Ca p í t ul o 9

Lesões Cervicais não Cariosas e

Hipersensibilidade Dentinária:
Fatores Etiológicos e Protocolos para
Controle Clínico

Paulo Vinícius Soares

Alexandre Coelho Machado

Guilherme Faria Moura

Paola Gomes Souza

Igor Oliveiros Cardoso

Thiago Dias Ottoboni de Oliveira

Bruno Rodrigues Reis

170 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 171

Contextualização História e Fatores Etiológicos A Tensão mecânica como fator etiológico

Com o desenvolvimento e a continuidade das políticas preventivas e de promoção à saúde, associado à conscien-
tização do autocuidado e ao culto ao padrão estético, a Odontologia evoluiu para a execução de procedimentos
cada vez mais conservadores. Isto propicia uma Odontologia contemporânea fundamentada em filosofia mini-
mamente invasiva e educadora. Este processo resultou em mais cuidado com a higienização da cavidade oral por
parte da população e diminuição de procedimentos como exodontias e preparos com maior remoção de tecido
dentário hígido. O sucesso destas políticas de saúde e da filosofia odontológica contemporânea melhoraram os
índices de saúde bucal, resultando na manutenção dos dentes hígidos por um período mais prolongado. O maior
tempo destes dentes em função associados ao aumento da expectativa de vida da população, mudanças de
hábitos alimentares e estresse psicológico colaboraram para o aumento da prevalência de alterações orais não
tão frequentes nas décadas anteriores, como lesões cervicais não cariosas (LCNC) associadas, na maioria das
vezes, a hipersensibilidade dentinária (HD), disfunções temporomandibulares (DTM) e recessão gengival (RG).1-3
As LCNC são encontradas rotineiramente na prática clínica, com prevalência superior a 60% dos pacientes4 e
caracterizam-se pela perda de estrutura dentária localizada no terço cervical, no nível da junção amelocementária,
que pode envolver a porção coronária e a radicular5-7 (Fig. 9.1). Estas lesões, apesar de ocorrerem em um único
dente, são mais frequentes em vários dentes de um único indivíduo, incidindo em ambas as arcadas e com diver-
sos níveis de severidade de desgaste e apresentam aumento proporcional ao envelhecimento da população.8,9
A origem e progressão das LCNC estão associadas à etiologia multifatorial embasada pela combinação de me-
canismos de desgastes, descritos por tríade proposta por Grippo7,10 (Fig. 9.2). Essa tríade fundamenta-se na interação
entre o acúmulo de tensão (abfração, traumatismo oclusal e parafunções), biocorrosão (caracterizada pela degra-
dação química, bioquímica e eletroquímica da estrutura dentinária oriunda de fatores endógenos e exógenos) e
O acúmulo de tensão mecânica ocorre devido à energia gerada durante a força oclusal ou hábitos parafuncio-
nais (como bruxismo e apertamento dentário), que se propaga no interior da estrutura da estrutura dentária.
Uma oclusão fisiológica ideal origina forças longitudinais bem aceitas pelo ligamento periodontal e as tensões
são homogeneamente dissipadas pelo órgão dentário. Entretanto, em uma oclusão patológica, a alteração da
posição e a inclinação do carregamento oclusal promovem uma força resultante oblíqua (fora do longo eixo do
dente) e, consequentemente, maior concentração de tensão no nível cervical.13 Como as forças oblíquas não
são efetivamente dissipadas, este acúmulo de tensão na junção cemento-esmalte (JCE) está associado ao des-
gaste da estrutura dentária, principalmente nos casos de tensões de tração14,15 (Fig. 9.3). Dadas as características
de espessura de esmalte reduzida e menos resistência devido à orientação dos túbulos dentinários e prismas de
esmalte na região cervical, esta área torna-se extremamente suscetível à perda de estrutura caso esse processo
de flexão atinja o limite elástico da estrutura do dente.14 Neste processo ocorrem alterações morfológicas e
desorganização das estruturas dentárias através do mecanismo de fadiga, que irá propiciar a origem e propa-
gação de microfraturas consequentes de quebra das ligações entre os cristais de hidroxiapatita.14-17
Grupo de risco
Tensão Moderado
Mecânica Biocorrosão
Grupo de
alto risco

fricção (desgaste mecânico promovido pelo atrito/abrasivo de substâncias externas com o elemento dentário, ou
Grupo de risco Grupo de risco
entre os próprios dentes).7 É importante considerar que a cavidade oral está em mudança constante, seja nos hábi- Moderado Moderado
tos de atrito ou mecanismos de oclusão, fluxo e pH salivares; e que estes fatores atuam de forma simultânea e
sinergista.11 Por isso, distinguir a perda de estrutura dentária cervical de origem não cariosa por mecanismos exclu- Fricção
sivos de desgastes é impraticável e a classificação, ultrapassada.
As LCNC estão associadas a outras alterações orais que não possuem relação direta com processos bacte- Fig. 9.2 – Mecanismo e relação dos fatores etiológicos que originam e favorecem a
evolução das LCNC e HD7.
rianos, como a HD e RG.12 Devido à exposição dentinária cervical promovido pelo desgaste dentário e perda
de inserção conjuntiva periodontal, estímulos externos (químico, térmicos, táteis e osmóticos) podem atuar e
desencadear a sintomatologia dolorosa, definida como hipersensibilidade dentinária. Devido à similaridade 15
entre os fatores etiológicos das LCNC, HD e RG, justifica-se a correlação de prevalência destas alterações orais
12,917
e a necessidade de planos de tratamento multidisciplinar.
10,833
Compreender a etiologia e identificar de maneira mais precisa os principais fatores causais das LCNC e HD
8,75
em determinado indivíduo possibilita maior longevidade dos procedimentos executados. Sendo o comporta-
6,6667
mento do indivíduo e suas condições sistêmicas moduladas e decorrentes de situações específicas, o
4,5833
acompanhamento do paciente é primordial para a obtenção do sucesso do manejo das LCNC e HD – por isso,
evita-se utilizar o termo tratamento de LCNC e HD. Utilizaremos o termo controle ou manejo dos paciente, 2,5

visto que alguns fatores como estresse psicológico e doenças de origem gástrica não serão tratadas por 0,41667

profissionais da Odontologia, justificando uma abordagem multiprofissional. -1,6667

