Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
irmãos, Maria Nazaré, Maria Cristina e Pérsio, por estarem sempre presentes na minha vida com muito
amor e por me darem todos os exemplos que usei na formação de meu caráter.
Aos meus filhos, Fernando e Lia, e aos meus netos, Giovana, Isadora e Fernando, e Maria Amélia e Antonio,
a quem dedico o mesmo amor e os mesmos exemplos que recebi de meus pais.
À minha esposa Marcelle, por estar presente na minha vida em todos os momentos, com amor, dedicação,
admiração e incondicional apoio.
CDU 616.314.163
2015
NOTA
Assim como a medicina, a odontologia é uma ciência em constante evolução. À medida que no-
vas pesquisas e a própria experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias mo-
dificações na terapêutica, em que também se insere o uso de medicamentos. Os autores desta obra
consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e,
geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a
possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências, os leitores devem confirmar essas infor-
mações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula
completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informa-
ção contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas pre-
cauções e contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em re-
lação a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados.
A todos que, direta e indiretamente, contribuíram com suas ideias, pesquisas, mate-
riais e estímulo para que este livro se tornasse realidade.
Aos meus mestres, Prof. Luiz Valdrighi e Prof. Oslei Paes de Almeida, a quem
devo os ensinamentos, conselhos e orientações científicas, desde os primeiros mo-
mentos na carreira acadêmica, os quais foram, sem sombra de dúvida, os maiores
incentivadores de todas as minhas realizações científicas.
Aos professores da disciplina de Endodontia da FOP/Unicamp, Prof. Luiz Val-
drighi e Prof. Oreste Benatti, pioneiros e responsáveis pela linha de pesquisa sobre a
ampliação do forame apical em dentes de cães, que me motivaram na continuação
das pesquisas e na leitura dos inúmeros trabalhos publicados na literatura que servi-
ram de suporte para as técnicas endodônticas propostas neste livro.
Aos professores Alexandre Augusto Zaia, Brenda Paula Figueiredo de Almeida
Gomes, Caio Cezar Randi Ferraz e José Flávio Affonso de Almeida, que acataram mi-
nhas propostas de mudanças e contribuíram com suas pesquisas para a implantação
das técnicas apresentadas neste livro nas clínicas de graduação e pós-graduação da
FOP/Unicamp.
A todos os meus alunos dos cursos de graduação, pós-graduação (mestrado e
doutorado), aperfeiçoamento, especialização e cursos avançados de Endodontia, que
diretamente participaram desta evolução e propiciaram a oportunidade de avaliar
os resultados dos tratamentos realizados nos pacientes, constatando o alto índice de
previsibilidade e sucesso.
Ao Prof. Roberto Nascimento Maciel, que, com sua experiência como autor de
vários livros didáticos, teve a paciência de ler e dar sugestões na forma e apresentação
deste livro.
Aos professores Patrick Baltieri e Marcelle Louise Sposito Bourreau, pela precio-
sa colaboração e gentileza de contribuir com as ilustrações radiográficas e fotográfi-
cas de casos clínicos controlados.
Ao Prof. Marcos Frozoni, Doutor em Endodontia pela FOP/Unicamp, por sua
criteriosa avaliação e pelas sugestões que enriqueceram este livro.
Grande parte de meu trabalho não poderia ter sido feita sem o apoio das
Dras. Danielle Louise Sposito Bourreau e Marcelle Louise Sposito Bourreau, res-
ponsáveis por comentários construtivos na elaboração deste livro.
verança, pressentiu que algo precisava ser feito e não se omitiu. Pleno desse espírito,
percebeu a necessidade premente de reciclar os endodontistas qualificados até o iní-
cio da última década e a falta de livros didáticos para atender essa nova realidade.
Por essas razões, atuou também no Orocentro de Itapetininga, São Paulo, com
um Curso Avançado para reciclagem de endodontistas, tendo tomado a iniciativa de
organizar o livro Endodontia passo a passo: evidências clínicas, que me incumbiu do
privilégio de apresentar.
Os primeiros capítulos trazem o conhecimento dos principais fundamentos bio-
lógicos, como os da patologia (o processo inflamatório como mecanismo de defesa e
de reparação) e da microbiologia, aplicados à Endodontia. Na segunda parte, encon-
tram-se os fundamentos dos procedimentos clínicos, da farmacologia (terapêutica
medicamentosa) e dos materiais dentários aplicados à Endodontia, mas, para melhor
testemunhar a preocupação em enfatizar o conteúdo clínico deste livro, nos demais
capítulos o leitor encontrará todas as atividades da prática endodôntica, descrita de
forma objetiva e passo a passo.
Assim, esta obra compõe-se de três capítulos de conhecimentos das áreas cor-
relatas, treze capítulos referentes aos fundamentos clínicos e dois capítulos com a
abordagem da prática clínica. Basta consultar, no sumário, a relação e a ordem pro-
gressiva dos capítulos para ter uma ideia clara da abrangência da abordagem clínica,
iniciando pelo diagnóstico e planejamento, depois pela execução de todos os tipos
de procedimentos clínicos que fazem parte do novo perfil do endodontista, em sua
ordem sequencial, finalizando com o capítulo que trata das avaliações dos resultados
dos tratamentos, tanto clínica (as primeiras três semanas) quanto radiográfica, de-
corrido, pelo menos, um ano após a sua conclusão.
Ao concluir essa apresentação, com o livro passando pelas últimas revisões, um
fato inesperado e extremamente triste aconteceu: o falecimento do organizador e au-
tor de vários capítulos, o já saudoso e querido professor Chico. Entrementes, temos a
certeza, de que lá de cima, sua luz continuará a refletir, para todos nós, a sua bonda-
de, serenidade e sabedoria, assim como o seu legado servirá como exemplo de vida e
determinação, com a simplicidade que lhe era peculiar, retratada no desenho, de pró-
prio punho, reproduzido nesta página. Nosso afetuoso adeus, professor Francisco!
Depois dessas considerações, só me resta dizer: este é o livro!
Luiz Valdrighi
Professor titular de Endodontia da FOP/Unicamp
2 Microbiologia aplicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
BRENDA P. F. A. GOMES
5 Diagnóstico em endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO
8 Abertura coronária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO
9 Anestesia em endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
MARIA CRISTINA VOLPATO, JOSÉ RANALI,
FRANCISCO CARLOS GROPPO E EDUARDO DIAS DE ANDRADE
Já está estabelecido, por claras convenções, que o conhecimento teórico deve decor-
rer antes da experiência prática. Esse parâmetro caracteriza a grade curricular da
formação dos profissionais nas diversas áreas da saúde. O atributo prático-clínico é o
principal requisito para a inserção dos profissionais no mercado de trabalho. A práti-
ca é a ação que transporta o conhecimento para a execução clínica. Neste momento,
contudo, cabe considerar uma discussão sobre a estrutura do ensino e a capacitação
técnica dos alunos, tanto na graduação como na pós-graduação.
Reconhece-se que os recém-formados, em geral, têm muita dificuldade para
atuar clinicamente, mesmo em condições que exijam requisitos mínimos de conhe-
cimento e domínio técnico. É válido considerar, portanto, uma revisão dos concei-
tos correntes da educação profissional. Somar bons professores nas disciplinas de
formação teórica a professores das práticas aplicadas é uma condição importante a
ser discutida. A articulação entre a teoria e a prática é essencial, e apenas verdadeiros
professores podem transmitir a dimensão do ensino ao profissionalismo. Essa trans-
ferência tem como base uma curva progressiva de aprendizado: leva tempo para for-
mar um profissional, mas aquele que atingir esse patamar estará mais seguro e capa-
citado à sua prática e às exigências das transformações científicas, sociais e culturais.1
A Endodontia, assim como a maioria das áreas de intervenção clínica, além do
sólido conhecimento dos fundamentos da biologia, necessita de uma acurada capaci-
tação técnica e muita sensibilidade para suas aplicações.
Observações de profissionais experientes sugerem que, no processo de amadu-
recimento clínico, as principais falhas iatrogênicas estão frequentemente associadas
à incapacidade do profissional em formular planejamentos devido à falta de crité-
rios na seleção dos casos clínicos. Aspectos como negligência e desatenção também
costumam ser observados. Os treinamentos clínicos devem focar nos fundamentos
dessa capacitação, oferecendo programas coerentes com cada estágio em que o pro-
fissional se encontra, sempre de acordo com o seu grau de experiência. É razoável
aceitar o raciocínio de que a análise das muitas variáveis técnicas e clínicas que en-
volvem a Endodontia (dificuldade de isolamento absoluto, pouca abertura bucal,
falta de cooperação do paciente, certas condições de saúde geral, alterações ana-
tômicas, reabsorções radiculares ou fraturas, entre outras) resulta com frequência
em casos excepcionalmente complexos. A execução dos procedimentos exige um
progressivo treinamento psicomotor e uma longa curva de aprendizado, que vão
desde a manipulação de dentes extraídos até a execução de tratamentos complexos
em pacientes.
Diante dessas considerações, pode-se ter uma ideia das dificuldades encontradas
e da demanda de tempo necessário para alcançar a qualificação de um endodontista
com alto padrão de competência. Só há um caminho: participar de um programa de
ensino que contemple métodos pedagógicos, participativos, cujo conteúdo progra-
REFERÊNCIA
1. Castro, CM. O muro de arrimo do “doutorzeco”. Rev Veja. 2013;46(18);27.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Um dos problemas que o profissional da área odontológica encontra na Endodontia
é a dificuldade em fechar um correto diagnóstico das alterações pulpares e peria-
picais. Diferentemente de outras especialidades da Odontologia, na Endodontia, o
profissional não tem uma visão direta das áreas comprometidas. O fato de não poder
visualizar diretamente as alterações que ocorrem nesses tecidos dificulta o entendi-
mento dos eventos que acontecem, desde a iniciação de um processo inflamatório,
sua evolução e sua correlação com os sintomas clínicos.
Apesar dessa dificuldade, é importante entender que o problema mais comum
que ocorre na polpa e no periápice é a inflamação, que não deve ser considerada uma
doença, mas um mecanismo de defesa do tecido conjuntivo contra microrganismos
e seus subprodutos que alcançam o tecido pulpar, em geral, por um processo de cá-
rie. Essa relação entre a inflamação pulpar e bactérias está bem definida desde que
Kakehashi e colaboradores1 mostraram, em ratos germ-free (livres de bactérias), que,
mesmo depois de a polpa dental ficar exposta na cavidade bucal, não ocorre necrose
pulpar.
A polpa dental é um tecido conjuntivo vascularizado; portanto, quando bactérias e/ou sub-
produtos atingem esse tecido, inicia-se um processo inflamatório de defesa na área afetada.
A inflamação é um processo sistêmico que pode acontecer em qualquer tecido vasculariza-
do do organismo como mecanismo de defesa, independentemente da localização.
nos vasos sanguíneos. O volume de líquido e células que saem dos vasos está dire-
tamente associado à quantidade e aos tipos de microrganismos envolvidos. Quanto
maior a quantidade e a virulência dos agentes irritantes, maior a resposta vascular e
a saída de líquidos e células. Isso acarreta um aumento de volume da região (edema).
Na polpa dental, a resposta inflamatória tem início quando bactérias ou seus
subprodutos a atingem a partir da permeabilidade dos túbulos dentinários. O com-
portamento da polpa frente às agressões difere do comportamento de outros tecidos
conjuntivos pelo fato de estar localizada no interior de um espaço com paredes duras
que impede a distensão do tecido quando ocorre o edema, gerando um aumento da
pressão na região. Essa pressão estimula as terminações nervosas e inicia um estímu-
lo doloroso. Quando o aumento de volume ocorre de forma rápida, a sensação dolo-
rosa pode se tornar intensa e espontânea. Portanto, a dor decorrente da inflamação é
a principal queixa que acomete o tecido pulpar e periapical e que leva o paciente ao
consultório em busca de tratamento.
Área de necrose
! FIGURA 1.1
O corte histológico mostra intenso infiltrado inflama-
tório com predomínio de neutrófilos (seta). Pode-se
observar que a inflamação evoluiu no sentido apical;
no entanto, um tecido pulpar ainda vital pode ser vis-
to no terço apical.
FIGURA 1.2 !
Corte histológico mostrando a inflamação no liga-
mento periodontal apical com intensa proliferação
vascular e aumento do espaço periodontal.
Aumento do espaço e
inflamação periapical
FIGURA 1.4 !
Corte histológico mostrando área periapical de dente
com polpa necrosada com a presença de inflamação
periapical e áreas de microabscesso.
REFERÊNCIAS
1. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of sur- 2. Teixeira, FB. Análise comparativa do desenvolvimento de
gical exposure of dental pulps in germ-free and conven- lesões periapicais em ratos normais, xerostômicos e xerostô-
tional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. micos-imunossuprimidos [dissertação]. Faculdade de Odon-
1965;30:340-9. tologia, Universidade Estadual de Campinas; 1997.
LEITURAS RECOMENDADAS
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran: patologia: bases Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the cause of en-
patológicas das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 1999. dodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15(6):348-81.
JOE Editorial Board. Periradicular lesions not of endodontic ori- Ricucci D, Siqueira JF. Biofims and apical periodontitis: study of
gin: an online study guide. J Endod. 2008;34(5 Suppl):e205-8. prevalence and association with clinical and histopathologic
JOE Editorial Board. Immunologic reactions and endodontics: an findings. J Endod. 2010;36:1277-88.
online study guide. J Endod. 2008;34(5 Suppl):e181-6. Trowbridge HO, Stevens BH. Microbiologic and pathologic aspects
Morse DR. Immunologic aspects of pulpal-periapical diseases: a of pulpal and periapical disease. Curr Opin Dent. 1992;2:85-
rewiew. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1977;43(3):436-5. 92.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em condições normais, o esmalte dental é a principal barreira natural que impede
que os microrganismos presentes na cavidade oral afetem a dentina e ingressem na
cavidade pulpar. A cárie dental é o principal fator de contaminação do canal radi-
cular, e os túbulos dentinários são as vias de acesso de toxinas e bactérias para a
cavidade pulpar.
Em princípio, após a necrose pulpar, nas infecções primárias, todas as espécies
de microrganismos existentes na cavidade oral podem colonizar o espaço pulpar,
mas alguns fatores interferem na seleção das espécies no interior dos canais ra-
diculares. A grande maioria dessa microbiota é composta por bactérias, embora
vírus, fungos, leveduras e archaea também possam ser encontrados nos canais ra-
diculares.
LOCAL DA INFECÇÃO
Com a necrose pulpar, a população microbiana, no início, fica suspensa no lúmen
do canal radicular (forma planctônica), com uma grande variedade de cocos, bacilos
e formas filamentosas. Nessa fase inicial, o forame apical é a via de acesso para que
bactérias e suas toxinas atinjam o periápice e estimulem uma resposta inflamatória
aguda no tecido conjuntivo periapical (pericementite).
Com o decorrer do tempo, as bactérias com capacidade de aderir nas paredes
do canal formam colônias (forma séssil), em biofilmes organizados, favorecendo o
estabelecimento de microrganismos facultativos no terço coronário e médio do canal
e de anaeróbios estritos no terço apical.
O fator tempo de contaminação é fundamental para que ocorram tais mudanças.
A multiplicação bacteriana na superfície da dentina (biofilme), por meio da divisão
celular, provoca o deslocamento dos microrganismos para o interior dos túbulos den-
tinários (Figuras 2.1 e 2.2), que ocupam esse espaço, numa profundidade que varia de
acordo com sua amplitude. Nos terços cervical e médio do canal radicular, podem ser
1 1
encontradas em até 300 µm da luz do canal e, no terço apical, cerca de 40 µ.
! FIGURA 2.3
Radiografia periapical do dente 15 com tratamento
endodôntico incompleto e lesão periapical.
! FIGURA 2.4
Corte histológico mostrando bactérias (biofil-
me bacteriano) na superfície da parede do ca-
nal radicular (coloração Brown & Brenn).
ENDOTOXINAS
Algumas bactérias, principalmente as anaeróbias gram-negativas (i.e., Prevotella spp.,
Porphyromomas spp., Fusobacterium spp.), predominantes em infecções primárias, es-
tão envolvidas na manifestação clínica dos sinais e sintomas de origem endodôntica.
As bactérias gram-negativas possuem, em sua membrana externa, os lipopolissacarí-
deos (LPSs), ou endotoxinas, que são liberados durante a divisão celular ou lise celular.
As endotoxinas estão envolvidas na destruição tecidual de forma indireta, estimulando
a liberação de mediadores químicos por parte das células de defesa do hospedeiro,
podendo causar dor pela liberação de bradicinina. Na presença de sintomas clínicos
como dor, há maior concentração de bactérias anaeróbias gram-negativas.
REFERÊNCIA
1. Love RM, Jenkinson HF. Invasion of dentinal tubules by oral
bacterias. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2):171-83.
LEITURAS RECOMENDADAS
Gomes BPFA. Microrganismos, quais são, onde estão, que danos Ricucci D, Siqueira JF. Biofilms and apical periodontitis: study of
causam? In: Cardoso RJA, Gonçalves EAN, organizadores. prevalence and association with clinical and histopathologic
[Anais] do 20º Congresso Internacional de Odontologia de findings. J Endod. 2010;36:1277-88.
São Paulo, Arte, Ciência e Técnica – Endodontia e Trauma. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Exploiting molecular methods to explore
São Paulo: Artes Médicas; 2002a. p. 77-98. v. 2. endodontic infections: part 1: current molecular technologies
Gomes BPFA, Montagner F, Martinho F. Aspectos microbiológicos for microbiological diagnosis. J Endod. 2005a;31:411-23.
das infecções endodônticas: conceitos e aplicações. In: Kriger Siqueira JF Jr, Rôças IN. Exploiting molecular methods to explore
L, Moysés SJ, Moysés ST, organizadores. Microbiologia e imu- endodontic infections: part 2: redefining the endodontic mi-
nologia geral e odontológica. São Paulo: Artes Médicas; 2013. crobiota. J Endod. 2005b;31:488-98.
(Série ABENO: Odontologia Essencial). Sousa ELR. Análise microbiológica de canais radiculares asso-
Gomes BPFA, Pinheiro ET, Gadê-Neto CR, Sousa EL, Ferraz CC, ciados a abscessos periapicais e a suscetibilidade de bacté-
Zaia AA, et al. Microbiological examination of infected dental rias anaeróbias prevalentes frente a diversos antibióticos
root canals. Oral Microbiol Immunol. 2004;19:71-6. [tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba;
Marinho ACS, Martinho FC, Zaia AA, Ferraz CC, Gomes BP. 2003.
Influence of the apical enlargement size on the endoto- Vianna ME. Microbiologia e tratamento das infecções endodôn-
xin level reduction of dental root canals. J Appl Oral Sci. ticas [tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piraci-
2012;20(6):661-6. caba; 2006.
Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Sousa EL, Teixeira FB, Souza
Filho FJ. Microrganisms from canals of root-filled teeth with
periapical lesions. Int Endod J. 2003;36(4):267-75.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A reparação é o restabelecimento da normalidade de uma área tecidual destruída,
podendo ser semelhante à arquitetura original (regeneração) ou o simples preenchi-
mento por tecido fibroso (cicatrização). No seu sentido mais estrito, a regeneração
ocorre no ser humano apenas nas primeiras seis semanas de vida fetal, mas é aceito
que a regeneração também ocorra no período pós-natal e que dependa de fatores
locais como extensão da lesão e tecido envolvido. Talvez seja mais simples conside-
rar que, na maioria das vezes, a reparação envolva, simultaneamente, fenômenos de
regeneração e de cicatrização em proporções variáveis, e um dos dois termos é usado
quando há evidente predomínio de um desses processos.
O termo reparação parece ser mais adequado para tecido ósseo, polpa, periodon-
to e periápice. Para compreender melhor tal nomenclatura, deve-se recordar que os
principais conceitos de inflamação e reparação foram estabelecidos a partir de feridas
da pele e, posteriormente, extrapolados para outros órgãos – portanto, nem sempre
se aplicam perfeitamente.
Em tecidos formados por células com alta capacidade proliferativa (células lá-
beis), como epitélio de pele e mucosas, ou com boa capacidade de renovação celular
(células estáveis), como o fígado, a substituição das células lesadas ocorre sobretudo
por regeneração. Entretanto, mesmo nesses tecidos, se a destruição é contínua e ex-
tensa, a reorganização tecidual torna-se mais difícil, havendo preenchimento da área
por material fibroso, essencialmente colágeno, caracterizando a cicatrização. No fíga-
do, essa substituição por tecido fibroso é chamada de cirrose, comum em alcoólatras
ou portadores de hepatites B ou C crônicas. Por outro lado, nos tecidos sem capaci-
dade de substituição das células originais por novas (células permanentes), como as
fibras cardíacas ou os neurônios, a reparação é sempre feita por cicatrização.
INFLAMAÇÃO E REPARAÇÃO
Para exemplificar, resumidamente, a sequência de eventos da inflamação e reparação,
considere-se uma lesão causada por bactérias que penetraram no tecido conjunti-
vo da pele. Por meio da inflamação, o organismo procura primeiramente eliminar
o agente agressor. No começo, há aumento de permeabilidade vascular de peque-
nos vasos, mediada por substâncias vasoativas, sobretudo histamina, liberada por
mastócitos. O edema da área é resultado da saída de plasma e, posteriormente, de
leucócitos, predominando no início os neutrófilos, que vão fagocitar as bactérias. A
interação entre os elementos agressores e de defesa do organismo causa destruição
tecidual. Com a eliminação das bactérias, o tecido necrosado que restou precisa ser
também removido, e isso é feito principalmente pelos macrófagos. Dependendo da
extensão da lesão, pode ocorrer regeneração da área ou, mais provavelmente, predo-
mínio da cicatrização.
Na cicatrização, dependendo da extensão da área lesada, há maior ou menor pro-
liferação de novos vasos e também de fibroblastos, que, paulatinamente, vão substi-
tuindo as células inflamatórias e o tecido necrótico. Os fibroblastos começam a for-
mar matriz amorfa e fibrilas de colágeno que, de maneira gradativa, substituem os
vasos e fibroblastos, eliminados por apoptose. O tecido de transição entre a resposta
inflamatória e a cicatrização é chamado de tecido de granulação. Esse termo vem
de “grânulo”, visto que os vasos neoformados na pele ficam dispostos perpendicu-
larmente à superfície e, macroscopicamente, as alças formadas dos pequenos vasos
na região mais superficial assemelham-se a pequenos grãos avermelhados devido à
presença das hemácias do sangue. O termo “tecido de granulação” não deve ser con-
fundido com tecido ou reação granulomatosa, que se caracteriza pela presença de
granuloma nas inflamações crônicas.
REPARAÇÃO DO PERIÁPICE
Considere-se agora alguns pontos da reparação do periápice, que basicamente se-
guem os princípios antes descritos. Os termos “regeneração” ou “cicatrização” não
são usados para o periápice por não representarem claramente um ou outro processo,
embora a função da área costume ser restabelecida. Além disso, há participação de
neoformação do tecido ósseo adjacente e, para osso, o termo mais aceito é simples-
mente reparação. O tecido ósseo tem boa capacidade de reparação, visto que também
é um tipo de tecido conjuntivo, porém calcificado.
Na doença periodontal, por exemplo, a perda óssea pode ser irreversível, mas
isso ocorre quando a destruição do osso alveolar é mais extensa, e talvez mais im-
portante quando envolve extremidade, semelhante à perda da ponta de um dedo. No
periápice, com a eliminação do agente agressor, no caso bactérias do canal radicular,
a inflamação diminui de modo gradativo, sendo substituída por fenômenos de reor-
ganização com formação de tecido de granulação, neoformação óssea e do ligamento
periodontal do periápice. A persistência da inflamação indica, muito provavelmente,
que bactérias ativas ainda estão presentes, mesmo quando o canal aparentemente está
bem obturado.
O ponto fundamental é a eliminação das bactérias e o preenchimento do espaço
do canal radicular por material que não seja lesivo aos tecidos vivos do periápice. É
razoável considerar que, mesmo após o tratamento adequado do canal, não se con-
siga a completa eliminação de bactérias, mas isso não costuma impedir a reparação
apical porque provavelmente a quantidade e a virulência das bactérias remanescentes
que mesmo esteticamente, na maioria das vezes, não é relevante. Se a tatuagem por
amálgama for removida e examinada microscopicamente, os aspectos serão variados,
dependendo da quantidade, do tamanho e da qualidade das partículas de amálgama.
Na maioria das vezes, são vistas apenas pequenas partículas impregnando fibrilas de
colágeno, associadas a mínimas quantidades de células inflamatórias.
