Cobertura Do Plano 544899240

23 de Novembro de 2023
Sr.(a), DAVI
Atendendo a sua solicitação no protocolo: 30194920231123426869
Segue abaixo, os procedimento cobertos pelo seu plano: PREMIUM TOP 63 BDLE 2 180D
Cód. procedimento: 85.100.218
Especialidade: Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
Descrição: Restauração em resina - 3 faces
Faces permitidas: |13|12|11|21|22|23|33|32|31|41|42|43|53|52|51|61|62|63|73|72|71|81|82|83|
Especialidade: Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
Descrição: Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
Faces permitidas: [ Informação indisponível ]
Especialidade: Capeamento pulpar direto
Descrição: Aplicação de medicação na polpa do dente exposta

Especialidade: Faceta direta em resina fotopolimerizável
Descrição: Capa frontal de resina feita em consultório
Faces permitidas: |13|12|11|21|22|23|33|32|31|41|42|43|
Especialidade: Restauração de pino
Descrição: Restauração de dente com uso de pino
Faces permitidas: |18|17|16|15|14|24|25|26|27|28|38|37|36|35|34|44|45|46|47|48|
Especialidade: Controle de biofilme (placa bacteriana)
Descrição: Controle de placa bacteriana
Especialidade: Aplicação tópica de flúor
Descrição: Aplicação de flúor
Especialidade: Aplicação de cariostático
Descrição: Aplicação de substânica que inibe a ação da cárie

Especialidade: Remineralização
Descrição: Reconstituição dos minerais perdidos pelo dente
Especialidade: Condicionamento em Odontologia
Descrição: Condicionamento de criança que não permite realizar tratamento odontológico
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-

Especialidade: facial
Descrição: Diagnóstico anatomopatológico de células que descamam da boca
Especialidade: Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
Descrição: Radiografia panorâmica sem estudo das dimensões
Especialidade: Radiografia periapical
Descrição: Raio x pequeno de um dente ou região

Especialidade: Radiografia interproximal - bite-wing
Descrição: Radiografia que avalia as coroas dos dentes
Especialidade: Radiografia oclusal
Descrição: Radiografia de mordida
Especialidade: Radiografia da mão e punho - carpal
Descrição: Radiografia da mão e punho para avaliar crescimento
Especialidade: Traçado Cefalométrico
Descrição: Estudo das dimensões do crânio
Especialidade: Discrepância de Modelos
Descrição: Análise dos moldes para ver se os dentes cabem na boca do paciente

Especialidade: Fotografia
Descrição: Fotografia
Especialidade: Modelos de Trabalho
Descrição: Molde da boca para confecção de aparelho/prótese
Especialidade: Radiografia da ATM
Descrição: Radiografia da articulação da mandíbula
Especialidade: Panorâmica Especial para ATM
Descrição: Radiografia panorâmica para avaliar a articulação da mandíbula
Especialidade: Tomografia convencional ¿ linear ou multi-direcional
Descrição: Tomografia convencional

Especialidade: Tratamento endodôntico unirradicular
Descrição: Tratamento de canal em dente com um canal
Especialidade: Tratamento endodôntico birradicular
Descrição: Tratamento de canal em dente com dois canais
Faces permitidas: |14|15|24|25|34|35|44|45|
Especialidade: Tratamento endodôntico multirradicular
Descrição: Tratamento de canal em dente com mais de dois canais
Especialidade: Clareamento de dente desvitalizado
Descrição: Clareamento do dente de dentro para fora
Especialidade: Dessensibilização dentária
Descrição: Tratamento de sensibilidade dentária

Especialidade: Exodontia de raiz residual
Descrição: Extração de raíz
|19|18|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Faces permitidas: 1|41|42|43|44|45|46|47|48|49|59|69|79|89|
Especialidade: Tratamento endodôntico em dente decíduo
Descrição: Tratamento de canal em dente de leite
Especialidade: Exodontia simples de decíduo
Descrição: Extração de dente de leite
Especialidade: Colagem de fragmentos dentários
Descrição: Colagem de pedaços de dentes
Especialidade: Pulpectomia
Descrição: Retirada total da polpa do dente

Especialidade: Tratamento de alveolite
Descrição: Tratamento de inflação no alvéolo do dente após extração
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região