-3,75
-5,8333
A B C -7,9167
A B C
-10

Fig. 9.1 – (A-C) Aspecto clínico de indivíduo que apresenta múltiplas LCNCs, com diferentes níveis de severidade.
Fig. 9.3 – Análise da distribuição de tensão (Critério de Tensão Máxima Principal) em pré-molar superior em movimentos mandibulares. Por meio deste
critério, é possível observar os maiores valores de tensão de tração (cores mais próximas ao vermelho) e as tensões de compressão (cores mais próximas
ao azul). (A-C) Representam, respectivamente, contatos oclusais com a resultante da força no longo eixo do dente, contato oblíquo na vertente
triturante da cúspide vestibular e contato oblíquo na vertente triturante da cúspide palatina. O contato axial (A) é classificado como fisiológico, pois a
resultante da força é no longo eixo do dente, dissipando de maneira mais homogênea as tensões. Os contatos oblíquos nas cúspides vestibular e lingual
(B,C) representam interferências oclusais no movimento de lateralidade, resultando em concentração de tensão na região cervical. O contato na vertente
triturante da cúspide palatina é considerado o mais potencialmente danoso, pois resulta em concentração de tração, que é a tensão mais propensa em
promover rupturas/trincas/fraturas em esmalte e dentina.
172 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia
A Biocorrosão como fator etiológico
A biocorrosão é definida como processo de degradação química irreversível consequente da desmineralização
dentária proveniente pelo contato frequente e prolongado dos dentes com ácido de origem intrínseca ou extrín-
seca7,11 (Fig. 9.4). Anteriormente, esta degradação corrosiva causada por substâncias ácidas era denominada
erosão. Entretanto, em uma abordagem multiprofissional, o termo erosão é descrito cientificamente por diversas
áreas como sendo o desgaste causado pelo atrito gerado por um fluido, constituindo-se fenômeno físico (fricção),
e não um fenômeno químico como dito, de forma singular, em Odontologia. Este fato explica como a nomencla-
tura corrosão, ou no nosso caso biocorrosão, refere-se e elucida com mais exatidão à degradação de estruturas
dentárias por substâncias ácidas.11 Os ácidos responsáveis por este processo são derivados de mecanismos quími-
cos, bioquímicos, eletroquímico e efeitos proteolíticos e piezoelétricos em organismos vivos – podendo ser
causada por alguma desordem sistêmica.11,18 Os ácidos endógenos são derivados de distúrbios alimentares e reflu-
xo gastroesofágico, enquanto os ácidos exógenos são oriundos de hábitos ocupacionais (vapores e líquidos),
medicamentos e principalmente da dieta.2 É importante ressaltar que a saliva possui grande efeito protetor na
origem e progressão do processo biocorrosivo, devido a sua capacidade de tamponamento e manutenção do pH
oral constante, além de induzir a formação de película aderida à superfície dentária.19
A fricção como fator etiológico
A fricção é caracterizada pelo desgaste mecânico por atrito anormal da estrutura dentária, que ocorre por
meio de mecanismos exógenos e endógenos.10 O processo de desgaste por atrito envolve o uso de objetos ou
substâncias externas repetidamente introduzidas em contato com os dentes (exógenas – abrasão), atrito gera-
do por movimentos de fluidos na cavidade oral (erosão) ou entre os próprios dentes (endógenas – atrição).20
Estes fatores são comumente enfatizados nas superfícies expostas dos dentes, sendo o grau de comprometi-
mento maior nos dentes mais proeminentes como os caninos e pré-molares. Apesar da carência de
embasamento científico que associe a incidência de desgaste cervical ao fator escovação,21 a abrasão por es-
covação tem função importante como cofator adicional, associado ao processo corrosivo ou de tensão
mecânica descritos anteriormente22,23 (Fig. 9.5). Por isso, deve-se recomendar evitar escovar os dentes imedia-
tamente após o consumo de substâncias ácidas ou episódio de refluxo gástrico e analisar área de trincas na
cervical provenientes da concentração de tensão associadas a hábitos de escovação severa.22
9.4
Fig. 9.4 – Microscopia eletrônica de varredura de região cervical de pré-molar superior submetido à desafio ácido (processo biocorrosivo). É possível
observar a característica remoção do cemento radicular, exposição superficial de dentina cervical, tornando esta superfície mais lisa e polida. (Soares PV,
Zeola LF, Moura GF, Machado AC, 2015 – Acervo Grupo de Pesquisa LCNC/FOUFU).
Fig. 9.5 – Microscopia eletrônica de varredura da região cervical de pré-molar inferior com presença de LCNC. Observe as microtrincas no esmalte da
parede superior da lesão (Soares PV, Zeola LF, Moura GF, Machado AC, 2015 – Acervo Grupo de Pesquisa LCNC/FOUFU).
Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 173
Exames Iniciais e Diagnóstico das LCNC e HD
Assim como a etiologia das LCNC e HD é multifatorial, o manejo destas alterações deve objetivar controlar
estes fatores, cessar a dor e restaurar as estruturas desgastadas. Sendo assim, o envolvimento de conhecimen-
to multidisciplinar e multiprofissional é imprescindível para a maior longevidade e o sucesso do tratamento.
Para isso, a etapa de anamnese, exames físicos, clínicos e complementares devem ser bem detalhados. O
quadro 9.1 explica os principais detalhes que o cirurgião-dentista e sua equipe devem se atentar em relação
aos fatores, sinais e sintomas das LCNC e HD.
Quadro 9.1 – Aspectos etiológicos, sinais e sintomas que devem ser identificados durante a consulta inicial para manejo das LCNC e HD.
Comumente, o paciente que apresenta lesões cervicais não cariosas procura o
atendimento ambulatorial devido à sintomatologia dolorosa, que está associada à
hipersensibilidade dentinária.
Devido à multifatoriedade destas doenças, anamnese bem detalhada deve ser
ANAMNESE executada, objetivando identificar dados e hábitos que estão associados ao histórico
da doença.
Deve-se investigar quanto aos hábitos profissionais, dieta e distúrbios.
Caso o paciente relate utilizar dentifrícios com ação dessensibilizante, este deve ser
orientado a cessar o uso.
Deve-se realizar a palpação dos músculos masseter, temporal, pterigóideo medial,
pterigóideo lateral e submandibular.
EXAME FÍSICO Deve-se atentar à queixa de dor do paciente durante à palpação.
(PALPAÇÃO MUSCULAR) Buscar identificar “pontos-gatilho”, nódulos, sinais e sintomas subclínicos.
Esta etapa é relevante para identificar possíveis desordens da ATM relacionadas à
etiologia neuromuscular.
O exame clínico deve ser realizado de forma mais minuciosa e completa.
9.5 O cirurgião-dentista deve atentar sobre a presença de cáries, restaurações insatisfa-
tórias, histórico de sensibilidade pós-operatória, procedimentos restauradores
EXAME CLÍNICO INTRA-
recentes, trincas e fraturas dentárias, aspecto periodontal, mobilidade dentária,
BUCAL
traumatismo oclusal, facetas de desgastes.
A avaliação da severidade das LCNC, presença de dentina esclerótica e relação com