No outro extremo, em poucos casos, quando as partículas de amálgama são
grandes e irregulares, pode-se observar uma reação inflamatória a corpo estranho,
com presença de alguns macrófagos multinucleados. Mesmo nesses casos, se o mate-
rial não for removido cirurgicamente, não haverá consequências clínicas importan-
tes. Situação similar ocorre com a eventual presença de partículas de amálgama no
periápice, ou seja, materiais obturadores com melhor compatibilidade que o amálga-
ma e que são reabsorvíveis pelo organismo não causam interferências importantes no
restabelecimento da morfologia e fisiologia periapical.
REFERÊNCIAS
1. Gomes Filho JE, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Filho 2. Bernath M, Szabó J. Tissue reaction initiated by different sea-
FJ. Evaluation of the biocompatibility of root canal sealers using lers. Int Endod J. 2003;36:256-61.
subcutaneous implants. J Appl Oral Sci. 2007;15(3):186-94.
LEITURAS RECOMENDADAS
Consolaro A. Inflamação e reparação. Maringá: Maringá Dental Nair PNR. Apical periodontitis: a dynamic encounter between
Press; 2009. root canal infection and host response. Periodontol 2000.
Grzesilk WJ, Narayanan AS. Cementum and periodontal 1997;13:121-48.
wound healing and regeneration. Crit Rev Oral Biol Med. Nair PNR. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of
2002;13:474-84. endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:348-81.
Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Nonsurgical root canal Ricucci D, Lin LM, Spanberg L. Wound healing of apical tissues af-
therapy of large cyst-like inflammatory periapical lesions and ter root canal therapy: a long-term clinical, radiographic, and
inflammatory apical cysts. J Endond. 2009;35:607-15. histopathologic observation study. Oral Surg Oral Med Oral
Majno G, Joris I. Cells, tissues and disease: principles of general Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108:609-21.
pathology. Hoboken: Blackwell Science; 1996.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A anamnese (do grego ana = trazer de novo e mnesis = memória) é um pré-requisito
básico da consulta inicial por parte do endodontista. É quando são obtidas informa-
ções úteis que servirão não somente para o diagnóstico, mas também para se estabe-
lecer o perfil geral de saúde do paciente.
Quando houver relato de alguma intercorrência desagradável, ocorrida em trata-
mentos odontológicos anteriores, o problema deve ser cuidadosamente investigado.
Da mesma forma, indivíduos portadores de doenças sistêmicas devem ser questiona-
dos sobre o controle atual da doença e complicações recentes, como abordado mais
adiante neste mesmo capítulo. Na maioria das vezes, tais sujeitos utilizam medica-
mentos de uso contínuo, alguns deles com potencial de interagir com outros fárma-
cos comumente empregados na clínica odontológica, o que pode provocar reações
indesejáveis.1
Na anamnese também se identificam pacientes com história de alergia a mate-
riais ou substâncias com potencial alergênico, empregadas rotineiramente em Endo-
dontia (p. ex., látex, amido de milho modificado, hipoclorito de sódio, etc.), evitan-
do-se a exposição a esses agentes.2,3
O processo de anamnese, aliado ao exame físico extrabucal e à avaliação dos sinais vitais4
(pulso, pressão arterial sanguínea, frequência respiratória e temperatura), pode ser con-
cluído com a classificação do paciente de acordo com seu estado físico ou categorias de
risco médico.
Em 2008 foi proposta uma adaptação desse sistema ASA para a prática perio-
dontal, não com o objetivo de refletir a natureza de um procedimento cirúrgico ou
mesmo de avaliar o risco operatório. No entanto, os proponentes acreditam que esse
sistema pode mostrar se existe maior ou menor risco médico de um paciente em
função da anestesia local e da extensão do trauma cirúrgico.4 Tal classificação tal-
vez possa ser extrapolada para a Endodontia e outras especialidades da Odontologia,
principalmente nos casos em que o paciente apresenta um problema ou doença de
forma isolada (Quadro 4.1).
Na presença de múltiplas alterações sistêmicas, o cirurgião-dentista deve avaliar
o significado e o peso de cada uma para então enquadrar o paciente na categoria
ASA apropriada.5 Quando for incapaz de determinar o risco clínico de uma ou mais
doenças ou complicações, é recomendável entrar em contato com o médico que tra-
ta do paciente para uma simples troca de informações e discussão sobre possíveis
recomendações adicionais para o atendimento odontológico. Entretanto, a decisão
final de iniciar o tratamento odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade do
cirurgião-dentista, pois é quem irá realizar o procedimento.6
Quadro 4.1 Classificação dos pacientes em função do estado físico, com as devidas adaptações para a clínica
odontológica
Categoria Descrição do perfil
ASA I Pacientes saudáveis que, de acordo com a história médica, não apresentam nenhuma anormalidade.
Mostram pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capazes de tolerar muito bem o estresse ao tratamento
dental, com risco mínimo de complicações (desta categoria são excluídos pacientes muitos jovens ou muito
idosos).
ASA II Pacientes portadores de doença sistêmica moderada ou que apresentam menor tolerância que os pa-
cientes ASA I. São enquadrados nesta categoria:
• Pacientes extremamente ansiosos, com história de episódios de mal-estar ou desmaio (síncope) na clíni-
ca odontológica.
• Gestantes.
• Portadores de hipertensão arterial controlada com medicação.
• Diabéticos tipo II, controlados com dieta ou medicamentos.
• Portadores de distúrbios convulsivos, bem-controlados.
• Asmáticos, que ocasionalmente usam broncodilatador em aerossol.
• Pacientes com angina estável, assintomática, exceto em extremas condições de estresse.
• Pacientes com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de seis meses, sem apresentar sinto-
mas.
Tais pacientes podem exigir certas modificações no plano de tratamento, de acordo com cada caso particu-
lar (p. ex., troca de informações com o médico, menor duração das sessões de atendimento, posicionamen-
to na cadeira odontológica, protocolo de sedação, etc.). Apesar da necessidade de certas precauções, os
pacientes ASA II apresentam risco mínimo para complicações durante o atendimento.
ASA III Pacientes portadores de doença sistêmica grave, com limitação de suas atividades. Antes de iniciar o
tratamento, é imprescindível a troca de informações com o médico que trata desses pacientes. Os procedi-
mentos eletivos não estão contraindicados, embora tais pacientes representem um maior risco durante o
atendimento. São exemplos de ASA III:
• Diabéticos tipo I (insulino-dependentes), com a doença controlada.
• Portadores de hipertensão arterial na faixa de 160 a 194 e 95 a 99 mmHg.
• Pacientes com história de episódios frequentes de angina de peito, com sintomas após exercícios leves.
• Portadores de insuficiência cardíaca congestiva, com edema de tornozelos.
• Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (p. ex., enfisema).
• Pacientes com episódios frequentes de convulsão ou crise asmática.
• Pacientes sob quimioterapia.
continua...
Quadro 4.1 Classificação dos pacientes em função do estado físico, com as devidas adaptações para a clínica
odontológica (Continuação)
Categoria Descrição do perfil
• Hemofílicos.
• Pacientes com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de seis meses, mas ainda com sintomas
(p. ex., angina ou falta de ar).
ASA IV* Pacientes acometidos de doença sistêmica grave, que estão sob constante risco de morte, ou seja, apre-
sentam problemas médicos de grande importância para o planejamento do tratamento odontológico.
Quando possível, os procedimentos dentais eletivos devem ser postergados até que a condição médica
dos pacientes permita enquadrá-los na categoria ASA III. As urgências odontológicas, como dor e infecção,
devem ser tratadas da maneira mais conservadora que a situação permita. Quando houver indicação ine-
quívoca de uma exodontia ou pulpectomia, a intervenção deve ser efetuada em ambiente hospitalar, que
dispõe de unidade de emergência e supervisão médica adequada.
*São enquadrados na categoria ASA IV: pacientes com dor no peito ou falta de ar, quando estão sentados, sem atividade; incapa-
zes de andar ou subir escadas ou que acordam durante a noite com dor no peito ou falta de ar; história de infarto do miocárdio ou
acidente vascular encefálico, no período dos últimos seis meses, com pressão arterial maior que 200/100 mmHg; pacientes que
necessitam da administração suplementar de oxigênio de forma contínua.
Apenas a título de curiosidade, na categoria ASA V são classificados os pacientes em fase terminal, cuja expectativa de vida não
é maior do que 24 horas. Procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados e as urgências podem receber tratamento
paliativo, como no caso de dor.
Por fim, segundo a American Society of Anesthesiologists, na categoria ASA VI são enquadrados os pacientes com morte cerebral
declarada, cujos órgãos serão removidos com propósito de doação.
5
Modificado de Maloney & Weinberg.
ANAMNESE DIRIGIDA
Na consulta inicial, quando o paciente relata alguma doença de ordem sistêmica, a
anamnese deve ser dirigida ao problema, por meio de ao menos quatro perguntas
básicas.7
REFERÊNCIAS
1. Jolly DE. Evaluation of the medical history. Anesth Prog. 5. Maloney WJ, Weinberg MA. Implementation of the Ame-
1995;42:84-9. rican Society of Anesthesiologists Physical status clas-
2. Andrade ED, Ranali J, Volpato MC, Oliveira MM. Allergic reac- sification system in periodontal practice. J Periodontol.
tion after rubber dam placement. J Endod. 2000; 26(3):182-3. 2008;79(7):1124-6.
3. Hamann CP, Rodgers PA, Sullivan K. Management of den- 6. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia.
tal patients with allergies to natural rubber latex. Gen Dent. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2011. p. 29-30.
2002;50(6):526-36. 7. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 3.
4. Mc Carthyy FM. Vital signs: the six-minute warnings. J Am ed. São Paulo: Artes Médicas; 2014. p. 3-9.
Dent Assoc. 1980;100(5):682-91.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O assunto diagnóstico é vasto, por vezes um verdadeiro desafio, pois o domínio de
suas variáveis requer do profissional enorme dedicação. Qualquer procedimento clí-
nico, por mais simples que seja, deve ser fundamentado por critérios amplamente
amparados pelo conhecimento científico. Este capítulo descreve, de forma breve, um
protocolo de diagnóstico, direcionado especificamente à Endodontia e suas reper-
cussões clínicas. Os procedimentos semiológicos e o exame clínico são concentrados
objetivamente no dente, basicamente pela avaliação do histórico e pela aplicação dos
testes de estimulação e respostas. Embora excluídas deste capítulo, vale destacar a im-
portância da avaliação integral do sistema mastigatório, bem como a investigação de
condições sistêmicas primárias. A identificação de alguma dessas condições implica
a tomada dos cuidados pertinentes. Se necessário, o paciente deve obter a devida
autorização médica previamente aos procedimentos odontológicos.
DIAGNÓSTICO DENTAL
Para o diagnóstico dental de interesse aos tratamentos endodônticos, é imprescindí-
vel adotar uma abordagem sistemática e empregar métodos semiológicos direciona-
dos à avaliação das condições periodontais, pulpares, periapicais e do próprio dente.
O clínico, idealmente sustentado por uma visão integrada da restauração dentária
posterior ao tratamento do canal radicular, deve projetar o valor estratégico do den-
te, considerar riscos e benefícios em sua manutenção e decidir pela alternativa mais
apropriada para cada caso. Esse processo é realizado pelos seguintes meios:
• História da dor (anamnese)
• Exame clínico
• Exames radiográficos
HISTÓRIA DA DOR
A história da dor caracteriza um dos aspectos mais importantes da formatação do
diagnóstico. A empatia do profissional, a condução de uma entrevista bem-elaborada
e a atenção em ouvir as respostas do paciente são passos fundamentais do processo
inicial da anamnese.
■
Dor localizada: o paciente consegue indicar o local da dor – no dente ou na
mucosa (fundo de sulco).
■
Dor difusa ou irradiada: se a dor é difusa ou irradiada, é necessário investigar
sua origem:
- A dor espontânea difusa com sensação de peso nos seios da face e dores de
cabeça na região frontal sugerem sinusite.
- A dor espontânea irradiada com sensação de choques ou queimação na face
sugere problemas associados com neuralgia ou herpes-zóster.
- A dor pode ser de origem dental (pulpite irreversível), ainda não localizada,
exigindo sua confirmação por meio de testes e exames radiográficos.
- A anestesia local é extremamente útil para o alívio da dor e serve como teste
terapêutico para identificar a fonte.
• Está tomando algum medicamento para o problema atual?
■
Analgésico
- Quem prescreveu?
- Há quanto tempo está tomando?
- O analgésico consegue controlar a dor?
- Avaliar a necessidade de suspender, alterar ou continuar a medicação.
■
Antibiótico
- Quem prescreveu?
- Há quanto tempo está tomando?
- Avaliar a necessidade de suspender, alterar ou continuar a medicação.
■
Outros medicamentos
• Já passou por algum tipo de atendimento?
■
Verificar qual foi o procedimento realizado e se o problema foi resolvido par-
cialmente.
■
Verificar se houve, no procedimento realizado, algum tipo de iatrogenia (p. ex.,
perfurações, fratura de instrumento, entre outros).
• Tem algum problema de saúde?
■
Fazer a anamnese para saber do estado geral de saúde do paciente e a necessida-
de ou não de interagir com seu médico.
• Está tomando algum medicamento para problemas sistêmicos?
■
Verificar se os medicamentos utilizados pelo paciente podem interagir com ou-
tros a serem usados para o problema atual.
EXAME CLÍNICO
O exame clínico, considerado um dos momentos mais determinantes de todo o pro-
cesso diagnóstico, exige dos profissionais uma significativa atenção no sentido de
realizar um cuidadoso sequenciamento dos procedimentos e uma interpretação se-
gura dos sinais e sintomas. A experiência se adquire com o número de casos atendi-
dos no decorrer do tempo.
Diagnóstico pulpar
Historicamente, uma série de testes foi preconizada para identificar a vitalidade ou
não dos dentes, entre os quais podem ser citados os testes elétricos, de cavidade e até
da anestesia. Contudo, com o passar do tempo, os testes que sobreviveram foram os
térmicos (calor e frio) aplicados na superfície vestibular dos dentes, sem o contato
com a gengiva, ressaltando que, entre eles, o teste pelo frio (Figuras 5.1 e 5.2) tem
merecido a preferência, por conta de sua praticidade (gelo ou spray congelante).
Dor ou sensibilidade?
Para evitar dúvidas na interpretação, é necessário observar a reação do paciente à
aplicação dos testes de vitalidade pulpar e de percussão, e não suas respostas verbais.
• Necrose pulpar – não provoca dor (resposta negativa), mas pode haver uma míni-
ma sensibilidade à percussão.
Com vistas a uma melhor interpretação, os testes devem ser feitos nos dentes análogos para
efeito comparativo. A intensidade da resposta é que define o grau de inflamação. A ausência
de resposta ao teste térmico indica necrose pulpar; no entanto, os procedimentos clínicos
devem ser feitos com anestesia local, pois no terço apical ainda podem existir terminações
nervosas viáveis, uma vez que são as últimas estruturas a serem degeneradas no processo
de necrose.
Diagnóstico periapical
A avaliação da dor e de sua intensidade tem um caráter subjetivo. Esperar uma res-
posta verbal do paciente para definir a intensidade da dor pode gerar erros de inter-
pretação, pois envolve diversos fatores, entre eles o diferente limiar de dor de cada
indivíduo.
Teste de percussão
O teste de percussão pode ser feito, inicialmente, com a ponta do dedo indicador ou
com o cabo do espelho clínico e serve para definir as alterações inflamatórias, agudas
ou crônicas, presentes no ligamento periodontal.
• Nos processos inflamatórios agudos (abscesso apical ou pericementite), o paciente
reage ao teste de percussão vertical ou horizontal afastando a cabeça devido à in-
tensidade da dor.
• Nos processos inflamatórios crônicos (granulomas, cistos ou inflamação periodon-
tal), o paciente não reage ao teste de percussão horizontal ou vertical; apenas res-
ponde que apresenta maior sensibilidade no dente.
! FIGURA 5.3
Teste de palpação no fundo de sulco para diagnóstico
de abscesso subperiosteal.
! FIGURA 5.4
O aumento de volume no fundo de sulco vesti-
bular caracteriza a presença de pus sob a mu-
cosa dessa área.
FIGURA 5.5 !
A sondagem confirma a presença de bolsa pe-
riodontal e abscesso periodontal na região.
FIGURA 5.8 !
O aumento de volume na região submandibu-
lar indica a localização extraoral do abscesso
de origem dental. Note a área avermelhada
indicando que a coleção purulenta encontra-se
localizada na região subcutânea.
! FIGURA 5.9
A celulite no lábio superior decorrente de ne-
crose pulpar e abscesso no dente 21 indica a
necessidade de intervenção imediata para
drenagem da coleção purulenta. O edema (ce-
lulite) é o sinal indicativo da patogenicidade
dos microrganismos envolvidos e da reação do
organismo na tentativa de impedir a dissemi-
nação do processo infeccioso.
EXAME RADIOGRÁFICO
Em Endodontia, as imagens radiográficas dos dentes e tecidos de suporte são funda-
mentais para as decisões e avaliações nas fases pré, trans e pós-tratamento, incluindo
o acompanhamento, as avaliações de resultados e a proservação a longo prazo.
IMAGENS RADIOGRÁFICAS
As Figuras 5.10 a 5.22, a seguir, trazem várias radiografias ilustrativas.
▲ FIGURA 5.21
▲ FIGURA 5.20 Fratura radicular no dente 22 com deslocamento da
Área de reabsorção radicular interna no dente 11. prótese.
! FIGURA 5.22
Área radiopaca na região periapical do dente 36 (ce-
mentoma).
O CAMINHO DA INFECÇÃO
Em termos histológicos, a correlação da inflamação pulpar e periapical com os sinais
e sintomas clínicos é de suma importância para a interpretação diagnóstica.
O caminho da infecção, desde a instalação do processo inflamatório pulpar até a dis-
seminação de bactérias através do forame apical, é exemplificado nas Figuras 5.23 a 5.30.
! FIGURA 5.23
Dente normal inserido no alvéolo. As respostas à
aplicação dos testes são:
• O spray congelante provoca dor, a qual desaparece
imediatamente com a remoção do estímulo.
• O teste de percussão é negativo.
• O diagnóstico é de polpa e tecidos periapicais nor-
mais.
Cárie
Pulpite
FIGURA 5.24 !
Dente com cárie. A polpa dental apresenta inflama-
ção, em geral assintomática, provocada por bacté-
rias e toxinas presentes na cárie dental, que se pro-
pagam através dos túbulos dentinários.
• A dor provocada com aplicação do spray conge-
lante é maior, porém desaparece, imediatamen-
te, após a remoção do estímulo (resposta posi-
tiva).
• O diagnóstico é de pulpite reversível.
Cárie
Microabscessos
Cárie
Necrose
FIGURA 5.26 !
Evolução da necrose pulpar que progride no senti-
do coroa-ápice.
• A aplicação do teste com spray congelante não
provoca dor (resposta negativa).
• O dente pode apresentar alguma sensibilidade à
percussão.
• O diagnóstico é de necrose pulpar.
Cárie
Necrose total
! FIGURA 5.27
Necrose pulpar total e início da inflamação no perio-
donto apical.
• A aplicação do teste com spray congelante não
provoca dor (resposta negativa).
• O teste de percussão provoca dor severa.
• O paciente relata sensação de “dente crescido”
(extrusão) e dor severa à mastigação.
Pericemen!te • Há dor espontânea e moderada, que diminui com
o uso de analgésicos.
• O diagnóstico é de necrose pulpar com pericemen-
tite.
Cárie
Necrose total
FIGURA 5.28 "
Formação de abscesso periapical (intraósseo pri-
mário).
• A aplicação do teste com spray congelante
não provoca dor (resposta negativa).
• A dor é espontânea, contínua, severa e não
cede com analgésicos.
• Há aumento da mobilidade dental.
• Não há dor à palpação no fundo de sulco por-
Abscesso
que a localização do pus é intraóssea. aplical
• Não há edema ou celulite.
• O diagnóstico é de abscesso intraósseo.
! FIGURA 5.29
Cárie Evolução do abscesso para a região subperiosteal.
Necrose total O aumento de volume da coleção purulenta ocorre
Abscesso rapidamente. As enzimas proteolíticas facilitam a
subperiosteal difusão do pus através das trabéculas ósseas com a
finalidade de expelir a coleção purulenta, que rompe
a cortical óssea e fica retida no periósteo.
• A aplicação do teste com spray congelante não
provoca dor (resposta negativa).
• A dor é espontânea, contínua, severa e não cede
com analgésicos.
• Há aumento da mobilidade dental.
• O paciente apresenta dor severa ao teste da palpa-
ção no fundo de sulco.
• Pode haver edema e celulite.
• O diagnóstico é de abscesso subperiosteal.
Abscesso fênix
Esse abscesso surge da agudização de um processo periapical crônico (área radiolú-
cida periapical) quando ocorre queda da resistência imunológica. Quando esse tipo
de abscesso ocorre na mandíbula, pode não haver tempo para que as enzimas proteo-
líticas destruam a cortical óssea e o pus fica contido no espaço intraósseo (abscesso
intraósseo). O atendimento de urgência envolve a medicação antibiótica associada à
drenagem cirúrgica com a perfuração da cortical óssea para a saída do pus. A tenta-
tiva de tratamento via canal radicular não resulta no alívio da dor pela dificuldade
da drenagem nos dentes inferiores. É comum que o paciente opte pela extração do
dente, tal a intensidade da dor.
LEITURAS RECOMENDADAS
Bender IB. Factors influencing radiographic appearance of bony Mattscheck D, Law AS, Nixdorf DR. Diagnosis of nonodontogenic
lesions. J Endod. 1982; 8(4):161-70. toothache. In: Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH, editors.
Kaffe I, Gratt BM. Variations in the radiographic interpretation of Cohen’s pathways of the pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby El-
the periapical dental region. J Endod. 1988;14(7):330-5. sevier; 2011.
Kim S. Neurovascular interactions in the dental pulp in health and Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, Fuss Z, Bender IB. Effects
inflammation. J Endod. 1990;16:48-53. of thermal vitality tests on human dental pulp. J Endod.
Lado EA, Richmond AF, Marks RG. Reliability and validity of a 1988;14:482-5.
digital pulp tester as a test standard for measuring sensory Rickoff B, Trowbridge H. Effects of thermal vitality tests on human
perception. J Endod. 1988;14:352-6. dental pulp. J Endod. 1988;14:482-5.
Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP basic pain ter- Sandler NA, Ziccardi V, Ochs M. Differential diagnosis of jaw pain
minology. Pain. 2008; 3:473-7. in the elderly. J Am Dent Assoc. 1995;126:1263-72.
Lopes MA, de Souza Filho FJ, Jorge Junior J, de Almeida OP. Her- Siqueira JTT, Ching LH. Neuralgia idiopática do trigêmeo:
pes zoster infection as a differential diagnosis of acute pulpi- diagnóstico diferencial com dor de origem dentária. JBA.
tes. J Endod. 1998;24(2):143-4. 2003;3(10):131-9.
A Endodontia clínica vive hoje uma fase de previsibilidade de resultados. Na Endodontia clínica
ou se ganha ou se perde. Nos dias de hoje é possível, com os conceitos atuais, determinarmos para
que direção aponta o tratamento executado. Existem manobras necessárias e fundamentais que
levam o tratamento ao caminho do sucesso, a isso chamamos domínio da anatomia. Três pontos
são fundamentais para a previsibilidade do tratamento: 1) localização do canal, 2) negociação
do canal e 3) localização do forame. Essas manobras, aparentemente fáceis, não são executadas
em 100% dos casos. A omissão de uma dessas fases pode até, em alguns casos, não determinar o
insucesso do tratamento, mas a previsibilidade estará comprometida. O sucesso dessas manobras
está ligado diretamente ao grande duelo entre o endodontista e a anatomia. Mais uma vez vemos
a arte do clínico diante dessa difícil tarefa de driblar a anatomia.
Tauby Coutinho
Professor de Endodontia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O conhecimento da morfologia do sistema de canais radiculares é requisito essencial
para a prática endodôntica. Alguns autores afirmam, inclusive, que essa é a principal
condição para conduzir ao sucesso do tratamento. Vale destacar que, apesar do avan-
ço tecnológico aplicado às áreas médicas, no procedimento endodôntico, o alcance
dos resultados ideais ainda depende, essencialmente, da habilidade do profissional
em acessar a câmara pulpar, localizar os canais radiculares e eliminar as interferên-
cias anatômicas, que, ao longo do canal radicular, dificultam o acesso dos instrumen-
tos rumo ao forame apical.
Resumindo, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares, associado ao
manejo clínico dos instrumentos, é fundamental para o seu acesso e para o seu tra-
tamento.