Especialidade: buco-maxilo-facial
Corte e drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão do lado de dentro da
Descrição: boca
Especialidade: Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
Descrição: Extração de dentes semi-inclusos
|19|18|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Especialidade: Exodontia a retalho
Descrição: Extração com abertura cirúrgica da gengiva
|19|18|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Faces permitidas: 1|41|42|43|44|45|46|47|48|49|
Especialidade: Coroa de acetato em dente decíduo
Descrição: Coroa feita com uso de molde de plástico em dente de leite

Especialidade: Consulta de Especialista em Periodontia
Descrição: Consulta de especialista em periodontia
Especialidade: Imobilização dentária em dentes permanentes
Descrição: Estabilização de dentes permanentes moles/soltos
Especialidade: Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
Descrição: Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
Especialidade: Cirurgia periodontal a retalho
Descrição: Cirurgia da gengiva com abertura cirúrgica da mesma
Faces permitidas: |HASD|HASE|HAID|HAIE|
Especialidade: Enxerto gengival livre
Descrição: Enxerto de gengiva que é totalmente removida da boca do paciente

Especialidade: Cirurgia odontológica a retalho
Descrição: Cirurgia odontológica com abertura cirúrgica da gengiva
Especialidade: Remoção de odontoma
Descrição: Remoção de tumor de origem dentária
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na

Especialidade: região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de um tumor benigno ósseo/cartilaginoso na região de boca
Descrição:
Especialidade: Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos ¿ sem reconstrução
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de origem odontológica - sem

Descrição: reconstrução
Especialidade: Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
Descrição: Tratamento de canal em dente cuja raíz não se formou completamente

Especialidade: Tratamento de perfuração endodôntica
Descrição: Tratamento de perfuração ocorrida em tratamento de canal
Especialidade: Placa de mordida ortodôntica
Descrição: Placa de mordida ortodôntica
Especialidade: Plano inclinado
Descrição: Plano inclinado
Especialidade: Grade palatina removível
Descrição: Grade palatina removível
Especialidade: Arco lingual
Descrição: Arco lingual

Especialidade: Aparelho extra-bucal
Descrição: Aparelho extra-bucal
Especialidade: Placa de Hawley
Descrição: Placa de Hawley
Especialidade: Mentoneira
Descrição: Mentoneira
Especialidade: Disjuntor palatino - Hirax
Descrição: Disjuntor palatino - Hirax
Especialidade: Pistas diretas de Planas - superior e inferior
Descrição: Pistas diretas de Planas - superior e inferior

Especialidade: Regulador de função de Frankel
Descrição: Regulador de função de Frankel
Especialidade: Bionator de Balters
Descrição: Bionator de Balters
Especialidade: Máscara facial ¿ Delaire e Tração Reversa
Descrição: Máscara facial – Delaire e Tração Reversa
Especialidade: Núcleo metálico fundido
Descrição: Núcleo do dente em metal fundido para posterior colocação de coroa
Especialidade: Coroa total metálica
Descrição: Coroa total metálica

Especialidade: Prótese parcial fixa provisória
Descrição: Prótese parcial fixa provisória
Especialidade: Coroa total acrílica prensada
Descrição: Coroa total de acrílico
Especialidade: Coroa total metalo plástica ¿ resina acrílica
Descrição: Coroa total de resina sobre metal
Especialidade: Coroa total em cerâmica pura
Descrição: Coroa total em cerâmica pura
Especialidade: Prótese parcial fixa em metalo plástica
Prótese parcial fixa com desgaste total dos dentes adjacentes em resina sobre
Descrição: metal

Especialidade: Coroa total metalo cerâmica
Descrição: Coroa total de cerâmica sobre metal
Especialidade: Prótese parcial fixa em metalo cerâmica
Prótese parcial fixa com desgaste total dos dentes adjacentes em cerâmica
Descrição: sobre metal
Especialidade: Restauração em resina (indireta) - Inlay
Restauração em resina sem envolver as pontas dos dentes (cúspides) - feita em

Descrição: laboratório
Especialidade: Laminado em resina
Descrição: Lâmina de resina frontal
Especialidade: Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
Prótese parcial fixa com desgaste parcial dos dentes adjacentes em cerâmica
Descrição: sobre metal