HD e RG devem ser catalogadas.
A presença de recessão gengival está relacionada à exposição de cemento e dentina
radicular, tornando a região cervical mais suscetível à atuação dos fatores corrosivos
EXAME CLÍNICO PERIO- e de fricção.
DONTAL Realizar teste de precursão horizontal e análise de mobilidade dentária.
A sondagem periodontal indica a presença de bolsas e pode auxiliar na identifica-
ção de irregularidades subgengivais como trincas e fissuras.
Interferências oclusais promovem maior acúmulo de tensão na região cervical e
estas devem ser identificadas, assim como presença de facetas de desgaste.
Após o registro com arco facial, confecção de jig de Lúcia e montagem em articula-
ANÁLISE OCLUSAL
dor semiajustável, o ajuste oclusal por desgaste seletivo ou por acréscimo deve ser
executado a fim de buscar equilibrar os contatos oclusais e viabilizar uma oclusão
em relação cêntrica.
174 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia
Quadro 9.1 – (Cont.) Aspectos etiológicos, sinais e sintomas que devem ser identificados durante a consulta inicial para manejo das
LCNC e HD.
Estímulos mecânicos (atrito da sonda exploradora) e térmicos/osmóticos (jatos de ar da
seringa tríplice) são indicados para mensurar a intensidade de dor relacionada à HD.
Para o estímulo mecânico por atrito, basta friccionar a extremidade da sonda
exploradora sobre a região cervical.
Para o teste com o jato de ar, o dente que recebe o estímulo é isolado dos demais
com tira de poliéster envolvendo as faces mesial e distal, a fim de evitar a passagem
TESTE DE do estímulo para o dente contíguo.
HIPERSENSIBILIDADE Inicialmente, indaga-se ao paciente sobre um dente não apresente HD e ambos
DENTINÁRIA os estímulos são realizados nesse dente. Caso o paciente não relate sensibilida-
de, este será o controle negativo – ou seja, ausência de HD. Em sequência, a
Escala Visual Analógica é apresentada, sendo que o elemento controle negativo
representa o índice 0 e a maior experiência de dor já vivenciada será a intensida-
de 10.
O tempo necessário para que a dor passe após a aplicação do estímulo deve ser registrado.
Após o teste no controle, todos os dentes recebem os estímulos.
Testes de percussão vertical, palpação e exames radiográficos auxiliam
para descartar hipóteses de diagnósticos referentes a processos cariosos,
alterações periapicais, pericementite e doenças relacionadas a bactérias e
ANÁLISE ENDODÔNTICA
necrose pulpar.
Dentes com LCNC extensas e que não apresentam dor ou testam positivos para os
estímulos devem ser investigados quanto à presença de necrose pulpar.
O paciente deve ser orientado a preencher um diário de dieta com duração de sete dias.
Este documento deve ser preenchido após cada refeição com os dados referentes a
dia, horário, quantidade e o tipo de alimento ingerido.
PERFIL ALIMENTAR Após a identificação de alimentos com efeito potencialmente corrosivo, o paciente
deve ser encaminhado para a avaliação por nutricionista, que irá definir se o
paciente apresenta dieta acídica e orientar quanto à substituição destes alimentos
por similares com menor nível de acidez e titularidade.
Hipersensibilidade Dentinária – Protocolo Associativo de
Agentes Neurais e Obliteradores Elaborados pelo Grupo de
Pesquisa LCNC da FO-UFU (MG)
A hipersensibilidade dentinária (HD) cervical é definida como dor aguda e de curta duração derivada de
dentina exposta em resposta a estímulos osmóticos química, térmica ou tátil, que não pode ser explicado
como o resultado de qualquer outro defeito dental ou doença.24-27 A teoria hidrodinâmica, proposta por Brän-
nström,28 é a mais aceita na literatura como explicação do processo de dor. Essa teoria é baseada nos princípios
de determinação de quando os túbulos dentinários estão desprovidos de recobrimento na cavidade oral, o
fluido dentro destes movimenta-se para o interior ou exterior, estimulando mecanorreceptores (fibras de dor,
principalmente fibras A-delta da polpa) e provocando o estímulo sensitivo no paciente.28,29
Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 175
Baseando-se na teoria da hidrodinâmica, a anulação da propagação dos estímulos seja por método quími-
co (mecanismo neural) ou físico (mecanismo obliterador) são aliados do cirurgião-dentista no tratamento da
HD. Os agentes mais utilizados no tratamento de hipersensibilidade da dentina podem ser genericamente
classificados nos grupos citados a seguir.
A Agentes neurais: A hipersaturação de potássio na superfície dentária gera despolarização da membrana
das fibras nervosas e impede a repolarização, inibindo diretamente o mecanismo de condução nervosa/
sensitiva que origina a dor.
B Agentes obliteradores: agem de forma a vedar os túbulos dentinários, impedindo a micromovimentação
dos fluidos dentro dos túbulos, bloqueando o estímulo nervoso indiretamente.
De acordo com esta classificação, os principais agentes dessensibilizantes são descritos de acordo com o
seu mecanismo de ação no quadro 9.2.
Quadro 9.2 – Descrição dos principais agentes dessensibilizantes dentinários e seus mecanismos de ação.
Único agente dessensibilizante químico de ação neural, age por meio do aumento da
saturação de potássio nas terminações odontoblásticas, atuando no processo de
POTÁSSIO44
despolarização do nervo, impedindo a repolarização e condução do impulso
nervoso.
Alta potência: atua de forma a vedar os túbulos por um fenômeno descrito ablação.
LASER 45,46
Baixa potência: atua no aumento do limiar de dor do paciente por agir nas terminações
odontoblásticas.
Agentes obliteradores que agem precipitando cristais de oxalatos, que reagem com o cálcio
OXALATOS 47,48
presente na dentina exposta, formando oxalatos de cálcio.
Promovem a obliteração de mais de 98% dos túbulos dentinários.
Atua obliterando os túbulos dentinários de modo que ocorra a precipitação de proteínas
após a aplicação de cloreto de estrôncio na dentina exposta.
ESTRÔNCIO49-52,53
Além disso, este agente promove a substituição dos íons cálcio por íons estrôncio, resultan-
do na remineralização da dentina com estrôncio no interior dos túbulos.
Caracterizado como fixador biológico e reagem com os grupos amino presentes no coláge-
no exposto da dentina, promovendo a formação de uma barreira proteica que oblitera os
GLUTARALDEÍDO54,55 túbulos.
Possui características hidrofílicas que permite maior penetração do agente nos túbulos
dentinários.
Veículo à base de compósito resinoso para a atuação de agentes como os fluoretos e clorexidina.
Os vernizes criam uma barreira mecânica aderida à estrutura de dentina exposta e sela
VERNIZES56
efetivamente os túbulos dentinários.
Possuem a necessidade aplicação periódica.
Promovem a precipitação dos íons Ca+ sobre a estrutura de dentina que perdeu cálcio e
DERIVADOS DO
potássio no processo de desmineralização, permitindo a formação de hidroxiapatita e
CÁLCIO57,58
obliteração dos túbulos.
176 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 177

