S umário

01

O DENTISTA EMPRESÁRIO E A GESTÃO EFICAZ DO CONSULTÓRIO 17

02

RESPONSABILIDADE CIVIL E ODONTOLÓGICA 31

03

CONCEITOS E DESAFIOS NA PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO NO

CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO
41

04

NOVAS TENDÊNCIAS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL 61

05

ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS RECESSÕES

GENGIVAIS
75
06

EVOLUÇÃO DA CÁRIE E SUA RELAÇÃO COM A ENDODONTIA 105

07

MANUTENÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE RESINAS COMPOSTAS

EM DENTES ANTERIORES
115

08

ARTICULADORES SEMIAJUSTÁVEIS NA CLÍNICA DIÁRIA 135

09

ANESTESIA LOCAL EM ODONTOLOGIA 169

10

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EM ODONTOLOGIA 187

 ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O
TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS
Julio Cesar Joly Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Robert Carvalho da Silva
TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS INTRODUÇÃO
As informações (texto e imagens) contidas neste capítulo representam uma
síntese do capítulo Tratamento das discrepâncias de altura da margem gen-
gival: recobrimento radicular e aumento clínico-estético de coroa, publicado
em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P. F. M. Reconstrução Tecidual Estética
– Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares.
ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O

São Paulo: Artes Médicas, 2009. 696 p.

Recessão gengival ou retração gengival é definida pela migração apical da

margem gengival em relação à Junção Cemento-Esmalte (JCE), expondo as
superfícies radiculares (AAP, Glossário de Termos Periodontais, 2001). Além
do comprometimento estético, as recessões podem predispor o indivíduo
a problemas funcionais, como a hipersensibilidade dentinar e cárie radicular
(Wennström, 1996). Essa condição é extremamente prevalente e observada
em populações com altos e baixos índices de higiene oral (Löe et al., 1992;
Serino et al., 1994). A inflamação gengival em resposta ao acúmulo do bio-
filme dental ou ao trauma mecânico de escovação tem sido indicada como
fator etiológico principal dessas lesões (Baker & Seymour, 1976). A espessura
do tecido gengival tem impacto importante na evolução dessas lesões, além
de outros fatores de risco que podem estar envolvidos (Lang & Löe, 1972;
Baldi et al., 1999; Saletta et al., 2001). Portanto, parece lícito afirmar que o
desenvolvimento das recessões depende da presença de inflamação gengi-
val, associada à presença de tecido delgado e deiscência óssea. Miller, em
1985, propôs uma classificação que considera a altura do osso interproximal
e a extensão apical da recessão em relação a linha mucogengival:

Classe I: Recessão gengival que não ultrapassa a linha mucogengival. Não há

perda óssea interproximal. (Fig. 1 A-B).

Classe II: Classe II: Recessão gengival que ultrapassa a linha mucogengival.
Não há perda óssea interproximal. (Fig. 1 C-D).

Classe III: Há perda óssea interproximal, porém coronal à extensão da reces-

são gengival. (Fig. 1 E-F).

Classe IV: Há perda óssea interproximal, porém apical à extensão da reces-

são gengival. (Fig. 1 G-H).
 Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

