Ciência e Odontologia Casos Clínicos Baseados em Evidências Científicas

Organização
José Luiz Cintra Junqueira

Marcelo Henrique Napimoga
José Luiz Cintra Junqueira (Org.)
Marcelo Henrique Napimoga (Org.)
Ciência e Odontologia
casos clínicos baseados em evidências científicas
1ª edição
VOLUME 2
MUNDI BRASIL
Reservados todos os direitos. É proíbida a duplicação ou reprodução do volume, no todo ou em parte, sob
quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web, ou
outros), sem permissão expressa da Editora.
Capa
Soraia Leite
Criação e Organização
Samanta Capeletto
Normalização
Lohana Coelho Souza
Lucineide Ricardo da Silva
Samanta Capeletto
Thaysa Valentoni Lotfi
Revisão
Sílvia Balbo Messias
Endereço de Correspondência
Faculdade São Leopoldo Mandic
Rua José Rocha Junqueira, 13
Swift
13045755 Campinas SP Brasil
(19) 32113689
Email: editoracao@slmandic.com.br
Copyright © 2016 by
Mundi Brasil Editora Ltda.
C569 Ciência e Odontologia: casos clínicos baseados em evidências científicas /

Organizadores, José Luiz Cintra Junqueira, Marcelo Henrique Napimoga.
Campinas: Mundi Brasil, 2016.
2v.
1355 p.: il.
ISBN: 978-85-8424-015-9
1. Odontologia. 2. Casos clínicos. 3. Ciência. I. Junqueira, José Luiz Cintra. II.

Napimoga, Marcelo Henrique. III. Título.
Catalogação na publicação: Samanta Capeletto CRB 8/8458

Prefácio
Sempre é positivo avaliar as condutas e diagnósticos que a rotina nos apresenta.

Este livro é repleto destas informações, já estudadas e com os caminhos do prognóstico e
tratamentos.
À partir da dedicação da equipe de profissionais e alunos da Faculdade São Leopoldo
Mandic, apresentamos mais casos clínicos que poderão referenciar nossos colegas em seu dia a
dia.
Escolhemos situações nas quais todo profissional da área de saúde pode se deparar em
sua carreira.
Usando nossos laboratórios, as equipes multidisciplinares, professores e alunos dos
Programas de Stricto Sensu e Lato Sensu, mais uma vez conseguimos ótimo material de
referência para a ciência em saúde!
Nossa missão, como educadores e profissionais, é elevar sempre o nível das pesquisas
para melhor suportar a atuação clínica, o que estamos demonstrando nesta publicação.
Abertos sempre às colaborações de todos, colocamo-nos como parceiros estratégicos para
a boa ciência aplicada às pessoas que necessitem de nossa ajuda profissional.

Organizadores

Doutor em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) em 2007. Diretor
Geral da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Doutor em Imunologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2005. Diretor de Pós-
Graduação, Pesquisa e Extensão da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Autores
Abílio Pinto de Souza

Mestre em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016
Adriana de Jesus Soares
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 2007. Professora da
Faculdade São Leopoldo Mandic.
Afonso Celso de Souza Assis
Doutor em Biopatologia Bucal pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho em 2012.
Aguinaldo Garcez Segundo
Doutor em Tecnologia Nuclear pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) em 2007. Professor da
Airton Curi Júnior
Mestre em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Aislan Reis Rocha
Mestre em Prótese Dentária pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Alan Antônio Sabará
Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Aldo Pessoa de Figueiredo
Alessandra Amade Camargo
Mestre em Disfunção Temporo Mandibular pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Alessandra de Freitas e Silva
Mestre em Radiologia Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Alessandra de Resende
Alex Martins Albanese
Alexandre Alvarenga Batista
Alexandre Augusto Zaia
Doutor em Biologia Patologia Buco Dental pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1996.
Professor da UNICAMP.
Alexandre Barboza de Lemos
Doutor em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Alexandre Magno dos Santos
Alexandre Sigrist De Martin
Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1999. Professor da
Alexandro de Freitas Guedes
Mestre em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Aline Bastos de Barros
Aline Godoy
Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Alisson Guedes Pessoa
Amanda de Albuquerque Vasconcelos
Mestre em Odontopediatria pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Amanda de Lavor Bezerra
Amanda Karenine Pampuch
Amanda Oliveira de Sousa Ciccone Pinto
Ana Carla Rocha Barreto
Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto
Mestre em Clinica Odontológica pela UNICAMP em 2015.
Ana Carolina Lima Marques
Ana Carolina Luna de Carvalho
Ana Carolina Pimentel Corrêa
Doutora em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2015.
Ana Caroline Lopes Aragão Abreu
Ana Cristina Done Fermoselli
Ana Cristina Garcia Ferreira
Ana Cristina Kovalik
Mestre em Odontologia pela Universidade Estadual de Ponta Grossa em 2012.
Ana Flávia Bissoto Calvo
Doutora em Odontologia (Odontopediatria) pela USP em 2015.
Ana Grasiela da Silva Limoeiro
Ana Kátia Rocha Moita
Ana Lúcia Gebin de Carvalho Girondo
Mestre em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Ana Paula Farnezi Bassi
Doutora em Odontologia pela UNESP em 2004.
Ana Paula Moro Quinteiro
Ana Virginia Nogueira de Castro Feitosa
André Antônio Pelegrine
Doutor em Clínica Médica pela UNICAMP em 2010. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
André Barros de Held
André Gustavo Silva
André Henrique Ferfoglia Possebon
Especialista em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic
André Luis Santana de Freitas
André Luiz Infanger Serrano
Andréa Cardoso Pereira
Mestre em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2015
Andresa Borges Soares
Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP em 2007. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Antonia Aparecida Alonso
Antonio Carlos Aloise
Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo em 2009.
Antônio Henrique Braitt
Antonio Joaquim Terras Neto
Antônio Lucas Costa Scholz
Antônio Marcos Montagner
Doutor em Clinica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas em 2013.
Antônio Sérgio Guimarães
Doutor em Morfologia pela Universidade Federal de São Paulo em 2003.
Antônio Sérgio Teixeira de Menezes
Ariane Rossetti Nagib
Ariel José Bona
Mestre em Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Aristeo Atsushi Takasaki
Armando Barbosa da Silva Junior
Artêmio Luiz Zanetti
Doutor em Odontologia (Prótese Dentária) pela Universidade de São Paulo em 1967. Professor da Faculdade São
Leopoldo Mandic.
Augusto Shoji Kato
Doutor em Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014. Professor da Faculdade São
Leopoldo Mandic.
Beneval José dos Santos Júnior
Benhur Sturmer
Bianca Rosa Accetturi Gallo
Bruna Trindade Sartori
Bruno Carvalho de Vasconcelos
Doutor em Odontologia pela Universidade Federal do Ceará em 2011.
Bruno Salles SottoMaior
Doutor em Clínica Odontológica (Prótese Dentária) pela Faculdade de Odontologia Piracicaba UNICAMP em 2011.
Cácio Lopes Mendes
Caio Augusto Fernandes Silva
Caio Cezar Randi Ferraz
Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1999. Professor da
UNICAMP.
Caio Marques Martins
Camila Almeida de Andrade
Camila Vieira da Cunha Tagliari
Carlos Alberto Alves de Macedo
Carlos Alberto Bergamasco de Freitas
Carlos Alberto Shimaoka
Carlos Alexandre de Araújo Vieira
Carlos Augusto Mattos
Carlos Eduardo Angeles
Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Doutor em Odontologia Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1998.
Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Carlos Eduardo de Almeida Ferreira
Mestre em Periodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro em1992.
Carlos Eduardo Fontana
Doutor em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Carlos Eduardo Francischone
Doutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo em 1978.
Carlos Henrique Justus
Ca ro l i na A lv e s do s Re i s Ga t i
Carolina Borges Martinelli
Carolina Vasconcelos Matias Gurgel
Cecilia Emerenciana Borges Cardoso
Cecilia Pedroso Turssi
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas, (UNICAMP) em 2005. Professora da
César Alexandre Pereira de Figueiredo
César Augusto de Magalhães Alves Panighel
Christian Carlos Araújo Nogueira
Christian Rado Jarry
Cibele Canevassi
Cláudia Fernandes de Magalhães Silveira
Cláudia Silva Gonçalves
Cláudio Renato de Souza Vieira
Clá ud io Ro b erto Pa ch e co J o da s
Doutor em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Clóvis Stephano Pereira Bueno
Cristiane Batistela
Cristiane Dias da Silva Mendes
Cristiano Caetano Reis de Freitas
Cristiano Moreira
Daiane Cristina Peruzzo
Doutora em Clínica Odontológica pela Universidade Estadual de Campinas, (UNICAMP) em 2008. Professora da
Daianny Coimbra Ulhoa
Daniel Costa Ferreira de Almeida
Daniel Guimarães Pedro Rocha
Doutor em Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2012.
Daniel Lyra
Daniel Roberto de Assis
Daniela Cavalcante Girão
Daniela Chaves Coelho Pires
Daniela Dias de Almeida Romancini
Daniela Tavares Taguatinga
Daniele Lorenzon
Mestranda em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Danielle Porto Pinheiro
Danilo Pelegrino
Daphne Azambuja Hastschbach de Aquino
Dayane Gonçalves do Nascimento e Paiva
Mestranda em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Décio Moacir Hein
Mestrando em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Denis Mauro Oliveira Swerts
Diego Mendonça Lima
Dielle da Silva Calixto
Mestranda em Prótese Dentária pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Diogo Henrique da Silva
Graduado em Odontologia pela UNICAMP em 2013.
Diogo Nunes Miguel de Oliveira
Graduado em Odontologia pela União Metropolitana de Educação e Cultura em 2008.
Djalma Pereira Nunes Filho
Dorival Hebling
Mestrando em Prótese Dentária pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Douglas Romitti
Edina Ruthy Gazzoni
Edmar Alves Pinto
Eduardo Hara
Eduardo Moreira Lessa
Eduardo Nina Bottrel
Eduardo Poester Fetter
Eduardo SabaChujfi
Doutor em Odontologia (Periodontia) pela USP em 1990. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Eduardo Vedovatto
Doutor em Prótese Dentária pela UNESP em 2009. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Eduardo Veloso Silva
Eduardo Wilchez de Souza
Edvaldo Magrinelli
Elaine Maria Santos Camilo Silva de Alencar
Mestranda em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Elaine Takeda Rangel
Eliane Maria Gabriel Braga
Eliene Matos de Oliveira
Elimario Venturin Ramos
Eline Barboza da Silva
Doutora em Ciências (Microbiologia) pela UFRJ em 2007.
Elisa Cristina Gnoatto Tolentino
Elizabeth Ferreira Martinez
Doutora em Biologia Celular e Tecidual pela USP em 2008. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Elza Maria Carneiro
Graduada em Odontologia pelo Centro Universitário Herminio Ometto de Araras em1990.
Emanoelle Costa Cuccolo da Silva
Emanuel Feitosa Sousa

Emerson José Ferreira de Andrade
Emiliana Socorro Guerra Alves
Mestranda em ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Emmanuel Marques Ferreira
Enio de Lima Bicudo
Eretuza de Lima Bizerra
Erica Ryal Santucci
Érika da Costa Barros
Ermano Batista da Costa
Mestre em Clínica Integrada pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Estelamari Barbieri Elsemann
Estevo DÁgostini Derech
Mestrando em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Euclides Valadão de Mello Neto
Euriberto de Araújo Santana
Evandro José Borgo
Everaldo de Aquino Pereira
Fabiana Candido Oliveira Santos Lauer
Mestranda em Radiologia Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Fabiana Mantovani Gomes França
Doutora em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2004. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Fabiano Silva Pinheiro
Fabio Luiz da Silva
Fábio Rosa
Fabíola Bruno Lacerda Carneiro
Fabricio Alves Pacheco
Fabricio Euclides Pimentel Baracho Martins
Fabricio Petersen Quintino da Silva
Felipe Antunes dos Santos
Felipe da Mata Camargos
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFMG em 2014.
Felipe Piazzetta Bueno
Felipe Zago Xavier do Prado
Fernanda Garcia Tampelini
Fernanda Graziela Corrêa Signoretti
Fernanda Menezes Mascarenhas
Mestranda em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Fernanda Soares Silva
Fernanda Terribili D’Almeida
Fernanda Trentin Brum
Fernando José Combat Fadel
Mestrando em Radiologia Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Fernando José Combat Fadel Filho
Mestrando em Disfunção Tempo Mandibular pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Fernando Luppino
Mestre em Implantodontia pela UNESP em 2003.
Fernando Moro
Fernando Rodrigo Policarpo Matosinhos
Flávia Almeida Barbosa
Flavia Darius Vivacqua
Flávia Lucisano Botelho do Amaral
Doutora em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2010. Professora da Faculdade São
Leopoldo Mandic
Flávia Pires Neves Pascutti
Flávio de Melo Garcia
Graduado em Odontologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Flávio Xavier de Almeida
Francesco Salvatore Mannarino
Francine Kühl Panzarella
Doutora em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2009. Professora da Faculdade São
Leopoldo Mandic
Francis Cunha Lima
Francisco Fernandes Nogueira Neto
Francisco Igor Silva de Oliveira
Francisco Roberto Pilon
Fredson Marcio Acris de Carvalho
Doutorando em Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Gabriel Galvão
Gabriel Tadeu Leite de Andrade
Gabriel Tilli Politano
Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP em2009.
Gabriela Azevedo de Vasconcelos Cunha Bonini
Doutora em Odontologia pela USP em 2008.
Gabriela dos Santos Fernandes
Gabriela Garcia Torino
Gabriela Justen
Geder Gonçalves de Moura Junior
George Borja de Freitas
George Furtado Guimarães
Doutor em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2013. Professor da Faculdade São Leopoldo
Mandic
George Táccio de Miranda Candeiro
Doutor em Ciências Odontológicas pela USP em 2012.
Geraldo Alberto Pinheiro de Carvalho
Doutorando em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Gibson da Silva Litaiff
Gicélia Oliveira dos Santos
Gilmar Gil Godoy
Gilmar Rocha da Silva
Gina Casagrande
Giordano Bruno de Oliveira Marson
Gisele Damaceno Antunes
Gisele Schmaedecke Burnier
Graziella Bittencourt
Guilherme Granato
Guilherme Kloster Spartalis
Guilherme Noriaki Itikawa
Gustavo Carias de Miranda
Gustavo de Carvalho Lobão
Gustavo Palhares Katayama
Guy Martins Pereira
Hamilton Navarro Junior
Heitor de Souza Lago
Heladio Neiva de Castro
Mestre em Patologia Oral pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Helanne de Oliveira do Nascimento
Hélcio Mota
Hélio Katsuya Onoda
Mestre em Odontologia pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul em 2014.
Henrique Ribeiro
Hideo Suzuki
Doutor em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2009. Professor da Faculdade São Leopoldo
Mandic.
Hugo Cézar Tavares Gonçalves
Iara Rúbia Xavier Magalhães Medeiros
Igor Albuquerque Trindade
Mestrando em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Igor Mascarenhas de Sousa e Silva
Igor Moreira
Igor Rodrigues de Vasconcelos
Ingrid Chaves Cavalcante
Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará em 2005.
Ingrid Mendonça Monteiro Dodt Teixeira
Irla Mello de Oliveira
Isabela Barbosa de Matos
Isabela Ribeiro Madalena
Isabella Pereira Marques
Israel Gonçalves
Ivana Mara Lira Belo Galvão
Ivana Maria Magalhães Lago

Ivete Maria de Campos Marcelino
Izabel Cristina Alves de Castro Freitas
Izabelle Gino David Jorge
Izabelle Mello Raposo da Câmara
Izaura Aparecida Bianchi Pinto
Jainilton Chaves Pinheiro
Jamal Reda
James Carlos Nery
Doutor em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2013. Professor da Faculdade São Leopoldo
Mandic.
Jaqueline Mafra Lazzari
Especialista em Endodontia pelo Instituto Odontológico das Américas em 2013.
Jeferson Faria Querubini
Jeriel Silva Santos Junior
Joanne Baggio Scheidt Araujo
João Antônio Fonseca Gonçalves Dias
João Batista de Melo
João Batista Gagno Intra
Doutor em Odontologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro em 2003.
João Carlos Andrade Filho
João Esmeraldo Frota Mendonça
João Paulo Pimenta Mattos
Jorge Eustáquio Silva Júnior
Jorge Ferreira Mendes
Jorge Luís Rojas Klee
Jorge Luis Saade
José Antônio de Souza
José Carlos Pettorossi Imparato
Doutor em Ciências Odontológicas pela USP em 1999. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
José Eduardo de Oliveira Pereira
José Flávio Affonso de Almeida
Doutor em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2006. Professor da UNICAMP.
José Henrique Villaça
Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP em 2007.
José Luiz Vó
José Nelson Paiva Grimaldi Santos
Josemar Lucas Pereira da Cruz Oliveira
Josielli Rosado Duarte Curi
Joviniano Martins de Oliveira Junior
Julia Rosas Salomão
Juliana Cama Ramacciato
Doutora em Odontologia pela UNICAMP em 2004. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic
Juliana Elias de Sousa
Juliana Mandello Carvalhaes
Juliana Tietbohl de Almeida Reis
Juliano Alves Roque
Doutorando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Juliano Batista do Amaral
Juliano Henrique dos Santos Pereira
Juliano Salgado Borelli
Juliano Wovst Alves
Júlio Cesar Joly
Doutor em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2002. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Julio Marco Mainenti Rosalem
Jurandir Barbosa
Doutor em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2011. Professor da Faculdade São Leopoldo
Mandic.
Jussara Gimenes de Faria
Karina Andrea Novaes Olivieri
Doutor em Odontologia Restauradora pela UNESP em 2003.
Karina Ibrahim Abdul Hamid
Karine Chagas Freire
Kathya Aparecida Palatim Semencio Bertin
Katia Fernanda Oda Veiga
Kelma de Souza Castro Zanatta
Kely Gruber
Kenner Bruno Miguita
Kézia Paula Valadares
Klecius Leite Fernandes
Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela PUCRJ em 2006.
Larissa Castro
Larissa Ledo Pereira SantÁna
Larisse Filgueira Abagaro
Mestranda em Odontopediatria pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Leandro Alves Batista
Leandro Carvalho de Castro Leite
Leila Samara Santos Moreira Magalhães
Leonardo Cantanhede Oliveira Gonçalves
Leonardo Rocha Mendes Campos
Especialista em Implantodontia pela USP Bauru em 2006.
Letícia Fernandes Alves
Libério Franca Coutinho
Lídia Mendes Francisco Faria Vianna
Lila Parente Aguiar
Livia Leão Leite Tostes
Luana Caina Galhardo
Luca Pasquini
Lucas Kleber Cazula Lopes
Lúcia Maria de Melo
Luciana Butini Oliveira
Doutora em Ciências Odontológicas pela USP em 2006. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Luciana de Mendonça Aires Perazolo
Luciana Freitas de Sá Cavalcante Bastos
Luciana Lima da Silva Freitas
Luciane Lacerda Franco Rocha Rodrigues
Doutora em Odontologia pela UNICAMP em 2006. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Luciane Manenti
Luís Guilherme Scavone de Macedo
Doutor em Odontologia pela UNESP em 2011.
Luiz Alexandre Thomaz
Luiz Eduardo Schmidt
Luiz Martins Turano
Doutor em Odontologia pela USP em 1992. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Luiz Paulo Zanini Lauda
Luiz Roberto Coutinho Manhães Junior
Doutor em Odontologia pela UNESP em 2006. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Maiana Assunção Soares Vieira
Maíra do Prado
Magno Pinheiro dos Santos
Manoel Antunes Neto
Manoella Luppino
Mestre em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Marcela Ribeiro Lopes de Paulo
Marcela Silva Granato
Marcella de Almeida Canto
Marcelo Figueiredo Magalhães
Mestrando em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Marcelo Lucas Gonçalves da Silva
Marcelo Lucchesi Teixeira
Marcelo Pasini
Marcelo Piaia
Marcelo Sperandio
Doutor em Estomatologia e Patologia Bucal pelo Guy's King's and Thomas' Dental Institute, GrãBretanha em 2008.
Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic
Márcia Amélia Monteiro do Rêgo Leite
Marcia Conceição Wanzeller Gonçalves
Marcia Fernanda de Rezende Siqueira
Doutora em Odontologia pela UEPG em 2014.
Márcia Gonçalves Costa
Marcianny de Jesus Soares da Silva
Marco Aurélio Carneiro Carrijo
Marco Eduardo do Amarante
Marco Túlio França
Marcos Mathias Pinheiro
Marcos Roberto dos Santos Frozoni
Doutor em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2012.
Marcus Bravo Alves
Marcus D’avila Candido Souza
Marcus Menezes Alves de Azevedo
Margarida Hiroko Maruki Pereira
Maria Cristina Jimenez Pellegrin
Doutora em Biologia Celular e Tecidual pela USP em 2003.
Maria de Lourdes Bonatelli
Maria Eunice da Silva Davidian
Maria Lúcia Bomfim Chagas
Maria Renir Campos
Maria Rodrigues Coutinho
Maria Sílvia Ribeiro Pereira
Mestranda em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Maria Tereza Arrais Rodrigues
Graduada em Odontologia pela UFAM em 2011.
Maria Tereza Henrique
Marina Moreira López
Mário Sérgio Yanaguizawa
Mário Vedovello Filho
Doutor em Odontologia pela UFRJ em 1990.
Marisa de Matos Ferraz Pêgo
Matheus Jacobina
Mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas pela USP Bauru em 2012.
Mauriem de Souza Pes
Mauro Gustavo Amaral Brito
Mestre em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Mauro Valotto Junior
Mestrando em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Melina Guedes Cavalcanti
Milena Bortolotto Felippe Silva
Doutora Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Milena Perraro Martins
Milton Edson Miranda
Doutor em Prótese Dentária pela USP em 2001. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic
Mônica Gomes Pinto Beltrão
Nadia Polimeno Soares Romero
Natália Bessa Moura
Natalia Festugatto Navarini
Mestranda em Patologia Oral pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Natália Gonçalves Crisóstomo
Natália Vasconcelos Tolentino
Neiandro dos Santos Galvão
Ney Soares de Araújo
Doutor em Patologia Bucal pela USP em 1972. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Nicoly de Andrade Dalmasio
Nilton Vivacqua Gomes
Doutor Odontologia pela UNICAMP em 2013. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Odilon Antônio Rios Mariz
Oscar Anacleto Teixeira Junior
Osmar Vieira de Castro Junior
Doutor em Odontologia pela USP em 2002.
Pabla Secchi
Patrícia Grecco Rezende
Patrícia Just de Jesus Vanni
Patrícia Pereira Albuquerque
Patrick Wilson Quellis Baltieri
Paula Santos Ferraz
Graduada em Odontologia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2011.
Paula Tereza Vardasca de Oliveira Galvão
Doutora em Saúde e Desenvolvimento na Região CentroOeste pela UFMS em 2015.
Paulo Alberto Frainer
Paulo de Camargo Moraes
Doutor em Clinica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Paulo Henrique Jorge de Oliveira
Paulo José Pasquali
Paulo Roberto Aranha Nouer
Doutor em Odontologia pela UFRJ em 1995. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Paulo Roberto Goldoni
Paulo Roberto Pinheiro Beltrão
Paulo Sérgio Perri de Carvalho
Doutor em Odontologia pela UNESP em 1983. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Pedro Augusto de Almeida AlvesCosta
Pedro José Andrade da Silva
Pedro Paulo Feltrin
Doutor em Clinicas Odontológicas pela USP em 1989.
Pedro Saturnino
Pollyanna Bozani Pimentel
Priscila Binder Rosa
Priscila Cambria Kashima
Priscila Mendes Jardim
Especialista em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2014.
Priscilla Ludwig Leal
Rafael Correa Carneiro
Rafael de Aguiar Vilela Junior
Rafael Guimarães Lima
Rafael Lacerda Zandoná
Ragindra Rachel Lôndero Quintino dos Santos
Rakel Cardoso Ismael da Silva
Rambert Esteves Santos Bessa
Graduado em Medicina pela FUNORTE em 2011.
Raphael Amorim Cangussu
Raquel Virgínia Zanetti
Doutora em Odontologia (Prótese Dentária) pela USP em 1999. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Raul Carlos Sarti
Regina Garcia Dorta
Doutora em Odontologia pela USP em 2003.
Regis Sartori
Renan Coelho Sá
Renata Correia Sotero Dália

Renata Cristina de Carvalho Barreto Oliveira Apolinario
Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
Doutora em Ortodontia pela USP Bauru em 2008. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Renata Vale Albino de Oliveira
Renato Nogueira Góes
Ricardo Bertholdi de Laia
Ricardo Louro
Ricardo Raitz
Ricardo Tatsuo Inoue
Doutor em Odontologia pela USP em 1996.
Ricardo Teixeira Abreu
Doutor em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2007.
Rina Andréa Pelegrine
Doutor em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2015.
Roberta Azevedo de Carvalho
Roberta de Carvalho Ribeiro Souza
Mestre em Endondontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Roberta Gama Lopes
Roberta Gomes Resende
Roberta Pinto Zardi Ferreira
Roberta Tarkany Basting
Doutora em Clínica Odontológica pela UNICAMP em 2001. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Roberto Miguita
Rodinei Luiz da Silva Bucco Junior
Rodolfo Aragão de Lira
Graduando em Odontologia pela UFRN.
Rodrigo Moreira da Cunha
Rodrigo Nogueira de Siqueira
Mestrando em Prótese Dentária pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Rodrigo Passos Del Fiaco
Rodrigo Rodrigues da Rosa
Rodrigo Sanches Cunha
Doutor em Clínica Odontológica pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2006. Professor da Universidade de
Manitoba.
Rogério Heládio Lopes Motta
Doutor em Odontologia pela UNICAMP em 2005. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic
Ronald Fernando Andrade Ribeiro
Rosane Correia Nunes
Rozimeri dos Santos Basso da Silva
Mestranda em Odontopediatria pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Rubens Gonçalves Teixeira
Doutor em Odontologia pela UFRJ em 2000.
Rúbia Caus Pereira
Rui Barbosa de Brito Junior
Doutor em Biologia Patologia Buco Dental pela UNICAMP em 2003.
Ruth Gabriela Althaus Aguilar
Sabrina Gonella
Sabrina Nataly Reis
Mestre em Clínica Integrada pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Sabrina Silva Figueiredo
Samara Martins Budeus Aguiar
Sâmia Ramos Souza e Souza
Samea Henriques Ribeiro
Samuel Nogueira Lima
Mestrando em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Sandra Regina Fernandes Albuquerque
Sandro Fernandes Guimarães
Sandro Rodrigues Pinheiro
Sannya Samara Angelim Borges
Sarah Araujo
Sebastião Alves Ribeiro Filho
Selly Sayuri Suzuki
Doutora em Tecnologia Nuclear pelo IPEN/USP em 2016.
Sergio Candido Dias
Doutor em Odontologia (Materiais Dentários) pela USP em 2003.
Sérgio da Cunha Ribeiro
Sergio Lucio Pereira de Castro Lopes
Doutor em Radiologia Odontológica pela UNICAMP em 2007.
Sérgio Luiz Borges
Sérgio Luiz Pinheiro
Doutor em Odontologia pela USP em 2004. Professor da PUCCAMP.
Sergio Valdo da Silva Moura
Sérvulo Salata Sérvulo
Mestrando em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Shaula Fernandes Santoyo
Silvia Amélia Scudeler Vedovello
Doutor em Ortodontia pela UNICAMP em 2006.
Silvia Naomi Tsukumo
Silvio Antônio dos Santos Pereira
Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP em 2006.
Silvio Mecca Junior
Simone Kreve
Simone M. M. S. A. Borges
Sinésio Henrique Siqueira
Sioni Velarde Barrientos
Mestranda em Dentística pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Sofia Vasconcelos Carneiro
Solange Morita
Stephanie Lorraine de Lima Urbano
Suelen Castro Lavareda Corrêa
Suéllen Trentin Brum
Doutora em Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Taciana Caldas Heidmann
Talyta Jardim Lima Nunes
Tânia Carola Mafla Sanchez
Tânia e Silva Pulicano Lacerda
Mestre em Odontologia (Prótese Dentária) pela USP em 1999.
Tatiana Pádua Barreto
Tatiana Rúbia Pereira Furtado Moreira
Tatiana Vilela Ribeiro Santos de Oliveira
Tatiane Novaes
Doutora em Ciências Odontológicas pela USP em 2013.
Tatiane Prince de Faria
Tércio Pessoa Tabosa e Silva
Thaís Gimenez Cóvos
Doutora em Odontopediatria pela USP, em 2016.
Thaís Manzano Parisotto
Doutora em Odontopediatria pela UNICAMP em 2011.
Thatiana Menezes Gangana
Thays Poppi
Graduada em Odontologia pela UNITAU em 2012.
Thiago Navarro Martelli
Thiago Palandi Kreft
Thiago Serpa Simões Farias
Mestrando em Clínicas Odontológicas pela Faculdade São Leopoldo Mandic.
Thiago Sousa Almada
Tiago Evangelista
Tomio Obara
Túlio Neves de Araújo
Túlio Régis Souza de Faria
Valchia Gotardo Gusson Colombi
Vanessa de Oliveira Zanin Figueira
Valéria Nunes Nunes
Mestranda em Periodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic em 2016.
Vera Cavalcanti de Araújo
Doutora em Patologia Bucal pela USP em 1973. Professora da Faculdade São Leopoldo Mandic
Victor Ângelo Martins Montalli
Doutor em Ciências Médicas pela UNICAMP em 2014. Professor da Faculdade São Leopoldo Mandic.
Vinicius da Rocha Moraes
Vinícius de Carvalho Silva
Vívian Vilela Leal
Vivianni Araujo Amorim
Wagner João Carreira
Walber Peron
Walter Suruagy Motta Padilha
Wânia De Lucca Cardoso
Weider de Oliveira Silva
Werner Ockner
Wilson Ivo Pinto
Yanessa Santos Muniz

Zandra Meire de Melo Coelho
Zarluth Tomás Litaiff
Zelândia Deps Cardoso Ataíde
Sumário
Parte I
Clínica Integrada
Capítulo 1 Facetas laminadas à base de dissilicato de lítio: relato de

caso
Isabella Pereira Marques, Pollyanna Bozani Pimentel, Sabrina 60
Nataly Reis, Priscila Mendes Jardim, Roberta Tarkany Basting,
Flávia Lucisano Botelho do Amaral, Daiane Cristina Peruzzo,
Capítulo 2 Planejamento multidisciplinar em reabilitações estéticas

Manoella Luppino, André Henrique Ferfoglia Possebon, 66
Fernando Luppino, Fabiana Mantovani Gomes França, Daiane
Cristina Peruzzo
Capítulo 3 Suporte básico de vida e ressuscitação cardiopulmonar em

adultos: novas recomendações
Katia Fernanda Oda Veiga, Nadia Polimeno Soares Romero, 71
Juliano Wovst Alves, Juliana Cama Ramacciato, Rogério Heládio
Lopes Motta
Parte II
Clínica Odontológica
Capítulo 4 Estratificação de resina composta direta em incisivo lateral

conoide escurecido
Ermano Batista da Costa, Marcelo Figueiredo Magalhães, Igor 77
Mascarenhas de Souza e Silva, Flávia Lucisano Botelho Amaral
Capítulo 5 Trombo em lábio superior: relato de caso

Estevo DÁgostini Derech, Gina Casagrande, Patrícia Just de 82
Jesus Vanni, José Carlos Petorossi Imparato, Andresa Borges
Soares, Marcelo Sperandio
Capítulo 6 Diagnóstico e previsibilidade de tratamento do sorriso 86
gengival através do DSD (Digital Smile Design)
Ariel José Bona, Mauro Gustavo Amaral Brito, Thiago Serpa
Simões Farias, Daiane Cristina Peruzzo, Fabiana Mantovani
Gomes França
Parte III
Dentística
Capítulo 7 Reanatomização de caninos superiores em incisivos laterais

João Carlos Andrade Filho, Jorge Eustáquio Silva Júnior, Roberta 94
Tarkany Basting, Fabiana Mantovani Gomes França, Flávia
Lucisano Botelho do Amaral
Capítulo 8 Reabilitação estética utilizando-se facetas em cerâmica de

dissilicato de lítio
Marcianny de Jesus Soares da Silva, Ana Lúcia Gebin de 98
Carvalho Girondo, Roberta Tarkany Basting, Fabiana Mantovani
Gomes França, Flávia Lucisano Botelho do Amaral
Correção estética de alteração unitária de cor com cerâmica

à base de dissilicato de lítio
Capítulo 9
Pedro José Andrade da Silva, Bruna Trindade Sartori, Cecília
103
Pedroso Turssi, Roberta Tarkany Basting, Flávia Lucisano
Botelho do Amaral, Fabiana Mantovani Gomes França
Capítulo 10 Facetas indiretas cerâmicas: do planejamento à cimentação

Sioni Velarde Barrientos, Cecilia Pedroso Turssi, Flávia Lucisano 108
Botelho do Amaral, Fabiana Mantovani Gomes França, Roberta
Tarkany Basting
Capítulo 11 Laminados cerâmicos para reabilitação estética do sorriso

Thatiana Menezes Gangana, Maria Sílvia Ribeiro Pereira, Cecilia 112
Pedroso Turssi, Flávia Lucisano Botelho do Amaral, Fabiana
Mantovani Gomes França, Roberta Tarkany Basting
Parte IV
DTM
Capítulo 12 Associação entre disfunção temporomandibular e o sintoma

otológico de zumbido
118
Mauriem de Souza Pes, Antônio Sérgio Guimarães, Luciane
Lacerda Franco Rocha Rodrigues
Capítulo 13 Sintomas otológicos na desordem temporomandibular
Alessandra Amade Camargo Borçato, Antônio Sérgio Guimarães, 126
Capítulo 14 Síndrome da dor miofascial

Aline Bastos de Barros, Antônio Sérgio Guimarães, Luciane 132
Capítulo 15 Controle de bruxismo infantil com aparelho ortopédico de

pistas planas
136
Ariane Rossetti Nagib, Antônio Sérgio Guimarães, Luciane
Capítulo 16 Tratamento clínico conservador do deslocamento de disco

da articulação temporomandibular sem redução com
limitação de abertura
140
Armando Barbosa da Silva Junior, Lucas Kleber Cazula Lopes,
Paulo Alberto Frainer, Luciane Lacerda Franco Rocha Rodrigues,
Antonio Sérgio Guimarães
Capítulo 17 Tratamento de trismo muscular agudo com agulhamento

seco 145
Beneval José dos Santos Júnior, Antônio Sergio Guimarães,
Luciene Rocha Franco Rocha Rodrigues
Capítulo 18 Eficácia da TENS no controle de DTM muscular
Camila Vieira da Cunha Tagliari, Luciane Lacerda Franco Rocha 149
Rodrigues, Antônio Sérgio Guimarães
Capítulo 19 Tratamento de trismo muscular agudo com agulhamento

seco
153
Beneval José dos Santos Júnior, Luciane Lacerda Franco Rocha
Rodrigues, Antônio Sergio Guimarães
Capítulo 20 Tratamento da disfunção temporomandilar minimamente

invasivo: relato de caso clínico
157
Cláudio Renato de Souza Vieira, Antônio Sérgio Guimarães,
Capítulo 21 Dor miofascial

Erica Ryal Santucci, Antônio Sérgio Guimarães, Luciane Lacerda 163
Franco Rocha Rodrigues
Capítulo 22 Terapia minimamente invasiva no controle da dor

miofascial
170
Joanne Baggio Scheidt Araujo, Luciane Lacerda Franco Rocha
Capítulo 23 DTM no tratamento ortodôntico
Marcelo Lucas Gonçalves da Silva, Antonio Sérgio Guimarães, 174
Capítulo 24 Condutas minimamente invasivas e a sua relação com a

força de mordida
181
Maria de Lourdes Bonatelli, Antônio Sérgio Guimarães, Luciane
Capítulo 25 Cefaléia tipo tensional x disfunção temporomandibular:

importância do diagnóstico diferencial
185
Natália Bessa Moura, Antônio Sérgio Guimarães, Luciane
Capítulo 26 Dor de cabeça relacionada com a dor miofascial

Oscar Anacleto Teixeira Junior, Luciane Lacerda Franco Rocha 189
Parte V
Endodontia
Capítulo 27 Revascularização após autotransplante 195

Ana Grasiela da Silva Limoeiro, Antônio Henrique Braitt,
Alexandre Sigrist De Martin Augusto Shogi Kato, Rina Andrea
Pelegrine, Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Capítulo 28 Tratamento endodôntico com ampliação intencional do 200

forame usando instrumento Reciproc
Camila Almeida de Andrade, Antônio Henrique Braitt, Carlos
Eduardo Fontana, Augusto Shoji Kato, Carlos Eduardo da
Silveira Bueno, Daniel Guimarães Pedro Rocha
Capítulo 29 Abscesso periapical crônico: relato de caso clínico 208
Clóvis Stephano Pereira Bueno, Alexandre Sigrist de Martin,
Carlos Eduardo Fontana, Daniel Guimarães Pedro Rocha, Rina
Andrea Pelegrine, Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Capítulo 30 Tratamento endodôntico de Radix Entomolaris em terceiro 216

molar
Daniel Roberto de Assis, Daniel Guimarães Pedro Rocha, Carlos
Eduardo da Silveira Bueno, Carlos Eduardo Fontana
Capítulo 31 Cirurgia parendodôntica, uma alternativa para 220

restabelecimento da saúde periapical
Gabriel Galvão, Paula Tereza Vardasca de Oliveira Galvão, Hélio
Katsuya Onoda, Carlos Eduardo Fontana, Carlos Eduardo da
Silveira Bueno
Capítulo 32 Aplicando o movimento reciprocante no retratamento 227

endodôntico de primeiro molar inferior com presença de
canal mésio medial
Gabriela Garcia Torino, Karina Ibrahim Abdul Hamid, Carlos
Eduardo Fontana, Carlos Eduardo da Silveira Bueno, Daniel
Guimarães Pedro Rocha, Augusto Shoji Kato
Capítulo 33 Tratamentos endodônticos em sessão única 232

Gisele Schmaedecke Burnier, Alexandre Sigrist De Martin,
Augusto Shogi Kato, Carlos Eduardo da Silveira Bueno, Carlos
Eduardo Fontana, Rina Andrea Pelegrine
Capítulo 34 Reimplante intencional rotacional como indicação de 236

tratamento de fraturas corono-radiculares
Graziella Bittencourt, Flavio Xavier de Almeida, Renata Correia
Sotero Dália, João Batista Gagno Intra, Augusto Shoji Kato,
Capítulo 35 Tratamento em dente traumatizado com rizogênese 243

incompleta
Jeferson Faria Querubini, Carlos Eduardo da Silveira Bueno,
Augusto Shoji Kato, Carlos Eduardo Fontana, Daniel Guimarães
Pedro Rocha, Rina Andréa Pelegrine
Capítulo 36 Resolução cirúrgica no insucesso endodôntico 249

Luca Pasquini, Alexandre Sigrist De Martin
Capítulo 37 Protocolo clínico para obturação de dentes portadores de 253

reabsorção radicular interna
Isabela Barbosa de Matos, Vanessa de Oliveira Zanin Figueira,
Bruno Carvalho de Vasconcelos, George Táccio de Miranda
Candeiro, Nilton Vivacqua Gomes, Daniela Tavares Taguatinga
Capítulo 38 Tratamento para fratura radicular e clareamento dental 258

Marcela Silva Granato, Augusto Shogi Kato, Carlos Eduardo da
Silveira Bueno, Rina Andrea Pelegrine, Carlos Eduardo Fontana,
Alexandre Sigrist de Martin
Capítulo 39 Reparo periapical após tratamento endodôntico em sessão 262

única de 3 incisivos
Natália Gonçalves Crisóstomo, Carlos Eduardo da Silveira Bueno,
Augusto Shogi Kato, Daniel Guimarães Pedro Rocha, Tatiana
Rúbia Pereira Furtado Moreira, Alexandre Sigrist De Martin
Capítulo 40 Cirurgia endodôntica associada a enxerto ósseo com 266
biomaterial (bio oss®): relato de caso
Everaldo De Aquino Pereira, Daianny Coimbra Uloa, Carlos
Eduardo Da Silveira, Bueno, Augusto Shogi Kato, Sérgio Luis
Pinheiro, Alexandre Sigrist De Martin
Capítulo 41 Traumatismo dentário em múltiplos elementos: conduta 271

clínica e tratamento
Adriana de Jesus Soares, Patrick Wilson Quellis Baltieri, Pabla
Secchi, Carolina Oliveira de Lima, Rúbia Caus Pereira, Maíra do
Prado
Capítulo 42 Novo sistema endodôntico com lima tratada termicamente 277

para instrumentação de canais radiculares
Aline Godoy, Carlos Eduardo Fontana, Daniel Guimarães Pedro
Rocha, Rina Andréa Pelegrine, Carlos Eduardo da Silveira
Bueno, Augusto Shoji Kato
Capítulo 43 Importância do microscópio clínico em tratamento 283

endodônticos complexos
Amanda de Lavor Bezerra, George Táccio de Miranda Candeiro,
Bruno Carvalho de Vasconcelos, Nilton Vivacqua-Gomes
Capítulo 44 Associação dos sistemas rotatório e reciprocante na busca da 289

otimização e qualidade do tratamento endodôntico: relato de
um caso
Ana Carolina Lima Marques, Luciana Freitas de Sá Cavalcante
Bastos, Paulo Roberto Pinheiro Beltrão, Bruno Carvalho de
Vasconcelos, George TáccioMiranda Candeiro, Nilton Vivacqua-
Gomes
Capítulo 45 Proposta de revascularização/revitalização pulpar em dente 293

traumatizado com rizogênese incompleta
Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto, Andréa
Cardoso Pereira, Jaqueline Mafra Lazzari, Kathya Aparecida
Palatim Semencio Bertin, Alexandre Augusto Zaia, Adriana de
Jesus Soares
Capítulo 46 Associação de recursos tecnológicos na localização de canal 299

calcificado após traumatismo dentário
Ana Carolina Pimentel Corrêa, Patrick Wilson Quellis Baltieri,
Luana Caina Galhardo, Rúbia Caus Pereira, Caio Cezar Randi
Ferraz, Adriana de Jesus Soares
Abordagem cirúrgica em insucessos endodônticos
Capítulo 47 307
persistentes
Ana Cristina Garcia Ferreira, Maria Eunice da Silva Davidian,
Fernanda Graziela Corrêa Signoretti, Luana Caina Galhardo,
Guilherme Noriaki Itikawa,Adriana de Jesus Soares
Capítulo 48 Cirurgia parendodôntica associada a enxerto ósseo: relato de 312
um caso clínico
Ana Virginia Nogueira de Castro Feitosa, Emanuel Feitosa Sousa,
Bruno Carvalho de Vasconcelos, George Táccio de Miranda
Candeiro, Nilton Vivacqua-Gomes
Capítulo 49 Displasia cemento-óssea associada a infecção endodôntica 317
André Luis Santana de Freitas, Alisson Guedes Pessoa, Luiz
Alexandre Thomaz, Marcelo Sperandio
Capítulo 50 Estratégias e soluções em casos de parestesia de nervo 320

alveolar inferior
Diego Mendonça Lima, Igor Albuquerque Trindade, Samuel
Nogueira Lima
Capítulo 51 Extrusão acidental de hipoclorito durante tratamento 326

endodôntico
Walber Peron, Carlos Eduardo S Bueno, Alexandre Sigrist de
Martin, Rina Andrea Pelegrine, Augusto Shoji Kato
Capítulo 52 O uso do movimento reciprocante da lima ProDesign R® 330

termicamente tratada na solução de um caso clínico
Diogo Henrique da Silva, Euclides Valadão de Mello Neto,
Adriana de Jesus Soares, Marcos Roberto dos Santos Frozoni,
José Flávio Affonso de Almeida, Caio Cezar Randi Ferraz
Capítulo 53 Avaliação in vivo da precisão de dois localizadores 337

foraminais eletrônicos e um método radiográfico na
determinação do comprimento de trabalho
Fernanda Garcia Tampelini, Daniel Guimarães Pedro Rocha,
Capítulo 54 Perfuração radicular: relato de caso clínico 342

Guy Martins Pereira, Rina Andrea Pelegrine, Augusto Soghi
Kato, Daniel Guimarães Pedro Rocha, Alexandre Sigrist de
Martin, Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Capítulo 55 Aplicação do laser de baixa intensidade após instrumentação 347

dos canais radiculares em molares decíduos
Iara Rúbia Xavier Magalhães Medeiros, Sérgio Luiz Pinheiro,
Carlos Eduardo Da Silveira Bueno, Alexandre Sigrist De Martin
Capítulo 56 A importância da tomografia de feixe cônico como auxiliar 353

na avaliação do sucesso endodôntico
Ingrid Mendonça Monteiro Dodt Teixeira, Marcella de Almeida
Canto, Flavia Darius Vivacqua, George Taccio Candeiro, Bruno
Carvalho de Vasconcelos, Nilton Vivacqua-Gomes
Capítulo 57 Protocolo para tratamento e selamento de perfurações 358

radiculares com MTA
João Batista de Melo, Rina Andrea Pelegrini, Daniel Guimarães
Pedro Rocha, Alexandre Sigrist De Martin, Carlos Eduardo
Fontana, Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Capítulo 58 Abscesso apical agudo 367

José Eduardo de Oliveira Pereira, Daniel Guimarães Pedro Rocha,
Carlos Eduardo Fontana, Rina Andréa Pelegrine, Alexandre
Sigrist De Martin, Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Capítulo 59 Selamento de perfuração radicular utilizando o cimento 372

Sealer 26®: relato de caso
Leonardo Cantanhede Oliveira Gonçalves, Maria Tereza Arrais
Rodrigues, Fredson Marcio Acris de Carvalho, Alexandre Sigrist
de Martin, Carlos Eduardo Fontana, Carlos Eduardo da Silveira
Bueno
Capítulo 60 Nova geração de instrumento reciprocante: WaveOne Gold 378

Mariana Assunção Soares Vieira, Dayane Gonçalves do
Nascimento e Paiva, Rina Andréa Pelegrine, Cláudia Fernandes
de Magalhães Silveira, Carlos Eduardo da Silveira Bueno,
Capítulo 61 Reparo periapical após tratamento endodôntico em sessão 384

única de 3 incisivos
Natália Gonçalves Crisóstomo, Carlos Eduardo da Silveira
Bueno, Augusto Shoji Kato, Daniel Guimarães Pedro Rocha,
Tatiana Rúbia Pereira Furtado Moreira, Alexandre Sigrist De
Martin
Capítulo 62 Utilização de MTA para tratamento de rizogênese 388

incompleta de dente com necrose pulpar: relato de caso
Patrícia Pereira Albuquerque, Alexandre Sigrist De Martin,
Carlos Eduardo Fontana, Rina Andrea Pelegrine, Sergio Luís
Pinheiro, Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Capítulo 63 Anatomia complexa de molares superiores 392

Renata Correia Sotero Dália, Sergio Luis Pinheiro, Rina Andrea
Pelegrine, Daniel Guimarâes Pedro Rocha, Augusto Soghi Kato,
Capítulo 64 Fratura radicular vertical: relato de caso 397

Roberta de Carvalho Ribeiro Souza, Leila Samara S. Moreira
Magalhães, Ana Kátia Rocha Moita, George Taccio de Miranda
Candeiro, Bruno Carvalho de Vasconcelos, Nilton Vivacqua
Gomes
Capítulo 65 Reparação óssea em dentes tratados endodonticamente com 401

extravasamento de cimento AH Plus
Tatiana Vilela Ribeiro Santos de Oliveira, Rodrigo Sanches
Cunha, Alexandre Sigrist de Martin, Carlos Eduardo da Silveira
Bueno
Capítulo 66 MTA na resolução de dente com risogenese incompleta 405

Roberto Miguita, Kenner Bruno Miguita, Rakel Cardoso
Ismael da Silva, Marcia Conceição Wanzeller Gonçalves,
Carlos Eduardo da Silveira Bueno, Augusto Shoji Kato
Capítulo 67 Pulpectomia após pulpotomia em dente permanente jovem 412

Yanessa Santos Muniz, Antônio Henrique Braitt, Augusto
Shoji Kato, Carlos Eduardo da Silveira Bueno, Rina Andréa
Pelegrine
Capítulo 68 Utilização de limas em movimento reciprocante para 420

retratamento endodôntico
Milena Perraro Martins, Alexandre Sigrist De Martin, Carlos
Eduardo Fontana, Rina Andrea Pelegrine, Augusto Shoji Kato,
Capítulo 69 Tratamento endodôntico de abscesso periapical crônico com 426

fístula extraoral: relato clínico
Renata Vale Albino de Oliveira, Luciana de Mendonça Aires
Perazolo, Sandro Rodrigues Pinheiro, Bruno Carvalho de
Vasconcelos, George Táccio de Miranda Candeiro, Nilton
Vivacqua-Gomes
Parte VI
Implante
Capítulo 70 Correção de implante vestibularizado em área estética 433

Fernando Rodrigo Policarpo Matosinhos, Hugo Cézar
Tavares Gonçalves, Carlos Eduardo Francischone
Capítulo 71 Prototipagem prévia para reconstrução de maxila atrófica 439

Libério Franca Coutinho, Juliano Batista do Amaral, Ronald
Fernando Andrade Ribeiro, Júlio Cesar Joly, Daiane
Cristina Peruzzo
Capítulo 72 Protocolos parafusados sobre implantes, com coroas de 448

dissilicato de lítio, cimentadas individualmente
Weider de Oliveira Silva, George Furtado
Capítulo 73 Restauração dentoalveolar imediata 455

Marcelo Piaia, Emerson José Ferreira de Andrade, Daiane
Cristina Peruzzo, Julio Cesar Joly, Marcelo Henrique
Napimoga
Capítulo 74 Uso do plasma rico em fibrina na preservação alveolar 460

Eduardo Hara, Edvaldo Magrinelli, Gustavo Carias de
Miranda, Marcelo Lucchesi Teixeira, André Antonio
Pelegrine
Capítulo 75 Análise de frequência de ressonância em região previamente 466

enxertada: relato de caso
André Antônio Pelegrine, Luís Guilherme Scavone de
Macedo, Emmanuel Marques Ferreira, Flávio Xavier de
Almeida, João Antônio Fonseca Gonçalves Dias
Capítulo 76 Enxerto conjuntivo subepitelial pediculado imediato à 472

implantação: relato de caso
Francesco Salvatore Mannarino, Bruno Sales Sotto-Maior,
Carlos Eduardo Francischone, Jorge Saade
Capítulo 77 Intrusão acidental de corpo estranho para a cavidade nasal 482

com posterior deglutição durante procedimento de implante
dentário: relato de caso
George Borja de Freitas, Túlio Neves de Araújo, Leonardo
Rocha Mendes Campos, Alessandra de Freitas e Silva,
Milena Bortolotto Felippe Silva, Luiz Roberto Coutinho
Manhães Junior
Capítulo 78 Técnica de split crest com piezoelétrico e expansores 487

rosqueaveis na região posterior da mandíbula
Daiane Peruzzo, Gilmar Rocha da Silva, Júlio Cesar Joly
Capítulo 79 Reabilitação de mandíbula por meio de exodontias e 494

implantes com função imediata
Carlos Eduardo Franscischone, Carlos Eduardo
Franscischone Junior, Guilherme Granato
Capítulo 80 Soluções protéticas com uso de pilares dinâmicos com 498

angulação de 20 graus
Fernando Rodrigo Policarpo Matosinhos, Hugo Cézar
Tavares Gonçalves
Capítulo 81 Explantação de implante do incisivo lateral superior por 504

limitações estéticas
Igor Moreira, Regis Sartori, Sandro Fernandes Guimarães,
Júlio Cesar Joly, Daiane Cristina Peruzzo
Capítulo 82 Exodontia associada à instalação de implante com função 510

imediata
Igor Rodrigues de Vasconcelos, Luiz Eduardo Schmidt
Capítulo 83 Reabilitação total dos maxilares com implantes unitários 514

hexágono externo
Izaura Aparecida Bianchi Pinto, Edmar Alves Pinto, Daiane
Cristina Peruzzo, Júlio Cesar Joly
Capítulo 84 Preservação óssea alveolar com uso de barreira de 520

polipropileno: relato de caso
André Antônio Pelegrine, Luís Guilherme Scavone de
Macedo, Juliana Elias de Sousa, Suelen Castro Lavareda
Corrêa, Elza Maria Carneiro
Capítulo 85 Uso do enxerto de calota craniana para a reconstrução de 526

defeitos ósseos críticos na maxila
Juliana Mandello Carvalhaes, Djalma Pereira Nunes Filho,
Fernando Luppino, Marco Túlio França, Paulo Sérgio Perri
de Carvalho
Capítulo 86 Restauração dentoalveolar imediata 532

Daniel Costa Ferreira de Almeida, Ingrid Chaves
Cavalcante, Ricardo Bertholdi de Laia, Alexandre Barboza
de Lemos
Capítulo 87 Preservação alveolar com a utilização de membrana de 536

Danilo Pelegrino, Júlio Cesar Joly
Capítulo 88 Reabilitação de mandíbula atrozica com implantes curtos 542

Décio Moacir Hein, Euriberto de Araújo Santana, Thiago
Navarro Martelli, Júlio Cesar Joly
Capítulo 89 Implantes imediatos e provisionalização imediata em área 547

estética: relato de caso clínico
Eduardo Moreira Lessa, Sérgio da Cunha Ribeiro
Capítulo 90 Implante hexágono externo instalado em sítio infectado 555
imediatamente após a exodontia, reabilitado proteticamente
pela técnica de plataforma switching
Fabio Luiz da Silva, Christian Rado Jarry, Carlos Alberto
Alves de Macedo, Gustavo Palhares Katayama, Shaula
Fernandes Santoyo, Daiane Cristina Peruzzo
Capítulo 91 Dispositivo alternativo de levantamento do assoalho do seio 562

maxilar
Fábio Rosa, Paulo Sérgio Perri de Carvalho
Capítulo 92 Planejamento virtual (DSD) e cirurgia virtual guiada na 567
reabilitação do desdentado total
Fabricio Petersen Quintino da Silva, Eduardo Vedovatto
Capítulo 93 Levantamento de seio maxilar pela técnica de Summers, 573

com instalação de implante no mesmo tempo cirúrgico
Felipe Piazzetta Bueno, Nicoly de Andrade Dalmasio, Jamal
Reda
Capítulo 94 Reabilitação oral complexa a integração da função e estética 575

com a periodontia, implantodontia e prótese: fundamentos
para o sucesso do planejamento à execução: relato de caso
Felipe Zago Xavier do Prado, Sebastião Alves Ribeiro
Filho, Carlos Eduardo Francischone
Capítulo 95 Recontrução maxialar com bio-oss® e all - on -four® 581

simultânea: relato de caso
Julio Marco Mainenti Rosalem, Carlos Eduardo
Francischone
Capítulo 96 Tratamento all-on-four com ênfase na estética 587

Juliano Salgado Borelli, Rodrigo Nogueira de Siqueira,
Marcus Bravo Alves, Jurandir Barbosa, Rui Barbosa de
Brito Junior
Capítulo 97 Remoção de implante mal posicionado e instalação imediata 595

de implante com enxerto xenógeno e tecido conjuntivo
Larissa Ledo Pereira SantÁna, Maria Tereza Henrique,
Matheus Jacobina, Júlio César Joly, Daiane Cristina Peruzzo
Capítulo 98 Conceito all-on-4 em carga imediata: relato de caso clínico 601

Larissa Castro, Carlos Eduardo Francischone, Bruno Salles
Sotto Maior
Capítulo 99 Implante em alvéolo fresco com regeneração óssea guiada: 607

relato de caso
Leandro Carvalho de Castro Leite, Alexandre Barboza de
Lemos, Eline Barboza da Silva, Fabricio Alves Pacheco
Capítulo 100 Levantamento atraumático do seio maxilar 613

Letícia Fernandes Alves, Elaine Takeda Rangel, Daniele
Lorenzon, Júlio César Joly, Daiane Cristina Peruzzo
Capítulo 101 Análise da distribuição de tensões sobre implantes curtos 618

com plataforma cone morse na região posterior da
mandíbula e maxila: estudo pelo método dos elementos
finitos bidimensional
Márcia Gonçalves Costa, Antonio Marcos Montagner,
Capítulo 102 Líquen plano oral: relato de caso clínico 621

Marina Moreira López, Felipe da Mata Camargos,
Alessandra de Resende, Paulo de Camargo Moraes, Marcelo
Sperandio
Capítulo 103 Reabilitação do sorriso com prótese implanto-suportada 627

individualizada em maxila atrófica
Paulo José Pasquali, Carlos Alberto Bergamasco de Freitas,
André Antonio Pelegrine
Capítulo 104 Planejamento integrado 632

Pedro Saturnino, Carlos Eduardo Francischone
Capítulo 105 Fresagem inter-radicular pré-exodontia para implantes 638

imediatos
Walter Suruagy Motta Padilha, Giordano Bruno de Oliveira
Marson, Kézia Paula Valadares, Daiane Cristina Peruzzo,
Júlio César Joly, Elizabeth Ferreira Martinez
Capítulo 106 L-PRF para proteção de área enxertada com osso autógeno e 644
otimização da cicatrização dos tecidos moles previamente à
instalação de implante osseointegrado
Zandra Meire de Melo Coelho, Marcela Ribeiro Lopes de
Paulo, Joviniano Martins de Oliveira Junior, George Furtado
Guimarães
Capítulo 107 Aplicação clínica de um dispositivo reposicionador de 651

implante osseointegrado
Alexandre Alvarenga Batista, Eduardo Vedovatto, Paulo
Sérgio Perri de Carvalho
Capítulo 108 Utilização de cicatrizadores personalizados em implantes 656

imediatos
Raphael Amorim Cangussu, Diogo Nunes Miguel de
Oliveira, Bruno Salles Sotto Maior, Paulo Sérgio Perri de
Carvalho
Capítulo 109 Reconstrução de pré-maxila atrófica por meio de 663

regeneração óssea guiada implantes e prótese fixa
implantossuportada
Rafael Lacerda Zandoná, Sérgio Candido Dias
Capítulo 110 Coroas totais de zircônia sobre implantes cone-morse com 668
links metálicos
André Gustavo Silva, Gustavo de Carvalho Lobão, Luiz
Paulo Zanini Lauda, Carlos Eduardo Francischone
Capítulo 111 O uso do aspirado de medula óssea em enxerto aposicional 674

Bianca Rosa Accetturi Gallo, Elãine Maria Santos Camilo
Silva de Alencar, Luís Guilherme Scavone de Macedo,
Marcelo Lucchesi Teixeira, André Antonio Pelegrine
Capítulo 112 Elevação do assoalho do seio maxilar através da técnica 681

SCA (Sinus Crestal Approach): relato de caso
César Augusto de Magalhães Alves Panighel, Aristeo
Atsushi Takasaki, Antonio Joaquim Terras Neto, Eduardo
Vedovatto
Capítulo 113 Reconstrução de maxila anterior com enxerto particulado 687

xenógeno associado ao concentrado aspirado de medula
óssea
Thiago Sousa Almada, Jainilton Chaves Pinheiro, André
Antonio Pelegrine, Antonio Carlos Aloise
Capítulo 114 Enxerto ósseo em bloco alógeno na maxila: relato de caso 692
clínico
Raul Carlos Sarti, Bruno Salles Sotto Maior
Capítulo 115 Avalição tomográfica em humanos da técnica de expansão 700

do processo alveolar
Renato Nogueira Góes, Livia Leão Leite Tostes, Fabricio
Euclides Pimentel Baracho Martins, Ana Paula Farnezi
Bassi, Paulo Sérgio Perri de Carvalho
Capítulo 116 Cirurgia guiada: relato de caso com acompanhamento de 12 706

meses
Rodrigo Moreira da Cunha, Paulo Sérgio Perri de Carvalho
Capítulo 117 Enxerto ósseo xenógeno no tratamento da atrofia maxilar 716

anterior
Sergio Valdo da Silva Moura, Sérgio Luiz Borges, Lúcia
Maria de Melo, Marcelo Lucchesi Teixeira, André Antonio
Pelegrine, Antonio Carlos Aloise
Capítulo 118 Reconstrução óssea horizontal com rhBM-2 e bloco 722

xenógeno
Tércio Pessoa Tabosa e Silva, Rodinei Luiz da Silva Bucco
Junior, Rafael Guimarães Lima, Bruno Salles Sotto Maior,
Capítulo 119 Regeneração óssea guiada com a utilização do enxerto 729

autógeno na busca da otimização e qualidade da reabilitação
protética: relato de um caso
Maria Lúcia Bomfim Chagas, Antonio Marcos Montagner,
Tiago Evangelista
Capítulo 120 Integração estética entre dentes e tecido periodontal: relato 734
de caso
Daniel Lyra, Rafael Carneiro, Bruno Salles Sotto Maior,
Capítulo 121 Implante em área estética com carga imediata em dente com 738
lesão endo-periodontal num protocolo Flapless
Carlos Alexandre de Araújo Vieira, Benhur Stümer, Izaura
Aparecida Bianchi Pinto, Júlio César Joly, Daiane Cristina
Peruzzo
Capítulo 122 Enxerto de tecido conjuntivo em área estética associado a 744

implantes
Ana Cristina Done Fermoselli, Maria Renir Campos, Paulo
Sérgio Perri de Carvalho, Eduardo Vedovatto
Capítulo 123 Instalação de implante utilizando um novo sistema 750

simplificado para cirurgia virtual guiada
Ana Paula Moro Quinteiro, José Henrique Villaça, Israel
Gonçalves, Carlos Eduardo Francischone, Paulo Sérgio
Perri de Carvalho
Capítulo 124 Instalação de implante unitário com carga imediata em 755

região de primeiro molar inferior: uma nova abordagem
Vinícius de Carvalho Silva, Carlos Eduardo Francischone
Capítulo 125 Reconstrução de rebordo anterior na maxila 761

Gabriel Tadeu Leite de Andrade, Roberta Azevedo de
Carvalho, Eduardo Vedovatto
Capítulo 126 Protocolo carga imediata: relato de caso 766

Fernanda Soares Silva, Flávia Almeida Barbosa, George
Furtado Guimarães
Capítulo 127 Uso de enxerto autógeno nas reabilitações orais 772

Francisco Igor Silva de Oliveira, João Esmeraldo Frota
Mendonça, Sannya Samara Angelim Borges, André Barros
de Held, Carlos Alberto Shimaoka, Antonio Marcos
Montagner
Capítulo 128 A efetividade dos mini-implantes no tratamento ortodôntico: 779

relato de caso
Flávia Almeida Barbosa, Fernanda Soares Silva, Sandra
Albuquerque, George Furtado Guimarães
Capítulo 129 Instalação de implante unitite com implementação de carga 788

funcional em 28 dias
Carlos Augusto Mattos, João Paulo Pimenta Mattos, Daiane
Cristina Peruzzo
Capítulo 130 Regeneração óssea guiada utilizando membrana de 794

politetrafluoretileno com reforço de titânio associada a
enxerto ósseo particulado xenógeno
Vívian Vilela Leal, James Carlos Nery, George Furtado
Guimarães
Capítulo 131 Implante imediato com enxertia óssea e gengival 802

Rafael de Aguiar Vilela Junior, Alan Antônio Sabará,
Henrique Ribeiro, Júlio Cesar Joly, Elizabeth Ferreira
Martinez
Capítulo 132 Planejamento reverso e biomodelos na reabilitação oral com 809

implantes
Tomio Obara, Alexandre Barboza de Lemos, Paulo
Henrique Jorge de Oliveira
Parte VII
Odontopediatria
Capítulo 133 Intrusão de incisivos decíduos: relato de caso clínico 818

Amanda de Albuquerque Vasconcelos, Daniela Cavalcante
Girão, Juliana Tietbohl de Almeida Reis
Capítulo 134 Reconstrução coronária do segundo molar decíduo com 821

auxílio de banda ortodôntica: relato de caso
Isabela Ribeiro Madalena, Ana Flávia Bissoto Calvo, Thaís
Manzano Parisotto, Thais Gimenez, José Carlos Pettorossi
Imparato
Capítulo 135 Terapia fotodinâmica no tratamento da mucosite oral 826

Melina Guedes Cavalcanti, Gabriela Justen, Larisse
Filgueira Abagaro, Thaís Manzano Parisotto, Ana Flávia
Bissoto Calvo, Thaís Gimenez Cóvos, José Carlos Pettorossi
Imparato
Capítulo 136 Bruxismo do sono em crianças: aspectos 830

etiofisiopatológicos e terapêuticos
Ruth Gabriela Althaus Aguilar , Gabriel Tilli Politano, Lidia
Mendes Francisco Faria Vianna, Luciana Butini Oliveira,
Capítulo 137 Repercussões orais da Síndrome Freeman-Shelman 837

Sâmia Ramos Souza e Souza, José Carlos Pettorossi
Imparato, Tatiane Novaes
Capítulo 138 Índice de placa em Odontopediatria: uma ferramenta para 842

motivação do paciente no controle do biofilme
Sofia Vasconcelos Carneiro, Rozimeri dos Santos Basso da
Silva, Ana Flávia Bissoto Calvo, Thaís Manzano Parisotto,
Thais Gimenez, José Carlos Pettorossi Imparato
Capítulo 139 Retenção prolongada de segundo molar decíduo 847

Amanda Karenine Pampuch, Vivianni Araujo Amorim, José
Carlos Pettorossi Imparato
Capítulo 140 Utilização de prótese parcial fixa com sistema tubo-barra em 852
Odontopediatria: um relato de caso
Daniela Chaves Coelho Pires, Elisa Cristina Gnoatto
Tolentino, Valchia Gotardo Gusson Colombi , Thaís
Gimenez, José Carlos Pettorossi Imparato
Capítulo 141 Uso de coroas TDV para reabilitação de dente decíduo 857
Daniela Dias de Almeida Romancini, Sabrina Gonella,
Parte VIII
Ortodontia
Capítulo 142 Integração ortodontia-dentística em área estética 862

Magno Pinheiros Dos Santos, Samea Henriques Ribeiro,
Renata Cristina Faria Ribeiro Castro, Roberta Takany
Basting Hofling
Capítulo 143 Tratamento ortodôntico em paciente adulto: uma abordagem 866

multidisciplinar acompanhada em longo prazo
Renata Cristina Faria Ribeiro Castro, Margarida Hiroko
Maruki Pereira, Irla Mello de Oliveira
Capítulo 144 Ortodontia pré-protética 872

Airton Curi Júnior, Josielli Rosado Duarte Curi, Mário
Vedovello Filho
Capítulo 145 O uso do PMW como alternativa ao tratamento 880

compensatório de pacientes padrão II devido à retrusão
mandibular
Alexandre Magno dos Santos, Roberta Gama Lopes, Gicélia
Oliveira dos Santos, Hideo Suzuki, Aguinaldo Silva Garcez
Segundo
Capítulo 146 Tratamento do apinhamento dentário com desgastes 885

interproximais e braquetes autoligados
Carolina Vasconcelos Matias Gurgel, Eretuza de Lima
Bizerra, Jurandir Barbosa, Rui Barbosa de Brito Junior
Capítulo 147 Tratamento de paciente padrão face curta com uso de 890
propulsor Power Scope
Alexandre Magno dos Santos, Izabelle Gino David Jorge,
Stephanie Lorraine de Lima Urbano, Aguinaldo Silva
Garcez Segundo, Hideo Suzuki
Capítulo 148 Uso de Thurow para intrusão de maxila 896

Werner Ockner, Mário Vedovello Filho
Capítulo 149 Tratamento ortopédico de paciente padrão III esquelético 898

em crescimento com ancoragem em mini-implantes
Ana Caroline Lopes Aragão Abreu, Paula Santos Ferraz,
Selly Sayuri Suzuki, Hideo Suzuki, Aguinaldo Silva Garcez
Segundo
Capítulo 150 Ortodontia em adulto, com periodonto comprometido e 905

colapso oclusal
Antonia Aparecida Alonso, Hideo Suzuki
Capítulo 151 Expansão rápida da maxila com tração maxilar 914

Cecilia Emerenciana Borges Cardoso, Hideo Suzuki, Maria
Cristina Jimenez Pellegrin
Capítulo 152 Tratamento de primeira fase do padrão III, com auxílio de 919
dois disjuntores tipo “borboleta”
Cláudia Silva Gonçalves, Maria Cristina Jimenez Pellegrin,
Hideo Suzuki
Capítulo 153 Tratamento ortodôntico associado à cirurgia combinada para 937

correção da classe
Ivana Maria Magalhães Lago, Heitor de Souza Lago,
Eduardo Nina Bottrel, Silvia Amélia Scudeler Vedovello
Capítulo 154 Implantes imediatos 933

Alexandro de Freitas Guedes, Mauro Valotto Junior, Caio
Augusto Fernandes Silva, Ney Soares de Araújo
Capítulo 155 Intrusão de molares superiores com o auxílio de ancoragem 938

esquelética
José Luiz Vó, Talyta Jardim Lima Nunes, Thays Poppi,
Juliano Alves Roque, Aguinaldo Silva Garcez Segundo
Capítulo 156 Tracionamento de incisivo central incluso em tratamento 943

ortodôntico
Leandro Alves Batista, Ivana Mara Lira Belo Galvão, Marco
Aurélio Carneiro Carrijo, Maria Cristina Jimenez Pellegrin
Tratamento ortodôntico em paciente adulto com agenesia
Capítulo 157 946
bilateral de segundos pré-molares superiores e inferiores
Márcia Amélia Monteiro do Rêgo Leite, Fernanda Menezes
Mascarenhas, Marcelo Sperandio
Capítulo 158 Tratamento ortodôntico sem extração de paciente padrão II 951
Geder Gonçalves de Moura Junior , Jurandir Barbosa, Vera

Cavalcanti de Araújo
Capítulo 159 Intrusão dentária com mini-implantes 955

Mário Sérgio Yanaguizawa, Hideo Suzuki, Selly Sayuri
Suzuki, Aguinaldo Silva Garcez Segundo
Capítulo 160 Tratamento precoce da classe III: relato de caso clínico 960
Emiliana Socorro Guerra Alves, Lila Parente Aguiar, Mário
Vedovello Filho
Capítulo 161 Tratamento da maloclusão de classe III de Angle associado 966

com cirurgia ortognática: relato de caso clínico
Wânia de Lucca Cardoso, Priscilla Ludwig Leal, Zelândia
Deps Cardoso Ataíde, Paulo Roberto Aranha Nouer
Capítulo 162 Efeito do laser de baixa intensidade na sutura palatina 970

mediana após expansão rápida da maxila convencional e
cirúrgica em humanos
Samea Henriques Ribeiro, Magno Pinheiro dos Santos,
Renata Cristina Faria Ribeiro Castro
Parte IX
Patologia Bucal
Capítulo 163 Osteoma 975
Fernanda Trentin Brum, Suéllen Trentin Brum, Zarlutti
Tomás Litaiff, Rubens Gonçalves Teixeira, Cláudio Roberto
Pacheco Jodas, Andresa Borges Soares
Capítulo 164 Tumor de células granulares: caso incipiente 979

Natalia Festugatto Navarini, Heladio Neiva de Castro,
Hamilton Navarro Junior, Andresa Borges Soares, Vera
Cavalcanti de Araújo, Regina Garcia Dorta
Parte X
Periodontia
Capítulo 165 Remoção dos segundos molares inferiores impactados em 984

paciente pediátrico portador da Síndrome Freeman-Sheldon
Abílio Pinto de Souza, Marcelo Sperandio
Capítulo 166 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial técnica de 989

tunelização de Saba-Chujfi
Izabelle Mello Raposo da Câmara, Eduardo Saba-Chujfi,
Sílvio Antônio dos Santos Pereira
Capítulo 167 Recessões gengivais enxerto de tecido conjuntivo 995

subepitelial
Edina Ruthy Gazzoni, Eduardo Saba-Chujfi
Capítulo 168 Cirurgia plástica periodontal para aumento de 999

coroa:Planejamento baseado em DSD (Digital Smile
Design)
Luciane Manenti, Samara Martins Budeus Aguiar, Valéria
Nunes Nunes, Silvio Antonio dos Santos Pereira, Eduardo
Saba-Chujfi
Capítulo 169 Aplicação de PRF em Odontologia 1004

Gilmar Gil Godoy, Sérgio Candido Dias, Geraldo Alberto
Pinheiro de Carvalho
Capítulo 170 Instalação de implante imediato com utilização de dose 1010

única de antimicrobiano sistêmico
Eduardo Poester Fetter, Eduardo Wilchez de Souza, Juliana
Cama Ramacciato, Rogério Heládio Lopes Motta
Capítulo 171 Avaliação da influência da magnificação, com o uso de lupa 1018
e LED, na eficácia clínica da despigmentação gengival, por
meio da dermoabrasão
Simone M. M. S. A. Borges, Júlio César Joly, Daiane
Cristina Peruzzo, Marcelo Sperandio
Capítulo 172 Cirurgia plástica periodontal para correção de sorriso 1023

gengival
Sarah Araujo, Juliano Henrique dos Santos Pereira, Daiane
Cristina Peruzzo, Victor Angelo Martins Montalli
Capítulo 173 Recessão gengival múltipla: correção cirúrgica pela técnica 1028
de Zucchelli & De Sanctis
Roberta Pinto Zardi Ferreira, Silvia Naomi Tsukumo,
Marcelo Sperandio, Victor Angelo Martins Montalli
Capítulo 174 Recuperação do zênite gengival: caso clínico 1035

Sérvulo Salata Sérvulo, Douglas Romitti, Jorge Luís Rojas
Klee, Silvio Antônio dos Santos Pereira , Eduardo Saba-Chujfi
Capítulo 175 A importância da manipulação do tecido mole no 1041

fechamento de uma comunicação bucosinusal crônica
Carolina Borges Martinelli, Carlos Eduardo de Almeida
Ferreira, Eduardo Saba-Chujfi
Capítulo 176 Fibrina rica em plaquetas e leucócitos na periodontia (L- 1047

PRF)
Paulo Roberto Goldoni, Taciana Caldas Heidmann, Ana
Cristina Kovalik, Silvio Antonio Santos Pereira, Eduardo
Saba Chujfi
Capítulo 177 Técnica de lateralização do nervo alveolar inferior 1054

Josemar Lucas Pereira da Cruz Oliveira, Francisco Roberto
Pilon, Eduardo Saba-Chujfi, Silvio Antonio dos Santos
Pereira
Parte XI
Protése
Capítulo 178 Prótese fixa dentogengival com infra-estrutura de zircônia 1063

Marcelo Pasini, Aldo Pessoa de Figueiredo, Gibson da Silva
Litaiff, Milton Edson Miranda
Capítulo 179 Uso de resina composta fotopolimerizável em prótese total 1070
Aislan Reis Rocha, Osmar Vieira de Castro Junior, Tânia e
Silva Pulicano Lacerda, Raquel Virgínia Zanetti
Capítulo 180 Reabilitação de pré-maxila atrófica após reconstrução 1074

utilizando proteína morfogenética associada a malha de
titânio e osso xenógeno de origem bovina: relato de caso
clinico
Alex Martins Albanese, Milton Edson Miranda
Capítulo 181 Utilização de estrutura metálica em prótese total superior: 1080

relato de caso clínico
Ana Carolina Luna de Carvalho, Julia Rosas Salomão,
Marcos Mathias Pinheiro, Ricardo Teixeira de Abreu
Capítulo 182 Descrição de caso clínico: reabilitação bucal em paciente 1086

com necessidades especiais
André Luiz Infanger Serrano, Tânia e Silva Pulicano
Lacerda, Raquel Virgínia Zanetti
Capítulo 183 Preservação do rebordo alveolar após exodontia 1090

Caio Marques Martins, Silvio Mecca Junior, Sérgio Candido
Dias, Elimario Venturin Ramos
Capítulo 184 Fratura do parafuso de mini-abutment na prótese protocolo 1095

inferior no sistema All-on-four
Carlos Eduardo Angeles, Denis Mauro Oliveira Swerts,
Milton Edson Miranda, Cristiane Batistela, Cibele
Canevassi
Capítulo 185 Uso de uma cerâmica fresada Lava All-Ceramic System 1101
(3M/ESPE) em dentes anteriores
César Alexandre Pereira de Figueiredo, Karina Andrea
Novaes Olivieri
Capítulo 186 Reabilitação estética anterior utilizando coroas de dissilicato 1105

de lítio
Cristiano Moreira, Eduardo Veloso Silva, Vinicius da Rocha
Moraes, Milton Edson Miranda
Capítulo 187 Relato de caso: reabilitação oral com protocolo parcial da 1110
maxila
Danielle Porto Pinheiro, Karine Chagas Freire, Ricardo
Teixeira Abreu
Capítulo 188 Restabelecimento da dimensão vertical por meio de 1115
reabilitação estética posterior com onlays em dissilicato de
lítio
Cristiane Dias da Silva Mendes, Milton Edson Miranda
Capítulo 189 Reabilitação estética anterior utilizando técnica de 1122

moldagem duplo fio e coroas cerâmicas em zircônia
Dielle da Silva Calixto, Jorge Ferreira Mendes, Tatiana
Pádua Barreto, Milton Edson Miranda
Capítulo 190 Solução protética para implante mal posicionado: relato de 1128
caso clínico
Helanne de Oliveira do Nascimento, Dorival Hebling,
Capítulo 191 Reabilitação estética anterior com prótese fixa apoiada sobre 1133
implantes na técnica da carga imediata
Fernando Moro, Hélcio Mota, Milton Edson Miranda
Capítulo 192 Restabelecimento estético anterior com facetas de cerâmica 1137

em substituição a facetas diretas de resina composta
Helcio Mota, Fernando Moro, Milton Edson Miranda
Capítulo 193 Uso do dispositivo intra oral Esthetic CrossRef no 1142

restabelecimento da linha média e plano horizontal em
prótese total
Flávia Pires Neves Pascutti, Patrícia Grecco Rezende,
Simone Kreve, Geraldo Alberto Pinheiro de Carvalho,
Sérgio Candido Dias
Capítulo 194 Estudo comparativo da relação entre o plano horizontal de 1148

frankfurt e linha sela-násio com o plano oclusal de próteses
totais (maxilo-mandibular)
Fabiano Silva Pinheiro, Artemio Luiz Zanetti, Pedro Paulo
Feltrin, Osmar Vieira de Castro Junior
Capítulo 195 Prótese fixa e coroas em cerâmica pura com infraestrutura à 1153
base de zircônia
Marcus Menezes Alves de Azevedo, Roberta Tarkany
Basting
Capítulo 196 A importância do provisório em implantodontia estética 1158

Felipe Antunes dos Santos, Guilherme Kloster Spartalis,
Tânia Carola Mafla Sanchez, Milton Edson Miranda
Capítulo 197 Resolução protética sobre Implantes em região estética com 1163
PPF em cerâmica com infraestrutura em zircônia
Sinésio Henrique Siqueira, Marcia Fernanda de Rezende
Siqueira, Ricardo Tatsuo Inoue, Pedro Paulo Feltrin, Raquel
Virgínia Zanetti
Capítulo 198 Cicatrizadores personalizados: uma alternativa para 1167

preservação da arquitetura gengival visando a customização
do pilar protético
Gisele Damaceno Antunes, Érika da Costa Barros, Ricardo
Louro, Geraldo Alberto Pinheiro de Carvalho, Sérgio
Candido Dias
Capítulo 199 Planejamento reverso em reabilitação oral 1174

Francis Cunha Lima, Christian Carlos Araújo Nogueira,
Capítulo 200 Síndrome da combinação 1181

Rosane Correia Nunes, Priscila Binder Rosa, Osmar Vieira
de Castro Junior, Tânia Pulicano e Silva Lacerda, Raquel
Virgínia Zanetti
Capítulo 201 Área basal da prótese total 1184

Odilon Antônio Rios Mariz, Milton Edson Miranda, Luiz
Martins Turano
Capítulo 202 Prótese sobre implantes com o uso de pilar em zircônia 1189
Enio de Lima Bicudo, Cristiano Caetano Reis de Freitas,
Ricardo Tatsuo Inoue, Pedro Paulo Feltrin, Raquel Virgínia
Zanetti
Capítulo 203 Conserto em prótese total fraturada 1194

Mônica Gomes Pinto Beltrão, Osmar Vieira de Castro
Junior, Raquel Virgínia Zanetti
Overdenture superior de barra fresada: uma alternativa
Capítulo 204 1198
vantajosa à prótese tipo protocolo
Thiago Palandi Kreft, Gustavo Carias de Miranda, Eliane
Maria Gabriel Braga, André Antonio Pelegrine, Marcelo
Lucchesi Teixeira
Capítulo 205 A importância dos ajustes do perfil de emergência em coroa 1202

metalocerâmica
José Antônio de Souza, Ricardo Tatsuo Inoue, Osmar Vieira
Castro Junior, Raquel Virgínia Zanetti
Capítulo 206 Integração da estética branca e vermelha 1209

José Nelson Paiva Grimaldi Santos, Marcelo Lucchesi
Teixeira
Capítulo 207 Reabilitação precoce em paciente com amelogênese 1213
imperfeita
Kely Gruber, Flávio de Melo Garcia, Simone Kreve, Victor
Angelo Martins Montalli
Capítulo 208 Sistema de retenção tubo-parafuso como uma alternativa 1219

para implantes vestibularizados
Manoel Antunes Neto, Marcus D’avila Candido Souza,
Milton Edson Miranda, Rodrigo Passos Del Fiaco
Capítulo 209 Reabilitação de maxila atrófica com prótese tipo protocolo 1226
de Branemark
Marcus Bravo Alves, Priscila Cambria Kashima, Solange
Morita, Milton Edson Miranda
Capítulo 210 A utilização da terapia miofuncional na adaptação de 1232

próteses totais através da Fonoaudiologia
Natália Vasconcelos Tolentino, Tânia e Silva Pulicano
Lacerda, Osmar Vieira de Castro Junior, Raquel Virgínia
Zanetti
Capítulo 211 Solução estética em região anterior da maxila com extração 1236
dos incisivos e colocação de implantes com carga imediata
Fernanda Terribili D’Almeida, Jussara Gimenes de Faria,
Antônio Lucas Costa Scholz, Carlos Henrique Justus,
Milton Edson Miranda, Cristiano Soares
Capítulo 212 Confecção de núcleo metálico fundido 1241

Marco Eduardo do Amarante, Artêmio Luiz Zanetti
Capítulo 213 Relato de caso clínico: coroa metalocerâmica e faceta pura 1245
em dentes homólogos
Fabíola Bruno Lacerda Carneiro, Artêmio Luiz Zanetti
Capítulo 214 Restaurações estéticas cnteri-res em sessão única com 1248

CAD/CAM CEREC
Pedro Gurgel de Souza Candal Garcia, Sérgio Candido Dias,
Capítulo 215 Reabilitação Com Próteses Totais Mucossuportadas 1253

Sabrina De Angelis Bajczuk
Parte XI
Radiologia
Capítulo 216 Displasia fibrosa 1260

Antônio Sérgio Teixeira de Menezes, Cácio Lopes Mendes,
Fabiana Candido Oliveira Santos Lauer, Ney Soares de
Araújo, Milena Bortolotto Fellipe Silva, Luiz Roberto
Coutinho Manhães Júnior
Capítulo 217 Queilite actínica 1264

Ana Carla Rocha Barreto, Emanoelle Costa Cuccolo da
Silva, Ney Soares de Araújo, Milena Bortolotto Felippe
Silva
Capítulo 218 Schwannoma vestibular: imagens de RNM e relato de caso 1268

Marisa de Matos Ferraz Pêgo, Daphne Azambuja
Hastschbach de Aquino, Francine Kühl Panzarella, José
Luiz Cintra Junqueira, Luciana Butini Oliveira, Luiz
Roberto Coutinho Manhães Júnior
Capítulo 219 Carcinoma mucoepidermóide agressivo: relato de caso 1274

Rodolfo Aragão de Lira, Francisco Fernandes Nogueira
Neto, Klecius Leite Fernandes, Luciana Butini Oliveira ,
Capítulo 220 Sialolito bilateral de parótida 1280

Amanda Oliveira de Sousa Ciccone Pinto, Kelma de Souza
Castro Zanatta, Neiandro dos Santos Galvão, Francine Kühl
Panzarella, Ricardo Raitz
Capítulo 221 Sialolito gigante de glândula submandibular 1285

Estelamari Barbieri Elsemann, Milena Bortolotto Fellipe
Silva, Ricardo Raitz, José Luiz Cintra Junqueira, Luiz
Capítulo 222 Localização ectópica do cavidade ósseo de Stafne: relato de 1289

caso
Evandro José Borgo, Jeriel Silva Santos Junior, Afonso
Celso de Souza Assis, Milena Bortolotto Felippe Silva , José
Luiz Cintra Junqueira, Luiz Roberto Coutinho Manhães
Júnior
Capítulo 223 Doenças hereditárias da dentina 1293

Izabel Cristina Alves de Castro Freitas, Milena Bortolotto
Felippe Silva, José Luiz Cintra Junqueira, Luiz Roberto
Coutinho Manhães Júnior, Ricardo Raitz
Capítulo 224 Tratamento com dispositivos de avanço mandibular para 1297

ronco e apneia obstrutiva do sono
Luciana Lima da Silva Freitas, Eliene Matos de Oliveira,
Capítulo 225 Fibroma ossificante juvenil 1301

Pedro Augusto de Almeida Alves-Costa, Milena Bortolotto
Felippe Silva, Ricardo Raitz
Capítulo 226 Síndrome mão-pé-boca 1306

Ragindra Rachel Lôndero Quintino dos Santos, Ivete Maria
de Campos Marcelino, José Luiz Cintra Junqueira, Milena
Bortolotto Felippe Silva, Rambert Esteves Santos Bessa,
Luiz Roberto Coutinho Manhães Júnior
Capítulo 227 Avaliação de caninos não irrompidos em exames de 1310

tomografia computadorizada de feixe cônico
Roberta Gomes Resende, Milena Bortolotto Felippe Silva,
José Luiz Cintra Junqueira, Ricardo Raitz, Luiz Roberto
Coutinho Manhães Júnior
Capítulo 228 Fibrolipoma de língua: relato de caso 1315

Rodrigo Rodrigues da Rosa, George Borja de Freitas, Luiz
Capítulo 229 Odontoma composto 1320

Carolina Alves dos Reis Gati, Cláudio Roberto Pacheco
Jodas, José Luiz Cintra Junqueira, Luiz Roberto Coutinho
Manhães Júnior, Milena Bortolotto Felippe Silva, Rubens
Gonçalves Teixeira
Capítulo 230 Utilização da técnica de Clarck e Tomografia 1325

Computadorizada de Feixe Cônico no diagnóstico e na
localização do canino superior retido
Túlio Régis Souza de Faria, Tatiane Prince de Faria, Luiz
Roberto Coutinho Manhães Júnior, Milena Bortolotto
Felippe Silva
Capítulo 231 Parestesia do nervo alveolar inferior após planejamento 1330

radiográfico panorâmico na instalação de implantes
Wagner João Carreira, Francine Kühl Panzarella, José Luiz
Cintra Junqueira, Ricardo Raitz
Capítulo 232 Radiologia no diagnóstico do odontoma complexo 1336

Sabrina Silva Figueiredo, Milena Bortolotto Felippe Silva,
Paulo de Camargo Moraes, Luiz Alexandre Tomaz,
Francine Kühl Panzarella, Luiz Roberto Coutinho Manhães
Júnior
Capítulo 233 Cisto dentígero mandibular tratado com marsupialização: 1341

Eliene Matos de Oliveira, Fernando José Combat Fadel,
Renata Cristina de Carvalho Barreto Oliveira Apolinário,
Sergio Lucio Pereira de Castro Lopes, Fernando José
Combat Fadel Filho
Capítulo 234 Psoríase e suas manifestações orais 1347
Maria Rodrigues Coutinho, José Luiz Cintra Junqueira,
Capítulo 235 Fibromixoma odontogênico 1351
Wilson Ivo Pinto, Sá RC, Fernandes GS, Andresa Borges
Soares, Vera Cavalcante de Araújo, Ney Soares de Araújo
Fabrício Passador-Santo
Clínica Integrada
Capítulo 1
Facetas laminadas à base de

dissilicato de lítio: relato de caso
Isabella Pereira Marques
Pollyanna Bozani Pimentel
Sabrina Nataly Reis
Priscila Mendes Jardim
61
O
sorriso harmônico é um desejo resistência, pois alguns são reforçados com leucita e
e busca constate por parte dos dissilicato de lítio, o que possibilita a realização de
pacientes, elevando o nível de laminados cerâmicos com espessuras muito
expectativa e exigência dos mesmos. Esse fato leva pequenas (0,1 a 0,7 mm de espessura) sobre
a Odontologia atual a buscar o desenvolvimento de estrutura dental com mínimo ou nenhum desgaste
materiais que proporcione maior estabilidade, (Kina et al., 2007) (Baaratieri et al., 2008). Em
resistência, durabilidade e manutenção da cor relação à escolha do material para cimentação das
(Gomes et al., 2015). facetas cerâmicas, os sistemas adesivos atuais e
É sabido, todavia, que o conceito de cimentos resinosos fotoativados permitem adequada
estética é pessoal, sendo fundamental ao cirurgião- interação entre a cerâmica e a estrutura dental. Os
dentista intervir de forma a alcançar resultados cimentos resinosos apresentam uma variedade de
estéticos que não somente agradem aos diversos cores e níveis de opacidade, oferecendo opções para
graus de exigência do paciente, mas que sejam a otimização do resultado estético (Horn et al.,
funcionalmente viáveis (Saku et al., 2010). 2007; Sensi et al., 2007; Lacy et al., 2008; Kamada
A função dos materiais odontológicos é et al., 2009). Essas opções são importantes para a
tentar mimetizar ao máximo as estruturas naturais realização das facetas cerâmicas minimamente
presentes no elemento dental, não só em função invasivas, pois a cor do cimento utilizado exerce
mas também em estética. Entre as várias opções de efeito decisivo no resultado estético final,
tratamento com finalidades estéticas, as facetas principalmente quando a cerâmica de eleição
laminadas destacam-se pela possibilidade de apresentar alta translucidez (Sensi et al., 2007).
proporcionar um menor desgaste de estruturas Os dentes anteriores têm importância
dentárias comparadas às coroas totais (Cunha et al., fundamental na estética da face e, por isso, são
2014). Estas se caracterizam pelo recobrimento da extremamente valorizados pelos pacientes que
face vestibular do elemento dental por um material desejam clarear, aumentar, melhorar a anatomia ou
restaurador, unido ao elemento dentário e podendo posição dos mesmos, na busca de um sorriso mais
ser confeccionada pela técnica direta ou indireta natural e harmônico. As facetas laminadas
(Gresnigt et al., 2012). conseguiram combinar o requisito conservador de
A técnica direta é confeccionada com seus preparos com suas qualidades de resistência e
resina composta constituída de uma matriz resinosa biocompatibilidade.
e diferentes tipos de cargas. Em contrapartida, a A indicação da faceta de porcelana deve
técnica indireta é confeccionada por cerâmicas ser precedida de uma análise do caso e constatada a
compostas basicamente por vidro e cristais real necessidade deste tratamento, pois o bom senso
adicionados para aumentar a sua resistência é fundamental, já que a conservação das estruturas
(Drummond et al., 2008). Segundo Lin et al. dentais é um objetivo a ser alcançado (Mondelli et
(2012), as facetas laminadas em cerâmica têm al., 2003).
provado ser uma modalidade de tratamento bem As alterações no sorriso podem ter causas
sucedido para reabilitação estética na prática clínica variadas, como cárie, envelhecimento dental,
nos últimos anos (Walter et al., 2008). Esses novos escurecimento dental, bruxismo, erosão química e
sistemas cerâmicos apresentam estética e má oclusão. Trata-se de procedimento que promove
62
o reequilíbrio estético e funcional (Pini et al. 2012). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
As facetas de porcelana podem ser indicadas para
reduzir ou fechar diastemas, modificar a cor, forma, Paciente EG, 35 anos, ASA I, sexo
textura de superfície, o comprimento e alinhamento masculino, compareceu a Clínica de Pós-Graduação
de um ou vários dentes, tanto na arcada superior da Faculdade São Leopoldo Mandic Campinas,
como na inferior; restaurar dentes fraturados; em queixando-se da desarmonia do seu sorriso, devido
casos especiais para restaurar dentes tratados aos dentes anteriores serem pequenos, desalinhados
endodonticamente (Radz, 2011). e com diastema (figura.1). Após anamnese, exame
Existem, ainda, algumas situações clínicas clínico, foi realizado o exame radiográfico
para indicações de facetas: hipoplasia de esmalte; panorâmico (figura 2).
manchas e ranhuras de esmalte; amelogênese Ao exame clínico foi verificada presença
imperfeita congênita, causada por hormônios ou de fratura na incisal do elemento 11 e restauração
tetraciclinas; alterações cromáticas causadas pela Classe IV de Black no elemento com descoloração
fluorose; substituição de restaurações de resina e perda de forma. Verificou-se, ainda, presença de
composta superficiais esteticamente insatisfatórias; diastema entre os elementos 11/21 e 21/22. A
agenesia do incisivo lateral, quando o canino oclusão do paciente estava equilibrada com a
transpor para essa posição; anomalias de forma e presença das guias incisivas e caninas.
volume (microdens); otimizar a forma dos dentes e O plano de tratamento traçado foi a
posição; dentes desalinhados; reparo de coroa remoção da restauração do elemento 21 e confecção
metalocerâmica; perda de estrutura dos dentes de dois laminados cerâmicos em dissilicato de lítio
devido a doença ou trauma (Beier et al., 2012). nos incisivos centrais (IPS e.max Press, Ivoclar
O tratamento realizado com laminados de Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein). Após a
cerâmica apresentam bons resultados em longo remoção da restauração do elemento 21, foi
prazo em pacientes que tenham forma de arco realizada moldagem com silicona de adição
oclusal bem desenvolvida, oclusão equilibrada e (Express XT 3M/ESPE St Paul, MN, EUA). A cor
alinhada, tratamento pós ortodontia, arquitetura escolhida para confecção dos laminados foi A1 pela
gengival simétrica, e o mínimo de restaurações escala Vita Classical.
anteriores existentes (Radz et al., 2011).
Também são indicadas, em dentes com
ampla restauração que envolvem a face vestibular;
dentes com amplas lesões cervicais ou de cárie; em
dentes anteriores que se desejam restabelecer guia
anterior e guia canina; em dentes que necessitam de
modificação de contorno para suporte de prótese
parcial removível (Conceição et al., 2007).
O objetivo deste caso clínico é descrever a
solução estética para dentes com diastemas e
pequenos por meio da utilização de facetas
laminadas cerâmicas.
63
Os elementos dentais foram tratados com
sistema adesivo convencional de três passos de
aplicação (Excite DSC, Ivoclar, Vivadent),
seguindo as instruções do fabricante. Em seguida, o
cimento convencional dual (Variolink II, Ivoclar,
Vivadent) foi manipulado e inserido nas facetas que
foram posicionadas nos elementos dentais. Os
excessos de cimento foram removidos com um
pincel descartável e seguiu-se com a fotoativação
por 60 segundos em cada restauração.
O resultado final foi extremamente
satisfatório, atingindo as expectativas do paciente
quanto à estética e função (figura 5).
Figura 1 – A) Sorriso inicial; B) Visão aproximada
evidenciando diastemas, fratura incisal do elemento 21 e
restauração Classe V do elemento 11.
Figura 2 – Exame radiográfico inicial
A figura 3 ilustra os laminados

confeccionados. A prova dos laminados foi Figura 3 – A) Visão vestibular das facetas laminadas; B)
realizada com pasta de prova na cor transparente Visão interna das facetas laminadas.
(Try in Ivoclar Vivadent – figura 4). Foi observado
nesta etapa, que o elemento 21 estava ligeiramente
mais comprido do que o 11, o desgaste foi realizado
com discos de óxido de alumínio (SofLex
3M/ESPE). A cor de cimento escolhida na pasta de
prova foi satisfatória.
Para o procedimento de cimentação, as
peças foram condicionadas com ácido
hidrofluorídrico por 60 segundos, lavagem e
aplicação do silano (Variolink II Ivoclar, Vivadent). Figura 4 – Prova dos laminados com pasta de prova para
verificação da cor do cimento e dos ajustes necessários.
64
materiais restauradores, bem como de suas
indicações.
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O material cerâmico apresenta alta bonded to etched enamel. Dental Clinic North of
resistência à corrosão e erosão, não ocorrendo, American, v. 27, n. 4, p. 671-84, 2007.
dessa forma, a sua degradação ao meio bucal, e KAMADA, K. et al. Effect of ceramic surface
treatments on the bond of four resin luting agent to
apresenta também alta tensão de superfície, que ceramic material. The Journal of Prosthetic
determina a baixa agregação de biofilme bacteriano Dentistry, v. 79, n. p. 508-513, 2009.
(Schlichting et al. 2016). Além disso, as facetas KINA, S. et al. Restaurações estéticas cerâmicas.
Maringá: Dental Press, 2007, p. 5.
apresentam elevada resistência de união, levando a
LACY, A. M. et al. Effect of porcelain surface
longevidade da restauração (MATHEW et al., treatment on the bond to composite. The Journal of
2010). Uma vez que o preparo se torna mais Prosthetic Dentistry, v. 60, n. 3, p. 288-91, 2008.
conservador, sendo que os contatos proximais e LIN, W. S. et al. The effect of core material,
veneering porcelain, and fabrication technique on
oclusais podem permanecer amplamente biaxial flexural strength and weibull analysis of
inalterados, portanto, o dente é menos propício a selected dental ceramics. The Journal of Prosthetic
Dentistry, v. 21, p. 353-362, 2012.
fratura. (EDELHOFF et al., 2002).
MONDELLI, R. F. L. et al. J. Reabilitação Estética
Conclui-se que as restaurações indiretas
do Sorriso com Facetas Indiretas de Porcelana.
com facetas laminadas tem bom desempenho na São Paulo: Biodonto, 2003.
reabilitação estética e funcional dos dentes, desde PINI, N. P. et al. Avanços em folheados dentais,
materiais, aplicações, e tecnicas. Clinical of
que o profissional apresente conhecimento e
Cosmetic Investing Dental, v. 4, p. 9-16, 2012.
domínio das propriedades físicas e ópticas dos
65
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WALTER, R. D. et al., Clinical considerations for
restoring mandibular incisors with porcelain
Capítulo 2
Planejamento multidisciplinar em
reabilitações estéticas
Manoella Luppino
André Henrique Ferfoglia Possebon
Fernando Luppino
67
A
atratividade física é uma entre margem gengival e junção mucogengival,
questão social e cultural de considerando a perda óssea interdental. A tabela 1
importância para os seres descreve as classes de Miller.
humanos hoje em dia. O rosto e suas expressões Classificação de Miller
desempenham papel crucial na relação interpessoal, Recessão do tecido marginal não se
associados a uma variedade de características, Classe I estende até a junção mucogengival. Não
há perda de osso ou de tecido mole
incluindo a confiabilidade (SCHMIDT; interdentais.
LEVENSTEIN; AMBADAR, 2012). Durante Recessão do tecido marginal se estende
Classe II até ou além da junção mucogengival.
interações sociais, a atenção é dirigida
Não há perda de osso ou tecido mole
principalmente para a boca e os olhos do orador; interdentais.
dessa forma, o sorriso tem função importante na Recessão do tecido marginal se estende
até ou além da junção mucogengival. A
expressão facial e aparência (THOMPSON et al., perda de osso ou tecido mole
Classe III interdentais é apical em relação à junção
2004; VAN DER GELD et al., 2007). A estética do
cemento-esmalte, porém coronária à
sorriso é um dos principais motivos pelo qual o extensão apical da retração do tecido
paciente procura atendimento no consultório marginal.
Recessão marginal se estende além da
odontológico.
junção mucogengival. A perda do osso
Não apenas posição, forma e cor dos Classe IV interdental se estende até um nível apical
em relação à extensão da retração do
dentes determinam se um sorriso é estético, mas
tecido marginal.
também os tecidos gengivais. A recessão gengival é
Tabela 1 – Definição das classes de Miller.
a migração apical da gengiva marginal expondo a
superfície radicular ou alongando, de forma não
estética, a coroa dental (GULATI et al., 2016). Todas as classes de Miller podem ser
Causada principalmente por processo inflamatório tratadas com o recobrimento radicular cirúrgico,
das doenças periodontais, a recessão gengival pode entretanto, a classe IV pode ser apenas melhorada,
aparecer também devido a outros fatores, como não apresentando resultados previsíveis (TATAKIS
problemas relacionados à oclusão, estresse et al., 2015). O tratamento cirúrgico muitas vezes
emocional, trauma e respiração bucal (KINA et al., não é bem visto, lançando-se mão de uma
2016). O tratamento para esta condição é de abordagem mais conservadora. O uso de
extrema importância, uma vez que a migração compósitos cor de dente ou coloridos com
apical do tecido gengival leva ao aumento no tonalidades gengivais para simular os tecidos moles
acúmulo de placa, hipersensibilidade dentinária e adjacentes é uma alternativa que pode ser aplicada
perda de tecido dental. Primeiramente, a causa da em diferentes apresentações do problema
recessão gengival deve ser identificada e tratada, (PARYAG et al., 2016).
além da manutenção da saúde periodontal, para A reabilitação oral completa de pacientes
posterior tratamento do defeito (ALANI; que apresentam queixa de um sorriso não estético,
MAGLAD; NOHL, 2011). envolve uma abordagem multidisciplinar, que inclui
Para determinar a terapia, é importante a mudança de aspectos morfológicos dos dentes e
identificar o grau da recessão. A classificação da arquitetura dos tecidos das gengivas (CENSI et
preconizada por Miller (1985) baseia-se na medida al., 2014). O Digital Smile Design (DSD) é uma
ferramenta de diagnóstico muito importante para
68
reabilitações estéticas. A partir de fotografias, o
planejamento digital avalia forma, tamanho e
posição dos dentes, bem como o contorno gengival
(COACHMAN; CALAMITA, 2012). Esta
ferramenta permite a confecção de enceramento
diagnóstico seguindo os padrões estéticos. Assim é
possível realizar o mock-up, que dá ao paciente uma
visualização tridimensional do novo sorriso antes Figura 1 - Condição intra-bucal inicial.
de iniciar o tratamento (FARIAS-NETO et al.,

2015). Profissional e paciente tem previsibilidade
dos resultados, controle de ansiedade e melhora na
comunicação com o laboratório.
Dessa forma, este relato de caso clínico
apresenta o resultado estético do sorriso planejado
pelo Digital Smile Design com recobrimento
radicular, a partir de coroas totais.
Figura 2 - Radiografia panorâmica.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Inicialmente, foram feitas fotografias intra

Paciente do gênero feminino S.H.F.,
e extra-bucais, anamnese, obtenção de modelos de
leucoderma, 50 anos de idade, procurou
estudo e raspagem supragengival da boca toda.
atendimento na clínica de pós-graduação da
Assim, foi possível realizar o planejamento reverso
Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas,
do caso a partir do DSD, enceramento diagnóstico e
Brasil. Sua queixa principal era a forma irregular e
mock-up (figuras 3 e4).
cor dos seus dentes, deixando com um sorriso
“feio”, além da “margem escura do dente da
frente”. Ao exame clínico intra-bucal (figura 1),
observou-se presença de restaurações extensas em
resina composta nos dentes anteriores superiores
pela face palatina, coroa total metalocerâmica no
incisivo central direito, leve apinhamento dental,
recessão gengival em todos os dentes anteriores Figura 3 - Enceramento diagnóstico.
superiores (Classe I de Miller) e presença de
cálculo supragengival. A radiografia panorâmica
(figura 2) mostrou núcleo metálico fundido no
incisivo central direito, tratamentos endodônticos e
a extensão das restaurações anteriores. Além disso,
a paciente realizou colocação de implante e coroa
sobre implante há dois anos, na região do primeiro
pré-molar direito.
69
Figura 5 - Preparo dental.

Figura 4 - Mock-up.
O material de escolha para a confecção das

Com a aprovação da paciente, iniciou-se o
coroas totais foi a porcelana dissilicato de lítio
tratamento estético com tratamento endodôntico
(Emax) pela técnica de estratificação de cor.
dos elementos que apresentavam restaurações
Realizado ajuste interproximal e oclusal, a
extensas em resina composta, devido à proximidade
cimentação das próteses foi feita com cimento
com a câmara pulpar. Em seguida, foi feita a
resinoso dual (Relyx ARC, 3M ESPE, St. Paul,
instalação de pinos de fibra de vidro (Reforpost
MN, Estados Unidos). A paciente ficou muito
Fibra de Vidro, Angelus, Londrina, PR, Brasil) com
satisfeita com o resultado estético que mudou o
o intuito de reforçar a estrutura dental. Para o
posicionamento dos dentes e recobrimento
incisivo central direito foi preferível manter o
radicular.
núcleo metálico fundido devido à sua extensão,
evitando fratura radicular.
A etapa a seguir constituiu-se no preparo
dental (figura 5) e confecção e instalação de
provisórios de segundo pré-molar direito ao
primeiro pré-molar esquerdo, sendo um provisório
sobre implante na região do dente 14. Os
provisórios já seguiam o planejamento feito pelo
DSD, recobrindo raízes expostas e mudando
Figura 6 - Coroas definitivas cimentadas.
anatomia e posição dos dentes. Em seguida, foi
realizada a moldagem de trabalho com silicona de
adição (Flexitime, Heraeus Kulzer, Grüner Weg,
Hanau, Alemanha) com a técnica de afastamento
gengival com dois fios retratores (Ultrapak,
Ultradent, Indaiatuba, SP, Brasil).
Figura 7 - Comparativo entre inicial e final.

70
CONSIDERAÇÕES FINAIS periodontal disease progression: interpretation and
considerations International Journal of
Microbiology Research, v. 5, n. 4, p. 439-44, 2013.
As reabilitações estéticas se tornaram
PARYAG, A. A. et al. Exploring the versatility of
procedimentos rotineiros no consultório gingiva-colored composite. Clinical, Cosmetic And
Investigational Dentistry, v. 18, n. 8, p. 63-9, 2016.
odontológico nos últimos anos. Mas, tratamentos
SCHMIDT, K.; LEVENSTEIN, R.; AMBADAR,
são indicados sem a coleta de dados adequada, o
Z. Intensity of smiling and attractiveness as facial
que leva a um diagnóstico e plano de tratamento signals of trustworthiness in women. Perceptual
and Motor Skills, v. 114, n. 3, p. 964-78, 2012.
incorretos e, assim, o descontentamento do
paciente. Dessa forma, uma abordagem TATAKIS, D.N. et al. Periodontal soft tissue root
coverage procedures: a consensus report from the
multidisciplinar deve ser levada em consideração, AAP Regeneration Workshop. Journal of
abordando tanto os aspectos dentais (cor, posição, Periodontology, v. 86, n. 2, p. 52-5, 2015.
formato) quanto os gengivais (margem, perfil THOMPSON, L. et al. The distribution of attention
across a talker’s face. Discourse Processes: A
gengival), para que se possa alcançar resultados Multidisciplinary Journal, v. 38, n. 1, p. 145–168,
estéticos de excelência, além da satisfação do 2004.
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KINA, J. R. et al. Reparative phase events on
Capítulo 3
Suporte básico de vida e
ressuscitação cardiopulmonar em
adultos: novas recomendações
Katia Fernanda Oda Veiga

Nadia Polimeno Soares Romero
Juliano Wovst Alves
72
M
uitas vidas são perdidas suporte básico de vida (SBV) e ressuscitação
anualmente no Brasil por cardiopulmonar (RCP), pois vítimas de paradas
parada cardíaca, mesmo com cardiorrespiratórias necessitam de atendimento
a maior preocupação com a saúde e com os avanços imediato para aumentar as chances de
tecnológicos ocorridos nos últimos anos sobrevivência (BERG et al., 2010). Desta forma, o
relacionados à prevenção e ao tratamento de cirurgião-dentista, como profissional da área de
doenças (GONZALES et al., 2013). A parada saúde, também deve estar preparado para lidar com
cardíaca ainda é uma das principais causas de morte essas ocorrências, sendo essencial o conhecimento
no mundo e pode ser decorrente de arritmias adequado sobre as manobras de SBV e RCP, caso
cardíacas, e, dentre elas, a fibrilação ventricular é estas sejam necessárias em ambientes
uma das mais graves, pois esta condição dificulta o odontológicos (ARSATI et al., 2010;
bombeamento de sangue e pode causar uma parada VICTORELLI et al., 2013).
cardiorrespiratória (KANDRAY et al., 2007; Conferências internacionais tem sido
BOGLE et al., 2013). realizadas periodicamente para estabelecer um
Nestas situações, é fundamental que seja consenso mundial sobre este tema, e algumas
realizada a desfibrilação para permitir a restauração associações (como a AHA) tem preconizado
do ritmo normal do coração da vítima se manobras diretrizes, sendo a última atualização realizada no
de ressuscitação forem instituídas precocemente. final de 2015.
Adicionalmente, a desfibrilação precoce é um elo Portanto, o objetivo deste capítulo é
fundamental na cadeia de sobrevivência, e o abordar algumas alterações recomendadas pela
intervalo de tempo entre a compressão cardíaca e o Atualização das Diretrizes de 2015 da American
uso do desfibrilador é um passo crucial para Heart Association em relação ao Suporte Básico de
melhorar a probabilidade de sobrevivência da Vida (SBV) e Ressuscitação Cardiopulmonar
vítima (ELANCHEZHIYAN et al., 2013; (RCP) para adultos, com o intuito de informar o
GADIPELLY; NESHANGI, 2015). cirurgião-dentista sobre o tema.
A American Heart Association (AHA)
desenvolveu o conceito de cadeia de sobrevivência DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
que preconiza uma série ordenada e encadeada de
procedimentos durante o atendimento de uma Reconhecimento imediato e acionamento
parada cardiorrespiratória (PCR) que envolve: do serviço médico de emergência
reconhecimento imediato de uma PCR e Recomenda-se que o profissional da área
acionamento do serviço de atendimento a de saúde peça ajuda nas proximidades do evento ao
emergências médicas; ressuscitação encontrar uma vítima sem responsividade.
cardiopulmonar (RCP) precoce com ênfase nas Entretanto, seria prático que o profissional
compressões torácicas; rápida desfibrilação; suporte continuasse a avaliar a respiração e pulso
avançado de vida eficaz e cuidados pós PCR simultaneamente antes de acionar o serviço médico
integrados. de emergência (ou telefonar para apoio) (figura 1).
Além disso, a entidade também enfatiza a
necessidade do conhecimento sobre manobras de
73
Nesta última atualização, para vítimas
adultas de PCR, o correto é que sejam realizadas
compressões torácicas a uma frequência de 100 a
120/min. O limite superior de 120/min foi
adicionado, pois acima deste valor, a profundidade
das compressões pode diminuir de forma
dependente.
Figura 1 – Avaliação inicial. Profundidade das compressões torácicas

Para realizar a RCP manual, recomenda-
Choque versus RCP se que o socorrista aplique compressões torácicas
Caso presencie uma PCR em adulto e até uma profundidade de (pelo menos) 5
tenha um desfibrilador externo automático (DEA) centímetros para um adulto médio, evitando
disponível, o profissional deve utilizá-lo o mais compressões superiores a 6 centímetros. É
rápido possível (figuras 2 e 3). Em adultos com importante que o socorrista saiba que a
PCR sem monitoramento ou na ausência de um profundidade das compressões é mais superficial
DEA, deve-se iniciar a RCP enquanto o DEA é que profunda (figura 4).
obtido para ser aplicado para tentar a desfibrilação,
se indicada.
Figura 4 – Profundidade da compressão torácica.
Figura 2 – Colocação dos eletrodos do DEA. Retorno do tórax

O socorrista deve evitar apoiar-se no tórax
da vítima entre as compressões torácicas,
permitindo, desta forma, o retorno total da parede
do tórax da vítima (figura 5).
Figura 3 – Aplicação do choque.
Frequência das compressões torácicas

74
realizar as compressões torácicas, e o segundo
socorrista deve estar posicionado atrás da cabeça da
vítima, mantendo as vias aéreas abertas para
administrar as ventilações. Os socorristas devem
trocar de função a cada 5 ciclos ou cerca de 2
minutos, levando menos de 10 segundos para trocar
de função (BERG et al., 2010).
Também deve ser enfatizado para o
cirurgião-dentista a importância da avaliação dos
Figura 5 – Retorno do tórax.
sinais vitais e da realização de uma anamnese
detalhada para todos os pacientes em todas as
CONSIDERAÇÕES FINAIS consultas, a fim de reconhecer situações de riscos e
evitar possíveis emergências médicas no
É importante ressaltar que, mesmo com consultório. Além disso, considerando a relevância
algumas alterações a respeito das manobras de SBV do tema, é recomendada a participação em
e RCP, várias recomendações importantes se treinamentos periódicos (recomendada a cada 2
mantiveram. Dentro deste contexto, após anos) em cursos de capacitação em SBV e RCP,
reconhecimento de uma PCR, o socorrista deve bem como para a utilização de um DEA
observar a segurança do local em que a vítima se (VICTORELLI et al., 2013).
encontra e posicioná-la de maneira correta com
cuidado. Desta forma, a vítima deve estar em REFERÊNCIAS
posição supina, em uma superfície plana e firme,
para que a força aplicada consiga comprimir o tórax
ARSATI, F. et al. Brazilian dentists' attitudes about
e o coração criando o fluxo sanguíneo para o corpo medical emergencies during dental treatment.
(VICTORELLI et al., 2013). Journal of Dental Education, v. 74, n. 6, p. 661-6,
2010.
Adicionalmente, para realizar as
BERG, R. A. et al. Part 5: adult basic life support:
compressões torácicas quando necessárias, o 2010 American Heart Association Guidelines for
socorrista deve estar ao lado da vítima, apoiando o Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation, v. 122, n.18
calcanhar de uma mão (parte tenar) no centro do Suppl 3, p. S685-705, 2010.
tórax da vítima (na metade inferior do esterno), BOGLE, B. et al. Assessment of knowledge and
com as mãos entrelaçadas. Também é recomendado attitudes regarding automated external defibrillators
and cardiopulmonary resuscitation among
que os braços estejam esticados e em posição de 90º American University students. Emergency
em relação à vítima, com os ombros do socorrista Medicine Journal, v. 30, n. 10, p. 837-41, 2013.
diretamente sobre as mãos. ELANCHEZHIYAN, S. Awareness of dental office
medical emergencies among dental interns in
Na presença de um socorrista, devem ser southern India: an analytical study. Journal of
executados 5 ciclos de compressões e ventilações Dental Education, v. 77, n. 3, p. 364-9, 2013.
na relação 30:2 (30 compressões e 2 ventilações), GADIPELLY, S.; NESHANGI, S. Changing
guidelines of cardiopulmonary resuscitation and
começando pelas compressões (KLEINMAN et al., basic life support for general dental practitioners
2015). Caso dois socorristas estejam presentes, a and oral and maxillofacial surgeons. Journal of
Maxillofacial And Oral Surgery, v. 14, n. 2, p. 182-
relação de compressões e ventilações também deve 7, 2015.
ser de 30:2 para adultos. Um socorrista deve
75
GONZALES, M. M. et al. I guideline for
cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care -- Brazilian Society of
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Clínica Odontológica
Capítulo 4
Estratificação de resina composta
direta em incisivo lateral conoide
escurecido
Ermano Batista da Costa

Marcelo Figueiredo Magalhães
Igor Mascarenhas de Sousa e Silva
Flávia Lucisano Botelho Amaral
78
N a atual
valorização
sociedade,
da
trouxe para a Odontologia a
a
estética
negativamente na harmonia
(OMAIS; YASSUMOTO, 2001).
do sorriso
O desenvolvimento de novos materiais

busca por materiais, técnicas e tratamentos e técnicas tem sido fundamental para se
que proporcionem melhorias, assim como alcançar correções e/ou alterações estéticas.
modifiquem a aparência do sorriso. Há, na prática, um destaque considerável para
Estética em Odontologia é a harmonia os procedimentos restauradores adesivos
de cor, forma e, sobretudo, o equilíbrio com estéticos (BUSATO, 2006).
as características individuais de cada paciente. As restaurações adesivas diretas
Nenhum procedimento técnico é suficiente permitem a conservação do tecido dentário e
por si só, por isso, o profissional deve buscar, são procedimentos reversíveis, possibilitando,
na observação de cada indivíduo, o resultado se necessário, optar-se por outros mais
mais harmonioso possível (CONCEIÇÃO et invasivos (KALIX et al., 2003).
al., 2005). A correção de dentes conoides com
Dentre os fatores que podem interferir restaurações diretas é uma opção realizada
na estética do sorriso, encontram-se as com o intuito de proporcionar a mimetização
anomalias dentárias, que podem ser da estrutura dentária. Tais características são
classificadas em anomalias de número, obtidas com diversidade de cromas, valores,
tamanho, estrutura e forma. Dentre elas está o matizes, translucidez, opalescência e
incisivo lateral conoide (NEVILLE, 2009). fluorescência das resinas compostas atuais
O incisivo lateral conoide é uma associadas ao sistema adesivo (BUSATO,
alteração de desenvolvimento relacionada 2006).
com o tamanho dos dentes, os quais Este trabalho teve como objetivo
acometem aproximadamente 1,03% da relatar um caso clínico em que o paciente
população. Normalmente são unilaterais e apresentava incisivo lateral conoide, onde
mais comuns no gênero feminino uma abordagem restauradora com resina
(CASTELLO et al., 2002). O incisivo lateral composta foi empregada para satisfação
superior mostra-se o dente mais estética.
frequentemente afetado por essa alteração
(TEIXEIRA et al., 2003).
A presença de dentes conoides no
segmento anterior da boca apresenta-se como
um dos problemas que interferem
79
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO O paciente consentiu o tratamento e
assinou Termo de Consentimento Livre e
Paciente C.M.S. 27 anos, gênero Esclarecido padrão da Faculdade São
masculino, compareceu à clínica com a Leopoldo Mandic.
queixa de “um dente escurecido” (figura 1). Quanto à coloração, foi realizada a
tomada de cor dos dentes com o auxílio da
escala Vita e usou-se a própria forma do dente
do paciente para construção de uma muralha
de silicone de condensação (Zetalabor –
Zhermack) no intuito de guiar a confecção da
nova resina composta (figura 3).
Figura 1 - Imagem frontal de como o paciente chegou à

clínica.
Foi constatado que o incisivo lateral

escurecido era um dente conoide e que já
Figura 3 - Guia de silicona para confecção da restauração em
havia passado por remodelação cosmética
resina composta.
com resina composta. Anos depois, os dentes
do paciente passaram por clareamento dental
Após a confecção da guia, toda resina
e o incisivo lateral, por ser recoberto de resina
composta antiga foi removida e instalou-se
composta, não sofreu alteração de cor,
um fio retrator de numeração #00 (Ultrapack
ficando posteriormente com o aspecto
– Ultradent) para produzir o afastamento
escurecido (figura 2).
gengival.
Deu-se início à restauração estética
com a aplicação de ácido fosfórico (Ultra
Etch – Ultradent) por 30 segundos, depois
lavagem por 60 segundos, secagem e
posterior aplicação de uma camada de adesivo
(Tetric N-bond – Ivoclar Vivadent), seguido
de leve jato de ar, e após 20 segundos,
Figura 2 - Imagem lateral inicial do sorriso do paciente,
fotopolimerização por mais 20 segundos.
evidenciando o elemento 22.
Realizada essa etapa, foi confeccionada a
primeira camada de resina composta,
80
referente à concha palatina, com uma resina ser incrementada de cor Esmalte A1 (Empress
de alta translucidez Trans 20 (Empress Direct Direct – Ivoclar Vivadent) (figura 5). Todos
– Ivoclar Vivadent) (figura 4). Após a os incrementos de resina foram
polimerização da camada, foi aplicada uma fotopolimerizados por 20 segundos.
pequena camada de corante branco (Tetric Restauração finalizada, a mesma foi recoberta
Color White– Ivoclar Vivadent) para durante 80 segundos com gel de glicerina a
maquiagem do substrato. 20% para polimerizar a camada de inibição.
Concluindo, foi realizado acabamento da
restauração com discos Soflex Pop-on (3M
ESPE) e refinado com borrachas siliconizadas
Astropol (Ivoclar Vivadent) para dar brilho à
restauração, e ainda foi usada uma escova de
carbeto de silício (Astrobrush – Ivoclar
Figura 4 - Primeira camada de resina na concha palatina.
Vivadent) e disco de feltro (Flexibuff –
Cosmedent) com pasta de polimento
Por conta da ausência de substrato na
(Enamelize – Cosmedent).
região distal, foi confeccionada uma camada
de resina com A2 Dentina (Empress Direct –
Ivoclar Vivadent). Sobrepondo essa, foi
realizada uma outra camada de dentina cor A1
(Empress Direct – Ivoclar Vivadent), ambas
as camadas de dentina ficando 1 mm aquém
da margem incisal da concha palatina. Figura 5 - Incrementos de resina nas cristas marginais.
Margem essa que recebeu um fino incremento

de resina BL-XL Dentina (Empress Direct – Observa-se uma visão lateral do caso
Ivoclar Vivadent) para fazer a simulação do clínico e o mesmo já finalizado em visão
halo opaco na borda incisal. O espaço entre as frontal (figuras 6 e 7).
camadas de dentina e o halo foi preenchido
com Trans Opal (Empress Direct – Ivoclar
Vivadent) para gerar uma opalescência
natural dos incisivos.
Preenchida toda a concha palatina, as
cristas marginais foram confeccionadas com a Figura 6 - Vista lateral do caso finalizado.
resina Trans 20, restando à última camada a

81
OMAIS, S.; YASSUMOTO, L. M.
Reanatomização e recontorno cosmético de
dentes anteriores: relato de caso. JBC Jornal
Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada
& Saúde Bucal Coletiva, v. 5, n. 30, p. 499-
502, 2001.
TEIXEIRA; M. C. B. et al. Transformação
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Jornal Brasileiro de Odontopediatria e
Odontologia do Bebe, v. 6, n. 31, p. 230-3,
2003.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O emprego de sistemas restauradores

adesivos diretos é uma opção viável para a
reanatomização de incisivos laterais conoides,
por permitirem um procedimento altamente
conservativo, com desgaste mínimo de
estrutura dentária, devolvendo ao paciente a
estética e a harmonia do sorriso.
REFERÊNCIAS
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fechamento de espaços interdentários. Revista
Stomatos, v. 12, n. 22, 2006.
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NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral &
maxilofacial. 3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2009.
Capítulo 5
Trombo em lábio superior: relato
de caso
Estevo DÁgostini Derech

Gina Casagrande
Patrícia Just de Jesus Vanni
José Carlos Petorossi Imparato
Marcelo Sperandio
83
L
complicações anatômicas, estéticas e funcionais
esões benignas de origem vascular (NAGLER et al., 2002). O diagnóstico preciso é
(LBOV) são relativamente comuns fundamental para definir a conduta a ser tomada e deve
na cavidade oral. As LBOV são ser baseado fundamentalmente no exame clínico,
anomalias de desenvolvimento dos vasos que acompanhado de análise anátomo-patológica. É
condicionam acúmulo de sangue e são de etiologia imprescindível o diagnóstico diferencial entre
desconhecida (BORACK, 2001). Dentre os tipos de malformações e hemangiomas, tendo em vista as
lesões relacionadas, as LBOV, além de hemangiomas condutas terapêuticas e, principalmente, no diferencial
e mal formações vasculares, estão a artéria de calibre com lesões malignas (melanomas), que podem levar ao
persistente, varizes, flebolitos, trombos e o granuloma óbito, em caso de diagnóstico e conduta inadequada
piogênico. A trombose venosa é a formação aguda de (KABAN, 1986; ZHAO, 2004).
trombos (coágulos) no sistema venoso superficial ou
profundo, provocando oclusão total ou parcial da veia. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Os trombos formam-se espontaneamente ou como
resultado de lesão parietal traumática ou inflamatória. Paciente LMZ, de 10 anos, gênero feminino,
Emprega-se a denominação de trombose venosa compareceu à Clínica Odontológica privada localizada
profunda (TVP) quando os trombos atingem o sistema em Criciúma - SC, alegando um aumento de volume no
venoso profundo e tromboflebite superficial, quando as lábio superior que constantemente ficava manipulando
veias superficiais são acometidas (PICCINATO, 2008). com os lábios. Percebeu o aparecimento por volta de
Há pouca literatura com relação a trombos e a 60 dias com intervalos de aumento e diminuição da
diferenciação clínica entre algumas LBOV pode ser lesão neste período. Ao exame clínico, foi constatada
bastante desafiadora. Algumas manobras são uma lesão circunscrita, com coloração semelhante à
fundamentais para o auxílio na exclusão, por exemplo, mucosa, flutuante à palpação, bem delimitada, com 0,8
a diascopia, uma manobra semiotécnica simples que X 0,5 cm de diâmetro em lábio superior direito de
consiste na observação da irrigação cutânea através de superfície lisa e mucosa íntegra. Lesão indolor e
uma lâmina de vidro que, comprimindo a lesão, ajuda mesmo durante manipulação não apresentava nenhuma
no diagnóstico diferencial de lesões de componente sintomatologia (figura 1).
vascular sanguíneo de outras lesões com coloração
assemelhada (BORACK, 2001). As condutas
terapêuticas nas lesões vasculares são controversas,
pois dependem do tipo de lesão, da localização, da
idade do paciente, proximidade com estruturas vitais e,
algumas vezes, o dano estético e/ou funcional que
possa causar. Várias modalidades de tratamento têm
sido utilizadas nas lesões vasculares, como cirúrgica,
embolização, radioterapia, corticosteróide intralesional
e sistêmico, LASER, interferon-alfa e esclerose física e
química. De maneira geral, o tratamento objetiva Figura 1 - Exame clínico.
prevenir ou reverter deformidades e outras

84
Pela localização e desconforto relato pela
paciente devido ao volume, foi proposto como
tratamento a remoção da lesão. Deste modo, realizou-
se a assepsia, anestesia tópica, seguido de anestesia
infiltrativa com mepivacaína 2%, 1:100.000.
Figura 4 - Apreensão e exérese da lesão.
Finalizou-se o procedimento com sutura de

pontos isolados com Mononylon 5-0 (figura 6).
Figura 2 - Incisão.
Foi realizada uma incisão com lâmina de

bisturi 15C, divulsão dos tecidos com tesoura de ponta
romba para localização e acesso (figura 2 e 3).
Figura 6 - Sutura.
O Material coletado foi fixado em Formol a

10% e encaminhado para exame histopatológico no
Departamento de Patologia da Faculdade São Leopoldo
Mandic, Campinas/SP. Após sete dias, foi realizado o
exame pós-operatório para remoção dos pontos,
Figura 3- Divulsão. quando foi observada adequada cicatrização da ferida
cirúrgica. O exame histopatológico revelou fragmento
Esta etapa do procedimento é fundamental de mucosa revestida por tecido epitelial pavimentoso
para que não haja incisão da lesão, o que dificultaria a estratificado paraqueratinizado. A lâmina própria era
verificação da total remoção e futura análise composta de tecido conjuntivo denso com vaso
anatomopatológica pelo patologista. Após a apreensão sanguíneo associado a um trombo. Este quadro
foi efetuada a exérese da lesão com bisturi (figura 4). histológico é compatível com o diagnóstico de um
trombo (figura 7).
85
Figura 7 - Fotomicrografia do corte histológico da lesão.
As LBOV são relativamente comuns na

cavidade oral e para a definição do diagnóstico é
fundamental o exame anatomopatológicos da lesão
como complemento para sua constatação de maneira
precisa. Embora trombos sejam relativamente comuns,
tendem a ser notados em pacientes idosos, sendo assim
incomuns na primeira década de vida. A remoção
cirúrgica se mostrou eficaz como modalidade
terapêutica para o caso descrito.
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KARBAN, L.B; MULLIKEN, J.B. Vascular anomalies
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International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, n. 33, p. 463-466, 2004.
Capítulo 6
Diagnóstico e previsibilidade de
tratamento do sorriso gengival
através do DSD (Digital Smile
Design)
Ariel José Bona

Mauro Gustavo Amaral Brito
Thiago Serpa Simões Farias
87
sorriso gengival caracteriza-se interproximal;
O
pela exposição excessiva (1,5 a - linha do sorriso baixa: exposição de menos
3mm) da margem gengival em um de 75% do tamanho das coroas.
sorriso total (ROBBINS, 1999;
NARAYANAN et al., 2015). Esta A medida do lábio superior (mensurada da
condição, muitas vezes, tem base nasal à borda inferior do lábio superior) normal
impacto negativo nas relações em mulheres é de 20 a 22mm, enquanto que nos
afetivas, assim como outros problemas estéticos bucais homens é de 22 a 24mm. Quando o lábio superior está
(PITHON, et al., 2015). A etiologia do sorriso gengival em repouso, existe uma exposição do bordo incisal dos
é variada, sendo que o diagnóstico é de fundamental incisivos superiores, que varia de 3 a 4mm nas
importância para o correto planejamento do caso. O mulheres e de 1 a 2mm nos homens, sendo que a altura
Desenho Digital do Sorriso, também conhecido como mais comumente normal da coroa do incisivo central
Digital Smile Design (DSD) é uma metodologia que superior é de 10 a 11mm (ROBBINS, 1999;
utiliza ferramentas digitais estáticas e dinâmicas para SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, 2009).
verificação de fatores envolvidos na estética facial, do
sorriso e dental. Esta ferramenta pode ser utilizada Etiologia do sorriso gengival
como base para a realização de procedimentos Várias condições, isoladas ou concomitantes
diagnósticos, comunicação com o laboratório podem provocar o sorriso gengival. Entre elas:
odontológico, educação e apresentação do caso ao
paciente (COACHMAN et al., 2011). Excesso maxilar vertical
Quando o terço inferior for maior que o terço
Dinâmica labial e padrões estéticos médio da face. Neste achado, o sorriso gengival pode
Durante o sorriso, o lábio superior move-se estar associado a algum excesso maxilar (ROBBINS,
para a interface dente/gengiva dos incisivos centrais e 1999). O tratamento para este quadro vai depender da
caninos superiores. Com isso, as bordas incisais dos gravidade do excesso maxilar, variando do manejo
dentes anterossuperiores formam uma curvatura ortodôntico/ortognático associado ou não a
paralela à curvatura do lábio inferior, tocando procedimentos periodontais e restauradores (CHU;
levemente o lábio inferior (ROBBINS, 1999; KARABIN; MISTRY, 2004).
SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, 2009).
Esta posição do lábio superior em relação aos Extrusão dentoalveolar
incisivos e gengiva maxilar é denominado de linha do Quando existe uma extrusão do complexo
sorriso (PECK; PECK; KATAJA, 1992; dente/periodonto, devido à falta de adequado
SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, 2009). A linha posicionamento oclusal, normalmente em pacientes de
do sorriso pode ser classificada em: maloclusão classe II de Angle. O tratamento para este
- linha do sorriso alta: exposição de todas as caso é ortodôntico/cirúrgico (ROBBINS, 1999;
coroas dos dentes anteriores e uma SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, 2009).
quantidade abundante de gengiva;
- linha do sorriso média: exposição de 75 a Erupção passiva alterada
100% do tamanho das coroas e gengiva Quando o tecido gengival demonstra-se
88
saudável e a redução do tamanho das coroas não é de higiene oral meticulosa para controle de biofilme
causada por desgastes (ROBBINS, 1999). A bacteriano. A gengivectomia é indicada para remoção
patogênese se dá por uma falha ou atraso no do tecido hiperplásico (SILBERBERG; GOLDSTEIN;
mecanismo de erupção passiva (ALPISTE-ILLUECA, SMIDT, 2009).
2011), com uma incidência média na população de
12% (SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, 2009). Visagismo
A erupção passiva é uma condição fisiológica onde Desenvolvido pelo artista Philip Hallawell, o
existe a migração apical das margens gengivais até o visagismo envolve a criação de uma imagem pessoal
limite cemento-esmalte (JCE) após a erupção completa customizada que expressa a identidade temperamental.
do dente (SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, Segundo Hipócrates, a personalidade é formada pela
2009). Alguns fatores têm sido apontados pela combinação de 4 tipos de temperamentos: colérico
literatura como responsáveis pela patogênese: (forte), sanguíneo (dinâmico), melancólico (sensitivo) e
interferência interoclusal na parte dos tecidos moles fleumático (pacífico). Um ou dois destes
durante a fase eruptiva; presença de gengiva espessa e temperamentos são, geralmente, mais dominantes em
fibrosa, que tende a migrar mais lentamente; e fatores relação aos demais (PAOLUCCI et al., 2012). O
hereditários (ALPISTE-ILLUECA, 2011). visagismo na odontologia nada mais é do que
O tratamento para os casos de erupção passiva transmitir a personalidade e emoções através de linhas,
é a cirurgia plástica periodontal (ROBBINS, 1999; ângulos e formas identificadas no arranjo dental. A
SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, 2009). tabela 1 descreve as características que relacionam os
fatores envolvidos no visagismo.
Lábio superior curto/hiperativo O objetivo deste trabalho é o relato de caso
Acontece quando a medida do lábio superior clínico com a aplicação do DSD para diagnóstico e
for menor que as medidas normais, tanto em homens planejamento do tratamento estético relacionado ao
quanto em mulheres. O lábio hiperativo constitui uma sorriso gengival.
condição na qual o lábio possui dimensão normal,
porém, com uma atividade aumentada dos músculos Tabela 1 - Descrição dos fatores avaliados pelo visagismo
elevadores do lábio superior (SILBERBERG; durante o exame diagnóstico estético.
GOLDSTEIN; SMIDT, 2009). Os possíveis Temperamento Personalidade Face Dentes
tratamentos para este caso envolvem cirurgias plásticas Retangular

com ângulos Centrais
para reposicionamento do lábio (MUTHUKUMAR et bem dominantes,
al., 2015) e aplicação de toxina botulínica (NASR et definidos, borda incisal
Liderança,
linhas plana,
Colérico determinação,
al., 2016). verticais e cúspides
(forte) ousadia e
horizontais agressivas e
destemor
em torno da eixo vertical;
Aumento gengival induzido por biofilme/ testa e boca, Biotipo
e olhos quadrado
medicamentos profundos
Trata-se de uma hiperplasia gengival que Angular Linha do
formada por sorriso
recobre as coroas dentais, normalmente relatada em linhas ascendente,
Muito ativo,
pacientes que utilizam medicamentos como a Sanguíneo oblíquas ao eixos
comunicativo
(dinâmico) redor dos convergentes
e extrovertido
ciclosporina, fenotoína e bloqueadores de canais de olhos e testa, e
nariz cúspides
cálcio. O tratamento consta de motivação e orientação proeminente inclinadas;
89
e boca Biotipo e extra orais, a etiologia do sorriso gengival, neste
grande. triangular caso, é a erupção passiva alterada, devido a altura de
coroa clínica diminuída dos incisivos centrais
superiores. Existe, ainda, a possibilidade de uma
Suavidade e Centrais etiologia combinada de erupção passiva alterada e

uma Oval dominantes, hiperatividade do lábio superior. Neste caso, o
capacidade formada por cúspides
Melancólico planejamento reverso da cirurgia plástica periodontal
para a linhas finas e arredondadas,
(sensitivo)
consciência e olhos laterais
pensamento próximos delicados; com auxilio do mock-up auxiliará no diagnóstico e na
abstrato Biotipo oval previsibilidade do tratamento.
Ausência de
Redonda ou
dominância,
quadrada,
eixos Plano de tratamento proposto
Gentil, lábios
Fleumático divergentes e
discreto e inferiores No âmbito da odontologia integrada, o plano
(pacífico) arranjo
diplomático salientes e
horizontal; de tratamento proposto foi:
pálpebras
Biotipo
pesadas 1. restauração direta, em compósito, da distal
quadrado
do dente 46;
2. enceramento / mock-up guiado por
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO planejamento fotográfico/digital (DSD);
3. cirurgia plástica periodontal;
Paciente do gênero feminino, L.C.L., 4. clareamento dental pela técnica caseira;
leucoderma, 26 anos, ASA-PS I, procurou atendimento 5. laminados cerâmicos anterossuperiores e
em consultório odontológico com as seguintes queixas: inferiores;
1- “Dentes pequenos, sorriso infantil. Muita exposição 6. placa mio relaxante feita de acrílico.
de gengiva quando sorri. Gostaria de dentes mais claros
e maiores”; 2-“Dores de cabeça e cansaço nos Etapas do planejamento digital (DSD)
músculos faciais após dias estressantes”. Inicialmente, foram realizadas as tomadas
Ao exame físico extra-bucal não foram fotográficas (figura 3) e filmagem preconizadas pela
encontradas anormalidades. As medidas do terço médio técnica (COACHMAN et al., 2011), realizadas com
e inferior da face eram correspondentes. A altura do câmera DSLR (Nikon® D7100) equipada com lente
lábio superior estava dentro do padrão de normalidade macro 105mm (AF-S VR Micro-NIKKOR® 105mm
para as mulheres (20mm) (ROBBINS, 1999; f/2.8G IF-ED) e flash circular (Sigma®), além da
SILBERBERG; GOLDSTEIN; SMIDT, 2009). O moldagem de estudo do arco superior. O planejamento
exame intra-bucal (figura 1) revelou diastemas na digital propriamente dito foi desenvolvido no software
região anterior, facetas de desgaste em incisivos Apple® Keynote® 6.0 (figuras 4 a 6). O biotipo
inferiores e caninos. Não foi verificada presença de selecionado pelo visagismo foi o oval, onde existe
biofilme/cálculo bacteriano. A altura da coroa clínica predominância dos incisivos centrais, incisivos laterais
do incisivo central superior foi de 6,5mm. O exame delicados, cúspides arredondadas e arco redondo
radiográfico panorâmico (figura 2) revelou (PAOLUCCI et al., 2012).
possibilidade de lesão cariosa interproximal da face O arquivo gerado com as medidas foi enviado
distal do elemento 46, confirmada pelo exame ao técnico de prótese odontológica para a confecção do
interproximal. enceramento diagnóstico (figura 7) sobre o modelo de
Segundo os dados obtidos pelos exames intra
90
estudo obtido. Através do modelo encerado foi
confeccionado o mock-up com resina bisacrílica. Novas
tomadas fotográficas (figura 8) e filmagens foram
realizadas.
Figura 1 - Fotografia intra-bucal inicial.
Figura 3 - Tomadas fotográficas preconizadas pela técnica

DSD.
Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial.
Figura 4 - Desenho do sorriso com template do biotipo oval.
Figura 5 - Desenho do sorriso - foto oclusal.

91
O planejamento reverso é fundamental no

sucesso de um trabalho reabilitador/estético. O DSD,
além do diagnóstico, servirá como instrumento de
educação e feedback do paciente e da equipe que
trabalham no caso. O paciente, compreendendo todos
os fatores envolvidos em seu tratamento, dá
Figura 6 - Desenho do sorriso - foto de 12 horas. credibilidade à equipe odontológica e ao plano de
tratamento, aumentando a aceitação deste
(COACHMAN et al., 2011).
A fotografia digital é a essência do DSD. Com
o desenvolvimento da tecnologia portátil (smartphones
e tablets) o acesso à fotografia digital de qualidade
tornou-se facilitada. Neste caso, o profissional, mesmo
não dispondo de uma câmera fotográfica digital, tem à
sua disposição, outros dispositivos (celulares e tablets)
Figura 7 - Enceramento diagnóstico. para as tomadas fotográficas para a técnica DSD.
As medidas obtidas pelos templates de biotipo
do DSD são o ideal estético na
proporção/posicionamento dental. Porém, outros
fatores devem ser levados em conta neste caso de
cirurgia plástica periodontal. Em se tratando de uma
paciente jovem, a quantidade de periodonto a ser
removida é uma questão crítica, tendo em vista a futura
retração periodontal fisiológica. Deve-se encontrar a
quantidade ideal de ressecção a fim de promover a
estética e função periodontal em longo prazo.
Figura 8 - Mock-up em prova.

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plano de tratamento à realidade clínica. In: Visagismo:
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Dentística
Capítulo 7
Reanatomização de caninos
superiores em incisivos laterais
João Carlos Andrade Filho

Jorge Eustáquio Silva Júnior
95
agenesia é um termo usado quando o
A paciente apresenta a falta

desenvolvimento de um ou mais dentes.
Embora a agenesia possa ocorrer em
de
qualquer dente, existe uma tendência em se ocorrer em

Paciente LCS, 17 anos, compareceu na clinica

de mestrado em dentística da Faculdade São Leopoldo
um tipo de dente mais do que em outros, sendo a Mandic, em Campinas, com pedido por escrito de sua
ordem decrescente em terceiro molares, incisivos ortodontista para reanatomização dos caninos em
laterais superiores e pré-molares. A etiologia para a incisivos laterais. Os caninos se apresentavam um
agenesia é multifatorial desde radiação, fatores pouco mais amarelados dos que os incisivos centrais e
genéticos, fatores externos e síndromes. De acordo com com diastemas para os pré-molares (figura 1).
Paula & Ferrer (2007), a agenesia de incisivos laterais
é de 0,2%, em um estudo com 800 radiografias
panorâmicas. Já FARIAS et al. (2006) apresentaram
uma frequência de agenesia de 2,2% da população,
sendo o sexo feminino mais acometido em uma
proporção de 3:2.
A agenesia de incisivo lateral, muitas vezes,
traz transtornos estéticos. Para isso, existem algumas
opções de tratamento como implantes, próteses parciais
fixas, e em alguns casos, a ortodontia associada à
dentística restauradora e próteses fixas. Neste ultimo Figura 1 - Aspecto dos caninos superiores.
caso, existe a possibilidade de movimentar o canino na

posição do incisivo lateral e transformá-lo por meio da Na primeira consulta foi realizado o protocolo
técnica de reanatomização com resina composta. Isso fotográfico, fotografia frontal (figura 2), de sorriso
se tornou possível porque a evolução das resinas (figura 3), intra-oral (figura 4) e intra-oral com fundo
restauradoras diretas, com suas diversas cores e preto (figura 5), e planejamento do caso.
propriedades, bem como do agente de união, fez com

que a durabilidade e previsibilidade do tratamento seja
fiel e satisfatória quando comparado a décadas
passadas. (CALIXTO et al., 2009). A reanatomização
com resina composta, desde que realizada com
indicação e materiais corretos, traz vantagens, uma vez
que o desgaste dental é mínimo e o caso se resume em
poucas sessões clinicas, minimizando tempo e custo ao
paciente (HIGASHI, et al., 2007).
No presente trabalho, visou-se discutir a
técnica restauradora direta para reanatomização dos
caninos em incisivos laterais, de paciente portadora de Figura 2 - Fotografia frontal da paciente.
agenesia de incisivos laterais.

96
para planificar a face V e remoção da bossa mais
proeminente que é característica dos dentes caninos
(figura 6).
Figura 3 - Sorriso natural.
Figura 6 - Fio retrator em posição e desgaste da bossa

vestibular dos dentes 13 e 23.
Em seguida, foi feito condicionamento ácido

com ácido fosfórico a 37% (Villevie, Joinville, Santa
Catarina, Brasil) por 30 segundos e lavagem com jato
de água pelo mesmo tempo (Figura 7).
Figura 4 - Fotografia intra-oral.
Figura 7 - Aplicação do ácido fosfórico nos dentes 13 e 23.
Figura 5 - Fotografia intra-oral com fundo preto.

Após essa etapa, foi colocada uma tira de
matriz de poliéster para aplicação do adesivo
Na segunda sessão, a paciente já compareceu
convencional de 3 passos (Adper Scotch Bond
sem os braquetes nos dentes 13 e 23. Como
Multipurpose, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA); no
procedimento inicial, foi colocado fio retrator gengival
entanto, foi aplicado somente o adesivo do kit por se
Ultrapak número 00 (Ultradent Products, South Jordan,
tratar de uma adesão em esmalte (Figura 8). O adesivo
Utah, EUA) para evitar qualquer dano ao tecido
foi fotopolimerizado por 10 segundos, segundo as
gengival pelo uso de ponta diamantada montada em
instruções do fabricante.
alta rotação. Foi feito o preparo da face vestibular do
dente com broca diamantada tronco cônica KG
Sorressen 3203 (KG Sorensen®, Barueri, SP, Brasil)
97
Diamond Excel FGM (FGM, Joinville, SC, Brasil). A
figura 10 ilustra o procedimento restaurador finalizado.
Figura 8 - Aplicação do sistema adesivo.
Para a aplicação de resina, optou pela resina

Z350 XT (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). Nas faces
mesial e distal foi colocada a resina de corpo A3 para
efeito de dentina e aplicação de luz de aparelho LED,
Figura 10 - Aspecto final após o polimento e acabamento da
também de acordo com a recomendação do fabricante. restauração.
Para efeito de esmalte, colocou-se resina A2 e A3 de
esmalte, também Z350 XT (3M ESPE, St. Paul, MN, CONSIDERAÇÕES FINAIS
EUA), e acomodação da resina com espátula para A associação de especialidades, bem como um
resina e, para melhor adaptação da resina e dar uma planejamento adequado, traz inúmeras possibilidades
forma de contorno mais apropriada, foi usada a técnica de tratamentos, com o objetivo comum de resultados
do pincel (Figura 9), seguida pela aplicação da estéticos. Assim, a reanatomização dental pode ser um
fotoativação de acordo com a recomendação do aliado do tratamento ortodôntico para que se consiga
fabricante. uma maior harmonia do sorriso, em relação à forma e
proporção dental.
REFERÊNCIAS
CALIXTO, L. R. et al. Harmonização do sorriso com

resina composta direta. Revista Dental Press Estética,
v. 6, n. 1, p. 18-28, 2009.
FARIAS, L. A. G. Prevalência da Agenesia Dentária
de Jovens do Gênero Feminino. Revista Gaúcha de
Odontologia, v. 54, n. 2, p. 115-118, 2006.
Figura 9 - Aspecto final da restauração ainda sem o HIGASHI, C. et al. Finalização estética em dentes
procedimento de acabamento e polimento. anteriores pós-tratamento ortodôntico: relato de caso /
Diastema closure after orthodontic treatment: case
report. International Journal of Brazilian Dentistry, v.
Na etapa de acabamento de polimento usaram- 3, n. 4, p. 388-398, 2007.
se brocas diamantadas F 3203 KG Soressen (KG PAULA, A. F. B.; FERRER, K. J. N. Prevalência de
agenesia em uma clínica ortodôntica de Goiânia.
Sorensen®, Barueri, SP, Brasil), para acabamento Revista Gaúcha de Odontologia, v. 55, n. 2, p. 149-
inicial e discos de abrasivos Sof-Lex (3M ESPE, St. 153, 2007.
Paul, MN, EUA) para acabamento final. Para
polimento usou-se pontas Enhance® (Dentsply, LD
Caulk, Milford, DE, EUA) e pasta diamantada
Capítulo 8
Reabilitação estética utilizando-se
facetas em cerâmica de dissilicato
de lítio
Marcianny de Jesus Soares da Silva

Ana Lúcia Gebin de Carvalho Girondo
99
estética é um conceito subjetivo sobre o DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
A julgamento da percepção do que é belo e

sublime (FRESE et al., 2012). Apesar da
subjetividade deste conceito, a indústria da
moda e estética, em conjunto com a mídia e a
Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade,
compareceu à clínica do curso de Mestrado em
Dentística da Faculdade São Leopoldo Mandic
comunidade contemporânea, estabelecem padrões de
(Campinas – São Paulo). Sua queixa eram os dentes
beleza corporais e faciais cada vez mais exigentes e
manchados. Após o exame clínico, foi constatado que o
difíceis de serem alcançadas por meio da
paciente tinha um manchamento do esmalte dental por
supervalorização do fenótipo (FRESE et al., 2012).
fluorose (figura 1).
Estes meios estabelecem como modelo ideal a
obtenção de um sorriso com dentes brancos, alinhados
no arco e livres de qualquer desgaste e percepção de
ocorrência como traumatismo dentário passado,
alteração na cor, forma, anormalidades estruturais e
posição de dentes anteriores (FRESE et al., 2012;
SOARES et al., 2014).
Com a melhoria dos materiais odontológicos
os adesivos, a odontologia está enquadrada em uma
fase minimamente invasiva, e não se faz necessário Figura 1 - Aspecto inicial do caso.
desgaste mais extenso para criar retenções mecânicas
De acordo com a queixa do paciente e a
(SOARES et al., 2014). Paralelamente, o
constatação das manchas, foi sugerida a confecção de
desenvolvimento das facetas indiretas tornou-se um
facetas laminadas em cerâmica de dissilicato de lítio
procedimento aceito, desde que bem indicado, além de
(sistema IPS Empress – Ivoclar Vivadent) nos dentes
fornecer ao dentista e ao paciente, a oportunidade para
anteriores superiores.
aprimorar a beleza do sorriso sem a necessidade de
desgastes acentuados da estrutura dental Foram, então, realizados preparos cavitários
(GOLDESTEIN et al., 1994; RADZ, 2011; KORKUT nos dentes 11, 12, 13, 21, 22 e 23, de acordo com a
et al ., 2013). seguinte sequência clinica:
As facetas indiretas são confeccionas em • Colocação de fio retrator no sulco gengival;

cerâmica, e dentre os materiais cerâmicos, destaca-se a
• Delimitação periférica do preparo com o auxilio da
cerâmica de dissicato de lítio, por apresentar resistência
ponta diamantada 1013 (KG Sorensen). Foi
mecânica e estética aceitáveis, além de possibilitar a
confeccionada uma canaleta orientadora por toda a
cimentação adesiva, pois é uma cerâmica do tipo ácido-
região cervical da face vestibular, assim como nas
sensível (WANG et al., 2015).
margens proximais, sem romper os pontos de contato.
Assim, o objetivo do atual artigo é relatar um
Não foi realizado preparo incisal;
caso clinico reabilitador estético utilizando-se facetas
indiretas de cerâmica de dissilicato de lítio, • Delimitação da profundidade do preparo: foi
ressaltando-se sua correta indicação e seleção de executada uma canaleta vertical, levando-se em
sistema de cimentação apropriado. consideração a inclinação natural do dente em seus três

100
planos (cervical, médio e incisal), utilizando a ponta Após o término dos preparos, realizou-se
diamantada tronco-cônica de extremidade arredondada moldagem de trabalho com Silicona de Adição pesada
2135 (KG Sorensen) (figura 2); (Elite HD , Zhermack). Após os alívios feitos na
moldagem, foi realizada a segunda moldagem com o
• Foi feita a unificação dessas caneletas para se obter
material leve da mesma marca. A arcada antagonista
uma superfície lisa com a mesma ponta (figura 3);
foi moldada com alginato (Jeltrate Plus, Dentsply).
• Acabamento e polimento do preparo com a broca
Após seleção de cor, os moldes de trabalho e da arcada
2135 F (KG Sorensen) (figura 4).
antagonista foram enviados ao laboratório de prótese.
Na mesma sessão, foram feitas facetas

provisórias diretas em resina composta (Durafiil,
Heraeus Kulzer) com condicionamento ácido apenas
no centro do dente (figuras 5 e 6).
Figura 2 - Delimitação periférica e caneleta central do

preparo no dente 21.
Figura 5 - Condicionamento ácido no centro da superfície

vestibular para retenção das facetas provisórias.
Figura 3 - Unificação das canaletas periférica e central.
Figura 6 - Condicionamento ácido no centro da superfície

vestibular para retenção das facetas provisórias.
Na consulta seguinte, foi realizada a prova das

Figura 4 - Preparos finalizados, após refinamento com ponta facetas e cimentação das mesmas (figura 7 e 8) com o
diamantada de granulação fina.
101
cimento RelyX ARC (3M-ESPE), seguindo os
seguintes passos:
- As superfícies internas dos laminados foram

condicionadas com ácido fluorídrico 9,5% durante 20
segundos. Em seguida, foram lavadas por 60 segundos
com água e, após a secagem, foi aplicado Silano
(ProSil – FGM) e aguardado o tempo de evaporação de
60 segundos.
- Foi feito o protocolo adesivo na superfície dos dentes Figura 8 - Prova das facetas
com condicionamento com ácido fosfórico a 37% por
15 segundos, lavagem com água em abundância,
secagem e aplicação de adesivo Adper Single Bond
(3M-ESPE), seguidos de leve jato de ar e
polimerização por 40 segundos.
O cimento foi manipulado e colocado na

superfície interna das facetas, sendo levado
cuidadosamente em posição. Após polimerização
inicial, foi feita a remoção dos excessos de cimento e
terminado o processo de polimerização.
Figura 9 - Facetas cimentadas.
Após a cimentação das facetas (figura 9) e

remoção de excessos de cimento, foram realizados os
ajustes oclusais.
O desenvolvimento de novos sistemas

Figura 7 - Facetas prontas. cerâmicos juntamente com novos cimentos resinosos
possibilitou o aprimoramento das técnicas de facetas
laminadas, tornando os preparos cavitários mais
conservadores. Dessa forma, desde que bem
planejadas, as facetas laminadas se tornaram um
grande aliado para trabalhos que visam estética dental e
funcionalidade.
102
REFERÊNCIAS
FRESE, C.; STAEHLE, H. J.; WOLFF, D. The

assessment of dentofacial esthetics in restorative
dentistry: A review of the literature. The Journal of the
American Dental Association, v. 143, n. 5, p. 461-466,
2012.
GOLDSTEIN, R. E. et al. Esthetic update: the
changing esthetic dental practice. The Journal of the
American Dental Association, v. 125, n. 11, p. 1447-
1457, 1994.
KORKUT, B.; YANIKOǦLU, F.; GÜNDAY, M.
Direct Composite Laminate Veneers. Journal of dental
research, dental clinics, dental prospects, v. 7, n. 2, p.
105-111, 2013.
RADZ, G. M. Minimun Thickness Anterior Porcelain
Restorations. Dental Materials, v. 25, p. 1030-1038,
2009.
SOARES, P. V. et al. Esthetic rehabilitation with
laminated ceramic veneers reinforced by lithium
disilicate. Quintessence International, v. 45, n. 2, p.
129-133, 2014.
WANG, F.; et al. Effect of heat-pressin temperature
and holding time on the microstructure and flexural
strength of lithium disilicate glass-ceramics. Public
Library of Science, v. 10, n. 5, 2015.
Capítulo 9
Correção estética de alteração
unitária de cor com cerâmica à
base de dissilicato de lítio
Pedro José Andrade da Silva

Bruna Trindade Sartori
Cecília Pedroso Turssi
104
O
tratamento estético da alteração severa de Press (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) em um
cor em um único elemento dental representa incisivo central superior direito.
um grande desafio clínico para o cirurgião-
dentista. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
A primeira escolha para intervenção é o
clareamento dental, devido ao seu potencial de A paciente LC, sexo feminino, 36 anos, sem
homogeneização de cor do elemento dentário alterações de saúde, apresentou-se insatisfeita com a
(NAGAVENI et al., 2011). No entanto, casos extremos alteração de cor do seu incisivo central superior direito
de alteração de cor muitas vezes se mostram resistentes (figura 1). A paciente informou, também, que o mesmo
ao clareamento dentário (VIEIRA-DANTAS et al., elemento dentário já havia sido submetido, no passado,
2014). a procedimentos de clareamento interno e externo.
Facetas diretas em resina composta ou Radiograficamente, pôde-se notar adequado tratamento
laminados cerâmicos também poderiam ser indicados endodôntico e ausência de retentor intrarradicular.
considerando a quantidade de estrutura dental Considerando a severa alteração de cor e a
remanescente, porém, devido à pequena espessura quantidade de estrutura dental remanescente, foi
disponível, não são capazes de mascarar alterações proposto para a paciente a colocação de pino de fibra
severas de cor (COSTA, 2007). de vidro para auxiliar na retenção da restauração
A escolha entre o tratamento restaurador associada a núcleo de preenchimento em resina
direto ou indireto, seja este último utilizando laminados composta fotopolimerizável e confecção de restauração
ou coroas cerâmicas, dificilmente é um consenso em indireta do tipo coroa total em cerâmica de dissilicato
casos que envolvam dentes com alteração de cor e de lítio (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent).
tratados endodonticamente (SCHLICHTING et al., Como a coroa do dente apresentava forma e
2015). contorno adequados, decidiu-se confeccionar a
Quando escolhido o tratamento restaurador restauração provisória em resina bisacrílica (Protemp 4,
indireto, mascarar alteração de cor, sem alterar o grau 3M ESPE, Seefeld, Germany).
de opacidade da restauração final, requer conhecimento Em primeiro lugar, foi confeccionado um
técnico, destreza manual, utilização de materiais index em silicone de adição (Xpress XT 3M ESPE,
adequados e, principalmente, boa comunicação com o Seefeld, Germany), consistência putty, para posterior
laboratório de prótese (CARDOSO et al., 2011). confecção da restauração provisória (figura 2).
Com o desenvolvimento e evolução das Em seguida, foi realizada a remoção da
cerâmicas de dissilicato de lítio (IPS e.max Press, restauração de resina composta existente, preparo do
Ivoclar Vivadent, Barueri, SP, Brasil), tornou-se mais remanescente do incisivo central e preparo do conduto
simples a solução destes desafios clínicos. Estes novos radicular sob isolamento absoluto. Foi selecionado e
materiais representam uma evolução em translucidez e cimentado um pino de fibra de vidro #2 (WhitePost
estética, principalmente quando comparados às FGM, Joinville, SC, Brasil) (figura 3).
cerâmicas à base de zircônia e restaurações Em seguida, foi confeccionado um núcleo de
metalocerâmicas (SRAVANTHI et al., 2015). preenchimento em resina composta (Filtek™ Z350 XT
No presente trabalho, foi proposta a confecção cor A2 3M/ESPE St Paul, MN, USA) e realizado o
de uma coroa total livre de metal, do sistema IPS e.max preparo para coroa total, obedecendo os princípios de
105
retenção e estabilidade. Após remoção do isolamento A restauração recebida do laboratório foi
absoluto, foi introduzido no sulco gengival um fio avaliada no troquel e sobre contorno generalizado foi
retrator #00 (Ultrapack, Ultradent, Indaiatuba, SP, encontrado. O ajuste foi executado na mão e,
®
Brasil) embebido em solução hemostática (ViscoStat , posteriormente, verificado no preparo (figura 8). A
Ultradent, Indaiatuba, SP, Brasil) e procedeu-se com o restauração foi enviada novamente ao laboratório para
refinamento do preparo (figura 4). acabamento e polimento. A restauração finalizada foi
O preparo, uma vez polido, foi isolado entregue pelo laboratório, como mostra a figura 9.
relativamente com roletes de algodão (ROEKO, Após nova prova da restauração em boca, uma
Langenau, Alemanha) e, com auxílio do index de pequena diferença de cor foi notada, provavelmente
silicone de adição, iniciou-se a confecção da pelo desgaste executado para eliminação do sobre
restauração provisória em resina bisacrílica (Protemp 4, contorno inicial. A paciente mostrou-se satisfeita e
3M ESPE) na cor A2 (figura 5). relutante em enviar novamente a coroa para o
Após remoção e acabamento da restauração laboratório.
provisória, foi inserido no sulco gengival um fio Apesar da pequena alteração de cor, a paciente
retrator #2 (Ultrapack, Ultradent) seco para obtenção preferiu finalizar o caso desta forma, mesmo avisada da
de afastamento gengival químico-mecânico adequado, possibilidade de melhora no mimetismo e estética da
de acordo com a técnica de afastamento com duplo fio. restauração final, caso novo contato fosse feito com o
A moldagem foi executada com silicone de adição laboratório de prótese.
(Xpress XT, 3M ESPE), em passo único, empregando- O preparo foi, então, isolado relativamente e
se a massa putty e a base leve de consistência regular foi introduzido no sulco gengival um fio retrator #00
(figura 6). A moldagem do antagonista foi feita com (Ultrapack, Ultradent) para evitar o escoamento
alginato (Jeltrate Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil). excessivo do cimento para o interior do sulco. A
Com o objetivo de estabilizar os modelos de porção de esmalte remanescente do preparo foi
trabalho, um registro de mordida foi confeccionado em condicionada com ácido fosfórico 35% (Condac 37,
silicone específico para este fim (Oclufast, Zermack, FGM, Joinville, SC, Brasil) durante 15 segundos. O
Badia Polesina, RO, Itália). interior da coroa foi condicionado com ácido
Antes da restauração provisória ser cimentada, fluorídrico 10% (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil)
foi verificada a cor do elemento 21 (dente análogo) durante 20 segundos. Ambas as superfícies
(figura 8) e do preparo realizado. As cores B1 e A2 condicionadas foram abundantemente lavadas com
foram selecionadas, respectivamente. água. O interior da peça também foi condicionado com
A restauração provisória foi cimentada com Silano (Angelus, Londrina, PR, Brasil) durante 1
cimento de óxido de zinco sem eugenol (RelyX Temp minuto, aplicando-se leve jato de ar para secagem do
NE, 3M/ESPE, Sumaré, SP, Brasil), para evitar mesmo, após o tempo de aplicação.
interferência na polimerização do cimento resinoso Uma vez preparadas as superfícies a serem
escolhido para cimentação da peça final. aderidas, uma porção de cimento resinoso dual
A articulação dos modelos obtidos foi autoadesivo (RelyX U200 cor TR, 3M ESPE, Seefeld,
conferida e os mesmos enviados ao laboratório com a Germany) foi manipulada e levada ao interior da coroa.
requisição para confecção de restauração cerâmica (IPS A mesma foi levada em posição, com suave pressão
e.max Press) do tipo coroa total na cor B1, substrato incisal, por 1 minuto. Os excessos foram removidos e
A2, com superfície lisa e brilhosa. as margens vestibular e lingual foram polimerizadas
106
por 40 segundos cada.
O resultado final imediato pode ser observado
na figura 10.
Figura 5 - Confecção da coroa provisória
Figura 1 - Aspecto inicial do caso.
Figura 6 - Moldagem.
Figura 2 - Índex de silicone.
Figura 7 - Seleção de cor.
Figura 3 - Cimentação do pino pré-fabricado.
Figura 8 - Primeiro ajuste.
Figura 4 - Preparo concluído.

107
SCHLICHTING, L. H. et al. The non-vital discolored
central incisor dilemma. International Journal of
Esthetic Dentistry, v. 10, n. 4, p. 548-562, 2015.
SRAVANTHI, Y. et al. The comparative evaluation of
the translucency of crowns fabricated with three
different all-ceramic materials: an in vitro study.
Journal of Clinical and Diagnostic Research, v. 9, n. 2,
p. 30-34, 2015.
VIEIRA-DANTAS, E. et al. Clareamento dentário
como etapa prévia à restauração de dentes com
Figura 9 - Aspecto final da coroa e.max. alteração severa de cor. Revista Brasileira de Ciências
da Saúde, v. 18, n. 1, p. 41-48, 2014.
Figura 10 - Aspecto final imediato do caso.
Para que o cirurgião-dentista consiga atingir

um resultado protético estético satisfatório no
tratamento de alterações unitárias de cor, é importante
conhecer as vantagens e desvantagens dos materiais
disponíveis para uso na clínica e estabelecer
comunicação clara e objetiva com o laboratório de
prótese.
REFERÊNCIAS
CARDOSO, P. C.; et al. Facetas x Coroas Cerâmicas: a

odontologia conservadora elimina as coroas cerâmicas?
International Journal of Brazilian Dentistry, v. 7, n. 3,
p. 320-330, 2011.
COSTA, S. Alternativas estéticas para reversão das
alterações cromáticas em dentes anteriores não-vitais.
2007. 87 f. Monografia (especialização em dentística) -
Faculdade Ingá-UNINGÁ, Passo Fundo-RS. 2007.
NAGAVENI, N. B.; et al. Management of tooth
discoloration in non-vital endodontically treated tooth
– A report of 6 year follow-up. Journal of Clinical and
Experimental Dentistry, v. 3, n. 2, p. 180-183, 2011.
Capítulo 10
Facetas indiretas cerâmicas: do
planejamento à cimentação
Sioni Velarde Barrientos

109
A
estética dos dentes anteriores na harmonia Paciente do gênero feminino, com idade de 62
do sorriso tornou-se tão importante quanto a anos, apresentou-se à clínica de pós-graduação do
função mastigatória. Analisar a estética do curso de Mestrado em Dentística da Faculdade São
sorriso tornou-se fundamental ao se deparar com Leopoldo Mandic após finalizado o tratamento com
situações em que o paciente apresenta desarmonia do implantes dentais na região posterior. A queixa
sorriso. Assim, no planejamento do tratamento estético principal da paciente era a de ausência de estética na
reabilitador, torna-se importante utilizar vários região anterior. Pode-se verificar que os elementos
métodos de diagnóstico, por meio do uso de dentais 11, 12, 13, 21, 22 e 23 apresentavam
radiografias, fotografias, modelos de estudos e restaurações em resina composta escurecidas e com
enceramento de diagnóstico, garantindo o melhor ausência de forma e lisura adequadas. Também foram
conhecimento sobre os problemas existentes no observados “black spaces” entre os dentes 11 e 12, e
paciente e formas de proporcionar uma melhor entre 11 e 21, além de diastema entre os dentes 21 e 22
intervenção restauradora. Para a previsibilidade do (figura 1).
tratamento, a realização de mock up proporciona ao
paciente a mais próxima visualização do que será
executado durante o tratamento (CUNHA et al., 2014;
GUZMAN-ARMSTRONG, ROCHA, 2016).
Dentre as opções de tratamentos
restauradores, as facetas cerâmicas apresentam uma
boa opção para a reabilitação de dentes anteriores,
proporcionando maior preservação de estrutura dental
com mínimo desgaste (LI et al., 2014; GE et al., 2014).
Figura 1 – Fotografia intrabucal dos dentes anteriores
Ao se utilizar a cerâmica como material restaurador,
superiores no início do tratamento.
pode-se obter estética satisfatória devido às
características de similaridade de lisura e brilho ao
Após a realização de completa anamnese,
esmalte dental, maior longevidade quanto à
exames clínico e radiográfico, realizou-se moldagem
manutenção da cor da restauração (GUREL et al.,
com alginato para obtenção de modelo de gesso para a
2013), além de apresentar boa adesão aos tecidos
execução de enceramento de diagnóstico dos dentes 11,
dentários com o uso de cimentos resinosos (BONA,
12, 13, 21, 22 e 23. Neste enceramento, solicitou-se o
2009).
fechamento dos diastemas (figura 2) e alongamento do
Este caso clínico de facetas indiretas
comprimento cérvico-incisal (figura 3). A seguir, a
cerâmicas mostra a sequência de procedimentos
paciente foi agendada para consulta para a realização
clínicos e laboratoriais com o objetivo de apresentar o
do mock up com resina bis-acrílica Protemp 4 (3M
planejamento de tratamento restaurador com
ESPE) para se estudar a previsibilidade do tratamento
previsibilidade de resultado, até a cimentação das
restaurador (figura 4).
restaurações.

110
Figura 2 – Enceramento de diagnóstico dos dentes 11, 12, 13, Figura 5 – Dentes anteriores após 3 semanas de clareamento
21, 22 e 23. dental com uso de moldeiras com peróxido de carbamida a
10%.
A seguir, realizou-se preparo para facetas

indiretas dos dentes 11, 12, 13, 21, 22 e 23. O desgaste
limitou-se à remoção das restaurações anteriores em
resina composta e leve arredondamento de ângulos e
eliminação de áreas retentivas nos elementos (figura 6).
A moldagem foi realizada com silicone de adição
Express XT (3M ESPE) (figura 7) e a confecção dos
Figura 3 - Aumento do comprimento cérvico-incisal dos
provisórios com feita resina bis- acrílica Protemp 4
incisivos e caninos superiores.
(3M ESPE) (figura 8).
Figura 4 - Confecção do mock up com resina bis-acrílica

Figura 6 – Preparo para facetas indiretas dos dentes 11, 12,
Protemp 4 (3M ESPE), avaliando-se a previsibilidade do
13, 21, 22 e 23.
sorriso.
Foi indicado clareamento dental para

harmonização da cor dos dentes da paciente. Assim,
indicou-se o uso por três semanas de gel clareador com
peróxido de carbamida a 10% Opalescence PF 10%
(Ultradent Products, Inc.) por meio da técnica com uso
de moldeira (figura 5).
Figura 7 – Molde dos preparos com silicone de adição.

111
A realização de um adequado plano de

tratamento, com anamnese, exames clínicos e
radiográficos e estudos dos modelos por meio da
execução de mock-up, facilita a indicação e realização
do tratamento restaurador reabilitador. Com a execução
deste caso clínico, observou-se que o tratamento
executado apresentou-se de forma muito similar em
Figura 8 – Confecção dos provisórios com resina bisacrílica
relação ao que foi planejado, atendendo-se às
Protemp 4 (3M ESPE).
expectativas da paciente em busca de estética e
harmonia do sorriso.
As facetas indiretas foram confeccionadas
com cerâmica de dissilicato de lítio IPS E-max. A REFERÊNCIAS
cimentação das facetas foi realizada com cimento
resinoso dual Variolink Veener II (Ivoclar Vivadent)
BONA, A. D. Bonding to ceramics: scientific
(figuras 9 e 10), realizando-se remoção de excessos e evidences for clinical dentistry. São Paulo: Artes
checagem de oclusão. Médicas; 2009. p. 91-132.
CUNHA, L. F. Esthetic, occlusal, and periodontal
rehabilitation of anterior teeth with minimum thickness
porcelain laminate veneers. Journal of Prosthetic
Dentistry, v. 112, n. 6, p. 1315-1318, 2014.
GE, C. et al. Effect of porcelain and enamel thickness
on porcelain veneer failure loads in vitro. Journal of
Prosthetic Dentistry, v. 111, n. 5, p. 380-387, 2014.
GUREL, G. et al. Influence of enamel preservation on
failure rates of porcelain laminate veneers.
International Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, v. 33, n. 1, p. 31-39, 2013.
Figura 9 – Facetas indiretas cimentadas. GUZMÁN-ARMSTRONG, S., ROCHA, R. M.

Conservative treatment planning in veener
replacement. Journal of Prosthetic Dentistry, v. 115, n.
4, p. 393-396, 2016.
LI, Z. et al. A three- dimensional finite element study
on anterior laminate veneers with different incisal prep-
arations. Journal of Prosthetic Dentistry, v. 112, n. 2,
p. 325-333, 2014.
Figura 10 – Fotografia do sorriso após a cimentação das

facetas indiretas.
Capítulo 11
Laminados cerâmicos para
reabilitação estética do sorriso
Thatiana Menezes Gangana

Maria Sílvia Ribeiro Pereira
113
om o desenvolvimento dos materiais laterais superiores com o objetivo de melhorar a
C odontológicos, o cirurgião-dentista
possui como opções restauradoras
para os dentes anteriores algumas
modalidades de tratamento, podendo indicar
estética do sorriso da paciente.
restaurações diretas em resinas compostas e Paciente do sexo feminino, 35 anos de

indiretas em cerâmicas. Para ter um resultado idade, apresentou-se à Clínica do Curso de
satisfatório, é necessário conhecer os tipos de Mestrado em Dentística da Faculdade São
materiais disponíveis, suas propriedades físico- Leopoldo Mandic - Campinas, com o objetivo
químicas e ópticas, além de combinar estes de se submeter a um tratamento odontológico
conhecimentos à anatomia dental, cor, técnicas estético. Ao exame clinico, notou-se a presença
e procedimentos adesivos com cimentos de restaurações em resina composta
resinosos (MAGNE, BELSER, 2002). insatisfatórias (figuras 1 e 2).
O profissional deve sempre optar pelo
tratamento mais conservador, evitando o
desgaste desnecessário do elemento dental.
Porém, é preciso considerar que, em muitos
casos, a utilização de restaurações indiretas que
requerem um desgaste planejado e controlado
pode ser muito mais efetiva em termos de
estética e durabilidade (BELSER et al., 1997).
Figura 1 - Sorriso da paciente no início do
O desenvolvimento de materiais
tratamento.
cerâmicos mais estéticos e com elevadas
propriedades mecânicas, além dos agentes de
cimentação resinosa, possibilitaram a
preservação da estrutura dentária através da
realização de desgaste mínimo, levando à
confecção de laminados cerâmicos
extremamente finos e capazes de reabilitar a
forma, tamanho e coloração dos dentes naturais
(FONSECA, 2008; KINA, 2009).
Peumans et al. (2000), em uma revisão Figura 2 - Vista frontal intra-bucal.
cuidadosa da literatura, concluíram que estudos
laboratoriais e clínicos indicam que os Realizou-se modelo de estudo e foi
laminados cerâmicos são restaurações duráveis, oferecida à paciente duas opções de tratamento:
que resistem a situações clínicas quando troca das restaurações insatisfatórias por novas
corretamente indicadas. restaurações em resina composta para melhor
Assim, neste caso clínico, será adequação de formato e cor ou realização de
apresentada a confecção de laminados facetas indiretas em cerâmica de incisivos
cerâmicos indicados para os incisivos centras e lateral direito ao lateral esquerdo. Em ambos os
114
planejamentos, a gengivoplastia estava indicada proteção e afastamento do sulco gengival, e
para alinhamento da linha do sorriso, conforme iniciado o preparo para as facetas dos dentes 12,
modelo em gesso sobre o qual foi realizada a 11, 21 e 22. O desgaste inicial foi realizado com
análise do sorriso e o enceramento de pontas diamantadas com término em chanfrado
diagnóstico. e granulação grossa, e finalizado com pontas de
Sobre o modelo do enceramento mesmo diâmetro de média granulação e
diagnóstico, foi realizada moldagem com acabamento com disco de lixa de granulação
silicone pesado para confecção de “mock up” média (figuras 4 e 5).
com a finalidade de permitir que a paciente e o
profissional visualizassem a previsibilidade do
tratamento (figura 3).
Figura 4 - Remoção das restaurações de resina.
Figura 3 – “Mock up” em posição.
Assim, o “mock-up” posicionado na

boca da paciente permitiu entender o que o
tratamento ofereceria, confrontando-a com o
que ela estava esperando. Ao mesmo tempo,
permite observar alterações da função, oclusão,
postura do lábio, linha de sorriso e fonética que
Figura 5 - Dentes 12, 11, 21 e 2 com preparos para
o tratamento poderia oferecer, observando-se facetas indiretas.
também a harmonia do sorriso e da face
(DRAGUSHA et al., 2016). Na mesma sessão, foi realizada a
Após a realização desta simulação, a moldagem utilizando dois fios afastadores.
paciente fez a opção pelo tratamento de facetas Posicionou-se o fio #00 que seria mantido em
laminadas em cerâmica; porém, não queria se posição durante a moldagem e, sobre este, o
submeter à realização de cirurgia plástica segundo fio #0 foi posicionado após imersão em
periodontal proposta no planejamento. solução hemostática para evitar o sangramento
Para a remoção das restaurações no momento da execução da moldagem.
inadequadas em resina composta, a paciente foi A técnica de moldagem utilizada foi a
anestesiada. Em seguida, foi colocado o fio de moldagem simultânea, removendo-se
retrator #00 (Ultradent – Oraltech – Brasil) para somente o fio #0. O material utilizado foi o
115
silicone polimerizado por adição (Express-3M e aplicou-se silano (Monobond S- Ivoclar
ESPE). Após a realização da moldagem, as Vivadent) por um minuto. O procedimento
restaurações provisórias foram confeccionadas seguinte foi aplicar na superfície interna de cada
resina bis-acrílica cor A1 (Protemp, 3M ESPE, peça o agente adesivo em frasco único (Excite –
St. Paul, MN) (figura 6). Ivoclar Vivadent), seguido de um leve jato de ar
para remoção do excesso de solvente. O adesivo
foi fotoativado por 10 segundos.
O tratamento do dente foi realizado
com condicionamento com ácido fosfórico por
15 segundos, seguido pela lavagem do mesmo
com água abundante. A remoção do excesso de
água foi realizada com uma bolinha de algodão.
A superfície recebeu a aplicação de uma camada
de adesivo em frasco único (Excite – Ivoclar
Figura 6 - Facetas provisórias confeccionadas.
Vivadent), seguido por leve jato de ar e
fotoativação por 10 segundos. O cimento
As facetas indiretas foram realizadas resinoso utilizado foi o fotoativado de cor
com a cerâmica vítrea à base de fluorapatita transparente (Variolink II – Ivoclar Vivadent).
(IPS D’Sign – Ivoclar Vivadent) (figura 7). A figura 8 mostra o resultado imediato após
cimentação.
Figura 7 - Facetas cerâmicas vítreas à base de

fluorapatita sobre o modelo. Figura 8 - Facetas cerâmicas imediatamente após
cimentação
Após a remoção dos provisórios, os
laminados foram provados com pasta específica
Nas figuras 9 e 10, verificam-se o perfil
de prova de cor (Variolink Try In – Ivoclar
de emergência e a vista lateral dos laminados
Vivadent). Na sequência, após aprovação do
que mostram que o desgaste planejado foi
paciente e checagem das margens das
adequado para o caso descrito.
restaurações, foi realizado o procedimento de
cimentação dos elementos cerâmicos. A
superfície das restaurações foi condicionada
com ácido fluorídrico a 9,6% por 2 minutos. O
ácido foi lavado, as restaurações foram secadas
116
espessura de esmalte nesta região (FRANCCI,
2011).
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planejamento. O reconhecimento dessas 28, n. 3, p. 163-177, 2000.
mudanças no conjunto de conhecimentos

relacionados com as proporções e características
do sorriso, garantem a satisfação do paciente
(MENEZES et al., 2006).
Cada procedimento estético deve ser
considerado, bem como a saúde gengival,
avaliando-se as relações oclusais estáticas e
dinâmicas e hábitos parafuncionais
(GRESNIGT et al, 2011; GUREL et al., 2012).
O preparo da estrutura dentinária para
receber as lentes de contato na face vestibular
deverá variar de 0,3mm a 1,0 mm de espessura,
podendo também ser reduzida na porção
cervical do dente, em virtude da delgada
Disfunção Temporomandibular
Capítulo 12
Associação entre disfunção
temporomandibular e o sintoma
otológico de zumbido
Mauriem de Souza Pes

119
isfunção Temporomandibular sua prevalência em uma população que apresenta DTM
D
articulação
(DTM) é um termo que se refere a
um conjunto
disfunções
temporomandibular
que
de
(ATM)
desordens
afetam
e/ou
e
a
os
varia de 33% a 76%, sendo bem maior que a
encontrada na população em geral, que é em torno de
15% a 20% (LAM et al., 2001).
O termo zumbido refere-se à percepção do

músculos da mastigação e estruturas associadas som, na ausência de um estímulo externo (AHMAD;
(McNEILL, 1993). Os sinais e sintomas gerados pela SEIDMAN, 2004). É um sintoma normalmente
DTM normalmente se caracterizam por dor na região referido como um chiado, apito, barulho de chuveiro,
da ATM ou pré-auricular, limitação ou assimetria de de campainha, de esvoaçar de inseto, de pulsação do
movimentos mandibulares, assim como sons coração, apresentando-se de forma contínua ou
articulares. Além disso, sintomas secundários como intermitente, mono ou politonal e de intensidade
queixas auditivas, dores referidas e cefaleias também variável (PERSON et al., 2005). Sua presença pode ser
podem estar presentes (BERNHARDT et al., 2004; um fator de grande repercussão negativa na vida de um
FELICIO et al., 2004). indivíduo, dificultando o sono, a concentração nas
A etiologia da disfunção é complexa, sendo de atividades diárias e profissionais, bem como a vida
caráter multifatorial (PALLA, 2004). As possíveis social (SANCHEZ et al., 2005).
causas para o surgimento de sinais e sintomas de DTM A classificação de zumbido mais utilizada na
estão relacionadas com traumas diretos e indiretos à literatura divide o zumbido em dois tipos: o subjetivo,
ATM, alterações esqueléticas, alterações posturais, que é aquele percebido apenas pelo paciente e o
alterações oclusais, alterações sistêmicas ou locais, objetivo, o qual é identificado também pelo
hábitos parafuncionais e questões psicossociais examinador; sendo este último mais raro,
(OKESON, 1998). representando em torno de 1% dos casos (ABEL,
Em relação às queixas auditivas, vários LEVINE, 2004).
estudos têm demonstrado uma relação entre sintomas Várias condições clínicas podem causar ou
otológicos e DTM (BERNHARDT et al., 2004; interferir na apresentação do zumbido subjetivo, como
FELÍCIO et al., 2008; COX, 2008; BERNHARDT et as doenças otológicas, anormalidades vasculares,
al., 2011; HILGEMBERG et al., 2012, SALDANHA et doenças metabólicas, doenças neurológicas,
al., 2012). Sintomas como otalgia, zumbido, sensação farmacológicas ou sintomas induzidos por medicação,
de diminuição de acuidade auditiva, plenitude fatores dentários ou emocionais
auricular, hiperacusia, tonturas e vertigens fazem parte (OTORRINOLARINGOLOGIA, 2003). Portanto,
de uma variedade de sintomas que têm exigido dos qualquer situação clínica que seja capaz de alterar a
especialistas envolvidos, dentre eles, médicos fisiologia da via auditiva pode relacionar-se ao
otorrinolaringologistas, dentistas e fonoaudiólogos, zumbido.
empenho e conhecimento no sentido de realizarem o
Apesar de pacientes com DTM reportarem
diagnóstico diferencial e o tratamento adequado
frequentemente o zumbido na orelha interna como um
(FELÍCIO, 1999; KUTTILA et al., 1999).
sintoma associado, a relação entre estas duas
O zumbido é o sintoma que mais tem manifestações ainda não foi completamente esclarecida
despertado a atenção de pesquisadores, uma vez que a
120
(BERNHARDT et al., 2011; HILGENBERG et al., músculos da mastigação e estruturas associadas: o
2012). modelo Neuromuscular e o Somatossensorial.
Diversas teorias foram propostas com o As primeiras teorias que surgiram, levam em
objetivo de explicar essa associação, podendo estas consideração o modelo neuromuscular. Assim, o
serem divididas em dois grupos: o Neuromuscular, primeiro trabalho publicado reporta que a ocorrência de
advindo de um modelo embriológico, que descreve sintomas otológicos em pacientes que apresentavam
uma associação das estruturas relacionadas à ATM disfunção temporomandibular propõe que a perda de
com o aparato auditivo através da relação dos dentes posteriores e diminuição da Dimensão vertical
mecanismos musculares, da comunicação óssea através de Oclusão (DVO) poderia provocar o deslocamento
de ligamentos e da inervação comum; e o do côndilo mandibular em direção à parte posterior do
Somatossensorial, que sugere que alterações no tímpano, resultando em compressão da tuba de
Sistema Nervoso Central, na presença de dor crônica Eustáquio, pressão do nervo auriculotemporal e/ou
e/ou depressão, causam hipersenssibilidade sensorial, pressão no nervo da corda do tímpano, com secundária
alterando a percepção de certos estímulos nas vias diminuição da audição, em conjunto com outros
auditivas (MOLLER, 2000; RAMIREZ; sintomas otológicos (COSTEN, 1934).
BALLESTEROS; SANDOVAL, 2008).
Outra teoria foi levantada por Pinto (1962),
que acreditou ter encontrado um minúsculo ligamento,
chamado de ligamento disco-maleolar, conectando o
aparato da ATM e o músculo martelo, sendo
responsável pelos sintomas otológicos em pacientes
com DTM.
Myrhaug (1964) considerou que a relação dos

sintomas na orelha interna e no seio maxilar com
distúrbios na ATM seriam provenientes dos músculos
tensor do véu palatino e tensor do tímpano, que entram
em espasmo juntamente com a musculatura
Figura 1 - mastigatória (no caso de uma hiperfunção desta),
gerando assim, um desequilíbrio na região,
prejudicando a abertura da tuba auditiva. Como
Os tópicos a seguir, irão descrever mais
consequência, uma falta de aeração no ouvido médio
detalhadamente estas teorias, além de relatar os tipos
iria predispor o indivíduo ao zumbido, plenitude
de estudos que vêm abordando esta associação, bem
auricular, desequilíbrio, otalgia e cefaleia.
como tratamentos sugeridos.
figura 2.
Teorias propostas
Conforme já acima citado, existem dois

modelos para explicar a associação entre os sintomas
de zumbido na orelha interna e distúrbios na ATM e/ou
121
Associação entre Zumbido e DTM: abordagem na
literatura
Pacientes portadores de DTM raramente

informam ao dentista sobre sintomas otológicos,
provavelmente porque nunca tenha ocorrido para eles
a existência de uma relação entre estes sintomas e a dor
facial (SALDANHA, 2009). Entretanto, estudos
epidemiológicos mostram que é alta a incidência de
Figura 2 -
zumbido em pesquisas cuja amostra são pacientes
portadores de DTM (TUZ; UNDER; KISNISCI, 2003;
Levando em consideração o modelo FELÍCIO et al., 2004; MARTINS-BASETTO et al.
somatosensorial, é proposto que a intensidade do 2004; CAMPARIS et al., 2005; COOPER;
zumbido pode ser modulada por contrações KLEINEBERG et al., 2007; FELÍCIO et al., 2008;
musculares, da mesma maneira que na palpação de COX, 2008; BERNHARDT et al., 2011), ou vice-
pontos gatilhos na musculatura miofascial versa, a presença de sinais e sintomas de DTM em
(SALVINELLI et al., 2003). amostras compostas por pacientes portadores de
zumbido (BERNHARDT et al., 2004; ROCHA et al.,
Diversos autores também concordam que o
2006; TULLBERG; ERNBERG, 2006;
zumbido, tontura e depressão têm os mesmos fatores
HILGEMBERG et al., 2012; SALDANHA et al.,
desencadeantes e perpetuadores, tais como: distúrbios
2012). A incidência da correlação destes sintomas
emocionais, de humor, traços de personalidade e
nestes estudos é alta, normalmente acima de 50%.
atenção, e estes fatores podem também modular sua
Assim, a presença de sinais como dor miofacial com
percepção (ZOGER et al., 2006; KNOBEL et al.,
desarranjos internos da ATM, artralgia, ruídos
2008; WELCH; DAWES, 2008). O zumbido em
articulares e dor à palpação na ATM, são comuns em
pacientes com DTM está provavelmente associado com
pacientes portadores de zumbido.
a interação entre os sistemas auditivo e
somatosensorial. Além disso, os sintomas devem Muitas pesquisas também observaram uma
também ser influenciados por alterações centrais e pela grande prevalência do relato de hábitos parafuncionais
neuroplasticidade, similar aos envolvidos nos orais, bruxismo do sono e apertamento dentário diurno
mecanismos de transição entre dor aguda à crônica em pacientes com zumbido (FELÍCIO et al., 2004;
(MOLLER, 1997; AUVENSHINE, 2007; BEZERRA CAMPARIS et al., 2005; TULLBERG; ERNBERG,
et al., 2008). 2006; FERNANDES et al., 2014).
Apesar de todas estas teorias, ainda não está A influência dos aspectos psicológicos nestas
clara a associação entre estas duas condições, desordens também têm sido analisadas. O zumbido tem
parecendo mais haver uma situação de comorbidade, sido associado à DTM, dor muscular, cefaleia e
do que de causa-efeito propriamente dita estresse, podendo ser exacerbado pela tensão nervosa e
(HILGEMBERG et al., 2012). fadiga (WRIGHT; BIFANO, 1997). Zumbido e
sintomas crônicos de DTM estão comumente presentes
em pacientes com um perfil psicológico semelhante,
com presença de depressão e incapacidade
122
significantes. Pacientes com zumbido podem dos maxilares, face ou pescoço, além de ter dores na
apresentar uma modulação dos sintomas de acordo com ATM ou na palpação; todos os 15 foram
suas emoções, flutuações de humor e atenção que diagnosticados com DTM (MORGAN, 1992).
recebem (HILGENBERG, 2012). Vários estudos
Assim, em um número significante de
demonstraram índices de depressão significantemente
pacientes que procuram o médico para tratamento de
mais altos em pacientes com zumbido, reforçando o
sintomas otológicos, em que não é encontrada
fato de que a depressão deve alterar a severidade,
nenhuma disfunção na orelha interna, problemas na
percepção e intensidade dos sintomas de ambos, DTM
ATM e músculos mastigatórios, devem ser
e zumbido (CAMPARIS et al., 2005; SALVETTI et
considerados.
al., 2006; ZOGER et al., 2006; AUVENSHINE, 2007;
Estudos têm demonstrado que tratamentos
HILGENBERG et al., 2012; SALDANHA et al.,
odontológicos como placas oclusais e aparelhos
2012). Além disso, analisando as semelhanças entre
ortopédicos são eficientes na redução de sintomas
zumbido e dor crônica, observa-se que ambas são
otológicos em pacientes com DTM (RUBINSTEIN,
sensações subjetivas, apresentam causas diversas,
CARLSSON, 1987; COOPER et al., 1991; TUZ, 2001;
podem ser influenciadas pelo sistema nervoso central e
WRIGTH, 2007). Em indivíduos com DTM, ao invés
sofrer modulações de intensidade ou em suas
de um funcionamento harmônico entre a face, boca e
características ao longo do tempo (SALDANHA,
faringe, existe uma modificação gradual dos
2009).
movimentos das articulações durante a mastigação,
deglutição e fala, devido ao processo de degeneração
Tratamentos propostos articular (PASCOAL et al., 2001). Esta desarmonia do
sistema estomatognático, manifestada como dor
Conforme anteriormente comentado, durante a
orofacial e dificuldades funcionais, parece estar
anamnese no consultório odontológico, não é comum
associada com sintomas otológicos em casos de DTM
haver um relato espontâneo de sintomas otológicos,
(FELÍCIO et al., 2008). Terapias que buscam a
pelo fato de que os pacientes não relacionam estes
recuperação da funcionalidade do sistema
sintomas com DTM. Sendo assim, as reclamações mais
estomatognático, são de grande valia nestes casos. A
comuns de pacientes com DTM são dor nos músculos
Terapia Miofuncional Orofacial é uma modalidade de
da mastigação e na ATM, as quais são relacionadas
exercícios terapêuticos que visa promover a
com dificuldades na abertura da boca, mastigação e
propriocepção, tonicidade e mobilidade da musculatura
fala (FELICIO, 2002). Por outro lado, médicos também
facial e cervical, restabelecendo funções da respiração,
têm dificuldade em diagnosticar DTM e seu papel nos
mastigação, deglutição e fala (FUNT et al., 1985;
sintomas otológicos (SHULMAN, 1991). Um estudo
FELICIO et al., 1991; KEERSMAEKERS et al., 1996).
exemplifica bem este problema. Nele, 20 pacientes
Pesquisando os efeitos da Terapia Miofuncional
com zumbido, em que não foi encontrado um motivo
Orofacial nos sintomas orofaciais e otológicos, Felício
de ordem otológica para a sua queixa, também negaram
et al. (2008) obteve como resultado positivo a redução
apresentar dor ou disfunção relacionados com DTM,
destes sintomas.
sendo que somente dois percebiam, ocasionalmente,
sons na ATM. No entanto, quando examinados Estudos longitudinais mostraram que de 46%
especificamente para DTM, foi revelado que 15 dos 20 a 96% dos pacientes que apresentavam DTM e
pacientes apresentavam pontos gatilhos na musculatura zumbido, o zumbido melhorou ou desapareceu após
123
terapia para DTM (RUBINSTEIN, CARLSSON, 1987; com DTM e zumbido provavelmente é um indivíduo
WRIGHT, BIFANO, 1997). Tanto estudos sobre DTM que apresenta um processo de sensibilização
como sobre zumbido têm sugerido os mesmos tipos de generalizada, com alterações no Sistema Nervoso
tratamentos não específicos, tais como biofeedback, Central, geralmente apresentando sintomas de dor
relaxamento, terapia cognitiva, uso de generalizada e depressão associada (SALDANHA,
benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos e 2009). Sendo assim, um tratamento multiprofissional
acupuntura; os quais se mostram benéficos para ambas deve ser considerado para estes casos, a fim de permitir
as desordens (WRIGHT; SCHIFFMAN, 1995; um correto diagnóstico e uma terapia adequada,
OKESON, 1996; OKESON, 2003). envolvendo, entre outras, terapia comportamental
cognitiva, farmacoterapia, fisioterapia e tratamento
Um fato interessante é que pacientes mais
odontológico (HILGENBERG et al., 2012).
jovens parecem obter melhores respostas na melhora
do zumbido, otalgia e tontura, por meio da terapia para
DTM. A DTM é mais prevalente entre indivíduos entre REFERÊNCIAS
20 e 40 anos de idade, enquanto que o zumbido, otalgia
de origem não otológica e tontura são mais prevalentes
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Capítulo 13
Sintomas otológicos na desordem
temporomandibular
Alessandra Amade Camargo Borçato

127
A
articulação temporomandibular Algumas doenças reumáticas, como artrite
é a articulação da mandíbula reumatoide, fibromialgia, entre outras apresentam
com o crânio, especificamente repercussões na ATM e merecem atenção do
a cabeça da mandíbula com o osso temporal. Ela é especialista para realizar uma importante interação
formada por um conjunto heterogêneo de órgãos e com especialidades médicas como Reumatologia e
tecidos, os quais devem atuar integrados e Neurologia. Da mesma forma, a interação com um
harmonicamente, de tal maneira que seus Otorrinolaringologista pode ocorrer, pois muitas
envolvimentos fisiológicos e patológicos são vezes, o paciente pode relatar zumbido e/ou dor no
absolutamente interdependentes, participando da ouvido, sendo que, na realidade, sua causa pode
mastigação, deglutição, respiração, fonação e estar relacionada a problemas de DTM.
postura (BEHSNILIAN, 1974).
O zumbido no ouvido é uma sensação de
A disfunção temporomandibular (DTM) é som percebido pelo indivíduo na ausência de uma
um termo coletivo que abrange um largo espectro fonte de ruído externa. Pode ser referido como um
de problemas clínicos da articulação chiado, apito, cachoeira, barulho escutado dentro de
temporomandibular e dos músculos na região uma concha, de cigarra, escape da panela de
orofacial (CARLSSON AGNUSSON, pressão, campainha, voo de um inseto, pulsação do
GUIMARÃES, 2012). Dentre os principais sinais e coração, batimento de asa de borboleta e muitos
sintomas, temos: dores na musculatura da face, outros. Pode ser contínuo ou intermitente, mono ou
cabeça e articulação, sons articulares, como estalos poli tonal.
e crepitação, sintomas otológicos como dores de
Atualmente, múltiplos fatores são
ouvido e zumbido e dificuldades em abrir e fechar a
discutidos como desencadeadores do zumbido,
boca.
deixando claro que nem a perda dos dentes
A etiologia da DTM apresenta caráter posteriores ou o deslocamento posterior da cabeça
multifatorial, estando associada geralmente à da mandíbula, causando compressão de estruturas
hiperatividade muscular, trauma e/ou estresse como nervo corda do tímpano ou aurículo temporal,
emocional, além de outros fatores predisponentes artéria maxilar e tuba auditiva, seriam as únicas
ou perpetuantes dessa condição. Em virtude da condições desfavoráveis para causar os sintomas
complexidade etiológica e da variedade de sinais e otológicos, como se pensava anteriormente
sintomas que podem também representar outras (LASKIN, 1969; McNeill, 1997). Omitia-se a ideia
patologias, o reconhecimento e diferenciação das de que compressões que determinem sintomas, de
disfunções temporomandibulares podem modo geral, são contínuas, no entanto a articulação
apresentar-se não tão claras para o profissional. temporomandibular está em constante movimento
Entretanto, por ser cada vez mais comum nos (em média 1800 vezes ao dia), sendo alterada com a
atendimentos clínicos diários, a exigência ao presença da desordem temporomandibular
profissional pelo conhecimento dessa desordem, (DOUGLAS, 1998).
bem como suas implicações e tratamentos, precisa
Contudo, nessa diversidade de causas e
ser bastante estudada.
fatores, existe um elo que une todas as categorias: a
dor muscular, que se apresenta como resultado da
128
atividade contínua dos músculos da face. A dor será Além disso, em cerca de metade destes pacientes, é
capaz de determinar mecanismos de proteção que possível modular a sonoridade ou o tom do
interferem nos padrões fisiológicos de estruturas zumbido sob palpação dos PGs (BEZERRA;
próximas, como é o caso do ouvido e articulação SANCHEZ; TESSEROLI, 2008).
temporomandibular. Movimentos fisiológicos da
Geralmente, o controle das DTMs é
mandíbula, que promovem a deglutição, mastigação
simples e conservador, feito por meio de terapias
e sucção são modificados pelo sistema nervoso
caseiras, exercícios, compressas e relaxamento
central, no intuito de limitar o dano progressivo nos
muscular, podendo, em alguns casos, ser indicado o
tecidos articulares (SESSLE et al., 1986).
uso de placa oclusal noturna.
Existem muitos estudos que apontam uma
Nos casos de zumbido relacionados à
conexão direta entre zumbido e DTM (SANCHEZ,
Síndrome da Dor Miofascial, o tratamento é
2005; CHOLE; PARKER, 1992; NEWMAN et al.,
iniciado com orientações ao paciente de medidas a
2011; HILGENBERG, 2012). A prevalência de
serem realizadas em casa (alongamentos e
zumbido em pacientes com Disfunção da ATM é
termoterapias). É realizada a instalação de uma
alta, varia de 36% a 60%. Existe, também, uma
placa para realizar desprogramação muscular e
associação entre desordens na musculatura cervical
assim, com a musculatura já em uma condição
e a função dos músculos mastigatórios com o
melhor, se necessário, pode ser realizado o
zumbido, em que alterações no volume e na
agulhamento seco para desativação dos pontos
frequência do barulho ocorrem durante a
gatilho.
movimentação ou estimulação de certos músculos,
Em 2006, Tullberg & Ernberg trataram
principalmente o esternocleiodomastoideo e o
pacientes com DTM e zumbido usando placas
pterigoideo lateral (NEWMAN et al., 2011;
oclusais, exercícios musculares e relaxamento. Eles
BIESINGER et al., 2015). Alguns trabalhos
relataram que 43% dos pacientes melhoraram do
sugerem também uma associação do zumbido com
zumbido após estas intervenções.
pontos gatilho miofaciais (TRAVELL, 1960;
ROCHA; SANCHEZ, 2012). Em 2006, Attanasio et al. fizeram
tratamento com placa estabilizadora em
Pontos gatilhos (PGs) são pequenas áreas
55 pacientes que apresentavam DTM e eram
hipersensíveis, em regiões mais endurecidas e
afetados por zumbido sem perda de audição. A
palpáveis em uma banda tensa muscular. O PG
comparação entre os sintomas pré e pós-tratamento
ativo gera dor espontânea no tecido imediatamente
mostrou diminuição estatisticamente significante da
adjacente e/ou em locais distantes. A palpação neste
dor na escala Visual Analógica e dos valores de
aumenta a dor e reproduz uma experiência de dor
incapacitação por zumbido. Os autores acreditam
familiar para o paciente. Na presença de um ou
que, quando as causas mais comuns de zumbido,
mais PGs se caracteriza a Síndrome da Dor
como desordens otológicas e distúrbios
Miofascial (GUIMARÃES, 2012).
neurológicos são excluídos, é correto avaliar a
Pacientes com zumbido têm cinco vezes
ATM e a musculatura mastigatória e, se necessário,
maior propensão de terem PGs, e três vezes maior
tratar essa patologia para obter melhora do
probabilidade de se queixarem de dor miofascial
zumbido.
quando comparados a indivíduos sem sintomas.
129
O objetivo da apresentação desse caso apertamento noturno, associado a estresse e
clínico é o de demonstrar a relação existente entre o ansiedade descritos pela paciente.
zumbido e a Disfunção da ATM, enfatizando a
No exame clinico, não se notou estalidos
importância de um diagnóstico diferencial frente a
na abertura ou fechamento da boca. Ocorreu dor
essa situação.
muscular na palpação do músculo masseter direito,
sendo esta dor familiar ao paciente, como a dor
descrita em sua queixa principal. Houve dor na
palpação também dos músculos
esternocleidomastoideo bilateral, suboccpitais e
Paciente L.F.A.M, 32 anos, gênero trapézio bilateral. Não ocorreu dor articular à
feminino, compareceu à Clínica de Desordens palpação.
Temporomandibulares e Dor Orofacial da
Como a disfunção temporomandibular está
Faculdade São Leopoldo Mandic com queixa
associada como sendo uma das etiologias do
principal de dor na região parotídea massetérica do
zumbido, foram realizados testes para verificação
lado direito e zumbido bilateral, sendo o lado
de alterações nessa sintomatologia, tendo seus
direito mais intenso, ambos ocorrentes há,
resultados e orientações de tratamento descritos
aproximadamente, 1 ano. Já havia procurado,
abaixo:
anteriormente, médico Otorrinolaringologista, o
• teste do esternocleidomastoideo (levando a
qual não identificou nenhum problema auditivo.
cabeça para baixo com resistência) e do
Na investigação da história pregressa da
pterigoideo lateral (protrusão com
moléstia, foram coletados os seguintes dados: dor
resistência) para avaliar se ocorre piora do
na região parotídea massetérica do lado direito, há
zumbido.
um ano, dor tipo cansada, com intensidade 6 na
• zumbido piorou com esses movimentos.
escala visual analógica de dor de 0 a 10, sendo 0
representativo de ausência de dor e 10 como a pior • tratamento: Exercício ativo resistente para
dor já sentida. A frequência da dor era de quatro o esternocleidomastoideo (paciente faz a
vezes ao mês, geralmente, de início, ao acordar e extensão do pescoço, levando a cabeça
com duração de dois dias. Não houve relato de fator para trás, mas faz resistência com a mão
de melhora ou de fator acompanhante, como enjoos atrás da cabeça para o esternocleido
ou tonturas, por exemplo. Como fator de piora, relaxar e os occpitais contraírem). Contra
relatou a mastigação. Já em relação ao zumbido, resistência na protrusão (contrai o
ocorre bilateralmente, sendo mais intenso do lado pterigoideo, mas depois relaxa).
direito, há um ano, constantemente, como barulho
• termoterapia para o músculo
de cigarra e piora quando da ocorrência da dor
esternocleidomastoideo.
descrita acima.
Para a dor na região do músculo masseter
Como hipótese diagnóstica, foi apontada
recomendou-se:
Disfunção Temporomandibular muscular na região
de masseter direito, tendo como fator de risco • exercício de alongamento
• termoterapia
130
• terapia comportamental cognitiva,
orientando o paciente a observar se faz
apertamento dos dentes durante o dia,
evitando-o.
• moldagem para placa de Michigan, já que

paciente relata dor ao acordar,
suspeitando-se de apertamento noturno.
Figura 2 – Instalação da Placa de Michigan.
Na próxima consulta, após 60 dias,

paciente relatou ausência do zumbido e também de
dor. Foi realizada uma última consulta para
confirmar a melhora da paciente e, assim como a
mesma relatou, foi dada alta, sendo orientada a
repetir o tratamento realizado caso os sintomas
ocorressem novamente.
Figura 1 – Termoterapia na região dos músculos masseter
e esternocleidomastoideo.
Na consulta seguinte, após 60 dias, a
paciente relatou melhora no zumbido, passando a Desse modo, conclui-se que o especialista
ocorrer apenas em alguns momentos e não mais em Disfunção Temporomandibular deve ser capaz
constantemente. Houve, também, melhora da dor na de diagnosticar todas as dores orofacias, tratando as
região parotídea massetérica, esta ocorrendo duas que estejam relacionadas à sua área de atuação,
vezes por semana, pela manhã, ao acordar, e com sendo quando necessário, o encaminhamento do
duração de apenas uma hora. Na consulta, foi paciente e a interação com outros profissionais da
realizado agulhamento seco nos pontos de saúde.
dolorimento (pontos gatilho) dos músculos
masseter e esternocleiomastoideo, seguido de REFERÊNCIAS
termoterapia. Foi instalada placa de Michigan com
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Capítulo 14
Síndrome da dor miofascial
Aline Bastos de Barros

133
A
dor é um dos sintomas mais al., 2012). O agente etiológico mais comum
comuns das disfunções relacionado ao fator miogênico da DTM é a
temporomandibulares (DTMs), hiperatividade muscular. Essa hiperatividade pode
podendo haver variação de intensidade, de tipo e de contribuir aos desarranjos internos da ATM. Além
localização. A DTM é um conjunto de desordens disso, tal hiperatividade pode se originar dos
que envolvem músculos mastigatórios e a traumas, de doenças sistêmicas e das desordens do
articulação temporomandibular (ATM). As DTMs crescimento (FREITAS et al., 2011). A DTM
acometem todos os grupos etários, sendo mais muscular tem uma prevalênciasignificativamente
predominante em mulheres com idade entre 20 e maior. Por isso, existem inúmeras formas de
40 anos, numa proporção de 5:1 em relação aos tratamentos com foco principal na musculatura
homens (ASH; RAMFJORD; SCHMIDSEDER, mastigatória. Recursos fisioterápicos, que incluem a
2001). Os pacientes com DTM apresentam sinais e terapia manual, massoterapia e a cinesioterapia
sintomas diversos, como: cefaleia, dor, estalidos ou como base terapêutica, apresentam melhora na
ruídos na ATM, dor e/ou zumbido no ouvido, amplitude de movimento nos pacientes (ALVES et
dificuldade de abrir a boca, desvio na mandíbula, al., 2010).
travamento em boca aberta ou fechada, dores A Síndrome da dor miofascial (SDM) é
faciais (MARTINS et al., 2004). Esses sinais e um termo utilizado para descrever uma condição de
sintomas não são necessariamente estados de dor crônica que se origina em músculo e tecidos
doença ou de necessidade de tratamento, porém, conjuntivos adjacentes (as fáscias). A SDM é uma
estima-se que 5% a 20% dos indivíduos precisarão desordem dolorosa regional, caracterizada pela
ser tratados de alguma forma (TOSATO et al., presença de um ou mais pontos-gatilhos miofasciais
2007). (PGm). Um PGm é um nódulo discreto
As DTMs são classificadas como DTM hipersensível em uma banda tensa do músculo. O
muscular, articular e musculo-articular, e PGm ativo causa dor espontânea no tecido
correspondem a distúrbios funcionais do sistema imediatamente adjacente, e/ou locais distantes. A
mastigatório incluindo suas relações artrogênicas e palpação neste aumenta a dor e reproduz uma
miogênicas, bem como a influência do sistema experiência de dor familiar para o paciente. No
nervoso, de órgãos internos e do psiquismo (MELO PGm latente, a banda tensa está presente
et al., 2014). As miogênicas afetam os músculos da fisicamente, mas não causa dor espontânea
mastigação e os músculos da região do pescoço, as (GUIMARÃES, 2012).
artrogênicas apresentam distúrbios intra-articulares O tratamento adequado de pacientes com
e as mistas ou musculoarticulares acometem a SDM abrange a combinação de métodos e terapias,
musculatura e a articulação simultaneamente incluindo formas de alongamento muscular,
(OKESON, 2000). liberação miofascial, técnicas para aumentar o
Não existe fator etiológico único para a relaxamento muscular, agulhamento seco dos PG,
DTM, portanto é uma condição multifatorial, o que métodos físicos, biomecânica, manejo de fatores
exige uma abordagem terapêutica interdisciplinar perpetuantes, correção de fatores associados,
envolvendo, além de dentistas, fisioterapeutas, educação do paciente e um plano de tratamento
médicos, psicólogos e fonoaudiólogos (TORRES et domiciliar (FERNANDES; FERNANDES, 2011).
134
Existe uma relação dos músculos da face, principal de dor na região da mandíbula, próxima
membros superiores, tronco, abdômen e seus ao ouvido, do lado direito, com intensidade 8 na
respectivos PG miofasciais associados aos seus escala visual analógica de 0 a 10, constante, do tipo
padrões de dor irradiada conforme localização dos pressão, e sensação de inchaço e assimetria facial.
PG. Como fator de melhora, relatou o uso de fármaco
O método mais empregado para inativação (miosan 10 mg – quando a dor estava mais intensa),
do PG é o seu agulhamento. Além de proporcionar e piora com má qualidade do sono e estresse;
relaxamento muscular, estimula o sistema supressor • Foram encontradas algumas condições que
endógeno de dor e, frequentemente, melhora o sono poderiam atuar como fatores de risco: presença de
e diminui a ansiedade (DOMMERHOL; MORAL; apertamento dentário em vigília; ansiedade;
GROBLI, 2011). estresse. Relatou que acordava com dor e câimbras
Outro coadjuvante no tratamento das dores nas mãos;
miofasciais é a termoterapia. Os efeitos da elevação • No exame clínico, durante a palpação
da temperatura nos tecidos são: aceleração das muscular, a origem da dor foi atribuída aos pontos-
trocas químicas e do metabolismo, aumento da gatilho localizados no músculo masseter direito
irrigação sanguínea pela vasodilatação, da com dor referida para a região frontal e ouvido
oxigenação e efeito sedativo sobre os nervos direito, pois quando palpados, a paciente relatava
sensitivos (LIMA, 1995). O efeito fisiológico do sentir a dor relatada na sua queixa principal;
calor utilizado na reabilitação da DTM deve-se a • Apresentava, também, pontos-gatilho no
fatores direto e indireto, como redução do edema e masseter esquerdo com dor referida para a região
uma diminuição do espasmo muscular (KITCHEN, frontal e temporal esquerda;
2003). • O tratamento envolveu aconselhamento
Por ser cada vez mais frequente o para remoção da mão debaixo do travesseiro
aparecimento de pacientes acometidos por DTM na durante a noite de sono, termoterapia três vezes ao
clínica diária, a exigência por parte do profissional dia por 20 minutos. Além disso, foram feitas quatro
aumenta não só pelo conhecimento dessa desordem sessões de agulhamento a seco dos pontos gatilho e
e suas implicações, mas, também, pelo manejo termoterapia na região de masseter direito e
apropriado desses indivíduos (SARTORETTO; esquerdo.
BELLO; BONA, 2012).
O objetivo deste caso clínico é enfatizar a
importância dos recursos fisioterápicos para
remissão da sintomatologia dolorosa dos músculos
da face.
DESCRIÇÃO DO CASO
• Paciente A.L.G.C., 37 anos, gênero

feminino, compareceu à clinica de Desordens Figura 1- Localização do ponto gatilho no masseter.
Faculdade São Leopoldo Mandic, com queixa
135
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Figura 3 – Agulhamento nos pontos gatilho. MARTINS, R. M. B. F. et al. A resposta da TENS
no controle da dor miofascial dos pacientes
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MELO, L. T. M. et al. Facilitação neuromuscular
proprioceptiva e alongamento muscular como
A Síndrome da dor miofascial é de difícil modalidades terapêuticas na Disfunção
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controle devido à etiologia multifatorial. A Sciences, v. 2 , n. 3, p. 113-119, 2014.
literatura não define qual o melhor procedimento OKESON, J. P. Tratamento das Desordens
para remissão desses sintomas, porém obtiveram-se Temporomandibulares e Oclusão. 4a ed. São Paulo:
Artes médicas, 2000.
excelentes resultados aplicando as formas de
SARTORETTO, C. S.; BELLO, D. Y.; BONA, D.
terapias descritas neste capítulo. Conseguiu-se a A. Evidências científicas para o diagnóstico e
remissão da dor nesta paciente por um período de tratamento da DTM e a relação com a oclusão e a
ortodontia. RFO, v. 17, n. 3, p. 352-359, 2012.
três meses após a última terapia aplicada.
TORRES, F. et al. Fisioterapia Movimento, v. 25,
n. 1, p. 117-125, 2012.
REFERÊNCIAS
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sintomas de disfunção temporomandibular em
mulheres com cervicalgia e lombalgia. Arquivos
ALVES, R. L. B. R. et al. Eficácia dos recursos Médicos do ABC, v. 32, n. 2, p. 20-22, 2007.
fisioterapêuticos no ganho da amplitude de abertura
bucal em pacientes com disfunção
Capítulo 15
Controle de bruxismo infantil com
aparelho ortopédico de pistas
planas
Ariane Rossetti Nagib

137
O
bruxismo caracteriza-se pelos infantil. Neste caso, quando há necessidade de
contatos não funcionais entre os proteção dentária, sugere-se o uso de um
dentes, em movimentos dispositivo ortopédico que impeça os contatos
ritmados e involuntários; pode ser cêntrico dentários, evitando assim os desgastes de esmalte e
(apertamento dentário) e excêntrico (ranger de dores por sobrecarga no tecido músculo esquelético
dentes) e pode ser de manifestação diuna ou e interferências no desenvolvimento dentário.
noturna. (KATO et al., 2003). O bruxismo não é
A ortopedia é a especialidade que
considerado como uma doença e, sim, como uma
diagnostica, previne e trata os problemas de
disfunção que pode provocar sinais e sintomas
crescimento e desenvolvimento que afetam os arcos
clínicos e pode ocorrer em qualquer faixa etária
dentários. Seu objetivo é remover interferências
(SHINKAY; SANTOS, 1998).
durante o crescimento e desenvolvimento
O bruxismo infantil não apresenta causas fisiológico. Para a ortopedia, o bruxismo infantil é
específicas (TEIXEIRA et al., 1994). Sua etiologia considerado uma interferência para o
é multifatorial, o que explica diversidades de linhas desenvolvimento do sistema (SIMÕES, 1998).
de atuação. O estresse na criança ainda é
Para a Reabilitação Neuro Oclusal, a força
considerado como o fator etiológico mais provável
do apertamento dentário com o aparelho de pistas
(GONDO; FAÇANHA; BUSSADORI, 2001).
planas é dissipada na sutura palatal e, devido a
Existem duas correntes em relação ao eliminação completa de toques dentários, o SNC
controle do bruxismo: A não intervencionista, que não recebe informações de nocicepção do
acredita que o controle se dá por redução de nível periodonto, quanto a posição postural, e
de estresse e ansiedade por meio de terapias interferências a serem eliminadas, além de que o
psicológicas (SILVA, 2003) e a não aparelho proporciona total liberdade de
intervencionista, que defende a proteção dentária, movimentos da mandíbula (SERNANDES;
sugerindo a utilização de um dispositivo FERREIRA; BRIZOLA, 2000).
interoclusal que evite desgastes dentais, fraturas de
restaurações e dores nas musculaturas responsáveis
pelo movimento.
Embora para os adultos a conduta mais

utilizada para proteção dentária em caso de Paciente I.R., 5 anos, gênero feminino,
bruxismo seja a placa oclusal (LOBEZZO et al., compareceu no consultório odontológico
2008) é discutível o uso da mesma em crianças, acompanhada de sua mãe, com queixa de
por conter o desenvolvimento dos arcos na fase de rangimento noturno constante e intenso, chegando a
crescimento ósseo (SAURESSIG; SAURESSIG, acordar os pais com o barulho. Durante a tomada, a
1996) e alterar os padrões de erupção dentária. mãe relatou grande preocupação com os dentes já
desgastados e com os que estariam por vir.
Ainda são poucos os trabalhos
apresentados na literatura com evidências clínicas e Ao exame clínico intra oral, observou-se
científicas sobre a forma de proteção para os dentes os desgastes das incisais dos incisivos e caninos
e estruturas adjacentes em pacientes com bruxismo decíduos (figuras 1 e 2), o início da erupção
138
dentária permanente, incisivos inferiores (figura 3)
lingualizados perante os dentes decíduos e falta de
espaço para a nova dentição.
O relato da mãe, de bruxismo noturno, foi

confirmado com o exame clínico.
No exame clínico não se constatou

nenhum outro tipo de problema dentário. A
paciente não apresentava nenhum tipo de dor, tinha
boa abertura bucal e boa higiene oral.
Figura 2 - Modelo da arcada superior.
O exame clínico foi confirmado com a
radiografia panorâmica (figura 4).
Após os esclarecimentos para a mãe sobre

um possível acompanhamento psicológico e
sugestão de terapias florais para redução de
ansiedade, optou-se por colocação de aparelho
ortopédico de pistas planas com expansores
superior e inferior de uso noturno, para proteção da
dentição frente ao bruxismo noturno, não
impedindo o desenvolvimento dos arcos e
removendo interferências na troca de dentição.
Figura 3 - Modelo da arcada inferior.
Figura 1 - Foto da dentição desgastada.
Figura 4 – Radiografia panorâmica.
O aparelho ortopédico de Pistas Planas é

um excelente dispositivo para a proteção da
dentição decídua e mista em casos de bruxismo
infantil intenso.
139
REFERÊNCIAS
GONDO, S.; FAÇANHA, R. A. A.; BUSSADORI,

S. K. Bruxismo infantil. Revista Paulista de
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Paulista de Cirurgiões Dentista, v. 57, n. 6, p. 409-
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TEIXEIRA, M. et al. .Bruxismo: O desgaste dental
em resposta à interferência oclusal e ao Stress.
ROBRAC, v. 4, n. 13, p. 8-13, 1994.
Capítulo 16
Tratamento clínico conservador do
deslocamento de disco da
articulação temporomandibular
sem redução com limitação de
abertura
Armando Barbosa da Silva Junior
Lucas Kleber Cazula Lopes
Paulo Alberto Frainer
141
s Disfunções abertura da mandíbula, classifica-se este quadro
A
Temporomandibulares (DTMs) como deslocamento de disco com redução (DDCR).
abrangem um grupo de No entanto, se o disco articular permanece
condições musculoesqueléticas deslocado em frente ao côndilo da mandíbula
e neuromusculares que durante a abertura e o fechamento da boca,
envolvem a articulação temporomandibular (ATM), classifica-se este como deslocamento de disco sem
os músculos da mastigação e todos os tecidos redução (DDSR) (BRISTELA et al., 2016). Os
associados. A dor associada à DTM pode ser DDSR podem variar entre DDSR com limitação de
clinicamente expressa como dor nos músculos abertura bucal, e DDSR sem limitação da abertura
mastigatórios ou dor na ATM, sendo que a bucal. Os DDSR com limitação de abertura são
mastigação ou outra atividade mandibular, em caracterizados clinicamente por abertura menor que
geral, agrava essa dor músculo esquelética. A dor 40 mm, desvio da abertura para o mesmo lado do
da DTM pode ser associada à disfunção do sistema disco deslocado, podendo ou não apresentar dor e
mastigatório (IASP, 2013). desconforto local (LIST; DWORKIN, 1996).
Os sintomas mais comuns observados em Existem diversas modalidades de tratamento para o
uma ATM afetada são: artralgia, estalido articular, deslocamento de disco sem redução com limitação
alteração dos movimentos mandibulares e de abertura, entre eles, manipulação da mandíbula,
deslocamento de disco. Estes distúrbios podem ser infiltração de anestésico, viscossuplementação,
causados por um simples desarranjo ou até mesmo artrocentese, artroscopia e cirurgia da ATM
uma degeneração dos componentes intra- (CORREA et al., 2009). Em 1982, Farrar &
articulares. O desarranjo articular é definido como McCarthy descreveram uma técnica de
um desequilíbrio entre o côndilo da mandíbula, manipulação da mandíbula para casos
osso temporal e disco articular (VOGL et al., 2016), diagnosticados de DDSR com redução de abertura,
sendo mais comuns, as desordens articulares obtendo bons resultados clínicos. Desde então,
relacionadas ao disco - deslocamentos de disco outras manobras tem sido descritas por outros
articular. autores como VAN DYKE & GOLDMAN (1990),
É de fundamental importância saber em (SEGAMI) et al. (1990); MINAGI et al. (1991),
que posição se encontra o disco para um manejo MONGINI (1998).
correto do paciente. O deslocamento do disco pode O presente capítulo tem o objetivo de
ocorrer tanto no plano sagital, sendo classificado demonstrar, por meio de um caso clínico, a
como deslocamento anterior, ou deslocamento resolução de um quadro de DDSR com limitação,
posterior, quanto ocorrer no plano transversal, diagnosticado pelo RDC – eixo I, com uma terapia
sendo classificado como deslocamento medial ou conservadora de manipulação da mandíbula
deslocamento lateral (KUMAR et al., 2015). (MINAGI et al., 1991).
Outro ponto importante para o sucesso A "manobra de Minagi" consiste
terapêutico é avaliar a mobilidade de disco durante basicamente destes procedimentos: estando o
a abertura da boca, para um correto diagnóstico. operador de frente para o paciente, o operador
Caso ocorra a recaptura do disco para a posição colocará o dedo polegar no canino da maxila do
fisiológica sobre o côndilo durante o movimento de lado não afetado do paciente e o indicador no
142
canino da mandíbula do lado afetado, apoiando o O diagnóstico clínico foi de deslocamento
ângulo da mandíbula com o indicador e o dedo do disco articular do lado direito sem redução. Foi
médio da outra mão. O paciente será instruído a feita a manipulação da mandíbula, seguindo o
fazer a máxima lateralidade com a mandíbula para conceito de MINAGI et al. (1991), com a finalidade
o lado não afetado e deverá abrir a boca a partir de reduzir o disco articular, sem sucesso. Foi
desta posição, sendo este movimento apoiado pelo confeccionada uma placa parcial anterior, com a
polegar e indicador do operador. O operador finalidade de promover o relaxamento muscular e
continuará apoiando a posição de abertura máxima. diminuir a atividade para funcional noturna
Essa técnica possui características ímpares entre as (OKESSON, 2000) e a paciente foi orientada a usá-
outras, que são: fácil execução, tanto para o lo para dormir por uma semana, até a próxima
profissional quanto para o paciente, o qual pode consulta e a fazer compressa morna (termoterapia)
realizar até sozinho, não há efeito traumático sobre por 20 minutos na região de ATMs, masseteres e
as ATMs e pode ser facilmente aplicada em temporais bilateralmente, duas vezes ao dia
paciente, cuja abertura bucal esteja severamente (FURLAN et al., 2015), assim como a movimentar
limitada, pois não há a necessidade de fazer apoio a mandíbula fazendo movimentos de abertura,
em dentes molares. fechamento, lateralidade direita e esquerda, com a
finalidade de relaxar a musculatura, aumentar a
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO capacidade de mobilidade da mandíbula e melhorar

a coordenação muscular e dos movimentos
Paciente D.E.S.C, gênero feminino, 49 articulares (GUIMARÃES et al., 2012). Na
anos, apresentou como queixa principal limitação consulta seguinte, a paciente apresentou os mesmos
da abertura de boca e dor na região de ATM do sinais clínicos, porém com redução de dor nos
lado direito há 3 meses. Ao exame físico de músculos e na ATM direita e a remissão da cefaleia
palpação, a paciente apresentou dor no polo lateral ao acordar. Foi realizada a "manobra de Minagi"
da ATM direita, dor ao redor da ATM direita e dor com sucesso.
bilateral em masseter e temporal. O registro da

abertura bucal foi de 26 mm, havendo desvio para o
lado direito na abertura. A paciente também relatou
cefaleia ao acordar e bruxismo noturno.
Figura 2 - Placa parcial anterior.
Figura 1 - Paciente com abertura bucal de 26 mm.

143
Figura 3 - Paciente em MIH. Figura 6 - Mandíbula mantida na posição lateral com

ajuda do operador e iniciando a abertura.
A paciente imediatamente parou de sentir

dor e desconforto na ATM direita, a abertura bucal
passou a 41 mm e o movimento de abertura bucal
foi retificado. As orientações anteriores foram
mantidas até a confecção de uma placa do tipo
Michigan. O tratamento conservador por meio de
manipulação da mandíbula mostrou- se eficaz,
sendo o condicionamento muscular um importante
Figura 4 - Inicio da excursão lateral.
coadjuvante.
Figura 7 - Mandíbula mantida na posição de máxima
Figura 5 - Excursão lateral máxima. abertura com ajuda do operador.

144
BRISTELA, M.. et al. Magnetic resonance imaging

of temporomandibular joint with anterior disk
dislocation without reposition - long-term results.
Clinical oral investigations, 2016 [Epub ahead of
print].
FURLAN, R et al. O emprego do calor superficial
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Orofacial deve ser realizada em todos os pacientes Journal of Radiology, v. 85, n. 4, p: 714-719, 2016,
que buscam o tratamento para esta patologia. Caso
confirme-se o diagnóstico de DTM Articular, com
ou sem limitação de abertura, o tratamento
conservador deve preceder os procedimentos
invasivos. Estudos longitudinais são necessários
para verificar a efetividade de tratamentos
interdisciplinares e controle desta patologia.
REFERÊNCIAS
Capítulo 17
Tratamento de trismo muscular
agudo com agulhamento seco

Antônio Sergio Guimarães
Luciene Rocha Franco Rocha Rodrigues
146
A
palavra Trismo origina-se do Trigger Point muscular tem se mostrado altamente
Grego “Trismos” que significa eficiente no controle da dor e, consequentemente,
ralar ou triturar e tem sido no Trimo M (ESENYEL; CAGLAR; ALDEMIR,
associado ao tétano desde 1884, quando um 2000).
pesquisador chamado Nicolaier foi o primeiro a O objetivo deste trabalho é relatar um caso
induzir o Tétano experimentalmente em animais. de trismo causado por espasmo muscular agudo,
Anos mais tarde, o termo trismo foi usado para tratado por agulhamento seco.
representar outras alterações médicas, incluindo
condições que se caracterizam por inabilidade de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
abrir a boca (POULSEN, 1984). Trismo oral é
definido por uma limitação no movimento de
Paciente T.C.M.S., 25 anos, gênero
rotação e translação mandibular (DORLAND,
feminino, compareceu a clínica de Desordens
1988). Geralmente, aberturas bucais iguais ou
menores que 35 mm são considerados anormais
Faculdade São Leopoldo Mandic, com queixa
(DIJKSTRA; HUISMAN; ROODENBURG, 2006).
principal de travamento bucal de boca fechada
Esta disfunção leva a dificuldades para
durante o sono. Este quadro estava associado com
alimentação, fala, manter uma adequada higiene
dor em musculatura da mastigação (masserteres e
oral, levando, inclusive, impactos psicossociais
temporais), intensidade 8 na escala visual
negativos (GARNETT; NOHL; BARCLAY, 2008).
analogical de dor de 0 a 10, constante, tipo
Diversas são as causas para o Trismo, das quais
queimação. Durante exame físico foi constatada
podemos citar trauma, infecção, doenças
uma diferença de 6 mm entre a abertura bucal
inflamatórias, fraturas faciais, fixação intermaxilar,
espontânea e a abertura bucal forçada. Evidenciou-
cirurgia ortognática, espasmos dos músculos da
se, também, a presença de uma grande banda tensa
mastigação e radioterapia na região cranio-maxilo-
em ambos os músculos masseteres (triggers point),
mandibular (GUVEN, 2000). A limitação na
o que sugeriu um trismo muscular.
abertura mandibular pode, muitas vezes, se
O tratamento procedeu-se com uma única
apresentar como um dilema para o diagnóstico.
sessão de agulhamento seco em ambos os masseter
Muitas patologias podem ser incluídas no
após assepsia com solução a base de iodo,
diagnostico diferencial. Dentre elas, podemos citar:
associado a orientações de Exercícios Ativos Livres
Doenças intra-articulares e nos músculos da
de abertura bucal, Terapia Cognitiva
mastigação, alterações no sistema nervoso central e
Comportamental (não apertar os dentes durante o
periférico, além de outras alterações nos tecidos
dia), associada à Termoterapia (Calor) uma vez ao
moles e osséo (GORLIN; COHEN JUNIOR;
dia, durante 20 minutos. Imediatamente após o
LEVIN, 1990).
agulhamento seco, observou-se uma regressão
Tradicionalmente, o manjeto da dor
imediata no trismo e na dor. O agulhamento foi
míofascial associada ou não ao trismo inclue
realizado utilizando-se uma agulha de acupuntura
relaxantes musculares, terapias térmicas e
0,18X8mm no trigger point. A localização do local
massagens (RICHARDS, 2009). Porém,
do agulhamento foi feita de maneira bidigital. Após
recentemente, o Agulhamento Seco diretamente no
147
um ano de acompanhamento, o quadro clinico
encontra-se estável, sem recidivas.
Figura 3 - Máxima abertura após agulhamento em ambos

os masséteres.
Figura 1 - Máxima abertura bucal antes da terapia. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O papel da musculatura da mastigação no

desenvolvimento singular e ou associado a
alterações articulares do trismo mandibular é
completamente conhecido. O tratamento se inicia
pelo correto diagnóstico e escolha da terapia
correta. O agulhamento seco tem se mostrado
bastante eficaz na reversão dos espasmos
musculares agudos. Prém, a sua estabilidade e
controle depende de outras terapias.
REFERÊNCIAS
DIJKSTRA, P. U.; HUISMAN, P. M.;

ROODENBURG, J. L. Criteria for trismus in head
and neck oncology International Journal of Oral
Figura 2 - Máxima abertura após agulhamento em
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148
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136, 2009.
Capítulo 18
Eficácia da TENS no controle de
DTM muscular
Camila Vieira da Cunha Tagliari
150
P
or definição, dor orofacial é toda B) Fatores Determinantes: Causam o
dor associada a tecidos moles início da desordem. Podem ser macrotraumas e
mineralizados da cavidade oral e microtraumas;
da face, podendo ser referida na região da cabeça C) Fatores Perpetuantes: Interferem no
e/ou pescoço. As principais fontes de dor orofacial tratamento e controle. Parafunção, problemas
são problemas odontogênicos, cefaleias, patologias hormonais e/ou psicossociais associados com
neurogênicas, dores musculoesqueléticas, dores qualquer fator determinante ou predisponente,
psicogênicas, câncer, infecções, fenômenos podem sustentar a disfunção ou complicar seu
autoimunes e trauma tecidual. controle.
A causa mais frequente de dor orofacial é Diferentes estratégias de tratamento são
de origem odontogênica (12,2%), seguida de usadas para cada condição e o sucesso do
disfunção temporomandibular (5,3%) na população tratamento frequentemente depende do diagnóstico
(CARRARA; CONTI; BARBOSA, 2010). diferencial. O objetivo do tratamento da DTM é
Segundo a Academia Americana de Dor controlar a dor, recuperar a função do aparelho
Orofacial, a DTM é definida como um conjunto de mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas
distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, adversas que perpetuem o problema.
a articulação temporomandibular (ATM) e A terapia com a Estimulação Elétrica
estruturas associadas. Nervosa Transcutânea (TENS) consiste na
Os sinais mais encontrados são a administração de corrente elétrica de baixa
sensibilidade muscular e da ATM à palpação, voltagem, pulsada, em forma de onda bifásica,
limitação e/ou incoordenação de movimentos simétrica ou assimétrica balanceada com uma
mandibulares e ruídos articulares. Os sintomas mais semionda quadrada positiva e um pico negativo na
relatados são dores na face, ATM e/ou músculos da superfície cutânea de modo a relaxar os músculos
mastigação, dores na cabeça e orelha. Alguns hiperativos, fortalecer músculos atrofiados e
pacientes ainda relatam zumbido, plenitude promover o alívio da dor nociceptiva (MONACO et
auricular e ruídos articulares (GROSSMANN et al., al., 2013).
2012). Os efeitos da TENS baseiam-se em
Atualmente, a DTM é classificada em dois diferentes bases teóricas:
segmentos, sendo um das desordens da articulação A) A estimulação direta dos nervos
temporomandibular e outro das desordens dos motores faz com que os músculos mastigatórios
músculos da mastigação. executem contrações rítmicas, aumentando a
Os fatores etiológicos podem ser divididos circulação sanguínea local e, assim, reduzindo o
em três categorias: edema intersticial e o acúmulo tecidual de
A) Fatores Predisponentes: Predispõem o metabólitos nocivos. Dessa forma, a dor é reduzida,
paciente ao risco de DTM ou do desenvolvimento aumentando a disponibilidade energética de
da dor orofacial. Podem ser biomecânicos, radicais fosfatos, diminuindo a hipóxia muscular e a
genéticos ou psicológicos; fadiga dos músculos da mastigação
(GROSSMANN et al., 2012);
151
B) Teoria do portão da dor: Estímulo vai
para as vias mais rápidas (fibras A alfa e A beta)
chegando mais rápido ao cérebro que a mensagem
de dor. Há um portão no corno dorsal da medula
espinal que regula a entrada nociceptiva através de
fibras nervosas aferentes de pequeno diâmetro. Essa
pode ser contrabalanceada ou mesmo anulada, por
estímulos táteis, de pressão e/ou através de corrente
elétrica sobre fibras de largo diâmetro, o que resulta
em inibição do estímulo nociceptivo a estruturas
espinais e supraespinais e o portão pode ser
efetivamente fechado (JONES; JOHNSON, 2009).
Portanto, a TENS agiria envolvendo
mecanismos periféricos e centrais.
• Paciente C.B.V.C., 49 anos, gênero

feminino, compareceu ao consultório particular, na
Figura 1 – Palpação do Músculo Masseter.
cidade de Passo Fundo, RS, com queixa principal
de dor na região massétérica parotídea bilateral há 3
anos, com intensidade 7 na escala visual analógica
de 0 a 10, constante, do tipo apertada, e sensação de
cansaço. Não relatou fator de melhora e, como fator
de piora, relatou estresse. Horário de ocorrência
mais forte pela manhã e ao fim do dia, aumentando
a dor para nota 8 na EVA.
• Ao exame clínico, durante a palpação
muscular, relatou dor em masseter bilateral,
atribuindo essa dor à da sua queixa principal: dor
em temporal bilateral e em esternocleidomastoideo
bilateral. Durante a palpação, foram observadas
áreas de dolorimento como mialgia local e nódulos
de contratura nesses mesmos músculos.
• O tratamento envolveu o
aconselhamento por meioda terapia cognitiva
comportamental, exercícios terapêuticos, TENS,
termoterapia e placa de Michigan para proteção dos
dentes durante o sono.
Figura 2 – Palpação do Músculo Temporal.

