O78 Ortodontia preventiva [recurso eletrônico] : diagnóstico e

tratamento / Organizadores, Jorge Abrão ... [et al.]. – Dados

eletrônicos. – São Paulo : Artes Médicas, 2014.

Editado também como livro impresso em 2014.

ISBN 978-85-367-0228-5

1. Odontologia. 2. Ortodontia. I. Abrão, Jorge.

CDU 616.314-089.23

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052

Abrao_Iniciais_eletronica.indd ii 23/10/13 11:50

 Versão impressa
desta obra: 2014

2014

Abrao_Iniciais_eletronica.indd iii 23/10/13 11:50

 © Editora Artes Médicas Ltda, 2014

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição

Capa: Maurício Pamplona

Preparação de originais: Sandro Waldez Andretta

Leitura final: Sandro Waldez Andretta

Projeto gráfico e editoração: Techbooks

NOTA
Assim como a medicina, a odontologia é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a própria experiência
clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações na terapêutica, na qual também se insere o uso de medica-
mentos. Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e,
geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana
ou de alterações nas ciências médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em parti-
cular, os leitores são aconselhados a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar
de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas precauções e
contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos introduzidos recen-
temente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados.

Reservados todos os direitos de publicação à

EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A.

Editora Artes Médicas Ltda.

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

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 Autores

Jorge Abrão
Dentista. Professor associado 3 da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FO/USP). Co-
ordenador do Curso de Ortodontia Preventiva da FUNDECTO/USP. Mestre e Doutor em Ortodontia pela USP.

Alexandre Moro
Professor associado dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade Federal do
Paraná (UFPR). Professor titular dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade
Positivo. Mestre e Doutor em Ortodontia.

Ricardo Fidos Horliana

Professor dos Cursos de Graduação e de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Santa Cecília (UNISANTA). Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Mestre e Doutor em
Ortodontia pela FO/USP.

Roberto Hideo Shimizu

Professor das disciplinas de Ortodontia e Cínica Infantil da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP), PR. Professor
dos Cursos de Mestrado em Ortodontia e em Implantodontia do Instituto Latino-Americano de Pesquisa e
Ensino Odontológico (ILAPEO), PR. Coordenador dos Cursos de Especialização em Ortodontia do ILAPEO,
PR, e da UTP, PR. Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara/Universida-
de Estadual Paulista (FOA/UNESP).

Ademir Roberto Brunetto Arnaldo Pinzan

Cirurgião-dentista. Professor assistente da UFPR. Especia- Professor associado III da disciplina de Ortodontia da Facul-
lista e Mestre em Ortodontia pela Universidade da Califórnia dade de Odontologia de Bauru/USP (FOB/USP).
(UCLA). Diplomado e ex-presidente do Board Brasileiro de
Arno Locks
Ortodontia e Ortopedia Facial.
Pós-Doutor em Ortodontia.
Aguinaldo Coelho Farias
Ary Santos-Pinto
Professor adjunto da disciplina de Oclusão do Curso de
Professor adjunto do Departamento de Clínica Infantil/Orto-
Odontologia da UFPR. Professor do Curso de Especializa-
dontia da FOA/UNESP. Professor dos Cursos de Pós-Gra-
ção em Ortodontia da Universidade Positivo. Coordenador
duação em Ciências Odontológicas da FOA/UNESP. Especia-
do Curso de Especialização em Ortodontia da Associação
lista em Ortodontia pela Fundação Araraquarense de Ensino e
Brasileira de Odontologia (ABO), Guarapuava. Especialista,
Pesquisa em Odontologia (FAEPO) e Grupo de Estudos Orto-
Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOA/UNESP. Editor
dônticos e Serviços (GESTOS), Araraquara, SP. Mestre e Dou-
científico adjunto da Revista OrthoScience – Orthodontic
tor pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-
Science and Practice.
-Doutor pela Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas, USA.
Ana Cláudia Moreira Melo
Augusto Ricardo Andrighetto
Professora dos Cursos de Pós-Graduação do ILAPEO, PR.
Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da
Mestre e Doutora em Ortodontia pela FOA/UNESP.
UTP, PR. Professor do Curso de Especialização em Orto-
André Tortamano dontia do ILAPEO, PR. Professor dos Cursos de Mestrado
Professor assistente do Departamento de Ortodontia e em Implantodontia e em Ortodontia do ILAPEO, PR. Mestre
Odontopediatria da FO/USP. e Doutor em Ortodontia pela USP.

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 vi AUTORES
Bernardo Quiroga Souki
Cirurgião-dentista. Professor adjunto do Programa de Pós-
Graduação em Ortodontia da Pontifícia Universidade Cató-
lica de Minas Gerais (PUC-Minas). Especialista em Odon-
topediatria e Ortodontia. Mestre em Odontopediatria pela
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em
Ciências da Saúde pela UFMG.
Carla D’Agostini Derech
Especialista, Mestre e Doutora em Ortodontia pela UFRJ.
Carlos Alberto Mundstock
Cirurgião-dentista. Professor adjunto aposentado da Uni-
versidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Profes-
sor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia
Facial da UFRGS. Especialista em Ortodontia. Mestre em
Odontologia.
Carlos Eduardo de Oliveira Lima
Cirurgião-dentista. Professor adjunto A do Curso de Odon-
tologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Espe-
cialista em Ortodontia pela UEL. Mestre em Ortodontia pela
FOB/USP. Doutor em Patologia Experimental pela UEL.
Claudenir Rossato
Cirurgião-dentista. Professor associado da UEL. Mestre e
Doutor em Ortodontia pela FOB/USP.
Cybelle Luísa de Souza Pereira
Odontopediatra e ortodontista. Professora de Odontope-
diatria da UNINCOR, campus Belo Horizonte. Especialista
em Odontopediatria pela UFMG. Mestre em Ortodontia pela
PUC-Minas.
Daniel Figueiredo
Cirurgião-dentista. Especialista e Mestre em Ortodontia pela
PUC-Minas.
Daniela G. Garib
Professora associada de Ortodontia da FOB e Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP.
Daniella Torres Tagawa
Cirurgiã-dentista. Estagiária do Grupo de Pesquisa do Depar-
tamento de Ortodontia da UNISANTA. Especialista em Orto-
dontia e Ortopedia Facial pela Associação dos Cirurgiões-
-dentistas da Baixada Santista.
Décio Rodrigues Martins (falecido)
Ortodontista. Professor Doutor fundador, pesquisador e ex-
-professor titular da disciplina de Ortodontia da FOB/USP.
Fundador do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cra-
niofaciais da USP.
Dirceu Barnabé Raveli
Ortodontista. Professor adjunto da disciplina de Ortodontia
da FOA/UNESP. Mestre e Doutor em Ortodontia Preventiva
pela FOA/UNESP. Pós-Doutor pela Faculty of Dentistry, Uni-
versity of Toronto, Canadá.
Abrao_Iniciais.indd vi
Edma H. Daud
Cirurgiã-dentista. Professora assistente do Curso de Gra-
duação e da Especialização em Ortodontia da UNISANTA.
Especialista em Ortodontia pela Universidade Metodista de
São Paulo (UMESP). Mestre em Educação pela Universida-
de Católica Unisantos.
Ednara M. F. de Andrade
Cirurgiã-dentista. Professora adjunta da disciplina de Or-
todontia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Co-
ordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia do
Centro Odontológico de Estudos e Pesquisas (COESP).
Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Funcio-
nal dos Maxilares pela Universidade Cidade de São Paulo
(UNICID). Doutora em Odontopediatria pela Faculdade de
Odontologia da Universidade Estadual de Pernambuco (FO/
UPE). Membro e vice-diretora da Associação Brasileira de
Ortodontia da Paraíba (ABOR), PB.
Ester Maria de Sousa Ferreira
Cirurgiã-dentista. Professora do Curso de Graduação e Espe-
cialização em Ortodontia da UNISANTA. Especialista em Or-
todontia pela UMESP. Mestre em Odontopediatria pela USP.
Gerson Luiz Ulema Ribeiro
Cirurgião-dentista. Professor dos Cursos de Graduação e
Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC). Mestre e Doutor em Ortodontia
pela UFRJ. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia
e Ortopedia Facial.
Gladys Cristina Dominguez
Cirurgiã-dentista. Professora associada do Departamento
de Ortodontia da FO/USP. Especialista em Ortodontia/Orto-
pedia pela Universität zu Köln, Colônia, Alemanha. Mestre,
Doutora e Livre-docente em Ortodontia pela FO/USP.
Guilherme Janson
Professor titular do Departamento de Odontopediatria, Or-
todontia e Saúde Coletiva da FOB/USP. Coordenador do
Programa de Ciências Odontológicas Aplicadas da FOB/
USP. Pós-Doutorado em Toronto, Canadá.
Izabella Lucas de Abreu Lima
Cirurgiã-dentista. Especialista e Mestre em Ortodontia pela
PUC-Minas.
João Batista de Paiva
Professor titular do Departamento de Ortodontia e Odonto-
pediatria da FO/USP.
João Sarmento Pereira Neto
Cirurgião-dentista. Professor de Ortodontia da Faculda-
de de Odontologia de Piracicaba/Universidade Estadual
de Campinas (FOP/UNICAMP). Especialista em Radio-
logia Odontológica pela Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ). Mestre e Doutor em Ortodontia pela
UNICAMP.
21/10/13 13:13

José Fernando Castanha Henriques
Professor titular da disciplina de Ortodontia da FOB/USP.
José Nelson Mucha
Cirurgião-dentista e ortodontista. Professor titular de Orto-
dontia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Es-
pecialista em Prótese Dental pela FOP/UNICAMP e em Ra-
diologia pela SOB/UFRJ. Mestre e Doutor em Odontologia:
Ortodontia pela UFRJ.
José Rino Neto
Cirurgião-dentista. Professor associado do Departamento
de Ortodontia e Odontopediatria da FO/USP. Mestre, Dou-
tor e Livre-Docente em Ortodontia pela FO/USP.
Juliana S. Pereira Andriani
Cirurgiã-dentista. Especialista e Mestre em Ortodontia pela
UFSC.
Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de Lima
Professora adjunta da disciplina de Ortodontia da UFPB.
Mestre e Doutora em Ortodontia pela FOB/USP.
Kelly Regina Micheletti
Cirurgiã-dentista. Especialista em Ortodontia pela UEM.
Mestre em Odontologia Integrada pela UEM. Doutoranda
em Ortodontia da FOA/UNESP.
Kurt Faltin Jr.
Ortodontista. Coordenador dos Cursos de Especializa-
ção e Mestrado em Ortodontia da Universidade Paulis-
ta (UNIP). Pós-graduado e Doutor pela Universidade de
Bonn, Alemanha.
Lídia Parsekian Martins
Professora assistente do Departamento de Clínica Infan-
til/Ortodontia da FOA/UNESP. Professora do Programa
de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da FOA/
UNESP. Mestre e Doutora em Ortodontia pela FOA/UNESP.
Luciano da Silva Carvalho
Doutor em Clínicas Odontológicas pela FO/USP.
Luís Antônio de Arruda Aidar
Professor da disciplina de Ortodontia da UNISANTA. Es-
pecialista e Mestre em Ortodontia pela UMESP. Doutor e
Pós-Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP).
Luiz G. Gandini Jr.
Ortodontista. Professor adjunto da FOA/UNESP. Mestre e
Doutor pela FOA/UNESP. Pós-Doutor e professor adjunto
clínico do Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas, USA.
Luiza Paiva Bittencourt
Especialista em Ortodontia pela UFF.
Lylian Kazumi Kanashiro
Professora da disciplina de Ortodontia da FO/USP. Mestre e
Doutora em Ortodontia pela FO/USP.
Abrao_Iniciais.indd vii
AUTORES vii
Marcio Rodrigues de Almeida
Professor titular do Curso de Mestrado e Doutorado Aca-
dêmico em Ortodontia da Universidade Norte do Para-
ná (UNOPAR), PR. Pós-Doutor em Ortodontia pela FOB/
USP.
Marco Antonio L. Feres
Professor associado Doutor da disciplina de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia da UFPR. Coordenador do Cur-
so de Pós-Graduação em Ortodontia da UFPR.
Marcos André Duarte da Silva
Mestre em Odontologia: Ortodontia pela Pontifícia Universi-
dade Católica do Paraná (PUC-PR). Doutor em Odontologia
Legal pela USP.
Marcos Roberto de Freitas
Professor titular da FOB/USP.
Marcos Rogério de Mendonça
Professor adjunto da disciplina de Ortodontia Preventiva,
do Departamento de Odontologia Infantil e Social, da FOA/
UNESP.
Maria Beatriz Araujo Magnani
Professora do Curso de Graduação e Especialização em
Ortodontia da FOP/UNICAMP. Coordenadora do Cur-
so de Especialização em Ortodontia da FOP/UNICAMP.
Membro da Comissão da Escola de Extensão dos Cursos
de Especialização da FOP/UNICAMP. Mestre e Doutora
II em Ortodontia pela FOP/UNICAMP, com aperfeiçoa-
mento em Ortodontia pela Tweed Foundation for Or-
thodontic Research, Tucson, Arizona, USA. Membro da
Tweed Foundations for Orthodontic Research, Tucson,
Arizona, USA.
Maria Lucia Mucha
Cirurgiã-dentista e ortodontista clínica. Especialista e Mestre
em Ortodontia pela UFRJ.
Matheus Melo Pithon
Ortodontista. Especialista em Ortodontia pela Universidade
Federal de Alfenas (UNIFAL). Professor adjunto de Ortodon-
tia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB).
Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ. Diplomado pelo
Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
Natalia Martins Insabralde
Especialista em Ortodontia pelo CORA, Bauru. Mestre
em Ortodontia e Doutoranda em Materiais Dentários pela
UNOPAR, PR.
Osmar A. Cuoghi
Professor adjunto da disciplina de Ortodontia Preventiva,
do Departamento de Odontologia Infantil e Social, da FOA/
UNESP. Especialista em Ortodontia e em Ortopedia Fun-
cional dos Maxilares. Mestre e Doutor em Ortodontia pela
FOB/USP.
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 viii AUTORES
Paulo Eduardo Baggio
Cirurgião-dentista. Professor associado da UEL, PR. Co-
ordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da
UEL, PR. Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ.
Rejane Targino Soares Beltrão
Cirurgiã-dentista. Professora adjunta II de Ortodontia da
UFPB. Especialista em Ortodontia pela APCB, Bauru. Mes-
tre e Doutora em Ortodontia pela FOB/USP.
Renata Feres
Cirurgiã-dentista. Professora de pacientes com necessida-
des especiais da UFPR. Especialista e Mestre em Orto-
dontia.
Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Cirurgiã-dentista. Professora do Programa de Pós-Gra-
duação em Odontologia: Ortodontia (Mestrado Profissio-
nal) e da Graduação da Universidade Sagrado Coração
(USC). Professora do Programa de Pós-Graduação do
CORA, Bauru. Especialista em Radiologia e Ortodontia
pela FOB/USP. Mestre, Doutora e Pós-Doutora em Orto-
dontia pela FOB/USP. Residência Internacional em Orto-
dontia na Universidade de Connecticut, School of Dental
Medicine.
Renato Rodrigues de Almeida
Professor livre-docente sênior da disciplina de Ortodontia
da FOB/USP. Professor de Ortodontia dos Cursos de Espe-
cialização, Mestrado e Doutorado da UNOPAR, PR.
Ricardo Lombardi de Farias
Cirurgião-dentista. Professor associado da disciplina de Or-
todontia da UFPB. Mestre em Ortodontia pela USP. Doutor
em Ortodontia pela UNESP.
Ricardo Moresca
Ortodontista. Professor adjunto da UFPR. Professor do Cur-
so de Especialização em Ortodontia da UFPR. Professor ti-
tular de Ortodontia da Universidade Positivo. Professor do
Programa de Mestrado em Odontologia Clínica da Univer-
sidade Positivo. Coordenador do Curso de Especialização
em Ortodontia da Universidade Positivo. Especialista em
Ortodontia pela UFPR. Mestre em Ortodontia pela UMESP.
Doutor em Ortodontia pela FO/USP. Diplomado pelo Board
Brasileiro de Ortodontia. Editor da Revista Ortho Science
and Practice.
Abrao_Iniciais.indd viii
Ricardo Takahashi
Cirurgião-dentista. Professor adjunto da UEL, PR. Especia-
lista, Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB/USP.
Rodrigo R. Borbolla
Cirurgião-dentista. Professor do Curso de Especialização
em Ortodontia e Ortopedia Facial da UNIP. Especialista e
Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNIP.
Simone Requião Thá Rocha
Cirurgiã-dentista. Professora do Curso de Especialização
em Ortodontia da Universidade Positivo. Especialista em
Ortodontia pela ABO, PR. Mestre em Odontologia pela Uni-
versidade Positivo.
Solange M. de Fantini
Ortodontista. Professora do Departamento de Ortodontia e
Odontopediatria da FO/USP. Diretora do RW Center no Bra-
sil. Especialista em Ortodontia pela OSEC. Mestre e Douto-
ra em Odontologia: Ortodontia pela FO/USP.
Telma Martins de Araujo
Ortodontista. Professora titular de Ortodontia da Universida-
de Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Radiologia pela
UFRJ. Mestre e Doutora em Ortodontia pela UFRJ.
Thácia Oliveira Silva
Cirurgiã-dentista. Aluna do Curso de Especialização em Or-
todontia da FUNDECTO/USP. Aluna do Programa de Aper-
feiçoamento Profissional Continuado (PROAC) da UNESP,
São José dos Campos.
Thalita Ariane Borges
Ortodontista. Assistente do Curso de Especialização em
Ortodontia da UNIP. Especialista em Ortodontia pela UNIP.
Vania Célia Vieira de Siqueira
Professora da disciplina de Ortodontia da FOP/UNICAMP.
Chefe do Departamento de Odontologia Infantil da FOP/
UNICAMP. Mestre em Ortodontia pela FOP/UNICAMP. Dou-
tora em Ortodontia pela FOB/USP, com aperfeiçoamento
em Ortodontia pela Fundação Tweed-Merrifield. Membro
efetivo da Tweed Foundations for Orthodontic Research,
Tucson, Arizona, USA.
Weber Ursi
Professor livre-docente da Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho, São José dos Campos. Mestre e
Doutor em Ortodontia pela FOB/USP.
21/10/13 13:13

A ideia de reunir conteúdos de ortodontia preventiva e in-
terceptativa em um livro construído com a colaboração de
docentes de diversas regiões do Brasil surgiu em uma tarde
do mês de janeiro de 2012, durante reunião extraordinária
do Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odonto-
pediatria (GRUPO). Por recomendação do então presidente
do GRUPO, Silvio Issáo Myaki, foi lançado o desafio aos
docentes de ortodontia sócios do GRUPO para produzirem
um livro que reunisse as principais filosofias de tratamento.
Esse livro envolveria os conceitos de ortodontia na atuali-
dade e seria especialmente importante ao tornar-se referên-
cia no ensino entre as diferentes regiões, além de facilitar o
aprendizado dos alunos.
A importância dessa proposta se devia, também, ao
fato de compartilhar a experiência de professores altamen-
te qualificados das principais instituições de ensino de nor-
te a sul do Brasil, unificando o conteúdo programático da
ortodontia ministrado nos cursos de graduação e de pós-
graduação.
Abrao_Iniciais.indd ix
Prefácio
Ortodontia preventiva: diagnóstico e tratamento tem a
missão de uniformizar a nomenclatura, o diagnóstico, o pla-
nejamento e o tratamento ortodôntico preventivo e intercep-
tativo, integrando os diversos departamentos de ortodon-
tia das instituições de ensino do Brasil, visando à melhoria
do ensino e da pesquisa na área. Para que essa intenção
possa ter continuidade, nossa expectativa é que, a cada
encontro do Grupo Brasileiro de Professores – em que são
discutidos importantes temas –, sejam atualizados os capí-
tulos desta obra, bem como se avalie a inserção de novos
tópicos. Com isso, poderemos ter uma obra sempre atual,
que evoluirá constantemente.
Agradecemos a todos os autores, aos colaboradores e
à Editora Artes Médicas, fundamentais para que pudésse-
mos concluir esta obra do GRUPO.
Os organizadores
21/10/13 13:13
 Sumário

CAPÍTULO 1 Dentadura permanente 39

A história da ortodontia 1 Referências 41
Carlos Alberto Mundstock, Luciano da Silva Carvalho,
Marco Antonio L. Feres
CAPÍTULO 5
História da ortodontia na Europa 1 Fatores etiológicos das más oclusões 43
História da ortodontia nos Estados Unidos 2 Renato Rodrigues de Almeida,
História da ortodontia no Brasil 3 Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin,
Referências 6 Marcio Rodrigues de Almeida, Daniela G. Garib,
Leituras recomendadas 6 Arnaldo Pinzan, Natalia Martins Insabralde
Etiologia das más oclusões 43
CAPÍTULO 2 Fatores genéticos 44
Crescimento e desenvolvimento craniofacial 9 Disostose cleidocraniana 49
Arnaldo Pinzan, Daniela G. Garib, Décio Rodrigues Martins, Displasia ectodérmica 49
Guilherme Janson, José Fernando Castanha Henriques, Incontinência pigmentar ou síndrome de
Marcos Roberto de Freitas, Renato Rodrigues de Almeida Bloch-Sulzberger 53
Abóbada craniana 13 Fissuras de lábio e/ou palato 55
Face 14 Anomalias dentárias de número: agenesia e
Maxila 14 supranumerário 57
Mandíbula 16 Anquilose 60
Considerações finais 18 Cistos 60
Referências 18 Erupção ectópica dos dentes permanentes 62
Leitura recomendada 19 Freio labial superior 62
Causas ambientais 63
Perda prematura dos dentes decíduos 67
CAPÍTULO 3
Perda de dentes permanentes 68
Classificação das más oclusões 21
Ricardo Lombardi de Farias, Rejane Targino Soares Beltrão, Cáries 68
Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de Lima, Considerações finais 69
Ednara M. F. de Andrade Agradecimento 69
Classificação de Angle 21 Referências 69
Outras classificações 29 Leituras recomendadas 69
Agradecimento 31
Referências 31 CAPÍTULO 6
Hábitos bucais deletérios 71
Kurt Faltin Jr., Rodrigo R. Borbolla, Thalita Ariane Borges
CAPÍTULO 4
Desenvolvimento da oclusão dentária 33 Sucção não nutritiva 71
Bernardo Quiroga Souki, Cybelle Luísa de Souza Pereira, Onicofagia 72
Izabella Lucas de Abreu Lima, Daniel Figueiredo Deglutição atípica 72
Dentadura decídua 33 Fonação 72
Dentadura mista 35 Respiração bucal 73

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 xii SU M ÁR I O

Considerações finais 73 Radiografia panorâmica 110

Referência 73 Radiografia interproximal 110
Leituras recomendadas 73 Telerradiografia cefalométrica 111
Radiografia de mão e punho 112
CAPÍTULO 7 Imagem radiográfica e análise da dentição mista 112
Diagnóstico em ortodontia 75 Radiografias analógicas convencionais versus
André Tortamano, Gladys Cristina Dominguez, radiografias digitais 113
João Batista de Paiva, Jorge Abrão, José Rino Neto, A tomografia computadorizada cone-beam na
Lylian Kazumi Kanashiro, Solange M. de Fantini ortodontia 113
Informações preliminares 75 Dose de radiação na TCCB 114
Histórico do paciente 75 TCCB: quando solicitar? 115
Respiração oral 77 Dentes inclusos ou impactados 115
Análise facial 78 Anomalias dentárias 115
Análise de modelos 80 Qualidade e quantidade de tecido ósseo 117
Análise individual de Nance 81 Análise das vias aéreas superiores 118
Análise funcional 85 Articulação temporomandibular 118
Fotografias na ortodontia 86 Pacientes fissurados 118
Registro facial e dentário 87 Planejamento ortocirúrgico 119
Referências 87 Outros meios de aplicação da TCCB 119
Leituras recomendadas 88 Cefalometria através de TCCB 120
Referências 121

CAPÍTULO 8
Avaliação da idade esquelética 89 CAPÍTULO 11
Weber Ursi, Thácia Oliveira Silva Biomecânica do movimento dentário e reações
teciduais frente à movimentação ortodôntica 123
Estágios de desenvolvimento: infância, adolescência
Osmar A. Cuoghi, Marcos Rogério de Mendonça,
e puberdade, fase adulta 89 Kelly Regina Micheletti
O surto de crescimento puberal e sua relação com Tecidos de suporte dentário 123
os demais eventos do crescimento 90 Força 124
Métodos para a determinação da idade esquelética 93 Tipos de movimentos dentários 125
Referências 98 Reações teciduais da movimentação dentária induzida 126
Dinâmica da movimentação ortodôntica 127
CAPÍTULO 9 Consideração final 128
Cefalometria radiográfica 99 Referências 128
Claudenir Rossato, Carlos Eduardo de Oliveira Lima, Leitura recomendada 128
Paulo Eduardo Baggio, Ricardo Takahashi
Histórico e definições 99 CAPÍTULO 12
Indicações 100 Placas ortodônticas de contenção 129
Tomada radiográfica 100 José Nelson Mucha, Maria Lucia Mucha, Luiza Paiva Bittencourt
Obtenção do cefalograma 101
O que são e para que servem as placas ortodônticas? 129
Referências 108
Para que servem os grampos nas placas? 129
Leituras recomendadas 108
Qual o material e a espessura do fio a ser utilizado
nos grampos? 129
CAPÍTULO 10 Com que material as placas são confeccionadas? 130
Imaginologia em ortodontia 109 Quais são os tipos de placas? 130
Arno Locks, Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Qual o material necessário para a confecção dos
Juliana S. Pereira Andriani, Carla D’Agostini Derech grampos? 131
Critérios para a solicitação de exames 109 O que é necessário fazer antes de começar a
Radiografia periapical 110 confeccionar os grampos? 133

Abrao_Iniciais.indd xii 21/10/13 13:13

 S U MÁRIO xiii

Qual é o alicate mais utilizado e como utilizá-lo? 133 Considerações finais 176
Como executar dobras nos fios? 134 Agradecimentos 176
GRAMPOS 135 Referências 176
Que tipos de grampos serão executados? 135
PLACAS DE CONTENÇÃO 145 CAPÍTULO 15
Quais são os limites das placas? 145 Alterações verticais: diagnóstico e
O que deverá ser feito antes da colocação tratamento da mordida aberta e profunda 179
do acrílico? 145 Matheus Melo Pithon, Telma Martins de Araujo
Como analisar a placa? 148
Sobremordida exagerada 179
Como recortar e dar acabamento à placa? 149
Mordida aberta 183
Como dar brilho ou polimento final nas placas? 150
Referências 187
A placa está adequada para ser instalada? 151
A confecção da placa inferior é diferente? 151
Referências 153 CAPÍTULO 16
Leituras recomendadas 153 Alterações anteroposteriores: diagnóstico
e tratamento preventivo e interceptativo
das más oclusões Classes II e III de Angle 189
CAPÍTULO 13 Ademir Roberto Brunetto, Aguinaldo Coelho Farias,
Mantenedores e recuperadores de espaço 155 Alexandre Moro, Renata Feres, Ricardo Moresca,
Daniella Torres Tagawa, Edma H. Daud, Simone Requião Thá Rocha
Ester Maria de Sousa Ferreira, Ricardo Fidos Horliana,
Luís Antônio de Arruda Aidar A má oclusão de Classe III 189
A má oclusão de Classe II 195
Mantenedor de espaço 155
Referências 202
Perda precoce de dentes decíduos anteriores 155
Perda precoce de dentes decíduos posteriores 156
Perda precoce de dentes permanentes 157 CAPÍTULO 17
Banda-alça 157 Noções básicas sobre ortodontia corretiva 205
Arcos linguais 158 Ary Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli, Luiz G. Gandini Jr.,
Lídia Parsekian Martins
Botão palatino de Nance 158
Aparelhos removíveis 158 Definição 205
Recuperadores de espaço 158 O diagnóstico ortodôntico 206
Perdas de espaço associadas a processos cariosos 159 O tratamento ortodôntico 208
Perdas de espaço associadas a perdas precoces de Aspectos legais 216
molares decíduos 160 Referências 217
Movimento distal dos primeiros molares Leituras recomendadas 217
permanentes 160
Aparelhos recuperadores de espaço 160 CAPÍTULO 18
Referências 163 Ética no tratamento ortodôntico 219
Vania Célia Vieira de Siqueira, Maria Beatriz Araujo Magnani,
CAPÍTULO 14 João Sarmento Pereira Neto
Alterações transversais: diagnóstico e No início do tratamento 220
tratamento da mordida cruzada posterior 165 Durante o tratamento 221
Roberto Hideo Shimizu, Ana Cláudia Moreira Melo, Ao final do tratamento 222
Augusto Ricardo Andrighetto, Marcos André Duarte da Silva Consultas de controle pós-tratamento ortodôntico 222
Definição 165 Referências 223
Prevalência 165
Classificação da MCP 166
Etiologia 166
Diagnóstico da MCP 168
Tratamento 172

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A história da ortodontia
A ortodontia, na conceituação moderna, é a especialidade
da odontologia que trata do reconhecimento, do diagnósti-
co e do tratamento das más oclusões (ou anomalias dento-
faciais). O termo ortodontia deriva do grego orthos (correto)
e odontos (dentes). Quando estudamos a importância des-
sa ciência, muitas vezes não nos damos conta da dimensão
do caminho percorrido até os dias atuais.
A memória de uma ciência é fundamental para o seu
entendimento, pois conduz a uma visão holística dos fatos,
vertendo luz, iluminando caminhos, contribuindo, enfim,
para sua própria evolução. Edward Angle (1855-1930) foi
pioneiro nesse sentido, ao criar uma comissão, dentro de
seu círculo científico, com o objetivo de ressaltar a impor-
tância da ortodontia.
Este capítulo pretende resgatar, ao menos em parte, a
sequência de acontecimentos que produziu uma especiali-
dade tão fantástica como a que conhecemos hoje.
O termo ortopedia, grafado em francês (orthopédie), foi
usado pela primeira vez em 1743, por Bunon (1702-1748),
e significava “correção dos dentes”. A palavra ortodontia,
por sua vez, foi empregada por Jacques Lefoulon, em 1839,
também com o mesmo sentido. A história da ortodontia,
desde seu início, está intimamente relacionada com a evolu-
ção da medicina e da odontologia.
Na Grécia antiga, Hipócrates (460-377 a.C.) escreveu
um tratado denominado Corpus Hippocraticum, no qual
menciona, entre outros conceitos, que:
• a queda dos primeiros dentes, na criança, acontece
por volta dos 7 anos de idade;
• há pessoas que têm predisposição a dentes irregulares,
podendo sofrer de dores de cabeça.
Aristóteles (384-322 a.C.) foi, provavelmente, o primeiro
estudioso a observar de forma comparada as dentições de
diferentes espécimes, como aparece em sua obra De Parti
bus Animalium.
É interessante observar também o relato do romano
Celsus, em 25 a.C., a respeito da queda dos “dentes de
Abrao_cap_01.indd 1
C A P Í T U LO 1
Carlos Alberto Mundstock
Luciano da Silva Carvalho
Marco Antonio L. Feres
leite”, assim como sobre o uso contínuo da pressão digital
para conduzir os sucessores para a posição correta.
Durante a Idade Média, da mesma forma que em outras
ciências, praticamente não há registros de nenhuma evolu-
ção. Existe, no entanto, um relato sobre um médico, Paulus
Aegineta (625-690), que escreveu a respeito da ocorrência
de dentes extranumerários, sugerindo sua remoção quando
causavam irregularidades nos demais dentes.
Já no Renascimento, Leonardo da Vinci (1452-1519)
demonstrou a harmonia dos dentes com os lábios e a face
em muitas de suas pinturas.
Durante o século XVI, Ambroise Paré (1510-1590), na
França, escreveu sobre pacientes que apresentavam fissu-
ras palatinas.
HISTÓRIA DA ORTODONTIA NA EUROPA
Na sequência histórica, sem dúvida, uma personalidade es-
sencial na odontologia foi Pierre Fauchard (1678-1761), que
desenvolveu, em 1723, aquele que talvez seja o primeiro
aparelho ortodôntico, denominado bandeau ou bandolet.
Já em 1757, Etienne Bourdet (1722-1789) escreveu um tra-
tado sobre as diferentes áreas da odontologia, mencionan-
do extrações de dentes para reduzir protrusões dentárias.
Também no século XVIII, o escocês John Hunter (1728-
1793), em sua obra publicada em 1771, intitulada História
natural dos dentes humanos,1 descreve o desenvolvimento
dos dentes e dos maxilares a partir de observações cientí-
ficas. Foi o primeiro a nomear os incisivos, os pré-molares
(bicuspídeos) e os molares.
No mesmo século, na Alemanha, G. Janke relacionou
a exfoliação dos dentes decíduos à compressão causada
pelos sucessores permanentes, enquanto A. Brunner re-
comendava cuidados com os “dentes de leite”, indicando
sua extração somente após a manifestação da presença do
correspondente permanente. Em língua alemã, o primeiro
livro sobre ortodontia foi publicado por F. Kneisel, em 1836.
18/10/13 10:24
 2 A BR ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H I M IZU
Ele também foi pioneiro no uso de moldeiras e modelos de
gesso para copiar as más oclusões. Em 1841, o francês
Le Foulon apresentou o arco para expansão das arcadas
dentárias.
No início do século XX, vários autores passaram a de-
senvolver trabalhos e aparelhos. McBride (1902) empregava
aparelhos removíveis ancorados no palato. Herbst, de acor-
do com G. P. F. Schmuth,2 foi o primeiro a introduzir peças
pré-fabricadas na construção de aparelhos ortodônticos. O
austríaco Oppenheim e o sueco Sandstedt desenvolveram
estudos histológicos para explicar as reações teciduais de-
correntes da movimentação dentária.
Destaque merece ser dado a P. Simon, que foi profes-
sor universitário em Berlim (1921), publicando importante
trabalho sobre um sistema de diagnóstico das más oclu-
sões. Também apresentou a construção de um aparelho
fixo constituído por bandas. O monobloco de Robin foi,
possivelmente, o primeiro aparelho de modificação postu-
ral (ortopedia funcional); mas, já na década de 1930, foram
desenvolvidos os aparelhos de Schwarz (placas ativas) e
de Andresen e Häupl (ativadores). Os aparelhos funcionais
foram evoluindo de tal maneira que se tornaram muito usa-
dos na Europa, principalmente na Alemanha, nessa mes-
ma década. Várias foram as razões para isso, podendo ser
destacado que:
1. Os metais preciosos que compunham os aparelhos fi-
xos estavam proibidos.
2. O “bem-estar social” (welfare state) se desenvolveu ra-
pidamente, e com o emprego de aparelhos funcionais
uma maior quantidade de pacientes era atendida – o
que atendia a uma exigência do governo.
3. O conceito dogmático de oclusão, proferido por Angle,
tinha impacto muito menor na Europa.
É importante lembrar que os aparelhos removíveis em-
pregados pertenciam a duas categorias: placas removíveis,
com acrílico apoiado no palato e molas aplicando força aos
dentes; e aparelhos miofuncionais (ou funcionais), destina-
dos a “regular” e “modificar” o crescimento craniofacial.
Muitos autores participaram da evolução conceitual e
técnica da ortopedia funcional dos maxilares e da ortodontia
na Europa nas décadas que se seguiram, sendo impossível
registrá-los neste capítulo. De qualquer forma, não podem
deixar de ser citados: Balters, que desenvolveu o “Biona-
tor”; K. Reitan, que com seu vasto conhecimento nas áreas
de histologia e citologia impulsionou o estudo das modifi-
cações teciduais resultantes da movimentação ortodôntica;
A. Björk, que colocou luz sobre os intrincados mecanismos
ligados ao processo do crescimento craniofacial; H. P. Bim-
ler, que criou sua própria análise cefalométrica e aparelhos
diferenciados; R. Fräenkel, que desenvolveu os reguladores
funcionais para cada tipo de má oclusão.
Após a queda do muro de Berlim em 1989, e principal-
mente com a remoção de barreiras econômicas a partir de
Abrao_cap_01.indd 2
1992, a Europa iniciou uma nova era na história que causou
grande impacto na ortodontia em todo o continente, incluin-
do programas de formação de especialistas, tipo de educa-
ção e treinamento, número de profissionais, organizações
associativas. Atualmente, a maioria dos países da Europa
desenvolve uma ortodontia clínica baseada em sólida fun-
damentação científica, conjugando técnicas clássicas com
atualizações constantes na busca de ótimos resultados.
Suas universidades produzem pesquisas de ponta, com in-
fluência mundial.
HISTÓRIA DA ORTODONTIA NOS
ESTADOS UNIDOS
Os primeiros fatos relacionados à ortodontia nos Estados
Unidos podem ser registrados a partir de Charles Harris,
que em 1842 descreveu uma sequência mecânica com
fios e ligaduras movimentando dentes. Outros estudiosos
também fizeram contribuições, mas grande destaque deve
ser dado a Norman Kingsley, primeiro diretor da Faculdade
de Odontologia de Nova Iorque, que, entre muitas inova-
ções, criou a ancoragem occipital. Foi também no século
XIX que Tucker e Baker utilizaram elásticos para a aplicação
de forças intermaxilares. Merece registro a primeira publica-
ção inteiramente dedicada à ortodontia, produzida por John
Farrar, em 1888, chamada Tratado sobre as deformidades
3
orais. Um dos primeiros nomes a considerar a estética da
face e a estabilidade oclusal nos tratamentos ortodônticos
foi Calvin Case (1847-1923), que sugeria a remoção de
dentes para a obtenção de espaços com o intuito de cor-
rigir protrusões acentuadas e reduzir a intensidade das ex-
pansões dentoalveolares. Case foi pioneiro no uso da con-
tenção pós-tratamento. No final do século XIX surgiria um
nome que criaria um novo paradigma na ortodontia, Edward
H. Angle. Inteligente, inovador, cientificamente irrequieto,
elevou esta ciência a um status especial. Participou de mui-
tos eventos e congressos, escreveu inúmeros artigos, criou
aparelhos, sistematizou um novo formato para o estudo e a
aplicação da ortodontia. Inicialmente em St. Louis, Missouri,
depois em Pasadena, Califórnia, desenvolveu a “Escola An-
gle de Ortodontia”, berço da formação de profissionais que
na sequência participaram do desenvolvimento da especia-
lidade nos Estados Unidos e no mundo. A contribuição do
Dr. Angle para a ortodontia é muito grande, e algumas de
suas realizações foram:
• Uma obra com sete edições, a última (1907) intitulada
O tratamento das más oclusões dentárias.4
• A criação de um sistema de classificação das más oclu-
sões que, por sua criatividade e simplicidade, tornou-se
universalmente aplicado.
• A criação da American Association of Orthodontists em
1901.
18/10/13 10:24

• A introdução, de forma sequenciada e evolutiva, de
aparelhos e mecanismos: Arco E, Pino e Tubo, Arco
Cinta e, finalmente, Edgewise. Este último consolidou
a visão de futuro que Angle já demonstrava, permane-
cendo, com ajustes e aperfeiçoamentos, utilizado mun-
dialmente e preferido pela maioria dos clínicos e das
entidades de ensino.
A “Escola de Angle” formou muitos profissionais que se
tornaram líderes na primeira metade do século XX. Martin
Dewey criou e foi o primeiro editor da revista científica que
mais tarde se tornaria o American Journal of Orthodontics.
George Hawn deu sequência ao funcionamento da “Escola
de Angle” em 1928, quando Angle já estava com a saú-
de comprometida. Foi nessa época que Charles Tweed
frequentou o curso e se tornou, nos anos seguintes, um
expoente da ortodontia. Outro ex-aluno de Angle, Percy
R. Begg, desenvolveu uma técnica a partir do Arco Cinta,
criando a mundialmente conhecida “Técnica de Begg”. Ou-
tro clínico e autor de grande importância foi Robert Strang,
que após aprender a técnica Edgewise passou a divulgá-
-la por meio de cursos e de sua obra clássica Text-book
of Orthodontia.5 Em 1922 iniciou-se a formação através de
programas de pós-graduação em ortodontia nos Estados
Unidos. Um evento de grande impacto na especialidade foi
a introdução do cefalostato e da cefalometria radiográfica
por Broadbent em 1931, o que permitiu diagnósticos mais
acurados, relacionando as arcadas dentárias às estruturas
faciais e cranianas. Os estudos sobre crescimento cranio-
facial também tiveram grande impulso a partir da utilização
desse recurso. C. Steiner criou uma análise cefalométrica
de aceitação mundial, sendo um dos primeiros a sugerir
modificações mecânicas no sistema Edgewise, como a in-
clinação de bráquetes. Allan Brodie, aluno de Angle, e W.
Downs foram dois brilhantes professores da Universidade
de Illinois que fizeram com que o Departamento de Orto-
dontia dessa Universidade ficasse reconhecido internacio-
nalmente. H. Sicher e M. Moss deram grande contribuição
à compreensão do crescimento craniofacial. T. M. Graber foi
um clínico, pesquisador e autor que estudou as anomalias
craniofaciais e pacientes com fissura labiopalatina. Foi tam-
bém um dos pioneiros na aplicação de forças magnéticas
em ortodontia. Foi editor do American Journal durante 15
anos. A partir das décadas de 1960 e 1970, muitos autores
apresentaram contribuições à especialidade. J. Jarabak de-
senvolveu todo um sistema mecânico próprio; L. Andrews
criou o “Straight Wire”; R. Ricketts apresentou a “Terapia
Bioprogressiva”, um conjunto de sólidos princípios que in-
cluía diagnóstico, planejamento de tratamento e mecânica
ortodôntica baseada na aplicação de forças extremamente
leves. Atualmente, e como consequência da natural evolu-
ção, os departamentos de ortodontia estadunidenses têm
atividade clínica e de pesquisa consideradas “de ponta”.
Destacam-se, também, inúmeras publicações com amplitu-
Abrao_cap_01.indd 3
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 3
de mundial, como o American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, o Angle Orthodontist e o Journal of
Clinical Orthodontics.
HISTÓRIA DA ORTODONTIA NO BRASIL
Os primeiros cursos de odontologia no Brasil foram cria-
dos ao final do século XIX (1884) (Decreto nº 9.311, de 25
6
de outubro de 1884, que trata da criação dos Cursos de
Odontologia) vinculados às faculdades de medicina do Rio
de Janeiro e de Salvador, as únicas nesta época do Império.
Tanto a ortodontia quanto a odontopediatria não constavam
nos conteúdos curriculares e muito menos como especiali-
dades. Os cursos de odontologia eram anexos dos de me-
dicina e duravam dois anos. Com a lei Rivadavia (Decreto
7
nº 8.659, de 5 de abril de 1911 ) os cursos de odontologia
passaram de dois para três anos, e, mesmo assim, apenas
alguns conteúdos de ortodontia e odontopediatria consta-
vam na clínica odontológica, pois o ensino, até esta época,
embora desenvolvido por profissionais habilidosos, ainda
era empírico.
Durante a década de 1940, à medida que os cursos de
odontologia se desvinculavam das faculdades de medicina,
passaram para unidades autônomas, denominadas de fa-
culdade de odontologia. Neste período, ainda com a estru-
tura de cátedras, surgia no terceiro ano do curso a cátedra
de ortodontia e odontopediatria, com conteúdos próprios. A
partir da década de 1950, ainda sob o regime de cátedras,
os cursos de odontologia passam de três para quatro anos,
aparecendo a ortodontia e a odontopediatria, lecionadas
em séries diferentes e independentes. Em decorrência da
vigência da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional,
8
Lei nº 4.024, de 20 de dezembro de 1961, o Decreto-Lei
9
nº 252, de 28 de fevereiro de 1967, extinguiu as cátedras
e criaram-se os departamentos, reunindo disciplinas afins.
O ortodontista Oswaldo Vasconcellos Villela, em seu li-
10
vro A história da ortodontia no Brasil, cita Carlos de Almei-
da Lustosa como um dos pioneiros na prática da ortodontia
como especialidade no Brasil, na década de 1920. Com
resultados pouco expressivos e muitas dúvidas, Lustosa
viajou aos Estados Unidos para cursar a Angle School of
Orthodontics. Em 1923, retornou ao Brasil trazendo consi-
go o certificado do curso de especialização. Em 1924, pu-
blicou o primeiro livro sobre ortodontia no Brasil, destinado
a cirurgiões-dentistas e pais de pacientes. Seu assistente,
Kant Rothier, estimulado, também foi se aperfeiçoar nos Es-
tados Unidos.
A partir dessa época, novos praticantes da especialida-
de foram surgindo. Muitos deles assistentes de ortodontis-
tas mais experientes, pois o país continuava desprovido de
cursos de ortodontia.
Em 1925, nas reformas no ensino promovidas pelo go-
verno Arthur Bernardes, a ortodontia passou a fazer parte
18/10/13 10:24
 4 A BR ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H I M IZU
do currículo dos cursos de graduação em odontologia, com
o nome “Ortodontia e Prótese dos Maxilares”. Em 1931,
com a reestruturação da disciplina na forma de cátedras,
durante o governo de Getúlio Vargas, esta passou a se cha-
mar “Ortodontia e Odontopediatria”. Apesar das mudanças,
seus conteúdos não eram suficientes para que o aluno pu-
desse desenvolver a especialidade. Esse quadro persistiu
até a década de 1950, pois o número de profissionais aptos
ainda era pequeno.
Foi a partir da atuação ímpar de Arthur do Prado Dan-
tas (São Paulo) e José Édimo Soares Martins (Rio de Janei-
ro) que a ortodontia pôde se estruturar como especialidade
e consolidar sua presença no Brasil.
Dantas era professor de ortodontia no curso de gradua-
ção de odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)
desde 1938, e se tornou a principal referência no ensino
da especialidade no estado. Foi coordenador do primeiro
curso de especialização em ortodontia no Brasil, promovido
pelo Departamento de Ortodontia da Associação Paulista
de Cirurgiões-Dentistas (APCD). Tinha a duração de dois
anos, e foi ministrado de 1951 a 1955 (duas turmas). Vários
foram os seguidores de Dantas, que era o responsável pela
coordenação da equipe de ortodontistas do serviço dentá-
rio escolar. Dentre eles, Reynaldo Baracchini, Henio Heiras,
Jairo Correa e Sebastião Interlandi, que teve grande desta-
que na área de educação, coordenando mais tarde o curso
de especialização em ortodontia da FOUSP (1966).
Édimo Martins lecionava na Faculdade Nacional de
Odontologia da Universidade do Brasil (atualmente Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro –
FOUFRJ) desde 1937. Em 1950, recebeu uma bolsa de estu-
dos da Kellog Foundation, seguindo para os Estados Unidos,
onde se pós-graduou pela Universidade de Washington.
Ao retornar para o Brasil, Édimo Martins começou a
idealizar a montagem do primeiro curso universitário de es-
pecialização em ortodontia. Para tanto, contou com a co-
laboração de Hélio de Oliveira Fernandes, Carlos de Souza
Telles e Antonio Carlos Peixoto da Silva. Posteriormente,
aderiram Roberto S. Wilhem e Alderico Artese. Porém, o
primeiro curso de especialização no Rio de Janeiro aconte-
ceu em 1956, na PUC, com a coordenação de Tobias Kant
Rothier, filho de Kant Rothier. Em 1960, foi finalmente ofi-
cializado o curso de especialização na UFRJ. Durante essa
época, mais precisamente em 1955, formou-se, também
no Rio de Janeiro, a Sociedade Brasileira de Ortodontia, a
partir da união de três grupos, liderados por Édimo Martins,
Newton de Castro e Kant Rothier.
Regionalmente, foram surgindo outros importantes pro-
fissionais de ortodontia que, pela influência de filosofias de
ensino de diferentes universidades, ou pelo domínio de téc-
nicas de tratamento de outros países, onde cursaram sua
especialidade, trouxeram diferentes pontos de vista sobre
a ortodontia, auxiliando em muito seu desenvolvimento no
país.
Abrao_cap_01.indd 4
Nas décadas de 1950 e 1960 surgiram os primeiros
profissionais que também colaboraram para o desenvolvi-
mento e a difusão da ortodontia nas entidades de ensino
nacionais. Partiu de alguns deles a ideia de formação de
cursos de especialização tanto em faculdades, como em
entidades de associações de classe.
Paralelamente, dois eventos científicos paulistas de or-
todontia marcaram a segunda metade da década de 1950.
O primeiro foi a 1ª Semana Paulista de Ortodontia (1957),
organizada pelo Departamento de Ortodontia da Associação
Paulista de Cirurgiões-Dentistas, local onde se agrupavam
os ortodontistas paulistas, sendo presidida por Paulo Affon-
so de Freitas. Dela participaram até mesmo palestrantes ar-
gentinos, como Raul Otaño Antier, Fernando Archain e José
Mayoral, além de renomados especialistas de todo o país.
Segundo Admar Raupp Terra, este evento simbolizou a evo-
lução científica da ortodontia brasileira. O segundo ocorreu
em 1959, com a visita de Earl W. Renfroe, importante espe-
cialista da Universidade de Illinois (EUA), que veio ao Brasil
apresentar a técnica de Edgewise, criada por Angle.
Em 1959 também foi fundada a Sociedade Paulista de
Ortodontia, que teve como primeiro presidente Oswaldo A.
Mesquita Sampaio, que enfrentou muitos problemas com
as lideranças locais, especialmente o Departamento de
Ortodontia da APCD. Em 1962, surge uma nova liderança
com Paulo Affonso de Freitas, o qual, apoiado por Manuel
Carlos Muller de Araujo, então professor da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba, deu um novo rumo à ortodontia
paulista. Paulo Affonso de Freitas foi o fundador da revis-
ta da SPO, hoje OrtodontiaSPO, durante a gestão de Jairo
Correa. Por iniciativa de Muller de Araújo, criou-se em 1962
o curso de Especialização em Ortodontia na Faculdade
de Odontologia de Piracicaba (FOP), hoje Universidade de
Campinas (Unicamp). Muller de Araújo também realizou a
1ª Semana Piracicabana de Ortodontia em julho de 1963.
Mais de 200 pessoas participaram do evento, que contou
com as presenças de Earl W. Renfroe (EUA), Roman Santini
(Argentina) e Carlos Garcia Novales (Uruguai).
No início de 1968, na Cidade Universitária, em São
Paulo, realizou-se o 1º Congresso Paulista de Ortodontia,
com um grande número de professores, inclusive estran-
geiros, que puderam transmitir novos conhecimentos aos
profissionais brasileiros. Dias antes do evento, a ortodontia
paulista entrou em luto, pelo falecimento de Arthur do Pra-
do Dantas. Em 1973, surge um novo centro de ensino na
cidade Bauru, sendo seguido depois por várias instituições
públicas e privadas. A ortodontia, enfim, começava a sair
do eixo Rio-São Paulo. Um exemplo desse fato foi a cria-
ção, em 1976, do curso de especialização na Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Como consequên-
cia, um maior número de profissionais foi surgindo, dando
origem a diversas associações, como a Sociedade Para-
naense de Ortodontia, em 1972 e a Sociedade Gaúcha de
Ortodontia, em 1975.
18/10/13 10:24

Em 1969, mais precisamente no dia 10 de outubro, na
cidade de São Paulo, foi fundada uma sociedade civil de ca-
ráter cultural, didático e científico, que tinha como objetivo
representar e unir os professores de ortodontia e odonto-
pediatria, visando à troca de experiências no ensino dessas
duas especialidades – o Grupo Brasileiro de Professores
de Ortodontia e Odontopediatria (GRUPO). Suas reuniões
já aconteciam desde 1963, com um grupo de professores
paulistas, inspirados por uma ideia inicial de Myaki Issáo,
Muller de Araújo e Orlando Ayrton de Toledo. Na época, ti-
nham como objetivo principal a unificação dos conteúdos
programáticos das disciplinas de Ortodontia e Odontope-
diatria, entre as faculdades de odontologia do Estado de
São Paulo. Os conteúdos curriculares da época mostravam
grandes diferenças entre as faculdades, mesmo dentro do
próprio estado, dificultando a equivalência de conteúdos,
quando ocorriam transferências de alunos. Aos poucos, es-
sas reuniões começaram a se expandir com a presença de
professores de outras cidades e até de outros estados (o
Prof. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter, da Universidade
Estadual de Londrina, por exemplo, que delas participava,
auxiliou na expansão dessa ideia para todas as faculdades
do país). A partir daí, com a presença de docentes de diver-
sas faculdades, formou-se, em 1969, o GRUPO de âmbito
nacional. Sua forma era a de uma sociedade civil, com cará-
ter cultural, didático e científico e a finalidade de congregar
os professores de ortodontia e odontopediatria de todo o
país, promovendo o aprimoramento e a integração através
do ensino e da pesquisa; envolvendo disciplinas afins; es-
tabelecendo normas e especificações de materiais; propug-
nando pela uniformização de uma nomenclatura relaciona-
da à ortodontia e à odontopediatria.
Em 1970 realizou-se o 1º Encontro do GRUPO. Seus
debates envolviam a uniformização do ensino de graduação
dessas duas áreas, abrangendo os conteúdos programáti-
cos, a sistemática de ensino, as formas de avaliação, a me-
todologia, a integração do ensino, etc. Mesmo discutidos
durante vários encontros, os temas sobre o ensino da gra-
duação nunca foram esgotados, iniciando-se paralelamente
a abordagem do ensino de pós-graduação e pesquisa nos
mais diferentes níveis. Devido a essa evolução, no 7º En-
contro Anual, em São Paulo, foi apresentado e aprovado
o novo estatuto do GRUPO, por uma comissão de profes-
sores, da qual faziam parte Myaki Issáo, Orlando Ayrton de
Toledo, Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter, Manoel Carlos
Muller de Araújo, Carlos Alberto Conrado e Renê Guerrini.
Estatutariamente, a finalidade do GRUPO seria a con-
gregação de todos os professores de ortodontia e odon-
topediatria do Brasil, para que trabalhassem pela sistema-
tização do ensino e da pesquisa em todos os níveis. Além
disso, deveria também promover o aprimoramento e a inte-
gração do ensino dessas disciplinas com entidades congê-
neres, nacionais e estrangeiras, e assessorar as entidades
públicas e privadas.
Abrao_cap_01.indd 5
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 5
Assim, logo foi sugerida a participação de alunos de
pós-graduação dessas duas áreas, com a finalidade de ad-
quirirem a experiência docente, pois no futuro poderiam se-
guir a carreira de professor dessas especialidades.
Em 1970, por iniciativa do professor Manoel Carlos
Muller de Araújo, presidente da entidade, durante o 1º En-
contro do GRUPO, na cidade de Londrina, foi apresenta-
da a primeira publicação do Boletim do GRUPO. Desde
então, já foram realizados 43 Encontros Anuais do Grupo
Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopedia-
tria em diversas cidades brasileiras, todos coordenados
por professores engajados pela melhoria do ensino e pela
maior difusão dessas duas especialidades. Estiveram à
frente do GRUPO, como presidentes, importantes profes-
sores, como: Manuel Carlos Muller de Araújo (1970-1974),
Myaki Issáo (1975-1976), Orlando Ayrton de Toledo (1977-
1980), Carlos Alberto Mundstock (1981-1984), Tatsuko
Sakima (1985-1986), Adolpho Chelotti (1987-1988), Orlan-
do Ayrton de Toledo (1989-1990), Kurt Faltin Junior (1991-
1994), Fernando Borba de Araujo (1995-1996), Luciano
da Silva Carvalho (1997-2000), Roberval de Almeida Cruz
(2001-2002), Arno Locks (2003-2004), Maria de Lourdes
dos Santos Pinto (2005-2008), Alexandre Moro (2009-
2010), Silvio Issáo Myaki (2010-2012), Jorge Abrão (2013-
....). Esses encontros, por si sós, contam toda a história do
GRUPO e de sua longa participação no ensino, inclusive
como órgão consultor de entidades como Capes e MEC,
mantendo-se até hoje como determinante de qualidade no
ensino e na pesquisa.
O GRUPO sempre estimulou a integração do ensino
nessas duas áreas, pela dinâmica da graduação, por meio
da discussão e da orientação de reformulações curriculares,
como também em todos os níveis da pós-graduação, in-
centivando o desenvolvimento da pesquisa e abrindo espa-
ço nos encontros, além de trazer publicações das mesmas
em seu livro anual.
A década de 1970 consolidou-se com o grande avanço
experimentado pela ortodontia na década de 1960. O nú-
mero de profissionais multiplicou-se rapidamente, ao mes-
mo tempo em que mais alunos e recém-formados da gra-
duação mostravam-se curiosos e interessados no assunto.
A ortodontia havia definitivamente deixado de ser uma ativi-
dade sem expressão na odontologia, como acontecera na
década de 1950. Em 1977, foi lançado o segundo livro em
português sobre a especialidade, Ortodontia: bases para a
11
iniciação, de autoria do Prof. Sebastião Interlandi.
Paralelamente ao desenvolvimento da especialidade,
ocorria o crescimento do mercado brasileiro de materiais
ortodônticos, pois até então quase tudo que era utilizado
pelos ortodontistas era proveniente do exterior. A partir da
década de 1980, surgiram várias pequenas indústrias na-
cionais, que hoje se destacam internacionalmente, além de
representações das melhores empresas estrangeiras no
mercado ortodôntico brasileiro.
18/10/13 10:24
 6 A BR Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H I M IZU
Em 25 de janeiro de 1994 foi fundado o Colégio Brasi-
leiro de Ortodontia, que passou depois a se chamar Asso-
ciação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial (ABOR),
integrando as associações estaduais da especialidade. Seu
objetivo é a excelência dos profissionais e do ensino da or-
todontia, aprimorando seu desenvolvimento com seriedade
e ética. Seu primeiro presidente foi o Prof. Eros Petrelli. Nes-
ta mesma época, o GRUPO foi convidado a participar como
membro da ABOR, sendo incluído em seu estatuto como
órgão consultor científico e de ensino, tendo assim repre-
sentação permanente no colegiado da entidade.
Em maio de 1995, a ABOR filiou-se à World Federation
of Orthodontists (WFO), passando a representar a ortodon-
tia brasileira no cenário internacional.
Em 1997 realizou-se em São Paulo, sob a presidência
do Prof. Kurt Faltin Jr., o 1º Congresso da ABOR. Desde
então, já foram realizados outros congressos, tendo como
sedes as cidades de Florianópolis (1999), Recife (2001),
Curitiba (2003), Salvador (2005), Gramado (2007), Brasília
(2009) e Belo Horizonte (2011). O próximo será em 2013, e
terá como sede a cidade de Natal.
Cabe ainda salientar que, em 1997, alterou-se a deno-
minação da especialidade de Ortodontia para Ortodontia e
Ortopedia Facial, mudando, assim, o registro do título no
Conselho Federal de Odontologia. A proposta foi sugerida
e fundamentada pelo Prof. Eros Petreli, e endossada pelo
GRUPO. Porém, na 2ª ANEO, realizada em 2001, em Ma-
naus, houve a separação da Ortodontia e Ortopedia Facial
em duas novas especialidades: Ortodontia e Ortopedia Fun-
cional dos Maxilares, voltando novamente à denominação
inicial da ortodontia como especialidade.
Em 1998, a ABOR criou o BOARD Brasileiro de Orto-
dontia e Ortopedia Facial (BBO), diante da necessidade de
se estabelecerem padrões de excelência clínica no exercício
da especialidade. O BBO é a entidade que confere certifica-
dos de excelência de padrão clínico a especialistas mem-
bros da ABOR, após submeterem-se a provas e análise de
casos clínicos.
Podemos concluir que hoje a ortodontia brasileira é
uma especialidade da odontologia de grande conceito e
destaque no cenário nacional e internacional.
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Abrao_cap_01.indd 7 18/10/13 10:24


Crescimento e desenvolvimento craniofacial
A trajetória do crescimento craniofacial é descrita como
uma sucessão simultânea de eventos biológicos que des-
locam a face no sentido anterior e para baixo. O traçado
cefalométrico, realizado a partir de duas telerradiografias
de um mesmo paciente (Figura 2-1), obtidas com intervalos
longos, representa as direções do crescimento nos planos
vertical e horizontal. Estudos in vivo empregando radiogra-
fias da cabeça,1-7 das mãos8 e das vértebras cervicais;7-9
exames macroscópicos (corantes que atuam em áreas
de crescimento, como a alizarina empregada por Duha-
nel); exames microscópicos; medições antropométricas
e antropológicas em crânios secos; observações clínicas
FIGURA 2-1 Cefalogramas sobrepostos.
Abrao_cap_02.indd 9
C A P Í T U LO 2
Arnaldo Pinzan
Daniela G. Garib
Décio Rodrigues Martins
Guilherme Janson
José Fernando Castanha Henriques
Marcos Roberto de Freitas
Renato Rodrigues de Almeida
e teóricas6 – todos permitem que se construam modelos
que auxiliam no entendimento do crescimento craniofacial
humano. Essa coleta de dados, realizada por longo tempo
em um mesmo grupo, com os mesmos indivíduos (estudo
longitudinal), ou em grupos de indivíduos diferentes, mas
com a mesma idade (estudo transversal), ou então combi-
nados (estudo misto), possibilita a construção de gráficos
representativos do crescimento,4 mostrando os incremen-
tos médios normais que ocorrem em cada idade ou no pe-
ríodo pesquisado.
Uma característica comum dos textos de ortodontia
que versam sobre o crescimento3,5,10 é a definição de cres-
cimento como aumento da massa, e de desenvolvimento
como uma evolução rumo ao amadurecimento das funções.
Tudo vai se sucedendo de forma gradual e harmônica,
até atingir a fase adulta. Há uma concordância dos eventos
que ocorrem (p. ex., ao nascimento, toda criança tem ~
45 ossos craniofaciais; na fase adulta, esse número reduz-
-se para 14 faciais e oito cranianos). Em qualquer grupo
étnico, os fenômenos ocorrem similarmente, com peque-
nas diferenças em magnitudes. Também há uma ampla
variação entre os indivíduos de um mesmo grupo, ou dos
tempos em que ocorrem as modificações, e daí deriva-se
uma tentativa de classificá-los de acordo com a idade es-
quelética (através de radiografias carpais8 e das vértebras
cervicais7,9), a idade dental (por radiografia panorâmica), a
idade cronológica (data do nascimento), a idade biológica
(caracteres pubertários, eventos como a menarca, relação
peso-altura), a idade mental (nível de desenvolvimento in-
telectual), muitas vezes com diferenças bem marcantes de
acordo com o sexo, predominando um consenso5 de que
as meninas antecedem aos meninos, atingindo uma matu-
ridade mais precoce.
18/10/13 10:24
 10 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 2-2 Remodelação em osso chato.
Os ossos da calota craniana (parietais, frontal, tempo-
rais e occipital) são ossos chatos, ou seja, com corticais
próximas e pouco material medular entre essas corticais.
Macroscopicamente, é possível ver duas camadas com-
pactas externas, nos ossos chatos, entremeadas por osso
medular, e histologicamente observa-se que essas duas
corticais são recobertas, respectivamente, pelo periósteo
(externamente) e pelo endósteo (internamente) (Figura 2-2).5
As células presentes nessas camadas são as principais
responsáveis1,11 pelo crescimento aposicional que, obede-
cendo a uma ordem genética normal, aumenta o volume
ósseo em espessura, altura, largura e profundidade, numa
espécie de adaptação para a vida adulta.
O processo de aposição e reabsorção óssea1,10,11 cha-
ma-se remodelação. Na Figura 2-3, observam-se, na par-
te interna da calota craniana, as impressões em forma de
FIGURA 2-3 Vista interna da calota craniana.
Abrao_cap_02.indd 10
sulcos, produzidas pelas artérias meningeanas. O simples
pulsar arterial estimula a reabsorção óssea, formando esses
sulcos. Este exemplo nos mostra a alta sensibilidade óssea
em responder com reabsorção, quando existe pressão.
2,5,10
Hunter, em 1771, propôs uma explicação (teoria)
para o crescimento craniofacial, baseando-se na capacida-
de de remodelação dos ossos, que vem a ser a produção de
osso pelos osteoblastos em uma das paredes ósseas e uma
reabsorção óssea, na parede oposta, realizada pelos osteo-
clastos. Este mesmo mecanismo também explica como os
dentes “andam dentro do osso” quando são movimentados
ortodonticamente. Seu raciocínio partiu da premissa de que,
ao analisar uma mandíbula infantil, à distal dos segundos
molares decíduos, deveriam ocorrer fenômenos que per-
mitissem conquistar os espaços necessários para os pri-
meiros, segundos e terceiros molares permanentes. Hunter
acreditava que na parede anterior do ramo ascendente man-
dibular ocorreria a reabsorção e, consequentemente, uma
aposição óssea na parede posterior do ramo ascendente.
Esse movimento ocorreria de anterior para posterior, inclusi-
ve aumentando seu volume gradativamente, para uma mas-
tigação mais efetiva na idade adulta. A teoria de Hunter foi
1,2
comprovada um século depois, por Humphrey (1871), que
instalou dois anéis metálicos, justapostos, nos ramos man-
dibulares de animais jovens de laboratório, que, ao serem
sacrificados na idade adulta, apresentavam o anel anterior,
com a parte da porção mesial afastada da parede anterior
do ramo ascendente, e o anel distal, totalmente incluído na
massa óssea da parede posterior desse ramo mandibular,
justificando o processo natural de remodelação.
10
Sicher, em 1947, acreditava que a face sofria uma
movimentação para frente e para baixo, porque as suturas
(assim chamadas por unirem ossos de origem de ossifica-
ção intramembranosa) com as quais a maxila se relaciona
com o complexo craniofacial (suturas frontomaxilar, zigo-
maticotemporal, zigomaticomaxilar e pterigopalatina) estão
dispostas paralelamente entre si e de maneira oblíqua, res-
tando apenas um movimento para anterior e para frente, na
direção de menor resistência. Ao estudar histologicamente
o material presente entre as suturas, Sicher encontrou um
predomínio de células produtoras de osso, o que o fez acre-
ditar que essa proliferação resultaria no afastamento dos
ossos, deslocando-os espacialmente na direção de menor
resistência. Na Figura 2-4, observam-se as suturas crania-
nas e palatina.
1,2,10
Para Scott (1953), o centro primário do crescimento
da face para frente e para baixo era atribuído aos ossos
da base do crânio (etmoide, esfenoide, parte do occipital
e do temporal) e aos ossos vômer e do septo nasal, que
têm suas ossificações pelo processo endocondral. Para o
autor, a disposição desses ossos guiaria o crescimento para
anterior e para baixo, promovendo deslocamentos deles
mesmos, apoiados posteriormente na coluna vertebral (des-
locamento primário), que ofereceria natural resistência ao
18/10/13 10:24

FIGURA 2-4 Suturas cranianas e palatina.
movimento para trás, provocando também movimentos nos
ossos circunvizinhos na direção anteroinferior. Entre os os-
sos da base craniana encontram-se as sincondroses (assim
chamadas por unirem ossos de calcificação a partir de um
modelo cartilaginoso), sendo as principais a esfenoetmoidal
e a esfeno-occipital, esta última fechando-se por volta dos
18-20 anos de idade (Figura 2-5).2,10
Percebe-se no osso examinado isoladamente um dis-
tanciamento de suas epífises, fazendo-o crescer afastando
espacialmente essas epífises, o chamado deslocamento
primário.2 Quando se observa o total de movimento do osso
na idade adulta, comparando, por exemplo, com sua posi-
ção na fase infantil, é preciso considerar que outros ossos
FIGURA 2-5 Vistas sagitais, representando os movimentos para
anterior e para baixo da maxila.
Abrao_cap_02.indd 11
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 11
FIGURA 2-6 Comparação entre os crânios infantil e adulto.
também cresceram e deram-lhe esta nova visão espacial
(deslocamento secundário) (Figura 2-6).2
O deslocamento secundário resulta do crescimento de
cada osso, quando visto na idade adulta (Figura 2-7).
Exemplificando: compare-se a face de um indivíduo
quando criança e depois na fase adulta. O tamanho e a po-
sição final são o resultado do crescimento de cada osso,
que se soma ao crescimento dos demais ossos.
Para Scott,1,2,10 as sincondroses apresentam, durante
a fase de crescimento, proliferação tecidual entre os ossos
contíguos, o que provocaria o deslocamento no sentido an-
terior (Figura 2-8).
Já os ossos vômer e do septo nasal guiariam no senti-
do para baixo. Para o autor, as cartilagens são tecidos es-
peciais, que armazenam a capacidade de crescer mesmo
em condições de pressão, e a base do crânio apresenta
ossos com esse tipo de calcificação, onde primeiramente
ocorre a formação de uma matriz cartilaginosa, que depois
sofrerá o processo de calcificação, diferentemente do osso
de calcificação intramembranosa, onde ocorre diretamen-
te a deposição de tecido ósseo sobre a matriz de tecido
conjuntivo inicial.
FIGURA 2-7 Vistas frontal e lateral dos ossos cranianos e faciais.
18/10/13 10:24
 12 A BR Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 2-8 Vista sagital do osso esfenoide.
Em 1962, Moss1-3,10 apresentou sua justificativa para a
direção de crescimento anteroinferior da face, propondo a
Teoria da Matriz Funcional. Os ossos, de uma maneira sim-
plificada, teriam a propriedade de proteger os tecidos mo-
les com funções vitais, como o cérebro, a boca, o aparelho
respiratório, o aparelho auditivo e os olhos. Para Moss, es-
ses tecidos moles obedecem ao crescimento genético, que
também sofre influências externas, e seu crescimento ocor-
re primeiramente; depois, o osso, como uma forma de os
proteger, recobre esses tecidos. O cérebro, aumentando de
volume e atingindo 90% de seu tamanho adulto3,5 por volta
dos 10 anos de idade, provoca deslocamentos na calota
craniana de forma expansiva, o mesmo ocorrendo na base
do crânio (Figura 2-9).
Como resultado, o afastamento dos ossos estimularia
a formação de tecido compensatório entre as suturas e as
sincondroses, preenchendo os espaços deixados pelo afas-
tamento. Também a pressão exercida pelo crescimento ce-
rebral promove, dentro da calota craniana, reações de remo-
delação óssea, desencadeando reabsorções e aposições,
que igualmente preparam suas corticais para a vida adulta.
A remodelação também ocorre na cavidade piriforme e nos
seios maxilares, ou seja, suas expansões são atribuídas ape-
FIGURA 2-9 Crânios infantil e adulto, e apresenta-
ção das suturas e fontanela anterior.
Abrao_cap_02.indd 12
nas à passagem do ar, que, pelo aumento da necessidade
orgânica geral de obtenção de oxigênio, promove aumentos
em altura, largura e profundidade, alongando a maxila de
anterior para posterior, propiciando espaço para os molares
permanentes irromperem. No paciente respirador bucal, que
tem algum obstáculo à passagem do ar pelo nariz, observa-
-se um aprofundamento do palato, que o torna mais ogival,
alterando as direções normais de reabsorção e aposição
óssea, além de provocar seu estreitamento. Algumas expe-
riências5,10 com animais de laboratório mostram, por exem-
plo, que a remoção de um olho, a obliteração parcial da via
aérea e a secção do feixe do músculo temporal prejudicam
a formação normal das estruturas, e que, embora se forme
osso, há diferenças na arquitetura em relação ao outro lado
pesquisado, onde as estruturas permaneceram íntegras. O
dente pode ser considerado uma matriz funcional, pois nos
pacientes desdentados o osso alveolar é reabsorvido, per-
manecendo apenas o osso basal, dificultando a estabilidade
das próteses dentárias removíveis. Por outro lado, a domi-
nância genética também é valorizada, quando se avalia a ne-
cessidade de extração dos terceiros molares, porque o osso
cresceu insuficientemente, obedecendo às determinações
impostas pela genética de uma determinada quantidade de
osso, sem levar em consideração a parte que necessitaria
para o irrompimento normal de todos os terceiros molares.
Para o autor, tanto a hipo quanto a hiperfunção também re-
sultam em adaptações dos tecidos musculares e esqueléti-
cos, e isso é visível naqueles pacientes com a chamada face
adenoidiana (em sua maioria respiradores bucais), nos quais
os lábios são hipotônicos, a boca permanece aberta, o pa-
lato se estreita e a língua fica rebaixada para facilitar a respi-
ração, prevalecendo uma tendência de crescimento vertical
da face, alterações na caixa torácica, postura incorreta da
coluna vertebral e alterações no padrão mastigatório, além
das más oclusões características.
A teoria proposta por Enlow,1,2 em 1965, aplica todos os
conhecimentos das teorias propostas inicialmente e, de for-
ma didática, demonstra que os ossos tendem a um cresci-
mento em forma de V e expansivo nas extremidades. Obser-
18/10/13 10:24

vando um crânio humano no sentido transversal, percebe-se
que o assoalho da fossa nasal e o teto da abóboda palatina
expandem-se lateralmente em forma de V, atribuindo-se as
alterações à teoria de Hunter (remodelação), à teoria de Si-
cher (sutura palatina mediana) e à matriz funcional de Moss
(expansão para compensar a necessidade respiratória), além
do aumento volumétrico da língua. Na mandíbula, também
se observa esse aumento em forma de V, atribuído à remo-
delação das paredes (anterior e posterior) dos ramos ascen-
dentes e à necessidade de aumentar espaços para a língua
e para o irrompimento dos primeiros, segundos e terceiros
molares, além da adaptação para a maxila, no intuito de me-
lhor realizar suas funções específicas (Figura 2-10).12
van Limborgh13 apresentou sua interpretação do cresci-
mento, dividindo a cabeça em condrocrânio (ossos da base
do crânio) e desmocrânio (calvária e esqueleto facial). Tam-
bém descreveu as influências genéticas e ambientais que
atuam durante o crescimento, e fez referência à atuação
dos hormônios, das condições alimentares, dos hábitos e
da hereditariedade, que determinam a qualidade e a quanti-
dade de crescimento.
Petrovic e Stutzmann12 elaboraram a complexa teo-
ria do servossistema, demonstrando que a proporção
e a quantidade de cartilagem do côndilo poderiam ser
modificadas pelo uso apropriado de aparelhos ortopédi-
cos funcionais. Essa teoria é uma evolução dos estudos
Abrao_cap_02.indd 13
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 13
FIGURA 2-10 Vista oclusal maxilar e sua forma ex-
pansiva para posterior.
anteriores sobre o crescimento, mostrando toda a sua
complexidade e limitações, somando-se às informações
científicas mais recentes da época concernentes às leis
do crescimento.
ABÓBADA CRANIANA
Em resumo, o cérebro cresce em volume, nas três direções
espaciais, obrigando os ossos que o recobrem a expandi-
rem-se em altura, largura e profundidade, auxiliados pelas
suturas, fontanelas e sincondroses, que têm seus tempos
de fechamento definidos de acordo com a finalização da
necessidade de expansão. Também desencadeia a re-
modelação óssea em cada osso, adaptando-os para pro-
teções na fase adulta, aumentando sua espessura, mas
sempre trabalhando com a premissa de menor quantidade
possível, aliviando pesos desnecessários.
Esse aumento de volume do cérebro promove um mo-
vimento do osso frontal para anterior com repercussões na
face. A base do crânio também sofre deslocamento para
anterior, repercutindo no deslocamento facial para frente
(Figura 2-11).
Na base do crânio, o osso temporal, contendo a articu-
lação temporomandibular, desloca-se para anterior, corro-
borando para o posicionamento final da mandíbula.
FIGURA 2-11 Vistas da base do crânio e sua influên-
cia no crescimento para anterior.
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 14 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 2-12 Crânios infantil e adulto compa-
rando o crescimento vertical.
FACE
Na Figura 2-12, numa visão frontal comparativa de duas
faces, uma infantil e outra adulta, nota-se o grande cresci-
mento que ocorre entre esses dois períodos.
Em termos embriológicos, a face é formada intrauteri-
namente, pelos processos duplos nasais laterais, maxilares,
mandibulares e pelo processo nasal médio, que até a oitava
semana migraram anteriormente e se fundiram entre si.
MAXILA
A maxila articula-se com o crânio pelas suturas, que es-
tão dispostas oblíquas e paralelas entre si. Seus ossos
têm ossificação intramembranosa e prevalece a remo-
delação superficial. Nela estão inseridos músculos res-
ponsáveis por variadas funções, que influenciam, como
agentes externos, na forma final de seus ossos. A Figura
2-13 mostra a relação da maxila com os ossos da base
do crânio, que também exercem influência no seu posi-
cionamento anterior.
Seu crescimento tridimensional será explicado a seguir.
FIGURA 2-13 Vistas oclusais da relação da base
do crânio com a maxila.
Abrao_cap_02.indd 14
Altura
O crescimento da maxila em altura deve-se, em parte, ao
desenvolvimento da cavidade nasal e dos seios maxila-
1-3,5,10
res, que se adequam às necessidades respiratórias do
desenvolvimento humano, pelo aumento do fluxo de oxigê-
nio delas decorrente. Predominam a reabsorção no assoa-
lho da fossa nasal e a aposição no teto da abóboda palatina
e em todas as paredes dos seios maxilares, obedecendo ao
processo de remodelação óssea (Figura 2-14).
A diferença entre os tamanhos das raízes dos dentes
14
decíduos e permanentes também exige uma maior quan-
tidade de osso alveolar, resultando em aumento na altura
da maxila, que também é influenciado pelo maior volume
2,3,5
ocupado pela língua adulta.
2
Para Enlow e Hans, existe diferença entre erupção e
flutuação dentária. A primeira envolve todo o processo de
saída do dente do alvéolo até atingir a linha de oclusão. Por
exemplo, o primeiro molar permanente irrompe na boca
aos 6 anos de idade aproximadamente, atingindo a linha
de oclusão por volta dos 8 anos. Comparando a face de
uma criança de 8 anos com sua face aos 18, percebe-se
um aumento na dimensão vertical, sem que esses molares
18/10/13 10:24

percam a relação de antagonismo. Para os autores, após
atingir a linha de oclusão, a face continua seu processo de
aquisição da dimensão vertical adulta, e o osso alveolar rea-
liza uma compensação mantendo essa oclusão. Esse au-
mento no volume do osso alveolar é chamado de flutuação,
pois não se caracteriza a erupção dentária, com todos os
seus estágios específicos.
Para Schudy,15 73% do crescimento total da face ocor-
rem na maxila, sendo que 56% ocorrem no corpo e 44%
nos processos alveolares.
Anteroposterior
O necessário alongamento do túber da maxila, ocasionado
principalmente pelo aumento do seio maxilar, pelo processo
de remodelação, objetiva propiciar o espaço para os mola-
res permanentes. Ao desenvolver-se no sentido anteropos-
terior, encontra resistência da apófise pterigoide do osso
esfenoide, obrigando-a a deslocar-se para anterior, aumen-
tando assim a profundidade facial, obedecendo a uma níti-
da e harmoniosa correlação com as mudanças acontecidas
no osso frontal.
Abrao_cap_02.indd 15
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 15
FIGURA 2-14 Perfil maxilar e gráfico representa-
tivo da remodelação maxilar.
Também se deve atribuir aos ossos vômer e septo na-
sal a influência no direcionamento para anterior da face.
Trabalhos laboratoriais, danificando o septo nasal de co-
baias,5 revelaram a consequência negativa desse ato, quan-
do comparado ao desenvolvimento normal de cobaias não
lesionadas.
A função exercida pela mastigação eficiente e correta10
também influencia no padrão de crescimento dos ossos
faciais, no desenvolvimento dos processos alveolares e na
efetividade da mastigação.
O osso esfenoide, localizado na parte média da base
do crânio, apresenta um seio esfenoidal, que se expande
tridimensionalmente e que repercute no deslocamento para
anterior da face (ver Figuras 2-11 e 2-13).
Deve-se ressaltar a importância que o terço médio da
face tem na estética facial, motivo de muitos tratamentos
ortodônticos.
Largura
Em uma vista frontal da face (Figura 2-15) comparando
uma criança com um adulto, nota-se o crescimento no
FIGURA 2-15 Crânios infantil e adulto compa-
rando o crescimento em largura.
18/10/13 10:24
 16 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 2-16 Visão posterior da maxila e sua rela-
ção com o assoalho da fossa nasal.
sentido lateral, atribuído em parte à expansão lateral do
cérebro, ao aumento do diâmetro e das distâncias das ór-
bitas, à expansão em V da maxila, ao distanciamento en-
tre os côndilos mandibulares, ao aumento transversal da
cavidade bucal, às adaptações para as funções respira-
tórias e mastigatórias corretas, ao posicionamento lateral
da língua e ao tamanho das coroas dentárias no sentido
mesiodistal – todos fatores que exigem essa expansão
lateral, além da necessidade de um desenvolvimento que
se antecipa, para depois propiciar uma orientação ao
crescimento da mandíbula, que ocorre posteriormente ao
da maxila.
A sutura mediana palatina também exerce um papel
importante, permitindo que os ossos maxilares movimen-
tem-se lateralmente, até se fundirem na adolescência,
quando não se faz mais necessário esse aumento lateral
(Figura 2-16).
Existe uma classificação específica correlacionando a
altura e a largura da face: a) quando a largura é maior do
que a altura, denomina-se euriprósopo (também conheci-
da como face curta, dimensão vertical baixa ou braquifa-
cial); b) quando há uma proporção adequada entre a altura
e a largura facial, mesoprósopo (mesofacial); e c) quando
a altura prevalece sobre a largura, leptoprósopo (também
conhecida como face longa, dimensão vertical alta ou doli-
cofacial).3,5,10 No entanto, as leis do crescimento são iguais
para todos, variando a quantidade que definirá o tipo facial
final. Estudos de Ricketts6 informam que, aos 3 anos de ida-
de, já está estabelecido o padrão de crescimento facial do
indivíduo, com pouca variação futura.
FIGURA 2-17 Mandíbulas infantil e adulta.
Abrao_cap_02.indd 16
MANDÍBULA
O osso mandibular, com sua aparência de osso longo,
constitui-se da união de ossos distintos, que na vida intrau-
terina migram para a região do plano sagital mediano e que,
unidos ao nascer por uma sincondrose, se fecham aos 6
meses de idade definitivamente.
Em sua embriogênese,16 a mandíbula é um osso de os-
sificação mista, pois seu corpo e ramo sofrem ossificação
intramembranosa e seus côndilos, ossificação endocondral,
recobertos por um tecido conjuntivo fibroso.
O crescimento em altura do ramo mandibular é quanti-
tativamente maior do que o do seu corpo.4
Anteroposterior
No sentido anteroposterior, no ramo mandibular ocorre a
remodelação óssea, com predomínio de reabsorção ós-
sea em sua parede anterior e correspondente formação
(aposição) óssea na parede posterior, promovendo um
deslizamento e deslocamento no sentido posterior desse
ramo, possibilitando o espaço para a erupção dos dentes
permanentes posteriores.1-6,10 O mesmo é observado no
corpo mandibular. A articulação com a fossa mandibular,
pelo côndilo, será influenciada pelo movimento da base do
crânio para anterior, além das informações de Petrovic e
Stutzmann,12 de que a mandíbula é altamente adaptativa,
buscando uma relação eficiente com a maxila.
Observa-se na Figura 2-17 o ângulo mais aberto pre-
sente na mandíbula infantil, entre o ramo e o corpo man-
18/10/13 10:24

dibular, quando confrontado com o mesmo ângulo na
mandíbula adulta, além da diferença entre suas alturas e
comprimentos.
Altura
O desenvolvimento vertical do ramo mandibular é o prin-
cipal responsável pela determinação da dimensão vertical
da face humana (Figura 2-18). É interessante notar que
a mandíbula é suportada espacialmente por um conjunto
de ligamentos e músculos3 que a pressionam em direção
à maxila, sendo este esforço neutralizado em parte pelas
gonfoses (articulações entre os dentes e os processos al-
veolares) e em parte pelos côndilos. A ossificação endo-
condral presente nos côndilos3,10,12 explica-se pela neces-
sidade de crescer mesmo sob condições de pressão, o
que não ocorreria se sua ossificação fosse intramembra-
nosa, pois reagiria com a reabsorção óssea, quando sob
estresse. O côndilo é descrito como possuidor de uma
alta capacidade adaptativa, conferindo-lhe propriedades
diferenciadas.5
A região do mento também recebe atenção especial
dos ortodontistas, que a consideram responsável pela gra-
Abrao_cap_02.indd 17
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 17
FIGURA 2-18 Comparação do crescimento mandibu-
lar no sentido vertical.
ciosidade do perfil. Nos animais não se observa proeminên-
cia mentoniana como nos seres humanos, destacando-se
um volume maior no sexo masculino. É uma região tão im-
portante no ser humano, que a procura por mentoplastias e
próteses nessa área é alta nos consultórios dos cirurgiões
ortognáticos e plásticos.
O osso alveolar também sofre adaptações em sua al-
tura,4 para propiciar mais espaço para as raízes dos dentes
permanentes, quando comparado àquele necessário para
as raízes dos decíduos (Figura 2-19).
Existe uma organização trabecular específica para neu-
tralizar a força liberada pela mastigação, seguindo em dire-
ção aos côndilos.
Largura
Na Figura 2-20, comparando numa vista oclusal uma man-
díbula infantil com uma adulta, observa-se um movimento
na direção posterior dos ramos mandibulares em forma de
V, expandindo-se para as extremidades, conforme descre-
veram Enlow e Poston1 e Enlow e Hans.2
A necessidade de mais espaço e a influência das
complexas funções linguais exigem uma expansão para
FIGURA 2-19 Crescimento em profundidade do cor-
po mandibular e destaque para a presença das raízes
dentárias e sua importância no crescimento vertical.
18/10/13 10:24
 18 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 2-20 Expansão mandibular em forma de V.
sua acomodação, além da acomodação de um maior nú-
mero de dentes, suprindo assim as demandas funcionais
da vida adulta.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os pacientes ortodônticos, na maioria das vezes, chegam
ao consultório em idade de crescimento, somente quando
os clínicos gerais e os odontopediatras os encaminham
para tratamento.
O ensino de noções de ortodontia na graduação visa
a conscientizar esses profissionais sobre a necessidade de
reconhecimento das más oclusões e o encaminhamento
adequado, para aumentar as chances de o ortodontista ter
o crescimento como seu aliado.
A falta de informações ou de condutas clínicas ade-
quadas, muitas vezes, é crucial para o prognóstico. Os
livros de ortodontia3,4,10 costumam apresentar gráficos re-
presentativos da precocidade dos eventos de maturação
nas meninas, em relação aos meninos. Mas não dizem que
é comum os pais acharem que o filho mais velho deve re-
ceber atenção ortodôntica antes que a filha de idade infe-
rior. No livro-texto de Pinzan e colaboradores4 são apresen-
tadas várias medidas lineares e angulares, obtidas do Atlas
de crescimento craniofacial, de telerradiografias realizadas
em jovens com boas oclusões, dos 6 aos 18 anos de ida-
de, de ambos os sexos. Os resultados, anualizados, foram
confrontados e receberam tratamento estatístico, em que
algumas medidas diferem entre os sexos na mesma idade,
perceptíveis numérica e graficamente, reforçando a preco-
cidade das meninas.
Uma mordida cruzada deve receber tratamento prio-
ritário, para “destravar” o crescimento da maxila, permitin-
do seu desenvolvimento normal. Nos casos indicados para
disjunção palatina, a avaliação da consolidação da sutura
mediana palatina é importante para a conduta clínica, que
pode dispensar ou requisitar um procedimento cirúrgico.
Em uma mordida aberta, diagnosticada precocemente,
recebendo o devido tratamento interceptativo, aproveita-
-se o potencial natural do crescimento dos alvéolos e dos
Abrao_cap_02.indd 18
dentes, muitas vezes evitando-se futuramente uma mordi-
da aberta esquelética, que demanda procedimentos mais
complexos.
Problemas no sentido anteroposterior, quando diag-
nosticados em idades precoces, podem receber o auxílio
de aparelhos ortopédicos, que atuam “atrapalhando” a dire-
ção normal de crescimento ou mesmo alterando seu vetor,
em uma tentativa de equilibrar as tendências e buscar rela-
ções ósseas mais harmoniosas.
Pelas características próprias do crescimento mandibu-
lar, em um paciente portador de Classe III do sexo masculi-
no, tanto o próprio paciente quanto seus responsáveis são
esclarecidos sobre o longo tempo de tratamento que essa
má oclusão requer. Similarmente, uma intervenção ortog-
nática também leva em consideração a idade média dos
incrementos finais do crescimento, podendo uma mesma
má oclusão ser tratada mais precocemente em uma menina
do que em um rapaz.
No livro de Proffit e colaboradores5 são apresentados
dois cefalogramas, de dois casos clínicos, primeiro na idade
adulta e, depois, na idade senil, quando são apresentadas
as alterações do crescimento tardio, numa clara alusão de
que o crescimento não para de ocorrer. Embora de forma
mais rápida e exuberante entre a infância e a juventude, o
processo é contínuo, avançando com a idade, numa ve-
locidade infinitamente menor, quando comparado ao que
ocorre na adolescência.
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Artes Médicas; 1993.
2. Enlow DH, Hans MG. Noções básicas sobre crescimento facial.
São Paulo: Santos; 1998.
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São Paulo: Artes Médicas; 2004.
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ques JFC, Freitas MR, et al. Atlas de crescimento craniofacial. São
Paulo: Santos; 2006.
5. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Ortodontia contemporânea. 4.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
18/10/13 10:24

