferiores do lado esquerdo) mostrando o efeito da atenuação do feixe entre os
dois implantes (setas retas).
Figura 3.13 Artefato em anel. Podese visualizar claramente na imagem axial o artefato em forma de anel. Isso decorre de erros na leitura
entre o sensor de aquisição da imagem (detector plano) e a fonte de raios X durante o processo de calibração do tomógrafo ou de defeito no
sensor (danos físicos no sensor).
Figura 3.14 Cupping artifact. Há degradação devido à atenuação radiográfica diferente entre as extremidades e o centro do campo de visão
(FOV). Nesses casos, as extremidades do volume sofrem degradação na imagem, o que pode dificultar a interpretação das áreas. (A a C)
Aspecto do cupping artifact nos planos axial, coronal e sagital, respectivamente (cabeças de setas).
Figura 3.15 Estações de trabalho. (A) Estação de trabalho Dell Precision – Plataforma Windows. (B) Estações de trabalho Macbook Pro e
Imac – Plataforma Mac OSX.
Figura 3.16 Monitores medical grade específicos para visualização de imagens radiográficas e clínicas. (A) Barco Eonis (específico para
Odontologia). (B) Eizo Série Radiforce. (C) NEC MultiSync MD301C4. (D) Sony LMDDM30.
Novamente, enfatizase que o conhecimento da anatomia da região é primordial na avaliação tomográfica. Neste método de
visualização, é importante que o profissional entenda as peculiaridades implicadas e faça uma reciclagem para entendimento
da apresentação das estruturas anatômicas de modo integrado. Entre as estruturas anatômicas ósseas mais nobres para o
implantodontista/clínico estão o seio maxilar (principalmente seu assoalho), a cavidade nasal, o canal mandibular e o forame
mentual (Figuras 3.17 e 3.18). Por causa da visualização tridimensional (3D) disponível, estruturas como fóvea
submandibular, forame mentual e canal mandibular adquirem ainda maior relevância, bem como aspectos não antes
visualizados (inclinação do rebordo alveolar, filetes vasculares e nervosos) passam a influir decisivamente no planejamento
clínico (Figuras 3.19 e 3.20). A existência de doenças insidiosas e/ou achados radiográficos relevantes (Figuras 3.21 e 3.22)
tornam crucial a análise das imagens por um radiologista experiente e com treinamento específico para visualização de
imagens tomográficas (Figuras 3.23 a 3.25). Por ser baixo o regime de trabalho (KVa e Mas), os exames por TCFC não
possibilitam visualizar os tecidos moles, sendo visto apenas o tecido ósseo. Havendo suspeita de lesão maligna ou com
envolvimento de estruturas teciduais moles, é obrigatória a tomografia computadorizada em espiral; em alguns casos, é
necessário o emprego de meio de contraste para diferenciação da doença em questão. Estes casos, necessariamente, devem
ser avaliados em conjunto com o radiologista.
Depois da análise do conjunto de imagens multiplanares, iniciase a reconstrução coronal panorâmica (RCP), imagem que
servirá de base e guia para a interpretação das imagens parassagitais (ou oblíquas) utilizadas para planejamento de implantes
osseintegrados. Cumpre ressaltar que a RCP não é uma radiografia panorâmica e, desse modo, não deve ser interpretada
como tal. As reconstruções coronais panorâmicas são obtidas a partir de uma curva com espessura variável, construída
manualmente pelo operador e que não tem as mesmas características da imagem radiográfica panorâmica baseada no
princípio ortopantomográfico (Figura 3.26). Denominações como radiografia panorâmica volumétrica, tomografia
panorâmica volumétrica, entre outras, devem ser veementemente evitadas, sob o risco de interpretação errônea e inadequada,
podendo, desse modo, o profissional ser induzido a equívocos, em razão de nomenclaturas inexistentes e empregadas de
maneira inverossímil. Esta assertiva é comum para todas as especialidades tanto da Odontologia como de áreas afins, não
existindo correspondência entre a radiografia panorâmica e a RCP obtida das imagens de tomografia computadorizada.
Para obtenção da RCP, empregase uma ferramenta específica do programa de computador, que, superposta a uma imagem
axial, possibilita o delineamento do contorno mandibular ou maxilar, possibilitando que todo o arco seja englobado (Figura
3.27). A partir desta curva, obtêmse cortes ortogonais (90°) em relação à trajetória estabelecida. Essas imagens ortogonais
são chamadas de cortes parassagitais ou oblíquos e possibilitam ao profissional visualizar as estruturas anatômicas
implicadas dentro do FOV abordado (Figuras 3.28 e 3.29). Para o perfeito entendimento dos cortes parassagitais dois
conceitos são importantíssimos: a espessura de corte e o espaçamento entre eles. O primeiro referese à “espessura da fatia”
determinada pelo operador durante a configuração das imagens parassagitais e o segundo, ao espaçamento entre tais “fatias”.
Ao avaliar o exame, seja em mídia impressa (filme de acetato, papel fotográfico), seja em formato digital, o profissional
deve consultar esses parâmetros, pois eles são importantes para o cálculo da espessura do implante a ser instalado e da
distância entre implantes consecutivos. Esses parâmetros influem também decisivamente na visualização da estrutura óssea,
em especial quanto ao aspecto do trabeculado ósseo medular (Figura 3.30). É importante entender que, para a obtenção de
cortes parassagitais delgados, a aquisição inicial tem que ser com um parâmetro de voxel (unidade formadora do volume)
também pequeno.
Dentro das etapas seguintes do planejamento, a correspondência entre a RCP e o número de cortes exibido deve ser feita
criteriosamente, levando o profissional à interpretação perfeita das estruturas desejadas e da área em questão (Figura 3.31).
Nesse momento, devemse obter as medidas de altura e espessura óssea, possibilitando o estudo quantitativo do osso
disponível para a sede de futuros implantes osseointegrados. Como a RCP é feita em todo o arco estudado, todas as áreas
podem ser vistas, bastando o profissional deslocar o mouse ou o cursor no programa do computador utilizado. Tal
visualização pode ser em tempo real (Figura 3.32). Caso o exame esteja em mídia impressa, o número dos cortes impressos
no canto superior esquerdo dos cortes parassagitais deve ser observado em correspondência com a escala existente na RCP.
Ferramentas adicionais podem ser empregadas para melhor visualização e interpretação do exame (magnificações, anotações,
uso de filtros etc.), se utilizado um computador.
Figura 3.17 Assoalho do seio maxilar. (A) Reconstrução coronal panorâmica mostrando implantes posicionados bilateralmente na maxila.
Os respectivos cortes parassagitais evidenciam a relação do enxerto ósseo com o seio maxilar do lado esquerdo e a relação com os
implantes dentários. (B) Sequência de imagens parassagitais com o assoalho do seio maxilar evidenciado. Hiperdensidade no lado direito
mostrando o procedimento de enxerto ósseo por sobreposição. Imagens parassagitais com 2 mm de espessura de corte e 2 mm de
espaçamento entre estas.
Figura 3.18 Avaliação óssea para implantes em região anterior de maxila. (A) Imagem axial evidenciando os cortes parassagitais em cor
laranja e espessura da reconstrução coronal panorâmica em vermelho. (B) Reconstrução coronal panorâmica. (C) Cortes parassagitais da
região de forame incisivo. Verificamse a amplitude do canal e o forame incisivo (cabeças de setas brancas), bem como a grave reabsorção
e fusão das corticais ósseas em sentido vestibulopalatino e inferossuperior (cortes parassagitais 4 a +4).
Figura 3.19 Prolongamento do nervo alveolar inferior para a região anterior. (A e B) Imagens axiais em sentido inferossuperior com
prolongamento do nervo para os lados direito e esquerdo, respectivamente.
Figura 3.19 (C) Imagem axialreferência. (D) Reconstrução coronal panorâmica com cortes parassagitais evidenciados na escala. (E e F)
Sequência de cortes parassagitais demonstrando o nervo incisivo (cabeças de setas) em seu trajeto para a região de sínfise mandibular,
sendo mais calibroso no lado direito. Notase a emergência do forame mentual nos cortes parassagitais 51 a 53 (lado direito) e cortes
parassagitais 104 a 107 (lado esquerdo). Cortes parassagitais com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento.
Figura 3.20 Nervo incisivo em íntima relação com o implante osseointegrado. (A) Reconstrução coronal panorâmica com implantes
osseointegrados na região dos dentes 44 e 45. (B) Sequência de cortes parassagitais 39 a 50 evidenciando a emergência do nervo alveolar
inferior no forame mentual (setas) e prolongamento deste para a região anterior (cabeças de setas), bem como a relação de proximidade
entre o implante e o nervo incisivo.
Figura 3.21 Reparo ósseo pósexodontia. (A) Reconstrução coronal panorâmica evidenciando fragmento metálico residual pósexodontia
(cursor na área hiperdensa). (B) Cortes parassagitais da área na qual se verifica o reparo do osso cortical, entretanto, existência de espaço
medular amplo contíguo à área hiperdensa (setas). Cortes parassagitais com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento.
Figura 3.22 Imagem hiperdensa compatível com o fragmento metálico (achado radiográfico) em exame para avaliação óssea mandibular
com finalidade de reabilitação com implantes osseointegrados. (A) Imagem axial. (B) Imagem sagital. (C) Imagem coronal (cursor
posicionado no mesmo ponto nos três planos anatômicos).
Figura 3.23 Comunicação bucossinusal em cirurgia de implante osseointegrado. (A) Imagem axial em nível do processo alveolar
ressaltando a destruição óssea na região do dente 16. (B) Sinusopatia grave (asterisco) com obliteração parcial da cavidade devido à
comunicação entre o seio maxilar e a cavidade oral. (C e D) Imagens coronal e sagital, respectivamente. As cabeças de seta salientam a
área de perfuração do assoalho do seio.
Figura 3.24 Sequência de imagens demonstrando envolvimento de lesão apical com sinusopatia maxilar. (A a C) Imagens axial, coronal e
sagital realçando perfuração de assoalho de seio maxilar no lado esquerdo, com exsudação de conteúdo para a cavidade antral. (D e E)
Reconstrução coronal panorâmica e respectivos cortes parassagitais.
Figura 3.24 Comunicação bucossinusal em cirurgia de implante osseointegrado. (F) Reconstrução coronal panorâmica com cortes
parassagitais 22 a 32 em evidência. (G) Sequência de cortes parassagitais demonstrando a amplitude da comunicação bucossinusal (ruptura
do assoalho com 3,51 mm em sentido inferossuperior e 8 mm em sentido laterolateral e aproximadamente 10 mm em sentido
anteroposterior). Cortes parassagitais com 1 mm de espessura por 1 mm de espaçamento. Verificase, adicionalmente, a obliteração do seio
maxilar ipsilateral.
Figura 3.25 Avaliação de espaço edêntulo com dente incluso (achado radiográfico). (A) Aspecto radiográfico no plano axial. (B)
Reconstrução coronal panorâmica ressaltando o dente incluso e a escala dos cortes parassagitais. (C) Conjunto de cortes parassagitais
(relação vestibulolingual de dente incluso). Cortes parassagitais com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento.
Figura 3.26 Influência da espessura da reconstrução coronal panorâmica (linha verde) e sua repercussão na aparência da imagem. (A e B)
Área de molar e reconstrução coronal panorâmica com espessura de corte de 0,25 mm e respectiva espessura na imagem axial. (C e D)
Mesma área e reconstrução coronal panorâmica com espessura de 10 mm. (E e F) Reconstrução coronal panorâmica com 20 mm. As linhas
verdes mostram a espessura da camada focal que dá origem à reconstrução coronal panorâmica.
Figura 3.27 Sequência de obtenção da reconstrução coronal panorâmica. (A) Corte axialreferência. (B) Delimitação da curva que originará
a reconstrução coronal panorâmica. (C) Reconstrução coronal panorâmica obtida.
Figura 3.28 Correspondência entre as imagens para interpretação de tomografia computadorizada para implantes em uma avaliação óssea
de mandíbula. (A) Imagem axialreferência com a reconstrução coronal panorâmica demarcada (linha verde). (B) Reconstrução coronal
panorâmica com sequência de cortes 0 a 140. (C) Respectivos cortes de parte da região de cortes parassagitais (102 a 113) correspondentes
ao implante osseointegrado em detalhe. Verificamse a anatomia da região (fóvea submandibular) e a relação de proximidade entre a porção
apical do implante e a região da glândula submandibular e cortical lingual mandibular (cabeças de setas). Adicionalmente, vêse a grande
quantidade de artefatos decorrentes das estruturas metálicas adjacentes à área (beam hardening – asterisco). Cortes impressos com 1 mm de
espessura e 1 mm de espaçamento.
Figura 3.29 Correspondência entre as imagens para interpretação de tomografia computadorizada para implantes em avaliação óssea de
maxila. (A) Imagem axialreferência com a reconstrução coronal panorâmica demarcada (linha verde). (B) Reconstrução coronal
panorâmica com sequência de cortes 0 a 125. (C) Respectivos cortes de parte da região de cortes parassagitais (29 a 37) do espaço edêntulo
em detalhe. Veemse a anatomia da região (assoalho do seio maxilar, parede medial do seio maxilar/fossa nasal) e as respectivas medidas
realizadas em altura (6,67 mm) e espessura (4,81 mm). Adicionalmente, a partir do corte 34, verificase o surgimento da porção radicular do
dente 15. Cortes impressos com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento.
Figura 3.30 Importância da espessura de corte e espaçamento entre eles (linha azul). (A) Espessura de corte de 1 mm e espaçamento de 1
mm entre os cortes englobando apenas a área edêntula. (B) Espessura de corte de 5 mm e espaçamento de 5 mm entre os cortes já
envolvendo parte da raiz do 35. (C) Espessura de corte de 10 mm e espaçamento de 10 mm entre os cortes estendendose até a área de
forame mentual e a raiz do 37. Notase que a área de abrangência entre os cortes parassagitais passa a englobar mais área do tecido ósseo,
dificultando a análise quantitativa do local em que será instalado o implante osseointegrado.
As imagens parassagitais podem ser empregadas para estudos da integridade do contorno das corticais ósseas vestibulares
e/ou linguais/palatinas. Nesse tipo de visualização, a relação entre as estruturas implicadas e as corticais ósseas pode facilitar
a conduta a ser empregada durante o procedimento clínico (Figura 3.33). Também em conjunto com as reconstruções
multiplanares, as imagens parassagitais podem ser usadas como adjunto na análise de pósoperatório de enxerto ósseo
(Figura 3.34).
Figura 3.31 Correspondência entre as imagens para interpretação de tomografia computadorizada para implantes em avaliação óssea de
mandíbula. (A) Reconstrução coronal panorâmica com intervalo de cortes 54 a 65 evidenciados. (B) Respectivos cortes parassagitais em
detalhe. Notamse a anatomia da região (forame mentual nos cortes 59 a 62) e as respectivas medidas em altura e espessura. Cortes
impressos com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento.
Figura 3.32 Tela de visualização para avaliação óssea para implantes. (A) Corte axial demonstrando a espessura de corte da reconstrução
coronal panorâmica. (B) Reconstrução ilustrativa em 3D. (C) Reconstrução coronal panorâmica com cursores focando a área em estudo. (D)
Cortes parassagitais da região correspondente ao cursor na reconstrução coronal panorâmica.
Figura 3.33 Perda óssea vertical em região anterior da mandíbula. Sequência de imagens multiplanares. (A) Imagem axial evidenciando
perda óssea em processo alveolar com destruição de corticais vestibular e lingual. (B e C) Imagens coronal e sagital correspondentes.
Cabeças de setas indicando a amplitude da perda óssea em sentido vertical (inferossuperior).
Figura 3.33 Sequência de medidas em altura e espessura nos cortes parassagitais 96 a 107. (D) Reconstrução coronal panorâmica. (E)
Cortes parassagitais na região de linha média. Verificase a mudança entre o lado direito e o esquerdo entre os cortes 101 e 102. As medidas
foram feitas na base do defeito ósseo, correspondendo a 10,75 mm de altura e 9 mm de espessura na região do dente 41, e 9,22 mm e 7 mm
de altura e espessura, respectivamente, na região do dente 31. Observase, adicionalmente, a morfologia do trabeculado ósseo cortical e
medular.
Figura 3.34 (A a C) Cortes axial, coronal e sagital, respectivamente. Observase o pino de fixação que se encontra em contato próximo com
o canal nasopalatino. (D) Corte coronal panorâmico e sequência de cortes parassagitais. Veemse cinco pinos de fixação e uma sequência de
cortes parassagitais em que existe imagem hiperdensa, característica de enxerto nas regiões em que se encontram os pinos de fixação, com
discretas áreas hipodensas na região vestibular. O pino situado na região de prémolares do lado esquerdo ultrapassa a cortical palatina.
Nos cortes parassagitais, podem ser obtidas medidas de espessura e altura óssea, com o auxílio de ferramentas existentes
nos programas de computador e também com a ajuda da escala milimetrada, que deve ser sempre impressa no filme que
contém as imagens tomográficas com suas respectivas proporções de impressão (1:1 – tamanho real das estruturas). Para
isso, podese utilizar réguas ou compasso de ponta seca. Cumpre salientar que tais dispositivos devem ser calibrados de
acordo com a escala impressa ao lado dos cortes (Figura 3.35).
Figura 3.35 (A) Sequência de cortes parassagitais 30 a 41 (1 mm de espessura por 1 mm de espaçamento) com a respectiva escala
milimétrica ao lado dos cortes. (B) Detalhe da escala impressa que pode ser utilizada para as medições adicionais (proporção de 1:1 –
tamanho real).
A partir do volume obtido durante a aquisição tomográfica, podemse conseguir reconstruções em terceira dimensão.
Essas reconstruções devem ser visualizadas apenas para efeito ilustrativo. O uso de diferentes técnicas de reconstrução e
algoritmos diversos pode induzir alterações na imagem, levando à criação de falsopositivos e falsonegativos. Na técnica de
reconstrução por superfície, o aspecto de tridimensionalidade é dado pela projeção virtual de uma fonte de luz sobre as
imagens tomográficas de uma estrutura de quadros (mesh) criada pelo computador. Na técnica de volume, cada voxel é
analisado individualmente e, de acordo com seu respectivo coeficiente de atenuação, é criada a imagem, possibilitando a
individualização das diferentes estruturas, como osso, tegumento etc. Na técnica conhecida como máxima intensidade de
projeção (MIP), são utilizados os voxels de maiores valores, suprimindo os demais componentes do volume. Desse modo,
criase uma imagem em que são exibidas estruturas de alta densidade (osso).
O emprego de programas de computador que auxiliam a visualização das imagens tomográficas hoje é extremamente
comum. Junto com os exames impressos em acetato ou papel fotográfico, muitos serviços de radiologia oferecem programas
visualizadores para as imagens tomográficas (iCAT Vision, Efilm etc.). Dependendo do programa, diferentes recursos
estão disponíveis. De maneira geral, todos eles possibilitam ao profissional, no mínimo, a visualização das imagens axiais.
Recursos como individualização das reconstruções coronais panorâmicas, mudanças nos parâmetros de espessura de corte e
espaçamento, uso de filtros e obtenção de medidas são específicos para a Implantodontia e encontrados em alguns
visualizadores (Figuras 3.36 e 3.37).
A TCFC também tem grande aplicação em implantes zigomáticos. Observamse as imagens axiais, bem como as imagens
coronais e parassagitais. Como são implantes de grandes dimensões e que se encontram adjacentes aos seios maxilares, além
de tomografia para o planejamento convém exame tomográfico pósoperatório. Também nesses casos seguese o mesmo
protocolo de análise de imagens, ou seja, primeiramente são analisadas as imagens axiais, coronais e sagitais, depois as
imagens parassagitais e, por último, a reconstrução em 3D (de caráter ilustrativo) (Figuras 3.38 a 3.46).
Figura 3.36 Tela de abertura de um visualizador de imagens tomográficas (iCAT vision). Veemse os menus específicos para protocolos de
visualização (articulação temporomandibular, implante, reconstrução coronal panorâmica).
Figura 3.37 Visualização de imagens multiplanares no programa OsiriX. (A a C) Imagens axial, coronal e sagital evidenciando lesão
hipodensa expansiva, com adelgaçamento das corticais vestibular e lingual sem rompimento destas e, inferiormente, sem comprometer a
cortical interna da base da mandíbula. Observase o dente 48 incluso envolvido pela lesão. (D) Interface de imagens parassagitais
demonstrando a reconstrução coronal panorâmica e os respectivos cortes parassagitais. (E) Reconstrução em 3D mostrando uma imagem
com rompimento da cortical lingual da mandíbula, o que não foi detectado pelas reconstruções multiplanares (RMP). Logo, considerase um
falsopositivo, aspecto comum em imagens por reconstrução em 3D.
Figura 3.38 (A a D) Planejamento para implante zigomático: imagens axiais da região do osso zigomático.
Figura 3.39 Planejamento para implante zigomático: reconstrução coronal panorâmica evidenciando as marcações dos guias.
Figura 3.40 (A e B) Planejamento para implante zigomático: imagens coronais da região do osso zigomático.
Figura 3.41 Planejamento para implante zigomático: imagens parassagitais da região do osso zigomático do lado direito.
Figura 3.42 Planejamento para implante zigomático: imagens parassagitais da região do osso zigomático do lado esquerdo.
Figura 3.43 (A e B) Avaliação de pósoperatório de implante zigomático: corte coronal panorâmico e imagem axial demonstrando a
disposição dos cortes parassagitais. O paciente ainda apresenta implantes na região anterior da maxila. Imagens gentilmente cedidas pelo
Dr. Gustavo de Deus.
Figura 3.44 (A a C) Avaliação de pósoperatório de implante zigomático: corte coronal panorâmico e imagens parassagitais evidenciando a
posição do implante no osso zigomático do lado direito. Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Gustavo de Deus.
Figura 3.45 (A e B) Avaliação de pósoperatório de implante zigomático: imagens coronais mostrando a localização dos implantes
zigomáticos e a íntima relação dos implantes com as paredes laterais dos seios maxilares. Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Gustavo
de Deus.
Figura 3.46 (A e B) Avaliação de pósoperatório de implante zigomático: reconstruções em 3D demonstrando os implantes zigomáticos,
assim como os implantes na região anterior da maxila. Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Gustavo de Deus.
♦ Prototipagem e cirurgia guiada

A prototipagem rápida biomédica é utilizada desde a Antiguidade, evoluindo de manuais para protótipos virtuais nos anos
1980, com a disseminação dos sistemas ComputedAid Design (CAD) tridimensionais e, mais recentemente, com os
protótipos rápidos. Consiste no processo de fabricação de um modelo físico tridimensional das estruturas anatômicas ósseas
craniomaxilofaciais obtidas diretamente do modelo geométrico criado no sistema CAD, a partir de imagens de tomografia
computadorizada ou ressonância magnética, e confeccionadas por adição de camadas planas sucessivas de vários materiais
(resina acrílica, epóxi, metal, porcelana, silicone) (Figuras 3.47 e 3.48).
Figura 3.47 (A e B) Máquinas para obtenção do protótipo. Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. César Oleskovicz (Bioparts®).
Figura 3.48 Protótipo em resina da maxila, vistas frontal e superoinferior (A e B), inferossuperior (C) e da mandíbula (D e E).
Os processos podem ser resumidos da seguinte maneira:
• Aquisição das imagens

• Préprocessamento das imagens bidimensionais
• Reconstrução da superfície entre os contornos
• Geração do arquivo STL a partir da reconstrução das superfícies triangulares entre os contornos e visualização das
imagens criadas
• Fabricação dos modelos de próteses com a máquina de prototipagem rápida.
Umas das mais promissoras aplicações para as imagens tomográficas são, sem dúvida, cirurgias guiadas e prototipagem
de guias e modelos físicos. A partir das imagens DICOM obtidas no tomógrafo, fazse, no serviço de radiologia, a
conversão dos arquivos para um formato de imagem específico que pode ser lido por programas que possibilitam ao
profissional todo o planejamento virtual da cirurgia a ser realizada (Figura 3.49).
♦ Protocolos da tomografia computadorizada para utilização de sistemas de cirurgia guiada

• Planejamento reverso
• Cirurgia virtualmente orientada
• Tomografia computadorizada com escaneamento duplo
Figura 3.49 Programa Dental Slice®. Interface de planejamento de implantes osseointegrados mostrando a colocação de um implante em
mandíbula.
• Guia cirúrgico fixo (prototipado)

• Cirurgia sem retalho (flapless).
➤ Etapas após aquisição das imagens
• Conversão realizada na clínica de radiologia utilizando o conversor Dental Slice®, unindo a aquisição do paciente e a
aquisição do guia
• Gravação do CD ou envio por correio eletrônico
• Gravação do CD com arquivo Dental Slice®, para que o implantodontista planeje o caso
• Feito o planejamento, envio do planejamento final para Bioparts®, para confecção do guia cirúrgico.
Durante o processo de conversão, são ajustados parâmetros (espaçamento entre os cortes, número de cortes e área de
abrangência do exame) que vão possibilitar o uso das ferramentas específicas de cada programa de cirurgia guiada.
♦ Cirurgia virtualmente orientada
➤ Sequência de exame para cirurgia guiada em Implantodontia
O paciente, inicialmente, faz um exame tomográfico com um guia tomográfico (que pode ser sua prótese modificada). Este
guia contém marcações hiperdensas (orifícios preenchidos com gutapercha) e possui a função de passar para o
implantodontista as relações entre inclinação do rebordo, suporte labial e arranjo oclusal individualizado do paciente. Durante
esta etapa do processo, o paciente utiliza, simultaneamente com o guia tomográfico, um registro de mordida confeccionado
em silicone pesado (Figuras 3.50 a 3.52). Após a aquisição do volume do paciente com o guia tomográfico/prótese, realiza
se uma aquisição somente da prótese. Esse volume será unido aos dados do volume do paciente, por meio das marcações
hiperdensas de gutapercha, pelo software utilizado. É essencial que o processo seja conduzido de maneira correta para evitar
equívocos durante o planejamento posterior (Figuras 3.53 e 3.54).
Após a fusão das imagens do paciente e da prótese, o implantodontista executará o planejamento do caso específico,
levando em conta elementos como quantidade de osso existente, estruturas anatômicas implicadas, inclinação e tamanho dos
possíveis implantes a serem instalados (Figuras 3.55 e 3.56). Posteriormente ao planejamento virtual, o arquivo criado é
convertido para um formato específico (STL), que será enviado para a empresa de prototipagem. Será então criado um
modelo em tamanho real e com todas as características que foram determinadas pelo profissional, tais como número de
implantes, inclinação destes, espessura (largura dos implantes). Vale também mencionar que a cirurgia virtual guiada também
está sendo utilizada para os implantes de zigomático (Figuras 3.57 e 3.58).
♦ Técnica do escaneamento duplo

A busca incessante dos cirurgiões por cirurgias mais rápidas e precisas, bem como por melhores resultados pós
operatórios levou ao desenvolvimento de inúmeros softwares e hardwares (instrumentos e equipamentos) para cirurgias
guiadas por computador, as chamadas “cirurgias virtuais”. O protocolo para tomografia em cirurgia guiada está
fundamentado no escaneamento duplo. As duas aquisições devem obedecer rigorosamente o mesmo protocolo de aquisição
(FOV, espessura do corte ou tamanho do voxel). No primeiro escaneamento, o paciente é levado ao tomógrafo com o guia
tomográfico e registro tomográfico, que tem por finalidade manter o guia ajustado à mucosa do rebordo alveolar
remanescente e impedir a interferência do arco antagonista (Figura 3.59). No segundo escaneamento, somente o guia é levado
ao aparelho e fixado em suporte apropriado ou em suporte de material que não tenha densidade, na posição espacial que se
apresenta na boca do paciente (Figuras 3.60 a 3.62). As sequências DICOM de ambos os escaneamentos são exportadas para
o software de planejamento de implantes, no qual as imagens são segmentadas e fusionadas (Figura 3.63). Por meio das
marcações hiperdensas em gutapercha do guia, podemse alinhar as duas imagens (paciente e guia) conforme a posição
encontrada na boca, sendo possível também determinar a espessura de tecido mucoso existente. Essas imagens são
manipuladas em um programa específico – como o NobelGuide, o Simplant ou o Dental Slice® – que possibilita, não só a
colocação dos implantes no programa, mas, ainda, a partir disso, a confecção de um guia cirúrgico prototipado de alta
precisão, levando à possibilidade de realizar cirurgias sem retalhos para colocação dos implantes e da prótese em carga
imediata nos pacientes. Também possibilita a proteção de estruturas anatômicas críticas, bem como vantagens estéticas e
funcionais que advêm da colocação do implante no local determinado pela prótese. A precisão dos sistemas de cirurgia
guiada ou cirurgia virtual para a colocação de implantes dentários depende de uma série de fatores cumulativos e interativos,
que podem promover erros. Estes podem estar presentes: na confecção do guia e do registro tomográfico, no processo de
aquisição e de conversão de imagens, na navegação do software, na produção do guia cirúrgico e no erro humano (Coscarelli,
2008). Sendo assim, o radiologista tem papel fundamental na técnica da cirurgia guiada sem retalho (Figuras 3.64 a 3.69).
Figura 3.50 Processo de obtenção de guia tomográfico para cirurgia guiada. (A) Prótese do paciente. (B) Guia tomográfico obtido a partir da
duplicação da prótese do paciente e com marcadores hiperdensos de gutapercha. (C) Guia tomográfico e registro oclusal de silicone pesado
para manutenção da oclusão durante a aquisição tomográfica. (D) Paciente com guia em posição na boca.
Figura 3.51 (A e B) Detalhe dos marcadores hiperdensos em gutapercha no guia tomográfico.