O maior benefício da classificação de Miller é correlacionar o prognós- Em termos gerais, desde que téc-
tico do tratamento (recobrimento radicular) à integridade ou não do osso nicas apropriadas sejam utilizadas,
interproximal. Assim, nas lesões Classe I e II, em que o osso interproxi- as taxas de recobrimento radicu-
mal está intacto, antecipa-se a possibilidade de recobrimento integral das lar são bem elevadas (Wenström,
superfícies radiculares, ao passo que nas lesões Classe III a expectativa 1996; Bouchard et al., 2001). Entre-
de recobrimento é parcial, considerando o máximo de recobrimento pre- tanto, existe grande variabilidade
visível até a altura óssea interproximal. Nas lesões Classe IV o prognóstico de resultados que podem ser atri-
é totalmente desfavorável. buídos a três aspectos principais:
a) características anatômicas dos
Zuchelli et al. (2006) chamam a atenção para o fato de a presença do osso defeitos: quantidade de superfície
proximal não ser suficiente para a obtenção de resultados favoráveis. Aspec- radicular exposta (altura e largura),
tos anatômicos, como as lesões cervicais não cariosas que dificultam a iden- quantidade e espessura do tecido
tificação da JCE, e aspectos de posicionamento dental como giroversão e adjacente, presença/ausência de
extrusão que distanciam o osso da JCE devem ser também avaliados, e de inserções musculares, e principal-
fato diminuem a expectativa de recobrimento radicular. Além disso, a exposi- mente a altura do osso proximal;
ção a fatores ambientais como o tabagismo interfere negativamente no resul- b) escolha da técnica (tipo de
tado do tratamento (Martins et al., 2004; Silva et al., 2007). incisões, uso ou não de enxerto
Existem diversas técnicas que podem ser empregadas para o recobrimento de tecido conjuntivo), e execu-
de recessões unitárias e múltiplas, com diferentes tipos e desenhos de inci- ção cirúrgica; c) fatores ligados ao
sões associadas ou não às incisões verticais relaxantes, e utilizando ou não paciente em relação ao padrão de
enxertos de tecido conjuntivo. Independentemente da técnica utilizada, o resposta cicatricial, e cooperação
sucesso clínico do recobrimento é definido pelo recobrimento integral da no período pós-operatório.
superfície radicular, obtenção de profundidade de sondagem inferior a 3 mm,
ausência de inflamação gengival, e coloração/volume tecidual compatível
com as áreas adjacentes, de tal forma que a região tratada seja indistinguível
de outras regiões que não apresentam as recessões (Miller, 1994). A avalia-
ção estética para o tratamento das recessões gengivais também pode ser
definida por escores baseados em pontuação para cinco características: a)
nível da margem gengival; b) contorno da margem gengival; c) textura da
margem; d) alinhamento da linha mucogengival; e) cor da margem gengival.
Este padrão de avaliação permite a interpretação dos resultados de uma
forma mais objetiva (Cairo et al., 2009).

77
 FIG.1 A – Classe I - vista frontal.

FIG.1 B – Classe I - vista lateral.

FIG.1 C – Classe II - vista frontal.

FIG.1 D – Classe II - vista lateral.

78
 Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

FIG.1 E – Classe III - vista frontal.

FIG.1 F – Classe III - vista lateral.

FIG.1 G – Classe IV - vista frontal.

FIG.1 H – Classe IV - vista lateral.