152
stimulation on electromyographic and
kinesiographic activity of patients with
temporomandibular disorder: a controlled clinical
trial. BMC Musculoskeletal disorders, v. 14, p. 1-8,
2013.
Figura 3 – Realização da TENS em Masseter e Temporal.
Após a revisão da literatura, conclui-se que

a estimulação elétrica nervosa transcutânea é um
dos mecanismos eficazes no controle da DTM
muscular, desde que seja corretamente indicada e
manejada. Analgesia, ativação da circulação,
relaxamento dos músculos hiperativos e
fortalecimento dos músculos atrofiados são os
principais efeitos da técnica. São contra-indicads à
utilização da TENS na região do músculo
esternocleidomastoídeo, usuários de marca passo e
pacientes alérgicos ao gel.
Esse caso clínico demonstrou eficácia no
controle da DTM pela TENS.
REFERÊNCIAS
CARRARA, S. V.; CONTI, P. C. R.; BARBOSA,

J. S. Termo do primeiro Consenso em Disfunção
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2010.
GROSSMANN, E. et al. O uso da estimulação
elétrica nervosa transcutânea na disfunção
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276, 2012.
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in Anaesthesia, Critical Care and Pain, v. 9, n. 4 p
130-135, jun 2009.
MONACO, A. et al. Comparison between sensory
and motor transcutaneous electrical nervous
Capítulo 19
Tratamento de trismo muscular
agudo com agulhamento seco
Antônio Sergio Guimarães
154
A
palavra Trismo origina-se do eficente no controle da dor e consequentemente no
Grego “Trismos” que significa Trismo (ESENYEL; CAGLAR; ALDEMIR, 2000).
ralar ou triturar e tem sido O objetivo deste trabalho é relatar um caso
associado ao tétano desde 1884 quando um de trismo causado por espasmo muscular agudo
pesquisador chamado Nicolaier foi o primeiro a tratado por agulhamento seco.
induzir o Tétano experimentalmente em animais.
Anos mais tarde o termo trismo foi usado para DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
representar outras alterações médicas, incluindo
condições que se caracterizam por inabilidade de Paciente T.C.M.S., 25 anos, gênero
abrir a boca (POULSEN, 1984). Trismo oral é feminino, compareceu a clínica de Desordens
definido por uma limitação no movimento de Temporomandibulares e Dor Orofacial da
rotação e translação mandibular (DORLAND’S, Faculdade São Leopoldo Mandic, com queixa
1988). Geralmente, aberturas bucais iguais ou principial de travamento bucal de boca fechada
menores que 35 mm são considerados anormais durante o sono. Este quadro estava associado com
(DIJKSTRA; HUISMA; ROODENBURG, 2006). dor em musculatura da mastigação (masserteres e
Esta disfunção leva a dificuldades para temporais) intensidade 8 na escala visual analogical
alimentação, fala, manter uma adequada hygiene de dor de 0 a 10, constante, tipo queimação.
oral, levando inclusive impactos psicossociais Durante exame físico foi constato uma diferença de
negativos (GARNETT; NOHL; BARCLAY, 2008). 6 mm entre a abertura bucal expontânea e a
Diversas são as causas para o Trismo onde abertura bucal forçada. Evidenciou-se também a
podemos citar trauma, infecção, doenças presença de uma grande banda tensa em ambos os
inflamatórias, fraturas faciais, fixação intermaxilar, músculos masseteres (triggers point), o que sugeriu
cirurgia ortognática, espasmos dos músculos da um trismo muscular.
mastigação e radioterapia na região cranio-maxilo- O tratamento precedeu-se com uma única
mandibular (GUVEN, 2000). A limitação na sessão de agulhamento seco em ambos os masseter
abertura mandibular pode muitas vezes se após antissepsia com solução a base de iodo,
apresentar como um dilema para o diagnóstico. associado a orientações de Exercícios Ativos Livres
Muitas patologias podem ser incluídas no de abertura bucal, Terapia Cognitica
diagnostico diferencial. Dentre elas podemos citar: Comportamental (não apertar os dentes durante o
Doenças intra-articulares e nos músculos da dia), associada a Termoterapia (Calor) uma vez ao
mastigação, alterações no sistema nervoso central e dia durante 20 minutos. Imediatamente após o
periférico além de outras alterações nos tecidos agulhamento seco, observou-se uma regressão
moles e osséo (GORLIN; COHEN; LEVIN, 1990). imediata no trismo e na dor. O agulhamento foi
Tradicionnalmente o manjeto da dor realizado utilizando-se uma agulha de acumputura
míofascial associada ou não ao trismo incluem 0,18 X 8 mm no trigger point. A localização do
relaxantes musculares, terapiais térmicas e local do agulhamento foi realizado de maneira
massagens (RICHARDS, 2009), porém bidigital. Após um ano de acompanhamento quadro
recetemente, o Agulhamento Seco diretamente no clinico encontra-se estável sem recidivas.
Trigger Point muscular tem se mostrado altamente
155
Figura 1 - Máxima abertura bucal antes da terapia

Figura 3 - Máxima abertura após agulhamento em ambos
os masséteres
O papel da musculatura da mastigação no

desenvolvimento singular e ou associado a
alterações articulares do trismo mandibular é
completamente conhecido. O tratamento se inicia
pelo correto diagnostico e escolha da terapia
correta. O agulhamento seco tém se mostrado
bastante eficaz na reversão dos espasmos
musculares agudos, pórem a sua estabilidade e
controle depende de outras terapias.
Figura 2 - Máxima abertura após agulhamento em REFERÊNCIAS

masseter Direito.
DIJKSTRA, P. U.; HUISMAN, P. M.;

ROODENBURG, J. L. Criteria for trismus in head
and neck oncology. International Journal of Oral
And Maxillofacial Surgery, v. 35, n. 4, p. 337-342,
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DORLAND’S. Dorland’s Illustrated Medical
Dictionary. 27a ed. Philadelphia: Saunders, 1988
ESENYEL, M.; CAGLAR, N.; ALDEMIR, T.
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Physical Medicine & Rehabilitation, v. 79, n. 1,
p.48-52, 2000.
GARNETT, M. J.; NOHL, F. S.; BARCLAY, S. C.
Management of patients with reduced oral aperture
and mandibular hypomobility (trismus) and
156
implications for operative dentistry. British Dental
Journal, v. 204, n. 3, p. 125-131, 2008.
GORLIN, R. J.; COHEN JUNIOR, M. M.; LEVIN,
L. S. Trismus-pseudocampylo- dactyly syndrome, in
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(trismus). The Journal of Laryngology & Otology,
v. 98, n. 11, p. 1111-1114, 1984.
RICKARDS, L. The effectiveness of non-invasive
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A systematic review of the literature. International
Journal of Osteopathic Medicine, v. 9, n. 4, p. 120-
136, 2009.
Capítulo 20
Tratamento da disfunção
temporomandibular minimamente
invasivo: relato de caso clínico
Cláudio Renato de Souza Vieira

158
D
isfunção temporomandibular A aplicação de calor úmido no tratamento
(DTM) é um termo coletivo da DTM é uma das modalidades mais utilizadas. O
que abrange um largo espectro tratamento com calor traz como beneficio, alívio da
de problemas clínicos da articulação e dos dor, redução da tensão muscular, melhora nas
músculos na área orofacial; estas disfunções são funções mandibulares e aumento da abertura de
caracterizadas principalmente por dor, sons na boca (FURLAN et al., 2015).
articulação e função irregular ou limitada da Exercícios terapêuticos empregados no
mandíbula. Sua etiologia multifatorial vem tratamento da DTM tendem a manter, a curto e a
acompanhada de sinais e sintomas que devem ser longo tempo, os ganhos obtidos durante o
pesquisados criteriosamente, com o objetivo de tratamento, principalmente quando os pacientes
obter um preciso diagnóstico e um plano de recebem orientação de autocuidado e treinamentos
tratamento mais adequado para cada desordem de exercícios domiciliares (MALUF et al., 2008).
(CARLSSON; MAGNUSSON; GUIMARÃES,
2006). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
A principal característica da DTM é que
ela altera a função oral, os sinais mais comuns
A paciente D. N., gênero feminino, idade
incluem dor à palpação nos músculos e/ou
55 anos, divorciada, grau de instrução: 7ª serie,
Articulação Temporomandibular (ATM), dor ou
profissão: do lar.
limitação dos movimentos mandibulares,
Foi encaminhada pelo posto de saúde para
movimentos irregulares da mandíbula e sons
a clínica de dor orofacial da Faculdade São
articulares (SESSLE et al., 2010).
Leopoldo Mandic, devido a queixa principal de dor
Tratamento multidisciplinar, odontologia e
e cansaço na região facial. No exame inicial, a
fisioterapia, apresentam melhores resultados na
paciente apontou a dor na região partídea
qualidade de vida dos pacientes quando comparado
massetérica e frontal bilateralmente.
com tratamento odontológico isoladamente
A paciente disse que não havia se
(VIANA, M., 2008).
submetido a nenhum tipo tratamento para essa
Agulhamento seco é um procedimento em
queixa até então.
que uma agulha de acupuntura é inserida no
Durante a anamnese, a paciente relatou:
músculo onde está localizado um ponto-gatilho
Dor na região parotídea massetérica
miofascial e apresenta redução imediata da dor em
bilateralmente há mais de 10 anos. Dor tipo
pacientes com dor miofascial (KIETRYS et al.,
canseira e pressão, com frequência de até 5 vezes
2013).
por semana. A dor piora pela manhã, sensação de
A terapia cognitiva comportamental para
dolorimento dos dentes. Dentro da escala de dor, 0
dor crônica em DTM apresenta melhora
a 10, tem intensidade 7. Tem como fatores de piora
significativa no quadro clínico, no curto e longo
nervosismo e apertamento dos dentes, e como fator
prazo, quando comparado com o grupo controle
de melhora, abstração mental.
(TURNER; MANCL; AARON, 2006).
159
Dor na região frontal há,aproximadamente, • Masseter superior direito com
10 anos. A paciente correlaciona esta dor com um dor familiar que expande para região frontal.
tratamento realizado no dente 26. Dor tipo aguda, • Masseter superior esquerdo
parece um machucado aberto. Dor flutuante que com dor familiar que expande para região frontal e
agrava quando o dente dói (o dente dói quando dente 26.
aperta muito os dentes). Dor de intensidade 5, • Masseter médio direito com dor
porém nas crises, chega a 9. Em crise, a dor lateja e familiar que expande para região frontal.
dá agulhada, ataca o lado esquerdo. Quando dói • Masseter médio esquerdo com
muito, tem duração de 2 a 3 dias. Durante a crise, dor familiar que expande para dente 26.
toma tylenol, mas não melhora muito. • Masseter inferior direito com
Ao exame clínico observou-se: dor familiar.
• Padrão de abertura e fechamento • Masseter inferior esquerdo com
bucal reto; dor familiar.
• Abertura bucal sem auxílio e sem • Trapézio direito com dor
dor de 40 mm; familiar que expande para região da nuca.
• Abertura máxima sem auxílio de • Trapézio esquerdo dor familiar.
45 mm; • Esternocleidomastoideo direito
• Abertura máxima com auxílio de com dor familiar.
49 mm; • Esternocleidomastoideo
• Trespasse incisal vertical de 4 esquerdo com dor familiar que expande para região
mm; da nuca.
• Presença de estalido no final da • Suboccipitais direitos com dor
abertura e no início do fechamento, bilateral, familiar que expande para região do tapézio.
caracterizando hiperexcursão mandibular; • Suboccipitais esquerdos com dor
• Ausência de ruídos durante os familiar que expande para região alveolar.
movimentos excursivos e protusivos da mandíbula.
Na palpação da musculatura extraoral
identificou-se (fig.1):
• Temporal posterior direito com
dor familiar que expande para região frontal.
• Temporal posterior esquerdo
com que expande para região da nuca.
• Temporal médio direito com dor
familiar que espalha.
• Temporal médio esquerdo com Figura 1 – A) fotografia frontal da face da paciente; B)
dor familiar que espalha. fotografia de perfil da paciente.
• Temporal anterior direito com

dor familiar que expande para região do olho.
• Temporal anterior esquerdo Na palpação articular, identificou-se:
com dor familiar. • Polo lateral direito dor familiar.

160
• Polo lateral esquerdo dor • Região sublingual aparentemente
familiar. normal.
• Ao redor da articulação direita • Região submandibular
dor familiar. aparentemente normal.
• Ao redor da articulação • Região júgulo-carotídea alta
esquerda dor familiar. aparentemente normal.
Nos testes funcionais identificou-se: • Região júgulo-carotídea média
• Teste muscular lado direito com aparentemente normal.
dor na região do corpo da mandíbula direito. • Região júgulo-carotídea baixa
• Teste muscular lado esquerdo aparentemente normal.
com dor na região do corpo da mandíbula esquerdo. • Região supraclavicular
• Teste articular lado direito com aparentemente normal.
dor no último dente. Negativo para artralgia. Oroscopia (inspeção e palpação) (Fig 2):
• Teste articular lado esquerdo • Lábios aparentemente normais.
com dor na região dos abaixadores da mandíbula. • Mucosa jugal aparentemente
Negativo para artralgia. normal.
• Língua aparentemente normal.
História médica: • Soalho da boca aparentemente
Paciente em tratamento de artrite fazendo normal.
uso do fármaco ARTRODAR. Paciente relatou não • Palato duro aparentemente
ter alterações endócrinas, respiratórias, normal.
cardiocirculatórias, neuropsiquiátricas, • Palato mole aparentemente
gastrointestinais, geniturinárias, infecciosas, normal.
contagiosas, sistema sensorial, alergias, pressão • Gengiva aparentemente normal.
arterial, não ser tabagista e etilista e não fazer uso
• Área retromolar aparentemente
de drogas.
normal.
Exames cervicais funcionais:
• Drenagem de glândulas
• Flexão dor local com leve salivares maiores aparentemente normal.
restrição.
• Extensão dor local com leve
restrição.
• Rotação direita dor local com
leve restrição. Figura 2 – A) foto intraoral direita; B) foto intraoral
• Rotação esquerda dor local com frontal; C) foto intraoral esquerda.
leve restrição.
• Inclinação direita dor local com
leve restrição. Exame dos nervos cranianos:
• Inclinação esquerda dor local
com leve restrição. • Acuidade visual (II)
Palpação da cadeia linfática cervical: aparentemente normal.

161
• Músculos extraoculares (III, IV, massagem nos músculos masseteres e temporais no
VI) aparentemente normais. sentido das fibras musculares por três sessões, com
• Pupilas aparentemente normais. dez repetições cada, três vezes ao dia, e
• Motor (V) aparentemente alongamentos cervicais. Foi explicado à paciente a
normal. necessidade de interromper o hábito de apertar os
• Sensorial (V¹, V², V³) dentes; a orientamos para que prestasse atenção em
aparentemente normal. sua boca enquanto estivesse executando atividades
• Motor músculos faciais (VII) mais estressantes e/ou de maior concentração para
aparentemente normais. que não apertasse mais os dentes.
• Audição (VIII) aparentemente

normal. 28/09/2013 – A paciente apresentou
melhora no quadro clínico. Reduziu a frequência de
• Reflexo o engasgo/elevação do
palato (IX, X) aparentemente dor de cinco vezes semanais para uma ou duas
vezes semanais. Abertura bucal sem auxílio e sem
normal.
dor de 40 mm. Porém, ainda sentia dores
• Trapézio (XI) aparentemente
musculares do lado direito e esquerdo da face.
normal.
Foi realizado na clínica, agulhamento seco,
• Hipoglosso (XII) aparentemente
termoterapia e neuroestimulação elétrica
normal.
transcutânea (TENS).
Hipótese diagnóstica sindrômica: Foi solicitado à paciente continuar com a
mesma terapia domiciliar.
DTM muscular
Hipótese diagnóstica topográfica:
27/11/2013 – A paciente se apresentou
Regiões massetéricas bilaterais e temporais assintomática com abertura bucal de 40 mm.
bilaterais. A paciente recebeu alta temporária do
Diagnóstico clínico: tratamento e foi explicado que sua doença não tem
cura e sim, controle, portanto foi orientada a manter
Dor miofascial, com comorbidade:
os cuidados domiciliares e se houver necessidade,
migrânea.
retornar à clínica para nova avaliação.
A paciente foi encaminhada para avaliação
na clínica de prótese.
Condutas terapêuticas
08/06/2013 – Foi realizado na clínica, CONSIDERAÇÕES FINAIS

massagem nos músculos masseteres e temporais da
paciente e aplicada termoterapia por vinte minutos.
Grande parte dos casos de DTM muscular
Foi solicitado à paciente que realizasse, em sua
pode ser tratado com procedimentos minimamente
casa, termoterapia durante vinte minutos, duas
invasivos e reversíveis, tais como termo terapia,
vezes ao dia; exercícios de abertura e fechamento
exercícios fisioterápicos, agulhamento seco, TENS
de boca ativo livre com limitação por três sessões,
e principalmente o autocuidado do paciente.
com dez repetições cada; três vezes ao dia
162
REFERÊNCIAS

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Temporomandibulares na Clínica Odontológica.
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promoção da qualidade de vida em pacientes com
disfunção temporomandibular [dissertação].
Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2008.
Capítulo 21
Dor miofascial
Erica Ryal Santucci
164
D
esordenstemporomandibula Os pontos-gatilhos miofasciais (PGm)
res (DTM) manifestam dor são extremamente comuns e, em um momento
que podem afetar as ou outro, tornam-se uma parte dolorosa da vida
articulações temporomandibulares bem como de quase todas as pessoas. Os PGm latentes
os músculos da mastigação. A dor miofascial é podem produzir os outros efeitos
uma das principais causas de dor de origem não característicos de um PG, incluindo tensão
dental na região orofacial, atingindo, muscular aumentada e encurtamento muscular,
aproximadamente, 30% dos pacientes que mas não produzem dor espontânea. Além disso,
procuram tratamento para DTM PGm latentes são bem mais comuns que os
(FERNÁNDEZ-CARNERO et al., 2010). PGm ativos, que, além de tudo, provocam dor.
Dor nos músculos da mastigação é a Tanto os PGm ativos quanto os
maior causa de dor orofacial crônica de origem latentes podem causar disfunção motora
não dental, sendo experimentada por 12 a 14% importante. Acredita-se que os mesmos fatores
da população adulta (GUIMARÃES, 2012). responsáveis pelo desenvolvimento de um PG
ativo, em menor grau, podem causar um PG
A fisiopatologia da dor muscular não é
latente. (SIMONS; TRAVELL, 1999).
completamente conhecida, entretanto, a
Essa distinção clínica entre PG ativo e
síndrome da dor miofascial tem sido
latente é fundamentada por achados
considerada uma das principais causas de dor
histoquímicos devido aos altos níveis de
unilateral da ATM. Geralmente, esta síndrome
mediadores neuroativos (por exemplo:
é caracterizada por áreas de dolorimento nos
bradicinina, substância P ou serotonina)
músculos quando submetidos à palpação e pela
encontrados em PG ativos, quando comparados
presença de um ou mais pontos-gatilho. Estes
com PG latentes e com áreas musculares sem
pontos são doloridos à compressão, dando
presença de PG (ALONSO-BLANCO et al.,
origem às características da dor referida,
2012).
podendo haver disfunção motora e autonômica.
Do ponto de vista clínico, pontos-
A manifestação clínica ainda pode vir
gatilho ativos causam dor, e a dor referida é
acompanhada de fadiga, limitação do
reconhecida pelo paciente como dor familiar
movimento mandibular e leve fraqueza
(FERNÁNDEZ-CARNERO et al., 2010).
muscular. Nos casos de síndrome da dor
A dor miofascial inicia-se de um PGm
miofascial na área temporomandibular, o
ativo, que causa dor espontânea no tecido
músculo masseter é o mais afetado, seguido do
imediatamente adjacente, e/ou locais distantes
músculo temporal (DIRAÇOGLU et al., 2012).
em padrões específicos de dor referida. Os
Pontos-gatilhos musculares definidos
PGm ativos são identificados quando os
como pontos hiperirritáveis localizados dentro
pacientes reconhecem a dor que é induzida pela
das bandas tensas dos músculos esqueletais,
aplicação de pressão em um PGm como sendo
são considerados a principal causa de dor
familiar. Pontos-gatilho podem causar
músculo esqueletal. (SIMONS; TRAVELL,
disfunção e fraquezas musculares, e limitar a
1999).
165
amplitude de movimento. (GUIMARÃES, Quando uma síndrome de PG
2012). miofascial aguda não é tratada e passa a ser
A ativação de um PG em geral está crônica, torna-se desnecessariamente
associada a algum grau de abuso mecânico do complicada, mais dolorosa e cada vez mais
músculo na forma de sobrecarga muscular prolongada, frustrante e dispendiosa.
aguda, fadiga por excesso de trabalho, trauma (SIMONS; TRAVELL, 1999).
por impacto direto, entre outros fatores. O tratamento efetivo da síndrome de
(GUIMARÃES, 2012). dor miofascial causada por PGm costuma
A intensidade e a extensão do padrão envolver mais do que a simples aplicação de
de dor referida dependem do grau de um procedimento aos PG. Frequentemente, é
irritabilidade do PG, e não do tamanho do necessário considerar a causa que ativou os PG
músculo. (SIMONS; TRAVELL, 1999). e lidar com ela, bem como identificar e corrigir
A gravidade dos sintomas causados quaisquer fatores perpetuantes (que
pelos PG miofasciais varia desde dor frequentemente são diferentes daqueles que
incapacitante e intensa causada por PG muito ativaram os PG) e ajudar o paciente a restaurar
ativos, até restrição de movimento e distorção e manter a função muscular normal. (SIMONS;
da postura indolor devido a PG latentes tão TRAVELL, 1999).
comumente negligenciados. (SIMONS; Fisioterapia, exercícios, compressas
TRAVELL, 1999). com calor, alongamento e técnica do spray,
Um fator perpetuante aumenta a acupuntura, injeções locais e tratamentos
probabilidade de o estresse por sobrecarga farmacológicos são recursos usados no controle
converter um PG latente em um PG ativo dos pontos-gatilho miofasciais. Entre estes, as
(SIMONS; TRAVELL, 1999). injeções nos pontos-gatilho são consideradas o
Com repouso adequado, e na ausência método mais efetivo. (TEKIN et al., 2013).
de fatores perpetuantes, um PG ativo pode Há evidências de que qualquer
reverter-se espontaneamente para um estado estímulo mecânico em um ponto-gatilho possa
latente. Os sintomas de dor desaparecem, mas a causar significativo efeitoanalgésico. A dor
reativação ocasional do PG excedendo a referida pelo paciente pode ser aliviada pela
tolerância ao estresse do músculo pode ser estimulação dos pontos-gatilho. O agulhamento
responsável por episódios recorrentes da seco, inserção de agulha no ponto-gatilho
mesma dor durante anos (SIMONS; localizado no músculo dolorido, tem se
TRAVELL, 1999). demostrado eficaz. Um alívio analgésico
Além disso, parece haver espontânea também foi observado quando realizado o
atividade elétrica intramuscular nos pontos- agulhamento seco em pacientes com dor
gatilho quando o músculo está em repouso. miofascial crônica (GODDARD et al., 2002).
Sem intervenção, a dor (local e referida) pode O agulhamento seco dos pontos-
se tornar crônica e restringir a amplitude dos gatilho é um procedimento comumente
movimentos mandibulares e causar fraqueza utilizado para o controle dos pontos-gatilho
muscular. (FERNÁNDEZ-CARNERO et al., (FERNÁNDEZ-CARNERO et al., 2010).
2010).
166
Apesar do mecanismo do agulhamento melhora da qualidade de vida e reduziu a
seco dos pontos-gatilho musculares ser pouco necessidade do uso de medicamentos (TEKIN
conhecido, a técnica de inserir agulhas de et al., 2013).
acupuntura nos pontos-gatilho parece reduzir a A descrição do caso clínico a seguir
sintomatologia dolorosa. (FERNÁNDEZ- tem como objetivo demonstrar o benefício a
CARNERO et al., 2010). curto prazo da técnica do agulhamento seco
A técnica do agulhamento seco dos realizado no músculo masseter, aplicada em
PGm é um procedimento utilizado para a paciente com diagnóstico de dor miofascial.
desativação destes, consistindo no
agulhamento dos PGm nos músculos por meio DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
de agulhas de acupuntura curtas. O objetivo do
agulhamento seco é eliminar essa área de • Paciente de 31 anos, gênero feminino,
tensão muscular. No momento em que a agulha apresentando dor na região parotídea-
penetrar no PGm, haverá uma contração da massetérica, bilateral, há quatro anos,
banda muscular tensa (resposta contrátil local, do tipo cansada, intensidade 8,
que poderá ou não ser sentida pelo paciente), manifestando-se 3 a 4 vezes na
seguida de seu relaxamento profundo semana, com ocorrência ao final da
(GUIMARÃES, 2012). tarde e duração aproximada de 12
horas.
O fator terapêutico fundamental é o • Como fator de melhora, associa
rompimento mecânico dos nós de contração do automassagem e repouso. Como fator
PG pela agulha, o que põe fim à base para crise precipitante,relata o estresse
energética local e a sua sensibilização dos emocional. Não refere fatores
nervos próximos. (SIMONS; TRAVELL, acompanhantes, nem de piora.
1999). • Clinicamente, pode-se observar
O agulhamento seco dos pontos- padrão de abertura bucal reto, com
gatilho ativos em músculo masséter induziu um limitação (sem auxílio: 30
aumento significativo no limiar de dor à mm).
palpação e no grau de máxima abertura de • À palpação, foram constatados PGm
boca, sem dor, quando comparado ao no músculo masseter bilateralmente.
agulhamento placebo. Essa constatação reforça • Por meio do exame clínico e dos testes
a hipótese de que há um efeito benéfico do funcionais, pode-se confirmar a
agulhamento dos pontos-gatilho nos sinais e hipótese diagnóstica sindrômica de
sintomas dos pacientes com desordens DTM muscular em músculo masseter
temporomandibulares, ao menos no curto bilateral por bruxismo em vígilia.
prazo. (FERNÁNDEZ-CARNERO et al., • A conduta terapêutica proposta foi
2010). aliar terapias conservadoras
Além da efetiva redução da dor, a (termoterapia, cognitivo
técnica do agulhamento seco dos pontos- comportamental e exercícios
gatilho também mostrou uma significativa
167
apropriados) à técnica do agulhamento
seco.
Figura 4 - Pressão local.
Figura 1 - Antissepsia da região.
Figura 5 - Posicionamento do guia e agulha.
Figura 2 - Palpação do ponto-gatilho.
Figura 6 - Inserção da agulha.
Figura 3 - Posicionamento do guia.

168
Figura 7 - Manipulação da agulha. Figura 10 - Aplicação TENS e termoterapia.
O emprego do agulhamento seco

demonstrou ser eficaz a curto prazo, uma vez
que houve regressão total da sintomatologia
dolorosa imediatamente após sua aplicação,
aumentando a abertura de boca em paciente
que apresentava dor miofascial em músculo
masseter.
Vale ressaltar que todos os recursos
Figura 8 - Massagem pós agulhamento.
terapêuticos utilizados neste caso para remissão
da sintomatologia dolorosa foram fundamentais
para restaurar e manter a função muscular
normal, evitando-se a perpetuação da dor.
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Capítulo 22
Terapia minimamente invasiva no
controle da dor miofascial
Joanne Baggio Scheidt Araujo

171
D
isfunção Temporomandibular Ponto-gatilho miofascial (PGm) é um nódulo
(DTM) é um termo coletivo que discreto hipersensível em uma banda muscular tensa. O
abrange um largo espectro de PGm ativo causa dor espontânea no tecido
problemas clínicos da articulação e dos músculos na imediatamente adjacente, e/ou locais distantes. A
área orofacial. Estas disfunções são caracterizadas palpação neste aumenta a dor e reproduz uma
principalmente por dor, sons na articulação, e função experiência de dor familiar para o paciente. No PGm
irregular ou limitada da mandíbula. A DTM é latente, a banda tensa está presente fisicamente, mas
considerada um subgrupo distinto das desordens não causa dor espontânea (GUIMARÃES, 2012).
musculoesqueléticas e reumatológicas, representando Há diversas formas de controle da DTM que
assim, uma causa importante de dor não-dental na foram desenvolvidas a partir de experiências clínicas
região orofacial, sendo sua causa multifatorial que vêm sendo estudadas ao longo dos anos. O
(CARLSSON; MAGNUSSON; GUIMARÃES, 2006). tratamento conservador tem sido amplamente utilizado
A dor é um dos sintomas mais comuns na para o controle da mesma, especialmente naqueles
DTM, podendo haver variação em relação ao seu grau. casos nos quais os indivíduos, após a aplicação do
Além da dor, a fadiga e espasmo muscular podem RDC/TMD Eixo I, são classificadas como dor
alterar a função dos músculos da mastigação e da miofascial com ou sem limitação de abertura. Como
região cervical (PAIVA et al., 1997). terapia, utiliza-se:
Quanto aos sinais, encontram-se Termoterapia: bolsas gel aquecidas a 40◦C
primariamente a sensibilidade à palpação nos músculos durante 20 minutos, três vezes ao dia. Esta terapia
da mastigação, músculos adjacentes e na região da promove uma vasodilatação e, consequentemente, um
ATM, limitação e/ou descoordenação de movimentos relaxamento da musculatura. É frequentemente
mandibulares e ruídos articulares. Não é possível isolar aplicada na região parotídea massetérica, podendo se
uma só causa nítida e universal da DTM, pois muitos estender para a porção mais inferior dos músculos
estudos têm demonstrado que esta apresenta origem temporais e para a região do músculo trapézio superior.
multifatorial (LEEUW, 2010). A termoterapia prepara os músculos para os
A Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM), exercícios terapêuticos e para o alongamento muscular.
segundo o Comitê de Taxonomia da International O tratamento cognitivo comportamental é
Association for Study of Pain (IASP), é uma disfunção amplamente utilizado, pois faz com que os indivíduos
muscular regional causada pela presença de Pontos percebam seus hábitos e deixem de realizá-los.
Gatilho Miofasciais (PGm) nos músculos esqueléticos. Para desativação de PGm, utiliza-se a terapia
Está diretamente relacionada com a DTM e Dor manual intramuscular (agulhamento à seco), técnica
Orofacial (CARLSSON; MAGNUSSON; minimamente invasiva, realizada mediante palpação
GUIMARÃES, 2006). É identificada em diversas muscular e localização dos pontos-gatilho miofasciais
especialidades clínicas como uma fonte comum de dor (PGm) e posteriormente associação da aplicação do
que pode ser sentida pelo indivíduo por meio de um TENS (Trans Eletro Neuro Estimulação associado à
estímulo mecânico sobre os PGm durante a palpação termoterapia).
muscular (SIMONS; TRAVELL; SIMONS, 2005).
172
DESCRIÇÃO DO CASO direito, a referência de dor foi para a região
temporal e occipital esquerda, dor esta que
 A paciente H. L. C. S., 29 anos, gênero coincidia com a queixa principal da paciente.
feminino, apresentou-se para exame no dia Imediatamente após a técnica aplicada, a dor
09/05/2014. Sua queixa principal foi pressão e referida no temporal inicialmente aumentou e
dor no ouvido esquerdo acompanhada por logo passou. Em seguida, foi realizado um
cefaleia, relatando serem mais intensas nos massageamento digital no local e aplicada
últimos seis meses. Realizada anamnese e bolsa gel quente por alguns minutos, enquanto
avalição clínica, incluindo exame de palpação eram posicionados os eletrodos adesivos para
digital dos músculos da cabeça e pescoço, a a realização da terapia com TENS (Trans
paciente apresentou dor à palpação no Eletro Neuroestimulação) por 30 minutos. Os
músculo masseter bilateral. A hipótese eletrodos foram dispostos aos pares (canais)
diagnóstica foi dor miofascial envolvendo os no masseter e temporal inferior direito e
músculos masseter bilateral com referência esquerdo. Outros dois pares (canais) no
para outras áreas. Como terapêutica, foi trapézio e peitoral de ambos os lados. Ao
indicada termoterapia quente com bolsas gel término da sessão, a paciente foi liberada,
durante 20 min e, logo após, alongamento sendo orientada para continuar com a
digital feito pela paciente, com seus dedos termoterapia e alongamento como lhe foi
indicadores e médios deslizando verticalmente ensinado, e retornar em 15 dias. Também
na região parotídea massetérica bilateral foram recomendadas atividades físicas
estendendo até o ângulo da mandíbula. Na brandas como 30 minutos diários de
semana seguinte, iniciou-se a terapia manual caminhada e alongamentos. Nos retornos
intramuscular mediante palpação dos subsequentes ao consultório, foram realizados
músculos envolvidos na mastigação, a qual exames clínicos de palpação como controle
consiste na localização dos pontos-gatilho nos referidos músculos, incluindo todo o
miofasciais (PGm). Foram localizados três trapézio, aplicada a TENS, termoterapia por
PGm. O da região superior do masseter 45 minutos e passadas orientações cognitivo-
esquerdo referiu dor como pontada dentro do comportamentais para o controle de possíveis
ouvido. Foi realizada a terapia manual hábitos deletérios. Após seis meses de
intramuscular no local onde a pressão digital acompanhamento, uma sessão por mês, a
por parte do examinador gerou dor a distância paciente recebeu alta.
do seu local de origem. A paciente relatou
sentir como uma descarga elétrica na região
onde a agulha era introduzida. O outro PGm
foi encontrado na região inferior do mesmo
músculo referindo dor como pressão em todo
o lado esquerdo da face. Foi realizada a
terapia manual intramuscular e,em seguida,
foi realizada a termoterapia no local por
20 minutos. No PGm do masseter inferior Figura 1- Localização de Ponto-Gatilho.
173
REFERÊNCIAS

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dysfunction: The trigger point manual, the upper
extremities. Baltimore: Williams e Wilkins; 1983. p. 5-
164.
Figura 4 – Alongamento do M. Masseter.
A desativação dos Pontos-Gatilho miofasciais

por meio da terapia manual intramuscular associada à
TENS, termoterapia, alongamento e orientações
cognitivo comportamentais, apresenta resultados
satisfatórios no tratamento da dor miofascial dos
músculos envolvidos na mastigação.
Capítulo 23
DTM no tratamento ortodôntico
Marcelo Lucas Gonçalves da Silva
175
V
ários termos são utilizados para articulação e dor. A DTM muscular é a queixa mais
descrever os distúrbios que comum dos pacientes com distúrbios funcionais do
ocorrem no sistema sistema mastigatório. A dor muscular está associada
mastigatório como: Síndrome da Disfunção da com atividades parafuncionais e é diagnosticada
Articulação Temporomandibular, Distúrbios pela palpação ou manipulação dos músculos.
Funcionais da Articulação Temporomandibular. (OKESON, 2000).
Algumas síndromes enfatizam a dor como: a A etiologia dos pontos de gatilho (PG) foi
Síndrome da Dor Disfunção Miofascial e Síndrome explicada por Travell e Simons, os quais citaram o
da Dor Disfunção Temporomandibular. trauma, a hipovitaminose, a fadiga, as infecções
Atualmente, são utilizados termos mais amplos virais, o stress emocional e a dor profunda como
como Desordens Craniomandibulares ou Disfunção fatores prevalentes para o aparecimento desses
Temporomandibular (DTM), que inclui todos os pontos (CARAMES; CARVALHÃO; REAL,
termos associados à função do sistema 2006).
mastigatório. A articulação Temporomandibular A DTM tem sido motivo de muitas
(ATM) é certamente uma das mais complexas pesquisas na área da Odontologia, provavelmente
articulações do corpo e componente do sistema devido à grande prevalência dessas desordens na
estomatognático que está diretamente relacionada população. Acreditava-se até recentemente que a
às funções fisiológicas gerais. É responsável pelos má oclusão fosse o fator etiológico principal da
movimentos mastigatórios e pelas atividades DTM, mas estudos comprovaram que essas
mandibulares, que são classificadas como disfunções são diversas e que apresenta etiologia
funcionais, (falar, mastigar, deglutir), e em multifatorial (MARTINS; JANSON; TORUÑO,
parafuncionais, que incluem todas as atividades 2000).
realizadas sem um objetivo específico e de forma Os desequilíbrios nas dentições decídua e
inconsciente (MATHEUS et al., 2005). É do tipo permanente se constituem em possíveis fatores
sinovial, capaz de realizar movimentos de elevação, etiológicos na disfunção da ATM. Essa falta de
depressão, protrusão, retração e lateralidade da equilíbrio pode ser de origem traumática,
mandíbula. Alterações nessa articulação geram a psicossocial (que incluem fatores individuais,
DTM, caracterizando-se por uma série de sinais e interpessoais e situações variadas que bloqueiam a
sintomas. Sua causa é multifatorial, estando capacidade funcional adaptativa do indivíduo),
relacionado a fatores psicológicos, alterações genética, funcional e, frequentemente, devido a um
posturais, hiperatividade muscular, lesões nivelamento incorreto dos dentes, extrações,
traumáticas ou degenerativas da ATM ou uma inclinações axiais inadequadas, além de mecânica
combinação dos diversos fatores, podendo ocorrer ortodôntica com forças pesadas e contínuas
na população em geral, sendo mais predominante (COUTINHO et al., 2003).
no gênero feminino (BASSI; MORIMOTO; A ação do tratamento ortodôntico sobre o
COSTA, 2011; SILVA, 2007). sistema estomatognático não se apresenta
Os sintomas das DTMs articulares estão totalmente clara e a perspectiva de considerar a má
associados ao movimento condilar e são relatados oclusão como fator etiológico primário das
com sensações de estalido, travamento da disfunções temporomandibulares, faz com que a
176
ortodontia esteja associada à causa dessas realizar suas funções diárias. Após avaliação da
disfunções e, outras vezes, como solução. documentação ortodôntica, foi iniciado o
Dentre as formas terapêuticas tratamento ortodôntico. Após cinco meses de
nãoinvasivas, estão a educação/motivação do tratamento, houve relato de dor na região parotídea-
paciente; o tratamento fisioterapêutico, que provoca massetérica bilateral, de intensidade seis, com
relaxamento da musculatura; termoterapia, com maior frequência à noite. Não relatava fatores
calor úmido ou crioterapia, com a finalidade de precipitantes, mas notou que havia melhora nos dias
reduzir a espasticidade; estimulação elétrica que frequentava academia e percebeu que estava se
nervosa transcutânea (TENS); terapia cognitiva apertando durante o dia. Foi aplicado o RDC/TMD
comportamental (TCC) e dispositivos interoclusais. Eixo I e foi diagnosticada com dor miofascial
Em relação às formas terapêuticas invasivas ou bilateral em masseter com presença de pontos
minimamente invasivas são encontrados os gatilhos e abertura de 44 mm.
fármacos, laserterapia e o agulhamento seco, este Na mesma consulta, a paciente foi
último que elimina pontos-gatilho (FELICE; orientada a fazer o uso da termoterapia por 20
SANTANA, 2009; SOUZA, 2010, TORRES et al., minutos no masseter, três vezes ao dia, exercício
2012). ativo livre com a ponta da língua na papila incisiva,
O objetivo deste capítulo é relatar um caso três séries de dez repetições, três vezes ao dia e
clinico de uma paciente com dor miofascial em re- massagem em deslizamento com 20 movimentos da
gião parotídea massetérica bilateral, utilizando a origem para a inserção do masseter. Além disso, foi
termoterapia, agulhamento seco, fisioterapia e TCC orientada a evitar o apertamento dentário ao longo
como controle dos sintomas. do dia, conscientizar-se da importância da adesão
ao tratamento domiciliar, mudanças em sua mesa de
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO trabalho de forma a melhorar sua postura corporal,

além de exercícios de alongamento da cadeia
Paciente do gênero feminino, 44 anos, muscular do pescoço. Durante a consulta, foram
administradora, procurou tratamento ortodôntico. encontrados pontos gatilho no masseter e realizada
Durante a anamnese, foi detectada presença de a técnica de agulhamento seco (figura 1). Em
pontos gatilho na região de masseter e estalos nos seguida, foi aplicado o TENS e a termoterapia
movimentos de abertura e fechamento. A paciente (figura 2).
foi questionada em relação aos sinais de DTM

encontrados pelo profissional e a mesma não
relatou nenhuma queixa. Apresentava, ainda, dor de
cabeça de intensidade leve a moderada, na região
frontal, uma ou duas vezes por semana, mas
relacionava essa dor com a leitura de planilhas no
computador. Foi verificado, ainda, que a ergonomia
de sua mesa não permitia que a mesma apresentasse
correta postura corporal, pois a sua mesa de
Figura 1 - Agulhamento seco.
trabalho era em forma de L e por vezes trabalhava
por horas tendo que se virar lateralmente para
177
fator de risco biopsicossocial para a severidade dos
sintomas.
Ainda existem controvérsias de que o

tratamento ortodôntico possa ser um fator de risco
para o desenvolvimento da DTM. Os autores
salientam a necessidade de se avaliar os sinais e
Figura 2 - Termoterapia e TENS.
sintomas dos pacientes antes de se iniciar o
tratamento ortodôntico para que o paciente não
Após um período de vinte e um dias, a possa vir a reclamar que os sintomas desenvolvidos
paciente relatou uma melhora da dor, agora com sejam consequência do tratamento ortodôntico já
intensidade três. Ela aderiu ao tratamento proposto, iniciado (MAGNUNSSON; GUIMARÃES, 2012).
tendo realizado os mesmos diariamente. Relatou, A prevalência de DTM na população é difícil de
ainda, ter alterado a sua postura na sua mesa de determinar. Porém, alguns pesquisadores afirmaram
trabalho e que estava realizando exercícios de que a Ortodontia seria a possível causa para DTM.
alongamento a cada três horas. Novamente, foi Devido a tal controvérsia (HIRATA et al. 1992),
realizada nova sessão de agulhamento seco, TENS pesquisaram sobre a relação Ortodontia - DTM e
e termoterapia. A termoterapia e os exercícios concluíram que o tratamento ortodôntico não
deveriam ser mantidos e o retorno marcado após aumentou nem diminuiu a incidência de sinais e
21 dias . Na terceira consulta, houve relato de uma sintomas da DTM.
melhora muito significativa por parte da paciente, Em 1993, Wadhwa; Utreja; Tewari,
afirmando não sentir mais desconforto na região realizaram um estudo com 102 pacientes entre 13 e
parotídea massetérica, porém, as dores de cabeça 25 anos de idade, habitantes da cidade de
continuavam na região frontal principalmente Chandigarh, Índia. Eles foram escolhidos
quando usava o computador por várias horas aleatoriamente e divididos em três grupos, segundo
seguidas. Foi alertada sobre a necessidade de uma os seguintes critérios: 30 pacientes considerados
visita ao oftlamologista, o que foi de pronto aceito com oclusão normal (classe I de Angle) formaram o
pela paciente. Quarenta e cinco dias após esta primeiro grupo; o segundo grupo, com 41
última consulta, a paciente retorna, após um pacientes, apresentaram maloclusão sem tratamento
período em que esteve fora de suas funções ortodôntico ou ortopédico; já o terceiro grupo foi
cotidianas no trabalho, sem sintomas e com uma composto por 30 pacientes com maloclusão, mas
receita médica para o uso de óculos. O tratamento que tiveram um tratamento ortodôntico. Todos
ortodôntico não foi interrompido durante todo esse foram acompanhados durante um período de quatro
processo seguindo o planejamento inicial. Após meses, correntemente avaliados por meio de
dois meses de retorno às atividades de trabalho, a anamnese, exame clínico e radiográfico
paciente voltou a sentir um pequeno desconforto na direcionados para constatar sinais e sintomas da
mesma região, o que sugere, assim, a influência do DTM. Após esses quatro meses, os pesquisadores
chegaram aos seguintes resultados: 1) os sintomas
178
mais encontrados relacionados à DTM foram a A terapia de agulhamento seco é conhecida
sensação de cansaço mandibular e presença de como uma estimulação intramuscular que utiliza
ruídos articulares principalmente nos períodos de agulhas filiformes sólidas semelhantes às utilizadas
stress; 2) não ocorreram diferenças significantes na prática de acupuntura, sem a utilização de
entre os pacientes do sexo feminino e masculino; 3) produto de injeção na musculatura. A técnica pode
a prevalência de DTM foi similar nos grupos com ser inserida nas imediações de nervos periféricos e
maloclusão tratada e não tratada e apenas o grupo feixes neurovasculares, a fim de gerenciar uma
de oclusão normal mostrou um índice menor de melhora na dor da síndrome neuro musculo
sintomas apresentados. Concluíram que esses dados esquelética (MIRANDA 2013; DUNNING et al.,
não são substanciais para comprovar uma 2014). Existem vários efeitos dessa técnica, tais
verdadeira influência do tratamento ortodôntico na como a diminuição da dor e tensão muscular, me-
DTM. lhora na amplitude de movimento, força muscular e
Em 2002, Rizzatti-Barbosa et al., coordenação (DUNNING, 2014).
concluíram que existe correlação entre o uso de A TCC abrange uma intervenção
aparatologia ortodôntica e presença de DTM. O psicoterapêutica, que há uma combinação de
surgimento de sinais e sintomas de DTM pode estar abordagem cognitiva, emocional e de um conjunto
relacionado com desarranjos posturais da de procedimentos comportamentais (DUSHESNE;
mandíbula em relação à maxila, o que conduz a um ALMEIDA, 2002). Ele busca proporcionar
envolvimento parafuncional dos músculos da autonomia ao paciente, alcançando, assim, o alívio
mastigação e ao posicionamento inadequado e não ou a redução total dos sintomas.
fisiológico dos côndilos no interior das cavidades A TCC se propõe a ser uma forma
articulares. Isto tenderá a gerar consequências empiricamente validada de intervenção, cuja
patológicas que culminam com o aparecimento da eficácia já foi testada para uma grande quantidade
sintomatologia comumente observada nas DTMs. de transtornos psiquiátricos (NEUFELD;
A termoterapia é o método mais antigo na CAVANAGE, 2010).
prática da reabilitação física. Seus efeitos incluem De acordo com a literatura, a TCC pode
vasodilatação, melhora do metabolismo e cir- ser classificada em três divisões
culação local, relaxamento muscular, analgesia, principais (BARBOSA; BORBA, 2010):
redução da rigidez articular, aumento da exten- 1. terapia de habilidades de
sibilidade do tecido colágeno e alívio do espasmo enfrentamento, com objetivo de fornecer
muscular (FELICE; SANTANA, 2009). A ao paciente formas para lidar com
fisioterapia é uma opção de tratamento para situações problemáticas;
reabilitação dos indivíduos com DTM. As 2. terapia de solução de
repercussões e os benefícios de seus recursos e problemas, que salienta o desenvolvimento
procedimentos podem minimizar ou erradicar os de estratégias gerais para lidar com
sinais e sintomas, contribuindo para melhora da dificuldades pessoais;
qualidade de vida, tendo o objetivo de reestabelecer 3. terapia de reestruturação
a função normal da ATM e estruturas associadas cognitiva, que enfatiza a mudança de
(BASSI; MORIMOTO; COSTA, 2011). pensamentos perturbadores e promove
pensamentos adaptativos.
179
Não se pode comprovar cientificamente BASSI, F. B.; MORIMOTO, R. S.; COSTA, A. C.
S. Disfunção temporomandibular: uma abordagem
que o tratamento ortodôntico, isoladamente, cause
fisiotera- pêutica. In: III Encontro Científico e
DTM, pois sua etiologia é multifatorial e complexa, Simpósio de Educação UNISALESIANO - Lins. n.
1, p. 1-5, 2011.
ou seja, o crescimento, a maloclusão, os fatores
BASSI, F. B.; MORIMOTO, R. S.; COSTA, A. C.
psicológicos e emocionais, o estresse, as desordens
S. Disfunção temporomandibular: uma abordagem
gerais, a hiperatividade muscular e/ou a sobrecarga fisiotera- pêutica. In: III Encontro Científico e
Simpósio de Educação UNISALESIANO – Lins, n.
da ATM, entre outros, podem provocá-la. O
1, p. 1-5, 2011.
ortodontista deve estar sempre atento a qualquer
CARAMÊS, J.; CARVALHÃO, F.; REAL DIAS,
sinal ou sintoma de DTM e analisar cada caso M. C. Dor miofascial por pontos gatilho, uma
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Portuguesa, n. 34, p. 38-43, 2009.
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por meio de uma avaliação estática da oclusão.
DUCHESNE, M.; ALMEIDA, P. E. M. Terapia
Enfatiza-se, também, a obrigação de se realizar o cognitivo comportamental dos transtornos
tratamento utilizando uma mecânica compatível alimentares. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 3,
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com a ATM e na, finalização do caso, almejar uma
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mastigatório, auxiliando, assim, no diagnóstico, guidelines. Physical Therapy Reviews. v. 4, n. 19,
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prognóstico e terapêutica. Dessa forma, a ortodontia
FELICE, T. D.; SANTANA, R. L. Recursos
deixa de ser um fator causal das DTMs e torna-se Fisioterapêuticos (Crioterapia e Termoterapia) na
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Capítulo 24
Condutas minimamente invasivas e
a sua relação com a força de
mordida
Maria de Lourdes Bonatelli
182
P
or definição, a disfunção aparelhos interoclusais, o mais citado na literatura é
temporomandibular (DTM), a placa de “Michigan” (GUAITA, HOGL, 2016;
constitui “um conjunto de MAYER; HEINZER; LAVIGNE, 2016) que
condições médicas e odontológicas que afetam as proporciona guias de desoclusão durante os
articulações temporomandibulares e/ou os músculos movimentos excursivos da mandíbula, sendo
da mastigação, bem como os componentes teciduais frequentemente usado à noite (ASH; RAMFJORD,
contíguos” (LEEUW, 2010). A força de mordida é 1998). O aparelho interoclusal pode agir
o resultado da coordenação entre os diversos aumentando a estabilidade entre a maxila e a
componentes do sistema mastigatório, ou seja, mandíbula, resultando numa distribuição de carga
músculos, ossos e dentes (CALDERON et al., mais equilibrada sobre o sistema mastigatório,
2006), constituindo-se num indicador do estado diminuindo, assim, os sinais e sintomas da DTM.
funcional, e o nível dos resultados dessa força é a Pode também auxiliar na estabilidade oclusal,
combinação da ação dos músculos elevadores eliminando temporariamente interferências
modificados pela biomecânica da mandíbula e pelos oclusais, o que diminui a atividade dos músculos
mecanismos de reflexo (KOK; DOGAN; BEK, elevadores da mandíbula durante o sono
2010). (CARLSSON; GUIMARÃES; MAGNUSSON,
O bruxismo, muitas vezes, pode 2008).
acompanhar o quadro de DTM. Trata-se de um O objetivo deste trabalho foi avaliar, por
distúrbio de movimento que envolve os músculos meio da terapia aplicada, a eficácia de condutas
mastigatórios, sendo provavelmente tão antigo minimamente invasivas, no controle da dor em
quanto a humanidade, sendo que várias maneiras paciente com DTM muscular e sua relação com a
diferentes têm sido propostas para definir, força de mordida.
diagnosticar e avaliar seu impacto e os potenciais
riscos para a saúde bucal e geral (CASTRILLON et DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
al., 2016). As condutas terapêuticas aplicadas para a
DTM estão cada vez mais sendo direcionadas para
Indivíduo do gênero masculino, L.L.P.B.,
o tratamento conservador, envolvendo a
40 anos de idade, com relato de bruxismo e
combinação de procedimentos como
dentição completa, avaliado segundo os critérios de
aconselhamento, terapias com placas oclusais,
diagnóstico do protocolo “Research Diagnóstic
farmacoterapia e fisioterapia (NEVES; GUIRRO;
Critéria” (RDC/TMD), Eixo I e diagnosticado
GROSSO, 1999). Neste sentido, a termoterapia
como dor miofascial com limitação de abertura, o
vem sendo utilizada por apresentar efeito relaxante
qual apresenta esta condição há pelo menos três
sobre o tônus músculo-esquelético (UMPHRED,
anos. O paciente relatou como queixa principal, dor
2004), pois propicia a vasodilatação e a circulação
na face. Na tomada de história, relatou apresentar
local que modifica as propriedades viscoelásticas
dor na região parotídea massetérica bilateral, do
teciduais, promovendo a redução da rigidez
tipo latejante, intensidade 8, por três anos. Disse
articular. Estes efeitos promovem bem estar e
ainda que realizava apertamento dental diurno e
facilitam a execução da cinesioterapia
noturno. Apresentava dor no músculo temporal
(LEHAMANN; LATEUR, 1989). Já entre os
bilateral, tipo latejante, intensidade 4, tendo como
183
fator precipitante mastigar alimentos muito duros,
além de dores na região cervical e sensibilidade nos
molares inferiores de ambos os lados. Tratamento:
consistiu de terapia cognitiva comportamental (não
apertar os dentes), termoterapia e exercícios de C D
relaxamento /alongamento muscular. Com o
tratamento, a sintomatologia dolorosa foi reduzida, Figura 2 - Placa estabilizadora de “Michigan” (A); Placa
porém o paciente queixava-se ainda de apertamento instalada: vista lateral direita (B), esquerda (C) e frente
dental durante o sono. Como complemento ao (D).
tratamento, após 120 dias de terapia, foi instalada

uma placa estabilizadora de “Michigan” para uso
noturno. A partir de então, o paciente relatou
melhora acentuada até a remissão completa dos
sintomas, o que ocorreu após 120 dias do início da
terapia combinada. Com o auxílio de um
Qaudro 1 - Valores dos picos da força de mordida nos
gnatodinamômetro eletrônico, foram realizadas
diferentes momentos do tratamento.
aferições do pico da força de mordida antes do
tratamento, antes da instalação da placa de
“Michigan” e por ocasião da alta, quando o CONSIDERAÇÕES FINAIS
paciente já estava completamente
assintomático. O conhecimento das adaptações bem como
das quantificações propiciadas pela biomecânica do
sistema estomatognático frente aos desarranjos e
desarmonias internas da articulação
temporomandibular e/ou dos músculos da
mastigação, são de suma importância para a escolha
da terapêutica mais adequada em busca de um
tratamento mais efetivo e conservador, para cada
caso especificamente. Na presença da DTM, o valor
da força de mordida diminui, porém com o alívio
Figura 1 - Gnatodinamômetro eletrônico, fabricado por dos sinais e sintomas no decorrer do tratamento,
Kratos Equipamentos Industriais Ltda. Modelo IDDK. sugere-se que a força de mordida aumente
(HELKIMO; CARLSSON; CARMELI, 1975).
Pelos resultados obtidos nos diferentes momentos
do tratamento, observam-se aumentos crescentes do
pico da força de mordida à medida em que ocorre o
controle da DTM, estando de acordo com a
literatura científica pesquisada (CLARK;
B
BEEMSTERBOER; JACOBSON, 1984;
HANSDOTTIR; BAKKE, 2004).
O presente trabalho visa demonstrar, por
184
meio da terapia aplicada, que condutas clínicas R. Textbook of Pain. 2a ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, p. 932-41, 1989.
minimamente invasivas são eficazes para o
aumento da força de mordida e controle da dor dos MAYER, P.; HEINZER, R.; LAVIGNE, L. Sleep
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Capítulo 25
Cefaléia tipo tensional x disfunção
temporomandibular: importância
do diagnóstico diferencial
Natália Bessa Moura

186
D
isfunção temporomandibular aperto (não pulsátil), intensidade fraca a moderada,
(DTM), segundo a American podendo inibir mas não impedir as atividades do
Academy of Orofacial Pain indivíduo. O objetivo desse caso clínico é apresentar
(AAOP), é um termo coletivo que abrange vários uma manifestação simultânea de cefaléia tipo
problemas clínicos que envolvem a musculatura da tensional e disfunção temporomandibular ressaltando
mastigação, a articulação temporomandibular (ATM) a importância de uma correta anamnese para
e as estruturas associadas. Os sintomas mais diagnóstico diferencial e condução do tratamento.
frequentemente relatados pelos pacientes são: dores
na face, ATM e/ou músculos mastigatórios, dores na DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
cabeça e na orelha. Outros sintomas relatados pelos
pacientes são as manifestações otológicas como Paciente M.A.A.S., 24 anos, gênero
zumbido, plenitude auricular e vertigem (DE feminino, procurou a Clínica de Reabilitação Oral da
LEEUW, 2010). Universidade Estadual de Montes Claros com queixa
LUPOLI & LOCKEY (2007) relataram que de dor de cabeça e estalido bilateral na articulação
as cefaléias são uma das queixas mais comuns da temporomandibular (ATM) há aproximadamente 4
população em geral e situam-se entre as dez anos. A dor de cabeça possuía localização na região
condições sintomáticas mais comuns apresentadas às frontal da face, sendo caracterizada como tipo
clínicas médicas, principalmente neurologistas. pressão, frequência diária e duração contínua, com
Pacientes com DTM apresentam cefaléias como um intensidade 6 na escala visual analógica de 0 a 10.
dos seus sintomas principais, quando não o único. Como fator de melhora, relatou o uso de fármaco
Diversos estudos mostram similaridades (Dipirona Sódica 500mg – 1 vez ao dia); e piora com
entre estas duas condições no que se refere à intensa movimentação da mandíbula e ao ficar na
sensitização das vias nociceptivas, disfunção dos frente do computador.
sistemas endógenos moduladores de dor, O estalido na ATM, com localização
componentes de contração muscular, além de bilateral, ocorria sempre ao abrir a boca. Presença de
alterações funcionais e posturais (SVENSSON, histórico de travamento de boca aberta há oito anos,
2007). durante um tratamento odontológico. Há sete meses
Franco (2009) avaliou a prevalência de relatou ter apresentado limitação de abertura de boca
cefaléias primárias em adultos com DTM, sendo que por 30 dias, acompanhada de dor. Nessa ocasião, fez
a amostra foi constituída de 158 diagnosticados pelo uso de Miosan 5mg para alívio da sintomatologia.
RDC/TMD e 68 pertencentes ao grupo controle. com Durante tomada de história, a paciente
DTM. A migrânea foi o subtipo mais comum relatou presença de hábito parafuncional como
(53,2%%) dentre as cefaléias nos pacientes com apertamento diurno e noturno; hábito de apoiar o
DTM, seguido da cefaléia tipo tensional (29,1%). mento com as mãos. Relatou ser ansiosa, não fazendo
A Sociedade Internacional de Cefaléia uso de medicamentos ou terapia para esse quadro. Foi
caracteriza a cefaléia tipo tensional como sendo de aplicada a Escala HAD para avaliação do nível de
localização frontal, dor de caráter de pressão ou ansiedade e depressão, obtendo-se para o quesito
187
ansiedade um escore de 8 (possível) e para o quesito
depressão um escore de 3 (improvável).
Ao exame clínico intraoral, não se observou
nenhuma alteração das estruturas e, ao exame
muscular, obteve-se como resultado presença de
fadiga muscular no músculo masseter direito e
esquerdo, sem presença de dor referida.
A hipótese diagnóstica foi de cafaléia tipo
tensional associada à DTM. Paciente foi encaminhada
ao neurologista,tal hipótese foi confirmada e a mesma
submetida ao tratamento. .
Figura 3 - Confecção da placa miorelaxante em ASA.
No âmbito odontológico, foi realizado
tratamento para fadiga muscular (TENS e
termoterapia), Terapia Cognitiva Comportamental
acerca dos hábitos parafuniconais e confecção de
placa de Michigan para proteção durante o sono.
Figura 4 - Ajuste da placa miorelaxante.
Figura 1 - Abertura de boca inicial de 36 mm.
Figura 5 - Placa miorelaxante instalada.
Figura 2 - Abertura de boca forçada de 55 mm.

188
O correto diagnóstico é de extrema

importância para conduta e sucesso do tratamento,
sendo necessária uma anamnese minunciosa,
abrangendo uma visão holística em relação ao quadro
clínico apresentado pelo paciente. Nesse caso
apresentado, a presença de cefaléia tipo tensional
poderia interferir negativamente na melhora do
quadro sintomático do paciente, sendo necessário,
primeiramente, o tratamento/ controle dessa cefaléia
e, posteriormente, o controle da DTM.
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Capítulo 26
Dor de cabeça relacionada com a
dor miofascial
Oscar Anacleto Teixeira Junior
190
A
Disfunção Temporomandibular músculos da mastigação também são
(DTM) é um conjunto de frequentemente envolvidos com PGm. A dor
distúrbios que envolvem os referida normalmente segue um padrão
músculos da mastigação, a articulação característico para cada músculo. PGm em
temporomandibular (ATM) e estruturas associadas. temporal, masseter, esternocleidomastóideo e
Os sintomas mais frequentes são dores na face, trapézio são a maior fonte de dor miofascial
ATM, músculos mastigatórios, dores na cabeça e referida para estruturas craniofaciais (RUBIN,
região pré-auricular; além de sinais como ruídos da 1981). Segundo ROHLING et al. (2003),
ATM, limitação e/ou assimetria dos movimentos analisando pacientes com desordem
mandibulares (CARRARA; CONTI; BARBOSA, temporomandibular, as áreas mais afetadas pela dor
2010). A DTM é a principal causa de dor de origem referida por PGm em masseter,
não dentária na região orofacial (LERESCHE, esternocleidomastóideo e trapézio são a região
1997), sendo que 40% a 75% da população temporal, ATM, e “orelha”.
apresenta, ao menos, um sinal e 33%, ao menos um Dentre as formas terapêuticas estão a
sintoma (DE LEEW, 2009). educação/motivação do paciente; o tratamento
Dworkin & Le Resche (1992) propuseram fisioterapêutico, que provoca relaxamento da
um instrumento (RDC/TMD) que permitisse uma musculatura; termoterapia, com calor úmido ou
mensuração confiável de sinais e sintomas de crioterapia, com a finalidade de reduzir a
desordens temporomandibulares (Eixo I), bem espasticidade; estimulação elétrica nervosa
como fatores psicológicos e psicossociais transcutânea (TENS); terapia cognitiva compor-
associados (Eixo II)., pois até então, não existia um tamental (TCC) e dispositivos interoclusais
critério diagnóstico para DTM que fosse consenso (GUIMARÃES, 2012).
na literatura. O Eixo I do RDC/TMD refere-se às O objetivo desse trabalho é relatar um caso
condições físicas apresentadas na DTM, clinico de uma paciente com DTM muscular em re-
classificando-as em Desordens Musculares, gião de masseter e temporal bilateralmente,
Articulares e Degenerativas. utilizando a termoterapia, agulhamento seco,
As DTMs de origem muscular são fisioterapia e TCC.
caracterizadas pela dor, hipersensibilidade, fadiga e
rigidez muscular. As áreas enrijecidas no tecido DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
muscular são hipersensíveis à palpação e são
conhecidas como pontos de gatilho miofasciais Paciente de 38 anos, gênero feminino,
(PGm) ou trigger-points. O PGm é uma discreta graduada em Educação Física, trabalha como
elevação focal de hiperirritabilidade, com tamanho vendedora externa, compareceu ao Consultório
entre 2 e 5 mm, localizada em uma banda tensa de Odontológico relatando “dor de cabeça do lado
músculo esquelético, ligamentos, tendões, periósteo direito, cansaço no maxilar e irritação na orelha
e pele. Ao ser comprimido manualmente provoca esquerda”. Durante a tomada de história pregressa
dor localizada, além de poder ocasionar dor da moléstia atual (HPMA), dividimos as queixas
referida, muita sensibilidade, sintomas no sistema em 3 para melhor diagnóstico e compreensão:
nervoso autônomo e restrição dos movimentos. Os • Queixa 1: dor na região parotídeo-
191
massetérica, iniciada há cinco anos, do temporal levaram ás queixas principais da paciente.
tipo cansada, inicialmente de intensidade 3 Após a rrealização da anamnese e do
e atualmente 8 na escala numérica de 1 a exame físico completo, chegou-se ao diagnóstico
10, ocorrendo ao menos três vezes por final de dor miofascial nos músculos masseter e
semana, no período da manhã e/ou início temporal bilateral e cervicalgia como condição
da noite, com duração aproximada de três comórbida associada.
horas. Não relatava fator precipitante e
para alívio dos sintomas, realizava
automassagem e medicação (Doricin-
Relaxante Muscular).
• Queixa 2: Dor de cabeça na região
temporal e orbital do lado direito, tipo
pressão e intensidade 9. Frequência
quinzenal e tempo de duração de poucas
horas até o dia inteiro. Não relatava
horários mais frequentes ou fator
Figura 1 - Localização do Ponto Gatilho e Dor Referida
precipitante.
Lado Esquerdo.
• Queixa 3: Dor na região auricular (orelha
esquerda), iniciada há 8 anos, tipo ardente,
intensidade 6, com ocorrência de ao menos
3 vezes no mês e normalmente no período
noturno. Não apresentava fator
precipitante. Realizava fricções com os
dedos para aliviar os sintomas.
Relatou que se submeteu a cirurgia para
correção de desvio de septo há 8 anos, acreditando
estar associada com o início das dores.
Paciente se considerava ansiosa, relatou
hábito de apertamento dentário diurno e noturno
(relato do marido). Durante a HPMA, foi Figura 2- Localização do Ponto Gatilho e Dor Referida
Lado Direito.
observadoo lábio inferior sendo mordido pela
mesma diversas vezes.
A avaliação muscular mostrou uma
palpação dolorida, com PGm nos músculos
(masseter, temporal, cervicais, trapézio e
esternocleidomastóideo), rigidez muscular e
dificuldade de realização de movimentos de
pescoço. As figuras 1, 2 e 3 demonstram os locais
de dor nos músculos palpados e a região de dor
referida (seta). A palpação dos PGm do masseter e
192
Figura 3 - Localização do Ponto Gatilho e Dor Referida.
Foi utilizada a Terapia Cognitiva

Comportamental (TCC) para controle dos hábitos
diurnos (apertamento dentário e morder os lábios),
Figura 4 - Agulhamento seco em masseter.
posturas e da ansiedade. Solicitou-se que realizasse
termoterapia com calor úmido por 20 minutos, três
vezes ao dia, na região dos masseteres, temporais e
trapézio; exercício ativo livre de abertura e
fechamento bucal com a ponta da língua na papila
incisiva, três séries de dez repetições - três vezes ao
dia e, massagem em deslizamento com 20
movimentos da origem para a inserção do masseter
e temporal. Por ser uma paciente graduada em Ed.
Física, houve fácil compreensão.
No mesmo dia, foi realizada a primeira
sessão de desativação dos PGm pela técnica do agu-
lhamento seco (figuras 4 e 5), termoterapia e
aplicação de microcorrente para estimulação
pontual (TENS).
Na consulta seguinte, após trinta dias, a
paciente relatou melhora quase total na
sintomatologia dolorosa e foi orientada a continuar
Figura 5 - Agulhamento seco em Temporal.
com a mesma terapia proposta inicialmente.
No momento, a paciente segue em trata-
mento, por meio do mesmo protocolo citado.
Dores de cabeça podem estar relacionadas

à presença de dor miofascial na região orofacial.
Sendo assim, o tratamento deve ser direcionado
193
para os fatores etiológicos relacionados ao
aparecimento e a manutenção dos PGm. Uma
criteriosa anamnese e um exame clínico bem
realizado são essenciais para se chegar a um
diagnóstico correto. O plano de tratamento com
orientações adequadas ao paciente e terapias
conservadoras é essencial ao controle das dores.
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Endodontia
Capítulo 27
Revascularização após
autotransplante
Ana Grasiela da Silva Limoeiro

Augusto Shogi Kato
Rina Andrea Pelegrine
196
O
autotransplante consiste na et al., 2015). A continuidade do desenvolvimento
extração de um elemento dentário e radicular e aumento da espessura da parede dentinária é
seu reposicionamento no alvéolo de alcançada com esse protocolo (KIM et al., 2010;
outro dente preferencialmente recém extraído, em um WANG et al., 2010; LIMOEIRO et al., 2015).
mesmo indivíduo. (NATIELLA et al., 1970). Os O objetivo deste relato de caso é demonstrar
primeiros molares permanentes são as unidades que é possível manter um dente em função após o
dentárias comumente indicadas para exodontia por autotransplante. (MENDOZA et al., 2010).
serem acometidas por cáries extensas, complicações
periapicais, fraturas e problemas periodontais. O DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
transplante autógeno é uma opção para casos de perda
prematura de dentes em pacientes jovens, como Paciente gênero feminino, 17 anos de idade,
alternativa a implantes e próteses fixas (TROPE, 2002; compareceu ao consultório com o propósito de realizar
BAE et al., 2010; JANG et al., 2013). No entanto, a exodontia do elemento dentário 46. Ao exame clínico,
revascularização pode fornecer à pacientes jovens um observou-se extensa restauração com margens
funcional serviço por muitos anos, o que é uma opção infiltradas. Radiograficamente, o dente apresentava
muito melhor do que ter uma prótese artificial. Além infiltração coronária da restauração e imagens
disso, os implantes são contraindicados para pacientes sugestivas de lesão periapical (figura 1A). Após
jovens. (LIN; RICUCCI; HUANG, 2013). conversar com a mãe da paciente e explicar as
A taxa de sucesso estimada de transplante de possíveis opções de tratamento, a mesma insistiu na
terceiro molar permanente com rizogênese incompleta extração do dente. Nova tomada radiográfica foi feita
varia de 74 a 100% (WANG et al, 2010). no intuito de avaliar a unidade 48, para possível
Se autotransplantado com sucesso, um dente realização de transplante dental (figura 1B). Após a
natural oferece as seguintes vantagens importantes realização das medidas nas radiografias digitais, foi
sobre um implante: ele irá preservar o ligamento verificado que seria possível o autotransplante.
periodontal, que irá tolerar movimentação ortodôntica,
e vai permitir o desenvolvimento adequado do osso
alveolar (COHEN et al.,1995; NETHANDER, 1995).
A regeneração pulpar é possível acontecer em
dentes permanentes autotransplantados que apresentam
o ápice aberto (BAE et al., 2010). No caso clínico
apresentado, não ocorreu a revascularização biológica,
sendo necessário realizar a revascularização induzida.
Revascularização pulpar pode ser definida
como a invaginação de células indiferenciadas da
região apical de dentes de pacientes jovens com ápice
Figura 1A – Radiografia periapical inicial.
aberto (ZHANG, YELICK, 2010, DUDEJA et al.,
2015, LEI et al., 2015).
A estimulação do coágulo sanguíneo permite
o crescimento tridimensional de um novo tecido (LEI
197
Figura 1B – Radiografia periapical 48. Figura 2B – 8 meses após.
A mãe da paciente assinou um termo de Em seguida, as interferências oclusais foram

consentimento livre e esclarecido (TCLE), autorizando removidas e o dente foi mantido em posição com
o tratamento proposto. Sob anestesia local com sutura em X com Vicryl 4.0 (Ethicon, Jonhson &
lidocaína com epinefrina 1:100.000 (DFL, Indústria e Jonhson) por 15 dias.
comércio S.A), a exodontia do elemento 46 foi A paciente retornou oito meses após a
realizada, o alvéolo foi curetado e irrigado cirurgia, e o elemento dentário não respondeu aos
copiosamente com solução salina e, em seguida, foi testes de sensibilidade. Radiograficamente, não houve
feita a extração de forma atraumática do elemento nenhum sinal de fechamento dos ápices radiculares.
dentário 48, que foi imediatamente colocada no leito Optou-se, então, por induzir a revascularização via
alveolar do 46 e posicionada com firme pressão por 3 canal radicular.
minutos (figura 2A). O dente foi anestesiado com mepivacaína 3%
sem vasoconstrictor (DFL Indústria e comércio S/A).
Após isolamento absoluto, o acesso foi feito com broca
diamantada 1013 (KG Sorensen, Barueri, São Paulo).
Em seguida, o comprimento de trabalho foi
determinado pelo método radiográfico com a inserção
de um instrumento #20 no canal radicular. O preparo
químico-mecânico deu-se através da instrumentação
passiva com limas tipo K #30, #35 e #40
(Dentsply/Maillefer) e irrigação com Hipoclorito de
Sódio a 2,5%. A irrigação final foi realizada com 5 mL
de EDTA a 17% agitado com Easyclean (Easy
Figura 2A – Imediatamente após autotransplante. Produtos Odontológicos, Belo Horizonte, MG) por 3
min, seguido por 10 mL de solução salina. Depois de
30 dias de medicação intracanal com
ultracal(Ultradent), o dente foi irrigado com hipoclorito
a 2,5%, seco com pontas de papel absorvente
(Dentsply/Maillefer).
Com um instrumento tipo K
198
#20(Dentsply/Maillefer) inserido 3 mm além do manter o dente em função nos casos de perda
comprimento de trabalho, o sangramento foi induzido prematura dos molares permanente, tendo como uma
nos três condutos. Aguardou-se a formação do coágulo das vantagens o baixo custo da técnica.
para então colocar o MTA (Angelus). A unidade foi O sucesso do procedimento está diretamente
restaurada com resina composta (Z350, 3M ESPE, São relacionado com a correta manipulação do dente
Paulo, SP). Todo o procedimento foi realizado com o transplantado, sem danificar o ligamento periodontal,
auxílio do microscópio operatório (Alliance, São com o preparo adequado do alvéolo receptor, além do
Carlos, SP). tempo extra-alveolar da unidade doadora (MENDOZA
A proservação foi realizada 1 ano após o et al., 2010; JANG et al., 2013).
procedimento de revascularização, observando-se que
houve fechamento dos ápices radiculares e que o dente REFERÊNCIAS
mantém-se em função (figura3A e 3B).
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Capítulo 28
Tratamento endodôntico com
ampliação intencional do forame
usando instrumento Reciproc
Camila Almeida de Andrade

Augusto Shoji Kato
201
E
m 1955, Kuttler afirmou que a apresenta como vantagens a remoção de dentina
anatomia apical tende a ser infectada e o acesso de irrigantes ao terço apical do
imprevisível e não uniforme canal radicular. Por isso que, desde o estudo clássico
(WALTON; TORABINEJAD, 1997). de Ingle, grande ênfase tem sido dada ao limite apical
Anatomicamente, a “zona crítica apical” está situada da instrumentação e obturação, que consiste numa das
no interior dos 3-4 milímetros do ápice radicular e controvérsias da endodontia ainda sem solução.
corresponde ao canal radicular apical, o forame e suas (COHEN; HARGREAVES, 2007).
ramificações próprias (DEUS, 1992). Segundo Durante a modelagem do canal, com
Ricucci e Siqueira Junior (2008), estas ramificações instrumentos manuais ou rotatórios, há extrusão de
apicais têm abrigado células bacterianas, detritos, mesmo mantendo o preparo convencional
frequentemente organizadas em Biofilme. (NAIR et al., 2005). Burklein et al. (2012) sugerem
Com o intuito de melhorar a acesso a esta que os sistemas reciprocantes tendem a empurrar mais
região e facilitar sua limpeza, alguns autores, como detritos, bactérias e irrigantes através do forame do
Silva et al. (2013) e Cruz Júnior et al. (2016), realizam que os sistemas convencionais de instrumentação. Isto
a ampliação foraminal. O alargamento intencional do é pensado devido ao preparo mais rápido, usando
forame pode superar os limites da irrigação e somente um instrumento, além do movimento de vai e
potencializar a desinfecção (FERNERY et al., vem que pode compactar detritos para irregularidades
2010),visto que o tratamento endodôntico visa no canal radicular e empurrá-los para além do forame
controlar a infecção, oferecendo condições para que (DIETRICH et al., 2012), podendo aumentar o risco
ocorra a reparação e que a maioria dos micro- de complicações com flare-ups. Deste modo, o
organismos é oportunista, causando doenças somente controle adequado do comprimento de trabalho (CT)
quando está no interior do canal radicular pode reduzir a extrusão de materiais através do
(HIZATUGU et al., 2002). forame, mas não evitar por completo esta (SELTZER;
No entanto, uma das principais preocupações NAIDORF, 1985).
quando se adota este limite de instrumentação é a Desde 2008, quando Yared descreveu uma
possibilidade de dor pós-operatória. Esta é técnica de preparo de canais radiculares utilizando
considerada uma sensação indesejada ainda, apenas um instrumento F2 (25.08) do sistema Protaper
infelizmente, comuns após intervenções endodônticas em movimento reciprocante (movimento que tem
e tem sido relatada após endodontias em 25% - 40% como ideia base as forças balanceadas de Roanne), m
dos casos, incluindo aqueles com polpa vital e não uitas especulações e pesquisas têm sido feitas na
vital (NEKOOFAR et al., 2003). tentativa de minimizar os riscos envolvidos no preparo
Durante a limpeza e modelagem dos canais radicular com instrumentos rotatórios de níquel-titânio
radiculares, pode ocorrer a extrusão de uma pequena (NiTi), e devido às vantagens dos instrumentos
quantidade de tecido pulpar remanescente e raspas de reciprocantes, como uso de instrumento único e liga
dentina. Frequentemente, esta extrusão resulta em de NiTi denominado M-Wire que confere maior
inflamação adicional e algum desconforto pós- resistência à fadiga cíclica, maior força e resistência
operatório. Além disso, o risco de extrusão de ao desgaste em comparação com os instrumentos
irrigantes e materiais obturadores consiste numa feitos de fios de NiTi super elásticas convencionais
desvantagem do preparo apical amplo. Entretanto, por causa de sua microestrutura martensítica nano-
203
cristalina única (YE; GAO, 2012). Além disso, o
movimento reciprocante diminui o estresse axial sobre
o instrumento e aumentam remoção de detritos
(ÇAPAR; ARSLAN, 2016).
Caso clínico 1: Paciente gênero masculino,

38 anos de idade, melanoderma, sem alterações
sistêmicas, foi encaminhado para tratamento
endodôntico da unidade 21, por razões protéticas,
apresentando-se assintomático. Durante a abertura,
houvesangramento vermelho vivo na câmara pulpar e, Figura 1 - Radiografia inicial do caso 1.
além disso, o tecido possuía consistência e textura
compatíveis com uma polpa saudável.
Caso clínico 2: Paciente gênero feminino, 32
anos de idade, leucoderma, sem alterações sistêmicas,
foi encaminhada para tratamento endodôntico da
unidade 11 devido presença de fístula e cárie extensa,
apresentando-se assintomático. Foi feito um teste com
spray refrigerante, a – 50ºC, atestando a necrose do
tecido pulpar.
A sequência do tratamento foi a mesma para
ambos os casos:
Inicialmente, foi feita uma tomada
radiográfica com posicionador, para minimizar
distorções (figuras 1 e 2). O filme foi processado com Figura 2 - Radiografia inicial do caso 2.
revelador novo por 30 segundos, lavado em água
corrente por 10 segundos e fixado por 5 minutos, para A sequência clínica começou pela anestesia
permitir visualização nítida e padronização. com um tubete de articaína 4% com epinefrina
1:100.000. O acesso cirúrgico foi feito com broca
diamantada número 1014.
Após isolamento absoluto, foi colocada uma
barreira gengival (TOP DAN) ao redor de toda face
exposta do dente, fotopolimerizada durante 20
segundos por um fotopolimerizador acoplado à
cadeira odontológica, para impedir contato com o
meio bucal.
A escolha do instrumento RECIPROC R40
(figura 3) baseou-se na inserção de uma lima manual
204
de tamanho 20, passivamente no comprimento de
trabalho. Então, foi realizada uma irrigação inicial
com 5 ml de hipoclorito de sódio a 2,5%.
Figura 3 - Instrumento Reciproc R40. Figura 5 - Localizador apical integrado.
A determinação do comprimento de trabalho Na tentativa de manter um controle adequado

contou com o auxilio de uma lima k-file #20 e do do comprimento de trabalho e evitar a extrusão de
localizador apical integrado no motor VDW Gold que debris, micro-organismos, restos pulpares e
apresenta em sequência 3 luzes azuis, 3 verdes, uma substâncias químicas auxiliares foi utilizado o
luz laranja (sinaliza o ponto de maior contricção localizador apical integrado ao motor VDW Gold
apical, ou seja, o forame apical) e uma vermelha, que durante o preparo do conduto radicular.
significa além do forame dentinário (figuras 4 e 5).O Desta forma, quando o localizador alcança a
comprimento de trabalho foi determinado quando a luz vermelha, o motor VDW Gold automaticamente
luz laranja acendeu. A medição eletrônica foi repetida para o instrumento e, quando acionado novamente,
após modelagem do terço cervical e médio. ativa a função com auto-reverso rotatório, retirando o
instrumento do canal, impedindo a
sobreinstrumentação. Além disso, alguns cuidados
foram tomados durante o preparo biomecânico, como
utilização de cursor de borracha firme, remoção de
detritos aprisionados no instrumento com gaze
embebida em álcool a cada ciclo de 3 movimentos de
entrada e saída durante instrumentação e irrigação
passiva abundante.
O instrumento Reciproc foi introduzido no
canal com um lento movimento de entrada e saída,
não excedendo 3-4mm de amplitude e com pressão
muito leve, sem glide path, como recomenda seu
fabricante. Foi executado 1 ciclo com 3 movimentos
de entrada e saída, seguindo as instruções acima, no
Figura 4 - Motor VDW Gold. terço cervical, médio e apical, totalizando 3 ciclos. A
cada ciclo, detritos foram removidos do instrumento
utilizando uma gaze embebida em álcool. O
hipoclorito de sódio a 2,5 %, foi irrigado, num volume
de 5 ml, após o preparo de cada terço do canal
radicular, totalizando 20 ml até esta etapa.
205
Concluída a limpeza e modelagem, irrigou-se sobreobturação, confirmado com radiografia de prova
um volume total de 5 ml de EDTA a 17%, com o do cone. A obturação foi feita com uma técnica de
objetivo de auxiliar na remoção da smear-layer, 2 ml cone único e cimento AH Plus, colocado no canal com
iniciais e ativação ultrassônica, durante 3 ciclos de 20 o próprio cone de guta percha R40 do sistema reciproc
segundos cada, renovando 1 ml dessa solução a cada (figuras 7 e 8).
ciclo. Após estes procedimentos, o canal foi irrigado
com mais 5ml de hipoclorito de sódio a 2,5%, que foi
ativado passivamente com ultrassom durante 3 ciclos
de 20 segundos, renovando 1 ml da solução a cada
ciclo. Com isso, o volume total de hipoclorito de sódio
irrigado foi de 28 ml. Para finalizar, foi irrigado 5 ml
de soro fisiológico. A irrigação foi realizada com
agulhas Endo Ize (com abertura em forma de calha) a
5 milímetros do comprimento de trabalho.
Figura 7 - Cones do Sistema Reciproc.
A secagem dos canais foi feita com sugador
flex suctor endodôntico – Angelus que possui duas
pontas, pontas de aspiração inicial verde (Endo Tips
0.06) e outra ponta azul de aspiração final (Endo Tips
0.014) e cones de papel absorvente próprios do
Sistema Reciproc (figura 6).
Figura 8 - Cone de guta-percha R40.
Houve termocompactação deste com

McSppaden tamanho 50 a sete milímetros aquém do
comprimento de trabalho. O excesso de guta percha
foi removido com calcador de Paiva número 3
aquecido. Finalmente, foi realizado um selamento
cervical (1mm) com Coltosol e restauração com resina
fotopolimerizável. Em seguida, realizou-se ajuste
oclusal com papel carbono e broca em forma de Pêra
(3118).
Após a finalização da endodontia, foi realiza-
da uma radiografia final (figuras 9 e 10) e não foi
prescrita nenhuma medicação sistêmica, porém ne-
nhum paciente relatou presença de quadro álgico após
Figura 6 - Cones de papel R40.

uma semana, mesmo com formação de puff de cimen-
to.
O limite da obturação foi estabelecido 1
milímetro aquém do comprimento de trabalho para
evitar sobre-extensão e minimizar o risco de
206
seu uso na prática clínica.
A ampliação intencional do forame,
utilizando instrumentos Reciproc R40, nestes casos
clínicos realizados em sessão única, não resultou em
advento doloroso, nem houve sobre-extensão da
obturação.
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Capítulo 29
Abscesso periapical crônico: relato
de caso clínico
Clóvis Stephano Pereira Bueno

209
A
pesar dos avanços no que diz face. A paciente mencionou que estava em tratamento
respeito à prevenção e ao médico há 19 meses. O diagnóstico sugerido pelo
tratamento, as infecções médico foi de abscesso cutâneo. Assim, inicialmente, o
odontogênicas ainda acometem frequentemente a tratamento deu-se com a terapia antibiótica
população. Infecções iniciais como cáries e doenças (Cefalosporina) e drenagem, o qual não obteve sucesso.
periodontais, se não tratadas precocemente, podem Em virtude disso, em um segundo momento, sugeriu-se
evoluir e disseminar-se para as regiões perirradiculares a realização de uma biópsia excisional, da qual se
e para os tecidos profundos da face (FLYNN, 2009). obteve o diagnóstico histopatológico de processo
O abscesso periapical crônico consiste em inflamatório supurativo crônico. O tratamento também
uma lesão inflamatória de origem pulpar cuja não logrou êxito, levando à uma nova tentativa de
característica é a presença de uma infecção de longa intervenção cirúrgica. O resultado obtido, novamente,
duração. Esse tipo de patologia está sempre associado a não foi satisfatório e a paciente foi, então, direcionada
um trajeto que une a área da origem da infecção à área para um cirurgião-dentista, especialista em cirurgia
onde a secreção purulenta é drenada, conhecido como bucomaxilofacial. Fortuitamente, por meio de uma
fístula. Ela é considerada o sinal patognomônico dessa tomografia computadorizada da face, houve a suspeita
condição e sua localização pode ser intra ou extraoral, do envolvimento do elemento 22 como fonte do
enquanto que a drenagem pode ser intermitente ou problema, já que o laudo apontou um pequeno foco de
contínua (SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES, erosão da cortical jugal da maxila localizado nessa
2011). área. Procedeu-se, assim, o encaminhamento para um
A coleção purulenta será drenada pela via de endodontista, que, ao exame clínico, observou a
menor resistência e alguns fatores como grupo dental, presença de fístula extraoral na área superior do sulco
posição da raiz, espessura óssea e ponto de inserção nasogeniano com aproximadamente 1cm em sua maior
dos músculos da face irão influenciar na disseminação. extensão (figura 1). Notou-se, na radiografia periapical,
Nos casos de fístula extraoral, muitas vezes, o que o elemento 22 possuía uma restauração próxima à
diagnóstico torna-se dificultado e necessita de uma câmara pulpar e uma lesão periapical envolvendo o seu
minuciosa investigação (ARAÚJO FILHO; ápice (figura 2).
CABREIRA; CHIESA, 2011).
A comunicação entre profissionais de saúde é
importante para a definição do diagnóstico e para evitar
que ocorram erros nessa etapa, o que levaria a um mau
planejamento e, consequentemente, à condução de um
tratamento errôneo e ineficaz para o paciente (MUSSO;
FREGNANI; MURGEL, 2012).

Figura 1 – Fístula extraoral nas proximidades do sulco
nasogeniano.
Paciente do gênero feminino, 32 anos, foi
encaminhada para consultório particular, com queixa
principal de um “caroço” indolor, no lado esquerdo da
210
(Golgran, Brasil) e vedamento final com Top dam
(FGM, Brasil) para a devida manutenção da cadeia
asséptica. Utilizando motor em alta rotação, o acesso
da câmara pulpar foi obtido com uma ponta esférica
1012 (Komet, Brasil) e as formas de contorno e de
conveniência da cavidade foram determinadas com o
uso da broca Endo-Z (Komet, Brasil). A exploração da
câmara pulpar foi realizada com uma sonda
exploradora de ponta reta e com auxílio de lima manual
K #10 de 25 mm (Dentsply-Maillefer, Suíça) para
Figura 2 – Radiografia inicial do elemento 22. Notam-se a localizar a entrada do canal. Após isso, delimitou-se o
presença de uma restauração infiltrada próxima à câmara comprimento inicial do dente através da radiografia
pulpar e uma lesão periapical. inicial e uma irrigação abundante com hipoclorito de
sódio a 2,5% (Fórmula e Ação, Brasil) foi realizada,
Os elementos 12, 11, 21, 23 e 24 responderam acompanhada da penetração da lima manual K #10 de
ao teste de sensibilidade pelo frio com gás refrigerante 25 mm com movimento de cateterismo até o limite de
Endo-Ice (Maquira, Brasil) dentro do padrão de 2mm aquém do ápice radiográfico. A seguir, realizou-
normalidade. Já o elemento 22 não respondeu aos se o preparo do terço cervical do canal radicular com a
testes de frio, de calor com guta-percha aquecida lima Reciproc R25 (VDW, Alemanha), por meio de
(Dentsply-Maillefer, Brasil), e mecânico com broca três movimentos de entrada e saída com pincelamento
acionada em alta rotação (Kavo, Brasil). O elemento 22 seguidos de irrigação com 5 ml de solução de
não apresentou resposta à dor durante a realização dos hipoclorito de sódio. Posteriormente, realizou-se o
testes de palpação apical, percussão vertical e preparo do terço médio, da mesma maneira que o terço
horizontal. Após a anamnese e o emprego dos testes cervical. A determinação do comprimento de trabalho
mencionados, estabeleceu-se o diagnóstico de abscesso foi obtida utilizando-se localizador foraminal
periapical crônico e a proposta terapêutica foi o eletrônico Root ZX Mini (J Morita Corp., Japão),
tratamento endodôntico do elemento 22 (figura 3). estabelecendo-se o comprimento de 1mm aquém do
forame apical (figura 4).
Figura 3 – Aspecto clínico inicial do elemento 22.
Foi realizada anestesia infiltrativa com Figura 4 – Odontometria realizada com a utilização de
lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL, Brasil) e localizador foraminal eletrônico.
isolamento absoluto do elemento em questão com

dique de borracha, arco de Ostby, grampo 211 Após a obtenção dessa medida, deu-se o
211
preparo do terço apical repetindo os movimentos dias.
citados até que o comprimento de trabalho fosse
atingido (figura 5), o qual foi conferido com a lima
NiTi #25 (Dentsply-Maillefer, Suíça) (figura 6). Como
o instrumento chegou ao comprimento de trabalho sem
ter promovido desgaste evidente e a lima #25 ter se
apresentado folgada, o instrumento R40 foi utilizado
para aumentar o diâmetro apical do preparo (figura 7).
Os instrumentos reciprocantes não foram forçados no Figura 5 – Preparo mecânico utilizando o instrumento
interior do canal, mas utilizados com um suave reciprocante R25.
movimento de entrada e saída com pincelamento, para

o corte controlado da dentina sem causar desvio do
trajeto original do canal. O motor elétrico utilizado foi
o VDW Silver Reciproc (VDW, Alemanha), que
apresenta velocidade e torque pré-programados para o
sistema (figura 8). A patência do forame foi mantida
pela utilização de uma lima de pequeno calibre K #10
durante toda instrumentação. Como irrigante, utilizou-
Figura 6 – Conferência do diâmetro apical com instrumento
se o hipoclorito de sódio a 2,5%. O canal manteve-se
NiTi #25.
preenchido por essa solução química auxiliar, a qual foi
renovada constantemente. Durante a instrumentação,
foram utilizados 25 ml, que foram inseridos com o
auxílio de uma agulha 24G (20x0,55m) (BD
PrecisionGlide, Brasil) e aspirados com uma cânula
White Mac Tip #2mm (Ultradent, Brasil) (Figura 9).
Ao término dessa etapa, foi feita uma
irrigação/aspiração com 5ml de solução de EDTA 17%
(Fórmula e Ação, Brasil), deixando a mesma agir, no
Figura 7 – Preparo mecânico utilizando o instrumento
interior do canal radicular, durante três minutos. reciprocante R40.
Sucedeu-se uma irrigação de 5 ml de hipoclorito de
sódio a 2,5%. A aspiração final foi feita com agulha
Capillary Tip (25x0,35mm) (Ultradent, Brasil) e o
canal foi seco com cones absorventes Reciproc R40
(VDW, Alemanha) (figura 10). Após a secagem, o
canal foi preenchido com a medicação à base de
hidróxido de cálcio UltraCal XS (Ultradent, EUA)
(figura 11). Sobre ela, foi inserida uma esponja,
visando separar a medicação da restauração provisória,
realizada com Coltosol (Coltene, Brasil) (figura 12) e a Figura 8 – Motor elétrico utilizado para instrumentação
paciente foi orientada a retornar após um período de 20 reciprocante.

212
Na segunda sessão, a paciente apresentou-se
sem a fístula, porém ao exame radiográfico, observou-
se que a medicação intracanal havia reabsorvido em
algumas regiões do canal (figura 13). Pensando nisso,
optou-se por renovar a medicação intracanal antes da
obturação do canal. Procederam-se as mesmas etapas
de anestesia e isolamento, além da remoção da
restauração provisória e da esponja. Após a retirada da
Figura 9 – Irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%. medicação intracanal, realizou-se uma irrigação
abundante com hipoclorito de sódio a 2,5% e a
recapitulação do comprimento de trabalho com lima
NiTi #40 (Dentsply-Maillefer, Suíça) (figura 14).
Figura 10 – Aspecto final após preparo do canal radicular.
Figura 13 – Aspecto clínico e radiográfico, 20 dias após o

atendimento inicial. As fotografias mostram a fístula
cicatrizada e a radiografia indica a reabsorção da medicação
intracanal.
Figura 11 – Aspecto clínico e radiográfico após inserção do

UltraCal XS.
Figura 14 – Recapitulação do comprimento de trabalho com

lima de NiTi #40.
Ao final desse processo, foi utilizado o EDTA

a 17% durante 3 minutos. Esse procedimento foi
seguido de nova irrigação com hipoclorito. O canal foi
seco com cones de papel absorventes Reciproc R40
(VDW, Alemanha). Após a secagem, o canal foi
Figura 12 – Restauração provisória após a primeira sessão.
novamente preenchido com a medicação à base de
213
hidróxido de cálcio, UltraCal XS (figura 15) e os
procedimentos para a confecção de uma nova
restauração provisória foram realizados. Ao final do
atendimento, a paciente foi orientada a retornar com
um período de 20 dias.
Figura 17 – Prova do cone.
A aspiração final foi feita com agulha

Capillary Tip (figura 18) e a secagem do canal foi
realizada utilizando cones absorventes Reciproc R40
(figura 19). Posteriormente, o cone de guta-percha foi
cimentado com MTA Fillapex (Angelus, Brasil),
previamente levado ao interior do canal com o próprio
cone (figura 20).
Figura 15 – Exame radiográfico após o preenchimento do
canal radicular com a medicação intracanal, durante a
segunda sessão.
A obturação foi programada para a terceira

sessão. Após avaliar clinicamente e radiograficamente
a paciente (figura 16), iniciaram-se os procedimentos
de anestesia, isolamento, remoção do provisório e da
medicação intracanal. A radiografia de prova do cone
foi realizada utilizando um cone de guta-percha
Reciproc R40 (VDW, Alemanha) previamente Figura 18 – Aspiração final do canal radicular.
desinfetado em hipoclorito de sódio a 2,5%, por 3
minutos (figura 17).
Figura 16 – Aspecto clínico e radiográfico, 40 dias após o

Figura 19 – Secagem do canal com cone absorvente.
atendimento inicial. Fístula cicatrizada, porém imagem
radiográfica demonstra reabsorção da medicação intracanal.
214
Figura 20 – Cimentação do cone de guta-percha. Figura 22 – Guta-percha ao nível da junção amelocemetária.
Foi realizada uma radiografia para avaliar a

qualidade do preenchimento do canal (figura 21) e,
posteriormente, cortou-se o cone de guta-percha no
limite da junção amelocementária, obturando-se,
portanto, com a técnica de cone único (figura 22). Foi
procedida a limpeza da câmara pulpar com esponjas
embebidas em álcool 70% (Fórmula e Ação, Brasil)
para a remoção do excesso de cimento e limpeza das Figura 23 – Restauração em resina composta.
paredes, seguida de restauração do dente com resina
composta (FGM, Brasil) (figura 23). Antes da
finalização do atendimento, foi realizada a radiografia
final (figura 24).
Figura 24 – Radiografia final.
A técnica de diagnóstico exige uma

Figura 21 – Exame radiográfico avaliando a qualidade do abordagem sistemática do paciente, incluindo
preenchimento da obturação.
anamnese, exame físico e exames complementares. É
de extrema importância que a interpretação e o
cruzamento dos sinais e sintomas obtidos durante essa
215
etapa sejam realizados corretamente para evitar que o adotada poderá ser julgada e caracterizada como
paciente seja submetido a tratamentos impróprios, exitosa.
como, por exemplo, as sugestões terapêuticas descritas
nesse relato de caso, as quais, além de não REFERÊNCIAS
solucionarem o problema, poderiam ter agravado o
quadro clínico da paciente (FLYNN, 2009).
ARAÚJO FILHO, W.R.; CABREIRA, M.S.; CHIESA,
O tratamento do abscesso perirradicular W.M.M. In: LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F.
Endodontia: biologia e técnica. Rio de Janeiro:
crônico consiste, fundamentalmente, na eliminação da
Guanabara Koogan, 2011. p.147.
fonte de irritantes presentes no interior do sistema de
FLYNN T.R. In: HUPP, J.R.; ELLIS III, E.; TUCKER,
canais radiculares. Assim, o tratamento endodôntico M. R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. p.291.
convencional é eficaz para esse tipo de patologia
(ARAÚJO FILHO; CABREIRA; CHIESA 2011). MUSSO, C.; FREGNANI, E.; MURGEL, C.A.F. In:
Endodontia: uma visão contemporânea. São Paulo:
Entretanto, devido à recidiva da fístula após a Santos, 2012. p.746.
submissão da paciente a diversos métodos terapêuticos,
optou-se por desenvolvê-lo em múltiplas sessões.
Dessa forma, foi realizada duas vezes a aplicação e a
troca da medicação intracanal à base de hidróxido de
cálcio em solução aquosa (UltraCal XS), a qual se
mostrou eficaz no controle da infecção, viabilizando o
reparo dos tecidos periapicais e cutâneos sem que
houvesse a necessidade de desempenhar um novo
tratamento endodôntico ou uma cirurgia
paraendodôntica.
Como sugerido por Siqueira Junior, Rôças e
Lopes (2011), a fístula foi utilizada como indicador
biológico de que o tratamento prestado foi realizado de
forma satisfatória.
Pode-se ressalvar que o tratamento
endodôntico não tem início na abertura coronária, bem
como seu término não se dá com a obturação dos
canais radiculares. O princípio do tratamento encontra-
se na avaliação criteriosa dos dados oferecidos pelo
paciente e a finalização, assim como a obtenção do
sucesso, só ocorre com o passar dos anos (MUSSO;
FREGNANI; MURGEL, 2012). Em virtude disso, a
proservação durante os próximos meses faz-se
necessária para acompanhar a evolução do estado
clínico da paciente, bem como a esperada regressão da
lesão periapical por meio do reparo ósseo, pois, será
com base nesses parâmetros que a conduta clínica
Capítulo 30
Tratamento endodôntico de Radix
Entomolaris em terceiro molar
Daniel Roberto De Assis

Carlos Eduardo Da Silveira Bueno
217
sucesso da terapia endodôntica DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
O depende da limpeza completa e

modelagem do sistema de canais
radiculares, obturação
tridimensional e selamento coronário apropriado. Por
Paciente do sexo feminino procurou a clínica
com quadro de pulpite irreversível no dente 38. Ao
exame clínico e radiográfico observou-se presença de
isso, é essencial o conhecimento da anatomia do cárie oculta comprometendo a câmara pulpar. Foi
sistema de canais e suas variações (2). A anatomia realizada anestesia troncular, acesso coronário e
radicular é altamente complexa e imprevisível, sendo isolamento absoluto do dente 38 para tratamento
necessário o conhecimento da normalidade e das endodôntico, localizando-se quatro canais, sendo dois
variações anatômicas para ditar os parâmetros da na mesial e dois na distal. Os canais foram
terapia endodôntica, o que influenciará na instrumentados com o sistema ProTaper no
probabilidade de sucesso (9). comprimento de trabalho médio de 18mm avaliado
Em dentes molares inferiores podem ocorrer mediante localizador apical e obturados com cimento
variações no número de raízes. Quando ocorre uma AH Plus em sessão única. Os canais mesiais uniram-se,
terceira raiz nesses dentes, geralmente é mais aguda e enquanto os canais distais apresentaram-se
curva que as raízes normais (2) e os canais radiculares independentes e divergentes, confirmando ao exame
são finos e de difícil acesso (12). A presença de uma radiográfico final, tratar-se de um caso de Radix
terceira raiz localizada na distolingual é chamada Radix entomolaris em terceiro molar inferior. O dente foi
entomolaris, e quando localizada na mesiovestibular, selado provisoriamente e a paciente foi encaminhada
Radix paramolaris (2; 8). O termo Radix Entomolaris de volta ao indicador para restauração definitiva do
foi criado em 1922 por Miháli Lenhóssek para elemento dental.
descrever a raiz supranumerária que ocorre na lingual
de molares inferiores, muito embora Carabelli em 1844
já tivesse descrito essas raízes, porém sem nomeá-las.
(13).
Radix entomolaris ocorre mais comumente em
primeiros molares (2) e está relacionado a grupos
étnicos asiáticos (4),podendo chegar a uma prevalência
de 33,33%, utilizando tomografias cone bean. (8).
Caucasianos apresentam prevalência de 4,2% (5).
Chandra et al (2011) avaliaram a presença de Radix
entomolaris em primeiros molares de uma população
do sul da Índia, encontrando 18,6% após examinar 500
pacientes. Em segundos e terceiros molares inferiores,
Radix entomolaris pode ocorrer mais
mesiolingualmente ou entre as raízes principais (3).
Figura 1 – Radiografias Iniciais do elemento 38 mostrando

duas raízes na distal.
218
endodôntico é essencial (2; 4) e a utilização de
radiografias pré-operatórias anguladas (2; 8; 10) ou
tomografia computadorizada cone bean auxilia na
identificação de raízes adicionais (2; 8; 1; 4; 7; 6; 11).
O tratamento de canais em Radix entomolaris requer
uma modificação da abertura em direção distolingual,
resultando num formato mais trapezoidal (5; 10). Em
comparação com canais convencionais, canais em
Radix apresentam uma maior incidência de fratura de
instrumentos, perfurações laterais e subinstrumentação
(14).
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Capítulo 31
Cirurgia parendodôntica, uma
alternativa para restabelecimento
da saúde periapical
Gabriel Galvão
Paula Tereza Vardasca de Oliveira Galvão
Hélio Katsuya Onoda
221
endodontia é a especialidade de informações obtidas de radiografias periapicais
A odontológica
diagnóstico,
responsável
tratamento
prevenção de doenças ou injúrias
ao tecido pulpar e periapical. O tratamento endodôntico
pelo
e
capturadas digitalmente ou com filmes convencionais
mostra-se limitada, já que a anatomia tridimensional da
área radiografada se apresenta em
bidimensional. Além disso, também podem existir
imagem
é um meio efetivo, seguro e que possui alta distorções geométricas das estruturas anatômicas
previsibilidade na preservação dos dentes que,de outra (GRÖNDAHL; HUUMONEN, 2004; HUUMONEN et
forma, estariam perdidos (PINTO et al., 2011), porém al., 2006; ROSSI et al., 2014).
o insucesso poderá ocorrer mesmo que o profissional A tomografia computadorizada (TC) é uma
siga todos os protocolos de sanificação, devido à tecnologia que oferece informações de relevância
resistência microbiológica e as nuances da anatomia clinica, que não podem ser colhidas pela radiografia
dental interna, caracterizando assim, como infecções convencional, elucidando informações precisas como
secundárias e persistentes (RICUCCI; SIQUEIRA, espessura óssea, posição correta de feixes vásculo-
2008; OTANI et al., 2011). nervosos e estruturas anatômicas importantes obtidas
A presença do biofilme apical está relacionado no diagnóstico que permitem um melhor planejamento
com a maioria dos casos de infecções supracitadas e as do tratamento cirúrgico e resultados mais previsíveis
bactérias estão localizadas em regiões de difícil acesso (LIMA et al., 2010). A capacidade de avaliar áreas
como dentro de túbulos dentinários ou até fora do canal patológicas e anatômicas em três dimensões mostra-se
radicular, induzindo danos aos tecidos periapicais, vantajosa, pois elimina a sobreposição inerente à
resultando em periodontites apicais (STUART et al., imagem radiográfica convencional. (VELVART et al.,
2006; RICUCCI; SIQUEIRA, 2008). Diante de um 2001; COTTON et al., 2007; MATHERNE et al.,
fracasso endodôntico, a primeira opção recai sobre o 2008).
retratamento, mas quando a tentativa de conter os A técnica da cirurgia parendodôntica mais
micro-organismos na porção apical e periapical não for aceita consiste na exposição e ressecção do ápice
possível ou solucionável por meio do acesso coronário, radicular de aproximadamente 3 mm a fim de eliminar
a cirurgia parendodôntica se torna complemento da os deltas apicais, canais acessórios e canais laterais,
terapia endodôntica convencional (GOMES et al., sendo estas regiões citadas como umas das causas de
2003; OTANI et al., 2011). O principal objetivo da falhas após o tratamento endodôntico, pois não são
cirurgia periapical é remover o foco infeccioso e selar o visíveis nas radiografias e podem estar contaminados
sistema de canais radiculares, permitindo, assim, a ou abrigando material necrótico. (ABED; INGLE,
cura, sendo considerado a última opção de tratamento 1995; LIMA et al., 2010).
antes do extração do elemento dental (OTANI et al., O Agregado de Trióxido Mineral (MTA),
2011). atualmente tem sido empregado como material
Antes de iniciar a cirurgia é importante retrobturador de escolha nos tratamentos cirúrgicos
realizar um correto planejamento, levando em endodônticos por possuir muitas vantagens como:
consideração a extensão precisa da lesão apical, bem selamento apical, menor infiltração bacteriana, pouca
como o posicionamento dental no arco e da anatomia influência do sangue e da umidade, baixa citoxicidade,
radicular. Sendo o RX periapical é essencial para o boa resistência à compressão, adequada radiopacidade,
diagnóstico auxiliando na macro avaliação da extensão efeito antimicrobiano com capacidade osteoindutora, o
patológica e sua localização. No entanto, a quantidade que torna um material extremamente promissor em
222
obturações retrógradas quando comparado aos outros Reintervenção endodôntica
materiais, sendo o longo tempo de presa como a única Iniciou-se esta etapa com aplicação de
desvantagem (ABEDI. et al., 1995; XAVIER et al., anestesia infiltrativa supraperiostal com um tubete de
2001; LIMA et al., 2010). lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 (Nova DFL,
Existem vários fatores que interferem no Rio de Janeiro – Brasil). Após o período de latência do
prognóstico da cirurgia periapical, dentre eles anestésico local, realizou-se abertura coronária com
destacamos: a condição sistêmica do paciente, brocas diamantadas esféricas 1014 HL e, em seguida o
anatomia do dente envolvido, quantidade e localização isolamento absoluto.
de reabsorção óssea, qualidade prévia do tratamento ou A remoção do material obturador do dente 12,
retratamento realizado, grau de microinfiltração oclusal e a modelagem do canal radicular, foram realizados
nas restaurações, materiais cirúrgicos retrobturadores, com as limas Reciproc R40 (VDW, Munique -
técnica envolvida, bem como a habilidade e Alemanha), irrigados com hipoclorito de sódio 2,5%
experiência do cirurgião (RUD et al., 1972; LIMA et (Pharmacêutica, Campo Grande, Brasil) e limas
al., 2010; OTANI et al., 2011). manuais K-File (Maillefer, Ballaigues, Suíça). As
etapas de instrumentação e irrigação foram realizadas
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO com auxílio de um microscópio operatório (Alliance,
São Carlos, Brasil) e ultrassom (Dabi Atlante, Ribeirão
Paciente de 41 anos, gênero feminino, Preto, Brasil) para realização da irrigação ultrassônica
compareceu a uma clínica particular na cidade de passiva com inserto Irrisonic (Helse, Santa Rosa de
Campo Grande (MS), com queixa principal de Viterbo, Brasil).
insatisfação estética anterior e desconforto na região. Ao final da primeira sessão, a dilatação apical
Ao exame clínico, elemento 12 apresentava tratamento ou batente apical foi estabelecida em K-File #50, o
endodôntico insatisfatório, com imagem radiolúcida canal radicular seco e preenchido com medicamento
sugestiva de lesão periapical e o elemento 11 não intracanal à base de hidróxido de cálcio, Calen PMCC
respondeu ao teste térmico. Ao teste percussão vertical (SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
e horizontal, ambos responderam positivo. Decidiu-se
com a anuência do paciente, consentimento informado
e assinado pelo mesmo, pela reintervenção endodôntica
nº 12 e tratamento endodôntico 11 como primeira
opção de tratamento.
Figura 2 – Medição Intracanal.
Após 21 dias, a paciente retornou ainda com

as mesmas sintomatologias endodônticas averiguadas
anteriormente, inclusive com presença da fístula.
Figura 1 – RX Inicial.
Optou-se, neste momento, por aumentar a dilatação
223
apical para uma lima K-File #70 e uso de iodofórmio local subperiostal com lidocaína 2%, com epinefrina
como medicamento entre sessões (PALOTTA, 2002). 1:100.000 (Nova DFL, Rio de Janeiro – Brasil). Em
Mesmo com a ampla dilatação do terço apical seguida, procedeu-se a incisão sulcular com lâmina de
e mudança de curativo de demora, não houve regressão bisturi 15C (Swann Morton, Sheffield, Inglaterra) e
após quase 90 dias e diante desse quadro de retalho total em forma trapezoidal de distal de pré-
persistência, sem remissão nenhuma dos sinais e molar direito até distal de incisivo lateral esquerdo
sintomas e o canal não estava secando, sendo então (Tipo Neuman & Novak) para melhor visualização do
indicada a cirurgia parendodôntica. campo cirúrgico (figura 4). Ao rebater a mucosa,
observou-se clinicamente a diferença na cor e
Cirurgia parendodôntica arquitetura óssea na região afetada.
Como protocolo cirúrgico dos profissionais, a
paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais
complementares de hemograma completo,
coagulograma completo, tempo de protombina ativado,
tempo de tromboplastina parcial ativado, glicemia em
jejum e hemoglobina glicada dias antes do momento
cirúrgico. Foi verificado, então, que a mesma não
possuía nenhum impedimento sistêmico para cirurgia.
A paciente recebeu como protocolo pré-
Figura 4 – Incisão, exposição lesão apical.
operatório, a administração via oral uma hora antes do
procedimento composto: 1 g de amoxilina, 4mg de
dexametasona e 7,5 mg de midazolan. A antissepsia
Após a osteotomia cuidadosa com cinzéis
extraoral foi realizada com clorexidina 2%
cirúrgicos (SS White, Rio de Janeiro – Brasil), foi
(Pharmacêutica, Campo Grande, Brasil) e intraoral
conseguido expor a tábua óssea no fundo da loja
com clorexidina 0,12% (Pharmacêutica, Campo
cirúrgica, e com o auxílio das curetas de Lucas (SS
Grande, Brasil) durante 01 minuto. Todo procedimento
White, Rio de Janeiro – Brasil), removeu-se o tecido de
cirúrgico foi realizado com complementação da
granulação periapical (figura 5 e 6).
microscopia operatória (Alliance, São Carlos – Brasil).
Foto intra-bucal inicial (figura 3).
Figura 3 – Foto intra-bucal.

Figura 5 – Exposição loja óssea limpa.
A técnica anestésica utilizada foi troncular do

nervo infraorbital com complementação infiltrativa
224
e backfill pelo sistema Obtura II (Obtura Corporation,
Fenton - EUA).
Para retropreparo, um inserto ultrassônico P1
(Helse, Santa Rosa de Viterbo – Brasil) acoplado ao
ultrassom foi utilizado, gerando uma cavidade de 3 mm
de profundidade nos ápices dos dois elementos dentais
e a guta-percha regularizada com calcadores de
Bernabé (Thimon Instrumentos Cirúrgicos, São Paulo –
Brasil).
Figura 6 – Lesão removida. Imediatamente ao retropreparo, procedeu-se a
obturação retrógrada com agregado trióxido mineral
Seguiu-se então com as manobras de ProRoot MTA branco (Angelus, Londrina - Brasil)
apicectomias, pelas quais foram removidos os 3 mm posicionando e acomodando-o com calcadores de
dos ápices radiculares no sentido reto, envolvendo a Bernabé (Thimon Instrumentos Cirúrgicos, São Paulo –
trinca radicular, empregando-se broca carbide Brasil) (figura 7). O excesso de MTA foi
troncocônica 702 cirúrgica (Microdont, São Paulo, cuidadosamente removido com irrigação salina estéril,
Brasil) em alta rotação externa com abundante devido ao tamanho da extensão da cavidade cirúrgica.
irrigação de soro fisiológico estéril.
O medicamento intracanal remanescente da
raiz foi facilmente visualizado e removido via irrigação
sentido corono-apical, expondo a porção apical do
canal radicular. Na sequência, concluiu-se o preparo
químico-mecânico do canal radicular. Em razão da
instrumentação e da apicectomia, a luz do canal
radicular ficou demasiadamente ampla, dificultando a
obturação por cones convencionais. Por conseguinte,
realizou-se a obturação utilizando-se um cone de guta-
Figura 7 – Retropreparo e Obturação Retrograda com MTA.
percha F3 (Dentsply Tulsa dental, EUA),
descontaminado previamente em hipoclorito de sódio
5,25%. O cone foi inserido dentro do canal radicular A mesma foi preenchida com osso cortical
até que houvesse seu travamento total; em seguida, a bovino inorgânico liofilizado Lumina Bone Porous
porção de guta extravasada foi removida com Large (Criteria, São Paulo - Brasil) (figura 8) e
instrumento aquecido do tipo Touch in Heat protegido por uma membrana de colágeno bovino
(SybronEndo Corporation, West Collins Orange - Lumina-Bone (Criteria, São Paulo - Brasil) para guiar a
EUA), e obteve-se, então, o cone calibrado na medida regeneração dos tecidos, prevenindo a invaginação do
real do tamanho do dente. A etapa de obturação tecido epitelial para interior da cavidade (figura 9).
sucedeu-se com a manipulação do cimento AH Plus

(Dentsply Tulsa dental - EUA) e técnica de obturação
do tipo downpack com sistema Touch in Heat
(SybronEndo Corporation, West Collins Orange, EUA)
225
Figura 8 – Loja óssea preenchida com osso cortical bovino.
Figura 10 – Controle Pós Operatório com 12 meses.
A cirurgia parendodôntica é uma opção

valiosa no tratamento de dentes com periodontite apical
Figura 9 – Membrana colágeno Lumina Bone. crônica, que pela via endodôntica convencional seriam
impraticáveis de retratamento. A técnica de associação
Foto intrabucal com a sutura com ponto
da apicectomia com obturação retrógrada mostrou-se
simples fio nylon 4.0. A orientação farmacológica pós-
muito eficaz.
operatória foi: Nimesulida 100 mg a cada 12 horas
durante 3 dias, Dipirona Sódica 500 mg a cada 6 horas,
REFERÊNCIAS
durante 3 dias e colutório à base de clorexidina 0,12%
a cada 12 horas, durante 14 dias. A remoção de sutura
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Capítulo 32
Aplicando o movimento
reciprocante no retratamento
endodôntico de primeiro molar
inferior com presença de canal
mésio medial
Gabriela Garcia Torino

Karina Ibrahim Abdul Hamid
Augusto Shoji Kato
228
O
tratamento endodôntico tem como coronária em resina composta no dente 36 com lesão
objetivo principal a redução de cárie ativa na face distal, ausência de contatos
microbiana do interior do sistema oclusais prematuros, hábitos parafuncionais ou doença
de canais radiculares (BÜRKLEIN et al., 2012) visto periodontal, e sintomatologia dolorosa à percussão
que a etiologia das doenças pulpares e perirradiculares vertical. O elemento dentário havia sido tratado
está diretamente associada à presença de micro- endodonticamente há aproximadamente um ano,
organismos (KAKEHASHI et al., 1965). conforme relato do paciente, e apresentava obturação
O reconhecimento da anatomia dentária torna- endodôntica mal qualificada radiograficamente (figura
se essencial para a adequada limpeza e modelagem dos 1).
canais radiculares durante o tratamento endodôntico. A Planejou-se, então, o retratamento
persistência de patologias periapicais após a terapia endodôntico. Foi executada anestesia de bloqueio
endodôntica se deve principalmente à manutenção da regional com lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
infecção intrarradicular, e esta pode estar relacionada a (Nova DFL, Rio de Janeiro/RJ – Brasil) e isolamento
canais não localizados e/ou não instrumentados e absoluto do dente 36 com dique de borracha e grampo
debridamento e desinfecção insuficientes. 14 (SS White Brasil, Rio de Janeiro/RJ – Brasil).
O primeiro molar inferior comumente
apresenta duas raízes, uma mesial com dois canais
(mésio lingual (ML) e mésio vestibular (MV) e uma
raiz distal, com um ou dois canais. Um terceiro canal
na raiz mesial foi descrito na literatura pela primeira
vez em 1974, por Vertucci e Willians. Esse canal está
localizado em um sulco de desenvolvimento presente
na raiz mesial entre os canais ML e MV, é denominado
de canal mésio medial (MM) e está presente entre 1% a
15% dos molares inferiores (VERTUCCI, 2005; LA et
al., 2010).
Figura 1 – Radiografia inicial.

A abertura coronária foi feita com ponta
diamantada esférica 1014 (K.G. Sorensen, Barueri, São
Este relato de caso apresenta um retratamento
Paulo/SP – Brasil) e ponta diamantada troncocônica de
endodôntico no qual o tratamento prévio apresentou
extremidade inativa 3082 (K.G. Sorensen, Barueri, São
insucesso possivelmente associado à permanência de
Paulo/SP – Brasil). Após remoção da restauração e
tecido necrótico em canal não localizado e, por
limpeza da câmara coronária, foi localizada a
conseguinte, não instrumentado, e à obturação não
embocadura de dois condutos mesiais e dois distais e, a
hermética do sistema de canais radiculares. Paciente do
seguir, realizada a remoção do material obturador com
gênero masculino, 35 anos de idade, procurou
sistema automatizado Reciproc R25.08 (VDW,
atendimento com queixa de dor à mastigação. Durante
Munique, Alemanha) sem o uso de solventes da guta-
a anamnese, não foi identificado comprometimento
percha (figura 2).
sistêmico; ao exame clínico verificou-se restauração
Com o emprego de inserto ultrassônico
230
(TRA01-D Trinks, São Paulo/SP, Brasil), foi removida 2,5% (Farmácia de manipulação – Fórmula e Ação –
a projeção de dentina presente na parede mésio-axial São Paulo/SP – Brasil) a cada retirada da lima do
da câmara coronária e, então, localizado um canal interior do canal, e irrigação final com 5 ml de EDTA
mésio medial com auxílio de sonda endodôntica nº 16 17% (Farmácia de manipulação – Fórmula e Ação –
(Hu-Friedy EXDG, USA) e limas de pequeno calibre São Paulo/SP – Brasil). Foi realizada ativação
tipo K nº 6 (Dentsply Maillefer – Ballaigues – Suíça) ultrassônica das substâncias químicas auxiliares com o
foram empregadas para a exploração inicial do canal emprego de Easy Clean (Easy Equip. Odontológicos,
(figura 3). Belo Horizonte/MG, Brasil). Foram feitas três
ativações por 20 segundos com NaOCl e mais três
ativações de 20 segundos cada com EDTA (figura 4).
Para a obturação dos canais, foi utilizada técnica de
cone único com cone de guta-percha do sistema
Reciproc e cimento AHPlus (Dentsply Maillefer –
Ballaigues – Suíça) por meio da técnica de onda
contínua de condensação (figuras 5 e 6).
Figura 2 – Aspecto da câmara pulpar após remoção do

material obturador.
Figura 4 – Canais radiculares instrumentados.
Figura 3 – Localização do canal mésio medial.
A instrumentação do canal mésio medial foi

executada com lima Reciproc R25.08 e dos demais
canais com lima R40.06. O preparo mecanizado foi
realizado com avanços progressivos por terços
radiculares e movimentos de entrada e saída no interior Figura 5 – Canais radiculares obturados.
dos canais. Para irrigação, foi utilizado 5 ml de NaOCl
231
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Conclui-se que as variações anatômicas do endodontics, v. 36, n. 3, p. 542-545, 2010.
sistema de canais radiculares, quando não VERTUCCI F.J.; WILLIAMS R.G. Root canal
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identificadas, culminam com um tratamento New Jersey Dental Association, v. 48, p. 27-28, 1974.
insatisfatório e contribuem para o insucesso VERTUCCI FJ. Root canal morphology and its
endodôntico, fazendo-se necessária a reintervenção relationship to endodontic procedures. Endodontic
Topics, v. 10, n. 1, p. 3-29, 2005.
devido à inadequada descontaminação e manutenção
do processo inflamatório perirradicular. Salienta-se a
importância da investigação da presença do canal
mésio medial na raiz mesial dos primeiros molares
inferiores. Bem como, reforça-se a eficácia
comprovada da utilização de sistemas reciprocantes
para a remoção de guta-percha e cimento endodôntico
dos canais (RIOS et al., 2014), e a não utilização de
solventes durante o procedimento de desobturação a
fim de evitar a formação de uma película residual de
guta-percha sobre as paredes dentinárias (GU et al.,
2008). O movimento recíproco tem sido empregado
com alto grau de sucesso no momento da desobturação,
demandando um menor tempo para a realização de tal
procedimento e, ainda, sem necessitar da ação solvente
de substâncias que eventualmente ocasionariam uma
citotoxicidade na região periapical (RIOS et al., 2014).
Capítulo 33
Tratamentos endodônticos em
sessão única
Gisele Schmaedecke Burnier

Augusto Shogi Kato
233
U
m dos assuntos que gera discussão normalidade dos tecidos periapicais, sua estética e
em Endodontia é o tratamento e função (HIZATUGU et al., 2002).
retratamento endodôntico em Sabe-se que o tratamento endodôntico em
sessão única de dentes com periodontite apical. . Os consulta única é uma opção de conduta biologicamente
fatores que devem ser considerados na escolha do possível, pois apresenta resultados clínicos bastante
tratamento, se em única sessão ou em mais de uma, são satisfatórios, tanto no período pós-operatório, quando
o treinamento e experiência clínica do operador, as é semelhante aos obtidos em múltiplas sessões, quanto
condições do dente (vitalidade pulpar ou não, no índice de sucesso que, em longo prazo, é semelhante
sintomatologia ou não e presença ou não de inchaço), aos tratamentos realizados com o uso de medicação
tempo adequado de tratamento, assim como intra-canal entre as sessões (HIZATUGU et al., 2002).
considerações anatômicas e biológicas do dente A sessão única oferece vantagens como:
(CHAGAS et al., 2000). menor tempo para restabelecer a estética e função do
As vantagens da realização em única sessão dente, economia, prevenção de contaminações entre as
devem ser consideradas: a redução do risco de micro sessões e maior satisfação do paciente (SOARES,
infiltração coronária entre sessões, em casos de 2001).
necessidade estética para a imediata instalação de um
pino, redução dos custos, entre outras. O principal DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
objetivo quando se realiza um tratamento endodôntico
é a obtenção do sucesso em termos de prevenção ou, Paciente do gênero feminino, 50 anos,
quando necessário, auxiliar o organismo na cura de procurou atendimento por razões estéticas, portadora
doenças como a periodontite apical e também da Síndrome de esclerose lateral amiotrófica (ELA).
minimizar o desconforto do paciente (FIGINI et al., Devido à dificuldade de comparecer ao consultório, as
2008). consultas sempre eram estendidas e o tratamento foi
A cada dia existe uma necessidade maior de realizado no menor tempo possível.
agilizar a Endodontia, no sentido de acompanhar o Os exames clínicos e radiográficos indicaram
ritmo da vida moderna, sem, contudo, reduzir a alterações apicais e tratamento endodônticos prévios
qualidade do tratamento. A endodontia de consulta insatisfatórios nos dentes 24, 25, 26 e 27. Após as
única pode ser executada com sucesso, se os explicações das opções terapêuticas para a paciente,
profissionais escolherem seus casos cuidadosamente, e optou-se pelo tratamento dos 24, 25 e 26 que
se basearem nos princípios endodônticos fundamentais. receberiam recobrimento posterior e reabilitação
As evidências atuais indicam não haver aumento na dor protética.
pós-operatória ou diminuição do tempo de recuperação,
quando comparada à endodontia de consultas múltiplas
(SILVA et al., 2013).
O processo científico e tecnológico, aliado aos
atuais conhecimentos biológicos, são fatores
fundamentais que permitem a realização do tratamento
em apenas uma consulta, com o objetivo de oferecer
condições para que o organismo restabeleça além da
234
Após constatação radiográfica, seguiu-se com
a obturação utilizando os cones de guta-percha
Reciproc e o cimento AHPlus, seguido de compressão
hidráulica. Foi realizado selamento coronário com
material temporário, pois, após a consulta, a paciente já
realizaria os preparos e moldagens para EMAX.
Figura 1 - Raio X inicial.
Inicialmente, foram realizados os

retratamentos dos dentes 25 e 26, no período da manhã.
Iniciou-se com a técnica de bloqueio do nervo alveolar
posterior e médio utilizando Articaína. Após, seguiu-se
com a colocação do I.A.C.O utilizando um grampo no
elemento 26 e estendendo a borracha para o dente 25.
O protocolo de retratamento foi feito utilizando a lima
Figura 3 - Raio X final dentes 25 e 26.
Reciproc R25 para remover a guta-percha dos canais,
associado com pontas ultrassônicas Helse. A solução
A paciente foi liberada para o almoço e
irrigadora escolhida foi o hipoclorito de sódio a 2,5%.
retornou no período da tarde para que fosse realizada a
A patência dos canais foi realizada com lima C pilot 08
endodontia do elemento 24. Paciente estava disposta e
e 10 seguida pela instrumentação do forame apical com
sem dor. Foram seguidos os mesmos passos citados
a lima R25. Após a instrumentação, foi realizada
anteriormente, adaptados para este elemento. Após a
irrigação passiva ultrassônica intercalando em cada
conclusão, foi receitado ibuprofeno 600 mg caso
canal uma seringa de 5 ml de hipoclorito de sódio,
sentisse desconforto, mas segundo ela, não precisou
EDTA e hipoclorio de sódio, acionando com a ponta
utilizar a medicação e concluiu satisfeita sua
Irrisonic por 3 x de 20s em cada seringa. A secagem
remodelação do sorriso com DSD.
dos canais foi feita com as pontas de papel absorvente
e, a seguir, foi realizada a prova dos cones.
Figura 4 - Prova do cone dente 24.

Figura 2 - Prova dos cones dentes 25 e 26.
235
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microbiológica da reparação periapical de tratamentos
alterações periapicais. Paciente relatou estar se endodônticos em Sessão Única. Jornal Brasileiro de
alimentando normalmente sem desconfortos nos dentes Endodontia, v. 2, n. 6, p. 183-192, 2001.
tratados.
Figura 6 - Raio X de acompanhamento.
O tratamento endodôntico em sessão única em

dentes com periodontite apical está relacionado ao
controle da infecção, que é obtida por meio da limpeza,
modelagem, obturação e resposta orgânica do
hospedeiro, além de realizar um diagnóstico
minucioso, que são fatores primordiais para o êxito da
terapêutica (HIZATUGO et al., 2007).
Capítulo 34
Reimplante intencional rotacional
como indicação de tratamento de
fraturas corono-radiculares
Graziella Bittencourt
Flavio Xavier de Almeida
João Batista Gagno Intra
Augusto Shoji Kato
237
A
s fraturas corono-radiculares são O tracionamento dental mediato rápido
traumatismos comuns decorrentes fornece espaço para o epitélio juncional e inserção
de forças horizontais. A ocorrência conjuntiva, pela movimentação axial do dente com
dessas fraturas pode comprometer a estética, função, dispositivos ortodônticos móveis ou fixos. Esta técnica
oclusão e a saúde periodontal pela desorganização das exige maior tempo de tratamento, em função dos
estruturas do espaço biológico. períodos de tração, contenção, e a cooperação do
As distâncias biológicas neste espaço referido paciente para obtenção dos resultados esperados
compreendem desde a margem gengival até a crista (MAGINI, 1997). O reimplante intencional rotacional
óssea, envolvendo sulco gengival biológico, epitélio ou reimplante dental imediato consiste em realizar,
juncional e inserção conjuntiva: as estruturas que cirurgicamente, a extração dental e sua colocação em
compõem o periodonto de proteção. Esta região uma posição mais coronária, permitindo que o
representa o selamento biológico, isto é, a barreira remanescente ganhe mais estrutura, possibilitando um
protetora contra a penetração de micro-organismos e melhor restabelecimento restaurador, recuperando o
seus produtos (toxinas, enzimas e produtos finais do espaço biológico sem prejuízo da relação coroa
metabolismo) no tecido conjuntivo subjacente e demais clínica/raiz no mecanismo de transmissão de forças.
tecidos de suporte, incluindo o periodonto de O reimplante intencional também é uma opção
sustentação (REEVES, 1991). de tratamento em casos de perfurações radiculares em
A desorganização deste espaço biológico é um locais de difícil acesso endodôntico ou cirúrgico.
fator determinante no estabelecimento do processo (BRAMANTE; BERBET, 2000).
inflamatório, por interferir no vedamento, provocando Segundo Bender e Rossman (1993), o
um desequilíbrio na relação bactéria-hospedeiro e levar procedimento deverá ser contraindicado em dentes com
à perda de inserção com migração apical do epitélio doença periodontal com acentuada mobilidade ou que
juncional. apresentem inflamação gengival em ambiente tecidual
Para se restabelecer as distâncias biológicas contaminado. De acordo com Fariniuk et al. (2003), o
invadidas existem procedimentos terapêuticos como a sucesso do tratamento de reimplante intencional está
técnica de osteotomia e osteoplastia com diretamente relacionado à correta seleção dos casos,
posicionamento apical do retalho, o tracionamento baseado em avaliações clínicas e radiográficas.
dental mediato rápido ou o tracionamento imediato. Este capítulo objetiva apresentar um caso
(MAGINI et al., 1997). clínico no qual foi utilizada a técnica do Reimplante
A técnica ressectiva realiza a remoção do Intencional Rotacional, fazendo com que o dente
periodonto de sustentação do elemento dental ocupasse uma posição diferente dentro do alvéolo,
traumatizado e dos dentes adjacentes, para obtenção da permitindo, assim, que o término da fratura ficasse em
arquitetura óssea paralela à junção cemento-esmalte, posição supra gengival.
com subsequente posicionamento apical do retalho.
Entretanto, por razões estéticas, a técnica é
contraindicada para dentes na região anterior,
especialmente em pacientes que apresentam linha de
sorriso com alta exposição da margem gengival.
238
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO A extensão da fratura levou-nos a selecionar a
técnica do Reimplante Intencional com rotação de
O paciente E.A.C. de 21 anos, compareceu à 180º. Inicialmente, realizou-se a remoção de
clínica de Cirurgia Bucomaxilofacial I da UFES fragmentos fraturados da coroa clínica ainda aderidos à
(Universidade Federal do Espirito Santo) com fratura gengiva. Em seguida, foi feita a incisão intrasulcular
corono-radicular e extenso comprometimento do em bisel invertido, com a preservação das papilas. A
espaço biológico na face vestibular dos incisivos exodontia foi realizada com leves movimentos de
centrais superiores (11 e 21) (figuras 1 e 2). rotação para evitar a compressão do ligamento
periodontal contra a parede do alvéolo em decorrência
da luxação vestíbulo – palatina. (figura 3).
Figura 1 – Aspecto inicial das fraturas corono-radiculares nos

incisivos centrais superiores do paciente com 21 anos, depois
de 10 dias do traumatismo dentário ocorrido. Figura 3 – Exodontia dos incisivos centrais superiores para os
procedimentos operatórios com mudança da posição dentária
nos alvéolos.
O remanescente dental foi imediatamente

reimplantado com rotação de 180º (figura 4) seguido de
suturas interproximais isoladas. Em seguida, foi
realizada a pulpectomia e curativo com pasta de
Hidróxido de Cálcio e Propilenoglicol.
Figura 2 – Radiografia inicial dos incisivos centrais Figura 4 - Reimplantes com rotação de 180º revelando a
superiores com fraturas corono-radiculares, destacando o inversão das faces livres dos remanescentes radiculares dos
comprometimento dos espaços pulpares. incisivos centrais superiores posicionados.
239
A contenção dos elementos dentais foi
realizada com fio de aço 0,5 mm e resina composta
(figura 5) pelo período de 20 dias. A contenção
semirrígida é a mais indicada, por permitir pequenos
movimentos que, durante a reparação periodontal,
podem evitar ou minimizar pequenos locais de
anquilose.
Figura 5 – Aspectos dos dentes reposicionados e respectivas

coroas reconstruídas com a contenção semirrígida. Figura 6 – Aspecto Imaginológico dos dentes reposicionados
e respectivas coroas reconstruídas com contenção
semirrígida.
Radiograficamente, notou-se a extrusão dos
elementos por não se adaptarem totalmente ao alvéolo,
restabelecendo, assim, a distância biológica necessária A cimentação das coroas metalo-cerâmicas
para realizar os procedimentos restauradores (figura 6). dos elementos dentais 11 e 21, ocorreu definitivamente
O protocolo requer antibioticoterapia por após nove meses da técnica cirúrgica preconizada.
período de sete dias e, neste caso, utilizou-se (figuras 7 e 8)
amoxicilina. As suturas foram removidas após uma
semana.
Após 30 dias do reimplante, foi realizado o
preparo e obturação dos canais radiculares com pasta
L&C, composta por Hidróxido de Cálcio em meio
oleoso, o que proporciona a liberação lenta da
hidroxiapatita, mantendo o meio básico, diminuindo
assim, as chances de reabsorções inflamatórias por
restos necróticos e produtos bacterianos advindos da Figura 7 – Cimentação das coroas.
polpa.
240
Figura 10 – Radiografia após 2 anos.
Figura 8 – Radiografia após cimentação das coroas.

DISCUSSÃO
Controles clínicos e radiográficos periódicos

foram realizados e avaliados nos seguintes parâmetros: O Reimplante Intencional Rotacional foi
teste de mobilidade, profundidade de sondagem, nível primeiramente executado por Tesgsjö et al, em 1978, e
de inserção, ausência de reabsorção radicular e de pode ser indicado em casos de fraturas corono-
perda óssea e integridade da cortical alveolar. Após o radiculares, cáries cervicais, reabsorções cervicais
período de acompanhamento, foi realizada uma nova externas ou perfurações radiculares.
avaliação dois anos após a realização do tratamento Geralmente há riscos de reabsorção radicular,
estético, na qual foi comprovada o sucesso clínico e inflamatória ou por substituição, e estão associados aos
radiográfico da técnica preconizada. (figuras 9 e 10) procedimentos de Reimplante Dental. É importante

salientar que a presença de um ligamento periodontal
intacto e viável na superfície radicular é o fator
fundamental para assegurar a reparação do ligamento
periodontal sem reabsorção radicular.
Ao tomarmos cuidados com relação ao
controle do tempo extra-alveolar, à ausência de
contaminação e à técnica de extração com traumas
mínimos ao ligamento periodontal, esses riscos são
remotos.
Figura 9- Aspecto após 2 anos.
Segundo Consolaro (2012), as reabsorções das
raízes podem ser classificadas em: reabsorção por
substituição e inflamatória, podendo ser ativa,
241
paralisada ou reparada. A reabsorção dentária removidas. A reparação do ligamento periodontal é
inflamatória sempre ocorre na superfície e resulta de iniciada após uma semana, e com duas semanas, dois
pequenas lesões da camada cementoblástica, o que terços das fibras periodontais já estão formadas,
provoca um ataque osteoclástico superficial na raiz. A permitindo a estabilização do dente no alvéolo. Por
reparação acontece a partir do ligamento periodontal isso, a contenção semirrígida geralmente é removida
adjacente, por meio do qual, a cavidade de reabsorção após duas semanas.
inicial será quase completamente reparada com um A seleção do caso, baseada nos exames clínico
novo cemento. e radiográfico, deve ser criteriosa para analisar a
A reabsorção dentária por substituição é possibilidade da exodontia ser realizada sem maiores
causada pela necrose ou remoção do ligamento riscos de fratura radicular e danos extensos ao
periodontal. A principal característica microscópica ligamento periodontal. Logo, o Reimplante Intencional
dessa reabsorção são lacunas de Hertwig ativas com está contraindicado para dentes que apresentem raízes
clastos e outras preenchidas com osso que gradativa e divergentes ou com dilacerações (ANDREASEN,
lentamente vai substituindo a estrutura dentária. 1993).
Radiograficamente, esse tipo de reabsorção pode ser Em virtude da extensão da invasão do espaço
observada apenas três meses depois do procedimento. biológico, a osteotomia e osteoplastia com
A reabsorção inflamatória é reposicionamento apical do retalho estava
microscopicamente caracterizada por lacunas ativas de contraindicada por necessitar de grande remoção de
reabsorção com clastos no cemento e dentina. A periodonto de sustentação nos dentes fraturados e
reabsorção inflamatória pode progredir mais adjacentes, implicando em prejuízo estético. Já o
rapidamente, podendo levar a perda dentária em meses. tracionamento ortodôntico foi rejeitado pelo paciente
As primeiras evidências radiográficas podem ser devido ao investimento financeiro e demanda de
observadas três semanas após o reimplante. tempo.
A etiologia da reabsorção inflamatória nestes O Reimplante Intencional com rotação de 180º
procedimentos de reimplantes dentários relatados está foi a terapia de eleição, uma vez que na superfície
relacionada basicamente com alguns fatores: trauma do vestibular havia quantidade considerável de estrutura
ligamento periodontal durante o movimento de dental localizada supragengivalmente, que possibilitou
luxação; reabsorção do cemento com exposição dos após a giroversão, espaço suficiente para acomodação
túbulos dentinários contaminados; idade do paciente e das distâncias biológicas.
difusão dos produtos tóxicos provenientes da polpa Com relação ao prognóstico, Kahnberg (1985)
necrosada e contaminada. observou pacientes tratados com Reimplante
Além dos cuidados acima citados, o Intencional com rotação radicular num período de
tratamento com antibiótico diminui a possibilidade de cinco anos, sob dois aspectos: reparação do ligamento
reabsorção radicular por eliminar a variável periodontal e sobrevida dos dentes. Em relação ao
relacionada à contaminação. É importante, também, a ligamento, houve um restabelecimento completo em
orientação adequada ao paciente quanto ao controle de 75% dos casos, sendo que os demais apresentavam
placa dentobacteriana, pois o periodonto de proteção, pequenas áreas com reabsorção inflamatória reparadas
durante a reparação é mais susceptível à doença na superfície, pois as suas causas foram removidas
periodontal. A inserção gengival aparece completa pelos procedimentos realizados e condutas adotadas.
após uma semana de reimplante quando as suturas são Com relação à sobrevida dos dentes, após cinco anos,
242
todos os elementos dentais que passaram por esse tipo
de procedimento estavam presentes na cavidade bucal,
reabilitados estética e funcionalmente, mostrando que o
prognóstico a longo prazo pode ser excelente.
Para tratamento das fraturas corono-

radiculares o Reimplante Intencional Rotacional pode
ser empregado com sucesso e segurança pelo clínico,
desde que corretamente indicado e realizado de acordo
com os procedimentos descritos neste caso clínico.
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Capítulo 35
Tratamento em dente
traumatizado com rizogênese
incompleta
Jeferson Faria Querubini

Augusto Shoji Kato
244
A
erupção dos dentes permanentes formação de uma barreira de tecido calcificado na
ocorre entre os 6 e 12 anos de região apical de dentes que se apresentam despolpados
idade, sendo contínuo o e com rizogênese incompleta (BINNIE; ROWE, 1973;
desenvolvimento radicular por um período de um ano e FELIPPE et al., 2005). O hidróxido de cálcio pode ser
meio a dois anos e meio após a erupção. Assim, associado a várias outras substâncias, com a finalidade
traumatismos na cavidade bucal em pacientes com de potencializar suas propriedades biológicas
idade variando aproximadamente entre 6 e 14 anos, (MARION et al., 2012).
possuem um potencial de interromper, alterar ou deter
a formação completa da raiz (ANDREASEN, 1984). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Umas das possíveis consequências do trauma em
dentes permanentes jovens é a necrose pulpar pelo Relato do caso
rompimento do feixe vásculo nervoso (MANIGLIA- A menor I.D.V., 07 anos, sexo feminino,
FERREIRA et al., 2004). Em casos de rizogênese caucasiana, compareceu ao consultório particular no
incompleta, a técnica do tratamento endodôntico deve dia 17/12/2007 com indicação de tratamento
ser realizada de maneira a promover o endodôntico no dente 21, com história de trauma
desenvolvimento radicular às expensas da bainha (queda de bicicleta) ocorrido no dia anterior à consulta.
epitelial de Hertwig quando esta possuir células viáveis No exame clínico, observou-se estado eritematoso com
- processo este denominado apicigênese, ou através do edema na região vestíbular e palatina do elemento 21.
emprego de materiais que induzam a formação de uma O mesmo se encontrava com mobilidade e levemente
barreira mecânica por meio da deposição de tecido extruído. O exame radiográfico periapical foi realizado,
duro na região apical – processo este denominado e constatou-se que o dente apresentava rizogênese
apicificação (HEITHERSAY, 1970; HOLLAND et al., incompleta e imagem radiolúcida periapical, sendo
1971; TROPE, 2010). O uso de Hidróxido de Cálcio diagnosticado como luxação extrusiva (figura 1).
(HC) como medicação intracanal, com objetivo de Após conscientizar a paciente e sua
formar barreira mineralizada na região apical, é responsável das dificuldades do tratamento, foi
reportado desde meados da década de 1960 (COOKE; proposto o tratamento endodôntico por meio de
ROWBOTHAM, 1960; SOARES et al., 2008) e apicificação com uso de hidróxido de cálcio.
amplamente divulgado para procedimentos de Concordando com o tratamento proposto, a primeira
apicificação. (LEONARDO et al., 1993; sessão foi realizada no mesmo dia, ou seja, 24 h após o
ANDREASEN; ANDRESSON, 2001; AMERICAN trauma.
ASSOCIATION OF ENDODONTISTS, 2003). O pH
alcalino e a presença física do hidróxido de cálcio 1a Sessão
dentro do canal, conferem ao mesmo um potente efeito Foi realizada anestesia infiltrativa com
antibacteriano, inibindo a atividade osteoclástica e mepivacaína 2%; epinefrina 1:100.000 (DFL, Rio de
prevenindo a entrada de exsudato e tecido de Janeiro, Brasil) e instalação do isolamento absoluto,
granulação. Esta situação propicia a formação de tecido seguido do acesso coronário com broca diamantada
mineralizado junto ao ápice radicular (CVEK, 1974). esférica 1014 HL e broca Endo Z (KG Sorensen, Cotia,
Assim, pastas de hidróxido de cálcio têm sido usadas Brasil) em caneta de alta rotação (Dabi Atlante,
para obter a desinfecção do canal e a indução da Ribeirão Preto, Brasil). Após cateterismo inicial com
245
lima tipo K #10 (Dentsply Maillefer, Ballagiues, A responsável pela paciente foi orientada a
Suíça), o preparo químico/mecânico do canal radicular respeito da importância do controle com retornos
foi realizado com limas endodônticas manuais, periódicos para avaliação clínica e radiográfica
hipoclorito de sódio 2,5% (Limpis industrial LTDA, semestralmente.
Goiânia, Brasil) e soro fisiológico 9% (Equiples A paciente compareceu para o primeiro
Indústria Brasileira- Aparecida de Goiânia, Goiânia, controle clínico e radiográfico no dia 09/01/2011, sete
Brasil). Após a ampliação dos terços cervical e médio meses após conclusão do tratamento endodôntico,
do canal, foi realizada a odontometria para ocasião em que se observou reparo da lesão periapical,
confirmação do comprimento de trabalho. Foi realizada com formação radicular e ausência de reabsorções do
patência foraminal e a matriz apical foi estabelecida elemento 21. Foi possível observar presença de lâmina
com uma lima K #80 a 1 mm aquém do forame apical. dura e do ligamento periodontal reparado (figura7).
Concluído o preparo químico/mecânico, o Em 12/06/2012, foi realizado novo controle
canal radicular foi seco com cones de papel clinico-radiográfico a partir do qual se constatou a
esterilizados (Tamarimam LTDA Manacapuru- preservação de lâmina dura e do ligamento periodontal
Amazônia) e irrigado com EDTA trissódico 17% por (figura 8).
três minutos. Após a remoção do EDTA (Biodinâmica Em 22/05/2013, a paciente retornou
Quim e Farma LTDA Paraná), nova secagem foi novamente e foi observada a manutenção da
realizada e a pasta a base de hidróxido de cálcio P.A e integridade da região periapical do elemento 21 e a
soro fisiológico 0,9% foi inserida em toda a extensão presença de aparelho ortodôntico (figura 9).
do canal com auxílio de uma espiral tipo Lentulo, O último controle do elemento 21 foi
seguida de contenção semirrígida por 11 dias. realizado em 11/04/2016. Mediante radiografia
Após o período estabelecido, foi removida a panorâmica e exame clínico, constatou-se total
contenção e o curativo substituído por hidróxido de integridade da região periapical (figura 10).
cálcio com PMCC paramonoclorofenol canforado, SS
White, Rio de Janeiro, Brasil). Após várias sessões de
troca de hidróxido de cálcio, conforme observado nas
figuras 2, 3, 4, e 5, radiograficamente, foi possível
observar a regressão da lesão periapical, estabilização
das reabsorções e provável formação de barreira
radicular. Dois anos e seis meses após o início do
tratamento endodôntico, foi realizada a obturação
definitiva do canal por meio de cones de Guta-Percha
(Tamarimam LTDA Manacapuru-Amazônia) e
cimento obturador a base de hidróxido de cálcio
Sealapex (SybroEndo, Glendora, USA) com a técnica
de condensação lateral seguida de condensação vertical
e restauração com cimento a base de ionômero de vidro
(White Artigos Dentários LTDA, Rio de Janeiro Figura 1 – Controle – 2 meses.
Brasil) e resina composta (3M do Brasil LTDA) (figura

6).
246
Figura 2 - Controle – 4 meses Figura 5 - Controle – 2 anos e 4 meses
Figura 3 - Controle – 14 meses.
Figura 6 - Obturação do canal.
Figura 4 - Controle – 10 meses.

Figura 7 - Controle – 6 meses após a Obturação.
247
estabilização das possíveis reabsorções radiculares e
reparo da região periapical, fatores esses primordiais
para o sucesso do tratamento endodôntico.
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248
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Capítulo 36
Resolução cirúrgica no insucesso
endodôntico
Luca Pasquini
250
A
s infecções endodônticas apical juntamente com preparação da extremidade da
representam um grande desafio à raiz e vedação com material compatível. O cirurgião
especialidade, o sucesso da terapia deve decidir se a apresentação de tecidos periapicais da
depende de fatores diretos sob a qualidade, localização patologia é indicado. Há constatação de que as taxas de
e organização dos micro-organismos envolventes cura podem ser maiores para os casos tratados
(SIQUEIRA, ROÇAS, 2005). Durante a terapia cirurgicamente em comparação com aqueles tratados
endodôntica, todas as etapas operatórias devem ser não cirurgicamente, pelo menos a curto prazo (DEL
realizadas minuciosamente para garantir a desinfecção FABRO et al., 2007).
e obturação do complexo anatômico de forma eficiente, A regeneração óssea guiada (GTR) tem sido
mantendo, assim, a saúde dos tecidos periradiculares. proposta adjunta à cirurgia parendodôntica. Essa
Alguns fatores podem influenciar no insucesso da técnica pode melhorar o resultado da regeneração óssea
terapia, inviabilizando a diminuição suficiente do após tratamentos cirúrgicos de dentes com lesões acima
conteúdo bacteriano como: Cistos (GROSSMAN, de 5 mm (TSESIS et al., 2011). (SANCHEZ-TORRES
1967), anomalias anatômicas do complexo radicular, A; SANCHÉZ-GARCÉS MA; GAY-ESCODA C,
infecções extra-radiculares (RICUCCI et al., 2016), 2014).
apiciênese incompleta, reabsorções externas (AL- O MTA é utilizado na especialidade
NAZHAN et al., 1995), limas fraturadas e degraus não endodôntica devido às suas propriedades de
resolvidos quando acompanhadas de contaminação, estimulação osteoblástica, e na cirurgia
elementos protéticos com pinos intrarradiculares e parendodôntica, representa um dos principais materiais
coroas em dentes com remanescentes fragilizados. obturadores com pH favorável e ação antibacteriana,
Esses achados clínicos são de resolução complexa. A conferindo um bom vedamento. (ESTRELA et al.,
cirurgia parendodontica consiste na eliminação direta 2000).
do terço radicular acometido pela lesão persistente e
selado por um material biocompatível, mantendo DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
condições favoráveis para o reparo periodontal. O
índice de sucesso da cirurgia parendodôntica é Paciente, sexo masculino, 41, saudável,
considerado satisfatório, sendo 97% para os dentes chegou ao consultório com queixa de lesão gengival, a
anteriores e 85% para esse diagnóstico. É necessario qual aparecia e sumia diversas vezes, sem qualquer
acompanhamento radiográfico adjunto ao exame queixa de dor. Durante exame clinico, pode-se notar
clinico (ZUOLO; FERREIRA; GUTMAN, 2000) um presença de fístula na região do elemento 22,
ano após o procedimento, para lesões acima de 5 mm apresentando coloração escurecida com leve dor à
mesmo relatados alguns casos de cura de lesões percussão. Após exame radiográfico, pode-se constatar
menores em alguns meses ((RUBSTEIN; KIM, 1999). tratamento endodôntico pré-existente no elemento 22,
O planejamento pré-operatório representa uma com presença de rarefação óssea na região apical.
importante etapa para determinar o potencial de Paciente relatou que passou por tratamento
sucesso da cirurgia periapical. Exposição adequada da endodôntico há cinco anos em clínica universitária.
região apical da raiz é melhor abordada por meio de Pelas condições clinicas apresentadas, fora planejado
um tipo de incisão sulcular. Os procedimentos cirurgia parendodôntica, por parecer inviável a
cirúrgicos incluem ressecção de 2 a 3 mm da porção completa desobturação e selamento apical adequado no
251
retratamentos convencional. Durante ato cirúrgico, o
operador realizou os procedimentos com auxílio de
lupa de aumento 2,5x acoplado a um fotóforo. Fora
realizada abertura de retalho muco-periostal, observou-
se fenestração óssea presente, completando o acesso
com brocas Zecrya em alta rotação com refrigeração de
soro fisiológico estéril introduzido por seringas
descartáveis. Pode-se notar área de reabsorção
radicular com dentina amolecida e guta-percha
contaminada, removidas após curetagem. O ápice fora
excisado em um total de 5 mm de ápice contaminado, e
após adequação e regularização das paredes dentinárias
com pontas de ultrassom TRI 18 D, fora realizada
Figura 2 - Pós-operatório.
obturação retrógrada com MTA. Após, enxerto com
Bio-Oss sem uso de membrana, fora realizada sutura
com Vicryl 4.0. Receitada antibióticoterapia com
Amoxicilina (protocolo) e analgésicos. Durante a
radiografia pós-operatória pode-se notar um completo
selamento apical, com pouco extravasamento de MTA
sem qualquer transtorno ao pós-operatório. Após o
controle de 12 meses, paciente não relatou novo
surgimento de fístula. Fora realizado teste de
percussão, sem sintomatologia. Pode-se notar
neoformação óssea sugestionando o sucesso da terapia.
Figura 3 – Controle após 12 meses.
Figura 1 - Radiografia inicial.

Figura 4 - Controle da fístula após 12 meses.
252
A cirurgia parendodôntica é uma alternativa

na preservação do elemento dentário, onde o
retratamento endodôntico convencional não obteve
sucesso ou em elementos com possível anomalia
anatômica onde não há possibilidade de retratamentos.
O procedimento apresenta altos índices de sucesso
desde que haja um bom planejamento pré-operatório,
assepsia adequada e habilidade operacional.
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Capítulo 37
Protocolo clínico para obturação

de dentes portadores de reabsorção
radicular interna
Daniela Tavares Taguatinga

Isabela Barbosa de Matos
Vanessa de Oliveira Zanin Figueira
254
A
s reabsorções dentárias ocorrem 1984; KUGA; TANOMARU FILHO; BERBERT,
quando as estruturas de proteção 1990; LOPES; SIQUEIRA JUNIOR, 1999;
dos dentes acabam sendo GOLDBER et al., 2010). Em função do exposto, o
eliminadas ou sofrem deslocamento, especialmente os presente capítulo visa apresentar um caso clínico de
odontoblastos e cementolastos (CONSOLARO, 2011). reabsorção dentária interna, relatando a conduta clínica
Este quadro clínico tem sido associado à ação de aplicada e enfatizando a fase de obturação pela técnica
células gigantes multinucleadas (células clásticas) termoplástica híbrida de Tagger modificada.
adjacentes à um tecido de granulação pulpar (TROPE
et al., 2006). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Clinicamente, a reabsorção radicular interna é
geralmente assintomática e detectada ocasionalmente Paciente C.S.G., sexo feminino, 28 anos,
por meio de radiografias periapicais de rotina. O tecido normosistêmica, procurou atendimento odontológico
de granulação pode clinicamente manifestar-se como queixando-se do surgimento de “uma bolha no pé do
uma “mancha rosa” em casos em que a redução da dente”, no caso, o incisivo lateral superior esquerdo
porção mineral da dentina localiza-se ao nível da (21).
porção coronária (HAAPASALO; ENDAL, 2006). No exame clínico, foi observado que o dente
Entretanto, a mesma é mais comumente encontrada 21 apresentava fístula, sem relato de sintomatologia
nos terços médio e apical das raízes (ÇALISKAN; dolorosa associada. A paciente respondeu
PISKIN, 1993). Normalmente, sua etiologia está negativamente aos testes de percussão horizontal e
relacionada aos traumatismos (TRONSTAD, 1988), o vertical e ao teste de sensibilidade pulpar ao frio com
que pode explicar sua maior frequência em dentes gás refrigerante. O exame radiográfico da região
anteriores (GOULTSCHIN; NITZAN, 1982). anterior superior evidenciou extensa reabsorção interna
O reparo espontâneo do processo é na região apical do dente 21 e 22 (figura 1) e os dentes
extremamente raro (ÇALISKAN; PISKIN, 1997) e por 11 e 22 apresentavam tratamento endodôntico prévio.
isso, o tratamento endodôntico deve ser imediatamente A paciente não se lembrava de ter sofrido um
iniciado. Com a remoção do tecido pulpar vital, não traumatismo dental envolvendo os dentes anteriores
haverá progressão do processo uma vez que a nutrição superiores.
das células clásticas será interrompida, o que torna
favorável o prognóstico (BACKLAND, 1992).
Por apresentar áreas côncavas, com
destruições localizadas nas paredes do canal radicular,
a dificuldade encontrada no momento da remoção do
tecido de granulação que substitui a dentina
reabsorvida pode prejudicar o tratamento, uma vez que
a obturação do canal radicular deve visar o completo
preenchimento da área reabsorvida. Com este intuito,
inúmeras técnicas de obturação foram sugeridas, sendo
geralmente indicado pela maioria dos autores a Figura 1 - Radiografia periapical inicial.
termoplastificação da guta-percha (TAGGER et al.,
255
Definida a necessidade da realização do (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil) (figura 3).
tratamento endodôntico, a paciente foi anestesiada
(Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000) pela técnica
infiltrativa supraperiosteal e, após o isolamento
absoluto do campo operatório, realizou-se a abertura
coronária. Em seguida, procedeu-se uma copiosa
irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% (Soda
Clorada; Asfer, São Caetano do Sul, SP, Brasil) e a
realização da exploração do canal radicular com lima
manual Flexofile #10 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues,
Suíça), seguida de descontaminação progressiva até a
realização da patência. O preparo dos terços cervical e Figura 3 – Medicação Intracanal.
médio foi realizado com brocas gates-glidden #3 e #2

(Dentsply-Maillefer). Passados 15 dias, a paciente retornou sem
O comprimento real do dente (CRD) foi fístula; procedeu-se então a remoção da pasta e
definido com localizador eletrônico foraminal hidróxido de cálcio e verificação dos parâmetros do
(Novapex, Forum Engineering Technologies, Richon preparo químico-mecânico para o procedimento
LeZion, Israel) e radiograficamente confirmado (figura obturador. O mesmo foi iniciado pela prova do cone
2). O comprimento de trabalho (CT) foi então onde se empregou cone de guta-percha, acessório com
estabelecido - 1,0 mm aquém do CRD. Na sequência, a ponta infinita e conicidade 0,06 (Odous de Deus, Belo
instrumentação e a modelagem da porção apical do Horizonte, Minas Gerais, Brasil) calibrado como
canal foram realizadas com limas manuais até #30 principal com auxílio de régua calibradora (Dentsply-
(Dentsply-Maillefer). Maillefer) no diâmetro do último instrumento apical.
Todavia, no momento da inserção do cone de guta-
percha, devido à lesão extensa de reabsorção interna,
não se conseguiu fazer com que o mesmo alcançasse o
CT (figura 4). Diante desta dificuldade, optou-se pela
ampliação do diâmetro cirúrgico até lima #45; a partir
do que a patência foraminal foi estabelecida com lima
#25. Tomando os novos parâmetros como referência,
uma segunda tentativa de prova do cone foi realizada
(figura 5).
Figura 2 – Radiografia de odontometria.
Seguiu-se o emprego da solução quelante

EDTA a 17% (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil),
agitada manualmente por 1 minuto. Após copiosa
irrigação com soro fisiológico (Eurofarma, o dente foi
seco e preenchido com pasta de hidróxido de cálcio PA
256
Foi realizada uma radiografia periapical de conferência
da obturação (figura 6) e logo após, o corte e
condensação dos cones. O dente recebeu selamento
provisório com Vitro Fill LC (DFL, Rio de Janeiro,
Brasil) e um adequado ajuste da oclusão. Por fim, foi
executada a radiografia final do tratamento
endodôntico (figura 7).
Figura 6 – Radiografia de conferência de obturação.
Após verificação da correta adaptação do cone

principal de guta-percha no CT, procedeu-se a secagem
com cone de papel absorvente estéril (Dentsply-
Maillefer). Em função da existência da “ampola de
reabsorção”, optou-se pela utilização da técnica híbrida
de Tagger. Todavia, desta feita, modificada uma vez
que, originalmente, a mesma foi descrita como uma
Figura 7 – Radiografia final.
hibridização entre as técnicas da condensação lateral e
de McSpadden. Associou-se o cimento obturador
Sealer 26. O cone principal devidamente envolto por
cimento obturador foi inserido até o CT, seguiu-se a
introdução de mais dois cones auxiliares de guta-
Embora haja relatos do emprego da injeção de
percha; foi selecionado o compactador de McSpadden
guta-percha plastificada para obturação de dentes com
de #60 (Dentsply-Maillefer) tomando-se o cuidado de
reabsorção interna, optou-se pela termoplastificação da
verificar o sentido da rotação horária por meio do teste
guta-percha com uso de compactadores de McSpadden,
da gaze. O compactador foi introduzido na porção
segundo a técnica híbrida de Tagger, cujo resultado foi
cervical do canal radicular, quando foi acionado e, após
extremamente satisfatório. Diante do exposto, o
a plastificação, foi inserido até 4 mm aquém do CT.
presente relato demonstra que a técnica atinge o
257
objetivo da obturação, selar o canal radicular em toda Hargreaves, K.M., Cohen, S., editors. Pathways of the
pulp. 9th Edition. St. Louis (MO): Mosby; 2006. p.
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642–645.
hermética.
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Capítulo 38
Tratamento para fratura radicular

e clareamento dental
Marcela Silva Granato

Augusto Shogi Kato
259
A
s fraturas radiculares podem ser Porém, alguns cuidados devem ser tomados, já que
classificadas como alveolares, alguns relatos clínicos e estudos histopatológicos
horizontais ou transversais. Esses mostraram que esse procedimento pode levar à indução
acidentes envolvem polpa, dentina e cemento. Podem de reabsorção radicular externa. Presumidamente, o
ser de difícil identificação via raio x, se o feixe não agente oxidante, peróxido de hidrogênio a 30%, se
estiver paralelo ou próximo de paralelo à linha da colocado na câmara sem a confecção de um tampão na
fratura, por isso, algumas vezes pode ser necessário cervical do dente, poderá difundir-se por meio dos
uma angulação vertical mais excessiva. Clinicamente, túbulos dentinários e alcançar o periodonto através de
dentes com fraturas radiculares podem apresentar defeitos da junção cemento-esmalte. Esse processo
mobilidade, deslocamento ou dor a oclusão, variando pode ser agravado quando na presença de bactéria,
de acordo com o nível radicular da fratura além de lesões traumáticas previas e idade jovem do
(TORABINEJA; WALTON, 2010). paciente (TORABINEJAD; WALTON, 2010).
Ainda, segundo os autores, uma fratura
traumática que aconteça no terço cervical da raiz, no DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
sentido horizontal, pode eventualmente cicatrizar
espontaneamente. Porém, em alguns casos, o Paciente do gênero feminino, branca, com 35
fragmento do terço apical pode ser deslocado e anos, relatou ter sofrido acidente de motocicleta há sete
necrosar, o que, quase que inevitavelmente, leva à anos e dor na região dos incisivos centrais superiores.
necessidade de procedimento cirúrgico para remoção A paciente já havia passado por procedimento de
do mesmo, após a realização de tratamento urgência anteriormente para alívio da sintomatologia
endodôntico. dolorosa, e os exames clínicos e radiográficos,
No caso de uma fratura radicular, havendo realizados no mês de Maio de 2012, indicaram a
uma grande distância entre os fragmentos, e a presença realização de cirurgia de acesso e medicação intra-
de uma lesão no local da fratura, certamente não será canal, além de fístula na região vestibular do dente 21
possível tratar endodonticamente o fragmento apical e escurecimento da coroa dental.
pela impossibilidade de passar pela área da separação
das raízes. Neste caso, está indicado o tratamento
endodôntico dos terços coronário e médio da raiz e
remoção cirúrgica da porção apical (BRAMANTE;
GARCIA; BERBERT, 2004).
Um impacto gerado sobre um dente pode
gerar uma hemorragia intrapulpar, ou seja, a ruptura de
vasos sanguíneos e a lise de eritrócitos. O sulfeto de
ferro presente na desintegração do sangue impregnam
Figura 1 - Foto da paciente na primeira consulta.
os túbulos dentinários e mudam a coloração da dentina
do dente em questão. Essa pigmentação geralmente
Após a realização de anestesia infiltrativa (um
aumenta com o passar dos anos. Uma alternativa para
tubete de mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000),
contornar esse problema é o clareamento endógeno.
foi feita a remoção do curativo. Observou-se drenagem
260
intensa de exudato purulento. O canal foi irrigado com Foi realizado, então, o tratamento endodôntico
solução de hipoclorito de sódio a 1% e preparado do dente – terços cervical e médio, para posterior
inicialmente. Nova medicação intra-canal foi realização da remoção cirúrgica do fragmento apical.
introduzida e o dente foi selado provisoriamente com
cimento de presa rápida e resina composta
fotopolimerizável. Foram prescritos analgésico e anti-
inflamatório em caso de sintomatologia dolorosa.
Figura 4 – Raio X final, antes da cirurgia.
Em um terceiro atendimento, foi realizada a

cirurgia para remoção do fragmento apical da raiz.
Após assepsia e anestesia, foi realizada incisão,
descolamento do retalho e acesso à loja óssea. Após o
Figura 2 - Raio X inicial.
descolamento do retalho, foi constatado que a cortical
No segundo atendimento, três dias após a óssea vestibular se encontrava já perfurada. O
consulta inicial, após o novo acesso, foi realizada uma fragmento fraturado foi removido e a porção apical do
tomada radiográfica periapical com um lima em remanescente apical foi remodelado com auxílio de
posição. O exame revelou fratura radicular no terço brocas cirúrgicas e mini-limas para osso.
médio da raiz. Posteriormente, foi realizado o retropreparo com

inserto de ultrassom e retro-obturação com cimento
MTA. O retalho foi então reposicionado e o tecido
suturado. O paciente recebeu as orientações pós-
cirúrgicas e medicação sistêmica.
Figura 3 - Raio X com a lima em posição.

261
Figura 6 - Caso clínico depois das sessões de clareamento

dental.
Figura 5 - RaioX imediato, após a cirurgia.
O correto diagnóstico é imprescindível para o

início do tratamento mais adequado para cada caso
clinico. A inter-relação entre as diversas especialidades
é fundamental para a correta condução terapêutica em
casos mais complexos.
REFERÊNCIAS
BRAMANTE, C.M.; GARCIA, R.B.; BERBERT A.

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Após a constatação clínica e radiográfica do princípios e prática. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
reparo da área lesada, foi proposta a realização do 2010. p. 391-404.
clareamento do dente. TORABINEJAD, M.; MCDONALD, N.J. Cirurgia
perirradicular. In: TORABINEJAD, M, WALTON,
O clareamento interno foi feito com perborato R.E. Endodontia: princípios e prática. 4 ed. Rio de
de sódio + peróxido de hidrogênio a 20% Janeiro: Elsevier, 2010. p. 357- 375.
(WhitenessPerborato - FGM), deixado por de 1 semana
dentro da câmara pulpar do dente em questão,
repetindo esse procedimento por 3 vezes. O selamento
do terço cervical foi realizado com resina composta
fotopolimerizável. Após a terceira aplicação do agente
clareador e estando a paciente satisfeita com o
resultado estético alcançado, foi realizada a restauração
definitiva do dente.
Capítulo 39
Reparo periapical após tratamento
endodôntico em sessão única de 3
incisivos

Augusto Shogi Kato
263
O
tratamento endodôntico visa potencialização da irrigação (KATO et al, 2016;
possibilitar a manutenção dos LEONI et al., 2016) e as técnicas de obturação que
elementos dentais por meio da possibilitam melhor selamento dos condutos
desinfecção do sistema de canais radiculares radiculares (SAHNI et al., 2008). Este capítulo traz um
contaminados. Desde 1963, quando a Endodontia foi caso em que, utilizando-se técnicas adequadas e
reconhecida como especialidade pela American Dental criteriosas de instrumentação e obturação do canal
Association, até os dias de hoje, a efetividade do radicular em sessão única, obteve-se um resultado
tratamento endodôntico convencional tem sido clínico e radiográfico de excelência.
constatada clinica e cientificamente (COHN, 2005).
Existem, na literatura, distintos critérios para DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
classificação do sucesso em endodontia. Os parâmetros
mais comuns utilizados para essa avaliação são os Paciente de iniciais L.H.S., sexo masculino,
aspectos radiográficos, clínicos e histopatológicos 35 anos, normosistêmico, compareceu ao consultório
(ZITZMANN et al., 2009), além da funcionalidade do do endodontista indicado por cirurgião-dentista clínico
dente envolvido (ESTRELA et al., 2004; PEREIRA et que identificou, em exame radiográfico de rotina, uma
al., 2010), e a presença e qualidade do selamento área radiolúcida extensa na região anterior de
coronário (PEREIRA et al., 2010) que também são mandíbula, sugestiva de lesão periapical de origem
critérios considerados em alguns estudos. endodôntica. Durante a anamnese, o paciente relatou
Quanto aos aspectos radiográficos, avalia-se a ausência de qualquer sintomatologia. Ao exame de
uniformidade da lâmina dura, o espaço periodontal sondagem periodontal, não foram identificadas regiões
normal, a ausência ou redução de rarefação óssea e a de sondagem periodontal aumentada.
ausência ou interrupção de reabsorção radicular
(PEREIRA et al., 2010). A ausência de sinais e
sintomas pós-operatórios como dor e edema, ausência
de drenagem ou de fístula, são os critérios que
caracterizam o sucesso clínico do tratamento.
Para que o tratamento endodôntico seja bem
sucedido é necessário que se alcance a redução da
carga microbiana intracanal a níveis compatíveis com o
reparo tecidual perirradicular, independente da
quantidade de sessões requeridas para tanto
(SATHORN; PARASHOS; MESSER, 2005).
Atualmente, existem vários recursos disponíveis para
otimizar o preparo biomecânico do sistema de canais
radiculares e permitir que se atinjam os resultados
desejados com eficiência clínica e praticidade
(SIQUEIRA; RÔÇAS, 2011), como os sistemas Figura 1 – Radiografia inicial evidenciando restaurações
reciprocantes de lima única (MACHADO et al., 2013; profundas e áreas radiolúcidas associadas aos ápices dos
MARINHO et al., 2015), os dispositivos de elementos 41,31 e 32.
264
Ao exame clínico, observou-se a presença de sessão, por meio da técnica de onda contínua de
restaurações extensas nos elementos 41, 31 e 32 e condensação e utilização de cones de gutta-percha R40
resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar a frio, (VDW, Munique, Alemanha) e cimento AHplus (De
o que nos levou ao diagnóstico de necrose pulpar nos Trey-Dentsply, Konstanz, Germany). Após a limpeza
três elementos e necessidade de tratamento das cavidades, os acessos coronários foram
endodôntico. Após a explicação dos procedimentos ao provisoriamente selados com cimento de ionômero de
paciente e obtenção de seu consentimento, o tratamento vidro (Maxxion R - FGM Produtos Odontológicos,
de todos os elementos foi realizado simultaneamente. Joinville, SC, Brasil) e resina composta (Z100, 3M
Sob anestesia local, realizou-se o acesso coronário aos ESPE, Sumaré, SP, Brasil) e o paciente foi
condutos radiculares através da superfície lingual. encaminhado de volta ao indicador.
Procedeu-se a neutralização do conteúdo necrótico com
hipoclorito de sódio a 2,5% (Siafarma, Campinas, SP,
Brasil), exploração inicial com limas tipo K #10
(Dentsply, Maillerfer, Ballaigues, Suíça) e
determinação eletrônica (Root ZX II – J. Morita Corp.,
Tokyo, Japan) do comprimento de trabalho a 1mm
aquém do forame apical. Os canais foram, então,
biomecanicamente preparados com o instrumento R40
(Reciproc VDW, Munique, Alemanha) segundo
orientação do fabricante, sob movimentação
reciprocante específica para esse sistema, segundo
programação do motor endodôntico X-Smart Plus
(Dentsply, Maillerfer, Ballaigues, Suíça). A irrigação
com hipoclorito de sódio a 2,5% foi realizada a cada Figura 2 – Radiografia final, após obturação e selamento
provisório das cavidades de acesso.
remoção do instrumento do interior dos canais, quando
se procedia também a realização de patência foraminal,
levando um instrumento K #10 a 1 mm além do forame O paciente foi contatado para proservação do
apical. Para conclusão da instrumentação, foi realizado caso após decorrido um ano da realização do
um refinamento apical com instrumento manual tipo tratamento. Os elementos dentais encontravam-se em
K#40. A limpeza final foi realizada com o uso do função mastigatória e estética, ausência de
instrumento Easy Clean (Easy Equipamentos sintomatologia aos testes periapicais ou de mobilidade.
Odontológicos, Belo Horizonte, Brasil) sob Radiograficamente, foi possível identificar área
movimentação reciprocante seguindo um protocolo de radiopaca de neoformação óssea e reparo do ligamento
três ciclos de 20 segundos com os canais preenchidos periodontal, caracterizando sucesso clínico e
por hipoclorito de sódio a 2,5% – ácido radiográfico.
etilenodiaminotetracético a 17% (EDTA - Fórmula &
Ação, São Paulo, SP, Brasil) – hipoclorito de sódio a
2,5%, respectivamente. Como foi possível alcançar um
grau de limpeza e modelagem satisfatórios, procedeu-
se a obturação dos condutos radiculares na mesma
265
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MACHADO, M.E. et al., Influence of reciprocating
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confirmam a efetividade do tratamento endodôntico SATHORN, C.; PARASHOS, P.; MESSER, H.H.
convencional em sessão única e evidenciam que, Effectiveness of single- versus multiple-visit
endodontic treatment of teeth with apical periodontitis:
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esse tipo de abordagem é capaz de obter resultados Endodontic Journal, v. 38, n.6, p.347-355, 2005.
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Capítulo 40
Cirurgia endodôntica associada a
enxerto ósseo com biomaterial (bio
oss®): relato de caso
Everaldo De Aquino Pereira

Daianny Coimbra Uloa
Augusto Shogi Kato
Sérgio Luis Pinheiro
267
iante do fracasso do tratamento
D endodôntico, pode-se optar pelo

retratamento. A
técnicas e instrumentos para o
retratamento associados com o melhor entendimento
evolução das
das falhas envolvidas, tem apontado esta opção como

melhor escolha nos casos de insucesso
(DALL’AGNOL; HARTMANN; BARLETTA, 2008).
Mas nos casos em que ele não é possível, a Figura 1 - Exame clinico inicial.
microcirurgia endodôntica é uma excelente alternativa
para a resolução dos problemas não solucionados pelos
tratamentos convencionais (LEAL et al., 2005).
A microcirurgia endodôntica constitui um
conjunto de procedimentos com o objetivo de resolver
complicações decorrentes de um tratamento de canal
radicular ou seu insucesso (LEAL et al., 2005). As
modalidades cirúrgicas mais usadas são: Apicetomia,
cirurgia com obturação simultânea e a
retroinstrumentação com retrobturação (XAVIER;
ZAMBRANO, 2001). Figura 2 - Exame Radiográfico – Elemento dental
A utilização de biomateriais como apresentando tratamento endodôntico insatisfatório.
remodelador ósseo é uma opção para tratamentos

ósseos regenerativos nas lesões apicais. Para Sartori et Este procedimento consiste no tratamento do
al. (2003), esse material favorece o pós-operatório, canal radicular simutâneo à remoção da porção apical e
protege o ápice dentário e favorece uma melhor e mais colocação de um material de escolha no ápice do dente.
rápida remodelagem óssea. Foi utilizado um biomaterial (Bio Oss®) na loja óssea
formada pela lesão apical.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Foi realizado, inicialmente, o retratamento
endodôntico do elemento 21, pois o mesmo
Após exames de anamnese, clínico (figura 1) e apresentava-se com tratamento endodôntico
radiográfico (figura 2), optou-se pela cirurgia insatisfatório. Todo o material obturador presente
endodôntica do elemento 21. A modalidade cirúrgica dentro do conduto foi removido com a lima
usada neste caso foi o retratamento endodôntico com a RECIPROC® (VDW-GERMANY) (figura 3), e
obturação retrógrada simutânea a microcirurgia também limas manuais tipo Hedstroem (Maillefer-
endodôntica. Suiça).
Após a desobturação, foi realizado o repreparo
do canal radicular seguido de obturação por meio da
técnica de condensação lateral e vertical, com o
cimento AH Plus® (DENTSPLY-GERMANY).
268
Figura 5 - Lesão periapical rompendo cortical óssea.
Figura 3 – Lima RECIPROC®

Em seguida, utilizou-se uma cureta de Lucas
número 85, e com auxilio da mesma removeu-se pela
Antes do inicio dos procedimentos cirúrgicos,
vestibular completamente o tecido de granulação
foi realizado o protocolo medicamentoso, que consiste
(figura 6).
em uma profilaxia antibiótica preventiva, com
administração de 2g de amoxicilina via oral, uma hora
antes do procedimento. Posteriormente, foi realizado
um bochecho com clorexidina a 0,12%, e antissepsia
extra oral com PVPI (Polivinilpirrolidona 10% + iodo
1%). Foi realizada a anestesia do Nervo Alveolar
Superior Anterior (NASA), utilizando Anestésico
Articaine 4% 1:100.000 – DFL, com vasoconstrictor.
Após a anestesia com auxilio de uma lâmina de bisturi
15c, realizou-se a incisão do tipo Newman modificada Figura 6 - Remoção do tecido de granulação.
(figura 4).
Foi então realizada a apicectomia com uma
broca Zecrya (figura 7).
Figura 4 - Incisão de Newman modificada.
Foi realizado o rebatimento total do retalho, Figura 7 - Apicectomia realizada.

onde se constatou clinicamente que a lesão periapical
já havia rompido a cortical óssea vestibular, facilitando Em seguida, foi realizado o preparo da
assim, a curetagem da lesão (figura 5). cavidade com inserto TIF-2 da CVDentus para receber
o material retro-obturador MTA – Angelus – Londrina-
PR (Trióxido de Mineral Agregado). O mesmo foi
manipulado, inserido no preparo com o aplicador de
269
MTA (Angelus(R), e condensado no orifício do preparo Technofio (figura 11).
do canal (figuras 8 e 9).
Figura 11 - Sutura simples.
Figura 8 - Preparo com Inserto Ultrassônico.

Após 10 dias, o paciente foi avaliado e
verificou-se que havia uma boa condição cicatricial da
sutura em relação aos tecidos moles, além da ausência
de sinais e sintomas relatados anteriormente à cirurgia.
Foi realizada uma tomada radiográfica (para
visualização do preenchimento da loja cirúrgica pelo
biomaterial) (figura 12).
Figura 9 - Orifício Preenchido com MTA.
Procedeu-se, então, a inserção do Bio-material

(figura 10) para o preenchimento da loja óssea. O
material de escolha foi o Bio Oss® com a finalidade de
preencher o espaço ocupado anteriormente pela lesão
apical com o intuito de proteger o ápice radicular e
promover uma melhor reparação óssea.
Figura 12 - Radiografia do pós-operatório 10 dias.
DISCUSSÃO
Os índices de sucesso e insucesso nas

cirurgias endodônticas são bastante variáveis (RUD;
ANDREASEN; JENSEN, 1972). Lesões periodontais
Figura 10 - Inserção do biomaterial.
apicais decorrem da contaminação bacteriana ao longo
do canal radicular. A cirurgia endodôntica objetiva
Após a inserção do (Bio Oss®) foi realizada a
promover o isolamento do canal radicular,
sutura com fio de Nylon Monofilamento Preto 4.0
consequentemente, barrar a contaminação bacteriana
270
dos tecidos apicais e periapicais, estimulando assim,a REFERÊNCIAS
cicatrização. Deve-se ressaltar que a cirurgia só deve
ser realizada após o tratamento endodôntico
BARBOZA, E.P.; ZENÓBIO, E.; SHIBLI, J.A. et al.
convencional, ou quando os índices de risco e benefício Biomateriais substitutos de osso: de onde viemos, onde
estamos, para onde vamos? Revista PerioNews, v. 5,
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células-tronco mesenquimais em terapias de perdas
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Porém, Silva et al. (2013) concluiu que o BARLETTA, F.B. Computed tomography
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mostra-se efetivo para a redução dos sinais e sintomas, indicações, modalidades cirúrgicas. In: LEONARDO,
além de um nítido sucesso radiográfico, mostrando-se M.R. Endodontia – tratamento de canais radiculares:
princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes
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Podemos concluir que as técnicas cirúrgicas Relato de Caso. Brazilian Journal of Surgery and
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endodônticas quando associadas à realização de
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endodônticas.
Capítulo 41
Traumatismo dentário em
múltiplos elementos: conduta
clínica e tratamento

Pabla Secchi
Carolina Oliveira de Lima
Rúbia Caus Pereira
Maíra do Prado
272
O
traumatismo dentário é uma diagnóstico diferencial do tipo de fratura
injúria irreversível, que tem (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001).
uma alta incidência, afetando, O tratamento proposto baseia-se em
aproximadamente, 20-30% da dentição permanente posicionar os fragmentos e estabilizá-los com uma
(SOARES et al., 2010). É considerada uma situação contenção flexível por quatro semanas. Deve-se
de emergência no consultório, que pode provocar realizar o acompanhamento após quatro semanas
problemas funcionais, estéticos, psicológicos e para verificar a condição do tecido pulpar. Em
sociais (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). casos de exposição pulpar, no momento do trauma,
As principais causas do traumatismo deve-se optar pelo tratamento endodôntico
dentário são, em ordem decrescente, quedas, imediato, pois a presença de contaminação
esportes e colisões com objetos e pessoas bacteriana dificultará a reparação da fratura
(CELENK et al., 2002; SCHUCH et al., 2013). São (DIANGELLIS et al., 2012).
mais prevalentes em pacientes do sexo masculino e A principal sequela a longo prazo do
os incisivos superiores são os dentes mais trauma dental é a reabsorção radicular. Dentes
acometidos (MAJORANA et al., 2002). tratados endodonticamente associados à reabsorção
O trauma pode resultar em danos nas radicular, necessitam de nova intervenção
estruturas de sustentação do dente, acometendo endodôntica, para o retratamento do canal radicular
tecido mole e ligamento periodontal. Além disso, (SILVA; SANTOS; AGUIAR, 2003), já que a guta-
pode atingir estruturas mineralizadas e pulpares, percha e o cimento obturador, utilizados durante o
como trincas em esmalte, calcificação do canal tratamento convencional não são reabsorvidos.
radicular, reabsorção radicular, exposição e necrose Diante disso, foi sugerido um protocolo de
pulpar, fraturas coronárias e/ou radiculares obturação em casos de traumatismo dentário, que
(CORTES; MARCENES; SHEIHAM, 2002; LEE consiste na associação do hidróxido de cálcio,
et al., 2010). clorexidina 2% gel e óxido de zinco, na proporção
As fraturas radiculares horizontais de 2:1:2, utilizada como uma pasta obturadora,
compreendem cerca de 0,5 a 7% do total destas proposta por Souza-Filho & Soares (SOARES,
injúrias (GULINELLI; SAITO; GARCIA JUNIOR, 2007; SOARES et al., 2015). Esta pasta tem baixo
2008; LAM et al., 2008). Caracterizam-se pelo custo, facilidade de manipulação e inserção, alta
rompimento das estruturas duras da raiz, ou seja, radiopacidade e não necessita de substituição
envolvem dentina e cemento, separando o dente em periódica. Além disso, em casos de reabsorção
dois segmentos: um apical, que geralmente não radicular, é capaz de dissolver-se quando entra em
sofre deslocamento, e outro coronário, que na contato com os tecidos periapicais, ao contrário da
maioria das vezes, se desloca. Este tipo de trauma é obturação convencional com guta-percha e cimento
mais frequente em dentes com rizogênese completa endodôntico, como já citado anteriormente.
(YASSEN et al., 2013). (SOARES et al., 2012).
No exame clínico, o dente geralmente está Tendo como base o exposto, o
deslocado, com dor à percussão e sangramento presente relato de caso descreve o tratamento
gengival. Radiograficamente, há a presença de uma endodôntico em múltiplos dentes traumatizados
linha radiolúcida na raiz do dente, responsável pelo obturados utilizando a pasta obturada proposta por
273
Souza-Filho & Soares para casos de traumatismo Foi explicado ao paciente e aos
dentário. responsáveis a necessidade da realização do
tratamento endodôntico nos dentes 12, 11 e 21 e
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO posterior restauração. Os responsáveis assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido
Paciente do gênero masculino, (TCLE), autorizando a realização do tratamento.
adolescente, sofreu um acidente de bicicleta e foi Para iniciar o tratamento, foi utilizada
inicialmente atendido em hospital, no qual o anestesia infiltrativa vestibular e palatina com
Cirurgião Buco-Maxilo-Facial fez a sutura dos lidocaína 2% e adrenalina 1:100.00 (Nova DFL,
tecidos periodontais. Ao exame clínico, constatou- Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil). Após o
se presença de sangramento gengival no dente 12, acesso coronário dos dentes 12, 11 e 21 com ponta
fratura coronária do dente 11 com exposição pulpar, diamantada esférica 1014 (K.G. Sorensen, Barueri,
escurecimento da coroa e fratura na incisal do dente São Paulo, Brasil), o isolamento absoluto foi feito à
21 (figura 1). distância sendo complementado com a utilização de
barreira gengival fotopolimerizável para total
selamento (Figura 3).
Figura 1 – Fotografia inicial.

Figura 3 – Isolamento absoluto à distância.
Radiograficamente, observou-se alteração O comprimento de trabalho foi

do espaço do ligamento periodontal dos dentes 12, determinado com auxilio de uma lima Kerr #15 e
11 e 21 e fratura radicular horizontal no terço localizador foraminal eletrônico. Durante o preparo
médio e exposição pulpar do dente 11 (figura 2). químico-mecânico (PQM), a clorexidina 2% gel
(Endogel - Farmácia de Manipulação Essencial
Farma Ltda., Itapetininga, SP, Brasil) foi utilizada
como substância química auxiliar a cada troca de
instrumento, seguida de irrigação com água
destilada estéril. Após o PQM, a remoção da smear
layer foi realizada com 3 ml de EDTA 17%
(Odhacam/Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil) por 5
minutos, seguido de irrigação com água destilada
para remoção dos resquícios do EDTA 17%. Após
Figura 2 – Radiografia inicial evidenciando a fratura
a utilização das substâncias químicas auxiliares, os
horizontal do dente 11.
canais foram secos com cones de papel absorvente.
Em seguida, os dentes foram obturados com a pasta
proposta por Souza-Filho & Soares, composta pelo
274
hidróxido de Cálcio P.A (Konne Indústria e Após a modelagem do pino, utilizou-se
Comércio de Materiais Odontológicos Ltda., Belo novamente o sistema adesivo Clearfil Sebond e o
Horizonte, Minas Gerais, Brasil), clorexidina 2% cimento resino Enforce (Odhacam/Dentsply, Rio de
gel e óxido de Zinco (S.S. White Artigos Dentários, Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil) para cimentação do
Ltda., Rio de Janeiro, Brasil), na proporção de pino intracanal (figura 6).
2:1:2, em que, após a manipulação, apresenta
consistência semelhante ao Coltosol.
O preenchimento dos canais foi
confirmado com radiografia periapical (Figura 4).
Em seguida, realizou-se o selamento coronário dos
elementos com resina composta.
Figura 6 – Cimentação do pino.
Em seguida, foi realizada a
Figura 4 – Radiografia para a confirmação do restauração provisória do dente 11 em

preenchimento dos canais com pasta obturadora. resina composta Z250.
Na terceira consulta, os dentes 12,
Na segunda consulta, procedeu-se com a
11 e 21 foram unidos nas proximais com
remoção da resina do dente 11, desobstrução do
conduto radicular e preparo do espaço para
resina composta (Figura 7), funcionando
instalação do retentor intracanal. O pino de fibra de como uma contenção, para evitar que
vidro foi modelado com resina composta com esforços mastigatórios provocassem
sistema adesivo Clearfil Sebond (Kurakay, Santa
trauma nesta região.
Catarina, Brasil) e resina composta Z250 (3M,
ESPE, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) (figura 5).
Figura 7 – Contenção flexível entre os dentes 12, 11 e 21.
Figura 5 – Radiografia da desobstrução do canal radicular

e modelagem do pino.
275
Por fim, foi realizada a separação
dos dentes e afastamento gengival para
restauração estética do dente 11, com o
objetivo de melhorar a condição
periodontal do dente (figura 8).
Figura 10 - Radiografia após três meses de proservação.
Figura 8 – Aspecto após a restauração final O traumatismo dentário em múltiplos

do dente 11 e separação dos dentes. dentes é muito comum em adolescentes,
principalmente nos incisivos superiores. Em casos
de fratura radicular horizontal, na qual uma das
Após três meses de proservação, foi
possíveis sequelas pode ser a reabsorção radicular,
realizada fotografia (Figura 9) e radiografia a obturação desses dentes com a pasta, associando
periapical (figura 10), onde se observou hidróxido de cálcio, clorexidina 2% gel e óxido de
aspecto normal no tecido periodontal, zinco, é uma alternativa viável já que esta é
reabsorvida, ao contrário da guta-percha e do
ausência de lesão endodôntica e/ou
cimento endodôntico utilizados na obturação
reabsorção radicular, demonstrando o
convencional.
sucesso do tratamento. O paciente e os É importante ressaltar que o controle
responsáveis foram instruídos para retorno clínico e radiográfico periódico é imprescindível
periódico de seis meses. para o sucesso de traumas dentários.
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Capítulo 42
Novo sistema endodôntico com

lima tratada termicamente para
instrumentação de canais
radiculares
Aline Godoy
Augusto Shoji Kato
278
esde 1974, SCHILDER, já se Notou-se, então, um nítido avanço nos preparos
D preocupava com a limpeza e

modelagem efetiva dos
sistemas de canais radiculares,
assim como a remoção de bactérias e seus sub
radiculares, conseguindo assim, uma maior
centralização dos preparos, além de melhor limpeza
e modelagem, facilitando o selamento radicular.
No mercado, até nos dias atuais, existem
produtos, restos pulpares para auxiliar na obturação uma série de instrumentos e sequência de
tridimensional do canais. Apesar de ser um conceito utilização, cada qual preconizada por seu próprio
antigo, até hoje representa para a endodontia um fabricante. Entretanto, na sua maioria, o clínico
desafio a ser superado. necessita da utilização de diversos instrumentos
O avanço tecnológico, na endodontia, é para realização do procedimento.
visualmente grande. A cada dia, novos produtos e Pensando nisso, YARED em 2008, surgiu
instrumentos são lançados para facilitar e melhorar com a proposta da utilização de uma única lima
o tratamento endodôntico. Contudo, ainda torna-se para o preparo radicular, criando, então, as limas
complexo a total limpeza dos sistemas de canais Wave One e Reciproc. Essas limas são de liga M-
radiculares devido às limitações dos instrumentos Wire, realizam o movimento reciprocante, girando
(PETERS; SCHONENBERGER; LAIB, 2001). uma determinada angulação no sentindo horário e
Em casos de preparos radiculares de canais depois, no sentido anti-horário.
curvos e/ou atrésicos, a instrumentação torna-se Com o intuito de avançar cada dia mais na
crítica, já que é possível a ocorrência de acidentes endodontia, foram desenvolvidas, então, as limas de
operatórios como transporte foraminal, fratura de liga termicamente tratada, Wave One Gold
instrumentais ou zip, podendo prejudicar a limpeza (Dentsply).
dos canais e aumentando a chance de insucesso Quando comparada com as limas Wave
endodôntico (LOPES; SIQUEIRA, 2010). One, temos:
A fim de minimizar tais acidentes, Small (21.06), Primary (25.08) e Large
diversos autores, ao longo dos anos, propuseram (40.08) enquanto as Wave One Gold apresentam-se
diferentes técnicas de instrumentação. Dentre os como: Small (20.07), Primary (25.07), temos então
avanços das técnicas estão: o pré=curvamento dos uma lima intermediárias (35.06) e a Large (45.05).
instrumentos (INGLE, 1961; WEINE et al., 1970), Nota-se que, além de apresentar um tip menor, que
escalonamento com recuo progressivo; técnica da proporciona um tratamento mais conservador, ainda
força balanceada (ROANE; SABALA; temos neste sistema esta lima intermediária
DUNCANSON, 1985). proporcionando uma facilidade de escolha e
Estas modificações, apesar dos avanços, preparo do canal radicular.
não trouxeram grandes mudanças já que ainda se Em relação às características da lima, por
tratavam de limas de aço inox, que apresenta ser termicamente tratada, diferente das outras ligas,
limitações como a falta de flexibilidade. esta é primeira fabricada e, quando pronta, passa
Com o passar dos anos, novos estudos pelo processo de tratamento térmico. Este tipo de
foram surgindo com o objetivo de comparar ligas e tratamento proporciona maior flexibilidade e
metais dos instrumentais. Criaram-se as limas de resistência à fadiga cíclica. Além disso, as limas
NiTi manuais e, posteriormente, as rotatórias. Wave One Gold apresentam controle de torque, que
279
significa que quando o instrumental é utilizado em do canal com uma lima manual K#10 e escolha da
um canal curvo, a lima vai apresentar maior contato lima reciprocante; foi utilizado Wave One Gold
nas paredes, diminuindo a força da parede contrária (45.05) no canal distal e (35.06) nos canais mesiais.
à curva, evitando transporte apical, por exemplo. A irrigação foi feita a todo momento de
Quanto à secção transversal, é forma abundante com hipoclorito de sódio 2,5% a
paralelogramo, isso significa que a lima não toca cada 3 movimentos de entrada e saída. A
em todas as paredes com da dentina com os 4 instrumentação foi finalizada quando alcançado o
ângulos ao mesmo tempo, isso causa menor estresse comprimento de trabalho com as respectivas limas
na lima e toca as paredes do canal em regiões de preparo apical. Realizou-se, então, a patência
distintas. foraminal com lima manual k#10, e o canal estava
Para utilização dessa lima, a mesma pode pronto para ser obturado (figura 2). A radiografia
ser realizada com o mesmo motor e mesmos de prova do cone foi realizada (figura 3) e o canal
parâmetros que as limas Wave One. foi obturado com cone de guta percha e cimento
Quanto ao protocolo de uso, o fabricante AH Plus, utilizando técnica de onda contínua de
recomenda a exploração inicial com uma lima condensação. Para finalizar, o dente foi
manual K#10; avaliando a necessidade de limas provisoriamente restaurado com cotosol e resina
como GlidePath; e então, usa-se a Wave Onde Gold composta (figura 4) e encaminhado ao indicador.
de escolha de acordo com a anatomia do canal,
usando em movimentos de entrada e saída, sendo
recomendado a cada 3 movimentos realizar uma
irrigação abundante até alcançar o comprimento de
trabalho.
Este capítulo tem como objetivo apresentar
três casos clínicos de dentes tratados utilizando este
novo sistema, descrevendo todos os procedimentos.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO 1
Paciente M. C. F. G., sexo feminino, 59

anos, compareceu ao consultório relatando dor
espontânea. Durante a anamnese, paciente relatou
ter realizado um procedimento restaurador no dente
36, com outro profissional, e que, desde então, a
dor não cessava. Por meio da análise da radiografia
inicial (figura 1) e dos testes complementares, o
dente foi diagnosticado como pulpite irreversível e
indicado o tratamento endodôntico.
O dente foi então anestesiado, realizado o
Figura 2 - Preparo final do canal radicular.
acesso cirúrgico e isolamento absoluto com dique
de borracha. Em seguida, foi feita uma exploração
280
restauração definitiva (figura 6).
Figura 3 - Prova do cone.
Figura 5- Radiografia inicial.
Figura 4 - Radiografia final.
Figura 6- Radiografia final.


Paciente R. R. P., sexo masculino, 25 anos,
compareceu ao consultório relatando dor durante a
Paciente D. G., sexo masculino, 33 anos,
mastigação. Foi realizada anamnese, exame clínico
compareceu ao consultório encaminhado para
e exame radiográfico (figura 5), diagnosticando
realização de tratamento endodôntico devido a
necrose pulpar no elemento 46, sendo indicado
necessidade de um procedimento protético no dente
tratamento endodôntico.
46. Foi realizada anamnese, exame clínico e
O procedimento clínico foi realizado da
radiográfico (figura 7).
mesma forma como o caso clínico citado
Assim como os demais casos, o dente foi
anteriormente, mudando apenas as limas
anestesiado, acessado e isolado. Foi realizada uma
endodônticas. Neste caso, foi utilizado Wave One
abundante irrigação com hipoclorito de sódio 2,5 %
Gold (45.05) no canal distal e Wave One Gold
e exploração do canal com uma lima manual K#10.
(25.07) no canal mesial. Os canais foram obturados
Foi então realizada a instrumentação provisória
com técnica híbrida de Tagger utilizando cimento
utilizando lima reciprocante Wave One Gold
Endomethasone e realizado selamento duplo com
(45.05) no canal distal e Wave One Gold (35.06)
cotosol e resina composta. Finalizado esta etapa, o
nos canais mesiais, seguindo as instruções do
paciente foi encaminhado para realização da
fabricante. Finalizada esta fase, foi realizada a
281
odontometria eletrônica e estipulado o
comprimento de trabalho 1 mm aquém do
comprimento do dente, finalizando a
instrumentação (figura 8), feita a patência apical
com lima manual K#10 e PUI. A obturação foi feita
por meio da técnica de onda contínua com cimento
AH Plus (figura 9). O dente foi então preparado
para pino intrarradicular e restaurado
provisoriamente com cotosol e ionômero de vidro
(Figura 10). O paciente foi, então, orientado da
necessidade e importância de procurar o indicador
para finalizar o caso. Figura 9 - Canais obturados.

Os casos descritos anteriormente

demonstram que as limas termicamente tratadas são
seguras para serem utilizadas em casos de canais
curvos ou atrésicos, já que apresentam maior
flexibilidade e memória de forma, mantendo o
preparo radicular mais centralizado. Além disso, o
sistema é composto por uma lima única que tende a
realizar o tratamento com maior agilidade e menos
Figura 8 - Finalização da instrumentação. tempo, fadigando menos o clínico operador e o
próprio paciente.
282
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339-44, 2008.
Capítulo 43
Importância do microscópio clínico
em tratamento endodônticos
complexos
Amanda de Lavor Bezerra

Nilton Vivacqua-Gomes
284
m 1977, pela primeira vez, O objetivo desse artigo é mostrar algumas
dentista,
E Baumann,
questionou as
um
especialista em microcirurgia de
ouvido e também
razões
médico
cirurgião-
da classe
situações em que o uso da magnificação foi
imprescindível para o sucesso clínico, tanto na
interpretação de complexas anatomias, como em
identificação de artefatos naturais ou artificiais
odontológica não recorrer à tecnologia do intracanais e na câmara pulpar.
microscópico ópico (MO). Por causa do uso
consolidadado na medicina, ele argumentava que, à DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
luz do MO, as estrututas da cavidade oral seriam
vistas com maior clareza (LOPES; SIQUEIRA, Observação do Assoalho da Câmara Pulpar e
2004). Localização de Canais:
Nos últimos cinquenta anos, quando foi Magnificação é um grande auxiliar e
introduzido o MO na odontologia, a performance de permite ao endodontista uma melhor identificação
trabalho endodôntico baseada na “sensibilidade, de marcas anatômicas da câmara pulpar,
destreza tátil e imagem mental” no manejo de remanescentes pulpares, orifícios dos canais e
complexidades anatômicas (muitas vezes nem nódulos pulpares, como nos casos a seguir.
vistas por radiografias) e acidentes operatórios Caso Clínico 1: Em tratamentos
(batentes, perfurações, instrumento fraturados, endodônticos de elementos dentários com grandes
etc),passou a se transformar drasticamente quando cavidades cariosas é comum a presença da
se foi possível ter o aprimoramento visual sob a luz deposição de tecido mineralizado na câmara pulpar
do microscópio de todos esses desafios. Isso se (nódulos pulpares livres e aderentes) e na porção
deve basicamente pelo conjunto: magnificação mais cervical dos canais. Essas interferências
visual, profundidade do campo visual e iluminação escondem o assoalho da câmara pulpar e não
da microárea operatória (CARR; MURGEL, 2010). permitem que esse seja lido e interpretado
Mesmo levando em consideração da adequadamente, isso significa que a sua não
necessidade do conhecimento profissional sobre remoção completa pode induzir a não identificação
morfologia dental e suas complexidade, foi da entrada e não instrumentação de canais, assim
reportando que casos em que foi usado o como também canais extras, podendo até a induzir
microscópio como auxiliar no tratamento iatrogenias (perfurações e desvios). O primeiro
endodôntico tiveram melhores resultados passo é indentificá-las, depois removê-las. Com a
(estatisticamente significantes), em proservações magnificação, a remoção dessas interferências
entre 6 e 18 meses, em relação aos casos tratados cervicais foi realizada com pontas de ultrassom
sem microscopia (MONEA et al., 2015). especiais exatamente na localidade onde se podiam
Numa revisão sistemática, foi encontrado visualizar e diferenciar facilmente o tecido mais
que o uso do microscópio promoveu um claro calcificado da dentina escura do assoalho da
significante aumento do campo operatório na câmara pulpar.
endodontia, oferencendo melhor qualidade de
trabalho e maiores níveis de sucesso endodôntico.
(LINS et al., 2015).
285
Figura 2 - Resto pulpar (centro escuro) aprisionado na

própria deposição de tecido mineralizado, indicando o
Figura 1 - Tecido calcificado na entrada dos canais (1) / centro do conduto (1); localização e instrumentação do
entrada dos canais liberadas e istmo (2). conduto (2); radiografia inicial (3), e radiografia final (4).
Caso clínico 3: Em reintervenções de

Caso clínico 2: Calcificações cervicais em
tratamentos que falharam devido a não localização
dentes anteriores que sofreram trauma ou de
de canais extras. No caso em questão, foi usada a
pacientes idosos tendem a ser comuns. O acesso à
protaper retratamento para total remoção da guta-
câmara pulpar fica assim comprometido. A
percha, limpeza da camara pulpar com pontas
magnificação e iluminação focal permite que o
ultrassônicas e, seguindo as linhas do assoalho da
profissional consiga visualizar com exatidão os
câmara pulpar, foi possível identificar e
limites entre a dentina terciária e a dentina
instrumentar o canal disto vestibular antes não
secundária. A dentina terciária é bem mais clara e é
localizado. Nesse caso, limpeza e iluminação foram
bem detectada, como um tecido rígido da periferia
imprescindíveis para o sucesso do tratamento.
para o centro da cavidade pulpar. A porção mais
central escura indica o restante pulpar aprisionado
na própria deposição de tecido mineralizado. Com
pontas ultrassônicas finas e uma lima de aço Kerr
#25, numa magnificação de 13-20x é possível que
seja feita apenas a remoção do tecido mineralizado
na câmara pulpar, diminuindo drasticamente a
chance de remoção demasiada de estrutura dentária
e iatrogenias.
Figura 3 - Visão inical (1); localização do 4º canal (2);

instrumentação do 4º canal (3); visão em profundidade do
4º canal (4); rx inicial (5) e rx final (6).
286
Caso Clínico 4: Outro caso de insucesso
em que o (a) paciente tratou uma pulpite aguda
irreversível em primeira instância. Alguns meses
depois o (a) paciente torna-se novamente
sintomático (a) e verifica-se no rx inicial uma lesão
apical na região dos canais MV e MP. Optou-se
pela reintervenção e foi feita a procura e localização
do 4º canal com magnificação e pontas
ultrassônicas.
Figura 5 - Visão do preparo da coroa (1); microacesso

(3); obturação do conduto (2), e rx final (4).
Caso 6: Por outro lado, em elementos que

não possuem grandes desgastes coronários,
pequenas restaurações e uma boa quantidade de
dentina; é interessante que o acesso também seja
feito da forma mais conservadora possível, pois
quanto menos tecido dentário for removido maior a
resistência final e melhor o prognóstico. O trabalho
Figura 4 - Visão inicial (1); localização do 4º canal(2); 4º
através de microacessos é difícil e exige muito do
canal obturado (3); rx inicial (4) e rx final (5).
profissional, de forma que só pode ser realizado
adequadamente sob a iluminação e a magnificação.
Preservação da Estrutura Dentária-
Microacessos:
Caso Clínico 5: Em elementos que
possuem coroa preparada para prótese, é importante
que não se perca o desenho do preparo e que seja
removido o mínimo de estrutura dentária possível.
Figura 6 - Localização de 4º canal através de acesso

reduzido (1) e stop de lima manual sobre o acesso com
finalidade comparativa (2).
287
Visualização de Artefato Dentro dos Canais: procedimento a olho nú e com a iluminação
Durante a instrumentação, a habilidade limitada da cadeira odontológica. Magnificação
melhorada de ver canais específicos permite ao para diferenciar a parede do conduto do material
endodontista lidar com instrumentos dentro do opaco esbranquiçado do pino no centro do conduto
canal de forma mais eficiente. (KUMAR; é imprescindível, principalmente nas regiões mais
KHAMBETE, 2013). De forma que, todo desafio apicais.
encontrado em canais retos, até mesmo no terço
apical, pode ser facilmente visto e trabalhado.
(PERRIN; NEUHAUS; LUSSI, 2014).
Caso 7: Devido à capacidade de
visualização em várias profundidades do campo
operatório, situação até mais simples como desse
retratamento de incisvivo lateral, pode ter melhor
manejo clínico em limpeza e desinfecção. A
princípio (figura 7.1), a limpeza e instrumentação
parece ter sido completamente realizada num
aumento de 5x; mas aumentando o campo visual
para 13 x (figura 7.2) e 20 x (figura 7.3) é possível
observar restos de guta-percha aderidos na parede
do conduto, que foi removida com ponta de
ultrassom e irrigação. Isso promoveu a completa
limpeza e desinfecção das paredes dos canais em
toda sua extensão, aumentando a desinfecção do Figura 8: Rx inicial-visão do pino de fibra de vidro (1);
sistema dos canais, reduzindo a quantidade visão clínica – aumento 13x(2); remoção do pino com
microbiana e aumentando as chances de sucesso a ponta de ultrassom-aumento 13x (3) e remoção do pino
longo prazo. na radiografia (4).
O microscópio operatório é um poderoso

instrumento clínico endodôntico que auxilia a
atingir objetivos de sucesso endodôntico a curto e
longo prazo. Sob o microscópio, súbitas mudanças
de coloração e textura tornam-se aparentes,
Figura 7 - Visão aumento 5x (1); visão aumento 13x (2);
visão aumento 20x (3) permitindo ao clínico identificação das
complexidades anatômicas, manutenção segura de
dentina ou a remoção segura de artefatos.
Caso 8: Na remoção de pino de fibra de Com a magnificação e iluminação
vidro, em que se é necessário desgartar o pino em adequada do campo operatório é possível melhorar
toda sua extensão, é impossível realizar esse a comunicação com o paciente e aumentar a
288
habilidade técnica profissional. Esta é a linha tênue
responsável pelo sucesso ou pelo fracasso.
REFERÊNCIAS
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Impact Of Loupes And Microscopes On Vision In
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Capítulo 44
Associação dos sistemas rotatório e
reciprocante na busca da
otimização e qualidade do
tratamento endodôntico: relato de
um caso
Ana Carolina Lima Marques
Luciana Freitas de Sá Cavalcante Bastos
Paulo Roberto Pinheiro Beltrão
George TáccioMiranda Candeiro
290
O
sistema de preparo dos canais tratamento, além de paralelamente proporcionarem
radiculares com o intuito de aproveitar um preparo mais centralizado, reduzindo o
de cada um deles suas melhores transporte do canal especialmente do terço apical
características é de fundamental importância. O (LOPES et al., 2010; HARGREAVES; COHEN,
profissional deve ter conhecimento das 2011). As limitações e os cuidados especiais que
características geométricas e o comportamento devemos ter com estas limas, referem-se às fraturas
mecânico dos instrumentos endodônticos. Sabe-se que podem ocorrer sem aviso prévio, uma vez que
que os sistemas rotatório e reciproco-rotatório ao sofrerem distorções no seu corpo, estas são
correspondem à realidade da clínica endodôntica. imperceptíveis a olho nú diferentemente do que
Todavia, existe um grande número de kits e ocorre com as limas de aço inox manuais
diferentes marcas no mercado. Podemos citar o kit (PARASHOS; MESSER, 2006; INAN;
Prodesing S da Easy Equipamentos do sistema GONULOL, 2009; LOPES et al., 2011; HADDAD,
rotatório composto por quatro limas de cores branca 2015).
(30 ⁄.10), amarela (25 ⁄.08), vermelha (25 ⁄.01) e Em função do exposto, das vantagens
azul (20 ⁄.06), enquanto no sistema recipro – apresentadas dos sistemas mecanizados rotatórios e
rotatório podemos ressaltar os kits de limas recipro-rotatório empregados no tratamento
Reciproc e Wave One, que possuem movimento endodôntico do paciente em questão, passaremos a
reciprocante antihorário à esquerda. O Kit das limas descrever o passo a passo utilizado no presente
Reciproc é composto por três limas, todas com caso.
secção transversal em formato de S de cores
vermelha (R25), preta (R40) e amarela (R50), DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
enquanto o kit das limas Wave One é formado
também por três limas: Small, Primary e Large Caso 1
(HADDAD, 2015). Paciente XYZ, gênero masculino,
Os instrumentos que compõem os sistemas normosistêmico, leucoderma, 47 anos de idade,
rotatório e reciprocante são compostos por uma liga com relato de dor à mastigação, compareceu à
de níquel titânio denominada M-Wire que clínica de endodontia do Centro Especializado de
proporciona maior flexibilidade e resistência à Odontologia – CEO Dr. Franco, Fortaleza/CE. A
fadiga cíclica e à corrosão, melhorando e análise clínica indicou ausência de mobilidade ou
facilitando o preparo químico mecânico, reduzindo bolsa periodontal e dor à percursão e à palpação no
diversos problemas (obstruções, degraus, dente 16. A radiografia periapical de diagnóstico
transportes, perfurações e outros) quando (figura. 1) evidenciou espessamento do espaço do
comparadas com as limas de aço inox manuais ligamento periodontal na raiz mesio-vestibular do
(LOPES et al., 2010; HARGREAVES; COHEN, mesmo. Foi sugerido ao paciente o tratamento
2011; DAVUT; TAMER; KURSAT, 2013). As endodôntico do referido dente e, posteriormente,
principais vantagens desses sistemas fazem-se ver sua restauração.
na redução do número de instrumentos que Na primeira sessão, foi realizada a cirurgia
compõem esses sistemas, proporcionando a de acesso com ponta diamanta esférica #1012 (KG
simplificação da técnica, redução do tempo de Sorensen Ind. e Com. Ltda. Barueri, Brasil) e broca
291
Endo Z de alta rotação (Dentsply-Maillefer, primeira consulta, removeu-se o selamento
Ballaigues, Suíça). Procedeu-se, então, o provisório coronário e os canais radiculares foram
isolamento do campo operatório seguido pela irrigados com 1,0 mL de solução de EDTA à 17%.
irrigação da câmara pulpar com clorexidina gel à O mesmo permaneceu nos canais durante
2% (Prophormula, Fortaleza, Brasil) e realizou-se a 3 minutos, empregando-se agitação mecânica com
exploração dos quatro condutos com lima C-pilot pontas Easy Clean (Easy Equipamentos
#10 (VDW GmdH, Munique, Alemanha) para Odontológicos, Belo Horizonte, Brasil); ao final foi
obtenção da patência foraminal. O pré-alargamento realizada irrigação com soro fisiológico e a
dos terços cervical e médio foi realizado com o secagem dos canais como descrito anteriormente. A
instrumento 25.08 do sistema Prodesing S (Easy obturação dos canais foi realizada com cones de
Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, guta-percha Reciproc (VDW GmdH) associados ao
Brasil) com torque de 2,0 N e velocidade 500 RPM, cimento Endofill (Dentsply Industria e Comercio
por meio de movimentos de pincelamento em todas Ltda, Petrópolis, Brasil), tendo-se como referência
as paredes dos condutos. A cada troca de de parada apical o comprimento de 1,0 mm aquém
instrumento, os canais radiculares eram irrigados do comprimento real do dente (figura. 2)> Após
copiosamente com solução de cloreto de sódio 1 ano de tratamento, foi realizada e avaliada a
(NaCl) à 0,9% (Farmence, Barbalha, Brasil) com radiografia de acompanhamento, verificando e
auxílio de seringa de 3,0 mL e agulha hipodérmica confirmando o sucesso no tratamento endodôntico
20 x 0,55 (BD, Juiz de Fora, Brasil). Em seguida, do caso acima citado (figura 3).
estabeleceu-se o comprimento de trabalho
utilizando localizador eletrônico foraminal Proprex
II (Dentsply-Maillefer). Após a leitura no visor do
localizador ter atingido -1 (menos um), recuou-se a
lima para a leitura 0 (zero), determinava-se, então,
o comprimento de trabalho. Na sequência, utilizou-
se a lima #25.01 com 0,5 N e velocidade 300 RPM,
no comprimento de trabalho.
O preparo apical dos canais radiculares foi Figura 1 – Radiografia de diagnóstico.
realizado com instrumentos R25 e R40 sistema
Reciproc (VDW GmdH), excetuando o conduto
mesiopalatino que foi preparado com a lima
WaveOne 21.06 (Dentsply-Maillefer) em virtude de
sua atresía. Finalizado o preparo apical, os canais
foram irrigados e aspirados, secos com pontas de
papel absorvente (VDW GmdH) e preenchidos com
pasta de hidróxido Ultracal XS (Ultradent Products
– South Jordan, UT. EUA). O selamento coronário
provisório foi realizado com Inômero de vidro
Figura 2 – Radiografia da obturação.
fotopolimerizável.
No segundo encontro, uma semana após a
292
HARGREAVES, K.; COHEN, S. Caminhos da
Polpa. Décima edição. Rio de Janeiro: Elsevier,
2011. p. 278 e 289.
INAN, U.; GONULOL, N. Derfomation and
fracture of MTWO Rotary Nickel- Titanium
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LOPES, H.; SIQUEIRA JUNIOR, J. Endodontia –
biologia e técnica. Terceira, Rio de Janeiro:
Guanabara, 2010. p. 483
LOPES, P. et al. Fratura dos instrumentos
endodônticos recomendações clínicas. Revista
Figura 3 – Radiografia de um ano após tratamento Brasileira de Odontologia, v. 68, n. 2, p. 152-156,
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PARASHOS, P.; MESSER, H. Rotary NiTi
instrument fracture and its consequences. Journal of
CONSIDERAÇÕES FINAIS Endodontics, v. 32, n. 11, p. 1031-1043, 2006.
A anatomia dos condutos radiculares é

complexa e variável, diante disto, mesmo com o
surgimento dos sistemas de instrumentação
reciprocante de lima única, muitas vezes,
especialmente nos molares, em virtude da
complexidade anatômica, faz-se necessária a
utilização de instrumentos de sistemas diferentes.
Cabe ao profissional ter conhecimento e domínio
do arsenal disponível no mercado, das
características de cada instrumento e, aliado à sua
experiência, saber discernir qual ou quais sistemas
estará(ão) indicado(s) para cada caso.
Com isso, além de prevenir acidentes
operatórios, como desvios e fraturas dos
instrumentos, poderemos alcançar um tratamento
endodôntico mais previsível.
REFERÊNCIAS
Davut, Ç.; Tamer T.; Kursat, E. Comparative study

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instrumentation for root canal preparation in
severely curved root canals of extracted teeth.
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2013.
HADDAD, M. Endodontia de Vanguarda. Nova
Odessa: Napoleão, 2015. p. 136.
Capítulo 45
Proposta de
revascularização/revitalização
pulpar em dente traumatizado com
rizogênese incompleta
Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto

Andréa Cardoso Pereira
Jaqueline Mafra Lazzari
Kathya Aparecida Palatim Semencio Bertin
Alexandre Augusto Zaia
294
U
m dos maiores desafios dos restos epiteliais de Mallassez (BANCHS; TROPE,
enfrentados na endodontia é o 2004). A segunda possibilidade sugere que células
tratamento de dentes com mesenquimais indiferenciadas podem ser abundantes
rizogênese incompleta e necrose pulpar (HADDAD em dentes com rizogênese incompleta, as quais podem
FILHO, 2015). O desenvolvimento das paredes do se aderir às paredes radiculares internas e se diferenciar
canal é interrompido e esses dentes apresentam em sua em odontoblastos, que secretariam dentina nesta região
estrutura, paredes de dentina radicular finas e (GRONTHOS et al., 2002). Outra possibilidade
susceptíveis a fraturas, mesmo sob forças fisiológicas, poderia ser atribuída à presença de células
e um ápice amplo e aberto que dificulta tecnicamente o mesenquimais indiferenciadas no ligamento
tratamento (SOUZA-FILHO, 2015). O tratamento periodontal, as quais podem proliferar na porção apical
clássico para estes dentes é a apicificação, promovida e se diferenciar em cementoblastos e depositar tecido
por dois métodos principais: limpeza e preenchimento mineralizado nas paredes dentinárias (LIEBERMAN;
do canal radicular com medicações temporárias à base TROWBRIDGE, 1983). O quarto possível mecanismo
de hidróxido de cálcio, para estimular a formação de refere-se às células mesenquimais indiferenciadas da
um tecido calcificado no ápice ou por meio da inserção papila apical ou do osso medular, as quais quando
e acomodação de biomateriais (principalmente o estimuladas com um instrumento além da extensão do
agregado de trióxido mineral - MTA) para agir como canal radicular, por possuírem alta capacidade
uma barreira, evitando o extravasamento da guta- proliferativa, podem formar tecido mineralizado dentro
percha (MARTIN et al., 2007; HADDAD FILHO, do canal (GRONTHOS et al., 2000).
2015). Uma das formas de realização dessa técnica é
Os procedimentos para revascularização feita por meio de descontaminação passiva, sem
pulpar em dentes com rizogênese incompleta e necrose instrumentação mecânica do canal radicular aliada ou
pulpar se tornaram parte da terapia endodôntica e não à colocação de uma medicação intracanal
representam uma alternativa viável à apicificação (REYNOLDS; JOHNSON; COHENCA, 2009; SHIN;
convencional (GALLER, 2015; DIOGENES et al., ALBERT; MORTMAN, 2009). Existe uma variedade
2016). A revascularização pulpar pode ser definida de protocolos discutidos em vários relatos de caso
como a invaginação de células indiferenciadas da (COTTI; MEREU; RUSSO, 2008; KIM et al., 2010). A
região apical de dentes de pacientes jovens com ápice maioria relata a utilização de soluções irrigadoras,
aberto (ZHANG; YELICK, 2010; DUDEJA et al., como o hipoclorito de sódio em diferentes
2015). Sugere-se que a estimulação de um coágulo concentrações (1 a 6%), gel ou solução de clorexidina a
sanguíneo invaginado permite o crescimento 2%. Quanto ao uso de medicação intracanal, uma das
tridimensional de um novo tecido (NEHA et al., 2011; mais citadas é a pasta tripla antibiótica preconizada por
DIOGENES et al., 2016). Hoshino et al. (1996), composta por 200 mg de
Há na literatura algumas sugestões com Ciprofloxacina, 500 mg de Metronidazol e 100 mg de
relação ao mecanismo de ação da revascularização. Minocilina. No entanto, o uso da Minociclina que é
Segundo os autores, células pulpares vitais podem derivado da Tetraciclina, têm causado escurecimento
sobreviver na porção apical da raiz, se proliferar sobre na coroa dos dentes tratados, levando à necessidade da
a matriz formada dentro do canal radicular e se realização de um tratamento clareador (COTTI;
diferenciar em odontoblastos, sob estímulo das células MEREU; LUSSO, 2008; DING et al., 2009). Relatos
295
de casos recentes obtiveram sucesso na Não havia presença de mobilidade dental, dor, abscesso
revascularização pulpar utilizando o hidróxido de ou fístula. O exame radiográfico mostrou presença de
cálcio associado ao gel de clorexidina como medicação fratura de esmalte e dentina sem envolvimento pulpar,
intracanal (SOARES et al., 2013; NAGATA et al., não havia presença de reabsorção inflamatória ou lesão
2014), o que facilitaria sua aplicação na rotina clínica periapical. Nenhum dos elementos apresentou fraturas
considerando a disponibilidade desta medicação e radiculares ou ósseas associadas. Após a realização da
evitaria o escurecimento da coroa dental. O MTA anamnese e dos exames clínicos e radiográficos, foi
utilizado como agente selador inserido no terço feito o diagnóstico de subluxação no elemento 11 e
cervical também demonstrou ser responsável pelo leve intrusão dentária no elemento 21, ambos com
escurecimento da cora dental em alguns casos, onde formação incompleta da raiz.
não foi usada a pasta tripla antibiótica com a Como os elementos apresentavam-se com
Minociclina como medicação intracanal (NAGATA et vitalidade, o elemento 21 foi restaurado
al., 2014). provisoriamente com resina composta (Z250 Filtek;
Entre as vantagens da revascularização, está a 3M ESPE, Sumaré, São Paulo, Brasil), e o paciente
necessidade de um menor tempo clínico, podendo ser remarcado para controle clínico e radiográfico (figura
concluído em uma ou duas sessões após o controle da 2).
infecção, O custo benefício é favorável, uma vez que No segundo mês após o trauma dental, o
não são necessárias muitas visitas, nem materiais paciente passou a responder negativamente ao teste
adicionais, e por último, a maior vantagem refere-se ao térmico, e continuava com resposta positiva aos testes
estímulo do término da formação radicular com de percussão vertical e horizontal. Ainda havia
espessamento e, consequentemente, o fortalecimento ausência de abscesso ou fístula. O exame radiográfico
das paredes radiculares (SHAH et al., 2008; NAGATA não apresentava lesão periapical ou presença de
et al., 2014). reabsorção inflamatória. Foi realizado teste elétrico,
que apresentou valor indicativo de necrose pulpar (80)
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO e teste de cavidade, que também indicava a presença de
necrose.
Paciente do gênero masculino, 7 anos de Foi explicado ao paciente e aos responsáveis a
idade, foi encaminhado para atendimento no Serviço de necessidade da realização do tratamento endodôntico, e
Traumatismo Dentário da Faculdade de Odontologia de foram apresentadas as opções de tratamento. Após uma
Piracicaba (FOP), Universidade Estadual de Campinas completa explicação sobre os procedimentos propostos,
(UNICAMP), São Paulo – Brasil. O paciente sofreu riscos e benefícios, optou-se pela realização do
uma queda da própria altura um mês antes. O exame tratamento de revascularização pulpar, realizado em
clínico revelou a presença de fratura de esmalte e duas sessões. O dente foi anestesiado e isolado, o
dentina no elemento 21 (figura 1). acesso cavitário foi realizado com brocas diamantadas
Foram realizados testes de vitalidade pulpar (KG Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil). Não foi
(Endo-Frost; Roeko, Langenau, Germany) que observado sangramento após a abertura coronária, a
indicaram resposta positiva dos elementos 11 e 21; o polpa apresentava-se com aspecto isquêmico. A
elemento 11 respondeu negativamente aos testes de descontaminação do canal radicular foi realizada de
percussão vertical e horizontal e, ao teste de palpação, forma passiva, ou seja, sem o uso de instrumentos. A
no entanto, o elemento 21 respondia positivamente. irrigação inicial foi realizada com 20 ml de hipoclorito
296
de sódio a 6%, com a agulha até o terço médio do canal comprimento do dente, realizando-se um leve
radicular para evitar o extravasamento da solução e movimento de rotação para que o sangue preenchesse o
para possível manutenção da viabilidade das células canal radicular. Após cinco minutos, a formação de um
indiferenciadas da papila apical. A segunda irrigação coágulo sanguíneo próximo a junção amelocementária
foi feita com tiossulfato de sódio a 5% para pôde ser observado (figura 5 – A, B e C).
neutralização do hipoclorito de sódio e mais uma Neste momento, foi acomodada acima do
irrigação com 10 ml de solução fisiológica. A próxima coágulo uma membrana de colágeno (CollaCote,
irrigação foi realizada com solução de clorexidina a Zimmer Dental, Carlsbad, California, Estados Unidos)
2%, 10 ml de Tween 80 para neutralização da de acordo com o diâmetro do canal (Figura 6).
substantividade da clorexidina e mais 10 ml de solução A porção cervical foi selada com uma pasta
fisiológica. obturadora (SS), desenvolvida e testada por Soares
Finalizada a etapa de descontaminação, a (2007) em dentes traumatizados submetidos a um
medicação intracanal foi manipulada, hidróxido de protocolo de medicação intracanal, sem trocas
cálcio (Biodinâmica, Ibiporã, Paraná, Brasil) e gel de periódicas. É composta pela mistura de medicamentos
clorexidina a 2% (Endogel - Farmácia de Manipulação bem conhecidos e utilizados na odontologia: hidróxido
Essencial Farma Ltda., Itapetininga, São Paulo, Brasil) de cálcio (pó), óxido de zinco e gel de clorexidina a 2%
na proporção de 1:1 e inserida no canal radicular com (2:2:1) e inserida com condensadores (Konne, Belo
uma lima manual e condensadores apicais (Konne Horizonte, Minas Gerais, Brasil) (Figuras 7 – A, B, C,
Indústria e Comércio de Materiais Odontológicos D e E). Por fim, foi realizado o selamento coronário
Ltda., Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil), até o com coltosol (Coltene Whaledent, Mahwah, NJ) e
terço médio do canal radicular (figura 2 – C). O dente resina composta (Z250 Filtek; 3M ESPE, Sumaré, São
foi selado com coltosol (Coltene Whaledent, Mahwah, Paulo, Brasil) (figura 8 – A, B e C).
NJ) e resina composta (Z250 Filtek; 3M ESPE,
Sumaré, São Paulo, Brasil). A medicação intracanal
permaneceu no canal radicular por 15 dias.
Na segunda consulta, o dente foi novamente
anestesiado e isolado; foi realizada a abertura coronária
e a remoção da medicação foi feita com copiosa
irrigação com solução fisiológica. Após isso, utilizou-
se 3ml de EDTA (Fórmula e Ação, São Paulo, São Figura 1 - Presença de fratura de esmalte e dentina sem
Paulo, Brasil) durante 3 minutos, para o envolvimento pulpar no elemento 21.
condicionamento da dentina e liberação de fatores de

crescimento importantes na diferenciação celular,
seguindo-se de uma irrigação final com 10ml de
solução fisiológica.
Finalizada a irrigação, o canal radicular foi
seco com pontas de papéis estéreis e o sangramento
estimulado com uma lima manual #35 Kerr
(Dentsply/Maillefer, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil),
Figura 2 – Restauração provisória em resina composta
com uma leve curvatura e introduzida 3mm além do realizada no elemento 21 durante a primeira consulta.
297
Figura 3- (A) Lima tipo K #35 pré-curvada, (B) rotação 3 a 4

mm além do ápice radiográfico, (C) coágulo sanguíneo
próximo à junção amelocementária.
Figura 4 - Acomodação da membrana de colágeno acima do

coágulo, 3mm abaixo da junção amelo- cementária.
Figura 7 – (A) Radiografia inicial mostrando o ápice aberto do

elemento 21; (B) Após a colocação da medicação intracanal
(hidróxido de cálcio e gel de clorexidina a 2%); (C)
Revascularização pulpar realizada 15 dias após a medicação
intracanal, selamento realizado com a pasta obturadora SS
(hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 2% e óxido de zinco –
2:1:2); (D) Acompanhamento após 3 meses; (E) 6 meses; (F) 9
meses; (G) 12 meses; (H) 1 ano e meio; (I) 2 anos.
Figura 5 – (A) Hidróxido de Cálcio, Clorexidina em gel 2% e
Óxido de Zinco, (B) proporção da pasta obturadora – 2:1:2,
(C) consistência da pasta obturadora, (D) condensadores para
aplicação, (E) inserção da pasta obturadora para o selamento Em todas as visitas de acompanhamento o
cervical.
paciente não apresentou sinais ou sintomas clínicos, os
testes de vitalidade pulpar apresentaram-se negativos e
os exames radiográficos mostraram o fechamento do
ápice radicular.
Figura 6 – (A) Inserção de coltosol, (B) inserção de resina CONSIDERAÇÕES FINAIS

composta, (C) restauração finalizada.
A revascularização pulpar é reconhecidamente

uma excelente alternativa à apicificação, já sendo
considerado o tratamento de primeira escolha para
promover o término do desenvolvimento radicular de
dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar.
Histologicamente, o novo tecido formado apresenta
características mais próximas de um tecido semelhante
ao cemento, portanto, este tratamento consegue
298
reorganizar um tecido que apresenta importantes LIEBERMAN, J.; TROWBRIDGE, H. Apical closure
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funções vasculares, mas dificilmente recupera as
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Capítulo 46
Associação de recursos
tecnológicos na localização de
canal calcificado após traumatismo
dentário
Ana Carolina Pimentel Corrêa

Rúbia Caus Pereira
300
A
s injúrias traumáticas podem estágio de desenvolvimento radicular
ocorrer em qualquer idade, (ANDREASEN; ZHIJIE; THOMSEN, 1986).
porém a faixa-etária em que
A obliteração do canal radicular é
mais afetam os dentes permanentes varia de 8 a 12
observada com mais frequência em dentes com
anos, principalmente como resultado de acidentes
ápices abertos (>0,7mm radiograficamente), em
com bicicletas, skates ou acidentes esportivos
injúrias por luxação extrusiva e lateral e em dentes
(ANDREASEN, 1970; ANDREASEN; RAVN,
que tenham sido esplintados rigidamente
1972; BASTONE; FREER; MCNAMARA, 2000;
(ANDREASEN et al., 1987; LOPES; SIQUEIRA,
ANDREASEN; ANDREASEN, 2001; SKAARE;
2015). Nesses casos em que o trauma foi menor e o
JACBSEN, 2003; LOPES; SIQUEIRA, 2015). O
elemento dentário se manteve vital, podem ocorrer
dente mais vulnerável é o incisivo central superior,
alterações pulpares degenerativas que resultam na
que envolve aproximadamente 80% das injúrias
deposição acelerada de novo tecido duro na
dentárias, seguido pelo lateral superior e pelos
cavidade pulpar (ANDREASEN et al., 1987). Essa
incisivos centrais e laterais inferiores (BASTONE;
deposição de tecido mineralizado na câmara pulpar
FREER; MCNAMARA, 2000; ANDREASEN;
e nos canais radiculares de forma patológica é
ANDREASEN, 2001; SKAARE; JACBSEN,
ocasionado por um abalo inesperado do suprimento
2003). Além disso, os meninos costumam ser mais
neurovascular do elemento dental (De CLEEM,
acometidos do que as meninas, na proporção de
2002; ADREASEN; ANDREASEN, 2001), sem
1,5:1 (ANDREASEN, 1970; ANDREASEN;
contudo gerar a necrose pulpar (LOPES;
RAVN, 1972; BASTONE; FREER;
SIQUEIRA, 2015).
MCNAMARA, 2000; ANDREASEN;
A calcificação geralmente pode ser
ANDREASEN, 2001; SKAARE; JACBSEN, 2003;
diagnosticada dentro do primeiro ano após a injúria
LOPES; SIQUEIRA, 2015).
(ANDREASEN et al., 1987), sendo na grande
O impacto na face pode ter tanto
maioria das vezes assintomática (KRASTL et al.,
consequências restritas aos tecidos dentários,
2016). O sinal clínico característico de um dente
gerando as fraturas coronárias, radiculares e coroa-
calcificado é a sua coloração mais densa e menos
raiz com ou sem envolvimento pulpar, como
translúcida, apresentando-se amarelado e
também envolver os tecidos periodontais,
escurecido (CONSOLARO, 2008). Muitos
ocasionando as luxações e a avulsão (LOPES;
pacientes procuram o consultório odontológico
SIQUEIRA, 2015). As luxações são as mais
buscando a melhora da estética do sorriso
comuns de todas as injúrias dentárias, apresentando
(CHONG, 1993) e muitas vezes não se recordam do
incidências de 30% a 44% na literatura (DA SILVA
trauma que sofreram, que provavelmente levou ao
et al., 2004). Geram danos tanto ao aparato de
escurecimento dental.
inserção (ligamento periodontal e camada de
Através de um exame radiográfico é
cemento) (LOPES; SIQUEIRA, 2015), como ao
observada a parcial ou completa obliteração da
suprimento neurovascular do elemento dental
câmara pulpar, com a substituição da área
(DIANGELIS et al., 2012). A gravidade das
radiolúcida referente à cavidade pulpar por uma
sequelas depende da intensidade da injúria e do
radiopacidade semelhante à dentina adjacente
301
(CONSOLARO, 2008). Além das radiografias et al., 2010; ZUOLO et al., 2012, LOPES;
periapicais convencionais tomadas em variadas SIQUEIRA, 2015). Além de técnicas como a
angulações, a utilização da tomografia colocação de hipoclorito de sódio na câmara pulpar
computadorizada de feixe cônico (CONE BEAM) com o objetivo de identificar áreas de borbulhas
fornece uma grande riqueza de detalhes do canal (CONSOLARO, 2008), a visualização do campo
remanescente, uma vez que é possível uma operatório sob magnificação permite identificar
reconstrução tridimensional do elemento dental e diferenças na coloração e textura da dentina
sua análise em três diferentes planos (LUDLOW et original, podendo ser translúcida ou esbranquiçada
al., 2015). (ZUOLO et al., 2010).
Os casos sintomáticos de calcificação A utilização de insertos ultrassônicos

pulpar costumam estar associados à presença tardia promove um desgaste mais seletivo da estrutura
de infecção endodôntica (JACOBSEN; KEREKES, dentária e permite um maior controle visual sobre o
1977), podendo ser diagnosticados pela resposta procedimento por serem instrumentos mais longos e
positiva ao teste de percussão vertical associado a delgados que as brocas convencionais (ZUOLO et
uma lesão ou espessamento periapical al., 2010). Além das tecnologias já citadas, novas
(ANDREASEN et al., 1987; ROBERTSON et al., soluções promissoras vêm sendo propostas na
1996; OGINNI et al., 2009; MCCABE; DUMMER, literatura recente (KRASTL et al., 2016). Nesse
2012). Nessa situação, o tratamento endodôntico se trabalho, os autores sugerem a associação de um
torna imprescindível para combater a cultura guia cirúrgico semelhante ao empregado pela
microbiana e restabelecer a saúde dos tecidos implantodontia, confeccionado através de imagens
circunjacentes ao ápice radicular (EUROPEAN..., fornecidas pela tomografia computadorizada, e uma
2006; OGINNI et al., 2009). Devido à broca cilíndrica especialmente confeccionada para
complexidade do tratamento endodôntico nos casos o procedimento. Em resumo, todos os esforços de
de obliteração do canal radicular, alguns pesquisa e treinamento visam diminuir os riscos do
profissionais tendem a indicar a cirurgia tratamento endodôntico de dentes calcificados e
parendodôntica no plano de tratamento, no entanto, com isso, aumentar a previsibilidade e o sucesso
a tentativa ou não da intervenção não cirúrgica cabe desse procedimento não cirúrgico.
a uma decisão conjunta do profissional com o
paciente, considerando o prognóstico duvidoso
apresentado (CVEK; GRANATH; LUNDBERG, DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
1982).
Paciente do gênero feminino, 32 anos de
Existem diversos recursos que podem e
idade, cirurgiã-dentista, procurou a clínica
devem ser empregados para facilitar a localização e
odontológica buscando uma nova avaliação e
desobstrução de cavidades pulpares calcificadas.
tratamento de seus incisivos centrais superiores. Na
Entre eles, o microscópio operatório é considerado
investigação da história dentária, foi relatado um
fundamental por fornecer iluminação e
trauma nesses elementos quando a paciente ainda
magnificação para maior observação de detalhes
estava na adolescência, aos 17 anos. Naquele
presentes na dentina, os quais servirão de guias para
momento, não foi estabelecido qualquer tratamento,
orientar a busca realizada pelo operador (ZUOLO
sendo realizado apenas o acompanhamento do caso.
302
Dez anos depois, a paciente desenvolveu
uma sintomatologia dolorosa semelhante à pulpite
no elemento 11. Neste momento, entretanto, o
tratamento endodôntico foi considerado impossível
de ser executado devido à extensa calcificação
apresentada no canal radicular do dente em questão.
Dessa forma, pela sua complexidade, o especialista
que acompanhava o caso indicou a realização de
uma cirurgia parendodôntica com o objetivo de
Figura 1 - Exame clínico inicial. Fratura do esmalte
alcançar a região apical do sistema de canais incisal dos elementos 11 e 21.
radiculares e proceder a sua descontaminação.
Após esta indicação cirúrgica de
tratamento, a paciente se mudou para o exterior e só
retornou recentemente, após 5 anos. No Brasil,
procurou um novo endodontista que pudesse tentar
a realização do tratamento endodôntico de seu
elemento dentário traumatizado pela via de acesso
convencional, ou seja, acesso coronário. Sendo
assim, após a conclusão da anamnese e coleta da
história médica e odontológica, foi realizada a
avaliação clínica e radiográfica.
Figura 2 - Face lingual do elemento 11. Dente ainda
Ao exame extraoral, a paciente não
hígido.
apresentava edema ou qualquer região dolorida. Ao
exame intraoral/dentário, foi observado fratura do
Em uma análise inicial no caso, ficou clara
esmalte incisal, discreto escurecimento, ausência de
a necessidade do uso do microscópio eletrônico
bolsa periodontal dos elementos 11 e 21 e presença
para o sucesso do tratamento proposto. O mesmo
de sensibilidade à percussão vertical apenas no
foi essencial para prover ao campo operatório
elemento 11 (figura 1,2).
magnificação e iluminação, sendo suficientes para a
Na análise radiográfica, foi constatada a
localização do canal obliterado pela deposição
calcificação pulpar da região coronária até o terço
patológica de dentina ocasionada pelo trauma que
médio do canal do dente 11, juntamente com a
aconteceu no passado. Associado ao microscópio,
presença de reabsorção interna do terço apical da
foram também indicados insertos ultrassônicos, que
raiz (figura 3). Além disso, uma lesão radiolúcida
promovem um menor desgaste da estrutura dentária
posicionada apical e lateralmente à raiz levou a
e uma melhor visualização do campo de trabalho.
desconfiar da presença de um canal lateral nessa
região, que estaria alimentando o foco infeccioso,
ou até mesmo uma perfuração decorrente da
evolução da reabsorção interna até a comunicação
com o meio externo.
303
Figura 4 - Verificação da localização do canal (a, b).
Figura 3 - Raio-x inicial dos elementos 11 e 21. Após a odontometria, realizada com
localizador foraminal eletrônico (Bingo 1020,
Forum, Israel) e confirmada radiograficamente
Antes de iniciar o tratamento, a paciente (Fig. 5), o preparo químico-mecânico (PQM) foi
recebeu anestesia pela técnica infiltrativa por realizado com patência e ampliação foraminal com
vestibular e palatina, com aplicação de lidocaína a lima rotatória Easy Prodesign Logic 30/.05 (Easy
2% com 1:100.000 de adrenalina e, então, o Equipamentos Odonotológicos, Belo Horizonte,
elemento 11 recebeu o isolamento absoluto (foto). MG, Brasil). A ampliação foraminal está de acordo
Concluída esta primeira fase, deu-se início ao com a técnica preconizada pela Faculdade de
acesso coronário com brocas diamantadas esféricas Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. Além
de pescoço longo em alta rotação (broca 1011) e disso, insertos ultrassônicos lisos foram utilizados
com insertos ultrassônicos diamantados, sendo visando maximizar a limpeza das áreas de
momentaneamente suspensa a irrigação para reabsorção radicular interna.
permitir uma melhor visualização do procedimento.
Ao primeiro sinal de possível identificação do canal
radicular, foi feita a exploração inicial com uma
lima manual C-Pilot #06 (VDW GmbH, Munique,
Alemanha) e realizada uma tomada radiográfica
para confirmação do correto caminho intracanal que
a mesma estava tomando (figura 4). A localização
do canal pode ser confirmada por esse
procedimento.
Figura 5 - Radiografia para comprovação da

odontometria.
304
Para neutralização do conteúdo séptico-
tóxico do canal radicular e lubrificação das paredes,
a substância química auxiliar de escolha foi a
clorexidina gel 2% (Endogel - Farmácia de
Manipulação Essencial Farma Ltda., Itapetininga,
SP, Brasil), associada à irrigação com água
destilada. Após o PQM, foi realizada irrigação com
3mL de EDTA 17% (Fórmula e Ação Farmácia,
São Paulo, SP, Brasil) e agitação da solução com Figura 7 - Visualização do backfill com coltosol.
insertos ultrassônicos, seguido de uma irrigação
final com soro fisiológico para a efetiva remoção da
smear layer. Antes da obturação, os canais
radiculares foram secos com cones de papel
absorvente estéreis.
No presente caso, foi empregada a técnica

de Schilder utilizando os cones de guta-percha
(Guta Percha Microtipped, Icone`s,) associados a
um cimento a base de óxido de zinco e eugenol
(Pulp Canal Sealer EWT, Sybron Endo, Glendora,
Figura 8 - Condicionamento com ácido fosfórico 37% da
CA, EUA) (figura 6).
superfície do esmalte.
A hibridização dentinária foi obtida com o

uso do sistema adesivo Single Bond Universal (3M
ESPE, St. Paul, MN, USA) e o núcleo de
preenchimento foi confeccionado de forma
incremental com resina composta SDR (Dentsply,
Catanduva, SP, Brasil) e Z250 (3M ESPE, St. Paul,
MN, USA) na cor B1. Concluído o selamento
Figura 6 - Radiografia da prova do cone (a) e do aspecto coronário, o isolamento absoluto foi removido e o
final após a condensação do material obturador (b). tratamento foi finalizado com o acabamento,
O backfill foi realizado diretamente com polimento e ajuste oclusal da restauração do
coltosol e a dentina foi qualificada para receber a elemento dentário (figura 9, 10).
restauração adesiva imediata. O condicionamento
com ácido fosfórico 37% foi feito apenas no
esmalte, sendo posteriormente lavado
abundantemente e seco com papel absorvente
(figura 7,8).
305
atrelado à experiência e ao domínio da técnica pelo
endodontista. Em razão disso, o mais indicado
continua sendo o acompanhamento sistemático
tanto clínico, como radiográfico dos pacientes que
sofreram um trauma dental. A determinação
precoce de um caso de calcificação com certeza irá
tornar o tratamento endodôntico muito mais fácil de
ser realizado do que calcificações avançadas, como
no caso apresentado.
Figura 9 - Conclusão da blindagem coronária.