Figura 3.52 Registro oclusal e guia tomográfico. (A) Registro oclusal em silicone pesado. (B) Guia tomográfico com marcações
hiperdensas em gutapercha. (C e D) Guia tomográfico e registro oclusal em vistas posterior e anterior, respectivamente.
Figura 3.53 Guia tomográfico posicionado para a aquisição. (A) Vista frontal. (B) Vista lateral. Observamse os feixes de laser do aparelho
de tomografia computadorizada por feixe cônico acesos para a localização dos referenciais anatômicos (linha média) e determinação do
campo de visão (FOV) (vista lateral).
Figura 3.54 Imagens da aquisição do guia tomográfico. (A) Topograma do guia para delimitação do campo de visão (FOV) e aquisição das
imagens. (B a D) Imagens coronal, axial e sagital, respectivamente, do guia tomográfico, adquiridas por tomografia computadorizada por
feixe cônico (voxel de 0,25 mm).
Figura 3.55 Interface do programa Dental Slice® com arquivo pronto para planejamento. (A) Visualização dos cortes parassagitais com
contorno do osso e prótese evidenciados. (B) Imagem axial com marcações dos cortes parassagitais na região anterior de maxila. (C)
Reconstrução coronal panorâmica. (D) Imagem em terceira dimensão.
Figura 3.56 (A) Detalhe dos contornos do osso e prótese no planejamento de um caso de maxila. (B) Imagem em 3D.
Figura 3.57 Programa Dental Slice® para planejamento de implante no osso zigomático. (A) Imagem em 3D de tomografia
computadorizada por feixe cônico (TCFC) demonstrando a inserção do implante (rosa) na região do zigomático e os conectores. (B) Imagem
em 3DTCFC mostrando a inserção do implante (rosa) na imagem e os conectores sobre o guia tomográfico. Imagens gentilmente cedidas
pelo Dr. César Oleskovicz (Bioparts®).
Figura 3.58 (A a C) Protótipo introduzido na cavidade bucal do paciente (fixação das guias) para o procedimento de cirurgia virtual guiada
para implante zigomático. Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. César Oleskovicz (Bioparts®).
Figura 3.59 (A a C) Tomografia computadorizada por feixe cônico do paciente com guia tomográfico e registro. Cortes axial, coronal e
sagital. Observamse pontos hiperdensos referentes à marcação de gutapercha assinalados nos três cortes.
Figura 3.60 (A e B) Posicionamento do guia, com marcação dos pontos de gutapercha sobre um plano de isopor, no tomógrafo.
Figura 3.61 Imagem em zoom do posicionamento do guia, com a orientação (luz) referente ao plano sagital mediano sobre um plano de
isopor no tomógrafo.
Figura 3.62 (A a C) Tomografia computadorizada por feixe cônico do guia tomográfico. Cortes axial, coronal e sagital. Observamse pontos
hiperdensos referentes à marcação de gutapercha assinalados nos três cortes.
Figura 3.63 Interface do programa Dental Slice® com arquivo pronto para planejamento. (A) Visualização dos cortes parassagitais com a
inserção do implante (rosa) e do conector (verde). (B) Imagem axial com marcações dos cortes parassagitais na região anterior de maxila.
(C) Reconstrução coronal panorâmica. (D) Imagem em terceira dimensão demonstrando a inserção do implante (rosa) na imagem.
Figura 3.64 Scout da tomografia computadorizada por feixe cônico do paciente com o guia tomográfico e o registro para o planejamento de
cirurgia guiada da região da maxila.
Figura 3.65 Scout da tomografia computadorizada por feixe cônico do guia tomográfico. Observamse pontos hiperdensos referentes à
marcação de gutapercha.
Figura 3.66 Interface do programa Dental Slice® para planejamento de implantes na região anterior da maxila. (A) Visualização de corte
parassagital com a inserção do implante (rosa) e do conector (verde). (B) Imagem axial com marcações dos cortes parassagitais na região
anterior de maxila. (C) Reconstrução coronal panorâmica. (D) Imagem em terceira dimensão (superoinferior) mostrando a inserção do
implante (rosa) sobre o guia tomográfico.
Figura 3.67 Interface do programa Dental Slice® para planejamento de implantes na região anterior da maxila. (A) Visualização de corte
parassagital com a inserção do implante (rosa) e do conector (verde). (B) Imagem axial com marcações dos cortes parassagitais na região
anterior de maxila. (C) Reconstrução coronal panorâmica. (D) Imagem em terceira dimensão (frontal) demonstrando a inserção do implante
(rosa) sobre o guia tomográfico, com evidência das marcações dos guias.
Figura 3.68 Prototipagem referente ao planejamento sobre a tomografia computadorizada por feixe cônico, com os orifícios dos implantes e
dos conectores, conforme planejamento por meio das imagens da Figura 3.67.
Figura 3.69 Reconstruções em 3D de planejamento virtual utilizando o programa Dental Slice® (Bioparts). Exemplo de cirurgia para
inserção de quatro implantes em mandíbula. (A a C) Imagem frontal, lado esquerdo e lado direito, respectivamente, da mandíbula em
semitransparência. Os implantes são representados em rosa, os conectores em azul e o canal mandibular em vermelho.
Figura 3.69 (D a F) Imagem frontal, lado esquerdo e lado direito, respectivamente, com a mandíbula totalmente transparente. As estruturas
em vermelho representam o canal mandibular.
♦ Agradecimentos
♦ Bibliografia
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Articulação Temporomandibular
Andréia Perrella
♦ Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) é constituída de componentes ósseos (cabeça da mandíbula, fossa articular e
eminência articular do osso temporal) e de tecido mole (disco e cápsula articulares). A ATM é uma das áreas mais difíceis de
ser investigadas radiograficamente, devido a seu tamanho reduzido e por ser, ao menos parcialmente, encoberta pelas densas
estruturas ósseas do crânio, sobretudo o rochedo petroso temporal, o que provoca sobreposição de imagens. Para a
interpretação correta das imagens dessa região, é necessário que se conheça a anatomia normal e os tipos e a amplitude dos
movimentos articulares que resultam nos movimentos mandibulares para baixo e para frente quando os pacientes abrem a
boca.
♦ Anatomia da articulação temporomandibular

A cabeça da mandíbula é uma eminência redonda de superfícies convexas e a superfície articular do osso temporal é
elevada anteriormente para formar o tubérculo articular e, posteriormente à cavidade, para formar a fossa mandibular. O
espaço articular (distância entre o polo superior da cabeça da mandíbula e a fossa mandibular) é considerado normal quando
está entre 1,5 e 4 mm. A cabeça da mandíbula deve estar centralizada na fossa, na condição de repouso e, no movimento, ela
faz giro ou rotação no interior da fossa e translação ou movimento excursivo para baixo da eminência articular. O disco
fixado ao côndilo também se movimenta para frente.
♦ Exames por imagem da articulação temporomandibular

A decisão de solicitar ou não exames de imagem da ATM deve se basear no histórico do paciente, nos sinais clínicos e nos
sintomas. Esses exames visam complementar dados não suficientemente observados no exame clínico, como malformações e
desenvolvimentos congênitos, distúrbios adquiridos, neoplasias, fraturas, deslocamentos, anquiloses, doenças inflamatórias,
artrites, condições póstratamento e outras. Em muitos casos, o exame radiográfico é um fator decisivo para o diagnóstico
diferencial e final de diversas condições patológicas da ATM.
Existem inúmeras modalidades de imagens para determinação de alterações na morfologia óssea e na função da ATM,
incluindo radiografia linear convencional (transfacial, transcraniana lateral, oblíqua lateral e panorâmica), tomografia linear e
tomografia computadorizada com reconstruções multiplanares (RMP) e em terceira dimensão (3D). Nas avaliações do disco
articular em função, utilizase a imagem por ressonância magnética.
Em geral, exames radiográficos convencionais apenas demonstram uma deformidade articular quando esta se apresenta
com completa perda do espaço articular e anormalidades ósseas adjacentes à articulação, não revelando sua natureza e a real
extensão, particularmente nas extensões mediais e laterais, assim como a relação desses processos patológicos com as
estruturas vitais da região. Distorções das imagens são típicas das técnicas lineares convencionais (transfacial, transcraniana
lateral, oblíqua lateral e radiografia panorâmica), principalmente das radiografias panorâmicas para avaliação da ATM. A
tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) tem sido muito utilizada para diagnóstico das diversas anormalidades
ósseas que acometem a ATM.
A TCFC, apesar de não ser considerada a imagem de escolha para alterações no disco articular, trouxe contribuição
fundamental aos diagnósticos diferenciais para ATM, principalmente à avaliação de estruturas ósseas. A TCFC promove
uma boa descrição das estruturas ósseas da ATM e é valiosa particularmente para doenças ósseas, fraturas faciais e
alterações pósoperatórias, além de apropriada para o diagnóstico de anormalidades ósseas, incluindo fraturas,
deslocamentos, artrites, anquilose e neoplasias. Ademais, provém informações sobre a integridade da fossa articular e
erosões, perfurações, doenças potenciais em tecidos contíguos e calcificações.
Tem sido reconhecida como um método confiável para exame dos tecidos ósseos da ATM. É uma técnica de fácil
execução, reprodutível e com pouca exposição do paciente à radiação, sendo considerada a técnica de escolha para
investigação de alterações ósseas dessa articulação (Tsiklakis et al., 2004). Também possibilita a manipulação das imagens,
obtidas por meio de programas específicos e de uma estação de trabalho independente, o que proporciona aos profissionais a
expansão da interpretação na área de interesse.
As reconstruções sagitais e coronais são eficientes na determinação de alterações relacionadas com o posicionamento e a
forma da cabeça da mandíbula não identificada nos cortes axiais (Figura 4.1). As imagens no plano coronal provêm
informações sobre os polos mediais e laterais da cabeça da mandíbula que não são adequadamente observados nos planos
sagitais e axiais. Alterações patológicas potencialmente dissimuladas em imagens laterais podem ser reveladas nas imagens
coronais. Imagens sagitais são preferíveis às axiais e coronais para visualização do relacionamento da cabeça da mandíbula
com a fossa articular e aferição das opiniões sobre o disco. Imagens coronais e sagitais são igualmente boas para avaliar a
integridade do assoalho da fossa articular, sobretudo em pacientes que recebem implantes aloplásticos da articulação. A
desarticulação mandibular assistida pelo computador, obtida nas imagens da ATM em 3D com o auxílio de programas de
manipulação de imagem, oferece uma visão em separado da maxila, favorecendo as mensurações, delimitações de contorno e
análises das possíveis doenças presentes. A reconstrução 3D muitas vezes é válida em casos de anomalias morfológicas
graves ou planejamento cirúrgico. Sugerese que todos os exames “boca fechada” sejam realizados em relação de oclusão
cêntrica. O exame com a boca aberta pode ser útil para avaliar desarranjos internos da articulação e se o tipo e extensão do
movimento mandibular precisam ser avaliados. Deve ser feito também o escaneamento do paciente na posição “boca aberta”,
podendose utilizar bloco de mordida para o paciente manter a maior abertura bucal possível. A vista lateral fornece
informação sobre a extensão da translação do côndilo na fossa, e a imagem coronal com a boca aberta promove uma visão
mais clara do côndilo, já que ele translaciona a uma posição ligeiramente superior ao tubérculo, deixando uma visão
desobstruída da cabeça da mandíbula (Figuras 4.2 a 4.5).
Muito se avançou na visualização das estruturas temporomandibulares com a introdução de programas que proporcionam a
manipulação dos dados originais obtidos durante o exame de TCFC, conseguindose, então, reconstruções multiplanares e
parassagitais. A avaliação precisa da ATM para evitar danos a estruturas nobres, como a fossa média do crânio, tem sido
amplamente explorada com o advento da TCFC.
O exame por TCFC só possibilita a avaliação dos componentes ósseos da ATM; entretanto, isso é suficiente para
colaborar com o diagnóstico final de uma série de condições patológicas. Modificações patológicas, como formação de
osteófitos, erosão, fraturas, anquilose, anomalias de desenvolvimento, bem como a posição do côndilo na fossa com boca
fechada e aberta, podem ser detectadas nas imagens de tomografia computadorizada.
Figura 4.1 Protocolo para obtenção das imagens coronais e sagitais por meio da imagem axial. Corte sagital ao longo eixo da cabeça da
mandíbula (linha cheia sobre a cabeça da mandíbula da figura A), obtendose automaticamente cortes coronais (B) a este eixo. Corte
coronal ao longo eixo da cabeça da mandíbula (linha tracejada sobre a cabeça da mandíbula da figura A), obtendose automaticamente os
cortes sagitais (C) perpendiculares a este eixo. Nesta figura, vêse osteófito no polo lateral das cabeças da mandíbula nos lados direito e
esquerdo. Atentar a que os osteófitos nessa região só puderam ser observados nas reconstruções coronais (B) e não nas axiais (A) ou sagitais
(C), demonstrando a importância da avaliação das imagens em diferentes planos.
Figura 4.2 (A e B) Imagens axiais em que se observam: a cabeça da mandíbula no lado direito apresenta tamanho maior em relação à
cabeça da mandíbula no lado esquerdo; existência de degeneração (cistos subcondrais com rompimento de cortical) no polo anterior; cisto
subcondral no polo medial da cabeça da mandíbula no lado direito. ATM = articulação temporomandibular.
Figura 4.3 Exame com boca fechada, cortes coronais. Notase o tamanho maior da cabeça da mandíbula no lado direito em relação ao lado
esquerdo. Ainda no lado direito, podemse ver aplainamento da cabeça da mandíbula e da fossa mandibular, osteófito no polo lateral,
imagem hipodensa no polo superior característica de cisto subcondral e diminuição do espaço articular superior. ATM = articulação
temporomandibular.
Figura 4.4 Reconstruções sagitais, exame com a boca aberta, lado esquerdo. Observase a translação da cabeça da mandíbula no lado
esquerdo, além da eminência articular e osteófito no polo anterior. ATM = articulação temporomandibular.
Figura 4.5 (A a D) Reconstruções em 3D (protocolo com máxima intensidade de projeção [MIP] na porção superior e protocolo ósseo na
porção inferior da figura); exame com a boca aberta evidenciando a translação da cabeça da mandíbula no lado esquerdo, além da
eminência articular (hiperexcursão). ATM = articulação temporomandibular.
♦ Sinais radiográficos observáveis nos exames de tomografia computadorizada por feixe cônico
Sinais radiográficos variados podem estar presentes nos exames por imagem de ATM, associados ou não à
sintomatologia clínica. Seguemse definições de alguns desses sinais.
• Aplainamento: definido como o contorno plano da cabeça da mandíbula, desviandoa de sua forma convexa (Figuras 4.2 a
4.9)
• Erosão: área de reduzida densidade do osso cortical e do osso subcortical adjacente. A presença de erosões pode ser uma
“pista/dica” radiográfica de que esteja havendo um processo degenerativo (Figuras 4.10 a 4.12)
• Osteófito: excrescência óssea marginal da cabeça da mandíbula por depósito ósseo anormal, geralmente próxima às
articulações, resultado da degeneração da cartilagem que protege o osso. A presença de osteófito significa que a alteração
ocorreu no passado e está havendo remodelamento (ver Figuras 4.1 a 4.7)
• Esclerose: área de densidade aumentada do osso cortical. A densidade aumentada estendese à medula óssea
• Reabsorção: perda parcial de tecido ósseo da cabeça da mandíbula
• Espaço articular aumentado: distância entre a cabeça da mandíbula e a fossa articular maior que 4 mm
• Espaço articular reduzido: distância entre a cabeça da mandíbula e a fossa articular menor que 1,5 mm (ver Figuras 4.2 a
4.5, 4.10 e 4.11)
• Contato ósseo: ausência de espaço entre a cabeça da mandíbula e a fossa articular, possibilitando contato entre as
superfícies ósseas dessas estruturas.
♦ Principais condições patológicas da articulação temporomandibular

As principais condições patológicas que podem afetar a ATM são:
• Síndrome da disfunção dolorosa da ATM e dor orofacial

• Desarranjos internos
• Osteoartrite/osteoartrose
• Artrite reumatoide
• Anquilose
• Tumores
• Cistos
• Fraturas e traumatismo
• Discopatias
• Anomalias de desenvolvimento.
➤ Síndrome da disfunção dolorosa da articulação temporomandibular (miofacial)
Dores nos músculos da mastigação que frequentemente pioram no início da manhã e à noite, com estalidos e tensões
ocasionais. Sua etiologia inclui ansiedade ou depressão, má oclusão ou espasmo muscular.
Principais aspectos radiográficos: forma do côndilo e superfície articular normais, forma normal da fossa mandibular,
possível aumento ou redução no tamanho total do espaço articular (aumento é apenas indicativo de inflamação), possível
deslocamento anterior ou posterior do côndilo na fossa mandibular quando a boca está fechada e os dentes estão em oclusão,
redução na extensão do movimento condilar. Muitas vezes, a radiografia não agrega informações; disfunção de tecidos moles
e as alterações ósseas aparecem tardiamente e estão ausentes na fase aguda.
➤ Desarranjo interno
Estalidos podem ser dolorosos e provenientes da articulação e/ou musculatura, de trismo e limitação do movimento e
travamento, em geral com dificuldade de abertura bucal. As radiografias convencionais podem revelar alteração na posição
do côndilo, implicando anormalidade na posição do disco (sendo indicada a ressonância magnética).
➤ Osteoartrite
Artrite degenerativa ou osteoartrite é a condição patológica mais comum da ATM e um distúrbio relacionado com a idade,
isto é, a progressão e a gravidade das alterações ósseas na cabeça da mandíbula e na fossa mandibular aumentam com a
idade. Ela é mais frequente em mulheres e está associada a um componente inflamatório. É comum o deslocamento de disco.
Pode haver aplainamento da cabeça da mandíbula, irregularidades nas superfícies ósseas como osteófitos, exostoses e
erosões; irregularidades da fossa articular, particularmente quando há contato osso/osso por rasgo no disco ou tecidos
retrodiscais; estreitamento ou obliteração dos espaços articulares, nivelamento da superfície articular, osteoesclerose,
osteólise do osso abaixo da cartilagem, cistos subcondrais, ossificação no interior da membrana sinovial. Todos estes
aspectos são bem observados em imagens de tomografia por feixe cônico. Os osteófitos costumam surgir na face anterior da
superfície articular da cabeça mandibular; raramente há formação osteofítica posterior e aplainamento na margem
anterossuperior do côndilo. O contorno da fossa mandibular mantémse preservado.
Figura 4.6 Protocolo para articulação temporomandibular em tomografia computadorizada por feixe cônico com o paciente em oclusão.
Observamse os cortes sagitais dos lados direito e esquerdo nos cantos superiores da figura. Nessas imagens, podemse notar osteófito no
polo anterior da cabeça da mandíbula do lado direito e aplainamento acentuado da cabeça da mandíbula do lado esquerdo. Nos cantos
inferiores da figura, veemse as reconstruções coronais com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento, em que se evidenciam, no lado
direito, osteófito no polo lateral da cabeça da mandíbula, aplainamento da fossa mandibular e da cabeça da mandíbula com diminuição do
espaço articular, e, no lado esquerdo, aplainamento homogêneo da cabeça da mandíbula mais acentuado em comparação com o lado
contralateral.
Figura 4.7 Nos cantos superiores da figura são vistos os cortes coronais, nos quais ficam evidentes osteófito no polo lateral da cabeça da
mandíbula do lado direito e osteófito localizado na vertente medial mais anterior da cabeça da mandíbula, bem como aspecto irregular da
cortical superior, que está mais voltada para a região medial no lado esquerdo. Nos cantos inferiores da figura estão as reconstruções
sagitais com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento, também no lado direito, osteófito no polo anterior e imagem hipodensa,
característica de cisto subcondral na vertente medial da cabeça da mandíbula, posicionado mais anterior e superiormente e, no lado
esquerdo, o aplainamento da cabeça da mandíbula e da fossa mandibular.
Figura 4.8 Cabeça da mandíbula direita. Cortes coronal (A), axial (B) e sagital (C), e sequência de cortes sagitais (D) e coronais (E)
perpendiculares ao longo eixo da cabeça da mandíbula. Verificase degeneração na cabeça da mandíbula na porção superior, com
irregularidades da cortical principalmente na vertente lateral. Aplainamento de toda essa região, como também da fossa mandibular. Na
região também se encontra discreta imagem hipodensa representando possível pseudocisto. Aumento do espaço articular superior e
deslocamento da cabeça da mandíbula para lateral, onde o espaço está muito reduzido. Presença de osteófito na vertente anterior da cabeça
da mandíbula.
Figura 4.9 Cabeça da mandíbula esquerda, sequência de cortes sagitais (A) e coronais (B). Verificase aplainamento da cabeça da
mandíbula, porém com cortical preservada. Presença de osteófito na vertente anterior da cabeça da mandíbula.
Figura 4.10 Protocolo para articulação temporomandibular (ATM) em tomografia computadorizada por feixe cônico. Nos cantos superiores
estão os cortes sagitais, com diminuição do espaço articular anterior, e erosão do polo superior da cabeça da mandíbula no lado direito. Nos
cantos inferiores, as reconstruções coronais em que se evidenciam erosão do polo superior da cabeça da mandíbula no lado direito, imagem
hipodensa característica de cisto subcondral na mesma região e redução do espaço articular lateral. No lado esquerdo, observase também
diminuição do espaço articular lateral.
Figura 4.11 Reconstruções evidenciando os achados descritos anteriormente. Cortes coronais nos cantos superiores, apresentando a erosão e
o cisto subcondral no lado direito, bem como a diminuição do espaço articular de ambos os lados. Reconstrução em 3D no centro da porção
superior da figura, evidenciando os mesmos achados. No canto inferior esquerdo estão as reconstruções sagitais, em que se evidencia
também a redução do espaço articular anterior. No canto inferior direito da figura, a reconstrução axial mostra a orientação da obtenção das
outras reconstruções. ATM = articulação temporomandibular.
Figura 4.12 Cabeça da mandíbula no lado esquerdo em cortes sagitais (A e B), axial (C) e coronal (D), vendose tamanho reduzido no
sentido anteroposterior. Verificase discreto osteófito na vertente medial (seta em D).
Figura 4.12 Cabeça da mandíbula no lado direito em cortes coronais (E e H), sagital (F) e axial (G), com tamanho reduzido no sentido
anteroposterior e espaços articulares superiores e laterais diminuídos em relação ao lado esquerdo. Notase irregularidade da cortical
superior com discretas áreas hipodensas, podendo representar pseudocistos. A fossa articular mostra alteração do trabeculado, assim como
aumento de sua espessura em comparação com o lado esquerdo. Discreto osteófito na vertente anterior.
O estadiamento das modificações ósseas associadas à osteoartrite é potencialmente útil para rastreamento da progressão da
doença. Os dois aspectos radiográficos dos diferentes estágios são erosão da superfície articular e osteófitos.
Erosões representam o estágio mais precoce das alterações degenerativas, indicando que as ATM estão instáveis e
mudanças ósseas estão ocorrendo, podendo levar a mudanças oclusais.
Osteófitos aparecem no estágio mais tardio, quando o corpo está se adaptando para reparar a articulação. Eles são criados
para estabilizar e aumentar a superfície do conjunto para melhor resistir às cargas.
➤ Osteoartrose
À tomografia computadorizada podem ser observados achatamentos e irregularidades das superfícies articulares, osteófitos
e erosões (erosões da superfície articular com exposição de osso medular).
➤ Artrite
O derrame articular pode aumentar o espaço entre o côndilo e a fossa articular no lado afetado (observável em tomografia
computadorizada), causando o desvio da linha mediana da mandíbula no lado não afetado. A cabeça da mandíbula pode estar
aplainada, sua superfície e fossa podem estar irregulares (erosão e destruição da superfície articular), podendo haver
remodelação com deslocamento anterior do côndilo. Pode ser causada por infecção bacteriana hematogênica ou contígua
devido à otite média ou à osteomielite mandibular, ou ter causa traumática. Pode haver formação osteofítica ocasional,
aprofundamento da fossa mandibular e redução da extensão dos movimentos.
➤ Anquilose
A anquilose da ATM é uma condição rara e constitui, ainda hoje, uma doença de difícil tratamento. Sua etiopatogenia é
associada a fraturas condilares, artrites avançadas, infecções e traumatismos, caracterizandose por alterações na aderência do
tecido fibroso com ajuste ósseo do côndilo, fossa articular, arco zigomático e, em alguns casos, do processo coronoide da
mandíbula, promovendo calcificação dessas estruturas com perda da abertura bucal e mobilidade mandibular. Observamse
deformidades da cavidade articular e neoformação de tecido ósseo discreta ou grave. Assim, notamse imagens hiperdensas
com perda de reparos anatômicos e diminuição ou ausência do espaço articular. Em muitas ocasiões, vêse o espaço articular
(mesmo bem reduzido). Isto se deve à pequena espessura do voxel (0,25 mm), como também à espessura da obtenção de
imagens parassagitais (0,5 ou 1 mm). Problemas de abertura bucal tornam a tomografia computadorizada o exame de
escolha.
➤ Tumores
Extremamente raros, podem ser benignos ou malignos. A maioria originase nas superfícies articulares: condroma,
osteoma, sarcoma, hemangioma. Pode haver metástases, sobretudo de tumores renais e de mama. Dada a proximidade física
com cabeça da mandíbula, fossa articular, eminência articular, processo zigomático e lâmina timpânica, costuma existir
algum grau de destruição óssea em casos precoces. Tumores benignos, malignos ou in ter me diários causam destruição
óssea circunscrita, que pode ser cística ou loculada. Lesões intraósseas podem originar expansão do segmento ósseo afetado.
O diagnóstico diferencial é auxiliado pela ausência de reações periosteais e calcificações circunscritas na área do tumor.
Tumores originados de tecidos de superfície articular tendem a provocar erosão nos ossos de ambos os lados do espaço
articular, enquanto aqueles que se originam de ossos adjacentes tendem a destruir somente o compartimento ósseo da
articulação de um dos lados do espaço articular. Tumores de tecido mole, como o carcinoma da mucosa oral, não obedecem
esta regra.
➤ Cistos
Denominados pseudocistos, condrocistos ou cistos condroides, são relativamente comuns na mandíbula, podem envolver o
côndilo ou o processo coronoide e aparecem na tomografia computadorizada como uma área de baixa densidade com um halo
moderadamente atenuante (ver Figuras 4.6, 4.7, 4.10 e 4.11).
➤ Traumatismo
A ATM é suscetível a lesões mesmo com sua posição protetora. Os traumatismos podem causar subluxação, deslocamento
ou fratura, e grande parte deles levam à artrite.
➤ Alterações de desenvolvimento/anomalias
Hiperplasia condilar
É o desenvolvimento desordenado de cabeça e colo mandibulares com posterior alongamento. Sua etiologia ainda é
desconhecida. Estudos demonstram sinais de crescimento condilar contendo cartilagem hiperativa e hipertrófica, com
aumento da zona fibrocartilaginosa. Depósito de osso secundário também pode ser observado. Ocorre aumento irregular da
cabeça da mandíbula e/ou alongamento do colo, com diminuição da espessura da cortical óssea, e o trabeculado ósseo aparece
heterogêneo. Também é comum que se encontre aumento de volume das regiões adjacentes, como processo coronoide e
eminência articular. Em hiperplasias condilares, as reconstruções multiplanares e em terceira dimensão (3DTC) são de
extrema valia, pois possibilitam a obtenção de imagens nos mais diversos cortes e a rotação da área estudada em qualquer
direção espacial, facilitando a identificação clara e precisa da alteração presente e a comparação com a cabeça da mandíbula
contralateral. Na maioria dos casos é unilateral, mas pode ser bilateral.
A doença óssea de Paget (osteíte deformante), em adultos, também condiciona a expansão da cabeça da mandíbula. A
acromegalia está associada ao aumento de deformidade da mandíbula. A doença de Recklinghausen costuma estar associada à
hipoplasia do processo coronoide e ao alongamento do processo condilar. A ressonância magnética e, especialmente, a
tomografia computadorizada são os principais esteios do diagnóstico diferencial entre doenças da ATM.
Causas comuns: hiperplasia verdadeira, tumores benignos (osteocondroma), influência de tumores neurais ou vasculares
adjacentes, acromegalia, prognatismo. Causas incomuns: artrite hipertrófica, tumores malignos (condrossarcoma), displasia
fibrosa, doença óssea de Paget.
Hipoplasia condilar
Pode ser congênita ou adquirida e estar associada a síndromes como disostose mandibulofacial, síndrome de Goldenhar e
microssomia hemifacial. Ocorre redução do tamanho da cabeça mandibular uni ou bilateral. Em casos mais graves, pode
haver total agenesia da cabeça da mandíbula (aplasia condilar). Nos casos unilaterais, observase desvio da linha média.
Causas comuns: traumatismo precoce, infecções infantis próximas da região da ATM (abscessos dentais ou de pele, otite
média etc.), displasia facial lateral, radioterapia durante a infância. Causas incomuns: hipoplasia hemifacial, tumores
benignos, tumores malignos destruindo o centro de crescimento ósseo, metástase maligna.
★ Hipoplasia condilar bilateral