79
Das várias técnicas descritas, o retalho coronal colo-
cado isolado e o associado ao enxerto de tecido con-
juntivo parecem ser os procedimentos mais usados.
Trabalhos que compararam essas abordagens consi-
deram que ambos são efetivos e previsíveis (Wens-
tröm & Zucchelli, 1996; da Silva et al., 2004). A deci-
são clínica quanto ao emprego do enxerto de tecido
conjuntivo baseia-se na criteriosa avaliação individual
de cada situação clínica, e parece bem justificado
em casos de presença de lesões cervicais cariosas
ou não cariosas, ausência ou pequena quantidade de
tecido queratinizado, e espessura gengival fina. Em
condições de tecido mais espesso, o uso do enxerto
parece ser desnecessário, ao passo que em biotipos
teciduais intermediários e finos o enxerto é importante
para aumento das dimensões gengivais (espessura
gengival e faixa de tecido queratinizado).
Da Silva et al. (2004) compararam as técnicas do retalho
recolocado coronalmente associado ou não ao enxerto
de tecido conjuntivo para o tratamento de recessões
gengivais isoladas, e mostraram que ambas as aborda-
gens são efetivas e similares no que se refere ao per-
centual de recobrimento radicular. No entanto, os sítios
que receberam o enxerto obtiveram aumento significa-
tivo das dimensões gengivais (espessura gengival e
altura de tecido queratinizado) em relação aos sítios tra-
tados com o retalho isoladamente. Os autores discutem
que o aumento das dimensões gengivais representa um
objetivo clínico extremamente importante, na medida
em que a etiopatogenia das recessões está relacio-
nada com a espessura gengival; portanto, o emprego
do enxerto, além de sugerir a possibilidade de resulta-
dos mais favoráveis, pode prevenir a recorrência das
lesões (Carvalho et al., 2006; de Lima et al., 2006). Baldi
et al. (1999) mostraram que a espessura gengival é um
importante fator de prognóstico nas técnicas de reco-
brimento radicular. Neste trabalho, o retalho colocado
coronalmente em recessões gengivais associadas à
margem gengival de espessura menor que 0,8 mm não
obtiveram recobrimento integral em nenhum dos casos
80
tratados, ao passo que com o aumento da espessura
gengival gradualmente se obteve maiores percentuais
de recobrimento radicular. Jung et al. (2008) observaram
que a conversão tecidual em recessões gengivais trata-
das utilizando o enxerto de tecido conjuntivo foi mantida
pelo menos trinta meses após o tratamento. Por isso,
sugerimos considerar o emprego do enxerto de tecido
conjuntivo para a conversão tecidual nos casos de bio-
tipos fino e intermediário.
Por outro lado, Wenström & Zucchelli (1996) sinalizaram
que o aspecto mais importante na estabilidade longitu-
dinal dos resultados de recobrimento radicular não está
relacionado com aumento da espessura gengival, mas
com a correção dos hábitos de higienização, especial-
mente no tocante ao controle da força da escovação. Em
nossa opinião, a correção de hábitos é essencial, porém,
difícil de ser alcançada.
Nos casos com presença de concavidades cervicias
decorrentes de lesões cariosas e não cariosas, discute-
se a possibilidade de restaurar a superfície radicular
com diferentes materiais previamente ao reposiciona-
mento coronal do retalho (Lucchesi et al., 2007; San-
tamaría et al., 2008 e 2009). Independentemente do
material utilizado, a restauração deve ser o mais polida
possível e realizada antes da sessão do procedimento
cirúrgico. Por outro lado, a “restauração biológica em
que o enxerto de tecido conjuntivo é colocado dire-
tamente sobre a superfície radicular, preenchendo a
concavidade da lesão cervical, parece-nos uma opção
muito mais atraente, corroborando o trabalho de Mele et
al. (2008).Quando houver dificuldade na identificação da
JCE em virtude da presença de lesões cervicais coroná-
rias e radiculares, sugerimos a observação das referên-
cias anatômicas dos dentes adjacente e contralaterais,
e também da projeção radiográfica da COA, para permi-
tir o planejamento restaurador apenas do componente
coronário, estabelecendo um novo posicionamento da
JCE para a subseqüente realização do procedimento
cirúrgico (Zucchelli et al., 2006). (Fig. 2 A-E).
 2A

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

Outros aspectos, como a posição da sutura do retalho

em relação à JCE, também pode influenciar o percentual
de recobrimento (Pini Prato et al., 2005; Nieri et al., 2009).
Quando o retalho é posicionado em posição coronal em
relação à JCE, aumenta o número de sítios com recobri-
mento completo. Baseado nesse estudo, sugerimos que o
retalho sempre seja posicionado de 1 a 2 mm coronal em
relação à JCE. A liberação do retalho para diminuir tensão
durante a sutura, mediante incisões de periósteo, parece
também ter papel essencial na obtenção de resultados
favoráveis (Pini Prato et al., 2000).
FIG.2 A – Presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa.

2B 2C

FIG.2 B-C – Restauração da lesão cervical com resina previamente ao reposicionamento coronal do retalho.

2D 2E

FIG.2 D-E – Restauração biológica da lesão cervical com enxerto de conjuntivo. Notar que o componente coronário foi previamente restaurado.