“A Endodontia deve ser ensinada da anatomia para os instrumentos, e não dos instrumen-
tos para a anatomia” (Souza Filho).
Os canais radiculares longos são mais difíceis de instrumentar do que os curtos. O preparo
e a modelagem do terço apical dependem de instrumentos longos, normalmente as limas
manuais de 31 mm de comprimento.
! FIGURA 6.1
Face palatina do incisivo central mostrando com
detalhes as cristas marginais (setas azuis), o cín-
gulo (seta vermelha) e a borda incisal.
! FIGURA 6.2
Face oclusal do pré-molar superior mostrando
com detalhes as cristas marginais (setas azuis),
as vertentes de cúspides (setas vermelhas) e o
sulco central.
! FIGURA 6.4
Face oclusal do molar superior mostrando com deta-
lhes as cristas marginais (setas azuis), as vertentes das
cúspides vestibulares e palatinas (setas vermelhas) e
a ponte de esmalte (seta verde).
A B
▲ FIGURA 6.30
A) O corte transversal do primeiro pré-molar inferior no início do terço apical (5 mm) mostra o
canal achatado nessa região. B) O corte transversal a 2 mm do vértice radicular mostra o canal
radicular com formato circular nessa área apical.
A B
▲ FIGURA 6.31
A) O corte longitudinal mostra o canino inferior com a raiz e o canal radicular achatados em quase
toda a sua extensão. B) O corte transversal a 2 mm do vértice radicular mostra o canal radicular
com formato circular nessa área apical.
! FIGURA 6.34
A Posição da lima na primeira curvatura do canal,
cruzando a câmara pulpar. B Posição da lima após
o desgaste anticurvatura, num plano longitudinal
A B
em relação à primeira curvatura do canal.
! FIGURA 6.35
Corte transversal da raiz mesial de molar inferior
mostrando as zonas de risco (setas vermelhas) e
as zonas de segurança (setas azuis).
Conclusão
• No ponto de maior constrição do canal radicular (limite CDC), a medida do fora-
me corresponde, em média, em pacientes adultos, ao diâmetro de um instrumento
tipo K # 30.
• É importante que o clínico conheça esses dados para entender que, para efetu-
ar uma limpeza adequada dos debris e biofilme bacteriano localizados no forame
apical, especialmente na área de maior constrição, é necessário realizar uma am-
pliação com instrumentos de diâmetro compatível com a média dos diâmetros
encontrados no trabalho de Kuttler.
• É possível concluir também que a lima de patência # 10, em função do diâmetro
fisiológico dos forames apicais, dificilmente promove uma limpeza adequada nes-
sa região.
PERMEABILIDADE DENTINÁRIA
A maior amplitude dos túbulos nos terços cervical e médio (Figuras 6.38 e 6.39) per-
mite uma maior ocupação microbiana, na razão de 300 µ.3 No terço apical, a menor
amplitude dos túbulos dentinários permite uma ocupação microbiana na razão de
40 µ (Figura 6.40). Além disso, na região dos polos vestibular e lingual, existem reen-
trâncias e maior possibilidade de permanência de restos orgânicos após a instrumen-
tação dos canais radiculares. Em vista disso, a instrumentação de canais radiculares
em canais achatados deve ser, sempre, dirigida para os polos.
! FIGURA 6.40
Bactérias no interior dos túbulos dentinários.
REFERÊNCIAS
1. Cohen S, Burns RC. Caminhos da polpa. 2. ed. Rio de Janeiro: 3. Love RM, Jenkinson HF. Invasion of dentinal tubules by oral
Guanabara-Koogan; 1982. bacterias. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2):171-83.
2. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. JADA.
1955;50:544-52.
LEITURAS RECOMENDADAS
al Shalabi RM, Omer OE, Glennon J, Jennings M, Claffey NM. Mauger MJ, Schindler WG, Walker WA. An evaluation of canal
Root canal anatomy of maxillary first and second permanent morphology at different levels of root resection in mandibular
molars. Int Endod J. 2000;33(5):405-14. incisors. J Endod. 1998;24:607-9.
Caiado AC, de Goes MF, de Souza Filho FJ, Rueggeberg FA. The Pablo OV, Estevez R, Sanchez MP, Heilborn C, Cohenca N.
effect of acid etchant type and dentin location on tubular Root anatomy and canal configuration of the permanent
density and dimension. J Prosthet Dent. 2010; 103(6):352-61. mandibular first molar: a systematic review. J Endod.
Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. Root and root canal mor- 2010;36:1919-31.
phology of the human permanent maxillary first molar: a lite- Pécora JD, Woelfel JB, Sousa Neto MD, Issa EP. Morphologic study
rature review. J Endod. 2006;32:813-21. of the maxillary molars. Part II: Internal anatomy. Braz Dent
Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. The root and root canal J. 1992;3:53-7.
morphology of the human mandibular first premolar: a lite- Sauaia TS, Gomes BP, Pinheiro ET, Zaia AA,i L. Thickness of den-
rature review. J Endod. 2007;33:509-16. tine in mesial roots of mandibular molars with different leng-
Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. The root and root canal ths. Int Endod J. 2010;43(7):555-9.
morphology of the human mandibular second premolar: a Souza Filho FJ. Avaliação em MEV da ação de substâncias quí-
literature review. J Endod. 2007;33:1031-7. micas irrigadoras de canais radiculares na permeabilidade
De Deus QD. Endodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Médica e Cien- da dentina [tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de
tífica; 1986. Piracicaba; 2002.
Kartal N, Yanikogllu CF. Root canal morphology of mandibular Jafarzadeh H, Wu Y-N. The C-shaped root canal configuration: a
incisors. J Endod. 1992;18(11):562-56. review. J Endod. 2007;33:517-23.
Kartal N, Ozgelik B, Cimilli H. Root canal morphology of maxilla- Teixeira FB, Sano CL, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Filho
ry premolars. J Endod. 1998;24 (6):417-9. FJ. A preliminary study of the incidence and position of the
Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor. J En- root canal isthmus in maxillary and mandibular first molars.
dod. 2004;30:5-16. Int Endod J. 2003;36(4):276-80.
Kulild JC, Peters DD. Incidence and configuration of canal systems Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth.
in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars. Oral Surg. 1984;58:589-99.
J Endod. 1990;16:311-7.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A Endodontia, assim como todas as áreas clínicas, depende não apenas do conheci-
mento básico teórico da biologia e dos fundamentos técnicos, mas da execução de
um difícil procedimento clínico que exige um treinamento psicomotor que vai desde
a manipulação de dentes extraídos em laboratório até a execução de tratamentos em
pacientes.
Critérios radiográficos
Na radiografia periapical, podem ser observadas alterações relacionadas à anatomia,
à amplitude dos canais, ao grau de curvatura radicular e a outras condições patológi-
cas, como reabsorções radiculares ou fraturas, que podem dificultar ou contraindicar
os tratamentos endodônticos.
Critérios clínicos
Na avaliação clínica, devem ser consideradas as dificuldades técnicas relacionadas
aos tratamentos, que incluem retratamentos endodônticos, remoção de retentores
intrarradiculares, remoção de instrumentos fraturados no canal, tratamento de per-
furações radiculares, dificuldades no isolamento absoluto, dificuldades essas, entre
outras, que exigem um maior grau de experiência do operador.
Portanto, essa diversidade de variáveis que envolvem os tratamentos endodôn-
ticos determina uma progressiva complexidade para a execução do procedimento
clínico. Assim, é imprescindível que o profissional disponha de uma classificação de
referência que possa orientar seu planejamento em função de sua experiência clínica,
tendo como critérios a amplitude dos canais, o grau de curvatura radicular, as anor-
malidades anatômicas, as condições locais de posicionamento do dente na arcada e
as dificuldades de isolamento. Outros fatores associados ao paciente também devem
ser considerados e incluem pouca abertura bucal, falta de cooperação e algumas con-
dições de saúde que exijam cuidados especiais.
▲ FIGURA 7.5
Pré-molar superior com trifurcação de raiz (ca- ▲ FIGURA 7.6
nal extra). Retratamento endodôntico.
LEITURAS RECOMENDADAS
Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. Root and root canal mor- West JD. Endodontic predictability: restore or remove: how do I
phology of the human permanent maxillary first molar: a lite- choose? In: Cohen M, editor. Interdisciplinary treatment
rature review. J Endod. 2006;32:813-21. planning: principles, design, implementation. Chicago: Quin-
Marshall FJ. Planning endodontic treatment. Dent Clin North Am. tessence Publishing; 2008. p. 123-64.
1979;23(4):495-518. West JD. Endodontic update 2006. J Esthet Rest Dent. 2006;18:280-
300.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A cavidade de acesso endodôntico é um componente essencial da tríade endodôn-
tica (abertura coronária, preparo dos canais e obturação) em que se baseia toda a
preparação e subsequente obturação dos canais radiculares. É, provavelmente, a fase
mais esquecida da terapia endodôntica. O desconhecimento da anatomia coronária
dificulta e conduz a erros na abertura de acesso e resulta em uma grande frustração
para o clínico, uma vez que os resultados imediatos dificultam os procedimentos pos-
teriores de preparo e obturação.
A forma de contorno da abertura de acesso deve ser feita nos locais de melhor
acesso à câmara pulpar (p. ex., sulcos e depressões anatômicas da coroa dental). Não
existem aberturas de acesso conservadoras ou minimamente invasivas. A localização
do desenho da abertura deve respeitar as estruturas anatômicas mais nobres da ana-
tomia coronária. São as estruturas que dão resistência à coroa dental, como as cristas
marginais, as cúspides, a borda incisal e o cíngulo.
De qualquer modo, a abertura de acesso ao canal radicular deve dar um acesso
direto aos canais radiculares, de modo a não interferir com os procedimentos, fre-
quentemente difíceis, da instrumentação e da modelagem a serem executados.
O conhecimento mais amplo da anatomia oclusal, sua relação com os limites da
câmara pulpar e a posição dos canais radiculares podem ser visualizados em cortes
longitudinais dos dentes.
A seguir são dados alguns exemplos de como estudar a abertura de acesso em
cortes longitudinais de dentes.
A B C
▲ FIGURA 8.1
A) Demarcação dos pontos de referência preservando as cristas marginais, a borda incisal e o cín-
gulo. B) Corte longitudinal mostrando os limites da abertura de acesso entre o cíngulo e a borda
incisal. C) Face palatina do incisivo central superior mostrando os limites da abertura de acesso,
preservando as áreas nobres da anatomia coronária – cristas marginais, cíngulo e borda incisal.
A B
▲ FIGURA 8.2
A) Pontos de referência para a abertura de acesso nos pré-molares superiores preservando a ver-
tente da cúspide vestibular, a metade da cúspide palatina e as cristas marginais. B) Forma de con-
torno da cavidade de acesso.
A B
▲ FIGURA 8.3
A) Face oclusal do pré-molar inferior. B) Local do acesso coronário na metade da vertente da cús-
pide vestibular estendendo-se até o sulco central, preservando integralmente a cúspide lingual e
as cristas marginais.
A B
▲ FIGURA 8.4
A) Perfurações na face oclusal para delimitar as áreas que serão preservadas na abertura de aces-
so. B) Forma de contorno da abertura coronária dos molares superiores.
A B
▲ FIGURA 8.5
A) Perfurações na face oclusal para delimitar as áreas que serão preservadas na abertura de aces-
so. B) Forma de contorno da abertura coronária dos molares inferiores.
• A abertura de acesso deve ser feita antes do isolamento absoluto, sobretudo em dentes
com giroversão ou inclinações, para não correr o risco de desvios ou perfurações iatro-
gênicas.
• Cáries, restaurações e próteses devem ser completamente removidas para iniciar a fase de
descontaminação coronária.
• As áreas nobres e de resistência do dente, como cíngulo, cristas marginais e área incisal,
devem ser preservadas.
• A abertura de acesso em dentes anteriores pode ser realizada na face vestibular para pre-
servar o cíngulo quando:
■
o dente estiver indicado para coroa total ou facetas;
■
existir cárie na face vestibular;
■
as cristas marginais estiverem comprometidas por cárie ou restaurações.
INSTRUMENTAL
• Pontas diamantadas esféricas para alta rotação números ½ e 1 (haste longa) para
demarcação dos pontos anatômicos na superfície oclusal ou lingual/palatina.
• Pontas diamantadas esféricas com haste longa para alta rotação números 1016,
1014 e 1012 para remoção do tecido cariado e restaurações e para realização dos
desgastes necessários no aprofundamento da cavidade de acesso.
• Ponta diamantada 3082 com ponta inativa para remoção do teto da câmara pulpar
(Figura 8.6).
! FIGURA 8.6
Uso da ponta diamantada 3082 (KG Sorensen) para a
remoção do teto da cavidade pulpar.
Passos
1. Demarcar os pontos para delimitação da área de preparo da cavidade de acesso
de acordo com a morfologia coronária.
A B C
▲ FIGURA 8.7
A) Canino superior com cárie ocupando toda a face vestibular. B) Acesso endodôntico feito pela
face vestibular após a remoção do tecido cariado. C) Posição da lima na entrada do canal radicular.
LEITURA RECOMENDADA
Cohen S, Burns RC. Caminhos da polpa. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan; 1982.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A anestesia local não costuma ser um procedimento complicado em Odontologia.
Entretanto, dentes com sintomatologia dolorosa, especialmente na mandíbula, po-
dem demandar um esforço considerável para se obter anestesia eficaz.
A obtenção de anestesia compatível para a realização do tratamento odontoló-
gico requer conhecimento do arsenal terapêutico disponível, bem como das técni-
cas mais apropriadas para cada situação. Com essa finalidade, segue-se uma breve
descrição das soluções anestésicas disponíveis para uso odontológico no Brasil e
das técnicas anestésicas mais adequadas para uso em Endodontia. Como este livro é
direcionado à Endodontia como especialidade, presume-se que haja conhecimento
prévio das noções básicas sobre os componentes da solução anestésica, assim como
das técnicas anestésicas mais utilizadas em Odontologia.
SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
Atualmente estão disponíveis para uso odontológico, no Brasil, soluções à base de lidocaína,
mepivacaína, prilocaína, articaína (todas de duração intermediária) e bupivacaína (longa du-
ração), em variadas combinações com vasoconstritores adrenérgicos (epinefrina, norepinefri-
na, corbadrina e fenilefrina) ou em associação à felipressina, que é derivada da vasopressina.
A lidocaína foi a primeira das amidas a ser sintetizada e ainda é muito emprega-
da, tanto em procedimentos na área médica quanto odontológica. No Brasil, é a mais
usada em razão do seu tempo de ação satisfatório, quando associada a vasocons-
tritores, e ainda em função da possibilidade de utilização em um número maior de
pacientes para os quais outras soluções não seriam a primeira escolha, como crianças
e gestantes, por exemplo. Na forma de tubetes odontológicos, pode ser encontrada
Bloqueio do NAI
Sucesso
Intraligamentar
Sucesso Insucesso
Intrapulpar Intraóssea
Sucesso Sucesso Insucesso
Repe!r Intraóssea
▲ FIGURA 9.1
Fluxograma de escolha de técnica anestésica para anestesia de dentes com pulpite irreversível.
REFERÊNCIAS
1. Maniglia-Ferreira C, Almeida-Gomes F, Carvalho-Sousa B, tic administration in the United States. J Am Dent Assoc.
Barbosa AV, Lins CC, Souza FD, et al. Clinical evaluation of 2010;141;836-44.
the use of three anesthetics in endodontics. Acta Odontol La- 13. Hillerup S, Jensen RH, Ersbøll BK. Trigeminal nerve injury
tinoam. 2009;22(1):21-6. associated with injection of local anesthetics: needle lesion or
2. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articai- neurotoxicity? J Am Dent Assoc. 2011;142(5):531-9.
ne and lidocaine mandibular buccal infiltration anesthesia: a 14. Corbett IP, Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. Arti-
prospective randomized double-blind cross-over study. J En- caine infiltration for anesthesia of mandibular first molars. J
dod. 2006;32(4):296-8. Endod. 2008;34(5):514-8.
3. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCartney M. The 15. Jung IY, Kim JH, Kim ES, Lee CY, Lee SJ. An evaluation of
anesthetic efficacy of articaine in buccal infiltration of mandi- buccal infiltrations and inferior alveolar nerve blocks in
bular posterior teeth. J Am Dent Assoc. 2007; 138(8):1104-12. pulpal anesthesia for mandibular first molars. J Endod.
4. Hersh EV, Giannakopoulos H, Levin LM, Secreto S, Moore 2008;34(1):11-3.
PA, Peterson C, et al. The pharmacokinetics and cardiovascu- 16. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. A prospective ran-
lar effects of high-dose articaine with 1:100,000 and 1:200,000 domized trial of different supplementary local anesthetic
epinephrine. J Am Dent Assoc. 2006;137(11):1562-71. techniques after failure of inferior alveolar nerve block in pa-
5. Mikesell P, Nusstein J, Reader A, Beck M, Weaver J. A com- tients with irreversible pulpitis in mandibular teeth. J Endod.
parison of articaine and lidocaine for inferior alveolar nerve 2012;38(4):421-5.
blocks. J Endod. 2005;31(4):265-70. 17. Vílchez-Pérez MA, Sancho-Puchades M, Valmaseda-Cas-
6. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports tellón E, Paredes-García J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. A
of paresthesia following local anesthetic administration. J Can prospective, randomized, triple-blind comparison of articaine
Dent Assoc. 1995;61(4):319–30. and bupivacaine for maxillary infiltrations. Med Oral Patol
7. van Eeden SP, Patel MF. Re: prolonged paraesthesia following Oral Cir Bucal. 2012;17(2):e325-30.
inferior alveolar nerve block using articaine. Br J Oral Ma- 18. Volpato MC, Ranali J, Ramacciato JC, de Oliveira PC, Am-
xillofac Surg. 2002;40(6):519-20. brosano GM, Groppo FC. Anesthetic efficacy of bupivacai-
8. Pedlar J. Prolonged paraesthesia. Br Dent J. 2003;195(3):119. ne solutions in inferior alveolar nerve block. Anesth Prog.
9. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular 2005;52(4):132-5.
block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:437–43. 19. Branco FP, Ranali J, Ambrosano GM, Volpato MC. A double-
10. Gaffen AS, Haas DA. Retrospective review of voluntary re- -blind comparison of 0.5% bupivacaine with 1:200,000 epine-
ports of nonsurgical paresthesia in dentistry. J Can Dent As- phrine and 0.5% levobupivacaine with 1:200,000 epinephrine
soc. 2009;75(8):579. for the inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral
11. Moore PA, Haas DA. Paresthesias in dentistry. Dent Clin Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(4):442-7.
North Am. 2010;54(4):715-30. 20. Gordon SM, Chuang BP, Wang XM, Hamza MA, Rowan JS,
12. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum HC, Haas Brahim JS, Dionne RA. The differential effects of bupivacaine
DA. Occurrence of paresthesia after dental local anesthe- and lidocaine on prostaglandin E2 release, cyclooxygenase
gene expression and pain in a clinical pain model. Anesth 37. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. Articaine for
Analg. 2008;106(1):321-7. supplemental intraosseous anesthesia in patients with irrever-
21. Gordon SM, Mischenko AV, Dionne RA. Long-acting local sible pulpitis. J Endod. 2006;32(11):1044-7.
anesthetics and perioperative pain management. Dent Clin 38. Zarei M, Ghoddusi J, Sharifi E, Forghani M, Afkhami F, Ma-
North Am. 2010;54(4):611-20. rouzi P. Comparison of the anaesthetic efficacy of and heart
22. Neves RS, Neves IL, Giorgi DM, Grupi CJ, César LA, Hueb rate changes after periodontal ligament or intraosseous X-Tip
W, et al. Effects of epinephrine in local dental anesthesia in injection in mandibular molars: a randomized controlled cli-
patients with coronary artery disease. Arq Bras Cardiol. nical trial. Int Endod J. 2012;45(10):921-6.
2007;88(5):545-51. 39. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. A comparison of the
23. Conrado VC, de Andrade J, de Angelis GA, de Andrade AC, efficacy of 4% articaine with 1:100,000 epinephrine and 2%
Timerman L, Andrade MM, et al. Cardiovascular effects of lidocaine with 1:80,000 epinephrine in achieving pulpal anes-
local anesthesia with vasoconstrictor during dental extraction thesia in maxillary teeth with irreversible pulpitis. J Endod.
in coronary patients. Arq Bras Cardiol. 2007;88(5):507-13. 2012;38(3):279-82.
24. Cáceres MT, Ludovice AC, Brito FS, Darrieux FC, Neves RS, 40. Remmers T, Glickman G, Spears R, He J. The efficacy of In-
Scanavacca MI, et al. Effect of local anesthetics with and wi- traFlow intraosseous injection as a primary anesthesia techni-
thout vasoconstrictor agent in patients with ventricular ar- que. J Endod. 2008;34(3):280-3.
rhythmias. Arq Bras Cardiol. 2008;91(3):128-33, 142-7. 41. Pereira LA, Groppo FC, Bergamaschi CD, Meechan JG, Ra-
25. Sunada K, Nakamura K, Yamashiro M, Sumitomo M, Furuya macciato JC, Motta RH, Ranali J. Articaine (4%) with epine-
H. Clinically safe dosage of felypressin for patients with essen- phrine (1:100,000 or 1:200,000) in intraosseous injections in
tial hypertension. Anesth Prog. 1996;43(4):108-15. symptomatic irreversible pulpitis of mandibular molars: anes-
26. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de Janeiro: thetic efficacy and cardiovascular effects. Oral Surg Oral Med
Elsevier; 2005. Oral Pathol Oral Radiol. 2012;26. [In press]
27. Meechan JG, Ledvinka JI. Pulpal anaesthesia for mandibular 42. Modaresi J, Dianat O, Mozayeni MA. The efficacy compari-
central incisor teeth: a comparison of infiltration and intrali- son of ibuprofen, acetaminophen-codeine, and placebo pre-
gamentary injections. Int Endod J. 2002;35(7):629-34. medication therapy on the depth of anesthesia during treat-
28. Tortamano IP, Siviero M, Costa CG, Buscariolo IA, Armo- ment of inflamed teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
nia PL. A comparison of the anesthetic efficacy of articaine Radiol Endod. 2006;102(3):399-403.
and lidocaine in patients with irreversible pulpitis. J Endod. 43. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M. Anesthetic efficacy of
2009;35(2):165-8. lidocaine/meperidine for inferior alveolar nerve blocks in pa-
29. Parirokh M, Satvati SA, Sharifi R, Rekabi AR, Gorjestani H, tients with irreversible pulpitis. J Endod. 2007;33(1):7-10.
Nakhaee N, et al. Efficacy of combining a buccal infiltration 44. Elsharrawy EA, Elbaghdady YM. A double-blind comparison
with an inferior alveolar nerve block for mandibular molars of a supplemental interligamentary injection of fentanyl and
with irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol mepivacaine with 1:200,000 epinephrine for irreversible pul-
Oral Radiol Endod. 2010a;109(3):468-73 pitis. J Pain Symptom Manage. 2007;33(2):203-7.
30. Monteiro MR, Volpato MC, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Zaia 45. Parirokh M, Ashouri R, Rekabi AR, Nakhaee N, Pardakhti
AA, Haiter-Neto F, et al. Effectiveness of articaine buccal in- A, Askarifard S, Abbott PV. The effect of premedication with
filtration in hot mandibular molars. [Abstract 1193]. Int As- ibuprofen and indomethacin on the success of inferior alveo-
soc Dental Res. 2012. Disponível em: http://iadr.confex.com/ lar nerve block for teeth with irreversible pulpitis. J Endod.
iadr/2012rio/webprogram/Paper163794.html. 2010b;36(9):1450-4.
31. Berlin J, Nusstein J, Reader A, Beck M, Weaver J. Efficacy of 46. Aggarwal V, Singla M, Kabi D. Comparative evaluation of effect
articaine and lidocaine in a primary intraligamentary injec- of preoperative oral medication of ibuprofen and ketorolac on
tion administered with a computer-controlled local anesthetic anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block with lidocai-
delivery system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol ne in patients with irreversible pulpitis: a prospective, double-
Endod. 2005;99(3):361-6. -blind, randomized clinical trial. J Endod. 2010;36(3):375-8.
32. VanGheluwe J, Walton R. Intrapulpal injection: factors related 47. Oleson M, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M. Effect of
to effectiveness. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol preoperative ibuprofen on the success of the inferior alveo-
Endod. 1997;83(1):38-40. lar nerve block in patients with irreversible pulpitis. J Endod.