6. Ricketts RM. Um método de 4 (quatro) passos para distinguir as
mudanças ortodônticas do crescimento natural. OrtodontiaSPO.
1979;12(1):36-47.
7. Silva FLBS. Avaliação cefalométrica do crescimento craniofacial
em crianças leucodermas brasileiras, com má oclusão de Classe
II durante as fases de crescimento determinadas pela maturação
das vértebras cervicais [tese]. Bauru: USP; 2010.
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Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 4. ed. São Paulo:
Artes Médicas; 2001.
9. Santos SCN, Almeida RR, Henriques JFC, Bertoz FA, Almeida RR.
Avaliação de um método de determinação do estágio de matu-
ração esquelética utilizando as vértebras cervicais presents nas
telerradiografias em norma lateral. Rev Dent Press Ortodon Ortop
Facial. 1998;3(3):67-79.
10. Moyers RE. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
1991.
11. Amabis JM, Martho GR. Biologia das células: origem da vida, cito-
logia e histologia, reprodução e desenvolvimento: ensino médio. 2.
ed. São Paulo: Moderna; 2007.
Abrao_cap_02.indd 19
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 19
12. Petrovic AG, Stutzmann JJ. Metodologia de pesquisa empregada
nos achados dos estudos de crescimento craniofacial. In: Graber
TM, Rakosi T, Petrovic AG. Ortopedia dentofacial com aparelhos
funcionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.
13-34.
13. van Limborgh J. Factors controlling skeletal morphogenesis. Prog
Clin Biol Res. 1982;101:1-17.
14. van der Linden FPGM. Crescimento e ortopedia facial. Rio de Ja-
neiro: Quintessence; 1990.
15. Schudy FF. The rotation of the mandible resulting from growth: its
implications in orthodontic treatment. Angle Orthod. 1965;35:36-
50.
16. Larsen WJ. Embriología humana. 3. ed. Madrid: Elsevier; [2003].
LEITURA RECOMENDADA
Moore KL, Persaud TVN. Embriologia clínica. 8. ed. Rio de Janeiro: El-
sevier; 2008.
18/10/13 10:24
 C A P Í T U LO 3

Classificação das más oclusões

Ricardo Lombardi de Farias
Rejane Targino Soares Beltrão
Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de Lima
Ednara M. F. de Andrade

É bastante conhecida a definição de saúde do preâmbulo

da Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS):1
“Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental
e social, e não apenas a ausência de doenças”. Partindo
desse princípio, pode-se dizer que os “desvios da normali-
dade” da oclusão dentária – independente de apresentarem
ou não sintomas – estão entre as patologias de maior pre- FIGURA 3-1 Descrição da chave de molar, de acordo com o ar-
valência no ser humano. tigo publicado por Angle.2
Tais desvios são conhecidos como más oclusões den-
tárias e, dependendo do grau de comprometimento das
era bem mais amplo – aspecto que também determinaria
estruturas mais diretamente envolvidas (dentes, ossos e
a necessidade de uma classificação dos seus desvios de
musculatura), seus efeitos negativos não apenas serão ma-
normalidade, igualmente mais abrangente.
nifestados na face, como também repercutirão em outras
Adotando como referência (hipótese) a estabilidade
partes do organismo.
dos primeiros molares permanentes superiores, Angle lan-
Tal abordagem leva ao conceito de que as más oclusões
çou como proposta de “classificação das más oclusões” as
dentárias são nocivas à saúde ou facilitadoras de doença.
consagradas: Classe I, Classe II e Classe III (Figura 3-1).
Como qualquer tipo de “doença”, as más oclusões
Tratando-se de uma classificação secular e aparente-
dentárias devem ser compreendidas por meio de diagnósti-
mente simples, o principal legado de Angle2 jamais perdeu
cos, cujas precisões serão determinantes nos êxitos das fa-
a sua “força científica”. Muito pelo contrário: ao longo dos
ses seguintes, que envolverão: planejamentos e execuções
seus 114 anos de existência (1899-2013), ela ainda é o
de tratamentos. É importante que essa sequência esteja
tema principal de milhares de trabalhos científicos (clínicos
embasada em evidências científicas – caminho único para
e acadêmicos) que contribuem a cada momento com outra
alcançarmos os bons e previsíveis resultados.
de suas principais características: a comunicação universal.
Uma das “evidências científicas” mais consolidadas na
literatura diz respeito à necessidade de trabalharmos com
um sistema de classificação eficiente e capaz não apenas
de agrupar e rotular as anomalias, mas também de pos-
CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE
sibilitar aos seus usuários uma perfeita compreensão dos
Classe I
problemas e de suas dimensões.
Nesse sentido, a ortodontia encontra-se muito bem Angle2 definiu a má oclusão de Classe I como um relacio-
servida, por contar com a famosa Classificação das más namento mesiodistal normal entre os arcos dentários, com
oclusões,2 trazida ao mundo, em 1899, pelo seu brilhante os primeiros molares ocluindo corretamente, embora um ou
patrono, Prof. Edward Hartley Angle (1855-1930). mais dentes possam estar lingualizados, ou vestibularizados
Em seu antológico trabalho, percebe-se que Angle es- (Figura 3-2).
tava insatisfeito com a maneira de se classificar as anoma- Pelo fato de a Classe I preservar um bom relaciona-
lias da oclusão – “apenas” com a descrição de irregularida- mento oclusal no segmento posterior (região dos mola-
des dos dentes. Para ele, o conceito de oclusão dentária res), a mesma pode ser considerada como uma anomalia

Abrao_cap_03.indd 21 21/10/13 13:16

 22 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

frequente a observação de maus posicionamentos

dentários, nos mais variados graus e intensidades, prin-
cipalmente na região anterior superior e inferior.
Sendo o desalinhamento dentário a principal ca-
racterística da má oclusão de Classe I, não são obser-
FIGURA 3-2 Definição da má oclusão de Classe I, de acordo vados maiores comprometimentos nas estruturas es-
com o artigo publicado por Angle.2 queléticas e musculares.
• Perfil facial: Na existência de um bom relacionamento
eminentemente dentária, anteroposterior das bases esqueléticas (maxila e man-
sem maiores envolvimen- díbula), é comum observarmos um perfil facial equilibra-
tos esqueléticos e/ou do nos indivíduos portadores de má oclusão de Classe
musculares. I, semelhante aos portadores de oclusão normal (Figura
Esse tipo de má oclu- 3-5). Eventualmente, algum tipo de comprometimento
são tem como caracterís- pode acontecer por conta de casos extremos de bipro-
tica principal apresentar trusão ou mordida aberta anterior.2,3
uma correta relação ante- • Etiologia: A má oclusão de Classe I é de origem here-
roposterior entre os primei- ditária, tendo como forte característica a discrepância
ros molares permanentes, entre o tamanho dentário e as bases ósseas alveolares,
superiores e inferiores. Ou condição que é verificada pela constatação clínica de
FIGURA 3-3 Relação molar de seja, uma relação de mola- apinhamentos (discrepâncias negativas) ou diastemas
Classe I. res normal, onde a cúspide (discrepâncias positivas).
mesiovestibular do primei- • Outras evidências: Muitas outras constatações clínicas
ro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro de desvios de normalidade na Classe I são atribuídas à
molar inferior (Figura 3-3).2 presença de hábitos bucais deletérios, que podem ser
Uma vez observada a estabilidade oclusal posterior, determinantes dos seguintes quadros:
suas principais alterações acontecem nos segmentos ante- • Mordida aberta anterior: hábitos de sucção; inter-
riores dos arcos dentários, com um ou mais dentes em má posição de língua e lábio;
posição (Figura 3-4).2 • Mordida cruzada posterior: derivada de respiração
bucal e/ou hábitos de sucção;
Classe I – Complementações (clínicas e cefalométricas) • Protrusão superior: proveniente de hábitos de suc-
• Displasia dentária: É nas estruturas dentárias que a ção de dedos ou objetos, assim como de interpo-
má oclusão de Classe I mostra a sua maior desarmo- sição de língua e lábio;
nia. Apesar de os dentes posteriores (molares) estarem • Mordida cruzada anterior: consequência de api-
bem relacionados no sentido anteroposterior, é muito nhamento superior com forte participação da mus-

FIGURA 3-4 Má oclusão de Classe I com apinhamento anteroinferior. (Fotografias gentilmente cedidas pela Dra. Rosa Helena
Wanderley Lacerda.)

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 23

FIGURA 3-8 Mordida aberta posterior.

FIGURA 3-5 Perfil facial da má oclusão de Classe I.

culatura labial; hipertrofia de tonsilas faringeanas;

hipertrofia de adenoides; postura de língua alterada
e/ou inserção curta de língua.
• Outras alterações: as más oclusões de Classe I po-
dem apresentar alterações transversais, verticais e
anteroposteriores – isoladas ou combinadas.4 Em
relação às alterações transversais, é comum en-
contrarmos as mordidas cruzadas posteriores e as
síndromes de Brodie (cruzadas reversas), além de
atresias dos arcos dentários. Com relação às al-
terações verticais, observam-se as sobremordidas
profundas ou o trespasse vertical acentuado (Figu- FIGURA 3-9 Má oclusão de Classe I com apinhamento ante-
ra 3-6); as mordidas abertas anteriores (Figura 3-7); roinferior.
as mordidas abertas posteriores (Figura 3-8); ou as
mordidas abertas com-
pletas com inclinação do
plano oclusal, e contatos
apenas nos posteriores.
Finalmente, no senti-
do anteroposterior, podem
existir as alterações no
trespasse horizontal, indo
desde as sobressaliências
acentuadas (positivas) até
FIGURA 3-6 Sobremordida.
as mordidas cruzadas an-
teriores (sobressaliências
negativas).
FIGURA 3-10 Má oclusão de Classe I com biprotrusão.
Além dessas altera-
ções, também podemos
observar más posições
Classe II
dentárias individuais, como
excesso de espaços carac- Angle2 definiu a má oclusão de Classe II como um po-
terizado pela presença de sicionamento mesiodistal anormal dos arcos dentários,
diastemas e falta de espaço com todos os dentes inferiores ocluindo distalizados
nos arcos causando api- em relação aos superiores e produzindo uma acentuada
FIGURA 3-7 Mordida aberta nhamentos e/ou biprotru- desarmonia na região dos incisivos e nas linhas faciais
anterior. sões (Figuras 3-9 e 3-10). (Figura 3-11).

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 24 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 3-11 Definição da má oclusão de Classe II, de acordo
com o artigo publicado por Angle.2
Dessa forma, o sulco mesiovestibular do primeiro molar
permanente inferior apresenta-se distalizado em relação à
cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior, sendo
também chamado de distoclusão (Figura 3-12).
A Classe II de Angle2 tem duas divisões, podendo,
eventualmente, cada uma delas apresentar uma subdivisão.
Divisão 1
CLASSE II Subdivisão
Divisão 2
A Classe II, divisão 1 (ou 1ª divisão), é caracterizada
pela inclinação vestibular dos incisivos superiores e pela
FIGURA 3-12 Relação molar de Classe II.
FIGURA 3-13 Classe II, divisão 1.
FIGURA 3-14 Classe II, divisão 2.
Abrao_cap_03.indd 24
atresia do arco superior. Também é acompanhada por uma
função anormal dos lábios e por alguma forma de obstru-
ção nasal e respiração bucal (Figura 3-13).
A Classe II, divisão 2 (ou 2ª divisão), é caracterizada
pela inclinação lingual dos incisivos superiores e pelo arco
superior menos atrésico. Também é associada a funções
normais, nasal e labial (Figura 3-14).
Quando a Classe II (divisão 1 ou 2) apresenta a re-
lação molar em apenas um dos lados, utiliza-se o termo
subdivisão. Assim, um paciente com Classe II, divisão 1,
subdivisão esquerda, apresenta a relação molar de Classe
II do lado esquerdo e a chave de molar em neutroclusão
do lado direito (Figura 3-15). Da mesma forma, outro pa-
ciente que apresente uma Classe II, divisão 2, subdivisão
direita, apresenta a relação molar de Classe II do lado direi-
to e a chave de molar em neutroclusão do lado esquerdo
(Figura 3-16).
Classe II, divisão 1 – Complementações
(clínicas e cefalométricas)
• Displasia esquelética: Embora o que mais se observe
nas más oclusões de Classe II, divisão 1, seja o pouco
desenvolvimento mandibular em sentido anteropos-
terior (retrognatismo),5,7 essas discrepâncias maxilo-
mandibulares podem ser devidas não apenas a uma
deficiência mandibular isolada, mas também a uma
combinação com a maxila, no que diz respeito ao prog-
natismo e/ou retrognatismo em cada uma das bases
ósseas.5 Já no sentido transversal, comumente se ob-
servam a atresia maxilar8,9 e a presença de um palato
mais profundo.10
21/10/13 13:16

FIGURA 3-15 Classe II, divisão 1, subdivisão esquerda.
FIGURA 3-16 Classe II, divisão 2, subdivisão direita.
• Displasia dentária: Os dentes não se articulam corre-
tamente. Além da relação molar-canino de Classe II,
observam-se também: incisivos superiores inclinados
5,11-13
para vestibular e/ou protruídos na maxila; sobres-
8,9,14
saliência acentuada; sobremordida normal,9 mode-
12 6,13,14
rada ou profunda; mordida aberta6 e tendência a
8,9
mordida cruzada posterior (Figura 3-13).
• Displasia muscular: Dependendo do grau de desar-
monia entre as estruturas esqueléticas e dentárias, é
natural constatarmos nas Classes II, divisão 1, um
comprometimento funcional muscular que, por sua vez,
contribui para a acentuação do problema. Geralmente
se observa falta de selamento labial passivo.
13
• Perfil facial: O advento da cefalometria e, mais recen-
temente, as análises faciais possibilitaram uma melhor
interpretação das desarmonias faciais resultantes dos
maus relacionamentos entre as bases ósseas e os ele-
mentos dentários. Vem daí a justificativa para explicar a
existência rotineira de um perfil convexo, principalmen-
te em casos mais severos de desequilíbrio entre as es-
15
truturas envolvidas.
• Etiologia: Com frequência, a Classe II, divisão 1, de
maior comprometimento dentário está associada a pro-
blemas respiratórios e hábitos deletérios. A sucção de
dedo/chupeta ou do lábio inferior provoca ou acentua
o mau relacionamento entre os arcos dentários, assim
como a sucção prolongada pode acarretar uma atresia
do arco superior. Por outro lado, as más oclusões de
Classe II, divisão 1, de ordem esquelética possuem um
componente genético em sua etiologia. Assim, quan-
do um indivíduo apresenta uma má oclusão de Classe
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 25
II, muito provavelmente alguns de seus antepassados
16
também a exibiu.
• Outras evidências: Estando a Classe II, divisão 1, su-
bordinada a uma série de condicionantes morfológicos
e funcionais, as Figuras 3-17 a 3-24 oferecem uma me-
lhor visualização das várias combinações dentárias e
esqueléticas envolvidas nessa anomalia.
Classe II, divisão 2 – Complementações
(clínicas e cefalométricas)
• Displasia esquelética: Alguns estudos científicos não
evidenciaram a existência de discrepância maxiloman-
dibular na Classe II, divisão 2;17,18 porém, alguns auto-
res19 mantêm-se convictos de que a retrusão mandibu-
lar também é uma característica comum nesse tipo de
má oclusão.
• Displasia dentária: Enquanto os dentes posteriores
mantêm-se em relação de Classe II, uma das principais
características da divisão 2 é a observação de incisivos
centrais superiores lingualizados/verticalizados, junta-
mente com seus vizinhos laterais superiores vestibulari-
zados (Figura 3-14).
• Displasia muscular: Na Classe II, divisão 2, a muscu-
latura se apresenta mais equilibrada ou com suaves
alterações.
• Perfil facial: A desarmonia facial não é tão evidente
quanto na Classe II, divisão 1. É fácil compreender
que, não havendo discrepâncias entre as bases es-
queléticas, o perfil facial na Classe II, divisão 2, pode
ser reto, suavemente convexo ou côncavo (Figura
3-25).20,21
21/10/13 13:16
 26 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 3-17 Classe II, divisão 1: protrusão dentária superior e FIGURA 3-20 Classe II, divisão 1: protrusão da maxila.
vestibularização dos incisivos superiores. Sem envolvimento es-
quelético.

FIGURA 3-18 Classe II, divisão 1: retrusão dentária inferior. Sem FIGURA 3-21 Classe II, divisão 1: retrognatismo mandibular.
envolvimento esquelético.

FIGURA 3-19 Classe II, divisão 1: incisivos superiores protruídos/ FIGURA 3-22 Classe II, divisão 1: retrognatismo mandibular por
vestibularizados e incisivos inferiores retruídos e extruídos. Há diminuição do comprimento mandibular.
sobressaliência e sobremordida. Interposição do lábio inferior,
aumentando a sobressaliência. Sem envolvimento esquelético.

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FIGURA 3-23 Classe II, divisão 1: retrognatismo mandibular por
rotação horária da mandíbula. Mordida aberta.
FIGURA 3-24 Classe II, divisão 1: retrognatismo mandibular com
diminuição do ângulo goníaco. Sobremordida profunda.
FIGURA 3-25 Classe II, divisão 2: incisivos centrais verticaliza-
dos/inclinados para lingual. Ausência de sobressaliência.
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 27
• Etiologia: Da mesma forma que na Classe II, divisão 1,
o fator hereditário está presente em casos de Classe II,
divisão 2, de ordem esquelética.
• Outras evidências: Um dos sinais patognomônicos
mais característicos da Classe II, divisão 2, é a verti-
calização dos incisivos centrais superiores associada
à sobremordida profunda, sem a presença de sobres-
saliência.20 Tais aspectos, combinados com um bom
relacionamento anteroposterior das bases ósseas, e
mais um forte padrão muscular, servem como proteção
na manutenção de um harmonioso perfil muscular, não
obstante um pouco de perda de altura facial na região
compreendida entre subnasal e pogônio.
Classe III
A má oclusão de Classe III foi definida por Angle2 como uma
relação anormal dos maxilares, com todos os dentes infe-
riores ocluindo mesialmente a uma largura normal de um
pré-molar, ou até mais em casos extremos (Figura 3-26).
Com relação à chave de oclusão entre os molares, na
má oclusão de Classe III, os primeiros molares superiores
permanentes encontram-se com as cúspides mesiovestibu-
lares ocluindo distalmente aos sulcos mesiovestibulares dos
primeiros molares inferiores (Figuras 3-27 e 3-28).2
Classe III, subdivisão
A Classe III pode ser encontrada apenas em um lado do
arco dentário, determinando-se a subdivisão, que pode ser
direita ou esquerda, de acordo com o lado onde se verifica
a relação da má oclusão.
CLASSE III Subdivisão
Na Figura 3-29 observa-se má oclusão de Classe III,
subdivisão direita, lado em que se apresenta uma relação
FIGURA 3-26 Definição da má oclusão de Classe III, de acordo
com o artigo publicado por Angle.2
FIGURA 3-27 Relação molar de Classe III.
21/10/13 13:16
 28 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 3-28 Classe III.
FIGURA 3-29 Má oclusão de Classe III, subdivisão direita.
de Classe III, enquanto o lado esquerdo apresenta-se com
2
relação molar em neutroclusão.
Classe III – Complementações (clínicas e cefalométricas)
• Displasia esquelética: A principal característica da má
oclusão de Classe III é o seu comprometimento esque-
lético, proveniente de uma posição anteriorizada da
22
mandíbula em relação à base craniana e/ou à maxila.
No exame clínico, durante a manipulação da mandíbula
em relação cêntrica, observa-se que as alterações mor-
fológicas faciais persistem, demonstrando a discrepân-
23
cia esquelética entre a mandíbula e a maxila.
• Displasia dentária: Frente ao desencontro entre as
bases ósseas, torna-se evidente, em nível dentário, a
sobreposição do arco inferior ao superior. Essa tendên-
cia é mais observada nos segmentos anteriores, onde
a mordida cruzada envolve inicialmente as estruturas
dentoalveolares, de forma que os incisivos superiores
encontram-se vestibularizados e os inferiores, linguali-
zados. Em casos mais severos, é comum encontrar-
mos o quadro conhecido como mordida cruzada total.
• Displasia muscular: Induzido pela desarmonia morfo-
lógica e funcional das estruturas esqueléticas e dentá-
rias, o padrão muscular dos indivíduos portadores de
Classe III apresenta rotineiramente uma hipofunção do
lábio superior, que fica confinado por trás de uma mus-
culatura mais desenvolvida de mentoniano e lábio infe-
rior. Internamente, a língua também costuma trabalhar
de forma compensatória em todas as suas funções, no
sentido de suprir o desequilíbrio funcional existente.
• Perfil facial: O perfil facial dos indivíduos portadores
de Classe III é um forte sinal patognomônico dessa
anomalia; sua apresentação é côncava, devido às de-
Abrao_cap_03.indd 28
sarmonias esqueléticas encontradas entre a maxila e a
mandíbula. Por muito tempo, a má oclusão de Classe III
apresentou-se como sinônimo de prognatismo mandi-
bular,
22,24
porém diferentes trabalhos têm demonstrado
a participação de outros componentes dentoesqueléti-
cos.16,22,25 E, dentre outras, pode-se destacar uma ma-
xila hipodesenvolvida e retroposta em relação à base
do crânio como uma marcante característica morfológi-
ca estrutural da Classe III.
• Etiologia: Sendo a Classe III uma má oclusão de ordem
esquelética, é compreensível a procedência do compo-
nente genético em sua etiologia. Na maioria dos casos,
quando um indivíduo apresenta uma má oclusão de
Classe III, muito provavelmente algum de seus antepas-
sados também a possui (ou possuiu). Esse fato pode
ser facilmente comprovado observando-se fotografias
das gerações anteriores.16
• Outras evidências: A característica principal da Classe
III, de acordo com Angle,2 reflete uma alteração dentá-
ria, em que o primeiro molar inferior articula-se mesial-
mente com o primeiro molar superior. Muito embora o
autor tivesse se referido com mais ênfase ao relaciona-
mento entre os molares, essa situação também é ob-
servada nos dentes anteriores aos primeiros molares,
fato que reforça o termo mesioclusão, quando se abor-
da a Classe III (Figura 3-30).
De acordo com Ellis e McNamara Jr.,22 existem 243
possíveis combinações, observando-se 69 variedades em
302 adultos examinados. Dentre essas variações, pode-
-se encontrar a associação da Classe III com outras más
oclusões, como mordida aberta anterior, apinhamento ante-
roinferior, mordida cruzada anterior e posterior e trespasse
vertical acentuado, entre outras (Figuras 3-31 a 3-33).
21/10/13 13:16

FIGURA 3-30 Má oclusão de Classe III, demonstrando em ver-
melho, azul e verde as relações oclusais entre molares, pré-mo-
lares e caninos.
FIGURA 3-31 Classe III com mordida aberta anterior.
FIGURA 3-32 Classe III com mordida cruzada anterior e posterior.
Na busca de uma melhor compreensão do relaciona-
mento entre maxila e mandíbula, alguns estudos demons-
traram que, em média, 65% das más oclusões de Classe III
estão associadas a uma deficiência maxilar, com 30% des-
sas más oclusões exibindo uma associação com protrusão
25-27
mandibular. De acordo com Menezes e Dutra28 e Koo
29
e colaboradores, a má oclusão de Classe III esquelética
caracteriza-se pelas seguintes combinações faciais:
Abrao_cap_03.indd 29
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 29
FIGURA 3-33 Classe III com trespasse vertical anterior acentua-
do. (Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Aníbal Luna.)
• Retrognatismo maxilar: Quando se apresenta deficiên-
cia do terço médio da face, geralmente demonstra-se
um encurtamento maxilar. A região infraorbitária também
se apresenta retruída devido à deficiência maxilar, com a
região malar e o perfil facial côncavos (Figura 3-34).
• Prognatismo mandibular: O perfil facial com protrusão
mandibular demonstra-se mais desagradável, devido à
visualização mais acentuada da mandíbula. Geralmente
a altura facial anterior está aumentada, comparada com
a altura facial posterior, e o giro da mandíbula no sentido
horário mascara o excesso mandibular (Figura 3-35).
• Retrognatismo maxilar e prognatismo mandibular:
Demonstra uma combinação de deficiência maxilar e
protrusão mandibular (Figura 3-36).
• Pseudoclasse III: Durante o estabelecimento de uma
mordida cruzada anterior, as cabeças mandibulares po-
dem se deslocar da fossa articular para permitir o avanço
da mandíbula que desliza para desviar uma interferência
oclusal, o que possibilita um falso diagnóstico de Classe
III – por isso, muitas vezes, chamada de Pseudoclasse
III. Para o diagnóstico correto, deve-se manipular a man-
díbula, levando as cabeças mandibulares dentro das
fossas mandibulares, em relação cêntrica. Nesse mo-
mento, observa-se o perfil do paciente, que se mostra
normal, comparando-se o tamanho da mandíbula com
o da maxila, havendo uma harmonia. Também é comum
que as inclinações dos incisivos e a relação interarcos
apresentem-se normais, de forma que a borda dos inci-
23
sivos superiores e inferiores se contatam topo a topo.
OUTRAS CLASSIFICAÇÕES
Não obstante a Classificação de Angle ser a principal re-
ferência para a classificação das más oclusões, não seria
coerente deixar de mencionar neste capítulo outras propos-
tas classificatórias. Algumas são anteriores ao trabalho de
Angle; outras, posteriores. Todas com o objetivo de contri-
buir, com um maior detalhamento de aspectos, para o sem-
pre almejado embasamento científico.
21/10/13 13:16
 30 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 3-34 Classe III esquelética com FIGURA 3-35 Classe III com mandíbula FIGURA 3-36 Classe III com maxila re-
maxila retruída. protruída. truída e mandíbula protruída.

Classificação de Lischer • Distoversão: o dente apresenta-se mais para distal, em

30
Lischer, em 1911, descreveu as más posições dentárias
preservando a individualidade de cada estrutura. Sua classi-
ficação define as alterações de posição usando a adição do
sufixo “versão” à palavra indicadora da direção para a qual o
dente se desvia da posição normal.
Os termos sugeridos por Lischer30 são usados para de-
monstrar anomalias individuais dos dentes que influenciam
a oclusão com malformação do processo alveolar (Figura
3-37) e sem necessariamente alterações maxilomandibula-
res e das características faciais.
Esses termos podem ser utilizados de forma combina-
da para determinar duas ou mais alterações em um mesmo
dente.
• Mesioversão: o dente encontra-se mais próximo à linha
mediana quando comparado à sua posição normal.
relação à sua posição ideal.
• Linguoversão: o dente apresenta-se mais para lingual,
em relação à sua posição normal.
• Vestibuloversão: o dente apresenta-se mais para vesti-
bular, em relação à sua posição ideal.
• Infraversão: o dente encontra-se aquém da linha de
oclusão.
• Supraversão: quando o dente encontra-se além da li-
nha de oclusão.
• Axiversão: o dente tem o seu longo eixo inclinado para
mesial ou distal.
• Giroversão: o dente envolvido está girado em torno do
seu próprio eixo.
• Transposição: quando dois dentes trocam de posição
no arco dentário.
• Perversão: indica a impactação do dente, que normal-
mente acontece por falta de espaço no arco.

T.V. LA.V.
M.LA.V.

M.V. TR.V. LA.V. A.V. L.V.

T.V. S.V. M.V.

D.V.
L.V.
B.V.

L.V.

I.V. D.V.

LA.V. = LABIOVERSÃO
L.V. = LINGUOVERSÃO TR.V. = TRANSVERSÃO T.V. = TORSIVERSÃO
T.V. = TORSIVERSÃO LA.V. = LABIOVERSÃO L.V. = LINGUOVERSÃO
D.V. = DISTOVERSÃO
A.V. = AXIVERSÃO S.V. = SUPRAVERSÃO
M.V. = MESIOVERSÃO
B.V. = BUCOVERSÃO M.V. = MESIOVERSÃO I.V. = INFRAVERSÃO
M.LA.V. = MESIOLABIOVERSÃO D.V. = DISTOVERSÃO

FIGURA 3-37 Classificação de Lischer. Fonte: Adaptada de Graber.31

Abrao_cap_03.indd 30 21/10/13 13:16


2
1
3 8. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr, Tollaro I. Early dentofa-
FIGURA 3-38 Classificação de Simon. 1) Plano de Frankfurt; 2)
Plano sagital mediano; 3) Plano orbital.
Classificação de Simon
Em 1922, Simon4 classificou as más oclusões relacionan-
do os arcos dentários a três planos anatômicos: o plano
de Frankfurt, o plano saginal mediano e o plano orbital
(Figura 3-38).
Denominaram-se as alterações verticais, relacionando
o plano de Frankfurt aos arcos dentários, de atração, quan-
do os dentes se aproximam deste plano (extrusão dos den-
tes inferiores e intrusão dos dentes superiores), e abstração,
quando os elementos dentais se afastam.
Em relação ao plano sagital mediano, os arcos dentá-
rios apresentam-se alterados no sentido transversal, poden-
do estar com contração, quando um segmento do arco ou
dente se aproxima do plano, ou distração, quando estes
estão afastados do plano sagital mediano.
As anomalias anteroposteriores referem-se à relação
do arco com o plano orbital, e denomina-se prostração a
anteriorização do arco dentário, e retração o deslocamento
para posterior.
AGRADECIMENTO
Agradecemos ao Sr. Aldemberg da Silva Ferreira o traba-
lho realizado nas ilustrações deste capítulo.
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Mundial da Saúde [Internet]. Genebra: WHO; 1946 [capturado
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21/10/13 13:16

Desenvolvimento da oclusão dentária
As mudanças vividas pela odontologia nas últimas décadas,
decorrentes da redução drástica na prevalência da doença
cárie, determinaram um novo papel para os cirurgiões-
-dentistas que se prontificam ao atendimento de crianças
e adolescentes. O monitoramento do desenvolvimento da
oclusão dentária, dentro de um programa permanente de
saúde bucal, faz parte do espectro de responsabilidades
confiadas a esses profissionais. Tal acompanhamento deve
contribuir para o desenvolvimento de uma dentadura per-
manente saudável nos aspectos funcionais e estéticos.1
Neste capítulo optou-se por utilizar a classificação da
biogênese da oclusão dentária em três momentos distin-
tos: as dentaduras decídua, mista e permanente. Tal no-
menclatura é de uso simples pelos clínicos, permitindo uma
boa comunicação entre os profissionais e o núcleo familiar
no dia a dia. Para as fases de dentaduras decídua e mista
adotaram-se, ainda, algumas subdivisões, para facilitar o
entendimento.
Antes de iniciar a descrição das características de nor-
malidade no desenvolvimento da oclusão dentária, faz-se
necessária a diferenciação dos termos dentição e denta-
dura, usados muitas vezes de maneira incorreta. Os seres
humanos são difiodontes, ou seja, têm duas dentições: uma
decídua e outra permanente. Entretanto, durante o proces-
so de maturação, passamos por diversos estágios de de-
senvolvimento da oclusão, que vão determinando diferentes
dentaduras: decídua, mista e permanente. Assim, o termo
dentição deve ser empregado para designar os dois tipos
de dentes, enquanto o termo dentadura indica o conjunto
de dentes dentro de suas bases ósseas.1
DENTADURA DECÍDUA
Para um melhor entendimento do desenvolvimento da den-
tadura decídua, que acontece desde o nascimento até o
período imediatamente anterior à erupção do primeiro dente
permanente, este assunto será apresentado em três está-
Abrao_cap_04.indd 33
C A P Í T U LO 4
Bernardo Quiroga Souki
Cybelle Luísa de Souza Pereira
Izabella Lucas de Abreu Lima
Daniel Figueiredo
gios: pré-dental, erupção dos dentes decíduos e dentadura
decídua madura.1
Pré-dental
Também conhecido como período dos roletes gengivais,
caracteriza-se pelos abaulamentos gengivais espessos e
segmentados que indicam o local de desenvolvimento dos
germes dentários. A arcada superior apresenta formato de
ferradura e se encontra posicionada anteriormente à arca-
da inferior, mais estreita e em forma de U. Não existe uma
padronização ou relação fixa entre maxila e mandíbula, mas
geralmente se observam contatos entre os roletes gengi-
vais posteriores e o espaçamento entre os arcos anteriores
(Figura 4-1).2 A relação entre mandíbula e maxila observa-
da neste período não é preditiva de alterações ósseas ou
oclusais futuras.2 Entretanto, deve-se enfatizar que a ama-
mentação desenvolve importante papel no crescimento e
desenvolvimento dessas estruturas.3
Ao nascimento, os dentes decíduos se encontram api-
nhados em suas bases ósseas. Porém, no primeiro semes-
tre de vida, ocorre um extenso crescimento da mandíbula
FIGURA 4-1 Visão lateral dos roletes gengivais. Observa-se con-
tato dos roletes posteriores e espaçamento entre os arcos ante-
riores. Observa-se, ainda, o posicionamento anterior da maxila
em relação à mandíbula. Fonte: Toledo.4
18/10/13 10:23
 34 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

e da maxila, tanto no sentido transversal (sutura palatina
mediana e sínfise mandibular) quanto no sagital. Esse cres-
cimento, na maioria dos casos, é suficiente para que a erup-
ção dos dentes decíduos ocorra sem apinhamento.2,5
Ocasionalmente, observa-se a presença de dentes na-
tais (presentes ao nascimento) ou neonatais (irrompem até
30 dias após o nascimento). Nesses casos, cabe ao odon-
topediatra e/ou ao pediatra definirem a melhor conduta a
ser tomada.6,7
Erupção dos dentes decíduos
A erupção dos dentes decíduos inicia-se, geralmente, seis
meses após o nascimento da criança. Quase sempre os pri-
meiros dentes decíduos a irromper são os incisivos centrais
inferiores e, antes dos 3 anos de idade, todos os dentes de-
cíduos já se encontram irrompidos.2 A cronologia da erupção
é muito variável e parece haver uma tendência à precocidade
na transição entre dentadura decídua e mista em crianças
com padrões eruptivos precoces dos dentes decíduos.8
A sequência de erupção também é bastante variável, e
essa variabilidade costuma não causar nenhuma alteração
no desenvolvimento da oclusão. Apesar de serem muito ra-
ras nessa etapa do desenvolvimento, deve-se ficar atento à
erupção ectópica e à impacção dental. A sequência erupti-
va mais observada é: I, II, IV, III e V.1
O desenvolvimento da dentadura decídua pode ser di-
vidido em quatro fases distintas, com características bem
peculiares: erupção dos incisivos, erupção e intercuspida-
ção dos primeiros molares, erupção dos caninos, erupção
dos segundos molares.
permanentes, exceto nas situações onde fatores etiológicos
extremos possam estar presentes.
Em 1950, Baume10 descreveu dois tipos de arcos den-
tários decíduos. No arco do tipo I existem diastemas gene-
ralizados e no arco do tipo II, nenhum espaçamento inter-
dentário, apenas o espaço primata pode ser identificado.
Os dois tipos de relação dentoalveolar descritos por Bau-
me são considerados normais. Porém, incisivos alinhados
e sem diastemas têm 75% de chance de se apresentarem
apinhados no futuro.11 É importante salientar que é possí-
vel haver, em uma mesma criança, um arco tipo I em uma
arcada dentária, enquanto a outra é do tipo II (Figura 4-2).
O espaço primata independe do tipo de arco (I ou II
de Baume) e está localizado mesialmente aos caninos decí-
duos no arco superior e distalmente aos caninos decíduos
no arco inferior (Figura 4-2). Seu tamanho pode variar em
um mesmo indivíduo e entre diferentes indivíduos. Em um
estudo conduzido com 350 crianças brasileiras, os espaços
primatas foram mais prevalentes na maxila (97%) do que na
mandíbula (78%).12
Os dentes decíduos encontram-se verticalizados em
suas bases ósseas e a angulação interincisivos está próxima
Arco tipo I de Baume

Fase I – Erupção dos incisivos

Caracteriza-se por uma sobremordida acentuada, causada
pela ausência dos dentes posteriores. Além disso, a fossa ar-
ticular praticamente inexistente e o côndilo mandibular pouco
desenvolvido permitem amplas excursões mandibulares.1,9
Arco tipo II de Baume
Fase II – Erupção e intercuspidação dos primeiros molares
Nesse momento ocorre o primeiro ganho de dimensão ver-
tical de oclusão (DVO) e, consequentemente, observa-se
uma redução da sobremordida. Essa fase se caracteriza
pela estabilidade dos arcos dentários nos sentidos trans-
versal e sagital.5

Fase III – Erupção dos caninos

Observa-se o estabelecimento e a manutenção dos espa-
ços primatas entre os caninos e os incisivos laterais supe-
riores e entre os caninos e os primeiros molares inferiores.

Fase IV – Erupção dos segundos molares

FIGURA 4-2 Arcos de Baume. Tipo I – apresenta diastemas ge-
Caracteriza-se pela consolidação do primeiro ganho de neralizados entre os incisivos (•), além dos espaços primatas (*).
DVO e pela aquisição de maturidade oclusal. Essa condi- Tipo II – não apresenta espaçamento dentário, apenas os espa-
ção se manterá estável até a erupção dos primeiros dentes ços primatas podem estar presentes.

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dos 180°. Na região posterior não se observa curva de Wilson
nem de Spee (Figura 4-3).5
No plano sagital, o engrenamento dentário ideal ocorre
quando o longo eixo dos caninos decíduos superiores oclui
na ameia interproximal dos primeiros molares e dos caninos
decíduos inferiores (Figura 4-3). Essa relação é classificada
como normo-oclusão e pode ser encontrada em 60% das
crianças brasileiras.13 Na região anterior, um trespasse hori-
zontal de 0-3 mm é considerado normal.
Transversalmente, as cúspides palatinas dos molares
decíduos superiores ocluem nas fossas centrais dos seus
antagonistas, enquanto as superfícies palatinas dos cani-
nos decíduos superiores estão em contato com a superfície
vestibular dos caninos e dos primeiros molares decíduos
inferiores (Figura 4-3).
No aspecto vertical, um trespasse vertical de até 2/3 de
cobertura incisal pode ser considerado normal (Figura 4-3).
É importante destacar que há uma baixa incidência
de todas essas características ideais identificáveis em uma
mesma criança. As características mais comumente encon-
Sagital
Transversal
Vertical
FIGURA 4-3 Oclusão ideal da dentadura decídua nas visões sa-
gital, transversal e vertical. Observe: chave de caninos decíduos
(sagital); dentes decíduos verticalizados em suas bases ósseas,
ausência das curvas de Spee e Wilson (transversal) e trespasse
vertical dos incisivos de 1/3 a 1/2 de coroa.
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 35
tradas são os diastemas interincisivos e a variabilidade nos
trespasses vertical e horizontal.14
Dentadura decídua madura
Dos 2,5 aos 5 anos de idade, durante a maturidade da den-
tadura decídua, ocorrem poucas alterações dimensionais
nos arcos dentários.5 Entretanto, algumas mudanças po-
dem acontecer nesse estágio. Destacam-se:
• Pequena migração mesial fisiológica dos segundos mo-
lares decíduos (principalmente os inferiores), causada
pela movimentação pré-eruptiva dos primeiros molares
permanentes. Tal fato favorece a diminuição dos dias-
temas entre os molares decíduos. Consequentemente,
pode ser observada uma diminuição do perímetro e do
comprimento da arcada.
• Desgaste oclusal por abrasão mecânica e crescimento
mandibular podem levar a uma relação dentária anterior
de topo e a uma alteração do engrenamento sagital.
• Desgaste interproximal ou perda prematura dos dentes
decíduos (lesões cariosas, restaurações insatisfatórias,
extrações precoces) também podem causar uma alte-
ração da relação sagital e vertical interarcos.
• Alteração positiva ou negativa das distâncias interca-
ninos e intermolares. As alterações variam de acordo
com o sexo e o tipo de arco dentário.15
• Fatores ambientais (p. ex., sucção digital, interposição
lingual) podem causar mordidas cruzadas posteriores
e/ou mordida aberta anterior. Os hábitos deletérios
que persistem após os 4 anos de idade têm maior
chance de causar danos oclusais irreversíveis espon-
taneamente.16
DENTADURA MISTA
A fase de dentadura mista é caracterizada pela presença
tanto de dentes decíduos quanto de dentes permanentes
na cavidade oral.2,5,17 A substituição dos dentes decíduos
pelos permanentes acontece ao longo dos anos, em pe-
ríodos distintos. Existem diversas formas de se classificar
e estudar a evolução da dentadura mista. Neste capítulo
está sendo adotada a classificação proposta por van der
Linden,5 na qual três períodos são identificados. No primeiro
período transitório os incisivos são trocados. No segundo
período transitório os caninos e os molares decíduos são
substituídos pelos seus sucessores. Entre eles está o pe-
ríodo intertransitório.
Primeiro período transitório (erupção dos
primeiros molares e dos incisivos permanentes)
Os dentes permanentes iniciam a fase pré-eruptiva após a
formação completa da coroa, tendo entre 2 e 5 anos para
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 36 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
alcançar a crista alveolar e mais 1-2 para chegar à oclusão.2
Nessa fase pré-eruptiva os germes dos dentes permanen-
tes movimentam-se dentro do osso, para fora, para cima e
para baixo, à medida que os maxilares crescem em altura,
18
largura e comprimento. Um dente permanente começa
seu movimento de erupção após 1/4 do comprimento to-
5
tal de sua raiz ter sido alcançado. Variações na sequência
de erupção dos dentes permanentes são comuns, mas, em
geral, a erupção dos dentes permanentes inferiores antece-
de a dos dentes superiores.5
A transição da dentadura decídua para a permanente
começa por volta dos 6 anos de idade, geralmente com a
erupção dos primeiros molares permanentes, seguidos pe-
2,5,17
los incisivos permanentes. No entanto, não é incomum
a erupção dos incisivos inferiores permanentes antes dos
primeiros molares permanentes.
Esses dentes normalmente erupcionam ao mesmo
tempo, podendo ocorrer uma variação normal na sequência
de aparecimento na cavidade bucal, sendo que normalmen-
te o molar inferior precede o molar superior.17
O processo de remodelação óssea na região poste-
rior dos arcos dentários, responsável por um crescimento
prévio, proporciona espaço para a erupção dos primeiros
molares permanentes. Os primeiros molares permanentes,
tanto superiores quanto inferiores, têm uma orientação de
erupção perpendicular ao plano oclusal, tanto no sentido
mesiodistal quanto no vestibulolingual.5 Entretanto, a traje-
tória de erupção intraóssea desses dentes é distinta. En-
quanto os molares superiores têm inicialmente a sua coroa
voltada para distal, e durante os movimentos eruptivos ela
gira em torno do próprio eixo, buscando o seu posiciona-
mento na cavidade oral, os molares inferiores têm a sua co-
19
roa inclinada para mesial.
A relação anteroposterior entre os primeiros molares
permanentes antagonistas, após a erupção completa, de-
pende de suas posições previamente ocupadas no interior
dos arcos, das relações sagitais entre as bases ósseas (ma-
xila e mandíbula) e das proporções coronárias mesiodistais
5
dos molares decíduos superiores e inferiores. Assim, a
relação oclusal inicial dos primeiros molares permanentes
também está diretamente relacionada ao posicionamento e
ao tamanho dos segundos molares decíduos.2 Estando as
bases ósseas (maxila e mandíbula) bem posicionadas, se
as dimensões mesiodistais dos segundos molares decíduos
inferiores e superiores forem normais, esses dentes terão as
superfícies distais alinhadas em plano terminal reto, e assim
os primeiros molares permanentes irão assumir uma posi-
ção de topo ao entrar em erupção.20 Nesse caso, a fim de
estabelecer uma adequada chave de molares (relação de
Classe I), faz-se necessário um movimento mesial do pri-
meiro molar permanente inferior. Tal ajuste pode ser con-
seguido por meio de dois mecanismos: 1) deslocamento
mesial precoce dos dentes inferiores posteriores determi-
nando o fechamento do espaço primata; 2) deslocamento
Abrao_cap_04.indd 36
mesial tardio do primeiro molar permanente inferior duran-
te o segundo período transitório, após a esfoliação do se-
gundo molar decíduo inferior, no “Espaço E” (Figura 4-4).
Ocasionalmente, pode ocorrer um degrau mesial na distal
dos segundos molares decíduos; nesse caso, os primeiros
molares permanentes terão uma tendência de erupção em
uma relação de Classe III (Figura 4-4). Uma situação con-
trária seria a presença de um degrau distal posterior aos
segundos molares decíduos, levando os primeiros molares
permanentes a uma erupção em relação de Classe II (Fi-
gura 4-4). Entretanto, deve ser ressaltado que todas essas
características da dentadura decídua, que influenciam o
estabelecimento da oclusão posterior, podem ser significa-
tivamente influenciadas pelo crescimento maxilar e mandi-
2,17
bular que ocorre durante esse período. Além do diâmetro
mesiodistal dos molares decíduos, a relação sagital dos pri-
meiros molares permanentes também pode ser influenciada
por molares decíduos perdidos precocemente ou por di-
mensões mesiodistais de suas coroas reduzidas por lesões
de cárie.
5
A transição dos incisivos é um processo complexo.
A perda de um dente decíduo ocorre pela reabsorção
de sua raiz e, em menor extensão, pela redução do osso
que circunda cervicalmente tal raiz. Ambos os processos
começam bastante cedo. Durante a erupção dos dentes
permanentes, após a esfoliação dos antecessores, o pro-
cesso alveolar que envolverá suas raízes é gradualmente
reposto.5
Os incisivos centrais superiores irrompem geralmente
um ano depois dos incisivos centrais inferiores. Todavia, tal
erupção acontece pouco tempo após o aparecimento dos
17
incisivos laterais inferiores na cavidade bucal. Por volta
dos 8 anos de idade, ocorre a erupção dos incisivos laterais
superiores permanentes. A localização dos incisivos e dos
caninos permanentes em formação no interior dos arcos é
determinada pelo tamanho da região que esses dentes ocu-
5
pam e pelas dimensões de suas coroas.
O diâmetro mesiodistal dos incisivos permanentes é
maior do que o diâmetro mesiodistal dos dentes decíduos
antecessores em ~ 5 mm no arco inferior e 7 mm no arco
superior. O espaço para o posicionamento adequado dos
incisivos no arco é conseguido por alguns mecanismos: 1)
consumo do espaço presente entre os incisivos decíduos;
2) posicionamento mais labial durante a erupção dos inci-
sivos permanentes (especialmente na maxila), ocupando
um perímetro maior no arco; 3) distalização dos caninos
decíduos durante a erupção dos incisivos permanentes; 4)
aumento da dimensão transversal dos arcos na região dos
2
caninos (distância intercaninos).
A erupção completa dos quatro incisivos superiores e
inferiores, bem como dos primeiros molares permanentes,
marca o final do primeiro período transitório. Geralmente,
nos 18-24 meses subsequentes, haverá uma pausa no
aparecimento de dentes permanentes na cavidade bucal.
18/10/13 10:23
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 37

Ajuste precoce

6 6
E E D
C
Degrau
E D C
mesial E
6 6

Classe III
Espaço primata

Classe I
6 6
Plano E E D C
terminal C
E E D
reto
6 6

Ajuste tardio
Plano terminal reto

6 5 3
4
6 3
E 5 4
Degrau
distal 6
E
6

Classe II “Espaço E’’

(maior na mandíbula)

Classe I
FIGURA 4-4 Ajuste mais provável da relação dos primeiros molares permanentes de acordo com a relação dos segundos molares de-
cíduos. O degrau mesial tende a evoluir para uma relação molar de Classe III. O degrau distal tende a evoluir para uma relação molar de
Classe II. O plano terminal reto evolui para uma relação de primeiros molares permanentes de topo em um primeiro momento (Classe
II); entretanto, dois mecanismos de ajuste podem fazer com que esses dentes se engrenem em Classe I. Pode haver um deslocamento
mesial precoce dos dentes inferiores posteriores por meio da ocupação do diastema primata, bem como um deslocamento mesial
tardio por ocupação do “Espaço E”.

Todavia, o processo de rizogênese dos dentes permanentes
(tanto daqueles que já irromperam, como dos ainda intraós-
seos) e de rizólise dos dentes decíduos continua ativo.
Período intertransitório
Durante este período, que normalmente acontece entre os
9-10 anos de idade, não ocorre a erupção de qualquer den-
te permanente.17 Os incisivos superiores estão inclinados
labialmente e diastemas entre eles se fazem presentes. No
arco inferior os incisivos estão menos inclinados e raramen-
5
te existe diastema entre eles. Diante da discrepância nega-
tiva de espaço entre os diâmetros mesiodistais dos incisivos
decíduos e permanentes, é normal que haja um desalinha-
mento dentário na região anteroinferior mesmo existindo os
mecanismos compensatórios descritos anteriormente. A

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 38 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
acomodação dos incisivos inferiores sobre o rebordo, mes-
mo com alguma giroversão, é aspecto de normalidade.
Os dentes decíduos na região posterior, ainda presen-
tes, podem estar desgastados pela atrição das superfícies
adjacentes durante a função, bem como pela ação de bru-
xismo, que muitas vezes está presente durante esse estágio
de vida das crianças.21
Nesse período é marcante o posicionamento anties-
tético, porém fisiológico, dos incisivos superiores perma-
nentes (período do “patinho feio”). Tal aspecto fisiológico
se dá pela pressão dos germes dos caninos permanentes
superiores nas raízes dos incisivos laterais permanentes
adjacentes, causando uma convergência de suas raízes e
uma divergência e vestibularização das coroas dos incisivos
permanentes (Figura 4-5).2,5,17 Com a erupção dos caninos,
a pressão é transferida da região apical dos incisivos para
a região das coroas, melhorando sua inclinação e fechando
o diastema.2,17
Segundo período transitório (erupção dos
pré-molares, caninos e segundos molares
permanentes)
A segunda parte do desenvolvimento da oclusão é caracte-
rizada pela erupção dos pré-molares, dos caninos e dos se-
gundos molares permanentes,2,17 iniciando-se normalmente
entre 10 e 12 anos de idade. A sequência de erupção mais
frequente dos dentes permanentes, na região posterior da
mandíbula, é: canino, primeiro pré-molar, segundo pré-mo-
lar e segundos molares. Na maxila, a sequência geralmente
é: primeiro pré-molar, segundo pré-molar e caninos simulta-
neamente aos segundos molares. Como consequência, os
segundos pré-molares inferiores e os caninos permanentes
superiores são os dentes mais suscetíveis à impacção e à
falta de espaço para os mesmos.
FIGURA 4-5 Fase do “patinho feio”, caracterizada pela angula-
ção distal das coroas dos incisivos em função do posicionamen-
to das coroas dos caninos superiores.
Abrao_cap_04.indd 38
A diferença entre a largura mesiodistal das cúspides dos
molares decíduos e a de seus sucessores permanentes é
chamada de Leeway space. Segundo Nance,22,23 essa dife-
rença é de 1,7 mm, em média, na mandíbula e 0,9 mm na
maxila, em cada quadrante. No entanto, essa medida varia
consideravelmente e deve ser analisada para cada criança.
A maior discrepância positiva de diâmetros mesiodistais en-
tre dentes decíduos e permanentes acontece na região dos
segundos molares decíduos/segundos pré-molares,17 sendo
esta “sobra” deixada quando da esfoliação do segundo pré-
-molar, batizada por Gianelly24 como “Espaço E” (Figura 4-6).
O alinhamento adequado dos dentes posteriores per-
manentes em cada quadrante depende de variados fatores,
como: a) quantidade de “Espaço E”; b) invasão dos incisi-
vos permanentes no espaço destinado aos caninos perma-
nentes; e c) movimentação fisiológica mesial dos molares
permanentes.2
A parte final desta fase do desenvolvimento ocorre com
a erupção dos segundos molares permanentes, geralmen-
te por volta dos 12 anos de idade. Na maioria dos casos,
os segundos molares permanentes erupcionam depois que
todos os dentes decíduos tenham se esfoliado e sido subs-
tituídos. Contudo, em alguns casos, os segundos molares
permanentes erupcionam enquanto os segundos molares
decíduos ainda estão presentes na cavidade bucal.5
A erupção dos segundos molares permanentes está
frequentemente associada a uma redução do comprimen-
to do arco, favorecendo um agravamento do apinhamento
na região dos incisivos inferiores.25 Caso esses dentes na
mandíbula erupcionem precocemente (antes da erupção
dos caninos e dos pré-molares), isso pode resultar em uma
redução considerável do perímetro do arco e levar a um api-
nhamento na região dos pré-molares. Ocasionalmente pode
ocorrer uma falta de espaço na região posterior dos arcos,
levando à impacção dos segundos molares permanentes.2
~ 0,9 mm
~ 1,7 mm
FIGURA 4-6 “Espaço E” decorrente da diferença de diâmetro
mesiodistal dos segundos molares decíduos e segundos pré-mo-
lares. No arco superior esta “sobra” é de ~0,9 mm, enquanto no
arco inferior estima-se que seja de ~1,7 mm por quadrante.
18/10/13 10:23
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 39

DENTADURA PERMANENTE
Com a esfoliação do último dente decíduo, inicia-se a fase
de dentadura permanente. Considera-se a dentadura per-
manente completa somente após a intercuspidação dos 28
dentes permanentes (exceção aos terceiros molares), por
volta dos 12-13 anos de idade. O formato dos arcos, bem
como o alinhamento das coroas dentárias, é afetado pelo
equilíbrio muscular do sistema estomatognático. A pressão
dos lábios, das bochechas e da língua tem grande influência
na posição final dos dentes.5 Apesar de as forças musculares a b c
muitas vezes serem de baixa intensidade, a frequência e a
FIGURA 4-7 (a) Primeiros molares permanentes em relação de
duração são suficientes para a modelagem óssea, especial- Classe I de Angle, porém com posicionamento inadequado do
mente diante de fatores morfogenéticos predisponentes.5,17 segundo pré-molar em função da inadequação da inclinação da
As raízes dentárias são distribuídas pelo espaço disponível coroa do molar superior de acordo com a primeira “chave de
no interior dos ossos maxilar e mandibular, sendo que a posi- oclusão” de Andrews. (b) Melhora na inclinação do primeiro molar
ção final dos ápices é determinada principalmente pela mor- superior. (c) Relação molar adequada permitindo o ajuste sagital
fologia dos maxilares e pelo espaço neles existente.5 do segundo pré-molar. Fonte: Adaptada de Andrews.27

Oclusão normal versus oclusão ideal relação molar é diferente da tradicional, proposta por
Edward H. Angle. De acordo com Andrews,27 é possível
A palavra “normal” implica variações em torno de um va- a cúspide mesiovestibular do molar permanente supe-
lor médio, enquanto “ideal” denota um objetivo que reúne rior ocluir no sulco mesiovestibular do molar permanen-
todas as perfeições concebíveis. Uma oclusão pode ser te inferior (como descrito por Angle)26 e, ainda assim,
considerada como normal quando todos os dentes estão haver uma relação inadequada dos molares (Figura 4-7).
presentes e ocluem de maneira estável, saudável e agra- 2. Angulação dentária: refere-se à angulação da coroa no
dável, mas com variações nas posições dentro dos limites sentido mesiodistal. A região cervical do longo eixo de-
aceitáveis.20 A oclusão ideal seria a oclusão perfeita. Talvez veria estar distal à região incisal do dente (Figura 4-8).
ela não exista na prática, mas o dentista deve ter um padrão
ideal em mente, mesmo que nunca seja atingido.20
Angulação de coroa
Os ortodontistas tiveram por mais de um século uma
referência para a avaliação da “normalidade” da oclusão na 5o
fase de dentadura permanente. De acordo com Edward H.
Angle,26 uma oclusão é normal quando a cúspide mesioves-
tibular do primeiro molar superior permanente oclui no sulco
mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente, e os
demais dentes do arco estão alinhados. Entretanto, por se
basear essencialmente na relação anteroposterior dos pri-
meiros molares permanentes, a classificação de Angle tem
recebido críticas ao longo dos anos. Ainda assim, a essência
da ideologia dessa classificação prevalece na ortodontia.
Décadas mais tarde, em busca do aprimoramento das
características de normalidade da oclusão, Andrews estu-
dou as características comuns de indivíduos com padrão
oclusal considerado normal, sendo então identificados seis
parâmetros (“chaves”, em sua definição).27 Assim, foram
90o
descritas as características fundamentais de uma oclusão
dentária sob o ponto de vista morfológico, servindo também
Mesial Distal
como guia para a finalização adequada dos tratamentos or-
todônticos. As seis “chaves” são:
1. Relação molar: a vertente distal da cúspide distovesti- Incisivo central superior esquerdo
bular do primeiro molar permanente superior deve ocluir FIGURA 4-8 Angulação da coroa. Longo eixo da coroa medi-
com a superfície mesial da cúspide mesiovestibular do do a partir de uma linha perpendicular ao plano oclusal. Fonte:
segundo molar inferior permanente. Essa descrição da Adaptada de Andrews.27

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 40 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

+7o Torque de coroa –7o

FIGURA 4-9 A inclinação da coroa é deter-

90o 90o
minada pelo ângulo resultante entre uma linha
perpendicular ao plano oclusal e uma linha Plano oclusal
tangente à vestibular da coroa clínica. Em (a),
mostrando inclinação de +7o. Em (b), inclinação a Visão distal b
de –7o. Fonte: Adaptada de Andrews.27 Incisivo central superior esquerdo

A oclusão normal é dependente da angulação dentária,

especialmente dos dentes anteriores superiores, uma
vez que eles têm as coroas mais longas. Basta lembrar –10o
que um retângulo ocupa mais espaço quando inclinado
do que quando em posição vertical. A quantidade de
angulação mesiodistal ajuda a definir a quantidade de
espaço que esses dentes vão requerer, influenciando
tanto na oclusão posterior como na estética anterior.
3. Inclinação dentária: refere-se à inclinação vestibulolin-
gual do longo eixo da coroa. Essas inclinações apre-
sentam diferenças peculiares em relação à região na
arcada. Nos dentes anteriores, a inclinação dos inci-
sivos superiores e inferiores deve ser suficiente para
evitar sua sobre-erupção dentária. Além disso, deve
ser também suficiente para permitir um adequado con-
tato oclusal entre os dentes posteriores (Figuras 4-9 e a
4-10). Nos dentes posteriores superiores (caninos até
molares), a inclinação é lingual de coroa, sendo simi-
lar de caninos até segundos pré-molares, e levemente
+7o
mais aumentada nos molares. Nos dentes posteriores –10o
inferiores (caninos até molares), a inclinação lingual da
coroa aumenta progressivamente dos caninos até os
segundos molares.
4. Ausência de rotações dentais: as rotações podem
modificar a harmonia do arco. Um molar girado, por
exemplo, geralmente ocupa um espaço maior do que o
normal (Figura 4-11), causando uma falta de engrena-
mento correto entre os dentes superiores e inferiores.

FIGURA 4-10 (a) Inclinação inadequada dos incisivos ocasio-

nando falta de engrenamento na região posterior. (b) Quando
os dentes anteriores estão adequadamente inclinados, os pontos
de contato se deslocam distalmente, permitindo uma oclusão
b
normal. Fonte: Adaptada de Andrews.27

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FIGURA 4-11 Primeiro molar permanente com rotação. Obser-
ve que a rotação determina uma ocupação de espaço maior do
que se o dentes estivesse bem posicionado. Fonte: Adaptada de
Andrews.27
5. Pontos de contato justos: não deve haver espaçamen-
to interdental.
6. Curva de Spee: deve ser suave ou inexistente.
Mudanças dimensionais no arco durante a fase
de dentadura permanente
Os arcos dentários não permanecem estáticos ao longo
da vida. Estudos longitudinais mostraram que, mesmo em
indivíduos que não realizaram tratamento ortodôntico, al-
gumas mudanças dimensionais são observadas.28,29 Exis-
te uma tendência de diminuição espontânea da distância
intercaninos e do comprimento do arco mandibular com o
passar dos anos, bem como um aumento da irregularidade
no posicionamento dos incisivos inferiores. Essas mudan-
ças ocorrem em maior quantidade nos indivíduos do sexo
feminino. Em relação à sobremordida, à sobressaliência e à
distância intermolares, as alterações são mínimas. Entretan-
to, as mudanças dimensionais, em um nível individual, são
variáveis e de difícil previsão.
O desenvolvimento do terceiro molar
Apesar de atualmente a presença do terceiro molar não ser
essencial para classificarmos a fase de dentadura perma-
nente como madura, pode-se considerar que a eventual
erupção do terceiro molar faz parte do estágio final da for-
mação da dentadura permanente. Tais dentes apresentam
Abrao_cap_04.indd 41
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 41
grande variabilidade na época de erupção (entre 17 e 21
anos de idade), na cronologia de mineralização e na mor-
fologia coronorradicular, assim como grande incidência de
agenesia.20
A erupção do terceiro molar tem sido associada ao
desenvolvimento tardio de apinhamento nos incisivos in-
feriores, por supostamente pressioná-los mesialmente. Tal
crença, entretanto, vem sendo cientificamente questiona-
da.17,20,30 Sabe-se que mudanças fisiológicas acontecem
na mesma época em que o terceiro molar se encontra em
processo de erupção, o que causa certa confusão na de-
terminação do exato agente etiológico do apinhamento.17,20
Pode-se citar: 1) uma redução do perímetro do arco dentá-
rio inferior (mesmo em pacientes com agenesia de terceiros
molares), em função da força mesial que incide naturalmen-
te sobre a dentição;17,20,28 2) o crescimento diferenciado tar-
dio da mandíbula em relação à maxila;17,20,31 e 3) a redução
da abrasão dentária na região dos incisivos inferiores, que
compensaria a migração mesial descrita no item 1. Assim,
acredita-se que o apinhamento tardio dos incisivos esteja
mais relacionado com o crescimento mandibular do que
com a erupção dos terceiros molares e, portanto, a remo-
ção profilática desse dente provavelmente não resolveria o
problema.30 Além disso, nota-se mais apinhamento nos ho-
mens do que nas mulheres, provavelmente devido ao fato
de que o desenvolvimento mandibular no sexo masculino é
maior nessa época.31
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18/10/13 10:23
 C A P Í T U LO 5

Fatores etiológicos das más oclusões

Renato Rodrigues de Almeida
Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin
Marcio Rodrigues de Almeida
Daniela G. Garib
Arnaldo Pinzan
Natalia Martins Insabralde

ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES durante a mastigação. Atualmente apresentam-se pastosos

e, portanto, fáceis de serem consumidos com uma menor
A abordagem da etiologia das más oclusões é um tema participação da musculatura facial, comprometendo o cres-
polêmico, uma vez que toda má oclusão tem uma origem cimento e o desenvolvimento da face.
multifatorial. Uma interação de vários fatores pode influen- A abordagem da etiologia das más oclusões geralmen-
ciar no crescimento e no desenvolvimento dos maxilares, te classifica todas as causas em fatores locais ou intrínse-
resultando em más oclusões. O conhecimento desses fa- cos e sistêmicos ou extrínsecos. Essa classificação pode,
tores é imprescindível para o entendimento da etiologia das no entanto, gerar diferentes considerações acerca de uma
más oclusões, que deve ser de domínio do clínico geral, do má oclusão entre os profissionais. Por isso, com o intuito
odontopediatra e do ortodontista. de explicar as possíveis causas das más oclusões, outras
De acordo com os pesquisadores da metade do sé- classificações foram propostas.
1
culo passado, um em cada quatro indivíduos apresentava A sugerida por Guardo refere-se às causas hereditárias
algum tipo de má oclusão que requeria tratamento orto- e congênitas, gerais, locais e às causas proximais (hábitos
dôntico. Essa incidência tem aumentado progressivamen- bucais).
2
te, alcançando índices preocupantes. Tal fato deve-se Salzmann dividiu os fatores etiológicos em pré-natais e
principalmente à evolução do homem, na escala filoge- pós-natais, observando uma influência, direta ou não, des-
nética, em relação ao desenvolvimento craniofacial, aos ses fatores causadores de má oclusão.
hábitos alimentares e sociais e à miscigenação. De acordo
com a teoria da redução terminal, a face humana pas-
sa por um processo evolutivo que lhe diminui, ao mesmo
tempo em que o crânio experimenta um aumento no ta-
manho (Figura 5-1).
Com a redução do tamanho da face e dos maxilares,
o espaço para acomodar todos os dentes torna-se limita-
do; consequentemente, o último dente de cada série tende
a desaparecer (terceiros molares, segundos pré-molares
e incisivos laterais). Isso não ocorre repentinamente, pois
trata-se de um processo lento e de caráter hereditário que
se transmite de geração para geração, com a primeira apre-
sentando um dente com forma anômala (microdontia) e al-
guns de seus sucessores não mais.
A alimentação dos tempos atuais também contribui
para a “involução” da face, com consequente aumento das
más oclusões. No passado, os alimentos eram mais duros e
fibrosos, exigindo um grande esforço da musculatura facial FIGURA 5-1 Evolução do homem. Tendência retrognata da face.

Abrao_cap_05.indd 43 18/10/13 10:22

 44 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

Posteriormente, Moyers3 sugeriu uma equação orto- liares podem comprometer a morfologia dentofacial de um
dôntica para a interpretação da etiologia das más oclusões. indivíduo, por obedecerem a um padrão genético.
Essa equação representa uma expressão concisa do de- Mossey,4,5 em um trabalho sobre a herança da má
6
senvolvimento de todas as deformidades dentofaciais. oclusão, definiu as más oclusões de acordo com Andrews
– como um significativo desvio de uma oclusão normal ou
atuam em sobre produzindo ideal – e citou os principais componentes da oclusão:
CAUSAS → PERÍODO → TECIDOS → EFEITOS • o tamanho da maxila;
Hereditárias • o tamanho da mandíbula;
Desenvolvimen- Contínuo ou inter- Neuromuscu- Disfun- • a relação entre as bases ósseas (Classe I, Classe II e
to de origem mitente latura ção Classe III) e os fatores que determinam seu equilíbrio ou
desconhecida desequilíbrio;
Traumatismos Dentes Má oclu- • a forma dos arcos dentários;
são • o tamanho e a forma dos dentes;
Agentes físicos Diferentes faixas Ossos e carti- Displasia
• o número de dentes;
etárias lagem óssea • a morfologia do tecido mole e o comportamento dos
lábios, da língua e da musculatura peribucal.
Hábitos Tecidos moles
Enfermidades Não há dúvida de que a genética constitui um dos prin-
cipais fatores etiológicos das más oclusões, e para confir-
Malnutrição
mar sua participação na determinação das semelhanças
* Fonte: Moyers.3 familiares, Krogman, em seu trabalho Crescimento da crian-
7
A classificação utilizada neste capítulo assemelha-se à ça, questionou duas situações interessantes e rotineiras
proposta por Guardo. Segue-se uma abordagem dos fatores que são realizadas por familiares e amigos quando do nas-
etiológicos genéticos e das causas adquiridas gerais e locais. cimento de uma criança: “É menino ou menina?” e “Com
quem se parece?”. A segunda pergunta está diretamente
ligada à herança e o autor finaliza dizendo que “[...] a alegria
FATORES GENÉTICOS de se identificar semelhanças em um bebê é o reconheci-
mento do fato de que os traços físicos são herdados, têm
Os estudos contemporâneos do crescimento e do desen- base genética e seguem uma linha familiar.”.
volvimento craniofacial e da oclusão apontam a genética e As anomalias de tamanho dentário, representadas pe-
o meio ambiente como os principais fatores etiológicos das las macro e microdontias, podem gerar más oclusões como
más oclusões. Determinadas características raciais e fami- apinhamentos e diastemas, respectivamente. Na maioria

FIGURA 5-2A Incisivos centrais superio-

res com macrodontia.

FIGURA 5-2B Microdontia dos incisivos laterais superiores.

Abrao_cap_05.indd 44 18/10/13 10:22


das vezes, quando um indivíduo apresenta dentes maiores
(macrodontia) ou menores (microdontia) do que o normal,
muito provavelmente alguém da família também é ou foi
portador dessa anomalia (Figura 5-2A-B).
Entretanto, quando se pode considerar um dente de ta-
manho normal ou não? Existem tabelas como as de Graber,
Moyers e Moorrees, que mostram as médias dos diâmetros
mesiodistais dos dentes decíduos e permanentes. Contu-
do, as anomalias de tamanho dentário, por se associarem à
genética, são facilmente diagnosticadas clinicamente e por
meio da história familiar (anamnese), descartando a necessi-
dade de averiguações em tabelas específicas. As anomalias
FIGURA 5-3A Geminação e fusão dentária.
Abrao_cap_05.indd 45
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 45
de forma, intimamente relacionadas às de tamanho, também
são determinadas principalmente pela herança e interferem
de maneira direta na oclusão. A anomalia mais prevalente
consiste na forma conoide do incisivo lateral superior, segui-
da por outras formas atípicas menos frequentes, como den-
tes com cúspides supranumerárias ou extras, cúspide em
garra (talon cusp), geminação e fusão (Figura 5-3A-B).
As anomalias de número, em sua grande maioria, são
de origem genética e podem também estar associadas a
deformidades congênitas como a displasia ectodérmica e
a disostose cleidocraniana. Muitos autores acreditam que
os dentes supranumerários e as agenesias dentárias, além
FIGURA 5-3B Talon cusp ou cúspide em
garra.
18/10/13 10:22
 46 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
de apresentarem originariamente um componente genético,
também estão relacionadas ao atavismo e à evolução hu-
mana, respectivamente.
O papel da hereditariedade no estudo das más oclusões
de gêmeos idênticos (monozigóticos) também tem uma sig-
nificativa importância na determinação das características
morfológicas e dentofaciais. Os estudos de Lundström8
revelaram que gêmeos idênticos geralmente apresentam a
FIGURA 5-4 Fotografias extra e intra-
bucais e telerradiografias em norma late-
ral de gêmeos idênticos, evidenciando o
mesmo padrão de crescimento facial e as
características da oclusão.
Abrao_cap_05.indd 46
mesma má oclusão, o que não ocorre necessariamente nos
gêmeos heterozigóticos (Figuras 5-4 e 5-5). Isso acontece
porque os gêmeos monozigóticos têm essencialmente a
mesma composição genética e, portanto, suas diferenças
(quando ocorrem) dependem de fatores não genéticos,
como os do meio ambiente. Os gêmeos heterozigóticos, por
sua vez, apresentam uma disparidade do código genético
de 50%, como nos casos de irmãos fraternos.
18/10/13 10:22
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 47

MEDIDAS M.B.L. 1 M.B.L. 2

SNA 81º 82º
SNB 74º 75º
ANB 7º 7º
FIGURA 5-5 Fotografias extra e intrabucais e teler-
FMA 30º 30º
radiografias em norma lateral de gêmeas idênticas,
SN.GoGn 39º 40º evidenciando o mesmo padrão de crescimento fa-
SN.Gn 73º 73º cial, as características da oclusão e a similaridade dos
SN.ocl 27º 26º valores cefalométricos.

