GUIA CIRÚRGICO

E GUIA
RADIOGRÁFICO

DALTON MATOS RODRIGUES

SÉRGIO JORGE JAIME
GISSELI BERTOZZI ÀVILA
Mozar Martins de Souza*
 Guia cirúrgico e Guia Radiográfico

INTRODUÇÃO

Fato comum em todas as especialidades odontológicas, na implantodontia o

planejamento também é elemento chave para o sucesso do tratamento. A sua
elaboração depende de alguns elementos: modelos de estudo, enceramento
diagnóstico, histórico dental e médico, radiografia panorâmica e em alguns casos
tomografia linear ou tomografia computadorizada.
No início da especialidade as cirurgias eram realizadas, em sua maioria,
somente com o auxílio de radiografias panorâmicas. Atualmente surgiram muitos
recursos, principalmente através da cooperação da informática e radiologia com as
ciências médicas. Através de tomografias computadorizadas lineares, as estruturas
anatômicas de relevância cirúrgica começaram a ser visualizadas em melhores
condições de interpretação, pois seus cortes (“tomos”) permitiam que o profissional,
com conhecimento de anatomia, pudesse identificá-las e usar as informações no
planejamento e momento cirúrgico.
Mais recentemente surgiram as tomografias computadorizadas helicoidais
com reconstruções tridimensionais das imagens. Com o incremento das imagens
tridimensionais, os horizontes ampliaram-se ainda um pouco mais, pois este tipo de
imagem facilita bastante a visualização previamente à cirurgia. Vale lembrar que a
precisão das medidas também aumentou, atingindo o patamar desejado de 1:1, ou
seja, o que for encontrado da tomografia computadorizada será o encontrado no
momento da cirurgia.
A partir da digitalização dos dados e da reconstrução tridimensional era uma
questão de tempo a ciência médica vislumbrar a “materialização” deste tipo de
imagem. Criou-se então o processo de “prototipagem rápida”, onde um modelo é
construído a partir dos dados obtidos nos três planos ortogonais, através da
tecnologia CAD-CAM.
O atendimento multidisciplinar na implantodontia é uma condição “sine qua
non”. O profissional com o seu conhecimento clínico especializado pode sugerir a
melhor alternativa em cada caso específico. O reabilitador com profundo
conhecimento em prótese deve estar presente desde o início do tratamento, pois
tem a capacidade de visualizar todas as fases do tratamento e antever os resultados
da finalização protética, antenado aos conhecimentos de estética. Apesar desta
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abordagem, ainda existem problemas no posicionamento dos implantes dificultando
a reabilitação dos casos.

UIA CIRÚRGICO

Para a instalação de um único implante ainda se faz necessário à realização

do enceramento diagnóstico, primeiro passo para a confecção do guia cirúrgico. O
enceramento diagnóstico permite a visualização global do caso, onde podem ser
observadas as dificuldades de cada caso em particular. Sobre o modelo é analisado
o eixo do futuro dente, relação com os antagonistas, espaço disponível para a coroa,
relacionamento com tecido mole e espaço mésio-distal para coroa, entre outros.
Esta fase do diagnóstico traz diversos benefícios, entre eles, a possibilidade
de demonstrar os possíveis resultados ao paciente, fornecendo as informações
necessárias para o adequado planejamento do caso, de forma individualizada.
Após a definição do planejamento com o auxílio do enceramento diagnóstico
torna-se necessário algum meio de transferir a posição planejada dos implantes no
modelo, para guiar o cirurgião durante a fase cirúrgica da colocação dos implantes.
Apesar de todos os cuidados tomados durante o planejamento existem algumas
condições que impossibilitam a colocação dos implantes na posição ideal, devido
principalmente a pouca disponibilidade óssea.
Por esse motivo, é sugerido sempre que o ideal é o atendimento em equipe,
onde o protesista possa auxiliar o cirurgião nesse posicionamento e dividir a
responsabilidade na colocação de implantes dentários em posições desfavoráveis,
com o intuito de não comprometer o resultado final. Angulação exagerada dos
implantes em áreas estéticas condiciona a utilização de componentes angulados
comprometendo o trabalho reabilitador. A proximidade entre o implante colocado
com dentes adjacentes ou outros implantes também promove complicações para a
sua reabilitação.
Tem sido sugerido que o implante tenha um espaço de no mínimo 1,5 mm da
raiz do dente adjacente e 3,0 mm de implantes adjacentes. Este espaço é
imprescindível para os procedimentos de higiene e na região anterior também para a
estética. Implantes muito próximos proporcionam restaurações antiestéticas devido à
impossibilidade na formação de papilas.
Os objetivos do guia cirúrgico são: (1) delinear os nichos dos implantes, (2)
posicionar o implante dentro do contorno da restauração, (3) alinhar os implantes