33. Reisman D, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J. Anesthe- 2010;36(3):379-82.
tic efficacy of the supplemental intraosseous injection of 3% 48. Simpson M, Drum M, Nusstein J, Reader A, Beck M. Effect
mepivacaine in irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral of combination of preoperative ibuprofen/acetaminophen on
Pathol Oral Radiol Endod. 1997;84(6):676-82. the success of the inferior alveolar nerve block in patients with
34. Nusstein J, Kennedy S, Reader A, Beck M, Weaver J. Anesthe- symptomatic irreversible pulpitis. J Endod. 2011;37(5):593-7.
tic efficacy of the supplemental X-tip intraosseous injection in 49. Aggarwal V, Singla M, Rizvi A, Miglani S. Comparative evalu-
patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2003;29(11):724-8. ation of local infiltration of articaine, articaine plus ketorolac,
35. Nusstein J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic and dexamethasone on anesthetic efficacy of inferior alveolar
efficacy of the supplemental intraosseous injection of 2% li- nerve block with lidocaine in patients with irreversible pulpi-
docaine with 1:100,000 epinephrine in irreversible pulpitis. J tis. J Endod. 2011;37(4):445-9.
Endod. 1998;24(7):487-91. 50. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. A comparison of the
36. Parente SA, Anderson RW, Herman WW, Kimbrough WF, efficacy of 4% articaine with 1:100,000 epinephrine and 2%
Weller RN. Anesthetic efficacy of the supplemental intraos- lidocaine with 1:80,000 epinephrine in achieving pulpal anes-
seous injection for teeth with irreversible pulpitis. J Endod. thesia in maxillary teeth with irreversible pulpitis. J Endod.
1998;24(12):826-8. 2012;38(3):279-82.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A necessidade de trabalhar em campo livre de umidade e contaminação é impera-
tiva para o sucesso da terapia endodôntica. Para isso, se faz necessária a adequada
instalação do isolamento absoluto. Esse dispositivo foi proposto pelo dentista nova-
-iorquino Sanford Christie Barnum, em 1864, para a confecção de restaurações den-
tárias por meio da condensação de ouro coesivo, que exigia um campo de trabalho
livre de umidade. Com o desenvolvimento da odontologia, a colocação de um lençol
de borracha ao redor dos dentes teve sua real importância demonstrada, tornando-
-se indispensável em praticamente todos os procedimentos odontológicos, sobretudo
para as restaurações adesivas e a Endodontia.
MATERIAL E INSTRUMENTOS
! FIGURA 10.1
Organização da mesa clínica com os ma-
teriais e instrumentais para o isolamento
absoluto.
PASSOS
A instalação do isolamento absoluto deve seguir um protocolo passo a passo, possi-
bilitando que seja realizado com eficiência e durabilidade até o final da terapia endo-
dôntica. Esse protocolo é descrito a seguir.
O preparo inicial envolve procedimentos que visam preparar o dente e a região
para a instalação do isolamento absoluto (destacam-se os procedimentos das Figuras
10.2 a 10.13).
SUPERANDO DIFICULDADES
Algumas situações clínicas requerem adaptações para promover o adequado isola-
mento absoluto do dente a ser tratado endodonticamente, destacando-se:
• Dentes com extensa destruição coronária.
• Confecção de núcleo de preenchimento com resina composta.
• Isolamento à distância em dentes traumatizados (Figura 10.14), com aparelho or-
todôntico ou pilares de prótese fixa.
• Cirurgia de aumento de coroa clínica ou gengivectomia com bisturi elétrico (Figu-
ras 10.15 a 10.17).
A B
▲ FIGURA 10.17
A) Isolamento absoluto após remoção da gengiva com eletrocautério e proteção do tecido com
Coltosol. B) Reconstrução de uma muralha para manter um perfeito isolamento.
REFERÊNCIA
1. Palmer NO, Ahmed M, Grieveson B. An investigation of cur- in the north west of England. Br Dent J. 2009;206(11):E22;
rent endodontic practice and training needs in primary care discussion 584-5.
LEITURAS RECOMENDADAS
Andrade ED, Ranali J, Volpato MC, de Oliveira MM. Allergic reac- Marshall K, Page J. The use of rubber dam in the UK: a survey. Br
tion after rubber dam placement. J Endod. 2000;26(3):182-3. Dent J. 1990; 169(9):286-91.
Buest GF, Cottone JA. Personal protection: the first line of defense. Ostrander FD. The practice of endodontics: past, present and futu-
Texas Dent J. 1987; 104(9):16-8. re. J Dent Education. 1967;31(3):386-8.
Chin SM, Ferguson JW, Bajurnows T. Latex allergy in dentistry. Patterson CJ. Polydam--polythene sheet, a practical alternative to
Review and report of case presenting as a serious reaction to rubber dam for patients allergic to rubber compounds. Int
latex dental dam. Aust Dent J. 2004;49(3):146-8. Endod J. 1989;22(5):252-3.
Cohen S, Schwartz S. Endodontic complications and the law. J En- Scott G L. Isolation. In: Walton RE, Torabinejad M. Principles and
dod. 1987;13:191-5. practice of endodontics. Philadelphia: Saunders; 1989. cap. 8.
Ferguson JW, Bajurnows T. Latex allergy in dentistry. Aust Dent J. p.113-24.
2004;49(3):146-8. Wahl P. Endodontic isolation and radiography. Dent Today.
Greene RR, Sikara FA, House JE. Rubber dam application to crow- 1996;15(4):92,94-5.
less and cone chaped teeth. J Endod. 1984;10(2):82-4. Weathers AK, Wahl P. Taking the mystery out of endodontics, Part
Kuo SC, Chen Yl. Accidental swallowing of an endodontic file. Int 2: tooth isolation and access. Dent Today. 1998;17(5):62-7.
Endod J. 2008; 41(7):617-22.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
As substâncias químicas auxiliares e a irrigação dos canais radiculares têm sido uma
importante área de interesse na Endodontia, e as razões para isso são claras: o suces-
so no tratamento endodôntico é baseado na erradicação de bactérias do sistema de
canais radiculares. Apesar da longa tradição em pesquisa na irrigação, ainda existem
muitos desafios a serem superados, e não há nenhuma substância química que, sozi-
nha, seja capaz de garantir um sistema de canais radiculares completamente livre de
bactérias, sobremaneira nas proximidades do forame apical, área mais diretamente
envolvida na iniciação e na manutenção da inflamação apical.
O desafio da Endodontia está relacionado não apenas com a dificuldade de lim-
par essa parte do canal por meio da instrumentação e da irrigação, mas sobretudo
com a segurança, uma vez que, com as novas diretrizes já consolidadas da Endodon-
tia (que preconiza a patência e limpeza do forame apical), o risco de extravasamento
de substâncias químicas agressivas para o periápice é maior, podendo causar proces-
sos inflamatórios indesejáveis naquela região.
Essa discussão conceitual apresenta significativa relevância, visto que o hipo-
clorito de sódio, em variadas concentrações, tem sido usado, há muitos anos, como
substância irrigadora no tratamento de canais radiculares. Sua utilização, apesar da
alta toxicidade, ainda hoje prevalece devido à falsa ideia de apresentar ação solvente
de restos pulpares em istmos e reentrâncias no interior do canal radicular. Apesar da
excelente ação antimicrobiana, em altas concentrações seu uso representa um alto
risco de provocar acidentes de repercussões importantes em caso de extravasamento
para o periápice – a literatura apresenta inúmeros relatos desse tipo de acidente.
Dessa forma, o papel das substâncias químicas auxiliares deve ser rediscutido na
Endodontia.
Vantagens
• Excelente ação antimicrobiana.
Desvantagens
• Alta toxicidade e risco de acidentes pela injeção da solução no periápice, resultan-
do em severas reações inflamatórias (principal desvantagem).
• Instabilidade de armazenamento (prejudica a identificação da concentração da
substância durante o uso).
• Propriedade irritante para a pele e mucosa (o uso diário em pacientes pode ser
arriscado pela proximidade com que se trabalha durante o procedimento clínico).
• Possibilidade de descolorir ou manchar roupas.
• Cheiro muito forte e desagradável.
• Possibilidade de remover o carbono do dique de borracha (por vezes pode provo-
car até a ruptura do dique durante o procedimento).
• Propriedade corrosiva aos instrumentos.
• Baixa atividade lubrificante.
ADESÃO DENTINÁRIA
A utilização de substâncias químicas na Endodontia durante o preparo químico-
-mecânico pode modificar a estrutura da dentina, sobretudo o colágeno, o que
contribui consideravelmente para alterar as propriedades mecânicas dessa estru-
tura, conforme demonstraram Moreira e colaboradores.17 Esse estudo avaliou o
efeito de diferentes substâncias químicas auxiliares (Figura 11.3) durante o tra-
tamento endodôntico em paredes do canal radicular mediante implementação
de microscopia de luz polarizada (MLP) e microscopia eletrônica de varredura
(MEV).
A integridade da estrutura dentinária é importante durante a fase de hibridi-
zação dos sistemas adesivos. Substâncias que provocam a dissolução do colágeno
comprometem a força de adesão entre o sistema adesivo e a estrutura dental e, con-
sequentemente, colocam em risco a qualidade e durabilidade de restaurações diretas
e cimentações de pinos.18
Para a adesão dentinária, é importante que a substância química não interfira no
substrato dentinário (colágeno da matriz orgânica da dentina). É descrito na literatu-
ra que o NaOCl provoca alteração do colágeno, o que prejudica a adesão. Por outro
lado, a clorexidina preserva a estrutura dentinária, o colágeno e a hidroxiapatita, já
que é um agente antioxidante.17
A B C
D E F
▲ FIGURA 11.3
Birrefringência dos grupos. A) Grupo-controle – cloreto de sódio a 0,9%. B) Hipoclorito de sódio a
5,25% + ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) a 17%. C) Gel de clorexidina a 2%. D) Hipoclorito
de sódio a 5,25%. E) EDTA a 17%. E) Gel de clorexidina a 2% + EDTA a 17%.
Fonte: Moreira e colaboradores.17
1 1
A B ! FIGURA 11.8
2 Halos de inibição de crescimento para Ente-
2 rococcus faecalis produzidos pelas diferentes
medicações intracanal, quando o cemento ra-
dicular foi removido ou não. A) Hidróxido de
cálcio + soro fisiológico: 1 – sem raspagem, 2 –
1 com raspagem. B) Hidróxido de cálcio + gel de
1
clorexidina a 2%: 1 – com raspagem, 2 – sem
C D raspagem. C) Gel de clorexidina a 2%: 1 – sem
2 2 raspagem, 2 – com raspagem. D) Hidróxido de
cálcio + óxido de zinco + gel de clorexidina a
2%: 1 – sem raspagem, 2 – com raspagem.
Essa pesquisa conclui que o gel de clorexidina a 2% e suas associações com hi-
dróxido de cálcio e óxido de zinco demonstraram rápida capacidade de difusão na
dentina radicular, ocasionando inibição de crescimento bacteriano na placa Agar.22
! FIGURA 11.9
A) Canal radicular preenchido
com gel de clorexidina a 2%. B)
Formação de smear layer química
após a mistura do hipoclorito de
A B
sódio com clorexidina.
! FIGURA 11.10
Fotomicrografia de varredura mostrando a formação
de um filme residual nas paredes do canal radicular
após a mistura do NaOCl com clorexidina.
PARACLOROANILINA
A paracloroanilina (PCA) é registrada no CAS (Chemical Abstracts Service) sob o
número 106-47-8, não é encontrada normalmente na natureza, mas, em razão da
atividade industrial, pode ser detectada no solo, no ar e nos rios. Estudos para o
monitoramento dos níveis de PCA em rios e solos foram conduzidos nas décadas de
1980 e 1990 em vários países da Europa, como Finlândia, Alemanha e Itália, detec-
tando concentrações que variavam de 0,007 a 0,06 ppm. Não há dados para avaliar a
exposição à PCA e outros resíduos em cosméticos e produtos farmacêuticos, mas o
teor permitido nessas formulações deve ficar no máximo em 3 ppm.
33
Abed realizou estudo com o objetivo de avaliar as propriedades físico-químicas
do gluconato de clorexidina a 0,12% na forma de bochecho por um ano e verificou
que não houve alteração significativa no teor de PCA durante o período e que a con-
centração de PCA ficou sempre abaixo do limite estabelecido de 3 ppm.
A meia-vida de um fármaco é determinada pelo tempo necessário para que
ocorra a degradação de 5 a 10% do substrato da substância. A PCA é um produto
que se forma com a degradação da clorexidina. A otimização do prazo de validade
para uma formulação de clorexidina depende da combinação de fatores como resis-
tência da formulação, condições de armazenamento, otimização do pH, controle de
temperatura ou refrigeração. O mais importante é minimizar a concentração inicial
de PCA a partir de uma solução a granel durante a preparação da formulação. Vários
absorventes para remoção de PCA têm sido utilizados com sucesso, uma vez que
conseguem remover até 100% de PCA e praticamente não diminuem a concentração
do componente farmacêutico ativo.
Estudos realizados por Gonçalves (dissertação em andamento) mostraram que
quando a clorexidina é aquecida à temperatura acima de 120oC ocorre sua degrada-
ção, com a precipitação de PCA. Nesse estudos, realizados com o objetivo de avaliar
a degradação da clorexidina, foram testados vários produtos contendo clorexidina,
sendo encontrado um teor de PCA que variou de 0 a 8,56 ppm (a legislação permite
até 3 ppm). Amostras do gel de clorexidina Endogel® (Essencial Pharma – Itapetinin-
ga, Brasil) foram analisadas e não apresentaram PCA na sua formulação, não haven-
do consequentemente formação do precipitado mesmo após a degradação térmica.
O soro fisiológico é o agente de irrigação ideal, uma vez que pode ser usado com
total segurança, mesmo quando passa através do forame apical, o que ocorre com
frequência quando tal forame é ampliado.
O corpo do canal devidamente ampliado possibilitará a inserção completa da
agulha no interior do canal radicular (agulha de 20 mm de comprimento x 5,5 mm de
diâmetro). É importante que a ponta da agulha fique a cerca de 4 a 5 mm do forame
apical.
A posição da agulha e a pressão no êmbolo da seringa fazem com que o soro
fisiológico ultrapasse o forame apical e efetue uma irrigação na região periapical.
Isso proporciona uma limpeza adicional no periápice, diminuindo a concentração
de substâncias químicas liberadas durante o preparo, e auxilia na remoção de debris
liberados na região durante a instrumentação.
Nas Figuras 11.11 e 11.12 (sequência de radiografias antes e durante o tratamen-
to endodôntico), pode-se observar a irrigação feita com uma solução de iodo não
iônico como contraste e a área periapical marcada pelo contraste que ultrapassou o
forame apical durante a irrigação.
! FIGURA 11.11
Radiografia periapical inicial mostrando a área
periapical normal antes do tratamento endo-
dôntico.
A B
▲ FIGURA 11.12
A) Radiografia periapical mostrando área radiopaca decorrente do extravasamento da solução irri-
gadora (soro fisiológico) com contraste (iodo não iônico) utilizada como solução irrigante (seta). B)
Na radiografia com contraste colorido, nota-se que a substância contrastante ultrapassa o forame
apical (seta).
! FIGURA 11.13
Irrigação do canal com agulha 20 x 5½ (20 x 5,5
mm). Note que a agulha de irrigação está inse-
rida no canal radicular. Essa agulha é ideal para
uma completa limpeza e irrigação dos canais
radiculares.
REFERÊNCIAS
1. De-Deus G, Pinho MAB, Reis C, Fidel S, Souza E and Zehn- 18. Santos JN, Carrilho MR, De Goes MF, Zaia AA, Gomes BP,
der M. Sodium Hypochlorite with Reduced Surface Tension Souza Filho FJ, Ferraz CC. Effect of chemical irrigants on the
Does Not Improve In Situ Pulp Tissue Dissolution. J Endod. bond strength of a self-etching adhesive to pulp chamber den-
2013;39:1039-43. tin. J Endod. 2006;32(11):1088-90.
2. Evans GE, Speight PM, Gulabivala K. The influence of prepa- 19. Verissimo RD, Gurgel-Filho ED, De-Deus G, Coutinho-Filho
ration technique and sodium hypochlorite on removal of pulp T, Souza-Filho FJ. Coronal leakage of four intracanal medi-
and predentine from root canals of posterior teeth. Int Endod cations after exposure to human saliva in the presence of a
J. 2001;34:322-30. temporary filling material. Ind J Dent Res. 2010;21(1):35-9.
3. Freire A. [Avaliação histológica da capacidade de limpeza das 20. Souza Filho FJ, Soares AJ, Vianna ME, Zaia AA, Ferraz CC,
áreas de istmos e reentrâncias após instrumentação de canais Gomes BP. Antimicrobial effect and pH of chlorhexidine gel
radiculares utilizando diferentes substâncias químicas auxi- and calcium hydroxide alone and associated with other mate-
liares] [dissertação]. Campinas: Faculdade de Odontologia de rials. Braz Dent J. 2008;19(1): 28-33.
São Leopoldo Mandic; [201-]. Em andamento. 21. Gomes BP, Souza SFC, Ferraz CCR et al. Effectiveness of 2%
4. Laba D. Rheological properties of cosmetics and toiletries. CHX gel and Ca(OH)2 against E faecalis in bovine root denti-
New York: Marcel Dekker; 1993. p. 9-33 ne in vitro. Int Endod J. 2003;36:267-75.
5. Leonardi GR, Maia Campos PMBG. Estabilidade de formula- 22. Montagner F. Avaliação in vitro da ação antimicrobiana de
ções cosméticas. Int J Pharm Compounding. 2001;3(4):154-6. diferentes medicações intracanal na superfície radicular ex-
6. Ferraz CCR, Gomes BPFA, Zaia AA, Teixeira FB, Souza Fi- terna [especialização]. Campinas: Faculdade de Odontologia,
lho FJ. In vitro assessment of the antimicrobial action and the Universidade Estadual de Campinas; 2007.
mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic Irri- 23. Miyamoto T, Takahashi S, Inagaki H, Ito H, Noishiki Y. Tissue
gant. J Endod. 2001;27(7):452-5. biocompatibility of cellulose and its derivates. J Biomed Mater
7. Schäfer E, Bössmann K. Antimicrobial efficacy of CHX and Res. 1989;23:125-33.
two calcium hydroxide formulations against Enterococcus fae- 24. Ryan S. Chlorhexidine as a canal irrigant: a review. Compen-
calis. J Endod. 2005;31(1):53-6. dium. 2010;31(5):338-43.
8. Rölla G, Löe H, Schiott CR. The affinity of chlorhexidine 25. Martin A. A physical pharmacy. 4th ed. Philadelphia: Lea &
for hydroxyapatite and salivary mucins. J Periodontal Res. Febiger; 1993. p. 153-476.
1970;5:90-5. 26. Erdemir A, Ari H, Güngünes H, Belli S. Effect of medications
9. Leonardo MR, Tanomaru Filho, Silva LA, Nelson Filho P, Boni- for root canal treatment on bonding to root canal dentin. J
fácio KC, Ito IY. In vivo antimicrobial activity of 2% CHX used Endod.2004;30(2):113-16.
as a root canal irrigating solution. J Endodon. 1999;25:167-71. 27. Carrilho MR, Carvalho RM, de Goes MF, di Hipólito V, Ge-
10. Khademi AA, Mohammadi Z, Havaee A. Evaluation of the raldeli S, Tay FR, et al. Chlorhexidine preserves dentine Bond
antibacterial substantivity of several intra-canal agents. Aust in vitro. J Dent Res. 2007;86:90-4.
Endod J. 2006;32:112-5. 28. Breschi L, Mazzoni A, Nato F, Carrilho M, Visintini E, Rugge-
11. Rosenthal S, Spangberg L, Safavi KE. CHX substantivity in ri A Jr, et al. Chlorhexidine stabilizes the adhesive interface: a
root dentine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2-year in vitro study. Dent Mater. 2010;26:320-5.
Endod. 2004;98:488-92. 29. Ricci HA, Sanabe ME, de Souza Costa CA, Pashley DH, He-
12. Emilson CG, Ericson T, Heyden G, Magnusson BC. Uptake of bling J. Chlorhexidine increases the longevity of in vivo resin-
CHX to hydroxyapatite. J Periodontal Res Suppl. 1973;12:17-21. -dentin bonds. Eur J Oral Sci. 2010;118:411-6.
13. Heling I, Chandler NP. Antimicrobial effect of irrigant combi- 30. Chang YE, Shin DH. Effect of chlorhexidine application
nations within dentinal tubules. Int Endod J. 1998;31:8-14. methods on microtensile bond strength to dentin in Class I
14. Gomes BP, Montagner F, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, de cavities. Oper Dent. 2010;35:618-23.
Almeida JF, et al. Antimicrobial action of intracanal medica- 31. Stanislawczuk R, Reis A, Loguercio AD. A 2-year in vitro eva-
ments on the external root surface. J Dent. 2009;37(1):76-81. luation of a chlorhexidine containing acido n the durability of
15. Love RM, Jenkinson HF. Invasion of dentinal tubules by oral resin dentin interfaces. J Dent. 2011;39:40-7.
bacterias. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2):171-83. 32. Bui TB, Baumgartner JC, Mitchell JC. Evaluation of the
16. Portenier I, Haapasalo H, Orstavik D, Yamauchi M, Haa- interaction between sodium hypochlorite and chlorhe-
pasalo M. Inactivation of the antibacterial activity of iodide xidine gluconated and its effect on root dentin. J Endod.
potassium iodide and chlorhexidine digluconate against En- 2008;34(2):181-5.
terococcus faecalis by dentun, dentin matrix, type-I collagen, 33. Abed HH. Long-term stability study of chlorhexidine
and heat-killed microbial whole cells. J Endod. 2002;28:634-7. gluconate mouth wash in experimental formula. MDJ.
17. Moreira DM, Almeida JFA, Ferraz CCR, Gomes BP, Line SRP, 2007;4(2):136-43.
Zaia AA. Structural analysis of bovine root dentin after use of 34. Rasimick BJ, Nekich M, Hladek MM, Musikant BL, Deuts-
different endodontics auxiliary chemical substances. J Endod. ch AS. Interaction between chlorhexidine digluconate and
2009;35(7):1023-7. EDTA. J Endod. 2008;34(12):1521-3.
LEITURAS RECOMENDADAS
Corrêa NM, Camargo Júnior FB, Ignácio RF e Leonardi GR. Ava- Spencer HR, Ike V, Brennan PA. Review: the use of hypochlorite in
liação do comportamento reológico de diferentes géis hidrofí- endodontics: potential complications and their management.
licos. Rev Bras Ciênc Farmacêuticas. 2005;41(1):74-8. Brit Dent J. 2007;202(9):555-9.
Gomes BPFA, Vianna ME, Zaia AA, Almeida JFA, Souza Filho Veríssimo RD, Zílio DM, Ferraz CC, Zaia AA, Souza Filho FJ, Go-
FJ, Ferraz CCR. Cholrhexidine in Endodontics. Braz Dent J. mes BP. Concentration of hydrogen ions in several calcium
2013;24(2):89-102. hydrohide pastes over differents periods of time. Braz Dent
Gurgel Filho ED, Vivacqua Gomes N, Gomes BP, Ferraz CC, Zaia J. 2009;20(5): 382-8.
AA, Souza Filho FJ. In vitro evaluation of the effectiveness of Vianna ME, Gomes BP, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, Souza
the chemomechanical preparation against Enterococcus fae- Filho FJ. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of
calis after single or multiple visit root canal treatment. Braz chlorhexidine and sodium hypochlorite.
Oral Res. 2007;21(4):308-13. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97(1):79-
Saber SE, Hashem AAR. Efficacy of different final irrigation activation 84.
techniques on smear layer removal. J Endod. 2011;37:1272-5. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod. 2006;32(5):389-98.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O conceito de que o preparo e a obturação do canal radicular devam ser realizados no
limite cemento-dentina-canal (CDC) é corrente. Esse princípio, apresentado e aceito
como referência no início da década de 1930,1 tem sido consensual, sendo pratica-
mente estabelecido como uma referência clínica clássica, ainda que tenha sido consa-
grado por razões morfológicas, visto que não existe uma descontinuidade estrutural
entre o tecido conjuntivo pulpar e o tecido conjuntivo periapical.
Entretanto, de acordo com a evolução dos estudos, esse conceito tem sido per-
manentemente controverso, afinal, o limite de preparo e obturação dos canais radi-
culares restritos ao limite CDC (1 mm aquém do forame) como tradicionalmente
concebido implica uma imediata questão: como garantir a limpeza do restante do
canal apical contendo restos de tecido infectado?
Vale raciocinar que, se as alterações periapicais estão associadas à presença de
microrganismos e tecido necrótico no interior dos canais radiculares e nas proximi-
dades do forame apical, não existem razões histológicas, fisiológicas ou patológicas
para que o processo da limpeza e remoção se limite a um ponto no interior do canal,
na medida em que o seu término se localiza no forame apical.