Abrao_cap_05.indd 47 18/10/13 10:22

 48 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
Outro fator hereditário que contribui para a elevada fre-
quência de uma má oclusão é a miscigenação. Nas popu-
lações raciais homogêneas (grupos geneticamente puros)
quase não se observa má oclusão, enquanto nos grupos
que apresentam grande mistura étnica a prevalência de más
oclusões aumenta substancialmente. Atualmente, observa-
-se um intenso cruzamento entre as raças branca, negra e
FIGURA 5-6 Fotografias extra e intrabucais de gêmeos heterozigóticos mostrando diferentes oclusões.
Abrao_cap_05.indd 48
asiática, o que contribui para o aumento das ocorrências de
más oclusões.
O tipo facial geneticamente determinado também exer-
ce influência na determinação das características dentofa-
ciais e representa um importante fator etiológico de algumas
más oclusões. Na população encontram-se basicamente
três tipos de configuração facial: os braquifaciais, com a
18/10/13 10:22
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 49

largura da face predominando em relação à altura; os doli- • dentes supranumerários

cofaciais, com a altura da face predominando em relação à
largura; e os mesofaciais, com características intermediárias
entre os braqui e os dolicofaciais (índice de Kollman). Certas
más oclusões apresentam-se intimamente relacionadas à
morfologia facial, como o desenvolvimento de uma mordida
aberta em um indivíduo dolicofacial e de uma sobremordida
profunda em um jovem braquifacial (Figura 5-7A-F).
As más oclusões de ordem esquelética (Classes II e III)
possuem um componente genético em sua etiologia (Figura
5-8A-D e 5-9). Na maioria dos casos, quando um indivíduo
apresenta uma má oclusão de Classe III ou II, muito prova-
velmente algum de seus antepassados também a exibiu.
Este fato pode ser facilmente comprovado observando-se
fotografias das gerações anteriores.
DISOSTOSE CLEIDOCRANIANA
A disostose cleidocraniana constitui uma deformidade, geral-
mente associada à hereditariedade, que também pode pro-
vocar alterações na cavidade bucal (Figura 5-10A-N). Além
do sinal clínico mais característico (hipoplasia da clavícula),
os aspectos bucais mais frequentemente observados são:
• maxila hipoplásica
• protrusão mandibular
• erupção tardia dos dentes permanentes
• hipoplasia do cemento
DISPLASIA ECTODÉRMICA
É uma anomalia de caráter hereditário caracterizada pela
falta de desenvolvimento dos tecidos de origem ecto-
dérmica. Os pacientes com essa anomalia geralmente
apresentam anormalidades de cabelo, unhas, cílios, pele,
dentes, face e glândulas anexas (sebáceas e sudoríparas
principalmente), além de uma aparência de senilidade (Fi-
gura 5-11A-G). O fato de ter a perspiração comprometida,
devido ao número reduzido de glândulas, leva o paciente
à hipertermia com crises febris constantes durante a in-
fância – o que pode, inclusive, proporcionar comprometi-
mentos neurológicos. A pele apresenta-se macia, porém
fina e ressecada. O cabelo, os cílios e as sobrancelhas
encontram-se em número reduzido. As principais caracte-
rísticas intrabucais e faciais são:
• ausência total (agenesia) ou parcial (oligodontia) dos
dentes
• dimensão vertical reduzida
• terço inferior facial reduzido
• ausência de osso alveolar
• maxilares pouco desenvolvidos
• lábios protuberantes

a c e

b d f

FIGURA 5-7 (a, b) Paciente braquifacial, ou face curta, apresentando sobremordida profunda; (c, d) paciente dolicofacial, ou face
longa, apresentando mordida aberta; (e, f) paciente mesofacial, ou face equilibrada, com bom padrão de oclusão.

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 50 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

a b c

d e f

FIGURA 5-8 Vistas laterais extra e intrabucais evidenciando má oclusão de Classe II, divisão 1 (a-c), e Classe III (d-f).

a c e

FIGURA 5-9 Fotografias extrabucais de perfil

e telerradiografias em norma lateral mostrando b d f
o desenvolvimento de uma má oclusão de Clas-
se III esquelética. 5 anos e 3 meses 12 anos e 9 meses 17 anos e 2 meses

Abrao_cap_05.indd 50 18/10/13 10:22

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 51

FIGURA 5-10B Jovem rea-

FIGURA 5-10A Jovem em lizando com facilidade o
postura normal. chamado “ombro a ombro”.

c d e
FIGURA 5-10C-E (c) Aspecto intrabucal mostrando mordida aberta anterior e alteração na sequência de erupção dos dentes perma-
nentes. (d, e) Aspecto intrabucal, vistas laterais.

FIGURA 5-10F-G Telerradiografia

evidenciando má oclusão de Classe
III e radiografia panorâmica mos-
trando a presença de dentes supra-
f g
numerários (setas).

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 52 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

h i

j k l
FIGURA 5-10H-L Vistas extra e intrabucais de jovem com postura normal e “ombro a ombro” e aspecto oclusal.

FIGURA 5-10M-N Telerradio-

grafia e radiografia panorâmica
denotando protrusão mandi-
bular (Classe III) e vários dentes
m n
supranumerários (setas).

Abrao_cap_05.indd 52 18/10/13 10:22

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 53

a b

d e f
FIGURA 5-11A-F Aspectos faciais, radiográficos e intrabucais de dois irmãos com displasia ectodérmica evidenciando as principais
características, como lábios protuberantes, maxilares pouco desenvolvidos, ausência de osso alveolar e presença de poucos dentes
(agenesia).

INCONTINÊNCIA PIGMENTAR OU malias oculares, assimetria facial, distrofia nasal, anomalias

SÍNDROME DE BLOCH-SULZBERGER
Esta síndrome é uma doença que envolve a pele e seus
anexos, de provável origem genética de caráter dominan-
te relacionada ao cromossomo X – portanto, acometendo
apenas o sexo feminino, na infância. Os sinais e sintomas
mais frequentemente observados nesta síndrome são: ano-
do couro cabeludo, distúrbios do sistema nervoso e ano-
malias dentárias (Figura 5-12A-I). Dentre as anomalias den-
tárias, destacam-se:
• agenesias
• anomalias de forma, como dentes conoides, dentes
geminados ou fusionados e dens in dens
• hipoplasia de esmalte

Abrao_cap_05.indd 53 18/10/13 10:22

 54 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

a b

c d e
FIGURA 5-12A-E Paciente com incontinência pigmentar apresentando assimetria facial e aspecto intrabucal mostrando hipoplasia e
agenesia dentária.

f g
FIGURA 5-12F-G Radiografias periapicais evidenciando anoma-
lias de forma – dens in dens e geminação dentária.
i
FIGURA 5-12H-I (h) Aspecto radiográfico demonstrando age-
nesias dentárias. (i) Telerradiografia evidenciando prognatismo
mandibular (Classe III).

Abrao_cap_05.indd 54 18/10/13 10:22

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 55

FISSURAS DE LÁBIO E/OU PALATO • bilaterais:

Este tipo de malformação congênita caracteriza-se pela fal-
ta de fusão entre os processos palatinos e/ou os segmen-
tos que formam o lábio superior, comprometendo invariavel-
mente a arcada superior em maior ou menor extensão de
acordo com o tipo de fissura.
Segundo Vitor Spina,9 as fissuras labiopalatais classifi-
cam-se em três grupos, de acordo com a localização, tendo
como referência anatômica o forame incisivo.
Grupo I – Fissuras pré-forame incisivo: compreende o gru-
po das fissuras que envolvem somente o palato primário.
Podem variar desde uma fissura cicatricial no lábio superior
até um rompimento completo do palato primário envolven-
do o lábio superior, o rebordo alveolar e o assoalho da fos-
sa nasal, terminando na região do forame incisivo (Figura
5-13A-H). Podem ainda se apresentar:
• unilaterais:
direita (completa ou incompleta)
esquerda (completa ou incompleta)
completa
incompleta
• medianas:
completa
incompleta
Grupo II – Fissuras transforame incisivo: são as fissuras que
englobam o lábio superior e o palato em toda a sua extensão.
Todo indivíduo que apresenta esse tipo de fissura tem má
oclusão (Figura 5-14A-D). As fissuras deste grupo podem ser:
• unilaterais:
direita
esquerda
• bilaterais
Grupo III – Fissuras pós-forame incisivo: são as fissuras que
menos comprometem a estética, uma vez que o envolvimento
anatômico limita-se à região posterior ao forame incisivo, mas
os problemas funcionais relacionados à fala são frequentes
(Figura 5-14A-B). Neste grupo as fissuras podem ser:

FIGURA 5-13A-B Fissura pré-

-forame unilateral esquerda in-
a b
completa.

FIGURA 5-13C-D Fissura pré-

c d
-forame bilateral incompleta.

FIGURA 5-13E-F Fissura pré-

e f
-forame mediana incompleta.

Abrao_cap_05.indd 55 18/10/13 10:22

 56 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

• total (palato duro e mole) No Brasil, a prevalência de pacientes fissurados é de 1

• parcial (somente palato mole)
9 unânime, que as fissuras de palato são mais frequentes e
Ainda segundo a classificação de Spina, há um outro
grupo que compreende as fissuras raras da face:
Grupo IV – Fissuras raras da face (Figura 5-16A-B):
• Fissuras oblíquas
• Fissuras transversais
• Fissuras do lábio inferior
para cada 650 indivíduos. A literatura demonstra, de forma
mais graves (extensão) no sexo feminino. Os dados do Hos-
pital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, da Univer-
sidade de São Paulo (USP), não fazem exceção ao revelar
que, dos pacientes com fissura isolada de palato, ~ 59%
são do sexo feminino e ~ 41% são do sexo masculino. Isso
se explica pelo dimorfismo sexual em relação ao período de
fusão dos processos palatinos.

FIGURA 5-13G-H Fissura pré-

g h
-forame mediana completa.

FIGURA 5-14A-B Fissura trans-

a b
forame unilateral direita.

FIGURA 5-14C-D Fissura trans-

c d
forame bilateral.

FIGURA 5-15 (a) Fissura pós-

-forame incompleta e (b) com-
a b
pleta.

Abrao_cap_05.indd 56 18/10/13 10:22


a b
Com base em modelos hipotéticos de fechamento
do palato humano, alguns autores sugeriram que o palato
secundário dos embriões femininos se fecha numa velo-
cidade mais lenta do que a dos embriões masculinos. A
elevação e a subsequente fusão dos processos palatinos
ocorrem com alguns dias de atraso nos embriões femi-
ninos. No embrião masculino, observa-se o fechamento
do palato secundário, durante a sétima semana de vida
intrauterina, enquanto no sexo feminino esse período coin-
cide com a metade da oitava semana de vida intrauterina.
Tal retardo no tempo de fechamento do palato secundário
feminino indica uma maior suscetibilidade deste sexo aos
agentes teratogênicos.
ANOMALIAS DENTÁRIAS DE NÚMERO:
AGENESIA E SUPRANUMERÁRIO
Agenesia
A agenesia dentária constitui a anomalia de desenvol-
vimento mais comum da dentição humana, ocorrendo
em ~ 25% da população. O terceiro molar representa o
dente mais afetado por essa anomalia, exibindo uma pre-
valência de 20,7%. Excluindo-se os terceiros molares, a
prevalência de agenesia é de ~ 4,3-7,8%. Os segundos
pré-molares inferiores representam os dentes mais co-
mumente ausentes, seguidos pelo incisivo lateral superior
e pelos segundos pré-molares superiores. Em pacientes
leucodérmicos, a ocorrência da agenesia dentária poderia
ser classificada como: comum, quando afeta os segun-
dos pré-molares inferiores, os incisivos laterais superiores
e os segundos pré-molares superiores; menos comum,
que inclui, em ordem decrescente de ocorrência, os inci-
sivos centrais inferiores, os incisivos laterais inferiores, os
primeiros pré-molares superiores, os caninos superiores e
os segundos molares inferiores; e raras, compreendendo,
em ordem decrescente de frequência, a agenesia dos pri-
meiros e segundos molares superiores, dos caninos in-
feriores, dos primeiros molares inferiores e dos incisivos
centrais superiores. É importante lembrar que existe uma
diferença étnica na prevalência das agenesias. Estudos
Abrao_cap_05.indd 57
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 57
FIGURA 5-16A-B Fissuras raras
da face.
epidemiológicos mostram uma menor prevalência de age-
nesias em pacientes da raça negra se comparados aos
leucodérmicos, enquanto os asiáticos tendem a mostrar
uma frequência aumentada de agenesia. Existem também
diferenças entre os sexos na prevalência das agenesias.
10
Os estudos de Muller e colaboradores e de Dermaut e
11
colaboradores apontam diferenças entre os sexos em
uma prevalência de 3:2.
As agenesias dentárias geralmente se apresentam si-
métricas, ocorrendo, portanto, bilateralmente. Observa-se
uma exceção, em relação aos incisivos laterais superiores,
que costumam estar ausentes unilateralmente, e nesses
casos quase sempre o homólogo apresenta anomalia de
forma (conoide) ou de tamanho (microdontia) (Figuras 5-17
e 5-18).
As agenesias dentárias interferem diretamente na oclu-
são, podendo ocasionar: oclusão traumática, inclinação dos
dentes adjacentes e diastemas, além de uma estética inde-
sejável e prováveis problemas fonéticos.
Supranumerários
A harmonia facial caracteriza-se pela forma, posição e nú-
mero de dentes anteriores, e é principalmente na região
anterossuperior que ocorre com maior frequência o apareci-
mento desses dentes (~ 90%).
A incidência na população, de forma geral, é de 1-3%,
sendo mais prevalente no sexo masculino, numa proporção
de 2:1.
Muitas teorias têm sido sugeridas para explicar a etio-
logia dos dentes supranumerários: 1) genética, com estu-
dos em linhagem genealógica de algumas famílias nas quais
foram encontrados vários membros com supranumerários
por duas gerações consecutivas; 2) dicotomia, que é a di-
visão do germe dentário em dois dentes; 3) atavismo, que
significa o retorno à forma primitiva dos antropoides, que
tinham 12 dentes a mais do que o homo sapiens; e 4) hipe-
ratividade da lâmina dentária, que parece ser a mais aceita.
A presença de dentes supranumerários irrompidos ou
intraósseos é um fator determinante de más oclusões que
podem ser confirmadas pela sequência das Figuras 5-19 a
5-24.
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 58 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 5-17 Vistas intrabucais e aspectos radio-

gráficos evidenciando agenesia dos incisivos laterais
superiores e centrais inferiores.

FIGURA 5-18 Radiografias pe-

riapicais mostrando agenesia de
segundo pré-molar inferior.

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 59

FIGURA 5-19 Vistas intrabucais e radiográficas evidenciando dentadura decídua com 5 e 6 incisivos superiores.

FIGURA 5-20 Vistas intrabu-

cais mostrando mesiodens ir-
rompido bloqueando a erupção
do incisivo permanente direito.

FIGURA 5-21 Vistas intrabu-

cais mostrando incisivos laterais
superiores esquerdos supranu-
merários.

FIGURA 5-22 Vista intrabucal

e radiografia mostrando presen-
ça de terceiro pré-molar.

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FIGURA 5-23 Vista intrabucal e aspecto

radiográfico evidenciando má oclusão cau-
sada por supranumerário mesiodens intra-
ósseo bloqueando a erupção do incisivo
permanente direito.

FIGURA 5-24 Radiografia panorâmica evidenciando

a presença de quartos molares inferiores (setas).

ANQUILOSE A presença de um molar decíduo anquilosado pode

A anquilose dentária, encontrada com frequência entre os 6
e 12 anos de idade, é uma alteração da erupção devido à
união do cemento e/ou dentina com o osso alveolar. A infra-
oclusão é notada clinicamente e possivelmente advém de
uma falha genética ou congênita do ligamento periodontal
e de trauma oclusal por pressão excessiva durante a masti-
gação. A frequência da anquilose varia muito nos diferentes
estudos realizados, de 2,37% a 35,27%. Essa variação se
deve à diferença de faixa etária das crianças pesquisadas
em cada estudo. A maior prevalência ocorre na região pos-
terior e nos molares decíduos, e o primeiro molar decíduo
inferior é o dente mais frequente.
provocar a inclinação dos dentes vizinhos, a redução do
comprimento do arco dentário, a impacção do dente per-
manente e a erupção ectópica (Figura 5-25A-H).
CISTOS
Patologias como os cistos e os tumores também podem
ser consideradas fatores etiológicos de más oclusões,
principalmente por causarem desvios de erupção dentária
(Figura 5-26A-C).

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 61

a b

FIGURA 5-25A-D Vistas intra-

bucais e radiográficas eviden-
ciando quatro segundos mola-
c d
res decíduos anquilosados.

e f

g h
FIGURA 5-25E-H Radiografias panorâmicas e periapical mostrando vários segundos molares decíduos anquilosados e um segundo
molar decíduo inferior intraósseo e restaurado com amálgama, antes da anquilose e da erupção dos demais dentes (setas).

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 62 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 5-26A-B Deslocamento do germe do primeiro pré-molar inferior provocado por um cisto; radiografias panorâmica e
periapical.
c determiná-lo:
FIGURA 5-26C Deslocamento do germe do canino superior es-
querdo provocado por um cisto; radiografia panorâmica.
ERUPÇÃO ECTÓPICA DOS
DENTES PERMANENTES
A ectopia do primeiro molar permanente – geralmente o
superior – é um exemplo clássico de desvio de erupção.
O dente assume uma trajetória para mesial, ocasionando a
prematura reabsorção cervical e radicular da face distal do
segundo molar decíduo.
A incidência de ectopia dos primeiros molares perma-
nentes atinge 2-4% da população infantil. Dependendo do
grau de impacção, ela pode ser reversível ou irreversível.
Na erupção reversível, o primeiro molar permanente quase
sempre apresenta autocorreção; já na erupção irreversível
ocorre a reabsorção e esfoliação precoce do segundo molar
decíduo com redução do comprimento do arco dentário e
perda total de espaço para o sucessor permanente (segun-
do pré-molar) (Figuras 5-27 a 5-32).
FREIO LABIAL SUPERIOR
O freio labial superior consiste em uma lâmina fibrosa
de tecido conjuntivo, com forma triangular. No recém-
-nascido, estende-se desde o lábio superior até inserir-se
na papila lingual, cruzando o rebordo alveolar. Durante o
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a b
desenvolvimento da oclusão, a inserção fibrosa do freio
paulatinamente se desloca para a superfície vestibular do
processo alveolar, alcançando as proximidades do limite
mucogengival.
A persistência da inserção baixa do freio labial su-
perior, após o desenvolvimento completo da dentadura
permanente, tem sido apontada como um dos principais
fatores etiológicos do diastema interincisivos centrais. No
entanto, é preciso deixar claro que o diastema superior exi-
be uma etiologia multifatorial, pois outros fatores podem
1. Agenesia dos incisivos laterais superiores
2. Microdontia dos incisivos laterais superiores
3. Discrepância dente-osso positiva
4. Presença do supranumerário mesiodentes
5. Lesões patológicas como cistos na região dos interinci-
sivos centrais
6. Hábitos de sucção de dedo, chupeta, lábios, interposi-
ção lingual, lápis e caneta
Graber12 enfatizou ainda que, na presença de um dias-
tema interincisivos causado por diversos desses fatores, o
freio labial superior pode manter-se inserido por lingual, di-
ficultando a identificação da real participação da inserção
fibrosa na manutenção do diastema. Surge então a clássica
discussão: Quem veio primeiro? (Figura 5-33).
Deve-se ter em mente que todos esses fatores etiológi-
cos do diastema interincisivos centrais apresentam sua im-
portância na avaliação de um paciente durante a dentadura
permanente. Nos estágios anteriores do desenvolvimento
da oclusão, nas dentaduras decídua e mista, o diastema
interincisivos central apresenta-se como uma característica
normal e fisiológica que, segundo Taylor,13 está presente em
97% das crianças durante a erupção dos incisivos centrais
superiores permanentes. Com a erupção dos incisivos la-
terais superiores permanentes, essa percentagem diminui
para 46%, e após a erupção dos caninos superiores per-
manentes, para 7% – e é sobre esse número que se con-
centram os fatores etiológicos responsáveis pelo diastema,
anteriormente discutidos (Figura 5-34A-H).
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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 63

FIGURA 5-27 (a) Aspecto ra-

diográfico da erupção ectópica
do primeiro molar permanente
inferior. (b) Aspecto radiográ-
fico da perda de espaço após a
esfoliação precoce do segundo
molar decíduo e perda de espa-
ço para a erupção do segundo
a b
pré-molar.

FIGURA 5-28 (a) Aspecto ra-

diográfico da impacção do pri-
meiro molar permanente infe-
rior. (b) Reabsorção provocada
a b
no segundo molar decíduo.

FIGURA 5-29 (a, b) Radiogra-

fias periapicais lateral direita e
lateral esquerda mostrando im-
a b
pacção e reabsorção (setas).

CAUSAS AMBIENTAIS
As deformações adquiridas, que podem provocar uma má
oclusão, caracterizam os fatores etiológicos pós-natais. Es-
ses fatores dividem-se em gerais e locais.

FIGURA 5-30 Aspecto intrabucal da erupção ectópica após
perda do segundo molar decíduo e migração do primeiro molar
permanente.
Gerais
Dentre as causas gerais, podem se destacar os fatores
traumáticos, as enfermidades sistêmicas e os fatores nu-
tricionais.
Traumatismos: acidentes traumáticos obstétricos durante
o parto, quando da utilização de fórceps, podem provocar
fratura do côndilo e hipoplasia da mandíbula. Os trauma-
tismos envolvendo os dentes decíduos podem provocar

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 64 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 5-31 Vistas intrabucais

mostrando erupção ectópica
dos segundos molares perma-
nentes superiores e incisivos la-
terais superiores.

FIGURA 5-32 Erupção ectópi-

ca dos primeiros molares perma-
nentes inferiores.

FIGURA 5-33 Diastema provocado

por sucção incorreta de chupeta e
mantido por hábito de interposição de
lápis e caneta.
Fonte: Revista MAD.

FIGURA 5-34A-B Microdontia

e agenesia dos incisivos laterais
superiores e presença de diaste-
a b
mas interincisivos.

a perda precoce destes ou, ainda, afetar o germe den- tendo a face pode produzir alterações nas posições den-
tário permanente, causando desvios de erupção, dila- tárias e também deformidade dos maxilares quando es-
cerações radiculares e defeitos na estrutura dentária. O tes estiverem na fase de crescimento e desenvolvimento
tecido cicatricial decorrente de queimaduras comprome- (Figura 5-35A-J).

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 65

FIGURA 5-34C-D Deglutição

com interposição lingual e res-
c d
pectivo diastema.

FIGURA 5-34E-F Vistas intra-

bucais evidenciando diastemas
e f
em gêmeos univitelinos.

g
h
FIGURA 5-34G Inserção baixa do freio labial superior com is-
quemia da papila palatina. FIGURA 5-34H Sutura intermaxilar terminada em plano.

Fatores nutricionais ram que a deficiência das vitaminas A, B, C e D, da riboflavi-

na e do iodo pode contribuir para as malformações esque-
Estudos apontam a alimentação como fator preponderante léticas e dentárias (Figura 5-36).
para o crescimento e o desenvolvimento físico, mas não a
confirmam entre as causas de más oclusões. Porém, sabe-
-se que uma alimentação balanceada e mais sólida exige Locais
maior esforço da musculatura peribucal, com consequente
Os itens que constituem o grupo etiológico das causas
desenvolvimento da maxila e da mandíbula e uma autócli-
adquiridas locais representam os fatores mais diretamen-
se mecânica na limpeza dos dentes. A redução do açúcar
te relacionados à cavidade bucal e talvez sejam, para os
também contribui para a higidez dos dentes, prevenindo a
ortodontistas, as causas mais importantes das más oclu-
incidência de cáries.
sões. Portanto, devem ser detectados precocemente pelo
Salzmann2 asseverou que uma falha nutritiva nas crian-
cirurgião-dentista, de forma a proporcionar um adequado
ças em crescimento e desenvolvimento provoca um retardo
desenvolvimento dos arcos dentários.
dos centros de ossificação. Outras pesquisas demonstra-

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 66 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 5-35 (a) Proximidade

das raízes dos dentes decíduos
com os germes dos permanen-
tes. (b) Traumatismo dos incisi-
vos centrais decíduos com con- a b
sequente inclinação.

c d

FIGURA 5-35C-F Desvio de

erupção dos incisivos centrais
permanentes como consequên-
cia de traumatismo e erupção ec-
tópica devido a permanência do
e f
incisivo decíduo traumatizado.

FIGURA 5-35G-H Traumatismo

do incisivo central permanente,
com fratura abaixo do ponto de
contato com consequente per-
da de espaço uma semana após
g h
o acidente.

FIGURA 5-35I-J Traumatismo

de maior gravidade atingindo
dentes e osso – vista frontal e
i j
aspecto radiográfico.

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 67

FIGURA 5-36 A nutrição correta é necessária para crianças em desenvolvimento, pois evita complicações como o retardo dos cen-
tros de ossificação e as malformações esqueléticas e dentárias.

PERDA PREMATURA DOS DENTES
DECÍDUOS
Os dentes decíduos contribuem para uma fonação, deglu-
tição, mastigação e estética adequadas, além de servirem
como mantenedores de espaços e guias de erupção para
os dentes permanentes. Quando se perde prematuramente
um dente decíduo, ocorre o rompimento do equilíbrio den-
tário, propiciando a mesialização dos dentes posteriores, a
distalização dos anteriores e a extrusão dos antagonistas.
Assim, faltará espaço para a erupção de alguns dentes per-
manentes, determinando más oclusões. Tal fato não ocorre
com a perda de dentes decíduos na região anterossuperior,
porque a coroa dos incisivos permanentes já está formada
e atua como mantenedora de espaço, em condições nor-
mais. Nos casos de anormalidades, como o bloqueio da
erupção de um incisivo central pela presença de um supra-
numerário do tipo mesiodens, o incisivo lateral irrompe an-
tes que o central com inclinação para mesial e grande perda
de espaço. Figura 5-37A-E (ver supranumerários).

a b
FIGURA 5-37A-B Radiografias panorâmicas mostrando espaços insuficientes para a erupção de dentes permanentes.

d
FIGURA 5-37C-D Radiografias periapical e panorâmica mos-
trando falta de espaços para a erupção de dentes permanentes
por extração prematura.
e
FIGURA 5-37E Extração prematura do primeiro e do segundo
molares decíduos com consequente perda de espaço.

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 68 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

PERDA DE DENTES PERMANENTES CÁRIES

A oclusão dentária caracteriza-se pela intercuspidação de
um dente superior com dois inferiores, com exceção dos
últimos dentes superiores e dos incisivos centrais inferiores,
mantendo, dessa forma, o equilíbrio na cavidade bucal. A
perda de qualquer um desses dentes provoca alterações no
posicionamento dos demais, estabelecendo uma má oclu-
são (Figura 5-38A-B).
As cáries dentárias, principalmente as interproximais, são
responsáveis pela redução do comprimento do arco dentá-
rio, além de provocarem, muitas vezes, a extração prema-
tura de dentes decíduos. Ainda hoje, no Brasil, a incidência
de cáries dentárias é a maior responsável pelo aumento do
número de más oclusões (Figura 5-39A-D).

FIGURA 5-38A-B Extração pre-

matura do incisivo central supe-
rior direito e dos primeiros mola-
a b
res permanentes inferiores.

FIGURA 5-39A-B Primeiros

molares permanentes irrompen-
do na cavidade provocada por
uma cárie na face distal dos se-
gundos molares decíduos supe-
a b
rior e inferior, respectivamente.

FIGURAS 5-39C-D Cáries de

c d
mamadeira.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este capítulo dedicou-se a uma retrospectiva da etiologia
das más oclusões. A determinação da origem das más
oclusões é de fundamental importância na realização de um
bom diagnóstico. Embora os fatores etiológicos sejam divi-
didos em causas genéticas e ambientais, cada irregularida-
de apresenta uma complexidade muito grande do ponto de
vista causal, com influências multifatoriais. Uma completa
anamnese, envolvendo os pais, e um bom exame clínico
são imprescindíveis na inferência dos possíveis fatores etio-
lógicos envolvidos em cada caso.
AGRADECIMENTO
Ao Dr. Omar Gabriel da Silva Filho, Professor e Coorde-
nador do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptativa
da PROFIS, pela gentil cessão das fotografias de fissuras
palatinas, pertencentes ao acervo do Hospital de Reabili-
tação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São
Paulo – Bauru.
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Abrao_cap_05.indd 69
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 69
LEITURAS RECOMENDADAS
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18/10/13 10:23

Hábitos bucais deletérios
Um hábito é o resultado da repetição de um ato com um
determinado fim, tornando-se com o tempo resistente a
mudanças. Os hábitos bucais deletérios estão frequente-
mente relacionados com a instalação de más oclusões em
crianças durante a fase de crescimento e desenvolvimento
craniofacial, podendo ser classificados como não compul-
sivos, quando são de fácil adoção e abandono pela criança
durante o seu amadurecimento, ou compulsivos, quando
estão fixados na personalidade, a ponto de a criança recor-
rer à sua prática quando se sente insegura.
O desenvolvimento normal do sistema facial é deter-
minado pela forma e pela função da matriz funcional, que
se refere a todos os tecidos não esqueléticos e espaços
funcionais essenciais para o desempenho de uma função.
Um desequilíbrio funcional pode causar um crescimento de-
sarmônico na face através da quebra do equilíbrio muscular
entre os lábios, a língua e as bochechas. Este equilíbrio é
responsável pela forma das arcadas dentárias e da oclusão.
Assim, uma ação harmoniosa dos músculos sobre as arca-
das irá favorecer uma boa oclusão.
O diagnóstico ortodôntico estabelece o reconheci-
mento de uma deformidade dentofacial, devido a hábitos
deletérios, e nos orienta quanto à sequência de tratamen-
to. Uma má oclusão funcional também causa um hábito
vicioso de língua e lábios. Com isso, observa-se a im-
portância do diagnóstico no sucesso do tratamento, por
fornecer informações importantes sobre a conduta a ser
tomada e os profissionais necessários na execução dos
procedimentos.
Nem sempre um hábito bucal deletério é a causa iso-
lada de uma má oclusão. A gravidade desta está relaciona-
da com a intensidade, a frequência e a duração do hábito.
Dentre os hábitos deletérios, encontram-se: sucção não nu-
tritiva (dedos, línguas e lábios); uso prolongado de chupetas
e mamadeiras; deglutição atípica; respiração bucal; hábitos
posturais; bruxismos e onicofagia.
Abrao_cap_06.indd 71
C A P Í T U LO 6
Kurt Faltin Jr.
Rodrigo R. Borbolla
Thalita Ariane Borges
SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA
A sucção é um ato fisiológico necessário, e como tal preci-
sa ser respeitado. Ela é tão essencial, que mesmo os fetos
succionam instintiva e energicamente a língua, os lábios e
os dedos, de modo que essa função já está plenamente
desenvolvida ao nascimento. A amamentação no seio ma-
terno significa para a criança alimentação, aumento da re-
sistência a doenças, equilíbrio psicológico e treinamento da
musculatura peribucal com a obtenção do selamento labial.
Quando o aleitamento natural é precocemente subs-
tituído pelo artificial, a criança atinge, em apenas alguns
minutos, a sensação de plenitude alimentar, porém o bebê
não realiza sucções suficientes para obter o êxtase emocio-
nal, buscando por isso a satisfação na sucção dos dedos
ou da chupeta.
Convém salientar que somente 18% das crianças ama-
mentadas no seio materno adquirem o hábito de sucção
de dedos, enquanto nas não amamentadas o índice chega
a 70%.
Os hábitos de sucção trazem consequências importan-
tes para a morfologia do palato duro e alterações de posi-
cionamento dos dentes e de movimentação da língua, com
alterações musculares periorais e fonoarticulatórias, com
maior risco de desenvolvimento de mordida aberta anterior
e distúrbios de motricidade oral.
Sucção dos dedos e de chupetas
A manutenção do hábito de sucção dos dedos (sucção di-
gital) é altamente perniciosa, pois interfere no crescimento
da maxila e da mandíbula, no posicionamento dos dentes e
nas funções mastigatórias e de fonação, deglutição e res-
piração.
A consequência disso será uma alteração morfofun-
cional do sistema estomatognático; porém, deve-se sa-
18/10/13 10:22
 72 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
lientar que essas alterações dependem do tipo facial e da
tendência de crescimento da criança. As crianças com
face retrovertida ou dolicofacial (musculatura hipotônica
e crescimento vertical) terão frequentemente alterações
mais evidentes do que aquelas com o tipo provertido ou
braquifacial (musculatura hipertônica e crescimento hori-
zontal).
Quanto às alterações esqueléticas, dentárias e funcio-
nais causadas pelo hábito de sucção, seja digital ou de chu-
petas, podem ser citados: atresia de maxila, mordida aberta
anterior, mordida cruzada posterior, protrusão dos incisivos
superiores, retrusão dos incisivos inferiores, diminuição do
ângulo interincisivo, trespasse horizontal e vertical aumenta-
dos, distorção nos fonemas /s/ e /f/, distúrbio de motricida-
de e má postura de língua (Figura 6-1).
Para o sucesso do tratamento dos hábitos de sucção,
é necessária uma intervenção multidisciplinar envolvendo o
ortodontista, um fonoaudiólogo, um otorrinolaringologista e
um psicólogo, a fim de reduzir os riscos de recidiva das más
oclusões. O diagnóstico é puramente clínico e confirmado
pela anamnese.
ONICOFAGIA
O hábito de roer unhas está relacionado com ansiedade,
estresse e angústia, e após a adolescência costuma ser
substituído por outros, como morder objetos. O diagnós-
tico é clínico e confirmado pelo aspecto dos dedos das
crianças.
As más oclusões provocadas por esse hábito são lo-
calizadas, devido às pressões induzidas por ele. Também
são observados: apinhamentos, giroversões, retroinclinação
dos incisivos superiores, fraturas dentárias, distúrbios tem-
poromandibulares e reabsorção radicular.
FIGURA 6-1 Efeitos do hábito de sucção digital sobre a denti-
ção. Fonte: Orthomaster.1
Abrao_cap_06.indd 72
DEGLUTIÇÃO ATÍPICA
O processo de deglutição é executado através de um com-
plexo sinergismo de atividades musculares responsáveis
pela movimentação da mandíbula, da língua, das boche-
chas e dos lábios, entre outros. Essa intensa função muscu-
lar é de vital importância na regulação dos mecanismos de
crescimento craniofacial, por isso a atividade da musculatu-
ra lingual deve estar em equilíbrio com a musculatura peri-
bucal e o espaço funcional bucal deve ser supervisionado.
As atipias da deglutição são consideradas como pro-
blemas específicos dessa função, mas também podem
decorrer de alterações respiratórias, trocas dentárias, dife-
rentes tipos de oclusão e mordida, tipo esqueletal do tônus,
propriocepção, redução do espaço interno, hábitos orais
antigos e até mesmo da idade, pois a deglutição se modifi-
ca ao longo vida, devido, entre outras causas, ao tamanho
da cavidade oral e sua relação com o crescimento e o de-
senvolvimento da língua.
A deglutição atípica corresponde a uma movimentação
inadequada da língua e/ou de outras estruturas. Podem ser
observadas durante a deglutição atípica: ausência de oclu-
são dentária, ausência de contração do masseter, interposi-
ção da língua contra os arcos dentários e interposição labial
para realizar o selamento anterior.
Os métodos de diagnóstico devem ser realizados com
o paciente sentado e no plano horizontal de Frankfurt. De-
vem ser discretamente observadas várias deglutições in-
conscientes e também o grau de contração muscular e os
movimentos mandibulares. Com uma mão sobre o músculo
masseter, deve-se dar água ao paciente e pedir que faça
várias deglutições. Se os dentes estiverem em oclusão, é
possível sentir as contrações do músculo; se a deglutição
for atípica, sem contato dos dentes, não haverá contração
do músculo. Abaixando o lábio inferior, pode-se observar
se ocorre a interposição da língua durante o movimento de
deglutição.
FONAÇÃO
A fonação é outra atividade exercida com o envolvimento do
aparelho mastigatório, estando intimamente ligada à deglu-
tição. Representa um fator importante no desenvolvimento
e na manutenção do equilíbrio morfofuncional do aparelho
mastigatório.
Cada som que emitimos é manipulado nos espaços
nasal e retrofaríngeo, além do espaço funcional bucal, pela
movimentação específica, sinérgica e equilibrada da mus-
culatura pertinente, incluindo também a movimentação
mandibular.
As trocas de fonemas devem ser tratadas precocemen-
te, mesmo antes da instalação da dentição decídua com-
pleta, a fim de manter os estímulos normais de crescimento.
18/10/13 10:22

Para o correto diagnóstico, pode ser usado um teste sim-
ples para avaliar o relacionamento da fala com a dentição,
como pedir para a criança contar de um até dez, pronun-
ciar os fonemas /s/, /f/, /t/ e /l/ e observar cuidadosamente
como a língua e os lábios se adaptam às estruturas com as
quais se relacionam.
RESPIRAÇÃO BUCAL
A avaliação inicial das vias aéreas é de vital importância para
a criança respirar pelo nariz, de boca fechada, garantindo o
selamento labial. Essa combinação é responsável pelo equi-
líbrio dinâmico-funcional e pelo sinergismo das atividades
musculares da língua e dos músculos peribucais.
A obtenção e a manutenção da respiração nasal e do
selamento labial são alguns dos objetivos mais importan-
tes da ortodontia preventiva, onde se observa que crianças
com respiração bucal devido a obstrução nasal ou por hábi-
to, dependendo da intensidade, da frequência e da duração
da mesma, apresentam alterações no crescimento e desen-
volvimento craniofacial e características faciais e dentárias
muito semelhantes entre si.
O diagnóstico e o tratamento imediato das causas da
respiração bucal são favoráveis para um bom prognós-
tico, já que é possível minimizar os efeitos colaterais cau-
sados pela deficiência na respiração, redirecionando para
um crescimento facial mais harmônico. Qualquer indivíduo
pode apresentar uma respiração bucal e o diagnóstico é de
extrema importância, principalmente nos retrovertidos, por
apresentarem uma musculatura hipotônica e um crescimen-
to mais vertical. A musculatura influencia no crescimento
ósseo e qualquer desequilíbrio pode alterar a configuração
esquelética dos ossos faciais, causando um crescimento
desarmônico. Com uma musculatura mais forte, os prover-
tidos são os menos acometidos de respiração bucal e suas
complicações são menos agressivas.
O diagnóstico começa com uma anamnese criteriosa,
visando a elucidar como a criança dorme e se apresenta
déficit de atenção e sonolência durante o dia. A avaliação
clínica orienta no fechamento do diagnóstico e na elabora-
ção de um plano de tratamento individualizado. Os respira-
dores bucais apresentam: lábio superior curto, lábio inferior
hipotônico e ressecado, falta de selamento labial, face alon-
gada ou adenoidiana, hipertonicidade do mentalis, olheiras
profundas, narinas estreitas, atresia da maxila, retrognatis-
mo mandibular, protrusão dentária superior, retrusão den-
tária inferior. O diagnóstico com o otorrinolaringologista é
essencial para determinar se o padrão respiratório bucal é
causado por alguma obstrução (hipertrofia de adenoides e/
ou amígdalas, cornetos, pólipos e outros) ou se é decorren-
te de um hábito adquirido. O grau de complexidade desse
hábito obriga a um tratamento multidisciplinar, visando a
bons resultados.
Abrao_cap_06.indd 73
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 73
Há várias formas de avaliação da função nasal, a mais
conhecida, e talvez uma das mais antigas, é o espelho mi-
limetrado de Altmann. Ele é usado para incentivar o uso
funcional do nariz e mensurar a aeração nasal, medindo o
ar expirado em pacientes com obstrução nas vias aéreas
superiores. Outros métodos de diagnóstico que podem ser
realizados pelo ortodontista incluem a avaliação do movi-
mento de um pequeno chumaço de algodão colocado sob
as narinas e a capacidade de retenção de líquidos dentro da
boca (a criança deve ficar com a boca fechada enquanto se
avalia o tempo que respira pelo nariz).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Obtém-se uma face harmônica por meio do equilíbrio de
todas as estruturas que compõem o aparelho mastigató-
rio. Quando ocorre uma quebra desse equilíbrio, a harmonia
fica prejudicada e todo o sistema esquelético e funcional,
comprometido.
A quebra do equilíbrio provoca alterações no cresci-
mento facial e no sistema funcional. Os hábitos deletérios
nunca aparecem isolados, mas normalmente associados a
uma má oclusão – e quando há mais de um hábito, o trata-
mento torna-se mais desafiador.
Para um tratamento de excelência, além do diagnóstico
individualizado do paciente, obtido por meio de uma anam-
nese bem realizada ou de exames tridimensionais, faz-se
necessária a incorporação de outros profissionais, como
otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e psicólogos. Todos
os hábitos devem ser tratados de forma multidisciplinar e
com acompanhamentos constantes a fim de se evitarem
recidivas.
REFERÊNCIA
1. Orthomaster. Odontopediatria: hábitos desfavoráveis [Internet]. Rio
de Janeiro: Orthomaster; 2013 [capturado em 03 out. 2013]. Dis-
ponível em: http://www.orthonet.com.br/?bgsModulo=bgs_page.
odontopediatria-habdesfavoravel.
LEITURAS RECOMENDADAS
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tritiva, dedos e chupetas: abordagem multidiscilplinar. J Bras Odon-
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18/10/13 10:22

Diagnóstico em ortodontia
A busca por taxas de sucesso cada vez mais elevadas,
entre os casos tratados ortodonticamente, tem estimulado
os ortodontistas a aprimorarem constantemente os meios
de diagnóstico e de tratamento das más oclusões. O diag-
nóstico deve ser como rotina baseado em vários métodos
de exame. As informações do diagnóstico ortodôntico são
provenientes de três principais fontes: informações do pró-
prio paciente, exame clínico e avaliação dos elementos de
diagnóstico (análise de modelos, proporções faciais, análise
funcional, exames radiográficos e fotografias). O conceito
de diagnóstico evoluiu muito desde Tweed, Moyers e Acker-
man, quando era feito puramente sob o ponto de vista de
oclusão estática, até chegar a um significado mais amplo,
em que são considerados fatores dentoesqueléticos, mus-
culares, psicossociais e ATM.
Para se tratar bem qualquer má oclusão, é preciso em
primeiro lugar reconhecê-la em todas as suas formas e es-
tágios de desenvolvimento: esse reconhecimento constitui
o diagnóstico.1 Segundo Profitt e Fields2 e Profitt e colabo-
radores,3 diagnóstico e planejamento fazem parte de um
mesmo processo; portanto, o diagnóstico é científico e o
plano de tratamento, uma forma de arte.
INFORMAÇÕES PRELIMINARES
Dados do paciente
Ao se preencher os dados de um paciente, deve-se não
apenas incluir informações básicas como nome, endereço,
idade, filiação, data de nascimento, sexo, cor e nacionali-
dade, como também seu(s) número(s) de telefone fixo e/ou
móvel e, principalmente, seu(s) endereço(s) de e-mail e de
redes sociais.
Abrao_cap_07.indd 75
C A P Í T U LO 7
André Tortamano
Gladys Cristina Dominguez
João Batista de Paiva
Jorge Abrão
José Rino Neto
Lylian Kazumi Kanashiro
Solange M. de Fantini
Atualmente a comunicação digital é uma realidade con-
creta. É difícil encontrar pacientes que não tenham aces-
so a telefones celulares e internet, mesmo entre gerações
diferentes. Já faz parte do dia a dia essa tecnologia que
nos permite ter outros tipos de informação, facilitando a co-
municação e a interatividade entre profissionais, pacientes,
amigos e familiares. Facebook, Twitter, Linkedin... várias são
as ferramentas que podem agilizar a interação entre as pes-
soas, mesmo a distância.
HISTÓRICO DO PACIENTE
Análise geral
As más oclusões podem apresentar-se devido a diversos
fatores etiológicos, e a literatura especializada atualmente
consagra o fato de que, se a causa dos problemas não for
identificada e eliminada, o sucesso do tratamento ortodôn-
tico estará comprometido a curto prazo.
Uma análise geral da saúde do paciente pode muitas
vezes esclarecer a causa dos problemas ortodônticos. Nem
sempre os pacientes relatam esses fatos, seja por falta de
conhecimento ou memória, ou, até mesmo, por acredita-
rem não haver vínculo com seus problemas apontados.
Para tanto, um bom questionário de perguntas visando a
desvendar esses problemas se faz necessário. É importante
obter uma cuidadosa história médica e dental dos pacientes
ortodônticos, tanto para promover um plano correto quanto
para o entendimento completo do problema. Nesta análise
são importantes, inclusive, os dados obtidos sobre o tipo
físico e a ascendência.
Pode-se iniciar indagando o paciente de maneira ampla
a respeito de seu estado atual de saúde. Esse questiona-
18/10/13 10:22
 76 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
mento tem como objetivo enquadrar o paciente em uma
saúde boa, regular ou deficiente.
A seguir, deve-se tentar saber se “está em tratamen-
to médico?” e, em caso positivo, “qual o motivo?”. Isso
pode revelar dados extremamente importantes para o tra-
tamento, desde possíveis fatores etiológicos até cuidados
necessários. Um exemplo é o paciente que está em tra-
tamento de rinite alérgica. Em tal caso clínico específico,
existe a suspeita de que o paciente pode apresentar uma
respiração bucal e uma possível mordida cruzada poste-
rior. O profissional que corrigir essa mordida cruzada deve
acompanhar com muito cuidado esse paciente, porque,
caso a rinite persista e a respiração não seja normaliza-
da, a tendência à recidiva é muito grande. Outro exemplo
seria um paciente portador de diabetes melito, no qual o
cuidado deve ser redobrado com relação à higiene bucal
e às infecções gengivais no decorrer do tratamento, pois
podem gerar uma possível descompensação dos valores
glicêmicos e provocar consequências que afetariam não
só o tratamento ortodôntico como também a saúde geral
do paciente.
Os problemas relacionados à “alergia ou sensibilida-
de a remédios” têm grande importância na prescrição de
medicamentos. Nos tratamentos ortodônticos, o uso de
medicamentos costuma ser de analgésicos ou de alguns
anti-inflamatórios, principalmente na instalação do aparelho
ou 2-3 dias após as manutenções do mesmo. Nessa fase
do tratamento, os pacientes relatam uma sensação doloro-
sa mais intensa dependendo da tolerância à dor, o que deve
levar o profissional a avaliar melhor sua recomendação.
No item “saúde bucal boa, regular ou deficiente”, uma
análise minuciosa deve ser feita, pois, caso seja detectado
algum problema, a instalação do aparelho pode ser retarda-
da ou até mesmo suspensa. Um exemplo não tão incomum
seria o fato de o paciente apresentar problemas periodon-
tais e, após a análise das radiografias, o profissional julgar
necessária a ajuda do periodontista antes da instalação do
aparelho ortodôntico.
A “higiene bucal” deve ser encarada sempre como
nosso principal desafio. É o item mais importante dentro
de qualquer especialidade da odontologia e, se o paciente
não tiver uma boa orientação, pode colocar em risco todo
o tratamento. É dever de todo profissional da área ensi-
nar os cuidados bucais necessários, educando o paciente
para uma odontologia preventiva. No caso do tratamen-
to ortodôntico, a colocação de um aparelho que facilite
a retenção de alimento na boca, associada a uma higie-
nização deficiente, pode causar danos maiores do que a
má oclusão presente, gerando um sorriso alinhado, porém
com os dentes manchados, resultado da descalcificação
do esmalte, o que é esteticamente inaceitável. O profis-
sional que não atentar para isso poderá ser questionado
pelo paciente ou por seu responsável, por não terem sido
informados sobre esse risco.
Abrao_cap_07.indd 76
As tonsilas palatinas, ou amígdalas, devem ser exami-
nadas e, caso estejam aumentadas ou haja alguma dúvida,
deve-se solicitar uma avaliação médica.
O mesmo procedimento deve ser feito ao se analisar
a “adenoide”, que fica mais evidente nas telerradiografias
laterais ou nas tomografias volumétricas. A constatação de
problemas nesses dois últimos itens (adenoide ou tonsilas)
está intimamente relacionada com o item seguinte, que é a
respiração. Caso o paciente apresente problemas nesses
quesitos, o auxílio de um otorrinolaringologista deve ser so-
licitado e um acompanhamento se faz necessário. Esse fa-
tor etiológico, quando não resolvido, provoca a recidiva dos
procedimentos ortodônticos realizados. Na constatação
desses problemas, a solução pode ser clínica ou cirúrgica,
necessitando, portanto, de acompanhamento médico. Na
finalização do tratamento ortodôntico, uma nova avaliação
deverá ser feita, porque, caso o problema persista, a estabi-
lidade do caso clínico estará comprometida.
Problemas na dicção também contribuem para o mau
posicionamento dentário e/ou das bases ósseas. Como os
músculos da cavidade oral são requisitados na fala, a inter-
posição da língua entre os dentes afeta diretamente o po-
sicionamento destes. Conversar com o paciente, pedindo
que ele repita algumas palavras, é uma boa alternativa de
constatação desses problemas. O encaminhamento para
uma fonoaudióloga, para ajudar no diagnóstico ou no trata-
mento, se faz necessário em muitos casos.
A presença de “hábitos” deletérios é um fator etiológi-
co que pode levar ao insucesso do tratamento ortodôntico
se não for removido. Como exemplos de hábitos deletérios
podemos citar a sucção dos polegares, a onicofagia (ato de
roer as unhas) e a sucção dos lábios. Quanto mais preco-
cemente o hábito for removido, maiores serão as chances
de a oclusão do paciente melhorar ou até mesmo voltar à
normalidade.
A “deglutição” atípica interfere diretamente na posição
dos dentes e, portanto, sua correção se faz necessária. Em
muitos casos, não adianta apenas corrigir a posição dos
dentes; é preciso recorrer a uma terapia fonoaudiológica
para reeducar o paciente a respeito de como deve ser a
correta deglutição. O diagnóstico dessa anomalia é feito
colocando-se água na boca do paciente e pedindo para o
mesmo deglutir; nesse momento, os lábios devem ser afas-
tados com o objetivo de observar se ocorre a interposição
da língua no ato de engolir. A maneira correta de deglutir é
com a ponta da língua tocando atrás dos incisivos centrais
superiores e posteriormente no resto do palato, em um mo-
vimento de anterior para posterior.
Por último, mas não menos importante, vem a “postura
labial em repouso”. A importância dessa avaliação está rela-
cionada com todo o planejamento do tratamento ortodôn-
tico. Os lábios são suportados pelos dentes e o tratamento
ortodôntico visa a posicionar corretamente os dentes na
boca, levando em conta também a estética facial, que está
18/10/13 10:22

intimamente ligada à posição dos lábios. Se no início do
tratamento o paciente não apresentar um vedamento labial
quando em repouso e seu caso for planejado prevendo que
os dentes tomarão uma postura mais para anterior, o perfil
desse paciente será piorado.
A respiração, como já mencionado, é um fator de ex-
trema importância na ortodontia, por ter uma relação direta
com possíveis problemas ortodônticos da cavidade oral. O
paciente que apresenta respiração oral, além do ar impuro
que inspira, também pode apresentar deficiência transversal
de maxila. O profissional que tiver dúvida sobre o tipo de
respiração que o paciente apresenta pode realizar um teste
com o paciente mantendo água na boca por alguns segun-
dos; caso ele não consiga manter a água, significa que pre-
cisa da boca para respirar, o que não é considerado normal.
RESPIRAÇÃO ORAL
O espaço das vias aéreas superiores é determinado por inú-
meras estruturas que formam suas paredes. A configuração
e a dimensão do espaço aéreo são produtos do crescimen-
to e do desenvolvimento dos tecidos duros e moles ao lon-
go de seu trajeto, desde a narina até a epiglote.
O equilíbrio postural, muscular e esquelético das estru-
turas da boca, do nariz e da nasofaringe tem como função
principal manter a capacidade respiratória – o espaço físico
das vias aéreas superiores.
Encontra-se na literatura que, nos indivíduos que apre-
sentam alteração da função respiratória durante a fase de
crescimento, o terço inferior da face, de alguma forma, sofre
influência no seu crescimento e desenvolvimento. Entre as
causas mais frequentes associadas a essas interferências
estariam as hipertrofias das tonsilas faringeanas e palatinas
e das conchas nasais, assim como os desvios de septo.
Alterações no padrão respiratório levam a modificações que
abrangem desde o transporte mucociliar nasal até a dinâmi-
ca pulmonar, alterando o padrão de vida do paciente.
As pesquisas têm demonstrado desequilíbrios dentoal-
veolares e estreitamento dos arcos dentários em indivíduos
que respiram predominantemente pela cavidade oral duran-
te a fase de crescimento, provocando interferência no vetor
de crescimento vertical da face. Por outro lado, também fo-
ram descritas alterações na postura e nas dimensões den-
tofaciais associadas à melhora da função respiratória nasal,
em pacientes submetidos à remoção cirúrgica das tonsilas
faringeanas.
A equação de Dockrell, de 1952, talvez seja a melhor
forma de explicar a interferência da respiração no cres-
cimento das estruturas dentofaciais. Em sua equação, o
autor afirma que um fator agindo sobre os tecidos por um
determinado tempo causa um efeito. Ou seja, a respiração
predominantemente pela cavidade oral provocaria uma al-
teração no equilíbrio do crescimento dentofacial. A severi-
Abrao_cap_07.indd 77
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 77
dade desse desequilíbrio estaria associada à duração da
interferência.
O interesse da ortodontia em avaliar a relação que o
padrão respiratório mantém com o desenvolvimento dento-
facial tem sido uma constante nas últimas décadas. Ainda
que novas ferramentas de diagnóstico tenham sido utili-
zadas recentemente (rinometria, rinomanometria acústica,
nasofibroscopia e tomografia computadorizada), isso não
tem sido suficiente para dissipar a controvérsia a respeito
de a respiração predominantemente oral ser um fator primá-
rio ou secundário na alteração do padrão de crescimento
dentofacial. Porém, existe uma tendência a aceitar que esse
tipo de respiração não é a causa primária do crescimento
predominantemente vertical do indivíduo. A causa primária
seria genética e o meio ambiente apenas acentuaria a in-
tensidade do vetor de crescimento vertical do indivíduo. A
respiração predominantemente oral pode ser diagnosticada
nos três tipos faciais, porém, no tipo dolicofacial, a frequên-
cia é maior. Isso pode estar associado ao próprio padrão
facial do indivíduo. No entanto, ao se quantificar a área da
região anterior da cavidade nasal, a mesma não apresenta
diferença significativa entre os três tipos faciais.
A análise da inter-relação da respiração com o cres-
cimento dentofacial é tão complexa que os exames que
avaliam a morfologia da cavidade nasal, por si sós, não
podem ser utilizados para prognosticar o comprometimen-
to respiratório. A incapacidade de oferecer respostas con-
vincentes para a influência da respiração no crescimento
dentofacial tem mantido o interesse dos pesquisadores
a respeito do tema. Ao ortodontista cabe diagnosticar as
possíveis alterações da respiração predominantemente
nasal para a oral, tendo em vista que a alteração do pa-
drão respiratório de alguma forma interfere nos vetores de
crescimento dentofacial.
As características clínicas clássicas do paciente com
respiração predominantemente oral, como olhar vago, face
longa, olheiras, mordida aberta anterior, palato ogival, arcos
maxilares atrésicos, mordida cruzada posterior e face lon-
ga, nem sempre estão presentes juntas. O paciente pode
apresentar algumas dessas características, mas não neces-
sariamente todas.
Durante o exame clínico, a colocação de um espelho
adjacente às narinas, para verificar o fluxo nasal por meio da
condensação dos vapores de água no espelho; a coloca-
ção de uma mecha de algodão adjacente às narinas, para
observar o movimento de vaivém da expiração e inspiração;
e a colocação de uma pequena quantidade de água na ca-
vidade oral, seguida da orientação para o paciente manter a
boca fechada por alguns segundos – todos continuam a ser
métodos clínicos de diagnóstico utilizados pelos dentistas,
porém com muito menos frequência.
O ortodontista ou o clínico geral, durante o exame clíni-
co e com a anamnese do paciente, suspeitando de respira-
ção predominantemente oral, devem orientá-lo a consultar
18/10/13 10:22
 78 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
um otorrinolaringologista. A estabilidade da correção das
más oclusões pode ser comprometida na presença de res-
piração predominantemente oral.
Como consideração final, ainda que a análise do pa-
ciente esteja apenas no início, todos os inúmeros fatores
etiológicos que podem causar má oclusão devem ser iden-
tificados e, se possível, eliminados, na tentativa de se alcan-
çar a estabilidade após o tratamento, proporcionando uma
saúde adequada associada a uma estética perfeita.
ANÁLISE FACIAL
Durante décadas os especialistas em ortodontia realizaram
a avaliação morfológica da face com finalidade de diagnós-
tico, bem como o planejamento do tratamento ortodôntico
com ênfase nas relações entre ossos e dentes, utilizando
as radiografias cefalométricas em norma lateral e frontal. Tal
avaliação tinha o firme propósito de reconhecer as relações
anatômicas entre os componentes craniofaciais, além de
estabelecer as posições dos dentes dentro do osso basal
de acordo as normas estabelecidas em análises cefalomé-
tricas. Pouca atenção era dada ao conjunto de caracterís-
ticas tegumentares faciais que compõem o equilíbrio estru-
tural e estético.
Sabe-se, no entanto, que o tratamento das más oclu-
sões baseado unicamente na análise do padrão cefalométri-
co, esquelético e dentário pode não ser adequado, havendo
a necessidade de identificar, de maneira subjetiva e objetiva,
as características faciais que possam orientar a correção da
má oclusão, no sentido de melhorar ou, pelo menos, manter
a estética facial presente. Assim, de acordo com um dos
principais objetivos do tratamento ortodôntico, o equilíbrio
da estética facial, a motivação do paciente e a má oclusão
são os indicadores da necessidade de tratamento, porém é
a face que indica como este deve ser realizado. Avaliar as
proporções e as relações entre as partes que constituem a
face como um todo pode direcionar de forma mais precisa
o planejamento das alterações ortodônticas, ortopédicas ou
cirúrgicas que irão ao encontro das necessidades estéticas
de cada paciente.
Para a realização da análise facial clínica, o ortodontis-
ta segue dois parâmetros distintos: o primeiro, subjetivo,
baseado na percepção da beleza (uma questão de pre-
ferência individual com influência cultural); e o segundo,
objetivo, por meio do qual são observados aspectos men-
suráveis da harmonia facial, como as proporções antropo-
métricas.
A análise facial clínica deve ser realizada: 1) em norma
frontal, considerando a forma e o contorno da face, os pla-
nos faciais, o alinhamento da linha média e os terços faciais;
e 2) em norma lateral, avaliando-se as seguintes caracterís-
ticas: ângulo do perfil, ângulo nasolabial, contorno do sulco
maxilar, contorno do sulco mandibular, rebordo orbitário,
Abrao_cap_07.indd 78
contorno do osso malar, contorno labial com relação à base
nasal, projeção nasal, comprimento da linha queixo-pesco-
ço e linha subnasal-pogônio.
Medidas faciais
A literatura descreve inúmeras grandezas faciais nas vistas
de frente e perfil, empregadas na análise facial clínica (antro-
pometria direta) e na fotometria. Dentre estas, destacam-se
algumas que se mostram de fácil aplicação clínica, diretas
e objetivas na elucidação das características faciais. A an-
tropometria direta e a fotometria envolvem elementos bási-
cos comuns, como a localização de pontos de referência, a
execução de medições e a avaliação dos achados, compa-
rando-os a valores normativos. A possibilidade da marca-
ção dos pontos de referência sobre a face dos indivíduos,
previamente aos exames, seja visualmente ou com auxílio
da palpação, pode tornar o exame mais rápido e eficiente.
Tais métodos, embora limitados, podem ser facilmente rea-
lizados, sendo altamente válidos e eficazes na análise facial.
A seguir, algumas medidas utilizadas na análise facial
clínica em norma frontal e lateral.
Vista frontal
1. Forma e contorno da face: a primeira relação a ser ava-
liada é a proporção entre a altura e a largura da face.
A altura da face é medida pela distância entre os pon-
tos Trichion (Tr), na linha do cabelo, e o ponto Men-
tual (Me’), enquanto a largura é medida pela distância
bizigomática (pontos Zd e Ze). Essa proporção variou
em torno de 1,3:1 para o sexo feminino e 1,35:1 para
o sexo masculino. Outro aspecto importante a ser ob-
servado é que a largura bigonial é, em média, 25-30%
menor do que a dimensão mais larga da face, medida
na largura bizigomática. A face pode ainda ser subjeti-
vamente descrita como larga/estreita, curta/longa, re-
donda/oval ou quadrada/retangular. Neste momento é
avaliada a simetria facial.
2. Avaliação do paralelismo dos planos faciais horizontais:
para examinar a inclinação dos planos faciais, como o
plano oclusal e o plano bigonial e do mento, é neces-
sário utilizar uma referência horizontal confiável. Caso
as pupilas estejam niveladas, a linha interpupilar pode
ser utilizada para a avaliação da inclinação de outros
planos. Caso as pupilas não estejam niveladas, é uti-
lizada uma linha de referência horizontal construída a
partir da horizontal verdadeira, passando por uma das
pupilas.
3. Alinhamento das estruturas faciais em relação ao plano
sagital mediano: o filtro labial é, frequentemente, a es-
trutura confiável para o estabelecimento da linha média
da face. Quando as pupilas estão niveladas e o pacien-
te está em PNC, utiliza-se uma linha vertical que passa
18/10/13 10:22

pelo ponto médio do filtro, para avaliar outras estruturas
faciais, não só as de tecido duro e mole que devem
estar alinhadas com essa linha de referência, como a
própria simetria das estruturas faciais em cada uma
das hemifaces. O alinhamento da linha média de tecido
mole deve englobar a sela nasal, o ápice nasal, o filtro
labial e o mento, sendo avaliado conjuntamente com as
linhas médias dentárias superior e inferior.
4. Terços faciais: a face pode ser dividida verticalmente
em terços – terço superior, delimitado pelos pontos Tr
e glabela; terço médio, do ponto glabela ao ponto Sn; e
terço inferior, do ponto subnasal até o ponto Me’. Uma
face equilibrada deve apresentar a proporção de 1:1:1
entre esses três terços. A altura do terço inferior dimi-
nuída está normalmente associada a deficiência maxilar
vertical e sobremordida profunda. A altura do terço infe-
rior aumentada pode estar associada a excesso maxilar
vertical e mordida aberta anterior. O terço inferior da face
recebe atenção especial por parte dos ortodontistas,
pois essa região é sensível às alterações decorrentes
dos tratamentos ortodôntico, ortopédico e cirúrgico. Ela
é dividida em duas partes: o comprimento do lábio su-
perior (~19-22 mm), medido do ponto subnasal ao es-
tômio; e o comprimento do lábio inferior (~ 38,44 mm),
medido do estômio ao ponto Me’. A proporção normal
do lábio superior para o inferior foi estimada em 1:2, po-
dendo ser observada tanto na vista de frente quanto na
de perfil, independentemente dos valores absolutos, o
que promoveria uma harmonia facial.
O espaço interlabial é a distância entre o limite inferior
do lábio superior e o limite superior do lábio inferior, quando
estes estão em repouso. O valor varia de 0-3 mm. Valores
> 5 mm são observados em casos de lábio superior ana-
tomicamente curto (pouco frequente), excesso vertical ma-
xilar (mais frequente) e protrusão mandibular com mordida
aberta secundária, estando a sua diminuição associada a
deficiência vertical maxilar, lábio superior anatomicamente
longo e retrusão mandibular com mordida profunda.
A exposição dos incisivos superiores é uma das carac-
terísticas mais importantes no equilíbrio da estética facial e
do sorriso. É medida da borda incisal do incisivo superior
ao estômio superior (ponto mais inferior do lábio superior),
sendo sugeridos valores ideais entre 3-4 mm com os lábios
em repouso. No sorriso, espera-se que ao menos 3/4 da
coroa dos incisivos centrais superiores estejam à mostra
ou que até 2 mm de gengiva estejam aparentes. Deve-se
salientar que a exposição dos incisivos superiores costuma
ser maior nas mulheres, havendo variabilidade na exposição
dos incisivos superiores, relacionada ao comprimento labial,
ao comprimento vertical maxilar, ao comprimento da coroa
anatômica dos incisivos e à magnitude da elevação labial
com o sorriso. A exposição do incisivo superior em relação
ao lábio, em conjunto com a avaliação do comprimento do
lábio superior, auxilia na verificação do posicionamento da
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 79
maxila no sentido vertical. A subexposição dos incisivos su-
periores leva a uma aparência envelhecida, especialmente
se associada a retrusão maxilar. É importante salientar que
o ângulo de visão modifica a quantidade de incisivo supe-
rior visível para o observador, a qual pode ser influenciada
pela relação entre a altura do paciente e a do observador e
também pela espessura labial, já que lábios mais grossos
tendem a expor menos os incisivos.
Vista de perfil
Na vista de perfil a avaliação facial segue os mesmos crité-
rios de posicionamento da cabeça do paciente, de oclusão
e de repouso dos tecidos moles. Nela são observadas as
seguintes características:
1. Ângulo de convexidade facial (G.Sn.Pg’): formado pe-
los pontos glabela, subnasal e pogônio dos tecidos
moles, avalia o perfil tegumentar mas não determina se
a origem do problema é maxilar ou mandibular, ou se as
duas bases ósseas, associadas, contribuem para a de-
sarmonia. Em uma face com perfil equilibrado, o ângu-
lo de convexidade apresenta valores próximos a 175º.
Nesse grupo encontram-se os indivíduos de Classe I.
Quando os valores são < 165º, trata-se de um perfil
convexo, típico dos indivíduos de Classe II. Finalmen-
te, quando os valores do ângulo de convexidade são >
180º, fica caracterizado um perfil tegumentar côncavo,
característico das más oclusões de Classe III.
2. Ângulo nasolabial: formado pela interseção de duas
tangentes, a primeira ao lábio superior e a outra à co-
lumela nasal, ambas partindo do ponto subnasal. Este
ângulo auxilia na avaliação do posicionamento antero-
posterior da maxila e dos incisivos superiores, mas é
também influenciado pela inclinação da columela nasal
e pelo tônus do lábio superior. Apresenta intervalo nor-
mal de variação entre 90 e 110º.
3. Contorno do sulco maxilar: corresponde à curvatura
entre o ponto subnasal e o lábio superior; está asso-
ciado à tensão do lábio superior e deve apresentar-se
suavemente curvado para frente. Com o aumento da
tensão do lábio superior, esta curvatura tende a ficar
plana e, contrariamente, em lábios hipotônicos, tende a
se acentuar.
4. Sulco mandibular ou labiomentoniano: formado pela
curvatura entre o lábio inferior e o mento, seu contorno
está relacionado com a protrusão ou retrusão dentoal-
veolar e com a espessura do mento.
5. Rebordo orbitário: é indicador da posição maxilar no
sentido anteroposterior. Bordas orbitárias deficientes es-
tão relacionadas com hipoplasia da maxila e consequen-
te posição retruída na face. Outro indicador importante
do posicionamento da maxila é a linha de contorno da
região do zigomático e da maxila. Em faces equilibradas,
o contorno facial na região do zigomático estende-se
18/10/13 10:22
 80 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
anteriormente pela linha base nasal-labial, até a maior
projeção da maxila, de maneira suave e contínua. Inter-
rupções desse contorno relacionam-se frequentemente
com deficiências da maxila no sentido anteroposterior,
denotando aparência plana ao terço médio da face.
6. Comprimento e contorno da base da mandíbula: são
avaliados desde a junção do pescoço com a base da
mandíbula (C), até o ponto mais inferior do Me’. Este
contorno deve se apresentar bem definido e com valor
igual ou ligeiramente menor à altura do terço inferior da
face. A avaliação da extensão da base mandibular tem
importância fundamental na decisão da terapêutica en-
volvendo reposicionamento mandibular no sentido an-
teroposterior e vertical.
7. Posição anteroposterior do lábio superior, do lábio in-
ferior e do mento: a partir da linha subnasal-perpendi-
cular à linha vertical verdadeira, tem-se uma maneira
prática e objetiva de avaliar a relação anteroposterior
dos lábios e do mento em relação ao ponto subnasal.
É sugerido que o lábio superior esteja ligeiramente à
frente do ponto subnasal e do lábio inferior, e que este,
por sua vez, esteja ligeiramente à frente do mento.
Em suma, a análise facial na vista frontal e na lateral é
realizada a partir do posicionamento do paciente na posição
natural da cabeça sob supervisão do profissional, com os
tecidos moles relaxados e a oclusão em relação cêntrica.
Considerando-se as grandezas faciais estudadas na vista
frontal e de perfil, observa-se que o mais importante, depois
da avaliação isolada de cada uma das características, é a
observação do conjunto como um todo, para que as deci-
sões terapêuticas possam ser tomadas.
A avaliação facial subjetiva, embora importante na indi-
cação do conjunto de sinais e sintomas específicos para as
diferentes alterações dentofaciais que o paciente pode apre-
sentar, necessita de respaldo objetivo que direcione diferen-
tes profissionais ao mesmo diagnóstico, independentemente
das limitações inerentes aos métodos de análise facial. Deve-
-se salientar, ainda, que radiografias e fotografias estáticas
e isoladas do paciente podem mostrar um posicionamento
inadequado da cabeça, da mandíbula e dos lábios, o que
pode levar à imprecisão do diagnóstico e, consequentemen-
te, do plano de tratamento. Isso não significa que os registros
da documentação ortodôntica não sejam válidos, mas que
o registro facial clinicamente controlado seria mais confiável.
Além disso, as visões puramente de frente e de perfil rara-
mente dominam as percepções da face na vida diária, já que
as pessoas são vistas em movimento frequentemente, em
posições intermediárias a esses parâmetros, o que torna ne-
cessária a avaliação facial de maneira dinâmica.
A importância da análise facial clínica e fotográfica é tão
evidente que, nos casos em que há controvérsia nas avalia-
ções de tecidos moles e duros, dificultando o diagnóstico, a
análise da face deve ser utilizada como guia principal, muito
embora esses exames na maioria das vezes se completem.
Abrao_cap_07.indd 80
A correta observação das características faciais facilita
a organização e o entendimento dos dados obtidos, me-
lhora a comunicação entre profissionais e com o paciente,
direciona o diagnóstico para que vá ao encontro das reais
necessidades de correção, e facilita o planejamento, reper-
cutindo na melhora dos resultados, tanto para os pacientes
ortodônticos quanto para os cirúrgicos.
ANÁLISE DE MODELOS
O planejamento é fundamental na execução do plano de
tratamento, e a análise de modelos é um dos instrumentos
com que se pode contar na prevenção, resolvendo proble-
mas ou dando condições mais favoráveis para futuras cor-
reções.
Os modelos de estudo são de grande importância
para o planejamento e o diagnóstico de um caso clínico.
Eles fornecem diversas informações, como más posições
dentárias, apinhamentos, relação molar, classificação de
Angle, forma das arcadas, diastemas, sobressaliência, so-
bremordida e assimetrias, além de permitirem uma análise
detalhada da oclusão. Por meio deles, é possível também
executar a análise de modelos. A análise de modelos pode
ser executada tanto no arco superior como no inferior, mas
geralmente é obtida no arco inferior. Pode ser executada
tanto na dentadura mista como na permanente. Existem
alguns tipos de análises de dentição mista, baseados em
dados estatísticos, em que são utilizadas tabelas obtidas
a partir das médias das distâncias mesiodistais de grupos
4
de dentes, sendo as mais conhecidas a de Moyers e a de
5
Ballard e Wylie. Além dessas, há também a análise indivi-
6
dual de Nance, que usa as medidas de cada dente obtidas
por meio de modelos e radiografias.
As análises da dentição mista nos permitem fazer a
avaliação da relação de tamanho (largura mesiodistal) dos
caninos e molares decíduos com os caninos permanentes
e pré-molares. É com base na diferença entre o tamanho
dos dentes decíduos e permanentes que se poderá saber
se há ou não espaço para um bom posicionamento dos
dentes permanentes na região mesial ao primeiro molar
permanente.
Material e instrumental necessários
Para executar a análise de modelos, são necessários:
• Cartão de registro
• Lápis
• Borracha
• Compasso de ponta seca
• Régua milimetrada
• Modelos de gesso
• Tabelas de Moyers
• Radiografias
18/10/13 10:22

Também é necessário obter as medidas do espaço
presente (EP) e do espaço requerido (ER).
Espaço presente: corresponde ao perímetro do volume do
osso basal a partir da mesial dos molares de um lado, até
a mesial do lado oposto. Tomado no modelo inferior, utili-
zando compasso de ponta seca através de uma abertura
pequena, obtêm-se os diversos valores dos segmentos a
partir da mesial dos molares, sendo então transferidos para
um cartão de registro (Figura 7-2). A somatória dos valores
obtidos nos diversos segmentos, utilizando uma régua mi-
limetrada, nos dará o valor do espaço presente (perímetro
do arco).
Espaço requerido: corresponde à somatória dos diâme-
tros mesiodistais de todos os dentes permanentes a par-
tir da mesial dos primeiros molares permanentes de um
lado, até a mesial do outro. Na dentição mista, obtém-
-se a somatória dos quatro incisivos, e a somatória dos
caninos e dos pré-molares é obtida por meio de tabelas
(método estatístico) ou radiografias.
Análise de Moyers
A análise de Moyers1 baseia-se na soma do diâmetro me-
siodistal dos quatro incisivos inferiores. A partir desse dado,
e com o uso de tabelas, será previsto o diâmetro mesiodis-
tal do canino, do primeiro e do segundo pré-molares bilate-
rais. Mede-se no modelo, ou na própria boca do paciente,
FIGURA 7-1 Material para a análise de modelos.
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 81
o diâmetro mesiodistal dos incisivos inferiores, com com-
passo de ponta seca, e os valores correspondentes a cada
dente são transferidos para o cartão de registro.
A seguir, determina-se o espaço na região anterior.
Essa determinação é feita com compasso de ponta seca,
medindo-se a distância mesiodistal do incisivo central e a
distância que vai da distal desse incisivo central até a mesial
do canino decíduo. Essa medida é feita em ambos os lados
e marcada no cartão de registro. Como os incisivos laterais
geralmente estão em torsiversão, o espaço presente é me-
nor do que a soma dos diâmetros mesiodistais dos quatro
incisivos (ER) (Figuras 7-1 a 7-5).
Sabe-se, também, que a soma dos diâmetros mesio-
distais do canino e do primeiro e segundo molares decíduos
é maior do que a soma do diâmetro de seus substitutos, ou
seja, canino, primeiro e segundo pré-molares.
O passo seguinte é a medição do espaço que vai da
mesial do canino decíduo até a mesial do primeiro molar
permanente (EP). Isso é feito em ambos os lados, e os da-
dos devem ser transportados para o cartão de registro.
Por fim, utiliza-se a tabela de Moyers.1 A partir da soma
do diâmetro mesiodistal dos incisivos, pode-se determinar
o tamanho médio do canino e do primeiro e segundo pré-
-molares.
O mais indicado é trabalhar com um nível de 75% de
probabilidade (Figura 7-6).
ANÁLISE INDIVIDUAL DE NANCE
Nesta análise é usado o mesmo material da análise anterior,
acrescido de radiografias da região dos caninos e dos mola-
res decíduos, bem como dos caninos e primeiros e segun-
dos pré-molares sucessores, que ainda não irromperam.
Assim, determina-se o espaço presente da mesial do
primeiro molar permanente de um lado, até a mesial do
mesmo dente do lado oposto. Não se deve esquecer, po-
rém, que o que se mede é o espaço, não o dente. Assim,
se um dente estiver em torsiversão, deve-se medir o espaço
deixado por ele e não o seu diâmetro mesiodistal. É comum
o incisivo estar em torsiversão, com o espaço deixado por
ele menor do que o seu diâmetro mesiodistal. A medida de
FIGURA 7-2 Espaço presente.
18/10/13 10:22
 82 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 7-3 Espaço presente. Fon-

te: Guedes e colaboradores.7
a b

cada espaço deve ser marcada no cartão-registro para que
seja obtido o valor do espaço presente total.
No modelo deve ser medido o diâmetro mesiodistal
dos incisivos inferiores permanentes, que deve ser registra-
do depois no cartão.
A seguir, através das radiografias, são medidos os diâ-
metros mesiodistais do canino e do primeiro e segundo pré-
-molares.
Aqui é preciso ter cuidado: por melhor que seja a radio-
grafia periapical, ela pode ter sofrido distorções; portanto, a
correção deve ser executada. Para tanto, utiliza-se a regra
de três.
Exemplo com o canino:
Medida do canino decíduo na radiografia = MCDR
Medida do canino decíduo no modelo = MCDM
Medida do canino permanente na radiografia = MCPR
Medida do canino permanente a determinar (real) = X

FIGURA 7-4 Espaço presente. Fonte: Guedes e colaboradores.7
X = MCPR x MCDM
MCDR
Discrepância modelo: é aquela obtida pela diferença entre
o EP e o ER. Ela pode ser positiva, negativa ou nula: positiva
quando o EP é maior do que o ER; negativa quando o ER é
maior do que o EP; e nula quando o EP é igual ao ER.

FIGURA 7-5 Fonte: Guedes e colabora-

dores.7

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 83

A – Tabela de probabilidades para predizer a soma das larguras de 3-4-5 a partir de 2-1 1-2
Arco superior
21-12 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0
95% 21,6 21,8 22,1 22,4 22,7 22,9 23,2 23,5 23,8 21,0 24,3 24,6 24,9 25,1 25,4 25,7 26,0 26,2 26,5 26,7
85% 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,5 23,7 24,0 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,7 25,9 26,2
75% 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,9 23,1 23,4 23,7 24,0 24,2 24,5 24,8 25,0 25,3 25,6 25,9
65% 20,4 20,6 20,9 21,1 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,2 24,5 24,8 25,1 25,3 25,6
50% 20,0 20,3 20,6 20,8 21,1 21,4 21,7 21,9 22,2 22,5 22,8 23,0 23,3 23,6 23,9 24,1 24,4 24,7 25,0 25,3
35% 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7 23,0 23,2 23,5 23,8 24,1 24,3 24,6 24,9
25% 19,4 19,7 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7 23,0 23,2 23,5 23,8 24,1 24,3 24,6
15% 19,0 19,6 19,6 19,9 20,2 20,4 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,4 23,7 24,0 24,3
5% 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,9 21,1 20,4 20,7 21,0 21,2 21,5 21,8 22,1 22,3 22,6 22,9 23,2 23,4 23,7

B – Tabela de probabilidades para predizer a soma das larguras de 3-4-5 a partir de 2-1 1-2
Arco inferior
21-12 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0
95% 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,1 24,4 24,7 25,0 25,3 25,6 25,8 26,1 26,4 26,7
85% 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3 24,6 24,9 25,2 25,5 25,8 26,1
75% 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,7
65% 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,8 24,6 24,8 25,1 25,4
50% 19,4 19,7 20,0 20,3 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,1 22,4 22,7 28,0 23,3 23,6 23,9 24,2 24,5 24,7 25,7
35% 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3 24,6
25% 18,7 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,8 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,1 24,4
15% 18,4 18,7 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0
5% 17,7 18,0 18,3 18,6 18,9 19,2 19,5 19,8 20,4 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4

FIGURA 7-6 Tabela de Moyers.1

Tanto nas análises que usam tabelas como a de
Moyers,1 como nas que usam medidas obtidas individual-
mente, como a de Nance,6 há três possibilidades no final,
com variações.
Discrepância positiva: é o desejável quando o ER é menor
do que o EP.
Discrepância nula: quando as medidas são iguais.
Discrepância negativa: quando o EP é menor do que o ER.

DM = EP – ER

Arcada inferior

EP = _______ mm

ER = _______ mm

DM = EP (____) – ER (____) = _____

Arcada superior

EP = _______ mm

ER = _______ mm

DM = EP (____) – ER (____) = _____ mm

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 84 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

Análise de modelos digitais Existem atualmente inúmeros softwares que auxiliam

na obtenção de imagens e de informações que possibilitam
Os avanços da era digital refletem-se nas mais variadas as medidas necessárias para a execução da análise de mo-
áreas científicas, melhorando-as. Uma das que mais têm se delos. Dentre eles, podem ser citados o e-model, o Ortho-
beneficiado é a ortodontia, com novas ferramentas de diag- cad e o O3DM (Figuras 7-7 a 7-9).
nóstico, fotografia digital e software cefalométrico, entre ou-
tros recursos. Os tradicionais modelos de gesso ainda são
importantes ferramentas de diagnóstico, mas apresentam
muitas desvantagens, como a necessidade de espaço para
armazenamento, elevado risco de quebra, perda de infor-
mações e dificuldade de envio para outros dentistas, quan-
do necessário. Por isso, alternativas têm sido sugeridas,
como fotocópias, fotografias, hologramas e digitalização de
pontos dos modelos de gesso. Os modelos digitais ofere-
cem vantagens como a facilidade de armazenamento e a
recuperação e transferência entre consultórios, além de um
diagnóstico acurado. A precisão e a confiabilidade das me-
dições feitas em computador com base em modelos digitais
assemelham-se às obtidas a partir de modelos de gesso.
Por outro lado, investigadores encontraram excelente repro-
dutibilidade de modelos digitais e diferenças em algumas
medições, mas estas não foram consideradas clinicamente
significativas. Os modelos digitais são tão confiáveis quanto
os de gesso, constituindo uma ferramenta adicional para o
diagnóstico ortodôntico. FIGURA 7-7 E-model. Fonte: GeoDigm Corporation.

FIGURA 7-8 Orthocad. Fonte:

My Cedent.