Diversos fatores podem influenciar na opção do agente dessensibilizante a ser indicado, por isso, o cirur- Carregamento Carregamento Carregamento
gião-dentista deve atentar ao máximo à identificação do principal motivo pelo qual a sensibilidade foi
originada. A HD cujo fator primordial está relacionado ao fator biocorrosivo irá apresentar maior quantidade
Axial – HI Axial – NR Axial – NR
45
de fibrilas colágenas expostas e escassez de matriz inorgânica devido à remoção de cristais inorgânicos. Neste 41,25
caso, o agente dessensibilizante mais indicado é o de ação obliteradora cujo mecanismo é realizado por meio 37,5
da precipitação de proteínas. Este agente, então, irá associar à matriz orgânica exposta, promovendo a 33,75
obliteração dos túbulos dentinários. Em contrapartida, caso a exposição dos túbulos dentinários tenha como 30
principal fator etiológico mecanismos mecânicos (fricção ou tensão), a dentina exposta terá grande quantida- 26,25
de de matriz inorgânica exposta, recomendando a aplicação de agentes com ação de precipitadora de cristais 22,5
18,75
e agentes cálcio-dependentes. Sendo assim, indica-se ao profissional a associação de mecanismos diferentes
15
para reduzir a dor oriunda de HD. Desse modo, inicialmente, utilizam-se agentes à base de potássio, que pro- 11,25
moverá a dessensibilização das terminações nervosas. Em sessões subsequentes, agentes de ação obliteradora 7,5
serão aplicados para vedar os túbulos dentinários e complementar a ação dessensibilizadora (Quadro 9.3). 3,75 A B C
0

Quadro 9.3 – Protocolo associativo para a aplicação de agente dessensibilizante dentinário dividido em sessões e relacionado ao fator
etiológico predominante da HD.
Fig. 9.6 – Análise da distribuição de tensão pelo critério de Von Mises em pré-molar superior. Por este critério, é possível observar todas as tensões
presentes na estrutura, onde as cores mais próximas ao vermelho representam os maiores valores. (A-C) simulam, respectivamente, dente hígido, com
Protocolo associativo de agente dessensibilizante dentinário LCNC e LCNC restaurada (com material em transparência). Mesmo em um contato com resultante ao longo eixo do dente, a presença de LCNC é fator
modulador para a concentração de tensão. Após a restauração com resina composta, a tensão é dissipada com um padrão biomecânico próximo ao
hígido.
1ª SESSÃO 2 ª SESSÃO 3 ª SESSÃO 4 ª SESSÃO 5 ª SESSÃO

Agente de ação Agente de ação Agente

Fator biocorrosivo Agente de ação Agente de ação
obliteradora obliteradora selador
predominante neural neural
(glutaraldeído) (glutaraldeído)
A resina composta condensável apresenta módulo de elasticidade muito próximo ao da dentina,41 que é o
Fator Agente de ação Agente de ação Agente tecido dentário mais desgastado por esta doença.42 Devido às suas propriedades e ao excelente polimento, a
Agente de ação Agente de ação
tensão/fricção obliteradora obliteradora selador resina composta por partículas na escala manométrica é o material restaurador mais indicado para reabilitar o
neural neural
predominante (oxalato) (oxalato) tecido desgastado em LCNC.43 Além de suas propriedades mecânicas, a adesão entre a resina composta e as
paredes da LCNC resulta na formação de uma estrutura de corpo único, com consequente menor flexão, de-
formação e acúmulo de tensão no perímetro da LCNC. Esta propriedade adesiva, associada a um módulo de
elasticidade próximo ao da estrutura dentária perdida, resulta em um biomimetismo muito próximo ao do
hígido e taxas satisfatórias de sucesso31,32,34 (Quadro 9.4).