As primeiras proposições contrárias ao limite apical aquém do forame foram
publicadas por Schilder2 e Butler.3 Esses autores preconizaram, para os dentes com
necrose pulpar, a patência, o desbridamento do forame apical e a obturação tridi-
mensional dos canais radiculares e acessórios, incluindo o forame. O sequencia-
mento técnico segue com o completo preenchimento dos demais espaços internos
com cimento obturador, bem como o extravasamento do material para o espaço
periapical.
Contudo, essas publicações não resultaram em impacto científico suficiente para
promover mudanças na prática clínica endodôntica. As mudanças tiveram início
apenas a partir de Buchanan,4 que retomou a linha dos estudos de Schilder, introdu-
zindo a prática da patência do forame apical e do preenchimento tridimensional do
canal radicular com cimento.
! FIGURA 12.1
Lima # 10 fazendo a patência do forame apical em
dente com raiz achatada.
! FIGURA 12.2
Ampliação do forame apical com lima # 35.
! FIGURA 12.3
A) Corte histológico mostrando a for-
mação de tecido conjuntivo no interior
do canal radicular. B) Maior aumento da
figura anterior mostrando o tecido inva-
ginado no canal com características de
A B
normalidade.
Após realizar a patência e a ampliação do forame apical, pode ocorrer um pequeno sangra-
mento, que deve cessar imediatamente após a irrigação com soro fisiológico. O sangramen-
to do ligamento periapical não é persistente, pois assim que o tecido conjuntivo é atingido
pelo instrumento endodôntico ocorre a formação de coágulo. Em geral, um sangramento
consistente ocorre devido a restos pulpares no interior do canal radicular.
Resumo
O objetivo desse trabalho foi avaliar, in vivo, a sintomatologia pós-operatória de tra-
tamentos e retratamentos endodônticos realizados em sessão única, submetidos à pa-
tência e ampliação do forame apical utilizando duas substâncias químicas auxiliares,
hipoclorito de sódio e gel de clorexidina, durante o preparo e a modelagem.
Métodos
Foram realizadas 300 intervenções, por um único operador especialista em Endo-
dontia, divididas em três grupos de acordo com a substância química utilizada: gru-
po 1 – gel de clorexidina a 2% e soro fisiológico; grupo 2 – hipoclorito de sódio a
5,25%; grupo 3 – hipoclorito de sódio a 5,25% e soro fisiológico. A avaliação da sinto-
Resultados
Os resultados mostraram que 92% (276/300) dos pacientes não tiveram dor ou não
necessitaram de medicação analgésica; 8% (24/300) tiveram dor, sendo que 7,3%
(22/300) apresentaram dor moderada e necessitaram de uma ou duas doses de me-
dicação analgésica e apenas 0,7% (2/300) apresentaram dor intensa com necessidade
de reintervenção.
Conclusão
O tratamento endodôntico com patência e ampliação do forame apical realizado em
sessão única, independentemente da substância química auxiliar utilizada durante o
tratamento, apresenta baixa incidência de dor pós-operatória.
Resumo
Esse estudo clínico prospectivo randomizado avaliou a intensidade e ocorrência
da dor pós-operatória de tratamentos endodônticos com patência e ampliação fo-
raminal, realizados em sessão única, independentemente da condição pulpar e pe-
riapical.
Métodos
Foram analisados 232 dentes de 179 pacientes, encaminhados para o Orocentro (Ita-
petininga, São Paulo, Brasil) para tratamento endodôntico, no período de outubro
de 2008 a agosto de 2010. Após 24 horas, a intensidade da dor pós-operatória foi
registrada por meio de uma escala verbal, assim classificada: nenhum desconforto;
desconforto (sem necessidade de medicação analgésica); dor moderada (uma ou
duas doses de medicação analgésica); dor severa (uma ou duas doses de medicação
ineficaz no alívio da dor, exigindo reintervenção). A ocorrência ou não de dor foi
definida pelo uso ou não de medicação analgésica após o tratamento endodôntico.
Resultados
Os resultados mostraram que 93,5% (217/232) dos pacientes não apresentaram dor
pós-operatória e 6,5% (15/232) relataram dor; desses, 5,2% (12/232) tiveram dor mo-
derada e 1,3% (3/232), dor severa.
Conclusão
O tratamento endodôntico com patência e ampliação foraminal, realizado em sessão
única, independentemente da condição pulpar e periapical, apresentou baixa ocor-
rência de dor pós-operatória.
Resumo
Esse estudo clínico prospectivo randomizado analisou a influência de duas substân-
cias químicas auxiliares diferentes na dor pós-operatória de 301 tratamentos endo-
dônticos concluídos em uma sessão, com o alargamento do forame apical e sobreob-
turados. Foram utilizados como substâncias químicas auxiliares o gel de clorexidina
a 2% (n = 145) e o hipoclorito de sódio a 5,25% (n = 156). A incidência de dor e
desconforto pós-operatórios foi avaliada em 24 horas e foi expressa em porcentagem.
O teste exato de Fischer e o teste de Qui Quadrado para tendências e para dados
não paramétricos foram usados para comparar a variação da dor pós-operatória.
Os fatores analisados foram dor presente, substância química auxiliar, estado pul-
par, faixa etária e número de canais radiculares, e os resultados mostraram que a
dor prévia presente exerceu influência significante na dor pós-operatória (p < 0,001).
Após 24 horas, 93,7% (282/301) dos dentes não apresentaram nenhum sintoma, e
6,3% (19/301) apresentaram dor pós-operatória de qualquer intensidade e fizeram
uso de uma ou duas doses de medicação. Desses, apenas 0,66% (2/301) apresentaram
flare-up e retornaram para nova avaliação. Não houve influência das diferentes subs-
tâncias químicas auxiliares na dor pós-operatória.
! FIGURA 12.5
Presença de debris aderidos nas paredes do forame
apical (setas).
A B
C D
▲ FIGURA 12.6
A) Forame apical não preparado. B) Patência do forame apical com a lima # 15. C) Lima anatômica
final posicionada no forame. D) Forma final do forame apical após a ampliação (fotomicrografias
cedidas por Thiago Farias Rocha Lima – Rev Assoc Paul Cir Dent 2012;66(3):200-5).
REFERÊNCIAS
1. Grove CJ. Further evidence that root canals can be filled to sealer on the healing of chronic periapical lesions induced in
the dentinocemental junction. JADA. 1930:1529. dogs’ teeth. Oral Surg Oral Med Oral Phatol Oral Radiol En-
2. Schilder H. Filling root canal in three dimensions. Dent Clin dod. 2010;109(6):932-40.
Dent Am. 1967:723-44. 9. Camelo AM. Avaliação da sintomatologia pós-operatória em
3. Butler NP. Apical debridement: a hypothesis and preliminary tratamentos endodônticos realizados com patência e amplia-
report. J Brit Endod Soc. 1970:52-6. ção foraminal, comparando duas substâncias químicas auxi-
4. Buchanan LS. The continuous wave of obturation technique: liares [dissertação]. Campinas: Centro de Pesquisas Odonto-
“centered” condensation of warm gutta percha in 12. Dent lógicas São Leopoldo Mandic; 2011.
Today. 1996;15(1):60-2, 64-7. 10. Bourreau MLS. Avaliação radiográfica da qualidade da ob-
5. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin turação tridimensional de canais radiculares utilizando dois
North Am. 1974;18(2):269-96. protocolos de substâncias químicas auxiliares [dissertação].
6. Benatti O, Valdrighi l, Biral RR, Pupo J. A histological study of Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo
the effect of diameter enlargement of the apical portion of the Mandic; 2013.
root canal. J Endod. 1985;11:428-34. 11. Sonoda TN. Avaliação prospectiva da sintomatologia clínica
7. Souza Filho FJ, Almeida OP, Valdrighi L. Influence of the pós-operatória de tratamentos endodônticos realizados em
enlargement of the apical foramen in periapical repair of sessão única com patência e ampliação do forame apical [dis-
contamined teeth of dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. sertação]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São
1987;114(4):480-4. Leopoldo Mandic; 2011.
8. Borlina CS, Souza V, Holland R, Murata SS, Dezan Junior E,
Marion JJC, et al. Influence of apical foramen widening and
LEITURAS RECOMENDADAS
Andreasen JO, Bakland LK. Pulp regeneration after non-infected Nygaard Ostby B, Hjortdal D. Tissue formation in the root canal
necrosis, what type of tissue do we want? a review. Dent Trau- following pulpremoval. Scand J Dent Res. 1971;79:333-49.
matol. 2012; 28(1):13-8. Nygaard Ostby B. The role of the blood clot in endodontic the-
Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent te- rapy. An experimental histologic study. Acta Odont Scand.
eth with apical periodontitis: new treatment protocol? J En- 1961;19(6):323-53.
dod. 2004;30(4):196-200. Pramila R, Muthu M. Regeneration potential of pulp-dentin com-
Coolidge ED. The reaction of cementum in the presence of injury plex: systematic review. J Conserv Dent. 2012;15(2): 97-103.
and infection. JADA. 1931:499-526. Selye H. Diaphragms for analyzing the development of connective
Davis MS, Joseph SW, Bucher JF. Periapical and intracanal healing tissue. Nature. 1959; 184:701-3.
following incomplete root canal filling in dogs. Oral Surg Souza Filho FJ, Valdrighi L, Bernardinelli N. Influência do nível da
Oral Med Oral Pathol. 1971;3:662-75. obturação e do alargamento do forame apical no processo de
Hulsmann M, Schafer E. Apical patency: fact and fiction – a myth reparo periapical. Rev APCD. 1996;50(2):175-7.
or a must? A contribuition to the discussion. Endo (Lond Torneck CD. Reaction of the rat connective tissue polyethylene tube
Engl). 2009;3(4):285-307. implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966;21:379-87.
Laureys WG, Cuvelier CA, Dermaut LR, De Pauw GA. The critical Wigler R, Kaufman AY, Lin S, Steinbock N, Hazan-Molina H, Tor-
apical diameter to obtain regeneration of the pulp tissue after neck CD. Revascularization: a treatment for permanent teeth
tooth transplantation, replantation or regenerative endodon- with necrotic pulp and incomplete root development. J En-
tic treatment. J Endod. 2013;39(6):759-63. dod. 2013;39(3): 319-26.
Lima TFR, Soares AJ, Souza Filho FJ. Rev Assoc Paul Cir Dent. Zander HZ, Hurzeler B. Continuous cementum apposition. JADA.
2012;66(3):200-5. 1952;44:1035-44.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A restauração de dentes sem vitalidade é um dos maiores desafios para o dentista,
pois requer conhecimento conjunto de Endodontia, Periodontia e Dentística. O clí-
nico deve escolher uma técnica reabilitadora de acordo com a quantidade de tecido
dentário saudável remanescente, além de considerar os desafios funcionais e estéticos
da restauração. Antes mesmo da realização do tratamento endodôntico, é importante
prever os passos clínicos restauradores necessários para que o dente possa novamente
ser colocado em função. Uma restauração coronária bem-realizada pode significati-
vamente aumentar a taxa de sobrevivência de um dente endodonticamente tratado.1,2
A resistência de um dente é diretamente proporcional à quantidade de tecido
dentário saudável remanescente.3,4 É a inter-relação estrutural e física entre um tecido
duro (esmalte) e um mais resiliente (dentina) que proporciona à estrutura dental a
habilidade de absorver e dissipar as tensões provenientes da ação fisiológica da mas-
tigação e da variação térmica a que o dente é submetido durante toda a vida.5 Quando
essa relação é perdida, é preciso devolver a resistência da estrutura dentária usando
materiais que possam, biomecanicamente, substituir os tecidos dentários perdidos.
Em dentes que apresentam coroa intacta ou apenas uma pequena perda de es-
trutura, como dentes tratados endodonticamente por motivos protéticos ou trauma,
a reconstrução pode ser realizada usando sistemas adesivos e resinas compostas em
técnicas diretas.6 Por outro lado, dentes que perderam muito tecido devido a cáries
extensas, fraturas, canais excessivamente ampliados ou dentes com ápices ainda aber-
tos necessitam de pinos intrarradiculares para reter a futura restauração coronária e
aumentar a resistência à fratura.7
Ligas metálicas foram tradicionalmente usadas como materiais de escolha para
a fabricação de pinos intrarradiculares fundidos ou pré-fabricados. Porém, devido
Os fatores que levam a falhas na união entre o pino cimentado e a dentina do canal radicu-
lar são principalmente:
• A dificuldade da luz em atingir as áreas profundas do canal.12
• A morfologia e a composição do substrato radicular.13
• A contração da resina composta à base de metacrilato durante a polimerização, que gera
tensões na interface dentina/restauração.
• A geometria desfavorável do canal radicular (alto fator C).14
• A dificuldade técnica do emprego de sistemas adesivos e cimentos resinosos dentro do
canal radicular.
Logo, a técnica adesiva selecionada para cimentar o pino de fibra de vidro requer
uma série de passos criteriosos que devem ser respaldados pelo conhecimento das
dificuldades clínicas e o domínio dos materiais a serem empregados.
Técnica úmida
A técnica úmida, independentemente do número de passos, requer o uso do ácido
fosfórico por 15 a 20 segundos (no caso da dentina radicular) para desmineralizar
a hidroxiapatita que envolve as fibras colágenas. É nesse momento que se encontra
a primeira dificuldade clínica da técnica, já que o uso prolongado do ácido pode
resultar em uma desmineralização excessiva da dentina e na impossibilidade de
o adesivo penetrar no substrato e envolver as fibras colágenas expostas durante o
tempo clínico empregado. Essa camada de dentina desmineralizada com colágeno
exposto é mais suscetível a degradação. Por esse motivo, o ácido deve ser lavado no
tempo previsto com uso abundante de água. Isso leva à segunda dificuldade clínica
da técnica: secar adequadamente o substrato. No caso de canais radiculares, esse
problema é agravado, já que todas as soluções empregadas tendem a se acumular
na região apical do canal. O uso de pontas de papel absorvente auxilia na remoção
desses excessos, porém a dentina não deve ser ressecada, pois isso significaria o co-
lapso das fibras colágenas que, por sua vez, prejudicaria a infiltração do adesivo a ser
empregado futuramente.
O segundo passo é a aplicação do primer que contém monômeros hidrófilos e
solventes que melhoram a capacidade de umedecimento da superfície das fibras colá-
genas expostas. Nos adesivos de três passos, a aplicação do primer corresponde a um
passo independente que é seguido pela aplicação do adesivo, ou seja, uma resina de
baixa viscosidade. O primer nos sistemas de três passos corresponde à função hidró-
fila do material e, portanto, confere compatibilidade do adesivo à dentina radicular.
O adesivo é a porção mais hidrófoba dos sistemas de três passos, é composto por
monômeros mais viscosos e não contém solventes orgânicos.
É necessário ressaltar que o tipo de solvente presente em qualquer adesivo deve
determinar a umidade que a dentina precisa apresentar antes da aplicação.15 No caso
de adesivos que contêm água na composição, a dentina deve ser mantida ligeiramen-
te mais seca. Mesmo que a remoção de água tenha sido excessiva e haja o colapso de
fibras colágenas em alguns pontos, a água presente no adesivo se encarregará de reex-
pandir as fibrilas. Já nos sistemas que não apresentam água na composição, é preciso
manter a superfície visivelmente úmida. O solvente anidro presente nesses sistemas
(em geral a acetona) não é capaz de reexpandir a dentina colapsada.
Outra forma de apresentação mais simplificada dos sistemas de técnica úmida é
a combinação de primer e adesivo em um único frasco. Nessa versão, os componentes
do primer hidrofílico foram misturados com os monômeros resinosos hidrofóbicos
do adesivo. Assim, após a colocação do ácido, é aplicada uma solução única que fun-
ciona simultaneamente como agente de formação da camada híbrida e ligação com
o material restaurador. A Figura 13.1 mostra exemplos de adesivos que empregam a
técnica úmida usando três e dois passos.
Técnica úmida
▲ FIGURA 13.1
Adesivos que empregam a técnica úmida. A técnica úmida pode apre-
sentar três passos (aplicação do ácido + primer + adesivo) ou dois pas-
sos ( ácido + primer/adesivo).
Técnica autocondicionante
Os sistemas autocondicionantes (Figura 13.2) não requerem a aplicação isolada de
um ácido para produzir porosidades no substrato. De maneira geral, a formulação
desses adesivos inclui monômeros resinosos ácidos que simultaneamente desminera-
lizam e infiltram os tecidos dentais. Uma vez que os próprios monômeros ácidos in-
filtram o substrato, não há necessidade de lavá-los após a aplicação. Isso é vantajoso,
pois a umidade do substrato já não se torna um fator determinante para a obtenção
de uma boa união, deixando a técnica menos suscetível a falhas.16,17
O desempenho do adesivo autocondicionante está relacionado à classe do adesi-
vo, que é determinada pelo seu pH (supersuave: pH > 2,5; suave: pH = 2; intermediá-
rio: pH 1 a 2 e forte: pH < 1) e, sobretudo, pela composição e, mais especificamente,
pelo monômero funcional incluído na formulação do adesivo.18
Apesar de os sistemas autocondicionantes já serem apresentados como adesivos
simplificados, os fabricantes continuam buscando formas de facilitar ainda mais as
etapas clínicas. Introduzidos mais recentemente no mercado, encontram-se os ade-
sivos de “passo único” (Figura 13.3). A solução desenvolvida é aplicada diretamente
sobre a dentina e desempenha a função de desmineralização, infiltração e posterior
ligação ao material restaurador.
Os adesivos de passo único podem ser subdivididos em adesivos de um ou dois
componentes. Os adesivos de dois componentes separam os componentes ativos, tal
como o monômero funcional da água, para aumentar a vida útil do adesivo. Ainda
assim, é necessário misturar os componentes no momento da aplicação. Apenas os
adesivos de um componente e de um passo combinam o passo de condicionamento,
aplicação do primer e aplicação do adesivo em um único tempo clínico sem a neces-
sidade de misturar componentes.
Técnica autocondicionante
Dois passos
Primer ácido
Adesivo: parte
hidrófoba
! FIGURA 13.2
Primers autocondicionantes
Adesivos autocondicionantes de dois passos.
Técnica autocondicionante
Um passo
Primer
ácido e
adesivo
Adesivos universais
Recentemente, uma nova categoria denominada adesivos universais (ou multimodo)
foi lançada no mercado. Trata-se de fórmulas de frasco único que podem ser aplica-
das clinicamente usando tanto a técnica convencional quanto a autocondicionante.
Na teoria, a vantagem para o clínico é a praticidade de utilizar apenas um único ade-
sivo para qualquer indicação de restauração direta. Alguns exemplos encontrados
no mercado são o Scotchbond Universal (3M ESPE), o All-Bond Universal (Bisco) e
o G-bond Plus (GC). No momento, existem poucos estudos referentes a esses novos
adesivos em esmalte e dentina coronária.19 Novos estudos devem ser realizados, prin-
cipalmente usando a dentina radicular como substrato, antes de empregá-los para a
cimentação de pinos de fibra de vidro.
Cimentos resinosos
Cimentos resinosos são resinas compostas com um menor volume de partículas inor-
gânicas comparadas às resinas compostas restauradoras. A matriz orgânica desses
materiais contém monômeros de bis-GMA, UDMA e TEGDMA. A parte inorgânica,
que compreende entre 20 e 50% em volume, é composta por partículas vítreas. Esse
menor volume proporciona uma menor viscosidade, que possibilita o escoamento
desse material entre a superfície da restauração e a superfície do adesivo unido aos
tecidos dentários.
Os cimentos resinosos disponíveis no mercado apresentam diferentes mecanis-
mos de reação de polimerização, podendo ser quimicamente ativados, fotoativados
ou dualmente ativados (químico e físico). No caso da cimentação de pinos intrarra-
diculares, a fotoativação do cimento resinoso é parcial. Logo, nessa condição é con-
veniente optar por cimentos que iniciam a polimerização de forma química e física
(cimentos resinosos duais).
! FIGURA 13.4
Usando um microscópio operatório, é possível
observar uma discreta linha de fratura (seta
azul) no assoalho do molar superior após a
completa remoção de uma restauração de
amálgama.
facilitar a inserção do pino, mas também remover a dentina alterada por soluções
irrigadoras e restos de material obturador presentes dentro do canal radicular após
o tratamento endodôntico. Soluções de hipoclorito de sódio,24-25 clorexidina24-26 e ci-
mentos endodônticos com eugenol27 na composição foram associados a queda de
valores de resistência de união.
Todo o procedimento deve ser realizado sob isolamento absoluto a fim de evitar
a recontaminação do canal.
! FIGURA 13.5
Deslocamento do pino de fibra de vidro devido
à falha adesiva e limpeza inadequada do subs-
trato dentinário. Note a presença de resíduos
de cimento obturador do canal radicular na su-
perfície do pino intrarradicular (seta azul).
• Deve-se verificar o tipo de oclusão dos dentes (bruxismo e forças de corte tipo
cisalhamento podem provocar o deslocamento do pino ou a fratura da raiz).
• O diâmetro e a profundidade do espaço devem possibilitar uma efetiva fotopoli-
merização da camada adesiva para que a hibridização da dentina e o reforço da
estrutura radicular com resina composta sejam realizados com qualidade.
Segunda etapa
Repreparo do espaço para o pino sobre a resina flow
1. Selecionar uma broca esférica de baixa rotação HL # 4 (para o pino # 2 ou # 3)
para o repreparo do espaço para o pino sobre a camada de resina flow.
2. Gradativamente, com motor elétrico em 500 rpm, a broca HL # 4 deve ser apro-
fundada, seguindo o espaço deixado no centro para a orientação da direção do
preparo, respeitando a profundidade preestabelecida.
3. Selecionar o diâmetro do pino compatível com a broca esférica escolhida para o
preparo.
4. O pino deve ser testado no espaço e verificado novamente quanto à adaptação e
profundidade antes da cimentação.
5. Uma limpeza final do canal com ácido fosfórico e microbrush, para remover de-
tritos produzidos durante o repreparo do espaço, deve ser realizada.
6. Lavar copiosamente o canal com água ou soro fisiológico.
7. Secar adequadamente o espaço do canal com jatos de ar.
Terceira etapa
Preparo e tratamento da superfície do pino de fibra de vidro
1. Testar o pino no canal e observar sua profundidade e justeza no canal.
2. Fazer a limpeza do pino com ácido fosfórico por 15 segundos.
3. Lavar, secar e aplicar o silano em duas camadas sobre o pino.
4. Aplicar o bond do sistema adesivo (Scotchbond Multipurpose –3M ESPE) sobre
o pino.
5. Fotoativar por 40 segundos em todas as faces.
Quarta etapa
Cimentação do pino de fibra de vidro
1. Utilizar o cimento resinoso RelyX ARC (3M ESPE), que é compatível com a
resina flow das paredes do canal.
2. Irrigar copiosamente o canal com água ou soro fisiológico.
3. Secar com jatos de ar.
4. Preparar o cimento e levar ao canal com auxílio de seringa Centrix®.
5. O pino deve ser inserido no canal, em um movimento firme e único, com aplica-
ção de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a pressão até o início
da fotoativação do cimento resinoso).
6. O excesso de cimento deve ser removido com auxílio de um pincel tipo micro-
brush, seguido de fotoativação por, pelo menos, 40 segundos em cada face do
remanescente.
7. Reconstruir o núcleo com resina composta.
8. Fazer o preparo do núcleo.
9. Confeccionar uma coroa provisória.
As Figuras 13.6 a 13.12 ilustram a sequência passo a passo da reconstrução radi-
cular em canais debilitados.
A B C
▲ FIGURA 13.6
A) Canal radicular após a obturação endodôntica em raiz debilitada. B Preparo do espaço do canal
com broca esférica # 6. C) Espaço do canal preparado com a broca esférica # 6.
A B C
▲ FIGURA 13.7
A) Limpeza do espaço preparado no canal radicular com auxílio de microbrush e soro fisiológico. B)
Aplicação do adesivo nas paredes do canal. C) Fotopolimerização por 40 segundos.
A B C
▲ FIGURA 13.8
A) Inserção de pequena porção de resina flow na entrada do canal. B Distribuição da resina flow
com auxílio de sonda endodôntica lisa, revestindo as paredes dentinárias (o revestimento deve
ser feito em camadas até que as paredes do canal sejam reconstruídas). C O repreparo do espaço
para o pino deve ser feito sobre a resina flow, com broca esférica # 4, em motor elétrico, na velo-
cidade de 500 a 900 rpm, seguindo a direção de um espaço mantido no centro da reconstrução.
A B C
▲ FIGURA 13.9
A) Espaço do pino preparado sobre a camada de resina flow. B Teste do pino no interior do espaço
preparado. C Pino cimentado no canal radicular.