Especialidade: Distalizador Distal Jet
Descrição: Distalizador Distal Jet
Especialidade: Distalizador Pendulo/Pendex
Descrição: Distalizador Pendulo/Pendex
Especialidade: Distalizador tipo Jones Jig
Descrição: Distalizador tipo Jones Jig
Especialidade: Distalizador com mola nitinol
Descrição: Distalizador com mola nitinol
Especialidade: Plano anterior fixo
Descrição: Plano anterior fixo

Especialidade: Contenção fixa - por arcada
Descrição: Contenção fixa - por arcada
Especialidade: Grade palatina fixa
Descrição: Grade palatina fixa
Especialidade: Remoção de núcleo intrarradicular
Descrição: Remoção do núcleo de metal da raíz do dente
Especialidade: Placa de distalização de molares
Descrição: Placa de distalização de molares
Especialidade: Placa de verticalização de caninos
Descrição: Placa de verticalização de caninos

Especialidade: Placa oclusal resiliente
Descrição: Placa oclusal resiliente
Especialidade: Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
Descrição: Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
Especialidade: Pistas indiretas de Planas
Descrição: Pistas indiretas de Planas
Especialidade: Herbst encapsulado
Descrição: Herbst encapsulado
Especialidade: Placa dupla de Sanders
Descrição: Placa dupla de Sanders

Especialidade: Simões Network
Descrição: Simões Network
Especialidade: Splinter
Descrição: Splinter
Especialidade: Blocos geminados de Clark ¿ twinblock
Descrição: Blocos geminados de Clark – twinblock
Especialidade: Núcleo de preenchimento para restauração
Descrição: Preenchimento do dente com resina para posteriormente restaurá-lo
Coroa total em cerômero (Conforme diretriz da ANS, somente para dentes

Especialidade: anteriores)
Descrição: Coroa total em cerômero

Especialidade: Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free)
Descrição: Prótese parcial fixa com desgaste total dos dentes adjacentes em cerômero
Especialidade: Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free)
Descrição: Prótese parcial fixa com desgaste parcial dos dentes adjacentes em cerômero
Especialidade: Faceta em cerômero
Descrição: Capa frontal de cerômero
Especialidade: Restauração em cerômero - onlay
Restauração em cerômero envolvendo as pontas dos dentes (cúspides) - feita

Descrição: em laboratório
Especialidade: Coroa total metalo plástica ¿ cerômero
Descrição: Coroa total de cerômero sobre metal

Especialidade: Gengivectomia
Descrição: Remoção do excesso de gengiva
Especialidade: Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
Descrição: Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
Especialidade: Consulta de Especialista em Estomatologia
Descrição: Consulta de Especialista em Estomatologia (estudo da boca)
Especialidade: Gengivoplastia
Descrição: Cirurgia plástica de gengiva

Especialidade: Exodontia simples de permanente
Descrição: Extração simples de dente permanente
|18|19|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Especialidade: Coroa provisória com pino
Descrição: Coroa provisória com pino
Especialidade: Placa lábio-ativa
Descrição: Placa lábio-ativa
Especialidade: Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
Descrição: Extração de dente permanente por indicação de Ortodontista ou Protesista
|19|18|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Especialidade: Consulta odontológica de Urgência 24 hs
Descrição: Consulta odontológica de Urgência 24 hs

Especialidade: Tratamento de pericoronarite
Descrição: Tratamento de infecção da gengiva que circunda o dente do siso
Especialidade: Restauração temporária / tratamento expectante
Descrição: Restauração sem remoção total da cárie devido ao risco de exposição da polpa
Especialidade: Sepultamento radicular
Descrição: Deixar uma raíz no osso após extração
|19|18|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Especialidade: Tratamento de abscesso periodontal agudo
Descrição: Tratamento de acúmulo de pus na região de gengiva
Especialidade: Restauração de amálgama - 3 faces
Descrição: Restauração de amálgama (metal) - 3 faces
|18|17|16|15|14|24|25|26|27|28|38|37|36|35|34|44|45|46|47|48|55|54|65|64|75|74|8
Faces permitidas: 5|84|
Especialidade: Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
Prótese parcial fixa com desgaste parcial dos dentes adjacentes em resina sobre
Descrição: metal
Especialidade: Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos
Descrição: Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos (perereca)
Especialidade: Prótese parcial removível com grampos bilateral
Descrição: Prótese parcial removível com grampos bilateral
Especialidade: Prótese total
Descrição: Dentadura rosa
Especialidade: Prótese total incolor
Descrição: Dentadura incolor