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ANÁLISE FUNCIONAL
Os conceitos de oclusão funcional atuais não estão relacio-
nados somente com a oclusão estática dos dentes e com
as estruturas de suporte. Atualmente, a análise funcional é
parte importante do exame clínico.
Os objetivos do tratamento ortodôntico devem incluir
a estética facial e dentária, o conforto do paciente, a efi-
ciência e a longevidade das dentaduras, das estruturas de
suporte e das ATMs, além da estabilidade pós-tratamento
e da satisfação da queixa principal do paciente. Também
merece destaque a oclusão funcional, avaliada segundo
suas características ideais estáticas e dinâmicas, não por
ser mais importante do que os demais objetivos citados,
mas por ser, ainda, insuficientemente considerada na clínica
ortodôntica cotidiana.
A oclusão ideal é aquela que permite a realização de
todas as funções fisiológicas próprias do sistema estoma-
tognático, ao mesmo tempo em que é preservada a saú-
8
de de suas estruturas constituintes. Depreende-se dessa
definição que, sendo a oclusão ideal, ficam dispensadas,
durante as funções mandibulares, adaptações do sistema
estomatognático, para a preservação da saúde de seus
componentes.
Os conceitos de oclusão ideal com oclusão normal
não podem ser confundidos. O conceito de normalidade
em um sistema biológico pressupõe um intervalo fisiológi-
co de adaptação em torno de valores considerados nor-
9
mais. O conceito de oclusão ideal estabelece critérios para
uma oclusão que dispense a necessidade de adaptação
neuromuscular. O conceito de oclusão ideal envolve tanto
características anatômicas estáticas, como aspectos dinâ-
mico-funcionais.
O diagnóstico ortodôntico baseia-se, tradicionalmen-
te, em exame clínico e obtenção de registros (fotografias
intra e extraorais, telerradiografia lateral e modelos de ges-
so) realizados na máxima intercuspidação habitual (MIH).
Esta tem sido uma das causas de críticas sofridas pelos
10
ortodontistas, desde o início do século passado, e me-
rece ser analisada em maior profundidade. Os autores são
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 85
FIGURA 7-9 O3DM. Fonte: Or-
tholab O3DM.
unânimes em considerar a relação cêntrica (RC) como uma
importante posição de referência para a realização dos tra-
tamentos oclusais. As divergências concentram-se, porém,
na escolha da melhor posição condilar a ser estabelecida
no momento da máxima intercuspidação habitual. Então,
qualquer tratamento reabilitador só deve ser instituído de-
pois de definida e registrada a posição condilar da RC, para
que, a partir dela, se defina a posição condilar a ser adotada
durante a MIH. Ambas as posições mandibulares podem
coincidir ou os côndilos podem estar ligeiramente à frente
da RC quando alcançada a MIH, dependendo da escola de
pensamento à qual se filie o profissional.
As características da oclusão ideal podem ser mais
bem apreciadas ao se analisarem separadamente duas
principais situações funcionais. A primeira está relacionada
com o momento da MIH e a segunda, com os movimentos
mandibulares desenvolvidos durante as funções de masti-
gação, deglutição e fonação.
Para que os movimentos funcionais mandibulares
transcorram de forma ideal, são exigidas duas característi-
cas principais: liberdade de movimento e mínimo gasto de
energia muscular. São responsáveis por elas as guias den-
tárias e condilares que, de forma harmônica, devem promo-
ver a desoclusão dos dentes posteriores, durante os movi-
mentos protrusivos e de lateralidade. Partindo de posições
laterais ou anteriores, as guias suaves, porém suficientes,
devem assegurar à mandíbula o livre retorno às posições de
MIH ou RC, evitando-se, durante o trajeto, a ocorrência de
interferências oclusais e consequentes cargas laterais des-
trutivas sobre os dentes posteriores.
Considerando os movimentos de lateralidade, os tipos
de guia podem variar entre guia pelos caninos, função em
grupo parcial ou função em grupo total.
Na guia pelos caninos, apenas estes dentes do lado de
trabalho relacionam-se de modo a desocluir os demais ele-
mentos, tanto neste lado (de trabalho) como no oposto (de
não trabalho). Na função em grupo parcial, a guia é composta
pelos caninos e primeiros ou até segundos pré-molares supe-
riores e inferiores do lado de trabalho. E na função em grupo
total, participam também, em conjunto com os caninos e pré-
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 86 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
-molares, os primeiros molares superiores e inferiores, deven-
do permanecer desocluídos os segundos e terceiros molares.
As desoclusões resultantes das guias em lateralidade
devem medir 1 mm no lado de trabalho, e até 2 mm no lado
de não trabalho. Contribui para essa maior desoclusão, no
lado de não trabalho, o trajeto do côndilo orbitante, em di-
reção anterior, inferior e medial, guiado pela eminência arti-
cular. No movimento protrusivo, a desoclusão posterior deve
ficar em 2 mm. Guias dentárias adequadas dependem das
relações verticais, horizontais e transversais exibidas pelos
dentes anteriores, sendo estas influenciadas pelas relações
entre as bases ósseas.
A sobremordida anterior varia em 4 mm e a sobressa-
liência, entre 1 mm e 2 mm, segundo Lee.11 É importante
também que os incisivos e os caninos demonstrem as in-
clinações observadas por Andrews,12 ao descrever as seis
“chaves” da oclusão normal.
No instante em que ocorre a MIH, a estabilidade das
relações interdentárias é garantida pelos múltiplos contatos
bilaterais simultâneos e pelas cargas axiais.13
Os múltiplos contatos bilaterais simultâneos têm o mé-
rito de distribuir as cargas mastigatórias pelo número máxi-
mo de dentes, de modo que a fração de carga destinada a
cada dente, durante as funções normais, seja de magnitude
compatível com os tecidos de sustentação, em cada região
da arcada.
Dawson14 definiu a RC como a posição mais superior
dos côndilos nas fossas articulares, e estabeleceu quatro
condições para sua configuração nas articulações saudáveis:
1. discos corretamente alinhados com os respectivos
côndilos;
2. conjunto côndilo-disco assentado o mais superiormen-
te possível, contra a vertente posterior da eminência
articular;
3. polo medial do conjunto côndilo-disco apoiado em
osso;
4. músculo pterigoideo lateral inferior relaxado e passivo.
De acordo com Roth,15,16 deslocamentos condilares
no plano sagital > 2 mm modificam de forma significativa
os valores cefalométricos relacionados com a mandíbula,
quando comparadas as telerradiografias obtidas em MIH
com aquelas convertidas para RC. Como consequência, os
pacientes examinados em RC apresentam más oclusões
diferentes daquelas diagnosticadas em MIH, não apenas
quando examinados os modelos montados em articulador
semiajustável, mas também quando estudados os traçados
cefalométricos em telerradiografias convertidas para RC,
principalmente na presença de deslocamentos entre ambas
as posições > 2 mm, no sentido vertical e/ou horizontal.
A escolha da RC como posição de referência, ao re-
alizarem-se o diagnóstico e o plano de tratamentos orto-
dôntico, parece representar uma responsabilidade da qual
o ortodontista não pode se esquivar, a menos que não
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considere importantes os aspectos da oclusão funcional e
prefira assumir os riscos impostos, tanto a curto como a
longo prazo, por um diagnóstico eventualmente equivoca-
do. É importante salientar que esse tipo de erro dificilmente
é superado, por maiores que sejam a qualidade técnica e a
habilidade do profissional, sem que isso implique em gran-
des desgastes, tanto para este como para o paciente. Con-
siderando-se que os tratamentos ortodônticos costumam
ser longos e exigem esforços de natureza diversa, por parte
dos pacientes, é natural que estes esperem os melhores re-
sultados, não só do ponto de vista estético, como também
do funcional e de estabilidade. Sendo assim, a responsabi-
lidade de oferecer tratamentos mais previsíveis implica em
diagnósticos mais acurados, que considerem não apenas
as más oclusões morfológicas, mas também as más oclu-
sões funcionais.
Evidencia-se, assim, a importância do diagnóstico orto-
dôntico em RC – pelo menos até que seus críticos apresen-
tem uma alternativa concreta e comprovadamente melhor
do que as vagas sugestões habituais.
FOTOGRAFIAS NA ORTODONTIA
Tanto os profissionais como os pacientes têm dado cada
vez mais ênfase à estética facial e ao sorriso.
A correção das más oclusões por meio de tratamento
ortodôntico e/ou ortopédico pode alterar a face e o sorriso
do paciente. Dependendo da má oclusão, do padrão facial
do paciente e da mecânica adotada, o tratamento ortodôn-
tico pode trazer benefícios ou prejuízos à estética. Assim, é
de suma importância a observação e a análise do paciente
antes de qualquer intervenção, para que se realizem altera-
ções na oclusão buscando modificações positivas à estética
da face e do sorriso. Portanto, a análise facial constitui-se
como uma importante ferramenta para auxiliar no diagnósti-
co e no planejamento do tratamento ortodôntico.
A análise facial e do sorriso permite o reconhecimen-
to dos elementos positivos e negativos da estética facial e
do sorriso de cada paciente, possibilitando traçar um plano
de tratamento adequado. Podem-se estabelecer, já no iní-
cio do tratamento, as limitações estéticas e a necessida-
de de intervenções de outras especialidades (dentística e
periodontia) para auxiliar no tratamento ortodôntico, visto
que a estética do sorriso não depende somente do posi-
cionamento dos dentes, mas também de sua coloração e
anatomia, e do posicionamento e nivelamento gengival. Tais
análises podem ser realizadas durante o exame clínico, de
maneira direta. Porém, seria importante o registro facial e
dentário para facilitar a comunicação entre profissionais e
com o paciente, para avaliações mais profundas e objetivas,
e para que possam ser comparadas as diferentes fases do
tratamento. Dessa forma, torna-se necessária a padroniza-
ção dos registros facial e dentário por meio de fotografias.
18/10/13 10:22

REGISTRO FACIAL E DENTÁRIO
As principais fotografias para os registros da face e do sor-
riso para a avaliação da estética são as extraorais (frontal,
frontal com sorriso máximo, laterais direita e esquerda) e as
intraorais (frente, laterais direita e esquerda, sobressaliência,
oclusais superior e inferior).
Fotografias extraorais
Para a obtenção da fotografia extraoral, deve-se buscar um
fundo liso, cuja cor permita o destaque do contorno da face
do paciente, com o maior eixo do visor da câmera no sen-
tido vertical.
O paciente deve estar em pé, com os pés ligeiramen-
te afastados, os braços ao longo do corpo, postura ereta,
com a posição natural da cabeça orientada, olhando para
o horizonte, em máxima intercuspidação, com os lábios em
repouso e as orelhas descobertas. A fotografia extraoral
deve apresentar como limites a parte superior da cabeça e
a parte inferior do pescoço (região da clavícula).
Frontal
A incidência da câmera deve ser frontal, paralela e coinci-
dente com o plano sagital mediano.
Avaliam-se a simetria facial, as proporções entre os ter-
ços faciais verticais e a largura da face.
Frontal com sorriso máximo (máxima contração muscular)
Solicita-se que o paciente execute um sorriso máximo e es-
pontâneo, e a incidência da câmera deve ser frontal, parale-
la e coincidente com o plano sagital mediano.
Permite avaliar a dimensão transversal do sorriso, o
corredor bucal, a quantidade de exposição dos incisivos
superiores e do tecido gengival, o alinhamento das linhas
médias, dentária e facial, a inclinação do sorriso e a relação
entre a curvatura incisal e o lábio inferior – os determinantes
do grau de atratividade de um sorriso.
Laterais direita e esquerda
Para o registro dos lados direito e esquerdo da face, a inci-
dência da câmera deve ser perpendicular ao plano sagital
mediano.
Assim como na fotografia frontal, podem-se avaliar as
proporções entre os terços médio e inferior da face. Entre-
tanto, nesta incidência é possível também a verificação das
relações anteroposteriores do nariz, dos lábios superior e
inferior e do mento.
Fotografias intraorais
As fotografias intraorais registram as características gerais
da má oclusão, além de possíveis desgastes oclusais, man-
chas dentárias, retrações gengivais e outros aspectos.
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 87
Frontal e laterais direita e esquerda
As fotografias frontal e laterais direita e esquerda devem ser
realizadas com o auxílio de abridores de boca e o paciente
em máxima intercuspidação. As três fotografias devem ser
obtidas paralelamente ao plano oclusal, que deve ficar pa-
ralelo às margens superior e inferior da fotografia, mantendo
as mesmas proporções dimensionais.
A fotografia frontal deve abranger toda a dimensão
transversal das arcadas dentárias em oclusão, enquanto as
fotografias laterais são obtidas perpendicularmente ao pla-
no sagital mediano, para que se registre a relação antero-
posterior das arcadas dentárias superior e inferior.
Oclusais superior e inferior
Além dos abridores de boca, estas fotografias devem ser
realizadas com a ajuda de espelhos específicos para tal fim.
Elas devem registrar todos os dentes da arcada dentária.
Sobressaliência
Com os abridores de boca em posição, esta fotografia é
obtida com o paciente em máxima intercuspidação, com
uma incidência de baixo para cima da região anterior, dos
caninos do lado direito aos caninos do lado esquerdo.
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18/10/13 10:22

Avaliação da idade esquelética
Com a evolução da técnica cefalométrica padronizada, a
compreensão dos fatores relacionados ao crescimento
craniofacial tornou-se de suma importância na prática or-
todôntica. O estágio maturacional do indivíduo irá influen-
ciar diretamente nas decisões relativas ao diagnóstico e no
plano de tratamento. A predição da época do crescimento
puberal, da sua velocidade e da quantidade de crescimento
remanescente torna-se uma ferramenta bastante útil na cor-
reção dos desequilíbrios esqueléticos, auxiliando na melhor
escolha de protocolos de tratamento, considerando desde
o uso de forças extrabucais, aparelhos ortopédicos funcio-
nais, exodontias ou mesmo cirurgia ortognática.
Outras questões a serem consideradas quanto à de-
cisão de quando se iniciar o tratamento desses pacientes
estão fortemente relacionadas aos efeitos psicossociais re-
sultantes da aparência dentofacial, ao maior risco de trau-
matismos na região dos dentes anteriores nos casos de
má oclusão de Classe II e ao prolongamento do tempo de
tratamento, que pode provocar sérios problemas quanto à
colaboração por parte do paciente e na relação profissional-
-família. Nos casos em que existem efeitos psicossociais
danosos devido à aparência estética facial, bem como
quando há risco de traumatismos, o tratamento precoce
está justificado independentemente do estágio de desen-
volvimento dentário ou maturacional do paciente, uma vez
que a relação custo-benefício favorece a decisão pelo tra-
tamento.
Para a identificação dos estágios maturacionais do
indivíduo, parâmetros como características sexuais se-
cundárias, idade cronológica, desenvolvimento dentário
e esquelético, altura e peso têm sido utilizados com fre-
1-6
quência. Apesar de os eventos relacionados ao cresci-
mento ocorrerem em uma sequência razoavelmente cons-
tante, a época, a duração e a velocidade do crescimento
3,4,7
são bastante variáveis entre os indivíduos, estando re-
lacionadas ao nível de desenvolvimento maturacional de
2
cada um.
Abrao_cap_08.indd 89
C A P Í T U LO 8
Weber Ursi
Thácia Oliveira Silva
ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO:
INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA E PUBERDADE,
FASE ADULTA
A infância inicia-se no final do período gestacional e esten-
de-se por ~ 10-12 anos, podendo ser dividida em “primeira
infância” (0-3 anos) e “segunda infância” (3 a 10-12 anos).
A primeira infância é caracterizada por uma taxa de cresci-
mento extremamente alta, quando comparada às demais
fases da vida pós-natal; no entanto, com o passar do tem-
po, ocorre um declínio substancial. Na segunda infância, as
taxas de crescimento continuam altas, porém decrescentes.
Esta fase é caracterizada pelo aparecimento da maioria dos
centros de ossificação secundários ou epífises. Na face, a
taxa de crescimento é significativa e ocorre o desenvolvi-
mento da oclusão, bem como uma alteração na demanda
funcional do complexo mastigatório, mas a mandíbula ainda
é pouco desenvolvida. No final da infância, a criança cresce
relativamente pouco, pois as taxas de crescimento tornam-
-se decrescentes até chegar a um estágio de velocidade
mínima pré-pubescente. Nesta época, a união epifisária
inicia-se nas mãos e nos pés.
A adolescência é marcada por grandes alterações fisio-
lógicas, morfológicas e comportamentais, observando-se
significativas mudanças no complexo craniofacial. Segundo
Krogman,8 a adolescência é um período de amadurecimen-
to cultural e comportamental, enquanto a puberdade se re-
fere àqueles eventos que levam ao amadurecimento bioló-
gico. As principais manifestações da puberdade são o surto
de crescimento puberal, o desenvolvimento das gônadas e
das características sexuais secundárias, a distribuição da
gordura corporal, o desenvolvimento muscular e esqueléti-
co, e, finalmente, o aumento da capacidade e da resistência
9
física, principalmente nos homens. O surto de crescimento
puberal, que ocorre neste estágio do desenvolvimento, é
de grande importância na prática ortodôntica, já que esse
evento se caracteriza por um aumento considerável na taxa
18/10/13 10:21
 90 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
Velocidade de crescimento
1a
infância
2a infância
FIGURA 8-1 Curva de velocidade de crescimento em seres humanos. Fonte: Adaptada de Ursi.10
de crescimento dos tecidos esqueléticos, que se reflete no
ganho estatural a partir dessa fase (Figura 8-1).
Os processos relacionados ao crescimento em geral
continuam por toda a vida. Na fase adulta, porém, a lo-
calização e o equilíbrio entre o ganho e a perda de massa
óssea absoluta no crescimento esquelético sofrem altera-
ções, bem como o crescimento ósseo subperióstico, que é
responsável por uma maior reabsorção após a meia-idade,
especialmente nas mulheres. Behrents,11 estudando o cres-
cimento craniofacial após a adolescência, encontrou que,
particularmente nos indivíduos do sexo masculino, algum
crescimento acontece durante a idade adulta, embora a
quantidade não seja clinicamente relevante para a correção
de discrepâncias esqueléticas preexistentes.
O SURTO DE CRESCIMENTO PUBERAL E
SUA RELAÇÃO COM OS DEMAIS EVENTOS
DO CRESCIMENTO
O estudo do surto de crescimento puberal começou em
1759, quando o conde Philibert Gueneau de Montbeillard
decidiu avaliar a velocidade de crescimento estatural de seu
próprio filho durante 18 anos (Figura 8-2).12
Desde então, o surto de crescimento puberal tem sido
descrito como um período ativo de crescimento acelera-
do.13 Este evento do crescimento deve ser especialmente
considerado quando se planeja o tratamento de más oclu-
sões associadas a discrepâncias esqueléticas maxilomandi-
bulares, sendo de suma importância a detecção do início do
surto, para que se possa tirar proveito do mesmo durante o
tratamento ortodôntico.14 A idade do início do surto de cres-
cimento puberal vai variar de acordo com o sexo, a gera-
ção, a população e o ambiente, além de variar de indivíduo
para indivíduo.15
Abrao_cap_08.indd 90
Máxima pubescente
Mínima pré-pubescente
Seres humanos
Adolescência
Adulto
Estágio de desenvolvimento
Uma compreensão da relação existente entre a idade
de início do máximo crescimento puberal e outros eventos
da maturação física, como o crescimento estatural e cranio-
facial, o desenvolvimento esquelético e dentário, bem como
o aparecimento das características sexuais secundárias, é
bastante importante na identificação do momento oportuno
para a instituição de um tratamento ortodôntico/ortopédico
nos casos de discrepâncias esqueléticas maxilomandibula-
res durante esse período.
O surto de crescimento puberal e o surto de
crescimento em altura
O período de aceleração compreende um intervalo de dois
anos em torno do pico de velocidade em altura,16 que é a
representação mais válida do crescimento esquelético indi-
vidual, porém incapaz de predizer o crescimento futuro ou
17
remanescente. Informações adicionais são necessárias
18
para se determinar o nível de maturação individual.
13
Bergersen relatou uma significativa correlação entre o
início do pico adolescente de todas as dimensões faciais
nos indivíduos do sexo masculino e o pico de crescimento
18
em altura. Hägg e Taranger relataram haver dois anos de
diferença entre o começo, o pico e o final do crescimento
puberal em altura tanto para homens como para mulheres.
Moore e colaboradores3 encontraram uma relação significa-
tiva entre o crescimento estatural e a maturação esquelética
analisando radiografias de mão e punho, sendo que os es-
cores de maturidade no sexo feminino aos 13 anos se cor-
relacionaram melhor com a velocidade em altura entre 13 e
14 anos; já no sexo masculino, os escores de maturidade
aos 16 anos se correlacionaram melhor com a velocidade
em altura entre 15 e 16 anos.
Nos indivíduos do sexo masculino, o pico de crescimento
puberal ocorre entre 12,5-15 anos de idade e é responsável
18/10/13 10:21
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 91

25

20

15
Cm/ano

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Idade (anos)
FIGURA 8-2 Velocidade de crescimento estatural para o filho de Montbeillard. Fonte: Ursi.10

por um ganho estatural de ~ 20 cm, variando entre 10-30 cm
e atingindo, em alguns casos, uma velocidade de crescimen-
to de 10 cm ao ano. A velocidade máxima de crescimento é
alcançada por volta dos 14 anos de idade, podendo variar
entre os 12 e os 17 anos. Nos indivíduos do sexo feminino, o
pico de crescimento puberal ocorre dois anos antes, por volta
dos 12 anos de idade, podendo variar entre 10,5 e 13 anos
de idade. No sexo feminino este surto acontece em menor
magnitude quando comparado ao masculino, com a veloci-
dade de crescimento máximo de 8 cm ao ano (Figura 8-3).
O surto de crescimento puberal e o surto de
crescimento craniofacial
Vários estudos têm mostrado uma forte correlação entre o
pico da velocidade de crescimento em altura e o pico da
velocidade de crescimento facial.1,13,15,16,19,20
Registros longitudinais em altura podem ser usados
para se avaliar a taxa de crescimento facial durante a pu-
berdade, mas tornam-se inviáveis na prática clínica, já que
é muito difícil identificar o pico de crescimento puberal an-
tes que ele tenha passado, pois os incrementos observa-
dos são muito pequenos, principalmente entre as mulhe-
18
res. De uma forma geral, o clínico deve realizar uma única
avaliação transversal do nível de maturação esquelética do
indivíduo e levar em consideração outros fatores, além do
crescimento estatural.
Hunter,1 avaliando a correlação do crescimento facial
com o crescimento em altura e a maturação esquelética na
adolescência, encontrou que o crescimento facial máximo
era coincidente com o máximo crescimento em altura na
maioria dos indivíduos estudados; além disso, encontrou
também que o tamanho facial final era atingido mais cedo
no sexo feminino do que no masculino, em relação à ida-

7 Masculino
Feminino
6
Cm/ano

0
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Idade (anos)
FIGURA 8-3 Surto de crescimento estatural adolescente em indivíduos de ambos os sexos. Fonte: Adaptada de Ursi.10

Abrao_cap_08.indd 91 18/10/13 10:21

 92 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
de esquelética, e que, na maioria dos indivíduos do sexo
masculino estudados, uma pequena quantidade de cres-
cimento facial ocorreu após os 18 anos e, provavelmente,
após a completa maturação esquelética. Já Bergersen,13
estudando o pico de crescimento facial em indivíduos do
sexo masculino, encontrou uma forte correlação entre a
maturidade esquelética e o começo do pico de crescimen-
to facial. Moore e colaboradores,3 estudando a maturidade
esquelética e o crescimento craniofacial, encontraram que
a relação entre a aceleração e a desaceleração no cresci-
mento das dimensões craniofaciais específicas e a altura
estatural ou maturidade esquelética não é clinicamente
significativa para predição, porém esses fatores podem
ser considerados durante o diagnóstico e o plano de trata-
mento em casos individuais. Flores-Mir e colaboradores,17
em seu estudo avaliando o uso da maturidade esquelé-
tica para predizer o crescimento facial, encontraram que
as velocidades de crescimento maxilar e mandibular têm
relação com a maturidade esquelética, porém tal relação
não é tão forte como acontece com a velocidade de cres-
cimento facial geral.
Durante o surto de crescimento craniofacial, o com-
primento mandibular e a altura do ramo aumentam ~ 24%
na adolescência.21 A distância articulare-pogônio (Ar-Pog)
durante o pico de crescimento, segundo Bishara,22 chega
a aumentar 6,3 mm nos homens e 4,8 mm nas mulheres,
sendo que o surto é menos significativo nos indivíduos do
sexo feminino e ocorre mais cedo (Tabela 8-1).
O surto de crescimento puberal e as idades
cronológica e dentária
Existem muitas diferenças fisiológicas entre indivíduos de
mesma idade cronológica, e por isso a medida da idade
esquelética é preferível à da idade cronológica quando se
necessita avaliar o desenvolvimento somático.1 A idade es-
quelética pode estar desviada em vários graus para mais ou
para menos da idade cronológica,23 sendo os indicadores
TABELA 8-1 Mudanças médias durante os dois anos no pico de crescimento (período do pico), os dois anos anteriores
(período pré-pico) e os dois anos posteriores (período pós-pico)
PICO
PARÂMETRO SEXO
m S
M 14,1 2,4
Altura (cm)
F 13,8 1,9
M 6,3 1,3
Ar-Pog (mm)
F 4,8 1,0
M 1,2 0,9
SNPog (graus)
F 1,2 0,6
m 5 média; s 5 desvio padrão.
22
Fonte: Adaptada de Bishara.
Abrao_cap_08.indd 92
da idade do desenvolvimento mais informativos para aplica-
ção clínica do que a idade cronológica.7
Hunter,1 em seus estudos sobre maturação esquelética,
em ambos os sexos, encontrou uma diferença significativa
entre a idade cronológica média e o período de máximo
crescimento facial. Bergersen,13 estudando o pico de cresci-
mento facial adolescente no sexo masculino, encontrou que
a idade esquelética estimada no começo do pico tem uma
variação de 36% da idade cronológica estimada e é um in-
dicador mais preciso da época do surto do que a idade cro-
nológica. Fishman,23 comparando a idade cronológica com
a idade esquelética na avaliação do crescimento craniofa-
cial, não encontrou coincidência entre as idades na maioria
dos indivíduos estudados. Haiter-Neto e colaboradores,24
avaliando a aplicabilidade de três métodos para medir a ida-
de esquelética em crianças e adolescentes brasileiros, não
encontraram diferença estatisticamente significativa entre a
idade cronológica e a idade esquelética estimada.
A idade dentária tem um baixo valor como critério para
avaliação da maturidade esquelética.14,25 Hägg e Taranger,18
em seus estudos sobre indicadores maturacionais, encon-
traram que o desenvolvimento dental, medido através dos
estágios de erupção, não era um indicador útil do pico de
crescimento puberal. Já Uysal e colaboradores,26 relacio-
nando as idades dentária e esquelética em indivíduos tur-
cos, encontraram que a completa formação radicular dos
dentes canino e primeiro pré-molar pode ser usada como
indicador maturacional do pico de crescimento puberal,
tanto quanto os indicadores para a radiografia de mão e
punho, quando pacientes dessa origem forem tratados.
Franchi e colaboradores,27 avaliando as fases da dentição
para medir a maturidade esquelética, encontraram um forte
valor diagnóstico na dentição mista precoce para a iden-
tificação somente da maturidade esquelética pré-puberal.
Perinetti e colaboradores,28 estudando o desenvolvimento
dentário para a identificação da fase de maturação esquelé-
tica, encontraram uma performance diagnóstica satisfatória
para o estágio de maturação dos dentes inferiores somente
PERÍODO PRÉ-PICO PERÍODO PÓS-PICO
m S m S
12,2 1,2 7,4 2,3
11,8 1,5 5,7 1,9
5,4 1,5 3,7 1,6
3,8 0,9 2,8 1,0
1,0 0,5 0,7 0,4
0,8 0,6 0,2 0,2
18/10/13 10:21

a b c d e f
na identificação da fase de crescimento pré-puberal, não
sendo um indicador confiável do início do surto.
O surto de crescimento puberal e
o aparecimento das características
sexuais secundárias
O aparecimento das características sexuais secundárias,
como a menarca, nas mulheres, e as mudanças de voz,
nos homens, geralmente indica que o paciente se encontra
numa fase descendente da curva de crescimento.
Nos indivíduos do sexo feminino, o aparecimento da
menarca ocorre quase sempre após o pico de crescimento
pubescente.16,29 Se a menarca não aconteceu ainda, a taxa
de crescimento pode estar decrescente, mas certamente
o final do crescimento puberal ainda não foi atingido.29 Du-
rante o surto de crescimento puberal, os indivíduos do sexo
masculino sofrem uma grande mudança na voz, que vai se
tornando progressivamente mais grave. Se as mudanças na
voz já tiverem se iniciado, os indivíduos do sexo masculino
estão no pico puberal; se uma voz adulta já existe, a taxa de
crescimento começa a desacelerar.29
A utilização desses indicadores pode reduzir a neces-
sidade de radiografias carpais ou contribuir para que sua
tomada seja realizada na época apropriada.
MÉTODOS PARA A DETERMINAÇÃO DA
IDADE ESQUELÉTICA
Método de Martins30
Este método faz uso de uma curva padrão da velocidade
de crescimento estatural e dos estágios de ossificação da
mão e do punho. Além da maturação dos ossos, são con-
siderados os estágios epifisários na mão e no punho (Figura
8-4). A sequência dos estágios epifisários ocorre primeiro
nas falanges distais, depois nas falanges proximais e, por
último, nas falanges médias, progredindo do dedo polegar
ao mínino (1 ao 5).
Segue a descrição dos eventos de ossificação com
base na curva padrão proposta pelo autor e ilustrada na
Figura 8-5:
Abrao_cap_08.indd 93
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 93
FIGURA 8-4 Estágios epifisários: (a) epífise me-
nor que a diáfise; (b) epífise com a mesma largura
da diáfise; (c) capeamento epifisário; (d) início da
união epifisária; (e) união total epifisária; (f) seni-
lidade. Fonte: Mercadante.5
1. FD=: epífises das falanges distais com a mesma largura
das diáfises;
2. FP=: epífises das falanges proximais com a mesma lar-
gura das diáfises;
3. FM=: epífises das falanges médias com a mesma largu-
ra das diáfises;
4. G1: início do aparecimento do gancho radiopaco no
osso hamato;
5. Psi: início da visualização do osso psiforme;
6. R=: epífise do rádio com a mesma largura da diáfise;
7. FD cap: capeamento epifisário nas falanges distais;
8. S: visualização do osso sesamoide;
9. G2: gancho do osso hamato ainda mais radiopaco;
10. FP cap: capeamento epifisário nas falanges proximais;
11. FM cap: capeamento epifisário nas falanges médias;
12. R cap: capeamento epifisário no rádio;
13. M/FD ui: momento da menarca e início da união epifisá-
ria nas falanges distais, que ocorrem aproximadamente
na mesma época;
14. FP ui: início da união epifisária nas falanges proximais;
15. FM ui: início da união epifisária nas falanges médias;
16. FD ut: união total epifisária nas falanges distais;
17. FP ut: união total epifisária nas falanges proximais;
18. FM ut: união total epifisária nas falanges médias;
19. R ut: união total epifisária no rádio.
O aparecimento do gancho radiopaco no osso hama-
to marca o início do surto de crescimento puberal (SCP),
sendo a época mais adequada para a instituição de tra-
tamentos ortodônticos/ortopédicos. O sesamoide sur-
ge antes do pico de velocidade de crescimento puberal
(PVCP). O aumento da radiopacidade do gancho do osso
hamato precede o PVCP, sendo o capeamento epifisário
nas falanges proximais e médias (FP cap e FM cap) os
estágios epifisários que correspondem ao pico. O capea-
mento epifisário no rádio indica que o PVCP já passou e
a menarca, para o sexo feminino, indica que o SCP está
próximo do seu final. A união total epifisária nas falanges
distais indica o final do SCP e a união total epifisária no
rádio indica o final do crescimento na maxila. Porém, o
crescimento estatural e do côndilo mandibular ainda con-
tinuam por mais um ou dois anos, sendo o término real
do crescimento dado pelo estágio epifisário de senilidade
do rádio.
18/10/13 10:21
 94 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

Cm/ano

Início SCP PVCP Fim SCP Term. cresc.

FPcap FMcap
Rcap
610 G2
S
M-FDui
FDcap
R=
Psi FPui

G1 FMui
FM=
FD= FP=
65 FDut

FPut

FMut

Rut

Período (anos)
FIGURA 8-5 Curva padrão da velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho. Fonte: Mercadante.5

Para a correta utilização da curva padrão proposta pelo
autor, deve-se sempre considerar o evento que estiver mais
avançado na curva.
Método de Hägg e Taranger31
Neste sistema, dez estágios esqueletais observados nas
radiografias de mão e punho foram utilizados, sendo oito
deles já definidos por outros autores e dois novos definidos
e utilizados pelos autores desse método. O crescimento
em altura foi representado graficamente contendo três fa-
ses: início (onset), pico (PHV) e fim (end). Os estágios de
maturação esquelética foram então correlacionados com o
desenvolvimento em altura.
Os estágios esqueletais são:
1. S: ulnar sesamoide (S) da articulação metacarpofalangeal
do primeiro dedo antes e após a ossificação (Figura 8-6);
2. DP3: falange distal do dedo médio (DP3) antes e depois
do estágio I (fusão epífise-diáfise completa) (Figura 8-7);
3. MP3: falange média do dedo médio (Figura 8-8)
(a) Estágio F: largura da epífise igual à da diáfise;
(b) Estágio FG: largura da epífise igual à da diáfise e
presença de borda medial e/ou lateral distinta da
epífise formando uma linha de demarcação per-
pendicular à borda distal;
(c) Estágio G: os lados da epífise se espessam e co-
brem suas diáfises, formando uma borda afiada
distalmente a um ou ambos os lados;
(d) Estágio H: a fusão da epífise com a diáfise tem início;
(e) Estágio I: a fusão da epífise com a diáfise está
completa.
4. R: epífise distal do rádio (Figura 8-9)
(a) Estágio I: a fusão da epífise com a diáfise tem início;
(b) Estágio IJ: a fusão está quase completa, mas ain-
da existe um pequeno espaço em uma ou ambas
as margens;
(c) Estágio J: a fusão da epífise com a diáfise está
completa.

S I F FG G H I

FIGURA 8-6 Ulnar sesamoi- FIGURA 8-7 Falange distal do FIGURA 8-8 Estágios F, FG, G, H e I da falange média do dedo
de antes e após a ossificação. dedo médio antes e após a fu- médio. Fonte: Hägg e Taranger.31
Fonte: Hägg e Taranger.31 são completa da epífise com a
diáfise. Fonte: Hägg e Taranger.31

Abrao_cap_08.indd 94 18/10/13 10:21


I IJ J
FIGURA 8-9 Estágios I, IJ e J do rádio.
Fonte: Hägg e Taranger.31
Os achados baseados no estudo do presente método
são descritos a seguir:
1. Ulnar sesamoide (S):
(a) Se o sesamoide não estiver ossificado, o pico não
foi atingido, porém ocasionalmente a ossificação
pode começar logo após o pico;
(b) Se o sesamoide já está visível, a maioria dos indi-
víduos já se encontra no período de aceleração do
crescimento do pico puberal.
2. Falange média do dedo médio (MP3):
(a) Se o estágio F não é atingido, nenhum indivíduo se
encontra no pico;
(b) Se o novo estágio FG é atingido, o indivíduo se
encontra no pico de crescimento puberal, prova-
velmente no período de aceleração;
(c) Se o estágio G é atingido, o pico é iminente ou foi
alcançado;
(d) Se o estágio H é atingido, o período de desacele-
ração do pico de crescimento já se iniciou;
(e) Se o estágio I é atingido, o fim do pico é iminente
ou acabou de ser alcançado.
3. Falange distal do dedo médio (DP3):
(a) Se o estágio I não é atingido, nenhum indivíduo
está no fim do pico;
(b) Se o estágio I é atingido, o pico já ocorreu.
4. Rádio (R):
(a) Se o estágio I é atingido, o fim do pico é iminente
ou acabou de ser alcançado;
Largura da epífise
Capeamento da epífise
Abrao_cap_08.indd 95
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 95
(b) Se o novo estágio IJ é atingido, o período pós-
-puberal já se iniciou.
Os autores concluíram que, se o sesamoide estiver au-
sente, o pico de crescimento puberal ainda não foi alcança-
do; do contrário, se estiver visível, o paciente se encontra
no período de aceleração do crescimento do pico puberal,
sendo que a fusão epifisária completa do rádio significa que
o fim do pico foi atingido.
32
Deicke e Pancherz, em seus estudos para determinar
se algum crescimento facial ou dentoalveolar ocorre após o
estágio R-J, encontraram em 81% dos indivíduos mudan-
ças de crescimento < 1 mm após esse estágio, não sendo
clinicamente importantes para as especialidades da ortope-
dia dentofacial e da cirurgia ortognática.
Método de Fishman2
Este sistema, baseado na avaliação de radiografias carpais,
usa quatro estágios de maturação óssea que são encon-
trados em seis sítios anatômicos localizados no polegar, no
dedo médio, no dedo mínimo e no rádio. Nesses sítios, são
encontrados onze indicadores de maturidade esquelética
(IME) que cobrem todo o período de desenvolvimento ado-
lescente.
A sequência dos quatros estágios de maturação óssea
segue abaixo e está ilustrada na Figura 8-10:
1. Aumento em largura da epífise: quando ela se desen-
volve lateralmente e atinge a largura da diáfise, pode
ser aplicada como IME;
2. Capeamento: ocorre entre o alargamento da epífise e
sua fusão com a diáfise e é caracterizado por apresen-
tar as margens laterais da epífise em ângulo reto apon-
tando para a diáfise, sendo que o momento do primeiro
sinal de capeamento é aplicável como IME;
3. Fusão: ocorre entre a epífise e a diáfise após o capea-
mento e inicia-se do centro, progredindo lateralmente,
Ossificação
FIGURA 8-10 Estágios de matura-
ção óssea. Fonte: Adaptada de Fish-
Fusão man.2
18/10/13 10:21
 96 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

sendo que o momento da completa fusão é aplicável 5 8

como IME;
4. Ossificação do adutor sesamoide: primeiramente apa-
rece como um pequeno e redondo centro de ossifica-
ção medial à junção da epífise e da diáfise da falange
proximal do polegar, tornando-se progressivamente 2 6 10
maior e mais denso, sendo que a primeira observação
do aparecimento desse osso é aplicável como IME e
ocorre geralmente depois do IME baseado no aumen-
to em largura da epífise e antes daquele baseado no 7 1 9
capeamento. 3
A seguir, os onze indicadores de maturidade esqueléti-
ca em ordem cronológica (Figura 8-11):
4
(a) Largura da epífise igual à da diáfise:
1. Dedo médio: falange proximal
2. Dedo médio: falange média
3. Dedo mínimo: falange média
(b) Ossificação:
4. Adutor sesamoide do polegar 11
(c) Capeamento da epífise:
5. Dedo médio: falange distal
6. Dedo médio: falange média
7. Dedo mínimo: falange média FIGURA 8-11 Indicadores de maturidade esquelética. Fonte:
(d) Fusão da epífise e da diáfise: Fishman.2
8. Dedo médio: falange distal
9. Dedo médio: falange proximal
ciado à aplicação do IME baseado no aumento precoce da
10. Dedo médio: falange média
largura da epífise em vez do capeamento; o contrário irá
11. Rádio
associá-lo à aplicação ou do sesamoide ou do IME baseado
Um esquema sistemático como o apresentado na Figu- no capeamento ou na fusão.
ra 8-12 pode facilitar a avaliação dos indicadores de matu- Após a determinação do estágio de maturação es-
ridade esquelética. Uma etapa bastante útil nessa avaliação quelética do paciente, é necessário localizá-lo na curva de
é a determinação do aparecimento ou não do adutor se- crescimento estatural, ilustrada na Figura 8-13, para assim
samoide, sendo que o seu não aparecimento estará asso- instituir o plano de tratamento adequado.

Esquema de observação da mão e do punho

4. Ossificação do sesamoide

Não? Sim?

1. Largura da epífise = 8. Fusão da epífise e da diáfise FD3

largura da diáfise FP3
Não? Sim?
2. Largura da epífise =
largura da diáfise FM3 5. Capeamento da 9. Fusão da epífise e
epífise FD3 da diáfise FP3

3. Largura da epífise = 6. Capeamento da 10. Fusão da epífise e

FIGURA 8-12 Esquema sistemáti- largura da diáfise FM5 epífise FM3 da diáfise FM3
co para facilitar a avaliação dos in-
dicadores de maturidade esquelé- 7. Capeamento da 11. Fusão da epífise e
tica. Fonte: Adaptada de Fishman.2 epífise FM5 da diáfise do rádio

Abrao_cap_08.indd 96 18/10/13 10:21

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 97

Incrementos rior; o pico de crescimento mandibular não irá ocorrer

anuais antes de um ano após esse estágio.
(%) 2. CVMS II: concavidades estão presentes nas bordas in-
6
feriores das vértebras C2 e C3; os corpos de C3 e C4
6 podem apresentar formato trapezoide ou retangular no
5 6 7
5 4 sentido horizontal; o pico de crescimento mandibular
3
2 5 irá ocorrer dentro de um ano após o aparecimento des-
4 Masculino
4 se estágio.
3 3. CVMS III: concavidades estão presentes nas bordas in-
2 7 8 8
3 feriores de C2, C3 e C4, sendo que os corpos de C3 e
C4 apresentam formato retangular no sentido horizon-
2 9
tal; o pico de crescimento mandibular ocorreu dentro
Feminino 9 de 1-2 anos antes desse estágio.
10 10
1
4. CVMS IV: concavidades ainda estão presentes nas
11 bordas inferiores de C2, C3 e C4, e pelo menos um
11
dos corpos de C3 e C4 apresenta formato quadrado;
0
se não quadrado, o corpo da outra vértebra ainda se
10 11 12 13 14 15 16 17 18
apresenta retangular no sentido horizontal; o pico de
Idade cronológica
crescimento mandibular não ocorreu além de um ano
FIGURA 8-13 Localização dos indicadores de maturidade es- antes desse estágio.
quelética na curva de velocidade de crescimento estatural para 5. CVMS V: concavidades ainda são evidentes nas bordas
ambos os sexos. Fonte: Adaptada de Fishman.2 inferiores de C2, C3 e C4, e pelo menos um dos corpos
de C3 e C4 apresenta formato retangular no sentido
vertical; se não retangular no sentido vertical, o corpo
da outra vértebra apresenta-se quadrado; o pico de
Método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.33 crescimento mandibular não ocorreu além de dois anos
Estes autores propuseram uma versão melhorada do mé- antes desse estágio.
todo de maturação das vértebras cervicais (CVM) e sua
Este novo método demonstrou ser bastante útil quan-
validade para a avaliação da maturidade esquelética man-
do se necessita avaliar a maturidade esquelética e se tem
dibular no paciente individual. Com o objetivo de propor um
somente uma radiografia cefalométrica de rotina. O pico de
método mais simples e aplicável à maioria dos pacientes,
crescimento mandibular ocorre entre o CVMS II e o CVMS
incluíram somente as vértebras cervicais C2, C3 e C4, que
III, não sendo atingido antes do CVMS I e do CVMS II.
podem ser facilmente identificadas em um simples cefalo-
Flores-Mir e colaboradores,34 comparando o método
grama. O novo método apresentou cinco estágios matu-
CVM com o método de Fishman, encontraram valores de
racionais (CVMS I-CVM V) ao invés de seis (Cvs 1-Cvs 6),
correlação moderadamente altos, sendo que os níveis es-
como no método original.
queletais influenciam os valores de correlação e devem ser
Os cinco estágios do novo método são (Figura 8-14):
considerados sempre que possível.
1. CVMS I: as bordas inferiores das três vértebras são pla- A escolha da época para a instituição de terapias que
nas, com exceção de uma concavidade na borda infe- visem à correção de discrepâncias maxilomadibulares sig-
rior da C2, que pode ser encontrada ou não; os corpos nificativas deve levar em consideração o estágio de matu-
das vértebras C3 e C4 apresentam formato trapezoidal, ração do paciente, uma vez que pode influenciar decisiva-
com a borda superior afunilada de posterior para ante- mente no resultado do tratamento. Assim, nos pacientes

FIGURA 8-14 Os cinco estágios maturacionais,

de acordo com o método melhorado. Fonte: Bac-
CVMS I CVMS II CVMS III CVMS IV CVMS V cetti e colaboradores.33

Abrao_cap_08.indd 97 18/10/13 10:21

 98 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
em crescimento, é preciso escolher a época mais adequada
para a instituição do tratamento. O objetivo principal será o
de aproveitar o surto de crescimento adolescente craniofa-
cial, reduzindo o tempo de tratamento e tornando o mesmo
mais eficiente. Seguindo esse raciocínio, nos casos em que
se deseja certificar que o paciente já não apresenta cres-
cimento residual significante – como ocorre nas cirurgias
ortognáticas e na colocação de implantes osteointegrados
–, é de suma importância a avaliação da maturação esque-
lética previamente à instituição de qualquer tratamento.
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letal maturation at adolescence. Angle Orthod. 1966;36(1):44-54.
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18/10/13 10:21

Cefalometria radiográfica
Este capítulo visa a introduzir, de forma simplificada, o aluno
de graduação em odontologia no estudo da cefalometria
radiográfica em norma lateral. O texto é fruto da experiência
de 50 anos no ensino de Ortodontia Preventiva e Intercep-
tativa no Curso de Graduação em Odontologia da Universi-
dade Estadual de Londrina (UEL). Cabe, aqui, salientar que,
na ortodontia, a cefalometria é utilizada como um meio auxi-
liar de diagnóstico que apresenta qualidades e deficiências
como qualquer outro meio, devendo, portanto, ser utilizada
com bom senso.
HISTÓRICO E DEFINIÇÕES
A abordagem científica para a avaliação dos padrões cra-
niofaciais humanos foi iniciada por antropólogos e anato-
mistas em crânios secos. A medição do crânio seco, a partir
de marcas osteológicas, chamada craniometria, foi poste-
riormente aplicada a seres vivos, permitindo efetuarem-se
estudos longitudinais do crescimento do crânio e da face.
Essa técnica, a medição da cabeça de um ser vivo, a partir
de pontos de referência ósseos e de tecidos moles, recebeu
a denominação de cefalometria.
A descoberta dos raios X, por Röentgen (1845-1923),
em 1895, revolucionou a profissão de cirurgião-dentista, ao
possibilitar que uma imagem radiográfica da cabeça pu-
desse ser medida em duas dimensões, tornando possível
o estudo preciso do crescimento e do desenvolvimento
craniofacial. A medição da cabeça, utilizando marcas nos
tecidos duros e moles da imagem radiográfica, ficou co-
1 des áreas:
nhecida como cefalometria röentgenológica. Uma técnica
teleröentgenológica, para produzir uma radiografia em nor-
ma lateral da cabeça, foi introduzida por Pacini em 1922.
Com esse método, o tamanho da imagem foi diminuído
pelo aumento da distância focal para 2 m, mas, devido ao
prolongado tempo de exposição, ocorria bastante distorção
pelo movimento da cabeça do paciente durante a tomada
da radiografia.
Abrao_cap_09.indd 99
C A P Í T U LO 9
Claudenir Rossato
Carlos Eduardo de Oliveira Lima
Paulo Eduardo Baggio
Ricardo Takahashi
Em 1931, Broadbent, nos Estados Unidos, e Hofrath,
na Alemanha, simultaneamente, apresentaram uma técnica
cefalométrica padronizada, utilizando um aparelho de raios
X de alta potência e um suporte para fixação da cabeça, o
2
qual denominaram cefalostato. De acordo com Broadbent,
a cabeça do paciente era centrada no cefalostato, fican-
do os condutos auditivos externos em posição de repouso
sobre as partes superiores de duas hastes auditivas bilate-
rais. O ponto mais baixo da borda inferior óssea da órbita
esquerda, indicado pelo marcador orbital, deveria ficar no
nível das partes superiores das hastes auditivas. Um posi-
cionador era fixado na concavidade existente entre os os-
sos frontal e nasais, para apoiar a parte superior da face. A
distância da fonte de raios X ao plano sagital do paciente foi
fixada em 1,52 m e a do objeto ao filme pode ser medida,
permitindo calcular-se a ampliação da imagem radiográfica.
Os ortodontistas, no início do século passado, procu-
ravam métodos que pudessem auxiliá-los no diagnóstico e
no planejamento dos seus casos clínicos, de forma que fos-
se possível relacionar diretamente os dentes ao restante do
complexo craniofacial.
A radiografia cefalométrica lateral em si é o produto de
uma imagem bidimensional do crânio numa vista lateral,
permitindo que a relação entre os dentes, os ossos, os teci-
dos moles e os espaços vazios possa ser examinada tanto
horizontal quanto verticalmente.
Assim, um expressivo progresso da ortodontia se deu
graças à introdução do cefalostato e à posterior difusão da
cefalometria, por influenciar de forma substancial três gran-
• na análise morfológica, avaliando as relações sagital e
vertical da dentadura, da face, do esqueleto e dos te-
cidos moles;
• na análise do crescimento do complexo craniofacial, a
partir de dois ou mais cefalogramas, em intervalos de
tempo diferentes, que possibilitam comparar as mu-
danças relativas;
18/10/13 10:21
 100 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

• na análise do tratamento executado, através da avalia-

ção de alterações durante e após a terapia.
Para melhor compreensão da terminologia empregada
no presente capítulo, fazem-se necessárias algumas defi-
nições:
Telerradiografia: consiste na radiografia da cabeça, obti-
da a uma distância prefixada, com o feixe central do raio X
incidindo perpendicularmente ao plano sagital mediano (te-
lerradiografia lateral) ou perpendicularmente ao plano frontal
(telerradiografia frontal).
Cefalometria: é um método com o qual, empregando-se
radiografias orientadas, obtém-se um cefalograma compos-
to do desenho de certas estruturas anatômicas do crânio e
FIGURA 9-1 Vista frontal de paciente, posicionada no cefalos-
da face, onde são determinados pontos, linhas e planos,
tato para a tomada radiográfica cefalométrica lateral em apare-
além de medidas lineares e angulares, propiciando impor- lho digital.
tantes informações para a elaboração das análises cefalo-
métricas.
esta denominada posição natural da cabeça (PNC), con-
Análise cefalométrica: é a metodologia de interpretação forme ilustram as Figuras 9-1 e 9-2. A cabeça deve estar
dos valores obtidos nos cefalogramas. perfeitamente posicionada no cefalostato, para que as es-
truturas anatômicas bilaterais sejam superpostas e projetem
uma imagem única no filme radiográfico. No que se refere
INDICAÇÕES à ampliação da imagem com a utilização de aparelhos ana-
lógicos, observa-se, em média, um aumento de ~ 8% da
Diversas são as indicações para o uso da cefalometria na radiografia em relação ao tamanho da cabeça do paciente.
rotina clínica, podendo-se destacar que ela: Entretanto, esse valor pode ser alterado, dependendo da
(a) permite a avaliação do crescimento e do desenvolvi- distância da cabeça ao filme, pois, em alguns aparelhos, o
mento dos ossos maxilares e faciais; suporte do chassi pode ser manipulado, aproximando-o da
(b) fornece ao clínico dados importantes para diagnosticar cabeça do paciente, ao passo que, em outros, o suporte é
as anomalias e alterações nas várias regiões do crânio fixo. Por essa razão, trabalha-se com uma média de 8%.
e da face; No que se refere ao tamanho do filme, existe uma variação,
(c) permite que nas telerradiografias de um mesmo pacien-
te, nas diversas fases de tratamento, sejam observadas
todas as alterações que se processam, tanto pelo cres-
cimento, como pela mecânica ortodôntica empregada.
Enseja, dessa forma, que se promovam alterações no
plano de tratamento em curso, quando algum erro no
planejamento é mostrado na telerradiografia;
(d) analisa a telerradiografia, ao final do tratamento orto-
dôntico, com o intuito de avaliar os resultados obtidos e
verificar se suas metas foram atingidas; e
(e) serve como documentação legal, visando à salvaguar-
da do profissional.

TOMADA RADIOGRÁFICA
Para a realização da radiografia cefalométrica lateral, utiliza-
-se uma distância padronizada de 1,52 m entre a fonte de
raios X e o plano sagital do paciente, independentemente de
se utilizar um aparelho analógico ou digital. O paciente deve FIGURA 9-2 Vista lateral de paciente, posicionada no cefalos-
ser posicionado no cefalostato, com os dentes ocluídos, tato, em PNC, para a tomada radiográfica cefalométrica lateral
os lábios em repouso e olhando para o horizonte, posição em aparelho digital.

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 101

FIGURA 9-3 Radiografia cefalométrica de paciente, obtida em FIGURA 9-4 Desenho anatômico correspondente à radiografia
aparelho digital na proporção 1:1. cefalométrica mostrada na Figura 9-3.

dependendo da área total da cabeça que necessita ser ava-

• gabarito (template)
liada e do suporte para o chassi do aparelho utilizado. O
• régua milimetrada
tamanho dos filmes pode ser de 18 x 24 cm, 20 x 25 cm,
• transferidor ou protactor
20 x 30 cm e 30 x 40 cm.
• cartolina preta do tamanho do negatoscópio, com um
recorte no centro do mesmo tamanho da radiografia
Com a implantação dos aparelhos de raio X digitais,
lateral de cabeça, para diminuir a claridade e facilitar a
para a realização das radiografias cefalométricas, tornou-
visualização das estruturas a serem copiadas
-se possível padronizar o tamanho das imagens impressas,
ou seja, imprimi-las numa proporção 1:1, com o auxílio de
softwares do próprio sistema digital e pela utilização de um Desenho do cefalograma
apoio nasal contendo uma régua milimetrada. Assim, cali-
Sobre a telerradiografia, coloca-se um papel transparente,
bra-se o tamanho da imagem por essa régua, tornando pos-
sendo mais indicado o ultraphan, que apresenta uma face
sível uma impressão da imagem proporcional ao tamanho
lisa, que é colocada voltada para a radiografia, e outra opa-
real de cada paciente, sendo que o filme para a impressão
ca, voltada para fora, onde se podem desenhar, preferen-
de 20 x 25 cm (esse tamanho não consta anteriormente) se
cialmente com grafite preto 0,5 mm, as principais estruturas
torna suficiente, podendo variar apenas em casos nos quais
anatômicas. O papel é preso à radiografia com três peda-
se necessite de uma visão completa da cabeça do pacien-
ços delicados de fita adesiva fosca, sendo dois na borda
te. Quando se deseja envolver inclusive a região occipital,
superior e um no terço inferior da lateral esquerda, o que
recomenda-se imprimir em filme de tamanho 20 x 30 cm.

OBTENÇÃO DO CEFALOGRAMA
O cefalograma é composto pelo desenho anatômico (Figura S N

9-4), onde são copiadas determinadas estruturas e nelas

demarcados pontos (Figura 9-5). No desenho anatômico, Po

Or
são feitos os traçados de orientação pela união desses pon-
tos, determinando as linhas e os planos cefalométricos, o
ENP
que torna possível determinar grandezas cefalométricas li- ENA
A
neares e angulares (Figura 9-6).
Ls

Li
Go
Material necessário B

P P’
• negatoscópio
Gn
Me
• papel de acetato transparente (ultraphan)
• fita adesiva fosca FIGURA 9-5 Desenho anatômico correspondente à radiografia
• lapiseira com grafite preto 0,5 mm cefalométrica com demarcação dos pontos.

Abrao_cap_09.indd 101 18/10/13 10:21

 102 AB R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
permite uma boa fixação e possibilita levantar a borda direi-
ta, para visualizar as estruturas diretamente na radiografia,
quando existirem dúvidas.
Recomenda-se iniciar os desenhos da esquerda para
a direita e de cima para baixo, protegendo as mãos com
luvas, para evitar umidade e manchas no papel. Traços fir-
mes, uniformes e sem interrupções contribuem para a ob-
tenção de um traçado de qualidade.
Este desenho é feito sobre um negatoscópio, em um
ambiente com pouca iluminação, onde as estruturas anatô-
micas e as do perfil mole são mais bem visualizadas. Após o
desenho das estruturas, os pontos cefalométricos são de-
marcados e, com uma régua, passa-se a unir os pontos en-
tre si, de acordo com a análise prefererida do profisssional,
obtendo-se, assim, as linhas e os planos cefalométricos.
A última parte consiste na medição dos valores angula-
res e lineares, obtidos por meio dos entrecruzamentos des-
sas linhas e planos, com o protactor ou com um transferidor
e uma régua milimetrada. Nos casos em que, nas radio-
grafias, aparecem estruturas anatômicas bilaterais dissocia-
das, recomenda-se traçar a média, para se demarcar um só
ponto cefalométrico.
Completado o cefalograma, deve-se anotar no canto
inferior esquerdo as iniciais do paciente, sua idade e a data
de obtenção da radiografia.
A fase do tratamento em que o cefalograma se rea-
liza é representada, por convenção, de acordo com a cor
utilizada. O cefalograma inicial deve ser feito em preto, o
realizado durante o tratamento em azul, o do final do tra-
tamento em vermelho, o da fase de contenção em verde
e o da fase pós-contenção em marrom. Caso haja a ne-
cessidade de se fazer mais de um cefalograma, em uma
das fases anteriormente descritas, para diferenciação, o
mesmo poderá ser desenhado com linhas tracejadas e/
ou pontilhadas.
Estruturas anatômicas utilizadas
Sela túrcica ou turca: localizada na região mediocentral do
osso esfenoide. Desenha-se toda a sua extensão anterior,
posterior e inferior. Os processos clinoides anterior e poste-
rior do osso esfenoide devem ser incluídos.
Meato acústico externo: tem a forma ovalada e está lo-
calizado posterior e ligeiramente superior ao côndilo man-
dibular.
Ossos frontal e nasais: desenha-se o contorno da região
anterior do osso frontal, a sutura frontonasal e os ossos pró-
prios do nariz.
Órbitas: desenha-se a órbita com especial atenção à cur-
vatura inferior da sua base.
Maxila: a sua imagem, frequentemente, apresenta va-
riações na forma, de acordo com cada indivíduo. Dese-
Abrao_cap_09.indd 102
nha-se todo o seu limite superior (assoalho da cavida-
de nasal), da espinha nasal anterior até a espinha nasal
posterior. Segue-se desenhando a sua parte inferior (teto
da cavidade oral), até se aproximar do final do processo
alveolar palatino dos incisivos superiores. Anteriormente,
ou na pré-maxila, traça-se desde a espinha nasal anterior
até o final do processo alveolar vestibular dos incisivos
superiores.
Mandíbula: o seu desenho inclui toda a cortical externa das
faces vestibular e lingual da sínfise mentoniana, o bordo in-
ferior da mandíbula, o ramo ascendente e o côndilo.
Dentes: as imagens mais anteriores dos incisivos centrais
superiores e inferiores devem ser desenhadas. Isso pode
ser feito à mão livre ou com o auxílio de um gabarito (tem-
plate). É importante atentar à fidelidade no traçado do ápi-
ce, da incisal e da face vestibular desses dentes. A coroa e
as raízes dos primeiros molares superiores e inferiores tam-
bém devem ser desenhadas.
Perfil facial tegumentar: inicia-se o desenho na região da
glabela ou do osso frontal, descendo e contornando o nariz
e o lábio superior. Reinicia-se, traçando o lábio inferior e o
contorno do mento.
Demarcação dos pontos cefalométricos
Sela (S): ponto localizado no centro da sela túrcica, determi-
nado por inspeção.3
Násio (N): ponto mais anterior da sutura frontonasal.3
Pório (Po): ponto mais superior do meato auditivo externo.4
Orbitário (Or): ponto mais inferior da margem infraorbi-
tária.5
Espinha nasal anterior (ENA): ponto mais anterior do
assoalho nasal.6
Espinha nasal posterior (ENP): ponto mais posterior do
contorno do osso palatino.6
Subespinhal (A): ponto mais profundo do contorno da pro-
jeção alveolar entre a ENA e o próstio (ponto entre a coroa
do incisivo central superior e a projeção alveolar).7
Supramental (B): ponto mais profundo do contorno da pro-
jeção alveolar, entre o pogônio e o infradentário (ponto entre
a coroa do incisivo central inferior e a projeção alveolar).7
Gônio (Go): ponto mais posterior e inferior do ângulo da
mandíbula (Moyers, 1973). É determinado pela bissetriz do
ângulo formado pelas tangentes às bordas posterior e infe-
rior da mandíbula.5
Gnátio (Gn): ponto mais anterior e inferior do mento.8 É
determinado pela bissetriz do ângulo formado pelos planos
facial e mandibular.5
18/10/13 10:21

Mento (Me): ponto mais inferior do contorno da sínfise
mandibular.6
Columela (C): ponto mais anterior da coluna nasal.9
Pogônio mole (P’): ponto mais saliente ou anterior do teci-
do mole do mento.10,11
Planos e linhas utilizados
A partir dos pontos cefalométricos, serão traçadas as linhas
e os planos. Teoricamente, um plano é determinado pela
união de três ou mais pontos e uma linha, pela união de dois
pontos cefalométricos. Em outras palavras, pontos deter-
minados em estruturas bilaterais, como órbitas e condutos
auditivos, quando unidos, determinam planos, o que não
ocorre quando da união de pontos de estruturas unilaterais,
como sela túrcica e mento, os quais determinam linhas. No
entanto, nas telerradiografias, por serem bidimensionais,
apenas dois pontos são utilizados para determinar tanto as
linhas como os planos.
Plano mandibular (Riedel): traçado do ponto gônio (Go) ao
gnátio (Gn).
Plano mandibular (Downs): traçado tangente ao bordo
posterior da mandíbula, na região posterior e no ponto men-
to (Me) na região anterior.
Plano de Frankfurt: traçado do ponto pório (Po) ao orbitário
(Or).
Plano palatino: traçado do ponto espinha nasal anterior
(ENA) ao ponto espinha nasal posterior (ENP).
Linha SN: representa a base do crânio e é traçada a partir
do ponto násio (N) até o ponto sela (S).
Linha NA: traçada a partir do ponto násio (N), passando
pelo ponto subespinal (A) e se estendendo até a região da
coroa dos incisivos.
Linha NB: traçada a partir do ponto násio (N), passando
pelo ponto supramental (B) e se estendendo até o plano
mandibular.
Longo eixo do incisivo central superior: tem como pontos
de referência a incisal e o ápice do incisivo central superior,
estendendo-se até interceptar a linha NA e o plano palatino.
Longo eixo do incisivo central inferior: tem como pontos
de referência a incisal e o ápice do incisivo central inferior,
estendendo-se do plano mandibular de Downs até ultrapas-
sar o longo eixo do incisivo central superior em 1 cm.
Linha S: linha do perfil de Steiner, traçada a partir do ponto
pogônio mole (P’) até a columela (C).
Linha H: linha de perfil de Holdaway, traçada a partir do po-
gônio mole (P’), passando pelo ponto mais anterior do lábio
superior (Ls) até ultrapassar o nariz.
Abrao_cap_09.indd 103
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 103
Obtenção das medidas angulares e lineares
Uma vez feito o desenho anatômico, demarcados os pon-
tos e traçados as linhas e os planos cefalométricos (Figura
9-6), serão descritas as medidas angulares e lineares que
permitirão a análise e a interpretação do cefalograma.
Medidas angulares
SNA: ângulo formado pela interseção das linhas SN e NA.
Seu valor médio é de 82º e expressa o posicionamento, no
sentido anteroposterior, da maxila em relação à base do
crânio. Quando o valor apresentado for superior à média,
indica a protrusão da maxila e, se inferior, a sua retrusão
(Figura 9-7).
SNB: ângulo formado pela interseção das linhas SN e NB.
Seu valor médio é de 80º e expressa o posicionamento, no
sentido anteroposterior, da mandíbula em relação à base do
crânio. Quando o valor apresentado for superior à média,
indica a protrusão da mandíbula e, se inferior, a sua retrusão
(Figura 9-8).
ANB: ângulo obtido da interseção das linhas NA e NB. In-
dica se existe ou não uma boa relação, no sentido ante-
roposterior, entre a maxila e a mandíbula. Seu valor médio
é de 2º, sendo a sua variação, para mais ou para menos,
um indicativo de mau relacionamento entre essas estruturas
(Figura 9-9).
SN-GoGn: ângulo formado pela interseção da linha SN com
o plano mandibular (GoGn). Indica o padrão de crescimento
no sentido vertical. Seu valor médio de 32º sugere um cres-
cimento vertical equilibrado. Entretanto, quando ocorre um
aumento desse ângulo, predomina o crescimento vertical, e
com a sua diminuição, predomina o crescimento horizontal
(Figura 9-10).
FMA (Frankfurt mandibular angle): ângulo obtido pela in-
terseção dos planos de Frankfurt (Po-Or) com o mandibular
de Tweed, traçado do ponto Me à média entre as bordas
direita e esquerda da mandíbula, na região do ângulo goní-
aco. Seu valor médio de 25º sugere um equilíbrio do cresci-
mento vertical. Quando seu valor é superior à média, sugere
predominância de crescimento vertical, e quando é menor
do que a média, predominância de crescimento horizontal
(Figura 9-11).
1.1 (ângulo interincisivos): formado pela interseção dos lon-
gos eixos dos incisivos centrais superior e inferior. Seu valor
médio de 131º indica uma boa relação entre esses dentes.
Quando ocorre um aumento do seu valor, provavelmente os
incisivos se apresentam verticalizados, e em caso de dimi-
nuição, protruídos (Figura 9-12).
1.NA: ângulo determinado pela interseção do longo eixo do
incisivo central superior com a linha NA. Seu valor médio de
22º sugere uma boa inclinação axial do incisivo. Quando o
seu valor é superior à média, indica que o incisivo está com
18/10/13 10:21
 104 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

N
2°

FIGURA 9-6 Cefalograma completo. FIGURA 9-9 Ângulo ANB.

N N
S S
82°

32°

Go

Gn

FIGURA 9-7 Ângulo SNA. FIGURA 9-10 Ângulo SN-GoGn.

N
S

80°
Po

Or

25°

Me

FIGURA 9-8 Ângulo SNB. FIGURA 9-11 Ângulo FMA.

Abrao_cap_09.indd 104 18/10/13 10:21


131°
FIGURA 9-12 Ângulo interincisivos.
a inclinação aumentada, e quando é inferior, com a inclina-
ção diminuída (Figura 9-13).
1 .PP: ângulo determinado pela interseção do longo eixo do
incisivo superior com o plano palatino. Seu valor médio de
110º sugere uma boa inclinação axial do incisivo superior.
Quando o seu valor é superior à média, indica que o incisivo
está com a inclinação aumentada, e quando é inferior, com
a inclinação diminuída (Figura 9-14).
1 .NB: ângulo determinado pela interseção do longo eixo do
incisivo central inferior com a linha NB. Seu valor médio de
25º sugere uma boa inclinação axial do incisivo. Quando o
seu valor é superior à média, indica que o incisivo está com
a inclinação aumentada, e quando é inferior, com a inclina-
ção diminuída (Figura 9-15).
N N
22°
FIGURA 9-13 Ângulo 1 .NA.
Abrao_cap_09.indd 105
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 105
ENP ENA
110°
FIGURA 9-14 Ângulo 1 .PP.
IMPA (incisor mandibular plane angle): ângulo formado
pela interseção do longo eixo do incisivo inferior com o pla-
no mandibular preconizado por Tweed. Seu valor médio de
87º indica uma boa inclinação axial do incisivo. O aumento
do valor sugere que o incisivo está com a inclinação au-
mentada, e a diminuição, que está com inclinação diminuída
(Figura 9-16).
Medidas lineares
1 -NA: distância do ponto mais anterior da face vestibular do
incisivo superior, tomada perpendicularmente à linha NA. O
valor médio de 4 mm indica um incisivo superior bem posi-
cionado. O aumento da média sugere a protrusão do incisi-
vo e a diminuição, a retrusão (Figura 9-17).
25°
FIGURA 9-15 Ângulo 1 .NB.
18/10/13 10:21
 106 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

1 -NB: distância do ponto mais anterior da face vestibular do
incisivo inferior, tomada perpendicularmente à linha NB. O
valor médio de 4 mm indica um incisivo inferior bem posicio-
nado. O aumento da média sugere a protrusão do incisivo e
a diminuição, a retrusão (Figura 9-18).
S-Ls: distância obtida da porção mais anterior do lábio su-
perior, tomada perpendicularmente à linha “S” de Steiner (C-
P’). Expressa o posicionamento do lábio, tendo como valor
médio 0 mm. Valores positivos sugerem a protrusão do lá-
bio superior e valores negativos, a retrusão (Figura 9-19).
S-Li: distância obtida da porção mais anterior do lábio
inferior, tomada perpendicularmente à linha “S” de Stei-
ner (C-P’). Expressa o posicionamento do lábio, tendo
como valor médio 0 mm. Valores positivos sugerem a
protrusão do lábio inferior e valores negativos, a retrusão
(Figura 9-20).
H-Nariz: distância obtida da porção mais anterior da pon-
ta do nariz, tomada perpendicularmente à linha traçada
da porção mais anterior do lábio superior ao ponto P’. Ex-
pressa o perfil facial tegumentar, tendo como valor médio o
intervalo entre 9 e 11 cm. Valores superiores sugerem um
perfil convexo e valores inferiores, um perfil côncavo. Caso
a linha passe à frente do nariz, o valor encontrado será ne-
gativo (Figura 9-21).

4mm

B
90°

Me

FIGURA 9-16 Ângulo IMPA. FIGURA 9-18 Medida linear 1 -NB.

C
A

Ls 0mm
4mm
Li 0mm

P’

FIGURA 9-17 Medida linear 1 -NA. FIGURA 9-19 Medida linear S-Ls.

Abrao_cap_09.indd 106 18/10/13 10:21

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 107

9-11 mm

Ls 0mm Ls

Li 0mm

P’ P’

FIGURA 9-20 Medida linear S-Li. FIGURA 9-21 Medida linear H-Nariz.

AVALIAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DOS VALORES OBTIDOS

MEDIDAS/ DATAS
INTERPRETAÇÃO
VALORES NORMAIS
21/5/12

SNA 82o 82 RELAÇÃO DAS BASES APICAIS

SNB 80o 78 Maxila bem posicionada e mandíbula retruída em

relação à base do crânio.
ANB 2o 4 Má relação entre as bases ósseas.

SN.GoGn 32o 30 PADRÃO DO ESQUELETO CEFÁLICO

FMA 25o 20 Predominância de crescimento horizontal.

1.1 131o 133 RELAÇÃO DENTÁRIA

1.NA 22o 24 Má relação entre os incisivos.

Incisivos superiores com inclinação aumentada e
1.PP 110o 114 não protruídos.
Incisivos inferiores com inclinação aumentada e
1-NA 4 mm 4 não protruídos.

1.NB 25o 27

IMPA 87o 92

1-NB 4 mm 4

Linha S LS – 0 mm 0 ANÁLISE DO PERFIL MOLE

Linha S LI – 0 mm 0 Lábios superior e inferior bem posicionados.

Perfil reto.
H-Nariz 9 – 11 mm 9

FIGURA 9-22 Ficha com os valores obtidos e interpretados.

Abrao_cap_09.indd 107 18/10/13 10:21

 108 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
REFERÊNCIAS
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lometry. Am J Orthod. 1957;43(6):465-6.
2. Broadbent BH. A new X-ray technique and its application to ortho-
dontia. Angle Orthodont. 1931;1(2):45-66.
3. Broadbent BH, Broadbent BH Jr, Golden WH. Bolton standards of
dentofacial development growth. Saint Louis: Mosby; 1975.
4. Higley LB, Hill C. Cephalometric standards for children 4 to 8 years
of age. Am J Orthod. 1954;40(1):51-9.
5. Downs WB. Variations in facial relationships; their significance in
treatment and prognosis. Am J Orthod. 1948;34(10):812-40.
6. Sassouni V. Orthodontics in dental practice. 2nd ed. Saint Louis:
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Swedish children and conscripts. Lund: Berlingska Boktryckeriet;
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Abrao_cap_09.indd 108
LEITURAS RECOMENDADAS
Araújo TM. Cefalometria, conceitos e análises [dissertação]. Rio de Ja-
neiro: UFRJ; 1983.
Athanasiou AE. Orthodontic cephalometry. London: Mosby-Wolfe;
1995.
Barros CC. Cefalometria clínica. In: Ferreira FV. Ortodontia: diagnóstico
e planejamento clínico. 6. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2004. cap.
15.
Langlade M. Cefalometria ortodontica. São Paulo: Santos; 1993.
Miyashita K. Contemporary cephalometric radiography. Tokyo: Quintes-
sence; 1996.
Pereira CB, Mundstock CA, Berthold TB. Introdução à cefalometria ra-
diográfica. 3. ed. São Paulo: Pancast; 1998.
Petrelli E. Ortodontia contemporânea. 2. ed. São Paulo: Sarvier; 1993.
Vedovello Filho M. Cefalometria: técnicas de diagnóstico e procedimen-
tos. Nova Odessa: Napoleão; 2007.
Vilella O. Manual de cefalometria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
1998.
18/10/13 10:21

Imaginologia em ortodontia
O sucesso na finalização do tratamento ortodôntico não
passa apenas por um bom planejamento mecânico, mas
também pelo correto diagnóstico e por um plano de trata-
mento eficaz.
Diagnosticar implica determinar e conhecer a nature-
za de uma doença por meio da análise de seus sinais e
sintomas. Para tanto, além do exame clínico, o profissional
lança mão de diversas ferramentas de diagnóstico através
da análise facial, da análise de modelos e de exames radio-
gráficos.
Dentre os exames radiográficos, as radiografias con-
vencionais são as mais utilizadas e fornecem dados impor-
tantes sobre o complexo craniofacial. Contudo, atualmente
tem-se dado grande ênfase à utilização da tomografia com-
putadorizada cone-beam (TCCB) como ferramenta auxiliar
no diagnóstico e no plano de tratamento. A introdução de
novas técnicas de obtenção de imagens craniofaciais traz
inúmeros benefícios ao profissional e ao paciente, contudo
implica um maior empenho na racionalização da indicação
desses exames, o que exige constante atualização do clí-
nico para o melhor aproveitamento de tais recursos diag-
nósticos.
Este capítulo irá discorrer sobre a indicação e a utili-
zação dos exames de imagem utilizados em ortodontia e
odontopediatria e suas principais aplicações clínicas.
CRITÉRIOS PARA A SOLICITAÇÃO
DE EXAMES
No caso da solicitação de exames pelo odontopediatra/
ortodontista, o clínico deve ter em mente que a criança
está apenas iniciando sua exposição à radiação – um
efeito cumulativo no organismo. É obrigação profissional
selecionar o exame radiográfico com base na evidência
científica de que o mesmo fornecerá informação funda-
mental para a elaboração do diagnóstico e do plano de
Abrao_cap_10.indd 109
C A P Í T U LO 1 0
Arno Locks
Gerson Luiz Ulema Ribeiro
Juliana S. Pereira Andriani
Carla D’Agostini Derech
tratamento. O princípio de ALARA (As Low As Reasonably
Achievable) – o mínimo de radiação dentro do razoavel-
mente possível – deve nortear a postura ética profissional
do odontólogo.
A ortodontia e a ortopedia craniofacial necessitam de
um dos maiores aportes radiográficos, se comparadas com
outras áreas da odontologia. Vários fatores contribuem para
tal situação, como:
• necessidade de acompanhamento do desenvolvimento
craniofacial;
• necessidade de diagnóstico dentário e craniofacial, o
que amplia a área irradiada;
• monitoramento da movimentação dentária na arcada e
seu relacionamento com a face e o crânio nas avalia-
ções periódicas;
• segurança jurídica, uma vez que se trata de uma das
áreas mais visadas em interpelações judiciais.
Além dos efeitos à exposição radiográfica, o cirurgião-
-dentista também deve levar em consideração o custo-
-benefício sob o ponto de vista financeiro, uma vez que o
paciente tem alta expectativa quanto ao cuidado do clínico
no que se refere ao custo da indicação do exame.
O clínico deve ter em mente os seguintes fatores na
busca da melhor relação custo-benefício:
• Que a imagem forneça a melhor relação diagnóstico-
-terapêutica.
• O exame complementar não deve ser solicitado sem
que o exame clínico e a anamnese tenham sido previa-
mente realizados.
• A indicação do exame deve ser apropriada à fase de
desenvolvimento do paciente e sua discrepância den-
toesquelética.
• O custo financeiro do exame deve ser compatível com
a necessidade terapêutica do paciente.
• O risco de irradiação ao paciente deve ser o menor
possível.
18/10/13 10:21
 110 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
Dentre os exames radiográficos convencionais comu-
mente utilizados para o diagnóstico e o planejamento or-
todôntico estão as radiografias periapical, interproximal e
panorâmica, a telerradiografia cefalométrica lateral e frontal
e a radiografia de mão e punho, embora outras incidências
radiográficas também possam ser solicitadas em casos es-
pecíficos.
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
O levantamento radiográfico periapical completo prévio à
instalação do aparelho ortodôntico fixo é importante para
uma avaliação minuciosa do formato das raízes, para a de-
tecção de patologias crônicas apicais e/ou patologias ósse-
as, para a detecção de cáries, para a avaliação do estado
periodontal e para o acompanhamento da movimentação
ortodôntica de dentes traumatizados. No exame radiográ-
fico do adulto é fundamental, porém no exame pediátrico
nem sempre é necessário, dependendo do caso em ques-
tão: normalmente a radiografia panorâmica é solicitada e,
se houver necessidade, radiografias periapicais serão provi-
denciadas seletivamente.
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
A radiografia panorâmica permite a visualização de todos os
dentes e suas estruturas de suporte em uma única imagem
com risco biológico relativamente baixo, o que a torna um
valioso instrumento de diagnóstico.
Para pacientes em crescimento, sua importância está
na avaliação da cronologia de erupção e na aferição da
presença e/ou ausência de dentes, além de servir como
meio de avaliação preliminar de contornos e relações ós-
seas da articulação temporomandibular e da região de ter-
1
ceiros molares.
Para a criança que faz sua primeira avaliação ortodôn-
tica, a radiografia panorâmica é indicada como avaliação
inicial, já que em casos de anadontias, extranumerários, al-
terações de processos eruptivos e presença de patologias
assintomáticas o diagnóstico precoce evita o agravamento
do problema.
2
A revisão da ADA dos critérios de seleção de exames
radiográficos reconhece o avanço tecnológico na aquisi-
ção da radiografia panorâmica nos últimos 15 anos, o que
amplia sua área de indicação, reiterando ser desnecessário
radiografias periapicais complementares para contrapor de-
feitos da imagem radiográfica panorâmica. Assim, o exame
radiográfico para clínica geral consiste em radiografias inter-
proximais posteriores e radiografia panorâmica.
Entretanto, a imagem panorâmica ainda é uma proje-
ção complexa dos maxilares, com múltiplas superposições
e distorções, as quais podem ser facilmente agravadas com
Abrao_cap_10.indd 110
erros técnicos na aquisição das imagens. Além disso, a
imagem projetada não se restringe às arcadas dentárias e
aos alvéolos, uma vez que sua interpretação exige o conhe-
cimento anatômico radiográfico de estruturas da cabeça e
do pescoço.
A relação das raízes dos dentes posteriores com o
seio maxilar também pode ser facilmente visualizada nes-
sa incidência radiográfica, o que a torna fundamental para
a avaliação da movimentação ortodôntica dos dentes em
3
um seio pneumatizado. Além disso, a radiopacidade dos
seios maxilares pode sinalizar uma inflamação dos mesmos,
fazendo com que a anamnese seja direcionada aos proble-
mas crônicos respiratórios, especialmente para sinusites re-
correntes, uma vez que a movimentação dentária próxima
à região do seio inflamado está relacionada com uma maior
4
incidência de reabsorção radicular de dentes posteriores.
A radiografia panorâmica também é de grande impor-
tância durante a montagem do aparelho ortodôntico fixo,
pois, em conjunto com o modelo de estudo, permite um
melhor posicionamento dos acessórios, decorrente da ava-
liação da posição radicular. Contudo, em 2008, Garcia-Fi-
5
gueroa e colaboradores demonstraram que pode haver fa-
lha de avaliação do paralelismo entre as raízes na radiografia
panorâmica na área dos caninos e do primeiro pré-molar,
sugerindo cautela na interpretação do paralelismo radicular.
O clínico deve estar atento às limitações da radiografia
6
panorâmica, uma vez que esta é obtida por secção, fazen-
do com que somente a imagem dentro da área de corte
seja visualizada, o que pode omitir estruturas posicionadas
fora dessa área (Figura 10-1).
As radiografias panorâmicas não devem ser utilizadas
para medição ou detalhamento de estruturas anatômicas
ou patologias; contudo, seu campo de visão ampliado, em
relação à radiografia periapical, é sua grande vantagem.
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL
Sua principal indicação está na detecção e na estimativa
de profundidade de cáries, seja na face interproximal ou na
oclusal. Porém, as radiografias interproximais também são
importantes na avaliação da adaptação de restaurações
existentes e da condição periodontal.
Normalmente, o paciente encaminhado para tratamen-
to ortodôntico corretivo pelo clínico geral ou pelo odonto-
pediatra se encontra livre de cáries. Nesses casos, a radio-
grafia interproximal provavelmente foi solicitada por esses
profissionais, não havendo necessidade de uma nova so-
licitação.
O ortodontista deve participar dessa avaliação e estar
ciente da conduta e das recomendações do dentista clínico.
Na presença de lesões incipientes não cavitadas no esmal-
te interproximal, sobre as quais optou-se por observação e
procedimentos não invasivos, o ideal seria a adaptação do
18/10/13 10:21
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 111

FIGURA 10-1 Em (a), seção de

imagem de radiografia panorâmica
mostrando apinhamento dentário e
impacção do 25. Em (b), detalhe to-
mográfico demonstrando a reabsor-
ção do 26 em nível cervical, não de-
a b
tectada em radiografia panorâmica.

anel e a cimentação com cimentos com liberação de flúor
e o acompanhamento em conjunto pelo ortodontista e pelo
odontopediatra durante o tratamento ortodôntico.7
TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA
Utilizadas para o estudo radiográfico da região craniofacial
por mais de um século, as telerradiografias cefalométricas
em norma lateral e frontal permitem a avaliação das propor-
ções dentofaciais e das características anatômicas das más
oclusões. Estão diretamente relacionadas com a avaliação
do posicionamento das bases ósseas, fazendo com que
más oclusões semelhantes do ponto de vista dentário pos-
sam requerer tratamentos distintos ao se avaliar a relação
maxilomandibular.
• acompanhamento das modificações durante o trata-
mento ortodôntico e registro de sua finalização;
• instrumento de superposições cefalométricas;
• avaliação da espessura óssea do palato para a instala-
ção de dispositivos de ancoragem ortodôntica.
Telerradiografia cefalométrica frontal
Apesar da dificuldade de visualização das estruturas do ter-
ço médio, principalmente devido à sobreposição da porção
petrosa do osso temporal, a telerradiografia cefalométrica
frontal é uma ferramenta importante nos casos de assime-
tria facial e discrepância transversa entre a maxila e a man-
díbula (Figura 10-3). Deve ser solicitada para pacientes que
apresentam:

• sinal de assimetria facial ao exame clínico;

Telerradiografia cefalométrica lateral • necessidade de determinar a magnitude da discrepân-
cia esquelética transversa entre os maxilares;
A radiografia cefalométrica em norma lateral é considerada
uma solicitação básica na ortodontia por se tratar de um
recurso diagnóstico sob o ponto de vista dentário e orto-
pédico. Trata-se de um exame fundamental, solicitado na
documentação inicial.
A análise desta radiografia é realizada através do tra-
çado cefalométrico (Figura 10-2). A cefalometria visa à de-
terminação de linhas e planos com o intuito de estabelecer
padrões que auxiliem no diagnóstico e no planejamento.
Fornece dados importantes sobre a relação entre as bases
ósseas, o perfil esquelético do paciente, o perfil mole e a
relação dentária, além de permitir a análise do crescimento
vertical e anteroposterior.
Este exame também pode ser solicitado durante ou após
o tratamento ortodôntico, visto que a sobreposição dessas
radiografias nos permite avaliar o padrão de crescimento do
indivíduo e as alterações decorrentes do tratamento.
As indicações para solicitação da radiografia cefalomé-
trica lateral são:

• acompanhamento do desenvolvimento craniofacial; FIGURA 10-2 Telerradiografia cefalométrica em norma lateral

• diagnóstico ortodôntico; com traçado cefalométrico sobreposto.