81
ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
Nosso protocolo clínico é baseado no uso de um limi-
tado número de técnicas, considerando a avaliação crite-
riosa dos defeitos (unitária x múltiplas; rasas x profundas;
altura e espessura do tecido queratinizado; presença ou
não de defeitos cervicais), e na decisão da melhor téc-
nica (tipo de incisão, uso ou não de conjuntivo, uso ou
não de mediadores biológicos) (Joly et al., 2009).
3A
3C
3E
82
Quando lesões isoladas rasas (menores que 4 mm) estão
presentes, a técnica de Raetzke modificada é nossa
sugestão. A técnica original de Raetzke (1985) sugere a
criação de um envelope a partir de retalho de espessura
parcial sem a inclusão das papilas, e a incorporação de
um enxerto de tecido conjuntivo que fica parcialmente
exposto (Figuras 3 A-E). A modificação da técnica é repre-
sentada pela preparação do leito receptor iniciado pela
elevação de um retalho de espessura total partindo da
3B
3D
FIG.3 A-E – Recobrimento radicular com a técnica original
do envelope. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença
de recessão gengival rasa no 23 (A). Preparo do envelope
intrassulcular com retalho dividido, sem manipulação das
papilas interdentais (B). Mobilização do retalho até a altura
da JCE (C). Estabilização do enxerto e do retalho (D). Acom-
panhamento clínico após 1 ano, mostrando completo re-
cobrimento radicular com excelente resultado estético (E).
 Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado
margem gengival, seguida da fenestração apical do peri-
ósteo, e estabilização do enxerto utilizando suturas pro-
ximais. O enxerto será mantido exposto em recessões
de até 2 mm e poderá ser parcialmente recoberto pelo
reposicionamento coronal do retalho em recessões de
3 a 4 mm. A quantidade de exposição do enxerto não é
um problema considerando que mais de 75% do enxerto
estejam sob o retalho recebendo nutrição apropriada
4A 4B
4D 4E
para garantir a viabilidade da porção exposta (Han et al.,
2008). A estabilidade do enxerto também é essencial
para sua revascularização (Burkhardt & Lang, 2005), por
isso as dimensões do enxerto devem sempre ser com-
patíveis com o leito receptor. Sugerimos que a largura do
enxerto alcance pelo menos o centro das papilas dos
dentes adjacentes, e que o comprimento seja definido
de acordo com a distância entre a JCE e a linha muco-
gengival (Figuras 4 A-E).
4C
FIG.4 A-E – Recobrimento radicular com a técnica
modificada do envelope. Aspecto clínico inicial, most-
rando a presença de recessão gengival rasa no 13 (A).
Preparo do envelope intrassulcular com retalho total.
Notar o posicionamento do descolador na margem
gengival, sem incisão prévia (B). Criação do envelope
para acomodação do enxerto (C). Enxerto posicionado
e estabilizado ao retalho. (D). Acompanhamento clínico
após 1 ano, mostrando completo recobrimento radicu-
lar e aumento do volume tecidual (E).
83
Para lesões isoladas moderadas
(entre 4 e 6 mm), principalmente na
maxila, podemos utilizar a técnica do
retalho colocado em “L” ou o retalho
colocado coronalmente modificado.
A técnica em “L” é uma abordagem
inovadora que exclui uma das inci-
sões verticais relaxantes quando
comparada ao retalho colocado
coronalmente (RCC) tradicional (Pini
Prato et al., 1999), favorecendo a
mobilização laterocoronal do retalho.
Sempre que possível, a incisão verti-
cal é realizada no aspecto distal da
recessão para reduzir a chance de
cicatrizes fibrosas próximas à linha
média (Figuras 5 A-H).

5A

5B 5C

84
 Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

5D 5E 5F

5G

FIG.5 A-H – Recobrimento radicular com a técnica do retalho colocado em “L.

Aspecto clínico inicial (vistas frontal e lateral), mostrando a presença de recessão
gengival moderada (4mm) no 13 (A-B). Realização de incisão vertical na face distal 5H
(C). Rebatimento do retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para
favorecer a mobilização látero-coronal e da remoção do epitélio da papila distal (D)
para permitir a estabilização do retalho com suturas simples (vertical) e suspensório
(margem gengival) (vistas frontal e lateral) (E-F). Acompanhamento clínico após 9
meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual
(vistas vestibular e lateral) (G-H).
85
O RCC modificado também sugere alteração da técnica
original proposta para o tratamento de lesões múltiplas
(Zucchelli & De Sanctis, 2000). São realizadas incisões
paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente com
recessão em direção à margem gengival dos dentes
adjacentes, que são abordados com incisões intrassul-
culares complementares (Figuras 6 A-G).

6B 6C

6E 6F

86
Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

6A

6D

6G

FIG.6 A-G – Recobrimento radicular com a técnica do

RCC modificado. Aspecto clínico inicial (sorriso e vista
frontal), mostrando a presença de recessão gengival mod-
erada (4 mm) no 23 (A). Realização de incisões paramar-
ginais oblíquas partindo da JCE do dente com recessão
em direção à margem gengival dos dentes adjacentes
que são abordados com incisões intrassulculares com-
plementares (B). Rebatimento do retalho total próximo à
margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobi-
lização coronal (C). Remoção do epitélio das papilas (me-
sial e distal) (D). O enxerto é posicionado (E) e estabilizado
com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coro-
nal do retalho (F). Acompanhamento clínico após quatro
meses, mostrando completo recobrimento radicular e au-
mento do volume tecidual (G).