Causas comuns: traumatismo, disostose mandibulofacial (síndrome de TreacherCollins), palato fendido, micrognatia,
glossoptose (sequência de PierreRobin), artrite reumatoide juvenil (doença de Still). Causas incomuns: dwarfismo
congênito, mucopolissacaridose, radioterapia infantil, síndrome de HutchinsonGilford, discefalia oculomandibular
(síndrome de HallermannStreiff), agnatia ou micrognatia.
Figura 4.13 Imagem de tomografia computadorizada por feixe cônico de articulação temporomandibular, apresentando alteração de
desenvolvimento de cabeça da mandíbula e da fossa mandibular no lado esquerdo (cabeça da mandíbula bífida).
Osteocondroma
É um tipo de hiperplasia condilar e a segunda lesão neoplásica mais comum em cabeça de mandíbula: aparece como
aumento de tamanho e mineralização irregular da cabeça da mandíbula, sendo caracterizado por imagem mista, hiper e
hipodensa.
Hiperplasia de coronoide
Rara anomalia de desenvolvimento que pode ser uni ou bilateral, em que ocorre crescimento nodular na ponta do processo
coronoide. Pode ser resultado de um tumor verdadeiro, como osteocondroma ou osteossarcoma. Utilizase tomografia
computadorizada axial ou sagital com a boca aberta e fechada e observase o tamanho do processo coronoide, bilateralmente,
e se ele está interferindo no arco zigomático no movimento de abertura. Uma excelente opção para verificar o impedimento
coronoide é a reconstrução em 3D.
Côndilo bífido
Condição rara em que se encontra separação da cabeça da mandíbula em duas porções, medial e lateral; normalmente é
uma anomalia congênita ou causada por trauma durante o desenvolvimento. É mais bem observado em imagem coronal
(Figura 4.13).
Microssomia hemifacial
Podemse observar a eminência articular plana e a cabeça mandibular pequena; normalmente, o mastoide é
subdesenvolvido, com ausência de aeração.
♦ Resumo diagnóstico
Serão mostradas, a seguir, em quais alterações patológicas determinados sinais radiográficos podem estar presentes:
• Radioluscência em cabeça da mandíbula: tumores benignos (p. ex., mixoma), tumores primários malignos (sarcoma
osteogênico, condrossarcoma, sarcoma sinovial, mieloma múltiplo, rabdomiossarcoma adjacente, carcinoma glandular
adjacente, linfoma), tumores malignos metastáticos (hipernefroma, carcinomas do trato gastrintestinal baixo), cistos de
Ely das doenças articulares degenerativas, artrite reumatoide, côndilo bífido, traumatismo prévio, sinovite vilonodular,
granuloma central de células gigantes
• Aumento do espaço da articulação temporomandibular: aumento anterior – variação da normalidade, desarranjo interno da
ATM, posição da cabeça retraída pela oclusão dental, mordida profunda, artrite reumatoide, orelha media ausente
• Diminuição do espaço articular: artrite, deslocamento de disco de Gross, remoção prévia de disco, anquilose verdadeira
• Limitação de movimento: variação do normal, reação de dor, desarranjo interno da articulação, anquilose verdadeira ou
falsa, tecido cicatricial, esclerodermia (esclerose sistêmica), fratura do arco zigomático, hiperplasia de coronoide,
malignidade da área articular, paralisia facial, torcicolo, miosite ossificante progressiva, fibrose submucosa
secundariamente à radioterapia
• Excursão excessiva da articulação temporomandibular: variação da normalidade, frouxidão da cápsula articular,
deslocamentos recorrentes, neuroses, síndrome de EhlersDanlos.
♦ Agradecimentos
• Alpha X Radiologia Odontológica, Barueri, SP
• Tomografia Computadorizada da Face (TOMOFACE), João Pessoa, PB
• Odontoimagem.
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Cirurgia Bucomaxilofacial – Fraturas, Dentes Inclusos e Supranumerários
Bruno Felipe Gaia

♦ Introdução
O constante avanço tecnológico impulsiona a Odontologia, promovendo inúmeros benefícios aos cirurgiõesdentistas e aos
pacientes quanto a diagnóstico, planejamento e tratamento.
Na Imaginologia, as recentes transformações, com o surgimento de novas técnicas de obtenção das imagens e pós
processamento, trouxeram a todas as especialidades odontológicas, dentre elas cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial,
profundas mudanças no diagnóstico e no planejamento clínicocirúrgico.
Na cirurgia e na traumatologia bucomaxilofacial, a avaliação radiográfica é ferramenta diagnóstica imprescindível e
obrigatória, a fim de se evidenciar de modo preciso o local cirúrgico, as áreas adjacentes e as estruturas anatômicas nobres
implicadas.
Radiografias convencionais intra e extrabucais, bem como radiografias panorâmicas, são adequadas para avaliação de
inúmeras situações clínicas cotidianas, como planejamento cirúrgico de elementos dentários inclusos e supranumerários e
suas relações com estruturas anatômicas (ósseas e dentárias) adjacentes, e também para planejamento de intervenções em
lesões do complexo maxilomandibular. Entretanto, avaliação bidimensional (2D) de estruturas tridimensionais (3D), alta
incidência de sobreposição das estruturas ósseas, assim como a magnificação e a distorção das imagens podem levar o
cirurgião a diagnósticos incompletos ou errados, resultando em falhas na elaboração do plano de tratamento e,
consequentemente, na sua execução.
O diagnóstico e a elaboração do plano de tratamento constituem as diretrizes fundamentais do sucesso e qualquer falha
nesse processo pode provocar sequelas de difícil correção, como lesões nervosas, comprometimento de cavidades nobres
(como seio maxilar e fossa nasal), deslocamentos e fraturas indesejadas de elementos dentários.
A partir da tomografia computadorizada espiral, e mais recentemente dos tomógrafos de feixe cônico, numerosos esforços
têm sido realizados, visando aprimorar a análise da anatomia maxilofacial. A aplicação da tomografia computadorizada por
feixe cônico (TCFC) em Odontologia mostrase mais acessível devido ao menor custo, à facilidade de acesso aos pacientes e
à menor dose de radiação durante a aquisição das imagens (Scarfe e Farman, 2008). A TCFC é considerada a modalidade de
exame de imagem ideal para avaliação do complexo maxilomandibular, mostrando maior riqueza nos detalhes, contribuindo
para melhor diagnóstico e planejamento cirúrgico.
A reconstrução em 3D ocupa um lugar de destaque em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Inúmeros trabalhos vêm
sendo publicados, demonstrando a real viabilidade de se obter a reconstrução em 3DTC, aprimorando a qualidade da
imagem e comparando os resultados com aqueles de reconstruções multiplanares (RMP). Pesquisas relativas à avaliação
quantitativa, desenvolvidas por Cavalcanti et al. (1999), mostram a validade desse método para o planejamento cirúrgico e a
evolução de tratamento, utilizando estações de trabalho independentes, em que a imagem em 3D é processada e manipulada,
possibilitando melhor visualização e interpretação das imagens pelos profissionais, além de facilitar ao paciente o
entendimento do plano de tratamento para seu caso.
As inúmeras vantagens da tomografia computadorizada espiral para avaliação do complexo maxilofacial tornaram seu uso
de rotina nos grandes centros. O desenvolvimento de novas técnicas visando à aquisição de imagens cada vez mais acuradas
e menos invasivas promoveu novo avanço científicotecnológico em Odontologia, como a TCFC.
Nesta nova modalidade de exame, a obtenção e a manipulação pósprocessamento proporcionam melhor nitidez das
imagens do complexo maxilofacial, ausência de distorção e manutenção da proporcionalidade da região em estudo (1:1),
maior conforto ao paciente pelo menor tempo necessário para o exame, menor dose de radiação em comparação com a
tomografia computadorizada espiral, e sensível redução nos custos (Cavalcanti, 2008).
Para traumatismos faciais, a TCFC pode ser utilizada em áreas de grandes instabilidades provocadas pelo trauma, com
visualização adequada e precisa dos traços de fratura, suas extensões, acometimento de estruturas contíguas, determinação do
grau de deslocamento e rotação dos fragmentos ósseos. Além da inspeção dos tecidos adjacentes com imagens de qualidade
excelente em múltiplos planos, também possibilita aos cirurgiões melhor percepção do posicionamento espacial dos ossos
fraturados e da assimetria facial.
As diversas vantagens da TCFC proporcionam aos cirurgiõesdentistas alternativas viáveis para avaliação volumétrica e
tridimensional dos elementos dentários e tecidos duros da região maxilofacial.
Estudos recentes mostraram a aplicabilidade da TCFC nas diversas especialidades odontológicas, inclusive em cirurgia e
traumatologia bucomaxilofacial, evidenciando principalmente o posicionamento de dentes retidos e supranumerários, fraturas
radiculares, avaliação topográfica da anatomia da região de interesse, bem como relacionamento com estruturas anexas e a
localização espacial de corpos estranhos, como, por exemplo, uma raiz dentária deslocada para o seio maxilar ou fossa nasal.
Esses fatores implicam melhor acurácia do profissional nos diversos procedimentos cirúrgicos em consultório ou em
ambiente hospitalar.
Os planejamentos de cirurgias bucomaxilofaciais complexas como exodontias complicadas, implantes dentários,
reconstruções faciais e cirurgia ortognática também foram beneficiados com a introdução da TCFC, uma vez que as
informações obtidas por meio dos exames auxiliam os profissionais a antever e evitar possíveis intercorrências e
complicações transoperatórias e póscirúrgicas, garantindo maior previsibilidade dos resultados.
A viabilidade da TCFC tem importância adicional como ferramenta diagnóstica e de tratamento com a aplicação de
softwares específicos para visualização e manipulação das imagens em 3D e nas RMP, pois as imagens podem ser facilmente
exportadas, facilitando a comunicação entre profissionais da saúde.
A TCFC oferece, ainda, a possibilidade de desenvolvimento das cirurgias guiadas. Diversos programas e softwares estão
atualmente disponíveis no mercado para o auxílio na avaliação e na análise ortodôntica (p. ex., Dolphin 3D, Dolphin
Imaging, Chatsworth, California), no planejamento e construção de guias cirúrgicos, com a instalação virtual dos implantes
(p. ex., Biomedical Modeling Inc., Boston, Massachusetts), e na simulação de osteotomias e na movimentação
tridimensional das bases ósseas (p. ex., Maxilim, Medicim NV, Mechelen, Belgium), concedendo aos cirurgiões previsão e
visualização dos possíveis resultados estéticofuncionais pósoperatórios.
Toda gama de informações criada pela fusão da TCFC com os softwares de manipulação dessas imagens representa um
avanço tecnológico substancial, que, indiscutivelmente, exercerá impacto profundo na cirurgia e traumatologia
bucomaxilofacial e na Odontologia.
Neste capítulo, serão abordadas as indicações e as avaliações da TCFC da região maxilofacial para o planejamento
cirúrgico necessário à resolução dos casos:
• Dentes inclusos e supranumerários

• Corpos estranhos
• Fraturas dentárias
• Fraturas dentoalveolares
• Fraturas faciais.
♦ Dentes
➤ Inclusos
A remoção cirúrgica de dentes inclusos ou impactados é um dos procedimentos mais comuns realizados pelos cirurgiões
dentistas que atuam em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial.
Todos os procedimentos cirúrgicos abrangem diversos fatores clínicos e psicológicos, e o profissional deve obter todas as
informações relativas à saúde geral dos pacientes, bem como ter conhecimento das técnicas e princípios cirúrgicos, a fim de
efetuar os procedimentos com segurança e com o mínimo de complicações possível.
A incidência dos dentes permanentes inclusos foi relatada em diversos estudos. Os terceiros molares inferiores e
superiores são aqueles com maior prevalência, juntamente com os caninos superiores; entretanto, impactações foram
descritas em todos os dentes permanentes, com exceção dos incisivos inferiores e primeiros molares (Grover e Lorton,
1985).
Segundo a American Association of Oral and Maxillofacial Surgery (1998), a definição de dente incluso compreende todo
o elemento dentário que não pode ou não poderá erupcionar para sua posição funcional normal, sendo, portanto, patológico e
requerendo tratamento.
A avaliação radiográfica dos dentes inclusos é fundamental para o tratamento cirúrgico ou ortodôntico. No que se refere à
exodontia de terceiros molares inferiores, diversos fatores são considerados quanto à localização do dente e canal
mandibular, a riscos de disestesia e possibilidade de contato direto entre o nervo alveolar inferior e o dente (Figuras 5.1 e
5.2).
Muitas técnicas radiográficas de localização de dentes que não erupcionaram foram estudadas, incluindo radiografias
periapicais, oclusais, técnicas de deslocamento da ampola, comumente conhecida como técnica de Clark, e tomadas
panorâmicas.
As radiografias convencionais possibilitam verificar se raiz e canal mandibular estão em contato, sendo difícil determinar
sua proximidade precisa, uma vez que estes exames mostram desvantagens como imagens bidimensionais (2D) das
estruturas anatômicas e dentes, impossibilidade de análise vestibulolingual, magnificação e ampliação das imagens, fatores
que dificultam a avaliação préoperatória e dos riscos cirúrgicos.
A sobreposição das raízes dentárias com o canal mandibular, visualizada tanto nas radiografias intraorais como nas
panorâmicas, não faculta estimar precisamente a proximidade real entre o dente e a estrutura anatômica, o que pode criar
déficits sensoriais transitórios (neuropraxia ou axonotmese) ou permanentes (neurotmese) (Figura 5.3).
Inúmeros estudos comparativos entre as diversas modalidades de exames de imagem estão descritos na literatura. Bondner
et al. (2001) elaboraram estudo avaliando dentes inclusos e sua relação com as estruturas vitais adjacentes em tomadas
radiográficas convencionais (planigrafias) e tomografia computadorizada, verificando que esta se mostrou superior em
visualização dos dentes, grau de formação da raiz, relacionamento com os dentes contíguos e estruturas nobres; todavia, o
alto custo e a dose de radiação limitam seu uso diário.
A TCFC possibilita aos profissionais avaliações mais precisas e seguras dos dentes inclusos e suas relações anatômicas,
uma vez que a TCFC proporciona manutenção da proporcionalidade da região em estudo, melhor nitidez, menor dose de
radiação em comparação com a tomografia computadorizada espiral e maior acessibilidade ao exame. Recursos de
reconstrução multiplanar, análise das imagens axiais, panorâmicas, sagitais e parassagitais proporcionam estudo
tridimensional das relações anatômicas muitas vezes sobrepostas em outros exames de imagem. Relação anatômica das
raízes dos molares superiores com o seio maxilar pneumatizado, rompimento das corticais devido à doença periodontal,
presença de granulomas ou cistos odontogênicos, além da proximidade dos molares inferiores com o canal e nervo alveolar
inferior podem ser facilmente identificados e estudados por meio da TCFC (Figuras 5.4 a 5.6).
Figura 5.1 Paciente com terceiros molares inclusos (28 e 48). (A) Reformatação coronal panorâmica evidenciando a inclusão dos terceiros
molares (superior esquerdo e inferior direito), além de lesão periapical com o tratamento paraendodôntico do dente 36. (B a E) Cortes
parassagitais seriados (1:1), possibilitando avaliação do posicionamento do canal alveolar inferior (NAI) e suas relações com o terceiro
molar inferior direito (48) (setas). (F) Corte parassagital demonstrando medição acurada da espessura da crista óssea alveolar e distância
entre NAI e crista óssea na região do dente 47.
Figura 5.2 Paciente com dente 48 incluso, em posição horizontal, com coroa localizada próxima à raiz do dente 47, sem provocar sua
reabsorção, e em posição equidistante em relação às corticais vestibular e lingual. Verificase contato próximo entre terço apical de raízes
mesiovestibular, mesiolingual e distal com o canal mandibular direito, na sequência de cortes axiais (A, D e G), sagitais (B, E e H) e
coronais (C, F e I).
Figura 5.2 (J) Reconstruções panorâmicas evidenciando o teto do canal mandibular na região. (K) Sequência de cortes parassagitais com o
trajeto do canal mandibular por toda a extensão das raízes do dente 48.
Figura 5.3 Planejamento de exodontia do terceiro molar incluso (48). (A) Reformatação coronal panorâmica mostrando relação próxima do
dente incluso com o canal alveolar inferior. (B a G) Cortes parassagitais de mesial para distal. Ressaltamse a relação próxima na porção
apical da raiz, bem como a distância entre o canal alveolar inferior e a região cervical do dente 48 (setas), possibilitando odontossecção
segura.
Segundo Tantanapornkul et al. (2007), a TCFC oferece sensibilidade de 77% e especificidade de 93% em predizer a
exposição do feixe neurovascular em exodontias dos terceiros molares e deve ser utilizada quando a panorâmica associada a
métodos radiográficos de localização é considerada inconclusiva.
Variações anatômicas no campo cirúrgico elevam os possíveis riscos e complicações aos quais cirurgiões e pacientes estão
expostos. A identificação clínica de tais alterações é complexa e, muitas vezes, impossível de se obter. Nessas condições, o
uso de recursos de imagem precisos é fundamental. Naitoh et al. (2009) analisaram variações anatômicas do canal
mandibular com TCFC e radiografias panorâmicas em 122 pacientes, sendo encontrado canal mandibular bífido em 65%
daqueles submetidos à TCFC, contra menos de 1% com radiografias panorâmicas.
Levine et al. (2007) verificaram que a TCFC, na avaliação da identificação anatômica do trajeto do nervo alveolar inferior,
implicou a diminuição das complicações durante cirurgias que necessitam de osteotomia ou ostectomia nas proximidades do
canal mandibular.
Maini et al. (2008) demonstraram os benefícios da TCFC para a identificação de reabsorção radicular em dentes
permanentes que apresentavam íntimo contato com os caninos inclusos. Segundo os autores, 68% dos caninos inclusos
analisados por TCFC causavam reabsorção em dentes adjacentes, contra apenas 12% quando analisados exames de imagem
bidimensionais (2D) (Figura 5.7). A melhora na qualidade das imagens e a identificação de processos patológicos, como a
reabsorção dentária, oferecem ao profissional informação adicional, influenciando diretamente a eleição do modo ideal de
tratamento (Figuras 5.8 a 5.14).
➤ Supranumerários
Dentes supranumerários são distúrbios odontogênicos relativamente frequentes e caracterizados como excesso do número
de dentes. Diversas hipóteses têm sido propostas para explicar sua origem, sendo a teoria da hiperatividade, que consiste na
hiperatividade da lâmina dentária, a mais aceita atualmente. Sua prevalência na dentição permanente varia de 0,1 a 3,8%,
dependendo da população estudada, e são mais diagnosticados no sexo masculino.
Figura 5.4 (A e B) Utilização da tomografia computadorizada com feixe cônico para localização de dentes inclusos e análise das relações
com as estruturas anatômicas adjacentes, reconstrução coronal panorâmica e cortes parassagitais. Região maxilar esquerda mostrando o
relacionamento entre dente incluso e fossa nasal, seio maxilar esquerdo e raízes dentárias.
Figura 5.4 (A e B) Utilização da tomografia computadorizada com feixe cônico para localização de dentes inclusos e análise das relações
com as estruturas anatômicas adjacentes, reconstrução coronal panorâmica e cortes parassagitais. Região maxilar esquerda mostrando o
relacionamento entre dente incluso e fossa nasal, seio maxilar esquerdo e raízes dentárias.
Figura 5.5 (A a C) Reconstrução multiplanar coronal, sagital e axial (respectivamente) para localização precisa do dente incluso na região
maxilar esquerda.
Figura 5.6 Reconstrução coronal panorâmica e cortes parassagitais de mandíbula à direita e à esquerda (respectivamente). Notase a
relação do dente não erupcionado com nervo alveolar inferior, forame e nervo mentual (setas).
Figura 5.7 (A e B) Imagens axial e coronal, respectivamente, nas quais se verificam dois dentes inclusos: 13 e 23, associados a imagens
hipodensas. Notase ainda a coroa do dente 13 direcionada para cortical vestibular, com rompimento. (C) Na imagem sagital, este dente
provoca reabsorção do dente 12 em toda a raiz cervical e parte da coroa. (D) Na imagem coronal, sua raiz encontrase adjacente à raiz
palatina, dente 14, sem provocar sua reabsorção e com seu ápice junto à cortical do assoalho do seio maxilar. (E) Na imagem coronal,
verificase o dente incluso 23 com a coroa direcionada para cortical palatina. (F) Imagem sagital mostrando que este dente provoca
reabsorção parcial da raiz do dente 22. (G e H) Imagens axiais indicando a relação do dente com estruturas adjacentes, como a sua raiz, que
está superiormente ao dente 24, sem provocar a reabsorção deste, e com seu ápice junto à cortical do assoalho do seio maxilar.
Figura 5.8 (A e B) Planejamento de exodontia de canino (23) incluso em maxila. Paciente apresenta implante osseointegrado na região 23
em íntima relação com dente 23. Reformatação coronal panorâmica e cortes parassagitais para visualização do relacionamento entre
implante e dente incluso.
Figura 5.9 Reconstrução sagital demonstrando íntimo contato entre dente incluso e implante.
Figura 5.10 Reconstrução coronal.
Figura 5.11 (A e B) Cortes coronais (1:1) mostrando dilaceração radicular do dente 23 e proximidade com o assoalho da fossa nasal e
implante osseointegrado.
Figura 5.12 (A e B) Cortes parassagitais (1:1) evidenciando posicionamento palatino da coroa de dente incluso e relação com o implante.
Figura 5.13 (A e B) Reconstrução tridimensional (3D), vistas anterior e superior.