Abrao_cap_10.indd 111 18/10/13 10:21

 112 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 10-3 Telerradiografia cefalométrica em norma frontal
com traçado cefalométrico.
• planejamento da quantidade de expansão necessária (em
mm) para a correção, sob o ponto de vista esquelético,
nas discrepâncias anteroposteriores de Classe II ou III.
Nos casos de Classe II, a presença de discrepância
transversa dos maxilares é comum e deve ser corrigida
8 • Emprego de imagens radiográficas convencionais:
previamente ao aspecto anteroposterior. Para a Classe III
esquelética, a expansão maxilar prévia à protração deve ser
realizada para que a terapia e sua estabilidade tenham me-
lhores resultados.9
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Idade cronológica, alterações físicas, desenvolvimento da
oclusão e estatura são meios comuns utilizados para iden-
tificar os estágios de desenvolvimento da criança ou ado-
lescente. Porém, determinar de maneira precisa o estágio
de crescimento do indivíduo é de grande importância para
definir o momento correto da intervenção ortodôntica, prin-
cipalmente nos casos cirúrgicos e de discrepâncias antero-
posteriores.
A avaliação pela radiografia de mão e punho tem sido
classicamente considerada como a melhor forma de indicar
e acompanhar o grau de maturação esquelética.10 Sua úni-
ca desvantagem está na necessidade de um maior número
de radiografias, aumentando a exposição radiográfica e o
custo financeiro do tratamento.
Em vista disso, a avaliação da maturação esquelética
através da morfologia das vértebras cervicais na radiografia
cefalométrica lateral surgiu como uma alternativa prática.
Contudo, estudos mostram que a avaliação das vértebras
cervicais isoladamente não é confiável, indicando a radio-
10,11
grafia de mão e punho como método mais preciso.
O conhecimento das duas técnicas parece ser a
melhor opção, uma vez que a indicação da radiografia
cefalométrica lateral é preponderante durante o acom-
Abrao_cap_10.indd 112
panhamento do padrão facial do paciente, sendo que a
observação da morfologia das vértebras cervicais possi-
bilita solicitar a radiografia de mão e punho em momento
oportuno. Portanto, a análise da maturação vertebral é
auxiliar na avaliação do desenvolvimento epifisário e não
excludente.12
IMAGEM RADIOGRÁFICA E ANÁLISE DA
DENTIÇÃO MISTA
Estimar a dimensão mesiodistal dos dentes permanentes
ainda não irrompidos é de grande importância para a ava-
liação da discrepância dentária e para o planejamento orto-
dôntico na dentição mista. As análises de discrepância nes-
ta época do desenvolvimento dentário recaem basicamente
sobre quatro métodos:
• Mensuração dos dentes erupcionados diretamente
em modelos de gesso: trata-se do emprego de tabelas
estatísticas baseadas em regressões lineares, como a
análise de Moyers. Sua maior vantagem é a simplicida-
de da técnica.
esta análise pode ser realizada através da mensuração
direta dos caninos e pré-molares na radiografia cefalo-
métrica oblíqua de 45º.
Combinação dos dois métodos anteriores: como a aná-
•
lise de Tanaka-Jonhson, em que são utilizados modelos
de gesso e radiografias periapicais, estabelecendo-se
uma relação de proporcionalidade entre as imagens ra-
diográficas e o tamanho real do dente (regra de três).
• Utilização de tomografia computadorizada cone-be-
am: permite a mensuração precisa dos dentes ainda
não irrompidos.
Todas essas modalidades demonstraram-se de bom
uso clínico, sendo que a escolha normalmente recai sobre
a disponibilidade de recursos tecnológicos e financeiros.
Contudo, as técnicas que utilizam o conjunto de radiogra-
fias e modelo são as de menor confiança, e as que utilizam
apenas a imagem radiográfica apresentam estimativas mais
precisas. É importante ter em mente que o erro estimado na
medição do conjunto dos três dentes não erupcionados de
13
um hemiarco é, em média, de 2 mm.
As radiografias periapicais, interproximais e as cefalo-
métricas oblíquas de 45º são as consideradas adequadas
para a mensuração dos dentes intraósseos na análise da
14
dentição mista. Dentre elas, as mensurações em radio-
grafias cefalométricas de 45º mostram o melhor índice de
correlação entre a medida na radiografia e a medida real;
contudo, apesar da alta correlação, são necessárias duas
tomadas radiográficas cefalométricas estritamente para a
análise da dentição mista do arco inferior, tornando a técni-
ca de custo relativo elevado.
18/10/13 10:21

As radiografias convencionais apresentam resultado
satisfatório13 e podem ser utilizadas como rotina, mas a
TCCB é considerada a melhor ferramenta para a visualiza-
ção dos dentes intraósseos. Ela deve ser solicitada em ca-
sos críticos quanto à discrepância de modelo, em casos de
giroversões e superposições dentárias, e em situações nas
quais as informações oriundas do exame sejam benéficas
em outros aspectos para o diagnóstico do caso.
RADIOGRAFIAS ANALÓGICAS
CONVENCIONAIS VERSUS
RADIOGRAFIAS DIGITAIS
O planejamento e o diagnóstico ortodôntico realizados com
o auxílio das radiografias analógicas convencionais são tão
bons quanto aqueles feitos com as equivalentes digitais,
porém é inegável que a radiografia digital está revolucio-
nando o conceito de aquisição de imagens em odontolo-
gia por minimizar a exposição à radiação do paciente e do
radiologista, reduzir o tempo de obtenção da imagem, fa-
cilitar o armazenamento e a comunicação interprofissional
e permitir o ajuste eletrônico da imagem (contraste, brilho,
densidade, cor).
Para uma visualização adequada da radiografia digital
no consultório odontológico, além dos fatores já comu-
mente observados na técnica com radiografias analógicas,
como o correto posicionamento do filme e da cabeça do
paciente, também a tecnologia de hardware e software en-
volvida na aquisição e no processamento e visualização da
imagem influenciam no produto radiográfico final.
No Brasil, o clínico ortodontista costuma delegar a fase
de aquisição e processamento de imagem às clínicas radio-
lógicas especializadas, porém o mesmo deve ter cuidado
com dois aspectos em seu consultório durante a interpre-
tação das imagens digitais: a utilização de um monitor de
vídeo de qualidade e a preferência pelo formato DICOM
(Digital Imaging and Communications in Medicine) para a
visualização das imagens.
Atualmente não existem estudos que comprovem a
eficiência dos monitores de LED; apenas os monitores de
matriz de cristal líquido são reconhecidos para finalidades
médicas pela American Association of Physicists in Medi-
cine (AAPM). A literatura ainda não apresenta o padrão de
qualidade dos monitores utilizados para análise radiográfi-
ca, porém recomenda-se que sejam da melhor qualidade
possível.15
A utilização do padrão DICOM como forma de visua-
lização de imagens digitais é recomendada pela American
Dental Association (ADA). Este formato foi desenvolvido
pelo American College of Radiology (ACR) e pela National
Electrical Manufactures Association (NEMA) com o obje-
tivo de facilitar a transmissão de imagens radiográficas
médicas.
Abrao_cap_10.indd 113
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 113
O padrão DICOM não é apenas um formato de arqui-
vo, mas um conjunto de normas para tratamento, armaze-
namento e transmissão de informação médica em formato
eletrônico. Foi desenvolvido com a finalidade de padronizar
a formatação de imagens diagnósticas como tomografias,
ressonâncias magnéticas, radiografias e ultrassonografias,
além de estabelecer uma linguagem comum entre equipa-
mentos de diferentes marcas, geralmente não compatíveis,
e entre equipamentos de captação de imagem e computa-
dores, estejam estes em hospitais, clínicas ou laboratórios e
16
utilizando qualquer sistema operacional.
O clínico tem ampla experiência na interpretação das
radiografias digitais convencionais, que produzem quali-
dade de imagem excelente e são atualmente a preferência
na indicação radiográfica. Apesar de a tecnologia 3D estar
tomando espaço no diagnóstico radiográfico, não se pode
afirmar que o planejamento do caso clínico seja melhor ape-
nas porque a TCCB foi solicitada. O clínico deve procurar
atualizar-se frente às novas tecnologias, sem que isso signi-
fique que o uso das radiografias convencionais esteja obso-
leto ou prejudique a formulação de um plano de tratamento
estruturado e eficiente.
A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
CONE-BEAM NA ORTODONTIA
A TCCB foi introduzida na odontologia em 1998, por meio
do tomógrafo NewTom QR-DVT 9000 (NIM, S.r.l., Verona,
17
Itália). Sua grande vantagem está na utilização de uma
menor dose de radiação em relação às tomografias con-
18,19
vencionais, o que possibilitou a abrangência de seu uso
clínico odontológico.
O princípio da aquisição de imagens na TCCB é ba-
seado na presença de uma fonte fixa de raios X emissora de
radiação ionizante em forma de cone, que atravessa o cen-
tro da região de interesse (FOV – do inglês field of view) até
o detector da imagem do outro lado do objeto escaneado.
A fonte de raios X e o detector giram em torno do paciente,
emitindo radiação contínua ou pulsátil através do detector,
resultando em múltiplas projeções radiográficas. Essas pro-
jeções bidimensionais são então reconstruídas, através de
algoritmos, em uma imagem 3D.
A reconstrução volumétrica e multiplanar da TCCB for-
nece visualizações precisas de estruturas em diferentes pers-
pectivas, dificilmente visualizadas em radiografias bidimen-
sionais convencionais, o que pode implicar em mudanças no
diagnóstico e no plano de tratamento (Figuras 10-4 e 10-5).
O melhor tipo de reconstrução dos dados obtidos pela
TCCB, seja multiplanar ou renderizada, deve ser discutido
com o radiologista, sendo que a indicação do exame deve
estar clara na solicitação enviada pelo clínico, para que o
radiologista defina o melhor protocolo de aquisição radioló-
gico indicado para o caso. Esse protocolo pode sofrer alte-
18/10/13 10:21
 114 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 10-4 Reconstrução
multiplanar da imagem tomo-
gráfica através de camadas (ima-
gens bidimensionais) nos três
planos do espaço.
a b
FIGURA 10-5 (a) Visualização da imagem renderizada. (b) e (c) Aplicação de diferentes filtros de imagem para tecido mole.
rações, principalmente no que se refere ao tamanho do FOV
e do voxel*, de acordo com a precisão desejada, a idade do
paciente, a presença de potenciais geradores de artefatos e
a história clínica da patologia.
DOSE DE RADIAÇÃO NA TCCB
As consequências biológicas da radiação ao paciente são
mensuradas através da dose equivalente efetiva quantifica-
da em Sievert (Sv). No exame tomográfico de feixe cônico,
com tomógrafo tipo cone-beam, a radiação dispensada va-
ria de 15 a 100 mSv, dependendo das características do
tomógrafo e da área escaneada.20,21
A estimativa de exposição à radiação pelo paciente,
ao se solicitarem os exames radiográficos convencionais
usualmente utilizados no diagnóstico e no planejamento or-
todôntico, está entre 15,2 e 58,8 mSv, o que pode variar
* Voxel (volumetric picture element ou volumetric pixel) é um elemento
volumétrico representando um valor em uma grade regular em um es-
paço 3D.
Abrao_cap_10.indd 114
c
de acordo com o tipo de aparelho utilizado na tomada ra-
diográfica. Desse modo, apesar de dispensar doses de ra-
diação ligeiramente maiores ou semelhantes às de exames
radiográficos digitais ou analógicos, a TCCB permite a ob-
tenção de máxima qualidade, além de grande possibilidade
de manipulação da imagem.
A dose de radiação dispensada durante a aquisição
da imagem tomográfica também irá variar de acordo com a
quilovoltagem (kVp) e a miliamperagem (mAs) do aparelho,
a radiação pulsátil ou contínua, a rotação parcial ou total do
tomógrafo, o tempo de aquisição da imagem, o tamanho do
FOV e as características individuais do tomógrafo utilizado.22
Existem dois processos que regem os malefícios resul-
tantes do excesso de radiação: o primeiro deles chama-se
“determinístico” e ocorre quando uma dose muito elevada
de radiação é aplicada em um curto período de tempo, pro-
vocando morte celular. A aplicação de radiação neste nível
nunca é realizada dentro do âmbito diagnóstico radiológico
bucomaxilofacial. Contudo, após tratamento radioterápico
de lesões cancerosas de cabeça e pescoço, poderá ser
detectada a morte celular decorrente especificamente da
radiação. O segundo processo, chamado de “estocástico”,
18/10/13 10:21

altera irreversivelmente a célula, geralmente por danificar o
DNA – alteração essa que pode gerar, a longo prazo, cân-
cer. Ao contrário do processo determinístico, o estocástico
pode acontecer com a aplicação de doses baixas de radia-
23
ção através de efeito cumulativo.
A dose efetiva de radiação dispensada em um exame
de TCCB para diagnóstico ortodôntico é uma preocupação
importante, especialmente porque o tratamento ortodôntico
costuma iniciar em uma população de pouca idade. O ris-
co da radiação ionizante é maior nas crianças do que nos
adultos, porque:
• a taxa de crescimento celular e de desenvolvimento
dos órgãos é maior nas crianças do que nos adultos;
• as crianças têm maior expectativa de vida;
• a dose efetiva de radiação em relação aos órgãos ir-
radiados para obtenção da TCCB, particularmente as
glândulas salivares, é 30% maior para as crianças do
que para os adultos.
Em resumo, estima-se que a criança possa ser de duas
a dez vezes mais propensa a carcinomas induzidos por ra-
22
diação. Portanto, todos os procedimentos de imagem e
seus benefícios clínicos devem ser ponderados em relação
à relativa radiossensibilidade do paciente e à habilidade do
operador de reduzir a exposição à radiação.
TCCB: QUANDO SOLICITAR?
A evolução nas técnicas de aquisição da imagem é de gran-
de importância para a clínica diária, assim como para os
avanços em pesquisas. Apesar da alta fidelidade de repro-
dução das estruturas faciais e das vantagens da TCCB em
relação às radiografias convencionais, este exame ainda
apresenta algumas desvantagens, como:
• custo mais elevado para o paciente;
• pode dispensar maior quantidade de radiação do que
as radiografias digitais, variando de acordo com as ca-
racterísticas do aparelho e da área a ser escaneada;
• qualquer movimento durante o escaneamento pode
gerar artefatos que comprometam a precisão na re-
construção da imagem;
• possui limitações na visualização de tecidos moles mais
profundos da face;
• ainda é uma tecnologia nova, que precisa ser estudada
e aprimorada.
A solicitação da TCCB deve ter uma indicação precisa.
É necessário cautela ao se determinar qual o exame indica-
do em cada caso e questionar se a questão clínica pode ser
elucidada por uma radiografia convencional.
O cirurgião-dentista é responsável pelos exames soli-
citados a seus pacientes, por isso precisa ter certeza de
que a solicitação da TCCB será fundamental no diagnósti-
Abrao_cap_10.indd 115
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 115
co e no planejamento do caso. Embora a TCCB seja uma
ferramenta útil para o clínico, é essencial que seja utilizada
somente quando a radiografia convencional não possa for-
necer informações necessárias ao diagnóstico ou planeja-
mento, já que o profissional da saúde tem um compromisso
ético e legal perante o paciente.
Recentemente, a American Academy of Maxillofacial
and Oral Radiology (AAMOR) publicou um guia de orienta-
ção para clínicos em relação à indicação da TCCB, desen-
volvido a partir de um painel composto de radiologistas e
ortodontistas reconhecidamente conhecedores dos aspec-
24
tos relacionados à técnica. A Tabela 10-1 apresenta a re-
comendação da AAMOR da seleção de imagem para o uso
de TCCB em ortodontia.
Dentre as indicações do uso da TCCB na ortodontia e
suas aplicações clínicas, podem ser citadas a localização de
dentes inclusos ou impactados, as anomalias dentárias, a
qualidade e a quantidade de tecido ósseo, a análise da arti-
culação temporomandibular, a análise das vias aéreas supe-
riores, as fissuras labiopalatais e o planejamento ortocirúrgico.
DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS
A localização de dentes impactados ou transpostos é, pos-
sivelmente, a indicação mais comum para uso da TCCB
(Figura 10-6). A tomografia pode oferecer informações es-
senciais sobre as raízes dos dentes adjacentes ao dente
impactado ou auxiliar no procedimento cirúrgico de dentes
que serão tracionados. O posicionamento preciso dos den-
tes inclusos faz com que o procedimento cirúrgico se torne
menos invasivo, além de auxiliar no planejamento mecânico
do dente a ser tracionado. Outra vantagem da TCCB em
relação às radiografias convencionais é possibilitar a deter-
minação do espaço necessário para o tracionamento.
25
Haney e colaboradores compararam diferentes for-
mas de diagnóstico por meio de radiografias 2D (panorâ-
mica, oclusais e periapicais) com imagens de TCCB e ava-
liaram o efeito dessas informações no plano de tratamento.
Observaram que, em 27% dos dentes avaliados, o plano de
tratamento originalmente realizado com imagens 2D foi alte-
rado após a visualização das imagens 3D, o que demonstra
a influência direta da TCCB no diagnóstico e no planeja-
mento em casos que apresentam dentes impactados.
ANOMALIAS DENTÁRIAS
Em relação às radiografias convencionais, a TCCB é mais
fiel na visualização de reabsorções radiculares, associa-
das ou não a dentes impactados, e no diagnóstico de an-
quilose dentária, dentre outras patologias. A imagem da
TCCB resulta em melhor definição das raízes dentárias,
já que estas podem estar superpostas em radiografias
18/10/13 10:21
 116

Abrao_cap_10.indd 116
TABELA 10-1 Recomendação da American Academy of Maxillofacial and Oral Radiology no que diz respeito à seleção de imagem de TCCB em ortodontia,
segundo as condições clínicas apresentadas

CONDIÇÃO CLÍNICA – ASPECTO DENTÁRIO E ESQUELÉTICO

ANOMALIA SINAIS
A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

DE ANOMALIA DISCREPÂNCIA E/OU

SEVERIDADE NÃO ESTRUTURA DE POSIÇÃO COMPROMETIMENTO ANTERO- DISCREPÂNCIA DISCREPÂNCIA SINTOMAS
DO CASO DETERMINADA DENTÁRIA DENTÁRIA DENTOALVEOLAR ASSIMETRIA POSTERIOR VERTICAL TRANSVERSA DA ATM
Pré-trata- Suave III FOVs (I) FOVs (I) FOVp,m (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVp,m (III)
mento
Moderada FOVm,l (II) FOVs (I) FOVs (I) FOVp,m (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II)
Severa FOVl (II) FOVs (I) FOVs (I) FOVp,m (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II) FOVm,g (II)
Reestudo/ III FOVs (III) FOVs (II) FOVp,m (II) Pré-cirúrgico Pré-cirúrgico Pré-cirúrgico Pré-cirúrgico FOVm,g (II)
acompanha- FOVm,g (I) FOVm,g (II) FOVm,g (I) FOVm,g (II)
mento
Pós-trata- III FOVs (III) FOVs (III) FOVp,m (III) FOVm.g (II) FOVm.g (II) FOVp,m (III) FOVp,m (II) FOVp,m (II)
mento

TCCB, tomografia computadorizada cone-beam; ATM, articulação temporomandibular; FOV, região de interesse (do inglês field of view); p = pequeno (FOV ≤10 cm); m = médio (FOV >10 cm e ≤ 15 cm); g = grande
(FOV > 15 cm). Consenso da indicação entre os estudiosos da Academia: I = perfeitamente indicado; II = possivelmente indicado; III = certamente não indicado.
24
Fonte: American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology.

18/10/13 10:21

convencionais, facilitando o diagnóstico das anomalias
dentárias (Figuras 10-7 e 10-8).
QUALIDADE E QUANTIDADE DE
TECIDO ÓSSEO
A possibilidade de manipulação da imagem 3D abre um
novo leque de opções diagnósticas, tornando possível a
avaliação e o controle da espessura óssea pré e pós-trata-
Abrao_cap_10.indd 117
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 117
FIGURA 10-6 Paciente de 9 anos de idade com os den-
tes 12 e 22 inclusos e impactados, apresentando diferen-
tes imagens geradas a partir de TCCB.
mento ortodôntico, servindo às mais variadas técnicas te-
rapêuticas.26 A imagem tridimensional fornece dados sobre
a presença de deiscências e o nível ósseo periodontal em
qualquer face do dente, ampliando o espectro do diagnósti-
co e a precisão dos procedimentos terapêuticos.
Com relação ao uso de imagem de TCCB para avalia-
ção da quantidade de tecido ósseo na aplicação de mini-
-implantes ortodônticos, a imagem 3D propicia a fabricação
de guias cirúrgicas que proveem um método seguro e pre-
ciso para a instalação de mini-implantes;27 a relação custo/
FIGURA 10-7 Imagens tomográfi-
cas comprovando a suspeita de an-
quilose do dente 11, o que limitou o
planejamento ortodôntico e a cor-
reção completa da má oclusão.
18/10/13 10:21
 118 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 10-8 Presença de reab-

sorção cervical externa na vestibu-
lar do dente 12 em paciente enca-
minhado para dar continuidade ao
tratamento ortodôntico. Tal lesão
fez com que a necessidade de ex-
tração do dente 12 alterasse o pla-
nejamento ortodôntico.

benefício ainda não possibilita, contudo, o uso generaliza-
do dessa técnica, sendo atualmente ainda muito utilizada a
imagem 2D para este fim.
ANÁLISE DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
O uso da TCCB para visualização dos seios maxilares e
das vias aéreas superiores tem sido uma de suas grandes
aplicações (Figura 10-9). Através da TCCB é possível esta-
belecer os limites do tecido mole das vias aéreas superio-
res, o que permite sua análise volumétrica e tridimensional.
Essa informação é muito importante para o ortodontista se
a respiração bucal for considerada como fator etiológico
de alguns tipos de má oclusão – além de muitos pacientes
28,29
adultos relatarem episódios de ronco ou apneia.
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A literatura se mostra controversa em relação à indicação da
TCCB para o diagnóstico de distúrbios temporomandibula-
res (DTMs). A TCCB pode fornecer imagens com diferentes
orientações e reconstruções condilares, mostrando as ca-
racterísticas morfológicas sob diversos ângulos. Porém, há
poucas informações sobre a sua eficácia no diagnóstico de
DTMs em relação às radiografias convencionais.30
A qualidade das imagens das articulações temporo-
mandibulares (ATMs) através da TCCB é comparável às
obtidas com tomografias computadorizadas convencionais,
porém a aquisição da imagem é mais rápida, com menor
exposição à radiação e menor custo, o que abre uma nova
alternativa para visualização das ATMs (Figura 10-10).18
PACIENTES FISSURADOS
Nos pacientes que apresentam fissuras labiopalatinas,
a TCCB pode nos oferecer informações importantes no
planejamento do caso, como o número de dentes e suas
orientações, as idades esquelética e dentária do paciente e
a quantidade e qualidade do osso alveolar, além de uma ex-
celente visualização tridimensional do palato e da pré-maxila
(Figura 10-11).28

FIGURA 10-9 Visualização da ca-

vidade nasal e do seio maxilar em
diferentes cortes tomográficos de
um mesmo paciente.

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 119

b
FIGURA 10-10 Reconstrução
panorâmica através de TCCB
apresentando três cortes para
visualização da ATM, com dis-
tância de 2 mm entre os mes-
c
mos (a, b e c).

FIGURA 10-11 Reconstrução

tridimensional de diferentes
pacientes com fissura palatina
unilateral direita, possibilitando
melhor planejamento da área a
ser enxertada.

PLANEJAMENTO ORTOCIRÚRGICO OUTROS MEIOS DE APLICAÇÃO DA TCCB

O planejamento cirúrgico tem sido facilitado com a utiliza-
ção da TCCB, através da confecção de guias cirúrgicas e
da simulação do resultado do tratamento, permitindo maior
precisão no posicionamento das estruturas esqueléticas e
dentárias.28,30,31
A implementação da fotografia tridimensional ao exame
de tomografia computadorizada pode permitir ao cirurgião
uma predição maior nas alterações faciais decorrentes do
procedimento cirúrgico (Figuras 10-12 e 10-13).
A TCCB também tem apresentado diversas outras aplicabi-
lidades clínicas. Dentre estas, a superposição tomográfica.
A superposição de imagens tomográficas tem se tornado
o foco de muitos estudos. Diversos autores avaliam resultados
cirúrgicos ou análise de crescimento através da superposição
de estruturas na base do crânio, criando uma ferramenta con-
fiável para quantificar o crescimento e o desenvolvimento do
indivíduo. Porém, é preciso racionalizar a solicitação desses
exames quando a superposição for seu único propósito.

a b c

FIGURA 10-12 TCCB com sobreposição fotográfica de paciente submetido a expansão maxilar. (a) Inicial; (b) estabilização; (c) final da
fase de contenção.

Abrao_cap_10.indd 119 18/10/13 10:21

 120 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 10-13 Simulação fotográfica do pós-cirúrgico com
avanço maxilar de 4 mm e mandibular de 8 mm com base no
traçado preditivo realizado por meio de TCCB.
CEFALOMETRIA ATRAVÉS DE TCCB
O diagnóstico e o planejamento ortodôntico através de ima-
gens 2D fazem parte da clínica ortodôntica diária. Porém, a
forma de aquisição da imagem radiográfica bidimensional
apresenta algumas limitações técnicas, como magnificação
da imagem, distorção geométrica e superposição de estru-
turas, além de o posicionamento incorreto da cabeça do
paciente poder induzir a erros de projeção.
Apesar dessas limitações, a radiografia cefalométrica é
amplamente utilizada para a descrição morfológica do pa-
ciente, para a análise do crescimento craniofacial e para o
delineamento do plano de tratamento e avaliação dos re-
sultados do tratamento.27 Para tanto, é necessária a iden-
tificação dos pontos cefalométricos que permitam o deli-
neamento de linhas e planos. A dificuldade de identificação
desses pontos faz com que haja uma grande margem de
erro nos traçados cefalométricos convencionais.32
Ao se utilizarem imagens 3D na determinação dos pon-
tos cefalométricos previamente estabelecidos em imagens
2D, é preciso levar em consideração que esses foram deter-
minados a partir da superposição de determinadas estruturas
da face, resultando em definições como o ponto mais inferior
de um determinado contorno e o centro geométrico de uma
certa imagem, entre outras. Muitos desses pontos são de di-
fícil determinação em imagens 3D. Portanto, é necessária a
formação de uma imagem 2D a partir da TCCB para a realiza-
ção de análises cefalométricas convencionais (Figura 10-14).
Os cefalogramas obtidos a partir de TCCB não apre-
sentam diferença estatística nas medidas lineares e angu-
lares ao serem comparados com os cefalogramas tradicio-
nais.33,34 Porém, os erros de mensuração nos cefalogramas
obtidos a partir de TCCB são menores do que aqueles en-
contrados nos cefalogramas convencionais.35
É certo que os benefícios diagnósticos da geração de
imagem suplantam largamente os malefícios da exposição
radiográfica; contudo, o clínico deve estar atento aos recur-
sos de higiene de radição e/ou conhecer as condições da
clínica de radiologia que indica.
Abrao_cap_10.indd 120
FIGURA 10-14 Imagem cefalométrica obtida a partir de TCCB
com posicionamento do plano horizontal de Frankfurt parale-
lo à base da tomografia e plano sagital mediano perpendicular
a esta.
A exposição radiográfica relacionada com a odonto-
logia representa a menor percentagem de contribuição
(~ 0,2%) dentre todas as fontes de radiação, incluindo as
ambientais ou naturais. A maior radiação absorvida de cau-
sas não naturais está relacionada com a área médica, sen-
do que a exposição à radiação odontológica é estimada em
1% de toda a radiação ligada aos cuidados da saúde.
A má oclusão é uma anomalia dependente de avaliação
nos planos do espaço anteroposterior, transverso e vertical;
portanto, não causa surpresa a necessidade de desenvol-
vimento de novas tecnologias que contemplem, em apenas
um exame radiográfico, o diagnóstico nesses três planos do
espaço – ou seja, a imagem 3D.
Estamos em uma fase de transição na qual, dentre as
indicações de imagem diagnóstica solicitadas pelo clínico,
as radiografias digitais (2D) estão atualmente em maior nú-
mero; contudo, estima-se que a imagiologia 3D futuramen-
te venha a ser a escolha preferencial como ferramenta de
diagnóstico, o que ainda não ocorre devido a alguns fatores,
como a maior exposição à radiação, a falta de conhecimen-
to interpretativo pelos clínicos e o alto custo relativo. Mas
todos esses obstáculos estão sendo transpostos, fazendo
com que, no futuro, a imagem 2D seja a exceção e o diag-
nóstico 3D, a rotina. No caso do planejamento cirúrgico das
anomalias craniofaciais, a imagem 3D já se tornou rotina,
não por ser fundamental, mas pela praticidade e agilidade
no diagnóstico e por um melhor custo/benefício, conside-
rando a necessidade de um grande número de tomadas
radiográficas convencionais.
O posicionamento de entidades como a American Aca-
demy of Craniofacial Radiology24 em identificar casos apro-
priados para a imagem 3D, utilizando critérios baseados em
evidência científica, deve ser consultado pelo clínico para
que o seu diagnóstico seja otimizado e os recursos tecnoló-
gicos disponíveis, racionalizados em benefício do paciente.
18/10/13 10:21

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Biomecânica do movimento dentário e reações
teciduais frente à movimentação ortodôntica
A movimentação ortodôntica (MO) é o resultado da respos-
ta biológica do ligamento periodontal (LP) e do osso alveolar
ao estímulo provocado pelas forças aplicadas aos dentes
por meio de aparelhos ortodônticos. Para a obtenção de
uma MO de qualidade, isto é, o máximo deslocamento den-
tário com poucos efeitos colaterais, é preciso conhecer as
características das forças aplicadas, bem como os compo-
nentes biológicos envolvidos.
TECIDOS DE SUPORTE DENTÁRIO
Durante a movimentação dentária, ocorrem variadas rea-
ções no LP, no osso alveolar e no cemento radicular, con-
forme a magnitude, a direção e a duração da força aplicada.
Portanto, é importante conhecer os aspectos de normalida-
de do periodonto.
Ligamento periodontal
Os dentes estão unidos à estrutura óssea alveolar através
de fibras colágenas conhecidas como ligamento periodontal
(LP). Em condições normais, o LP está presente ao longo
da estrutura radicular e ocupa um espaço entre 0,25 a 0,5
mm de largura, e suas dimensões, bem como sua qualida-
1
de, são fundamentais para manter a estabilidade dentária.
O LP é formado por um tecido conjuntivo frouxo que con-
tém vários componentes celulares, vasculares e elementos
neurais envoltos por uma matriz extracelular. Uma das fun-
ções do LP e da matriz extracelular é absorver e distribuir
as forças geradas sobre as estruturas de suporte dentárias.
De acordo com a sua disposição, as fibras do LP po-
dem ser divididas em fibras da crista alveolar, fibras hori-
zontais, fibras oblíquas e fibras apicais. Essas fibras estão
inseridas, de um lado, no cemento da superfície radicular e,
do lado oposto, no osso alveolar propriamente dito, conhe-
Abrao_cap_11.indd 123
C A P Í T U LO 1 1
Osmar A. Cuoghi
Marcos Rogério de Mendonça
Kelly Regina Micheletti
cido como lâmina dura. Porém, existe um grupo de fibras
do LP inseridas somente no cemento, as chamadas fibras
de Sharpey. Elas apresentam menor diâmetro e estão em
maior número quando comparadas com aquelas inseridas
1
no osso alveolar.
No LP também são observadas células como os fibro-
blastos, os osteoblastos, os cementoblastos, os osteoclas-
tos e as fibras nervosas. Além desses componentes, estão
presentes também os grupos de células epiteliais denomi-
nados restos epiteliais de Malassez. Esses grupos estão
posicionados distante do cemento radicular e são respon-
sáveis pela manutenção do espaço existente entre o osso
alveolar e o dente.1
Osso alveolar
O metabolismo ósseo é o fator primordial para a movimen-
tação dentária, e a manipulação biomecânica do osso é a
base fisiológica da ortodontia e da ortopedia facial.2
O osso alveolar é formado por osso lamelar. O osso
lamelar mineralizado inclui dois tipos de tecido ósseo: o
osso do processo alveolar e o osso alveolar propriamente
dito, que recobre os alvéolos. O osso alveolar, junto com o
cemento e o LP, é responsável pela inserção do dente na
estrutura óssea.1
O osso lamelar é composto também por células res-
ponsáveis pela sua integridade. Dentre essas células encon-
tram-se os osteócitos, os osteoblastos e os osteoclastos.
Os osteócitos são células aprisionadas em lacunas do tecido
ósseo que se comunicam entre si e com os osteoblastos
na superfície óssea através de canalículos que contêm pro-
jeções citoplasmáticas dos próprios osteócitos. Os osteo-
blastos produzem a matriz óssea ou osteoide, composta de
fibras colágenas, glicoproteínas e proteoglicanas. A matriz
óssea sofre mineralização pelo depósito de minerais que
serão transformados em hidroxiapatita. A reabsorção óssea
18/10/13 16:24
 124 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
está associada aos osteoclastos, que são células especiali-
zadas na destruição da matriz óssea mineralizada. Os osteo-
clastos em atividade aderem à superfície óssea e produzem
as chamadas lacunas de Howship.1
O osso alveolar renova-se constantemente em respos-
ta às demandas funcionais. Durante a remodelação óssea,
as trabéculas ósseas são continuamente reabsorvidas e no-
vamente formadas, e a massa do osso cortical é dissolvida
e substituída por novo osso.
Cemento
O cemento é um tecido especializado mineralizado que se
encontra ao longo da superfície radicular e possui caracte-
rísticas comuns ao tecido ósseo, tendo a importante fun-
ção de suportar as fibras do LP que nele se inserem, além
de auxiliar na reparação da superfície radicular. Porém, o
cemento não contém vasos sanguíneos nem inervação e,
contrariamente ao tecido ósseo, não apresenta fases alter-
nadas de reabsorção e aposição. Além disso, o cemento
aumenta de espessura durante toda a vida pela deposição
sucessiva de novas camadas. A parte ativa e reacional do
cemento está intimamente relacionada com os cemento-
blastos e os cementócitos. A preservação dos cemento-
blastos e a justaposição das fibras de Sharpey inibem a
estrutura radicular de sofrer um processo de reabsorção,
pois o processo de reabsorção radicular está vinculado à in-
tegridade dos cementoblastos. Dessa forma, a reabsorção
radicular depende da destruição da camada de cemento-
blastos que protege a superfície radicular.1
Durante a movimentação ortodôntica, ou mesmo du-
rante os traumas oclusais, pode ocorrer a remoção de
pequenas áreas de cementoblastos. No entanto, essas
células são repostas por células vizinhas, denominadas pré-
-osteoblastos, restabelecendo o tecido cementário com
características morfológicas semelhantes ao primariamente
depositado.3
FORÇA
As forças são vetores caracterizados por magnitude, direção e
duração. Convém salientar que a forma adequada de expres-
sar a unidade de força é o newton (N), e não o grama (g). Para
facilitar a conversão das unidades expressas em g, utilizadas
em vários trabalhos, deve-se lembrar que 1 N = 101,937 g,
ou 1 g = 0,00981 N. Considerando-se que o centi (c) consti-
tui uma unidade de medida 100 vezes menor, conclui-se que
1 g = 0,981 cN, ou 1 g ≈ 1 cN.4
Magnitude da força
Quanto à magnitude da força, entendem-se como forças
suaves aquelas que atingem até 100 cN; moderadas, as
Abrao_cap_11.indd 124
situadas entre 100 cN e 400 cN; e intensas, acima de
400 cN.
Uma determinada força gera no periodonto um es-
tresse no ligamento periodontal (LP) que absorve a força e
a distribui na superfície do LP. Essa distribuição depende
de vários fatores, como a magnitude da força, a superfície
do osso e a distribuição da força de acordo com o tipo de
5,6
movimento realizado. Dados na literatura sugerem que a
força aplicada deve ter um valor ótimo para preservar a vita-
lidade dos tecidos periodontais e seu valor não deve exce-
2 2 7,8
der 20-25 g/cm ou 80 g/cm . Porém, não há evidências
seguras para a determinação da intensidade de força ideal
9
para a movimentação ortodôntica. Assim, a distribuição ou
amplitude do estresse gerado pelo dispositivo ortodôntico
no LP, e não a magnitude da força, é o principal parâme-
tro mecânico de movimentação que regula o deslocamento
dentário. Portanto, a movimentação dentária, empregada
como método terapêutico, é reconhecida como um fenô-
3
meno biológico e não como um evento estritamente físico.
Uma força ótima deve ser aquela que produz um estí-
mulo mecânico extrínseco que gera uma resposta celular.
As células respondem ao estímulo com o objetivo de res-
taurar o equilíbrio (homeostase), remodelando os tecidos de
suporte. Assim, deve-se considerar um estímulo mecânico
adequado quando se proporciona o máximo de movimen-
tação dentária com mínimos danos irreversíveis à raiz, ao LP
9,10
e ao osso alveolar.
Duração da força
As forças ortodônticas podem ser aplicadas de forma in-
termitente, contínua ou contínua interrompida. As forças in-
termitentes são observadas com a utilização de aparelhos
removíveis e proporcionam períodos de repouso e movi-
mentação, permitindo a proliferação celular e respostas te-
ciduais entre os períodos de ativações. O emprego desse
tipo de força proporciona menos reabsorções radiculares,
porém apresenta menor quantidade de movimentação den-
tária, uma vez que durante os períodos de repouso ocorrem
11
recidivas.
Com a força contínua o movimento dentário tende a
ocorrer mais rapidamente, pois o estresse celular permane-
ce por um longo período. Esse tipo de força ocorre princi-
palmente quando se utilizam fios de alta flexibilidade, como
os fios superelásticos, associados a aparelhos fixos.
Com a utilização da força contínua interrompida, obser-
vada principalmente nos fios de aço em aparelhos fixos, o
estresse permanece por um período menor de tempo, devi-
do à desativação sucessiva, inerente à liga metálica.
Embora o movimento dentário seja maior com o em-
prego de forças contínuas, estudos demonstram que com
esse tipo de força os dentes apresentam mais suscetibilida-
de a reabsorções radiculares do que os dentes movimenta-
12,13
dos com forças contínuas interrompidas.
18/10/13 16:24

Direção da força
Para mover um dente de forma controlada, uma força deve
ser aplicada com magnitude e direção desejadas. Alterar
a direção, a magnitude ou o ponto de aplicação da for-
ça implica na qualidade do deslocamento. Intuitivamente,
o ponto de aplicação da força influencia a qualidade e a
quantidade do deslocamento dentário. Existe apenas um
ponto através do qual uma força pode ser aplicada e que
movimentará o dente na direção da força sem inclinação ou
rotação. Esse ponto é chamado de centro de resistência e
uma força exercida através dele proporcionará a translação
pura do dente, como mostrado na Figura 11-1.
A localização do centro de resistência depende do ta-
manho e da forma do dente, bem como da qualidade e do
nível das estruturas de suporte. O centro de resistência po-
siciona-se entre 1/3 e 1/2 da distância da crista alveolar ao
ápice.14 Porém, para um dente periodontalmente compro-
metido, o centro de resistência está deslocado para apical
(Figura 11-1).
Quando uma força é aplicada em um ponto distante
do centro de resistência de um corpo, o mesmo tende a
inclinar-se e um momento de força é gerado. Portanto,
o momento é definido como uma tendência para girar e
pode referir-se, na terminologia ortodôntica, à rotação, à
inclinação ou ao torque. Uma força que passa pelo cen-
tro de resistência irá promover a translação do dente na
direção da força, sem rotação e, ainda na terminologia
ortodôntica, identificada como movimento de corpo. Se
a mesma força é aplicada fora do centro de resistência,
o dente se desloca de acordo com o momento gerado,
apresentando inclinação ou giroversão, de modo que a
coroa e a raiz se deslocam em sentidos contrários, sendo
este um movimento não controlado. Portanto, o momento
(M) é o produto da magnitude da força aplicada (F) pela
distância (d) da força aplicada ao centro de resistência
a b
F F
CRe
CRe
FIGURA 11-1 (a) Dente periodontalmente íntegro com o centro
de resistência (CRe) localizado no terço coronal da raiz. (b) Den-
te comprometido periodontalmente com centro de resistência
deslocado para apical.
Abrao_cap_11.indd 125
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 125
(M = F x d), sendo que essa distância é sempre medida
perpendicularmente à linha de ação da força até o cen-
tro da resistência. Dessa forma, quando a intensidade da
força é aumentada (Figura 11-2a), ou a força passar ain-
da mais distante do centro de resistência (Figura 11-2b),
maior será o momento e, consequentemente, a tendência
para a rotação será maior.
Para realizar a movimentação dentária, uma força deve
ser aplicada na direção adequada, com a magnitude dese-
jada e na posição correta. Alterar a direção, a magnitude ou
o ponto de aplicação da força irá afetar a forma do desloca-
mento dentário.
TIPOS DE MOVIMENTOS DENTÁRIOS
A distribuição de tensões no LP é diferente para cada tipo
de movimento, e é estabelecida de acordo com a direção
da aplicação da força. A distribuição das tensões no LP
pode resultar nos seguintes tipos de movimento dentário:
Inclinação: neste tipo de movimento a coroa e a raiz se mo-
vem em direções opostas em torno do centro de rotação
da estrutura radicular. Esses são movimentos observados
frequentemente quando se utilizam aparelhos removíveis.
Microscopicamente, as inclinações produzem regiões loca-
lizadas de alto estresse ou tensão (Figura 11-3a).
Translação: este tipo de movimento, também conhecido
como movimento de corpo, objetiva deslocar a coroa e a
raiz na mesma direção, estabelecendo maior distribuição
das tensões. Para se obter esse tipo de movimento, é ne-
cessário o uso de um sistema de força frequentemente obti-
do por meio de aparelhagem fixa (Figura 11-3b).
Rotação: é o movimento dentário realizado em torno do seu
longo eixo e se caracteriza como um dos movimentos mais
difíceis de serem realizados e contidos (Figura 11-3c).
a b
M
F
CRe
FIGURA 11-2 Força de mesma intensidade: (a) aplicada no cen-
tro de resistência (CRe), deslocando o dente sem inclinação; (b)
aplicada na coroa dentária, criando um momento de força (M) na
direção da força.
18/10/13 16:24
 126 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
M M
F F
CRe
FIGURA 11-3 Tipos de movimentos dentários: (a)
inclinação; (b) translação; (c) rotação; (d) intrusão.
Intrusão: é o movimento que introduz o dente no seu al-
véolo. Esse tipo de movimento produz áreas de compres-
são em praticamente todo o alvéolo dentário (Figura 11-3d).
REAÇÕES TECIDUAIS DA MOVIMENTAÇÃO
DENTÁRIA INDUZIDA
Os fundamentos da movimentação dentária estão alicer-
çados no mecanismo biológico de remodelação óssea
desencadeado pelas reações celulares decorrentes do es-
tresse ou da tensão liberada nas regiões de compressão e
tração do ligamento periodontal. Dessa forma, as teorias
da compressão e tração, bem como da flexibilidade óssea,
auxiliam na compreensão da dinâmica da movimentação
ortodôntica.
Teoria da compressão e tração
Após a aplicação de uma força, são desencadeadas duas
áreas de estresse no LP, conhecidas como áreas de com-
pressão e tração. Nas áreas de compressão, ocorre uma
redução na espessura do LP e uma desorganização signi-
ficativa dessa estrutura, resultante da alteração tanto nas
fibras como nas células do LP. Essas características são mi-
croscópicas, resultantes da constrição vascular combinada
com a perda de substância fundamental amorfa. Nas áreas
de tração, o espaço do ligamento periodontal se torna mais
espesso e suas fibras apresentam-se estiradas. Nessa re-
gião, observa-se microscopicamente a proliferação celular
associada ao aumento na produção de fibras e ao depósito
de matriz óssea.
Para que as reações teciduais sejam adequadas, a for-
ça aplicada deve ser controlada para que não haja estran-
gulamento dos vasos sanguíneos, o que acaba comprome-
tendo a circulação e criando áreas de necrose. As forças
intensas e/ou prolongadas podem criar extensas áreas de
estresse que resultam em hialinização do LP, associadas a
reabsorções indiretas tanto nas regiões adjacentes às áreas
hialinas quanto nos espaços medulares. A hialinização é ca-
racterizada por células com núcleos picnóticos e por vasos
sanguíneos com calibres alterados, resultando em hipoxia
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a b c d
F
F
CRe CRe CRe
tecidual e consequente fuga e/ou morte celular. Na região
tecidual onde todos esses eventos ocorrem, evidencia-se
uma área homogênea, livre de núcleos ou células no LP, que
15
assume um aspecto vítreo ou hialino da matriz extracelular.
A hialinização é uma característica microscópica inerente
aos mais variados tipos de movimentação dentária e obser-
vada em praticamente todos os níveis de força. Nas forças
de baixa magnitude, o tecido hialino pode ser eliminado de
forma mais rápida do que nas forças intensas. No entanto,
torna-se relevante procurar formas de controlar a extensão
dessas áreas hialinas, pois as características microscópicas
dessas regiões não favorecem a movimentação dentária. As
regiões hialinas são eliminadas quando elementos celulares
(p. ex., macrófagos e osteoclastos) de áreas adjacentes não
danificadas migram para as regiões hialinas e removem o
tecido hialinizado.
A modificação da espessura, bem como o restabeleci-
mento do ligamento peridontal, altera a circulação sanguí-
nea e aumenta a atividade celular, favorecendo o equilíbrio
do complexo periodontal durante a movimentação orto-
dôntica.
Teoria da flexibilidade óssea
Após a aplicação da força, o osso alveolar, o LP e o den-
te sofrem deformações.16 A deformação óssea, também
conhecida como deflexão óssea, gera um fluxo elétrico no
qual os elétrons são deslocados entre as malhas cristalinas
do osso, estabelecendo um fenômeno conhecido como
piezoeletricidade. As correntes elétricas geram uma polari-
zação das moléculas que interagem com locais específicos
da membrana celular (Figura 11-4).
As respostas teciduais bioelétricas e a propagação
dos potenciais elétricos (piezoeletricidade) desencadeados
durante a flexão óssea desempenham funções essenciais
como mensageiros celulares primários e acontecem em
consonância com o mecanismo biológico de compressão e
tração do ligamento periodontal.17,18
A célula converte o estresse mecânico e responde a
esse estímulo tanto por mecanotransdução como por uma
reação inflamatória.19 A mecanotransdução constitui a res-
posta primária à aplicação da força. O estresse proporciona
18/10/13 16:24
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 127

a b Fase 1 – Inicial
Caracterizada pelo início do movimento dentário que
F F ocorre entre 10 e 48 horas após a aplicação da força. Du-
rante essa fase ocorre o deslocamento do dente no es-
+ +
+ –– + –– paço do LP, pela flexibilidade óssea e pela extrusão den-
+ –– + ––
+ – + – tária. Além disso, acontece o processo de recrutamento
+ + de células progenitoras de osteoclastos e osteoblastos, o
CRe
extravasamento e a quimiotaxia de células inflamatórias e
a formação de áreas hialinas, principalmente nas áreas de
compressão.23

Fase 2 – Intermediária ou período de estagnação

FIGURA 11-4 (a) Osso alveolar no momento da aplicação da
força. (b) Deflexão óssea após a aplicação da força; respostas Ocorre logo após a fase inicial e pode se estender até 15
teciduais bioelétricas (sinais positivos [+] e negativos [–] – piezo- dias. Durante esse período, o movimento é mínimo ou
eletricidade). Fonte: Mostafa e colaboradores.19 nulo, devido às resistências proporcionadas pelas estru-
turas do LP, pelo osso alveolar e pelo aparecimento de
áreas de hialinização do LP. Essa restrição de movimen-
variações estruturais e funcionais nas proteínas da matriz
to permanece até a eliminação do tecido de hialinização.
extracelular, no citoesqueleto e nas membranas celulares,
O processo de reabsorção óssea ocorre nas áreas de
modificando assim a sua permeabilidade para certos íons.
maior estresse, ou seja, nos espaços medulares do osso
Dessa forma, a aplicação da força ortodôntica desencadeia
uma reação inflamatória aguda associada ao quadro clínico
de sintomatologia dolorosa, principalmente durante a movi- 6
mentação dentária.
Deslocamento (mm)

Observações microscópicas do periodonto evidencia-

ram que alterações de largura do LP influenciam o aumento
da atividade celular. Frequentemente se observam rupturas 5
das fibras de colágeno dessa estrutura e consequentes da-
nos teciduais, estabelecendo um quadro de hialinização.
1 = fase inicial
2 = fase intermediária
4 3 = fase de aceleração
DINÂMICA DA MOVIMENTAÇÃO 4 = fase linear
ORTODÔNTICA
Na ortodontia clássica, os dentes se movimentam após a 3
aplicação de forças que são intensas logo após a ativação 4
do aparelho e vão declinando até a próxima ativação. Anti-
gamente, o índice de movimentação dentária pelo tempo
passado após a aplicação da força era descrito em três fa-
2
ses – fase inicial, fase retardatária e fase pós-retardatária. A
fase inicial caracterizava-se pelo rápido movimento dentário
logo após a aplicação de força. Após a fase inicial, ocorria
um período retardatário, com taxas relativamente baixas de
1
movimentação dentária ou mesmo nenhuma movimenta-
ção. E a terceira fase da movimentação dentária era carac- 1 3
terizada pelo aumento da taxa de movimento, estabelecido
2
pela reabsorção óssea.20
Estudos posteriores ao de Burstone20 propuseram um 0
novo modelo de quantidade de movimentação dentária ao 0 20 40 60 80 100 120
longo do tempo após a aplicação da força para a movimen- Tratamento (d)
tação dentária.21,22 Esses estudos, realizados em cães da FIGURA 11-5 Curva de representação do tempo x desloca-
raça beagle, dividiram a curva de movimentação dentária mento das diferentes fases de movimentação de um segundo
em quatro fases (Figura 11-5): pré-molar. Fonte: van Leeuwen e colaboradores.22

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 128 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
alveolar e em regiões adjacentes às áreas hialinas. Esse
fenômeno é conhecido como reabsorção a distância ou
reabsorção indireta.
Fases 3 e 4 – Aceleração e linear
Estas fases começam por volta de 30 e 40 dias após a apli-
cação inicial da força. Nelas ocorre a complementação do
deslocamento dentário até a próxima ativação. Os lados de
compressão do LP apresentam fibras colágenas sem orien-
tação adequada. As superfícies ósseas, próximas ao dente,
apresentam-se irregulares, indicando reabsorção direta ou
frontal. No entanto, os lados de tração mostram claramente
a deposição de tecido ósseo.
CONSIDERAÇÃO FINAL
A movimentação dentária ortodôntica de qualidade depen-
de do conhecimento e da aplicação adequada dos princí-
pios físicos e mecânicos para desencadear fenômenos bio-
lógicos favoráveis com mínimos efeitos colaterais.
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Focal hyalinization during experimental tooth movement in beagle
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LEITURA RECOMENDADA
Lindhe J, Lang NP, Karring T, editores. Tratado de periodontologia clí-
nica e implantologia oral. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2010.
18/10/13 16:24

Placas ortodônticas de contenção
O QUE SÃO E PARA QUE SERVEM AS
PLACAS ORTODÔNTICAS?
As placas ortodônticas são aparelhos utilizados nas arcadas
dentárias superior, inferior ou em ambas, isoladamente ou
unidas, com a finalidade de prevenção, interceptação, cor-
reção ou contenção de problemas ortodônticos.
PARA QUE SERVEM OS GRAMPOS
NAS PLACAS?
Para que a placa cumpra a finalidade para a qual foi plane-
jada, geralmente é necessária a utilização de grampos, os
quais são confeccionados em fios redondos de aço inoxidá-
vel. Seus objetivos são:
• Retenção: para manter a placa em posição; caso con-
trário, esta se deslocaria na boca do paciente, não per-
mitindo a sua finalidade primordial.
• Apoio: como nas próteses parciais removíveis, são pla-
nejadas para impedir que se desloquem, principalmen-
te no sentido vertical.
• Pequenos movimentos dentários: os grampos agem
como molas e executam o que se convencionou cha-
mar, em ortodontia, de pequenos movimentos dentá-
rios, como, por exemplo, a verticalização ou a inclina-
ção dos dentes, que são as limitações das molas e das
placas ortodônticas, pois os demais movimentos den-
tários (extrusão, translação, giroversão e torque) não
são conseguidos com precisão. Para a obtenção de
movimentos mais complexos, como um movimento de
translação, é necessário aplicar a força em, pelo me-
nos, dois pontos do dente a ser movimentado, o que
não ocorre com uma simples mola. Seriam necessárias
duas molas, com aplicação de forças em sentidos con-
trários e intensidades diferentes, para se conseguir o
movimento desejado, além do que a estabilização ou
a retenção da placa seriam dificultadas. Esses outros
Abrao_cap_12 129
C A P Í T U LO 1 2
José Nelson Mucha
Maria Lucia Mucha
Luiza Paiva Bittencourt
tipos de movimentos podem ser conseguidos, teorica-
mente, com as placas ortodônticas, porém são muito
mais difíceis de se obter do que com aparelhos orto-
dônticos fixos.
• Reeducação: no caso de hábitos deletérios à oclusão
dentária normal, podem ser utilizadas placas ortodôn-
ticas com a finalidade de impedir ou proporcionar a
reeducação desses hábitos. Como exemplo, o hábito
de repouso da língua entre os dentes, que pode provo-
car uma má oclusão conhecida como mordida aberta.
Pode-se planejar uma placa ortodôntica com grampos
em forma de grade ou pontas, que irá funcionar como
um lembrete para que o paciente não repouse a língua
entre os dentes, ou, ainda, como um anteparo, para
que a língua não provoque uma má oclusão mais gra-
ve. Uma vez eliminada a causa da mordida aberta, o
transpasse vertical normal entre esses dentes pode ser
restabelecido.
• Contenção: as placas com grampos de contenção são
utilizadas após a correção ortodôntica com aparelhos
mais complexos e que possibilitaram um melhor con-
trole dos movimentos dentários, como após um trata-
mento corretivo total com aparelhos fixos em todos os
dentes.
Serão descritos dois tipos principais de placas ortodôn-
ticas de contenção: a placa de contenção com grampo de
Hawley e a placa de contenção Wraparound (com grampo
circunferencial vestibular), que foi descrita e utilizada primor-
dialmente por Begg.
QUAL O MATERIAL E A ESPESSURA DO FIO
A SER UTILIZADO NOS GRAMPOS?
Para a confecção dos grampos utilizam-se fios de aço inoxi-
dável, geralmente de 0,6 mm, 0,7 mm, 0,8 mm ou 0,9 mm,
0,025”, 0,027”, 0,032” ou 0,036” (milésimos de polegada),
dependendo da finalidade a que se destinam. Como regra
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 130 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
geral, para os grampos de retenção e contenção utilizam-se
fios mais espessos; e para as molas, fios mais finos.
COM QUE MATERIAL AS PLACAS SÃO
CONFECCIONADAS?
Nos primórdios da ortodontia, as placas ortodônticas eram
confeccionadas com um material chamado vulcanite, que
apresentava grande dificuldade para este fim. E para con-
fecção dos grampos, utilizava-se ouro, que é um material
de alto custo.
Com o advento das resinas acrílicas autopolimerizáveis,
e seguindo-se uma técnica apurada, têm-se obtido exce-
lentes resultados. A facilidade de manipulação, aliada ao
baixo custo e ao pouco tempo dispendido para a confec-
ção das placas, faz desse material a melhor escolha. Essas
características das resinas autopolimerizáveis provocaram
um aumento excessivo na indicação de placas ortodônti-
cas, por parte de alguns profissionais, para a correção de
problemas que não teriam essa indicação. O que se quer
dizer com isso é que as placas têm indicações precisas e
específicas, que devem ser respeitadas caso se pretenda
ter excelentes resultados.
QUAIS SÃO OS TIPOS DE PLACAS?
Telles,1 em 1959, apresentou a seguinte classificação das
placas ortodônticas, divididas em dois grandes grupos, se-
gundo seu objetivo específico:
• Placas ortodônticas corretivas; e
• Placas ortodônticas de contenção
Placas ortodônticas corretivas
• Unimaxilares
• Passivas
• Mantenedores de espaço
• Oclusais: diagnóstico de função oclusal, auxi-
liares da correção, placas miorrelaxantes
• Para impedir a prática de hábitos
• Ativas
• Simples
• Com molas para pequenos movimentos
• Com arco vestibular
• Plano inclinado
• Placa de mordida
• Fendidas
• Com mola de expansão (p. ex., placa de
Coffin)
• Com parafuso de expansão (p. ex., placa
de Schwartz)
• Mistas. Diversas combinações
Abrao_cap_12 130
• Bimaxilares
• Monoblocos de Robin
• Ativadores funcionais de Andressen
• Aparelhos funcionais de Frankel
• Aparelhos de Bimler
• Bionators de Balters
• Ativadores de Woodside e Harvold
• Aparelho ativador de Stockli
• Outras modificações
Placas ortodônticas de contenção
• Placa de Hawley
• Placa Wraparound ou circunferencial
• Placa de Ricketts
• Placa de Tweed
• Formadas a vácuo
• Outros tipos
Placas ortodônticas corretivas
Placas unimaxilares passivas
As placas deste tipo não irão por si sós executar um movi-
mento ortodôntico, mas sim impedir o agravamento do pro-
blema, auxiliar em relação a outras intervenções ou impedir
a execução de um hábito que provoca a má oclusão. Sua
ação é indireta, ou seja, passiva.
Mantenedores de espaço: grande parte dos problemas or-
todônticos advém do perímetro do arco dentário, seja por um
problema primário de falta inerente de espaço para todos os
dentes, seja pela perda prematura de dentes temporários, o
que acarreta perda de espaço para os demais dentes perma-
nentes sucessores. Quando da impossibilidade de manuten-
ção dos dentes temporários na arcada dentária, ou da perda
desses, muito antes da época normal de esfoliação, é impe-
riosa a confecção de aparelhos mantenedores de espaço.
Placas oclusais: todas as placas a que os gnatologistas se
referem podem ser classificadas como placas ortodônticas
passivas, pois não irão executar um movimento dentário, e
sim fornecer informações mais precisas em relação ao diag-
nóstico das desarmonias oclusais e articulares. Entram nessa
classificação as placas de relaxamento muscular, as placas
de diagnóstico, as placas de desprogramação propriocepti-
va, as placas para recapturar o disco, jigs, front plateau, etc.
Impedir a prática de hábitos: as grades das placas orto-
dônticas passivas têm como finalidade impedir a prática de
hábitos; elas não executam movimento dentário, mas, ao
impedirem o hábito, permitem o restabelecimento do trans-
passe vertical normal dos dentes envolvidos no problema.
Placas unimaxilares ativas
As placas ativas irão provocar algum tipo de movimento
dentário. É importante enfatizar que a principal condição
18/10/13 11:18

para a indicação de um movimento dentário com placas or-
todônticas é a presença de espaço, para que o dente mal
posicionado possa ser movimentado.
Para pequenos movimentos: neste tipo de placa, as molas
serão os elementos ativos e provocarão um movimento de
inclinação ou verticalização dos dentes mal posicionados.
O desenho e a configuração dessas molas são bastante
variados e seguem a preferência de cada autor. Deve-se le-
var em conta a necessidade de maior consumo de fio, de
modo a aumentar a resiliência da mola, diminuindo a rigidez
e promovendo uma ação de mola, e permitir que a força
adequada seja aplicada ao dente.
Com arco vestibular: esta mola também pode ser chama-
da de grampo de Hawley. Apesar de ter sido originalmente
designada como um grampo de contenção, nesta situação,
especificamente, poderá agir como uma mola para o movi-
mento de verticalização de incisivos excessivamente inclina-
dos para labial. Para isso, é necessário que exista espaço
para a movimentação, tanto em sentido vertical como an-
teroposterior.
Plano inclinado: nos casos de mordida cruzada anterior,
pode-se confeccionar uma placa com um plano inclinado
de 45º, para que as forças de penetração e deslizamento
estejam equilibradas, quando em contato oclusal, e para
favorecer o descruzamento dessa mordida cruzada. É im-
portante o correto diagnóstico para diferenciar uma mordida
cruzada dentária de um problema esquelético mais grave,
para o qual esta placa não estaria indicada.
Placa de mordida: nos casos de sobremordida exage-
rada, em pacientes jovens, com um bom crescimento
pela frente e um espaço funcional livre adequado, pode-
-se lançar mão de uma placa ortodôntica de mordida ou
com batente anterior. Ao ocluir os incisivos inferiores no
batente da placa superior, os dentes posteriores ficarão
sem contato e tenderão a erupcionar, restabelecendo
uma sobremordida adequada na região anterior. Muitas
vezes, a correção da sobremordida pode levar também
à necessidade de correção do problema anteroposterior,
pois a abertura da mordida faz com que a mandíbula gire
no sentido horário, agravando um problema anteroposte-
rior já existente.
Placas ortodônticas fendidas
Com molas ou parafusos de expansão: indicadas nos ca-
sos de mordida cruzada posterior, com atresia da arcada
superior e inclinações axiais favoráveis dos dentes a serem
descruzados. Isso significa que, ao final da movimentação
dos dentes, estes deverão estar com suas inclinações
axiais corretas. As partes laterais da placa farão pressão
contra os dentes cruzados, promovendo o descruzamento
e restabelecendo a função normal. Uma vez que o pro-
Abrao_cap_12 131
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 131
cesso de correção é pela inclinação lateral desses dentes,
deve-se analisar cuidadosamente o caso para diferenciá-
-lo da atresia da base óssea maxilar, em que o problema
está na base esquelética e a solução requer outro tipo de
aparelho.
Placas corretivas mistas
São combinações das placas anteriormente descritas.
Placas ortodônticas de contenção
As placas de contenção são utilizadas após a correção or-
todôntica com a utilização de aparelhos que possibilitem um
controle mais completo dos movimentos dentários.
Nas Figuras 12-1, 12-2 e 12-3 apresenta-se o caso clí-
nico de um paciente com má oclusão que foi submetido a
tratamento ortodôntico. Após a conclusão do tratamento,
o paciente fez uso de uma placa superior de contenção do
tipo Wraparound (com grampo circunferencial). Na Figura
12-3 pode ser constatada a grande estabilidade 11 anos
após o término do tratamento.
As placas de contenção, mesmo que tenham sido pro-
jetadas com a finalidade de manter os dentes nas posições
obtidas após o tratamento ortodôntico, enquanto ocorre a
reorganização tecidual periodontal, são confeccionadas ba-
sicamente com a mesma técnica empregada para outras
situações clínicas, assim como os grampos.
As placas de contenção são utilizadas preferencialmen-
te na arcada superior, mas também podem ser usadas na
arcada inferior.
Portanto, após se ter o domínio completo da técnica de
confecção de um tipo de placa, pode-se alterar sua finalida-
de, com o acréscimo de outros tipos de grampos ou molas,
e ainda executar intervenções em uma série de problemas
ou situações clínicas da prática diária, tais como: preven-
ção, interceptação ou pequenos movimentos dentários or-
todônticos.
QUAL O MATERIAL NECESSÁRIO PARA A
CONFECÇÃO DOS GRAMPOS?
• Um par de modelos de gesso
• Fios de aço inoxidável de 0,7 mm, 0,8 mm e 0,9 mm
(0,027”, 0,032” e 0,036”)
• Alicate 139 ou bico de passarinho (ver Figura 12-6)
• Alicate de corte de fios (Figura 12-4)
• Lima meia cana extrafina
• Lápis dermatográfico ou vitrográfico (ou que proporcio-
ne alguma marcação nos fios)
• Guardanapo de papel – para manter a bancada de tra-
balho limpa
• Régua milimetrada
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 132 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 12-1 Modelos das arcadas dentárias antes do início do tratamento ortodôntico.

FIGURA 12-2 Modelos das arcadas dentárias ao final do tratamento ortodôntico.

Abrao_cap_12 132 18/10/13 11:18


FIGURA 12-3 Fotografias das arcadas dentárias 11 anos após o final do tratamento ortodôntico. O paciente utilizou uma placa superior
do tipo Wraparound (grampo vestibular circunferencial).
a b
O QUE É NECESSÁRIO FAZER ANTES
DE COMEÇAR A CONFECCIONAR
OS GRAMPOS?
É necessário seguir uma série de procedimentos básicos
(técnica básica), que serão descritos a seguir.
Corte do fio de aço
Para a confecção de grampos é necessário primeiramente
que uma quantidade de fio seja cortada. Para isso, toma-se
a extremidade do fio de aço (p. ex., 0,8 mm ou 0,032”) do
rolo e marca-se, com auxílio da régua milimetrada e do lápis
vitrográfico, ~ 6 cm de fio.
Segurando-se o fio por ambas as extremidades, antes
e depois do ponto marcado para o corte, corta-se no ponto
desejado (Figura 12-4a-b).
É importante manter ambas as extremidades presas
para evitar que se perca o pedaço de fio que se pretende
cortar, ou que o rolo caia no chão; ou, ainda, que alguém
seja atingido pela ponta que salta no momento do corte.
Retificação do fio
Ao ser confeccionado e acondicionado em um rolo, da ma-
neira como normalmente é fornecido pelos fabricantes, o fio
sofre uma série de tensões e deformações, as quais devem
ser eliminadas quando se pretende realizar um bom trabalho.
Com o alicate 139, segura-se a ponta do fio e, com os de-
dos polegar, indicador e médio da mão esquerda, retifica-se
o mesmo. Com o fio reto, as chances de um bom trabalho
são muito maiores do que com um fio deformado ou torcido.
Abrao_cap_12 133
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 133
FIGURA 12-4 (a) Maneira correta de
segurar o fio pelas extremidades com a
mão esquerda. (b) Segurando dessa ma-
neira, nenhum pedaço do fio cai após o
corte.
Arredondamento das extremidades do fio
O corte do fio dá-se por amassamento ou esmagamento,
e tem-se como consequência uma extremidade bastante
irregular, que pode ferir tanto o operador quanto o pacien-
te. Para se evitar isso, deve-se arredondar as extremidades
com o uso de uma lima (Figura 12-5).
QUAL É O ALICATE MAIS UTILIZADO E
COMO UTILIZÁ-LO?
O alicate mais utilizado e recomendado para esses procedi-
mentos é o alicate 139 ou bico de passarinho (Figura 12-6).
O alicate 139 tem este segundo nome porque a sua
parte ativa lembra um bico de passarinho. Uma ponta ativa
é cônica e a outra é piramidal, de modo que, ao se preten-
der uma dobra mais arredondada, esta será feita sobre a
ponta cônica, e uma dobra mais angulada sobre a ponta
piramidal (Figura 12-6).
FIGURA 12-5 Arredondamento das extremidades do fio.
18/10/13 11:18
 134 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
139
FIGURA 12-6 (a) e (b) Ilustrações do ali-
cate 139 ou bico de passarinho.
Igualmente, uma dobra executada mais próxima do ali-
cate será mais acentuada (angulada), e uma mais afastada
será mais arredondada.
Deve-se segurar o alicate com todos os dedos da mão
direita, de modo a mantê-lo firme e preso, com um bom
ponto de apoio para essa mão, na mesa ou bancada de
trabalho, formando um ângulo reto, ou de 90º graus, com a
visão. O alicate funcionará como um torno de bancada, no
qual se prende o objeto a ser trabalhado, proporcionando
liberdade de movimento ao redor do mesmo. Os dedos da
mão esquerda é que executarão os movimentos necessá-
rios para as dobras do fio. Não se deve movimentar o alica-
te, nem a mão direita.
Assim, tem-se muito mais firmeza e, consequentemente,
maior precisão para a execução das dobras (Figura 12-7a).
O cabo do alicate é confeccionado de modo a permitir
uma empunhadura completa com todos os dedos da mão
direita. Para abrir e fechar a parte ativa do alicate (ponta),
pressiona-se apenas com o polegar da mão direita contra
uma das hastes do cabo, o que será mais do que suficiente
para a abertura e, consequentemente, para o fechamento
do alicate prendendo o fio (Figura 12-7b).
COMO EXECUTAR DOBRAS NOS FIOS?
Como já mencionado, serão utilizados apenas o pole-
gar e o indicador da mão esquerda para a execução das
dobras.
Após o corte de um pedaço de fio de 6 cm de com-
primento, mantendo ambas as extremidades presas, arre-
dondam-se as extremidades com a lima, retifica-se o fio e,
FIGURA 12-7 (a) Forma de man-
ter preso e firme o alicate com a
mão direita. (b) Forma de abrir as
partes ativas do alicate, fazendo
pressão com o polegar, sem colo-
car os dedos dentro do cabo.
Abrao_cap_12 134
139
a b
sabendo como segurar o alicate, iniciam-se os exercícios de
dobras de fios.
Com o alicate firme na mão direita, um bom ponto de
apoio e olhando diretamente para o alicate, em um ângulo
de 90º, segurando o fio entre suas partes ativas, as dobras
serão executadas pressionando-se o fio com o polegar ou o
indicador da mão esquerda.
A pressão do alicate para prender o fio deverá ser sufi-
ciente apenas para mantê-lo firme, sem “morder” ou causar
endentações, pois uma pressão excessiva provocará mor-
sas, que serão áreas mais frágeis e mais suscetíveis de fra-
tura – como aconteceria com um alicate de corte.
Quando se pretende fazer uma dobra “para fora” (afas-
tando-se do corpo do operador), e uma dobra antes do ali-
cate, pressiona-se com o polegar da mão esquerda para
fora. É importante manter os demais dedos da mão esquer-
da bem apoiados contra a mão direita (Figura 12-8a-b).
Para executar uma dobra “para dentro”, em direção ao
operador, antes do alicate, pressiona-se com o indicador da
mão esquerda para dentro. Os demais dedos devem estar
bem apoiados (Figura 12-9).
Quando se pretende fazer uma dobra “para fora”, após
o alicate, pressiona-se com o polegar da mão esquerda para
fora (Figura 12-10a). E depois para dentro, após o alicate,
agora com o indicador, como ilustrado na Figura 12-10b.
Quando se pretende fazer uma dobra mais arredonda-
da ou mais angulada, de acordo com as pontas ativas do
alicate, simplesmente se executa a dobra correspondente
ou se vira a disposição das pontas ativas do alicate – parte
cônica ou piramidal para dentro ou para fora.
Quando se pressiona com os dedos polegar ou indica-
dor próximo ao alicate, a dobra será mais angulada; e quan-
a b
18/10/13 11:18
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 135

FIGURA 12-8 (a) Forma correta de

manter preso o alicate com a mão
direita (para destros), e início de uma
dobra antes da parte ativa do alica-
te e afastando-se do operador. (b)
Execução da dobra “para fora” com
pressão do dedo polegar da mão es-
a b querda.

Grampos de retenção
Para que a placa cumpra com sua finalidade, é necessário
que se mantenha firme em posição. São os grampos de
retenção que fornecem essa estabilidade das placas.
Serão descritas as técnicas de confecção dos grampos
mais comumente utilizados, pois, uma vez dominada a téc-
nica, os passos são basicamente os mesmos para qualquer
tipo de grampo, diferindo apenas os desenhos.

Como confeccionar grampos de retenção vestibular?

FIGURA 12-9 Forma correta de executar uma dobra antes da Como o próprio nome diz, são grampos que exploram a área
parte ativa do alicate e para o lado do operador, pressionan- altamente retentiva abaixo do equador, na região vestibular
do para dentro com o dedo indicador da mão esquerda do dos dentes, promovendo, portanto, a retenção da placa. Nor-
operador. malmente são utilizados no último dente da arcada, no pri-
meiro ou segundo molar, ou, ainda, no terceiro molar superior.
do se pressiona mais afastado do alicate, a dobra será mais Em um modelo de gesso (Figura 12-11), seleciona-se
arredondada, independente da parte ativa contra a qual foi o último molar da arcada superior e, com um lápis grafite
executada a dobra. preto, delimita-se a localização do grampo.
O grampo começará na parte mais mesial do espaço
interproximal, a qual é altamente retentiva, e continuará por
toda a extensão cervical até a união da face distal com a
GRAMPOS face lingual do último molar. Nesta última região, ele se afas-
tará da região cervical, indo para a parte mais central do
QUE TIPOS DE GRAMPOS SERÃO palato. Neste ponto final (palato), deverá receber uma forma
EXECUTADOS? de retenção do acrílico, caso contrário, não permanecerá
firme, envolvido por este.
1. Retenção Com o fio de 0,9 mm (pode ser também o de 0,8 mm,
• Retenção vestibular dependendo da preferência e das características de cada
• Grampo de Adams caso) de espessura, e 6 cm de comprimento, aproximada-
2. Contenção: Hawley, circunferencial, Wraparound, etc. mente, cortado, retificado e com as pontas arredondadas,

FIGURA 12-10 (a) Execução da dobra

a b
“para fora”, com pressão do polegar da
mão esquerda, após a parte ativa do
alicate. (b) Dobra “para dentro”, depois
do alicate, executada com a pressão do
dedo indicador da mão esquerda.

Abrao_cap_12 135 18/10/13 11:18

 136 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 12-11 (a) Modelo de

gesso da arcada dentária superior
após término do tratamento or-
todôntico e necessitando que se
confeccione uma placa de con-
tenção. (b) Delimitação da área
para a execução do grampo de
a b
retenção vestibular.

coloca-se a extremidade do fio no espaço interproximal e,
com o lápis dermatográfico, marca-se o ponto onde está
ocorrendo o afastamento do modelo. Existe uma extensão
do fio, ainda que mínima, que já está adaptada, e a partir
desse ponto será feita a marca com o lápis (Figura 12-12a-b).
Com o alicate 139 bem firme na mão direita e um bom
ponto de apoio, em ângulo reto de visão, prende-se o fio
imediatamente antes da marca, de modo que esta fique
tangente às pontas do alicate.
Com o polegar da mão esquerda, pressiona-se para
fora suavemente, contra a ponta cônica do alicate, de modo
a contornar o fio e executar a dobra desejada. Pode-se des-
locar o fio levemente, fazendo com que a marca agora fique
entre as pontas ativas do alicate, e repete-se a operação
pressionando-se com o polegar da mão esquerda. Com
pressão suave, contorna-se o fio de maneira adequada para
se adaptar à cervical vestibular do dente (Figura 12-13a-b).
Caso a dobra tenha sido excessiva, volta-se atrás; caso
tenha sido insuficiente, acentua-se mais. Terá sido excessi-
va quando, entre o início e após a marca executada no fio, a
parte intermediária está afastada do dente.
Volta-se o modelo e confere-se a adaptação. Segue-se
com o procedimento descrito anteriormente. Marca-se com
o lápis o ponto em que não está ocorrendo mais a adapta-
ção e volta-se para o alicate; repetem-se as dobras, agora
em nova posição.
As marcações com o lápis são em pequenas extensões
e de maneira sistemática, até que toda a parte vestibular
fique corretamente adaptada à região cervical.
Ao se chegar à região distal, a adaptação terá de ser
feita em outra direção, pois o fio ficará com a extremidade
para “cima”, com o modelo repousando na bancada. Se-
gue-se o mesmo procedimento de marcar no ponto que se
afasta da adaptação e simplesmente se muda a orientação
da fixação do fio no alicate e segue-se com a mesma se-
quência de pressionar com o polegar ou indicador da mão
esquerda. Vai-se alternando a posição do fio no alicate até
que toda a sua extensão fique adaptada à região cervical
(Figura 12-15a-b).
Segue-se alternando as posições do fio no alicate até
que toda a região cervical distal do fio fique corretamente
adaptada ao modelo (Figura 12-15b).

FIGURA 12-12 (a) Delimitação ou

marcação do local para a execução
do grampo de retenção vestibular.
(b) Colocação da extremidade do
fio no início do contorno cervical e
no ponto onde está se iniciando o
afastamento; realiza-se, então, nes-
a b
te local, a marcação com o lápis.

FIGURA 12-13 (a) Execução da

dobra com o alicate 139 e pressão
do polegar da mão esquerda para
fora. (b) Após a execução da dobra
a b
e verificação da adaptação.

Abrao_cap_12 136 18/10/13 11:18

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 137

FIGURA 12-14 (a) Execução da

dobra com o alicate 139 e pressão
do polegar da mão esquerda para
fora. (b) Após a execução da dobra
a b
e verificação da adaptação.

FIGURA 12-15 (a) Execução da

dobra para que o fio se adapte na
parte distal do último molar. (b) Se-
quência das dobras até que toda a
a b
extensão da cervical fique adaptada.

Na região do palato, deve-se fazer uma dobra de reten-
ção do acrílico. Pode ser em forma de zigue-zague ou de
elo, também chamada de virola, que deverá estar adaptada
ao modelo, sem ficar saliente, isto é, no mesmo plano. O
restante do fio é cortado (Figura 12-16).
Com isso, está pronto o grampo de retenção vestibular
(Figura 12-17a-b).
Procede-se à mesma sequência para a execução
do grampo de retenção vestibular do lado oposto (Figura
12-18).
Como avaliar o grampo de retenção vestibular?
Devem ser observados os seguintes pontos para a aceita-
ção do grampo:
• Adaptação desde o espaço interproximal na face mesial
• Contorno com adaptação em toda a extensão cervical
vestibular
• Contorno com adaptação em toda a extensão cervical
distal
• Forma de retenção do grampo adaptado ao modelo

FIGURA 12-16 (a) Necessidade

de realizar uma dobra de retenção
neste fio. (b) Após a execução da
dobra de retenção em forma de
a b
elo ou virola.

FIGURA 12-17 (a) Visualização da

adaptação do fio na face palatina.
(b) Adaptação do fio na face ves-
a b
tibular.