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Capítulo 47
Abordagem cirúrgica em
insucessos endodônticos
persistentes
Ana Cristina Garcia Ferreira
Maria Eunice da Silva Davidian
Fernanda Graziela Corrêa Signoretti
Guilherme Noriaki Itikawa
308
O
insucesso dos tratamentos utilizado e do manejo dos procedimentos de remoção
endodônticos está relacionado do ápice, retro preparo e retro obturação (SETZER et
principalmente com a inadequação al., 2012).
dos procedimentos e a maior parte é resultado de O material de escolha na retro-obturação do
infecção persistente ou secundária intrarradicular ápice do canal, segundo a literatura, é o MTA por
(SIQUEIRA, 2001). Os principais fatores reportados possuir propriedades favoráveis ao selamento do ápice,
que influenciam no sucesso ou não do tratamento ser bioativo, antibactericida e antifúngico
endodôntico são: planejamento do procedimento, (PARIROKH; TORABINEJAD, 2010). Contudo, há
anatomia do sistema radicular, presença de doença estudos com outros materiais como os biocerâmicos
periapical, a limpeza e modelagem do canal, qualidade apresentando resultados favoráveis, mas ainda não
e extensão da obturação do canal e iatrogenias substitutos do MTA (SHINBORI et al., 2015; CHEN et
(WONG, 2004). al., 2015).
O retratamento endodôntico não cirúrgico é A conjugação de um diagnóstico adequado,
considerado por diversos autores como o procedimento técnicas precisas e avaliação dos riscos e benefícios
de primeira opção (ABOU-RASS, 1982; FRIEDMAN; que a cirurgia paredodôntica proporciona é o passo
STABHOLZ, 1986; HÜLSMANN; BLUHM, 2004). mais relevante na decisão deste tratamento. Todos estes
Entretanto, a persistência de periodontite apical, afeta a fatores devem ser analisados para que a cirurgia
previsibilidade do tratamento podendo resultar em endodôntica realizada tenha a previsibilidade esperada.
infecções recorrentes ou refratárias (SIQUEIRA et al., A seguir, há a descrição de um caso clínico
2008). Os microorganismos, presentes na região de envolvendo um incisivo lateral superior esquerdo com
lesão, conseguem se organizar protegidos por uma histórico de retratamento não cirúrgico e periodontite
camada espessa de polissacarídeos, formando assim um apical persistente. Foi realizada a cirurgia
biofilme no periápice, tornando assim sua eliminação paredodôntica como uma opção favorável em manter o
mais incerta no retratamento não cirúrgico (RICUCCI; dente na cavidade oral.
SIQUEIRA JUNIOR, 2010).
Como opção a persistência do biofilme apical,
há a indicação de cirurgia parendodôntica, a qual DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
apresenta variações no índice de sucesso (SETZER,
2009). Contudo, a previsibilidade da cirurgia está Paciente do gênero feminino, 45 anos de
relacionada ao bom desempenho do ato operatório, a idade, foi encaminhada ao consultório odontológico
localização, acesso, condições do paciente e particular para retratamento endodôntico do dente 22.
determinação do fator etiológico (SIGNORETTI et al, A paciente apresentava dor a palpação e presença de
2013). fístula na região vestibular gengival (Figura 1A). Após
Com o advento de novas tecnologias, a avaliação clínica e radiográfica, foi constatado
cirurgia parendodôntica acompanhada de novas presença de lesão periapical, sub obturação do canal,
técnicas e o uso de magnificação, obteve um aumento presença de pino intrarradicular metálico e coroa
significativo no sucesso. O uso do microscópio protética (Figura 2A). Foi decidido, em acordo com a
operatório proporciona a melhor visualização da paciente, optar pelo retratamento não cirúrgico.
anatomia apical, da região periapical, do material
309
Iniciou-se o retratamento endodôntico com microespelho a retro cavidade seguido de secagem com
aplicação de anestesia infiltrativa (lidocaína 2% com ponta de silicone (Capillary Tips, Ultradent Products
epinefrina 1:100.000). Foi realizado a remoção da Inc, South Jordan, UT, USA). A retro obturação foi
coroa protética e pino intrarradicular utilizando brocas realizada com MTA (Angelus, Londrina, Paraná,
e pontas de ultrassom. A seguir, procedeu-se a Brasil), que foi inserido com o auxílio de calcadores de
colocação do isolamento absoluto para a realização da Bernabé (figura 5B). O excesso foi removido através
desobturação e nova instrumentação. A irrigação foi de irrigação com soro fisiológico, seguido de
efetuada com soro fisiológico e a utilização da acabamento com brocas multilaminadas (KG Sorensen,
clorexidina em gel a 2% (Endogel, Essencial Farma São Paulo, SP, Brasil). A loja óssea foi preenchida com
Ltda., Itapetininga, São Paulo) como substância coágulo sanguíneo e o retalho posicionado para a
química auxiliar. Após a instrumentação, foi inserido sutura (figura 6A) com fio Vicryl 5-0 (Ethicon
uma pasta de hidróxido de cálcio PA (Konne Indústria Johnson&Johnson, São Paulo, Brasil). Após duas
e Comércio de Materiais Odontológicos Ltda., Belo semanas, a sutura foi removida, observando uma
Horizonte, Minas Gerais, Brasil) associado ao gel de cicatrização sem sangramento (figuras 6B, C).
clorexidina a 2% no canal previamente seco e a seguir Foram realizados uma radiografia periapical
foi cimentado uma coroa provisória. logo após a cirurgia (Figura 7A) e dois controles
Após vinte dias, a paciente retornou sem dor a radiográficos, sendo o primeiro após sete meses (figura
palpação e sinais de fístula. Realizou-se a remoção da 7B) e o segundo após um ano e dois meses (figura 7C)
pasta de hidróxido de cálcio e preparo químico com ausência completa da fístula e sintomas de dor
mecânico, procedendo a obturação do canal, instalação (figura 7D).
de pino de fibra de vidro e confecção de uma nova
coroa protética (figura 2A, B).
Passados quatro meses do retratamento
finalizado, houve o reaparecimento de dor e fístula.
Assim, planejou-se, em acordo com a paciente, a
realização de cirurgia parendodôntica deste dente.
Iniciou-se com anestesia troncular e
Figura 1 - A) Presença de fístula vestibular do dente 22; B)
infiltrativa local como complementação (lidocaína 2%
Radiografia inicial dente 22
e epinefrina 1:100.000). Realizou-se um retalho
triangular com preservação das papilas e incisão
vertical na distal do canino (figura 3A) com lâmina
15C (Swann Morton, Sheffield, Inglaterra). Localizou-
se a região da lesão (figura 3B) e a curetagem foi feita
para a remoção da mesma (figura 3C) seguido de
apicectomia utilizando-se broca Zekrya (Dentsply-
Maillefer, Ballaigues, Suíça) com corte do ápice
aproximadamente de 90º em relação ao longo eixo do
dente (figuras 4A, B). O retro preparo apical foi
executado com insertos de ultrassom específicos para
cirurgia parendodôntica (figura 5A). Verificou-se com Figura 2 - A) Retratamento não cirúrgico dente 22; B) Dente
22 reabilitado com pino de fibra e coroa protética
310
Figura 3 - A) Incisão, retalho triangular com preservação de Figura 7 - A) Radiografia periapical logo após a cirurgia
papilas; B) Localização da região da lesão; C) Curetagem da paredodôntica, B) Radiografia proservação após 7 meses, C)
lesão. Radiografia de proservação após 1 ano e 2 meses, D)

Ausência de fístula na mucosa vestibular.
O índice de sucesso do tratamento

endodôntico, segundo a literatura, é considerado alto e
determinado pela ausência de sinais e sintomas
periapicais, proporcionando a manutenção do dente na
Figura 4 - A) Apicectomia dente 22 com broca Zekria ®; B)
cavidade oral.
Ápice radicular após a apicectomia.
Na ocorrência de falhas, escolhe-se como
primeira opção uma reintervenção não cirúrgica a fim
de sanar a infecção persistente. Entretanto, quando o
insucesso persiste, a cirurgia parendodôntica deve ser
planejada como um recurso antes do encaminhamento
do dente para exodontia.
Assim, o sucesso da cirurgia parendodôntica
está relacionado com a eliminação do agente causador
de periodontite apical persistente, a realização do
Figura 5 - A) Após o retro preparo do canal; B) Após a
procedimento com planejamento e a condição do dente.
inserção de MTA na retro obturação.
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Capítulo 48
Cirurgia parendodôntica associada

a enxerto ósseo: relato de um caso
clínico
Ana Virginia Nogueira de Castro Feitosa

Emanuel Feitosa Sousa
313
A
cirurgia parendodôntica é uma
das alternativas em casos de
insucesso do tratamento
endodôntico (BRAMANTE et al., 2010; KRUSE et
al., 2016; LOPES; SIQUEIRA JUNIOR, 2004).
Nesta, a ostectomia realizada para acessar o ápice
dental pode resultar em um defeito ósseo com
dimensões variáveis que, em casos extremos, pode
indicar o emprego de enxertos com biomateriais
(LOPES; SIQUEIRA JUNIOR, 2004; SILVA et al.,
2014). O presente trabalho relata um caso clínico
no qual, após a realização de um retratamento
endodôntico de dente portador de lesão periapical,
persistiram a fístula e a dor pós-operatória,
Realizou-se o retratamento endodôntico
indicando a realização da cirurgia parendodôntica.
em duas sessões empregando-se medicação
No momento da cirurgia, considerando a amplitude
intracanal de hidróxido de cálcio (Ultracal XS;
da cavidade, optou-se pelo preenchimento da
Ultradent, Indaiatuba, São Paulo, Brasil), mantida
cavidade cirúrgica com enxerto ósseo bovino.
por 15 dias; atenção especial foi dada à remoção do
material obturador original e ao debridamento
foraminal. A paciente retornou assintomática, sem
dor e sem fístula. Realizou-se, então, a remoção da
Paciente F.A.M.R., 37 anos, sexo
pasta de hidróxido de cálcio, verificação dos
feminino, procurou atendimento odontológico
parâmetros do preparo, obturação do canal e a
relatando dor no dente 41. Radiograficamente foi
restauração com resina composta (figura 2).
observada presença de tratamento endodôntico
insatisfatório associado à área de rarefação
periapical (figura 1); clinicamente foi notada fístula
na região lingual, e presença de dor à percursão e à
palpação.
Figura 2 – Radiografia final do retratamento.

314
Entretanto, decorridos 30 dias, a paciente
retornou relatando dor associada ao dente retratado
e o reaparecimento da fístula (figura 3).
Figura 4 – Curetagem.
Este foi encaminhado para o exame

Figura 3 – Fístula.
histopatológico apresentando diagnóstico de
processo inflamatório crônico exsudativo,
Diante do quadro clínico, optou-se pela acentuado e inespecífico com formação de tecido
realização da cirurgia parendodôntica composta por granulação; um granuloma.
curetagem periapical e apicectomia com obturação Após a exérese do tecido, seguiu-se a
retrógrada. Apicectomia, procedimento no qual removeu-se
Após a anestesia realizada por bloqueio aproximadamente 2,0 mm do ápice radicular. Tal
regional do nervo mentoniano bilateral utilizando corte foi realizado com broca #699 (Kavo;
Mepivacaína a 2% com epinefrina 1:100.000 Joinville, Brasil), em alta rotação, com irrigação de
(Mepiadre 100; Nova DFL, Rio de Janeiro, Brasil), soro fisiológico. Realizou-se um corte único de
foi realizada incisão do tipo Trapezoidal de distal para mesial, perpendicular ao longo eixo do
Wassmund, empregando-se para tal lâmina de dente.
bisturi número 15. Seguiu-se a divulsão que foi Retropreparo apical foi realizado com o
realizada com auxílio de um descolador do tipo auxílio do ultrassom (EMS PM 200, Nyon, Suíça),
Molt empregando-se um retalho total. munido de ponta cirúrgica #TRA21D (Dental
A perfuração inicial da ostectomia foi Trinks, São Paulo, Brasil) adaptada a ele,
realizada com cinzel triangular de Lucas. A selecionada de acordo com a posição do dente no
ampliação da loja cirúrgica que se seguiu foi arco. O referido equipamento foi acionado em sua
realizada com broca carbide esférica cirúrgica potência mais baixa com abundante irrigação com
número 6 (Maillefer-Dentsply, Ballaigues, Suíça) soro fisiológico.
até que fosse notada a completa exposição do terço Controlado o sangramento, escolheu-se o
apical radicular e da área cirúrgica correspondente cimento MTA Branco (Angelus Odontologia,
ao tamanho da lesão patológica. Londrina, Brasil) como material obturador
A curetagem foi então realizada retrógrado. Após sua espatulação, o mesmo foi
promovendo-se a remoção do tecido patológico levado à cavidade com o auxílio de um porta
perirradicular (figura 4). amálgama infantil (Figura 5), e condensado com
calcadores tipo Bernabé.
315
Figura 5 - Obturação Retrógrada.

Figura 7 - Preenchimento final da cavidade cirúrgica com
enxerto ósseo.
Realizado o completo preenchimento da
cavidade retrógrada, realizou-se o seu acabamento,
Finalizado o preenchimento, o retalho foi
empregando-se um brunidor, levado do centro para
reposicionado e a sutura realizada utilizando fio de
a margem.
náilon 4.0 (BC Suture; Anápolis, Goiás, Brasil).
Concluído o procedimento cirúrgico
Após uma semana da realização da
propriamente dito e diante de uma cavidade com
cirurgia, a paciente retornou para remover a sutura,
dimensões extensas, optou-se pelo uso do enxerto
assintomática e com ausência de fístula (figura 8).
com biomaterial no preenchimento da cavidade
óssea cirúrgica. Foi utilizado o GenMix (Baumer,
São Paulo, Brasil), enxerto ósseo bovino composto
microgranular. Os grânulos do enxerto ósseo foram
mesclados com soro fisiológico antes de serem
assentados na loja cirúrgica. Em seguida, foram
acomodados sem serem compactados de forma a
deixar espaços entre os grânulos (figuras 6 e 7).
Figura 8 - Oito dias após a cirurgia.
Decorridos quatro meses da realização da

cirurgia, a paciente retornou ao consultório
apresentando-se assintomática e, mais uma vez,
sem sinais de fístula (figuras 9 e 10).
Figura 6 – Preenchimento inicial da cavidade cirúrgica

com enxerto ósseo.
Figura 9 – Controle de quatro meses.

316
cirúrgica, ou seja, a área correspondente à cortical
óssea deve ficar livre (LOPES; SIQUEIRA
JUNIOR, 2004).
Em função do caso clínico descrito, pode-

se observar que o insucesso do tratamento
endodôntico convencional de dentes com lesões
periapicais pode indicar a realização da Cirurgia
Figura 10 – Radiografia do controle de quatro meses.
Parendodôntica; e ainda, que uso de enxertos ósseos
em cavidades cirúrgicas extensas mostrou-se uma
DISCUSSÃO alternativa de tratamento viável e capaz de
favorecer o processo de reparo e estabilização dos
tecidos de suporte..
O presente relato apresenta caso clínico no
qual diversos procedimentos foram tomados na
REFERÊNCIAS
tentativa de promover a cura do processo
inflamatório periapical da paciente. A eleição de
cada um deles justifica-se em função da literatura BRAMANTE, C. M. et al. Avaliação de cavidades
apicais realizadas com pontas ultrassônicas lisas,
consultada e são práticsa comuns nos consultórios diamantadas e combinação de ambas. Revistav.
especializados em endodontia. Destes, o menos Clínica den. Pesquisa Odontológical, v. 6, n. 2, p.
123-128, 2010.
corriqueiro é o emprego do material ósseo-
CORDARO, L.; TERHEYDEN, H. ITI Treatment
preenchedor.
Guide Procedimentos de aumento de rebordo para
Concluído o procedimento cirúrgico a colocação de implantes: abordagens em estágios.
Alemanha: Quintessence, 2015. p. 54.
propriamente dito e diante de cavidades com
KRUSE, C. et al. Periapical Bone Healing after
dimensões extensas, pode-se optar pelo uso do
Apicectomy with and without Retrograde Root
enxerto com biomaterial no preenchimento da Filling with Mineral Trioxide Aggregate: A 6-year
Follow-up of a Randomized Controlled Trial.
cavidade óssea cirúrgica com o objetivo de tentar
Journal of Endodontics, v. 42, n. 4, p. 533–537,
obter uma reparação mais uniforme (LOPES; 2016.
SIQUEIRA JUNIOR, 2004; SILVA et al., 2014). LOPES, H. P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. F.
Endodontia Biologia e técnica. 2a ed. Rio de
Deve-se observar no emprego desses materiais que
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 890,
quando forem acomodados na cavidade, não 894,907,912,-913.
deverão ser compactados. Deverão deixar espaços SILVA, R. A. et al. Cirurgia Parendodôntica
associada a enxerto ósseo com biomaterial (Bio
entre os grânulos, a fim de possibilitar a penetração
oss® Collagen) – Relato de caso. Brazilian Journal
de novos vasos e a migração celular para dentro da of Surgery and Clinical Research, v. 5, n. 1, p. 34-
38, 2013.
área cirúrgica (CORDARO; TERHEYDEN, 2015).
Outro aspecto importante diz respeito ao
posicionamento do biomaterial, devendo este ficar
ligeiramente aquém das bordas da cavidade
Capítulo 49
Displasia cemento-óssea associada
à infecção endodôntica
André Luis Santana de Freitas
Alisson Guedes Pessoa
Luiz Alexandre Thomaz
Marcelo Sperandio
318
A
displasia óssea é a lesão fibro- realizada troca de restauração destes dentes.
óssea mais comum que acomete Posteriormente ao procedimento, a paciente relata
os maxilares, podendo ser que seu rosto “inchou e surgiu uma bolinha que as
dividida, de acordo com suas características clínicas vezes saía pus e sangue”- sic. Relatou, também,
e radiográficas, em três classificações, sendo elas: que em posterior consulta com um médico, o
focal, periapical e florida, com características mesmo propôs a realização de uma fistulectomia.
histológicas semelhantes (NEVILLE et al., 2009). Durante exame físico, observou-se
São definidas como processos idiopáticos aumento de volume em região de corpo de
localizados próximos à região periapical dos dentes, mandíbula do lado esquerdo, próximo a região dos
caracterizadas pela substituição de tecido ósseo dentes 34 e 35. Observou-se, também, uma fistula
normal por tecido fibroso e osso metaplásico. extra-oral (figura 1) que foi traçada com cone de
(BARNES et al., 2005). Sua etiologia é incerta, mas guta-percha, revelando que sua origem era próxima
acredita-se estar associada a um processo reativo aos ápices dos dentes supracitados. Os dentes foram
nos tecidos periapicais e afeta predominantemente submetidos aos testes de vitalidade, evidenciando
mulheres da raça negra de meia-idade. necrose pulpar.
(BRANNON; FOWLER, 2001; MACDONALD-
JANKOWSKI, 2008).
Será relatado o subtipo focal, que
apresenta-se radiograficamente em seu estágio
inicial como áreas radiolúcidas próximas aos ápices
de dentes vitais, que com o passar do tempo,
maturam-se e passam a apresentar características
mistas e finalmente radiopacas, um halo radiolúcido
Figura 1 – Fístula Extra-oral.
separa a lesão da raiz e do osso ao redor, e são
localizadas em área posterior de mandíbula.
Ao avaliar exame radiográfico panorâmico
Geralmente são achados radiográficos,
(figura 2), observou-se área radiolúcida, com focos
assintomáticos e não necessitam de tratamento,
radiopacos associada ao ápice do dente 34,
salvo em situações de infecção (BARNES et al.,
sugestivo de displasia cemento-óssea.
2005).
Não raramente, imagens radiolúcidas
próximas aos ápices radiculares são erroneamente
associadas a patologias endodônticas, levando a
intervenções desnecessárias. (HUH; SHIN, 2013).
Paciente MLC, gênero feminino, Figura 2 – Radiografia panorâmica inicial.
melanoderma, 52 anos, relatou que procurou

serviço odontológico particular queixando-se de Foi proposto tratamento endodôntico de
sensibilidade na região dos dentes 34 e 35, foi então ambos os elementos.
319
A instrumentação dos canais foi realizada Figura 3 – Radiografia panorâmica final.
com limas tipo K, utilizando como substância
química irrigadora a solução hipoclorito de sódio a
1% em associação com endo-PTC gel leve, o
EDTA-T foi utilizado como substância quelante.
Localizador foraminal MiniSybron® foi utilizado
para a realização da odontometria. O diâmetro
apical final de ambos os canais terminou em
0.50mm. Após a instrumentação, os canais foram
Figura 4 – Fotografia extra-oral final.
preenchidos com Ultracal XS®, o qual permaneceu
por um período inicial de 15 dias, sendo renovado e
mantido por mais 15 dias. Findo esse período, a CONSIDERAÇÕES FINAIS
paciente encontrava-se sem sintomatologia, sem
edema, e com a fistula em processo de cicatrização. Fica evidente a importância do
Os canais foram então obturados de acordo com a conhecimento científico multidisciplinar para,
técnica de condensação lateral simples, com uso de assim, proporcionar um tratamento seguro, eficaz e
cones principais e acessórios de guta-percha previsível, baseado na literatura científica atual.
associados ao cimento endodôntico Sealapex.
Os dentes foram restaurados REFERÊNCIAS
provisoriamente por meio da técnica de selamento
duplo com o uso de Coltosol® (Coltene) e ionômero
BARNES, L. et al. World Health Organization
de vidro; a paciente foi orientada a comparecer à classification of tumours. Pathology and genetics of
head and neck tumours. 2005. Lyon: IARC; 323.
disciplina de dentística restauradora para realizar o
tratamento restaurador definitivo, no entanto, BRANNON, R. B.; FOWLER, C. B. Benign fibro-
osseous lesions: a review of current concepts.
devido a problemas particulares, a mesma não o Advances in anatomic pathology, v. 8, n. 3, p. 126-
fez. 43, 2001.
Após um ano, a paciente retornou para HUH, J.; SHIN, S. Misdiagnosis of florid cemento-
osseous dysplasia leading to unnecessary root canal
avaliação e observou-se diminuição considerável da treatment: a case report. Restorative Dentistry &
área radiolúcida apical nos dentes 34 e 35, Endodontic, v. 38, n. 3, p. 160-6, 2013.
apresentando agora uma área radiopaca envolta por MacDonald-Jankowski, D. S. Focal cemento-
halo radiolúcido, evidenciando o estágio final da osseous dysplasia: A systematic review.
Dentomaxillofacial Radiology, v. 37, n.5, p. 350-
displasia (figura 3), assim como ausência de 60, 2008.
sintomas, fístula ou mesmo cicatriz (figura 4). NEVILLE, B. W. et al. patologia oral e
maxilofacial. 3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
p. 642-646.
Capítulo 50
Estratégias e soluções em casos de
parestesia de nervo alveolar
inferior
Diego Mendonça Lima

Igor Albuquerque Trindade
Samuel Nogueira Lima
321
O
objetivo precípuo do tratamento como percussão e palpação, positivos do processo
endodôntico é a eliminação de toda a alveolar vestibular. O paciente também poderá
polpa irreversivelmente inflamada ou relatar concomitantemente dormência do lábio
infectada, por meio da instrumentação químico- inferior ou Otalgia, podendo relatar persistência da
mecânica e a obturação tridimensional de todo o anestesia local (PRADO, 2004).
sistema de canais radiculares (SHILDER, 1974; Parestesia é uma condição definida
GREGORIO et al., 2013; SOUZA, 2006). geralmente como uma queimação ou sensação de
Idealmente, esse material obturador deve formigamento, dor, calor ou frio e pode ser causada
estar limitado ao interior do canal radicular, sem se por vários fatores locais e sistêmicos. Exemplos de
estender aos tecidos periradiculares (GIULIANI agressões, como a utilização de anestésicos locais
et.al., 2011), pois a extrusão do mesmo pode (especialmente o bloqueio do nervo alveolar
ocasionar trauma químico-mecânico do canal inferior), traumas, infecções, neoplasias, extrações
mandibular (AKAL et al., 2000). de dentes, e complicações endodônticas, podem ser
O uso de um material obturador que seja dados como causadores da mesma. Alguns fatores
totalmente biocompatível não é disponível, sistêmicos também estão associados, como por
consequentemente, a sua propagação além do exemplo, infecções microbianas e virais, esclerose
forame pode dar origem a manifestações clínicas múltipla, linfoma, ou diabetes mellitus. A literatura
decorrentes do seu potencial tóxico, embora relata uma duração de parestesia variável, que pode
menores extrusões de materiais sejam geralmente ir desde poucos dias, até vários meses, e em alguns
bem toleradas pelos tecidos periradiculares casos, tornar-se permanente. A maioria dos casos
(GIULIANI et al., 2011). relatados envolvem o nervo alveolar inferior e seus
Existe no mercado uma grande variedade ramos (AKAL et al., 2000).
de Materiais de obturação, e estes possuem Na prática odontológica é comum
diferentes estabilidades e componentes químicos encontrar casos de parestesia em pacientes que
AH Plus, AH 26, MTA-Fillapex, Endofill, etc. foram submetidos a exodontias, principalmente de
Alguns deles podem causar sérias complicações terceiros molares inferiores ou cirurgias que
neurotóxicas quando extruídas para o canal envolvam a proximidade de feixes vásculo-
mandibular, algumas complicações indesejáveis, nervosos. Na região mandibular, a mais
tais como: parestesia, hipoestesia, hiperestesia, e frequentemente afetada pelas parestesias, as
disestesia. Porém, complicações e sintomas mais estruturas nobres como o nervo lingual, o nervo
sérios podem ocorrer da extrusão de alguns desses alveolar inferior e o nervo bucal estão presentes. No
materiais para o interior do canal mandibular caso de uma intervenção nessa área, um toque ou
(AKAL et al., 2000). uma manipulação indesejada no feixe nervoso pode
O primeiro sintoma da sobreobturação causar parestesia. O retorno da normalidade
dentro do canal mandibular é uma dor súbita depende da regeneração das fibras nervosas lesadas
informadas pelo paciente durante a obturação do ou da remissão das causas secundárias que estão
canal radicular, que persiste após os efeitos dos gerando a parestesia, como a reabsorção do
anestésicos locais. A sensibilidade dolorosa pode sangramento local, a redução do edema e da
ser acompanhada por sinais locais inflamatórios, inflamação (PRADO, 2004).
322
Antes de iniciar o tratamento, é dever do obteve sucesso, caracterizando a parestesia como
profissional analisar a etiologia da parestesia, pois, uma condição de difícil resolução na maioria das
se estiver diante de uma infecção, provavelmente situações, principalmente naquelas relacionadas
ministrará antibióticos para tratamento inicial. Em com o nervo lingual (FLORIAN; MEIRELLES;
casos de compressão do nervo por edema pós- SOUSA, 2012).
trauma, deverá aguardar para que a sensibilidade O presente estudo descreve o tratamento
volte gradativamente; não tendo êxito, recomenda- de parestesia do nervo alveolar inferior em um caso
se o uso de corticoides ou a descompressão em que, durante um tratamento endodôntico, na
cirúrgica. Uma conduta bastante disseminada é o etapa de obturação, o cimento endodôntico
tratamento medicamentoso com vitamina B1 Endofill tenha supostamente extravasado para o
associada à estricnina na dose de 1 miligrama por canal mandibular, segundo exame de radiografia
ampola, em 12 dias de injeções intramusculares periapical.
(AKAL et al., 2000).
Outra forma de tratamento seria o uso de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
cortisona, 100 miligramas a cada seis horas durante
os dois ou três primeiros dias, para que, se houver
Paciente do gênero masculino, médico, 63
melhora, haja um espaçamento entre as doses
anos de idade, foi encaminhado a um consultório
iniciais. Não há um tratamento efetivo para a
particular na cidade de Parnaíba (PI), por indicação
parestesia, os sintomas tendem a regredir dentro de
de cirurgião-dentista protesista, para realização de
um a dois meses, embora haja uma melhora com o
tratamento endodôntico do elemento dentário 46,
uso de histamina ou medicamentos vasodilata-
pois seria necessário extenso desgaste dentinário
dores. O uso de um laser de baixa intensidade
para confecção de coroa total. Durante a anamnese,
(GAIAS 820 nm) tem sido utilizado no tratamento
o paciente relatou não haver nenhum
de distúrbios sensitivos de longa duração do nervo
comprometimento sistêmico. Ao exame clínico
alveolar inferior (AHONEN; TJADERHANE,
visual foi constatada ausência de tumefação ou
2011).
alterações de cor na região. O dente apresentou
A acupuntura tem sido utilizada como uma
respostas aos testes de percussão, palpação e
alternativa de tratamento para problemas faciais,
sensibilidade térmica, as quais levaram a concluir
incluindo parestesias nervosas, devido a alterações
que o dente estava com vitalidade. A análise
neuronais como Paralisia facial de Bell e Nevralgia
minuciosa após a radiografia periapical verificou a
do Nervo Trigêmeo, devido aos bons resultados
presença de radiolucidez no terço médio do canal
alcançados principalmente por sua eficácia na
mesial invadindo zona de risco na região de furca,
liberação de neurotransmissores e por atuar de uma
sugestivo de reabsorção radicular interna. O espaço
forma diferenciada no fator “estresse” (FLORIAN;
do ligamento periodontal estava preservado sem
MEIRELLES; SOUSA, 2012).
evidências de radiolucidez periapical (figura 1).
Quando ocorre a secção do nervo, as
Baseado nestes dados, justificou-se a necessidade
técnicas de micro-neurocirurgia poderão ser usadas
de tratamento endodôntico.
a fim de restabelecer a perda sensorial ou função
O bloqueio do nervo alveolar inferior,
motora. Todas essas propostas terapêuticas
lingual e bucal foi realizado com Mepiadre (Nova
possuem um número reduzido de casos em que se
DFL, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); acesso
323
à câmara pulpar com ponta diamantada esférica (Dentsply-Maillefer-Ballaigues, Swiss) que melhor
1014 (K.G. Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil), se ajustou ao diâmetro final do forame. O diâmetro
forma de contorno e conveniência obtida com ponta final obtido serviu de referência para calibrar os
diamantada tronco cônica de extremidade inativa cones de guta-percha, acessórios que seriam
3082 (K.G. Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil); utilizados, segundo técnica de De Deus, 1992, para
isolamento com dique de borracha, utilizando o obturação final. O calibre dos cones de guta-percha
grampo 205 (S.S White Brasil, Rio de Janeiro, Rio foi determinado em 1 diâmetro acima da LAF e 1
de Janeiro, Brasil). A desinfecção químico- mm a menos que o CRC. Os cones foram
mecânica foi realizada segundo princípios da modelados (submetidos à pressão apical) dentro dos
técnica Crown-Down, com auxílio de microscópio condutos radiculares preenchidos com gel de
operatório (Alliance Microscopia, São Carlos, São clorexidina 2% até que atingissem o comprimento
Paulo, Brasil). A desinfecção química foi realizada estipulado anteriormente.
com clorexidina gel a 2% (Farmaformula, Parnaíba, A dentina radicular foi preparada com
Piauí, Brasil), sendo a mesma inserida no canal com EDTA 17% (Biodinâmica Química e Farmacêutica
seringa hipodérmica de 3 ml e agulha de 20 x 5,5. LTDA, Ibiporã, PR, Brasil) em duas trocas
O soro fisiológico foi utilizado como solução sucessivas e agitada com Easy Clean (Easy,
irrigante com seringa hipodérmica de 20 ml e Jardinópolis, Belo Horizonte, MG). Procedeu-se a
agulha de 20 x 5,5, sob pressão a cada dois irrigação final com soro fisiológico e secagem com
instrumentos utilizados. pontas de papel absorvente (Endopoints®, Paraíba
Os condutos radiculares foram do Sul, Rio de Janeiro, Brasil) calibrados no CRC.
inicialmente explorados com limas C-Pilot O cimento Endofill (Dentsply, Petrópolis,
10 (Dentsply VDW, Munique, Alemanha) a fim de RJ, Brasil) foi utilizado para obturação do canal
detectar quaisquer interferências ou irregularidades radicular (figura 2). O cimento foi inserido duas
ao longo dos condutos. Feito isto, a desinfecção vezes em cada conduto radicular com auxílio dos
mecânica procedeu-se com o sistema de limas próprios cones de guta-percha. Posteriormente, os
rotatórias de Ni-Ti Prodesign S (Easy, Jardinópolis, cones foram submetidos à termoplastificação e
Belo Horizonte, MG), sendo utilizadas as compressão hidráulica vertical (figura 3). Para selar
recomendações do fabricante. O comprimento real a porção cervical, foi utilizado obturador
do canal (CRC) foi determinado após o uso da lima temporário (Villevie, Nova Brasilia, Joinville, SC)
25/.08, com auxílio de localizador eletrônico e o selamento coronário foi realizado com cimento
foraminal Romiapex A-15 (Romidan Ltda, Simcha de ionômero de vidro (Nova DFL, Rio de Janeiro,
Holzberg, Kiryat Ono, Israel) e lima manual C-Pilot Rio de Janeiro, Brasil). Ao término de todo o
10 ajustada no forame, sendo o comprimento de tratamento, a oclusão foi devidamente ajustada por
trabalho determinado em 1 mm além do CRC. Após meio de ajuste oclusal no elemento 46.
o término da sequência proposta pelo fabricante, os Após o tratamento endodôntico, o paciente
forames radiculares foram ampliados com uso de relatou parestesia do lábio inferior direito, com
limas Prodesign S acessórias 30/.04. sensação de “coceira“ na região do mento inervada
A lima anatômica final (LAF) foi pelo nervo mentoniano. Constatou-se com o exame
determinada após o término do preparo e de rx periapical final do caso, a intima relação do
modelagem do canal radicular, com lima k flexofile canal mandibular com o ápice do elemento 46 e o
324
possível contato do cimento obturador extravasado
com o nervo alveolar inferior.
O paciente procurou tratamento com
sessões de aplicação local de TENS e fez uso de
Citoneurin (MERCK S.A. Naucalpan de Juárez,
México) drágeas uma vez por dia durante dois
meses.
Segundo o paciente, a zona de parestesia
foi gradativamente sendo reduzida a uma área cada
vez menor. Após três meses, o paciente relatou ter
retomado totalmente a sensibilidade da região e não
apresentou mais nenhuma queixa. O paciente Figura 3 – Radiografia Final.
apresentou ausência de sinais e sintomas clínicos, e

a radiografia periapical constatou a integridade da
região e no espaço do ligamento periodontal. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O protocolo terapêutico com o uso de

TENS e medicações à base de Citoneurin, sugerem
ser uma alternativa de tratamento para Parestesias
nervosas.
O uso da estimulação elétrica nervosa
transcutanea (TENS), é capaz de modular a
sensibilidade do sistema nociceptivo tendo ação
local no alivio da dor (TREEDE, 2016).
Para obter bons resultados, o grau da lesão
Figura 1 – Radiografia Inicial. do nervo deve ser precisamente avaliado. O
Citoneurin é um medicamento usado para
tratamento de parestesias, o mesmo tem em sua
formulação, as vitaminas B1, B6 e B12, as quais
exercem efeito antálgico em casos de neuropatias
dolorosas, além de favorecerem a regeneração das
fibras nervosas. São os agentes mais comumente
usados para regeneração do tecido nervoso (AKAL
et al.,2000).
REFERÊNCIAS
Figura 2 – Cimento Endofill.

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Capítulo 51
Extrusão acidental de hipoclorito

durante tratamento endodôntico
Walber Peron
Carlos Eduardo S Bueno
Augusto Shoji Kato
327
O
hipoclorito de sódio é a pulpares em condição vital, a concentração de
solução irrigadora mais 5,25% para que haja uma maior dissolução tecidual.
amplamente utilizada
Embora as concentrações de hipoclorito
durante o tratamento
sejam consideradas somente quanto à sua atuação
endodôntico. Utilização
dentro dos condutos radiculares, seus efeitos
justificada pela sua capacidade de dissolução de
citotóxicos também devem ser levados em
matéria orgânica associada ao alto poder
consideração, pois o profissional está sujeito a
antimicrobiano do hipoclorito. É encontrado em
acidentes durante o processo de irrigação e, nestes
diversas concentrações, podendo variar de 0,5%,
casos,quanto maior a concentração da solução,
conhecido como líquido de Dakin, até 5,25% - a
maiores os danos aos tecidos adjacentes. O
Soda Clorada.
extravasamento de hipoclorito para os tecidos
A capacidade de atuação da solução periapicais pode ser um dos mais alarmantes
irrigadora depende diretamente do contato com as acidentes durante a terapia endodôntica, devido às
paredes do conduto radicular, para tanto, o suas manifestações, provocando dor intensa e
comprimento alcançado pela agulha de irrigação, o edema praticamente instantâneo. O tratamento para
volume e a frequência da irrigação devem ser tais intercorrências é sintomatológico e atenuante,
suficientes ao propósito empregado, atingir por devendo-se aguardar a remissão dos sintomas e
completo o conduto radicular e promover sua acompanhar o paciente até a sua completa
limpeza. recuperação.
A profundidade de inserção da cânula de

irrigação e a forma de terminação da mesma são DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
fatores que influenciam a forma como se comporta
o fluxo do irrigante no espaço terminal do conduto A paciente, de 38 anos, do sexo feminino,
radicular. Quanto menor a distância entre o final da foi encaminhada por um colega para tratamento
cânula e o termino do conduto, menor será o espaço endodôntico do elemento16 (figura 1). Após teste
para que ocorra o refluxo da solução. Caso o calibre de sensibilidade, constatou-se necrose da polpa sem
da agulha se aproxime em demasia do diâmetro do alterações radiograficamente visíveis na região do
conduto, pode haver o travamento da mesma periápice. A paciente foi anestesiada com cloridrato
impedindo o refluxo e provocando o de articaína a 2% associado à epinefrina diluída a
extravasamento da solução irrigadora para os 1/100.000, através de técnica terminal infiltrativa e
tecidos periapicais. complemento por palatino. A instrumentação foi
Segundo Pécora e Estrela, as executada com lima Reciproc R25 (VDW
concentrações de 1ª 2,5% de hipoclorito devem ser GmbH,Munich, Alemanha) após patência com lima
utilizadas independentemente das condições da #10. O comprimento do trabalho foi estabelecido
polpa dentaria. Segundo os autores, as por meio de localizador foraminal e houve irrigação
concentrações são suficientes para promover o com hipoclorito de sódio a 5,25% durante a
efeito antimicrobiano desejado. Já Lopes e Siqueira instrumentação sem que houvessem intercorrências.
indicam, para dentes com amplas cavidades Finalizado o preparo dos condutos, optou-se pela
328
irrigação com EDTA a 17% para remoção do tecidos moles afetados.
Smear Layer produzido e melhor atuação do
hipoclorito sobre as paredes do canal preparado. A
Irrigação final foi feita com hipoclorito de Sódio a
5,25% através de seringa de 10 ml e agulha para
irrigação 27G 25X0,40.
Ao proceder-se com a irrigação do conduto
MV, a paciente relatou dor aguda. Foi verificada a
formação de edema instantâneo deslocando a
posição do isolamento absoluto (figura 2). Optou-se
pela interrupção do tratamento e conclusão Figura 1 – Radiografia Inicial.
posterior, com medicação de demora de Hidróxido

de Cálcio e selamento provisório com cimento de
oxido de zinco.
A remoção do isolamento absoluto
mostrou as grandes dimensões do edema (figura 1).
A paciente foi tranquilizada e medicada com
Dexamethasona 4 mg Injetável e Amoxacilina 500
mg de 8 em 8 horas, por cinco dias, para evitar a
infecção de possíveis tecidos necrosados. Foi
realizado acompanhamento da paciente via telefone
pelas primeiras 24 horas, atéo retorno para
observação (figura 3). Foi agendado um retorno
após 72 horas para nova observação, onde foram Figura 2 - Edema imediato após a extrusão do
Hipoclorito.
observadas -se extensas áreas de hematoma,
embora o edema houvesse reduzido drasticamente.
Foi prescrita a aplicação de Hirudoid® (Daiichi
Sankyo Brasil Farmacêutica Ltda. - Barueri – SP)
para auxiliar a eliminação do hematoma (figura 4).
A paciente retornou para conclusão do
tratamento endodôntico após quinze dias do
incidente, e após lavagem abundante dos condutos
com solução de Cloreto de Sódio a 0,9%, optou-se
por uma irrigação final com Clorhexidina a 2% para
descontaminação dos condutos. Procedeu-se com a
obturação dos canais com cones de Guta-Percha e
cimento endodôntico Pulp Canal Sealer (Sybron
Endo, Orange, CA, USA) (figura 5). Figura 3 – 24 horas após o acidente.
O acompanhamento posterior da paciente
não revelou qualquer alteração permanente dos
329
hipoclorito durante tratamento endodôntico de
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2006;2–6
Figura 5- Caso concluído
Embora o Hipoclorito de Sódio seja uma

solução utilizada há mais de 70 anos com efeito
antimicrobiano comprovado sobre todas as cepas de
micro-organismos, seus efeitos citotóxicos são
extremamente potentes, produzindo grande
destruição dos tecidos periapicais quando do seu
extravasamento. O respeito aos limites de
instrumentação e consequentemente aos de
irrigação são normas para minimizar-se o
acontecimento de acidentes de extravasamento.
REFERÊNCIAS
BRAITT, A. H. et al. Extrusão acidental de

Capítulo 52
O uso do movimento reciprocante
®
da lima ProDesign R
termicamente tratada na solução
de um caso clínico
Diogo Henrique da Silva

Euclides Valadão de Mello Neto
Marcos Roberto dos Santos Frozoni
José Flávio Affonso de Almeida
331
uso de instrumentos de níquel- instrumento por movimentos no sentido horário (ação
O titânio (NiTi) para a modelagem de

condutos radiculares representam o
padrão ouro na prática endodôntica
contemporânea (PLOTINO; GRANDE; PORCIANI,
de corte) e no sentido anti-horário (alívio do
instrumento) e, por conseguinte, reduz o risco de fadiga
cíclica causada pela tensão e compressão (DE-DEUS et
al., 2010; VARELA-PATIÑO et al., 2010).
2015). O movimento reciprocante tem como objetivo
Limas rotatórias de NiTi tornaram-se minimizar o risco de fratura do instrumento causada
ferramentas importantes para modelar os canais por estresses torcionais, uma vez que o ângulo de
radiculares (BIRD; CHAMBERS; PETERS, 2009) por rotação na direção de corte foi confeccionado para ser
conta de sua alta flexibilidade e alta capacidade de menor do que o limite elástico do instrumento (KIM et
corte (WALIA; BRANTLEY; GERSTEIN, 1988; KIM al., 2012).
et al. 2012) permitindo ótima eficiência e Recentemente, limas para uso específico em
previsibilidade e, ainda, provendo melhor centralização movimento reciprocante foram desenvolvidas. Essas
do canal radicular do que na instrumentação com limas são feitas de uma liga especial de NiTi,
instrumentos de aço inoxidável (KUM; LOHMANN, chamadas M-Wire, que são confeccionadas por um
2000; SCHÄFER et al., 2002). Seu uso também está processo térmico inovador (GUTTMAN; GAO, 2012).
associado a menor fadiga do operador, menor número Os benefícios da liga M-Wire são o aumento da
de erros durante o procedimento e menor tempo de flexibilidade e melhora na resistência à fadiga cíclica
preparo do canal (BERGMANS et al., 2001, PETERS, dos instrumentos em comparação com os instrumentos
2004, PETERS; PAQUE, 2010). Entretanto, essas de NiTi em sua martensítica (ALAPATI et al., 2006;
limas tendem a fraturar inesperadamente devido à SHEN et al., 2006).
fadiga cíclica que é induzida pelos ciclos alternados de A vantagem de um instrumento de uso único
tensão-compressão que são submetidas quando tem sido relatada por muitos estudos como o de Arens
flexionadas e rotacionadas na região de máxima et al. (2003), que afirmou que defeitos podem ocorrer
curvatura do canal (SATTAPAN et al., 2000). mesmo sendo utilizado por endodontistas experientes e
Malentacca; Lalli (2002) sugeriram que uma que, portanto, eles concluíram que para a segurança
rotação alternada poderia representar uma vantagem absoluta do tratamento, uma abordagem de uso único
para a utilização mais segura dos instrumentos de NiTi, deve ser seguida. Essas observações foram confirmadas
reduzindo assim, fraturas e deformações. por Shen et al. (2009), que recomendaram o uso único
Em 2008, uma nova técnica com apenas uma de instrumentos de NiTi endodônticos para reduzir a
lima ProTaper F2, em movimento reciprocante, foi fadiga instrumental e a possibilidade de contaminação
proposta por Yared (2008). O emprego do movimento cruzada. O tratamento se torna mais seguro, porém,
reciprocante ao invés do movimento rotatório limitado quanto à quantidade de uso de cada
convencional foi sugerido como uma vantagem para o instrumento, elevando o custo para o operador e,
preparo de canais curvos com o uso de uma única lima consequentemente, para o paciente, visto que tais limas
de NiTi (DE-DEUS et al., 2010; FRANCO et al., 2011; são importadas para muitos países.
PAQUE; ZEHNDER; DE-DEUS, 2011; YOU et al., Como alternativa para esse alto custo, e como
2011). Este método alivia o estresse sobre o opção de sistema de instrumentação reciprocante,
332
recentemente surgiu no mercado a lima ProDesign R particular queixando-se de muita dor na região superior
(Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, do lado direito. Inicialmente, foi realizada a anamnese
Minas Gerais, Brasil). De acordo com o fabricante, e constatado que se tratava de um paciente ASA I, e
também é um instrumento de uso único, porém com que devido á intensa dor que estava sentindo há dois
valor mais acessível, visto que é produzida em âmbito dias na região, estava fazendo uso de medicamento
nacional. Possui secção transversal em “S”, tamanho analgésico: Dipirona Sódica, 500 mg, a cada 4 horas.
ISO de 25 na ponta, taper de 0,06, ângulos helicoidais No exame radiográfico digital (Sensor EVO, Micro
variáveis, e a direção de corte no sentido anti-horário, Imagem, Indaiatuba, São Paulo, Brasil) da região
semelhante às limas já disponíveis no mercado: referida (figura 1), era possível observar uma extensa
Reciproc® (VDW, Munich, Germany), e Wave-one® restauração no elemento 16. Foi então realizado o
(Dentsply Maillefer, Baillagues, Switzerland) (SILVA exame clínico: ao teste de palpação, o paciente não
et al., 2016). Deste modo, permite-se que sejam sentiu dor nenhuma, porém aos testes de percussão e de
utilizadas também nos motores dessas respectivas vitalidade no elemento 16, o paciente relatou dor muito
limas. intensa e exacerbada, confirmando o diagnóstico pulpar
Além disso, as limas ProDesign R são de pulpite irreversível, sendo indicado o tratamento
submetidas à um tipo de tratamento térmico-mecânico endodôntico.
específico que resulta em melhor arranjo da estrutura O tratamento foi iniciado realizando anestesia
cristalina, favorecendo a sua flexibilidade (SHEN et infiltrativa do elemento dental com Lidocaína 2% +
al., 2011; TESTARELLI et al., 2011). O tratamento epinefrina 1:100000 (Nova DFL, Rio de Janeiro, Rio
consiste em aumentar a temperatura de transformação de Janeiro, Brasil), 2 tubetes. Foi feita, então, a
da austenita para mais de 37ºC, possibilitando que, a remoção de toda a restauração de amálgama e acesso
lima feita de liga NiTi, permaneça na fase martensítica coronário com pontas diamantadas 1016 e 3082 (KG
durante a instrumentação, semelhantemente ao Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil). Após o
processo de memória controlada (SHEN; ZHOU; refinamento do acesso coronário, foi realizado o
ZHENG, 2011). isolamento absoluto, com o grampo 200 (S.S White
Diante de um instrumento mais flexível Brasil, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil),
(TESTARELLI; PLOTINO; AL-SUDNI, 2011) com complementado com barreira gengival (Top Dam Blue
melhor resistência à fadiga cíclica e à fratura por torção – FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil). Os condutos
(SHEN et al., 2011) é diminuída a tendência de radiculares foram localizados com o auxílio de limas
retificação do instrumento durante sua utilização. Essa tipo K #10 (VDW GMBH, Munich Germany),
vantagem é produto da mudança na fase martensítica, totalizando três canais radiculares, um mésio-
que proporciona um instrumento com pouca ou vestibular, um disto-vestibular, e um palatino.
nenhuma memória. Entretanto, mais estudos ainda são A substância química auxiliar utilizada no
necessários sobre esse recente instrumento, que possui preparo químico mecânico foi clorexidina gel 2%
propostas promissoras. (Endogel - Farmácia de Manipulação Essencial Farma
Ltda., Itapetininga, São Paulo, Brasil). O preparo
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO químico mecânico foi iniciado com a determinação de
um “glide path” e patência dos condutos radiculares,
Paciente do gênero masculino, 28 anos de por meio da lima ProDesign S 25.01 (Easy
idade, compareceu ao consultório odontológico Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, Minas
333
Gerais, Brasil), instrumentando à 2mm aquém do devidamente calibrados (Konne, Indústria e Comércio
comprimento aparente do dente. Para determinação da de Materiais Odontológicos Ltda., Belo Horizonte,
odontometria, foi utilizada uma lima tipo K #10 (VDW Minas Gerais, Brasil).
GMBH, Munich Germany), e a radiografia digital de A técnica obturadora empregada no presente
odontometria realizada (figura 2), além da utilização de caso foi a de onda contínua de condensação (Termo
um localizador foraminal (Novapex, Fórum Pack II, Easy Equipamentos Odontológicos, Belo
Technologies, Richion, Lê-Zion, Israel). Obtido o Horizonte, Minas Gerais, Brasil); os materiais
comprimento real do dente, o preparo químico obturadores de escolha foram os cones de guta-percha
mecânico foi realizado com a lima ProDesign R 25.06 (Guta Percha Microtipped, Icone`s, Manacapuru,
(Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, Amazonas, Brasil) associados a um cimento à base de
Minas Gerais, Brasil) (figura 3), em movimento óxido de zinco e eugenol (Pulp Canal Sealer EWT,
reciprocante, na função “Wave One®” pré-programada Sybron Endo, Glendora, Califórnia, Estados Unidos).
do motor rotatório VDW® Silver (VDW GMBH, Um backfill de coltosol (Vigodent S/A Indústria e
Munich, Germany), recomendado pelo fabricante. O Comércio, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil) fora
limite de instrumentação estabelecido foi até o forame empregado, protegendo o material obturador na
apical, em “0”. Durante todo o preparo, e de acordo embocadura dos canais.
com o acúmulo de smear layer provenientes do A blindagem coronária do elemento dental foi
tratamento, eram feitas rigorosas lavagens com soro realizadapor meio de condicionamento ácido seletivo
fisiológico estéril 0,9% (Sanobiol, Pouso Alegre, em esmalte com ácido fosfórico Ultra Etch 35%
Minas Gerais, Brasil), e a clorexidina gel 2% renovada (Ultradent, Indaiatuba, São Paulo, Brasil), sistema
a cada lavagem, por meio de seringa descartável e adesivo self-etch - Clearfil SE Bond (Kuraray Medical
agulha hipodérmica (Becton Dicknson Indústrias Inc, Okayama, Japão), e a restauração final com resina
Cirúrgicas Ltda, São Paulo, São Paulo, Brasil). composta Filtek Z350 (3M Dental Products, Saint Paul,
Terminado o preparo químico mecânico, foi Minesota, Estados Unidos), por meio de técnica
realizada a radiografia de prova do cone (figura 4). O incremental. O tratamento foi concluído com a
preparo final da dentina radicular, prévio à obturação, radiografia final (figura 5).
fora feito por meio de irrigação com 3 ml de EDTA Como terapêutica medicamentosa pós-
17% (Odhacam/Dentsply, Rio de Janeiro, Rio de operatória, foi indicado o uso de Dipirona Sódica 500
Janeiro, Brasil) por 3 minutos, sendo a solução mg, a cada 4 horas, por 3 dias, em caso de dor.
renovada a cada minuto e agitada por meio do uso de
pontas EasyClean® (Easy Equipamentos
Odontológicos, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
[US patente pending 61/849,608]), na função
®
“Reciprocation All ” pré-programada do motor
®
rotatório VDW Silver (VDW GMBH, Munich,
Germany). Por fim, foi realizada a irrigação com 5 ml
de soro fisiológico e aspiração com cânula aspiradora
(Golgran Instrumentos Cirúrgicos e Odontológicos,
São Paulo, São Paulo, Brasil). Para secagem dos canais
radiculares utilizou-se cones de papel absorvente
334
Figura 1 – Radiografia Inicial. Figura 4 – Radiografia de Prova do Cone.
Figura 05 – Radiografia Final.

Figura 2 – Radiografia de Odontometria.
A proposta deste novo instrumento

reciprocante termicamente tratado é muito interessante
e reflete o momento atual da endodontia
contemporânea, por isso, mais estudos devem ser
incentivados nesse sentido, sobretudo devido ao seu
Figura 3 – Lima ProDesign R. recente lançamento. O uso cada vez menor de
instrumentos durante o tratamento endodôntico, é cada
vez mais aceito, e cada vez mais estudado, visto que é
uma tendência vigente, porém, não se deve deixar de
aliar a preceitos básicos da endodontia, como:
descontaminação eficiente, competente ação das
335
substâncias químicas auxiliares, obturação e blindagem PAQUE, F.; ZEHNDER, M.; DE-DEUS, G.
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Capítulo 53
Avaliação in vivo da precisão de
dois localizadores foraminais
eletrônicos e um método
radiográfico na determinação do
comprimento de trabalho
Fernanda Garcia Tampelini

338
U
ma correta determinação do uma tomada radiográfica periapical ortoradial com uso
comprimento de trabalho é o de posicionadores radiográficos (figura1).
principal fator que conduz ao
sucesso do tratamento endodôntico (COHEN;
HARGREAVES, 2006). Estudos demonstraram que os
resultados histológicos depois de um tratamento
endodôntico tem sido superior quando a
instrumentação e obturação respeitam o correto
comprimento de trabalho (RICUCCI et al.,1998).
Com o intuito de melhorar a correta
determinação do comprimento de trabalho, em 1918,
Custer começou a investigar o primeiro método
Figura 1 – Radiografia orto radial.
eletrônico de determinação do comprimento de
trabalho. Sua funcionalidade se baseava no fato da Realizamos a anestesia local, isolamento
condutividade da corrente elétrica dos tecidos ao redor absoluto do campo operatório, abertura dos dentes,
do ápice radicular ser maior que a condutividade dentro remoção do tecido pulpar, preparo inicial dos dentes
dos sistemas de canais radiculares. com limas K-Flex 15, 20 e 25 de 25 mm cada (figura
Em 1962, Suzuki revisou a pesquisa de 2).
Custer, fazendo experimentos em dentes de cães.
Sunada, em 1962, utilizou tais princípios e
criou um dispositivo simples que media o comprimento
de trabalho por meio de diferentes correntes elétricas.
Kobayashi, em 1995, identificou as
deficiências apresentadas no dispositivo proposto por
Sunada e as eliminou, sendo criada a primeira geração
de localizadores foraminais que usavam um método de
alternar corrente elétrica com um comprimento de onda
de 150 Hz.
Várias pesquisas continuaram sendo Figura 2 – Sequência de limas K-Flex.
desenvolvidas e foram criadas outras gerações de

localizadores foraminais baseadas no princípio da sua Limas rotatórias Protaper 25 mm foram
funcionalidade (Gordon et al., 2004). utilizadas na sequência S1, SX e S2 com torque 3N e
300 RPM (figura 3).
Caso clínico: Foram selecionados 32 pré-

molares com um único canal com indicação para
exodontia para realização de tratamento ortodôntico.
Inicialmente, os pacientes foram submetidos a
339
Figura 5 – Localizador Foraminal Propex II.

Figura 3 – Sequência das limas Protaper
Os dentes foram irrigados com solução de

hipoclorito de sódio a 2,5% com 2 mL antes da troca
de cada lima. Com auxílio de uma broca Gates-glidden
na sequência 3 e 2, removemos as interferências, os
dentes foram novamente irrigados e os canais aspirados
tomando o cuidado de remover o excesso do
hipoclorito de sódio do interior dos canais radiculares.
Os comprimentos dos canais radiculares foram
verificados com os dois localizadores foraminais Root
ZX II e Propex II (figuras 4, 5, 7 e 8) em todas as Figura 6 – Odontometria radiográfica.
amostras (três vezes cada aparelho) com uma lima Kerr

Para ser validada a medição, os localizadores
15 e, em seguida, com o método radiográfico (figura
foraminais tinham que permanecer estáveis por pelo
6).
menos 5 segundos. A medida utilizada foi de 0.0 no
Propex II.
Figura 4 – Localizador Foraminal RootZX II.
Figura 7 – Medida utilizada no RooT ZX II.

340
O interesse sobre este tema surgiu para

realizarmos a real verificação da precisão dos
localizadores foraminais em ambiente clínico.
Os resultados apresentados após a realização
dos testes estatísticos concluíram que a maior diferença
ocorreu entre o método radiográfico e os localizadores
foraminais eletrônicos, não havendo diferença
Figura 8 – Medida utilizada no Propex II.
estatística significante entre os aparelhos testados.
Os dentes foram extraídos (figura 9),

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RICUCCI, D.; LANGELAND, K. Apical Limito f
Root Canal Instrumentation and Obturation, part 2. A
Capítulo 54
Perfuração radicular: relato de
caso clínico
Guy Martins Pereira

Augusto Soghi Kato
343
A
s perfurações radiculares opinião. Como era possível observar na radiografia que
iatrogênicas podem ocorrer durante a guta-percha ainda estava presente no canal, foi
o tratamento endodôntico como solicitada uma tomografia computadorizada por feixe
resultado de direção de trepanação incorreta, desgastes cônico do dente e a paciente foi medicada com
dentinários excessivos ou uso incorreto de Clavulin BD 875mg (GSK, Brasil) de 12/12 h por 7
instrumentos manuais ou rotatórios. Também podem dias e Nimesulida 100mg (Medley, Brasil) de 12/12 h
ser resultado de desvios no preparo para retentores enquanto houvesse dor.
intrarradiculares (FUKUNAGA et al., 2007).
Vários materiais já foram propostos para o
reparo destas perfurações. O MTA (Agregado Trióxido
Mineral) é um material desenvolvido por uma equipe
de pesquisadores da Universidade de Loma Linda,
Califórnia (TORABINEJAD; WATSON; PITT FORD,
1993). Este material apresenta potente atividade
osteogênica e cementogênica (MAEDA et al., 2010).
Além disso, o MTA, ao contrário de outros materiais,
necessita de umidade para melhor adaptação sobre as Figura 1 - Edema gengival com drenagem purulenta.
superfícies (SLUYK; MOON; HARTWELL, 1998).
Por estes motivos, atualmente, tem sido largamente
empregado no reparo de perfurações iatrogênicas
(KATSAMAKIS et al., 2013).
Paciente L. D. L., gênero feminino, 23 anos,

foi encaminhada para avaliação do elemento 21, que
apresentava dor e edema gengival vestibular com
secreção purulenta (figura 1). Na radiografia periapical
digital realizada com sensor Fona (Schick
Technologies, EUA) foi verificada a existência de Figura 2 - Radiografia periapical mostrando ampla lesão
associada ao periápice do elemento 21.
endodontia prévia e extensa lesão radiolúcida associada
ao ápice deste elemento (figura 2). A paciente relatou
A tomografia mostrou que havia uma
que realizou a endodontia há cerca de 4 anos e retornou
perfuração radicular no terço médio da face vestibular
ao cirurgião-dentista que havia feito o tratamento com
do elemento 21 e imagem hipodensa arredondada na
dor e edema na região. O cirurgião-dentista acessou o
região periapical deste, estendendo-se para a região
canal e tentou realizar o retratamento, porém, ao
periapical do dente 22, compatível com cisto radicular
término da sessão, a paciente foi informada que teria
periapical, com rompimento da cortical óssea
que extrair o dente. Foi então que a paciente foi
vestibular na região (figura 3).
encaminhada para avaliar o dente e obter uma segunda
344
Figura 3 - Tomografia do elemento 21 mostrando perda óssea

vestibular e perfuração radicular. Figura 4 - Imagem da entrada do canal ainda com material
obturador e da perfuração visualizadas através de
O elemento 22 respondeu positivamente ao microscópio operatório.
teste de vitalidade com gás refrigerante Endo-ice
(Maquira Dental Products, Brasil). Foi iniciado então o Na segunda sessão, uma semana após, o canal
retratamento endodôntico do elemento 21, sendo e a perfuração ainda apresentaram drenagem, porém
realizado o acesso ao canal. A perfuração e a entrada bem menos intensa. Foram irrigados novamente com
do canal foram visualizadas através de microscópio NaOCl a 5,25% e EDTA a 17% e preenchidos com
operatório (DF Vasconcelos, Brasil) sob magnificação pasta de hidróxido de cálcio. Na terceira sessão, 4
de 10X (figura 4). A remoção do material obturador foi semanas após a segunda, foi realizada a obturação da
realizada com o auxílio de brocas de Gates-Glidden perfuração com MTA (Angelus, Brasil), que foi levada
(Dentsply Maillefer, Suíça), limas manuais de aço ao local com porta-MTA Cbueno Millenium-Golgran,
inoxidável Flexofile (Dentsply Maillefer) e limas Brasil) e condensada com cones de papel (Tanari) e
rotatórias RaCe (FKG, Suíça) e motor acoplado ao condensador tipo Schilder (Odous de Deus, Brasil).
Root ZX II (J Morita, Japão), que também foi Devido à persistência de umidade no ápice, a obturação
responsável pela odontometria. Houve drenagem do canal foi realizada inicialmente com um tampão de
através do canal e através da perfuração. A MTA nos 5 milímetros apicais. O restante do canal foi
instrumentação foi concluída com o sistema rotatório obturado com cones de guta-percha (Tanari, Brasil) e
RaCe até a lima 60.04. A irrigação foi realizada com cimento endodôntico AH Plus (Dentsply, Alemanha).
solução de NaOCl a 5,25% (Flor de Anis, Brasil) Após a obturação, foi realizada radiografia periapical
durante a instrumentação e EDTA a 17% (Flor de (figura 5) e solicitada nova tomografia para avaliar o
Anis) por 5 minutos após a conclusão, sendo então preenchimento do canal e da perfuração (figura 6).
novamente irrigado com NaOCl. O canal e a
perfuração foram secos com cones de papel (Tanari,
Brasil) e preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio
Ultracal XS (Ultradent, EUA), apesar da persistência
da drenagem. A cavidade de acesso foi selada com
Cimpat rosa (Septodont, França). Também foi
realizada drenagem através da mucosa, com o uso de
lâmina de bisturi n°11 (Solidor, Brasil).
345
até a lima BR6, que corresponde ao calibre 50.04
(Extended Set) e motor acoplado ao RootZX II, sendo
realizada irrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA a
17%. O canal foi seco com pontas de papel (Tanari) e
obturado com cones de guta-percha (Tanari) e cimento
endodôntico AH Plus. O selamento da cavidade foi
realizado com Cimpat rosa e a radiografia final
realizada (figura 7). Após a conclusão do tratamento, a
paciente foi encaminhada para seu cirurgião-dentista
clínico para a realização das restaurações definitivas.
Figura 5 - Elemento 21 após a obturação endodôntica do

canal e da perfuração radicular.
Figura 8 - Radiografia de controle após 1 ano do tratamento

Figura 6 - Tomografia após a obturação do canal e da do elemento 21.
perfuração radicular.
Após 6 meses da conclusão do tratamento

endodôntico do elemento 21, a paciente retornou ao
consultório para avaliação clínica e radiográfica e
relatou sensibilidade à percussão no elemento 11, que
apresentou resposta negativa ao teste térmico de
vitalidade pulpar. O canal radicular deste dente
apresentava evidência radiográfica de calcificação. Foi
decidida a realização do tratamento endodôntico deste
elemento. O acesso ao canal radicular foi realizado
Figura 9 – Controle clínico após 1 ano do tratamento do
com ponta diamantada (KG Sorensen, Brasil) e inserto
elemento 21.
ultrassônico, sendo auxiliado com o microscópio
operatório. A exploração do canal e odontometria
foram realizadas com lima K #15 (Dentsply Maillefer,
Suíça) e Root ZX II (J Morita, Japão). A
instrumentação do canal foi realizada com o sistema
rotatório BioRaCe (FKG, La Chaux-de Fonds, Suíça)
346
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(KATSAMAKIS et al., 2013). Por ser insolúvel aos

fluidos orgânicos, pode ser usado em presença de
umidade (PARIROKH; TORABINEJAD, 2010).
A radiografia periapical, muitas vezes, não
oferece recursos suficientes para o diagnóstico. Neste
caso, a solicitação da tomografia foi essencial para a
avaliação da comunicação com os tecidos periodontais
e da perda óssea.
O uso do microscópio operatório facilita os
procedimentos em casos mais complexos pela
magnificação e intensa iluminação (CARR, 1992)
O controle clínico-radiográfico deve ser
realizado até que o reparo esteja completo.
Capítulo 55
Aplicação do laser de baixa
intensidade após instrumentação
dos canais radiculares em molares
decíduos
Iara Rúbia Xavier Magalhães Medeiros

Sérgio Luiz Pinheiro
348
A
perda prematura de dentes terapia fotodinâmica pode ser utilizada como
decíduos pode levar à má-oclusão coadjuvante ao tratamento endodôntico convencional
além de problemas funcionais e (PINHEIRO et al., 2012; PINHEIRO et al., 2014).
estéticos. A preservação da vitalidade dos dentes A laserterapia não pretende substituir os
decíduos até a época de esfoliação é fundamental para tratamentos convencionais, mas pode auxiliar o
a manutenção da integridade do arco (PARISAY; organismo a regular seus processos biológicos,
GHODDUSI; FORGHANI, 2015). colaborando com a regeneração e o restabelecimento
A terapia pulpar na dentição decídua inclui do equilíbrio, obtendo a cura de forma mais rápida e
uma variedade de opções de tratamento, dependendo ordenada (VARELLIS, 2013).
do estado da polpa. O tratamento conservador é O uso do laser de baixa intensidade (LBI) tem
realizado quando a polpa permanece vital porque o mostrado grande repercussão no tratamento de tecidos
potencial para a recuperação existe e a irritação foi da cavidade oral. Alguns estudos clínicos e
removida. A pulpectomia é indicada em dentes que histológicos que investigaram a aplicação do LBI aos
mostram evidências de inflamação crônica irreversível tecidos dentais mostraram o seu potencial na redução
ou necrose na polpa radicular (FUKS; GUELMANN; da inflamação pulpar, na preservação da vitalidade e
KUPIETZKY, 2012). melhora na cicatrização (GOLPAYEGANI et al., 2010;
A instrumentação dos canais radiculares de TOOMARIAN et al., 2012; NETO et al., 2013;
molares decíduos pode ser realizada com técnicas de FERNANDES, 2014).
instrumentação manual, híbrida, rotatória e O laser de baixa intensidade tem sido
reciprocante. Avaliando os sistemas manual e rotatório, amplamente usado em odontologia para controle da dor
o rotatório necessitou de menor tempo de em diversas áreas.
instrumentação e produziu menos lama dentinária Em avaliação clínica para verificar
(PINHEIRO et al., 2012). O sistema reciprocante, uma aplicabilidade do LBI para pulpotomia de dentes
lima e o rotatório, sequência de quatro, utilizados em decíduos, observou-se que a LBI pode ser considerada
conjunto com a desinfecção química com 1,0 % de para pulpotomia de dentes decíduos com resultados
hipoclorito de sódio, foram capazes de reduzir a semelhantes à técnica de pulpotomia utilizando o MTA
contagem de Enterococcus faecalis em molares (ULOOPI, 2016).
decíduos (PINHEIRO et al., 2016). O LBI paraceu promissor para reduzir a dor na
Considerando que o tempo de instrumentação ortodontia; em uma revisão sistemática para ensaios
é um fator clínico importante no manejo do paciente clínicos randomizados (ECR) antes de novembro de
odontopediátrico, o uso de instrumentos rotatórios para 2014, utilizando o Cochrane Library (Edição 9, 2014),
pulpectomias em dentes decíduos é recomendado PubMed (1997), EMBASE (1947) and Web of Science
(GEORGE et al., 2016). (1956), foram encontrados 186 estudos, 14 ensaios
A remoção de detritos orgânicos é o principal clínicos randomizados, com um total de 659
objetivo da pulpectomia em dentes decíduos participantes de 11 países. A meta-análise mostrou que
(GEORGE et al., 2016). A instrumentação manual ou a LBI reduziu significativamente a dor na ortodontia
rotatória associada à terapia fotodinâmica (PDT) em 39% em comparação com grupos placebo (REN et
acarretou a redução de Enterococcus faecalis do al., 2015).
sistema de canais radiculares de molares decíduos. A Na hipersensibilidade dentinária, a aplicação
349
do laser com 30 segundos de duração reduziu a dor
completamente depois de uma semana, já com a
duração da exposição de 60 segundos, a dor
desapareceu completamente depois de 15 minutos e
uma semana da aplicação do laser (HASHIM et al.,
2014).
A fotobioestimulação por laser tem sido
empregada após tratamentos endodônticos, lesões
traumáticas, viróticas ou nos pós–operatório,
promovendo aceleração da reparação tecidual com
padrão de qualidade histológica superior (VARELLIS, Figura 1 – Radiografia Periapical inicial.
2013).
O laser de baixa intensidade (LBI) tem Foi realizado o tratamento endodôntico com o
apresentado diversas aplicações na odontologia. Ênfase seguinte protocolo: a) antissepsia do campo operatório
tem sido dada ao seu uso no controle da dor. A com Clorexidina 0,12% (Periogard, Colgate, São
endodontia é associada à dor por grande número de Paulo, Brasil) e anestesia local com Lidocaína 2%
pacientes e quando se trata do paciente infantil, isso é (Alphacaine 100, DFL, Rio de Janeiro, Brasil); b)
exacerbado. A busca por recursos que tornem o isolamento absoluto e cirurgia de acesso (Madeitex,
atendimento odontológico assintomático, na atualidade, São José dos Campos, São Paulo, Brasil); c)
é constante e o LBI está desempenhando uma exploração dos canais com limas manuais Flexofile
importante ação. (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) tipo K#10 ou
#15 no comprimento do dente (CD), comprimento
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO inicial do dente (CID) menos 1 mm; d) alargamento

dos terços cervical e médio com limas rotatórias
A menor MLGN, gênero feminino, 5 anos de Protaper universal (Dentsply-Maillefer, Ballaigues
idade, foi encaminhada para tratamento odontológico ,Suíça): S1 (300 RPM/torque 3 N), S2 (300
apresentando lesão de cárie em vários dentes. Já havia RPM/torque 3 N); e) odontometria eletrônica com
realizado tratamento odontológico prévio que culminou localizador Propex II ((Dentsply-Maillefer, Ballaigues,
com a exodontia do dente 74. Ao exame clínico, notou- Suíça) e lima manual K#15 no comprimento real de
se presença de necrose pulpar do dente 75 com trabalho (CRT); f) modelagem dos canais com preparo
presença de abcesso localizado. O exame radiográfico do terço apical: F1 e F2 (300 RPM/torque 2 N) no
mostrou área radiolúcida na raiz distal, presença da CRT; g) irrigação passiva com 0,5 ml de Clorexidina
integridade da cripta do sucessor permanente, gel 2% e 1,5 ml de soro fisiológico (Fórmula & Ação,
reabsorção inferior a metade da raiz e dente 35 no São Paulo, Brasil) a cada troca de lima; h) secagem
estágio 6 de Nolla. com cones de papel Protaper (Dentsply-Maillefer,

Ballaigues, Suíça);
350
Figura 3 - Equipamento de Laser utilizado.
Figura 2 – Sequência de instrumentais manuais e rotatórios.
i) após a instrumentação e secagem, os canais

radiculares foram irradiados com laser de diodo de
baixa intensidade (GaAlAs) no infravermelho,
comprimento de onda de 790 nm com uma potência de
saída de 100 mW e densidade de energia de 7,0 j/cm²
(Clean Line Laser, São Carlos, São Paulo, Brasil). O
tratamento com laser foi realizado em uma única
sessão, imediatamente depois de finalizada a
instrumentação endodôntica. Cada conduto e ápice
radicular foram irradiados separadamente; foram Figura 4 – Irradiação na embocadura do canal distal.
realizadas oito irradiações: na embocadura e ápice

radicular dos canais mesiovestibular, mesiolingual,
distovestibular e distolingual.
O operador, a assistente e o paciente usavam
óculos de proteção apropriados; j) a obturação dos
canais radiculares foi feita com Callen (SSWhite, Rio
de Janeiro, Brasil) utilizando lentulo em baixa rotação.
A restauração definitiva foi realizada com resina
fotopolimerizável (Z100, 3M, Sumaré, São Paulo,
Brasil).
Figura 5 – Irradiação na embocadura do canal mesiolingual.

351
Figura 9 – Após obturação.

Figura 6 – Irradiação na embocadura do canal
mesiovestibular.
Figura 10 –Radiografia periapical final.
Figura 7 – Irradiação na região do ápice por vestibular.
O uso do laser de baixa intensidade aplicado

pós-instrumentação do sistema de canais radiculares
contribuiu para ausência de dor pós-operatória. Essa
terapia apresenta baixo custo, é de boa aceitação pelo
paciente infantil, indolor, de fácil execução e demanda
pouco tempo.
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Capítulo 56
A importância da tomografia de
feixe cônico como auxiliar na
avaliação do sucesso endodôntico
Ingrid Mendonça Monteiro Dodt Teixeira

Marcella de Almeida Canto
Flavia Darius Vivacqua
George Taccio Candeiro
354
A
tomografia computadorizada de utilizadas para melhorar a atividade antibacteriana
feixe cônico (TCFC) produz uma desses agentes contra infecções microbianas, é a
imagem tridimensional das combinação de materiais antibacterianos, a fim de
estruturas do esqueleto maxilofacial, incluindo os alcançar uma maior diminuição do número de
dentes e os tecidos em torno do dente, proporcionando bactérias. Assim, a aplicação de medicamentos
uma visualização mais detalhada da estrutura dental e intracanais entre as consultas pode ser utilizada, sendo
adjacências (COTTON et al., 2007). Dessa forma, a o hidróxido de cálcio um dos medicamentos intracanais
TCFC pode ser uma poderosa ferramenta para o mais populares usados na Endodontia (AFKHAMI et
diagnóstico e planejamento do tratamento endodôntico, al., 2015).
ao mesmo tempo em que oferece, também, algumas Segundo Singh (2013), o hidróxido de cálcio
limitações que devem ser levadas em consideração, altera as paredes celulares bacterianas e desnatura uma
como a dose de radiação necessária para realizá-la, endotoxina potente, um lipopolissacarídeo, tornando-a
além da idade do paciente e condições de saúde menos antigênica. Tem sido sugerido que o hidróxido
(PATEL, 2009). de cálcio possui propriedades preventivas de dor
Muitos estudos avaliam comparativamente a devido à sua ação antimicrobiana, além disso, ele
TCFC, e as radiografias periapicais e panorâmicas, no controla o processo inflamatório e induz o reparo
que diz respeito à fidelidade de resultados em diversos tecidual.
aspectos, como por exemplo: o tamanho de lesões
periapicais (LOFTAHANG-HANSEN et al., 2007, DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
BORNSTEIN et al., 2011), identificação do canal

mandibular (ANGELOPOULOS et al., 2008) e Paciente J. P. L. R., 31 anos, sexo masculino,
detecção de defeitos ósseos (PATEL et al., 2009). normosistêmico, procurou atendimento odontológico
Os microrganismos e seus subprodutos estão em clínica particular localizada em Fortaleza, Ceará,
envolvidos na etiologia das doenças pulpares e Brasil, queixando-se de dor intensa à mastigação na
periapicais. A redução do número de bactérias região de incisivos inferiores. Na anamnese, o paciente
presentes no interior de um canal radicular infectado é relatou ter feito tratamento endodôntico na região dos
alcançada pela combinação de meios como a limpeza dentes inferiores há um ano, e estava assintomático até
mecânica, irrigação com agentes antimicrobianos e o então. Ao exame clínico, constatou-se discreto
uso de pastas antibacterianas no canal (AMORIM et aumento de volume na região de mento; observou-se
al., 2004). que o dente 31 possuía restauração extensa na face
Entretanto, em situações severas, devido ao lingual e desgaste incisal e material restaurador
complexo sistema anatômico dos canais radiculares, provisório na face lingual do dente 41. Ao exame
resíduos orgânicos e bactérias encontram-se nos radiográfico periapical (figura 1), constatou-se que os
túbulos dentinários, não podendo ser removidas dentes 31 e 32 já haviam recebido tratamento
somente com a mecânica da instrumentação (GOMES- endodôntico prévio e discreta rarefação óssea
FILHO et al., 2008). periapical no dente 31.
Quando um bioflme é formado, muitos dos

microrganismos tornam-se mais resistentes a agentes
desinfetantes. Uma das opções que podem ser
355
Ao realizar a remoção do material restaurador
provisório do dente 41, constatou-se acesso
endodôntico já realizado. Não foi detectado nos
condutos radiculares qualquer vestígio de tecido pulpar
ou exudato. Foi realizada instrumentação do conduto
utilizando-se limas manuais seguindo a técnica de
Óregon Modificada, empregando como comprimento
de trabalho - 1,0 milímetro aquém do comprimento real
do dente, determinado pelo localizador foraminal
Figura 1 - Radiografia inicial mostrando os dentes 31 e 32 Novapex (Forum Engenering Technologies LTDA;
tratados endodonticamente e a presença de rarefação óssea Rishon Lezion, Israel). Foi realizada irrigação com
periapical no 31. hipoclorito de sódio a 2,5% e curativo de demora com
pasta de hidróxido de cálcio P.A. e soro fisiológico
Os dentes 31, 32, 41 e 42 foram submetidos ao
levado ao interior do conduto com espirais do tipo
teste de sensibilidade com gás refrigerante Endo-Frost
Lentulo. Da mesma forma, foi realizado o tratamento
(Roeko, Munique, Alemanha) e responderam
endodôntico no dente 42. A consulta seguinte foi
negativamente. Ao teste de percussão vertical e
realizada após sete dias, na qual foi finalizado o
horizontal, o elemento 41 demonstrou-se sensível.
tratamento endodôntico dos dentes 41 e 42 (figura 3)
O paciente trouxe à consulta um exame de
com obturação realizada por meio da técnica de
tomografia computadorizada de feixe cônico da região
condensação lateral. A restauração coronária definitiva
em questão, solicitada pelo dentista anterior (figura 2).
foi realizada em resina composta fotopolimerizável
As imagens da tomografia evidenciavam mais
(Filtek™ Z250, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA).
claramente a área de rarefação óssea periapical nos
dentes anteroinferiores, portanto, observou-se a
necessidade de realização de tratamento endodôntico
nos dentes 41 e 42.
Figura 3 - Radiografia periapical final, após tratamento

endodôntico do 41 e 42.
A proservação do caso foi realizada seis meses

Figura 2 - Tomografia computadorizada de feixe cônico na
após a finalização do tratamento, onde observou-se que
qual se evidencia a presença de rarefação óssea periapical
envolvendo os dentes 31, 32, 41 e 42.
a tumefação na região de mento estava ausente e o
paciente encontrava-se assintomático. Foi solicitada ao
356
paciente nova tomografia computadorizada de feixe CONSIDERAÇÕES FINAIS
cônico (figura 5), tendo em vista que na radiografia
periapical de diagnóstico não havia sido possível A realização de um diagnóstico preciso é de
visualizar a dimensão da rarefação óssea periapical, fundamental importância no planejamento e execução
bem como na radiografia periapical de proservação de um tratamento endodôntico de sucesso. A
(figura 4). anamnese, associada aos exames físicos intra e
extraoral e aos exames complementares, deve ser
realizada de forma minuciosa, a fim de auxiliar na
identificação do fator etiológico da doença que esteja
acometendo o paciente. Por vezes, mesmo munido de
muitas informações, o profissional não é capaz de
estabelecer de maneira definitiva uma relação causa-
efeito para a condição clínica que o paciente apresenta.
Atualmente, a tomografia computadorizada de
feixe cônico, apresenta-se como ferramenta
fundamental no diagnóstico em Endodontia, uma vez
que possibilita uma visualização de estruturas
anatômicas detalhadamente e sem sobreposições de
Figura 4 - Radiografia periapical de proservação. imagens, diferente do exame radiográfico.
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Capítulo 57
Protocolo para tratamento e
selamento de perfurações
radiculares com MTA
João Batista de Melo

Rina Andrea Pelegrini
359
A
tualmente, a Odontologia visa a ocasionando complicações que poderão comprometer a
manutenção de dentes em integridade do elemento dentário envolvido
condições ótimas de saúde e (BERNABÉ; HOLLAND, 2004; GAVA, 2012; KUGA
função. Mesmo com o advento dos implantes et al., 2000; ZACCARA et al., 2014) e correspondem à
osseointegráveis, a permanência do elemento dental segunda maior causa das falhas em tratamento
mantém-se como questão primordial na prática diária. endodôntico, representando cerca de 10% dos casos de
No entanto, apesar de toda evolução técnica e insucessos (GAVA, 2012; KUGA et al., 2000; RUIZ,
científica, existem situações em que esse propósito não 2003). Perfurações, principalmente na região de
é atingido (LOPES; SIQUEIRA JÚNIOR, 2010). assoalho da câmara pulpar e terço cervical da raiz,
Nesse sentido, a Endodontia assume um papel determinam um evidente efeito deletério sobre o
fundamental, pois intercorrências em nível do sistema prognóstico da terapia endodôntica.
de canais radiculares (SCR) podem inviabilizar a Por décadas, a literatura não apresentava uma
permanência de um elemento dentário na cavidade estratégia eficaz para a recuperação de dentes
bucal. No entanto, é inegável a constante evolução que perfurados. Esta limitação esteve restrita à ineficácia
a Endodontia vem experimentando nos últimos anos, dos materiais e à ausência de um protocolo de
tanto no campo biológico quanto nos procedimentos descontaminação da área afetada (ALHADAINY;
técnicos, aumentando os índices de sucesso nos HIMEL, 1994). Outro fator limitante era a
tratamentos endodônticos, permitindo às estruturas impossibilidade de visualização direta e magnificada
dentárias acometidas manterem-se em harmonia com o do campo de ação, hoje garantida pelo uso do
sistema estomatognático (BRAMANTE et al., 2008; microscópio operatório cirúrgico (MO) (CARR;
KUGA et al., 2000; LEAL; BAMPA; POLISELI MURGEL, 2010; DAOUDI; SAUNDERS, 2002). O
NETO, 2005). MO tem sido descrito como ferramenta importante no
Apesar de toda esta evolução, os tratamentos sucesso do tratamento endodôntico, devido ao auxílio
de canais radiculares, basicamente, são realizados por na iluminação e visualização exata das dimensões da
passos operatórios técnicos. A instrumentação manual, perfuração (CARR; MURGEL, 2010; DAOUDI;
apesar de amplamente utilizada para este fim, apresenta SAUNDERS, 2002; FEIX et al., 2010; GONDIM
limitações no que se refere à limpeza e desinfecção do JÚNIOR et al., 1999).
canal radicular (ARAÚJO FILHO, 2010; Muitas pesquisas são realizadas na área de
BUCHANAN, 2000). Dessa forma, durante a materiais voltados para a Endodontia, com a
realização do tratamento endodôntico, o profissional preocupação de encontrar um material ideal que possa
está sujeito a alguns acidentes decorrentes de sua ficar em íntimo contato com os tecidos periapicais,
própria atuação e/ou de dificuldades impostas pelo e/ou com os tecidos periodontais, como nos casos de
próprio caso, sendo um destes a perfuração radicular perfurações. O material selecionado deve possuir
(ARAÚJO FILHO, 2010; BRAMANTE et al., 2008; capacidade de adesão e adaptação às paredes da
BUCHANAN, 2000; KUGA et al., 2000). dentina, para assim, prevenir a infiltração de
As perfurações das paredes do canal radicular microrganismos e seus produtos, bem como ser
configuram um dos mais desagradáveis acidentes que biocompatível, e ao mesmo tempo, estimular a
podem ocorrer durante o tratamento endodôntico, regeneração dos tecidos perirradiculares, apresentar-se
360
insolúvel nos fluidos teciduais, ter estabilidade na com o cimento age como ativador da reação química,
presença de umidade e ser de fácil manuseio justificando sua utilização cada vez maior no reparo
(BERNABÉ; HOLLAND, 2004; LEAL; BAMPA; das perfurações dentárias (GAVA, 2012).
POLISELI NETO, 2005; TORABINEJAD; WATSON; Apesar de a literatura enfatizar a necessidade
PITT FORD, 1993; TORABINEJAD et al., 1995). de rigor na técnica de limpeza para o tratamento do
Diversos materiais têm sido empregados para SCR antes da obturação, o mesmo não é preconizado
esta finalidade, dentre os quais, têm-se: o amálgama de para o saneamento dos dentes perfurados. Restabelecer
prata, cimentos derivados de óxido de zinco e eugenol a função e a estética de um dente perfurado e mantê-lo
® TM
(OZE) (IRM e SuperEBA ), as resinas compostas no sistema estomatognático sem sintomas clínicos e
fotopolimerizáveis, o ionômero de vidro, os cimentos à radiográficos, constitui um dos maiores desafios da
base de hidróxido de cálcio (Ca[OH] 2 ) e a guta-percha. Endodontia. O procedimento para reparo de um dente
Porém, apresentam algumas desvantagens, como os perfurado consiste na abordagem da perfuração via
® TM
cimentos IRM e o SuperEBA que são sensíveis à coroa-raiz, e/ou cirurgicamente (GAVA, 2012). Em
umidade, são irritantes aos tecidos, apresentam qualquer das condutas adotadas, o fundamental para se
solubilidade e dificuldade de manipulação; já o alcançar sucesso é que se consiga uma boa
amálgama de prata, sofre infiltração inicial, corrosão descontaminação da região afetada e um bom
secundária, contaminação pelo mercúrio, sensibilidade selamento, impedindo o trânsito de bactérias e a troca
à umidade e tem necessidade de um preparo retentivo de fluidos entre o espaço endodôntico e periodontal. A
(TORABINEJAD; WATSON; PITT FORD, 1993). excelência na qualidade da descontaminação e do
Assim, com a intenção de suprir tais selamento pode ser comprometida por fatores inerentes
insuficiências, em 1993, na Universidade Loma Linda, ao operador (habilidade), acesso visual ao campo
Califórnia, EUA, o Dr. Mahmoud Torabinejad e seus operatório (localização e tamanho da perfuração) e
colaboradores desenvolveram um novo cimento conhecimentos das características físico-químicas do
denominado Agregado Trióxido Mineral (MTA), com material reparador (BRAMANTE et al., 2008;
a finalidade de selar as vias de comunicação entre o ESTRELA; BIFFI; DIRCEU, 2004; GAVA, 2012).
SCR e a superfície externa do dente, oferecendo, pela No tratamento das perfurações, se faz
primeira vez, a possibilidade de regeneração do que necessário que a loja óssea, proveniente da perfuração,
somente reparo. Em 1998, depois de aprovado pela seja adequadamente limpa e livre de bactérias, antes
Food and Drug Administration, foi lançado no que se proceda o vedamento dessas comunicações entre
®
mercado, em 1999, com o nome de ProRoot MTA endodonto e periodonto.
pela Dentsply Tulsa Dental, Oklahoma, USA. Sendo assim, torna-se questão relevante
As indicações clínicas para o uso desse desenvolver um protocolo sobre como eliminar sinais e
material podem ser: capeamento pulpar em pulpite sintomas clínicos e radiográficos de um dente
reversível, apicificação, reparo de perfuração radicular perfurado portador de infecção crônica. Frente ao
cirúrgica e não cirúrgica, bem como material exposto, este trabalho sugere, por meio de três casos
retrobturador (TORABINEJAD; CHIVIAN, 1999). clínicos, um protocolo para tratamento das perfurações
Sua composição é principalmente de óxidos minerais e radiculares e seu respectivo selamento com MTA,
consiste de um pó de partículas finas e hidrofílicas que, utilizando-se da proservação longitudinal e
em presença de água, forma uma pasta que se radiográfica.
solidifica. A umidade do tecido circundante em contato
361
DESCRIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS da limpeza realizada. Com auxílio de uma seringa
descartável, procedeu-se irrigação/aspiração com 5 mL
Protocolo de Tratamento de NaOCl 5,2% neutralizando-o com irrigação final de
Os três pacientes, cujos casos são 5 mL de soro fisiológico.
apresentados, foram tratados seguindo-se uma mesma Visando descongestionar esta região altamente
sequência, resultando em um tratamento composto por hiperêmica, desorganizou-se este tecido de granulação
quatro sessões, descritas a seguir. com a ponta ultrassônica, provocando um sangramento
Ressalta-se que, previamente à primeira abundante. A hemostasia foi alcançada pela suave
sessão, todos os pacientes foram submetidos à compressão de bolinhas de algodão estéreis sobre o
anamnese, exame clínico (inspeção visual, palpação, tecido hiperemiado. Mesmo não havendo uma estase
percussão vertical, percussão horizontal e sondagem sanguínea total, realizou-se a última irrigação com soro
periodontal) e radiográfico (periapical). Utilizando-se fisiológico seguida da colocação da primeira porção do
do exame de sondagem periodontal, as perfurações curativo de Ca(OH) 2 (Figura 2B).
foram classificadas em dois tipos, conforme demonstra Selecionou-se um condensador endodôntico
a figura 1. de diâmetro compatível com o da perfuração para se
proceder a condensação do Ca(OH) 2 P.A. Esse
medicamento foi colocado na câmara pulpar e/ou
entrada do conduto, com o auxílio de um calcador de
substância plástica, e condensado sobre o tecido de
granulação. Forçou-se o Ca(OH) 2 sobre o tecido de
granulação até a obtenção de hemostasia total e a
compressão desse tecido contra o osso alveolar. O
Ca(OH) 2 preencheu parte do conduto ou câmara pulpar
Figura 1 – Classificação da perfuração quanto à sondagem
periodontal. e o espaço restante foi ocupado pela fixação de uma
restauração provisória (Figura 2C).
Na primeira sessão de tratamento, após a

remoção da restauração que selava a coroa ou raiz
perfurada, procedeu-se a colocação do isolamento
absoluto e executou-se a limpeza inicial da câmara
pulpar, entrada dos condutos e da perfuração com o
inserto ultrassônico ST 21 (Figura 2A) e abundante
irrigação com NaOCl 5,2%, visando a eliminação de
detritos e restos de cimento usados anteriormente e
desorganização do tecido de granulação. Além disso, o Figura 2 – Desenhos ilustrativos dos procedimentos
ultrassom funcionou como energizador do NaOCl, uma realizados na primeira sessão: A) remoção da coroa e núcleo,
vez que o aqueceu e, simultaneamente, o movimentou limpeza inicial com ultrassom e desorganização do tecido de
dentro da raiz/coroa e da loja óssea, adjacente à granulação; colocação e condensação do Ca(OH) 2 P.A. no 1º
curativo; C) curativo de Ca(OH) 2 P.A. aplicado e selamento
perfuração. Com o auxílio do MO, confirmou-se a
provisório hermético.
localização e a dimensão da perfuração, e a qualidade
362
obturação do endodonto (Figura 3E), preencheu-se com
Na segunda sessão, ocorrida após um intervalo Ca(OH) 2 P.A. o espaço do conduto compreendido
mínimo de sete dias, removeu-se o selamento entre a extremidade da obturação de guta-percha e a
provisório do dente, o Ca(OH) 2 P.A. e remanescente cirurgia de acesso, de modo a não comprometer as
do tecido granulomatoso (Figura 3A). Nesta etapa do dimensões mínimas desta cavidade para a colocação do
tratamento, realizou-se a retificação da cirurgia de selamento provisório. Atualmente, faz-se uma
acesso, com brocas diamantadas nº. 4137 ou 4138 e blindagem do terço apical obturado com um dos
esféricas carbide de haste longa nº. 2 ou 3, a fim de que seguintes materiais: ionômero de vidro, cotozol ou
se obtivesse uma perfeita visualização da(s) entrada(s) resina fotopolimerizável.
do(s) conduto(s) radicular(es) e da perfuração. Quando
necessário, a perfuração foi ampliada e os bordos
regularizados com esses mesmos instrumentos,
eliminando-se os nichos que poderiam abrigar bactérias
e restos de tecido de granulação (Figura 3B).
Durante a execução destes dois tempos
Figura 3 – Desenho ilustrando: A) remoção do 1º curativo de
cirúrgicos, a dentina excisada foi constantemente Ca(OH) 2 P.A. e remoção de restos de tecido de granulação;
eliminada por meio de manobras de irrigação com B) retificação da cirurgia de acesso e regularização do
NaOCl e aspiração. Removidas todas as formas de orifício da perfuração; C) colocação e condensação do
inconveniências a uma visualização direta, obteve-se Ca(OH) 2 P.A. no 2º curativo; D) limpeza, modelagem e
uma perfuração bem iluminada e exposta ao controle obturação do terço apical do conduto; E) terço apical do
do operador. Procedeu-se, a seguir, a uma limpeza conduto obturado, 2º curativo de Ca(OH) 2 P.A. aplicado e
selamento provisório hermético.
rigorosa de todo o ambiente, removendo restos de
dentina, de tecido de granulação e do 1º curativo de
Ca(OH) 2 P.A. Para garantir a ação do Ca(OH) 2 P.A Decorridos sete dias (terceira sessão),
sobre bactérias e restos de tecido de granulação, em removeu-se o selamento provisório do dente. O
regiões de difícil acesso da loja óssea, realizou-se a curativo de Ca(OH) 2 P.A. removido apresentou a
aplicação do 2º curativo de Ca(OH) 2 P.A. após ter sido aparência de pó compactado, diferente do 1º curativo
feita uma farta irrigação com NaOCl 5,2%, a qual foi que apresentou aspectos de “pasta de pigmentação
neutralizada pelo soro fisiológico. Com a loja óssea escura” provocada pelo sangramento existente até
ainda umedecida pela última irrigação com o soro então. Este aspecto branco do medicamento comprovou
fisiológico, condensou-se o 2º curativo de Ca(OH) 2 a eficácia da condensação sobre os restos de tecido
P.A. conforme descrito para a primeira sessão (Figura granulomatoso e também do selamento provisório.
3C). Se no planejamento de recuperação definitiva
Com o 2º curativo de Ca(OH) 2 P.A. do dente estiver prevista a modelagem de um retentor
concluído, procedeu-se ao tratamento do endodonto, intrarradicular, com auxílio de uma sonda endodôntica,
começando pela remoção do Ca(OH) 2 P.A recém- remove-se o Ca(OH) 2 P.A. que se encontra no interior
condensado no conduto até expor a extremidade da do conduto, mantendo a perfuração coberta pelo
obturação do canal, que seria substituída. Esta remoção curativo (Figura 4A). O comprimento do molde do
do Ca(OH) 2 P.A. do conduto deve ser delicada e retentor intrarradicular ultrapassou a perfuração em 1-2
realizada com auxílio do MO (Figura 3D). Após a mm, para garantir maior resistência à raiz e evitar a
363
transmissão de forças oclusais diretamente sobre a uma gaze estéril seca ou aspirando-se à distância com
perfuração. O molde do retentor intrarradicular recebeu cânula média. Aguardou-se aproximadamente 5
um alívio na porção correspondente à perfuração, para minutos para que o líquido embebido nas partículas de
que não exercesse esforço sobre a superfície da MTA se acomodasse e deixasse uma camada externa
obturação na ocasião da cimentação definitiva, de aparência fosca.
prevenindo, assim, manipulação e possível Terminada a condensação, removeu-se a
deslocamento da obturação da perfuração durante este bolinha de algodão que protegia a obturação do canal,
processo. deixando-se livre o espaço preparado para o núcleo,
Nos dias atuais, após muitos estudos, com vista à sua futura cimentação. Colocou-se, sobre o
observou-se que o MTA é suscetível à ação de motores MTA, uma barreira de algodão umedecido, que
de alta rotação, sendo, portanto, possível o retoque no otimizou a presa do produto e o protegeu de qualquer
espaço para pino e a sua modelagem realizada na contato com o cimento fixador do provisório (Figura
última sessão. Terminada a modelagem, realizou-se a 4E).
limpeza final da perfuração com ponta ultrassônica e
irrigação/aspiração abundante com solução de NaOCl
5,2%, sendo, posteriormente, neutralizada por irrigação
com soro fisiológico, a fim de se remover todo o
Ca(OH) 2 e possíveis restos de tecido de granulação,
deixando a loja óssea com aspecto limpo (Figuras 4B e Figura 4 – Desenho ilustrando: A) limpeza, modelagem e
4C). Se a loja óssea, pelo contrário, ainda não obturação do terço apical do conduto; B) limpeza final com
apresentasse esse aspecto, repte-se a aplicação do ultrassom; C) neutralização com soro fisiológico; D) bolinha
curativo de Ca(OH) 2 , que deve permanecer por mais de algodão estéril protegendo a obturação do terço do
conduto, colocação e condensação do MTA na perfuração; E)
sete dias.
sistema endodôntico/periodontal/perfuração tratado selado,
Antes da condensação do MTA, uma bolinha
barreira de algodão umedecido no conduto e selamento
de algodão é colocada sobre o terço apical da obturação
provisório hermético.
do SCR, permanecendo a entrada da perfuração livre à
passagem do material para o periodonto (Figura 4D). O
Na quarta sessão, após um período de sete dias
material seco foi levado ao local da perfuração por um
(tempo necessário para observação de possíveis
calcador de substância plástica 6335 nº. 1 (Duflex®) e
manifestações clínicas pós-obturação da perfuração),
condensado com condensadores endodônticos
removeu-se a barreira de algodão, realizou-se o
(Odous®) de tamanho compatível com o campo. O
controle da presa do material e verificou-se o
MTA não foi misturado a líquido antes de sua
selamento da perfuração, por meio de inspeção com
colocação, utilizou-se o próprio fluído presente no
uma sonda exploradora (Figura 5A). Após ter tomado
local para sua umidificação. A consistência esperada
presa, estando resistente à penetração da sonda e sem
do material é a de “cimento de construção”. Se a
frestas, procedeu-se ao selamento definitivo da raiz via
umidade não fosse suficiente acrescentaria soro
cimentação de retentores intrarradiculares com
fisiológico, transferindo, por meio de uma seringa, gota
posterior colocação de uma coroa provisória (Figuras
a gota sobre o material. Se apresentasse uma
5B e 5C).
consistência muito fluida (aspecto brilhante), o excesso
de líquido era removido pressionando-se sobre o local
364
radiográfico, constatou-se a referida perfuração (8 x 10
mm), com ampla destruição do assoalho. O profissional
que havia tratado a paciente anteriormente confundiu o
teto com o assoalho da câmara, removendo este último,
ocasionando extensa lesão osteolítica, além da presença
de tecido inflamatório de granulação. A perfuração
estava localizada no assoalho da câmara, com boas
Figura 5 – Desenho ilustrando: A) verificação da presa do condições de acesso e visibilidade, mesmo assim,
MTA e do selamento da perfuração; B) cimentação do utilizou-se o MO para o tratamento. Após a
retentor intrarradicular com fosfato de zinco; C) sistema desorganização do tecido de granulação, introduziu-se
endodôntico/periodontal/perfuração tratado e selado, retentor Ca(OH) 2 P.A. para neutralização do processo
intrarradicular cimentado e coroa provisória cimentada.
inflamatório. A ausência de exsudato e tecido
inflamatório foi alcançada após duas sessões de troca
O retorno para a proservação ocorreu três do curativo, evidenciando o momento clínico adequado
meses após a última sessão. Foram realizados os para a obturação da perfuração. O MTA foi colocado
exames de: inspeção, palpação, percussões horizontal e em pó e condensado em toda a loja óssea. Após a
vertical e sondagem periodontal, além da avaliação da confirmação da presa do MTA (sete dias), o trajeto dos
presença de edema, mobilidade e/ou fístula. canais palatino e distal foi reconquistado utilizando-se
Foram feitas radiografias de controle, broca diamantada e, cimentados (fosfato de zinco) dois
avaliados os achados e a documentação foi arquivada pinos rosqueáveis e realizado um núcleo de
para comparações futuras. A cada três meses, os preenchimento em resina fotopolimerizável. A
pacientes retornaram e foram submetidos à mesma restauração definitiva foi uma coroa total
bateria de exames. metalocerâmica. As Figuras 6A a 6C demonstram o
acompanhamento radiográfico do caso.
Casuística
Três pacientes (duas mulheres e um homem)

com idades entre 19 e 29 anos, em condições de saúde
adequadas, foram atendidos na Endoclean em Juiz de
Figura 6 – Acompanhamento radiográfico: A) caso inicial; B)
Fora/MG. Apresentaram-se à primeira consulta com
caso finalizado; C) após 17 anos.
quadro de perfuração iatrogênica de região de furca ou
perfuração lateral de raiz, cujos elementos dentários
apresentavam prognóstico desfavorável e possuíam O segundo caso data do ano 2003, quando o
paciente T.L.C., com 19 anos, foi encaminhado à
indicação para exodontia. O tratamento dos três casos
Endoclean por outro profissional que já havia tratado
foi realizado utilizando-se o protocolo descrito
anteriormente. os canais do primeiro molar inferior direito (46). Após
O primeiro caso data de 1997, quando a exame clínico, foi constatado um pequeno edema no
vestíbulo e sensibilidade à palpação e percussão.
paciente D.S.M., com 22 anos, foi encaminhada com
Radiograficamente, foi observada uma pequena lesão
suspeita de perfuração de furca no primeiro molar
superior esquerdo (26). Após exame clínico e na furca e imagem compatível a uma perfuração (rasgo
365
na parede mesial do canal distal no terço médio da paciente apresentava, então, uma perfuração de cerca
raiz). Com auxílio do MO (aumento de 16X), de 2 x 2 mm e uma extensa lesão osteolítica, além da
observou-se que a perfuração estava localizada no terço presença de tecido inflamatório de granulação. A
cervical da raiz, com grau médio de dificuldade de perfuração localizava-se no terço apical da raiz, com
acesso e visibilidade. Foi removido aproximadamente 3 alto grau de dificuldade para acesso e visualização.
mm da guta-percha que obturava o canal distal e Após remoção da antiga obturação, procedeu-se
tamponava também a perfuração, de aproximadamente rigorosa limpeza inicial com a ponta ultrassônica e
2 x 2 mm. Após rigorosa limpeza inicial com ponta desorganização/drenagem do tecido inflamatório. Na
ultrassônica ST-21 e desorganização/drenagem do sequência foi aplicado o Ca(OH) 2 P.A. durante duas
tecido granulomatoso adjacente à perfuração de furca, sessões, sendo que, na terceira sessão, foi realizado o
foi aplicado Ca(OH) 2 P.A. durante duas sessões. Na tratamento/obturação do terço apical do canal com
terceira sessão, procedeu-se a remoção do Ca(OH) 2 e guta-percha e cimento, enquanto mantinha-se a
constatou-se a normalidade biológica do ambiente por perfuração provisoriamente selada com o Ca(OH) 2 .
meio de inspeção do MO. Assim, realizou-se a Após a remoção do Ca(OH) 2 da perfuração e do
aplicação do MTA em pó, preenchendo toda a loja periodonto, da constatação da normalidade biológica
óssea, deixando um pequeno excesso no interior do no ambiente, por meio de inspeção via MO com
canal, para melhor estabilização da perfuração e aumento de 16X, foi feita a introdução do MTA pó.
potencializar a capacidade de selamento. Durante a Para garantir o preenchimento de toda a loja óssea, o
aplicação do MTA, teve-se o cuidado de deixar espaço MTA foi condensado até a metade da raiz. Sempre que
para a futura modelagem e cimentação de um retentor necessário, acrescentava-se gotas de soro fisiológico
intrarradicular. Uma vez constatada a presa do MTA para obtenção da consistência ideal. Antes que o MTA
(sete dias), foi cimentado um pino rosqueável na raiz tomasse presa, escarificou-se o mesmo para garantir a
distal e confeccionado um núcleo de preenchimento presa e modelagem de um retentor intrarradicular
com resina. As Figuras 7A a 7C demonstram o metálico fundido. Após a observação da presa do MTA
acompanhamento radiográfico do caso. (sete dias), foi cimentado o retentor intrarradicular
metálico fundido e realizado um provisório. As Figuras
8A a 8C demonstram o acompanhamento radiográfico
do caso.

Já o terceiro caso foi tratado no ano 2000,

quando a paciente D.L.C., com 29 anos, compareceu
com uma perfuração apical do incisivo central superior
esquerdo (21). Após remoção do retentor
intrarradicular a paciente foi submetida a exames
clínico e radiográfico, sendo constatada uma obturação
da perfuração com OZE, a qual foi removida. A Nos três casos, ao longo do tratamento e
366
proservação, não foram relatados eventos dolorosos, ESTRELA, C.; BIFFI, J. C. G.; DIRCEU, R. F.
Tratamento do insucesso endodôntico. In: ESTRELA,
sem, portanto, necessidade de prescrição de medicação
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O MTA mostrou-se eficaz tanto por ter GAVA, A. B. O Agregado de Trióxido Mineral e sua
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promovido um selamento adequado da perfuração Monografia (Especialização) – Faculdade Redentor,
como por sua tolerância tecidual, verificados clínica e Departamento de Pós-Graduação em Endodontia, Belo
Horizonte, 2012.
radiograficamente.
GONDIM JÚNIOR, E. et al. Tratamento de perfuração
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proservados em 15 anos confirma que o protocolo odontológico: apresentação de um caso clínico. Revista
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515, 2002.
Capítulo 58
Abscesso apical agudo
José Eduardo de Oliveira Pereira

368
A
bscesso Apical Agudo é uma outros. (SIQUEIRA JR.; RÔÇAS, 2013).
evolução da doença pulpar e Um abscesso é constituído por uma coleção de
periapical que se inicia com o pus em uma cavidade formada por tecido de
comprometimento da câmara pulpar por diversos liquefação. Os termos abscesso dentário, abscesso
fatores etiológicos dando início ao processo da doença. dento-alveolar, e abscesso odontogênico são muitas
As evoluções das alterações patológicas que vezes usados como sinônimos para descrever abscessos
acometem a câmara pulpar e a região periapical são de formados nos tecidos ao redor do dente. A causa pode
natureza inflamatória e ou infecciosa. Em situações ser uma infecção endodôntica (abscesso apical agudo)
clínicas que ocorrem exposição pulpar à cavidade oral ou uma infecção periodontal (abscesso periodontal e
e essa, por evolução clínica da doença pulpar, se torna pericoronarite).
necrosada, micro-organismos passam a colonizar o Em resposta à agressão, células inflamatórias,
canal radicular mesmo que uma lesão periapical ainda principalmente neutrófilos PMNs e macrófagos, são
não se tenha desenvolvido. A natureza da infecção atraídas para o local, visando à eliminação de bactérias
endodôntica em casos de abscessos é invadindo os tecidos perirradiculares. Se a resposta
predominantemente de micro-organismos anaeróbios inflamatória não consegue eliminar o agente agressor
estritos e gram (-) negativo. Esse conhecimento é ou reduzir intensidade da injúria, há exacerbação
importante para o desenvolvimento de estratégias caracterizada por inflamação purulenta. Isso ocorre
eficientes para o adequado controle da infecção. É de devido à presença de bactérias altamente virulentas
suma importância que o profissional conheça as associadas à infecção. Em associação com enzimas
principais causas e efeitos do processo infeccioso, proteolíticas liberadas por bactérias, enzimas
reconhecendo os principais micro-organismos lisossomiais, bem como radicais oxigenados, são
envolvidos, suas vias de acesso ao sistema de canais descarregados por neutrófilos, os quais promovem
radiculares, o padrão de colonização microbiana no liquefação tecidual, gerando o pus.
sistema e as suas consequências da infecção para o O abscesso apical agudo está então formado.
paciente. O processo agudo geralmente não dura mais do que 72
Os Abscessos Apicais Agudos são geralmente a 96 horas, sendo bastante eficaz em reduzir a agressão
localizados intra-oral, mas, em alguns casos, pode se bacteriana, embora isso possa custar a destruição da
espalhar e resultar em complicações graves ou mesmo arquitetura tecidual. Todavia, a disseminação da
à mortalidade. As razões pelas quais as infecções do infecção para espaços anatômicos da cabeça e do
canal radicular podem tornar-se sintomáticas e evoluir pescoço pode levar a quadros clínicos graves, inclusive
para uma forma grave e, por vezes, se espalhando com com risco de mortalidade. (SIQUEIRA JUNIOR,
risco de vida, são ainda imperceptíveis. Existem muitos LOPES, 2013).
estudos utilizando cultura e métodos de microbiologia
molecular avançadas para identificação microbiana de Tratamento
abscessos apicais agudos e tem-se demonstrado multi- Não há um consenso sobre o tratamento do
espécimes de comunidades visivelmente dominadas abscesso apical agudo como um padrão-ouro
por bactérias anaeróbicas, espécies comumente evidenciado pela grande variedade em protocolos
encontradas nessas infecções pertencentes aos gêneros: endodônticos e cirúrgicos e prescrição de antibiótico
Fusobacterium, Prevotella, Streptococcus, entre (KURIYAMA et al., 2005).
369
Os antibióticos não promovem a cura do presente caso descreve passo a passo o tratamento de
processo infeccioso, mas permitem um controle da urgência e o desafio de solucionar o controle da
infecção até que os mecanismos de defesa do infecção, a diminuição da dor e o desconforto para o
hospedeiro, inicialmente surpreendidos pelos micro- paciente.
organismos patogênicos, consigam efetivamente
controlar a situação e debelar a infecção. Atualmente, RELATO DO CASO
tem havido uma grande mobilização da comunidade
científica no sentido de restringir o uso de antibióticos
Paciente, sexo masculino, 44 anos de idade,
para apenas as situações em que essas drogas são
com anamnese preenchida e não relatando doenças
realmente necessárias e nas quais o benefício supera o
sistêmicas. O paciente queixa-se de dor espontânea,
risco do emprego. Partindo dessa conscientização, o
pulsátil, lancinante e localizada, febre e mal-estar. Ao
profissional deve, antes de pensar em qual antibiótico
exame físico, relatou um grande edema do lado direito
irá receitar, avaliar a real necessidade de seu uso. Em
com dor e tumefação difusa; no exame clínico notou-se
aproximadamente 60% dos casos em infecções em
uma cárie extensa em toda a oclusal do dente 16, ao
humanos, as próprias defesas do hospedeiro são as
teste de percussão horizontal e vertical com dor
responsáveis pela resolução do processo sem a
exacerbada e com pequena mobilidade e sem bolsa
necessidade de utilização de antibióticos. O uso
periodontal à sondagem; ao teste térmico a frio com
indiscriminado de antibióticos é a causa principal do
gás refrigerante a resposta foi negativa.
crescente desenvolvimento de resistência bacteriana, o
Radiograficamente, imagem radiolúcida da coroa
que tem gerado consequências desastrosas para a
sugestiva de cárie e aumento do espaço do ligamento
humanidade (SIQUEIRA JUNIROR, LOPES, 2013).
periodontal apical. A hipótese diagnóstica foi de
Analgésicos e anti-inflamatórios devem ser
necrose pulpar acarretando um abscesso apical agudo
prescritos e o emprego de antibióticos apenas está
(figura 1).
indicado em condições especiais quando: a) O abscesso
apical agudo com tumefação difusa e ou envolvimento
sistêmico, b) Avulsão dentária, c) Sintomatologia e/ou
exsudação persistentes, d) Abscesso apical agudo em
pacientes de risco, e) Uso profilático em pacientes de
risco (SIQUEIRA JUNIROR, LOPES, 2013).
O tratamento imediato consiste em eliminação
do agente agressor ou causal, sendo preferencialmente
em uma consulta de urgência, estabelecendo uma via
de drenagem intra ou extraoral e tratamento de
urgência, conforme descrição abaixo:
Figura 1- Abscesso Apical Agudo.

Conduta inicial do tratamento:

Os casos de Abscessos Apicais Agudos
1) Anestesia e curativo de urgência com a remoção
sempre exigem um bom diagnóstico e principalmente
completa da cárie, acesso à câmara pulpar, preparo das
uma excelente conduta para a cura da doença. O
entradas dos canais e penetração desinfetante com
370
Hipoclorito de Sódio a 2,5%.
2) M.I.C. (Medicação Intra-Canal ), deixando uma
bolinha de algodão umedecida com hipoclorito, guta-
percha em bastão e selamento provisório com
ionômero de vidro;
3) Anestesia e preparo inicial cirúrgico com
embrocamento do campo operatório com solução de
álcool iodado e colocação de campo cirúrgico
esterilizado (figura 2);
Figura 4 – (A) Confecção do dreno; (B) Confecção do dreno.
6) Finalização do dreno para instalação e sutura do
Figura 2 – Embrocamento do campo operatório. dreno (figura 5 A e 5B );
4) Incisão da área flutuante (extraoral) e drenagem da

coleção purulenta (figura 3);
Figura 3 – Incisão e drenagem do pus.
5) Confecção de um dreno à partir de uma luva

Figura 5 – (A) Dreno preparado; (B) Instalação do dreno.
cirúrgica estéril (figura 4 A e 4B);
371
7) Prescrição de medicação sistêmica com Antibiótico,
Anti-inflamatório e analgésico e retorno para controle e REFERÊNCIAS
remoção do dreno nos próximos três dias, continuação
do tratamento endodôntico após a remissão dos sinais e
COHEN, S. Pathways of the Pulp. United States:
sintomas do abscesso apical agudo. Elsevier - Health Sciences Division, 2011. p. 40-46.
MAHMOUD, T. Endodontia: Princípios e prática. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2010. p. 146-160.
SIQUEIRA, Endodontia Biologia e Técnica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
A regra geral para o tratamento das infecções
SIQUEIRA JUNIOR, J. F.; RÔÇAS, I. N.
é tentar estabelecer a drenagem; se a causa da infecção Microbiology and Treatment of Acue Apical
permanece no sistema de canais radiculares, a Abscesses. Clinical Microbiology Reviews, v. 26, n. 2,
p. 255-273, 2013.
resolução da condição aguda fica comprometida. A
TORABINEJAD, M.; SHABAHANG, S. Pulp and
remoção completa da polpa doente, juntamente com as periapical pathosis. In: TORABINEJAD, M.;
bactérias e suas toxinas, impede que os irritantes WALTON, R. E. Endodontics: principles and practice.
4a ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2009. p 49–
destruam os tecidos perirradiculares. O uso isolado do 67.
antibiótico, sem tentativas concomitantes de
estabelecer a drenagem e a limpeza do canal radicular,
não é, em geral, considerado como tratamento
apropriado. Um edema difuso indica uma infecção
avançada, que é potencialmente perigosa para o
paciente. Um tratamento mais agressivo se faz
necessário, a fim de minimizar a possibilidade da
disseminação da infecção. O uso de antibioticoterapia
sistêmica é apropriado para qualquer edema difuso,
independente da drenagem ser obtida a partir do canal
radicular ou dos tecidos moles (COHEN S & BURNS
RC 2011).
Quase 60% de todas as emergências
odontológicas são associadas com abscessos apicais
agudos e dores de origem dental. Abscessos apicais
agudos foram relatados por causarem complicações
graves e, até mesmo, a mortalidade. O tratamento de
abscessos apicais agudos envolvem incisão e drenagem
e tratamento endodôntico ou a extração do dente
envolvido para remover a fonte de infecção. A
combinação de um diagnóstico precoce, o início da
antibioticoterapia, e intervenção cirúrgica oportuna
podem ser considerados como uma tríade decisiva para
o sucesso da gestão e complicações de abscessos
apicais agudos (SIQUEIRA JUNIOR, RÔÇAS, 2013).
Capítulo 59
Selamento de perfuração radicular
utilizando o cimento Sealer 26®:
relato de caso
Leonardo Cantanhede Oliveira Gonçalves

Maria Tereza Arrais Rodrigues
Fredson Marcio Acris de Carvalho
373
O
tratamento endodôntico tem por Perfuração radicular consiste na comunicação
finalidade promover um ambiente do sistema de canais com os tecidos de suporte do
propício para que o organismo elemento dental. Essa comunicação pode ser de origem
possa realizar a reparação dos tecidos periapicais após patológica ou iatrogênica (FUSS, 1996). Fatores que
a intervenção terapêutica, permitindo ao dente o influenciam este prognóstico de dentes perfurados
retorno de suas funções. Para isso, faz-se necessária a incluem o tamanho, o tempo de reparação, presença de
remoção dos agentes irritantes aos tecidos pulpares e inflamação, o nível e posição da perfuração. A
periapical, por meio da limpeza, desinfecção, localização da perfuração é fundamental para o
modelagem e a obturação do sistema de canais prognóstico. Este acidente, quando ocorre no terço
radiculares (COHEN, 2007). médio ou apical, apresenta maior dificuldade de
A possibilidade de insucesso existe quando há tratamento, porém melhores condições de reparo
uma falta de conhecimento correto da anatomia dental biológico. Já nas perfurações cervicais e no assoalho da
interna e de suas variações, dos instrumentos e câmara pulpar, o acesso é favorecido. No entanto, as
materiais utilizados, das técnicas operatórias, ou de um condições são propicias à contaminação, significando a
diagnóstico incorreto. Podem ocorrer acidentes dificuldade de cura do acidente (MAIN et al., 2004).
iatrogênicos que levam ao insucesso do tratamento. O objetivo de tratar perfuração é selar a
(FUKUNAGA et al., 2007). comunicação entre o espaço endodôntico e o tecido
O retratamento endodôntico é um perirradicular para prevenir reabsorção de osso alveolar
procedimento realizado sobre um dente que recebeu e dano ao ligamento periodontal (PACE; GIULIANI;
uma tentativa anterior de tratamento definitivo que PAGAVINO, 2008). Portanto, o material de escolha
resultou em uma condição que requer um novo para reparo deve ser não tóxico, selador, inerte,
tratamento endodôntico adicional para obtenção de um reparador, radiopaco, biocompatível, não absorvível,
resultado bem sucedido. Seu objetivo é tornar um dente bactericida ou bacteriostático, ser de fácil uso e
tratado novamente funcional e confortável, permitindo obtenção, ter boa aderência à dentina, induzir
o reparo completo das estruturas de suporte. (COHEN, osteogênese e cementogênese e ter bom selamento
2007). marginal (FUKUNAGA et al, 2007; AYALA et al.,
Os acidentes mais comuns na endodontia são: 2008; PACE, GIULIANI, PAGAVINO,2008).
perfurações, formação de degraus, fraturas de Diversos materiais têm sido utilizados para
instrumentos e desvios durante o preparo. Esses tratar perfurações radiculares, incluindo amálgama,
acidentes são considerados acontecimentos IRM, resina composta, Cavit, super EBA, ionômero de
imprevistos, que resultam em danos que dificultam ou vidro, Sealer 26, compômeros, óxido de zinco e
impedem o tratamento endodôntico. (LOPES, eugenol, guta-percha, hidróxido de cálcio, fosfato
SIQUEIRA JUNIOR, 2004). tricálcico, hidroxiapatita, cimento Portland, gesso de
Uma das maiores complicações do tratamento Paris, hidróxido de cálcio com iodofórmio e o mais
endodôntico é a perfuração radicular, que ocupa o recente é o MTA. (GONDIM JUNIOR et al., 1999;
segundo lugar nas causas mais comuns de insucessos TANOMARU FILHO, FALEIROS, TANOMARU,
do tratamento e são responsáveis por 9,6% dos casos 2002; FUKUNAGA et al., 2007; AYALA et al., 2008).
de falhas, podendo comprometer o prognóstico do O Agregado de Trióxido Mineral (MTA) tem
tratamento. (AYALA et al, 2008). recebido atenção especial. A biocompatibilidade do
374
MTA, a eficaz capacidade do material para selar O plano de tratamento proposto foi o de
perfurações radiculares, a capacidade de promover a remoção do núcleo metálico fundido e retratamento dos
regeneração perirradicular e as suas propriedades de canais radiculares.
fixação na presença de umidade, como o sangue, são Para remoção do núcleo, foi realizado
características importantes que podem resultar em desgaste do mesmo até a linha de cimento com broca
maiores taxas de sucesso e melhores prognósticos transmetal tronco-cônica, seccionamento do núcleo no
quando usado para o tratamento de perfurações sentido vestíbulo-lingual e posterior vibração ultras-
(ZACCARA, 2014). sônica, empregando-se inserto de endodontia na linha
Cimentos à base de hidróxido de cálcio têm de cimento e em todas as faces, inclusive no transpasse
sido sugeridos como materiais retrobturadoes e como do núcleo, com ligeira pressão em direção oclusal, de
cimentos para selamento de perfurações por sua acordo com o protocolo preconizado pelo EndoGroup e
capacidade de se dissociar em cálcio e íons hidroxila, Zuolo et al. (2009). Em todo momento, era utilizada
resultando num aumento do pH no meio adjacente e abundante irrigação com água destilada.
que induzem a formação de tecido mineralizado Na sessão seguinte, foi realizada anestesia
(TANOMARU FILHO et al., 2006). através do bloqueio do nervo alveolar inferior com
O Sealer 26® vem sendo utilizado como Lidocaina a 2% com epinefrina 1:100.000 e isolamento
material para selamento de perfurações e retrobturador. absoluto com lençol de borracha, grampo nº26 e arco
É um cimento à base de resina epóxica e hidróxido de de ostby. Para o retratamento, foram utilizadas limas
cálcio. Quando utilizado numa consistência mais Reciproc R25 nos canais mesiais e R40 no canal distal
espessa, mais pó incorporado ao líquido, resultando em e irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%. Durante a
uma maior quantidade de hidróxido de cálcio e maior desobstrução do canal mesio vestibular ocorreu um
®
liberação de íons de cálcio, o Sealer 26 tem desvio da trajetória do canal e uma consequente
demonstrado uma boa capacidade de vedação e uma perfuração. Foram feitas tentativas de retomada de
biocompatibilidade satisfatória (TANOMARU FILHO trajetória, mas sem obter sucesso, pois a lima
et al., 2011; TANOMARU FILHO et al., 2009). reciprocante sempre seguia a trajetória da perfuração.
Nos demais condutos, o material obturador foi
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO removido, a odontometria foi realizada com auxílio de
localizador foraminal, os canais foram
Paciente A. C, sexo feminino, 35 anos, reinstrumentados e, ao final da instrumentação, foi
procurou atendimento na clínica de pós-graduação em realizada patência com a lima tipo K #10. Por fim,
Endodontia, para realizar retratamento endodôntico no colocou-se HPG (pasta de hidróxido de cálcio,
elemento 36. Durante a anamnese, não foi relatada paramono e glicerina), como medicação intracanal e
nenhuma sintomatologia dolorosa. Clínica e selamento com coltosol.
radiograficamente foi detectado que o mesmo Na última sessão, foi realizada novamente
apresentava um núcleo metálico e um tratamento anestesia e isolamento. Para remoção da medicação
endodôntico (insatisfatório), com a presença de intracanal foi utilizada solução salina abundantemente,
rarefação óssea na região de furca. Foram realizados e a lima memória foi novamente utilizada para dar o
testes de percussão vertical, horizontal e palpação, refinamento na instrumentação e modelagem do
cujos resultados foram negativos. sistema de canais radiculares, agora irrigados com
clorexidina 0,12%. Para remover a smear layer, foi
375
utilizado EDTA a 17% por 3minutos e posterior
irrigação com clorexidina. Foi realizada conemetria,
por meio dos testes visual, tátil e radiográfico. Os
canais foram secos com cones de papel absorvente
esterilizados. Para se obter uma obturação hermética
tridimensional dos canais distal e mesio-lingual, optou-
se por utilizar a técnica híbrida de Tagger, utilizando
cone R40 pro canal distal e cone R25 pro canal mesio-
lingual, cimento Sealer 26, mcspadden 55, havendo
extravasamento de cimento para a região de furca, área
onde existia lesão. A perfuração foi selada com
Figura 2 - Aspecto clínico inicial.
cimento Sealer 26 na consistência de massa de
vidraceiro, com auxilio do condensador de Paiva e o
dente foi selado provisoriamente com civ.
Uma semana após a conclusão do tratamento,
a paciente retornou, foi reavaliada e não apresentava
nenhuma sintomatologia. Na radiografia de
proservação de um mês observou-se o início de uma
neoformação óssea na área de furca. A radiografia de
proservação de quatro meses mostra a continuação de
uma neoformação óssea. Até o momento o elemento
dentário ainda não foi reabilitado.
Figura 3 - Imagem evidenciando as canaletas confeccionadas

após o seccionamento do núcleo.
Figura 1- Radiografia inicial.
Figura 4 - Aspecto do núcleo metálico fundido após sua

remoção.
376
Figura 5 - Radiografia evidenciando a perfuração radicular.

Figura 6 - Tentativa de retomada de trajetória.
Figura 10 - Proservação após 3 meses.
Pode-se Concluir que a técnica de selamento

de perfuração utilizando o Sealer 26, foi eficiente para
o caso em questão.
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Capítulo 60
Nova geração de instrumento
reciprocante: WaveOne Gold
Maiana Assunção Soares Vieira

Dayane Gonçalves do Nascimento e Paiva
Cláudia Fernandes de Magalhães Silveira
379
preparação do sistema de canais instrumento é imediatamente desenroscado). Portanto,
pulpar,
A radiculares é um dos passos mais
críticos no tratamento do canal,
incluindo a remoção do tecido
microrganismos e dentina infectada
aumenta a vida útil do instrumento de NiTi, e a
resistência à fadiga em comparação com a rotação
contínua (YOU et al., 2010; DE DEUS et al., 2010).
Melhorias na metalurgia, tratamento de
(BERGMANS et al., 2001). Uma preparação cuidadosa superfície, design, controle de qualidade e introdução
dos sistemas de canais radiculares pode melhorar a de treinamento prático tem reduzido a fratura da lima
eficiência de irrigantes e medicamentos e otimizar a (GAMBARINI et al., 2010; GUTMANN; GAO, 2012;
modelagem do canal radicular para futura obturação SHEN et al., 2013). O processamento termomecânico é
(BERGMANS et al., 2001; PETERS, 2004). frequentemente utilizado para otimizar o
Atualmente, com os avanços da tecnologia, os comportamento da micro-estrutura e transformação da
instrumentos endodônticos possuem uma variedade de liga de NiTi, que por sua vez, tem uma maior
modelos, cada um com diferentes custos, desempenho influência sobre as propriedades mecânicas das ligas de
e segurança (HULSMANN; PETERS; DUMMER, NiTi (GAMBARINI et al., 2010; BARDSLEY;
2005). A capacidade de uma lima em remover de PETERS; PETERS, 2011; GAO et al., 2012; SHEN et
forma eficiente a dentina é uma complexa inter-relação al., 2012).
em diferentes parâmetros, incluindo o número de Após a introdução de instrumentos ProTaper®
hélices, área de secção transversal, capacidade de corte, em 2001, houve o lançamento do sistema endodôntico
ângulo e inclinação helicoidal, design da ponta, WaveOne® (WO) de lima única em 2011, levando a
propriedades metalúrgicas e tratamento de superfície uma modelagem superior do canal radicular e
dos instrumentos. (FELT; MOSER; HEUER; 1982; segurança ao paciente. No sistema WO, foi introduzida
VINOTHKUMAR; MIGLANI; a tecnologia da liga de NiTi M-Wire, resultando em
LAKSHMINARAYANANAN, 2007; SCHEAFER; limas cada vez mais flexíveis com uma acentuada
OITZINGER, 2008). resistência à fadiga cíclica.
Recentemente, o uso do movimento Com o objetivo de melhorar a eficiência de
reciprocante tem ganhado popularidade e as limas corte e as propriedades mecânicas das limas, foi
reciprocantes têm sido submetidas a diversas introduzida no mercado, a nova lima reciprocante
publicações (ALVES et al., 2106; CARVALHO et al., WaveOne Gold (WOG). Essa lima traz para o
2015; GRANDE et al., 2015; HIGUERA et al. 2015; tratamento endodôntico uma metalurgia avançada. Este
PLOTINO et al., 2015). Este movimento tem sido instrumento é utilizado no conceito de lima única,
usado clinicamente em limas de aço inoxidável desde economizando tempo para a modelagem do sistema de
1958 (HULSMANN; PETERS; DUMMER, 2005). Em canais. (DENTSPLY, 2016).
2008, este conceito foi aplicado em instrumentos de A aparência dourada das limas WOG é o
NiTi em uma série de casos publicados (YARED, resultado de um processo de tratamento térmico único
2008). aplicado após a fabricação. O metal bruto é de níquel-
O movimento reciprocante alivia o estresse titânio que é repetidamente aquecido e resfriado,
sob o instrumento no sentido anti-horário (ação de dando-lhe não só a sua cor de ouro, mas também,
corte, o instrumento avança no canal e corta a dentina) melhoria considerável na sua flexibilidade e resistência
e no sentido horário (liberação do instrumento, o à fadiga cíclica (KARATAS et al., 2016).
380
A secção transversal da WOG foi aumentada, vestibular, distal e mesial, porém a região da gengiva
a partir da forma triangular do seu antecessor, para um livre se apresentava edemaciada. O resultado dos testes
desenho de paralelogramo com uma ou duas arestas de de sensibilidade ao frio e ao calor foram negativos.
corte; de acordo com a localização ao longo do eixo. A radiografia periapical inicial revelou a
Estas arestas são projetadas para minimizar o efeito de presença de canal único e leve espessamento apical do
enroscamento nas paredes do canal, reduzir torque, ligamento periodontal (figura 2).
melhorar a eficiência do corte e permitir uma melhor
remoção de detritos (KARATAS et al., 2016).
Outra diferença entre as limas WOG e WO
Primary é a conicidade nos 3 primeiros milímetros.
Enquanto os instrumentos Primary da WOG tem 0,07
de conicidade, os instrumentos Primary da WO têm
0,08 de conicidade. Além disso, o fabricante afirma
que as limas WOG têm 80% mais flexibilidade do que
as limas WO. Essas diferenças de delineamento
transversal, conicidade e flexibilidade da WOG pode
explicar a menor quantidade de material extruído
apicalmente por esses instrumentos (KARATAS et al.,
Figura 1 – Dente com fratura coronária horizontal.
2016).
O objetivo deste capítulo é demonstrar, por
meio de revisão de literatura e apresentação de caso Assim, de acordo com a história, exame
clínico, o uso de limas, com novo tratamento térmico, clínico e avaliação radiográfica, diagnosticou-se uma
na modelagem do sistema de canais radiculares. necrose pulpar do dente 11.
Baseado nestes dados, estabeleceu-se a
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO necessidade de protocolo terapêutico com a pasta de
hidróxido de cálcio para neutralização do pH e
Um paciente de 12 anos de idade, do gênero descontaminação do local.
masculino, foi encaminhado para tratamento
endodôntico do dente 11 devido a um trauma prévio.
Durante a anamnese, o responsável informou que a
criança não havia nenhum comprometimento
sistêmico. No exame subjetivo, o paciente relatou
ausência de sinais e sintomas clínicos.
Ao exame clínico, observou-se fratura de
esmalte e dentina e subluxação no elemento 11, sem
presença de fístula (figura 1). Observou-se ausência de
dor espontânea, à percussão vertical e horizontal e à
palpação na região apical, tanto por vestibular quanto
por palatino. A sondagem periodontal apresentou nível
normal (entre 2-3 mm) nas superfícies palatina, Figura 2 – Raios-X inicial evidenciando um leve
espessamento apical do ligamento periodontal na unidade
381
dentária 11. radicular e a polpa dental se destacou inteira do interior
Na primeira sessão, foi realizada a anestesia do canal radicular (figura 4).
infiltrativa com lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 A introdução da lima WaveOne Gold foi
(Nova DFL, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil), realizada em 3 pequenos movimentos de entrada e
abertura coronária com ponta diamantada esférica 1014 saída (leve pressão apical combinada com movimento
(K.G. Sorensen, Barueri, São Paulo, Brasil), de pincelamento contra as paredes do canal). Após
complementada com pontas diamantadas tronco- removida, a lima era limpa com gaze estéril e o canal
cônicas de extremidade inativa 3082 (K.G. Sorensen, era irrigado com 5 mL de hipoclorito de Sódio 2,5%.
Barueri, São Paulo, Brasil), isolamento absoluto com

dique de borracha, utilizando o grampo 210 (S.S White
Brasil, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil).
Após a abertura de acesso à câmara pulpar, o
canal foi descontaminado e modelado nos terços
cervical e médio com a lima WaveOne Gold Medium
®
,
35.06 (DentsplyMaillefer Ballaigues, Suiça) (figura
3).
Figura 4 – Polpa dental do dente 11.
O terço apical foi explorado com lima K

manual #15 para descontaminação progressiva. A
®
introdução da lima K # 15 (Dentsply-Maillefer ,
Ballaigues, Suiça) foi feita com movimentos de 1/4 de
volta combinado com leve pressão apical, até obter
patência foraminal.
O Comprimento Real do Canal (CRC) foi
definido com localizador apical eletrônico (Novapex,
Figura 3 – Lima WaveOne Gold Medium. ®
Forum Engineering Technologies , Richon LeZion,
Israel), por meio do recuo do instrumento de patência
A substância química auxiliar utilizada para o até o ponto zero. Para o Comprimento de Trabalho
preparo dos canais radiculares foi o hipoclorito de (CT) foi estabelecida a medida de 1,0 mm aquém do
sódio a 2,5% (Essencial Pharma, Itapetininga, São CRC.
Paulo, Brasil) inserida nos canais radiculares, com Na sequência, a instrumentação e modelagem
seringa hipodérmica de 3 mL e agulha 20 x 0,55 a cada do terço apical foi feito com a WaveOne Gold Medium
utilização da lima. 35/.06. A lima reciprocante WaveOne Gold foi

®
Não houve sangramento no acesso ao canal utilizada no motor X- Smart Plus (Dentsply-Maillefer ,
382
®
Ballaigues, Suiça) de acordo com as recomendações do
Maillefer , Ballaigues, Suiça). Foi realizada seleção e
fabricante.
adaptação de cones de guta-percha WaveOne Primary e
Com a finalidade de remover smear layer e
ajuste no CRT por meio de teste visual, tátil e
debris do canal, após a instrumentação, foi realizada a
radiográfico.
Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI), por meio de
O cimento foi inserido no interior do canal
inserto ultrassônico CPR-6 a 2 mm aquém do
radicular com auxílio do próprio cone de guta-percha,
comprimento de trabalho, com potência de 30% de
até o seu completo preenchimento. Em seguida, o cone
acordo com o protocolo a seguir:
de guta-percha foi posicionado no local do travamento,
a) irrigação com 5 mL de hipoclorito de
termoplastificado por meio de compactador
sódio 2,5% e ativação em 3 ciclos
McSpadden #40 e condensado verticalmente a frio com
de 20 segundos;
calcadores de Paiva (figura 5).
b) irrigação com 5 mL de EDTA 17% e
A porção cervical do canal radicular foi selada
ativação em 3 ciclos de 20 ®
segundos; com Coltosol (Vigodent , Bonsucesso, Rio de Janeiro,
c) irrigação com 5 mL de hipoclorito de Brasil) e o acesso coronário foi restaurado com resina
sódio 2,5% e ativação em 3 ciclos composta fotopolimerizável (Filtek Z350 XT/ 3M).
de 20 segundos.
Com o auxílio de uma cânula de aspiração
®
(Capillary Tips/Ultradent , South Jordan, Utah, EUA)
®
e de pontas de papel absorvente (Dentsply-Maillefer ,
Ballaigues, Suiça), o canal radicular foi seco. O
preenchimento completo do conduto radicular foi
realizado com uma pasta composta pela associação de
hidróxido de Cálcio P.A (Konne Indústria e Comércio
de Materiais Odontológicos Ltda., Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brasil) e propilenoglicol (Fórmula e
Ação, São Paulo, São Paulo, Brasil).
Após a colocação da medicação intracanal, o
dente foi selado provisoriamente com Coltosol
® Figura 5 – Raio-x final evidenciando a obturação do canal
(Vigodent , Bonsucesso, Rio de Janeiro, Brasil) e radicular da unidade dentária 11.
resina composta fotopolimerizável (Filtek Z350, 3M
Dental Products, Saint Paul, Minesota, EUA). O
Foi realizado controle clínico e radiográfico
paciente foi reagendado para o retorno em 40 dias.
após três meses, no qual constatou-se ausência de
Na segunda sessão, o dente 11 foi novamente
sinais e sintomas clínicos.
isolado para a remoção do material restaurador
temporário e posterior preenchimento do canal. Antes
da obturação, houve a realização novamente da PUI. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O canal radicular foi preenchido com guta-

Os benefícios aparentes da utilização da lima
percha e cimento endodôntico AH Plus (Dentsply-
WaveOne Gold incluem a capacidade de preparar o
383
canal com um único instrumento, baixo risco de fratura HIGUERA, O. et al. Cyclic fatigue resistance of 3
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Capítulo 61
Reparo periapical após tratamento
endodôntico em sessão única de 3
incisivos

Augusto Shogi Kato
385
O
tratamento endodôntico visa potencialização da irrigação (KATO et al, 2016;
possibilitar a manutenção dos LEONI et al., 2016) e as técnicas de obturação que
elementos dentais por meio da possibilitam melhor selamento dos condutos
desinfecção do sistema de canais radiculares radiculares (SAHNI et al., 2008). Este capítulo traz um
contaminados. Desde 1963, quando a Endodontia foi caso em que, utilizando-se técnicas adequadas e
reconhecida como especialidade pela American Dental criteriosas de instrumentação e obturação do canal
Association, até os dias de hoje, a efetividade do radicular em sessão única, obteve-se um resultado
tratamento endodôntico convencional, tem sido clínico e radiográfico de excelência.
constatada clínica e cientificamente (COHN, 2005).
Existem, na literatura, distintos critérios para DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
classificação do sucesso em endodontia. Os parâmetros
mais comuns utilizados para essa avaliação são os Paciente de iniciais L.H.S., sexo masculino,
aspectos radiográficos, clínicos e histopatológicos 35 anos, normosistêmico, compareceu ao consultório
(ZITZMANN et al., 2009), além da funcionalidade do do endodontista indicado por cirurgião-dentista clínico
dente envolvido (ESTRELA et al., 2004; PEREIRA et que identificou, em exame radiográfico de rotina, uma
al., 2010), e a presença e qualidade do selamento área radiolúcida extensa na região anterior de
coronário (PEREIRA et al., 2010), que também são mandíbula, sugestiva de lesão periapical de origem
critérios considerados em alguns estudos. endodôntica. Durante a anamnese, o paciente relatou
Quanto aos aspectos radiográficos, avalia-se a ausência de qualquer sintomatologia. Ao exame de
uniformidade da lâmina dura, o espaço periodontal sondagem periodontal, não foram identificadas regiões
normal, a ausência ou redução de rarefação óssea e a de sondagem periodontal aumentada.
ausência ou interrupção de reabsorção radicular
(PEREIRA et al., 2010). A ausência de sinais e
sintomas pós-operatórios como dor e edema, ausência
de drenagem ou de fístula são os critérios que
caracterizam o sucesso clínico do tratamento.
Para que o tratamento endodôntico seja bem
sucedido é necessário que se alcance a redução da
carga microbiana intracanal a níveis compatíveis com o
reparo tecidual perirradicular, independente da
quantidade de sessões requeridas para tanto
(SATHORN; PARASHOS; MESSER, 2005).
Atualmente, existem vários recursos disponíveis para
otimizar o preparo biomecânico do sistema de canais
radiculares e permitir que se atinjam os resultados
desejados com eficiência clínica e praticidade Figura 1 – Radiografia inicial evidenciando restaurações
(SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS, 2011), como os profundas e áreas radiolúcidas associadas aos ápices dos
sistemas reciprocantes de lima única (MACHADO et elementos 41,31 e 32.
al., 2013; MARINHO et al., 2015), os dispositivos de
386
Ao exame clínico, observou-se a presença de sessão, por meio da técnica de onda contínua de
restaurações extensas nos elementos 41, 31 e 32 e condensação e utilização de cones de guta-percha R40
resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar a frio, (VDW, Munique, Alemanha) e cimento AHplus (De
o que nos levou ao diagnóstico de necrose pulpar nos Trey-Dentsply, Konstanz, Germany). Após a limpeza
três elementos e necessidade de tratamento das cavidades, os acessos coronários foram
endodôntico. Após a explicação dos procedimentos ao provisoriamente selados com cimento de ionômero de
paciente e obtenção de seu consentimento, o tratamento vidro (Maxxion R - FGM Produtos Odontológicos,
de todos os elementos foi realizado simultaneamente. Joinville, SC, Brasil) e resina composta (Z100, 3M
Sob anestesia local, realizou-se o acesso coronário aos ESPE, Sumaré, SP, Brasil) e o paciente foi
condutos radiculares através da superfície lingual. encaminhado de volta ao indicador.
Procedeu-se a neutralização do conteúdo necrótico com
hipoclorito de sódio a 2,5% (Siafarma, Campinas, SP,
Brasil), exploração inicial com limas tipo K #10
(Dentsply, Maillerfer, Ballaigues, Suíça) e
determinação eletrônica (Root ZX II – J. Morita Corp.,
Tokyo, Japan) do comprimento de trabalho a 1mm
aquém do forame apical. Os canais foram, então,
biomecanicamente preparados com o instrumento R40
(Reciproc VDW, Munique, Alemanha) segundo
orientação do fabricante, sob movimentação
reciprocante específica para esse sistema segundo
programação do motor endodôntico X-Smart Plus
(Dentsply, Maillerfer, Ballaigues, Suíça). A irrigação
com hipoclorito de sódio a 2,5% foi realizada a cada
remoção do instrumento do interior dos canais, quando Figura 2 – Radiografia final, após obturação e selamento
se procedia, também, a realização de patência provisório das cavidades de acesso.
foraminal levando um instrumento K #10 a 1mm além
do forame apical. Para conclusão da instrumentação,
O paciente foi contatado para proservação do
foi realizado um refinamento apical com instrumento
caso após decorrido um ano da realização do
manual tipo K#40. A limpeza final foi realizada com o
tratamento. Os elementos dentais encontravam-se em
uso do instrumento Easy Clean (Easy Equipamentos
função mastigatória e estética, ausência de
Odontológicos, Belo Horizonte, Brasil) sob
sintomatologia aos testes periapicais ou de mobilidade.
movimentação reciprocante seguindo um protocolo de
Radiograficamente, foi possível identificar área
três ciclos de 20 segundos com os canais preenchidos
radiopaca de neoformação óssea e reparo do ligamento
por hipoclorito de sódio a 2,5% – ácido
periodontal, caracterizando sucesso clínico e
etilenodiaminotetracético a 17% (EDTA - Fórmula &
radiográfico.
Ação, São Paulo, SP, Brasil) – hipoclorito de sódio a
2,5%, respectivamente. Como foi possível alcançar um
grau de limpeza e modelagem satisfatórios, procedeu-
se a obturação dos condutos radiculares na mesma
387
LEONI G. B. et al. Ex vivo evaluation of four final
irrigation protocols on the removal of hard-tissue
debris from the mesial root canal system of mandibular
first molars. International Endodontic Journal, v. 18.
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MACHADO, M. E. et al., Influence of reciprocating
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reduction on infected root canals. International
MARINHO, A. C. et al. Does the Reciproc file remove
root canal bacteria and endotoxins as effectively as
multifile rotary systems? International Endodontic
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PEREIRA JUNIOR, W. et al. Análise de critérios de
sucesso em endodontia e implantodontia. Revista
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117, 2010.
Figura 3 – Radiografia após 1 ano da conclusão do
SAHNI P. S., et al. Comparison of Rotary
tratamento endodôntico em sessão única. Evidências de
instrumentation and continuous wave obturation to
reparo na região periapical. reciprocating instrumentation and single cone
obturation with a hydrophilic. Journal of endodontics,
v. 34, n. 1, p. 99-101, 2008.
SATHORN, C; PARASHOS, P; MESSER, HH.
Effectiveness of single- versus multiple-visit
O caso relatado e as publicações levantadas endodontic treatment of teeth with apical periodontitis:
a systematic review and meta-analysis. International
confirmam a efetividade do tratamento endodôntico Endodontic Journal, v. 38, n.6, p.347-355, 2005.
convencional em sessão única e evidenciam que, SIQUEIRA JUNIOR, J. F.; RÔÇAS, I. N. Optimising
quando se alcança o objetivo de redução bacteriana, single-visit disinfection with supplementary
approaches: a quest for predictability. Australian
esse tipo de abordagem é capaz de obter resultados Endodontic Journal, v. 37, n. 3, p. 92-98, 2011.
satisfatórios no que diz respeito à resolução das ZITZMANN, N. U. et al. Endodontics or implants? A
patologias de origem endodôntica, inclusive com review of decisive criteria and guidelines for single
tooth restorations and full arch reconstructions.
evidências radiográficas de reparo e restituição dos International Endodontic Journal, v. 42, p. 757-774,
tecidos periapicais para a condição de saúde. 2009.
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Passive Ultrasonic Irrigation Versus Irrigation with
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Electron Microscopic Study. Journal of Endodontics,
v.42, n.4, p. 659-663, 2016.
Capítulo 62
Utilização de MTA para
tratamento de rizogênese
incompleta de dente com necrose
pulpar: relato de caso
Patrícia Pereira Albuquerque
Sergio Luís Pinheiro
389
O
s principais fatores responsáveis biocompatível, caracteriza-se por apresentar
por injúrias à integridade de dentes estabilidade dimensional, insolubilidade aos fluidos
imaturos são a cárie e o tissulares e ter um bom comportamento na presença de
traumatismo. Quando ocorre comprometimento pulpar umidade. Na presença de MTA, a resposta tecidual
irreversível ou necrose, o quadro torna-se complicado, induzida é caracterizada por neoformação de tecido
pois a deposição de dentina radicular apical cessa e a mineralizado (TORABINEJAD et al., 1993).
terapia endodôntica convencional faz-se necessária, no Entretanto, dificuldades das técnicas para aplicação do
intuito de assegurar a permanência do elemento material podem interferir na sua adaptação, bem como
dentário na cavidade oral (LOPES et al., 2004; ALVES no controle de sua extrusão (FOREMAN; BARNES,
et al., 2009). Nos pacientes jovens, o canal radicular é 1990). A utilização do MTA na região apical para
extremamente amplo, com o terço apical ainda não tratamento de apicificação, possibilita a obturação em
completamente formado e o diâmetro foraminal menor número de sessões, permitindo a
bastante largo, fato que dificulta o travamento do cone complementação do tratamento restaurador do dente, o
principal e a retenção adequada para o material que torna o prognóstico mais favorável, a longo prazo
obturador (BATISTA et al., 2007). Muitos materiais e (WITHERSPOON et al., 2008). Esta conduta promove
técnicas têm sido propostos para o tratamento de dentes a redução de tempo e custo do tratamento, melhor
imaturos com necrose pulpar, existindo abordagens cooperação motivacional do paciente e possível
invasivas e conservadoras (NASSER, 2002). A eliminação de problemas que surgem ao longo de
apicificação é um método de induzir o fechamento tratamentos extensos, como a dificuldade na
apical em dentes não vitais com formação radicular manutenção de um selamento provisório adequado e
incompleta, por meio da formação de uma barreira integridade do remanescente dentário (ANDREASEN
mineralizada. A indução desse fechamento é et al., 2002).
usualmente realizada utilizando uma pasta de Ca(OH)2 Esse capítulo tem como objetivo apresentar a
(hidróxido de cálcio) associada à um veículo, sendo conduta endodôntica adotada em um incisivo central
necessárias várias visitas ao consultório para trocas superior direito, com rizogênese incompleta e necrose
sucessivas da medicação (STEINER; CATHEY, 1968). pulpar, de um paciente jovem, que, após
O tratamento endodôntico em dentes com ápices trauma,apresentou fratura coronária.
abertos ou forames amplos exige do profissional,
cuidados especiais, diferenciando-se do tratamento DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
convencional por esta particularidade anatômica. A
necessidade de várias sessões aumenta a possibilidade Paciente F.C.A., 9 anos, compareceu ao
de infiltração de micro-organismos ou mesmo o risco consultório acompanhado de sua mãe queixando-se que
de fratura do dente (ANDREASEN et al., 2002). O a restauração do dente anterior havia soltado. Ao
MTA (Agregado de Trióxido Mineral) foi realizar anamnese, a mãe do paciente relatou que seu
desenvolvido na Universidade de Loma Linda (Estados filho havia batido a boca há, aproximadamente, um
Unidos), sendo preconizado inicialmente para selar ano. Segundo ela, o filho foi ao dentista no período que
vias de comunicação entre o SCR (Sistema de Canais aconteceu a queda e o profissional somente restaurou
Radiculares) e os tecidos circunvizinhos. Além de ser os dentes que tinham fraturado a coroa e pediu
390
controles radiográficos para acompanhamento do controle radiográfico do dente tratado. Porém, não
trauma. Porém, a mãe acabou não fazendo esse compareceu para controles periódicos. Somente após 1
controle, já que seu filho não reclamou de dor. Ao ano, retornou ao consultório, momento em que se
exame radiográfico do dente 11, observou-se área realizou a radiografia de controle (figura 2), na qual
radiolúcida na região periapical (necrose pulpar) e observou-se que houve fechamento apical e reparo do
rizogênese incompleta (figura 1). O tratamento tecido periapical.
proposto foi a apicificação com o uso de medicação
com hidróxido de cálcio e obturação com MTA
(Agregado Trióxido Mineral).
O dente 11 foi isolado com dique de borracha.
Em seguida, realizou-se o acesso coronário com broca
carbide 1557(JET) e refinamento do acesso com broca
diamantada 3203 (KG SORENSEN). Foi feita irrigação
com hipoclorito de sódio (NaoCl) a 2,5%, com bastante
cautela para não atingir os tecidos periapicais. A
odontometria foi realizada com a lima calibrada no
comprimento de trabalho provisório que foi obtido com
base na radiografia inicial. O comprimento de trabalho
foi então estabelecido e determinado em 1mm aquém Figura 1 – Radiografia inicial.
do ápice radiográfico. Os canais foram instrumentados

até a lima K#80, com o cuidado para não desgastar
demasiadamente suas paredes, sempre irrigando
abundantemente com NaOCl a 2,5%. O canal foi seco e
preenchido com pasta de Hidróxido de Cálcio
associado com propilenoglicol (ambos manipulados na
Farmácia Lenza Farma- Belo Horizonte-MG). Foram
inseridos no canal radicular com auxílio de lentulo e
condensação para garantir sua ação por contato. A
medicação ficou por 7 dias. Na segunda sessão, o canal
foi novamente irrigado com NaOCl 2,5% e
reinstrumentado com último instrumento utilizado na
primeira sessão (K#80). Em seguida, fez-se a irrigação
com EDTA a 17% e irrigação final com NaOCl 2,5%. Figura 2 – Radiografia com 1 ano de controle.
O canal radicular foi seco e o MTA (pó + líquido-

Angelus) inserido com o aplicador de MTA (Angelus) CONSIDERAÇÕES FINAIS
seguido de condensações para adaptação da pasta até
completo preenchimento do canal radicular. Após o O relato do caso demonstra que em dentes
tratamento, o dente foi selado com ionômero de vidro com rizogênese incompleta e necrose pulpar, com
Maxxion R (FGM) e restaurado com resina composta associação de instrumentação e irrigação adequadas, o
(Z350 3M). A mãe do paciente foi orientada a fazer MTA pode apresentar bons resultados no selamento
391
apical e na reparação tecidual.
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Capítulo 63
Anatomia complexa de molares
superiores

Sergio Luis Pinheiro
Daniel Guimarâes Pedro Rocha
Augusto Soghi Kato
393
A
variação da morfologia da Maggiore et al. (2002) também relataram um
cavidade pulpar, especialmente em primeiro molar superior com seis canais, sendo dois
dentes multirradiculares, é um mesio-vestibulares, três palatinos e apenas um disto-
desafio constante para o diagnóstico e para a realização vestibular.
de um tratamento endodôntico bem sucedido. O A ocorrência de 2 canais nas raízes disto-
conhecimento das características anatômicas e suas vestibulares foi menos frequente no estudo de Pineda e
possíveis variações é fundamental, uma vez que o Kutler (1975); relatada em 3,6% dos molares
sucesso do tratamento depende da identificação de superiores.
todos os canais radiculares (FAVIERI; BARROS; Além de variações quanto ao número de
CAMPOS, 2006). canais radiculares, a literatura também mostra
A morfologia dos primeiros molares variações anatômicas do molar superior quanto ao
superiores permanentes já foi estudada muitas vezes, numero de raízes (BARBIZAM; RIBEIRO;
sendo geralmente descrita como um grupo de dentes TANOMARU FILHO, 2004).
com três raízes, uma palatina e duas vestibulares, cada Gopikrishna et al. (2006) descreveram um
raiz com um canal radicular (BARBIZAM; RIBEIRO; caso de molar superior com apenas 1 raiz, enquanto
TANOMARU- FILHO, 2004). A ocorrência de um Christie et al. (1991) relataram o estudo de molares
segundo canal mésio-vestibular (MV2), quando superiores com quatro raízes, sendo duas palatinas e
existem quatro canais, também é comum (KULILD; duas vestibulares.
PETERS, 1990; BUHRLEY et al., 2002). Barbazim et al. (2004) descrevem um molar
Alguns estudos relataram variações no número superior apresentando cinco raízes, enquanto a
de canais radiculares, como Bueno et al., (2011) e investigação de Adanir (2007) descreveu um caso
Ferguson et al. (2005), que relataram um primeiro clínico de um primeiro molar superior com quatro
molar superior com cinco canais radiculares e Bond et raízes (mesio-vestibular, mesio-palatina, disto-
al., (1988) e Almeida - Gomes et al., (2009), que vestibular e palatina) e seis canais – um mesio-
relataram molares superiores com seis canais vestibular, dois mesio-palatinos, dois disto-vestibulares
radiculares. e um palatino.
Martinez-berna e Ruiz-Badanelli (1983) Este capítulo tem como objetivo descrever um
relataram 3 casos em que os primeiros molares caso clínico de um primeiro molar superior com cinco
superiores apresentaram 6 canais radiculares (três na canais, sendo dois mesio-vestibulares, dois disto-
raiz mesio-vestibular, dois na raiz disto-vestibular, e vestibulares e um palatino, no qual o conhecimento das
um na raiz palatina). Favieri et al. (2006) também variações anatômicas, associado à tecnologia utilizada
mostraram uma ocorrência similar na raiz mesio- pelo profissional para a execução do tratamento, foi
vestibular (3 canais) e relataram a dificuldade de lidar fundamental para o sucesso do caso.
com esses casos.
Almeida-Gomes et al. (2009) e Bond et al. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
(1988) expuseram a situação de um primeiro molar
superior com seis canais radiculares, dos quais dois Paciente J.C.S.S., 32 anos de idade, gênero
encontravam-se na raiz mesio-vestibular, dois masculino, procurou atendimento de urgência em um
distovestibulares e dois palatinos. consultório odontológico privado, tendo como queixa
394
principal dor espontânea no primeiro molar superior Dental Technology, Brasil).
esquerdo (elemento dentário 26).

Ao exame clínico/radiográfico, foi verificada Após realizado o acesso à câmara pulpar, por
restauração profunda fraturada em amálgama com meio da utilização de um microscópio operatório
envolvimento pulpar (figura 1). Aos testes de Alliance (Alliance Microscopia, São Paulo, Brasil) em
sensibilidade, resultado de dor persistente após um aumento de 12,5x, foi possível a identificação do
remoção de estímulo ao frio, bem como dor à canal mesio-palatino e observou-se uma depressão
percussão vertical, levando à hipótese diagnóstica de entre os canais disto-vestibular e palatino. Foram
pulpite aguda irreversível sintomática. O paciente foi realizados sondagem com uma sonda modificada reta e
anestesiado utilizando mepivacaína 2% e epinefrina cateterismo com uma lima tipo K-file número 10
1:100.000 (Mepiadre – DFL, Indústria e comércio (Dentsply Maillefer, Suiça), sendo, portanto,
Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) através de um identificado o canal disto-palatino na raiz disto-
bloqueio infiltrativo. Após a anestesia, realizou-se a vestibular.
remoção da restauração, bem como a abertura A instrumentação dos canais foi executada
coronária, fazendo uso de brocas esféricas 1016 (KG com instrumentação reciprocante no motor X-SMART
®
Sorensen – SP, Brasil) e Endo Z (Maillefer , PLUS (Dentsply Maillefer, Suiça) fazendo uso da lima
Ballaigues, Suíça) em alta rotação (figura 1). WAVE ONE (Dentsply Maillefer, Suiça) 40.08 no
canal palatino e 21.06 nos demais condutos, seguindo a
cinemática preconizada pelo fabricante (Figura 3).
Concluídos os preparos cervicais, procedeu-se
a odontometria de forma eletrônica com localizador
apical ROOT ZX II (J. Morita, Tokyo, Japan), sendo
encontrado um comprimento de trabalho de 18mm em
todos os condutos.
A irrigação foi executada, fazendo uso de
hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de
Figura 1 - Radiografia periapical inicial.
instrumento, mantendo a câmara pulpar e condutos
sempre preenchidos.
O alisamento da câmara pulpar e a remoção de
calcificações foram realizados com insertos
ultrassônicos E7D e E3D (Helse – Dental Technology,
Brasil) adaptados ao aparelho de ultrassom (Gnatus,
Ribeirão Preto, SP, Brasil) (figura 2).
Figura 3 - Canais radiculares após a instrumentação.

Figura 2 - Insertos ultrassônicos utilizados para localizar os
canais. (Imagens gentilmente cedidas pela empresa Helse –
395
Após a conclusão da instrumentação, a fim de
aumentar a descontaminação e proporcionar uma
melhor limpeza dos canais radiculares, foi realizada a
irrigação ultrassônica passiva (PUI) fazendo uso do
inserto Irrissonic (HELSE, RibeirãoPreto, Brasil).
Após três ciclos de agitação das soluções, durante 20
segundos, intercalando o hipoclorito de sódio a 2,5% e
o EDTA líquido, os canais foram secos com pontas de
papel absorvente pré-calibradas 20.06 e 40.05 (Tanari,
Manaus, Brazil).
Após a secagem, realizou-se a obturação Figura 5 - Radiografia periapical final mesioangulada
seguindo a técnica de Ondas de condensação, fazendo com contraste identificando os canais radiculares.
uso de cimento AHplus (Dentsply Maillefer, Suiça),
cone de guta-percha principal 20.06/40.05 (Tanari, CONSIDERAÇÕES FINAIS
Manaus, Brazil) e guta-percha em bastão.
O selamento coronário provisório foi realizado O conhecimento da anatomia interna, bem
com coltosol e resina composta A3 (Z250- 3M ESPE, como de suas diversidades é fundamental para o
Saint Paul-MN, USA), sendo o paciente encaminhado sucesso do tratamento endodôntico. Tecnologias que
para um especialista em prótese, a fim de realizar a possibilitam magnificação visual, desgaste seguro das
reconstrução coronária final com retenção intra- estruturas dentárias e visualização tridimensional do
radicular. elemento dental podem aumentar o domínio da
O uso do laser de baixa intensidade aplicado anatomia facilitando a identificação de variações
pós-instrumentação do sistema de canais radiculares anatômicas.
contribuiu para ausência de dor pós-operatória. Essa
terapia apresenta baixo custo, é de boa aceitação pelo REFERÊNCIAS
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Capítulo 64
Fratura radicular vertical: relato
de caso
Roberta de Carvalho Ribeiro Souza

Leila Samara S. Moreira Magalhães
Ana Kátia Rocha Moita
George Taccio de Miranda Candeiro
398
A
fratura radicular vertical da raiz DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
(FRV) é uma patologia difícil de
ser diagnosticada, podendo ser Paciente AMPS, sexo feminino, 48 anos,
confundida com insucesso no tratamento endodôntico apresentou-se ao consultório odontológico com dor
ou até mesmo com uma doença periodontal. persistente e de longa duração no elemento 25,
Caracteriza-se por uma linha longitudinal orientada que submetido a tratamento endodôntico anterior há quatro
se estende do interior do canal até o periodonto, anos.
podendo ser localizada em qualquer porção da raiz.
No exame clínico, foi observada dor à
As linhas de fraturas abrigam em seu interior
palpação e percussão, e ausência de fístula e
bactérias e restos teciduais necrosados, que são
mobilidade. O exame radiográfico indicou realização
responsáveis pelo processo inflamatório dos tecidos de
de tratamento endodôntico com obturação inadequada
suporte do dente. Os fatores etiológicos mais
do conduto e espaçamento do ligamento periodontal
frequentes são tratamento endodôntico com desgaste
apical e lateral em forma de “J” (figura 1).
excessivo de estrutura radicular do dente e manobras
que induzem à concentração de estresse exagerado na
raiz (GHER et al., 1987; SCHWEITZER et al.,1989).
A presença de retentor intrarradicular e a
condensação durante a obturação do canal radicular são
as causas mais prováveis de FRV (TORABINEJAD;
WALTON, 2010).
A FRV pode ocorrer em qualquer
agrupamento dental, porém dentes com achatamento da
raiz no sentido mésio-distal são mais susceptíveis à
fratura, como os pré-molares superiores, seguido da
raiz mesial dos molares inferiores (ZUOLO et al., Figura 1 - Radiografia inicial do elemento 25 com obturação
2010). aquém do ápice e lesão periapical.
Os sinais e sintomas clínicos e radiográficos
mais frequentes são pericementite, dor à mastigação,
O material obturador foi removido com uso de
lesões apicais e laterais, bolsas periodontais, presença
brocas Gates Glidden #4 e #3 (Maillefer, Dentsply) em
de edemas e fístulas (TESTORI et al., 1993; MOULE;
baixa rotação até o comprimento do conteúdo
KAHLER, 1999).
radiopaco visto radiograficamente (terço cervical e
Na análise dos dados demográficos, observou-
médio). Após desobstrução do canal, foi realizada a
se que 60% das fraturas ocorrem em pacientes do sexo
odontometria com uso do localizador eletrônico
feminino, com maior incidência em pacientes com
foraminal e lima K #70, sendo este o instrumento de
faixa-etária entre 41 a 50 anos de idade (COHEN et al.,
diâmetro mais próximo ao diâmetro anatômico do
2006; ZUOLO et al, 2010).
canal (figura 2).
Iniciou-se uma reinstrumentação do conduto
com a lima manual K #70 acionada pelo contra-ângulo
oscilatório Tep-10r (NSK) em movimentos de limagem
399
nas paredes do canal (incluindo os polos de
achatamento do canal) até o CRD e descontaminação
com 5ml de clorexidina gel 2% (Farmácia de
Manipulação Botica, Teresina-PI) removida com
copiosa irrigação de soro fisiológico.
Com intuito de melhorar a limpeza e
modelagem do canal, foi feita uma ampliação do
forame apical com movimentos manuais de
Figura 3- Modelo tridimensional evidenciando perda óssea
alargamento com lima k #80 em 1 mm além do CRD.
perirradicular vertical e localizada com indícios de fratura no
Após aspiração do conduto com cânula
terço cervical da raiz (seta) (A). Corte paracoronal com
endodôntica descartável, a associação de hidróxido de presença de material radiopaco na linha de fratura (B).
cálcio pó e clorexidina gel 2% foram inseridas como
medicação intracanal e sua embocadura vedada com
Diante dos protocolos sem sucesso de
material obturador temporário.
tratamento de dentes com FRV, a exodontia do
elemento foi indicada. A extração procedeu com
fragmentação da coroa e a visualização da linha de
fratura na raiz removida (figura 4).
Figura 4 - Linha de fratura no terço cervical da face

vestibular estendendo-se até o terço médio (A). Corte
Figura 2- Odontometria do canal realizada com lima K #70.
longitudinal da raiz do elemento, mostrando a presença de
resto de material obturador dentro da linha de fratura (B)(C).
Após sete dias, a paciente retornou ao
consultório ainda com sintomatologia dolorosa
persistente e relatando ausência de dor apenas quando
submetida a anti-inflamatórios. Uma nova
A maior incidência de fratura radicular
descontaminação e troca de medicação intracanal
vertical (FRV) está associada a dentes tratados
foram feitas, mas sem sucesso.
endodonticamente, e os pré-molares superiores são os
Uma tomografia computadorizada Cone Beam
elementos mais acometidos, pois o achatamento de sua
(TCCB) do elemento foi solicitada no diagnóstico,
raiz no sentido mésio-distal é mais susceptível à
sugerindo a presença de fratura radicular vertical na
fratura. O clínico precisa estar alerta aos sinais clínicos
face vestibular da raiz e reabsorção óssea acentuada,
e radiográficos que, quando presentes, são de grande
além da presença de material obturador na linha de
utilidade durante o processo de diagnóstico. A
fratura (figura 3).
visualização de linhas de fraturas em radiografias
400
periapicais é muito rara, a menos que os fragmentos
estejam totalmente separados. A tomografia
computadorizada Cone Beam (TCCB) é uma
ferramenta utilizada atualmente para auxiliar o
diagnóstico, e mesmo que não seja detectada a linha de
fratura, o padrão de destruição óssea observado
tridimensionalmente, pode ser um importante fator
indicador de FRV.
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Capítulo 65
Reparação óssea em dentes
tratados endodonticamente com
extravasamento de cimento AH
Plus
Tatiana Vilela Ribeiro Santos de Oliveira

Rodrigo Sanches Cunha
402
A
tualmente, a principal preocupação e, portanto, não houve selamento na porção apical
na endodontia é a completa (SCHILDER, 1974).Os dentes com patologias
limpeza, sanificação e selamento perirradiculares são aqueles que ainda causam maior
dos sistemas de canais radiculares, objetivando dessa discussão, tanto no que se referem ao modo de
forma, o sucesso na terapêutica endodôntica. A tratamento quanto ao índice de dor pós-operatória e
presença de micro-organismos é o fator primordial para sucesso, e podem ser de natureza aguda exsudativa
a instalação e manutenção das principais patologias vascular ou de natureza crônica proliferativa
pulpares e periapicais. Uma eficaz instrumentação, boa (HIZATUGU et al., 2007).
irrigação, uma obturação tridimensional do sistema de A literatura cita poucos trabalhos clínicos que
canais radiculares, um material obturador não irritante demonstrem o comportamento dos tecidos periapicais
que estimule o processo de reparo periapical é a frente ao extravasamento de material obturador, além
condição fundamental para o sucesso do tratamento do forame. Parece pertinente, por se tratar de um
endodôntico. O objetivo do presente estudo foi avaliar assunto que ainda causa discussão, tanto em relação à
clinicamente a reparação óssea de dentes com lesão abordagem filosófica como técnica, realizar um estudo
periapical após o tratamento endodôntico realizado clínico realizado em humanos para aumentar os
com extravasamento de cimento obturador AH Plus. conhecimentos em relação ao tema.
O objetivo principal da obturação dos sistemas Este trabalho avaliou clinicamente a reparação
de canais radiculares é selar toda a extensão da óssea de dentes com lesão periapical após o tratamento
cavidade endodôntica, desde a sua abertura coronária, e endodôntico realizado com extravasamento de cimento
isso inclui o selamento da câmara pulpar, até o seu obturador AH Plus. A seleção dos pacientes obedeceu
término apical, ou seja, o material obturador deve os seguintes critérios: dentes permanentes com
preencher todo o espaço ocupado anteriormente pela presença de rarefação óssea periapical visível
polpa dental, proporcionando um selamento radiograficamente; dentes que podiam receber
tridimensional. isolamento absoluto; dentes com extravasamento de
De acordo com (LEONARDO, 1998), obturar cimento obturador. Os critérios de exclusão foram:
um canal radicular significa preenchê-lo em toda a sua dentes com ápice incompletamente formado; dentes
extensão com material inerte, antisséptico, que sele sem patência foraminal; dentes com tratamentos
permanentemente, da maneira mais hermética possível, endodônticos já realizados; dentes com trincas ou
estimulando o processo de reparo apical e periapical. fraturas; dentes com bolsas periodontais superiores a 4
Hoje em dia, em decorrência das manobras de mm de sondagem; dentes sem a presença de lesão
patência foraminal e da instrumentação no limite periapical; pacientes com deficiência do sistema
apical, o extravasamento de cimento endodôntico pode imunológico. A seguir, será apresentado um caso
surgir como uma consequência. Com as técnicas atuais, clínico de obturação endodôntica com extravasamento
um dente pode ser sobre-obturado mostrando que seus de AH Plus com radiografia inicial, radiografia logo
sistemas de canais radiculares foram obturados após a endodontia e radiografia de proservação um ano
tridimensionalmente e onde um excesso de material após o tratamento endodôntico realizado. Três
sofreu uma extrusão além do forame apical. Porém, profissionais (um radiologista e dois endodontistas)
quando uma obturação é sobre-estendida (sobre- que não participaram da execução dos tratamentos, ou
extensão), significa que houve extravasamento de cone seja, “cegos” à pesquisa, analisaram as radiografias, e
403
deram os seguintes escores para avaliar a lesão: e) secagem do canal com cones de papel
a) Escore 0 – Regressão Total da Lesão: quando esterilizados e capillary Tips;
não houver vestígio de radioluscência onde f) obturação com cimento à base de resina AH
anteriormente existia uma lesão periapical, Plus) + guta-percha pela técnica híbrida de
podendo estar associada a: espaço periodontal Tagger;
normal com lâmina dura circundando o ápice g) restauração provisória com Cimpat ou resina
e ausência de espaço periodontal e/ou lâmina composta ou ionômero de vidro;
dura; h) radiografia final com posicionador
b) Escore 1 – Regressão Parcial da Lesão: radiográfico.
quando houver diminuição da radioluscência
periapical;
c) Escore 2 – Insucesso: quando a radioluscência
apresentar tamanho semelhante ou maior que
a anterior.
Paciente gênero feminino, 42 anos de idade,

compareceu ao consultório com queixa de sensação de
“dente crescido”, dor à percussão e teste de
sensibilidade negativo. Após radiografia inicial
(figura1), pôde ser verificada a presença de rarefação Figura 1 – Radiografias inicial, logo após a endodontia e após
óssea periapical visível. Foi realizado tratamento a proservação de 1 ano.
endodôntico com o seguinte protocolo:
a) abertura coronária;
b) isolamento absoluto, desinfecção do campo
operatório com clorexidina gel;
c) técnica de instrumentação: técnica coroa-
A presença física do cimento AH Plus
ápice. Alargamento cervical com brocas
extravasado não impede o processo de reparo. A cura
Gates-Glidden números 3 e 2 a 5 mm do
irá ocorrer se os canais forem bem obturados mesmo
comprimento do dente na radiografia. Limite
que o cimento seja extravasado no tecido periapical.
do preparo: 1 mm aquém do ápice, definido
por localizador foraminal eletrônico.
REFERÊNCIAS
Verificação de patência foraminal com lima
fina (10 ou 15) e irrigação com 2 ml de
hipoclorito de sódio 2,5% entre as trocas de GRECCA, F. S. et al. Radiographic evaluation of
perirradicular repair after endodontic treatment of
limas;
dog`s teeth with induced perirradicular periodontitis.
d) irrigação final com 10 ml de EDTA 175 (1 Journal of Endodontics, v. 27, n. 10, p.610-612, 2001.
minuto de agitação e 2 minutos de espera) + 5 HIZATUGU, R. et al. Endodontia em sessão única.
ml de hipoclorito de sódio 2,5%; Livraria Santos, 2007.
404
LEONARDO, M. R. et al. A comparison study of
periapical repair in dog´s teeth using roekoseal na Ah
Plus root canal sealres: a histological evaluation.
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104, e54-e59, 2007.
Capítulo 66
MTA na resolução de dente com
risogênese incompleta
Roberto Miguita
Kenner Bruno Miguita
Rakel Cardoso Ismael da Silva
Marcia Conceição Wanzeller Gonçalves
Augusto Shoji Kato
406
A
solução dos problemas sessão entre a utilização de Fosfato Tricálcico ou
endodônticos de dentes com Hidróxido de cálcio como barreira.
rizogênese incompleta, Weisenseel Junior; Hicks e Pelleu Junior
notadamente nos casos com lesão periapical, continua (1987), em um experimento para analisar a infiltração
sendo ainda um desafio aos endodontistas. O de corantes em canais com ápices abertos e obturados
Hidróxido de cálcio tem sido utilizado há muitos anos com guta-percha e cimento obturador, usando uma
como material para Irrigação, medicação intra-canal, barreira apical de 2 mm de hidróxido de cálcio,
estimulo à formação de dentina apical e reparação dos comparando com canais obturados identicamente, mas
tecidos periapicais. No entanto, apesar dos resultados sem barreira de hidróxido de cálcio, observaram que a
positivos, a utilização do Hidroxido de cálcio apresenta barreira permitiu um melhor acentamento do material
algumas desvantagens como, longo tempo necessário obturador, sem extravasamento de guta-percha ou
para a obturação do canal, a necessidade de cimento, um melhor selamento do canal e um melhor
substituição frequente do curativo, que pode variar de vedamento apical do que quando não foi feito plug
um a três meses, a função do processo infeccioso do apical de hidróxido de cálcio.
periapice, que pode requerer maior tempo para a Em 1993, Leonardo et al. fizeram uma análise
reparação, e consequentemente maior o tempo para a histopatológica da reação do tecido apical, em dentes
obturação final do canal e a diminuição da resistência de cães, com ápices abertos e presença de lesão
da dentina à fratura, devido ao longo tempo de periapical induzida, para comparar o efeito de duas
utilização do Hidroxido de cálcio. pastas de hidróxido de cálcio contendo diferentes
Coviello e Brilliant, (1979), em um estudo veículos quanto à propriedade de induzir a formação
clínico preliminar comparando a utilização do fosfato apical e reparo periapical da região. Em um grupo de
tricálcico e do Hidroxido de cálcio como barreira dentes, não foram feitos curativos e usados como
apical em tratamento de canais de dentes com ápice controle. Em outros dois grupos, os dentes foram
aberto e polpa necrosada, e endodontias realizadas em preparados e preenchidos com as pastas Calem e
sessão única e múltipla sessão, constataram que, nos Calasept, que foram renovados mensalmente por 90
casos tratados em sessão única, com barreira apical dias, e após esse período, blocos da área foram
com fosfato tricálcico ou Hidroxido de cálcio, de 42 dissecados e preparados para análise histopatológica, e
dentes, 35 foram acompanhados durante nove meses e concluíram que ambas as pastas ajudaram a induzir o
estatisticamente avaliados, tendo como resultado, 29 selamento apical e reparo da região, e verificaram que
tratamentos com sucesso, um caso de insucesso e 5 o tecido mineralizado formado era predominantemente
casos de resultados questionáveis; e dos dentes tecido do tipo cementoide, sendo que os resultados
tratados em múltipla sessão, usando hidróxido de foram melhores com a Pasta Calem. No grupo controle,
cálcio em combinação com Paramonoclorofenol sem o curativo com as pastas, não houve reparo apical
canforado como medicação entre sessões, 52 dentes e nem formação apical.
foram avaliados e após nove meses, ocorreram 33 Em 1997, Calişkan e Türkün, em relato de
casos de sucesso radiográfico e clínico, nove casos de caso clínico de um paciente adulto jovem com um
fracassos e dez dentes com resultados duvidosos. No incisivo central superior, com rizogênese incompleta e
entanto, verificaram que não havia diferença extensa lesão cística, devido traumatismo sofrido a 12
significativa entre os dentes obturados em uma única anos, foi proposto um tratamento não cirúrgico; o dente
407
foi tratado com pasta à base de hidróxido de cálcio Mineral (MTA) tem sido indicado como uma opção
como medicação intracanal com trocas diárias durante para a resolução de obturações em dentes com
quatro dias, e a obturação do canal com pasta de risogênese incompleta devido às suas diversas
hidróxido de cálcio. A regressão da lesão e fechamento qualidades; como um material biocompatível, promove
do ápice se deu após 15 meses. Este caso sugere que, regeneração dos tecidos quando em contato com a
mesmo dentes com lesão periapical extensa, (provável polpa dental e tecidos periapicais e previne micro
cisto), pode apresentar resposta favorável a tratamento infiltrações (Torabinejad; Chivian, 1999). Ressaltam,
não cirúrgico. ainda, que o MTA, em comparação com o amalgama
Leonardo et al. (2002) realizaram uma de prata apresenta diferença significativamente melhor
pesquisa para analisar o efeito de curativo de demora à com relação à inflamação, formação de cemento sobre
base de hidróxido de cálcio, em uma avaliação o MTA e regeneração do tecido perirradicular,
histopatológica do reparo apical e periapical em endurecimento rápido e maior resistência a
diferentes períodos de tempo em dentes de cães, com compressão, e tem sido indicado como um obturador
lesão periapical induzida, num total de 61 canais imediato em casos de raízes com ápice aberto.
radiculares de pré-molares superiores e inferiores. Sarris et al. (2008), em um estudo piloto para
Verificaram que, após sete dias, ocorria um aumento na avaliar a eficiência clínica do MTA como material
espessura do ligamento periodontal, intensa usado para pacificação em dentes permanentes
dissociação de fibras colágenas, edema generalizado e imaturos e não vitais, realizaram endodontias em 17
a presença de poucos fibroblastos em contraste com incisivos. Após limpeza e desinfecção dos canais e
análise de trinta dias, quando encontraram densa rede curativo intracanal com hidróxido de cálcio por uma
de fibras colágenas e fibroblastos e neoformação óssea, semana, fizeram uma barreira apical de 3 a 4 mm com
e concluíram que, após 30 dias, havia melhores reparos MTA, e obturação final do conduto com Obtura; após
na região periapical do que há sete dias, quando usado uma semana, observaram sucesso clínico em 94,1 %,
curativo de demora com hidróxido de cálcio. sendo que 76% dos casos foram considerados sucesso
Dentre as medicações intracanais, o hidróxido radiograficamente.
de cálcio (Ca(OH)2 é, atualmente, o mais utilizado Witherspoon et al. (2008), numa análise
com comprovadas qualidades e atividades retrospectiva dos resultados de tratamentos não
antibacterianas contra a maioria das cepas isoladas de cirúrgicos de canais com ápices abertos, tratados entre
infecções do canal radicular (LAW; MESSER, 2004); os anos 1999 e 2006, e acompanhamento realizado em
em contato com um tecido inflamado, o hidróxido de 144 dentes tratados, sendo, em única sessão, 92 dentes,
cálcio pode absorver exsudato inflamatório, reduzindo e em duas sessões, 52 dentes com medicação intrar-
a pressão hidrostática tecidual. Isto ocorre porque o radicular de Hidroxido de cálcio, verificaram que, após
hidróxido de cálcio é hipertônico em relação ao meio, acompanhamento médio de 19,4 meses, em um período
no caso, os fluídos teciduais (SIQUEIRA JUNIOR; máximo de 4,87 anos, 93% dos casos tratados em
LOPES, 1999). Além da atividade antimicrobiana, o sessão única e 90,5% em duas sessões foram
hidróxido de cálcio apresenta propriedades como: ação considerados sucessos.
anti-inflamatória, inibição de reabsorções inflamatórias MOTA et al. (2010) realizaram uma revisão
e a função de barreira física (SIQUEIRA JUNIOR; de literatura, para estudo das propriedades e aspectos
LOPES, 1999). biológicos do agregado trióxido mineral, verificaram
Mais recentemente, o Agregado Trióxido que o MTA possui excelente capacidade de selamento,
408
sendo de grande importância para obturações a remoção da resina, isolamento absoluto; removemos
retrógradas em cirurgias periapicais, possuindo o conteúdo da entrada do canal, o qual não
excelentes propriedades químicas, físicas e biológicas, conseguimos identificar o material encontrado. Foi
sendo biocompativel e potencial de ação feita intensa irrigação com clorexidina 17% líquida,
osteocondutora, osteoindutora e cementocondutora, limpeza mecânica com limas Redstroen, com
promovendo assim, condições para um reparo apical suavidade, para que não ocorresse remoção de dentina
completo após cirurgia apical e obturação retrograda. da parede do canal a fim de evitar uma maior
O MTA tem sido recomendado, fragilidade da raiz, sempre com irrigação abundante.
primariamente como material para obturação Após limpeza do conduto, foi feita irrigação com
retrógrada nas cirurgias periapicais, mas tem sido solução de hidróxido de cálcio pró análise em
usado para capeamento pulpar em casos de exposição, suspensão em soro fisiológico, com intensidade, com
nas pulpotomias, como barreira apical em dentes com extravasamento da solução em toda a lesão, havendo
ápice aberto, selamento de perfurações de raízes e inclusive, saída da solução pela fistula. A irrigação foi
assoalhos de câmaras pulpares e obturação de canal intercalada com introdução de limas, por meio da
radicular (PARIROKH; TORABINEJAD, 2010). abertura foraminal e, após repetição da manobra por
diversas vezes, o conduto foi preenchido com pasta de
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO hidróxido de cálcio como medicação intra-canal e o
dente selado com ionômero de vidro.
Paciente do sexo masculino, 23 anos, indicado Segunda Sessão: Após uma semana,
para endodontia do Incisivo central superior esquerdo, observamos o desaparecimento da lesão da fistula na
se apresentou sem sintomatologia e lesão de fistula mucosa vestibular. Anestesia do dente e isolamento,
vestibular e rizogênese incompleta devido a trauma realizamos o acesso cirúrgico, irrigação abundante com
sofrido aos 9 anos, quando foi feita intervenção clorexidina para remoção do hidróxido de cálcio, foi
emergencial, sem a conclusão do tratamento, determinada a odontometria radiograficamente, com
permanecendo assim, durante 14 anos, segundo relato lima redstroen calibra #80 (figura 2). A seguir, foi feita
do paciente. uma melhor limpeza do conteúdo do canal, com
Radiograficamente, vemos o dente selado com irrigação de solução de hidróxido de cálcio e soro
material radiopaco e imagem também radiopaca no fisiológico até o comprimento total do canal, limitado
início do conduto e o forame totalmente aberto (figura com base na estrutura da raiz visível na radiografia.
1). Ao exame clínico, verificamos o dente restaurado Feito isso, o canal foi seco com ponta de papel de
com resina composta e uma grande lesão de fistula na grosso calibre (pontas de papel de grande calibre e
região vestibular. invertido) e hidróxido de cálcio PA; foi levado ao canal
Tratamento: Foi esclarecido ao paciente a através de porta amalgama e condensado com calcador
conduta a ser executada para o tratamento do canal, de guta-percha, até o comprimento determinado na
com a intenção de conservação do dente e eliminação odontometria, até a percepção da formação de um plug
da fistula e cura da lesão perirradicular, inclusive sobre de hidróxido de cálcio. Então, foi preparado o MTA
a possibilidade de um resultado negativo e consequente (figura 3), que foi levado ao canal, também com porta
perda do elemento e necessidade de implante dental. amalgama, devido ao grande diâmetro do conduto e o
Com o consentimento do mesmo, em uma mesmo condensado apicalmente, sobre o plug de
primeira intervenção, foi feita a cirurgia de acesso com Hidróxido de cálcio, até atingirmos uma espessura de
409
aproximadamente 3 mm. O dente foi mais uma vez o endurecimento total do MTA (figura 4, 10,32).
selado com ionômero de vidro e agendada uma nova Procedimento realizado com obturação termo
consulta. plastificação (Tecnica Hibrida de Tagger) utilizando o
termo plastificador de guta-percha e cimento AHplus e
pela técnica de de McSppaden #55 e selamento final da
câmara pulpar com resina composta (figura 5).
Figura 1 – Raio X Inicial.
Figura 4 – Obturação do canal com barreira de Ca(HO)2 e

MTA.-
Figura 2 - Odontometria com lima Hedstroen #80.
Figura 5 – Obturação do conduto após presa do MTA.
Após a finalização do tratamento endodôntico,

o paciente foi orientado a retornar a cada 4 meses para
Figura 3 – MTA Angelus. tomadas de radiografias de controle para observar a
evolução do processo periodontal. Obtivemos o retorno
por duas vezes, comquatro meses e oito meses,
Terceira Sessão: A terceira sessão foi
conforme mostra as Radiografias nas figuras 6 e 7.
necessária somente para o preenchimento do restante
Após, o paciente não mais retornou por motivo de
do conduto, deixado sem preenchimento para aguardar
410
mudança de estado. Numa análise das radiografias de A ação do hidróxido de cálcio na desinfecção
controle, concluímos que houve evolução no reparo do do canal radicular é comprovado em diversos trabalhos
processo infeccioso periapical, indicando que a realizados para as bactérias comumente encontradas
aplicação das técnicas utilizadas foram nos canais infectados, cuja ação depende do tempo e do
satisfatoriamente corretas. contato da medicação com o meio, ocorrendo completa
ação antimicrobiana em testes realizados em
laboratório após 24 horas (SJÖGREN et al., 1991;
ESTRELA et al., 2001).
Segundo Siqueira Junior e Lopes (1999), o
hidróxido de cálcio pode impedir a penetração da
bactéria para o interior do canal radicular devido às
suas propriedades antibacterianas, atuando como
barreira química, matando as bactérias, impedindo
assim, a penetração do micro-organismos para o
interior do canal. No entanto, a diluição do
medicamento no meio pode neutralizar os seus efeitos,
Figura. 6 – Proservação quatro meses. permitindo a invasão de micro-organismos.
O MTA é indicado, primariamente, para
selamento de canais como obturação retrógrada nas
cirurgias periapicais e perfurações radiculares e furca,
mas também são usados nos casos de pulpotomias,
obturação de canais com rizogênese incompleta
(PARIROKH; TORABINEJAD, 2010).
Segundo Maeda et al. (2010), o MTA pode
contribuir para a cura ou regeneração de tecido
periodontal por meio de uma liberação gradual de
cálcio.
Com o objetivo de obter um resultado
Figura 7 – Proservação oitio meses. satisfatório e com tratamento executado o mais rápido
possível, devido a escassez de tempo do paciente,
procuramos realizar a endodontia utilizando uma
O Hidroxido de cálcio e o MTA são
alternativa de técnica, usando dois tipos de matérias
largamente utilizados nos procedimentos endodôntico
biocompatíveis, como o hidróxido de cálcio, pela ação
pelas suas qualidades, notadamente biológicas, sendo
antibacteriana, seu alto PH, potencial ação
ambas biocompatíveis, por isso, são materiais
osteocondutora, osteoindutora e cemento condutora, e
indicados para os casos de tratamentos de canais em
o MTA.
dentes com rizogênese incompleta. No entanto, os
tratamentos feitos com o uso do Hidróxido de cálcio
requerem longo tempo e trocas constantes de curativo,
procurando estimular a apicificação e reação do tecido
período.
411
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Capítulo 67
Pulpectomia após pulpotomia em
dente permanente jovem
Yanessa Santos Muniz

Augusto Shoji Kato
413
capacidade de selamento e a eficácia antimicrobiana

pulpotomia pode ser considerada quando colocados em contato com a polpa inflamada
A uma
objetivo
opção
conservador,
a
de
que
tratamento
tem
manutenção
vitalidade pulpar, principalmente em dentes que
por
da
(TORABINEJAD; WALTON, 2010; SOLOMON et
al., 2015).
Hidróxido de Cálcio - Ca(OH) 2

apresentam rizogênese incompleta e ápice aberto, Até alguns anos atrás, o hidróxido de cálcio
podendo ser um tratamento provisório que requeira ocupava lugar de destaque entre os materiais
posteriormente uma pulpectomia (LOPES; reparadores utilizados em pulpotomias, no entanto,
SIQUEIRA, 2010; SUBAY; ILHAN; ULUKAPI, suas limitações físicas como a dissolução em líquidos
2013; ALQADERI; AL-MUTAWA; QUDEIMAT, teciduais, degradação durante a flexão dos dentes e má
2014). Este tratamento consiste na remoção da polpa qualidade da ponte dentinária formada, são
coronária vital, seguida pela inserção de uma considerados inconvenientes desse material
medicação biocompatível na polpa radicular, na região (PIMENTA et al., 2015; TAHA; AHMAD; GHANIM,
da embocadura dos canais, a fim de permitir o 2015). O hidróxido de cálcio apresenta-se como um
desenvolvimento natural das raízes (apicigênese). pó branco, cristalino, altamente alcalino (pH 11) e
A técnica de pulpotomia é baseada na ligeiramente solúvel em água, e tem seu mecanismo
capacidade da polpa radicular se recuperar após a de ação baseado na dissociação de íons cálcio e
remoção do tecido pulpar coronário infectado quando hidroxila quando em solução. As vantagens do
em contato com um medicamento adequado, seguindo Ca(OH) 2 são as suas excelentes propriedades
assim, os princípios biológicos, possibilitando a antibacterianas e a capacidade de induzir a formação
formação de barreira de tecido mineralizado e de pontes de reparação quando aplicado sobre o tecido
reorganização da camada de odontoblastos na região pulpar. A literatura mostra que o pH alcalino do
onde a polpa foi amputada (ASGARY, et al., 2014). Ca(OH) 2 inflama as células da polpa e induz a
Não obstante, mesmo diante de um correto liberação de moléculas bioativas, tais como BMP e
diagnóstico clínico e radiográfico, nem sempre a TGF-β1, que estimulam a reparação pulpar
pulpotomia promove o reparo do remanescente pulpar, (AKHLAGHI; KHADEMI, 2015).
porém possibilita a permanência do dente, exercendo Para que ocorra a mineralização, quando
função na cavidade bucal por um tempo relativo. Para utilizado em pulpotomias, o hidróxido de cálcio deve
tanto, este procedimento deve ser seguido por uma ficar em contato direto com o tecido pulpar. Isto
restauração que forneça um selamento coronário porque, adjacente ao hidróxido de cálcio, há formação
adequado, a fim de previnir a microinfiltração de uma zona de necrose e, em seguida, uma ponte de
bacteriana na interface dentina-restauração dentina é formada na junção do tecido necrosado com
(SOLOMON et al., 2015; GONZALES-LARA et al., o tecido vivo inflamado, ou então, a zona de necrose é
2016). reabsorvida e substituída pela ponte de dentina
Vários materiais têm sido estudados para formada (SUBAY; ILHAN; ULUKAPI, 2013).
utilização em procedimentos de pulpotomia com base
em propriedades como a biocompatibilidade, a Agregado Trióxido Mineral - MTA
414
No início da década de 90, uma nova alternativa de estimulando a dentinogênese reparativa contínua ao
tratamento foi idealizada a partir do desenvolvimento longo do comprimento da raiz, induzindo o
de um material com a finalidade de vedar todas as vias desenvolvimento radicular fisiológico
de comunicação entre o sistema de canais radiculares (GHORBANZADEH; GHORBANZADEH, 2015).
e a superfície externa do dente, seguindo os preceitos
de biocompatibilidade. Esse material, denominado Cimento enriquecido com cálcio - CEM
Agregado Trióxido Mineral (MTA), é um pó O cimento enriquecido com cálcio (CEM) foi
constituído por partículas hidrofílicas. Os principais introduzido como uma nova modalidade de
compostos presentes no trióxido mineral são o silicato biomaterial endodôntico (ASGARY; AHMADYAR,
tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, 2013). Este cimento à base de água libera íons cálcio e
silicato dicálcico. Adicionalmente, existem alguns fosfato para formar hidroxiapatita, induzindo a
outros óxidos minerais, que são responsáveis pelas formação de uma ponte dentinária. O produto é
propriedades físicas e químicas do agregado. Quando alcalino (pH> 10,5) e libera o hidróxido de cálcio
na presença de água ou umidade, ocorre a formação de durante e após sua aplicação. O uso clínico do cimento
um gel coloidal que se solidifica para formar um CEM é semelhante ao do MTA, por isso as
cimento endurecido em menos de quatro horas e que características de ambos são comparadas em alguns
tem uma força de compressão semelhante à do estudos, que mostram algumas vantagens do cimento
amálgama (TORABINEJAD; WATSON; PITT FORD, CEM, como um tempo de presa mais reduzido, a
1993). possibilidade de uma espessura mais delgada de
Estudos in vitro e estudos in vivo aplicação do cimento, além da chance reduzida de
demonstraram que o MTA previne a microinfiltração, provocar o manchamento nos dentes (NOSRAT et al.,
é biocompatível e promove a regeneração dos tecidos 2011; MOZAYENE et al., 2012). O CEM também
quando colocado em contato com a polpa dentária e os mostrou um efeito antibacteriano superior ao MTA e
tecidos periradiculares. Por isso, ele tem sido indicado uma facilidade maior de manipulação (ASGARY;
em diversos procedimentos clínicos, tais como: KAMRANI, 2008), no entanto, ambos têm capacidade
capeamento pulpar de polpas com pulpite reversível, de selamento semelhante.
apicificação, reparo de perfurações cirúrgicas e não As vantagens apresentadas pelo cimento
cirúrgicas, bem como para o vedamento do ápice CEM, além das propriedades relacionadas ao seu
radicular (plug apical) (TORABINEJAD; CHIVIAN, potencial de efeito sobre a cura da polpa remanescente
1999). e a indução de formação de ponte de dentina, levaram
Quando comparado com o hidróxido de os pesquisadores a recomendar o uso deste material
cálcio, o MTA tem demonstrado algumas vantagens. em procedimentos em dentes permanentes, tais como
Isto porque, ele induz inflamação mínima no tecido capeamento pulpar direto e indireto, pulpotomia e
pulpar e aumenta significativamente a secreção de IL- formação da barreira apical em dentes com necrose
1β na polpa, proporcionando condições favoráveis pulpar e ápices abertos (plug apical). Um dos
para a sua regeneração. O MTA utiliza mecanismos benefícios do cimento CEM é o tratamento de dentes
complexos para fornecer uma superfície apropriada permanentes associados à pulpite irreversível,
favorecendo a adesão de células progenitoras. Ativa representando um tratamento alternativo para o
também as funções de interações celulares, tratamento endodôntico (AGARY et al., 2008;
415
HASAN ZARRABI et al., 2009). lesão cariosa muito próxima da polpa, sem sinais de
sua degeneração (abscesso ou fístula), presença de
Biodentine sensibilidade pulpar, confirmada por meio do teste
Biodentine é um material recentemente térmico ao frio com Endo Ice® e ausência de
introduzido na odontologia (BHAVANA et al., 2015), mobilidade (figura 1).
que consiste em um pó composto principalmente de
silicato de tricálcio (Ca 3 SiO 5 ), óxido de zircônia, e
carbonato de cálcio e um composto de água, cloreto de
cálcio e um polímero hidrossolúvel. Semelhante ao
MTA, o Biodentine, induz a síntese de dentina
reparadora e tem atividade antibacteriana. Oferece
uma vantagem adicional sobre MTA, uma vez que
pode ser utilizado como um substituto temporário do Figura 1- Aspecto clínico inicial.
esmalte e substituto permanente da dentina (KOUBI et

al., 2013). Como este novo material entra em contato
com a polpa e tecidos periapicais, a Radiograficamente, verificou-se padrão ósseo
biocompatibilidade é fundamental. normal, sem espessamento de ligamento periodontal e
Trabalhos clínicos em humanos utilizando rizogênse incompleta do elemento dental, sem a
Biodentine demonstraram compatibilidade desse presença de lesão periapical (figura 2).
material com os tecidos e formação de ponte de
dentina semelhantes ao do MTA. Em tratamentos
endodônticos conservadores e radicais, apresentou
resultados satisfatórios em relação à indução de
mineralização, no entanto, a diferenciação de células
da polpa em odontoblastos e a mineralização induzida
por este material não são totalmente conhecidas
(DALTOÉ et al, 2016; RAJASEKHARAN, et al.
2016).
Baseado nessas informações, optou-se pela

Paciente gênero feminino, doze anos de
pulpotomia do dente 47, pela viabilidade de
idade, melanoderma, sem alterações sistêmicas,
manutenção dos cotos radiculares em condições de
procurou tratamento odontológico no Centro de
vitalidade, favorecendo a apicigênese do dente.
Especialidades Odontológicas na cidade de Una-BA,
Realizou-se anestesia por bloqueio regional do nervo
apresentando quadro clínico de dor provocada e ampla
alveolar inferior com Alphacaine 2% (DFL, Rio de
cavidade no dente 47. Na primeira consulta, foi
Janeiro, Brasil), seguida da remoção do tecido cariado
conduzida a anamnese com a responsável da paciente.
com broca esférica carbide de baixa rotação n. 6
Clinicamente, observou-se que o dente 47 apresentava
416
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça), que levou à (figura 5).
exposição da polpa coronária (figura 3).
Figura 5- Controle da hemorragia.
Figura 3- Remoção de tecido cariado.
A seguir, o hidróxido de cálcio P.A
Em seguida, foi realizado o isolamento (Biodinâmica, Paraná, Brasil) foi inserido e
absoluto do campo operatório e procedeu-se a abertura condensado na câmara pulpar. A opção por este
coronária. O teto da câmara pulpar foi totalmente material foi baseada em suas reconhecidas
removido com broca Endo Z (Dentsply Maillefer, propriedades e à sua disponibilidade no momento do
Ballaigues, Suiça), ocasião em que ocorreu intenso atendimento (figura 6).
sangramento de coloração vermelho vivo (figura 4).
Figura 6- Assentamento do Hidróxido de Cálcio P.A.

Figura 4- Remoção de teto.
A porção coronária da polpa foi amputada Sobre essa camada inicial, foi colocado como
utilizando-se cureta de haste longa (S.S. White base, um cimento à base de hidróxido de cálcio
Duflex, Rio de Janeiro, Brasil) bem afiada. Para (Hydro C®, Dentsply, Petrópolis, Brasil), seguido de
controle da hemorragia, foi realizada intensa uma restauração provisória com cimento de ionômero
irrigação/aspiração com soro fisiológico e secagem da de vidro convencional. O isolamento absoluto foi
cavidade com bolinhas de algodão estéreis. O removido e a oclusão checada com papel carbono
remanescente pulpar radicular apresentou coloração (Angelus, Londrina, Brasil). Após uma semana, foi
vermelho vivo, consistência firme, e ausência de realizada a restauração definitiva do dente com resina
sangramento após a remoção da porção coronária
417
composta fotopolimerizável (Filtek Z350 XT - 3M nova avaliação clínica e radiográfica, a partir da qual
ESPE, St. Louis, EUA). se observou recidiva de cárie na face ocusal, ausência
Foi realizado controle radiográfico após 06 de sensibilidade ao teste térmico com frio (Endo Ice® -
meses, observando-se ausência de processo patológico Maquira, Maringá, Brasil) e radiograficamente,
periapical, preservação dos tecidos de suporte fechamento apical, porém, área radiolúcida no
periodontal e ausência de dor e/ou mobilidade do periápice radicular, mais especificamente na raiz
elemento dentário tratado (figura 7). distal, compatível com periodontite apical, sugerindo
um diagnóstico de necrose pulpar (figura 9).
Figura 7- Radiografia controle 6 meses. Figura 9- Radiografia controle 18 meses.
Após 12 meses, a paciente retornou para Neste momento, optou-se pela realização do
controle clínico e radiográfico, a partir do qual tratamento endodôntico convencional.
observou-se discreta sensibilidade ao teste térmico O tratamento endodôntico foi realizado sob
®
com frio (Endo Ice - Maquira, Maringá, Brasil) e isolamento absoluto do elemento dental e irrigação
radiograficamente, fechamento apical, porém constante com NaOCl 2,5%. Após odontometria
descontinuidade de lâmina dura na raiz distal (figura eletrônica com uso do localizador apical Propex II
8). (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça), foi realizada a
instrumentação rotatória com o sistema Protaper
Universal, seguindo as recomendações do fabricante.
Em seguida, foi realizada agitação mecânica em cada
canal com lentulo n. 25 a 1mm do CRT, em três ciclos
de 20s com NaOCl 2,5%, três ciclos de 20s com
EDTA 17% e novamente três ciclos de 20s com a
agitação do NaOCl 2,5%. Os canais foram secos com
pontas de papel absorvente estéreis e a obturação foi
realizada com cimento AH Plus e cones de guta-
Figura 8- Radiografia controle 12 meses. percha Protaper, utilizando a técnica Híbrida de
Tagger, que associa a condensação lateral ativa do
Após 18 meses, a paciente retornou para uma terço apical à compactação termomecânica nos demais
418
terços, utilizando compactadores Mc Spadden #60. A AKHLAGHI, A.; KHADEMI, A. Outcomes of vital
pulp therapy in permanent teeth with different
embocadura dos canais foi selada com coltosol, sobre
medicaments based on review of the literature. Dental
o qual foi feita restauração definitiva com resina Research Journal, v.12, n.5, p. 406-417, 2015.
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Capítulo 68
Utilização de limas em movimento
reciprocante para retratamento
endodôntico
Milena Perraro Martins

Augusto Shoji Kato
421
F
alhas endodônticas podem ocorrer estudo, foram utilizadas as limas Reciproc 50, limas
mesmo quando se adota o mais alto manuais e brocas de Gates-Glidden e pode-se observar
e meticuloso padrão de resultados superiores para as limas reciprocantes
procedimento. Quando o tratamento convencional quando utilizadas para retratamento.
falha, o retratamento endodôntico é a opção preferida Rios et al. (2014) compararam a remoção de
por ser o método mais conservador de se remover a guta-percha em incisivos maxilares utilizando dois
causa do insucesso, a saber, microrganismos presentes sistemas de limas em movimento reciprocante
no sistema de canais radiculares (FRIEDMAN; (Reciproc R25 e WaveOne Primary) e o sistema de
STABHOLZ, 1986; SIOTIA et al., 2011). limas Protaper Universal Retratamento; concluíram
Muitas técnicas têm sido defendidas para a que nenhum dos sistemas removeu totalmente a guta-
remoção de guta-percha do sistema de canais percha do interior do sistema de canais radiculares e
radiculares incluindo os instrumentos de ultrassom, obtiveram desempenhos semelhantes quando
lasers, limas manuais e limas manuais associadas com utilizados para fins de retratamento.
calor ou solventes. A remoção de guta-percha O primeiro estudo sobre o uso de
utilizando limas manuais pode ser difícil e demorada. instrumentos endodônticos em movimento
Por esta razão, as limas rotatórias de niquel-titânio reciprocante para retratamento em canais curvos foi de
(NiTi) surgiram para facilitar este trabalho, surgindo Fruchi et al. (2014). Foram usados canais mesio-
inúmeros sistemas de limas utilizadas para este vestibulares de molares com curvaturas entre 20 e 40
propósito (INAN, 2012). graus. Neste estudo, foram usados Reciproc 25 e
Algumas limas rotatórias têm sido Waveone Primary e a análise do material
especialmente designadas e indicadas para este remanescente foi feita com microtomografia
propósito, como o Mtwo retratamento (VDW, Munich, computadorizada. Ainda foram usados métodos
Germany), Protaper Universal Retratamento adicionais de limpeza com PUI com xilol. Não houve
(Maillefer/Dentsply, Ballaiges, Switzerland), R-Endo diferença significativa quando comparados os
R3 (Micromega, Beçancon, France), entre outras sistemas e após, quando foi usado PUI com xilol.
(LOPES, 2011; INAN, 2012). Desta forma, ambos os instrumentos removem a guta-
Alguns estudos publicados já descrevem que percha, mas nenhum sistema foi 100% eficaz.
as limas endodônticas de NiTi M-Wire, utilizadas no Zuolo et al. (2016) avaliaram a eficácia da
movimento reciprocante, podem ser usadas em lima TRUShape comparada com as limas Reciproc
retratamentos endodônticos, apresentando resultados para a remoção de material obturador avaliados com
satisfatórios (ZUOLO et al, 2013; FRUCHI et al, microtomografia computadorizada e mostraram que
2014; RIOS et al, 2014, BERNARDES et al., 2015). não há diferença significativa de sua efetividade
Apesar de que os sistemas reciprocantes quando avaliado o material obturador residual.
Reciproc (VDW, Munich, Germany) e WaveOne
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) não DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
foram originalmente designados para retratamento
endodôntico, o design especial destes instrumentos Caso clínico 1: Paciente gênero feminino, 28
associados com o movimento reciprocante são anos de idade, leucoderma, sem alterações sistêmicas,
efetivos para a remoção de guta-percha e foram foi encaminhada para retratamento endodôntico do
estudados inicialmente por Zuolo et al (2013). Neste dente 46, apresentando-se com sintomatologia
422
dolorosa .
Caso clínico 3: Paciente gênero masculino,

18 anos de idade, leucoderma, sem alterações
sistêmicas, foi encaminhado para retratamento
endodôntico do dente 46 e apresentava-se
assintomático.
Caso clínico 2: Paciente gênero feminino, 48

anos de idade, leucoderma, sem alterações sistêmicas,
foi encaminhada para retratamento endodôntico por
motivos protéticos do dente 16 e apresentou-se com
sintomatologia dolorosa.
Caso clínico 4: Paciente gênero masculino, 29 anos de

idade, leucoderma, sem alterações sistêmicas,foi
encaminhado para retratamento endodôntico do dente
46 e apresentava-se assintomático.
423
Caso clínico 6: Paciente gênero feminino, 37 anos de

idade, leucoderma, sem alterações sistêmicas, foi
encaminhada para retratamento endodôntico do dente
47 e apresentava-se com sintomatologia dolorosa.
Caso clínico 5: Paciente gênero masculino, 30 anos de

idade, leucoderma, sem alterações sistêmicas, foi
encaminhado para retratamento endodôntico do dente
46 e apresentava-se assintomático.
A sequência do tratamento foi a mesma para

todos os casos e todos foram realizados em sessão
única.
Inicialmente, foi feita uma tomada
424
radiográfica com sensor digital e posicionador, para material obturador prévio.
minimizar distorções. A sequência clínica começou O hipoclorito de sódio a 2,5 %, foi utilizado
pela anestesia com um tubete de articaína 4% com para irrigação, num volume de 5 ml, após o preparo de
epinefrina 1:100.000. O acesso cirúrgico foi feito com cada terço do canal radicular, totalizando 20 mL até
broca diamantada número 1014. esta etapa. Nos casos clínicos de 1 a 4, após irrigação
Após isolamento absoluto, foi colocada uma com seringa e agulha, foi realizada irrigação
barreira gengival (TOP DAM) ao redor de toda face ultrassônica passiva com o inserto Irrisonic (Helse,
exposta do dente, fotopolimerizada durante 20 São Paulo, SP, Brasil) de acordo com as instruções do
segundos por um fotopolimerizador RadiCal (SDI), fabricante: com 20% de potência, aplicado por 20 s, a
para impedir contato com o meio bucal. 2 mm aquém do comprimento de trabalho, e em 3
A escolha do instrumento RECIPROC R25 ciclos com 2 ml de NaOCl a 2,5% no interior do
baseou-se no diâmetro dos canais e foi acionado com canal. Nos casos 5 e 6, foi utilizado como método de
o motor VDW Gold (VDW) no modo "Reciproc All" limpeza adicional, a lima X-Pendo em uma velocidade
até atingir o comprimento de trabalho. Seguindo as de 900 rpm e 1N de torque, em dois ciclos de 30
recomendações do fabricante, os instrumentos segundos.
reciprocantes foram utilizados apenas uma vez. Os Concluída a limpeza e modelagem, irrigou-se
instrumentos foram aplicados com movimento de in- um volume total de 5 ml de EDTA a 17%, com o
and-out, amplitude de cerca de 3 mm, e brushing objetivo de auxiliar na remoção da smear-layer, 2 mL
motion contra as paredes laterais do canal. Depois de iniciais e ativação ultrassônica, durante 3 ciclos de 20
três movimentos realizados, o instrumento era segundos cada, renovando 1 mL dessa solução a cada
removido do canal, limpo em gaze estéril e o canal ciclo. Após estes procedimentos, o canal foi irrigado
irrigado com 2,5 ml de NaOCl. Nenhum solvente foi com mais 5 ml de hipoclorito de sódio a 2,5%, que foi
utilizado. Esse procedimento foi repetido até o ativado passivamente com ultrassom durante 3 ciclos
instrumento alcançar o comprimento de trabalho. Os de 20 segundos, renovando 1 ml da solução a cada
canais radiculares de todos os grupos foram ciclo. Com isso, o volume total de hipoclorito de sódio
reinstrumentados até que não se observasse evidência irrigado foi de 28 mL. Para finalizar, foi irrigado 5 mL
de material obturador no instrumento e nas paredes de soro fisiológico. A irrigação foi realizada com
dos canais visualizados com microscópio operatório agulhas Endo eze (com abertura em forma de calha) a
sob ampliação de 12,5x. Em todos os dentes, foi 5 milímetros do comprimento de trabalho.
possível realizar patência foraminal. A secagem dos canais foi feita com sugador
A determinação do comprimento de trabalho flex suctor endodôntico – Angelus que possui duas
foi realizada com o auxilio de uma lima k-file #15 e pontas, pontas de aspiração inicial verde (Endo Tips
do localizador apical integrado no motor VDW Gold 0.06) e outra ponta azul de aspiração final (Endo Tips
que apresenta em sequência de três luzes azuis, três 0.014) e cones de papel absorvente próprios do
verdes, uma luz laranja (sinaliza o ponto de maior Sistema Reciproc. O limite da obturação foi
constricção apical, ou seja, o forame apical) e uma estabelecido a 1 milimetro aquém do comprimento de
vermelha (além do forame dentinário). O trabalho para evitar sobre-extensão e minimizar o
comprimento de trabalho foi determinado quando a risco de sobreobturação, confirmado com radiografia
luz laranja foi observada no visor do aparelho. A de prova do cone. As obturações dos casos clínicos de
medição eletrônica foi repetida após a remoção do 1 a 4 foram feitas com uma técnica de onda continua
425
de condensação e cimento AH Plus colocado no canal 1442-1445, 2011.
com o próprio cone de guta- percha R40 do sistema ZUOLO, A.S. et al. Efficacy of reciprocating and
rotary techniques for removing filling material during
reciproc. Para os casos clínicos 5 e 6, fizemos a
root canal retreatment. International endodontic
obturação na técnica de cone único com o cimento BC journal, v. 46, n. 10, p. 947–953, 2013.
sealer que é levado ao canal com uma ponteira que FRUCHI, L.C. et al. Efficacy of reciprocating
instruments for removing filling material in curved
existe na própria seringa e misturada com lentulo no
canals obturated with a single-cone technique: a
comprimento, 3 mm aquém do comprimento de micro-computed tomographic analysis. Journal of
Endodontics, v. 40, n. 7, p. 1000–1004.
trabalho. Todos os dentes forma deixados preparados
para inserção futura de uma restauração protética Bernardes, R.A. et al. Comparison of three retreatment
techniques with ultrasonic activation in flattened
(Coltosol em 1mm). canals using micro-computed tomography and
Após a finalização da endodontia, não foi scanning electron microscopy. International
Endodontic Journal, v. 48, 2015.
prescrita nenhuma medicação sistêmica, porém ne-
ZUOLO, A.S. et al. Evaluation of the efficacy of
nhum paciente relatou presença de quadro álgico. TRUShape and RECIPROC File Sistems in the
removal of root filling material: An Ex Vivo micro-
computed Tomographic Study. Journal of
CONSIDERAÇÕES FINAIS endodontics, v. 42, n. 2, 2016.
Segundo observado nos casos acima

descritos, o sistema Reciproc demonstrou ser
importante auxiliar do retratamento endodôntico.
Outro fato importante dos casos clínicos descritos é
que os pacientes não apresentam sintomatologia
dolorosa após a intervenção. Os instrumentos
Reciproc são confeccionados com a liga M-Wire, o
que confere maior segurança ao endodontista, desde
que bem empregados, com movimentos segmentados,
evitando assim, o risco de pós-operatório doloroso.
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Capítulo 69
Tratamento endodôntico de
abscesso periapical crônico com
fístula extraoral: relato clínico
Renata Vale Albino de Oliveira

Luciana de Mendonça Aires Perazolo
Sandro Rodrigues Pinheiro
427
necrose pulpar pode ser causada por algumas situações, pela inespecificidade dos sinais e
A agentes
bacterianos,
físicos,
sendo
profundas o motivo mais comum.
Uma vez estabelecida a infecção dos condutos
químicos
as
ou
cáries
sintomas, o paciente pode buscar outros profissionais
como: dermatologistas, oncologistas e especialidades
afins, e por vezes, passar por
inadequados como: excisões cirúrgicas, biópsias,
procedimentos
radiculares, as bactérias encontram um ambiente radioterapia, podendo, por vezes, resultar em grave
propício à sua multiplicação (VENGERFELDT et al., comprometimento estético facial. (CHENCA; KARNI;
2014). Estes processos infecciosos da polpa dental, ROTSTEIN, 2003; MITTAL; GUPTA, 2004). Desta
quando não tratados a tempo, tendem a se difundir para forma, fica claro que o médico, ao reconhecer que tal
o espaço do ligamento periodontal gerando uma patologia tem origem dentária, deve orientar o paciente
resposta inflamatória, originando as chamadas lesões para buscar tratamento odontológico.
periapicais (LEONARDO et al., 2002, SOARES et al., O cirurgião-dentista é o profissional habilitado
2006). Sem tratamento adequado, reações orgânicas para realizar o correto diagnóstico e tratamento destas
distintas podem ocorrer, dentre elas os abscessos alterações, sendo essencial, além de um exame clínico
dento-alveolares (CONSOLARO; RIBEIRO, 1998). detalhado (GUIMARÃES, 1989), uma tomada
Este tipo de patologia é caracterizada radiográfica periapical para identificação do(s) dente(s)
microscopicamente por uma coleção purulenta cercada causador(es) do problema; estes geralmente
por um infiltrado inflamatório em uma cavidade apresenta(m)-se com lesão radiolúcida associada aos
formada pela desintegração dos tecidos (COHEN; ápices radiculares (DOMINGUES; ROSA,1989).
BURNS, 2000). A infecção inicialmente confinada aos Por se tratar de uma infecção endodôntica, a
tecidos perirradiculares pode progredir pelos espaços correta modelagem e limpeza, aliada à obturação do
medulares e, dependendo da inserção muscular, se sistema de canais radiculares (SCR), permite, em
exteriorizar intra ou extraoralmente, formando um grande parte dos casos, a reparação tecidual e o
trajeto fistuloso por onde haverá uma intermitente saída desaparecimento do trajeto fistuloso sem a necessidade
de pus (SHARMA; SHARMA; CHAUHAM, 1985). de complementação cirúrgica (CALISKAN; SEM;
Os abscessos periapicais crônicos extraorais, OZINEL, 1995). O uso de medicação intracanal, como
com a presença ou não de fístula (cutânea) podem pastas à base de hidróxido de cálcio, pelo seu poder
dificultar um correto diagnóstico sendo importante antimicrobiano relacionado com alto pH, pode ser um
diferenciá-los de outras patologias como: acne cutânea aliado na descontaminação do SCR (MENEZES et al.,
(MONTAGNER; COSTA, 2010), actinomicose 2004, ALTHANASSIADIS; ABBOT; WALSH, 2007).
cervicofacial (VALOUR et al., 2014), granuloma Finalizado o tratamento, é importante o
piogênico (KAMAL; DAHIYA; PURI, 2012), acompanhamento clínico e radiográfico para avaliação
tuberculose ganglionar associada com linfadenite do processo de cura ou não da lesão pré-existente
regional (LOPES; SIQUEIRA, 1999). Nesta fase, por (ØSTRAVIK, 1996).
não apresentar sintomatologia dolorosa significativa e O presente capítulo tem por objetivo,
tampouco incapacitar o paciente para sua vida diária apresentar um caso clínico de um tratamento
(LEONARDO; LEAL, 1998), pode levá-lo a endodôntico do elemento 37 com necrose pulpar,
automedicação e/ou negligenciar a procura de abscesso periapical crônico e tumefação/fístula
tratamento adequado (INGLE; TAINTOR, 1989). Em extraoral.
428
Paciente S.V.A., gênero masculino, 28 anos de

idade, normosistêmico, apresentou-se ao consultório
queixando-se de dor leve à mastigação e inchaço no
lado esquerdo da face (figura 1). Na anamnese, o
paciente relatou perfeitas condições de saúde e que
essa tumefação havia aparecido há, aproximadamente,
5 meses; no princípio, a dor e a tumefação eram
Figura 2 - Lesão periapical no dente 37.
significativas. Devido a impossibilidade de procurar
atendimento, automedicou-se com Amoxilina (500 mg)
de forma descontínua e inadequada, havendo uma Fundamentado nestes dados, estabeleceu-se a
regressão parcial e temporária dos sintomas. necessidade da realização do tratamento endodôntico.

Foi, então, realizada a anestesia por bloqueio dos
nervos alveolar inferior e lingual com anestésico local
(lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000; Nova DFL, Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil), abertura coronária
com ponta diamantada esférica #1014 (K.G. Sorensen,
Barueri, São Paulo, Brasil) e forma de conveniência
com ponta diamantada tronco cônica de extremidade
inativa #3082 (K.G. Sorensen) e isolamento absoluto
com lençol de borracha, utilizando o grampo 203 (S.S
Figura 1 - Tumefação extraoral.
White Brasil, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil).
O preparo químico mecânico (PQM) foi
Ao exame clínico extraoral, constatou-se a
realizado de acordo a técnica crown-down
presença, no lado esquerdo da face, na área adjacente à
(MARSHALL; PAPPIN, 1980), utilizando brocas de
base da mandíbula correspondendo à região de molares
baixa rotação do tipo Gates-Glidden (Dentsply-
inferiores, tumefação flutuante circunscrita, de bordas
Maillefer, Baillagues, Suíça) e limas manuais tipo
escurecidas e com dor leve ao toque. Durante o exame
Flexofile (Dentsply-Maillefer) utilizando solução de
clínico intraoral observou-se a existência de
hipoclorito de sódio a 2,5% (Iodontosul, Porto Alegre,
restauração de amálgama infiltrada por cárie no dente
Rio Grande do Sul, Brasil) após o uso de cada
37. Ao teste térmico de sensibilidade ao frio, realizado
instrumento/broca.
com gás refrigerante (Endo-Frost; Roeko, Langenau,
Em seguida, uma lima tipo K #15 foi utilizada
Alemanha), apresentou resposta negativa. Ao exame
para descontaminação progressiva do terço apical. O
radiográfico (Sensor EVO; Micro Imagem, Indaiatuba,
comprimento real do dente (CRD) foi aferido com
São Paulo, Brasil), foi observada cárie secundária com
localizador eletrônico foraminal (Novapex; Forum
envolvimento pulpar e rarefação óssea difusa em toda
Engineering Technologies, Richon Lezion, Israel) da
extensão das raízes (figura 2). Na palpação intraoral e
seguinte forma: com aparelho munido de bateria
extraoral havia pouco desconforto, o mesmo ocorrendo
completamente carregada, o clip foi adaptado à
com a percussão vertical e horizontal.
comissura labial do paciente e, uma lima justa ao canal,
foi introduzida até que alcançasse o ponto zero do
429
localizador. A partir desta medida, foi estabelecido o munida de stop borracha (Capillary Tips; Ultradent
comprimento de trabalho (CT) como sendo 1,0 mm Products). A câmara pulpar foi então limpa e a
aquém do CRD. cavidade de acesso selada com cimento provisório.
Não foi observada drenagem de exsudato ou Radiografia periapical foi realizada para comprovação
secreção via canal. Os canais foram secos com cones do preenchimento dos canais com a medicação.
de papel absorvente (Endopoints, Paraíba do Sul, Rio Após 30 dias, o paciente retornou ao
de Janeiro, Brasil) e, em seguida, acomodou-se na consultório não relatando qualquer sintomatologia
câmara pulpar uma pelota de algodão suavemente dolorosa e sem edema evidente (figura 3). Semelhante
embebida com Tricresol formalina (Biodinâmica, às sessões anteriores, após anestesia e isolamento
Ibiporã, Paraná, Brasil), e a abertura coronária selada absoluto, foi feita a remoção do selamento provisório e
provisoriamente (Coltosol; Vigodent, Bonsucesso, Rio do curativo de demora, irrigando-se os canais com 5
de Janeiro, Brasil). Como medicação sistêmica, foi mL de hipoclorito de sódio a 2,5% seguido de EDTA
prescrito Clavulin BD 875 mg de 12 em 12 horas por 17% por 3 minutos e neutralização com de 5 mL de
07 dias (GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Rio de Janeiro, soro fisiológico. O diâmetro do instrumento apical foi a
Brasil). referência para escolha e calibração dos cones de guta-
O paciente teve seu retorno agendado para percha (Konne, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil)
sete dias, oportunidade na qual apresentou-se ao para a obturação do canal radicular. Foram empregados
atendimento com visível diminuição dos sinais e sem cones de guta-percha, acessórios de ponta infinita
sintomas. Após a anestesia e isolamento absoluto, devidamente calibrados de forma que se conseguisse
realizados de maneira semelhante à descrita na um travamento no CT, conferido por meio de
primeira sessão, removeu-se a restauração provisória. radiografia periapical. Os canais foram secos com
Foram realizadas a instrumentação e a modelagem dos pontas de papel absorventes. Para obturação do sistema
canais radiculares com limas manuais seguindo a de canais radiculares, foi utilizada a Técnica Híbrida de
técnica convencional de recuo progressivo anatômico Tagger modificada empregando o cimento EndoFill
(TORABINEJAD, 1994). A lima Flexofile #15 foi a (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ). O cimento foi
que primeiro se ajustou no CT dos canais mesiais e a inserido no interior do canal radicular com o auxílio do
lima #25 no canal distal. A partir destas, mais três próprio cone de guta-percha, e, após, o cone foi
limas de calibres maiores foram utilizadas no CT. Com posicionado em seu local de travamento. Cones
isso, o instrumento memória (IM) nos canais mesiais acessórios foram inseridos com auxílio prévio de
foi a lima #30 e, no distal, a lima #45. O recuo espaçadores digitais até que se completasse o
anatômico foi realizado até que encontrasse o preparo preenchimento do terço apical e médio. Após o teste da
cervical. Concluído o preparo, os canais foram gaze, com condensadores de McSpadden #50 nos
inundados com EDTA 17% (Fórmula e Ação, São mesiais e #60 no distal (Dentsply-Maillefer), acionados
Paulo, São Paulo, Brasil) para a remoção da smear no sentido horário com micromotor pneumático a
layer permanecendo por 3 minutos, sendo, em seguida, 8.000 RPM, foi realizada a termoplastificação da guta-
irrigados com 5 mL de soro fisiológico e secos com percha e condensação vertical com calcadores
pontas de papel absorvente. Como medicação calibrados frios.
intracanal utilizou-se pasta à base de hidróxido de
cálcio (Ultracal; Ultradent Products, South Jordan,
Utah, EUA), inserido com seringa própria e agulha
430
Controle clínico e radiográfico foram
realizados após 1 ano (figura 6), oportunidade na qual
constatou-se ausência de sinais e sintomas clínicos,
associados à imagem sugestiva de reparo apical (figura
7). Na pele da face não existia edema nem tumefação,
restando apenas uma mancha de coloração
discretamente mais escura que a pele da região vizinha,
com leve fibrose e pequena retração cicatricial da área.
Figura 3 - Segunda sessão – Ausência de sinais.
A câmara pulpar foi limpa com bolinhas de

algodão embebidas em álcool. O acesso coronário foi
restaurado com resina composta fotopolimerizável
(figura 4) seguido de ajuste oclusal e radiografia final
Figura 6 - Controle após 01 ano.
(figura 5).
Figura 4 - Restauração final com resina composta. Figura 7 - Radiografia após 01 ano.
Em função do caso descrito, evidencia-se que

o correto diagnóstico é de fundamental importância
para o estabelecimento da conduta terapêutica
adequada. A modelagem e sanificação dos condutos,
aliada ao uso de medicação intra-canal, foram efetivas
na redução dos micro-organismos, implicando assim,
431
na remissão dos sinais e sintomas, não tendo sido Biologia e Técnica. Rio de Janeiro: Medsi Editora
Médica e Científica Ltda, 1999, p. 49.
necessário lançar mão de nenhuma técnica cirúrgica
MARSHALL, F. J; PAPPIN, J. A. A crown-down
complementar para corrigir a fístula extraoral. Desta
pressuleress preparation root canal enlargement
forma, fica claro que o tratamento endodôntico não techinique. Portalnd: Oregon Health Sciences
University, 1980.
cirúrgico é a primeira opção clínica terapêutica para
MENEZES, M. M. et al. In vitro evaluation of the
este tipo de patologia, sendo importante o
effectiveness of irrigants and intracanal medicaments
acompanhamento clínico e radiográfico para on microorganisms within root canals. International
Endodontics Journal, v. 37, p. 311-319, 2004
constatação do sucesso do caso.
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Implantodontia
Capítulo 70
Correção de implante
vestibularizado em área estética
434
E
mbora a previsibilidade dos têm sido identificados e, quando esses biótipos são
implantes tenha melhorado o cuidadosamente considerados, varias estratégias
aumento no uso dos implantes nas periodontais e cirúrgicas podem ser empregadas para
reabilitações em pacientes total ou parcialmente aperfeiçoarem o resultado do tratamento ou minimizar
edêntulos, inevitavelmente, também aumentaram o a reabsorção alveolar ou melhorar o ambiente tecidual
número e a gravidade das complicações relacionadas para a instalação do implante (GEURS;
aos implantes e suas falhas (FROUM, 2013). VASSILOPOULOS; REDDY, 2010; KAN et al., 2003;
As causas potenciais das complicações com TEUGHELS; MERHEB; QUIRYNEN, 2009).
implantes dentários estão relacionadas a quatro fatores Similarmente ao dente, a topografia dos
que influenciam o resultado dos tratamentos com o uso tecidos moles e a estabilidade da coroa implantos-
de implantes. Estes quatro fatores foram descritos por suportada são importantes para alcançar um ótimo
Buser e Chen (2008) na instalação de implantes logo resultado estético (GEURS; VASSILOPOULOS;
após a extração dos dentes, mas também podem ser REDDY, 2010; TEUGHELS; MERHEB;
considerados para a implantologia em geral. Neste QUIRYNEN, 2009). Como os tecidos moles
contexto, o clínico, realmente, é o protagonista na determinam o resultado estético e têm relativamente
prevenção das complicações relacionadas à instalação dimensões constantes, a dimensão óssea é um dos
dos implantes, já que avalia o paciente antes das fatores chaves na determinação do contorno dos tecidos
7,9
cirurgias, verificando, com critério, todos os moles . Preferencialmente, a aparência dos tecidos
indicadores e índices necessários para o sucesso do peri-implantares deve estar em harmonia com os
tratamento; seleciona apropriadamente os biomateriais, tecidos moles ao redor de dentes e a coroa do implante
incluindo-se a escolha do próprio implante, a deve estar em equilíbrio com a dentição
necessidade ou não de enxerto ósseo, assim como o uso vizinha (GEURS; VASSILOPOULOS; REDDY,
de membranas como barreiras (BUSER et al., 2004; 2010).
BUSER; CHEN, 2008; FROUM, 2013). Quando os Segundo Kan et al. (2003), a dimensão da
procedimentos de aumento de altura do rebordo ósseo mucosa peri-implantar na face vestibular < 3mm está
são necessários, o profissional seleciona o tratamento associada com um biótipo fino, implante
apropriado para o caso, que deve ser compatível com vestibularizado e/ou sobrecontorno do perfil de
um bom resultado futuro, ou seja, bom prognóstico e emergência da coroa do implante. Por outro lado,
baixo risco de complicações; a realização do biótipos espessos estavam associados com mucosa
tratamento e a responsabilidade do profissional junto peri-implantar de 4mm ou mais na face vestibular.
ao paciente, de diagnosticar e tratar as complicações Quando os implantes são instalados imediatamente
que, por acaso, ocorram durante o importante período após a extração dos dentes, a distância vestibular entre
de manutenção (FROUM, 2013). Ao reconhecer os implante e tábua óssea é um parâmetro crítico, e pode
fatores relacionados ao paciente, o clínico responsável ser muito útil guiando o clínico na escolha do
pela prevenção das complicações, em particular, na procedimento de enxertia mais apropriado (CAPELLI
fase de planejamento e tratamento, sabe que a origem et al., 2012).
das complicações pode ocorrer quando decisões As complicações estéticas são muito
clínicas inapropriadas foram tomadas (FROUM, 2013). trabalhosas para o profissional, já que estão geralmente
Recentemente, biótipos gengivais diferentes associadas com fortes respostas emocionais e
435
subjetivas do paciente, que podem ser de difícil complicação estética é, em geral, muito difícil ou
resolução (FROUM, 2013). As complicações estéticas mesmo impossível de ser corrigida. Na maioria dos
podem ser causadas tanto por mau posicionamento de casos, o tratamento mais efetivo é a remoção do
um ou mais implantes, pelo número e tamanho implante e o aumento do local com enxerto ósseo, e a
inadequado dos implantes instalados, pelas infecções colocação de um novo implante na posição mais
peri-implantares progressivas, que podem provocar adequada (FROUM, 2013).
destruição do osso peri-implantar, ou pela deficiência Este trabalho teve como objetivo apresentar
de tecido ósseo e/ou mole na região escolhida para a um caso clínico de implante mal posicionado,
instalação do implante (FROUM, 2013). utilizando, principalmente, enxertos de biomateriais e
O mau posicionamento vestibulopalatino de enxertos de tecido conjuntivo no intuito de apresentar
um implante pode causar a recessão da mucosa uma condição tecidual favorável para a instalação do
vestibular quando o implante é colocado muito mais implante e da coroa, bem como resolver a insatisfação
em direção à região vestibular (FROUM, 2013). Isto estética da paciente.
pode causar complicações estéticas graves, desde que a
harmonia da superfície vestibular fica completamente DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
alterada e, muitas vezes, é necessária a retirada do
implante (FROUM, 2013). Estas complicações têm Paciente G.M.C.B, sexo feminino, 59 anos,
sido, frequentemente, observadas em pacientes que queixava de insatisfação estética relacionada à coroa
colocam implantes imediatos. Este tipo de tratamento sobre o implante instalado na região do dente 22
aumento o risco de recessão da mucosa (CHEN; (figura 1). O implante presente é um hexágono externo
DARBY; REYNOLDS, 2007; EVANS; CHEN, 2008). cilíndrico de plataforma larga, 5x 13mm (Neodent®,
Este risco é aumentado se o implante tiver tamanho Brasil).
excessivo, diâmetro muito grande, com uma plataforma Histórico do dente: A paciente relatou que
muito ampla, pois isto foi recomendado no passado, procurou um cirurgião especialista em Implantodontia
quando os clínicos achavam que, desta forma, para realizar a instalação de implantes e coroas sobre
conseguiriam obliterar melhor o alvéolo do dente implantes na região dos dentes 35 e 36. No dia da
recém-extraído (FROUM, 2013). cirurgia de instalação dos implantes, a paciente chegou
Outra possibilidade de acontecer uma ao consultório do dentista queixando-se de mobilidade
complicação estética ocorre quando o implante é do dente 22, que através de radiografia periapical, foi
inserido com mau direcionamento do seu eixo axial. constatada uma fratura radicular e, consequentemente,
Implantes que são muito inclinados para vestibular são a perda do dente. A cirurgia de instalação dos
frequentemente associados com recessão da mucosa implantes 35 e 36 foi abortada e direcionou-se o
vestibular. Quando o problema da posição do eixo axial atendimento para a remoção do dente 22 e instalação
do implante não á tão acentuada e o ombro do implante imediata de implante de plataforma regular. Uma
fica dentro da zona de conforto, o problema do eixo semana depois, a paciente retornou ao consultório do
axial pode ser corrigido usando-se intermediários implantodontista queixando-se de dor e inchaço na
(pilar) angulados, disponíveis para cada sistema de região. Após exame clínico, o cirurgião-dentista
implantes. Quando o problema do eixo axial do removeu o implante de plataforma regular e instalou o
implante é grave, e se estiver combinado com o mau implante de plataforma larga (5,0 x 13mm) na região
posicionamento vestibular do ombro do implante, a (figura 1 e 2). Passado o período de osseointegração,
436
foi instalada uma coroa em cerâmica. Insatisfeita com o de Zircônia) sobre o implante (figura 10).
resultado estético, dado como finalizado, a paciente
resolveu procurar uma solução para o problema.
Correção do problema estético: Uma das
principais complicações estéticas neste caso clínico foi
a recessão do tecido mole na face vestibular (figuras 1
e 3) ocasionada pela vestibularização do implante
(figura 4 e 5) e pela impossibilidade clara de se corrigir
essa angulação com um componente angulado, uma
vez que o posicionamento tridimensional do implante
extrapolou os limites para esta correção. Foi planejada
a remoção do implante de plataforma larga, e
Figura 1 - Vista frontal dos dentes da paciente - Observar a
regeneração tecidual na área (enxerto ósseo e discrepância do dente 22 em relação aos vizinhos.
gengival). No entanto, respeitando-se a decisão da
paciente de não passar por cirurgia de remoção de
enxerto em bloco ósseo para aumento da tábua óssea
vestibular, optou-se pela enxertia de biomateriais (Bio-
Oss® Collagen + Bio Gide®) no alvéolo onde estava o
implante e enxerto de tecido conjuntivo.
Após seis meses, foi instalado um implante
cônico de 3.5 x 11mm (Neodent®, Brasil) em posição
mais palatina (Figura 6), além de nova enxertia de Bio-
Oss® Collagen + Bio Gide® e tecido conjuntivo. Após
cinco meses, reabriu-se o implante (figura 6),
instalando o abutment e parafusando o provisório no
Figura 2 - Corte tomográfico do implante 22 de plataforma
implante. Nesta sessão, optou-se por mais um enxerto 5.0.
conjuntivo para melhor acomodação tecidual na
margem cervical da restauração provisória (figura 7).
Com a manipulação do tecido gengival por
meio da restauração provisória, obteve-se uma
condição satisfatória (figuras 7 e 8) para a confecção da
coroa definitiva. É importante notar no corte
tomográfico (figura 8), o respeito às dimensões mésio-
distal (4,31 mm da superfície mesial do implante à
superfície radicular distal do dente 21 e, cerca de 1,57
mm da superfície distal do implante à superfície
radicular mesial do dente 23) e, vestíbulo-lingual ( 4,78
mm de tecido ósseo e gengival na face vestibular do
implante). Finalizando a reabilitação do dente 22, foi
Figura 3 - Provisório do dente 22, mostrando a deficiência de
instalada uma coroa de porcelana pura (E-max/Óxido tecido gengival entre a margem cervical do provisório e
437
margem gengival.
Figura 4 - Vista incisal do implante 22 – notar a

Figura 7 – Coroa provisória parafusada sobre o implante em
vestibularização do implante.
etapa de cicatrização de enxerto de tecido conjutivo.
Figura 5 - Posicionamento da chave de remoçao do implante

– observar o eixo de inclinação da chave.
Figura 8 - Corte tomográfico do implante 22, mostrando a
espessa camada tecidual vestibular.
Figura 6 - Foto oclusal durante reabertura do implante

mostrando a ancoragem palatina .
Figura 9 – Radiografia periapical de controle.