Figura 5.14 Nos cortes coronal (A), axial (B) e sagital (C), veemse dois dentes inclusos na região de mento, podendo representar os dentes
33 e 43. O dente 33 encontrase incluso com sua coroa direcionada para cortical vestibular associada a uma imagem hipodensa, provocando
abaulamento desta cortical sem rompimento. Sua raiz está próxima à cortical lingual, sem provocar abaulamento desta. Nos cortes coronal
(D), axial (E) e sagital (F), inferiormente ao dente 33, encontrase o dente 43 incluso tangenciando a cortical interna da base da mandíbula,
associada a uma imagem hipodensa, sem provocar expansão desta e com sua coroa direcionada para coroa do dente 33. Não se notam
reabsorções nos dentes 31, 32, 41, e 42.
Dentes supranumerários podem ser únicos ou múltiplos em qualquer região do complexo maxilomandibular, sendo mais
comumente encontrados na região anterior de maxila e de prémolares inferiores. Sua morfologia é variada em tamanho e
forma, e o formato cônico é encontrado em 83,5% dos casos. Normalmente, são diagnosticados em exames radiográficos de
rotina e, assim como os dentes permanentes inclusos, podem causar falhas na erupção dos dentes adjacentes, apinhamentos e
deslocamentos dentários, formação de diastemas, reabsorção radicular e até mesmo possibilitar o desenvolvimento de cistos.
Fazse necessária a localização exata do elemento, assim como em qualquer planejamento cirúrgico, a fim de se delimitar a
área de atuação do cirurgião. As correlações anatômicas de grande importância dentre aquelas que apresentam maior
importância são: relação com estruturas anatômicas nobres como nervo alveolar inferior e mentual, seio maxilar e cavidade
nasal, distância das raízes dentárias dos dentes permanentes e presença de reabsorção radicular.
As radiografias convencionais mais utilizadas para localização de dentes supranumerários são periapicais (técnica de
Clark), oclusal, panorâmica e telerradiografia de perfil. Todas estas modalidades de imagem mostram uma ideia generalista e
inespecífica da posição exata dos dentes, por serem representações bidimensionais de estruturas tridimensionais, aspectos
fundamentais na elaboração dos planos de tratamento.
Diante de tais dificuldades e da necessidade precisa de reconhecimento espacial na posição dos dentes supranumerários, a
TCFC atualmente é a técnica de imagem ideal para planejamento da remoção cirúrgica dos dentes supranumerários. As
inúmeras vantagens das TCFC foram descritas anteriormente.
A TCFC possibilita aos cirurgiõesdentistas um aprimoramento na orientação dos pacientes quanto aos riscos inerentes
aos procedimentos com reconstruções multiplanares e em 3D, ofertando visualização de fácil entendimento ao público leigo.
Comunicação adequada entre cirurgião e paciente, incluindo seus familiares, auxilia a redução do estresse e das angústias
relacionadas com o ato operatório, possíveis complicações trans e pósoperatórias, bem como questões de ordem legal.
O tratamento dos dentes supranumerários baseiase no formato, na posição e na relação com os dentes permanentes.
Segundo Mason et al. (2000), as intervenções terapêuticas englobam remoção cirúrgica ou reposicionamento no arco
dentário.
Sakabe et al. (2007) demonstraram a validade da TCFC in vitro para mensuração e localização dos dentes
supranumerários, afirmando ser este o exame de imagem ideal para auxílio na decisão terapêutica.
Nos casos em que a remoção cirúrgica foi eleita como tratamento, a TCFC deve ser realizada, provendo informações
tridimensionais relacionadas com a orientação do eixo dentário e o posicionamento sagital. As imagens analisadas nos três
planos espaciais oferecem aos cirurgiões informações suficientes para a escolha do acesso cirúrgico adequado, identificação
precisa do dente que deverá ser extraído, possíveis alterações anatômicas e redução do traumatismo cirúrgico nos tecidos
duros e moles contíguos (Figuras 5.15 a 5.20).
Temse sugerido a TCFC como rotina para todos os pacientes diagnosticados com dentes supranumerários.
♦ Fraturas
➤ Dentárias
Lesões dentárias como fraturas coronária e radicular, concussão, subluxação, luxação e avulsão apresentam alta incidência
quando associadas a traumatismos faciais, principalmente em crianças e jovens (Gassner et al., 1999; da Silva et al., 2004).
Fraturas dentárias são um verdadeiro desafio para os cirurgiõesdentistas. Necessitase de um diagnóstico preciso, pois é
por ele que se pode instituir conduta terapêutica adequada (restauração do fragmento fraturado, necessidade de tratamento
endodôntico, necessidade e tempo de imobilização e, até mesmo, exodontia do dente traumatizado) (Figura 5.21).
Figura 5.15 Tomografia computadorizada por feixe cônico para a localização de mesiodente na região anterior da maxila. Sequência de
cortes axiais.
Figura 5.16 (A a D) Reconstrução coronal panorâmica e cortes parassagitais (1:1) dos lados esquerdo e direito, respectivamente, com
evidenciação do posicionamento transalveolar do mesiodente, assim como das estreitas relações com os dentes permanentes (setas).
Figura 5.16 (A a D) Reconstrução coronal panorâmica e cortes parassagitais (1:1) dos lados esquerdo e direito, respectivamente, com
evidenciação do posicionamento transalveolar do mesiodente, assim como das estreitas relações com os dentes permanentes (setas).
Figura 5.17 (A a D) Cortes parassagitais evidenciando íntima relação anatômica do mesiodente com os dentes permanentes e decíduos na
região anterior da maxila (setas).
Figura 5.18 (A a C) Reconstrução tridimensional (3D), vistas frontal e laterais direita e esquerda.
Figura 5.19 Tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) Reconstrução coronal panorâmica mostrando dentes supranumerários, um na
região de sínfise e outro na região dos dentes 34 e 35. O dente 48 está semiincluso e os dentes 37 e 38 inclusos. (B) Cortes parassagitais,
região do dente 37, demonstrando imagem hiperdensa homogênea compatível com esclerose óssea reacional deslocando o canal mandibular
discretamente para base da mandíbula. Toda a extensão (coronária, cervical e radicular) do dente 37 apresenta íntimo contato com o canal
mandibular (setas). Notase imagem hipodensa na região apical do dente 36 compatível com lesão periapical (seta). (C) Corte sagital em
que se veem inclusão dos dentes 37 e 38, área hiperdensa associada à porção radicular do dente 37 (seta) e íntimo contato com o canal
mandibular. (D) Corte axial indicando os terceiros molares mesialisados e imagem sugestiva de dente supranumerário na região do dente 34
(seta). (E e F) Cortes axial e sagital (respectivamente) da mandíbula com evidenciação de dente supranumerário na região da sínfise,
posicionado na cortical lingual, com rompimento desta (seta). (G) Cortes parassagitais da região dos prémolares evidenciando reabsorção
radicular do dente 35. Nesta mesma região, verificamse imagens hiperdensas com densidade semelhante à dos dentes, característica de
odontoma, posicionado inferiormente ao dente supranumerário (setas verdes) e adjacente ao forame mentual (seta branca).
Figura 5.20 Dente supranumerário incluso posicionado transversalmente na cortical palatina, em cortes coronal (A) e axial (B). Sua raiz
encontrase posicionada entre os dentes 11 e 21, com o ápice localizado para cortical vestibular, provocando discreto abaulamento da
cortical do canal nasopalatino, no corte sagital (C). Sua coroa está adjacente à face palatina do dente 23, nos cortes coronal (D), axial (E) e
sagital (F). Não se verifica reabsorção dentária em 11, 21, 22 e 23.
Figura 5.21 Paciente extraiu o dente 48 e foi submetido à tomografia computadorizada para investigação da região. Observase imagem
hipodensa na região correspondente ao dente 48, com rompimento da cortical lingual na região próxima ao rebordo (corte axial – B).
Imagens hiperdensas compatíveis com raízes residuais adjacentes ao canal mandibular (cortes coronais – A, C e D). Outras imagens
hiperdensas são vistas no interior do alvéolo, podendo representar fragmentos ósseos e dentários.
O diagnóstico precoce das fraturas dentárias faz com que se possa delinear estratégia terapêutica, evitando o
desenvolvimento de processos infecciosos, além de esforços e custos desnecessários para os pacientes.
Traumatismos dentários comprometendo as porções coronária e radicular têm prognósticos bastante diferentes, fazendo
com que a difícil tarefa de visualização do traço seja fundamental, e sua detecção diretamente relacionada com a localização.
Os achados clínicos muitas vezes são inconclusivos e exames complementares auxiliam os profissionais na elucidação
diagnóstica.
Tomadas radiográficas periapicais constituem o exame de imagem de primeira escolha por facilidade de obtenção, ampla
disponibilidade nos consultórios e baixo custo; porém, a sobreposição de estruturas, a presença de artefatos e a possível
ausência de paralelismo podem inviabilizar a identificação da fratura, sobretudo de fraturas verticais, em que a linha de
fratura só é observada em 35,7% dos casos em que foram utilizadas radiografias dentais (Figura 5.22).
As fraturas radiculares aparecem na tomografia computadorizada espiral como linha hipodensa confinada à raiz, que pode
ser observada em pelo menos dois cortes contíguos (Figuras 5.23 a 5.25). Youssefzadeh et al. (1999) estabeleceram que esse
exame tem sensibilidade de 70% e especificidade de 100% para detecção de fraturas verticais, não encontrando resultados
falsopositivos.
Como a dose de radiação é fator preponderante na escolha da técnica radiográfica, diversos autores sugerem a TCFC como
alternativa viável para identificação de fraturas radiculares.
As imagens obtidas por TCFC e a interação com softwares específicos de manipulação e reconstrução das imagens (RMP
e 3D) possibilitam identificação e localização exata dos traços de fratura. A imagem axial é ideal para verificar as fraturas
verticais, porque é perpendicular à linha da fratura; cortes parassagitais não são apropriados para observar fraturas verticais,
embora essas imagens sejam muito úteis para a localização de fraturas com outras orientações não verticais. Muitas vezes,
elas se sobrepõem ao traço da fratura, impedindo uma visualização adequada.
Figura 5.22 Paciente com fratura coronária estendendose para a porção cervical da raiz no dente 21. A fratura estendese
inferossuperiormente da parede palatina para o limite amelocementário suprajacente, com alinhamento dos fragmentos. (A) Radiografia
periapical. (B) Imagem axial mostrando a direção mesiodistal da fratura. (C) Sagital, direção oblíqua na face palatina. (D) Coronal. Em B e
C, a visualização da fratura é favorecida em planos ortogonais a ela.
Figura 5.23 Trauma de face com fratura do dente 11. Reconstrução coronal panorâmica demonstrando dente afetado com tratamento
endodôntico e aumento do espaço pericementário (seta).
Figura 5.24 Cortes parassagitais de distal para mesial na região do incisivo central superior direito, demonstrando fratura oblíqua completa
na porção radicular (setas).
Figura 5.25 (A) Radiografia periapical. Fratura coronária na porção cervical da raiz no dente 21 (seta). (B) Imagem axial mostrando a
direção mesiodistal da fratura (seta). (C) Imagem sagital mostrando a fratura no sentido oblíquo, envolvendo a face palatina do dente e
preservando sua face vestibular e a cortical palatina (seta). Verificase a fratura estendendose inferossuperiormente à parede palatina.
O deslocamento de dentes ou de corpos estranhos para estruturas anatômicas adjacentes, como o seio maxilar, é
extremamente raro (Cai et al., 2007), mas pode ser causado por traumatismos faciais graves ou manobras cirúrgicas
intempestivas. Tung et al. (1997) e Tsai et al. (1998) relataram caso de intrusão de molar no seio maxilar causado por fratura
maxilofacial. Tsurumachi e Honda (2007) descreveram o uso da TCFC para localização de limas endodônticas fraturadas e
deslocadas para o interior do seio maxilar.
Os recessos e as cavidades faciais que apresentam maior risco de deslocamento durante exodontias ou traumatismos
faciais são espaços pterigomandibular e submandibular, fossa infratemporal, seio maxilar e cavidade nasal.
A remoção cirúrgica de corpo estranho constitui procedimento de difícil resolução, visto a complexidade da anatomia
local. A atuação de especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial e, em alguns casos, uso de anestesia geral em
ambiente hospitalar são obrigatórios.
O planejamento preciso referente à localização e a identificação ampla da anatomia local possibilitam aos cirurgiões uma
abordagem segura e o êxito do procedimento. Todos os pacientes devem, obrigatoriamente, ser submetidos a tomografias
computadorizadas (tomografia computadorizada espiral ou TCFC), pois informações sobre posicionamento espacial e
relacionamento do corpo estranho com os tecidos moles e duros são imprescindíveis.
➤ Dentoalveolares
Traumatismos dentoalveolares são comuns e acometem populações pediátricas, adolescentes e adultos com etiologias
diversas, incluindo quedas, agressão interpessoal, traumatismo esportivo e acidentes com veículos motorizados.
Andreasen (1981), analisando população pediátrica, afirmou que o traumatismo de face tem dois picos de incidência:
crianças de 2 a 4 anos e de 8 a 10 anos de idade. Igualmente, há prevalência global de 11 a 30% nas crianças com dentição
primária e naquelas com dentição permanente ou mista varia de 2 a 5%.
As fraturas dentoalveolares podem ocorrer isoladamente ou em associação com outras fraturas da face.
O tratamento do traumatismo dentoalveolar está diretamente relacionado com inúmeros fatores: padrão da fratura,
localização, grau de desenvolvimento do dente, grau de acometimento dos tecidos duros e moles da região, especialmente o
periodonto. Grande parte dos traumatismos da região facial apresenta apenas acometimento da dentição (50%) ou associação
deste com lesões em tecidos moles (36%) (Gassner et al., 1999).
O diagnóstico das fraturas dentoalveolares representam constante desafio ao cirurgiãodentista pelas dificuldades
referentes ao estado psicológico dos pacientes, muitas vezes crianças ou jovens, que não têm compreensão completa da
situação, e à impossibilidade de manipulação local pela sintomatologia álgica exacerbada. A obtenção de história completa do
incidente traumático e do paciente, assim como exames físico e de imagem criteriosos e sistemáticos auxiliam a avaliação
segura da gravidade da lesão, a elaboração das hipóteses diagnósticas e o planejamento do tratamento.
No processo diagnóstico, os exames de imagem são essenciais para a determinação e extensão dos danos em qualquer
estrutura subjacente à área traumatizada e para a escolha do tratamento adequado. As radiografias convencionais intra e
extrabucais (periapicais, oclusal, panorâmica) são os exames de primeira escolha, devido à facilidade de acesso e obtenção.
Entretanto, radiografias convencionais podem induzir os profissionais a erros no diagnóstico, por sobreposição de estruturas
e dificuldade de avaliação multiplanar que possibilite a identificação precisa dos traços da fratura no processo alveolar e
elementos dentários (Figuras 5.26 a 5.35).
Vítimas de traumatismo de grande impacto que apresentem fraturas dentoalveolares associadas a outras fraturas cranianas
e cervicais devem ser submetidas à tomografia computadorizada espiral, a qual possibilita visualização adequada e precisa
das estruturas anatômicas acometidas.
A TCFC aumentou a possibilidade de diagnóstico mais acurado de lesões traumáticas dentoalveolares, proporcionando
reformatações de tecidos maxilofaciais de maneira eficaz, com dose e custo menores que a tomografia computadorizada
espiral e qualidade de imagem e acurácia superiores aos de raios X convencionais.
➤ Faciais
A face, por sua localização anatômica, está sujeita a traumatismos diversos, os quais podem ser simples ou complexos,
abranger os tecidos moles e as estruturas esqueléticas subjacentes e acarretar, quando não instituído o tratamento correto e
adequado, distúrbios funcionais e estéticos.
Figura 5.26 Tomografia computadorizada por feixe cônico de paciente com história de acidente esportivo na região anterior de maxila,
utilizando a ferramentaguia que relaciona o mesmo ponto em diferentes imagens. Reformatação coronal panorâmica demonstrando
aumento do espaço pericementário, com grande dificuldade de identificação dos traços de fratura.
Figura 5.27 Corte axial mostrando fratura da tábua óssea vestibular e palatina (ferramentaguia para localização da área de interesse).
Figura 5.28 Corte coronal em que se pode ver a fragmentação óssea na região anterior da maxila.
Figura 5.29 (A e B) Cortes parassagitais (1:1) com fratura da tábua óssea vestibular e palatina (setas).
Figura 5.30 Corte sagital evidenciando a cominuição da tábua óssea palatina.
Figura 5.31 Paciente com história de traumatismo de face submetido à tomografia computadorizada por feixe cônico, possibilitando
avaliação acurada da região acometida. Reconstrução coronal panorâmica.
Figura 5.32 Corte axial ressaltando a localização dos cortes parassagitais.

Figura 5.33 Reconstrução sagital demonstrando fratura dentoalveolar na região vestibular anterior da maxila (setas).
Figura 5.34 (A a D) Cortes parassagitais indicando fragmento ósseo fraturado na tábua vestibular com corpo estranho (setas). Notase
possibilidade de mensuração das cristas ósseas remanescentes póstraumatismo.
Figura 5.35 (A e B) Reconstrução em 3D, vistas frontal e inferior.
A intensidade do agente agressor, associado à resistência tecidual, determinará a extensão da lesão, a qual pode apresentar
os mais diversos fatores etiológicos, como acidentes de trânsito, agressões físicas, quedas, acidentes esportivos e de
trabalho.
O tratamento das fraturas faciais tem como objetivo restabelecer a função e a estética da face, e deve ser feito após exame
clínico metódico e criterioso.
Pacientes com história de traumatismo facial devem ser submetidos à avaliação completa, analisandose possíveis traumas
cranioencefálicos (TCE), traumatismos cervicais e abdominais, sugerindo quadro clínico grave e complexo com risco
iminente de vida.
Tomografias computadorizadas espirais são, atualmente, consideradas o exame de imagem ideal (padrãoouro) para
avaliação de pacientes com história de traumatismos na região maxilofacial, quando estes apresentam outras lesões
associadas.
A constante evolução científicotecnológica fez com que novos tomógrafos fossem criados, a fim de proporcionar
melhoria na qualidade das imagens, com diminuição de distorções, magnificações e artefatos, com menor dose de radiação
para os pacientes.
O surgimento da TCFC forneceu aos profissionais atuantes em traumatismo de face, além dos benefícios descritos
anteriormente, novas possibilidades terapêuticas transoperatórias, principalmente quanto ao reposicionamento tridimensional
dos ossos fraturados. A TCFC possibilita ao cirurgião avaliar a anatomia local tanto de tecidos ósseos quanto de moles em
diversas formatações (sagital, parassagital, axial, coronal e reconstrução em 3D) (Figura 5.36).
A TCFC como ferramenta diagnóstica e para elaboração do plano de tratamento das fraturas faciais foi utilizada
inicialmente com fraturas do complexo zigomáticomaxilar, devido à sua alta prevalência (Heiland et al., 2005).
Diversos autores (Stanley, 1999; Hoelzle et al., 2001; Hoffmann et al., 2002) demonstraram a validade da tomografia
computadorizada como auxiliar para visualização transoperatória das reduções realizadas, uma vez que, mesmo durante as
reduções abertas das fraturas do complexo zigomáticomaxilar, nem todas as regiões fraturadas são expostas, dificultando
uma inspeção direta precisa.
Atualmente, as bases científicas que indicam o uso das TCFC como auxiliar para diagnóstico, planejamento e navegação
transoperatória estão bem elucidadas. Podemse citar inúmeros benefícios para os pacientes, como planejamento cirúrgico
para correção de deformidade dentofacial (Swennen et al., 2009); auxílio na identificação dos pontos anatômicos de
referência, quando existe alteração anatômica local em virtude do traumatismo grave (Gellrich et al., 2002; Schmelzeisen et
al., 2002); análise de tumores, principalmente daqueles em que existe comprometimento de base de crânio e órbita (Heiland
et al., 2005); remoção de corpos estranhos (Eggers et al., 2005); e implantodontia (Watzinger et al., 1999) (Figuras 5.37 a
5.40).
Figura 5.36 Nos cortes axiais (A a C) e sagitais (D a F), observamse fratura na cortical lingual da mandíbula na região de prémolares até
a região mesial do dente 46, e também uma placa de contenção com pinos de fixação desde o dente 33 até o dente 46.
Figura 5.36 Nos cortes axial (G) e coronal (H), veemse a fratura da cabeça da mandíbula do lado esquerdo com deslocamento para medial
e para anterior, e deslocamento de fragmento da cortical lingual próximo ao dente molar (I).
A TCFC, por apresentar menor área de análise, menor dose de radiação e menor custo, é utilizada como rotina para o
controle pósoperatório (Figuras 5.41 a 5.43).
Procedimentos cirúrgicos complexos, como fraturas de face, reconstruções complexas, enxertos e avaliação póscirúrgica
do tratamento cirúrgico de processos patológicos, exigem acompanhamento clínico e imaginológico periódico e por longos
períodos. A TCFC, além de possibilitar essas avaliações, também permite a análise multiplanar e tridimensional da região
sem distorções da região operada (Figuras 5.44 a 5.48).
Em conclusão, a TCFC associada aos programas de manipulação das imagens apresenta novas perspectivas aos
cirurgiõesdentistas em todas as áreas da Odontologia, pois possibilita avanços significativos no diagnóstico, na elaboração
de planos de tratamento mais complexos com menor morbidade e na realização segura e precisa de procedimentos clínico
cirúrgicos, visando às reabilitações estética e funcional dos pacientes. Estudos adicionais são necessários para solidificar o
uso da TCFC, além de amplo treinamento dos cirurgiõesdentistas na avaliação das imagens volumétricas.
Figura 5.37 Paciente portador de deformidade dentofacial em acompanhamento pré e pósoperatório. Telerradiografia de perfil pré
operatória. Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Rolf Faltin Jr.
Figura 5.38 Telerradiografia de perfil pósoperatória. Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Rolf Faltin Jr.
Figura 5.39 (A e B) Tomografia computadorizada por feixe cônico. Reconstrução do protocolo 3D com máxima intensidade de projeção e
vias respiratórias frontal e perfil. Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Rolf Faltin Jr.
Figura 5.39 (A e B) Tomografia computadorizada por feixe cônico. Reconstrução do protocolo 3D com máxima intensidade de projeção e
vias respiratórias frontal e perfil. Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Rolf Faltin Jr.
Figura 5.40 (A e B) Tomografia computadorizada por feixe cônico. Reconstrução em 3D, vistas inferior e frontal (Dolphin 3D, Dolphin
Imaging, Chatsworth, California), possibilitando a visualização acurada do posicionamento do material de fixação, bem como de alterações
pósoperatórias ocorridas em tecido ósseo e tecidos moles. Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Rolf Faltin Jr.
Figura 5.40 (A e B) Tomografia computadorizada por feixe cônico. Reconstrução em 3D, vistas inferior e frontal (Dolphin 3D, Dolphin
Imaging, Chatsworth, California), possibilitando a visualização acurada do posicionamento do material de fixação, bem como de alterações
pósoperatórias ocorridas em tecido ósseo e tecidos moles. Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Rolf Faltin Jr.
Figura 5.41 Controle pósoperatório de redução e fixação da fratura do complexo zigomáticomaxilar esquerdo. A reconstrução multiplanar
possibilita a avaliação acurada do posicionamento do material de fixação (placa e parafusos) e o alinhamento ósseo alcançado. (A e B)
Tomografia computadorizada por feixe cônico, cortes axiais.
Figura 5.42 (A e B) Cortes sagitais.

Figura 5.43 (A e B) Cortes coronais.
Figura 5.44 Acompanhamento pósoperatório de tratamento de ameloblastoma em corpo de mandíbula, à direita, por tomografia
computadorizada por feixe cônico. (A a C) Cortes axiais indicando a extensão da lesão e a boa adaptação do material de síntese (placa
reconstrutiva e parafusos). (D) Corte parassagital evidenciando a íntima relação entre a lesão e os dentes com reabsorção das raízes
dentárias.
Figura 5.45 (A a D) Reconstrução tridimensional (3D), vistas inferior, superior, frontal e lateral direita, respectivamente. Comprovaramse
ausência de continuidade da cortical vestibular e lingual com reabsorção das raízes dos dentes 45 e 46, e adaptação adequada do material de
fixação, com a finalidade de evitar fraturas patológicas do corpo da mandíbula.
Figura 5.46 Imagens de tomografia computadorizada por feixe cônico de mandíbula. (A e B) Cortes axiais mostrando defeito ósseo e
material de fixação com boa adaptação e preservação do perímetro mandibular.
Figura 5.47 (A a C) Reconstrução multiplanar, cortes axial, coronal e parassagital, com ferramentaguia para localização da área de
interesse simultânea nos planos axial, coronal, sagital e parassagital.
Figura 5.48 (A e B) Reconstrução em 3D possibilitando a análise adequada das margens do defeito ósseo e posicionamento do material de
fixação; vistas lateral e inferior, respectivamente.
♦ Agradecimentos
• À Alpha X Radiologia Odontológica, Barueri, SP
• Byoimagem, Rio de Janeiro, RJ
• Tomografia Computadorizada da Face (TOMOFACE), João Pessoa, PB
• Petersen Diagnóstico por Imagem, Niterói, RJ.
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Novas Tecnologias para Diagnóstico e Planejamento em Ortodontia