Abrao_cap_12 137 18/10/13 11:18

 138 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 12-18 (a) Visualização

da adaptação do fio na face pala-
tina do molar do lado oposto. (b)
Adaptação do fio na face vesti-
bular no molar do lado oposto da
a b
arcada.

Antes da colocação do acrílico na placa será feito um
leve afastamento do grampo na região palatina, para que o
acrílico envolva o grampo.
Por enquanto, o grampo deverá estar bem adaptado,
sem espaços entre ele e o modelo, em toda a sua extensão.
Caso não esteja aceitável, inicia-se a confecção de um novo
grampo.
Como confeccionar um grampo de Adams?
O grampo de retenção de Adams pode ser considerado
como um grampo de retenção interproximal duplo, com
grandes propriedades retentivas, sendo, portanto, indi-
cado quando se requer uma maior retenção das placas
ortodônticas ou quando outros tipos de grampos não
conseguem desempenhar tão bem essa finalidade. Isso
é verdadeiro em pacientes jovens, nos quais os molares
têm coroas curtas ou onde esses dentes não fizeram ainda
toda a sua erupção.
Uma vez delimitado o local da confecção do grampo,
são necessários 8-10 cm de fio de 0,7 mm de espessu-
ra. Geralmente se utiliza o primeiro molar para o grampo
de Adams, pelos motivos anteriormente descritos. A face
vestibular do primeiro molar para o qual será confecciona-
do o grampo de Adams será dividida em três partes. Do
total da largura (dos 3/3), serão registrados no fio de aço,
com o lápis vitrográfico, 2/3 da largura do primeiro molar
(Figura 12-19a-b).
Com auxílio do alicate 139, serão feitas dobras em ân-
gulos retos neste fio, exatamente no local das marcas reali-
zadas anteriormente (Figura 12-19b).
Segurando agora por fora do fio, na menor extensão da
parte ativa do alicate (ponta cônica), serão feitas dobras no
sentido contrário das executadas anteriormente. Com isso,
têm-se duas pequenas alças unidas por um segmento de
fio. Essas alças aumentam de largura, de modo a se aproxi-
mar da largura real do primeiro molar, necessitando apenas
de pequenos ajustes para isso. Essas pequenas diferenças
devem-se, também, às diferenças encontradas em diferen-
tes partes ativas dos alicates (Figura 12-20a).
Para que as alças tenham forma de retenção na super-
fície vestibular do molar, a qual é arredondada no sentido

FIGURA 12-19 (a) Divisão da lar-

gura do molar em 3/3, no sentido
mesiodistal. Tomar 2/3 dessa me-
dida e transferir para o meio do
segmento de fio. (b) Executar duas
a b
dobras em ângulo de 90º neste fio.

FIGURA 12-20 (a) Dobras em

sentido contrário às executadas
anteriormente, formando duas
alças unidas por uma extensão de
fio. (b) Dobras de ~ 45º no sentido
a b
horizontal.

Abrao_cap_12 138 18/10/13 11:18


a b
mesiodistal, é necessário dobrar as alças para dentro em ~
45º (Figura 12-20b).
Quando os prolongamentos dos fios estiverem tocando
na região vestíbulo-oclusal, serão feitas marcas nesses pro-
longamentos, com o lápis vitrográfico, para a adaptação do
fio nas áreas interproximais (Figura 12-21a).
Também para que o prolongamento do fio fique com
algum afastamento da face vestibular do molar, que é arre-
dondada no sentido cérvico-oclusal, semelhante ao grampo
de retenção interproximal, é necessário que, na altura do
segmento do fio que serve de união às duas alças, seja feita
uma dobra de ~ 90º (Figura 12-21b).
O importante é que as extremidades das duas alças
fiquem tocando nos pontos retentivos da face vestibular do
molar, nas áreas mesial e distal, cervicalmente abaixo dos
pontos de contato do dente.
As regiões cervicais são altamente retentivas. Para que
isso ocorra, é necessário algumas vezes fazer pequenos
ajustes nas alças, ou nas angulações das dobras, para que a
retenção seja conseguida e os prolongamentos do fio fiquem
exatamente na região das cristas marginais interproximais.
a b
a b
Abrao_cap_12 139
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 139
FIGURA 12-21 (a) Visualização
da dobra em 90º, executada para
afastar levemente da face vestibu-
lar. (b) Adaptação na face oclusal
para evitar qualquer interferência
oclusal.
Na Figura 12-22a-b é ilustrado um exemplo de um
grampo de retenção de Adams, adequadamente confec-
cionado.
Tangente aos pontos marcados, com auxílio do alica-
te 139, serão feitas as dobras para que o fio fique o mais
adaptado possível nessas superfícies.
Após os prolongamentos mesial e distal do fio terem
sido adaptados nas porções oclusais, segue-se com o pro-
cedimento usual de marcar onde está se afastando, e a par-
tir desse ponto dobrar o fio para continuar adaptando-o à
região lingual (Figura 12-22b).
Assim como com os outros grampos, também será fei-
ta uma forma de retenção e eliminado o excesso.
Como determinar que o grampo de Adams está correto?
Para que o grampo de Adams seja considerado correto (Fi-
guras 12-22 e 12-23), é necessário que:
1. As alças retentivas toquem na mesial e na distal em
pontos o mais cervical e interproximal possível.
2. A parte do fio que funciona como união das duas al-
ças retentivas deve ficar afastada do dente, porém o
FIGURA 12-22 (a) Vista vestibu-
lar do grampo de Adams. (b) Vista
lingual com forma de retenção em
forma de elo ou virola.
FIGURA 12-23 (a) Vista oclusal
do grampo de Adams muito bem
adaptado a esta superfície. (b) Vis-
ta lingual com forma de retenção
em forma de zigue-zague.
18/10/13 11:18
 140 AB R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
mínimo possível, para não causar incômodo ao pa-
ciente.
3. O prolongamento do fio que parte da alça que está em
contato com o dente deve se afastar de forma seme-
lhante ao grampo de retenção interproximal e retornar
em direção oclusal. Também vai funcionar de modo
semelhante ao grampo de retenção interproximal, para
diminuir a rigidez do grampo.
4. Haja a melhor adaptação possível na superfície oclusal
interproximal, para não interferir na função.
5. O comprimento e a forma de retenção do acrílico sejam
adequados.
Grampos de apoio oclusal
Para evitar que a placa inferior se desloque no sentido ver-
tical, é necessário que se confeccionem grampos de apoio
nela. Eles devem ser sempre aos pares, para equilibrarem
igualmente a placa em posição. Na placa superior, uma vez
que apresenta uma grande área de apoio no palato, não
será necessário confeccionar grampos de apoio.
Seleciona-se a região de menor interferência oclusal e,
com um fio de 0,7 mm de espessura e 5 cm de comprimen-
to, posiciona-se no sulco onde se pretende fazer o apoio.
Não se deve estender o apoio até a fossa central do dente,
para evitar maiores interferências. O mínimo de apoio já é
suficiente para o objetivo pretendido.
Toma-se o alicate 139 e posiciona-se tangente (justo)
à marca executada, dobrando-se com uma angulação de
~ 90º.
Assim como com os outros grampos, deve-se fazer
uma forma de retenção na extremidade lingual.
Como confeccionar um grampo de Hawley?
O grampo de Hawley, ou arco vestibular, é utilizado para
contenção dos dentes anteriores, superiores ou inferiores,
após a utilização de aparelhos fixos, ou como mola para
pequenos movimentos nos casos de inclinação labial
exagerada dos incisivos e que preencham os requisitos
indispensáveis para este tipo de movimento com esse
tipo de mola. Ou seja, principalmente: (1) que, ao final do
movimento, a inclinação dos incisivos esteja próxima do
FIGURA 12-24 (a) Início da con-
fecção do grampo de Hawley, pela
parte retentiva, com a confecção
de um elo ou virola. (b) Após a
adaptação no espaço entre o pré-
-molar e o canino, a determinação
do local para a confecção da alça.
Abrao_cap_12 140
normal; (2) tenha espaço adequado para a movimenta-
ção, tanto no sentido horizontal como no vertical; (3) não
interfira na função; (4) o paciente apresente boa saúde
geral e oral; (5) não apresente desarmonias dentárias ou
esqueléticas.
Para a confecção do grampo de Hawley, usa-se nor-
malmente um fio de 0,7 mm de espessura e uns 15 cm de
comprimento, previamente retificado, ou seja, reto.
Delimita-se o local onde será confeccionado o gram-
po com o auxílio de um lápis. Inicia-se na parte interna do
modelo, promovendo a forma retentiva como descrita an-
teriormente, entre os caninos e pré-molares; passa-se pelo
espaço interproximal entre os caninos e pré-molares; pro-
longa-se em direção gengival até 2-3 mm além da cervical
do dente canino; forma-se uma alça nesta região e retorna-
-se em direção oclusal, na face vestibular do canino, de
modo que se utilize apenas 1/3 da face vestibular do canino
para a alça (Figura 12-24a-b).
A finalidade de alça é dar flexibilidade ao grampo, quan-
do for para contenção, ou funcionar como mola, nos casos
de pequenos movimentos. O grampo estende-se por toda
a face vestibular dos caninos e incisivos na altura da metade
dessas faces.
A confecção do grampo de Hawley pode ser iniciada
pelo arco vestibular ou por uma das extremidades. Quando
se inicia por uma das extremidades, o fio é mais facilmente
mantido em posição e controlado. Será descrita essa forma
de confecção.
Após se cortar o fio, arredondar as pontas e retificá-lo,
inicia-se pela confecção do elo para retenção do acrílico.
Deve apresentar uma extensão aproximada de 1,5-2 cm
desde o elo até o espaço interproximal oclusal, para que
fique retido dentro do acrílico. Deve ser bem adaptado na
superfície palatina do modelo para que o acrílico, quando
de sua colocação, não fique excessivamente espesso (Figu-
ra 12-24). Adapta-se da melhor maneira possível na região
interproximal oclusal para que não interfira na função e/ou
na oclusão.
No ponto em que estiver se afastando na região inter-
proximal, marca-se com o lápis e procede-se às dobras
como descrito anteriormente para a adaptação dos gram-
pos de retenção.
a b
18/10/13 11:18

a b
É conveniente traçar o trajeto do grampo com um lápis
preto para melhor visualizar a sequência da confecção.
Dobra-se na porção vestibular, acompanhando o traje-
to desenhado anteriormente, e na altura da alça marca-se
com um lápis, de modo a contornar esta região de forma
arredondada.
Imagina-se a metade de um círculo na extremidade da
alça e divide-se este círculo com uma linha – este ponto
de divisão do meio do círculo é o local onde deve ser po-
sicionado o alicate 139 para a confecção da alça (Figura
12-24b).
Dobra-se, então, a alça com auxílio do alicate 139, de
modo que sua largura ocupe apenas 1/3 da largura da face
vestibular do canino (Figura 12-25b).
Confere-se a adaptação no modelo de gesso e marca-
-se no ponto correspondente à metade da altura das faces
vestibulares dos dentes. Dobra-se com o alicate 139 neste
ponto, de modo que forme um ângulo reto com a haste
mesial da alça (Figura 12-25b).
A seguir, vai-se adaptando o fio em toda a extensão
das faces vestibulares dos dentes anteriores, fazendo o
a b
a b
Abrao_cap_12 141
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 141
FIGURA 12-25 (a) Determinação
do ponto para executar a dobra
para a adaptação do fio na metade
da altura da face vestibular dos den-
tes anteriores. A extensão da alça
no sentido mesiodistal é de 1/3 da
largura do canino. (b) Execução da
dobra com auxílio do alicate 139.
maior número de contato com essas superfícies. A razão
desse procedimento é aumentar a área de ação da alça,
caso contrário, ela não terá a ação pretendida (p. ex., man-
ter os dentes contidos em suas posições) (Figuras 12-26a-b
e 12-27a-b).
Segue-se adaptando passo a passo, como ilustrado na
Figura 12-28a-b.
A porção vestibular, estando adequadamente adap-
tada às faces vestibulares, e chegando ao canino do lado
oposto, adapta-se a este, pelo menos nos 2/3 anteriores;
então, marca-se o ponto para a confecção da alça deste
outro lado, seguindo-se os mesmos passos descritos ante-
riormente (Figura 12-29a-b).
Após a confecção e a adaptação da alça deste outro
lado, marca-se com o lápis na altura do ponto de contato
entre o canino e dobra-se, adaptando-se da melhor manei-
ra na região oclusal (Figuras 12-30 e 12-31).
Igualmente, nesta extremidade do fio, será necessário
adaptar o modelo à área palatina e confeccionar uma viro-
la, elo ou zigue-zague, como forma de retenção do acrílico
(Figura 12-32a-b).
FIGURA 12-26 (a) Adaptação à
face vestibular do canino da me-
lhor maneira possível, sempre com
o uso do alicate 139. (b) Sequência
das dobras já adaptada à face vesti-
bular do canino.
FIGURA 12-27 (a) Adaptação à
face vestibular do canino. (b) Se-
quência das dobras já adaptada à
face vestibular do canino, e inician-
do a adaptação à lateral.
18/10/13 11:18
 142 AB R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 12-28 (a) e (b) Sequência

a b
de confecção do grampo de Hawley.

FIGURA 12-29 (a) A adaptação

chegou até 2/3 distal da face ves-
tibular do canino; marca-se neste
ponto. (b) Neste local executa-se a
a b
confecção da alça do lado oposto.

FIGURA 12-30 (a) Conformação

da alça entre o canino e o primeiro
pré-molar. (b) Ilustração da dobra
a b
com o auxílio do alicate 139.

FIGURA 12-31 (a) Conformação

da alça entre o canino e o primeiro
pré-molar na superfície oclusal. (b)
Ilustração da dobra com o auxílio
a b
do alicate 139.

Como analisar se o grampo de Hawley está correto?
Pontos a serem observados na avaliação do grampo de
Hawley:
• Extensão de 1,5-2 cm da parte interna do grampo e
bem adaptado
• Ótima adaptação aos espaços interproximais oclusais
• Alça com altura de 1,2 mm além da cervical do canino,
mas não mais do que isso
• Dois terços do canino contornados pela alça
• Adaptação do fio à maior área das superfícies vestibu-
lares dos dentes envolvidos e à altura da metade das
faces vestibulares
• Dobras iguais no lado oposto (Figuras 12-24 a 12-32)

Abrao_cap_12 142 18/10/13 11:18


a b
Como confeccionar um grampo de contenção
circunferencial ou Wraparound?
Um dos problemas dos grampos de contenção do tipo
Hawley é a sua interferência oclusal quando localizados en-
tre o canino e o pré-molar. Nem sempre é possível passar o
fio por essa região sem que interfira nos dentes antagonis-
tas durante a função. Isso se deve também aos requintes de
finalização, que podem ser perdidos devido a interferências
oclusais do grampo de contenção.
Para se evitar esse problema, pode-se passar o gram-
po entre a lateral e o canino, caso haja espaço nessa região,
ou então confeccionar um grampo de contenção circunfe-
rencial ou Wraparound. No tipo circunferencial, o grampo
será estendido do último dente da arcada de um lado ao
último dente da arcada do lado oposto. A vantagem deste
último é que não terá nenhum fio colocado na oclusal dos
dentes, permitindo uma excelente contenção e uma ótima
função do paciente, sem nenhuma interferência.
a b
a b
Abrao_cap_12 143
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 143
FIGURA 12-32 (a) Necessidade de
adaptar o fio à superfície do pala-
to, no modelo de gesso. (b) Adap-
tação e forma de retenção, com o
grampo finalizado.
Para confeccionar este tipo de grampo, é necessário
um fio de 0,9 mm ou 0,036” (milésimo de polegada) de es-
pessura e 20 cm de comprimento. Isso porque se está con-
sumindo uma maior quantidade de fio, que se torna mais
flexível pela maior extensão, e, consequentemente, há ne-
cessidade de se usar um fio mais espesso.
Inicia-se, preferencialmente, por uma extremidade,
como o lado superior direito do modelo de gesso, pela re-
tenção do fio na superfície do palato (Figura 12-34).
É importante, também, que no último dente envolvido
na contenção Wraparound o fio contorne o mais próximo
possível a região cervical, lembrando um grampo de reten-
ção vestibular, para aumentar a retenção e a estabilidade
desta placa (Figura 12-35).
Nos demais dentes, o fio contorna a face vestibular
com contatos na maior extensão, estando localizado na
metade das faces vestibulares.
FIGURA 12-33 (a) e (b) Grampo
de contenção circunferencial ves-
tibular ou Wraparound.
FIGURA 12-34 (a) Início da con-
fecção do grampo Wraparound
pelo elo retentivo ou virola. (b)
Uso do alicate 139 para este proce-
dimento.
18/10/13 11:18
 144 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 12-35 (a) e (b) Adapta-

ção da melhor maneira possível ao
contorno cervical do último molar
do fio, para funcionar nesta região
como um grampo de retenção ves-
a b
tibular.

FIGURA 12-36 (a) e (b) Continua-

ção das ilustrações da adaptação
do fio de 0,09 mm ao contorno
cervical do último molar, para
funcionar nesta região como um
a b
grampo de retenção vestibular.

FIGURA 12-37 (a) Continuação da

adaptação aos demais dentes, agora
no terço médio no sentido vertical
das faces vestibulares. (b) Segue-se
a mesma regra do grampo de Haw-
ley para a alça: ocupar apenas o ter-
a b
ço distal da largura do canino.

FIGURA 12-38 (a) Forma de con-

fecção da alça. (b) Retorno à mes-
ma altura. Terço médio nas faces
a b
vestibulares dos dentes superiores.

FIGURA 12-39 (a) e (b) Grampo

a b
Wraparound finalizado.

Abrao_cap_12 144 18/10/13 11:18


a b
PLACAS DE CONTENÇÃO
Após a confecção dos grampos, será necessária a colo-
cação do acrílico para finalizar o trabalho. Será ilustrada a
confecção de uma placa de contenção com grampo Wra-
paround. Considera-se que a descrição da confecção des-
se tipo de placa sirva de base para os demais tipos. Os pas-
sos técnicos serão muito semelhantes. O mais importante
é obedecer à sequência de uma técnica correta, e então é
possível confeccionar outros tipos de placas.
QUAIS SÃO OS LIMITES DAS PLACAS?
É necessário determinar os limites das placas, ou seja, até
onde será estendido o acrílico durante a confecção destas.
Placa superior: na região posterior, o limite será na união do
palato duro com o palato mole, na altura das fóveas palati-
nas. Esse limite não deverá ser ultrapassado, sob pena de
causar desconforto ao paciente (p. ex., náuseas). O limite
das placas superiores é idêntico ao das dentaduras totais
superiores, podendo até mesmo ficar aquém deste.
Na região cervical posterior, deverá estar localizada na
linha cervical, acompanhando o contorno dos dentes des-
sa região. As razões para essa localização são: minimizar a
quantidade de material, diminuir o volume da placa e evitar
interferências na função e o acúmulo de alimentos entre a
placa e os dentes.
Na região anterior, de canino a canino, o limite será uma
linha contínua, que poderá estar localizada na união do ter-
a b
Abrao_cap_12 145
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 145
FIGURA 12-40 (a) e (b) Grampo
Wraparound finalizado.
ço médio com o terço cervical na maioria das placas, ou na
união do terço médio com o terço incisal nas placas de con-
tenção com batente. A razão para a localização desse limite
entre o terço médio e o terço incisal é que esta é a altura
normal do transpasse vertical ou da sobremordida normal
(Figura 12-41a).
Placa inferior: o limite das placas inferiores na região in-
ferior será de ~ 5 mm acima do limite inferior da molda-
gem, em toda a extensão. A razão para tal procedimento é
aliviar a região, que apresenta várias inserções musculares
– quando não foi realizada uma moldagem funcional com
movimentos específicos para evidenciar esses músculos.
Se o limite for excessivo, causará traumatismos ao paciente
quando em função.
Na parte superior da placa, o limite será na metade das
faces linguais de todos os dentes. Diferentemente da placa
superior, se o limite ficar na região cervical, a placa se tor-
nará muito baixa e, portanto, fragilizada. A razão para essa
localização superior do limite é aumentar a resistência da
placa (Figura 12-41b).
O QUE DEVERÁ SER FEITO ANTES DA
COLOCAÇÃO DO ACRÍLICO?
Após definir os limites da placa e conferir se a posição dos
grampos está dentro dos padrões aceitáveis, com espaço
suficiente para o acrílico, procede-se ao isolamento do mo-
delo de gesso para facilitar a remoção do acrílico posterior-
mente.
FIGURA 12-41 Os limites das pla-
cas: (a) superior e (b) inferior.
18/10/13 11:18
 146 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
Deve-se agitar o frasco do isolante para gesso para
homogeneizar a mistura e proporcionar uma camada uni-
forme; no momento de aplicá-lo, deve-se fazê-lo com um
pincel e em apenas um sentido, para não remover o isolante
previamente aplicado, evitando-se, assim, uma distribuição
irregular do mesmo (Figura 12-42a).
Da mesma forma, será necessário aguardar até que o
isolante forme uma película protetora sobre a superfície do
gesso, o que leva cerca de 10-15 min. Procede-se, então, à
colocação e fixação do(s) grampo(s) (Figura 12-42b).
Para fixar os grampos em suas posições corretas no
modelo, normalmente se utiliza cera utilidade (Figura 12-43).
Para que o fio envolva o acrílico na região lingual, os
grampos devem ser levemente afastados do modelo. O fio
não deverá tocar no modelo na região lingual, tampouco de-
verá estar excessivamente afastado. Na primeira situação,
não será envolvido pelo acrílico e, na segunda, a placa terá
de ficar excessivamente espessa para envolver o grampo.
A área do palato em que será confeccionada a placa
superior deve ser dividida com auxílio de um lápis, ou ape-
nas mentalmente, em quatro regiões, como mostra a Figura
12-43.
As regiões 1, 2 e 3 correspondem às partes mais altas
do rebordo alveolar e a parte 4, à parte mais baixa, conside-
rando o modelo repousado na bancada de trabalho, que é
onde o acrílico será colocado.
A sequência de colocação do acrílico sobre o modelo
deverá obedecer exatamente a esta ordem: 1, 2, 3 e 4. As-
sim, as partes altas receberão primeiro o acrílico e haverá
um escoamento deste para as partes mais baixas; conse-
quentemente, a parte 4 será quase que automaticamente
preenchida, sem a necessidade de muita adição de acrílico.
FIGURA 12-42 (a) Aplicação do
isolante com um pincel em apenas
um sentido. (b) Verificação da adap-
tação do grampo de contenção.
FIGURA 12-43 (a) Divisão da área
do palato em quatro regiões. (b)
Modelo já com as áreas delimita-
das, isolado e grampo fixado com
cera utilidade.
Abrao_cap_12 146
Dessa forma, evita-se a formação de uma placa muito es-
pessa, pesada e pouco estável na região 4.
Como colocar o acrílico na placa?
Pode-se utilizar acrílico auto ou termopolimerizável na con-
fecção das placas. A vantagem do acrílico termopolimeri-
zável é uma menor ocorrência de porosidade no material;
porém, devido ao pouco tempo em que o paciente vai fazer
uso da placa, em comparação com as dentaduras totais, e
seguindo-se uma técnica correta, podem-se obter excelen-
tes resultados com a utilização de acrílico autopolimerizável
na confecção das placas ortodônticas.
Material necessário:
• Acrílico autopolimerizável, pó e líquido
• Um pote Dapen
• Conta-gotas
Inicialmente, coloca-se uma camada de pó na região
1, cujo modelo já está com os grampos fixados com cera
utilidade (Figura 12-44a). A seguir, despeja-se um pouco de
líquido de acrílico (monômero de metacrilato de metila) em
um pote Dapen e, com o auxílio do conta-gotas, pingam-
-se algumas gotas na superfície do pó que está no modelo
(Figura 12-44b).
Aguarda-se que o líquido seja incorporado pelo pó e,
se for necessário, aplica-se uma nova camada de pó e mais
líquido, até que se forme uma camada homogênea e uni-
forme de acrílico que seja suficiente para dar resistência à
placa e envolver os grampos (Figura 12-45).
Deve-se fazer isso sem pressa, para que o acrílico não
seja excessivamente umedecido e escoe. Assim, será in-
a b
a b
18/10/13 11:18

a b
a b
corporada uma maior quantidade de pó e uma menor quan-
tidade de líquido, que é o recomendado para se obterem
os melhores resultados. Além disso, ao não se manipular
o material com espátula, evitam-se bolhas de ar e, conse-
quentemente, porosidades.
Na região 2 repetem-se os mesmos passos descritos
anteriormente. Ao se colocar o líquido de acrílico na região
2, deve-se também manter umedecida a região 1 para evi-
tar uma evaporação muito rápida nesta e ter, como conse-
quência, uma polimerização incompleta (em tais situações,
a b
a b
Abrao_cap_12 147
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 147
FIGURA 12-44 (a) Colocação de
uma pequena quantidade de pó na
região 1. (b) Com um conta-gotas,
goteja-se uma pequena quantida-
de de líquido sobre a superfície do
pó.
FIGURA 12-45 (a) Gotejamento
de uma pequena quantidade de
líquido na região 1. (b) Repete-se
este procedimento de maneira gra-
dual e lentamente.
o acrílico fica com aspecto esbranquiçado) (Figura 12-47).
Segue-se com os mesmos passos na região 3, colocando-
-se primeiro o pó, depois o líquido e, por fim, mantendo-se
úmidas as regiões anteriores (Figura 12-48).
A partir da região 3 (Figura 12-48), será necessário co-
locar apenas uma pequena quantidade de pó na região 4
para que ela tenha a espessura necessária. Segue-se com
os mesmos passos descritos anteriormente (Figura 12-49).
Sempre que se passa de uma região para outra, é
necessário que a anterior seja mantida umedecida pelo
FIGURA 12-46 (a) Colocam-se
novas camadas de pó e goteja-se
novamente com o líquido, até se
formar uma camada uniforme de
acrílico, com cerca de 2-3 mm de
espessura. (b) Repete-se este pro-
cedimento até que a região 1 esteja
completa, e então passa-se para a
região 2.
FIGURA 12-47 (a) Novas cama-
das de pó são colocadas na região
2. (b) Goteja-se novamente com
o líquido até formar uma camada
uniforme. Repete-se esse proce-
dimento até que a região 2 esteja
completa, e então passa-se para a
região 3.
18/10/13 11:19
 148 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 12-48 (a) Novas camadas

de pó são colocadas na região 3. (b)
Gotejamento do líquido na região
3. Repete-se esse procedimento
até que a região 3 esteja completa,
a b
e então passa-se para a região 4.

FIGURA 12-49 (a) A região 4 já

está praticamente pronta pelo es-
coamento do acrílico para ela. (b)
Uma pequena porção de pó pode-
rá ser colocada nesta região para
a b
finalizar a placa.

líquido do acrílico para ter uma polimerização mais unifor-
me e evitar a rápida evaporação desse líquido, o qual é
muito volátil.
Para evitar a evaporação muito rápida, que ocasiona-
ria áreas esbranquiçadas no acrílico, devido à polimeriza-
ção insuficiente, é conveniente cobrir essa superfície com
algo que impeça a volatilização do líquido. Pode ser uma
camada uniforme de vaselina em pasta, a qual deve ser
colocada antes de estar completada a polimerização do
acrílico. Após a colocação da vaselina em pasta sobre a
superfície do acrílico, espera-se a finalização da polime-
rização.
Pode-se, também, utilizar recipientes para polimeriza-
ção que recebem pressão de água ou ar, para promover
uma maior condensação da massa de acrílico e diminuir o
aparecimento de bolhas de ar e, consequentemente, de po-
rosidades.
Quando se tem certeza do término da polimerização
menor retenção. Cuidados devem ser tomados neste mo-
mento, para não danificar ou deformar os grampos, nem
quebrar a placa ou o modelo. Esta última situação ainda
seria a preferível, ao invés de fraturar a placa, pois somente
não haveria condições de conferir e repetir o trabalho no
mesmo modelo.
COMO ANALISAR A PLACA?
Após a remoção da placa do modelo de gesso, procede-
-se à análise do trabalho executado até o momento para
verificar se:
• O acrílico está envolvendo os grampos
• A placa tem a extensão delimitada no modelo
• Tem a espessura adequada em toda a extensão
• Apresenta a superfície regular

do acrílico da placa, procede-se à remoção da mesma do

• Não apresenta falhas, bolhas de ar ou porosidades

modelo. Para tanto, utiliza-se uma espátula, que é inserida Preenchendo esses requisitos, procede-se ao recorte,
de modo a favorecer o deslocamento da placa pela via de desgaste e acabamento da placa.

FIGURA 12-50 (a) Aguarda-se a

total polimerização da placa. (b)
Remoção da placa do modelo com
a b
o auxílio de uma espátula.

Abrao_cap_12 148 18/10/13 11:19


COMO RECORTAR E DAR ACABAMENTO
À PLACA?
Para remover os excessos de acrílico utilizam-se pedras
montadas ou brocas de aço para vulcanite. Os recortes e
os desgastes deverão ser sempre pelo lado externo, nunca
pelo lado interno.
Elimina-se o excesso na região posterior até o limite en-
tre o palato duro e o palato mole com o auxílio de uma broca
ou pedra montada em motor com peça de mão, recortando
sempre em bisel (Figura 12-51b). Não devem ficar degraus
nessa área, pois serão desconfortáveis para o paciente.
Na região dos dentes posteriores também será desgas-
tado o excesso, sempre no sentido vertical, em forma de
bisel, até o limite cervical. Cuidado deve ser tomado para
que não seja desgastada a porção que fica em contato com
os dentes. A placa deve fazer contato, na região cervical,
com toda a extensão desses dentes posteriores. Na Figura
12-52 está ilustrada a forma como a broca é utilizada para
remover o excesso, no sentido vertical, contornando esse
limite.
a b
a b
a b
Abrao_cap_12 149
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 149
Na região dos dentes anteriores, que vai do canino de
um lado até o canino do lado oposto, o desgaste também
deve ser apenas no sentido vertical da placa; porém, agora
deve estar localizado até a altura do limite determinado an-
teriormente. Nesse caso, até a união do terço médio com o
terço incisal das faces linguais desses dentes. É importante
que, no caso de se estar fazendo um batente, este seja o
mais plano e regular possível, formando um platô para o
contato dos dentes antagonistas inferiores.
Após o recorte do excesso, regulariza-se o restante da
superfície da placa para que seja uniforme e de igual espes-
sura em toda a sua extensão (Figura 12-54a).
Para o acabamento e a regularização da superfície, uti-
lizam-se tiras de lixas para madeira, tipo nº 180, montadas
em mandris, e motor com peça de mão. A finalidade é dei-
xar a superfície o mais lisa possível (Figura 12-54a-b). Tam-
bém podem ser utilizadas lixas d’água. Quanto mais lisa e
uniforme ficar a superfície com as pedras, brocas ou fresas,
menos trabalho se terá com as lixas. Quanto mais bem aca-
bado for o trabalho executado com a lixa, menor e mais fácil
será o trabalho subsequente de acabamento e polimento
FIGURA 12-51 (a) Eliminados os
excessos de acrílico até a região
cervical previamente demarcada.
(b) Recorte do excesso na região
posterior. É importante que o aca-
bamento seja feito nesta e em ou-
tras regiões em forma de bisel.
FIGURA 12-52 (a) Forma de recor-
te dos excessos na altura na parte
posterior, até o nível cervical. (b) O
desgaste deverá ser feito até per-
manecer apenas uma linha de con-
tato na região cervical.
FIGURA 12-53 (a) Forma de recor-
te dos excessos na altura na parte
anterior, até a metade da face lin-
gual desses dentes ou até onde foi
definido o limite. (b) Desgaste da
parte anterior da placa.
18/10/13 11:19
 150 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 12-54 (a) Forma de re-
gularizar a superfície externa da
placa. (b) Polimento da superfície
externa da placa com lixas para ma-
deira no 180.
final. É importante que não fiquem superfícies ásperas ou
degraus com ângulos vivos, os quais seriam desconfortá-
veis para o paciente. No caso do batente, sua superfície
deve estar lisa e regular, e com o bordo posterior levemente
arredondado (Figura 12-54b).
COMO DAR BRILHO OU POLIMENTO
FINAL NAS PLACAS?
Para dar o polimento final na placa, utiliza-se a seguinte se-
quência:
1. Com uma escova de pelos em forma de roda, que será
montada no torno para polimento, em baixa velocidade,
utiliza-se uma mistura de pedra-pomes em pó e água
e inicia-se o processo de polimento da placa (Figura
12-56a). É importante manter a superfície do acrílico
sempre umedecida com a mistura de pedra-pomes e
água, caso contrário, o calor e o atrito provocados pela
escova de pelos provocarão queimaduras na superfície
FIGURA 12-55 (a) e (b) Placa re-
cortada, alisada após a análise de
detalhes, pronta para ser polida.
FIGURA 12-56 (a) Polimento com
escova de pelos em torno para
polimento, com mistura de pó de
pedra-pomes e água. (b) Polimento
mais delicado com roda de pano e
a mesma mistura anterior de pe-
dra-pomes e água.
Abrao_cap_12 150
a b
da placa, que se traduzem por marcas esbranquiçadas
e irregulares na superfície. Também é importante man-
ter a placa firmemente presa, segura pelas mãos, para
evitar que se solte e, consequentemente, se deforme
ou frature. Esta fase estará concluída quando for obser-
vada uma superfície lisa e polida de maneira uniforme,
sem os riscos deixados pela lixa para madeira.
2. Com uma roda de pano montada no torno para poli-
mento, e ainda utilizando-se a mistura de pedra-pomes
com água, aumenta-se o polimento com a roda de
pano, que é menos abrasiva do que a escova de pe-
los. Utiliza-se sempre a velocidade baixa. Seguem-se
os mesmos cuidados descritos para o primeiro passo e
conclui-se esta parte quando novamente toda a super-
fície estiver uniformemente polida e já com um pequeno
brilho (Figura 12-56b).
3. Lava-se a placa com água e sabão para eliminar o ex-
cesso de pedra-pomes, que é altamente abrasivo, para
se iniciar o polimento final ou brilho da placa.
4. Com o auxílio de uma roda de pelúcia ou de pano
delicado, montada no torno para polimento em baixa
a b
a b
18/10/13 11:19
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 151

FIGURA 12-57 (a) Polimento com

roda de pelúcia (pano mais deli-
cado) e pó de branco de Espanha
com água para o brilho final. (b)
Placa com grampos de Hawley e
a b
batente concluída.

velocidade, e com a utilização de (a) pó de branco de
Espanha com água ou (b) líquidos para polimento de
metais como BrassoTM ou Kaol TM, procede-se ao poli-
mento final da placa (Figura 12-57a).
5. Lava-se a placa em água corrente com sabão e o au-
xílio de uma escova; seca-se e analisa-se o trabalho
concluído (Figura 12-57a).
Pode-se também, após este último passo, utilizar poli-
mento químico para aumentar ainda mais o brilho e o acaba-
mento da placa. É importante que a placa esteja muito bem
polida antes de se efetuar o polimento químico, pois este não
vai eliminar as imperfeições do acabamento e do polimento.
Para que a placa seja considerada aprovada (Figuras
12-59 e 12-60), é preciso:
• Respeitar seus limites anatômicos
• Ter recortes adequados
• Ter uma espessura uniforme e adequada (nem falta,
nem excesso)
• Ter polimento correto e brilho uniforme em toda a sua
parte externa
• Ter sua superfície interna corretamente isolada
• Ter os grampos envolvidos pelo acrílico
• Ausência de bolhas ou porosidades

A CONFECÇÃO DA PLACA INFERIOR É

A PLACA ESTÁ ADEQUADA PARA SER
INSTALADA?
O polimento é importante para facilitar a higienização da
placa e dificultar a incorporação de pigmentos ou outras
substâncias provenientes dos fluidos bucais.
DIFERENTE?
Cabe lembrar que, para a placa inferior, é necessária a con-
fecção de grampos de apoio, para evitar que se desloque
no sentido vertical (Figura 12-61).

FIGURA 12-58 (a) Placa com

grampos de Hawley e batente con-
cluída, vista externa polida. (b) Vis-
ta interna sem nenhum desgaste e
a b
com bordas desgastadas em bisel.

FIGURA 12-59 (a) e (b) Placa com

grampos de contenção do tipo
Wraparound adequadamente con-
a b
feccionada e polida.

Abrao_cap_12 151 18/10/13 11:19

 152 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 12-60 (a) e (b) Outro

exemplo de adaptação do fio e de
acabamento da placa de conten-
a b
ção Wraparound.

FIGURA 12-61 (a) Grampos de

apoio oclusal na placa inferior para
evitar que ela se desloque no sen-
tido vertical e grampo de Hawley
nesta mesma placa. (b) A placa in-
ferior será dividida em três regiões:
lado direito, anterior e lado esquer-
do. A ilustração mostra a coloca-
a b
ção do acrílico na parte 2.

Para a confecção da placa inferior, seguem-se os mes-
mos passos da placa superior, só que, em vez de dividir
a placa em quatro regiões, divide-se em três: uma lateral
interna direita, uma interior interna e uma lateral interna es-
querda (Figura 12-62).
A altura dos recortes da placa inferior também tem modi-
ficação no sentido de que na parte inferior será feito um des-
gaste, respeitando o limite de 5 mm acima do fundo do rebor-
do. Este bordo terá um arredondamento, de forma a lembrar
uma gota. Na parte superior o recorte ou limite será na meta-
de das faces linguais e em forma de bisel (Figura 12-63).
Para a confecção de outros tipos de placas ortodôn-
ticas, podem-se seguir basicamente os mesmos passos
descritos anteriormente. As variações das placas para ou-
tros objetivos podem ser obtidas de forma satisfatória se
forem seguidos os passos corretos. Este é um ponto básico
e fundamental: uma sequência técnica correta vai levar a
resultados corretos, ao passo que a falta de uma sequência
lógica de atitudes e procedimentos técnicos implica no des-
conhecimento do caminho a ser percorrido.
Muitas técnicas podem ser descritas com os mesmos
propósitos. Esta é uma delas. Outras também podem che-
gar a resultados semelhantes. A ênfase está em seguir os
passos técnicos corretos para atingir excelentes resultados
e resolver muitos dos problemas ortodônticos incipientes ou
aparentemente simples.
Os problemas ortodônticos que estão ao alcance do
clínico podem ser resolvidos de maneira simples, rápida,
econômica e precisa, como é o caso das mordidas cru-
zadas e abertas, que podem ser corrigidas com auxílio
de placas simples com torno ou parafuso de expansão e
grade para controle de hábito, como ilustrado na Figura
12-64.
Porém, caso os problemas não sejam diagnosticados
corretamente, orientados, prevenidos, interceptados ou até
corrigidos precocemente, ou não se intervenha no momen-
to oportuno, tenderão a se agravar, necessitando de trata-
mentos mais complexos e onerosos, implicando em uma
omissão de responsabilidade de todos os profissionais de
odontologia.

FIGURA 12-62 (a) Finalização da

colocação de líquido na parte 3
da placa inferior. (b) Placa inferior
finalizada ilustrando o acabamento
a b
interno.

Abrao_cap_12 152 18/10/13 11:19

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 153

FIGURA 12-63 (a) e (b) Placa infe-

rior finalizada ilustrando o acaba-
a b
mento interno e externo.

FIGURA 12-64 (a) Placa supe-

rior com grampos de retenção de
Adams e arco vestibular de Hawley.
(b) Placa superior com grade para
controle de posição de repouso da
língua e parafuso de expansão para
a b
correção da mordida cruzada.

REFERÊNCIA Graber TM, Neuman B, editors. Removable orthodontics appliances.

1. Telles CS. Placas ortodônticas. Anais da Faculdade Nacional de
Odontologia. 1959:193-219.
LEITURAS RECOMENDADAS
Mucha JN. Grampos e placas ortodônticas: introdução a técnica básica
de laboratório. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam; 1997.
Adams CP. The desing and construction of removable orthodontics
apliances. 4th ed. [S.l.]: John Wright & Sons; 1970.
2nd ed. Philadephia: Saunders; c1984.
Moyers RE. Ortodontia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
1988.
Proffit WR, Fields HW. Contemporary orthodontics. Saint Louis: Mosby;
1986.
Schwarz AM. Las correciones ortodóncicas con placas. Barcelona: La-
bor, 1944.
Strang RHW. A textbook of orthodontia. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Fe-
biger; 1950.

Abrao_cap_12 153 18/10/13 11:19


Mantenedores e recuperadores de espaço
MANTENEDOR DE ESPAÇO
A ortodontia preventiva visa a prevenir, interceptar e orientar,
atuando em fase precoce do desenvolvimento da criança.
A manutenção do espaço nas fases de dentição decídua e
mista constitui-se numa das atividades mais importantes na
prevenção das más oclusões.
1 ANTERIORES
Durante o desenvolvimento da dentadura decídua para
a mista e a permanente, a ocorrência de anormalidades
é um fato que pode estar presente constantemente. Nos
arcos dentários, a mais frequente é a discrepância entre o
espaço presente e o espaço requerido para a erupção e
acomodação de todos os dentes permanentes. A perda
parcial ou total da estrutura dentária acarreta uma diminui-
ção do espaço disponível no arco dentário, provocando um
2-4
desequilíbrio estrutural e funcional.
Os dentes decíduos deveriam permanecer na cavidade
bucal até a época da erupção dos sucessores permanen-
tes, mas há situações clínicas em que isso não é possível,5
levando à perda de espaço.
A gravidade da perda de espaço dependerá da se-
quência de erupção dos dentes sucessores, da intercuspi-
6
dação do molar e da idade do paciente. Se um dente decí-
duo é perdido antes que o germe do sucessor permanente
tenha iniciado a formação da raiz, haverá atraso na erupção
7
do permanente e consequente perda de espaço.
A consequência mais grave da perda precoce é a mi-
gração dos dentes adjacentes para o espaço originado. A
migração depende do elemento perdido, da oclusão local,
da relação sagital entre os dois arcos dentários, da influên-
cia da língua, da musculatura bucal, da época da perda e
2
das condições de espaço no arco.
Com o objetivo de preservar o espaço presente e re-
duzir a severidade ou a prevalência dessas más oclusões,
alguns aparelhos mantenedores de espaço têm sido pro-
postos e sua seleção será baseada na indicação específica
Abrao_cap_13.indd 155
C A P Í T U LO 1 3
Daniella Torres Tagawa
Edma H. Daud
Ester Maria de Sousa Ferreira
Ricardo Fidos Horliana
Luís Antônio de Arruda Aidar
de cada um, bem como nos aspectos relacionados à cola-
boração do paciente.
PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS
Na região anterior superior, a perda prematura quase sem-
pre é causada por traumatismo, podendo também ocorrer
por cáries. Frequentemente, essa perda não afeta a distân-
7
cia intercaninos; entretanto, Moyers considera que, se a
perda precoce ocorrer antes que os incisivos permanentes
se desenvolvam o suficiente para manter as dimensões do
arco, isso pode levar a uma pequena perda de espaço. Em-
bora essa perda geralmente não provoque distúrbios signi-
ficativos à oclusão, pode favorecer a instalação de hábitos
bucais deletérios e função incorreta de lábios e língua, le-
8
vando a problemas de fonação, deglutição e mastigação.
Quando ocorrem perdas generalizadas de todos os
incisivos decíduos, indica-se o mantenedor de espaço es-
tético-funcional (Figura 13-1), importantíssimo no desenvol-
vimento psicoemocional da criança. É interessante colocar
um expansor mediano no aparelho removível superior para
2
acompanhar o crescimento.
A extração de um elemento decíduo deve ser prece-
dida de criteriosa análise, quando é feita com o objetivo de
obter-se a harmonização dentária. As perdas de caninos
decíduos nem sempre são devidas a cáries. Quase sempre,
sua queda precoce se deve à erupção de incisivos muito
largos, que, ao irromperem lingualmente, pressionam os
caninos decíduos e provocam prematuramente a reabsor-
ção de sua raiz (Figura 13-2). Quando a perda é unilateral,
pode haver desvio da linha média e inclinação distal e lingual
2,9,10
dos incisivos na direção do espaço desocupado (Figura
13-3). Quando a perda é bilateral, especialmente no arco
inferior, ocorre uma inclinação lingual dos incisivos e uma
18/10/13 10:20
 156 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 13-1 Mantenedor de espaço estético funcional. Fonte:
Paixão e Fuzy.13
FIGURA 13-2 Perda precoce do canino decíduo inferior por
erupção ectópica do incisivo lateral, com acentuada perda de
espaço. Fonte: Paixão e Fuzy.13
2
diminuição do arco. A instalação de um mantenedor de es-
paço após a perda unilateral de um canino decíduo deve ser
imediata para prevenir a assimetria do arco.11 Da mesma
forma, a presença dos caninos decíduos é fundamental na
definição correta dos movimentos mandibulares.12
PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS
POSTERIORES
Quando se perde prematuramente um dente decíduo,
ocorre o rompimento do equilíbrio dentário, propiciando a
mesialização dos dentes posteriores, a distalização dos an-
teriores e a extrusão dos antagonistas. Assim, o sucessor
permanente, sem espaço disponível, desvia sua trajetória
de erupção, irrompendo por vestibular ou lingual no arco
dentário; ou permanece impactado, determinando uma má
oclusão.14 Perdas, principalmente em arcos tipo II de Bau-
me, causam maior incidência de fechamento de espaço.10,15
O espaço ocupado pelos dentes decíduos posteriores
no arco inferior costuma ser, em média, 1,7 mm maior do
que o espaço a ser ocupado pelos permanentes sucedâ-
neos. É o denominado espaço livre de Nance, o qual per-
mite, quando da substituição dos dentes decíduos pelos
permanentes, um arranjo de oclusão que se traduzirá na
Abrao_cap_13.indd 156
FIGURA 13-3 Radiografia panorâmica evidenciando que não há
espaço para a erupção do canino permanente e para a inclinação
dos incisivos para o lado da perda. Fonte: Paixão e Fuzy.13
correta intercuspidação e em contatos proximais nos seg-
mentos posteriores. Assim sendo, ao colocar mantenedo-
res de espaço nas perdas precoces, deve-se tentar eleger
os que preservam a distância mesiodistal ou os que recu-
peram a distância perdida, assim como manter a relação
oclusal com o antagonista, evitando a extrusão alveolar e
dentária.16
A perda dos molares decíduos deve-se à anquilose
e, principalmente, às cáries dentárias. Quando os molares
decíduos são perdidos precocemente e o primeiro molar
permanente irrompe, o arco lingual passivo pode ser usa-
do na maxila e na mandíbula. Aparelhos removíveis também
podem ser utilizados, desde que se obtenha a cooperação
do paciente.17
Embora não haja consenso sobre a frequência com
que ocorre o fechamento de espaço ou o desenvolvimento
de uma má oclusão após a perda precoce de um dente
decíduo, diversos autores15,18 têm sugerido algumas con-
siderações que devem ser feitas pelo profissional ao avaliar
a possibilidade e necessidade de manutenção de espaço,
dentre elas: o tipo de má oclusão que o paciente apresen-
ta; a presença ou ausência de espaço no arco dentário; o
tempo decorrido após a perda; a quantidade de osso sobre
a coroa do dente não irrompido; a sequência de erupção
dentária e a ausência congênita do sucessor permanente.
Perda dos primeiros molares decíduos
A perda do primeiro molar decíduo torna-se mais séria
quando ocorre antes da erupção dos primeiros molares
permanentes, pois há grande possibilidade de encurtamen-
to da arcada por ocasião da erupção desses dentes. Nos
casos de perda dos primeiros molares decíduos, pode-se
inserir um mantenedor removível ou um arco lingual, se os
primeiros molares permanentes estão presentes.1
De acordo com alguns autores,2,6,19 se a perda do pri-
meiro molar decíduo ocorrer antes do início da atividade
eruptiva do primeiro molar permanente, a perda de espaço
não será significativa; por outro lado, se a perda ocorrer du-
rante a erupção do primeiro molar permanente, a perda de
espaço será significativa.
18/10/13 10:20

Perda dos segundos molares decíduos
A perda prematura dos segundos molares decíduos gera
uma migração dos primeiros molares permanentes, origi-
nando uma perda no comprimento do arco, impactando o
segundo pré-molar. Uma coroa de aço no primeiro molar
(Figura 13-4) e, em alguns casos, no canino decíduo, com
uma barra horizontal e um braço em balanço, pode ser
construída em um plano vertical penetrando a gengiva me-
sial ao primeiro molar permanente. Um aparelho simples é
o mantenedor de espaço da Unitek com extensão intragen-
gival.17 Outra opção seria a instalação de uma banda-alça.
Quando há perda dos segundos molares decíduos sem
que o primeiro molar permanente tenha erupcionado, se
nada for feito, o primeiro molar permanente após a erup-
ção sofrerá inclinação para mesial. Indica-se a colocação
de um orientador de erupção, que deverá guiar a erupção
do primeiro molar permanente antes mesmo e depois de
aparecer na mucosa bucal.12
De acordo com Corrêa,2 essa migração não é tão acen-
tuada na mandíbula, mas o tratamento é complexo, devido
à dificuldade de recuperação de espaço no arco inferior.
PERDA PRECOCE DE DENTES
PERMANENTES
Quando as extrações do primeiro molar permanente ocor-
rem em idade na qual o segundo molar ainda não erupcio-
nou, deve-se esperar pela migração deste, que irá ocupar
o lugar do primeiro molar. É importante que seja obtida uma
radiografia do segundo molar para verificar se o mesmo ain-
da se encontra no interior da cripta óssea. Caso contrário,
se já rompeu a cripta e o segundo molar estiver submu-
coso, próximo de erupcionar, é indicado um orientador de
erupção, que será transformado em mantenedor de espaço
funcional, após completar a erupção.
Quando a perda precoce do primeiro molar perma-
nente ocorre com a presença do segundo molar perma-
nente, a conduta torna-se semelhante à perda precoce de
qualquer outro dente, ou seja, coloca-se um mantenedor
de espaço.20
Segundo Corrêa,2 o mantenedor de espaço é indicado
nas seguintes condições: para devolver a estética, a fona-
ção e a função; para evitar hábitos prejudiciais; e quando
houver fatores psicológicos envolvidos.
A colocação de um mantenedor de espaço depende
do tempo decorrido da perda;9,10 do local da perda;9 de o
espaço ainda não ter sido perdido;13,20 da discrepância den-
toalveolar;9 da idade do paciente;9,10 dos arcos tipo I e II
de Baume; da sequência de erupção;9,10 da perda do dente
antes de haver 3/4 de raiz formada do dente permanente;10
da quantidade de osso que recobre o dente;20,21 da erup-
ção retardada do permanente pela retenção prolongada do
Abrao_cap_13.indd 157
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 157
FIGURA 13-4 Coroa alça. Fonte: Paixão e Fuzy.13
dente decíduo, pela impactação do dente permanente ou
10
pelo desvio da trajetória; da ausência congênita do dente
10
permanente; da apresentação do problema aos pais.
Características de um mantenedor
de espaço
Os mantenedores de espaço devem manter a distância
mesiodistal e a altura vertical correspondente ao dente
removido; não devem lesar ou alterar os dentes que es-
tejam servindo de suporte, nem os tecidos circunjacentes;
devem ser de simples confecção e resistentes à atividade
mastigatória; devem ser facilmente higienizáveis; não de-
vem impedir o crescimento e o desenvolvimento dos arcos
1
dentários.
Tipos de mantenedores de espaço
De um modo geral, os mantenedores podem ser fixos ou
removíveis. Sua indicação está condicionada a alguns fato-
res, como: casos com uma ou múltiplas extrações; tipo de
oclusão dentária; faixa etária do paciente; condições psico-
lógicas do paciente.
1
Os aparelhos fixos geralmente podem ser utilizados por
períodos mais longos do que os removíveis e apresentam
como vantagem não necessitar da colaboração do paciente
22
para o uso. Os aparelhos mais comumente empregados
são a banda-alça, o arco lingual de Nance e o botão pala-
tino de Nance.
BANDA-ALÇA
Nos casos de uma única extração, a banda-alça é um bom
artifício para a manutenção de espaço. É constituída por um
anel ortodôntico, geralmente adaptado ao primeiro molar
permanente, ao qual é soldada uma alça, adaptada ao es-
paço da extração e que vai entrar em contato com o dente
mais próximo, geralmente o primeiro molar decíduo (Figu-
ra 13-5). Nos casos de perda precoce do primeiro molar
decíduo, podem também ser utilizadas uma coroa de aço
1
inoxidável e uma alça de fio redondo.
18/10/13 10:20
 158 AB R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 13-5 Banda-alça. Fonte: Clínica CISO.23
ARCOS LINGUAIS
O arco lingual de Nance é um aparelho estático que tem a
função de manter o perímetro da arcada dentária, sendo
indicado para perda de mais de um dente posterior no arco
inferior, associado à presença dos molares e incisivos per-
9
manentes inferiores. São construídos de duas bandas orto-
dônticas adaptadas aos primeiros molares permanentes, às
quais, soldado ou mesmo encaixado, se encontrará o arco
lingual, que vai de molar a molar, adaptado cervicalmente a
todos os dentes (Figura 13-6).
BOTÃO PALATINO DE NANCE
O botão palatino de Nance é um aparelho mantenedor de
espaço fixo e não funcional, sendo indicado para as per-
das múltiplas e bilaterais de molares decíduos superiores
(Figura 13-7).
APARELHOS REMOVÍVEIS
São os mais utilizados, por serem de fácil confecção. Indi-
cados para casos de múltiplas extrações e extrações bilate-
rais. Os dentes usados para a confecção desses aparelhos
podem ser pré-fabricados em resina acrílica, mas também
podem ser os dentes naturais do próprio paciente. Estão in-
dicados para a reabilitação estética e funcional do paciente,
para crianças com perdas dentais generalizadas distribuí-
das pela arcada e com maturidade emocional para aceitar o
uso de um aparelho removível e evitar o desenvolvimento de
hábitos deletérios. As vantagens do uso de um mantenedor
do tipo removível são muitas, dentre as quais a possibilida-
de de reabilitar ao mesmo tempo os segmentos anterior e
posterior, a recuperação da dimensão vertical de oclusão,
18
a facilidade de higienização e o baixo custo (Figura 13-8).
Considerando que a criança está em fase de crescimen-
to e desenvolvimento, e que a esfoliação dos dentes decídu-
os e a erupção dos permanentes fazem parte do processo,
deve ficar bem estabelecido que o aparelho pode requerer
Abrao_cap_13.indd 158
FIGURA 13-6 Arco lingual de Nance. Fonte: Paixão e Fuzy.13
FIGURA 13-7 Botão de Nance. Fonte: Paixão e Fuzy.13
modificações ou substituição. Essa necessidade deverá ser
observada pelo profissional durante o acompanhamento,
24
que será realizado por meio de exames periódicos.
Não é possível aplicar regras rígidas em relação à ne-
cessidade ou não da manutenção do espaço diante da
19,25
perda precoce de um dente decíduo. Na região ante-
rior há pouca movimentação dos dentes adjacentes. Na
região posterior, devido à força dos lábios e da língua, há
2,19
uma maior migração. A incidência de fechamento é pro-
porcional ao tempo decorrido da perda prematura. Quanto
mais precoce for a extração, maior será o fechamento do
espaço, principalmente se acontecer antes da erupção do
20
primeiro molar permanente. Em alguns casos, ocorre uma
intercuspidação perfeita, principalmente dos primeiros mo-
lares permanentes, que impedem a inclinação dentária, ante
uma perda precoce.
20
RECUPERADORES DE ESPAÇO
A integridade da coroa do dente decíduo é de fundamen-
tal importância na erupção correta do dente permanente.
O processo carioso, destruindo a coroa do dente decíduo,
estará diminuindo o espaço, ou seja, o perímetro do arco
dentário, e o problema será tanto maior quanto maior for a
extensão da cárie dentária.
18/10/13 10:20
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 159

FIGURAS 13-8 Mantenedor

de espaço estético funcional.
Fonte: Clínica CISO.23

As perdas de espaço arco, a perda de um inci-

são ocasionadas principal-
mente por cáries interpro-
ximais e por perdas preco-
ces de molares decíduos,
que levam a uma inclina-
ção ou a um movimento
mesial dos primeiros mola-
res permanentes7 (Figuras
13-9 e 13-10).
Se a perda de espaço
não for tratada, pode oca-
sionar problemas como a
retenção prolongada ou
FIGURA 13-9 Perdas de espaço a impacção do sucessor
por cáries interproximais. Fonte: permanente.
Almeida e colaboradores.26 A época de recuperar
o espaço é importante,
uma vez que a posição e o estágio de desenvolvimento
do segundo molar permanente geralmente são fatores li-
mitantes.7
A quantidade de perda de espaço na região posterior
está diretamente ligada à presença do primeiro molar per-
manente.
Os incisivos podem ser perdidos prematuramente
como resultado de traumatismo, quase sempre quando
a criança está aprendendo a se levantar e a andar, mas
também por cáries. Antes que os dentes permanentes se
desenvolvam o suficiente para manter as dimensões do
sivo decíduo pode resultar
em um rápido fechamento
7
de espaço.
Pode-se também ter
perda de espaço anterior
pela presença de supranu-
merário na região anterior.
A retenção prolongada dos
incisivos permanentes, im-
pedindo sua erupção nor-
mal, favorece a inclinação
axial dos dentes adjacen-
tes com acentuada perda
FIGURA 13-11 Radiografia pe- de espaço (Figuras 13-11
riapical mostrando a presença e 13-12).26
do dente supranumerário. Fon-
te: Almeida e colaboradores.26
PERDAS DE ESPAÇO ASSOCIADAS A
PROCESSOS CARIOSOS
Nas perdas de espaço por processos cariosos antes da
erupção dos primeiros molares permanentes, ocorrem pou-
cas alterações axiais. A ausência da curva de Spee, nessa
fase, não favorece a mesialização dos dentes decíduos. Já
as perdas de espaço por processos cariosos após a erup-
ção dos primeiros molares permanentes ocasionam a perda

FIGURA 13-10 Perda de espaço por perda prematura do segundo FIGURA 13-12 Supranumerário bloqueando a erupção do ICS com
molar decíduo inferior esquerdo. Fonte: Almeida e colaboradores.26 consequente perda de espaço. Fonte: Almeida e colaboradores.26

Abrao_cap_13.indd 159 18/10/13 10:20

 160 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 13-13 Cárie distal no segundo molar decíduo inferior,
permitindo inclinação do primeiro molar permanente. Fonte: Lino.12
de contato interproximal, que leva à inclinação do primeiro
molar permanente e, consequentemente, à perda de espa-
ço (Figura 13-13).12
PERDAS DE ESPAÇO ASSOCIADAS A PERDAS
PRECOCES DE MOLARES DECÍDUOS
Segundo Moyers,7 o deslizamento dos primeiros molares
permanentes envolve três tipos distintos de movimentos
dentários: inclinação mesial da coroa, rotação e translação.
Há diferenças precisas no comportamento do movimento
mesial entre os primeiros molares superiores e os inferiores,
diferenças essas causadas pelas variações na forma coro-
nária, no número de raízes e nas relações oclusais.
Na maioria dos casos, a perda dos primeiros molares
decíduos não é tão séria quanto a dos segundos molares
decíduos. A gravidade do problema depende da sequência
de erupção dos dentes sucessores, da intercuspidação do
molar e da idade do paciente. A perda do perímetro do arco
tem mais probabilidade de ocorrer quando o primeiro molar
decíduo for perdido mais cedo.7
As perdas mais rápidas do perímetro do arco ocorre-
rão com a perda precoce dos segundos molares decíduos.
Entretanto, a época da perda do segundo molar decíduo é
um fator determinante no tipo de movimento observado.26
Os primeiros molares permanentes superiores se incli-
nam rapidamente para mesial, fazendo com que a cúspide
distovestibular fique mais proeminente no plano oclusal, e a
raiz lingual faz com que haja uma rotação da coroa (Figuras
13-14, 13-15 e 13-16a-b).7
Quando o segundo molar decíduo é perdido antes da
erupção do primeiro molar permanente, também se pode
observar a translação do primeiro molar permanente duran-
te sua erupção.7
Em relação aos primeiros molares inferiores, observa-
-se uma inclinação mesial, uma rotação coronária e uma
translação, mas eles são mais propensos a mostrar uma
inclinação lingual durante o movimento mesial, devido à au-
sência de uma raiz lingual.7
Abrao_cap_13.indd 160
FIGURA 13-14 Falta de espaço para erupção do 15. Fonte: Mi-
randa e colaboradores.27
FIGURA 13-15 Espaço recuperado. Fonte: Miranda e colabora-
dores.27
MOVIMENTO DISTAL DOS PRIMEIROS
MOLARES PERMANENTES
O movimento dentário básico na recuperação do espaço
é o movimento distal dos primeiros molares permanentes,
que deve ser inverso aos movimentos que ocorreram quan-
do o dente se posicionou mesialmente. Assim, a seleção do
aparelho recuperador de espaço depende da necessidade
de inclinação, rotação ou translação, ou de combinações
desses movimentos.
7
Um movimento de inclinação é mais facilmente cor-
rigido do que um de translação, em que o dente se mo-
vimenta de corpo. Esses casos requerem maior força e
controle para um movimento adequado de coroa e de
raiz.
7
APARELHOS RECUPERADORES
DE ESPAÇO
Os aparelhos recuperadores de espaço são dispositivos di-
nâmicos com a finalidade de recuperar espaços nos casos
em que o diâmetro mesiodistal destinado ao dente perma-
nente em fase de erupção foi perdido.
7
Para Myers, esses aparelhos são usados somente
para recuperar o espaço que uma vez existiu. E recuperar
não é criar espaço.
18/10/13 10:20

a b
Existe uma grande variedade de aparelhos recupera-
dores de espaço. Quando os aparelhos mais simples (os
removíveis) não tiverem força para realizar o movimento ne-
cessário, podem-se utilizar forças extrabucais ou aparelhos
fixos.7
Dentre os aparelhos removíveis indicados para desin-
clinar o primeiro molar permanente, recuperando o espaço
para a erupção do segundo pré-molar permanente, en-
contram-se a mola de verticalização molar (Figuras 13-17,
13-18, 13-19 e 13-20), o parafuso expansor (Figura 13-21)
e a mola de Benac (Figuras 13-22a-d).
FIGURA 13-17 Vista oclusal da mola de verticalização molar. Fo-
tos da mesa clínica do Curso de Graduação em Ortodontia da
Universidade Metodosita de São Paulo (UMESP), ano 1990.
FIGURA 13-18 Vista vestibular da adaptação da mola dupla para
verticalização de molar. Fotos da mesa clínica do Curso de Gra-
duação em Ortodontia da Universidade Metodosita de São Pau-
lo (UMESP), ano 1990.
Abrao_cap_13.indd 161
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 161
FIGURA 13-16 Fotografia
dos modelos (a) inicial e
(b) final do caso. Observar
o ganho de espaço de 3,0
mm na região do dente 15,
devido ao movimento do
16 para distal. Fonte: Mi-
randa e colaboradores.27
Confecção da mola de verticalização do molar
Com um alicate 139, fazer uma curva na extremidade do fio,
para adaptá-lo à face proximal mesial do molar. Determinar
a dimensão vestibulolingual do dente e transferir ao fio, com
lápis dermatográfico, a medida encontrada a partir da extre-
midade contornada. Com a ponta cônica do alicate, em cima
da marca, fazer a primeira curva da mola, deixando os seg-
mentos paralelos. Em seguida, fazer a segunda curva, em
direção lingual. Adaptar o segmento terminal da mola no lado
28
lingual do rebordo alveolar, fazendo as dobras de retenção.
FIGURA 13-19 Vista oclusal do aparelho recuperador de espaço
em posição. Fotos de casos tratados na clínica do Curso de Gra-
duação em Ortodontia da UMESP (1990), arquivo pessoal.
FIGURA 13-20 Aparelho recuperador de espaço adaptado
na boca do paciente. Fotos de casos tratados na clínica do
Curso de Graduação em Ortodontia da UMESP (1990), arquivo
pessoal.
18/10/13 10:20
 162 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 13-21 Aparelho com parafuso expansor. Aparelho da
mesa clínica expositiva da Dentaurum.
O plano dado pelos três segmentos da mola deve ficar
perpendicular à face mesial do molar, ou paralelo ao plano
oclusal (Figuras 13-16 e 13-17).28
Orientação ao paciente
O paciente deve usar o aparelho dia e noite, removendo-o
apenas para as refeições e higienizações bucais.
Ativações do aparelho
Ativar a mola ~ 1,0 mm em direção distal, a cada 15 dias.
Confecção do aparelho com parafuso expansor
Com o modelo de trabalho em mãos, confeccionar os
grampos de retenção, mais um arco de Hawley com fio 0,7
FIGURA 13-22 (a) Mola de
Benac ativada; (b) mola de
Benac em posição; (c) espa-
ço recuperado para erupção
do segundo pré-molar; (d)
vista oclusal com o segundo
pré-molar irrompido. Fonte:
Almeida e colaboradores.26
Abrao_cap_13.indd 162
mm, e posicionar um parafuso expansor unilateral na região
onde se precisa recuperar espaço, de maneira que, ao ser
ativado, promova o movimento distal para a verticalização
do primeiro molar permanente.26
Orientação ao paciente
O paciente deve usar o aparelho dia e noite, removendo-o
apenas para as refeições e higienizações bucais.
Ativações do aparelho
A cada 15 dias, 1/4 de volta.
Aparelho recuperador de espaço com
mola de Benac
Este aparelho removível é constituído de uma placa de re-
sina acrílica com grampos de retenção Adams auxiliares
e um arco vestibular de Hawley como elementos estabi-
lizadores, e como componente ativo, a mola de Benac,
construída com fio de aço inoxidável de 0,8 ou 0,9 mm de
26
diâmetro.
Indicação
Este tipo de mola tem indicação restrita às regiões posterior
26
superior ou inferior, devido ao diâmetro do fio.
Ativação
A ativação não deve ultrapassar a metade do diâmetro me-
siodistal do dente em questão, com controle de 15-21 dias
até se obter o espaço desejado (Figura 13-22a-d).
a b
c d
18/10/13 10:20

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18/10/13 10:20

Alterações transversais: diagnóstico e
tratamento da mordida cruzada posterior
Alterações transversais nos arcos dentários são frequen-
temente observadas na clínica odontológica. O reconheci-
mento da mordida cruzada posterior (MCP) é relativamente
simples, pois é determinado pela situação típica de inversão
do padrão oclusal transversal esperado, em que os dentes
maxilares deveriam colocar-se mais a vestibular em relação
aos mandibulares. O entendimento de sua importância e
influência deletéria, bem como de sua prevalência e possibi-
lidades terapêuticas, passa, necessariamente, pelo estudo
aprofundado da anatomia e da fisiologia de todos os com-
ponentes do sistema estomatognático.
A primeira noção fundamental que se faz necessária é a
de normalidade em termos de forma e posição dos dentes,
1
bem como de forma e posição dos arcos dentários em re-
lação a suas bases ósseas e no âmbito do funcionamento
de todo o sistema mastigatório, considerando os sistemas
2,3
articulares e neuromusculares associados, assim como
suas participações etiológicas nas diversas classes de mor-
4,5
dida cruzada.
DEFINIÇÃO
As MCP caracterizam-se por uma relação entre os arcos
superior e inferior invertida no sentido transversal quando
3 cídua.3 O valor de prevalência de 7,7% (1:13) em dentição
em relação cêntrica (RC).
PREVALÊNCIA
A confiabilidade das informações concernentes à prevalên-
cia da MCP, assim como em quaisquer outros estudos de
prevalência, depende, sobretudo, da qualidade dos regis-
tros disponíveis dessa condição, bem como do tipo de deli-
neamento realizado para os estudos. Tal combinação pode,
de fato, oferecer os meios adequados ao conhecimento de
Abrao_cap_14.indd 165
C A P Í T U LO 1 4
Roberto Hideo Shimizu
Ana Cláudia Moreira Melo
Augusto Ricardo Andrighetto
Marcos André Duarte da Silva
como, quando e, provavelmente, a partir de hipóteses ini-
ciais, por que as MCP se estabelecem.
Toda investigação analítica parte, em um primeiro mo-
mento, do conhecimento correto da prevalência, ou seja,
da frequência em que uma doença ou condição ocorre na
população, inicialmente em caráter descritivo, dados estes
obtidos, geralmente, a partir de estudos clínicos e/ou epi-
6
demiológicos retrospectivos – transversais ou longitudinais.
Portanto, é de suma importância o reconhecimento da qua-
lidade e das limitações dos estudos disponíveis,7 para que
todas as informações possam ser utilizadas com a confiabi-
lidade (utilidade) clínica esperada.
As estimativas atuais, em sua maioria, indicam valores
de ocorrência (frequência) obtidos, geralmente, a partir de
estudos transversais, sejam de uma condição específica de
avaliação no tempo3 ou mesmo durante a avaliação de dois
ou mais momentos distintos (transição entre dentaduras).
Nesse sentido, o risco de manutenção das MCP foi avalia-
do, e parece aumentar durante a transição para a dentadura
permanente.8
Inúmeros estudos têm oferecido informações a respei-
to da prevalência das MCP.
3,5,6,8-10
A literatura especializada
apresenta valores de prevalência que vão de 1,0% a 23,5%
para a ocorrência de MCP em crianças com dentição de-
decídua e mista foi apresentado como um indicador de que
esta classe de problema persiste entre os momentos de
avaliação – e também não se autocorrige.9 Para a dentição
decídua e mista, Wong e colaboradores11 relataram uma
prevalência entre 8-23%.
Um valor de alta prevalência (45,9%) para a MCP uni-
lateral,12 mostrando o elevado grau de prevalência da con-
8
dição assimétrica, e, ainda, de 8,4% para MCP associada
à perda dentária precoce,12 possibilita o entendimento de
que, realmente, um dado padrão de ocorrência interdepen-
18/10/13 10:58
 166 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
dente toma parte durante o processo de crescimento e de-
senvolvimento craniofacial, quando diversos fatores etioló-
gicos parecem concorrer para o estabelecimento das várias
classes de MCP.3-5,10,13
Silva Filho e colaboradores,3 em estudo retrospectivo
abrangente com 2.016 crianças brasileiras, verificaram que,
para a dentadura decídua, a prevalência de oclusão normal
foi de 26,74% e a incidência de vários tipos de MCP foi de
20,81%. Os autores também descreveram a prevalência
dos vários tipos de mordida cruzada estudados e constata-
ram desvio funcional da mandíbula em 91,91% das crianças
com MCP unilateral, atribuindo esta condição à classe es-
pecífica de MCP unilateral funcional.
Contudo, variações geográficas (universo de estudo),
tipo de classificação utilizada,9 idade dos indivíduos incluí-
dos, qualidade amostral e critérios de inclusão/exclusão,
número amostral, técnica de registro, modos de delinea-
mento (desenho) dos estudos,7 entre outros fatores, são as
variáveis que comumente se apresentam inserindo um fator
de maior incerteza quanto à confiabilidade de aplicação das
informações de prevalência associadas às MCP, embora há
muito seja conhecida a frequente ocorrência dessa classe
específica de má oclusão.
CLASSIFICAÇÃO DA MCP
Quanto à natureza
• Funcional: quando existe desvio mandibular a partir de
interferências dentárias, ou seja, contatos prematuros
que fazem com que a mandíbula se desvie lateralmen-
te, ocasionando uma MCP unilateral. Nesses casos,
comumente é observado desvio da linha média inferior
para o lado da mordida cruzada. Contudo, quando a
mandíbula é posicionada em RC, observa-se correção
parcial ou total da linha média e evidencia-se uma mor-
dida de topo bilateral (Figura 14-1).
• Dentoalveolar: quando um ou mais dentes encon-
tram-se cruzados, porém não há envolvimento do osso
basal (Figura 14-2).
• Esquelética: quando existe discrepância esquelética
basal entre a maxila e a mandíbula, no sentido transver-
sal (Figura 14-3).
Quanto à localização
• Anterior
• Posterior unilateral: caracterizada pelo cruzamento de
um dos lados, quando a mandíbula oclui em máxima
intercuspidação habitual (MIH). Normalmente este tipo
de mordida cruzada é acompanhado de deslocamen-
to mandibular lateral com consequente desvio da linha
média. Entretanto, quando se executa a manipulação
para a posição de RC, frequentemente se observa uma
Abrao_cap_14.indd 166
relação de topo bilateral, que pode ser indicativa de
atresia bilateral da maxila.
• Posterior bilateral: caracterizada pelo cruzamento de
ambos os lados do arco, direito e esquerdo.
• Total: caracterizada pelo cruzamento de todos os den-
tes superiores em relação aos inferiores.
ETIOLOGIA
As causas da MCP podem ser estudadas de acordo com a
forma apresentada em um indivíduo: dentoalveolar, esque-
lética ou funcional. Também podem ser por uma mescla de
fatores etiológicos com predominância de um,14 ou seja, um
fator etiológico principal e outro(s) secundário(s).15
Etiologia da MCP dentoalveolar
Nas MCP dentoalveolares, o local primariamente envolvido
é o dente, e sua causa está relacionada principalmente com
uma inclinação desfavorável de um ou mais dentes, levando
a uma relação de mordida cruzada unitária ou segmento
do arco.15,16 Essa inclinação desfavorável origina-se quase
sempre da falta de um padrão adequado de erupção dos
dentes, sendo que se entende por padrão a cronologia e a
sequência de erupção dentária.15,17
A MCP dentoalveolar pode também estar relacionada
com os fatores que interferem no desenvolvimento trans-
versal normal dos maxilares,17 como os hábitos de sucção
não nutritivos15,17-19 e a respiração bucal.18 A adaptação dos
músculos que compõem o arcabouço da cavidade bucal
ao ato de sucção digital ou de chupeta causa uma pressão
negativa intrabucal e um estreitamento do arco maxilar, re-
sultando em um cruzamento posterior dentoalveolar14,15,20
(Figura 14-4). A língua é uma estrutura anatômica importan-
te para o bom desenvolvimento da dimensão transversal da
maxila.21 Seu posicionamento mais baixo, devido à postura
mandibular alterada no respirador bucal, e a alteração na
pressão aérea na cavidade nasal podem levar a um estreita-
mento do arco maxilar durante o período de crescimento e
desenvolvimento facial.14,15,20 A respiração bucal seria cau-
sada por obstrução das vias aéreas superiores ou, quando
não mais existe a obstrução, pelo hábito já adquirido de res-
pirar pela boca.15
Vários são os fatores que podem causar algum grau
de obstrução das vias aéreas superiores, como: cornetos
inferiores edemaciados; desvio do septo nasal; tonsilas pa-
latinas (amígdalas) hipertróficas; tonsila faríngea (adenoide)
hipertrófica; rinite alérgica, dentre outros.15 A tonsila faríngea
hipertrófica é frequentemente estudada como fator relacio-
nado com o padrão de respiração bucal,19,22 e sua visuali-
zação pode ser facilmente realizada em telerradiografias em
norma lateral (Figura 14-5).19,22
Ainda é possível que o hábito constante de apoiar o
rosto sobre a mão ou de descansá-lo sobre o antebraço,
18/10/13 10:58
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 167

a b c

d e

FIGURA 14-1 Vista intrabucal de pa-

ciente com MCP funcional: (a) lateral di-
reita; (b) frontal; (c) lateral esquerda; (d)
posicionamento mandibular em RC. Má
oclusão com atresia maxilar bilateral após
RC: (e) lateral direita; (f) frontal; (g) lateral
f g
esquerda.

FIGURA 14-2 Vista intrabucal frontal de

paciente com MCP dentoalveolar: (a) late-
a b
ral direita; (b) frontal.

FIGURA 14-3 Vista intrabucal de pacien-

te com MCP esquelética: (a) frontal; (b)
a b
oclusal superior.

Abrao_cap_14.indd 167 18/10/13 10:58

 168 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
a b
FIGURA 14-4 Paciente com hábitos de sucção digital e respiração bucal. (a) Vista extrabucal frontal; (b) vista extrabucal de perfil; (c)
vista intrabucal frontal; (d) vista intrabucal oclusal.
FIGURA 14-5 Telerradiografia em norma lateral mostrando ton-
sila faríngea hipertrófica.
durante a infância, leve a uma pressão sobre os dentes su-
periores, com consequente inclinação dos mesmos para a
20
palatina, originando uma MCP unilateral.
Etiologia da MCP funcional
As interferências dentárias podem levar a um desvio da
mandíbula para o lado direito ou esquerdo em decorrência
da ação muscular, com a finalidade de se obter um contato
oclusal razoável para a mastigação15,18,23 e confortável para
o paciente.17 É comum encontrar-se uma MCP funcional
devido ao contato prematuro dos caninos decíduos.4,16,20,24
Essas interferências oclusais seriam resultado de uma con-
tração bilateral da maxila.15
A forma mais prevalente de MCP é a unilateral, carac-
terizada por um deslizamento funcional lateral da mandíbula
para o lado do cruzamento.25,26
Etiologia da MCP esquelética
O crescimento desarmônico da dimensão transversal en-
tre os ossos basais (maxila e mandíbula) é a principal cau-
Abrao_cap_14.indd 168
c d
sa de MCP.15,16,23,27 Essa falta de equilíbrio entre a largura
dos ossos basais pode ser resultado de um modelo de
crescimento herdado, de um impedimento do crescimento
normal por trauma ou, ainda, de uma MCP funcional não
corrigida.15
Por fim, salienta-se que o crescimento e o desenvolvi-
mento do sistema estomatognático sofrem influência here-
ditária e ambiental,15,28 que podem atuar separadamente ou
em conjunto como causas de uma mesma má oclusão.18 A
hereditariedade é um fator de grande importância na etiolo-
gia das más oclusões,15 assim como na da MCP,18 porém a
complexidade da genética muitas vezes torna difícil a análi-
se da hereditariedade como fator etiológico.14,15
DIAGNÓSTICO DA MCP
A deficiência transversal da maxila está relacionada com
o desenvolvimento insuficiente da largura maxilar, geral-
mente apresentando uma MCP.29 É uma das más oclusões
mais frequentemente observadas nos diferentes períodos
da dentição, desenvolvendo-se cedo; e por apresentar
uma baixa taxa de correção espontânea, a presença da
MCP é indicativa da necessidade de tratamento ortodônti-
co precoce.11,25,30,31
Kutin e Hawes9 já haviam ressaltado que as MCP não
tratadas precocemente permanecem na dentição perma-
nente; contudo, se tratadas precocemente, essa correção
é mantida durante a transição das dentições.
Assim, esse tipo de má oclusão poderá apresentar uma
eventual associação com o crescimento mandibular assi-
métrico, a partir de uma posição assimétrica do côndilo na
fossa articular. Nesse sentido, sugere-se que a MCP poderá
resultar em diferenças entre os lados direito e esquerdo na
relação côndilo-fossa articular, a qual pode ser responsável
por um desarranjo interno na articulação temporomandibu-
lar (ATM) associado a um deslocamento do disco articular.32
A MCP não pode ser confinada somente à displasia
dentária, estando mais frequentemente relacionada aos
problemas esqueléticos adjacentes. A MCP esquelética
pode ser resultante das seguintes combinações maxilo-
18/10/13 10:58

mandibulares: maxila atrésica e mandíbula normal, maxila
normal e mandíbula expandida, e maxila atrésica e mandí-
bula expandida.27
Para a avaliação e a identificação radiográfica das dis-
crepâncias esqueléticas transversais, a radiografia postero-
anterior é uma ferramenta disponível e confiável. No entanto,
Betts e colaboradores33 e Vanarsdall e White34 ressaltaram
a importância da análise tridimensional no diagnóstico da
MCP. Dessa forma, as imagens tomográficas podem e de-
vem ser utilizadas para a avaliação nos três planos do es-
paço. É importante ressaltar que o crescimento transversal
finaliza-se mais cedo e, portanto, o tratamento ortodôntico
deverá ser iniciado precocemente; caso contrário, a MCP
esquelética poderá ser tratada somente por meio de uma
intervenção cirúrgica.27
Para a elaboração do plano de tratamento de um caso
clínico com a presença de MCP, deve-se determinar se o
mesmo apresenta uma displasia esquelética verdadeira ou
envolve somente as estruturas dentoalveolares (Figura 14-
6). Ainda, qualquer meio que possa ser utilizado para iden-
tificar as características morfológicas da MCP pode ser útil
na possível prevenção ou tratamento precoce dessa condi-
ção, e também ser um guia para confirmar se a mecânica
de tratamento empregada é apropriada.27
Normalmente, a avaliação do plano transverso é reali-
zada nos modelos de estudo; contudo, Vanarsdall e White34
ressaltaram que somente a análise dos arcos dentários não
constitui um método de real avaliação da dimensão trans-
versal. Para Gottlieb e colaboradores,35 a distância intermo-
lares pode ser correlacionada à dimensão basal na maxila,
a b
a b
FIGURA 14-7 Vista intrabucal de paciente com má oclusão de Classe I esquelética com atresia maxilar e MCP. (a) Lateral direita;
(b) frontal; (c) lateral esquerda.
Abrao_cap_14.indd 169
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 169
enquanto a distância intermolares inferiores não está rela-
cionada à real dimensão basal mandibular.
Nas más oclusões de Classe I esquelética, ou seja,
sem a presença de discrepância sagital entre a maxila e a
mandíbula, uma atresia maxilar moderada ou severa poderá
causar MCP (Figura 14-7).
Em crianças com má oclusão de Classe I esquelética,
segundo alguns autores,36,37 a MCP se manifesta unilateral-
mente, embora a atresia seja simétrica. Neste caso, ocorre
um deslocamento funcional da mandíbula para um dos la-
dos (direito ou esquerdo), passando geralmente de uma re-
lação transversal de topo bilateral para uma MCP unilateral
funcional em MIH. É importante ressaltar que, embora em
MIH se visualize uma MCP unilateral, a expansão deverá ser
simétrica e o mais precoce possível.
A literatura aponta que as MCP devem ser tratadas
precocemente. Embora elas se manifestem inicialmente
funcionais em MIH, podem evoluir para uma MCP unila-
teral verdadeira com a manifestação do crescimento e,
dessa forma, desenvolver uma assimetria dentária e/ou
esquelética facial. Outra consequência é o estabelecimen-
to de disfunção temporomandibular, pela remodelação as-
simétrica da ATM.37,38
Saliente-se ainda que, principalmente nas más oclu-
sões de Classe I em que se verifica atresia maxilar, ocorre
também uma atresia mandibular dentária (inclinação lingual
dos dentes posteriores inferiores), podendo mascarar a
atresia maxilar.
Portanto, a intercuspidação que se verifica nesses ca-
sos clínicos (Figura 14-8) não deve ser o referencial para se
FIGURA 14-6 (a) MCP dento-
alveolar. Observe a inclinação
palatina dos dentes posteriores
superiores. (b) MCP esquelética.
Observe a atresia do palato e a
inclinação adequada dos dentes
posteriores superiores.
c
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 170 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

a b c

d e f
FIGURA 14-8 Má oclusão de Classe I esquelética com atresia maxilar e molares inferiores inclinados para lingual. (a) Vista lateral direi-
ta; (b) frontal; (c) lateral esquerda; (d) oclusal superior; (e) oclusal inferior; (f) frontal inferior.

afirmar que não ocorre uma atresia maxilar, pois o resta-
belecimento das inclinações vestibulolinguais normais dos
dentes posteriores inferiores poderia levar a uma condição
de topo a topo ou cruzamento posterior, uni ou bilateral.
Na presença de discrepâncias sagitais esqueléticas
entre a maxila e a mandíbula (Classes II e III), as atresias
maxilares se manifestam de maneiras distintas, exigindo um
diagnóstico diferencial. Muitas más oclusões de Classe II
esquelética, quando avaliadas clinicamente, não apresen-
tam uma óbvia constrição da maxila. Assim, muitas vezes,
as atresias maxilares não evidenciam um cruzamento, pois
as distâncias intermolares são maiores do que as distân-
cias intercaninos (divergências dos arcos para posterior).
Ou seja, na presença de discrepância anteroposterior entre
a maxila e a mandíbula, essa atresia pode ser mascarada
(Figura 14-9).
Portanto, é imprescindível que seja avaliada a morfolo-
gia da arcada superior e a relação anteroposterior em que

a b c

d e
FIGURA 14-9 Má oclusão de Classe II esquelética com atresia maxilar e ausência de MCP. Vista intrabucal. (a) Lateral direita; (b) frontal;
(c) lateral esquerda; (d) oclusal superior; (e) oclusal inferior.

