Rol de Procedimentos para a Cobertura “OdontoOrto”

Procedimentos garantidos (de acordo com o Rol de Procedimentos da RN nº 428/2017 e alterações e

atualizações e de acordo com os Anexos I e II da RN nº 428/2017 – Rol de Procedimentos e Diretrizes de
Utilização - DUT) e cobertura adicional em ortodontia e clareamento.

 Adequação do meio bucal (*DUT)

 Ajuste oclusal
 Alveoloplastia
 Apicectomia radicular com ou sem obturação retrógrada
 Aplicação de cariostático (*DUT)
 Aplicação de selante (aplicação preventiva de resina) (*DUT)
 Aplicação tópica de flúor
 Aprofundamento / aumento de vestíbulo
 Atividade educativa em saúde bucal
 Aumento de coroa clínica
 Biópsia de boca (*DUT)
 Biópsia de glândula salivar (*DUT)
 Biópsia de lábio (*DUT)
 Biópsia de língua (*DUT)
 Biópsia de mandíbula / maxila (*DUT)
 Bridectomia / bridotomia
 Capeamento pulpar direto – excluindo restauração final
 Cirurgia para tórus / exostose
 Cirurgia periodontal a retalho
 Colagem de fragmentos dentários
 Condicionamento em odontologia (*DUT)
 Consulta inicial
 Controle de biofilme dental (placa bacteriana)
 Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de restauração metálica
fundida (RMF) (*DUT)
 Cunha distal / proximal
 Dessensibilização dentária
 Enxerto gengival livre
 Enxerto gengival pediculado
 Exérese de pequenos cistos de mandíbula / maxila (*DUT)
 Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar
 Exodontia a retalho
 Exodontia de raiz residual
 Exodontia simples de decíduo
 Exodontia simples de permanente
 Faceta direta em resina fotopolimerizável
 Frenectomia / frenotomia labial

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  Frenectomia / frenotomia lingual
 Gengivectomia / gengivolplastia
 Imobilização dentária
 Incisão e drenagem (intra ou extra-oral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-
facial
 Núcleo de preenchimento
 Odonto-secção
 Procedimento diagnóstico anatomopatológico (em peça cirúrgica, material de punção / biópsia e
citologia esfoliativa da região buco-maxilo-facial).
 Profilaxia: polimento coronário
 Pulpotomia / pulpectomia
 Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região
buco-maxilo-facial
 Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia)
 Radiologia interproximal (bite-wing)
 Radiologia oclusal
 Radiologia periapical
 Raspagem sub-gengival e alisamento radicular / curetagem de bolsa periodontal
 Raspagem supra-gengival e polimento coronário
 Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato (*DUT)
 Reabilitação com coroa total de cerômero unitária – inclui a peça protética (*DUT)
 Reabilitação com coroa total metálica unitária – inclui a peça protética (*DUT)
 Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado – inclui a peça protética (*DUT)
 Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária – inclui a peça protética (*DUT)
 Recimentação de peça / trabalho protético
 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
 Redução de luxação da ATM (*DUT)
 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
 Reimplante de dente avulsionado com contenção
 Remineralização dentária
 Remoção de corpo estranho intra-canal
 Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados)
 Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)
 Remoção de núcleo intra-canal
 Remoção de peça / trabalho protético
 Remoção temporária / tratamento expectante
 Restauração em amálgama
 Restauração em ionômero de vidro
 Restauração em resina fotopolimerizável
 Retratamento endodôntico em dentes permanentes (*DUT)
 Sepultamento radicular
 Sutura de ferida buco-maxilo-facial (*DUT)
 Teste de fluxo salivar / Teste de PH salivar

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  Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais (*DUT)
 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-
facial (*DUT)
 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na
mandíbula / maxila (*DUT)
 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução (*DUT)
 Tratamento de abcesso periodontal
 Tratamento de alveolite
 Tratamento de odontalgia aguda
 Tratamento de perfuração (radicular / câmara pulpar)
 Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta
 Tratamento endodôntico em dentes decíduos
 Tratamento endodôntico em dentes permanentes
 Tunelização (*DUT)
 Ulectomia / Ulotomia

Cobertura Adicional em Ortodontia

01 (um) aparelho ortodôntico fixo, metálico, de fabricação nacional, para arcada superior e arcada inferior
(aparelhos ortodônticos confeccionados com qualquer material diverso do citado neste item estão excluídos
da cobertura deste contrato).
A documentação inicial é composta por:
 01 (um) modelos ortodônticos (arcadas superior e inferior);
 01 (uma) radiografia panorâmica de mandíbula e maxila (ortopantomografia);
 01 (uma) telerradiografia com traçado cefalométrico (arcadas superior e inferior);
 04 (quatro) radiografias periapicais;
 06 (seis) fotografias.
A documentação final é composta por:
 01 (um) modelos ortodônticos (arcadas superior e inferior);
 01 (uma) radiografia panorâmica de mandíbula e maxila (ortopantomografia).
Estão cobertas por este contrato as despesas com a manutenção ortodôntica mensal (uma por mês),
realizada por profissionais cadastrados e em clínicas da rede da operadora.
É de responsabilidade do beneficiário a não realização da manutenção mensal decorrente de falta, bem
como o custo de reparos no aparelho seja por perda, extravio ou utilização inadequada, assim como o
custo com a reposição de "braket's".

Cobertura Complementar de Clareamento

01 (um) clareamento dental caseiro - neste procedimento estão incluídos os seguintes itens:
 Moldeiras de silicone (uma por arcada)
 Gel clareador à base de peróxido de carbamida a 16%, de fabricação nacional (limitado a três
bisnagas)
 Acompanhamento profissional (limitado a quatro consultas).

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