♦ Introdução
As deformidades faciais em conjunto com as más oclusões dentárias são relativamente comuns e podem trazer grandes
complicações aos indivíduos em relação à qualidade de vida, devido a deficiências mastigatórias e de fala e possíveis
associações com disfunções temporomandibulares, obstruções de vias respiratórias/apneias e desarmonia facial significativa
com importantes implicações psicossociais. Com o advento da tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC)
(Farman, 2003; Farman e Scarfe, 2009; Cavalcanti, 2008; Mah, 2007), dedicada à região maxilofacial (www.conebeam.com),
das técnicas de escaneamento 3D da face e da oclusão dentária e das técnicas de prototipagem rápida (impressão em 3D)
(Mah e Bumann, 2001; Mah e Hatcher, 2004; Enciso, 2003; Treil et al., 2009; Vannier, 2003), a Ortodontia e a Cirurgia
Ortognática estão evoluindo para um novo estágio no diagnóstico e planejamento dos tratamentos (Figuras 6.1 a 6.3). Com
softwares que empregam algoritmos de computação gráfica tridimensional, é possível, atualmente, realizar um diagnóstico
3D, virtualmente livre das distorções e sobreposições presentes nas técnicas radiográficas convencionais, e observar a
anatomia real do paciente (Quereshy et al., 2008; Swennen, 2009; Accorsi, 2007; Magni, 2009; Jacobson, 2006; Swennen et
al., 2005, Hassan et al., 2007) (Figura 6.4). Os tratamentos ortodônticos podem ser planejados por meio de setups oclusais
e/ou osteotomias virtuais, em que até mesmo o guia cirúrgico e as moldeiras de colagem indireta podem ser confeccionados
por meio das técnicas de prototipagem rápida e, por exemplo, placas de fixação rígida ser individualizadas para cada
paciente, se necessário (Figuras 6.5 a 6.10). Todo esse protocolo possibilita maior previsibilidade de resultados com maior
segurança e rapidez, agregando qualidade aos resultados finais dos tratamentos ortodôntico/cirúrgicos. Aspectos éticos e
legais (Friedland, 2009; Kuftinec, 2007) também devem ser considerados em relação à utilização dessas novas tecnologias
digitais, principalmente naqueles casos em que a visualização em 3D das estruturas anatômicas e a possibilidade de
planejamento virtual possam alterar o plano de tratamento, quando em comparação com o diagnóstico obtido pela
documentação convencional bidimensional.
♦ Aplicações clínicas
➤ Avaliação esquelética
A visualização volumétrica em 3D do esqueleto é uma nova maneira de avaliar as interrelações entre as estruturas
maxilomandibulares e a base do crânio. Essas imagens possibilitam a inspeção da morfologia óssea dos maxilares. A altura
do osso alveolar é particularmente importante em adultos e em pacientes comprometidos periodontalmente, assim como a
observação tridimensional dos corticais vestibular, lingual e palatino (Figuras 6.11 a 6.13). Irregularidades na superfície
óssea decorrentes de dentes ectópicos, deiscências ósseas, invaginações da glândula salivar e outras anormalidades podem
ser observadas nas imagens em 3D. Uma vez que estas irregularidades em alguns casos se estendem aos alvéolos entre as
raízes, sua identificação precisa traz grande benefício ao ortodontista durante o planejamento do tratamento. Uma fonte
inteiramente nova de avaliação oclusal é a vista lingual – como se o clínico estivesse observando de dentro da cavidade bucal
para fora (Figura 6.14).
Figura 6.1 Mapeamento facial em 3D com modelos virtuais utilizando o software InVivoDental/AnatoModel, da Anatomage (San Jose,
EUA).
Figura 6.2 Modelo virtual com mapeamento facial em 3D, reconstrução em volume e destaque para as vias respiratórias (Anatomage, San
Jose, EUA).
Figura 6.3 Modelos virtuais compostos em todas as vistas (Anatomage, San Jose, EUA).
Figura 6.4 Reconstrução em volume em que se pode observar a individualização das raízes dentárias em um caso ortodôntico/cirúrgico
(Accorsi, 2007).
Figura 6.5 Modelo virtual criado por tomografia computadorizada por feixe cônico utilizando o software InVivoDental (San Jose, EUA),
com individualização de coroas e raízes (Accorsi, 2007).
Figura 6.6 Modelo virtual da Figura 6.5 com setup oclusal (preparo ortodôntico) e simulação de avanço de maxila (Accorsi, 2007).
Figura 6.7 Modelo virtual da Figura 6.6 sem translucidez e com “base” preconizada pelo American Board of Orthodontics.
Figura 6.8 Visualização do setup oclusal com a reconstrução em volume da parte esquelética (Accorsi, 2007).
Figura 6.9 Planejamento cirúrgico para o avanço mandibular e mentoplastia com osteotomias virtuais e confecção do guia cirúrgico
utilizando o software Maxilim (Medicim, Bruxelas, Bélgica) para o procedimento realizado no Hospital da Face de São Paulo (imagem
gentilmente cedida por Leandro Velasco).
Figura 6.10 (A) Guia cirúrgico virtual utilizando o software Maxilim (Medicim, Bruxelas, Bélgica). (B) Guia cirúrgico prototipado (foto
gentilmente cedida por Leandro Velasco).
➤ Alvéolo dental
A vista frontal dos arcos dentários habilita o clínico a acessar as dimensões transversais e verticais e o volume, bem como
avaliar as discrepâncias interarcos e os limites verticais do movimento dentário. A vista frontal pode ser correlacionada com
as vistas das articulações temporomandibulares (ATM) e sua interrelação com as posições cuspídeas. As vistas oclusais dos
arcos dentários revelam a posição dos dentes e a forma do osso de suporte. Traçados com as formas de arcos são tipicamente
feitos na altura do alvéolo, mas podem variar de acordo com a preferência do usuário. As formas de arcos podem, então, ser
sobrepostas para revelar discrepâncias ou compatibilidade. Elas podem também ser impressas para a fabricação de arcos
ortodônticos. No futuro, estas imagens proporcionarão medições para análises oclusais.
Figura 6.11 Reconstrução em 3D de paciente periodontal, em tratamento ortodôntico, com perda óssea pronunciada na região do segundo
molar inferior direito e do segundo molar superior esquerdo.
Figura 6.12 Reformatações multiplanares em que se pode observar perda óssea acentuada na face mesial do dente 27 (Accorsi, 2007).
Figura 6.13 Cortes axiais (A, C e E) e sagitais (B, D e F). Notase ausência da cortical óssea palatina nos dentes 11, 12 e 13 e discreta
reabsorção radicular no terço apical dos dentes 11 e 12.
Figura 6.13 Cortes axiais (G, J e M), coronais (H, K e N) e sagitais (I, L e O), mostrando ausência da cortical óssea palatina nos dentes 21,
22 e 23 e discreta reabsorção radicular no terço apical dos dentes 21 e 22.
Figura 6.14 Vista lingual do modelo virtual criado pelo software InVivoDental, AnatoModel da Anatomage (San Jose, EUA).
➤ Avaliação em 3D da oclusão
A vista panorâmica e da dentição pode ser similar à da tradicional radiografia panorâmica, porém é consideravelmente
melhor, porque não há sobreposição da coluna cervical e do lado contralateral (Figura 6.15). Além disso, não há projeção de
artefatos e a espessura do corte e a localização são de escolha do usuário. É possível também a obtenção de imagens em
norma lateral da cabeça por meio da TCFC, com uma relação projecional semelhante à da telerradiografia convencional, ou
de forma ortogonal, sem a magnificação inerente à técnica (Figura 6.16). Alguns pacientes apresentam osso alveolar delgado
em torno das raízes. A identificação em tempo hábil dessa condição possibilita ao ortodontista ficar alerta e, eventualmente,
procurar o auxílio de outras especialidades, ou até mesmo contraindicálo. Com dentição mista, essas projeções poderão,
efetivamente, ilustrar todo o processo de desenvolvimento da oclusão e dos dentes, suas posições relativas e a formação das
raízes. Desse modo, essa avaliação habilita o clínico a gerenciar o processo eruptivo dos dentes e a fazer intervenções em
tempo hábil, quando os problemas aparecerem (Figuras 6.17 a 6.19).
➤ Dentes inclusos e impactados
A interpretação radiográfica, o diagnóstico das impactações dentárias e as diferentes doenças associadas têm sido, ao
longo dos anos, um grande desafio para o clínico. Impactações dentárias podem decorrer de fatores patológicos ou fatores
relacionados com o desenvolvimento; ambas as situações podem ser consideravelmente mais bem avaliadas com a TCFC. A
localização tridimensional dos dentes impactados (Walker et al., 2005; Chen et al., 2006; Friedland et al., 2008; Tamimi e
ElSaid, 2009) e o tipo de impactação podem ser determinados pelas reconstruções multiplanares (axial, coronal e sagital),
assim como pelas reconstruções em 3D, que possibilitam ao clínico perceber o real posicionamento espacial do dente na base
óssea e sua relação com as estruturas adjacentes. Em um planejamento em que se opte por exodontias, a localização de
estruturas vitais pode ser obtida com acurácia (Figuras 6.20 a 6.22).
Figura 6.15 Corte longitudinal panorâmico criado por meio de aquisição volumétrica por tomografia computadorizada por feixe cônico,
utilizandose o software Dolphin (Chatsworth, EUA) (Accorsi, 2007).
Figura 6.16 Telerradiografia em vista lateral criada por meio de aquisição volumétrica por tomografia computadorizada por feixe cônico,
utilizandose o software Dolphin (Chatsworth, EUA) (Accorsi, 2007).
Figura 6.17 Radiografia panorâmica em que se pode notar a falta de espaço para os sucessores permanentes e a coroa do canino superior
esquerdo sobre a raiz do incisivo lateral.
Figura 6.18 Reconstrução volumétrica em 3D com vista oclusal, na qual se pode notar a distância entre a coroa do canino e a raiz do
incisivo lateral.
Figura 6.19 Vista anterior (Accorsi, 2007).
É importante ressaltar o uso da TCFC para auxiliar o diagnóstico, o planejamento e o acompanhamento de tracionamento
ortodônticocirúrgico de dente incluso. A TCFC é de grande valia para acompanhamento do caso, considerando o espaço e o
deslocamento dentário, bem como para identificar a posição do dente incluso em relação aos dentes vizinhos e a reabsorção
dentária destes (Figura 6.23).
➤ Articulação temporomandibular
As secções coronais e sagitais das ATM estão incluídas na análise ortodôntica em 3D. Estes cortes das ATM podem ser
correlacionados com as vistas oclusais, uma vez que todo o volume é produzido de uma só vez.
➤ Seios maxilares e vias respiratórias
Podese fazer uma análise coronal, sagital e oblíqua dos seios maxilares e das vias respiratórias (Figuras 6.24 a 6.29).
Esta informação é particularmente relevante para o ortodontista, pois a obstrução das vias respiratórias e a consequente
respiração bucal podem ser consideradas fator etiológico primário de má oclusão (Major et al., 2006; McCrillis et al., 2009;
Osorio et al., 2009; Aboudara et al., 2009). A apneia obstrutiva noturna (AON) é caracterizada pelo ronco e pode ser
definida como a interrupção da respiração durante o sono, em função de uma obstrução mecânica pelo retroposicionamento
da língua nas vias respiratórias, excesso de tecidos nas vias respiratórias superiores ou traqueia parcialmente colapsada. Em
função das novas técnicas de diagnóstico, a AON tem sido mais notadamente identificada e tratada, e uma avaliação
tridimensional por imagens criadas pela TCFC possibilita uma quantificação volumétrica em 3D das áreas mais afetadas ou
estreitadas ao longo de toda a trajetória espacial das vias respiratórias (Figuras 6.30 e 6.31). Desse modo, a obtenção de
novos valores de referência de forma volumétrica será útil no diagnóstico diferencial para os casos ortodônticocirúrgicos,
principalmente para aqueles com deficiência esquelética de mandíbula (Figuras 6.30 e 6.32).
Figura 6.20 Cortes parassagitais demonstrando a localização lingual de um dente extranumerário incluso na região dos prémolares
inferiores do lado esquerdo.
Figura 6.21 Reconstrução em 3D por volume.
Figura 6.22 (A e B) Radiografia oclusal, à esquerda, sugerindo impactação palatina no canino superior esquerdo, e à direita, na qual se pode
visualizar claramente o posicionamento vestibulopalatino do dente incluso por meio da reconstrução em 3D (Accorsi, 2007).
Figura 6.23 (A) Corte axial demonstrando posicionamento palatino do dente 23 e seu relacionamento com as raízes dos dentes contíguos.
(B) Corte axial mostrando relacionamento do ápice dente 23 com o seio maxilar e a cavidade nasal. (C) Corte coronal em que se vê
relacionamento do dente 23 com as demais estruturas anexas, como fossa nasal e primeiro prémolar superior esquerdo (24). (D)
Reconstrução coronal panorâmica mostrando o dente 23 incluso.
Figura 6.23 (E) Cortes parassagitais demonstrando posicionamento do dente incluso em relação aos dentes 21 e 22, auxiliando o
planejamento do tracionamento ortodôntico. (F a H) Reconstrução em 3D (imagens posteroanterior, inferossuperior e lateral,
respectivamente), evidenciando o posicionamento espacial do tracionamento do dente 23, bem como a relação do fio com a superfície
dentária.
Figura 6.24 Reconstrução tridimensional de tecidos moles/vias respiratórias e tecidos duros/esqueleto craniofacial (coloração,
transparência e segmentação ajustáveis). Observase a intimidade e o relacionamento desses tecidos. Dolphin Imaging 3D/Dicom Icat,
voxel 0,4 mm/EFOV, 24 cm estendido.
Figura 6.25 Reconstrução tridimensional de tecidos moles/vias respiratórias, possibilitando avaliação qualitativa das cavidades/seios
frontais, paranasais e maxilares, bem como do cavum aéreo superior (das narinas até a orofaringe). Dolphin Imaging 3D/Dicom Icat, voxel
0,4 mm/EFOV, 24 cm estendido.
Figura 6.26 (A a D) Observação simultânea e paralela dos cortes sagitais, axiais e coronais (reconstrução multiplanar) com reconstrução
tridimensional dos tecidos moles/vias respiratórias. Processamento: Dolphin Imaging 3D/Dicom Icat, voxel 0,4 mm/EFOV, 24 cm
estendido.
Figura 6.27 (A e B) Observação comparativa de reconstrução tridimensional dos tecidos moles/vias respiratórias de paciente infantil: pré
tratamento (à esquerda) e póstratamento (à direita) com expansão rápida de maxila. Vêse notável modificação e ampliação do cavum
aéreo após terapia de expansão maxilar. Processamento: Dolphin Imaging 3D/Dicom Icat, voxel 0,4 mm/EFOV, 24 cm estendido.
Figura 6.28 Corte axial com cálculo da área em milímetros da via respiratória utilizando o software InVivoDental, podendose notar um
grande estreitamento (San Jose, EUA).
Figura 6.29 (A) Corte sagital com reconstrução em 3D mostrando a anatomia das vias respiratórias.
Figura 6.29 (B) Filtro utilizado para mostrar apenas as vias respiratórias de forma volumétrica (Accorsi, 2007).
➤ Sobreposições
Tratamentos cirúrgicos trazem, em sua base terapêutica, a modificação do posicionamento espacial das bases esqueléticas,
assim como suas interrelações. Alterações importantes também ocorrem na face e nas vias respiratórias após os
procedimentos ortodônticos/cirúrgicos. Remodelamentos articulares e dentoalveolares também são verificados depois de
utilizados aparelhos ortopédicos, como, por exemplo, o aparelho de Herbst. Desse modo, a TCFC possibilita, por meio de
ferramentas disponíveis em softwares independentes, a sobreposição de volumes em 3D, que pode quantificar de forma
espacial e indicar a direção de todas as modificações póscirúrgicas e/ou ortopédicas (Cevidanes et al., 2005, 2006 e 2007)
(Figuras 6.33 a 6.46).
➤ Procedimentos cirúrgicos
Como as modalidades atuais de tratamento ortodôntico estão se tornando mais sofisticadas, a necessidade de registros
precisos em 3D do paciente fica cada vez mais crítica. Por exemplo, durante a distração osteogênica, um dos aspectos mais
significativos é movimentar e posicionar o segmento na simetria em 3D, com harmonia oclusal e funcional. Assim, o
planejamento e a execução dos procedimentos poderão ser simulados e monitorados com grande aplicabilidade em cirurgias
ortognáticas (Swennen, 2009; Eggers et al., 2008; Joanneke et al., 2007; Metzger et al., 2008; Power et al., 2005; Swennen
et al., 2007 e Swennen et al., 2009).
♦ Desvantagens
Levandose em conta o estágio atual de desenvolvimento das técnicas tomográficas, estas modalidades de exames ainda
deverão se tornar mais populares e acessíveis, uma vez que os aparelhos se encontram, em sua maioria, nos grandes centros
urbanos. O acesso aos protocolos de avaliação e aos softwares para o pósprocessamento das imagens, que pode ser
realizado no consultório do ortodontista depois da avaliação do radiologista, também deve ficar mais popular. Principalmente
em relação à ortodontia baseada em evidências científicas, ainda existe uma carência de valores de referência consistentes
para uma avaliação cefalométrica 3D (Cavalcanti et al., 2004; Lopes et al., 2008).
A cefalometria radiográfica tornouse viável depois da padronização das radiografias cefalométricas por Broadbent, em
1931, e persiste como ferramenta clínica vital para inspeção e determinação da morfologia e do crescimento craniofaciais,
diagnóstico das anomalias, previsão, planejamento e avaliação dos resultados. É um método quantitativo prático que
possibilita investigação e avaliação das relações dentárias, esqueléticas e tegumentares. Desde Broadbent, muitas técnicas
foram desenvolvidas na tentativa de compensar as limitações das medições bidimensionais, as quais incluem o próprio
cefalostato de Broadbent, o sistema de estereometria coplanar, a análise cefalométrica multiplanos basilar e a
estereorradiografia biplanar cefalométrica.
Com o advento da tomografia computadorizada, puderamse obter medidas reais em uma reconstrução em 3D. Foram
possíveis: a aquisição de imagem espacial das estruturas craniofaciais; a observação das estruturas internas, removendose as
superfícies exteriores e dos vários órgãos e estruturas independentemente, mudandose a densidade dos tecidos. Uma
imagem em 3D mostra também as assimetrias do terço médio da face e a base craniana, de difícil visão com a radiografia
convencional. O conceito fundamental da reconstrução em 3D é que ela resulta de um volume que pode ser reformatado,
provendo infinitas perspectivas. Assim, medidas craniométricas em 3D a partir da TCFC são ferramentas poderosas de
diagnóstico com diversas vantagens, como a avaliação volumétrica dos tecidos duros e moles da cabeça em tamanho real e
sem nenhuma sobreposição de estruturas anatômicas, e a obtenção de medidas com precisão e acurácia elevadas, conforme
mostram os estudos de Cavalcanti (Figura 6.47).
Figura 6.30 (A e B) Observação de corte sagital (reconstrução multiplanar) e reconstrução tridimensional dos tecidos moles/vias
respiratórias (vista frontal) de um paciente: delimitandose a área do cavum aéreo de interesse com pontos craniométricos protocolados
(ENPSEOVC3Hio), podese calcular o volume aéreo delimitado, assim como a porção do cavum de menor área (maior constrição/área
axial mínima). Processamento: Dolphin Imaging 3D/Dicom Icat, voxel 0,4 mm/EFOV, 24 cm estendido.
Figura 6.31 (A a C) Análises quantitativa e qualitativa das vias respiratórias. Observamse, por diferentes orientações (vistas frontal
inclinada/frontal e lateral), a reconstrução tridimensional dos tecidos moles/vias respiratórias (branco) de um paciente, com quantificação
do volume aéreo delimitado (rosa), e a porção do cavum de menor área (maior constrição/área axial mínima) evidenciada por disco em
verde. Processamento: Dolphin Imaging 3D/Dicom Icat, voxel 0,4 mm/EFOV, 24 cm estendido.
Figura 6.32 Sobreposição de vias respiratórias e esqueleto craniofacial em vista sagital, utilizando o software Dolphin (Chatsworth, EUA),
em paciente com deficiência bimaxilar (Accorsi, 2007).
Figura 6.33 Subtração radiográfica utilizando o software InVivoDental para demonstrar aumento na patência das vias respiratórias após a
colocação de dispositivo de avanço mandibular (McCrillis, 2009).
Figura 6.34 (A a E) Documentação ortodôntica tridimensional (“ideal”). Segurança e precisão no diagnóstico por qualidade de imagens e
radiografias (projeções criadas), ausência de ampliação/distorção (1:1) e quantidade de informação. Processamento: Dolphin Imaging Plus,
CephTracing, Treatment Simulation e 3D/Dicom Icat, voxel 0,4 mm/EFOV, 24 cm estendido. Fotos faciais e intrabucais em layout
integrado.
Figura 6.35 (A e B) Reconstrução tridimensional de tecidos duros/esqueleto craniofacial (coloração, segmentação e transparência
ajustáveis). À esquerda, sólido. À direita, transparência.
Figura 6.36 Observação simultânea e paralela dos cortes/planos: sagital/vermelho, axial/azul e coronal/verde (MPR/identificação por
cores), com reconstrução tridimensional dos tecidos duros.
Figura 6.37 (A e B) Reconstrução tridimensional de tecidos duros/esqueleto craniofacial (coloração, segmentação e transparência
ajustáveis). Vistas laterais esquerda e direita.
Figura 6.38 (A a C) Reconstrução tridimensional de tecidos moles/superfície da pele – sólido (coloração, segmentação e transparência
ajustáveis). Vistas frontal, lateral/oblíqua 45° e de perfil.
Figura 6.39 (A a C) Reconstrução tridimensional combinada: tecidos moles/superfície da pele e duros/esqueleto craniofacial – sólido
(coloração, segmentação e transparência ajustáveis). Vistas frontal, lateral/oblíqua 45° e de perfil. Observamse a intimidade e o
relacionamento desses tecidos.
Figura 6.40 Ampliação da imagem 13 em vista oblíqua 45°.
Figura 6.41 Reconstrução tridimensional de tecidos moles/vias respiratórias e tecidos duros/esqueleto craniofacial (coloração,
transparência e segmentação ajustáveis). Observamse a intimidade e o relacionamento desses tecidos. (A a C) Vistas frontal,
lateral/oblíqua 45° e de perfil. Notamse a intimidade e o relacionamento desses tecidos.
Figura 6.42 Reconstrução tridimensional de tecidos moles/vias respiratórias (coloração, transparência e segmentação ajustáveis). (A a C)
Vistas de perfil esquerdo, frontal e perfil direito.
Figura 6.43 Reconstrução tridimensional combinada: tecidos moles/superfície da pele – foto 3D (máscara – facial wrap) e duros/esqueleto
craniofacial – sólido (coloração, segmentação e transparência ajustáveis). (A a C) Vistas frontal inclinada e de perfil. Observamse a
intimidade e o relacionamento desses tecidos com o “realismo” da imagem – foto 3D.
Figura 6.44 Análises quantitativa e qualitativa das vias respiratórias. Vêse, na vista lateral, a reconstrução tridimensional dos tecidos
moles/vias respiratórias (verde) de um paciente com quantificação do volume aéreo delimitada (rosa).
Figura 6.45 (A e B) Reconstrução tridimensional combinada: tecidos moles/superfície da pele – foto 3D (máscara – facial wrap) e
duros/esqueleto craniofacial – sólido (coloração, segmentação e transparência ajustáveis). Vistas frontal inclinada e de perfil. Notamse a
assimetria da face, a intimidade e o relacionamento desses tecidos com o “realismo” da imagem – foto 3D. Esquerda, frontal e direita,
frontal.
Figura 6.46 (A a C) Reconstrução tridimensional de tecidos duros/esqueleto craniofacial (coloração, segmentação e transparência
ajustáveis). Observase a assimetria facial da paciente. Vista frontal (superior), com espelhamento volumétrico (mirroring) da hemiface
esquerda – inferior esquerda e da hemiface direita – inferior direita.
Entretanto, é necessário compreender que as imagens radiográficas convencionais ainda terão seu espaço no cenário
ortodôntico, principalmente pela logística favorável e também no que se refere à análise cefalométrica para a ortodontia
clínica, que corresponde aos tradicionais traçadospadrão como USP, Unicamp, McNamara. Além disso, as estatísticas dos
padrões de normalidade para crescimento de várias populações foram obtidas por cefalometria radiográfica, o que ainda
requer novos estudos pela tomografia computadorizada. As análises cefalométricas em 3D ainda estão em desenvolvimento
em centros de pesquisa, e essa mudança de paradigma no diagnóstico e planejamento em ortodontia demandará algum tempo.
Figura 6.47 (A) Reconstrução em 3D com o programa Dolphin. Medidas: angular ANB e linear PoOr (Frankfurt) de tecido ósseo,
sobreposição de tecido mole com transparência. (B) Osteotomia virtual e demarcação de pontos para cefalometria 3D com projeção dos
pontos cefalométricos na telerradiografia lateral virtual, criada pelo software Maxilim (Medicin, Bruxelas), de paciente a ser submetido à
cirurgia ortognática (imagem gentilmente cedida pelos Drs. Leandro Velasco e Lucas Viera).
♦ Agradecimentos
• Ao Dr. Rolf M. Faltim, que gentilmente cedeu os casos referentes às Figuras 6.23 a 6.26, 6.30, 6.31, 6.33 a 6.46
• Petersen Diagnóstico por Imagem, Niterói, RJ.
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Endodontia e Periodontia

♦ Introdução
Determinadas especialidades odontológicas necessitam de exames radiográficos que forneçam o máximo de detalhes, tanto
como complemento ao exame clínico para diagnóstico de alterações, quanto para acompanhamento da terapêutica empregada.
Tais especialidades, como a Endodontia e a Periodontia, com frequência utilizam técnicas radiográficas convencionais
intrabucais (periapicais e interproximais), pois estas fornecem riqueza de detalhes e definição das estruturas em questão.
Radiografias panorâmicas, em que o filme está mais distante da região de interesse, pouco acrescentam ao diagnóstico de
alterações nessas especialidades, a não ser para uma observação muito superficial. No entanto, mesmo as radiografias
periapicais e interproximais apresentam limitações de informações, pois são imagens convencionais em que estruturas
tridimensionais são projetadas em superfícies bidimensionais – filme radiográfico –, ocorrendo inúmeras sobreposições de
imagens. Aumento do espaço correspondente ao ligamento periodontal, rompimento de corticais ósseas, fraturas e
perfurações radiculares, perdas ósseas em região de furca ou em um único local do osso alveolar ao redor do elemento
dentário são exemplos de alterações que, muitas vezes, oferecem resultado radiográfico mascarado e/ou reduzido, devido às
limitações inerentes à formação das imagens convencionais.
Com o advento da tomografia computadorizada, mais precisamente de aquisição por feixe cônico (TCFC) e sua aplicação
na área odontológica, muitos desses problemas passaram a ser solucionados, pois tal tecnologia adquire imagens
volumétricas que podem ser segmentadas por cortes em diversos planos no monitor do computador, com o auxílio de
programas computacionais, não ocorrendo as indesejáveis sobreposições das técnicas convencionais.
As aplicações da TCFC estão, sistematicamente, se multiplicando na Odontologia contemporânea. Esta tecnologia tornou
se uma grande aliada para planejamento e diagnóstico de várias especialidades odontológicas que, até então, não faziam parte
de imagens em três dimensões – volumétricas –, como a Endodontia e a Periodontia.
♦ Tomografia computadorizada por feixe cônico em endodontia