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 17 1

a b c
FIGURA 14-10 Diagnóstico diferencial: manipulação dos modelos de estudo de uma má oclusão de Classe II esquelética com atresia
maxilar restabelecendo a relação anteroposterior-presença de MCP. (a) Vista lateral direita; (b) frontal; (c) lateral esquerda.

se encontram a maxila e a mandíbula. Em termos de diag-
nóstico, ao simular a correção da má oclusão de Classe
II, nos modelos de estudo, protruindo o modelo inferior e/
ou retruindo o modelo superior, verifica-se a presença da
atresia maxilar e/ou da MCP (Figura 14-10). Isso indica a
presença de uma atresia maxilar como componente da má
oclusão de Classe II esquelética.
Segundo Tollaro e colaboradores,39 a maxila, nos casos
clínicos de má oclusão de Classe II, mesmo não apresen-
tando MCP, é 3-5 mm mais estreita do que o ideal em re-
lação à mandíbula. Portanto, recomenda-se que a primeira
fase do tratamento da má oclusão de Classe II seja a expan-
são do arco maxilar.40
Segundo Capeloza Filho e Silva Filho,41 para a ela-
boração do diagnóstico é de fundamental importância
avaliar o crescimento da maxila observando a região do
arco zigomático durante a análise facial, a morfologia da
arcada superior e a inclinação vestibulolingual dos dentes
posteriores. Essa avaliação auxilia na definição do tipo de
expansão que será realizada: dentoalveolar ou esquelética.
A expansão esquelética deve ser feita nos casos clínicos
que apresentam ossos zigomáticos deficientes, maxilas
triangulares e dentes posteriores com inclinação vestibu-
lolingual correta.
Na má oclusão de Classe III, a situação praticamente se
inverte, uma vez que a maxila se posiciona posteriormente
à mandíbula (Figura 14-11). Da mesma forma que na má
oclusão de Classe II, o diagnóstico diferencial, para avaliar
se há diferença transversal, pode ser realizado com a ma-
nipulação dos modelos de estudo. A MCP pode apresentar
ou não atresia maxilar. Ao se protruir a maxila ou retruir a
mandíbula, restabelecendo o correto posicionamento ante-

a b c
FIGURA 14-11 Má oclusão de Classe III esquelética com atresia maxilar e MCP. (a) Vista lateral direita; (b) frontal; (c) lateral esquerda.

a b c
FIGURA 14-12 Diagnóstico diferencial: manipulação dos modelos de estudo restabelecendo a relação anteroposterior-ausência de
MCP. (a) Vista intrabucal lateral direita; (b) frontal; (c) lateral esquerda.

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 172 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

roposterior, será possível avaliar se realmente ocorre a atre-

sia maxilar e/ou a MCP (Figura 14-12).
Saliente-se ainda que, na avaliação do paciente, para a
elaboração do diagnóstico, é importante investigar os fato-
res etiológicos da atresia maxilar e associá-los às avaliações
fonoaudiológica e otorrinolaringológica. Esse cuidado visa à
estabilidade da correção da MCP.
QUADRO 14-1 Desgaste seletivo em canino decíduo
Indicação: MCP unilateral funcional
Fase: Dentadura decídua ou mista precoce
Conduta clínica: Desgastes seletivos que permitam à
mandíbula assumir posição adequada.42 Em seguida,
aplicação tópica de flúor42

Expansão lenta da maxila

TRATAMENTO
É consenso na literatura ortodôntica que o tratamento da
MCP deve ser iniciado o mais cedo possível (Figura 14-13),42,43
considerando-se, conforme citado anteriormente, que a auto-
correção é pouco provável44 ou até mesmo impossível.42
Várias são as possibilidades de tratamento, sendo que
a escolha depende da etiologia da má oclusão, da fase de
desenvolvimento do paciente e do tipo de mordida cruzada.
A seguir, algumas das opções de tratamento para a MCP.
Possibilidades de tratamento
Remoção de interferências oclusais (Quadro 14-1)
Conforme abordado anteriormente, é comum que a MCP
unilateral na dentadura decídua tenha como fator etiológico
a presença de interferência oclusal, geralmente estabeleci-
da por ocasião da erupção dos caninos decíduos.45 Neste
caso, desgastes realizados nesses dentes podem ser sufi-
cientes para a correção da má oclusão.44
A associação de exercícios miofuncionais ao desgaste
também mostrou resultados favoráveis na correção da MCP
unilateral.42
Os aparelhos de expansão lenta são aqueles que geram
forças leves visando ao movimento dentário.46 Podem ser
aparelhos removíveis, com torno expansor (Quadro 14-2,
Figura 14-14)43 ou molas de expansão.47
QUADRO 14-2 Aparelho ortodôntico removível com
torno expansor
Indicação: MCP dentoalveolar
Fase: Dentadura decídua ou mista precoce
Conduta clínica: Ativação do torno expansor (1/4 de vol-
ta/semana)
Aparelhos fixos, como o quadri-hélice (Quadro 14-3, Fi-
gura 14-15), também são considerados de expansão lenta.
São dispositivos que resultam em movimento dos molares
em direção vestibular.46 O quadri-hélice foi desenvolvido por
Ricketts a partir da inclusão de quatro hélices em um arco
de expansão em W.48
A principal vantagem desse aparelho é que ele não de-
pende da colaboração do paciente, por ser um dispositivo
fixo.49

a b c

d e f
FIGURA 14-13 Vista intrabucal de paciente na fase de dentadura decídua com MCP: (a) lateral direita; (b) frontal; (c) lateral esquerda.
Após tratamento: (d) lateral direita; (e) frontal; (f) lateral esquerda.

Abrao_cap_14.indd 172 18/10/13 10:58


FIGURA 14-14 Vista oclusal de aparelho ortodôntico removível
com torno expansor.
QUADRO 14-3 Aparelho quadri-hélice
Indicação: MCP dentoalveolar
Fase: Dentadura decídua ou mista
Conduta clínica: Ativação a cada 40-60 dias50
FIGURA 14-15 Vista oclusal do arco superior mostrando apare-
lho quadri-hélice.
a b
FIGURA 14-16 (a) Adaptação de bandas nos primeiros molares superiores. (b) Transferência das bandas para o molde em alginato. (c)
Vista oclusal do aparelho após soldagem às bandas.
Abrao_cap_14.indd 173
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 173
O quadri-hélice é um aparelho de fácil confecção e utili-
zação. Inicialmente, é realizada a adaptação de bandas nos
molares (Figura 14-16a), seguida de moldagem com alginato
e transferência das bandas para o molde (Figura 14-16b).
Assim, obtém-se o modelo de trabalho com a presença das
bandas. Em seguida, é confeccionado o aparelho com as
quatro hélices, sendo duas localizadas na região anterior e
duas na região posterior, e realizada a soldagem nas bandas
(Figura 14-16c). Existe também a possibilidade de, em vez
de se fazer essa soldagem, adaptar o arco em tubos linguais
presentes nas bandas dos primeiros molares (Figura 14-17).
A ativação inicial (expansão do aparelho até que a face
lingual das bandas dos molares superiores fique na área do
sulco central dos molares inferiores) deverá ser realizada an-
50
tes da instalação na boca e, se necessário, ativações pos-
teriores poderão ser realizadas sem remoção do dispositivo
48
por intermédio de alicate tridente.
O efeito esperado pelo aparelho quadri-hélice é den-
toalveolar, com aumento da distância intercaninos e inter-
molares. Contudo, já foi demonstrada a possibilidade de
abertura da sutura palatina mediana ao se utilizar este dis-
positivo durante a dentadura decídua.
49
Expansão rápida da maxila (ERM)
São aparelhos fixos nos quais se utilizam forças elevadas
em um curto período de tempo a fim de gerar o efeito orto-
46,51,52
pédico de abertura da sutura palatina mediana.
A primeira referência à abertura da sutura palatina me-
diana foi publicada por E. H. Angell, em 1860, ao relatar o
uso bem-sucedido de um dispositivo disjuntor maxilar em
51
uma paciente de 14 anos de idade. O procedimento gerou
uma série de críticas na comunidade científica, e algumas
tentativas posteriores de validação da conduta clínica. Em
1958, Haas defendeu sua tese na Universidade de Illinois,
abordando a abertura da sutura palatina mediana. Em
1961, publicou um estudo, composto por uma fase expe-
rimental em animais e uma parte clínica em humanos, no
qual consolidava a proposta de abertura da sutura palatina
51
mediana.
O disjuntor de Haas é um dispositivo mucodentossu-
portado (Quadro 14-4; Figura 14-18), composto por bandas
c
18/10/13 10:58
 174 AB R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 14-17 Aparelho quadri-hélice adaptado aos tubos lin-
guais dos primeiros molares superiores.
nos primeiros molares e primeiros pré-molares ou molares
decíduos superiores. Fios de aço inoxidável são soldados
às bandas tanto por vestibular como por palatina, com um
torno expansor inserido e estabilizado em resina acrílica na
porção central do aparelho.51
QUADRO 14-4 Disjuntor palatino de Haas
Indicação: MCP esquelética
Fase: Dentadura decídua, mista ou permanente
Conduta clínica:
Dentadura decídua ou mista precoce – 1/4 a 2/4 de
volta por dia25
Dentadura permanente – 1/4 de volta pela manhã e
1/4 de volta à noite,51 ou 2/4 pela manhã e 2/4 à noite53
FIGURA 14-18 Vista oclusal de arco su-
perior com disjuntor palatino de Haas.
(a) Disjuntor modificado, sem o fio vesti-
bular; (b) disjuntor modificado, sem ban-
das nos pré-molares.
FIGURA 14-19 Evidência clínica da aber-
tura da sutura palatina mediana (diastema
entre os incisivos centrais superiores). (a)
Vista oclusal; (b) vista frontal.
Abrao_cap_14.indd 174
Para a confecção do aparelho, inicialmente é realizada
a adaptação das bandas nos dentes indicados anterior-
mente, seguida da moldagem e transferência das bandas
para o molde. Dessa forma, ao ser realizado o processo de
deposição do gesso, no modelo de trabalho obtido estarão
presentes as bandas. Em seguida, confecciona-se a estru-
tura metálica com a utilização de fios de aço inoxidável de
0,9 ou 1,0 mm, que serão soldados às bandas; posiciona-
-se, então, o torno expansor e realiza-se a acrilização do
aparelho. Após o processo de acabamento e polimento,
está pronto para utilização clínica.
O protocolo de ativação dependerá de fatores como a
idade do paciente e a magnitude do comprometimento es-
quelético. Para evitar que o paciente engula a chave de ati-
vação do aparelho, esta poderá ser amarrada com fio dental
ao pulso do responsável pela ativação diária do dispositivo.
Geralmente, o tempo de ativação do torno expansor
varia ente 2-6 semanas,25 sendo indicado o acompanha-
mento dos resultados semanalmente.51 Espera-se a abertu-
ra da sutura palatina mediana, resultando em aumento das
dimensões transversais do arco dentário maxilar. Além do
efeito ortopédico dessa abertura com o uso da expansão
rápida, também está bem documentada a ocorrência de
efeitos dentoalveolares, caracterizados pela vestibulariza-
ção dos dentes posteriores.54,55
O controle do efeito do tratamento deverá ser realizado
tanto clínica como radiograficamente. O sinal clínico mais
evidente de abertura da sutura palatina mediana é o espaço
gerado entre os incisivos centrais superiores (Figura 14-19),
que ocorre, normalmente, a partir da terceira volta completa
do parafuso.54 Radiografias oclusais também são indicadas,
pois permitem a comprovação do efeito ortopédico do dis-
a b
a b
18/10/13 10:58

FIGURA 14-20 Evidência radiográfica de abertura da sutura pa-
latina mediana.
positivo (Figura 14-20), a partir da observação de uma área
radiolúcida na sutura palatina mediana.54
É indicada a sobrecorreção até que as cúspides lin-
guais dos molares superiores toquem as cúspides vesti-
bulares dos molares inferiores.25 Após a última ativação, o
parafuso deve ser estabilizado com fio ortodôntico ou resina
acrílica para evitar sua desativação.23 Um período de con-
tenção de 3-6 meses deve ser estabelecido.25,51,53
O fechamento do espaço criado entre os incisivos
centrais superiores ocorre de forma gradativa e espontâ-
nea durante o período de contenção.54 Segundo Mutinelli e
colaboradores,56 a correção transversal, principalmente em
pacientes jovens, é estável ao se utilizar o disjuntor de Haas.
Outro dispositivo de ERM comumente utilizado é o
Hyrax, que foi idealizado por Biederman em 1968. O Hyrax
é um dispositivo dentossuportado, já que não apresenta a
porção em acrílico na parede lateral do palato (Figura 14-
21), e, assim como o disjuntor de Haas, tanto resulta em
movimento ortopédico de abertura de sutura palatina me-
diana, como apresenta efeitos dentoalveolares,57 podendo
ser usado em indivíduos das Classes I, II e III esqueléticas
com bons resultados verticais e sagitais.58
FIGURA 14-21 Disjuntor palatino Hyrax.
Abrao_cap_14.indd 175
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 175
Em um estudo utilizando tomografias computadoriza-
das, Weissheimer e colaboradores55 compararam os efeitos
dos aparelhos de Haas e Hyrax e observaram que ambos
mostraram resposta esquelética de abertura da sutura pa-
latina mediana, sendo que a curto prazo o efeito ortopédico
do Hyrax foi ligeiramente maior; porém, tal diferença pode
não ser clinicamente significativa.
Ressalte-se que, para o tratamento precoce da má
oclusão de Classe III, torna-se necessária a ERM, indepen-
dentemente da presença ou ausência de atresia maxilar,
pois atua desestabilizando as suturas entre o complexo na-
somaxilar e a base do crânio, proporcionando, também, a
ancoragem para a tração anterior da maxila.59
Quando o paciente que necessita de disjunção da
maxila apresenta um padrão de crescimento facial predo-
minantemente vertical, é interessante a utilização de um
aparelho que promova o controle vertical posterior, a fim
de se evitar o efeito colateral de aumento da altura facial
anterior, comumente observado quando se faz a expansão
rápida da maxila com um disjuntor bandado.60 Nessas si-
tuações, o referido efeito é altamente contraindicado, pois,
caso ocorra, piorará o padrão, fazendo com que a face se
torne mais vertical. Uma alternativa é o emprego do disjun-
tor colado (Figura 14-22),40,61 pois, por apresentar uma
cobertura oclusal posterior em acrílico, promove um efeito
de biteblock, fazendo com que haja intrusão dos dentes
posteriores, bem como inibição do crescimento vertical al-
veolar posterior.62-64
De acordo com McNamara Jr. e Brudon,40 a dimen-
são transversal palatina ideal durante a dentição mista é
de 33-35 mm. Assim, um paciente com dimensão redu-
zida requer o tratamento com disjunção maxilar (Figura
14-23). A disjunção é realizada até que as cúspides pa-
latinas dos dentes superiores posteriores toquem as cús-
pides vestibulares dos dentes posteriores inferiores. Após
a completa disjunção, o aparelho é mantido durante 4-5
meses para reorganização da sutura palatina mediana. Ao
final desse período, o disjuntor é removido e é imediata-
FIGURA 14-22 Disjuntor colado.
18/10/13 10:58
 176 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

a b

Largura palatina 29 mm
Adulto – 36-38 mm
D. mista – 34-35 mm

FIGURA 14-23 (a) Largura palatina c d

normal para paciente na dentadura
permanente e mista; (b) atresia ma-
xilar; (c) efeito esquelético e den-
toalveolar do disjuntor colado; (d)
após disjunção, em contenção com
aparelho removível e tendência
de verticalização espontânea dos
dentes. Fonte: Esquema adaptado
do desenho original de McNamara
Jr. e Brudon.40

mente instalado um aparelho removível para manter os AGRADECIMENTOS

resultados obtidos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A MCP é uma discrepância transversal comumente obser-
vada em crianças durante a dentadura decídua e mista.
É de extrema importância o correto diagnóstico desta má
oclusão para que seja interceptada o mais precocemente
possível, de modo a permitir o adequado crescimento e de-
senvolvimento craniofacial. Dentre os aspectos abordados
neste capítulo, pode-se concluir que:
1. A MCP não se autocorrige; assim, é consenso na litera-
tura ortodôntica que sua correção deve ser realizada o
mais precocemente possível;
2. A MCP dentoalveolar poderá ser corrigida com expan-
são lenta. No entanto, a MCP esquelética deverá, pre-
ferencialmente, ser corrigida com expansão rápida;
3. Para minimizar a recidiva, os fatores etiológicos da atre-
sia maxilar devem ser diagnosticados e eliminados;
4. Avaliações otorrinolaringológica e fonoaudiológica de-
vem ser realizadas nos pacientes que apresentam atre-
sia maxilar, melhorando o prognóstico da correção;
5. Nas más oclusões de Classe I esquelética, ou seja, sem
a presença de discrepância sagital entre a maxila e a
mandíbula, uma moderada ou severa atresia maxilar
poderá causar MCP;
6. Na presença de más oclusões de Classe II e III esquelé-
ticas, as atresias maxilares se manifestam de maneiras
distintas, exigindo um diagnóstico diferencial.
Agradecemos aos seguintes professores, que contribuí-
ram com comentários e sugestões para o capítulo: Isabela
Almeida Shimizu, Siddhartha Uhrigshardt Silva e Ricarda
Duarte da Silva.
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Alterações verticais: diagnóstico e
tratamento da mordida aberta e profunda
Atualmente, uma maior ênfase tem sido dada às más
oclusões no sentido vertical, além das usuais nos senti-
dos anteroposterior e transversal. Esse cuidado deve-se
ao fato de que as discrepâncias no sentido vertical apre-
sentam uma maior dificuldade de correção, e seus resul-
tados finais são menos estáveis quando comparados aos
demais.1 Os problemas verticais são caracterizados prin-
cipalmente por duas situações: sobremordida exagerada
e mordida aberta.2
SOBREMORDIDA EXAGERADA
A sobremordida exagerada representa uma condição na
qual o trespasse vertical entre a borda dos incisivos supe-
riores e inferiores é excessiva quando a mandíbula é levada
para uma posição de oclusão cêntrica. É considerada como
um fator comprometedor da saúde e da longevidade dos
dentes, de doença periodontal e de distúrbios da articula-
ção temporomandibular (ATM).3,4
A sobremordida exagerada é uma característica co-
mum de muitas más oclusões e sua correção é essencial
para se obterem resultados ortodônticos funcionais e esté-
ticos ideais.5-7
a b
FIGURA 15-1 Sobremordida exagerada: (a) leve, (b) média e (c) exagerada.
Abrao_cap_15.indd 179
C A P Í T U LO 1 5
Matheus Melo Pithon
Telma Martins de Araujo
Etiologia
A sobremordida exagerada pode ser causada por suprao-
clusão dos incisivos superiores e/ou inferiores, infraoclusão
dos dentes posteriores em um ou ambos os arcos dentá-
rios, combinação da infraoclusão dos dentes posteriores e
supraoclusão dos incisivos, e mais raramente por inclinação
lingual excessiva dos molares inferiores.8 A altura do ramo
mandibular, o ângulo interincisal aumentado, o retroposicio-
namento mandibular, o comprimento dos incisivos superio-
res e inferiores e o desequilíbrio da musculatura facial são
alguns dos fatores mencionados na literatura.4
Classificação
A classificação proposta por Baume,9 a mais utilizada e di-
vulgada, divide a sobremordida em três tipos (Figura 15-1):
• leve: quando os incisivos centrais inferiores ocluem
com o terço incisal dos incisivos superiores;
• média: quando os incisivos inferiores ocluem com o
terço médio dos superiores; e
• exagerada: quando os incisivos inferiores ocluem com
a protuberância do cíngulo dos superiores ou com a
gengiva palatina.
c
18/10/13 10:19
 180 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 15-2 Sobremordida

exagerada: (a) dentoalveolar e (b)
a b
esquelética.

A sobremordida exagerada pode também ser classifi-
cada, de acordo com a etiologia, em dentoalveolar e esque-
letal. As dentoalveolares apresentam grande capacidade de
adaptação e compensação associada à erupção dentária;
as esqueletais refletem desarmonias de desenvolvimento
das estruturas ósseas craniofaciais (Figura 15-2). A erupção
dentária pode contribuir de forma a agravar problemas de
10
natureza fundamentalmente esqueletal.
Diagnóstico
Para a realização de uma ortodontia com qualidade, o fator
que mais influencia nos resultados dos tratamentos é o ple-
no conhecimento do diagnóstico ortodôntico. Com relação
à sobremordida exagerada, existem algumas particularida-
des que devem ser mais bem compreendidas e interpre-
tadas durante essa etapa. Para diagnosticar corretamente
a sobremordida exagerada, faz-se necessária a realização
de um exame clínico cuidadoso dos modelos de gesso das
arcadas dentárias, das fotografias faciais e intrabucais, e da
radiografia cefalométrica de perfil.
Exame clínico
Nesta etapa do diagnóstico avaliam-se os terços faciais;
pode-se utilizar uma régua ou compasso de ponta seca
para quantificar os terços faciais. Vale lembrar que a face
divide-se verticalmente em terços traçando-se linhas pela
linha do cabelo, da glabela, da base do nariz e do tecido
mole do mento (Figura 15-3).
Os terços estão dentro de uma variação entre 55-65
mm, verticalmente. A linha do cabelo é variável e o terço
superior costuma estar em índice baixo. No terço inferior
geralmente se encontram mais alterações. Por exemplo,
a altura facial reduzida do terço inferior está associada à
sobremordida exagerada por problema posterior – infrao-
clusão de dentes posteriores; já quando se tem os terços
proporcionais, é bem provável que o problema seja anterior,
com extrusão dos incisivos ou uma combinação de proble-
11
mas anteriores e posteriores.
Um outro dado importante a ser avaliado é a exposição
dos incisivos em repouso. De acordo com a literatura, uma
exposição de 1-3 mm é considerada ideal. Em pacientes
com sobremordida exagerada por problemas anteriores, a
exposição dos incisivos pode ser excessiva. Vale ressaltar
que em pacientes adultos e mais velhos essa exposição
tende a diminuir.12
Modelos ortodônticos e fotografias intrabucais
• Altura do processo alveolar: se o problema for na re-
gião posterior, o processo alveolar estará diminuído,
mas aumentado em largura; se o problema for na re-
gião anterior, estará aumentado verticalmente.
• Curva de Spee: na ausência de trespasse vertical nor-
mal, a curva de Spee da arcada inferior apresenta-se
suave; já em casos de sobremordida exagerada, ocorre
um aumento gradativo de acordo com a severidade. A
curva superior pode apresentar-se reversa.
• Apinhamento inferior: é comum quando os proble-
mas estão localizados na região anterior, porque a
erupção acentuada dos incisivos superiores faz com
que pressionem os incisivos inferiores para trás.
Fotografias extrabucais e radiografia cefalométrica
Estes exames são importantes para a avaliação das propor-
ções dos terços faciais. Nas fotografias extrabucais pode-
-se avaliar se os terços superior, médio e inferior estão em
equilíbrio:
1/3 superior
1/3 médio
1/3 inferior
FIGURA 15-3 Terços faciais.

Abrao_cap_15.indd 180 18/10/13 10:19


a b
• Superior: do início do couro cabeludo à glabela;
• Médio: da glabela até a base do nariz;
• Inferior: da base do nariz ao mento (Figura 15-3).
Na radiografia cefalométrica de perfil pode-se também
medir os terços faciais, além da inclinação dos planos sela-
-násio, palatal, oclusal e mandibular.
Nos casos de sobremordida exagerada, esses planos
tendem a ficar paralelos (Figura 15-4).
Independentemente do tipo de análise cefalométrica,
ou dos valores lineares e angulares utilizados, existem três
tipos de padrões de crescimento da face: horizontal, nor-
mal e vertical. No primeiro, observa-se uma diminuição do
terço inferior da face e os pacientes apresentam um padrão
braquifacial. No crescimento normal, existe uma proporção
adequada entre os terços faciais e os pacientes apresentam
um padrão mesofacial. No último, constata-se um aumento
do terço inferior da face e os pacientes apresentam um pa-
drão dolicofacial. O diagnóstico dessa característica é fun-
damental, pois determinadas estratégias de tratamento es-
tão contraindicadas em algumas situações11 (Figura 15-5).
a b
Abrao_cap_15.indd 181
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 181
FIGURA 15-4 Inclinação dos pla-
nos sela-násio, palatal, oclusal e
mandibular. (a) Estado de normali-
dade com discreta divergência en-
tre os planos. (b) Planos tendendo
a paralelo (característico dos casos
com sobremordida exagerada). (c)
c Planos com acentuada divergência
(característico dos casos com mor-
dida aberta).
Vale ressaltar que, em alguns casos de sobremordida
exagerada, o terço inferior da face fica diminuído, alteran-
do a proporcionalidade entre o terço inferior e a altura total
da face. Para definir se a referida má oclusão é causa-
da por dentes anteriores, posteriores ou ambos, pode-se
utilizar o seguinte procedimento: coloca-se um rolete de
cera na região dos dentes posteriores e pede-se ao pa-
ciente que o morda até obter-se a harmonia facial, ou seja,
um aumento do terço inferior da face. Se a sobremordi-
da desaparecer, é sinal de que a infraoclusão dos dentes
posteriores é a responsável. Entretanto, se a sobremor-
dida persistir, significa que também há uma extrusão dos
dentes anteriores.
Consequências
Autores como Strang8 afirmam que a sobremordida exage-
rada talvez seja a condição mais danosa que possa existir
para a saúde dos tecidos de suporte e para a longevidade
dos elementos dentários. Várias são as suas consequências
na dentição:
FIGURA 15-5 Tipos faciais: (a)
mesocefálico (proporcionalidade
entre os terços faciais); (b) braqui-
cefálico (terço inferior da face di-
minuído); e (c) dolicocefálico (ter-
c ço inferior da face aumentado).
18/10/13 10:19
 182 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 15-6 Consequências da
sobremordida exagerada por mui-
tos anos: (a) em oclusão; (b) boca
entreaberta (nota-se apinhamento
inferior, contração do arco inferior
e danos periodontais).
• interferências oclusais nos movimentos excursivos
mandibulares; problemas periodontais; danos à articu-
lação temporomandibular;
• progressivo apinhamento dentário; contração da região
anterior do arco inferior; e redução do terço inferior da
face (Figura 15-6).
Tratamento
Os mecanismos básicos para o tratamento da sobremor-
dida exagerada dependem de onde se localiza o proble-
ma gerador. O tratamento pode envolver a intrusão dos
incisivos inferiores e/ou superiores, a extrusão dos molares
superiores e/ou inferiores, a verticalização dos molares in-
feriores e a vestibularização dos incisivos. Para alcançar
esses objetivos, podem ser utilizados diversos tipos de
aparelhos e procedimentos que versam desde o uso de
placa de mordida, aparelho extrabucal de tração alta e de
tração cervical, arcos de intrusão tipo “utilidade”, até a rea-
lização de cirurgia ortognática – quando há um compro-
metimento esquelético.13-16
Placa de mordida: seus principais efeitos são a intrusão
dos incisivos inferiores, a extrusão dos dentes posteriores, o
crescimento do osso alveolar posterior no sentido vertical e
o aumento do terço inferior da face (Figura 15-7).17,18
a b
FIGURA 15-7 Tratamento da sobremordida exagerada utilizando placa de mordida: (a) inicial; (b) durante o tratamento com a placa
de mordida; e (c) final.
Abrao_cap_15.indd 182
a b
Aparelho extrabucal: a utilização do aparelho extrabu-
cal está indicada na correção da sobremordida associada
a problemas esqueléticos em indivíduos em crescimen-
to. Quando se pensa na intrusão de dentes anteriores, o
aparelho extrabucal de escolha é do tipo J-hoock,19 que,
associado a uma tração alta, favorece a intrusão de den-
tes anteriores superiores. Em pacientes nos quais o pro-
blema está localizado nos dentes posteriores intruídos,
o extrabucal tipo Kloehn favorece a contenção maxi-
lar e a distalização dos dentes, assim como sua extru-
são – favorecendo o giro mandibular no sentido horário
(Figura 15-8).20-22
Modificações no arco ortodôntico: nos casos em que a
sobremordida for ocasionada pela extrusão dos incisivos
superiores, a placa de mordida está contraindicada e a op-
ção é a modificação no arco ortodôntico a ser inserido no
interior dos bráquetes, podendo ser o arco utilidade, arcos
com degraus para cima ou para baixo ou arcos com cur-
vas de Spee contrária – estes com o objetivo de propiciar a
intrusão dos incisivos e a extrusão dos dentes posteriores
(Figura 15-9).23-25
Cirurgia ortognática: a correção de uma mordida profunda
esquelética requer a rotação da mandíbula para baixo, au-
mentando o ângulo do plano mandibular e a altura da face
c
18/10/13 10:19

a b
FIGURA 15-8 Aparelhos extrabucais utilizados para a correção da
sobremordida exagerada: (a) extrabucal tipo Kloehn e (b) J-hoock.
anterior. No entanto, quando do planejamento, devem-se
avaliar as más oclusões associadas, haja vista que, em um
paciente com dimensões faciais anteriores curtas, rotar a
mandíbula para baixo revelará uma deficiência mandibular
esquelética. Portanto, as técnicas necessárias para lidar
com esse problema devem ser aquelas para a correção da
deficiência mandibular (Figura 15-10).26,27
Prognóstico
Por ser tratada, na maioria dos casos, com movimentos
dentários intrusivos e extrusivos, a sobremordida exage-
rada apresenta um prognóstico duvidoso, principalmente
quando em pacientes com padrão de crescimento vertical.
A extrusão dos dentes posteriores nos pacientes braquice-
fálicos é aconselhável, pois poderá melhorar a estética fa-
cial, enquanto nos dolicocefálicos tal procedimento tornaria
suas faces ainda mais longas.3 Se o espaço funcional livre
do paciente for de 2-4 mm, que é o normal, a extrusão dos
dentes posteriores comprometerá a estabilidade do caso. A
intrusão dos incisivos superiores e inferiores está indicada
para corrigir a mordida profunda em pacientes com grandes
a b
FIGURA 15-9 Alinhamento e nivelamento dentário para correção da sobremordida exagerada (arcos com curva de Spee contrária): (a)
inicial, (b) intermediária e (c) final.
Abrao_cap_15.indd 183
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 183
distâncias interlabiais e/ou com sorriso gengival. A conten-
ção é feita através da utilização de uma placa de mordida
com batente passivo durante 24 h por dia por, no mínimo,
um ano; em seguida, o tempo de uso deve ser reduzido até
sua eliminação.
MORDIDA ABERTA
A mordida aberta pode ser definida como a falta localizada
de oclusão enquanto os dentes restantes estão em oclu-
são. É a falha de um ou mais dentes em encontrar os anta-
gonistas no arco oposto.28-30 Consiste no trespasse vertical
negativo entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-
-se tanto na região anterior como na posterior, ou, mais ra-
ramente, em todo o arco dentário. Na dentadura mista, os
hábitos bucais deletérios são a principal causa da mordida
aberta anterior, que comumente está associada à interpo-
sição da língua ou do lábio inferior31 e ao hábito de sucção
digital. O tipo e a gravidade dessa má oclusão encontram-
-se na dependência, também, do padrão de crescimento
esquelético da criança.32
Etiologia
Para se entender como se desenvolve a mordida aberta,
é importante lembrar que os dentes e os ossos alveolares
estão expostos a forças e pressões antagônicas advindas
principalmente da função muscular, que, em parte, pode
determinar a posição dentária. O equilíbrio entre lábios, bo-
checha e língua favorece o perfeito posicionamento dentário
dentro dos ossos maxilares.
Com base nessa ideia de equilíbrio, inúmeros fatores
etiológicos ligados à função estão associados ao desenvol-
vimento da mordida aberta, como os hábitos de sucção, a
presença de tecidos linfoides hipertróficos, a respiração bu-
cal, a fonação e a deglutição atípicas, e a postura anterior da
língua em repouso.33-35 A ação desses agentes etiológicos
está ligada à quebra do equilíbrio já mencionado. Vale res-
saltar que nem todos esses fatores etiológicos apresentam
uma relação de causa e efeito absolutamente esclarecida.
c
18/10/13 10:19
 184 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
FIGURA 15-10 Correção da so-
bremordida exagerada com cirurgia
ortognática: (a) inicial e (b) final.
A mordida aberta é mais frequentemente observada em
pacientes em crescimento, o que pode ser explicado pela
maior prevalência de hábitos deletérios, pelo tamanho dos
tecidos linfoides e pelo crescimento incompleto dos maxila-
36
res nos pacientes mais jovens. Portanto, a ocasião mais
adequada para o tratamento da mordida aberta anterior se-
ria nessa fase, quando os hábitos poderiam ser controlados
34
e removidos com resultados mais favoráveis.
A falta de tratamento em idade adequada irá acarretar
alterações morfológicas de difícil solução na idade adulta,
não somente no aspecto estético e funcional, mas principal-
mente no quesito estabilidade do tratamento, pela definição
34
e maturação de um padrão funcional muscular alterado.
Menos frequente, o fator etiológico crescimento ósseo
desarmônico favorece a ocorrência de mordidas abertas
mais acentuadas, sendo seu tratamento difícil e com prog-
37,38
nóstico ruim.
Classificação
Devido à diversidade de possibilidades clínicas, não existe
um sistema de classificação que englobe todas as mordi-
das abertas. Dessa forma, serão referenciadas três classifi-
cações que levam em conta a localização, a origem e o grau
de severidade dessas más oclusões.
• Quanto à localização:
• Mordida aberta anterior: localizada na região ante-
rior dos arcos dentários (caninos e incisivos);
• Mordida aberta posterior: localizada na região pos-
terior dos arcos (de pré-molares e molares);
a b
FIGURA 15-11 Classificação da mordida aberta segundo a localização: (a) anterior, (b) posterior e (c) total.
Abrao_cap_15.indd 184
a b
• Mordida aberta total: engloba tanto a região ante-
rior como a posterior (Figura 15-11).
• Quanto à etiologia:
• Mordida aberta dentoalveolar: relacionada a den-
tes e processos alveolares, sem um comprometi-
mento esquelético. Está relacionada aos hábitos;
os pacientes costumam apresentar um bom pa-
drão de crescimento facial;
• Mordida aberta esquelética: há um envolvimento
esquelético e não apenas dentário e alveolar. Os
pacientes apresentam uma desarmonia no cresci-
mento facial; a resolução desses casos é difícil, po-
dendo, em muitos casos, ser necessário associar a
cirurgia ortognática (Figura 15-12).
• Quanto ao grau de severidade:
• Mordida aberta suave: quando há uma distân-
cia de até 2 mm da borda incisal ou oclusal dos
dentes;
• Mordida aberta moderada: quando há uma dis-
tância dos bordos incisais e oclusais > 2 mm e
≤ 4 mm;
• Mordida aberta severa: quando o distanciamento
das bordas incisais e oclusais é > 4 mm (Figura
15-13).
Diagnóstico
Para o diagnóstico da mordida aberta deve-se proceder à
realização de exame clínico e à avaliação de fotografias ex-
tra e intrabucais e de radiografia cefalométrica.
c
18/10/13 10:19

a b
Exame clínico e fotografias extrabucais
Nesta etapa do diagnóstico avaliam-se os terços faciais: na
mordida aberta esquelética, o terço inferior da face é geral-
mente aumentado; nos casos de envolvimento puramen-
te dentoalveolar, esse terço pode apresentar-se normal. A
exposição dentária e gengival deve ser verificada, uma vez
que, quando não há exposição dentária ao sorriso nem em
repouso, as extrusões dos dentes podem ser implementa-
das a fim de fechar a mordida, melhorando a exposição dos
dentes ao sorrir e em repouso.
Modelos ortodônticos e fotografias intrabucais
Estes elementos são importantes como registro da má oclu-
são vertical, para quantificar a severidade do problema, per-
mitir a observação da evolução do tratamento e comparar
com o tratamento finalizado.
Radiografia cefalométrica e traçados cefalométricos
São também importantes para medir os terços faciais, além
da inclinação dos planos sela-násio, palatal, oclusal e man-
dibular. Nos casos de mordida aberta com envolvimento es-
quelético, os planos tendem a ficar divergentes, consideran-
do os valores cefalométricos normais propostos (Figura 15-4).
Consequências
A mordida aberta acarreta alterações no aspecto estético
do indivíduo, dificulta a preensão e o corte dos alimentos,
a b
FIGURA 15- 13 Classificação da mordida aberta segundo a severidade: (a) suave, (b) moderada e (c) severa.
Abrao_cap_15.indd 185
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 185
FIGURA 15-12 Classificação da
mordida aberta segundo a etiolo-
gia: (a) dentoalveolar e (b) esque-
lética.
prejudicando também os fonemas, podendo, ainda, levar
o indivíduo a situações desagradáveis em seu ambiente
social, criando condições psicológicas desfavoráveis, de-
39
vido a um certo grau de desconforto que se apresenta.
Portanto, esse tipo de má oclusão deve ser corrigido o
mais precocemente possível, pois quanto mais cedo a
correção, mais simples a terapêutica e melhor seu prog-
nóstico.40
Tratamento
Devido aos seus inúmeros fatores etiológicos, à sua com-
plexidade e à predisposição a recidiva,40 a mordida aberta
apresenta diferentes abordagens de tratamento, não exis-
tindo, ainda, consenso a respeito de qual é a melhor. No tra-
tamento de uma mordida aberta, é necessário, inicialmen-
te, conhecer suas causas e suprimi-las, para então corrigir
seus efeitos.
Basicamente, os diferentes tipos de tratamento podem
incluir:
• Modificação de comportamento para eliminação de
hábitos ou funções anormais
Nesta categoria há envolvimento do ortodontista
com a adaptação de dispositivos ortodônticos (placa
com grade, grade fixa, arco lingual com esporão, es-
porões colados, dentre outros) que impedem a ação da
língua ou dos dedos na quebra do equilíbrio bucal; do
psicólogo com ações que visem a orientar a não reali-
c
18/10/13 10:19
 186 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

a b c

FIGURA 15-14 Tratamento da mordida aberta anterior por interposição lingual com utilização de grade palatina fixa: (a) inicial, (b) pós-
-instalação da grade e (c) após seis semanas de uso.

zação de hábitos; do fonoaudiólogo com a readequa-
ção da tonicidade dos tecidos, propiciando o correto
exercício de suas funções; e do otorrinolaringologista
para a avaliação das obstruções que porventura exis-
41-44
tam, assim como para sua correção.
Acredita-se que as atividades voluntárias, como a
deglutição e a fonação, sejam de mais fácil correção
utilizando-se exercícios miofuncionais, enquanto as in-
voluntárias, como o hábito postural da língua, sejam de
difícil automação, sendo necessária a intervenção orto-
dôntica (Figura 15-14).
45
• Movimentação ortodôntica através da extrusão de
dentes anteriores ou intrusão de molares
O tratamento realizado com esses objetivos é fei-
to com aparelho ortodôntico fixo associado a elásti-
cos intermaxilares (extrusão de dentes anteriores) e
com auxílio de ancoragem esquelética (mini-implantes
46,47
e/ou placas) ou aparelhos extrabucais de tração
alta (quando se desejar intrusão de dentes posterio-
48
res) (Figura 15-15).
Tratamento cirúrgico das bases ósseas
Este tratamento deve ser feito nos casos em que o en-
volvimento é esquelético, impossibilitando que outras
condutas possam ser tomadas por extrapolar os limites
ortodônticos.49
Não existe consenso quanto ao melhor dispositivo para
a correção dessa má oclusão. O único consenso que pare-
ce existir é o de que o tratamento da mordida aberta é difícil
e de pouca estabilidade (Figura 15-16).

FIGURA 15-15 Tratamento da

mordida aberta anterior através de
extrusão de dentes anteriores: (a)
a b
inicial e (b) final.

FIGURA 15-16 Tratamento orto-

cirúrgico da mordida aberta an-
teroposterior: (a) inicial e (b) final
a b
(pós-cirurgia).

Abrao_cap_15.indd 186 18/10/13 10:19


Prognóstico
A mordida aberta é uma das más oclusões que mais de-
safiam o ortodontista no que se refere à estabilidade.50 Os
fatores etiológicos ou causadores das deformidades devem
ser o ponto fundamental na escolha do método de tra-
tamento, assim como a idade do paciente e sua fase de
desenvolvimento.51 Como a maioria dos casos de mordida
aberta apresenta etiologia multifatorial, a escolha torna-se
extremamente difícil.51,52
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60.
18/10/13 10:19

Alterações anteroposteriores: diagnóstico e
tratamento preventivo e interceptativo das
más oclusões Classes II e III de Angle
A MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III
A má oclusão de Classe III é essencialmente definida, se-
gundo Angle,1 por uma relação distal da cúspide mesioves-
tibular do primeiro molar superior permanente em relação
ao sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior perma-
nente. Se essa relação molar estiver presente apenas em
um dos lados, o paciente é classificado como Classe III,
subdivisão_3 (o lado que apresente esta relação).
É uma má oclusão que geralmente representa um de-
safio para o ortodontista, devido ao comprometimento da
estética facial e, principalmente, ao fato de o prognóstico
ser muitas vezes desfavorável, a médio e longo prazo. Esse
prognóstico desfavorável está relacionado à limitação do
controle do crescimento mandibular, uma vez que as tera-
pias ortodônticas e ortopédicas disponíveis podem ser pou-
co efetivas.2-4 Outro fator complicador no prognóstico da
Classe III é que os diferentes padrões faciais, como pacien-
tes dólico e braquifaciais, podem gerar respostas distintas
aos tratamentos comumente empregados.3
A estética facial pode ser considerada o motivo prin-
cipal que leva os pacientes com má oclusão de Classe III
a procurar tratamento, por ser uma condição socialmente
limitante, principalmente para as mulheres. Algumas carac-
terísticas faciais são peculiares a esta má oclusão, como
sulcos nasolabiais acentuados e bem definidos, proemi-
nência zigomática (maçã do rosto) pouco protuberante, as-
pecto facial de cansaço, olheiras acentuadas, prognatismo
mandibular e diminuição ou ausência do sulco labiomen-
tual. O conjunto dessas alterações proporciona um perfil
Abrao_cap_16.indd 189
C A P Í T U LO 1 6
Ademir Roberto Brunetto
Aguinaldo Coelho Farias
Alexandre Moro
Renata Feres
Ricardo Moresca
Simone Requião Thá Rocha
tipicamente côncavo. Também podem estar associados
um ângulo goníaco obtuso e um aumento da altura facial
anteroinferior.5-7
As características dentárias da Classe III também são
específicas e incluem, em grande parte dos casos, mordida
cruzada anterior, incisivos inferiores com inclinação lingual
excessiva e incisivos superiores geralmente inclinados para
vestibular. De acordo com essa descrição, é interessante
notar que os incisivos comumente se apresentam em incli-
nações que tentam compensar a discrepância anteroposte-
rior entre as bases ósseas maxilar e mandibular. A mordida
cruzada posterior também pode estar associada em alguns
casos.6,7
Funcionalmente, a Classe III gera uma série de insta-
bilidades oclusais, principalmente devido à deficiência nas
guias de oclusão, que pode levar a desgastes dentários
acentuados, dificuldade na mastigação e sinais e sintomas
de disfunção temporomandibular.
Apesar de suas importantes alterações dentoesqueleti-
cofaciais, a Classe III é a má oclusão menos frequente entre
as discrepâncias sagitais e sua prevalência pode variar entre
as diferentes regiões do mundo. Nas populações caucasia-
nas, sua prevalência pode variar de 1 a 4%. Já na popula-
ção asiática, pode atingir proporções na ordem de 4 a 14%
devido à maior frequência de deficiência maxilar e ao fato de
esse grupo apresentar um padrão facial mais horizontal.2,3,8
No Brasil, estima-se uma prevalência de ~ 3%.9,10 As varia-
ções entre diferentes estudos, considerando uma mesma
população, podem ser devidas a diferenças metodológicas
e às faixas etárias avaliadas.
18/10/13 10:19
 190 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
Etiologia e diagnóstico diferencial
É interessante notar que a classificação de Angle baseia-se
apenas na relação oclusal dos primeiros molares permanen-
tes no sentido anteroposterior. Portanto, não leva em con-
sideração outros aspectos importantes, como as relações
das bases ósseas nos sentidos sagital e vertical. Assim, se-
1
gundo Angle, uma Classe III não necessariamente implica
uma discrepância sagital negativa entre as bases ósseas,
podendo ocorrer em padrões faciais equilibrados, sendo,
nesses casos, uma ocorrência apenas dentoalveolar.
Foi somente com o desenvolvimento do método cefa-
lométrico, a partir da introdução do cefalostato, em 1931,
que foi possível estudar o padrão esquelético dos pacien-
tes com essa má oclusão. Com esse recurso foi possível
compreender melhor a participação dos fatores dentários e
esqueléticos que podem estar associados na determinação
da Classe III, permitindo uma descrição mais detalhada do
problema e complementando a definição original de Angle.
Surgiram então novas classificações, mais completas do
ponto de vista etiológico, considerando essas novas infor-
mações. Uma das mais aceitas até hoje é a classificação
11
proposta por Moyers, que classificou a Classe III de acor-
do com três possíveis fatores etiológicos:
1. Origem dentoalveolar: a Classe III é causada exclusi-
vamente pela má posição dentária associada ao osso
alveolar, sem comprometimento das bases ósseas. Ou
seja, não há um erro esquelético, estando as bases ós-
seas maxilar e mandibular bem relacionadas entre si e
com a base anterior do crânio, no sentido anteroposte-
rior. A relação molar de Classe III pode ser originada por
movimentos dentários decorrentes de perdas precoces
de dentes decíduos, agenesias ou dentes ectópicos,
por exemplo. Como não há uma discrepância sagital,
a mordida cruzada anterior geralmente está ausente e
a face apresenta-se equilibrada, sem o perfil côncavo
que caracteriza a Classe III.
2. Origem esquelética: nesta situação, há uma discrepân-
cia sagital negativa entre a maxila e a mandíbula, estan-
do a mandíbula à frente da maxila em relação à base
anterior do crânio. Tradicionalmente, considera-se a
Classe III esquelética como um sinônimo de prognatis-
mo mandibular, que também pode ser denominado de
Classe III verdadeira. No entanto, a Classe III esqueléti-
ca pode ter diferentes constituições. Pode ser originada
por protrusão mandibular (hiperplasia da mandíbula),
retrusão maxilar (hipoplasia da maxila) ou, ainda, uma
associação desses dois fatores.
Estudos mais recentes têm revelado que a defi-
ciência anteroposterior da maxila (retrusão maxilar) tem
se mostrado como a principal responsável pela origem
da Classe III, em combinação com vários tamanhos de
12,13
mandíbula. Além disso, a maxila também pode ter
uma deficiência de crescimento no sentido vertical, que
Abrao_cap_16.indd 190
leva a uma rotação horária da mandíbula, trazendo-a
para uma posição mais anterior, causando ou agravan-
do a má oclusão. Essa deficiência vertical também oca-
siona uma exposição reduzida dos incisivos superiores
e, consequentemente, aumentada dos inferiores.
Ainda como consequência desse erro esquelético
maxilomandibular, pode surgir a mordida cruzada an-
terior, e os incisivos podem estar compensados, com
suas inclinações axiais incorretas (superiores inclinados
para vestibular e inferiores inclinados para lingual), pro-
curando um contato funcional. Dependendo do grau da
hipoplasia maxilar, pode ocorrer mordida cruzada pos-
terior, geralmente bilateral.
A face apresenta o perfil côncavo típico da Classe
III, além de algumas características específicas que po-
dem auxiliar na determinação da origem do problema,
bem como na melhor opção de tratamento. O exces-
so mandibular pode ser caracterizado por uma linha
queixo-pescoço aumentada, ausência ou suavização
do sulco labiomentual e eversão do lábio inferior. A defi-
ciência maxilar, por sua vez, pode estar associada a um
aumento do ângulo nasolabial, a uma diminuição das
proeminências zigomáticas (maçãs do rosto), a uma in-
versão do lábio superior e a um aumento na exposição
das escleróticas.
Com o tempo, há uma tendência de piora da Clas-
se III, pois a mandíbula apresenta uma maior taxa de
crescimento pós-puberal do que a maxila, sendo essa
diferença ainda maior em pacientes Classe III, o que tor-
na seu prognóstico desfavorável a médio e longo prazo.
3. Origem funcional: a Classe III ocorre quando a man-
díbula sai da relação cêntrica e assume uma posição
mais anterior ou anterolateral devido a um contato pre-
maturo dos dentes (geralmente caninos decíduos). É
chamada também de Pseudoclasse III, pois, quando
se elimina o contato prematuro, a mandíbula volta para
sua posição fisiológica, eliminando a relação de Classe
III e normalizando a relação dos dentes anteriores. Em
alguns casos, a mandíbula pode ter um deslocamen-
to anterior e lateral, podendo surgir, além da mordida
cruzada anterior, uma mordida cruzada posterior, que
geralmente é unilateral.
Outra situação frequente de interferências oclusais que
podem levar a uma Classe III funcional é quando os inci-
sivos superiores irrompem lingualizados e/ou os inferiores
vestibularizados, gerando uma guia incisal desfavorável que
desloca a mandíbula para uma posição protruída.
Também é comum quando a Classe III esquelética é
agravada por uma interferência nos dentes anteriores, es-
tando associada, portanto, a um fator funcional. Em tais si-
tuações, é frequente que o paciente tenha em relação cên-
trica uma relação de topo dos incisivos e, em decorrência
da instabilidade oclusal, a mandíbula desliza para anterior,
piorando a Classe III.
18/10/13 10:19

Quando existe o componente funcional determinando
ou contribuindo para o surgimento da Classe III, é forte-
mente recomendado que seja realizada a correta manipu-
lação mandibular para reconhecer o ponto de prematuri-
dade, bem como o grau de contribuição para a origem do
problema.
De acordo com o exposto, as diferentes etiologias da
má oclusão de Classe III exigem tratamentos diferenciados,
que serão abordados posteriormente. Por isso, o diagnósti-
co diferencial preciso entre essas situações é um dos pon-
tos fundamentais para o sucesso do tratamento.
O diagnóstico diferencial deve ser realizado a partir da
coleta de dados utilizando diferentes fontes de informações.
A anamnese pode ser direcionada para se conhecer o his-
tórico odontológico e familiar do paciente, por exemplo.
Sabe-se que a Classe III esquelética tem uma correlação
genética bastante evidente. O levantamento das caracte-
rísticas familiares pode fornecer dados importantes para a
elaboração do prognóstico do caso.
O exame clínico pode revelar informações relevantes
sobre as características oclusais e funcionais. Fotografias
padronizadas da face podem auxiliar na identificação das
características faciais do paciente. Por meio dos modelos
de estudo, é possível avaliar as posições dentárias, a forma
dos arcos e as relações interarcos dentários, além das cha-
ves de molares e caninos. A radiografia panorâmica permite
avaliar o padrão de desenvolvimento da dentição. Por fim,
o estudo cefalométrico do caso, a partir da telerradiografia
de perfil, vai permitir a determinação da relação maxiloman-
dibular em relação à base anterior do crânio, bem como a
determinação das inclinações vestibulolinguais dos incisivos
FIGURA 16-1 Inicialmente o paciente apresentava uma relação molar de Classe III com mordida cruzada do incisivo central superior
esquerdo.
Abrao_cap_16.indd 191
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 191
superiores e inferiores, contribuindo decisivamente para o
diagnóstico diferencial da Classe III.
Outra informação importante que pode ser obtida a
partir da análise das vértebras cervicais na telerradiografia
de perfil ou por meio de uma radiografia de mão e punho é
a identificação do estágio do crescimento do paciente. Esse
dado pode orientar quanto ao melhor momento de se iniciar
o tratamento.
Tratamento
A abordagem terapêutica da Classe III pode variar de acor-
do com a etiologia e também considerando a idade do pa-
ciente e o estágio do desenvolvimento da dentição.12,14
As Classes III de origem dentoalveolar e funcional po-
dem ser tratadas de maneira simples e com prognóstico
bastante favorável, uma vez que sua correção depende
apenas de uma resposta ortodôntica, não necessitando de
controle ortopédico do crescimento facial.
Durante a dentição mista podem ser utilizados aparelhos
ortodônticos removíveis com molas digitais para promover pe-
quenos movimentos dos primeiros molares permanentes no
sentido de restabelecer a relação molar de Classe I, geralmen-
te perdida por fatores locais como migrações dentárias por
perdas precoces de dentes decíduos ou ectópicos. Da mes-
ma forma, as inclinações vestibulolinguais dos incisivos po-
dem ser facilmente corrigidas, eliminando eventuais mordidas
cruzadas anteriores. Caso haja a necessidade de expansão
do arco dentário superior, devido a uma mordida cruzada pos-
terior, por exemplo, parafusos expansores também podem ser
associados aos aparelhos removíveis (Figuras 16-1 a 16-4).
18/10/13 10:19
 192 AB R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

FIGURA 16-2 A manipulação mandibular revelou uma interferência oclusal devido à lingualização do incisivo central superior esquer-
do com o deslocamento funcional da mandíbula para anterior.

Caso não haja uma colaboração efetiva do paciente no
uso dos dispositivos removíveis, o ortodontista pode lan-
çar mão de aparelhos ortodônticos fixos empregando as
chamadas mecânicas 4 x 2, que utilizam bráquetes e tubos
ortodônticos fixados nos incisivos e nos primeiros molares
permanentes, respectivamente, para produzir os movimen-
tos dentários necessários para a correção da Classe III e/ou
de suas decorrências.
Na dentição permanente, o tratamento ortodôntico cor-
retivo com aparelhos fixos, associado a recursos auxiliares
como placa labioativa, elásticos intermaxilares, molas e mi-
ni-implantes, produz resultados eficientes para o tratamento
da Classe III dentoalveolar e/ou funcional.15 Nesses casos, o
objetivo do tratamento será restabelecer as características
de uma oclusão normal.
O grande desafio para o ortodontista é o tratamento da
Classe III esquelética, uma vez que os métodos de controle
do crescimento mandibular podem ser pouco efetivos e o
prognóstico, desfavorável a médio e longo prazo.
Durante as dentições decídua e mista até o início da
dentição permanente, a utilização de aparelhos ortopédicos
funcionais pode ser uma boa opção.16,17 Esses dispositivos
contribuem para a correção da Classe III por uma combi-
nação de efeitos dentoesqueléticos. Os efeitos esperados
incluem a liberação do crescimento anterior da maxila e o
redirecionamento do crescimento mandibular, aumentando
a altura facial anteroinferior, além da adequação das inclina-
ções dos dentes anteriores.
Por serem aparelhos intrabucais, proporcionam uma
vantagem estética em relação aos extrabucais. No entanto,
exigem uso intenso (~ 20 h por dia) para produzir os efeitos
esperados.
Em casos de prognatismo mandibular moderado, a
mentoneira com tração occipital pode ser utilizada. Embo-

FIGURA 16-3 O tratamento foi planejado com a utilização de um aparelho ortodôntico removível superior com mola digital para
vestibularização do dente 21, levante de mordida e parafuso expansor.

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FIGURA 16-4 Caso finalizado com adequação da inclinação vestibulolingual do incisivo central superior esquerdo, alinhamento dos
incisivos superiores e correção da Classe III funcional.
ra a capacidade da mentoneira de modificar o crescimento
mandibular seja controversa, seu uso é melhor indicado em
pacientes jovens na fase final da dentição decídua e início
da dentição mista. A força ideal é de ~ 450 g, devendo ser
utilizada por ~ 14 h diárias. Estudos mais recentes18,19 indi-
cam que a eficácia da mentoneira no controle da Classe III
aumenta quando é utilizada em longo prazo, até o término
da curva de crescimento.
A tração reversa da maxila utilizando máscara facial
(Figura 16-5) é outra alternativa de tratamento bastante efi-
ciente que também pode ser aplicada precocemente, ainda
na dentição decídua, até os estágios iniciais da dentição
permanente.2-4,12-14 Esse método de tratamento tem por
propósito principal estimular o crescimento anteroposte-
FIGURA 16-5 Máscara facial de Petit.
Abrao_cap_16.indd 193
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 193
rior da maxila utilizando forças ortopédicas, sendo melhor
indicado quando uma Classe III por deficiência maxilar for
diagnosticada.
Esta terapia necessita de dois dispositivos para sua
efetivação: um intraoral, que consiste em um aparelho ci-
mentado nos dentes posteriores por meio de bandas or-
todônticas, nas quais existem ganchos soldados bilateral-
mente; e outro extraoral, que é a máscara facial. Diferentes
modelos de máscara facial estão disponíveis, sendo que o
de Petit é um dos mais populares. Este modelo de máscara
facial consiste em uma haste metálica em cuja extremidade
superior há um apoio para a testa e, na extremidade inferior,
adapta-se um apoio para o queixo. Entre as extremidades
há um suporte intermediário regulável, geralmente ajusta-
do para ficar na altura dos lábios. Elásticos adaptados do
suporte intermediário até os ganchos do aparelho intraoral
produzem a força necessária para a modificação ortopédica
da maxila (Figura 16-6).
A intensidade ideal da força que será exercida na ma-
xila por meio dos elásticos difere entre as diversas pesqui-
sas clínicas disponíveis, podendo variar de 100 até 800
g/força de cada lado. Porém, um protocolo de aplicação
que tem apresentado bons resultados clínicos recomen-
da o início da tração maxilar com 100 g/força, ampliados
gradativamente até 500 g/força de cada lado. O tempo
de uso diário também varia entre os autores; contudo,
quanto maior for, melhor será o resultado. Entretanto, não
se pode esperar que o paciente faça uso do aparelho em
período integral, devido aos seus compromissos sociais.
Por isso, considera-se 14 h diárias uma utilização satisfa-
tória. Geralmente, o tratamento dura em média 8-12 me-
18/10/13 10:19
 194 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

No entanto, quando se realiza a disjunção maxilar, deve-se

Apoio para controlar os efeitos colaterais dentoalveolares indesejados
a testa para minimizar a rotação horária da mandíbula.
A tração reversa da maxila provoca mudanças signi-
ficativas do ponto de vista estético e funcional. Estetica-
mente, promove um deslocamento anterior e inferior do
Haste de terço médio da face, o que traz uma melhora do perfil
metal facial e da exposição dos incisivos superiores, levando a
uma face mais harmônica. Há também uma melhora nas
Suporte para olheiras e nos sulcos nasolabiais, pelo “preenchimento” do
elásticos terço médio da face e das maçãs do rosto (Figura 16-7).
Funcionalmente, há o descruzamento da mordida ante-
rior, quando esta se encontra cruzada ou no topo (Figura
16-8), além de uma melhora na intercuspidação dos den-
Apoio para
o queixo tes posteriores.
Ainda do ponto de vista funcional, acredita-se que pos-
FIGURA 16-6 Componentes da máscara facial de Petit. sa haver uma melhora respiratória nos pacientes submeti-

ses, sendo por vezes necessário repeti-lo em uma idade

mais avançada, dependendo do crescimento facial do
paciente.
A direção da força aplicada também pode variar e deve
ser ajustada de acordo com os efeitos desejados. Quando
o gancho estiver posicionado na região dos primeiros mo-
lares superiores, ocorre uma maior rotação anti-horária do
plano palatino, havendo também um aumento da altura fa-
cial anteroinferior, abertura da mordida e inclinação dentária a
com extrusão dos molares. Quando se deseja evitar esses
efeitos, aconselha-se posicionar os ganchos na região dos
caninos decíduos, aumentando o deslocamento do com-
plexo nasomaxilar para frente e para baixo e reduzindo a
abertura da mordida. Também para minimizar os efeitos
colaterais, recomenda-se que a direção da força aplicada
seja horizontal e paralela ao plano oclusal, ou suavemente
inclinada para baixo e para frente, entre 20-30o em relação
ao plano oclusal.
b
Os melhores resultados com a máscara facial são al-
cançados em crianças em dentição decídua ou mista ini-
cial, pois as suturas estão menos calcificadas e o paciente
apresenta uma boa quantidade de crescimento durante
esse período. Nesses casos, os segundos molares decí-
duos superiores podem ser utilizados como suporte para
o aparelho intraoral, tanto para a disjunção maxilar como
para a tração reversa. Uma vez erupcionados, os primeiros
molares permanentes superiores podem ser utilizados para
ancorar esses aparelhos. c
Previamente à tração maxilar com a máscara facial, ge-
ralmente é recomendável realizar a disjunção maxilar, que FIGURA 16-7 Fotografias evidenciando os efeitos faciais da
tração reversa da maxila em paciente do sexo feminino. Em (a),
consiste na abertura da sutura palatina mediana que leva
paciente com 6 anos e 10 meses, antes do início do tratamento;
a um afastamento lateral das hemimaxilas. Esse procedi-
em (b), fotografias após a tração, paciente com 8 anos e 4 meses;
mento contribui para o aumento da largura da maxila, nor- em (c), paciente com 17 anos e 11 meses, após a retirada do apare-
malizando eventuais discrepâncias transversais da maxila lho fixo (segunda fase do tratamento ortodôntico). É importante
em relação à mandíbula, e potencializa o efeito da másca- ressaltar que o tratamento não durou 11 anos e 6 meses, apenas
ra facial devido à ruptura do sistema de suturas da maxila. as fotografias foram feitas após esse tempo.

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FIGURA 16-8 Fotografias mostrando os efeitos intrabucais da tração reversa na mesma paciente da Figura 16-7. Em (a), fotografias pré-
-tração, com 6 anos e 10 meses; em (b), após a tração com 8 anos e 4 meses; em (c), fotografias finais após remoção do aparelho fixo
com 17 anos e 11 meses.
dos a essa terapia ortodôntica, apesar de ainda não existi-
rem estudos científicos comprovando essa hipótese.
O uso da máscara facial deve se prolongar até pro-
duzir uma sobrecorreção da Classe III – ou seja, até se
alcançar um trespasse horizontal de ~ 4 mm e uma relação
de Classe II dos caninos decíduos. Recomenda-se esse
procedimento para prevenir que o crescimento mandibu-
lar residual, que se estende por mais alguns anos após
o término do crescimento maxilar, provoque a recidiva da
Classe III. Outra medida interessante para evitar a recidiva
é, após a obtenção da correção desejada, manter o uso
da máscara facial apenas no período noturno por mais al-
guns meses.
Quando se obtém sucesso no controle ortopédico da
Classe III com a normalização da relação anteroposterior
entre a maxila e a mandíbula, a ortodontia corretiva com os
aparelhos fixos que será realizada posteriormente, já com a
dentição permanente bem estabelecida, torna-se mais sim-
ples e previsível.
A persistência da discrepância esquelética sagital entre
a maxila e a mandíbula durante os estágios finais da cur-
va de crescimento pode exigir abordagens diferenciadas.
Discrepâncias suaves e moderadas podem ser camufladas
durante a ortodontia corretiva com tratamentos compensa-
tórios ou mesmo extrações dentárias. Mais recentemente, a
Abrao_cap_16.indd 195
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 195
c
ancoragem esquelética tem possibilitado movimentos den-
tários mais amplos, permitindo a distalização dos dentes
inferiores.
Discrepâncias esqueléticas mais severas em pacientes
sem potencial de crescimento vão exigir a associação do
tratamento ortodôntico com a cirurgia ortognática da face.
Tendo em vista a complexidade do tratamento da Clas-
se III esquelética durante a dentição permanente, a corre-
ção precoce da Classe III reveste-se de grande importância,
pois pode evitar tratamentos compensatórios ou mesmo
uma futura intervenção cirúrgica.
A MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II
A classificação das más oclusões foi proposta por Angle1
em 1899; ele definiu a Classe II (distoclusão) como uma re-
lação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com to-
dos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação à
posição normal, produzindo uma desarmonia acentuada na
região dos incisivos e nas linhas faciais. Angle1 também di-
ferenciou as más oclusões de Classe II em divisão 1, na qual
os incisivos superiores estão protruídos, e em divisão 2, na
qual os incisivos superiores estão inclinados para lingual.
Por fim, descreveu uma subdivisão de cada uma dessas
18/10/13 10:19
 196 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
divisões, na qual a oclusão distal é unilateral, com o lado
oposto exibindo relação normal.
O tratamento da má oclusão de Classe II é de gran-
de interesse para o clínico, pois atende à demanda de boa
parte dos pacientes no consultório dentário. Silva Filho e
9
colaboradores, ao analisarem a prevalência das más oclu-
sões, observaram que a Classe II está presente em 42% da
população brasileira.
A má oclusão de Classe II pode se manifestar preco-
cemente, prejudicando não só a estética, mas também
algumas funções essenciais, como a mastigação, a de-
20
glutição e a fonação. Segundo Baccetti e colaboradores,
esta má oclusão pode ser diagnosticada na fase da den-
tadura decídua, pela presença de um degrau distal nos
segundos molares decíduos, uma relação de Classe II nos
caninos e um trespasse horizontal acentuado, sendo que
seus sinais clínicos podem persistir até a dentadura per-
manente. Além disso, a análise de indivíduos com Clas-
se II, desde a fase de dentição mista até a permanente,
mostra que as alterações mais significativas em relação ao
crescimento ocorrem no ângulo de convexidade esquelé-
tica e facial, acompanhadas por uma tendência à retrusão
mandibular, verificando-se também a manutenção da dis-
crepância esquelética de Classe II. Durante este período,
não há uma correção espontânea da má oclusão, e sim
um agravamento no trespasse horizontal, devido a uma
retrusão dos incisivos inferiores – ou seja, a Classe II não
21
se autocorrige.
Etiologia e diagnóstico diferencial
A má oclusão de Classe II não é uma entidade única, e isso
ficou bem delimitado no estudo de Moyers e colaborado-
22
res, que, em 1980, dividiram uma amostra de 697 pacien-
tes com má oclusão de Classe II em seis tipos horizontais
(A, B, C, D, E e F) e cinco verticais (1, 2, 3, 4 e 5). Esse pen-
23
samento foi corroborado por McNamara, que, em 1981,
realizou um estudo em 277 pacientes com má oclusão de
Classe II, a fim de avaliar a presença e a distribuição de
quatro componentes horizontais e de um vertical, que se-
riam responsáveis pelas alterações dentoesqueléticas. Ele
observou que a Classe II pode resultar de numerosas com-
binações dos componentes. A partir dessa amostra, foram
encontradas 77 combinações, ou seja, 77 tipos diferentes
de Classes II.
De forma geral, a Classe II pode ser classificada em:
• Origem dentoalveolar: embora a maioria das más
oclusões de Classe II seja causada por uma discre-
pância ou deformidade esquelética, é possível ter uma
relação esquelética normal associada à má oclusão
dentária. Nessas condições, os molares superiores se
moveram para frente mais do que o normal durante o
desenvolvimento dentário, enquanto os molares infe-
riores permaneceram em uma posição mais posterior
Abrao_cap_16.indd 196
24
em relação aos superiores. Spalding divide a Classe
II dentária em:
• Protrusão dentária superior: problema dentoalveo-
lar que não deve ser confundido com excesso ma-
xilar ou protrusão da face média. A diferença é que,
enquanto no excesso maxilar há uma protrusão de
toda a face média, a protrusão dentária afeta ape-
nas os lábios. O trespasse horizontal é excessivo,
podendo haver espaçamento generalizado asso-
ciado aos incisivos superiores protruídos.
• Mesialização dos primeiros molares superiores:
pode acontecer na perda prematura dos den-
tes posteriores decíduos. A migração mesial dos
primeiros molares vai ocorrer se houver perda do
contato proximal mesial com os segundos molares
decíduos, decorrente de ausência congênita, ex-
tração, cáries, anquilose. Isso também pode acon-
tecer nos casos de erupção ectópica do primeiro
molar permanente.
• Origem esquelética: essa situação mostra uma dis-
crepância sagital no tamanho ou na posição das bases
apicais, e não na má posição dos dentes em relação
às bases apicais. A má oclusão esquelética pode es-
tar associada às más oclusões dentárias. Pode haver
também uma compensação dentária, como a protru-
são dos incisivos inferiores e a retrusão dos superiores.
O arco dentário superior também pode se apresentar
mais estreito do que o normal.
As más oclusões esqueléticas podem ser divididas em:
• Deficiência mandibular: a Classe II esquelética pode
resultar de uma mandíbula pequena ou retruída em
relação à maxila. Independentemente de a deficiência
mandibular ser absoluta (por causa do tamanho) ou
relativa (devido à posição), a relação dentária antero-
posterior resultante é de Classe II. O paciente portador
dessa condição geralmente apresenta uma aparência
facial caracterizada por um ângulo nasolabial normal,
uma protrusão relativa dos dentes anteriores superiores
e uma deficiência relativa do mento, causada pelo ta-
manho reduzido ou pela posição retraída da mandíbula.
Muitas vezes, o paciente vai apresentar uma ausência
de selamento labial. O trespasse horizontal também
poderá ser grande, principalmente se o lábio inferior fi-
car atrás dos incisivos superiores, aumentando a sua
protrusão.
• Excesso maxilar: o excesso maxilar também pode ser
a causa da Classe II. Ele pode se apresentar como um
desenvolvimento excessivo da dimensão vertical ou sa-
gital, ou de ambas. No caso de um excesso maxilar
vertical, ele pode ser anterior ou posterior. Em ambas
as situações, a mandíbula é rotacionada para trás e
para baixo (rotação posterior ou horária), resultando
em uma relação esquelética de Classe II. É possível
18/10/13 10:19

também, embora seja menos comum, ter um excesso
de maxila no sentido anterior, ou seja, uma protrusão
do terço médio da face. A aparência dessa deformida-
de pode ser confundida com a protrusão dos dentes
superiores. Embora ambas as condições exibam con-
vexidade esquelética facial com uma posição antero-
posterior normal da mandíbula, o excesso maxilar an-
teroposterior é caracterizado pela protrusão de toda a
face média, incluindo o nariz e a área infraorbitária, além
do lábio superior.
• Combinação da deficiência maxilar com excesso ma-
xilar: é comum existir uma combinação de deficiência
mandibular e excesso maxilar, cada qual aumentando
a severidade do problema esquelético anteroposterior.
Para diferenciar todas as características esqueléticas
que contribuem para o desenvolvimento da Classe II,
deve-se fazer uma análise facial e uma análise cefalo-
métrica criteriosa.
Tratamento da Classe II
A abordagem terapêutica da Classe II pode variar de acordo
com a etiologia e também considerando a idade do pacien-
te e o estágio do desenvolvimento da dentição.
Para a Classe II dentoalveolar, uma possibilidade te-
rapêutica consiste na distalização dos molares superiores,
principalmente se a Classe II for resultante da mesialização
dos molares superiores. É importante avaliar se o molar veio
para frente por inclinação ou de corpo. Se for por inclina-
ção, pode-se utilizar um aparelho removível com uma mola
digital para desinclinar o molar e distalizar a coroa. Se ele
veio de corpo para frente, para distalizá-lo será necessário
utilizar um aparelho mais sofisticado, como algum de an-
coragem extrabucal (AEB), ou um método de distalização
25
contemporâneo, como o Pêndulo (Figura 16-9) ou o Distal
26 27
Jet, ou então lançar mão de mini-implantes.
Outra possibilidade de tratamento para a Classe II
dentária envolve extrações. Dependendo da severidade da
Classe II – por exemplo, se é meia Classe II ou Classe II de
uma cúspide (completa) –, pode-se avaliar a possibilidade
de tratamento com extrações de pré-molares. Quando o
paciente apresenta uma protrusão dos dentes inferiores e/
ou apinhamento dos incisivos inferiores, pode-se pensar em
tratar a Classe II com a exodontia de quatro pré-molares,
dois superiores e dois inferiores. Quando o paciente apre-
senta uma Classe II completa, prefere-se a exodontia ape-
28
nas dos dois primeiros pré-molares superiores.
Para o tratamento das Classes II esqueléticas, faz-se
necessária a alteração ortopédica da maxila e/ou da man-
díbula.
Quando se deseja modificar o crescimento da maxila,
29
pode-se utilizar um aparelho de AEB. Para ter uma força
ortopédica, o AEB deve possuir uma força pesada, em tor-
no de 700 g de cada lado, a fim de comprimir as suturas
Abrao_cap_16.indd 197
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 197
maxilares, modificando o padrão de aposição óssea nesses
locais. Embora essas forças sejam destinadas a restringir o
crescimento anterior e inferior da maxila, também podem
inibir a extrusão dos molares superiores e causar sua dis-
talização. Muitas vezes, enquanto o AEB segura a maxila,
a mandíbula continua crescendo e acaba “alcançando” a
maxila, contribuindo para a correção da Classe II.
Para a instalação da ancoragem extrabucal,29 utilizam-
-se bandas nos primeiros molares com tubos combinados,
arco facial pré-fabricado, apoio cérvico-occiptal (Interlandi
Headgear – IHG) ou cervical (Kloehn – KHG) e anéis elás-
ticos (Figuras 16-10 e 16-11). O KHG caracteriza-se por
utilizar uma tala cervical a partir da qual gera a força para a
tração do braço interno do AEB, e é mais utilizado para pa-
cientes com um padrão braqui ou mesofacial. O IHG permi-
te um maior controle da direção da força e é mais utilizado
em pacientes dolicofaciais.
Além de restringir o crescimento da maxila, o AEB tam-
bém pode distalizar os molares. Vigorito29 demonstrou a efi-
cácia da força extrabucal na recuperação de espaço pela
distalização dos primeiros molares permanentes, durante a
fase de dentição mista. Ele empregou uma força extrabu-
cal com sentido anteroposterior, direção coincidente com
o plano oclusal e duração de 12 h por dia, com intensida-
de de 700 g em cada lado. Com essa força, o molar foi
distalizado de corpo, com uma ligeira inclinação distal da
coroa. Os primeiros molares superiores foram distalizados
em ~ 3-4 mm, de cada lado, e os inferiores em ~ 2-3 mm,
em ~ 4-8 meses.
Uma outra possibilidade terapêutica para restringir o
crescimento da maxila é a utilização do AEB conjugado30
(Figura 16-12). Esse aparelho é constituído por uma pla-
ca de acrílico com recobrimento oclusal, arco vestibular,
grampos de retenção, parafuso expansor e tubos para a
inserção do arco facial. Seus principais efeitos são: restri-
ção do deslocamento anteroposterior da maxila; melhora
da relação maxilomandibular; inclinação palatina dos incisi-
vos superiores; distalização dos molares; mínima influência
sobre a posição dos dentes inferiores. O tempo de uso
pode variar de 12-18 horas por dia e a força, de 400-700 g
de cada lado. Na verdade, o tempo de uso, a força aplica-
da e a duração do tratamento dependem da fase de cres-
cimento em que se encontra o paciente e da colaboração
do mesmo.
Nos casos de Classe II que apresentam problemas no
crescimento mandibular, podem-se empregar aparelhos
funcionais para estimulá-lo.
Norman Kingsley,31 um influente ortodontista norte-
-americano, recebeu o crédito de ter desenvolvido o pri-
meiro aparelho para posicionar a mandíbula para frente em
1879. No entanto, a maioria dos autores24 considera que
foi Robin32 quem desenvolveu o primeiro aparelho funcional
removível na França, em 1902. Apenas três anos mais tar-
de, Herbst,33 em Berlim, introduziu seu propulsor fixo para
18/10/13 10:19
 198 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

a b c

d e f

g h i

j l m

n o
FIGURA 16-9 Paciente com perda precoce dos segundos molares superiores decíduos e mesialização dos primeiros molares perma-
nentes (a-d). Para a correção da Classe II foi utilizado o aparelho Pêndulo com molas removíveis. Em (e), fotografia oclusal na instalação
do aparelho. Em (f-i), 5 meses após o início da distalização. Após a correção da Classe II, foi instalado um botão de Nance para manter
os molares na posição (j-o) e aguardar a erupção dos dentes permanentes.

avançar a mandíbula. O aparelho funcional mais popular ini-
cialmente, o “Ativador”, foi desenvolvido por Andresen,34 na
Dinamarca, em 1908, e depois modificado na Noruega por
seu colega Häulp.35
Os aparelhos funcionais têm sido usados36 em casos
de Classe II para aumentar as dimensões dos arcos, alterar
as relações verticais, abrir ou fechar o plano mandibular e
conseguir um bom funcionamento muscular. Quase todos
os aparelhos tentam aumentar o crescimento mandibular.37
Uma característica comum entre os vários tipos de apa-
relhos funcionais que estimulam o crescimento mandibular
é a alteração da posição da mandíbula por sua propulsão.

Abrao_cap_16.indd 198 18/10/13 10:19

 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 199

FIGURA 16-10 (a) Vista oclusal do

arco interno do AEB entrando no
tubo dos primeiros molares superio-
res. Repare na dobra em baioneta an-
tes da entrada do tubo. (b) Arco facial,
tala cervical e elástico para a instala-
a b
ção do AEB do tipo Kloehn (KHG).

d
FIGURA 16-11 Paciente tratada com o AEB IHG com tração 3/5, 500 g de força, 12 h por dia, durante 14 meses. (a) Vista de perfil no
início, com o AEB e 21 meses após o início. (b) Fotografias intrabucais iniciais. (c) Fotografias intrabucais 14 meses após a instalação do
AEB, e final dessa fase. (d) Fotografias intrabucais 7 meses após o final do AEB, e sem usar aparelho fixo. Houve a troca dos dentes e a
paciente está pronta para iniciar a fase de aparelho fixo para detalhar a oclusão e finalizar o tratamento.