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com o longo eixo da futura coroa e (4) identificar o nível da junção mamelo-
cementária ou da emergência do dente a partir do tecido mole.
O material adequado para confecção do guia é a resina acrílica incolor por
facilitar a visualização. É obtido a partir da duplicação de um enceramento da área
dos futuros dentes ou da reprodução de uma prótese existente.
No guia para implantes unitários ou para prótese fixa são feitas perfurações
restritas aos locais correspondentes aos implantes planejados. Em casos de
mandíbula ou maxila completamente desdentadas o guia é aliviado pela lingual ou
palatina, deixando somente a vestibular dos dentes, desta forma permitindo
liberdade para o cirurgião compatibilizar a posição desejada e a posição possível,
em virtude da disponibilidade óssea (Figuras 2.1 a 2.20).

TÉCNICAS PARA CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO

Desdentados Parciais

Figura 2.1- Modelo de estudo.

Figura 2.2- Modelos montados em articulador s Figura 2.1- Modelo de estudo semi-
ajustável.

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 Figura 2.3- Análise do espaço disponível para a prótese.

Figura 2.4- Enceramento diagnóstico.

Figura 2.5- Confecção do enceramento com alívio nos dentes adjacentes para
promover espaço para a resina autopolimerizável.
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 Figura 2.6- O guia pode ser obtido por prensagem e polimerização da resina em
mufla.

Figura 2.7- Guia obtido a partir de molde de silicona pesada sobre o enceramento e
dentes adjacentes.

Figura 2.8- Molde de silicona com a cópia do enceramento.

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 Figura 2.9- Colocação da resina acrílica em estágio fluído.

Figura 2.10- Realização das perfurações no guia para o posicionamento ideal.

Figura 2.11- Desinfecção em solução de clorexidina.

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 Figura 2.12- Prova clínica do guia cirúrgico.

Figura 2.13- Fase cirúrgica orientada pelo guia cirúrgico

Figura 2.14- Implantes instalados.

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Desdentados Totais

Figura 2.15- Paciente usuário de prótese total em boas condições.

Figura 2.16- Prótese total superior. A silicona é inserida na parte interna da prótese
e, em seguida, na parte externa.

Figura 2.17- Molde de silicona obtido em 2 partes. A resina acrílica é vertida no

molde.

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Figura 2.18- As duas partes são encaixadas esperando-se a polimerização da resina
acrílica.

Figura 2.19- Prótese duplicada em resina acrílica incolor.

Figura 2.20- Recorte do guia cirúrgico.

GUIA RADIOGRÁFICO

O exame radiográfico panorâmico é essencial para o planejamento dos implantes,

pois além de mostrar evidências de raízes retidas ou outras patologias, mostrará a
potencial altura dos maxilares com magnificação em torno de 25%, especialmente
acima do canal dentário inferior na mandíbula e, na maxila, abaixo do seio maxilar e

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fossa nasal. Um tipo de exame mais preciso com relação à dimensão das estruturas
é a tomografia computadorizada, sendo usada quando existe a dúvida da existência
de osso suficiente para a colocação de implantes osseointegrados. As tomografias
permitem a obtenção de uma série de imagens e as que nos interessam estão nos
cortes axiais onde é determinada à altura e espessura dos maxilares.
Para avaliar a posição ideal dos futuros implantes se faz necessário algum
tipo de marcador, para identificar a disponibilidade óssea no local exato planejado.
Pode ser confeccionado um guia radiográfico unicamente para esta função ou
usando o próprio guia cirúrgico, modificando-o. Como marcadores geralmente são
usados artefatos metálicos ou guta-percha (Figuras 2.21 e 2.22).
Devido à interferência nas tomografias computadorizadas e maior praticidade
a guta-percha tem sido o material de escolha.

Figura 2.21- Marcadores metálicos na placa plástica.

Figura 2.22- Imagem dos marcadores metálicos presentes na radiografia

panorâmica, na futura posição dos implantes.