Especialidade: Barra transpalatina fixa
Descrição: Barra transpalatina fixa
Especialidade: Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)
Descrição: Conserto em prótese removível
Especialidade: Placa de Acetato para Clareamento Caseiro
Descrição: Placa de clareamento dentário caseiro
Especialidade: Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
Descrição: Placa de bruxismo (ranger dentes)
Especialidade: Prótese total imediata
Descrição: Dentadura imediata (feita logo após as extrações)

Especialidade: Botão de Nance
Descrição: Botão de Nance
Especialidade: Pulpotomia
Descrição: Retirada de parte da polpa do dente
Especialidade: Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
Descrição: Colocação da articulação da mandíbula no lugar
Especialidade: Exérese ou excisão de cistos odontológicos
Descrição: Remoção de cistos odontológicos
Especialidade: Cirurgia para torus palatino
Descrição: Remoção de protuberância óssea no céu da boa

Especialidade: Cirurgia para torus mandibular ¿ bilateral
Descrição: Remoção de protubeâncias ósseas na mandíbula - dos dois lados
Especialidade: Alveoloplastia
Descrição: Regularização do osso da maxila/mandíbula
Especialidade: Bridectomia
Descrição: Remoção de membranas que conectam lábio à gengiva
Especialidade: Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
Descrição: Corte da ponta da raíz em dentes com uma raíz com preenchimento do canal
Especialidade: Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
Corte da ponta das raízes em dentes com duas raízes com preenchimento do
Descrição: canal

Especialidade: Amputação radicular sem obturação retrógrada
Descrição: Remoção da raíz de um dente sem preenchimento do canal
Especialidade: Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
Descrição: Reposicionamento de fratura entre alvéolo e dente com acesso direto a lesão
Especialidade: Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
Descrição: Reposicionamento de fratura entre alvéolo e dente sem acesso direto a lesão
Especialidade: Reimplante dentário com contenção
Descrição: Recolocação de dente que caiu fazendo uso de uma contenção
Especialidade: Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
Descrição: Consulta para avaliação de tratamentos realizados

Especialidade: Restauração de amálgama - 1 face
Descrição: Restauração de amálgama (metal) - 1 face
|18|17|16|15|14|24|25|26|27|28|38|37|36|35|34|44|45|46|47|48|55|54|65|64|75|74|8
|18|17|16|15|14|24|25|26|27|28|38|37|36|35|34|44|45|46|47|48|55|54|65|64|75|74|8
|18|17|16|15|14|24|25|26|27|28|38|37|36|35|34|44|45|46|47|48|55|54|65|64|75|74|8
Especialidade: Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
Descrição: Restauração em resina - 1 face
Especialidade: Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
Descrição: Corte da ponta da raíz em dentes com uma raíz sem preenchimento do canal

Especialidade: Provisório para Restauração metálica fundida
Descrição: Provisório para restauração de metal feita em laboratório
Especialidade: Coroa provisória sem pino
Descrição: Coroa provisória sem pino
Especialidade: Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)
Descrição: Readaptação de dentadura ou prótese parcial - em consultório
Especialidade: Restauração em cerômero - inlay
Restauração em cerômero sem envolver as pontas dos dentes (cúspides) - feita

Descrição: em laboratório
Especialidade: Disjuntor palatino - Macnamara
Descrição: Disjuntor palatino - Macnamara

Especialidade: Barra transpalatina removível
Descrição: Barra transpalatina removível
Especialidade: Placa encapsulada de Maurício
Descrição: Placa encapsulada de Maurício
Especialidade: Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico
Descrição: Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico
Especialidade: Aparelho de Thurow
Descrição: Aparelho de Thurow
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-

Especialidade: facial
Descrição: Diagnóstico anatomopatológico de biópsia na boca

Especialidade: Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial
Descrição: Diagnóstico anatomopatológico de peça cirúrgica na boca
Especialidade: Consulta odontológica
Descrição: Consulta odontológica
Especialidade: Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
Descrição: Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
Especialidade: Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
Corte da ponta das raízes em dentes com duas raízes sem preenchimento do
Descrição: canal
Especialidade: Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
Corte da ponta das raízes em dentes com três raízes com preenchimento do
Descrição: canal