438
REFERÊNCIAS
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Critical horizontal dimensions of interproximal and
alongada no dente 22. Sabíamos que, neste caso, era buccal bone around implants for optimal aesthetic
importante o enxerto em bloco autógeno para uma outcomes: a systematic review. Clinical Oral Implants
Research, v. 20, p. 134-145, 2009.
melhor estabilidade do implante, melhor harmonia dos
tecidos gengivais ao redor do implante e da coroa e,
principalmente, para a longevidade do caso. No
entanto, conduzimos o caso respeitando a decisão da
paciente em não passar por uma cirurgia de enxerto em
bloco. Acreditamos que a espessa camada de tecido
gengival (biótipo periodontal espesso) garantirá uma
boa estabilidade à reabilitação realizada.
Capítulo 71
Prototipagem prévia para
reconstrução de maxila atrófica
Libério Franca Coutinho

Juliano Batista do Amaral
Ronald Fernando Andrade Ribeiro
Júlio Cesar Joly
440
O
enxerto ósseo é comumente usado Como saída para este impasse, o cirurgião-
para tratar atrofias de rebordos dentista deve lançar mão de técnicas cirúrgicas para
alveolares tornando possível a devolução do volume antes da instalação dos implantes
fixação de implantes dentários para posterior para posterior reabilitação oral (MARZOLA, 2008;
reabilitação protética. As áreas doadoras de auto- BOWEN, 1989; LINDHE et al., 2005). Dentre estas, a
enxertos são limitadas e frequentemente são associadas enxertia óssea, que pode ser através de enxertos
com morbidade pós-operatória. Como alternativa, os autógenos, homógenos, xenógenos ou aloplásticos.
aloenxertos provenientes de Banco de órgãos e tecidos Os enxertos autógenos são aqueles removidos
são utilizados com frequência. Aloenxertos possuem de áreas doadoras intra ou extra bucal do próprio
uma matriz mineralizada acelular utilizada na paciente. Eles são considerados padrão ouro para
regeneração óssea por osteocondução. Técnicas com reconstrução de defeitos ósseos residuais, pelo
substitutos ósseos como o osso homógeno têm ganhado benefício de se obter osso intramembranoso e células
mais visibilidade científica e espaço na medicina, osteoprogenitoras viáveis. Porém, são necessários dois
mostrando ser uma alternativa viável quanto à procedimentos cirúrgicos, aumentando assim, a
disponibilidade do que o osso autógeno. Os blocos de morbidade do paciente. Podem ser removidos enxertos
osso homógeno (também conhecido como homólogo intrabucais na região retro molar, mentual e tuber
ou alógeno), têm como características a capacidade de maxilar e, extra bucais da calvária, crista ilíaca, platô
osseocondução e osseoindução; as propriedades tibial e arcos costais (MARZOLA, 2008; ZHENG;
osteogênicas desta estrutura não estão presentes devido WANG, 2011; MATHIAS et al., 2003).
ao método de processamento que remove todas as Os enxertos podem possuir características
estruturas celulares (SOUZA et al., 2010). Essa osteogênicas, quando o crescimento ósseo se dá em
alternativa de tratamento despertou bastante interesse função das células viáveis, transferidas dentro do osso
nos cirurgiões por apresentar vantagens, como redução enxertado; osteoindutivas quando possuem a
do tempo cirúrgico, menor morbidade, redução de capacidade de atrair células mesenquimais, que,
lesões vásculo-nervosas e infecções. posteriormente, se diferenciarão em osteoblastos; e
Após a extração dentária, com o passar do osteocondutivo servindo como arcabouço.
tempo, áreas edêntulas sofrem um processo contínuo Para a integração estrutural e funcional, o
de reabsorção. Este processo tem início logo após a aloenxerto tem de se tornar colonizado por células e ser
exodontia, com a qual as paredes do alvéolo perdem vascularizado (Angiogênese) para a formação do novo
tanto em altura quanto em espessura óssea devido à tecido ósseo e da sua vascularização, respectivamente
falta de função pela perda dentária, deixando um (HOLZMANN et al., 2010). Angiogênese é o processo
volume ósseo inadequado para instalação de implantes. de formação de novos vasos sanguíneos a partir de
Nestas áreas, nota-se uma densidade óssea menor, com vasos pré-existentes, regulada por fatores pró e
trabeculados medulares em maior quantidade e com antiangiogênicos, além da capacidade de ser estimulada
frequente pneumatização do seio maxilar em região ou inibida rapidamente. No entanto, a vascularização
posterior de maxila, sendo ainda hoje um desafio, a do enxerto é muitas vezes prejudicada, resultando em
realização de tratamentos com implantes falência funcional do enxerto. No processamento
osseointegráveis nesta região (MISCH, 2008; do osso de banco, o tecido é armazenado a -80°C e,
WHEELER, 2007; MARZOLA, 2008). posteriormente, é submetido a uma limpeza e
441
esterilização, procedimento que serve para prevenir a médica, estes equipamentos não supriam
rejeição ou a transmissão de doenças imunes adequadamente as necessidades odontológicas. No
(SCARBOROUGH et al., 2000). entanto, tomografia computadorizada de feixe cônico
Existem inúmeras abordagens técnicas de (TCFC) ou cone beam representou um grande avanço,
preparo do osso homógeno objetivando a diminuição potencializando o papel da imagem no processo de
de sua antigenicidade e manutenção das características diagnóstico, com novos recursos, até então disponíveis
osteoindutoras (GARBIN JUNIOR, 2008). Dentre as com técnicas convencionais bidimensionais
diferentes técnicas, pode-se dispor de osso homógeno (CHILVARQUER et al., 2014).
fresco, fresco e congelado, liofilizado ou A implantodontia é a especialidade
desmineralizado. odontológica que mais utiliza a TCFC. A
A lei n. 9.434, de 4/02/1997 e a lei implementação de softwares para visualização e
complementar 10.211 de 23/03/2001, dispõe sobre a planejamento virtual de implantes contribuíram para
remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano difundir ainda mais o uso da tomografia no cotidiano
para fins de transplante. A organização da sistemática das clínicas. Por meio de conversor de imagens Dicom,
dos serviços prestados pelos Bancos de Tecidos os softwares de planejamento virtual conseguem
Músculoesqueléticos no Brasil foi redigida pela reconstruir imagens multiplanares nos planos
portaria 1686 de setembro de 2002, da ANVISA, ortogonais (axial, coronal e sagital) e também imagens
baseada nas regras da American Association of Tissue seccionais da maxila e da mandíbula, possibilitando a
Banks e European Association of Tissue Banks, sendo realização de mensurações principalmente de altura e
que, atualmente é permitido ao cirurgião-dentista, após espessura do rebordo ósseo e a simulação virtual da
cadastro no Sistema Nacional de Transplante, fazer uso instalação do implante (JOLY et al., 2015).
deste tipo de tecido quando de indicação clínica O protótipo é um produto fabricado
(GARBIN JUNIOR, 2008). unitariamente, segundo as especificações de um
projeto, com a finalidade de servir de teste antes da
Diagnóstico tomagráfico fabricação em escala industrial. Em outras palavras,
Durante anos, os exames de imagens pode-se dizer que o protótipo é um experimento virtual
bidimensionais foram recursos importantes à clínica ou real que tenta imitar um sistema real, o qual pode
odontológica devido à rápida aquisição, fácil ser obtido de imagens tomográficas em 3D
interpretação e baixo custo. No entanto, por ser uma (MARZOLA, 2008).
representação gráfica (digital ou não) de estruturas A cirurgia guiada nada mais é do que a
tridimensionais, apresentam limitações no que diz confecção de guias prototipados por meio do
respeito à sobreposição de estruturas, ampliação, planejamento de implantes nos softwares específicos
magnificação, distorção e erros de posicionamento de navegação virtual. Estes planejamentos podem ser
(JOLY et al., 2015). enviados via internet a um centro especializado de
Este paradigma odontológico mudou a partir prototipagem para ser gerado o modelo ou guia
do surgimento da técnica de tomografia cirúrgico.
computadorizada de feixe cônico no final da década de Estas prototipagens individuais podem ser
1990. Antes dessa descoberta tecnológica, os utilizadas com objetivos didáticos e no diagnóstico
cirurgiões-dentistas utilizavam imagens provenientes precoce e tratamento de deformidades faciais,
de tomógrafos lineares ou médicos, do tipo multi-slice. facilitando, também, a comunicação entre profissional
Apesar da alta capacidade de diagnóstico na área e paciente, permitindo a mensuração de estruturas, a
442
simulação de osteotomias e de técnicas de ressecção, concavidade do arco alveolar superior em sua parede
além de um completo planejamento dos mais diversos vestibular e dentes com comprometimento periodontal,
tipos de cirurgia reconstrutivas do complexo mostrando severa retração gengival. O quadro de
maxilofacial. O planejamento prévio da cirurgia atrofia maxilar mostrou a impossibilidade de instalação
reduzirá o tempo do procedimento e, de implantes dentários sem prévia reconstrução óssea
consequentemente, o período de anestesia, bem como o alveolar em espessura (figura 1).
risco de infecção, havendo ainda melhora no resultado
e a diminuição no custo global do tratamento (JAMES
et al., 1998; MARZOLA, 2008).
Tendo em vista os benefícios trazidos pela
utilização de enxerto ósseo homógeno, evitando a
segunda área cirúrgica (área doadora), e da
prototipagem, para melhor planejamento e execução, a
associação desses procedimentos apresenta-se uma
alternativa viável para reconstrução maxilar.
Figura 1 - Aspecto inicial mostrando atresia severa da maxila.
Sendo assim, este capítulo tem como objetivo
a exposição de um caso clínico cirúrgico de
Tomografia computadorizada e prototipagem
reconstrução óssea maxilar.
rápida
Foi utilizado planejamento prévio, tendo
Como plano de tratamento cirúrgico, optou-se
auxílio de uma prototipagem, e enxerto ósseo fresco
pela reconstrução da maxila com enxerto ósseo fresco
congelado humano homógeno, de banco de osso,
congelado humano, proveniente Banco de Tecido
associado a Plasma Rico em Plaquetas (PRP). O
Músculo Esquelético da Universidade de Marília
paciente portador de atrofia maxilar foi submetido ao
(UNIOSS, Marília - SP). Com o intuito de facilitar a
procedimento sob anestesia local, obtendo resultado
modelagem do enxerto na área receptora, foi decidido
clínico de excelência, apresentando suporte ósseo
utilizar um protótipo da área a ser operada. As imagens
suficiente para instalação de implantes e carga
tomográficas obtidas no tomógrafo tipo Cone Beam (I-
funcional protética. Conclui-se que a associação do
Cat Equipamento de Tomografia Computadorizada 3D
protótipo, a modelagem do osso fresco congelado
tipo Cone Beam. Kavo do Brasil Ind. Com. Ltda,
humano e o PRP, constitui uma alternativa viável para
Joinvile, Santa Catarina, Brasil) no formato DICOM
a reconstrução maxilar, comparável ao enxerto
(figura 2) foram enviadas para a confecção de um
autógeno, não sendo necessário submeter o paciente a
protótipo da maxila (figuras 3a e 3b).
uma anestesia geral, tampouco a exposição de um
segundo sítio cirúrgico.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do gênero masculino compareceu ao

atendimento para instalação de implantes em região de
maxila. Após os exames clínicos intrabucais, notou-se
edentulismo parcial superior com formação de uma
443
Em seguida, o sangue coletado foi armazenado em tubo
de ensaio contendo anticoagulante e imediatamente
centrifugado para a separação das fases sanguíneas em
eritrócitos e plasma sanguíneo. Sendo assim, foi
separado o plasma que contém grande concentração de
plaquetas (PRP) (figura 4a e 4b).
Figura 4 - (A) Centrífuga; (B) Separação do plasma

sanguíneo por centrifugação.
Cirurgia de enxertia
O procedimento cirúrgico foi realizado em
ambiente ambulatorial, sob anestesia local.
Primeiramente, foi realizada a antissepsia intra e
extraoral com solução de polivinilpirrolidona a 10%
(PVPI) e montagem dos campos, seguidos da
infiltração anestésica com articaina 4% 1:100000 e
Figura 2 - Imagens tomográficas enviadas para confecção do
protótipo. incisão sobre a crista de todo rebordo alveolar maxilar
com posterior descolamento mucoperiosteal total
Este protótipo foi utilizado como parâmetro de vestibular e parcial em região palatina.
limites no desgaste do osso fresco pelo banco de osso, Após todo tecido descolado, foi realizada a
conforme mostra a figura 2b. exodontia do elemento 23 e iniciando, então, o acesso

ao seio maxilar com peça reta e broca diamantada
número oito; após o acesso concluído, foi realizado
descolamento da membrana sinusal bilateralmente,
seguido pela enxertia de osso particulado (osso
congelado fresco humano), sendo 4cc para cada lado,
associado ainda a PRP (figuras 5A e 5B).
Figura 3 - (A) Protótipo; (B) Osso fresco congelado humano

modelado sobre o protótipo.
Procedimentos cirúrgicos
Preparo do Plasma Rico em Plaquetas (PRP)
Antes do procedimento cirúrgico, o paciente
foi submetido à venóclise no membro superior
esquerdo, para a coleta de 7 ml de sangue periférico.
444
Após 6 meses da enxertia, foi realizada a
instalação dos implantes (NobelReplace®) com
posterior confecção de prótese do tipo protocolo (Fig.
7-9).
Inicialmente, foi realizada a moldagem
funcional, seguida pela moldagem anatômica. Ao
retornar com rolete de cera, esta mesma foi provada e
montada no articulador. Após o retorno da peça com
dentes premium montados, foram realizados os ajustes
e solicitação da acrilização da mesma.
Figura 5 - (A) Plasma rico em plaqueta isolado e associado

Figura 7 - (A) Aspecto intraoral no pós-operatório.
ao osso homógeno particulado e em bloco; (B) Instalação do
enxerto.
Concluído este passo, foram estabilizados e

fixados com parafusos (Bionovation®) dois blocos
ósseos alógenos previamente esculpidos pelo banco de
osso na porção vestibular da maxila. Para o
recobrimento dos blocos enxertados fez-se necessária a
confecção de uma incisão undermine, sendo assim
Figura 8 - (A) Prova dos dentes em cera; (B) Aspecto
passível de sutura com poliglactina 910 4-0. extraoral.
No pós-operatório tardio houve uma pequena
exposição óssea a qual, passivamente, foi removida
(figura 6).
Figura 6 - (A) Exposição óssea pós operatória; (B) Osso Figura 9 - Prótese instalada.
exposto removido.
Após 5 anos, pode ser observado na

tomografia de acompanhamento, a estabilidade dos
Instalação de implantes
445
implantes e manutenção do volume ósseo (figura 10).
Figura 10 - Tomografia de acompanhamento de 05 anos.
DISCUSSÃO
O sorriso estético e harmônico vem sendo

cada vez mais procurado, aumentando assim, o
interesse dos pacientes em reabilitar proteticamente a
boca, para substituir suas falhas dentárias
(MARZOLA, 2008; PASSIG-MACHADO;
MARZOLA, 2011). Corroborado com isso, o aumento
da expectativa de vida da população brasileira, fazendo
com que os pacientes idosos busquem atendimento
odontológico para estas reabilitações.
Destas reabilitações, as próteses totais e as
parciais fixas ou removíveis eram as únicas opções
para a restauração do edentulismo. Com a grande
descoberta da osseointegração, as próteses implanto
suportadas e as implanto retidas tornaram se uma
coqueluche do tratamento reabilitador
(ALBREKTSSON et al., 1981; PASSIG-MACHADO;
MARZOLA, 2011). Os pacientes puderam desfrutar de
uma previsibilidade de sucesso muito próximo de
100%, melhorando sua qualidade.
Tendo em vista que cada vez mais os idosos
optam pela reabilitação com implantes, associado ao
padrão de reabsorção óssea e o edentulismo, havendo a
necessidade da reconstrução prévia dos maxilares, o
enxerto autógeno é superior em todos os aspectos dos
enxertos para a reconstrução óssea, principalmente
tendo em vista, as suas propriedades osteogênicas,
osteoindutoras e osteocondutoras, presentes somente
446
nesta modalidade terapêutica (KUABARA; pouca evidência científica sobre o benefício de PRP na
VASCONCELOS; CARVALHO, 2000; LYFORD et reconstrução do esqueleto maxilofacial e cirurgia pré-
al., 2003). Porém, em diversos casos, a enxertia protética (SCHILEPHAKE, 2002; SANCHEZ et al.,
autógena está contraindicada, pela não aceitação do 2005).
paciente ou pela condição sistêmica (PASSIG- A prototipagem rápida permite a compreensão
MACHADO; MARZOLA, 2011). dos detalhes anatômicos com alta qualidade, simulação
Dentre os materiais para reconstrução da de procedimentos cirúrgicos, como a produção e
maxila, há a opção do material homógeno, que vem adaptação de biomateriais (placas, parafusos, próteses).
sendo largamente utilizado na área odontológica, não Também reduz o tempo cirúrgico a morbidade e
somente na sua forma particulada como também em permite melhor orientação e discussão com pacientes e
bloco (PASSIG-MACHADO; MARZOLA, 2011). O residentes (ROSA; OLESKOVICZ; ARAGÃO, 2004).
prognóstico deste tipo de tratamento permanece sem O processo de reconstrução com o uso de prototipagem
resposta, como o tempo da colocação dos implantes, o não apenas facilita a restauração do contorno facial,
tipo do material do enxerto, o uso de membranas, o uso mas também oferece a possibilidade de planejamento
de fatores de crescimento (PRP), a habilidade do osso da inserção primária ou secundária de implantes
regenerado para manter a osseointegração funcional osteointegrados, que é necessário para a reabilitação
com os implantes dentários, sendo questões vitais que oral total. Sendo este um ponto chave para a não
precisam de mais estudos (LANDI et al., 2000). Ossos submissão do paciente citado neste trabalho à anestesia
providos de Bancos de Ossos tiveram, ao longo do geral, o qual foi planejado juntamente ao banco de osso
tempo, aumento em sua utilização clínica, o ajuste ósseo sobre este protótipo (ROSA;
fundamentado por pesquisas, tendo como vantagens OLESKOVICZ; ARAGÃO, 2004).
diminuir a morbidade das regiões doadoras, o risco de
infecções, menor tempo cirúrgico, além dos defeitos CONCLUSÕES
estéticos (PETRUNGARO, AMAR, 2005). Nos casos
de sensibilidade do hospedeiro, o homoenxerto pode De acordo com o revisto na literatura e o
causar um quadro com início inflamatório, com presente caso exposto, podemos concluir que:
evolução de quadro necrótico e perda do enxerto38, • a associação de osso fresco congelado
além disso, é real o medo quanto à contaminação viral, humano e PRP é uma boa alternativa para
tal como o HIV ao paciente que recebe este tipo de reconstruções maxilares com posterior instalação de
enxerto do banco de ossos (MARX, CARLSON, implante e carga funcional sobre os mesmos por meio
2008). de uma prótese implantossuportada;
A associação de PRP aos enxertos oferece • a utilização de um protótipo para
muitas vantagens clínicas, diminuindo o sangramento, modelagem do osso fresco congelado humano
promovendo cicatrização dos tecidos moles realizado pelo banco de osso é fundamental na
rapidamente e aumentando a vascularização, diminuição do tempo cirúrgico e na comorbidade pós-
melhorando a incorporação do enxerto e regeneração operatória do paciente;
óssea. Isto só é possível devido ao seu conteúdo, que • a associação do protótipo, a modelagem do
apresenta fatores de crescimento (ANITUA et al., osso fresco congelado humano e o PRP, mostra ser
2004; OYAMA et al., 2004). No entanto, há uma alternativa para a reconstrução maxilar comparada
controvérsias sobre a utilização do PRP associado aos ao enxerto autógeno, não sendo necessário submeter o
enxertos, sendo descrito por alguns investigadores paciente a uma anestesia geral, tampouco por uma
447
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Capítulo 72
Protocolos parafusados sobre
implantes, com coroas de
dissilicato de lítio, cimentadas
individualmente
Weider de Oliveira Silva

George Furtado
449
O
edentulismo, para a maioria dos dimensão vertical do paciente, restabelecimento oclusal
pacientes, tráz prejuízos diretos, dos elementos dentários, manutenção da estética facial
não apenas para as funções básicas, (tônus muscular), melhoria e permissão de ganho da
como falar e mastigar, mas também na parte estética, propriocepção oral, aumento do sucesso protético,
refletindo diretamente na vida social e na auto estima expressão facial e melhor aceitação do
do mesmo. A fim de solucionar tais problemas, os paciente (BUENO-SAMPER; HERNANDEZ-
cirurgiões-dentistas, juntamente com seus pacientes, ALIAGA; CALVO-GUIRADO, 2010).
recorrem a reabilitações orais modernas, por meio da Uma grande dificuldade na reabilitação dos
instalação de implantes osseointegrados, associados a pacientes desdentados totais é a falta da estrutura óssea,
uma prótese total fixa. Esse tratamento vem a qual vai sendo perdida devido à falta de estímulo
proporcionando a estes indivíduos, conforto e dentário. Diversos autores afirmam que em maxilas
eficiência mastigatória, assim como, segurança e e/ou mandíbulas que não apresentam qualidade e/ou
melhora na fala e na autoestima, além da estabilidade e quantidade óssea suficientes para instalação do
retenção, fornecida por meio da peça implante, torna se ideal a utilização de enxerto ósseo
implantossuportada; fatores esses, até então, não autógeno, uma vez que esse material possui
totalmente restabelecidos com a utilização das próteses simultaneamente, potencial de integração ao sítio
totais removíveis. receptor, com mecanismos da osteogênese,
A Implantodontia é tida como a especialidade osteoindução e osteocondução, sendo assim, a
da Odontologia capaz de restabelecer, da melhor primeira escolha de material de enxertia, mesmo diante
forma, as características do sistema estomatognático, de outros materiais e técnicas menos
que foram perdidas em pacientes com perdas dentárias, invasivas (GUILHERME et al., 2009; FARDIN et al.,
contribuindo para a melhora na função, estética, 2010).
fonética, conforto, saúde oral e sistêmica do paciente, Outro dificultador é a ausência de informações
evitando assim, inclusive distúrbios psicológicos referentes ao volume de suporte labial, relação
relacionados à insegurança e baixa estima, resultando face/lábio/gengiva/dentes, formatos, tamanhos e
em qualidade de vida insatisfatória e exclusão arranjos dentários, tornando um desafio à
social (MIGLIORANÇA et al., 2007; KOMIYAMA et previsibilidade estética dos protocolos implantos-
al., 2011; CALLEGARI et al., 2015). Torna-se, suportados, uma vez que a maioria desses pacientes
portanto, evidente a necessidade de se desenvolver apresentam próteses desgastadas e sem referências
constantemente, novas técnicas cirúrgicas e protéticas, corretas. Assim, é necessário otimizar a comunicação
aliadas a novos materiais, afim do restabelecimento com o máximo de informação entre clinico, paciente e
pleno, da função e da estética do paciente, cada vez laboratório, juntamente com um planejamento
mais próximos dos contornos que dão naturalidade à interdisciplinar, para obtenção da excelência nos
dentição, restituindo, de maneira eficaz, os aspectos de resultados finais (CALLEGARI et al., 2015).
normalidade e naturalidade, tão requeridos nos dias De acordo com as recomendações iniciais,
atuais. propostas pelos primeiros ensaios cirúrgicos realizados
As reabilitações implantossuportadas com implantes osseointegráveis, a confecção das
apresentam como principais vantagens, a manutenção próteses sobre os mesmos, realiza-se apenas após o
da estrutura óssea, a restauração e manutenção da período de 6 meses da realização da cirurgia, evitando
450
assim, a aplicação de cargas durante o período de demonstraram menor resistência significante à fratura
cicatrização inicial (BRANEMARK et al., 1969). da porcelana, quando comparadas às coroas
Entretanto, atualmente, sabe-se que esse período de cimentadas. Assim como Mendes, Rohenkohl e
espera, somente é necessário nos casos em que não se Mendes (2011) afirmaram que a superfície oclusal das
consegue estabilidade primária dos implantes ou em próteses cimentadas oferece uma maior estabilidade
regiões de enxerto ósseo, sendo necessária a espera de funcional, uma vez que nas próteses parafusadas o
períodos que variam de 2 a 6 meses, para o início da orifício de acesso ao parafuso pode ocupar até um terço
reabilitação protética (SILVA; COSTA, 2010; SILVA; da área oclusal.
SILVA, 2011). A consolidação pela escolha da técnica de se
Dentre os principais desafios que cercam a utilizar coroas cerâmicas individualizadas, foi
construção de uma prótese implantossuportada extensa, embasada analisando a literatura na qual autores
figura o comprometimento de todo o trabalho quando afirmam que as cerâmicas preenchem os quesitos
há a necessidade de algum tipo de reparo na mesma, estéticos, biológicos, mecânicos e funcionais exigidos
pois em grande parte dos casos, o reparo poderá de um material restaurador3. Além de possuírem
condenar toda a reconstrução ou, na melhor das vantagens incontestáveis como estabilidade de cor,
hipóteses, seu material de revestimento estético. Assim, biocompatibilidade, resistência ao manchamento e ao
a possibilidade de remoção da prótese, por meio do desgaste (CARVALHO et al., 2012).
desparafusamento de sua infraestrutura, trouxe um A fim de aumentar as vantagens dos
aspecto interessante e favorável às reabilitações protocolos convencionais sobre implantes, este
implantossuportadas. Uma excelente particularidade do trabalho relata um caso clínico de uma paciente com
caso, associada à barra do protocolo parafusado edentulismo total, a qual utilizava 2 próteses totais
convencional, estão as coroas cimentadas removíveis, onde foram realizados enxertos ósseos
individualmente sobre a mesma, permitindo, se autógenos bilaterais nos seios maxilares, com
necessário, reparo ou troca de uma única peça instalação imediata de 8 implantes superiores e 5
cerâmica, sem necessidade de desparafusamento desta implantes inferiores; e, após o período de aguardo de 6
infraestrutura, facilitando ainda mais o acesso ao meses, foram confeccionadas próteses do tipo
conserto e aceitação do paciente, por não necessitar protocolos parafusados, tendo coroas em cerâmica
ficar sem a prótese. pura, confeccionadas em dissilicato de lítio, e
Comumente, observa se como principais cimentadas individualmente sobre a infraestrutura de
falhas atribuídas aos protocolos metalocerâmicos, as suporte de bases também individualizadas, semelhantes
falhas estruturais, uma vez que estes sofrem exagerada aos preparos protéticos convencionais, permitindo
deflexão, podendo acarretar perda de suporte ósseo e assim, a reversibilidade plena do sistema.
até mesmo, a fratura da cerâmica de cobertura da
prótese, sendo então, o uso de protocolos DESCRIÇÃO DO CASO
implantossuportados com coroas cimentadas
individualmente, vantajoso sobre este aspecto, além de Paciente de 63 anos, gênero feminino, sem
apresentar uma melhor estética (MANZANO; MANZI; alterações sistêmicas, e apresentando como queixa
PIMENTEL, 2011). principal, o desejo em realizar reabilitação oral, devido
Segundo ZARONE et al. (2007), as coroas à ausência total dentária, aliada a alterações funcionais
metalocerâmicas implantossuportadas parafusadas e estéticas. Paciente apresentou-se utilizando próteses
451
totais superior e inferior, confeccionadas há cerca de 40 das próteses antigas da paciente com material soft, a
anos, insatisfatórias quanto a estética, dimensão qual foi utilizada por um período de 6 meses, a fim da
vertical de oclusão e suporte de tecidos bucais; assim espera da neoformação óssea da região enxertada.
como rebordos ósseos alveolares atrofiados (figura 1). Em uma nova sessão clinica, foram provados
os planos de orientação em cera, já com os dentes
posicionados, para captação das referências intra-orais,
tais como, altura, corredor bucal e estabelecimento da
dimensão vertical de oclusão. Assim, essa “peça”
serviu de esboço para uma confecção facilitada, da
futura prótese implantossuportada definitiva (figura 2).
Figura 1- Foto frontal inicial.
Figura 2 - Prova em cera.

Foi, então, realizada uma criteriosa avaliação
sistêmica na paciente por meio de exames laboratoriais,
Após este período de aguardo para
de urina e sangue, os quais se apresentaram dentro dos
neoformação óssea e consequente osseointegração dos
padrões de normalidade. Foram também realizadas
implantes, foi realizada a reabertura dos mesmos,
radiografia panorâmica e tomografia computadorizada
seguida da instalação imediata de mini-pilares cônicos
dos rebordos, para avaliação da quantidade e qualidade
(torque de 20 Newtons), juntamente com a instalação e
óssea presente. Os exames mostraram quantidade de
união dos cilindros calcináveis com resina acrílica,
tecido ósseo do rebordo alveolar superior insuficiente
permitindo a cópia perfeita da posição dos implantes,
para instalação de implantes aliado à pneumatização
por meio da confecção do INDEX de conferência, para
elevada dos seios maxilares. Já o rebordo inferior
checagem da fidelidade do modelo (figura 3).
apresentou aspecto de normalidade e quantidade
suficiente para instalação de implantes.
O planejamento protético reabilitador visava a
instalação de uma prótese superior e outra inferior,
ambas do tipo protocolo fixo, com a barra metálica
parafusada sobre implantes e com as coroas cerâmicas
cimentadas individualmente na barra metálica. Para Figura 3 - Index superior.
que este planejamento fosse possível, foi necessária a
enxertia óssea autógena bilateral em seio maxilar, com Em seguida, os cilindros foram removidos e
osso removido do ramo mandibular direito e com instalados os transferes de moldagem e consecutiva
instalação imediata de 8 implantes no rebordo maxilar moldagem com silicone de adição em moldeira
e 5 implantes no rebordo mandibular. Após um período fechada. Ainda com os transferes em posição, um
de 10 dias da cirurgia, foi realizado o reembasamento registro de mordida foi realizado, na dimensão vertical
452
correta da paciente, com o auxílio do compasso de
Willis (figura 4).
Figura 6 - Prova das infraestruturas metálicas revestidas por

opacificador cerâmico.
Figura 4 - Registro interoclusal.

Após conferência estética e oclusal, as
Em seguida, os transferes foram removidos e infraestruturas e as coroas foram preparadas com ácido
foi feita a instalação das tampas de proteção dos mini- fluorídrico 12% por 20 segundos, lavagem com água
pilares. por 1 minuto, secagem, aplicação de silano por 1
As moldagens foram enviadas ao laboratório minuto e aplicação de adesivo fotopolimerizável. Em
protético, o qual confeccionou os modelos com index, seguida, as infraestruturas foram parafusadas sobre os
para conferência, e os modelos convencionais. implantes (torque de 20 Newtons) e, após o vedamento
Após a confecção das infraestruturas metálicas dos orifícios dos parafusos com fita de teflon, as coroas
parafusadas, suas provas foram realizadas, verificando forma cimentadas com cimento autoadesivo de pressa
os planos de mordida entre as duas arcadas (figura 5). dual. Nova avaliação estética e oclusal foi realizada
(figuras 7, 8, 9).
Figura 5 - Prova das infraestruturas metálicas parafusadas.

Figura 7 - Close up final.
Em seguida, o técnico laboratorial realizou a
aplicação de um opacificador cerâmico nas
infraestruturas metálicas, assim como a confecção da
estética rosa, simulando o tecido gengival.
Em uma nova sessão clínica, a prova desta
estrutura parafusada, foi realizada com a intenção de
verificar morfologia e volume da estética gengival, Figura 8 - Harmonia e naturalidade.
bem como obter o controle da relação de suporte labial

proporcionada pela porção gengival da prótese. Nessa
mesma sessão, foi realizada a prova das coroas
cerâmicas individuais (figura 6).
453
sobre a barra metálica parafusada sobre os implantes,
foi possível devolver-lhe uma oclusão funcional e um
sorriso equilibrado e harmonioso, em curto espaço de
tempo, com previsibilidade e segurança.
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Capítulo 73
Restauração dentoalveolar
imediata
Marcelo Piaia
Emerson José Ferreira de Andrade
Julio Cesar Joly
456
A
fratura radicular, a falha no nesta região (ROSA et al., 2008).
tratamento endodôntico e a A técnica RDI se baseia em princípios
doença periodontal, estão biológicos consolidados. A característica trabecular
associados à exodontia e a instalação de implantes da tuberosidade da maxila demonstra que esse
imediatos. O atraso na exodontia, nestes casos, enxerto tem grande capacidade de revascularização,
pode levar à contaminação bacteriana na região da com liberação de fatores de crescimento para o leito
fratura (GOMES et al., 2001), resultando em perda receptor (CICCONETTI et al., 2007). Porém, o
óssea. enxerto deve ser estabilizado rapidamente no leito
A prevalência da fratura radicular vertical, receptor, para prevenir a perda de suas
revisando a literatura, varia de 10 a 12%. A propriedades. Devemos entender que a tuberosidade
presença de núcleos metálicos no canal radicular maxilar apresenta limitada disponibilidade óssea, e
está associada a 60% dos casos de fratura é de difícil acesso cirúrgico (CICCONETTI et al.,
(HASSAN et al., 2010). O prognóstico de dentes 2007).
com fratura extensa é desfavorável na maioria dos Após a instalação imediata do implante em
casos, assim, nestes casos, a exodontia será conjunto com o enxerto ósseo proveniente da
indicada. A fratura radicular é ligada à infecção, tuberosidade maxilar, há formação de um coágulo
comprometendo o alvéolo. Um estudo que preenche os espaços remanescentes entre o
retrospectivo, com 75 pacientes, revelou que 30% implante e o enxerto. Buser e Martin (2004)
das exodontias apresentavam paredes ósseas descrevem que, se a largura entre o implante e a
intactas e, 70% dos casos apresentavam pelo menos parede óssea vestibular for maior que 2mm, haverá
uma parede comprometida (ZITZMANN et al., reabsorção óssea horizontal, e um enxerto será
1999). A parede vestibular é a mais afetada, devido necessário para a sua regeneração. Com base nesse
à menor espessura e vascularização. princípio, no uso da RDI, todos os espaços
A instalação imediata de implantes é remanescentes entre o implante e o enxerto, devem
contraindicada em casos de infecção e defeitos ser preenchidos com osso particulado, também
ósseos, principalmente quando a vestibular está proveniente da tuberosidade maxilar (ROSA et al.,
ausente, o que é observado quando ocorre fratura 2008).
radicular (LAZZARA et al., 1989). A técnica de Com base nesses princípios biológicos,
Restauração Dentoalveolar Imediata (RDI) foi será apresentado um caso clínico, obedecendo
desenvolvida com a intenção de aperfeiçoar a criteriosamente o protocolo da técnica RDI.
eficiência clínica nesses casos, aumentando a
indicação para a temporização em implante DESCRIÇÃO DO CASO
imediato, diminuindo o tempo de tratamento.
O objetivo da RDI é reabilitar, no mesmo
Paciente V.S., de 34 anos, gênero
tempo cirúrgico da instalação dos implantes, a
feminino, compareceu à clínica do Curso de
parede óssea vestibular, mantendo assim, a estética
Especialização em Implantodontia, das Faculdades
dos tecidos moles. A parede vestibular é restaurada
Metropolitanas Unidas, São Paulo, com
com enxerto ósseo cortiço-medular, removido da
sintomatologia dolorosa na região de incisivo
tuberosidade da maxila, entretanto, uma limitação
central superior. Ao exame clínico, (figura 1) foram
da técnica é a ausência de disponibilidade óssea
observadas as seguintes características: linha do
457
sorriso ligeiramente alta, defeito ósseo vestibular procedimento, 4 mg ao dia por mais dois dias, e
apresentando 15 mm de profundidade à sondagem paracetamol 750 mg, tomando um comprimido uma
na região do incisivo central superior esquerdo e hora antes do procedimento e a cada quatro horas
presença de fístula cicatrizada. O biótipo gengival enquanto houvesse dor.
era delgado, apresentando estreita faixa de mucosa Foi realizada anestesia infiltrativa de
queratinizada. O exame tomográfico do dente mepivacaína a 2%, com norepinefrina, no fundo do
comprometido (figura 2) revelou as seguintes vestíbulo e na região palatina do dente envolvido.
características: endodontia, núcleo metálico Com o uso de uma lâmina 15C, foi feita uma
fundido, coroa metalocerâmica, destruição da incisão sulcular em torno do dente comprometido.
lâmina dura e rarefação óssea periapical. Presença Em seguida, com um perióstomo, por meio de
de altura óssea acima do ápice radicular em torno movimento pendular no sentido mesiodistal, foi
de 6 mm e área doadora da tuberosidade da maxila realizada uma exodontia (figura 3) cuidadosa,
com boa disponibilidade óssea. O tratamento visando a integridade das paredes ósseas
proposto foi a exodontia do dente envolvido e a remanescentes. O alvéolo foi criteriosamente
restauração dentoalveolar em um único curetado para a remoção do tecido de granulação
procedimento. (figura 4).
Figura 1 - Foto inicial.

Figura 3 - Elemento após exodontia.
Figura 2 - Corte tomográfico inicial. Figura 4 - Aspecto do álveolo pós-exodontia.
Foram prescritas as seguintes medicações: Foi instalado um implante Implacil CM 4.0
amoxicilina 500 mg, tomando uma cápsula a cada X 13 mm, e posteriormente, uma conexão protética
oito horas, iniciando 16 horas antes do tipo munhão reto 3,5 X 1,5 X 6 mm plataforma
procedimento, por sete dias, dexametasona, switching. O implante teve um travamento apical de
administrando 8 mg uma hora antes do 50 N/cm (figura 5).

458
Figura 5 - Implante instalado. Figura 7 - Remoção do túber.
Imediatamente após a instalação do Com o auxílio de alveolótomos, o enxerto
implante, por meio de uma sondagem, foi avaliada ósseo foi manipulado para reproduzir a forma do
a forma do defeito vestibular (figura 6) para defeito alveolar. Após, a lâmina óssea foi inserida
quantificar a necessidade de enxertia. Em seguida, criteriosamente até o nível da plataforma do
um pilar de titânio foi instalado. implante, com a cortical voltada para vestibular,
buscando a estabilização primária do enxerto. Em
seguida, foi feita a compactação de osso medular,
coletado da região doadora, entre a porção interna
da lâmina óssea e a superfície vestibular do
implante, estabilizando o enxerto.
Após o procedimento de enxertia, foi
realizada a sutura na região doadora, por meio de
pontos simples e fio 5-0 nylon, e posteriormente, a
coroa provisória parafusada foi instalada sobre o
Figura 6 - Medição do defeito. implante com torque de 20 Ncm. A coroa
provisória foi instalada temporariamente para
Na confecção do provisório, foi avaliação radiográfica e realização do alívio
estabelecido o perfil de emergência ideal, sem oclusal. Em seguida, a coroa provisória foi
compressão dos tecidos moles e com espaço livre removida para acabamento e polimento e para a
suficiente para permitir sua acomodação, realização da etapa de reconstrução do defeito
promovendo uma margem de tecido gengival mais ósseo alveolar (figura 8).
estável.
Para a região doadora, foi realizada
anestesia infiltrativa com mepivacaína a 2%, com
noraepinefrina, no fundo do vestíbulo e na porção
palatina da tuberosidade da maxila. Foi realizada
uma incisão do centro do rebordo da tuberosidade
maxilar até a face distal do último molar. Após o
descolamento do tecido mole, um cinzel reto foi
utilizado para a remoção da lâmina óssea (figura 7). Figura 8 - Provisório imediato.
459
A paciente foi orientada a ter uma dieta modelado com o formato do defeito da parede
macia, não utilizar os dentes anteriores durante o alveolar, associado ao osso medular particulado,
período de osseointegração e fazer aplicação tópica ambos provenientes da tuberosidade da maxila,
de clorexidina 0,12% três vezes ao dia, durante dez promoveu a restauração de alvéolos frescos
dias. Foi monitorada clinicamente a cada sete dias, comprometidos, possibilitando, a restauração
nas seis primeiras semanas, e a cada trinta dias, nos imediata do implante, poupando a paciente da
primeiros meses. Após um período de quatro meses necessidade de diversos procedimentos cirúrgicos e
de osseointegração, foi realizada uma tomografia prevenindo os riscos estéticos relacionados a esses
para avaliação da parede óssea vestibular (figura 9). procedimentos. A RDI, portanto, representa uma
alternativa de tratamento, desde que seu protocolo
seja seguido.
REFERÊNCIAS
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O resultado estético satisfatório após 6 618.
meses de monitoramento, ainda com as próteses GOMEZ-ROMAN, G. et al. Immediate
postextraction implant placement with root-analog
temporárias, foi determinado pela manutenção da stepped implants: surgical procedure and statistical
arquitetura dos tecidos de suporte dental e pela outcome after 6 years. The International Journal of
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O enxerto ósseo córtico-medular,
Capítulo 74
Uso do plasma rico em fibrina na
preservação alveolar
Eduardo Hara
Edvaldo Magrinelli
461
A
preservação alveolar é um Este trabalho foi desenvolvido no sentido
objetivo buscado por todos os de utilizar uma tecnologia de terapia celular,
profissionais que procuram baseada nos produtos do sangue periférico, que
devolver função e estética aos seus pacientes, oferece uma consistência de arcabouço, protege o
principalmente em regiões anteriores superiores, sitio cirúrgico e acelera o processo de cicatrização.
visto que, nestas regiões, os alvéolos podem sofrer Choukroun et al. (2006) desenvolveram o
uma reabsorção significativa já nos primeiros seis protocolo de obtenção do Plasma Rico em Fibrina
meses pós exodontia (PELEGRINE et al., 2010). (PRF), que pertencente à segunda geração de
Logo após a exodontia, ocorre uma acentuada concentrados plaquetários, com um processamento
alteração dimensional durante as primeiras oito simplificado e sem manipulação bioquímica de
semanas. Neste período, ocorre uma grande sangue, sendo assim, eliminando as complicações
atividade osteoclástica, resultando na reabsorção da legais. Ao contrário dos outros concentrados de
crista alveolar tanto na face vestibular como na plaquetas usados até então, trata-se de uma técnica
lingual, sendo que a redução da altura é seguida por em que é necessária somente a centrifugação de
uma perda de massa óssea horizontal (ARAÚJO; sangue do paciente, sem outros aditivos. Esta
LINDHE, 2005). pretende mimetizar o processo natural de
Estudo realizado por van der Weijden, coagulação, e produz-se uma membrana bioativa
Dell’Acqua e Slot (2009) verificou uma redução simples e econômica que funciona como uma rede
média da largura da crista alveolar de 3,87mm e de fibrina que leva tanto à migração e à proliferação
uma perda de altura em média de 1,67mm após celulares, de forma mais eficiente.
exodontia. Como a sobrevivência dos implantes e A matriz de fibrina é primordial no
sua capacidade de fornecer função e estética processo de cicatrização e a utilização de aditivos
perdidas estão estritamente correlacionadas com o cirúrgicos à base de fibrina, na maior parte, colas de
seu correto posicionamento no osso alveolar, fibrina, tem uma longa história de utilização com
necessita-se de osso e gengiva em quantidades sucesso na cirurgia oral e maxilofacial. O PRF tem
adequadas (PERRI DE CARVALHO; PONZONI; capacidade de regular a inflamação e de estimular o
BASSI, 2005), o que pode ser alcançado com a processo imunitário da quimiotaxia e, sendo um
utilização de técnicas de preservação alveolar. material autólogo, elimina qualquer risco de
Vários biomateriais (xenógenos, alógenos transmissão de doenças (DOHAN et al., 2006).
e aloplásticos) já foram testados em alvéolos Este material natural parece acelerar a
frescos para minimizar a perda de espessura cicatrização, além de que, quando em associação
alveolar ou para obter, se possível, a preservação do com enxertos ósseos, tende acelerar a formação de
osso alveolar sem níveis elevados de morbidade novo osso. Ao mesmo tempo, tem uma função de
relacionada à utilização desses enxertos, porém, proteção dos locais cirúrgicos e de biomateriais
esses biomateriais, quando utilizados, resultam na eventualmente implantados. Estruturalmente, o PRF
presença de remanescentes de tecido mineralizado permite a obtenção de uma matriz firme de fibrina,
desvitalizado, que pode interferir na estabilidade com uma arquitetura tridimensional complexa, onde
primária e osseointegração do implante estão concentradas a maioria das plaquetas e
(JAMBHEKAR; KERNEN; BIDRA, 2015). leucócitos do sangue colhido (DOHAN et al., 2006;
462
CHOUKROUN et al., 2006) e quando utilizado na o intuito de se instalar o implante osseointegrável
preservação alveolar não apresenta resíduos que de titânio. Foi realizada a fresagem para instalação
possa interferir na instalação do implante. dos implantes de acordo com a sequência de brocas
sugerida pelo fabricante referente ao implante
DESCRIÇÃO DO CASO selecionado e, por fim, a sutura foi realizada (figura
13, 14, 15 e 16).
Paciente C. S. O. S., do sexo masculino, 57 Após quatro meses de cicatrização e
anos, selecionado no centro de triagem da osseointegração do implante, o mesmo foi reaberto
Faculdade São Leopoldo Mandic, com queixa para que os procedimentos de moldagem e
principal de comprometimento estético devido à instalação da prótese fosse realizado (figura 17 e
fratura do dente 21. 18).
Após avaliação radiográfica, constatou a Por fim, a utilização do PRF para
necessidade de exodontia da raiz residual do preservação alveolar revelou resultados bastante
elemento dentário (figura 1). satisfatórios, demonstrados pela preservação tanto
Imediatamente antes da cirurgia de em espessura quanto em altura alveolar, assim
exodontia, foi coletado sangue periférico do como pela manutenção da estética gengival.
paciente, esse sangue foi acomodado em tubos
estéreis para centrifugação a fim de se obter o PRF
(figura 2, 3, 4 e 5).
Inicialmente, procedeu a exodontia do
dente 21 com o auxílio do extrator (Exodent)
(figura 6), visando reduzir o trauma cirúrgico aos
tecidos adjacentes e preservar a integridade da
crista óssea alveolar e da parede óssea vestibular, Figura 1 - Radiografia.
uma vez que sua luxação e remoção é feita ao longo
eixo do dente (figura 7, 8 e 9).
Após a exodontia, foi realizada a
curetagem de todo o alvéolo (figura 10). O paciente
teve, então, o alvéolo totalmente preenchido com
PRF (figura 11). Após esse procedimento, foi
realizada uma incisão relaxante no fundo de
vestíbulo para total coaptação dos bordos, a fim de
proceder a sutura. Figura 2 - Coleta de sangue para obtenção do PRF.
A sutura foi realizada com fio mononylon
5-0 (Ethicon - Johnson & Johnson, São José dos
Campos, SP, Brasil), para iniciar a cicatrização em
primeira intenção da ferida, sendo removida 10 dias
após o procedimento cirúrgico (figura 12).
Após o período de cicatrização de seis
meses, um novo acesso cirúrgico foi realizado com
463
Figura 3 - Centrifugação. Figura 8 - Exodontia.
Figura 4 - Sangue centrifugado com presença do PRF.
Figura 9 - Raiz removida.
Figura 5 - PRF.
Figura 10 - Alvéolo após curetagem.
Figura 6 - Kit Exodent®.
Figura 11 - PRF inserido no alvéolo.
Figura 7 - Parafuso do Kit Exodent® instado.
Figura 12 - Alvéolo suturado.

464
Figura 17 - Implante reaberto.
Figura 13 - Após seis meses da exodontia.
Figura 18 - Prótese finalizada.
Figura 14 - Instalação do implante.

A técnica de obtenção do PRF mostra-se
clinicamente plausível, já que todo o processamento
é feito na própria sala operatória, por meio de
centrifugação.
No presente caso clínico, conseguiu-se
obter uma boa manutenção do alvéolo tanto em
altura como em espessura e a preservação da
Figura 15 - Implante instalado.
estética gengival com a utilização do PRF. As
características do novo osso formado são
equivalentes a de um cicatrizado que não foi
enxertado, já que nenhum biomaterial mineralizado
foi utilizado, todo o tecido mineralizado presente
era vital, não atrasando o período de cicatrização
óssea e dando uma adequada estabilidade primária
ao implante, tecido este imprescindível para
Figura 16 - Sutura. obtenção da osseointegração.

465
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Capítulo 75
Análise de frequência de ressonância

em região previamente enxertada:
relato de caso

Emmanuel Marques Ferreira
Flávio Xavier de Almeida
João Antônio Fonseca Gonçalves Dias
467
A
qualidade do osso ser aplicado em diferentes tempos. O Smartpeg
alveolar é considerada é estimulado por impulsos magnéticos e a
como um fator de grande frequência de ressonância é expressa
influência na instalação eletromagneticamente como um quociente de
de implantes osseointegráveis e constitui, assim, estabilidade do implante (ISQ), com unidades
um dos principais determinantes para o sucesso que variam de 1 a 100. O sistema de análise de
do tratamento (JAFFIN et al., 1991; DEGIDI et frequência de ressonância (Osstell AB,
al., 2011). Em particular, a espessura do osso Göteborg, Suécia) tem sido usado com
cortical, a resistência do osso esponjoso, assim frequência para avaliar a estabilidade do
como a proporção entre ambos parecem ser os implante. No momento da cirurgia, a
fatores mais importantes (ITO et al., 2008; estabilidade do implante parece estar
HSU et al., 2013). relacionada com a geometria do implante, a
A osseointegração foi definida como a anatomia do osso e a técnica cirúrgica
conexão estrutural e funcional direta entre o (MEREDITH et al., 1997; MOLLY et al., 2006;
osso vital e a superfície de um implante que ROWAN et al., 2015).
esteja recebendo carga funcional, sem a Levando-se em consideração que
interposição de tecidos moles frequentemente nos deparamos com pacientes
(ALBREKTSSON et al., 1983). A estabilidade portadores de rebordos alveolares deficientes,
primária do implante é considerada como fazendo-se necessária a reconstrução destes por
critério essencial para o sucesso do mesmo em meio de enxertos ósseos, o uso de osso autógeno
longo prazo e posterior ocorrência da para as reconstruções ósseas continua sendo
osseointegração. No entanto, em osso de baixa considerado o padrão ouro biológico devido à
densidade, a qualidade do tecido influencia na sua capacidade osteoindutora, osteocondutora e
estabilidade inicial. A falta de estabilidade osteogênica, além de ausência de resposta
inicial em osso tipo IV resulta em taxas de imunogênica (MISH, MISCH, 1995; Acocella et
sucesso inferiores que variam de 50% a 94% al., 2010). No entanto, este tipo de enxerto
(LEKHOLM, ZARB, 1985; TRUHLAR et al. apresenta alguns inconvenientes importantes,
1997). como a necessidade de um segundo sítio
Com o intuito de avaliar a estabilidade cirúrgico, resultando em um aumento do tempo
primária dos implantes, a análise de frequência cirúrgico total e, consequentemente, da
de ressonância surgiu como uma técnica não morbidade, disponibilidade limitada e o fato de
invasiva, que torna possível essa avaliação no sua obtenção poder incorrer em complicações,
momento da colocação dos mesmos, bem como tais como, parestesias, hemorragias, alopecia,
a estabilidade secundária depois do período de dificuldades de locomoção e fraturas (NKENKE
cicatrização óssea (MEREDITH et al., 1997). et al., 2002, 2004; SCHEERLINCK et al.,
Um dispositivo de metal (Smartpeg) é ligado ao 2013).
implante por meio de uma conexão de parafuso Neste contexto, a busca por substitutos
ou ainda conectado ao pilar protético, podendo ao osso autógeno se coloca em grande
468
relevância para a implantodontia. Contudo, contra indicasse o procedimento.
alguns estudos têm demonstrado que a O procedimento cirúrgico foi realizado
qualidade do osso regenerado a partir de no bloco cirúrgico da Faculdade São Leopoldo
substitutos ósseos é baixa, podendo interferir na Mandic com o paciente sob anestesia local.
estabilidade inicial dos implantes e, Após aplicação de anestésico local com
consequentemente, na osseointegração (CHAN vasoconstrictor, foi realizada incisão sobre o
et al., 2013). Entre as alternativas está o osso rebordo alveolar seguida de descolamento
bovino liofilizado, uma vez que este tipo de muco-periosteal do tecido tanto por vestibular
biomaterial tem praticamente disponibilidade quanto por palatino. Na sequência, o leito
ilimitada e grande similaridade física e química receptor foi descorticalizado para que houvesse
com osso humano (GALIA et al., 2009), porém uma melhor nutrição sanguínea da região.
não existem estudos consistentes que avaliam a Dando prosseguimento, houve a modelação e
estabilidade dos implantes em regiões instalação do bloco de matrix mineral bovina
previamente enxertadas com tais biomateriais. (OrthoGen-Baumer, SP, Brasil) na região do
incisivo central com intuito de restaurar a
espessura óssea, possibilitando, assim, a
DESCRIÇÃO DO CASO reabilitação com implante dentário. O bloco de
osso xenógeno foi fixado com parafuso de
Paciente do sexo masculino, 42 anos,
1,5mm e, sobre ele, foi colocada uma
foi encaminhado à clínica de implantodontia da
membrana reabsorvível de colágeno ( GenDerm
Faculdade São Leopoldo Mandic com indicação
– Baumer, SP, Brasil).
de reabilitação com instalação de implante
Seis meses após a fixação do enxerto,
osseointegrável na região anterior da maxila. Ao
foram solicitados novos exames tomográficos
exame clínico, foi observado que o mesmo
para que fosse verificada a integração do bloco
apresentava-se edêntulo na região do dente 11 e
ósseo ao leito receptor, tendo sido obtida uma
havia reabsorção óssea horizontal na região a
adequada integração. Foi realizado um novo
ser reabilitada. No exame tomográfico, foi
procedimento cirúrgico para instalação do
confirmada a diminuição da espessura da
implante nesse momento. Novamente, o
cortical óssea, o que impossibilitaria a
procedimento cirúrgico ocorreu no bloco
instalação do implante em uma posição
cirúrgico da Faculdade São Leopoldo Mandic
protética favorável. Tendo em vista a
sob anestesia local. Após a realização de
recuperação funcional e estética do paciente,
anestesia infiltrativa, foi realizada uma nova
optou-se pelo tratamento reabilitador com
incisão no rebordo alveolar, descolamento
prótese sobre implante osseointegrável
muco-periosteal e remoção do parafuso de
associado a enxerto xenógeno em bloco
fixação da região, onde foi observada completa
(OrthoGen Baumer, SP, Brasil). Após a
osseointegração do bloco ósseo instalado. Na
anamnese, foram solicitados exames
sequência, foi feita a perfuração para instalação
complementares de hemograma, coagulograma
do implante hexágono externo cilíndrico de
e taxa de glicemia. Não foi observada qualquer
dimensões 3,75 mm de largura e 11 mm altura
alteração nos exames complementares que
(Neodent, Curitiba, Brasil). Após a instalação
469
do implante, foi realizada a análise da
frequência de ressonância por meio do Osstell®
ISQ (Integration Diagnostics Ltd. Company)
com intuito de aferir a estabilidade primária do
implante sobre a região enxertada. O smatpeg é
fixado ao implante e o mesmo é excitado
através de um impulso magnético da sonda de
medição, assim, a frequência de ressonância é
calculada a partir do sinal de resposta. Foram Figura 3 - Descorticalização da região a ser
enxertada.
feitas duas aferições: a primeira, no sentido
mésio-distal, tendo como valor do Coeficiente
de Estabilidade de 53 e outra, no sentido
vestíbulo-palatino, obtendo o valor de 59,
tendo sido obtido um valor compatível com uma
boa estabilidade.
Figura 4 - Instalação de bloco ósseo com parafuso de

1,5mm.
Figura 1- Vista frontal do paciente.
Figura 5 - Colocação de membrana de colágeno

sobre o bloco ósseo.
Figura 2 - Vista anteroposterior do defeito ósseo na

maxila.
Figura 6- Imagem tomográfica após 6 meses do

procedimento cirúrgico.
470
Figura 1 - Resultado obtido do Osstell.
A qualidade óssea é o fator mais

importante para o prognóstico dos implantes
osseointegrados. Um tempo de cicatrização
satisfatório, aliado à boa técnica cirúrgica, são
Figura 7 - Osseointegração do bloco ósseo à região.
fatores que podem proporcionar prognósticos
semelhantes aos conseguidos em osso de
qualidade normal. Desta forma, o Osstell
apresenta-se como um método não invasivo de
extrema utilidade na mensuração da estabilidade
primária de implantes, permitindo assim,
proceder-se à função imediata na prática clínica.

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Capítulo 76
Enxerto conjuntivo subepitelial
pediculado imediato à
implantação: relato de caso
Francesco Salvatore Mannarino

Bruno Sales Sotto-Maior
Jorge Saade
473
uitos fatores podem influenciar no quantitativo e qualitativo de tecido queratinizado
M resultado estético e na qualidade do

tecido ao redor dos implantes; os
mais observados são: biótipo gengival
(BG), altura e espessura do osso vestibular,
para uma relação harmônica com a restauração
protética pode ser uma alternativa às técnicas
convencionais de enxerto de conjuntivo, sem a
necessidade de área doadora (SAADE et al., 2015).
posicionamento tridimensional do implante e o Quando há falta de tecido queratinizado
contorno do pilar protético das próteses provisória e devido a um BG fino, o planejamento cirúrgico
definitiva. O posicionamento vestibular dos deve determinar qual o melhor momento e maneira
implantes é a principal causa das falhas estéticas para a utilização dos enxertos de tecido mole, antes,
(TSUDA et al., 2011). durante ou após a instalação dos implantes
Os pacientes com (BG) espesso e/ou linha (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002).
de sorriso baixo (20% pacientes) podem prescindir Os procedimentos de aumento tecidual
de tratamentos extraordinários como os enxertos através de Enxerto de tecido Conjuntivo
das mais diversas origens. Já para os indivíduos de Subepitelial (ECS), com a intenção de melhorar a
(BG) fino e/ou linha de sorriso média (68%) ou alta quantidade e a qualidade dos tecidos moles peri-
(12%), muitos protocolos são discutidos para implantares, principalmente nos casos de (BG) fino
limitar as implicações estéticas causadas pela e sorriso alto, têm mostrado alto índice de sucesso
reabsorção/remodelação da tábua óssea vestibular, na recriação e preservação dos níveis teciduais
podendo ser tanto para tecido duro quanto mole. quando realizados em conjunto com a instalação do
(ZUCCHELLI et al., 2013) implante ou previamente à instalação do pilar
Enquanto a perda óssea pós-exodontia já protético definitivo (YOHINO et al., 2014).
está bem descrita, a mudança em espessura dos Estudos demonstram que a associação de
tecidos moles circunjacentes continua imprevisível. enxerto de tecido conjuntivo no momento da
Isso dificulta sobremaneira definir qual será o instalação dos implantes imediatos, associados ou
volume ideal de tecidos duro e mole ao redor do não a uma prótese provisória imediata, pode ser
implante para que se possa garantir a presença de uma abordagem confiável e previsível quanto à
papila semelhante ao do dente homólogo, assim compensação da perda de volume tecidual
como uma margem gengival esteticamente estável (PALACCI; NOWZARI, 2008). Este procedimento
em longo prazo (ÖHRNELL et al., 2000). mantém, também, o nível e a arquitetura da margem
Mesmo a reabsorção óssea mínima pode gengival vestibular, diminuindo o risco de recessão
levar a deficiências no contorno gengival, que pode marginal e aumentando, dessa forma, a espessura de
ser reparado por meio do aumento da espessura do tecido mole (YOHINO et al., 2014). Tal solução
tecido mole durante ou após a inserção do implante. esconde o material restaurador subjacente, e
A preservação do contorno alveolar normal é um contribui com os resultados estéticos ao longo do
passo crítico, ou mesmo um pré-requisito para o tempo (WIESNER et al., 2010).
sucesso estético (BORGHETTI; MONNET- O conhecimento dos fatores anteriormente
CORTI, 2002). descritos, associados aos enxertos de tecido
A técnica de enxerto conjuntivo conjuntivo subepitelial, com finalidade de preservar
subepitelial pediculado como meio de ganho e/ou compensar as perdas teciduais, podem não
474
somente melhorar, como também simplificar o
tratamento com implantes nessas áreas (SAADE et
al., 2015).
A técnica descrita a seguir proporciona a
correção da perda tecidual e harmonização estética
sem a necessidade de área doadora de tecido
conjuntivo.
Figura 2 - Notar a falta de volume da área edêntula em
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO relação aos dentes adjacentes.
Paciente do sexo feminino, 32 anos,

relatou perda do dente 21 há muitos anos, não
sabendo referir o tempo exato. Nota-se queixa
principalmente estética, quando em sorriso forçado,
com evidente depressão vestibular ao dente
perdido.
Foi proposta cirurgia para colocação de
implante associada ao procedimento de aumento
vestibular com tecido conjuntivo. A
Como forma de evitar a cirurgia em área
doadora, foi realizada técnica conforme os
desenhos esquemáticos – nos quais pode ser
observada rotação de retalho pediculado vestibular,
concomitantemente à implantação e
provisionalização imediata. O resultado se mostrou
estável após 2,5 anos de acompanhamento.
B
Figura 3 - A) Desenho esquemático; B) Incisão
circunferencial conforme a técnica preconizada e incisões
sulculares nos dentes adjacentes.
Figura 1 - Perda do dente 21 acompanhada da perda de

volume vestibular (ósseo e tecido mole).
475
B
Figura 5 A) Desenho esquemático; B) Provisório
imediato sobre implante mostrando, ainda, o ganho de
B volume tecidual vestibular com o enxerto pediculado.
C
Figura 4 - A) e B) - Desenhos esquemáticos; C) - Retalho
de espessura total levantado somente até a crista óssea
vestibular, a partir daí, um retalho de espessura parcial no
Figura 6 - Notar a manutenção do volume tecidual.
sentido vestibular.
Figura 7 - Equilíbrio entre os incisivos centrais

confirmando a alta estabilidade após 2,5 anos.
476
CONSIDERAÇÕES FINAIS TSUDA, H. et al. Peri-implant tissue response
following connective tissue and bone grafting in
conjuction with immediate single-tooth replacement
A instalação de implantes unitários em in the esthetic zone: A case series. International
Journal of Oral Maxillofacial Implants, v. 26, n.
áreas estéticas requer um rigoroso planejamento.
427-436, 2011.
Para se alcançar resultados excelentes, é obrigatória
WIESNER, G. et al. Connective tissue grafts for
uma avaliação criteriosa de todas as variáveis que thickening peri-implant tissues at implant
podem alterar os resultados. placement. One-year results from an explanatory
split-mouth randomised controlled clinical trial.
Fatores que dependem do paciente (linha European Journal of Oral Implantology, v. 3, n. 1,
do sorriso, biótipo gengival, expectativas estéticas) p. 27-35, 2010.
são imprescindíveis para resultados mais YOHINO, S. et al. Effects of Connective Tissue
Grafting on the Facial Gingival Level Following
previsíveis. Single Immediate Implant Placement and
Outros fatores, os clínico-dependentes, Provisionalization in the Esthetic Zone: A 1-Year
Randomized Controlled Prospective Study.
como o correto posicionamento tridimensional do Internatonal Journal of Oral Maxillofacial
implante, cuidados com a manipulação dos tecidos Implants, v. 29, p. 432-440, 2014.
peri-implantares e a correta confecção das ZUCCHELLI, G. et al. Esthetic Treatment of Peri-
restaurações provisórias e definitivas, também Implant Soft Tissue Defects; A Case Report of a
Modified Surgical_prosthetic Approach.
contribuem para a excelência do trabalho. International Journal of Periodontics Restorative
Para os autores desse capítulo, o Dentistry, v. 33, n. 327-335, 2013.
conhecimento dos fatores anteriormente descritos,

associados aos enxertos de tecido conjuntivo
subepitelial com finalidade de preservar e/ou
compensar as perdas teciduais, podem não somente
melhorar, como também simplificar o tratamento
dos implantes nessas áreas.
REFERÊNCIAS
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SAADE, J. et al. Pouch Roll Technique for implant
soft tissue augmentation of small defects: Two case
reports with five year-follow-up. Journal of Oral
Implantology, v. 41, n. 3, p. 1-7, 2015.
Capítulo 77
Intrusão acidental de corpo
estranho para a cavidade nasal
com posterior deglutição durante
procedimento de implante
dentário: relato de caso

Túlio Neves de Araújo
Leonardo Rocha Mendes Campos
Alessandra de Freitas e Silva
Luiz Roberto Coutinho Manhães Junior
483
conceito de osseointegração levar a falha precoce do implante (NAKAJIMA;
O introduzido por Branemark na

década de 1960 revolucionou a
prática clínica odontológica. Os
implantes dentários representam a melhor opção
SATO, 2004; KUO; CHEN, 2008). Por outro lado,
a sobrecarga oclusal e as
microbiologicamente induzidas, como as doenças
doenças
peri-implantes, estão associadas às falhas tardias do

para reposição dos dentes perdidos. Embora os implante. O processo de integração óssea entre o
implantes endósseos tenham um resultado e sucesso tecido ósseo do hospedeiro e o implante é a chave
previsível a longo prazo, diversos estudos clínicos para o sucesso e longevidade do implante
têm relatado fatores que podem levar aos acidentes (SANTOS; MELO; DE MORAES, 2011; KUO;
e complicações nas cirurgias (FUGAZZOTTO; CHEN, 2008; SUSINI; POMMEL; CAMPS, 2007).
PHILIP; AL-SABBAGH, 2015).
Os acidentes e complicações relacionados DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
aos implantes dentários podem envolver a maxila,

cavidade sinusal, osso mandibular, tecidos moles e Paciente do sexo masculino, 25 anos,
feixes vasculo-nervosos adjacentes ao local do apresentando ao exame clínico imagem sugestiva
implante, podendo estar relacionados com fatores de resto radicular do elemento 12 com extensa
locais, como histórico de higiene oral e doença destruição corono-radicular devido à doença cárie
periodontal, qualidade e quantidade óssea (figura 1). O mesmo foi encaminhado para
remanescente e quantidade de gengiva realização de exodontia do remanescente radicular e
queratinizada (HILL; RUBEL; 2008). Os fatores instalação de implante dentário na região do
sistêmicos relacionadas aos acidentes e elemento 12. Optou-se, juntamente com o paciente,
complicacões dos implantes dentais são: gênero e de exodontia atraumática do elemento sem
idade do paciente, fatores genéticos, doenças preenchimento de material alógeno de enxertia
metabólicas como Diabetes, Osteoporose, óssea (figura 2). Após noventa dias, o paciente
Hiperparatireoidismo e histórico de radioterapia retornou ao serviço para reavaliação e posterior
(LAMAS et al., 2008; SANTOS et al., 2012). instalação do implante. Foi observada,
Nem todos os mecanismos responsáveis clinicamente, retração gengival e aumento do
por essas complicacões são conhecidos, mas alguns espaço mésio-distal (figura 3). Radiograficamente,
fatores como o exame clínico minuncioso, correto observou-se extensa perda óssea horizontal. Devido
planejamento pré-operatório, administração de a essa reabsorção óssea, foi realizada regeneração
antibióticos nos períodos pré e pós-operatório têm óssea com enxerto autógeno em bloco de ramo
contribuído substancialmente para atenuação das mandibular direito (figura 4).
intercorrências cirúrgicas (SOUZA, et al. 2012; Após 180 dias, o paciente retornou para
SUSINI; POMMEL; CAMPS, 2007). instalação do implante. No trans-operatório, durante
Vários fatores como a falta de estabilidade o descolamento muco periosteal, observou-se a
primária, trauma cirúrgico e infecção periodontal saída de secreção próxima ao ápice da raiz do
existente, podem desempenhar um papel importante elemento 11. Inspecionou-se mais criteriosamente a
em impedir o processo normal de cicatrização óssea região, e observou-se a presença de tecido de
em torno dos implantes e podem, posteriormente, granulação, o qual foi removido com curetagem
484
(figura 3). Após a remoção do tecido de granulação,
ficou evidenciada a extensa perda óssea no
elemento 11 e uma coloração enegrecida ao longo
de toda extensão radicular. Optou-se, então, pela
exodontia do elemento 11, reconstrução da região
utilizando a regeneração óssea guiada com (Bio-
®-
Oss Geistlich) + membrana de colágeno (Bio-
Gide® Geistlish), e instalação de implante CM
3,5x9 na região do 12 (figura 4).
Após 210 dias, foi realizada a instalação de Figura 1 - Destruição coronária do elemento 12.
implante CM 3,5x11 na região do 11. Após o

período de 180 dias, o paciente retornou para
realizar a abertura do implante. Durante a remoção
do parafuso de cobertura, o implante foi deslocado
acidentalmente em direção superior. Realizou-se
uma radiografia periapical da região no momento
do acidente e foi observado o deslocamento do
implante para cavidade nasal (figura 5). Neste
momento, o procedimento foi interrompido e
solicitada uma radiografia panorâmica e uma
telerradiografia. O paciente realizou os exames
apenas na manhã seguinte. Ao avaliar as Figura 2 - Exodontia atraumática do elemento 12.
radiografias panorâmica e a telerradiografia (figuras

6 e 7), não foi observada imagem radiopaca na
cavidade nasal, sugerindo que o implante não se
encontrava na cavidade nasal. Foi então solicitada
uma radiografia de tórax, na qual também não foi
observada nenhuma imagem radiopaca no trato
respiratório que levantasse a hipótese de aspiração
do implante (Figura 08). Uma radiografia de
abdômen foi realizada e, finalmente, o implante foi
localizado na região do colón ascendente do
intestino grosso. Realizou-se a proservação do caso
até a excreção final do implante ingerido (figura 9).
Figura 3 - Enxertia óssea autógena em bloco na região do
elemento 12, observação do comprometimento por lesão
cística do elemento 11.
485
Figura 4 - Exodontia do elemento 11 com regeneração

óssea guiada através de enxertia óssea alógena
®-
liofilizada (Bio-Oss Geistlich) + membrana de
Figura 7 - Radiografia cefalométrica em perfil realizada
colágeno (Bio-Gide® Geistlish).
no dia seguinte ao acidente, não sendo observada imagem
radiopaca sugestiva de implante dentário no interior da
cavidade nasal.
Imagem 8: Radiografia PA de tórax realizada no dia
Figura 5 - Intrusão acidental em direção superior para o seguinte ao acidente, não sendo observada imagem
interior da cavidade nasal do implante instalado na região radiopaca sugestiva de implante no trato respiratório.
do elemento 11.
Figura 6 - Radiografia panorâmica realizada no dia

seguinte ao acidente, não sendo observada imagem
radiopaca sugestiva de implante dentário no interior da
cavidade nasal.
486
REFERÊNCIAS
FUGAZZOTTO, P.; PHILIP, R.; AL-SABBAGH,

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Craniofacial Surgery, v. 23, n. 2, p. e119-123,
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estranhos odontológicos, em geral, envolvem
SANTOS, T. D. E. S.; MELO, A. R.; DE
procedimentos médicos e odontológicos MORAES H. H. Impacted foreign bodies in the
maxillofacial region diagnosis and treatment.
multidisciplinares. Estes episódios podem resultar
Journal of Craniofacial Surgery, v. 22, p. 1404-
em emergências médicas e com risco de óbito ao 1408, 2011.
paciente. A prevenção de tais incidentes é, por SOUZA, J. G. O. et al. Accident in Implant
conseguinte, a melhor abordagem, por meio da Dentistry: Involuntary Screwdriver Ingestion during
Surgical Procedure. A Clinical Report. Journal of
utilização obrigatória de precauções durante todos Prosthodontics, v. 21, p. 191–193, 2012.
os procedimentos odontológicos, destinados a SUSINI, G.; POMMEL, L.; CAMPS, J. Accidental
assegurar que objetos de uso odontológico não ingestion and aspiration of root canal instruments
and other dental foreign bodies in a French
venham a ser aspirados ou ingeridos de modo population. International Endodontics Journal, v.
acidental. No caso do desenvolvimento de um 40, p. 585-589, 2007.
evento acidental, a garantia das vias aéreas do
paciente é crucial, seguido pela localização do
corpo estranho no tubo digestivo ou trato
respiratório, com o objetivo de estabelecer o correto
tratamento.
Capítulo 78
Técnica de split crest com

piezoelétrico e expansores
rosqueáveis na região posterior da
mandíbula
Daiane Peruzzo
Gilmar Rocha da Silva
Júlio Cesar Joly
488
A
reabsorção óssea dos extra-oral, os riscos de complicações e o maior
rebordos alveolares após a tempo para finalização do tratamento, têm sido
perda dos dentes é um fato motivos para um número cada vez menor de
bastante conhecido e alvo de adeptos à esta conduta (SAMMARTINO et al.,
muitos estudos na literatura da Odontologia 2005; TOUZET et al., 2011).
contemporânea, uma vez que a atrofia do osso Nesse contexto, a separação das paredes do
alveolar pode ser um fator limitante na realização rebordo alveolar seguida de um alargamento ósseo
de tratamentos com implantes dentários. e simultânea instalação dos implantes dentários,
A lei de Wolff estabelece que o tecido tem se mostrado uma técnica bastante viável como
ósseo vai se remodelando em função das forças que alternativa ao enxerto em bloco e à regeneração
atuam sobre o mesmo. Dessa forma, há a óssea guiada (ROG). Conhecida como Split Crest,
necessidade de estímulos constantes para a esta técnica consiste em uma osteotomia
manutenção de sua forma e densidade e são os longitudinal na crista óssea, associada a outras duas
elementos dentários que exercem essa estimulação osteotomias verticais, seguidas de um afastamento
de compressão e tração sobre o processo ósseo progressivo e cuidadoso das paredes vestibular e
alveolar (SILVA; OLIVEIRA, 2000). palatina ou lingual, por meio de expansores
Alterações ao redor dos alvéolos cirúrgicos de modo que o osso adquira uma
decorrentes de extrações dentárias modificam espessura suficiente para instalação dos implantes e
significativamente a espessura e a altura do o restante do espaço, então, é preenchido com
rebordo, especialmente quando a perda do dente é enxerto ósseo particulado (SIMION; BALDONI;
resultante de trauma dentário, envolvimento ZAFFE, 1992; SCIPIONI; BRUSCHI; CALESINI,
periodontal, ou ainda, quando a parede vestibular 1994; ROSA et al., 2015).
do rebordo é perdida durante a extração Chiapasco et al. (2006), com o objetivo de
(FERRIGNO; LAURETI, 2005). avaliar o índice de sucesso da técnica de Split Crest,
Após o advento dos implantes submeteu 45 pacientes com edentulismo parcial e
osseointegrados, o processo de reabsorção do osso apresentando rebordo atrófico, à expansão óssea e
alveolar tem sido uma fonte de preocupação. um total de 110 implantes foram imediatamente
Diversas técnicas são encontradas na literatura instalados. Obtiveram uma taxa de sucesso de
como solução para esse problema. Certamente, uma 97,8% na osseointegração e, após a instalação das
das mais executadas pelos cirurgiões-dentistas e próteses, depois de aproximadamente 20 meses de
considerada como Padrão Ouro pelos acompanhamento, a taxa de sucesso final ficou em
pesquisadores, é o enxerto em bloco com osso 95,4%. Dessa forma, os autores concluíram que se
autógeno. Sua capacidade osteoindutora, trata de uma técnica confiável e relativamente
osteogênica e a inexistência de respostas simples, oferecendo uma menor morbidade e tempo
imunológicas, corroboram bastante para o sucesso mais reduzido de tratamento quando comparado
(MISCH; WANG, 2008; ACOCELLA et al., 2010). com o enxerto em bloco e ROG.
Entretanto, as dificuldades inerentes à técnica, Apesar da possibilidade de se usar vários
como o aumento da morbidade para o paciente, por instrumentos diferentes para a osteotomia no Split
conta da necessidade de uma área doadora intra ou Crest, o piezo cirúrgico tem se mostrado a forma
489
mais precisa, segura e menos traumática para os implantes osseointegráveis. Ao exame clínico,
desgastes ósseos, comparado aos sistemas rotatórios observou-se que além das ausências dentárias, a
ou cinzéis. Esta tecnologia consiste em uma lâmina mesma apresentava uma atresia no rebordo
de corte com movimentos vibratórios gerados por edêntulo, que se configurava num padrão
um processo ultrassônico com frequências classificado como “lâmina de faca”. Essa
superiores a 20 KHz, o que permite uma ação nomenclatura é utilizada habitualmente para
mecânica sobre órgãos mineralizados como o osso denominar um rebordo ósseo que apresenta uma
ou estruturas dentais, sem agredir tecidos moles, altura remanescente satisfatória, entretanto, mostra
tais como nervos, vasos sanguíneos ou mucosas considerável reabsorção no sentido transversal,
(VERCELLOTTI; DE PAOLI; NEVINS, 2001). portanto não tendo espessura suficiente para
Com relação ao processo de afastamento instalação de implantes dentários na técnica
das paredes ósseas, necessário para realização da convencional. Tal característica pôde ser constatada
técnica descrita acima, a utilização dos expansores nos cortes axiais de uma tomografia
rosqueáveis têm se mostrado a escolha mais computadorizada Cone Beam e clinicamente
adequada. Apesar dos osteótomos de Summers (figuras 1, 2 e 3).
serem instrumentos já consagrados na literatura Após a conclusão da fase de avaliações
para esta finalidade, o fato de precisarem de clínicas prévias, complementada pela solicitação de
pequenas marteladas para que os cilindros penetrem alguns exames laboratoriais (hemograma completo,
no osso, podem acarretar em uma experiência glicemia em jejum, coagulograma), indispensáveis
bastante traumática para o paciente (SILVA; para averiguação das condições de homeostase da
OLIVEIRA, 2000; PASSADORE et al., 2003; EL- paciente, a mesma foi classificada como ASA I.
DIBANY; EL-DIDI, 2009). Já os sistemas Dessa forma, deu-se prosseguimento ao tratamento
rosqueáveis realizam o mesmo trabalho de forma mediante o planejamento para execução da técnica
mais segura, controlada e menos traumática, uma de Split Crest, pois se tratava de uma situação
vez que se trata de uma sequência de fresas que são bastante favorável para tal, optando-se por iniciar
rosqueadas até a profundidade e espessura desejada, pelo lado esquerdo para instalar 02 implantes e,
podendo ser utilizadas com uma catraca ou contra- num segundo momento, o lado direito, que iria
ângulo de implante em uma rotação de receber apenas 01 unidade.
aproximadamente 20 RPM (FERRER; DIAGO; O momento do ato operatório foi
CARBÓ, 2006). precedido por uma aferição da pressão arterial que
se apresentava de 110X70 mmHg, ressaltando que
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO uma hora antes do procedimento, a paciente foi

submetida ao um protocolo medicamentoso
incluindo: 875 mg de Amoxilina, 08 mg de
Paciente do gênero feminino, 51 anos de Dexametasona e 10 mg de diazepam, todos por via
idade, com queixa principal de limitação na função oral. O ato cirúrgico foi iniciado com uma
mastigatória, uma vez que apresentava a ausência antissepsia intraoral com clorexidina 0,12% e
de alguns elementos dentários posteriores na arcada extraoral com a mesma substância na concentração
inferior bilateralmente. Tal fato a motivava pela de 0,2%. Então, procedeu-se ao processo
busca por tratamento de reabilitação oral com anestésico, utilizando Articaína a 4% associado à
490
epinefrina 1:100.000, para um bloqueio regional por intermédio de um raspador, e toda região foi
dos nervos: alveolar inferior, bucal e lingual, pela recoberta por uma membrana de colágeno
técnica indireta e infiltrações complementares no (Bioguide). Finalmente, procedeu-se à etapa de
perímetro da área em questão, visando hemostasia. síntese com um fio de nylon 4-0, em pontos
Uma vez constatado o início de ação do anestésico, simples, entretanto, para reduzir a possibilidade de
realizou-se uma incisão linear que iniciava com deiscência, uma vez que o volume da região estava
relaxante na mesial da unidade 3.4, passando pela consideravelmente maior, foi realizada uma divisão
região intrassucular do referido dente, seguindo no do retalho o mais inferiormente possível, para que o
meio da crista superior do rebordo até a distal da mesmo pudesse ser acomodado de forma mais
unidade 37. Então, o retalho foi totalmente rebatido passiva sobre a ferida (figura 9).
e a região de interesse ficou totalmente exposta A paciente foi liberada para casa com a
(figura 4). prescrição de um protocolo medicamentoso
Iniciaram-se as osteotomias supra-cristal e composto de: Amoxilina 875mg, 1 comprimido de
verticais na cortical, no limite da região óssea a ser 12/12h por 7 dias; Dexametasona 4 mg, 1
expandida, de forma que não afetasse o osso comprimido de 08/08h por 3 dias e Cetorolaco
alveolar dos dentes vizinhos. Para tal, utilizou-se trometamol 10 mg, 1 comprimido sublingual de
somente um equipamento piezoelétrico (NSK Vario 08/08h, por 4 dias. Além disso, foi entregue à
®
Surg 3 ), sob irrigação abundante (figuras 5). Vale paciente um guia de recomendações de pós-
ressaltar que as osteotomias verticais foram operatório incluindo informações como a
realizadas na face vestibular até alcançar a medular necessidade de dieta líquida e pastosa nos primeiros
óssea (figura 6). Após as osteotomias, deu-se início dias, a impossibilidade de mastigação no lado
ao protocolo de alargamento progressivo e cirurgiado nos próximos meses, e complementação
cuidadoso do rebordo, com os expansores da higiene oral com clorexidina 0,12%, sem realizar
rosqueáveis acionados por um contra ângulo movimentos de bochechos. Os pontos foram
acoplado a um motor cirúrgico, programado numa removidos após dez dias, quando foi possível
rotação de 20 RPM, iniciando com a peça mais fina observar a total cicatrização gengival, mantendo-se,
até aquela com espessura mais próxima dos assim, nos dias seguintes em que foram realizadas
implantes escolhidos (figuras 7). as consultas periódicas de revisão com avaliação
Ao término da expansão do leito cirúrgico, clínica e radiográfica (figura 10).
fato que pôde ser facilmente constatado de forma
visual, procedeu-se à instalação dos implantes.
Nesse caso, optou-se pelos parafusos de 3.3/10 mm
de diâmetro, de conexão interna com paredes
cônicas (BLT® Roxolid®, SLActive®, sistema
Struamann®). Os implantes foram instalados até a
altura desejada, ficando em posição levemente
infra- óssea (figura 8). Deu-se prosseguimento com
o preenchimento do gap remanescente com uma
mistura composta de osso bovino liofilizado
Figura 1 – Cortes tomográficos iniciais.
(BioOss...) e osso autógeno, colhido das imediações
491
Figura 5 – Osteotomia na crista do rebordo.
Figura 2 – Vista lateral dos rebordos atróficos.
Figura 6 – Osteotomias verticais nos limites, até a região

medular.
Figura 3 – Vista oclusal dos rebordos atróficos.
Figura 7 – Expansão do rebordo.

Figura 4 – Exposição da área cirúrgica após
descolamento do retalho.
492
viável para tratamento com implantes em rebordos
atróficos na região posterior da mandíbula.
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Periodontics Restorative Dentistry, v. 21, n. 561-
567, 2001.
Capítulo 79
Reabilitação de mandíbula por
meio de exodontias e implantes
com função imediata
Carlos Eduardo Franscischone
Carlos Eduardo Franscischone Junior
Guilherme Granato
495
A procura pela estética, funcionalidade e

segurança pela sociedade nos últimos
anos, tem levado cada vez mais
pacientes aos consultórios odontológicos na procura
instalação da mesma, deve-se passar por um
rigoroso ajuste oclusal e manter o paciente sob
controle até que se complete o período de
osseointegração.
pela harmonia do sorriso. Nestas condições, os
implantes dentários têm alcançado lugar de
destaque na escolha do tratamento reabilitador oral.
Durante muito tempo, os implantes eram
divididos em duas etapas, sendo a primeira fase, a
cirúrgica (instalação dos implantes) e após 4 a
6 meses, a segunda fase, a protética (instalação das
próteses e restabelecimento oclusal, estético e
funcional (Branemark, 1977). Entretanto, nos dias
atuais, os pacientes não desejam passar um longo Figura 1 - Foto intraoral.
tempo de espera pela prótese.
Neste sentido, surgiram-se, então, estudos
de casos de implantes com função imediata, isto é,
fase cirúrgica e protética em mínimas sessões
(FRANCISCHONE, 2016).
Por este aspecto, o objetivo deste trabalho
é focar no tema proposto, a fim de agregar
conhecimentos gerais e específicos sobre as
técnicas de trabalho utilizadas, visando o conforto e
satisfação do paciente a ser reabilitado. Figura 2 - Radiografia panorâmica.
A reabilitação das mandíbulas foi feita com

a exodontia dos dentes inferiores e subsequente
instalação de cinco implantes na área inter forames
mentonianos (Rosa et al., 2013). Estes implantes
atingiram torques mínimos de 30 Ncm a 45 Ncm, o
que permitiu que a prótese fixa fosse instalada em
sequência por meio de função de carga imediata. A
prótese fixa possui uma barra de metal em seu Figura 3 - Implantes instalados já com os pilares
protéticos.
interior, a qual serve para aumentar a sua
resistência à mastigação e ferulizar os implantes
entre si, evitando que eles se movimentem,
ajudando-os na osseointegração. Logo após a
496
Figura 7 – Prótese Fixa instalada sobre os cinco

Figura 4 - Tampas de proteção sobre os pilares.
implantes.
Figura 5 – Prótese Fixa, vista oclusal. Figura 8 - Confecção de uma Prótese Total Removível
superior para distribuição da carga mastigatória como
antagonista.
Figura 6 – Prótese Fixa vista inferior.
Figura 9 - Ajuste oclusal.

497
Figura 10 - Radiografia panorâmica mostrando a correta

adaptação da barra metálica da prótese sobre os
implantes.
Mediante a literatura consultada, pode-se concluir

que: Os implantes têm sido cada vez mais te
utilizados na reabilitação oral; a técnica de carga
imediata quando bem indicada, apresenta
funcionalidade satisfatória; a estética pode ser
alcançada com o uso de implantes associados com
carga imediata.
REFERÊNCIAS
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ROSA, M. B. et al. Retrospective study of the
anterior loop of the inferior alveolar nerve and the
incisive canal using cone beam computed
tomography. International Journal of Oral &
2013.
Capítulo 80
Soluções protéticas com uso de
pilares dinâmicos com angulação
de 20 graus

499
U
ma cirurgia para instalação de implante Além deste sistema da Mangran
dentário pode resultar em complicações Internacional, o 360º Rizax também pode ser
devido a questões biológicas ou utilizado sobre outros sistemas de implantes
anatômicas, ou por uso de técnicas inadequadas. brasileiros, como a Neodent, em termos de torque,
Para solucionar o mau posicionamento de destorque e adaptação. O sistema 360º Rizax
implantes, pode ser necessária a remoção do mesmo apresenta as mesmas características que o sistema
e instalação de novo implante em outro sítio Mangran Internacional 20º. O 360º Rizax tem uma
cirúrgico. Em alguns casos, as opções protéticas chave bola e uma broca do parafuso que é
alternativas podem ser uma solução. compatível apenas com essa chave. Ele também é
Quando existe a necessidade de corrigir formado por uma base de CoC e cilindro calcinável,
angulações inadequadas resultantes da instalação parafuso protético e parafuso clínico, assim como
incorreta de implantes, diferentes recursos podem seu precursor.
ser utilizados. O mais comum é o uso de mini- Mais recentemente, o sistema CAD/CAM
pilares intermediários com ângulos pré-definidos de (computer-aided design, computer-aided
0°, 15°, 17° e 30°, que variam de acordo com os manufacturing) tem sido utilizado nestas soluções
fabricantes. Estas variações de angulação pré- protéticas, permitindo a extensão dinâmica da
estabelecidas podem não atender às necessidades chave e do parafuso para a angulação de 30º. O
clínicas individuais. Com o objetivo de desenvolver novo sistema CAD/CAM 30º é vantajoso por
uma solução para este problema, um técnico em apresentar capacidade de angulação mais ampla do
prótese dentária, Esteban Xam, criou, em 2004, o que os sistemas anteriores e, portanto, ter a
pilar dinâmico que revolucionou as estruturas capacidade de proporcionar resultados ainda
protéticas. Trata-se de um pilar calcinável, com melhores.
base que também pode ser calcinável ou O objetivo do presente estudo é relatar o
confecionada em liga metálica à base de Cobalto uso de pilares dinâmicos para solução protética de
Cromo (CoCr), concebido como uma semi-esfera implante mal posicionado.
em que um cilindro de neutralização adaptado
move-se dinamicamente dentro das limitações da DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
base. Este pilar permite movimentação entre 0° e
30° a partir do eixo horizontal em relação à base, e Paciente do sexo masculino, 50 anos,
de 360° em torno do seu próprio eixo e procurou atendimento em clínica particular para
multidirecionalmente. reabilitação protética de implantes Neodent
O desenho da base do pilar se assemelha a realizados nas regiões de 14 e 15. Os implantes
uma esfera que, associada ao parafuso, permite que foram instalados por outro profissional, com
seja atingida a angulação desejada dentro do limite posicionamento tridimensional acompanhando as
do desenho. Todo o conjunto foi construído por inclinações axiais dos dentes adjacentes (figura 1),
meio da dinâmica da mecânica de biomateriais e dificultando a reabilitação protética.
visa solucionar casos em que a angulação dos O exame radiográfico periapical destacou
implantes não pode ser solucionada com as falta de paralelismo e pouco espaço entre os
angulações pré-estabelecidas pelos fabricantes. implantes, especialmente na porção cervical, o que
500
resultaria em uma área de difícil higienização com
potencial de insucesso em médio/longo prazo.
Figura 2 - Pilares dinâmicos 20 e 30 graus posicionados

corrigindo a correção da angulação.
Figura 1 - Discrepância de angulação no sentido mesio

distal em uma vista vestibular.
Uma das possíveis soluções seria remoção

destes e instalação de novos implantes, mas esta
opção de tratamento foi negada pelo paciente por
necessitar de novas cirurgias, custos elevados e
risco de morbidade cirúrgica.
Optou-se, então, pelo uso de dois pilares
diâmicos Mangran Internacional com 20 e 30 graus Figura 3 – Componentes protéticos personalizados
de angulação. posicionados para moldagem com moldeira fechada, vista

vestibular.
A moldagem de transferência dos
implantes não pode ser realizada com transferentes
convencionais de moldeira aberta ou fechada, uma
vez que o posicionamento dos pilares não permitia
a correta inserção nos dois implantes
concomitantemente.
Após personalização dos pilares angulados
personalizados (figuras 2 - 4), os mesmos foram
torqueados sobre os implantes e a adaptação foi
conferida através de radiografia (figura 5).
Figura 4 - Componentes protéticos personalizados
posicionados para moldagem com moldeira fechada, vista
oclusal.
501
Figura 7 - Infraestrutura metálica em vista vestibular.

Figura 5 – Exame radiográfico para verificar a adaptação
dos pilares para moldagem de transferência.
A moldagem de transferência da posição

dos pilares foi realizada com a técnica da moldeira
fechada, utilizando-se silicone por reação de adição
(figura 6). Após adaptação dos análogos em
posição, a gengiva artificial foi confeccionada e foi
vertido gesso tipo IV. O modelo de trabalho obtido
reproduziu corretamente o posicionamento dos
Figura 8 - Infraestrutura metálica em vista oclusal.
implantes. Foram realizados, ainda, registro de arco
facial, moldagem do arco antagonista e montagem
dos conjuntos em articulador semi-ajustável (ASA).
Figura 9 – Exame radiográfico para verificação da

Figura 6 – Molde de silicone de adição com análogos adaptação da infraestrutura metálica.
posicionados.
Após a aplicação da cerâmica, a peça foi

As infraestruturas foram enceradas sobre o
instalada (figura 10) e a adaptação foi novamente
modelo e as fundições em liga metálica foram
verificada com sondagem e radiografia.
provadas clinicamente. A adaptação das peças foi
confirmada com sondagem e radiografia periapical
(figuras 7 - 9). Verificou-se, também, o espaço
inter-oclusal e as dimensões da peça protética.
502
que possa interferir no planejamento da prótese,
mas toda reabilitação deve visar distribuição correta
dos contatos dentários. Quanto à higiene, , não foi
necessário desgaste ou movimentação dentária. Mas
o paciente foi instruído a utilizar passa fio e
aparelho de jatos de água para higienização
(Watherpik).
Após finalização do caso, constatou se que
Figura 10 – Caso finalizado, vista vestibular. a reabilitação preencheu com sucesso os requisitos
de função e estética. O uso dos pilares dinâmicos
permitiu uma solução correta com a utilização com
A reabilitação foi acompanhada por dois
próteses parafusadas. Além disso, o paciente
anos e resultou em sucesso clínico e satisfação do
apresentou plena satisfação com a solução protética
paciente.
que evitou a necessidade de remoção dos implantes
e instalação de novos parafusos.
REFERÊNCIAS
Durante o planejamento deste caso clínico,
diversos pontos foram observados, além da
correção da angulação dos implantes. O sucesso de CARVALHO, N. B. et al. Planejamento em
um tratamento reabilitador está associado ao implantodontia: uma visão contemporânea. Revista
de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial,
cuidado de vários fatores. O fenótipo gengival do v. 6, n. 4, p. 17- 22, 2006.
paciente deve ter espessura suficiente para que as CASTILHO, A. A. et al. Estudo comparativo entre
próteses confeccionadas sejam suficientemente dois métodos de aplicação de torque aos pilares
protéticos em implantes de conexão externa.
estéticas. O paciente deve ser capaz de manter o Revista Gaúcha de Odontologia, v. 14, n. 2, p. 143-
adequado controle de biofilme, principalmente ao 148, 2009.
considerar casos em que a proximidade e angulação NIGRO, F.; et al. Removal torque of zircônia
abutment screws under dry and wet conditions.
dos implantes podem dificultar a higienização. No
Dental Journal, v. 21, p. 225-228, 2010.
caso de próteses parafusadas, a distância
PEREIRA, F. A. et al. Análise da interface
interoclusal do paciente deve permitir essa opção pilar/implante em implantes cone-morse após
protética. Desgastes ou movimentações dentárias ciclagem mecânica. Implant News, v. 9, n. 1, p. 59-
66, 2012.
podem ser necessários para solucionar casos
ROCHA, E. A. et al. Análise de destorque HE x Hi
complexos. e formação de Gap entre coroas metálicas e
Assim, observa-se a fundamental metalocerâmicas após ciclagem mecânica. Implant
News, v. 4, n. 17, p. 18-23, 2011.
importância de um correto e detalhado
planejamento do plano de tratamento. Neste caso SELLA, G. C. et al. Prótese parafusada por lingual:
uma alternativa protética para implantes
clínico, foi verificado que o periodonto possuía vestibularizados: relato de caso clínico. Revista
quantidade suficiente de tecido mole para uma Dental Press Periodontia e Implantologia, v. 3, n.
4, p. 82-90, 2009.
estética perfeita, proporcionando um perfil de
URZEDO, T. M. et al. Força máxima no limite de
emergência adequado. A oclusão não é um fator escoamento do sistema implante/pilar em função da
503
geometria do parafuso de pilar. Horizonte
Científico, v. 4, n. 2, 2010.
WLEHMANN, R. B; ELIAS, C. N. Tensões em
implantes cônicos com hexágono externo e com
hexágono interno. Revista Dental Press
Periodontia e Implantologia, v. 2, n. 2. p. 91-99,
2008.
Capítulo 81
Explantação de implante do
incisivo lateral superior por
limitações estéticas
Igor Moreira
Regis Sartori
Sandro Fernandes Guimarães
Júlio Cesar Joly
505
o longo das últimas três conduzem ao posicionamento de implantes
A décadas, o sucesso do implante

foi avaliado pela
sobrevivência, estabilidade da
prótese, perda óssea radiográfica e ausência de
taxa de
adjacentes (BUSER, 2009)
biológicas
As complicações também podem ser
classificadas como biológicas ou estéticas. As
são mais desafiadoras. Estão
infecção nos tecidos moles peri-implantares. relacionadas à contaminação bacteriana e ao difícil
(ALBREKTSSON et al., 1986). Desde então, os processo de descontaminação. Estas podem deixar
novos parâmetros foram introduzidos para avaliar o graves sequelas teciduais. As complicações
sucesso na realização de restaurações de implantes estéticas são as mais questionadas pelos pacientes e
realistas. Estes incluem o estado de saúde e a são decorrentes da falta de um planejamento
aparência natural dos tecidos moles peri- reverso, incapacitando uma visualização previa da
implantares, bem como parâmetros de reabilitação fase protética. Normalmente os erros estão
protética, estética e satisfação do paciente associados aos três pilares da implantodontia
(FÜRHAUSER et al., 2005). estética: posição tridimensional dos implantes,
Embora a previsibilidade dos implantes deficiência tecidual (óssea e/ou tecido mole) não
tenha melhorado, uma das consequências da corrigida e ao manejo protético incorreto. Dentre os
popularização do uso de implantes é o aumento do três pilares, o mais importante é sem dúvida, o
número e da gravidade das complicações, posicionamento tridimensional do implante. Além
principalmente pela não observação dos seguintes de exercer uma forte influência nos demais, é um
critérios: a estabilidade primária, o correto fator decisivo para definir a opção do tratamento
posicionamento tridimensional, a quantidade óssea (JOLY et al., 2015).
disponível na região, e ainda, não menos Quando um implante está mal posicionado,
importante, o biótipo tecidual e a técnica cirúrgica pode ser muito difícil ou mesmo impossível de
utilizada somados à inexperiência do cirurgião alcançar estética satisfatória e resultados protéticos
dentista. funcionais. Nestes casos, na maioria das vezes, é
As complicações podem ser classificadas necessária a remoção do mesmo (CHEN; BUSER,
como iatrogênicas ou anatômicas. As iatrogênicas 2009). Se estiver vestibularizado, por exemplo, o
incluem: a seleção inadequada de implantes, o mal risco de recessão gengival triplica (EVANS;
posicionamento tridimensional, abordagens CHEN, 2008).
cirúrgicas que ultrapassem a capacidade de Dentre as alternativas para tratamento das
cicatrização da taba óssea vestibular, uso indevido complicações temos: Prótese dentogengivais,
ou nãouso de restaurações provisórias para moldar reconstrução tecidual, sepultamento definitivo ou
os tecidos moles peri-implantares, uso inadequado temporário, reposicionamento cirúrgico e, por fim,
de componentes protéticos ou materiais para a a explantação dos implantes (JOLY et al., 2015).
fabricação de restaurações. As causas anatômicas A instalação de implantes em uma posição
incluem: deficiências ósseas horizontais ou tridimensionalmente ideal pode minimizar a
verticais no local do implante, deficiências ósseas necessidade de cirurgias mucogengivais, porém,
verticais nas superfícies radiculares adjacentes, não eliminá-las por completo, uma vez que as
locais de implantes com vários dentes em falta que características anatômicas na região peri-implantar
506
estejam comprometidas. Antes da instalação de retração gengival adjacente ao elemento em
implantes, alguns fatores devem ser analisados a questão, o que em partes justificaria a queixa
fim de otimizar os resultados estéticos: linha do principal da paciente (figuras 1 e 2).
sorriso, fenótipo periodontal adjacente, topografia
óssea do rebordo edêntulo, além da antecipação da
forma, posição e tipo de restauração protética e
procedimentos cirúrgicos necessários (MELLO
DIAS et al., 2016).
Um fator de risco que pode causar a perda
óssea e consequentemente recessão gengival é o
biótipo gengival fino, e não pode ser negligenciado
pelo implantodontista (LINKEVICIUS et al., 2009).
Figura 1 – Sorriso com discrepância estética.
As razões para a extração dental (falha
endodôntica, doença periodontal avançada, trauma,
fratura radicular) são frequentemente associados
com severa reabsorção do osso alveolar e perda de
tecido mole. Assim, o objetivo do tratamento com
implantes deve englobar também a reconstrução
dessas estruturas perdidas (PIERI et al., 2013).
A terapia para tecido mucoso previamente
ou concomitantemente à instalação de implantes
emprega várias técnicas para aumentar a quantidade
do tecido gengival. Enxerto gengival livre, enxerto Figura 2 – Vista aproximada do elemento 12.
de tecido conjuntivo ou uma combinação de ambos
também podem e devem ser utilizados nesta fase
Após exame radiográfico, verificou que se
para melhorar os resultados estético final (MELLO
tratava de um implante HE 3,75 x 11,5 mm.
DIAS et al., 2016)
Constatou-se também, pequena saucerização peri-
implantar, a nível cervical. O mesmo apresenta-se
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO com aspecto osseointegrado e com ampla
quantidade óssea na região apical. Após a
Paciente do sexo feminino, 28 anos de abordagem inicial e ampla discussão com a
idade, em perfeitas condições sistêmicas de saúde, paciente, foi realizada a remoção da prótese para
procurou o curso de especialização em confirmação do tipo de conexão e, principalmente,
Implantodontia da Faculdade Especializada na área das condições clínicas necessárias para solução do
da saúde do Rio Grande do Sul (FASURGS), com caso. Dessa forma, ficou claro o mal posicionado
queixa principal relacionada à estética do elemento tridimensional do implante e o biótipo gengival fino
12. Ao exame clínico, a paciente apresentava uma da região (figura 3).
prótese implantossuportada dentogengival instalada
há 2 anos, com sobrecontorno na região vestibular.
Também foi possível observar perda de volume e
507
Figura 5 – Vista do desenho das incisões

Figura 3 – Vista do implante vestibularizado
Diante do mau posicionamento do Um novo leito cirúrgico foi realizado com

implante, a estratégia adotada para o caso foi a instalação simultânea de novo implante com
explantação do mesmo com substituição imediata macrogeometria cônica e conexão tipo cone morse
de novo implante e aumento da espessura gengival. (Neodent) 3.5 x 15 mm obtendo estabilidade
Então, com auxílio de um Retrivel (DSP primária com torque de 70 N, possibilitando
BIOMEDICAL) foi realizada a remoção do realização imediata da prótese provisória (figura 6 e
implante (figura 4). 7).
Figura 4 – Remoção do implante mal posicionado
Figura 6 – Criação de um novo leito.

Em seguida, foi realizado um retalho
dividido, iniciando sua incisão a nível das papilas
adjacentes, seguindo de forma divergente em
direção ao fundo de sulco. A divisão do retalho foi
cuidadosamente realizada com o uso de curetas
(tuneilizadores) (figura 5).
Figura 7 – Nova posição do implante.

508
Para o suporte protético, foi então
escolhido um munhão universal sólido de 3.3 mm
de diâmetro, 6,0 mm de altura coronária e 5,5 mm
na porção transmucosa (Neodent) aplicado torque
de 32 N e pré-confeccionado um provisório com
resina acrílica.
Na sequência, o enxerto de tecido
conjuntivo foi obtido de área doadora do túber. O
enxerto foi estabilizado a partir de suturas
Figura 10 – Tomografia após 3 anos.
horizontais com nós simples – ao longo da região
incisada – e com um nó do tipo colchoeiro
horizontal, no nível da porção transmucosa do
componente protético (figura 8). CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao depararmos com uma situação na qual

precisamos intervir para corrigir certas
complicações, devemos sempre fazer uma análise
criteriosa, combinando todos os fatores envolvidos.
O ponto de partida deve ser sempre a
definição do posicionamento do implante, adequado
ou não. Para isso, é de fundamental importância um
planejamento reverso minucioso. Caso esteja
Figura 9 – Enxerto conjuntivo da região do túber.
inadequado, a explantação deve ser o tratamento de
escolha. Se estiver correto, os outros fatores de
O procedimento foi finalizado com a risco estético, como o biótipo tecidual e o suporte
cimentação do provisório com cimento de fosfato ósseo devem ser avaliados e corrigidos, se
de zinco. A paciente retornou dez dias após para necessário.
remoção das suturas (figura 9) e após três anos para É somente por meio da identificação e
avaliação tomográfica (figura 10) conhecimento das complicações que poderemos
oferecer um tratamento adequado.
No presente caso, o sucesso alcançado se
deve a escolha assertiva pela explantação do
implante mal posicionado, seguido do correto
posicionamento do novo implante com conexão
morse e compensação do defeito residual do
rebordo com o enxerto de tecido conjuntivo
subeptelial. Todo esse conjunto de decisões e
Figura 9 – Caso Finalizado. execuções devolveu à paciente o que ela procurava,

a excelência estética com o mimetismo da prótese
com os tecidos naturais.
509
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ALBREKTSSON, T, et al. The long-term efficacy

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Capítulo 82
Exodontia associada à instalação
de implante com função imediata
Igor Rodrigues de Vasconcelos

Luiz Eduardo Schmidt
511
egundo Vasconcelos & Schmidt (2016), a Realizada a anamnese e exame
S
colocação de implantes com função radiográfico, verificou-se que este elemento
imediata após extração dentária é uma apresentava uma lesão cariosa, comprometendo sua
técnica atual que reduz o tempo de estrutura coronária, e reabsorção da crista óssea
tratamento, previne a reabsorção da crista alveolar (figura 2).
óssea alveolar e evita uma nova abordagem
cirúrgica para exposição dos implantes. Entretanto
ainda é controverso este procedimento em função
da ósseointegração ainda não ter ocorrido.
A função imediata do implante após
exodontia apresenta-se mais favorável em dentes
unitários, uma vez que existem os demais dentes
estabilizados no arco que irão contribuir para uma
melhor distribuição das forças mastigatórias. Além
disso, desde a introdução dos implantes cônicos, a
estabilidade tornou-se bem menos crítica, uma vez
que este tipo de implante promove uma melhor
Figura 2 - Aspecto radiográfico do elemento 12.
estabilidade primária.
Após a remoção de tecido cariado, o

remanescente coronário ficou impossibilitado de ser
Paciente do gênero feminino, 25 anos, bom reabilitado com prótese fixa unitária convencional,
uma vez que, um aumento de coroa clínica deixaria
estado geral de saúde, compareceu à nossa clínica,
queixando-se da estética do elemento 12 com o nível da gengiva marginal muito elevado em
prévio tratamento endodôntico (figura 1). relação aos dentes adjacentes, e um tracionamento
radicular para exposição da margem cervical
dentária, deixaria a raiz com comprimento
insuficiente para a instalação de um pino intrar-
radicular, optando-se, então, pela exodontia do
dente.
Após anestesia infiltrativa (Cloridrato de
Lidocaína a 2% com Adrenalia 1:100.000 - DFL®),
realizou-se a incisão crestal com preservação das
papilas interproximais com lâmina de bisturi n° 15
(Solidor ® ) e procedeu-se a elevação do retalho
Figura 1- Elemento 12 anterior a extração. mucoperiostal com extração atraumática do
12, com a utilização de periótomo anterior (Hu-
Friedy®) (figura 3).
512
Figura 3- Aspecto do elemento 12 após extração.

Figura 5 - Coroa provisória instalada.
Foi selecionado um implante cônico 3.5 x

E os contatos oclusais e interproximais
13.00mm hexágono externo, plataforma 3.3 da
foram ajustados, colocando o dente em função
Conexão®. O leito foi preparado inicialmente com
imediata provisória. Após um período de 4 meses,
broca lança até 13mm de comprimento, seguido das
foi realizada a moldagem para a confecção da
brocas 2.0 e 3.0mm. A partir daí, foi rosqueado o
prótese definitiva cimentada do tipo Cero One, que
implante com auxílio de uma catraca, obtendo-se
apresentava uma cinta de 2,0mm e coping de
um torque de 35N. Imediatamente foi instalada a
alumina, sendo o abutment parafusado diretamente
coroa provisória (figuras 4 e 5).
na cabeça do implante com torque de 20N, e a
coroa definitiva confeccionada no sistema Procera®
AllCeram, cimentada no abutment (figuras 6, 7 e
8).
Figura 4 - Implante com abutment logo após extração.

513
Figura 6 - Aspecto radiográfico da coroa definitiva REFERÊNCIAS

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Implants Research, 2016 [in press].
Figura 8 – Resultado Final.
O presente caso clínico sugere que

implantes instalados pós-extração com
carregamento provisório imediato, quando bem
indicados, representam uma excelente opção
terapêutica para implantes unitários, especialmente
em regiões estéticas, alcançando resultados
satisfatórios.
Capítulo 83
Reabilitação total dos maxilares
com implantes unitários hexágono
externo
Edmar Alves Pinto
Júlio Cesar Joly
515
É
normal nos deparamos com mais é do que a tentativa do organismo em
pacientes que necessitam de recuperar as distâncias biológicas que foram
exodontia. Para podermos adotar invadidas. O raciocínio é o mesmo de quando
a decisão apropriada, devemos saber a expectativa realizamos um preparo extremamente subgengival
estética do paciente e exames complementares em dentes naturais (BIANCHINI, 2015).
devem ser utilizados para que possam nos dar todas
Com o aumento da aplicabilidade dos
as informações das estruturas anatômicas
implantes orais para restaurações unitárias, as
envolvidas no caso (JOLY; CARVALHO; SILVA,
conexões passaram a desenvolver outro papel, o de
2015).
impedir a rotação da prótese. Isso estimulou os
O sucesso da terapia com implantes exige fabricantes a desenvolverem maiores valores de
um equilíbrio dinâmico entre os fatores biológicos e torque sobre o parafuso, alterações no tipo de
mecânicos. A falência destes procedimentos material do parafuso, maior precisão no encaixe do
reabilitadores tem sido associada à instabilidade da hexágono e criação de novos desenhos de interface
junta parafusada e ao desajuste entre pilar e pilar/implante. Junções internas seriam conexões
Implantes Branemark com desenho hexagonal mais estáveis que os do hexágono externo
externo (HE); esses apresentam uma perda óssea (ARVIDSON et al., 1998).
aceitável ao redor da conexão de aproximadamente
Casos de perdas de implantes por
1,0 mm no primeiro ano em função, e menos de
sobrecargas na prótese devido a resultantes de
0,2mm após este. A conexão entre HE está
forcas não axiais foram publicados em por Piatelli
diretamente relacionada com a ocorrência de
(1988), e companheiros. Observaram, também, a
infiltrado bacteriológico e presença de células
necessidade do uso de implantes com dimensões
inflamatórias que podem resultar em perda óssea ao
maiores dependendo do local a ser restaurado
redor da micro fenda existente nesta região
(FERNANDES NETO et al., 2002). A adaptação
(NEVES et al., 2010).
passiva das próteses fixas sobre dentes ou sobre
A maioria esmagadora dos implantes implantes é um pré-requisito fundamental para o
colocados no Brasil e, provavelmente no mundo, é sucesso longitudinal nos trabalhos de reabilitação
do tipo hexágono externo. Essas conexões são oral. Quando conseguimos um assentamento
consagradas e possuem uma taxa de sucesso estável, as forças oclusais verticais que ocorrem
bastante elevada, o que confere segurança e sobre a parte protética do implante produziram uma
credibilidade ao seu uso. Entretanto, essa parte carga vertical e não exercerão força sobre o
hexagonal da cabeça do implante, a qual chamaram parafuso nem causarão seu afrouxamento
de hexágono externo, foi desenvolvida para ficar (DINATO, 001).
posicionada acima da crista óssea. Como existem
Estudos sucessivos mostraram que estes
muitas situações nas quais esse posicionamento
implantes apresentaram limitações em sua conexão,
supracrestal pode comprometer a estética, muitos
a taxa de afrouxamento de parafusos ou fratura do
clínicos acabam posicionando esse hexágono para
parafuso é elevada, variando-se até 50%. Além
dentro do tecido ósseo. Essa posição do implante
disso, comprovou-se um grau de desajuste entre
pode gerar uma perda óssea compensatória do
plataformas de assentamento do pilar com o
organismo, conhecida como sauserização, que nada
516
implante. Neste contexto, a década de 80 marcou
uma série de consensos que determinaram a medida
mínima e máxima de perda óssea aceitável ao redor
dos implantes osseointegráveis de hexágono
externo. Estabeleceu-se uma perda óssea mínima
de 1 a 2 mm no primeiro ano em função e, 0.2 mm Figura 1 - Aspecto clínico inicial do paciente ao chegar
nos anos seguintes. Além disso, uma taxa de na clínica.
sucesso mínima de 85% (5 anos) seria o aceitável.
A literatura indica que diferentes fatores Paciente possuía boa relação maxilo
biomecânicos podem influenciar na distribuição de mandibular, bom fenótipo gengival, sistemicamente
tensões na região peri-implantar e que, saudável, não fumante, apresentava boa
biomecanicamente, a eficiência de um sistema de higienização.
implante é dependente da forma que as tensões são
transmitidas para o tecido ósseo. Neste aspecto, não
existe um consenso sobre a melhor opção de
conexão de implantes, uma vez que os implantes de
hexágono externo apresentam uma adequada
reversibilidade para as próteses
implantossuportadas e estudos longitudinais de
vários anos indicam elevadas taxas de
sobrevivência; todavia índices de perda óssea Figura 2 - Aspecto radiográfico inicial.
superior a 1,5 mm ao longo de anos, quando
comparados a implantes do tipo cone-
Foram analisadas as radiografias,
Morse,implantes conceito plataforma switching
fotografias e os modelos de estudo para o
foram relatados.
planejamento do caso.
Medicações pré-operatórias
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO antimicrobiana, analgésica e anti-inflamatória
foram prescritas. A antibioticoterapia (Amoxicilina
500 mg, 4 cápsulas 1 hora antes da cirurgia ) e anti-
Paciente J.A,S, idade 43 anos, no ano de
inflamatório (Nimesulida 100 mg, 1 comprimido 1
2007 compareceu à clínica odontológica particular
hora antes do procedimento cirúrgico), decadron
com necessidades de reabilitações com implante.
4mg, (1 comprimido uma hora antes), prescrição
Sua queixa principal era parar de usar próteses
esta que foi mantida no pós-cirúrgico da seguinte
removíveis e voltar a dentes individuais.
forma (amoxicilina 500g por 07 dias,de 8\8 horas,
Após minuciosa anamnese, avaliação Nimesulida 100mg por 3 dias, de 12\12 horas,
clínica e exames laboratoriais pré-operatórios, o decadron 4mg por 1 dia, de 12\12 horas ).
paciente foi classificada como ASA I. Previamente à cirurgia, foram analisados
Ao exame clínico e radiográfico, pode-se os exames de sangue do paciente (glicose em jejum,
constatar ausência de vários elementos dentários coagulograma, hemograma que estavam dentro da
superiores e inferiores (figura 1 e 2). normalidade), foram mensurados os níveis
517
pressóricos do paciente, estando em 120 x 80
mm/Hg e, no transoperatório, mantido o mesmo
nível.
O paciente realizou bochecho com solução
de digluconato de clorexidina a 0,12%, durante 1
minuto. Foi feita assepsia facial com iodo
polvidine.
Foi feita a anestesia utilizando o anestésico Figura 4 - Imagem intrabucal antes da reabertura dos
articaina a 2%. implantes maxilares.
O trabalho foi planejado e executado por
etapas.
1 etapa - exodontia em todos os elementos
da maxila e mandíbula (excerto 38/48); implantes
foram instalados de pré a pré, superior e todos os
inferiores; adaptação de uma prótese total com soft
superior e PPR inferior.
2 etapa - levantamento de seio maxilar
bilateral com hidroxiapatita (osteogen) e membrana
Figura 5 - Imagem clínica da cirurgia de reabertura com
genderme.
deslizamento de tecido queratinizado para a área
vestibular dos implantes.
Figura 3 - Imagem radiográfica pós-cirúrgica.
Figura 6 - Imagem clínica de sutura da área operada

3 etapa - 5 meses após: aguardando a confecção dos provisórios.
Reabertura dos implantes superiores com

deslizamento do retalho palatino para vestibular
para aumentar o tecido queratinizado em contorno
dos implantes anteriores para melhorar a estética, e
reabertura dos implantes inferiores, moldagens total
para provisórios e adaptação dos provisórios sobre
implantes inferiores e nos anteriores superiores,e
nova prótese removível em posterior de
maxila,visto que nessa área ainda era preciso
aguardar a maturação do enxerto.
518
Figura 7 - Provisórios sobre implantes superiores 6 etapa - moldagem para confecção dos
anteriores instalados e prótese provisória removível elementos definitivos sobre implantes adaptados
posterior adaptada. sobre a região de enxerto do seio maxilar.
Figura 8 - Provisórios superiores e inferiores adaptados.
Figura 11 - Modelo superior com porcelanas prontas e

munhões banhados a ouro.
Figura 9 - Sorriso do paciente com provisórios.
4 etapa - Adaptação dos implantes

posteriores, nos locais do levantamento dos seios
maxilares. Exodontia dos elementos inferiores Figura 12 - Imagem de próteses definitivas sobre
remanescentes, 48 e 38. implantes superiores em porcelana, munhões inferiores
instalados, esperando a cimentação das coroas inferiores.
Figura 13 - Foto de perfil em repouso e em sorriso após

Figura 10 - Imagem radiográfica de todos os implantes reabilitação definitiva concluída.
instalados.
5 etapa - reabertura dos implantes na

região do seio maxilar, moldagem e adaptação dos
provisórios imediatos .
519
BIANCHINI, M. O passo a passo cirúrgico em
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método dos elementos finitos tridimensionais.
2014. 314 f Tese (Doutorado em Prótese Dentária)
– Universidade Estadual Paulista Júlio Mesquita
Filho, Araçatuba, 2014.
Figura 15 - Sorriso finalizado com proteses definitivas.
• Todos os implantes usados são

hexágonos externos, da conexão sistema de
implantes nacionais.
• Os molares são ferulizados para
suportar forças ocluais posteriores. E os munhões
foram banhados a ouro.
• Todas as próteses são cimentadas.
• Paciente tem feito acompanhamento
periódico, e faz uso de placa de acetato
miorrelaxantes a noite para evitar que forças
deletérias acarretem alguma avaria às próteses e ao
osso.
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Capítulo 84
Preservação óssea alveolar com

uso de barreira de polipropileno:
relato de caso
Juliana Elias de Sousa
Suelen Castro Lavareda Corrêa
Elza Maria Carneiro
521
s exodontias A definição de regeneração óssea
A
unitárias ou múltiplas levam guiada foi elaborada com base no princípio da
à reabsorção óssea alveolar, regeneração tecidual guiada, onde certos tecidos
vertical e horizontalmente, se regeneram quando células com esta
alcançando cerca de 23% capacidade povoam o defeito durante o reparo,
nos seis primeiros meses, sendo assim, a exclusão mecânica do tecido
resultando, também, na mole permite que células osteogênicas
diminuição do volume de tecido mole estimulem a formação de tecido ósseo
circunjacente (Wang et al 2004). Por esta razão, (BOYNE, 1966).
a manutenção dos rebordos alveolares tem sido O coágulo sanguíneo é um rico
objeto de estudo, dada sua importância à suprimento de plaquetas e fatores de
preservação óssea e à reabilitação por meio de crescimento que propicia a regeneração óssea
implantes osseointegrados (BUSER; DAHLIN; alveolar; além disso, a rede de fibrina que se
SCHENK, 1996; SANDOR et al., 2003; forma proporciona resistência ao coágulo e é
Irinakis, 2006; IRINAKIS; TABESH, 2007). fundamental para o processo de reparação óssea
A taxa de reabsorção do rebordo (AMLER, 1969; TROMBELLI et al., 2008).
alveolar residual mostra-se maior na mandíbula, Por meio da técnica da Regeneração Óssea
0.4mm/ano, quando comparada à maxila, Guiada (RGO), é possível manter as dimensões
0.1mm/ano (WANG et al., 2004). No entanto, ósseas, ou reduzir a gravidade dos defeitos após
deve-se ressaltar que as variações individuais exodontias, graças ao uso de membranas, que
são muito importantes (ZARB et al., 2006). atuam como verdadeiras barreiras (BUSER;
Para prevenir tal condição clínica, DAHLIN; SCHENK, 1996).
muitos autores têm descrito procedimentos A possibilidade de influenciar
cirúrgicos que variam desde as técnicas seletivamente a formação óssea, controlando a
regenerativas para preservação do rebordo qualidade e a quantidade, tornou-se uma
alveolar até a colocação imediata do implante realidade a partir do desenvolvimento
após a exodontia (LEKOVIC et al., 1997). As tecnológico dos biomateriais e importante
técnicas de regeneração óssea guiadas (ROG) evolução dos métodos e conhecimentos da
têm sido amplamente estudadas e incluem o uso biologia celular e molecular presentes nesses
de diversas abordagens cirúrgicas e materiais: eventos (CARBONARI et al., 2010).
enxerto ósseo (autógeno, homógeno, xenógeno Recentemente, a barreira de
e alógeno), membranas reabsorvíveis e não- polipropileno exposta ao meio bucal
absorvíveis (associadas ou não aos enxertos demonstrou viabilidade (SALOMÃO;
ósseos, (BARTEE, 2001; ORGEAS et al., SIQUIERA, 2009, 2010). Sua utilização tem
2013), e proteínas morfogenéticas ósseas como objetivo manter o coágulo no interior do
(ANDRADE-ACEVEDO; TRENTIN; alvéolo durante a primeira semana da
MARCANTONIO JUNIOR, 2004). cicatrização, quando ele será substituído por
tecido de granulação, reduzindo a infiltração do
522
tecido epitelial. Estudos com barreiras expostas inserção da membrana, sobre as corticais ósseas
ao meio bucal ainda são escassos (BARBER et preservadas e sob a gengiva inserida que foi
al., 2006; FERREIRA et al., 2010), mas são descolada para sua melhor adaptação.
promissores pelos benefícios da técnica Sequencialmente, realizou-se a sutura para
(SALOMÃO; SIQUEIRA, 2010), uma vez que, permanência da membrana de polietileno em
além de não sofrerem colonização bacteriana posição.
(não porosa e impermeável), não exigem Dez dias após a exodontia, a membrana
segundo acesso cirúrgico para sua remoção e de polietileno e os pontos foram removidos,
pode ser mantida por até 14 dias. expondo o tecido neoformado. Um novo
procedimento cirúrgico foi realizado após três
meses para instalação do implante. Novamente
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO o procedimento cirúrgico ocorreu no bloco
cirúrgico da Faculdade São Leopoldo Mandic
Paciente do sexo feminino, 25 anos, foi sob anestesia local, seguindo os mesmos passos
encaminhada à clínica de implantodontia da já descritos no procedimento cirúrgico anterior.
Faculdade São Leopoldo Mandic com indicação Após a abertura do retalho, foi possível observar
de exodontia do elemento 25, que apresentava ganho em volume ósseo (alveolar) e a
fratura coronária subgengival sem a preservação das corticais. Optou-se por
possibildade de tratamento endodôntico e implante de dimensões 3,75 mm de largura e
protético. Ao exame radiográfico pré- 11 mm altura (Neodent, Curitiba, Brasil), com
operatório, confirmou-se o diagnóstico clínico. estabilidade primária e torque final de 40N.
Visando a preservação do rebordo ósseo Utilizou-se, também, o Ostell (Ostell AB -
alveolar, foi proposta à paciente exodontia Göteborg, Suécia), aparelho que afere por meio
atraumática e uso de membrana de de frequência de ressonância, a estabilidade
polipropileno (Bone Heal®) . Após a anamnese, primária do implante, gerando valor em
foram solicitados exames complementares de quociente de estabilidade do implante (ISQ),
hemograma, coagulograma e taxa de glicemia. tendo encontrado ISQ de 56, compatível com
Não foi observada qualquer alteração nos estabilidade primária.
exames complementares que contraindicasse o
procedimento.
O procedimento cirúrgico foi realizado
no bloco cirúrgico da Faculdade São Leopoldo
Mandic com a paciente sob anestesia local.
Após aplicação de anestésico local com
vasoconstritor, foi realizada incisão sobre o
rebordo alveolar seguida de descolamento Figura 1 - Vista do alvéolo após a exodontia do 25
muco-periosteal do tecido, tanto por vestibular com a preservação da tábua óssea vestibular.
quanto por palatino. O dente 25 foi então
extraído com auxílio de periótomo e, após
curetagem e irrigação do alvéolo, fez-se a
523
Figura 5 - Imagem tomográfica após 3 meses do
Figura 2- Membrana de Polipropileno – Bone Heal,

cortada para melhor adaptação no alvéolo.
Figura 6- Aspecto do alvéolo após 3 meses.
Figura 3 – Membrana posicionada e sutura com nylon

4.0.
Figura 7- Implante instalado (conector –smartpeg-

posicionado para verificação da estabilidade com
ostell).
Figura 4 – Aspecto do alvéolo dez dias após a

exodontia; remoção da membrana e dos pontos.
Figura 8 – Aferição da estabilidade primária com

Ostell®.
524
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Capítulo 85
Uso do enxerto de calota craniana
para a reconstrução de defeitos
ósseos críticos na maxila
Juliana Mandello Carvalhaes

Djalma Pereira Nunes Filho
Fernando Luppino
Marco Túlio França
527
A
necessidade de correção de pequenos Os enxertos autógenos apresentam como
ou de grandes defeitos ósseos para a possíveis áreas doadoras as regiões intra ou extra
instalação de implantes e posterior bucais, mas a sua escolha irá depender
reabilitação protética tornou-se um procedimento principalmente do volume e do tipo do defeito
de rotina na prática da Implantodontia ósseo da área a ser reabilitada. Para pequenas e
(KUABARA; WONHRATH; CARVALHO, 2014). médias perdas ósseas, as áreas doadoras intra-
As perdas dentárias provocadas por bucais são o mento, o tuber e a região retro-molar.
processos cariosos, patológicos, traumáticos ou Para os grandes defeitos ósseos, pode-se utilizar
mesmo infecciosos podem levar a uma maior ou como área doadora a tíbia, a calota craniana, a
menor remodelação do tecido ósseo dependendo do costela ou a crista ilíaca (KUABARA;
local acometido. Na região anterior da maxila, o WONHRATH; CARVALHO, 2014). No entanto, a
osso alveolar é rapidamente reanatomizado com calota craniana, por apresentar uma arquitetura
perda de 25% do seu volume durante o primeiro peculiar, baixa incidência de complicações
ano e de 40% a 60% de redução na largura nos cirúrgicas, ausência de dor pós-operatória além de
primeiros 3 anos após a perda do dente pouco defeito cosmético na região da cicatriz, tem
(CARLSON; THILANDER; HEDEGARD, 1967); se mostrado como uma alternativa para a
já na região posterior, a perda óssea pode chegar a reconstrução de grandes áreas dos rebordos
50%, porém, seu volume inicial é o dobro da região maxilares atróficos (CARVALHO et al., 2006;
anterior. Para os rebordos atróficos, os substitutos QUILES et al., 2015).
ósseos se fazem necessários, não somente para Será relatado um caso clínico no qual se
permitir um posicionamento adequado dos utilizou a técnica de obtenção do enxerto autógeno
implantes mas também para garantir uma maior proveniente da calota craniana para a reabilitação
distribuição das cargas mastigatórias, uma de uma maxila atrófica.
estabilidade inicial compatível como o processo de
osseointegração, além de permitir uma estética DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
cada vez mais almejada pelos pacientes (Mich,
2011). Paciente do gênero feminino, 65 anos de
As propriedades biológicas como a idade, com ausência de todos os dentes superiores e
osteoindução, a osteocondução e a osteogênese são com queixa de dificuldade mastigatória devido a
encontradas nos materiais utilizados para a pouca estabilidade da prótese superior, compareceu
reposição do osso perdido (CARVALHO e ao Núcleo de Educação Continuada em
PELLIZZER, 2016), entretanto, apenas os Odontologia da cidade de Araçatuba do Estado de
substitutos ósseos de origem autógena apresentam São Paulo (NEC). Após análise do caso, foi
simultaneamente todas essas propriedades sendo, indicada a reconstrução óssea da maxila com
por isso, ainda considerado o material padrão ouro enxerto de origem autógena para futura instalação
para a substituição do tecido ósseo perdido de múltiplos implantes e posterior confecção de
(NYSTROM et al., 2004; DIMITRIUO et al., 2011; uma prótese protocolo de Branemark.
CARVALHO, 2011). Após análise clínica e radiográfica, foi
observado que a paciente apresentava grandes
528
perdas de volume ósseo tanto no sentido horizontal promovendo hemostasia e isolamento do campo
como vertical. Desta forma, o planejamento foi cirúrgico.
realizado levando em consideração: fotos intra e Para permitir uma correta delimitação da
extra bucais (figura 2, 3, 4), radiografia panorâmica camada diplóica e colaborar com a preservação da
(figura 1), tomografia da maxila e exames cortical interna do crânio, foi utilizado o trépano
complementares médicos (hemograma, cirúrgico (figura 7 e 8) antes da osteotomia,
coagulograma e glicemia) para avaliação do estado fazendo duas perfurações nas regiões anterior e
sistêmico da paciente. posterior do osso parietal. Em seguida, foi realizada
Para a reconstrução óssea, foi utilizado a osteotomia com os desenhos de blocos com
enxerto autógeno oriundo da calota craniana devido brocas 702 montada em caneta reta de baixa
a necessidade de grande volume ósseo. rotação. Brocas com formato de disco em conjunto
A cirurgia foi realizada em ambiente com cinzeis reto e curvo também foram utilizados
hospitalar com anestesia geral e intubação (figura 9) para facilitar a remoção dos blocos
nasotraqueal, sendo a equipe composta por ósseos.
neurocirurgião, anestesista e cirurgião-dentista com O procedimento foi finalizado com o uso
especialidade em Cirurgia e Traumatologia de cinzel goivo nos bordos da osteotomia para
Bucomaxilofaciais. minimizar a sensação de degrau, que poderá ser
O preparo da paciente iniciou com a sentida pela paciente, e com a hemostasia do leito
lavagem do couro cabeludo com solução cirúrgico com cera. Em seguida, realizou-se a
degermante de Clorexidina durante 5 minutos. Em sutura intra-dérmica com fio de Nylon 3-0 e
seguida, com a paciente com a posição neutra da complementada por suturas interrompidas simples
cabeça, o cabelo foi repartido na região parietal com fio 2-0 para o completo fechamento da ferida.
direita, considerando a apófise orbitária (figura 5) e Para o acesso intrabucal, o tubo naso-
em uma linha imaginária paralela à sutura sagital. traqueal foi girado para cima. Em seguida, iniciou-
Para o correto posicionamento da cabeça da se o procedimento da instalação e fixação dos
paciente, foi utilizada uma rodilha confeccionada enxertos (figura 10) e os blocos ósseos que estavam
com ataduras. Em seguida, aplicou-se solução irregulares foram triturados para serem utilizados
aquosa de Clorexidina para a antissepsia e iniciou- no preenchimento bilateral dos seios maxilares e
se o preparo do campo cirúrgico com compressas, dos gaps existentes na área enxertada.
deixando exposta apenas a região a ser operada. Antes da fixação dos blocos, foram
Utilizou-se como anestésico local a lidocaína a 2% instalados 2 implantes temporários (figura 10) para
com vasoconstritor com o objetivo de diminuir o que a paciente pudesse utilizar uma prótese
sangramento transcirúrgico. Em seguida, realizou- “abotoada” durante o período de reparação óssea.
se a incisão com uma distância de 2 cm atrás da Decorrido o intervalo de 6 meses, ao fazer
linha de implantação capilar, seguindo a divisão do a incisão sobre a crista do rebordo alveolar,
cabelo preparada anteriormente. Com o auxilio de observou-se o enxerto incorporado ao leito
uma rugina, afastou-se os bordos da ferida expondo receptor (figura 11) e foram instalados sete
assim, a superfície do osso parietal. Em seguida, implantes na maxila (figura 12). Após o período de
foram instalados clipes de Raney (figura 6) fixando quatro meses, realizou-se um exame radiográfico de
o campo cirúrgico sobre os bordos da ferida controle (figura 13), tendo início a fase de
529
exposição dos implantes quando foi constatada
clinicamente, a imobilidade e assintomatologia dos
mesmos, dois fatores que indicam que os implantes
estão osseointegrados. Na continuidade, foram
realizados os procedimentos protéticos para
confecção e instalação da prótese do tipo protocolo
de Branemark sobre os implantes (figura 14).
Figura 4 –Fotografias intrabucais.
Figura 2 – Fotografia da face de perfil.
Figura 5–Marcação da incisão.
Figura 3 – Fotografia da face frontal.

530
Figura 9 – Remoção dos blocos ósseos com cinzel.
Figura 5 – Marcação da incisão.
Figura 10 – Enxertos ósseos fixados e implantes

temporários instalados.
Figura 6 – Instalação dos clipes de Raney.
Figura 11 – Após 6 meses da cirurgia do enxerto ósseo.
Figura 7 – Utilização do trépano cirúrgico.
Figura 12–Implantes instalados.
Figura 8 – Camada diplóica definida.

531
Figura 13–Implantes osseointegrados. CARVALHO, P. S. P. Quando indicar os enxertos
ósseos au- tógenos ou dos substitutos ósseos em
Implantodontia? Parte I. Dental Press
CARVALHO, P. S. P.; PELLIZZER, E. P.
Fundamentos em Implantodontia. Uma Visão
Contemporânea. 2a ed. São Paulo: Quintessence,
2016.
CARVALHO, P.S.P. et al. Enxerto de calota
craniana para a reconstrução de processo alveolar
de maxila atrófica. Técnica de obtenção e
dificuldades transoperatótias. Implant News, v. 3, n.
Figura 14–Prótese do tipo protocolo instalada.
6, p. 572-577, 2006.
KUABARA, M. R.; WONHRATH, L. V.;
CONSIDERAÇÕES FINAIS CARVALHO, P. S. P. Técnica cirúrgica para a
obtenção de enxertos ósseos autógenos. Revista do
Em casos de maxila severamente atrófica e Colégio Brasileiro, v. 41, n. 1, p. 61-67, 2014.
que não permite a instalação de implantes dentários MISH, C. E. Implantes dentários contemporâneos.
3a ed. Rio de janeiro. Elsevier, 2011.
para posterior confecção de prótese, o enxerto ósseo
autógeno é considerado o padrão ouro devido às QUILES, J. C. et al. Survival rate of
osseointegrated implants in atrophic maxillae
suas propriedades biológicas de osteocondução, grafted with calvarial bone: A retrospective study.
osteoindução e osteogênenese derivada de células International Journal of oral and maxillofacial
Surgery, v. 44, n. 2, p. 239-244, 2015.
osteoblásticas remanescentes e que participam da
fase inicial do fenômeno de incorporação do
enxerto. Nestes casos de atrofia severa, as áreas
doadoras extrabucais são as mais indicadas, devido
ao volume ósseo necessário para a reconstrução em
espessura da maxila já que para as reconstruções
em altura e espessura, a crista ilíaca é a mais
indicada. Assim, dentro das indicações e quando se
necessita de grande volume ósseo para reconstrução
em espessura, a calota craniana tem se mostrado
como uma alternativa em relação à crista ilíaca por
reduzir o tempo de hospitalização, provocar menor
dor pós-operatória, apresentar uma melhor estética
cicatricial e promover uma menor remodelação dos
enxertos.
REFERÊNCIAS
CARLSSON, G. E.; THILANDER, H.;

HEDEGARD, B. Changes in contour of maxillary
alveolar process after extractions with or whithout
insertion of under immediate full denture. Acta
Odontológica Scandinava, v. 25, n. 21-43, 1967.
Capítulo 86
Restauração dentoalveolar
imediata
__________________________________________________________________________
Daniel Costa Ferreira de Almeida

Ingrid Chaves Cavalcante
Ricardo Bertholdi de Laia
532
possibilidade da restauração DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
A imediata
manutenção
do implante,
da
óssea e gengival e da redução
do tempo de tratamento são os fatores que
da
arquitetura
sem
Paciente N.S.S., 40 anos, sexo masculino,
alterações sistêmicas, negou uso de
medicamentos, alergias e problemas relacionados a
preconizam a técnica da carga imediata pós-
procedimentos cirúrgicos anteriores. Após exame
exodontia (GOMEZ-ROMAN et al., 2001;
clínico e avaliação de exames complementares, foi
SCHROPP et al., 2005; DE KOK et al., 2006;
constatada perfuração endodôntica vestibular no
CANULLO; RASPERINI, 2007).
elemento 11. O exame tomográfico evidenciou a
Um implante instalado em alvéolo fresco
ausência da tábua óssea vestibular. Além disso,
geralmente apresenta defeitos peri-implantares no
clinicamente, pôde-se observar uma leve recessão
tempo da cirurgia. Estes defeitos têm formas e
gengival. Baseando-se nestas informações, foi
dimensões variadas. Tem sido sugerida a aplicação
proposta uma Restauração Dentoalveolar Imediata
de métodos de reconstrução óssea (regeneração
envolvendo a reconstrução do tecido ósseo
tecidual guiada e materiais de enxertia) juntamente
vestibular por meio do uso de uma placa óssea
com a instalação do implante para assegurar a
proveniente do túber da maxila direito. Para se
formação óssea em pequenos defeitos peri-
restabelecer o tecido mole que foi perdido devido à
implantares (LAZZARA, 1989).
recessão, foi utilizado um enxerto de tecido
Todavia, nos alvéolos comprometidos, a conjuntivo subeptelial proveniente, também, da
possibilidade de reconstrução alveolar através de região do túber direito do paciente. O procedimento
enxertia e restauração imediata, num único tempo foi realizado sob anestesia local, sendo feita
cirúrgico, pouparia o paciente da necessidade de inicialmente uma exodontia atraumática com o uso
diversos procedimentos como enxerto ósseo e/ou do periótomo e de um extrator dentário.
gengival, cirurgia do componente protético ou
abutment e etapas de condicionamento do tecido
mole peri-implantar, podendo, algumas vezes,
minimizar o risco estético durante a realização
destes procedimentos (ROSA et al., 2008).
A Restauração Dentoalveolar Imediata

(RDI) visa reabilitar imediatamente um elemento
dentário condenado, que apresente a perda de uma
ou mais paredes ósseas ao seu redor, por meio da
instalação de um implante imediato, reconstrução
da(s) parede(s) ausente(s) com um enxerto
autógeno (proveniente do túber da maxila) e
provisório imediato, obtendo um resultado
previsível e estável quando esta é bem executada
(ROSA et al., 2014). Figura 1 - Aspecto tomográfico inicial e clínico (após
exodontia atraumática).
533
Figura 2 - Uso de uma sonda periodontal para evidenciar

a ausência de tábua óssea vestibular. Figura 4 - Após a instalação do implante com torque final
de inserção superior a 45 N.cm, um provisório foi
confeccionado e, em seguida, iniciou-se a remoção do
Após curetagem do alvéolo e irrigação enxerto ósseo e conjuntivo na região do túber direito.
copiosa com soro fisiológico, iniciou-se a

instrumentação com abordagem palatina para a
instalação de um implante. Esta fase foi orientada
por um guia cirúrgico confeccionado em acetato de
0,3mm. O procedimento de restauração
dentoalveolar imediata seguiu sem intercorrências e
o paciente foi liberado com uma prescrição pós-
operatótia de antibiótico, anti-inflamatório,
analgésico e colutório.
Figura 5 - Inserção da placa óssea reconstruindo o defeito

e, posteriormente à cimentação do provisório e
tunelização, o enxerto conjuntivo é inserido.
Figura 3 - Instrumentação e instalação do implante com

abordagem palatina utilizando o guia cirúrgico.
534
Figura 6. Aspecto pós-operatório imediato após suturas

de estabilização do enxerto subepitelial conjuntivo.
Após 7 e 14 dias, o paciente retornou para

acompanhamento e os pontos foram removidos
após 2 semanas. O paciente não se queixou de dor e
as regiões doadora e receptora cicatrizaram bem e Figura 8 - Aspecto tomográfico e clínico após 21 dias.
não apresentaram sinais de infecção. O caso Pode-se observar a reconstrução da tábua vestibular e um
encontra-se em acompanhamento. ganho de tecido mole (ainda em remodelamento).
Figura 9 - Aspecto clínico após 30 dias (ainda em

remodelamento). Foi realizado provisório no
elemento 21 objetivando uma melhor simetria.
A RDI, quando bem indicada, representa

Figura 7 - Aspecto após 7 dias e 14 dias (de cima para
uma ótima opção de reabilitação de dentes
baixo).
anteriores com defeitos ósseos de uma ou mais
paredes. Seu emprego aumenta a previsibilidade,
diminui o tempo de tratamento e a quantidade de
procedimentos cirúrgicos pelos quais o paciente
deveria se submeter.
535
REFERÊNCIAS LAZZARA, R. J. Immediate implant placement
into extraction sites: surgical and restorative
advantages. The International Journal of
Periodontics and Restorative Dentistry, v. 9, n. 5, p.
CANULLO, L.; RASPERINI, G. Preservation of 332-343, 1989.
peri-implant soft and hard tissues using platform
ROSA, J. C. M. et al. Immediate loading after tooth
switching of implants placed in immediate
extraction: integrity of the supporting tissues and
extraction sockets: a proof-of-concept study with
need of grafts. Clínica: International Journal of
12- to 36-month follow-up. The International
Brazilian Dentistry, v. 1, n. 4, p. 52-67, 2008.
Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v. 22, n.
6, p. 995-1000, 2007. ROSA, J. C. M. et al. Esthetic outcomes and tissue
stability of implant placement in compromised
DE KOK, I. J. et al. A retrospective analysis of
sockets following immediate dentoalveolar
peri-implant tissue responses at immediate
restoration: results of a prospective case series at 58
load/provisionalized microthreaded implants. The
months follow-up. The International Journal of
International Journal of Oral & Maxillofacial
Periodontics and Restorative Dentistry, v. 34, n. 2,
Implants, v. 21, n. 3, p. 405-412, 2006.
p. 199-208, 2014.
GOMEZ-ROMAN, G. et al. Immediate post
SCHROPP, L. et al. Clinical and radiographic
extraction implant placement with root-analog
performance of delayed-immediate single-tooth
stepped implants: surgical procedure and statistical
implant placement associated with peri-implant
outcome after 6 years. The International Journal of
bone defects. A 2-year prospective, controlled,
Oral & Maxillofacial Implants, v. 16, n. 4, p. 503-
randomized follow-up report. Journal of Clinical
513, 2001.
Periodontology, v. 32, n. 5, p. 480-487, 2005.
Capítulo 87
Preservação alveolar com a
utilização de membrana de
Danilo Pelegrino
Júlio Cesar Joly
537
A
reabsorção óssea pós-exodontia é interior da ferida. Para conseguirmos preservar este
um fenômeno fisiológico que coágulo, um dos melhores materiais são as barreiras
acarreta alterações na arquitetura (TROMBELLI et al., 2008).
alveolar (SALOMÃO; SIQUEIRA, 2010). A perda
Vários materiais aloplásticos consideráveis
óssea horizontal e vertical é mais significativa nos
biocompatíveis são utilizados em diferentes tipos de
primeiros seis meses de cicatrização, no entanto, essa
cirurgia para conter os tecidos, como as telas de
perda pode ser mais acentuada em situações que
polipropileno para cirurgias abdominais ou para
envolvem a presença de defeitos da parede vestibular.
regeneração óssea pós-exodontias (SALOMÃO et al.,
(AMLER; JOHNSON; SALMON et al., 1960;
2010).
ATWOOD, 1971; TALLGREN, 1977; O’BRIEN;
Para um material de barreira funcionar,
HINRICHS; SCHAFFER et al., 1994; SEIBERT,
precisa respeitar certos critérios essenciais: ser
1983).
biocompatível, agir como uma barreira (para impedir
Uma das grandes dificuldades no momento da
que tipos de células indesejáveis entrem no espaço
instalação de implantes são os defeitos ósseos
protegido), integrar com o tecido (evitando a
dentoalveolares decorrentes da extração (SANDOR;
encapsulação do material), criar e manter um espaço
CLOKIE; LENDHALM, 2003). A grande preocupação
(não ser extremamente rígido provocando perfurações
é a possibilidade da preservação alveolar após a
no tecido que o recobre ou flexível demais, podendo
exodontia (VANDER DER WEIJDEN;
desadaptar-se) e ser provido de configuração de fácil
DELL’ACQUA, SLOT, 2009).
manejo clínico (MUNIR; SIQUEIRA, 2010).
Segundo Araujo e Lindhe (2005), com o
A membrana funciona como uma barreira
objetivo de reduzir esta reabsorção, cirurgiões
física que protege o coágulo sanguíneo de ser movido
procuram realizar a exodontia minimamente invasiva, a
devido ao stress mecânico que age no retalho na fase
fim de exercer o menor dano ao tecido ósseo.
inicial do reparo da ferida. A micro-movimentação do
As células que estão presentes na ferida retalho pode provocar a modificação da diferenciação
cirúrgica caracterizarão a cicatrização. Estas células das células mesenquimais indiferenciadas de
são de origem epitelial, conjuntiva, óssea e do odontoblastos para fibroblastos que colonizam a área
ligamento periodontal (MELCHER, 1976). Para que mais rapidamente quando comparados aos
ocorra uma formação óssea, é necessária uma odontoblastos, impedindo assim, a formação óssea
repopulação seletiva das células com potencial (MACEDO et al., 2003). Hardwick et al. (1996)
osteogênico, a qual caracteriza a Regeneração Óssea reforçaram a função da membrana como forma de criar
Guiada (ROG) (DAHLIN, 1988). um meio favorável para melhorar a regeneração.
A ROG pode ser realizada através de

membranas biocompatíveis, que tem a função de
impedir a migração de células não-osteogênicas para o
interior dos defeitos ósseos (BARBOZA, 1999).
Paciente R.C.P., 50 anos, sexo feminino,
Um dos principais fatores para diminuição da
caucasiana. Apresentava, na região do dente 24, coroa
reabsorção é a preservação do coágulo que está no
acrílica com mobilidade e queixa de sintomatologia
538
dolorosa leve e, no dente 25, fratura dental, decorrente Observou-se uma quantidade óssea muito favorável,
de cárie extensa. Na radiografia periapical era possível com mínima remodelação alveolar. Essa condição foi
visualizar uma grande destruição coronária e radicular, constatada após a elevação do retalho no momento da
com pequena lesão periapical no dente 25. Haviam 2 instalação do implante (figura 10).
pinos intracanais no dente 24, apresentando uma
fragilidade na parede mesial, impossibilitando a
reabilitação com coroa cerâmica (figura 1).
Clinicamente, não haviam indícios de processos
infecciosos (figuras 2 e 3).
Queixa do paciente: estética desfavorável;

dificuldade de alimentação devido à sintomatologia e
estresse pelo fato da perda dos dentes. O tratamento
proposto foi a extração atraumática, de forma a
preservar a tábua óssea vestibular. Logo após a
realização da exodontia, foi feita avaliação da Figura 1 - RX periapical inicial.
integridade óssea para a colocação da membrana
(figura 4) . Foi realizado um mapeamento da região
para a definição do tamanho ideal da membrana Bone
Heal® (figura 5). Após a modelagem da membrana, foi
feita a sua adaptação à região e estabilização com
suturas. A barreira foi posicionada entre os retalhos
vestibular e palatino, ultrapassando as margens do
defeito de 2 a 3mm. Ela foi adaptada com sua parte
côncava voltada para a superfície óssea, permitindo
que toda área isolada pudesse ser completamente
Figura 2- Aspecto clínico vestibular das regiões do 24 e 25.
preenchida por sangue (figura 6). Não foi preenchido o
alvéolo com nenhum tipo de biomaterial. Foram
realizadas suturas para a adaptação da barreira e do
retalho, sem a coaptação de bordos (figura 7).
Conforme orientação do fabricante, a barreira foi
mantida exposta ao meio bucal, sem riscos de infecção.
A paciente foi orientada a higienizar a área com
clorexidina a 0,12% por 7 a 10 dias.
Após 10 dias, a paciente retornou para

realização do pós-operatório. A membrana encontrava-
Figura 3 - Aspecto clínico oclusal das regiões do 24 e 25.
se em posição e foi removida. O tecido cicatricial
apresentava um aspecto de normalidade clínica, sem
sintomatologia dolorosa e sem secreção purulenta
(figura 8). Após 2 meses, foi realizado exame
tomográfico para planejamento do implante (figura 9).
539
Figura 4 - Extração com preservação óssea.
Figuras 8 - Retorno após 10 dias para reomção da membrana.
Figura 5 - Preparo da membrana.
Figura 9 - Tomografia após 60 dias.

Figura 6 - Colocação da barreira.
Figura 10 - Reparação óssea para instalação dos implantes.
Figura 7 - Sutura com estabilidade da barreira.

540
CONSIDERAÇÕES FINAIS extraction wounds. The Journal of the American
Dental Association, v. 61, p. 32-36, 1960.
ARAUJO, M. G.; LINDHE, J. Dimensional ridge
alterations following tooth extraction. An experimental
Durante o planejamento, foi optado por este
Study in the dog. Journal of Clinical Periodontology,
procedimento de preservação alveolar em função da v. 32, p. 21-28, 2005.
grande destruição óssea que impossibilitava a ATWOOD, D.A. The reductions of residual ridges - A
major oral disease entity. Journal of Prosthetic
instalação imediata dos implantes. Optamos pela
Dentistry, v. 26, p. 266, 1971.
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BARBOZA, E.P. Localized ridge maintenance using
características: bone membrane. Implant Dentistry, v. 8, n. 2, p. 167-
172, 1999.
- Deve preferentemente ser mantida
DAHLIN, C. et al. Healing of bone defects by guided
intencionalmente exposta ao meio bucal; tissue regeneration. Plastic and Reconstructive
Surgery, v. 81, p. 672-676, 1988.
- O retalho não deve ser coaptado, sem
HARDWICK, R. et al. Device for dentoalveolar
necessidade de grande manipulação tecidual regeneration: na up-to-date literature review. Journal of
para liberação do retalho;
MACEDO, L. M. Guided bone regeneration with
- Somente coágulo deve preencher o alvéolo a subperiosteal implants of PTFE and hydroxyapatite
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ser regenerado, dispensando o uso de
14, n. 2, 2003.
biomateriais;  
MUNIR, S.; SIQUEIRA, J.T.T. Uso de barreira
exposta ao meio bucal para regeneração óssea guiada
- Não sofre alterações dimensionais durante após exodontia. Revista da Associação Paulista de
período que permanece no local do defeito; Cirurgião Dentista, v. 64, n. 3, p. 184-188, 2010.
O’BRIEN, A.P.; HINRICHS, J.E.; SCHAFFER, E.M.
- As suturas não exercem pressão sobre a The prevention of localized Ridge deformities using
barreira que mantem-se adaptada guided tissue regeneration. Journal of Periodontal, v.
65, n.1, p. 17-24, 1994.
perfeitamente ao defeito;
SALOMÃO, M.; ALVAREZ, F. K.; SIQUEIRA,
- Não adere aos tecidos e sua superfície J.T.T. Regeneração óssea guiada em defeitos extensos
pós-exodontias utilizando membrana exposta ao meio
interna promove absorção do sangue; bucal. ImplantNews, v. 7, n. 6, p. 753-759, 2010.
- Não interfere na formação e organização do SANDOR, G.B.K.; CLOKIE, C.M.L.; LENDHALM,
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coágulo;  and dento-alveolar skeletons in the fromework of tissie
engineering. In: ASHAMMKHI, N.; FERRETTI, P.
- Dificulta a proliferação de micro-organismos Topics in tissue engineering. [s.l.]: e-book; 2003. p.1-
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SEIBERT, J.S. Reconstruction of deformed, partially e
O resultado deste caso clínico foi satisfatório, dentulares ridges, using full thickness only grafts. Part
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TROMBELLI, L. et al. Modelingand remodeling of
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AMLER, M.; JOHNSON, P. Histological and Periodontology, v. 35, p. 630-639, 2008.
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541
VANDER DER WEIJDEN, F.; DELL’ACQUA, F.;
SLOT, D.E. Alveolar bone dimensional changes of
post-extraction sockets in humans; a systematic reviam.
Journal of Clinical Periodontology, v. 36, p. 1048-
1058, 2009.
Capítulo 88
Reabilitação de mandíbula atrófica
com implantes curtos
Décio Moacir Hein
Euriberto de Araújo Santana
Thiago Navarro Martelli
Júlio Cesar Joly
542
Brasil tem 11% da população subsequentes. Portanto, já em 1980, o tratamento
O sem nenhum dente, o que cor-

responde a um montante de 16
milhões de pessoas. Entre as
mulheres, essa prevalência é de 13,3%, enquanto
mostrou-se eficaz e previsível.
Contudo, devido ao uso prolongado de

próteses totais em alguns pacientes, os processos
alveolares podem apresentar-se severamente reab-
que entre os homens é de 8,4%; Nas pessoas com
sorvidos, o que limita o uso de implantes dentários.
60 anos ou mais, 41,5% já perderam todos os den-
Em tais situações, faz-se necessário o uso de im-
tes. Tais números são provenientes da Pesquisa
plantes curtos. A eficiência de tais implantes vem
Nacional de Saúde (PNS), do IBGE, em convênio
sendo colocada à prova em diversos estudos. Demi-
com o Ministério da Saúde, que visitou cerca de 80
ralp et al. (2015) publicaram um estudo que acom-
mil domicílios, em 1.600 municípios de todo o
panhou 371 implantes curtos, durante 23 meses, e
País, no segundo semestre de 2013. A demanda por
observou índices de sobrevivência próximos ao de
tratamentos que reabilitem completamente as arca-
implantes longos. Malmstrom (2015), comparou
das dentárias, com consequente restabelecimento da
parâmetros periodontais, perda óssea marginal, e
função e estética, é enorme no País. Durante anos, a
sobrevivência de implantes em 30 pacientes. Foram
única opção de tratamento para esses pacientes
instalados implantes de 6mm , 8 mm e 11mm. O
eram as próteses totais removíveis. Tais próteses,
índice de sobrevivência dos implantes de 6mmm
puramente muco-suportadas, tinham resultados
foi de 97% e, dos implantes de 8 e 11 mm, foi de
limitados quanto à retenção, além de causar uma
100%. Em relação aos demais parâmetros observa-
gradual reabsorção óssea maxilar e mandibular. A
dos, também não houve diferenças estatisticamente
queixa por parte do paciente, principalmente quanto
significativas entre os grupos. Em 2015, uma revi-
à retenção das próteses inferiores é muito comum.
são sistemática com metanálise, obteve 13 artigos
O surgimento dos implantes dentários re- entre janeiro de 2000 e março de 2014, que preen-
presentou uma alternativa de tratamento eficaz para chiam os critérios de inclusão no trabalho a respeito
esses pacientes, por meio de próteses totais fixas do sucesso de implantes curtos. Apenas a taxa cu-
implantos-suportadas. Essa modalidade de trata- mulativa de sobrevivência dos implantes permitiu a
mento, apresentada incialmente por Branemark na metanálise, revelando efeito positivo, o que de-
década de 60, foi denominada protocolo inferior e monstrou que os implantes curtos parecem ser uma
consolidou-se como uma alternativa segura ao opção de tratamento bem sucedido. O caso clínico
longo dos anos. que será apresentado é um exemplo de tal situação,
por tratar-se de uma mandíbula extremamente atró-
Em 1980, Branemark publicou um estudo
fica.
retrospectivo de 15 anos (1965-1980) de acompa-
nhamento de próteses inferiores fixas, retidas por
implantes. 371 pacientes, portadores de 2.768 im-
plantes, foram avaliados. O índice de sobrevivência
dos implantes mandibulares foi de 91% e das próte-
ses fixas inferiores foi de 100%. No primeiro ano, a Paciente de 53 anos, sexo feminino, com
perda óssea média foi de 1,5 mm ao redor dos im- edentulismo total superior e inferior, (figura 1 e
plantes, caindo para média de 0,1 mm nos anos figura 2) apresentou-se com queixa de falta de
retenção da prótese total inferior, cefaléia, dor ao
543
mastigar e insatisfação estética com ambas as pró- do para o laboratório, onde acrilizou-se a prótese
teses. A paciente relatava já ter procurado diversos total superior e confeccionou-se o guia multi-
profissionais que contraindicaram o tratamento com funcional inferior.
implantes dentários para a arcada inferior.
Concluído o planejamento reverso, a paci-
Ao exame radiográfico panorâmico inicial, ente foi medicada com Amoxicilina 500 mg e de-
a mandíbula mostrava-se extremamente atrófica. xametasona 4 mg no pré-operatório. Além disso,
Foi solicitada uma tomografia computadorizada de visando maior conforto transoperatório, foi realiza-
mandíbula (figura 3) para melhor avaliação do da sedação via oral com midazolan 15 mg. Assepsia
caso, o que confirmou a extensa reabsorção, sendo intra-oral com clorexidina 0,12% e extra-oral com
que a altura máxima da base da mandíbula até a clorexidina 2% foram realizadas. Procedeu-se o
crista óssea entre forames mentuais, variava entre 5 bloqueio anestésico dos nervos alveolares inferio-
e 6 mm, no máximo. res, bucal e lingual com mepivacaína 2%, com
adrenalina 1.100.000. O procedimento cirúrgico
Diante da situação limítrofe do caso, a pa-
iniciou-se pela incisão supra-crestal entre forames
ciente foi orientada sobre as possibilidades de tra-
mentonianos, com incisão relaxante anterior, devi-
tamento, tais como enxertia óssea, nova prótese
do ao afloramento do nervo alveolar inferior na
total removível, overdenture inferior ou protocolo
região posterior da mandíbula.
inferior. As possíveis complicações, como o risco
de fratura mandibular e a possibilidade de não os- O descolamento do retalho foi realizado de
seointegração dos implantes, também foram expli- anterior para posterior, para localização segura da
citadas e a mesma optou pela reabilitação total emergência mentual (figura 5). As perfurações
inferior fixa (protocolo inferior). foram feitas sob irrigação abundante, verificando-se
sempre a correta posição das mesmas por meio do
Procederam-se, então, as moldagens ana-
guia multifuncional e o paralelismo, por meio dos
tômicas iniciais, com moldeiras de estoque e algi-
paralelizadores. Utilizou-se o protocolo padrão de
nato (Hidrogum 5) para planejamento-reverso. Com
instrumentação até a broca 3.3 mm e, depois, o
a moldeira individual superior, foi realizada a mol-
macho de rosca visando menor torque de inserção e
dagem funcional com godiva de baixa fusão, visan-
consequentemente reduzindo riscos de fratura man-
do o selamento periférico e, com pasta zinco-
dibular. Os implantes foram então instalados (WS
enólica, fez-se a moldagem funcional. Foram con-
Neodent), com comprimento de 5mm e largura de
feccionados em laboratório os planos de orientação
4mm (figura 6a). Colocou-se, então, os coveres e
para registro inter-oclusal, delimitação da linha do
foi realizada a sutura com fio mononylon 5.0 (Ethi-
sorriso, e distância entre os dentes anteriores.
con). Como medicação pós-operatória deu-se con-
Nesse momento, determinou-se a nova
tinuidade à amoxicilina 500 mg, por 07 dias, e
dimensão vertical de oclusão, pelo método dos
ibuprofeno 600 mg, por 5 dias, juntamente com as
terços da face. Foi realizado o registro em arco
recomendações pós-operatórias.
facial e posterior montagem em articulador semi-
Após 90 dias, a paciente retornou para iní-
ajustável. Com base nos planos de cera, foi realiza-
cio da fase protética. Inicialmente, foi realizada a
da a montagem dos dentes em laboratório (Ivoclar
reabertura e colocação dos cicatrizadores. Aguar-
Vivodent) e tal montagem foi provada e aprovada
dado um período de 15 dias, os cicatrizadores fo-
pela paciente (figura 4). O trabalho foi então envia-
544
ram substituídos por mini-pilares cônicos de 3.5 Figura 1 - Aspecto inicial da paciente, cuja queixa princi-
mm de cinta transmucosa (figura 6b). Na mesma pal era a falta de retenção da prótese total inferior, cefa-
sessão, foram instalados os transferentes de moldei- léia e descontentamento estético.
ra aberta, os quais foram unidos por brocas com

cianoacrilato (Superbonder) e resina acrílica (Patern
resin). O guia multifuncional foi posicionado, a
dimensão vertical foi novamente avaliada e, estan-
do adequada, o guia foi unido aos transferentes com
acrílico e realizado o registro interoclusal por meio
de três pontos de resina acrílica. Para cópia dos
tecidos moles foi injetado silicone de condensação
fluida speedex-coltene (figura 7).
A moldagem, juntamente com a prótese to-

tal superior, foram enviadas ao laboratório, onde
procedeu-se a confecção dos modelos de trabalho e
montagem em articulador semi-ajustável. O técnico
em prótese dentária procedeu a confecção da barra
em níquel-cromo. Tendo em vista a experiência do
operador e do técnico, sobre a barra já foram mon-
tados os dentes e só então, o trabalho foi provado. Figura 2 - Aspecto inicial intra-bucal, com presença e
O conjunto apresentou-se radiograficamente e cli- ausência das próteses totais, respectivamente.
nicamente passivos, os testes fonéticos foram no-

vamente realizados e após aprovação da paciente, o
trabalho foi acrilizado e instalado (figura 8). A
paciente foi orientada a realizar um exame panorâ-
mico para verificação e posterior controle dos im-
plantes (figura 9).
Figura 3 - Imagem panorâmica e tomografia inicial.

545
Figura 6 - Foto trans e pós-operatória, demonstrando a

disposição dos implantes e posterior instalação e torque
dos mini-pilares.
Figura 4 -
Figura 7 - União dos transferentes de moldagem,

utilizando-se brocas e resina acrílica (pattern resin ls),
posterior colocação e união de guia multifuncional,
Figura 5 - Foto transoperatória, indicando incisão inicial registro inter-oclusal e material de moldagem injetado
com relaxante medial, delimitação das emergências dos para cópia dos tecidos moles.
forames mentuais e perfurações realizadas com paraleli-
zadores, indicando posicionamento ideal dos implantes.
546
Figura 10 - Fotografia final da paciente com trabalho
concluído.
O caso descritotrata-se de um caso extre-

mo, em que outras alternativas de tratamento já
haviam sido consideradas e aplicadas sem sucesso.
A resolução por meio da instalação de 05 implantes
e uma prótese fixa inferior, deve ser considerada
com cautela nesses casos. A experiência cirúrgica
do operador é essencial, tendo em vista a possibili-
dade de complicações relativamente graves como
Figura 8 - Aspecto final da reabilitação protética, apre-

fraturas mandibulares.
sentando boa disposição dos implantes e adequado espa-

ço para higienização.
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Capítulo 89
Implantes imediatos e
provisionalização imediata em
área estética: relato de caso
clínico
Eduardo Moreira Lessa

Sérgio da Cunha Ribeiro
548
A Odontologia mudou drasticamente no os elementos, diante de fratura e exposição
final da década de 60 com a descoberta da dentinária e desorganização dos tecidos, que os
ósseointegração, que entrou de forma definitiva na comprometerama , não restando outra alternativa,
clínica diária, alterando de forma substancial os foram condenados. . O temor em removê-los por
planejamentos reabilitadores. parte do paciente, fez com que o colega, na
Com a possibilidade de repor dentes emergência, confeccionasse uma prótese parcial
perdidos por meio da inserção de implantes removível sobre as raízes residuais (figura 1).
dentários que substituem as raízes, pilares, seja
para sustentação de uma única coroa protética, seja
uma prótese parcial fixa implantossuportada ou
como auxílio na retenção e estabilidade de próteses
implantorretidas, a possibilidade de devolver a
capacidade mastigatória quase em sua plenitude e,
com ela, a dignidade ao nosso paciente, não só
transformou o olhar do profissional como também a
vida de milhares de indivíduos já agraciados por
esse tipo de procedimento. Figura 1 - Vista frontal com utilização de prótese parcial
removível provisória.
DESCRIÇÃO CASO CLÍNICO

A manutenção das raízes, apesar de muito
comprometidas, colaborou na manutenção do tecido
O paciente JCT, masculino, de 68 anos, é
ósseo alveolar, pois caso as extrações tivessem sido
um bom exemplo de vítima de uma experiência
realizadas, em poucos meses, haveria remodelação
negativa marcante na juventude, no momento de
do rebordo em acordo com o explanado por Sutton
uma avulsão dental, que ocasionou um trauma
et al. (2004), com perda de espessura,
emocional e pânico de dentista, o afastando de
comprometendo o contorno, volume, e
qualquer proposta de tratamento, seja preventiva ou
(dependendo do grau de envolvimento) o
curativa, e só se submetendo por anos a tratamentos
posicionamento tridimensional adequado à um
emergenciais, que obviamente não conseguiram
possível implante em um planejamento reabilitador
suprir as necessidades mais prementes para um
( FU; WANG, 2011) .
reequilíbrio biomecânico do sistema
JCT, confrontado com sua condição clínica
estomatognático, comprometendo gradualmente as
cada vez mais comprometida, procurou ajuda em
estruturas dentais.
busca de uma solução definitiva. Após algumas
Nos últimos anos, cada vez mais resistente
sessões para adquirir e reforçar a confiança,
à ideia de se submeter a um tratamento
concedeu-nos o privilégio de propormos um plano
odontológico, e diante de um ambiente
de tratamento reabilitador implantos-suportado.
desequilibrado quimicamente, acidificado por alto
índice de biofilme bacteriano, permitiu que vários
elementos na maxila viessem a colapsar,
prejudicando a estética e, consequentemente, sua
apresentação social. Pela demora em uma solução,
549
Figura 2 - Vista frontal expondo o comprometimento dos

elementos de 11 a 25, e ausência dos 45,46,47 e 35.
Figura 3 - Cortes tomográficos das áreas a serem

Planejamento reverso
reabilitadas. No corte 12, observe a presença de um
Com o intuito de estabelecer com precisão
implante cone-morse prévio a este tratamento. No corte
o posicionamento tridimensional ideal dos
11, a presença do canal palatino anterior de grande
implantes, que serão pilares das futuras próteses, volume.
foi realizado um planejamento protético por meio
da aquisição de modelos de estudo a partir de Optamos por uma solução de próteses com
moldagem de qualidade, montados em articulador, pilares nas extremidades, otimizando os resultados
permitindo enceramento diagnóstico. Os elementos mecânicos. Mas, auxiliados por cortes sagitais das
comprometidos na maxila foram os 11,21,22,23 e TCs (tomografias computadorizadas), foi observado
24, já com uma ausência do 25, totalizando um no corte 11 da figura 3, a presença do canal palatino
espaço de 6 elementos contíguos a serem anterior coincidente com um dos sítios elencados, e
reabilitados. Na arcada inferior, ausência dos 45 e devido à grande luz do canal e possível
47, com comprometimento do 46 diante de uma complicação técnica na estabilização de um
grande lesão periapical com envolvimento implante na região, optamos pela região do 21.
endopério, mas que aparece, neste momento, já Desta forma, o 11 será um pôntico em cantilever e
avulsionado após emergência (figura 2). os pilares, o 21 e 22. Definidas as posições dos
Proteticamente, no superior, a ideia inicial implantes, foram feitas as medidas do tecido ósseo
foi segmentar em dois conjuntos de 3 elementos, remanescente, e as escolhas das dimensões dos
sendo eles 11-21-22 e 23-24-25, e na mandíbula, implantes a serem instalados (comprimento e
uma prótese parcial fixa de 44 a 47. diâmetro).
Na maxila, por se tratar de segmento
Planejamento cirúrgico estético, implantes com conexão morse a nível
Definidos os segmentos protéticos, com o ósseo foram selecionados, Bone Level®
auxílio das impressões clínicas compiladas com as (Straumann- Swiss). Na arcada inferior, implantes
imagens de exames complementares como a com conexão morse e transmucoso incorporado
tomografia computadorizada, pôde-se elencar os foram selecionados, Tissue Leve® (Straumann-
melhores sítios para a inserção dos implantes que Swiss), todos com tratamento de superfície
servirão de pilares para as próteses parciais fixas SLActive® (WENNEMBERG et al., 2014).
implantossuportadas (ZHANG; SKRYPCZAK;
WELTMAN, 2015).
550
Fase cirúrgica
Com o auxílio do enceramento, uma guia
cirúrgica foi confeccionada para transmitir as
referências de posicionamento ideal para cada
implante a ser instalado.
A remoção das raízes condenadas foram
feitas de forma atraumática com o auxílio de
periótomo, com o intuito de preservar a estrutura
óssea e arquitetura gengival (figura 4a).
Figura 4 - A) Avulsão cuidadosa das raízes
Com os alvéolos frescos revelados,
remanescentes; B) Alvéolos frescos íntegros; C) Guia
constatou-se, após sondagem, a integridade das
cirúrgica; D) Posicionamento dos implantes com
paredes e cristas ósseas (graças à manutenção das emergência palatinizada.
raízes condenadas até esta janela de oportunidade)
(figura 4b). Mudanças inevitáveis são deflagradas após
as extrações (ARAÚJO et al., 2005) e quantidades
Implante imediato variáveis de reabsorções ocorrem por causa de
Diante de uma estrutura óssea íntegra e alterações qualitativas e quantitativas no rebordo
arquitetura gengival sem grandes alterações, optou- alveolar edêntulo, de acordo com Cardaropoli et al.
se pela inserção imediata dos implantes, pois a (2012). Com a perda de parte do suporte nutricional
estrutura óssea remanescente viabilizava a dada pelo periodonto, o osso fino da cortical
estabilidade primária. (KAN et al., 2011). vestibular (bundle bone) sofre uma remodelação
A técnica cirúrgica minimamente invasiva, óssea, perdendo volume e altura da crista óssea
flapless, foi aplicada (BECKER et al., 2009). Com vestibular, comprometendo o suporte da gengiva
o auxílio de guia cirúrgica, o posicionamento dos marginal (SUTTON et al., 2004).
implantes foi orientado para que os mesmos Desta forma, o objetivo da abordagem
ficassem em posição favorável para o suporte das palatina (com o ponto de impacto na parede
futuras coroas (figura 4c). Seguimos a orientação palatina do alvéolo) procura oferecer um espaço
atual (CAPELLI MATTEO et al., 2013) de entre o corpo do implante e a cortical vestibular,
posicionar o implante com abordagem palatina para permitindo o preenchimento por enxerto.
permitir terapêuticas de compensação às alterações Utilizamos biomaterial de lenta reabsorção (osso
fisiológicas que ocorrem no rebordo alveolar após a bovino desproteinado, BioOss® - Geistilich- Swiss).
remoção das raízes, conforme exposto por Araújo e O enxerto não evita a remodelação óssea vestibular,
Lindhe (2004) (figura 4d). e o processo de osteoclasia ocorre
independentemente da presença ou não de enxertia,
mas enquanto ocorre a reabsorção da crista, o bio-
material estável manterá o suporte físico do tecido
mole, mais especificamente da gengiva marginal
(ARAÚJO; LINDER; LINDHE, 2010) (figura 5).
551
Por se tratar de um caso com boa
arquitetura gengival, com festonado e presença de
papilas, decidimos por realizar uma
provisionalização imediata, a fim de oferecer
suporte para o desenho do tecido mole,
sustentando-o e preservando o desenho
(SCHOENBAUM, 2015). Com a presença do
Figura 5 - Abordagem palatina e preenchimento dos provisório com adequado perfil de emergência,
espaços livres do alvéolo com biomaterial. também conseguimos o selamento do alvéolo, não
havendo à necessidade de sutura ao final da cirurgia
Como o paciente apresentou um biótipo (NAM; ARANYARACHKUL, 2015) (figura 7).
tecidual avaliado como espesso, optou-se em não Importante notar que a provisionalização só foi
realizar nenhuma técnica de enxertia de conversão decidida no trans-operatório após a inserção dos
de biótipo, pois já estava a contento (JOSEPH et al., implantes, para avaliarmos o torque de inserção dos
2003). mesmos, e mensurarmos a estabilidade primária
Nos alvéolos que não receberam implante, adquirida, viabilizando ou não o “carregamento”
foi realizado o preenchimento de todo o alvéolo imediato dos implantes.
com o biomaterial, a fim de realizar a preservação
alveolar e impedir a perda de volume ao longo dos
próximos meses e comprometer os contornos do
rebordo e relação estética com os pônticos
(ARAÚJO et al., 2015).
Após a inserção dos enxertos em cada
alvéolo, todos receberam uma membrana de
colágeno em forma de “cachecol” a fim de limitar
Figura 7 - Provisionalização imediata.
as partículas dentro do alvéolo, na tentativa de
bloquear a dispersão de algum grão para o espaço
O perfil de emergência foi confeccionado
do sulco (figura 6).
de tal forma que, além de oferecer suporte aos
tecidos moles peri-implantares e selar o alvéolo,
permitiu um espaço para acomodar uma boa
espessura de tecido mole (NAM;
ARANYARACHKUL, 2015) . O sub-contorno na
zona subcrítica foi realizado para criar esse espaço
maior para o tecido. Na zona crítica, o sub-contorno
realizado, com parcimônia, objetivou não perder as
duas funções de selamento e suporte da gengiva
marginal (figura 8a).
Figura 6 - Preenchimento dos alvéolos à esq. e inserção
Em um primeiro momento, o sub-contorno
de membrana de colágeno “cachecol”.
na zona crítica pode posicionar a gengiva marginal
552
mais coronal, criando um “excesso” de tecido que
facilmente poderá ser reposicionado com o
condicionamento feito por alterações no perfil
(figura 8b), deslocando a margem gengival de
acordo com o volume acrescido que a pressiona, Figura 9 - A) arquitetura gengival com arcos e papilas
mas este condicionamento deve ser feito após a (observe a presença prévia de um implante no 12,
maturação do tecido mole, e por conta disto, que anterior a este tratamento); B) boa espessura de tecido
apesar do período de osseointegração dos implantes mole observada na vestibular ( com exceção do 12).
ter sido encurtado com o uso de superfícies

modificadas, SLActive® (LANG et al., 2011),
Antes de seguir para a conclusão protética
esperamos por, aproximadamente, 90 dias para
do caso, foi realizada uma segunda tomada
manipular o contorno peri-implantar (figura 8).
radiográfica a fim de avaliar a situação do tecido
ósseo peri-implantar, e observou-se um bom
volume ósseo nos sítios 21,22,23 que receberam
implantes imediatos e técnica de compensação de
tecido duro através de enxerto de biomaterial e
provisionalização imediata (figura 10a). Os cortes
da TC apresentaram grande volume ósseo
a b
vestibular, em consonância com o encontrado por
Figura 8 - O desenho gengival é condicionado por meio
Jung et al. (2013), e com um olhar mais atento,
da manipulação do perfil de emergência protética,
ainda percebemos a presença dos grânulos do
observando as zonas subcrítica e crítica.
biomaterial entre o corpo do implante e a cortical
vestibular. O corte 25, também de acordo com o
Após algumas sessões de manuseio e esperado em um rebordo cicatrizado.
adequação do perfil protético, adquirimos uma Ainda em tempo, o segmento inferior
arquitetura agradável, com os zênites harmônicos e seguiu protocolo de carregamento convencional.
satisfatória presença de papilas gengivais (figura
9a), além de observarmos um bom volume de
tecido gengival por vestibular (biótipo espesso) na
figura 9b.
Oportuno observar que o elemento 12 já

estava presente previamente a este tratamento e por
hora, não foi realizada nenhuma intervenção no
a b
mesmo, ficando como encontrado.
Figura 10 - A) Cortes de TC, observando boa espessura
de tecido duro na vestibular dos cortes 21,22,23,24 , com
exceção do 12. No corte A, ainda podemos observar a
completa cicatrização do alvéolo do 11 com a
preservação do seu volume por vestibular após o
553
preenchimento com biomaterial; B) Vista frontal experimental study in the dog. Journal of Clinical
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Capítulo 90
Implante hexágono externo
instalado em sítio infectado
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reabilitado proteticamente pela
técnica de plataforma switching
Fabio Luiz da Silva
Christian Rado Jarry
Carlos Alberto Alves de Macedo
Gustavo Palhares Katayama
Shaula Fernandes Santoyo
556
A
longevidade de implantes quando ocorre o carregamento oclusal (MAEDA et al.,
dentários depende da integração 2007).
entre os componentes do implante
Adicionalmente, a instalação imediata de
e os tecidos de suporte (OH et al., 2002), no entanto,
implantes tem sido sugerida com o objetivo de
reabsorções ósseas tem sido frequentemente relatadas
preservar a arquitetura do rebordo alveolar residual
após 1 ano de função do implante (ADELL, et al.,
(BALSHI; WOLFINGER; BALSHI, 2005). Como
1981; TARNOW et al., 2003). Os fatores mais comuns
vantagens da implantação imediata pode-se considerar:
para a perda óssea são sobrecarga oclusal (ADELL et
eliminação do período de espera para regeneração do
al., 1981; OKUMURA et al., 2010), contaminação no
tecido periodontal, manutenção da dimensão do
espaço entre o pilar e o implante (BERGLUNDH et al.,
alvéolo, eliminação da segunda cirurgia para
1991; JUNG et al., 2008), formação de inserção
implantação e, especialmente, a diminuição no tempo
biológica (ERICSSON et al.; 1992; ABRAHAMSSON
de tratamento, fato este que diminui custo e aumenta a
et al., 1998), design do colo do implante (JUNG et al.,
aceitabilidade por parte do paciente (BARZILAY,
2008), trauma cirúrgico, peri-implantite (OH et al.,
1993).
2002), e biótipo gengival (ADELL et al., 1981).
A instalação de implantes imediatos em locais
Vários estudos têm demonstrado uma média
cronicamente infectados ainda é controverso, porém
de perda óssea marginal, em torno dos implantes
não é contraindicada, desde que procedimentos clínicos
dentários, de 1,5 a 2 mm no primeiro ano após o
pré e pós-operatório sejam cuidadosamente realizados,
implante em função (ADELL et al., 1981; HERMANN
como administração de antibiótico, limpeza meticulosa
et al., 2000). Algumas observações clínicas têm
e debridamento alveolar antes da instalação do
demonstrado que a reabsorção óssea é menor ao redor
implante (NAYAMAN et al., 1990). A associação
do colo dos implantes quando é possível instalar um
entre o correto diagnóstico clínico/radiográfico e
pilar protético de diâmetro menor que a plataforma do
procedimentos cuidadosos, cirúrgicos e protéticos, é
implante, sendo então denominada de plataforma
primordial para o sucesso em casos em que a opção
switching (GARDNER, 2005). De acordo com o estudo
pela implantação imediata em locais cronicamente
realizado por Lazzara e Porter (2006), por meio desta
infectados seja o plano de tratamento eleito (THOMÉ
técnica é possível distanciar a junção
et al., 2007).
implante/abutment (GAP) da crista óssea, em direção
ao centro do implante, deslocando o infiltrado
bacteriano existente neste tipo de conexão mais DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
distante da crista óssea para o centro do implante. Isto
reduziria o fenômeno biológico conhecido como
saucerização e favoreceria a estética por meio da Paciente R.F.V, 40 anos, gênero feminino,
manutenção dos tecidos peri-implantares. Estudos compareceu à clínica particular relatando desconforto
recentes mostraram, também, que quando utilizado o na região do dente 46. Após detalhada anamnese,
modelo de plataforma switching, existe uma mudança verificou-se que a paciente não apresentava nenhum
nas distribuições de tensões a partir do pilar do comprometimento sistêmico. Ao exame clínico e
implante e no osso ao redor do colo do implante, radiográfico, pode-se verificar lesão cariosa extensa
557
com perfuração no assoalho da câmara pulpar, implante (5x13mm, hexágono externo, torque interno,
comprometimento da região de furca, discrepância de Bionnovation®), na região do septo intrarradicular,
altura entre as cristas ósseas mesial e distal, além de utilizando as fresas do próprio fabricante do implante.
rarefação óssea periapical das raízes mesial e distal Foi tomado como referência, a crista óssea distal do
(figuras 1 e 2). alvéolo, sendo obtida estabilidade primária de 45
N/cm. Após a instalação do implante, utilizou-se o
parafuso de cobertura do implante como proteção da
entrada das roscas internas, sendo realizado, em
seguida, o preenchimento do espaço (gap) entre o
implante e as tábuas ósseas vestibular e lingual e as
cristas ósseas remanescentes com biomaterial orgânico
(GenOx Org, Baumer AS) (figura 3). Finalizando, o
retalho foi deslocado coronalmente, sendo realizada a
coaptação dos bordos do leito cirúrgico através de
suturas.
Figura 1 - Aspecto radiográfico inicial mostrando

comprometimento da região de furca e rarefação óssea
periapical das raízes mesial e distal do dente 46.
Figura 3 - Posicionamento final do implante. Notar que o
Figura 2 - Notar discrepância de altura entre as cristas ósseas mesmo foi instalado tomando como referência a altura da
mesial e distal. crista óssea distal do alvéolo do dente 46.
Após o consentimento da realização de todo o Foi prescrito à paciente 1g de amoxicilina, 1
plano de tratamento proposto, realizou-se incisão intra- hora antes da cirurgia, como medicação preventiva
sulcular ao redor do dente 46, seguida de incisão pós-operatória, em virtude da infecção local pré-
relaxante distal e exodontia do mesmo. A lesão existente. Após a cirurgia, foi prescrito amoxicilina
periapical foi totalmente removida em conjunto com o (500mg), por sete dias, três vezes ao dia, e analgésico a
dente extraído e o alvéolo foi criteriosamente curetado base de Ibuprofeno (600mg), em caso de dor e
e irrigado com soro fisiológico. Em seguida, foram bochecho leve com a solução de clorexidina a 0,12%,
realizadas as fresagens necessárias à instalação de três vezes ao dia, por 7 dias.

558
O implante instalado foi acompanhado
clinicamente, mensalmente, e após 5 meses (figura 4),
o parafuso de cobertura do implante apresentava-se
exposto, sendo este parafuso então removido e
instalada coroa provisória confeccionada em resina
acrílica sobre a estrutura de um cilindro de titânio de
diâmetro 4,1 mm, promovendo, desta forma, a
plataforma switching. A figura 4 mostra o momento da
prova do cilindro provisório onde se pode observar a
preservação das cristas ósseas proximais.
Figura 5 - Acompanhamento radiográfico 12 meses após a

instalação da coroa provisória. Notar manutenção altura das
cristas ósseas proximais.
A coroa protética metalocerâmica parafusada

foi confeccionada utilizando abutment tipo UCLA com
base pré-fabricada em níquel-cromo e foi instalada
(figuras 6 e 7).
Figura 4 - Seis meses de acompanhamento. Prova do cilindro

provisório. Notar preservação das cristas ósseas proximais.
Após 15 meses da instalação da coroa

provisória (figura 5), foi realizado exame clínico sendo
constatada a manutenção dos tecidos peri-implantares.
Também foi realizado controle radiográfico, não sendo
observada a presença de saucerização, tão comumente
ligada aos implantes de plataforma hexágono externo, Figura 6 - Acompanhamento clínico imediatamente após a
bem como se pode observar a manutenção da altura das instalação da coroa metalocerâmica parafusada sobre o
implante.
cristas ósseas mesial e distal (figura 5).
559
Figura 8 - Acompanhamento clínico 12 meses após a

instalação da coroa metalocerâmica. Notar presença de tecido
queratinizado ao redor da coroa do implante bem como
ausência sinais clínicos de inflamação peri-implantar.
Figura 7 - Acompanhamento radiográfico imediatamente
após a instalação de coroa metalocerâmica parafusada sobre o
implante. Notar a utilização de componente protético de
menor diâmetro que o diâmetro da plataforma do implante
(plataforma switching).
Foi realizado o acompanhamento clínico e

radiográfico do implante. Ao exame clínico, notou-se a
presença ao redor do implante de tecido queratinizado,
não sendo constatados sinais clínicos de inflamação
peri-implantar (figura 8). Radiograficamente, o
implante apresentou boa qualidade óssea ao seu redor e
ausência de áreas radiolúcidas que poderiam indicar a
presença de lesões residuais, bem como não foi
Figura 9 - Acompanhamento radiográfico 4 anos após a
observada área radiolúcida característica da
instalação do implante. Notar ausência de regiões
saucerização. Além do mais, no mesmo exame radiolúcidas indicativas de lesões residuais e de área
radiográfico, não foi verificada perda óssea das cristas radiolúcida característica da saucerização, bem como a
ósseas interproximais ao implante (figura 9). manutenção das cristas ósseas interproximais ao implante.
A instalação de implantes imediatamente após

a extração dentária está bem descrita na literatura
(THOMÉ et al., 2007) e apresenta como principais
vantagens, a redução do tempo de tratamento, menor
reabsorção óssea, otimização da função e da estética e
maior satisfação por parte do paciente (ROSENQUIST;
GRENTHE et al., 1991). Além do mais, sabe-se que o
560
sucesso da implantação imediata em alvéolo infectado vantagem da configuração plataforma switching
depende da completa remoção de todo o tecido (BILHAN et al., 2010).
contaminado e da reparação controlada do defeito
O correto planejamento associado à execução
alveolar (CASAP et al., 2007), sendo esta etapa
criteriosa dos procedimentos cirúrgicos e protéticos,
realizada com bastante cuidado na execução deste caso.
favorecem a instalação de implantes imediatos em
As reabilitações utilizando o conceito de sítios mesmo contaminados, bem como a utilização de
plataforma switching vêm sendo cada vez mais motivo implantes que permitam a correta execução da técnica
para estudos de diversas naturezas, na tentativa de da plataforma switching, promovendo a diminuição da
decifrar as verdadeiras vantagens e desvantagens de reabsorção óssea peri-implantar, reduzindo o efeito da
sua utilização a curto e longo prazo. O uso deste tipo saucerização ao redor de implantes com plataforma
de técnica pode levar a algumas vantagens nas protética tipo hexágono externo.
reabilitações implantossuportadas, como redução na
reabsorção óssea na crista marginal adjacente ao
implante e manutenção da mesma; além de uma REFERÊNCIAS
diminuição de aproximadamente 10% nas forças sobre

o tecido ósseo, quando comparados a conexões não ABRAHAMSSON, I. et al. The mucosal attachment at
plataforma switching. Entretanto, o uso dessa técnica different abutments. An experimental study in dogs.
Journal of Clinical Periodontology, v. 25, p. 721-727,
pode levar a um aumento das tensões na região do 1998.
componente protético e parafuso de retenção, podendo ADELL, R. et al. A 15year
causar desadaptação da peça protética e, até mesmo, studyofosseointegratedimplants in the treatment of the
edentulous jaw. International Journal of Oral and
afrouxamento ou fratura do parafuso (NOQUEIRA et Maxillofacial Surgery, v. 10, p. 387-416, 1981.
al., 2012). BALSHI, S.F.; WOLFINGER, G.J.; BALSHI, T.J. A
prospective study of immediate functional loading,
Neste caso clínico, após avaliação da região a following the Teeth in a Day protocol: a case series of
ser trabalhada, constatou-se que o volume ósseo desta 55 consecutive edentulous maxillas. Clinical Implant
Dentistry and Related Research, v. 7, n. 1, p. 24-31,
região era suficiente para que a instalação do implante 2005.
fosse realizada imediatamente após a realização da BARZILAY, I. Immediate implants: their current
exodontia do dente 46. Nossa maior preocupação foi status. The International Journal of Prosthodontics, v.
6, n. 2, p. 169-175, 1993.
quanto ao posicionamento final do implante em relação
BERGLUNDH, T. et al. The soft tissue barrier at
às cristas marginais adjacentes a ele, uma vez que implants and teeth. Clinical Oral Implants Research, v.
havia uma acentuada discrepância vertical entre elas 2, p. 81-90, 1991.
(figura 2). Além do mais, o fato do implante instalado BILHAN, H. et al. Influence of platformswitching on
marginal bone levels for implants with mandibular
possibilitar o uso de uma conexão tipo plataforma overdentures: a retrospective clinical study. Implant
switching, favoreceu a manutenção das cristas ósseas Dentistry, v. 19, n. 3, p. 250-8, 2010.
ao seu redor, sendo este fato sustentado por um CASAP, N. et al. Immediate placement of dental
implants into debrided infected dentoalveolar sockets.
trabalho no qual o aumento da discrepância entre Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 65, n. 3,
implante e componente protético levou a uma p. 384-392, 2007.
diminuição da perda óssea subsequente (COCCHETTO COCCHETTO, R. et al. Evaluation of hard tissue
response around wider platform-switched implants.
et al., 2010), sendo que esta diminuição da reabsorção The International Journal of Periodontics and
óssea da crista peri-implantar parece ser a maior Restorative Dentistry, v. 30, n. 2, p. 163-171, 2010.
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561
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Capítulo 91
Dispositivo alternativo de
levantamento do assoalho do seio
maxilar
Fábio Rosa
563
A
tualmente, a substituição de procedimento menos invasivo do que a técnica
elemento dentário por uma prótese convencional com abertura de janela lateral. O tempo
implantossuportada tem sido de operação é reduzido e o pós-operatório melhor para
considerada uma alternativa, cuja casuística e o paciente (DAVARPANAH et al., 2001). A realização
previsibilidade encontram-se bem documentadas na desta técnica demanda treinamento especial e a
literatura (TODESCAN, 2005). Porém, o uso de utilização de instrumentais específicos, os osteótomos
implantes em áreas posteriores da maxila exige de Summers, capazes de comprimir o osso da região a
algumas peculiaridades anatômicas e requisitos ser implantada apical e lateralmente, possibilitando
funcionais dessas regiões. A instalação de implantes ampliar a estabilidade primária de implantes
nesse setor é um desafio devido à qualidade e à altura (Summers, 1994a,b). Mesmo assim, um estudo
óssea disponível, sendo estes fatores limitantes realizado por Sforza et al. (2008) com
(EMMERICH et al., 2005). Com a perda dos dentes, acompanhamento variando de 5 a 74 meses,
além de haver perda em altura da crista óssea, o demonstrou que a taxa de sucesso dos implantes
periósteo do seio maxilar também intensifica sua associados à osteotomia de Summers, quando
atividade osteoclástica, reduzindo o volume ósseo respeitados alguns fatores, como dimensão óssea
disponível para a reabilitação com implantes vertical inicial e altura do implante, se mantém entre 88
ósseointegrados (CHECCHI et al., 2010). Em e 100%. Apesar de ser uma técnica menos
decorrência destas restrições, diversos métodos, tais desconfortável para o paciente, a osteotomia de
como implantes inclinados ou curtos e a adição de osso Summers tem sido modificada por vários autores
em cavidades sinusais proporcionando aumentos (TOFFLER, 2004; FERRIGNO et al., 2006; RIBEIRO
ósseos verticais, têm sido descritos na literatura et al., 2010). Isso devido ao risco constatado de ruptura
(EMMERICH et al., 2005). da membrana sinusal com a pressão feita pelo
osteótomo, reportadas nos estudos de Toffler (2004) e
Boyne e James (1980) publicaram, pela
Ferrigno et al. (2006), com porcentagens de 4,7% e
primeira vez, a mais conhecida técnica de
2,2%, respectivamente. Com o objetivo de evitar
levantamento de seio maxilar. Nesta técnica é realizada
enxertos sinusais indicados em seios maxilares
a inserção do enxerto ósseo entre a membrana sinusal e
pneumatizados, foi idealizado um dispositivo metálico
a parede inferior do seio maxilar para se obter largura e
de titânio, que possibilita neoformação óssea e
altura óssea adequadas, e o enxerto é mantido intacto
estabilização da altura do seio maxilar conseguida pela
por seis meses antes da instalação dos implantes. Esta
técnica de Summers para posterior instalação de
técnica, cujos resultados são muito bem consolidados
implante.
na literatura, realiza o acesso ao seio maxilar através de
uma janela lateral, aberta na maxila, o que é muito
traumático para o paciente, além de demandar muita
destreza do profissional (FERMERGARD;
ASTRAND, 2008).
Um procedimento mais simples para o mesmo Foram selecionados 57 pacientes, de ambos os

objetivo foi idealizado também por Tatum Junior et al. gêneros, todos brasileiros, leucodermas, que
(1993) e, após ser modificado por Summers, foi procuraram tratamento no consultório odontológico
introduzido em 1994 (SUMMERS, 1994). A elevação particular. Para o cálculo do tamanho da amostra,
de seio maxilar com osteótomo tem se mostrado um baseou-se no trabalho de Diserens et al. (2005) no qual
564
foi encontrado um incremento de altura do osso com baixa e descolamento do retalho total utilizando
média 3,87mm e desvio padrão de 2,0mm. Este estudo lâminas de bisturi e descolador de Molt (figura 2). Em
tem caráter retrospectivo, sendo avaliados seguida, iniciou-se a fase de preparo do assoalho do
radiograficamente (raio-x periapical e panorâmico) pré seio maxilar, realizando a conformação da cavidade
e pós-tratamento. Os pacientes foram selecionados com osteótomos de Summers, sem a utilização de
considerando os seguintes critérios de inclusão e brocas (figura 3). Em função do dispositivo metálico
exclusão: Critério de Inclusão: pacientes ASA I ou II apresentar diâmetro de 3.2mm, 3.8mm e 4.5mm,
que apresentam remanescente ósseo menor 3,5mm na (figura 1), os osteótomos selecionados apresentaram,
região posterior da maxila (distância entre a crista respectivamente, os mesmos diâmetros. Após a
alveolar e o assoalho do seio maxilar), sem patologia osteotomia, o enxerto com osso particulado de origem
sinusal atual ou passada e que tenham aceitado, bovina foi realizado e o dispositivo metálico de titânio
conforme termo de consentimento assinado, a instalado por meio de um aplicador, com intuito de
participar deste projeto. promover aumento vertical do remanescente ósseo
(figura 4). Após 60 dias, o dispositivo metálico de
Critério de exclusão: pacientes com
titânio foi retirado e com o auxílio de uma sonda de
comprometimento sistêmico; pacientes que apresentam
ponta romba, verificou se não houve o rompimento da
remanescente ósseo maior do que 3,5mm na região
membrana, para que a seleção dos implantes fosse
posterior da maxila (distância entre a crista alveolar e o
realizada de acordo com o comprimento e a altura do
assoalho do seio maxilar); paciente com história atual
osso obtido. Uma nova tomada radiográfica foi
ou passada de patologia sinusal.
realizada, sendo denominada T1. A avaliação da
Com o auxílio de uma régua metálica, foram
eficácia do dispositivo metálico de titânio para
realizadas medições iniciais; radiografias pré-
elevação do assoalho do seio maxilar foi realizada
operatórias = T0 (figura 5), e finais (radiografias após a
considerando:
instalação do dispositivo = T1), observando o aumento
a) as medidas radiográficas T0 e T1, a
do remanescente ósseo (figura 6). Através das medidas
profundidade da loja óssea e o
lineares obtidas, realizou-se o cálculo percentual
comprimento do implante;
comparativo com os exames radiográficos no pré e
pós-operatório tardio, observando o ganho em altura b) intercorrência transoperatória como
vertical. Os pacientes foram operados em clínica fenestração de membrana sinusal;
privada, sendo prescrita previamente à cirurgia, 2g de
c) sucesso dos implantes conforme critério de
Amoxicilina, e 4mg de Dexametazona. Os pacientes
Albrektsson (1980).
mantiveram a medicação (Amoxicilina de 500 mg) de
8/8 horas, por um período de sete dias, associado ao
Ipuprofeno 400 mg, um comprimido de 12/12 horas
durante o primeiro dia pós-operatório para controle da
dor e edema, e dipirona sódica 500 mg, uma cápsula de
4/4 h, nas primeiras 12horas. Após os procedimentos
de antissepsia, os pacientes foram anestesiados,
articaína 0,4% por meio da técnica infiltrativa local ou
por bloqueio regional. A sequência cirúrgica foi Figura 1 - Dispositivo metálico de titânio com aplicador.
realizada inicialmente com uma incisão mono angular
565
Figura 5 - Radiografia pré-operatória (inicial).

Figura 2 - Incisão mono angular baixa.
Figura 6 - Formação óssea com o dispositivo instalado

(final).
Figura 3 - Técnica cirúrgica com osteótomo. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo mostrou a confiabilidade e a

validade do dispositivo metálico de titânio, como
forma segura para promover o aumento ósseo na região
de seio maxilar em pacientes com remanescente ósseo
menor que 3,5mm, com uma média de ganho em altura
óssea de 9,12mm (gráfico 7).
Valor médio
Variável medida Extensão (mm)
(mm)
Altura óssea pré-

2,34mm
cirúrgica
Figura 4 - Instalação do dispositivo metálico de titânio.
Comprimento do
dispositivo no 10 mm 1,6 mm
seio maxilar
Altura óssea pós-

instalação do 10,86 mm 9,12 mm
dispositivo
566
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Capítulo 92
Planejamento virtual (DSD) e
cirurgia virtual guiada na
reabilitação do desdentado total
Fabricio Petersen Quintino da Silva

Eduardo Vedovatto
568
sorriso estético é fundamental para acompanhamentos de casos, levaram a protocolos de
O o bem estar
indivíduos. E
psicossocial
no mundo
globalizado e altamente exigente, é
extremamente necessário que o cirurgião-dentista tenha
dos tratamento mais rápidos e eficientes, promovendo aos
pacientes conforto e satisfação para desdentados totais
e parciais (SCHNITMAN et al., 1997; KAWAI;
TAYLOR, 2007).
conhecimentos e saiba oferecer um sorriso agradável
Recentemente, vivenciamos uma nova era no
para satisfazer os padrões atuais. Devolver ao paciente
planejamento cirúrgico-protético: as chamadas
uma estética favorável, permite que crie uma
cirurgias virtuais guiadas e o estrondoso
autoimagem positiva, controlando a expectativa do
desenvolvimento da imaginologia, mostrando ser
paciente durante ao tratamento, pois trata-se de
possível materializar na escala de 1:1 as estruturas
aparência dental e facial, que tem alta importância em
anatômicas, assim como as imagens volumétricas, cujo
nossa sociedade.
nome genérico foi denominado “prototipagem rápida
A ausência total de dentes é uma condição que biomédica” (CHILVALQUER; OLESKOVICZ;
afeta o convívio social, fatores psicológicos e físicos. A VEDOVATO, 2007).
reabilitação devolverá função e a reinserção do
A realização da tomografia computadorizada
indivíduo no ambiente social. Porém, o sucesso da
(TC) associada à conversão de imagens, aplicadas em
reabilitação não depende apenas do emprego da técnica
softwares específicos, possibilita um planejamento
correta, mas também da adaptação do indivíduo às
virtual do ato cirúrgico, tornando possível visualizar
próteses. O profissional tem como responsabilidade
em modelo tridimensional, a relação dos implantes
empregar conhecimentos e habilidades que possam
com a anatomia do paciente (NASCIMENTO et al.,
permitir o desenvolvimento satisfatório das atividades
1997).
como fonação e mastigação, assim como, conforto e
estética aceitável (COSTA et al., 2013). Além da segurança no procedimento e na
previsibilidade do caso, a cirurgia guiada sem retalho é
Atualmente, todo tratamento reabilitador
uma técnica pouco invasiva, sendo o guia cirúrgico
busca integrar as necessidades estéticas, funcionais e
posicionado diretamente na mucosa, e somente o tecido
emocionais em um design do sorriso. E para orientar
por onde passam os implantes é removido. Dessa
todo o planejamento, a utilização do Digital Smile
forma, sintomas pós-operatórios, como dor, edema e
Design (DSD) facilita o entendimento e visualização
inflamação são bastante reduzidos, fazendo com que o
dos problemas estéticos (COACHMAN; CALAMITA,
paciente tenha um pós-operatório mais confortável,
2012).
possibilitando o retorno a suas atividades profissionais
O tratamento reabilitador por meio de
e sociais em um menor intervalo de tempo (DINATO;
implantes osseointegráveis objetiva preservar a
NUNES, 2006).
integridade das estruturas nobres intrabucais,
O objetivo deste trabalho foi realizar um
recuperando a estética e a funcionalidade do sistema
planejamento estético em uma prótese total superior de
estomatognático e fonético, possibilitando uma melhor
acordo com o conceito Digital Smile Design (DSD) e
qualidade de vida aos pacientes (CARVALHO et al.,
uma prótese do tipo protocolo inferior, por meio da
2006)
cirurgia virtual guiada.
A evolução nos índices de sucesso da carga
imediata verificada após inúmeros estudos e
569
Paciente, 57 anos, sexo masculino,

compareceu à clínica tendo como objetivo uma
reabilitação total da arcada superior com prótese total
convencional e prótese fixa sobre implantes na arcada
inferior, já que o mesmo relatou que havia feito cinco Figura 1 - Planejamento reverso e DSD.
implantes na arcada inferior e havia perdido três, não
conseguindo instalar a prótese desejada .
Deu-se início ao exame de anamnese, no qual

o paciente ASA I apresentou boa condição geral de
saúde para o tratamento. No exame clínico extraoral foi
avaliada dimensão vertical de oclusão, linha do sorriso
e suporte labial; a avaliação intra-oral mostrou a
qualidade geral dos tecidos moles, com uma boa
quantidade de tecido ceratinizado e aparentemente boa Figura 2 - Comunicação clinico-laboratorial (DSD) para
quantidade de tecido ósseo. Deu-se sequência a um escolha dos dentes.
exame de radiografia panorâmica, que confirmou

quantidade óssea suficiente para reabilitação com
A seguir, foi realizada a prova dos dentes,
implantes, porém, com um dos dois implantes
depois de conferidas todas as relações estéticas e
remanescentes apresentando perda óssea e ambos mal
funcionais, e o paciente pôde avaliar a estética,
posicionados.
concordando, neste momento, com a forma, tamanho e
O início do planejamento reverso foi feito arranjo dos dentes em harmonia com o sorriso (figura
primeiramente com uma moldagem anatômica e, em 3).
seguida, com a moldagem funcional para a confecção
dos rodetes de cera, superior e inferior, para a obtenção
de registros oclusais. Nesta etapa, foi registrada a
DVO, suporte labial, corredor bucal, plano de Camper,
Curvas de Spee e Wilson, linha média e linha do
sorriso. Com auxílio do planejamento virtual DSD,
conseguimos ter maior previsibilidade da marcação da
linha média; a partir daí, a marcação das demais linhas,
como linha canina e linha alta do sorriso, assim como,
Figura 3 - Prova dos dentes conforme planejado virtualmente.
sugerir ao laboratório a forma e tamanho dos dentes
para a montagem de diagnóstico do planejamento
reverso, facilitando a comunicação clínico-laboratorial. Avaliadas todas as características deste caso,
(figura 1 e 2). neste momento, optou-se por fazer um planejamento
570
cirúrgico virtual e uma cirurgia guiada para instalação Figura 5 - Planejamento virtual para instalação dos implantes.
dos implantes na mandíbula. Para isso, foi obtido um O guia prototipado foi executado pela
guia tomográfico, feito em resina acrílica numa Bioparts, Brasília – Brasil. Anteriormente à cirurgia,
duplicação da prova dos dentes já provado foi feita a prova do guia prototipado, observando uma
anteriormente, e aprovado pelo paciente, foram feitas 5 boa adaptação e estabilidade na boca. Foram utilizadas
demarcações na flange da prótese, com guta-percha. como medicações pré-cirúrgica, betametasona 4mg,
Confeccionou-se um rodete oclusal com silicone de diazepam 5mg e amoxixilina 500mg. O procedimento
condensação para posicionar entre o arco superior e cirúrgico deu-se início com a assepsia extra-oral, com
inferior, deixando aproximadamente 3 a 5 mm de clorexidina a 2%, e intra-oral com bochecho a 0,2%,
espessura para que o paciente não ocluísse totalmente para a anestesia infiltrativa local, foi utilizado
no momento da obtenção da imagem, com o objetivo anestésico Lidocaína 2%. Foi feita com auxílio de um
de não sobreporem imagens da arcada inferior (figura retriver a remoção do implante da região do 35. Após a
4). estabilização do guia, deram-se início às perfurações
para a fixação do guia. Com o guia fixado, iniciaram-se
as perfurações com a broca cilíndrica 2.0, finalizando a
sequência de brocas com a broca piloto do diâmetro
dos implantes eleitos. Foram utilizados implantes cone
morse cilíndricos Titamax CM 3,75 x 13. Ao final de
cada instalação, foram colocados os estabilizadores
sobre os implantes, para uma melhor adaptação do
guia. Todos os implantes obtiveram uma estabilidade
Figura 4 - Guias tomográficos. primária superior a 45N/cm (figura 6).
Foi feita, então, a tomografia com o guia

tomográfico e o rodete oclusal em posição. As imagens
geradas foram passadas para o software Dentalslice.
Este software permite fazer o planejamento virtual,
inserindo os implantes de acordo com a posição ideal
de cada um deles. Foram posicionados 5 implantes,
região de incisivos, caninos e pré - molares, implantes
Figura 6 - Cirurgia virtual guiada e aspecto imediato após a
inclinados (figura 5).
cirurgia.
A sequência para moldagem foi feita

convencionalmente. Foram selecionadas a altura dos
mini-pilares cônicos, instalados e dados sobre eles,
torque de 32N/cm. Em seguida, foram instalados os
transfers para mini-pilares cônicos. A seguir, foi feita a
união dos mesmos com Pattern Resin LS, e na
571
sequência, a estabilização com guia multifuncional,
que é o mesmo guia tomográfico utilizado
anteriormente, porém aberto na região da emergência
dos implantes para moldagem, e os registros oclusais
também foram tomados. O material de moldagem
utilizado foi silicona de adição Silagum DMG, levado
com seringa somente o leve do material de moldagem
(figura 7).
Após a remoção do conjunto, adaptou-se os

cilindros de proteção dos mini-pilares até o momento
de instalação da prótese. A medicação prescrita foi
Spidufen 600mg a cada 12 horas, por 3 dias, e
Amoxilina – 500mg a cada 08 horas, durante 7 dias.
Figura 9 - Resultado final e real obtido.
O DSD mostrou-se altamente eficaz para

planejamento da área estética em próteses totais,
alcançando um alto padrão estético e grande satisfação
Figura 7 - Moldagem com guia multifuncional para carga do paciente. O DSD é uma ferramenta acessível de
imediata. planejamento estético aos cirurgiões-dentistas, já que
utiliza softwares (Power Point e Keynote) comuns à
grande maioria dos computadores, necessitando apenas
A instalação das próteses foi realizada após
seguir os passos apresentados. Um dos grandes
72h, houve adaptação aos tecidos moles, uma vez que
desafios em reabilitação oral com próteses totais é a
não houve edema (figura 8). O paciente relatou pouco
seleção dos dentes e o DSD veio auxiliar e tornar mais
desconforto pós-operatório e ficou satisfeito com o
simplificada a execução desta etapa (GOULART et al.,
trabalho realizado (figura 9).
2014).
Comparada à técnica tradicional, a colocação

do implante com auxílio do computador requer um
investimento e esforço substancialmente maiores, mas
parece propiciar um bom resultado, no sentido de
eliminar erros e sistematizar a reprodução de
tratamentos com sucesso. Também permitem a
proteção de estruturas anatômicas críticas, bem como
vantagens estéticas e funcionais que advém da
Figura 8 - Aspecto após a instalação das próteses.
colocação do implante no local determinado pela
572
prótese (HAYASHI; RAMOS, 2011). Implantodontia). Ipatinga: ICS-Funorte/Soebrás; 2010.
NASCIMENTO, J. B.S. et al. Uso de guias cirúrgicos
A cirurgia guiada na implantodontia
radiográficos em tomografias convencionais
proporciona segurança, agilidade e previsibilidade nas multidirecionais controladas por computador aplicadas
a implantodontia. Revista da Faculdade de
reabilitações bucais (PEDROSA; ARITA; POLIDO,
Odontologia, v. 15, n. 1, p. 44-47, 1997.
2012). A técnica da cirurgia guiada sem retalho pode
PEDROSA, S. F.; ARITA, C.A.; POLIDO, W.D. Pro-
ser utilizada em inúmeras situações clínicas, como odonto implante: programa de atualização em
implantodontia. Porto Alegre; 2012.
reabilitações totais de maxila e mandíbula, parciais e
SCHNITMAN, P.A. et al. Ten-year results for
implantes unitários (THOMÉ et al., 2009).
Brånemark implants immediately loaded with fixed
prostheses at implant placement. The International
A evolução das técnicas cirúrgicas, de
Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v. 12, n. 4,
recursos de diagnóstico e planejamento associado ao p. 495-503, 1997.
desenvolvimento da bioengenharia dos implantes THOMÉ, G. et al. O uso da cirurgia guiada na
reabilitação unitária em região estética. Journal Ilapeo,
dentários são ferramentas sofisticadas para o sucesso e
v. 3, n. 3, 2009.
previsibilidade do tratamento, que têm permitido a
reabilitação de pacientes de forma mais rápida e menos
invasiva (MOTA, 2010).
REFERÊNCIAS
CARVALHO N. B., et al. Planejamento em

implantodontia: uma visão contemporânea. Revista de
Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, v. 6, n.
4, p. 17-22, 2006.
CHILVARQUER, I.; OLESKOVICS, C.;
VEDOVATO, E. Cirurgia virtual guiada! Realidade ou
ficção?. Revista Ciência e Tecnologia, v. 15, n. 29, p.
4-6, 2007.
COACHMAN, C.; CALAMITA, M. Digital smile
design: a tool for treatment planning and
communication in esthetic dentistry. [s.l.]:
Quintessence; 2012.
COSTA, A. P. S. et al. Qualidade técnica e satisfação
relacionadas às próteses totais. Ciência e Saúde
Coletiva, v. 18, n. 2, p. 453-460, 2013.
DINATO, J.; NUNES, L. S. Tratamento protético
sobreimplante no desdentado total na atualidade.
ImplantNews, v. 3, n. 5, p. 452-460, 2006.
HAYASHI, F.; RAMOS, L. R. Jr. Impantes em áreas
estéticas: conceitos atuais de cirurgia e prótese. Nova
Odessa: Napoleão., p. 92-117, 2011.
KAWAI, Y.; TAYLOR, J. A. Effect of loading time on
the success of complete mandibular titanium implant
retained overdentures: a systematic review. Clinical
Oral Implants Research, v. 18, n. 4, p. 399-408, 2007.
MOTA, M. C. Prototipagem rápida aplicada na
implantodontia. 51 f. Monografia (Especialização em
Capítulo 93
Levantamento de seio maxilar pela
técnica de Summers, com
instalação de implante no mesmo
tempo cirúrgico
Felipe Piazzetta Bueno
Nicoly de Andrade Dalmasio
Jamal Reda
574
S
egundo WOLF, os ossos remodelam- coroa metalocerâmica, aguardou-se o período de 6
se de acordo com as forças que atuam meses.
sobre os mesmos. Quando se perde
um dente, perde-se também a
estimulação intraóssea, e o processo alveolar entra em
degeneração (ALDECOA, 1996). Primeiro se produz
uma diminuição da largura óssea e depois, uma
diminuição de altura (ALBERTSON, 1980). A maxila
posterior edêntula, usualmente apresenta limitações
anatômicas para instalação de implantes. A técnica de
elevação da membrana sinusal, desenvolvida por
Summers, representa uma boa opção de tratamento na
reabilitação de regiões com remanescente ósseo em
altura maior ou igual a 5mm. Por meio de osteótomos
de diferentes diâmetros, o osso remanescente é
compactado e a membrana sinusal é elevada,
possibilitando, dessa forma, a instalação do implante CONSIDERAÇÕES FINAIS
sem a perfuração da membrana (SUMMERS, 1995).
A utilização da técnica citada é uma boa

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO opção quando temos um remanescente ósseo maior ou
igual a 5mm. A técnica reduz o tempo cirúrgico, é de
fácil execução e necessita de menor deslocamento
Paciente, 35 anos, gênero masculino, com
tecidual, proporcionando, dessa forma, um pós-
queixa principal de ausência do elemento 15. Espaço
operatório mais confortável.
mesio-distal adequado, porém em análise radiográfica,
observou-se que a distância entre a crista óssea e o
assoalho do seio maxilar era de 5mm. Optou-se pelo REFERÊNCIAS
levantamento do seio maxilar pela técnica atraumática
de Summers, e instalação de implante no mesmo tempo
cirúrgico. ALBERTSON, T. Repair of boné grafts. Scandinavian
Journal of Plastic and Reconstructive, v. 14, p. 11, 1980.
Após a incisão e afastamento do retalho, ALDECOA, E. A. Um novo enfoque na cirurgia e prótese
sobre implantes. Espanha: Cibensa; 1996.
procede-se a instrumentação com a broca 2,0mm até a
SUMMERS, R. B. The osteotome teclmique: part 2. the fidge
cortical do seio; por conta da baixa densidade óssea, o expansion osteotomy (REO) procedure. Compendium of
Continuing Education in Dentistry, n. 4, p. 422-434, 1994.
rompimento da cortical sinusal com osteótomo de
SUMMERS, R. B. La técnica de los osteótomos. Vitória:
Summers já é realizado na sequência. Depois do Curso Impartido; 1995.
afastamento da membrana e inserção do biomaterial SUMMERS, R. B. A new concept in maxilar implant
(extragraft), o implante CM Alvim 4,3x10mm surgery: the osteotome teelmique; Compendium of
Continuing Education in Dentistry, v. 15, n. 2, p. 154-
(Neodent®, Curitiba) foi instalado. Para confecção da 156; 1994.
Capítulo 94
Reabilitação oral complexa à
integração da função e estética com
a periodontia, implantodontia e
prótese: fundamentos para o
sucesso do planejamento à
execução: relato de caso
Felipe Zago Xavier do Prado

Sebastião Alves Ribeiro Filho
576
N
o principio da associados aos implantes, detectaram que a idade
implantodontia, o sucesso dos avançada foi considerada como fator de risco
implantes dentários era sua importante como também fumantes, diabéticos,
simples osseointegração e estabilidade. Uma vez irradiados de cabeça e pescoço e pacientes
que o implante instalado era inerte ao organismo, já submetidos a terapias a base de estrógeno pós-
se considerava um sucesso. Nos dias de hoje, não menopausa. Contudo, verificaram que nesse grupo
se pode mais aceitar que somente esse fator possa de pacientes, a falha de implantes foi baixa, não
ser considerado um sucesso. Entretanto, com a havendo uma contraindicação absoluta para a
popularização dos implantes dentários, aumentaram colocação de implantes. No entanto, deverá ser
os casos em que os implantes estão osseointegrados informado ao paciente, no plano de tratamento, o
mas sua posição tri-dimensional está deficiente e a fator de risco existente para o devido
qualidade de gengiva peri-implantar não é consentimento. Deste modo, pacientes portadores
suficiente e de qualidade, além de outros aspectos, de enfermidades como osteoporose, diabetes,
acarretando sérios problemas protéticos e discrasias sanguuíneas e idade avançada não são
periodontais. Portanto, os fatores que determinam o contraindicações absolutas, e sim, relativas, pois
sucesso de um implante na atualidade vão além da todas elas, no que diz respeito ao estado de saúde
sua osseointegração. O planejamento de uma geral, são passíveis de melhora. O fator idade hoje é
reabilitação oral, em que se procura devolver a visto no seu aspecto biológico e não mais, como
função mastigatória e estética, deve ser embasado outrora, no seu aspecto cronológico. Isto quer dizer
em princípios periodontais e protéticos. Esse relato que, em um indivíduo, gozando de uma boa
de caso clínico demonstra o passo a passo do condição física, embora com idade cronológica
planejamento até sua execução e proservação avançada, é perfeitamente viável a colocação de
dentro dos princípios fundamentais de uma implantes. Já os fatores de ordem locais, que serão
reabilitação oral. observados no exame intra e extra-oral, associados
Brugnami e Caleffi (2005) relataram que à análise de modelos diagnósticos e exames
as expectativas do paciente quanto aos seus anseios radiográficos, proporcionarão ao profissional
e reais necessidades devem ser dimensionadas pelo definir o plano de tratamento ideal para o caso.
profissional, informando as alternativas de
tratamento que poderão ser realizadas e a DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
importância da sua proservação. Dentro deste
contexto, não seria descabido afirmar que, embora a Paciente do sexo feminino, com idade de
implantodontia seja estabelecida como a “terceira 59 anos, com queixas constantes de dores de cabeça
dentição”, os pacientes que são submetidos e articulação, dificuldade de mastigar e triturar os
atualmente a este tipo de tratamento ainda alimentos e com estética comprometida. Com
necessitam da conscientização quanto à sua dentes extremamente desgastados, falta de oclusão
preservação, que envolve os cuidados diários de balanceada sem protrusiva, guias de lateralidade,
higiene oral e visitas periódicas ao profissional. oclusão posterior deficiente sem engrenamento e
Moy et al. (2005), avaliando pacientes com perda de dimensão vertical de oclusão e
tratados com implantes de janeiro de 1982 a janeiro demais fatores como próteses mal adaptadas
de 2003, no que concerne aos fatores de risco cervicalmente, dois implantes já existentes na
577
região do 35 e 36 bem inclinados e com próteses são executadas em uma só etapa e com sedação
sobre a cabeça do implante acumulando alimento. consciente, assistida por médico anestesista.
Foi proposta à paciente uma reabilitação Após a cicatrização de mais ou menos 4 a
oral, para devolver a função mastigatória e estética. 5 meses, são instalados os provisórios sob os
Ao se iniciar o planejamento, é realizada implantes após uma pequena cirurgia de reabertura,
uma documentação bem detalhada com fotografias e é aguardad a maturação das gengivas peri-
intra e extra-bucais, exames complementares como implantares.
radiografias periapicais e panorâmicas, modelos de Neste momento em que a estabilidade
estudo, exames laboratoriais pré-operatórios e por oclusal posterior foi obtida com sucesso, é feito um
fim, uma avaliação de risco cirúrgico emitido pelo aumento de coroa clínico estética anterior para que
cardiologista antes de cirurgias consideradas os provisórios anteriores sejam instalados
complexas. imediatamente após a rápida cicatrização dos
É feita uma moldagem com silicone de tecidos periodontais operados, com próteses
adição para obtenção de três ou mais modelos de chamadas de periodontais de extrema adaptação e
trabalho, e a montagem no articulador semi- se atentando para o preparo protético dos dentes
ajustável para o estudo detalhado da oclusão e esteja sempre supra gengival.
estética. No momento em que todos os provisórios
O enceramento de diagnóstico no modelo planejados estiverem instalados e não houver mais
articulado é que possibilitará a futura nenhuma necessidade de re-preparo dos dentes,
provisionalização. Definido o que será feito em afastamento dental com ligas de borracha para
cada dente, é estabelecida a ordem de tratamento, melhorar pontos de contato e papilas inter-
planejamento de execução e financeiro detalhados, proximais, é hora de fazer a moldagem total e
esclarecendo à paciente que possíveis variações são confecção do trabalho em porcelana.
previsíveis no planejamento proposto. É feita uma única moldagem total dos
Início com um tratamento periodontal com dentes e implantes, com a técnica do duplo fio de
instrução de higiene oral, raspagem supra e sub- afastamento gengival para tal moldagem é
gengival, quando necessário, de todos os sextantes, suficiente, assim como os respectivos transferêntes
fazendo criteriosamente um controle de placa de cada implante. Enquanto se remove o último fio
bacteriana. de afastamento, no momento da moldagem, é
Remoção das próteses metálicas antigas e manipulado no Pentamix 3M espe., o Express Putty
instalação imediata dos provisórios sobre essas e diretamente inserido na moldeira de estoque. Ao
regiões e tratamento endodôntico com instalação de mesmo tempo, é inserido ao redor de todos os
pinos intra-canais onde há necessidade. dentes e implantes, com a seringa de ponta
Cirurgias de adequação do meio como automisturadora, o material fluído e, em passo
exodontias de terceiros molares, aumento de coroa único com silicone de adição, é realizada a
clínica nos 45 e 46, enxertos ósseos de aumento de moldagem. O registro inter-maxilar para articulação
seio maxilar do 16 com remoção de área doadora dos modelos de trabalho no laboratório de prótese é
óssea do ramo da mandíbula e instalação dos feito de maneira que se tenha uma estabilidade dos
implantes Nobel Biocare na região do 16, 24 e 25 mesmos.
578
Após o retorno do trabalho do laboratório,
que foi devidamente orientado com fotografias,
filmagens, radiografias, modelos de estudo,
planejamentos digitais pela técnica do DSD,
tomada de cor de todas as peças são provadas e
assentadas corretamente para uma análise ainda
mais acurada do engrenamento oclusal e, também, a
prova estética.
Estando todas as peças em conformidade
Figura 2 - Condição inicial prévia ao inicio do tratamento
com o que foi proposto, seguido de fotografias intra
reabilitador.
e extra-bucais para aprovação tanto do cirurgião-
dentista quanto do paciente, é feita a cimentação
com cimento resinoso, de acordo com as
especificações do fabricante.
Após a cimentação, um fino ajuste oclusal
é feito durante os primeiros 3 meses. Check-ups
radiográficos periapicais e interproximais são
solicitados a fim de verificar a adaptação das peças
e excesso de cimento em suas margens cervicais.
E por fim, proservações são programadas
imediatamente com uma semana, 30 dias, 90 dias e
até dois anos e meio, de 6 em 6 meses, e depois de Figura 3 - Provisórios instalados após todas as cirurgias.
ano em ano. Exames radiográficos são solicitados

de acordo com a necessidade e estabilidade de cada
caso.
A base de uma execução bem feita é um
planejamento muito bem elaborado, com
embasamentos científicos para que não se tenha
surpresas no dia-a-dia clínico.
Figura 4 - Aspecto peri-implantar do 24 e 25.
Figura 1 - Sorriso inicial da paciente.

579
Figura 5 - Aspecto periodontal após a remoção dos

provisórios.
Figura 8 - Coroas e facetas devidamente instaladas e

cimentadas.
Figura 6 - Preparação para a moldagem de trabalho.
Figura 9 - Sorriso final da paciente.
Figura 7 - Moldagem de trabalho.
Figura 10 - Radiografias panorâmicas do início e término

da reabilitação.
580
CONSIDERAÇÕES FINAIS MOY, P. K. et al. Dental implant failure rates and
associated risk factores. International Journal of
Oral Maxillofacial Implants, v. 20, n. 4, p. 569-577,
2005.
A base do planejamento é o controle
periodontal. Este fará a manutenção de todo o
trabalho futuro.
É imperativo que o planejamento tenha
início com a construção digital ou não de
enceramentos de diagnóstico em que os requisitos
estéticos e funcionais sejam atingidos e, estas,
sendo reproduzidas, transformam-se em guias
cirúrgicos e protéticos, os quais servirão de
orientação nas etapas subseqüentes.
O planejamento digital, hoje, é uma
realidade e deve ser levado em consideração para se
obter resultados com melhor previsibilidade,
principalmente em regiões estéticas.
As imagens radiográficas representam um
valioso recurso para o planejamento das próteses
implantossuportadas. Os clínicos dispõem de
imagens em duas dimensões, como também as
tridimensionais, permitindo análises cada vez mais
próximas da realidade, reduzindo, ao mínimo, a
margem de erros.
Todos os pacientes devem ser
acompanhados criteriosamente para o controle da
dinâmica oclusal.
Não existe uma contraindicação absoluta
na colocação de implantes, excetuando-se, porém,
jovens em crescimento, entretanto, uma avaliação
de saúde criteriosa, levando-se em consideração o
estado geral em que se encontra o paciente, deverá
ser realizado.
REFERÊNCIAS
BRUGNAMI, F.; CALEFFI, C. Prosthetically

driven implant placement. How to achieve the
appropriate implant site development. The Keio
Journal of Medicine, v. 54, n. 4, p. 172-178, 2005.
Capítulo 95
Recontrução maxialar com bio-

oss® e all - on -four® simultânea:
relato de caso
Julio Marco Mainenti Rosalem
582
A
Implantodontia moderna apresenta como vantagens: não ter a necessidade de
possibilita a substituição de realização de enxertia óssea, como por exemplo, a
elementos dentais perdidos, de cirurgia de levantamento de assoalho de seio
maneira altamente previsível, em casos de pacientes maxilar; diminuição de custos, uma vez que são
totalmente edêntulos. colocados apenas quatro implantes, ao invés de um
A evolução das técnicas permite, em número maior; instalação imediata de uma prótese
muitas situações, reabilitações totais com colocação fixa (provisória ou definitiva), não debilitando o
imediata da prótese permitindo conforto funcional e paciente como em uma enxertia óssea, que tornaria
estético. necessária a não utilização de próteses por um
Entretanto, a perda severa de osso em determinado período; mais facilidade para
maxilas atróficas pode impedir ou dificultar o higienização, pela presença de menor número de
tratamento imediato e a colocação de implantes, implantes.
pois a mesma exige espessura e altura óssea A reabilitação protética sobre implantes
adequadas para estabilização primária como inclinados é um desafio tanto para o dentista quanto
preconizado nos primórdios da Implantodontia. para o técnico de prótese. Depois de instalados, o
A técnica de implante-prótese introduzida ângulo dos implantes inclinados podem ser
por MALO, em 2003, é uma das mais modernas facilmente compensados usando pilares angulados.
inovações dos últimos anos na reabilitação de A reabilitação protética pode ser entregue
maxilas e mandíbulas atróficas, com elevadas taxas utilizando uma abordagem de carga retardada ou
de sucesso observadas em follow-up até a presente abordagem de carga imediata.
data. Para minimizar complicações
A técnica prevê a colocação de apenas biomecânicas é sempre recomendável reforçar a
quatro implantes entre os forames mentuais na prótese com uma subestrutura de metal.
madíbula e na pré-maxila, suportando uma prótese
fixa aparafusada sob carga imediata. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Em ambos os casos, são instalados 2
implantes ortogonais ao osso, nas porções Paciente N. A. O, 64 anos, gênero
anteriores, e 2 implantes inclinados em 30 graus em masculino-ausência dos elementos
relação ao osso (MALO, 2003). 11,12,14,15,16,17,21 e com perda acentuada de
inserção óssea nos elementos 13,22,23,24,25,26,27,
Esta técnica, apesar do ainda curto período devido a comprometimento endodôntico e
de acompanhamento, tem sido bastante disseminada periodontal.(figura.1).
devido a simplicidade do protocolo cirúrgico, a O mesmo relatou intensa mobilidade, dor
mínima invasividade e a possibilidade da aplicação nos elementos dentários presentes na maxila (figura
dos implantes em carga imediata, reduzindo custos 2.).
econômicos e resultados estéticos e funcionais O paciente relatou acidentes com trauma
satisfatórios. dental devido à prática de mergulho submarino na
O conceito All-on-4 tem como objetivo a juventude e total insatisfação com a função
satisfação e o conforto dos pacientes, sendo que mastigatória e a estética dental.
583
Foi proposta e aceita pelo paciente a
exodontia dos elementos comprometidos e Após anestesia por bloqueio regional e
planejamento virtual da instalação de quatro terminais infiltrativas, foram realizadas as
implantes (Neodent Alvin TI), sendo os dois exodontias dos dentes comprometidos com
anteriores de 4.3 x 13mm e os dois posteriores de curetagem copiosa de todas as lesões periodontais
4.3 x 16mm, todos de plataforma regular (4.1) de endodônticas, objetivando manter as tábuas ósseas
hexágono externo. Utilizando–se da técnica “all on (figura 4).
four®” (figura 3). Incisão trapezoidal com relaxantes nas
Esse planejamento minimizaria a extremidades para visualização de todo o rebordo
morbidade do paciente, possibilitando uma ósseo e confecção do platô ósseo (figura 5) para a
reparação óssea e uma reabilitação protética mais instalação dos 4 implantes osseointegráveis.
rápida para o completo restabelecimento estético e Apesar das extensas lesões existentes no
funcional do mesmo. rebordo maxilar, foi conseguida uma estabilidade
primária inicial superior a 55 N/cm, nos quatro
implantes instalados..
Porém, optou-se por executar a prótese em
dois estágios, para um menor tempo de exposicão
do paciente ao tratamento.
Foi confeccionada uma prótese total
imediata para que o mesmo utilizasse após as
extrações, e instalação dos implantes por um
Figura 1 - período de seis meses..
Após a instalação do quatro implantes
osseointegraveis de acordo com a técnica ”All on
four®”, realizamos a enxertia dos alvéolos
comprometidos anteriormente pelas lesões peri-
implantares com biomaterial Geistlich Bio-Oss®
de granulação grande, para que se fosse possível
ocupar o máximo as extensas lesões existentes nas
paredes ósseas maxilares (figura 6).
Não foram utilizadas barreiras
Figura 2 - Aspecto clínico inicial. regenerativas devido ao perfil gengival espesso e a
um descolamento de periósteo sem rasgos,
mantendo, dessa forma, a nutrição e proteção do
biomaterial.
Posteriormente, foi realizada sutura com
ponto simples com fio de nylon 6-0, sem tensão do
retalho, com intuito de perfeita coaptação dos
retalhos cirúrgicos (figura 7).
Figura 3 - Planejamento virtual.