Restauração de LCNC – Análise Biomecânica e Fatores para

Aumentar a Longevidade Quadro 9.4 – Levantamento bibliográfico de estudo clínicos que avaliaram a longevidade de restaurações de resina composta em
LCNC.

A perda de tecido dentário, seja de origem cariosa, acesso endodôntico ou LCNC, é considerada um fator
modulador para a alteração do padrão de distribuição de tensão e deformação, modificando também a sua Autor Ano Acompanhamento Taxa de sucesso
resistência.30-33 A substituição do tecido dentário desgastado por material restaurador é recomendada para
minimizar os prejuízos ao comportamento biomecânico30-32,34 (Fig. 9.6) como agente obliterador da hipersen- Zander-Grande C et al.62 2014 2 anos 80,7–96,8%
sibilidade dentinária, prevenção a desgastes mais agressivos e melhoria dos requisitos estéticos.5,35 Entretanto,
mesmo com o efeito benéfico que o material restaurador adesivo possui no padrão de distribuição de tensão, Torres CRG et al.63 2014 5 anos 68–77%
realizar apenas a restauração da cavidade não significa que a LCNC está sendo tratada, pois é necessário iden-
tificar e controlar os principais fatores etiológicos. Dutra-Correa M et al.64 2013 1,5 anos 91,3–100%
Materiais restauradores diretos, como resina composta, cimentos de ionômero de vidro e resinas fluidas,
são habitualmente os mais utilizados para repor a estrutura perdida na região cervical.8,34-36 No entanto, ainda Perdigão J et al.65 2012 1 ano 92,6–100%
que estes materiais possuam facilidade e simplicidade da técnica de inserção, a taxa de sucesso e de sobrevida
destes procedimentos restauradores é bastante determinada pela degradação química, atrição, diminuição da Burrow MF.66 2011 3 anos 85%
dureza, concentração de altos níveis de tensão resultantes da força da mastigação.37-40
178 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia
Protocolo Clínico para o Tratamento de Hipersensibilidade
Dentinária – Caso 1
Paciente S.C.C.P, 20 anos de idade, gênero masculino, em tratamento ortodôntico, compareceu ao Programa
de Reabilitação de Pacientes com Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária da Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia queixando-se de dor ao ingerir alimentos ácidos. Ao
realizar o exame intrabucal e aplicar o diário de dieta, constataram-se perdas superficiais de estruturas dentá-
rias e presença de recessões gengivais nas arcada superior e inferior. Devido o paciente estar em tratamento
ortodôntico, o ajuste oclusal será realizado após a remoção dos dispositivos ortodônticos. Nos exames com-
plementares, verificaram-se ausência de lesões cariosas e alterações pulpares. O paciente relatou utilizar
dentifrício convencional – sem ação dessensibilizadora. Ao realizar o teste de estímulo da HD com jatos de ar
e sonda exploradora, o paciente relatou índices de 8 e 6 de acordo com EVA, respectivamente, no canino
superior esquerdo (Figs. 9.7 e 9.8).
Previamente à aplicação dos agentes dessensibilizantes, realizaram-se a análise e orientação da alimenta-
ção ácida, já que este relatava possuir dieta ácida devido ao uso de refrigerantes em excesso e consumo
frequente de frutas cítricas, além de desordens gastrointestinais. A profilaxia deve ser realizada com solução
de pedra-pomes e água destilada, utilizando taça de borracha e micromotor em baixa rotação. A região deve
ser isolada relativamente com inserção de fio afastador gengival (#000) associado a algodão, gaze e afastado-
res labiais.
Fig. 9.7 – Vista frontal da cavidade oral do paciente, em
tratamento ortodôntico, que relata HD. É possível observar
recessões gengivais e perda superficial de estrutura dentária,
principalmente nos dentes 13 e 23.
Fig. 9.8 – Recessão gengival, com exposição de dentina e
desgaste superficial no dente 23.
Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 179
Na primeira e segunda sessões, agente de ação neural composto por potássio foi aplicado uniformemente
na região cervical com o auxílio de brush (Fig. 9.9). Durante 10 minutos, friccionou-se o gel com auxílio do
microaplicador, melhorando, assim, o desempenho do produto (Fig. 9.10). Após este tempo, removeu-se o fio
afastador (Fig. 9.11) e com o tecido gengival afastado, aplicou-se novamente o produto, para permitir que
este atinja a região mais subgengival (Fig. 9.12). Em seguida, o gel é removido com algodão umedecido e o
remanescente, retirado com jatos de água em abundância (Fig. 9.13). Ao início de cada sessão, a mensuração
da HD do paciente pela EVA deve ser realizada por meio de jato de ar e atrito da sonda exploradora.
Na terceira e quarta sessões, após a inserção do fio afastado (#000) e o isolamento relativo, aplicou-se
agente de ação obliteradora na região cervical. Neste caso, devido o desgaste dentário estar relacionado no-
toriamente a princípios biocorrosivos e o substrato dentinário apresentar grande quantidade de fibrilas
colágenas, optou-se por utilizar agente obliterador à base de glutaraldeído por ser fixador biológico (Fig. 9.14).
Após a aplicação (Fig. 9.15), aguardaram-se 60 segundos e jatos de ar foram aplicados para completar a vola-
tilização do agente. Após este tempo, removeu-se o fio afastador e com o tecido gengival afastado, aplicou-se
novamente o produto para permitir que este atinja a região mais subgengival (Fig. 9.16).
Na quinta sessão, o paciente deve relatar ausência de sintomatologia dolorosa (EVA = 0) para ambos os
estímulos e também ao exercer atividades cotidianas. Caso isso não ocorra, pode-se realizar uma sessão de
aplicação de agente selador. A preservação é importante para acompanhar e identificar mudanças de hábitos,
aspectos clínicos e constatar a recidiva da hipersensibilidade dentinária.
A B
Fig. 9.9 – (A,B) Agente de ação
neural composto por potássio e
nitrato como agente carreador.
9.10 9.11
Fig. 9.10 – Aplicação de agente de ação neural com fio afastador gengival.
Fig. 9.11 – Remoção do fio afastador gengival.
180 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 181