O diagnóstico é parte essencial do plano de tratamento endodôntico. A radiografia é um recurso complementar amplamente
utilizado na clínica odontológica. Técnicas radiográficas precisas e a correta interpretação são imprescindíveis para
diagnóstico, planejamento e tratamento adequado.
Particularmente, as radiografias intrabucais têm papel relevante na clínica de Endodontia. Entre suas indicações têmse:
estudo da anatomia dentária, da cavidade pulpar e da região óssea circundante; estabelecimento do comprimento de trabalho;
confirmação da colocação do cone principal de gutapercha; avaliação do sucesso do tratamento e seu acompanhamento ao
longo dos anos.
Nas radiografias periapicais, as estruturas tridimensionais são reproduzidas em imagem bidimensional, que o observador
deve recriar mentalmente em três dimensões. Isto pode representar um desafio para o profissional, mesmo quando se utiliza
mais de uma radiografia. Radiografia periapical é uma técnica radiográfica para diagnosticar lesões em região de periápice,
porém mais informações são necessárias para elaborar o plano de tratamento. A extensão da lesão deve ser conhecida, assim
como o número e a anatomia das raízes infectadas, e a relação destas com as estruturas anatômicas nobres, como os seios
maxilares, a fossa nasal e o canal mandibular.
Especialmente nas tomadas radiográficas da região de maxila posterior, a interpretação das radiografias periapicais pode
ser prejudicada pela sobreposição de estruturas anatômicas às raízes, como o processo (pilar) zigomático e o osso
zigomático, assim como sua distorção. Quando esses dentes apresentam raízes divergentes, estas podem sofrer diferentes
graus de distorções nas radiografias periapicais.
Uma modalidade de imagem de alta resolução e ao alcance do cirurgiãodentista, como a TCFC, pode suplantar as
limitações das técnicas convencionais, trazendo informações até então despercebidas na rotina da endodontia.
➤ Periapicopatias
As lesões do periápice constituem grande parte das afecções tratadas pela Endodontia, e para um plano de tratamento
adequado são necessárias informações precisas.
Dependendo do grau de destruição óssea provocado pela periapicopatia e sua localização, as radiografias periapicais
poderão não revelar tais condições. Trabalhos como o de Bender (1961), Schwartz e Foster (1971) e Wallace et al. (2001)
mostraram, em estudos com lesões ósseas experimentais criadas no osso esponjoso e estendendose aos limites da superfície
do osso cortical, que elas são de difícil visualização nas radiografias periapicais.
Para a detecção da radiolucidez em região periapical por esta técnica, é preciso perda de estrutura mineral a ponto de
suplantar a limitação relativa à sobreposição de imagens da técnica radiográfica. Clinicamente, isso poderá representar
dificuldade para a interpretação de lesões iniciais.
Buscando o aumento de sensibilidade, especificidade e acurácia dos métodos radiográficos para detecção das doenças
periapicais, estudos utilizando a TCFC, como o de LofthagHansen et al. (2007) e Estrela et al. (2008), têm validado este
método de diagnóstico para avaliação das estruturas do periápice dentário.
Lesões periapicais observadas por exames de TCFC apresentam aspecto de hipodensidade, devido à perda de matriz óssea
na região afetada pela doença e estão associadas ao periápice do elemento dentário (Figuras 7.1 a 7.6).
Na TCFC, os cistos apicais são analisados de acordo com seus graus de expansão e rompimento das respectivas corticais
lingual, palatina e vestibular. Reabsorções dentárias podem ser avaliadas, assim como a relação de cada dente comprometido
pela lesão e seu comportamento quanto a estas corticais. Apresentase como imagem hipodensa (Figuras 7.7 a 7.11). Como a
TCFC é uma aquisição volumétrica, criando imagens tridimensionais, é possível quantificar a dimensão das lesões, assim
como acompanhar o caso.
Para a observação das estruturas dentárias, deverão ser utilizados protocolos específicos de aquisição e de pós
processamento de imagens tomográficas (Arai et al., 1999; Hashimoto et al., 2003; Liedke et al., 2009).
Ao se considerar os exames periapicais e panorâmicos, as imagens da TCFC representam uma evolução qualitativa no
diagnóstico em Endodontia e podem ser determinantes na conduta clínica dos casos. Velvart et al. (2001) examinaram
clínica, radiográfica e cirurgicamente 50 pacientes com lesões periapicais persistentes no tratamento endodôntico. Eles
encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as radiografias periapicais e a tomografia computadorizada na
capacidade de avaliar a região periapical e as estruturas anatômicas. Segundo os autores, 21% das lesões diagnosticadas em
imagens tomográficas e comprovadas cirurgicamente não foram detectadas em radiografias periapicais.
Figura 7.1 Periapicopatias em tomografia computadorizada por feixe cônico. (A e C) Corte axial, reconstrução coronal panorâmica e cortes
parassagitais demonstrando imagem hipodensa associada às raízes de molares inferiores. (B e D) Cortes parassagitais, em detalhe,
mostrando lise óssea na região do periápice.
Figura 7.2 Periapicopatias em tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) Corte axial. (B) Corte coronal, verificandose a relação
entre a lesão e o canal mandibular, bem como o rompimento da cortical vestibular na região do dente 35. (C) No corte sagital, observase
uma imagem hipodensa envolvendo os dentes 35 e 36, com extravasamento do material obturador na raiz distal deste dente e discreta
reabsorção apical na raiz mesial. Esta lesão está provocando o rompimento do teto do canal mandibular. (D) Reconstrução em terceira
dimensão por máxima intensidade de projeção (MIP) de aspecto ilustrativo.
Figura 7.3 Nos cortes axial (A e D), coronal (B e E), demonstrando o rompimento do teto do canal mandibular provocado pela lesão, e
sagital (C e F), veemse os condutos radiculares (vestibular e lingual) da raiz mesial do dente 36. Verificamse discreta reabsorção no terço
apical desta e comprometimento de ambas as raízes na lesão.
Figura 7.4 Nos cortes axial (A e D), coronal (B e E) e sagital (C e F), notamse os condutos radiculares da raiz distal do dente 36 e
extravasamento de material obturador nessa raiz.
Figura 7.5 (A) Dente 25 com discreto aumento de espaço pericementário em região apical na radiografia periapical. (B) Imagem por
tomografia computadorizada em que se observa a lesão. (C) Imagem axial. (D) Imagem coronal em que se veem hipodensidade apical e
rompimento da cortical vestibular na região.
Figura 7.6 Envolvimento adjacente, estando o dente 26 associado à lesão do dente 25. (A, D e G) Cortes axiais. (B, E e H) Cortes coronais.
(C, F e I) Cortes sagitais das raízes do dente 26. (B) Reabsorção radicular discreta da raiz mesiovestibular. (C) Hipodensidade óssea
periapical.
Figura 7.7 Periapicopatia em tomografia computadorizada por feixe cônico. (A a C) Imagens coronal, sagital e axial da destruição óssea
promovida por um cisto apical em região anterior da maxila (região dos elementos dentários 12, 11, 21 e 22). Nas imagens sagitais, podese
observar a expansão das corticais óssea vestibular, palatina e inferior da fossa nasal. Na imagem axial, notase que a expansão óssea
provocada pela periapicopatia promove o rompimento da cortical palatina. Imagens hiperdensas no interior da lesão correspondem aos
ápices radiculares.
Figura 7.8 (A a C) Além da expansão óssea da região envolvida, podese verificar o rompimento da cortical inferior da fossa nasal,
provocado pela destruição óssea do cisto apical, o que também pode ser observado na imagem axial.
Figura 7.9 Imagens axial, coronal panorâmica e parassagitais da região envolvida pelo cisto apical. Nas reconstruções parassagitais, é
possível ver a expansão e o adelgaçamento das corticais vestibular, palatina e inferior da fossa nasal, além da destruição da cortical
palatina na região do elemento dentário 21. Notase também a relação próxima do cisto apical com o canal palatino (imagens 60, 62 e 64).
Figura 7.10 Rompimento da cortical vestibular na região entre os elementos dentários 13 e 12 (imagem 52).
Figura 7.11 Reconstrução em 3D demonstrando a destruição das corticiais.
O tamanho das lesões periapicais é sempre subestimado nas radiografias periapicais, e a discrepância dessa técnica
possibilita diagnóstico de resultados falsonegativos.
A visualização tridimensional das estruturas anatômicas possibilita o estudo apurado das periapicopatias e sua evolução
tridimensional no osso alveolar. Com esta técnica radiográfica, é possível mensurar a destruição do osso medular e o
eventual comprometimento da cortical óssea causada pela lesão periapical.
O exame tomográfico possibilita a avaliação do relacionamento entre as estruturas anatômicas e os ápices radiculares. Do
mesmo modo, pode ser observada a relação entre as doenças periapicais e as estruturas anatômicas, como seio maxilar e
canal mandibular (Figuras 7.12 a 7.14).
Em alguns casos, os microrganismos existentes nos abscessos periapicais podem promover a destruição da delicada
membrana sinusal adjacente. Sendo assim, estabelecese uma via de acesso aos microrganismos de origem endodôntica ao
interior do seio maxilar. A entrada desses novos microrganismos pode causar sinusopatias inflamatórias (Figuras 7.15 e
7.16).
Figura 7.12 Periapicopatia em tomografia computadorizada por feixe cônico. Cortes coronais, sagitais e axiais demonstrando imagem
hipodensa associada à raiz de molares superiores com abaulamento e rompimento do soalho do seio maxilar, bem como lesão na furca no
dente 26 e reabsorção radicular.
Figura 7.13 (A) Reconstrução coronal panorâmica e vários cortes parassagitais da lesão. (B) Corte parassagital mostrando reabsorção
radicular. (C) Corte parassagital em que se vê o comprometimento da região de furca nos dentes 26 e 27. (D) Corte parassagital
evidenciando abaulamento e rompimento do assoalho de seio maxilar.
Figura 7.14 (A) Na radiografia periapical, observase rarefação óssea periapical no dente 35. Na imagem coronal (B), verificase uma linha
hipodensa na face vestibular do dente 35 desde a câmera pulpar até o terço médio da raiz no sentido oblíquo, caracterizando perfuração
endodôntica, o que não é possível observar nas imagens axial (C) e sagital (D).
As afecções sinusais originadas por infecções endodônticas ocorrem com maior frequência nos dentes posteriores
superiores, devido à proximidade dos seus ápices dentários com o seio maxilar; podem ser observadas por meio de exames
tomográficos (Huang e Brunsvold, 2006). Devido ao aumento de secreção e ao acúmulo de muco no interior do seio maxilar
em regiões adjacentes ao periápice do dente infectado, a sinusite inflamatória de origem dentária têm aspecto de
hiperdensidade à tomografia computadorizada, podendo ser observada em cortes axiais, nas reconstruções coronais, sagitais
e parassagitais. Doença periodontal, ápices dentários em íntima relação com o seio maxilar, espessura da cortical sinusal e
abscessos periapicais são fatores que predispõem ao aparecimento desta afecção (Figuras 7.17 a 7.19).
As informações obtidas pela TCFC também são de grande importância para o acompanhamento radiográfico dos casos. É
possível avaliação precisa da progressão ou regressão da lesão óssea causada pela periapicopatia por meio de mensurações
exatas. Dessa maneira, aumentase a qualidade da informação obtida.
Sendo assim, a TCFC é indicada:
• Ao estudo da anatomia dentária, com especial atenção à forma e localização de raízes

• Aos casos nos quais a sobreposição das estruturas anatômicas em radiografias periapicais dificulta a avaliação
endodôntica
• Aos casos em que o exame convencional não detectou doença periapical, contradizendo os testes clínicos
• À análise radiográfica de tratamentos endodônticos com sintomatologia persistente
• Ao acompanhamento radiográfico de lesões periapicais
• Ao planejamento e acompanhamento de cirurgias parendodônticas
• Ao estabelecimento de correlação clínica entre sintomatologia sinusal e periapicopatias.
➤ Fraturas radiculares
O estudo das fraturas radiculares por imagens radiográficas tem relevante importância clínica em Endodontia. Em relação
à apresentação, estas podem ser divididas em fraturas horizontais e verticais. Enquanto as fraturas horizontais são
tipicamente de origem traumática e, clinicamente, de diagnóstico mais simples, as fraturas verticais tendem a uma origem
iatrogênica. Elas ocorrem em dentes vitais e com polpas intactas como resultado de restaurações dentárias (p. ex.,
restaurações de amálgama), em consequência de pressão excessiva utilizada durante o tratamento endodôntico, durante a
inserção ou do “efeito de cunha” produzido pelo núcleo intrarradicular. A detecção precoce da fratura radicular é fundamental
para a estratégia terapêutica.
Um minucioso estudo radiográfico é muito importante, tanto na fase inicial quanto no acompanhamento clínico do caso.
Andreasen e Andreasen (2001), ao descreverem técnicas radiográficas intrabucais de detecção de fraturas radiculares,
afirmaram que uma fratura radicular normalmente será visível apenas se o feixe central for direcionado dentro de uma
variação máxima de 15 a 20% a partir do plano de fratura.
Quando comparada com a radiografia periapical, a TCFC tem demonstrado maior grau de confiabilidade e aumentado a
capacidade de detectar fraturas radiculares (Hannig et al., 2005; Mora et al., 2007; Bernardes, 2007) (Figuras 7.20 a 7.23).
A TCFC exerce importante papel na detecção das fraturas radiculares, pois possibilita a visualização tridimensional da
estrutura radicular em alta resolução. Todas as estruturas circundantes do elemento dentário suspeito devem ser visualizadas
pelo radiologista. O espaço correspondente à tábua óssea adjacente ao dente suspeito deve merecer atenção especial, pois
pode estabelecer relação com a fratura dentária (Figuras 7.24 a 7.26).
Nos dentes tratados endodonticamente, o diagnóstico radiográfico mostrase especialmente mais delicado, pois em
diversos casos dependem de sinais de comprometimentos periodontal e endodôntico. Os sinais clínicos desse tipo de fratura
têm desenvolvimento lento e podem aparecer somente 1 a 2 anos após a lesão.
A visualização das fraturas horizontais de origem traumática tornase mais evidente quando existe tecido de granulação
entre os fragmentos, que desloca o fragmento coronário incisalmente, ou quando ocorre reabsorção no local da fratura. Sendo
assim, casos de fratura radicular podem escapar de detecção imediatamente ao traumatismo. Por este motivo, é aconselhável
que o profissional estabeleça um acompanhamento clínico e radiográfico para o caso.
Figura 7.15 Sinusopatia inflamatória de origem dentária. (A) Reconstruções multiplanares mostrando imagem hipodensa em região dos
elementos dentários 26 e 27, promovendo abaulamento da cortical inferior do seio maxilar, esclerose reacional e espessamento mucoso
nessa estrutura anatômica. A seta indica a região em que há rompimento da cortical inferior do seio maxilar adjacente à região acometida
pela lesão. (B) Reconstruções multiplanares em que se nota comprometimento da região de furca na região do elemento 26.
Figura 7.16 Sinusopatia inflamatória em tomografia computadorizada por feixe cônico causada por periapicopatia. (A) Lesão periapical na
região do elemento dentário 15, promovendo abaulamento e rompimento da cortical inferior do seio maxilar direito. Notase também um
cisto de retenção de muco (pseudocisto antral) nesse seio maxilar. (B) Rompimento da cortical inferior do seio maxilar (círculo verde);
também é possível observar o espessamento mucoso no seio maxilar em região adjacente à periapicopatia.
Figura 7.17 (A) Radiografia panorâmica sugestiva de alteração de normalidade na região dos dentes 25 e 26, com dificuldade de
visualização do contorno das raízes do dente 26. (B) Imagem axial de tomografia computadorizada da raiz mesiovestibular do dente 26. (C e
D) Imagens coronal e sagital: verificamse ponto de descontinuidade do assoalho do seio maxilar esquerdo e extravasamento de material
intralesional para o seio maxilar ipsilateral. Observase também uma grave sinusopatia maxilar que pode estar associada a essa lesão.
Figura 7.18 Extensão da lesão nas demais raízes (mesiovestibular, distovestibular e palatina) do dente 26 nos cortes axiais (A, D e G),
coronais (B, E e H) e sagitais (C, F e I). Comprovase novamente a extensa sinusopatia maxilar envolvendo a região de assoalho e em todas
as paredes do seio maxilar.
Figura 7.19 (A) Na radiografia periapical vêse o tratamento endodôntico do dente 26 apenas na raiz distal. (B) Corte axial com imagem
hipodensa adjacente às raízes vestibulares, compatível com reabsorção óssea. (C e D) Ausência da cortical do assoalho do seio maxilar
esquerdo na região correspondente ao dente 26 e extravasamento de material intralesional para o seio maxilar, possível causa de sinusopatia
inflamatória.
Figura 7.20 (A) Radiografia periapical: observase tratamento endodôntico no dente 47, com reabsorção do terço apical da raiz distal. Nas
imagens axial, sagital e coronal (B a D), verificamse fraturas na altura da junção amelocementária nas direções mesiodistal e
vestibulolingual, nas quais também se nota a fratura estendendose pelo longo eixo do dente. Há fratura separando as raízes, iniciandose no
assoalho da câmara pulpar.
Figura 7.21 (A) Radiografia periapical: observase tratamento endodôntico no dente 14, com aumento do seu espaço pericementário. (B)
Imagem axial evidenciando a fratura em região intrarradicular no dente 14. (C) Imagem coronal salientando a fratura inferossuperior e a
fenestração da tábua óssea vestibular. (D) Na imagem sagital não é possível identificar a fratura, visto se tratar de fratura no sentido
longitudinal.
Figura 7.22 (A) Radiografia periapical: veemse tratamento endodôntico e núcleo metálico na raiz distal do dente 36 e aumento do espaço
pericementário na raiz mesial. (B) Imagem axial podendo representar fratura na raiz mesial do dente 36 (artefatos metálicos na região
dificultam a interpretação). (C) Na imagem coronal, notase ausência de dois terços da cortical vestibular desse dente. (D) Na imagem
sagital, a mesma imagem representada em B, o que pode ser compatível com fratura, adicionando importante informação em relação à
imagem axial. O dente 36 apresenta rarefação óssea periapical na raiz mesial.
Figura 7.23 (A) Reconstrução coronal panorâmica. (B) Sequência de cortes parassagitais da região, na qual não é possível identificar
fratura, mostrando a limitação dessas imagens para a interpretação de fraturas radiculares.
Figura 7.24 Pesquisa de fratura dentária dos dentes 16 e 26. (A) Corte coronal panorâmico da maxila. (B) Cortes parassagitais em que se
observam imagem hipodensa associada à região periapical e furca do dente 16, compatível com lesão endoperiodontal. Não se encontrou
fratura nesse elemento dentário, porém se pode notar reabsorção óssea provocada pela lesão endoperiodontal (seta). (C) Cortes parassagitais
da região do dente 26. A seta evidencia a fratura associada à raiz palatina desse elemento dentário. (D) Imagem coronal da região em que se
pode observar a região dos dentes 16 e 26. A seta verde indica a fratura oblíqua envolvendo os terços cervical e médio da raiz do elemento
dentário 26. (E) Imagem coronal em maior aumento do dente 26, enfatizando a fratura.
Figura 7.25 Fratura radicular no elemento dentário 15. (A) Radiografia periapical da região, sem evidência de fratura radicular. (B) Corte
axial de tomografia computadorizada por feixe cônico mostrando reabsorção óssea associada à raiz desse elemento dentário na região
palatina. (C) Cortes parassagitais de tomografia computadorizada por feixe cônico, evidenciando traço de fratura oblíqua e reabsorção óssea
alveolar adjacente à fratura.
Figura 7.26 Pesquisa de fratura do dente 13. (A) Reconstrução coronal panorâmica da maxila em que se pode notar imagem hipodensa
associada à raiz do dente 13. (B) Cortes parassagitais da região, na qual não se nota evidência de fratura neste elemento dentário. (C)
Imagem axial em que se observa fratura radicular com separação de fragmentos, no sentido vestibulopalatino, do elemento 13 (seta). (D) Na
imagem sagital também é possível observar outra fratura em região apical desse mesmo elemento dentário (seta).
➤ Artefatos metálicos
Os pacientes submetidos ao exame tomográfico devem remover todos os objetos metálicos que estejam na região de
cabeça e pescoço, pois essas estruturas podem causar artefatos indesejáveis às imagens da TCFC. Restaurações metálicas,
implantes osseointegrados, aparelhos ortodônticos, núcleos intrarradiculares e próteses fixas prejudicam, significativamente,
a visualização do exame tomográfico devido ao aparecimento de artefatos.
As causas mais comuns para os artefatos metálicos são: ruído, endurecimento do raio (beam hardening) e efeito de volume
parcial. Porém, o artefato mais encontrado em tomografia computadorizada é o beam hardening ou efeito de “endurecimento”
do raio, fazendo com que, ao ser examinado, a borda do objeto tenha aparência mais brilhante do que seu centro. Este efeito
é causado pelo aumento da energia dos raios X ou “endurecimento” destes quando passam pelo objeto metálico examinado.
Em objetos irregulares, é mais difícil a diferenciação entre o beam hardening e as variações do material metálico.
Durante os últimos anos, diversos algoritmos foram propostos em tomografia computadorizada para reduzir os artefatos
causados pelos objetos metálicos. Nenhum deles foi capaz de eliminar completamente os artefatos e produzir uma imagem
adequada ao alto grau de contraste e resolução do exame (Lemmens et al., 2009).
Fatores como campo de visão (FOV, field of view), espessura do corte e dosagem do aparelho podem interferir no aumento
ou na redução de artefatos metálicos em imagens tomográficas.
No campo da interpretação de lesões periapicais, a presença de objetos metálicos também é determinante para a qualidade
do exame. Sua interferência prejudica a interpretação de lesões em diferentes protocolos de TCFC.
Dentes que contenham núcleos metálicos intrarradiculares, quando submetidos ao exame tomográfico para avaliação da
estrutura radicular, representam dificuldade na interpretação radiográfica, a qual também se deve à formação de artefatos
metálicos que se sobrepõem às raízes desses dentes (Figuras 7.27 a 7.29).
➤ Reabsorções radiculares
Reabsorção dentária é uma doença caracterizada pelas atividades dentinoclástica e cementoclástica, que resulta na perda da
estrutura dos tecidos duros dos elementos dentários (Lopes e Siqueira, 1999). Este fenômeno poderá ter diversas causas,
dentre elas: traumatismo dentário, periapicopatias e movimentos ortodônticos (Figuras 7.27 a 7.33).
O exame inicial de escolha para o acompanhamento dos casos de reabsorção radicular, tanto interna quanto externa, em
geral, é a radiografia periapical, porém a sobreposição de estruturas torna a técnica inadequada para observação da
integridade radicular. Sabendo dessa limitação, pesquisadores têm se utilizado da tomografia computadorizada para avaliar a
doença. O uso das imagens tridimensionais é útil para a determinação precisa do tamanho e da localização da área de
reabsorção (Kim et al., 2003; Gulsahi et al., 2007) (Figuras 7.34 e 7.35).
A pressão do folículo dentário do elemento em erupção sobre o elemento erupcionado também pode causar a reabsorção
radicular deste último. O exame tridimensional criado pela TCFC é indicado, neste caso, tanto à localização do dente incluso
quanto à detecção e diferenciação de cavidades provocadas pelas reabsorções radiculares externas (ver Figuras 7.34 a 7.36).
Pela interpretação das imagens tomográficas podem ser obtidos os diagnósticos cirúrgico e endodôntico adequados. Após
a inclusão da TCFC como exame complementar em sua clínica, Bjerklin e Ericson (2006) mudaram o plano de tratamento de
35 pacientes (43,7%) que apresentavam caninos superiores impactados em íntima relação com os incisivos laterais adjacentes
em suas arcadas. Isto se deve à diferença significativa entre diagnóstico por radiografias convencionais e por TCFC.
Reabsorção invasiva cervical é o termo para descrever o tipo de reabsorção externa agressiva e incomum na região cervical
da raiz de qualquer elemento da dentição permanente. O diagnóstico inicial da doença representa um desafio para o
profissional, pois as imagens convencionais e o exame clínico podem não ser conclusivos. Sendo assim, casos de
reabsorções cervicais têm sido avaliados pelas imagens de alta definição geradas pelo exame tomográfico (Figura 7.37).
Ao examinar os dentes acometidos por reabsorção cervical por imagens axiais, o profissional pode observar uma imagem
hipodensa estendendose, irregularmente, da superfície mais externa do dente em direção à cavidade pulpar, com aspecto de
“estrutura corroída”. Isto se deve à alteração da composição da estrutura do cemento, que o torna menos resistente à
reabsorção. Cortes parassagitais de 1 mm de espessura são suficientes para a observação adequada da reabsorção cervical.
Figura 7.27 Interferência de artefatos metálicos causados pela presença de núcleo intrarradicular no elemento dentário 27. (A)
Reconstrução coronal panorâmica por tomografia computadorizada por feixe cônico, havendo núcleo metálico fundido no elemento dentário
27. (B) Cortes parassagitais da região. A seta mostra falsa fratura radicular causada por artefatos metálicos. A lesão periapical desse
elemento dentário também pode ser observada.
Figura 7.28 (A) Reconstrução coronal panorâmica após remoção do núcleo metálico fundido. (B) Cortes parassagitais em que se nota a
integridade radicular do elemento dentário.
Figura 7.29 Pesquisa de fratura dos elementos 11 e 21. (A) Corte axial demonstrando a interferência dos artefatos metálicos causados pelos
núcleos intrarradiculares. (B e C) Imagens parassagitais da região mostrando que, neste caso, a interferência dos artefatos metálicos
impossibilita a adequada visualização da integridade radicular, tornando o diagnóstico inconclusivo.
Figura 7.30 (A) Radiografia periapical, tratamento endodôntico do dente 35. (B e C) No corte axial coronal, observase rarefação óssea
periapical e ausência de dois terços da cortical vestibular. Na imagem axial, verificase imagem hipodensa na face vestibular da porção
média da raiz do dente 35, podendo representar um artefato metálico, o que prejudica a interpretação conclusiva de fratura radicular.
Figura 7.31 (A) Radiografia periapical, tratamento endodôntico dos dentes 46 e 47. Nas imagens axial (B) e coronal (C), não é possível
observar fratura radicular devido à grave interferência de artefato metálico provocado pelo pino intrarradicular. (D) Na imagem sagital,
veemse rarefação óssea periapical e imagem que pode representar fratura na raiz distal na porção mesiocervical do dente 47. Entretanto,
notase a interferência do pino intrarradicular próximo a esta imagem, compatível com fratura.
Figura 7.32 (A) Na radiografia periapical, observamse aumento do espaço pericementário no dente 36 e ausência de material obturador no
terço apical da sua raiz. (B a D) Nas imagens axial, coronal e sagital, não é possível encontrar fratura radicular. Grave interferência de
artefato metálico dentário na região, o que dificulta a interpretação.
Figura 7.33 (A) Radiografia periapical, tratamento endodôntico com pino intrarradicular nos dentes 24 e 25 e aumento do espaço
pericementário em ambos os dentes. Nesta radiografia, sugerese que o aspecto do osso medular na região se encontra dentro dos padrões de
normalidade. (B) Corte axial, fratura transversal na raiz do dente 25 e rompimento da cortical vestibular. (C) Corte coronal, imagem
hipodensa envolvendo toda a porção radicular do dente, compatível com reabsorção óssea e fratura oblíqua na porção mesiocervical da face
vestibular. (D) Na imagem sagital, não é possível identificar essa fratura.
Figura 7.34 Reabsorção cervical no elemento dentário 22. (A e B) Imagens coronais, sagitais e axiais em que se nota imagem hipodensa
associada à região cervical do elemento dentário 22 (imagem gentilmente cedida pela Dra. Marcela Magalhães Ramos de Sousa).
Figura 7.35 (A e B) Reconstrução coronal panorâmica e cortes parassagitais demonstrando a destruição dentária causada pela reabsorção
cervical e sua íntima relação com o conduto radicular (imagem gentilmente cedida pela Dra. Marcela Magalhães Ramos de Sousa).
Figura 7.36 Reabsorção radicular externa causada por elemento dentário não irrompido (incluso). (A) Reconstrução coronal panorâmica
mostrando a localização do elemento não irrompido entre os elementos 44 e 45. (B) Cortes parassagitais demonstram reabsorção radicular
externa no elemento 44.
Figura 7.37 Reabsorção invasiva cervical em tomografia computadorizada por feixe cônico. (A) Corte axial com imagem hipodensa de
reabsorção invasiva cervical no elemento 35. (B) Cortes parassagitais evidenciam imagem hipodensa da lesão nas regiões vestibular e
cervical do elemento 35.
A TCFC fornece ao profissional, por meio das imagens axiais e reconstruções parassagitais, tamanho e localização
adequados da área reabsorvida, aumentando, assim, a probabilidade de detecção inicial, elaboração de um correto plano de
tratamento e consequente aumento das chances de sucesso.
Microrganismos em polpas necróticas ou em zonas inflamatórias periapicais podem causar reabsorções inflamatórias na
região do periápice dentário. Assim como nos demais casos, nos quais o exame tomográfico mostra relevância para o
diagnóstico, o mesmo se pode afirmar quanto à importância dessa técnica para observação de reabsorções inflamatórias.
À TCFC, a reabsorção inflamatória periapical é vista, predominantemente, no terço apical das raízes dos dentes infectados
e tem aspecto de reabsorção irregular dessa estrutura dentária. Isso pode ser encontrado na região adjacente à destruição
óssea periapical. Para a observação adequada da doença, indicamse os cortes parassagitais (Figuras 7.38 e 7.39).
♦ Tomografia computadorizada por feixe cônico em Periodontia

Na especialidade de periodontia, as radiografias de eleição utilizadas como exame por imagem são as periapicais e as
interproximais (bitewings). Porém, com o surgimento da TCFC, existem estudos para determinar as vantagens desta
modalidade de tomografia em relação às radiografias comumente empregadas, que oferecem imagem bidimensional de uma
complexa estrutura anatômica tridimensional, tornando difícil, por exemplo, estabelecer com precisão o número de paredes
comprometidas pela doença periodontal, ou mesmo a profundidade de um defeito ósseo.
De acordo com Guedes in Machado (2003), o exame radiográfico em Periodontia é indicado para:
• Detectar fatores irritantes locais

• Monitorar o exame clínico, sugerindo áreas para sondagem clínica
• Localizar áreas de destruição óssea em nível de crista ou furca
• Determinar a distribuição óssea
• Determinar uma estimativa da quantidade de osso perdido pela diferença entre o remanescente ósseo e a altura original
Figura 7.38 Reabsorção radicular inflamatória no elemento 26. (A) Radiografia periapical da região posterior esquerda da maxila, sugestiva
de reabsorção radicular no elemento dentário 26. (B) Cortes axiais indicam reabsorção radicular inflamatória na raiz palatina do elemento
26 e reabsorção óssea alveolar causada por periapicopatia.
Figura 7.39 Reconstruções multiplanares em que se encontram rompimento da cortical inferior do seio maxilar adjacente e espessamento
mucoso nessa região do seio maxilar.
• Determinar a proporção entre a coroa clínica e a raiz

