PLANEJAMENTO CLÍNICO DA CLONAGEM TERAPÊUTICA EM PRÓTESE TOTAL

PACIENTE:_____________________________________________________________ DATA: ____/____/____

Pressão Arterial: 1)____/____ 2)_____/_____ 3)_____/____ 4)____/_____ Glicemia: __________ mg/dl

QUEIXA PRINCIPAL: Estética ( ) Mastigação ( ) Dor ( ) Retenção ( )

ATITUDE MENTAL: Receptivo ( ) Cético ( ) Histérico ( ) Passivo ( )

EXAME CLÍNICO – EXTRA-BUCAL

Recuperação da D.V.O. ? Sim ( ) Não ( ) Quanto?__________

Queilite angular: Sim ( ) Não ( )
Queilite solar: Sim ( ) Não ( )
Assimetria facial: Sim ( ) Não ( )
Falta de suporte labial Sim ( ) Não ( )
Perfil : Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III ( )
Forma do rosto: Triangular ( ) Ovóide ( ) Quadrado ( )
Transformação PPR em PT ( ) Transformação de PFixa em PT ( )

EXAME CLÍNICO – INTRA-BUCAL

LÍNGUA saburrosa ( ) geográfica ( ) fissurada ( ) pilosa ( )

MÉTODO DE TURNER : Normal ( )
Falta espaço posterior ( )
Falta espaço anterior ( )

REBORDO MAXILAR - Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( ) Extremamente reabsorvido ( )

REBORDO MANDIBULAR - Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( ) Extremamente reabsorvido ( )

FASE I : MAXILA NECESSITA:

Reembasamento Terapêutico? Sim ( ) Não ( )
Estomatite protética? Sim ( ) Não ( )
hiperemia puntiforme ( ) hiperemia difusa ( ) hiperemia granular ( )
Tratamento Anti-fúngico? Sim ( ) Não ( )
Cirurgia Pré-protética? Sim ( ) Não ( )
Necessita de Reforço Metálico? Sim ( ) Não ( )
Recuperação da Área basal? Sim ( ) Não ( )
Conserto na PT ? Sim ( ) Não ( )

OBSERVAÇÕES____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
 PLANEJAMENTO CLÍNICO DA CLONAGEM TERAPÊUTICA EM PRÓTESE TOTAL

PACIENTE:_____________________________________________________________ DATA: ____/____/____

FASE I : MANDÍBULA NECESSITA:

Reembasamento Terapêutico? Sim ( ) Não ( )
Necessita de Reforço Metálico? Sim ( ) Não ( )
Estomatite protética? Sim ( ) Não ( )
hiperemia puntiforme ( ) hiperemia difusa ( ) hiperemia granular ( )
Tratamento Anti-fúngico? Sim ( ) Não ( )
Cirurgia Pré-protética? Sim ( ) Não ( )
Recuperação da Área basal? Sim ( ) Não ( )
Conserto na PT ? Sim ( ) Não ( )
OBSERVAÇÕES _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

DDS,MS.
DDS, MS.Ph.D
Ph.D
RELAÇÕES MAXILO MANDIBULARES
D.V.R. = ______D.V.O. Inicial = _______ D.V.O. Final = _______
Distância Intercondilar: P ( ) M ( ) G ( )
Ângulo de Bennett D ______º E ________º
Guia condilar D ______º E ________º

DENTES/GENGIVA
Marca dente_______________ Forma ______________________ Cor ______
Tamanhos ______________________________________________
Caracterização de dentes: Não ( ) Sim ( ) Qual?__________________________________________________________
COR DA GENGIVA: ________________________________________________________________________________
Disposição dos dentes ______________________________________________________________________________

ALTERAÇÕES/ESTÉTICAS:_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

REGIÃO DOS IMPLANTES: _________________ MARCA:__________ TAMANHOS: ___________________________

TIPO DE CONECTORES: ___________________________________________________________________________

SESSÕES

1)__________________________________________________________________________________________________________

2)__________________________________________________________________________________________________________

3)__________________________________________________________________________________________________________

4)__________________________________________________________________________________________________________

5)__________________________________________________________________________________________________________

6)__________________________________________________________________________________________________________

7)__________________________________________________________________________________________________________

8)__________________________________________________________________________________________________________

DIA DA INSTALAÇÃO:______________________________

CONTROLES
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
 PLANEJAMENTO CLÍNICO DAS TERAPIAS PRÉVIAS NA PRÓTESE TOTAL

PACIENTE: _____________________________________________________ DATA: ____/____/____

MAXILA NECESSITA:

Transformar PPR ou fixa em PT? Sim ( ) Não ( )

Conserto na PT? Sim ( ) Não ( )
Recuperação da borda? Sim ( ) Não ( )
Recuperação posterior direta? Sim ( ) Não ( )
Reeembasamento Direto SF? Sim ( ) Não ( )
Modelo Anatômico? Sim ( ) Não ( )
Recuperação da Área basal? Sim ( ) Não ( )
Cirurgia Pré-protética? Sim ( ) Não ( )
Alterar estética anterior? Sim ( ) Não ( )

MANDÍBULA NECESSITA:

Transformar PPR ou fixa em PT? Sim ( ) Não ( )

Conserto na PT? Sim ( ) Não ( )
Recuperação da borda? Sim ( ) Não ( )
Reeembasamento Direto SF? Sim ( ) Não ( )
Modelo Anatômico? Sim ( ) Não ( )
Recuperação da Área basal? Sim ( ) Não ( )
Cirurgia Pré-protética? Sim ( ) Não ( )
Recuperar DVO? Sim ( ) Não ( )
Alterar estética anterior? Sim ( ) Não ( )

DDS,MS.
DDS, MS.Ph.D
Ph.D