A B
C D
E F
G H
▲ FIGURA 13.11
Sequência da instalação de pino no espaço intrarradicular. A) Canal preparado após limpeza e
remoção da dentina alterada. B-C) Colocação da resina flow nas paredes internas do canal pela
técnica do reforço radicular. D) Fotopolimerização direta com dispositivo para polimerizar a re-
sina no interior do canal radicular. E-G) Repreparo do espaço para o pino sobre a resina flow.
H) Pino de fibra de vidro cimentado no canal radicular pronto para a confecção do núcleo de
resina composta.
A B C
▲ FIGURA 13.12
A) Radiografia inicial. B) Radiografia final do tratamento endodôntico e colocação de pino de fibra
de vidro. C) Radiografia de controle após nove meses.
REFERÊNCIAS
1. Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza 12. Cerutti F, Acquaviva PA, Gagliani M, Ferrari M, Mangani F,
Filho FJ. The outcome of endodontic treatment: a retrospec- Depero LE, et al. Degree of conversion of dual-cure resins li-
tive study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod. ght-cured through glass-fiber posts. Am J Dent. 2011;24(1):8-
2007;33(11):1278-82. 12.
2. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non- 13. Caiado AC, de Goes MF, de Souza Filho FJ, Rueggeberg FA.
-surgical root canal treatment: a systematic review of the lite- The effect of acid etchant type and dentin location on tubular
rature. Int Endod J. 2010;43(3):171-89. density and dimension. J Prosthet Dent. 2010;103(6):352-61.
3. Trabert KC CA, Abou-Rass M. Tooth fracture: a compa- 14. Tay FR, Loushine RJ, Lambrechts P, Weller RN, Pashley DH.
rison of endodontics and restorative treatments. J Endod. Geometric factors affecting dentin bonding in root canals: a
1978;4:341-5. theoretical modeling approach. J Endod. 2005;31(8):584-9.
4. Sornkul E SJ. Strength of roots before and after endodontic 15. Reis A, Loguercio AD, Azevedo CL, de Carvalho RM, da Julio
treatment and restoration. J Endod. 1992;18:440-3. Singer M, Grande RH. Moisture spectrum of demineralized
5. Cate T. Oral histology, development, structure, and function. dentin for adhesive systems with different solvent bases. J
7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2008. Adhes Dent. 2003;5(3):183-92.
6. Soares PV, Santos-Filho PC, Gomide HA, Araujo CA, Martins 16. Franco EB, Lopes LG, D’Alpino PH, Pereira JC. Influen-
LR, Soares CJ. Influence of restorative technique on the bio- ce of pH of different adhesive systems on the polymeriza-
mechanical behavior of endodontically treated maxillary pre- tion of a chemically cured composite resin. Braz Dent J.
molars. Part II: strain measurement and stress distribution. J 2005;16(2):107-11.
Prosthet Dent. 2008;99(2):114-22. 17. Ten Akimoto N, Takamizu M, Momoi Y. 10-year clinical
7. Santana FR, Castro CG, Simamoto-Junior PC, Soares PV, evaluation of a self-etching adhesive system. Oper Dent.
Quagliatto PS, Estrela C, et al. Influence of post system and 2007;32(1):3-10.
remaining coronal tooth tissue on biomechanical behaviour 18. van Dijken JW, Sunnegardh-Gronberg K, Lindberg A. Cli-
of root filled molar teeth. Int Endod J. 2011;44(5):386-94. nical long-term retention of etch-and-rinse and self-etch
8. Le Bell-Ronnlof AM, Lassila LV, Kangasniemi I, Vallit- adhesive systems in non-carious cervical lesions: a 13 years
tu PK. Load-bearing capacity of human incisor restored evaluation. Dent Mater. 2007;23(9):1101-7.
with various fiber-reinforced composite posts. Dent Mater. 19. Munoz MA, Luque I, Hass V, Reis A, Loguercio AD, Bombar-
2011;27(6):e107-15. da NH. Immediate bonding properties of universal adhesives
9. Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic li- to dentine. J Dent 41. 2013;(5):404-11.
mit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent. 20. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck
1999;27(4):275-8. J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent
10. de Castro Albuquerque R, Polleto LT, Fontana RH, Cimini Mater. 2011;27(1):17-28.
CA. Stress analysis of an upper central incisor restored with 21. Caiado ACRL. Avaliação da integridade marginal e dureza
different posts. J Oral Rehabil. 2003;30(9):936-43. Knoop de cimentos resinosos usados na fixação de pinos de
11. Vianna ME, Horz HP, Conrads G, Zaia AA, Souza Filho fibra de vidro anatomicamente reembasados. [tese]. Piracica-
FJ, Gomes BP. Effect of root canal procedures on endoto- ba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba; 2010.
xins and endodontic pathogens. Oral Microbiol Immunol. 22. Rocha-Lima AC. Resistência da união e caracterização mor-
2007;22(6):411-8. fológica a da dentina coronária e radicular tratada com siste-
mas adesivos [dissertação]. Piracicaba: Faculdade de Odonto- fferent endodontics auxiliary chemical substances. J Endod.
logia de Piracicaba; 2006. 2009;35(7):1023-7.
23. Santos-Filho PC, Castro CG, Silva GR, Campos RE, Soa- 26. Hiraishi N, Yiu CK, King NM, Tay FR. Effect of 2% chlorhexi-
res CJ. Effects of post system and length on the strain and dine on dentin microtensile bond strengths and nanoleakage
fracture resistance of root filled bovine teeth. Int Endod J. of luting cements. J Dent. 2009;37(6): 440-8.
2008;41(6):493-501. 27. Menezes MS, Queiroz EC, Campos RE, Martins LR, Soares
24. Santos JN, Carrilho MR, De Goes MF, Zaia AA, Gomes PB, CJ. Influence of endodontic sealer cement on fibreglass post
Souza-Filho FJ, et al. Effect of chemical irrigants on the bond bond strength to root dentine. Int Endod J. 2008;41(6):476-
strength of a self-etching adhesive to pulp chamber dentin. J 84.
Endod. 2006;32(11): 1088-90. 28. De Goes MF, Azevedo CS, Caiado ACRL. Pinos e núcleos es-
25. Moreira DM, Almeida JF, Ferraz CC, Gomes BP, Line SR, Zaia téticos. In: Fonseca, AS. Odontologia estética: a arte da perfei-
AA. Structural analysis of bovine root dentin after use of di- ção. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 380-407.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Nos dias de hoje, o tratamento endodôntico realizado por meio de técnicas conven-
cionais tem uma taxa de sucesso em torno de 90 a 95% dos casos, em função das téc-
nicas de preparo e obturação, da incorporação de avanços tecnológicos já consolida-
dos e do grau de experiência do profissional. De forma simplista, a terapia consiste na
descontaminação e modelagem do sistema de canais radiculares, seu preenchimento
com um material obturador, seguido de um período de acompanhamento clínico que
finda com o processo de reparo da lesão. Os 5 a 10% dos casos de insucesso endodôn-
tico podem ainda ser resolvidos com o auxílio de cirurgias perirradiculares.
Antibiótico pode ser definido como uma substância que possui a capacidade de
interagir com microrganismos que causam infecções, matando-os ou inibindo sua
reprodução, permitindo ao sistema imunológico combatê-los com maior eficácia.
Assim, fica fácil entender que o sistema imunológico do hospedeiro é o grande res-
ponsável pela cura das infecções, sendo atribuído aos antibióticos apenas um papel
auxiliar ou complementar à intervenção clínica.
Por fim, para completar a tríade, o endodontista não pode negligenciar o cha-
mado estresse cirúrgico, pois é sabido que muitos pacientes são muito ansiosos ou
temerosos, a ponto de não suportarem o tratamento endodôntico sem um adequado
condicionamento psicológico e emocional, às vezes complementado pelo uso de fár-
macos ansiolíticos.
Feita essa introdução, no presente capítulo são apresentados os protocolos far-
macológicos para procedimentos eletivos e situações de urgência em Endodontia,
sugeridos pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba-Unicamp.
1. 2. 3.
! FIGURA 14.1
Analgesia preventiva por meio de
injeção submucosa de betameta-
sona, feita ao término da instru-
Seringa Dexametasona Infiltração mentação, na região periapical
100 U = 1 mL ou betametasona submucosa do dente envolvido.
Cirurgias perirradiculares
Em razão dos avanços científicos e tecnológicos da implantodontia, as cirurgias pe-
rirradiculares têm perdido espaço como alternativa terapêutica no caso de insucesso
de tratamentos ou retratamentos endodônticos, se analisada a inter-relação risco/
custo/benefício.
No planejamento de uma cirurgia perirradicular, além de se preocupar com a
dor e o edema pós-operatórios, o endodontista deve considerar um protocolo para o
controle da ansiedade e do medo por parte do paciente, que podem interferir nega-
tivamente no curso da intervenção ou até mesmo inviabilizá-la. Por fim, o operador
precisa se preocupar com a possibilidade de uma possível infecção da ferida cirúrgica.
Quanto a esse último aspecto, e provavelmente por insegurança, nota-se que mui-
tos cirurgiões prescrevem antibióticos pelo período de até 10 dias para “prevenir” a
infecção do local operado em pacientes imunocompetentes. Deve-se enfatizar que não
há base científica para esse tipo de conduta, considerada desnecessária e inadequada.
Se o profissional optar pela profilaxia antibiótica, o regime de dose única pré-opera-
tória (p. ex., amoxicilina 1 g, 1 hora antes) é o mais indicado.5 Em geral, as doses pro-
filáticas pós-operatórias não trazem benefícios ao paciente, pois os antibióticos não
conseguem penetrar e desorganizar o biofilme bacteriano formado no local da ferida.6
Portanto, é cada vez mais consensual que, se as medidas de assepsia e antissepsia
forem seguidas à risca, a profilaxia antibiótica não é indicada nessas situações, a me-
nos que o sistema imune do paciente esteja comprometido ou apresente condições
de risco para infecções à distância.7 Além disso, é estimado que 6 a 7% dos pacientes
medicados com antibióticos experimentam algum tipo de reação adversa, fato que
deve ser considerado quando da avaliação do risco/benefício de seu emprego.8
Com base nessas necessidades e considerações, o Quadro 14.3 traz a sugestão de
um protocolo farmacológico para as cirurgias perirradiculares.
Pulpites irreversíveis
No tratamento das pulpites irreversíveis, a conduta mais importante é o alívio da
dor, em geral espontânea, por meio da remoção da causa (“tirar a dor com as mãos”,
como se falava antigamente). Portanto, a anestesia local é um importante passo do
tratamento. Os critérios de escolha da solução anestésica e a descrição das técnicas
anestésicas complementares são apresentados no Capítulo 9.
Após os procedimentos endodônticos para a remoção da causa (pulpotomia ou
pulpectomia), basta prescrever um analgésico para controle da dor residual, quando
ainda presente, conforme o protocolo a seguir:
Quadro 14.4 Protocolo farmacológico para as periodontites apicais agudas com envolvimento
pulpar
Administrar 4 mg de dexametasona ou betametasona, por via oral, na chegada do paciente ao consultório.
Anestesia local: se for empregada a técnica infiltrativa, intraóssea ou intraligamentar, optar pela solução de
articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, por sua melhor difusibilidade óssea.*
Medicação pós-operatória: dipirona sódica – 500 mg a 1 g ou paracetamol 750 mg ou ibuprofeno 200 mg.
*Nos bloqueios regionais na mandíbula, pode-se considerar o uso de um tubete da solução de lidocaína a 2% com
epinefrina 1:100.000 e um segundo tubete de uma solução de bupivacaína a 0,5% com epinefrina 1:200.000. Com
isso, além da maior duração da anestesia, reduz-se o consumo de analgésico no período pós-operatório.
REFERÊNCIAS
1. Andrade ED, Souza-Filho FJ. Protocolos farmacológicos em 7. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry:
endodontia. In: Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc.
Odontologia. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2006, p.169-78. 2000;131:366-74.
2. Pochapski MT, Santos FA, Andrade ED, Sydney GB. Effect 8. Alanis A, Weintein AJ. Adverse reactions associated with the
of pretreatment dexamethasone on postendodontic pain. use of oral penicillins and cephalosporins. Med Clin North
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Am. 1983;67:113.
2009;108(5):790-5. 9. Imura N, Zuolo ML. Factors associated with endodontic fla-
3. Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative re-ups: a prospective study. Int Endod J. 1995;28(5):261-5.
systematic review of preemptive analgesia for postoperative 10. Alves VO. Endodontic flare-ups: a prospective study. Oral
pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology Surg Oral Med Oral Pathol. 2010;110(5):68-72.
2002 Mar;96(3):725-41. 11. Mascali R, Berguiga M, Delhoum S, Le Loir M, Cochener
4. Pinheiro, MLP. Infiltração submucosa intrabucal de beta- B, Grambelle J, et al. Endogenous bacterial endophthal-
metasona na prevenção ou controle da dor em endodontia. mitis related to dental abscess: case report. J Fr Ophtalmol.
[tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba- 2012;35(1):35-9.
-Unicamp; 2005. 12. Antunes AA, de Santana Santos T, de Carvalho RW, Avelar
5. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections RL, Pereira CU, Pereira JC. Brain abscess of odontogenic ori-
in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. gin. J Craniofac Surg. 2011;22(6):2363-5.
1990;48:617-20. 13. Li X, Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral in-
6. Groppo FC, Del Fiol FS, Andrade ED. Profilaxia e tratamento fection. Endod Dent Traumatol. 1999;15(3):95-101.
das infecções bacterianas. In: Andrade ED. Terapêutica medi-
camentosa em odontologia. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas;
2006. p. 61-93.
LEITURA RECOMENDADA
Andrade ED, Bentes APG, Brito, FC. Antibióticos em endodontia:
uso profilático e curativo. In: Endodontia: uma visão contem-
porânea/Rui Hizatugu, Eduardo Fregnani, organizadores. São
Paulo: Santos; 2012. p. 151-60.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Toda técnica empregada para executar um determinado procedimento precisa ser exaus-
tivamente treinada antes de sua utilização e, independentemente das variações, deve ser
sempre baseada em importantes princípios para que se alcance o sucesso esperado.
A escolha de um instrumento ou equipamento deve atender de forma eficiente
a demanda de cada caso, além de ser de fácil utilização e ter baixo custo, se possível.
A exploração e ampliação prévia dos condutos com limas especiais, tipo VDW
C-Pilot (recomendadas ao invés da tipo K convencional), bem como das emboca-
duras, com a LA Axxess (SybronEndo), por exemplo, facilita muito o processo de
instrumentação e também estende a vida útil das limas.
Uma fase muito importante é a irrigação, que deve ser feita a cada troca de lima
ou a cada duas limas, dependendo do desgaste dentinário provocado. Isso deve ser
feito de maneira abundante, antes do próximo instrumento, lembrando que os mes-
mos devem ter suas espiras limpas antes da reutilização, caso ela seja necessária.
sos, apenas são indicados para as porções retas dos condutos, evitando assim fraturas
e desvios, por isso têm grande durabilidade. Exigem, em geral, velocidades e torques
mais altos que os outros instrumentos e maior pressão durante o seu uso, bem como
um tempo prolongado para o pincelamento.
• K3 30/.06 – 250 rpm e torque 0,8 N.cm. Movimentos de bicada até o início da curva-
tura. Não é necessária em condutos com amplitude moderada, podendo ser usada ao
final da sequência apical, no comprimento real de trabalho (CRT) de condutos retos.
• K3 25/.10 (OS) – 350 rpm e torque 2 N.cm. Movimentos de bicada e pincelamento
anticurvatura até o início da curvatura. Seguir com a odontometria.
• K3 15/.04 – 250 rpm e torque 0,5 a 0,8 N.cm. Movimentos de bicada até o CRT.
Apenas em condutos onde a lima manual # 15 teve dificuldade de penetração.
• K3 15/.06, 20/.06 e 25/.06 – 250 rpm e torque 0,8 a 1,2 N.cm. Usadas em sequência,
todas com movimentos de bicada até o CRT. Caso alguma lima não alcance o CRT,
retornar com o OS em maior profundidade, seguida de pincelamento anticurvatura,
e/ou, em casos mais constritos, utilizar brocas de Gates 4, 3 e 2, coroa-ápice até o iní-
cio do terço apical para reduzir o toque dentinário nas limas apicais de conicidade .06.
• Se necessário, utilize limas extras com conicidade 0,04 para maior ampliação apical.
! FIGURA 15.1
Sequência RS6 desenvolvida pelo autor e
produzida com K3.
ProDesign S (Easy)
Designada para compor uma sequência curta e eficiente, a ProDesign S da Easy Equi-
pamentos é uma evolução bastante clara da já conhecida ProDesign Original, passan-
do de sete instrumentos para apenas quatro (Figura 15.2). A principal diferença entre
as duas é que a ProDesign S possui dois OS, que são responsáveis por grande parte da
ampliação, instrumentando os condutos até 3 ou 4 mm aquém do CRT. Isso permite
uma menor quantidade de instrumentos para ampliação apical.
Em sua versão mais nova, os instrumentos possuem um tratamento térmico da
liga metálica, o que provoca a deposição de óxido de titânio na superfície da lima, con-
ferindo-lhes maior flexibilidade pela perda da memória elástica. O instrumento branco
tem secção transversal em forma de S, o amarelo e azul, em forma de tripla hélice, e o
vermelho, em forma de quadri-hélice. A longevidade desses instrumentos alcança de
20 a 30 condutos, desde que não envolvam curvaturas acentuadas (45° no máximo).
! FIGURA 15.2
Sequência ProDesign S.
aquela no sentido inverso (30° horário), resultando em uma volta completa para a
esquerda a cada três ciclos de oscilação. Tal movimento é feito na velocidade de 10
ciclos de oscilação por segundo, gerando uma velocidade final de 200 rpm.
O movimento oscilatório simétrico, no qual a oscilação é igual para ambos os
lados, já existe há muitos anos e é utilizado com limas manuais, porém nunca foi
largamente utilizado para a instrumentação completa dos canais radiculares. Com
o movimento nomeado reciprocante, possibilitou-se a instrumentação de um con-
duto com somente alguns poucos passos ou, em algumas situações, com apenas um
instrumento. Esse movimento foi desenvolvido, propositalmente, para rotacionar o
instrumento à esquerda, diferente de todos os instrumentos no mercado, que têm
as suas espiras usinadas para a direita. Isso obviamente impede o uso de quaisquer
instrumentos além daqueles designados a essa cinemática.
O sistema é composto por apenas três instrumentos, todos com secção trans-
versal em formato de S. Esses instrumentos são fabricados a partir de uma liga de
níquel-titânio com tratamento especial, denominada M-Wire. Essa liga apresenta
flexibilidade maior quando comparada à liga convencional. A lima vermelha (R25)
possui ponta # 25 e conicidade de 0.08 nos três primeiros milímetros. A lima preta
(R40) possui ponta # 40 e conicidade de 0.06, também nos três primeiros milímetros.
Da mesma forma, a lima amarela (R50) possui ponta # 50 e conicidade de 0.05. Em
todos os três instrumentos, a conicidade diminui do quarto ao décimo sexto milíme-
tro, assumindo uma conicidade média de 0.04 nessa porção.
A técnica original Reciproc, preconizada pelo fabricante, é bem simples e consis-
te na escolha e no uso de apenas um desses três tamanhos de limas, logo após o aces-
so às embocaduras. A R25 pode ser utilizada em 10 a 15 condutos aproximadamente
(considerando curvaturas leves), apesar de a recomendação ser de uso único. A R40
e a R50 possuem longevidade bem menor.
! FIGURA 15.3
Sequência Reciproc VDW.
! FIGURA 15.4
Sequência ProDesign Duo Hí-
brido (Easy).
! FIGURA 15.5
Sequência K3 XF RCS (Axis/ SybronEndo).
TF Adaptive (SybronEndo)
O TF Adaptive (Figura 15.6), acionado pelo motor Elements, é o mais recente sistema
de instrumentação lançado no mercado e veio para, mais uma vez, inovar o campo
da instrumentação mecanizada, pois introduz um novo movimento no preparo dos
canais radiculares. Diferente dos outros sistemas, este é composto por dois tipos de
movimentos que se alternam automaticamente ao longo do uso das limas. Em uma
primeira fase, este realiza rotação não contínua para a direita (sentido horário) de
600° (o que equivale a uma volta e mais dois terços de volta), seguido de uma rápida
parada, depois outros 600° e assim consecutivamente. Esse ciclo se repete até que
o instrumento necessite de maior torque. Quando isso acontece, o próprio motor
Elements automaticamente modifica o movimento, passando a desenvolver uma
segunda fase, com movimento reciprocante, também para a direita. Nessa segunda
fase, a angulação é de 370° (pouco mais de uma volta), seguido de 50° (em torno de
um oitavo de volta) no sentido inverso (anti-horário), e então mais 370° no sentido
horário, e assim consecutivamente. Reduzindo a necessidade de torque pela remoção
da pressão no instrumento, o movimento volta à fase 1. Esse ciclo pode se alternar
automaticamente durante todo o preparo. Não há configurações personalizáveis para
esse movimento misto (TF Adaptive), e a velocidade e o torque de cada fase são fixa-
dos na programação do fabricante. A rotação média gira em torno de 500 rpm. Claro
que o motor também possibilita o uso de programações rotatórias convencionais.
Novos instrumentos TF foram lançados para esse novo movimento, em dois kits
com três limas cada. O terceiro instrumento é opcional e pode ser usado para amplia-
ção apical extra. A utilização é muito rápida e versátil, podendo ser utilizado em pra-
ticamente quaisquer curvaturas, mas a durabilidade é pequena, apresentando torção
das espiras após alguns poucos condutos, dependendo da lima.
O kit Small (Condutos constritos) possui as limas 20/.04, 25/.06 e 35/.04. O kit
Medium Large (Condutos médios e amplos) contém as limas 25/.08, 35/.06 e 50/.04.
Ambos são identificados e usados nas cores verde, amarelo e vermelho, respectiva-
mente, sendo que cada lima deve ser inserida até o CRT, todas sob a mesma progra-
▲ FIGURA 15.6
Sequência TF Adaptive (SybronEndo).
LEITURAS RECOMENDADAS
Arias A, Perez-Higueras JJ, de la Macorra JC. Differences in Cyclic endodontic instruments. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral
Fatigue Resistance at Apical and Coronal Levels of Reciproc Radiol Endod. 2006;101:675-80.
and WaveOne New Files. J Endod. 2012;38: 1244-8. Barbosa FOG, Gomes JACP, Araújo MCP. Influence of previous
Baek SH, Lee CJ, Versluis A, Kim BM, Lee W, Kim HC. Com- angular deformation on flexural fatigue resistance of k3 ni-
parison of torsional stiffness of nickel-titanium rotary ckel–titanium rotary instruments. J Endod. 2008;33:1477-80.
files with different geometric characteristics. J Endod. De-Deus G, Arruda TEP, Souza EM, Neves A, Magalhães K,
2011;37:1283-6. Thuanne E, et al. The ability of the Reciproc R25 instrument
Bahia MGA, Melo MCC, Buono VTL. Influence of simulated cli- to reach the full root canal working length without a glide
nical use on the torsional behavior of nickel-titanium rotary path. Int Endod J. 2013;46 (10):993-8.
Gambarini G, Grande NM, Plotino G, Somma F, Garala M, De clave sterilization on the cyclic fatigue of new nickel-titanium
Luca M, et al. Fatigue resistance of engine-driven rotary ni- rotary instruments. J Endod. 2012;38:222-5.
ckel-titanium instruments produced by new manufacturing Rodrigues RC, Lopes HP, Elias CN, Amaral G, Vieira VT, De Mar-
methods. J Endod. 2008;34:1003-5. tin AS. Influence of different manufacturing methods on the
Gavini G, Caldeira CL, Akisue E, Candeiro GTM, Kawakami DAS. cyclic fatigue of rotary nickel-titanium endodontic instru-
Resistance to flexural fatigue of reciproc R25 files under ments. J Endod. 2011;37(11):1553-7.
continuous rotation and reciprocating movement. J Endod. Siqueira Jr JF, Alves FRF, Versiani MA, Roças IN, Almeida BM, Ne-
2012;38:684-7. ves MAS, et al. correlative bacteriologic and micro-computed
Grande NM, Plotino G, Pecci R, Bedini R, Malagnino VA, Somma tomographic analysis of mandibular molar mesial canals pre-
F. Cyclic fatigue resistance and three-dimensional analysis of pared by self-adjusting file, Reciproc, and Twisted File Syste-
instruments from two nickel–titanium rotary systems. Int En- ms. J Endod. 2013;39:1044-50.
dod J. 2006;39:755-63. Troian CH, So MVR, Figueiredo JAP, Oliveira EPM. Deformation
King JB, Roberts HW, Bergeron BE, Mayerchak MJ. The effect of and fracture of RaCe and K3 endodontic instruments accor-
autoclaving on torsional moment of two nickel-titanium en- ding to the number of uses. Int Endod J. 2006;39:616-25.
dodontic files. Int Endod J. 2012;45:156-61. Viana AC, Melo MCC, Bahia MGA, Buono VTL. Relationship be-
Lopes HP, Ferreira AA, Elias CN, Moreira EJ, de Oliveira JC, Si- tween flexibility and physical, chemical, and geometric cha-
queira Jr. JF. Influence of rotacional speed of the cyclic fatigue racteristics of rotary nickel-titanium instruments. Oral Surg
of rotary nickel-titanium endodontic instruments. J Endod. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(4):527-
2009;35:1013-6. 33.