584
Figura 4 - Exodontias dos elementos comprometidos. Figura 7 - Sutura final.
Figura 5 - Confecção de platô ósseo.

Figura 8 - Rx panorâmico após 6 meses de reparação
óssea.
Figura 6 - Enxertia para reparação dos alvéolos e paredes

vestibulares.
Figura 9 - Moldagem de transferência.
Após seis meses de reparo ósseo,

realizamos uma radiografia panorâmica (figura 8),
comprovando a osseointegração de todos os
implantes e total reparação dos rebordos maxilares.
585
Posterior à cirurgia de reabertura minimizando cantillever, reduzindo a morbidade
minimamente invasiva, utilizando-se apenas brocas para o paciente e o tempo para a reabilitação
diamantadas para escariação tecidual e com a definitiva.
instalação de cicatrizadores, realizamos a
moldagem com transferente de moldeira aberta
unido à resina quimicamente ativada de presa REFERÊNCIAS
®
rápida (duralay ) e amarrilhas de fio dental, com
posterior segmentação e reunião entre os
DUARTE, L. R. et al. Reabilitação de maxila
transferentes com o intuito de se diminuir a atrófica utilizando quatro fixações zigomáticas em
contração da resina (figura 9). sistema de carga imediata. Implant News, v. 1, p.
45-50, 2004.
Confeccionamos um index protético para
MALÓ, P. et al. A pilot study of complete
auxiliar na confecção da barra e da prótese edentulous rehabilitation with immediate function
parafusada, e seguiram-se as etapas de plano de using a new implant design: case series. Clinical
Implant Dentistry and Related Research, v. 8, n. 4,
cera, marcações de guia canina, corredor bucal, p. 223-233, 2006.
dimensão vertical, linha mediana, escolha da cor
MALÓ, P.; NOBRE, M. A, LOPES, A. The use of
em concordância com o paciente e montagem dos computer-guided flapless implant surgery and four
dentes na barra em cera com caracterização implants placed in immediate function to support a
fixed denture: preliminary results after a mean
gengival e, finalmente, acrilização (figura 10). follow-up period of thirteen months. Journal of
Após instalação da prótese tipo protocolo, Prosthetic Dentistry, v. 97, n. Suppl 6, p. 27-34,
2007.
realizamos os ajustes oclusais necessários e
MALÓ, P.; NOBRE, M. A.; LOPES, A. Immediate
orientações de controle períódico ao paciente. rehabilitation of completely edentulous arches with
a four-implant prosthesis concept in difficult
conditions: an open cohort study with a mean
follow-up of 2 years. International Journal of Oral
2012.
MALÓ, P.; RANGER, T. B.; NOBRE, M. “All-on-
Four” immediate- function concept with Branemark
System implants for completely edentulous
mandibles: a retrospective clinical
MALÓ, P.; RANGERT, B.; NOBRE, M. All-on-4
immediate-function concept with Branemark
maxillae: a 1-year retrospective clinical study.
Clinical Implant Dentistry and Related Research, v.
Figura 10 - Prótese tipo protocolo finalizada. 7, n. Suppl 1, p. s88-s97, 2005.
MALÓ, P.; RANGERT, B.; NOBRE, M. All-on-4
CONSIDERAÇÕES FINAIS immediate-function concept with Brånemark
A técnica “ALL-ON-FOUR®’’ para maxila maxillae: a 1-year retrospective clinical study.
é uma excelente alternativa para reabilitação de 7, p. 88-94, 2005.
áreas atróficas, evitando levantamento de seio OZDEMIR DOGAN D, et al. Evaluation of ''All-
maxilar, enxertos complexos anteriores, com on-Four'' concept and alternative designs with 3D
finite element analysis method. Clinical Implant
distribuição estratégica e tridimensional dos Dentistry Related Research, v. 16, n. 4, p. 501-510,
implantes, melhorando a biomecânica de cargas, 2014.
586
study. Clinical Implant Dentistry and Related
Research, v. 5, n. Suppl 1, p. 2-9, 2003.
TESTORI, T, et al. Immediateocclusion loading
and tilted implants for the rehabilitation of the
atrophic edentulous maxilla: 1-year interim results
of a multicenter prospective study. Clinical Implant
Dentistry Related Research, v. 19, n. 3, p. 227-232,
2008.
Capítulo 96
Tratamento all-on-four com ênfase
na estética
Juliano Salgado Borelli

Rodrigo Nogueira de Siqueira
Marcus Bravo Alves
Jurandir Barbosa
588
tualmente nas clínicas com o tempo de uso, diminuição da capacidade de
A
odontológicas é notória uma retenção dos alimentos, diminuição do controle
procura mais frequente por motor da língua e da função sensorial e,
procedimentos que visem não consequente instabilidade das mesmas
só a funcionalidade, mas principalmente a estética. (BABBUSH; KUTSKO; BROKLOFF, 2010).
O anseio por um sorriso estético e harmônico eleva Diante disso, a reabilitação com próteses
o nível de exigência e de expectativa do paciente totais sobre implantes osseointegrados tem sido
devido ao indivíduo estar inserido numa sociedade proposta como uma alternativa, com a vantagem de
na qual a aparência tem grande relevância na sua driblar as limitações apresentadas pelas
aceitação e autoestima. Dentro desse contexto, reabilitações convencionais com próteses totais ou
muitos parâmetros são analisados para o parciais removíveis (AGLIARDI et al., 2010;
planejamento de uma reabilitação. PAREL; PHILLIPS, 2011).
A ausência total ou parcial de dentes é uma Nas reabilitações totais que envolvem
condição que deve ser analisada implantes osseointegrados existem dois protocolos
multidisciplinarmente e com cautela, uma vez que de eleição: 1- o protocolo preconizado por
se apresenta como uma circunstância de impacto BRANEMARK, em 1977, com a colocação de seis
negativo sobre a qualidade de vida do paciente implantes verticais por arcada e com um período de
(BABBUSH et al., 2010; DE VICO et al., 2011). reparo ósseo de três meses para a mandíbula e seis
Além da estética, as perdas dentárias podem afetar meses para a maxila; 2- protocolos mais recentes
a capacidade mastigatória, desequilíbrios com implantes em carga imediata, que consiste na
musculares (CAVALCANTI; OLIVEIRA; instalação das próteses implantossuportadas
BATISTA, 2015), o consumo de diversos alimentos imediatamente ou logo após a colocação dos
e a fonação, podendo também causar impactos implantes.
psicológicos indesejáveis (SANTOS, 2009). De acordo com alguns autores, o protocolo
O planejamento da reabilitação oral deve de carga imediata permite melhores condições de
envolver o julgamento profissional, as preferências reabilitação, provendo maior estabilidade das
do paciente, as evidências científicas disponíveis, as próteses, menor tempo de reabilitação, menor
necessidades de tratamento odontológico, as morbidade (DE VICO et al., 2011), longevidade do
limitações biológicas, a higiene oral, a mudança na tratamento, maior taxa de sobrevida dos implantes e
qualidade de vida, os custos, e as competências próteses (PUIG, 2010) em longo prazo (KUTSKO;
técnicas do profissional (CAVALCANTI; BROKLOFF, 2011), satisfação do paciente e
OLIVEIRA; BATISTA, 2015). Baseado em outros minimização de etapas cirúrgicas (ex. enxertos
fatores, como preferência pessoal, experiência do ósseos ou levantamento de seio maxilar), que torna
profissional, custo, necessidade de cirurgias o tratamento vantajoso para reabilitações funcionais
adicionais, entre outros, o profissional juntamente e estéticas imediatas (BABBUSH; KUTSKO;
com o paciente, pode optar por diferentes técnicas. BROKLOFF, 2011), com menor tempo e custo de
Em reabilitações totais, as próteses totais tratamento (AGLIARDI et al., 2010; DE VICO et
removíveis são comumente usadas, contudo, al., 2010; GRAVES et al., 2011; MALO et al.,
apresentam as limitações da perda de volume ósseo 2011; DE VICO et al., 2011; ATA-ALI et al., 2012;
589
CRESPI et al., 2012; DUELLO et al., 2012; (CAPELLI et al., 2007, AGLIARDI et al., 2010), o
GILLOT et al., 2012; MALO et al., 2012). que permite a diminuição da extensão distal das
O pós-cirúrgico também é mais próteses, e consequentemente, o menor risco de
confortável para os pacientes, uma vez que eles falhas no protocolo (MALO et al., 2011). Segundo
estarão utilizando suas próteses provisórias fixas DE VICO et al. (2011), extensões distais longas
logo após os implantes (CRESPI et al., 2012), aumentam o risco de falha dos implantes e de
trazendo, também, maior qualidade de vida (DE fraturas nas próteses implantossuportadas. E,
VICO et al., 2011). quando menores, permitem uma melhor
Contudo, existem situações consideradas distribuição de forças oclusais mastigatórias nas
desfavoráveis para este protocolo de reabilitação próteses (DE VICO et al., 2011).
imediata, como: baixa densidade óssea, reabsorções É importante considerar, porém, que a
ósseas, presença de seios maxilares pneumatizados técnica all-on-four, apesar de todas as vantagens
(PUIG, 2010; GRAVES et al., 2011), regiões de apresentadas, quando comparada ao protocolo de
deiscências e fenestrações, locais periodontalmente Branemark, pode apresentar maior dificuldade na
comprometidos, alvéolos frescos (MALO et al., reabilitação posterior, pois exige um ângulo de
2011; GILLOT et al., 2012; MALO et al., 2012), correção de pilares (abutments) nesta região dos
pacientes com doenças sistêmicas (MALO et al., implantes inclinados (GRAVES et al., 2011).
2011; PENARROCHA-OLTRA et al., 2011), com Além disso, alguns fatores considerados de
densidade óssea comprometida (PUIG, 2010; risco podem ser considerados associados aos
GRAVES et al., 2011), e parafunção (PAREL; tratamentos all-on-four: dentição antagonista
PHILLIPS, 2012). natural, gênero masculino, baixa densidade óssea,
Atualmente, existe um conceito de localização do implante distal (PAREL; PHILLIPS,
reabilitação com carga imediata, conhecido como 2011). Na ausência destes fatores, tanto o protocolo
all-on-four, que consiste na colocação de quatro de Branemark, quanto o all-on-four podem ser
implantes por arco, sendo dois anteriores paralelos utilizados com boa previsibilidade, apresentando
e dois posteriores colocados com inclinação (PUIG, desempenho semelhantes. Em relação ao
2010; PAREL; PHILLIPS, 2011), entre 30◦ e 45◦ reestabelecimento da função muscular do paciente
(AGLIARDI et al., 2010). edêntulo, a alta atividade muscular dos músculos
Este protocolo foi idealizado tanto para masseter e temporais em pacientes assim
atender demandas de reabilitações de maxilas reabilitados é muito próxima à atividade de
atróficas, que apresentam grandes limitações, pacientes com dentição natural do que as próteses
quanto para reabilitações imediatas em condições removíveis, o que indica que estes protocolos são
desfavoráveis, permitindo a colocação de implantes vantajosos também para este objetivo (DE ROSSI,
posteriores longos e inclinados em regiões distais 2014).
dos maxilares (SILVA et al., 2010), desviando de Para que uma reabilitação oral esteja
estruturas nobres da face e eliminando etapas completa, algumas exigências funcionais e estéticas
cirúrgicas prévias à colocação dos implantes. são almejadas para que se assemelhem ao máximo
Este protocolo também visa aumentar a nestes quesitos à uma dentição natural. Dentre as
área de sustentação das próteses, com o aumento da exigências funcionais, busca-se a desoclusão em
distância entre os implantes anteriores e posteriores grupo nos movimentos de lateralidade e protrusão
590
como guias oclusivas mais desejadas, levando a
uma oclusão mutuamente protegida.
(CAVALCANTI; OLIVEIRA; BATISTA, 2015).
Paciente, 51 anos, do sexo feminino, Figura 2 - Aspecto inicial intra-bucal.

compareceu a um serviço de odontologia em clínica
privada relatando queixas funcionais e estéticas do
seu sorriso.
Durante o exame clínico, observou-se que
a paciente portava uma prótese parcial removível
superior a qual causava muito desconforto e
apresentava-se esteticamente comprometida (figura Figura 3 - Exame radiográfico inicial.
1).
A paciente apresentava ausência de alguns
Após exames médicos complementares,
elementos dentários na maxila (figura 2) e perda
por motivos estéticos e funcionais, optou-se por
óssea posterior, devido à pneumatização do seio
uma reabilitação total, com exodontia dos
maxilar, observada em exame radiográfico inicial
elementos superiores remanescentes. A proposta foi
(figura 3).
uma reabilitação total fixa implantossuportada na
Após realização da anamnese, exame
maxila, utilizando a técnica all-on-four, com
clínico e radiográfico, realizou-se moldagem das
protocolo de carga imediata; possibilitando estética
arcadas superior e inferior, utilizando-se alginato
e função imediata, evitando a necessidade de
(Jeltrate – Dentsply –Brasil), para posterior
cirurgia adicional de levantamento de seio maxilar,
obtenção dos modelos de estudo em gesso tipo IV
o que traria um maior trauma e um maior tempo de
(Durone, Dentsply, Brasil). O modelo superior foi
tratamento.
montado em Articulador Semi-Ajustável (ASA)
O tratamento começou por um
(modelo JP30, Gnatus). Sobre os modelos foram
planejamento reverso, no qual foi confeccionada
confeccionadas as bases de registro em resina
uma prótese total imediata, para que no dia da
acrílica e cera 7, que formaram as matrizes das
cirurgia, após a moldagem de transferência, fosse
próteses provisórias para o restabelecimento da
possível fazer a captura dos implantes na prótese e
oclusão do paciente.
enviar para o laboratório para transformar a prótese
provisória em um protocolo provisório fixo a ser
instalado no dia seguinte da cirurgia.
Etapa cirúrgica: no mesmo tempo
cirúrgico, foram removidos os elementos dentários
remanescentes, e instalados quatro implantes na
maxila do tipo cone-morse - sendo os dois
anteriores paralelos, perpendiculares à crista óssea,
Figura 1 - Aspecto inicial do sorriso. e os dois posteriores angulados em relação aos
591
anteriores-, desviando do seio maxilar. Mini–pilares
foram instalados para melhor adaptação da prótese
(figura 4).
Figura 5 - Prótese provisória fixa.
Figura 4 - Implantes instalados (all-on-four).
Após a moldagem de transferência e a

captura dos implantes na prótese provisória, o
protocolo provisório fixo foi confeccionado (figura
5) e instalado, devolvendo a estética e a função à
paciente, em 24 horas (figura 6). Na situação, a
paciente foi informada da natureza provisória das Figura 6 - Prótese provisória fixa instalada.
próteses instaladas.
Após etapa cirúrgica, o posicionamento
dos implantes e adaptação do protocolo provisório
foram avaliados através de novo exame
radiográfico (figura 7). A paciente foi informada
quanto à possibilidade do surgimento de pequenas
alterações funcionais durante essa fase de
adaptação, tais como: aumento da salivação,
Figura 7 - Radiografia panorâmica com a prótese
dificuldades fonéticas ou da mastigação. Foi
provisória instalada.
também orientada quanto à forma de higienização
das próteses, ao tempo de uso, necessidades de
retornos periódicos, até o momento de iniciar o Após 6 meses da realização da cirurgia, foi
tratamento final com a prótese definitiva. avaliado junto à paciente, a estética e função na
prótese provisória para realização da prótese final.
Não ocorrendo nenhum quesito para alteração,
tanto nos dentes quanto em oclusão, foi definida a
confecção de um protocolo com uma infraestrutura
feita em zircônia pelo sistema CAD/CAN
Zirkonzahn (figura 8), com coroas unitárias
confeccionadas em IPS e.max Press (Ivoclar
592
Vivadent) e aplicação de gengiva artificial em CONSIDERAÇÕES FINAIS
cerâmica IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent).
Quando, na anamnese, o paciente não
Com a instalação, foi finalizado o
apresenta doenças sistêmicas ou parafunções, as
protocolo de tratamento de reabilitação com o
reabilitações com o protocolo all-on-four imediato
sistema all-on-four, atendendo às exigências
ou com seis implantes em mais de uma etapa
funcionais e estéticas (figura 9).
cirúrgica apresentam resultados semelhantes
Ao final do tratamento, uma radiografia
(CAPELLI et al., 2007; AGLIARDI et al., 2010;
panorâmica foi realizada com o protocolo cerâmico
POMARES, 2010; BABBUSH; KUTSKO;
fixo em posição mostrando a boa adaptação da
BROKLOFF, 2011; GRAVES et al., 2011; ATA-
infraestrutura da prótese (figura 10).
ALI et al., 2012; CRESPI, 2012; DUELLO, 2012;
MENINI et al., 2012; AGNINI et al., 2012;
FRANCETTI et al., 2015). Desta forma, em
pacientes sem a presença de fatores de risco, os dois
protocolos podem ser utilizados com boa
previsibilidade. Caberá ao profissional optar por um
dos protocolos de reabilitação baseado em fatores
como preferência pessoal, custo, necessidade de
cirurgias adicionais, necessidade do paciente, entre
outros.
Figura 8 - Protocolo cerâmico antes e após a cimentação Contudo, na presença de fatores de risco
das coroas. de impacto mecânico, como a parafunção por
exemplo, segundo PAREL & PHILLIPS (2011), o
tratamento com seis implantes pode fornecer uma
melhor distribuição das tensões sobre os implantes
e sobre a prótese, devendo ser usado sempre que
possível para diminuir o risco de perda óssea.
No caso clinico exposto, a paciente não
apresentava fatores de risco e, se não fossem
Figura 9 - Protocolo cerâmico instalado. extraídos os dentes remanescentes, a reabilitação

seria outra: com implantes unitários, necessidade de
enxertos e levantamento do seio maxilar para
colocação dos implantes posteriores e continuaria
com o uso da prótese removível por mais alguns
meses. A estética também ficaria comprometida, já
que existiria uma interface aparecendo entre a
prótese dos implantes e os dentes naturais, sendo
ainda necessária a colocação de coroas de porcelana
nos dentes naturais para promover uma estética
Figura 10 - Exame radiográfico final. adequada. Desta forma, o tratamento ficaria
dispendioso e demorado.
593
Portanto, partindo de um bom Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v. 27, n.
2, p. 428-432, 2012.
planejamento para a confecção de um resultado
estético que satisfaça as expectativas dos pacientes, DE ROSSI, M. All-on-four Fixed Implant Support
Rehabilitation: A Masticatory Function Study.
é possível reestabelecer função dentária e muscular Clinical Implant Dentistry and Related Research, v.
semelhante aos pacientes dentados naturais em um 16, n. 4, p. 594-600, 2014.
menor tempo possível, com um menor custo e DE VICO, G. et al. Rationale for tilted implants:
FEA considerations and clinical reports. Journal of
menores etapas cirúrgicas. Oral Implantology, v. 4, n. 34, p. 23-33, 2011.
DUELLO, G. V. An evidence-based protocol for
REFERÊNCIAS immediate rehabilitation of the edentulous patient.
Journal of Evidence-Based Dental Practice, v. 12,
n. 3, p. 172-181, 2012.
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the edentulous jaws with full fixed prostheses GILLOT, L. A retrospective cohort study of 113
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AGNINI, A et al. Clinical Investigation on Axial
versus Tilted Implants for Immediate Fixed GRAVES, S. et al. Maxillary all-on-four therapy
Rehabilitation of Edentulous Arches: Preliminary using angled implants: a 16-month clinical study of
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Capítulo 97
Remoção de implante mal
posicionado e instalação imediata
de implante com enxerto xenógeno
e tecido conjuntivo
Larissa Ledo Pereira SantÁna
Maria Tereza Henrique
Matheus Jacobina
Júlio César Joly
596
C
om o advento da implantodontia construir belas coroas cerâmicas sobre implantes
na década de setenta, novas (FRANCISCHONE; CARVALHO;
soluções foram propostas para a FRANCISCHONE JUNIOR, 2013).
reposição de dentes perdidos. Nesta época, os O posicionamento do término do preparo é
critérios de sucesso para implantes dentários eram de grande importância na transição entre a estética
ausência de dor, osseointegração e possibilidade branca e a rosa. (LOE 1963). Na região anterior da
dos mesmos de aumentar a retenção de próteses maxila, o posicionamento do implante será
totais (BRANEMARK et al., 1977). determinado pela necessidade de maximizar tanto a
Estudos de décadas como os de estética quanto a função. Alguns fatores devem ser
ALBREKTSSON et al. (1986) consolidaram a estudados no pré-operatório, como: linha do sorriso,
osseointegração. Porém, com o avanço de novas suporte labial, simetria facial, quantidade e
tecnologias, como: diferentes desenhos de qualidade de tecidos moles, perfil de emergência,
implantes, novos biomateriais, a reconstrução óssea tipo de componentes protéticos a serem usados e
guiada e técnicas de remoção de tecido mole, contorno futuro da restauração final (ASKARY,
estudadas por BUSER et al. 91991), BUSER 2004)
(19970, LEKHOLM (2001) entre outras, os Um planejamento reverso, capaz de
parâmetros de sucesso dos implantes dentários visualizar a finalização protética da reabilitação,
evoluíram. O conceito de sucesso foi revisto e a torna-se um instrumento fundamental para o
implantodontia de excelência é hoje uma exigência. sucesso dessas reabilitações. Como consequência
Inúmeros casos envolvendo complicações da falta desse planejamento, poderão surgir
estéticas, funcionais e biológicas têm trazido sequelas associadas aos erros de posicionamento
preocupações relacionadas às reabilitações tridimensional dos implantes, à presença de
implantossuportadas (FROUM et al., 2011) deficiências teciduais (ósseas e/ou tecidos moles) e
Diante disto, o retratamento de implantes ao manejo protético inadequado (JOLY;
dentários vem se tornando rotina na prática clínica. CARVALHO; DA SILVA, 2015).
Isso ocorre porque os critérios de sucesso deste A maioria dos problemas estéticos nas
tratamento não mais se resumem somente à reabilitações implantossuportadas situam-se na
osseointegração e ausência de dor. Para um região cervical das coroas protéticas. Esses defeitos
implante dentário ser considerado como sucesso estão associados à deficiência de tecido marginal e
clínico, o mesmo tem que apresentar alterações de cor. Para correção de defeito estético,
osseointegração aliada à função e estética. Um em casos de recessão marginal, uma alternativa é
sorriso estético considerado ideal deve estar optar, na primeira etapa, apenas pela colocação de
relacionado à harmonia entre a forma e contorno, um parafuso de cobertura para melhorar o
tanto das estruturas dentais quanto das periodontais posicionamento da margem. Essa manobra simples
Grande importância tem sido dada aos é utilizada com o objetivo de reduzir a recessão ou
tecidos vizinhos à reabilitação. É fundamental a até mesmo promover o fechamento espontâneo dos
compreensão pelo profissional de que a excelência tecidos na região coronal do implante (JOLY;
do tratamento se baseia no conjunto implante- CARVALHO; DA SILVA, 2015)
coroa-tecido gengival, e não apenas no ato de se O uso de biomateriais associado a enxerto
597
de tecido conjuntivo é de grande valia para a
obtenção de volume vestibular e mudança do
fenótipo gengival. O Bio-Oss® é uma hidroxiapatita
bovina mineral, e devido às suas propriedades
osteocondutoras, atua como um arcabouço,
permitindo a neoformação de capilares, de tecido
perivascular e migração de células oriundas do leito
receptor (SU-GWAN; HAK-KYUN; SUNG-
CHUL, 2001). O uso de enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial no momento da instalação Figura 1 - Aspecto inicial da coroa sobre implante do 12.
do implante imediato na zona estética é uma opção
de tratamento efetivo para compensar a esperada
perda de volume vestibular e manter um bom
resultado estético ao longo do tempo (GRUNDER,
2011)
O profissional que executa uma
reabilitação com implantes, principalmente em área
estética, deve estar consciente de que a
previsibilidade do resultado estético é mais
dependente das características teciduais do paciente
do que da habilidade do cirurgião em realizar
procedimentos clínicos complexos (KOIS, 2001). Figura 2 - Constatação da intensa vestibularização do
implante.
Foram solicitadas radiografias periapicais,

Paciente do gênero masculino, 43 anos,
panorâmica e tomografia cone-bean, que,
leucoderma, apresentou-se com histórico de
atualmente, têm permitido um planejamento
tratamento anterior com prótese fixa unitária
extremamente preciso, facilitado a visualização e
implantossuportada na região do dente 12, realizada
avaliação do local escolhido para a colocação dos
há 10 anos, e queixa principal de deficiência
implantes.
estética.
Ao exame clínico, observou-se uma Após a documentação fotográfica e
desproporção da altura da coroa do elemento em montagem do caso em articulador semi-ajustável
relação aos dentes adjacentes, bem como (ASA), procedeu-se o planejamento integrado
constatação da vestibularização acentuada do protético e cirúrgico.
implante, causando grande recessão marginal e Na análise da tomografia (figura 3), foi
desarmonia estética (figuras 1 e 2) verificada a presença do osso residual suficiente
para que o implante fosse colocado na posição
protética ideal, determinada no enceramento
diagnóstico.
598
gramas de amoxicilina, 1 hora antes. Como
medidas de assepsia extra-oral, foi utilizado o
digluconato de clorexinia a 2%, e intraoral, foi
solicitado ao paciente bochechar por 1 minuto
clorexidina a 0,12%. O anestésico utilizado foi a
mepivacaína 2% com epinefrina 1:1000.000UI.
Como alternativa para o tratamento do
implante mal posicionado foi escolhida a
explantação, realizada com o dispositivo próprio
(Retrieval , NOBEL®).
Essa abordagem, realizada com mínima
destruição óssea (figura 5), permitiu a colocação de
Figura 3 - Imagem tomográfica inicial.
outro implante e reconstrução tecidual simultânea.
Um novo implante foi instalado na posição
Seguidamente, foram solicitados exames 3D ideal (neodent® 3,5 x 13 mm) , com torque de
laboratoriais de rotina, para descartar doenças 32N.
sistêmicas, em que o paciente foi classificado O recobrimento das espiras expostas do
como ASA I. novo implante foi realizado com BioOss colagen®,
Quarenta e cinco dias antes da cirurgia, a além da colocação de um enxerto de tecido
coroa sobre o implante foi removida, com o conjuntivo removido do palato, com a finalidade de
objetivo de promover um fechamento espontâneo ganho tecidual na região vestibular do novo
dos tecidos ao redor do mesmo, e um coroa implante (figuras 06 e 07).
provisória foi instalada sobre um aparelho
ortodôntico inativo. Após este período, houve
grande crescimento de tecido gengival ao redor do
implante (figura 4).
Figura 5 - Aspecto do leito cirúrgico após a remoção do

implante.
Figura 4 - Aspecto tecidual após 45 dias da remoção da

coroa.
Previamente à cirurgia, foi realizada a

antibioticoterapia profilática, com a ingestão de 2
599
Figura 6 - Implante instalado e espiras expostas Figura 8 - Rx periapical 6 meses após a instalação do
recobertas com bioss colagen®. implante.
Figura 8 – Reabertura.
Figura 7 - Estabilização de tecido conjuntivo.
O conjunto foi suturado e a prótese

provisória foi recolocada presa no fio ortodôntico.
Após o tempo de espera de 6 meses, foi
realizada radiografia periapical para constatação da
osseointegração (figura 8), e reabertura, onde a Figura 9 - Aspecto clínico dois meses após a reabertura.
O paciente será encaminhado para reabilitação protética.
coroa provisória foi presa diretamente no munhão
do implante (figura 9).
Retratamentos de implantes mal

posicionados têm sido uma realidade cada vez mais
comum na prática clínica. Com o advento de
dispositivos de remoção de implantes causando
mínima injúria ao tecido ósseo, associado a um
bom planejamento e uso de biomatereiais
600
adequados, é possível corrigir grandes sequelas LOE, H.; SILNESS, J. Tissue reactions to string
packs used in fixed restorations. Journal Prosthetic.
estéticas com relativa facilidade.
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LEKHOLM, U. Pacient selection for Bränemark
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Capítulo 98
Conceito all-on-4 em carga
imediata: relato de caso clínico
Larissa Castro
Bruno Salles Sotto Maior
602
A
reabilitação oral em pacientes edêntulos cantiléver horizontal extenso de 20mm. Como
é um desafio que a odontologia atual consequência, tanto os implantes distais, quanto o
vem tentando superar por meio de tecido ósseo ao redor deles, eram submetidos a alto
implantes osseointegrados. índice de carga, o que poderia resultar em
Segundo o protocolo proposto por reabsorção óssea e consequente perda do implante.
Branemark et al., para alcançar a osseointegração, (DEL FABBRO et al., 2012).
os implantes devem permanecer por um periodo de No que diz respeito às mandíbulas
três meses na mandíbula e de seis meses na maxila, atróficas, uma dificuldade recorrente consiste na
sem receber cargas oclusais (ADELL et al., 1981). superficialização do nervo alveolar inferior. Nesses
Esse período de espera muitas vezes obriga os casos, a utilização dos implantes curtos na região
pacientes ao uso de próteses removíveis, que na posterior da mandíbula pode ser contraindicado
maioria das situações, são desprovidas de com o risco de violação do nervo. O mesmo
estabilidade e retenção, gerando desconforto e acontece nas maxilas reabsorvidas. A
eventuais problemas psicológicos e de convívio pneumatização do seio maxilar impede a instalação
social. Em decorrência disso, e muitas vezes devido de implantes posteriores sem que o paciente seja
ao grande apelo estético por parte dos pacientes, os submetido a um procedimento de enxertia óssea,
cirurgiões-dentistas estão submetendo os implantes aumentando a morbidade cirúrgica do caso (MALO
osseointegrados à carga imediata (SOTTO- et al., 2005).
MAIOR et al., 2008). Por conta disso, tem sido cada vez mais
A carga imediata pode ser definida como comum, a utilização dos implantes inclinados nas
sendo a instalação de um elemento protético sobre reabilitações das maxilas e mandíbulas edêntulas,
um implante, sem que tenha ocorrido ainda a sua sendo que no caso específico da mandíbula, a
osseointegração. A alteração do protocolo inicial inclinação dos implantes distais irá prevenir danos
proposto por Branemark começou nos anos 90 e foi no nervo alveolar inferior. Além disso, com a
baseada no perfil e anseios do paciente, evolução minimização do cantiléver, uma melhor distribuição
das técnicas cirúrgica e protética, assim como da de forças oclusais pode ser alcançada (DEL
macro e microestrutura do implante, relacionada ao FABBRO et al., 2012).
tratamento de superfície. Com a obtenção desses Em 2003, Maló e colaboradores
novos recursos tornou-se possível a ativação oclusal desenvolveram um protocolo cirúrgico permitindo a
imediata do implante, ao que hoje chamamos de instalação de 4 implantes instalados na região
carga imediata (PADOVAN, 2008). interforames, estando os implantes distais
Esse protocolo tem mostrado altas taxas de inclinados para distal, para alcançar uma melhor
sucesso em implantes que são submetidos ao biomecânica na prótese implantossuportada. A esse
carregamento logo após a sua fixação, protocolo foi dado o nome de All-on-4, e permite a
principalmente no que diz respeito ao edentulismo instalação de uma prótese provisória sobre os
total mandibular (PADOVAN, 2008). implantes até 2 horas depois do procedimento
Para a reabilitação das mandíbulas e cirúrgico (MALO et al., 2012).
maxilas edêntulas em carga imediata, inicialmente
eram instalados 5 a 6 seis implantes paralelos entre
si, o que na maioria das vezes resultava num
603

procurou atendimento odontológico apresentando
alto nível de ansiedade em razão da total ausência
dentária na arcada superior, e parcial ausência
dentária na arcada inferior. Por apresentar apenas 3
unidades anteriores na mandíbula, não era possível
a fixação adequada de uma prótese parcial Figura 3 - Aspecto inicial sem as próteses.
removível, e em decorrência disso, a paciente
encontrava-se insegura no seu âmbito social.
Do ponto de vista sistêmico, a paciente não
Apresentava dificuldade na mastigação e fonética,
apresentava alterações, tratando-se de uma paciente
além da estética desfavorável com as atuais
ASAI, podendo ser submetida a tratamento
próteses removíveis (figuras 1 e 2).
odontológico cirúrgico. Para dar início ao
planejamento reabilitador, foi solicitada radiografia
panorâmica da face, como exame complementar,
(figura 4) no qual notou-se boa disponibilidade
óssea na mandíbula, permitindo a reabilitação com
implantes osseointegrados, seguida de uma prótese
total superior bem adaptada.
Figura 1 - Aspecto inicial com as próteses.
Figura 4 - Rx Panorâmico inicial.
Dessa forma, a opção de tratamento para a

paciente foi a reabilitação da mandíbula com quatro
implantes osseointegrados convencionais,
utilizando o conceito All-On-4 descrito por Maló
Figura 2 - Sorriso inicial. em 2003, colocando os implantes em carga
imediata. Já na maxila, será confeccionada uma
Inicialmente, foi realizado exame clínico prótese total mucossuportada, para posterior
anamnésico, constatando o edentulismo total reabilitação com implantes, em um segundo
superior e a presença apenas das unidades 42, 41 e momento.
31, estando estas indicadas para extração devido ao O tratamento foi iniciado com a realização
grande comprometimento das mesmas (figura 3). de um planejamento protético prévio envolvendo a
604
obtenção dos modelos de gesso, montagem em
ASA, confecção de base de prova e plano de cera e
prova dos dentes em cera, para posterior confecção
de um guia multifuncional que serviu como guia
cirúrgico, orientando na correta posição dos
implantes, e como moldeira e registro para a
realização da carga imediata.
Ao final do preparo protético prévio, a Figura 6 - Implantes instalados utilizando o conceito All-
on-4.
paciente foi submetida ao procedimento cirúrgico.
Foram realizadas as extrações das unidades
Os implantes anteriores foram instalados
dentárias comprometidas, seguida de incisão
obedecendo o paralelismo entre eles e mais ou
mucoperiosteal na crista do rebordo remanescente e
menos na região dos incisivos laterais, enquanto
descolamento do retalho total, que permitiu a
que os implantes distais foram inclinados para
identificação dos nervos mentonianos. A
distal, com o objetivo de otimizar o polígono de
localização dos nervos mentonianos se faz
Roy e minimizar o cantiléver, uma vez que a
importante já que os implantes distais devem ser
distalização dos implantes permite a cavidade de
posicionados no mínimo 3 mm para anterior do
acesso ao mesmo, saindo na mesa oclusal do
nervo. Foram removidas inserções fibrosas
primeiro molar. A sequência cirúrgica das
presentes na superfície óssea e realizada
perfurações seguiu o protocolo convencional de
regularização do rebordo alveolar, com o objetivo
diâmetros progressivos, atentando-se para os
de formar um platô que proporcionará espessura
cuidados com a irrigação abundante e utilização de
adequada à região das perfurações e instalação dos
brocas novas, para minimizar necrose óssea. Por se
implantes (figura 5).
tratar de uma prótese tipo protocolo, optou-se pela
utilização de 4 implantes cilíndricos, com conexão
hexagonal externa, tendo sido o travamento dos
mesmos com torque acima de 32 N/cm,
apresentando estabilidade primária suficiente para a
utilização da filosofia da carga imediata. Após a
instalação dos implantes, procedeu-se a colocação e
torque dos mini-pilares. A seleção da altura da cinta
Figura 5 - Aspecto pós-exodontia e realização do platô. dos intermediários foi realizada nesse momento,
respeitando a quantidade de tecido mole presente.
Com a orientação do guia multifuncional Nesse caso, foram instalados mini-pilares com
personalizado, foram realizadas as perfurações e altura de 2 mm, recebendo cada um deles, torque de
instalações dos implantes. Em decorrência do 20 N e suas devidas capas de proteção. A etapa
perímetro do arco, optou-se pela realização do cirúrgica, enfim, foi finalizada com sutura simples
conceito All-On-4, sendo os quatro implantes com fio reabsorvível Vicryl 4.0 (figura 7).
localizados entre os forames mentonianos (figura

6).
605
Figura 7 - Mini-pilares + capas de proteção instaladas e

Figura 8 - Aspecto final 48h após a cirurgia com PT
sutura.
superior e PSI inferior.
Em seguida, foram iniciados os

No dia seguinte, foi realizada a prova da
procedimento protéticos para a carga imediata. Os
barra metálica, e 48 h após a cirurgia, feita a
transferentes de moldagem quadrados para
instalação da PT superior e da prótese
moldeira aberta foram parafusados sobre os
implantossuportada acrilizadas, devolvendo função,
intermediários com parafusos curtos para não
fonética e estética adequadas para a paciente
interferir na oclusão e registro de mordida. Após a
(figuras 8, 9 e 10).
instalação de todos os transferentes, a união dos
mesmos foi realizada com resina autopolimerizável
de precisão (Resina Pattern). Com os componentes
unidos, a guia multifuncional foi estabilizada e a
paciente orientada a fechar a boca em posição
cêntrica, para a união dos componentes no guia, e a
obtenção do registro de mordida em três pontos,
também feitos com Resina Pattern. Após a
polimerização do acrílico, a paciente foi instruída a Figura 9 - Sorriso Final após reabilitação.
fechar e abrir a boca para conferir a posição de

registro. Uma vez confirmada a correta posição, foi
realizada a moldagem com silicone leve. Após a
presa do material de moldagem, os parafusos de
retenção dos transparentes foram soltos, e todo o
conjunto removido. Dessa forma, foi transferida a
posição dos implantes e tecidos peri-implantares
para o modelo de gesso, permitindo a confecção da
prótese protocolo híbrida sobre os implantes. Figura 10 - Rx Panorâmico final.
Atualmente, pode-se dizer que a função

imediata na reabilitação de mandíbulas totalmente
edêntulas é um procedimento com altos índices de
606
sucesso, podendo ser aplicada nos casos em que a MALO, P. et al. All-on-4 Immediate-Function
Concept with Branemark System Implants for
técnica cirúrgica foi eficiente para prover
Completely Edentulous Maxillae: A 1-Year
estabilidade primária aos implantes. Retrospective. Clinical Study. Clinical Implant
Dentistry and Related Research, v. 7, n. Supl 1, p.
Tem sido cada vez mais comum a
S88-94, 2005.
utilização dos implantes inclinados nas
PADOVAN, L. E. M. Carga imediata e implantes
reabilitações das maxilas e mandíbulas edêntulas, osseointegrados: possibilidades e técnicas. São
com o objetivo de prevenir danos às estruturas Paulo: Santos, 2008.
anatômicas nobres vizinhas. Além disso, a SOTTO MAIOR, B. S. et al. Carga Imediata: relato
de caso clínico. Estação Científica, p. 1-6, 2008.
inclinação dos implantes distais permite uma
minimização do cantiléver e uma melhor
distribuição de forças oclusais pode ser alcançada.
O conceito All-on-4 em carga imediata
abriu novos horizontes para a reabilitação oral,
representando mais uma alternativa terapêutica de
devolução das condições mastigatória funcional e
estética aos pacientes.
REFERÊNCIAS
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osseointegrated implantes in the treatment of the
edentulous jaw. Jornal of Oral Surgery, v. 10, p.
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MALO, P. et al. All-on-4 Immediate-Function
Concept for Completely Edentulous Maxillae: A
Clinical Report on the Medium (3 Years) and Long-
Term (5 Years) Outcomes. Clinical Implant
Dentistry and Related Research, v. 14, n. Supl 1, p.
e139-150, 2012.
Capítulo 99
Implante em alvéolo fresco com
regeneração óssea guiada: relato
de caso
Leandro Carvalho de Castro Leite

Eline Barboza da Silva
Fabricio Alves Pacheco
608
D
esde muito tempo os mais os riscos e aumentar sempre o poder funcional e
profissionais da odontologia e estético de nossos pacientes.
atual implantodontia buscam,

da melhor maneira possível, a substituição de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
dentes naturais perdidos, e isso está constatado já
há muito tempo, desde achados arqueológicos 1-2.
Paciente J. S. A, 65 anos , sexo masculino ,
No passar dos anos, diversas formas de
se apresentou à clínica de especialização em
substituição destes dentes foram utilizadas para a
Implantodontia, da Faculdade São Leopoldo
manutenção da função e estética para os pacientes.
Mandic - Rio de janeiro, em março de 2009,
Um passo importante, se não o mais importante,
demonstrando como sua queixa principal uma
surgiu na década de 60 com as pesquisas do Sueco
fratura do elemento 21 (figura 1), diagnosticada por
Per-Ingvar Branemark e sua equipe, marcando na
um criterioso exame clínico e radiográfico do
história, esse momento na odontologia, com os
paciente (figura 2).
resultados positivos na instalação de implantes em
tíbia de coelho 3-4
No final dos anos 90, vários autores
descreveram como osseointegração o contato direto
entre osso e implante, como sendo uma ligação
estrutural, direta e funcional entre o tecido ósseo
vivo, ordenado e à superfície de um implante 5.
A Regeneração Óssea Guiada (ROG)
baseia-se no princípio de seletividade celular a
Figura 1 - Presença da fratura radicular observada clinicamente.
partir da utilização de membranas que evitam a
migração epitelial em direção ao centro do alvéolo,
e assim, colaboram guiando a proliferação de
células osteogênicas 5-6-7.
O objetivo inicial deste estudo era o
processo de reabilitação daqueles pacientes
considerados inválidos orais com o simples intuito
de devolver somente a função. Mas com o passar do
tempo e a atualização da técnica e surgimento de
novos matérias reabilitadores e regeneradores, ficou
evidente que não só a função era suficiente, mas
também a estética, por meio de novos componentes
estéticos, conhecimento cada vez maior da biologia
óssea e celular das áreas receptoras e doadoras de
enxertos, novos sistemas e conexões de implantes
Figura 2 - Rx inicial.
produzidos , buscando assim, diminuir cada vez
609
Após avaliação do caso, ficou clara a positivar o posicionamento tridimensional do
necessidade de tratamento com reabilitação por implante.
implante osseointegrado e necessária regeneração O processo de instrumentação foi seguido
óssea guiada, como sendo a melhor forma de de acordo com o protocolo da empresa fabricante
conduta do caso. do implante, e biomaterial utilizados no caso.
Após todo processo inicial, com uma O processo foi finalizado com instalação
criteriosa anamnese do paciente, aquisição de de um implante 4,5 x 13 mm (Strong-SIN®), com
modelos de estudos, planejamento reverso do caso torque de 30 N (figura 4), visando uma futura
com enceramento diagnóstico, confecção de guia prótese satisfatória para o paciente, por meio do
cirúrgico e protocolo medicamentoso, seguindo o correto posicionamento do implante.
padrão do curso de especialização, foi dado início
ao processo de reabilitação do paciente em questão.
Depois de realizar assepsia da região, foi
realizada anestesia local utilizando lidocaína 3 %, e
incisão da região para um melhor acesso cirúrgico e
regenerativo da área. Foi realizada a exodontia
minimamente traumática com utilização de
periótomo e fórceps indicado para região do
elemento fraturado e verificada com utilização de
sonda milimetrada a perda óssea vestibular de até
8 mm (figura 3).
Figura 4 - Implante instalado (4,5 x 13 mm, Strong-
SIN®).
Posteriormente à instalação do implante,

foi realizada ROG na área apresentada com perda
óssea vestibular, utilizando um frasco de
®
biomaterial (Cerasorb ) (figura 5) e recobrimento
da região com membrana (Collatape®) reabsorvível.
Foi feito reposicionamento do retalho, sutura e
cuidados pós-operatório ao paciente.
Figura 3 - Perda óssea vestibular confirmada pela sonda

milimetrada.
Após inspecionarmos o alvéolo,

realizamos o processo de curetagem e limpeza do
tecido de granulação presente na área cirúrgica e a
posterior prova do guia cirúrgico confeccionado por
meio do correto enceramento diagnóstico a fim de Figura 5 - Biomaterial (Cerasorb®).
610
Após o período de oito meses, no qual o
paciente ficou utilizando uma prótese provisória,
foi feito o segundo tempo cirúrgico e instalação de
coroa provisório parafusada, com o objetivo de
melhor condicionamento do tecido peri-implantar
(figuras 6 e 7).
Figura 8 - Resultado da restauração final após 5 anos.
Figura 6 - Instalação de provisório.
Após sessenta dias de acompanhamento,

foi realizada a moldagem de transferência
personalizada, utilizando transferente de moldeira
Figura 9 - Acompanhamento tomográfico de 5 anos.
fechada, para posterior confecção da restauração
definitiva metalocerâmica parafusada sobre o
implante (figura 8).
Acompanhamento do caso já há cinco anos
(figura 13) do pós-operatório com controle
tomográfico da região de instalação do implante e
realização da regeneração óssea guiada (figuras 9 a
12).
Figura 7 - Instalação de provisório.

611
tanto imediatamente quanto precoce ou
tardiamente, são similares, variando de 93 a 100%
de sucesso nos casos 1-2.
O processo de exodontia deve ser realizado
com o máximo de cuidado para evitar ainda mais
uma maior perda do osso ao redor 2. A escolha do
instrumental adequado otimiza o resultado final,
sendo que os instrumentos mais utilizados são mini-
lâminas cirúrgicas para incisão intrassulcular,
periótomo, mini-alavancas, brocas cirúrgicas de alta
rotação, curetas, fórceps para raízes residuais e para
coroas anteriores 3-4.
A quantidade óssea para estabilização
mecânica inicial, a integridade das paredes
alveolares, o fenótipo gengival (quantidade e
integridade do tecido mole) e a presença de áreas
contaminadas devem ser criteriosamente avaliados
no sítio receptor, a fim de determinar o melhor
planejamento para os casos que irão receber carga
ou uma regeneração temporária sem carga 4-5-6.
O posicionamento do implante deve ser
ligeiramente lingualizado para favorecer maior
ancoragem óssea 5-6. Quando esse é direcionado
para palatina, mantemos a integridade da cortical
vestibular e aumentamos a estabilidade primária 7.
Caso um gap seja criado ou a perda óssea já esteja
presente, ele deve ser preenchido com biomaterial e
protegido com membranas, já que implantes no
centro do alvéolo ou mais próximos à parede
vestibular podem gerar recessão gengival na área 7-
Figura 13 - Resultado final após 5 anos. 8.
A exodontia, combinada com a instalação
do implante e da coroa, seja ela imediata ou tardia,
DISCUSSÃO
apresenta vantagens estéticas, psicológicas e
funcionais ao paciente 8 .
A instalação de implantes imediatos às A cicatrização dos tecidos moles com
exodontias em áreas estéticas é indicado, utilização de provisórios para melhor
principalmente, para situações de perda dentária por condicionamento dos tecidos ocorre
reabsorções, perfurações radiculares e fraturas concomitantemente ao processo de moldagem,
recentes. Vários estudos clínicos mostraram que os provas laboratoriais, escolha de cor e ajustes, à
índices de sobrevivência para implantes instalados
612
finalização do trabalho com a restauração definitiva Journal of Periodontology, v. 78, p. 1288-1299,
2007.
em cerâmica 9-10-11-12.
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critérios periodontais, protéticos e cirúrgicos sejam A. Two alternative surgical techniques for
seguidos. A instalação de implantes unitários em enhancing primary implant stability in the posterior
maxilla: A clinical study including bone density,
alvéolo fresco na região anterior da maxila, com insertion torque, and resonance frequency analysis
base em estudos clínicos e bibliográficos, constitue data. Clinical Oral Implants Dentistry Reserach, v.
10, n. 4, p. 231-237, 2008.
um excelente protocolo clínico na prática
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Matrix as a membrane for guided Tissue
regerenation in the treatment of class II furcation
lesions: a histometric and clinical study in dogs.
Capítulo 100
Levantamento atraumático do seio
maxilar
Letícia Fernandes Alves

Elaine Takeda Rangel
Daniele Lorenzon
Júlio César Joly
614
reabilitação da maxila técnica de um estágio, usando o acesso lateral ou o
A posterior com implantes dentais

é considerada um desafio. A
reabsorção do osso alveolar e a
pneumatização da cavidade sinusal tornam mais
acesso pela crista. A decisão de usar a técnica de
um ou de dois estágios é baseada na quantidade de
osso residual disponível e na possibilidade de
alcançar estabilidade primária para os implantes
difícil a instalação de implantes para suportar instalados (SOARDI et al., 2013).
próteses dentárias. Anatomicamente, o seio maxilar possui
Diversas opções de tratamento têm sido forma piramidal. O seio possui uma porta de
utilizadas na maxila posterior para contornar o drenagem alta, em sua parede medial, denominada
problema da quantidade inadequada de osso. A óstio maxilar, que se abre na cavidade nasal entre as
opção mais conservadora de tratamento seria a de conchas nasais média e inferior. O seio maxilar
instalar implantes curtos para evitar a entrada na mantém seu tamanho global enquanto os dentes
cavidade sinusal. Outra maneira de evitar a enxertia posteriores estão em função. Quando os dentes
no seio maxilar seria instalar implantes inclinados posteriores são perdidos, o seio se expande. Este
em uma posição mesial ou distal à cavidade sinusal, fenômeno é provavelmente resultado da atrofia
desde que essas áreas possuam quantidade mínima causada pela redução das tensões oclusais.
de osso remanescente (PJETURSSON, 2009), ou O seio maxilar é revestido com epitélio
ainda a instalação de implantes zigomáticos. respiratório (epitélio colunar pseudo-estratificado
Uma outra opção de tratamento é a ciliado) que recobre um tecido conjuntivo isolado,
elevação da membrana sinusal (TETSCH; altamente vascularizado. Abaixo do tecido
TETSCH; LYSEK, 2010). Este procedimento pode conjuntivo, imediatamente próximo às paredes
ser realizado via janela lateral, ou por meio de uma ósseas do seio, está o periósteo. Essas estruturas
abordagem via crista alveolar. A abordagem do (epitélio, tecido conjuntivo e periósteo) são
assoalho sinusal via crista alveolar com denominadas membranas de Schneiderian.
subsequente instalação de implantes foi descrita, O suprimento sanguíneo do seio maxilar é
pela primeira vez, por TATUM JUNIOR (1986). derivado principalmente da artéria maxilar. O
SUMMERS (1994) descreveu uma alteração da assoalho do seio recebe suprimento sanguíneo das
técnica descrita por Tatum, utilizando osteótomos artérias palatinas maiores/menores e das artérias
de forma escalonada com diâmetros progressivos. esfenopalatina (TETSCH; TETSCH; LYSEK,
Com esta técnica, o osso é preservado e é 2010).
compactado pelo osteótomo, enquanto a membrana O fato da abertura do seio maxilar para a
sinusal é elevada. Após a elevação da membrana, cavidade nasal não estar na porção inferior do
enxertos ósseos autógenos, xenógenos ou alógenos mesmo, permite a elevação do seio maxilar, uma
são adicionados para aumentar o volume abaixo da vez que o procedimento de enxerto não interfere
membrana (ROSEN et al., 1999). com a função normal do seio.
Atualmente, dois procedimentos principais
de elevação do assoalho sinusal para instalação de
implantes são utilizados: (1) a técnica de dois
estágios, usando o acesso da janela lateral; e (2) a
615
Elevação do assoalho sinusal com acesso pela Devido à pouca altura da base do rebordo à
crista óssea cortical inferior do seio maxilar, verificou-se a
Uma modificação da técnica de necessidade de elevação do assoalho sinusal com
SUMMERS (1994) foi proposta, em que posterior enxerto ósseo na área.
acrescenta-se um enxerto ósseo abaixo da Para avaliar anatomicamente a região a ser
membrana sinusal. Apesar desta técnica ser enxertada, um estudo tomográfico foi solicitado. Da
considerada conservadora, a desvantagem é a crista óssea à cortical do seio, havia
incerteza da possível perfuração da membrana aproximadamente 5 mm de osso residual (figura 2).
sinusal. Porém, um estudo endoscópico mostrou A opção de tratamento foi a utilização da técnica de
que o assoalho sinusal pode ser elevado até 5 mm elevação do assoalho sinusal, via crista alveolar,
sem perfuração da membrana (ENGELKE; proposta por Summers, onde foi realizado enxerto
DECKWER, 1997). de matriz mineral bovina previamente à instalação
Dentre as indicações da técnica, podemos do implante.
citar a presença de um assoalho sinusal plano, com
altura residual de, no mínimo, 5 mm, e espessura
óssea suficiente para instalação dos implantes. Em
relação às contraindicações, pode-se destacar
pacientes com história de complicações do ouvido
interno e vertigem posicional. Seios maxilares
muito oblíquos também não são indicados para a
técnica do osteótomo, devido ao grande risco de
perfuração da membrana sinusal pelas extremidades
afiadas do osteótomo (SUMMERS, 1994).
Figura 2 - Exame tomográfico inicial.

Procedimentos pré–cirúrgicos
Paciente do gênero feminino, com
Foi prescrita como medicação antibiótica
ausência do 2o pré-molar superior esquerdo (dente
pré e pós operatória, a associação de amoxicilina e
15), apresentava boa condição de saúde e ausência
clavulanato. A paciente também foi orientada a
de enfermidades que pudessem contraindicar o
realizar bochecho com solução de digluconato de
procedimento cirúrgico. Após exame clínico, foi
clorexidina 0,12%.
solicitado um exame radiográfico da região (figura
1).
Procedimento cirúrgico
Após a anestesia da região vestibular e
palatina, foi realizado um retalho do tipo total, com
uma incisão no centro da crista. Com o auxílio de
um guia cirúrgico, a posição ideal do implante foi
delimitada e a abertura do rebordo foi realizada
com uma broca esférica. O leito do implante foi
Figura 1 - Aspecto radiográfico da região. preparado a uma distância de aproximadamente
616
2 mm abaixo do assoalho sinusal, com uma broca
piloto de diâmetro reduzido. Em seguida, iniciou-se
o uso do osteótomo de menor diâmetro (figura 3).
Figura 4 - Implante e Biomaterial utilizados.
Posteriormente, foi instalado um implante,

de diâmetro 4.1x8, SLA; Straummann®. O retalho
Figura 3 - Sequência de Osteótomos. foi reposicionado e suturado. No pós-cirúrgico
imediato, foi realizado um exame radiográfico
periapical (figura 5).
Após alcançar o assoalho do seio, o
osteótomo foi introduzido cerca de 1 mm a mais,
com marteladas leves, para promover uma fratura
em galho verde. Logo após, segue-se a sequência de
osteótomos, na mesma altura do primeiro, sendo
que o último instrumento utilizado necessita ter um
diâmetro cerca de 1-1,5 mm menor que o
comprimento do implante a ser instalado.
Figura 5- Enxerto e Implante instalado. Exame

Instalação do implante / enxerto
radiográfico
Após a utilização do último osteótomo e
antes da colocação do enxerto, a integridade da
membrana foi avaliada. Para isto, foi realizada a Cuidados pós-cirúrgicos
manobra de Valsalva: se o ar escapar pelo leito do Foi recomendado à paciente manter o uso
implante, a membrana sinusal está perfurada e do antibiótico por dez dias. Além disso, foram
nenhum material de enxerto deverá ser instalado. prescritas medicações anti-inflamatória e
Neste caso descrito, a membrana estava íntegra e o analgésica, bem como a utilização de solução de
preparo foi preenchido com material de enxerto, bochecho de clorexidina 0,12%, por duas semanas.
como preconizado por PJETURSSON (2009). Após um período de seis meses, o tratamento
Para esta fase, o biomaterial de escolha foi reabilitador foi concluído.
a matriz mineral bovina, Bio- Oss® (Geistlich), o

qual foi introduzido com auxílio do último Controle tomográfico
osteótomo (figura 4). Este procedimento foi Controles radiográficos e tomográficos
repetido quatro vezes, sempre testando a resistência foram realizados para avaliar a estabilidade da
da membrana. técnica utilizada. Um exame radiográfico foi

realizado após 6 meses (figura 6) e logo após a
instalação da prótese (figura7).
617
De acordo com o revisto na literatura e o

presente caso exposto, podemos concluir que, em
rebordos residuais com altura óssea de 5-7 mm e
assoalho sinusal plano, a utilização desta técnica é
previsível. Além disso, a técnica oferece um
procedimento para aumento ósseo em altura, com
menor morbidade e com altas taxas de
sobrevivência.
Figura 6 - Acompanhamento de seis meses.
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ROSEN, P. D. et al. The boné-added osteotome
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Após um período de 22 meses de Maxillofacial Implants, v. 14, n. 6, p. 853-858,
1999.
acompanhamento, foi solicitado um novo exame
tomográfico, no qual foi observada a estabilidade tecidual SOARDI, E. et al. Radiographic analysis of a
transalveolar sinus-lift technique: a multipractice
ao redor do implante e do enxerto (figura 8). retrospective study with a mean follow-up of 5
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term results after lateral and osteotome technique
sinus floor elevation: a retrospective analysis of
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497-503, 2010.
Figura 8 – Exame tomográfico após 22 meses.
Capítulo 101
Análise da distribuição de tensões
sobre implantes curtos com
plataforma cone morse na região
posterior da mandíbula e maxila:
estudo pelo método dos elementos
finitos bidimensional
Márcia Gonçalves Costa

Antonio Marcos Montagner
619
OSTA; MONTAGNER; DESCRIÇÃO DO ESTUDO
C TEIXEIRA (2016), o uso de

implantes dentários
osseointegráveis para resolução
de reabilitacões tem sido cada vez mais crescente e
O objetivo do presente trabalho foi avaliar
o comportamento mecânico de implantes curtos,
verificando a influência do:
inevitável. Tais implantes possuem características A) tipo de osso;
específicas, variando os tipos de tratamento de B) posição do implante;
superfície, geometria, comprimentos, diâmetros, C) direção da carga.
tipos de conexão, até suas configurações internas e Por meio do desenho do implante
externas. Por necessidade de experiência TITAMAX WS, 5.0 mm de diâmetro por 5.0 mm
profissional, no momento do torque e da instalação de comprimento, e do intermediário pilar cone
da prótese sobre o implante, pode levar o sistema a morse com 2 mm de transmucoso (NEODENT),
sobrecargas, o que pode causar insucesso do foram confeccionados conjuntos formados por osso
tratamento restaurador (DIAS, 2002). Estudos mandibular posterior e maxilar posterior, implante
mostram que um desenho considerado “ótimo” para localizado 1 mm abaixo da cortical óssea (como
um implante é aquele que gera integração dos fabricante sugere na instalação), e intermediário
fatores: material, físico, químico, mecânico, cone morse. Foram produzidos dois modelos
biológico e econômico (STEIGENGA et al., 2003; digitais de coroas protéticas de 1º pré-molar
PIERRISNARD et al., 2003). superior com 5 mm e 10 mm de altura, possuindo
O Método dos Elementos Finitos (MEF) sulcos e vertentes triturantes discretos e cúspides
tem sido proposto como a ferramenta mais arredondadas.
abrangente para análise, possibilitando simular e A partir daí, houve a simulação da
quantificar os efeitos das tensões induzidas por todo condição clínica proposta, ao ser aplicada uma
o sistema prótese/implante/osso e a capacidade de
força de 32 N em 4 pontos oclusais:
cada um em suportar as cargas mastigatórias e de
A - Ponta da cúspide vestíbulo mesial;
oclusão ocorridas numa dada situação clínica
B - Fundo da Fossa Oclusal;
(MISCH et al., 2007).
C - Ponta da cúspide véstibulo distal;
Desta forma, é importante e oportuno
D - Crista marginal distal.
analisar o comportamento do Implante Titamax WS A primeira força perpendicular à superfície
com 5,0 mm de diâmetro por 5,0 mm de e a segunda, oblíqua 30º da primeira, no sentido
comprimento, com plataforma protética do Tipo vestíbulo lingual.
Cone Morse e Pilar intermediário cone morse com O comportamento e a distribuição das
2 mm de transmucoso, por meio da análise tensões nas estruturas foram analisadas por meio de
bidimensional por elemento finito, em que após programa específico de MEF (método de elementos
modelagem, foram exportados do Programa finitos) em duas dimensões.
Rhinoceros e, formato .iges e importados pelo O conceito de elemento finito envolve a
programa computacional Patran (MSC Software idealização de um modelo ou da estrutura contínua
Corporation, Newport Beach, Califórnia). como se fosse uma montagem de um número finito
de pequenos elementos estruturais conectados a um
número finito de pontos chamados comandos (nós).
620
O método empregado neste estudo Osso Tipo IV.
preconizou a divisão da estrutura analisada em
regiões denominadas elementos finitos, para que REFERÊNCIAS
soluções sejam obtidas para cada região e acopladas
na determinação do comportamento global da
DIAS, R. P. Precisão de adaptação e ajuste
estrutura. Assim, utilizando o Programa Autocad, horizontal de abutments unitários em sistemas de
uma malha dividindo cada região - osso cortical, implantes com hexágono externo. 2009. 205 f.
Dissertação (Mestardo em Prótese Dentária) –
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implante/pilar com parafusos convencionais e
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implantes de conexão tipo cone morse em
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osso/implante. 2012. 114 f. Dissertação (Mestrado
Figura 1 - Representação da estrutura de cada região. em Prótese Dentária) - Centro Pesquisas
Odontológicas São Leopoldo Mandic, Campias,
2012.
Com base nas simulações realizadas neste

estudo, pode-se concluir que:
a) o mini-implante transmite
maiores tensões no Osso tipo III do que no
Osso Tipo IV, pela maior resistência do
material e concentração de tensões de von
Mises.
b) a distribuição das tensões no
modelo (von Mises e tensões principais),
restrita às regiões com resina e cerâmica,
considerando o osso cortical, possuem valores
que são semelhantes. Para a carga oblíqua, os
pilares acumularam menos tensão ao redor no
Capítulo 102
Líquen plano oral: relato de caso
clínico
Marina Moreira López

Felipe da Mata Camargos
Alessandra de Resende
Marcelo Sperandio
622
íquen plano é uma doença mucocutânea intrínsecos e extrínsecos que predispõem o paciente
L inflamatória crônica com acometimento

cutaneomucoso relativamente
descrita pela primeira vez em 1869, por
Erasmus Wilson, que pode envolver pele/anexos e
comum,
a desenvolver sintomas, por exemplo, o estresse,
reações medicamentosas e disfunção imunológica,
esta ultima devido à presença de infiltrado
linfocitário nos cortes histológicos. O curso da
mucosas, separadamente ou simultaneamente doença é, geralmente, autolimitado, por um período
(NAVAS-ALFARO et al., 2003, GOROUCHI et al. de alguns meses a anos, mas pode ser indefinido
2014). Embora o termo líquen plano sugira uma (SHAFER).
condição fúngica, evidências atuais indicam que Histologicamente, é caracterizada por uma
esta é uma desordem imunologicamente mediada mucosite de interface entre o epitélio e o tecido
(NEVILLE et al., 2004). O termo se deve à conjuntivo, em que se observa infiltrado
semelhança do aspecto clínico da lesão com o inflamatório crônico, predominantemente composto
líquen encontrado na natureza, nas plantas por linfócitos T, mostrando degeneração,
primitivas, devido ao aspecto estriado de coloração destruição, alterações em espessura do epitélio e
esbranquiçada (DUDHIA et al., 2015). apoptose dos ceratinócitos basais (HOLMSTRUP et
É considerada uma doença de adultos, al., 1988).
porém, ocasionalmente afeta crianças (MORAES et O líquen plano bucal é considerado uma
al. 2011). Mulheres são afetadas com mais lesão cancerizável, de acordo com a classificação
frequência que os homens (SHAFER et al., 1987). da Organização Mundial da Saúde (OMS), com
Embora a prevalência do LPB seja desconhecida, potencial de transformação maligna de 0,5 a 2%,
estudos sugerem que esta doença acometa de 0,5% embora não hajam fatores indiscutivelmente
a 2,0% da população em geral (BARBOSA et al, associados à malignização dessa lesão, o que torna
2009). Das doenças dermatológicas, é a que mais este o tópico de algo extremamente controverso.
comumente se manifesta na cavidade bucal, Visando investigar o potencial de transformação
devendo ser bem conhecida pelo dentista. maligna do LPB, alguns estudos têm sido
(SHAFER et al., 1987). desenvolvidos para verificar possíveis alterações no
As lesões bucais são clinicamente controle do ciclo celular (SPERANDIO et al., 2016;
classificadas em reticular, atrófica ou eritematosa, RIBEIRO et al., 2010).
erosiva e gengivite descamativa (Axell e Rundquist A gengivite descamativa é uma variante
1987). A forma reticular é a mais comum delas, ainda mais misteriosa, pois clinicamente foge às
geralmente assintomática, porém as lesões podem descrições clássicas das lesões da mucosa jugal. É
se tornar erosivas. A mucosa acometida pelas lesões também, possivelmente, a mais rara das
apresenta linhas brancas que se entrelaçam, manifestações e caracteriza-se por eritema ou
denominadas de estrias de Wickham. As variantes úlceras confinadas à gengiva inserida. É, muitas
atrófica e erosiva apresentam-se como lesões vezes, difícil de diferenciá-la de outros processos
branco-eritematosas, geralmente associadas a uma inflamatórios gengivais (Lo Russo et al., 2008). O
sintomatologia dolorosa. (RIBEIRO et al., 2010). quadro de gengivite descamativa também pode ser
Embora a história natural da doença esteja confundido com outras doenças, como pênfigo,
razoavelmente bem descrita, muitos aspectos de sua penfigoide, dermatite herpetiforme ou doença linear
etiopatogenia continuam obscuros, porém há fatores IgA; portanto, exames complementares são de
623
fundamental importância para o diagnóstico,
principalmente a biópsia incisional para exame
histopatológico (Holmstrup et al., 1988).
O objetivo deste trabalho foi relatar um
caso clínico de gengivite descamativa associada a
um diagnóstico de líquen plano do ponto de vista de
manejo e abordagem clínica.

Figura 1 – Lesão eritematosa na região anterior da
Paciente M.E.T., 26 anos, gênero maxila.
feminino, leucoderma, procurou atendimento em
clínica odontológica particular, queixando-se de
A hipótese diagnóstica foi de Líquen plano
“gengiva sensível e sangrando quando encosta”
oral, pênfigo vulgar, ou penfigóide.
com tempo de evolução de aproximadamente 1
Optou-se pela biópsia incisional
(um) ano. Neste período de tempo, já havia passado
perilesional. Sob anestesia local, foi realizada uma
por outros dois profissionais e foi submetida à
incisão em forma de cunha e removido um
antibioticoterapia, por um período de 07 dias.
fragmento de tecido medindo 10x08x03 mm. O
Durante a anamnese, a paciente relatou não
espécime cirúrgico foi imediatamente armazenado
ser tabagista ou etilista, não possuir comorbidades e
em solução de formol tamponado (10%) e enviado
negou episódios de lesões cutâneas em alguma
para análise histopatológica no laboratório de
região, relatou ainda, ter realizado recentemente
patologia bucomaxilofacial da faculdade de
exames laboratorias: hemograma completo e VDRL
odontologia da UFMG.
(Veneral Disease Research Laboratory), que
Na microscopia, os cortes mostram
apresentou valores normais e resultado negativo
fragmento de mucosa revestido por epitélio
para doenças sexualmente transmissíveis,
estratificado pavimentoso hiperparaqueratinizado
respectivamente. Quanto a seus antecedentes
com hiperplasia. Em algumas áreas, notou-se
familiares, apenas um parente com diabetes e outro
degeneração da camada basal com formação de
com Lúpus, ambos com parentesco de segundo
corpos coloides. Na lâmina, própria, observou-se
grau.
tecido conjuntivo fibroso celularizado com vasos e
O exame clínico extraoral não revelou
denso infiltrado inflamatório mononuclear na
alterações dignas de nota.
porção superficial. O diagnóstico conclusivo foi de
Ao exame objetivo intraoral observou-se
Líquen plano (figura 2).
lesão eritematosa com áreas de erosão recobertas
por membrana fibrinopurulenta, sintomática,
sangrante ao toque, acometendo gengiva livre e
inserida vestibular, localizada em região anterior de
maxila (figura 1). Não foi observada nenhuma outra
alteração nas demais regiões bucais.
624
exame histopatológico com diagnóstico compatível
com os aspectos descritos clinicamente
(EISENBERG; Krutchkoff,. 1992, DUDHIA et al.
2015). Estima-se que 10% dos pacientes com LPO
apresentem manifestações exclusivamente
gengivais. Estas consistem em áreas eritematosas,
atróficas e/ou ulceradas, localizadas principalmente
na gengiva inserida, ocasionalmente com aspecto
vermelho-esbranquiçado, condição esta
frequentemente descrita como gengivite
Figura 2 – Lâmina de tecido conjuntivo com diagnóstico descamativa. O diagnóstico diferencial destas
de Líquen plano. lesões deve incluir penfigoide, pênfigo vulgar,
dermatite herpetiforme ou doença linear IgA.
A paciente iniciou o tratamento com (CANTO et al, 2010). Faz-se necessário, também,
bochechos da solução de Propionato de Clobetazol investigar a possibilidade de lesões mucosas em
(0,05%) duas vezes ao dia. Após 15 dias, a mesma outros sítios anatômicos, por exemplo, a mucosa
retornou ao consultório, com melhora significativa vulvo-vaginal, uma vez que há relatos importantes
do quadro clínico (figura 3). de uma variante mais agressiva do líquen plano
descamativo da gengiva, que causa cicatrizes
severas e perda de função, conhecido como
síndrome Vulvo Vagino Gengival (VVG)
(SETTERFIELD et al., 2006). A pele, o couro
cabeludo e as unhas também devem ser avaliados,
uma vez que se trata de uma condição mucocutânea
podendo se manifestar em qualquer local da pele,
unhas ou das mucosas (GOROUHI et al., 2014);
A destruição da camada de células basais
do epitélio dos pacientes acometidos com esta
condição pode ser explicada pela presença de
Figura 3 – Quadro clínico do paciente após 15 (quinze) antígenos reconhecidos erroneamente como alheios
dias. ao organismo pelos linfócitos T do hospedeiro, que
podem, então, se tornar células citotóxicas para as
células epiteliais (Eisenberg; Krutchkoff, 1992).
A paciente foi orientada e encontra-se em
Embora bastante tênue, há evidência de que este
acompanhamento anual.
processo inflamatório crônico do LPO esteja
associado a um risco aumentado de transformação
DISCUSSÃO
maligna a longo prazo, quando comparado à
mucosa clinicamente normal (van der Waal I,
O diagnóstico do LPO consiste em um
2014). Assim, recomenda-se acompanhamento
esforço multidisciplinar que envolve a necessidade
criterioso destes pacientes (CRUZ, 2009).
de dados clínicos minuciosos combinados a um
625
O tratamento do LPO tem como objetivo ia considerar tratamento alternativo ao invés de
aliviar os sintomas e minimizar o impacto funcional prolongá-lo.
da doença. Devido à falta de consenso na
etiopatogenia da doença, as modalidades
terapêuticas também são variadas, de forma que não
há uma abordagem única que resolva todos, ou pelo
Gengivite descamativa é uma manifestação
menos, a maioria dos casos de LPO. São
relativamente rara do líquen plano oral. Devido à
importantes os cuidados de higiene oral (Stone et
sua associação com a síndrome VVG, o
al., 2013), principalmente os periodontais (Salgado
encaminhamento ao ginecologista deveria ser
et al., 2013) quando houver lesões gengivais, já que
considerado. Preparados tópicos de
o acúmulo de biofilme e cálculo, a despeito de não
corticosteroides, especialmente propionato de
serem a causa do problema, podem agravar a
clobetasol, podem auxiliar o manejo das
inflamação local e exacerbar a atividade da doença
manifestações e sintomas gengivais, embora estes
(Nico et al., 2011). O tratamento medicamentoso
devam ser combinados com um regime rigoroso de
mais frequentemente utilizado é o uso tópico de
controle de biofilme.
corticosteroides, sejam na forma de enxaguatórios,
pomada ou géis orabase, embora as lesões
gengivais descamativas responderem melhor a REFERÊNCIAS
medicamentos sistêmicos (SETTERFIELD et al.,
2006) esteroidais ou não-esteroidais ou aplicação A Comprehensive Review of Clinical Subtypes,
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do tratamento medicamentoso, deve-se indicar bucal–Revisão de literatura [online]. Campinas:
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lembrando da possibilidade de manifestações em http://www.colgateprofissional.com.br/LeadershipB
sítios extra-bucais e, no caso da gengivite R/NewsArticles/NewsMedia/1PremioColgateProfis
sional_1.pdf
dascamativa, seria prudente também encaminhar a
AXÉLL, T.; RUNDQUIST, L. Oral lichen planus–a
paciente para um exame ginecológico. No presente demographic study. Community Dentistry and Oral
caso, a paciente não veio a relatar sintomas genitais, Epidemiology, v. 15, n. 1, p. 52-56, 1987.
porém orientou-se que ela procurasse um BARBOSA, H. L.et al. Líquen plano bucal e a
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ginecologista para excluir a possibilidade da
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Embora o uso tópico destes agentes leve à diagnóstico clínico e complementar. Anais
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corticosteroides, é necessária cautela para que o
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tratamento não se prolongue demais, prevenindo Sistêmicas de Origem Auto Imune/Dermatológicas-
assim, os efeitos colaterais sistêmicos e locais dos Incidência das Manifestações Bucais e Revisão de
Literatura. Revista Brasileira de Ciências da Saúde,
corticosteroides. Desta forma, caso os sintomas não v. 13, n. 3, p. 49-54, 2010.
sejam aliviados dentro de 2 a 3 semanas, dever-se-
626
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Capítulo 103
Reabilitação do sorriso com

prótese implantossuportada
individualizada em maxila atrófica
Paulo José Pasquali
Carlos Alberto Bergamasco de Freitas
628
P
ASQUALI; FREITAS, 2016, no caso observando assim, um índice de 97,86% de taxa de
clínico presente, foram utilizados os sobrevivência depois de 36 meses em que foram todos
principais conceitos de prótese, os pacientes reabilitados protéticamente, por prótese
periodontia, implantodontia, e estética facial. A tipo protocolo. Ainda no ano de 2012, os mesmos
integração entre as áreas odontológicas é de extrema autores, novamente, via revisão sistemática, também
necessidade para se obter os melhores resultados avaliaram dos anos de 1995 a 2010, em estudos
clínicos. Com o crescimento da demanda em publicados, num total de 45, em que estava se
solucionar casos clínicos cada vez mais complexos, o observando a estética sobre implante, e concluiu-se que
profissional busca a interdisciplinaridade do seu os resultados das próteses sobre implantes são
conhecimento para em uma conduta isolada, resolver e definidos por uma abordagem multidisciplinar, desde o
equilibrar casos clínicos nos quais muitos pacientes planejamento até a inserção da prótese final.
ficam sem saber qual o melhor caminho para atingir Diante de tantas possibilidades na
seu anseio estético facial. implantodontia, é importante salientar que nas
Com o advento nos anos 60 da reabilitações de pacientes em que está em jogo a
implantodontia, e seu total reconhecimento nos anos região estética anterior, temos que evidenciar a
80, desde então, a implantodontia evoluiu muito, e importância também da área da periodontia, que faz
passou a ser utilizada como uma técnica com um sua parte com o intuito de equilibrar a parte de tecidos
prognóstico extremamente previsível. Isto tudo, moles, chamada de estética vermelha, fortalecendo,
somado aos materiais e técnicas novas desenvolvidas ainda, a prótese com seus alicerces de ajustes e
pela prótese dentária, tem se chegado a resultados equilíbrio, dando a sustentação para a durabilidade da
finais que há algumas décadas atrás nem se imaginava reabilitação de cada caso a ser transformado, levando
atingir. seus novos conceitos a resultados estéticos animadores.
Por meio de uma revisão sistemática Sendo assim, podemos concluir que a prótese carrega
(SORNÍ et al., 2005), concluíram que a reabilitação por consigo quase todas as especialidades para, juntos,
meio de implante convencional de maxilas poderem atingir uma melhor harmonização facial.
desdentadas tem mostrado grande previsibilidade
quando tiver quantidade suficiente de osso DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
remanescente, conseguindo, com isso, atingir taxas de
sucesso de 84-92%. Também realizaram instalação de Paciente do sexo feminino, com idade de
implantes em áreas enxertadas e não enxertadas, e 52 anos, em busca do seu maior sonho, ter seus dentes
concluíram que, na segunda forma, os implantes se individualizados novamente. Após anamnese criteriosa,
osseointegram de melhor forma e obtém uma exame clínico, e informações da intenção da paciente,
estabilidade primária melhor, conseguindo assim, as percebi que estava diante de uma paciente com pouco
reabilitações com maior segurança, inclusive em entendimento técnico, mas com um maravilhoso
regiões pterigoideas. compromisso consigo mesma, de buscar e resgatar suas
Em estudo realizado por meio de uma revisão relações faciais, funcionais e estéticas perdidas (fig.1).
sistemática com implantes zigomáticos (GOIATO Diante de tal desafio, foi requisitada a realização de
PELLIZZER; MORENO, 2014), avaliaram 751 casos, exames complementares laboratoriais, tomográficos
nos quais, após a filtragem, restaram 25 deles, (figura 2) e a realização de modelos para estudo.
629
Após análise dos exames complementares, 11 próteses sobre implante individualizadas e
observou-se ser um caso extremamente crítico e parafusadas do sistema E.max (figura 6), o que fez com
desafiador, mas estimulante devido à complexidade. que a paciente tivesse um conforto em sua
Foi proposta à paciente reabilitação total, em busca da higienização, uma confiança em seu efeito funcional, e
devolução de planos oclusais para restabelecer seu por fim, a realização do seu grande sonho, dentes
reequilíbrio facial. individuais com estética e funcionalidade.
A paciente apresentava o seguinte quadro Após nove meses do início do tratamento, foi
clínico: portadora de prótese parcial removível possível a conclusão e realização do ¨sonho da
superior, com remanescentes dentários em razoável paciente¨, ocasião em que foram feitos os acessos aos
estado de implantação óssea, sendo os elementos 16, implantes via remoção gengival (figuras 7,8,9).
13, 12, 11, 21, 22, 24 e 27, com um desnível de
contorno gengival extremamente fora dos padrões
estéticos (figura 3). A paciente relatava que “não sorria
mais, porque somente mostrava os dentes do lado
direito”.
Foi realizado no mesmo ato cirúrgico:
exodontia dos elementos 11, 12, 21, 22, 22, e realizada
a instalação dos implantes dentários nos alvéolos dos
mesmos dentes onde foi feita a exodontia, e
Figura 1 – Foto frontal.
aindarealizado o enxerto ósseo na região dos elementos
22, 23, 24, bem como o levantamento bilateral de
assoalho seio maxilar (figura 4).
Previamente, foi confeccionada uma prótese
removível provisória, para que a paciente pudesse ter
relacionamento social e ter uma estabilidade funcional
provisória.
Passado seis meses, a paciente retornou para a Figura 2 – Tomografia inicial.
continuidade do tratamento proposto, época em foram

instalados implantes na região dos elementos, 14, 15,
23, 24, 25, 26.
Passada a cicatrização gengival, chegou a hora
das moldagens e registros necessários (figura 5). Foi
mantida sua dimensão vertical mediante o registro em
oclusão dos dentes remanescentes que foram deixados
para este fim. Sendo os elementos dentários 16 e
Figura 3 – Intra-bucal inicial.
27 importantes nessa fase, para não corrermos risco de
alterar sua posição de vida de oclusão, ou sua máxima
intercuspidação habitual.
Foram enviados para a confecção dos
trabalhos laboratoriais, e ao final, instaladas
630
Figura 4 – Tomografia pós-implantes imediatos
Figura 8 – Final: vista linha do sorriso.
Figura 5 – Vista oclusal dos implantes.
Figura 9 – Final: vista intra-bucal.
O presente caso clínico nos leva a crer que,

Figura 6 – Trabalho concluído após 9 meses.
um adequado planejamento juntamente com a
interdisciplinaridade nas diversas áreas odontológicas,
torna possível o reestabelecimento da harmonia do
sorriso, mas é importante notar que para alcançar este
resultado restaurador com próteses
implantossuportadas é necessário ter controle das
diversas etapas, do início até sua execução final. Com o
surgimento de novas técnicas cirúrgicas, a própria
evolução protética com a utilização de novos materiais
restauradores, podemos concluir que estamos no
caminho certo, e que com o aprimoramento
principalmente do planejamento e da técnica a ser
Figura 7 – Final: vista frontal. aplicada a cada caso específico, poderemos
reestabelecer, em conjunto, estética e funcionalidade,
com a possibilidade de devolver ao paciente
naturalidade ao seu sorriso.
631
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Capítulo 104
Planejamento integrado
Pedro Saturnino
633
ATURNINO, 2016, o cirurgião-dentista, adjacentes ao espaço protético, permitindo uma
S
em seu consultório, vem sendo cada vez correta instalação dos implantes dentários. A clínica
mais requisitado a trabalhar em conjunto ortodôntica, cada vez mais, vem sendo requisitada
com outros colegas especialistas devido às para trabalhar em conjunto com outras
imensas possibilidades de melhoria no especialidades devido às imensas possibilidades de
prognóstico de tratamentos integrados. Cabe a cada melhoria no prognóstico de tratamentos integrados
especialista interagir, cada vez mais, com todas as que a movimentação dentária proporciona. A perda
outras especialidades, de modo a procurar traçar o precoce de primeiros molares permanentes em
melhor plano de tratamento para os pacientes, bem pacientes adultos é comumente observada em
como lhe oferecer opções de tratamento que melhor consultórios odontológicos, podendo causar
se adeque a cada caso. inclinação e migração de segundos e/ou terceiros
Planejamento é um conjunto de molares para o espaço protético, prejudicando todo
procedimentos que o profissional realiza para obter sistema estomatognático, além de dificultar o
sucesso nas fases do tratamento. Migrações e tratamento da maloclusão (JANSON; ANSON;
extrusões podem ser observadas e corrigidas por FERREIRA, 2001). Uma série de problemas pode
meio de um tratamento interdisciplinar, envolvendo vir a se instalar a partir do posicionamento incorreto
endodontia, ortodontia e as próprias reabilitações de um elemento dental. No caso das mesio-
protéticas (FRANCISCHONE; MENUCI, 2009). inclinações de molares, podemos abordar várias
Um planejamento reabilitador, dificilmente poderá destas consequências. A presença e
ser realizado sem uma interação de especialidades, desenvolvimento de uma oclusão traumática é
inclusive considerando, em alguns casos, correções praticamente inevitável e é muito citada na
por meio de cirurgia ortognática, equilibrando a literatura, relacionada, por vezes, a contatos
estrutura esquelética e funcional do paciente. prematuros em Relação Cêntrica e, por outras, as
Objetivamos nesse artigo, relacionar principalmente interferências oclusais em movimentos excêntricos
a importância de um planejamento integrado entre a ou de látero-protrusão. Quando a ausência ocorre na
ortodontia e a implantodontia, e porque não dizer região dos primeiros molares superiores,
com a prótese dentária, interação essa tão comumente ocorre a pneumatização do seio
necessária, para uma correta reabilitação oral. maxilar, necessitando, também, previamente à
Muitas opções passam a ser vislumbradas a partir instalação do implante, a realização de enxerto
do momento em que um especialista conhece um ósseo em seio maxilar. Uma alternativa aos
pouco mais as possibilidade ou limitações enxertos Autógenos, e que está sendo utilizada
pertinentes a outra especialidade. ultimamente, são os Alógenos que são os enxertos
Um dos problemas encontrados pelos de Osso de Banco, ou de Banco de Ossos, também
implantodontistas no momento de planejar uma denominado Osso Fresco Congelado (FFB), os
reabilitação protética é a falta de um espaço quais são oriundos de seres humanos doadores de
protético adequado, o qual fica a cargo de um órgãos. O FFB tem a vantagem de não promover
reposicionamento dentário por meio da ortodontia, morbidade, de se poder obter osso em grande
de forma a criar uma condição oclusal adequada e quantidade a custo reduzido. O congelamento em
um bom posicionamento radicular dos dentes 12 a 24 horas do osso doado mantém as
634
propriedades osteoindutivas e osteocondutivas,
assim como também mantém inalteradas as BMPs.
(CHIAPASCO et al., 2013). Este relato de caso
clínico demonstra a importância de um
planejamento integrado entre as especialidades
odontológicas para uma correta reabilitação oral do
paciente.
Figura 3 – Vista da radiografia panorâmica da região.

Paciente IVC, 49 anos, sexo feminino, No intuito de minimizar o desconforto

queixa de ausência do dente 16, mordida cruzada e durante o tratamento ortodôntico, com o uso de
impacção alimentar na região dessa ausência algum dispositivo palatino, foi sugerida a utilização
dentária. A acentuada inclinação mesial do dente 17 de um mini-implante, para que pudesse servir de
impossibilitava uma reabilitação adequada na ancoragem para o descruzamento do elemento 17 e,
região (figuras 1). após o descruzamento, o mesmo foi utilizado como
ancoragem na mecânica de distalização (figura 4).
Figura 1 – Vista lateral mostrando a mordida cruzada do

elemento 17 e sua acentuada inclinação mesial.
Figura 4 – Mini-implante instalado na mesial do dente 17

para ser utilizado no descruzamento e distalização desse
elemento.
Após o preparo ortodôntico através da

verticalização e distalização do molar, conforme
Figura 2 – Vista oclusal superior mostra a radiografia panorâmica (figura 5), foi
indicada a realização de enxerto ósseo em seio
maxilar direito com o objetivo de obter maior altura
óssea e, consequentemente, a instalação de um
implante de maior comprimento.
635
Com peça de mão reta cirúrgica e broca
esférica n. 08 diamantada (sob irrigação com
solução salina estéril), fez-se a osteotomia da região
de acesso ao seio maxilar, realizando movimentos
circulares até obter uma cor azulada, a qual é
indicativa da proximidade da membrana do seio
maxilar. Neste momento, realizou-se a fratura em
galho verde da abertura da parede lateral da maxila.
Figura 5 – Radiografia panorâmica realizada após a Com as curetas elevadoras (desenhadas

distalização do dente 17. especialmente para elevação de seio maxilar),
criamos o espaço adequado para o recebimento do
A cirurgia de Sinus lift ou levantamento do enxerto.
seio maxilar é um procedimento utilizado para Preparou-se o osso de banco, o qual foi
enxerto quando não há osso na parte posterior do misturado com o sangue coletado da paciente da
maxilar superior, e o objetivo é aumentar a própria região operada, e a mistura foi levada,
quantidade óssea em altura para permitir uma então, para dentro da cavidade antral, agregando a
reabilitação com implante dentário. Optou-se, neste camada de encontro à parede anterior e posterior da
caso, pelo uso de Osso de Banco triturado, também parede maxilar, com compressão por gaze
denominado Osso Fresco Congelado (FFB), os levemente umedecida com soro fisiológico.
quais são oriundos de seres humanos doadores de Ao término do preenchimento, posicionou-
órgãos. O FFB tem a vantagem de não promover se novamente o tecido mole no devido local. A
morbidade, de se poder obter osso em grande sutura foi realizada com fio não reabsorvível de
quantidade a custo reduzido. nylon.
Procedimento cirúrgico
Antibiótico sistêmico foi administrado
(amoxicilina 500 mg) 1 hora antes do procedimento
e continuou por sete dias. A assepsia da face foi
realizada com solução de clorexidina a 2%.
Anestesia infraorbitária, subperióstica
infiltrativa em região de pré-molares e molares.
Anestesia do palatino maior e infiltrativa palatina. Figura 6 – Preenchimento com tecido ósseo de banco
Incisão vestibular paralela ao plano oclusal particulado.
em região de distal do dente 17 à distal do dente

13 acima da linha mucogengival da maxila. Após oito meses da realização do enxerto
O retalho realizado foi de espessura total, ósseo no seio maxilar direito, foi solicitada uma
expondo a parede lateral da maxila pelo radiografia panorâmica para que pudéssemos
descolamento e afastamento do tecido avaliar a região do enxerto e darmos inicio ao
mucoperiostal, até atingir o nível do malar. planejamento do implante dentário (figura 7).
636
Figura 8 – Radiografia panorâmica após a instalação do

Figura 7 – Radiografia panorâmica após oito meses da implante na região da ausência do dente 16.
realização do enxerto ósseo em seio maxila direito.
Uma vez definido o volume ósseo

suficiente para a instalação do implante dentário,
damos inicio ao planejamento implantológico,
sabendo que a posição do implante continua sendo
o fator determinante para o sucesso reabilitador, e
para se alcançar esse objetivo, faz-se necessária a
visualização do resultado final do trabalho a ser
executado. Sendo assim, a Implantodontia resgatou
Figura 9 – Coroa protética em metalocerâmica instalada
o enceramento diagnóstico, fazendo com que os
sobre implante na região do 16 (vista lateral direita).
especialistas em implantes passassem a utilizar esse
recurso com frequência. A partir desses
enceramentos, conjuntamente com os exames
radiográficos e tomográficos, o implantodontista
começa a definir onde e quantos implantes serão
instalados. A continuidade desse enceramento
diagnóstico na fase cirúrgica pode ser alcançada
fazendo-se uso do guia cirúrgico, que vai nos
auxiliar na orientação e instalação dos implantes
(NIGRO, 2009). Após a realização desse
planejamento, realizamos a instalação do implante
Figura 10 – Coroa protética em metalocerâmica instalada
no espaço protético da ausência do dente 16 por sobre implante na região do 16 (vista oclusal).
meio da técnica de cirurgia guiada (figura 8),
momento em que já instalamos o cicatrizador
indicado para o caso. Optou-se por aguardar o
tempo de quatro meses sem provisório, para,
O planejamento integrado entre as
posteriormente, realizar a instalação da prótese
especialidades é fundamental, e todos devem estar
definitiva em metalocerâmica.
envolvidos para que se possa estabelecer o melhor
plano de tratamento possível. A ortodontia oferece
637
a possibilidade de reposicionamento dentário, W. Ortodontia contemporânea. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, p. 581-670, 2002.
melhora do tecido conjuntivo e, até mesmo, ganho
ósseo, permitindo a redistribuição dos espaços nos THINSEN, M. J. et al. Elevação de seio maxilar
com enxerto autógeno e instalação imediata de
arcos para a instalação dos implantes em posições implante: quatro anos de acompanhamento.
ideais, trazendo assim, enormes benefícios estéticos SALUSVITA, v. 32, n. 1, p. 87-102, 2013.
e funcionais ao paciente. A cirurgia permite a

realização de reconstruções ósseas necessárias nos
locais indicados; a implantodontia junto com a
prótese permite restabelecer a estética e a função
adequada.
Tratamentos em adultos mutilados tornam
a visualização sagital da maloclusão mais difícil,
dificultando a construção do diagnóstico e tornando
o tratamento mais complexo, exigindo a
participação de várias especialidades em momentos
adequados da terapia.
A ortodontia reposiciona os dentes, a
cirurgia reestabelece as condições adequadas para a
instalação dos implantes que, por sua vez, permite a
reabilitação protética adequada, devolvendo ao
paciente estética e funcionalidade.
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Capítulo 105
Fresagem inter-radicular pré-
exodontia para implantes
imediatos
Walter Suruagy Motta Padilha

Giordano Bruno de Oliveira Marson
Kézia Paula Valadares
Júlio César Joly
639
iante das evoluções técnicas e radicular de dentes multi-radiculares, em muitos casos,
D científicas
implantes,
procedimentos
nas
a
cirurgias
busca
cirúrgicos
menor morbidade, mas que possuam uma capacidade
para
por
com
se mostra um procedimento desafiador, devido à
frequência com que as brocas resvalam e se desviam
durante a perfuração do septo, levando a uma alteração
do posicionamento ideal do implante, comprometendo
de criar condições satisfatórias para a reabilitação com assim, os resultados protéticos e biológicos da
implantes, é uma necessidade (LANG et al, 2012). reabilitação. Na técnica apresentada, a manutenção das
Várias técnicas para a preservação do osso alveolar raízes dos dentes promovem uma estabilização das
após exodontias têm sido indicadas com o objetivo de brocas durante a fresagem do septo, proporcionando
manter o arcabouço peri-implantar e viabilizar a um maior controle durante a perfuração.
colocação de implantes de maneira previsível
(BECKER, GOLDSTEIN 2008). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
A perda prematura dos elementos dentários

promove várias mudanças, principalmente na estrutura Paciente 1
óssea. O osso alveolar, as estruturas periodontais e o Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade,
próprio dente compõem um complexo sistema que se com boa condição sistêmica, procurou atendimento em
mantém em equilíbrio fisiológico e biológico. No clínica particular, com indicação de exodontia do dente
instante em que se modifica esse quadro de equilíbrio, 16, em decorrência de fratura radicular, que fora
todo o sistema sofre alterações e consequências confirmada no exame de tomografia computadorizada
(ARAÚJO; LINDER; 2011). Desta forma, o osso inicia volumétrica de feixe cônico, sendo indicada a
um processo de remodelação, perdendo altura e implantação imediata na região.
espessura, significando que existem forças Após a anestesia local, o remanescente da
biomecânicas que controlam e regulam o processo de coroa do primeiro molar foi removido com uma broca
remodelamento ósseo (MATOCANTO; SARAIVA, zekrya, ao nível da margem gengival. Em seguida, foi
2008). iniciada a perfuração através do assoalho da câmara
A colocação de implante em alvéolo fresco, pulpar, ainda preservado (figura 1). As raízes mantidas
pós-exodontia, é uma técnica previsível e já bastante se comportam como guias durante a fresagem,
estudada e difundida (MALCHIODI et al, 2013). permitindo uma maior precisão durante a preparação
Tendo como vantagens a redução no número de do leito a ser implantado. A sequência de brocas
procedimentos cirúrgicos, manutenção do volume utilizadas foi a preconizada pelo fabricante do
alveolar além de um menor tempo entre a exodontia e a implante. A exodontia foi realizada através de
restauração implanto-suportada (BOTTICELLI; odontosecção, para separação das raízes, e utilização de
BERGLUNDH; LINDHE, 2004). periótomo, a fim de preservar as paredes ósseas e o
Em 2013, Rebele; Zuhr e Hürzele publicaram septo interradicular (figura 2). A partir daí, iniciou-se a
a técnica de preparação do leito inter-radicular pré- colocação do implante de corpo cilíndrico com
exodontia para implantes. A fresagem do septo inter- interface Cone Morse (TitamaxCM® Cortical –
Neodent) de 3,75mm x 11mm (figura 3).
640
O implante foi instalado com torque final de
40N, seguido da colocação do parafuso de cobertura.
Os alvéolos foram preenchidos com biomaterial de
origem bovina (Bio-Oss® - Geistilich), para
manutenção do volume ósseo. O alvéolo foi selado
com um plug de L-PRF e estabilizado por meio de
sutura.
Paciente 2
com boa condição sistêmica, foi encaminhado para
exodontia do dente 16, devido a uma extensa Figura 1 - Perfuração do assoalho da câmara pulpar.
destruição coronária em decorrência de lesão cariosa,
sendo indicada a implantação imediata.
Foi realizada anestesia local, e a remoção do
cimento de óxido de zinco e eugenol, que preenchia a
câmara pulpar, com baixa rotação. A perfuração
através do assoalho da câmara pulpar foi iniciada com
uma broca zekrya e continuada com a sequência de
brocas preconizada pelo fabricante do implante (Figura
4). A exodontia foi realizada através de odontosecção
das raízes, com a utilização do periótomo para tornar o
procedimento minimamente traumático (figura 5). Em
seguida, foi colocado um implante de corpo cilíndrico
com interface Cone Morse (TitamaxCM® EX – Figura 2 - Prevervação do septo inter-radicular.
Neodent) de 3,75mm x 11mm.
O implante atingiu torque de 40N; logo após
foi colocado o parafuso de cobertura (figura 6). O
alvéolo foi selado com um plug de L-PRF e
estabilizado com uma sutura em “X” (figura 7).
Figura 3 - Colocação do implante.

641
Figura 7 - Selamento do alvéolo com L-PRF e sutura.
Figura 4 - Perfuração através do assoalho da câmara pulpar. Paciente 3

com boa condição sistêmica, procurou atendimento
para exodontia do dente 36 que apresentava uma
extensa destruição coronária. O tratamento proposto foi
a instalação imediata do implante após a extração.
Sob anestesia local, iniciou-se a perfuração
através do assoalho da câmara pulpar com uma broca
zekrya e concluída com a sequência de brocas
preconizada pelo fabricante do implante (figura 8). As
Figura 5 - Septo fresado. raízes foram separadas através de odontosecção com
broca zekrya e, com o auxilio do periótomo, a
exodontia foi realizada de maneira minimamente
traumática (figura 9). Em seguida, foi escolhido um
implante de corpo cilíndrico com interface Cone Morse
®
(TitamaxCM cortical – Neodent) de 3,75mm x 11mm.
O implante foi instalado, tendo obtido um
travamento com torque de 40N; foi colocado o
parafuso de cobertura (figura 10). Os alvéolos foram
preenchidos com matriz inorgânica de osso bovino
®
(Bonefill - Bionnovattion). O fechamento dos
Figura 6 - Implante colocado no septo. alvéolos foi feito por meio da divisão do retalho
vestibular, o que proporcionou uma coaptação dos
bordos sem tensão, e, após a sutura, uma cicatrização
por primeira intensão.
642
alta taxa de sucesso comparados com implantes
imediatos, desde que sejam precedidas de uma
criteriosa análise e correta indicação .
Nos casos em que apresente a possibilidade da
instalação do implante imediato após a exodontia do
elemento dentário, proporciona ao paciente, uma
menor morbidade, devido a não existir a necessidade
de dois tempos cirúrgicos, reduzindo o trauma,
preservação das estruturas de suporte e permite uma
Figura 8 - Perfuração inter-radicular. reabilitação em um período mais breve (BIANCHINI,

2010).
O alvéolo de um dente multi-radicular muitas
vezes impossibilita a instalação de um implante no
mesmo ato cirúrgico, devido a largura apresentada ser
maior que o próprio diâmetro do implante (REBELE;
ZUHR; HÜRZELE, 2013).
A utilização desta técnica de frezagem inter-
radicular é simples e inovadora, permite a instalação do
implante sem complicações após a exodontia de
elementos dentários multi-radiculares, em uma posição
tridimensional ideal, permitindo a confecção de uma
Figura 9 - Preservação do septos pós-exodontia.
prótese sobre implante com dissipações de forças axiais
no correto eixo sobre o implante (REBELE; ZUHR;
HÜRZELE, 2013).
A instalação do implante imediato não evita a
remodelação alveolar fisiológica que ocorre após a
extração de um elemento dentário (ARAUJO et al,
2006). Após a exodontia do elemento dental
condenado, ocorre uma sucessão de eventos biológicos
responsáveis pela remodelação óssea, ocasionando uma
perda de espessura óssea e contorno gengival. A
instalação imediata do implante não impede essa
Figura 10 - Implante instalado no septo inter-radicular. remodelação, mas ajuda a minimizar os danos (JOLY
et al., 2010).
A utilização de barreiras para proteção do
CONSIDERAÇÕES FINAIS alvéolo dentário também se demonstra eficaz em
defeitos alveolares (CARDAROPOLI et al., 2003). O
As técnicas de tratamento imediato têm uso do L-PRF após sua compressão permite sua
ganhado uma maior aceitação e destaque entre os utilização como membrana no defeito ósseo desejado
profissionais e pacientes, devido sua previsibilidade e a (TOFFLER, 2014). Este concentrado apresenta todos
643
os constituintes do sangue favoráveis à cicatrização e DOHAN, D.M. et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a
imunidade (CHOUKROUN et al., 2006). Sua
technological concepts and evolution. Oral Surgery,
arquitetura de fibrina é um excelente arcabouço para Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
Endodontics, v. 101 n. 3 p. 37-44, 2006.
migração celular, bem como reservatório para os
JOLY, J. C.; CARVALHO, P. F M.; SILVA, R. C.
fatores de crescimento, proporcionando uma liberação
Reconstrução tecidual estética: procedimentos plásticos
lenta, ao longo de 07 dias, favorecendo o reparo do e regenerativos periodontais e peri-implantares. São
Paulo: Artes Médicas, 2010. p. 693.
local operado (KNAPEN et al., 2013).
KNAPEN, M. et al. Effect of leukocyte- and platelet-
rich fibrin (L-PRF) on bone regeneration: a study in
rabbits. Clinical Oral Implants Research, v. 17 n. 1, p.
143-52, 2015.
LANG, N. P. et al A systematic review on survival and
A fresagem inter-radicular é uma técnica success rates of implants placed immediately into fresh
extraction sockets after at least 1 year. Clinical Oral
viável e previsível, para casos de dentes multi-
Implants Research, v. 23, p. 39-66, 2012.
radiculares condenados. Quando indicada
MALCHIODI, L. et al. Evaluation of the esthetic
corretamente, permite a instalação de implantes results of 64 nonfunctional immediately loaded
postextraction implants in the maxilla: correlation
imediatos, reduzindo o número de intervenções
between interproximal alveolar crest and soft tissues at
cirúrgicas. Desta forma, esta técnica propicia uma 3 years of follow-up. Clinical Implant Dentistry and
Related Research, v. 15, n. 1, p.130-42, 2013.
menor morbidade ao paciente e uma reabilitação
MATOCANO, L. G. G.; SARAIVA, M. S. Obtenção
protética em um período mais breve.
de Enxerto Ósseo da Região Retromolar para
Reconstrução de Maxila Atrófica. Revista Dental Press
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REBELE, S. F.; ZUHR, O.; HÜRZELER, M. B. Pre-
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Implant Placement at Multirooted Molar Sites. The
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Research, v. 22, p. 1-8, 2011. cortical bone pins in combination with leukocyte- and
ARAÚJO M. G.; SUKEKAVA, F.; WENNSTRÖM, platelet-rich fibrin (L-PRF). Compendium of
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sites. An experimental study in dogs. Journal of
Clinical Periodontology, v. 30, n. 9 p. 809-18, 2003.
Capítulo 106
L-PRF para proteção de área
enxertada com osso autógeno e
otimização da cicatrização dos
tecidos moles previamente à
instalação de implante
osseointegrado
Zandra Meire de Melo Coelho

Marcela Ribeiro Lopes de Paulo
Joviniano Martins de Oliveira Junior
645
P rocedimentos regenerativos de tecidos

moles e duros são rotineiros dentro da
Implantodontia, com a utilização de
diversos tipos de biomateriais e técnicas cirúrgicas bem
inflamatórias,
ao sistema
proliferação
imunológico
GHANAATI et al., 2014).
e
(FROUM
diferenciação
deposição de matriz extra-celular, angiogênese e suporte
et al.,
celular,
2002;
elaboradas para se alcançar os objetivos terapêuticos

O uso de agregados plaquetários favorece a
individuais (ESPOSITO et al., 2010). O restabelecimento
reparação, reduz o processo inflamatório e o risco a
dos volumes das estruturas ósseas e dos tecidos moles
infecções, notadamente por conta da liberação dos fatores
perdidos após as exodontias se tornaram ainda mais
de crescimento PDGF, TGF-β, IGF, VEGF e das
relevantes pela necessidade de instalar os implantes em
moléculas de fibronectina, vitronectina, trombospondina e
posições tridimensionais corretas, atendendo plenamente
citocinas presentes nas plaquetas, como por exemplo, IL-
os requisitos estéticos e funcionais (TSUDA et al., 2011).
1, IL-4 e IL-6 (BIELECKI; EHRENFEST, 2012).
Visando esse objetivo, os enxertos ósseos autógenos, por
serem procedimentos de alta previsibilidade, e por O L-PRF faz parte da segunda geração de
apresentarem propriedades de osteogênese, osteoindução agregados plaquetários, sucedendo a técnica do PRP
e osteocondução são considerados como o gold standard (Plasma Rico em Plaquetas). Contudo, este não necessita
dentre os procedimentos regenerativos disponíveis de modificações bioquímicas artificiais para sua obtenção,
(LEKOHLM et al., 1999). dependendo apenas do processo natural da coagulação.
O conceito contemporâneo de sucesso na Essa técnica foi desenvolvida na França e segue um
Implantodontia não se restringe somente às questões protocolo bastante definido (CHOUKROUN et al., 2001).
relacionadas à osseointegração, mas ao restabelecimento A preparação do L-PRF é um procedimento
primordial da estética. Assim, os tratamentos com relativamente simples, com ótimo custo-benefício, não
implantes nas regiões anteriores oferecem constantes apresenta risco de transmissão de doenças e requer pouco
desafios para os clínicos, que necessitam dominar e tempo para o seu processamento (aproximadamente de 15
combinar diversas e complexas técnicas cirúrgicas para a 20 minutos para realizar todas as etapas).
atender as crescentes demandas estéticas dos pacientes. O Sob o ponto de vista mecânico e biológico, as
posicionamento incorreto do implante e o manejo membranas de fibrina obtidas oferecem proteção eficiente
inadequado dos tecidos ósseos e gengivais podem levar ao às áreas enxertadas e aos implantes, sendo que o reparo e
fracasso estético do tratamento e frustração ao paciente e maturação gengival são acelerados nessas regiões
profissional. Defeitos periodontais extensos, lesões endo- (SIMONPIERI et al., 2009).
periodontais, fraturas radiculares e exodontias por trauma As membranas L-PRF são flexíveis, elásticas,
são condições clínicas que geralmente requerem possuem alta resistência e podem ser suturadas
procedimentos regenerativos extensos e adequados (EHRENFEST, 2010). Biomateriais e enxertos associados
previamente à implantação. aos fragmentos de L-PRF atuam como conectores
biológicos na região, facilitando a angiogênese, a
Nos últimos anos, os agregados plaquetários têm
multiplicação de fibroblastos e osteoblastos, e
sido considerados uma abordagem terapêutica promissora
vascularização dos enxertos. Suas propriedades anti-
e inovadora na Odontologia. As plaquetas, além do
hemorrágicas também são desejáveis e convenientes para
importante papel relacionado à hemostasia, também são
esses tipos de procedimentos cirúrgicos (SAMMARTINO
reservatórios de fatores de crescimento e de citocinas,
et al., 2011).
proporcionando estímulos quimiotáticos para as células
646
O presente caso clínico utilizou uma combinação
de procedimentos regenerativos associados ao uso do L-
PRF, visando o posicionamento tridimensional correto do
implante e consequente recuperação da função e estética
do paciente.
Paciente do gênero masculino, 37 anos, Figura 2 - Foto inicial do sorriso.

feoderma, boa saúde geral, com histórico de traumatismo
no dente 11 ocorrido há 04 anos, foi atendido no Centro
Como exame complementar, foi solicitado
de Triagem da São Leopoldo Mandic, Unidade de
exame bioquímico do sangue para avaliação de seu estado
Brasília, DF, Brasil e encaminhado para exodontia do
de saúde sistêmico e detecção de possíveis coagulopatias,
elemento 11 e posterior reabilitação com implante
já que o paciente seria submetido à coleta de sangue para
osseointegrado, nesta região.
obtenção de L-PRF. Após detalhada anamnese e avaliação
Na avaliação clínica inicial foi constatada
dos exames complementares, não foi encontrada nenhuma
mobilidade dentária grau 3 e a radiografia periapical
contraindicação ao procedimento cirúrgico e o paciente
demonstrou lesão crônica no periápice. Foram realizados
foi considerado como ASA I.
modelos de estudo e moldagem para confecção de prótese
Considerando a extensão da perda óssea
provisória e guia cirúrgico. Também foram solicitadas
associada a esse dente e a necessidade de restabelecer os
radiografia panorâmica e tomografia computadorizada
volumes dos tecidos ósseos e mucosos ideais para que a
Cone Beam (figura 1) e realizadas fotografias iniciais
implantação fosse realizada numa posição
intra e extraorais (figura 2).
tridimensionalmente adequada, o planejamento cirúrgico
do caso envolveu a realização da exodontia do dente 11,
seguida de curetagem do alvéolo, realização de enxerto
ósseo autógeno em bloco associado com osso particulado
xenógeno e recobrimento com membranas de L-PRF
(Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos).
A instalação do implante foi planejada para ser
realizada seis meses após os procedimentos regenerativos.
Profilaticamente, 1 hora antes da realização do
procedimento cirúrgico, foram prescritos medicamentos
Figura 1 - Reconstrução tomográfica 3D e corte transversal com ação anti-inflamatória e antibiótica (4 mg de
mostrando a severa perda óssea ao redor do elemento dental 11. Dexametasona e 2 g de Amoxicilina). Previamente à
cirurgia, foi aferida a pressão arterial do paciente que se
apresentava em 130 x 80 mmHg.
A obtenção das membranas de L-PRF foi feita
conforme a técnica preconizada pelo médico francês
Joseph Choukroun (CHOUKROUN et al., 2001).
647
Previamente ao procedimento cirúrgico, foram coletados Foram realizadas incisões intrasulculares nos
10 ml do sangue do paciente com a utilização de agulha dentes adjacentes, supracrestal na região do elemento 11 e
especial para coletor fechado tipo vacuotainer, de interior vertical relaxante na distal do elemento 13, o que
estéril e sem anticoagulante. O tubo foi centrifugado possibilitou visualizar a severa perda óssea vestibular.
utilizando a centrífuga de mesa PC-02 durante 12 Após uma exodontia minimamente traumática (figura
minutos, a uma velocidade de 2700 rpm. Imediatamente 4A), uma criteriosa curetagem foi realizada no intuito de
após a centrifugação do sangue, foi possível obter um remover o tecido de granulação presente (figura 4B).
coágulo de fibrina posicionado no meio do tubo, entre as
hemácias localizadas na parte precipitada e o plasma
acelular sobrenadante (plasma pobre em plaquetas)
(figura 3A). O coágulo de L-PRF foi separado da base de
hemácias (preservando uma pequena camada de células
vermelhas do sangue – red blood cells - RBC), utilizando-
se pinça e tesoura estéreis. Em seguida, transferido para a
caixa de PRF (Process®, Nice, França) para a produção da
membrana de L-PRF (figura 3B).
Figura 4 - A) Exodontia do elemento dental 11; B -

Debridamento e remoção do tecido de granulação.
Para a realização do procedimento de enxertia foi

Figura 3 - A) L-PRF obtido imediatamente após centrifugação; utilizado osso autógeno removido do ramo mandibular
B) Membranas posicionadas na PRF Box Process®.
direito com a utilização de broca trefina número 6 (figuras
5A e 5B). O posicionamento e estabilização desse enxerto
O procedimento cirúrgico foi precedido por dentro do defeito ósseo foi realizado de maneira
antissepsia extraoral com gaze estéril umedecida com gel sobreposta e sob pressão, sem necessidade de utilização
®
de Clorexidina 2% (Riohex ) e intra-oral por meio de de parafusos para fixação (figura 6A). Os gaps presentes
bochecho com solução de clorexidina a 0,12%. Foram entre os blocos ósseos e a área receptora foram
utilizados os anestésicos locais lidocaína a 2% com preenchidos com um substituto ósseo xenógeno (Bio-
adrenalina 1:100.000 e articaína a 4%. O paciente foi Oss® Geistlich-Suíça) (figura 6B). Subsequentemente,
submetido à sedação endovenosa com acompanhamento realizou-se o recobrimento do enxerto ósseo com 6
de médico anestesista. membranas de L-PRF (figura 7). As membranas
exerceram o papel de barreira, protegendo o enxerto do
648
meio bucal e auxiliando na manutenção dos tecidos Figuras 6 - A) Posicionamento e estabilização dos fragmentos
moles. ósseos removidos, sem necessidade de parafusos; B)

Preenchimento dos gaps com osso xenógeno particulado.
Figura 7 - Posicionamento de seis membranas de L-PRF sobre a

região enxertada.
O retalho foi suturado com fio de nylon 5-0,

seguido da confecção de provisório adesivo. O paciente
foi orientado a fazer uso da medicação antibiótica durante
Figuras 5 - A) Área doadora do ramo mandibular; B) Trefina nº 7 dias (amoxicilina 500 mg a cada 8 horas).
6 e fragmentos ósseos removidos. Adicionalmente, foram prescritos anti-inflamatório
durante três dias (Nimesulida 100 mg), analgésico
(Toragesic®) e bochechos de Gluconato de Clorexidina
0,12%, duas vezes ao dia, durante 15 dias. As suturas
foram removidas 10 dias após o procedimento cirúrgico.
A confecção da prótese adesiva provisória foi
realizada de acordo com o protocolo protético adaptada
nas regiões vestibulares, linguais e interproximais. O
acabamento foi realizado com borrachas, rodas de feltro e
a prótese foi colocada em infra-oclusão.
O procedimento para a instalação do implante foi
realizado após seis meses. Os tecidos gengivais
apresentavam excelente volume e qualidade. Após a
incisão e descolamento do retalho, foi constatado o
preenchimento pleno do alvéolo com tecido ósseo
altamente vascularizado e com mínima remodelação óssea
em seus aspectos horizontal e vertical, possibilitando a
instalação do implante (figura 8A e 8B).
649
Figura 9 - Vista da coroa provisória, logo após a finalização das

suturas.
O paciente recebeu as instruções pós-operatórias

e a remoção de sutura foi feita após 10 dias do
A adaptação do perfil de emergência do
Figuras 8 - A) Após 6 meses, nota-se o excelente volume ósseo
provisório foi feita ao longo de quatro consultas.
e gengival alcançado; B) Após deslocamento do retalho,
Aguardado o período de osseointegração de três meses,
mostrando volume ósseo com pouca reabsorção e altamente
realizou-se a moldagem de transferência para confecção
vascularizado.
da coroa definitiva. Neste momento, também foram
preparados os dentes 12, 22 e 21 para a confecção de
As perfurações foram realizadas com brocas
facetas estéticas. Todo o protocolo protético foi seguido
sequenciadas e com a utilização de guia cirúrgico, tendo
até a cimentação das facetas e da coroa definitiva, feitas
como referência as distâncias biológicas para que se
com dissilicato de lítio (IPS e.max Press®, Ivoclar
conseguisse perfuração e instalação do implante no
Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) (figura 10A). O
posicionamento ideal 3D. O implante utilizado foi do tipo
resultado funcional e estético foi favorável e o paciente
Axiom® PX (Anthogyr®, Sallanches, França), com
mostrou-se satisfeito com o resultado final do tratamento
conexão cônica, plataforma switching, com medidas de
(figura 10 B).
3.4 mm de diâmetro e 14 mm de comprimento. Foi obtido
torque de instalação de 60 Ncm; seguido de instalação de
munhão de 3.4 mm de diâmetro, 2 mm de cinta e 6 mm de
altura.
A confecção da coroa provisória sobre o pilar foi
feita respeitando os contornos adequados e colocada em
infra-oclusão e sem contato nos movimentos excursivos.
Para fechamento da ferida cirúrgica e sutura da mucosa,
foi usado fio de nylon 5-0, com pontos em colchoeiro
B
horizontal para melhorar o posicionamento das papilas
(figura 9).
650
termos estéticos como funcionais e pode ser uma
alternativa viável de tratamento para casos similares.
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platelet-rich plasma (L-PRP)/fibrin (L-PRF) in Medicine
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case series. The International Journal of Oral &
Bio-Oss® e membrana L-PRF, pode ser considerada uma
Maxillofacial Implants. v. 26, n. 2, p. 427- 439, 2011.
técnica adequada para o caso relatado, contando com o
embasamento em diversos estudos atuais. A técnica
descrita neste caso clínico mostrou-se efetiva tanto em
Capítulo 107
Aplicação clínica de um dispositivo

reposicionador de implante
osseointegrado
Alexandre Alvarenga Batista

Eduardo Vedovatto
652
O
s implantes dentários falhas tardias são devido a eventos patológicos que
osseointegrados tornaram-se uma envolvem implantes previamente osseointegrados, mas,
importante modalidade terapêutica mal posicionados. Um exemplo de falha tardia é a
nas últimas décadas, oferecendo aos pacientes uma fratura de implante que, embora rara, pode causar
solução estética e funcional com índices de sucesso problemas significativos tanto para os profissionais,
entre 90 e 95% (ADELL et al., 1990; LEKHOLM et quanto para os pacientes. O tratamento desta situação
al., 1990), mas este sucesso é dependente de um bom normalmente passa pela remoção do implante (ZANI et
planejamento cirúrgico para obter o bom al., 2009) que é feita com trefina ou osteotomia ao
posicionamento do implante (MARTINI, 2010). No redor do mesmo o que aumenta o defeito ósseo,
entanto, infelizmente, está ocorrendo um aumento do necessitando de cirurgias reconstrutivas e
número de pacientes insatisfeitos com a estética do proporcionando uma maior morbidade para o paciente.
trabalho protético e, normalmente, relaciona-se ao mal FROUM, 2008; MARCANTONIO; DELLA
posicionamento do implante COLETA, 2008 relataram dois casos clínicos bem-
Segundo (MARCANTONIO; DELLA COLETA, sucedidos a partir da ação de distrator alveolar.
2008), a má posição dos implantes e o alongamento da Considerando que a remoção do implante mal
coroa estética têm íntima relação com estas queixas e posicionado provoca defeito ósseo importante no
situações clínicas de atrofia óssea e ausência de guia processo alveolar, e que os distratores alveolares
cirúrgico, contribuem para implantes mal posicionados requerem fixação no osso para sua ação efetiva, foi
(ROCCHIELTA, 2008). desenvolvido um dispositivo reposicionador que é
CHEE (2007) classifica o insucesso dos fixado diretamente no implante e independe de fixação
implantes em quatro categorias: falta de no osso adjacente, mas que se baseia nos conceitos da
osseointegração, fracasso no posicionamento, defeito técnica da Distração Osteogênica, primeiramente
no tecido mole e fracasso biomecânico. Entre fracassos descrita por CODIVILA, 1905, quando reportou o
devido ao mau posicionamento, os implantes que ficam aumento de um fêmur e, posteriormente por
vestibularizados requerem o uso de componentes ILIZAROV, 1989, e que consiste na reconstrução do
angulados para ter um longo eixo de inserção da esqueleto e aumento ósseo, sem a necessidade de
prótese mais favorável, o que ocasiona aumento de enxerto.
volume na mucosa vestibular que pode provocar Assim, o objetivo deste relato clínico foi
retração de mucosa peri-implantar, exposição da cinta apresentar um dispositivo reposicionador de implante
metálica do componente e/ou coroa alongada. Outra osseointegrado como alternativa para os casos da
situação de fracasso no posicionamento está Implantodontia que não tenham solução protética
relacionado à profundidade do implante que necessita favorável.
de componentes protéticos com cinta transmucosa
maior que 5 mm, o que provoca, na maioria das vezes, DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
reação inflamatória peri-implantar e incômodo ao
paciente. AM, feminino, 54 anos, procurou atendimento
(PIATTELLI et al., 1998) relataram que as por queixa estética em prótese individual
falhas precoces, antes da instalação do pilar protético, confeccionada sobre implante na região do incisivo
são ocasionadas por problemas durante a cirurgia. Já as superior direito. Após a avaliação clínica e radiográfica
653
(figura 1), foi proposto o reposicionamento do implante
por meio do Dispositivo Reposicionador de Implante
(DRI) (figura 2). As próteses dos dentes 11 e 21 foram
removidas (figura 3) sendo confeccionadas próteses
provisórias ferulizadas com o cilindro do DRI no seu
interior. Após realizar a anestesia terminal infiltrativa,
incisão trapezoidal e descolamento do retalho (figura
Figura 3 – Remoção das Próteses.
4), procedeu-se a corticotomia (figura 5) com motor
Piezoelétrico. Na sequência, o DRI foi instalado no
implante, o que possibilitou observar se o bloco ósseo
que continha o implante estava com movimento livre
sendo que o retalho palatino permaneceu intacto. Na
região vestibular, foi usado um biomaterial inorgânico
com o objetivo de melhorar o contorno do processo
alveolar (figura 6) e, posteriormente, foi realizada a Figura 4- Deslocamento retalho.
sutura interrompida simples (figura 7). Após 7 dias de

latência, começou a ativação do dispositivo com chave
apropriada e sob supervisão do profissional. Após seis
dias de ativação com uma volta por dia na chave,
conseguiu-se chegar no nível desejado, o que pode ser
observado na radiografia periapical (figura 8). Para que
ocorresse o reparo ósseo, aguardou-se 90 dias com Figura 5- Corticotomia.
provisório ferulizado (figura 9). Após 90 dias, as
próteses definitivas foram confeccionadas nos
elementos 11 e 21 (figura 10).
Figura 6- Biomaterial inorgânico.
Figura 1- Clínico e Rx inicial.
Figura 7- Sutura e Provisório.
Figura 2 – Dispositivo reposicionador do implante.

654
(GUERRERO et al., 1999; PAZA, GOMES, 2002).
A alternativa da remoção do implante por
osteotomia praticamente indica uma cirurgia para
reconstrução e outra para inserção de um novo
implante, e mais reconstrução tecidual, levando no
mínimo, 10 meses para finalizar o caso.
Figura 8 - Rx dispositivo.
O uso do dispositivo reposicionador usado
neste trabalho, pode ser considerado mais uma
alternativa de tratamento em casos em que o paciente
não ficou satisfeito com o resultado estético devido ao
posicionamento vestibularizado do implante ou com
instalação muito profunda, que constituem causas de
Figura 9 - Provisório ferulizado. insucesso do tratamento (CHEE, 2007).
Usando o dispositivo reposicionador de
implante, o procedimento é realizado em um único
tempo cirúrgico para instalação do reposicionador e
aproveitando o implante já existente, diminuindo o
tempo de tratamento total para 3 meses.
Assim, esta técnica tem se apresentado mais
Figura 10 – Próteses definitivas.
favorável para ser aplicada na maxila e com implantes
CONSIDERAÇÕES FINAIS cujos ápices não estejam próximos de estruturas

anatômicas como a fossa nasal ou seio maxilar, no
Os implantes osseointegrados têm sido usados entanto, seu uso necessita de um planejamento
extensivamente para reabilitação do edentulismo cirúrgico-protético pré-operatório, como também com
parcial ou total. No entanto, o mau posicionamento dos a compreensão do funcionamento do dispositivo.
mesmos, em alguns casos, tem causado dificuldade

e/ou a inviabilidade na confecção das próteses REFERÊNCIAS
(WARDEN et al., 2000). ADELL, R. et al. Long-term follow-up study of

A impossibilidade da realização protética com osseointegrated implants in the treatment of totally
edentulous jaws. The International Journal of Oral &
estética e funcionalmente aceitável sob implantes mal Maxillofacial Implants, v. 5, n. 4, p. 347-359, 1990.
posicionados, torna necessário o reposicionamento ou CHEE, W.; JIVRAJ, S. Failures in implant dentistry.
remoção destes implantes (POGGIO et al., 2001). British Dental Journal, v. 202, n. 3, p. 123-129, 2007.
É consenso entre muitos autores, no que diz CODIVILA, A. On the means of lengthening in the
lower limbs the muscles and tissues which are
respeito ao esgotamento de todas as possibilidades de shortened through deformity. The American Journal of
tratamentos alternativos, antes da indicação da técnica Orthopedic Surgery, v. 54, p. 45-53, 1905.
da osteotomia segmentar. Entretanto, existem casos em FROUM, S. J. et al. Distraction osteogenesis for ridge
augmentation: prevention and treatment of
que “abutments” angulados, sobre contorno em coroas complications: thirty case reports. The International
ou outros métodos protéticos de correção não são Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, v. 28,
n. 4, p. 337-345, 2008.
suficientes para que haja a estética almejada pelo
GUERRERO, C. A.; LAPLANA, R.; FIQUEREDO, N.
profissional e atendendo à expectativa do paciente Surgical implant repositioning: a clinical report. The
655
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ILIZAROV, G. A. The tension-stress effect on the
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para próteses implantossuportadas. ImplantNews, v. 7,
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Capítulo 108
Utilização de cicatrizadores
personalizados em implantes
imediatos
Raphael Amorim Cangussu
Diogo Nunes Miguel de Oliveira
657
A
implantodontia vestibular, processo biológico que ocorre após a
moderna sofreu grandes extração dentária (ARAÚJO; LINDHE, 2005;
mudanças nos últimos anos no ARAÚJO et al., 2008; FICKL et al., 2008). O que a
que diz respeito aos materiais e literatura mostra dos materiais disponíveis no
conceitos. A obtenção de função e reabilitação mercado para enxerto ósseo é que o preenchimento
estética, similares à dentição natural, é cada vez de osso autógeno resulta em uma contração de 25%
mais almejada, e que seja estável ao longo do de volume, enquanto que a matriz mineral bovina
tempo. O protocolo de tratamento com implantes em apenas 3% (ARAÚJO et al., 2015).
imediatos têm possibilitado uma manutenção dos Toda essa remodelação óssea alveolar é
tecidos peri-implantares ao invés das sequelas de mais pronunciada na parede vestibular, por
atrofia do rebordo pós-exodontia. apresentar uma espessura em média menor que 1
O conhecimento da fisiologia e biologia do mm e ser nutrida pelo ligamento periodontal.
osso alveolar é de fundamental importância para a (JANUÁRIO et al., 2011). Em virtude de toda essa
decisão do momento ideal para instalação do problemática, é indicada a colocação de uma matriz
implante dentário. Existem algumas classificações mineral bovina de lenta reabsorção nos espaços
na literatura, sendo a mais utilizada a de Hämmerle vazios do alvéolo dentário, conhecido como ”gap”,
et al., que é dividida em 4 momentos – tipo 1: diminuindo assim, essa perda de volume tecidual,
implantação imediata (no mesmo momento da evitando um futuro defeito estético (ARAÚJO;
extração); tipo 2: implantação precoce com LINDHE, 2005; RÖE, 2012).
reparação de tecido mole (entre 4 e 8 semanas após Sempre que possível, a temporização
a exodontia); tipo 3: implantação precoce com imediata é a melhor opção, visto que o fator
reparação óssea parcial (entre 12 e 16 semanas); e primordial é a estabilidade primária do implante ser
tipo 4: implantação tardia (6 meses ou mais após a superior a 32N.cm, bem como aspectos oclusais.
exodontia) (HÄMMERLE; CHEN; WILSON, Caso esta estabilidade não seja alcançada, outras
2004) abordagens podem ser indicadas, como prótese
Alguns fatores se tornam críticos quando a adesiva com o provisório em forma de pôntico
modalidade de tratamento de implante imediato é inserido apicalmente 2 a 3 mm dentro do alvéolo.
selecionada, sendo eles: quantidade de osso Outra alternativa muito interessante é o cicatrizador
remanescente apicalmente à raiz dentária e na personalizado.
região palatina, grau de infecção alveolar, qualidade O cicatrizador personalizado é
dos tecidos moles peri-implantares, quantidade do confeccionado a partir do componente provisório de
ósseo vestibular (BUSER et al., 2008; JOLY; titânio utilizando resina fluida. O espaço vazio entre
CARVALHO; DA SILVA, 2015). o componente e a margem gengival é preenchido de
Como principais vantagens, têm-se a maneira a não comprimir os tecidos peri-
redução do tempo total de tratamento, número de implantares, e o cicatrizador é devidamente polido
intervenções cirúrgicas diminuídas e preservação da para uma melhor acomodação destes tecidos, visto
arquitetura tecidual quando a provisionalização que os fibroblastos são células que se aderem à
imediata puder ser associada. No entanto, nenhum superfície lisa, favorecendo assim, um forte
procedimento até hoje descrito na literatura foi selamento e manutenção do arcabouço tecidual
capaz de interromper a reabsorção da tábua óssea (JOLY; CARVALHO; DA SILVA, 2015).
658
Paciente de 45 anos, melanoderma, do

gênero feminino, foi encaminhada com indicação
de exodontia do 25 e do 26. Por meio do exame
clínico e imaginológico, o diagnóstico foi de
reabsorção radicular externa avançada do dente 25
e trinca na raiz palatina do dente 26, identificada
pela presença de bolsa profunda, localizada apenas
na face palatina, representando infecção de origem
endodôntica (figuras 1 a 3).
Figura 3 - Aspecto tomográfico inicial.
Na anamnese, a paciente não relatou

alterações sistêmicas, sendo classificada como ASA
I, nem relatou histórico de alergias ou uso
continuado de medicamentos.
Para realização da cirurgia, foi prescrito
um protocolo medicamentoso composto por
Amoxicilina 500 mg e Metronidazol 400 mg, de 08
Figura 1 - Aspecto clínico vestibular inicial.
em 08 horas, por 07 dias, iniciando 48 horas antes
da cirurgia. Além da antibioticoterapia, foi prescrita
Dexametasona 04 mg, 02 comprimidos 01 hora
antes da cirurgia, e após, 01 comprimido de 24 em
24 horas, por 02 dias. Para analgesia pós-operatória,
a droga selecionada foi a Dipirona sódica 500 mg,
de 06 em 06 horas, por 02 dias. Prescreveu-se,
ainda, Clorexidina 0,12% para antissepsia intraoral,
de 12 em 12 horas, por 10 dias, iniciando 02 dias
antes da cirurgia.
Figura 2 - Aspecto clínico oclusal inicial. Foi realizado bloqueio regional dos nervos
alveolares superior posterior e médio com lidocaína
2% e epinefrina 1:100.000 UI. A exodontia do 25
foi conduzida utilizando periótomo e fórceps
delicado (figura 4)
659
de 20 N.cm), optou-se pela confecção de um
cicatrizador personalizado a fim de manter a mesma
arquitetura gengival. Para isso, inicialmente, a
porção radicular do alvéolo foi protegida com uma
esponja de fibrina (Hemospon®), e em seguida,
instalado um cilindro provisório de titânio. A
embocadura do alvéolo foi preenchida com resina
Figura 4 - Dente 25 extraído de maneira minimamente
fluida e rapidamente fotopolimerizada (figura 7).
traumática. A) Dente 25 com grande reabsorção externa;
B) Aspecto oclusal do alvéolo pós-extração.
Imediatamente após a extração, iniciou-se

a fresagem para instalação de implante Nobel
Replace® 3.5 x 11.5 mm. A sequência de fresagem
consistiu de brocas lança, helicoidal de 2.0 e cônica
de 2.8 x 11.5 mm, preparando o leito sob irrigação
abundante, de acordo com um correto
posicionamento tridimensional (figuras 5 e 6).
Figura 7 - Aspecto oclusal do preenchimento da

embocadura do alvéolo com resina fluida ao redor do
cilindro provisório.
O conjunto foi removido para a confecção

do cicatrizador personalizado propriamente dito. As
imperfeições do preenchimento resinoso na região
cervical são regularizadas primeiramente por
Figura 5 - Aspecto oclusal do orifício de fresagem para acréscimo de mais resina fluida. Em seguida, é feito
instalação do implante do 25. um desgaste na zona referente ao perfil de
emergência de maneira a deixar o cicatrizador com
uma certa concavidade para evitar compressão e
melhor acomodação dos tecidos moles.
Após esta etapa, o dente 26 foi extraído
por meio de odontosecção e optou-se por fazer a
fresagem do leito receptor antes da exodontia para
maior estabilidade do preparo na região do septo
(figuras 8 e 9).
Figura 6 - A) Implante Nobel Replace® 3.5 x 11.5 mm;
B) Implante instalado.
Como não foi obtida uma estabilidade

primária mínima de 32 N.cm (o torque atingido foi
660
Figura 8 - Odontosecção do 26 com fresagem para Figura 10 - Levantamento do assoalho do seio maxilar
implantação já realizada. via crista utilizando osteótomo de Summers.
Tendo feita a elevação do assoalho do seio

via crista, foi instalado o implante (figura 11) e, da
mesma forma descrita, foi confeccionado o
cicatrizador personalizado para o implante do 26.
Realizou-se o acabamento e polimento de ambos os
cicatrizadores com fresas maxicut e discos
Soflex®.
Figura 9 - Exodontia minimamente traumática realizada e

com orifício de instalação do implante.
O preparo do leito do 26 foi realizado

antes da exodontia, até uma altura de 7 mm,
utilizando a sequência de brocas lança, helicoidal
de 2.0, cônica de 2.8, 3.5 e 4.3 x 8.5 mm,
preparando o leito sob irrigação abundante. Após a
Figura 11 - Aspecto oclusal dos implantes instalados.
extração, lançou-se mão da técnica de levantamento
de seio maxilar via crista por meio do osteótomo de
Estando com os cicatrizadores prontos
Summers, fraturando o assoalho do seio com
para serem instalados, prosseguiu-se para o
apenas um osteótomo (figura 10) de diâmetro
preenchimento dos alvéolos, utilizando matriz
compatível com o do implante selecionado: Nobel
mineral bovina (Bio-oss® - Giestlich), protegendo
Replace® 5.0 x 10.0 mm. O torque obtido também
as roscas internas dos implantes com parafusos de
foi inferior a 32 N.cm.
cobertura durante a inserção do material. Após o
completo preenchimento, os parafusos de cobertura
foram removidos e os cicatrizadores personalizados
foram imediatamente instalados (figuras 12 e 13).
661
O resultado da cicatrização e maturação
dos tecidos peri-implantares após 6 meses foi
bastante satisfatório e os perfis de emergência
conferidos pelos cicatrizadores personalizados, à
semelhança dos dentes naturais, proporcionaram
uma facilidade técnica para uma excelente
finalização protética (figuras 15 e 16).
Figura 12 - Preenchimento dos alvéolos com matriz

mineral bovina.
Figura 15 - Acompanhamento clínico de 6 meses.
Figura 13 - Cicatrizadores personalizados instalados.
Após a consulta de acompanhamento de

30 dias (figura 14), a paciente foi encaminhada para
confecção de uma prótese parcial removível
mucossuportada provisória.
Figura 16 - Perfis de emergência obtidos após 6 meses.
A literatura e a experiência clínica

corroboram com a utilização dos cicatrizadores
personalizados nos implantes imediatos quando a
estabilidade primária de 32 N.cm não é atingida.
Dessa maneira, a manutenção do arcabouço
gengival pode ser alcançada, diferentemente
Figura 14 - Aspecto pós-operatório de 30 dias. quando se decide pela instalação de um cicatrizador
convencional ou então tratamento em dois
estágios.
662
O resultado é a obtenção de um excelente JANUÁRIO, A. L. et al. Dimension of the facial
bone wall in the anterior maxilla: a cone-beam
perfil de emergência, e, por conseguinte, condições
computed tomography study. Clinical of Oral
ótimas para a realização da restauração protética Implants Research, v. 22, n. 10, p. 1168-1171.
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Capítulo 109
Reconstrução de pré-maxila
atrófica por meio de regeneração
óssea guiada de implantes e prótese
fixa implantossuportada
______________________________
Rafael Lacerda Zandoná
664
O
edentulismo, sendo ele total ou proporcionem neoformação óssea (CORDARO;
parcial, implica na maioria dos AMADÉ; CORDARO, 2002). Os diferentes tipos
casos, em diminuição das de materiais empregados em membranas ou
funções fonéticas e mastigatórias, além de muitas enxertos possuem características clínicas distintas
vezes, alterando aspectos de formação psicológica e que podem interferir na promoção óssea. Além
social do paciente (BALAJI, 1970; BRÅNEMARK, disso, o grau de reabsorção óssea apresentado por
1975; LEKHOLM; ZARB, 1985). determinado sítio, na maioria das vezes, define qual
A implantodontia surgiu da necessidade de técnica deve ser aplicada como definem (AYUB et
substituir ou recolocar dentes naturais perdidos, na al., 2011).
tentativa de atender razões estéticas e funcionais Telas de titânio para contenção de enxertos
que as próteses convencionais não resolviam ósseos particulados, tem sido usadas desde 1970,
satisfatoriamente (BRANEMARK; ZARB; quando foram primeiramente descritas por Boyne
ALBREKTSON, 2001). Avanços na compreensão (BOYNE, 1970). Este autor popularizou o uso de
da osseointegração e no desenvolvimento de telas de titânio associadas a tecido ósseo
técnicas de colocação que asseguram uma taxa de particulado proveniente do ilíaco e destacou que,
alto sucesso têm resultado em mais aplicações para principalmente a facilidade de colocação das telas
os implantes (ATWOOD, 1971). se mostrou como um ponto vantajoso para a técnica
Um dos fatores locais que mais (RAKHMATIA et al., 2013).
influenciam na decisão da possibilidade, de como A associação das técnicas de ROG e
será a cirurgia e, principalmente, qual será o implantes em um único ato cirúrgico acelera o
prognóstico, é a quantidade e qualidade do tecido processo de reabilitação do paciente, pois permite
ósseo presente (MISCH, 2004). O sítio do implante que a prótese possa ser instalada em um menor
deve ter boa vascularização, além de uma tempo, o que oferece inúmeros benefícios ao
quantidade adequada tanto de tecido ósseo cortical paciente reabilitado.
como de tecido ósseo trabecular. A classificação da
qualidade óssea mais usada é a proposta por DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Lekholm e Zarb (LEKHOLM; ZARB, 1985).
Segundo Jensen, Sindet-Pedersen e A paciente ASS, idade 36 anos, do gênero
Enemark (1998), na maxila, ocorre uma associação feminino, apresentava ausência dos elementos 11,
de atrofia severa com uma tendência dos pacientes 21, 12 e 22 (figura 1) e, no local, utilizava uma
debilitarem severamente a pré-maxila, pois prótese removível que não supria suas necessidades
adquirem o habito de mastigar com os dentes funcionais e estéticas.
anteriores inferiores.
O conceito de Regeneração Óssea Guiada
(ROG) propõe que a regeneração de defeitos ósseos
seja obtida de forma previsível com a utilização
barreiras. As células não-osteogênicas do tecido
mole são excluídas mecanicamente, permitindo que
células ósseas oriundas das paredes do defeito
665
Figura 1 - Aspecto inicial da paciente. Figura 3 - Sítio de remoção do tecido ósseo para enxertia.
Devido às características inerentes à

maxila, de sofrer uma reabsorção centrípeta, de
síndrome da combinação e do longo período de
edentulismo, a região em questão apresentava uma
severa reabsorção óssea (figura 2).
Figura 4 - Tecido ósseo particulado.
Foram instalados dois implantes

odontológicos que ficaram, em parte, ancorados no
tecido ósseo do próprio paciente e, em parte,
ficaram expostos. A fim de recobrir a parte exposta
Figura 2 - Atrofia óssea observada durante cirurgia. dos implantes e devolver o volume ósseo ao local,
foi no mesmo ato cirúrgico, realizada Regeneração
Este quadro, além de impedir a instalação Óssea Guiada com membranas de titânio e o tecido
de implantes, comprometia a estética pela falta de ósseo já particulado (figuras 5, 6 e 7).
suporte labial. Assim, foi proposta a realização de
procedimento de enxertia óssea com utilização de
tecido ósseo autógeno. Como área doadora foi
escolhida a região ramo mandibular.
Com a utilização de brocas (701 e
Linderman) foi removido um bloco ósseo do ramo
mandibular (figura 3). Posteriormente, o tecido
ósseo foi particulado para ser utilizado no
procedimento de ROG (figura 4).
Figura 5 - Implantes instalados na região de pré-maxila.

666
Figura 6 - Deposição do tecido ósseo autógeno sobre a

parte exposta dos implantes. Figura 9 - Instalação da prótese fixa sobre implantes.
Neste caso clínico, fica demonstrado que a
realização de instalação de implantes
simultaneamente à realização de enxertia óssea por
meio de Regeneração Óssea Guiada, diminui o
tempo de espera para a instalação da prótese fixa, o
que traz inúmeros benefícios ao paciente
Figura 7 - Membranas de titânio sobre o tecido ósseo
reabilitado.
enxertado.
Após um período de dois meses de

REFERÊNCIAS
cicatrização, foi realizada remoção da membrana de
titânio e instalação de cicatrizadores (figura 8).
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Capítulo 110
Coroas totais de zircônia sobre

implantes cone-morse com links
metálicos
André Gustavo Silva

Gustavo de Carvalho Lobão
Luiz Paulo Zanini Lauda
669
H
á uma tendência muito alta dos A cerâmica de zircônia é obtida pela
tratamentos odontológicos, compactação do óxido metálico de zircônio (ZrO 2 ) sob
protéticos, de cada vez mais serem altas temperaturas, próximas ao seu ponto de fusão.
livres de metal pela busca de melhores resultados Processo esse denominado por sinterização, que produz
estéticos. A zircônia é um excelente substituto de peças uma estrutura livre de sílica, existente nas porcelanas
metálicas e também é uma das cerâmicas mais convencionais (feldspáticas). Estrutura essa que se
promissoras que vemos na odontologia, por suas torna ácido resistente, visto que com o ataque de ácido
propriedades biomecânicas e de biocompatibilidade fluorídrico em estruturas com sílica tornam-se rugosas
(KELLY; BENETTI, 2011). e formam-se micro retenções que irão melhorar a união
Houve uma resistência do mercado perante a com os materiais cimentantes. A ausência de sílica
zircônia, pois se entendia pouco de suas características compromete ainda mais pelo processo de silanização,
e comportamentos biomecânicos, e por causa disso, seu pois o agente silano, componente com afinidade
insucesso no mal emprego clínico. O maior exemplo química por sílica, não encontra meios de estabelecer
disso são as fraturas de pilares de Zr sem links qualquer ligação molecular (Vagkopoulou et al., 2009).
metálicos em implantes de conexões internas, que A zircônia está muito presente quando
ocorriam pela propagação das micro trincas, que falamos em prótese dentária, e sua aplicação em
ocorrem no envelhecimento natural da Zircônia, nas diversas formas de tratamento, seja sobre implante ou
regiões internas de conexão implante-abutment. Porém, dente, pontes convencionais ou coroas unitárias fixas,
a alta resistência flexural dessa cerâmica odontológica mas o que impulsionou a sua utilização foi a inserção
ainda lhe confere uma confiança clínica muito alta da tecnologia CADCAM nos consultórios e
(THUNINGER et al., 2011). laboratórios dentais. Com a facilidade nos dias de hoje
Na odontologia, ela é habitualmente utilizada na reprodução de estruturas dentais conjugada com
em infraestruturas para próteses fixas múltiplas ou todas as vantagens da Cerâmica de Zr, a tendência é se
unitárias, sobre dente ou implante, em inlays e onlays, difundir cada vez mais a sua utilização em tratamentos
e, inclusive, coroas puras de zircônia. Essa cerâmica reabilitadores (KELLY; BENETTI, 2011).
possui policristais tetragonais estabilizados com ítrio, A cerâmica Y-TZP pode ser colorida para
isto é, sua matriz é densa e ausente da uma fase vítrea, simular as estruturas e detalhes do dente, no entanto,
e por isso, opaca e pouco translucidada. O ítrio exerce ela é altamente opaca, e a sua opacidade pode limitar o
uma importante função, embora esteja presente em resultado estético quando em comparação às cerâmicas
pequena quantidade (quase 0,3 mol %). Em dentárias convencionais. Radiopacidade é outra
temperatura ambiente, a zircônia apresenta uma característica da zircônia que pode ser muito útil para
estrutura de cristal estável monoclínica, mas a adição monitorar a sua adaptação marginal por meio de
de uma pequena quantidade de ítrio resulta na análise radiográfica, especialmente quando há dúvidas
formação de uma estrutura cristalina tetragonal de adaptação intra-sulcular e ou proximal
metaestável, que fornece alta resistência flexural (MANICONE et al., 2007).
(superior a 1000 Mpa) e uma propriedade de As estruturas metálicas para prótese sobre
resistência à trinca conhecida como transformação da implantes, tradicionalmente obtidas por meio das
tenacidade. (KOMINE F; BLATZ MB; técnicas de fundição, implicam o risco de induzir
MATSUMURA H, 2010). tensões e/ou pressões inadequadas sobre os implantes,
670
afetando o assentamento passivo das próteses. A DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
solução encontrada foi um pequeno intermediário de
titânio que chamamos de links ou bases de titânio (cada Paciente, gênero feminino, 38, com ausência
marca leva um nome comercial diferente para esse tipo dos segundos pré-molares superiores, procurou a
de solução protética), transformando, assim, aquela reposição dos órgãos perdidos. Dois implantes foram
conexão interna do implante, seja cone-morse ou não, instalados, um em cada região (reg. 15 e 25), do tipo
em uma conexão externa, livrando a zircônia do cone-morse da marca Neodent. No momento das
estresse na porção interna do abutment que entrava em próteses, optou-se pelo uso de coroas livre de metal,
direto contato com o implante (LAURITO et al., 2010). pois seriam mais estéticas. Foi, então, eleita a cerâmica
Links de titânio são, hoje, uma excelente zircônia como a melhor opção. A solução protética
solução protética sobre implantes, pois proporciona-se sobre links de titânio (Ti-base – Neodent) escaneados
a confecção de um perfil gengival personalizado em sobre modelo para manufatura das coroas em
zircônia do contorno ideal da gengiva condicionada CADCAM.
pela coroa provisória e ou cicatrizador (TONIOLLO;
PALHARES, 2014).
Figura 1 - Foto sorriso inicial da paciente, nota-se a ausência

dos elementos dentários 15 e 25;
671
Figura 6 - Modelos virtuais, software 3shape, e projeto das

próteses CAD.
Figuras 2 e 3 - Regiões edêntulas com os implantes
osseointegrados e com cicatrizadores.
Figura 7 - Radiografias periapicais após prótese instalada sob

torque final.
Figura 4 - Panorâmica já com os implantes posicionados.
Figura 8 - Próteses parafusadas, em zircônia pigmentada e

maquiada. Coroas de zircônia cimentadas sobre os abutments
Ti-base extra-oral.
Figura 5 - Pilar selecionado, Ti-base Neodent® com index, o

que possibilita trabalhar sobre ele com próteses parafusadas.
672
Figura 11 E 12 - Resultado final sob torque do parafuso

passante, leve isquemia gengival na adaptação da coroa, nota-
se os zênites iguais entre dentes naturais e prótese sobre
implante.
Figura 9 - Perfil de emergência da prótese, saída do parafuso
passante na oclusal, possibilitado pelo ideal posicionamento e
inclinação dos implantes.
Figura 13 - Sorriso final com as próteses sobre implantes.
Figura 10 - Posicionamento da prótese em boca. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A entrada de novas tecnologias facilitam e

melhoram, por sua vez, os resultados nos tratamentos
odontológicos. Cabe aos profissionais, sejam eles
técnicos ou cirurgiões-dentistas, procurarem as novas
técnicas e materiais disponíveis no mercado. A zircônia
é uma cerâmica que se mostra muito popular nos
tratamentos reabilitadores na odontologia, mas ainda
faltam muito estudos para dissipar dúvidas sobre suas
características e comportamento clínico a longo prazo.
Essa cerâmica tem-se mostrado um excelente material
673
restaurador e um ótimo substituto dos metais
convencionais para próteses como: pilares,
infraestruturas, pontes fixas sejam sobre implante ou
dentes.
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Capítulo 111
O uso do aspirado de medula óssea

em enxerto aposicional
Bianca Rosa Accetturi Gallo

Elãine Maria Santos Camilo Silva de Alencar
675
busca para um tratamento Na osteocondução, além da capacidade de
A reabilitador que envolve a

necessidade de enxerto ósseo
aposicional cada vez mais
tem como foco não somente a função, mas
trazer células vivas, o enxerto autógeno se
comporta como um arcabouço, pois possui uma
estrutura em seu esqueleto que facilita a migração
de capilares e células do leito receptor para se
principalmente, a estética, trazendo a necessidade diferenciarem dentro desta estrutura calcificada. Já
de mais conhecimento das técnicas cirúrgicas e de na osteoindução, à medida em que o enxerto ósseo
conceitos estéticos. é vascularizado e remodelado pelas células oriundas
Fatores que geralmente influenciam no do leito receptor, a liberação de fatores de
planejamento cirúrgico, são: a otimização da crescimento da matriz de osso enxertado, é capaz de
estética e também a obtenção de vantagens induzir a transformação de células indiferenciadas
biomecânicas. Mazzoneto (2009). em situações onde normalmente não ocorre.
A reabsorção do rebordo alveolar na região O objetivo deste trabalho foi aumentar o
anterior da maxila, geralmente se inicia pela volume ósseo para instalação de implantes,
presença de uma parede vestibular muito delgada, restabelecendo, assim, a função e a estética
devido à perda dos dentes naturais e ausência dos associando ao aspirado da medula óssea.
ligamentos periodontais. Diminuindo o volume e A utilização do aspirado de medula óssea,
altura da maxila anterior, dificultando ou apesar de resultar em um número menor de células
impedindo a instalação de implantes. (de Costa et tronco mesenquimais adultas, quando comparada às
al, 2010; Pelegrine et al,2010). técnicas de concentração e cultura celular, vem
O tratamento de defeitos congênitos e de sendo utilizada conjuntamente a procedimentos de
necessidades de reconstrução óssea é realizado na enxertia óssea devido à facilidade de execução
maioria dos casos por meio do enxerto ósseo. técnica, rapidez transoperatória, rápida recuperação
Várias técnicas e materiais de enxerto são descritas do paciente e está associada a uma menor
para tratamento de atrofias e reabsorções ósseas morbidade.
alveolares (Graciazine et al,2004). SMILER & SOLTAN (2006) descrevem
Os enxertos ósseos utilizados em uma técnica para a obtenção de células estaminais
reconstruções aposicionais demandam qualidade adultas a partir de aspirado de medula óssea.
estrutural, potencial osteoindutor, osteocondutor e, Relatos de casos mostraram como este
se possível, osteogênico (ZIMMERMANN et al., procedimento pode substituir o padrão ouro para
2001; MARKEL et al., 2012). enxertos ósseos com a obtenção de células-tronco.
Os enxertos autógenos são considerados As pesquisas mostram que o aspirado de
como padrão ouro, por possuírem características medula óssea e o transplante de células-tronco
genéticas; a osteogênese é uma propriedade adultas dentro de uma matriz reabsorvível para
exclusiva do enxerto autógeno. Embora o enxerto enxertos ósseos é considerada de padrão platina.
possa ser rapidamente transplantado para área Apesar de existirem várias vantagens de se
receptora, os osteócitos morrem, deixando uma usar o aspirado de medula óssea, pois a sua técnica
lacuna vazia na estrutura óssea; no entanto, uma é simples e não é necessária um segundo local de
pequena proporção de pré-osteoblastos e pré- cirurgia, evitando assim, a mobilidade pós-
osteoclástos podem sobreviver no enxerto. operatória.
676
O uso de células-tronco mesenquimais principal relacionada ao comprometimento estético
provenientes da medula óssea, associado a devido a perda dos incisivos centrais e laterais
arcabouços mecânicos para a regeneração óssea, superiores, com a presença de maxila atrófica
reduziu a necessidade de remoção de enxertos (figura 1). Após tomografia, constatou a
autógenos e, consequentemente, a morbidade pós- necessidade de enxerto ósseo aposicional para
operatória (KAWAGUCHI et al., 2004; receber, posteriormente, a instalação de implantes.
HASEGAWA et al., 2006). Foi utilizado enxerto homólogo em bloco
Diante esse fato, essas células tem a Córtico-Medular, fresco congelado, proveniente de
capacidade de se diferenciar em outros tecidos e se joelho, com tamanho de 20x10x6 mm, oriundos do
transformar pelo potencial de regeneração, e auto- Banco de Tecido Músculo Esquelético de Marilia
renovação e especificidade. A auto-renovação é a (UNIOSS, Marilia, São Paulo) (figura 2). Em
capacidade que as células-tronco têm de proliferar, ambiente ambulatorial, antes do procedimento de
gerando células idênticas à original (outras células- enxertia aposicional, foi aspirada medula óssea do
tronco). O potencial de diferenciação é a paciente através de aspiração em punção no osso
capacidade que as células-tronco têm de, quando ilíaco (figura 3). O aspirado de medula óssea foi
em condições favoráveis, gerar outras células. manipulado para concentração celular por meio do
Estes aspectos aliados à presença de outros kit BMAC (Terumo®, São Paulo – SP, Brasil),
fatores de crescimento, juntamente com as células seguindo-se a orientação do fabricante. Após a
osteogênicas, fazem com que o processo de centrifugação do material, obteve-se duas fases
concentração da fração de células mononucleares dentro do recipiente, sendo a mais superficial o
da medula óssea por centrifugação repercuta na plasma e a sedimentada, o concentrado de células
obtenção de um micro-ambiente favorável à da medula óssea (figura 4).
proliferação e diferenciação celular (HAMANISHI Inicialmente, no procedimento cirúrgico
et al., 1994). PELEGRINE et al., 2014. intra-oral, foi realizada a técnica de reconstrução
A técnica de concentração da fração de óssea aposicional “Onlay” em maxila atrófica
células mononucleares da medula óssea por meio de (figura 5 e 8). O bloco ósseo homólogo foi
centrifugação, quando comparada ao uso da medula previamente descongelado por 20 minutos sobre a
óssea fresca, além de não demandar a espera de bancada cirúrgica, dentro ainda de dois envelopes
várias semanas após coleta, como no caso da esterilizados, posteriormente seccionados ao meio e
cultura de células, repercute em maior número de enxertados embebidos no concentrado do aspirado
células mononucleadas e, também, de mais da medula óssea (figura 6, 7 e 8).
unidades formadoras de colônias fibroblásticas Uma incisão do periósteo foi realizada
(SAUERBIER et al., 2010; YAMADA et al., 2008; para a liberação do tecido, com uma série de
SAKAI et al., 2008; KIM et al., 2009). suturas realizadas até a total coaptação dos bordos
com fio 4-0 de nylon, para inicio da cicatrização,
DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO sendo removidos 10 dias após operação (figura 9).
Após o período de cicatrização de seis
Paciente S. A. M., do sexo feminino, 51 meses, um novo acesso cirúrgico foi realizado, os
anos, selecionado no centro de triagem da parafusos de fixação foram removidos e uma
Faculdade São Leopoldo Mandic, com queixa perfuração com uso de uma broca trefina de 7,0 x
677
2,0mm foi realizada, com o intuito de uma coleta
do material para exame microscópico,
consequentemente á instalação de implantes
ósseointegrados (figuras 10, 11, 12 e 13).
A amostra foi fixada em formol 10%,
seguindo o protocolo de processamento de tecido
ósseo preconizado pelo laboratório de patologia da
instituição, as imagens microscópicas também
foram capturadas no microscópio da instituição.
Figura 3 – Aspiração de medula óssea, por meio de
Com o uso do software Image J, realizou-se a
aspiração em punção no osso ilíaco.
histomorfometria, pela quantificação em
porcentagem das áreas de tecido mineralizado vital
(TMV), correspondendo a 35,5%; tecido
mineralizado não vital (TMNV), correspondendo a
13% e tecido não mineralizado (TNM),
correspondendo a 51,5% (figuras 14 e 15).
Figura 4 – Duas fases após a centrifugação, a superior, o

plasma e a inferior, o concentrado de células da medula
Figura 1 – Maxila Atrófica
óssea.
Figura 2 – Enxerto autólogo em bloco Córtico-Medular. Figura 5 – Preparação do leito receptor.

678
Figura 6 – Bloco ósseo homólogo previamente ao enxerto Figura 9 – Série de suturas até a total coaptação dos
seccionado ao meio. bordos com fio de nylon 4-0.
Figura 10 – Novo acesso cirúrgico após seis meses.

Figura 7 – Bloco ósseo homólogo embebido no
concentrado do aspirado de medula.
Figura 8 – Fixação dos blocos homólogos no leito

receptor embebidos no concentrado do aspirado de Figura 11 – Após a remoção dos parafusos de fixação e a
medula. perfuração com uma broca trefina.
679
Figura 15 – Quantificação em porcentagem dos tecidos

mineralizados não vitais (TMÑV), mineralizado vital
(TMV) e não mineralizado (TÑM).
Figura 12 – Coleta do material para exame microscópico.
A técnica de utilização do concentrado de

células da medula óssea, associado com enxerto
homólogo fresco congelado, apresentou resultado
clínico e histomorfométrico satisfatório.
Todo o procedimento pode ser realizado na
mesma sala cirúrgica, diminuindo a morbidade do
paciente.
O enxerto homólogo apresentou
clinicamente características semelhantes ao enxerto
autógeno, como a vascularização e tipo de osso
Figura 13 – Instalação dos implantes ósseointegrados . formado na reabertura para a instalação dos
. implantes.
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Capítulo 112
Elevação do assoalho do seio

maxilar através da técnica SCA
(Sinus Crestal Approach): relato de
caso
César Augusto de Magalhães Alves Panighel

Aristeo Atsushi Takasaki
Antonio Joaquim Terras Neto
Eduardo Vedovatto
682
om a perda parcial ou total dos dentes e o ganho em altura mais limitado (SUMMERS,
C posteriores, acontece a pneumatização

dos seios maxilares e a reabsorção
óssea alveolar, além de uma
1994; FERRIGNO; LAURETI; FANALI, 2006).
Kim et al. (2010) publicaram um relato de

caso clínico de uma nova técnica de levantamento
diminuição na sua densidade óssea, classificado
de assoalho de seio maxilar através da crista
como tipo III ou IV, segundo Lekholm & Zarb
alveolar com instrumentos rotatórios. Segundo os
(1985).
autores, a técnica, denominada de ”Sinus Crestal
Esses fatores acabam tornando a instalação Approach” (SCA), utiliza métodos de perfurações
de implantes nesta região, um desafio, frente à convencionais com a rápida elevação da membrana
quantidade óssea disponível (altura óssea residual) sinusal com segurança e simplicidade através da
(NEVINS; FIORELLINI, 2003; CHOI et al., 2006; abordagem do seio via crista alveolar, sem usar a
KIM et al., 2006). técnica de osteótomos.
A técnica de elevação do seio maxilar foi Nessa técnica, ocorre o íntimo contato
introduzida por Tatum (1976), mas foram Boyne & entre o corpo do implante e a cortical do assoalho
James (1980) que apresentaram a primeira do seio, já que a parede inferior do seio é fresada e
publicação, relatando a experiência de quatro anos não fraturada (KIM; CHO; YUN, 2013).
utilizando osso autógeno colhido de crista ilíaca
O relato de caso a seguir foi realizado com
como material de preenchimento. Desde então,
a técnica SCA, utilizando-se o SCA Kit da empresa
várias técnicas cirúrgicas foram sugeridas para este
Neobiotech (Seul, Coréia do Sul).
procedimento (MARX; GARK, 2002; WINTER et
al., 2002). Esta cirurgia permite aumento de altura
óssea na zona posterior da maxila atrófica, através DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
de enxertia de biomateriais no interior da cavidade
sinusal pneumatizada (TATUM, 1986; CHOI et al., A paciente J.C.S.L., 47 anos, gênero
2006). feminino, apresentava a perda do elemento 26 há
mais de um ano e queixava-se da dificuldade de
A perfuração realizada para a instalação do
mastigação do lado esquerdo e do problema
implante dentário pode também ser utilizada para
estético, uma vez que a falha aparecia durante os
elevar o assoalho do seio com um osteótomo
sorrisos mais abertos (figura 1). Na radiografia
apropriado. Summers (1994) apresentou uma
panorâmica inicial, verifica-se ligeira
técnica de elevação com osteótomos e martelo,
pneumatização na região, estimando-se uma altura
através da crista alveolar, que se mostrou simples e
óssea residual em aproximadamente 6,48 mm
menos invasiva. É possível se conseguir aumento
(figura 2).
ósseo por meio desta abordagem, associada ou não
com vários materiais aloplásticos ou enxertos
ósseos (FERRIGNO; LAURETI; FANALI, 2006).
As desvantagens deste método são o grande
desconforto aos pacientes operados, devido à ação
percussiva na cabeça, a espessura mínima de osso
necessária para a estabilidade primária do implante
683
Em seguida, realizou-se a marcação do
ponto de eleição para fresagem e rompimento da
cortical com a fresa lança (initial drill) (figura 4).
Feito o rompimento da cortical e levando-
se em conta o cálculo aproximado da altura óssea
residual (AOR) de 6,48 mm, selecionou-se um
“stop” de fresas de 5 mm, adaptado a uma fresa
helicoidal 2.0. O ideal é que essa fresa chegue a 1
mm aquém da cortical óssea sinusal. A
Figura 1 - Imagem pré-operatória.
recomendação do fabricante do sistema é que se
utilize uma margem de segurança mínima de 1 mm,
prevenindo a penetração excessiva devido a uma
possível distorção radiográfica.
Figura 2 - Radiografia Panorâmica.
Após a anamnese de rotina, verificou-se

que se tratava de paciente ASA I. Foram realizados Figura 4 - Ponto de eleição da fresagem.
os procedimentos de assepsia e antissepsia pré-

operatórios e iniciou-se o procedimento com Na utilização da fresas, enquanto a
anestesia infiltrativa terminal vestibular e palatina profundidade da perfuração é controlada com
posterior, com Citocaína 3% com felipressina. Foi “stops”, é imprescindível que se verifique após cada
realizada a incisão com lâmina 15 sobre a crista do fresagem, se houve o rompimento da cortical
rebordo e sindesmotomia com “dissector” e curetas sinusal. Para tanto, utilizou-se o profundímetro, que
de Molt (figura 3). também recebe um “stop” 1 mm mais longo que a
fresagem anterior. Após uma fresagem com a
profundidade de 5 mm, por exemplo, deve-se usar,
em seguida, o profundímetro com o “stop” de 6 mm
e assim por diante. Caso a cortical esteja integra,
passa-se a fresa seguinte e aumenta-se o
comprimento da fresagem em 1 mm.
Figura 3 - Acesso cirúrgico.
Em seguida, passou-se a utilizar a fresa “S-
Reamer” (figura 5). Esta fresa tem o corte em forma
de “S” e suas arestas cortantes agem nas laterais da
fresa, de forma que a medida que é realizada a
684
fresagem, é preservado um pequeno “disco ósseo” profundímetro. Nesse momento, o “stop” exerce um
no ápice da fresa, uma vez que esta não tem corte papel muito importante, pois impede a penetração
no ápice. Também é possível, nesta fase, tomando- acidental excessiva do instrumento, o que poderia
se o devido cuidado do uso do “stop”, de utilizar-se perfurar a membrana sinusal e complicar todo o
a sequência de fresas próprias do implante que será procedimento.
instalado, respeitando-se o limite de profundidade Uma vez notado o rompimento da cortical,
de 1 mm aquém da cortical do seio. radiografa-se com a fresa “S- Reamer” em posição
e segue-se a realizar a manobra de Valsalva,
pedindo que o paciente realize uma “leve” força
para expelir o ar contra o nariz fechado (figura 7).
Dessa forma, com o auxílio de um espelho clínico
próximo ao alvéolo cirúrgico, nota-se a existência
de um embasamento do espelho ou um borbulhar de
sangue. Ambos são sinais de que houve fenestração
da membrana sinusal. Se isso ocorre, sugere-se
modificar a técnica, passando-se à abordagem
lateral, que proporciona um acesso maior,
Figura 5 - Fresagem com “S-Reamer”.
facilitando o deslocamento da membrana e o
tratamento da fenestração.
As fresas “S-Reamer” estão disponíveis no
kit em 4 diâmetros, 2,4 mm; 2,8 mm; 3,2 mm e 3,6
mm, que deverão ser selecionadas de acordo com o
diâmetro dos implantes que se deseja instalar
(figura 6). Ao utilizar-se a fresa com um novo
“stop” e notar-se que não houve o rompimento da
cortical (profundímetro), passa-se ao próximo
“stop”, 1 mm mais longo e assim por diante.
Figura 7 - Manobra de Valsalva.
No caso clínico apresentado, não foi

observada a fenestração e passou-se ao preparo e
acomodação do biomaterial. Neste caso, utilizou-se
o Gen-Ox Inorg (Baumer®- Mogi Mirim-SP,
Figura 6 - Sequência de fresagem com “stop”.
Brasil) (figura 8).
No momento em que ocorrer o Com o auxílio do carregador ósseo (Bone
rompimento da cortical sinusal, é possível constatar Carrier), iniciou-se a acomodação delicada do
a redução da resistência óssea na ponta do biomaterial, exercendo leve pressão para a
685
acomodação do mesmo com o condensador ósseo Neste caso, que apresentava uma altura
(Bone condenser). óssea residual de 6,48 mm, foi alcançada uma
altura de 13,85 mm com biomaterial. O implante foi
instalado com êxito, sem rompimento da membrana
sinusal e conseguimos uma estabilidade primária
com torque de inserção acima de 60N (figura 10).
Figura 10 - Radiografias Panorâmicas antes e depois da

inserção do implante.
Figura 8 - Inserção do biomaterial. CONSIDERAÇÕES FINAIS
À medida que é inserido o biomaterial e As cirurgias para elevação do assoalho do

condensado delicadamente com o condensador seio maxilar são sempre delicadas, uma vez que
ósseo, montado com o “stop” adequado, inicia-se o manipula-se uma membrana que tem, normalmente,
uso do espalhador ósseo (“Bone spreader”), que entre 0,3 e 0,8 mm de espessura e que, para o êxito
ajuda a deslocar o biomaterial horizontalmente, da técnica, preferentemente, não deve ser rompida.
aumentando a área de deslocamento da membrana A técnica SCA, com instrumentos rotatórios,
sinusal. Para cada milímetro que se pretende mostrou-se eficiente na elevação do assoalho do
“ganhar” na altura óssea, insere-se de 0,1 a 0,2 cc seio maxilar sem rompimento da membrana e na
de biomaterial. instalação de um implante mais longo, gerando um
Após a inserção, condensação e desconforto mínimo e um pós-operatório ótimo,
espalhamento do biomaterial em quantidade com mínimo edema e ausência de dor pós-
compatível ao aumento desejado, realiza-se uma operatória.
nova manobra de Valsalva. Caso não se identifique
sinais de rompimento, segue-se à inserção do REFERÊNCIAS
implante desejado (figura 9).
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Capítulo 113
Reconstrução de maxila anterior

com enxerto particulado
xenógeno associado ao
concentrado aspirado de medula
óssea
Thiago Sousa Almada

Jainilton Chaves Pinheiro
688
perda de osso na região anterior de disponíveis em forma particulada, estão se

maxila de pacientes edêntulos é um tornando uma opção mais viável em relação a
A achado comum, sendo esperada uma

taxa de 35% de reabsorção nos
primeiros seis meses após a extração
dentária (PELEGRINE et al., 2010). A perda em
enxertos autógenos, apesar da sua incapacidade
de promover osteoindução e osteogênese, o que
incorre em algum ceticismo quanto ao seu uso
(PELEGRINE et al., 2014). O objetivo de
espessura precede a perda em altura, o que diversos estudos em modelos experimentais foi
explica o fato de existirem mais procedimentos associar partículas de xenoenxerto com terapia
visando o ganho em espessura nessa região celular, com objetivo de inserir o potencial de
(JENSEN; TERHEYDEN, 2009). Em situações osteogênese e osteoindução, nos quais os
de reconstruções ósseas aposicionais, o enxerto resultados sugeriram que a medula óssea foi
autógeno é considerado o padrão ouro uma fonte viável para obtenção dessas células,
(ESPOSITO et al., 2009). Entretanto, a principalmente na forma de concentrado
morbidade associada ao enxerto autógeno é um (PELEGRINE et al., 2014; DE MELLO E
limitante dessa técnica, tanto para o OLIVEIRA et al., 2014). Porém, ainda são
profissional, devido a dificuldades na execução poucos os estudos desse tipo envolvendo
da técnica, como para o paciente aceitar humanos.
procedimentos mais invasivos para obtenção do
enxerto (JENSEN; TERHEYDEN, 2009 e
GARAICOA-PAZMIÑO et al., 2014). Por outro DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
lado, o uso da Medula Óssea como fonte de

células na engenharia óssea tecidual, como Paciente do sexo masculino, 42 anos,
alternativa para o enxerto autógeno tradicional, foi encaminhado à clínica de implantodontia da
parece promissor após terem sido obtidos bons Faculdade São Leopoldo Mandic com indicação
resultados em estudos regenerativos. Além de reabilitação com instalação de implante
disso, o risco associado à aspiração de medula é osseointegrável na região anterior da maxila. Ao
dez vezes menor quando comparado à obtenção exame clínico, foi observado que o mesmo
de fragmento ósseo da crista ilíaca, e apresentava-se edêntulo na região dos dentes
finalmente, quando ocorrem complicações 11,12,21,22 e havia reabsorção óssea horizontal
devido à aspiração, elas são claramente menos na região a ser reabilitada. No exame
severas do que as complicações quando da tomográfico foi confirmada a diminuição da
coleta de enxerto autógeno tradicional espessura da cortical óssea, menor que 3mm
(HERNIGOU et al., 2014). (figura 8) de remanescente, o que
Existem poucos estudos na literatura impossibilitaria a instalação do implante em
falando sobre a reconstrução anterior de maxila uma posição tridimensional favorável. Tendo
utilizando enxerto ósseo particulado, o que torna em vista a recuperação funcional e estética do
mais difícil a decisão de que tipo de enxerto o paciente, optou-se pelo tratamento reabilitador
cirurgião deve utilizar. Xenoenxertos, que estão com prótese fixa implantossuportada associada
689
a enxerto xenógeno particulado (Bio gen, Bio implantes nesse momento. Novamente, o
Teck, Vicenza, Itália). Após a anamnese, foram procedimento cirúrgico ocorreu no bloco
solicitados exames complementares de cirúrgico da Faculdade São Leopoldo Mandic
hemograma, coagulograma e taxa de glicemia. sob anestesia local. Após a realização de
Não foi observada qualquer alteração nos anestesia infiltrativa, foi realizada uma nova
exames complementares que contraindicasse o incisão no rebordo alveolar, descolamento
procedimento. muco-periosteal. Na sequência, foi feita a
O procedimento cirúrgico foi realizado perfuração para instalação dos implantes ósseo-
no bloco cirúrgico da Faculdade São Leopoldo integráveis nas regiões dos elementos
Mandic com o paciente sobre anestesia local. 11,12,21,22 (figura 9). Após a instalação dos
Antes do procedimento cirúrgico, foi realizada a implantes, foi aguardado um período de quatro
coleta da medula óssea (figura 1) através do meses para a reabilitação com prótese fixa,
protocolo preconizado pelo fabricante do devolvendo as capacidades estética e funcional
®
sistema BMAC (Hearvest,Playmouth,MA ao paciente.
USA) (figuras 2 e 3) e obtido o concentrado
aspirado da medula óssea autógeno. Após isso,
foi realizada aplicação de anestésico local com
vasoconstrictor e feita incisão sobre o rebordo
alveolar com relaxantes bilaterais em distal de
caninos superiores, seguida de descolamento
muco-periosteal do tecido, tanto por vestibular
quanto por palatino. Na sequência, o leito
receptor foi decorticalizado (figura 4) para que
Figura 1 - Medula sendo coletada.
houvesse uma melhor nutrição sanguínea da
região. Foi misturado ao enxerto granulado de
matriz óssea equina (Bio gen, Bio Teck,
Vicenza, Itália) o concentrado de medula óssea
(figura 5) e levado para ser acomodado sobre o
leito receptor (figura 6) e, posteriormente,
coberto com membrana de colágeno de origem
equina (Bio Collagen Bio Teck, Vicenza, Itália)
com intuito de restaurar a espessura óssea,
possibilitando, assim, a reabilitação com
implante dentário.
Quatro meses após a enxertia, foram
solicitados novos exames tomográficos para que
Figura 2 - Aspecto da medula óssea após
fosse verificada a integração do enxerto ósseo
centrifugação.
ao leito receptor, tendo sido obtida uma
adequada neoformação óssea. Foi realizado um
novo procedimento cirúrgico para instalação de
690
Figura 6 - Enxerto xenógeno associado ao

concentrado de medula acomodado sobre o leito
receptor.
Figura 3 - Concentrado aspirado de medula óssea.
Figura 7 - Aspecto tomográfico pré-operatório.
Figura 4 - Retalho deslocado e decorticalização do Figura 8 - Imagem tomográfica após 4 meses do

leito receptor. procedimento cirúrgico.
Figura 9 - implantes instalados em região enxertada.

Figura 5 - Enxerto particulado associado com
BMAC®.
A qualidade e volume ósseo é um dos

fatores mais importantes para o planejamento
tridimensional de reabilitações com implantes
osseointegrados. A utilização de concentrado
691
aspirado de medula óssea autógena fornece a GARAICOA-PAZMIÑO, C. et al. Influence of
crown/implant ratio on marginal bone loss: a
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Capítulo 114
Enxerto ósseo em bloco alógeno na
maxila: relato de caso clínico
Raul Carlos Sarti
693
ARTI, (2016). um grande desafio Sua capacidade biológica principal é a de

para os implantodontistas sempre osteocondução (PELEGRINE et al., 2011;
S foi a busca para se encontrar o

material ideal para a reconstrução
dos maxilares atróficos, com a
ACOCELLA et al., 2012; SPIN-NETO et al.,
2014), mas também há trabalhos de pesquisa in
vitro que comprovam sua capacidade osteogênica4.
finalidade de se instalar implantes dentais Neste presente trabalho, demonstra-se uma técnica
(BONIELLO et al., 2013; CHIAPASCO et al., de enxerto ósseo em bloco utilizando-se osso fresco
2013). Há décadas, a comunidade científica tem congelado, por meio do relato de um caso clínico, a
mostrado trabalhos de pesquisa que apresentam fim de demostrar a reconstrução de maxila atrófica,
vantagens e desvantagens entre vários tipos de com o intuito de aumentar a espessura óssea para a
materiais que podemos utilizar para reconstruir instalação de implantes dentais.
essas atrofias (PEREIRA et al., 2015), pois a
disponibilidade óssea é a chave para o sucesso na DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
instalação de implantes dentais (BUFFOLLI et al.,
2013). Dentre eles, destaca-se o enxerto autógeno, Paciente JVL, de 19 anos, nos procurou na
cujas propriedades osteogênicas o colocam como o clínica particular por indicação do ortodontista, pois
padrão ouro entre os biomateriais (NOVELL et al., já usava aparelho ortodôntica há seis anos a fim de
2012; MACEDO et al ., 2015; SPIN-NETO et al., preservar espaço na região de 14 e, também, dos
2013, 2014). Também dispomos dos enxertos elementos 23, 24 e 25, devido a agenesia dos
aloplásticos, com vários tipos de hidroxiapatitas mesmos. Ao observar a radiografia panorâmica,
cujas características osteocondutivas os colocam (figura 1), observou-se uma grande deficiência
como um bom material para reconstrução óssea. óssea na altura do reboro alveolar, o qual se
Outro biomaterial bastante utilizado é o enxerto indicava a necessidade de enxerto ósseo. Até então,
Heterógeno, ou seja, aquele obtido de seres de o paciente estava provisionalizado com seu
outras espécies que não da humana, sendo o mais aparelho ortodôntico (figura 2). Optou-se por
usado o osso bovino. Vale destacar que a indústria utilizar o Osso Fresco Congelado (enxerto
de biomateriais de origem bovina tem trabalhado Alógeno), pois se necessitava de grande quantidade
para colocar no mercado uma série de ótimos de material para a enxertia. Foram, então,
enxertos cujos resultados têm sido do agrado da solicitados fragmentos de tíbia conseguidos do
maioria dos profissionais. Por último, devemos banco de ossos do Hospital das Clínicas da USP. A
destacar os enxertos Homógenos ou também (figura 3), mostra o aspecto clínico do paciente do
chamados Alógenos, que são aqueles obtidos de lado esquerdo. Após anestesia e incisão sobre o
indivíduos da mesma espécie. Uma das formas de rebordo, foi feita a divulsão do retalho (figura 4),
obtenção desses enxertos é por meio de banco de onde se vê a grande reabsorção desde a vestibular
ossos humanos. Existem várias entidades que fazem até a palatina. Iniciou-se a preparação dos blocos
o trabalho de coleta de ossos de indivíduos com o aparelho particulador de ossos (figura 5),
doadores pós mortem e realizam uma série de onde se pôde afinar a espessura do bloco e, ao
exames nestes tecidos antes de congelá-los a mesmo tempo, obter grande quantidade de osso
temperaturas baixíssimas, para sua manutenção. particulado (figura 6), o qual foi possível utilizar
694
nos preenchimentos entre os blocos que foram dos dentes 23 a 25 foi cimentada. A figura 27
instalados em forma de sanduiche, ou seja, um pela mostra o sorriso final do paciente. No folow-up de
vestibular e outro pela palatina(figura 7). três anos, ou seja,em 2016, solicitou-se uma
Terminou-se o lado esquerdo com a colocação de tomografia computadorizada da maxila, na qual
uma membrana de colágeno recobrindo todo o pôde-se observar o ganho ósseo ainda mantido após
enxerto (figura 8). Aspecto clínico da agenesia do quatro anos da cirurgia de instalação dos blocos de
elemento 14 (figura 9). Após anestesia e incisão, enxerto.
foi, então, descolado o retalho (figura 10) e
instalado o bloco aparafusado em forma de “J”,
(figura 11) para que se pudesse obter um ganho
maior em altura. Terminada a cirurgia, o paciente
foi encaminhado novamente ao ortodontista, para
recolocação dos provisórios. Após sete meses, o
paciente foi remarcado para nova cirurgia, agora de
reabertura e instalação dos implantes. A figura 12
mostra o resultado, após sete meses, dos blocos Figura 1 – Rx panorâmico inicial.
instalados em forma de sanduiche. Puderam-se
instalar dois implantes HE da marca CONEXÃO,
de 3,3 X 13 mm, (figura 13), um deles na posição
23 e outro na posição 25, pois o planejamento foi
de uma prótese fixa de três elementos. A figura 14
mostra o aspecto após a reabertura do enxerto na
região do dente 14, onde se observou a total
integração do bloco ao leito ósseo original.
Instalou-se, a seguir, um implante HE da marca
CONEXÃO de 3,3 X 13 mm (figuras 15). As
figuras 16 e 17 mostram a reabertura dos implantes Figura 2 - Sorriso inicial.
após 6 meses. O raio X panorâmico (figura 18)

mostra a perfeita integração entre os implantes e os
enxertos. Neste procedimento, foram instalados os
provisórios previamente confeccionados (figuras 19
e 20) a fim de iniciar os trabalhos gengivais de
obtenção do perfil de emergência. Após 25 dias,
obteve-se este perfil de emergência, em ambos os
lados, (figuras 21 e 22) os quais permitiram a
moldagem para envio ao laboratório. Nas figuras 23
e 24, podem-se visualizar os trabalhos cerâmicos Figura 3 - Aspecto clínico do lado esquerdo.
nos modelos antes da instalação definitiva.
Finalmente, as próteses foram instaladas dente 14
(figura 25), aparafusada, e a prótese fixa (figura 26)
695
Figura 8 - Osso particulado inserido entre os blocos.

Figura 4 - Divulsão do retalho.
Figura 9 - Membrana de colágeno.

Figura 5 - Particulador de osso.
Figura 10 - Aspecto clínico região do 14.

Figura 6 - Osso particulado.
Figura 7 - Blocos instalados.

Figura 11 - Descolamento do retalho.
696
Figura 12 - Inserção do bloco. Figura 16 - Instalação do implante.
Figura 13 - Reabertura no lado esquerdo. Figura 17 - Reabertura após seis meses.
Figura 18 - Reabertura após seis meses.

Figura 14 - Instalação dos implantes.
Figura 19 - Aspecto radiográfico após seis meses de

Figura 15 - Reabertura do lado direito.
instalação dos implantes.
697
Figura 20 - Provisório instalado logo após a reabertura.

Fig.24 - Prótese do dente 14 no laboratório.
Figura 21 - Provisórios instalados no lado esquerdo.

Figura 25 - Prótese dos dentes 23 a 25.
Figura 22 - Perfil de emergência obtido após 25 dias.

Figura 26 - Prótese dente 14 cerâmica instalada.
Figura 23 - Perfil de emergência obtido após 25 dias.
Figura 27 - Prótese Fixa instalada.

698
Apesar da existência de vários
biomateriais, optou-se por usar o osso fresco
congelado, que nos forneceu material de enxertia
em grande quantidade sem haver necessidade de
mais uma cirurgia para obtenção de material. Este
trabalho demonstrou que é possível se utilizar de
blocos de osso fresco congelado para aumento de
espessura óssea em maxilas atróficas em casos onde
Figura 28 - Resultado final.
há necessidade de grande quantidade óssea.
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Capítulo 115
Avaliação tomográfica em
humanos da técnica de expansão
do processo alveolar
Renato Nogueira Góes

Livia Leão Leite Tostes
Fabricio Euclides Pimentel Baracho Martins
Ana Paula Farnezi Bassi
701
A
perda precoce da dentição e interposicional, podendo ser utilizado enxerto em
muitas vezes leva a uma atrofia bloco ou particulado.
óssea, sendo um desafio para o Quando há altura óssea suficiente, porém
cirurgião-dentista, CHAUSHU et al. (2010). O com deficiência na espessura do rebordo, a
aumento do rebordo alveolar é pré-requisito para expansão da crista pode ser a técnica indicada.
melhorar o posicionamento dos implantes Vários trabalhos foram realizados com expansão da
endósseos para a reabilitação protética, crista alveolar e imediata instalação de implantes,
WAASDORP & REYNOLDS (2010). Os avanços SETHI; KAUS (2000), BASA; VAROL; TURKER
dos materiais de enxerto e as técnicas cirúrgicas (2004); CHIAPASCO et al. (2006). Com o objetivo
desenvolvidas contribuíram no aumento da de reduzir potenciais complicações, a modificação
aplicação dos implantes dentários em pacientes da técnica em dois estágios, ENISLIDIS;
parcialmente ou totalmente desdentados WITTWER; EWERS (2006); ANITUA; BEGOÑA;
(MCALLISTER; HAGHIGHAT, 2007). ORIVE (2011); MAGDO FILHO (2013),
Os materiais utilizados nas técnicas de YAMAN, CEBE; SUER, (2014), e até em três
enxertia podem ser classificados em autógenos, estágios cirúrgicos, Kheur et al. (2014), vem sendo
homógenos, heterógenos e aloplásticos. O enxerto proposta, além da utilização de mecanismos de
autógeno é amplamente considerado o padrão ouro fixação da cortical óssea expandida, com
para a correção de deformidades localizadas no microplaca, Engelke et.al. (1997), parafuso ósseo
rebordo alveolar, MCALLISTER; HAGHIGHAT cortical BASA; VAROL; TURKER, (2004), ou fio
(2007), por ser o único material que apresenta os e aço, CONTESSI (2013), com a finalidade de
três mecanismos para geração de novo osso: melhorar a estabilidade da tábua óssea expandida e
osteocondução, osteoindução e osteogênese enxertos interposicionais para o preenchimento do
(MAZZONETTO, 2012). “gap” entre as placas com algum substituto ósseo,
Principalmente em reconstruções ósseas BASA; VAROL; TURKER, (2004), ENISLIDIS,
mais extensas, os enxertos autógenos apresentam WITTWER; EWERS, (2006), ANITUA et al.
como desvantagens um aumento do tempo (2011), CONTESSI (2013), ELLA et. al. (2014). A
operatório, morbidade da área doadora, deficiências realização da técnica de expansão da crista em dois
de quantidade óssea e maior potencial de estágios proporciona maior previsibilidade, além de
complicações pós-operatórias. A utilização dos conseguir triplicar a largura da crista, enquanto que,
substitutos ósseos pode minimizar esses problemas na técnica convencional, é difícil duplicar
(CHAUSHU et al., 2010). (ANITUA et al., 2011).
Vários procedimentos cirúrgicos para O presente caso clínico propõe demonstrar,
reconstrução do rebordo alveolar foram por meio de tomografia computadorizada, a
demonstrados, no entanto, a escolha da técnica expansão da crista alveolar em dois estágios com
depende de alguns fatores, podendo destacar: o tipo fixação da cortical expandida com parafuso de
de defeito ósseo, a localização do defeito, a enxerto e preenchimento do “gap” formado entre as
morbidade, a previsibilidade, a aceitação do tábuas ósseas expandidas com osso alógeno,
paciente e a própria preferência do cirurgião. As objetivando melhorar o posicionamento
mais utilizadas são: os enxertos ósseos onlay, inlay
702
tridimensional dos implantes e diminuir a sete dias, iniciando um dia antes do procedimento
morbidade do paciente. cirúrgico e dexametasona 4mg, duas horas antes do

procedimento cirúrgico, antissepsia intraoral com
gluconato de clorexidina a 0,12%, bochecho por um
minuto e antissepsia extraoral com gluconato de
clorexidina a 2%, anestesia local infiltrativa com
Uma paciente do sexo feminino, com Lidocaína HCI 2% + epinefrina 1:100.000 (Alphacaina
57 anos, compareceu à clínica para tratamento com 100, DFL, Rio de Janeiro, Brasil), incisão crestal e
implantes dentários, apresentando ausência dos relaxante na distal do dente adjacente, deslocamento do
retalho muco periostal. Após a exposição do tecido ósseo,
dentes 14,15 e 16. Foi solicitada tomografia
a técnica de expansão foi realizada com o kit de expansão
computadorizada e constatada atrofia do rebordo
óssea (Bone Creaster, Neobiotec Co. Ltd, Seul. Coréia).
alveolar, impossibilitando a instalação de implantes
Foi realizada osteotomia no sentido
sem previa reconstrução óssea (figura 1).
longitudinal sobre a crista e vertical na mesial e distal do
defeito na parte cortical do osso, com disco fornecido
pelo kit, utilização de cinzel para tornar a osteotomia
suficientemente profunda para instalação dos expansores
(Bone Creaster, Neobiotec Co. Ltd., Seul, Coréia) em
número suficiente com o tamanho longitudinal do defeito.
Após a expansão, o espaço criado entre as tábuas ósseas
foi preenchido de maneira interposicional com bloco de
osso medular alógeno de crista ilíaca (banco de tecidos da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
Brasil) (figura 3).
Figura 1 – Tomografia computadorizada de feixe cônico
inicial.
Foram realizadas três mensurações na

tomografia: na crista, na região central (6 mm
acima da crista) e apical (12 mm acima da crista),
sendo 2, 3.8 e 6.3mm, respectivamente.
Como o processo alveolar apresentava
Figura 3 – Expansão da crista e enxerto interposicional de
deficiência de espessura, porém com altura suficiente,
osso alógeno.
presença de osso medular entre as tábuas ósseas e
nenhum defeito vertical, foi indicada a técnica de divisão
A parede vestibular foi estabilizada juntamente
da crista em dois estágios com utilização de enxerto
com o enxerto, por meio da transfixação de um parafuso
interposicional alógeno medular de crista ilíaca e fixação
cortical 1.5 x 10 mm (Conexão sistema de prótese e
com parafuso cortical.
implantes Ltda., Aruja, Brasil) na cortical palatina,
A paciente foi submetida à anamnese, exame
coberto com membrana de colágeno (Colla Colte®,
clínico e complementares (hemograma completo,
Zimmer Dental Inc., Carlsbad, EUA) e sutura 4.0 nylon
glicemia jejum, coagulograma).
(Shalon®, Sertix®, Rio de Janeiro, Brasil).
A paciente seguiu o protocolo medicamentoso
com utilização de amoxicilina 500 mg de 8/8 horas, por
703
Após cinco meses do primeiro estágio CONSIDERAÇÕES FINAIS
cirúrgico, foi realizada nova tomografia computadorizada
para planejamento e seleção dos implantes a serem
Os procedimentos cirúrgicos não sofreram
instalados (figura 4); novas mensurações foram
nenhuma intercorrência no trans e no pós-
realizadas demonstrando um aumento do processo
operatório. No segundo estágio cirúrgico, o
alveolar, principalmente na região da crista, que
processo alveolar apresentou aumento da espessura
apresentou 6mm de espessura, 5mm na região central
(6mm acima da crista) e 7 mm na região apical (12 mm da crista suficiente para instalação dos implantes
acima da crista). planejados.
O mesmo protocolo pré-operatório e anestésico Os implantes foram instalados nas
do primeiro estágio cirúrgico foi respeitado posições tridimensionais adequadas, anteriormente
rigorosamente: remoção do parafuso de fixação, determinadas por meio do planejamento protético
instalação de três implantes (Conexão sistema de prótese
reverso; apresentaram estabilidade primária e
e implantes Ltda., Arujá, Brasil) e sutura.
torque satisfatório acima de 35N. Nenhum implante
foi perdido, todos osseointegraram e puderam ser
carregados proteticamente.
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Capítulo 116
Cirurgia guiada: relato de caso
com acompanhamento de 12 meses
Rodrigo Moreira da Cunha

707
utilização da informática nas Com a evolução da prototipagem
A áreas médicas é de grande
importância para auxiliar nos

biomédica, surge o conceito de cirurgia guiada
com planejamento virtual como importante
métodos de diagnóstico e, principalmente, para o ferramenta de análise diagnóstica, na qual é
planejamento pré e pós-operatório na área da possível planejar e executar na tela do
Implantodontia, proporcionando uma significativa computador, a partir de um software específico e,
melhora na previsibilidade dos resultados obtidos em um segundo momento, no próprio paciente,
nos procedimentos cirúrgicos-restauradores. cirurgias para instalação de implantes e próteses,
Assim como na medicina e na cirurgia de forma rápida e previsível (CARVALHO et al.,
bucomaxilofacial, a tecnologia CAD-CAM 2007). O posicionamento inadequado das fixações
(Computer-Aided Design - Computer-Aided pode ocasionar lesões às estruturas anatômicas
Manufacturing) tem sido amplamente utilizada nobres e comprometer a estética e a função
também na Implantodontia contemporânea, por (TRENTO et al., 2009).
meio das técnicas de bio-prototipagem O planejamento e a instalação dos
(esteriolitografia). Esta técnica é um recurso de implantes podemser realizados somente com uma
grande validade no diagnóstico, plano de tomografia e uma guia cirúrgica confeccionada
tratamento e na aplicação cirúrgica. Dentre outras sobre um modelo de gesso e com visão direta
vantagens, proporciona ao Cirurgião Dentista a (campo aberto - com incisão). Entretanto, a
visualização mais aproximada do resultado final, visualização tridimensional das áreas a serem
facilita a compreensão do paciente sobre o abordadas e a simulação, em modelo real do
planejamento como também a comunicação com procedimento a ser realizado, pode contribuir em
técnico de laboratório e possibilita a muito para resultados mais precisos com pouca
previsibilidade do resultado do tratamento. variação (KERMER et al., 1998).

708
Os estudos com cirurgia guiada com a perda de um implante. Reabsorções da
começaram aparecer na literatura odontológica a crista óssea foram insignificantes clinicamente,
partir de meados do ano 2000. GATEANO et al. assim como a profundidade de sondagem e
(2003) realizaram uma pesquisa para avaliar a presença de inflamação. A profundidade de
diferença entre as guias confeccionadas pelo sondagem da crista marginal à crista óssea teve
método de esteriolitografia e pelo método uma média de 3,3 mm, a média de tempo
convencional, em resina acrílica. O resultado de cirúrgico foi de 28 minutos. Concluiu-se que,
assentamento das guias sobre os dentes foram seguindo um critério de plano de
superiores nas guias com esteriolitografia do que tratamento/diagnóstico, a cirurgia sem retalho é
as guias em resina acrílica (0,24 mm2). Com isso, um procedimento previsível, trazendo alguns
as guias prototipadas tiveram melhor precisão. benefícios, tais como: menor tempo cirúrgico,
Segundo BECKER et al. (2005), as menor remodelamento da crista óssea, inflamação
cirurgias minimamente invasivas sem retalho, e profundidade de sondagem, menor sangramento
potencializam uma menor perda da crista óssea, e menor desconforto pós-operatório.
inflamação do tecido mole em profundidade de WEINBERG et al. (1993) relataram que
sondagem adjacente ao implante e menor tempo um dos fatores para a longevidade dos implantes é
cirúrgico. Em um estudo multicêntrico, foram a posição ideal do mesmo. Portanto, um
instalados 79 implantes na maxila e mandíbula de escaneamento tomográfico pode auxiliar uma
57 pacientes com a técnica sem retalho, na qual visão tridimensional da posição durante o
os parâmetros para instalação foram: tempo planejamento. Através de um corte axial, um
cirúrgico, proservação do implante, qualidade e transversal e um panorâmico, a imagem
quantidade óssea, posição do implante, tridimensional é obtida. Estas imagens
profundidade da mucosa marginal à crista óssea, proporcionam a visualização exata do seio
comprimento do implante, profundidade de maxilar, nervos e densidade óssea. WIDMANN et
sondagem, inflamação e alterações da crista óssea. al. (2006); VAN STEENBERGHE et al. (2005),
Após dois anos, o índice de sucesso foi de 98,7%, SARMENT; SUCOVIK; CLINTHORNE (2003)
709
compararam a diferença da precisão entre um guia 70 implantes instalados em 13 pacientes, sendo 34
cirúrgico convencional e um guia cirúrgico instalados com cirurgia guiada com retalho e
esteriolitografado. Cinco implantes foram 36 com cirurgia guiada sem retalho, todas com
instalados em uma mandíbula sintética, onde de carga imediata. Entretanto, quando comparados os
um lado, com o guia convencional e, do outro valores de perda óssea marginal nos diferentes
lado, com o guia prototipado. A diferença da períodos de avaliação (0, 45 dias, 90 dias,
posição no guia convencional foi de 1,5 mm na 180 dias, 360 dias e 540 dias), os valores
porção cervical e de 2,1 mm na porção apical, apresentaram diferenças (p < 0,05) nos dois
enquanto que no guia prototipado, a diferença foi grupos. Os valores médios de perda óssea
significativamente reduzida para 0,9 e 1,0 mm marginal foram de 1,95 mm ± 0,70 e 1,93 mm ±
respectivamente. BARROS et al. (2010) 0,42 para os grupos com retalho e sem retalho,
selecionaram cinco pacientes com maxilas respectivamente, após 18 meses.
totalmente edêntulas e utilizaram o software VAN ASSCHE et al. (2010) avaliaram a
Dental Slice (Bioparts) para o posicionamento dos precisão de 21 implantes colocados sem retalho
implantes. Após a cirurgia, nova tomografia foi em oito pacientes desdentados parciais por meio
realizada e inserida no software. Os cinco de uma guia prototipada. A variação média foi de
pacientes operados tiveram um total de 24 2,7° e concluíram que, mesmo com este baixo
implantes instalados e que serviram de amostra número de amostra, a instalação de implantes sem
total para a avaliação da precisão do sistema. O retalho, poderá ser um procedimento usual na
estudo relatou que o desvio angular médio foi de instalação de implantes dentais. Na pesquisa de
2,033º+ 0,782º e a diferença linear na posição da BRITO, em 2013, as diferenças médias, em
plataforma foi de 1,082+ 0,907 mm, no 1/3 médio relação às réplicas de mandíbulas encontradas no
1,599+1,220mm e, no 1/3 apical, foi de 2,54 + estudo foram de 0,24 mm menores quando
2,047. utilizado o programa Nobelguide® (Nobelbiocare,
VAN DE VELDE et al. (2010), em Gotemburgo, Suécia), e de 0,38 mm maior,
ensaio clínico controlado randomizado, avaliaram

710
quando utilizado o programa Dentalslice® a posição coronal e apical. O desvio angular foi de
(Bioparts, Brasília, DF, Brasil). 6,53º+4,31º e a divergência na região coronal foi
DI GIACOMO et al. (2011) relataram de 1,35+0,65 mm e, na apical, foi de 1,79+
um caso clínico em foram instalados seis 1,01 mm. Neste estudo, houve a instalação das
implantes e a confecção de prótese provisória. próteses e as mesmas foram acompanhadas por
Neste caso, foi avaliada a acurácia da cirurgia trinta meses. Foram avaliados tanto a sobrevida
guiada que, na região coronal, variou de 0,64+ dos implantes, quanto a das próteses. Os
0,32 mm, e de 1,22+0,63mm na região apical. implantes tiveram um índice de sucesso de
Com relação ao desvio angular, variou de 98,33% e, as próteses, de 91,66%. DI GIACOMO
4,83º+1,77º. et al. (2014b) instalaram oito implantes em um
MORESCHI et al. (2011), em um estudo, paciente e constataram uma diferença da posição
acompanharam a sobrevida de 90 implantes coronal que variou de 0,68+0,35 mm, na posição
instalados em 17 pacientes. Constataram uma taxa apical de 1,91+0,94 mm e de desvio angular
de sucesso de 96% num follow-up de 12 meses de 6,01+3,44º entre o planejamento virtual e o
com os implantes reabilitados. Relataram que as resultado pós-operatório.
perdas se deram antes de colocar as fixações em

carga. E nos estudos clínicos, a taxa de insucesso
para os implantes foi de 3,36% de um total de 506 A paciente M.I.S., sexo feminino, 65
implantes instalados após um período de 12 meses anos, foi selecionada no ambulatório do Curso de
de acompanhamento. Verificaram uma taxa média Mestrado em Implantodontia da Faculdade São
de sobrevivência do implante de 96,6%, depois de Leopoldo Mandic – Unidade Campinas. Os
12 meses, e uma taxa de 4,6% de intercorrências exames de imagens panorâmicas (figuras 1 e 10) e
operatórias e eventos inesperados. DI GIACOMO tomografias TCCB (Tomografias
et al. (2012) avaliaram o desvio angular e linear Computadorizada Cone-Beam) pré e pós-
em 12 pacientes, instalando sessenta implantes. operatório foram realizadas no Centro de
No desvio linear, foram levadas em consideração, Radiologia da Faculdade São Leopoldo Mandic –
711
Campinas. Foi utilizado o tomógrafo i- CAT (5i- O planejamento virtual foi precedido por
CAT® Cone Beam 3-D Imaging System, Imaging reabilitação provisória (próteses totais, superior e
Sciences International, Hatfield, PA, EUA). inferior, provisórias) para o correto
posicionamento dos implantes. Após trinta dias, a
paciente foi submetida à tomografia pós-
operatória para a avaliação do grau de precisão
em relação ao planejamento virtual. A diferença
angular média dos cinco implantes instalados foi

Figura 1 - Radiografia Panorâmica Inicial.
de 1,65º, enquanto que as discrepâncias lineares
na cervical foi de 1,05mm e de 1,30mm na região
apical (tabela 1).
Figura 2 –Vista Frontal: Sorriso Inicial.

Figura 3 - Planejamento Virtual.
No planejamento virtual, foi utilizado o

Após 3 meses de osseointegração dos
software P3Dental (figura 3) e a guia prototipada
implantes instalados, foi confeccionada uma
produzida pela Protótipos 3D®. A paciente (figura
prótese inferior tipo Protocolo Branemark (figuras
3) foi submetida à instalação de cinco implantes
7,8 e 9) e foi utilizada a guia multifunctional
Easy (Conexão Sistemas de Próteses LTDA,
(duplicação da prótese provisória) para a correta
Arujá, Brasil) em mandíbula por meio da
moldagem (figura 6).
utilização de uma guia prototipada (figuras 4 e 5).
712
Figura 7- Prótese Tipo Protocolo Branemark.

Figura 4 - Instalação dos Implantes por meio da guia
prototipada.
Com relação à sobrevida dos implantes e
da prótese fixa implantossuportada (Protocolo
Branenmark), foi constatado um índice de sucesso
de 100% dos implantes e da prótese (figuras 8,9 e
10).
Figura 5 – Pós-operatório imediato: Instalação dos
covers.
A osseointegração dos implantes e a
reabilitação protética foram avaliadas clínica e

Figura 8- Prótese Tipo Protocolo Branemark.
radiograficamente em um período de 12 meses,
após a reabilitação (figuras 8 e 10).
Figura.6- Guia multifuncional: moldagem.
Figura 9 – Vista Frontal: Sorriso após 12 meses.

713
Em suma, os estudos relatam que esta precisão
depende de vários fatores acumulativos e
interativos, que podem estar presentes: no
processo de aquisição de imagem, no processo do
registro da imagem, na navegação do software, na

Figura.10 - Radiografia Panorâmica Final.
produção do guia cirúrgico e no erro humano.
Cabe salientar, entretanto, que o sucesso do
tratamento depende diretamente de uma
coordenação precisa de procedimentos de
diagnóstico e plano de tratamento tridimensional
envolvendo os profissionais de imaginologia,
cirurgia e prótese, de maneira a transferir para o
ambiente virtual, dados precisos e que reflitam

Tabela 1-Variações Angulares e lineares de cada
exatamente a situação clínica atual do paciente.

implante instalado em relação ao planejamento virtual.
Por meio da análise deste relato de caso,
CONSIDERAÇÕES FINAIS parece-nos lícito concluir que a cirurgia guiada
para a colocação de implantes possibilita uma

Diversos autores (VAN ASSCHE et al.
elevada taxa de sucesso em implantes e próteses
2007, 2010; SOARES 2009; VAN DE VELDE et
instaladas, apresentando mínimas complicações
al., 2010, MORESCHI et al., 2011; VIEGAS et
pós-operatórias e conferindo ao paciente, menor
al., 2010; BRITO, 2013; DI GIACOMO et
morbidade, assim como maior conforto no tocante
al.,2014a,b; MARCHACK; CHEW, 2015)
ao edema e sintomatologia dolorosa. Apesar do
revisaram a literatura acerca da cirurgia guiada na
alto índice de sucesso, ainda se faz necessária
Implantodontia, buscando elucidar quais os
nova avaliação com um acompanhamento mais
diferentes fatores e quais as limitações que
longo para que se confirme esse índice de
influenciam a precisão desse tipo de tratamento.
sucesso.
714
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Capítulo 117
Enxerto ósseo xenógeno no

tratamento da atrofia maxilar
anterior
Sergio Valdo da Silva Moura

Sérgio Luiz Borges
Lúcia Maria de Melo
717
E
m decorrência de perdas osso humano fresco congelado, apesar de ser
dentárias precoces na região seguro do ponto de vista de transmissão de
anterior de maxila são comuns doenças, apresenta como desvantagem a
os casos de rebordos alveolares atróficos, o que, dificuldade de sua obtenção, por existir uma
em muitas situações, inviabiliza uma reabilitação quantidade restrita de doadores (HOLTZCLAW et
com implantes de forma satisfatória, tanto do ponto al., 2008; FINKEMEIR, 2002; GÁLIA et al.,
de vista funcional quanto do ponto de vista 2008).
estético. Partindo dessa premissa, torna-se Sendo assim, e diante das considerações
necessária a reconstrução de tais rebordos feitas, uma das alternativas mais palpáveis ao
alveolares através de enxertos ósseos, de forma a enxerto autógeno é o uso de osso bovino
devolver quantidade e qualidade óssea, pois só liofilizado, uma vez que este tipo de biomaterial
assim poderemos atingir objetivos estéticos e tem praticamente disponibilidade ilimitada e
funcionais ideais (MISCH; MISCH, 1995; grande similaridade física e química com osso
LAURENCIN; KHAN; EL-AMIN 2006; humano (GALIA et al., 2008). Outro fator que
ISHIKAWA et al., 2010; BIDRA; CHAPOKAS, corrobora com essa afirmativa, são pesquisas feitas
2011). para saber a preferência dos pacientes, que, em
Dentre os procedimentos para enxertos geral, optam pelo uso do xenoenxerto, devido à
ósseos, podemos destacar técnicas que usam redução do desconforto pós-operatório com uma
enxertos ósseos alógenos, xenógenos e autógenos, segunda área cirúrgica (FELICE et al., 2008).
sendo que o último é considerado o “padrão ouro” O objetivo deste trabalho foi avaliar, após
nas reconstruções alveolares por ter um seis meses, clinicamente, histologicamente e
desempenho e resultado final superior aos demais, tomograficamente, a viabilidade do osso
em decorrência de sua capacidade osteoindutora e neoformado pelo enxerto, quanto à formação
osteogênica (ACOCELLA et al., 2010). Como celular, perda de volume e densidade óssea, com
fator desabonador para o enxerto autógeno, pode- vista à viabilidade para reabilitação através de
se citar a inconveniência da necessidade de mais implantes.
um sítio cirúrgico, o que acarreta aumento no
tempo operatório e maior chance de complicações DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
do procedimento, com possibilidade de maiores
desconfortos para o paciente (NKENKE et al.,
O presente estudo apresenta um caso
2002; TOUZET et al., 2011; SCHEERLINCK et
clínico de um paciente que necessitava de enxerto
al., 2013).
anterior superior (figura 1), tendo sido feito no
Diante dessas considerações, não se tem
mesmo, um bloco de enxertos xenógenos de
envidado esforços no sentido de substituir, com
origem bovina (OrthoGen®, Baumer, SP- Brasil),
qualidade, os enxertos autógenos. Muitos trabalhos
que descreve o produto como um substituto ósseo
apontam para o uso de osso humano fresco
integral composto de origem bovina com
congelado e de matriz óssea bovina liofilizada em
apresentação em bloco, que passa por um processo
bloco com resultados bastante satisfatórios, porém,
de produção que preserva a composição orgânica e
ainda aquém da enxertia autógena, sendo que o
inorgânica do tecido ósseo, oferecendo-lhe
718
características físico-químicas que possibilitaram a fixados com a utilização de parafusos de fixação
sua fixação ao leito ósseo receptor por meio de (Neodent, Curitiba, Brasil) com diâmetro de
parafusos de fixação. 1,5mm e comprimentos de 10 ou 12 mm (figura 5),
de acordo com as necessidades locais de cada caso.
Foi feito o seguinte protocolo
Posteriormente, esse bloco foi recoberto por
farmacológico no paciente: 4 Gramas de
membrana de colágeno bovino reabsorvível
Amoxicilina 1 hora antes do procedimento
(GenDerm, Baumer, SP, Brasil), conforme
cirúrgico, continuando com 500 mg de 8/8 horas,
recomendação do fabricante. Foi realizada a
por mais 6 dias, totalizando 21 comprimidos; 8 mg
liberação do retalho por meio de incisão no
de Decadron 1 hora antes do procedimento e 4 mg
periósteo, a fim de permitir o fechamento passivo
24 horas após a dose inicial; Ibuprofeno 600 mg de
da ferida cirúrgica com fio de sutura de Nylon 5.0
12/12 horas, por 3 dias, iniciando-se
(Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) (figura 6). O
imediatamente antes do procedimento cirúrgico;
paciente seguiu com o protocolo farmacológico já
Lisador de 6/6 horas em caso de dor no pós-
descrito anteriormente. A sutura foi removida após
operatório e bochecho com clorexidina 0,12%, 2
sete dias. Após a remoção da sutura, o paciente foi
vezes ao dia, por dez dias.
encaminhado para realização de um segundo
Antes do procedimento cirúrgico
exame tomográfico (T1) da região, antes que o
propriamente dito, o paciente fez bochecho com
pós-operatório ultrapasse os 14 dias, de forma a
clorexidina 0,12% e teve sua pressão arterial
avaliar o enxerto jovem recém-posicionado para
aferida. Em seguida, foi realizada anestesia local
posterior análise comparativa
infiltrativa com lidocaína 2%, com epinefrina a
Depois de decorridos seis meses do ato
1:100.000 (DFL, Rio de Janeiro, Brasil).
operatório inicial, foi realizado o terceiro e último
Os procedimentos cirúrgicos foram
exame tomográfico (T2) da região, onde se
realizados mediante o seguinte protocolo: Uma
observou a quantidade e qualidade do osso
incisão sobre o rebordo alveolar levemente para a
remanescente enxertado e neoformado. Também
palatina se estendendo intrasulcularmente até a
foi realizada nova cirurgia, obedecendo ao mesmo
distal, bilateralmente aos elementos dentários
protocolo cirúrgico e farmacológico descrito
vizinhos ao defeito, de onde foram realizadas
anteriormente, com exceção de que nesse tempo
incisões relaxantes inclinadas distalmente (figura
cirúrgico houve a coleta de uma amostra de tecido
2), de forma que foi rebatido um retalho de
ósseo para análise histomorfométrica. Nesse
espessura total (figura 3), realizando-se, então,
segundo tempo cirúrgico, também foi realizada a
micro-perfurações no leito receptor até a medular
instalação dos implantes osseointegráveis (figura
óssea, com brocas 701, a fim de prover maior
7) e, depois de decorridos mais quatro meses,
vascularização e facilitar o acesso de células
procedemos com o início da reabilitação do caso
progenitoras e fatores de crescimento ao enxerto,
(figura 9).
permitindo o aumento e a aceleração da formação
óssea (SEOL et al., 2009). Os blocos de enxerto
(figura 4) foram preparados com fresas tipo Análise histomorfométrica
maxicut sob irrigação salina profusa para otimizar
A análise histomorfométrica foi realizada
a adaptação ao leito; posteriormente foram então
por dois avaliadores, a fim de se calcular em cada
719
lâmina (figura 8) as médias percentuais de tecido
mineralizado vital (osso neoformado), tecido
mineralizado não vital (remanescentes do enxerto) e
tecido não mineralizado (tecido conjuntivo, tecido
ósseo neoformado, ainda não mineralizado, e
infiltrado inflamatório). As medidas foram
realizadas considerando como 100% o material
Figura 1- Paciente com provisório inicial adesivo.
visível nas imagens histológicas dos blocos com
aumento de quarenta vezes, sendo avaliadas pelo
programa Tool Image versão 5.02 para Microsoft
Windows™. Para mensuração da densidade da
matriz óssea, foi utilizada objetiva 20 X 0,45
(APLAN, Carl Zeiss) e ocular 10x (W-PI, Carl
Zeiss) de um microscópio de luz (Nikon E200,
Japan). As imagens dos campos histológicos foram
captadas por uma câmera digital (AxioCam MRc5,
Carl Zeiss, Alemanha). Figura 2 – Incisões iniciais.
Análise Tomográfica
Foram feitos exames tomográficos para

diagnóstico inicial (To), e selecionado paciente
com, pelo menos, 3 mm de espessura óssea
remanescente; 07 dias imediatamente após a
realização dos enxertos (T1); e seis meses após a
realização dos enxertos e imediatamente antes da Figura 3 – Retalho total rebatido.
colocação dos implantes (T2). As imagens em

DICOM dos exames em T1 e T2 foram submetidas
ao cálculo de volume através do software Dental
Slice Converter (BioParts, SP, Brazil). Já a
densidade foi calculada correlacionando a Escala de
Densidade de Misch com Unidades Hounsfield,
usando-se arquivos em formato bpt com a
ferramenta perfil Hounsfield, utilizando-se o
software Dental Slice 2014E (BioParts, SP, Brazil), Figura 4 - Aspecto macroscópico do bloco ósseo
(figuras 10). OrthoGen.

720
Figura 5 – Fixação do bloco com parafuso.

Figura 9 – Provisório inicial sobre implante.
Figura 6 – Sutura com Nylon 5-0. Figura 10 – Cálculo tomográfico do volume e densidade.
Como resultados das análises feitas para

este caso, podemos concluir que o tratamento
proposto com enxerto bovino on lay em bloco para
maxila anterior atrófica apresentou:
1. Capacidade de osteocondução
Figura 7 – Implante instalado.
satisfatória, promovendo formação de novo osso no
interior de seu arcabouço, sendo que o resultado
histomorfométrico deste trabalho revelou um
percentual médio de tecido mineralizado vital
(TMV) de 25,27%;
2. Baixa taxa de reabsorção e,
consequentemente, boa manutenção de volume;
3. Significante aumento de densidade,
sendo este mais intenso na região mais próxima ao
Figura 8 – Lâmina. Aumento 100 x. leito receptor;
4. Capacidade para reconstruções ósseas
em espessura de rebordos atróficos de maxila
anterior que apresentem satisfatória vascularização
(espessura de rebordo residual ≥ 3 mm).
721
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Capítulo 118
Reconstrução óssea horizontal com
rhBM-2 e bloco xenógeno
Tércio Pessoa Tabosa e Silva

Rodinei Luiz da Silva Bucco Junior
Rafael Guimarães Lima
723
utilização de implantes O uso de enxertos alógenos, xenógenos e
dentários no tratamento de materiais aloplásticos evitam os problemas relativos
A pacientes, total ou parcialmente

desdentados, tem se tornado
uma modalidade de tratamento
comum e bem aceita (BUSER et al., 1997). No
à morbidade e disponibilidade , mas não provêem
sinais de osteoindução e células osteogênicas
(SCHROEDER; MOSHEIFF, 2011).
Um caso de reabilitação oral de uma
entanto, o conceito da instalação de implantes paciente parcialmente desdentada de 58 anos de
proteticamente guiados deve ser respeitado para que idade, que apresentou um defeito ósseo
seja alcançado um resultado estético e estável em tridimensional amplo requerendo um enxerto ósseo
longo prazo. (WIKESJO; POLIMENI; QAHASH, onlay, será aqui descrito.
2005) A apresentação deste relato objetiva
Devido a perda óssea por acometimento demosntrar um plano de tratamento que associa
periodontal, extrações dentárias traumáticas, dispositivos com diferentes propriedades que vêm a
patologias e longos períodos de utilização de se complementar, evitando assim, o uso de blocos
próteses mucosuportadas, uma quantidade óssea de enxerto autógeno em uma paciente com defeito
insuficiente vem a impedir um posicionamento ósseo severo em maxila.
tridimensional ideal do implante (WIKESJO; Para este caso selecionado, foi utilizado
SORENSEN; WOZNEY, 2001; WIKESJO et al., rhBMP-2, um fator de crescimento relacionado à
2009) proliferação e diferenciação de células
Com o intuito de resolucionar estes mesenquimais hospedeiras em osteoblastos, e um
predicamentos, várias técnicas de aumento de bloco de osso bovido esponjoso desproteinizado
rebordo com dimensões inadequadas têm sido (OBD), utilizado com enxerto onlay, servindo de
sugeridas. Por outro lado, para os clínicos, o arcabouço para neoformação óssea.
processo de tomada de decisões torna-se delicado,
com o dilema de selecionar uma modalidade de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
tratamento em detrimento de outra a partir de uma
grande variedade de terapias candidatas. Portanto, Paciente do sexo feminino, 58 anos de
o clínico deve, cuidadosamente, avaliar as idade, apresentou-se a um consultório odontológico
dimensões e formato do defeito ósseo, bem como a privado com a necessidade de uma solução fixa
literatura mais recente, para que a abordagem e para uma área parcialmente edêntula de maxila. A
material de enxertia apropriados sejam selecionados paciente não possui contraindicações de
(WIKESJO; POLIMENI; QAHASH, 2005). intervenções cirúrgicas orais.
O enxerto autógeno é considerado a Dados de tomografia computadorizada
solução padrão para defeitos ósseos extensos, por cone beam revelaram um volume ósseo insuficiente
possuir os componentes vitais necessários à no local planejado para instalação dos implantes.
engenharia óssea alveolar. No entanto, seu uso Enquanto a altura óssea da área edêntula não se
requer acesso a um sítio cirúrgico adicional, com o apresentava como fator impeditivo, a largura do
risco de complicações relativas à morbidade e rebordo era insuficiente (figura 1).
disponibilidade limitada (HERFORD;
STOFFELLA; TANDON, 2011)
724
A decorticalização do osso foi realizada
com uma broca esférica carbide com o intuito de
aumentar a vascularização e permitir o acesso de
células medulares à área a ser reparada.
O bloco foi perfurado manualmente e pro-
gressivamente com fresas de 1.1 mm, 1.3 mm e
1.6 mm de diâmetro, e, na sequência, carregado
Figura 1 - Tomografia inicial. com rhBMP-2. O bloco foi fixado sem pressão à
área receptora com parafuso de 1.5 mm de diâmetro
com cabeção expandida (figura 3). Adicionalmente,
Dessa forma, um procedimento de aumento
partículas de OBD misturadas com pequenos peda-
ósseo com rhBMP-2 (Infuse Medtronic Sofamor Danek,
ços de esponja de colágeno absorvível carregadas
Memphis, TN, USA) e um bloco + partículas de OBED
foi incluído no plano de tratamento, como será descrito com rhBMP-2 foram associadas ao bloco com o
abaixo. objetivo de prover continuidade e uniformidade
A paciente foi medicada com Amoxicilina 2 g entre o biomaterial e a área receptora, preenchendo
antes do procedimento cirúrgico. Após bochecho com quaisquer gaps entre o bloco e o osso nativo. Em
clorexidina 0,12%, a área a ser operada foi anestesiada sequência, todo enxerto foi coberto com uma es-
com anestésico local (Articaina 4% com epinefrina
ponja de colágeno absorvível carregada com
1:100.000, DFL-Brazil).
rhBMP-2 adaptada a área do defeito (figura 4).
Uma incisão crestal foi realizada para elevação
de retalho de espessura total. Adicionalmente, incisões
relaxantes oblíquas foram realizadas para permitir um
retalho com base ampla o suficiente para se ter acesso
integral ao defeito ósseo (figura 2). O osso foi examinado
e remanescentes de tecido mole presentes na crista óssea
foram removidos com o auxílio de uma cureta cirúrgica.
Figura 3 - Bloco xenógeno instalado.
Figura 2 - Rebordo residual em região superior posterior

direita de maxila.
725
A paciente foi instruída a fazer lavagem da
cavidade oral com clorexidina 0,12 %, duas vezes
ao dia, por duas semanas. Dez dias após cirurgia de
aumento ósseo, as suturas foram removidas. Visitas
de acompanhamento foram realizadas a cada oito
semanas até a data da cirurgia de reabertura.
Seis meses após a cirurgia de aumento
ósseo, uma tomografia cone beam revelou uma
formação óssea significativa (figura 6).
Figura 4 - Uso de rhBMP-2 em esponja de colágeno

absorvível associada a osso xenógeno particulado.
Uma malha de titânio foi usada para evitar

forças compressivas transmitidas pelos retalhos
mucogengivais durante o período de reparo. Uma
membrana colágena reabsorvível (Bio-Gide, Figura 6 - Follow-up tomográfico de 6 meses.
Geistlich AG) foi utilizada para cobrir os dispositi-
vos enxertados (figura 5). Dessa forma, a malha de titânio foi
removida e quaro implantes foram instalados com
boa estabilidade primária em uma posição protética
ideal correspondente aos elementos 14, 15, 16 e 17
(figura 7).
Três meses após a instalação, todos os
implantes estavam integrados e cicatrizados. Nos
20 dias seguintes, uma prótese fixa provisória foi
entregue ao paciente. Os follow-ups de 18 (figura
8) e 24 meses (figuras 9, 10),revelaram bons
parâmetros clínicos e radiográficos.
Figura 5 - Malha de titânio coberta por uma
membrana de colágeno absorvível.
Incisões foram realizadas no periósteo na

base no retalho com o intuito de permitir uma
adaptação das margens cirúrgicas livre de tensão.
Ao final, suturas interrompidas simples foram
realizadas para garantir uma cicatrização por
primeira intenção.
726
Figura 10 - Quatro coroas unitárias metalocerâmicas

instaladas na posição protética ideal correspondente aos
elementos 14, 15, 16 e 17. Follow- 24 meses após cirur-
gia de reconstrução óssea.
Figura 7 - Quatro implantes foram instalados com boa

estabilidade primária em uma posição protética ideal
correspondente aos elementos 14, 15, 16 e 17.
Para casos de reconstrução desafiadores de
atrofia alveolar avançada, o enxerto autógeno tem
sido considerado, há anos, o padrão ouro, por
possuir células osteogênicas, fatores de crescimento
osteoindutores e um arcabouço osteocondutor que
provê um suporte mecânico imediato. Infelizmente,
os riscos associados representam uma preocupação
que levou à busca por terapias alternativas
(HERFORD; STOFFELLA; TANDON, 2011).
Autores avaliaram em um estudo
Figura 8 - Follow-up tomográfico de18 meses. prospectivo, a dor crônica associada à colheita de
osso autógeno de crista ilíaca e seu efeito nos
resultados pos operatórios. Em uma média de mais
de 3 anos após a cirurgia, um percentual
relativamente grande de pacientes continuavam a
queixar-se de perda de sensibilidade (24%) e
desconforto. Em particular, a dor crônica no sítio
doador resultou em dificuldades no cumprimento de
tarefas domésticas (19%) , em caminhar (16%), na
atividade sexual (16%) e irritação em contato com
Figura 9 - Radiografia periapical, 24 meses após cirurgia as roupas (9%) (SCHWATZ et al., 2009).
de reconstrução óssea. Além disso, estudos clínicos e
experimentais revelam que blocos de enxerto
autógeno estão associados a uma alta taxa média de
reabsorção, em curto e longo prazo, quando usados
em aumento ósseo alveolar (ARAÚJO et al., 2002;
SBORDONE et al., 2012).
727
Um grupo de pesquisa avaliou, através de Dessa forma, a associação de rhBMP-2 a
tomografia computadorizada, a reabsorção em blocos e partículas de OBD, apresentou-se como
longo prazo de blocos de enxerto autógeno colhidos uma solução de tratamento realista para este caso
de ilíaco, utilizados em procedimentos de aumento selecionado, uma vez que esta abordagem
de ósseo alveolar seguido por instalação de compreende propriedades de osteoindução e
implantes dentários. No período de avaliação de 6 osteocondução.
anos, para os blocos instalados em mandíbula, foi Adicionalmente, a região enxertada foi
revelada uma taxa média de reabsorção de 87%. coberta com uma malha de titânio, usada para evitar
Para os blocos instalados em maxila, no mesmo forças compressivas transmitidas por meio do
período de avaliação, foi observada uma reabsorção retalho mucogengival durante o período de
integral dos blocos (média de 105,5%). Os autores cicatrização. Este dispositivo mantenedor de espaço
sugerem que ao realizar aumento ósseo alveolar foi utilizado com o objetivo de controlar o volume e
com osso autógeno de ilíaco, os clínicos não devam geometria da formação óssea induzida pela rhBMP-
planejar a instalação dos implantes apenas na 2 (WIKESJO et al., 2003).
região de osso aumentado. O osso nativo também Em resumo, a combinação dos dispositivos
deverá ser alcançado (SBORDONE et al., 2012) mencionados (rhBMP-2 em esponja de colágeno
O defeito ósseo apresentado nesse relato absorvível e bloco de OBD) evitou a colheita de
mostrou uma quantidade muito limitada de osso osso autógeno e a morbidade incorrida. A
residual, o que dificultaria a instalação do ápice do abordagem escolhida levou ao sucesso clínico e
implante em região de osso nativo receptor do implantes foram instalados na posição protética
enxerto, o que resultaria em uma relação limitada ideal. O período de acompanhamento foi de 2 anos
da superfície do implante com o osso nativo. após aumento ósseo.
Em um estudo experimental em cães, Mais estudos tornam-se necessários ao
autores investigaram se um bloco de OBD usado desenvolvimento de uma combinação ideal de
como enxerto onlay poderia ser usado como um fatores que possam reparar o osso de forma
arcabouço para neoformação óssea. O estudo previsível em diferentes defeitos, e verificar se o
demonstrou que, enquanto o bloco autógeno sofreu sucesso obtido neste caso é de significância
uma notória reabsorção periférica, as dimensões do estatística.
bloco de OBD permaneceram inalteradas. No
entanto, apenas uma quantidade moderada de novo REFERÊNCIAS
osso foi formada na base do bloco xenógeno
(ARAÚJO et al., 2002). ARAÚJO, M.G. et al. Lateral ridge augmentation by the
use of grafts comprised of autologous bone or a
Baseado nas evidências prefaladas, biomaterial. An experiment in the dog. Journal of
podemos observar que o uso de blocos e partículas Clinical Periodontology, v. 29, n. 12, p. 1122-1131,
2002.
de OBD previnem os problemas relacionados à
BUSER, D. et al. Long term evaluation of non-
morbidade ocasionada pela colheita de osso submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis
of a prospective multi-center study with 2359 implants.
autógeno, acentuada reabsorção e disponibilidade
Clinical Oral Implants Research, v. 8, p. 161-172, 1997.
limitada. Por outro lado, não provêem sinais de
HERFORD, A. S.; STOFFELLA, E.; TANDON, R.
osteoindução e células vivas com potencial Reconstruction of mandibular defects using bone
morphogenic protein: can growth factors replace the need
osteogênico (SCHROEDER; MOSHEIFF, 2011). for autologous bone grafts? A systematic review of the
728
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Capítulo 119
Regeneração óssea guiada com a
utilização do enxerto autógeno na
busca da otimização e qualidade da
reabilitação protética: relato de um
caso
Maria Lúcia Bomfim Chagas

Tiago Evangelista
730
A
Tualmente, na implantodontia osteotomia é feita usando um disco para criar um sulco
moderna, existe uma grande horizontal ao longo da borda inferior. A osteotomia
preocupação em desenvolver superior é feita a partir da região do segundo molar, e
técnicas para obter a regeneração óssea dos defeitos continua posteriormente e verticalmente ao longo do
decorrentes da perda dental, principalmente para ramo ascendente. O corte é aproximadamente 5 mm
possibilitar a reabilitação por meio de implantes medial à crista oblíqua externa e estende-se para o
osseintegrados. As técnicas de enxerto ósseo e de tamanho do defeito ou cerca de 3 cm. Em seguida,
reconstrução parcial ou total da maxila e da mandíbula cortes verticais anterior e posterior de 12 a 15 mm de
e das áreas doadoras são avaliadas, basicamente, de comprimento são feitos na direção súpero-inferior. Por
acordo com o grau de perda óssea, do planejamento último, o sulco inferior é feito com um disco. O local
cirúrgico-protético e das condições gerais do paciente de colheita é, então, cuidadosamente separado comum
(KUABARA et al., 2000;TANAKA et al., 2008). pequeno cinzel. O sangramento excessivo pode ser
A necessidade de correção de pequenos ou de grandes controlado com a pressão e agentes hemostáticos.
defeitos ósseos para colocação de implantes e posterior (DYN et al., 2012).
reabilitação, tornou-se rotineira na prática da A cirurgia pré-implante favorece estética,
Implantodontia. O enxerto ósseo surgiu como uma função, estabilidade e sucesso da reabilitação em
solução de excelência para preencher uma lacuna no defeitos ósseos dos tecidos moles e duros decorrentes
processo reabilitador. Para a reabilitação bucal com as de trauma, infecção ou processos patológicos
próteses implantossuportadas é necessária a realização recuperando altura e espessura do rebordo alveolar.
de procedimentos para criar o volume ósseo suficiente (BLACKBURN et al., 2008; GUTTA, WAITE, 2009;
para a instalação dos implantes. Tem sido cada vez SITTITAVORNWONG, GUTTA, 2010).
maior a utilização de enxertos em bloco para A Implantodontia evoluiu rapidamente nas
reconstrução de estruturas ósseas perdidas. Com isso, últimas décadas, apresentando elevada previsibilidade
os enxertos ósseos provenientes de áreas doadoras e taxas de sucesso. Entretanto, existem desafios
intrabucais ou extrabucais, representam uma biológicos, mecânicos que precisam ser controlados.
possibilidade bastante favorável, sendo os principais Neste contexto, as limitações ósseas representam
sítios doadores: crista ilíaca, sínfise, ramo mandibular e desafios para a reabilitação com implantes dentários.
calota craniana. Quando um volume limitado de tecido Um dos fatores está relacionado à deficiência de tecido
ósseo é necessário para reconstruir defeitos localizados, ósseo vestíbulo-lingual (ROCHA, 2010).
tem-se empregado os sítios intraorais, sendo a
mandíbula o local mais comum (CARVALHO et al., DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
2006; MISH., 2006; SOBREIRA et. al., 2011).
Para enxerto em bloco cortical, o ramo lateral
Caso 1
pode fornecer 1,5x 3 cm 2. A incisão para esta colheita
Indivíduo, gênero feminino, 50 anos, ASA 1 ,
é feita ligeiramente distal e lateral ao dente mais
procurou a Faculdade São Leopoldo Mandic, Fortaleza
posterior, e continua ao longo da linha crista oblíqua
/Ce, com queixa de infecção no dente. Na análise
externa. Três osteotomias completas e uma parcial são
facial, observou-se um padrão Classe III de Angle,
feitas com uma total superior e duas verticais
altura facial anterior diminuída e dentes anteriores em
completas, através do osso cortical. A última
731
topo com o incisivo central superior de topo e em para arredondar os bordos; sutura com fio nylon 4.
infraoclusão. O exame clínico detectou presença de
Na área receptora do 11, o bloco foi adaptado
fístula vestibular na região de elemento 11 (figura 1)
ao defeito com parafuso de fixação (1,5mmx13mm).
que, ao exame radiográfico (figura 2), apresentou lesão
(figura 6 – (A)). O retalho mucoperiósteo foi dividido e
periapical difusa no elemento tratado proteticamente
suturado (figura 6 - (B)).
com núcleo metálico fundido e coroa provisória. Foi
Após seis meses, foi solicitado novo exame
realizada sondagem periodontal na qual observou-se
tomográfico da região do enxerto ósseo. (figura 7 – (A)
profundidade de bolsa vestibular de 12mm e a
e (B))
comprovação de fratura radicular vertical, com
ausência de tábua óssea vestibular, através da O planejamento restaurador pós-cirúrgico
tomografia computadorizada (figuras 3- (A) e (B) e 4). consistiu na colocação do implante na região do
incisivo superior direito e prótese fixa unitária
No protocolo medicamentoso, utilizou-se
provisória em acrílico termo plastificado (Figuras 8 e
amoxicilina 500mg – 21 cápsulas 1g uma hora antes da
9).
cirurgia e de 8 em 8 horas, durante 7 dias.
Dexametasona 4mg – 2 comprimidos uma hora antes
da cirurgia e Lisador gotas – 40 gotas de 6 em 6 horas,
em caso de dor.
No protocolo cirúrgico da área receptora foi

realizada : anestesia infiltrativa com lidocaína a 2% na
Figura 1 – Foto intrabucal.
região antero superior; incisão relaxante (técnica de
Rock) na distal do 13 e sulcular até o 23, com relaxante
na distal do 23; exodontia do 11 com periótomo e
lâmina de Bearvers (martelinho de madeira);
curetagem abundante da lesão; feito o molde do
tamanho da lesão no papel.
A área doadora de eleição para reconstrução

Figura 2 – Radiografia panorâmica de diagnóstico.
óssea foi o ramo mandibular direito em bloco e túber
maxilar direito particulado (figura 5 - (A) e (B)). No
protocolo cirúrgico da área doadora mandibular, foi
realizado: bloqueio do nervo alveolar inferior com
bupivacaína 0,5%; palpação digital da linha oblíqua
externa; incisão sobre a linha oblíqua externa à distal
do 47, estendendo-se através de incisão sulcular até a
distal do primeiro pré-molar; não foi realizada incisão
relaxante para não diminuir a irrigação; delimitação do
tamanho do bloco com broca esférica carbide; união
das perfurações com broca 701 tronco cônica; na
basilar utilizou-se disco diamantado; o bloco foi Figura 3 – (A) e (B) Cortes tomográficos.
descolado com cinzel de Ochsenbein; lima na região

732
Figura 8 – Instalação do implante.
Figura 4 – Foto do defeito ósseo.
Figura 9 - Reabilitação da região do 11 com prótese sob

Figura 5 – (A) Foto da osteotomiaspara enxerto do ramo implante osseointegrado sobre enxerto.
lateral. (B) Foto da osteotomia do túber maxilar.
A utilização de enxerto autógeno na reparação

óssea tem como viabilidade um padrão ouro nas
reconstruções ósseas, respeitando-se as
Figura 6 – (A) Foto da área receptora dos 11. Vista clínica do individualidades de cada caso.
bloco ósseo fixado com parafuso de 1,5 mm e acomodação O enxerto ósseo em bloco mandibular oferece
do osso particulado nos espaços mortos para evitar formação
resultados estéticos e funcionais satisfatórios.
dos GAPs, (B) Foto da sutura.
A combinação de técnicas de implante com
regeneração óssea promove o desenvolvimento da
implantologia atual, na qual os profissionais podem
oferecer resultados previsíveis e duradouros aos seus
pacientes.
A retirada do enxerto ósseo do ramo
mandibular é uma modalidade de regeneração óssea
aceitável para restaurações com próteses
implantossuportadas, tendo em conta a sua taxa de
morbidade.
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733
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Capítulo 120
Integração estética entre dentes e
tecido periodontal: relato de caso
Daniel Lyra
Rafael Carneiro
735
N ão se pode negar o fato de que a

odontologia estética vem evoluindo
em larga escala nos últimos anos. Os
recursos que atualmente dispomos para a realização de
conclusão
De uma forma generalizada, a estética das
gengivas, em muitos casos, é o detalhe que falta para a
de um trabalho estético-odontológico
satisfatório. A correção da gengiva pode fazer muita
tratamentos estéticos abrem a possibilidade de uso das diferença na estética de um sorriso.
mais modernas técnicas, podendo proporcionar
Este capítulo tem como objetivo relatar um
resultados muito satisfatórios. A evolução do
caso clínico de reabilitação estética de 13-24, com
conhecimento e exigência para resultados o mais
laminados e coroas de porcelana, além da correção da
próximo do natural, tanto por parte dos profissionais
harmonia do sorriso em uma paciente com sorriso alto.
quanto dos pacientes, fez com que a harmonia entre a
estética dos dentes e do tecidos periodontais se tornasse
mais evidente. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Ouvimos a todo o momento se falar em

Paciente sexo feminino, 40 anos, compareceu
estética dos dentes, alinhamento, a cor dos dentes e a
à clínica privada, relatando insatisfação com a estética
sua disposição na boca, entretanto, estética dental não é
do sorriso devido a diferença na posição da gengiva
apenas sobre os dentes, faz-se necessário lembrar do
entre os dentes e presença de espaço negro. Relatou,
tecido periodontal, pois, beleza e saúde precisam estar
também, já possuir implante instalado na região do
em harmonia, e a disposição da margem gengival é de
elemento dentário 11. Após anamnese, análise clínica e
extrema importância para o resultado final.
radiográfica, verificamos a necessidade de tratamento
Quanto a estética dos dentes, é mais comum também em outras regiões, porém, a paciente nos
identificar o que precisa ser mudado, pois, além de ser procurou somente para tratamento da área estética.
mais comum à maioria dos cirurgiões dentistas, muitas
vezes, a análise se baseia nos padrões estéticos atuais e
muito influenciados pela mídia.
Porém, no que tange à estética gengival,

encontramos fatores a serem observados, dentre
eles,podemos destacar o chamado sorriso gengival, que
acontece quando a gengiva aparece em demasia ao Figura 1 - Radiografia Panorâmica.
sorrir, também pode-se citar os níveis gengivais não

alinhados, quando a altura da gengiva de um dente está
diferente do dente similar, exposição da raiz do dente
por conta da retração gengival, e os chamados black
spaces, que são espaços entre a gengiva e os dentes, e
fatores diversos como cor, sangramentos, inflamação
das gengivas e, em alguns casos mais extremos, a falta
de papilas gengivais ocasionadas por perdas dentárias,
quando não houve o tratamento adequado ou doença
periodontal. Figura 2 -Vista Frontal Inicial.
736
Logo na primeira consulta, foi constatado que
o zênite do provisório instalado sobre o implante da
região do 11 não havia contato com a margem
gengival, então, foi acrescentada resina para se ter a
noção do real tamanho dentário até a margem gengival.
Figura 5 – Pós-operatório imediato.
Figura 3 - Acréscimo de resina até a margem gengival.
Observado na radiografia espaço ápice-

coronal suficiente para trabalhar o correto perfil de Figura 6- Pós-operatório 10 dias.
emergência e sabendo que o implante instalado é,
segundo a paciente, um Biomet 3I de plataforma de Durante o período de cicatrização, foi
3.5mm hexágono externo, foi realizado planejamento observada a necessidade de acrescentar a unidade 24
digital e enceramento diagnóstico do plano de no tratamento, para melhor resultado estético, e
tratamento, que foi a reabilitação de 13 a 24 com também foi realizada cirurgia de aumento de coroa
laminados e coroas cerâmicas. clínica. Aguardado o período de 90 dias para
cicatrização tecidual, foram, então, realizados os
preparos dentários das unidades 13,12, 21, 22 e 23
para laminados de porcelana. Na unidade 24, foi
realizado preparo para coroa total em porcelana.
Figura 4 -Planejamento digital.
Após prova do enceramento em boca com

resina Bis-acrílica e aprovação da paciente, foi Figura 7- Preparos dentários.
realizada cirurgia de aumento de coroa clínica das
unidades 13,12,21,22,23 para gerar harmonia na Para moldagem, foi realizada a
arquitetura gengival. individualização do transfere com resina acrílica, para
cópia do perfil de emergência criado pelo provisório, e
encaminhado ao laboratório. Foram, então,
confeccionadas facetas de e-max press (dissilicato de
lítio) para as unidades 13, 12, 21,22 e 23. Na unidade
24, foi realizada coroa total do mesmo material . E na
região do implante, foi realizado um pilar de Zircônia
737
e estratificada, sobre o pilar, porcelana de cor próxima
ao substrato dos dentes vizinhos, facilitando a
uniformidade de cor no resultado final. Outra vantagem
do estratificado de porcelana sobre o de resina, é
favorecer união adesiva entre o pilar e a coroa, já que a
Figura 9 - Trabalho Finalizado.
zircônia não é ácido- sensível.
É inquestionável o fato de que um belo sorriso

traz segurança e eleva a autoestima de qualquer pessoa,
além de ser, sem dúvidas, um cartão de visitas. O
referido caso clínico mostrou que a harmonia entre a
estética dos tecidos periodontais e estética dental é de
Figura 7 - Modelo troquelado e modelo rígido com pilar em fundamental importância para um resultado final, e que
posição. um planejamento adequado é peça imprescindível no
tratamento.
REFERÊNCIAS
CALIXTO L.R. et al. Clínica - International Journal of

Brazilian Dentistry, v.6, n.4, p. 434-441, out./dez. 2010
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junction in humans. Journal of Periodontology,v.32, n.
261-267. 1961
Antes da cimentação, foi realizado o
IRINEU G. PEDRO N et al. Cirurgia Gengival
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fluorídrico 10%, por 20 segundos, depois ácido Revista Brasileira de Odontologia, v.18, n.48, p.87-91,
2010 .
fosfórico, realizando um esfregaço e, então, foi
LOWE RA. Successful management of the gingival
aplicado o silano. O pilar também foi tratado da mesma tissues for aesthetic restorative procedures.
forma, sendo que todas as peças foram jateadas Dentistry Today, v.16, n.10, p.40-48, 1997.
MONDELLI J., SONOHARA M.K., LANZA L.D. Cirurgia
previamente no laboratório. Para cimentação, foi
plástica periodontal para tratamento de sorriso gengivoso.
utilizado o cimento Variolink Veneer com valor -1, Jornal Brasileiro de Dentistica & Estetica, v.1, n.1, p.28-32.
2002
sendo este escolhido depois de testes com as pastas try-
NEMCOVSKY, C.E.; ARTZI Z.; MOSES O. Preprosthetic
in do mesmo kit. clinical crown lengthening procedures in the anterior
maxilla. Practical Procedures & Aesthetic Dentistry, v.
13, n.7, p.581-588, 2001.
Capítulo 121
Implante em área estética com
carga imediata em dente com lesão
endo-periodontal num protocolo
Flapless
Carlos Alexandre de Araújo Vieira
Benhur Stümer
Júlio César Joly
739
S
empre a estética representou valores dente e colocação de implante imediato, foi
sociais elevados, sendo o sorriso um influenciada pela colocação de um enxerto xenógeno
importante fator neste aspecto. Desta no gap entre o implante e as paredes do alveolo pós-
forma, os pacientes ao sofrerem a perda de um dente, extração. Constataram, também, que a tabua óssea
desejam rapidamente sua pronta e rápida restauração bucal, nos sítios enxertados, era comparativamente
com segurança. mais espessa e localizada perto do início da superfície
O conceito de osseointegração idealizado por tratada do implante. Já na área onde não ocorreu a
(BRÄNEMARK et al.,1969) estabeleceu um protocolo colocação do enxerto (controle), era mais fina e
de dois estágios cirúrgicos importantes para o sucesso localizada a uma distância que variava abaixo da
da reabilitação por implantes. superficie tratada do implante. Wang & Lang (2012)
A carga imediata é uma técnica recente, constataram que implantes colocados em alvéolos pós-
utilizada quando se quer reduzir as etapas de colocação extração não impediram a reabsorção do osso alveolar
de implantes. Chiapasco e colaboradores (2001), e isso era independente do desenho do implante, mas a
comparando as duas técnicas com e sem carga colocação de biomateriais no gap foram efetivos na
imediata, não verificaram diferenças nos índices de preservação da tábua ossea vestibular.
sucesso, mas uma redução significativa do tempo de NISAPAKULTORN e colaboradores (2010)
tratamento, com elevada satisfação dos pacientes. verificaram que o nível de papila ao redor de implantes
A partir deste ponto, novos protocolos foram de um único dente, na maxila anterior, era
surgindo baseados no princípio da carga imediata, influenciado, principalmente, pelo nível da crista óssea
buscando alternativas para o preenchimento do gap interproximal do dente adjacente. Já o nível da gengiva
existente entre implante e tabua óssea vestibular do marginal, por outro lado, foi afetada por vários fatores,
alvéolo. Busca-se, também, alternativas para casos de incluindo o biótipo gengival, o nível da crista óssea
dentes com lesões endodônticas ou infectados. bucal, o ângulo de colocação do implante, o nível de
Villa e Rangert (2007) avaliaram a taxa de crista óssea interproximal, a profundidade da
sobrevivência de implantes imediatos e carregados plataforma do implante e o aumento da distância entre
precocemente colocados após a extração de dentes com o ponto de contato para a crista óssea.
lesões endodônticas e periodontais ou fratura de raiz CARVALHO; CARVALHO; CONSANI
na maxilla. Os autores encontraram, nesses casos, uma (2013) avaliaram num estudo prospectivo de 15 anos a
taxa de sobrevivência de 97,4 %. importância do protocolo de colocação sem retalho
Martinez e colaboradores (2010) avaliaram a (flapless) imediato do implante com colocação do pilar
controvérsia sobre se é recomendável colocar enxerto e uma coroa provisória imediata para substituir um
em gaps de 1 e 2 mm, entre o implante e o osso único dente perdido, mostrando uma taxa de sucesso de
vestibular, e recomendaram o seguinte protocolo: implantes favorável.
extração do dente com a menor injúria sob tecidos Um pré-requisito, segundo BARONE;
moles e duros possível, uso de implantes cônicos, RISPOLLI; VOZZA (2006), para as coroas acriíicas
restauração provisória para suporte de papilas e temporárias, sobre implantes imediatos, é ser projetada
gengiva marginal, preenchimento do gap com com uma oclusão não funcional e ausência de contato
biomaterial e nenhum contato oclusal. Estudo realizado em cêntrica, protusão e lateralidade. Estes princípios
por Araujo e colaboradores (2011) demonstrou que o também foram defendidos por KARAMIS et al. (2008)
processo de remodelagem óssea, após a extração do e VILLA; RANGERT, (2007), os quais também
740
utilizavam o protocolo sem retalho (Flapless) e foi feita de maneira criteriosa, sem deslocamento de
constataram uma tendência para uma menor perda retalho, com avaliação da integridade desta através de
óssea com este protocolo. TAVAREZ e colaboradores uma sonda periodontal (figura 6). Em seguida, foi
(2013) concluíram que, com um planejamento realizada a sequência cirúrgica das perfurações,
cirúrgico-protético adequado associado à uma seleção seguindo o protocolo convencional de diâmetros
precisa do caso, observa-se que a extração atraumática progressivos.
associada com a instalação de implantes imediatos Atentou-se para o posicionamento mesiodistal
apresentam resultados clínicos que permitem a e vestibulolingual do implante, que deveria ficar em
manutenção da harmonia e estética da margem torno de 1 a 2 mm para palatina, em relação vestibular
gengival. dos dentes vizinhos e 3mm da margem gengival (figura
Numa metanálise, LIN et al. (2014) revelaram 7). A osteotomia foi iniciada com a broca lança na
que as taxas de sobrevivência dos implantes e a perda posição ideal, seguida da perfuração na parede palatina
óssea marginal radiográfica das intervenções sem do alvéolo, culminando com a colocação do implante
retalho eram comparáveis com a abordagem cirúrgica com carga imediata Alvim 3,5x13 mm (Neodent®).
com retalho. Este procedimento proporcionou, de forma
intencional, um gap entre implante e tábua óssea
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO vestibular e preenchimento deste gap e da lesão com
Bio-Oss® (figura 8). Reabilitação protética com coroa
Paciente L.S.P., 36 anos, sexo feminino, provisória para manutenção de papilas e suporte da
caucasiana. Apresentava, na região do dente 21, queixa gengiva marginal (figura 9) e, após seis meses,
de coroa acrílica que deslocava-se frequentemente e confecção de coroa metalocerâmica definitiva (figura
discreta sintomatologia. Na radiografia preliminar, 11).
(figura 1) era possível visualizar lesão no nível de terço Foi realizado controle radiográfico,
médio, sendo solicitada tomografia localizada da periodontal e oclusal para manutenção da saúde peri-
região do 21 (figura 2). Na interpretação radiográfica, implantar e reavaliação por tomografia
apresentava pino intra-canal no incisivo 21 desviado do computadorizada após 1 ano para verificação da
conduto radicular com imagem compatível com manutenção da tábua óssea vestibular (figura 10).
perfuração da raiz na face distal e lesão hipodensa
difusa na região. À sondagem, a crista óssea
interproximal apresentava-se normal e a tábua óssea
não apresentava perda da integridade, havia ausência
de fístula e manutenção do nível ósseo periodontal,
com bom controle de placa bacteriana (figura 3).
Queixa do paciente: estética deficitária; coroa
acrílica que se deslocava frequentemente e discreta
sintomatologia, stress emocional devido a perspectiva
da perda dentária. O tratamento proposto foi a extração
atraumática do dente (figura 4) por meio de um extrator Figura 1 – RX inicial corte panorâmico.
de raízes (Neodent®) de forma a preservar a tabua
óssea vestibular (figura 5). Desta forma, a exodontia
741
Figura 2 – Cortes Tomográficos. Figura 6 – Inspeção da integridade alveolar.
Figura 3- Região do 21 aspecto inicial.