Fig. 9.12 – Aplicação de agente de ação neural

após a remoção do fio afastador gengival.

9.15

9.16

Fig. 9.13 – Remoção do remanescente do gel com

jatos de água em abundância.

Fig. 9.14 – Agente de ação obliteradora composto Fig. 9.15 – Aplicação de agente de ação obliteradora com fio afastador gengival.
por glutaraldeído. Fig. 9.16 – Aplicação de agente de ação obliteradora após a remoção do fio afastador gengival.
182 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia
Protocolo Clínico para o Tratamento de Hipersensibilidade
Dentinária – Caso 2
Paciente C.A.P., 19 anos de idade, gênero feminino, compareceu ao Programa de Reabilitação de Pacientes
com Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária da Faculdade de Odontologia da Universi-
dade Federal de Uberlândia queixando-se de dor localizada ao ingerir alimentos gelados. Ao realizar o exame
intrabucal e avaliar o perfil alimentar do paciente, constataram-se presença de lesões cervicais não cariosas e
recessões gengivais na arcada superior, associadas ao desequilíbrio oclusal, hábitos parafuncionais e rotina
estressante (Fig. 9.17). Nos exames complementares, foram verificadas ausência de lesões cariosas e alterações
pulpares. O paciente relatou que durante anos utilizou dentifrício dessensibilizador, mas naquele momento já
não havia mais efeito de redução da dor. Então, recomendou-se cessar o uso de dentifrício com ação dessen-
sibilizadora para não mascarar os sintomas e interferir no sucesso do tratamento. Ao realizar o teste de
estímulo da HD com jatos de ar e sonda exploradora, o paciente relatou índices de 7 e 4, de acordo com EVA,
respectivamente, no pré-molar superior direito (Fig. 9.18).
Para o tratamento da HD, realizaram-se ajuste oclusal e controle multiprofissional do apertamento dentário
e bruxismo. A profilaxia foi realizada com solução de pedra-pomes e água destilada, utilizando taça de borra-
cha e micromotor em baixa rotação (Figs. 9.19 e 9.20). A região foi isolada relativamente com inserção de fio
afastador gengival (#000) associados a algodão, gaze e afastadores labiais (Figs. 9.21 e 9.22).
9.17 9.18
9.19 9.20
Fig. 9.17 – Vista frontal da cavidade oral do paciente com relato de HD. É possível observar recessões gengivais e perda de estrutura dentária.
Fig. 9.18 – Pré-molar superior direito com recessão gengival e perda superficial de estrutura dentária.
Fig. 9.19 – Inserção da solução de pedra-pomes e água destilada com o auxílio de microaplicador.
Fig. 9.20 – Profilaxia realizada com solução de pedra-pomes e água destilada utilizando taça de borracha e micromotor em baixa rotação.
Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 183
Na primeira e segunda sessões, agente de ação neural composto por potássio foi aplicado uniformemente na
região cervical com o auxílio de brush. Durante 10 minutos, friccionou-se o gel com auxílio do microaplicador,
melhorando, assim, o desempenho do produto (Fig. 9.23). Após este tempo, removeu-se o fio afastador (Fig. 9.24)
e com o tecido gengival afastado (Fig. 9.25) aplicou-se novamente o produto (Fig. 9.26). Em seguida, o gel foi re-
movido com algodão umedecido e o remanescente, retirado com jatos de água em abundância. Ao início de cada
sessão, a mensuração da HD do paciente pela EVA foi realizada por jato de ar e atrito da sonda exploradora.
Na terceira e quarta-sessões, após inserção do fio afastado (#000) e isolamento relativo, agente de ação
obliteradora foi aplicado na região cervical. Neste caso, devido ao desgaste dentário estar relacionado princi-
palmente à ação mecânica (acúmulo de tensão), optou-se por aplicar agente obliterador à base de oxalato,
que reage com a grande quantidade de cálcio presente na dentina exposta (Fig. 9.27). A aplicação é de forma
uniforme na região da dentina exposta e terço cervical, com o auxílio de microaplicador (Fig. 9.28). Durante
os 10 minutos de aplicação, recomenda-se friccionar o gel e após este período o gel deve ser removido com o
auxílio de algodão umedecido seguido de jatos de água em abundância. Após este tempo, remove-se o fio
afastador e com o tecido gengival afastado, aplica-se novamente o produto para permitir que este atinja a
região mais subgengival (Fig. 9.29).
Na quinta consulta, o paciente deve relatar ausência de sintomatologia dolorosa (EVA = 0) para ambos os
estímulos e também ao exercer atividades cotidianas. Caso isso não ocorra, pode-se realizar uma sessão de
aplicação de agente selador. A preservação é importante para acompanhar e identificar mudanças de hábitos,
aspectos clínicos e constatar a recidiva da hipersensibilidade dentinária.
9.21 9.22 9.23
9.24 9.25 9.26
Fig. 9.21 – Inserção do fio afastador (#000) no pré-molar superior direito.
Fig. 9.22 – Fio para afastamento gengival inserido no sulco.
Fig. 9.23 – Aplicação de agente de ação neural com fio afastador gengival.
Fig. 9.24 – Remoção do fio afastador gengival.
Fig. 9.25 – Tecido gengival afastado após a remoção do fio.
Fig. 9.26 – Aplicação de agente de ação neural após a remoção do fio afastador gengival.
184 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 185