Especialidade: Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
Corte da ponta das raízes em dentes com três raízes sem preenchimento do
Descrição: canal
Especialidade: Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
Descrição: Costurar lesão na região de boca
Especialidade: Remoção de dreno extra-oral
Descrição: Remoção de um tubo que estava drenando uma lesão fora da boca
Especialidade: Remoção de dreno intra-oral
Descrição: Remoção de um tubo que estava drenando uma lesão dentro da boca
Especialidade: Reembasamento de coroa provisória
Descrição: Readaptar uma coroa provisória

Especialidade: Aplicação de selante - técnica invasiva
Aplicação de material que preenche as fissuras do dente removendo o tecido

Descrição: cariado
Especialidade: Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais
Condicionamento de paciente com necessidades especiais que não permite

Descrição: realizar tratamento odontológico
Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com

Especialidade: necessidades especias em odontologia
Contenção física e/ou mecânica com intuito de proteger o paciente com
Descrição: necessidades especiais
Especialidade: Coroa de aço em dente decíduo
Descrição: Coroa de aço em dente de leite

Especialidade: Coroa de policarbonato em dente permanente
Descrição: Coroa de policarbonato em dente de permanente
Especialidade: Coroa de policarbonato em dente decíduo
Descrição: Coroa de policarbonato em dente de leite
Especialidade: Coroa de aço em dente permanente
Descrição: Coroa de aço em dente permanente
Especialidade: Mantenedor de espaço removível
Aparelho removível que visa manter o espaço para que um dente permanente
Descrição: nasca
Especialidade: Profilaxia: polimento coronário
Descrição: Polimento do dente para evitar acúmulo de placa

Especialidade: Atividade educativa em saúde bucal
Descrição: Atividade educativa em saúde bucal
Especialidade: Teste de capacidade tampão da saliva
Descrição: Teste da capacidade da saliva em manter seu pH
Especialidade: Raspagem supra-gengival
Descrição: Limpeza de tártaro sobre a gengiva
Faces permitidas: |SUP|INF|
Especialidade: Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA
Descrição: Tratamento de inflamação gengival necrosante aguda
Especialidade: Imobilização dentária em dentes decíduos
Descrição: Estabilização de dentes de leite moles/soltos

Especialidade: Enxerto conjuntivo subepitelial
Descrição: Enxerto de tecido removido sob a gengiva
Especialidade: Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
Descrição: Coleta de material biológico em lesões da boca
Especialidade: Biópsia de maxila
Descrição: Coleta de amostra de tecido de maxila
Especialidade: Frenulotomia labial
Descrição: Corte do freio do lábio
Especialidade: Frenulectomia lingual
Descrição: Remoção do freio do língua

Especialidade: Cirurgia para exostose maxilar
Descrição: Remoção de protubeâncias ósseas na maxila
Especialidade: Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial
Descrição: Tratamento cirúrgico das membranas que conectam lábio à gengiva
Especialidade: Odonto-secção
Descrição: Separação das raízes para extração dentária
Especialidade: Aprofundamento/aumento de vestíbulo
Descrição: Aprofundamento da gengiva
Especialidade: Remoção de trabalho protético
Descrição: Remoção de uma prótese

Especialidade: Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Descrição: Tracionamento de dente incluso com finalidade ortodôntica
Especialidade: Pino pré fabricado
Descrição: Pino pré fabricado para auxiliar na reabilitação do dente
Especialidade: Código inexistente/inválido
Descrição: [ Informação indisponível ]
Especialidade: Consulta, Profilaxia e Aplicação de Flúor
Pacote para Protocolo de Fotos - no pacote deve constar: 5 fotos (código:

Especialidade: 81.000.278) e 81.000.189 (diagnóstico e planejamento para tratamento

Especialidade: Coroa em cerômero metal free - Pré Aprovação
Mensalidade Ortodontica Aparelho Fixo (Instalação de aparelho fixo +

Especialidade: manutenção ortodôntica )
Mensalidade Ortodontica Aparelho Movel (Instalação de aparelho móvel +

Mensalidade Ortopedica (Instalação de aparelho ortopédico + manutenção

Especialidade: ortopédica)
Manutencao Trimestral - Tratamento Preventivo (Instalação de aparelho para

Especialidade: tratamento preventivo + manutenção)