87
Nas lesões profundas (acima de 6 7A
mm), normalmente trabalhamos com
as técnicas do RCC original que utili-
zam duas incisões relaxantes, ou o
retalho colocado lateralmente (RCL),
dependendo da localização do defeito.
O RCC neste tipo de lesão geralmente
é limitado pela profundidade do fundo
de vestíbulo, e quanto maior a reces-
são, maior a probabilidade de necessi-
dade de procedimentos múltiplos para
o tratamento (Pini Prato et al., 1999)
(Figuras 7 A-I). 7B

7C 7D

88
 Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

7E 7F 7G

7H

FIG.7 A-I – Recobrimento radicular com a técnica do

RCC. Aspecto clínico inicial (sorriso e vistas frontais),
mostrando a presença de recessão gengival profunda
(6 mm) no 23 (A-C). Realização de duas incisões vertic-
ais relaxantes para rebatimento de retalho total próximo
à margem, seguido da divisão apical para favorecer a
mobilização coronal. Notar a remoção do epitélio das
papilas (mesial e distal) (D). O enxerto é posicionado
(E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao
reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanha-
mento clínico após seis meses, mostrando completo
recobrimento radicular e aumento do volume tecidual.
Notar a otimização estética, associada à reabilitação
protética da região anterior (G-I). Reabilitação: Bruno
Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino.
7I

89
O procedimento de RCL proposto por Grupe & War-
ren (1956) foi bastante utilizado nos anos 1950 e 1960,
mas foi gradativamente perdendo espaço à medida que
as outras técnicas foram sendo publicadas. Entretanto,
recentemente Zucchelli et al. (2004) repaginou esta téc-
nica criando critérios bem definidos para sua aplicação
no tratamento das lesões profundas, ratificando a neces-
sidade da presença de boa quantidade de tecido con-
juntivo adjacente ao defeito (Figuras 8 A-J).

8A 8B

8C 8D

8E 8F

90
 Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

8G 8H

8I

8J

FIG.8 A-J – Recobrimento radicular com a técnica do RCL. Aspecto clínico inicial (vistas frontal, lateral e incisal),
mostrando a presença de recessão gengival profunda (10 mm) no 31 (A-B). Realização de incisões em bisel
(interno – mesial, e externo – distal) (C-D). Incisão paramarginal no dente adjacente acompanhada de vertical
relaxante (E). Rebatimento do retalho misto (total – próximo ao defeito; e parcial – próximo à incisão relaxante)
(F). Mobilização do retalho mediante incisão de periósteo, complementada por incisão oblíqua apical (cut back)
(G). Estabilização do retalho com suturas simples e suspensório. Notar a manutenção de pequena área cruenta
exposta (H). Acompanhamento clínico após dois meses, mostrando recobrimento radicular parcial (I-J).

91
Em nosso protocolo de trabalho, as recessões múltiplas,
independente de sua severidade, são comumente trata-
das pelo retalho recolocado coronalmente modificado
proposto por Zucchelli & De Sanctis (2000) ou pela téc-
nica de Bruno (1994) modificada. Na primeira técnica,
as abordagens frontal e lateral podem ser utilizadas.
Segundo o autor, a abordagem frontal é realizada quando
as recessões acometem do incisivo central ao canino, e a
abordagem lateral é utilizada quando os dentes posterio-
res estão envolvidos. Na abordagem frontal, a linha média
é a referência para o início das incisões paramarginais
92
oblíquas, que partem da JCE distal do dente mais ante-
rior acometido pelas recessões em direção à margem
gengival do dente adjacente distalmente. Incisões com a
mesma característica são realizadas em cada papila dis-
tal de todos os dentes acometidos. Esse tipo de incisão
oblíqua separa a papila anatômica (cervical à incisão) da
papila cirúrgica (apical à incisão). Após a elevação do
retalho misto, a papila anatômica é desepitelizada, e o
retalho é mobilizado até que a papila cirúrgica a recubra.
A papila entre os incisivos centrais normalmente não é
incisada (Figuras 9 A-F).
9A
9B