Protocolo Clínico para Restauração Direta em Resina Composta

para LCNC – Caso 3
Paciente A.M.J., 34 anos de idade, gênero feminino, compareceu para atendimento odontológico queixando-se
de dor leve (intensidade 2 na EVA) ao ingerir alimentos gelados. Ao realizar o exame intrabucal e aplicar o diário
de dieta, constatou-se a presença de lesões cervicais não cariosas nas arcadas superior e inferior associadas a uma
dieta de alimentos ácidos, desequilíbrio oclusal e relato de alto nível de estresse durante o período de trabalho
(Fig. 9.30). Nos exames complementares, excluiu-se a hipótese de dor por lesões cariosas ou alterações pulpares.
Ajuste oclusal, orientação alimentar e a restauração das LCNC com resina composta foram planejados para
o controle da dor e manejo da LCNC. Após a seleção de cor, realizou-se profilaxia com pasta profilática hidros-
solúvel utilizando escova de nylon e micromotor em baixa rotação (Fig. 9.31). Após a inserção de fio afastador
(#000) para o controle do fluido crevicular (Fig. 9.32), pasta adstringente foi inserida no sulco durante 2 minu-
tos para otimizar o afastamento gengival (Fig. 9.33). Foi realizado o condicionamento seletivo do esmalte com
ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos, pois o sistema adesivo era autocondicionante (Figs. 9.34 e 9.35).
Fig. 9.27 – Agente de ação obliteradora composto por oxalato de potássio – 5%.
Em seguida, duas camadas do adesivo foram aplicadas de forma ativa (friccionando) com um intervalo de 20
segundos entre elas (Fig. 9.36). Após a remoção de excesso com um brush seco, aplicaram-se jatos de ar indi-
retamente e fotoativou-se durante 20 segundos (Fig. 9.37).
Por se tratar de LCNC com profundidade aproximada de 1,5 mm, dois incrementos dispostos obliquamen-
9.28 te foram suficientes para restaurar a cavidade com o auxílio de espátula e pincel (Figs. 9.38 e 9.39). Cada
incremento é fotoativado por 20 segundos com LED de irradiância próxima a 1000 mw/cm2 (Fig. 9.40). Após
o último incremento, uma camada de gel hidrossolúvel foi aplicada e fotoativada por 20 segundos para au-
mentar o grau de conversão da resina em contato com o oxigênio (Figs. 9.41 e 9.42). Em seguida, o fio
afastador foi removido (Figs. 9.43 e 9.44) e o acabamento é realizado com pontas diamantadas de granulação
fina e extrafina, lâmina de bisturi (Fig. 9.45) e polimento com pontas de silicones abrasivos de granulações
diferentes, disco de pelo de cabra e feltro de algodão (Fig. 9.46). A figura 9.47 mostra o resultado final do
protocolo restaurador de LCNC.

9.30

9.29

9.31

Fig. 9.28 – Aplicação de agente de ação obliteradora com

fio afastador gengival. Fig. 9.30 – Vista vestibular dos dentes 23 e 24 que apresentam LCNC.
Fig. 9.29 – Aplicação de agente de ação obliteradora Fig. 9.31 – Profilaxia realizada com pasta profilática hidrossolúvel utilizando
após a remoção do fio afastador gengival. escova de nylon e micromotor em baixa rotação.
186 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 187

Fig. 9.32 – Inserção do fio afastador (#000 Ultrapack - Ultradent) nos Fig. 9.36 – Aplicação ativa do adesivo autocondicionante Palfique Bond
dentes 23 e 24. (Tokuyama Dental) de 1 passo.

Fig. 9.33 – Inserção de pasta adstringente (3M ESPE) no sulco gengival

para melhorar o afastamento das margens. Fig. 9.37 – Fotoativação do sistema adesivo por 20 segundos.

Fig. 9.34 – Condicionamento seletivo do esmalte com ácido fosfórico

a 37% durante 15 segundos (Potenza Attaco - PHS).

A B

Fig. 9.38 – (A-C) Inserção do primeiro incremento de resina composta

Fig. 9.35 – Aspecto do esmalte após o condicionamento seletivo. Palfique LX5 cor A2 (Tokuyama Dental). C
188 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 189

Fig. 9.42 – Aspecto da restauração de resina composta imediatamente

após a última fotoativação.
A B

Fig. 9.39 – (A,B) Aplicação de pincel para regularizar a superfície da restauração previamente à fotoativação.

Fig. 9.43 – Remoção do fio afastador gengival.

Fig. 9.40 – Fotoativação do último incremento de resina composta por

20 segundos (Valo – Ultradent).

Fig. 9.44 – Aspecto da restauração de resina composta prévio ao

protocolo de acabamento e polimento.