• Obter uma estimativa da atividade do processo destrutivo, que pode estar estático ou ativo.
É imprescindível como recurso auxiliar para o diagnóstico correto da doença periodontal, pois fornece uma série de
informações que facilitam o entendimento da doença existente, o prognóstico e o acompanhamento da terapêutica empregada.
A imagem radiográfica provê altura e configuração do osso alveolar interproximal. A análise da radiografia deve ser
associada à avaliação detalhada da profundidade da bolsa e do nível de inserção, para se chegar a um diagnóstico correto
sobre o tipo de perda óssea – horizontal ou vertical.
Dentre as limitações do exame radiográfico convencional em Periodontia, Guedes in Machado (2003) relatou o fato de não
registrar a morfologia dos defeitos ósseos (crateras e fenestrações), não revelar as estruturas vestibulares, linguais e
palatinas dos dentes e não estabelecer uma proporção entre tecidos moles e duros. Segundo Genco (1997), as radiografias
intrabucais apresentam dificuldades em identificar o número de paredes de uma bolsa infraóssea, em concordância com os
resultados encontrados por Mol (2004), o qual relatou que as radiografias intrabucais tendem a subestimar a quantidade de
perda óssea, e com Misch et al. (2006), que comprovaram que defeitos vestibulares e linguais não podem ser medidos por
meio de radiografias convencionais.
As radiografias intrabucais podem até fornecer informações importantes sobre a progressão da doença periodontal,
entretanto, para isso, fatores como tempo de exposição, angulações vertical e horizontal do cilindro localizador do feixe de
raios X e o processamento radiográfico devem ser rigorosamente padronizados.
Assim como em outras especialidades odontológicas, e mais recentemente em Periodontia, a TCFC tem sido objeto de
pesquisas nos últimos anos, e demonstrou contribuir de maneira significativa para a localização precisa de
comprometimentos ósseos decorrentes da doença periodontal e para o acompanhamento radiográfico dos casos.
A TCFC é bastante promissora para imagens do osso alveolar, tanto para analisar a destruição/alteração óssea, como para
avaliar as áreas para a colocação de implantes (Mol, 2004).
➤ Perdas ósseas alveolares horizontais e verticais em doença periodontal
As doenças periodontais podem afetar o osso alveolar de sustentação dos elementos dentários em regiões específicas ou de
maneira uniforme. Radiograficamente, a doença periodontal pode ser reconhecida pela redução na altura do osso alveolar
circundante ao dente, aliada a critérios clínicos. Se a perda óssea progrediu à velocidade semelhante em certa parte da
dentição, o contorno da crista do osso remanescente aparecerá na radiografia como uma perda óssea horizontal. Defeitos
ósseos angulares resultam da perda óssea que se desenvolve a velocidades diferentes ao redor dos dentes e em superfícies
diferentes. Com o decorrer dos anos, devido a hábitos funcionais, a perda de osso alveolar horizontal pode ser uniforme em
todo o osso, mais discreta ou mais acentuadamente. Tal ocorrência é mais fácil de perceber em radiografias convencionais –
radiografias panorâmicas, periapicais e interproximais – do que defeitos angulares ou verticais, que podem afetar apenas um
determinado local ou crista óssea – parede alveolar – ao redor do elemento dentário. Em tais casos, as radiografias
periapicais apresentamse limitadas, sendo aconselhável a aquisição por TCFC. Nesta técnica, podese observar, devido à
alta resolução e à possibilidade de se obter cortes em diversos planos, a região afetada pela perda de osso alveolar. Essa
aquisição pode ser repetida após terapêutica periodontal, de acordo com os prazos preconizados para a verificação da
estabilização da doença ou de alguma remineralização óssea na região tratada. Áreas hipodensas de ausência ou diminuição
da matriz óssea devem ser exploradas em volta das raízes dos elementos dentários (Figura 7.40).
Segundo Naitoh et al. (2006), dois fatores podem ser mensurados objetivamente – perda do osso alveolar e inserção
clínica, sendo possível utilizar imagens tridimensionais obtidas pela TCFC para identificar defeitos intraósseos no osso
alveolar em toda a sua extensão.
Em interessante estudo publicado por Misch et al. (2006), comparando as mensurações dos defeitos ósseos obtidos
diretamente em sondagem periodontal, em radiografias periapicais e em TCFC, todos os defeitos foram mensurados e
identificados diretamente ou por meio da TCFC. Em relação aos defeitos vestibulares e linguais, estes não puderam ser
medidos com radiografias periapicais. Com isso, concluíram que a TCFC oferece a vantagem de detectar e quantificar tais
tipos de defeitos por gerar imagens tridimensionais.
Figura 7.40 Perda óssea alveolar por doença periodontal. (A) Corte axial com área hipodensa em osso alveolar ao redor do elemento
envolvido. (B) Corte axial mostra região dos cortes tangenciais. (C) Cortes tangenciais evidenciam áreas hipodensas verticais em osso
alveolar marginal e região de furca, típicas da doença periodontal.
A possível regeneração óssea de defeitos infraósseos após a terapêutica periodontal empregada é difícil de ser observada
por medições em grades milimetradas colocadas durante a aquisição das radiografias periapicais. A análise dessas
radiografias obtidas de defeitos ósseos angulares antes e depois da terapia periodontal não evidencia, eficazmente, reparação
do osso alveolar. Menos ainda é possível se observar cemento neoformado em radiografias periapicais. A tais situações,
podese indicar a TCFC, que não apresenta sobreposição das paredes ósseas e dente, possibilitando com mais precisão a
comparação entre dois momentos diferentes.
Loubele et al. (2007), além de validarem a delimitação de largura e altura do osso mandibular pela TCFC, ressaltaram sua
aplicação em periodontia e a possibilidade de visualização da lâmina dura e do espaço correspondente ao ligamento
periodontal. Entretanto, para Özmeric et al. (2008), a TCFC não é a modalidade de escolha para análise do espaço do
ligamento periodontal, sendo inferior à radiografia periapical nesta aplicação.
No estudo de Vandenberghe et al. (2007), comparouse o uso de radiografias digitais intrabucais por dispositivo de carga
acoplada (CCD, chargecoupled device) (técnica periapical do paralelismo) e a TCFC (iCAT®) para avaliar os níveis e os
defeitos do osso alveolar. As radiografias intrabucais foram significativamente melhores para analisar contraste, qualidade
óssea e delimitar a lâmina dura. Porém, a TCFC mostrou resultados superiores para avaliar defeitos do tipo crateras e
envolvimentos de furca. Os autores concluíram que a TCFC mostrou melhor potencial para as descrições da morfologia dos
defeitos ósseos alveolares, enquanto a radiografia digital intrabucal forneceu melhores detalhes ósseos.
Ela deve ser indicada quando o estágio da doença periodontal for acentuado, apresentando bolsas médias e profundas, para
localizar com precisão a altura de osso alveolar remanescente ao redor do dente, acompanhar a regeneração/reparo ósseo
quantativamente após a terapêutica empregada por períodos regulares e em casos recorrentes de prognóstico duvidoso. O
critério de análise deve se iniciar com as reconstruções multiplanares e coronais panorâmicas, cortes sagitais oblíquos
(tangenciais) e parassagitais de 1 mm de espessura com 1 mm de espaçamento entre os cortes.
➤ Comprometimento ósseo de furca
O uso de radiografias convencionais para identificar apropriadamente as estruturas nas áreas de bifurcação/trifurcação
radicular dos dentes geralmente tem valor limitado. Portanto, nos molares superiores, frequentemente só a furca vestibular
pode ser identificada de maneira apropriada e nos molares inferiores a imagem das furcas vestibular e lingual não pode ser
sempre distinguida, já que dente e estruturas ósseas muitas vezes se sobrepõem nas áreas de bifurcação. O fato de as furcas
poderem estar presentes em dentes que normalmente têm apenas uma raiz também deve ser considerado para indicação do
exame radiográfico. Os envolvimentos de bifurcação podem ser classificados em três graus, dependendo da extensão da
destruição no sentido horizontal dentro da área intrarradicular: graus 1, 2 e 3. As lesões de furca são de difícil percepção em
radiografias periapicais ou interproximais quando em fase inicial (grau 1) e/ou mesmo clinicamente. Quando somente uma
tábua óssea está envolvida em uma bifurcação ou trifurcação dos dentes molares, a região sadia sobrepõese à região afetada,
impedindo o aparecimento da imagem radiolúcida de rarefação óssea na região. Havendo suspeita e/ou história clínica de
possível perfuração radicular, indicase a TCFC com análise das reconstruções multiplanares, cortes sagitais oblíquos
(tangenciais) e cortes parassagitais. Nesses cortes, devemse procurar sempre áreas hipodensas que se situem bem na região
de bifurcação (Figura 7.41).
Vandenberghe et al. (2008) exploraram os valores de diagnóstico entre as radiografias intrabucais e a TCFC para
determinar perda óssea, defeitos infraósseos como crateras e comprometimento de furca. Avaliações da precisão das
modalidades de imagem foram obtidas por medições do nível ósseo, crateras infraósseas e classificação dos envolvimentos
de furca. A qualidade das imagens para visualizar lâmina dura, contraste e qualidade óssea foi melhor para as radiografias
intrabucais. Em relação aos defeitos de crateras e furca, não houve diferença significativa entre as radiografias intrabucais e a
reconstrução panorâmica da TCFC. Entretanto, quando se usou o corte parassagital, a morfologia dos defeitos foi mais bem
descrita pela TCFC. Nas radiografias intrabucais, a classificação dos defeitos infraósseos foi inferior à TCFC e nelas não
foram identificados 29% dos defeitos do tipo crateras e 44% dos defeitos que envolvem furca, enquanto com a TCFC os
defeitos foram 100% detectados, sendo classificados 91% das crateras e 100% de envolvimento de furca. Com as
radiografias intrabucais não se pode diferenciar envolvimentos de furca vestibulares ou linguais. Os autores concluíram que a
TCFC pode ser considerada padrãoouro para se avaliar perda óssea alveolar.
Figura 7.41 (A a C) Lesão endoperiodontal em tomografia computadorizada por feixe cônico. Cortes axiais e reconstruções multiplanares
demonstram a destruição óssea associada às raízes do elemento dentário 26. Notamse extensa reabsorção óssea causada pela associação
das doenças periapical e periodontal e o comprometimento do seio maxilar adjacente.
Figura 7.42 Na radiografia periapical (A), veemse o tratamento endodôntico do dente 16 e lesão periapical. Cortes axial (B), coronal (C) e
sagital (D), com imagem hipodensa abrangendo as raízes do dente 16, com envolvimento de furca, característica de lesão endoperiodontal.
Na imagem axial (B), vêse fusionamento das raízes vestibulares.
♦ Lesão endoperiodontal
Lesão endoperiodontal é uma alteração patológica proveniente da associação das doenças periodontal e pulpar em um
mesmo elemento dentário. Em casos de perda de inserção avançada resultante de doença periodontal associada à placa, uma
lesão inflamatória apical de origem endodôntica não precisa se expandir tão coronariamente para se comunicar com a lesão
marginal. O reconhecimento da vitalidade pulpar é importante para o diagnóstico diferencial e a seleção de medidas iniciais
para o tratamento de lesões inflamatórias no periodonto marginal e apical, bem como de auxílio por imagens. Restaurações
profundas, traumatismo dentário, tratamento endodôntico, capeamento pulpar prévio etc. são fatores a considerar na
avaliação da necessidade de tratamento endodôntico como complementação do tratamento periodontal. Localização, forma e
extensão de áreas radiolúcidas, além de sintomas de dor, sensibilidade, formação de abscesso etc., podem não ser suficientes
para distinguir uma lesão marginal de uma lesão endodôntica. Radiografias periapicais são da mesma forma limitadas quanto
à localização precisa das perdas de osso alveolar ao redor do elemento dentário. Seus resultados radiográficos sempre
diminuem a destruição ocorrida e, pela projeção bidimensional, dificultam a localização.
A TCFC, por ser um exame volumétrico de alta resolução, possibilita, de maneira precisa, reconhecer a região e a
extensão da alteração. É indicada em casos complexos nos quais o diagnóstico é duvidoso quanto ao envolvimento conjunto
periodontal e apical. Deve ser utilizado o mesmo critério de análise para estudo de periapicopatias e perdas ósseas
periodontais, observandose imagens hipodensas e depressões/fenestrações ósseas ao longo do dente (ver Figuras 7.41 e
7.42).
♦ Agradecimentos
• Alpha X Radiografia Odontológica, Barueri, SP
• Byoimagen – Tomografia Computadorizada da Face, Rio de Janeiro, RJ
• Petersen Diagnóstico por Imagem. Niterói, RJ
• Radiologia Odontológica de Sorocaba, Sorocaba, SP
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Lesões Ósseas dos Maxilares

♦ Introdução
A tomografia computadorizada é considerada o exame de escolha para o estudo das afecções da região maxilofacial, pela
possibilidade de visualização do comportamento e dos componentes das lesões. O cirurgiãodentista desempenha um papel
relevante tanto para o diagnóstico precoce como para o planejamento terapêutico dos casos, objetivando melhorar a saúde e
aumentar, sempre que possível, a longevidade do paciente.
A avaliação tomográfica constituise em importante ferramenta para a avaliação de condições patológicas na área de saúde,
especialmente em Odontologia. Apesar de a combinação de projeções convencionais e radiografias panorâmicas ser adequada
em um grande número de situações clínicas, a avaliação radiográfica pode, muitas vezes, ser facilitada por imagens
tridimensionais, como a tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) (Cavalcanti, 2008).
Essa tomografia oferece conjuntos de cortes que possibilitam a interpretação de imagens conjugadas, apresentando alta
aplicabilidade na determinação de modificações morfológicas resultantes de doenças malignas ou benignas da região de
cabeça e pescoço, assim como alta qualidade de imagens com resoluções anatômicas excelentes. Por tais razões, a TCFC tem
se tornado um valioso exame complementar na semiologia dessa região, possibilitando diagnósticos precoces e precisos.
A melhoria das tecnologias, entre elas a TCFC, tem proporcionado aos profissionais de Odontologia uma alternativa para
obtenção de imagens multiplanares. De acordo com Mupparapu (2004), a TCFC propicia a criação em tempo real de imagens
em vários planos simultaneamente (reconstruções multiplanares [RMP]), por obtenção de imagens volumétricas com
aplicações amplas na prática clínica. Ainda que os princípios da TCFC sejam conhecidos há mais de duas décadas, apenas
recentemente o desenvolvimento de novos tubos de raios X, novos detectores e o aumento do poder computacional
possibilitaram a comercialização e aplicação clínica destes sistemas na prática odontológica (Mupparapu, 2004), sendo esta
modalidade de aquisição objeto de extremo interesse na atualidade.
A TCFC tem sido amplamente indicada para o diagnóstico de doenças, devido à sua capacidade de demonstrar lesões
osteolíticas, bem como a presença de reação periostal e sequestros ósseos, o que caracteriza a alta sensibilidade da
modalidade de exame (Silva e Cavalcanti, 2001). Schulze et al. reforçam a importância desse tipo de aquisição radiográfica
para o processo de diagnóstico não somente em Odontologia, mas também em todas as áreas da saúde.
A associação do exame clínico a uma variedade de exames complementares por imagem, como radiografia convencional,
tomografia computadorizada, ultrassonografia, imagem por ressonância magnética, cintigrafia e tomografia por emissão de
pósitron (PET, positron emission tomography), tem sido utilizada para avaliar a localização primária, a extensão da afecção e
a invasão para estruturas adjacentes. A tomografia computadorizada é a técnica de escolha para o exame de neoplasias
malignas da região do complexo maxilomandibular.
Em relação ao diagnóstico por TCFC, devemse observar os seguintes aspectos: localização anatômica da lesão, tamanho,
estágio de desenvolvimento, grau de destruição e/ou expansão óssea (avaliando sempre o envolvimento das corticais palatina,
lingual e vestibular), componentes e limites da lesão, bem como sua relação com estruturas adjacentes.
Critérios de interpretação das imagens devem ser empregados. Primeiramente, devemse analisar imagens axiais, coronais
e sagitais. As imagens coronais são indispensáveis, visto que possibilitam melhor observação do envolvimento da lesão
desde a base da mandíbula até a calvária. Os cortes parassagitais podem ser úteis para auxílio da interpretação das imagens
originais. Posteriormente, a reconstrução em 3D deve ser sempre inserida em caráter ilustrativo, pois não traduz o
comportamento real da lesão. Além disso, induz a resultados falsopositivos e falsonegativos, e superestimando o tamanho
da destruição causada pela lesão.
Na descrição do exame, o relatório deve conter informações claras, pois elas serão fundamentais para elaborar a conduta
terapêutica a ser seguida, devendose considerar:
• A localização da lesão em relação às estruturas envolvidas (por anatomia)

• O comportamento da lesão (expansiva, ostetolítica) e sua extensão
• Componentes e envolvimento de estruturas adjacentes (ósseas e dentárias), bem como seio maxilar, fossa nasal, canal
mandibular.
A seguir, serão descritas e ilustradas algumas afecções patológicas para facilitar o entendimento deste capítulo.
♦ Cisto e tumores odontogênicos

O diagnóstico diferencial pode ser facilitado pela TCFC, uma vez que é possível visualizar características das lesões com
alta sensibilidade e confiabilidade. Em geral, as lesões benignas são caracterizadas por crescimento indolor lento e
expansivo, com deslocamento de dentes e manutenção da integridade da mucosa bucal. Em caso de lesões císticas, cabe
lembrar que a diferença na morfologia cística entre maxila e mandíbula pode ser demonstrada por análise da forma da lesão.
Os cistos na maxila tendem a ter aspecto arredondado, independentemente da natureza histopatológica. Na mandíbula, esse
padrão morfológico tende a ser mais elíptico devido à existência de corticais ósseas mais espessas. A diferenciação do
estroma lesional pode ser realizada em cística ou sólida, de acordo com os valores de atenuação: as císticas se apresentam
hipodensas e as sólidas, com um pouco mais de atenuação. A avaliação criteriosa da presença de septos e de perfurações
ósseas é importante para o diagnóstico diferencial entre outras lesões intraósseas.
Muitas vezes, as lesões são semelhantes e, por essa razão, conhecer suas características clínicas, sintomatologia e
comportamento biológico é fundamental para o diagnóstico diferencial. Detalhes da expansão óssea, afinamento e/ou
rompimento de cortical são bem visualizados na TCFC e se pode obter uma análise criteriosa. Consideramse alguns fatores,
como:
• Evolução da doença
• Prevalência em maxila ou mandíbula
• Existência de expansão com comprometimento da cortical medular, ocasionando ou não assimetrias discretas (como o
tumor odontogênico queratocístico [TOQ])
• Padrão e disposição das trabéculas e septos
• Possíveis áreas hiperdensas próximas à lesão hipodensa
• Possíveis áreas hiper e hipodensas dispersas dentro da lesão, associadas à expansão e ao rompimento de corticais com
características de agressividade.
Dentre os cistos odontogênicos, o dentígero é o segundo mais prevalente, caracterizando 24% de todos os cistos
maxilares. Apresentase frequentemente associado à coroa de dentes não erupcionados, principalmente terceiros molares
inferiores, caninos superiores e prémolares inferiores. Normalmente é assintomático e, a menos que esteja secundariamente
infectado, pode mostrar abaulamento cortical. Alcançase o diagnóstico, muitas vezes, com exames radiográficos de rotina, a
fim de investigar falha no processo de erupção dentária, anodontia ou apinhamento dentário.
Exames radiográficos convencionais (raios X extra e intrabucais) demonstram lesão radiolúcida unilocular com limites
bem definidos e margens escleróticas associadas à coroa de dentes não erupcionados. Ao se utilizar a tomografia
computadorizada, visualizase imagem hiperdensa periférica, com corticais ósseas íntegras circundando a área hipodensa
cística com imagem focal única no seu interior, correspondente a dente não irrompido.
Quando o cisto dentígero apresenta grandes proporções, a deformação da anatomia subjacente (abaulamento das corticais)
e a invasão de cavidades, como o seio maxilar, induzem à elaboração de diagnóstico diferencial incluindo doenças como TOQ
(Figuras 8.1 a 8.3). Uma característica importante do cisto dentígero é a ausência de comprometimento de tecido mole
adjacente, como visto em ameloblastomas e tumores mucoepidermoides. Outro dado importante é a diferenciação, por meio
dos exames de imagem, do folículo dentário normal para o cisto dentígero, que se dá pelo tamanho da lesão: 3 a 4 mm para o
primeiro e mais de 5 mm para o segundo.
A identificação dos limites do cisto dentígero e suas relações com as estruturas nobres adjacentes é fundamental para o
diagnóstico e imprescindível para a elaboração do plano de tratamento cirúrgico. Neste pensamento, a tomografia
computadorizada oferece uma gama de informações muito superiores às de radiografias convencionais bidimensionais.
Reconstruções parassagitais são extremamente úteis para a avaliação tomográfica, por possibilitar clara visualização da
relação entre o rebordo alveolar, as paredes vestibular e palatina/lingual e as estruturas nobres adjacentes como fossa nasal,
canal mandibular e a base da mandíbula.
Mais recentemente, a implantação da TCFC possibilitou aos cirurgiõesdentistas o estudo mais detalhado de afecções dos
maxilares, incluindo as lesões císticas, com todos os recursos de manipulação de imagens descritos com menores custos e
dose de radiação para os pacientes.
Dentre os tumores odontogênicos benignos, o ameloblastoma é o mais encontrado, localmente invasivo, com recidiva
frequente. As características radiográficas auxiliam a elaborar a conduta e o tratamento; o tipo multilocular pede uma
abordagem cirúrgica não tão conservadora, pois sua recidiva é maior do que a do tipo unilocular. A TCFC, neste caso, será
útil para a delimitação da lesão. Reabsorções dentárias também serão avaliadas, mesmo que essa informação possa ser obtida
com radiografias periapicais convencionais. Nas imagens da TCFC, o ameloblastoma aparece como lesão hipodensa (Figuras
8.4 a 8.9) invadindo a medular, provocando extensas expansões e/ou destruições das corticais. Mesmo trabéculas e septos
discretos podem ser visíveis, sendo um achado bem específico da tomografia computadorizada, pois, em muitas ocasiões, a
radiografia panorâmica não mostra este aspecto multilocular do ameloblastoma. Entretanto, a TCFC evidencia este
comportamento da lesão, como demonstrado nas Figuras 8.4 e 8.5, em corte axial, em que foi possível observar, em
reconstruções coronal e sagital, septos que não estavam evidentes. Assim, a análise cuidadosa dos cortes axiais e RMP
diminuem sobremaneira os resultados falsonegativos. Outros aspectos que a tomografia pode fornecer em casos de
ameloblastoma são a reabsorção radicular dos dentes envolvidos (ver Figura 8.7) e a relação da lesão com o canal
mandibular, quando se pode observar seu deslocamento devido à expansão da afecção (ver Figura 8.8).
O TOQ foi incluído no grupo dos tumores pela Organização Mundial da Saúde em 2005, e corresponde a 8 a 10% de todos
os cistos odontogênicos.
A ampla diversidade de lesões que podem surgir nos tecidos odontogênicos faz necessária a criação de diversos esquemas
de classificação dos cistos e tumores odontogênicos.
O termo queratocisto odontogênico (QO) foi utilizado, inicialmente, na década de 1950, para descrever lesão cística com
características histológicas e comportamento clínico distintos. Entretanto, os métodos diagnósticos, assim como a existência
de marcadores específicos rudimentares, impediram a classificação precisa e acurada dos QO.
Uma primeira tentativa de classificar esse grupo de lesões foi publicada em 1971, pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) (Ladeinde et al., 2005). No entanto, somente em 1992 tal nomenclatura foi ratificada pela OMS, que definiu tal lesão
como cisto de desenvolvimento originado de remanescentes da lâmina dental, cuja importância se deve ao seu
comportamento agressivo e altas taxas de recidivas (Kim et al., 2003).
Figura 8.1 Tomografia computadorizada por feixe cônico de cisto dentígero em maxila, lado esquerdo. Notase, na reconstrução
panorâmica, que a lesão envolve o dente incluso 28, apresenta hiperdensidade para o seio maxilar, preenchendoo em toda sua extensão.
Imagem gentilmente cedida pela O3D Odontologia Diagnóstica, Santo André, SP.
Figura 8.2 (A e B) Notase expansão e rompimento das paredes lateral, superior e inferior do seio maxilar, bem observados em cortes axial,
coronal e sagital. Preservação das raízes dos dentes. Imagens gentilmente cedidas pela clínica O3D Odontologia Diagnóstica, Santo André,
SP.
Figura 8.3 Cisto dentígero. Na sequência de cortes coronais, axiais e sagitais, verificase extensa lesão, compatível com lesão
odontogênica, podendo representar cisto abrangendo desde a distal do dente 12 até a região de molares do lado direito. O dente 13 se
encontra envolvido pela lesão, com reabsorção apical e deslocado para a fossa nasal. A lesão provoca expansão e rompimento da cortical
vestibular e palatina, e da parede anterior do seio maxilar.
Figura 8.4 Tomografia computadorizada por feixe cônico de ameloblastoma multilocular em mandíbula do lado direito. Extensa lesão
hipodensa, com septos em região de molares, estendendose posteriormente até a região de ângulo da mandíbula, e superiormente até a
região de ramo ascendente da mandíbula, com expansão de corticais, na qual se observa a destruição de medular, vestibular e lingual. Nota
se ainda o deslocamento do canal mandibular.
Figura 8.5 Reconstrução da imagem em 3D em caráter ilustrativo.
Figura 8.6 Corte coronal panorâmico e cortes parassagitais – é possível observar o rompimento da cortical lingual (seta) e a lesão em
íntimo contato com o canal mandibular, ocasionando o rompimento do teto do canal (seta).
Figura 8.7 Em cortes coronais e sagitais, veemse a reabsorção radicular do primeiro molar e a lesão em íntimo contato com o canal
mandibular, provocando rompimento de sua cortical superior, bem observada em corte parassagital.
Figura 8.8 Corte coronal panorâmico e cortes parassagitais – é possível verificar o rompimento da cortical lingual (seta) e a lesão em
íntimo contato com o canal mandibular, causando o rompimento do teto do canal (seta).
Figura 8.9 Reconstrução em 3D, em caráter ilustrativo, demonstrando a expansão das corticais vestibular e lingual.
Os avanços em imunohistoquímica e biologia molecular fizeram com que, a partir de 2005, fosse instituída uma nova
classificação, incluindo os QO como uma entidade dentro dos tumores odontogênicos, renomeandoo como TOQ,
enfatizando sua natureza neoplásica (Barnes et al., 2005). Além disso, sua variante ortoqueratinizada passou a ser
classificada como uma entidade à parte, conhecida como cisto odontogênico ortoqueratinizado (Philipsen, 2005).
Na radiografia panorâmica, apresentase como lesão radiolúcida uni ou multilocular, em maior frequência na região
posterior da mandíbula, podendo estar associada a um dente (Figuras 8.10 e 8.11). A TCFC é importante também para
acompanhamento póstratamento, possibilitando melhor observação do comportamento das estruturas adjacentes, assim
como do resultado da abordagem terapêutica (Figuras 8.12 a 8.15).
O cisto globulomaxilar, como originalmente descrito, foi considerado na literatura um cisto fissural localizado entre os
processos globular e maxilar, que se originava do epitélio retido durante a fusão da porção globular do processo nasal
mediano com o processo maxilar. Contudo, este conceito tem sido questionado pela maioria dos autores, porque a porção
globular do processo nasal mediano está primariamente unida ao processo maxilar, e não ocorre a fusão. Por conseguinte,
não existe retenção epitelial durante o desenvolvimento embrionário dessa área. Atualmente, acreditase que muitos, se não
todos os cistos desenvolvidos na região globulomaxilar, tenham origem de tecidos dentários, sendo então classificados como
cistos odontogênicos (Neville et al., 2004).
Diversos relatos histológicos dos cistos globulomaxilares demonstraram características idênticas às do QO, não sendo rara
a observação de ninhos de epitélio odontogênico nas paredes, fazendo que alguns pesquisadores acreditem se tratar de
verdadeiros TOQ (Häring et al., 2006; Chimenti et al., 1996).
À TCFC, a lesão apresentase como imagem hipodensa, unilocular, entre os dentes canino e incisivo lateral na região da
maxila, podendo provocar seu afastamento (Figuras 8.16 a 8.18). Expansão e perfuração de corticais (principalmente a
vestibular) estão presentes em 25% dos casos e em 60% são uniloculares (ver Figuras 8.16 a 8.18). O índice de recidiva fica
em torno de 30%, daí a importância de diferenciálo de outros cistos e lesões dos maxilares. O diagnóstico diferencial é feito
principalmente entre cistos dentígero, residual e ameloblastoma. O exame tomográfico possibilita visualizar a extensão da
lesão com detalhes da expansão óssea e afinamento e/ou rompimento da cortical (ver Figuras 8.16 a 8.18). Observase
grande semelhança com o ameloblastoma, especialmente em relação à reabsorção das raízes e expansão da cortical lingual. A
extensão mesiodistal desta lesão se deve à proliferação do epitélio, resultando em crescimento medular característico. Desse
modo, notase uma assimetria facial discreta – ou inexistente, o que pode ser incompatível com o real tamanho da lesão.
Figura 8.10 Radiografia panorâmica evidenciando lesão multilocular em mandíbula, lado esquerdo, que se estende desde a região apical do
primeiro molar (base da mandíbula) até o ramo; envolve o dente incluso 38.
Figura 8.11 Radiografia panorâmica póstratamento em que é evidente o tecido ósseo neoformado na região da mandíbula, lado esquerdo.
Figura 8.12 Tomografia computadorizada por feixe cônico em paciente em pósoperatório após remoção do tumor odontogênico
queratocístico. Reconstrução panorâmica, corte axial e cortes parassagitais ressaltando extensa área em pósoperatório, com remoção do
dente 38.
Figura 8.13 Cortes coronal, axial e sagital para avaliação pósoperatória, com destruição em corticais vestibular e lingual.
Figura 8.14 Reconstrução em 3D, em caráter ilustrativo, demonstrando o lado esquerdo da mandíbula e a vista interna do mesmo lado.
Figura 8.15 Tumor odontogênico queratocístico. (A e B) Cortes coronais, (C e D) axiais e (E e F) sagitais.