Prototipagem em Odontologia
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 As imagens tomográficas são apresentadas em tamanho real, isto significa
que não são necessárias réguas compensatórias para verificar a ampliação
proporcionada por tomografias convencionais. Outra vantagem deste exame é que a
partir dele podem ser obtidos modelos tridimensionais, os protótipos, usados para o
diagnóstico e planejamento de reabilitações com implantes osseointegrados.
Uma das técnicas para obtenção de modelos tridimensionais é a
estereolitografia que consiste na deposição de um polímero líquido e polimerização
por um laser guiado por computador. O processo é completado através de várias
camadas compactadas e polimerizadas até que o modelo final seja gerado. Este
modelo permite uma visualização real da condição dos maxilares sendo um meio
auxiliar para o planejamento (Figuras 2.23 a 2.34).

Figura 2.23- Exemplo de uma tomografia computadorizada. Cortes a cada milímetro.

Figura 2.24- Tomografia computadorizada. Corte axial.

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Figura 2.25- Tomografia computadorizada. Corte frontal.

Figura 2.26- Modelo prototipado.

Figura 2.27- Modelo prototipado. Visão aproximada.

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 Figura 2.28- Vista intra-oral

.
Figura 2.29- Guia cirúrgico posicionado.

Figura 2.30- Perfurações realizadas.

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 Figura 2.31- Implantes instalados.

Figura 2.32- Componentes intermediários provisórios.

Figura 2.33- Restauração provisória concluída. Carga imediata.

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 Figura 2.34- Reabilitação definitiva.

Guia Gerado por Tecnologia Cad-Cam

Através do desenvolvimento das tomografias computadorizadas e da

prototipagem foram abertas novas alternativas mais precisas para o planejamento
da colocação de implantes osseointegrados. A evolução subsequente do
planejamento e execução de cirurgias de implantes foi o uso de programas de
computador, com dados fornecidos por tomografias da prótese e da arcada, para
confecção do guia cirúrgico com tecnologia CAD-CAM e possibilidade de confecção
prévia da prótese.
O sistema pioneiro (NobelGuide) resume-se na inserção dos dados das
tomografias realizadas no paciente e separadamente de sua prótese num
computador (arquivos Dicom); esses dados são convertidos em imagens que são
abertas na tela em todos os planos (sagital, coronal e horizontal, além da
reconstrução 3D); a partir das imagens da estrutura óssea e da prótese diagnóstica
realiza-se o planejamento do posicionamento dos implantes e, por fim, conclui-se o
desenho de um guia cirúrgico virtual. Essas informações são enviadas para a central
de produção Procera® - na Suécia, via Internet Banda Larga - que devolve, cerca de
quinze dias após o envio das informações, o guia, exatamente como planejado
(Figs. 2.35 a 2.49).
Existem algumas vantagens desses sistemas, também disponíveis pelas
empresas brasileiras: como no planejamento, sendo possível experimentar
virtualmente alternativas no posicionamento dos implantes em relação à prótese e
aos tecidos duros e moles; a própria cirurgia é mais rápida e confortável devido à

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ausência de incisão e sutura e; outra vantagem é a possibilidade de confecção
laboratorial prévia da prótese “final” ou provisória e sua instalação imediata.

Figura 2.35- Radiografia panorâmica inicial.

Figura 2.36- Prótese antiga.

Figura 2.37- Novas próteses para confirmar estética, fonética e dimensão vertical.

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 Figura 2.38- Marcadores radiográficos usados como ponto de referência para
superposição de imagens. A prótese é sozinha levada ao tomógrafo.

Figura 2.39- O paciente é submetido a tomografia com dimensão vertical e relação

cêntrica adequadas.

Figura 2.40- O software permite a análise tridimensional para o planejamento dos

implantes.

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 Figura 2.41- Guia cirúrgico produzido.

Figura 2.42- Análogos posicionados no guia cirúrgico.

Figura 2.43- Vazamento de gengiva artificial e gesso tipo IV.

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 Figura 2.44- Modelo obtido.

Figura 2.45- Guia cirúrgico posicionado.

Figura 2.46- Estabilização com registro de silicona para colocação dos pinos de
estabilização.

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 Figura 2.47- Implantes colocados sem necessidade de incisão e retalho.

Figura 2.48- Radiografia após a instalação dos implantes.

Figura 2.49- Nesta técnica, a prótese pode ser confeccionada previamente, sendo
usada para carga imediata.

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