Figura 7- Torque final 45 N e Posição ideal.
Figura 4 - Sindesmotomia Inicial

Figura 8- Preenchimento do GAP Bio-Oss.
Figura 5- Extração minimamente traumática.

Figura 9- Provisório Imediato.
742
avaliação da necessidade de estética imediata da
paciente, optou-se por exodontia do remanescente
radicular, juntamente com instalação de implante
imediato e confecção de provisório. Este foi
confeccionado com as seguintes características:
oclusão não funcional, ausência de contato em cêntrica,
Figura 10- Avaliação Radiográfica após 1 ano.
protusão e lateralidade.
A colocação de implantes com carga imediata
se constitui numa excelente alternativa para atender à
expectativa do paciente, desde o conforto pós-
cirúrgico, como pelo fato de não existir o período
convencional para a espera da osseointegração,
resultando em estética e satisfação imediata.
Este procedimento não deve ser considerado
como substituto da técnica convencional, mas uma
alternativa segura de tratamento para os casos em que
os seus princípios cirúrgicos consigam ser alcançados.
Figura 11- Final Reabilitação Unitária. O sucesso da implantação com carga imediata
está diretamente relacionado a uma seleção,
planejamento e execução adequada do caso proposto.
Durante o planejamento cirúrgico, foram

observados alguns fatores essenciais para o sucesso do
tratamento: REFERÊNCIAS
 A manutenção da crista óssea proximal, fator
indispensável na determinação da futura
ARAUJO M.G.; LINDER E.; LINDHE J. Bio-Oss
papila interproximal dos implantes. Collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-
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Capítulo 122
Enxerto de tecido conjuntivo em
área estética associado a implantes
Ana Cristina Done Fermoselli

Maria Renir Campos
Eduardo Vedovatto
745
m sorriso agradável depende dos principalmente nos biótipos finos, que com mais
U elementos dentais e gengivais e das

relações existentes entre estes e a
face, de forma harmônica.
estética em região anterior da maxila é um requisito
A
frequência, apresentam a recessão da mucosa peri-
implantar em maior magnitude (VAN DOOREN,
2000).
O aumento da espessura da mucosa vestibular
muito importante nas reabilitações orais. diminui a reabsorção óssea marginal peri-implantar e a
A perda dos dentes resulta na remodelação recessão da mucosa ao redor dos implantes,
óssea do alvéolo e na alteração dimensional vestíbulo- apresentando resultados semelhantes à mucosa
lingual do rebordo, sendo a reabsorção da tábua óssea mastigatória natural ao redor de implantes (BENGAZI
alveolar vestibular mais pronunciada que a da tábua et al., 2015). Entretanto, para ajudar no
óssea palatina ou lingual. ARAÚJO e LINDHE (2005) restabelecimento da arquitetura gengival, se faz
sugerem que esta perda ocorre porque a parede óssea necessária uma modificação do tecido mole que dá o
vestibular é 100% cortical e perde sua função após a contorno gengival, e pode ser conseguida através de
remoção do dente, tendo como resultado a sua uma prótese provisória (ASKARY, 2002).
reabsorção. As mudanças do rebordo alveolar ocorrem A técnica do enxerto de tecido conjuntivo sub
no tecido mole durante a cicatrização e no tecido duro epitelial foi descrita em 1980 (LANGER; CALAGNA,
nos primeiros meses. A diminuição da crista do 1980) e posteriormente modificada, sendo a técnica
rebordo é observada ao longo de um período mais mais popular de enxerto de tecido mole a que faz uso
longo. de tecido conjuntivo subepitelial autógeno, removido
O padrão de reabsorção depois da extração de do palato ou da tuberosidade maxilar. Quando a
um dente é, em grande parte, às custas do processo reconstrução do rebordo se faz necessária,
alveolar. Por conseguinte, em maxila, a reabsorção principalmente na direção horizontal, o enxerto de
óssea é apical centrípeta, resultando em sítios tecido conjuntivo subepitelial apresenta-se como o
desdentados que são mais estreitos e mais curtos método de eleição, pois mantém a cor e a estrutura da
quando comparados com os sítios originais com dentes área receptora (KERSCHBAUM, 1996).
(PIETROKOVSKI et al., 1967). Após a exodontia, a A indicação dos enxertos de tecido conjuntivo
reabsorção óssea horizontal e vertical ocorrerá de subepitelial tem crescido nos últimos anos, devido aos
forma mais extensa após o primeiro ano da remoção do resultados favoráveis obtidos, e sua estabilidade em
dente, variando de 30% nos primeiros três meses até longo prazo, de forma preventiva e corretiva, nos casos
50% em 12 meses, atingindo uma redução de até 60% de implantes em áreas estéticas. Estes procedimentos
após 2 anos (CARDAROPOLI et al., 2012). Mesmo podem melhorar e simplificar o tratamento nestas
uma reabsorção mínima pode levar à deficiência no áreas, além de preservar e compensar as perdas
contorno gengival, que pode ser reparado através do teciduais (ROSA et al., 2014). Na técnica do enxerto de
aumento da espessura do tecido mole durante ou após a tecido conjuntivo subepitelial autógeno, o retalho de
inserção do implante (FRANCISCHONE, 2015). conjuntivo é removido do palato ou da tuberosidade
Os procedimentos reconstrutivos simultâneos, maxilar (área doadora) e colocado dentro do retalho
utilizando técnicas regenerativas e colocação de vestibular da área receptora, permitindo uma
implantes, são necessários na presença de defeitos cicatrização profunda dos tecidos peri-implantares e
ósseos vestíbulo linguais. Entretanto, estes recursos uma posterior aparência natural da coroa protética. Os
não promovem o aumento de volume tecidual,
746
tecidos peri-implantares podem ser manipulados com facilitar a futura instalação dos implantes e do enxerto
eficiência e segurança em quatro momentos: subepitelial.
a) antes da instalação dos implantes; Foram instalados implantes Black fix de 3,5
b) durante a instalação do implante; de diâmetro e 11,5 de comprimento (Fig. 4a) e, no
c) durante a conexão do pilar protético; mesmo ato cirúrgico, foi removido o enxerto
d) após a conexão do pilar protético (ASKARY, 2004). subepitelial do palato por meio da técnica de lâmina
A associação do enxerto de tecido conjuntivo dupla (Fig.4d) e estabilizado no retalho vestibular com
sub epitelial associado à inserção do(s) implantes é fio de sutura 5-0 mono nylon (Fig.4b). Na sequência,
eficaz para o aumento da dimensão gengival e foi realizada sutura oclusiva do retalho com o mesmo
diminuição da frequência de recessão da mucosa peri- fio para aguardar o tempo de cicatrização.
implantar, levando a uma inversão do biótipo tecidual, Após 6 meses, podemos observar o volume
melhorando o contorno do tecido mole e do perfil de conseguido na vestibular dos implantes, na Fig. 5 .
emergência da coroa (KAN, 2005; KAN et al., 2011). Nesse momento, iniciou-se o condicionamento
Há, também, o benefício de uma única exposição gengival por meio do acréscimo de resina nos pônticos,
cirúrgica e a redução do tempo de tratamento com previamente à reabertura dos implantes (Fig. 6).
selamento marginal peri-implantar satisfatório Após o condicionamento gengival, foi
(BIANCH ; SANFELIPO, 2004). O enxerto aplicado realizada a reabertura com incisão única,
simultaneamente ao implante apresenta, em curto intermediários instalados com torque indicado de 30N
prazo, resultado muito satisfatório. e sutura de aproximação entre os intermediários com
fio nylon 5-0. (Fig.7).
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Após 15 dias, foi realizada a moldagem de
transferência dos intermediários e moldagem dos
A paciente S.R.A.S., de 35 anos, compareceu dentes com técnica de duplo fio com silicona de
à clínica com a queixa na estética dos dentes anteriores Condensação da Zermack,
e incômodo pela existência de uma prótese fixa do Na sequência, foi realizada a prova dos
dente 13 ao dente 22 (fig. 1 e 2), que a limitava nos copings em E-max e seleção de cor com escala Vita
movimentos do lábio e o sorriso. Outra queixa era a (Fig.8)
discrepância de altura e volume da mucosa na região O caso foi finalizado com a cimentação das
dos dentes 11 e 12 que pode ser observada na Figura 3. coroas individualizadas em E-max com cimento dual
Como plano de tratamento, foi proposta a Ultimate Relyx (Fig.9).
instalação de implantes na região do 12 e 11 e enxerto No acompanhamento de 12 meses, podemos
subepitelial de tecido conjuntivo no mesmo ato observar a qualidade do tecido gengival conseguido
operatório para melhorar o perfil de emergência e através do enxerto de conjuntivo subepitelial, a
alterar o fenótipo gengival da região peri-implantar, estabilidade das margens e a harmonização na
como também a troca das coroas dos dentes 13 , 21 e anatomia dos dentes, causando satisfação da paciente
22 por coroas de E-max. (Fig.10).
Após exame clínico e radiográfico, foi
realizada a moldagem para confecção dos provisórios e
guia cirúrgico. Em uma consulta prévia à cirurgia, foi
removida a prótese fixa e instalados os provisórios para
747
Figura 1 - Rx inicial.
Figura 4 - Sequência da colocação do enxerto subepitelial e

instalação de 2 Implantes 3,5 x 11,5: Remoção de tecido
conjuntivo do palato (área doadora) por meio da técnica de
lâmina dupla e fixação do tecido (enxerto) na área receptora
com fio de sutura 5-0 mono nylon e sutura do retalho com o
mesmo fio.
Figura 2 - Queixa principal: discrepância na altura e volume
da mucosa na região do11 e 12.
Figura 5- Acompanhamento após 6 meses: Volume vestibular

e otimização do contorno tecidual obtidos com o enxerto
Figura 3 - Aspecto clínico inicial: Vista lateral da perda de conjuntivo.
volume vestibular causada pelo defeito ósseo região de 11 e

12 (Com retenção do lábio na cervical dos dentes).
Figura 6 - Condicionamento tecidual: Prévia a reabertura dos

implantes.
748
Figura 10 - Acompanhamento de 12 meses.
Figura 7 - Reabertura após 6 meses através de incisão única CONSIDERAÇÕES FINAIS

com sutura de aproximação com fio nylon 5-0; intermediários
instalados com torque indicado de 30N.
A correção de tecido mucoso de um rebordo
edêntulo deficiente pode ser realizada em qualquer
tempo durante o tratamento reabilitador, porém,
melhores resultados estéticos podem ser obtidos
quando realizados antes ou durante a instalação do
implante.
O retalho palatino de tecido conjuntivo sub-
epitelial pode oferecer um tratamento previsível,
mesmo para biótipos finos, pois aumenta a espessura
Figura 8 - Moldagem de transferência dos intermediários e da mucosa vestibular e diminui a recessão da mucosa
moldagem dos dentes com técnica de duplo fio; prova dos ao redor dos implantes. A modificação do tecido mole
copings em E-max e seleção de cor com escala Vita. através de uma prótese provisória pode ajudar no
restabelecimento da arquitetura gengival adequada,
devolver um contorno gengival natural e concorrer para
a estabilização do perfil de emergência da coroa
protética. Os procedimentos de enxerto de tecido
conjuntivo associados à inserção do implante podem
eliminar procedimentos cirúrgicos adicionais,
reduzindo o custo e o tempo de tratamento. Estes
procedimentos resultam em satisfação estética e
melhoria da qualidade de vida do paciente.
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Figura 9 - Caso finalizado: Coroas individualizadas em E-
max cimentadas com cimento dual Ultimate Relyx.
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Capítulo 123
Instalação de implante utilizando
um novo sistema
simplificado para cirurgia virtual
guiada
Ana Paula Moro Quinteiro

José Henrique Villaça
Israel Gonçalves
751
A
osseointegração tem demonstrado cirúrgico (FORTIN et al., 2002).
grande previsibilidade de Uma forma de transferência do planejamento
resultados satisfatórios a longo virtual para o campo cirúrgico, é o guia restritivo. Esta
prazo nas reabilitações de pacientes edêntulos parciais técnica é fundamentada em construções manuais feitas
ou totais, desde que se utilize a técnica cirúrgica em consultórios pelo próprio profissional ou técnico de
adequada (ADELL et al., 1981). laboratório de forma simples, rápida e com menor
O sucesso do tratamento com implantes custo (FORTIN et al., 2003).
osseointegrados envolve fatores como a Em estudo realizado com o objetivo de
osseointegração dos implantes instalados e verificar a precisão da transferência do planejamento
posicionamento tridimensional ideal dos mesmos para virtual para os guias restritivos (técnica em que a
a obtenção do equilíbrio na distribuição biomecânica confecção do guia cirúrgico é realizada em
de forças que interagem em todo sistema laboratório), dezoito implantes e suas anilhas foram
estomatognático da futura prótese (ÇEHRELI, SAHIN, planejados em imagens tomográficas obtidas em um
2000). aparelho cone-beam e testados em seis mandíbulas
Neste sentido, a incorporação de modernas secas humanas. O posicionamento das anilhas para o
tecnologias para a interpretação de exames por imagem guia cirúrgico foi realizado por meio de um dispositivo
nos planejamentos cirúrgicos, dos mais simples aos específico (DPT). Foi realizada uma segunda
avançados, têm contribuído de maneira singular para o tomografia de cada guia cirúrgica para verificar o
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas (D’HAESE et posicionamento final de cada anilha. Foi possível
al., 2012), e tal processo evolutivo foi decisivo para concluir que este novo sistema permite a instalação de
que, nos dias atuais, o profissional disponha de várias anilhas em guias cirúrgicos de forma precisa
ferramentas para a otimização dos resultados em (SANTOS, 2011).
reabilitações orais, utilizando próteses implantos- No entanto, numa revisão sistemática, na qual
suportadas (SCHNEIDER et al., 2009). os critérios de inclusão eram trabalhos que possuíssem
O desenvolvimento de métodos de aquisição no mínimo 5 pacientes e acompanhamento de, no
de imagens tomográficas computadorizadas e de mínimo, 12 meses após a instalação da prótese,
softwares para manipulação destas imagens permitiu somente um estudo que utilizava guias fabricados em
realizar a reconstrução óssea tridimensional dos laboratório foi incluído (SCHNEIDER et al., 2009),
maxilares, áreas adjacentes e o planejamento virtual da demostrando a falta de trabalhos bem documentados
instalação dos implantes osseointegráveis (MALÓ et desse tipo de técnica, o que justifica o relato deste caso
al., 2007; SCHNEIDER et al., 2009). clínico.
Os guias cirúrgicos convencionais, geralmente
multifuncionais, de maneira geral, desempenham o DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
papel de promover uma conexão da fase pré, trans-
cirúrgica e protética, com planejamento virtual dos Dente 25 indicado para exodontia devido a
implantes e o planejamento reverso protético da futura insucesso endodôntico (foi realizada endodontia,
prótese (NAITOH et al., 2000), e, apesar de ser o mais posteriormente apicectomia e a fístula persistiu). Após
difundido no mundo, não garante a transferência o exame por tomografia computadorizada por feixe
precisa do planejamento pré-operatório para o campo cônico, foi confeccionado no modelo de trabalho um
752
guia de poliuretano e acoplado a um suporte
tomográfico com três referências metálicas; em
seguida, foi certificada a estabilidade deste guia
tomográfico (GT) na arcada da paciente. Por meio do
GT, as imagens tomográficas foram captadas em
ambiente tridimensional virtual computadorizado.
O planejamento foi realizado no programa
KEA-Tech, que gerou um relatório de coordenadas do
implante planejado na posição tridimensional correta.
Os dados do planejamento foram transferidos para o
DPT, possibilitando a montagem de um tubo ou anilha Figura 2 - Aspecto radiográfico pré-operatório.
no guia tomográfico, transformando-o em guia

cirúrgico restritivo. Na sequência, utilizando-se do guia
cirúrgico restritivo obtido, foi instalado um implante
cone-morse com o kit de cirurgia guiada, ProssGuide
(Dabi Atlante, Ribeirao Preto/SP, Brasil). Para
complementar o procedimento, utilizou-se o
biomaterial inorgânico de origem bovina (BioOss,
Geistlich) na região vestibular, e a paciente recebeu
uma coroa provisória em resina acrílica.
Figura 3 - Guia tomográfico obtido com a colagem da placa

tomográfica com resina acrílica na placa de acetato
plastificada.
Figura 4 - Relatório do planejamento virtual do implante no

software Kea Tech após a tomografia.
753
Figura 8 - Instalação do implante Pross Cone Morse de 3,5 x

Figura 5 - Guia fixada no DPT já calibrado.
10 mm.
Figura 9 - Prótese provisória cimentada.

Figura 6 - Exodontia minimamente traumática realizada e
Guia cirúrgico restritivo adaptado.
Figura 10 - Aspecto radiográfico no pós-operatório imediato.
Figura 7 - Fresagem seguindo as recomendações do

fabricante.
Com o resultado obtido, pode-se concluir que

o software Kea Tech permite um planejamento seguro
para a instalação de implantes em posição
754
tridimensional correta, sendo confiável e acessível para
ser utilizada na clínica odontológica, desde que se
tenha o domínio de toda técnica.
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SCHNEIDER, D. et al. A systematic review on the
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template-based implant dentistry. Clinical Oral
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Capítulo 124
Instalação de implante unitário
com carga imediata em região de
primeiro molar inferior: uma nova
abordagem
Vinícius de Carvalho Silva
756
s primeiros registros de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
O instalação de
foram realizados por Schult &

Heimke (1976). O conceito de implante em função
implantes
instalados em alvéolos frescos Paciente 1
Paciente, gênero feminino, 33 anos, sem
nenhuma contraindicação médica, com o primeiro
imediata, pós-exodontia, ganhou ao longo dos anos molar inferior direito com fratura radicular com
muitos estudos, com diferentes metodologias e impossibilidade de tratamento protético. O
técnicas. planejamento para a paciente foi a instalação de
Suas principais vantagens são: redução do implante imediatamente após exodontia.
numero de procedimentos cirúrgicos e a redução
considerável no tempo de tratamento. Com o passar
do tempo, estudos surgiram demonstrando que a
técnica de instalação imediata pós-exodontia é
bastante previsível, com resultados semelhantes aos
implantes instalados em sítios cicatrizados.
A instalação de implantes imediatos em
molares apresenta um grande desafio para o
cirurgião, visto que, envolve fatores como a
Figura 1 – Aspecto clínico inicial.
anatomia desfavorável e uma cavidade ampla de
difícil cooptação dos bordos. O posicionamento
tridimensional do implante nestes locais é
dificultado devido à forma anatômica,
principalmente em regiões com septo-inter-
radicular.
A dificuldade na estabilização da fresa
durante a perfuração, não permite, em alguns casos,
um correto alinhamento do implante, provocando
um posicionamento inadequado do implante ou até
mesmo, a inviabilização do procedimento por Figura 2 - Radiografia periapical inicial.
dificuldade na estabilização primária do implante.

O objetivo deste relato de caso é descrever Foi realizada a remoção da coroa na altura
e discutir uma técnica alternativa de instalação de da margem gengival, logo após a anestesia local,
implantes imediatos em dentes multirradiculares, usando uma ponta diamantada 2200 (KG
demonstrada por Hurzeler et al. (2013), que SORENSEN) sob irrigação (figura 3).
melhora a estabilidade da fresa durante o
procedimento de osteotomia, possibilitando ao
profissional uma maior facilidade no
posicionamento adequado do implante.
757
A instalação de um implante (3.8 x 13 mm
SW Morse, SIN IMPLANTE, BRASIL) foi
realizada com torque de 50 Ncm, e posicionado
2mm abaixo do nível ósseo mensurado através do
nível ósseo da parede lingual. Foi obtida uma boa
estabilidade primária (figura 6).
Figura 3 - Remoção da coroa com broca 2200 (KG

SORENSEN) sob irrigação.
A confecção da osteotomia deve ser

realizada mantendo o remanescente radicular, para
posicionamento tridimensional adequado implante
(figura 4).
Foi feito o preenchimento do “gap” entre

alvéolo e implante com biomaterial (CERASORB,
Curasan) (figura 7), visando otimizar a resposta
pós- cirúrgica e estabilidade dos tecidos adjacentes.
Figura 4 - Fresagem inicial através do remanescente

radicular.
Após completada a fresagem, as raízes são

seccionadas e a exodontia minimamente traumática
é realizada com o auxilio de periótomo. O local da
exodontia deve ser adequadamente lavado com soro
Figura 7 - Preenchimento com biomaterial.
fisiológico e curetado (figura 5).
A provisória com carga imediata foi

realizada utilizando um cilindro de titânio, com
captura imediata utilizando um dente de estoque
pré-selecionado. A paciente foi orientada quanto
àhigiene do local com clorexidina, e prescritos
analgésicos para caso de dor. Também foi orientada
a evitar a mastigação no local da cirurgia (figura 8).
Figura 5 - Remoção das raízes separadamente.

758
DISCUSSÃO
O caso clínico deste artigo apresenta

técnica alternativa para guiar a perfuração do leito
cirúrgico quando realizados implantes imediatos em
regiões de dentes multirradiculares. Quando a
osteotomia é realizada antes do procedimento de
exodontia, a broca é estabilizada pelo remanescente
Figura 8 - Restauração provisória. radicular, reduzindo o deslizamento da mesma,
fornecendo um preciso posicionamento e angulação
Após sete dias, a paciente compareceu à para o leito de instalação do implante.
consulta pós-operatória sem nenhuma O tratamento com implantes imediatos na
intercorrência. Odontologia vem ganhando importância. Com as
Após seis meses, a paciente compareceu inovações nas macrogeometrias, tratamentos de
com saúde peri-implantar adequada e foi iniciado o superfície e desenvolvimento das técnicas
processo de confecção da prótese definitiva, sendo cirúrgicas têm levado a este tipo de terapia a obter
realizadas a moldagem de trabalho inferior e a resultados significativos de previsibilidade.
moldagem do antagonista para confecção de prótese Lazarra (1989) afirmou que a colocação
metalocerâmica parafusada. imediata parece ser uma técnica válida para a

preservação do osso no sítio do implante. Ela
permite maximizar a disponibilidade óssea para
osteointegração.
A correta condução do procedimento,
associado à indicação do tratamento, tem levado a
resultados tão satisfatórios como os com implantes
instalados tardiamente ou em sítios cicatrizados.
Atieh et al. (2010), em revisão sistemática
e meta-analises comparou implantes imediatos e
Figura 9 - Restauração final: coroa metalocerâmica. implantes instalados em sítios molares cicatrizados.
Em 9 estudos analisados, 1013 implantes tiveram
taxa de sobrevivência de 99 % para implantes
imediatos, não apresentando diferença significativa
com implantes carregados tardiamente.
Sanz et al. (2012), em uma revisão
sistemática, avaliou o melhor momento para
instalação de implantes após a extração do
elemento dentário. Foram avaliados os momentos
da instalação de imediatos ou tardios observando o
comportamento dos tecidos duros e moles e os
Figura 10 - Radiografia periapical final.
resultados obtidos com taxa de sobrevivência do
759
implante e sucesso das próteses. Concluindo que a incluíram um biótipo fino de tecido, um mau
instalação imediata do implante apresenta posicionamento vestibular do implante, e uma
vantagens, preservando os tecidos duros e moles parede óssea fina ou danificada na vestibular.
quando comparada com o protocolo tardio. Para adequado posicionamento do
Meloni et al (2012) compararam os implante em dentes multirradiculares, na maioria
resultados obtidos entre implantes imediatos sem das vezes, se faz necessária a utilização do septo
carga oclusal e implantes carregados tardiamente na para instalação do implante como local ideal, mas
reposição bilateral de molares mandibulares. Em este apresenta um grau de dificuldade de perfuração
um estudo randomizado, controlado e duplo cego, elevado.
vinte pacientes com perdas bilaterais do primeiro Diversas técnicas são sugeridas na
molar inferior foram tratados. Todos os implantes literatura e apresentam resultados favoráveis. Desde
foram instalados em osso sadio e cicatrizado e cirurgias guiadas por meio de guias prototipadas
tiveram torques entre 35 e 45 Ncm. Vinte implantes obtidas através de exames de tomografia cone beam
foram carregados 24 após a instalação dos e guias confeccionados em laboratórios com o
implantes e vinte implantes instalados no lado auxilio radiográfico, contudo, nenhuma destas
contralateral, ficaram submersos aguardando 4-5 técnicas isenta o cirurgião da falta de precisão na
meses para reabilitação em dois estágios. Após confecção do leito receptor do implante na região
análise dos resultados, ficou claro que não houve de septo.
diferença significativa na taxa de sobrevivência dos Como consequência da instalação de
implantes, alterações do nível ósseo em controle implantes imediatos instalados em alvéolos frescos
radiográfico. em dentes multirradiculares, temos um “gap”
O correto posicionamento tridimensional aumentado, devido a diferença entre o diâmetro do
do implante é fundamental para a longevidade das implante instalado e o dente que foi removido. Na
restaurações sobre implantes. O desenho adequado literatura, temos diversos tipos de abordagem que
da restauração protética fornece ao paciente e ao podem ser utilizadas para o preenchimento ou não
profissional acesso adequado para confecção da deste espaço.
higiene, tornando favorável a manutenção dos Araújo et al. (2011) demonstraram que a
tecidos peri-implantares. (13) utilização de Biooss no gap, preenchendo o espaço
Chen & Buser (2009), após revisão entre as paredes e o implante, otimizou a formação
sistemática de 1.107 resumos e seleção de 91 de tecido ósseo e aumentou o contato entre osso
estudos, preencheram os critérios de inclusão para implante.
esta revisão. Procedimentos de aumento ósseo são Harel et al. (2013), em estudo
eficazes na promoção de preenchimento ósseo e retrospectivo, avaliou a evolução da crista óssea ao
resolução de defeitos em implantes em locais pós- redor de implantes imediatos que tiveram o gap
extração, e são mais bem sucedidos com instalação preenchido com tricalcium phosphate (TCP). O uso
imediata e colocação precoce do que com a do TCP como material de preenchimento
colocação convencional. A maioria dos estudos apresentou a manutenção dos tecidos adjacentes em
relatou taxas de sobrevivência de mais de 95%. 72,1% dos implantes instalados.
Recessão da margem da mucosa facial é comum Rebele; Zuhr; Hurzeler, (2013)
com colocação imediata. Os indicadores de risco descreveram a técnica baseado em 15 casos
760
clínicos, incluindo dentes multirradiculares em REBELE, S. F.; ZUHR, O.; HURZELER, M. B.
Pre-extractive interradicular implant bed
maxila e mandíbula. Todos os implantes obtiveram
preparation: case presentations of a novel approach
osseointegração depois do período de cicatrização to immediate implant placement at multirooted
molar sites. International Journal Periodontics
de 5 a 7 meses.
SANZ, I. et al. Surgical protocols for early implant
CONSIDERAÇÕES FINAIS placement in post-extraction sockets: a systematic
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Esta técnica fornece um maior controle da
SCHULTE, W. et al. The Tubingen immediate
perfuração durante a osteotomia, possibilitando ao implant in clinical studies. Deutsche Zahnärztliche
Zeitschrift, v. 33, n. 5, p. 348-359, 1978.
profissional maior estabilidade da broca durante a
fresagem, minimizando complicações como a perda SCHULTE, W.; HEIMKE, G. The Tubinger
immediate implant. Die Quintessenz, v. 27, n. 6, p.
de estrutura óssea proveniente da oscilação durante 17-23, 1976.
fresagem. É uma alternativa previsível para a
instalação de implante imediatamente após a
exodontia de dentes multirradiculares em local
adequado para reabilitação protética.
REFERÊNCIAS
ARAUJO, M. G.; LINDER, E.; LINDHE, J. Bio-

Oss collagen in the buccal gap at immediate
implants: a 6-month study in the dog. Clinical Oral
ATIEH, M. A. et al. Immediate placement or
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molar tooth replacement: a systematic review and
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CHEN, S. T.; BUSER, D. Clinical and esthetic
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HAREL, N. et al. Long-term results of implants
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LAZZARA, R. J. Immediate implant placement
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results from a randomised controlled trial.
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Capítulo 125
Reconstrução de rebordo anterior
na maxila
Gabriel Tadeu Leite de Andrade

Roberta Azevedo de Carvalho
Eduardo Vedovatto
762
A
reabilitação bucal com próteses reabilitação anterior. No exame clínico, foi constatado
implantossuportadas necessita de que o paciente estava reabilitado com uma prótese fixa
uma quantidade satisfatória de anterior do tipo Veneer que envolvia do elemento 14 ao
volume ósseo para instalação dos implantes (FAVERO 25. O tratamento, segundo o paciente, foi realizado há
et al., 2014). mais de 15 anos e já apresentava desgastes e fratura de
A reabsorção horizontal, em ambos os arcos, material estético.
inicia-se na superfície vestibular e progride em direção Ao avaliar a tomografia computadorizada
à lingual e palatal. Durante o processo de reabsorção é Cone-Beam, diagnosticou-se um defeito ósseo
comum verificar quantidade óssea insuficiente horizontal que inviabilizaria a instalação de implantes
(espessura e/ou altura) para a instalação de implantes anteriores em uma posição favorável estipulada no
osseointegrados na região anterior da maxila planejamento reverso para a reabilitação protética sem
(MAGINI, 2006). antes realizar uma reconstrução óssea.
Muitos estudos tem sido realizados a fim de
minimizar essas limitações por meio de cirurgias cada
vez mais simples e menos traumáticas. A Regeneração
Óssea Guiada (ROG), com o uso de membranas
reabsorvíveis de colágeno associada à matriz mineral
bovina, é uma forma de tratamento previsível e com
menor morbidade para os defeitos horizontais
(URBAN et al., 2013).
A manutenção do espaço e estabilidade do
coágulo são essenciais para o sucesso da ROG
(WANG; BOYAPATI, 2006). O espaço da ROG Figura 1 - Vista oclusal evidenciando o defeito ósseo
depende dos pontos anatômicos de referência, que no horizontal.
caso dos defeitos horizontais são as bossas vestibulares
dos dentes adjacentes (ELIAN et al., 2007). Para
melhorar a estabilidade do enxerto ósseo particulado,
reduzir a tensão do retalho e evitar o colabamento da
membrana, respeitando, assim, esse espaço para a
formação do novo osso, parafusos tipo tenda são
fixados no osso vestibular (CHASIOTI; CHIANG;
DREW, 2013).
Paciente D. D. S., 62 anos, leucoderma,

gênero masculino, sem restrições sistêmicas
compareceu à clínica relatando insatisfação com sua
763
Figura 2 - Cortes tomográficos. Figura 4 - Parafusos tipo tenda instalados.
Dentre as várias opções oferecidas e O preenchimento do defeito horizontal foi

explicadas ao paciente para a solução do caso, foi feito com enxerto ósseo bovino inorgânico (Geistlich
optado pelo tratamento através da ROG com parafuso Bio-Oss®) e recoberto com membrana de colágeno
de fixação com função tenda (Fixing Screw da Neo (Geistlich Bio-Gide®).
Biotech®) e enxerto ósseo bovino inorgânico (Geistlich
Bio-Oss®) e membrana de colágeno (Geistlich Bio-
Gide®).
Foi realizada uma incisão supra-crestal e duas
relaxantes verticais na distal dos caninos e rebatimento
do retalho de espessura total.
Figura 5 - Acomodação do enxerto ósseo e membrana.
O retalho foi estabilizado com pontos isolados

simples, usando o fio de sutura 5.0 de polipropileno,
observando sua passividade. Após 7 meses, foi
solicitada uma nova tomografia computadorizada para
Figura 3 - Elevação do retalho de espessura total.
avaliar o resultado do procedimento. No exame,
verificou-se um considerável aumento de volume ósseo
Para melhorar a estabilidade do enxerto ósseo,
horizontal, permitindo a instalação dos implantes em
reduzir a tensão do retalho sobre o material enxertado e
uma posição mais adequada.
evitar o colabamento da membrana, dois parafusos de
fixação de 7 milímetros foram fixados ao osso
adjacente, mantendo sua cabeça na mesma altura da
bossa vestibular dos caninos. Perfurações da cortical
óssea do osso remanescente para favorecer a nutrição
sanguínea do enxerto foram executadas.
764
Figura 6 - Cortes tomograficos após enxerto ósseo.
Figura 9 - Implantes instalados e ETCSE.
Figura 7 – Pós-operatório de 7 meses. O ETCSE foi suturado nas posições

estabelecidas e o retalho foi suturado com pontos
Completado 10 meses após a primeira simples isolados com fio reabsorvível.
intervenção, o paciente foi submetido à segunda etapa Após 8 meses, foi realizada a reabertura com
cirúrgica para instalação dos implantes. Com uma duas incisões simples na região onde os implantes
incisão supra-crestal, obtivemos o acesso ao leito foram instalados e, através de uma tunelização
cirúrgico sem a necessidade de relaxantes verticais. vestibular, foram estabilizados mais dois ETCSE
Um retalho de espessura total foi deslocado. removidos do palato pela técnica linear.
Dois munhões provisórios foram capturados
com uma prótese provisória para iniciar a
provisionalização e o condicionamento gengival para a
prótese final.
Figura 8 - Retalho de espessura total. Notar o volume ósseo

formado.
O uso de um guia cirúrgico confeccionado Figura 10 - ETCSE estabilizado e munhões provisórios
previamente foi utilizado para auxiliar na angulação e parafusados em posição.
posição das fresagens. Foram instalados dois implantes

3,3x12 BLT Straumann® na região dos incisivos CONSIDERAÇÕES FINAIS
centrais. Com o intuito de melhorar a qualidade
gengival da região, foi realizado um enxerto de tecido
A ROG, com o uso de biomateriais e parafuso
conjuntivo subepitelial (ETCSE) removido da região
tipo tenda, mostrou-se um procedimento previsível e de
palatina.
menor morbidade quando respeitada as limitações
biológicas para o incremento ósseo em defeitos
765
horizontais e posterior reabilitação de implantes.
REFERÊNCIAS
CHASIOTI, E.; CHIANG, T. F.; DREW, H. J.

Maintaining space in localized ridge augmentation
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technology. Quintessence International, v. 44, p. 763-
771, 2013.
ELIAN, N. et al. Advanced Concepts in Implant
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MAGINI, R. S. et al. Enxerto Ósseo no Seio Maxilar:
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FAVERANI, L. P. et al. Técnicas cirúrgicas para a
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URBAN, I. A. et al. Horizontal guided bone
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human platelet-derived growth factor: a case report.
International Journal of Periodontics & Restorative
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WANG, H. L.; BOYAPATI L. “PASS” principles for
predictable bone regeneration. Implant dentistry, v. 15,
n. 1, 8–17, 2006.
Capítulo 126
Protocolo carga imediata: relato de

caso

Alexandre Barbosa Lemos
767
H
á anos, a odontologia vem podem ser submetidos a uma carga imediata.
buscando alternativa protética (BIANCHINI, 2013).
tanto parcial quanto totais Os princípios básicos da carga imediata
para reabilitar os pacientes giram em torno da estabilidade inicial dos
que sofrem com perdas dentárias. No que diz implantes. Se essa carga for colocada em implantes
respeito aos edentados totais, por melhor que fosse com pouco travamento inicial, poderá haver uma
a técnica e o material, o resultado era parcialmente micro-movimentação do implante, com a
satisfatório, tanto no aspecto funcional, quanto no consequente formação de um tecido fibroso na
aspecto protético. Com o aparecimento dos interface osso-implante, ocasionando a perda da
implantes osseointegrados e das próteses sobre os fixação. Nos casos em que não se tem uma
mesmos, na década de 60, tornou-se possível a estabilidade inicial adequada, o protocolo de espera
reabilitação dos pacientes totalmente edentados de entre três a seis meses, deve ser realizado
modo que a estabilidade, a fonação, mastigação e (BIANCHINI, 2013).
estética, passaram a ser uma alternativa segura e de Schnitmann; Wohrle; Rubenstein (1990)
grande aceitabilidade. Com o intuito de encurtar o publicaram o primeiro trabalho sobre carga
tempo de tratamento, foi desenvolvida a técnica de imediata em implantes. Eles demonstraram que
instalação dos implantes com carregamento quando respeitadas determinadas condições, a carga
imediato, que permite a diminuição do tempo de imediata pode constituir uma alternativa de boa
instalação da prótese definitiva, possibilitando a previsibilidade em relação ao protocolo tradicional
colocação dos implantes sob função, em até 48h de dois estágios cirúrgicos. Dentre essas condições,
após a cirurgia. segundo SOBALLE et al. (1993), se destacaram a
Carga imediata em implantodontia pode colocação de implantes em osso que permita a
ser definida como sendo a instalação de uma estabilidade inicial; componentes cirúrgico-
prótese fixa parafusada ou cimentada sobre um protéticos confiáveis do ponto de vista
implante, sem que tenha ocorrido sua biomecânico; próteses bem ajustadas; conexão
osseointegração, ou seja, antes que ocorram rígida entre os implantes, através de infraestrutura
modificações biológicas no osso, em torno de sete metálica; seleção do paciente com condições
dias, segundo Laércio W. Vasconcelos. Entretanto, sistêmicas satisfatória e bom padrão de
é necessária a observância dos princípios básicos da higienização; técnicas cirúrgicas e protéticas
osseointegração, para que os altos índices de precisas, segundo os protocolos pré-estabelecidos;
sucesso sejam mantidos. O aparecimento de novas não remover a prótese fixa ou a esplintagem dos
técnicas geralmente fica restrito a situações clínicas implantes antes de quatro meses. Em 2001,
específicas, o que impede o seu uso em uma gama SKALAK relatou que a carga imediata promove
maior de pacientes. Em se tratando de carga uma estimulação precoce, acelerando a
imediata, o raciocínio é o mesmo, pois existe a neoformação e a remodelação óssea, mas não inibe
possibilidade de se lançar mão dessa técnica a reabsorção do osso injuriado pelo trauma
perfeitamente, desde que os casos sejam favoráveis cirúrgico. O protocolo de dois estágios, segundo
a ela. Assim, como nem todos os casos podem ser BERGKVIST et al. (2005) pode expor os implantes
reabilitados com implantes, nem todos os implantes através do atrito na mucosa, devido a utilização de
próteses removíveis após o primeiro estágio
768
cirúrgico, criando crateras de defeitos ósseos
marginais. CHRCANARVC; ALBREKTSSON;
WENNERBERG (2014) apresentaram um estudo
de revisão de literatura, no qual concluíram que as
diferenças na carga oclusal imediata e não imediata
não afetam a sobrevivência dos implantes dentários
e que não existe qualquer efeito significativo
aparente sobre a perda de osso marginal, resultado
Exames clínicos, radiográficos e
chegado por PENARROCHA et al. (20150.
tomográficos avaliaram a relação maxilo-
O presente trabalho tem a finalidade de
mandibular, oclusão e a condição inicial da paciente
apresentar a confecção de um protocolo com carga
com suas próteses. Nos exames de imagem, foi
imediata na mandíbula sobre 5 implantes, com uma
possível evidenciar a grande reabsorção óssea
prótese total convencional na maxila, desde seu
posterior às emergências mentonianas. Em
planejamento até sua instalação, com
compensação, a região intermentoniana apresentava
acompanhamento de 1 ano. Durante os
quantidade suficiente para instalação dos implantes.
procedimentos de instalação dos implantes
Também foram pedidos exames laboratoriais para
submetidos à carga imediata, a utilização de um
constatação de boa condição sistêmica da paciente.
artefato chamado de guia multifuncional tanto na
Após o plano de tratamento estabelecido em
fase cirúrgica, para orientar a localização e
comum acordo com a paciente, optou-se por tratá-la
posicionamento dos implantes, como na fase
com uma carga imediata em mandíbula com
protética, assegurando a correta dimensão vertical,
exodontia simultânea dos dentes remanescentes.
servindo como moldeira individual e facilitando a
O próximo passo dado foi a realização da
finalização da confecção da prótese, uma vez que o
moldagem na mesma para confecção de um modelo
mesmo diminui o tempo clinico, simplifica a
de trabalho montado em articulador semi-ajustável,
técnica e propicia mais segurança aos resultados
no qual foi confeccionado plano de cera e
(CAMPOS et al., 2006).
montagem de dentes determinando uma dimensão
vertical de oclusão correta. Após a prova funcional
e estética da prótese total superior, a prótese total
inferior, ainda em cera, foi duplicada em resina
Paciente pardo, do gênero feminino, 58
acrílica transparente, transformando-se em um guia
anos, portadora de prótese total superior e prótese
multifuncional. Um cuidado especial para
parcial removível inferior, classe IV de Kennedy,
manutenção da dimensão vertical de oclusão foi
com características estéticas e mecânicas
dado ao guia multifuncional, uma vez que este será
desfavoráveis, compareceu ao curso de implante da
usado durante o transoperatório para orientação dos
faculdade São Leopoldo Mandic - Unidade Rio de
implantes na moldagem de transferência dos
Janeiro,, para tratamento dentário. A paciente
implantes e na montagem do modelo inferior no
relatou estar insatisfeita com a estética e a função,
articulador.
devido às condições dos dentes remanescentes e da
prótese parcial inferior desconfortável.
769
Figura 2 - Prova da prótese superior.

A prótese superior foi acrilizada e após todos os testes e
ajustes necessários, o procedimento cirúrgico foi
realizado.
A fase cirúrgica iniciou-se com a Figura 3 - a) Prova do guia multifuncional. b) Prova dos
exodontia dos dentes remanescentes inferiores, e pinos guias. c) Instalação dos implantes.
em seguida, a osteotomia para o nivelamento do
rebordo com broca cirúrgica tipo maxicut e pinça Em seguida, são instalados componentes
goiva biarticulada, além da localização dos forames minipilares, os quais receberam torque de 20 N,
mentonianos bilateralmente. Desta maneira, a como preconiza o fabricante, e a sutura da mucosa
superfície de ancoragem da prótese terá a maior alveolar. Nesse momento, são fixados os
área possível, evitando extenso cantileveres. transferentes de moldagens sobre os mini-pilares e
os mesmos são unidos entre si e ao guia
multifuncional com resina auto-polimerizavel tipo
Patern-Resin.
Figura 3 - Nivelamento do rebordo.
A partir dessa etapa, foram iniciadas as

perfurações com auxilio do guia multifuncional
para que a inserção dos implantes fosse a mais
favorável possível. É importante salientar que as
Figura 4 - a) Mini-pilares em posição. B) União dos
perfurações sejam feitas com boa refrigeração,
transferentes com resina. c) Registro de mordida com o
assim como um controle de pressão e velocidade
guia multifuncional.
sobre o osso. Depois de realizadas todas as
perfurações, os 5 implantes HE 3,75 X 11,5 do
Em seguida à polimerização do material de
sistema Conexão são instalados nos alvéolos
moldagem, o mesmo é removido da boca da
receptores até seu perfeito assentamento. Sua
paciente, instalado seus respectivos análogos e
instalação é realizada, inicialmente, com motor e
vasado com gesso especial para ser enviado
finalizada com torquímetro, onde é observada sua
imediatamente ao laboratório junto com a prótese
estabilidade primária, condição fundamental para
superior da paciente.
dar sequência aos procedimentos da carga imediata.
Na seqüência, foram instalados os
protetores de mini-pilares para ficarem em função
770
durante o tempo dos procedimentos laboratoriais, e
antes da liberação da paciente, foi revisto o
protocolo medicamentoso da faculdade, além dos
cuidados com higiene e alimentação.
Figura 8 - Resultado final.
Após a instalação da prótese, a paciente foi

reavaliada 30 dias depois, além de realizar controle
clínico e radiográfico após 1 ano, e a mesma
Figura 5 - Protetores de mini-pilares instalados. respondeu a um questionário de satisfação, no qual
relatou uma expressiva satisfação com a estética,
O passo seguinte foi dado 24 horas após a capacidade mastigatória e segurança ao se
cirurgia, em que foi feita a prova da infraestrutura relacionar após a instalação da reabilitação. Além
metálica com adaptação passiva e já com os dentes disso, sessão de higiene oral e pequenos ajustes
encerados, onde se verificou a oclusão dos arcos. A oclusais foram realizados na consulta com a
prótese foi novamente enviada para o laboratório paciente.
para ser feita a acrilização e pequenos ajustes
oclusais.
Figura 9 - Aspecto da paciente apos 1 ano.
Figura 6 - Prova da prótese encerada.
Concluída a acrilização, a prótese foi Figura 10 - Acompanhamento radiográfico com 1 ano de

aparafusada na boca da paciente, 48 hs após a proservação.
cirurgia, e se observa a passividade da mesma.
Nesse momento, uma tomada radiográfica é CONSIDERAÇÕES FINAIS
realizada para garantir a total adaptação da estrutura
protética sobre os mini-pilares, e o torque de 20 N A técnica de implante com carga imediata
dado em cada parafuso. A oclusão é ajustada e os foi um grande avanço na área de implantodontia;
parafusos protegidos com guta-percha e selados ela veio a combinar o desejo de ambos, a do
com resina resiliente fotopolimerizável. dentista e a do paciente, principalmente por permitir
uma perspectiva e expectativa de maior conforto
para este, removendo o desconforto de usar uma
prótese removível transitória ou mesmo permanecer
numa condição edêntula, permitindo a
normalização de suas atividades profissionais e
Figura 7- Prótese definitiva instalada. sociais. Por meio desta técnica é possível, em um
771
curto período de tempo, instalar o implante e a relacionada com o travamento do implante,
prótese, melhorando assim, a aceitação psicológica podendo ser um substituto da técnica de dois
do paciente quanto ao uso de implantes estágios, quando indicado. Dentre as limitações
osseointegrados. deste estudo, pôde-se concluir que o índice de
Esses pacientes devem apresentar satisfação da paciente foi de 100%, com melhora
quantidade e qualidade de osso suficiente para obter significativa na fonética, estética e função, além da
melhor fixação do implante, boa estabilidade paciente sentir-se mais segura e confiante em seu
primária do implante, distribuição ideal dos âmbito psicológico e social após a reabilitaçao.
implantes nos arcos (SOBALLE et al., 1993). A
explicação biológica para o sucesso do REFERÊNCIAS
procedimento de carga imediata, segundo
Branemarck, é a notável capacidade de regeneração BIANCHINI, M. A. O passo-a-passo cirúrgico na
Implantodontia da instalação à prótese. São Paulo:
e remodelação exibidas pelo tecido ósseo quando
Santos; 2008.
submetido à carga funcional. Para que haja sucesso
CAMPOS, J. L. G.; CHAGAS, J. F. S.; CAMPOS,
na carga imediata, além dos requisitos supra- D. C. F. Carga imediata functional como alternative
de tratamento. Innovations Implant Journal -
citados, é necessário uma técnica cirúrgica precisa.
Biomaterials and Esthetics, v. 1, n. 2, 2006.
Se o implante não obtiver uma boa estabilidade
CHRCANOVIC, B. R.; ALBREKTSSON, T.;
primária, é de consenso que ele não deva ser WENNERBERG, A. Immediate nonfunctional
submetido à carga funcional, pois é grande a versus immediate functional loading and dental
implant failure rates: a systematic review and meta-
possibilidade de movimentação do mesmo, analysis. Journal of Dentistry, v. 42, p. 1052-1059,
ocasionando a formação de tecido fibroso ao seu 2014.
redor e posterior perda do mesmo. PENNAROCHA, M. et al. Rehabilitation of

severely atrophic maxxilae with fixed implant-
A satisfação do paciente é um dos supported protheses using zigomatic implants
objetivos mais importantes para se alcançar na placed using the sinus slot technique: clinical report
on a series of 21 patients. The International Journal
reabilitação oral. Embora subjetivo, este aspecto é of Oral & Maxillofacial Implants, v. 22, p. 645-
considerado um indicador essencial do sucesso do 650, 2007.
tratamento e um parâmetro de controle de qualidade PEÑARROCHA-OLTRA, D. et al. Immediate

versus conventional loading with fixed full-arch
nos procedimentos protéticos. Para pacientes prostheses in mandibles with failing dentition: a
totalmente edentados, o sucesso da estabilidade das prospective controlled study. The International
próteses é baseado no índice de sucesso dos 427-434, 2015.
implantes, individualmente. Neste estudo, 100% SCHNITMAN, P.A .; WOHRLE, P. S.;
dos implantes da prótese total obtiveram sucesso, RUBENSTEIN, J. E. Immediate fixed interim
prostheses supported by two-stage threaded
numero idêntico ao encontrado nos estudos de implants: methodology and results. Journal of Oral
PENARROCHA et al. (2015). O índice de sucesso Implantology, v. 16, n. 2, p. 96-105, 1990.
dos parafusos apertados também alcançou a marca SKALAK, R. Um breve relato sobre a filosofia do
procedimento de etapa única versus o de duas
de 100% no período de acompanhamento que foi de etapas para prótese dentária suportada por implante
1 ano. Amparada na revisão da literatura e nos osseointegrado.
resultados aqui chegados, a decisão de realizar o SOBALLE, K. et al. Hydroxyapatite coating

converts fibrous tissue to bone around loaded
protocolo da carga imediata somente poderá ser implants. The Journal of Bone & Joint Surgery, v.
tomada durante o ato cirúrgico e está diretamente 75, p. 270-278, 1993.
Capítulo 127
Uso de enxerto autógeno nas
reabilitações orais
Francisco Igor Silva de Oliveira

João Esmeraldo Frota Mendonça
Sannya Samara Angelim Borges
André Barros de Held
Carlos Alberto Shimaoka
773
A
reabilitação de áreas necessidade de novas técnicas de reconstrução
posteriores atróficas da óssea, já que a reabilitação com implantes só é
maxila tem sido possível na presença de bases ósseas adequadas
considerada como um procedimento complexo para suportar as cargas mastigatórias
devido à reabsorção óssea e ao aumento da (SOBREIRA et al, 2010)
pneumatização do seio maxilar (JOHANSSON A estética ideal é conseguida quando o
et al., 2010; LAMBERT et al., 2010). contorno do rebordo alveolar e a correta posição
Para MARTINS et al (2011), a do implante permitem a forma, a cor e o perfil
reabsorção óssea do processo alveolar da maxila de emergência da restauração a unirem-se,
na região posterior pode limitar a colocação de imperceptivelmente, com o tecido gengival
implantes com comprimentos adequados com o adjacente (MANSO E LANG 1997).
intuito de obter estabilidade sob forças de cargas O osso cortical do ramo da mandíbula
mastigatórias. A densidade óssea da região é, dentre todas as áreas doadoras intraorais,
posterior da maxila reduz com a idade. A perda aquele que tem a maior concentração de
dos dentes provoca o estreitamento de largura proteína óssea morfogenética. Osteogênese
da crista óssea alveolar, diminuição da altura e refere-se aos materiais que são capazes de
redução do osso trabecular. Desta forma, os formarem osso mesmo na ausência local de
estímulos que mantêm a morfologia do osso células mesenquimais indiferenciadas. O osso
alveolar são perdidos com a ausência dos autógeno consiste em matriz inorgânica, que é
dentes. primariamente hidroxiapatita, mas também
A cirurgia de levantamento do seio contém osteócitos, osteoblastos, osteoclasto e
maxilar com comprovada eficácia e proteínas osteogênicas. O mecanismo de
previsibilidade é realizada associada a crescimento ósseo com osso autógeno inclui
biomateriais para restaurar uma quantidade osteocondução, osteoindução e osteogênese
suficiente de osso alveolar (MARTINS et al, (BOYNE, 1980)
2011).
A técnica Caldwell Luc consiste na
DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO
formação de uma janela por osteotomia da
parede lateral do seio maxilar, dando acesso à
Paciente C.A.P., 50 anos,
membrana Schneideriana, a qual é deslocada
normossitêmico, foi atendido na clínica do
delicadamente, sem que haja a perfuração da
Mestrado em Implantodontia da Faculdade São
mesma. Em seguida, a área receptora deve ser
Leopoldo Mandic - Unidade Fortaleza,
preenchida com material de enxerto, o qual, de
queixando-se do uso de próteses removíveis e
acordo com a sua origem, pode ser classificado
reclamava, também, de falta de estética pela
como: autógeno, homógeno, xenógeno e
perda dos dentes 14, 12, 11, 21, 22, 25 e 26.
aloplástico (TREVIZANE, 2011)
Ao exame clínico, o paciente
Para a região anterior da maxila, graças
apresentava prótese parcial removível e boa
à enxertia óssea, tem-se ampliado o estudo
higiene dental.
sobre o uso de implantes osseointegrados na
substituição de dentes perdidos, gerando a
774
epinefrina a 1:100.000(Alphacaine, Nova DFL,
Rio de Janeiro-RJ) e Bupivacaína 0,5% e
epinefrina a 1:200.000 (Neocaína, Cristália,
Itapira-SP).
A primeira cirurgia a ser realizada foi
de enxerto de bloco ósseo autógeno na área
Figura 1 - Radiografia panorâmica inicial. correspondente aos dentes 12, 11, 21 e 22, com
osso removido da linha oblíqua externa do lado
Ao exame radiográfico constatou-se direito da mandíbula. A área receptora na
deficiência do rebordo anterior em espessura e maxila foi acessada para dimensionar
perda óssea na região correspondente aos dentes aproximadamente o tamanho do bloco ósseo. O
25 e 26 com aproximadamente 4 mm entre a acesso cirúrgico ao ramo mandibular foi
crista e o assoalho do seio maxilar. Essa determinado após palpação cuidadosa da região,
dimensão permite o acesso por meio da técnica para identificar a linha oblíqua. Após distensão
da abordagem lateral do seio maxilar para da mucosa, a incisão foi realizada da distal do
enxerto ósseo, com instalação do implante em segundo pré-molar e se estendeu até o trígono
um segundo momento cirúrgico. retromolar. A incisão foi feita ao longo da linha
A cirurgia de reconstrução óssea foi mucogengival, para minimizar a formação de
realizada em dois tempos cirúrgicos. Na tecido cicatricial e facilitar a sutura. Uma vez
primeira cirurgia, foi removido o enxerto ósseo feita a incisão, o descolamento mucoperiosteal
autógeno da área doadora da mandíbula (linha do corpo mandibular foi realizado, expondo a
oblíqua externa) e o bloco ósseo adaptado na face lateral do ramo/corpo. A osteotomia
área receptora correspondente à região anterior horizontal se estendeu anteriormente até a distal
na maxila. do primeiro molar (46) e os cortes anteriores e
posteriores foram perpendiculares no final da
linha de osteotomia horizontal de
aproximadamente 10 mm de comprimento; a
osteotomia inferior, que conecta os dois cortes
verticais foi feita por meio de um pequeno disco
montado em peça reta. Como o acesso e a
visibilidade são limitados na região posterior da
mandíbula, apenas um corte raso com metade
do diâmetro do disco foi realizado no osso
Figura 2 - Área receptora da maxila.
cortical, para criar uma linha de fratura. Com o
auxílio de um cinzel, verificou-se a completa
Após a assepsia extra e intra-bucal, o
mobilidade do osso cortical. Após a remoção, o
paciente foi anestesiado na área doadora com
bloco foi mantido em solução de NaCl 0,9%
bloqueio do nervo alveolar inferior direito e, na
enquanto era realizada a sutura com fio de
área receptora, foi realizada anestesia infiltrativa
Nylon 5.0.
vestibular, anestesia infraórbitária e bloqueio do
nervo naso-palatino com Lidocaína 2% e
775
Após três meses, foi realizada a
cirurgia de levantamento de seio maxilar
esquerdo. Após a assepsia extra e intra-bucal, o
paciente foi anestesiado na área doadora com
bloqueio do nervo alveolar inferior esquerdo e
na área receptora com bloqueio do nervo
alveolar superior posterior esquerdo e terminal
infiltrativa com Lidocaína 2% e epinefrina a
1:100.000(Alphacaine, Nova DFL, Rio de
Janeiro-RJ) e Bupivacaína 0,5% e epinefrina a
1:200.000 (Neocaína, Cristália, Itapira-SP).
Inicialmente, foi realizada incisão no
rebordo ósseo da área correspondente aos dentes
Figura 3 - Osteotomia da linha oblíqua externa. 25 e 26 e incisão relaxante ascendente na distal
do dente 24.
A área receptora foi preparada com
várias perfurações realizadas com broca esférica
para expor o osso medular (figura 4).
Figura 6 - Acesso ao seio maxilar.

Figura 4 - Acesso à área receptora.
Seguindo com o descolamento

mucoperiosteal, a parede anterior do seio foi
exposta e a osteotomia realizada com broca
esférica para peça reta cirúrgica. Após o
descolamento da membrana e constatada a sua
integridade, foi realizado o acesso à área
doadora do ramo da mandíbula do lado
Figura 5 - Bloco ósseo removido da mandíbula esquerdo com incisão semelhante à realizada na
adaptado na área receptora da maxila e fixado com área doadora do lado direito, no primeiro ato
parafusos. cirúrgico, mas nesse momento, não foi colhido
bloco ósseo, a osteotomia foi realizada com
A sutura foi realizada com fio de sutura
broca trefina particuladora a 400 RPM (ACM,
Nylon 5.0, com pontos individuais simples.
Neobiotech, Seul, Coréia do Sul).
776
Foi realizado o descolamento do
retalho da área enxertada na região anterior da
maxila.
Figura 7 - Preenchimento do seio maxilar.
Após preenchimento do seio maxilar

com osso autógeno e bio-oss (Geistlich, Figura 9 - Remoção de parafusos de enxerto.
Pharma, Wolhusen-Suíça), 0.25 – 1mm, 0,5g,

foi realizada a sutura com fio nylon 5.0 sem Foram posicionados quatro im-
tensão.
plantes AR-TORQ Porous NP 3,5 x 8,5
Decorridos seis meses da segunda
(Conexão Sistema de Prótese, Arujá/SP –
cirurgia, o paciente C.A.P. foi atendido para a
Brasil), com auxílio de guia cirúrgico nos locais
instalação de implantes dentários na região
correspondentes às raízes dos dentes 12, 11, 21
anterior.
e 22.
Figura 8 - Radiografia panorâmica após sete meses da

cirurgia de enxerto ósseo autógeno na maxila e seis
meses da cirurgia de levantamento de seio maxilar Figura 10 - Posicionamento dos implantes com guia
esquerdo. cirúrgico.
Após a assepsia extra e intra-bucal, foi CONSIDERAÇÕES FINAIS

realizada anestesia infiltrativa na área enxertada
correspondente aos dentes 12, 11, 21 e 22 com É consenso de todos os autores que o
Lidocaína 2% e epinefrina a 1:100.000 osso autógeno ainda é o melhor material de
(Alphacaine, Nova DFL, Rio de Janeiro-RJ) e enxertia, sendo biocompatível, não provocando
Bupivacaína 0,5% e epinefrina a 1:200.000 irritação aos tecidos adjacentes, sugerindo ser de
(Neocaína, Cristália, Itapira-SP). baixa antigenicidade, além de desempenhar
777
papel de osteogênese, osteoindução e REFERÊNCIAS
osteocondução (BORGES, 2014)
Brânemark revolucionou a
BORGES A.P.N. Enxerto ósseo autógeno :
implantodontia com suas descobertas clínicas e revisão de literatura. 2014. 26 f. Monografia
experimentais, tornando o osso autógeno o (Especialização em Implantodontia) –
Faculdade Facsete. ABEPO/FACSETE. Vitória
material padrão-ouro para reconstruções da Conquista, 2014.
maxilomandibulares, devido às suas BOYNE P.J., JAMES R.A. Grafting of the
características, uma vez que é composto por maxillary sinus floor with autogenous marrow
and bone. Journal of Oral Surgery, v. 38, n. 8,
substância trabecular com medula óssea viável. p. 613-6, 1982.
Mas, muito se evoluiu em relação aos enxertos FERREIRA, C. R. A. Enxerto ósseo autógeno
ósseos autógenos (FERREIRA, 2001 E em implantodontia. 2001. 43f. Monografia.
Instituto de Ciências da Saúde,
HAWTHOENE, 2010). FUNORT/SOEBRAS, Brasilia. 2001.
A cavidade oral como sitio doador de HAWTHORNE A. C. Análise comparativa
enxerto autógeno é uma excelente opção e entre enxertos alógenos e autógenos “onlay”.
Estudo histológico, imunohistoquímico e
oferece inúmeras vantagens na reconstrução do tomográfico em coelhos. 2010. 99f. Dissertação
rebordo ósseo, pois com a proximidade do sítio (Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial) – Faculdade de Odontologia,
doador com a área receptora, há uma menor Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto.
morbidade. O acesso cirúrgico é facilitado, 2010.
requer relativamente curto período de JENSEN T. P. et al. Maxillary Sinus Floor
Augmentation With Bio-Oss Or Bio-Oss Mixed
cicatrização, pouca reabsorção, desconforto With Autogenous Bone As Graft: A Systematic
pequeno, não há reação imunológica e o custo Review. Clinical Oral Implants Research, v. 23,
n. 3, p. 263-73, 2012.
biológico e financeiro é baixo (BORGES,
JOHANSSON, L. A. et al. Maxillary sinus floor
2014). augmentation and simultaneous implant
De acordo com JENSEN et al. (2012), placement using locally harvested autogenous
bone chips and bone debris: a prospective
o contato osso implante foi sempre maior no clinical study. Journal of Oral and
osso remanescente do que no enxertado e que, Maxillofacial Surgery, v. 68, n. 4, p. 837-44,
2010.
quando uma proporção igual de osso autógeno e
LAMBERT F, LECLOUX G, ROMPEN E.
Bio-oss foi utilizada, o contato osso implante foi One-step approach for implant placement and
aumentado durante o período inicial de subantral bone regeneration using bovine
hydroxyapatite: a 2- to 6-year follow-up study.
cicatrização, quando comparado com Bio-oss The International journal of oral &
somente. Dessa maneira, a adição de osso maxillofacial implants, v. 25, n. 3, p. 598-606,
2010.
autógeno ao Bio-oss pode acelerar não somente
MANSO M. C., LANG D. Enxerto ósseo
a regeneração óssea, mas também contato osso retromolar onlay para restauração ideal do
implante durante o período inicial de contorno do rebordo alveolar. Revista Brasileira
Implantodontia & Protese sobre Implantes, v.3,
cicatrização. n. 5, p. 7-14, 1997.
MARTINS J. V., Principais biomateriais
utilizados em cirurgia de levantamento de seio
maxilar: abordagem clínica. Revista
Odontológica de Araçatuba, v. 31, n. 2, p. 22-
30, 2010.
778
SOBREIRA T,. Enxerto Òsseo Homógeno para
Reconstrução de Maxila Atrófica. Revista de
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial,
v. 11, n. 1, p. 9-12, 2011.
TREVIZANI D. A. F. Levantamento de seio
maxilar com implantes imediatos. 2011. 42 f .
Monografia (Especialista em Implantodontia) -
Faculdade Ingá, Unidada de Ensino Superior
Ingá, Passo Fundo. 2011.
Capítulo 128
A efetividade dos mini-implantes no

tratamento ortodôntico: relato de
caso

Sandra Albuquerque
Alexandre Barbosa Lemos
780
A
ancoragem na ortodontia pode ortodônticos em situações que exigem ancoragem
ser definida como uma fixação absoluta. Contudo, eles ainda estão sendo pesquisados
segura resistindo ao movimento para a finalidade de melhorar o seu prognóstico e
dentário indesejado, e é uma diminuindo a sua alta taxa de falhas (AIRBATA
das maiores preocupações do ortodontista durante o et al., 2016).
planejamento e execução do tratamento ortodôntico. Os mini-implantes foram introduzidos na
Pode ser prestado por outros dentes, pelo palato, ortodontia com o objetivo de substituição a outros
cabeça e pescoço. mecanismos de ancoragem absoluta. Como, por
Sempre que aplicamos uma força contra um exemplo, os implantes e onplantes. (KANOMI, 1997;
dente ou a grupo de dentes, outra força de mesma ELIAS et al., 2005). São confeccionados em sua
intensidade em direção oposta é produzida sobre a maioria com a liga Ti-6Al-4V, diferentemente dos
área de apoio e esta área de apoio é chamada de implantes dentários osteointegráveis, que são
unidade de ancoragem. Quando existe a necessidade geralmente fabricados com titânio comercialmente
de ancoragem intrabucal apoiada em dentes, temos puro. Isto se dá, basicamente, pelos seguintes motivos:
uma grande limitação, já que os mesmos sofrem os mini-implantes são menores em diâmetro que os
movimentação m resposta à reação da força aplicada. implantes convencionais, sendo assim, faz-se
Na ancoragem extra-bucal, dependemos da necessária a utilização de material de maior resistência
colaboração do paciente. Para estes casos, a mecânica que o titânio dos implantes osseointegráveis.
ancoragem óssea é um método auxiliar durante o Esta liga possui características inferiores ao titânio
tratamento ortodôntico. comercialmente puro, em relação à bioatividade, o que
Na literatura, já foram descritos vários faz com que a qualidade de osseointegração seja
métodos de ancoragem óssea, dentre eles os implantes menor e a facilidade de remoção maior. Além disso,
osseointegráveis. A utilização de implantes os sistemas de mini-implantes baseiam-se na
osteointegráveis como mecanismo de ancoragem foi estabilidade mecânica primária, e não na estabilidade
indicada para casos que exigiam mais complexidade secundária advinda da osteointegração. Variam quanto
para diminuição do tempo de tratamento, e foi à forma, design e medidas, de acordo com a marca
chamada de ancoragem absoluta (COSTA; RAFFANI; comercial. Possuem três porções distintas: cabeça-
MELSEM, 1998) tendo a grande vantagem de não área para instalação de dispositivos ortodônticos;
depender da colaboração do paciente, assim como a porção transmucosa ou pescoço- região existente entre
estabilidade durante todo o período do tratamento. A a porção rosqueável e a cabeça do implante
osseointegração é análoga à situação de um dente (geralmente lisa, acomoda os tecidos peri-implantares)
anquilosado, que pode ser submetido a forças e porção rosqueável - parte ativa do mini-implante
ortodônticas sem sofrer movimentação, ou seja, pode (SQUEFF et al., 2008).
servir como unidade de ancoragem estável. A maior vantagem está no melhor controle da
Desde 1997, a incorporação dos MI na direção e da intensidade das forças (LEE et al., 2001),
ortodontia tem melhorado os resultados tratamentos as quais podem ser aplicadas com
quase que imediatamente após a cirurgia. Entre outras procedimento cirúrgico simples, possibilitando ao
vantagens, podemos incluir: o tamanho reduzido, ortodontista fazê-lo, fácil remoção e baixo custo
possibilitando a colocação em diversos locais da (KANOMI, 1997; PARK et al., 2001).
cavidade dentária; diversas aplicações clínicas;
781
Bezzerra et al. (2004) relataram que dentre as estabilidade primária é priorizada em vez da
várias formas de se obter a ancoragem absoluta osseointegração. Para conseguir uma retenção
indicadas na literatura, a que tem demonstrado maior mecânica adequada, diversos fatores são considerados
aplicabilidade clínica é a técnica utilizando mini- como design do parafuso, incluindo comprimento,
parafusos ortodônticos comparados com outros diâmetro, podendo ser autoperfurantes ou auto-
sistemas de ancoragem absoluta, como os implantes rosqueantes e ainda forma cônica ou cilíndrica.
osseointegráveis ou as mini-placas. Por terem tamanho A eficácia clínica dos mini-implantes é
reduzido, podem ser inseridos em diversos locais do dependente da estabilidade primária dos mesmos e
osso alveolar e basal. O MI tem se apresentado como está diretamente relacionada a algumas vantagens de
um importante método de ancoragem em ortodontia, seu uso, como a fixação rígida, a facilidade de
eliminando, em grande parte, a necessidade de colocação e remoção, os fios e os elásticos
cooperação dos pacientes. Mas o seu sucesso depende intermaxilares que podem ser amarrados logo após a
da estabilidade mecânica inicial, da qualidade óssea e inserção e a facilidade de higienização comparada a
quantidade de carga. A ancoragem oferecida pelo MI outros métodos convencionais.
pode ser utilizada logo após a sua instalação ou até 15 Os mini-implantes apresentam-se como uma
dias após, segundo afirmaram Consolaro et al. (2008), técnica simples e pouco invasiva, sem necessidade da
sendo que a força inicial deve ser entre 150 a 200g, utilização de terapia medicamentosa antes ou após sua
podendo aumentar gradualmente, relevando-se sempre inserção, sendo confortáveis para o paciente. Tal
a quantidade e a qualidade do osso, como a espessura alternativa de ancoragem é bastante recomendada para
da cortical e a densidade óssea. Segundo os autores, o resolver problemas complexos em Ortodontia, como
seu mecanismo de ação se baseia no embricamento intrusões, extrusões, retração, protração, distalização,
mecânico e não no conceito da osseointegração. E a verticalização, mesialização e quando o paciente
osseointegração, quando ocorre, dificulta a sua apresenta-se com número insuficiente de dentes para a
remoção, aumentando o risco de fratura do mesmo. aplicação de recursos convencionais (cujas forças
Kanomi (1997) introduziu os mini-parafusos empregadas podem gerar efeitos reativos adversos),
ortodônticos e propôs o emprego desses dipositivos sendo necessária a movimentação dentária assimétrica
devido à sua praticidade de aplicação. Os mini- em todos os planos de espaço, e algumas vezes, como
implantes possuem poucas limitações quanto ao local alternativa à cirurgia ortognática (SQUELÉFF et al.,
de inserção devido ao seu tamanho reduzido, o que 2008).
facilita a aplicação em praticamente qualquer lugar da Devido à grande importância da ancoragem
mandíbula e maxila, inclusive entre as raízes dos esquelética e ao aumento da utilização dos mini-
dentes. Além de ser um recurso eficaz, são de fácil implantes nos tratamentos ortodônticos, existe a
instalação e remoção. Desta forma, para minimizar a necessidade de avaliar a perda da estabilidade destes
perda de ancoragem dentária, a utilização de mini- dispositivos após a aplicação de carga.
implantes é uma alternativa viável como ancoragem
absoluta em ortodontia, facilitando o tratamento Indicações dos mini-implantes
ortodôntico e reduzindo a necessidade de colaboração Araújo et al. (2008) sumarizaram e
do paciente (ROBERTS-HARRY; SANDY, 2004). exemplificaram diversas possibilidades de utilização
Uma vez que, na maioria dos casos, estes dos mini-implantes com vistas à intrusão dentária,
dispositivos são utilizados por tempo limitado, a
782
destacando-se, em algumas situações, cuidados que Intrusão de caninos
devem ser adotados para se obter os efeitos desejados. Para intrusão dos caninos, mantendo-se a
inclinação axial, sugere-se a utilização de dois mini-
Intrusão de incisivos implantes, um por mesial e outro pela distal, para não
A intrusão de dentes anteriores, indicada em gerar além da força intrusiva, um componente de força
alguns casos de sobremordida exagerada, tem sido para mesial e outra para distal. Para controlar o efeito
realizada, tradicionalmente, por meio de arcos de indesejado de inclinação vestibular, confeccionamos
intrusão com degraus, com curva acentuada ou curva um arco de aço tangenciado a face vestibular do
reversa no arco inferior. Porém, tem efeitos colaterais canino logo abaixo do braquete. Pode-se colocar,
como a extrusão ou a inclinação das unidades de também, um mini-implante pela vestibular na mesial e
ancoragem. outro pela palatina em sua face distal do dente, ou
A posição ideal para a instalação dos mini- vice-versa. Utiliza-se um elástico que une um
implantes com a finalidade para intrusão dos incisivos implante ao outro, passando pelo centro da coroa deste
superiores depende da inclinação destes. Quando estão dente.
verticalizados ou retroinclinados como na classe II
segunda divisão de Angle, utiliza-se um único Intrusão de dentes posteriores
implante na linha média, o mais alto possível, próximo É geralmente necessária, quando há perda do
à espinha nasal anterior. Para intrusão dos incisivos antagonista, e quando existe excesso vertical,
inferiores retroinclinados ou verticalizados, colocamos causando mordida aberta anterior. É o movimento
o mini-implante entre os incisivos, o mais baixo mais difícil de ser obtido, devido ao volume radicular
possível. Nesta posição, a linha de força passará à de molares e pré-molares. Para a intrusão de um molar
frente do centro de resistência do conjunto, gerando superior, utilizamos dois mini-implantes, um pela
um efeito de intrusão associado à inclinação vestibular vestibular e outro pela palatina, para que não ocorra
destas unidades. Para que a linha de força passe o movimentos indesejáveis.
mais próximo possível pelo centro de resistência dos Para a intrusão de um grupo de dentes, estes
incisivos e só haja movimento de intrusão, ARAÚJO devem estar unidos em bloco. Pode-se instalar
et al. (2008) sugere dois mini-implantes posicionados braquetes nas superfícies vestibular e palatina dos
entre os incisivos laterais e os caninos. mesmos e uni-los a arcos segmentados, ou um único
Quando da retração de dentes anteriores, em fio passando pela oclusal, sem causar interferência.
casos anteriores tratados com exodontias de pré- Dois implantes, em geral, são necessários.
molares, pode ocorrer um aumento da sobremordida e Araújo et al. (2008) utilizaram dois mini-
alteração da inclinação axial dos incisivos, durante o implantes para a intrusão de dois pré-molares até que
movimento para posterior. Indica-se a colocação de os dentes do hemiarco fossem nivelados. Depois, os
um mini-implante na linha média. dentes foram unidos com um fio na oclusal e o sistema
É importante checar se a forma do arco, o voltou a ser ativado com elástico, para a intrusão em
plano oclusal, que podem sofrer modificações caso a bloco.
intrusão não ocorra simetricamente. O torque também Os mini-implantes utilizados com o objetivo
deve ser monitorado quando a intrusão é realizada de ancorar o movimento de intrusão devem ser
com arcos leves. posicionados o mais apicalmente possível,
respeitando-se, em geral, os limites da mucosa
783
ceratinizada. A mucosa alveolar deve ser evitada, Correção do plano oclusal
devido ao risco de inflamação que pode comprometer Bezzerra et al. (2008) afirmaram que os MI
a estabilidade do mini-implante. Os autores afirmaram podem ser empregados com sucesso nos diversos tipos
que, quanto o mais apicalmente o mini-implante for de assimetrias dentárias como: inclinação do plano
colocado, deve ser posicionado perpendicularmente a oclusal, desvio de linha média, relação molar
cortical óssea para evitar a perfuração do seio maxilar. assimétrica e mordida cruzada posterior unilateral.
Cada mini-implante suporta uma força de até Uma das vantagens da utilização dos MI em relação
450g e que a força ótima para a intrusão de um molar aos elásticos cruzados é atuar em apenas um arco
é de 150g. isoladamente, evitando efeitos deletéricos no arco
O movimento de intrusão é mais lento que os oposto, como por exemplo, forças extrusivas. Em
outros movimentos. Tem um período de inércia de até casos de inclinação do plano oclusal, tanto na região
três meses, e uma vez rompida esta inércia, a intrusão anterior quanto na região posterior, a utilização de
ocorre a uma taxa de 0,3mm ao mês. mini-implantes em lugares estratégicos permite a
Ao intruir um dente, devemos fazer o aplicação de força de diferente magnitude em um dos
controle radiográfico. Quando o nível do osso alveolar lados, promovendo a correção deste desvio. Isto se
acompanha o mesmo desnível observado nas cristas aplica tanto ao arco superior quanto ao arco inferior.
marginais dos dentes envolvidos, o nivelamento das ARAÚJO et al. (2008) utilizaram 1mini-implante
cristas se dará através da intrusão. Entretanto, se o entre o canino e o primeiro pré-molar, com ativação
nível ósseo for plano, a mecânica de intrusão levará a diretamente no arco contínuo da aparatologia
um defeito ósseo vertical na face proximal do dente ortodôntica. Pacientes portadores de assimetrias
adjacente, e neste caso, seria melhor o nivelamento faciais ou disfunções musculares graves e em algumas
por meio da redução do comprimento da coroa. Após patologias localizadas, com a utilização de mini-
a intrusão, devemos fazer a manutenção destes por um implantes, torna a mecânica de intrusão bem mais
período de três meses com um fio de amarrilho. simples.
Correção de mordida aberta anterior Distalização de molares superiores

É um problema difícil de resolução, sua Da mesma forma, é possível realizar a
etiologia pode estar relacionada à deficiência alveolar distalização unilateral e, em grupo, sem efeitos no
anterior ou a excesso posterior ou ambos. Para a hemiarco não afetado, corrigindo, simultaneamente, a
intrusão posterior, utilizamos mini-implantes pela relação molar e a linha média. Outra grande vantagem
vestibular e palatina nos lados direito e esquerdo. da distalização molar com MI é o controle do plano
Outra alternativa é a instalação de mini-implantes mandibular, determinado pela posição vertical do MI,
apenas pela vestibular, e para controle de torque que permite incorporar um componente intrusivo
ARAUJO et al. (2008) sugeriram a utilização de uma quando necessário (BEZERRA et al., 2008). LIMA et
barra transpalatina afastada do palato à mesma al. (2010) concluíram que para a distalização de
quantidade que se deseja intruir e, na mandíbula, uma molares superiores deve-se colocar o MI entre as
barra lingual afastada dos incisivos. raízes dos primeiros molares e segundos pré-molares.
Com a utilização dos MI, a ancoragem permite um
adequado direcionamento do vetor de força,
784
resultando em um movimento de corpo, ou seja, livre direção a áreas atróficas. Foi demonstrado, em jovens
de inclinação. e adultos, a possibilidade de fechamento de espaços de
primeiros molares perdidos há muito tempo, que
Verticalização de molares apresentavam o rebordo atrófico durante o fechamento
Melo et al. (2007) concluíram que para a de espaços de até 10mm, o rebordo ósseo acompanha
verticalização de molares devem ser colocados dois o dente, mais precisamente o movimento mesial do
MIs unidos com resina, onde será colado um braquete segundo molar. Salienta-se, entretanto que, em
na mesial do dente a ser verticalizado. Segundo os indivíduos adultos, parece haver uma maior tendência
autores, é indispensável a colocação de dois MIs para de reabsorção da crista alveolar. Segundo os autores,
evitar que o momento de força resulte no acredita-se quando o osso na mesial do molar
afrouxamento do parafuso. apresenta a espessura de, pelo menos, a metade da
coroa, o movimento pode ser realizado com pouco
Mesialização de molares risco. Numa avaliação da quantidade da gengiva nos
Janson & Silva (2008) avaliaram a dentes que serão movimentados, o mais seguro é
possibilidade de fechamento de espaços presentes, constatar a presença de, pelo menos, 2 mm de gengiva
ocasionados pela perda de dentes permanentes. O ceratinizadana vestibular da raiz mesial. Nas
fechamento dos espaços de primeiros molares considerações mecânicas, a mesialização dos molares
perdidos precocemente deve ser realizado com é considerada um movimento de corpo e é melhor
movimento de corpo dos segundos molares e, às conduzida quando as raízes encontram-se
vezes, também do terceiro, o que significa verticalizadas. Deste modo, antes de se iniciar a
deslocamento anterior e que, para não comprometer o mesialização, a verticalização dos molares é
perfil ou devido ao posicionamento geométrico dos necessária. Os MI devem ser posicionados o mais
demais dentes, não pode ser fechado de maneira próximo possível do plano oclusal, pois assim,
convencional, ou seja, com a retração de dentes diminui-se o vetor intrusivo na mesial do molar e,
anteriores. Segundo os autores, o primeiro fator a ser consequentemente, sua inclinação. A colocação de MI
avaliado deve ser o tempo de tratamento, pois a por vestibular e palatino também é adequada, pois
mesialização de molares prolonga o tempo de elimina a rotação dos dentes observada quando se
tratamento, em média, um ano, desde que todas as utiliza só um ponto de apoio.
condições sejam favoráveis. A taxa de movimentação
dos segundos e terceiros molares, com ancoragem DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
esquelética é de, aproximadamente, 0,5mm por mês
Um paciente D. P.C , do gênero masculino,
que corresponde à taxa linear de reabsorção
necessitava de tratamento ortodôntico. O mesmo
osteoclástica. Desta forma, é conveniente prever um
apresentava bom estado de saúde geral e sua queixa
prazo de tratamento de aproximadamente três anos
principal eram os seus dentes desalinhados e
para a finalização dos casos. Ou seja, a colocação de
protruídos (figura 1).
aparelhos ortodônticos somente para realizar este tipo
de movimento não é bem indicada, pois a reabilitação
com implantes tomaria um tempo menor e com o
custo equilibrado. Outro fator envolvido no tratamento
é a possibilidade de movimentação dos dentes em
785
arcos de 16 x 22 aço. Depois de finalizado o
nivelamento, foram feitas as extrações de quatro pré-
molares. Dois primeiros pré-molares (14 e 24)
superiores e, na arcada inferior, fizemos a extração do
primeiro pré-molar inferior esquerdo (34) e primeiro
pré-molar inferior direito (44). Para que não houvesse
perda de ancoragem, foram colocados 2 mini-
implantes posicionados entre os primeiros molares e
segundos pré-molares superiores do lado direito e
Figura 1 - Dentes desalinhados e protuídos.
esquerdo, respectivamente. A colocação foi feita com
a chave manual, não houve necessidade de perfuração
da tábua óssea vestibular. O mini-implante utilizado
Durante o diagnóstico ortodôntico foi
foi da marca Neodent de 1.6x7 mm, autoperfurante
constatada a presença de CII primeira divisão (figuras
(figura 4). Neste momento, não foram colocados mini-
2 e 3).
implantes na arcada inferior.
Figura 2 - Oclusão lateral direita.

Figura 4 - Mini-implante posicionado para a retração de
canino e bateria labial.
O procedimento para a instalação dos mini-

implantes foi realizado após a seleção do local. Antes
da anestesia local, o paciente fez um bochecho com
15ml de gluconato de clorexidina a 0,12% para reduzir
a microbiota intrabucal. Foi aplicado anestésico tópico
no local da inserção durante dois minutos. Depois,
então, foi feita a anestesia no local onde o mini-
Figura 3 - Oclusão lateral esquerda. implante foi colocado. Foram necessárias apenas 3
gotas de anestésico aproximadamente de acordo com a
Após a montagem da aparelhagem técnica para a colocação para cada um dos
ortodôntica fixa, e de acordo com o planejado, dispositivos de ancoragem. A agulha foi inserida
fizemos a sequência de nivelamento com os arcos 0,12 adjacente ao local, diferentemente da anestesia
nitinol, arcos 16 x 22 termo, arcos nitinol 17 x25 e infiltrativa no fundo do vestíbulo.
786
Comprovada a estabilidade primária dos mesmo tempo, uma ligeira vestibularização
mini-implantes, o paciente foi orientado a fazer a possibilitando, assim, o fechamento do espaço
higienização do local com bochechos com gluconato remanescente (figura 6).
de clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia, durante
quinze dias. Logo após a cirurgia, foi administrado via
oral, Paracetamol 750mg para conforto do paciente.
Também foi prescrito para o paciente a administração,
via oral, de analgésico Paracetamol 750mg, em caso
de dor.
Também foi orientado a fazer utilização de
escova dental extra-macia para a limpeza do mesmo.
Durante o tratamento ortodôntico, foram realizadas
outras cirurgias para colocação de mini-implantes para
outros movimentos, e as orientações e procedimentos
foram os mesmos.
Após quinze dias da cirurgia, começou a Figura 6 - Mini-implante na linha média.
retração dos caninos 13 e 23. E para controle de
ancoragem utilizamos a ancoragem indireta nos mini- Somente depois da intrusão dos incisivos
implantes. superiores é que foi possível fechar o espaço
A altura dos mini-implantes deve ser igual no remanescente entre os laterais e o canino.
lado direito e no lado esquerdo, para não modificar a Na arcada inferior, um mini-implante foi
inclinação do plano oclusal (figura 5). posicionado entre o 43 e 45 para servir de ancoragem
direta para a mesialização do 46. Durante a
mesialização do mesmo, houve uma ligeira intrusão de
toda a hemi arcada inferior direita e,
consequentemente, uma inclinação do plano oclusal
inferior. Assim, foi decidida a colocação de um mini-
implante entre o elemento 33 e 35, para que, através
de um sistema de forças adequado, fosse possível a
Figura 5 - Mini-implantes posicionados na mesma
correção do mesmo (figuras 7 e 8).
altura lado direito e esquerdo.
Durante a retração dos incisivos superiores,

houve uma ligeira extrusão e retroinclinação dos
mesmos. Os incisivos superiores estavam em contato
prematuro nos braquetes dos incisivos inferiores, o
que impossibilitava o fechamento total do espaço,
ficando um espaço entre os laterais e o canino. Figura 7 - Mini-implante posicionado entre o 33 e 35.
Sendo assim, foi colocado um mini-implante
na linha média, próximo da espinha nasal, o mais alto
possível para fazer a intrusão dos incisivos e, ao
787
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ancoragem no paciente em questão, o uso dos mini- 22, 2001.
implantes nos vários movimentos realizados durante o ROBERTS, H. D.; SANDY, J. Orthodontics: part 9:
tratamento do mesmo foi um agente facilitador para Anchorage control and distal movement. British
que os objetivos fossem alcançados. Cuidados
SQUEFF, L.R. et al. Caracterização de mini-implantes
especiais e monitoramento contínuo também se fazem utilizados na ancoragem ortodôntica. Dental Press
necessários para o sucesso do tratamento ortodôntico. Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 13, n. 5, p. 49-56,
2008.
Deve-se ter um controle acurado da higiene bucal,
incluindo atenção profissional, se necessário.
Capítulo 129
Instalação de implante unitite com
implementação de carga funcional
em 28 dias
Carlos Augusto Mattos

João Paulo Pimenta Mattos
789
N
o processo de osseointegração osseointegração, favorecendo a evolução da
dos implantes de titânio, as implantodontia (DAVIES, 2003; LEE et al., 2005;
características biológicas do OSHIDA, 2010).
material, a forma e, principalmente a O avanço do processo de reabilitação com
microtopografia da superfície do implante, implantes odontológicos foi também marcado pelo
influenciam diretamente no comportamento das reconhecimento da necessidade de aprimoramentos
células, no que diz respeito à proliferação, adesão, de alguns aspectos, como as técnicas cirúrgicas,
alterações morfológicas, alterações funcionais e macrogeometria dos implantes, e microgeometria
diferenciação celular (LEE et al., 2005). Isto levou através de tratamento de superfícies, entre outros
à necessidade de se implementar novas (GILBERT et al., 2009). Enquanto este marco na
características às superfícies dos implantes para implantodontia atual trouxe uma possibilidade
otimizar o processo da osseointegração, adicional de reabilitação bucal completa, parcial e
viabilizando as atuais tendências de aplicação unitária e com altos índices de sucesso, a
clínica dos implantes osseointegráveis, resultando necessidade de se obedecer a um protocolo
numa osseointegração de melhor qualidade em temporal cirúrgico-reabilitador foi imposta como
menor tempo (AALAM; NOWZARI, 2005). Uma fator decisivo no sucesso (ALBREKTSSON et al.,
das estratégias para que isto ocorra é a modificação 1981). Um período de espera de até 6 meses de
das propriedades da superfície do implante de osseointegração era imposta para se iniciar os
titânio, pois as características fisicoquímicas da procedimentos de reabilitação funcional e estético
superfície do titânio podem aumentar sua hidrofilia, (ALBREKTSSON et al., 1986). Contudo, a
estimulando e melhorando a integração óssea, demanda por tratamentos com tempos mais curtos
histologicamente. Além disso, é bem estabelecido se tornou fator importante, especialmente sob a
que a alterações das propriedades físicas dos perspectiva dos pacientes que desejavam ser
biomateriais interferem positivamente na reabilitados no menor tempo possível
diferenciação fenotípica e na função celular (ALBREKTSSON; WENNERBERG, 2004). Desta
(ALFARSI; HAMLET; IVANOVSKY, 2014). forma, a busca da indústria para produzir implantes
Materiais que apresentam superfícies com maior que atendessem a esta demanda se tornou a força
nível de energia possibilitam uma maior integração motriz no desenvolvimento dos mesmos (COELHO
do tecido ósseo (OSHIDA, 2010). et al., 2015).
O contínuo sucesso da implantodontia Norteado na necessidade de desenvolver
depende do refinamento no design do implante e um implante que associasse otimização da técnica
sua superfície, que leva à otimização das respostas cirúrgica e do tempo de reabilitação, a
®
biológicas de cicatrização após a instalação dos S.I.N. (Sistema de Implantes) buscou produzir um
implantes. Observação esta que levou ao implante cujo sistema de fresagem, geometria e
desenvolvimento de sistemas de implantes com tratamento de superfície nanoativada, com o
potencial de influenciar as taxas de sucesso. Diante objetivo único de estimular resposta óssea
disso, pesquisas de novos tratamentos de superfície acelerada. Como beneficiário final, o paciente
são fundamentais para compreender quais poderia ser reabilitado em tempos menores ou até
características alteram positivamente a mesmo imediatamente após a instalação do
790
implante, com maior segurança e previsibilidade.
Sendo assim, este capítulo tem como
objetivo a exposição de um caso clínico cirúrgico
de instalação de um implante UNITITE fabricado
pela S.I.N. ® (Sistema de Implantes). Foi utilizado
planejamento prévio, tendo auxílio de tomografia
computadorizada por feixe cônico.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Figura 3 - Imagem tomográfica – corte coronal
Paciente do gênero masculino, 51 anos, O paciente foi submetido ao procedimento

compareceu ao atendimento para instalação de sob efeito antiinflamatório e antibiótico profiláticos
implantes em região de maxila. Após os exames (tabela 1).
clínicos intrabucal, notou-se ausência do elemento
16 (primeiro molar superior direito). Foi solicitado 1a dose: 4
o exame, tomográfico computadorizado para comprimidos 1
avaliação da região a ser implantada (figuras 1, 2 e horas antes do
3 – Imagens tomográficas). Amoxicilina 500 procedimento,

Antibiótico
mg seguiu tomando 1
comprimido de 8
em 8 horas por 7
dias
Nimesulida 1 comprimido de
Anti-inflamatório
100 mg 12 em 12 horas
1 comprimido 1
Dexametasona
Anti-inflamatório hora antes e outro
4 mg
6 horas depois
Quadro 1 - Prescricao Medicamentosa.
Primeiramente foi realizada a antissepsia

Figura 1 - Imagem tomográfica panorâmica da região.
extraoral com solução de Clorexidina a 2% e
intraoral a 0,2%. Montagem dos campos, seguidos
da infiltração anestésica com Mepivacaína 2%
1:100000 e incisão reta supra-cristal na região do
elemento 16, com posterior descolamento
mucoperiosteal vestibular e palatina.
Foi realizada a fresagem dentro das
recomendações do fabricante e o implante S.I.N.®,
UNITITE UCM 4311N, foi instalado, (figura 4)
Figura 2 - Imagem tomográfica - cortes parassagitais
com estabilidade inicial de 25 N, posicionado 2 mm
abaixo da crista óssea (figuras 5 e 6).
791
Figura 4 - Implante UNITITE UCM 4311N
Figura 7 - Raio X pós-operatório imediato, 28 dias e 90

dias (da esquerda para direita)
Após os 28 dias foi removido o cilindro

cicatrizador e instalado o elemento provisório
parafusado, através do qual será realizado o
Figura 5 - Torquímetro, no momento da instalação do
condicionamento gengival, para posterior
implante.
reabilitação estética e funcional. Neste momento
percebeu-se uma boa cicatrização gengival, e a
perfeita estabilidade do implante, com ausência de
movimento e rotação (figuras 8 e 9).
O paciente foi acompanhado,
semanalmente, por 21 dias, com a coroa provisória
em função mastigatória, sem nenhum tipo de
intercorrência, partindo-se assim para a restauração
unitária definitiva.
Figura 6 - Posicionamento do Implante.
Instalou-se o cilindro cicatrizador no ato

cirúrgico, com suturas simples para redução do
retalho. Foi programado um período de espera de
Figura 8 - Remoção do cilindro cicatrizador.
28 dias, de acordo com a recomendação do
fabricante, para dar-se início à fase protética (figura
7).
792
Quando somente o diâmetro externo do
implante fica em contato com a parede óssea, o
espaço criado até o diâmetro interno do corpo do
implante forma “câmaras de cicatrização”
(SUZUKI et al., 2009). As câmaras de cicatrização
são preenchidas por coágulo onde se forma a rede
de fibrina e uma cascata de eventos se segue com a
formação de um tecido rico em células
mesenquimais e estruturas vasculares, onde
ocorrerá a formação de osso trançado e sua
Figura 9 - Instalação do elemento provisório.
substituição por osso lamelar. E isto ocorre num
período substancialmente mais curto nesta
CONSIDERAÇÕES FINAIS configuração de macrogeometria de implante
(BERGLUNDH et al., 2003).
A demanda por um sorriso estético e Em relação à microtopografia, as
harmônico vem aumentando o interesse dos superfícies nanoparticuladas modulam
pacientes em reabilitar proteticamente as arcadas positivamente a atividade celular e a resposta óssea
dentárias no menor tempo possivel (PASSIG- (ELIAS; MEIRELLES, 2010).
MACHADO; MARZOLA, 2011). A presença de hidroxiapatita (HA) na
Os implantes rosqueados, que apresentam superfície dos implantes já é conhecida por
diversas geometrias e configurações de roscas, promover uma osseointegração mais rápida quando
compartilham a peculiaridade de após fixados, comparada às superfícies convencionais (ELLIES
permanecerem em íntimo contato com o leito ósseo et al., 1988; GOTTLANDER; ALBREKTSSON;
criado levando à cicatrização óssea aposicional, CARLSSON, 1992).
quando se produz, na osteotomia, um leito com Na superfície dos implantes UNITITE,
dimensões menores ou similares ao diâmetro topografia está numa escala nanométrica, menores
interno do implante (COELHO et al., 2010; que 100 nm, a mais efetiva integração celular pode
LEONARD et al., 2009). Avaliações histológicas ser presenciada, num curto espaço de tempo
do processo de osseointegração em implantes (JIMBO et al., 2012).
rosqueados apresentam evidências de que a Além de apresentar características,
formação do osso aposicional em áreas vantagens e benefícios importantes a curto prazo, é
responsáveis pela estabilidade primária no de importância fundamental a avaliação da
momento da implantação ocorre para restabelecer o sobrevida e o impacto que a reabilitação com
contato osso-implante, ocorrendo neste ponto uma próteses fixas vai exercer sobre os implantes
redução da estabilidade primaria (NEDIR et al., UNITITE a longo prazo (BEZERRA et al., 2011).
2004; ERSANLI et al., 2005). Esta redução parece
ser maior em implantes colocados sem a criação do
padrão de rosca, quando comparados àqueles onde REFERÊNCIAS
a rosca foi criada (AL-NAWAS; WAGNER;
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Capítulo 130
Regeneração óssea guiada
utilizando membrana de
politetrafluoretileno com reforço
de titânio associada a enxerto ósseo
particulado xenógeno
Vívian Vilela Leal

James Carlos Nery
795
s procedimentos de aumento ósseo em associados a implantes osseointegrados
O sítios de implantes podem ser divididos

em duas categorias: aumento
horizontal, que resulta em um ganho de espessura
ósseo
no sentido vestíbulo lingual/palatino; e o aumento

(PRAKASH et al., 2013).
As membranas reabsorvíveis
geralmente compostas de colágeno, o que lhes
permite a degradação, sendo que a velocidade desse
são
vertical, que consiste em uma técnica para o processo depende da sua composição e do tempo
aumento na altura óssea. As técnicas de aumento necessário para que a membrana mantenha a área a
ósseo podem ser realizadas tanto antes quanto no ser regenerada isolada (PINEDA et al., 1996).
momento da instalação dos implantes. Nesses As membranas não reabsorvíveis são
procedimentos de dois ou um único estágio, vários formadas por outros componentes como, por
tipos de técnicas e materiais podem ser utilizados exemplo, a celulose e o politetrafluoretileno que
(ESPOSITO et al., 2009). lhes confere rigidez e estabilidade. Contudo, o fato
Nos casos de deficiências ósseas no leito de não serem degradáveis resulta na necessidade de
receptor dos implantes existe a possibilidade do um segundo momento cirúrgico para sua remoção,
preenchimento do defeito com enxertos ósseos ou o que implica em maior morbidade (PINEDA et al.,
com a utilização de membranas que podem ser 1996).
reabsorvíveis ou não. A decisão de qual estratégia Dentro das vantagens das membranas não
usar para correção de defeitos ósseos está baseada reabsorvíveis, podem ser citadas: 1) evidência
em suas características, tais como: localização, cientifica; 2) biocompatibilidade; 3) manutenção da
vascularização, extensão, quantidade de paredes integridade estrutural durante sua instalação e em
ósseas remanescentes, entre outras (NETTO et al., seu período de atuação; 4) maior capacidade de
2013). manter os espaços quando comparadas às
Os enxertos ósseos contribuem para reabsorvíveis. No que se referem às suas
neoformação óssea em alguns defeitos, podendo ser desvantagens, pode-se relatar: 1) necessidade de um
utilizados tanto o osso autógeno quanto substitutos segundo momento cirúrgico para remoção; 2) risco
ósseos, e a sinergia destes com as membranas de exposição da membrana com possibilidade de
biológicas tem demonstrado bons resultados infecção e comprometimento da regeneração; 3)
(SCHWARZ et al., 2007). reações citotóxicas que o PTFE pode provocar
A regeneração óssea guiada (ROG) é um (BOTTINO et al., 2012; DIMITRIOU et al., 2012).
procedimento regenerativo baseado na regeneração Um estudo comparando a regeneração
tecidual guiada (RTG), que envolve a colocação de óssea ao redor de implantes osseointegrados em
uma membrana para proteger o coágulo de sangue e humanos, utilizando membrana de e-PTFE e
criar um espaço isolado ao redor do defeito ósseo, membrana de ácido polilático / poliglicólico,
viabilizando a regeneração óssea sem a competição concluiu que as membranas não reabsorvíveis
de outros tipos de tecidos (ARTZI; TAL; proporcionaram maior formação óssea que as
CHWEIDAN, 1998). reabsorvíveis (SIMION et al., 1996).
Diversos tipos de membranas e materiais A utilização de membranas de
enxertantes têm sido usados com sucesso em politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) e osso
diferentes estudos em modelos animais e humanos particulado é uma técnica considerada efetiva e
com o objetivo de regenerar defeitos ósseos previsível para ROG, objetivando o aumento ósseo
796
horizontal e vertical. Um fator importante a ser quando havia a possibilidade de instalar um
destacado é que estas membranas devem sempre ser implante na área regenerada em posição adequada
estabilizadas com tachinhas ou parafusos para para uma boa estética e função. A taxa de sucesso
proporcionar sua imobilidade. Os resultados total foi de 85,2%. Houve exposição da membrana
histológicos dessa técnica têm demonstrado em 4 casos (14,8%), mas em nenhum deles , a
claramente que o osso regenerado segue um padrão membrana foi removida antecipadamente por causa
normal de neoformação óssea. A efetividade desse da exposição; os pacientes foram orientados a
procedimento cirúrgico de aumento ósseo pode ser escovar a membrana exposta com gel de
observada tanto previamente quanto no momento clorexidina durante o período de cicatrização. Em
da instalação do implante (URBAN; JOVANOVIC; nenhum caso houve perda do enxerto e, em todos os
LOZADA, 2009; MERLI; LOMBARDINI; casos de exposição da membrana, foi possível
ESPOSITO, 2010). instalar o implante na posição planejada, sendo
FONTANA et al. (2015) observaram que considerados sucessos.
o procedimento de ROG com a utilização de Neste relato de caso de um defeito ósseo
membranas de e-PTFE com reforço de titânio levou resultante de iatrogenia durante tratamento
à um completo preenchimento ósseo nos espaços ortodôntico, com caraterística de deficiência em
sob a membrana, na maioria dos sítios observados, altura e espessura, foi realizado um procedimento
com exceção daqueles em que houve a necessidade de ROG utilizando-se de membrana de
da remoção prematura das membranas, em virtude politetrafluoretileno com reforço de titânio
de complicações. Como consequência, houve uma associado a enxerto ósseo particulado xenógeno.
diminuição no ganho ósseo e uma significativa Houve exposição precoce da membrana, a qual
reabsorção óssea a partir do momento da remoção recebeu tratamento com clorexidina 0,12% durante
das membranas. Esse fato indicou que a presença o período em que a manutenção da membrana
física da membrana e sua habilidade de manutenção ainda se fazia necessária. Após o período
do espaço, além da rigidez conferida pelo reforço regenerativo, mesmo com a exposição da
de titânio, podem ser essenciais nos procedimentos membrana, não houve perda óssea significativa,
para aumento ósseo vertical com ROG. possibilitando a instalação do implante em uma
Uma das principais complicações posição tridimensionalmente ideal e posterior
observadas nos procedimentos de ROG com a reabilitação protética.
utilização de membranas não reabsorvíveis é a
exposição precoce da membrana, que pode levar à DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
contaminação do sítio cirúrgico e à perda total ou
parcial da regeneração. A exposição pode ser Paciente de 23 anos, gênero feminino, sem
relacionada à rigidez da membrana que provoca a alterações sistêmicas, apresentando como queixa
deiscência dos tecidos moles (JUNG et al., 2012; principal a perda do elemento 25, procurou
DIMITRIOU et al., 2012). atendimento no curso de especialização de
LINDFORS et al. (2010) publicaram um implantodontia na ABO de Palmas - TO. Foi
estudo sobre a ROG utilizando membrana de e- relatado pela paciente que, durante o tratamento
PTFE com reforço de titânio e osso autógeno ortodôntico, uma borracha de afastamento ficou
particulado. O tratamento foi considerado sucesso presa no sulco gengival do elemento 25,
797
acidentalmente, o que gerou um processo futura instalação de implante numa posição
infeccioso com perda óssea e perda dental tridimensional ideal, foi planejada uma abordagem
subsequente. em três tempos cirúrgicos: 1) ROG com membrana
Nos exames clínico (figura 1A e 1B) e não reabsorvível e osso xenógeno; 2) instalação do
tomográfico (figuras 2A e 2B), foi observado um implante dentário; 3) reabertura para subsequente
grande defeito ósseo tanto em altura quanto reabilitação protética.
espessura. A medicação antibiótica (amoxicilina 875
mg) foi prescrita durante sete dias, iniciando 24hs
antes do procedimento.
Uma dose única de anti-inflamatório
(dexametasona 4 mg) foi administrada no dia da
cirurgia. Analgésico (dipirona) foi prescrito para ser
utilizado em caso de dor e o controle do biofilme
foi feito com a utilização de bochecho de
clorexidina 0,12% ,duas vezes ao dia, durante dez
dias, iniciando-se dois dias previamente à cirurgia.
Após o procedimento de antissepsia e
anestesia local, foi realizada incisão intrasulcular na
vestibular do 26, supracrestal na região do 25,
intrasulcular na vestibular do 24 e relaxante vertical
na distal do 23 (figura 3A). No lado palatino, foi
Figura 1 - A) Vista lateral do defeito ósseo e B) Vista
realizada incisão intrasulcular no 24 e 26. Um
oclusal do defeito ósseo.
descolamento de espessura total foi executado além
dos limites do defeito ósseo a fim de uma completa
exposição do mesmo (figura 3 B).
Figura 2 - A) Reconstrução panorâmica; B) Cortes axiais

do defeito.
Avaliada a morfologia do defeito ósseo e

no intuito de restabelecer a estrutura óssea para uma Figura 3 - A) Incisões; B) Descolamento do retalho.
798
Uma membrana de politetrafluoretileno Previamente à sutura, foi realizado um
®
com reforço de titânio (Cytoplast - corte no periósteo do retalho vestibular para prover
OSTEOGENICS, USA) (figuras 4A e 4B) foi mobilidade ao tecido, favorecendo o completo
recortada e testada sobre o defeito, respeitando-se fechamento do leito cirúrgico. Suturas simples e
uma distância de 2 mm dos dentes adjacentes colchoeiros horizontais foram executadas com fio
(figura 4C). de nylon 4.0.
Um período de cicatrização de oito meses
foi proposto antes da instalação do implante.
Contudo, após um período de seis meses, numa
eventual consulta de controle, foi observada uma
pequena exposição da membrana sem qualquer
sinal clínico de processo infeccioso. Em virtude
dessa ausência de processo infecioso, foi optado
pelo controle químico da exposição com
clorexidina 0,12%, com hastes flexíveis com ponta
de algodão, duas vezes ao dia, até o momento da
instalação do implante.
Completado os oito meses da ROG, foi
solicitada nova tomografia computadorizada da
Figura 4 - A e B) Membrana; C) Membrana sendo região (figuras 6A, 6B e 6C). Nesse exame, foi
testada no defeito ósseo. possível observar um ganho ósseo significativo em
altura e espessura, sendo possível planejar a
Inicialmente, a membrana foi fixada na instalação do implante.
tábua óssea vestibular apicalmente ao defeito, com
dois parafusos de fixação de 1,5 X 6 (Neodent,
Curitiba – PR, Brasil). O substituto ósseo (Bio-
Oss® - Geistlich, Wolhusen - Switzerland) foi
acomodado na região do defeito, na tentativa de
restabelecer a arquitetura óssea que existia
previamente ao defeito (figura 5A). Na sequência, a
membrana foi fixada na tábua óssea palatina
cobrindo todo o material de enxerto (figura 5B).
Figura 6 - A, B, C - Imagens tomográficas demonstrando

a ROG.
No segundo tempo cirúrgico, foi seguido o

Figura 5 - A) Bio-Oss no defeito ósseo; B) Instalação da mesmo protocolo medicamentoso da primeira
membrana com parafusos.
intervenção.
799
Após os procedimentos de antissepsia e
anestesia local, foi realizada a mesma abordagem
de incisão da primeira etapa cirúrgica. Um
descolamento de espessura total foi executado a fim
de uma completa exposição da membrana na
vestibular e palatina de forma a ser possível
remover os parafusos de fixação da mesma.
A remoção da membrana foi realizada
cuidadosamente com a utilização de uma molt e
pinça Dietrich. O preparo do leito do implante foi
executado conforme recomendação do fabricante e
o implante de escolha foi o Drive® CM (Neodent – Figura 8 - A) Completa cicatrização ao redor do
cicatrizador; B e C) Munhão universal instalado.
Curitiba, Brasil). A instalação do implante visou
uma posição tridimensionalmente ideal.
Os devidos procedimentos protéticos de moldagem
Após um período de seis meses, nova
foram executados utilizando-se silicone de adição
tomografia do implante instalado foi solicitada e
(Express XT - 3M ESPE) (figuras 9A, 9B e 9C).
pode-se comparar a extensão do ganho ósseo com a
tomografia inicial (figuras 7A e 7B). Nese
momento, foi realizado o terceiro tempo cirúrgico
(reabertura do implante).
Figura 7 - A) Imagens tomográficas do defeito ósseo

antes da ROG; B) Implante instalado na mesma região. Figura 9 - A) Transfer em posição; B) Moldagem em
silicona de adição; C) Análogo instalado na moldagem.
Após o procedimento de antissepsia e
anestesia local, foi realizada incisão supracrestal na O provisório sobre implante foi instalado
região do elemento 25 e um cicatrizador CM (4.5 X com cimento também provisório, de forma a manter
4.5 mm) foi instalado. o perfil de emergência da gengiva.
Após a completa cicatrização do tecido ao A coroa cerâmica com estrutura em
redor do cicatrizador (figura 8A), foi utilizado o kit zircônia foi cimentada com Cimento Resinoso Dual
de seleção protética da Neodent para a escolha o Relyx U200 (3M ESPE) após ajustes oclusais
componente mais adequado para o caso. A opção necessários (figuras 10A, 10B, 10C).
protética foi prótese cimentada com o munhão
universal 3.3 X 6 X 3.5 (figuras 8B e 8C).
800
Consequentemente, o implante foi instalado em
uma posição ideal, o que permitiu uma reabilitação
protética com bom resultado estético e funcional.
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Contudo, a ROG para aumento vertical é
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uma técnica sensível que exige certo nível de
Vertical ridge augmentation with autogenous bone
experiência do cirurgião. Além disso, complicações grafts 3 years after loading: resorbable barriers
versus titanium-reinforced barriers. A randomized
podem ocorrer durante o tratamento, e a mais
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Implants, v. 24, p. 502–510, 2009.
Capítulo 131
Implante imediato com enxertia

óssea e gengival
Rafael de Aguiar Vilela Junior

Alan Antônio Sabará
Henrique Ribeiro
Júlio Cesar Joly
803
O
s implantes dentários são uma têm afirmado que na extração, os locais devem ser
opção de tratamento bem livres de infecção para colocação imediata de implantes
estabelecido para restaurar a função (BECKER; BECKER, 1990; SCHWARTZ-ARAD;
em pacientes desdentados e parcialmente desdentados. CHAUSHU, 1997).
O procedimento original para implantes cilíndricos, tal Em um estudo com 30 pacientes parcialmente
como descrito por Branemark e colaboradores, desdentados, 61 implantes foram colocados
implantes eram colocados em osso cicatrizado e a imediatamente em locais com lesões periapicais
submersão desses implantes era estendida no período crônicas. Destes implantes, apenas 1 falhou, para uma
de cura, sem ser carregados (BRANEMARK et al., taxa de sucesso de 98,4% (DEL FABBRO;
1981). BOGGIAN; TASCHIERI, 2009). Os autores
Com o tempo, a cirurgia evoluiu e, concluíram que a colocação do implante imediato na
atualmente, a colocação do implante em locais de presença de infecção periapical poderia ser considerada
extração de alvéolos frescos em estágio único se uma opção segura, eficaz e de tratamento previsível.
provou uma cirurgia viável (SCHAWARTZ-ARAD et Em outro estudo, 15 pacientes com lesões
al., 1997; COLLAERT; DE-BRUYN, 1998). periapicais se submeteram instalação de implantes
Existem algumas vantagens óbvias para a imediatos. Por outro lado, 15 pacientes com extrações
colocação de implantes no momento da extração, de dentes individuais e nenhuma patologia periapical
incluindo diminuição do número de intervenções serviu como controle. Os parâmetros clínicos, tais
cirúrgicas, diminuiu tempo de cicatrização e como profundidade de sondagem, índice de placa
manutenção melhorada de arquitetura alveolar modificado, índice de sangramento modificado, nível
(PAOLANTONIO et al., 2001). de gengiva marginal, mucosa queratinizada, e os níveis
Foi afirmado que os implantes imediatos de osso marginal foram avaliados no início e aos 12 e
deveriam ter de 3 a 4 de paredes, mínima reabsorção 24 meses após a colocação dos implantes. Ambos os
óssea periodontal, osso suficiente para estabilizar o grupos de estudo tiveram uma taxa de sobrevivência de
implante, e o mínimo de defeitos circunferenciais. 100% (CRESPI; CAPPARÈ; GHERLONE, 2010).
(DOUGLAS et al., 2002). Enquanto esses pré- Vários outros estudos têm sido realizados com
requisitos foram cumpridos, colocação imediata resultados semelhantes (PATAGLION et al., 2009;
poderia ser considerada um procedimento seguro e SIEGENTHALER et al., 2007). Essa alternativa de
viável. tratamento despertou bastante interesse nos cirurgiões
Estudo retrospectivo realizado por Schwartz- por apresentar vantagens, como redução do tempo
Arad e Chaushu (1997), implantes imediatos foram cirúrgico e menor morbidade.
instalados e foram estudados ao longo de um período
de 5 anos, que tem uma taxa de sucesso de cerca de Diagnóstico tomagráfico
95%. Concluiu que, na sequência de protocolos Durante anos, os exames de imagens
específicos; colocação de implantes imediatos era uma bidimensionais foram recursos importantes à clínica
opção viável. odontológica devido à rápida aquisição, fácil
Demonstrou-se que os implantes podem ser interpretação e baixo custo. No entanto, por ser uma
colocados com sucesso em locais de extração frescos. representação gráfica (digital ou não) de estruturas
No entanto, pode-se instalar implantes de forma segura, tridimensionais, apresentam limitações no que diz
em alvéolos cronicamente infectados? Vários autores respeito à sobreposição de estruturas, ampliação,
804
magnificação, distorção e erros de posicionamento
(JOLY; CARVALHO; SILVA, 2015).
Este paradigma odontológico mudou a partir
do surgimento da técnica de tomografia
computadorizada de feixe cônico no final da década de
1990. Antes dessa descoberta, tecnológica, os
cirurgiões-dentistas utilizavam imagens provenientes
Figura 2 - Aspecto inicial radiográfico e tomográfico.
de tomógrafos lineares ou médicos, do tipo multi-slice.
Apesar da alta capacidade de diagnóstico na área
Planejamento
médica, estes equipamentos não supriam
Mediante a exames clínicos e de imagem,
adequadamente as necessidades odontológicas. No
planejou-se a extração do dente 14, com instalação
entanto, tomografia computadorizada de feixe cônico
imediata de um implante, concomitantemente à
(TCFC) ou cone beam representou um grande avanço,
reconstrução óssea e de tecido conjuntivo na região.
potencializando o papel da imagem no processo de
diagnóstico, com novos recursos até então disponíveis
Procedimentos cirúrgicos
com técnicas convencionais bidimensionais
(CHILVARQUER, 2014).
Extração
Optou-se por um retalho total com duas
incisões relaxantes (figura 3).
Após a extração, conforme previamente
Paciente A.J.M, 51 anos, do gênero
detectado nos exames de imagem, observou-se uma
masculino, compareceu ao atendimento queixando de
cavidade extensa e defeito vestibular (figura 4).
“inchaço na gengiva, em cima dos dentes posteriores”.
Após os exames clínicos intrabucais, notou-se um
edema gengival na parte vestibular do 14 (figura 1).
Figura 3 - Aspecto da incisão e dente extraído.
Figura 1 - Aspecto Inicial-Edema na Vestibular do 14.
Exame radiográfico e tomográfico

Após exame clínico inicial, exames de
imagens foram realizados e notou-se lesão periapical e
perda óssea vestibular do elemento 14 (figura 2).
805
Figura 6 - Implante instalado, com preenchimento ósseo e

membrana de colágeno reabsorvível.
Sutura e enxerto gengival livre

Após a colocação da membrana reabsorvível,
realizou-se a sutura, e foi notado que o local da
extração teve pouco recobrimento, logo, foi realizado
um enxerto gengival livre. Retirou-se um plug de
Figura 4 - Cavidade extensa deixada pela extração.
tecido epitelial do palato (figura 7).
Instalação de implantes
Após a extração, foi instalado um implante
Cone Morse 4.5 x 14 mm (Straumann, Suiça). Durante
a perfuração, as brocas foram anguladas para a mesial
procurando uma maior quantidade de osso, a fim de
conseguir uma melhor ancoragem, observado
previamente no RX inicial (figura 5).
Figura 7 - Sutura e recobrimeto com enxerto gengival livre.
Prótese provisória
Após finalizada a cirurgia, uma prótese
provisória adesiva foi instalada, mantendo os contornos
gengivais (figura 8).
Figura 5 - Angulação da Broca para maior ancoragem do

implante.
Após instalação do implante, o defeito ósseo

foi preenchido com um biomaterial particulado (Bioss,
Suiça) e recoberto por uma membrana de colágeno
reabsorvível ( Bioguide, Suiça) (figura 6).
Figura 8 - Prótese adesiva provisória.
806
Procedimentos protéticos no tratamento endodôntico, dentes com doença
Após quatro meses, realizou-se uma periodontal avançada, fraturas radiculares e cáries
reabertura e confeccionou-se uma coroa provisória avançadas abaixo da margem gengival. Segundo alguns
sobre um pilar Standard e, após algumas semanas, o autores, dentes com supuração ou infecção periapical
caso foi finalizado (figuras 9 e 10). extensa não são candidatos à extração e imediata
instalação do implante (LINDHE, 2005; BECKER;
BECKER, 1998). Outros estudos, entretanto, relatam
resultados muito satisfatórios relacionados à instalação
imediata de implantes, mesmo em sítios infectados
cronicamente (PECORA et al., 1996; ROSENQUIST;
GRENTHE, 1996).
Figura 9 - Após quatro meses e coroa provisória sobre pilar
Alguns fatores são considerados
Standard.
determinantes para a obtenção de resultado positivo no
tratamento de instalação de implantes colocados
imediatamente nos alvéolos de dentes extraídos
atraumaticamente, como a preservação das margens
ósseas do alvéolo durante a extração, a estabilidade
primária do implante na porção apical ou ao longo das
paredes do alvéolo, o cuidadoso controle do retalho
tecidual, o fechamento estreito adaptado ao pescoço do
implante e o meticuloso controle de placa por todo o
período de cicatrização (CRESPI; CAPPARÈ;
Figura 10 - Aspecto inicial e final.
GHERLONE, 2010).
Outros passos devem ser seguidos para se
obter a posição ideal do implante, como: alinhamento
DISCUSSÃO
do implante relativo ao dente a ser restaurado, para que
se obtenha um correto perfil de emergência, e a posição
Diversos autores têm relatado a instalação
da cabeça do implante deve estar situada a 3mm
imediata de implantes nos alvéolos de dentes extraídos.
apicalmente à junção amelo-cementária do dente
A razão para esse procedimento é a de reduzir o tempo
adjacente, para permitir uma uniformidade da margem
de tratamento e o custo, preservar a altura, espessura
da junção amelo-cementária e acomodação do pilar e
óssea alveolar e a dimensão do tecido mole,
prótese subgengivalmente (SIEGENTHALER et al.,
promovendo um contato osso-implante (DENISSEN;
2007). Essa dimensão deve ser respeitada, para que
RALK, 1997). Em um estudo realizado com 16 anos de
haja espaço para as distâncias biológicas (epitélio
acompanhamento de pacientes, a taxa de sobrevivência
sulcular, epitélio juncional e inserção conjuntiva). O
nos implantes colocados imediatamente pós-extração
desrespeito a essas dimensões irá provocar uma
dentária foi de 96%, devendo, assim, ser um
reabsorção óssea, com o objetivo de reconstituir o
procedimento de escolha devido ao seu bom
espaço biológico, podendo comprometer o resultado
prognóstico (WANGENBERGER; FROUM, 2006).
estético final (JOLY; CARVALHO; SILVA, 2015).
As indicações para extração e instalação de
implante imediato são: dentes com falhas irreversíveis
807
Deve-se, também, considerar que a crista • várias vantagens na instalação de
óssea vestibular reabsorve verticalmente, durante o implantes no momento da extração foram observadas,
processo de cicatrização (CRESPI; CAPPARÈ; incluindo diminuição do número de intervenções
GHERLONE, 2010). Esse processo de reabsorção pode cirúrgicas, diminuição no tempo de cicatrização e
ser uma consequência da diminuição do suprimento manutenção de arquitetura alveolar;
sanguíneo à tábua óssea, devido ao rebatimento do • a instalação do implante imediato na
retalho mucoperiostal (JOLY; CARVALHO; SILVA, presença de infecção periapical pode ser considerada
2015). uma opção segura, eficaz e de tratamento previsível.
Outro fator a ser avaliado após a instalação do
implante imediato é o defeito ósseo horizontal, também REFERÊNCIAS
chamado de gap. Em um recente estudo, incluindo 48
pacientes, foram instalados implantes em locais com
BECKER, B.E. et al. A prospective clinical trial of
osso cicatrizado (grupo controle) e em alvéolos após endosseous screw-shaped implants placed at the time
extração (grupo teste). No grupo teste, um gap menor of tooth extraction without augmentation. Journal of
ou igual a 2mm ocorreu entre a parede óssea e a
BECKER, W.; BECKER, B.E. Guided tissue
superfície do implante, enquanto, no grupo controle, a regeneration for implants placed into extraction sockets
cortical óssea estava em contato direto com o implante. and for implant dehiscences: surgical techniques and
case report. The International Journal of Periodontics
Não foram usadas membranas ou materiais de and Restorative Dentistry, v. 10, p. 376, 1990.
preenchimento nos locais cirúrgicos, os quais, durante CHILVARQUER, I. et al. Novas tecnologias
a cicatrização, foram cobertos por tecido mole. Após imaginológicas aplicadas na implantodontia. In:
NIGRO, F.; PAZ L. G. P. (Org). A implantologia
12 meses de cicatrização, foi realizada a análise tecnológica e minimamente invasiva. Nova Odessa:
histológica e constatou-se que o grau de osso em Napoleão, 2014. P. 111-139.
contato com o implante em todas as amostras foi alto, COLLAERT, B.; DE-BRUYN, H. Comparison of
Branemark fixture integrationand short-term survival
entre 62 e 71%, e não houve diferenças entre o grupo- using one or two stage surgery in completely and
controle e o grupo teste ( HORWITZ et al., 2007). partially edentulous mandibles. Clinical Oral Implants
Research, v. 9, p. 131, 1998.
Os autores demonstram que o tecido duro
CRESPI, R.; CAPPARÈ, P.; GHERLONE, E. Fresh-
pode preencher e ocupar os defeitos marginais ao redor socket implants in periapical infected sites in humans.
do implante, em locais de extração, durante a Journal of Periodontology, v. 81, p. 378, 2010.
cicatrização e, ainda, que as porções vestibular e DEL FABBRO, M.; BOGGIAN, C.; TASCHIERI, S.
Immediate implant placement into fresh extraction sites
palatina da crista óssea, após remoção dentária, sofrem with chronic periapical pathologic features combined
mais perda de tecido horizontal e menos perda de with plasma rich in growth factors: preliminary results
of single-cohort study. Journal of Oral and
tecido vertical (SAAD et al., 2007). Maxillofacial Surgery, v. 67, p. 2476, 2009.
HORWITZ, J. et al. Immediate and delayed restoration
CONSIDERAÇÕES FINAIS of dental implants in periodontally susceptible patients:
1-year results. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, v. 22, n. 3, p. 423-429, 2007.
De acordo com o revisto na literatura e o JOLY, J. C.; CARVALHO, P. F. M.; SILVA, R.C.
presente caso exposto, podemos concluir que: Perio-implantodontia estética. In: ITIKAWA, G. N.;
LIPIEC, M. (Org) Importância do diagnóstico
• instalação de implantes em locais de tomográfico integrado à excelência clínica. São Paulo:
extração de alvéolos frescos em estágio único se Quintessence; 2015. p. 49-73.
provou uma cirurgia viável;

808
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Capítulo 132
Planejamento reverso e biomodelos
na reabilitação oral com implantes
Tomio Obara
Paulo Henrique Jorge de Oliveira
810
O
planejamento reverso (PR) é envolvidas na execução de um caso. Variáveis estas
um recurso essencial de que podem ser mais bem controladas por meio do
extrema importância na planejamento reverso (PR).
otimização do resultado O PR em reabilitação oral com implantes
morfofuncional e estético nas reabilitações orais consiste em um conjunto de procedimentos clínico-
com implantes, e a prototipagem, por sua vez, se laboratoriais que tem por objetivo, por meio do
faz como uma relevante ferramenta no enceramento diagnóstico, antever o resultado
planejamento cirúrgico de enxertos e implantes nas protético final e determinar as fases e detalhes do
reabilitações orais extensas. Os profissionais tratamento reabilitador, inclusive na necessidade de
envolvidos possuem atualmente uma grande cirurgias reconstrutivas ósseas e de tecidos moles.
variabilidade de técnicas clínicas, cirúrgicas e Inicia-se com os modelos articulados do paciente,
laboratoriais, além das várias opções de materiais onde são avaliadas em conjunto com exames
que podem ser utilizados. complementares, todas as necessidades, tentando
Nos primórdios da osseointegração, com suprir as expectativas profissionais e do paciente.
os trabalhos de Branemark, a utilização dos A ideia de se melhorar o posicionamento
implantes limitava-se aos pacientes edentados dos implantes, já no inicio dos anos 90, deu espaço
totais. Logo, com a evidenciação da utilização dos para as guias cirúrgicas (COWAN, 1990) que, até
implantes dentários, a diversidade de sistemas hoje, por mais simples que sejam, tornam-se
criados diante a ideia de se criar artifícios que ferramentas importantes na instalação dos
pudessem auxiliar no tratamento de desdentados implantes.
totais e parciais estava crescente e aleatoriamente A introdução das guias, com conhecimento
disseminada até que critérios de sucesso fossem adquirido e a associação de técnicas, potencializou
sugeridos e ainda hoje citados (ALBREKTSSON et o seu uso, evoluindo para as guias tomográficas,
al., 1986). O advento em massa do já consagrado multifuncionais e as guias para cirurgia guiada
implante de titânio, começou a demonstrar uma (planejamento 3D).
natural evolução em relação ao melhor A visível vantagem proporcionada pelo PR
posicionamento, estética e estabilidade gengival na hora de se planejar os implantes em relação à
relacionada aos implantes. Então, surgem conceitos prótese dental, nos faz perceber que a “mentalidade
e classificações para favorecer o entendimento e reversa” pode ser empregada, inclusive, para as
previsibilidade nos tratamentos como, por exemplo, reconstruções ósseas, pois como no caso clinico a
a escolha do posicionamento tridimensional do ser exposto, grandes benefícios puderam ser
implante para uma melhor estética gengival usufruídos, contribuindo para o sucesso restaurador.
(SAADOUN; LEGALL; TOUATI, 1999) e a
classificação dos defeitos ósseos pós-exodontia Prototipagem e planejamento reverso
(CAPLANIS et al., 2005). A prototipagem ou estereolitografia
Nas reabilitações orais, o planejamento consiste basicamente na obtenção de modelos
multidisciplinar, por meio do diagnóstico, se torna tridimensionais de epóxi ou resina acrílica através
extremamente importante, visto que, inúmeras de dados obtidos na tomografia computadorizada,
variáveis cirúrgico-protéticas estão diretamente
811
ressonância magnética ou escaneamento a laser
(ERICKSON et al., 1999; FREITAS et al, 2005). Paciente M.L., 60 anos de idade, sexo
A tomografia computadorizada, concebida feminino, sem alterações sistêmicas relevantes,
na década de 1970 (HOUNSFIELD; CORMACK, candidata a tratamento odontológico com
prêmio Nobel de Medicina, 1979), trata-se de um implantes. Após anamnese, executou-se o exame
método de diagnóstico por imagem que utiliza a clínico associado à interpretação dos exames
radiação x e permite obter a reprodução de uma radiográficos e moldagem para a obtenção dos
secção do corpo humano em quaisquer uns dos três modelos de estudo com subsequente montagem em
planos do espaço (frontal, sagital e transversal), articulador semi-ajustável.
evidenciando as relações estruturais em Nos modelos de estudo articulados, foi
profundidade. A evolução trouxe para a realizado o enceramento diagnóstico e, com isso,
odontologia a tomografia computadorizada de feixe criaram-se parâmetros para confecção das próteses
cônico (CBCT cone-beam computed tomography) provisórias e da guia tomográfica. O paciente
que, comparativamente à tomografia submeteu-se à tomografia computadorizada de
computadorizada convencional, proporciona maior feixe cônico (cone-beam computed tomography
acurácia, exige uma dose de radiação muito menor, CBCT) com a guia tomográfica que pôde nos
equipamento relativamente pequeno, gerando fornecer informações da relação entre osso
menores custos (GARIB et al., 2007). remanescente e posicionamento dentário desejado.
Em saúde, podemos denominar os A perda precoce dos dentes, sobretudo os
modelos estereolitográficos ou protótipos como superiores, em conjunto com o forte processo de
biomodelos. Os biomodelos, quando precisamente reabsorção e remodelação óssea, somadas ao uso de
indicados, tornam-se muito importantes para a próteses parciais fixas, evidenciou uma maxila
realização de tratamentos cirúrgicos, trazem como atrófica inviabilizando, em primeira instância, a
benefícios o melhor estudo e entendimento das instalação imediata de implantes, dando lugar ao
características anatômicas individuais do paciente, planejamento para reconstrução óssea prévia.
viabilizando simulações cirúrgicas e Através exames tomográficos, foram
proporcionando uma maior conscientização da possíveis reproduzir protótipos estereolitográficos
equipe envolvida, melhor comunicação dos dos arcos maxilar e mandibular (ARTIS®) (figura
profissionais com os pacientes, diminuindo os 1). Diante da pouca disponibilidade óssea maxilar
riscos e tempo de cirurgia, gerando para o paciente executaram-se as simulações das cirurgias nos
um tratamento com custo global reduzido e biomodelos onde se viabilizou um sítio doador
resultados mais eficientes (ERICKSON et al, 1999; intraoral e definiu-se com mais precisão as etapas
CHOI et al., 2002). do planejamento cirúrgico (figuras 2 e 3).
O planejamento cirúrgico reverso com o
uso da prototipagem determina melhor a
quantidade, posicionamento e dimensões dos
enxertos ósseos de forma que viabilizem o
tratamento implanto/protético adequado.

Figura 1 – Aspecto tridimencional inicial.
812
confeccionada em acrílico com desenho baseado na
prótese convencional, destacando a morfologia dos
dentes, perfil de emergência, oclusão e alinhamento
tridimensional que guiarão a instalação de
implantes na posição desejada (figura 6). Foram
instalados 06 implantes no arco superior (instalação
proteticamente guiada) (figuras 7 e 8), sendo um de
plataforma 5.0mm referente ao elemento 16, e
cinco com plataforma 4.3mm referentes aos
Figura 2 – Simulação no leito receptor.
elementos 14-13-11-21 e 23 (Alvim II; Neodent®).
Na mandíbula, foi realizada a reabertura dos
implantes e instalação da prótese total fixa
provisória sobre implantes. Após osseointegração
dos implantes superiores, procederam-se as
reaberturas e moldagem para a confecção de
provisórios fixos, também por meio da guia
multifuncional.
Figura 3 – Simulação do leito doador.
A primeira fase cirúrgica foi realizada em

ambiente hospitalar sob anestesia geral. No arco
inferior, foram realizadas as exodontias dos
elementos remanescentes, ostectomia e osteoplastia
alveolar para coleta de osso particulado. Também
removemos os blocos ósseos tendo como leito
doador a sínfise mandibular, onde também foram
Figura 4 – Remoção de blocos da sínfise.
instalados 05 implantes (MKIII; Nobel-Biocare®)
(figuras 4 e 5). A área medular exposta foi
preenchida com osso liofilizado. No mesmo tempo
cirúrgico, foram realizados enxertos ósseos
autógenos em bloco nas áreas vestibulares
compreendidas entre os futuros elementos 16-14,
13-11 e 22-23 e levantamento de assoalho do seio
maxilar direito com enxerto ósseo autógeno
particulado, associado a osso liofilizado e plasma
rico em plaquetas (PRP).
Passados seis meses, foi realizada nova Figura 5 – Implantes inferiores.
tomografia computadorizada superior com auxílio
da guia multifuncional. A guia multifuncional foi
813
Figura 9 – Radiografia panorâmica (oito anos).
Figura 6 – Posicionamento da guia multifuncional.
Figura 10 – Tomografia (oito anos).
Figura 7 – Resultado dos enxertos para implantes.

A guia multifuncional pode ser
considerada a ferramenta chave da evolução do
tratamento. Serviu para realização da tomografia –
guia tomográfica, instalação de implantes – guia
cirúrgica e confecção das próteses fixas provisórias
– guia protética.
A finalização do caso teve como resultado
uma reabilitação oral fixa morfofuncional e
esteticamente satisfatória: maxila com próteses
fixas metalocerâmicas tipo PFI e/ou PFII (MISCH,
Figura 8 – Guia x ganho ósseo.
2008), associadas a três coroas cerâmicas sobre
dentes (elementos 24-25-26) e, na mandíbula,
reabilitação com prótese dento-gengival fixa
implantossuportada (PF III) (MISCH, 2008).
814
envolvendo tomografias e protótipos referiam-se às
suas qualidades e ao uso de guias cirúrgicos e
pouco sobre a precisão destes componentes
(VERCRUYSSEN et al, 2008). O fato é que as
vantagens são substanciais e determinaram o seu
uso.
Dentre as opções de enxerto em bloco para
aumento do volume ósseo de rebordo alveolar, o
enxerto ósseo autógeno é considerado o padrão-
Figura 11 – Antes e depois.
ouro (ADDONA; NOWZARI, 2003). A sínfise
mandibular é constituída principalmente de osso
cortical denso.
As vantagens da utilização da sínfise
mandibular no enxerto ósseo são: rápida
cicatrização, manutenção da densidade óssea,
mínima reabsorção, acesso intrabucal, proximidade
da área receptora e baixa morbidade (JENSEN;
SINDET-PEDERSEN, 1991; MISCH et al, 1992,
VERDUGO et al., 2010). Outra opção viável seria
o enxerto ósseo homógeno fresco congelado,
proveniente de bancos de tecido músculo-
Figura 12 – Controle com oito anos.
esqueléticos, porém, a maioria das publicações
indica que maiores estudos, principalmente em
longo prazo, ainda devem ser realizados
(CHIAPASCO et al., 2013) mesmo que protocolos
estejam definidos e a taxa de sucesso satisfatória e
A condição óssea inicial da maxila atrófica
sendo confiável para reconstrução de defeitos
sustenta a opção de tratamento com enxertos
ósseos (NOVELL et al., 2012). Os enxertos
ósseos. A desvantagem deste procedimento refere-
homógenos proporcionariam uma considerável
se ao tempo de tratamento, pois se deve respeitar o
diminuição da morbidade ao paciente.
tempo da integração óssea dos enxertos para
Outro fato a ser considerado seria a
posterior instalação dos implantes onde, por sua
possibilidade dos enxertos homógenos induzirem à
vez, também necessitam estar osseointegrados para
sensibilização da molécula HLA doador-específico
ativação já que se tratam principalmente de
(Human Leukocyte Antigens). Os antígenos HLA
implantes em áreas enxertadas, minimizando as
estão, na maioria das vezes, envolvidos na rejeição
chances de se realizá-los com carga imediata.
dos transplantes; isto significa que poderia alterar a
O avanço nos mecanismos e sistemas
resposta imunológica e prejudicar o paciente em
biotecnológicos em radiologia proporciona
uma futura necessidade de transplante de órgão (DE
protótipos muito próximos da realidade e suas
LACERDA, 2016). Em recente consenso no 3°
vantagens são inquestionáveis. Na época do
Simpósio sobre biomateriais em Implantodontia e
tratamento descrito, a maioria dos artigos na área
815
Periodontia (São Paulo, 2015), discutiu-se que a guiada por computador, que pode minimizar a
liofilização e esterilização do enxerto homógeno morbidade e o tempo de tratamento.
erradicaria esse problema, porém, para as grandes
reconstruções ósseas, ainda deve-se indicar a REFERÊNCIAS
enxertia óssea autógena.
Os resultados em enxertia autógena têm se
ADELL, R. et al. A 15 year of study of
mostrado previsíveis e seguros, porém sua osseointegrated implants in the treatment of
edentulous jaw. International Journal of Oral
aplicação aumenta a morbidade do tratamento,
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particularmente pela remoção de osso da área
ALBREKTSSON, T. et al. The long-term efficacy
doadora. Felizmente, vislumbram-se alternativas, of currently used dental implants: a review and
proposed criteria of success. The International
como mostram as pesquisas em engenharia óssea,
journal of oral & maxillofacial implants, v. 1, n. 1,
mas até que isto se torne viável e comprovado, o p. 11-25, 1986.
enxerto ósseo autógeno continuará a ser a melhor ALMOG, D. M. et al. Computerized tomography-
opção (PALECKIS et al., 2005). based imaging and surgical guidance in oral
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descrito, a guia utilizada na cirurgia de instalação
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de implantes serviu também para o exame allografts and autografts in maxillary and
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Odontopediatria
Capítulo 133
Intrusão de incisivos decíduos:
Amanda de Albuquerque Vasconcelos

Daniela Cavalcante Girão
Juliana Tietbohl de Almeida Reis
819
raumas na dentadura óssea na região interproximal dos mesmos,
T
decídua são bastante frequentes, optando-se pela realização das exodontias em
principalmente os deslocamentos ambiente clínico. Os elementos 52 e 62
dentários envolvendo os reerupcionaram em posição satisfatória e com
incisivos superiores. O pico de ausência de sinais e sintomas clínicos de alterações
incidência ocorre entre o periapicais, sendo assim, mantidos no arco.
primeiro e o terceiro ano de vida
e as quedas parecem ser o principal fator etiológico
(MASSARA; RÉDUA, 2010). A intrusão consiste
no deslocamento apical do dente para o interior do
osso alveolar, havendo compressão do ligamento
periodontal e até fratura do processo alveolar. O
dente decíduo intruído tem uma capacidade de
reerupção muito grande, desde que o traumatismo
não tenha afetado a integridade da região
Figura 1 – Dois dias após o trauma (1ª consulta).
(GUEDES-PINTO; ISSAO, 2012). O dente deve
reerupcionar em um período de 2 a 6meses. Após
essa espera, se o dente não estiver em posição, a
exodontia é indicada (ANDREASSEN et al., 2001).
Também está indicada a remoção do elemento
dentário quando o ápice estiver deslocado para
dentro do germe do permanente (ALEXANDRE;
CAMPOS; OLIVEIRA, 2000).
Figura 2 - Nove dias após o trauma.
Criança do sexo feminino, vítima de

queda, 2 anos, apresentando deslocamento dentário
do tipo intrusão nos elementos 51, 52, 61 e 62.
Após radiografia com filme oclusal do perfil da
paciente, detectou-se que os elementos 51 e 61
Figura 3 - Três semanas após o trauma.
estavam em região do soalho da fossa nasal,
optando-se pela realização das exodontias destes
em ambiente hospitalar, porém ocorreu reerupção
espontânea dos quatro elementos, e a conduta de
acompanhamento foi adotada. Os dentes 51 e 61
permaneceram em posição desfavorável, e foram
acompanhados por seis meses. Foi detectada perda
820
Deve-se destacar a importância de uma

abordagem profissional consciente e segura na
solução dos traumatismos alveolodentários na
clínica odontopediátrica. O cirurgião-dentista
precisa estar preparado para manejar a situação do
ponto de vista terapêutico e emocional, deve ter
controle da situação e transmitir ao paciente e seus
Figura 4 - Quatro meses após o trauma.
familiares, serenidade e segurança.
REFERÊNCIAS
ALEXANDRE, G. C.; CAMPOS V.; OLIVEIRA

B. H. Luxação intrusiva de dentes decíduos. Revista
da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, v.
54, n. 3, p. 215-219; 2000.
ANDREASSEN, J. O. et al. Texto e atlas colorido
Figura 5 - Seis meses após trauma. de traumatismo dental, Porto Alegre: Artmed;
2001.
GUEDES-PINTO, A. C.; ISSAO M. Manual de
odontopediatria, 12a ed. São Paulo: Santos; 2012.
p. 269-288
MASSARA, M. L. A.; RÉDUA P. C. B. Manual de
Referência para Procedimentos Clínicos em
Odontopediatria, São Paulo: Santos, 2010. p. 205-
227.
Figura 6 - Um ano e dois meses após trauma.
Figura 7 - Dois anos após o trauma.

Capítulo 134
Reconstrução coronária do
segundo molar decíduo com auxílio
de banda ortodôntica: relato de
caso
Isabela Ribeiro Madalena

Thais Gimenez
822
A
cárie dentária se conceitua, resinas compostas é crítica, sendo bastante sensível
desde a década de 60, como à umidade e necessidade de colocação em pequenas
uma doença multifatorial, porções de, no máximo, 2 milímetros do material,
sendo que, atualmente, sabe-se da fundamental demandando mais tempo para atendimento. Em
importância dos fatores determinantes e lesões que envolvem faces proximais, fica
confundidores para sua progressão (MANJI; indispensável o uso de matriz e cunhas para
FEJERSKOV, 1990). A manifestação da lesão de restabelecer o contato proximal, além da adaptação
cárie resulta em uma desmineralização de tecidos marginal, devolvendo forma e função ao dente
dentários desde uma pequena alteração de refração (NEVES et al., 2002).
da luz até a destruição total dos dentes Diversos tipos de matrizes foram
(NEWBRUM, 1988; GOMES; DA-ROS, 2008; desenvolvidas para melhorar os contatos proximais,
ABUCHAIM et al., 2011). como: pré-cunhamento, utilização de matrizes
Em crianças, a progressão da lesão de cárie ultrafinas e alguns dispositivos especiais que
é relativamente mais rápida, visto que os dentes ajudam na polimerização e na pressão do material
decíduos apresentam algumas particularidades que restaurador contra a matriz (KEOGH;
os tornam mais suscetíveis ao processo BERTOLOTTI, 2001). NEVES et al. (2002)
(MAGNUSSON; SUNDELL, 1977), entre elas, a avaliaram tipos de matrizes e constataram que elas
menor espessura de esmalte e dentina, são imprescindíveis para confecção de restaurações
proporcionando uma câmara pulpar mais ampla e ocluso-proximais e que em dentes com grandes
cornos pulpares mais proeminentes. Possuem, destruições coronárias, especialmente os que
também, uma estrutura mineral diferente do dente necessitam receber grampo de isolamento, as mais
permanente, onde o esmalte é rico em carbonato de indicadas são as matrizes individuais, dentre elas, a
cálcio, um cristal mais solúvel, e que, circunferencial total (matriz soldada, rebitada ou
consequentemente, aumenta o risco de automatrix), entretanto, em casos de grandes
envolvimento pulpar pela lesão de cárie, restaurações e ausência de dentes contíguos, o
justificando, assim, a demanda dos procedimentos procedimento torna-se mais difícil, visto que a
de pulpectomia (GUEDES-PINTO; MELLO- adaptação da matriz fica prejudicada, sendo
MOURA, 2016). necessário o emprego de outras técnicas
Um estudo que avaliou a longevidade e restauradoras (RANK et al., 2013).
sucesso de tratamento de lesões de cárie de diversos As restaurações indiretas poderiam ser
tamanhos com resinas compostas em dentes indicadas neste estudo, no entanto, além do alto
decíduos mostrou-se favorável quando relacionado custo, exigem um desgaste grande do elemento
à resistência, integridade das margens e dental e possível agressão à região cervical,
durabilidade, sugerindo a ampla utilização destas, podendo ocasionar problemas periodontais (RANK;
pois além de preservarem a estrutura dental MORAES; IMPARATO, 2005). Outra opção para
remanescente, apresentam estética mais favorável e restauração, neste caso, seria a técnica restauradora
desgaste semelhante ao desgaste fisiológico do semidireta extra-bucal em resina composta, todavia
dente decíduo (PIVA; RIBEIRO; SOUZA, 2014). necessitaria de preparo do elemento dental,
Em contrapartida, a técnica restauradora para as moldagem, confecção de uma incrustação e a
823
cimentação desta (RANK; MORAES; Devido a face distal do molar decíduo
IMPARATO,, 2003), o que levaria a um maior estar bastante comprometida, havia ausência do
tempo de trabalho e custo. Devido a essa lacuna, de primeiro molar permanente inferior direito (46), e
praticidade no atendimento infantil, esse relato de dificuldade de isolamento absoluto com
caso visou demonstrar a utilização de uma banda impossibilidade de adaptação de matrizes
ortodôntica como matriz para restauração convencionais. Devido a isso, optou-se pela
eliminando o tempo de confecção de matriz utilização de uma banda ortodôntica número 28 de
personalizada para restaurações extensas, acordo com o tamanho do dente (figura 2), para
procurando devolver o contorno proximal como facilitar a reconstrução da face distal.
guia de erupção do permanente e otimizar o tempo
de atendimento.
Paciente de 5 anos de idade, do gênero

masculino, compareceu à clínica de Mestrado da
Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas- SP,
acompanhado pelo responsável, com a queixa
principal de acúmulo de alimento em um dente Figura 2 - Dente com matriz número 28 adaptada.
posterior. Ao realizar o exame clínico, verificou-se
que a retenção alimentar, encontrava-se no segundo
Previamente ao procedimento restaurador,
molar decíduo direito inferior (85), tratado
foi aplicada anestesia tópica com benzocaína 20%
endodonticamente e devidamente selado com guta-
(BENZOTOP 200 mg/g - DFL Rio de Janeiro-RJ,
percha, sem alterações clínica e radiográfica que
Brasil) e infiltrativa, utilizando lidocaína a 2% com
inviabilizasse o procedimento restaurador (figura
vasoconstritor (Alphacaíne 1:100.000 – DFL Rio de
1). Optou-se, então, por uma reconstrução coronária
Janeiro-RJ, Brasil). A seguir, a banda ortodôntica
direta, utilizando resina composta.
número 28 (Morelli, Sorocaba-SP, Brasil) foi
adaptada, seguida do grampo de isolamento número
26 (Duflex- SSWhite, Rio de Janeiro - RJ, Brasil),
possibilitando o isolamento absoluto do campo
operatório e o procedimento restaurador com resina
composta.
O condicionamento do esmalte foi
realizado com ácido fosfórico a 37% (Condac37,
FGM Joinville -SC, Brasil), por 15 segundos,
Figura 1 - Condições iniciais: dente tratado seguido de lavagem por 10 segundos com jato
endodonticamente, selado com guta-percha, e fratura do água/ar e secagem com bolinhas de algodão. Duas
material restaurador previamente colocado. camadas de adesivo dentinário (AdperTM Single
Bond - 3M Espe, Sumaré-SP, Brasil) foram
aplicadas, e após secagem com jato de ar, foram
824
fotoativadas por 10 segundos cada camada, de
acordo com as instruções do fabricante. A resina
composta foi inserida em incrementos de 2
milímetros e fotoativada por 20 segundos cada.
A parede distal foi confeccionada em
primeiro instante, para facilitar a confecção da
restauração. Após o término da restauração, o
grampo foi removido juntamente com o lençol de
borracha e arco de Ostby. A banda ortodôntica foi
seccionada com broca diamantada 4138, cônica, de
ponta arredondada (Kg Sorensen, Cotia-SP, Brasil)
Figura 4 – Ajuste oclusal.
para ser removida com auxílio da pinça clínica,
conforme ilustrado pela figura 3. A seguir, foram
realizados o ajuste oclusal, acabamento e polimento
da superfície (figura 4, 5). O paciente foi
acompanhado por 12 meses com sucesso da
restauração, mantendo estética e função, e notam-se
as cúpides do primeiro molar em processo de
irrupção (figura 6).
Figura 5– Acabamento e polimento.
Figura 3 – Remoção da banda ortodôntica;
Figura 6 – Aspecto clínico de 12 meses após o

procedimento.
A utilização da banda ortodôntica como

matriz para o procedimento restaurador apresentou
825
resultados favoráveis quanto à adaptação da 1988. p. 17.
restauração e restabelecimento da função PIVA, F.; RIBEIRO, C. S.; SOUZA, F. H. C.
Avaliação clínica de restaurações de resina
mastigatória. Além disso, o fato da banda ser mais
composta em molares decíduos - estudo piloto.
rígida que a matriz, fez com que houvesse menor Revista da Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas, v. 68, n. 1, p. 69-74, 2014.
deformidade e/ou achatamento no sentido mesio-
RANK, R. C. I. C. et al. Reabilitação bucal infantil
distal da mesma, fato potencializado pelo uso do
por meio da reconstrução de dentes decíduos com
grampo do isolamento absoluto. Essa maior rigidez resina composta – caso clínico. Revista Amazônia,
v. 1, n.1, p. 40-48, 2013.
garantiu o contorno adequado do dente que servirá
RANK, R. C. I. C. et al. Técnica restauradora semi-
como guia de erupção do primeiro molar
direta extra-bucal de molar decíduo em única
permanente. sessão. Acompanhamento clínico e radiográfico de
2 anos. Ciências Biológicas e da Saúde, v. 2, n. ¾,
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C. P. Reconstrução de molares decíduos com
restauração indireta em resina composta. Revista da
ABUCHAIM, C. et al. Abordagem científica e Faculdade de Odontologia Passo Fundo, v. 10, n.
clínica do selamento de lesões de cárie em 2, p. 51-54, 2005.
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Odontologia, v. 59, n. 1, p. 117-123, 2011. efeitos de diferentes períodos de tempo sobre a
FERREIRA-NÓBILO, N. P. et al. Knowledge of resistência à tração diametral. Scientific
dental caries and salivary factors related to the Investigation Dentistry. v. 16, n. 1, p. 17-21, 2013.
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GOMES, D.; DA-ROS, M. A. A etiologia da cárie
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NEWBRUM, E. Cariologia, São Paulo: Santos,
Capítulo 135
Terapia fotodinâmica no
tratamento da mucosite oral
Melina Guedes Cavalcanti
Gabriela Justen
Larisse Filgueira Abagaro
Thaís Gimenez Cóvos
827
A
Mucosite Oral (MO) é um O tratamento com antifúngico é a
dos efeitos colaterais mais primeira escolha e é altamente recomendável
comuns e auto-limitantes do (LALLA; PATTON; DONGARI-BAGTZOGLOU,
tratamento antineoplásico. Relativamente 2013). No entanto, já é possível haver
frequente, a incidência quando decorrente de resistência aos antifúngicos comuns, o que
quimioterapia é bastante variável de acordo representa uma dificuldade no tratamento
com tipo de tumor e esquema de tratamento desses pacientes.
(AL-ANSARI et al., 2015), podendo chegar a Assim, a busca de estratégias
90% em crianças menores de 12 anos terapêuticas alternativas é altamente
(TRAVAGLINI, 2003). Em crianças com encorajada. A terapia com laser tem sido
Leucemia linfobástica aguda (LLA), sua relatada por se mostrar eficaz na prevenção
incidência é em torno de 46% (FIGLIORA et da MO, redução da severidade, dor e
al., 2008). O esquema de quimioterapia, o tipo duração de úlceras (GOBBO et al., 2014;
de câncer, a idade, a contagem de neutrófilos MAVER-BISCANIN; MRAVAK-STIPETIC;
e a condição oral são fatores importantes que JEROLIMOV, 2005). A terapia fotodinâmica
influenciam no desenvolvimento de MO em (PDT, do inglês, (Photodynamic Therapy)) é
pacientes oncológicos (CHENG et al., 2001; descrita na literatura como a interação entre
CHENG; CHANG; YUEN, 2004). uma fonte de luz de um comprimento de onda
Tal condição está relacionada com específico e um fotossensibilizador na
eritemas, úlceras e dor intensa que podem presença de oxigênio (DOUGHERTY, 2002).
interferir no estado nutricional do paciente e Podem ser utilizados diferentes
em sua qualidade de vida, muitas vezes fotossensibilizadores, incluindo o azul de
limitando ou até mesmo sendo necessária a metileno, em associação a uma fonte de luz
interrupção da terapia oncológica. (LED e laser de baixa potência) no
A evolução da mucosite oral é comprimento de onda vermelho. Por meio
complexa, e favorece outras complicações e desse processo, o pigmento promove a lise
infecções locais e sistêmicas, sendo das células-alvo como resultado de formação
potencialmente letal. As lesões podem ser e liberação de radicais livres oxigênio reativas
frequentemente complicadas por infecções por em função da absorção de luz pelo corante.
cândida ssp. (LALLA; SAUNDERS; Como resultado desse processo, as células
PETERSON, 2014), uma vez que as lesões dos micro-organismos são lesadas através de
ulceradas da mucosa atrófica representam um desnaturação proteica e lise da membrana
ótimo nicho para o crescimento de micro- celular (KVAAL; WARLOE, 2007; PENG,
organismos patogênicos, incluindo fungos 2006; TEICHERT et al., 2006). Essa terapia
oportunistas, e o processo inflamatório tem mostrado resultados promissores como
induzido por infecção piora significativamente terapia coadjuvante ao tratamento antifúngico,
a sintomatologia clínica, levando ao com eficiência comparada à nistatina oral,
aparecimento de manchas brancas sobre porém com a vantagem de não oferecer
áreas inflamadas. resistência, não ser tóxica, não possuir efeito

828
colateral, ser rápido, uma vez que necessita
de menos dias de aplicação quando
comparada ao antifúngico tópico convencional
e ter boa aceitabilidade por parte do paciente
infantil.

Figura 1a – Lesão inicial
Criança de 6 anos, gênero masculino,

em tratamento oncológico no Hospital
Estadual da Criança no Rio de Janeiro, desde
2013, com diagnóstico de Leucemia
Linfoblástica Aguda, sendo submetido ao
tratamento do Grupo Europeu Berlim-
Frankfurt-Münster (BFM 02). No vigésimo dia
Figura 1b – Lesão inicial
da fase 1 do protocolo II, 6 dias após
administração dos quimioterápicos Vincristina
e Doxorrubicina, apresentou mucosite oral
grau 2 (escala OMS) com candidíase
associada (figuras 1a,b). O paciente relatava
intensa dor, impossibilitando alimentação
adequada e prejudicando a fala. Foi realizada
a terapia fotodinâmica (PDT) com aplicação do
Figura 2a – PDT
corante azul de metileno a 0,01%, aguardando
5 minutos, e seguido de irradiação com o laser
de baixa potência (660nm, 100 mW, 6 Joules,
60 seg/ponto) por 3 dias seguidos (figuras
2a,b,c). No terceiro dia, não havia mais
queixas de sintomatologia dolorosa e o
paciente já conseguia se alimentar sem dor
(Figura 3). Após sete dias, as lesões Figura 2b – PDT
apresentavam-se em franca regressão (figura
4a,b). Após dez dias, as lesões estavam
totalmente cicatrizadas (figuras 5a,b).
Figura 2c – PDT
829
• O tratamento foi bem aceito pelo
paciente, não relatando dor ou
desconforto.
• O tratamento teve resultado
satisfatório, acelerando o processo de
reparação tecidual da lesão, cuja
Figura 3 – Lesão após três dias. resolução do caso ocorreu em 10 dias,
sem que fosse utilizado antifúngico
associado.
REFERÊNCIAS
AL-ANSARI, S. et al. Oral Mucositis Induced By

Figura 4a – lesão após sete dias. Anticancer Therapies. Current Oral Health
Reports, v. 2, n. 4, p. 202-211, 2015.
CHENG, K. K. F.; CHANG, A. M.; YUEN, M. P.
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CHENG, K. K. F. et al. Evaluation of an oral care
protocol intervention in the prevention of
Figura 4b – Lesão após 7 dias.
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cancer patients. European Journal of Cancer, v. 37,
p. 2056-2063, 2001.
FIGLIOLIA, S. L. et al. Oral mucositis in acute
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GOBBO, M. et al. Evaluation of nutritional status
in head and neck radiotreated patients affected by
oral mucositis: efficacy of class IV laser therapy.
Figura 5a – Cicatrização completa. Support Care Cancer, v. 22, p. 1851–1856, 2014.
LALLA, R. V.; PATTON, L. L.; DONGARI-
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clinical presentation, diagnosis and treatment
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LALLA, R. V.; SAUNDERS, D. P.; PETERSON,
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mucositis. Dentistry Clinical North of American, v.
58, p. 341–349, 2014.
Figura 5b – Cicatrização completa.
MAVER-BISCANIN M.; MRAVAK-STIPETIC
M.; JEROLIMOV, V. Effect of low-level laser
CONSIDERAÇÕES FINAIS therapy on Candida albicans growth in patients with
denture stomatitis. Photomed Laser Surg, v. 23, p.
• A PDT mostrou-se eficaz no 328-332, 2005.
tratamento da mucosite oral infectada TRAVAGLINI, F. Complicações bucais no
por cândida. tratamento quimioterápico. Revista da Associação
Paulista de Cirurgiões Dentista, 2003.
Capítulo 136
Bruxismo do sono em crianças:
aspectos etiofisiopatológicos e
terapêuticos
Ruth Gabriela Althaus Aguilar

Gabriel Tilli Politano
Lidia Mendes Francisco Faria Vianna
831
O
bruxismo, segundo a associação entre o bruxismo do sono e distúrbios
AROUSALS... (1992) e psicológicos (CHEIFETZ et al., 2005).
AMERICAN... (1998) é um Do ponto de vista de aspectos ambientais
distúrbio de movimento estereotipado, tem-se reportado que a duração do sono inferior a
caracterizada por ranger e/ou cerrar os dentes, oito horas por noite, a luminosidade e a existência
durante a vigília ou o sono. Enquanto a primeira de ruído elevam o risco de bruxismo do sono na
forma de bruxismo se relaciona a movimentos infância em, aproximadamente, duas vezes
semi-involuntários, causados essencialmente por (SERRA-NEGRA et al., 2014). Por fim, a
condições neurológicas, o bruxismo do sono é evidência de que problemas respiratórios, como
involuntário (KATO et al., 2001). alergia, asma e infecção de vias aéreas superiores,
Múltiplas causas têm sido reportadas como representam fatores de risco ao bruxismo do sono,
fatores de risco para a ocorrência do bruxismo do advêm de estudos prospectivos (DIFRANCESCO
sono. Tem-se associado essa parassonia a aspectos et al., 2004) e transversal (MOTTA et al., 2014).
genéticos (HUBLIN et al., 1998; CHEIFETZ et al., Embora a taxa de prevalência do bruxismo
2005), psicossociais (LOBBEZOO; NAEJJE, 2001; seja variável entre os estudos já conduzidos,
MONACO et al., 2002; CHEIFETZ et al., 2005; especialmente pelos distintos critérios diagnósticos
SERRA NEGRA et al., 2009, 2012; TÜRKOĞLU adotados, por meio de uma revisão sistemática,
et al., 2014), problemas respiratórios estima-se que acometa de 5,9 a 49,6% das crianças
(DIFRANCESCO et al., 2004; MOTTA et al., (MACHADO et al., 2014), independentemente do
2014; ANTUNES et al., 2016), ambientais sexo (BADER; LAVIGNE, 2000; SERRA-NEGRA
(BADER; LAVIGNE, 2000; SERRA-NEGRA et et al., 2009). Como consequência, indivíduos
al., 2014,) e oclusais (SARI; SONMEZ, 2001). acometidos por bruxismo do sono podem apresentar
Se por um lado existem poucas evidências desgaste dentário (HACHMANN et al., 1999;
de que o bruxismo do sono se relaciona a BADER; LAVIGNE, 2000; CARLSSON;
problemas oclusais (DEMIR et al., 2004; EGERMARK; MAGNUSSON, 2003; ANTUNES
LAVIGNE et al., 2008), fatores genéticos têm se et al., 2016), cefaléia (CARRA; BRUNI; HUYNH,
mostrado substancialmente associados (HUBLIN et 2012, GUIDETTI; DOSI; BRUNI, 2014) e
al., 1998), à medida que se um dos pais apresenta desconfortos musculares e articulares (AHMAD,
bruxismo, seus descendentes possuem risco 1,8 1986). Em adição, também pode acelerar a rizólise
vezes maior de também desenvolverem a condição de dentes decíduos e provocar alterações na
(CHEIFETZ et al., 2005). Porém, são aspectos cronologia de erupção dos elementos dentais
psicossociais os mais frequentemente associados ao permanentes (AHMAD, 1986). Além dos danos
bruxismo do sono. De fato, estudos caso-controle causados ao sistema estomatognático (DE LA
têm mostrado associação entre bruxismo do sono e HOZ-AIZPURUA et al., 2011), o bruxismo do sono
a elevada ansiedade (MONACO et al., 2002; em crianças está associado a menor bem-estar
TÜRKOĞLU et al., 2014), e o alto nível de social e a limitações funcionais, como problemas na
responsabilidade (SERRA-NEGRA et al., 2009, mastigação, pronunciação, dores musculares,
2012). Em estudo transversal, também se verificou sensibilidade dentinária, vergonha ao falar ou sorrir
e intimidação por meio de outros colegas, causando
832
um impacto negativo na qualidade de vida doenças sistêmicas e uso de medicamentos de
(CARVALHO et al., 2015). Tendo em vista esses forma contínua. Ao exame extra-oral, não foram
aspectos, é importante que o diagnóstico seja notadas alterações musculares nem articulares. Ao
precoce. Porém, este é desafiador, uma vez que se exame clínico intraoral, observou-se
fundamenta basicamente no relato dos pais e em desalinhamento dentário, ausência do dente 54, a
características clínicas que possam sinalizar a presença de duas restaurações em amálgama
hipótese de sua ocorrência. (dentes 64 e 84), lesões paralisadas de cárie nos
Uma vez estabelecido o diagnóstico, ainda dentes 26 e 36, selante no elemento 16 e a
que não existam evidências científicas para existência de acentuado desgaste em múltiplas
sustentar a instituição de terapias para o bruxismo superfícies incisais de caninos e oclusais de molares
do sono (RESTREPO, GÓMEZ; MANRIQUE, decíduos, com exposição de tecido dentinário
2009; FONSECA et al., 2011), as opções de (figuras 1 e 2).
tratamento são muitas vezes paliativas (DE LA Ao ser inquerida, a mãe reportou que a
HOZ-AIZPURUA et al., 2011). Podem ser criança não fazia a emissão de ruídos dentários,
adotadas abordagens odontológicas, por meio da nem realizava movimentos mandibulares durante o
utilização de placas de mordida (HACHMANN et sono. Pelo diário de dieta, pelo relato da mãe
al., 1999; GIANNASI et al., 2013), e expansores quanto ao ranger dos dentes e pelo fato das lesões
(BELLERIVE et al., 2015); médicas, para estarem confinadas nas superfícies incisal e oclusal,
resolução de problemas respiratórios descartou-se a possibilidade de ser a erosão um
(DIFRANCESCO et al., 2004) ou instituição de fator desencadeante primordial do desgaste
terapia medicamentosa (GHANIZADEH; ZARE, dentário. Assim, estabeleceu-se como diagnóstico
2013), e psicológicas (RESTREPO et al., 2001). bruxismo do sono.
É necessário, portanto, que haja maior
compreensão dos aspectos clínicos e etiológicos
associados ao bruxismo do sono na infância, para
que possa ser estabelecido o diagnóstico precoce,
assim como a adoção de estratégias para o
tratamento. Assim, este relato de casos clínicos tem
como objetivo expor os aspectos clínicos e
etiológicos associados ao bruxismo infantil em dois
pacientes, assim como discutir medidas Figura 1 - Aspecto da arcada dentária superior do
profissionais no seu manejo. paciente identificado como caso 1.
DESCRIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Paciente de 8 anos de idade, sexo
masculino, compareceu à clínica odontológica com
a mãe, que relatou ter procurado atendimento para
prevenção. Na anamnese não houve relato de
833
Em ambos os casos foram implementadas
instruções de educação em saúde, a fim de
esclarecer os fatores causais do desgaste dentário e
de se minimizar o consumo de alimentos ácidos que
poderiam agravar a perda estrutural do esmalte e da
dentina.
Também foram realizadas moldagens para
obtenção de modelos de estudo. Tendo em vista que
Figura 2 - Aspecto da arcada dentária inferior do paciente
a dentição era mista em ambos os casos e que se
identificado como caso 1.
discutindo com um Ortodontista não existiam
indicações de se implementar o uso de placa de
CASO 2
mordida, a estratégia adotada foi de se realizar o
Paciente com 8 anos de idade, sexo
acompanhamento periódico das crianças. As mães
feminino, compareceu ao consultório acompanhada
foram instruídas a estarem atentas ao bruxismo
da mãe, para consulta de rotina. Assim como no
noturno, observando se há emissão de ruídos
relato de caso 1, não foi reportada a existência de
dentários e movimentações mandibulares.
doenças sistêmicas e uso de medicamentos de
forma contínua. Extraoralmente, também não se
verificou alteração em tônus muscular ou em nível
articular. Ao exame clínico intraoral, foi verificada
O bruxismo do sono representa uma
a existência de acentuado desgaste nas superfícies
condição em que o atrito estabelecido entre as
oclusais, expondo a dentina de todos os molares,
superfícies dentárias em movimento relativo
com grau mais expressivo em dentes decíduos
ocasiona um processo de abrasão com dois corpos
(figura 3). Ao ser inquerida, a mãe relatou ter
(MAIR; PADIPATVUTHIKUL, 2010). Sendo um
observado em raras ocasiões a filha realizar
evento noturno, período em que o fluxo salivar
movimentos mandibulares durante o sono. A
encontra-se extremamente reduzido, a abrasão
hipótese diagnóstica estabelecida foi de bruxismo
torna-se mais severa, haja vista a limitação das
do sono.
funções lubrificantes da saliva (THIE et al., 2002).
Além disso, durante o bruxismo do sono, a força
pode exceder a força de mordida voluntária máxima
durante a vigília (NISHIGAWA; BANDO,
NAKANO, 2001). Sendo assim, como notado nos
casos relatados neste trabalho, formam-se
acentuadas facetas de desgaste.
Em ambos os pacientes, outro fato
observado foi que com o desgaste abrasivo
Figura 3 - Aspecto da arcada dentária inferior da paciente
progressivo houve exposição da dentina. Ressalta-
identificada como caso 2.
se, contudo, que além da abrasão, processos de
CONDUTAS ADOTADAS erosão por ácidos de origem intrínseca e extrínseca
e de abrasão com três corpos (escovação e
834
mastigação) podem ter contribuído para o panorama quanto à ocorrência e gravidade do bruxismo do
observado de desgaste. sono, muito embora possam não estar em
Ainda que o desgaste tenha causado a proximidade com a criança para detectarem a
exposição de dentina, não houve queixa ou presença de bruxismo do sono (QUINTERO et al.,
constatação de hipersensibilidade dentinária. 2009; RESTREPO; MEDINA; PATIÑO, 2011).
Porém, clinicamente e pela observação dos modelos Ainda que a placa de mordida represente o
de estudo, identificou-se discreta perda de tratamento mais difundido, nos casos apresentados,
dimensão vertical, mas sem implicações musculares tendo em vista a existência de dentição mista, a
e articulares. Sendo assim, considerando a decisão foi por não indicá-la. Também foi
possibilidade de que o desgaste pode desencadear, considerada nessa decisão, o fato de que há
por exemplo, hipersensibilidade dentinária controvérsia quanto a eficácia de placas de
(HACHMANN et al., 1999) e alterações mordida. Se por um lado o controle do bruxismo
musculares e articulares (AHMAD, 1986; em crianças tenha sido obtido com uso de placas de
CARVALHO et al., 2015) é importante que o mordida no estudo de GIANNASI et al. (2013);
bruxismo do sono seja diagnosticado precocemente. contrariamente, há trabalhos que não mostram
Apesar do próprio diagnóstico do efeito da placa de mordida no controle do bruxismo
bruxismo do sono em crianças ser desafiador, o do sono em crianças (RESTREPO; MEDINA;
relato dos responsáveis de que há apertamento e/ou PATIÑO, 2011).
ranger de dentes tem sido considerado um sinal É preciso ressaltar ainda que, diante da
patognomônico (SHINKAI et al., 1998; SAULUE detecção de condições que demandem atendimento
et al., 2015). Constatando-se a existência do multiprofissional, portadores de bruxismo do sono
bruxismo do sono, é imperante para que sejam devem ser referidos a médicos e/ou psicólogos, de
estabelecidas estratégias para seu monitoramento, forma que o atendimento seja integrado, com foco
controle e, se necessário, tratamento. Isto se torna na condição de base. Seja sob a perspectiva
especialmente importante se considerado o fato de odontológica, médica e/ou psicológica, o
que o bruxismo na infância pode persistir na idade diagnóstico e manejo do bruxismo do sono tem
adulta (HUBLIN et al., 1998). como finalidade primordial eliminar ou minimizar
Nos casos relatados, optou-se pelo os danos causados ao sistema estomatognático e
monitoramento das lesões e de outros sinais e prejuízos à qualidade de vida das crianças.
sintomas que possam advir, em consonância com o Por meio desse relato de casos clínicos,
que sugerem SAULUE et al. (2015). Atenção deve conclui-se que o cirurgião-dentista deve conhecer
ser dada ao aumento da severidade das lesões de os aspectos etiofisiopatológicos do bruxismo do
desgaste, sobretudo nos dentes permanentes. Assim, sono em crianças para que esta condição possa ser
é importante investigar a existência de dificuldade diagnosticada precocemente. Consequentemente,
de abertura de boca e de estalos e deslocamentos viabiliza-se o monitoramento e/ou implementação
articulares. Sintomas como hipersensibilidade de formas de manejo visando eliminar ou
dentinária, dores musculares e articulares e o relato minimizar os impactos do bruxismo do sono ao
de sono não reparador devem ser investigados. Um sistema estomatognático e à qualidade de vida.
aspecto de relevância é a observação realizada
pelos responsáveis, que pode guiar o profissional REFERÊNCIAS
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Capítulo 137
Repercussões orais da Síndrome
Freeman-Shelman
Sâmia Ramos Souza e Souza

Tatiane Novaes
838
A
síndrome de FEEMANR e ShELDON (TORANTO et al., 2014; STEVENSON et al.,
(1938) é uma síndrome rara, descrita 2006; ROBINSON, 1997). Muitos dependem de
inicialmente em 1938 pelos autores de suplementação alimentar, quando ainda lactantes,
quem levam o nome (FREEMAN; SHELDON, por meio de sondas nasogástricas e, após 1 ano de
1938). Até 2001, apenas 50 casos no mundo eram vida, em algumas situações, são recomendadas
conhecidos (SARMIENTO; BARRETO; cirurgias plásticas de reconstrução da comissura
ESPINOSA, 2001). Esta síndrome, classificada labial para aumentar a abertura da boca
como uma contratura congênita múltipla, tem (STEVENSON et al., 2006; NEUMANN;
características peculiares e impressionantes por COETZEE, 2009). Alguns indivíduos, já adultos,
sinais expressivos na face e extremidades dos relatam, ainda, dificuldade em deglutir e de realizar
membros superiores e/ou inferiores (SARMIENTO; higiene bucal diária. (VANEK et al., 1986;
BARRETO; ESPINOSA, 2001; STEVENSON et STEVENSON et al., 2006)
al., 2006;). Pacientes acometidos apresentam O cirurgião-dentista tem papel crucial nas
deformidades nas mãos e nos pés, escoliose, demandas terapêuticas destes indivíduos para
espinha bífida, pouca massa muscular, melhorar sua qualidade de vida. Tratamentos
deslocamento do quadril, pescoço curto e pouca ortopédicos e ortodônticos, orientação de técnicas
estatura. Estas características atribuem limitações alternativas para melhor higienização da cavidade
ao movimento de marcha e de supinação e pronação oral, podem, além de melhorar a mastigação,
dos braços, além de dificuldades na vida diária pela deglutição e respiração, também diminuir o risco de
anatomia das mãos e imobilizações; cirurgias doença cárie e periodontal (GUVEN TEKIN;
ortopédicas e fisioterapia são comumente indicadas HATIPOGLU, 2010; BIJUMON, 2013). Dada a
(FITZSIMMONS; ZALDUA; CHRISPIN, 1984; complexidade encontrada na avaliação clínica,
KAISSI; KLAUSHOFER; GRILL, 2011). médica e odontológica, em pacientes acometidos
Dentre as características faciais, podemos pela síndrome Freeman-Sheldon, a divulgação de
citar: testa alta, hipoplasia do terço médio da face, trabalhos investigando o tema torna-se
estrabismo convergente, fendas pálpebras fundamental.
inclinadas para baixo, dobras nasolabiais Assim, o objetivo do presente trabalho foi
proeminentes, asa do nariz hipoplásicas e apresentar um caso clínico de uma criança
ondulações em forma de H no queixo. Na avaliação portadora da Síndrome de Freeman-Sheldon,
orofacial encontramos lábios pinçados, atresia discutindo as características gerais e orofaciais que
maxilar, palato ogival, mandíbula, língua e boca podem nortear os cuidados a serem dispensados no
extremamente pequenos, dando a impressão de o acompanhamento e terapêutica dos pacientes.
indivíduo estar “assobiando”, o que leva à síndrome
a ser conhecida como “síndrome da face de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
assobio” (CARAKUSHANSKY et al., 2001;
SARMIENTO; BARRETO; ESPINOSA, 2001;
Paciente com 9 anos e 10 meses, procurou
CORRIGAN; DUNCAN; GREGG, 2006). A
o consultório odontológico para tratamento
principal consequência destas características se
ortodôntico com queixa dos “dentes estarem
referem à alimentação e respiração dos pacientes
839
nascendo no céu da boca”. A mãe, consciente da
síndrome de FREEMAN & SHELDON desde 2008
por relatório de um geneticista, relatou nunca ter
tido êxito em tratamentos odontológicos pela
dificuldade de abertura da boca.
Ao questionário anamnésico, a mãe relatou
que não há relatos de casos da síndrome na família,
nem consanguinidade dos pais. Nasceu de parto
normal e sem nada digno de nota quanto ao
transcorrer da gestação. Foi amamentado até os 8
meses, precisando apenas de suplementação com Figura 1 – Face frontal e lateral.
leite artificial sem a necessidade de sonda naso-

gástrica, porém, a criança relata dificuldade de
deglutir líquidos. Seu desenvolvimento infantil,
descrito pela mãe, foi normal. Aos 8 anos, foi
submetido a cirurgia no fêmur, para corrigir a
diferença de tamanho entres os membros inferiores.
Apresenta dificuldade na marcha, ao sentar e
levantar, pouca massa muscular, pescoço curto,
pouca estatura e limitação nos movimentos de
estiramento dos antebraços. Apresenta catarata Figura 2 – Pequena deformidade nas mãos.
congênita e subluxação do cristalino, o que diminui
muito sua acuidade visual, corrigida parcialmente
Ao exame intraoral, foi observada dentição
pelo uso de óculos. Contudo, tem uma vida social
mista, com severo apinhamento anterior devido a
normal, frequentando a escola e desenvolvendo
atresia maxilar, palato ogival, mordida aberta
atividades diárias com completa autonomia.
anterior, mandíbula e língua pequenas, ausência de
Ao exame clínico extra-oral, pôde-se
elementos posteriores e lesões de cáries oclusais.
perceber características clássicas da síndrome da
face de assobio como a testa alta, hipoplasia do
terço médio da face, fendas pálpebras inclinadas
para baixo, dobras nasolabiais proeminentes, asas
do nariz hipoplásicas, lábios contraídos e boca
extremamente pequena.
Figura 3 – Foto oclusal superior.
Ao exame radiográfico panorâmico, pode-

se identificar impactação dos elementos 36 e 46
840
pelos elementos 37 e 47 ainda em formação, atraso também identificada a retrusão mandibular com
de erupção dos elementos 16 e 26, distalização dos abertura do ramo da mandíbula, o que lhe infere
elementos 35 e 45, além de confirmar a atresia uma altura facial inferior aumentada com tendência
maxilar com apinhamento severo do arco superior. de crescimento vertical da face. Segundo o Cálculo
de maturação óssea, o paciente está há
aproximadamente 2 anos de seu pico de
crescimento, o que contribui para a terapêutica
ortopédica de disjunção maxilar.
Figura 4 – Foto oclusal inferior.
Figura 7 – Telerradiografia lateral e traçado.
As características faciais patognomônicas,

unidas à contratura congênita múltipla, respaldam o
diagnóstico de síndrome de Freemam-Sheldon
descrita no relatório dado pelo médico geneticista.
O planejamento terapêutico indicado ao
paciente incluirá orientação de dieta e higiene oral,
considerando adequação da técnica à dificuldade de
abertura da boca; tratamento restaurador, com
Figura 5 – Reconstrução em 3D.
resina fotopolimerizável e cimento de ionômero de
vidro de acordo com a indicação, nas lesões de
cárie das unidades primeiro e segundo molares
decíduos dos lados direito e esquerdo, nas faces
oclusais e em estágio crônico; tratamento não
invasivo da microstomia e atresia maxilar com
disjunção rápida da maxila com disjuntor de Hass.
Além da indicação da remoção cirúrgica das
unidades 37 e 47 para liberar a erupção, ainda que
ectópica, das unidades 36 e 46 que serão corrigidas
ortodonticamente em momento oportuno.
De acordo com o traçado cefalométrico, o CONSIDERAÇÕES FINAIS

paciente apresenta uma maxila, apesar de atrésica,
bem posicionada com relação à base do crânio,
841
O caso aqui relatado apresenta todos os Type. Proceedings of the Royal Society of
Medicine, v. 31, n. 9, p. 1116-1119, 1938.
elementos dentários, severo apinhamento e
GÜVEM O.; TEKIN, U.; HATIPOGLU, M.
impacção de alguns elementos dentários, tornando
Surgical and Prosthodontic Rehabilitation in a
mais complexa a final reabilitação do paciente, bem Patient With Freeman-Sheldon Syndrome. J
Craniofac Surg, v. 21, p. 1571-1574, 2010.
como justificando a indicação de exodontia dos
KAISSI, A. A.; KLAUSHOFER, K.; GRILL, F.
segundos molares permanentes. Dada a
Severe Skew Foot Deformity in a Patient With
complexidade do caso, o tratamento do paciente Freeman-Sheldon Syndrome. Journal of Clinical
Medicine Research, v. 3, n. 5, p. 265-267, 2011.
ainda não está concluído, embora esteja recebendo
NEUMANN, A.; COETZEE, P. F. Freeman-
toda a assistência necessária, com planejamento de
Sheldon syndrome: a functional and cosmetic
medidas de intervenção, sejam cirúrgicas ou correction of microstomia. Journal of Plastic,
Reconstructive & Aesthetic Surgery, v. 62, p. 123-
ortodônticas.
124, 2009.
Frente à complexidade no diagnóstico e
ROBINSON, P. J. Freeman Sheldon Syndrome:
tratamento da SFS, vimos que as manifestações Severe Upper Airway Obstruction Requiring
orais requerem grande atuação dos cirurgiões- Neonatal Tracheostomy. Pediatric Pulmonology, v.
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dentistas que, obrigatoriamente, devem atuar com
SARMIENTO, M. E. et al. Sindrome de Freeman-
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Capítulo 138
Índice de placa em
Odontopediatria: uma ferramenta
para motivação do paciente no
controle do biofilme
Sofia Vasconcelos Carneiro

Rozimeri dos Santos Basso da Silva
Thais Gimenez
843
A educação em saúde bucal compreende

ações com o objetivo de aprimorar o
conhecimento sobre o processo saúde-
profissional, por considerar-se a motivação do
paciente fundamental no processo de escovação
(PINTO, 1989).
A
doença, incluindo os fatores de risco e de proteção à A eficácia da escovação e uso de fio
saúde bucal, assim como, possibilitar o indivíduo a dental, em se tratando de crianças, é diminuída
mudar seus hábitos e apoia-se na conquista de devido às limitações psicomotoras próprias da
autonomia e empoderamento, como uma importante idade, que dificultam o aprendizado e a realização
ferramenta para a prevenção de doenças bucais. adequada das técnicas (LIMA, 1992).
Para que esta mudança seja alcançada, é Souza; Gomes; Pessoa (2014)
fundamental a motivação continuada do paciente evidenciaram em seu estudo que a motivação em
(NIGHTINGALE et al., 2014). programas educativos preventivos tem grande
A assistência odontológica inserida no importância na redução e controle do biofilme
paradigma de promoção de saúde deve desenvolver dental, sendo muito mais efetiva se acompanhada.
ações educativas e preventivas sem limitar-se às A utilização de índices de placa baseados
atividades curativas (Silveira; Oliveira; Padilha, na inspeção visual podem melhorar a sensibilidade
2002). e especificidade de método diagnóstico, além de
A primeira infância constitui-se em um apresentar um excelente-custo benefício (REYS,
momento de descoberta. Nesta fase, começam a ser 2002).
estabelecidas algumas prioridades e atitudes que Os índices de placa normalmente medem a
podem perdurar por toda a vida do indivíduo. quantidade de placa pela área do dente coberta ou
Assim, a aquisição de hábitos na infância é um pela espessura de placa, podendo ser melhor
requisito para o desenvolvimento de hábitos de visualizada através de evidenciadores de placa
adultos saudáveis (CORRÊA, 2010). (SILNESS; LOE, 1964).
A placa dentária é conhecida como o fator Em 1972, O’Leary; Drake RB; Naylor,
etiológico para a doença cárie e periodontal. O desenvolveram um Registro de controle de placa,
conhecimento sobre placa dentária passou a ser expresso em porcentagem, baseado na presença de
reconhecido, não só como um conglomerado placa nas superfícies dentárias mesial, distal,
bacteriano simples aderente à superfície do dente, vestibular e lingual. O cálculo de índice é feito
mas também definido como biofilme dental dividindo o número de superfícies contendo placa
organizado (HASS et al., 2012). pelo número de superfícies examinadas.
O controle mecânico da placa dentária, por O Índice de placa é utilizado em
parte do paciente, é considerado o maior Odontopediatria para quantificar o biofilme
responsável por eliminar o principal fator local dentário evidenciado por corantes, o que facilita ao
etiológico da doença cárie e periodontal indivíduo visualizar suas deficiências de escovação.
(VERNINO, 1998). O objetivo do presente trabalho é relatar
A escovação é a ferramenta mais um caso clínico de redução de placa visível, em
socialmente usada e amplamente aceita de higiene paciente infantil, após consultas de retorno,
bucal. No entanto, para tornar-se eficaz no combate, abordando a eficácia da motivação quando o
a placa ela deve ser orientada e supervisionada pelo paciente consegue visualizar as áreas, por meio do
844
índice de placa dentária, onde necessita aprimorar corrente até que toda a tinta azul fosse eliminada
sua higiene. (figura 1), permitindo visualizar a placa.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO___
Paciente do sexo masculino, 5 anos de

idade, compareceu à Clínica Infantil da Faculdade
Católica Rainha do Sertão, Quixadá-CE,
acompanhado de sua mãe, para atendimento
odontológico.
Durante a anamnese, a mãe relatou que
Figura 1 - Aspecto inicial da evidenciação de placa na
procurou o atendimento odontológico especializado primeira consulta odontológica..
para avaliação clínica devido à dificuldade de
realizar o acompanhamento da escovação diária do
seu filho. Quanto à realização da higiene oral, não
tinham o hábito de usar o fio dental e a frequência
de escovação era de duas vezes ao dia, no período
da manhã e noite, com o acompanhamento do
responsável apenas no período da noite. De maneira
geral, o paciente apresentava um bom
comportamento frente ao atendimento odontológico
Figura 2 - Aspecto após a escovação supervisionada.
e uma boa saúde médica.
No exame clínico, o paciente encontrava-
O índice de placa foi classificado de
se em fase de dentição decídua completa,
acordo com o O’Leary, avaliando as faces mesial,
apresentando placa bacteriana, principalmente na
distal, vestibular e palatina de todos os dentes
região cervical e nas proximais dos dentes
presentes na boca, obtendo o resultado na primeira
anteriores superiores. Porém, não havia presença de
consulta de 46%
lesões de cárie.
Em seguida, foi realizada a escovação
Incialmente optou-se por realizar o a
supervisionada e profilaxia com pasta profilática e
evidenciação da placa bacteriana, através da
escova Robinson (figura 2).
mudança de cor da mesma, para que a mãe e o
Devido à ausência de lesões de cárie e a
paciente observassem, de forma visível e lúdica, a
queixa principal da mãe, optou-se por realizar
presença de placa bacteriana e, consequentemente,
consultas de retorno para estimular o hábito de
identificassem os locais de dificuldade e remoção
controle de placa, tanto da mãe como pela criança,
durante a escovação da cavidade oral.
por meio da escovação diária e uso de fio dental,
A aplicação da solução de evidenciação de
visando a prevenção de doenças bucais.
placa (Replak®, Dentsply) se deu por meio de um
Durante a primeira consulta, o paciente e a
cotonete, sobre a superfície dos dentes. Após a
mãe receberam orientações sobre dieta cariogênica,
aplicação, o paciente enxaguou a boca com água
flúor e instruções básicas de higiene oral, como o
uso de fio dental e as técnicas de escovação.
845
A consulta de retorno foi marcada após CONSIDERAÇÕES FINAIS
quinze dias. A evidenciação de placa foi realizada,
A promoção da saúde oral no consultório
da mesma forma, a fim de avaliar a eficácia das
odontológico, por meio da educação e motivação do
orientações realizadas anteriormente e qualidade da
paciente, demonstrou ser eficaz na melhoria dos
remoção mecânica da placa, realizada pela criança
comportamentos de saúde e, consequentemente, no
e\ou mãe (figura 3).
controle do biofilme dentário, apresentando a
.
diminuição do índice de placa ao comparar a
avaliação inicial com as consultas de
acompanhamento\retorno.
REFERÊNCIAS__
CORRÊA, M. S. N. P. Odontopediatria na
Primeira Infância, 3a ed. São Paulo: Santos, 2010.
Figura 3 – Evidenciação de placa durante a consulta
Haas A. N. et al. Escobar E, Almeida ER et al.
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epidemiological challenge consensus–brazilian
advisory panel in oral health. Brazilian Oral
O resultado se deu por meio do método Research, v. 22, n. 3, p. 40-46, 2012.
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registrado do índice de placa visível durante a
NIGHTINGALE, K. et al. Toothbrush efficacy for
consulta de acompanhamento foi de 11,2%, plaque removal. International Journal of Dental
observando uma redução satisfatória de índice de Hygiene, v. 12, n. 4, p. 251-256, 2014.
placa. O’LEARY, T. J.; DRAKE, R. B.; NAYLOR, J. E.

The plaque control record. Journal of
Destaca-se a importância de se registrar o Periodontology, v. 43, p. 38, 1972.
índice de placa apresentado pelo paciente no PINTO, V. G. Saúde bucal: odontologia social e
momento inicial e ao final do seu ciclo de preventiva. São Paulo: Santos, 1989.
atendimento odontológico, com a finalidade de REYES, A. Efetividade do uso da escova infantil

com cerdas multiníveis associada a técnica de
informar ao profissional sobre a necessidade escovação anteroposterior na remoção de biofilme
individual da criança em melhorar o controle de em primeiros molares permanentes em erupção –
estudo clínico randomizado controlado
placa, além deservir como parâmetro de avaliação [dissertação]. SãoPaulo: Universidade de São
da melhoria da eficácia das ações de promoção de Paulo, Faculdade de Odontologia, 2011.
saúde e motivação do paciente. SILNESS, J.; LOE, H. Periodontal Disease in

Pregnancy. Ii. Correlation Between Oral Hygiene
Além disso, o método visual e lúdico da and Periodontal Condtion. Acta Odontologica
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paciente, gera um momento descontraído no SILVEIRA, J. L. G. C.; OLIVEIRA, V.;

PADILHA, W. W. N. Avaliação da redução do
consultório odontológico. índice de placa visível e do índice de sangramento
gengival em uma prática de promoção de saúde
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SOUZA, L. H. T.; GOMES L. T.S.; PESSOA, G. S.
Controle do biofilme dental e sangramento gengival
846
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6, n. 1, p. 491-502, 2014.
VERNINO, A. R. Etiologia das Doenças
Periodontais. In: FEDI JUNIOR, P. F.; VERNINO,
A. R. Fundamentos da Periodontia. 3a ed. São
Paulo: Premier; 1998; p. 13-19.
Capítulo 139
Retenção prolongada de segundo
molar decíduo
Amanda Karenine Pampuch
Vivianni Araujo Amorim
848
os seres humanos, a dentição decídua Dente Maxila Mandíbula
N
funções:
está constituída por vinte dentes com
características similares
sucessores permanentes, tendo como
manter espaço para
aos
erupção
seus
dos
Incisivo Central
Incisivo Lateral
Canino
1º Pré-molar
2º Pré-molar
1º Molar
7 ¼ anos
8 ¼ anos
11 ½ anos
10 ¼ anos
11 anos
6 ¼ anos
6 ¼ anos
7 ½ anos
10 ½ anos
10 ½ anos
11 ¼ anos
6 anos
permanentes, auxiliar no desenvolvimento dos 2º Molar 12 ½ anos 12 anos
3º Molar 20 anos 20 anos
ossos e músculos faciais e proporcionar aos dentes Quadro 1 - Cronologia de erupção dos dentes
permanentes, uma oclusão satisfatória (VANTINE; permanentes.
CARVALHO; CANDELÁRIA, 2007).
Erupção dentária é o processo que envolve Segundo TEIXEIRA et al. (2015), fatores
todos os movimentos dos germes dentários, desde de origem local, ambiental ou genética, podem
as etapas iniciais do seu desenvolvimento, até a influenciar o processo de erupção dos dentes
exteriorização dos dentes na cavidade bucal, bem permanentes. Perda precoce, erupção tardia ou
como os movimentos posteriores para compensação ausência do sucessor permanente, más formações
de desgastes oclusais e de mesialização (MARKS; em geral, dentes supranumerários, traumas,
SCHROEDER, 1996; CIAMPONI; SUGA; tumores, lesões de cárie, inflamações apicais e o
NASSIF, 2009). Trata-se, portanto, da translocação estado nutricional do indivíduo podem alterar o
do dente em desenvolvimento através do osso, por curso normal da cronologia de erupção (VANTINE;
um metabolismo ósseo coordenado: reabsorção na CARVALHO; CANDELÁRIA, 2007). Nestes
direção da erupção e formação na direção oposta casos, um dente decíduo pode ser mantido além do
(GINANI; VASCONCELOS; BARBOZA, 2011). tempo normal de sua esfoliação, resultando em uma
A oclusão dentária será, então, tanto do ponto de maior vida útil para esse dente. Esta condição,
vista do tempo, quanto da posição de cada dente no conhecida como "persistência" (AKTAN et al.,
arco, o reflexo de um todo (forma e função) 2012), tem como causa mais comum a ausência de
sincronizado e interrelacionado, que quando desenvolvimento do sucessor permanente
adequadamente desenvolvido, repercutirá em uma (ROBINSON; CHAN, 2009). Porém, estudos
face harmoniosa e saudável (CIAMPONI; SUGA; sugerem que, em casos de impactação ou migração
NASSIF, 2009; TEIXEIRA et al., 2015). A intraóssea do dente sucessor (JOSHI, 2001;
cronologia de irrupção dos dentes na cavidade SHAPIRA; KUFTINEC, 2003; AKTAN et al.,
bucal (quadro 1) é relativamente variável, sendo 2008), embora ele esteja presente, não consegue
considerada normal uma antecipação ou atraso de entrar em erupção, deixando o dente decíduo in situ
até 6 meses em relação à média, geralmente (ROBINSON; CHAN, 2009). Assim, um dente
preservando-se a sequência (CIAMPONI; SUGA; retido, com coroa, raízes e osso alveolar em bom
NASSIF, 2009). estado, pode oferecer a um paciente adulto muitos
anos de funcionalidade. Porém, esta persistência
também pode levar a alguns problemas clínicos,
como periodontite, lesões de cárie profundas e
anquilose (AKTAN et al., 2012), além da
849
possibilidade de causar danos à oclusão do paciente congênitas. No exame clínico, constatou-se um
(TEIXEIRA et al., 2015). quadro de erupção dentária compatível com a idade
É essencial que todos os pacientes com cronológica, entretanto, o segundo molar decíduo
dentes decíduos retidos sejam encaminhados para superior estava presente (figura 1).
uma minuciosa avaliação com uma equipe
multidisciplinar, incluindo pediatra, ortodontista e
especialista em estética. Após a análise de questões
gerais, tais como saúde bucal e geral do paciente,
sua motivação e expectativas em relação ao caso
em questão, uma avaliação local deve ser feita.
Clinicamente, deve-se basear na forma coronal, cor A
e integridade estrutural dos dentes decíduos; nível
gengival do dente e sua relação com o plano oclusal
dos dentes permanentes; tamanho do espaço
interoclusal, que pode ser reduzido se o dente
decíduo permitiu extrusão do antagonista
(ROBINSON; CHAN, 2009).
Muitos dos problemas podem ser
superados com a intervenção ortodôntica e/ou
B
cirúrgica (ROBINSON, CHAN, 2009). Em outros
Figura 1 - Exame clínico, vista vestibular (A) e vista
casos, especialmente para segundos-molares
oclusal (B).
decíduos, quando não é possível fechar o espaço,
torna-se necessário deixa-lo in situ e acompanhar o
Radiograficamente (radiografia periapical)
paciente (BJERKLIN et al., 2008). Entretanto, há
(figura 2), foi observada a presença do sucessor
poucos estudos que acompanharam, a longo prazo,
permanente (dente 15) e constatada a necessidade
até sua idade adulta, um grande número de
de exodontia do elemento 55, que se encontrava
pacientes com retenção prolongada de dentes
retido.
decíduos, bem como aqueles que explicam as
condições necessárias para que ela ocorra.
Paciente A.P.S., 13 anos de idade, gênero

masculino, foi encaminhado pelo ortodontista, para
tratamento odontológico em clínica particular.
Figura 2 - Radiografia periapical.
Durante a anamnese, constatou-se que o paciente
apresentava-se sistematicamente saudável e com
Previamente à exodontia, foi realizada
ausência de hábitos bucais deletérios. A mãe relatou
antissepsia de pele e mucosa bucal com solução de
não haver qualquer alteração sistêmica de
PVP-I, anestesia tópica com Benzotop (Nova DFL)
relevância, deficiências nutricionais ou anomalias
(figura 3) e anestesia local (lidocaína HCI 2% +
850
epinefrina 1:100.000) infiltrativa por vestibular
(figura 4A) e interdental para diminuir a Não houve necessidade de realizar sutura
sintomatologia da anestesia palatina (figura 4B). (figura 7). Recomendações pós-operatórias foram
feitas ao paciente e ao seu responsável.
Figura 3 - Aplicação do anestésico tópico.
Figura 7 - Exodontia realizada.
A B
Figura 4 - Anestesia infiltrativa por vestibular (A) e O momento em que os dentes irrompem e
interdental (B). esfoliam pode sofrer aceleração ou atraso em
decorrência de distúrbios orgânicos ou até mesmo a
Com o auxílio de um sindesmótomo, o fatores pessoais e/ou ambientais, que apesar de não
tecido gengival foi descolado (figura 5) e o influírem no equilíbrio fisiológico, podem acarretar
elemento dentário removido (figura 6). variações na cronologia eruptiva. É de extrema
importância que o cirurgião-dentista acompanhe o
seu paciente, clínica e radiograficamente, para
definir o melhor momento de uma intervenção.
REFERÊNCIAS
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associated with persistent primary teeth. European
Figura 5 - Sindesmotomia. Journal of Orthodontics, v. 34, p. 208-12, 2012.
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transmigrated mandibular canines: report of 4
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BJERKLIN, K. et al. Agenesis of mandibular
second premolars with retained primary molars. A
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Orthodontic,. v. 30, p. 254-61, 2008.
CIAMPONI, A. L.; SUGA, S. S.; NASSIF, A. C. S.
Figura 6 - Remoção do segundo molar decíduo. Desenvolvimento das Dentaduras Decídua, Mista e
851
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JOSHI, M. R. Transmigrant mandibular canines: a
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TEIXEIRA, F. S. et al. Retenção prolongada de
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VANTINE, F. F.; CARVALHO P. L.;
CANDELÁRIA, L. F. A. Estudo dos fatores que
alteram a cronologia de erupção dentária. Sotau
Revista Virtual Odontologica, v. 1, n. 3, p. 18-23.
Capítulo 140
Utilização de prótese parcial fixa
com sistema tubo-barra em
Odontopediatria: um relato de
caso
Daniela Chaves Coelho Pires
Elisa Cristina Gnoatto Tolentino
Valchia Gotardo Gusson Colombi
Thaís Gimenez
853
O
s traumatismos na dentição independem da colaboração dos pacientes para sua
decídua ocorrem, geralmente, utilização. Sendo assim, no caso de áreas edêntulas
em crianças de um a três anos na região anterior de crianças com menos de quatro
de idade e podem afetar um ou mais dentes, sendo anos de idade, indica-se a instalação de uma prótese
os incisivos centrais superiores os dentes mais parcial fixa modificada, com um conector não
atingidos. Ambos os sexos são igualmente rígido, não interferindo assim com os processos de
acometidos, podendo ser observada uma crescimento e desenvolvimento maxilar,
prevalência ligeiramente maior no sexo masculino. restabelecendo a estética, evitando posicionamento
Os lados direito e esquerdo podem ser igualmente inadequado da língua e permitindo uma boa
afetados e pode haver recorrência de trauma sobre higienização, além de dispensar trocas periódicas
um mesmo dente com certa frequência (ASSED, (Silva; Stuani; Queiroz, 2007).
2005). A prótese parcial anterior modificada pode
No caso de perdas precoces de dentes ser confeccionada toda em acrílico, ou em aço com
decíduos, é papel de suma importância do faceta em acrílico. A peça é constituída de duas
Odontopediatra, adequar as funções mastigatória, partes: uma contém uma barra anexada ao dente
estética, fonética, realizando planejamento de forma suporte, e na outra parte é confeccionado um
dinâmica, considerando o crescimento e o orifício do mesmo diâmetro do fio, no meio da face
desenvolvimento craniofacial e acompanhando, proximal do elemento suspenso, que está unido à
periodicamente, as diversas modificações que jaqueta do outro dente suporte. Essa prótese deve
ocorrem na cavidade bucal (Guedes-Pinto, 2006). permanecer na boca até a fase de esfoliação dos
A opção de tratamento para perda precoce dentes de suporte, quando será possível observar
de dentes decíduos anteriores, deve respeitar as uma abertura do sistema tubo-barra, indicando
indicações precisas e a idade adequada, devolver ao crescimento maxilar (DENARI; CORRÊA, 1995).
paciente não apenas um sorriso agradável, A prótese fixa modificada com o sistema
influenciando de maneira positiva no tubo-barra representa uma alternativa rápida, de
comportamento da criança, como também prevenir baixo custo e minimamente invasiva, promovendo
o aparecimento de alterações funcionais, como a reabilitação protética da perda precoce de dentes
deglutição atípica, interposição lingual e distúrbios decíduos anteriores, sobretudo na primeira infância.
fonoarticulatórios, representando uma alternativa Deve-se chamar atenção para a necessidade de
viável e econômica na clínica infantil (PEREIRA; acompanhamento periódico em função de permitir
MIASATO, 2010). um crescimento natural da pré-maxila, além da
Por motivos estéticos, funcionais e observação dos estágios de desenvolvimento dos
psicológicos, são indicadas as reposições de dentes dentes permanentes sucessores (SOUSA et al.,
decíduos anteriores perdidos precocemente. Dentre 2012).
as indicações de tratamento, estão as próteses Próteses fixas adesivas constituem uma
removíveis ou próteses parciais fixas. Normalmente solução prática para os casos de perda precoce de
a primeira opção é mais utilizada, porém, em dentes decíduos anteriores por preencherem os
pacientes com muito pouca idade, próteses fixas requisitos estéticos e funcionais da criança e por
podem ser mais seguras e confortáveis, e serem de fácil execução e baixo custo. Porém, não
854
se trata de substituir as próteses removíveis fixas (manipulado), sem nenhuma instrumentação, na
convencionais ou com encaixe, mas lançar mão de tentativa de paralisar as reabsorções radiculares.
uma alternativa que pode facilitar e viabilizar Foram trocadas essas medicações por duas vezes,
reabilitações de dentes perdidos precocemente em 02/09/2015 e 22/09/2015.
(GONÇALVES et al., 2013).
Este caso clínico teve como objetivo a
confecção de uma prótese parcial fixa modificada
em uma criança de três anos de idade, que sofreu
perda precoce dos incisivos centrais decíduos em
consequência de um trauma.
No dia 11/08/2015, a paciente J.S.S, do

sexo feminino, dois anos e onze meses de idade,
residente na zona rural do município de São Figura 2 – Radiografia após curativos endodônticos.
Mateus-ES, chegou ao consultório odontológico

acompanhada de seu responsável, em razão de um Em virtude da presença de sintomatologia
trauma ocorrido há cerca de um mês, que afetou os dolorosa, grande mobilidade e evolução das
incisivos centrais superiores, os quais apresentavam reabsorções, como mostra a imagem radiográfica da
significativa mobilidade. Durante análise figura 2, foram realizadas as exodontias dos
radiográfica, pôde-se observar reabsorções elementos dentários, em 02/10/2015.
radiculares em ambos os elementos dentários,

conforme mostra a figura 1.
Figura 3 – Aspecto do rebordo antes da moldagem.
Ainda na primeira consulta, foram

realizados acessos endodônticos e introduzidos
curativos de demora com pasta de hidróxido de
cálcio P.A. (Biodinâmica, Brasil) e propilenoglicol
Figura 4 – Aspecto do sorriso antes da moldagem.
855
A paciente foi submetida às moldagens Após a cimentação da prótese parcial
superior e inferior com alginato Jeltrate Plus anterior com sistema tubo-barra, realizou-se
(Dentisply, Brasil) no dia 23/11/2015 e confecção orientação de higiene e dieta aos responsáveis pela
dos modelos de gesso, para planejamento da melhor criança, com demonstração e fornecimento de
forma de reabilitação, levando em consideração a passadores de fio dental. Também houve orientação
idade da paciente, a função, a estética, a presença em relação ao acompanhamento do
de bruxismo na paciente e o desejo dos pais. Optou- desenvolvimento dos elementos dentais
se, então, pela confecção de uma prótese parcial permanentes, pois é esperado que a prótese
fixa anterior modificada com tubo-barra que, apesar permaneça na boca até a época normal de
de ser fixa, não impede o crescimento da maxila. esfoliação dos elementos suportes, quando
Na data de 03/12/2015, foram realizados pequenos observaremos a abertura do sistema tubo-barra,
desgastes nos dentes suportes, pois a prótese foi devido ao crescimento da maxila.
confeccionada toda em resina acrílica, de acordo Em 20/06/2016, a paciente retornou para
com a sugestão de seus idealizadores (DENARI; uma consulta de acompanhamento, na qual foram
CORRÊA, 1995). A peça, constituída de duas realizadas radiografia periapical (figura 7),
partes (uma que contém um fio de aço de 1,5 mm profilaxia e aplicação tópica de flúor, checagem da
no interior da coroa suspensa anexada à coroa de oclusão e do tubo-barra, fotografias (figura 8) e
um dos dentes suporte, e a outra com um orifício do orientação de higienização e dieta. Na ocasião,
mesmo diâmetro do fio no meio da face proximal verificou-se que a prótese encontra-se em ótimo
do elemento suspenso e anexada ao outro dente estado, além de os pais e a paciente estarem
suporte) foi cimentada, com as duas partes satisfeitos e felizes com o tratamento.
conectadas, com ionômero de vidro
autopolimerizável RIVA (SDI, Brasil), realizando a
devida aferição da oclusão (figuras 5 e 6).
Figura 5 – Após a cimentação da prótese. Figura 7 – Radiografia seis meses após a

cimentação da prótese.
Figura 6 – Recuperação da estética com a prótese.

856
SILVA, F. W. G. P.; STUANI, A. S.; QUEIROZ,
A. M. Importância da manutenção de espaço em
Odontopediatria. Odontologia Clínico Científica, v.
6, n. 4, p. 289-292, 2007.
SOUSA, J. M. et al. Utilização de prótese parcial
fixa modificada na primeira infância: relato de caso.
Odontologia Clínico Científica, v. 11, n. 3, p. 253-
257, 2012.
Figura 8 – Seis meses após a cimentação.
A utilização de prótese parcial fixa com

sistema tubo-barra representa uma excelente
alternativa de reabilitação em crianças de tenra
idade, que foram acometidas por perda precoce de
dentes decíduos, restabelecendo de forma
satisfatória, as funções mastigatória, fonética e
estética, influenciando positivamente no estado
emocional da criança, sem interferir no
desenvolvimento da maxila. Além de seu custo
baixo, propicia conforto e não necessita de trocas
periódicas, atendendo muito bem às necessidades
do paciente odontopediátrico.
REFERÊNCIAS
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a prática clínica. São Paulo: Artes Médicas, 2005.
p. 813.
DENARI, W.; CORRÊA, D. Prótese Parcial
Anterior pelo Sistema Tubo-Barra. Revista da
Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, v. 49,
n. 6, 1995.
GONÇALVES, L. M. et al. Uso de prótese fixa
adesiva como mantenedor de espaço em dentes
anteriores decíduos: um relato de caso. Archives of
Oral Reserch, v. 9, 1, p. 85-90, 2013.
GUEDES- PINTO, A. C. Odontopediatria. São
Paulo: Santos, 2006..
PEREIRA, L.; MIASATO, J. M. Mantenedor de
Espaço Estético Funcional em Odontopediatria.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo, v. 22, n. 2, p. 154-162, 2010.
Capítulo 141
Uso de coroas TDV para
reabilitação de dente decíduo
Daniela Dias de Almeida Romancini

Sabrina Gonella
858
H
oje, consideramos inquestionável atendimento apresentando lesões cariosas com grande
que o aleitamento materno é de perda de estrutura dentária.
grande importância para o bebê Após avaliação da história dentária da
nos primeiros meses de vida, mas ao longo do paciente e exame clínico rigoroso, determinou-se um
crescimento da criança, devemos acompanhar e plano de tratamento. O fator que chamou a atenção da
orientar os pais, garantindo uma alimentação adequada, equipe foi o motivo principal da consulta. A queixa
pois esta também pode levar ao comprometimento da principal era a falta de um belo sorriso. A mãe explicou
estrutura da dentição decídua, por lesões cariosas. que criança sempre teve um comportamento retraído,
(IMPARATO et al., 2010). sorrindo sempre com a mão na boca, por vergonha dos
O S. mutans, é o principal microrganismo seus dentes.
causador da doença cárie, os mesmos são transmitidos Optou-se pelo uso das coroas após várias
por contato da saliva de forma direta e indireta. Mas a tentativas de restauração convencional sem sucesso,
principal transmissão é o da mãe para a criança, ou pois é uma criança vaidosa e com extrema necessidade
seja, a transmissão vertical (IMPARATO et al., 2010). de reabilitação, e que a mesma seja satisfatória.
Portanto, a importância da saúde bucal das
mães e a orientação prestada pelo profissional durante
a gestação poderia inibir os problemas ocasionados
pela “carie de mamadeira”.
Os autores Guedes-Pinto, Bonecker,
Rodrigues em 2009, relataram que para grandes
destruições coronárias está indicada a técnica semi-
direta, realizada em uma única sessão, devolvendo a
forma anatômica, estética, além de ter uma redução no
tempo de trabalho.
Figura 1 – Lesão de cárie no elemento 52.
Segundo (IMPARATO et al., 2010), existem
vários trabalhos, baseados em evidências científicas
Realizamos a mínima intervenção na remoção
comprovando que a remoção de dentina deve ser
do tecido cariado, com cureta.
parcial, pois a remoção total poderá levar a exposição
Segue o processo normal de uma restauração
pulpar.
em resina. Foi utilizado ácido fosfórico 37% (Atack
Tec – Caithec, Brasil), Adesivo (3M ESPE, adapter
single Bond, Rio Preto –SP, Brasil), e a resina foi a
(Resina Filtek Z250 XT, cor A2 – 3M do Brasil).
Paciente A. B. C., 5 anos de idade, sexo
feminino, cliente do SUS na cidade de Boa Vista –
Roraima. Após anmnese, a mãe relatou que não tinha
conhecimento de que o aleitamento materno poderia
causar danos à saúde bucal de sua filha, e que a criança
sempre foi muito resistente ao tratamento
odontológico. Por isso, chegou ao posto de
859
Figura 2 - Aplicação do ácido e adesivo, conforme a bula. fotopolimerização, conforme o fabricante.
Figura 3 – Aplicação do ácido e adesivo, conforme a bula.
Fizemos a escolha do tamanho da coroa TDV Figura 6 – Realizar o encaixe da coroa e remover o excesso
de resina.
(TDV dental Ltda – Pomerode- SC) e realizamos o
preenchimento com a resina.
Figura 4 – Escolha do tamanho e preenchimento da coroa,

com a resina.
Figura 7 - Realizar o encaixe da coroa e remover o excesso
de resina.
É necessário realizar um orifício na coroa para

que ocorra o extravasamento da resina, garantindo
melhor adaptação da coroa.
Figura 8 – Realizar a abertura da coroa TDV com uma

lâmina de bisturi e removê-la com uma sonda.
Figura 5 – Realizar um orifício na palatina da coroa.
Adaptação da coroa e remoção do excesso de resina, e

860
Figura 9 – Resultado final.
Os profissionais odontopediatras se deparam

constantemente com situações que poderiam ter sido
evitadas, com orientação desde a gestação e de higiene
bucal adequada. Quando um paciente procura o
atendimento por vergonha do sorriso, é satisfatório vê-
los saindo do consultório felizes e sorridentes. Conclui-
se que fazer cuidadosa anamnese e exame clínico e
avaliar a história clínica desse paciente, nos leva ao
fechamento de planos de tratamentos com excelente
resultado e satisfação do usuário do SUS.
REFERÊNCIAS
GUEDES-PINTO, A. C.; BONECKER, M.;

RODRIGUES, C. R. M. D. (Org.). Fundamentos de
odontologia : odontopediatria. São Paulo: Santos,
2009. p.73 e 242.
IMPARATO, J. C. P., et al. Odontopediatria – baseado
em evidencias cientificas. São Paulo: Santos, 2010. p.
63-65.
Ortodontia
Capítulo 142
Integração ortodontia-dentística
em área estética
Magno Pinheiros dos Santos
Roberta Tarkany Basting Hofling
863
D
entes conoides são considerados dos espaços interdentais e melhora da oclusão.
uma microdontia isolada, visto Primeiramente, solicitamos exames complementares do
que, em sua maioria, o incisivo paciente, no qual foi realizado o correto planejamento
lateral superior é mais frequentemente afetado, sendo do caso.
caracterizado pela apresentação da coroa sob a forma
de cone e a raiz comumente com seu comprimento
normal (KWANG et al., 2015). Devido ao seu tamanho
reduzido, essa patologia pode representar uma das
causas do surgimento de diastemas anteriores e a
correção do problema muitas vezes requer a
reanatomização do elemento dentário. Os incisivos
conóides acometem cerca de 2% (PECK; PECK;
Figura 1 - Aspecto clínico inicial frontal.
KATAJA, 1996) da população, incidem
indistintamente em ambos os lados da arcada dentária
(AL-JABAA; ALDREES, 2013), normalmente são
unilaterais e mais comuns no gênero feminino
(BACCETTI, 1998). O incisivo lateral superior mostra-
se o dente mais freqüentemente afetado por essa
alteração (GARIB et al., 2010), e devido a sua
anomalia de forma, comprometem a harmonia estética
do sorriso e o grau de satisfação do paciente
(ROSSINI et al., 2016).

Figura- 2 - Oclusão lateral direita; oclusão lateral esquerda.
Paciente leucoderma, 13 anos, gênero
masculino procurou tratamento com a queixa principal
“vergonha de sorrir” devido a ausência de estética na
região anterior superior. Clinicamente, apresentava
dentes hígidos, Classe I de Angle, um pequeno desvio
de linha média superior para direita, inclinações
dentárias desfavorável, presença de diastemas
Figura 3 - Raio X panorâmico.
patológico, aumento suave do overjet e overbite e a
presença de incisivos laterais superiores de tamanho
reduzido (conóide), levando ao desequilíbrio na Foi realizado o tratamento ortodôntico que
harmonia do sorriso. Com estes achados submetemos o constituiu em alinhamento e nivelamento, fechamento
paciente a um tratamento ortodôntico com aparelho do diastema entre os incisivos
fixo por um tempo total de dez meses, para distribuição
864
centrais superiores, deixando um melhor
espaço para a reanatomização dos elementos 12 e
22 (conóides), uma vez que o paciente já estava em
Classe I de Angle.
Figura 6 - Antes e depois da remodelação dentário.
Figura 4 - Tratamento Ortodôntico.
Figura 7 - Placa de Hawley.
Anomalias dentárias podem complicar o

Figura 5- sorriso após a fase ortodôntica.
tratamento dentário e ortodôntico; portanto, a sua
presença deve ser cuidadosamente investigada durante
Após a remoção do aparelho fixo a paciente
o diagnóstico ortodôntico e considerados durante o
foi encaminhada para a reanatomização dos elementos
planejamento do tratamento A reanatomização dentária
12 e 22, plastia gengival para harmonizar o biótipo
em dentes anteriores com discrepância de tamanho e
periodontal e logo em seguida foi instalada a
forma dentaria integrando as especialidades dentística e
contenção, placa de Hawley superior e contenção 3 a
ortodontia resulta em um tratamento mais conservador,
3 inferior. Este protocolo de tratamento resultou no
natural e estético, devido a distribuição correta dos
restabelecimento da estética do sorriso e satisfação do
espaços e paralelismo das raízes. Os anseios do
paciente.
paciente foram respeitados e o tratamento foi
considerado eficiente devido ao restabelecimento da
estética e tempo de tratamento reduzido.
865
REFERÊNCIAS
AL-JABAA, A. H.; ALDREES, A. M. Prevalence of

dental anomalies in Saudi orthodontic patients. The
Journal of Contemporary Dental Practice, v. 14, n. 4,
p. 724-730, 2013.
BACCETTI, T. A controlled study of associated dental
anomalies. The Angle Orthodibtust, v. 68, p. 267–274,
1968.
GARIBM, D. G. et al. Agenesis of maxillary lateral
incisors and associated dental anomalies. American
Journal of Orthodontics Dentofacial Orthopedic, v.
137, p. e1- e6, 2010
JEONG, K. H. et al. Epidemiology and genetics of
hypodontia and microdontia: A study of twin families.
The Angle Orthodontist, v. 85, n. 6, p. 980-5, 2015.
PECK, S.; PECK, L.; KATAJA, M. Prevalence of
tooth agenesis and peg-shaped maxillary lateral incisor
associated with palatally displaced canine (PDC)
anomaly. American Journal of Orthodontic
Dentofacial Orthopedic, v. 110, p. 441-443, 1996.
ROSSINI, G. et al. Children's perceptions of smile
esthetics and their influence on social judgment: a
systematic review. The Angle Orthodontist, 2016.
Capítulo 143
Tratamento ortodôntico em
paciente adulto: uma abordagem
multidisciplinar acompanhada em
longo prazo
Margarida Hiroko Maruki Pereira
Irla Mello de Oliveira
867
O
s aparelhos distalizadores intra- O presente capítulo de livro tem como
bucais fixos foram desenvolvidos objetivo descrever um caso clínico apresentando a má
para tentar minimizar a cooperação oclusão de Classe II dentoalveolar, por meio de uma
dos pacientes que apresentam má oclusão inicial de abordagem multidisciplinar direcionada para eliminar a
Classe II de Angle, dentoalveolar ou esquelética queixa da paciente. No caso clínico exposto, a paciente
suave/moderada. Grande parte destes aparelhos VLAS, adulta, apresentava necessidade de tratamento
distalizadores apoia-se em dentes anteriores como odontológico envolvendo várias especialidades,
ancoragem e depois de aplicada a força de distalização incluindo a Ortodontia. Coletados os dados do
nos molares produzem uma força de reação sobre os paciente, apresentaram-se duas opções de tratamento: o
dentes anteriores, com subsequente mesialização e primeiro consistia em tratamento ortodôntico com
perda de ancoragem destes dentes (FORTINI et al., extração dos primeiros pré-molares superiores para a
2004, KINZINGER et al., 2004, 2005; correção da Classe II, 3/4 bilateral, divisão 2; a
NATONARAKIS; KILIARIDIS, 2008). O principal segunda opção de tratamento foi determinada pela
objetivo do tratamento por meio de distalização dos distalização dos molares superiores com o auxílio de
molares superiores é obter o movimento de corpo miniimplantes e elásticos intermaxilares.
destes dentes e inibir o efeito colateral anterior Considera-se que a maloclusão de Classe II de
indesejável. Para tanto, fez-se necessário inserir o uso Angle pode ser corrigida movimentando-se o arco
de ancoragem esquelética A princípio foram superior para distal, o arco inferior para anterior ou
idealizados vários aparelhos suportados por diferentes combinação de ambos (PARK; KWON; SUNG, 2004;
tipos de implantes para alcançar a ancoragem óssea, no JANSON et al., 2013). A utilização de elásticos
entanto, a inserção destes implantes demandava intermaxilares é um recurso para correção de Classe II
procedimentos cirúrgicos mais complexos e um dentoalveolar, contudo, seus efeitos acarretam
período de espera maior para permitir a integração movimentos mesial dos dentes inferiores com
óssea do implante antes da aplicação de uma força. vestibularizações dos incisivos inferiores (JANSON et
(KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003; ONÇAG et al., al., 2013; VILLELA et al., 2015), por isso, procurou-se
2007; OBERTI et al. 2009). A aplicação de aplicar forças suaves e intermitentes à movimentação
minimplantes temporários em ortodontia como dentária, fazendo uso do aparelho Straight-wire e
ancoragem esquelética, para distalizar molares trouxe biomecânica por meio da distalização com
inúmeras vantagens, como a possibilidade de carga miniimplantes e elásticos intermaxilares somente após
imediata, protocolo cirúrgico simplificado e menor a obtenção do alinhamento e nivelamento dos dentes.
custo (KIRCELLI; PEKTAS; KIRCELLI, 2006; Com esses cuidados, foi possível a obtenção de uma
ESCOBAR et al., 2007; POLAT-OZSOY et al., 2008; movimentação ortodôntica eficiente, com um real
FUDALEJ; ANTOSZEWSKA, 2011; MIRESMAEILI, ganho funcional e estético para o paciente. Dessa
2015) e atualmente, os miniimplantes são utilizados forma, ao final do tratamento, esperava-se obter guias
como ancoragem para distalizar os molares na correção corretas em caninos, com trespasse vertical e horizontal
da Classe II, apoiados em elásticos intermaxilares de adequados, promovendo-se melhora significativa na
Classe II ou em dispositivos intrabucais fixos estética do sorriso.
(VILLELA et al., 2015).

868
A paciente VLAS, de 31 anos de idade,
compareceu à Clínica privada com a queixa de
ausência estética no posicionamento dos incisivos
superiores. Após os exames clínico, radiográficos e de
modelo, constatou que a mesma apresentava uma face
equilibrada, perfil convexo, incompetência labial,
maloclusão Classe II de Angle, divisão 2, trespasse
vertical acentuado e curva de Spee aumentada,
apinhamentos dentários superior e inferior, incisivos
centrais superiores lingualizados, incisivos laterais
superiores vestibularizados e microdentes, incisivos
inferiores vestibularizados, maxila relativamente
atrésica, desvio da linha média superior para a
esquerda, ausência do dente 36, extrusão e oclusão de
topo do dente 38 com o dente 28, e este semi incluso na
arcada superior, oclusão de topo do dente 18 com o
dente 48 e algumas recessões gengivais (figura 1). Sua
queixa principal estava relacionada ao fato dos Figuras 1 – Caso clínico inicial de maloclusão Classe II,
incisivos superiores estarem malposicionados, ausência divisão 2 de Angle com incompetência labial, recessões
gengivais, maxila relativamente atrésica, incisivos centrais
do dente 36 e a falta de selamento labial. Iniciou-se
superiores lingualizados, incisivos laterais vestibularizados,
com o PI (procedimentos iniciais): as extrações dos
ausência do dente 36 e presença dos terceiros molares.
terceiros molares (dentes 18, 38 e 48); enxertos
gengivais conjuntivos e frenectomia nas regiões de
recessões gengivais dos dentes 14 e 24; restaurações Quando a paciente compreendeu que a sua
nos dentes cariados e coroa provisória no dente 37. estética facial apresentava-se harmônica e agradável,
optou-se pela distalização do molar superior direito,
com o objetivo de corrigir a relação ântero-posterior e
propiciar um selamento labial adequado. A distalização
do molar do lado direito foi realizada por meio de mini
parafuso e mola de níquel titânio, que não depende da
cooperação do paciente. A cirurgia do implante na
região de dente 36 foi realizada durante a fase ativa,
próximos dos quatro meses de se retirar a aparatologia
fixa. Elásticos intermaxilares Classe II e perda de
ancoragem do arco inferior foram utilizados para
eliminar os resquícios deixados pela retração anterior
(figura 2).
869
Figuras 2 – Mecânica ortodôntica de retração anterior com o

auxílio de miniparafusos e mecânica de Classe II com
elásticos intermaxilares para a finalização do tratamento
ortodôntico.
O tempo total da fase ativa foi de dois anos e

um mês. Com os objetivos alcançados, o aparelho
ortodôntico foi removido, realizou-se clareamento,
restauração cosmética nos dentes 12 e 22, utilizou-se
uma placa de Hawley com arco contínuo no arco
superior e uma placa de acetato como contenção
provisória inferior até a cimentação da prótese sobre
implante. Após a cimentação da prótese sobre implante
na região do dente 36 e coroa metalocerâmica no dente
37, realizou-se uma placa de Hawley com arco
Figuras 3 – Imagens da face, do arco dentário superior e
contínuo e escudo em resina na região vestibular dos inferior, radiografia panorâmica e telerradiografia do caso
incisivos para contenção dos dentes da arcada inferior. clínico no final do tratamento ortodôntico de maloclusão
(figura 3). Classe II divisão 2 de Angle,
Cinco anos após o término do tratamento ortodôntico

a paciente foi chamada para consulta de retorno e foi
observada a estabilidade da correção oclusal, estética e função
adequada, comprovando a eficácia desta biomecânica e
paciente com faces agradáveis ao início do tratamento (figura
4).
870
as cristas marginais, cúspides vestibulares e
sulcos alinhados e nivelados.
REFERÊNCIAS
ANTONARAKIS, G. S.; KILIARIDIS, S. Maxillary

molar distalization with noncompliance intramaxillary
appliances in Class II malocclusion. A systematic
review. The Angle Orthodontist, v. 78, n. 6, p. 1133-
1140, 2008.
ESCOBAR, S. A. et al. Distalization of maxillary
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study. American Journal of Orthodontics and
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FORTINI, A. et al. Dentoskeletal effects induced by
rapid molar distalization with the first class appliance.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics v. 125, p. 697-705, 2004.
FUDALEJ, P.; ANTOSZEWSKA, J. Are orthodontic
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anchorage devices effective? American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v. 139, p.
Figura 4 – Fotografias intra e extrabucais, radiografia 722-729, 2011.
panorâmica, telerradiografia e modelo de estudo cinco anos JANSON, G. et al. Correction of Class II malocclusion
após o término do tratamento ortodôntico da maloclusão with Class II elastics: A systematic review. American
Classe II, divisão 2 de Angle. Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
v. 143, p. 383-392, 2013.
KELES, A.; ERVERDI, N.; SEZEN, S. Bodily
distalization of molars with absolute anchorage. The
Angle Orthodontist, v. 73, p. 471-82, 2003.
CONSIDERAÇÕES FINAIS KINZINGER, G. S. M. Et al. Efficiency of a pendulum
• A biomecânica de distalização superior appliance for molar distalization related to second and
third molar eruption stage. American Journal of
associada ao elástico de Classe II foi eficaz e Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v. 125, p. 8-
eficiente para tratar, sem extrações, pacientes 23, 2004.
adultos com maloclusões Classe II, divisão 2. KINZINGER, G. S. M.; WEHRBEIN, H.; DIEDRICH,
P. R. Molar distalization with a modified pendulum
• No presente caso, a abordagem appliance—in vitro analysis of the force systems and in
multidisciplinar incluindo as áreas de vivo study in children and adolescents. The Angle
Orthodontics, v. 75, p. 558-567, 2005.
Cirurgia, Ortodontia, Implante, Dentística e
KIRCELLI, B. H.; PEKTAS, Z. O.; KIRCELLI, C.
Prótese possibilitaram a reabilitação bucal Maxillary molar distalization with a bone-anchored
com harmonia oclusal, funcional, estética e pendulum appliance. The Angle Orthodontist, v. 76, p.
650-659, 2006.
satisfação do paciente.
MIRESMAEILI, A. Three-dimensional analysis of the
• Após cinco anos de tratamento ortodôntico, distal movement of maxillary 1st molars in patients
observou-se que o paciente mantém a fitted with mini-implant-aided trans-palatal arches.
Korean Journal Of Orthodontics, v. 45, n. 5, p. 236-
estabilidade oclusal e estética; houve uma leve 244, 2015.
vestibularização dos dentes 12 e 22; a relação ONÇAG, G. et al. Osseointegrated implants with
canino do lado direito continua em Classe I e pendulum springs for maxillary molar distalization: a
cephalometric study. American Journal of
871
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v. 131, p.
16-26, 2007.
PARK, H. S.; KWON, T. G.; SUNG, J. H.
Nonextraction treatment with microscrews implants.
The Angle Orthodontics, v. 74, p. 539-549, 2004.
POLAT-OZSOY, O. et al. Pendulum appliances with 2
anchorage designs: Conventional anchorage vs bone
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Dentofacial Orthopedics v. 133, p. 339, 2008.
TEKALE, P. D. et al. Distalization of maxillary arch
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VILLELA, H. M. et al. Utilização de elásticos
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Classe II com aparelhos autoligáveis: relato de casos.
Revista Clinica de Ortodontia Dental Press, v. 13, p.
41-58, 2015.
Capítulo 144
Ortodontia pré-protética
Airton Curi Júnior
Josielli Rosado Duarte Curi
873
A
s necessidades de tratamento em Foi desenvolvida uma maneira sistemática,
pacientes adultos são desafiadores se lógica e interdisciplinar de avaliar a estética dento-
comparado aos pacientes ortodônticos facial. Usualmente, a sequência do plano de
em fase de crescimento. O paciente adulto já tratamento odontológico é: aspectos biológicos,
apresenta maloclusão em decorrência de perdas estruturais, funcionais e estéticos. Com esta
dentais e diferentes níveis de comprometimento sequência, a estética pode ficar comprometida ao
periodontal. Estes pacientes necessitam de várias final do tratamento. Por isso, os autores preferem
modalidades de tratamento como dentística, terapia planejar com uma perspectiva diferente, levando
periodontal, prótese, implantes, cirurgias. A em consideração, inicialmente, os aspectos estéticos
interação entre estas áreas permite guiar os e depois os funcionais, estruturais e finalmente
resultados e melhorar o prognóstico. É de extrema biológicos. Ainda, segundo os autores, o
importância o planejamento e tratamento planejamento interdisciplinar atual deve ter
multidisciplinar em pacientes adultos (SHROFF et objetivos estéticos bem definidos desde o princípio,
al., 1996). para que se possa entregar a cada paciente o mais
A abordagem interdisciplinar também foi alto nível de cuidado odontológico (SPEAR;
o foco de um estudo de 2003. Neste trabalho, eles KOKICH; MATHEWS, 2006).
afirmaram que a abordagem multidisciplinar, Muitos casos de reabilitações podem ser
principalmente se for combinada [Ortodontia, tratados com resultados estéticos e funcionais
Periodontia e Prótese], agrega muitos benefícios satisfatórios, combinando abordagens de várias
estéticos, principalmente na região antero superior especialidades da Odontologia. A ausência de
(CLAMAN; ALFARO; MERCADO, 2003) . dentes posteriores, especialmente os molares, é uma
Atualmente, o tratamento ortodôntico em situação comum nos tratamentos ortodônticos.
pacientes adultos vem se tornando uma rotina no Pacientes com falta de molares são frequentemente
consultório. Associado à falta de crescimento, categorizados como indivíduos com arco dental
muitos pacientes têm outras problemas, como reduzido. A distalização do dente mais posterior
doença periodontal e perdas dentárias. Revisando para confecção de prótese fixa pode ser vantajosa,
um relato de caso clínico de uma paciente adulta pois se pode distalizar pré-molares em mandíbulas
que apresentava perdas dentárias e doença edêntulas com atrofia óssea vertical e horizontal, e
periodontal generalizada e que foi tratada assim eliminar a necessidade de cirurgia para
conjuntamente por Periodontista, Ortodontista e enxerto ósseo, já que a movimentação dentária lenta
Protesista, foi notada que foi devolvida a saúde estimula a formação óssea na região (ARSLAN;
periodontal, oclusal e funcional para a paciente. TACIR; KAMA, 2006) .
Concluíram que para usar esta abordagem no As indicações de Ortodontia pré-protética
paciente adulto, três itens são importantes: são: a) evitar prótese por meio do fechamento do
motivação, pois o tratamento pode ser demorado, espaço de um único dente que está faltando
acompanhamento de um Periodontista, para congenitalmente ou que foi extraído; b) corrigir a
manutenção da saúde periodontal e controle das posição de um dente mal posicionado que pode
forças ortodônticas para evitar maior debilidade do provocar problemas periodontal e estético ou ponto
periodonto (PITHON; BERNARDES, 2005). de contato incorreto; c) corrigir alinhamento entre
874
os dentes de apoio, para que as forças sejam facilitou a correção da linha média superior de uma
dirigidas axialmente; d) eliminar excessiva forma mais rápida e precisa.
angulação lingual ou vestibular, que causaria danos
estéticos e funcionais; e) redistribuir o espaço DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
edêntulo, quando necessário, permitindo melhores
resultados estéticos ou divisão mais favorável dos O presente caso clínico foi tratado na
dentes remanescentes para receber as cargas clínica de Mestrado em Ortodontia da faculdade
mastigatórias (como será visto neste caso clínico a São Leopoldo Mandic – Campinas pelos alunos
seguir); f) aperfeiçoar o plano oclusal por meio do Liliane Ednéia Pellegrine, que iniciou o tratamento,
alinhamento e nivelamento do arco; 16 g) restituir e pelo aluno Airton Curi Júnior, que finalizou o
dimensão vertical causada por perda dos dentes tratamento ortodôntico.
posteriores, já que o colapso da mesma, muitas O tratamento descrito foi da paciente
vezes, impossibilita a reabilitação protética de alta L.N.C, com idade de 35 anos, brasileira. As queixas
qualidade e; h) melhorar o prognóstico em casos principais foram sorriso gengivoso e principalmente
com doença periodontal, graças aos efeitos o encaminhamento pela disciplina de
histológicos osteogênicos provocados pela Implantodontia para realização da recuperação de
movimentação ortodôntica (CATINO; POMATTO; espaços protéticos para futura instalação de
PRETI, 2008). implantes dentários.
Neste capítulo de livro é relatado o caso A paciente L.N.C apresentava
clínico de paciente tratada na clínica do Mestrado característica facial mesolínea, respiração nasal,
em Ortodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic dicção normal, boa higiene oral, sem cáries,
– Campinas. Neste caso clínico, o tratamento deglutição com pressionamento lingual atípico, e
finalizado mostrou um tratamento para recuperação ausências dentárias dos dentes 25, 35, 36, 37, 45 e
de espaço protético em paciente adulta, que veio 47.
encaminhada para a clínica de Ortodontia pela O plano de tratamento proposto para a
disciplina de Implantodontia com a indicação de paciente foi:
recuperação de espaço na região edêntula para − Exodontia do dente 18;
posterior instalação de implantes dentários. − Montagem do aparelho fixo superior e
Atualmente, a procura por tratamentos inferior até segundos molares;
ortodônticos em pacientes adultos está cada vez − Mini-parafuso ortodôntico na mesial do
maior, e consequentemente, a indicação de 16;
recuperação de espaço protético para posterior − Distalização dos elementos 16 e 17;
reabilitação do paciente acompanha este − Ancoragem dos elementos 16 e 17 no
crescimento. mpo e distalização dos demais
O objetivo deste caso clínico é mostrar um elementos superiores do lado direito,
caso ortodôntico tratado usando a técnica Roth, até centralização da linha média.
com instalação de acessórios que facilitaram a No planejamento, as etapas do tratamento
correção ortodôntica, como foi o caso da realização foram definidas na sequência a seguir:
de um mini-implante ortodôntico, que nesse caso, − Alinhamento e nivelamento superior e
inferior, resgatando espaços para
875
futuros implantes dos elementos
ausentes: 25, 35, 36, 45.
− Intercuspidação
− Remoção
− Contenção removível superior e
inferior (Hawley).
Podemos observar a presença de diastemas
na região anteroinferior e a presença de um desvio
de linha média superior para a esquerda em direção Figura 3 - Foto Inicial Lateral Esquerda
ao dente 24 ausente (figuras 1 e 5). Observa-se
também a extrusão do dente 17 que deverá ser
corrigida para não comprometer a reabilitação na
região do dente 47 (figura 2). Na região superior
esquerda, podemos observar que ocorreu a
migração do dente 24 para a região do dente 25,
com uma giroversão do 24 e do dente 26 (figuras 3
e 4).
Figura 4 - Foto Inicial Oclusal Superior.
Figura 1 - Foto Inicial Frontal.
Figura 5 - Foto Inicial Oclusal Inferior.
Na radiografia panorâmica, observamos

que há um relativo bom paralelismo das raízes, com
mesialização e inclinação para mesial dos dentes
48, 46, 37. Observa-se, também, boa condição
Figura 2 - Foto Inicial lateral direita.
óssea e condições radiculares, indicando-se,
876
portanto, o tratamento ortodôntico da paciente
(figura 6).
Após a completa instalação dos
dispositivos ortodônticos, incluindo a montagem de
(Bandas, Braquetes, fios), foi montado também os
dispositivos acessórios para se conseguir a correção
da linha media superior. Foi instalado um mini-
parafuso ortodôntico na mesial e apical do dente 16
e um arco com cursos para distalização dos dentes
Figura 7 - Montagem inicial do aparelho ortodôntico.
16, 17 e 18 para depois realizar a distalização dos
outros dentes anteriores até a correção da linha
média (figuras 7, 8 e 9).
Após a distalização dos dentes, foi
utilizada uma barra palatina para ancoragem e
preservação do resultado obtido (figura 10).
Numa vista frontal, podemos observar que
a técnica proposta foi eficiente para a correção da
linha média (figura 11). Notamos, também, que os
espaços protéticos foram recuperados e com as
Figura 8 - Montagem inicial do aparelho ortodôntico.
molas abertas foram mantidos esses espaços até a
remoção do aparelho ortodôntico para confecção
das contenções ortodônticas (figuras 12 e 13).
Figura 9 - Distalização sup. com mini-implante para

Figura 6 - Panôramica Inicial. correção linha média
877
Após toda a mecânica ortodôntica e
encaminhamento da paciente para a disciplina de
Implantodontia, foi verificada que a recuperação
dos espaços tinha sido satisfatória, passando-se
então à fase de remoção de toda a aparelhagem
ortodôntica e confecção das contenções
ortodônticas para a paciente ser, então,
encaminhada para a disciplina de Implantodontia
novamente para a realização dos implantes
Figura 10 - Ancoragem com Barra Palatina. dentários. Ficando ressaltado para a paciente a
importância do uso das contenções ortodônticas,
pois o resultado do tratamento só seria mantido com
o uso correto das contenções (figuras 14, 15 e 16).
As contenções utilizadas neste caso clínico

foram removíveis (Placa de Hawley superior e
inferior) com protocolo de uso contínuo,
removendo somente para alimentação e
higienização dentária e das contenções. Foi
Figura 11 - Linha Média Corrigida. ressaltado também à paciente que após a realização
dos implantes a mesma deveria entrar em contato
para observação das contenções (17 e 18).
Figura 12 - Espaço Protético Superior Recuperado.