Melo MCC, Pereira ESJ, Viana ACD, Fonseca AMA, Buono VTL, Vivacqua-Gomes N. Comparação da longevidade de sistemas ro-
Bahia MGA. Dimensional characterization and mechanical tatórios de níquel-titânio utilizando uma nova plataforma de
behavior of K3 rotary instruments. Int End J. 2008;41:329-38. análise matemática (M.A.P.E.R.) [tese]. Campinas: Faculdade
Versani MA, Leoni GB, Steier F, De-Deus G, Tassani S, Pécora JD, de Odontologia, UNICAMP; 2012.
et al. Micro-computed tomography study of oval-shaped ca- Xu X, Eng M, Zheng Y, Eng D. Comparative study of torsional and
nals prepared with the self-adjusting file, Reciproc, WaveOne, bending properties for six models of nickel-titanium root
and ProTaper universal systems. J Endod. 2013;39:1060-6. canal instruments with different cross-sections. J Endod.
Park SY, Cheung GS, Yum J, Hur B, Park JK, Kim HC. Dynamic 2006;32:372-5.
torsional resistance of nickel-titanium rotary instruments. J Zarrabi MH, JAvidi M, Vatanpour M, Esmaeili H. The influence
Endod. 2010;36(7):1200-4. of torque and manual glide path on the defect or separation
Pedulla E, Grande NM, Plotino G, Gambarini G, Rapisarda E. rate of NiTi rotary instruments in root canal therapy. Indian J
Influence of continuous or reciprocating motion on cyclic Dental Res. 2012;21:107-11.
fatigue resistance of 4 different nickel-titanium rotary instru- Zhang EW, Cheung GS, Zheng YF. Influence of cross-sectional
ments. J Endod. 2013;39:258-261. design and dimension on mechanical behavior of nickel-ti-
Plotino G, Costanzo A, Grande NM, Petrovic R, Testarelli L, Gam- tanium instruments under torsion and bending: a numerical
barini G. Experimental evaluation on the influence of auto- analysis. J Endod. 2010;36(8):1394-8.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A introdução do microscópio operatório na Endodontia modificou os protocolos
clínicos até então utilizados. É considerado uma ferramenta essencial, e seu uso é
uma condição sine qua non para que os resultados dos tratamentos sejam previsíveis
em sucesso e longevidade.
As primeiras publicações sugerindo o uso de microscópio operatório na Endo-
dontia foram de Selden,1,2 que descreveu o papel do microscópio operatório na Endo-
dontia e o uso do microscópio em canais radiculares calcificados.
Em 1992, Gary Carr publicou um importante trabalho no Journal of the Califor-
nia Dental Association, em que descreveu, com muitos detalhes, as inúmeras aplica-
ções do microscópio operatório na Endodontia.3 A partir dessa publicação, houve
um importante avanço no uso da microscopia operatória na Odontologia, especial-
mente nas áreas da Endodontia e da Periodontia.
No Brasil, a Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Unicamp foi pioneira na
criação do primeiro Centro de Ensino de Microscopia Operatória (CEMO) em 1995.
A partir daí, muitos centros de ensino foram equipados para o ensino da microsco-
pia operatória no País, mas ainda é preciso refletir sobre a importância do ensino da
microscopia na Endodontia.
A excepcional casuística dos resultados alcançados com o seu uso pode ser ex-
plicada pelo amplo benefício do operador em visualizar claramente o campo opera-
tório – condição que no passado dependia significativamente de sensibilidade tátil,
experiência, imaginação e perseverança, quesitos regidos pelo binômio iluminação/
ampliação, cuja intensidade e qualidade não podem ser comparadas aos métodos
atuais. O uso do microscópio não transformará um bom dentista em um dentista
brilhante, mas fará com que ambos se tornem melhores, pois poderão enxergar
melhor.
O uso clínico do microscópio requer o ensino prático com atendimento de pacientes. Di-
ferentemente do microscópio de bancada, os pacientes se movimentam, o posicionamento
ergonômico é mais difícil e requer uma boa dose de persistência e paciência, mas todas as
dificuldades podem ser superadas com tranquilidade desde que algumas orientações sejam
seguidas:
• Entender o funcionamento de todas as partes que compõem o microscópio: estativa, bra-
ços articulados, cabeça óptica, lentes binoculares, lente objetiva, iluminação e fonte de luz.
• Treinar o ajuste da distância interpupilar nas lentes binoculares.
• Treinar o ajuste do foco primário pela aproximação da lente objetiva ao foco (dente do
paciente).
• Treinar o ajuste da dioptria (correção possível nas lentes binoculares para ajustar o foco
para cada olho e corrigir as deficiências visuais).
• Empenhar-se em estabelecer o hábito de utilizar o microscópio durante a execução de
quaisquer procedimentos clínicos.
• No início, executar procedimentos mais simples e não invasivos.
• Selecionar os diversos acessórios que podem ser acoplados a esse equipamento para do-
cumentação de casos clínicos, dentre eles divisor de luz; dupla íris; adaptador para câme-
ra fotográfica ou câmera de vídeo; binocular carona; conjunto de espelhos e conjunto de
afastadores labiais, entre outros.
! FIGURA 16.1
Tratamento com auxílio do microscópio
operatório.
A B
C D
▲ FIGURA 16.2
Identificação da dentina normal e calcificação na entrada dos canais radiculares observando-se,
principalmente, a diferença de cor mais escura da dentina do assoalho da câmara pulpar em con-
traste com a dentina terciária, mais clara.
A B
▲ FIGURA 16.3
Identificação de canais extras localizados no assoalho da câmara pulpar de canais de molares.
A B
C D
▲ FIGURA 16.4
Identificação e limpeza de tecido pulpar nas áreas de istmos e reentrâncias.
A B
C D
▲ FIGURA 16.5
Selamento de perfurações acidentais localizadas no assoalho da câmara pulpar ou da raiz.
A B
C D
▲ FIGURA 16.6
Visualização de instrumentos fraturados no interior do canal radicular.
A B
C D
▲ FIGURA 16.7
Tratamento endodôntico em dentes com anatomia incomum.
▲ FIGURA 16.8
Visualização de trincas no assoalho da câmara pulpar.
A B
▲ FIGURA 16.9
Qualificação dentinária anterior à restauração coronária após o tratamento endodôntico.
REFERÊNCIAS
1. Selden HS. The role of the dental operating microscope in 3. Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc.
endodontics. PA Dent J (Harrisb). 1986;53(3):36-7. 1992;20(11):55-61.
2. Selden HS. The role of dental operating microscopie in im- 4. West J. Endodontic update 2006. J Esthet Restor Dent.
proved nonsurgical treatment of “calcified” canals. Oral Surg 2006;18(5):280-300.
Oral Med Oral Phatol. 1989;68(1):93-8.
LITERATURA RECOMENDADA
Carr GB, Murgel CA. The use of the operating microscope in en- Murgel CAF, Gondim Junior E, Souza Filho FJ. Microscópio cirúr-
dodontics. Dent Clin North Am. 2010;54(2):191-214. gico: a busca da excelência na clínica odontológica. Rev Assoc
Kim S. Modern endodontic practice: instruments and techniques. Paul Cir Dent. 1997;51(1):31-5.
Dent Clin North Am. 2004;48(1):1-9.
priedade, estudada pela primeira vez por Selye1 para analisar o crescimento de tecido
no interior dos tubos vazios implantados, subcutaneamente, em ratos e coelhos, foi
confirmada pelos estudos de Benatti e colaboradores2 e Souza Filho e colaboradores3
realizados em dentes de cães com vitalidade pulpar, os quais mostraram que, após a
ampliação do forame apical com limas tipo K # 25 a # 80, ocorreu a invaginação do
tecido periodontal apical para o interior do canal radicular. Estudos posteriores mos-
traram que os tecidos formados no espaço radicular de dentes imaturos com necrose
e lesão apical são tecidos semelhantes aos do ligamento periodontal.4-6
De acordo com Kling e colaboradores,7 esse crescimento de tecido está direta-
mente relacionado com o diâmetro do forame e o comprimento do espaço intrarra-
dicular. Segundo Torneck,8 a proliferação de tecido para o interior de tubos depende
do diâmetro e do comprimento dos tubos.
Um detalhe importante observado nesses estudos foi a neoformação contínua de
um material, tal como o cemento radicular, formado em camadas (lamelas) nas pare-
des do canal, proporcionando um estreitamento da sua luz e aumento da resistência
da raiz. Melcher9 ponderou sobre a capacidade reparadora das células do ligamento
periodontal. São células mesenquimais indiferenciadas (células-tronco adultas) com
capacidade de se diferenciar em certos tipos celulares, tais como cementoblastos, os-
teoblastos ou fibroblastos. É possível que a neoformação de cemento no interior do
canal radicular se deva à diferenciação dessas células mesenquimais indiferenciadas
em cementoblastos, que exercem o papel biológico de recobrir a dentina radicular.10
REVITALIZAÇÃO REVASCULARIZAÇÃO
O preparo do canal radicular para a revitalização consiste na instrumentação mecâni-
ca, que deve ser feita, delicadamente, com limas manuais tipo K associadas a uma subs-
tância química auxiliar que apresente excelente propriedade antimicrobiana e baixa
toxicidade. Utiliza-se para isso o gel de clorexidina a 2% (Endogel® – Essencial Pharma,
Itapetininga, Brasil). A irrigação do canal radicular deve ser feita abundantemente com
soro fisiológico para remover o material necrosado do interior do canal radicular.
O tratamento, que requer um treinamento clínico adequado do operador, pode
ser concluído em uma sessão, de acordo com as condições clínicas apresentadas. Se
necessário, uma segunda sessão pode ser realizada e, nesse caso, um preenchimento
do canal com hidróxido de cálcio (pó) condensado no interior do canal, com auxílio
de calcadores manuais, deve permanecer por uma ou duas semanas, com o objetivo
de ocupar o espaço do canal radicular e prevenir o crescimento bacteriano.
Segunda sessão
• Fazer a anestesia infiltrativa.
• Remover a restauração coronária.
• Fazer o isolamento absoluto com dique de borracha.
• Irrigar copiosamente o canal radicular com soro fisiológico para remover o hidró-
xido de cálcio.
• Estimular a formação do coágulo no periápice ultrapassando uma lima manual
tipo K # 70 ou # 80.
• Se conseguir o preenchimento do canal com coágulo, realizar os passos para for-
mação da barreira cervical com MTA.
• Se não conseguir o preenchimento do canal com coágulo, preencher o canal com
hidróxido de cálcio PA (pó) e fazer a base para colocação do MTA no terço cervi-
cal, deixando um espaço intrarradicular de 10 a 12 mm para que ocorra a invagi-
nação de tecido conjuntivo do periodonto apical (Figuras 17.1 a 17.3).
• Colocar uma barreira de Coltosol sobre o MTA e realizar os procedimentos res-
tauradores.
A B C
▲ FIGURA 17.1
A) Dente com necrose pulpar e ápice aberto. B) Instrumentação do canal radicular 2 mm além do
forame para provocar um coágulo na região apical. C) Formação do coágulo apical e blindagem
coronária com MTA e Coltosol e resina composta.
! FIGURA 17.3
A) Dente com rizogênese
incompleta após limpeza e
descontaminação do canal
radicular. B) Canal preen-
chido pelo tecido conjuntivo
oriundo do ligamento perio-
A B
dontal apical.
! FIGURA 17.5
A) Corte histológico da região apical de dente de cão, mos-
trando a invaginação de tecido conjuntivo do periodonto api-
cal para o interior do canal radicular (revitalização do canal).
Fonte: Marion.11
FIGURA 17.6 !
A) Radiografia após a finalização dos
procedimentos de revascularização
em dente com necrose e lesão peria-
pical em que se observa a barreira de
MTA e a instalação de pino de fibra
de vidro – procedimentos realizados
em sessão única. B) Radiografia de
controle após oito meses, mostran-
do a diminuição da área radiolúcida
A B
periapical.
Preparação
• Misturar os componentes vigorosamente numa placa de vidro até obter uma con-
sistência firme (semelhante ao Coltosol).
! FIGURA 17.8
A) Corte histológico de periápice de dente de cão,
mostrando a formação de tecido mineralizado no
ápice radicular após o período experimental de seis
meses. B) Maior aumento da figura anterior, mos-
trando o selamento apical do canal radicular com
cemento neoformado.
Fonte: Marion.11 A B
FIGURA 17.9 !
A) Radiografia mostrando o dente 22 com
ápice aberto e lesão periapical. B) Radiogra-
fia final após a obturação do canal radicular
com a pasta SFS. A B
REFERÊNCIAS
1. Selye, H. Diaphragms for analysing the development of con- 9. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J
nective tissue. Nature. 1959;184:701-3. Periodontol. 1976;47(5):256-60.
2. Benatti O, Valdrighi L, Biral RR, Pupo J. A histological study 10. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Eva-
of the effect of diameter enlargement of the apical portion of luation of the delivery of mesenchymal stem cells into the
the root canal. J Endod. 1985;11(10):428-34. root canal space of necrotic immature teeth after clinical rege-
3. Souza Filho FJ, Benatti O, Almeida OP. Influence of the en- nerative endodontic procedure. J Endod. 2011;37(2):133-8.
largement of the apical foramen in periapical repair of conta- 11. Marion JJC. Efeitos da ampliação do forame apical no pro-
minated teeth of dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; cedimento de revitalização do canal radicular de cães com
64(4): 480-4. ápices completamente formados (histológico em dentes com
4. Huang GT. Pulp and dentin tissue engineering and regenera- polpa vital e com necrose pulpar. [tese]. Campinas: Universi-
tion: current progress. Regen Med. 2009;4(5):697-707. dade Estadual de Campinas; 2013.
5. Huang GTJ, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hi- 12. Soares AJ, Lima TFR, Nagata JY, Gomes BPF, Zaia AA, Souza-
dden treasure in apical papilla: the potential role in pulp/dentin -Filho FJ. Intracanal dressing paste composed by calcium
regeneration and bioroot engineering. J Endod. 2008;34:645–51. hydroxide, chlorhexidine and zinc oxide for the treatment
6. Wang X, Thibodeau B, Trope M, Lin LM, Huang GT. Histolo- of immature and mature traumatized teeth. Braz J Oral Sci.
gic characterization of regenerated tissues in canal space after 2014; 13(1):6-11.
the revitalization/revascularization procedure of immature 13. Soares, AJ. Análise cínica e radiográfica de dentes traumati-
dog teeth with apical periodontitis. J Endod. 2010;36(1):56-63. zados submetidos a um protocolo de medicação intracanal
7. Kling M, Cvek M, Mejare I. Rate and predictability of pulp com a associação hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 2%
revascularization in therapeutically reimplanted permanent e óxido de zinco, sem trocas periódicas [tese]. Piracicaba: Fa-
incisors. Endod Dent Traumatol. 1986:2;83–9. culdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp; 2007.
8. Torneck CD. Reaction of rat connective tissue to polyethylene
tube implants. Oral Surg. 1966;21:379-87.
LEITURAS RECOMENDADAS
Benatti O, Valdrighi L. Reparação apical e periapical pós tratamen- tamined teeth of dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
to endodôntico decorrente da ampliação do forame apical 1987;64(4):480-4.
(estudo histopatológico em dentes de cães). Rev Ass Paul Ci- Souza Filho FJ, Soares AJ, Vianna ME, Zaia AA, Ferraz CC, Go-
rurg Dent. 1984;38(6):431-7. mes BP. Antimicrobial effect and pH of chlorhexidine gel and
Gomes BP, Montagner F, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, de Al- calcium hydroxide alone and associated with other materials.
meida JF, et al. Antimicrobial action of intracanal medica- Braz Dent J. 2008;19(1):28-33.
ments on the external root surface. J Dent. 2009;37(1):76-81. Souza Filho FJ, Valdrighi L, Bernardinelli N. Influência do nível da
Ostby Nygaard B. The role of the bood clot in endodontic therapy. obturação e do alargamento do forame apical no processo de
Acta Odont Scand 1961;19(6):323-53. reparo tecidual. Rev Ass Paul Cirurg Dent 1996;50(2):175-7.
Soares AJ, Lins FF, Nagata JY, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, et Souza Filho FJ, Soares AJ, Vianna ME, Zaia AA, Ferraz CC, Go-
al. Pulp revascularization after root canal descontamination mes BP. Antimicrobial effect and pH of chlorhexidine gel and
with calcium hydroxide and 2% chlorhexidine gel. J Endod. calcium hydroxide alone and associated with other materials.
2013;39(3):417-20. Braz Dent J. 2008;19(1):28-33.
Soares, AJ. Análise cínica e radiográfica de dentes traumatizados Soares AJ, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, de Souza Filho FJ. Rela-
submetidos a um protocolo de medicação intracanal com a tionship between clinical-radiographic evaluation and outcome
associação hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 2% e óxi- of teeth replantation. Dent Traumatol. 2008;24(2):183-8.
do de zinco, sem trocas periódicas [tese]. Piracicaba: Faculda- Veríssimo RD, Zílio DM, Ferraz CC, Zaia AA, Souza Filho FJ,
de de Odontologia de Piracicaba – Unicamp; 2007. Gomes BP. Concetration of hydrogen ions in several calcium
Souza Filho FJ, Benatti O, de Almeida OP. Influence of the en- hydrohide pastes over differents periods of time. Braz Dent J.
largement of the apical foramen in periapical repair of con- 2009;20(5):382-8.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em qualquer setor da saúde, o controle dos resultados clínicos é um valioso instrumen-
to de avaliação das estratégias utilizadas, além de permitir o arquivamento de dados
fundamentais para a evolução de diversos níveis de estudos. O trabalho de avaliar e
tabular resultados clínicos segue diretrizes estabelecidas de acordo com as áreas especí-
ficas – em Endodontia os critérios normativos para a detecção do sucesso e do insucesso
no tratamento são baseados em aspectos clínicos, radiográficos e histológicos.
Em geral, pressupõe-se que as decisões clínicas sejam fundamentadas no rigor do
processo diagnóstico e na prática de procedimentos embasados por critérios técnicos
claramente estabelecidos. Nos tratamentos de canais radiculares, vale salientar que o
cumprimento de tais premissas permite assegurar uma previsibilidade de sucesso em
torno de 95%. Por outro lado, o modelo convencional de avaliação de sucesso de qual-
quer tratamento tem como referência o clássico “ausência de sinais e sintomas”. Dessa
forma, é aceito que, em Endodontia, o sucesso dos tratamentos tem como parâmetro a
ausência de doença nas regiões perirradicular e periapical, conforto e normalidade fun-
cional do dente tratado e avaliação clínica e radiográfica com controle mínimo de um
ano. O processo de avaliação dessas condições é chamado de proservação* – a proserva-
ção clínica e radiográfica dos tratamentos realizados faz parte da rotina da Endodontia.
FOLLOW UP
O follow-up deve ser realizado por exame clínico-radiográfico em média um ano
após a realização do tratamento. O modelo de avaliação utiliza as imagens radiográfi-
cas iniciais (de diagnóstico) e as imagens da conclusão do tratamento – essas são ana-
* O termo proservação tem sido empregado em linguagem médica com o sentido de seguimento, acompanhamento.
Corresponde à expressão inglesa follow-up.
EXAME RADIOGRÁFICO
As lesões periapicais costumam ser os achados mais frequentes no follow-up – as
radiografias convencionais, em função de alguns fatores, como maior facilidade de
aquisição e baixo custo, têm sido consideradas suficientes para as necessidades dos
profissionais da prática endodôntica. Entretanto, os modernos estudos de imageo-
logia convergem sistematicamente para o uso das imagens digitais, claramente um
método mais apurado para definir reparos ou presença de lesões periapicais.
É preciso considerar que a tecnologia digital é uma nova fronteira alcançada pela
radiologia odontológica. Método seguro, de alta eficácia e de fácil execução, o sistema
oferece uma gama de benefícios, como a diminuição da dose de exposição, a elimina-
ção do processamento e a possibilidade de manipulação das imagens. A correção do
contraste e brilho e a verificação de densidade óptica são alternativas viáveis com a
aplicação de softwares específicos para o tratamento de imagens. O uso de subtração
radiográfica digital possibilita o estudo e acompanhamento da evolução das lesões
ósseas a partir de imagens digitais obtidas de forma padronizada em diferentes pe-
ríodos de tempo.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
No contexto da expectativa clínico-científica da Endodontia, cada vez mais centrada
no rigor da precisão, vale mencionar o frequente aperfeiçoamento do processo das
imagens – a tecnologia associada ao aprofundamento do conhecimento científico
disponibilizou para o uso odontológico as imagens tridimensionais.
A tomografia computadorizada (TC) oferece imagens com alto padrão de defi-
nição, sem sobreposições, e elimina as distorções geométricas e volumétricas dos re-
paros anatômicos investigados. Contudo, aspectos como o deslocamento do paciente
para centros radiológicos que oferecem os serviços e sobretudo fatores econômicos
limitam de maneira significativa a sua utilização na rotina da clínica. Dessa forma, a
sua indicação pode ser considerada mais seletiva, por vezes diante de casos excepcio-
nalmente complexos, relacionada às tomadas de decisão diagnóstica ou terapêutica.
Observa-se que essa modalidade de imagem, em função dos vários fatores já mencio-
nados, tem sido mais usada em estudos do que no dia-a-dia clínico.
CAUSAS DO INSUCESSO
Alguns aspectos importantes devem ser considerados ao analisar os percentuais de
sucesso ou insucesso das avaliações relatadas na literatura, atinando para a época, as
técnicas empregadas, os critérios de avaliação e o nível de capacitação do operador, a
fim de dar validade a parâmetros comparativos. Nesse contexto, deve ser ressaltado
que, com o passar do tempo, foi se consolidando uma inquestionável correlação entre
insucesso e falta de qualidade dos tratamentos de canais radiculares.
Vale dizer que a principal causa dos insucessos dos tratamentos endodônticos
não são as bactérias – como equivocadamente e com frequência é mencionado na
introdução dos trabalhos de interesse microbiológico –, mas sim os tratamentos de
baixa qualidade. Assim, por dedução lógica, a principal causa dos insucessos dos tra-
tamentos de canais radiculares deve ser atribuída ao responsável por sua execução.
LITERATURA RECOMENDADA
American Association of Endodontics. Quality assurance guideli- Magura ME, Kafrawy HA, Brown CE Jr, Newton CW. Saliva coro-
nes. Chicago: AAE; 1987. p.1-27. nal microleakage in obturated root canals. A in vitro study. J
Bender IB, Seltzer S, Saltinolf W. Endodontic success-a reappraisal Endod. 1991;17:324-31.
of criteria. Oral Surg. 1966;22:780-92. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth
Grossman LI, Chephard LI, Pearson LA. Roentgenologic and cli- in relation to the root filling and the coronal restoration. Int
nical evaluation of endodotically treated teeth. Oral Surg. Endod J. 1995;28:12-8.
1964;17:368-74. Riccuci D, Grondhal K, Bergenholtz G. Periapical status of root-
Gutmann JL. Clinical, roentgenographic and histologic perspecti- -filled teeth exposed to the oral environment by loss of resto-
ves on success and failure in endodontics. Dental Clin North ration or caries. Oral Surg. 2000;90:354-59.
Am. 1992;36:379-92. Savavi KE, Dowden WE, Langeland K. influence of delayed coro-
Heling I, Gorfil C, Slutzky H, Kopolovic K, Zalkind M, Slutzky- nal permanent restoration on endodontic prognosis. Endod
-Goldberg I. Endodontic failure caused by inadequate resto- Dent Traumatol. 1987;3:187-91.
rative procedures: Review and treatment recommendations. J Stewart GG. Evaluation of endodontic results. D Clin N Amer.
Prosth Dent. 2002;87:674-8. 1967:711-22.