Figura 8.15 (G) Corte coronal panorâmico e (H) vários cortes parassagitais da lesão. Imagem hipodensa na mandíbula no lado direito, com
discreta expansão da cortical lingual na região mais inferior da mandíbula. A lesão envolve o dente 47, provocando deslocamento deste em
direção ao dente 46, abrangendo o ângulo da mandíbula até a região do ramo ascendente. Um pouco mais anterior a essa região, observase
um septo no sentido vestibulolingual. Não há limite do teto do canal mandibular somente na região posterior ao dente 47, com discreto
deslocamento inferior do canal. Superiormente, a lesão se dissemina até o processo alveolar e não se verifica reabsorção dentária.
Odontomas são tumores odontogênicos benignos mistos, caracterizados por células mesenquimais e epiteliais. Constitui
malformação em que há diferenciação completa das células em tecidos dentários (esmalte, dentina, cemento e tecido pulpar),
porém apresentando padrão anormal, uma vez que as células odontogênicas não alcançam estado normal de
morfodiferenciação. Os odontomas são tumores de origem odontogênica mais comuns, representando 67% de todos esses
tumores em maxila e mandíbula. Acometem preferencialmente indivíduos nas segunda e terceira décadas de vida, sem
encontrar prevalência sobre sexos.
Os odontomas podem ser subdivididos em dois grupos: odontoma composto, particularizado por tumores com
características morfológicas e anatômicas semelhantes às de dentes normais ou rudimentares; e odontoma complexo,
caracterizado por tecidos dentais formando massa irregular sem qualquer semelhança morfológica com dentes rudimentares
(Figuras 8.19 a 8.21).
Os odontomas costumam ser assintomáticos, identificados em exames radiográficos de rotina, embora alterações como
retardo ou ausência de erupção de dentes permanentes, anodontia, apinhamento dentário e desvitalizarão de dentes adjacentes
possam ser indícios clínicos de odontomas. Segundo Neville et al. (2005), como resultado de sua origem odontogênica, o
limite epitelial da cápsula fibrosa de um odontoma complexo pode dar origem a cistos dentígeros. Sales e Cavalcanti
demonstraram, em 2009, a associação entre essas duas lesões. Vale ressaltar que o cisto dentígero foi observado somente
após obtenção da tomografia computadorizada, o que resultou em nova e importante informação para diagnóstico e
tratamento.
À tomografia computadorizada, o odontoma apresentase como lesão hiperdensa, circundada por discreta zona hipodensa.
O odontoma composto mostrase como uma série de estruturas dentiformes, e o odontoma complexo demonstra
hiperdensidade não especificamente determinada, contendo uma ou várias massas irregulares e desorganizadas de tecido
calcificado (ver Figura 8.21).
Figura 8.16 Corte coronal panorâmico e cortes axiais de lesão em maxila, lado direito, entre incisivo lateral e canino superior, com
hipodensidade em seu interior e imagem hiperdensa periférica (aspecto cístico). Esta lesão é expansiva, estendendose superiormente para a
fossa nasal (assoalho), na qual se nota o rompimento dessa cortical, além de rompimento das corticais vestibular e palatina, e rechaçamento
da parede inferior do seio maxilar direito. Verificase dilaceração das raízes dos dentes 12 e 13, porém não há reabsorção radicular.
Figura 8.17 Cortes coronais da lesão em maxila, evidenciando seu caráter expansivo, com rompimento de corticais vestibular e palatina.
Figura 8.18 Cortes parassagitais para avaliação do comprometimento da cortical vestibular e assoalho da fossa nasal.
Figura 8.19 Corte coronal panorâmico e cortes parassagitais da região de incisivos inferiores. Imagem hiperdensa aglomerada como massa
– odontoma – em região apical dos incisivos, mais próxima à tábua óssea vestibular, ocasionando o adelgaçamento da cortical. Notamse o
dente 43 impactado e o dente 31 incluso, em posição ectópica, mais próximo à tabua óssea lingual e com aumento do saco pericoronário.
São evidentes também a giroversão dos dentes 32 e 42, os decíduos 71, 81, 82 e 83 e a reabsorção fisiológica da raiz do 83. Há agenesia do
dente 41.
Figura 8.20 Imagens em sagital e axial demonstrando o adelgaçamento da cortical lingual e o odontoma expandindo levemente a cortical
vestibular.
Figura 8.21 Na reconstrução em 3D, é possível observar a expansão da cortical vestibular e, na subtração do tecido ósseo, a massa formada
pelo odontoma.
Os aspectos radiográficos normalmente são suficientes para o diagnóstico, e raramente os odontomas, em especial o do
tipo complexo, podem ser confundidos com osteoma ou outras lesões ósseas muito calcificadas.
Sua ocorrência associada a outras doenças é rara e seu diagnóstico é um desafio para os cirurgiõesdentistas, devido às
inúmeras lesões com características sólidas que podem mimetizar o aspecto imaginológico dos odontomas, como displasia
fibrosa e fibroma ossificante. Entretanto, a tomografia computadorizada possibilita estabelecer essa diferenciação em relação
a lesões fibroósseas, pois os odontomas apresentam maior densidade, pelo fato de seus componentes serem compatíveis
com o esmalte e a dentina. O processo diagnóstico e a delimitação das lesões, conhecendo seu posicionamento
tridimensional, são fundamentais para evitar danos às estruturas anatômicas nobres do complexo maxilomandibular
(Boeddinghaus e Whyte, 2008). Odontomas com maiores dimensões mostram alterações locais como retardo na erupção
dentária ou possível desenvolvimento de lesões císticas, como cisto dentígero.
Na literatura, relatos descrevendo o desenvolvimento de processos císticos advindos de lesões tumorais (odontomas)
fazem com que a elaboração de hipóteses diagnósticas seja difícil na prática diária. Exames de imagens convencionais (intra
e extrabucais) muitas vezes são inconclusivos, podendo conduzir a interpretações errôneas baseadas em imagens
bidimensionais, dificultando a perfeita localização tridimensional das lesões. Nesses casos, é imprescindível a avaliação
adicional com tomografia computadorizada.
♦ Cementoblastoma
Classificado como tumor odontogênico benigno, o cementoblastoma tem origem no ectomesênquima e sua etiologia é
desconhecida. É um tumor caracterizado pela proliferação de tecido semelhante ao cemento junto à raiz do dente. O
cementoblastoma é uma lesão geralmente diagnosticada em exames radiográficos de rotina, pois é assintomática na maioria
dos casos.
Radiograficamente, consiste em imagem bem definida com radiopacidade semelhante à da raiz dentária envolta por um
halo radiolúcido, sempre associada à raiz do dente. Em TCFC, observase imagem hiperdensa, homogênea, com áreas
hipodensas circunjacentes. Não é possível observar os limites entre a raiz e a lesão, auxiliando o diagnóstico diferencial entre
os casos (Figura 8.22).
♦ Lesão central de células gigantes

É uma lesão óssea, benigna, proliferativa, de comportamento agressivo e expansivo, podendo causar extensas destruições
ósseas, com predileção pela região anterior da mandíbula, cruzando a linha média. Radiograficamente, é uma lesão
radiolúcida que pode apresentar áreas radiopacas, uni ou multilocular com septos heterogêneos, não sendo possível delimitar
todo seu contorno (Figura 8.23, A). Em aproximadamente 50% dos casos, existe deslocamento de raízes dentárias. Com a
TCFC, é possível observar o aspecto das várias lojas que a lesão apresenta, pois muitas vezes os septos das lesões não são
vistos na radiografia panorâmica. Em relação a estas imagens hiperdensas, há relatos delas no interior da lesão, podendo
representar pontos de calcificação (Figura 8.23, B a D). A lesão central de células gigantes é muito vascularizada, o que pode
ser comprovado somente pela tomografia computadorizada helicoidal, pois esta técnica possibilita demonstrar os aspectos
dos componentes de partes moles, assim como sua vascularização.
♦ Lesões fibro‑ósseas
Displasia fibrosa é uma lesão benigna de crescimento lento e indolor, com expansão óssea subjacente, e a maxila apresenta
maior comprometimento do que a mandíbula. Pode ser classificada em monostótica (quando abrange um único osso) ou
poliostótica (também chamada de craniofacial) (Figuras 8.24 a 8.29). Tomografia computadorizada é a modalidade de escolha
para avaliação do envolvimento craniofacial dessas lesões, cuja localização mais comum é na base do crânio, no osso frontal
e em ossos da face. Ocorrem deformidades ósseas e, em alguns casos, referese sintomatologia. Assimetria facial pode ser
secundária ao comprometimento ósseo. Em casos de envolvimento orbitário e de base de crânio, a avaliação por tomografia
computadorizada é fundamental, pois há possibilidade de desenvolvimento de cegueira, disfunção hipofisária e
comprometimento neurovascular. O rompimento de corticais é raro. Imagens de trabéculas hiperdensas esparsas dentro das
áreas hipodensas podem conferir aspecto heterogêneo à imagem. Entretanto, na maioria das vezes, podese verificar imagem
hiperdensa de aspecto homogêneo e uniforme em toda a extensão da lesão. As lesões podem também apresentar um tamanho
considerável, com expansão sem perfuração da cortical óssea, sem formação de resposta perióstea, porém, em estágio mais
agressivo, podem causar destruição da medular.
Figura 8.22 Nos cortes axiais (A, D e G), coronais (B, E e H) e sagitais (C, F e I), observase o dente 46 com evidência das raízes mesial e
distal. Na raiz distal, há aumento de diâmetro no terço apical, no qual se nota uma imagem de densidade semelhante à da raiz, não sendo
possível identificar limite entre a raiz e a lesão, característica de cementoblastoma. Não se vê abaulamento das corticais vestibular e
lingual da região.
Figura 8.23 (A) Radiografia panorâmica demonstrando imagem radiolúcida unilocular desde o dente 33 até o dente 44, com
comprometimento da cortical interna da base da mandíbula. Na radiografia periapical, observase imagem radiolúcida com algumas
imagens radiopacas no interior da lesão, e reabsorção apical dos quatro incisivos.
Figura 8.23 (B e C) Sequência de cortes axiais da lesão, com imagem hipodensa, unilocular, com pontos hiperdensos em seu interior na
região anterior de mandíbula. Esta lesão provoca grave expansão e rompimento de regiões da cortical vestibular e destruição da cortical
vestibular na região do mento, preservando a base da mandíbula.
Figura 8.23 (B e C) Sequência de cortes axiais da lesão, com imagem hipodensa, unilocular, com pontos hiperdensos em seu interior na
região anterior de mandíbula. Esta lesão provoca grave expansão e rompimento de regiões da cortical vestibular e destruição da cortical
vestibular na região do mento, preservando a base da mandíbula.
Figura 8.23 (D) Cortes axiais (A, D e G), coronais (B, E e H) e sagitais (C, F e I) demonstram o envolvimento da lesão com os dentes 31,
32, 33, 41, 42 e 43. Abaulamento e rompimento da cortical vestibular, envolvimento do forame mentual do lado direito e imagens hiperdensa
no interior da lesão.
Figura 8.24 Tomografia computadorizada por feixe cônico (displasia fibrosa poliostótica) em maxila e mandíbula. Na maxila, observase
alteração homogênea e uniforme em todo o trabeculado, que se apresenta hiperdenso em toda a sua extensão. Na mandíbula há
comprometimento de toda a extensão, porém é evidente uma lesão arredondada que se estende desde o ápice dos prémolares do lado
esquerdo até o segundo molar do mesmo lado, desde a base da mandíbula até a crista alveolar; ela apresenta hiperdensidade homogênea
uniforme. Na região apical dos incisivos, notamse focos hiperdensos circundados por linha hipodensa.
Figura 8.25 Na sequência de cortes axiais, coronais e sagitais, verificamse expansão das corticais (sem rompimento) e deslocamento do
canal mandibular.
Figura 8.26 Cortes parassagitais em que é possível confirmar a hiperdensidade homogênea do trabeculado ósseo e fazer mensurações em
cortes de maior diâmetro.
Por essa razão, a TCFC corresponde a um dos métodos de maior sensibilidade e especificidade para avaliação e detecção
das afecções existentes no complexo maxilofacial, constituindose em importante adjunto ao diagnóstico clínico e também
para fins de acompanhamento dos procedimentos terapêuticos adotados.
Figura 8.27 Reconstrução em 3D de caráter ilustrativo para demonstrar a expansão das corticais.
Figura 8.28 Tomografia computadorizada por feixe cônico de displasia fibrosa em maxila, lado esquerdo. Notase lesão hiperdensa
homogênea na região apical de segundo prémolar e primeiro molar esquerdos. Os cortes parassagitais evidenciam que a lesão está
localizada pela cortical palatina.
Figura 8.29 Cortes coronal, sagital e axial possibilitam observar a lesão pouco expansiva.
A TCFC deve fazer parte dos métodos de diagnóstico, principalmente no que diz respeito à localização exata da lesão,
delimitação das margens da lesão, componentes e comportamento dessas afecções, presença de abaulamento e perfuração de
cortical. Atualmente, desenvolvese no Laboratório de Imagem em Terceira Dimensão da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo (LABI3D/FOUSP) um protocolo de imagem, tomando por base a tomografia computadorizada,
que possibilite a utilização dessa técnica para estudo dessas lesões, a fim de contribuir com informações importantes para
diagnóstico, tratamento e seguimento seguro dos pacientes por meio da identificação e interpretação de imagens que
caracterize cada lesão em particular.
♦ Agradecimentos
• Alpha X Radiografia Odontológica, Barueri, SP
• Petersen Diagnóstico por Imagem, Niterói, RJ
• Radiologia Odontológica de Sorocaba, SP
♦ Bibliografia
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Índice Remissivo
A
Abaulamento das corticais, 273
Afecções sinusais, 236
Agnatia, 129
Alvéolo dental, 191
Ameloblastoma, 273
Anquilose, 128
Aparelhos ortodônticos, 249
Aplainamento, 119
Aquisição de um volume por TCFC, 27
Artefato(s), 12
de imagem, 53
em anel, 53, 60
metálicos, 249
Articulação temporomandibular, 200
anatomia, 113
anquilose, 128
aplainamento, 119
artrite, 128
aumento do espaço da, 131
cistos, 129
côndilo bífido, 131
contato ósseo, 119
desarranjo interno, 119
diminuição do espaço articular, 131
erosão, 119
esclerose, 119
espaço articular reduzido, 119
exame(s)
com boca fechada, 116
por imagem da, 113
excursão excessiva da, 131
hiperplasia
condilar, 129
de coronoide, 131
hipoplasia condilar, 129
bilateral, 129
limitação de movimento, 131
microssomia hemifacial, 131
osteoartrite, 119
osteoartrose, 128
osteocondroma, 131
osteófito, 119
principais condições patológicas, 119
radioluscência em cabeça da mandíbula, 131
reabsorção, 119
reconstruções
em 3D, 118
sagitais, 117
sinais radiográficos observáveis, 119
síndrome da disfunção dolorosa, 119
traumatismo, 129
tumores, 128
Artrite, 128
reumatoide juvenil, 129
Assoalho do seio maxilar, 63
Aumento do espaço da articulação temporomandibular, 131
Avaliação
de espaço edêntulo com dente incluso, 72
em 3D da oclusão, 195
esquelética, 181
óssea para implantes em região anterior de maxila, 64
B
Beam hardening, 12, 53, 249
Bifurcação, 265
C
Campo de visão, 5
tamanho do, 4
utilizado em odontologia, 6
Canal mandibular, 62
Cementoblastoma, 293
Charge coupled device (CCD), 265
Cine mode, 42
Cinemática da aquisição, 4
Cirurgia
bucomaxilofacial, 135
dentes
inclusos, 137
supranumerários, 141
fraturas
dentárias, 151
dentoalveolares, 161
guiada, 92
virtualmente orientada, 94
Cisto(s), 129
apicais, 222
dentígero, 273
globulomaxilar, 281
odontogênicos, 272
Comprometimento ósseo de furca, 265
Comunicação bucossinusal em cirurgia de implante osseointegrado, 69, 71
Côndilo bífido, 131
Contato ósseo, 119
Corpos estranhos, 161
Corte(s)
axial base, 37
coronal panorâmico, 33, 34, 40
parassagitais, 82
Crista óssea, 263
Cupping artifact, 53, 60
D
Dados de projeção, 5
Defeitos ósseos angulares, 263
Deformidades faciais, 181
Dentes impactados, 196
inclusos, 137, 196
supranumerários, 141
Desarranjo interno, 119
Deslocamento de dentes, 161
Diagnóstico e planejamento em ortodontia, 181
Diminuição do espaço articular, 131
Discefalia oculomandibular, 129
Disostose mandibulofacial, 129
Displasia fibrosa, 293
Dispositivo de carga acoplada, 265
Doença
de Recklinghausen, 129
de Still, 239
óssea de Paget, 129
Dwarfismo congênito, 129
E
Efeito
de cunha, 236
de “endurecimento do raio”, 12
de volume parcial, 249
Endodontia
tomografia computadorizada por feixe cônico em, 221
artefatos metálicos, 249
fraturas radiculares, 236
periapicopatias, 222
reabsorções radiculares, 249
Endurecimento
do feixe, 53
do raio, 249
Erosão, 119
Escaneamento duplo, 94
Esclerose, 119
Espaçamento, 34, 35
Espaço articular, 113
reduzido, 119
Espessura
da fatia, 62
de corte, 34, 35
Estação de trabalho, 6, 61
Etapas após aquisição das imagens, 94
Exame com boca fechada, 116
Excursão excessiva da articulação temporomandibular, 131
F
Ferramentas de reconstrução e elaboração de corte (reconstrução) coronal panorâmico, 29
Fibroma ossificante, 293
Folículo dentário, 249
Forame mentual, 62
Formato empilhado, 42
Fossa nasal, 13
Fóvea submandibular, 62
Fraturas
dentárias, 151
dentoalveolares, 161
horizontais, 236
radiculares, 236
G
Glossoptose, 129
Granulação das imagens, 43
H
Hiperplasia
condilar, 129
de coronoide, 131
Hipodensidade, 222
Hipoplasia condilar, 129
bilateral, 129
I
Imagem(ns)
base, 5
em 3D, 42
parassagitais, 37, 77
radiográfica panorâmica baseada no princípio ortopantomográfico, 62
Implante(s)
em região anterior de maxila, 64
osseointegrados, 249
zigomático, 85 91
Implantodontia, 49
sequência de exame para cirurgia guiada em, 94
sequência de visualização do exame tomográfico computadorizado, 52
Interpretação das imagens, 27
L
Laudo para o volume tomográfico adquirido, 41
Lesão(ões)
apical com sinusopatia maxilar, 70
central de células gigantes, 293
endoperiodontal, 267
fibro ósseas, 293
ósseas dos maxilares, 271
cementoblastoma, 293
cisto odontogênicos, 272
lesão central de células gigantes, 293
lesões fibro ósseas, 293
tumores odontogênicos, 272
Limitação de movimento, 131
M
Máxima intensidade de projeção, 44, 83
Micrognatia, 129
Microrganismos, 260
Microssomia hemifacial, 129, 131
Monitores Medical Grade, 61
Movimentos ortodônticos, 249
Mucopolissacaridose, 129
N
Nervo incisivo em íntima relação com o implante osseointegrado, 66
Núcleos intrarradiculares, 249
O
Odontomas, 287
Osso alveolar, 263
Osteíte deformante, 129
Osteoartrite, 119
Osteoartrose, 128
Osteocondroma, 131
Osteófito, 119
P
Palato fendido, 129
Parâmetros
de exibição do CCP, 29
de exposição, 27
Parede alveolar, 263
Perdas ósseas alveolares horizontais e verticais, 263
Periapicopatias, 222, 249
Periodontia
tomografia computadorizada por feixe cônico em
comprometimento ósseo de furca, 265
perdas ósseas alveolares horizontais e verticais, 263
Picture archiving and communications system, 42
Pixels, 5
Posicionamento do paciente para aquisição tomográfica, 52
Princípio
de aquisição na tomografia computadorizada
espiral, 8
por feixe cônico, 8
ortopantomográfico, 62
Procedimentos cirúrgicos, 210
Processo de soft copy, 42
Programa
Cs 3D Imaging, 30
Dental Slice, 93, 99, 101
Osirix, 30
Romexis, 31
Vitrea, 31
Prolongamento do nervo alveolar inferior para a região anterior, 64
Próteses fixas, 249
Prototipagem rápida biomédica, 92
Q
Queratocisto odontogênico, 273
R
Radiografias
digitais intrabucais por dispositivo de carga acoplada, 265
intrabucais, 222, 263
periapicais, 222
Radiolucidez, 222
Radioluscência em cabeça da mandíbula, 131
Radioterapia infantil, 129
Raw data, 5
Reabsorção(ões), 119
dentária, 249
inflamatória periapical, 260
invasiva cervical, 249
radiculares, 249
Reconstrução(ões)
coronal panorâmica, 37, 62
em 3D, 7, 11, 118
multiplanares, 7
sagitais, 117
Regeneração óssea de defeitos infraósseos, 265
Remoção cirúrgica de corpo estranho, 161
Reparo ósseo pós exodontia, 67
Resolução
de contraste, 43
espacial, 43
submilimétrica, 7
temporal, 43
Restaurações metálicas, 249
Ring artifacts, 53
Ruído, 43, 249
S
Seios maxilares, 200
Sequência de Pierre Robin, 129
Sinais radiográficos observáveis, 119
Síndrome
da disfunção dolorosa da articulação temporomandibular, 119
de Goldenhar, 129
de Hallerman Streiff, 129
de Hutchinson Gilford, 129
de Treacher Collins, 129
Sistemas
Computed Aid Design (CAD), 92
de cirurgia guiada, 93
Sobreposições, 210
Striking artifacts, 53
T
Tamanho do campo de visão, 27
Técnica(s)
de Clark, 137
de MIP, 44
de reconstrução
em 3D por volume, 44
por superfície, 83
de superfície (surface rendering), 44
de volume (volume rendering), 44, 83
do escaneamento duplo, 94
espirais, 49
periapical do paralelismo, 265
Tomografia computadorizada por feixe cônico, 1
aparelhos, 9 11, 50, 51
aplicabilidade em odontologia, 12
características da imagem por, 5
detector plano dos equipamentos, 2
em endodontia, 221
artefatos metálicos, 249
fraturas radiculares, 236
periapicopatias, 222
reabsorções radiculares, 249
em periodontia
comprometimento ósseo de furca, 265
perdas ósseas alveolares horizontais e verticais em, 263
na implantodontia, 49
projeções, 3
sequência de obtenção das imagens, 3
tomografia computadorizada espiral e diferença, 7, 8
vantagens, 12
Tomógrafos espirais, 42
Traumatismo, 129
dentário, 249
dentoalveolar, 161
Tumores, 128
odontogênicos, 272
V
Vias respiratórias, 200
Visualização
de imagens em terceira dimensão, 29
multiplanar, 29
volumétrica em 3D do esqueleto, 181
Vitalidade pulpar, 267
Volumes parciais, 42
Voxels, 5
anisotrópicos, 42

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■ CIP­BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

Inclui bibliografia e índice

13­08008 CDD: 617.607572

Marcelo Gusmão Paraiso Cavalcanti

Alexandre Perez Marques

Bruno Felipe Gaia

Denise Takehana dos Santos

Felipe Ferreira da Costa

Marcelo Augusto Oliveira de Sales

Patrícia Loureiro Lopes

Rodrigo Lima Petersen

Obrigado pelo incentivo de sempre.

Prof. Dr. Rodney Garcia Rocha

Capítulo 2 – Abordagem ao Volume Tomográfico – Da Aquisição ao Laudo

Capítulo 4 – Articulação Temporomandibular

Capítulo 5 – Cirurgia Bucomaxilofacial – Fraturas, Dentes Inclusos e Supranumerários

Capítulo 6 – Novas Tecnologias para Diagnóstico e Planejamento em Ortodontia

Capítulo 7 – Endodontia e Periodontia

Capítulo 8 – Lesões Ósseas dos Maxilares

♦ Características da imagem por tomograﬁa computadorizada por feixe cônico

Figura 1.7 Elementos formadores da imagem tomográfica.

Marcelo Gusmão Paraiso Cavalcanti

Marcelo Augusto Oliveira de Sales

♦ Sequência de visualização do exame tomográﬁco computadorizado em implantodontia

♦ Prototipagem e cirurgia guiada

Os processos podem ser resumidos da seguinte maneira:

• Aquisição das imagens

♦ Protocolos da tomograﬁa computadorizada para utilização de sistemas de cirurgia guiada

• Guia cirúrgico fixo (prototipado)

➤ Etapas após aquisição das imagens

♦ Cirurgia virtualmente orientada

➤ Sequência de exame para cirurgia guiada em Implantodontia

♦ Técnica do escaneamento duplo

Figura 3.51 (A e B) Detalhe dos marcadores hiperdensos em guta­percha no guia tomográfico.

♦ Anatomia da articulação temporomandibular

♦ Exames por imagem da articulação temporomandibular

♦ Principais condições patológicas da articulação temporomandibular

• Síndrome da disfunção dolorosa da ATM e dor orofacial

➤ Síndrome da disfunção dolorosa da articulação temporomandibular (miofacial)

★ Hipoplasia condilar bilateral

Bruno Felipe Gaia

• Dentes inclusos e supranumerários

Figura 5.13 (A e B) Reconstrução tridimensional (3D), vistas anterior e superior.

Figura 5.32 Corte axial ressaltando a localização dos cortes parassagitais.

Figura 5.42 (A e B) Cortes sagitais.

Marcelo Gusmão Paraiso Cavalcanti

➤ Dentes inclusos e impactados

Figura 6.19 Vista anterior (Accorsi, 2007).

➤ Seios maxilares e vias respiratórias

Alexandre Perez Marques

♦ Tomograﬁa computadorizada por feixe cônico em endodontia

Figura 7.11 Reconstrução em 3D demonstrando a destruição das corticiais.

• Ao estudo da anatomia dentária, com especial atenção à forma e localização de raízes

♦ Tomograﬁa computadorizada por feixe cônico em Periodontia

• Detectar fatores irritantes locais

• Determinar a proporção entre a coroa clínica e a raiz

➤ Perdas ósseas alveolares horizontais e verticais em doença periodontal

Marcelo Gusmão Paraiso Cavalcanti

• A localização da lesão em relação às estruturas envolvidas (por anatomia)

♦ Cisto e tumores odontogênicos

■ CIPBRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

1308008 CDD: 617.607572

Figura 3.51 (A e B) Detalhe dos marcadores hiperdensos em gutapercha no guia tomográfico.