Contencao Trimestral (Instalação de contenção e manutenção da

Especialidade: contenção)
Incio De Trat Ortodontico - Aparelho Movel (Instalação de aparelho móvel +

Inicio De Tratamento Ortopedico (Instalação de aparelho ortopédico +

Especialidade: manutenção ortopédica)
Inicio De Prorrogacao Aparelho Movel/Preventivo (Instalação de aparelho móvel

Especialidade: + manutenção ortodôntica ou Instalação de aparelho para tratamento
Inicio De Contencao (Instalação de contenção + manutenção de

Especialidade: contenção)

Inicio De Trat Ortodontico Preventivo (Instalação de aparelho para tratamento

Especialidade: preventivo + manutenção)
Prorrogacao Aparelho Movel/Preventivo (Instalação de aparelho móvel +

Especialidade: manutenção ortodôntica ou Instalação de aparelho para tratamento preventivo
Especialidade: Retratamento endodôntico unirradicular
Descrição: Retratamento de canal em dentes com um canal
Especialidade: Retratamento endodôntico birradicular
Descrição: Retratamento de canal em dente com dois canais
Especialidade: Retratamento endodôntico multirradicular
Descrição: Retratamento de canal em dente com mais de dois canais

Especialidade: Consulta odontológica de Urgência
Descrição: Consulta odontológica de Urgência
Especialidade: Pulpotomia em Dente Decíduo
Descrição: Retirada de parte da polpa do dente de leite
|18|17|16|15|14|24|25|26|27|28|38|37|36|35|34|44|45|46|47|48|55|54|65|64|75|74|8
Especialidade: Radiografia Ântero-Posterior
Especialidade: Conserto em prótese total (exclusivamente em consultorio)
Especialidade: Técnica de Localização radiográfica
Métodos que utilizam as técnicas radiográficas para localizar estruturas ou

Descrição: patologias

Documentação ortodôntica completa:radiografia panorâmica básica,tele com

Especialidade: traçado , modelos ortodônticos, 9 fotos ou slides e análise cefalométrica extra
Descrição: Documentação completa para tratamento de Ortodontia
Documentação Ortodôntica Especial (documentação ortodôntica completa mais

Especialidade: telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção de 3º molares)
Descrição: Documentação especial para tratamento de Ortodontia
Documentação ortodôntica de controle: panorâmica com 5 fotos (2 extra-bucais,

Especialidade: 3 intra-bucais)
Descrição: Documentação de controle/acompanhamento para tratamento de Ortodontia
Especialidade: Panorâmica + modelos ortodônticos
Descrição: Radiografia panorâmica + molde para análise de ortodontia
Especialidade: Consulta e Profilaxia por arcada
Descrição: Consulta e limpeza de dentes removendo placa bacteriana

Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual e/ou Ultrasom) com
Especialidade: Profilaxia.
Consulta e raspagem supra gengival por arcada (manual e/ou Ultrasom) com
Descrição: Profilaxia
Especialidade: Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular
Descrição: Consulta e raspagem sub-gengival com polimento radicular
Especialidade: Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e bochecho com flúor)
Descrição: Orientação de higiene bucal (técnica de escovação e bochecho com flúor)
Especialidade: Consulta + Aparelho acessório
Especialidade: Aparelho de Protração Mandibular - APM

Especialidade: Onlay de resina indireta
Especialidade: Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)
Descrição: Readaptação de dentadura ou prótese parcial - em laboratório
Especialidade: Frenulectomia labial
Descrição: Remoção do freio do lábio
Especialidade: Remoção de corpo estranho intracanal
Descrição: Remoção de corpo estranho presente no canal do dente
Especialidade: Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
Descrição: Limpeza de tártaro sob a gengiva

Especialidade: Aparelho de Klammt
Descrição: Aparelho de Klammt
Especialidade: Aparelho ortodôntico fixo metálico
Descrição: Aparelho ortodôntico fixo metálico
Especialidade: Distalizador de Hilgers
Descrição: Distalizador de Hilgers
Especialidade: Gianelly
Descrição: Gianelly
Especialidade: Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível
Descrição: Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível

Especialidade: Modelador elástico de Bimler
Descrição: Modelador elástico de Bimler
Especialidade: Monobloco
Descrição: Monobloco
Especialidade: Quadrihélice
Descrição: Quadrihélice
Especialidade: Restauração em ionômero de vidro - 1 face
Descrição: Restauração em ionômero de vidro - 1 face
Especialidade: Recimentação de trabalhos protéticos
Descrição: Recimentação de próteses

Especialidade: Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
Descrição: Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
Especialidade: Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free)
Prótese parcial fixa com desgaste total dos dentes adjacentes em In Ceram
Descrição: (cerâmica pura)
Especialidade: Preparo para núcleo intrarradicular
Descrição: Preparo do canal para colocação de um núcleo de metal na raíz do dente
Especialidade: Restauração em cerâmica pura - onlay
Restauração em cerâmica pura envolvendo as pontas dos dentes (cúspides) -

Descrição: feita em laboratório
Especialidade: Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
Descrição: Trabalho educativo de higienização dentária para pais e/ou cuidadores

Especialidade: Teste de PH Salivar
Descrição: Teste de PH salivar
Especialidade: Tunelização
Técnica que visa criar um espaço entre as raízes onde o paciente possa inserir
Descrição: uma escova interdental
Especialidade: Frenulotomia lingual
Descrição: Corte do freio do língua
Especialidade: Controle de cárie incipiente
Descrição: Tratamento de manchas brancas de cárie
Especialidade: Coroa de acetato em dente permanente
Descrição: Coroa feita com uso de molde de plástico em dente permanente

Especialidade: Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica
Descrição: Contenção física e/ou mecânica com intuito de proteger o paciente
Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com

Especialidade: necessidades especiais
Trabalho educativo de higienização dentária para pais e/ou cuidadores de
Descrição: pacientes com necessidades especiais
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-

Especialidade: maxilo-facial
Descrição: Controle de hemorragia na boca sem uso de material que estanca a hemorragia
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região

Especialidade: buco-maxilo-facial
Descrição: Corte e drenagem de abscesso, hematoma e/ou flegmão do lado de fora da boca
Especialidade: Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
Descrição: Ajuste da mordida com desgaste dos dentes

Especialidade: Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial
Descrição: Diagnóstico anatomopatológico de material aspirado na boca
Especialidade: Recuperador de Espaço
Descrição: Recuperador de Espaço
Documentação ortodôntico ortopédica : panorâmica, telerradiografia, análise e

Especialidade: traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de
Descrição: Documentação ortodôntica que avalia também o crescimento do paciente
Especialidade: Aparelho ortodônico fixo metálico + Consulta

Especialidade: Placa de Hawley - com torno expansor + Consulta
Inicio De Trat Ortodontico - Aparelho Fixo (Instalação de aparelho fixo +

Especialidade: manutenção ortodôntica)
Inicio De Prorrogacao - Aparelho Fixo/Ortopedico (Instalação de aparelho

Especialidade: ortopédico + manutenção ortopédica ou Instalação de aparelho fixo +
Especialidade: Modelos ortodônticos
Descrição: Molde da boca para análise de ortodontia
Especialidade: Telerradiografia com Traçado cefalométrico
Descrição: Radiografia do crânio com estudo das dimensões

Especialidade: Placa de Hawley - com torno expansor
Descrição: Placa de Hawley - com torno expansor
Especialidade: Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
Descrição: Aplicação de material que preenche as fissuras do dente
Especialidade: Restauração metálica fundida
Descrição: Restauração de metal feita em laboratório
Especialidade: Núcleo de preenchimento
Descrição: Preenchimento do núcleo do dente com resina

Especialidade: Mantenedor de espaço fixo
Descrição: Aparelho fixo que visa manter o espaço para que um dente permanente nasca
Especialidade: Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
Descrição: 14 radiografias pequenas de todos os dentes da boca
Especialidade: Restauração em cerâmica pura - inlay
Restauração em cerâmica pura sem envolver as pontas dos dentes (cúspides) -

Descrição: feita em laboratório
Especialidade: Enxerto pediculado
Descrição: Enxerto de gengiva que é parcialmente removida da boca do paciente
Especialidade: Remoção de dentes inclusos / impactados
Descrição: Extração de dentes inclusos
|19|18|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Especialidade: Estudo e Planejamento Ortodôntico
Descrição: Estudo e Planejamento Ortodôntico
Documentação ortodôntica básica:radiografia panorâmica básica,tele com