Figura 14 - Fotografia Frontal Final.
Figura 13 - Espaço Protético Inferior Recuperado.

878
Figura 15 - Fotografia Lateral Direita Final. Figura 18 - Fotografia Oclusal Inferior Final com
contenção removível para manter espaços protéticos
inferiores.
Como considerações finais, podemos
salientar que o principal fator para o sucesso do
tratamento proposto se refere ao bom planejamento
clínico, correto diagnóstico e consequente condução
Figura 16 - Fotografia Lateral Esquerda Final. do planejamento proposto, executando com atenção
e comprometimento o passo a passo que foi descrito
no plano de tratamento. Aliado a estes fatores, o
tratamento multidisciplinar e a cooperação do
paciente são fatores que se juntam para que o
tratamento possa ser finalizado com sucesso.
Neste caso, especificamente, o tratamento
obteve o resultado esperado recuperando de uma
forma correta os espaços protéticos da paciente,
mostrando que um bom planejamento antes da
realização de tratamentos reabilitadores em
pacientes adultos é fundamental para uma correta
Figura 17 - Fotografia Oclusal Superior Final com
execução deste tipo de tratamento.
contenção removível para manter espaço protético.
REFERÊNCIAS
ARSLAN, S. G., TACIR, I. H., KAMA, J. D.

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unilateral free-end edentulous space. Australian
CATINO, B.; POMATTO, E.; PRETI, S.
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caso. Jornal Brasileiro De Ortodontia E Ortopedia
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esthetics. Journal of the American Dental
Association, v. 137, n. 2, p. 160- 9, 2006.
Capítulo 145
O uso do PMW como alternativa
ao tratamento compensatório de
pacientes padrão II devido à
retrusão mandibular
Roberta Gama Lopes
Gicélia Oliveira dos Santos
Hideo Suzuki
Aguinaldo Silva Garcez Segundo
881
S
egundo CAPELOZZA FILHO composto por uma mola telescópica, que revelou
(2004), os indivíduos Padrão II ser eficaz na correção da classe II, sobretudo a nível
são aqueles que apresentam dentoalveolar (CACCIATORE et al., 2014).
degrau positivo maxilo-mandibular causado por
Mais recentemente, foi introduzido no
protrusão maxilar, retrusão mandibular ou
mercado o PMW (Propulsor Mandibular Westerich
associação das duas. Segundo MCNAMARA
Versátil), criado pelo Dr. Valdemir A. Westerich. O
JUNIOR (1981), a mais comumente encontrada é a
PMW é um aparelho de ação contínua, fixo, que
retrusão mandibular. A identificação do
promove a protrusão da mandíbula e posição
componente envolvido no erro morfológico é
temporária anterior do côndilo mandibular com a
fundamental para definir o plano de tratamento e as
finalidade de correção da classe II (WESTERICH
metas terapêuticas.
et al., 2013). O PMW é instalado de forma simples
Existe uma diversidade de aparelhos no tubo duplo cervical para extrabucal, de distal
propulsores mandibulares, aqueles que dependem para mesial e fixado por um sistema de chaveta de
da cooperação do paciente por serem removíveis rápida e fácil instalação. Não necessita de fase
(Ativador, Bionator de Balters, aparelho de laboratorial e é de baixo custo.
Fränkel) e aqueles fixos intraorais (ARAUJO et al.,
2011). Dentre os propulsores fixos pode-se citar o
Herbst, idealizado em 1905 por Emil Herbst, DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
ficando esquecido durante décadas e reintroduzido
por Pancherz no final da década de 70 (COSTA; Paciente J.T.S, 12 anos, gênero masculino,
SUGUINO, 2006). compareceu ao consultório odontológico para
tratamento ortodôntico. Durante análise das fotos
Devido à dificuldade de importação,
extrabucais (figura 1) foi classificado como Padrão
inexistência de laboratórios especializados, ao alto
II, com perfil facial convexo, associado à retrusão
custo e dificuldade de instalação desses aparelhos,
mandibular.
Dr. Carlos Martins Coelho Filho desenvolveu o
Aparelho de Protração Mandibular (APM), como
alternativa ao Herbst (ARAUJO et al., 2011). Tal
dispositivo permite gerar uma postura mesial
temporária da mandíbula durante o tratamento dos
casos de maloclusão da Classe II (COELHO
FILHO, 1998), tendo como vantagens, fabricação
fácil, podendo ser confeccionado pelo próprio A B
dentista, baixo custo, instalação rápida e pode ser Figura 1 - Fotos extrabucais frontal (A) e perfil (B), no
utilizado concomitante a qualquer mecânica início do tratamento.
(COELHO FILHO, 2002; FURQUIM et al., 2013).
O APM foi sendo aperfeiçoado ao longo do tempo,
melhorando sua adaptação e otimizando seu uso No exame clínico intrabucal (figuras 2),
(COELHO FILHO, 2002). Existe, ainda, o constatou-se que o paciente estava em fase de
aparelho Forsus, um propulsor fixo flexível dentição permanente e apresentava relação dentária
882
de classe II, divisão 1, e ausência de problemas inferior foi feito um looping na distal dos caninos
transversais e pequenos apinhamentos no arco para o encaixe da haste mandibular do PMW
superior e inferior. (figura 4). Em seguida, foi posicionada a haste
maxilar do PMW, sendo solicitado ao paciente para
simular a protrusão mandibular levando os incisivos
até a uma posição de topo de modo que a linha
média superior e inferior estivesse coincidindo. Na
protrusão não pode ocorrer cruzamento da mordida,
caso ocorra, a expansão prévia estaria indicada. Foi
Figura 2 - Fotos intrabucal lateral direita (A) e lateral marcado, assim, onde a haste maxilar encostou no
esquerda (B), no início do tratamento. looping (tamanho da haste maxilar). Determinado o
tamanho da haste maxilar, foi definido o tamanho
No exame cefalomérico inicial (tabela 1), da haste mandibular (mesmo tamanho) e removidos
constatou-se as seguintes medidas: os excessos com disco de carborundum. Com o
aparelho ajustado para o paciente, foi iniciada sua
SNA 79º fixação. Nas fotos laterais pode ser observado uma
SNB 74º
total desoclusão da mordida posterior no momento
ANB 5º
da ativação (figura 4).
1.NA 20º
1-NA 5mm
1.ΝΒ 30º
1−ΝΒ 7
1.1 123º
IMPA 96º
Tabela 1 - Cefamometria inicial.
Com o diagnóstico de classe II, devido à

retrusão da mandíbula, foi proposto a utilização de
Figura 4 - Fotos frontal (A), lateral direita (B) e lateral
propulsor mandibular fixo do tipo PMW (figura 3).
esquerda (C) com o propulsor instalado e ativado.
O tratamento com o PMW instalado durou

um período de seis meses. O aparelho deve ser
mantido até o máximo de intercuspidação dos
dentes posteriores. Após a remoção do PMW, um
Figura 3 - Apresentação do PMW (A e B). elástico de intercuspidação foi utilizado durante três
meses para melhorar o encaixe posterior e
Primeiramente, foi instalado todo o estabilizar o resultado (figura 5).
aparelho fixo a fim de promover o alinhamento e
nivelamento dentário até o arco 0,019 x 0,025 de
aço, na arcada superior e inferior. Na arcada
883
A compensação dentária foi claramente
evidenciada tanto nas medidas cefalométricas
(tabela 2), como na comparação das
telerradiografias iniciais e finais (figura 8).
Inicial Final
Figura 5 - Fotos lateral direita (A) e lateral esquerda (B)
SNA 79,48º 78,68º
após remoção do PMW, e uso dos elásticos.
SNB 74,43º 75,45º
ANB 5,05º 3,23º
1.NA 20,55º 27,25º
O tempo total de tratamento foi de 24
1-NA 5,27mm 6,99mm
meses, no qual foi observada correção completa da
1.ΝΒ 30,78º 41,68º
classe II (figura 6), bem como houve melhora no 1−ΝΒ 7 9,92
perfil facial do paciente, provocada principalmente 1.1 123,62º 107,84º
pela melhora do ângulo mento-labial (resultado da IMPA 96,53º 104,53º
compensação dos incisivos inferiores) (figura 7). Tabela 2 - Comparação da cefalometria inicial e final.
Figura 6 - Fotos intrabucal frontal (A), lateral direita (B)

Figura 8 - Comparação das telerradigrafias inicial (A) e
e lateral esquerda (C) no final do tratamento.
final (B).
Por meio da apresentação desse caso

clínico, pode-se concluir que o PMW é uma
alternativa eficaz ao tratamento compensatório do
Padrão ll por deficiência mandibular já que houve
correção dentária, bem como melhora no perfil do
paciente, e independe da colaboração do mesmo.
Figura 7 - Fotos extrabucais frontal (A) e perfil (B) no

final do tratamento. REFERÊNCIAS
884
ARAÚJO, E. M. et al. Cephalometric evaluation of

the effects of the joint use of a mandibular
protraction appliance (MPA) and a fixed
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Capítulo 146
Tratamento do apinhamento
dentário com desgastes
interproximais e braquetes
autoligados
Carolina Vasconcelos Matias Gurgel
Eretuza de Lima Bizerra
Jurandir Barbosa
886
O
apinhamento representa a característica relatava a desarmonia de tamanho dentário e sua
mais frequente de todas as más oclusões, relação para a análise e tratamento das más-
portanto, um dos problemas mais usuais oclusões (Cuoghi et al., 2007).
a serem corrigidos no tratamento ortodôntico. O Em um outro artigo clássico de 1980,
apinhamento dentário pode ser definido como uma Tuverson inferiu que a redução de esmalte de
discrepância existente entre o tamanho dos dentes e 0,3 mm para os incisivos inferiores e 0,4 mm para
dos maxilares e pode ocorrer em três situações: os os caninos inferiores pode ser realizada sem
dentes apresentam-se excessivamente largos, ou a prejudicar a vitalidade dentária. Ele provou que,
mandíbula e/ou a maxila com tamanhos reduzidos, radiograficamente, existe esmalte suficiente para
ou uma combinação de ambos os fatores. A permitir o desgaste dentário sem comprometimento
correção pode ser efetuada por diversos da face proximal e ainda enfatizou que a opção pelo
procedimentos clínicos, como extrações dentárias, desgaste interproximal seria a alternativa mais
desgastes interproximais ou por meio de expansão indicada para os casos limítrofes de extração. O
dos arcos e protrusão dentaria (SALVATORE, desgaste pode ser realizado em até metade da
2014; ALMEIDA et al., 2015). espessura do esmalte interproximal, o que
O apinhamento dentário, a depender do corresponde a aproximadamente 0,8 mm em cada
seu grau de severidade, pode ser tratado de face dos dentes posteriores e 0,5 mm dos dentes
diferentes formas, como, por exemplo, com a anteriores de ambos os arcos, permitindo um ganho
distalização de molares, as extrações, as expansões de até 8,9mm de espaço se o desgaste for realizado
dos arcos dentários e os desgastes interproximais a partir da mesial dos primeiros molares (CUOGHI
(Cuoghi et al., 2007; VALARELLI et al., 2013). et al., 2007; ALMEIDA et al., 2015).
Um dos planos de tratamento mais Outra alternativa bastante utilizada
conservadores seria com desgastes interproximais, atualmente para correção de apinhamento dentário é
A opção por este método está diretamente associada a utilização do sistema de aparelhos autoligados.
à severidade da maloclusão e à quantidade de Desde o início do século 20 que os braquetes
apinhamento. É válido salientar que o correto autoligáveis já não são novidade na Ortodontia.
planejamento dos casos clínicos proporcionará ao Esses braquetes apresentam níveis muito baixos de
ortodontista a previsibilidade da estabilidade pós- atrito, e esse fato faz com que haja uma
contenção (MARTINS et al., 2007). concordância na literatura sobre o fato dos
Os desgastes dentários referem-se à autoligáveis produzirem menor atrito durante a
diminuição das dimensões dentárias mesiodistais movimentação ortodôntica, quando comparados
cujo objetivo é corrigir apinhamentos suaves ou com os braquetes convencionais. Outras vantagens
moderados, bem como eliminar a desproporção atribuídas aos aparelhos autoligáveis são a
natural de tamanho dentário entre os arcos. diminuição do acúmulo de placa bacteriana, menor
Tradicionalmente, o desgaste de esmalte nas tempo de tratamento, menor tempo de cadeira, a
regiões interproximais foi idealizado para o possibilidade de intervalos maiores entre as
tratamento de casos com discrepâncias entre as consultas, menor desconforto ao paciente e menor
larguras dos dentes. Esta filosofia foi descrita por injúria aos tecidos bucais (VILELLA et al., 2015;
Bolton em seu clássico artigo de 1958, em que (BARBOSA, 2014).
887
Durante a compensação, as alterações satisfatória, tecidos bucais com aspectos de
ocorridas durante o tratamento são puramente de normalidade (figura 2).
natureza dentária, com a mudança da inclinação dos
dentes e uma certa expansão dos arcos, o que
proporciona um ganho de espaço muitas vezes
suficiente para corrigir alguns casos de
apinhamento dentário. Caso a opção de tratamento
seja pela compensação dentária, uma opção é a
utilização do sistema autoligável. Os braquetes
autoligados, por apresentarem menor atrito durante
a mecânica ortodôntica, podem proporcionar um
tempo de tratamento um pouco mais curto (SATO
et al., 2013)
O presente relato de caso clínico tem como
Figura 2- Fotografias oclusais intrabucais.
objetivo descrever uma opção de correção de
apinhamento dentário de pequena magnitude
utilizando desgastes dentários interproximais Por meio da análise cefalométrica,
associados a braquetes autoligados passivos. constatou-se um bom relacionamento maxilo-

mandibular em relação à base do crânio.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO S-N.A =79º ,S-N.B=77º e A-N.B= 2,3º .

O paciente apresentava uma discrepância
Paciente S.S.M., 28 anos, gênero de Bolton de -3,0 mm inferior, caracterizando um
masculino, compareceu à clínica e relatou como excesso de massa dentária na região antero-inferior.
queixa principal o mau posicionamento dos dentes

e que os mesmos estavam muito desalinhados. Na
análise facial, observou-se um perfil convexo, com
simetria facial presente, ângulo nasolabial obtuso
(aberto), selamento labial passivo, músculo
mentoniano não hipertônico e padrão mesofacial.
(figura 1)
Figura 1- Fotografias faciais
Ao exame clínico intrabucal, observou-se

Figura 3- Telerradiografia e radiografia panorâmica.
uma má oclusão de Classe I, com a presença de
apinhamento dentário superior e inferior, higiene
888
Plano de tratamento
Considerando o quadro clínico do paciente
e suas condições favoráveis, a conduta terapêutica
adotada foi a de instalar um aparelho fixo
B
autoligado associado à técnica de desgastes
interproximais para alinhar e nivelar os arcos
dentários.
Sequência clínica C
O tratamento iniciou-se com a instalação
do aparelho fixo autoligado passivo da marca
ORMCO e prosseguiu-se, então, com a mecânica
D
ortodôntica para alinhamento e nivelamento,
utilizando-se os fios termoativados (De Cobre-
Níquel-Titânio) da mesma marca.
Os fios utilizados apresentaram os
E
seguintes calibres nessa ordem: 0,14”, 0,14” x
0,25”, 0,18” x 0,25” (liga de Cobre-Níquel-
Titânio), 0,19” x 0,25” ( TMA), 0,19” x 0,25” (aço)
e 0,19” x 0,25” ( Braided). F
Após a colagem dos braquetes, foram Figura 4 - A,B,C (fotografias iniciais) D,E,F (fotografias
feitos desgastes interproximais desde a distal da finais).
unidade 33 até a distal da unidade 43. Esse

recontorneamento foi feito com a broca de número CONSIDERAÇÕES FINAIS
2200FF, além de lixas de resina para fazer o
acabamento. A utilização do aparelho autoligado
Após 18 meses de uso do aparelho, foram passivo associado à técnica do desgaste
observadas correções significativas no interproximal mostrou-se uma forma prática, rápida
posicionamento dentário, bem como no formato dos e efetiva para o tratamento do apinhamento
arcos. dentário.
O tratamento foi finalizado e foram
instaladas as contenções. REFERÊNCIAS
ALMEIDA, N. V. et al. Interproximal desgaste

contra extração de incisivos para resolver o
apinhamento anterior inferior: uma revisão
sistemática. Dental Press Journal of Orthodontics,
vol. 20, n. 1, 2015.
A
BARBOSA, J. Autoligado com Excelência-
Protocolo clínico. Nova Odessa: Napoleão, 2014. p.
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889
CUOGHI, O. A. et al. Desgaste interproximal e
suas implicações clínicas. Revista Dental Press de
Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 12, n. 3, p. 32-
46, 2007.
FREITAS, D. Estabilidade das relações oclusais e
da correção ortodôntica do apinhamento dentário
anteroinferior: um estudo em curto e longo prazo.
2014. 115 f. Tese (Doutorado em Ortodontia) –
Universidade de São Páulo, Bauru.
MARTINS, P. P. et al. Apinhamento ântero-
superior: revisão e análise crítica da literatura.
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VALARELLI, F. P. et al. Extração de primeiros
molares permanentes no tratamento ortodôntico:
relato de caso. Revista Clínica de Ortodontia
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VILELLA, H. M. et al. Utilização de elásticos
intermaxilares e distalização de molares com
miniparafusos nas correções das más oclusões de
Classe II com aparelhos autoligáveis: relato de
casos. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press,
v. 13, n. 6, p. 41-58, 2015.
Capítulo 147
Tratamento de paciente padrão
face curta com uso de propulsor
Power Scope
Izabelle Gino David Jorge
Stephanie Lorraine de Lima Urbano
Hideo Suzuki
891
D
e acordo com (SILVA FILHO; relacionando os efeitos esqueléticos, dentários e
AIELLO; FONTES, 2005), a tegumentares. Os pacientes possuíam uma
maloclusão de classe II maloclusão Classe II mandibular e foram tratados
mandibular pode ser tratada de diversas formas por com aparelho Herbst e Aparelho de Protração
meio de forças ortopédicas sagitais. O aparelho Mandibular (APM). Os pacientes foram divididos
Herbst desempenha essa função quando fixo. O em três grupos: Grupo I, composto por 12 jovens
fato de o aparelho Herbst ser fixo torna o com idade média de 12 anos e 4 meses, tratados
mecanismo livre da colaboração do paciente, com aparelho Herbst durante um tempo médio de
conservando a mandíbula constantemente projetada 8,7 anos: grupo II, composto por 15 jovens com
durante todas as suas funcionalidades e em repouso. idade média de 13 anos e 2 meses, tratados com
O uso deste aparelho pode ter como resultado o aparelho de Protração Mandibular por um tempo
efeito ortopédico, remodelação na ATM e um grau médio de 8,3 meses, e o grupo III, composto por 16
variado de compensação dentoalveolar devido à jovens com idade média de 10 anos e 4 meses que
limitação de movimentos de lateralidade e pressão não foram submetidos a nenhum tipo de tratamento
contínua. Após o fim do tratamento com o aparelho e acompanhados durante 10 meses. Foi concluído
Herbst, as estruturas alteradas na região do côndilo que ambos estimularam um aumento do
e fossa são restabelecidas. Há dois protocolos comprimento mandibular, sendo que obteve maior
seguidos: o protocolo com tratamento precoce que sucesso no grupo tratado com APM. Ambos
se inicia na dentição mista, e o segundo protocolo provocaram inclinação vestibular dos incisivos
tardio já na dentição permanente, onde a inferiores e retrusão do lábio superior. Não
movimentação ortodôntica segue-se no mesmo ocorreram diferenças com relação às alterações
instante ao de remodelação ortopédica. dentárias e tegumentares entre os dois grupos.
Segundo KNÖSEL & JUNG (2011), o Hayes (2014), por meio de relato de dois
conceito de oclusão "ideal" em harmonia com as casos clínicos, concluiu que os aparelhos de
estruturas craniofaciais é frequentemente proposto correção da Classe ll podem ser utilizados por mais
como um objetivo final do tratamento ortodôntico. que simplesmente o que seu nome lhes dá crédito,
Os tratamentos ortodônticos são muitas vezes funcionando como um dente movendo um motor
formulados com base em conceitos de oclusão para substituição em pacientes Classe I. O autor
"ideal", incluindo uma oclusão de Classe I de realizou um estudo com dois pacientes utilizando
Angle, guia canina adequada, e um relacionamento como ferramenta de tratamento, o aparelho Power
interincisivo considerado bom, ou seja, adequado Scope. O primeiro paciente possuía idade média de
suporte, sem desvio da linha média, boa estética e 13 anos, com saúde geral boa e queixa de que
função adequada. Em termos de inclinação dos “meus dentes são tortos”. Possuia Classe I de Angle
incisivos, há pequenas diferenças entre sujeitos com e apinhamento mandibular. Através de uma
oclusão "ideal" e aqueles que se desviam radiografia panorâmica, observou-se que o paciente
ligeiramente a partir deste "ideal" com uma oclusão possuía dentes caninos superiores impactados e os
leve Angle Classe II. caninos inferiores haviam transmigrados. Foi
AlveS et al. (2006) realizaram um estudo planejada exodontia dos caninos inferiores que
cefalométrico em norma lateral com 43 jovens, haviam transmigrados e realizar a substituição da
892
perda dos caninos com os primeiros pré-molares Onde não há colaboração dos pacientes em
inferiores, sendo essa a opção menos invasiva e utilizar os elásticos ou ainda aparelho extrabucal
com melhor custo-efetivo. A segunda paciente para correção de uma classe II, são utilizados
possuía idade média de 11 anos, com saúde geral propulsores mandibulares. No entanto, as
boa e queixa de que “meu dentista sugeriu que era indicações para utilizar esses propulsores
hora de fazer uma avaliação com um ortodontista”. aumentaram significativamente além da mecânica
A paciente era Classe II de Angle, havia desvio à para classe II, dentre eles, ancoragem em casos de
esquerda da mandíbula. Através da radiografia exodontias, classe II com protrusão maxilar, em
panorâmica foram observados dentes caninos pacientes adultos como tratamento compensatório
inferiores transmigrados e impactados da deficiência mandibular, após distalização dos
bilateralmente. Foi realizada exodontia dos dentes molares superiores como ancoragem, entre outros.
impactados com o intuito de evitar qualquer tipo de O Power Scope é contraindicado para pacientes que
tratamento protético futuro. possuem algum tipo de alergia ao níquel. Vale
Tem sido sugerida que a projeção ressaltar que Power Scope tem um efeito apenas
ortodôntica dos incisivos inferiores poderia resultar dentoalveolar, ou seja, ele não estimula o
em efeitos nocivos para o osso de suporte de crescimento da mandíbula (MORO; PEREZ, 2015).
tecidos dos dentes e induzir recessão gengival. A
vestibularização dos incisivos inferiores é um efeito
secundário frequente e indesejado da terapia de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Herbst e é difícil de controlar independentemente
do sistema de ancoragem usado. Pancherz & Paciente B.V.S, 18 anos, gênero feminino,
Bjerklin (2014) avaliaram quatorze pacientes compareceu ao consultório odontológico para
submetidos a tratamento com o aparelho de Herbst. tratamento ortodôntico. Durante análise das fotos
Os resultados foram comparados por meio de extrabucais (figura 1A,B), foi classificada como
estudos realizados antes de se iniciar o tratamento, Padrão Face Curta, birretrusa, com perfil pouco
consecutivamente após finalizar o tratamento, aos 6 convexo e dimensão vertical diminuída.
anos pós-tratamento e 32 pós-tratamento. Recessões
gengivais vestibulares menores foram vistas depois
do tratamento em alguns pacientes, porém alguns
fatores podem estar associados como o Biótipo,
pacientes que possuem gengiva fina, gengivite e
trauma mecânico durante a escovação. Foi
concluído que a instabilidade dos incisivos
inferiores foi observada a longo prazo após a
finalização do tratamento, porém, foi referido a
alterações fisiológicas dentoesqueléticas que
acontece durante a vida adulta e que a persistência Figura 1 - Fotos extrabucais frontal (A) e perfil (B) no
dos hábitos e o não uso da contenção de forma início do tratamento.
satisfatória, favorecem recidivas.
893
No exame clínico intrabucal (figuras 2 e progressivo superior e inferior (até arco 0,019x
3), constatou-se que a paciente estava em fase de 0,025”) e a utilização de propulsor mandibular fixo
dentição permanente e apresentava relação dentária do tipo Power Scope (figura 4).
de classe II, sub-divisão esquerda, pequenos
apinhamentos no arco inferior e dente 23 em
vestibuloversão.
Figura 4 - Apresentação do PMW.
Primeiramente, foi instalado aparelho fixo

superior a fim de promover o alinhamento e
nivelamento pleno (toda diluição do apinhamento
Figura 2 - Fotos intrabucais: frontal (A), oclusal superior
(B), oclusal inferior (C), lateral direita (D) e lateral
através de inclinação vestibular). Depois de três
esquerda (E) no início do tratamento. meses, o aparelho inferior foi montado e ambos os
arcos superior e inferior foram progredidos até o
arco 0,019 x 0,025 de aço. Em seguida, foi
instalado o aparelho Power Scope, sendo solicitado
à paciente para simular a protrusão mandibular
levando os incisivos até a uma posição de topo, de
modo que a linha média superior e inferior
Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial (A) e estivessem coincidindo.
Telerradiografia inicial (B). Na protrusão não pode ocorrer cruzamento
da mordida, caso ocorra, a expansão prévia estaria
No exame cefalométrico inicial (Tabela 1), indicada. Este aparelho encaixa diretamente no
constatou-se as seguintes medidas: arco. Nas fotos laterais, pode ser observada uma
total desoclusão da mordida posterior no momento
SNA 76,82° da ativação (figura 5).
SNB 73,86°
ANB 2,96°
1.NA 20,78°
1-NA 4,47mm
1.NB 23,03°
1-NB 2,75mm
Figura 5 - Fotos frontal (A), lateral direita (B) e lateral
1.1 133,24°
esquerda (C) com o propulsor instalado e ativado.
IMPA 98,95°
FMA 16,92°
O tratamento com o Power Scope instalado
Tabela 1 - Cefamometria inicial.
durou um período de qautro meses. O aparelho
deve ser mantido até o máximo de intercuspidação
Com o diagnóstico de birretrusão e classe
dos dentes posteriores. Após a remoção do Power
II, foi proposto o alinhamento e nivelamento
894
Scope, um elástico de classe II e de intercuspidação A melhora da birretrusão dentária foi
foi utilizado durante três meses para melhorar o claramente evidenciada tanto nas medidas
encaixe posterior e estabilizar o resultado (Figura cefalométricas, pelo fechamento do ângulo
6). interincisal (tabela 2), como na comparação das
telerradiografias iniciais e finais (figuras 9 e 10).
Inicial Final
SNA 76,82° 76,70°
SNB 73,86° 75,26°
ANB 2,96° 1,44°
1.NA 20,78° 25,28°
Figura 6 - Fotos lateral direita (A) e lateral esquerda 1-NA 4,47mm 2,95mm
(B) após remoção do Power Scope, com o uso de `1.NB 23,03° 28,86°
`1-NB 2,75mm 2,75mm
Elástico de classe II.
`1.1 133,24° 124,42°
IMPA 98,95° 103,49°
O tempo total de tratamento foi de 18 FMA 16,92° 19,49°
meses, no qual foi observada correção completa da
Tabela 2 - Comparação da cefalometria inicial e final.
classe II (figuras 7 e 8), bem como houve melhora
da birretrusão dentária do paciente provocada pelo
alinhamento e nivelamento pleno e o uso do Power
Scope.
Figura 9 - Fotos intrabucais frontal do início e final do

tratamento, respectivamente.
Figura 7 - Fotos intrabucais frontal (A), oclusal superior

(B), oclusal inferior (C), lateral direita (D) e lateral
esquerda (E) no final do tratamento.
Figura 10 - Comparação das telerradigrafias inicial (A) e

final (B).
Figura 8 - Fotos extrabucais frontal (A e B) e perfil (C e

D) no início e final do tratamento, respectivamente.
Por meio da apresentação desse caso clínico,

895
pode-se concluir que o fechamento do ângulo
interincisivo é fundamental para estabilidade da
birretrusão e da sobremordida no paciente Padrão Face
Curta e que o Power Scope pode ser uma excelente
ferramenta para obtenção destes resultados.
REFERÊNCIAS
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Acesso em: 29 jun. 2016.
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FONTES, M. V. Aparelho Herbst: protocolos de
tratamento precoce e tardio. Revista Dental Press
30–45, 2005.
Capítulo 148
Uso de Thurow para intrusão de
maxila
Werner Ockner
897
O
uso do aparelho ortopédico de elásticos extrabucais ½ ( leve e médio), de 6 a 8 horas
Thurow causa várias mudanças na ao dia, durante 6 meses. O tratamento finalizou com o
face devido ao efeito de intrusão e uso de aparelho ortodôntico fixo por 18 meses.
distalização da arcada superior, e seu uso esta indicado
nos casos de classe II de molar bilateral (PHITON et
al., 2015). O tratamento ortodôntico interceptivo de
pacientes portadores do Padrão Face Longa pode
minimizar a discrepância esquelética imposta pelo
padrão de crescimento craniofacial e corrigir as
relações oclusais, para que a oclusão desenvolva-se o
mais próximo possível da normalidade e seja passível
de correção ortodôntica compensatória na dentadura
permanente, em faces esteticamente aceitáveis (REIS;
MAGALHAES; REIS, 2015).
10/06/2011
Paciente do sexo feminino, com 9 (nove )
anos, procurou tratamento com o objetivo de melhorar
O presente trabalho demonstrou que o
a aparência de “dentes da Mônica” e também grande
tratamento ortodôntico interceptivo com o uso de
dificuldade de fechar os lábios. Com a documentação
aparelho Thurow, máscara extraoral e elásticos pode
ortodôntica em mãos, foi realizado exame clínico e
melhorar a relação oclusal de classe II molar para a
radiográfico, nos quais constatou-se a falta de
relação classe I molar, intruir maxilar superior e
selamento labial e exposição exagerada de tecido
diminuir o sorriso gengival.
gengival na arcada superior, e na radiografia, o
excesso vertical do osso maxilar através de análise
REFERÊNCIAS
cefalométrica de USP e Macnamara.
O planejamento ortodôntico foi realizado com
o uso de aparelho ortopédico de Thurow, com uso de PITHON, M. M. et al. Esthetic perception of facial
profile after treatment with the Thurow
bandas e tubos triplos em 1° molares superiores, assim appliance. Brazilian Oral Research, v. 29, n.1 p. 1-7,
como apoios colados com resina na superfície palatina 2015.
dos dentes decíduos. Após confecção do aparelho em Reis, J. B.; Magalhães, F. P. L.; Reis, S. A. B.
Tratamento da Classe II, divisão 1a de Angle, em
laboratório e cimentação do mesmo em boca, iniciou- paciente Padrão Face Longa com o aparelho
se o tratamento com duas ativações ao dia, durante sete de Thurow modificado. Revista Clínica de Ortodontia
Dental Press, v. 14, n. 5, p. 64-72, 2015.
dias. O paciente retornou para avaliação e constatou-se
abertura da sutura palatina através de diastema entre
incisivos superiores e exame radiográfico oclusal. Foi
feito travamento do aparelho de Thurow e inciou-se o
uso de máscara extrabucal com apoio occipital e
Capítulo 149
Tratamento ortopédico de paciente
padrão III esquelético em
crescimento com ancoragem em
mini-implantes
Ana Caroline Lopes Aragão Abreu
Paula Santos Ferraz
Selly Sayuri Suzuki
Hideo Suzuki
899
A
Classe III esquelética é originada pela um anel de retenção para os dois implantes que foram
protrusão mandibular, retrusão ou inseridos entre as raízes do primeiro e segundo pré-
hipoplasia maxilar, ou ainda pela molares, bilateralmente. O referido trabalho teve como
combinação de alteração nas duas bases ósseas, sendo a objetivo transferir a ancoragem de elementos passíveis
hereditariedade o principal fator na etiologia desta de movimentação, como os dentes, para elementos
maloclusão (OTERO et al., 2014). absolutamente rígidos e imutáveis posicionalmente.
Quando o indivíduo se encontra em fase de Dessa maneira, toda a força liberada pela abertura do
crescimento, a Expansão Rápida da Maxila (ERM) parafuso expansor, reverteria em esforços para
associada à Máscara Facial (MF) é o procedimento promover a separação da sutura intermaxilar,
mais utilizado para corrigir ou minimizar as resultando em maior eficiência ortopédica e aumento
discrepâncias transversal e sagital. A mecânica visa transverso da base óssea maxilar, comprovando que a
reter o crescimento da mandíbula e estimular o técnica é operacionalmente viável (GARIB et al.,
crescimento da maxila (OLTRAMARI et al., 2005). 2007). No mesmo ano, foi publicado um estudo piloto,
Em pacientes com certa maturação óssea e adultos, avaliando tridimensionalmente a ERMAI após
dispõe-se a opção de tratamento ortodôntico osteotomia cirúrgica modificada de Glassman, sem
compensatório; e quando este não oferece uma solução separação da sutura palatina. O aparelho foi instalado
satisfatória, a cirurgia ortognática era normalmente o em 10 pacientes com média de idade de 25,3 anos e
tratamento de eleição (KATIYAR et al., 2010). consistia em um parafuso expansor com dois implantes
Vários estudos relatam a existência de efeitos palatinos acoplados aos braços do parafuso, sem
adversos ao uso da ERM. Weissheimer (2008) avaliou adaptação aos molares. Como resultado, houve sucesso
seus efeitos imediatos no sentido transversal e pôde na movimentação óssea basal de 93% na região dos
afirmar após análise de tomografias computadorizadas pré-molares e 89% na região dos molares, significante
Cone Beam (TCCB), que o ganho esquelético era de 30 aumento transversal da espinha nasal de 3,91 (+/- 2,49
a 50% da quantidade de ativação do parafuso expansor, mm) e redução de inclinação bucal de 6º a 9º, quando
sendo que o restante à correção da mordida cruzada foi comparado ao ERM cnvencional. Chegaram à
feita por expansão dentária. A respeito do tipo de conclusão de que a aplicação da força diretamente para
aparelho, o Hyrax (3,14mm) produziu maior separação a base óssea resultou em efetiva movimentação
que o Haas (2,62mm), aproximadamente 50% da esquelética e consequente proteção dos dentes, sendo
movimentação dental era transmitida à região dento- um aparelho indicado para pacientes com periodonto
alveolar com importante inclinação vestibular e reduzido ou maxilares desdentados (TAUSCHE et al.,
aumento da dimensão vertical evidenciada pela 2007).
diminuição da sobremordida pré-existente em alguns Seguindo o mesmo raciocínio, IIDA et al.
pacientes e pela suave mordida aberta anterior em (2008) publicaram um caso clínico de expansão rápida
outros (WEISSHEIMER, 2008). da maxila ancorada por mini-implantes (ERMAM)
A fim de resolver os efeitos indesejáveis da com osteotomia padrão (laterais da maxila, parede
ERM, foi desenvolvido um trabalho que propôs a lateral do nariz, sutura pterigóidea e palatina, entre
expansão rápida da maxila ancorada em implantes septo e espinha nasal) substituindo os dois implantes
(ERMAI) em crânio seco humano. O expansor era palatinos utilizados por Tausche et al. (2007) por
soldado posteriormente às bandas dos primeiros quatro mini-implantes. Obtendo resultados satisfatórios
molares superiores, os dois braços anteriores formavam na abertura da sutura palatina mediana em pacientes
900
com diferentes formas de palato e além de oferecer Analisando a situação intrabucal é possível
mais conforto ao paciente, eliminando a necessidade de observar maloclusão Classe III de Angle, mordida
dois momentos cirúrgicos: instalação e remoção do cruzada anterior, apinhamento dental, falta de espaço
aparelho (IIDA et al., 2008). O desafio seguinte para caninos superiores e presença dos elementos 74 e
consistia em tratar pacientes jovens adultos com 75 (figura 2). Sobre a análise de espaços, foi obtida a
ERMAM sem osteotomia. O aparelho é formado por discrepância de -8,3mm no arco superior e -4,5mm no
um parafuso tipo Hyrax, adaptado às bandas dos inferior.
primeiros pré-molares e primeiros molares e quatro
anéis ligados ao parafuso para inserção e retenção dos
mini-implantes. Pôde-se constatar a efetividade do
movimento ortopédico do dispositivo, com abertura da
sutura palatina e minimização dos efeitos deletérios da
ERM, sendo um método seguro e estável para correção A B C
de discrepâncias transversais (LEE et al., 2010).
Com respeito aos resultados esqueléticos da
Figura 1A - Foto frontal, 1B - perfil e 1C frontal sorrindo.
ERMAM, foi possível demonstrar por uma análise com
o método de elementos finitos, que a tensão foi dirigida
aos três contrafortes superiores: zigomático-maxilar,
nasomaxilar e pterigomaxilar, com menor ocorrência A
de rotação e inclinação do processo maxilar. Inferindo
que o disjuntor ancorado em mini-implantes é indicado
para pacientes adultos e dolicofaciais (MACGINNIS et
al., 2014).
O presente caso clínico mostrou o B C
desenvolvimento do tratamento de um adolescente de

13 anos, Padrão facial III, Classe III esquelética,
dolicofacial tratado com ERMAM e MF.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO D E
Paciente do sexo masculino, melanoderma, Figura 2 - Fotos intraorais: A - anterior, B - lateral direita, C -
lateral esquerda, D - oclusal superior e E oclusal inferior.
com 13 anos, relatou como queixa principal: “dente pra
dentro”, não foi submetido a tratamento ortodôntico ou
Segundo análise radiográfica periapical: as
ortopédico anteriormente.
raízes dos incisivos superiores apresentam
Pela análise facial frontal, avaliou-se como
conformação romboidal e as inferiores, triangulares
tipo dolicofacial, presença de selamento labial,
(Figura 3A e 3B); ao analisar a radiografia panorâmica
ausência de simetria, maxila atrésica e sorriso
nota-se a presença dos germes dos terceiros molares
desarmônico. O prognatismo mandibular está
com aumento do espaço pericementário, caninos
acompanhado de crescimento vertical e consequente
superiores impactados, elementos 74 e 75 em processo
rotação horária da mandíbula (figura 1).
de esfoliação, mandíbula com formato estreito e longo
901
(Figura 3C); analisando a telerradiografia em norma Germany), apoiado nas bandas dos primeiros molares,
lateral (TNL) verifica-se a vestibularização dos duas presilhas laterais (Peclab, Belo Horizonte, Basil)
incisivos dentro de suas bases ósseas, sínfise adaptáveis aos braços anteriores do parafuso, onde
morfologicamente normal e análise vertebral em CS2, foram inseridos os dois mini-implantes com dimensões
com 1 ano antes do pico de crescimento mandibular de 1,8mm x 7mm x 4mm (HS Marpe, Peclab, Belo
(Figura 3D). Horizonte, Brasil) e dois ganchos soldados na
vestibular das bandas para posterior tracionamento
(Figura 4A).
Os mini-implantes foram instalados na região
A
paramediana da sutura palatina, na linha dos primeiros
B pré-molares e a ativação se iniciou no mês seguinte. A
ativação seguiu o mesmo protocolo usado para uma
ERM convencional, com 4 1/4 de volta no primeiro dia
D e nos nove dias consecutivos, 1/4 de volta de manhã e
outro a noite (figura 4). Após a disjunção desejada, o
aparelho foi travado.
A B
C
Figura 3 - Exames complementares A - radiografia periapical

superior, B - radiografia periapical inferior, C - radiografia
panorâmica e D - telerradiografia em norma lateral.
De acordo com as análises cefalométricas, o C D

paciente foi classificado como Padrão facial III e Figura 4 - Após expansão com ERMAM. 4A - foto oclusal
Classe III esquelética, dolicofacial, com alto potencial superior, 4B - foto anterior, marcando a presença do
diastema entre os incisivos centrais, 4C e 4D- foto lateral
de crescimento mandibular, tendência ao crescimento direita e esquerda mostrando a relação topo a topo dos
incisivos.
vertical e à mordida aberta, apresentando Wits
verdadeiro de -5,5mm. No mês seguinte, foi instalada a MF para protração
O objetivo inicial do tratamento consistiu em maxilar com indicação de uso noturno com elásticos
corrigir a mordida cruzada e, em seguida, minimizar a 1/2 médio, com 400 gf de cada lado. O paciente
discrepância no sentido transversal e sagital, lançando manteve o aparelho para ERMAM por 1 ano e 7 meses
mão da ERMAM para controlar o fator vertical e, em e utilizou a MF por 1 ano, resultando em correção da
seguida, tratar o plano sagital com MF, desta maneira, mordida cruzada anterior com 2 mm de trespasse
a mecânica de tração estará indiretamente ligada à horizontal (Figura 5).
ancoragem esquelética.
O aparelho consistiu em um parafuso
expansor tipo Hyrax (Forestadent®, Pforzheim,
902
Embora tenha havido significante crescimento
mandibular, foi possível melhorar a tendência de
rotação da mandíbula de acordo com a análise
cefalométrica de Björk Jarabak (figura 7 e tabela 1).
Figura 5 - Após o uso da MF. Fotos: 5A - anterior, 5B -

trespasse horizontal, 5C - lateral direita, 5D - lateral
esquerda, 5E - oclusal superior e 5E - oclusal inferior.
Após o uso da MF foi possível

notar uma melhora na projeção do osso zigomático e
melhora do perfil, especialmente no terço médio da
face (Figura 6), considerando que o paciente havia
cruzado o pico máximo de crescimento mandibular.
Figura 7 - Comparação do avanço maxilar antes (7A) e

depois da ERMAM + MF (7B).
E
Tabela 1 - Principais medidas da análise cefalométrica de
Björk Jarabak antes e depois do tratamento com ERMAM e
MF.
Segundo as medidas Tabela 1 - principais

Figura 6 - Comparação do perfil antes (6A) e após o medidas da análise cefalométrica de Björk Jarabak
tratamento (6B).
antes e depois do tratamento com ERMAM e MF
obtidas da análise de Ricketts, pode-se afirmar que
houve significativa alteração entre as medidas inicial e
final ao longo do tratamento, alterando a classificação
903
do paciente de neutro para dolicofacial. Quanto às
estruturas dentárias, após tratamento, os incisivos
superiores protraíram 5mm e obtiveram melhor
posicionamento dentro da base óssea: os incisivos
inferiores não sofreram alterações. Após a ERMAM é
esperado que a maxila se desloque para frente e para
baixo (MACGINNIS et al., 2014), corroborando com o
encontrado; houve aumento quanto ao
posicionamento infraoclusal dos incisivos inferiores As estruturas se combinaram de tal maneira
(tabela 2). que as características dolicofaciais e retrusivas

contribuíram para melhor acomodação da mandíbula,
permitido o travamento da dentição.
Ricketts antes e depois do tratamento com ERMAM e MF.
Neste caso clínico, optou-se por utilizar o

ERMAM e a MF para protração devido:
• alto potencial de crescimento

mandibular;
• paciente hiperdivergente;
• crescimento vertical (MACGINNIS et

al., 2014), pois este dispositivo minimiza a
inclinação de molares (TAUSCHE et al., 2007)
evitando uma possível mordida aberta;
• curva de crescimento em estágio

avançado para protração maxilar, o que impediria a
eficácia de uma ERM convencional.
Os resultados mostrados para este modelo de
ERMAM representam um simples método que pode ser
Com relação à análise de Integração de ajustado ao parafuso convencional do Hyrax e
Tecidos Moles e Duros, foi possível concluir que proporciona a estabilidade na ancoragem óssea com o
houve melhor relação entre a base óssea maxilar e mínimo de efeitos indesejáveis durante a expansão e
mandibular (tabela 3). protração da maxila.

REFERÊNCIAS
Integração de Tecidos Moles e Duros antes e depois do
tratamento com ERMAM e MF.
GARIB, D. G. et al. Expansão rápida da maxila

ancorada em implantes - uma nova proposta para
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rápida da maxila no sentido transversal, com os
disjuntores tipo Haas e Hyrax, em tomografia
computadorizada cone beam. Porto Alegre: [s.n], 2008.
Capítulo 150
Ortodontia em adulto, com
periodonto comprometido e
colapso oclusal
Antonia Aparecida Alonso

Hideo Suzuki
906
− conscientização da sociedade sobre as
A
maioria dos estudos considera
como adulto, o paciente acima vantagens desse tratamento;
de 18 anos de idade, quando o − aumento da exigência estética entre os
crescimento está completo (OYAMADA; adultos, com uma vida social, afetiva e profissional
FURQUIM, 2012). cada vez mais longa e ativa (CAPELOZZA FILHO
Além da ausência de crescimento, o et al., 2012).
paciente adulto apresenta considerações especiais, Diante dessa realidade, o ortodontista deve
quando comparado a crianças e adolescentes, buscar alternativas de tratamento para essa
quanto à: população, pois as limitações são inúmeras, dentre
− características psicossomáticas: o as quais, as doenças periodontais e a diminuição da
adulto busca o tratamento ortodôntico quando se dimensão vertical, pelas diversas perdas dentárias.
convence de que pode ser beneficiado, enquanto as Esse fato o conduz a um aprofundamento dos
crianças são levadas pela percepção dos pais; conhecimentos para além da Ortodontia, tornando-o
− características periodontais: a aposição responsável pela organização e gerenciamento de
óssea é reduzida no adulto, diminuindo a uma ação cooperativa entre as diversas
capacidade regenerativa do periodonto; especialidades da Odontologia (OYAMADA;
− trauma oclusal: a perda de dentes FURQUIM, 2012).
propicia interferências oclusais que podem resultar Quanto à Ortodontia: o movimento do
no agravamento do problema periodontal; dente só é possível porque os tecidos periodontais
− alterações no sistema articular reagem às forças aplicadas indiretamente, ou seja,
têmporo-mandibular (CAPELOZZA FILHO et al., nos dentes. O osso alveolar é remodelado por
2001). osteoclastos, que induzem reabsorção óssea em
A incidência de tratamento ortodôntico em áreas de pressão, e por osteoblastos, que formam
adultos passou de 20% do total de casos iniciados osso em área de tensão. Quando uma força é
em 2000 para 55% em 2010. Observa-se, nesse aplicada ao dente, leva a uma alteração no fluxo
período, uma inversão do perfil de pacientes, antes sanguíneo do ligamento periodontal, que diminui
composto por crianças e adolescentes e, atualmente, nas áreas de pressão e é mantido ou aumentado nas
com predomínio dos adultos (OYAMADA; áreas de tensão, criando alterações no nível de
FURQUIM, 2012). oxigênio dessas regiões. Se a força aplicada for
Esse fenômeno pode ser explicado por grande o suficiente para causar a total obstrução dos
associação dos seguintes fatores: vasos sanguíneos do lado de pressão e interromper
− mudança no conceito de normal, o suprimento sanguíneo da área, inicia-se uma
permitindo a opção por metas terapêuticas mais necrose asséptica (zona acelular), denominada de
conservadoras, simples e consistentes, a fim de hialinização, podendo provocar reabsorção
eliminar a queixa do paciente; radicular (JANSON, 2008).
− avanços tecnológicos permitiram Os binômios tensão/aposição e
melhora no manejo ortodôntico, tornando-o mais pressão/reabsorção não são um conceito absoluto.
efetivo, rápido e confortável; Podemos ter os fenômenos de aposição e

reabsorção óssea de ambos os lados dentro do
1
907
ligamento periodontal e ao mesmo tempo decorrente da aplicação de força. Para maior
(CONSOLARO, 2007). clareza, pode-se definir o periodonto como:
O grande desafio do ortodontista é aplicar − doente: caracterizado pelos tecidos
pressão suficiente a fim de estimular a atividade periodontais inflamados com presença de bactérias
celular, para que o movimento ortodôntico ocorra, (periodontite);
sem bloquear o suprimento sanguíneo no − sadio: caracterizado pela ausência de
periodonto. Para isso, deve usar aparelhagem que placa bacteriana, gengiva com coloração rosada,
promova força leve e contínua (PROFFIT; FIELDS firme e livre de sangramento a sondagem;
JUNIOR, 1995). − comprometido: caracterizado como
Parâmetros para a intensidade de força: tecido prejudicado, danificado. Esta conotação pode
− forças leves = 60 a 120 g, ou seja, ter efeito negativo, porém este periodonto pode
menores que a pressão dos capilares sanguíneos estar sadio, dando possibilidade ao tratamento
(CS); ortodôntico (JANSON, 2008).
− forças moderadas = 120 a 180 g, ou A periodontite pode ser considerada como
seja, um pouco maiores que a pressão dos CS; um dos fatores etiológicos das más oclusões, pois o
− forças intensas = acima de 180 g, ou desequilíbrio entre as forças da língua e dos lábios
seja, bem maiores que a pressão dos CS (CORN; possibilitam a migração dos dentes envolvidos pela
MARKS, 1992; ONG; WANG, 2002). doença, provocando espaçamentos, sendo o fator
A pressão dos capilares sanguíneos é estético, o principal motivo pelo qual estes
considerada como sendo de 15 a 20 mm Hg, que pacientes procuram o ortodontista (JANSON,
corresponde de 20 a 26 g/cm² na superfície da raiz 2008).
(CONSOLARO, 2002). Nesses casos, a Ortodontia deve possuir
Quanto à Ortodontia nos pacientes adultos: objetivos e protocolo de tratamento bem claros.
pela ausência do crescimento e algumas Objetivos:
modificações no metabolismo ósseo, há alterações − eliminação ou diminuição dos
das respostas dos tecidos periodontais frente à força espaços interproximais, evitando assim, a
ortodôntica, o que explica as zonas hialinas impactação de alimentos;
ocorrerem mais facilmente e, por isso, o movimento − desenvolvimento de uma oclusão
ortodôntico deve ser mais lento nos estágios equilibrada, com distribuição axial da força
iniciais, utilizando forças leves. Após quatro mastigatória;
semanas, o periodonto do adulto atinge o chamado − diminuição do trespasse horizontal
estágio ótimo de proliferação e, a partir daí, os excessivo;
dentes podem ser movimentados como nos − verticalização dos dentes inclinados;
pacientes mais jovens. Sendo assim, a idade não é − alinhamento dentário, pois facilita a
contraindicação para o tratamento ortodôntico higiene;
(JANSON, 2008). − estabilização dos dentes que
Quanto à Ortodontia nos pacientes adultos apresentam perdas ósseas por meio de contenções
com problemas periodontais: se o movimento for permanentes.
realizado em periodonto comprometido, mas sadio, Protocolo de tratamento:
não ocorre o agravamento da perda óssea
908
− encaminhar o paciente ao mecânica à necessidade de cada indivíduo em
periodontista para o tratamento adequado e para particular (CALHEIROS et al., 2005).
obter o controle da higiene, que pode durar de 3 a 6
meses; DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
− durante o tratamento ortodôntico,
realizar o controle periodontal a cada 3 ou 4 meses; Paciente M. E .I. F., gênero feminino, de
− no início do tratamento ortodôntico, 58 anos e 11 meses, com as seguintes queixas:
fazer exodontia somente dos dentes gravemente dentes de cima grandes e para frente (protrusão
comprometidos, que persistem com inflamação. Os dentária superior), dificuldade de ficar com a boca
dentes que apresentam grande perda óssea, porém fechada (ausência do selamento labial passivo) e o
sem inflamação, devem ser mantidos para melhor desejo de melhorar o sorriso e mastigar melhor
ancoragem e conforto do paciente; (figura 1).
− planejar com o periodontista, como

vai ser conduzido o tratamento da doença
periodontal, intrusão, extrusão, verticalização, entre
outras (JANSON, 2008).
Quanto à Ortodontia nos pacientes adultos
com problemas periodontais e perdas dentárias
bilaterais: observa-se um colapso oclusal, pela
perda da dimensão vertical, determinando uma Figura 1 - Fotografias iniciais extra-oral. A) Frente:
situação de trauma oclusal na região dos dentes ausência de selamento labial passivo. B) Perfil:
anteriores superiores, pelo posicionamento anterior convexidade facial, protrusão labial superior, lábio
da mandíbula (JANSON; JANSON; FERREIRA, inferior evertido e ausência de selamento labial passivo.
2001). C) Sorriso: excessiva exposição gengival, protrusão e

extrusão dos incisivos superiores.
Observam-se também, diastema ou
espaços generalizados, principalmente no segmento
anterior; inclinação vestibular exagerada e extrusão No exame intra-bucal, o diagnóstico
dos incisivos superiores (CALHEIROS et al., ortodôntico foi uma relação dentária de Classe II,
2005). divisão l, com sobremordida acentuada, pela perda
Chama-se trauma oclusal a “lesão” da dimensão vertical posterior, devido à ausência de
induzida nos tecidos dentários e periodontais, por vários dentes inferiores posteriores, linha média
causas como oclusão traumática decorrente de superior centrada com a face e giro do dente 33.
interferências oclusais, bruxismo e apertamento Esteticamente, observaram-se incisivos centrais
(CONSOLARO, 2014). largos, todos os incisivos com forma triangular, o
Como mencionado anteriormente, o que impossibilitava o ponto de contato adequado,
tratamento ortodôntico desses pacientes é bastante além da cor amarelada dos dentes. Na área da
limitado, seja pela diminuição do suporte ósseo ou dentística, observaram-se dentes com restaurações
pela ausência de vários elementos dentários e inadequadas e vários com cárie (figura 2).
requer uma abordagem multidisciplinar, com um
plano de tratamento diferenciado, adequando a
909
A paciente fazia uso de uma prótese ortodôntico, para a solução dos problemas relatados
parcial removível (PPR) inferior, que não aparece acima: 1- tratamento periodontal, segundo o
nas fotografias iniciais. protocolo citado anteriormente; 2- exodontia do 38;
3- remoção da prótese e da cárie na raiz do dente 45
e adaptação de uma provisória, a fim de manter o
dente até o final da ortodontia, pois servirá de apoio
A B
para a PPR inferior, que será utilizada no aumento
da dimensão vertical posterior; 4- dentística
restauradora. A solução do problema 5 se dará após
C D
a ortodontia, com reabilitação protética.
Figura 2 - Fotografias iniciais intra-bucal. A) Frontal: Após o tratamento periodontal, foram

nota-se sobremordida escessiva, diastema e incisivos com realizadas as restaurações necessárias, bem como os
forma triangular. B) Sobressaliência: excessiva. C) procedimentos citados como solução dos problemas
Lateral direita: Cl II total de pré-molares e ausência dos 2 e 3.
dentes posteriores inferiores, com perda da dimensão Para o tratamento ortodôntico, optou-se
vertical e colapso oclusal. D) Lateral esquerda: Cl II total
pelo uso dos braquetes autoligáveis, que prometem
de canino e mesmas considerações da fotografia lateral
encurtar o tempo de tratamento, pois tem como
direita, com diferença que o terceiro molar estava
característica a baixa fricção entre o fio e o
presente.
braquete, gerando forças leves, o que favorece o
movimento dentário (ZANELATO, 2015).
Na radiografia panorâmica inicial,
Iniciou-se o tratamento ortodôntico com o
observaram-se os seguintes problemas: 1- perda
sistema autoligado passivo, com os seguintes
óssea horizontal generalizada; 2- dente 38 com
objetivos:
grande angulação para mesial e com
1º) redução da sobressaliência, pois a Cl II
comprometimento de furca; 3- prótese com
não seria corrigida, uma vez que, nem o perfil, nem
infiltração de cárie no dente 45; 4- cáries e
o problema periodontal permitiam a camuflagem
restaurações inadequadas; 5- várias perdas
ortodôntica e a cirurgia ortognática foi descartada
dentárias: 18, 28, 37, 36, 35, 34, 43, 46, 47, 48; 6-
pela paciente. Assim sendo, optou-se por desgastes
tratamento endodôntico nos dentes: 21, 26, 44 e 45
interproximais dos incisivos e caninos superiores,
(figura 3).
criando espaço para a retração ântero-superior,
além da alteração da forma e do tamanho dos
mesmos. Com essa abordagem, os triângulos negros
também foram corrigidos. Inicialmente, a somatória
do diâmetro mesio-distal dos dentes 13, 12, 11, 21,
22 e 23 era de 50 mm e após os desgastes, passou
para 43 mm, criando um espaço de 7 mm. Com
mais 1 mm do diastema, o espaço total adquirido
Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial.
foi de 8 mm, o que permitiu planejar a redução da
sobressaliência em 4 mm (figura 4). Não devemos
Resumo do plano de tratamento
nos esquecer de que a forma do arco superior,
multidisciplinar da paciente, antes do tratamento
910
inicialmente, era triangular (figura 10A) e com o
tratamento ficará pentamórfico (figura 10C), o que O uso de amarrilhos é preferível, para o
auxilia na resolução desse primeiro objetivo. No fechamento de espaço inter-dentário em adultos,
início do alinhamento e nivelamento, foi utilizado com periodonto de sustentação reduzido, ao invés
o fio 0,12” Nitinol (nit.). do elástico em cadeia, pois assim, a força é mais
suave e contínua e, além disso, a ligadura metálica
retém menos placa bacteriana (HARFIN, 2000).
Notar, nas figuras 4 e 5, que foram
utilizados os módulos elastoméricos, dispensáveis
para a mecânica que utiliza braquetes autoligáveis,
pois a paciente demorou a se adaptar, queixando-se
que machucava muito os lábios e bochechas. Com
os elastômeros, ela obteve certo conforto e sentia-se
Figura 4 - Procedimento para a redução da
mais satisfeita, sendo que, após a adaptação, eles
sobressaliência, com desgastes interproximais dos dentes
foram abolidos. Não foi utilizada nenhuma
ântero-superiores e início do alinhamento e nivelamento,
com fio 0,12” nit. ancoragem superior, pois a retração seria só de
incisivos e o espaço estava disponível na área.
Além disso, os dentes posteriores, a serem
2º) aumento da dimensão vertical
utilizados como ancoragem, seriam conjugados e
posterior, acrescentando resina acrílica sobre os
não seriam movimentados. Deu-se continuidade à
dentes posteriores inferiores da PPR inferior. Como
mecânica já mencionada, com o uso dos fios 0,16”
os apoios da PPR eram nos dentes 45 e 33, o giro
c. nit. e 0,18” nit. Nesse último fio, observa-se um
desse último não foi corrigido. Foi realizada a
resultado satisfatório (figura 6A). Foram
colagem dos tubos nos molares superiores e o fio
confeccionadas as bite ramp anteriores, com resina
utilizado foi o 0,13 Contour Niti Termo Ativado (c.
fotopolimerizável, na palatina dos dentes 11 e 21
nit.). O fechamento dos espaços superiores e a
(figura 6B), para a manutenção da dimensão
retração ântero-superior foram realizados com fio
vertical adquirida e liberação da região posterior,
de amarrilho (figura 5).
para a confecção da nova PPR inferior.
Foram necessários alguns procedimentos
prévios à confecção da mesma, na arcada inferior:
− extração do dente 42 (grande
mobilidade);
− extração do dente 45 (raiz imprópria
para novo trabalho protético);
− contenção colada na lingual dos dentes
Figura 5 - Aumento da dimensão vertical posterior, 41, 31 e 32.
acrescentado resina acrílica sobre os dentes posteriores Enquanto isso, na arcada superior, dando
inferiores da PPR inferior, mais mecânica para o continuidade à mecânica, utilizou-se os fios 0,18” e
fechamento dos espaços e retração ântero-superior,
0,20” aço. Para facilitar a higiene, removeram-se os
utilizando amarrilhos, no fio 0,13” c. nit.
braquetes dos segundos pré-molares e os tubos dos
911
molares (figura 6C). Como a PPR inferior foi Ao retornar do controle periodontal, deu-se
construída com mudança de postura, reduziu-se continuidade à redução da sobressaliência (figura
ainda mais a sobressaliência, possibilitando a 8), pois foi observado, na panorâmica, que havia
diminuição do comprimento sagital das bite ramp possibilidade de desgastes interproximais entre os
(figura 6D). Foi realizada uma radiografia incisivos centrais. Recolaram-se os braquetes nos
panorâmica para o controle periodontal e para dentes 15, 14, 24 e 25. Utilizou-se o fio 0,18” nit.
verificar se havia condições na região ântero- com conjugado do dente 15 ao 12 e do dente 22 ao
superior, para mais desgastes interproximais, a fim 25, mais elástico em cadeia do dente 12 ao 22 para
de reduzir a sobressaliência, o tanto quanto possível fechar o pequeno espaço criado (figura 8A,B,C,D).
(figura 7). Além disso, foram confeccionadas outras bite ramp,
na palatina dos dentes 13, 12, 22 e 23, para
estabilizar a intrusão do segmento ântero-superior
(figura 8B).
A B
C D
A B
Figura 6 – Mecânica realizada desde os fios 0,18” nit. até
o fio 0,20” aço. A) Observar um resultado satisfatório
com fios 0,18” nit. B) Confecção das bite ramp
anteriores. C) Na arcada superior: fio 0,20” aço, remoção C D
dos braquetes dos segundos pré-molares e dos tubos dos

Figura 8 – Continuação da redução da
molares e na arcada inferior: instalação da nova PPR,
após as extrações dos dentes 42 e 45 e colocação da
sobressaliência. A), B), C) e D) Desgastes
contenção. D) Com a mudança de postura conseguida interproximais entre os incisivos centrais,

com a nova PPR inferior, houve redução da recolagem dos braquetes nos dentes 15, 14, 24 e 25,
sobressaliência, possibilitando a diminuição do utilização do fio 0,18” nit. com conjugado do dente
comprimento sagital das bite ramp. 15 ao 12 e do dente 22 ao 25 e elástico em cadeia
do dente 12 ao 22. B) Outras bite ramp, na palatina
dos dentes 13, 12, 22 e 23, para estabilizar a
intrusão do segmento ântero-superior.
Concluiu-se o fechamento do espaço com

a redução possível da sobressaliência e tendo
alcançado os objetivos, foi removido o aparelho
superior (figura 9). Houve o controle do problema
Figura 7 - Radiografia panorâmica solicitada para

periodontal, bem como restaurações adequadas nos
controle periodontal e para verificação da região ântero- dentes necessários, além da correção da
superior, para mais desgastes interproximais. sobremordida acentuada, obtida com aumento da
dimensão vertical, estabilizada pela PPR inferior e
912
pelas bite ramp anteriores, fechamento do diastema
e dos espaçamentos criados pelos desgastes
interproximais; da forma dos incisivos e dos
A C
triângulos negros (figura 9A). Houve a redução da
sobressaliência e, consequentemente, da protrusão
dos incisivos (figura 9B). A Cl II bilateral
B D
permaneceu, mas o colapso oclusal foi corrigido
(figura 9C e 9D). Figura 10 – Fotografias oclusais. A) e B) Inicial: superior
Foi colada contenção fixa permanente, e inferior. C) e D) Final: superior e inferior.
desde a palatina do dente 13 até o dente 24 (figura
10C) e reduziu-se o comprimento sagital das bite
ramp (figura 9B).
A paciente foi encaminhada para plástica
O tratamento ortodôntico em pacientes
gengival, clareamento dentário, facetas ântero-
adultos, com periodonto comprometido e colapso
superiores e no futuro, provavelmente, protocolo
oclusal, requer a interrelação com outras áreas da
inferior. Se isso ocorrer, aí poderemos obter a
odontologia.
classe I dentária.
Previamente ao tratamento ortodôntico,
é imprescindível que a adequação do meio bucal
seja obtida, com todas as restaurações e exodontias
necessárias executadas e, principalmente, com a
periodontite controlada. Considerando-se o aspecto
A B
ortodôntico do tratamento, buscar ser o mais
conservador possível, sugerindo um tratamento
realístico e localizado, solucionando a queixa do
C D paciente. Cuidar para que as forças aplicadas sejam
Figura 9 – Fotografias finais intra-bucais, após a remoção suaves, permitindo, dessa forma, um bom controle
do aparelho superior. A) Notar o controle periodontal, as do movimento.
restaurações adequadas e as correções: da sobremordida, Com esses cuidados, o tempo de
do diastema, da forma dos incisivos e dos triângulos tratamento fica reduzido, eliminando uma das
negros. B) Redução da sobressaliência e da protrusão dos principais razões de desconforto dos adultos com
incisivos. C) e D) Cl II bilateral e o colapso oclusal relação à ortodontia; os movimentos dentários são
corrigido.
menores, reduzindo os danos aos dentes e ao
periodonto; aumenta a estabilidade pós-tratamento;
o custo financeiro é menor e a satisfação do
paciente é maior.
REFERÊNCIAS
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relato de um caso clínico. Revista Dental Press de
913
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aparelho autoligável. Revista Clínica de Ortodontia
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Capítulo 151
Expansão rápida da maxila com

tração maxilar
Cecilia Emerenciana Borges Cardoso
Hideo Suzuki
915
mordida cruzada anterior, de conexão de cada quadrante, encostam-se ao
A
associada ou não a maloclusão palato, liberando somente as regiões das papilas
Classe III, raramente se gengivais e rugosidades palatinas. Uma vez
autocorrige. Diversos autores instalado, o aparelho Haas é apoiado na mucosa
são unânimes em afirmar que a sua correção deve palatina e em dentes decíduos, quando na dentadura
iniciar logo que for diagnosticado e quando o decídua e mista (VIANNA et al., 2003).
paciente puder entender o problema e, assim,
colaborar com o tratamento (Capelloza et al., 1990). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
HAAS (1970) relatou que quando se
realizava a abertura da sutura palatina mediana, os Paciente HCT, sexo feminino, 6 anos e 7
processos alveolares deslocavam-se lateralmente meses, com tecidos dentários, gengivais e
enquanto que os processos palatinos deslocavam-se periodontais saudáveis e com boas condições de
inferiormente. Esse procedimento, juntamente com saúde geral, procurou tratamento ortodôntico na
a compressão do ligamento periodontal, resulta em clínica da Faculdade São Leopoldo Mandic.
alterações consideráveis na inclinação axial dos No exame clinico extra-bucal, observou-se
dentes posteriores, que são controlados no Padrão facial III por retrusão maxilar, corredor
tratamento, por meio da colocação de uma placa de bucal escuro, projeção nasal e zigomático
acrílico, logo após a remoção do aparelho expansor. diminuído (figura 1).
Ainda, salientou a importância da necessidade de No exame intra-bucal, a paciente encontra-
ancoragem das unidades dentárias, tendo como se na fase de dentição mista, com sobremordida de -
principal objetivo da expansão, uma boa 1 mm, maloclusao CL I de Angle, mordida cruzada
coordenação das bases ósseas e boa relação entre a posterior, overjet negativo, atresia maxilar, palato
dentição superior e inferior. oval e leve apinhamento (figura 2). É importante
O tratamento da maloclusao Classe III ressaltar que a paciente não havia sido submetida a
representa um dos maiores desafios para correção tratamento ortodôntico anterior.
durante o tratamento ortodôntico, principalmente no Radiograficamente, todos os dentes
que se refere ao momento mais oportuno para a permanentes estavam presentes, exceto os terceiros
interceptação ou para a correção desta maloclusão e molares. De uma maneira geral, as imagens ósseas
a estabilidade dos reultados alcançados. O aparelho e dentárias eram compatíveis com o padrão de
expansor fixo tipo Haas de ancoragem normalidade. As radiografias complementares
dentomucossuportada representa um instrumento periapicais de incisivos superiores e inferiores
competente para romper as suturas maxilares de apresentaram raízes com ápices abertos e crista
forma muito previsível, principalmente em idades óssea normal. A radiografia de mão e punho não foi
precoces, quando a resistência do esqueleto facial é solicitada, uma vez que a idade da paciente sugeria
reduzida. No seu desenho, a estrutura metálica une que a mesma ainda não havia entrado no surto de
os dentes posteriores do mesmo lado por intermédio crescimento pré-puberal e ainda não havia passado
de uma barra de conexão, construída com fio de aço pelo período de menarca (figuras 3 e 4).
inoxidável de 1,2 mm de diâmetro. Os dois botões Na avaliação cefalométrica de Ricketts,
palatinos de resina acrílica que envolvem as barras apresentou Padrão facial Braqui Severo, Classe III
916
esquelética por protrusão mandibular, Classe I de e, depois de imobilizar o parafuso, foi instalada a
Angle, incisivos superiores retruídos e máscara facial, com elástico que liberava 500g de
verticalizados, incisivos inferiores bem força de cada lado. A paciente e responsável foram
posicionados e lábio inferior protruído. orientadas a fazer uso da máscara facial por, no
Por meio da avaliação cefalométrica de mínimo, 10 horas por dia (figura 5).
Björk-Jarabak, concluiu-se que o corpo da A tração maxilar foi mantida durante 6
mandíbula está aumentado, a base anterior do meses após a imobilização do parafuso. Foi
crânio diminuído, a altura do ramo aumentada em observado um overjet de 4 mm após a fase de seis
relação à base posterior do crânio, angulo Sela meses de uso da máscara facial. Após este período,
normal (mandíbula bem posicionada), Ângulo foi removida a máscara e o disjuntor, dando uma
Articular aumentado (rotação horária da pausa de trinta dias para moldar o aparelho
mandíbula), % Jarabak – 64% apresentando, assim, expansor superior. O aparelho de expansão lenta
um crescimento facial do tipo anti-horário, Ângulo ficou durante seis meses como contenção, sendo
Goniaco superior diminuído, tendo assim, ativado uma vez por semana. Após este período,
incremento remanescente de crescimento vertical. uma nova documentação foi solicitada para
acompanhar o crescimento e troca dentária,
Tratamento acompanhando, assim, a estabilidade do caso
Partindo da avaliação esquelética, dental e (figura 6).
dos tecidos moles, optou-se pela interceptação da
maloclusão por expansão rápida da maxila com
tração da maxila. Após esse tratamento de primeira
fase, iremos acompanhar o crescimento e a troca
dentaria (figuras 1 e 2).
Inicialmente, foi realizada a disjunção
maxilar, a fim de corrigir a mordida cruzada
posterior e desarticular as suturas do complexo
nasomaxilar, para a realização da tração maxilar. O
aparelho utilizado foi um disjuntor do tipo Haas
modificado, com anéis nos segundos molares
Figura 1- Análise Facial inicial para diagnóstico.
decíduos e colados nos caninos decíduos. Um braço
externo, confeccionado com fio de 0,9 mm e
soldado na face vestibular do anel dos segundos
molares decíduos, estendia-se até a região dos
caninos decíduos, terminando em forma de gancho,
para o posterior apoio de elásticos empregados na
tração maxilar (figura 5).
O parafuso do disjuntor foi ativado 2/4 de
volta ao dia, com intervalo mínimo de 10 horas de
uma ativação para outra, durante 28 dias, até que a
mordida cruzada fosse corrigida, chegando a Brodie
917
Figura 2 - Características clínicas da paciente em

oclusão: frente, lado direito e esquerdo. Sobressaliência
de 0 mm, sobremordida de -1 mm , Classe 1 de Angle ,
atresia maxilar, apinhamento e palato com formato oval .
Figura 5 - Imobilização do aparelho Haas após a correção

da mordida cruzada e adaptação da máscara facial.
Figura 3 - Na avaliação radiográfica, apresentava todos

os elementos dentários, exceto os terceiros molares, com
dentição mista.
Figura 6 - Adaptação do expansor superior como

contenção.
Figura 4 - Avaliação periapical complementar, apresenta

os ápices radiculares dos incisivos abertos e crista óssea
normal.
918
VIANNA, M. S. et al. Mordida Cruzada Anterior –
Relato de Caso Clinico .Journal Brasileira de
109, 2003.
Figura 7 - Remoção do expansor superior, tratamento

estável.
De acordo com as metas propostas, o

resultado obtido no caso descrito foi considerado
satisfatório. Após o uso do disjuntor e da máscara
facial, pôde-se observar correção da mordida
cruzada, e melhora, não só no relacionamento das
arcadas superiores e inferiores, como na análise
facial da paciente (figura 7). É importante ressaltar
que a colaboração da paciente foi fundamental para
se alcançar a sobrecorreção.
Concluiu-se que a tração da maxila é um
procedimento que traz resultados favoráveis em
pacientes em fase de crescimento. A movimentação
ortopédica da maxila, quando bem indicada,
fornece condições morfológicas e funcionais que
favorecem o desenvolvimento da dentição e
crescimento facial normal, além de melhorar a
estética do paciente.
REFERÊNCIAS
CAPELLOZA FILHO, L. et al. Expansão rapida e

tração extrabucal reversa da maxila na dentadura
mista: comentarios atraves de caso clinico. Rev.
Ortodontia. V. 23, n. 3, p. 66-78, 1990.
HAAS, A. J. Palatal expansion: just the beginning
of dentofacial orthopedics. American Journal
Capítulo 152
Tratamento de primeira fase do
padrão III, com auxílio de dois
disjuntores tipo “borboleta”
Cláudia Silva Gonçalves
Hideo Suzuki
920
A
mordida cruzada anterior, limites da normalidade, não demonstra selamento
durante o segundo período labial, com os incisivos superiores expostos,
transitório da dentição mista, gengiva excessivamente exposta durante o
exige intervenção imediata pelos ortodontistas e sorrisocausado pelo aumento vertical do terço
merece atenção especial por parte das outras inferior da face. O Padrão Face Curta apresenta
especialidades da Odontologia, especialmente a uma diminuição exagerada do terço inferior da face
Odontopediatria. com lábios comprimidos, sobremordida acentuada e
A morfologia facial pode ser definida em forte componente muscular.
fase precoce do ser humano, sendo observada a Por meio de estudo epidemiológico na
tendência para um padrão facial entre os 3 e 6 anos cidade de Bauru-SP, SILVA FILHO et al. (2008)
de idade, conforme relataram SILVA FILHO et al. demonstraram que 63% desta população apresentou
(2008). Ainda segundo os autores, a Ortodontia e a um Padrão I, 33% apresentou um Padrão II, e
face possuem uma integração vantajosa, pois Angle próximo de 4 % apresentou um Padrão III.
para demonstrar seus conceitos, definiu a face de A mordida cruzada anterior apresenta um
Apolo de Belvedere como parâmetro para as comprometimento estético e funcional muito
medidas a serem obtidas durante o tratamento marcante, segundo ALMEIDA et al. (2011), e
ortodôntico. encontra-se presente em 7 a 8 % dos indivíduos na
Capelozza Filho (2004) sistematizou o dentadura mista; a deformidade não se autocorrige,
diagnóstico ortodôntico em Padrões, sendo eles: sendo assim, deve ser diagnosticada e tratada o
Padrão I, Padrão II, Padrão III, Padrão Face Longa mais precoce possível, buscando, desta forma, o
e Padrão Face Curta. Sendo que no Padrão I há um não comprometimento esquelético, e o
equilíbrio da face, presença de selamento labial, desenvolvimento normal da maxila deve ser
equilíbrio entre os terços superiores, médios e objetivado com uso de uma mecânica ortodôntica
inferiores da face, linha queixo-pescoço adequada e simples e efetiva.
ângulo queixo-pescoço definido durante a análise O objetivo da disjunção maxilar é
lateral da face. O padrão II apresenta protrusão reposicionar a maxila sobre a mandíbula, durante a
maxilar ou retrusão mandibular ou ainda as duas fase de crescimento. Segundo DRUMMOND
características em conjunto em uma mesma (2008), o disjuntor Haas tipo “Borboleta” é um
face;esta manifestação esquelética demonstra um aparelho dento-muco-suportado com um parafuso
perfil facial marcantemente convexo. Em sentido especial, o que permite um melhor controle da
oposto, o Padrão III revela uma face côncava com região a ser expandida, podendo-se limitar à pré-
deficiência do zigomático, degrau sagital negativo maxila, quando necessário.
entre maxila e mandíbula, apresentando O aparelho utilizado nesta paciente simula
prognatismo mandibular ou retroganatismo maxilar, os resultados do disjuntor de dobradiça dupla
podendo ainda apresentar o retrognatismo maxilar preconizado por LIOU (2009), possuindo indicação
em associação ao prognatismo mandibular, e em para maxilas hipoplásicas de indivíduos em
geral, apresentam mordida cruzada anteiror e/ou crescimento, sendo eficaz para abertura não apenas
posterior. A análise da face no sentido vertical da maxila, mas, também, das suturas circum-
demonstra que o Padrão Face Longa ultrapassa os maxilares, permitindo assim, uma maior liberdade
921
de movimento durante a protração maxilar com seu
deslocamento para anterior> Desta maneira,
segundo o autor, os expansores com dobradiças
duplas são superiores aos outros tipos de
expansores, quando se faz necessário o tratamento
de maxilas hipoplásicas em pacientes classe III.
A descrição de caso clínico de mordida
cruzada anterior e oclusão III de Angle, em
paciente de 11 anos, por BEZERRA et al. (2014)
demonstrou o tratamento com disjunção maxilar e
tração reversa de maxila, conseguindo um resultado
favorável, melhorando a face da paciente e sua
autoestima, pois, os pacientes portadores desta
síndrome demonstram problemas psicossociais que
afetam significantemente sua vida. C
Figura 1 – A) Frontal; B) Frontal sorrindo; C) Perfil.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Fonte: Autoria própria.
Paciente compareceu ao curso de Pós- As fotografias e exames intra-bucais

Graduação da Faculdade São Leopoldo Mandic, demonstraram uma relação molar de classe III,
Campinas-SP para avaliação ortodôntica. A menor perdas precoces dos elementos dentários 74 e 84,
C.V.A., com 11 anos, apresentava-se na fase CS3 mordida cruzada anterior com overjet negativo e
de Crescimento Mandibular e IMVC (índice de overbite aumentado (figura 2A, B, C, D, E).
maturação das vértebras cervicais), o que significa
uma proximidade ao pico de crescimento
mandibular. Observando a fotografia de perfil, a
análise facial sugere uma deficiência sagital de
maxila e projeção da mandíbula, nas fotografias
A
frontais é evidente uma suave assimetria (figura 1A,
B, C).
B C
A B
D E
Figura 2 – A) Frente; B) Lateral esquerda; C) Lateral
direita; D) Oclusal superior; E) Oclusal inferior.
922
Na análise cefalométrica de Ricketts, realizada a moldagem de transferência. Os modelos
traçada sobre a telerradiografia (figura 3) foi obtido foram encaminhados para o laboratório de prótese
um valor de - 6 mm de Convexidade do Ponto A, com as devidas orientações para confecção de
revelando, assim, uma má oclusão de classe III aparelho tipo Haas, modificado com dois
esquelética por deficiência maxilar, o que pode ser disjuntores palatinos de 10 mm tipo “borboleta”
confirmado com o ângulo de 84 graus para (figura 4A, B).
Profundidade Maxilar. O Índice Vert, que elucida
alteração vertical foi de + 1,87, demonstrando que a
paciente apresenta uma tendência de crescimento
braquifacial severo. Os incisivos superiores
apresentam-se palatinizados e retruídos com 1-APo
de – 5 mm e o 1.APo de 34 graus, sendo a norma de
1 mm e 22 graus, respectivamente, o que leva a
paciente a um deslize funcional mandibular,
agravando ainda mais a deformidade facial , pois o
desenvolvimento esquelético mandibular no sentido
anti-horário recebe um estímulo do esforço para
conseguir conforto oclusal que encontra-se Figura 4 – A) Instalação das bandas para transferência;
B) Haas modificado composto de dois expansores tipo
prejudicado com os contatos dos incisivos
“borboleta” instalado.
anteriores.
O disjuntor tipo Haas “borboleta”

apresentou indicação para este caso, pois a paciente
não apresentava mordida cruzada posterior, no
entanto, desejava-se conseguir uma expansão
posterior associada à disjunção palatina, com ênfase
na pré-maxila, assim sendo, o aparelho foi
confeccionado com dois parafusos especiais. Com
este objetivo, o protocolo de ativação foi explicado
oralmente e entregue impresso com uma tabela
Figura 3 – Telerradiografia em norma lateral, anterior ao
anexada para que a paciente ou responsável
tratamento ortodôntico de primeira fase.
anotasse os procedimentos nas datas efetuadas,
sendo ½ volta pela manhã e ½ volta à noite para o
Com base nos resultados encontrados, o disjuntor anterior, e ¼ de volta pela manhã e ¼ de
diagnóstico foi concluído e o plano de tratamento volta a noite para disjuntor posterior, durante 10
determinado com objetivos de equilibrar ou dias, portanto, na região anterior foi dada uma volta
amenizar as discrepâncias esqueléticas, corrigir a completa ao dia, aproximadamente 0,9 mm.
mordida cruzada anterior, o que irá permitindo a Nas figuras 5A e B, podemos observar as
liberdade de crescimento maxilar. imagens da tomografia em cortes axial e coronal da
Portanto, para a primeira fase de maxila antes da disjunção das suturas palatinas e
tratamento, foram bandados os elementos 16 e 26 e circum-maxilares, e nas figuras 6A e B, as imagens
923
da tomografia em mesmos cortes, após a disjunção
com o aparelho utilizado para o caso. O tratamento
também pode ser evidenciado clinicamente nas
figuras 7A,B,C.
A
A
B
B C
Figura 6 – Tomografia após a disjunção palatina. A)
Imagem em 3D Frontal; B) em 2D oclusal; C) em 3D
oclusal. Observar a abertura da sutura desde a espinha
nasal anterior até à espinha nasal posterior, região
constituída pelos processos pterigoides do osso esfenoide,
C estrutura resistente à disjunção palatina.
Figura 5 – A) Tomografia em 3D Frontal ; B) em 2D
oclusal; C) em 3D oclusal. Imagens anteriores ao início
da ativação do Haas com dois disjuntores tipo
“borboleta”.
C
Figura 7 – Diastema observado clinicamente após a
disjunção palatina. A) Frente; B) Lateral direita; C)
Lateral esquerda.
924
Após o período de 15 dias do início da A telerradiografia (figura 10) demonstra o
ativação dos parafusos expansores, a próxima etapa avanço da maxila obtido após o término do
do tratamento foi a tração reversa da maxila, com tratamento de primeira fase, resultado este que se
instalação da máscara facial de Petit (figuras 8A,B, fez conseguir,a princípio, pela liberação das suturas
C) e os parafusos expansores fixados com resina circum-maxilares, com ativação dos disjuntores.
acrílica, conforme mostra a figura 9. A princípio, a
paciente foi orientada a utilizar elásticos ½ médio,
adaptados aos ganchos soldados ao aparelho Haas,
e foi orientada a trocá-los a cada três dias, além de
utilizar a máscara, durante período de 12 horas por
dia. Decorridos três meses de uso da máscara de
Petit, os elásticos foram substituídos por dois
elásticos 5/16 médios de cada lado do gancho
soldado ao Haas, sendo a paciente orientada a
trocá-los diariamente. Figura 10 - Telerradiografia após o tratamento de
primeira fase.
Os resultados obtidos pela tração reversa

da maxila foram beneficiados pela disjunção prévia
à sua instalação, pois a liberação das suturas
A maxilares permitem que a movimentação seja
predominantemente esquelética com pouca
repercussão dentária, conforme demonstram as
figuras 11 A, B, C. Ao final do tratamento de
primeira fase, foi obtida melhora significante, em
relação ao overjet, com correção da mordida
cruzada anterior, melhora na projeção do
B C zigomático e no perfil facial, o que colaborou com a
estima da paciente.
Figura 8 – Máscara facial de Petit instalada. A) Frente; B)
Lateral direita; C) Lateral esquerda.
Figura 9 – Disjuntores fixados com auxilio de resina

acrílica de rápida polimerização.
925
A
A
B
B
C
C
Figuras 11 – A, B, C – Resultados obtidos após a Figura 12 – A, B, C – Instalação de fio de aço 0,14

dobrado como arco ideal (observar a melhora no
disjunção palatina e uso da máscara de Petit.
trespasse horizontal e vertical).
Para um controle das inclinações dentárias CONSIDERAÇÕES FINAIS

foi instalado aparelho ortodôntico fixo 4x2 com
bráquetes GAC – Ovation®, e fio de aço dobrado O caso clínico demonstrado constatou que
como um arco ideal para promover vestibularização o uso do Haas tipo “borboleta” com dois parafusos
dos incisivos superiores (figuras 12 A, B, C). A expansores é uma alternativa positiva para casos de
paciente foi bastante colaboradora, o que motivou o mordida cruzada anterior associada à classe III
planejamento para compensatório com reestudo esquelética, na qual a atresia maxilar posterior não
após o período de 36 meses ao início do tratamento. exige uma grande expansão, permitindo um
controle da disjunção da pré-maxila e favorecendo
a resultante da tração reversa conseguida com uso
da máscara de Petit. Pois o parafuso posicionado na
região mais posterior do aparelho torna-se um apoio
para que a abertura da sutura seja em leque, e
também permite que se façam alterações no plano
de tratamento durante a ativação, com maior ou
menor abertura dos parafusos tanto na região
anterior quanto na posterior, devido a isso, durante
o período da abertura que é efetuada pela paciente
ou responsável, o profissional assistente do caso
deve acompanhar diariamente a evolução do
tratamento.
926
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Capítulo 153
Tratamento ortodôntico associado

à cirurgia combinada para
correção da classe
Ivana Maria Magalhães Lago
Heitor de Souza Lago
Eduardo Nina Bottrel
Silvia Amélia Scudeler Vedovello
928
má oclusão de classe III de lingualizados, esta etapa ortodôntica é também
A origem esquelética apresenta

como característica
discrepância
entre as bases ósseas (TEIXEIRA; MEDEIROS;
uma
ântero-posterior
direcionada para remoção das compensações
dentárias existentes, mesmo que as expensas de
uma piora da deformidade oclusal (EPKER; FISH,
1978). De acordo com WARREN (1990), um bom
CAPELLI JÚNIOR, 2007), podendo ser causada reposicionamento das bases ósseas se consegue
por um avanço mandibular, uma retroposição com a remoção de todas as compensações dentárias
maxilar ou a combinação de ambos existentes. A descompensação dentária possui,
(CREEKMORE, 1978). ainda, papel de extrema importância por mudar o
Dentre os principais fatores etiológicos da suporte labial (BOECK et al., 2005).
classe III, destacam-se o padrão genético, as Ao se planejar o tratamento da maloclusão
disfunções endócrinas, a matriz funcional e o Classe III, a decisão de se reposicionar a mandíbula
crescimento ósseo aposicional (CAPELOZZA posteriormente, a maxila anteriormente ou a
FILHO; MAZZOTTINI, 1990). Durante a fase de combinação de ambas as técnicas, depende dos
crescimento puberal, recursos mecânicos e objetivos faciais, oclusais e das necessidades do
ortopédicos podem ser aplicados no intuito de paciente, que serão obtidos após cuidadosas
corrigir tal maloclusão. No entanto, se a alteração considerações clínicas, cefalométricas e
do crescimento não tiver êxito ou se o paciente biomecânicas (CARLOTTI; GEORGE, 1981). No
estiver muito maduro para a aplicação desta entanto, em casos de cirurgia combinada, como a
abordagem, bem como se o problema for muito estabilidade é melhor nos movimentos de menor
grave para a aplicação de compensação ortodôntica, magnitude, procura-se sempre que possível
a única alternativa para o reposicionamento maxilo distribuir o movimento quase que igualmente entre
mandibular é a cirurgia ortognática (PROFFIT; a maxila e a mandíbula, desde que se avalie,
WHITE JUNIOR.; SARVER, 2005). A indicação esteticamente, se os movimentos desejados, em
deste procedimento está, portanto, intimamente termos de estabilidade, não criarão efeitos
relacionado à severidade da alteração esquelética, prejudiciais para a face do paciente. Desta forma, a
idade do paciente, padrão de crescimento, grau de decisão de quanto avançar a maxila e quanto recuar
envolvimento estético e relacionamento entre as a mandíbula deve ser tomada com base na
bases apicais (VASCONCELOS et al., 2011). magnitude do transpasse horizontal e na estética
Nos estágios iniciais do tratamento, a facial, com menor peso nos valores cefalométricos
mecânica ortodôntica pré-cirúrgica apresenta (MEDEIROS; MEDEIROS, 2004).
objetivos similares aos da mecânica convencional, Após a fase de contenção pós-cirúrgica, a
como correção das deficiências de comprimento do terapia ortodôntica é retomada para a finalização do
arco, eliminação das rotações e demais caso, que geralmente consiste em procedimentos de
procedimentos envolvidos durante a fase de intercuspidação (CAPELOZZA FILHO et al,
nivelamento (DOMINGUES et al., 1997). Sabendo- 1989), assim como o refinamento do alinhamento,
se que, em uma tentativa de compensar esta mal nivelamento e torques dentários. O uso de elásticos
oclusão, os incisivos superiores costumam se de Classe III é de grande valia nesta etapa, pois
encontrar vestibularizados e os inferiores controla o efeito de recidiva da relação inter-arcos,
929
além de assegurar uma adequada posição da mento-pescoço aumentada, e ângulo cervical
mandíbula, em oposição à sua tendência de rotação fechado (em torno de 90°).
(JACOBS; SINCLAIR, 1983).

revelou em sua consulta inicial insatisfação com
aspectos funcionais e estéticos. A paciente não
possuía histórico de doenças graves ou crônicas.
No exame físico, foi observado que ela apresentava
Figura 2 - Fotos extra-orais iniciais.
características de maloclusão de Classe III dentária
e esquelética, com overjet negativo de 5 mm, sem
Os modelos de estudo em gesso (figura 3)
sobremordida, linhas médias dentárias com
corroboraram os indícios do exame clínico intraoral
pequeno desvio funcional, mordida cruzada
inicial (incluindo a mordida cruzada posterior).
posterior bilateral e arcadas planas (curva de Spee
Entretanto, a manipulação dos mesmos, simulando
pouco ou nada evidente) (figura 1).
uma movimentação cirúrgica ântero-posterior,
evidenciou uma compatibilidade transversal das
arcadas, indicando uma isenção de expansão da
arcada superior.
Figura 1 - Fotos intra-orais iniciais.
Na análise facial, em uma vista frontal, o

terço médio mostrou-se recuado em relação aos
terços superior e inferior (figura 2 A). A deficiência Figura 3 - Modelos de estudo iniciais.
maxilar ficava bem evidente pela ausência da
projeção zigomática e depressão infraorbitária.
A radiografia panorâmica evidenciou
Constatou-se, ainda, simetria facial, e aumento do
aspecto ósseo compatível com a normalidade. Em
terço inferior da face. Nesta mesma vista, ao sorriso
termos dentários, confirmou-se a presença dos
pleno, foram evidenciadas apenas as coroas dos
quatro terceiros molares com raízes formadas e
incisivos superiores (ausência de sorriso gengival).
demais elementos com aspecto radicular dentro de
Na análise de perfil, o formato se
padrões normais (figura 4).
delineava côncavo, com projeção exacerbada do
mento e selamento labial em repouso (figura 2B).
Além destes aspectos, pôde-se observar um ângulo
naso-labial fechado (em torno de 90°), distância
930
inicialmente com arcos de aço, secção circular, e
dobras pertinentes, de forma a permitir, desde o
início, a manutenção da forma e perímetro das
arcadas, seguidos de arcos sucessivamente mais
calibrosos e menos resilientes.
Foram, então, inseridos arcos retangulares,
com torques “ideais”, buscando-se a correção das
Figura 4 - Radiografia panorâmica inicial. compensações dentárias.

Moldagens sucessivas foram realizadas
para analisar a compatibilidade das arcadas, e
A avaliação da radiografia cefalométrica
quando esta se definiu, os exames para reestudo
de perfil (figura 5A) confirmou o padrão
foram efetuados (figura 6).
esquelético de classe III, com SNA de 84o, SNB de
90o, resultando em um ANB igual a -6o. O padrão
dentário compensatório, especialmente dos
incisivos inferiores, é confirmado com IMPA de
65o (figura 5B).
Figura 6 - (A-C) Fotos extra-bucais de reestudo D-F)

Fotos intraorais para reestudo.
Ganchos “pré-cirúrgicos” foram soldados

em ambos os arcos, e a paciente foi encaminhada
para a cirurgia ortognática.
Figura 5 - (A) Radiografia cefalométrica inicial; (B) Conforme planejamento cirúrgico, a
Traçado cefalométrico inicial. paciente foi submetida a uma cirurgia combinada,
com Osteotomia Le Fort I para avanço sagital da
Plano de tratamento maxila, assim como Osteotomia sagital bilateral da
Após estudo e diagnóstico do caso, o plano mandíbula para recuo mandibular.
de tratamento foi elaborado com base na Decorridos três meses após a cirurgia, a
necessidade de descompensação dentária para o paciente retornou para a finalização ortodôntica.
preparo cirúrgico. O primeiro passo foi a solicitação Nesta fase, buscou-se, basicamente, melhorar a
de exodontia de terceiros molares, uma vez que a coordenação e intercuspidação das arcadas, com
presença dos mesmos ou a sua remoção tardia, arcos compatíveis e elásticos intermaxilares,
certamente causariam um prognóstico desfavorável. especialmente os de classe III, para garantir a
A montagem dos aparelhos fixos superior e inferior estabilidade pós-cirúrgica (figuras 7, 8, 9 e 10).
foi realizada com uso de acessórios do sistema
Edgewise, standard, slot 0,022” x 0,028”. O
alinhamento e nivelamento dos arcos se procedeu
931
Figura 7 - Fotos extraorais finais. Figura 10 - (A) Radiografia Cefalométrica de perfil final;
(B) Traçado Cefalométrico final; (C) Radiografia
panorâmica final.
O tratamento ortodôntico associado à

cirurgia ortognática proporcionou resultados
satisfatórios e estáveis para a paciente, que
apresentava grave discrepância entre as bases
ósseas. A cirurgia combinada maxilo-mandibular,
Figura 8 – Fotos intraorais finais.
realizada após o preparo ortodôntico, permitiu a
correção da classe III, com deslocamentos
distribuídos entre as bases ósseas superior e
inferior, o que favoreceu a estabilidade do caso.
Deve-se enfatizar que o êxito do tratamento só foi
possível após o planejamento conjunto e condução
partilhada entre as especialidades odontológicas,
que buscaram as melhores alternativas e
procedimentos.
REFERÊNCIAS
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ARAÚJO, A. M.; ARAÙJO, M. M; ARAÚJO, A.

Cirurgia Ortognática: solução ou complicação: Um
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Capítulo 154
Implantes imediatos
Alexandro de Freitas Guedes
Mauro Valotto Junior
Caio Augusto Fernandes Silva
934
A
crescente necessidade estética tem estéticas, deve ser realizada com cuidado, já que a
levado a implantodontia a trilhar parede óssea vestibular pode ser delgada e passível de
caminhos imediatistas em fratura e qualquer perda óssea pode torna-se
tratamentos reabilitadores parciais ou totais. A comprometedora, uma vez que o osso crevicular sofre
crescente demanda, no entanto, necessita de condições rápida reabsorção com perda da tábua óssea vestibular.
ósseas e sistêmicas, assim como protocolos que As indicações para extração e instalação de
garantam o sucesso do tratamento. implantes são: dentes com falhas irreversíveis no
No início da utilização de implantes, tratamento endodôntico, fraturas radiculares, assim
BRANEMARK et al., 1977, propuseram um protocolo como cáries avançadas, abaixo da margem gengival.
no qual os implantes deveriam ficar submersos por um (ZENI et al., 2011). Atualmente, o uso de implantes
período variável, conforme a qualidade óssea, sem com carga imediata em áreas estéticas tem sido
carga mastigatória (BRANEMARK et al., 1999), pois comum, já que as intercorrências na arcada bucal
se acreditava que os micro-movimentos iriam interferir podem acontecer sem aviso prévio (como durante a
no processo de perda do implante. Com o passar do prática de esporte, iatrogenias, traumas e fraturas de
tempo, os estudos foram mostrando que, sob próteses antigas), sendo indicado para evitar que a
determinadas condições, como estabilidade primária, reabsorção alveolar prejudique à estética e seja
seria possível aplicar com sucesso carga-imediata ao necessária enxertia óssea, previamente à reabilitação.
implante recém-instalado, desde que a mesma fosse Portanto, a reabilitação oral adequada, muitas vezes
inicialmente leve e obedecida a regra de que os vetores imediata, deve ser fornecida para restaurar não só a
de força não pudessem ser ativados imediatamente, estética, mas também para manter o equilíbrio da
limitando-se apenas a micro-movimentos e, aos oclusão (GOMES; VOLKART; MAYER, 2012).
poucos, sendo-lhe acrescentadas cargas, até que fosse Estudos clínicos têm demonstrado a
liberado o carregamento normal (ADELL et al., 1981; possibilidade de osseointegração seguida de um único
CHIAPASCO et al., 1997; BISCHOF et al., 2004; estágio cirúrgico e colocação de carga-imediata sobre
TURKYILMAZ; UTKU; MCGLUMPHY, 2008). implantes de titânio em maxilares edêntulos, desde que
A implantação imediata pós-exodontia é uma o torque final de instalação do implante exceda
realidade para elementos unitários desde 1994, quando 32N/cm2(PEREIRA, 2011). Vantagens propostas e
BECKER; BECKER; CAFFESSE, 1994, afirmaram percebidas na instalação de implantação imediata são:
que, sempre que possível, o implante deve substituir a redução na duração total do tratamento; manutenção do
raiz dentária no mesmo procedimento em que ela é perfil dos tecidos moles; prevenção da perda óssea,
removida, evitando perdas ósseas adicionais que tanto vertical e direções horizontal; redução do número
podem ocorrer no sentido horizontal e vertical, desde de cirurgias, reduzindo assim o custos e morbidade
que não houvesse presença de quadro inflamatório global; um período significativamente reduzido de uso
agudo ou crônico e ou quadro infeccioso. de uma prótese intercalar que é removível e geralmente
Segundo ATuallah et al. (2008), a chave para desagradável para muitos pacientes que esperam
o sucesso da instalação imediata é a avaliação do receber uma restauração implantossuportada fixa; e
prognóstico dos tecidos moles adjacentes, cujo o êxito possível perda traumática de dentes anteriores. Em tais
depende da extração atraumática e da ausência de casos, a colocação do implante imediato e provisório
danos do aparelho de inserção. A exodontia, em áreas
935
pode ser uma boa opção de tratamento. (BHOLA et al., magnitude do remodelamento ósseo que acontecerá
2008). após o procedimento cirúrgico, o que pode levar a um
A seleção do implante também é importante. resultado estético insatisfatório; formação de gaps
Opta-se por formatos cônicos ou cilíndrico-cônicos devido à diferença de diâmetro e à geometria entre a
(híbridos) porque apresentam maior superfície de raiz do dente perdido e o implante (esses “gaps” podem
contato com o osso em relação ao leito receptor. Outro ser maiores que 1 mm, sendo necessário, o
fator que deve ser considerado para o sucesso da preenchimento com enxerto ósseo e/ou biomateriais);
osseointegração é a estabilidade primária, que é posicionamento inadequado do implante; técnica mais
alcançada quando o implante é instalado em um sítio complexa e sensível, o que requer um cirurgião mais
ósseo e ocorre uma adaptação mecânica direta entre o qualificado (ATUALLAH et al., 2008; FARIAS;
osso e a superfície do implante. O sucesso dessa CAPPATO, 2015)
adaptação, no entanto, depende de vários fatores,
incluindo a qualidade e quantidade óssea local, a DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
geometria do implante (comprimento, diâmetro e
formato, ou seja, sua macroestrutura), assim como a Este estudo descreve um caso clínico de
microestrutura da superfície implantar e os mais fratura radicular do incisivo central superior direito
variados tratamentos de superfície, que dão ao mesmo (dente 11) devido a trauma dental ocorrido por um
uma condição hidrofílica e, assim, uma maior interação acidente de carro. O exame radiográfico periapical
com os tecidos periodontais circunjacentes e um menor revelou fratura radicular sem indícios de processo
tempo de osteointegração. Outro aspecto extremamente inflamatório periapical com boa quantidade óssea
importante é a técnica de preparo cirúrgico do leito do (figura 2).
implante de maneira minimamente invasiva. Este Depois que o dente foi extraído, um implante
estudo descreve um caso clínico de fratura radicular. A imediato e uma prótese provisória foram
instalação imediata do implante apresenta vantagens imediatamente colocados.
para a cicatrização dos tecidos (ATUALLAH et al.,
2008).
Algumas desvantagens relacionadas aos
implantes imediatos também devem ser consideradas:
A discrepância entre a forma de um implante dentário e
a forma da cavidade de extração residual é obrigado a
levar a uma situação em que há espaços vazios entre o
implante e as tabuas ósseas remanescentes. A falta de
adaptação entre o leito receptor e o implante pode gerar Figura 1 – Imagem inicial.
dificuldades no procedimento cirúrgico quando

comparada ao procedimento realizado em rebordos
cicatrizados. Além dessas desvantagens na instalação
imediata de implantes, podem ser citados: maior risco
de infecção em razão dos processos infecciosos prévios
presentes no leito receptor; possibilidade de haver
exposição do implante, pois é difícil se determinar a
936
Figura 6- Enxertia óssea.
Figura 2 – Radiografia a.
Figura 8 – Inserção do implante.

Figura 3 – Exodontia atraumática.
Figura 9 – Aspecto do implante instalado.

Figura 4- Inspeção do alvéolo
Figura 10 – Radiografia imediata.

Figura 5 – Coroa, núcleo e raiz removidos.
937
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Reconstructive Surgery. Supplementum, v. 16, p. 1-
132, 1977..
Figura 10 – Radiografia.
CHIAPASCO, M. et al. Implant-retained mandibular
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FARIAS, I. B. S.; CAPPATO, L. P. Implantes
imediatos: uma revisão da literatura. 2015. 35 f.
Implantes imediatos, quando indicados Monografia (Especialização em Odontologica) -
corretamente, apresentam um alto índice de sucesso, Universidade Federal Fluminense, Nova Friburgo,
2015.
similares aos implantes convencionais. Apresentam
GOMES, F. V.; VOLKART, F. B.; MAYER, L.
como vantagens, o fato de redução na duração total do Immediate loading in anterior region using the clinical
tratamento, otimizando o tempo, diminuindo a crown of the lost natural tooth: A case report. Dental
Press Implantology, v. 6, n. 4, p. 66-74, 2012.
reabsorção óssea (preservando a anatomia alveolar) e
PERREIRA, F. S. Carga imediata em implantes
eliminando a necessidade de uma segunda cirurgia, unitários. 2011. 48 f. Monografia (Especialização em
gerando assim, um maior bem estar ao paciente. A Implatodontia) - Universidade Tuiuti do Paraná;
Curitiba, 2011.
estabilidade primária é fundamental para o sucesso da
TURKYILMAZ, I.; UTKU, A.; MCGLUMPHY, E. A.
técnica. Uma especial atenção deve ser dada às áreas Two alternative surgical techniques for enhancing
estéticas. primary implant stability in the posterior maxilla: a
clinical study including bone density, insertion torque,
and resonance frequency analysis data. Clinical
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BISCHOF, M. et al. Implant stability measurement of
delayed and immediately loaded implants during
healing. A clinical RFA study with SLA ITI implants.
Capítulo 155
Intrusão de molares superiores
com o auxílio de ancoragem
esquelética
José Luiz Vó
Talyta Jardim Lima Nunes
Thays Poppi
Juliano Alves Roque
939
m grande parte dos tratamentos do primeiro molar superior antagonista. Tal
E ortodônticos, um
planejamento da ancoragem é
fundamental para o sucesso da
adequado
terapia. A intrusão dentária, seja para a correção da

extrusão poderia apresentar o potencial de gerar
interferência oclusal, perda de osso alveolar de
suporte e invasão do espaço protético deixado pelo
primeiro molar inferior ausente, dificultando a
sobremordida exagerada, da mordida aberta anterior correção protética. A magnitude de uma redução
ou para correção de dentes extruídos pela falta dos dental para reabilitação protética poderia acarretar,
antagonistas, representa grande desafio da muitas vezes, a necrose do dente e preparo protético
biomecânica ortodôntica em virtude da dificuldade para cobertura total da coroa.
de controle de movimentos indesejáveis nas Existe, também, a hipótese de execução de
unidades de ancoragem (ARAÚJO et al., 2006). uma impacção cirúrgica do molar superior,
A extrusão dos molares cria problemas quepoderia ser cogitada. Contudo, a intrusão dos
periodontais, distúrbios funcionais, além de gerar molares superiores ancorados em mini-implantes,
falta de espaço para reabilitação protética, sendo seria a alternativa terapêutica mais recomendável
assim, é indicada a intrusão ortodôntica nesses para resolução do quadro descrito (YAO et al.,
molares e o planejamento de ancoragem é um fator 2004).
determinante para o sucesso do tratamento (YAO et Xun et al. (2013) avaliaram os efeitos da
al., 2004). Obviamente, ao longo dos anos, a mecânica de intrusão de molares com mini-
literatura tem apontado resultados satisfatórios com implantes e investigaram a reabsorção radicular
a utilização de aparelhos auxiliares, intra e após essa intrusão. A mecânica de intrusão em
extrabucais. Porém, nem sempre é fácil conseguir todos os casos foi feita por meio da inserção de um
do paciente a colaboração necessária, pelo mini-implante na região óssea vestibular e outro na
desconforto físico e/ou estético que esses aparelhos região palatina de 1,6 mm x 11 mm, sem a
podem causar (ARAÚJO et al., 2008). Neste colocação completa de aparelho fixo por razões
contexto, uma boa alternativa é a utilização dos estéticas. Os mini-implantes foram ativados através
mini-implantes. Seu desenvolvimento, ao longo dos de um elástico em corrente com uma força intrusiva
últimos anos, tem proporcionado uma ancoragem de 150 gf de cada lado. Os primeiros molares
bastante eficiente, não utilizando dentes, não intruíram em média 3,4 mm e os segundos molares,
acarretando qualquer comprometimento estético, 3,1 mm. O tempo médio de intrusão foi de seis
além de demandar mínima colaboração do paciente. meses. As quantidades de reabsorção radicular
Este recurso tem sido utilizado com crescente foram 0,2-0,4 mm, em média. Radiograficamente, a
frequência na clínica ortodôntica, quando não há presença de reabsorção radicular dos molares não
unidades dentárias suficientes para promover foi clinicamente significativa após a aplicação de
efetiva ancoragem ou, simplesmente, de modo a forças de 200 a 300 gf.
tornar a mecânica menos complexa e mais
previsível para o ortodontista (ARAÚJO et al., DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
2006). Segundo YAO et al. (2004),
frequentemente,a perda do primeiro molar inferior Paciente do gênero feminino, 36 anos de
pode trazer, como consequência, a sobre-erupção idade, com a queixa principal de dentes tortos e
940
estética prejudicada. A paciente era clinicamente
saudável e não havia se submetido a nenhum
tratamento ortodôntico anteriormente. A paciente
apresentou maloclusão com perda dentária dos
molares inferiores (36 e 46) e consequente extrusão
dos molares superiores (16 e 26) pela falta dos
antagonistas. As fotografias intra-bucais laterais
Figura 1 – Fotos extra-bucais.
revelaram a extrusão dos elementos 16 e 26 em
consequência da perda dos antagonistas e foi
confirmada a partir dos modelos de gesso, nos quais
se mediu a quantidade de aproximadamente 2 mm
de extrusão a partir das cristas marginais dos dentes
adjacentes (figuras 1 a 4). Na Análise Frontal, a
paciente enquadra-se como braquifacial, com
simetria facial, linha média coincidente, terço facial
inferior diminuído em relação ao médio, bom
Figura 2 - Fotos Intra-bucais.
selamento labial. Na análise do sorriso, observou-se
uma exposição total dos incisivos superiores,
corredor bucal aumentado e periodonto tipo III. A
Análise Lateral mostrou que a paciente apresenta
perfil côncavo, linha de implantação do nariz
levemente inclinada, ângulo queixo-pescoço
levemente aberto, projeção do osso zigomático
diminuída e linha queixo-pescoço normal.
Os resultados obtidos para a Análise de
Ricketts foram: 1) Tipo facial: Braquifacial Severo; Figura 3 - Radiografia Panorâmica.
2) Classificação Esquelética: Classe I esquelética;
3) Maloclusão: os incisivos inferiores verticalizados
e retruídos, os incisivos superiores verticalizados e
retruídos, e os molares superiores mesializados; 4)
Problemas verticais: mordida profunda esquelética;
5) Análise de tecidos moles: Lábio inferior retruído;
6) Discrepância Total: 11 mm.
Figura 4 - Telerradiografia em norma lateral.

941
A Análise Cefalométrica de Björk-Jarabak arco utilizando um arco 0,012’’ NiTi (figura 6)
indicou: ângulo goníaco inferior diminuído juntamente com a intrusão com elástico em
caracterizando rotação anti-horária da mandíbula, corrente.
sugerindo mordida profunda esquelética. Ramo
longo indicando crescimento posterior maior que
anterior da face. Direção de crescimento
remanescente da face indica o sentido anti-horário
(porcentagem de Jarabak), corpo da mandíbula e
base anterior do crânio proporcionais.
Outro fator verificado foi a Análise de Figura 6 - Intrusão e nivelamento inicial.
Integração de Tecidos Moles e Duros, que na

grandeza cefalométrica de Witts verdadeiro, Após três meses, a ativação da intrusão
caracterizou uma Classe III Esquelética, na qual a com elástico em corrente foi suspensa devido a uma
projeção do nariz apresentou-se aumentada em inflamação da mucosa do palato. A colagem
relação à norma, a medida da projeção do lábio indireta de braquetes inferiores foi feita e foi
inferior dentro da norma e mento protruído. Os utilizado um arco 0,012’’ NiTi e build-up nos
ângulos articular e goníaco diminuídos. dentes 37 e 47 (figura 7).
Foram instalados dois Mini-implantes da
marca Pec Lab (Belo Horizonte – MG –Brasil),
fixando acessório de ancoragem palatino para
intrusão dos molares (figura 5).
Figura 7 – Nivelamento superior e inferior.
No mês seguinte, a inflamação havia

regredido por completo e a biomecânica de intrusão
foi retomada e o alinhamento continuou com arco
0,016’’ NiTi superior e inferior (figura 8).
Figura 5 - Instalação dos mini-implantes, acessório de

ancoragem palatina e da barra transpalatina.
Após a instalação, foi feita a ativação Figura 8 – Continuação do alinhamento.

ligando a barra transpalatina ao acessório de
ancoragem palatina com elástico em corrente. A
Concluída a intrusão, os mini-implantes e
barra transpalatina teve papel importante na
o dispositivo de ancoragem palatina ainda foram
estabilização dos molares, controlando a inclinação
utilizados como ancoragem para distalização do
palatina dos mesmos. O alinhamento foi iniciado
elemento 26 com o auxílio de um arco acessório
com a colagem indireta de braquetes superiores,
942
(figuras 9 e 10). significativos, obtendo a intrusão através da cortical
do seio maxilar, mantendo a saúde periodontal,
vitalidade dos dentes e comprimento de raízes
(KRAVITZ et al., 2007).
REFERÊNCIAS
Araújo, T. M. et al. Ancoragem esquelética em

Ortodontia com mini-implantes. Revista Dental
Figura 9 – Intrusão finalizada. p. 126-156, 2006.
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mini-implantes. Revista Dental Press de Ortodontia
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Figura 10 – Alinhamento e distalização do 26.
Kravitz, N. D. et al. Intrusion of overerupted upper
first molar using two orthodontic miniscrews. A
case report. The Angle Orthodontist, v. 77, n. 5, p.
CONSIDERAÇÕES FINAIS 915-922, 2007.
Xun, C. et al. Intrusion of overerupted maxillary
A intrusão dos molares foi executada de
molars with Miniscrew Implant Anchorage: A
maneira mais simples e precisa com o auxílio de radiographic evaluation. Intrusion of Overerupted
Maxillary Molars With Miniscrew Implant
ancoragem esquelética. A mecânica a ser
Anchorage: A Radiographic Evaluation, v. 33, n. 5,
empregada depende do diagnóstico e planejamento p. 780-785, 2013.
por parte do ortodontista. A quantidade, a Yao, C. C. J. et al. Intrusion of the overerupted
upper left first and second molars by mini-implants
localização e a força empregada nos mini-implantes
with partial-fixed orthodontic appliances: a case
devem ser planejadas de acordo com a situação report. The Angle Orthodontist, v. 74, n. 4, p. 550-
557, 2004.
óssea e periodontal e também correlacionado com a
quantidade de dentes a intruir. Embora exista um
risco de perda dos mini-implantes em torno de 10 a
20% (COUSLEY; GIBBONS, 2014), esta opção
mecânica tem se mostrado bastante segura e
eficiente, trazendo, assim, para a ortodontia
contemporânea, um maior leque de possibilidades.
É possível, então, concluir que molares
superiores podem ser intruídos com sucesso
aplicando-se uma terapêutica ortodôntica na qual
mini-implantes promovam ancoragem esquelética.
Além disso, a intrusão poderia ser executada sem
que ocorra reabsorção radicular apical clinicamente
detectável. Os resultados clínicos se mostraram
Capítulo 156
Tracionamento de incisivo central
incluso em tratamento ortodôntico
Leandro Alves Batista

Ivana Mara Lira Belo Galvão
Marco Aurélio Carneiro Carrijo
944
A
ortodontia é a especialidade
que corrige alterações de
posicionamento dentário e
relação maxilomandibular, tendo como objetivo
reestabelecer a função do sistema estomatognático,
estética dentária e facial (ESPER, 2010; CAMPOS
et al., 2013).
Na maioria dos casos, os fatores
motivadores para o tratamento ortodôntico são a
Figura 2 – Sorriso Inicial.
estética dental e facial e, consequentemente,
minimizar problemas psicológicos e social
(SCHMIDT et al., 2013).
Dessa forma, a procura pelo tratamento
ortodôntico é cada vez mais frequente entre os
pacientes, independentemente da idade e do sexo.
Paciente W.V.G.S., 14 anos, procurou

tratamento ortodôntico queixando-se de retenção do Figura 3 – Lado Direito Inicial.
incisivo central superior decíduo 51, impedindo a

erupção do permanente, e apinhamento severo em
ambas arcadas.
Foi proposto para o tratamento da
maloclusão do paciente, alinhamento e nivelamento
dos arcos superior e inferior, barra transpalatina e
arco lingual para ancoragem, extrações dos
primeiros prés superiores e inferiores e exodontia
do dente decíduo e tracionamento do incisivo
central superior direito incluso. Figura 4 – Lado Esquerdo Inicial.
Após as extrações e cirurgia de acesso ao

dente 11, este foi tracionado com fio de amarrilho
até a sua posição. Os dentes foram alinhados
preenchendo os espaços das extrações e
posicionando os caninos em classe I.
O paciente mostrou-se bem motivado
durante os 32 meses de tratamento e bastante
Figura 1 – Panorâmica.
satisfeito com o resultado final.
945
Figura 5 – Sorriso Final.

Figura 9 – Oclusal Inferior Final.
O paciente encontra-se em período de

contenção com aparelho removível superior e barra
lingual 3 x 3 inferior há 13 meses, sem nenhuma
alteração no resultado final.
REFERÊNCIAS
Figura 6 – Lado Direito Final.

CAMPOS, M. J. S. et al. Assessment of pain
experience in adults and children after bracket
bonding and initial archwire insertion. Dental Press
Journal of Orthodontic, v. 18, n. 5, p. 32-37, 2013.
ESPER, M. A. L. R. Análise comparativa do efeito
da terapia com laser ou LED de baixa potência
durante o movimento ortodôntico- estudo clínico.
2010. 79 f. Tese (Mestrado em Engenharia) –
Universidade do Vale do Paraíba, São José dos
Campos, 2010.
SCHMIDT, A. et al. Survey of oral health-related
quality of life among skeletal malocclusion patients
following orthodontic treatment and orthognathic
Figura 7 – Lado Esquerdo Final. surgery. Journal of Orofacial Orthopedics, v. 74, p.
287-294, 2013.
Figura 8 – Oclusal Superior Final.

Capítulo 157
Tratamento ortodôntico em
paciente adulto com agenesia
bilateral de segundos pré-molares
superiores e inferiores
Márcia Amélia Monteiro do Rêgo Leite

Fernanda Menezes Mascarenhas
Marcelo Sperandio
947
origem da agenesia dentária bastante eficiente, com menor dose de radiação,
A
pode ocorrer por uma falha na custo e tempo para obtenção do resultado,
proliferação e/ou diferenciação proporcionando uma excelente visualização das
da lâmina dentária. Além desta patologias aqui estudadas.
teoria, existem outras que procuram esclarecer a Além da estética que tanto preocupa os
ocorrência destes fenômenos. Para alguns pacientes, a ausência de um ou mais elementos
estudiosos como MONTES et al. (2015), além do estão associados a outros problemas ortodônticos,
fator evolutivo, outros fatores causadores destas como, por exemplo, apinhamento (falta de espaço,
anomalias têm sido sugeridos como, por exemplo: a neste caso, apresentada nas arcadas superior e
radiação, associação com síndromes, fatores inferior), diastemas, giro-versões, reabsorções
hereditários, fatores ambientais e fatores genéticos. radiculares, impactação dentária, formações císticas
Sua prevalência e o grupo de dentes mais e desenvolvimento de maloclusão (RODRIGUEZ et
afetados são: os terceiros molares, seguido dos pré- al., 2014).
molares e incisivos laterais superiores. Neste caso Nos casos de agenesia, as opções de
clínico, em que ocorre a agenesia de segundos pré- tratamento incluem: manter os segundos molares
molares bilateralmente, tanto os superiores quanto decíduos, que é indicado quando há deficiência de
os inferiores, pesquisamos na literatura, e espaço, ou seja, onde o fechamento de espaço é
detectamos que a prevalência varia de 2 a 5 %, desfavorável, com a presença de overbite
sendo mais comum sua ocorrência na mandíbula, exagerado, espaços generalizados entre os dentes
além disso, não foi verificada nenhuma diferença ou quando o ângulo do plano mandibular está
em relação ao gênero masculino e feminino quanto diminuído; ou extrair os molares temporários e
ao número de pré-molares ausentes, lados afetados permitir o fechamento espontâneo, implantes com
ou simetrias das agenesias. substituição protética e fechamento de espaços via
Dentre os tipos de anomalias dentárias, tratamento ortodôntico.
existem as de tamanho, forma, estrutura, irrupção e A extração dos molares temporários e
número de dentes (RODRIGUEZ et al., 2014). posterior encaminhamento para reabilitação via
Cotidianamente, na clínica ortodôntica, observamos implante e prótese é ilustrada neste relato de caso.
a presença frequente de anomalias de número, seja Desta forma, o profissional terá de adotar uma
ela com alterações, que levam à ausência de dentes criteriosa conduta no tocante ao planejamento e
(agenesia), ou a um número excedente de dentes procedimentos a serem adotados, objetivando um
(supranumerários),tornando o tratamento desempenho favorável para a estética e a função do
ortodôntico bastante desafiador para os sistema estomatognático do paciente.
profissionais da área. Estes tipos de anomalias de O objetivo deste trabalho será mostrar um
número podem passar despercebidas, tanto para o relato de caso clínico com ausência (agenesia)
paciente quanto pelos seus responsáveis cuidadores, bilateral de segundos pré-molares superiores e
bem como pelo próprio profissional, até o momento inferiores e, somando a isto, a deficiência de espaço
da realização de exames complementares como é o (apinhamento) em ambas as arcadas.
caso da radiografia panorâmica, que é o exame
radiográfico mais utilizado por ser, nestes casos, DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
948
Paciente CCS, gênero feminino, com 21 Durante a avaliação clínica, observamos as
anos, perfil harmonioso, apresentando maloclusão presenças de quatro segundos molares decíduos
Cl II, segunda divisão, subdivisão lado direito e (55, 65, 75 e 85). O diagnóstico clínico foi
relação molar em Cl I, lado esquerdo, tanto a confirmado após a observação da radiografia
relação molar quanto canino estão em Cl I (figura panorâmica, conforme figura 3.
1), agenesia de segundos pré-molares superiores e
inferiores (figuras 2 e 3), apresentou-se para
tratamento ortodôntico, tendo como queixa
principal, “dentes tortos”, prejudicando a estética.
Figura 3 – Radiografia Panorâmica.
No planejamento, sugerimos a extração

destes elementos e tratamento ortodôntico a fim de
dissolver os apinhamentos em ambas as arcadas e,
em seguida, promover o nivelamento bem como
melhorar a mordida profunda, objetivando a
Figura 1 – Fotos intrabucais iniciais.
manutenção da oclusão em Classe I já existente.
O plano de tratamento foi aceito e, em
seguida, demos início ao tratamento ortodôntico
propriamente dito. Usamos braquetes Roth, slot
0,022’. Durante o alinhamento e nivelamento
utilizamos arcos NiTi secção redonda 0,012”,
0,014”, 0,016”, 0,018” e depois arcos de secção
retangular 0,017”x0,025” e arcos de aço
0,017”x0,025’, 0,019x0,025” e, por conseguinte,
utilizamos arcos de curva reversa 0,016”x0,022” de
aço para correção da mordida profunda.
Fez-se necessário a instalação do arco de
Nance como ancoragem e manutenção da
circunferência do arco, de maneira que a chave de
oclusão (Classe I) não fosse perdida.
Figura 2 – Norma oclusal.
949
Dependendo das particularidades de cada

caso, a ausência de segundos pré-molares
superiores e inferiores, exigem decisões que
deverão ser tomadas em bases
inter/multidisciplinares, objetivando bons
resultados para a vida futura do paciente, assim
como um diálogo franco com o paciente, mostrando
todas as possibilidades que um bom planejamento
pode lhe proporcionar devolvendo-lhe função e o
tão sonhado sorriso estético.
REFERÊNCIAS
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pacientes com agenesia dos incisivos laterais
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Paciente ainda encontra-se em tratamento,
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Capítulo 158
Tratamento ortodôntico sem
extração de paciente padrão II
Geder Gonçalves de Moura Junior
Jurandir Barbosa
952
busca pela estética vem desde acentuada, overjet aumentado e dificuldade de
A os primórdios da civilização.
Egípcios e gregos
expressavam esses conceitos
em esculturas e pinturas (PECK; PECK, 1970).
já
vedamento labial.
Após exame clínico, foi
documentação ortodôntica, dotada de modelos de
solicitada
estudo superiores e inferiores, fotografias (figura 1)

Em 1907, o pai da ortodontia moderna já e radiografias panorâmica e telerradiografia em
se preocupava não só com o alinhamento dos norma lateral, com análises USP/Unicamp e de
dentes, mais em obter uma face harmônica e Ricketts.
equilibrada, evitava fazer extração de dentes em
seus pacientes para não reduzir volume labial
(ANGLE, 1907).
Tweed e outros alunos de Angle
acompanharam e observaram a baixa estabilidade
pós-tratamento dos casos de seu professor e
centralizaram, a partir dai, seus estudos nos tecidos
duros (dente e osso) em busca de maior
estabilidade, oclusão, reduzindo a importância da Figura 1 – Fotos iniciais de frente, perfil e frente
sorrindo.
análise facial (TWEED ,1946).
Com o surgimento de novas técnicas
ortodônticas, cirurgia ortognática e ortopedia Após avaliação da documentação
funcional dos maxilares, os profissionais obtiveram ortodôntica, constatou-se que havia relação molar
maior capacidade prática e tratamentos mais em classe I bilateral (figura 2), relação canina em
estáveis, aumentando a importância da análise classe II bilateral, que suas bases ósseas superiores
estética facial. e inferiores se apresentavam de acordo com o
Este trabalho teve como objetivo avaliar o traçado cefalométrico na análise USP/Unicamp e de
comportamento dos tecidos duros (dente e osso) e Ricketts dentro dos padrões normais de
tecidos moles (lábios superior e inferior) no início e crescimentos: SNA: 85 e SNB: 82 e ANB: 3. A
no término de um tratamento ortodôntico sem inclinação dos incisivos superiores apresentou
extração. variações expressivas para vestibular com: Is.NA:
57, Is-NA: 16,4 mm e os incisivos inferiores com
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO ligeiras variações para a vestibular Ii.NB: 25,73 e
Ii-NB: 5,56 mm e com uma acentuada extrusão
O paciente M.V.G.C., de 12 anos, anterior inferior de 4 mm em relação ao plano
compareceu ao consultório odontológico relatando oclusal inferior.
como queixa principal “meus dentes são abertos e
para frente”. Após o exame clínico, constatou-se
protrusão labial superior, interposição labial
inferior, diastemas generalizados nos segmentos
anteriores superiores e inferiores, curva de Spee
953
Figura 2 – Fotos iniciais intrabucais, lado direito, frontal Figura 3 – Fotos finais em vista frontal, perfil e
e lado esquerdo. frontal sorrindo.
Com o término do tratamento (figura 4),

De acordo com os dados obtidos, que teve a duração de dois anos, foram solicitados
verificou-se que o perfil labial alterado se devia exames finais, pelos quais se observou redução do
principalmente ao excesso de vestibularização e ângulo Is.NA: 28,3, Is-NA: 10,2 mm, Is.NB: 24,5 e
protrusão dos incisivos superiores com excesso de Is-NB: 3,66 mm.
diastemas, que projetavam seu lábio superior para
frente, e o expressivo overjet interpõe e reverte o
lábio inferior.
No planejamento, optou-se, juntamente
com o paciente e seu responsável, pela realização
Figura 4 – Fotos finais intrabucais, lado direito, frontal e
do tratamento ortodôntico sem extrações.
lado esquerdo.
Iniciou-se com a colagem superior e
inferior de braquetes Abzil mini agile slot 0.18,
Em relação aos tecidos moles, com a ajuda
alinhando-se e nivelando-se os dentes, intuiu-se o
da linha estética de Ricketts no desenho
seguimento anterior inferior e foram utilizadas ligas
cefalométrico (figura 5), previamente e após o
3/16 na posição de mecânica classe II bilateral. A
tratamento, constatou-se que a posição do lábio
partir do fio 17x25” de aço superior e inferior,
inferior em relação à linha estética que era de 5 mm
conjugou-se os segmentos posteriores e foi
a frente, foi para 0 mm, medida que, de acordo com
realizada a retração inicial dos dentes 13, 23, 33 e
Ricketts, demonstra restabelecimento de um perfil
43. Foi feita a retração unitária inicial dos caninos
mais agradável.
para direcioná-los para relação de classe I. Após a
retração dos caninos, foi iniciado o fechamento dos
diastemas dos segmentos anterior inferior e depois
anterior superior, mantendo as ligas intrabucais em
relação classe II para conservar a relação molar em
classe I. Com o fechamento do diastema superior e
inferior e redução do overjet, observou-se uma
melhora significativa do posicionamento labial
(figura 3).
Figura 5 – Desenho cefalométrico inicial e final com
linha estética de Ricketts.
Apesar do paciente apresentar padrão

facial de classe II, com alterações visíveis dos
lábios superior e inferior em fotografia de perfil e
inclinações expressivas nos dentes anteriores
superiores e inferiores, com o planejamento
954
adotado, foi possível reestabelecer os padrões
estéticos e funcionais sem extrações dentárias.
REFERÊNCIAS
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Philadelphia: SS White Dental Manufacturing Co,
1907.
PECK, H.; PECK, S. A concept of facial esthetics.
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Journal of Orthodontics & Oral Surgery, v. 32, n.
4, p. 175-230, 1946.
Capítulo 159
Intrusão dentária com mini-
implantes
Mário Sérgio Yanaguizawa
Hideo Suzuki
Selly Sayuri Suzuki
956
D
entre as várias formas de em Ortodontia abolindo, assim, a necessidade de
movimentação dentária, com cooperação dos pacientes, além de servir de apoio
certeza, a mais difícil de obter para movimentos ortodônticos complexos
sucesso é a intrusão (PARK, 2003 ). (MARASSI; LEAL; HERDY, 2005).
Intrusão dentária refere-se ao movimento Antes do advento dos mini-implantes, a
apical do centro geométrico da raiz, em relação ao principal alternativa para a reabilitação de um
plano oclusal ou um plano baseado no longo eixo paciente que apresentava um grupo de dentes
do dente, sendo um dos movimentos mais difíceis extruídos na região posterior era, na maioria dos
de conseguir durante o tratamento ortodôntico casos, desgastes na superfície oclusal, seguido de
(BURSTONE; GOLDBERG, 1980). tratamento Endodôntico.
A intrusão dentária, seja para a correção da Com os mini-implantes como ancoragem,
sobremordida exagerada ou da mordida aberta pode-se conseguir intrusão real dos elementos
anterior, seja para a correção de dentes extruídos dentários extruídos, uma vez que possuem inúmeras
pela falta dos antagonistas, representa grande vantagens, por exemplo: ancoragem rígida, ativação
desafio mecânico, pela dificuldade de controle de imediata, possibilidade de instalação do mini-
movimentos indesejáveis nas unidades de implante em diversas posições, mecânica do
ancoragem. Obviamente, ao longo dos anos, a tratamento simplificada, técnica simples de
literatura tem apontado resultados satisfatórios com inserção, período do tratamento ortodôntico
a utilização de aparelhos auxiliares extra e diminuído, desconforto minimizado durante o
intrabucais. Porém, nem sempre é fácil conseguir tratamento, e melhor resultado final.
do paciente a colaboração necessária, pelo Com o surgimento dos mini-implantes,
desconforto físico e/ou estético que esses aparelhos uma nova fase no que se refere à ancoragem se
podem causar (ARAUJO et al., 2008). iniciou na Ortodontia, e eles estão sendo muito
A localização de instalação dos mini- usados pela eficácia demonstrada ao longo da
implantes para a intrusão dentária vai depender recente história da ancoragem esquelética
muito do número de dentes envolvidos e a posição temporária. Os mini-implantes tornam os
das raízes dos mesmos e a instalação sempre em tratamentos ortodônticos mais previsíveis e
gengiva ceratinizada, pois na região de mucosa, a apresentam vantagens em relação ao sistema de
inflamação ocorre mais facilmente. ancoragem convencional, tais como: não dependem
Alguns métodos de ancoragem descritos da colaboração do paciente; possuem tamanho
na literatura como o arco lingual, a barra reduzido, permitindo sua instalação em vários
transpalatina, o botão de Nance, os elásticos locais na maxila e mandíbula; fácil instalação e
intermaxilares e o aparelho extra-bucal, apesar de remoção; baixo custo; são mais confortáveis que os
eficientes, em muitas situações permitem certa dispositivos convencionais; não requer tempo de
movimentação da unidade de ancoragem ou cicatrização e osseointegração, além de
dependem da colaboração do paciente quanto ao minimizarem os efeitos indesejáveis nos dentes de
uso para a sua efetividade (ARAÚJO et al., 2006). ancoragem (SHIMIZU et al., 2010).
Contudo, os mini-implantes têm sua A técnica dos mini-implantes em
utilidade como um admirável método de ancoragem Ortodontia surge como opção para os casos em que
957
a ancoragem se tornaria como um ponto crítico para bem-elaborado para determinar a melhor posição
obter sucesso na terapia ortodôntica. Com isso, os para inserção do implante (LEE et al., 2009). Os
mini-implantes demonstram alta habilidade de autores também afirmaram que a indicação de
aplicação clínica e surgem como uma boa forma de localização é crítica e requer cuidadosa
tratar casos com prognóstico indesejado. Isto consideração dos tecidos moles e duros, da
representa para a Ortodontia uma opção duradoura acessibilidade, do conforto ao paciente e da
para o alcance da máxima resposta de necessidade biomecânica. De acordo com eles,
movimentação dentária sem perda de ancoragem inserção do implante, hoje em dia, é considerada
como efeito colateral da mecânica empregada atraumática, indolor e requer pouca quantidade de
(LUDWIG et al., 2010). anestesia.
As indicações de mini-implantes são para A estabilidade inicial do mini-implante é
pessoas com necessidade de movimentações importante, pois a maioria das falhas ocorrem nos
dentárias complexas como a perda dos molares, a estágios iniciais, logo após a instalação deste
criação de espaço entre os dentes, dificultando a (MIYAWAKI et al., 2003). Segundo os resultados
aplicação de forças e a manutenção da ancoragem. obtidos por PARK; KWON; SUNG (2006), foi
No entanto, também estão indicados para o demonstrada que a inflamação gengival ao redor do
processo de ancoragem máxima, como nos casos pescoço do mini-implante pode causar prejuízos ao
com extração de pré-molares e indicação de osso na mesma região. O autor recomenda que, para
retração anterior, e para pacientes não se assegurar o sucesso, é importante prevenir a
colaboradores, que não aceitam os aparelhos extra- inflamação ao redor dos mini-implantes. Segundo
bucais e/ou elásticos intermaxilares (LEE et al., CHEN (2012), resultados bem sucedidos com mini-
2009). implantes precisam apresentar uma resposta
Já para NASCIMENTO; ARAÚJO; inflamatória reduzida.
BEZERRA (2006), o microparafuso ortodôntico
têm sua utilização como recurso de ancoragem
esquelética em Ortodontia porque demonstra alta
versatilidade de aplicação clínica devido às suas
Paciente, 49 anos, gênero feminino,
dimensões reduzidas, baixo custo, simplicidade de
apresentou-se no curso de Mestrado da Faculdade
instalação e remoção. Estão indicados, sobretudo,
São Leopoldo Mandic com a indicação de Intrusão
para casos clínicos em que há presença de
dos molares posteriores para posterior reabilitação
estabelecimento de uma ancoragem esquelética
dentária.
firme, poupando movimentos que se realizam,
Durante a anamnese, a paciente não
sendo indesejáveis durante o tratamento ortodôntico
relatou qualquer alteração sistêmica nem utilização
corretivo.
de medicamentos. O exame físico intrabucal
No entanto, durante o preparo para a
demonstrou ausência dos primeiros e segundos
colocação do implante, é necessária boa
molares inferiores direto e esquerdo, o que
documentação ortodôntica (radiografias
possibilitou a extrusão dos antagonistas que
panorâmica, periacal e cefalométrica, modelos de
invadiram o espaço protético inferior e não
gesso, etc) associando a tudo isso, a anamnese
permitiriam a reabilitação oral do paciente.
clínica e a um plano de tratamento ortodôntico
958
Após feita a primeira avaliação e intrusão dos elementos 16,17 e 26, 27 (figuras 3 e
considerando as vantagens e desvantagens das 4).
possibilidades de tratamentos, foi definida a
intrusão dos dentes 16, 17, 26 e 27 com ancoragem
absoluta com mini-implantes.
As radiografias panorâmica e periapicais
demonstraram a possibilidade de instalação dos
mini-implantes na região vestibular, entre os 15 e
16, 25 e 26, e por palatino, entre 16 e 17 e 26 e 27
(figuras 1 e 2).
Foram utilizados elásticos em cadeia

(Morelli – São Paulo - Brasil). A cada consulta, a
força dos elásticos era verificada por meio de um
tensiômetro e, quando necessário, as ligaduras
elásticas eram substituídas a fim de que a
quantidade de força fosse mantida constante. Foram
feitas quatro trocas de elásticos em cadeia.
As intrusões foram finalizadas em 4
meses, logo após, foi colado aparelho fixo
segmentado para nivelamento e alinhamento da
região posterior (figura 5).
Foi planejada a instalação de dois mini-
implantes auto-rosqueaveis de cada lado, sendo
dois na região vestibular e dois no palato na região
de gengiva inserida e um apoio na oclusal dos
molares feito com fio de aço 0,20 e colado com
resina fotopolimerizável, com a finalidade de unir
os dentes.
A cirurgia de instalação dos mini- Logo após o alinhamneto e nivelamento, a
implantes foi realizada com anestesia local e paciente foi liberada para a instalação de implante
utilizando-se apenas chave manual do sistema. dentário do lado direito e esquerdo, e da coroa
Logo após a instalação, começamos a fazer a provisória do lado esquerdo. Finalizado o
tratamento ortodôntico (figura 6).
959
PARK, H. S. Intrusion Molar con anclaje de
microimplantes. Ortodontia Clínica, v. 6, n. 1, p.
31-36, 2003.
PARK, H. S.; KWON, O. W.; SUNG, J. H.
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microscrew implant anchorage. American Journal
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CONSIDERAÇÕES FINAIS SHIMIZU, R. H. et al. Mecânica ortodôntica com

dispositivos de ancoragem esquelética - fechamento
de espaços. In: SHIMIZU, R. H. et al. Ancoragem
O uso dos mini-implantes para ancoragem
esquelética em ortodôntia. São Paulo: Santos; 2010,
ortodôntica trouxe novas perspectivas para os p. 73-87.
tratamentos ortodônticos, inclusive a intrusão
dentária. Os resultados da intrusão com mini-
implantes mostraram que essa alternativa é mais
eficiente em relação a outros tipos de ancoragem,
inclusive por não depender da ajuda do paciente.
Além disso, diminui efeitos colaterais que possam
ocorrer .
REFERÊNCIAS
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Ortodontia com mini-implantes. Revista Dental
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BEZERRA, F. Microparafuso ortodôn- tico:
instalação e orientação de higiene periimplantar.
Revista Clinica de Ortodontia Dental Press, v. 5, n.
1, p. 24-31, 2006.
Capítulo 160
Tratamento precoce da classe III:
Emiliana Socorro Guerra Alves
Lila Parente Aguiar
961
A
maloclusão de Classe III ou mandíbula, inclinação lingual dos incisivos inferiores,
mesioclusão foi inicialmente aumento do terço inferior, deslocamento do nariz para
decrita por Angle em 1899, por frente, aumento da convexidade do perfil e inibição do
meio de seu sistema de más oclusões (FUZIY; crescimento mandibular (CAPELOZZA;
GHERSEL; BIGARELLA, 2004; MIGUEL et al., TANIGUCHI; SILVA FILHO, 1990).
2008; SOUSA; GONÇALVES; PINHEIRO, 2010). O diagnóstico ideal deve ser precoce, se
A maloclusão de Classe III é especialmente possível, ainda na dentadura decídua (DILLIO et
destacada na Ortodontia devido ao forte al.,2014). Quanto mais cedo, a interceptação suscita
comprometimento estético e prognóstico de tratamento maiores efeitos ortopédicos, em detrimento dos
desfavorável principalmente quando existe componente inevitáveis efeitos ortodônticos. Além disso, devolver a
hereditário (DE ALMEIDA; DE ALMEIDA; CHANG, estética à criança precocemente implica contribuir para
2016). Sugere-se que a maioria dos casos de sua autoestima, levando-se em consideração o fator
maloclusão de Classe III possui retrusão maxilar, psicológico. A maloclusão agrava-se ao longo do
podendo estar ou não associada a prognatismo crescimento, principalmente a partir da adolescência.
mandibular (MAJOR, ELBADRAWY, 1993). A Deste modo, na criança, esta maloclusão não se
etiologia multifatorial e a dificuldade de prever o apresenta totalmente definida, e as características
padrão de crescimento do complexo craniofacial faciais e oclusais ainda sutis podem dificultar o
contribuem para que o tratamento da Classe III seja diagnóstico. A identificação precoce desta discrepância
desafiador (GALLÃO et al., 2013). esquelética depende da observação minuciosa de uma
O tratamento da maloclusão de Classe III em série de características faciais, oclusais, e
pacientes com crescimento padrão III é um dos maiores cefalométricas, que revelam forte tendência à Classe III
desafios da Ortodontia. A imprevisibilidade e a (OLTRAMARI et al., 2005).
natureza potencialmente desfavorável deste padrão de A dentição mista é a época ideal para alterar a
crescimento torna o prognóstico a médio e longo prazo relação oclusal por meio da modificação do
nebuloso, complicando, sob esta perspectiva, o crescimento (SAADIA; TORRES, 2000; JANSON
tratamento adotado para estes pacientes (CAPELOZZA etal., 2004).
FILHA et al., 2002). As suturas maxilares formam-se pela
Existem inúmeras formas de tratamento da ossificação intramembranosa; são mais susceptíveis a
maloclusão de Classe III, variando desde aparelhos influências ambientais quando comparadas à
ortopédicos, passando pelas máscaras faciais e, em mandíbula, que possui crescimento essencialmente
casos mais severos, pelo do tratamento combinado endocondral, sendo mais propenso a determinações
Ortodontia-Cirurgia (ROMANO et al., 2003). genéticas (LIMA FILHO; LIMA; BOLOBNESE,
A maloclusão de Classe III, em muitos casos, 2004).
é tratada precocemente por meio da tração reversa da Várias são as possibilidades de tratamento
maxila, que é um procedimento mecânico ortodôntico e para a Classe III. Todavia, a maioria dos autores é
ortopédico, cujo principal objetivo é a correção do unânime em considerar a protração maxilar associada
problema dentário e/ou esquelético (PERRONE; ou não à expansão palatina rápida como a melhor
MUCHA, 2009). Promove um deslocamento anterior terapia para os pacientes em fase de crescimento
da maxila e dentes superiores, rotação horária da (ROMANO et al., 2003). Diferentes tipos de
962
dispositivos utilizados como ancoragem extra-bucal
para protração maxilar já foram descritos na literatura,
como: máscara facial tipo Delaire, máscara facial tipo
Petit, máscara facial de Turley e Sky Hook, entre
outros (VEDOVELLO et al., 2012).
Após o término do tratamento ortodôntico
precoce, o controle e monitoramento do indivíduo são
essenciais, pois a estabilidade será ameaçada devido à
influência do padrão genético durante a fase de
crescimento (ZUPO et al., 2011).
Paciente do gênero feminino, leucoderma,

com 7 anos de idade, apresentava, inicialmente,
mordida cruzada posterior, trespasse vertical e
horizontal negativos.
Ao exame clínico, apresentava perfil côncavo,
ângulo nasolabial diminuído, falta de projeção da
região zigomática (figura 1), sugerindo
hipodesenvolvimento da maxila. O exame intrabucal
revelou que a paciente encontrava-se no 1º período
transitório da dentição mista (figura 2). Não havia
desvio mandibular da relação cêntrica (RC) para a
máxima intercuspidação habitual (MIH).
Observou-se pela radiografia panorâmica, a
presença de todos os dentes permanentes sucessores.
Figura 1 - Fotografia extra-bucal frontal e lateral da face pré-
tratamento.
963
A paciente utilizou a máscara facial, em
tempo integral, durante um ano, até a obtenção do
perfil e trespasse desejado (figuras 5 e 6). Depois disso,
foi utilizado aparelho fixo em ambas as arcadas (figura
7). No período do controle de crescimento, foi
utilizado aparelho progênico (cerca de dois anos).
Figura 2 - Fotografia intrabucal lateral lado esquerdo, lateral

lado direito e intrabucal frontal pré-tratamento.
PLANEJAMENTO
Com base no exame clínico e radiográfico,
seguiu-se o planejamento:
FASE 1:
O primeiro procedimento terapêutico consistiu
na expansão rápida da maxila, utilizando-se o aparelho
de MacNamara, com a finalidade de descruzamento da
região posterior e como parte da protração maxilar. O Figura 3 - Fotografia intrabucal frontal e oclusal pós-
aparelho foi ativado 2/4 de volta ao dia durante 14 dias, expansão rápida da maxila.
estabelecendo expansão de aproximadamente 7mm,

com as cúspides palatinas dos dentes superiores FASE 3:
contatando as cúspides vestibulares dos inferiores Utilização do aparelho Progênico (Figura 8).
(figura 3A,-B).
FASE 2:
Foi utilizada a máscara de Turley ou máscara
individualizada (figura 4), instalada no dia da última
ativação do parafuso expansor. Os elásticos foram
colocados partindo do gancho situado no aparelho
expansor, próximo aos caninos superiores, até os
ganchos da máscara, promovendo tração para baixo e
para frente, formando um ângulo de 30° a 45° em
Figura 4 - Fotografia extra-bucal frontal durante a instalação
relação ao plano oclusal. A força promovida por eles
da máscara facial.
foi de 500 g de cada lado. Os elásticos eram trocados a
cada três dias.
964
Figura 5 - Fotografia extra-bucal lateral antes do tratamento

com máscara individual e pós- fase ativa da máscara.
Figura 8 - Fotografia intrabucal lateral direita, frontal e lateral

esquerdo com aparelho Progênico.
Figura 6 - Fotografia intrabucal lateral direita, frontal e lateral
esquerda pós-fase ativa da máscara.
Os incisivos superiores mantiveram-se

vestibularizados e os incisivos inferiores foram
verticalizados, o que contribuiu para um aumento do
trespasse horizontal.
A excelente colaboração da paciente no uso do
aparelho proporcionou ótimos resultados clínicos,
confirmados cefalometricamente, demonstrando que o
Figura 7 - Fotografia intrabucal frontal pós-montagem de tratamento precoce da maloclusão de Classe III com a
aparelho ortodôntico fixo. utilização da máscara facial individualizada, constitui
uma ótima opção de tratamento.
965
A ação combinada da expansão rápida da JANSON, M. et al. Tratamento da mordida cruzada
total: abordagem em duas fases. Revista Clinica de
maxila e da protração maxilar constitui um método
Ortodontia Dental Press, v. 3, n. 5, p. 1-10, 2004.
bastante efetivo para correção da maloclusão Classe III
LIMA FILHO, R. M. A.; LIMA, A. C.; BOLOGNESE,
na dentadura mista, causada por deficiência de A. M. Tratamento da maloclusão Classe III com
desenvolvimento da face média. expansão rápida da maxila e máscara facial. Journal
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III. R Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 10,
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individualizada. Revista Dental Press de Ortodontia e
Capítulo 161
Tratamento da maloclusão de
classe III de Angle associado com
cirurgia ortognática: relato de caso
clínico
Wânia de Lucca Cardoso

Priscilla Ludwig Leal
Zelândia Deps Cardoso Ataíde
Paulo Roberto Aranha Nouer
967
A
maloclusão de classe III de Angle de topo (figura 1).
é a menos frequente de todas, em No exame clínico intrabucal, com dentição
torno de 5% na população latina, permanente, apresentava classe III dentária (avaliada
no entanto, quando chega até o consultório do nos caninos permanentes), mordida de topo anterior e
ortodontista, normalmente representa um tratamento posterior bilateral. Observou-se uma atresia maxilar
desafiador (BRUNETTO; BRUNETTO, 2013). transversa. Além disso, os elementos 16 e 47 estavam
A análise esquelética das bases ósseas realiza- ausentes na arcada (figura 2).
se por medidas cefalométricas selecionadas pelo
ortodontista, apresentando-se como um método
complementar de grande importância no correto
diagnóstico do tipo de maloclusão de Classe III,
presente no paciente selecionado para tratamento o
ortodôntico (FABER, 2010).
O tratamento orto-cirúrgico para correção de
deformidades dentofaciais abrange uma fase de
ortodontia pré-cirúrgica. A cirurgia ortognática
Figura 1 – (A, B e C) Fotografias faciais. Nota-se o lábio
propriamente dita e uma fase de finalização ortodôntica inferior à frente do superior.
(HENRIQUES; SANT’ANA; GURGEL, 1997) e sua
relevância encontra-se não só na correção da oclusão,
mas também da estética facial (NICODEMO;
PEREIRA; FERREIRA, 2007). Assim sendo, o
propósito deste trabalho é demonstrar o protocolo
utilizado por meio de um relato de caso clínico.
Histórico
A paciente faioderma F. C., sexo feminino,
apresentou-se para tratamento ortodôntico na fase
adulta. Como queixa principal, relatava “queixo muito
grande” e “mordida invertida”. Figura 2 - (A, B, C e D) Fotografias intrabucais. Dentes
posteriores em topo.
Diagnóstico
No exame clínico, era visível o perfil facial Na radiografia panorâmica, observou-se a
côncavo, provavelmente devido a uma deficiência do presença dos terceiros molares superiores e inferiores
terço médio da face. Em vista frontal, apresentava (figura 3). Com a radiografia e traçado cefalométrico,
terços faciais não proporcionais, selamento labial confirmou-se a deficiência anteroposterior de maxila
passivo e face assimétrica (sem desvio mandibular). (SNA=79,55⁰), a protrusão mandibular (81,82⁰), a
Quando sorria, notavam-se vários elementos dentários presença de uma classe III esquelética (- 2,27⁰) e a
968
inclinação lingual dos incisivos inferiores primeiro momento, foi usado o arco superior de aço
(IMPA=77,55⁰) (figura 4). inoxidável .016” e elástico em cadeia com força de
50gf para a mecânica de deslize, e no arco inferior foi
adaptado um arco braided (.017” x .025”) com ômegas
justos e amarrados (figura 5).
Figura 3 – Panorâmica evidenciando a presença dos terceiros

molares superiores e inferiores.
Figura 5 - (A, B, C e D) Mecânica de deslize dos caninos

superiores.
Após a mecânica de deslize, foi instalado o

arco superior de aço inoxidável (.017” x .025”) para
retração dos incisivos superiores e na arcada
inferior,foi usado o arco de níquel titânio (.017” x
Figura 4 – Telerradiografia e traçado cefalométrico. .025”) (figura 6).
Objetivos do tratamento
Os principais objetivos do tratamento foram:
a) Correção da atresia maxilar;
b) Correção da protrusão mandibular;
c) Harmonização do perfil facial;
d) Alinhamento e nivelamento dos elementos
dentários. Figura 6 – (A e B) Alça de retração.
Plano de tratamento
Terminada a retração dos incisivos superiores,
Para iniciar o tratamento, instalou-se o
arcos de aço (.017” x .025”) com ômegas justos foram
aparelho fixo (Técnica Alexander) superior e inferior e
adaptados na arcada superior e logo após, foram
o Botão de Nance para ancoragem, visto que foi
instalados ganchos nas proximais dos dentes e a
solicitada a exodontia dos primeiros pré-molares
paciente foi encaminhada à cirurgia (figura 7).
superiores para a realização da mecânica de deslize e
retração dos incisivos superiores a fim de reposicionar
os elementos dentários com a base da maxila. No
969
Figura 7 – (A e B) Adaptação dos ganchos para a cirurgia.
Figura 11 - (A, B, C, D e E) Estabilização para

intercuspidação e contenção.
REFERÊNCIAS
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cirúrgico no tratamento das deformidades dento-faciais
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Figura 9 – (A e B) Fotografias extra-bucais pós-cirurgia.

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2007.
Figura 10 – (A, B, C, D e E) Fotografias intrabucais pós-

cirurgia.
Capítulo 162
Efeito do laser de baixa
intensidade na sutura palatina
mediana após expansão rápida da
maxila convencional e cirúrgica em
humanos
Magno Pinheiro dos Santos
971
332 mW/cm2 , por sessenta segundos em quatro pontos
A
terapia de laser de baixa
intensidade tem sido grandemente ao longo da sutura palatina e 30 segundos de cada lado
empregada em diferentes da sutura. Um total de sete aplicações foram feitas nos
especialidade odontológicas, com várias indicações em dias um, sete, quatorze, vinte e oito, quarenta e dois,
Ortodontia, como: analgesia após a manutenção cinquenta e seis e setenta dias na fase de contenção da
ortodôntica, na cura de feridas causadas pelo aparelho expansão rápida da maxila. Uma tomografia
ortodôntico, para otimizar o movimento dental, na computadorizada cone beam foi realizada no primeiro
bioestimulação da reparação óssea, além de outras dia de tratamento a laser (fase T1), após instalação do
(ANGELETTI et al., 2010; ABI-RAMIA et al., 2010). disjuntor e após setenta e cinco dias uma segunda
O laser de baixa intensidade é uma terapia de tomografia computadorizada foi realizada (fase T2).
luz fria que estimula os fotorreceptores na cadeia Dois pacientes foram excluídos por não realizarem a
respiratória mitocondrial, produzindo um aumento de tomografia na fase T2, totalizando a amostra com 37
ATP (adenosina trifosfato) e subsequente efeito em pacientes. Após setenta e cinco dias a sutura nos
cascata intracelular do osso causando a redução da pacientes irradiados (grupo tratado), apresentaram um
inflamação e o aumento da atividade osteoblástica e grande percentual e regeneração na região anterior e
osteoclástica (SUN; TUNÉR, 2004; Kathuria; Dhillon; posterior da sutura em comparação ao grupo não
Kalra, 2015) Na literatura mais recente tem sido irradiado (GARCIA et al., 2016).
observado (NASCIMENTO, 2013; Cepera 2012, Objetivando avaliar o efeito da terapia a laser
FERREIRA et al., 2016; GARCIA et al, 2016) de baixa intensidade na regeneração óssea da sutura
diferentes métodos para remodelação óssea, como a palatina mediana por meio da usando tomografia
aplicação do ultrasson (Andrade Gomes do computadorizada cone beam, FERREIRA et al. (2016),
NASCIMENTO, 2013) e a bioestimulação óssea com o avaliou 14 pacientes com idade de 8 a 14 anos com
laser de baixa intensidade, pois não afeta deficiência transversal maxilar, submetidos a expansão
negativamente a vida da célula e promove certas rápida da maxila, expansor tipo hyrax ativado uma
reações celulares sem induzir efeitos térmicos como a volta completa após a instalação e duas meia voltas até
estimulação da proliferação e diferenciação em forma a sobrecorreção. Os pacientes foram divididos de
de nódulos celulares (CEPERA, 2012). forma randomizada em dois grupos, sendo um grupo
Para avaliar a efetividade da terapia a laser de composto por quatro pacientes, onde foi realizada
baixa intensidade na reparação da sutura palatina somente a expansão rápida da maxila e um outro grupo
mediana após a expansão rápida da maxila, um experimental composto por dez pacientes, o qual foi
avaliador calibrado com o uso de laser de baixa realizada a expansão rápida da maxila seguido de 12
intensidade, fez um estudo controlado, placebo, cego, sessões de terapia a laser de baixa intensidade
em 39 crianças de idade entre 6 e 12 anos que (GaAlAs,p = 70 mW, ʎ=78 0nm, Ø=0,04 cm2). Duas
completaram a expansão rápida da maxila e receberam imagens tomográficas foram obtidas, sendo uma após a
terapia a laser de baixa intensidade. A amostra foi disjunção (T1) e outra após quatro meses (T2). A
dividida em dois grupos: controle, composto por regeneração óssea foi avaliada usando um densímetro
vintepacientes e tratado com 19 pacientes. A dose e óptico na imagem radiográfica usando um software in
parâmetros do laser foram 660 nm, 100 mW, CW, Vivo dental 5.0. Os dados foram analisados por um
InGaAlp laser, em uma área iluminada de 0,26 cm , 2
teste t de Student pareado (α = 0,05%). Foram
972
observados diferenças estatisticamente significante acelerou o processo de regeneração óssea. A terapia a
entre T0 e T1 no grupo tratado a laser, mais essa laser de baixa intensidade associada a expansão rápida
diferença não foi significante no grupo tratado somente da maxila promove uma abertura eficiente da sutura
com a ERM. Os autores concluíram que, a terapia a palatina mediana e influencia no processo de
laser de baixa intensidade teve uma influência positiva regeneração da sutura acelerando a reparação óssea
na regeneração óssea da sutura palatina mediana (CEPERA et al., 2012).
acelerando o processo de reparação (FERREIRA, et al., A terapia a laser na regeneração da sutura
2016). palatina mediana após a expansão rápida da maxila
A terapia a laser de baixa intensidade na assistida cirurgicamente foi investigada por
formação óssea da maxila também foi investigada por ANGELLETI et al. (2010), em 13 pacientes com idade
CEPERA et al (2012), em 27 crianças, com idade de 8 entre 18 e 33 anos e discrepância transversa da maxila
a 12 anos (idade média de 10.2 anos). A amostra foi (≥ a 7mm). Todos os pacientes foram submetidos a
dividida em dois grupos: o grupo laser (n = 14) foi osteotomia Lefort 1, com separação da sutura
tratado com expansão rápida da maxila e uso de laser e pterigomaxilar, com uso de expansor Hyrax, e foram
o grupo não laser (n = 13), somente com expansão divididos em dois grupos: grupo controle (n=6) e grupo
rápida da maxila. O protocolo de ativação do parafuso laser (n=7). Um laser GaAlAs (p=100mW, ʎ=830nm,
de expansão foi uma volta completa no primeiro dia e Ø=0,06cm2) foi usado. O laser foi aplicado em oito
meia volta diariamente até conseguir sobrecorreção. O sessões de tratamento com o intervalo de 48 horas.
tipo de laser usado foi um laser diodo (Twin laser; Cada sessão de tratamento consistia na aplicação de
MMOoptics, São Carlos/Brasil), de acordo com o laser em três pontos da sutura palatina mediana com
seguinte protocolo: 780 nm de comprimento de onda, dose total de E=25,2J, ED=420J/cm2. Radiografias
40mW de potência e densidade de 10J/1cm2 em dez digitais foram tomadas antes do procedimento
pontos localizados ao redor da sutura palatina mediana. cirúrgico e após 1, 2, 3, 4 e 7 meses seguintes. A
Os estágios de aplicação foram: 1- do primeiro ao análise de densidade óptica da regeneração óssea foi
quinto dia de ativação, 2- no travamento do parafuso realizada usando software adobe Photoshop 8.0. A
em três dias consecutivos, 3-4-5 (7, 14 e 21 dias após o regeneração óssea associada com o uso do laser e a
estágio dois). Radiografias oclusais da maxila foram expansão rápida assistida apresenta diferença
tomadas com ajuda de uma escala de alumínio como estatisticamente significante. Uma alta quantidade de
referência de densitometria em diferentes tempos: T1 mineralização foi encontrada no grupo laser (23,3% a
(inicial), T2 (dia do travamento), T3 (de três-cinco dias mais que o grupo controle). A irradiação com laser de
após T2), T4 (30 dias após T3) e T5 (60 dias após T4). baixa intensidade acelera a regeneração da sutura
As radiografias foram digitalizadas e submetidas a um palatina mediana após a expansão rápida da maxila
software de imagem (Image Tool; UTHSCSA, San assistida cirurgicamente. (ANGELLETI et al., 2010)
Antônio, TX). Para medir áreas previamente
selecionadas de densidade óptica testes estatísticos e CONSIDERAÇÕES FINAIS
análise de covariância foram utilizados com tempo para
Esta revisão considerou apenas os estudos
avaliar os estágios de covariância. Em todos os testes o
clínicos prospectivos, em humanos, com amostras
nível de significância foi 5% (p < 0.05). Na avaliação
acima de dez pacientes e presença de um grupo
da densidade óssea os resultados mostraram que o laser
controle, até o mês de julho de 2016. Evidencia-se a
aumentou a abertura da sutura palatina mediana e
escassez de estudos relacionados a este tema e em
973
amostras humanas. Dos trabalhos selecionados, foi baixa intensidade e tempo de intervalo entre os exames
unânime a eficácia do efeito do laser de baixa radiográficos tridimensionais.
intensidade após expansão rápida da maxila
convencional (ERM) e expansão rápida da maxila REFERÊNCIAS
assistida cirurgicamente (ERMAC), na aceleração da
ossificação da sutura palatina mediana, evidenciado por
ABI-RAMIA, L. B. P. et al. Effects of low-level laser
meio do aumento da densidade mineral óssea ao therapy and orthodontic tooth movement on dental
comparar o grupo irradiado e não irradiado. O expansor pulps in rats. The Angle Orthodontist, v. 80, n. 1, p.
116-122, 2010.
de Hyrax é mais usual quando se faz uso da terapia de
ANDRADE, G. N, et al. Laser versus ultrasound on
laser de baixa intensidade juntamente ao protocolo de bone density recuperation after distraction
ERM e ERMAC porque ele não tem uma placa acrílica osteogenesis—a cone-beam computer tomographic
analysis. Journal Of Oral Maxillofacial Surgery, v. 71,
sobre a mucosa do palato, o que poderia interferir com n. 5, p. 921-928, 2013.
a aplicação do laser ao longo da sutura palatina ANGELETTI, P. et al. Effect of low-level laser therapy
mediana. (GaAlAs) on bone regeneration in midpalatal anterior
suture after surgically assisted rapid maxillary
O protocolo de uso do laser de baixa expansion. Oral Surgery Oral Med Oral Patho Oral
intensidade apresenta divergência entre os autores em Pathol Oral Radiola Oral Pathol, v. 109, n. 3, p. 35-
46, 2010.
relação a dose de radiação, o número de sessões
CEPERA, F. et al. Effect of a low-level laser on bone
requeridas para alcançar resultados positivos ainda regeneration after rapid maxillary expansion. American
carecem de validação e época de uso, durante a fase Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
141, n. 4, p. 444-450, 2012.
ativa da expansão ou somente na fase de contenção.
FERREIRA, F. N. et al. Effects of low-level laser
Uma vez que o efeito do laser de baixa intensidade é therapy on bone regeneration of the midpalatal suture
dependente da dose, mais estudos clínicos são after rapid maxillary expansion. Lasers in Medical
Science, v. 31, n. 5, p. 907-913, 2016.
necessários para uma definição do referido protocolo.
Garcia, V. J. et al, Effect of low-level laser therapy
A sutura palatina mediana apresenta diferentes níveis after rapid maxillary expansion: a clinical
de reorganização dependendo da área avaliada e do investigation. Lasers in Medical Science, v. 31, n. 6, p.
1185-194, 2016.
tempo de contenção. Até a presente data o período de
KATHURIA, V.; DHILLON, J. K.; KALRA, G. Low
espera com o uso de contenção do disjuntor para que Level Laser Therapy: A Panacea for oral maladies
ocorra a neoformação óssea não se encontra claramente Laser Therapy, v. 24, n. 3, p. 215-223, 2015.
estabelecido entre os estudos, variando entre três a seis ROSA, C. B. et al. Effect of the laser and light-emitting
diode (LED) phototherapy on midpalatal suture bone
meses pós término de ativação do parafuso expansor formation after rapid maxilla expansion: a Raman
em expansões convencionais (ERM), e em amostra spectroscopy analysis. Lasers in Medical Science, v.
29, n. 3, p. 859-867,2014.
cirúrgica (ERMAC) observou-se um reparo ósseo
SUN, G.; TUNÉR, J. Low-level laser therapy in
incompleto após sete meses. dentistry. Dental Clinics North America, v. 48, n. 4, p.
Os protocolos de imagens bidimensionais e 1061-1076, 2004.
tridimensionais para avaliar o reparo ósseo é curto
entre as fases estudadas, preocupando assim, o uso
indiscriminado de imagens tridimensionais, devido a
radiação ionizante em pequenos intervalos de tempo.
Mais pesquisas são necessárias para avaliar o tempo de
contenção do disjuntor, protocolos de uso do laser de
Patologia Bucal
Capítulo 163
Osteoma
Fernanda Trentin Brum
Suéllen Trentin Brum
Zarlutti Tomás Litaiff
Cláudio Roberto Pacheco Jodas
976
Osteoma é um tumor fixa por uma base ou pediculada ao córtex do osso
O
osteogênico benigno caracterizado pela (SAYAN et al., 2002. NILESH et al., 2016).
proliferação de osso esponjoso e osso Histologicamente sua diferenciação é feita
compacto. Apresenta-se em três formas: por meio de duas classificações: 1. Osteoma
Osteoma Central, Osteoma Periférico ou compacto, composto de osso lamelar maduro; 2.
Osteoma extra-esqueletal (SAYAN et al., Osteoma esponjoso, composto por osso esponjoso
2002. RAGUPHATY et al., 2015). O trabecular com presença de medula fibrogordurosa
primeiro é proveniente do periósteo e apresenta-se (DELL’AVERSANA et al., 2015).
como uma massa periférica aderida à cortical. O O diagnóstico diferencial do osteoma deve
segundo provém da porção central do osso, levar em consideração outras patologias
desenvolvendo-se pelo endósteo. E o último é visto como:Fibroma Ossificante, Osteíte Condensante,
normalmente junto a músculos (LONGO et al., Cementoblastoma e Odontoma (SONI et al., 2014).
2001). O tratamento de escolha está relacionado
A etiopatogênese do osteoma ainda não é ao tamanho e localização da lesão. Quando de
totalmente esclarecida. Acredita-se que a tamanhos maiores pode ser indicada a excisão
combinação de trauma e fisiologia muscular pode cirúrgica. Osteomas de pequenas proporções e
iniciar uma reação osteogênica assintomáticos podem ser tratados apenas por
(DELL’AVERSANA et al., 2015). O osteoma pode acompanhamento periódico. Casos de recorrência
também estar associado à Síndrome de Gardner são extremamente raros (DELL'AVERSANA et al.,
(MANJUNATHA et al., 2013), uma doença 2015. NILESH et al., 2016).
autossômica dominante causada pela mutação no O propósito deste artigo tem como
gene supressor de tumor APC (Adenomatous finalidade relatar um caso de Osteoma Compacto,
Polyposis Coli), quadro em que o paciente mostrando seus aspectos clínicos, radiográficos,
apresenta múltiplos osteomas no complexo maxilo- histológicos e seu tratamento.
mandibular junto a múltiplos adenomas pré-
malignos colorretais (SONI et al., 2014). DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO
A maioria dos casos de osteoma ocorre nos
ossos da região craniofacial, mais frequentemente Paciente do sexo feminino, 19 anos, raça
nos seios paranasais, maxila e na região de branca, compareceu ao serviço de Cirurgia e
mandíbula posterior (SONI et al., 2014). Ocorrem Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) do
geralmente como lesões solitárias, em pacientes Hospital de Ouro Verde –SP, no ano de 2012,
adultos jovens e sem prevalência por sexo queixando-se de desconforto no lado equerdo da
(BODNER et al., 1998). Clinicamente, a maioria face, onde apresentava uma lesão nodular em base
das lesões são assintomáticas, podendo, em alguns de mandíbula. A paciente relatava, também, sentir
casos, causar assimetrias faciais, dor, trismo e medo de que a lesão crescesse prejudicando sua
movimentos limitados da mandíbula (KAPLAN et estética.
al., 2008). Clinicamente, o nódulo apresentava
Radiograficamente, a lesão apresenta-se tamanho aproximado de 3 cm de diâmetro,
como uma massa radiopaca oval, bem circunscrita, assintomático, com dois anos de evolução. Foi
977
solicitada à paciente radiografia panorâmica (figura Pesquisas São Leopoldo Mandic.
1). Macroscopicamente, foram observados dois
fragmentos de tecido duro, o maior medindo
30 mm x 13 mm x 11 mm e o menor 20 mm x11
mm x 11 mm, de formatos e superfícies irregulares,
coloração esbranquiçada e consistência pétrea.
Na análise microscópica, pode ser
observado fragmento de tecido ósseo maduro,
lamelar, bem delimitado, com presença de
Figura 1 - Exame raiográfico panorâmico, mostrando osteoblastos e osteócitos (figura 3), confirmando o
lesão bem delimitada radiopaca na região de base de diagnóstico de Osteoma.
mandíbula.
O laudo Radiográfico constatou uma

imagem radiopaca, bem definida, homogênea, de
formato oval, em base de mandíbula do lado
esquerdo, estendendo-se postero-anteriormente do
ângulo da mandíbula à região apical da raiz distal
Figura 3 - O quadro histológico mostra: A –
do dente 38 e supero-inferiormente da base da
imagem em aumento de 10x mostrando lesão bem
mandíbula a aproximadamente 1,5cm abaixo dela.
definida e tecido ósseo maduro. B – imagem em
Imagem sugestiva de Osteoma.
aumento de 20x mostrando tecido ósseo maduro,
A lesão foi removida por meio de ato
apresentando vascularização, presença de
cirúrgico extraoral, em meio hospitalar, sob
osteoblastos e osteócitos.
anestesia geral, com uso de cinzel e posterior
osteotomia periférica com uso de broca (figura 2).
Quatro meses após primeira consulta, a
paciente retornou para acompanhamento e realizou
uma nova radiografia panorâmica, na qual
observou-se leve descontinuidade do contorno da
base mandibular na região prévia da lesão (figura
4).
Figura 2 – Imagens do procedimento cirúrgico.
O material coletado foi enviado ao

laboratório de Patologia do Instituto e Centro de
978
Experimental Dentistry, v. 8, n. 2, p. e219-22, 2016.
RAGUPHATY, K. et al. Peripheral Osteoma of the
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Figura 4 – Panorâmica quatro meses após primeira
Otolaryngology and Head & Neck Surgery, vol. 66,
consulta, mostrando leve descontinuidade no contorno da no. 2, p. 212–218, 2014.
base mandibular do lado esquerdo.
O Osteoma é um tumor benigno com

crescimento lento e assintomático, que pode
acometer os ossos gnáticos. É importante que o
cirurgião-dentista esteja atento ao diagnóstico do
osteoma, principalmente em casos de lesões
multiplas, devido a probabilidade de estar associado
à Síndrome de Gardner.
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Capítulo 164
Tumor de células granulares: caso
incipiente
Natalia Festugatto Navarini
Heladio Neiva de Castro
Hamilton Navarro Junior
Regina Garcia Dorta
980
O
tumor de células granulares é tumor de células granulares malignos reportados
uma neoplasia de tecido mole, são raros, ocorrendo em apenas 1 ou 2% dos casos
primeiro descrita em 1926 por (SONOBE et al., 1998; NEVILLE et al., 2009).
Abrikossof. Originalmente, a lesão recebeu o nome
de mioblastoma de células granulares, pois DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
acreditava-se que ela tivesse origem na musculatura
esquelética. No entanto, a imunopositividade forte e Paciente A.M.S., 52 anos, sexo feminino,
consistente para a proteína S-100 suporta estudos compareceu para atendimento odontológico no
mais recentes que demonstram a origem a partir das Centro de Especialidades Médico-Odontológicas da
células de Schwann ou das células neuroendócrinas Prefeitura Municipal de Louveira, apresentando um
(VAN DE LOO et al., 2015; SERPA et al., 2016). nódulo séssil, assintomático, de coloração
Clinicamente, o tumor de células esbranquiçada, localizado no limite entre o ventre e
granulares apresenta-se como um nódulo séssil, borda lateral da língua, medindo aproximadamente
assintomático, de coloração rosada ou amarelada. 5 mm (figura 1).
Pode acometer qualquer parte do corpo (Kim, Lee,
2015), mas há uma predileção pela mucosa bucal,
sendo a língua a localização mais comum, seguida
pela mucosa jugal. O tumor ocorre entre a quarta e
sexta década de vida, principalmente em mulheres
(2:1) (COLE et al., 2012).
Histopatologicamente, observam-se
grandes células poligonais com abundante
citoplasma eosinofílico pálido e granular, e
Figura 1 - Aspecto clínico da lesão no limite entre a
pequeno núcleo vesiculado. A lesão não é bem
borda e ventre da língua, lado esquerdo. Nota-se
definida e, algumas vezes, parece infiltrar o tecido
coloração esbranquiçada.
conjuntivo adjacente. A presença de hiperplasia
pseudoepiteliomatosa do epitélio sobrejacente é um Foi realizada biópsia excisional da
achado frequente, podendo resultar em um lesão e a amostra foi fixada em formol 10%.
diagnóstico errôneo de carcinoma epidermoide. No As hipóteses diagnósticas clínicas foram: (1)
entanto, pleomorfismo celular e nuclear estão
cisto epidermoide e (2) tumor de células
ausentes e atividade mitótica é raramente observada
granulares. A amostra foi enviada ao
(NEVILLE et al., 2009; VAN DE LOO et al.,
Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade
2015).
O tratamento de escolha para o tumor de
São Leopoldo Mandic para exame
células granulares é a excisão cirúrgica local anatomopatológico.

(COSTA et al., 2012). Apesar dos aspectos O material recebido para exame
histopatológicos mais preocupantes de alguns constava de um fragmento de tecido mole,
casos, as recorrências após a remoção cirúrgica são medindo 10 mm x 7 mm x 5 mm, formato
raras (VAN DE LOO et al., 2015). Os casos de
981
nodular, superfície lisa, coloração
esbranquiçada e consistência fibrosa.
Os cortes histológicos revelaram
fragmento de mucosa revestida por tecido
epitelial estratificado pavimentoso,
paraqueratinizado, exibindo atrofia. A lâmina
própria era constituída por tecido conjuntivo
denso, apresentando proliferação de células
poligonais que se agrupavam em lençol e
Figura 3 - Reação de imunoistoquímica para proteína S-
ninhos. Estas células apresentavam o
100, demonstrando a positividade das células granulares.
citoplasma granular e eosinofílico e o núcleo
excêntrico e hipercromático (figura 2).
Embora o tumor de células granulares seja

uma neoplasia benigna rara, é importante que o
cirurgião-dentista esteja atento às alterações mais
sutis que o paciente possa apresentar na mucosa
bucal. Além disso, ao patologista, é importante
reconhecer os padrões histopatológicos que a lesão
pode apresentar, justamente para não cometer erros
diagnósticos e submeter o paciente a tratamentos
Figura 2 - Corte histológico exibindo proliferação de
mais radicais.
células poligonais com citoplasma granular e
eosinofílico.
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Como exame complementar, foi solicitada
a realização da reação de imunoistoquímica para
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Periodontia
Capítulo 165
Remoção dos segundos molares
inferiores impactados em paciente
pediátrico portador da Síndrome
Freeman-Sheldon
Abílio Pinto de Souza
Marcelo Sperandio
985
A
síndrome de Freeman e referem à alimentação e respiração dos pacientes
Sheldon é uma síndrome rara, (TORANTO et al., 2014; STEVENSON et al.,
descrita inicialmente em 1938 2006; ROBINSON, 1997). Muitos dependem de
pelos autores de quem levam o nome (FREEMAN; suplementação alimentar, quando ainda lactantes,
SHELDON, 1938). Até 2001, apenas cinquenta por meio de sondas nasogástricas e, após 1 ano de
casos no mundo eram conhecidos (SARMIENTO; vida, em algumas situações, são recomendadas
BARRETO; ESPINOSA, 2001). Esta síndrome, cirurgias plásticas de reconstrução da comissura
classificada como uma contratura congênita labial para aumentar a abertura da boca
múltipla, tem características peculiares e (STEVENSON et al., 2006; NEUMANN;
impressionantes por sinais expressivos na face e COETZEE, 2009). Alguns indivíduos, já adultos,
extremidades dos membros superiores e/ou relatam, ainda, dificuldade em deglutir e de realizar
inferiores (STEVENSON et al., 2006; higiene bucal diária. (VANEK et al., 1986;
SARMIENTO; BARRETO; ESPINOSA, 2001). STEVENSON et al., 2006).
Pacientes acometidos apresentam deformidades nas O cirurgião-dentista tem papel crucial nas
mãos e nos pés, escoliose, espinha bífida, pouca demandas terapêuticas destes indivíduos para
massa muscular, deslocamento do quadril, pescoço melhorar sua qualidade de vida. Tratamentos
curto e pouca estatura. Estas características ortopédicos e ortodônticos, orientação de técnicas
atribuem limitações ao movimento de marcha e de alternativas para melhor higienização da cavidade
supinação e pronação dos braços, além de oral, podem, além de melhorar a mastigação,
dificuldades na vida diária pela anatomia das mãos deglutição e respiração, também diminuir o risco
e imobilizações; cirurgias ortopédicas e fisioterapia das doenças cárie e periodontal (BIJUMON, 2013;
são comumente indicadas (KAISSI; GUVEM TEKIN; HATIPOGLU, 2010). Dada a
KLAUSHOFER; GRILL, 2011; FITZSIMMONS; complexidade encontrada na avaliação clínica,
ZALDUA; CHRISPIN, 1984). médica e odontológica, em pacientes acometidos
Dentre as características faciais, podemos pela síndrome Freeman-Sheldon, a divulgação de
citar: testa alta, hipoplasia do terço médio da face, trabalhos investigando o tema torna-se
estrabismo convergente, fendas pálpebras fundamental.
inclinadas para baixo, dobras nasolabiais Assim, o objetivo do presente trabalho foi
proeminentes, asa do nariz hipoplásica e apresentar um caso clínico de uma criança
ondulações em forma de H no queixo. Na avaliação portadora da Síndrome de Freeman-Sheldon,
orofacial, encontramos lábios pinçados, atresia abordando a remoção cirúrgica dos segundos
maxilar, palato ogival, mandíbula, língua e boca molares inferiores, a qual consistiu em apenas uma
extremamente pequenos, dando a impressão de o das etapas do complexo tratamento a ser realizado.
indivíduo estar “assobiando”, o que leva a síndrome
a ser conhecida como “síndrome da face de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
assobio” (CARAKUSHANSKY et al., 2001;
CORRIGAN; DUNCAN; GREGG, 2006; Paciente com 9 anos e 10 meses, procurou
SARMIENTO; BARRETO; ESPINOSA, 2001). A o consultório odontológico para tratamento
principal consequência destas características se ortodôntico com queixa dos “dentes estarem
986
nascendo no céu da boca”. A mãe, consciente da
síndrome de Freeman-Sheldon desde 2008, por
relatório de um geneticista, relatou nunca ter tido
êxito em tratamentos odontológicos pela
dificuldade de abertura da boca.
Ao questionário anamnésico, a mãe relatou
que não há relatos de casos da síndrome na família,
nem consanguinidade dos pais. Nasceu de parto
normal e sem nada digno de nota quanto ao
transcorrer da gestação. Foi amamentado até os 8
Figura 1 – Face frontal e lateral.
meses, precisando apenas de suplementação com
leite artificial, sem a necessidade de sonda naso-
Ao exame intraoral, foi observada dentição
gástrica, porém, a criança relata dificuldade de
mista, com severo apinhamento anterior devido à
deglutir líquidos. Seu desenvolvimento infantil,
atresia maxilar, palato ogival, mordida aberta
descrito pela mãe, foi normal. Aos 8 anos, foi
anterior, mandíbula e língua pequenas, ausência de
submetido à cirurgia no fêmur, para corrigir a
elementos posteriores e lesões de cáries oclusais).
diferença de tamanho entres os membros inferiores.
Ao exame radiográfico panorâmico, pode-
Apresenta dificuldade na marcha, ao sentar e
se identificar impactação dos elementos 36 e 46
levantar, pouca massa muscular, pescoço curto,
pelos elementos 37 e 47 ainda em formação, atraso
pouca estatura e limitação nos movimentos de
de erupção dos elementos 16 e 26, distalização dos
estiramento dos antebraços. Apresenta catarata
elementos 35 e 45, além de confirmar a atresia
congênita e subluxação do cristalino, o que diminui
maxilar com apinhamento severo do arco superior.
muito sua acuidade visual, corrigida parcialmente
pelo uso de óculos. Contudo, tem uma vida social
normal, frequentando a escola e desenvolvendo
atividades diárias com completa autonomia.
Ao exame clínico extra-oral, pôde-se
perceber características clássicas da síndrome da
face de assobio como a testa alta, hipoplasia do
terço médio da face, fendas pálpebras inclinadas
para baixo, dobras nasolabiais proeminentes, asas
do nariz hipoplásicas, lábios contraídos e boca Figura 3 – Foto oclusal inferior.
extremamente pequena.
987
Figura 2 – Radiografia panorâmica. Figura 4 – Radiografia panorâmica após a exodontia das

unidades 37 e 47.
De acordo com o traçado cefalométrico, o

paciente apresenta uma maxila apesar de atrésica,
O caso aqui relatado apresenta todos os
bem posicionada com relação à base do crânio,
elementos dentários, severo apinhamento e
também identificada a retrusão mandibular com
impacção de alguns elementos dentários, tornando
abertura do ramo da mandíbula, o que lhe infere
mais complexa a final reabilitação do paciente, bem
uma altura facial inferior aumentada com tendência
como justificando a indicação de exodontia dos
de crescimento vertical da face. Segundo o cálculo
segundos molares permanentes. Dada a
de maturação óssea, o paciente está há
complexidade do caso, o tratamento do paciente
aproximadamente dois anos de seu pico de
ainda não está concluído, embora esteja recebendo
crescimento, o que contribui para a terapêutica
toda a assistência necessária, com planejamento de
ortopédica de disjunção maxilar.
medidas de intervenção, sejam cirúrgicas ou
As características faciais patognomônicas,
ortodônticas.
unidas à contratura congênita múltipla, respaldam o
Frente à complexidade no diagnóstico e
diagnóstico de síndrome de Freemam-Sheldon
tratamento da SFS, vimos que as manifestações
descrito no relatório dado pelo médico geneticista.
orais requerem grande atuação dos cirurgiões-
O planejamento terapêutico indicado ao
dentistas que, obrigatoriamente, devem atuar com
paciente incluirá orientação de dieta e higiene oral,
profissionais de outras áreas da saúde a fim de
considerando adequação da técnica à dificuldade de
promover a correta reabilitação dos casos, incluindo
abertura da boca; tratamento restaurador, com
melhoria das funções e qualidade de vida dos
resina fotopolimerizável, e cimento de ionômero de
pacientes.
vidro de acordo com a indicação, nas lesões de
cárie das unidades primeiro e segundo molares
REFERÊNCIAS
decíduos dos lados direito e esquerdo, nas faces
oclusais e em estágio crônico; tratamento não
invasivo da microstomia e atresia maxilar com BIJUMON, J. D. A. Freeman-Sheldon syndrome: A
dental perspective. Journal of the Indian Society of
disjunção rápida da maxila com disjuntor de Hass. Pedodontics and Preventive Dentistry, v. 31, p.184-
Além da indicação da remoção cirúrgica das 187, 2013.
unidades 37 e 47 para liberar a erupção, ainda que CARAKUSHANSKY, G. et al. Forma recessiva da
síndrome de Freeman-Sheldon -relato de dois
ectópica, das unidades 36 e 46, que serão corrigidas irmãos afetados. International Journal of
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Capítulo 166
Enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial técnica de tunelização
de Saba-Chujfi
Izabelle Mello Raposo da Câmara

Eduardo Saba-Chujfi
Sílvio Antônio dos Santos Pereira
990
A
estética bucal visa um sorriso a retração não atinge a linha mucogengival e não há
harmônico, dentes com perda tecidual interproximal; na classe II, a retração
formato, tamanho, cor atinge ou ultrapassa a linha mucogengival, mas não
agradáveis e um periodonto saudável. Em relação há perda tecidual interproximal; na classe III, a
ao periodonto, a recessão gengival, deslocamento retração atinge ou ultrapassa a linha mucogengival,
da margem gengival apical à junção há perda tecidual interproximal apical à junção
amelocementária com exposição da superfície cemento-esmalte, mas coronal à altura de retração;
radicular, é um defeito antiestético bastante na classe IV, a retração atinge ou ultrapassa a linha
prevalente. Essas alterações no tecido mole podem mucogengival e há perda tecidual interproximal
acometer 100% da população na quinta década de apical ou na altura da retração (CASTRO PINTO,
vida, com ou sem bons hábitos de higiene oral. 2014).
Além dos problemas estéticos, outros efeitos Baseado nesta classificação, a classe I e II
negativos podem ocorrer, tais como: alterações na de Miller, por não ter perda de suporte periodontal à
homeostase biológica na área do defeito, previsibilidade de recobrimento radicular é de 80%-
hipersensibilidade dentinária, dificuldade de 100%, isso se deve à presença do tecido ósseo para
controle do biofilme, pré-disposição à formação de fixação do retalho e do tecido mole para a
lesões cervicais não cariosas (CASTRO PINTO, revascularização do enxerto (NOGUEIRA FILHO;
2014; SILVA NEVES, 2014). ANDRADE; BARBOSA,, 2014; CASTRO PINTO,
A etiologia da recessão gengival é 2014). Há diversas técnicas cirúrgicas com o
multifatorial e pode ser causada por inflamação do objetivo de recobrimento radicular, para ganho de
tecido periodontal, trauma mecânico à escovação, e nível clínico de inserção, diminuição da
são considerados fatores de risco mau profundidade clínica de sondagem e aumento da
posicionamento dentário, inserção alta de freios e faixa de gengiva inserida (CASTRO PINTO, 2014),
bridas, fatores iatrogênicos de procedimentos tais como: enxertos livres, deslocamento coronal do
protéticos, restauradores, periodontais e retalho, retalhos pediculados, enxertos com matriz
ortodônticos, mas a espessura do tecido gengival e dérmica acelular e regeneração tecidual guiada
a presença de deiscência óssea são de fundamental (FLAMENGUI FILHO, 2013; SABA-CHUJFI,
importância para sua evolução (CASTRO PINTO, 2007).
2014). O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
Não há evidência científica da necessidade aumenta 89% a previsibilidade dos recobrimentos
de uma espessura mínima de gengiva inserida para radiculares em recessões do tipo I e II de Miller.
assegurar a saúde dos tecidos periodontais, mas a Em relação a recobrimento em recessões múltiplas,
ausência de tecido gengival dificulta o controle do a técnica de túnel de SABA-CHUJFI (2007) é uma
biofilme dental, devido a isso a inflamação leva à técnica cirúrgica cujo objetivo é embutir o enxerto
perda de inserção ainda maior (NOGUEIRA de tecido conjuntivo entre as raízes expostas sob
FILHO; ANDRADE; BARBOSA, 2014). um retalho vestibular dividido. Como característica
MILLER (1985) propôs a classificação da técnica, temos: opção por incisões relaxantes ou
para recessão gengival baseada na altura do osso e não, manutenção das papilas interproximais na
tecido mole nas faces proximais, na qual a classe I, posição, com uma boa manutenção dos tecidos a
991
longo prazo. Essa técnica tem vantagem estética, plano, seguindo a convexidade radicular sem
por apresentar melhor aporte nutricional obtido pela trespassar o retalho nem deslocar a papila.
manutenção do potencial vascular, menor A vantagem de associar o enxerto de
morbidade, manutenção da papila sem ser incisada, tecido conjuntivo subepitelial com a técnica de
risco mínimo de necrose tecidual pós-operatória e túnel é que, a longo prazo, observa-se redução das
adequada acomodação do enxerto (SABA-CHUJFI, recessões, aumento do volume de tecido mole,
2007). ganho de mucosa queratinzada e satisfação estética
O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (FLAMENGUI FILHO,2013).
possui as seguintes indicações: aumento de tecido O crescimento gengival pós-cirúrgico é
queratinizado; recobrimento radicular; correção das denominado creeping attachment, ou seja, a
cristas edêntulas, correção peri-implantar; curativo migração do tecido gengival queratinizado em
biológico, auxílio à cirurgia maxilofacial; direção coronária é influenciado pela: largura da
associação aos retalhos deslocados, técnica do recessão, posição do enxerto, reabsorção óssea
envelope. Com contraindicação: má qualidade do interproximal, posição dental, padrão de higiene
tecido doador; recessões classe III ou IV de Miller; oral e técnica utilizada. Mas, o fenômeno ocorre em
diâmetro mesio-distal da raiz superior, até as qualquer situação, até mesmo em procedimentos
dimensões horizontais dos tecidos interproximais não cirúrgicos (Lima Damda et al 2015). A média
(BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002). de aumento da gengiva inserida é 2,3mm (Castro
Na área doadora do enxerto de tecido Pinto, 2014). No estudo de (Rotenberg e Tatakis
conjuntivo, a incisão é linear, a extensão da incisão 2014), a média de crescimento foi de 1.55mm, na
depende do procedimento, mas é limitada da região qual houve uma variação desse crescimento entre 3
de canino a primeiro molar. A espessura do retalho a 21 dias, atingindo o dobro da dimensão no pós-
é de, aproximadamente, 1 mm para evitar a necrose operatório imediato e, após a maturação tecidual,
do tecido epitelial; em comprimento, deve ser o ocorre um decréscimo da dimensão mas com a
dobro da largura da área a ser recoberta. A remoção manutenção de uma melhora no fenótipo gengival.
do enxerto pode incluir ou não o periósteo. O Na técnica de tunelização, o crescimento gengival é
enxerto, após ser removido da área doadora, é obtido com 1 mês, comparando a outras técnicas de
preparado removendo a camada epitelial e o tecido conjuntivo submerso de três meses. Isso se dá pela
conjuntivo é colocado na área receptora e se utiliza revascularização mais rápida do enxerto graças ao
sutura para estabilizar o enxerto (JOLY; meio mais favorável. A diminuição do trauma
CARVALHO; SILVA, 2010). cirúrgico e o ganho de irrigação colateral,
A técnica de tunelização (SABA-CHUJFI, aumentando em direção coronária pelas papilas
2007) é utilizada para recessões múltiplas, e interdentárias, favorecem a cicatrização primária do
consiste da dissecção em espessura parcial enxerto submerso. Quanto mais largas as papilas
circundando as recessões e seguindo lateralmente, interdentárias, melhor resultado de recobrimento
envolvendo todas as recessões entre si, sem por maior facilidade de manutenção do enxerto.
comprometer a inserção das papilas gengivais
interdentárias. A dificuldade da técnica é DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
estabelecer um túnel supraperiosteal num mesmo
992
Paciente, L.M, 35 anos, gênero feminino, dia, por 15 dias. As suturas foram removidas após 7
sem alterações sistêmicas, tendo como queixa dias. Paciente foi avaliada com 30 dias (figura 9) e
principal: sensibilidade dentária e desconforto os elementos 11, 12 e 13 com recobrimento
estético. Após anamnese, exame clínico periodontal radicular completo. A paciente relatou não sentir
e radiográfico, observou-se: recessões gengivais sensibilidade dentinária e ficou satisfeita com a
múltiplas classes I e II de Miller na arcada superior estética final.
(figura 1). Foi realizado tratamento periodontal não
cirúrgico na região do 11,12 e 13 (figura 2).
Anestesia por bloqueio do nervo infraorbitário e
nasopalatino (articaína 4%). As raízes foram
raspadas e alisadas com curetas de Gracey (micro
mini) e brocas Perioset (figura 3). Com lâmina de
bisturi 15C, iniciou-se a incisão intra sulcular em
espessura parcial ao redor, envolvendo as recessões
entre si (figura 4) e ultrapassando a linha
mucogengival sem comprometer a inserção papilar
e criando um espaço sob as papilas interproximais Figura 1 - Recessões gengivais Classe I e II de Miller.
(Figura 5), desta forma, o retalho torna-se móvel e
pode ser tracionado para coronal e utilizou-se mini
dissecadores para a dissecção do retalho.
A área doadora foi o palato. A remoção do
enxerto de tecido conjuntivo foi feita por meio de
uma incisão linear a 2 mm da margem gengival
(figura 6). O retalho foi dividido e o epitélio
separado do tecido conjuntivo. O palato foi
suturado deixando os bordos coaptados para
manutenção do coágulo sanguíneo. O enxerto foi
embutido no leito receptor em contato com as raízes
Figura 2 - Vista do sítio cirúrgico após tratamento não-
desnudas com cuidado de não deixar o enxerto mais
cirúrgico.
de 25% sem cobertura do retalho vestibular (figura
7) e foi fixado no túnel com sutura no periósteo
(vicryl n.6). Suturas suspensórias foram utilizadas
para manter o retalho coronalmente e passando uma
sutura mantedora tipo clipe acima da crista óssea
interproximal para impedir o retorno do tecido mole
para a posição inicial (figura 8) (SABA-CHUJFI,
2007). Foi feita proteção da ferida cirúrgica com
cimento cirúrgico e a medicação utilizada no pós-
operatório foi analgésico, anti-inflamatório e
bochechos com clorexidina 0,12%, duas vezes por
993
Figura 3- Raspagem e alisamento radicular.
Figura 7 - Enxerto de conjuntivo sendo posicionado na

área receptora.
Figura 4 - Incisão intrasulcular.
Figura 5 - Vista do campo operatório com sonda

Figura 8 - Retalho suturado na posição final.
periodontal posicionada mostrando o túnel submucoso
confeccionado.
Figura 9 - Pós-operatório 30 dias.
Figura 6 - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

removido do palato.
994
CONSIDERAÇÕES FINAIS SILVA-NEVES, F. L. et al. Tratamento cirúrgico
de recessões gengivais por meio de retalho em túnel
e enxerto conjuntivo: relato de caso clínico.
A técnica da tunelização com incisão Perionews, v. 8, n. 5, p. 459–462, 2014.
sulcular associada ao deslocamento coronário de
SABA-CHUJFI (2007) demonstrou ser uma boa
indicação para o recobrimento radicular nos casos
de recessão múltipla, devido à boa manutenção do
suprimento sanguíneo, além de ser atraumática e de
rápida cicatrização tecidual.
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Capítulo 167
Recessões gengivais enxerto de
tecido conjuntivo subepitelial
Edina Ruthy Gazzoni

Eduardo Saba-Chujfi
996
A
definição dessa técnica seria -Espessamento de áreas desdentadas para
um translado de tecido melhorar a estética;
subepitelial da região doadora -Espessamento gengival ao redor de 1
(em geral nas áreas desdentadas ou retalho palatino) dente (LINDHE; NYMAN, 1980).
até a região receptora, tendo como objetivo, Limitações:
aumento de gengiva queratinizada e recobrimento -Palato com forma e espessura inadequada
radicular, aproveitando a capacidade de de tecido;
vascularização das duas faces do enxerto -Dificuldade de fixação do Enxerto;
(LINDHE, 1980). -Traumatismo do Enxerto durante a
O Enxerto de tecido conjuntivo cicatrização;
subepitelial foi introduzido originalmente por - Falta de osso alveolar interradicular para
LANGER & CALANA (1980), sendo sua principal servir de leito vascular para cobrir a raiz (LINDHE;
indicação o aumento de tecido queratinizado, NYMAN, 1980).
mesmo antes da classificação de MILLER (1988), Em todos os Enxertos gengivais, existe
como um procedimento para corrigir rebordos. uma previsibilidade de acordo com a classificação
Mais tarde, LANGER & LANGER (1985) de Miller, nas áreas de recessões gengivais:
apresentaram como uma técnica para cobrimento CLASSE I: A recessão do tecido marginal
radicular, que oferece vantagens em relação ao não vai além da junção mucogengival, não há perda
enxerto gengival livre: de tecido ósseo na região interproximal e a
- É fácil estabilizar e manter um cobertura radicular pode ser alcançada em 100%.
suprimento sanguíneo para o tecido enxertado; CLASSE II: A recessão do tecido marginal
- A área doadora é menos invasiva, com vai além da junção mucogengival, não há perda de
menor tendência de hemorragia, cicatriza mais tecido ósseo nas regiões interproximais, e a
rapidamente, e tem maior conforto para o paciente, cobertura radicular pode ser alcançada em 100%.
uma vez que não fica exposta a ferida cirúrgica; CLASSE III: A recessão do tecido
- A cor dos tecidos é geralmente melhor marginal vai além da junção mucogengival. Há
quando comparada ao enxerto gengival livre, e perda do tecido ósseo e gengiva na região
reproduz uma cor muito próxima aos tecidos interproximal, e a cobertura radicular parcial pode
vizinhos. ser alcançada.
Uma vez que o tecido conjuntivo é CLASSE IV: A recessão do tecido
colocado sob o retalho, recebe um suprimento marginal vai além da junção mucogengival. A
sanguíneo maior nas duas superfícies, tanto do perda da altura óssea e tecido mole na região e o
retalho, como do periósteo subjacente, (RAETZE, posicionamento dentário inadequado é tão grave
1985). que a cobertura radicular não pode ser alcançada
As principais indicações: (MILLER,1985).
-Revestimento da raiz em recessão
gengival única ou múltipla; DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
-Aumento da gengiva inserida em dentes
cuja largura é menor ou igual a 2 mm;
997
A paciente N. C., 33 anos, apresentou-se
com uma área de recessão gengival na vestibular
dos elementos 41 e 42, sem gengiva queratinizada e
com 12 mm de raiz exposta, de acordo com a
medida da sonda milimetrada, mas com altura de
crista óssea interproximal. Foi feito o controle de
placa e raspagem superior e inferior para melhor
controle do biofilme dental.
Figura 2 - Sondagem- exposição radicular quase o
A técnica foi a de Enxerto de tecido
comprimento da sonda.
conjuntivo subepitelial, uma vez que as condições
da espessura da região doadora era bem favoráveis,
e também para não diferenciar na coloração do
tecido por ser uma área estética. Foi feita incisão
para retalho de espessura total e posterior
divididapara manter o periósteo das áreas vizinhas.
Após o descolamento do retalho, deixando tudo
raspado, foi feita a desinfecção das raízes com
tetraciclina. A área doadora de escolha foi o palato
(entre os prés-molares e molares), colocado na Figura 3 - Incisão com retalho total.
região receptora, suturado, e verificada a
estabilidade do enxerto.
Este caso tem acompanhamento de 1 ano
após a cicatrização, com resultado bastante
favorável e dando condições de manutenção dos
elementos e com bom controle de placa.
Figura 4 - Desintoxicação com tetraciclina.
Figura 1 - Caso inicial- perda do tecido queratinizado por

vestibular.
Figura 5 - Mostrando o retalho total, e o leito receptor.

998
Figura 6 - Área doadora palato, incisão para remoção do

Enxerto.
Figura 9 - Controle um ano de cirurgia.
REFERÊNCIAS
Figura 7 - Enxerto posicionado na área receptora, com

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Capítulo 168
Cirurgia plástica periodontal para

aumento de coroa: planejamento
baseado em DSD (Digital Smile
Design)
Luciane Manenti
Samara Martins Budeus Aguiar
Valéria Nunes Nunes
Silvio Antonio dos Santos Pereira
Eduardo Saba-Chujfi
1000
conceito de beleza e dentes, gengivas, lábios e a face em movimento
O estética facial se resume

em um sorriso
equilibrado com relação à
quantificação dos tecidos
moles faciais de contorno.
O sorriso é a expressão facial que
bem
(COACHMAN; CALAMINTA; SCHAYDER,
2012), principalmente nos casos de pacientes com
excesso de gengiva exposta ou sorriso gengival.
representa a beleza; é o resumo das características Paciente do sexo feminino, 23 anos de

físicas em harmonia com os aspectos emocionais. O idade, cirurgiã dentista, totalmente insatisfeita com
zênite e o contorno gengival e as normas básicas de seu sorriso gengival e pouca exposição de suas
estética são aspectos de extrema importância no que coroas dentárias.
diz respeito a um sorriso harmonioso. Na anamnese, constatou-se que a paciente
Um sorriso simétrico, com dentes bem não possuía nenhuma alteração sistêmica,
posicionados e alinhados no arco, uma exposição complementada com exames laboratoriais, e sua
adequada dos dentes anteriores e superiores, gengiva encontrava-se em condições de saúde.
proporciona uma beleza ideal. Os dentes devem Iniciamos com a tomada de fotografias necessárias
obedecer à proporção áurea, diminuição do para aplicação do DSD, análise do sorriso e de
tamanho em proporção geométrica à medida que proporções faciais (figura 1). Idealmente, o
avançam para distal; cada dente deve mostrar contorno da margem gengival deve ser paralelo à
aproximadamente 60% do tamanho do seu linha incisal e seguir a orientação das linhas de
elemento anterior (FOWTER, 1999). referências horizontais. Além disso, deve apresentar
A linha de sorriso é determinada pela um adequado desenho festonado, contornando
posição dos lábios durante o sorriso natural. Em cervicalmente a partir da posição correta do zênite
geral, as mulheres tendem a mostrar mais a gengiva gengival e interproximalmente, a partir das papilas
ao sorrir do que os homens, porém, quando esta dentárias. O contorno da margem gengival, como
quantidade de gengiva mostrada é exagerada, delineado pelos níveis cervicais dos caninos
considera-se um sorriso com linha alta (MÔNACO superiores e dos incisivos centrais, deve ser paralelo
et al., 2004). à borda incisal e à curvatura do lábio inferior. A
O excesso de gengiva exposta ao sorrir margem gengival dos incisivos centrais e caninos
chama-se sorriso gengival ou gengivoso, quando ao deve ser simétrica e ter uma posição mais apical
sorrir, mais de 3 mm de gengiva fica exposta, sendo quando comparada à dos incisivos laterais O zênite
que o “normal” seria aparecer de 1 mm a 2 mm de é o ponto mais apical do contorno gengival, e nos
gengiva quando o lábio superior move-se dentes superiores, está localizado mais distalmente
apicalmente (PASCOTTO; MOREIRA, 2005). que o eixo central do dente (FRADEANI, 2006).
O conceito DSD, baseado na análise
fotográfica da estética facial do paciente, vêm se
difundindo rapidamente em muitos países e seu uso
constitui ferramenta digital de alta qualidade,
fundamentais para entender melhor a relação entre
1001
entre 70% e 75% ou 80% e 85% (MCLAREN;
CULP, 2013).
Figura 1 - Análise do sorriso e de proporções faciais.
A proporção ideal e o tamanho das coroas

dentárias deveriam estar à mostra no sorriso da
Figura 2 – A: Proporção real e Figura 2- B:
paciente. Na figura 2A, a proporção dental
Planejamento Virtual.
encontrada foi de 92% e, na figura 2B, temos o
planejamento virtual ideal de 80%. Na figura 3 A,
O procedimento escolhido foi a cirurgia
temos os valores em milímetros para remoção do
plástica periodontal por meio de retalho com bisel
tecido gengival respeitando os padrões de estética e
interno e ostectomia. As figuras 4A, 4B e 4C,
biológicos; na figura 3B, temos o resultado
mostram a técnica cirúrgica com bisel interno,
comparativo pós-cirúrgico. O uso do DSD permitiu
ostectomia e sutura. Num ambiente estéril, foi
que a paciente visualizasse as etapas de execução e
realizada assepsia externa com digluconato de
previsão do tratamento. Para pessoas com face com
clorexidina 2%. Em seguida, a anestesia foi
o formato mais quadrado, um dente com a largura
realizada por meio do bloqueio dos nervos
de 80% da proporção de comprimento seria mais
infraorbitários bilateral e o mapeamento dos dentes
apropriado (MCLAREN; CULP, 2013). Parte da
com sonda periodontal para localização da junção
avaliação da estética dental para o design do sorriso
cemento esmalte.
é feita escolhendo formatos dentais baseando-se nas
características faciais de cada paciente (por
exemplo, rosto longo e dolicofacial, ou então
quadrado e braquifacial). Quando pacientes
apresentam uma face mais longa, dentes mais
retangulares são mais apropriados. Para pessoas
com face com o formato mais quadrado, um dente
com a largura de 80% da proporção de
comprimento seria mais apropriado. A largura em
relação ao comprimento, frequentemente discutida
na literatura, está entre 75% e 80%, mas sorrisos
considerados estéticos podem apresentar relações
Figura 3 - A: Valores em milímetros para remoção do
tecido gengival, B: resultado comparativo.
1002
Na Figura 4ª, temos a técnica cirúrgica de
cirurgia a retalho realizada com lâmina 15C (bisel
interno) com o objetivo de remover a faixa de
tecido gengival queratinizado em excesso, e na
Figura 4B, temos a remoção do tecido incisado.
Figura 5 – A: Ostectomia, B: reposição do retalho +

sutura, C: pós-operatório de 15 dias.
Na Figura 6, temos o resultado do sorriso

e das proporções faciais pós-cirúrgica.
Figura 4 - A, B e C: cirurgia a retalho com bizel interno +

remoção do tecido incisado.
Na Figura 5ª, verifica-se a ostectomia,

realizada com broca esférica e irrigação externa
com soro fisiológico. Durante a ostectomia para
restabelecimento do espaço biológico, teve-se a
preocupação com a formação dos zênites das
margens gengivais de cada elemento envolvido na
cirurgia. A altura em milímetros para remoção de Figura 6 - Resultado final.
tecido de cada elemento já havia sido determinada
pelo uso do DSD. Na Figura 5B, mostra-se a
reposição do retalho e sutura. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na Figura 5C, temos o pós-operatório de
15 dias. Antes do procedimento cirúrgico, é notável
a satisfação da paciente com a utilização do DSD.
Esse recurso facilita a comunicação entre o paciente
e o profissional. Observamos sucesso clínico
1003
quando associamos técnica cirúrgica adequada com
planejamento virtual.
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Capítulo 169
Aplicação de PRF em
Odontologia
Gilmar Gil Godoy

1005
Odontologia, como toda ciência, adição de aditivos (DEL CORSO; TOFFLER;
A enfrenta desafios diários a cada

intervenção. A cirurgia, muitas
vezes, se depara com fenômenos
complexos da reparação tecidual. Na procura de
EHRENFEST, 2010), produzindo um coágulo de
plaqueta rica em fibrina por um processo de
polimerização natural durante a centrifugação, sendo
sua arquitetura tridimensional de fibrina responsável
acelerar estes fenômenos, novos aditivos bioativos são pela liberação lenta de fatores de crescimento e
pesquisados para que auxiliem a regulação da glicoproteínas da matriz, por um período de
inflamação, aumentem a velocidade do processo da aproximadamente sete dias (EHRENFEST et al.,
hemostase e promovam a cicatrização, o que é uma 2010).
questão recorrente em todas as áreas cirúrgicas. O PRF tem a capacidade de regular a
Ross et al. (1974) foram os primeiros a inflamação e de estimular o processo imunológico da
descreverem os fatores de crescimento contido nas quimiotaxia (TATULLO et al., 2012) e como é um
plaquetas, que isoladas do sangue periférico, formam produto autólogo (EHRENFEST, 2010), elimina
uma fonte autóloga de fatores de crescimento que estão qualquer risco de transmissão de doenças (TATULLO
contidos nos grânulos alfa das plaquetas et al., 2012). Este material tem a função de proteger os
(CHATTERJEE; AGARWAL; SUBBAIAH, 2014), locais cirúrgicos e os biomateriais eventualmente
tendo a capacidade de estimular a proliferação celular, implantados (CHATTERJEE; AGARWAL;
a remodelação da matriz óssea e a angiogênese (SOOD SUBBAIAH, 2014), parecendo acelerar a cicatrização,
et al., 2012). As plaquetas são os principais elementos além de que, quando associado a material de enxertia,
responsáveis pelo processo de cicatrização, através da tende acelerar a formação de novo osso
coagulação, e pela liberação de fatores de crescimento (CHOUKROUN et al., 2006; TATULLO et al., 2012)
que iniciam e sustentam tal fenômeno (MAZOR et al., Estruturalmente, após a centrifugação do
2009; WU et al., 2012). sangue, obtém-se uma matriz firme de fibrina com uma
Este fenômeno tecidual é mediado por uma arquitetura tridimensional complexa, onde se
grande variedade de eventos intra e extra-celulares encontram a maioria das plaquetas e leucócitos
sendo regulados por proteínas de sinalização e por um (SOOD, 2012), nos quais as citocinas são de extrema
processo complexo que depende de uma sequência de importância, sendo esta matriz de fibrina constituinte
eventos. São mitogênicos (proliferativos), dos elementos responsáveis pelo potencial terapêutico
quimiotáticos, estimulam a migração dirigida de (DEL CORSO; TOFFLER; EHRENFEST, 2010).
células e induzem a angiogênese, estimulando a A atividade biológica da fibrina é suficiente
formação de novos vasos sanguíneos (CHOUKROUN para explicar a capacidade cicatricial deste concentrado
et al., 2006). e o modo de polimerização lenta confere às membranas
O plasma rico em fibrina e plaquetas, PRF, deste material uma arquitetura fisiológica,
pertencente à segunda geração de concentrados particularmente favorável, que sustenta o processo
plaquetários, foi desenvolvido por CHOUKROUN et cicatricial (DOHAN, et al. 2006 &
al. (2006), com um processamento simplificado, barato SARAVANAKUMAR, 2014). As plaquetas têm um
e sem manipulação bioquímica do sangue (PANDA et papel fundamental na hemostase e são uma fonte
al., 2014). Trata-se de uma técnica em que é necessária natural de fatores de crescimento (SOOD et al., 2012;
somente a centrifugação do sangue do paciente, sem a SUNITHA; MUNIRATHNAM, 2008). Estes fatores de
1006
crescimento são libertados pela ativação das plaquetas região, incisão sobre a crista óssea estendendo-se com
por estímulos ou substâncias como: trombina, cloreto uma incisão intrasulcular desde a região do dente 12
de cálcio, colágeno ou adenosina 5c-difostafo (SOOD até a região do dente 16. Após o descolamento
et al., 2012). mucoperiosteal de espessura total, foi realizado o
O início da cura de qualquer ferimento é desgaste da parede anterior do seio maxilar com broca
realizado pela formação de coágulos e inflamação, esférica diamantada, deixando a membrana do seio
seguido por uma fase proliferativa, que compreende de exposta (figura 5). Foi realizado o descolamento
epitelização, angiogênese, formação de tecido de cuidadoso da membrana do seio com curetas
granulação, deposição de colágeno e, finalmente, específicas sem corte, mantendo a membrana na região
maturação do colágeno e contração (AGRAWAL; superior após todo o descolamento, para que fosse
AGRAWAL, 2014). realizada a colocação do enxerto, sem haver a
O uso de aditivos cirúrgicos, que promovem a perfuração da mesma. O coágulo de PRF (figura 3) foi
aceleração da cicatrização de feridas, fundamenta-se então desidratado com uma gaze e uma parte levada à
em estudos que relatam a liberação de fatores de uma cubeta, triturado e foi misturado com partículas
crescimento de vários tipos por grânulos secretórios de de osso liofilizado bovino (figura 6) e, então, levado à
plaquetas especializados (VENDRAMIN et al., 2006). cavidade do seio maxilar (figura 7). O restante das
Na Implantodontia, a utilização deste membranas de fibrina foi colocado por cima deste
biomaterial tem como proposito gerar osso suficiente material (figura 8) a fim de proteger a abertura do seio
para instalação de implantes. Novas formas maxilar e, então, suturado (figura 9).
terapêuticas podem ser desenvolvidas com a adição de A paciente foi medicada com antibiótico e
PRF aos materiais de enxerto (SIMONPIERI et al., analgésicos. Após dez dias, retirou-se a sutura e sete
2009). semanas depois, foi feita uma radiografia periapical
(figura 10) para controle e comparação, na qual
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO observamos uma massa radiopaca sugerindo uma

neoformação óssea desta região.
Paciente MSBP, 52 anos, do gênero feminino,

edêntula, sentindo-se extremamente incomodada com a
utilização de prótese total superior, apresentou-se para
tratamento com prótese total superior comprometida e,
após exame clínico e avaliação radiográfica detalhada,
por tomada tomográfica (figura 1), foi apresentado um
planejamento clínico/cirúrgico de enxertia bilateral dos
seios maxilares e posterior instalação de implantes. Figura 1 – Tomografia.
Após a concordância da paciente com o tratamento, foi
realizada a cirurgia.
Optou-se por enxerto utilizando-se fibrina,
tendo sido coletados (figura 2) oito tubos de 10 ml,
(figura 3) e, após centrifugado conforme protocolo,
obteva-se os coágulos de fibrina (figura 4). A técnica
cirúrgica consistiu de uma anestesia infiltrativa na
1007
Figura 2 – Venopunção. Figura 5 - Membrana do seio.
Figura 3 - Tubos de coleta.

Figura 6 - Membrana triturada e misturada com osso
liofilizado.
Figura 4 - Coágulos de fibrina.
Figura 7 - Preenchimento do seio maxilar.

1008
imune contribuem para a real efetividade na
diminuição da morbidade. Porem, é necessário
conhecer mais sobre sua biologia e eficiência como
biomaterial a longo prazo, visto que este é um assunto
relativamente recente e com grande potencial para
novas descobertas e aplicações.
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Capítulo 170
Instalação de implante imediato
com utilização de dose única de
antimicrobiano sistêmico
Eduardo Poester Fetter

Eduardo Wilchez de Souza
1011
A
técnica de instalação de dos tecidos moles e menor previsibilidade na
implantes dentários de titânio estabilidade primária dos implantes, principalmente
em áreas edêntulas já é pelo fato da estabilidade inicial depender da
consagrada, sendo um tratamento previsível, com ancoragem óssea apical.
taxa de sucesso acima de 95% (PJETURSSON et Apesar desta alternativa de tratamento ter
al., 2004; JUNG et al., 2008). Porém, a tentativa de surgido também com o objetivo de ajudar na
reduzir o tempo de tratamento após as extrações manutenção do tecido ósseo remanescente alveolar
dentárias e assim minimizar a perda dos tecidos que circundava o dente, estudos em animais
duros e moles ao redor do futuro implante, segue (ARAUJO et al., 2005; ARAUJO et al., 2006), e
sendo um desafio. humanos (COVANI et al., 2004) demonstram que a
Estima-se que a tábua óssea alveolar pode instalação imediata de implantes não impede a
ter uma perda horizontal de até 50% em até um ano modelação e remodelação que conduz à redução
após a exodontia (SCHROPP et al., 2003). Com o vertical e horizontal nas paredes ósseas alveolares,
objetivo de minimizar esta perda óssea após as mais visivelmente na face vestibular. Tais
extrações, a instalação imediata de implantes em mudanças biológicas aumentam o risco de recessão
alvéolos pós-extração, também chamada de da mucosa marginal após a colocação de implantes
abordagem tipo I pela Terceira Conferência de imediatos e, assim, pode resultar em restaurações
Consenso do ITI (International Team for não estéticas, especialmente quando o biótipo dos
Implantology) (HÄMMERLE; CHEN; WILSON, tecidos é fino (DE ROUCK; COLLYS; COSYN,
2004), surgiu como uma alternativa viável em casos 2008; FU; LEE; WANG, 2011). Por isso, se faz
selecionados, reduzindo o número de consultas e necessário o tratamento regenerador da região com
cirurgias e, consequentemente, o tempo de a utilização de substitutos ósseos no espaço entre o
tratamento. implante e a crista óssea vestibular para preservar o
Este conceito foi introduzido por Schulte nível ósseo (ARAÚJO et al., 2011) e, em pacientes
& Heimke (1976), tendo sua primeira publicação com biótipo gengival fino, o enxerto de tecido
em um estudo em modelo animal (ANNEROTH et conjuntivo sub-epitelial com o objetivo de aumentar
al., 1985). Em 1989, foi realizado o primeiro relato a espessura da mucosa (KAN et al., 2009; KAN et
de instalação imediata de implante em alvéolo pós- al., 2011; SUÁREZ-LÓPEZ DEL AMO et al.,
extração em humanos (LAZZARA, 1989). Alguns 2016) preservando, assim, a posição das estruturas
estudos de revisão sistemática da literatura mais peri-implantares.
atuais demonstraram não haver diferença Alguns estudos sobre implantes imediatos
significativa na sobrevivência dos implantes sugerem que este procedimento deve ser evitado na
imediatos, assim como a estética, complicações e presença de patologias periapicais ou periodontiais
satisfação dos pacientes, comparados à instalação (BECKER; BECKER, 1990; WERBITT;
tardia de implantes após extração (ESPOSITO et GOLDBERG, 1992; BARZILAY, 1993), e relatos
al., 2010; LANG et al., 2012; CHRCANOVIC; clínicos sugerem que o histórico de doença
MARTINS; WENNERBERG, 2015). No entanto, periodontal ou endodôntica é um marcador
há algumas desvantagens para esta modalidade de preditivo para infecção e falha do implante
tratamento, tais como, a dificuldade de fechamento (POLIZZI et al., 2000; AYANGCO; SHERIDAN,
1012
2001). Alsaadi et al. (2007), em uma série de casos precoces de implantes dentários, sem evidências de
consecutivos, encontraram uma maior tendência de efeitos adversos e reduzindo o risco de resistência
perda de implantes em locais com lesões apicais. A bacteriana a estes medicamentos por uso
presença de doença periodontal crônica também prolongado.
tem sido associada ao maior risco de perda de Alguns estudos clínicos prospectivos
implantes (ROSENQUIST; GRENTHE, 1996; compararam a utilização de uma única dose pré-
EVIAN et al., 2004; WAGENBERG; FROUM, operatória de antibiótico com a utilização de doses
2006; HORWITZ; ZUABI; MACHTEI, 2008; pós-operatórias, entre 3 e 7 dias (BINAHMED;
DENG et al., 2010). Esta experiência clínica tem STOYKEWYCH; PETERSON, 2005; EL-
feito com que profissionais evitem a instalação KHOLEY, 2014). Entretanto, não foi encontrada
imediata de implantes em sítios infectados. nenhuma diferença significativa quanto às perdas
Apesar da escassez de estudos sobre o precoces de implantes e complicações pós-
assunto, comparando instalação imediata versus cirúrgicas, não havendo nenhum benefício do uso
instalação tardia, ou mesmo instalação imediata prolongado dos antibióticos no período pós-
após extração de dentes com lesão versus dentes operatório.
sem lesão, a literatura tem demonstrado que há a Contudo, há uma certa dúvida na melhor
possibilidade de instalação imediata de implantes forma de utilização de antimicrobianos em casos de
em sítios infectados, seja por lesão apical ou doença instalação imediata de implantes, seja com sítios
periodontal (CHRCANOVIC; MARTINS; infectados ou não. Na maioria dos estudos a
WENNERBERG, 2015). Para isto, existem respeito de implantes imediatos, foram utilizados
algumas recomendações como a limpeza antimicrobianos sistêmicos (WAASDORP;
meticulosa e debridamento do alvéolo, irrigação EVIAN; MANDRACCHIA, 2010). Embora esses
com soro fisiológico, bochechos com clorexidina estudos tenham demonstrado resultados bem
0,12% e a administração de antimicrobianos sucedidos, ainda há controvérsias em relação ao uso
sistêmicos. de antimicrobianos para instalação imediata de
A administração de antimicrobianos na implantes (GOLDBERG, 2008; CASAP, 2008),
implantodontia ainda gera muitas discussões e não havendo consenso de qual o seu real benefício
controvérsias. Isto ocorre não só na decisão da sua (MAZZOCCHI; PASSI; MORETTI, 2007;
utilização, mas também em quando iniciar sua ESPOSITO et al., 2008). Dent et al. (1997),
administração e por quanto tempo manter a terapia. avaliando 2.641 implantes instalados em sítios de
Para cirurgias de implantes em que não há infecção extração, relataram um benefício da utilização de
local e não é realizado nenhum procedimento de antibióticos em dose única, reduzindo perda de
enxerto simultâneo, a literatura tem demonstrado implantes. Entretanto, as cirurgias de implantes
melhores resultados na utilização de imediatos ainda geram dúvidas em relação à
antimicrobianos em dose única pré-operatória, não necessidade do uso de antibióticos no período pós-
demonstrando necessidade de administração pós- operatório (LANG et al., 2012).
operatória. Esposito, Grusovin e Worthington Dentro deste contexto, o objetivo deste
(2013), em uma revisão sistemática, relataram que capítulo é apresentar um caso clínico de instalação
a administração de 2g de amoxicilina 1 hora antes de implante imediato com a utilização de uma dose
da cirurgia reduz significativamente as falhas única pré-operatória de amoxicilina.
1013
Paciente gênero masculino, 64 anos, sem

qualquer comprometimento sistêmico, saudável,
apresentou-se em consultório particular com uma
fratura coronária no dente 15 (figura 1). Como a
fratura foi ao nível ósseo (figura 2), foi
contraindicado o aumento de coroa pelo prejuízo
Figura 3 - Planejamento digital.
estético, ou extrusão radicular pelo tempo de
tratamento e comprometimento da relação coroa-
raiz. Optou-se, então, pela instalação de implante Clinicamente e radiograficamente, não
no alvéolo imediatamente após a extração dentária, havia nenhum sinal de infecção no local, tampouco
conforme planejamento tomográfico (figura 3). sintomas relatados pelo paciente. Foi constatada a
presença de osso apical e palatino para
estabilização do implante, além da manutenção do
nível ósseo e gengival na região cervical.
Na consulta anterior ao procedimento, o
paciente foi orientado sobre todos os cuidados pré e
pós-cirúrgicos, assim como foram prescritos todos
os medicamentos necessários para o procedimento.
Previamente à cirurgia, o paciente iniciou os
bochechos com clorexidina 0,12% (Periogard®,
Colgate) um dia antes do procedimento, com
Figura 1 – Aspecto inicial. frequência de 3x ao dia, sendo dado para o paciente
bochechar por um minuto, no consultório,
imediatamente antes da cirurgia. Foi administrada
amoxicilina 2 g (Amoxil®, GlaxoSmithKline) e
dexametasona (Decadron®, Aché) 4 mg, uma hora
antes do procedimento. A antissepsia no rosto foi
realizada com gel de clorexidina 2%.
A exodontia foi realizada da forma menos
traumática possível, com a utilização de periótomo
para romper o ligamento periodontal e remover a
raiz sem deslocamento das papilas, mantendo a
integridade do contorno gengival (figura 4a). O
alvéolo foi debridado com curetas específicas e foi
realizada irrigação com soro fisiológico. Não havia
Figura 2 – Exames de imagem. presença de lesão de origem endodôntica ou
periodontal no sítio. Foram realizadas perfurações
com as brocas do kit cirúrgico (Straumann®)
1014
buscando a parede palatina do alvéolo para As suturas foram realizadas com fio mononylon 5-0
estabilização do implante, conforme planejamento (Ethicon, Johnson & Johnson).
digital, seguindo da colocação de guias de posição
para conferência do posicionamento final. Foi
instalado um implante cônico (Straumann SLA TE
RN 4,1 x 14 mm) com boa estabilidade (figura 4b)
e depois foi colocado um pilar de cicatrização ao
nível da mucosa.
Figura 5 – Preenchimento do gap com substituto ósseo.
Figura 6 – Estabilização do tecido conjuntivo com

suturas.
Figura 4 - A – Exodontia com manutenção da integridade

No período pós-operatório, o paciente foi
gengival; B - Instalação de implante com boa
orientado a fazer bochechos com clorexidina 0,12%
estabilidade.
(Periogard®, Colgate) 3 x ao dia, até a consulta de
remoção de pontos, e administrar analgésico para
No gap localizado entre o implante e a
dor (Dipirona 500 mg, em intervalos de 4 horas, por
parede óssea vestibular, realizou-se um
1 dia). Não foi prescrito antimicrobiano sistêmico
preenchimento com um substituto ósseo particulado
para o período pós-cirúrgico.
(Bio-Oss®, Geitlich) (figura 5) com o objetivo de
O paciente foi reavaliado 3 dias e 10 dias
manutenção anatômica da crista óssea seguido de
após o procedimento (remoção dos pontos), e
um enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial
mensalmente. Observou-se excelente reparo
removido do palato, posicionado na região mais
tecidual na região do enxerto, sem nenhum sinal ou
cervical (figura 6), objetivando aumentar a
sintoma de infecção local.
espessura da mucosa peri-implantar, permitindo
Em quatro meses após o procedimento, foi
uma manutenção tecidual estável a longo prazo, e
observada uma excelente maturação da mucosa e
minimizando o risco de futura recessão da mucosa.
foi, então, transferido o implante para o modelo de
1015
gesso. Na consulta seguinte, foi instalada a prótese
metalocerâmica (figura 7).
Figura 10 – Radiografia periapical após nove meses da

instalação da prótese.
Figura 7 – Prótese instalada com excelente estabilidade

tecidual
A instalação imediata de implantes após

Em consulta de revisão, após 9 meses, foi
extração é uma modalidade de tratamento previsível
observada a manutenção da espessura e estabilidade
com índices de sucesso semelhantes à instalação
dos tecidos ao redor da prótese (figura 8 e 9), além
tardia, porém necessita de rígidos cuidados a serem
de adaptação passiva da prótese na radiografia
seguidos. O tratamento regenerador e o manejo de
(figura 10).
tecidos moles são essenciais nesta abordagem para
a manutenção dos tecidos peri-implantares a longo
prazo. A utilização de uma dose de antimicrobiano
sistêmico previamente à instalação de implantes
imediatos é recomendada, e no caso apresentado,
não havia indícios de infecção local. Desta forma,
foi utilizada apenas uma dose única pré-operatória,
seguindo a recomendação da literatura para
instalação de implantes em sítios cicatrizados, sem
a necessidade de continuidade pós-cirúrgica.
Figura 8 – Estabilidade tecidual ao redor do pilar
O resultado obtido no caso clínico
intermediário.
apresentado sugere que esta abordagem terapêutica
é segura, reduzindo o tempo de tratamento após a
extração, possibilitando um excelente resultado
estético e funcional. Entretanto, ainda há
necessidade de mais estudos para melhor
direcionamento sobre a recomendação de
prescrição de antimicrobianos sistêmicos para estas
diferentes situações.
REFERÊNCIAS
Figura 9 – Reavaliação para acompanhamento da prótese
(nove meses).
1016
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Capítulo 171
Avaliação da influência da
magnificação, com o uso de lupa e
LED, na eficácia clínica da
despigmentação gengival, por meio
da dermoabrasão
Simone M. M. S. A. Borges
Júlio César Joly
Marcelo Sperandio
1019
N
a Odontologia moderna, a noz regional e substâncias para limpeza de dentes e
estética tem sido um dos lábios) e por vários fatores como deficiências
grandes motivos pelo qual os hormonais, síndromes, lesões vasculares e tumores
pacientes buscam os consultórios. Tanto a estética (Ficarra et al., 1990; Langford et al., 1989)..
branca (dentes) quanto a rosa (tecidos gengivais) são Muitas técnicas para o tratamento têm sido
levadas em consideração para atingir um sorriso mais descritas para a remoção das pigmentações, como o uso
harmonioso. de substâncias químicas (ex.: fenol 90% + álcool 95%),
A pigmentação melânica gengival fisiológica gengivectomia em bisel externo, abrasão epitelial com
é definida como alteração da coloração do tecido brocas diamantadas ou com lâminas de bisturi,
gengival por acúmulo de melanina, oriunda dos enxertos gengivais ou de tecido conjuntivo,
melanócitos, que pode acometer principalmente a despigmentação pelo uso de laser ou criocirurgia
gengiva inserida, mas também a gengiva livre, podendo (Carranza, 1986; Lindhe, 1999; Lopes et al., 2000; Tal
resultar em uma estética desfavorável (Bolden, 1960; et al., 2003).
Dummett, 1960). A pigmentação melânica gengival é o A repigmentação melânica, ou seja, o
resultado de uma deposição em excesso de melanina, reaparecimento clínico da pigmentação depois de um
na camada basal do epitélio, durante o período determinado período deve ser considerada no
embrionário de desenvolvimento. Esta pigmentação, planejamento para que haja uma remoção completa dos
apesar de ser mais prevalente na raça negra, pode melanócitos presentes (Dummet, 1960; Bergamaschi,
acometer indivíduos de outras raças. Esta condição 1979; Hirschfeld et al., 1951; Perlmutter et al., 1986;
pode aparecer sob a forma de máculas isoladas ou Sharon et al., 2000).
faixas contínuas, envolvendo apenas a papila gengival Atualmente, devido à busca da excelência e
ou abrangendo todo o tecido gengival (Dummett, 1946; melhores resultados, o uso de magnificação na prática
Manfred et al., 2002; Page et al., 1977; Trelles et al., odontológica tem se tornado cada vez mais frequente.
1993). Existem variações de intensidade e distribuição Apesar da visualização normal ser quase sempre
da pigmentação, o que determinou uma classificação, suficiente para um exame clínico, avaliação e execução
variando de uma coloração gengival como leve dos procedimentos odontológicos, a magnificação
(marrom claro), moderada (marrom escuro) à severa amplia a imagem do campo operatório, proporcionando
(roxo - azulado e/ou preto) (Dummett, 1946). visualização de detalhes não detectáveis a olho nu, o
Dentre as possíveis causas envolvidas na que permite melhorar o diagnóstico e execução dos
pigmentação melânica, estão: o acúmulo de melanina, procedimentos, além do refinamento das técnicas
trauma, doença autoimune, melanose do fumante, executadas (Strassler et al., 1998; Mamoun, 2009).
exposição crônica a altos níveis de bifenil-policlorato, Existem muitas opções de sistemas de
sinais decorrentes de fenômenos de corrosão (tatuagem magnificação, dentre elas, a utilização da lupa
por amálgama) e discromias radiculares que proporciona ao clínico determinar qual o grau de
transparecem por meio dos tecidos gengivais. Além ampliação desejado, distância de trabalho, visualização
disso, o uso de vários tipos de medicamentos e profundidade do campo. Além dos benefícios visuais,
(cloroquina, quinina, minociclina, tranquilizantes, a utilização de magnificação permite uma postura mais
drogas utilizadas no tratamento do HIV, estrógeno, adequada ao profissional, proporcionando-lhe conforto
etc.), hábitos (tabaco, alguns alimentos regionais como e prevenção de lesões por esforços repetitivos
1020
(Strassler et al., 1998; Syme et al., 1997; Sunell & foram iniciados e tratados com ou sem magnificação.
Rucker, 2004). Para auxílio visual com magnificação, foi utilizada
Dentre as técnicas citadas para a remoção da lupa telescópica Surgitel com aumento de 2,5 vezes
pigmentação melânica, podemos destacar a abrasão (referência EVC 250N), armação Oakley e luz auxiliar
epitelial com instrumentos rotatórios diamantados, a (LED) modelo PeriOptix de 3W, modelo LED2-BP,
qual foi selecionada para este estudo, devido a acoplada à mesma. As brocas foram posicionadas com
acessibilidade, baixo custo operacional, facilidade de uma angulação de aproximadamente 45o com o tecido
execução, rapidez e bons resultados, utilizando, ainda, gengival, e a profundidade de penetração foi definida
a magnificação com lupa e LED a nível comparativo de pela visualização de um sangramento homogêneo e
resultados. intenso, sugerindo a remoção completa do epitélio e
consequente exposição do tecido conjuntivo. Uma
irrigação intensa com água da própria turbina da caneta
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO de alta rotação foi utilizada durante todo o
procedimento cirúrgico; sugador de alta potência
A paciente M.S., 25 anos, foi selecionada em (bomba a vácuo) e gaze estéril auxiliaram na secagem e
clínica particular em São Paulo, em 2009, e após melhor visualização do local operado. Não foi utilizado
exame clínico, foi diagnosticada com saúde dos tecidos cimento cirúrgico.
periodontais e portadora de pigmentação melânica
gengival na maxila e mandíbula de coloração marrom No pós-cirúrgico, foi prescrito o analgésico
escuro (moderada) (Figura 1). A paciente manifestou o paracetamol 750mg (Tylenol 750mg – Johnson &
desejo de remover a pigmentação por razões estéticas. Johnson – Estados Unidos) a cada 6 horas, caso a
Foi realizado o controle do biofilme por meio paciente apresentasse dor. Durante 2 semanas, a
da remoção de cálculos com instrumentação paciente realizou bochecho de solução de clorexidina
ultrassônica e curetas, remoção de áreas de retenção de 0,12% (Periogard sem álcool da Colgate) por 1 minuto,
biofilme, seguido de polimento dental, além de duas vezes ao dia.
instruções de higiene oral. Foram realizadas avaliações dos períodos pós-
Previamente ao procedimento cirúrgico, foi operatórios e fotografias digitais padronizadas com 07,
realizada documentação fotográfica intraoral com a 30, 60, 180 e 360 dias (Figuras 01 a 12). Todas as
máquina Nikon D70, Flash Twin Nikon SW-11 imagens fotográficas foram realizadas pelo mesmo
Wireless Remote Speedlight SB-R200 e lente AF operador, com a mesma máquina descrita
Micro Nikkor 105mm – 1:2.8 D. Abertura (F) 22 , anteriormente, bem como seus ajustes iguais aos das
Espectro de cor RGB. fotos iniciais.
Para analgesia e controle do edema pós- Para análise da remoção completa da
cirúrgico, a paciente tomou uma única dose de 4mg de pigmentação melânica ou repigmentação, as fotografias
betametasona, 1 hora antes da cirurgia (Celestone, iniciais, obtidas previamente ao procedimento
Schering Plough Indústria Químicos e Farmacêuticos, cirúrgico, foram comparadas mediante padronização de
Rio de Janeiro, RJ, Brasil). cores e extensão da área com recidiva, com as imagens
O procedimento cirúrgico foi realizado pós-operatórias de 07, 30, 60, 180 e 360 dias.
seguindo o desenho experimental de boca dividida,
considerando aleatoriamente a escolha dos lados que
1021
Figura 1 - Paciente com pigmentação melânica fisiológica.

Figura 5 - Resultados após 7 dias.
Figura 2 - Realização da dermoabrasão com alta rotação.
Figura 6 - Resultados após 30 dias.
Figura 3 - Finalização do procedimento do lado em que foi

utilizado lupa e LED.
Figura 7 - Resultados após 60 dia.
Figura 4 - Aspecto pós-operatório imediato.