A B
Fig. 9.45 – Remoção de excessos de resina composta na região cervical
Fig. 9.41 – (A) Aplicação de camada de gel hidrossolúvel para bloquear a camada inibida pelo oxigênio. (B) Fotoativação com a aplicação do gel hidrossolúvel. com lâmina de bisturi.
190 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 191

A B
Protocolo Clínico para Restauração Direta de Resina Composta
para LCNC – Caso 4
Paciente M.F.M., 37 anos de idade, gênero feminino, compareceu para atendimento odontológico para ava-
liação. Ao realizar a triagem, constatou-se a presença de diversas LCNC relacionadas principalmente à etiologia
da biocorrosão e fricção, pois a paciente relatou apresentar vários episódios de refluxo e escovação com força
excessiva (Fig. 9.48). Nos exames complementares, excluiu-se a hipótese de dor por lesões cariosas ou altera-
ções pulpares. Para o controle dos fatores, a paciente foi encaminhada ao médico gastroenterologista, e a
restauração das LCNC executada como parte do manejo do paciente.
Após a seleção de cor e inserção de fio afastador (#000) (Fig. 9.49), realizou-se profilaxia com pasta profi-
lática hidrossolúvel utilizando escova de nylon e micromotor em baixa rotação (Fig. 9.50). Em seguida, pasta
adstringente foi inserida no sulco durante 2 minutos para otimizar o afastamento gengival (Fig. 9.51). Por se
tratar de sistema adesivo autocondicionante, realizou-se o condicionamento seletivo do esmalte com ácido
fosfórico a 37% durante 15 segundos (Fig. 9.52). Após o enxágue e o controle de umidade (Fig. 9.53), duas
C D
camadas do adesivo foram aplicadas de forma ativa (friccionando) com um intervalo de 20 segundos entre as
camadas (Fig. 9.54). Após a remoção de excesso com brush seco, aplicam-se de jatos de ar indiretamente e
fotoativa-se durante 20 segundos (Figs. 9.55 e 9.56). Considerando a profundidade média de 1,5 mm, dois
incrementos dispostos obliquamente foram suficientes para restaurar a cavidade (Figs. 9.57 e 9.58). Cada in-
cremento é fotoativado por 20 segundos com LED de irradiância próxima a 1000 mw/cm2. Após o último
incremento, o fio afastador foi removido (Fig. 9.59) e o acabamento, realizado com discos abrasivos de granu-
lação fina e extrafina e lâmina de bisturi (Fig. 9.60). O polimento foi executado com pontas de silicones
abrasivos de granulações diferentes, disco de pelo de cabra e feltro de algodão (Fig. 9.61). A figura 9.62 mos-
tra o resultado final do protocolo restaurador de LCNC.

Fig. 9.46 – Protocolo de polimento. (A,B) Pontas de silicone abrasivas de granulações diferentes. (C) Disco de pelo de cabra. (D) Disco de feltro sem 9.48 9.49
pasta em alto giro com movimentos intermitentes.

9.50

Fig. 9.48 – Vista vestibular dos dentes 13, 14 e 15 que apresentam LCNC.
Fig. 9.49 – Inserção do fio afastador (#000, Ultrapack - Ultradent) nos
Fig. 9.47 – Aspecto final das dentes 13, 14 e 15.
restaurações de LCNC com resina Fig. 9.50 – Profilaxia realizada com pasta profilática hidrossolúvel
composta. utilizando escova de nylon e micromotor em baixa rotação.
192 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 193

9.51 9.52

9.53 9.54

Fig. 9.59 – Remoção do fio afastador e aspecto da restauração previamente ao protocolo de acabamento e polimento.

9.55 9.56

9.57 9.58

Fig. 9.51 – Inserção de pasta adstringente (3M ESPE) no sulco gengival para melhorar o afastamento das margens.
Fig. 9.52 – Condicionamento seletivo do esmalte com ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos (Potenza Attaco – PHS).
Fig. 9.53 – Aspecto do esmalte após o condicionamento seletivo.
Fig. 9.54 – Aplicação ativa do adesivo autocondicionante de 1 passo Palfique Bond (Tokuyama Dental).
Fig. 9.55 – Fotoativação do sistema adesivo por 20 segundos.
Fig. 9.56 – Aspecto da cavidade após a fotoativação do sistema adesivo.
Fig. 9.60 – Protocolo de acabamento. (A) Remoção de excessos de resina
Fig. 9.57 – Inserção de camada de resina opaca seguida de resina de esmalte Palfique LX5 (Tokuyama Dental) no dente 13. composta na região cervical com lâmina de bisturi. (B) Uso de discos
Fig. 9.58 – Inserção de camada de resina opaca seguida de resina de esmalte nos dentes 14 e 15. abrasivos para regularizar a superfície. B
194 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 9 – Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária: Fatores Etiológicos e Protocolos para Controle Clínico 195

Conclusões e Perspectivas Futuras

Este capítulo resume 8 anos de pesquisa desde a fundação do Grupo de Pesquisa LCNC e do Ambulatório
Público para o tratamento de pacientes com LCNC e HD da Faculdade de Odontologia da Universidade Fede-
ral de Uberlândia. Entendemos que a primeira sessão clínica é a mais importante de todo o protocolo de
tratamento. Nesta sessão, deve ser realizada rica anamnese, identificação dos principais fatores etiológicos,
análise morfológica e sintomática da dentina exposta. O agente dessensibilizante ou material restaurador não
terá sucesso na região cervical caso o profissional não identifique, remova e/ou controle o(s) fator(es) etiológi-
co(s). O protocolo com dessensibilizantes deve ser utilizado onde não há espaço para a inserção de material
restaurador ou não há indicação para recobrimento radicular através de cirurgias periodontais. A taxa de su-
cesso deste protocolo é 85% dos casos catalogados no Ambulatório da FO-UFU. O paciente deve receber a
orientação de que novas aplicações deste protocolo ocorrerão entre 9 e 12 meses devido à degradação do
A B
agente dessensibilizante. Destacamos a seguir os principais grupos de risco para lhe orientar na categorização
dos seus pacientes e colaborar no sucesso do tratamento proposto.
– Atletas (amadores e profissionais), praticante assíduos de “dieta saudável” (bebidas cítricas, compostos áci-
dos etc.), pacientes pós-ortodônticos, pacientes que sofrem com hábitos parafuncionais como consequência
de estresse psicológico (bruxismo e apertamento dental) e pacientes com doenças gástricas (principalmente
refluxo gastroesofágico) são indivíduos considerados com maior risco de desenvolver LCNCs e HD.

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