Especialidade: traçado e modelos ortodônticos
Descrição: Documentação básica para tratamento de Ortodontia
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-

Especialidade: maxilo-facial
Descrição: Controle de hemorragia na boca com uso de material que estanca a hemorragia
Especialidade: Consulta odontológica inicial
Descrição: Consulta odontológica de início de tratamento
Especialidade: Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro
Descrição: Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro

Especialidade: Cirurgia para torus mandibular ¿ unilateral
Descrição: Remoção de protubeâncias ósseas na mandíbula - de um só lado
Especialidade: Faceta em cerâmica pura
Descrição: Capa frontal de cerâmica pura
Especialidade: Bridotomia
Descrição: Corte de membranas que conectam lábio à gengiva
Especialidade: Aumento de coroa clínica
Descrição: Cirurgia para aumentar a área visível do dente para que ele receba uma prótese
|19|18|17|16|15|14|13|12|11|21|22|23|24|25|26|27|28|29|39|38|37|36|35|34|33|32|3
Especialidade: Ajuste Oclusal por acréscimo
Descrição: Ajuste da mordida com acréscimo de material nos dentes

Especialidade: Aplicação tópica de verniz fluoretado
Descrição: Aplicação de verniz com flúor para prevenir cáries
Especialidade: Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler
Descrição: Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler
Especialidade: Amputação radicular com obturação retrógrada
Descrição: Remoção da raíz de um dente com preenchimento do canal
Prorrogacao Aparelho Fixo/Ortopedico (Instalação de aparelho ortopédico +

Especialidade: manutenção ortopédica)
A listagem da cobertura do seu plano, pode sofrer alterações, consulte a rede

credenciada através de nosso site www.bradescoseguros.com.br/clientes
Colocamo-nos à disposição para os esclarecimentos necessários.

Atenciosamente,
Bradesco

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23 de Novembro de 2023

Atendendo a sua solicitação no protocolo: 30194920231123426869

Cód. procedimento: 85.100.218

Especialidade: Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces

Descrição: Restauração em resina - 3 faces

Faces permitidas: |13|12|11|21|22|23|33|32|31|41|42|43|53|52|51|61|62|63|73|72|71|81|82|83|

Cód. procedimento: 85.100.145

Especialidade: Restauração em ionômero de vidro - 2 faces

Descrição: Restauração em ionômero de vidro - 2 faces

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 85.100.013

Especialidade: Capeamento pulpar direto

Descrição: Aplicação de medicação na polpa do dente exposta

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Especialidade: Faceta direta em resina fotopolimerizável

Descrição: Capa frontal de resina feita em consultório

Faces permitidas: |13|12|11|21|22|23|33|32|31|41|42|43|

Cód. procedimento: 00.000.051

Especialidade: Restauração de pino

Descrição: Restauração de dente com uso de pino

Faces permitidas: |18|17|16|15|14|24|25|26|27|28|38|37|36|35|34|44|45|46|47|48|

Cód. procedimento: 84.000.163

Especialidade: Controle de biofilme (placa bacteriana)

Descrição: Controle de placa bacteriana

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 84.000.090

Especialidade: Aplicação tópica de flúor

Descrição: Aplicação de flúor

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 84.000.031

Especialidade: Aplicação de cariostático

Descrição: Aplicação de substânica que inibe a ação da cárie

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Descrição: Reconstituição dos minerais perdidos pelo dente

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 81.000.014

Especialidade: Condicionamento em Odontologia

Descrição: Condicionamento de criança que não permite realizar tratamento odontológico

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 81.000.111

Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-

Descrição: Diagnóstico anatomopatológico de células que descamam da boca

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 81.000.405

Especialidade: Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

Descrição: Radiografia panorâmica sem estudo das dimensões

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 81.000.421

Especialidade: Radiografia periapical

Descrição: Raio x pequeno de um dente ou região

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Especialidade: Radiografia interproximal - bite-wing

Descrição: Radiografia que avalia as coroas dos dentes

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 81.000.383

Especialidade: Radiografia oclusal

Descrição: Radiografia de mordida

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 81.000.367

Especialidade: Radiografia da mão e punho - carpal

Descrição: Radiografia da mão e punho para avaliar crescimento

Faces permitidas: [ Informação indisponível ]

Cód. procedimento: 81.000.537

Especialidade: Traçado Cefalométrico