Hommez GM, Coppens CR, De Moor RJ. Int Endod J. 2002;35:680-9. Swenson K, Madison, S. An evaluation of coronal microleakage in
Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Fi- endodondically treated teeth. Part 1. Time periods. J Endod.
lho FJ. The Outcome of endodontic treatment: a retrospec- 1987;13:56-9.
tive study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod. Torabinejad M, Ung B, Kettering JD. In vitro bacterial penetration
2007;33(11):1278-82. of coronally unsealed endodontically treated teeth. J Endod.
Khayat A, Lee SJ, Torabinejad M. Human saliva penetration 1990;16:566-9.
of coronally unsealed obturated root canal. J Endod. Tronstad L, Asbjornsen K, Doving L, Pedersen I, Eriksen HM.
1993;19(9):458-61. Influence of coronal restorations on the peripical health
Madison S, Wilcox LS. An evaluation of coronal microleakage in of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol.
endodontically treated teeth. Part III. In vivo study. J Endod. 2000;16:218-21.
1988;14:455-8.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Desde o início da Endodontia moderna, tem havido inúmeros conceitos, estratégias
e técnicas para o preparo de canais radiculares. Ao longo das décadas, uma impres-
sionante variedade de instrumentos e técnicas padronizadas vieram para negociar e
modelar os canais radiculares. Independentemente dos métodos utilizados, os obje-
tivos e a preparação mecânica foram descritos de forma brilhante há quase 40 anos
pelo Dr. Herbert Schilder.1,2 Autores e clínicos concordam sobre a importância da
preparação e limpeza completa do conteúdo do canal radicular e sua influência sobre
o sucesso clínico do tratamento e sua resposta biológica. A despeito dessa concordân-
cia, há várias abordagens para o preparo de canais radiculares.
A preparação adequada do canal radicular, em toda a sua extensão, requer um
planejamento específico, cuja diretriz parte da avaliação, em profundidade, da radio-
grafia pré-operatória. Embora cada canal tenha sua específica morfologia e variações
quanto à amplitude e ao grau de achatamento, curvatura radicular e dificuldades téc-
nicas, há um critério comum, para todos os dentes, que deve ser avaliado: para que
o tratamento tenha sucesso, é fundamental que os instrumentos façam a patência e a
limpeza (ampliação) do forame apical.
Aos iniciantes e jovens especialistas, recomenda-se essa técnica que, se seguida
passo a passo, evitará iatrogenias, desvios, degraus e fraturas de instrumentos e con-
duzirá o clínico com segurança ao sucesso do tratamento endodôntico. Os especia-
listas em Endodontia que já possuem habilidade e ampla casuística clínica, desde que
consigam a patência, podem variar essa sequência passo a passo.
O preparo dos canais radiculares deve ser executado em duas etapas: a primeira
fase envolve a ampliação do corpo do canal; a segunda fase, a modelagem do ter-
ço apical. O que determina a sequência do preparo é a anatomia radicular. Embora
exista uma grande variedade de instrumentos, manuais ou automatizados, os canais
Passo 3 – anestesia
• Tranquilizar o paciente quanto à anestesia.
• Selecionar a técnica mais adequada.
• Selecionar a solução anestésica indicada para o caso.
• Observar a dosagem máxima para segurança.
• Fazer a anestesia tópica na mucosa.
• Aquecer levemente o tubete anestésico (chama de lamparina) para evitar o “cho-
que térmico” da solução anestésica com a temperatura normal do corpo.
• Fazer a punção da mucosa com o bisel da agulha voltado para o osso.
• Verificar se houve refluxo de sangue no interior do tubete pela penetração da agu-
lha em vaso sanguíneo.
• Injetar lentamente a solução anestésica.
A B
▲ FIGURA 19.1
A) Radiografia inicial mostrando a primeira curvatura do canal na raiz mesial do molar inferior. B)
Radiografia mostrando o tratamento endodôntico realizado e o alívio realizado pelos instrumentos
no sentido do desgaste anticurvatura.
Fonte: Radiografias gentilmente cedidas pela Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
Segunda fase – modelagem do terço apical (deve ser feita após a patência do
forame apical)
• Fazer o cateterismo progressivo da porção remanescente com lima manual # 10
(Hi-5, Miltex) até uma estimativa de comprimento baseada no comprimento mé-
dio do dente e no aparente medido na radiografia inicial. Quando atingir as pro-
ximidades do comprimento estimado, monitorar o avanço com localizador apical
até fazer a patência do forame apical.
• Fazer a odontometria (medida do comprimento real do canal – CRC).
• Ampliar o diâmetro do forame apical com a lima # 15 e em seguida com a lima #
20, em movimentos de limagem (vaivém) com amplitude de 2 mm, ultrapassando
o forame apical.
• Em seguida, fazer a modelagem do terço apical utilizando instrumentos rotató-
rios ou reciprocantes, de acordo com as especificações dos fabricantes, conforme
orientação no Capítulo 15:
■
Rotatórios: K3 RS6, Easy ProDesign S, MTWO VDW.
■
Reciprocantes: Reciproc VDW OU ProDesign Duo Híbrido Easy.
• Prosseguir para os procedimentos pré-obturadores no passo 12.
• A sequência para o uso dos diferentes instrumentos rotatórios encontra-se no Capítulo 15.
• Os principais objetivos da ampliação do corpo do canal são facilitar a irrigação do terço
apical e promover melhores condições para a modelagem e obturação desse terço.
• Não esquecer que os instrumento rotatórios e reciprocantes têm vida útil e devem ser
substituídos sistematicamente, a fim de prevenir a ocorrência de fraturas.
• Os instrumentos manuais trabalham com a ponta.
• Os instrumentos rotatórios trabalham com a ponta livre.
! FIGURA 19.2
Corte longitudinal em pré-molar inferior, mos-
trando o grau de achatamento do canal radi-
cular e o direcionamento do instrumento Hero
20/.06 de encontro à parede vestibular do
canal.
Patência
# 10 # 15 # 20 # 25 # 16
▲ FIGURA 19.4
Sequência da ampliação anatômica progressiva.
Para a AAP, os instrumentos manuais finos (# 8 ou # 10) devem ser novos, não devendo ser
pré-curvados, pois a pressão suave na inserção do instrumento no canal precisa ser direcio-
nada para sua ponta, que avançará no sentido apical, com relativa facilidade.
! FIGURA 19.5
Ajuste da LAF # 40.
! FIGURA 19.7
Radiografia do cone em posição 2 mm aquém
do vértice radiográfico.
! FIGURA 19.9
Radiografia da obturação do canal radicular e
extravasamento de cimento no forame apical.
• Ser biocompatível.
• Apresentar bom escoamento.
• Apresentar radiopacidade.
Dentro desses critérios, são recomendados os seguintes cimentos obturadores:
Endomethasone (Septodont, França) (Figura 19.10)
! FIGURA 19.10
Embalagem do cimento Endomethasone
N Pó.
! FIGURA 19.12
Embalagem do cimento Sealapex.
• Para impulsionar o cimento, fazer uma compressão vertical com condensador ma-
nual de ponta fina (frio) por 10 segundos sobre a guta-percha.
• Para retirar o condensador, fazer movimentos de rotação enquanto comprime o
cone em direção apical, com objetivo de abrir um espaço na guta-percha enquanto
ela resfria.
• Após a remoção do calcador frio, fazer um novo aquecimento da guta-percha e
repetir a compressão hidráulica vertical.
• Fazer uma radiografia de qualidade para conferir a compactação do material ob-
turador e conferir se houve extravasamento do cimento através do forame apical e
dos canais laterais.
! FIGURA 19.13
Embalagem do Coltosol.
• O backfill com Coltosol permite um selamento ideal na entrada dos canais radicu-
lares (Figura 19.14).
• Após a limpeza do excesso de cimento obturador, preparar um espaço na entrada
dos canais com uma broca de Gates # 4.
• Levar para a entrada do canal uma pequena porção de Coltosol e condensar o ma-
terial no interior do espaço livre.
• A compressão final deve ser feita com condensador maior até que o material fique
perfeitamente adaptado no interior do canal.
• Um vez feito o selamento da entrada dos canais, pode ser realizada a limpeza e
qualificação da dentina do assoalho da câmara pulpar com vistas à restauração
adesiva.
• Essa qualificação deve ser feita com brocas esféricas de baixa rotação # 6, em mo-
tor elétrico na rotação de 900 a 1.000 rpm.
• Durante o corte da dentina superficial alterada (por substância químicas, cimento
endodôntico, Eugenol), o auxiliar deve jogar jatos de ar para remover os detritos e
possibilitar a visualização da superfície do assoalho da câmara pulpar para que a
limpeza seja eficaz.
• Por fim, a dentina deve ser copiosamente lavada com soro fisiológico, com auxílio
de microbrush, seca com jatos de ar e em seguida preparada para hibridização.
! FIGURA 19.14
Selamento da entrada dos canais com Coltosol.
REFERÊNCIAS
.
1. Schilder H. Filling root canal in three dimensions. Dental 3. De Deus QD. Endodontia. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1992.
Clin North Am. 1967:723-44.
2. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin
North AM. 1974;18:269-96.
LEITURAS RECOMENDADAS
Buchanan LS. Paradigms shifts in cleaning and shaping. CDA J. Hulsmann M, Schafer E. Apical patency: fact and fiction – a myth
1991;19(5): 23-32. or a must? A contribution to the discution. Endo (Lond Engl).
Butler NP. Apical debridement: a hypothesis and preliminary re- 2009;3(4):285-307.
port. J British Endod Soc Winter. 1970;4(4):52-6. Ruddle CJ. Canal preparation: single-file shaping technique. Dent
Erausquin J, Muruzábal M. Tissue reaction to root canal ce- Today. 2012;16:22.
ments In the rat molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. West JD. The endodontic Glidepath: “secret to rotary safety”. Dent
1968;26(3):360-73. Today. 2010;10:26.
Para que os resultados obtidos a partir de uma decisão clínica possam ser avaliados,
faz-se necessário um acompanhamento clínico radiográfico por meio de protocolos
bem-definidos, com medições repetidas das mesmas variáveis no mesmo indivíduo
ao longo do tempo, isto é, um estudo longitudinal. Estudos longitudinais envolvem,
por definição, medições repetidas das mesmas variáveis no mesmo indivíduo ao lon-
go do tempo, sendo também chamados de estudos de medições repetidas.
Estudos longitudinais, realizados em uma grande população de pacientes, du-
rante um período de acompanhamento longo podem fornecer ao clínico não somen-
te condições de avaliar a eficácia da tomada de decisão clínica, como também rever
condutas que não se mostram satisfatórias.
similarmente, longas durações, bem como podem se estender por períodos curtos
de tempo, de minutos (ou mesmo mais curtos quando se mede, p. ex., a condução da
dor pelas terminações nervosas na pulpite). Essa é uma das razões por que estudos
longitudinais descritivos de medições contínuas são considerados estatisticamente
mais rigorosos do que estudos longitudinais de dados categóricos: eles dão ao pesqui-
sador uma força estatística maior – maior certeza de que o resultado observado é um
efeito verdadeiro, e não aleatório.
Conforme dito, estudos longitudinais exigem que a mesma variável seja medida
em intervalos repetidos no mesmo indivíduo. Assim, a verificação inicial da variável
corresponde a um valor basal antes do início da intervenção. Consequentemente,
uma abordagem simples para a análise dos dados envolve subtrair o valor basal de
cada observação subsequente, comparando os deltas (i.e., as variações) assim obti-
dos. Isso significa que uma abordagem estatisticamente válida da análise de estudos
longitudinais é simplesmente fazer a análise estatística sobre os valores corrigidos
pelo valor basal. Para ser mais claro, tal protocolo diz respeito e se aplica aos dados
obtidos de cada paciente em particular. Como consequência, é justo dizer que os
estudos longitudinais precisam da análise longitudinal dos dados, cujo centro da aná-
lise são os dados do paciente em particular; ou seja, em estudos longitudinais, cada
paciente serve como seu próprio controle.
Esse ponto, estatisticamente falando, é de suma importância porque significa
que, usando o jargão estatístico, cada paciente é seu próprio blocking factor, e que é
possível usar esse blocking factor para fracionar (i.e., reduzir) o erro aleatório. Isso é
crítico, de fato, porque se é preciso simplificar a interferência estatística ao máximo,
poder-se-ia dizer que todo teste estatístico busca descobrir se determinado sinal (i.e.,
resultado clínico) é ou não é maior que o ruído (i.e., que a variabilidade devida ao
acaso, que os efeitos aleatórios, que as medições aleatórias). Se o ruído puder ser
reduzido, então há melhores condições de observar o sinal, e o sinal observado será
mais provavelmente verdadeiro.
Essa afirmação, traduzida para a terminologia da estatística, fica assim: se o erro
aleatório é reduzido (i.e., fracionado), então o teste estatístico tem uma capacidade
maior de estabelecer se o resultado observado é verdadeiro. Em resumo, qualquer
protocolo, como a introdução de um blocking factor, é benéfico ao projeto de um es-
tudo porque fraciona o erro aleatório, aumentando, assim, a força da análise e o rigor
do projeto. É por essa razão que os estudos longitudinais são, em geral, projetos mais
rigorosos, com maior força estatística que projetos equivalentes de comparação ou
previsão que não se estendem ao longo do tempo.
Por outro lado, esse fato traz consigo as principais limitações dos estudos lon-
gitudinais: perda de dados, interrupções e conjuntos de dados incompletos. Os
estatísticos têm meios de contornar dados faltosos (p. ex., censura de dados, falsa
atribuição, ou interpolação, dependendo de padrões internos inerentes ao conjunto
de dados), interrupções (p. ex., análise da intenção de tratar) e conjuntos de dados
incompletos (p. ex., utilização de meios marginais, etc.). Juntas, essas limitações cos-
tumam ser reduzidas sob o termo genérico de eventos de medição irregularmente
distribuídos, o qual estatísticos recomendam ser utilizado analiticamente por meio
de um sofisticado modelo regressivo.
A questão aqui não é oferecer uma análise crítica dessas intervenções estatísti-
cas, mas explicitar que essas limitações representam um desafio à interferência es-
tatística e que, para cada manipulação estatística introduzida em uma análise para
contrabalancear essas limitações, há uma queda na força estatística. Isso é como dizer
que “sim, nós dispomos de meios para contornar alguns dos problemas inerentes aos
estudos longitudinais, mas eles têm seu preço, e esse preço é um enfraquecimento
progressivo do estudo como um todo”.
Além dos meios explicitados, é possível agregar os deltas de todos os pacientes
em um grupo ou clínica em determinado período de tempo e obter meios e desvios-
-padrão para os deltas dos pacientes em um grupo em certo período de tempo. Seria de
relativamente pouca importância se o tamanho da amostra não fosse mantido igual ao
longo de todos os momentos, similarmente a uma perda de dados ou interrupção. Da-
dos agregados também poderiam equilibrar, ao menos até certo ponto, erros correlatos
de medição. Isso significa que, ao usar dados agregados, pode-se tentar certificar-se de
que os conjuntos de dados serão tão completos e homogêneos (relativamente falan-
do) quanto possível – mas eles deixarão de consistir e de refletir dados individuais do
paciente e mostrarão, em vez disso, os padrões longitudinais de grupos de pacientes.
Assim, a análise dos dados individuais do paciente gera informação específica para
cada paciente individual, enquanto que a análise de dados agregados não representa
nenhum paciente especificamente, mas mostra uma imagem muito geral do grupo.
A força de um estudo longitudinal, como é o caso para todos os projetos usados
na pesquisa relacionada à saúde, é amplamente dependente do tamanho da amostra,
sobretudo quando se lida com análises de dados de grupos agregados. Apesar do uso
atualmente muito difundido de projetos longitudinais de medições repetidas, sabe-
-se surpreendentemente pouco sobre a determinação do tamanho da amostra para
estudos longitudinais. Essa lacuna de conhecimento é explicada, em parte, porque a
determinação do tamanho da amostra depende das especificidades do protocolo de
cada estudo longitudinal individual, e por causa de uma falta de robustez predomi-
nante nos dados faltosos em estudos longitudinais como um todo. Um novo software
de computador (p. ex., SuperMix) existe agora para modelos rotineiros de análise
longitudinal de dados.
Resumidamente, há duas famílias distintas de modelos para analisar estudos
longitudinais: a família do modelo regressivo misto de efeitos e a família do modelo
linear geral.
O modelo regressivo misto de efeitos pode ser aplicado a dados contínuos nor-
malmente distribuídos e não normalmente distribuídos, bem como a resultados ca-
tegóricos. É robusto quanto a dados faltosos e quanto a eventos de medição irregular-
mente distribuídos e é capaz de lidar com variáveis correlatas que sejam indiferentes
ao tempo ou não. Ele compreende os modelos mais gerais de probabilidade total para
a análise de estudos longitudinais que utilizam todos os dados disponíveis de cada
sujeito. Pode ser computacionalmente complexo, e inclui, de forma específica, os mo-
delos lineares tradicionais, o modelo não linear, o modelo de interceptação aleatória
(que considera efeitos específicos do indivíduo como efeitos aleatórios e indepen-
dentes de erros de medição) e o modelo aleatório de interceptação e tendência (que
tem o válido argumento de que a variabilidade aleatória [i.e., o erro aleatório] leva
ao crescimento, ao longo do tempo, de uma forma que obedece à tendência ligada
ao tempo que depende do fato de que nem todos os sujeitos mudam e respondem ao
tratamento na mesma proporção e na mesma medida, e que as medições em momen-
tos temporalmente próximos entre si tendem a ser mais intimamente correlatas [i.e.,
LEITURAS RECOMENDADAS
Chiappelli F. Cluster Randomized Controlled Trials (CRCTs) in Mucke HAM. Adaptive clinical trials: innovations in trial design,
evidence-based dentistry. Dental Hypotheses. 2012;3:1-4. management, and analysis. Cambridge: Insight Pharma Re-
Cotton JW. Analyzing within-subjects experiments. Hillsdale: La- ports; 2007.
wrence Erlbaum; 1998. Rajulton F. The fundamentals of longitudinal research: AN Over-
Donner A, Klar N. Design and analysis of cluster randomization view. Canadian Studies in Population. 2001;28(2):169-85.
trials in health research. London: Arnold; 2000. Special Issue on Longitudinal Methodology
Eldridge S, Kerry S. A practical guide to cluster randomised trials Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large
in health services research. London: Wiley; 2012. patient population in the USA: an epidemiological study. J
Enders CK. Applied missing data analysis. New York: Guildford; Endod. 2004;30(12):846-50.
2010. Stewart LA, Tierney JF, Clarke M. Reviews of individual patient
Eriksen HM, kirkevang II, Petersson K. Endodontic epidemiology data. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook
and treatment outcome. Endod Topics. 2002;2:1601-38. for systematic reviews of interventions version 5.1.0. Oxford:
Freedman D S, Thornton A, Camburn D. Maintaining response ra- Cochrane Collaboration; 2011. Cap. 19.
tes in longitudinal studies. Sociol Method Res.1980;9(1):87-98. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney I, McWilliam C,
Freedman DS, Thornton A, Camburn D. Maintaining response rates Freeman T. Patient-centered medicine: transforming the cli-
in longitudinal studies. Sociol Method Res. 1980;9(1):87-98. nical method. Thousand Oaks: Sage; 1995.
Gibbons RD, Hedeker D, DuToit S. Advances in analysis of longi- Ware JH. Linear models for the analysis of longitudinal studies.
tudinal data. Annu Rev Clin Psychol. 2010;6:79-107. Am Statistician. 1985;39(2).
Hayes RJ, Moulton LH. Cluster randomised trials. [S.l]: Chapman Zeger SL, Liang KY, Albert PS. Models for longitudinal data:
& Hall; 2009. a generalized estimating equation approach. Biometrics.
Kirk RE. Experimental design procedures for the behavioral 1988;44:1049-60.
sciences. Belmont: [s.n]; 1968. Zeger SL, Liang KY. Longitudinal data analysis for discrete and
Laird NM, Ware JH. Random effects models for longitudinal data. continuous outcomes. Biometrics. 1986;42:121-30.
Biometrics. 1982; 38:963-74.
Pré-operatório Pós-operatório
6 meses 18 meses
▲ FIGURA 21.1
Sequência de caso clínico realizado com ampliação do forame apical e selamento apical com
cimento obturador. As radiografias na parte inferior mostram processo de reparo periapical aos
6 meses e 18 meses (cimento Pulp Canal Sealer).
Fonte: Cortesia do Dr. Patrick Baltieri.
A B C
▲ FIGURA 21.3
A) Radiografia inicial do dente 47 com insucesso do tratamento endodôntico. B) Radiografia final
do retratamento endodôntico. C) Controle após o período de 12 meses com a cura da lesão peria-
pical (cimento Pulp Canal Sealer).
Fonte: Cortesia da Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
A B C
▲ FIGURA 21.4
A) Radiografia inicial do dente 45 com lesão periapical. B) Radiografia final do retratamento endo-
dôntico com extravasamento de cimento no periodonto. C) Controle após o período de 12 meses
com desaparecimento da lesão periapical (cimento Pulp Canal Sealer).
Fonte: Cortesia da Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
A B C
▲ FIGURA 21.5
Radiografia inicial do dente 43 com lesão periapical. B) Radiografia final do tratamento endodôn-
tico com extravasamento de cimento através do forame apical e canal lateral. C) Radiografia de
controle após 12 meses com a cura da lesão periapical e a reabsorção do cimento extravasado
(cimento Pulp Canal Sealer).
Fonte: Cortesia da Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
A B C
▲ FIGURA 21.6
A) Radiografia inicial do dente 21 com lesão periapical. B) Radiografia final do retratamento en-
dodôntico com extravasamento de cimento em canal lateral. C) Radiografia de controle após 12
meses com reparo da lesão periapical e reabsorção do cimento extravasado (cimento Sealapex).
Fonte: Cortesia da Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
A B C
▲ FIGURA 21.7
A) Radiografia inicial do dente 12 com insucesso do tratamento endodôntico e lesão periapical. B)
Radiografia final do retratamento endodôntico com extravasamento de cimento em canal lateral.
C) Radiografia de controle após 12 meses com reparo da lesão periapical e reabsorção do cimento
apical (cimento Sealapex).
Fonte: Cortesia da Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
A B C
▲ FIGURA 21.8
A) Radiografia inicial do dente 36 com insucesso do tratamento endodôntico e lesão periapical. B) Ra-
diografia final do retratamento endodôntico com extravasamento de cimento no forame apical. C) Ra-
diografia de controle após 8 meses com reparo parcial da lesão periapical (cimento Pulp Canal Sealer).
Fonte: Cortesia da Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
A B C
▲ FIGURA 21.9
A) Radiografia inicial do dente 45 com lesão periapical. B) Radiografia final do tratamento endo-
dôntico. C) Radiografia de controle após 1 ano (cimento Sealapex).
Fonte: Cortesia da Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.
A B
C D
E F
▲ FIGURA 21.10
Sequência do tratamento endodôntico do dente 24, mostrando as radiografias inicial e final e
ilustrações clínicas do isolamento absoluto, da abertura de acesso, do preparo para restauração e
do caso finalizado.
Fonte: Cortesia do Dr. Patrick Baltieri.
A B
C D
E F
▲ FIGURA 21.11
Sequência de um caso de retratamento endodôntico do dente 35 (suporte de prótese fixa). As
radiografias inicial e final mostram o sucesso do acesso ao terço apical e a obturação endodôntica
final. As fotografias clínicas mostram as fases do retratamento com a remoção do retentor e a
instalação do pino de fibra de vidro.
Fonte: Cortesia do Dr. Patrick Baltieri.
A B
C D
▲ FIGURA 21.12
Sequência do tratamento do dente 36. As radiografias inicial e final mostram o perfeito selamento
do canal radicular. As fotografias clínicas mostram as etapas do tratamento até a limpeza e o pre-
paro da câmara pulpar para a restauração coronária.
Fonte: Cortesia do Dr. Patrick Baltieri.
A B
C D
▲ FIGURA 21.13
Tratamento endodôntico do dente 14 com três raízes e três canais.
Fonte: Cortesia do Dr. Patrick Baltieri.
PATÊNCIA
Qualidade ou estado de estar desimpedido, desobstruído, permitindo livre passagem de
ar, fluidos, etc.
TAPER
É o aumento da conicidade do instrumento a partir de sua ponta. No padrão ISO, um
instrumento com taper 02 aumenta a conicidade em .02 mm a cada mm a partir de sua
ponta. Um instrumento com taper 06 aumenta .06 mm a cada mm a partir de sua ponta.
TIP
É a medida, em milímetros, da ponta dos instrumentos endodônticos. Na numeração
dos instrumentos manuais padrão, ISO significa que a ponta da lima # 15 tem a medida
0,15 mm.