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 200 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

a b
FIGURA 16-12 AEB conjugado: (a) vista superior; (b) vista oclusal.

Essa propulsão, por sua vez, altera o crescimento mandibu-

lar e, mais especificamente, o crescimento condilar.
Há várias hipóteses e/ou teorias que tentam explicar
38
o mecanismo de ação dos aparelhos funcionais, como:
hipótese da epífise condilar; hipótese da matriz funcional;
hipótese da descompressão condilar; teoria do servossiste-
ma do crescimento facial. De forma geral, pode-se afirmar
que os aparelhos funcionais removem o côndilo da fossa
mandibular e promovem seu crescimento para cima e para a
trás, ao mesmo tempo em que a fossa mandibular é re-
modelada para frente e para baixo. Além disso, as altera-
ções dentárias também ajudam a corrigir a Classe II. Vários
aparelhos distalizam os molares superiores e mesializam os
inferiores. Alguns também ajudam a diminuir o trespasse
horizontal (overjet), retraindo os incisivos superiores e vesti-
bularizando os inferiores39 (Figuras 16-13 e 16-14).
De acordo com Faltin Jr.,40 a ortopedia maxilar apresen-
ta três grandes campos de ação: ortopedia maxilar mecâni- b
ca; propulsores mandibulares; ortopedia funcional dos ma-
xilares. Para ele, os métodos ortopédico-maxilares devem
ser utilizados principalmente em pacientes ainda em idade
de crescimento.
A principal indicação do aparelho funcional na correção
da Classe II esquelética é a deficiência mandibular. O cres-
cimento da mandíbula pode ser estimulado clinicamente,
porém não em todos os pacientes com Classe II. Os pa-
cientes com melhor resposta são os meso ou braquifaciais
c
com mordida profunda.38
Para a construção do aparelho funcional, de forma FIGURA 16-13 Paciente tratado com o aparelho de Herbst PMA
geral, será necessário realizar moldagens perfeitas dos ar- (Abzil, São José do Rio Preto, SP, Brasil) com Cantilever. (a) Vistas
cos superior e inferior e também a mordida de trabalho ou dos perfis no início, no final da fase de Herbst, e no final do tra-
“construtiva”. Essa mordida é muito importante, pois repre- tamento com aparelho fixo. (b) Vistas frontais no início, no final
senta a posição anterior, vertical e transversa da mandíbula da fase de Herbst, e no final do tratamento com aparelho fixo. (c)
onde o aparelho vai ser construído. Vistas frontais sorrindo no início, no final da fase de Herbst, e no
Com relação à época de tratamento, o melhor momen- final do tratamento com aparelho fixo.
to para a instalação de um aparelho destinado a aumentar
o crescimento da mandíbula é um pouco antes do pico de Atualmente, uma das maiores controvérsias a respeito
crescimento puberal.41 Vários estudos mostram, que se o do uso de aparelhos funcionais é se o ganho promovido por
42
aparelho for colocado no momento adequado, e o pacien- eles persiste a longo prazo. Alguns pesquisadores acredi-
te tiver um bom potencial de crescimento, a mandíbula vai tam que os aparelhos apenas aceleram e/ou antecipam o
crescer mais do que se não estivesse com o aparelho.38 crescimento da mandíbula durante seu uso, e que após a

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 201

e
FIGURA 16-14 Fotografias intrabucais do paciente da Figura 16-13 mostrando os efeitos intrabucais do aparelho de Herbst, que foi
utilizado por 12 meses, seguido do uso do aparelho fixo por mais 18 meses. (a) Fotografias iniciais; (b) após a instalação do aparelho de
Herbst PMA; (c) após a remoção do aparelho de Herbst PMA; (d) com o aparelho fixo na fase de retração anterior superior; (e) no final
do tratamento após a remoção do aparelho fixo.

sua remoção a mandíbula passa a crescer menos, chegan-
do ao mesmo tamanho que chegaria se não tivesse sido
usado o aparelho.43 Essa é a grande questão a ser respon-
dida no futuro.
Nos indivíduos que já completaram seu crescimento, e
cuja desarmonia esquelética é tão grande que a magnitu-
de do movimento dentário (retração superior ou protrusão
inferior) necessário para eliminar o trespasse horizontal é
muito grande para permitir um resultado estável ou estético
(facial), uma possível solução seria a cirurgia ortognática as-
sociada ao tratamento ortodôntico.
Originalmente desenvolvidas na Europa, as técnicas ci-
rúrgicas foram aperfeiçoadas nos Estados Unidos durante
as décadas de 1960 e 1970.24 Nos anos 1980, já era pos-
sível reposicionar os maxilares ou os segmentos dentoal-
veolares em todos os três planos do espaço. A adoção da
fixação interna rígida, na década de 1980, foi um progresso
adicional no controle e na estabilidade do tratamento com
cirurgia ortognática. Em termos de más oclusões esquelé-
ticas de Classe II, as opções de tratamento cirúrgico são
pelo menos tão abundantes quanto as causas estruturais
dos problemas. Essas opções podem ser convenientemen-
te divididas em cinco categorias: avanço mandibular; avan-
ço subapical mandibular total; impacção maxilar; retrusão
subapical maxilar anterior; ou uma cirurgia combinada que
inclua a maxila e a mandíbula.

Abrao_cap_16.indd 201 18/10/13 10:19

 202 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
O planejamento do tratamento ortodôntico cirúrgico
das más oclusões de Classe II deve ser realizado em con-
junto pelo ortodontista e pelo cirurgião bucomaxilofacial.
Após o planejamento, o paciente é encaminhado para o
ortodontista para a instalação da aparelhagem fixa e a rea-
lização do preparo ortodôntico pré-cirúrgico. Nessa fase,
normalmente faz-se a descompensação da posição dos
incisivos superiores e inferiores, ou seja, eles são colocados
numa posição correta na base óssea. Por exemplo, se os
incisivos inferiores estão vestibularizados, eles serão lingua-
lizados e/ou retruídos. Algumas vezes, são necessárias ex-
trações de pré-molares para realizar essas correções antes
da cirurgia. Outro fator a ser considerado é se o arco supe-
rior é atrésico. Se for, será necessário realizar a expansão da
maxila, antes ou durante a cirurgia para a correção da Clas-
se II. Uma vez pronto o preparo ortodôntico para a cirurgia,
o cirurgião fará um novo estudo. Os modelos do paciente
serão montados em um articulador e a cirurgia pode ser si-
mulada, visando à confecção de um splint ou guia cirúrgico
em resina acrílica que será utilizado para auxiliar a reposi-
44
cionar a maxila e a mandíbula durante a cirurgia. Após a
cirurgia, retoma-se o tratamento ortodôntico para finalizar o
detalhamento da oclusão.
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ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 203
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18/10/13 10:19

Noções básicas sobre ortodontia corretiva
DEFINIÇÃO
Etimologicamente, a palavra ortodontia procede do termo
orthodontosie, introduzido pelo francês Joachim Lefoulon
em 1841, derivado dos vocábulos gregos orthos (correto)
e odontos (dentes), tendo sido modificada, em 1849, por
Chapin Harris para orthodontia, que traduz seu propósito de
alinhar as irregularidades das posições dentárias.
A ortodontia tem como objetivo estudar, prevenir, inter-
ceptar e curar as anomalias das posições dentárias e suas
relações maxilomandibulares, visando a manter ou restaurar
as funções normais do sistema estomatognático.
A Associação Americana de Ortodontia define a orto-
dontia ou ortopedia dentofacial como o ramo da odontolo-
gia que se preocupa com a supervisão, a guia e a correção
das estruturas dentofaciais em crescimento ou maduras. Tal
definição inclui condições que requerem movimentação dos
dentes ou correção da má relação ou malformação das es-
truturas correlatas por ajustes nas relações entre os dentes
e os ossos faciais pela aplicação de forças, pela estimu-
lação ou pelo redirecionamento das forças funcionais do
complexo craniofacial.1
O Conselho Federal de Odontologia2 define a ortodon-
tia como a especialidade que tem por objetivo a prevenção,
a supervisão e a orientação do desenvolvimento do apare-
lho mastigatório e a correção das anomalias das estruturas
dentofaciais, incluindo as condições que requeiram a movi-
mentação dentária, bem como a harmonização da face no
complexo maxilomandibular. Em 1997, passa a ser denomi-
nada ortodontia e ortopedia facial.
O termo ortodontia e ortopedia dentofacial foi adotado
pela Associação Dentária Americana (ADA) em 2003, após
esforços de Thomas Graber, editor da revista American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, que
adotou esta nomina em 1985, após revisão do título ante-
rior, American Journal of Orthodontics.
Abrao_cap_17.indd 205
C A P Í T U LO 1 7
Ary Santos-Pinto
Dirceu Barnabé Raveli
Luiz G. Gandini Jr.
Lídia Parsekian Martins
Em termos gerais, ortodontia é a especialidade da
odontologia que se interessa pelos vários aspectos do
crescimento craniofacial e do desenvolvimento da oclusão
dentária envolvidos na busca da preservação da harmonia
e da funcionalidade das partes envolvidas, bem como pelo
diagnóstico e tratamento de possíveis alterações da norma-
lidade que venham a comprometer o equilíbrio da face e a
eficiência do aparelho mastigatório.
A maior responsabilidade da prática ortodôntica inclui
o diagnóstico, a prevenção e a interceptação, além do tra-
tamento de todas as formas de más oclusões dos dentes
e alterações associadas nas estruturas que os circundam.
O objetivo do tratamento ortodôntico é prevenir e me-
lhorar a oclusão funcional para que a função mastigatória
normal seja estabelecida de forma ampla e eficaz, promo-
vendo os estímulos fisiológicos necessários para o desen-
volvimento normal do sistema estomatognático e de seus
componentes estruturais.
Assim, a ortodontia é uma especialidade fundamentada
por uma orientação terapêutica que pressupõe o desenho, a
aplicação e o controle dos aparelhos funcionais e corretivos,
guiando o desenvolvimento da dentição e das estruturas de
suporte, buscando a obtenção e a manutenção de uma óti-
ma relação fisiológica e a harmonia estética entre as estrutu-
ras faciais e esqueléticas, corrigindo os eventuais desvios do
desenvolvimento da oclusão por meio de aparatos mecâni-
cos que atuam sobre a dentição e seu meio ambiente.
O tratamento ortodôntico corretivo
Segundo Vig,3 o tratamento ortodôntico corretivo parte da
premissa de que uma sequência lógica de procedimentos,
durante os quais decisões racionais devem ser tomadas,
determinará o processo e o resultado da correção dos pro-
blemas levantados pelo paciente (queixas) e pelo clínico
(diagnóstico).
21/10/13 13:15
 206 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
Essa sequência de procedimentos começa pelo pro-
cesso de diagnóstico, no qual informações detalhadas das
relações dentárias, esqueléticas e funcionais são coletadas.
No processo de diagnóstico, informações gerais sobre a
saúde geral e das estruturas dentofaciais são acrescenta-
das, e aspectos relevantes tanto para o profissional quanto
para o paciente (p. ex., estéticos, sociais e econômicos) de-
vem ser considerados.
Com base em uma lista de problemas elencados no
processo de diagnóstico, decisões de tratamento são fei-
tas considerando as opções disponíveis. Nessas opções de
tratamento devem ser consideradas a eficiência e a efetivi-
dade dos procedimentos que serão adotados no proces-
so de correção, identificando os riscos, os benefícios e os
custos de sua implementação. Em um processo de decisão
informada, o plano de tratamento é assim definido, em co-
mum acordo com o paciente.
Um profundo conhecimento dos processos e dos me-
canismos de crescimento, assim como a habilidade de
diagnosticar a discrepância entre as bases ósseas e o perfil
facial, constitui o fundamento sobre o qual se estabelece o
plano de tratamento.
As decisões que são realizadas no início do tratamento
irão determinar os objetivos que devem ser alcançados. O
resultado final dependerá da habilidade do ortodontista em
escolher a conduta mais apropriada para cada caso. Assim,
alguns aspectos fundamentais devem ser considerados,
como a escolha entre expansão sagital ou transversal, ex-
tração ou não extração, uma ou duas fases de tratamento,
permitir o deslocamento dentário natural ou iniciar um trata-
mento ostensivo utilizando aparelhos fixos.
O DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO
Segundo Thurow,4 a seleção da forma de tratamento (tera-
pêutica) mais adequada para cada situação (diagnóstico) é
uma parte essencial da prática ortodôntica contemporânea.
Necessidades
funcionais
FIGURA 17-1 Processo de decisão de trata-
mento na clínica ortodôntica resultante da
interação entre as necessidades estéticas,
funcionais e psicossociais do paciente e o
diagnóstico das alterações feito pelo profis-
sional, considerando os riscos e benefícios do
tratamento. Fonte: Adaptada de Ackerman.1
Abrao_cap_17.indd 206
O diagnóstico ortodôntico deve considerar:
1. Características morfológicas e estéticas faciais: o pa-
drão morfológico facial inclui a tendência rotacional da
face, podendo ser: dolicofacial, apresentando rotação
posterior com predomínio do crescimento vertical sobre
o transversal; mesofacial, com crescimento proporcio-
nal vertical e transversal; ou braquifacial, com rotação
anterior e predomínio do crescimento transversal sobre
o vertical. Como uma característica estética, o padrão
facial inclui o grau de convexidade facial.
2. Discrepância dentária basal anterior (cefalométrica):
refere-se ao posicionamento dos dentes anteriores em
relação à sua respectiva base óssea. Parte-se da pre-
missa de que os dentes anteriores inferiores devem es-
tar posicionados verticalmente em relação à sua base
óssea com pequena variação (90º, segundo Tweed),
de acordo com o padrão morfológico (+5º nos padrões
braquifaciais e –5º nos padrões dolicofaciais). Dentes
inclinados para vestibular ou protruídos apresentam
uma discrepância negativa, e dentes inclinados para
lingual ou retruídos apresentam uma discrepância po-
sitiva. Com relação aos dentes superiores, estes devem
apresentar uma inclinação de 75º em relação ao plano
palatino (1/plano palatino).
3. Discrepância dentoalveolar: refere-se à diferença exis-
tente entre o volume dentário e o volume ósseo alveo-
lar. Vários métodos estão disponíveis para a análise da
discrepância dentoalveolar em diferentes fases do de-
senvolvimento da oclusão (dentadura decídua, mista e
permanente). É denominada também de discrepância
de arco ou de modelo, uma vez que os modelos de
estudo ortodônticos podem ser utilizados para sua ava-
liação.
4. Discrepância dentária: refere-se à diferença do tama-
nho dentário de um dente ou grupo de dentes em rela-
ção a seu homólogo ou aos demais grupos de dentes.
É denominada de discrepância de Bolton, em home-
Queixa do
paciente
DECISÃO DE
TRATAMENTO
Aparência e
necessidades
psicossociais
Riscos e benefícios
do tratamento
Exame clínico
(Diagnóstico)
21/10/13 13:15

Exame do paciente em quatro dimensões
(sagital, vertical, transversal e maturidade)
Diagnóstico orientado por problema
Classificação da má oclusão
Lista de problemas
Possibilidades terapêuticas
Síntese do plano de tratamento
Tratamento
(biomecânica ortodôntica)
Estratégia ou plano de contenção
FIGURA 17-2 Escopo do tratamento ortodôntico contemporâ-
neo. Fonte: Adaptada de Ackerman.1
nagem ao responsável pela elaboração do método de
avaliação da discrepância dentária.
5. Discrepância transversal: refere-se ao posicionamen-
to dos dentes posteriores em relação à sua respectiva
base óssea. Parte-se da premissa de que os dentes
posteriores inferiores devem estar posicionados verti-
calmente em relação à sua base óssea. A dimensão
transversal inferior define-se com o estabelecimento
da dentadura decídua e a erupção do primeiro molar.
Fatores ambientais e funcionais podem influenciar no
posicionamento dos dentes posteriores. Dentes in-
clinados ou posicionados para lingual em relação ao
osso alveolar basal podem ser verticalizados de forma
estável quando são removidos os fatores ambientais
e funcionais de interferência. Com relação aos dentes
posteriores superiores, considera-se a possibilidade de
expansão ativa do arco superior por meio da disjunção
da sutura palatina mediana em indivíduos em cresci-
mento ativo ou adultos jovens.
6. Estágios de maturação óssea e dentária: referem-se ao
potencial de crescimento e à possibilidade de influência
do tratamento ortodôntico nas estruturas esqueléticas
que estão em processo de crescimento e maturação e
do estágio de desenvolvimento da oclusão em que se
encontra o paciente
Abrao_cap_17.indd 207
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 207
Atualmente, o processo de diagnóstico está amparado
na análise do que se convencionou chamar de “documen-
tação ortodôntica”. Essa documentação é composta por:
• Fotografias extrabucais (faciais) de frente e perfil em si-
tuação de repouso do tecido tegumentar e sorrindo
• Fotografias intrabucais da relação dos arcos dentários
anteriores, das laterais direita e esquerda e da oclusal
dos arcos superior e inferior
• Radiografia panorâmica
• Radiografias periapicais completas (principalmente em
pacientes adultos)
• Telerradiografia cefalométrica lateral e posteroanterior
(em casos de discrepância transversal ou assimetrias)
• Radiografias de mão e punho
• Modelos de estudo
A essa documentação são acrescidos os dados obti-
dos em questionários sobre o histórico familiar e pessoal,
as condições de saúde geral, as características físicas
(peso, altura e padrão facial) e os dados do exame clínico
e funcional.
Época ideal para o tratamento
ortodôntico corretivo
O ortodontista deve ter conhecimento profundo dos aspec-
tos biológicos e mecânicos envolvidos na utilização dos di-
versos tipos de aparelhos, destreza manual, sensibilidade
para detectar os desvios da normalidade e habilidade para
traçar metas e definir formas de atuação. Deve ter, ainda,
flexibilidade na forma de atuação, isto é, deve ser capaz
de encontrar alternativas e soluções similares na condução
do tratamento da má oclusão, aliando perseverança e um
grande poder de persuasão para que suas instruções sejam
seguidas pelo paciente.
As displasias ósseas ou esqueléticas têm sua fase ideal
de correção coordenada com o surto de crescimento pu-
bertário, quando a possibilidade de influência sobre o cres-
cimento ósseo é maior devido à aceleração dos processos
biológicos promovida pelos hormônios sexuais. As altera-
ções dentoalveolares, por sua vez, podem ser adequada-
mente tratadas na fase de dentadura permanente jovem,
quando estão presentes todos os dentes permanentes até
os primeiros ou segundos molares. A coincidência do surto
de crescimento pubertário com a fase de dentadura perma-
nente jovem faz esta fase ser especialmente adequada para
a execução do tratamento ortodôntico corretivo.
Plano de tratamento
Não existe uma “receita” pronta de plano de tratamento, de-
vido à grande variabilidade de problemas que os pacientes
podem apresentar; por isso, o ponto de partida deve ser
sempre a identificação desses problemas antes da escolha
dos dispositivos a serem utilizados.
21/10/13 13:15
 208 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU

cm/ano
10
Sexo
9 Feminino
Masculino
8

3
1a INFÂNCIA 2a INFÂNCIA ADOLESCÊNCIA ADULTA
2

1
FIGURA 17-3 Estágios do desenvolvi- Dentadura decídua Dentadura mista Dentadura permanente
mento dentofacial e sua relação com 0
a velocidade de crescimento estatural 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
segundo o sexo. Fonte: Björk e Helm.5 IDADE

A visualização dos movimentos dentários necessários 3. Estimar o espaço requerido para os requisitos de ancora-
para a correção de uma anormalidade da oclusão consiste gem (efeito recíproco de resistência à força aplicada para
em seis passos básicos: a realização de um determinado movimento dentário)
(a) Ancoragem dentoalveolar (utilização de apoio den-
1. Determinar a posição do incisivo inferior (inclinação)
tário ou alveolar como ponto de suporte do ele-
2. Avaliar a posição e o relacionamento dos caninos infe-
mento ativo responsável por gerar o sistema de
riores
força necessário para o movimento dentário)
3. Avaliar a posição e o relacionamento dos molares infe-
(b) Ancoragem esquelética (utilização de dispositivos
riores
de ancoragem temporários afixados nas estrutu-
4. Determinar a posição do segmento dos incisivos supe-
ras ósseas, tais como microparafusos, miniplacas
riores
e implantes ósseos integrados)
5. Avaliar a posição e o relacionamento dos caninos supe-
(c) Ancoragem muscular (remoção ou utilização das
riores
forças musculares, tais como pressão dos lábios,
6. Avaliar a posição e o relacionamento dos molares supe-
língua e bochecha ou modificação da atividade
riores
dos músculos mastigatórios pela propulsão man-
Para a determinação da posição do incisivo inferior, é dibular ou exercícios de mastigação)
necessário:
1. Estimar as necessidades de espaço
(a) Espaço para o alinhamento dos dentes inferiores O TRATAMENTO ORTODÔNTICO
(b) Espaço para a correção da inclinação dos incisivos
O tratamento é iniciado visando à correção dos problemas
inferiores em relação à sua base óssea (proclina-
transversais (mordidas cruzadas posteriores) e ao nivelamen-
ção ou retroclinação de incisivos)
to e alinhamento intrassegmentos. Quando necessário, é
(c) Espaço necessário para a correção da desarmonia
realizado na sequência o nivelamento entre os segmentos e,
facial
quando extrações dentárias forem necessárias, segue-se o
(d) Espaço necessário para o nivelamento do plano
fechamento de espaços. Após essas fases é realizada a fina-
oclusal inferior
lização com arcos contínuos e a contenção dos resultados.
2. Estimar a dimensão transversal dos arcos dentários e o
Fases do tratamento ortodôntico:
efeito de sua modificação (expansão do arco resultan-
do em espaço adicional para os dentes permanentes e 1. Diagnóstico e definição do plano de tratamento
contração de arco em diminuição na oferta de espaço 2. Montagem do aparelho ortodôntico
para esses dentes) 3. Nivelamento e alinhamento intra-arcos

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 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 209

Aparelhos removíveis e
ortopédicos funcionais

Aparelhos
ortopédicos fixos
Arcos linguais e
botão palatino

Aparelhos
expansores fixos

Aparelhos extrabucais

Placas labioativas

Aparelhos fixos
parciais 2 x 4
Aparelhos fixos
completos
Decídua Mista
1° período Período 2° período Permanente
Dentadura Jovem Madura transicional inter- transicional Jovem Madura
transicional

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

FIGURA 17-4 Faixa etária e fase do desenvolvimento da dentição ideais para a aplicação dos diversos tipos de tratamento ortodôn-
tico ou ortopédico funcionais. Fonte: Arquivo pessoal.

4. Correção interarcos
(a) Transversal
(b) Vertical
(c) Sagital
5. Fechamento dos espaços remanescentes
6. Intercuspidação dentária
7. Finalização
8. Remoção do aparelho
9. Contenção
A escolha do tratamento mais adequado para cada
caso deve estar amparada em resultados de trabalhos clíni-
cos sistematizados e randomizados. Esses resultados são
considerados evidências científicas que, quando disponí-
veis, devem nortear a prática ortodôntica.
3 dificações estruturais e funcionais da complexa matriz den-
Questões relacionadas ao processo de tomada de
decisões terapêuticas (avaliação de benefícios, custos, ris-
cos e responsabilidades), necessidade de novas ferramen-
tas de diagnóstico e trabalho (como informática), formação
de uma nova base de conhecimentos, maior importância
para uma prática baseada em evidências científicas e pro-
cedimentos minimante invasivos, além do entendimento do
indivíduo como um todo, serão cada vez mais importantes
na formação dos profissionais que irão atuar na área da
3
ortodontia.
Algumas premissas básicas são consideradas nesse
processo de decisão: os ossos não podem ser expandi-
dos ou ter seu crescimento estimulado de forma ilimitada; a
base dentária não pode ser alargada ou aumentada em seu
comprimento de forma significativa; o movimento dentário
está confinado aos limites do osso alveolar e à sua respecti-
va base óssea; os dentes podem ser movimentados dentro
do processo alveolar por uma distância considerável quan-
do forças adequadas são aplicadas. No caso de falta de es-
paço para o posicionamento adequado de todos os dentes
no arco dentário ou na presença de apinhamentos, dentes
impactados ou com erupção ectópica, pode ser necessária
a extração de dentes permanentes para se obter o correto
alinhamento dos dentes remanescentes.
4
Segundo Thurow, a terapia ortodôntica constitui um
processo ortopédico dentofacial que é alcançado por mo-
toalveolar e esquelética pela ação da energia mecânica
que é parte da existência das estruturas faciais. O estresse
mecânico induzido pela função normal ou por mudanças
na atividade funcional do sistema estomatognático e aque-
le decorrente da aplicação de forças durante o tratamento
ortodôntico influenciam o crescimento, o desenvolvimento
e a função do complexo dentofacial em seu processo de
maturação e manutenção como elemento estruturado. A
natureza multifuncional da face é única em sua diversidade
e no modo como estão combinadas as várias funções que
são aí desenvolvidas.
6
Segundo Proffit, o tratamento ortodôntico baseia-se
no princípio de que uma pressão prolongada aplicada a

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 210 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
Complexo
nasomaxilar
Ligamento
FIGURA 17-5 Adaptação do sistema estomatognáti- periodontal
co. Fonte: Adaptada de Roberts e Hartsfield Jr.7
um dente promoverá um movimento dentário à medida que
reações teciduais ocorrem no ligamento periodontal e no
osso alveolar que circunda o dente. Ocorre uma remodela-
ção óssea ao redor do dente, caracterizada pela remoção
seletiva de osso nas áreas de compressão e pela formação
de osso nas áreas de distensão das fibras periodontais. As
forças aplicadas aos dentes podem afetar o padrão de apo-
sição e reabsorção óssea de áreas reativas distantes dos
dentes, as suturas maxilares e as superfícies ósseas de am-
bos os lados da articulação temporomandibular. Anomalias
no processo de remodelação podem ocorrer como resulta-
do de algumas doenças que afetam direta ou indiretamente
o sistema estomatognático, como a periodontite, a artrite e
a ostoclasia tumoral induzida.
Segundo Roberts e Hartsfield,7 a ortodontia e ortopedia
facial promove uma adaptação do sistema estomatognático
que envolve uma limitada reação das bases ósseas (maxila
e mandíbula) e uma grande resposta tecidual do ligamento
periodontal, do processo alveolar, das suturas maxilares e
da articulação temporomandibular.
O objetivo do tratamento ortodôntico corretivo, em li-
nhas gerais, é o estabelecimento de uma oclusão normal
contemplando o(a):
1. Estabelecimento de funções adequadas
2. Estética dentofacial
3. Saúde dos tecidos periodontais
4. Estabilidade dos resultados
Definições
Aparelho ortodôntico fixo
Os aparelhos fixos são, em sua maioria, variações do apa-
relho arco de canto (edgewise) desenvolvido e apresentado
por Angle em 1928.
O aparelho ortodôntico fixo é constituído por um con-
junto de acessórios, os bráquetes, que possuem canaletas
ou tubos retangulares dispostos em orientação horizontal,
fixados à coroa dos dentes por meio de bandas ou colados
Abrao_cap_17.indd 210
Adaptação do
sistema
estomatognático
Mandíbula
Tecidos
reativos
Articulação
Processo Sutura
temporo-
alveolar palatina
mandibular
diretamente à sua superfície, através dos quais são transmi-
tidas as forças geradas pelos fios, elásticos ou molas a eles
fixados, e que realizam os movimentos dentários necessá-
rios para a correção das anomalias dentofaciais.
O controle da posição dentária é obtido nos três planos
do espaço, de forma que os dentes podem ser movimenta-
dos por translação, inclinação controlada ou correção radi-
cular, ainda que movimentos de rotação, intrusão e extrusão
dentária sejam possíveis.
O deslocamento e a rotação de múltiplos dentes são
adequadamente realizados pelos aparelhos fixos – tão
bem quanto movimentos individuais de dentes ou de gru-
pos de dentes em uma mesma direção ou em direções
opostas, ao mesmo tempo e nos três planos do espaço.
A vantagem dos aparelhos fixos recai neste controle tridi-
mensional dos dentes, que produz movimentos precisos,
impossíveis de serem executados com aparelhos removí-
veis e funcionais. Os aparelhos fixos podem realizar movi-
mentos complexos, como fechamento de espaços, retra-
ção dos dentes anteriores ou movimentação dos dentes
posteriores mantendo sua posição vertical ou inclinação
em relação ao osso alveolar e sua respectiva base óssea
(maxilar e mandibular).
Técnica: conjunto de procedimentos padronizados e se-
quenciais aplicados a um determinado tipo de má oclusão,
visando à sua correção. Inclui elementos especialmente
desenhados para exercerem funções específicas: bandas,
bráquetes, tubos, fios ortodônticos e acessórios (molas,
elásticos).
Prescrição de tubos e bráquetes: conjunto de característi-
cas (compensação vestibulolingual para diferenças de volu-
me dentário, pré-angulações e pré-torque para compensar
respectivamente as diferenças de angulação e inclinação da
coroa dentária e outras compensações) incorporadas aos
tubos e bráquetes para compensar as diferenças morfoló-
gicas e posicionais dos dentes dentro do arco dentário, de
forma a permitir a utilização de um arco contínuo padrão
para obtenção de uma oclusão ideal.
21/10/13 13:15

Bandas ortodônticas: primeira forma de se fixar o apa-
relho aos dentes, foram usadas em 1826, na França, por
Pierre Fouchard. As bandas eram presas aos dentes por
meio de grampos ou parafusos (braçadeiras). Este proces-
so foi evoluindo até chegar aos dias atuais, em que exis-
tem fitas de aço para a confecção das bandas, as quais
são fixadas aos dentes por meio de cimentação. Atual-
mente, essas bandas estão disponíveis pré-fabricadas em
várias dimensões.
Acessórios: dispositivos que, soldados às bandas, permi-
tem prender os fios e/ou elásticos aos dentes, de forma que
seja possível sua movimentação.
Bráquetes: acessórios soldados às bandas ortodônticas
ou colados à face vestibular dos dentes, constituídos de
uma canaleta horizontal, onde são fixados os fios ortodôn-
ticos por meio de amarrilhos metálicos ou elásticos. Essa
canaleta pode ser constituída por duas aletas (simples) ou
quatro aletas (geminados), que podem conter extensões
horizontais, as quais partem da base do bráquete (braços
de alavanca), ou verticais (ganchos ou power arm), incor-
poradas a uma das aletas cervicais. São confeccionadas
em diversos materiais, como aço inoxidável e cerâmicas
mono ou policristalinas.
Fio ortodôntico: um segmento de fio de diferentes ligas
metálicas (cromo-cobalto, cromo-níquel, níquel-titânio, titâ-
nio-molibdênio, etc.) de secção redonda, quadrada ou re-
tangular em diversas dimensões, utilizado para a confecção
dos arcos (parábolas) ou para a fixação (fios de amarrilho).
Ancoragem: efeito recíproco (reação) de resistência à força
aplicada para a realização de um determinado movimen-
to dentário (ação). Na movimentação dentária aplica-se a
terceira lei de Newton, que diz que para toda ação existe
uma reação oposta e de mesma intensidade (em corpos
distintos).
Origem e desenvolvimento dos aparelhos fixos
A origem e o desenvolvimento dos aparelhos fixos remon-
tam a Angle (1855-1930). Edward Hartley Angle criou, em
1887, um sistema ortodôntico básico, confeccionado com
corda de piano, que era afixado a um primeiro protótipo de
tubo de metal soldado a bandas na forma de braçadeiras
que eram apertadas ao redor dos primeiros molares perma-
nentes (Angle system ou sistema Angle).
A partir desse protótipo, Angle implementou seu sis-
tema, criando o arco em forma de E, constituído por um
fio de ouro espesso, soldado a bandas customizadas, tam-
bém em ouro, fixadas nos primeiros molares, e estendido
de um lado ao outro, passando pela vestibular de todos os
dentes, na forma de um arco parabólico. Os dentes eram
amarrados a este arco a fim de obter sua movimentação,
que consistia basicamente em movimentos de inclinação
em direção ao arco.
Abrao_cap_17.indd 211
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 211
Sentindo a necessidade da movimentação da raiz dos
dentes, e não só da inclinação da coroa, Angle confeccio-
nou um sistema de pino e tubo que consistia em bandas
individuais em todos os dentes, às quais eram soldados
tubos verticais, onde eram introduzidos pinos soldados
verticalmente ao arco que passava pela vestibular dos den-
tes. Com esse sistema foi possível, pela primeira vez, um
controle da posição radicular e um movimento de corpo
do dente; porém, era um sistema de difícil controle e que
exigia constantes ajustes para a obtenção do movimento
pretendido.
Por volta de 1915, depois de testar diversos desenhos
e realizar várias modificações no sistema pino e tubo, An-
gle criou o arco em forma de cinta, mais prático e mais
fácil de ser utilizado. Foram incluídos os bráquetes com
ranhuras retangulares verticais, onde um arco em forma
de cinta era introduzido e mantido por meio de pinos de
bronze. Neste aparelho, os dentes podiam mover-se ao
longo do fio, mas não era possível obter movimentos finos
e precisos.
Em 1928, para superar as dificuldades técnicas e ade-
quar o aparelho às metas de tratamento mais arrojadas, An-
gle modificou os bráquetes, mudando as ranhuras verticais
para a posição horizontal centralizada no meio do bráquete.
Também modificou a introdução do fio em forma de cinta
(maior secção do fio retangular na vertical) para uma posi-
ção de “canto” (maior secção do fio retangular na horizon-
tal), denominando de arco de canto ou edgewise.
A introdução do edgewise permitiu um controle com-
pleto da posição axial de todos os dentes em todas as dire-
ções, o que não era possível com nenhum tipo de aparelho
até então.
Tweed, um discípulo de Angle, além de tê-lo auxiliado
na elaboração do edgewise, dedicou-se ao aperfeiçoa-
mento do mesmo e à elaboração dos preceitos básicos de
sua utilização, além de ter trabalhado nos princípios mecâ-
nicos para o tratamento das más oclusões – a chamada
técnica edgewise padrão.
Na década de 1930, as ligas de aço-cromo e aço inoxi-
dável foram introduzidas e adotadas na ortodontia, tornan-
do-a mais acessível em termos de custo.
Na década de 1950, a técnica de Begg (Raymond
Begg), baseada no arco em forma de cinta, e a técnica
edgewise, baseada no arco em forma de canto, eram as
formas mais utilizadas de tratamento com aparelhos fixos.
Em 1957, Robert M. Ricketts deu os primeiros passos
rumo a um sistema de aparelho fixo pré-ajustado. Adap-
tando bráquetes ao torque sugerido por Jarabak e Holda-
way, Ricketts desenvolveu completamente sua técnica no
final da década de 1960, com torques totais e aparelhos
completamente ajustados, culminando na técnica e filosofia
bioprogressiva.
Laurence Andrews, em 1960, foi um dos primeiros a
apresentar uma avaliação estruturada do resultado do trata-
21/10/13 13:15
 212 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
mento, definida como as “seis chaves da oclusão normal”,
que se constituíram em referenciais específicos na busca
por um arranjo e relacionamento dentário normal, funcional
e esteticamente adequado. Andrews introduziu mudanças
no desenho dos bráquetes, utilizando estudos sobre as
chaves da oclusão dentária normal. Esses estudos culmina-
ram em uma técnica e filosofia denominada Técnica do Arco
Reto (Straight Wire), baseada em um conjunto de bráque-
tes, tubos e fios desenhados para a obtenção das chaves
da oclusão estática e funcional com a mesma precisão e
sem a necessidade das dobras em fios requerida na técnica
edgewise.
Com o advento dos bráquetes pré-angulados e pré-
torqueados, uma ampla gama de prescrições é disponi-
bilizada, cada qual baseada em fundamentos e princípios
clínicos ou em preferências pessoais e filosóficas.
Ronald Roth, em 1976, apresenta modificações tridi-
mensionais nos bráquetes, de forma a permitir o manejo de
casos com e sem extrações, buscando alcançar os objeti-
vos dos conceitos gnatológicos da odontologia.
Bennett, Mclaughlin e Trevisi, após 12 anos de expe-
riência com a técnica do arco reto, sugerem a diminuição
considerável dos níveis de força dos arcos de modo a se
obter um melhor controle tridimensional da fase de fecha-
mento de espaços. Assim, com mudanças no desenho dos
bráquetes e com o uso de mecânicas de deslizamento para
fechamento de espaço, baixa fricção e forças leves e con-
tínuas, estabelecem desde 1990 uma terceira geração dos
aparelhos autoajustáveis (técnica MBT).
A técnica de arco segmentado (TAS), introduzida na
década de 1960 por Charles Burstone, tem como caracte-
rística ser uma filosofia contemporânea, originada de con-
ceitos biomecânicos, que se aplica a qualquer sistema de
bráquetes existente no mercado. Nesta técnica, aplica-se o
conceito de dois dentes, em que é possível se estabelecer
quais serão os elementos ativos (que serão movimentados)
e reativos (que servirão de ancoragem), facilitando o enten-
dimento e o controle do sistema de forças a ser aplicado. A
segmentação aumenta a distância entre os pontos de apli-
cação de forças, criando um espaço para amplas ativações
dos dispositivos construídos com fios de alto coeficiente
de elasticidade, que geram baixa proporção carga/defle-
xão. Essa baixa proporção carga/deflexão tem a vantagem
de resultar na liberação de forças leves e constantes, que
minimizam as alterações direcionais no movimento dentá-
rio, evitam danos biológicos e aceleram a movimentação
dentária. A TAS ainda permite a utilização de dispositivos
pré-fabricados e pré-calibrados, o que aumenta a eficiên-
cia clínica e também dá maior precisão para o ortodontista
no controle das forças aplicadas. Alguns exemplos são as
alças em T, os arcos de intrusão, os braços de alavanca
(cantilever), as alças retangulares, a barra palatina e o arco
lingual, dentre outros. Esses recursos são utilizados hoje de
forma rotineira e na maioria dos tratamentos, principalmen-
Abrao_cap_17.indd 212
te naqueles de alta complexidade, que requerem amplas
movimentações, ou onde as estruturas de suporte estejam
comprometidas, e em pacientes adultos, constituindo o ali-
cerce da mecânica ortodôntica.
Assim, a ortodontia corretiva contemporânea pode ser
dividida em três correntes filosóficas de atuação:
1. Utilização de arcos contínuos para direcionar a movi-
mentação e o posicionamento dentário – arco ideal;
2. Utilização de arcos segmentados para direcionar a mo-
vimentação e o posicionamento dentário – arcos seg-
mentados para obter movimentos do segmento ante-
rior e posterior e para manejo dos caninos;
3. Utilização de sistemas de força (biomecânica) para ob-
ter a movimentação dentária desejada.
A biomecânica
O paciente ortodôntico é caracterizado por um grupo de
alterações esqueléticas e dentoalveolares que demandam
abordagens de tratamento individualizadas e incluem pro-
cedimentos biomecânicos específicos, com o objetivo de se
obter uma oclusão ideal que permita uma atividade normal
da articulação temporomandibular, além de uma estética
dentofacial adequada.
As más oclusões são caracterizadas por desvios mor-
fofuncionais de natureza biofísica dos componentes estru-
turais ósseos e dentários de uma norma aceita para a es-
pécie humana em magnitude e severidade variadas. Esses
desvios envolvem alterações na magnitude de expressão
do potencial de crescimento, na posição relativa e no pa-
drão rotacional exibido pelos componentes estruturais da
face, representados pela base do crânio, pelo complexo na-
somaxilar e mandíbula, e pela região dentoalveolar.
6
Segundo Proffit, o tratamento ortodôntico deve levar
em consideração não só os aspectos morfológicos e fun-
cionais (biológicos), mas também os fatores psicossociais e
bioéticos com forte influência cultural.
Diferentes abordagens biomecânicas podem ser apli-
cadas para se obterem mudanças ortopédicas e ortodôn-
ticas, sendo que alguns métodos são mais efetivos e efi-
cientes em fornecer os sistemas de forças necessários para
a movimentação dentária ou a ação esquelética requerida
com um bom controle dos efeitos colaterais.
O conhecimento profundo dos aspectos biomecânicos
relacionados com a movimentação dentária e o efeito orto-
pédico fornece a base para o desenho apropriado do apa-
relho ortodôntico e para a seleção do dispositivo mecânico
que contemple o objetivo de correção da má oclusão de
forma criativa e eficiente.
Atualmente, o tratamento ortodôntico mais utilizado
emprega versões atualizadas da mecânica de arco contínuo
desenvolvida por Angle no início do século passado, que
tem como características a facilidade de aplicação, o con-
forto para o paciente, a rapidez no atendimento e a possi-
bilidade de se delegarem os procedimentos para auxiliares.
21/10/13 13:15

É amplamente aceito que a escolha dos acessórios
ortodônticos (tubos e bráquetes) e do sistema mecânico
(composto por fios de diversos calibres e materiais, molas e
elásticos) influencie o resultado do tratamento ortodôntico.
A evolução da técnica ortodôntica
O posicionamento ortodôntico tridimensional dos dentes
em seu arco correspondente ocorre como um resultado da
interação entre os fios ortodônticos e os bráquetes fixados
sobre os dentes que geram a energia mecânica (força) que
é transmitida a um periodonto de suporte sadio.
Os pioneiros da ortodontia (Angle, Tweed, Kingsley e
Farrar), no final do século XIX, desenvolveram os apare-
lhos ortodônticos e o uso de arcos construídos com ligas
de ouro, platina e prata, que evoluíram para o que hoje é
conhecido como aparelho edgewise pré-ajustado. Na dé-
cada de 1930, as ligas de aço-cromo e aço inoxidável foram
introduzidas na ortodontia. Essas ligas eram quase duas
vezes menos resilientes do que suas predecessoras de me-
tais preciosos, mas muito mais baratas. Como resultado, o
aço inoxidável foi adotado e muitos ortodontistas tiveram
a preocupação do efeito desse aumento na força liberada
pelo aparelho sobre os tecidos bucais. Assim, técnicas de
forças leves foram desenvolvidas para contornar este fato.
A introdução de fios de níquel-titânio e titânio-molibdênio na
ortodontia contemporânea promoveu uma revolução e uma
volta ao conceito pioneiro de aplicação de forças leves.
Na década de 1970, com o advento da colagem direta
de bráquetes e a introdução dos aparelhos pré-ajustados
(compensados para as diferenças anatômicas vestibulolin-
guais e para a inclinação e angulação das coroas dentárias),
os ortodontistas puderam expandir a oferta de tratamento.
Nas décadas seguintes, principalmente de 1990 a 2000,
avanços na técnica de colagem direta e melhoras no dese-
nho dos bráquetes e nas propriedades dos fios ortodônti-
cos aumentaram as opções de tratamento disponíveis.
À medida que a ortodontia evoluiu, avanços foram fei-
tos nas seguintes áreas: oferta de bandas pré-fabricadas,
aperfeiçoamento do desenho de tubos e bráquetes, desen-
volvimento de novos fios ortodônticos de diferentes com-
posições e propriedades mecânicas, desenvolvimento de
novos materiais para a cimentação das bandas e a colagem
de bráquetes, melhora na técnica de colagem direta e no-
vas opções de técnicas e mecanoterapias.
Muito embora novas prescrições (características do de-
senho) de bráquetes tenham sido introduzidas, associadas
a protocolos de tratamento preestabelecidos para amplo
uso, em muitas circunstâncias um tratamento ortodôntico
eficiente e de resultados previsíveis requer mais do que a
simples seleção de um estilo particular de bráquete ou de
uma sequência de troca de arcos.
A base fundamental da ortodontia reside na aplicação
de uma força mecânica para promover o movimento dentá-
rio; assim, os tratamentos ortodônticos atuais devem consi-
Abrao_cap_17.indd 213
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 213
derar princípios biomecânicos, que devem ser seguidos para
uma movimentação efetiva e sem efeitos colaterais.
Noções básicas de biomecânica aplicada ao
tratamento ortodôntico
A aplicação de forças para se obter a movimentação dentá-
ria constitui a base do tratamento ortodôntico e da correção
da má oclusão. O entendimento dos princípios biomecâni-
cos da aplicação dessas forças e de sua ação é imprescin-
dível para o seu melhor aproveitamento, para evitar efeitos
indesejáveis e para a escolha do elemento ativo mais ade-
quado para cada situação.
Uma força, por definição, é a energia necessária para
alterar o estado de movimento ou repouso de um corpo, ou
mesmo para deformá-lo. Considerando que os elementos
dentários são rígidos e que as forças a eles aplicadas não
são suficientes para promover sua deformação, as forças
que são aplicadas a um dente constituem um sistema de
forças que pode ser substituído por uma resultante. Essa
resultante, por definição, é a soma das forças que agem
sobre determinado corpo. A resultante é obtida por meio
da lei dos paralelogramos, em que a resultante de duas for-
ças que têm o mesmo ponto de aplicação (considerados
os lados de um paralelogramo) corresponde à sua diago-
nal. Inversamente a este raciocínio, uma determinada força
pode ser substituída pelas suas componentes horizontais e
verticais, em um processo denominado decomposição de
força. Outro conceito importante é o princípio de transmissi-
bilidade, que considera que o efeito de uma força sobre um
corpo rígido será o mesmo se os pontos de aplicação esti-
verem localizados ao longo de sua linha de ação, ou seja, o
efeito independe de onde, ao longo de sua linha de ação, a
força seja aplicada. Por linha de ação da força subentende-
-se ao longo de sua direção e sentido.
O entendimento da ação da força, quando aplicada à
coroa dentária, fundamenta-se na terceira lei de Newton,
cujo enunciado revela que a toda força de ação correspon-
de uma força de reação de mesma intensidade e sentido
contrário, e nas características biológicas de implantação
dos dentes no osso alveolar. Dependendo da linha de ação
da força aplicada ao dente, a movimentação poderá ocorrer
sob a forma de translação, rotação pura ou uma combina-
ção de ambas.
Para uma melhor compreensão do movimento resul-
tante da aplicação de uma força, deve-se revisitar o concei-
to de centro de resistência, que representa a soma de todos
os elementos de resistência que agem sobre o corpo (no
caso, o dente). O centro de resistência dos dentes localiza-
-se a 2/5 do comprimento radicular coberto pelo osso al-
veolar, medido a partir da crista alveolar. Assim, o centro de
resistência dos dentes é determinado pelo comprimento da
raiz e pela altura do osso alveolar.
O movimento de translação (todos os pontos do corpo
se deslocam na mesma direção) é obtido quando a linha de
21/10/13 13:15
 214 A B R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
ação da força passa pelo centro de resistência do dente. À
medida que esta linha de ação da força passa afastada do
centro de resistência, uma tendência de rotação do corpo
será gerada, resultando em rotação ou inclinação do dente.
Tal tendência rotacional é denominada momento de uma
força e é determinada pelo produto da magnitude da força e
da distância de aplicação desta força, medida perpendicu-
larmente em relação à sua linha de ação. Uma outra forma
de se obter uma rotação pura é por meio de um binário, que
é gerado pela aplicação de duas forças de mesma intensi-
dade e sentidos opostos, paralelas entre si e não colineares,
que recebe a denominação de momento de um binário. O
momento de um binário é igual ao produto da magnitude de
uma das forças e da distância entre as linhas de ação das
forças aplicadas ao dente.
Dependendo da linha de ação da força em relação ao
centro de resistência do dente ou grupo de dentes, o mo-
vimento dentário pode ocorrer de uma das cinco formas
básicas:
• Translação
• Inclinação não controlada
• Inclinação controlada
• Correção radicular
• Rotação
Do ponto de vista clínico, esses cinco tipos básicos de
movimentos podem ser obtidos por um sistema de força
equivalente. Um sistema de força equivalente pode ser ob-
tido quando a uma força aplicada sobre determinado dente
ou grupo de dentes associa-se um binário, que é conhecido
como proporção momento/força.
Como já dito anteriormente, não existe uma “receita”
pré-pronta de plano de tratamento devido à grande variabili-
dade dos problemas apresentados pelos pacientes; portan-
to, deve-se sempre começar pela identificação desses pro-
blemas antes de se escolherem os dispositivos mecânicos
a serem utilizados.
Os planos de tratamento são baseados em três va-
riáveis:
1. Ancoragem horizontal requerida
2. Controle vertical da sobremordida
3. Presença ou não de apinhamento anterior
Em cada uma das fases do tratamento é muito impor-
tante a definição de quais dentes deverão ser movimenta-
LOCAL DE APLICAÇÃO
MOVIMENTO DA FORÇA
Inclinação não controlada Coroa dentária
Inclinação controlada Cervical do dente
Translação Centro de resistência do dente
Correção radicular Ápice radicular
Abrao_cap_17.indd 214
dos para que o aparelho escolhido libere um sistema de for-
ças ótimo e os efeitos indesejáveis possam ser controlados.
Um sistema de forças ótimo inclui parâmetros como
magnitude, constância da força e proporção momento-
-força adequada.
A magnitude da força e a proporção momento-força
(responsável pelo tipo de movimento requerido) variam de
acordo com o suporte periodontal, o comprimento radicular
dos dentes e o centro de rotação do movimento dentário
desejado. A constância da força é obtida com a utilização
de fios ortodônticos construídos de ligas metálicas com
módulos de elasticidade elevados, pela incorporação de
alças e helicoides nos fios ortodônticos e pelo aumento da
distância interbráquetes.
Segundo Burstone,8 para que o exercício da ortodontia
seja realizado de forma adequada, é necessário um com-
pleto entendimento dos seguintes aspectos:
1. Princípios básicos sobre forças, momentos, sistemas
de forças equivalentes, resultantes e componentes
2. Equilíbrio estático e sua aplicação na solução de pro-
blemas
3. Biomecânica do movimento dentário: proporção mo-
mento/força, proporção carga/deflexão e relação do
sistema de força e biologia do movimento dentário
4. Princípios de construção dos aparelhos, incluindo rela-
ção do desenho, fios, atrito, materiais e outras variáveis
às forças produzidas
5. Ciência dos materiais aplicados aos fios e aparelhos em
geral
6. Habilidade de desenvolver um plano mecânico que te-
nha um sistema de força que otimize o movimento den-
tário com um mínimo de efeitos colaterais
Seleção dos aparelhos fixos
A ortodontia evoluiu de um objetivo limitado de tratamen-
to, que era o alinhamento normal dos dentes nos arcos,
para um conceito de posição tridimensional dos dentes e
do osso basal e de estabelecimento ou restabelecimento
de uma função normal e de uma boa estética facial. Mas,
antes de iniciar a terapia, é essencial que o ortodontista es-
tabeleça objetivos específicos de tratamento, isto é, trace o
caminho que o tratamento deverá seguir.
Atualmente, vários sistemas de aparelhos pré-torquea-
dos e pré-angulados estão disponíveis para o tratamento
SISTEMA DE FORÇA EQUIVALENTE
CENTRO DE ROTAÇÃO (PROPORÇÃO MOMENTO/FORÇA)
Terço apical radicular > 5:1
Ápice radicular 7:1
Infinito 10:1
Ápice da coroa 15 ou 17:1
21/10/13 13:15
 ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 215

ortodôntico dos mais variados tipos de más oclusões es-
pecíficas, recebendo a denominação de prescrições. Es-
sas prescrições têm por base as preferências filosóficas e
pessoais dos clínicos e são fundamentadas em conceitos
de tratamento aplicados a grupos de más oclusões que
apresentam características semelhantes e cujo objetivo de
tratamento também é semelhante. Assim, as prescrições in-
tem sua aplicação indicada:
corporam princípios que auxiliam o clínico na obtenção de
um resultado de tratamento com menor esforço.
Muito embora a seleção do tipo de bráquete (prescri-
ção) possa influenciar positivamente o resultado do trata-
mento ortodôntico, o impacto da escolha e do mau posicio-
namento desses acessórios na coroa dos dentes, por outro
lado, pode aumentar o tempo de tratamento, interferindo
principalmente na fase de finalização. A fase de finalização
constitui uma importante etapa do tratamento ortodôntico,
podendo interferir na estética dentofacial, na saúde e na
função das estruturas de suporte, além de no desempenho
funcional dos dentes na mastigação, com repercussão na
função adequada da articulação temporomandibular.
Fatores intervenientes:
• Natureza e etiologia da má oclusão
• Condição morfofuncional da face
• Fases do desenvolvimento da oclusão – biogênese da
dentição
• Período do crescimento e desenvolvimento craniofacial
• Estágio da maturação geral, óssea e dentária
• Aspectos psicossociais
• Prevenção de danos às estruturas dentofaciais
• Grau de colaboração necessário e nível de colaboração
esperado
• Aspectos relativos à terapêutica a ser adotada (eficiên-
cia, efetividade, tempo de tratamento necessário)
• Aspectos socioeconômicos (custo envolvido)
Principais problemas nos quais a ortodontia corretiva
• Problemas de espaço
• Deficiência de espaço – apinhamentos dentários,
impacções dentárias e erupção de dentes perma-
nentes ectopicamente. Migrações dentárias re-
sultantes da perda precoce de dentes decíduos.
Presença de dentes extranumerários ou supranu-
merários
• Espaçamentos dentários – diastemas localizados
ou espaçamentos generalizados. Espaços decor-
rentes da perda prematura de dentes permanen-
tes. Espaços decorrentes de ausências de dentes
permanentes
• Problemas verticais
• Mordidas abertas – decorrentes de hábitos bu-
cais perniciosos ou de excesso de crescimento
vertical da região anterior da face (decorrentes de
padrões de crescimento desfavoráveis – padrão
dolicofacial)
• Mordidas profundas – decorrentes de excesso de
erupção dentária ou de deficiência de crescimento
vertical da face (decorrentes de padrões de cresci-
mento desfavoráveis – padrão braquifacial)

Transversais

Verticais

Sagitais - Classe II

Sagitais - Classe III

Espaço

Agenesias

Decídua Mista Permanente

Dentadura 1° período Período 2° período
inter- Jovem Madura
Jovem Madura transicional transicional
transicional

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

FIGURA 17-6 Faixa etária e fase do desenvolvimento da dentição ideais para a correção das alterações dentofaciais. Fonte: Arquivo
pessoal.

Abrao_cap_17.indd 215 21/10/13 13:15

 216 AB R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
• Problemas transversais
• Mordidas cruzadas posteriores decorrentes de há-
bitos bucais perniciosos ou problemas respirató-
rios (ambientais) causando estreitamento do arco
superior e/ou inferior
• Erupção ectópica de dentes permanentes ou pa-
drões de erupção desfavoráveis
• Atresia maxilar relativa em casos de discrepância
sagital (Classe II ou III)
• Problemas sagitais
• Mordidas cruzadas anteriores dentoalveolares ou
funcionais
• Discrepâncias anteroposteriores decorrentes de
migrações dentárias (dentes posteriores)
• Displasias esqueléticas de Classe II
• Displasias esqueléticas de Classe III
Os avanços tecnológicos têm tornado a ortodontia
mais eficiente. Citam-se aqueles que ocorreram na área de
materiais dentários – novas ligas de fios ortodônticos, novos
materiais adesivos para a colagem de bráquetes e novas
tecnologias para a obtenção de imagens tridimensionais e
digitais das estruturas dentofaciais.
O tratamento ortodôntico deve considerar:
• Os limites biológicos da movimentação dentária e da
resposta ortopédica das estruturas esqueléticas faciais
a forças mecânicas ou funcionais
• Os mecanismos e os princípios da aplicação de forças
e da obtenção de modificações ortopédicas
• As possibilidades de modificações do padrão dento-
facial
• A motivação e a cooperação
• A estabilidade das mudanças obtidas
ASPECTOS LEGAIS
No ordenamento jurídico brasileiro é vedado ao cirurgião-
-dentista não especialista a prática da ortodontia corretiva.
Segundo Maruo e colaboradores,9 a ortodontia está dire-
tamente relacionada com a promoção da saúde humana e
os danos causados pela má condução de um tratamento
ortodôntico constituem danos à integridade psicofísica e à
dignidade da pessoa humana.
As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN)10 dos cursos
de odontologia, que normatizam a formação dos cirurgiões-
-dentistas brasileiros, em seu artigo 3º, explicita que
o Curso de Graduação em Odontologia tem como
perfil do formando egresso/profissional o cirurgião-
-dentista, com formação generalista, humanística,
crítica e reflexiva, para atuar em todos os níveis de
atenção à saúde, com base no rigor técnico e cientí-
fico. Capacitado ao exercício de atividades referentes
Abrao_cap_17.indd 216
à saúde bucal da população, pautado em princípios
éticos, legais e na compreensão da realidade social,
cultural e econômica de seu meio, dirigindo sua atua-
ção para a transformação da realidade em benefício
da sociedade.
Segundo Silveira,11 essas Diretrizes Curriculares são
reflexo de processo histórico-cultural, constituindo um
marco conceitual determinado por relações externas e de
âmbito social, incluindo a ideologia profissional, influências
internacionais, as relações dos profissionais da saúde na
sociedade e a estrutura e o contexto socioeconômico e
histórico.
Segundo Senna e Lima,12 as DCN devem ser entendi-
das dentro de um contexto maior, o da Reforma Sanitária
Brasileira. Então, consideram que é necessário que a As-
sociação Brasileira de Ensino Odontológico (ABENO), de
acordo com a nova definição política do Ministério da Saú-
de, de orientação do processo de formação dos recursos
humanos da área, estabeleça
“uma estratégia de trabalho, que vise principalmente
à aproximação da Odontologia às demais áreas da
Saúde”.
Os autores passam, então, a discorrer sobre as com-
petências e habilidades para o trabalho no Sistema Único
de Saúde (SUS) e as mudanças necessárias nos cursos de
graduação em odontologia para atingir esses objetivos. E
têm uma visão bastante favorável do potencial transforma-
dor da implementação das DCN, afirmando que
“As Diretrizes Curriculares fazem parte de um processo
de superação de limites da formação e das práticas clí-
nicas tradicionais”.
Segundo Maruo e colaboradores, 9 o Parecer nº
1.300/01 do Conselho Nacional de Educação/Câmara de
Ensino Superior contempla as DCN dos cursos de odon-
tologia, que fornecem as orientações para a elaboração de
currículos que dirigem a formação dos cirurgiões-dentistas
brasileiros.
13
Quando a Lei nº 5.081, de 24 de agosto de 1966, fa-
culta ao cirurgião-dentista praticar todos os conhecimentos
obtidos em curso regular e de pós-graduação, está suben-
tendido que isso ocorrerá em cursos que possuam algum
parâmetro de fiscalização e, ao se tratar de ortodontia cor-
retiva, somente os cursos de pós-graduação stricto sensu
e lato sensu conferem documentos legais com parâmetros
de qualidade. Da mesma forma, quando o Código de Éti-
ca Odontológica não proíbe a prática das especialidades,
considera que o profissional só pratica atos aos quais tenha
sido devidamente preparado. Essa interpretação é a mais
correta, pois, segundo o artigo 197 da Constituição Federal,
é de responsabilidade do Poder Público regular, fiscalizar e
controlar as ações de saúde.9
21/10/13 13:15

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Abrao_cap_17.indd 217
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 217
LEITURAS RECOMENDADAS
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21/10/13 13:15

Ética no tratamento ortodôntico
Independentemente da área de atuação, todos os profis-
sionais buscam sucesso em suas carreiras, o que implica o
constante desenvolvimento de suas habilidades específicas
e o predomínio da ética e da moral. Todas as profissões têm
seu Código de Ética, que deve ser conhecido, respeitado e
seguido.
Entende-se como ética um conjunto de princípios que
orientam o comportamento humano quanto ao seu convívio
social e profissional. Esses princípios apresentam caracte-
rísticas universais e mostram-se válidos em qualquer a épo-
ca.1 Didaticamente, o estudo da ética pode ser separado
em dois campos:
1. o dos problemas gerais, que englobam a liberdade, a
consciência, os bens, os valores, as leis, etc.; e
2. o dos problemas específicos, que englobam as éticas
política, sexual, profissional, etc.2,3
A odontologia abrange os dois campos da ética.4
Durante a sua graduação, o futuro cirurgião-dentista
obtém informações sobre o Código de Ética da profissão, o
qual deverá seguir ao longo de toda a sua vida profissional.
A ética odontológica exige responsabilidades junto ao
público, aos pacientes, aos colegas de profissão e aos de-
mais profissionais da área da saúde.5
A ética é um organismo vivo, que se modifica de acor-
do com as necessidades da sociedade. Assim, também a
ética profissional deve adaptar-se às mudanças que ocor-
rem na sociedade. O Código de Ética Odontológica encon-
tra-se em sua oitava versão e cada uma delas abrangeu
as necessidades provocadas pela evolução das relações
entre o exercício profissional e a sociedade.6 O cirurgião-
-dentista deve manter-se constantemente atualizado sobre
os aspectos éticos e legais devido às alterações que ocor-
rem nas leis e nas normas que regem a vida em sociedade
e na profissão.7
O cirurgião-dentista, durante a sua graduação, adquire
conhecimentos para desenvolver habilidades nas áreas téc-
nica, humana e administrativa. A obtenção do conhecimen-
to técnico inicia-se na eleição de uma instituição de ensino
Abrao_cap_18.indd 219
C A P Í T U LO 1 8
Vania Célia Vieira de Siqueira
Maria Beatriz Araujo Magnani
João Sarmento Pereira Neto
de graduação que possa formar um profissional habilitado a
realizar uma odontologia de qualidade.
A maioria dos cursos de graduação em odontologia no
Brasil não prepara o futuro profissional para exercer a orto-
dontia corretiva, apenas fornece informações, por vezes insu-
ficientes, sobre a ortodontia preventiva e interceptora. Exer-
cer a ortodontia como especialidade requer uma capacitação
prévia adequada, exigindo, no mínimo, um curso de especia-
lização que forneça os conhecimentos técnicos necessários.8
Além disso, o profissional deverá sempre se questionar se
realmente tem aptidão para exercer a especialidade que al-
meja e se está preparado tecnicamente para isso.
Os conhecimentos necessários para desenvolver ativi-
dades ortodônticas em ortodontia preventiva e interceptora,
durante o curso de graduação, são determinados pelas Di-
retrizes Curriculares Nacionais, e é somente nos cursos de
pós-graduação que o profissional se capacita para atuar na
ortodontia corretiva.8-11
A oferta exagerada e indiscriminada de cursos de es-
pecialização em ortodontia e a concorrência desleal entre
os mesmos – ocorrendo, inclusive, propagandas engano-
sas – exigem que o Conselho Federal de Odontologia seja
eficaz na fiscalização, permitindo que apenas os cursos de
qualidade continuem atuando.8-10 E é de responsabilidade
dos cursos de especialização preparar bem os profissionais
que os procuram – técnica, humana e administrativamente.
O conhecimento técnico-científico obtido proporciona-
rá ao profissional um preparo adequado para o atendimento
de seu paciente: como recebê-lo, como organizar seu fi-
chário, como realizar e finalizar o tratamento; além de forne-
cer todas as informações que possam auxiliá-lo a prevenir
quaisquer problemas éticos e/ou jurídicos.
O Código de Ética Odontológica,12 resolução nº 118,
de 2012, do Conselho Federal de Odontologia, no Capítulo
III, artigo 9º, inc. VI, prevê que
[...] o profissional deve manter atualizados os conheci-
mentos profissionais técnico-científicos e culturais, ne-
cessários ao pleno desempenho do exercício profissional.
18/10/13 16:23
 220 A B R Ã O, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
O profissional também não poderá negligenciar os as-
pectos administrativos, incluindo conhecimentos básicos de
marketing, como: localização do consultório permitindo o
acesso adequado de pacientes com necessidades espe-
ciais, uma boa fachada com placa, sala de espera confor-
tável, com revistas atualizadas, toaletes, música ambiente,
recepcionistas bem vestidas e maquiadas adequadamente,
que recebam o paciente com agilidade e eficiência, bem
como o próprio profissional trajado de maneira adequada,
recebendo o paciente com educação e cordialidade.
A documentação oficial do consultório deverá incluir
os cartões de visita e de retorno, impressos de orientação
e, principalmente, as fichas clínicas, com todas as infor-
mações que conduzam ao diagnóstico e planejamento do
tratamento, permitindo a elaboração de um prontuário com-
pleto de cada paciente atendido.
O profissional deverá obter conhecimentos básicos
de psicologia e toda a equipe de trabalho um adequado
equilíbrio emocional, para administrar possíveis reclama-
ções, críticas e/ou reivindicações dos pacientes. Também
é importante que o profissional saiba lidar com as possíveis
falhas do paciente quanto à manutenção do aparelho, com
as faltas deste às consultas e quando surgirem divergências
relativas aos honorários profissionais.
Machen relatou que 47% dos pacientes ortodônticos já
processaram seus ortodontistas devido a falhas no relacio-
namento, e apenas 3% por um resultado ortodôntico final
insatisfatório.13
O profissional deve manter a equipe de trabalho moti-
vada e incentivar o melhor relacionamento interpessoal pos-
sível. O bom relacionamento de toda a equipe se refletirá
no paciente, que também se sentirá motivado ao longo do
tratamento. O artigo 12º do Capítulo V, Seção II, do Código
de Ética Odontológica12 enfatiza que
[...] no relacionamento entre os inscritos, sejam pes-
soas físicas ou jurídicas, serão mantidos o respeito, a
lealdade e a colaboração técnico-científica.
NO INÍCIO DO TRATAMENTO
Na consulta inicial, o profissional deverá investigar a razão
pela qual o paciente lhe procurou – se por indicação de um
colega clínico ou de algum paciente ou ex-paciente; sem in-
dicação; indicado por um colega ortodontista; ou para obter
uma segunda opinião.14
Em todas as situações, o profissional deverá escutar
com atenção as expectativas do paciente em relação ao
tratamento e sua história pregressa; também deverá solici-
tar sua documentação odontológica/ortodôntica atual, res-
saltando-se que a não solicitação desses exames poderá
comprometer o profissional como imprudente. A documen-
tação deverá incluir fotografias extra e intrabucais, exames
radiográficos (radiografias periapicais de todos os dentes,
Abrao_cap_18.indd 220
radiografia panorâmica, telerradiografia em norma lateral e/
ou posteroanterior, radiografias de mão e punho, imagens
complementares tipo cone-bean) e modelos em gesso das
arcadas superior e inferior. A análise detalhada da docu-
mentação ortodôntica auxiliará a realizar o diagnóstico, o
planejamento e o prognóstico do tratamento ortodôntico.
Nos casos de pacientes que buscam o ortodontista por
indicação de um colega da mesma especialidade, o profis-
sional deverá conhecer a razão da transferência do tratamen-
to – se por mudança de endereço, desentendimento com o
14
ortodontista anterior ou sentença judicial contra este.
Nos casos de mudança de endereço, o ortodontista
que continuará o tratamento deverá obter do paciente ou
do colega que o precedeu a documentação ortodôntica ini-
cial e relatórios que possam informar sobre a conduta de
tratamento e como o paciente deixou o consultório anterior.
O ortodontista também deverá solicitar a documentação or-
todôntica completa atual, incluindo radiografias periapicais
de todos os dentes, para averiguar possíveis alterações ra-
diculares e planejar a melhor conduta para a finalização do
14
tratamento.
Nos casos de desentendimentos com o ortodontista, o
profissional deverá escutar atentamente as razões que leva-
ram o paciente a tomar essa decisão e tentar convencê-lo a
se entender com o colega anterior.
Eticamente, aconselha-se que o ortodontista entre em
contato com o colega para informá-lo do ocorrido e obter
informações sobre o paciente. O Código de Ética Odontoló-
12
gica, em seu Capítulo V, seção II, artigo 13, inc. I, constitui
como infração ética
[...] agenciar, aliciar ou desviar paciente de colega, de
instituição pública ou privada.
Quando o paciente procura o profissional para obter
uma segunda opinião, o ortodontista deverá ser cuidadoso
em suas respostas e contatar o colega tão logo seja possí-
12
vel, para não ferir a ética. O Código de Ética Odontológica,
em seu artigo 13, inc. VI, constitui como infração ética
[...] criticar erro técnico-científico de colega ausente, sal-
vo por meio de representação ao Conselho Regional.
A inadequada atenção a esse fato poderá acarretar
13
problemas éticos e/ou jurídicos. Machen enfatizou que
40% dos pacientes que já processaram seus ortodontistas
o fizeram devido a críticas efetuadas por outros ortodontis-
tas, quando buscavam uma segunda opinião sobre o trata-
mento ortodôntico que realizavam.
Cada profissional utiliza técnicas e condutas de trata-
mento adquiridas em suas formações e experiências clíni-
cas. O profissional que realiza uma consulta de segunda
opinião deve buscar dados relativos à conduta do ortodon-
tista e informações sobre a história do tratamento. É etica-
mente inadequado continuar um tratamento sem contatar o
ortodontista que o iniciou.5
18/10/13 16:23

Nas consultas de planejamento, o profissional deverá
informar ao paciente, da maneira mais clara possível, todas
as características do caso e, principalmente, quaisquer di-
ficuldades para a realização do tratamento, caso existam.
Também se devem informar previamente possíveis extra-
ções dentárias, cirurgias ortognáticas, etc.
As expectativas do paciente quanto à condução do
tratamento ortodôntico e aos resultados finais são grandes
e, se o profissional não esclarecer suas dúvidas, o relacio-
namento entre ambos pode entrar em conflito.7 O ortodon-
tista deve analisar seus casos individualmente, explicando
as possíveis limitações de cada um, o planejamento do
tratamento, os resultados esperados e se a expectativa do
paciente será ou não alcançada, pois existem tratamentos
fáceis, com resultados previsíveis, e tratamentos difíceis,
com resultados imprevisíveis.7,14,15
Um dos questionamentos que comumente ocorrem
nas consultas iniciais engloba o tempo que durará o tra-
tamento. Caberá ao profissional bem preparado relatar os
múltiplos fatores relacionados ao tratamento ortodôntico
em questão, envolvendo o diagnóstico, o tipo de tratamen-
to e a cooperação do paciente.16 O número de fases do
tratamento, o relacionamento oclusal dos molares, a idade
do paciente ao início do tratamento, o número de extrações
dentárias necessárias, a utilização ou não de aparelhos ex-
trabucais, os ângulos ANB e do plano mandibular iniciais
– todos influenciam na duração do tratamento ortodônti-
co.16-19 Além disso, as faltas às consultas, as quebras do
aparelho e a higiene bucal deficiente são fatores que tam-
bém têm relação com o aumento do tempo necessário para
completar o tratamento ortodôntico.19
O profissional deverá, ainda, informar ao paciente sobre
o investimento financeiro, incluindo as formas de pagamen-
to, os índices de reajuste, o nível de tolerância a atrasos,
etc. Todas as informações deverão ser oferecidas por escri-
to, em duas vias e assinadas pelo paciente.
O Código de Ética Odontológica,12 em seu Capítulo V,
Seção I, artigo 11, inc. IV, constitui como infração ética
[...] deixar de esclarecer adequadamente os propósitos,
riscos, custos e alternativas do tratamento.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), promulga-
do em setembro de 1990 e em vigor desde março de 1991,
objetivou efetivar o equilíbrio necessário nas relações entre
fornecedores e consumidores.6 De acordo com as regras
do CDC, os profissionais da área da saúde passaram a ser
considerados prestadores de serviço, e sua relação com os
pacientes foi estabelecida como um vínculo de consumo.20
Assim, a abrangência do CDC diante do serviço prestado
foi afetada principalmente em relação aos eventuais resulta-
dos insatisfatórios.6 Atualmente, com a facilidade do acesso
à informação, os pacientes obtêm muitos conhecimentos
sobre as possibilidades de tratamento e as condutas profis-
sionais, tornando-se cada vez mais exigentes.6,11
Abrao_cap_18.indd 221
ORTOD ONT IA P R EV ENTIVA 221
O CDC,12 em seu Título I, Capítulo I, artigo 2º, prevê que
[...] consumidor é toda pessoa física ou jurídica que ad-
quire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.
E no artigo 3º do mesmo Capítulo, prevê que
[...] fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, públi-
ca ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os
entes despersonalizados, que desenvolvem atividade
de produção, montagem, criação, construção, trans-
formação, importação, exportação, distribuição ou co-
mercialização de produtos ou prestação de serviços.
O Consentimento Livre Esclarecido e/ou o Contrato de
Prestação de Serviços deverão ser elaborados de forma
clara, objetiva e de fácil entendimento por parte do paciente
ou de seu responsável legal, permitindo-lhes obter informa-
ções a respeito de todo o plano de tratamento e sua condu-
12
ção. O Código de Ética Odontológica, em seu Capítulo V,
Seção I, artigo 11, inc. X, constitui como infração ética
[...] iniciar qualquer procedimento ou tratamento odon-
tológico sem o consentimento prévio do paciente ou do
seu responsável legal, exceto em casos de urgência ou
emergência.
E o CDC,21 em seu Capítulo III, artigo 6º, inc. III, assegura
[...] a informação adequada e clara sobre os diferen-
tes produtos e serviços, com especificação correta de
quantidade, características, composição, qualidade e
preço, bem como sobre os riscos que apresentem.
A cooperação do paciente, desejada pelo profissional,
durante o tratamento ortodôntico, relativa a higienização,
utilização de aparelhos extrabucais e demais aparelhos re-
movíveis, elásticos, faltas às consultas e/ou cancelamentos,
deverá ser discutida e incluída no Consentimento Livre Es-
clarecido e no Contrato de Prestação de Serviços, com a
assinatura do paciente ou de seu responsável legal, caso
22
seja menor de idade.
O Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069,
23
de 13 de julho de 1990), em seu Título I, artigo 2º,
[...] considera criança, para efeitos desta lei, a pessoa
até doze anos de idade incompletos, e adolescente
aquela entre doze e dezoito anos de idade.
DURANTE O TRATAMENTO
Nas consultas de tratamento o profissional deverá sempre
escutar o paciente e anotar em sua ficha todos os procedi-
mentos clínicos efetuados.
O profissional deverá colher a assinatura do paciente
ou de seu responsável legal a cada procedimento clínico
realizado e principalmente nos casos de falta às consultas,
quebra ou dano ao aparelho, nível de higienização e pos-
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 222 AB R ÃO, M O RO, H O R L I AN A , S H IMIZU
síveis reclamações. O profissional poderá enviar uma carta
registrada ao paciente, enfatizando o motivo de seu envio,
que abrangerá a possível falta de colaboração no tratamento
ortodôntico. Essas informações, conjuntamente com a do-
cumentação radiográfica, fotográfica e possíveis atestados,
constitui o prontuário do paciente, que o profissional deve
preencher e manter atualizado em um arquivo próprio.7,24-28
O Código de Ética Odontológica,12 em seu Capítulo III,
artigo 9º, inc. X, prevê como um dos deveres fundamentais
[...] elaborar e manter atualizados os prontuários na forma
das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais.
O profissional deve prestar atenção às solicitações e
fornecimentos de atestados, pois o Código de Ética Odon-
tológica,12 em seu Capítulo VII, artigo 18, inc. III, constitui
como infração ética
[...] expedir documentos odontológicos: atestados, de-
clarações, relatórios, pareceres técnicos, laudos peri-
ciais, auditorias ou de verificação odontolegal, sem ter
praticado ato profissional que o justifique, que seja ten-
dencioso ou que não corresponda à verdade.
O profissional deve assegurar ao paciente ou ao seu
responsável legal o livre acesso ao prontuário, como prevê o
Código de Ética Odontológica,12 em seu Capítulo VII, artigo
18, inc. I, que constitui infração ética
[...] negar, ao paciente ou periciado, acesso a seu pron-
tuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada,
bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à
sua compreensão, salvo quando ocasionem riscos ao
próprio paciente ou a terceiros.
Se durante o tratamento ocorrerem situações recorren-
tes de faltas injustificáveis às consultas, quebras do apare-
lho, nível de higienização inadequado e o profissional avisou
previamente o paciente ou seu responsável legal, o Código
de Ética Odontológica,12 em seu Capítulo II, artigo 5º, inc. V,
prevê como um dos direitos fundamentais do profissional
[...] o renunciar ao atendimento do paciente, durante
o tratamento, quando da constatação de fatos que,
a critério do profissional, prejudiquem o bom relacio-
namento com o paciente ou o pleno desenvolvimento
profissional. Nestes casos, tem o profissional o dever
de comunicar previamente, por escrito, ao paciente ou
seu responsável legal, fornecendo ao cirurgião-dentista
que lhe suceder todas as informações necessárias para
a continuidade do tratamento.
A solicitação de radiografias periapicais durante o tra-
tamento ortodôntico fornecerá ao profissional informações
sobre a existência ou não de reabsorções radiculares e,
caso existam, ele deverá informar o paciente e alterar a con-
dução do tratamento com a finalidade de evitar o agrava-
mento das mesmas.
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A solicitação de telerradiografais, em norma lateral, e
a realização de sobreposições de traçados cefalométricos
permitem a visualização da movimentação dentária e, em
caso de crescimento craniofacial, as alterações decorrentes
desse crescimento. Tais informações auxiliarão o profissional
na manutenção ou na alteração do tratamento ortodôntico.
AO FINAL DO TRATAMENTO
Ao final do tratamento ortodôntico, o profissional deverá es-
cutar o paciente e verificar se o mesmo encontra-se satis-
feito com o resultado final. Deverá, também, solicitar a do-
cumentação ortodôntica final, incluindo as fotografias extra
e intrabucais, os exames radiográficos, com as radiografias
periapicais de todos os dentes, a radiografia panorâmica, a
telerradiografia obtida em norma lateral e/ou posteroanterior,
e os modelos em gesso das arcadas superior e inferior. A
análise criteriosa desses exames auxiliará na visualização
dos resultados do tratamento e orientará o paciente em suas
consultas regulares de controle específicas para cada caso.
Toda a documentação do caso, do início ao final do tra-
tamento, e mesmo das consultas de retorno, deve constituir
o prontuário do paciente, atendendo, quando adequado, a
todos os critérios administrativos, clínicos e legais.
O prontuário pertence ao paciente, mas fica sob a guar-
da do profissional, e todas as informações são sigilosas. O
Código de Ética Odontológica,12 em seu Capítulo VI, artigo
14, inc. III, constitui como infração ética
[...] fazer referência a casos clínicos identificáveis, exi-
bir paciente, sua imagem ou qualquer outro elemento
que o identifique, em qualquer meio de comunicação
ou sob qualquer pretexto, salvo se o cirurgião-dentista
estiver no exercício da docência ou em publicações
científicas, nos quais a autorização do paciente ou res-
ponsável legal lhe permite a exibição da imagem ou
prontuários com finalidade didático-acadêmicas.
No caso de arquivos digitais, os mesmos deverão ser
impressos e ter a assinatura do paciente ou de seu respon-
sável legal.7,24,25,28
Constitui-se dever do ortodontista manter o prontuário
o mais completo possível, o que denota sua dedicação, se-
riedade, conduta ética e técnica.29
CONSULTAS DE CONTROLE
PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO
As consultas de retorno devem ser agendadas conforme as
características de cada caso, como idade do paciente, tipo
e severidade da má oclusão, constituição tecidual e respos-
tas biológicas, dentre outros fatores,29 podendo ocorrer a
cada seis meses ou anualmente.
18/10/13 16:23

As consultas de controle poderão se prolongar até que
se atinja a estabilidade do caso.7
Todos os procedimentos clínicos deverão ser anota-
dos no prontuário, bem como as faltas às consultas, as
quebras do aparelho de contenção, o nível de higieniza-
ção, as reclamações, etc. As assinaturas sempre devem
ser colhidas.
Se durante as consultas de controle o paciente e/ou o
profissional verificarem recidiva, esta deverá ser cuidado-
samente analisada, uma vez que 70% dos ortodontistas
7,14
propõem o retratamento ortodôntico. O Código de Éti-
12
ca Odontológica, em seu Capítulo III, artigo 9º, inc. XIV,
prevê que
[...] é dever do profissional da Odontologia assumir res-
ponsabilidade pelos atos praticados, ainda que estes
tenham sido solicitados ou consentidos pelo paciente
ou seu responsável.
A obtenção do almejado sucesso profissional inclui pelo
menos três atitudes:
1. investimento na formação técnica especializada ade-
quada;
2. investimento na organização administrativa do consul-
tório; e
3. investimento no equilíbrio emocional de toda a equipe
de trabalho.
Não existe sucesso sem o devido trabalho e dedicação.
A conduta ética profissional envolve atitudes diárias e
30
uma diferenciação entre envolvimento e comprometimento.
O profissional deve não apenas permanecer envolvi-
do com seus pacientes, mas também permanecer com-
prometido com eles. O comprometimento implica a paixão
pelo trabalho, o doar-se para os pacientes, o que se re-
fletirá nos resultados do tratamento ortodôntico. A paixão
pelo trabalho motivará a equipe, contagiará os pacientes. O
profissional comprometido busca não apenas a sua atua-
lização técnica, mas principalmente o seu aprimoramento
pessoal e espiritual.
É desenvolvendo uma atitude de responsabilidade pe-
los outros que começamos a criar o mundo mais bon-
31
doso e compassivo com que todos sonhamos.
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