1022
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repigmentação ocorreu de forma sutil e bem mais leve
do que a pré-existente.
É importante salientar que o paciente deve ser
avisado sobre o possível retorno da pigmentação
melânica, mesmo que de forma branda, a partir de 6
meses após o peeling gengival e, se desejar, realizar-se-
á um retoque do procedimento nas áreas de recidiva.
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Capítulo 172
Cirurgia plástica periodontal para
correção de sorriso gengival
Sarah Araujo
Juliano Henrique dos Santos Pereira
Victor Angelo Martins Montalli
1024
sua coroa clínica, juntamente com as papilas
A atuação do profissional
Odontologia requer uma visão ampla da
na
saúde e bem-estar do paciente. O sorriso é

um elemento fundamental do rosto, portanto, os
área de interdentais), e c) alta (a altura cérvico-incisal dos
dentes é vista por completo, e a quantidade de tecido
gengival mostrada alcança valores maiores que 3
milímetros) - esse ultimo é classificado como sorriso
planejamentos odontológicos estéticos devem procurar gengival (GARBER, 2000;OLIVEIRA, 2008).
uma integração harmoniosa do sorriso com toda face. Um sorriso harmonioso visa um contorno
(MORLEY; EUBANCK, 2001; TALARICO; gengival que acompanha o colo dos dentes e do tecido
MORGANTE, 2006; FREITAS; COSTA; PINHO, ósseo subjacente, preenchendo as ameias cervicais e o
2007; CARRILHO; PAULA, 2007). Isso requer a zênite, porção mais apical da margem gengival na
compreensão da personalidade do paciente, bateria anterior, que deve se encontrar levemente mais
estabelecendo um sorriso que se harmonize com sua para a distal em relação ao eixo axial. (FOWLER,
aparência física, a idade, o sexo, a cultura e o perfil 1999)
emocional. (RODRIGUES et al, 2009). Para os pacientes que apresentam tecido
A aparência estética do sorriso é amplamente gengival em excesso, os procedimentos periodontais
governada pela simetria e proporcionalidade dos dentes estéticos podem modificar a aparência devido à
e pela localização da linha média. Dentes assimétricos remoção cirúrgica e reanatomização dos tecidos moles
ou dentes que estão fora de proporção com os dentes e/ou do osso (PASWUINELLI, 2005). A
adjacentes rompem o equilíbrio e harmonia, que é gengivectomia está bem indicada para remoção de
essencial para a composição dentária e seus reflexos hiperplasias gengivais (inflamatórias, medicamentosas
nas composições dento-faciais. (SILVA; ou idiopáticas), aumento da coroa clínica ou para
CARVALHO; JOLY, 2007). correção de sequelas gengivais, onde não há
Além de simétricos, os dentes anteriores necessidade da remoção de tecido ósseo. Na maioria
devem estar em adequada proporção entre si para dos casos, a gengivoplastia também é realizada
alcançarem o equilíbrio horizontal e vertical e máxima (podendo ser associada ou não à gengivectomia), na
estética. A proporção estética dos dentes é definida remodelação do tecido gengival, porém não com o
como a divisão da sua largura pelo seu comprimento. A intuito de se eliminar bolsas periodontais, mas para
relação largura e comprimento da coroa tem sido restabelecer a forma anatômica e um contorno
descrita como ideal quando a largura do Incisivo fisiológico adequado, visando a estética. Estas técnicas
Central Superior (ICS) representa 70-80% da sua cirúrgicas são procedimentos simples, que devolvem
altura. A ausência desta relação altura/largura prejudica rapidamente a estética dento-gengival que o paciente
o ritmo e contraste entre os dentes e provoca sorrisos almeja (ROSETTI; SAMPAIO; ZUZA, 2006;
desequilibrados e não estéticos. (SILVA; GUSMÃO, 2006).
CARVALHO; JOLY, 2007) Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é
Segundo a literatura, a linha do sorriso do apresentar um caso clínico em que o resultado estético
paciente pode ser classificada como: a) baixa (expõe foi obtido por meio da análise e execução de
cerca de 75% ou menos da altura da coroa clínica dos procedimentos periodontais.
dentes ântero-superiores); b) média (pode ser

observado o dente no seu todo ou, ao menos, 75% de DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
1025
Paciente do sexo feminino, 23 anos, clorexidina a 0,12%, durante 7 dias. Como não houve a
compareceu ao ambulatório da São Leopoldo Mandic- necessidade de sutura, optou-se por não utilizar
Unidade Campinas, relatando insatisfação com a cimento cirúrgico (figura 7). Na figura 8, é possível
aparência do seu sorriso, tendo como queixa principal observar o resultado da cirurgia após 36 meses. A
dentes pequenos e quadrados ao sorrir. Durante a paciente ficou muito satisfeita com o procedimento.
realização do exame clínico, foi observado que a
paciente possuía a linha do sorriso alta e observou-se
que a profundidade de sondagem atingia 2mm de
canino a canino superior, porém não havia inflamação
gengival, nem presença de sangramento (figura 1).
Observou-se, também, a desproporcionalidade largura
X altura. (Figura 2).
Após a adequação bucal, foi indicada a
cirurgia de gengivectomia com bisel interno da unidade
13 a 23, tendo como finalidade promover somente o Figura 1 – Foto inicial da paciente
recontorno dos tecidos de revestimento. A paciente

optou por não realizar o recontorno nos pré-molares
superiores, pois haveria a necessidade de deslocamento
de retalho com recontorno ósseo, tornando a cirurgia
mais invasiva.
Em um ambiente estéril, realizou-se a assepsia
externa dos terços médio e inferior da face com solução
de iodo. Em seguida, a anestesia da região foi
realizada, assim como a demarcação dos pontos
sangrantes, feitos com uma sonda periodontal, após a
Figura 2- Observação da desproporcionalidade largura X
medição da profundidade de sondagem (figura 3).
altura.
Estes pontos tem por finalidade orientar a linha de
incisão inicial. Em seguida, com um bisturi 15C, foi
realizada a incisão inicial com bisel interno de
aproximadamente 45º em relação aos dentes e
apicalmente aos pontos sangrantes demarcados (figura
4). A incisão secundária foi realizada também com a
lâmina de bisturi 15C, seguindo o sulco gengival, tendo
como objetivo a descolagem (figura 5).
Após as incisões, o tecido gengival foi
removido com o auxilio e uma cureta de McCall 13/14
(figura 6) e foi realizada a complementação cirúrgica Figura 3- Realização das medições para marcação dos pontos
com o gengivótomo de Kirkland e alicate de cutículas. sangrantes.
A paciente foi orientada a fazer controle de

placa com bochechos de solução de digluconato de
1026
Figura 4- Incisão com bisel interno de aproximadamente 45º

em relação ao dente. Figura 7–Paciente após término da cirurgia.
Figura 5- Incisão secundária seguindo o sulco gengival.
Figura 8- Paciente após 36 meses da cirurgia.
A notável e crescente busca por uma aparência
agradável do sorriso tem levado cada vez mais pessoas
aos consultórios odontológicos, interessados na
estética. Um sorriso considerado satisfatório tem
harmonia de dentes, gengiva e lábios.
As técnicas de cirurgia periodontal estética
vêm sendo empregadas cada vez mais, comprovando o
Figura 6- Remoção do tecido gengival com auxilio de uma
cureta McCall 13/14. seu sucesso quando há obtenção de um nível gengival
mais apical sem que haja exposição radicular, além do
resultado harmonioso na relação dentogengival.
1027
REFERÊNCIAS
CARRILHO, E.V.P.; PAULA, A. Reabilitações

estéticas complexas baseadas na proporção áurea.
Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina
Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v.48, n.1, p.43-53,
2007.
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the combined treatment of an excessively “gummy
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Planejamento estético em periodontia. In: eBook
Jubileu de Ouro. São Paulo : CIOSP, 2007. p. 300-341.
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Dental Esthetics: dental creation and the harmony of
the whole. The European Journal of Esthetic Dentistry
v. 1, n. 4, p. 302-312, 2006.
Capítulo 173
Recessão gengival múltipla:

correção cirúrgica pela técnica de
Zucchelli & De Sanctis
Roberta Pinto Zardi Ferreira

Silvia Naomi Tsukumo
Marcelo Sperandio
1029
A
recessão gengival é definida obtenção da cobertura radicular de todos os defeitos
como o deslocamento apical da tratados; emprego de tecido gengival existente próximo
margem gengival em relação à ao defeito da recessão; manter e, se possível, aumentar
sua posição fisiológica, que é de o tecido queratinizado marginal; não prejudicar a
1 a 2 mm coronal à junção cemento-esmalte (JCE), estética com cicatrizes; garantir coloração e espessura
com exposição patológica da superfície radicular compatíveis entre a área tratada e os tecidos adjacentes;
(ZUCCHELLI, 2012). Entre suas implicações clínicas ser minimamente invasiva e não causar inconveniência
podemos observar estética desfavorável, sensibilidade e desconforto pós operatórios excessivos. Atingindo
dentinária, surgimento de cáries radiculares, erosões tais requisitos, optou-se pela técnica de Zucchelli & De
radiculares e dificuldade para higienização Sanctis (2000) de correção cirúrgica de recobrimento
(TROMBELLI et al., 1998). radicular, indicada para áreas de múltiplas recessões
A etiologia da recessão gengival é considerada gengivais.
multifatorial, com a combinação de variáveis externas
e anatômicas locais. Entre as variáveis externas, DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
destacam-se a presença de biofilme bacteriano, o
trauma proveniente da escovação e a inserção alterada Paciente do gênero feminino, 42 anos de
do freio labial. As características anatômicas, que idade, procurou consultório particular queixando-se de
podem estar associadas ao posicionamento dentário, hipersensibilidade dentinária devido à exposição
são constituídas pelas dimensões ósseas e radicular.
mucogengivais locais, sendo de extrema importância a Ao exame clínico e radiográfico, foi possível
espessura da gengiva marginal (YARED; ZENOBIO; observar recessões gengivais do dentes 35 ao 46 (figura
PACHECO, 2006). 1 a, b e c), que variavam de 1 a 4mm, sem perda de
O tratamento da recessão gengival é uma crista óssea proximal (Classe I de Miller). A paciente
prática comum na rotina clínica, seja ela por razões não apresentava nenhum comprometimento sistêmico,
estéticas ou por hipersensibilidade dentinária, e tem nem era fumante.
como objetivo principal promover a saúde periodontal, Foi realizada a cirurgia para correção bilateral
além de melhorar a aparência estética do paciente. dos defeitos no arco inferior associando-se enxerto de
Existem diferentes procedimentos cirúrgicos tecido conjuntivo (ETC) de palato (figura 5). O
para o tratamento de recessões isoladas ou mútiplas e procedimento cirúrgico ocorreu sob anestesia local,
sua escolha depende de fatores relacionados ao defeito utilizando-se Lidocaína 2% com Epinefrina 1:100.000
e ao paciente, tais como: a dimensão do defeito, (DFL, RJ, Brasil), através da técnica de bloqueio
espessura da gengiva, presença ou ausência de crista bilateral dos nervos alveolar inferior e lingual e
óssea proximal, a presença ou ausência de tecido complementação com anestesia infiltrativa vestibular.
queratinizado adjacente ao defeito, (CHATTERJEE et A utilização de incisões oblíquas e intra-sulculares
al., 2015) e inserções musculares (JOLY; DA SILVA; (figura 2a e b), voltadas para os defeitos de recessão e
DE CARVALHO, 2015). A técnica escolhida deve sem incisões relaxantes objetivam desenhar as papilas
cumprir as seguintes condições: permitir o tratamento cirúrgicas para que posteriormente o retalho possa ser
de recessões em dentes adjacentes em um único deslocado coronalmente e adaptado sobre as papilas
procedimento cirúrgico; ser efetivo e previsível na anatômicas. Se o número de dentes envolvidos é ímpar,
1030
inicia-se o retalho na mesial e distal do dente mais
central do grupo e quando for par, inicia-se pelo dente
com maior recessão entre os dois mais centrais. A
incisão se estende de um ponto próximo à junção
cemento-esmalte (JCE) do dente mais central à
margem gengival apical do dente adjacente. A
definição deste ponto próximo à JCE se dá pela soma
da medida da recessão acrescida de um milímetro. O
resultado é transferido da ponta da papila anatômica à
margem gengival em direção apical e o ponto é obtido.
As incisões oblíquas subsequentes são sempre do ponto Figura 1b - Aspecto inicial, lado direito.
na lateral para a margem apical do dente mais afastado
(ZUCCHELLI; DE SANCTIS, 2000).
Os dentes 33 e 43 foram eleitos para o início
das incisões. O retalho de espessura total (Figura 3 e 4)
foi realizado por descolamento do periósteo sob a
gengiva inserida, passando a retalho dividido, ou seja,
de espessura parcial, sob a parte de mucosa livre, o
suficiente para se ganhar mobilidade e permitir o
reposicionamento do retalho sem tensão. Foi feita a
desepitelização das papilas anatômicas com
microtesouras, que também pode ser feita com lâmina
de bisturi, como alternativa. O retalho foi estabilizado
Figura 1c - Aspecto inicial, lado esquerdo.
sobrepondo-se as papilas cirúrgicas sobre as
anatômicas, dessa forma não havendo sobra de tecido.
A sutura foi do tipo suspensório (figura 7), além de se
realizar sutura para estabilizar o enxerto (figura 6).
Figura 2a - Incisões oblíquas, lado direito.
Figura 1a - Aspecto inicial, vista frontal.

1031
Figura 2b - Incisões oblíquas, lado esquerdo. Figura 5 - Enxerto de tecido conjuntivo posicionado.
Figura 3 - Retalho misto (total/dividido).

Figura 6 - Sutura inicial do retalho e enxerto.
Figura 4 - Visão frontal do retalho. Terceiro quadrante com

papilas desepitelizadas.
Figura 7 - Sutura final lado direito.

1032
Figura 8d - Pós-operatório de 7 dias. Vista frontal.

Figura 8a - Pós-operatório de 7 dias. Vista frontal.
Figura 9a – Pós-operatório de 30 dias. Vista frontal.
Figura 8b - Pós-operatório de 7 dias, lado direito.
Figura 9b – Pós-operatório de 30 dias, lado direito.

Figura 8c - Pós-operatório de 7 dias, lado esquerdo.
1033
Figura 9c – Pós- operatório de 30 dias, lado esquerdo. Figura 10c - Controle de 6 meses, lado esquerdo.
Figura 10a - Controle de 6 meses, vista frontal.
Figura 11a-e - Comparação inicial / final, frontal, lado

direito, lado esquerdo.
Figura 10b - Controle de 6 meses, lado direito. A técnica foi efetiva na correção da recessão
gengival e seus resultados se apresentaram estáveis ao
longo de 6 meses. Obteve-se a alteração do biótipo
gengival da paciente de delgado para intermediário e
eliminação da hipersensibilidade dentinária.
REFERÊNCIAS
CHATTERJEE, A. et al. Treatment of multiple

1034
gingival recessions with vista technique: a case series.
Journal of Indian Society of Periodontology, v. 19, n.
2, p. 232-235, 2015.
JOLY, J.C.; DA SILVA, R.C.; DE CARVALHO,
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bioabsorbabel membrane in the treatment of human
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YARED, K. F. G.; ZENOBIO, E. G.; PACHECO, W.
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ZUCHELLI, G.; GORI, G. Cirurgia estética
mucogengival. São Paulo: Quintessence Editora, 2012.
Capítulo 174
Recuperação do zênite gengival:
caso clínico
Sérvulo Salata Sérvulo

Douglas Romitti
Jorge Luís Rojas Klee
Silvio Antônio dos Santos Pereira
Eduardo Saba-Chujfi
1036
N
ão há um padrão estético ideal aplica aos incisivos laterais superiores. Nesses
para um sorriso belo e dentes, o limite gengival pode estar centrado no
atraente, no entanto, um longo eixo. Como os zênites dos caninos
sorriso desarmônico ocasionado por um excesso superiores estão, na maioria das vezes, mais altos
gengival, compromete a estética do sorriso e a do que os incisivos laterais, e mais ou menos na
autoestima do paciente. Por isso, a harmonia e mesma altura dos incisivos centrais, a linha
simetria dos elementos que o compõe (faciais, cervical fica com um aspecto convexo em relação
labiais, gengivais e dentais) precisam ser ao plano oclusal (CÂMARA, 2010).
consideradas. Diversos fatores devem ser Várias são as técnicas para corrigir as
avaliados no planejamento estético para a discrepâncias do tecido gengival, porém, a mais
otimização do sorriso, dentre eles, podemos comum é a gengivoplastia. A abordagem
destacar alguns aspectos periodontais relacionadas periodontal deve adequar a arquitetura da forma,
à coloração, contorno, simetria e ao zênite posição e contorno do tecido gengival para estar
(TREVISANI; VON MEUSEL, 2014). em harmonia (ZAVANELI et al., 2015).
Zênites são os pontos mais apicais do
contorno gengival. À união dos zênites dos DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
caninos, incisivos laterais e incisivos
centrais,damos o nome de linha cervical ou Paciente do sexo feminino, 30 anos, não
gengival (CÂMARA, 2010; BERTOLINI et al., relatou nenhuma alteração sistêmica durante a
2011). anamnese, foi encaminhada ao periodontista para
O contorno das margens gengivais dos plástica periodontal de correção dos zênites
seis dentes anteriores da maxila desempenha um gengivais para posteriormente serem instaladas as
papel importante na estética do sorriso e é próteses fixas em porcelana nos elementos 12 e 2.
determinada pelas seguintes características: Em
primeiro lugar, as margens gengivais dos incisivos
centrais devem estar no mesmo nível, além disso,
eles devem posicionar-se mais apical às margens
dos incisivos laterais e permanecerem no mesmo
nível das margens dos caninos. A aparência do
contorno gengival segue a arquitetura óssea
subjacente e é influenciada principalmente por
fatores como a posição dos dentes, tipo de
periodonto, forma dos dentes, e design da união
cemento-esmalte (SEIXAS; COSTA-PINTO; DE
ARAÚJO, 2012). Figura 1 - Imagem inicial mostrando contorno gengival
Sendo o ponto mais apical do contorno assimétrico.
gengival, o zênite, nos dentes superiores, está Fonte: Dr. Douglas Romitti.
normalmente localizado distalmente ao longo eixo

dentário. Entretanto, essa regra nem sempre se
1037
Na análise do sorriso, observou-se a

posição dos zênites dos dentes anteriores O envolvimento apenas do tecido
superiores. Constatou-se que a linha cervical não gengival no quadro de assimetria nos zênites
se encontrava simétrica nos dois lados da linha gengivais associada à ampla faixa de tecido
média e ao plano incisal. Na comparação feita nos queratinizado possibilitou a indicação da técnica
dentes anteriores entre seus homólogos, os zênites de cirurgia plástica periodontal de recontorno
gengivais pareciam ainda mais assimétricos gengival, realizada na face vestibular dos
(Figura 2). Quanto mais próxima da linha média elementos dentais 12, 21 e 22, com o objetivo de
as assimetrias de contorno gengival estiverem restabelecer o tamanho adequado das coroas
localizadas, mais facilmente essas assimetrias clínicas e um contorno gengival simétrico na
serão identificadas como menos estética por região.
periodontistas, clínicos gerais e, até mesmo, por Para o planejamento cirúrgico e para
leigos (SEIXAS; COSTA-PINTO; DE ARAÚJO, aprovação da paciente, realizou-se uma
2012). restauração provisória em resina composta (Filtek
Nos dentes 21 e 12, haviam coroas totais Z350, 3M ESPE) nos elementos que seriam
provisórias, sendo que a coroa provisória do 21 corrigidos sem aplicação de ácido nem adesivo,
estava com o contato interproximal localizado fornecendo ao paciente e ao cirurgião, uma pré-
entre o terço médio e o terço incisal com o visualização do resultado final do procedimento
elemento 11, causando defeito estético na papila (figura 3). As resinas foram removidas logo em
interdental. Nota-se, também, a inserção do freio seguida.
labial invadindo a gengiva inserida alcançando
uma posição muito próxima à cervical. Essas
condições clínicas, associadas aos outros aspectos
relatados pela paciente, contribuiam para a
desarmonia do seu sorriso.
Figura 2 - Diferenças no zênite gengival de dentes

homólogos.
1038
Em seguida, foram feitas a sondagem periodontal
e a marcação dos pontos de equivalência dos
zênites com seus homólogos.
Figura 3 - A) Aplicação de resina composta na cervical

dos dentes que serão corrigidos. B) Simulação do
aspecto final da cirurgia após a correção dos zênites
gengivais e restaurações estéticas.
Figura 4 - Comparação da altura do zênite gengival do

Antes de qualquer procedimento
11 e 21 para planejamento do recontorno gengival.
cirúrgico, a higiene oral da paciente foi avaliada e
classificada como satisfatória, diagnosticando-se
Para remoção do tecido gengival,
saúde periodontal na região. Ainda assim, a
realizou-se a incisão de bisel interno
paciente recebeu instrução de higiene e profilaxia
complementada pela incisão sulcular com uso de
de toda a arcada. Para avaliação da condição dos
lâmina de bisturi número 15c, associado ao uso de
elementos anteriores, bem como dos
cureta Gracey 5/6 (SABA-CHUJFI, 2007; SABA-
remanescentes 21 e 12, uma radiografia
CHUJFI, 2009).
panorâmica foi realizada, sendo constatados:
A incisão com bisel interno tem como
ausência de cárie secundária, tratamento
vantagens a menor exposição de tecido
endodôntico satisfatório e ausência de qualquer
conjuntivo, a cicatrização mais rápida por
outra anomalia na região anterior da maxila.
primeira intenção, facilidade na determinação da
O primeiro passo para execução da
posição final do zênite gengival, além da maior
técnica plástica de recontorno gengival (SABA-
preservação da estética do sorriso no pós-
CHUJFI, 2007; SABA-CHUJFI, 2009), é a
operatório (SABA-CHUJFI, 2007; SABA-
assepsia intraoral e extra-oral, seguida de
CHUJFI, 2009; SILVA; ALENCAR; RIOS,
anestesia da região pela técnica infiltrativa com
2014).
uso de anestésico cloridrato de prilocaína a 3%.
1039
Figura 5 - Incisão com bisel interno.
Após a constatação da regularização da

altura dos zênites gengivais dos elementos dentais
12, 21 e 22 em relação aos seus homólogos (figura
6), finalizou-se o procedimento cirúrgico
periodontal sem necessidade de sutura ou uso de Figura 7 - A) Aplicação de resina acrílica na cervical
cimento cirúrgico. dos dentes, para uma avaliação simplificada imediata do
futuro tratamento restaurador cerâmico. B) Aspecto
provisório final do sorriso após cirurgia e
reconfiguração da cervical dos dentes 12, 21 e 22.
Figura 6 - Aspecto dos zênites gengivais após

gengivoplastia.
Houve exposição da porção cervical

radicular dos elementos 12 e 21, comprometendo
a estética das próteses provisórias. Por isso, foi
indicada a reconfiguração do formato dos
elementos 12, 21 e 22 para que, além do benefício
estético, houvesse contenção da posição dos Figura 8 - A) Foto inicial. B) Foto do aspecto provisório
zênites gengivais após cicatrização. final pronto para a realização do tratamento restaurador.
1040
and periodontal approach. Dental Press Journal
Orthodontics, v. 17, n. 5, 2012.
SILVA, M.K.A.; ALENCAR, M.R.F.; RIOS,
M.A. Gengivectomia com bisel interno em zona
O planejamento de uma reabilitação estética: relato de caso. Debatendo XVIII Edição,
v. 1, n. 1, 2014.
estética que envolve necessidades periodontais e
TREVISANI, R.S.; VON MEUSEL, D.R.D.Z.
restauradoras, deve ser iniciado pela análise da Aumento de coroa clínica em dentes anteriores –
linha do sorriso do paciente. O diagnóstico de relato de caso clínico. Journal of Oral
Investigations, v. 3, n. 2, p. 19-24, 2014.
alterações nos zênites gengivais e nos dentes que
ZAVANELLI, A.C. et al. Associação de preparos
interferem na estética é essencial para a
minimamente invasivos e plástica gengival: relato
determinação de um plano de tratamento de caso clínico. Archives of Health Investigation,
v. 4, n. 3, p. 1-9, 2015.
adequado para a obtenção da harmonia do sorriso
do paciente. A associação de procedimentos
restauradores e periodontais, muitas vezes, é
necessária para o restabelecimento da estética do
sorriso, quando alterações na forma do elemento
dental são acompanhadas de alterações no
posicionamento dos zênites gengivais.
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estética do sorriso: cirurgia plástica periodontal e
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CÂMARA, C.A. Estética em ortodontia: seis
linhas horizontais do sorriso. Dental Press
Journal Orthodontics, v. 15, n. 1, p. 118-131,
2010
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periodontais e periimplantares: atlas simplificado
das propostas técnicas. São Paulo: Santos, 2007.
P. 105-15.
SEIXAS, M.R.; COSTA-PINTO, R.A.; DE

ARAÚJO, T.M. Gingival esthetics: an orthodontic
Capítulo 175
A importância da manipulação
do tecido mole no fechamento
de uma comunicação
bucosinusal crônica
Carolina Borges Martinelli

Carlos Eduardo de Almeida Ferreira
Eduardo Saba-Chujfi
1042
O
seio maxilar, situado principalmente se existir uma lesão periapical
anatomicamente em uma associada ou raízes muito divergentes (DYM;
posição intermediária entre as WOLF, 2012). A CBS pode decorrer também de
cavidades nasal e oral, está vulnerável à invasão por múltiplos fatores, como enucleação de tumores e
microrganismos patogênicos através do óstio nasal cistos, cirurgias ortognáticas, trauma, outras
e cavidade oral (MEHRA; MURAD, 2004). patologias sinusais (AMARATUNGA, 1986) ou
Em um indivíduo totalmente dentado, a instalação de implantes dentários (DYM; WOLF,
expansão continuada do seio maxilar faz com que 2012).
seu assoalho fique posicionado inferiormente, na Em pacientes com seios maxilares
direção das raízes dos molares superiores. Essas saudáveis, uma CBS de até 5mm após uma
raízes podem projetar-se para a cavidade sinusal, extração, pode resolver-se espontaneamente com a
sendo essa expansão tão extensa que, entre o ápice formação do coágulo no alvéolo (VON WOWERN,
dessas raízes e o seio, haja apenas a membrana 1973). O fechamento imediato da CBS,
sinusal (MEHRA; MURAD, 2004). preferivelmente entre 24 e 48 horas, é recomendado
Após a extração de um molar ou pré-molar para minimizar o risco de sinusite e
superior, o seio frequentemente pneumatiza-se na desenvolvimento de fístula. (VON WOWERN,
direção da perda, projetando-se entre os dentes 1970). Em um estudo retrospectivo, os autores
remanescentes. Em um paciente completamente encontraram uma recorrência de CBS em 18 de 245
desdentado, o seio pode se expandir, ainda mais, pacientes (7,3%) submetidos à tentativa de
em direção ao processo alveolar, deixando apenas fechamento da comunicação com menos de 24h
uma fina camada de osso alveolar entre o seio e a (VISSCHER et al., 2011).
cavidade oral. Devido à pneumatização extensa, O tratamento da CBS deve levar em
muitos pacientes candidatos à reabilitação com consideração o tamanho da comunicação, o
implantes dentários, necessitam de cirurgias de momento do diagnóstico e a presença de infecção
enxerto ósseo, como o levantamento de seio (ABUABARA; CORTEZ; PASSERI, 2006). Além
maxilar, para viabilizar a instalação dos implantes disso, a seleção da estratégia de tratamento é
(MEHRA; MURAD, 2004). influenciada pela condição e quantidade de tecido
Uma comunicação bucosinusal (CBS) é disponível para o reparo (AWANG, 1988), assim
uma conexão criada entre o seio maxilar e a como a possibilidade de instalação de implantes no
cavidade oral, que, se não tratada, pode progredir futuro (VISSCHER; VAN MINNEN, 2010).
para uma fístula e, possivelmente, uma doença Exames de imagem, como tomografia
sinusal crônica (ABUABARA; CORTEZ; computadorizada ou cone beam devem ser
PASSERI, 2006). utilizados como auxiliares na tomada de decisão.
Quando existe uma CBS, o paciente pode A técnica cirúrgica mais comum é o
queixar-se no pós-operatório de passagem de retalho vestibular de Rehrmann (REHRMANN,
fluidos para a cavidade nasal quando consome 1936), em que um retalho mucoperiostal
alimentos ou líquidos, de congestão ou trapezoidal é suturado sobre o defeito. Sua base
sangramento nasal (DYM; WOLF, 2012). extensa assegura um suprimento sanguíneo
A causa mais comum da CBS é a adequado, garantindo uma alta taxa de sucesso.
exodontia de um dente superior posterior, Entretanto, a principal desvantagem é o risco de
1043
diminuição da profundidade do vestíbulo do elemento 15 (figura 1). Segundo relatou, foi
(VISSCHER; VAN MINNEN; BOS, 2010). realizada exodontia do elemento 15
O retalho palatino possui uma maior aproximadamente 2 meses antes. O paciente
espessura, sendo menos vulnerável que o retalho queixava-se de passagem de líquidos para cavidade
vestibular, além de manter o fundo de vestíbulo nasal ao se alimentar e secreção purulenta drenando
intacto. Um ótimo suprimento sanguíneo é pela fístula e nariz. Foi solicitada tomografia cone
garantido pela artéria palatina maior. A grande beam, que mostrou velamento no seio maxilar
desvantagem desta técnica é a cicatrização por direito, além do rompimento do tecido ósseo (figura
segunda intenção do palato, que gera maior 2).
desconforto para o paciente (VISSCHER; VAN
MINNEN; BOS, 2010).
O corpo adiposo da bochecha é uma massa
localizada dentro dos espaços mastigatórios, e
também pode ser utilizado para o fechamento de
CBS. Sua localização próxima à área receptora é
uma grande vantagem. Entretanto, requer técnica
cirúrgica cuidadosa, sob o risco de necrose do
enxerto, especialmente em defeitos extensos
(VISSCHER; VAN MINNEN; BOS, 2010). Figura 1 - Visão intrabucal da comunicação bucosinusal
Outras técnicas incluem retalhos distantes, após exodontia do elemento 15.
provenientes de língua, enxerto ósseos autógenos,

materiais alógenos e xenógenos (VISSCHER; VAN
MINNEN; BOS, 2010).
A CBS está frequentemente associada à
sinusite maxilar e, para resultados previsíveis,
torna-se primordial que qualquer técnica
reconstrutiva seja feita em um seio maxilar livre de
doença. O tratamento medicamentoso inclui Figura 2 - Cortes da tomografia cone beam mostrando
antibioticoterapia e descongestionantes nasais, rompimento do tecido ósseo e velamento do seio maxilar.
associados à irrigação da cavidade nasal e fístula
com soro fisiológico (MEHRA; MURAD, 2004; Enxerto gengival livre, com o objetivo de
DYM; WOLF, 2012). melhorar a condição dos tecidos moles, foi
O objetivo deste relato de caso é mostrar a programado previamente, para posterior deslize de
importância da manipulação dos tecidos moles para retalho (figura 3).
o fechamento de uma CBS.
O paciente G.Z., 59 anos, gênero

masculino, procurou-nos em nosso consultório no
dia 09/11/2015, apresentando uma fístula na região
1044
Figura 3 - Enxerto gengival livre foi executado na Figura 5 - Cirurgia para fechamento da fístula. Foi
vestibular da comunicação bucosinusal a fim de melhorar desenhado um retalho trapezoidal, com incisão sobre o
a qualidade do tecido mole para posterior deslize do rebordo numa posição mais palatina que a fístula; um
retalho. enxerto de tecido conjuntivo foi suturado sob a fístula. O

retalho foi suturado livre de tensão.
A remoção da sutura foi executada após 10

dias, e o paciente orientado a realizar irrigação com Após 10 dias, na remoção de sutura, não
soro fisiológico através da fístula, 2 vezes ao dia. foi observada reincidência da fístula ou secreção,
O deslize do retalho vestibular foi tendo o paciente relatado um pós-operatório
realizado 45 dias após enxerto livre (técnica de normal. O regime medicamentoso consistiu em 14
Rehrmann). Observamos a condição pré-cirúrgica, dias de antibiótico (Amoxicilina 875mg + Ácido
após cicatrização total do enxerto livre (figura 4). Clavulânico – 12/12h), iniciando 05 dias antes do
Após anestesia local (Articaína 4% 1:100.000; procedimento cirúrgico, e anti-inflamatório
DFL®), o retalho foi desenhado em formato (Nimesulida 100mg – 12/12h), por 05 dias.
trapezoidal, com duas relaxantes vestibulares, Tomografia cone beam foi realizada em
mesial e distal; e incisão linear sobre o rebordo, em 05/04/2016, e confirmou ausência de infecção e
uma posição mais palatina que a fístula. O retalho velamento do seio maxilar (figura 6), estando o
total foi elevado, e um enxerto de tecido conjuntivo paciente apto a dar prosseguimento ao tratamento.
foi suturado sob a fístula. O retalho foi então A cirurgia de levantamento de seio maxilar foi
posicionado e suturado, livre de tensão (figura 5). planejada para posterior instalação de implante
dentário.
Figura 6 - Cortes da tomografia cone beam feita 90 dias

após o deslize do retalho, mostrando seio sem velamento.
Figura 4 - Após 45 dias, enxerto gengival livre

cicatrizado. Observamos a condição clínica 90 dias
após o procedimento para fechamento da fístula
1045
(figura 7). Um retalho de espessura total foi
elevado, expondo a parede lateral da maxila, onde
uma janela foi desenhada, a partir da qual a
membrana do seio é descolada. Observamos a
existência de uma segunda janela óssea, na região
oclusal, decorrente da comunicação bucosinusal
pré-existente (figura 8). Note o aspecto saudável da
região do seio maxilar.
Figura 9 - O espaço criado após o descolamento da

membrana sinusal foi preenchido com biomaterial (Bio-
Oss®, Geistlich Pharma).
Figura 7 - Visão intrabucal, 90 dias após fechamento da

fístula.
Figura 10 - As janelas foram cobertas com membrana de

colágeno (Bio-Gide®, Geistlich Pharma) estabilizada
com tachinhas.
As comunicações bucosinusais são

Figura 8 - Um retalho de espessura total foi elevado;
complicações que podem decorrer de uma série de
observamos a janela lateral feita para o descolamento da
membrana sinusal, e uma mais inferior, na região oclusal, fatores, principalmente exodontias de dentes
decorrente da comunicação bucosinusal.
superiores posteriores. Se não tratada nas primeiras
24 a 48 horas, a comunicação pode se tornar
O espaço criado após o descolamento da crônica, formando uma fístula entre as cavidades
membrana sinusal foi então preenchido com oral e sinusal, muitas vezes acompanhadas de
®
biomaterial (Bio-Oss , Geistlich Pharma) (figura sinusite.
9), e as janelas foram cobertas com membrana de Para o sucesso do procedimento, é
colágeno (Bio-Gide®, Geistlich Pharma) importante que a sinusite esteja sendo tratada, para
estabilizada com tachinhas (figura 10). O retalho foi diminuir a chance de recorrência da fístula.
então reposicionado e suturado, livre de tensão. Antibioticoterapia deve ser prescrita, concomitante
1046
ao uso de descongestionantes nasais e irrigação do communications. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, v. 69, n. 12, p. 2956-2961, 2011.
seio através da fístula, de modo a cessar a drenagem
VON WOWERN, N. Correlation between the
de secreção purulenta.
development of an oroantral fistula and the size of
Diversas técnicas cirúrgicas são descritas the corresponding bony defect. Journal of Oral
Surgery, v. 31, n. 2, p. 98-102, 1973.
na literatura, com a finalidade de fechar as
VON WOWERN, N. Frequency of oro-antral
comunicações bucosinusais. Este relato de caso
fistulae after perforation to the maxillary sinus.
mostra a importância da manipulação do tecido Scandinavian Journal of Dental Research, v. 78, n.
5, p. 394-396, 1970.
mole no fechamento de uma fístula bucosinusal.
Previamente à cirurgia de retalho, foi planejado
enxerto gengival livre na vestibular da região da
fístula, criando um tecido mole de melhor qualidade
para posterior deslize. Além disso, um enxerto de
tecido conjuntivo foi suturado por dentro do retalho
total, a fim de vedar a fístula, prevenindo sua
recidiva e aumentando a espessura do tecido para
posterior reabilitação com implantes dentários.
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VISSCHER, S. H. at al. Retrospective study on the
treatment outcome of surgical closure of oroantral
Capítulo 176
Fibrina rica em plaquetas e
leucócitos na periodontia (L-PRF)
Paulo Roberto Goldoni
Taciana Caldas Heidmann
Ana Cristina Kovalik
Silvio Antonio Santos Pereira
Eduardo Saba Chujfi
1048
N
o consultório, diariamente rico em plaquetas (PRP) (MARX, 1998; GRIFFIN;
confrontamos com pacientes que CHEUNG, 2004).
apresentam recessões gengivais, as
Em 2001, um novo biomaterial foi
quais os levam a queixarem-se pelo aspecto
desenvolvido tanto para cirurgias ósseas reconstrutivas
antiestético, hipersensibilidade radicular, medo de
como para recobrimentos radiculares. Trata-se da
perder o dente e sensibilidade marginal à escovação ou
fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF)
mastigação (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002).
(TOFFLER et al., 2009). Esta é considerada a segunda
Considerando estas situações clínicas, houve a
geração de concentrados de plaquetas e definido como
necessidade de se desenvolver técnicas, as quais
um biomaterial autólogo, rico em fibrinas, plaquetas,
permitissem recobrir estas recessões, visando
leucócitos, citocinas, células-tronco circulantes
solucionar tais queixas além de prevenir cáries
incorporadas em suas fibras (CHOUKROUN et al.,
radiculares, abrasões cervicais, facilitar a higiene oral e
2006b) e fatores de crescimento, que dispensa a
melhorar resultados restauradores.
utilização de anticoagulantes e ativação pela trombina
Dentre as técnicas cirúrgicas disponíveis (CHOUKROUN et al., 2001). É constituído
descritas na literatura para o recobrimento radicular, basicamente por plasma, leucócitos, plaquetas e uma
podem ser citados: o retalho deslocado lateralmente, vasta gama de proteínas-chave dentro de uma matriz
retalho de dupla papila (LASCALA; MOUSSALLI, densa de fibrina.
1999), retalho deslocado coronalmente, retalho
O L-PRF é uma malha de fibrina autóloga
semilunar, enxerto gengival livre, enxerto de tecido
obtida pela centrifugação controlada do plasma,
conjuntivo subepitelial, regeneração tecidual guiada,
coletando-se as fases de plaqueta e leucócitos e
entre outros. Todas as técnicas acima citadas, quando
contendo frações de fibrina. Trata-se de material de
bem indicadas e executadas, reduzem estatisticamente
enxerto autólogo sem trombina que libera fatores de
e de forma significativa, as recessões gengivais, além
crescimento durante um período prolongado de tempo
de contribuir com um ganho concomitante de inserção
(CHOUKROUN et al., 2001).
clínica. Entretanto, a literatura apresenta um consenso
A polimerização do L-PRF é lenta e
de que o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
progressiva, devido ao processo de centrifugação
associado ao retalho deslocado coronalmente é a
específico e a concentração de trombina agindo de
técnica que oferece o maior grau de previsibilidade e
modo fisiológico, influenciando as propriedades
manutenção em longo prazo, sendo considerado
biológicas da matriz de fibrina final (MOSSESSON et
padrão-ouro (AGARWAL et al., 2013; BRUNO, 1994;
al., 2001). Esse aspecto é crucial para a organização
CHAMBRONE et al., 2008). Entretanto, esta técnica
tridimensional da matriz de fibrina, pois a maioria dos
apresenta algumas desvantagens, tais como: maior
protocolos conduz a um gel de fibrina de baixa
tempo cirúrgico e risco de morbidade, desconforto e
densidade, mas necessita-se de uma matriz de suporte
dor pós-operatória (devido ao segundo leito cirúrgico),
verdadeiro (DOHAN et al., 2009).
e quantidade limitada de tecido para o enxerto (EREN;
ATILLA, 2014). Para solucionar tais problemas, Essa polimerização da fibrina lenta e
diversos biomateriais têm surgido como alternativas fisiológica produz uma porcentagem mais elevada de
aos enxertos de tecido conjuntivo subepitelial, tais junções equilaterais, que permite uma rede de fibrina
como: matriz derivada do esmalte, matriz dérmica fina e flexível que leva ao aumento da incorporação das
acelular (CAIRO; NIERI; PAGLIARO, 2014) e plasma citocinas nas malhas de fibrina. As citocinas presentes
1049
na malha são mantidas in situ por mais tempo até que conjuntivo subepitelial, considerando que a área de
as células comecem o processo de remodelação rompimento epitelial (solução de continuidade) é muito
cicatricial, ou seja, quando tem de ser estimuladas a maior no sítio doador do enxerto do que na perfuração
iniciar o processo de reconstrução do local lesado realizada para a coleta, aumentando a chance de
(DOHAN et al., 2006b) e esta organização fornecerá infecção e o tempo de cicatrização, quando
também, elasticidade para a matriz de fibrina comparados.
comparável a de um biomaterial sólido, sendo passível
Assim, com base nos aspectos abordados
de ser suturada ao leito cirúrgico (DOHAN et al.,
acima, o objetivo do presente trabalho foi relatar, por
2006a).
meio de um caso clínico, a reabilitação cirúrgica
O L-PRF parece ser um biomaterial promissor periodontal de um paciente com recessão gengival por
no tratamento de recessões gengivais, por ter meio da utilização de fibrina rica em plaquetas e
apresentado resultados satisfatórios de recobrimento leucócitos (L-PRF) associada a retalho de dupla papila.
radicular, semelhantes aos encontrados com o enxerto
de tecido conjuntivo subepitelial. Também possui a
vantagem de evitar o segundo leito cirúrgico, razão das DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
desvantagens da técnica considerada padrão-ouro

(BASTOS NETTO; MACHADO; KAHN, 2015). A
Paciente do sexo feminino M.A.S, 34 anos,
aplicação do L-PRF é considerada uma técnica fácil,
reclamando da estética e sensibilidade no dente 13.
sendo de baixo custo e obtenção relativamente simples
Clinicamente, a paciente apresentava recessão gengival
(VENCE; MANDELARIS; FORBES, 2009), sem
de Classe I de Miller (presença de tecido mole e tecido
manipulação bioquímica do sangue (pois não há a
ósseo nas proximais e o defeito não ultrapassando a
necessidade de adição de anticoagulantes para sua
Junção Muco Gengival) (figura 1). Foi então proposto
execução) (DOHAN et al., 2006a), fácil manipulação e
para a paciente, um enxerto de L-PRF associado a um
aplicação cirúrgica, quando comparado ao PRP. Tem o
retalho de dupla papila.
objetivo de servir como matriz para acelerar a
cicatrização nos locais operados (GASSLING et al., Antes do procedimento cirúrgico, a paciente
2009) devido a liberação de fatores de crescimento que recebeu orientações sobre a correta forma de higiene
otimizam a regeneração, promovendo a angiogênese. O oral e todos os fatores relacionados à etiologia desta
uso do L-PRF facilita o acesso dos fatores de recessão foram avaliados e, constatou-se que tal
crescimento ao local lesionado (CHOUKROUN et al., problema era decorrente do biotipo periodontal e
2006a) por intermédio do uso da membrana que posicionamento dental. Como o dente apresentava
estabiliza e protege materiais de enxerto ósseo ou de correto posicionamento e exercia função (guia canina)
tecido mole (CHOUKROUN, 2006a), promovendo adequada, não foi necessário fazer alguma correção.
uma proteção significativa do local operado, A superfície radicular foi submetida a preparo
acelerando, assim, sua cicatrização, integrando e mecânico (ZUCCHELI; DE SANCTIS, 2000) com
remodelando o material enxertado (DOHAN et al., brocas de acabamento e curetas Gracey (figuras 2 e 3)
2006a). Outra justificativa seria relacionada à com o objetivo de modificar a superfície radicular
morbidade incutida no procedimento de coleta (aplainamento), eliminando convexidades e
sanguínea, que parece ser menor do que a do segundo irregularidades (LANGER; LANGER, 1985). Em
sítio cirúrgico na técnica do enxerto de tecido seguida, foi realizado o preparo químico (DE SOUZA
1050
et al., 2010), objetivando minimizar a toxicidade do (hemácias), no meio do frasco contém fibrina, e na
cemento afetado e descontaminar toda a área radicular porção superior, plasma acelular, o qual é retirado dos
a ser recoberta (figura 4). tubos de ensaio (DOHAN et al., 2006a).
Procedeu-se, então, com uma incisão intra- O L-PRF, juntamente com uma pequena
sulcular de espessura parcial; duas incisões horizontais porção de glóbulos vermelhos, foi facilmente retirado
preservando as papilas proximais; duas incisões do tubo com o auxílio de uma tesoura estéril. A
verticais oblíquas e concêntricas até a linha permanência desta pequena quantidade de células
mucogengival e acentuando a constrição apicalmente; vermelhas na matriz de fibrina é fundamental para o
duas incisões concêntricas e apicais à recessão, sucesso da técnica, pois nesse local há grande
formando uma pirâmide. O descolamento do retalho foi quantidade de leucócitos e plaquetas. Em seguida, foi
em espessura parcial, fazendo com que o tecido em utilizado o L-PRF box, o qual consiste numa caixa de
forma de pirâmide, formado pelas duas últimas metal com uma grelha e tampa, onde o L-PRF foi
incisões, fosse removido e descartado, e o restante do colocado e comprimido suavemente por
retalho formasse dois pedículos que foram unidos por aproximadamente um minuto com objetivo de produzir
sutura, formando um único pedículo (figura 5). a membrana de L-PRF de espessura constante, a qual
permanece hidratada por muitas horas. Cabe ressaltar
O processo de obtenção do L-PRF adotado
que, de acordo com Ehrenfest et al. (2010), esta
neste caso clínico seguiu o protocolo descrito por JAIN
compressão não apresenta diferença significante quanto
et al. (2012), o qual consistiu na coleta inicial de 10
a sua intensidade (se forçado ou leve). Os mesmos
mililitros de sangue venoso através de uma agulha em
pesquisadores também observaram não haver diferença
forma de borboleta, de 24 polegadas.. Em seguida, o
significante quanto à composição do tubo de ensaio (se
material foi distribuído em porções iguais
de plástico ou de vidro). A utilização do L-PRF box
(aproximadamente 5 ml) entre dois tubos de ensaio,
para conformar a membrana pode ser substituída pela
sem adição de anticoagulante, usando uma centrifuga.
compressão do coágulo entre duas gazes (SUNITHA;
Os tubos, contendo o material coletado, foram
MUNIRATHNAM, 2008).
colocados na centrifuga específica (PC-02 Process Ltd.
Nice, França) e submetidos ao processo a 2700 Então, o L-PRF foi colocado sob o retalho de
rotações por minutos (RPM), aproximadamente 300 G dupla papila e procedeu-se com a sutura em
de força por 12 minutos, tomando-se cuidado para se suspensório para elevar o retalho coronalmente (figura
colocar os tubos sempre em quantidades iguais do 9).
material coletado em pares e lados opostos da
A cicatrização dos tecidos moles foi rápida e,
centrífuga (DOHAN et al., 2006a) (figuras 6 e 7).
após 120 dias, verificou-se a completa cobertura da
A ausência de anticoagulantes implica na área cirúrgica, com excelente cor, textura e aspecto
ativação das plaquetas da amostra de sangue em clínico (figura 10).
contato com as paredes do tubo que desencadeia a
cascata de coagulação. Inicialmente, o fibrinogênio é
concentrado no topo do tubo, até que a trombina
circulante o transforme numa rede de fibrina. O
resultado é um coágulo de fibrina obtido no meio do
tubo com fração inferior contendo células vermelhas
1051
Figura 4 - Tratamento químico com aplicação tópica de gel

de ácido cítrico e tetraciclina ácida por 5 minutos.
Figura 1 - Aspecto inicial. Recessão classe I de Miller.
Figura 5- Retalho de dupla papila suturado.
Figura 2 - Regularização com broca FF do degrau radicular.
Figura 6 - Tubos de ensaio na centrifuga, em número par,

dispostos em lados opostos entre si, contendo quantidades
Figura 3 - Incisão inicial, seguida de debridamento, raspagem iguais de sangue coletado.
e alisamento radicular.
1052
Figura 7- Sangue centrifugado (a 2700 RPM, por 12 minutos,

Força G – Força centrífuga 300g). Parte mais clara é o L- Figura 10 – Aspecto clínico final (após 120 dias).
PRF.
A aplicação do PRF é considerada uma

técnica fácil, sendo de baixo custo e obtenção
relativamente simples, sendo que não há a necessidade
de adição de anticoagulantes para sua execução. Além
disso, tem a vantagem de ser um produto autólogo,
portanto atóxico. A eficiência desse processo, mais
fatores de crescimento e proteínas presentes no L-PRF,
Figura 8 - Colocação do L-PRF sob o retalho e sutura em
suspensório para elevar o retalho coronalmente. preenchem as necessidades de cicatrização das feridas
e o processo fisiológico dos tecidos. Assim, o L-PRF
pode ser uma ótima alternativa ao enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial para o tratamento de recessões
gengivais, por apresentar resultados semelhantes de
recobrimento radicular, com a vantagem de evitar o
segundo leito cirúrgico, reduzindo o tempo de cirurgia,
a morbidade e o desconforto pós-operatório, e possuir
uma cicatrização inicial mais rápida, devido à sua
composição estrutural e biológica.
Figura 9- Sutura final.

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Capítulo 177
Técnica de lateralização do nervo
alveolar inferior
Josemar Lucas Pereira da Cruz Oliveira
Francisco Roberto Pilon
Eduardo Saba-Chujfi
Silvio Antonio dos Santos Pereira
1055
C
om a perda dos dentes, o rebordo do tratamento entre seis a oito meses (FRIBERG;
alveolar passa por um processo IVANOFF; LEKHOLM, 1992).
ininterrupto e irreversível de A região posterior da mandíbula apresenta
reabsorção óssea, em altura e espessura. Desta forma, a uma qualidade óssea inferior quando comparada à
reabsorção óssea, principalmente do sextante posterior região anterior. A técnica de LNAI proporciona um
da mandíbula, normalmente leva a um rebordo resultado biomecânico favorável frente às cargas
reduzido e, por consequência, a instalação de implantes mastigatórias presentes na região posterior da
nessas regiões se torna um desafio (FRIBERG; mandíbula e uma boa proporção entre o implante e a
IVANOFF; LEKHOLM, 1992). prótese (JENSEN; NOCK, 1987), quando comparada
Diversas técnicas cirúrgicas foram com a utilização de implantes curtos que, visando
desenvolvidas para a reabilitação de mandíbulas preservar o canal mandibular, apresenta menor
atróficas com a instalação de implantes estabilidade inicial e biomecânica prejudicada por ter
osseointegrados (SHIROTA et al., 1995), tais como o ancoragem unicortical (BLAHOUT et al., 2007).
uso de dispositivos para distração osteogênica (POLO A técnica de LNAI é indicada quando o
et al., 2005), enxertos ósseos (PROUSSAEFS, 2005; substrato ósseo é inferior a 7,0 mm entre a margem da
ESPOSITO et al., 2009), regeneração óssea guiada crista óssea até a cortical superior do canal mandibular
(BOVI, 2005), implantes curtos (RENOUARD; (ROSENQUIST, 1994).
ARNOUX; SARMENT, 1999), instalação de implantes Jensen e Nock (1987) foram os primeiros a
lateralmente ao nervo (STELLA, 2002) e a relatar a reabilitação da mandíbula posterior atrófica,
lateralização do nervo alveolar inferior (LNAI) utilizando implantes dentários em conjunção com a
(FRIBERG; IVANOFF; LEKHOLM, 1992; PELEG et transposição do nervo alveolar inferior. A técnica foi
al., 2002; CHRCANOVIC; CUSTÓDIO, 2009). uma modificação do método utilizado por (ALLING,
A técnica de lateralização do nervo alveolar 1977) que realizava a cirurgia de lateralização do nervo
inferior (LNAI) permite a instalação dos implantes com alveolar inferior para abrandar a situação de
um posicionamento correto ou o mais próximo do desconforto dos pacientes portadores de prótese total
ideal, pela possibilidade da visão direta no ato da em mandíbula extremamente reabsorvida, onde a
cirurgia (MORRISON, CHIAROT; KIRBY, 2002) e, pressão exercida pela prótese sobre o feixe
utilizando das corticais superior e basal do corpo da neurovascular causava dor, dificultando a alimentação
mandíbula, o implante fica envolto por um osso de dos pacientes.
melhor qualidade, ao contrário dos implantes instalados Dao & Mellor (1998) observaram em uma
em regiões de reconstrução com enxertos (DARIO; crítica revisão de literatura, a grande variação nas
ENGLISH JUNIOR, 1994). Em comparação aos alterações neurossensoriais (0 a 100%) em pacientes
métodos de reconstrução com enxertos, a lateralização submetidos à técnica de LNAI. Todos os pacientes
é um procedimento relativamente simples, sem apresentaram distúrbios de sensibilidade transitória do
necessidade de áreas doadoras, diminuindo a nervo alveolar inferior, sendo que 16% dos indivíduos
morbidade do paciente, custo menor, instalação tiveram alterações sensoriais de longo prazo. A
imediata de implantes longos porque utiliza todo osso principal desvantagem desta técnica é o risco de perda
remanescente da mandíbula e possibilidade de término definitiva da sensibilidade do lábio e região mentual,
no caso da secção do nervo. Esta opção terapêutica de
1056
alto risco não deve ser considerada como uma solução Cloridrato de mepivacaína + epinefrina
de rotina. (Mepiadre 100 ® DFL), 1 tubete para bloqueio
O objetivo deste estudo foi relatar, por meio troncular do NAI e ½ tubete infiltrado na região de
de um caso clínico, a técnica de lateralização do nervo forame mentual, 2,0 tubetes de cloridrato de articaína +
alveolar inferior. epinefrina (Articaína 100 ® DFL), infiltrados por
vestibular e lingual.

Incisão e Divulsão
Técnica de Lateralização Nervo Alveolar No lado direito, foi realizada uma incisão
Inferior. crestal (lâmina de bisturi 15C) na região do trígono
Paciente do gênero masculino, 55 anos de retromolar até o colo cervical do dente 44, seguindo-se
idade, foi encaminhado para o atendimento com uma incisão intra-sulcular no mesmo dente e
odontológico na especialidade de Implantodontia, com incisão horizontal entre os dentes 44 e 43, preservando
ausência dentária na região posterior da mandíbula a papila entre eles e terminando com uma incisão
bilateral. Após o preenchimento da anamnese e da relaxante na distal do dente 43 e na extremidade distal
avaliação clínica bucal, o paciente realizou os exames da incisão crestal por vestibular. No lado esquerdo, foi
laboratoriais para avaliação pré-operatória realizada uma incisão crestal (lâmina de bisturi 15C) na
(Hemograma completo, glicemia em jejum, região do trígono retromolar, com alívio na vestibular ,
coagulograma, índices de cálcio e fósforo e fosfatase intra-sulcular no dente 38 até o colo cervical do dente
alcalina). Após o planejamento realizado, utilizando 34, seguindo-se com uma incisão intra-sulcular no
tomografia computadorizada (cone bean), optou-se mesmo dente e incisão horizontal entre os dentes 34 e
pelo tratamento com implantes osseointegrados com a 33, preservando a papila entre eles e terminando com
técnica de LNAI na região mandibular esquerda e uma incisão relaxante na distal do dente 33 . O retalho
direita. Foi documentada sua aprovação pelo foi descolado em espessura total, com cuidado na
tratamento, após esclarecimento dos riscos de região de forame mentual direito e esquerdo, área onde
parestesia temporária ou permanente do NAI e riscos é realizado o descolamento do periósteo na região
relacionados ao insucesso do tratamento com inferior ao forame mentual, estendendo-se até a base da
implantes. mandíbula.
O paciente utilizou como medicação pré e

pós-operatória, iniciando 24 horas antes da cirurgia, Osteotomia
Amoxicilina (Amoxicilina 500 mg ® Medley), 1 Na tomografia computadorizada (Cone Beam)
comprimido a cada 8 horas, durante 7 dias; 1 hora antes do lado direita da mandíbula, observa-se na região do
da cirurgia, 1 comprimido de Dexametasona (Decadron dente 45, volume ósseo remanescente de 5,77 mm de
4 mg ® Aché), e como sedativo, 1 comprimido de altura e 2,75 mm de espessura; na região do dente 46,
maleato de Midazolam (Dormonid 7,5 mg ® Roche). 3,76 mm de altura e 4,51 mm de espessura, e na região
Aferida a pressão arterial do paciente, foi iniciada a do 47, 4,0 mm de altura e 5,51 mm de espessura,
cirurgia em ambiente ambulatorial. segundo o instituto radiológico. No lado esquerdo,

verifica-se na região do dente 35, 6,79 mm de altura
Anestesia com 3,78 mm de espessura, e na área do dente 36, 5,51

mm de altura com 4,76 mm de espessura. Nas medidas
1057
tomográficas foi descontado o volume ósseo relativo à
lamina de faca. O dente 34 foi removido por motivo de
problema periodontal com instalação simultânea de um
implante imediato anterior ao forâmen mentual. A
linha da osteotomia horizontal superior é realizada 1,0
mm acima da cortical superior do canal mandibular,
iniciada 1,0 mm distalmente ao forame mentual e se
estende por volta de 7,0 mm posterior e implante distal,
com o objetivo de não distender em demasia o feixe
vasculonervoso. A osteotomia horizontal inferior é
executada 2,0mm abaixo da cortical inferior do canal
mandibular. Duas osteotomias verticais
interligamimagens de tomografias para identificar
situação de reabsorção óssea e posição do alveolar
inferior (figuras 1 a 3), os dois cortes horizontais, 1,0
mm distalmente ao forame mentual como margem
Figura 4 - Deslocamento do retalho com exposição do
segurança. mentual.
Figura 1 - Lado direto.
Figura 5 - Delimitação da janela de osteotomia.
Manipulação do Nervo Alveolar Inferior

Foi realizada a remoção da janela com um
descector e um molt. Com o auxílio de uma ponta
diamantada esférica no piezo elétrico, removeu-se todo
Figura 2 - Lado esquerdo. o osso medular em torno do feixe vasculo nervoso, e
um elevador de papila foi utilizado para lateralizar o
nervo alveolar inferior. Com um fragmento de luva
estéril, o feixe foi tracionado e vestibularizado para o
procedimento de fresagem (figura 6).
1058
Figura 6 - Tracionamento do feixe com látex.
Os implantes foram instalados (figura 9) nas

regiões dos dentes 46 (AR Torque 3,5 X 13 mm,
Conexão) e 47 (AR Torque 3,75 X 13 mm, Conexão).
Na região do elemento 34, o implante foi posicionado
por meio da técnica. Lado Esquerdo - Instalação dos
implantes (figura 10).
Figura 7 - Insertos do ultrassom piezoelétrico para a remoção

de todo o osso medular em torno do nervo alveolar inferior.
Figura 11 - Remanescente da janela de acesso.

1059
Figura 12 - Autógeno triturado para fechamento.
Preenchimento intermediário (osso autógeno e

Figura 14 - O retalho foi reposicionado com sutura festonada
hidroxiapatita) (figura 13). Preenchimento em contato
contínua com fio seda 3-0 (Ethicon®).
com os implantes (osso autógeno).
Colocação da membrana absorvível. A
membrana absorvível (Gen Derm Baumer) foi inserida
sobre a área enxertada.
Figura 15 - Fio nylon 5-0 (Ethicon®) nas incisões

relaxantes Sutura.
O bloco ósseo vestibular removido foi

particulado para o recobrimento das espiras e Pós-Operatório
preenchimento da janela. Osso autógeno foi colocado O paciente foi orientado a fazer uso de anti-
em contato com as espiras expostas na porção média inflamatório Nimesulida (Nimesulida, Medley, 100
dos implantes, e osso autógeno combinado com mg), um comprimido a cada 12 horas, durante 5 dias;
hidroxiapatita de origem bovina (Bio Oss) foi colocado analgésico: dipirona (Dipirona sódica, Medley, 500
em uma camada intermediária. Neste momento, o NAI mg), 30 gotas a cada 6 horas, durante 2 dias. Após a
é reposicionado sobre o enxerto e uma nova camada de cirurgia, foi realizada uma T. C. para avaliação dos
hidroxiapatita com osso autógeno é colocada, implantes. A paciente foi submetida a aplicações com
envolvendo por completo o feixe nervoso. O laser de baixa potência (Thera laser, DMC, São Carlos,
preenchimento da janela é finalizado utilizando-se Brasil) a cada três dias, durante quatro semanas. As
somente hidroxiapatita de origem bovina (Bio Oss®). sessões foram realizadas com laser de baixa potência
infravermelho (840 nm e 120 mw) de modo contínuo e
forma pontual (1 ponto a cada cm2) durante 30
segundos, intra e extra-oral, seguindo o trajeto do
1060
nervo alveolar inferior do lado direito e esquerdo. A
paciente foi submetida ao fosfato dissódico de
citidina/uridina-5-trifosfato trissódica/acetato de
hidroxocobalamina (Etna®, Gross), quatro
comprimidos ao dia (2,0 comprimidos após cada
refeição), durante 30 dias.
Figura 18 - Raios-X panorâmico após reabilitação protética.
Figura 16 - Tomografia Computadorizada.
Figura 19 - Panorâmica da reabilitação.
A técnica LNAI pode ser uma excelente
alternativa para mandíbulas atróficas posteriores.
Atribui-se à possibilidade da instalação de implantes
longos, com ancoragem bi-cortical, favorecendo a
estabilidade primária e a biomecânica, com danos
sensoriais previsíveis. O mais importante é a satisfação
da paciente com uma prótese fixa para restaurar as
Fase Protética funções mastigatórias e estéticas, preservando os
A fase protética foi iniciada após seis meses. dentes anteriores.
Inicialmente, foram confeccionadas próteses fixas em resina
provisórias parafusadas indiretas. Após três meses,
REFERÊNCIAS
executaram-se as próteses fixas metalocerâmicas parafusadas
indiretas ferulizadas.
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Prótese Dentária
Capítulo 178
Prótese fixa dentogengival com
infraestrutura de zircônia
Marcelo Pasini
Aldo Pessoa de Figueiredo
Gibson da Silva Litaiff
1064
oachman et al. (2009) relatam
C
alcançar ou exceder as expectativas estéticas desses
que os defeitos gengivais classe pacientes.
III são deficiências vertical e Tuna et al. (2012) relataram que lesões
horizontal no rebordo traumáticas podem causar deficiências anatômicas em
desdentado. Há casos em que a cirurgia reconstrutiva tecidos moles e duros. O tratamento adequado para
não consegue resultados satisfatórios estéticos. Para se deficiêcias ósseas e gengivais exige uma abordagem
ter um bom resultado, o autor relata que devemos multiciplinar odontológica e médica. As próteses
seguir alguns critérios como: domínio do laboratório substituem dentes, osso e tecido mole gengival.
sobre restaurações dentogengivais e planejamento. Segundo Barzilay e Tamblyn (2003), próteses
Compreensão biológica das limitações do processo de de substituição gengivais historicamente foram usadas
cura do tecido duro e mole, múltiplos implantes para substituir tecido perdido, quando outros métodos
adjacentes na zona estética são limitações que podem (por exemplo, cirurgia ou procedimentos
frequentemente exigir a utilização de materiais regenerativos) foram considerados imprevisíveis ou
restauradores cor de gengiva. E planejamento impossíveis. Com este método, volumes grandes de
preventivo tridimensional é importante para conseguir tecido são facilmente substituídos. Próteses gengivais
a estética desejável. O presente relatório apresenta uma têm várias formas, e vários autores descreveram seu
justificativa para a consideração de gengiva artificial ao uso. Próteses gengivais para substituição de tecido
planejar a prótese dentária. Gengiva de cerâmica pode podem ser usadas como alternativas de procedimentos
superar as limitações de enxertia e deve ser uma cirúrgicos para reconstituição gengival. A restauração
consideração no plano de tratamento inicial destas áreas pode ser realizada com próteses fixas ou
Segundo Hannon; Colvin; Zurek (1994), antes removíveis. Os materiais utilizados para próteses
do tratamento protético de alguns casos com gengivais incluem acrílicos e porcelanas, resinas
reabsorção alveolar e defeitos ósseos e gengivais, compostas e acrílicos termoplásticos, assim como a
cirurgias periodontais podem ser indicadas para o base de silicone macia.
aumento de volume e correção de tecidos moles. Tem Haj-Ali e Walker (2002) relataram a
casos em que a cirurgia pode ser contraindicada ou importância dos provisórios nos tratamentos
indesejável. Um resultado funcional e estético, muitas reabilitadores com próteses fixas, porém, as
vezes, pode ser conseguido através de material irregularidades entre dentes pilares e espaço protético
cerâmico rosa em prótese fixa. causam dificuldades na estética do trabalho, podendo
Para Priest e Lindk (1998), a Implantodontia lançar mão de técnicas cirúrgicas para se conseguir
requer excelência estética e longevidade funcional. A equilíbrio entre dentes remanescentes e espaço
estética ideal necessita de intervenções cirúrgicas dos desdentado.
tecidos moles e duros. Os resultados dos Para Fonseca et al. (2002), o tratamento
procedimentos gengivais nem sempre são ideais e cirúrgico nem sempre é o escolhido com primeira
alguns pacientes não estão dispostos a submeter-se a opção para reconstrução de tecidos duro e mole
tratamento cirúrgico. O uso de porcelana rosa é uma perdidos por reabsorção. A cirurgia pode ser
opção não cirúrgica de substituição de tecido duro e contraindicada por fatores como: problemas sistêmicos,
mole que fornece suporte labial, restaura arquitetura custo, tempo e saúde geral e emocional do paciente,
gengival, simetria e papilas. As próteses podem também podendo ser imprevisível, causando
1065
descontentamento. colocados imediatamente após extração. A restauração
Para Bonachela et al. (1992), processos temporária foi colocada 3 meses após o implante e a
alveolares reabsorvidos devido à reabsorção fisiológica restauração final foi colocada 4 meses a partir da
do osso alveolar por uso de prótese removível ou cirurgia. Os pacientes foram avaliados clinicamente e
perdas dentais extensas, são os principais fatores radiologicamente 2, 4, 18, e 24 meses após a inserção.
limitantes na construção de prótese parcial fixa. Em 24 meses, apenas 3 implantes foram perdidos (2
Conclui que a cerâmica rosa tem fácil aplicabilidade e em pacientes do sexo masculino; 1 em paciente do sexo
resultados satisfatórios para reabilitar reabsorções feminino). Todos estes implantes perdidos não
alveolares. atingiram a osseointegração. A taxa geral de sucesso
Critérios para terapia com implantes em único foi de 96,6%, com uma taxa de falha de 3,4%, todos
dente na região anterior da maxila têm crescido antes da prótese. Os autores concluem que a inserção
recentemente (GRUTTER; BELSER, 2009; SAILER et de implantes imediatos em maxila após a extração sem
al., 2009; COOPER et al., 2014) e incluir parâmetros incisões e retalhos é uma cirurgia que pode garantir a
mais subjetivos, como estética restauração coronária e preservação gengival e óssea peri-implantar para um
peri-implante estética das mucosas (BELSER et al., resultado estético previsível, e o aspecto mais
2009; KAN et al., 2011; SHI et al., 2014). Apesar do importante parece ser a altura e espessura da parede
aumento da demanda e expectativas dos pacientes e óssea vestibular, que permanece após a colocação do
profissionais por uma estética agradável, para suprir implante.
esta deficiência, vários investigadores possuem Para Wang et al. (2013), o objetivo deste
métricas propostas, pelas quais, para medir parâmetros estudo é avaliar os efeitos ópticos da cor da gengiva
que podem positivamente contribuir para a estética do artificial cerâmica na coroa na área cervical. Trinta e
implante dentário, avaliaram em um periodo de um ano uma coroas de cerâmica de tons diferentes foram
a mucosa peri-implantar com três diferentes pilares de utilizadas neste estudo, com seis diferentes cores
implante com estética das mucosas. Foram colocados gengivais artificiais. Usando um espectrofotómetro
implantes aleatoriamente nas maxilas, com (Crystaleye1 Olympus, Japão), medimos a sombra das
provisionalização com munhões de titânio e munhões coroas em áreas cervicais com cada um dos seis
definitivos de zircônia fabricados com sistema diferentes tipos de gengiva artificiais. Foram
CAD/CAM. comparadas a correlação da cor artificial gengival com
Segundo Sammartino et al. (2007), o objetivo a cor da coroa. Foi concluido que diferentes cores de
deste estudo foi identificar uma técnica de instalação gengiva artificial geraram diferenças clinicamente
de implantes endósseos preservando mucosa (tecido detectáveis de sombra na região cervical de coroas
peri-implantar), dando previsibilidade estética para as cerâmicas.
próteses. Tiveram como desafio, melhorar a Geary e Kinirons (1999) comentaram que a
regeneração e melhorar a cicatrização, tendo como harmoniosa combinação de cores de uma restauração
opção a instalação de implantes imediatos sem incisão ou prótese à dentição remanescente, particularmente na
e retalhos. Pacientes não fumantes e bão broxomanos região anterior, é de primordial importância para
foram selecionados, apresentado a estabilidade dos muitos pacientes. Esta procura de excelência estética
tecidos moles, uma oclusão aceitável e ausência de levou à substancial pesquisa e desenvolvimento de
patologias que contraindicassem neoformação óssea. materiais da cor do dente natural, que não só desafiam
Foram usados implantes Straumann e Friadent, a detecção na boca inicialmente, mas permanecem
1066
discretos por muitos anos.
O objetivo deste estudo foi comparar discos de DESCRIÇÃO DO CASO
cerâmicas confeccionadas pelo técnico em prótese com
uma escala de cor VITA. O autor chegou à conclusão, Paciente de 34 anos, gênero masculino,
depois de comparação entre os disco e a escala, de que procurou o consultório Odontológico Marcelo Pasini
dos 32 discos confeccionados, 14 tiveram coincidência com a queixa principal: reabilitar dentes ausentes da
entre os tons da escala e os discos, e os restantes região dos elementos 11 e 12, e o paciente trouxe a
tiveram diferenças. Conclui-se que depende do técnico sugestão de tratamento de implantes dentários. O
para que encontre o tom ideal. paciente foi orientado em seu planejamento, a passar
Tuna et al. (2012) afirmaram que as lesões por cirurgias de reconstrução óssea e gengival para
traumáticas podem causar deficiências anatômicas em possível confecção de implantes nesta região com
tecidos moles e duros. Esses defeitos resultam, muitas tecido ósseo atrófico. O paciente se negou a fazer os
vezes, na perda de mucosa aderida e processos procedimentos cirúrgicos, alegando demora e custo. A
alveolares. As próteses devem substituir não só os segunda opção, aceita, foi prótese fixa dentogengival.
dentes perdidos, mas também tecidos moles e osso. Foi confeccionada uma prótese fixa temporária com
Para Garber (1995), da mesma forma que no resina acrílica (mock-up), tendo como gabarito
início dos anos 1990, a Implantodontia evoluiu de uma (muralha) o molde em silicone com reação de presa por
abordagem exclusivamente cirúrgica para uma condensação (PERFIL) do enceramento. Os dentes
abordagem direcionada à restauração dental, nosso hígidos foram preparados e mantidos com vitalidade.
paradigma restaurador está convergindo em direção a A infraestrutura foi confeccionada em zircônia
uma terapia direcionada à restauração previsível do através do sistema CAD/CAM (zirco-zan) e cobertura
complexo dentogengival, intitulada como “deixe a somente na face vestibular com cerâmica feldspática
restauração dentogengival ser a guia”. para cobertura de zircônia.
Segundo Coachman et al. (2008), se a opção
pela restauração protética dentogengival for
considerada e adotada desde o início, principalmente
naqueles com significativa perda óssea vertical ou
deficiência de papila, os resultados estéticos e
funcionais tendem a ser significativamente melhores do
que quando esta opção é utilizada como último recurso.
Para Salama et al. (1998), procedimentos Figura 1 - Região de dentes ausêntes, elementos 11 e 12.
cirúrgicos para o restabelecimento da arquitetura

tecidual têm sido desenvolvidos, estudados e indicados
com alto grau de sucesso, durante os 15 últimos anos,
tentando solucionar diversas deformidades teciduais de
arco dentário. Determinados casos, porém, apresentam
prognóstico incerto, com dificuldades para se obter
uma recuperação plena da anatomia tecidual após
múltiplos procedimentos regenerativos de tecidos duros
e moles.
1067
Figura 5 - Infraestrutura de zircônia, detalhe para a marcação

com lápis na região onde precisará ser diminuída. Sistema
CAD/CAM (zirkonzahn).
Figura 2 - Região de osso alveolar e tecido mole

comprometido com reabsorção óssea e recessão gengival.
Figura 6 - Face oclusal em Zircônia. Prótese cimentada e

concluída.
Figura 3 - Dentes pilares 21 e 13 vitalizados, com preparos

com finalidade protética.
Figura 7 - Imagem da prótese fixa cimentada, região cervical

elemento 13.
Figura 4 - Mock-up para diagnóstico, confeccionado com

resina acrílica.
1068
invasivos e com alto custo como: implantes, enxertos
ósseos e enxertos gengivais.
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Capítulo 179
Uso de resina composta
fotopolimerizável em prótese total
Aislan Reis Rocha

1071
A
reabilitação oral com prótese total em outras situações.
tem por função restaurar a O objetivo deste capítulo é demonstrar o uso
mastigação, a fonética, a aparência de resina composta fotopolimerizável em prótese total
e, acima de tudo, o valor próprio e a dignidade do para o reparo de pequenas falhas corrigíveis de um
paciente. Além de restaurar a autoestima, a prótese molde funcional, concorrendo para um perfeito
total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares selamento periférico e para a obtenção do selamento
e integrar o paciente psicoemocionalmente na posterior na região de post-damming.
sociedade (BARBOSA et al., 2006).
Diversos procedimentos clínicos e
laboratoriais são necessários durante a reabilitação com DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
próteses totais e uma série de cuidados devem ser
observados, desde a anamnese do paciente até a Paciente do gênero feminino, A. P. D., 83
instalação e controle das próteses. anos, aposentada, apresentou-se à Clínica de Mestrado
Considerando que em torno de 11% da em Odontologia em Prótese Dentária da Faculdade São
população brasileira já perdeu todos os dentes e que Leopoldo Mandic, Campinas-SP, queixando-se de
isto acontece com mais frequência entre as classes insatisfação com sua condição bucal, especialmente
menos favorecidas economicamente, (BRASIL-IBGE, pela falta de retenção e adaptação de suas próteses, e
2013), a reabilitação oral com próteses totais coloca-se principalmente a superior, e também do aspecto e a da
como uma alternativa viável do ponto de vista aparência que as mesmas lhe proporcionavam.
funcional e financeiro. Ao exame clínico, constatou-se que a paciente
Dentre as fases de confecção de uma prótese era desdentada total superior e parcial inferior. Esta
total, a moldagem funcional é uma das etapas clássica condição, conhecida como Síndrome da
essenciais do tratamento protético em edentulismo total Combinação, lhe impunha a necessidade de uma
e/ou parcial. Para tanto, é necessária a análise e o prótese total superior e uma prótese parcial removível
registro correto das estruturas de suporte, visando a inferior, classe I de Kennedy. Além disso, foram
determinação da extensão da prótese. Essa fase inclui indicados retentores intrarradiculares metálicos
duas etapas, o selamento periférico e a moldagem fundidos e coroas metalocerâmicas fresadas nos 33 e
funcional propriamente dita, e tem o objetivo de 43, que serviriam de pilares para os retentores extra-
registrar fielmente a área basal (GOIATO et al., 2013). coronários da PPR inferior. Neste capítulo, nos
O selamento, fecho ou vedamento periférico ateremos apenas ao uso de resina composta
tem, por finalidade, proporcionar uma relação íntima fotopolimerizável no reparo de pequenas falhas
da borda da moldeira com o fundo de vestíbulo, corrigíveis no selamento periférico e a necessidade de
impedindo a passagem de ar entre a base da prótese e a selamento posterior no molde funcional.
mucosa (PETRIE et al., 2005). Após a moldagem funcional da arcada
A resina composta fotopolimerizável é um desdentada superior, verificou-se uma pequena falha na
material amplamente utilizado na odontologia, porém, relação do molde com o fundo do sulco vestibular
em prótese total, seu uso restringia-se a pequenos direito, passível de ser reparado com resina composta.
reparos em dentes artificiais. Experiências clínicas têm A área do post-damming também precisava ser selada
demonstrado que esta resina também pode ser indicada e, para isso, as duas áreas do molde funcional
1072
receberam incrementos de resina composta.
Posteriormente, a moldeira foi reposicionada na boca
da paciente que, novamente, teve a musculatura
perioral tracionada e foi orientada a realizar
movimentos funcionais. Em seguida, a moldeira foi
retirada da boca e a resina composta foi
fotopolimerizada.
Esse molde reparado foi encaixotado com cera
para ser vazado com gesso especial para obtenção do Figura 3 - Molde funcional com falhas na região de
modelo de trabalho. selamento periférico e necessidade de selamento do post-
damming (selamento posterior). Ver setas.
Figura 4 - Incrementos de resina composta fotopolimerizável.

(A) Região de post-damming; (B) Acomodação da resina na
falha do selamento periférico e com moldeira e molde
reposicionados.
Figura 1 - Situação inicial. (A) Face da paciente com

aparente baixa estima; (B) Vista interna da prótese total
superior que a mesma vinha usando; (C) Vista intra-bucal das
próteses antigas; (D) Rebordo superior.
Figura 2 - Moldagem funcional. (A) Posicionamento da Figura 5 - Obtenção do molde funcional com falhas
moldeira individual com tracionamento da musculatura corrigidas e selamento posterior. (A) Incremento de resina
perioral; (B) Movimentos funcionais. composta após reembasamento em boca; (B) e (C)
Fotopolimerização da resina composta; (D) Molde final
corrigido, encaixotado e pronto para ser vazado e ser obtido o
modelo de trabalho.
1073
BARBOSA, D. B. et al. Instalação de prótese total:
uma revisão. Revista de Odontologia da UNESP, v.35,
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Trabalho e Rendimento. Pesquisa Nacional de Saúde.
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GOIATO, M. C.; SANTOS, D. M.; SILVA, E. V. F.
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Funcional? Revista Odontológica de Araçatuba, v. 34,
n. 1, p. 14-19, 2013.
Figura 6 - Resultado final da reabilitação oral. (A) Vista
interna da prótese total superior; (B) Visão intrabucal das PETRIE, C. S.; WALKER, M. P.; WILLIAMS, K. A
survey of U.S. prosthodontists and dental schools on
próteses instaladas; (C) Face de satisfação da paciente ao the current materials and methods for final impressions
final do tratamento. for complete denture prosthodontics. Journal of
A correta adaptação da prótese total superior é

de extrema importância para que esta tenha
estabilidade e retenção, proporcionando conforto
durante sua utilização. Portanto, é imperioso o
conhecimento da anatomia para-protética para que se
possa obter o melhor selamento periférico e posterior
na região de post-damming e consequentes resultados
satisfatórios no tratamento com prótese total superior
(ASSUNÇÃO et al., 2004).
Conclui-se que a reabilitação protética com a
prótese total tem potencial para devolver a função
mastigatória, o suporte muscular facial, bem como a
estética dos dentes e do sorriso, e que a resina
composta fotopolimerizável pode ser uma alternativa
viável para o reparo de falhas corrigíveis na moldagem
funcional, bem como selamento posterior da região
post-damming. Com esta modalidade de tratamento, foi
possível devolver a satisfação e a autoestima à
paciente.
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Araçatuba, v. 25, n. 1, p. 57-64, 2004.
Capítulo 180
Reabilitação de pré-maxila atrófica
após reconstrução utilizando
proteína morfogenética associada à
malha de titânio e osso xenógeno
de origem bovina: relato de caso
clínico
Alex Martins Albanese

1075
A
reabilitação com implantes osteocondutoras, apesar de gerar maior morbidade. A
osseointegrados tornou-se um maior parte dos biomateriais utilizados atualmente é
tratamento rotineiro, confiável e osseocondutor, e por esse motivo, a ciência
com altos índices de sucesso. Todavia, a atrofia do odontológica busca materiais que possam promover
rebordo alveolar causada pela perda dos elementos diferenciação celular no próprio local do enxerto, sem
dentais por cárie, doença periodontal ou traumatismos necessidade de acessar uma segunda região
leva a uma perda de volume ósseo que pode (MOGHADAN et al., 2001; CARVALHO et al.,
impossibilitar a instalação de implantes, além de alterar 2010).
as relações intermaxilares (CHIAPASCO; A rhBMP-2 (recombinant human Bone
CASENTINI; ZANIBONI, 2009). A reabsorção Morphogenetic Protein-2, ”proteína morfogenética
centrípeta da maxila e centrífuga da mandíbula óssea humana obtida através de técnica de DNA
frequentemente resulta na limitação do espaço recombinante”) é um fator de crescimento que se
necessário à instalação de implantes mostrou capaz de induzir, em laboratório, a formação
(PIETROKOVSKI, 2013). de novo osso em ratos entre 7 e 14 dias, ou em até 5
É necessário que existam quantidades dias, de acordo com a dose utilizada (WANG et al,
mínimas de tecido ósseo em altura e espessura para 1990).
possibilitar a instalação de implantes em áreas Em 1965, Urist, utilizou diversas preparações
edêntulas, e um número significativo de pacientes de matriz óssea descalcificada para isolar e identificar
necessita de aumento ósseo para atingir estes o mecanismo de ação da proteína morfogenética. A
requisitos. Segundo Chiapasco; Casentini e Zaniboni formação óssea ectópica foi induzida em vários
(2009) e Zétola e Pereira (2010), existem cinco modelos animais e para a reparação de defeitos críticos
metodologias básicas para reconstruções ósseas: (1) em animais e humanos.
osseoindução, por meio do uso de fatores de Estudos subsequentes identificaram mais de
crescimento apropriados, (2) osseocondução, quando 20 tipos de proteína morfogenética, sendo que as
um biomaterial serve de arcabouço para neoformação consideradas osseoindutoras são a BMP-2, BMP-4,
óssea, (3) distração osteogênica, quando uma fratura BMP-6 e BMP-7. As BMPs são moléculas secretadas
cirúrgica é induzida e os dois fragmentos são fisiologicamente por células da medula óssea,
lentamente afastados, para que haja regeneração plaquetas, células musculares e osteoblastos. Com
espontânea entre os fragmentos, (4) regeneração óssea exceção da BMP-1, todas são membros da superfamília
guiada, quando uma barreira é utilizada para criar um TGFβ (Transforming Growth Fator, fator
espaço que será preenchido por tecido ósseo, e (5) transformador de crescimento). Até o momento, as
enxerto ósseo vascularizado, quando um segmento BMPs são as únicas moléculas conhecidas que tem
ósseo é transportado para o local a ser preenchido com habilidade de transformar células do tecido conjuntivo
seu pedículo vascular, o que permite a sobrevivência em células osteoprogenitoras. Nenhum dos outros
do osso, sem processo de remodelação. fatores de crescimento conhecidos possuem essa
Por muito tempo, o enxerto ósseo autógeno habilidade (RENGACHARY, 2002).
tem sido considerado o padrão ouro por suas Bruder (1999) e Carvalho et al. (2010),
características osteoindutoras, osteogênicas e discorrendo sobre engenharia tecidual, relataram que a
1076
regeneração tecidual envolve, basicamente, três O volume da reconstrução foi simulado,
elementos: células, fatores de diferenciação e utilizando cera sobre o defeito sobreposta por uma
crescimento, e arcabouços extracelulares. Os camada de resina acrílica para permitir a dobra da
biomateriais mais utilizados como arcabouço são os malha de titânio (Fig. 2).
metais como o titânio, materiais sintéticos orgânicos
como polímeros e copolímeros, materiais sintéticos
inorgânicos como hidroxiapatatita e compósitos de
fosfato de cálcio, materiais naturais orgânicos como
colágeno e ácido hialurônico, e materiais inorgânicos
naturais como hidroxiapatita de corais. As BMPs que
estão aprovadas para uso clínico apresentam grande
potencial para regeneração óssea.

Figura 2 – Protótipo com enceramento vestibular e malha
dobrada.
Paciente E.A, procurou atendimento em
clinica particular relatando fratura de um dos parafusos Após o planejamento inicial, a paciente foi
de Garbaccio que sustentavam sua prótese parcial fixa medicada com 2g de amoxicilina, 1h antes do
(PPF) superior anterior e mobilidade da prótese. Após procedimento, seguindo 1 cápsula de 8/8h por 5 dias; 8
preparo dos elementos 13 e 23, a PPF foi removida e mg de dexametazona na manhã da cirurgia e 8 mg na
substituída por uma PPF temporária. Em uma primeira manhã seguinte; 30 gotas de 6/6h do analgésico
abordagem, em setembro de 2012, os parafusos de dipirona, enquanto houvesse dor.
Garbaccio foram removidos, mas um fragmento de um Para o acesso ao rebordo atrófico, foi
deles não pôde ser removido e foi deixado. Após a realizada uma incisão supra crestal, com incisões
recuperação dessa primeira cirurgia, foi solicitado um relaxantes na mesial dos caninos (figura 3).
exame tomográfico (figura 1) e construído um
protótipo para que fosse possível planejar a
reconstrução (figura 2).
Figura 3 – Incisão.
Após descolamento do retalho, a malha de

titânio foi fixada incialmente com um parafuso na
região palatina. Após o posicionamento do enxerto,
Figura 1 – Imagem 3D da condição inicial. foram utilizados dois parafusos na região vestibular.
1077
Uma parte da esponja de colágeno carreadora
da BMP (Infuse, Bone Graft, Medtronic, EUA) foi
mantida em contato direto com o osso remanescente
(figura 4). Outra parte da esponja foi cortada em
pequenas partes e misturada ao osso xenógeno (Bio-
Oss, Geistlich, Suíça) (figura 5) para obtenção da
massa de enxerto.
Figura 6 – Massa de enxerto em posição.
Figura 4 – Posicionamento de parte da esponja sobre o osso.
Figura 7 – Tela e enxerto em posição.
Aguardou-se um período de 6 meses para

incorporação e formação óssea. Após o terceiro mês,
Figura 5 – Preparo da esponja de colágeno carreadora da houve uma pequena exposição da tela do lado direito
BMP.
que foi controlada com bochechos por 3 vezes ao dia
com clorexidina 0,12% (Periogard, Colgate, Brasil).
A tela, previamente moldada e esterilizada por Seis meses após a cirurgia de enxerto (agosto
autoclave a 121ºC por 30 min, foi preenchida pela de 2013), o retalho foi novamente aberto para remoção
massa de enxerto (Fig. 6). Após o posicionamento (Fig. da tela e instalação de implantes nas regiões dos
7) e fixação da tela, o retalho foi suturado utilizando fio incisivos laterais (Fig. 8). Os implantes utilizados
de seda 4.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Brasil). A foram Titamax TI EX 3,75x9 mm (Neodent, Curitiba,
cirurgia de enxerto foi realizada em abril de 2013. Brasil), com o torque de inserção de 30 N cada.
Após o período de 3 meses para a integração
dos implantes, estes foram acessados para instalação de
cicatrizadores (novembro de 2013).
1078
controlada por outro clínico e ausência de
intercorrência.
O enxerto ósseo autógeno é considerado o

padrão ouro em reconstruções de rebordo,
Figura 8 – Implantes instalados. todavia,muitos pacientes recusam esse tipo de
tratamento em função da morbidade, custos e duração
do tratamento (GLIED; KRAUT, 2010; MONJE et al.,
Em seguida, foi iniciada a reabilitação
2013).
protética com instalação de mini-pilares com altura da
As BMPs, isoladas por URIST em 1965 e
cinta 2mm (Neodent, Curitiba, Brasil) (Fig. 9) e
desde 1988 obtidas por técnicas de recombinação de
confecção de PPF metalocerâmica de 4 elementos,
DNA, apresentam sucesso na área de reconstrução
tendo como pilares os implantes instalados nos sítios
maxilofacial e têm sido extensivamente estudadas para
12 e 22, e como pônticos, os elementos 11 e 21 (Fig.
aumento de rebordo, regeneração de defeitos
10).
periodontais, incorporação à superfície de implantes,
entre outros. Em 2007, a FDA (Food and Drug
Administration, EUA) aprovou o primeiro uso on-label
(dentro da indicação) de BPM para levantamento de
seio maxilar em reconstrução maxilofacial (GLIED;
KRAUT, 2010). O caso clínico do presente relato é de
uso off-label da rhBMP-2, em que uma situação
clínica extremamente desfavorável pode ser
Figura 9 – Mini-pilares instalados. solucionada com a reconstrução da região anterior,

possibilitando a instalação de implantes e posterior
reabilitação protética.
Neste relato, a BMP foi associada à malha de
titânio. Esta malha, de acordo com Triplett et al.
(2016), é eficiente para criar um espaço protegido para
regeneração óssea, mas a exposição da malha é uma
complicação frequente, e que também pode ser
observada neste caso.
A utilização de rhBMP-2 associada ao enxerto
Figura 10 – Entrega das próteses. xenógeno de origem bovina e malha de titânio
mostrou-se eficiente na reconstrução da pré-maxila
Após a instalação da prótese, em maio de atrófica.
2014, a paciente se mudou. Em contato realizado após

1 ano e 5 meses, a paciente relatou estar sendo
1079
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Capítulo 181
Utilização de estrutura metálica
em prótese total superior: relato de
caso clínico
Ana Carolina Luna de Carvalho

Julia Rosas Salomão
Marcos Mathias Pinheiro
Ricardo Teixeira de Abreu
1081
O
polimetilmetacrilato é o material Em muitas situações, as fraturas ocorrem na
mais utilizado para base de linha média da base da prótese, e a localização da
próteses totais e parciais, devido às fratura ocorre mais frequentemente em próteses totais
suas propriedades estéticas favoráveis, fácil superiores do que em próteses inferiores. A fratura da
manipulação e baixo custo. Apesar de sua popularidade resina acrílica em prótese total superior, em geral,
e exigências estéticas satisfatórias, ainda está longe do ocorre entre os dois dentes centrais (YOSHIDA;
ideal no cumprimento das exigências mecânicas de TAKAHASHI; SHIMIZU, 2011).
uma prótese. A fratura das próteses pode ser devido às A dentadura completa com base em acrílico
propriedades mecânicas da resina acrílica ou pode ser pode ser um tratamento de sucesso para muitos casos
devido a uma multiplicidade de fatores que conduzem de desdentados totais, porém as forças exercidas pela
a falha do material de base da prótese (JAGGER; dentição natural podem causar fraturas frequentes das
HARRISON; JANDT, 1999). Suas propriedades bases de prótese (RATHOD et al. 2015). Pacientes que
mecânicas, como resistência à fadiga e ao impacto, usam prótese superior contra dentes inferiores naturais
não são satisfatórias, e isto é refletido no grande enfrentam maior quantidade de fratura da linha média
número de reparos em próteses realizados anualmente nas suas dentaduras em acrílico. (DHIMAN;
(FONSECA et al., 2011). A fadiga flexural acontece CHOWDHURY, 2009). Base de prótese metálica em
quando cargas dinâmicas são aplicadas repetidamente comparação ao material polimetacrilato de metila pode
na estrutura do acrílico, formando pequenas falhas em suportar as forças mastigatórias da dentição natural de
áreas de concentração de estresse que, por fim, se uma forma muito melhor, aumentando a longevidade
fusionam e resultam numa linha de fratura, e a fratura da prótese (RATHOD et al. 2015).
por impacto é aquela que ocorre quando o acrílico sofre Com o intuito de melhorar as propriedades,
um golpe súbito ao cair acidentalmente em alguma diferentes materiais têm sido testados para reforço do
superfiície dura (JAGGER; HARRISON; JANDT, polimetilmetacrilato, tais como fibras de carbono,
1999). aramida, polietileno e de vidro e fios metálicos
A baixa resistência à fratura e à abrasão, bem (FONSECA et al., 2011). As próteses totais reforçadas
como mudanças no volume e forma durante a com bases de metal são ocasionalmente utilizadas na
fabricação e uso, podem ser considerados reabilitação de pacientes desdentados, especialmente
desvantagens. Assim, fraturas de bases confeccionadas nos casos em que exista um risco de fratura causada
em resina acrílica são consideradas um problema por oposição à dentição natural, bem como em
persistente, principalmente em prótese dentária total pacientes com doenças neuromusculares (POŠTIĆ,
(DUYMUŞ; AKYIL, 2006 ). 2013).
Muitos fatores clínicos podem ser A resistência à flexão de resina acrílica
predisponentes para fraturas de dentadura, como, por termopolimerizada foi aumentada consideravelmente,
exemplo, as forças oclusais, que geram um efeito de utilizando fios de metal ou fibras de vidro como
deformação durante o funcionamento, e qualquer reforços (VOJDANI; KHALEDI, 2006). Em pesquisas
elemento que aumenta a deformação da base e altera a usando fio de aço inoxidável como um sistema de
distribuição de tensões pode causar a ruptura da reforço para resina autopolimerizavel, maior resistência
dentadura (GURBUZ et al, 2010). à flexão foi obtida com a utilização de fios de maior
1082
dimensão (CARROLL; VON FRAUNHOFER, 1984). anamnese e exame intraoral, verificou-se a ausência
Metais como o cobalto - cromo - molibdênio ou liga de total de dentes na arcada superior, e, na arcada inferior,
cromo cobalto têm propriedades físicas superiores e a presença dos dentes anteriores (33, 32, 31, 41, 42,
geralmente ocupam menos espaço na boca do que 43). A paciente relatava o uso de prótese total superior
próteses de acrílico. Eles possuem maior resistência à e prótese parcial removível inferior há vinte anos. O
fadiga e são menos propensos à fratura sob condições exame da prótese indicou fratura de linha média e
normais (EL GHAZALI et al., 1989). Estudos soltura dos dentes da prótese superior, com reparo já
realizados indicam que o uso de metais para reforço da realizado anteriormente, e de acordo com o relato da
base, com secção transversal semicircular e diâmetro paciente, o fato já havia ocorrido repetidas vezes. Para
1,25 x 2,5mm, aumentam a resistência da prótese total diagnóstico do problema apresentado, realizamos
(VALLITTU; LACILLA, 1992). inspeção visual da prótese, avaliação da dimensão
Estudos sobre o efeito do reforço metálico vertical de oclusão e ouvimos o relato da paciente
concluíram que a localização do reforço metálico afeta quanto ao uso e manutenção da prótese.
a resistência à fratura da resina acrílica de uma prótese Para planejamento e execução das etapas de
total maxilar; que as próteses reforçadas na região confecção de uma prótese total, foi realizada
anterior, bem como nas regiões posterior e anterior, moldagem anatômica para confecção de moldeira
tinham uma maior resistência à flexão do que as individual. A moldagem funcional foi realizada com
próteses sem reforço; e que as próteses reforçadas nas poliéter (Impregun regular, 3M) em moldeira
regiões anteriores e posteriores mostraram individual e o modelo resultante (figura 2)
significativamente menor deflexão em relação aos encaminhado ao laboratório para confecção de base de
demais (YOSHIDA; TAKAHASHI; SHIMIZU, 2011). prova.
O desenho de uma estrutura em cobalto-cromo, com Para que fosse realizada a estrutura metálica
cobertura de palato, foi testada em pesquisa que correspondente a uma barra dupla com contra-placas
avaliou a resistência à fratura e, como resultado, nos dentes anteriores, foram realizados os registros do
ocorreu uma aumento significativo da resistência à arco facial, registro da relação maxilo-mandibular,
fratura. (SHIMIZU et al., 2005) linha média e linha do sorriso. Para obtenção da
Vários autores descreveram técnicas para uso relação maxilo-mandibular, realizamos testes fonético,
de estruturas metálicas suspensas reforçadas dentro de métrico e estético. Ocorre que a D.V.O estabelecida e
bases de prótese antes de processar o material de testada evidenciou o pouco espaço interoclusal entre as
revestimento. Esta técnica permitiu a manutenção de arcadas, podendo ser esse um dos fatores que levava
uma quantidade de espaço para a resina entre o modelo aos episódios de fratura e soltura de dentes. Os
e o metal, aumentando a força resultante da prótese modelos, já montados em A.S.A (Bio-art, Ribeiraão
(BALCH et al., 2013). Preto-Brasil), foram encaminhados a laboratório para
confecção de estrutura metálica em cobalto-cromo,
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO tomando por referência a oclusão da paciente, sem
alterar a dimensão vertical.
Paciente K. S. L, gênero feminino, 60 anos, O planejamento do caso indicou a confecção
com histórico de fratura na base da prótese total de uma estrutura semelhante à barra dupla palatina,
superior, solicitou atendimento para avaliação e parte suspensa no interior da resina e outra parte
confecção de nova prótese total (figura 1). Após aparente para manter os contatos oclusais com os
1083
dentes naturais antagonistas. Para a prova da estrutura,
o laboratório confeccionou uma nova base de prova em
resina e cera, com a estrutura posicionada
internamente, permanecendo livres apenas as
contraplacas para contato oclusal na região anterior
(figuras 3, 4, 5, 6). Foi realizada a prova da estrutura e,
posteriormente, a prova dos dentes (Trilux, Vipi
Produtos Odontológicos), e em ambas as fases foi Figura 2 – Modelo de trabalho.
solicitado à paciente a realização de movimentos de
desoclusão para verificação do posicionamento das
partes metálicas (contra-placas) e dentes artificiais
(figuras 7 e 8). A manutenção da dimensão vertical de
oclusão foi mantida e monitorada durantes a fase de
provas para que não ocorresse alteração.
Para a etapa de instalação (figura 9 e 10),
foram realizados ajustes na extensão dos bordos e
recorte para liberação do freio labial. Quanto à oclusão, Figura 3 – Modelo de trabalho com base de prova com
estrutura metálica posicionada.
novos testes foram realizados com marcadores de
carbono e poucos ajustes foram necessários (figuras 8 e
9). As orientações de manutenção e higienização foram
passadas à paciente e os retornos regulares indicados.
Após 6 anos de acompanhamento periódico, não
ocorreram mais relatos de fratura ou soltura de dentes
da base da prótese total.
Figura 4 – Detalhes das contraplacas da estrutura metálica

(vista lingual).
Figura 1 – Exame clínico inicial (prótese total superior em

posição).
Figura 5– Detalhes das contraplacas da estrutura metálica

(vista vestibular).
1084
Figura 6– Detalhes da estrutura metálica (interna à resina0).
Figura 9– Prótese concluída.
Uma situação clínica comum é aquela que

envolve a dentadura completa superior e dentes
Figura 7– Prova da estrutura metálica (vista vestibular).
naturais inferiores (GURBUZ et al ., 2010). A fratura
de linha mediana em prótese total superior é relato
comum e poderá estar relacionada a fatores como
propriedades físicas (fadiga flexural) do material
(polimetilmetacrilato), bem como ao uso e manuseio da
prótese pelo paciente, e a presença de dentes naturais
antagonistas (JAGGER; HARRISON; JANDT, 1999).
As bases reforçadas de metal para dentaduras
completas têm sido usadas com sucesso e
Figura 8– Prova de dentes. proporcionam vantagens do ponto de vista mecânico,
aumentando a resistência à fratura de base. A espessura
e a posição (perpendicular à fratura) do reforço
metálico inserido nas resinas influencia nas suas
propriedades mecânicas. (RUFFINO, 1985).
Uma abordagem sequencial na confecção de
uma dentadura maxilar com uma estrutura metálica de
reforço foi apresentada e teve como resultado, a
redução na ocorrência de fratura e soltura de dentes.
Também é possível considerar como vantagem a
possibilidade de reembasamento, quando necessário, da
base e região posterior, visto que a estrutura está
Figura 9– Prótese acrilizada. interna à resina. Como desvantagem da técnica, seria o
custo adicional para a armação de metal e os passos
adicionais necessários para a sua inclusão. Concluímos
que prótese total com base em acrílico é uma
1085
modalidade de sucesso para muitos casos, porém, para SHIMIZU, Hiroshi et al. Fracture strength of metal-
based complete maxillary dentures with a newly
casos em que o antagonista é a dentição natural, as
designed metal framework. Chinese Journal of Dental
próteses com base em metal melhoram a longevidade Research, v. 5, p. 33-8, 2005.
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Capítulo 182
Descrição de caso clínico:
reabilitação bucal em
paciente com necessidades
especiais
André Luiz Infanger Serrano

1087
D
e acordo com a definição formal, O grande número de cáries e de doenças
paciente especial é todo o periodontais encontradas nessa população pode ser
indivíduo que não pode receber explicado por sua incapacidade para a realização da
tratamento dentário usual em decorrência de alguma higiene oral correta. Respiração bucal, anormalidades
doença ou deficiência física, mental, sensorial, de de oclusão, dieta alimentar cariogênica e efeitos de
algum distúrbio emocional ou da combinação destes. medicamentos são também fatores que contribuem para
(JACOB, et al. 2004). o aparecimento dos problemas (WOLF, 2002).
A presença de um paciente com necessidades
especiais no consultório dentário, para devido DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
tratamento, pode causar desconforto e/ou insegurança,
se o profissional não estiver habituado e preparado para Paciente de 59 anos, Leucoderma, com queixa
atendê-lo. principal de “não consigo comer” e “dentes feios”, com
A ineficiência da assistência odontológica aos deficiência mental, ou melhor, quadro de Hipóxia-SIC,
pacientes com necessidades especiais pode ser ao nascer.
atribuída a diversos fatores, tais como: a falta de O apelo deste caso não foi o planejamento, e
conhecimento e de preparo dos profissionais para o sim, a execução, uma vez que, sendo a paciente
atendimento a estes pacientes, as informações portadora de necessidades especiais, o desafio foi
inadequadas quanto às condições de saúde bucal e as realizar todos os procedimentos necessários para a
necessidades odontológicas, e o descrédito da reabilitação oral.
importância da saúde bucal pelos cuidadores e ou
responsáveis. (CASTRO et al. 2010).
Do ponto de vista puramente intelectual, a
deficiência mental é tradicionalmente classificada em
níveis, de acordo com as manifestações que são
medidas pelos testes de inteligência (WOLF, 2002).
O uso do termo paciente especial acaba sendo
uma forma de generalização que não traduz a realidade
dos pacientes atendidos pelos cirurgiões-dentistas.
(MARCHIONI, 1998). Na maioria das vezes, o
paciente declarado como especial, permite que o
tratamento seja realizado desde que o profissional,
consiga estabelecer com ele uma relação de confiança
(WOLF, 2002).
Esses pacientes normalmente necessitam Figura 1- Fotos do caso inicial.
muito dos profissionais da área de saúde, e por
apresentarem em muitos casos um alto índice de cáries Na primeira sessão, foi realizada a acolhida da
e problemas periodontais, necessitam muito dos paciente e da cuidadora, a fim de integrar as mesmas ao
cirurgiões-dentistas e dos protesistas por necessitarem ambiente clínico e aos profissionais que realizariam o
muitas vezes ser reabilitados pelo uso de próteses. atendimento. No âmbito profissional, trabalhar com
1088
pacientes com necessidades especiais traz desafios e o Parcial Removível Inferior.
trabalho junto a esse grupo deve, necessariamente,
superar a simples capacitação técnico-científica,
abrangendo também as competências
organizacionais/metódicas e as sociais. (SANTOS et
al., 2009).
Esse primeiro contato foi importante para
analisar o que a paciente esperava, e mais ainda, a sua
cuidadora, que por ser da família (irmã), tinha outras
expectativas com relação ao tratamento. Essa, por sua
vez, queria um tratamento rápido e o menos invasivo
possível.
Os exames complementares, Rx panorâmico e
periapicais, evidenciaram cáries e problema
periodontal que indicavam a necessidade de
exodontias. Os passos seguintes foram: encaminhá-la
para o médico responsável, a fim de avaliar a saúde e a
Figura 2 - Exodontia total superior e Prótese Total
possibilidade de realizar determinados procedimentos.
Temporária.
Segundo estudo, 62% dos pacientes com
necessidades especiais avaliados, fazem uso constante
de medicamentos, sendo anticonvulsivantes,
antipsicóticos, ansiolíticos, antiepilépticos e
antidepressivos; note-se que grande número deles
(47,0%) usa dois ou mais tipos de medicamentos
(DOMINGUES, et al. 2015). Portanto, o
encaminhamento para outros profissionais, no caso um
médico, torna-se necessário para o melhor
conhecimento do caso, e divisão de responsabilidades,
frente às dificuldades no tratamento destes pacientes
(FONSECA, et al., 2010).
Foram obtidos modelos de estudo que foram
montados em Articulador Semi-Ajustável foram
realizadas. Especialmente durante o procedimento de
moldagem, era necessário que a paciente estivesse
muito ciente do procedimento e estivesse calma,
evitando náusea e engasgamento. O plano de
tratamento foi determinado e aprovado junto à
cuidadora: Exodontia total superior e instalação de
Figura 3- Prova dos dentes.
Prótese Total Superior Temporária, Exodontia dos
elementos 32,31 e 47, Confecção Prótese Total, Prótese
1089
nas mãos de um especialista competente e interessado
no seu bem estar, sendo, no entanto, impossível
recomendar uma conduta rotineira, padronizada ou
única. (SANTOS et al., 2009). Dessa forma, todos os
procedimentos necessários foram realizados com
colaboração da paciente, já que se supõe que o método
utilizado atendeu as expectativas da cuidadora e
permitiu um interação saudável com a paciente.
REFERÊNCIAS
CASTRO, A. M.; MARCHESOTI, M. G. N.;

OLIVEIRA, F. S.; NOVAES, M. S. P., Analysis of
dental treatment provided under general anesthesia in
patients with special needs. Revista de Odontologia da
UNESP, v. 39, n. 3, p. 137-142, 2010.
DOMINGUES N. B. et al. Caracterização dos
pacientes e procedimentos executados no serviço de
atendimento a pacientes com necessidades especiais da
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.
Revista de Odontologia da UNESP, v. 44, n. 6, p. 345-
350, 2015.
Figura 4 - Instalação das Próteses e orientação de higiene
bucal. FONSECA, A. L. A. et al. Análise qualitativa das
percepções de cirurgiões- dentistas envolvidos nos
atendimentos de pacientes com necessidades especiais
de serviços públicos municipais. Revista brasileira de
Todos os procedimentos realizados foram
crescimento e desenvolvimento humano, v. 20, n. 2, p.
executados com a colaboração da paciente, só que em 208-216, 2010.
consultas mais extensas. Outro método utilizado foi o JACOB, L. S., MARCHIONI, S. A. E., GALLI, V. L.
Algumas contribuições da psicologia no atendimento
planejamento antecipado com a cuidadora, ou seja, na
odontológico ao paciente especial. In: MUGAYAR, L.
sessão, a paciente já vinha ciente do planejamento e, R. F. Pacientes portadores de necessidades especiais:
manual de odontologia e saúde oral, São Paulo:
portanto, a aceitação do que seria feito era melhor, pois
Santos, 2004.
a cuidadora já preparava a mesma antecipadamente.
MARCHIONI, S. A., Aspectos familiares presentes no
atendimento odontológico. In: Seger, L. et al.
Psicologia & Odontologia: uma abordagem
integradora. 3a ed. São Paulo: Santos, 1998.
OLIVEIRA, A. L. B. M.;   GIRO, E. M. A.;
O cirurgião-dentista deve estar preparado para Importância da abordagem precoce no tratamento
o atendimento de pacientes com necessidades especiais odontológico de pacientes com necessidades especiais.
Odonto, v. 19, n. 38, p. 45-51, 2011.
por meio da capacitação técnica e cultivo de valores
SANTOS, B. M. O. et al. Assistência odontológica a
humanos, minimizando os diversos problemas que portadores de necessidades especiais sob a ótica dos
esses pacientes já estão condicionados a enfrentar cuidadores. Brazilian Dental Science, v. 12, n. 2, p. 49-
56, 2009.
devido ao seu estado de deficiência. (OLIVEIRA;
WOLF, S. Psicologia no consultório odontológico. São
GIRO, 2011). O profissional, durante o atendimento Paulo: Arte & Ciência. 2a ed., 2002.
aos pacientes com necessidades especiais, deve
demonstrar aos cuidadores que o paciente encontra-se
Capítulo 183
Preservação do rebordo alveolar
após exodontia
Caio Marques Martins

Silvio Mecca Junior
Elimario Venturin Ramos
1091
N
o dia a dia clínico, todo resultados excelentes do ponto de vista biológico
profissional se depara com uma (ARAÚJO et al., 2010).
grande reabsorção e remodelação O objetivo desse trabalho foi avaliar a
óssea após qualquer tipo de exodontia. A situação capacidade de aumento em espessura óssea utilizando
ainda pode se agravar caso o elemento em questão um biomaterial xenógeno particulado bastante
apresente processo infeccioso local e/ou algum tipo de consagrado na literatura internacional.
reabsorção óssea envolvida. Observamos tal colapso
dos tecidos envolvidos, principalmente na área da DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
crista marginal e vestibular, devido à fina camada
óssea ali presente. Ocorre o rompimento do Paciente do sexo masculino, 40 anos de
suprimento sanguíneo dos ligamentos periodontais e idade, apresentava fratura radicular do elemento 11,
assim se inicia este processo fisiológico, o qual com fístula na região vestibular, recessão gengival e
dificulta o tratamento com implantes, pondo em risco com o desconforto do dente estar sempre soltando. Na
o resultado estético final (ARAÚJO; LINDHE, 2005; anamnese, relatou também ter feito, no passado, uma
MISAWA et al., 2015). cirurgia de apicectomia neste dente.
Durante um período acreditou-se que a Após o exame clínico, fotográfico e
colocação de um implante imediatamente após a tomográfico, verificou-se grande reabsorção óssea na
exodontia, inibiria o processo de reabsorção dos parede vestibular.
tecidos. Estudos mais recentes provaram que o
processo de colapso tecidual é exatamente o mesmo
(ARAÚJO; LINDHE, 2006).
Com o objetivo de devolver o volume ósseo
do alvéolo ou preservá-lo em situações favoráveis,
estudos comprovam que a melhor forma é a enxertia
com biomaterial de lenta reabsorção, o qual minimiza
a reabsorção dos tecidos após a exodontia (ARAÚJO
Figura 1 – Imagem inicial do dente 11.
et al. 2009). O padrão ouro para a técnica de enxertia é
o osso autógeno, devido às suas propriedades
osteogênica e osteoindutora (MISCH; MISCH, 1995 ).
Mas pelo fato de necessitar de uma outra área doadora
e, consequentemente, uma maior morbidade para o
paciente (CHIAPASCO, 2009), a indústria vem
desenvolvendo materiais que consigam recuperar o
volume ósseo perdido com uma eficiência semelhante
ao osso autógeno. Figura 2 – Tomografia Computadorizada do dente
O osso bovino liofilizado, por apresentar fraturado.
propriedades físico/química semelhantes ao osso
humano (GALIA et al, 2008), vem sendo muito O planejamento de todo o tratamento foi
utilizado na substituição do osso autógeno com
feito, informado e aceito pelo paciente, e consistia
1092
inicialmente da exodontia do dente 11, curetagem de
toda a lesão, enxertia com o osso bovino liofilizado
particulado e utilizando a técnica de ROG com
membrana de lenta absorção. Após 6 meses, foi
instalado o implante e 6 semanas depois, a coroa
provisória foi feita e, em seguida, foi realizada uma
coroa em zircônia- E-max.
No pré-operatório imediato, 1 hora antes da
Figura 4 – Colocação do enxerto ósseo.
cirurgia, foi feita uma medicação profilática de 2,0 g
de Amoxicilina e 4mg de Dexametasona. O bochecho
Por se tratar de uma área infectada na qual foi
de 1 minuto com Periogard (Colgate – S.B.Campo,
instalado o enxerto, optou-se por uma medicação pós-
SP, Brasil) foi feito e aplicou-se o anestésico
operatória de Amoxicilina 875 mg de 12/12 hs, por 07
Lidocaína 2% (DFL – Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Na
dias, e Lisador 500 mg, de 8/8 hs, nas primeiras 24
sequência, foi feita a exodontia do dente 11 e uma
hs.
incisão relaxante na distal do mesmo e o rebatimento
Nos pós-operatório de 15 e 30 dias,
de todo o retalho para melhor visualização do defeito
observou-se excelente resposta inflamatória e
causado pelo processo infeccioso.
reparadora.
Figura 3 – Após exodontia e confirmação da perda óssea

vestibular. Figura 5 – Pós-operatório de 15 dias.
Após a curetagem de toda a área e lavagem

abundante com soro fisiológico, o defeito ósseo foi
preenchido com osso bovino liofilizado particulado
Bio-Oss (Geistlich – Wolhusen, Suíça) e recoberto
com membrana de lenta absorção Bio-Guide
(Geistlich – Wolhusen, Suíça) e fio de sutura 5,0 para
fazer a síntese foi utilizado.
Figura 6 – Pós-operatório de 30 dias.

1093
Durante o período de cicatrização de 6 meses,
o paciente utilizou uma prótese parcial removível O provisório foi confeccionado de maneira
provisória e, no final do período, realizou nova que condicionasse o tecido gengival, otimizando a
tomografia para confirmar a eficácia e o resultado do estética do tecido mole, recriando a papila inter-
enxerto. proximal e linha de zênite.
Figura 7 – Imagem Tomográfica após 6 meses.

Figura 9 – Coroa provisória instalada após 45 dias.
Os mesmos cuidados pré e pós-operatórios

foram feitos e a Lidocaína 2% DFL foi o anestésico Com a gengiva totalmente estabilizada, após
utilizado na cirurgia para colocação de um implante 45 dias da instalação do provisório, foi feita a
SLA Active Bone Level 3.3 x 10 mm (Straumann – moldagem com personalização do transfer para copiar
Basel, Suíça), seguindo a referência de um guia de maneira mais fiel possível o desenho gengival e,
cirúrgico. então, a coroa de zircônia- E-max foi confeccionada e
Após 6 semanas de cicatrização, utilizou-se o entregue.
OSTELL ISQ para confirmar score da estabilidade do
implante (75 isq) e seguir com a reabilitação protética.
A moldagem de transferência do implante foi feita, e
utilizou-se o pilar de polímero (Straumann – Basel,
Suíça) para confecção de provisório.
Figura 10 – Caso finalizado.
No caso clínico exposto, a decisão de instalar

Figura 8 – Implante instalado e gengiva cicatrizada após 06 o implante em um segundo tempo cirúrgico foi
meses. conveniente, pois pudemos controlar a perda óssea e
ganhar em volume com um enxerto liofilizado de alta
1094
qualidade (Bio-Oss, Wolhusen, Suíça).
A instalação do implante em uma posição
mais favorável e o trabalho correto com o
provisóriocontribuíram para o sucesso estético-
biológico deste caso, com um elevado grau de
satisfação do paciente.
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Capítulo 184
Fratura do parafuso de mini-
abutment na prótese protocolo
inferior no sistema All-on-four
Carlos Eduardo Angeles

Denis Mauro Oliveira Swerts
Cristiane Batistela
Cibele Canevassi
1096
surgimento dos implantes carga para o implante e deste para o tecido
O dentários
conceito em
renovou
reabilitação
oral, devido ao alto índice
de sucesso apresentado. A proposta inicial do
o ósseo (SKALAK, 1988). Algumas
complicações mais relatadas são o desaperto e
as fraturas dos parafusos dos intermediários e
das próteses (ADELL et al., 1981; BINON,
das
professor P-I Branemark e equipe era reabilitar 2000; BRUNSKI et al., 2000; CIBIRKA et
pacientes totalmente desdentados mandibulares, al.,2001; KHRAISAT et al.,2002).
substituindo, assim, as próteses totais Existem duas regiões principais de
convencionais por uma estrutura fixa totalmente concentração de tensão nos parafusos, onde
implantossuportada, sobre quatro a seis provavelmente se inicia a fadiga e,
implantes instalados na região interforaminal, consequentemente, a falha. A primeira está
prótese conhecida como Protocolo de entre a haste e a cabeça do parafuso, e a segunda
Branemark (BRANEMARK et al., 1977). está na região da primeira rosca do parafuso.
O Sistema All-on-four, descrito por Por essa razão, Paterson e Jhons (1992)
Maló et al. (2006), consiste em um desenvolveram estudos que evidenciam ser a
aperfeiçoamento da técnica reabilitadora em deformação plástica e a fadiga do metal, as
pacientes totalmente edêntulos. Representa uma principais responsáveis. A fadiga é o fenômeno
metodologia rápida e de menor custo que que ocorre com a alteração na estrutura do
permite a fixação de uma prótese fixa sobre material, devido a esforços cíclicos. Essa
apenas quatro implantes para reabilitar alteração é permanente, localizada e
completamente a arcada. Esta técnica visa à progressiva, que pode levar à fratura dos
instalação de apenas quatro implantes, sendo os parafusos, após determinado número de ciclos.
dois mais posteriores instalados na posição de O material de escolha dos parafusos é o
pré-molares inclinados em até 45 graus, com a titânio, que possui características mecânicas
plataforma protética emergindo na posição do similares aos implantes. No entanto, seu módulo
segundo pré-molar ou do primeiro molar, e os de elasticidade é alto em se tratando de material
dois anteriores instalados verticalmente na metálico (ERNEKLINT et al., 2006).
posição de incisivos centrais, laterais ou
caninos. As plataformas protéticas das fixações DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
posteriores, saindo em posição mais distal,
permitem a diminuição ou eliminação de braços Paciente do gênero masculino, 56 anos,
de alavanca ao cantilevers. Os resultados saudável e não fumante, apresentou-se com
clínicos iniciais têm validado a modalidade, no queixa de mobilidade na prótese protocolo
entanto, estudos biomecânicos desse tipo de inferior. Relatou que há aproximadamente cinco
reabilitação são encontrados em menor número anos faz uso das próteses protocolo superior e
na literatura. inferior. Confirmou a semestralidade do
A biomecânica é determinante no controle e manutenção das mesmas, e que nunca
sucesso dos tratamentos, bem como da ocorreu problema semelhante.
compreensão do mecanismo de transferência de
1097
Quando da remoção das próteses, foi análogo do implante portador do mini-abutment
identificada a utilização do sistema All-on-four trocado foi feito um isolamento com silicona
nas duas arcadas, com a constatação de fratura pesada (Zetaplus- Zhermack Clinical- Italy).
do parafuso de mini-abutment do implante mais
posterior do lado direito. Foi, portanto, proposta
a troca do mini-abutment com o parafuso
fraturado. Ocorre que no sistema All-on-four, os
implantes mais posteriores são instalados com
angulação de 45 graus e para correção desta
angulação, para confecção das próteses, é
indicado um mini-abutment angulado em 30
graus. Esse mini-abutment tem o sistema
rotacional, o que prejudica a reutilização da
barra fundida, pela impossibilidade de
adaptação desta ao novo mini-abutment
instalado.
Os modelos foram transportados para o

Articulador Semi-Ajustável, com o auxilio da
Mesa de Camper.
Foram confeccionadas próteses

provisórias, superior e inferior, para o
tratamento.
Removida as próteses para a obtenção

dos modelos em gesso; para o modelo inferior, o
1098
União clínica com Duralay (Dental
Mfg.Co- Illinois- EUA).
Solda a Laser/ Prova da Barra.
A prótese inferior foi enviada ao

laboratório para remoção da sua parte plástica e
para a secção da barra no segmento entre o
mini-abutment trocado e o mais anterior, com
intenção de resolução da adaptação da barra e de Remoção da silicona do modelo e do
alívio de tensão da barra sobre o mini-abutment análogo envolvido.
e, consequentemente, ao implante.
1099
Posicionando a barra no modelo, com
novo análogo unido à barra.
Próteses instaladas.
Trabalho enviado ao laboratório para

O presente caso clínico apresentou uma
montagem dos dentes sobre a barra. Prova
proposta de recuperação da prótese protocolo,
clínica dos dentes.
nos casos de fratura do parafuso de mini-
abutment, sendo provável que a causa tenha
sido a não passividade da barra fundida.
REFERÊNCIAS
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Capítulo 185
Uso de uma cerâmica fresada Lava
All-Ceramic System (3M/ESPE)
em dentes anteriores
César Alexandre Pereira de Figueiredo

Karina Andrea Novaes Olivieri
1102
A
s crescentes demandas da DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
sociedade atual têm levado os
pacientes a procurarem cada vez Paciente M.C., sexo feminino, 54 anos,
mais soluções em restaurações estéticas. A utilização procurou a clínica do curso de Mestrado em Prótese
de restaurações indiretas em dentes com grandes falhas Dentária da São Leopoldo Mandic – Unidade
de esmalte e dentina tem sido uma área da reabilitação Campinas, para reabilitar os dentes anteriores da
dentária que tem recebido inovações constantes, quer maxila (figura 1).
nos materiais, quer nas técnicas (KUNZELMAN et al.,
2007). O uso tradicional de coroas metalocerâmicas
tem dado lugar a coroas metal-free com propriedades
vantajosas, como o potencial de reproduzir a textura, a
profundidade de cor e a translucidez dos dentes
naturais (ANUSAVICE, 2003). O uso de cerâmicas
metal-free em dentes anteriores tem sido preconizado
como procedimento de escolha, principalmente em
pacientes com linha de sorriso alta. Dos diferentes
materiais cerâmicos disponíveis, a zircônia tem
ocupado um lugar de destaque pelas suas propriedades
superiores às cerâmicas feldspáticas tradicionais
(LLUSAR et al., 2002). A zircônia possui excelente
adaptação marginal, biocompatibilidade e uma estética
Figura 1 - Fotografia Inicial.
satisfatória, além de apresentar uma elevada
resistência. A confecção da peça é feita pelo processo
CAD/CAM, o qual permite transportar a imagem do A paciente já possuía tratamento endodôntico
preparo para uma tela de computador, desenhar a peça e pinos metálicos intrarradiculares nos dentes 11, 21 e
através de softwares específicos e imprimir em uma 24, pino de fibra de vidro no 22 e implante no 23
unidade especial de fresagem. Após avaliação (figura 2).
criteriosa do caso clínico, observou-se que a estrutura
de suporte e o remanescente existente eram propícios
para a reabilitação. O planejamento desta reabilitação
consistiu em confeccionar coroas de Lava (3M/Espe)
para o restabelecimento estético, funcional do paciente.
O clareamento com gel e moldeira foi previamente
executado para potencialização do resultado estético.
Este caso cínico relata uma reabilitação de dentes
anteriores da maxila com um Sistema de cerâmica
fresada Lava All-Ceramic System, tanto sobre dentes Figura 2 – Remanescentes dentais, núcleos e munhão.
quanto sobre implante.
Todos os elementos apresentavam provisórios

1103
deficientes (figura 3). Ultradent, EUA) e moldou-se com silicone de adição
(Express XT - 3M/Espe - EUA) pela técnica
simultânea. Foi vazado o modelo em gesso tipo IV,
troquelizado e enviado ao laboratório de prótese para
confecção dos copings para as coroas totais juntamente
com a informação das cores escolhidas. O laboratório
enviou os copings de Lava (3M/Espe) para prova e, em
seguida, fez a aplicação da cerâmica (figura 6).
Fig. 3 – Provisórios existentes.
Foi feito o clareamento prévio antes de

executarmos a moldagem para confecção de novos
provisórios, visando a melhora estética e funcional. A
moldagem foi enviada ao laboratório, onde foram
confeccionados novos provisórios (figura 4).
Fig. 6 – Copings de Lava (3M/Espe).
A prova das coroas foi executada avaliando-se

a adaptação, a anatomia e a cor (figura 7).
Fig. 4 – Provisórios prontos.
Os mesmos foram readaptados e instalados na

boca (figura 5).
Fig. 7 – Prova das Cerâmicas na boca.
A seguir, as mesmas foram cimentadas com

ionômero de vidro Meron (Voco), removidos os
excessos de cimento e finalizadas com o ajuste oclusal
(figura 8).
Fig. 5 – Provisórios instalados na boca.
Posteriormente, realizou-se o afastamento

gengival com duplo fio (Ultrapack 000 e 00 -
1104
Figura 8 – Resultado final.
A estética para o ser humano é um conceito

subjetivo, pois está relacionada a fatores sociais,
culturais e psicológicos que se alteram em função do
tempo, dos valores da vida e da idade do individuo.
Devido a isto, a avaliação das expectativas do paciente
e o entendimento das possíveis soluções terapêuticas na
odontologia são essenciais antes de iniciar qualquer
planejamento reabilitador.
Esse caso clínico mostra a importância do
planejamento estético e funcional de dentes anteriores
buscando a harmonização do sorriso e a satisfação da
paciente. As diversas situações apresentadas neste
caso, em que encontramos a necessidade de
reabilitarmos coroas sobre núcleos metálicos, núcleo de
fibra com resina e, também, munhão metálico sobre
implante, torna mais desafiadora a tarefa. A escolha
recaiu sobre a cerâmica fresada Lava All- Ceramic
System (3M/Espe). O resultado final demonstra que o
objetivo proposto foi alcançado.
REFERÊNCIAS
ANUSAVICE, K. J. Phillips' Science of Dental

Materials. 11 ed. St. Louis, Missoure: Elsevier
Science, 2003. p. 832.
KUNZELMANN, K. H. et al. All-Ceramics at a
Glance. 1st English edition. Alemanha, Ettlingen:
Society for Dental Ceramics, 2007.
LLUSAR, M. et. al. Reinforcement of single-firing
ceramic glazes with the addition ofpolycrystalline
tetragonal zirconia (3Y–TZP) or zircon. Journal of the
European Ceramic Society, v. 22, p. 639-652, 2002.
Capítulo 186
Reabilitação estética anterior
utilizando coroas de dissilicato de
lítio
Cristiano Moreira
Eduardo Veloso Silva
Vinicius da Rocha Moraes
1106
A
valorização da estética pela Paciente A. R.S, sexo masculino, 47 anos,
sociedade estimulou o procurou a clínica do curso de Mestrado em Prótese
desenvolvimento de materiais que Dentária da São Leopoldo Mandic – Unidade
atendessem essa demanda. Até meados da década de Campinas, para melhorar a estética dos dentes 12, 11,
1980, as únicas opções restauradoras indiretas estéticas 21 e 22. O paciente já possuía tratamento endodôntico
em dentes anteriores eram as coroas metalocerâmicas e pino intrarradicular no dente 12. Os dentes 11, 21 e
ou metaloplásticas (RAIGRODSKI, 2001). 22 estavam vitais.
A cerâmica é o material que melhor imita o O aspecto inicial do paciente apresentava
dente natural, principalmente no aspecto cor e dentes com coloração escurecida e diversas
transmissão de luz (GIORDANO, 1996). As limitações restaurações nos dentes anteriores superiores (Figura
das restaurações metalocerâmicas em relação ao 1). Após anamnese e inspeção clínica, foi proposto um
sombreamento na área gengival e a crescente demanda clareamento caseiro e posterior confecção de coroas
por estética na odontologia, tem impulsionado o livres de metal em dissilicato de lítio (IPS e.max Press,
desenvolvimento de cerâmicas que possuam Ivoclar Vivadent) nos dentes 12, 11, 21 e 22.
capacidade de otimizar a estética, biocompatibilidade,
estabilidade de cor, resistência ao desgaste e baixa
condutibilidade térmica (STUART, 2007; ODEN et al.,
1998).
O sistema IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent)
se destaca como opção metal free, devido à
possibilidade de reproduzir a naturalidade da estrutura
dentária, estabelecendo cor, forma e tamanho no
sorriso do paciente, assim como mantendo boas
propriedades mecânicas (MIRANDA, RAMOS
Figura 1 - Aspecto inicial
JUNIOR, 2011).
O sucesso de um tratamento estético depende
Na primeira sessão, foi realizada moldagem
da comunicação entre paciente, dentista e protético,
das arcadas superior e inferior do paciente para que
cujo objetivo é identificar e confrontar as expectativas
fossem confeccionados modelos de estudo nos quais
e o que realmente é possível ser realizado. O
seriam realizadas as moldeiras de clareamento caseiro e
planejamento e investigação do caso são fundamentais
posterior e montagem em articulador semi- ajustável.
a fim de que o sucesso seja alcançado. Fotografias do
Na segunda sessão, foram adaptadas as
paciente devem ser feitas, bem como modelos de
moldeiras de clareamento, o paciente foi orientado
estudo, enceramento diagnóstico e mock-up, para que
sobre as instruções do clareamento dental e.
juntos, paciente, dentista e protético, atinjam o
posteriormente. foram entregues as moldeiras de
resultado almejado (ROSSATO et al., 2010).
clareamento com duas seringas de agente clareador
peróxido de carbamida 10% (Whiteness - FGM).
Na terceira sessão, avaliou-se o clareamento e
1107
optou-se por entrega de mais duas seringas do agente
clareador. Foi solicitado ao laboratório que realizasse o
enceramento diagnóstico dos elementos 11, 12, 21 e 22
(figura 2).
Figura 4 – Mock-up.
Figura 2 - Enceramento Diagnóstico.
Na quarta sessão, foi observado clareamento

dental satisfatório, notando-se a diferença entre o
remanescente dental e as restaurações (Figura 3).
Realizou-se a moldagem do modelo encerado com
Figura 5 - Prótese Provisória.
silicona de condensação (Zetaplus, Labordental) para
realização do Mockup (figura 4). Após anestesia local,
Na quinta sessão, após a remoção da prótese
foi realizado o preparo dos dentes 12, 11, 21 e 22 para
provisória, realizaram-se ajustes finais aos preparos
coroa total e realizaram-se coroas provisórias nos
dentais (figura 6), afastamento gengival (fio #00 –
dentes desgastados, com resina Bis-acrílica (Structur –
FGM) e moldagem dos preparos em 2 passos com
VOCO) (figura 5).
silicona de adição (Elite HD - labordental) (figura 7).
Posteriormente, a prótese provisória foi cimentada
novamente.
Figura 3 - Clareamento dental concluído.
Figura 6 - Dentes preparados.

1108
Figura 9 - Vista Vestibular das Coroas E. Max.
Figura 7 - Molde realizado.
Figura 10 - Coroas recém-instaladas.

Na sexta sessão, após análise das coroas no
modelo (figuras 8 e 9), removeu-se a prótese provisória
Após 30 dias da cimentação das coroas, o
e os excessos de cimento e foi realizada uma profilaxia
paciente retornou para controle e após análise do caso,
com taça de borracha e pedra pomes (SS White) nos
deu-se por encerrado o tratamento (figura 11).
remanescentes dentais. As coroas foram cimentas com
cimento autoadesivo (U200, 3M ESPE) na cor A2
(figura 10) e, após a completa polimerização do
cimento, removeram-se os excessos e realizaram-se
ajustes oclusais em MIH, protusão e lateralidade. O
acabamento e polimento das coroas cerâmicas foram
realizados com pontas de silicone Enhance (Dentsply).
Figura 11 - Controle após 1 mês.
Esse caso demonstra que, quando realizada

uma correta e detalhada anamnese, escutando os
Figura 8 - Vista palatina das Coroas E.Max. desejos do paciente e realizando um correto
planejamento, as coroas de cerâmica E.max são uma
excelente opção para uma reabilitação estética anterior.
REFERÊNCIAS
GIORDANO, R. A. Dental Ceramic restorative

systems. The Compendium of continuing education in
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1109
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17, p. 2696-2705, 2007.
Capítulo 187
Relato de caso: reabilitação oral
com protocolo parcial da maxila
Danielle Porto Pinheiro

Karine Chagas Freire
Ricardo Teixeira Abreu
1111
C
om a demanda pela estética exigida tomográficos, análise da linha do sorriso e do tipo
pela sociedade nos últimos anos, cosmético devem ser realizados antes da intervenção
ocasionou a busca dos pacientes cirúrgica, com o intuito de antecipar a resolução
pela harmonia do sorriso. Nestas condições, os protética. Por meio do planejamento reverso é possível
implantes dentários concomitantemente têm alcançado visualizar a necessidade de cirurgias reconstrutivas
lugar na escolha do tratamento reabilitador oral prévias, bem como oportunizar a confecção de prótese
(BISPO, 2010), visto que as próteses convencionais, com resultados estéticos e funcionais previsíveis
principalmente nos casos em que a perda de elementos (VOLPATO et al, 2012).
dentais é maior, não são adequadas quanto a alguns O suporte labial e da musculatura orbicular
aspectos, como retenção e estabilidade. Fato este que dos lábios é determinado pela posição fisiológica e
diminui a capacidade mastigatória do paciente, estética dos dentes superiores e pelo processo alveolar
influenciando, também, o seu convívio social. do osso maxilar. As perdas dentárias e ósseas exercem
A reabilitação oral em pacientes edêntulos é uma maior influência na harmonia estética do perfil do
um desafio que a odontologia atual vem tentando paciente (PADOVAN et al, 2011).
superar com implantes osseointregrados. O tratamento Não há um protocolo único a ser seguido para
de Branemark é caracterizado em duas etapas - todos os pacientes, necessitando de planejamentos
cirúrgica e protética -, com intervalos de quatro a seis específicos para cada caso clínico. Levando em
meses para mandíbula e maxila. Mas, atualmente, com consideração fatores como quantidade e qualidade
os avanços alcançados pela odontologia, é possível óssea, necessidade de suporte de lábio, coordenação
realizar a implantação em 72 horas. Primeiramente, são motora, expectativa do paciente, habilidade
instalados de quatro a seis implantes, que ficam em profissional, aspecto financeiro estão envolvidos neste
repouso durante quatro meses e, a partir daí, servem tipo de reabilitação (MYASHITA; PELLIZZER;
como sustentação para uma prótese fixa. Sobre esses KIMPARA, 2014).
implantes, os pilares são aparafusados e, em cima O sucesso de uma reabilitação oral depende de
deles, a prótese, que é feita a partir de uma barra um bom planejamento, além de uma moldagem
metálica onde os dentes acrílicos são fixados acurada, de forma que os modelos de trabalho
(BRANEMARK et al, 1969). resultantes dupliquem precisamente a condição clínica.
A prótese sobre implante é uma modalidade Na moldagem em próteses
de tratamento cirúrgico-protético que visa reabilitar implantossuportadas, o objetivo principal é registrar
simultaneamente as perdas dental e tecidual por meio com precisão a posição dos implantes e dos tecidos
de implantes (responsáveis por suporte, retenção e moles, utilizando componentes específicos para a
estabilidade) e próteses (responsáveis por distribuição transferência e análogos metálicos dos intermediários
de forças, função e estética) segundo Volpato et al ou dos implantes (TELLES; HOLLWEG;
(2012). CASTELLUCCI, 2005).
A interação entre a fase cirúrgica e protética é A partir das considerações anteriores, será
imprescindível, pois é a prótese que guia o relatado um caso de protocolo parcial superior de
posicionamento cirúrgico dos implantes. maxila.
Procedimentos como enceramento diagnóstico,
confecção de guias protéticos, exames radiográficos e
1112
O presente relato de caso faz referência a uma

variação do protocolo de Branemark na maxila.
Paciente J. P. de S., gênero masculino, 49 anos, estado
geral de saúde satisfatório, com algumas perdas
dentárias, usuário de prótese parcial removível superior
e inferior há anos, queixando-se do inconveniente da Figura 2 - Pós-cirúrgico imediato após exodontias dos dentes
prótese parcial removível e da estética desfavorável, e 24, 25 e 16.
que ao longo dos anos estava comprometendo tanto os

dentes ainda existentes como o periodonto (figura 1). Após 5 meses, foi realizado o 2º estágio para a
exposição dos implantes e colocação de cicatrizadores.
Após 15 dias, foram selecionados e instalados os
componentes intermediários microunit com toque de
20N (17º graus e reto Conexão®) conforme figura 3.
Figura 1 - Caso inicial.
Foi sugerida a remoção das unidades dentárias

24, 25 e 16 por fratura coronária, perda óssea e
mobilidade grau 3. Fez-se a colocação de sete Figura 3 - Instalação dos componentes.
implantes do tipo hexágono externo, plataforma 4.0 da
marca comercial Conexão®. Solicitou-se a tomografia
Para o procedimento de moldagem, fez-se uso
computadorizada da maxila e os exames laboratoriais
de silicone de condensação da marca comercial da
pré-cirúrgico, para a execução do planejamento reverso
Clonagem® e a técnica de moldeira aberta em dois
e cirurgia virtual para seleção dos implantes. Foram
passos. Colocaram-se os transferentes e fez-se a
realizadas as exodontias dos dentes 24, 25 e 16 no
fixação com fio dental e, logo depois, a união com
mesmo momento cirúrgico da colocação dos implantes.
resina pattern dos transferentes em boca (figura 4).
Foi utilizado osso liofilizado BIOSS® na região das
exodontias do 24 e 25.
No planejamento reverso, foram
confeccionadas próteses provisórias e duplicadas para
serem usadas como guia cirúrgico. A cirurgia foi
realizada com guia cirúrgico e, no mesmo momento,
instalada a prótese provisória removível (figura 2).
1113
permitirá que os esforços durante o uso contínuo da
prótese possam ser distribuídos por todos os implantes
sem que haja sobrecarga em nenhum em especial, fato
este que poderia acarretar na fratura de parafusos ou
mesmo do implante (TELLES; HOLWEG;
CASTELLUCCI, 2005).
A adaptação da barra foi também conferida
por meio de radiografias. Com a aprovação clínica da
Figura 4 - Início da moldagem com fixação dos transferentes.
barra, foi realizado o posicionamento dos dentes sobre
a mesma, mantendo a posição em que foram
A partir desta moldagem, foi obtido um previamente montados na base de prova. Este
®
modelo em gesso pedra especial tipo IV Durone , posicionamento foi conferido em boca e aprovado. A
sobre o qual foi confeccionada uma base de prova para prótese foi polimerizada, feito acabamento e
a tomada da dimensão vertical e registro da relação polimento, e instalada no paciente, com torque de 10N
maxilo-mandibular mediante a utilização de um plano (figuras 6 - 9).
de cera superior. Os modelos foram então montados em
articulador semi-ajustável na posição de relação
central, e realizada a seleção de cor e tamanho dos
dentes artificiais. A partir da dimensão vertical aferida,
foi realizada em laboratório a montagem dos dentes
artificiais, seguida de prova estética e funcional no
paciente (figura 5).
Figura 6 - Vista interna do protocolo parcial.
Figura 5 - Prova dos dentes.
Após a prova estética e funcional dos dentes

artificiais terem sido aprovadas pelo paciente, e do caso
apresentar-se favoravelmente em relação ao espaço
para a realização da prótese, foi confeccionada a barra Figura 7 - Vista externa do protocolo.
metálica fundida. A barra foi provada no paciente

atentando-se ao fato da necessidade de passividade da
barra quando em posição, passividade esta que
1114
81-100, 1969.
MIYASHITA, E.; PELLIZZER, E. D.; KIMPARA E.
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visão contemporânea - fundamentos e procedimentos.
São Paulo: Santos, 2012. p. 395-468.
Figura 09 – Caso inicial e final.
Foi evidente a melhora estética e funcional

obtida com o tratamento, tendo o paciente recuperado a
autoestima e a vontade de cuidar de sua saúde bucal. A
partir desse relato de caso pode-se observar que o
protocolo parcial é uma indicação viável e o
estabelecimento de um programa de manutenção é
fundamental para a longevidade e redução de falhas
estruturais nas reabilitações implantossuportadas.
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Capítulo 188
Restabelecimento da dimensão
vertical por meio de reabilitação
estética posterior com onlays em
dissilicato de lítio
Cristiane Dias da Silva Mendes

1116
A
crescente gama de informações e a eficaz e duradouro (LACERDA et al., 2011; TERENZI
valorização dos conceitos de et al., 2016).
prevenção em saúde bucal, aliadas A etiologia de desgaste deve ser determinada
à evolução nos tratamentos odontológicos, estão antes de qualquer intervenção (BARTLETT; SHAH,
possibilitando uma maior longevidade na manutenção 2006). Para casos complexos que envolvem a
dos elementos dentários na cavidade bucal (TERENZI reabilitação estética e funcional, o clínico deve planejar
et al., 2016). o tratamento de forma diligente, tendo em conta a
A saúde do sistema mastigatório está necessidade de alterar a dimensão vertical e o tipo de
intimamente relacionada com a dimensão vertical de oclusão a ser incorporado (DUA; SINGH; AGHI,
oclusão. Qualquer alteração radical da dimensão 2011).
vertical da oclusão é potencialmente prejudicial para o Após a análise funcional e estética, as
sistema mastigatório (DUA; SINGH; AGHI, 2011). restaurações de resina composta diretas e coroas
Sabendo-se que a erosão dentária é causada metalocerâmicas e cerâmicas são opções para reparar o
por uma variedade e combinação de fatores, é essencial desgaste dental causado (DIETSCHI; ARGENTE,
que o cirurgião-dentista esteja apto a detectar as 2011). O desenvolvimento de técnicas adesivas
alterações decorrentes do constante contato da forneceu abordagens conservadoras para restaurar
cavidade bucal com os ácidos extrínsecos e intrínsecos dentes severamente desgastados pelo uso de resina
e reconhecer as lesões de erosão no seu estágio inicial, composta direta e guias de silicone feitos a partir de um
utilizando-se de uma anamnese detalhada e um modelo encerado. Algumas vantagens da utilização de
criterioso exame clínico (LACERDA et al., 2011; procedimentos diretos com resina composta incluem o
TERENZI et al., 2016). menor tempo dispensado no processo, resultados
Esse tipo de lesão é caracterizada pela perda imediatos, fornecendo boa estética a um baixo custo
progressiva e não bacteriana de tecidos dentários duros (MENGATTO; SOUZA; JUNIOR, 2016).
que sofreram ação química de ácidos (TERENZI et al., A utilização de placas para o restabelecimento
2016). prévio da dimensão vertical possibilita a recuperação
As erosões dentárias produzidas pelo refluxo definitiva da mesma por meio de restaurações diretas
ácido na doença do refluxo gastroesofágico, com resinas compostas e coroas metalocerâmica e
usualmente, progridem lentamente ao longo dos anos e cerâmica, que são opções para reparar o desgaste dental
frequentemente não são detectadas por paciente, causado pela parafunção e erosões (RODRIGUES et
médico ou cirurgião-dentista até os danos serem al., 2010).
evidentes, atingindo a dentina e provocando A principal vantagem de uma restauração livre
sensibilidade (LACERDA et al., 2011). de metal é o benefício estético. A coroa de cerâmica
Um plano de tratamento restaurador deve ser livre de metal pode transmitir uma grande quantidade
instituído quando necessário, estimulando o paciente ao de luz incidente através de um núcleo de cerâmica onde
tratamento multidisciplinar, em que muitas vezes o a luz é espalhada de uma forma natural (AGRAWAL;
cirurgião-dentista necessita de envolvimento médico e SANKESHWARI; PATTANSHETTI, 2012).
psicológico para alteração do hábito nocivo do Em relação à escolha de opções de
paciente, a fim de se ter um tratamento restaurador restaurações diretas e indiretas para a reabilitação oral
de pacientes, não há consenso na literatura sobre os
1117
melhores materiais e técnicas (MENGATTO; SOUZA; retenção e estabilidade, estética e higiene (SINGH;
JUNIOR, 2016). SINHA, 2014).
Onlays de cerâmica parecem ser ideais para a Outro fator importante a ser considerado é a
reconstrução desgastada e corroída dos dentes desoclusão dos dentes durante excursões que
posteriores, porque elas oferecem interfaces de esmalte preservam a integridade de todo o sistema
que permitem uma preparação particularmente suave estomatognático, resultando, assim, em uma
da estrutura do dente, não se estendendo para uma restauração de longa duração e funcional (AVINASH
região intrasulcular, além do equador protético et al., 2014).
(MAGNE; BELSER, 2003).
Neste contexto, deve-se ter em mente que a DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
maioria dos estudos clínicos de longo prazo são
baseados em cerâmicas de vidro reforçadas por leucita, Paciente LVCS, do gênero masculino, 41
enquanto que hoje, materiais cerâmicos anos, apresentou-se ao consultório, relatando a perda
consideravelmente mais fortes, com base em dissilicato da estética. Ao ser realizado o exame clínico, o
de lítio, estão disponíveis. Eles permitem um método paciente apresentava desgastes generalizados na região
de preparação sem necessidade de uma concepção de dos dentes posteriores, perda de DVO, trespasse
retenção, oferecendo uma opção de tratamento vertical acentuado, gerando trauma constante nos
adequada para evitar um tratamento invasivo incisivos centrais superiores. Na anamnese, relatou
convencional (EDELHOFF et al., 2016). dores musculares na face e refluxo gastroesofágico, já
Em comparação com a cerâmica de silicato em tratamento com médico gastroenterologista.
convencional, materiais cerâmicos de dissilicato de Inicialmente, foi realizada a documentação
lítio (IPS e.max Press ou IPS e.max CAD, Ivoclar através de fotografias extraorais e intraorais (figuras 1
Vivadent) ofertam melhor resistência à flexão e à e 2) e radiografia panorâmica. Foi realizada a medição
fratura. Desde a introdução de dissilicato de lítio, as da DVO do paciente por meio do compasso de Willis,
profundidades de preparação recomendadas para obtendo-se o valor de 5,6 cm (DVO habitual), e
onlays vitrocerâmicos foram reduzidas procedimentos como: moldagens anatômicas, obtenção
significativamente. Hoje em dia, uma espessura dos modelos de estudo e montagem em articulador
mínima de 1 mm para oclusal é recomendada para semi-ajustável (ASA). Após análise do caso, foi
restaurações monolíticas (técnica de coloração) sugerido ao paciente, como tratamento, a reabilitação
(FRADEANI et al., 2012; MA; GUESS; ZHANG, com onlays em IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent,
2013). Barueri, SP, Brasil) e placa miorrelaxante.
A confecção de guias de silicone sobre o Os modelos foram remontados em articulador
enceramento é essencial para fornecer previsibilidade semiajustável (ASA), com a DVO ideal de 5,8 cm para
das restaurações finais para o clínico, servindo como a confecção de placa desprogramadora de Michigan, a
guia para a fabricação de restaurações provisórias qual foi usada durante 2 meses com ajustes quinzenais,
(SEOL et al., 2010; SINGH; SINHA, 2014). para reposicionamento dos côndilos e um melhor
Uma boa restauração provisória deve cumprir relacionamento maxilomandibular, obtendo a posição
certos requisitos vitais como a proteção pulpar, função ideal de relação central. O paciente apresentou-se
oclusal, integridade marginal, durabilidade estrutural, assintomático durante o uso da placa.
Definida a nova dimensão, o enceramento de
1118
diagnóstico dos dentes 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 34 ao restabelecimento da DVO do paciente (figuras 9 e 10) e
37 e 44 ao 47 foi executado (figuras 3 e 4), com a uma nova placa em acrílico foi confeccionada para uso
preocupação de não somente devolver a estética, mas a noturno contínuo, devido ao hábito parafuncional de
função, através do restabelecimento das guias anterior, apertamento apresentado pelo paciente.
canina e pontos de contato oclusais ideais.
Após a confecção do guia de silicone, com
silicone de adição (Elite, Zhermack – Labordental
Ltda, São Paulo, SP, Brasil), foi realizado o mock-up,
ensaio do enceramento com resina bisacrílica na cor
A2 (Structur 2, Voco do Brasil Ltda, Porto Alegre, RS,
Brasil), permitindo uma correta visualização do
resultado final esperado.
Após estes procedimentos, foram realizados
os preparos dentais, iniciando-se pelos dentes
inferiores. A técnica utilizada para a moldagem Figura 1 - Vista inicial intraoral dos elementos posteriores
funcional foi a simultânea, com silicone de adição (3M inferiores.
ESPE Express XT, 3M do Brasil Ltda, São Paulo, SP,

Brasil). Foi realizado registro intraoral com resina
Pattern (GC América Inc, Alsip, Illinois, Estados
Unidos) e Leaf Gauge para nova montagem no ASA do
modelo de trabalho inferior.
As coroas foram realizadas por meio do
enceramento de diagnóstico, utilizando as pastilhas IPS
e.max Press LT A1 (Ivoclar Vivadent, Barueri, SP,
Brasil), pelo sistema injetado e foram maquiadas na cor
A2 (figuras 5 e 6). Figura 2 - Vista inicial intraoral dos elementos
Na prova clínica das coroas, foram realizados posteriores superiores, demonstrando desgaste oclusal
movimentos mandibulares de protrusão, lateralidade na região de pré-molares, caninos e incisivos laterais.
direita e lateralidade esquerda para remoção de
qualquer interferência e verificação dos contatos
oclusais.
A coroas inferiores (34 ao 37 e 44 ao 47)
foram cimentadas com cimento resinoso (Variolink II,
Ivoclar Vivadent, Barueri, SP, Brasil), com isolamento
absoluto (OptraDam, Ivoclar Vivadent, Barueri, SP,
Brasil) em uma única sessão (figura 7). Nos dentes 15,
14, 13, 12, 22, 23, 24, foram realizadas restaurações
diretas em resina composta (Tetric Ceram, Ivoclar
Vivadent, Barueri, SP, Brasil) (figura 8). Figura 3 – Enceramento de diagnóstico. Planejamento para a
Após ajustes finais, verificou-se o confecção das onlays nos dentes 34-37 e 44-47, e
restaurações de resina composta nos dentes 15, 14, 13, 12,
1119
22, 23, 24.
Figura 7 – Onlays cimentadas.
Figura 4 – Enceramento de diagnóstico. Planejamento para a

confecção das onlays nos dentes 34-37 e 44-47, e
restaurações de resina composta nos dentes 15, 14, 13, 12,
22, 23, 24.
Figura 8 – Confecção das restaurações em resina

composta dos elementos 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24.
Figura 5 - Confecção das onlays em dissilicato de lítio, IPS

e.max Press dos elementos 34-37 e 44-47.
Figura 9 – Vista inicial intraoral, demonstrando o

trespasse vertical acentuado.
Figura 6 – Confecção das onlays em dissilicato de lítio, IPS

e.max Press dos elementos 34-37 e 44-47.
1120
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Capítulo 189
Reabilitação estética anterior

utilizando técnica de moldagem
duplo fio e coroas cerâmicas em
zircônia
Dielle da Silva Calixto

Jorge Ferreira Mendes
Tatiana Pádua Barreto
1123
os últimos anos, aumentou a de estruturas cerâmicas, apesar da ampla gama de
N demanda de próteses dentárias

fixas metal-free (FDP), com mais
estética e biocompatibilidade.
Como resultado, vários materiais de cerâmica pura com
cimentos e
Embora
procedimentos
disponíveis no mercado.
a cimentação
de condicionamento
convencional
restaurações de óxido de zircônia com agentes
de
propriedades mecânicas otimizadas foram cimentantes tradicionais (como fosfato de zinco ou

desenvolvidos, como alumina densamente sinterizada e cimento de ionômero de vidro modificado por resina)
cerâmica de zircônia (PICONI; MACCAURO, 1999; possa proporcionar uma fixação clínica adequada, a
CHRISTENSEN, 1997). Estes materiais cerâmicos de cimentação adesiva é preferível para garantir uma
alta resistência oferecem uma grande variedade de melhor retenção e adaptação marginal (DERAND;
aplicações clínicas, por exemplo, próteses dentárias MOLIN; KVAM, 2005; BURKE et al., 2002). A
fixas, pilares de implantes, etc.. realização de uma adesão confiável para cerâmica
Cerâmicas de dióxido de zircônio (zircônia) convencional exige pré-tratamentos de superfície. No
são cerâmicas de alta resistência e que tem excelente entanto, nem condicionamento com ácido fluorídrico
força (GUAZZATO et al, 2004; MANICONE; ROSSI; nem silanização resulta em uma adesão satisfatória
RAFFAELLI, 2007). Em odontologia, tem sido para zircônia por causa do elevado teor da fase
utilizada como material de estrutura em restaurações de cristalina e limitada fase vítrea (abaixo de 1%) deste
cerâmica, sendo possível a fabricação de várias coroas núcleo cerâmico de alta resistência (ATSU et al., 2006;
para próteses parciais fixas (BURKE; ALI; PALIN, AMARAL et al., 2006; KERN; WAGNER, 1998).
2006; RAIGRODSKI et al., 2006). Estas foram Um dos importantes processos de um
destacadas como um dos materiais que têm uma boa tratamento odontológico de reabilitação oral é a
função e força igual à estrutura metálica. moldagem. Ela tem por objetivo “transferir” as arcadas
Diferentes estratégias de cimentação (isto é, dentárias do paciente para o laboratório dental. Além
os cimentos convencionais, cimentos ionômero de de uma boa técnica de execução, uma boa moldagem
vidro, cimentos autoadesivos) têm sido propostas para deve ser feita com um bom material. A silicona de
a cimentação de estruturas de zircônia na tentativa de adição é o material mais adequado quando se precisa
assegurar a retenção e restaurações seladas (SUNDH; de obtenção de grande detalhe em prótese fixa. A
MOLIN; SJOGREN, 2005; KERN; WEGNER, 1998). silicona de adição tem capaciade de retardar o
Cimentos resinosos contendo 10-MDP foram vazamento por até 7 dias; tem a possibilidade de
considerados os materiais de escolha devido à interação vazamento de mais de um modelo; nao forma
química estabelecida entre os grupos hidroxilo das subprodutos apos a polimerização; tem excelente
cerâmicas de zircônia e os monômeros de éster de elasticidade; mínimo de distorção; aceita hidrofilia, e é
fosfato dos cimentos contendo MDP (DERAND; de fácil desinfecção.
MOLIN; KVAM, 2005; OYAGUE et al., 2009, 2014). A técnica do fio duplo deve ser aplicada para
Esta afinidade química pode ser benéfica na prevenção o afastamento gengival. Nesta técnica, o primeiro fio
de deslocamento e na consequente micro-infiltração da deve permanecer dentro do sulco gengival durante a
coroa. Entretanto, isto pode limitar a escolha dos moldagem, selando o sulco e limitando o fluxo de
clínicos para um único procedimento para a cimentação fluido crevicular, ao passo que o segundo fio deve ser
1124
removido após 4 minutos de afastamento. Em seguida, Foram propostos alguns procedimentos
o sulco gengival deve ser seco com jato de ar, e o reconstrutivos para fechamento do diastema e
material leve de silicone de adição deve ser injetado manutenção da saúde periodontal e contorno gengival.
por todo o sulco gengival, de modo que este penetrasse O procedimento indicado foi a restauração com coroas
além da margem do preparo de cada dente. Um totais de zircôna e aplicação de cerâmica estratificada
brando jato de ar é aplicado sobre o material leve para personalizada. Após preparo dentário e redução das
assegurar a penetração deste no sulco gengival. Uma estruturas dentárias com forma de contorno para coroas
moldeira metálica total é carregada com o material “melal free” em Zircônia, com término cervical em
pesado de silicone de adição e inserida contra a arcada chanfro (figura 2).
superior do paciente para a moldagem, e lá permanece
por cinco minutos.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do gênero feminino, 45 anos,

sistematicamente saudável e não fumante, apresentou- Figura 2 - Preparo dos dentes evidenciando o contorno
se em nossa clínica com a queixa do espaço entre os gengival e o zênite.
dentes centrais superiores. A mesma relatou que havia

Optou-se pela técnica de moldagem com
fraturado os dentes diagonalmente quando adolescente.
afastamento gengival com duplo fio utilizando o
Sempre fazia restaurações de resina, mas ninguém
silicone de adição (Futura AD, DFL, Brasil).
havia proposto a diminuição do diastema, e isto lhe
Inicialmente, foi colocado o fio de afastamento nº 000
incomodava bastante. No exame intraoral, foi
(Ultrapak, Ultradent Products Inc. USA), contornando
observado um biotipo periodontal saudável e com uma
todo o perímetro do dente, promovendo um
gengiva queratinizada espessa. Ausência de processo
afastamento gengival vertical (figura 3).
infeccioso agudo, com zênite bem definido e papilas
preservadas. Incisivos centrais restaurados com resina
composta (figura 1). A higiene bucal da paciente era
satisfatória, sem grande acúmulo de biofilme. A
avaliação radiográfica revelou preservação das
estruturas periodontais de suporte e ausência de lesões
endodônticas.
Figura 3 - Vista incisal intraoral dos dentes anteriores, com o

fio retrator 000, contornando todo o preparo.
Após a colocação do fio nº 000, coloca-se o

segundo fio, de nº 0 (Ultrapak, Ultradent Products Inc.
Figura 1 - Vista inicial intraoral dos dentes anteriores, USA) para promover o afastamento gengival horizontal
demonstrando o diastema e a saúde gengival. (figura 4).
1125
Figura 4 - Vista incisal intraoral dos dentes anteriores, com o

fio retrator 0, contornando todo o preparo e deixando uma Figura 7 - Aplicando o material de moldagem fluido com a
ponta para remoção quando da moldagem. ponta misturadora.
A última etapa é feita de forma sincronizada

entre o cirurgião-dentista e a ASB, pois se remove o fio
nº 0 (figura 5 e 6) e coloca-se o material de moldagem
fluido na região do sulco gengival que foi deslocado
(figura 7). Deve-se manter, durante a colação do
material leve, a ponta aplicadora sempre em contato
com o dente para evitar a incorporação de bolhas de ar,
comprometendo o resultado final da moldagem, até que
Figura 8 - Complementando a colocação de material fluido
tenha toda superfície dental recoberta (figura 8).
com cuidado para não incorporar bolhas.
Imediatamente após a colocação do material

leve sobre o dente preparado, coloca-se o material
pesado em uma moldeira e leva-se à boca para, em
conjunto, finalizar a moldagem. Após o tempo
necessário para a cura do material de moldagem, que
pode variar conforme o fabricante, é importante a
Figura 5 - Vista intraoral vestibular dos dentes anteriores,
checagem do molde, que deve copiar e se apresentar
após a remoção do fio 0 e afastamento gengival.
bem definidas às margens do preparo e não apresentar
bolhas nem rasgamentos (figura 9 ).
Figura 6 - Vista intraoral incisal dos dentes anteriores, após a

remoção do fio 0 e afastamento gengival.
Figura 9 - Remoção do molde observando a cópia fiel do
preparo e da linha témino cervical.
1126
Após esta etapa, obtém-se o modelo para BURKE, F. J., et al. Are adhesive technologies needed
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1127
YILMAZ, H.; AYDIN, C.; GUL, B. Flexural strength
and fracture toughness of dental core ceramics. The
Journal of prosthetic dentistry, v. 98, p.120–128, 2007.
Capítulo 190
Solução protética para implante
mal posicionado: relato de caso
clínico
Helanne de Oliveira do Nascimento

Dorival Hebling
1129
A
reabilitação por meio de Por outro lado, algumas situações podem
implantes osseointegrados visa influenciar o posicionamento do implante para que
manter a integridade das o mesmo siga o alinhamento planejado como a
estruturas nobres intrabucais, propiciando ao posição do canal mandibular e a proximidade com o
paciente o retorno à funcionalidade do sistema seio maxilar. Essas dificuldades podem, em alguns
estomatognático e fonético, bem como recuperar a casos, ser sobrepostas com procedimentos
estética (NAGAPPA et al., 2016). cirúrgicos corretivos previamente à instalação do
Com o intuito de garantir um correto implante, como: enxerto ósseo, levantamento de
posicionamento do implante, bem como o sucesso seio e até reposicionamento do nervo alveolar
na confecção da prótese, o profissional deve inferior (EGER; GUNSOLLLEY; FELDMAN,
realizar um bom diagnóstico da área onde o mesmo 2000; GONÇALVES et al., 2008; BORTOLUZZI
será instalado e levar em consideração o tipo de et al., 2014; REIS; CALIXTO, 2015). Há, ainda,
prótese que será usada. Desta forma, por meio de casos em que o profissional se depara com implante
um planejamento retrógrado, avaliamos instalado em regiões com limitações anatômicas
previamente possíveis intercorrências pré e pós- como consequência de trauma ou reabsorção óssea
cirúrgicas passíveis de serem contornadas e/ou devido à doença periodontal prévia (ASAWA et al.,
esclarecidas ao paciente, de forma a obter uma boa 2015) e há situações em que o implante foi
previsibilidade do caso (AMOROSO et al., 2012). instalado sem o planejamento protético retrógrado.
Para tanto, utilizando-se de um minucioso exame Nestes casos em que o implante foi
clínico do tecido ósseo e tecido mole, exames de instalado previamente ao planejamento protético,
imagens apropriados como radiografia panorâmica, em local inadequado, sem alinhamento com o
tomografia computadorizada (ZORZAL et al., posicionamento dos dentes no arco, algumas
2011; SILVA; REBELLATTO; FERNANDES, compensações protéticas podem ser utilizadas para
2013; CARRARO; SANTOS, 2014) e valendo-se corrigir a angulação da prótese e viabilizar a sua
como apoio dos modelos de estudo montados em confecção sobre o implante sem comprometer o
articulador para avaliar com detalhe a dimensão resultado final quanto à função, viabilidade de
vertical de oclusão (DVO) e relações oclusais do higienização e estética (PAULINI et al., 2015). O
paciente, relação do espaço edêntulo com os tecidos profissional poderá utilizar-se de componentes
circunvizinhos, enceramento diagnóstico que protéticos angulados pré-fabricados que foram
poderá ser utilizado para confecção de um guia desenvolvidos com diferentes angulações
cirúrgico estável e rígido, orientando na instalação (BAHUGUNA et al., 2013; SANTOS et al., 2015)
do implante em posição proteticamente favorável e/ou pilares UCLA (Universal Castable Long
e/ou uso de modelo de prototipagem, o profissional Abutment) que podem ser esculpidos e fundidos
tenderá a instalar implantes no local e com dando o correto eixo de inserção da prótese
inclinação correta, permitindo o posicionamento da (GOIATO et al., 2015) e ser utilizados em próteses
prótese de forma favorável, bem como o unitárias ou múltiplas, parafusadas ou cimentadas.
direcionamento axial das forças mastigatórias Uma outra característica desse intermediário é que
(AMOROSO et al., 2012; TENÓRIO et al., 2015). ele pode se apresentar em formato rotacional e
1130
antirrotacional (CYRÍACO; SALVONI;
WASSALL, 2007; VERRI et al., 2015).
Este trabalho tem como objetivo, relatar
um caso clínico que apresenta como opção de
tratamento o uso de pilar UCLA (cromo-cobalto)
para compensar o mau posicionamento do implante,
corrigindo o alinhamento disto-mesial e vestibulo-
lingual da prótese.
Figura 3 - Caso inicial (vista oclusal do implante em
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO boca).
Paciente A. J, gênero masculino, 47 anos,

Seguido da anamnese, exame clínico e
ASA II procurou a clínica do curso de Mestrado em
exame radiográfico, foram passadas ao paciente as
Prótese Dentária da São Leopoldo Mandic –
devidas orientações sobre o seu tratamento
Unidade Campinas para confeccionar a coroa sobre
odontológico, quanto ao procedimento a ser
implante na região do 36. No exame clínico
realizado, implicações clínicas e custos
intraoral confirmou-se que o paciente já possuía o
laboratoriais. O implante já instalado era de
implante instalado, realizado por outro profissional
conexão Hexágono Interno de 11,5 mm de
e os demais dentes já possuíam coroas
comprimento e plataforma 4,0 (Conexão® Master
metalocerâmicas sobre dentes (figuras 1, 2 e 3).
Conect AR, São Paulo, SP, Brasil). O pilar indicado
para esse caso seria o angulado para compensar o
posicionamento desfavorável do implante durante a
confecção da prótese. Embora existam pilares pré-
fabricados com angulações já definidas, as mesmas
nem sempre são ideais para todas as situações
clínicas. Após avaliação dos tipos de pilares que
seriam mais adequados para o caso em relação ao
Figura 1 - Coroas metalocerâmicas sobre dentes - visão custo benefício para o paciente, optou-se por usar o
intrabucal. pilar UCLA fundido em cromo-cobalto. Por meio
do enceramento da peça sobre o análogo do
implante no modelo de trabalho, e a possibilidade
de análise do modelo de gesso no articulador e em
boca para verificar a sua adaptação e angulação,
este pilar permitiu, após fundição, a
individualização necessária da angulação para este
Figura 2 - Caso inicial (vista sagital do implante em caso, corrigindo o alinhamento mesio-distal e
boca). vestíbulo-lingual da prótese, proporcionando um
perfil de emergência satisfatório da mesma e
estética do sorriso.
1131
O primeiro passo consistiu na moldagem
de transferência da posição do implante no arco
inferior (figuras 4A e B). Foi usada a técnica de
moldeira fechada com o material de silicone de
A B
adição (Futura AD® - DFL, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil- Figura 4C). Em seguida, foi realizada a Figura 5 - A) Pilar UCLA fundido em posição no modelo
de trabalho; B) Coroa metalocerâmica posicionada sobre
moldagem do arco antagonista, com o hidrocolóide
o pilar UCLA fundido em cromo-cobalto, no modelo de
irreversível (Jeltrate Plus® - Dentsply, Petrópolis,
trabalho. A gengiva artificial foi retirada durante a
RJ, Brasil). A cor da cerâmica escolhida e aprovada
fotografia para melhor visualização dos detalhes.
juntamente com o paciente foi a A2 (escala Vita
classical - Vitapan®, Bad Säckingen, Baden-
Württemberg, Alemanha).
C
A B
C
Figura 6 - A) Radiografia periapical (região

36)/cimentação da coroa; B) Caso finalizado após
cimentação da coroa metalocerâmica sobre implante
(região 36) – visão oclusal após um mês da cimentação;
C) Visão sagital após um mês da cimentação.
A B C CONSIDERAÇÕES FINAIS
Figura 4 - A) Transfer de impressão em posição. B)
Molde de transferência. C) Modelo de trabalho com o O conceito atual na Implantodontia
análogo do implante.
preconiza a colocação do implante baseado
no planejamento prévio da futura prótese e
Em outra sessão clínica, foi realizada a
não levando em consideração somente a
prova do pilar UCLA fundido em cromo-cobalto e
da coroa definitiva sobre implante (figura 5A e B). anatomia e disposição do osso
Para ajustes dos pontos de contato, olcusais em remanescente. Com esta estratégia de
Máxima Intercuspidação Habitual, protusão e planejamento, o resultado final permite ao
lateralidade, foi usado papel carbono (Accu Film II
paciente estética favorável, conforto,
®- Parkell, Edgewood, NY, USA). O acabamento e
acesso à higienização e função. Caso
polimento da coroa metalocerâmica foram feitos
com pontas de acabamento e polimento específicas contrário, o posicionamento inadequado do
para porcelana. O pilar foi parafusado sobre o implante no arco poderia gerar desequilíbrio
implante e, após dado o torque de 20N, a na harmonia facial, bem como transmissão de
cimentação definitiva da coroa metalocerâmica foi forças deletérias ao sistema estomatognático.
feita com cimento de fosfato de zinco (SS White, Embora este conceito seja validado pela maioria
Petrópolis, RJ, Brasil). A imagem 6 ilustra o caso dos profissionais na clínica diária, há situações em
finalizado e a radiografia periapical final. que os mesmos precisam usar de alguma alternativa
1132
para solucionar determinado impasse clínico. Na GONÇALVES, A. R. Q. et al. Avaliação do
sucesso de implantes osseointegráveis em enxerto
necessidade eventual de reabilitação protética de
de seio maxilar. Revista Gaúcha de Odontologia. v.
implantes, cujo planejamento inicial foi realizado 56, n. 4, p. 423-427, 2008.
por outro profissional, e que os mesmos estejam NAGAPPA, R. et al. Knowledge, attitude and
practice of the dental and medical practitioners
com posicionamento inadequado, o uso de
regarding dental implants. Journal of International
componentes protéticos auxiliares podem permitir o Oral Health. v. 8, n. 1, p. 44-52, 2016.
correto assentamento e adaptação das próteses à PAULINI, M. B. et al. Reabilitação estética e
funcional de dentes anteriores, utilizando prótese
plataforma dos implantes, como demonstrado no
cimentada - relato de caso. Revista Odontológica de
presente caso. Araçatuba. v. 36, n. 1, p. 55-58, 2015.
REIS, J. C.; CALIXTO, R. F. E. Artigo de Revisão:
cirurgia de levantamento de seio maxilar
REFERÊNCIAS viabilizando o uso de implantes. Revista
Investigação Saúde. v. 14, n. 1, p. 164-168, 2015.
SANTOS, V. T. G. et al. Análise da resistência à
AMOROSO, A. P. et al. Planejamento reverso em fratura entre pilares retos e angulados do sistema
implantodontia: relato de caso clínico. Revista cone Morse. Revista de Odontologia da
Odontológica de Araçatuba. v. 33, n. 2, p. 75-79, Universidade Estadual de São Paulo. v. 44, n. 2, p.
2012. 67-73, 2015.
ASAWA, N. et al. Angulated Implants: An SILVA, I. F. C.; REBELLATO, N. L. B.;
Alternative to Bone Augmentation and Sinus Lift FERNANDES, A. Tomografia computadorizada de
Procedure: systematic Review. Journal of Clinical feixe cônico no planejamento de implantes em
and Diagnostic Research, v. 9, n. 3, p. ZE10-ZE13, maxila atrófica: relato de caso. Revista de Cirurgia
2015. e Traumatologia Buco-maxilo-facial. v. 13, n. 1, p.
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in bone around dental implant for different TENÓRIO, J. R. et al. Prototipagem e cirurgia
abutment angulations under axial and oblique guiada em implantodontia: revisão de literatura.
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EGER, D. E.; GUNSOLLEY, J. C.; FELDMAN S.
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GOIATO, M. C. et al. Dynamic UCLA for single
tilted implant in an aesthetic region. International
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2015.
Capítulo 191
Reabilitação estética anterior com
prótese fixa apoiada sobre
implantes na técnica da carga
imediata
Fernando Moro
Hélcio Mota
1134
O
uso de implantes dentários como
Paciente R. M. P., gênero masculino, 70 anos,
alternativa para se conseguir
fazia uso de uma prótese fixa metalocerâmica
reabilitações protéticas na prática
envolvendo os dentes 31, 32, 41 e 42, sendo os
clínica revolucionou a odontologia, expandindo as
elementos 32 e 42 de suporte, e os elementos 31 e 41,
possibilidades de recuperação da função mastigatória,
suspensos. Devido à periodontite, houve perda óssea
fonética, estética facial e psicológica do paciente
nos elementos de suporte, com consequente mobilidade
(SCHNITMAN et al., 1990).
da prótese. Avaliando este quadro clínico, foi proposto
Os estudos iniciais sobre osseointegração,
realizar a exodontia das raízes comprometidas, repor
propõem um protocolo cirúrgico de dois estágios para
as unidades perdidas com implantes e instalar uma
se fazer a reabilitação protética, ou seja, após a cirurgia
prótese fixa nova. Porém, para evitar inconvenientes, o
de instalação dos implantes, devemos esperar de três a
paciente optou por não usar uma prótese removível
seis meses para realizar a prótese, período esse no qual
para repor os elementos perdidos enquanto ocorresse o
ocorrerá a osseointegração (TARNOW et al., 1997).
processo de osseointegração, para então ser instalada a
Durante este período de espera, na maioria dos casos,
nova prótese fixa. Perante esta situação, foi decidido
os pacientes usam próteses totais ou removíveis para
repor a prótese fixa perdida por outra, inicialmente
repor elementos dentários, que além de comprometer o
provisória sobre implantes, imediatamente após as
sucesso da terapia, causam uma grande insatisfação e
exodontias, usando-se a técnica da carga imediata.
desconforto ocasionado pelas mudanças teciduais no
Inicialmente, mediante moldagens com
pós-operatório, dificultando o ajuste das próteses e
alginato, foi realizado modelo de estudo das arcadas
necessitando de várias consultas ao dentista
superior e inferior, e confeccionada uma prótese fixa
(COLLAERT; BRUYN, 1998). Visando eliminar este
provisória, baseando-se na posição ocupada pela
desconforto, diminuir o tempo de tratamento e buscar
prótese fixa a ser extraída (figuras 1 e 2).
um aperfeiçoamento das técnicas de implantodontia e
prótese, propiciou-se o desenvolvimento de estudos
que visam otimizar o processo de osseointegração
(BALSHI; WOLFINGER, 1997).
Ao contrário do protocolo tradicional de dois
estágios, a carga imediata funcional em implantes pode
promover a osseointegração, de forma que os implantes
podem ser colocados em função após o ato cirúrgico
(RANDOW et al., 1999). De acordo com estes estudos,
este relato de caso clínico tem por finalidade ilustrar
um protocolo clínico de instalação de implantes
usando-se a técnica da carga imediata.

1135
coifas provisórias (figura 6) para verificar se não
haveria interferência óssea na hora de adaptar a prótese
fixa provisória aos abutments e poder fazer a sutura na
gengiva, delimitando seu espaço ao redor dos
implantes. A prótese fixa provisória foi seccionada ao
meio, parafusada aos abutments e emendada na boca
para que a prótese ficasse com o encaixe passivo para
não forçar os implantes. O acabamento e polimento da
Figura 2 - Prótese provisória pronta (abaixo) realizada com peça foram feitos fora da boca, antes de ser
base na prótese fixa existente que foi extraída (acima). aparafusada (figura 7).
Na segunda consulta, foram realizadas as

extrações dos elementos 32 e 42 e reposição com
implantes Titamax cone morse 3.75 da Neodent
(figuras 3 e 4).
Figura 5. Instalação dos abutments.
Figura 3 - Posicionamento dos implantes.
Figura 6 - Prova das coifas provisórias.
Figura 4 - Implante Neodent Titamax Cone Morse.
Os abutments tipo esteticone foram Figura 7 - Prótese fixa provisória instalada.

conectados aos implantes (figura 5) e feita a prova das
1136
Nas figuras 8 e 9, observa-se a prótese fixa REFERÊNCIAS
metalocerâmica instalada após três anos de sua
realização, comprovando uma ótima saúde gengival e BALSHI, T. J.; WOLFINGER, G. J. Immediate
loading of Branemark implants in edentulous
preservação do tecido ósseo ao redor dos implantes.
mandibles: a preliminar report. Implant dentistry, v. 6,
p.83-88, 1997.
COLLAERT, B.; BRUYN, H. Comparison of
Branemark fixture integration and short-term survival
using one-stage or two-stage surgery in completely and
partially edentulous mandibles. Clinical Oral Implants
Research, v. 9, n. 2, p. 131-135, 1998.
RANDOW, K. et al. Immediate functional loading of
Branemark dental implants. 18 month clinical follow-
up study. Clinical Oral Implants Research, v. 10, n. 1,
p. 8-15, 1999.
SCHNITMAN, P. A.; WOHRLE, P. S.;
RUBENSTEIN, J. E. Immediate fixed interim
prostheses supported by two-stage threaded implants:
methodology and results. The Journal of oral
Figura 8 - Radiografia panorâmica de 3 anos de implantology, v. 16, n. 2, p. 96-105, 1990.
acompanhamento do caso. TARNOW, D. P.; EMTIAZ, S.; CLASSI, A.
Immediate loading of threaded implants at stage 1
surgery in edentulous archés: tem consecutive case
reports with 1 – to 5 – year data. The International
journal of oral & maxillofacial implants, v. 12, n.3, p.
319-324, 1997.
Figura 9 - Fotografia intra-bucal de 3 anos de

acompanhamento do caso.
O caso clínico apresentado comprova que

quando realizada uma correta anamnese e um bom
planejamento protético, a prótese fixa apoiada sobre
implantes na técnica da carga imediata é uma excelente
opção de tratamento por proporcionar ao paciente um
tratamento rápido, com estética, conforto e
comodidade.
Capítulo 192
Restabelecimento estético anterior
com facetas de cerâmica em
substituição às facetas diretas de
resina composta
Helcio Mota
Fernando Moro
1138
A
aparência dental é um fator que dentição natural, com resistência adequada a longo
afeta diretamente o bem-estar do prazo (AQUINO et al., 2009; RODRIGUES et al.,
indivíduo e suas relações 2012; CUNHA et al., 2014).
interpessoais. Desta forma, quando há Tendo em vista a superioridade estética das
comprometimento da estética, busca-se por meio de facetas indiretas de cerâmica, estas podem representar
tratamentos restauradores, obter melhora da autoestima uma alternativa às facetas diretas em resina composta,
do paciente (PERRONI et al., 2015 que se mostram insatisfatórias e com falhas. Sendo
O sorriso pode estar comprometido devido à assim, o objetivo deste relato clínico é apresentar a
presença de lesões de cárie, ao escurecimento dentário, reabilitação do sorriso de uma paciente com facetas
a processos de desgaste, os quais proporcionam indiretas de cerâmica a fim de restabelecer a estética.
desequilíbrio na estética dentofacial (CARDOSO et al.,
2011).
A constante busca por um sorriso harmônico e
estético eleva o nível de exigência e de expectativa dos
pacientes. Neste contexto, as facetas laminadas
destacam-se como opção de tratamento para a
Paciente do sexo feminino, 32 anos, procurou
reabilitação estética na prática clínica, viabilizando atendimento queixando-se de insatisfação com seu sorriso.
procedimentos mais conservadores (DECURCIO; Pelo relato, informou que foram confeccionadas facetas
CARDOSO, 2011) e com mimetismo das estruturas diretas com resina composta, sem resultado estético
dentárias (SOARES et al., 2012). satisfatório (figura 1).
As facetas se caracterizam pelo recobrimento

da face vestibular do elemento dentário por um
material restaurador, podendo ser confeccionadas pela
técnica direta ou indireta (MAGNE; BELZER, 2003).
Embora a confecção de facetas diretas em
resina composta apresente como vantagens o menor
custo, a rapidez, a facilidade de reparos e boa
longevidade, ao longo do tempo, apresentam limitações
Figura 1- Aspecto inicial do sorriso, revelando desarmonia de
como o manchamento, a perda de lisura superficial e
forma, cor e contorno dos dentes anteriores superiores.
fraturas (GONZALES et al., 2012). No sentido de
suprir tais deficiências, restaurações cerâmicas têm se A paciente queixava-se, ainda, do volume
tornado uma opção de tratamento para dentes acentuado do elemento 23. Após exame clínico,
anteriores (CARDOSO et al., 2011). observou-se que o volume do referido dente se deu
As facetas laminadas em cerâmica têm devido à espessura de resina composta utilizada para
provado ser uma modalidade de tratamento bem mascarar o remanescente dentário.
sucedida para reabilitação estética na prática clínica Ao exame radiográfico, constatou-se que os
nos últimos anos. Isto se deve ao fato de que as elementos 11, 12, 22 e 23 possuíam tratamento
cerâmicas possuem biocompatibilidade, estabilidade de endodôntico.
cor, propriedades óticas, podendo reproduzir não só a Após análise no modelo de estudo e em
cor, mas também a translucidez, a textura e o brilho da entendimento com a paciente, optou-se pela confecção
1139
de seis facetas estéticas em cerâmica, nos elementos 13 diamantada cilíndrica de topo ogival FG 3215 (KG
a 23. Sorensen, Cotia, SP, Brasil), com o cuidado de não
Primeiramente, removeu-se toda a resina tocar o dente adjacente. O desgaste incisal foi feito
composta do elemento 23, e com o auxílio de um com uma ponta diamantada FG 3216 (cilíndrica de
microscópio odontológico (All 02, Alliance topo ogival), e o desgaste palatino foi realizado com
Microscopia, São Carlos, SP, Brasil), foi removido o uma ponta diamantada cilíndrica de topo arredondado
material obturador do conduto radicular, o qual foi (FG 4138, (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil). Depois,
irrigado com EDTA. Realizou-se, então, o procedeu-se um acabamento do preparo com disco de
condicionamento do conduto com ácido fosfórico a lixa de óxido de alumínio (Sof-Lex Pop-On, 3M
37%, por 20 segundos. Após lavagem com água e ESPE), e nas proximais, com lixas de amálgama
secagem com cones de papel absorvente, aplicou-se o (figura 2).
sistema adesivo Prime & Bond 2.1, associado ao Self
Cure Activator (Dentsply Caulk, Milford, EUA). A
cimentação do pino de fibra White Post DC# 2 (FGM,
Joinvile, SC, Brasil) foi realizado com agente resinoso
autoadesivo RelyX U200 (3M ESPE). Após a remoção
dos excessos, foi realizada a fotopolimerização por 40
segundos, conforme preconizado pelo fabricante. A
reconstituição do elemento 23 deu-se por meio da Figura 2- Preparos finalizados de canino a canino.
resina composta Filtek Z250 (3M ESPE), na cor A2.
Após a confecções de todos os provisórios
Na segunda consulta, foram realizados, com o
(figura 3), procedeu-se a colocação do fio retrator (Pró-
auxílio de um microscópio odontológico (Alliance Retract 0 FGM), como ilustra a figura 4.
Microscopia), os preparos dos seis elementos dentários
(13, 12, 11, 21, 22 e 23) para facetas indiretas em
cerâmica. Com o auxílio do microscópio, foi possível
executar preparos subgengivais minimamente
invasivos ao periodonto. Além disso, com a visão
ampliada do preparo, foram eliminados defeitos e
proporcionado acabamento mais refinado do preparo.
Optou-se por confeccionar os provisórios Figura 3- Provisórios prontos confeccionados
individualmente, de maneira direta, com resina individualmente com resina composta Filtek Z250 (3M
composta Filtek Z250 (3M ESPE), na cor A2. Iniciou- ESPE).
se o preparo do elemento 13 com a ponta diamantada
em roda (FG 4142, KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil),
delimitando a profundidade de desgaste. Em seguida,
com uma ponta diamantada cilíndrica de topo ogival
(FG 3215, KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil), uniram-se
os sulcos estendendo subgengivalmente o preparo. Nas
faces proximais, o preparo estendeu-se até o ponto de Figura 4- Fios retratores inseridos nos sulcos gengivais.
contato. Para tal, também foi utilizada a ponta
1140
Após a colocação do fio retrator, procedeu-se
a moldagem com silicone de reação por adição
(Express, 3M ESPE), em duas etapas. Primeiro, foi
realizada a moldagem somente com a base pesada e,
após a polimerização do silicone, procederam-se os
alívios necessários. Então, manipulou-se a base leve na
proporção indicada pelo fabricante, fez-se a remoção
do fio retrator e, com o auxílio de uma seringa de
moldagem, depositou-se o material no sulco gengival e
sobre todos os preparos, bem como no interior da
moldeira com o cuidado de evitar a formação de
bolhas. Após a polimerização do material de
moldagem, a moldeira foi removida em um único
movimento. Verificou-se a impressão dos detalhes e a Figura 6- Detalhe das facetas em posição no modelo de
ausência de bolhas (figura 5). trabalho.
Para o condicionamento dos dentes, utilizou-

se ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM), durante
20 segundos, depois lavagem abundante com água
durante 30 segundos e secagem com papel absorvente,
tomando o cuidado de não ressecar o tecido dentário.
Procedeu-se a aplicação do sistema adesivo (Adapter
Single Bond 2, 3M ESPE, USA) em duas camadas, e
fotopolimerização durante 30 segundos com
fotopolimerizador (Radii-Cal, SDI, Bayswater,
Austrália). A cimentação foi realizada com cimento
resinoso fotoativado (RelyX Veneer, 3M ESPE).
Após manipulação, o cimento foi aplicado na
Figura 5- Moldagem completa dos preparos, realizada em superfície interna das facetas para que fossem
dois tempos com silicone de adição. assentadas sobre os dentes e polimerizadas durante 3
segundos. Os excessos foram removidos e novamente
As moldagens, bem como as informações
polimerizados por 40 segundos. Os ajustes oclusais
relativas à cor, forma e dimensão dos dentes, foram
necessários foram feitos com pontas diamantadas FF
enviadas ao laboratório de prótese.
(KG Sorensen), e o polimento executado com pontas
As facetas definitivas foram confeccionadas
siliconizadas (KG Sorensen). A figura 7 ilustra o caso
em dissilicato de lítio do sistema IPS e.max Press,
concluído.
(figura 6). As facetas foram condicionadas com ácido
fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM) durante
40 segundos, depois lavadas com água. Após a
secagem com jatos de ar, procedeu-se a aplicação de
silano (Angelus Ind. de Produtos Odont. Ltda.,
Londrina, PR, Brasil).
1141
Figura 7- Caso concluído.
A substituição de facetas diretas em resina
composta insatisfatórias por facetas indiretas em
cerâmica proporciona a reabilitação estética do sorriso
dos dentes anteriores superiores.
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Capítulo 193
Uso do dispositivo intraoral
Esthetic CrossRef no
restabelecimento da linha média e
plano horizontal em prótese total
Flávia Pires Neves Pascutti

Patrícia Grecco Rezende
Simone Kreve
1143
A
estética dentofacial é Nos últimos 25 anos, protesistas têm
particularmente importante para o modificado a maneira mecânica e arbitrária dos
bem-estar psicossocial do métodos de escolha, montagem e seleção dos dentes.
indivíduo. Estética denota preocupação com a beleza Até certo tempo, os protéticos seguiam certos padrões
ou apreciação da beleza. (AL-JOHANY et al., 2011). A em que colocavam dentes quadrados em faces
determinação da linha média em pacientes submetidos quadradas, dentes ovoides em faces ovoides, sem
à reabilitação oral é restabelecida pelo cirurgião- consideração individual e de harmonia do dente com a
dentista pela mera observação facial do paciente, sendo face (BOUCHER 2004), pois sabe-se que a estética na
assim, podemos conotar esse feito como pessoal e prótese total inclui fatores como: cor, forma, tamanho
observacional. A linha média facial é geralmente o dos dentes, exposição dentária, corretos trespasses
ponto de início do plano de tratamento estético vertical anteroposteriores, além da coincidência das
(SPEAR, 2011). linhas medianas. (PITHON et al., 2014). O objetivo
Uma consideração importante no arranjo dos hoje é fazer a prótese total do paciente parecer dentes
dentes anteriores é a questão da assimetria; um fator naturais. Os dentes disponíveis hoje tornam isso
chave na criação da linha média, que é uma linha possível e a maioria dos protesistas deve atender a esse
imaginária na qual separa os dois incisivos centrais quesito (BOUCHER, 2004).
superiores (MILLER et al., 1979). O primeiro ponto Uma das maiores dificuldades durante a
entre as sobrancelhas, conhecido como ponto Nasio, e seleção dos dentes anteriores para próteses removíveis
o segundo ponto, situado na base do filtro é determinar a largura mesio-distal dos seis dentes
labial,precisamente no centro do lábio superior, por anteriores. Devemos estabelecer métodos ou
meio da linha desenhada entre essas marcas, não estimativas que combinem a largura destes dentes
apenas localiza a posição da linha média da face, mas anteriores para melhorar os resultados estéticos
também determina a direção desta linha. (AL- (GOMES et al., 2006). Segundo estudo com
JOHANY et al., 2011). fotografias, notou-se que a maioria dos indivíduos,
É no desenvolvimento da estética e da fonética independente da faixa etária, aceitou de maneira
que os protesistas têm a maior oportunidade de mostrar positiva um desvio de linha média de até 3mm
bons resultados. Devemos procurar dentre os melhores (PITHON et al., 2014). Os protesistas são profissionais
dentes artificiais e materiais disponíveis no mercado e que possuem materiais e equipamentos além da
utilizá-los da maneira mais eficaz e artística capacidade técnica para reabilitar pessoas edêntulas
(BOUCHER, 2004), entretanto, restabelecer dentes com poder sobre a autoestima e a qualidade de vida,
artificiais anteriores, assemelhando-se aos dentes pois são capazes de devolver a autoconfiança e a
naturais perdidos, é um desafio significativo para o dignidade que eles tinham antes da perda dos dentes
dentista (BINDRA et al., 2001). Pacientes com naturais (BOUCHER, 2004).
extensiva perda dentária abrangem um grupo em que O desvio de linha média maxilar em prótese
a obtenção de dentes com aspectos naturais pode estar total é aceitável em valores próximos aos aceitos em
dificultada, ainda mais quando a expectativa do dentes naturais, que compreende entre 2 e 3mm.
paciente está acima da realidade (BINDRA et al., Desvios acima de 3mm repercutem negativamente na
2001). estética do sorriso (PITHON et al., 2014). A presença
de desvios de linha média nos sorrisos onde este desvio
1144
compreende entre 2mm e 3mm, de acordo com os encontram maloclusão quando existe discrepância entre
dentistas, comprometeram a atratividade do sorriso. Já os dentes e a linha média da face. Em certos casos, a
para os leigos, desvios entre 2mm e 3mm foram correção dental para a linha média facial não é direta e
julgados como atraentes (RODRIGUES et al., 2010). rápida e isso pode aumentar a complexidade e a
Linha média bem posicionada contribui para a duração do tratamento (JOHNSTON et al., 1999).
harmonia da face. Embora uma sutil assimetria esteja O movimento capaz de permitir que a linha
dentro dos limites aceitáveis, discrepâncias média dentária coincida com a linha média facial pode
significativas podem prejudicar a estética dentofacial ser difícil de ser alcançada. A discrepância entre linha
(NORMANDO et al., 2009). média facial e dentária pode influenciar no conjunto da
Muito embora o conceito da linha média esteja estética, caso estas não estejam alinhadas (BEYER;
bem definido na literatura, o mesmo não se pode LINDAUER 1998). Alcançar a coincidência da linha
afirmar quando é avaliada a capacidade de dentistas e média na maxila com a mandíbula é um objetivo que
leigos diagnosticarem os seus desvios, principalmente está bem estabelecido no tratamento ortodôntico
o impacto dessas alterações na atratividade estética (JOHNSTON et al., 1999).
(NORMANDO et al., 2009). Linhas médias dentárias coincidentes entre si
O conceito de estética é um julgamento de e coincidentes com a linha média facial são
beleza e nobreza. Entre aberrações na estética do importantes componentes estéticos e funcionais da
sorriso está a presença de diastema ocasionada por oclusão (NORMANDO et al., 2009). Avaliação,
diferentes tamanhos de dentes. O diastema da linha planejamento e restauração final, que leva em
central é uma queixa comum entre os pacientes consideração a linha média dentária com a linha média
(VISWAMBARAN et al., 2015). Do ponto de vista facial e uma curvatura do sorriso ascendente, é
estético, a linha média da face é um dos pontos considerada mais favorável à estética (NOLD et al.,
importantes na análise morfológica do sorriso 2014).
(NORMANDO et al., 2009). Muitas formas de terapia Contudo, a importância de uma linha média
podem ser utilizadas para o fechamento de diastemas. dentária e facial simétricas ou próximas devem ser
Um diagnóstico cuidadosamente desenvolvido, no qual levadas em consideração quando se almeja entregar ao
inclui a determinação da causa dos elementos e o paciente uma reabilitação com prótese total que se
avanço no plano de tratamento, permite a resolução assemelhe a dentes naturais. Em vista disso, surgem
mais apropriada para cada caso (OQUENDO et al., aparatos capazes de facilitar a obtenção da linha média
2011). O resultado final para resolução de diastemas na diminuindo a probabilidade de erros. A Esthetic
linha média deve ser um dos mais harmoniosos e CrossReff™ é um aparato para obtenção de linha média
agradáveis para o paciente. Esta meta pode ser capaz de melhorar a comunicação entre o laboratório e
encontrada clinicamente, caso sejam aplicados os dentista, registrando com precisão a linha média do
princípios modernos de design do sorriso e seguindo paciente e o plano horizontal. O laboratório pode,
™
um planejamento prévio para dar sequência ao então, usar o Esthetic CrossReff para montar os
tratamento (OQUENDO et al., 2011). modelos de trabalho, capturar o plano horizontal e
A posição da linha média dentária em relação marcar a linha média.
à linha média facial é tida como importante recurso de
diagnóstico no planejamento e tratamento ortodôntico. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Na prática clínica, os ortodontistas geralmente
1145
Paciente do gênero feminino, ? anos, procurou
a clínica do curso de Mestrado em Prótese Dentária
para a confecção de uma nova prótese total superior.
Foram realizados procedimentos clínicos padrões em
todas as etapas da confecção de uma prótese total
convencional monomaxilar. Durante a sessão de ajustes
de rolete de cera, foi utilizado o dispositivo “Esthetic
CrossRef” para auxiliar a visualização dos planos
horizontais e na demarcação da linha mediana da Figura 3 – Plano horizontal e Plano de Camper.
paciente (figura 1 e figura 2).
Após essa demarcação do plano de Camper, o

dispositivo foi levado à boca da paciente (figura 4). O
dispositivo possui guias, os quais podem servir de
apoio para registros e ou introduzir no plano de cera.
(figura 2). Por meio destas guias, o CrossRef foi
introduzido no plano de cera, para estabilização com
fins de diagnóstico.
Figura 1- Dispostivo “Esthetic CrossRef”.
Figura 4 - Simetria Facial com o uso do dispositivo “Esthetic

CrossRef”.
Durante essa manobra, procuramos observar

visualmente uma simetria facial agradável e a
coincidência entre a linha bipupilar e a haste horizontal
do aparelho (figura 4).
Figura 2 – Dispositivo “Esthetic CrossRef”. Quando observamos essas linhas (bipupilar e
o plano oclusal) coincidentes, a haste vertical do
aparelho nos dá a percepção de simetria entre os dois
Após a realização de todos os ajustes
lados da face.
necessários no rolete de cera, a régua de fox foi
posicionada na boca e demarcado com um lápis de
maquiagem, o plano de Camper da paciente (figura 3).
1146
Neste momento, com a ajuda de um por diferentes profissionais, o que aumenta a chance de
instrumento, demarcamos no rolete de cera a linha falhas como, por exemplo, a remontagem dos dentes
média da paciente (figura 5). artificiais em próteses totais. Portanto, o uso de
qualquer aparato que possibilite uma aferição
padronizada, deve ser utilizada. O dispositivo “Esthetic
CrossRef” pode ser considerado um dispositivo
facilitador e de simples utilização e que permite ao
cirurgião-dentista uma rápida e precisa observação da
linha média e do plano horizontal para reconstrução do
sorriso em casos de reabilitação estética funcional.
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para que se procedesse a montangem dos dentes
BINDRA, B.; BASKER, R. M.; BESFORD, J. N. A
artificiais. study of the use of photographs for denture tooth
Na prova dos dentes, pode ser verificada a selection. The International journal of prosthodontics,
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Capítulo 194
Estudo comparativo da relação entre

o plano horizontal de frankfurt e
linha sela-násio com o plano oclusal
de próteses totais (maxilo-
mandibular)
Fabiano Silva Pinheiro

Artemio Luiz Zanetti
Pedro Paulo Feltrin
1149
O presente estudo comparou o Plano

Horizontal de Frankfurt e a Linha
Sela-Násio em suas relações com Planos
REVISÃO DA LITERATURA
Oclusais de próteses totais maxilo-mandibulares Downs (1948) relacionou o plano facial

de 32 pacientes, no sentido antero-posterior. com a linha Sela-Násio, os planos de Bolton e o
Por meio de radiografias cefalométricas Plano Horizontal de Frankfurt e constatou que a
de norma lateral, foram feitos os traçados de média exibida pelos três ângulos era quase
cada paciente contendo o Plano Horizontal de idêntica e, assim sendo, elegeu o Plano
Frankfurt, Linha Sela-Násio e os Planos Horizontal de Frankfurt para orientação de sua
Oclusais das próteses totais duplas (maxilo- análise, pois, além envolver estruturas faciais,
mandibulares) destes 32 pacientes para serem abrangeria de forma mais direta a sua área de
estudadas as respectivas relações angulares: trabalho, a Ortodontia, rejeitando os outros dois
Linha Sela-Násio com os Planos Oclusais e planos de orientação.
Plano Horizontal de Frankfurt com os Planos Steiner (1953), por sua vez, empregou
Oclusais. Por meio do estudo destas relações, a linha Sela-Násio como medida para seu
obtiveram-se médias para serem comparadas às cefalograma. Adotou, para avaliar as relações
médias de normalidades estabelecidas. Tendo anteroposterior das bases apicais, os ângulos
como base os estudos cefalométricos SNA, SNB, ANB, sendo os valores médios
ortodônticos em dentaduras naturais dos autores representativos da normalidade 82º, 80º, 2º,
Steiner e Downs, foram adotadas suas relações respectivamente. O autor trouxe, também, a
de normalidades para serem os valores de importante informação de que a linha sela-násio
referências para este estudo em próteses totais. seria de fácil reprodução, escolhendo, assim,
A relação angular Linha Sela-Násio – Plano esta linha para uso de suas referências de base
Oclusal foi nos padrões Steiner, de 14,5º, do crânio à correlação de qualquer outro plano,
enquanto a relação angular Plano Horizontal de inclusive o plano oclusal.
Frankfurt – Plano Oclusal ficou nos padrões Casagrande et al. (2004) disseram que,
Downs de 9,3º. na análise cefalométrica das relações maxilo-
mandibulares, há indicadores para a avaliação
Este estudo comparativo teve, como
de fatores específicos, como inclinação do plano
principal finalidade, obter valores que pudesse
mandibular, tipo e altura facial e relação das
analisar qual destes planos de base de crânio
bases ósseas, e a inclinação do plano oclusal.
relacionados aos planos oclusais de próteses
Nunes (2013) relatou que a
totais maxilo-mandibulares teriam menor
cefalometria tem provido muitos elementos no
variação com relação aos padrões
diagnóstico clínico, seja na prática clínica, seja
cefalométricos adotados como normalidade,
nas análises científicas direcionadas à pesquisa,
colocando-o, assim, como plano de primeira
fornecendo informações pertinentes pautadas na
escolha para análise de planos oclusais de
oclusão e na relação das bases ósseas maxilo-
próteses totais maxilo-mandibulares.
mandibular. Sendo assim, tal método constitui
1150
um dos elementos importantes no auxílio do
diagnóstico e no planejamento clínico.
Bronfman et al. (2015) constataram
que, por meio dos estudos cefalométricos em
norma lateral, foi possível determinar, além do
equilíbrio oclusal, a associação do equilíbrio
estético facial.
MATERIAIS E MÉTODOS
Material Humano
Foram avaliadas, clinicamente, 200
Figura 1 - Tiras de chumbo em região posterior e
pessoas, dentre as quais, somente 32 se
anterior nas próteses totais.
adequaram às normas básicas da pesquisa.
Normas:
a) uso das próteses totais duplas, no Obtendo-se uma telerradiografia em
tempo máximo 48 meses; norma lateral, com referências possíveis para
b) não apresentar histórico de doenças em marcações dos pontos para determinação dos
que a radiação pudesse comprometer o planos oclusais protéticos (figura 2).
estado de sua saúde;

c) disponibilidade para as consultas
inerentes à pesquisa;
d) por livre e espontânea vontade, ter
assinado o termo de consentimento.
Produção da imagem cefalométrica
Recobrindo os dentes com tiras de

chumbo recortadas, provenientes das lâminas de
chumbo de películas radiográficas periapicais,
presos com fitas adesivas, seguem os detalhes
(figura 1):
a) em região posterior, os primeiros
molares inferiores direito e esquerdo; Figura 2 - Telerradiografia em norma lateral com
b) em região anterior, o incisivo central imagens nítidas das tiras de chumbo.
superior esquerdo e o incisivo central
inferior direito.
Estudos cefalométricos
Pontos Cefalométricos rnvolvidos na Pesquisa

(figura 03):
1151
Figura 3 - Imagem de traçado cefalométrico contendo

todos os pontos pertinentes à pesquisa.
Figura 4 - Demonstração gráfica da relação
SNa-PO.
Sela Túrcica (S): Ponto localizado no centro

geométrico da Sela Túrcica.
Relação de normalidade de Downs (figura
Násio (Na): É um ponto cefalométrico no qual
05).
a sutura é frontonasal.
Pório (Po): Ponto na borda superior e externa do
meato acústico externo.
Orbitário (Or): Ponto mais baixo ou inferior na
margem da órbita.
Ponto 1: Média dos planos horizontais formados
pela imagem do chumbo nas superfícies dos
primeiros molares inferiores esquerdo e direito,
em máxima intercuspidação.
Ponto 2: Média do trespasse vertical em máxima
intercuspidação, das bordas incisais dos
incisivos centrais superior esquerdo e inferior
direito.
Relação de normalidades de Steiner (figura

04). Figura 5 - Demonstração gráfica da relação PHF-PO.
RESULTADOS
Esta foi uma análise paramétrica,

utilizando-se A NOVA Análise de Variância, de
1152
duas amostras relacionadas (Steiner e Downs), em
que seconsiderou , como grau de
significância, (t = 0,05), ou seja, 5%.
Na tabela 01, são fornecidas as médias
das relações individuais comparadas com as
médias de normalidades de Steiner e de Downs
e as respectivas discrepâncias.
Tabela 1 - Resumo dos resultados.
Na tabela 02, os valores das médias

gerais dos 32 pacientes em suas duas relações TABELA 3 – Teste de Correlação de Person( )
(SNa-PO e PHF-PO) com seus respectivos Steiner SN-PO e Downs PHF-PO (Geral).
desvios padrões.
Comparando-se estatisticamente as
Médias dos 32 Pacientes SNa-PO 12,906º médias dos pacientes desta pesquisa com as
Desvio tadrão SNa-tO 5,573
médias de normalidade estabelecidas pelos
Médias dos 32 Pacientes PHF-PO 6,563º
autores Steiner e Downs, pode-se chegar à
Desvio tadrão tHF-tO 5,086
conclusão de que a Linha Sela Násio é a relação
de primeira escolha quando analisados em
Tabela 2 - Médias Gerais e Desvios Padrões.
pacientes portadores de próteses totais, maxilo-
mandibulares.
Para verificar se os dois testes, Steiner REFERÊNCIAS
SN-PO e Downs PHF-PO possuíam alguma
correlação, foi aplicado o teste de Correlação de
BRONFMAN, C. N. Cephalometric norms and
Person, que estatisticamente comprovou uma esthetic profile preference for the Japanese: a
correlação positiva (ρ < 0,0001), como mostra a systematic review. Dental Press Journal of
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Capítulo 195
Prótese fixa e coroas em cerâmica
pura com infraestrutura à base de
zircônia
Marcus Menezes Alves de Azevedo

1154
A
busca por materiais livres de metal individuais com infraestrutura também em zircônia nos
se intensificou no mercado elementos 11, 13 e 14. Uma cirurgia de enxerto
odontológico, com novos materiais gengival no elemento 12 foi planejada a fim de
sendo desenvolvidos para atender os padrões estéticos mascarar a área acinzentada apresentada pelo implante
cada vez maiores por parte dos pacientes e nessa região, além de coroa de zircônia cimentada
profissionais (BALDISSAR et al., 2010). Entre esses sobre implante. Foi escolhido o sistema Lava 3M ESPE
materiais, a zircônia tem apresentado resultados de usinado (sistema CAD/CAM), digitalizando-se e
longevidade e resistência mecânica, satisfazendo os confeccionando-se as estruturas em zircônia pura para
requisitos necessários para as restaurações indiretas coroas, pontes e abutments.
(PAK et al., 2010). Com base em evidência atual, a
zircônia apresenta excelente biocompatibilidade com
os tecidos periodontais, menor propensão de adesão ao
biofilme bacteriano e excelentes propriedades estéticas
e ópticas (PAK et al., 2010).
Tendo em vista essas características, a
zircônia tem sido utilizada na confecção de
infraestruturas de próteses fixas e coroas unitárias.
Neste caso clínico, será apresentada uma reabilitação
estética superior, na qual foram eleitas as próteses à
base de zircônia como mais indicadas diante de suas
Figura 1 - Caso inicial coroas provisórias 11, 13,14 e coroa
propriedades mecânicas e características estéticas.
provisória sobre implante,12. Provisórias, ponte fixa 21, 22,
23, 24, 25.
Foi realizada moldagem para planejamento e

Paciente do gênero feminino, T. S., 35 anos de
estudo e para o enceramento de diagnóstico, obtendo-
idade, leucoderma, procurou a clínica do curso de pós-
se os modelos de estudo (figura 2). Depois, foi feita a
graduação em Prótese da São Leopoldo Mandic,
remoção de guta percha e preparo dos condutos
queixando-se da falta de harmonia do seu sorriso.
radiculares dos elementos 21 e 23(figura 3), seguida da
Apresentou-se com provisórios de prótese fixa nos
moldagem direta dos condutos 21 e 23 (figura 4). Logo
elementos (21, 22, 23, 24, 25), coroas provisórias nos
após a cimentação dos retentores radiculares fundidos
elementos (11, 13, 14) e com a coroa provisória sobre
(cimento Meron VOCO), foram feitos os preparos dos
implante do elemento 12 (figura 1). A paciente relatava
elementos 21 e 23. Para pilares de Ponte fixa (figura 5),
que se sentia infeliz com a situação que se encontrava,
adaptou-se o provisório nos elementos 21, 22, 23, 24 e
e que isso lhe dava vergonha de sorrir. Em conversa
25 devidamente reembasados (figura 6), assim como os
inicial, a paciente descartou passar novamente por
provisórios individuais com perfil de emergência
tratamento cirúrgico. Nesse sentido, optou-se por
côncavo, no intuito de ganho tecidual, além do
confeccionar uma prótese fixa com infraestrutura em
provisório sobre implante no elemento 12, após
zircônia nos elementos 21, 22, 23, 24, 25 e coroas
1155
cirurgia gengival livre (figura 7). Depois foram feitas
as etapas laboratoriais. Na consulta seguinte, realizou-
se a cimentação das coroas individuais dos elementos
11, 13, 14, (12 sobre implante) e ponte fixa (21 ao 25),
com fotos imediatas à cimentação (figura 8). Fotos de
vista lateral da ponte fixa (figura 9), vista lateral das
coroas individuais 11, 12, 13, 14 (figura 10) e, enfim,
uma foto de sorriso natural da paciente, demonstrando
satisfação com o resultado (figura 11).
Figura 4 - Modelagem para os retentores radiculares 21 e 23.
Figura 5 - Preparos dos elementos pilares da ponte fixa, coroa

total sub-gengival e provisório sobre implante.
Figura 2 - Modelos de estudo.
Figura 6 - Vista oclusal dos provisórios.
Figura 3 – Remoção das guta perchas e modelagem dos

condutos radiculares dos elementos 21 e 23.
1156
Figura 7 - Vista anterior dos provisórios e cirurgia de enxerto

gengival livre cicatrizada - elemento 12.
Figura 10 - Visão lateral da ponte fixa (21, 22, 23, 24 e 25).
Estrutura em Zircônia Pura (Sistema Lava 3M Espe).
Figura 8 - Registro em resina duralay, escolha de cor para

confecção de todas as estruturas laboratoriais CAD/CAM
Figura 11 - Visão lateral das coroas totais (11, 13 e 14).
Zircônia.
Sistema Lava (3M Espe) no elemento 12 sobre implante.
Figura 9 - Vista anterior após cimentação imediata da ponte

Figura 12 - Foto final da paciente satisfeita com seu sorriso.
fixa (21, 22, 23, 24, 25), coroas individuais (11, 13, 14) e
sobre implantes no elemento 12.
1157
Por meio do caso clínico apresentado pode-se
observar que: foi possível deixar a paciente satisfeita
com seu novo sorriso, reestabelecendo suas funções,
reabilitando seu sistema estomatognático e devolvendo
sua autoestima.
REFERÊNCIAS
BALDISSAR, P. et al. Translucency of zirconia

copings made with different CAD/CAM systems.
Journal of Prosthetic Dentistry. v. 104, n. 1, p. 6-12,
2010.
PAK, H. S. et al. Influence of porcelain veneering on
the marginal fit of Digident and Lava CAD/CAM
zirconia ceramic crows. Journal of Advanced
Capítulo 196
A importância do provisório em
implantodontia estética
Felipe Antunes dos Santos

Guilherme Kloster Spartalis
Tânia Carola Mafla Sanchez
1159
C
ada vez mais os detalhes da estética DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
tornam-se obrigatórios para o
sucesso clínico; o provisório Paciente R.F.S, de sexo feminino, 49 anos de
suportado por implante é fundamental para o correto idade, procurou a clínica odontológica particular
condicionamento do tecido gengival e formação da relatando desconforto estético e funcional envolvendo
papila interdentária (OLIVEIRA et al, 2002). elemento dental 21 (figura 1), após perceber que o
A chamada “estética-vermelha” tem muita mesmo apresentava mobilidade. O elemento não
responsabilidade no resultado final do tratamento, apresentava clinicamente muitas alterações gengivais
portanto, é necessário obter contorno, suporte e que pudessem ser associadas a uma infecção ativa,
harmonia do tecido mole, tornando o provisório uma embora pudesse ser notada a drenagem purulenta via
etapa crucial para o sucesso clínico (TONIOLLO; sulco gengival por vestibular.
PALHARES, 2014).
Essa necessidade de otimizar o perfil de
emergência levou ao desenvolvimento de muitos
componentes protéticos, de vários diâmetros e
contornos. A seleção desse componente deve ser
criteriosa para permitir a correta cicatrização e o exato
contorno cervical planejado para a prótese definitiva
(SHEREEN, 2010).
Figura 1 – Aspecto inicial.
Para tornar possível a previsibilidade do
resultado em zonas estéticas da maxila, deve-se realizar
Em sequência, foram realizadas radiografias
anamnese, exame clínico detalhado e correto
periapicais e tomografia computadorizada cone beam
planejamento. Tomografias computadorizadas,
da maxila (figura 2) para avaliação de estrutura
montagem em articulador e enceramento diagnóstico
radicular e óssea adjacente ao dente 21. Foi
podem fazem parte desse tipo de tratamento. Além do
diagnosticada uma fratura do elemento dentário com
levantamento do histórico médico e exames
consequente perda óssea da porção vestibular do
radiográficos, a expectativa do paciente e os fatores de
rebordo alveolar, estabelecendo, assim, como plano de
risco devem ser considerados para cada caso
tratamento, a extração do dente e instalação imediata
específico. Todos esses parâmetros irão ajudar a
de um implante, fazendo uso simultâneo de técnicas de
selecionar os corretos parâmetros estéticos para a
regeneração óssea e provisionalização imediata, caso a
confecção do provisório (MIRANDA, 2012).
estabilidade primária permitisse a estética imediata.
Uma das maiores complicações para
reproduzir um elemento dentário com naturalidade, é a
diferença de formato e diâmetro entre a raiz dentária e
o implante na altura da junção amelocementária
(BECKER, 2012). Portanto, faz-se uso de técnicas para
a obtenção do correto condicionamento gengival, e
uma dessas técnicas está descrita a seguir.
1160
Figura 2 – Exame tomográfico.
Foi utilizada uma técnica anestésica

infiltrativa com Lidocaína 2%, com epinefrina
1:100.000 (Alphacaine 100 – Nova DFL), e realizada,
em seguida, a extração do dente com uma técnica
conservadora por meio do uso de periótomos e
alavancas extratoras.
Ao exame intra-alveolar, como previsto, foi Figura 3 – Radiografias periapicais.
constatada a perda da parede vestibular. Um retalho
mucoperiostal foi elevado e a região foi devidamente
descolada e limpa. Neste momento, optou-se pela
instalação imediata de um implante cilíndrico de
4.1mm X 14 mm (Bone Level Implant, RC, SLA –
Straumann- Basel, Suíça) com um torque de instalação
de 20N, inviabilizando a carga imediata. Associado ao
implante, foi feito o uso de ROG, com osso autógeno
Figura 4 – Aspecto após a fase de cicatrização.
colhido de áreas adjacentes e biomaterial
(BoneCeramic – Straumann). Com o implante todo
recoberto de osso e biomaterial e o contorno ósseo
remodelado por meio desse procedimento, foi colocada
uma membrana de colágeno reabsorvível (Bio Gide –
Geistlich). Após o período de sete meses, foi realizado
exame radiográfico periapical (figura 3) e marcada a
cirurgia de reabertura do implante. Nesse momento,
uma pequena incisão sobre o rebordo, na região onde o Figura 5 – Provisório em posição.
implante estava posicionado, foi realizada. Um
cicatrizador alto foi colocado e duas semanas após foi
A adequação do perfil de emergência do
realizado o registro da cicatrização tecidual (figura 4),
provisório precisou de seis consultas (figura 6) e, após
e com auxílio de um pilar provisório (Straumann), um
esse período, iniciou-se a confecção da prótese
dente de estoque e resina fotopolimerizável - um
definitiva. Para a moldagem do perfil gengival,
provisório - foi confeccionado e adaptado para iniciar o
realizou-se uma moldagem personalizada da cabeça do
manejo protético da região gengival (figura5).
implante. Para a obtenção do perfil de emergência
adequado, a personalização do transferente é
importante para reprodução dos contornos gengivais
peri-implantares.
1161
Figura 6 – Aspecto do perfil de emergência.
A coroa provisória foi conectada ao análogo

laboratorial, e o molde do perfil gengival e da
restauração provisória realizado com silicone de
condensação (Zetalabor–Zermack). A coroa provisória
Figura 8 – Molde do perfil de emergência.
foi removida do análogo, e o transferente parafusado,
obtendo-se, assim, um espaço entre o transferente e o
análogo, o qual foi preenchido com resina acrílica
Uma moldagem com Silicone de Adição (Elite
autopolimerizável (Pattern Resin LS, GC America).
HD – Zhermack) foi realizada e um análogo do
Após a polimerização da resina acrílica, colocou-se o
implante foi posicionado no transferente que tinha o
transferente personalizado em boca para copiar a
perfil gengival copiado. Um modelo de gesso foi
emergência da prótese que foi modelada (figura 7).
obtido para que o trabalho fosse encaminhado ao
laboratório (figura 9).
Figura 7 – Moldagem do perfil de emergência.
O perfil de emergência criado e copiado pode

ser observado na figura 8. Figura 9 – Modelo finalizado.
Um pilar Variobase (Straumann) foi

selecionado e, sobre ele, foi confeccionada coroa
metalocerâmica. Após a prova do dente e ajustes
necessários, foi realizado glaze, polimento e
cimentação sobre o pilar com cimento resinoso U200 e
os excessos foram removidos. Antes da cimentação, foi
1162
realizado o jateamento do pilar e porção interna da tratamento, levando a satisfação do profissional e
coroa com óxido de alumínio 50µm. paciente.
Após cimentação do conjunto pilar-coroa, o
trabalho foi instalado sobre o implante com torque sob
REFERÊNCIAS
parafuso protético recomendado pelo fabricante de
35N.O canal de acesso ao parafuso do implante foi
BECKER, W.; DOERR, J.; BECKER, B. E. A novel
selado com fita de teflon e resina composta. (figura method for creating an optimal emergence profile
10). adjacent to dental implants. Journal of Esthetic and
MIRANDA, M. E.; OLIVIERI, K. A. N. Natural teeth
used as provisionals in immediate implant loading in
the maxila: a case report. Implant Dentistry, v. 21, n. 1,
p. 25-27, 2012.
OLIVEIRA, J. A. et al. Condicionamento gengival:
estética em tecidos moles. Revista da Faculdade de
Odontologia de Bauru, v. 10, n. 2, p. 99-104, 2002.
SHEREEN, S. A simplified technique for creating a
customized gingival emergence profile for implant-
Figura 10 – Aspecto final. supported crowns. Journal of Prosthodontics, v. 19, p.
497-501, 2010.
TONIOLLO, M. B; PALHARES, D. Customized
Consulta de revisão e fotografias de controle molding of the emergency profile for aesthetics
optimization and respect to peri-implants tissue. Full
foram realizadas com 18 meses do dente em função.
Dentistry Science, v. 5, n. 18, p. 311-319, 2014.
Foi realizada, também, uma nova tomografia
do caso. Após este período de acompanhamento, o
trabalho apresentou-se com um ótimo resultado
estético, integração biológica com estabilidade e saúde
gengival.
A estética desempenha um papel de

fundamental importância na resolução de casos na
região anterior da maxila. Um planejamento adequado
aliado ao respeito às técnicas descritas na literatura são
necessários no processo de busca pela excelência. O
resultado obtido no caso clínico descrito demonstra a
evolução no desenvolvimento de biomateriais e
implantes. Um provisório com contorno adequado
aliado ao aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, que
visam um maior respeito às estruturas periodontais e
peri-implantares, associadas ao manejo correto do
tecido gengival, permitem um resultado esteticamente
satisfatório e uma maior naturalidade ao final do
Capítulo 197
Resolução protética sobre
Implantes em região estética com
PPF em cerâmica com
infraestrutura em zircônia
Sinésio Henrique Siqueira

Marcia Fernanda de Rezende Siqueira
Pedro Paulo Feltrin
1164
O
s trabalhos livres de metal vem epitelial, existem diferenças importantes na forma
sendo uns dos mais procurados como o tecido conjuntivo se conecta aos implantes na
pela sociedade. Com a utilização ausência do cemento radicular. Com os dentes, as
da zircônia, temos a possibilidade de realizar trabalhos fibras dentogengivais estão diretamente
estéticos nos quais conseguimos substituir as perpendiculares/oblíquas às superfícies radiculares e
estruturas metálicas das próteses fixas por estruturas de firmemente ancoradas no cemento, enquanto nas
zircônia, proporcionando um melhor resultado estético, superfícies dos implantes ocorre apenas uma adaptação
principalmente em dentes anteriores. ao tecido conjuntivo (GAMBORENA; BLATZ, 2015).
Atualmente, as biocerâmicas baseadas em
zircônia se tornaram temas de pesquisa de grande DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
interesse no campo de biomateriais (PICONI;
MACCAURO, 1999). Paciente do gênero feminino, R. S. J., 48 anos
A cerâmica zircônia, parcialmente estabilizada de idade, apresentou-se ao consultório queixando-se da
com óxido de ítrio (Y-TZP), é utilizada na odontologia utilização de uma prótese removível. Ao realizar o
para a confecção de peças através do sistema que exame clínico inicial, foi constatada: ausência dos
utiliza o processo computadorizado CAD/CAM incisivos centrais e laterais superiores, e a utilização de
(Computer-Aided-Design/Computer Assisted uma PPR insatisfatória.
Machining). Quando comparada a outras cerâmicas Optou-se pela instalação de dois implantes na
odontológicas, Y-TZP apresenta melhor desempenho região dos incisivos laterais e a confecção de uma
mecânico e resistência à fratura (HANNINK, 2000). prótese fixa de quatro elementos, livre de metal,
As próteses em zircônia são restaurações confeccionada em zircônia e cerâmica pura de comum
confeccionadas a partir de cerâmicas altamente acordo com a expectativa da paciente.
resistentes à flexão e à fratura (cerca de duas vezes Inicialmente, foi realizado um enceramento
mais resistente que a Alumina). Sua composição é diagnóstico a fim de restabelecer forma, função e
formada por 3% de óxido de Ítrio tratado com anatomia ideal aos dentes e a confecção de um guia
policristais de Zircônia Tetragonal e uma pequena cirúrgico. Em seguida, realizaram-se os implantes
concentração de Alumina (<0,25%). Essa combinação dentais, do tipo hexágono interno.
garante a segurança e a longevidade da restauração de Após o período de cicatrização e
zircônia. condicionamento do tecido gengival com um
São utilizadas para a confecção de peças provisório, (figura 1) foi realizada a moldagem e
protéticas unitárias ou múltiplas sobre dentes e confecção da infraestrutura em zircônia.
implantes, componentes protéticos sobre implantes,
para próteses parafusadas ou cimentadas, tendo como
principal objetivo garantir a estética gengival,
principalmente nos casos em que os pacientes
apresentam gengivas finas, e os componentes de titânio
deixariam aparecer o escuro do metal. Devemos tem
em mente que apesar da semelhança da inserção
1165
Figura 4 – Prova da estrutura em zircônia na boca.

Figura 1 – Vista do condicionamento do tecido gengival.
Figura 5 – Vista das aplicações da cerâmica concluída.

Figura 2 – Vista da infraestrutura em zircônia no modelo.
A infraestrutura em zircônia foi encaminhada

Provou-se a estrutura em zircônia e avaliou-se
ao laboratório para a aplicação da cerâmica.
a adaptação da mesma sobre os componentes protéticos
instalados nos implantes e realizou-se o registro da cor
A3 com auxílio de uma escala (Escala Vita Clássica,
Vita-Germany) (figura 3 e 4).
Figura 6 – Vista da estrutura de zircônia após a aplicação da

cerâmica.
Figura 3 – Componentes de titânio instalados na boca. O resultado final demonstrou uma estética
natural e funcional com ótimos resultados, além da
completa integração com o sorriso da paciente (figuras
6 e 7).
1166
Figura 7 – Prótese fixa livre de metal instalada na boca.
A escolha da zircônia para a confecção de

uma infraestrutura com alta resistência à fratura,
ampliou o campo para a realização de próteses fixas
anteriores e posteriores sobre dentes e implantes,
permitindo a confecção de trabalhos estéticos mais
aceitáveis. As próteses livres de metal, apesar de
apresentarem custo maior, possibilitam resolução
protética mais favorável e, possivelmente,teríamos a
sombra do metal da infraestrutura metálica e dos
componentes protéticos sobre implantes prejudicando a
estética na região anterior onde o tecido gengival é
mais fino.
REFERÊNCIAS
SPHOR, A. M.; CONCEIÇÃO, E. M. Fundamentos

dos sistemas cerâmicos. In: CONCEIÇÃO, E. M.
Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e
implantes. São Paulo: Artmed, 2005. p. 198.
GAMBORENA, I.; BLATZ, M. B. Evolução.
Protocolos contemporâneos para implantes unitários
na região anterior. São Paulo: Quintessense, 2015. p.
10.
HANNINK, R. H. J.; KELLY, P. M.; MUDDLE, B. C.
Transformation toughening in zirconia-containing
ceramics. Journal of the American Ceramic Society, v.
83, n. 3, p. 461-487, 2000.
PICONI, C.; MACCAURO, G. Zirconia as a ceramic
biomaterial. Biomaterials, v. 20, n. 1, 1999. p. 1-25.
Capítulo 198
Cicatrizadores personalizados:
uma alternativa para preservação
da arquitetura gengival visando a
customização do pilar protético
Gisele Damaceno Antunes

Érika da Costa Barros
Ricardo Louro
1168
A
s vantagens das restaurações procedimentos reconstrutores subsequentes (SCLAR,
provisórias não funcionais sobre 2011).
implantes incluem não necessitar Não existem diferenças estatisticamente
de um segundo estágio cirúrgico (elimina o desconforto significativas relativas à mediana da estabilidade do
do paciente e diminui custo para o profissional). A grupo de implantes submetidos à carga imediata, do dia
instalação do implante abaixo da crista óssea é da colocação dos implantes (65 ISQ – implant stability
eliminada, o que reduz a perda do osso marginal quocient), até às 6 semanas (60 ISQ) e às 23 semanas
inicial, a emergência do tecido mole pode ser (65 ISQ). Os resultados corroboram que o protocolo de
desenvolvida com a prótese provisória e é permitido ao carga imediata é previsível (LIMA et al., 2011).
tecido maturar durante o processo de cicatrização do Lederman foi o primeiro a introduzir o
osso. A fixação dos hemidesmossomos do tecido mole conceito de carregamento imediato utilizando
no corpo do implante abaixo do micro-espaço da implantes com superfície jateada tratada com plasma
conexão pode cicatrizar com uma interface melhorada de titânio (TPS), obtendo uma taxa de sobrevivência de
(MISCH, 2008). 91,2% em um acompanhamento de 81 meses, seguido
As alterações em nível de osso marginal por Babbusch e colaboradores, que reportaram índices
podem estar relacionadas com a extensão do de sucesso de 88% em 1.739 implantes de TPS
implante/descasamento do pilar. Níveis ósseos carregados imediatamente. No entanto, foi somente no
marginais foram melhor mantidos em implantes início da década de 1990, que a ativação imediata dos
restaurados de acordo com o conceito da plataforma implantes ganhou sua devida atenção, quando
switching (CANULLO et al., 2010). Schnitman e colaboradores publicaram outra descrição
A estética dos tecidos moles ao redor de de carga imediata, na qual utilizaram alguns implantes
próteses sobre implantes pode ser melhorada por meio na região anterior de mandíbula, ativando
de modificações de contorno do pilar protético. Os imediatamente dois implantes distais e outro na região
efeitos das modificações destes variam dependendo do da sínfise mentoniana (outros permaneceram
contorno, porque ambos têm implicações clínicas submersos para técnica convencional), convertendo
significativas. Nos casos em que a colocação do uma prótese total (PT), confeccionada previamente à
implante é ideal, alterando contorno crítico e cirurgia, em prótese implantossuportada provisória
subcrítico, pode-se aperfeiçoar o resultado clínico sobre os três implantes, apresentando taxas de sucesso
(HUAN et al., 2010). compatíveis com o protocolo de dois estágios
A aplicação com sucesso de técnicas (PEREIRA, 2012).
cirúrgicas desenvolvidas para preservar o contorno O uso de um protocolo de carga imediata pode
alveolar existente ou para reconstruir tecidos moles e ser uma técnica considerada previsível para obtenção
duros perdidos em um sítio de implante, baseia-se no de bons resultados estéticos no maxilar anterior. A
conhecimento claro da anatomia de tecidos moles, persistência da crista óssea interproximal parece ser o
tanto periodontal como peri-implantar, e suas respostas ponto chave para a manutenção ideal do tecido mole. O
individuais a múltiplas intervenções cirúrgicas e Profissional deve fazer todos os esforços possíveis para
protéticas geralmente necessárias na implantodontia evitar a perda da crista óssea interproximal, a fim de
estética. O uso de técnicas de preservação do sítio alcançar o melhor resultado estético possível:
geralmente reduz ou até elimina a necessidade de implantes dentários realizados pós exodontia e sua
1169
carga imediata devem ser considerados em casos de um ajuste perfeito sobre o mesmo e em relação aos
reestabelecimento de um único dente (MALCHIODI et tecidos moles dos dentes adjacentes para obter um
al., 2013). resultado estético e natural (LAPORTA et al., 2014).
Há diferentes etapas em que se pode intervir Resultados estéticos aceitáveis podem ser
nos tecidos peri-implantares: antes da colocação dos conseguidos com implantes colocados após a extração
implantes, simultaneamente à colocação dos mesmos, de dentes anteriores e pré-molares superiores (CHEN;
durante a fase de osseointegração e na reabertura dos BUSER, 2014).
implantes. A exigência estética varia de um paciente Após acompanhamento clínico e radiográfico,
para outro, e o resultado estético depende da forma, do por sete anos, exodontia minimamente traumática,
contorno, do limite cervical, do perfil de emergência da seguidas de implantação e provisionalização imediata,
restauração implantossuportada e da qualidade e mostraram ser técnicas viáveis (NERY et al., 2015).
quantidade da mucosa peri-implantar. Com base na A conexão e a desconexão de pilares de
revisão de literatura, não há diferença entre as técnicas cicatrização estão associadas significativamente com o
para o sucesso, porém existem condições individuais e aumento da perda óssea durante o período de
limitações que devem ser avaliadas caso a caso, cicatrização entre a colocação do implante e 6 meses
criteriosamente (QUESADA et al., 2014). pós-carga, quando comparada com a colocação da
A literatura, até o momento, e a experiência conexão do pilar de cicatrização de uma só vez
dos autores mostram que a carga imediata é um (MOLINA et al., 2016).
procedimento confiável sempre que se realiza uma
seleção cuidadosa dos pacientes. Os inquestionáveis DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
benefícios incluem a possibilidade de dispensar uma
prótese removível, evitar a segunda fase cirúrgica, Paciente de 72 anos, do gênero masculino,
preservação de tecidos moles e maior conforto para o com história de trauma dental e posterior fratura
paciente, com o único argumento teórico contra, um longitudinal da raiz do elemento 14, foi encaminhado
aumento de falha do implante não mostrado até agora para a resolução de seu problema com a instalação de
em ensaios. As principais desvantagens de implante. Após avaliação clínica e de imaginologia
procedimentos de carga imediata são devido à com radiografias periapicais, panorâmicas e
necessidade de uma coordenação adequada cirúrgico - tomografia, foi confirmada a viabilidade da
protética. Os benefícios da técnica, em casos de implantação imediata no alvéolo pós-exodontia. Foi
necessidade estética elevada deve ser sujeito à informado ao paciente que se a densidade do leito
adequada existência de densidade e qualidade óssea, ósseo após a fixação do implante fosse favorável,
uma técnica cirúrgica bem realizada, a utilização de possibilitando um torque acima de 40 N, seria
implantes escolhidos adequadamente e desenho de confeccionado, na mesma sessão, um dente provisório
restauração provisória bem elaborado. Pela sequência em acrílico fixo ao implante. Caso contrário, ou seja,
clínico-protética indicada, a morfologia gengival uma fixação abaixo do indicado, seria confeccionado
adquirida é mantida através da fase de um cicatrizador personalizado para a manutenção dos
provisionalização e essa informação vai ser fielmente tecidos peri-implantares e um provisório seria fixado
transferida ao laboratório para desenvolver pilares. O com resina aos dentes proximais, mantendo a estética.
computador irá reproduzir o contorno gengival criado a O procedimento cirúrgico foi conduzido, a raiz foi
partir do momento da colocação do implante e permitir removida com uso de extrator radicular (Neodent),
1170
preservando a integridade da tábua óssea vestibular e
dos tecidos periodontais, seguido da fresagem do
alvéolo cirúrgico e instalação do implante de macro
estrutura híbrida (Strong SW Morse®) de 3,8 mm x
13,0 mm, com a obtenção de um torque de instalação
de 30 N, inviabilizando a provisionalização imediata.
Os espaços existentes (gap) entre o implante e a tábua
óssea vestibular (Bundle Bone) foram preenchidos com
biomaterial de origem xenógena (Bio-Oss®Collagen- Figura 2 – Exame Panorâmico inicial.
Geistlich), com propriedades osteocondutivas. Foi,
então, confeccionado o cicatrizador personalizado a
Na consulta destinada à moldagem de
partir de um pilar provisório (parafuso passante) e
trabalho, foi removido o cicatrizador personalizado,
preenchido com resina acrílica auto-polimerizável cor
seguido da imediata instalação do transferente de
66, que foi desgastado até o contorno do rebordo e
moldeira aberta, incrementação de resina flow (Filtek®
polido, mantendo assim, toda a conformação do perfil
Z-350 Flow – 3M) e fotopolimerizada, realizando,
cervical da raiz pré-existente e instalado com um
assim, a personalização do transfer. Como material de
torque de 10 N.
moldagem, foi usado silicone de adição (Aquasil® -
Após 6 meses de espera da osseointegração do
Dentspy) com a técnica de dupla mistura, moldagem do
implante e incorporação do enxerto, deu-se início às
arco antagônico com alginato (Hydrogum®- Zhermack)
etapas de confecção protética, e pode-se observar a
e registro interoclusal. O cicatrizador foi repocisionado
maturação dos tecidos moles e a preservação da
e feita a tomada de cor com a escala VITA® sobre o
arquitetura gengival sustentada pelo contorno do
lábio (figura 3), e enviadas todas as informações ao
cicatrizador personalizado (figura 1).
laboratório, incluindo as fotografias clínicas,
solicitando, assim, a customização do pilarprotético em
zircônia (cad cam).
Figura 1 - Aspecto clínico inicial à confecção da prótese

mostrando a estabilidade dos tecidos peri-implantares dada
pelo cicatrizador personalizado, após 6 meses da
cirurgia.
Figura 3 – Tomada de cor.
E avaliado o aspecto radiográfico inicial à

confecção da prótese pela radiografia panorâmica. Na consulta subsequente, o pilar
personalizado foi novamente removido, e pode-se
1171
observar o perfil côncavo da zona sub-crítica, melhor mimetismo na aplicação cerâmica (figura 6).
possibilitando maior espaço para a acomodação dos
tecidos moles (Figura 4).
Figura 6 – Prova de infraestrutura em zircônia.
Figura 4 – Cicatrizador personalizado. Notar o perfil côncavo Dando seguimento à terceira consulta, foi
na zona subcrítica. enviado pelo laboratório a coroa unitária aparafusada,
onde foram observadas as caracterizações peculiares do
Nesta consulta, o laboratório enviou o pilar envelhecimento dentário, como: recessão gengival com
definitivo pré-fabricado usado para coroas cimentado e discreta exposição radicular, micro-trincas cérvico-
a estrutura personalizada em zircônia, na qual foi oclusais e pigmentações (figura 7).
observada a perfeita cópia do perfil de emergência
viabilizado a partir da personalização do transferente
em consulta prévia (figura 5).
Figura 7 – Prótese sobre implante finalizada enaltecendo o

aspecto natural do envelhecimento dentário observado neste
paciente.
Figura 5 – Pilar pré-fabricado para coroas cimentadas e

estrutura de zircônia customizada.
A coroa foi inserida, ajustada e finalizada com
torque de 30 N, e toda extensão do tecido peri-
A seguir, a estrutura foi inserida implantar se estabilizou em íntimo contato com a
delicadamente sobre os tecidos peri-implantares, zircônia, tendo excelente biocompatibilidade (figura 8).
checagem do término, bem como suas dimensões
interoclusais. Foi então feito um mapeamento dos
terços da coroa clínica dos elementos adjacentes com o
propósito de fornecer o máximo de informações para
1172
As restaurações estéticas dependem de

parâmetros protéticos, anatômicos e cirúrgicos. A
fixação imediata de um implante pós-extração e o uso
de um cicatrizador personalizado mostrou-se uma
alternativa viável para manutenção da arquitetura
gengival, aliado ao conforto de não submeter o
Figura 8 – Instalação do coroa aparafusada. paciente a uma segunda fase cirúrgica em situações em
que a carga imediata está contraindicada, tendo em
Na radiografia periapical final, pode-se vista todos os benefícios da mesma para a conformação
observar a perfeita adaptação entre a prótese e a do comportamento morfo-estético-funcional dos
conexão interna de paredes cônicas, como também, a tecidos peri-implantares.
presença de plataforma switching (figura 9). Deve haver, também, uma íntima
comunicação e colaboração entre cirurgião, protesista e
técnico de laboratório protético. Próteses provisórias
devem ser confeccionadas adequadamente com o
intuito de que o tecido mole ao redor do implante possa
ser formado e com mínimo de agressão ao tecido mole,
favorecendo uma prótese implantossuportada, com
qualidade, função e estética.
REFERÊNCIAS
Figura 9 – Radiografia periapical pós-torque de instalação.
ANTHONY, G. S. Tecido Mole e Considerações

Finalização clínica, que apresentou resultados Estéticas em Implandontia. Quintessence, 2011. p.
190-191.
satisfatórios, tanto do ponto de vista estético-funcional
CANULLO, L. et al. Plataform swiching and marginal
como de saúde e naturalidade da zona de transição
bone-level alterations: the results of a randomized-
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40, n. 2, p. 09-18, 2014
Capítulo 199
Planejamento reverso em
reabilitação oral
Francis Cunha Lima

Christian Carlos Araújo Nogueira
1175
P
ara que um tratamento reabilitador DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
oral seja bem executado e tenha um
prognóstico favorável, um Após a anamnese, o paciente será
planejamento adequado e um diagnóstico preciso clinicamente examinado, tanto intra quanto
tornam-se imprescindíveis. Deste modo, um extraoralmente. Palpação dos músculos mastigatórios,
planejamento estético-funcional requer conhecimentos cadeias ganglionares e ATMs, possíveis assimetrias
abrangentes e atualizados nas mais diversas faciais, desvios no arco de abertura e fechamento
especialidades odontológicas, possibilitando mandibular e aspecto facial em máximo
visualização das alternativas terapêuticas e prévia do relacionamento maxilomandibular são algumas
tratamento final (FRADEANI, 2008). observações a serem relacionadas na ficha clínica do
As questões relacionadas ao diagnóstico paciente (DAWSON, 2007). Então, será iniciada a
dependem muito mais do conhecimento científico do análise estético-funcional do terço inferior da face.
que de técnicas palpáveis. Normalmente, tratamentos Com o paciente confortavelmente sentado em
fracassam por desrespeito a princípios básicos (LIMA, posição ereta, solicita-se que deixe sua boca
2010). Assim, é necessário que se crie uma rotina de ligeiramente entreaberta, sem que haja nenhuma
condutas clínicas fundamentadas em evidências contração dos músculos que promovem a mímica
científicas e clínicas que possam ser aplicadas a todas labial.
as situações adversas. Isso facilita o dia a dia do Analisa-se como os dentes da bateria anterior,
profissional, elevando seu índice de acertos, pois tanto superiores quanto inferiores, apresentam-se em
sempre estará enriquecendo seu protocolo de trabalho relação aos lábios e comissuras labiais. Dentes
devido a novos parâmetros de comparação. Desde que encurtados ou extruídos podem ser avaliados nesta
se tenha conhecimento do prognóstico, o profissional observação.
poderá desenvolver sua própria logística de Continua-se com as anotações, solicitando ao
tratamento (LIMA, 2010). paciente que, a partir dessa posição, promova o
É importante que o profissional exercite sua máximo de sorriso forçado (figura 1).
mente ao visualizar bocas mutiladas, imaginando e Linha de sorriso, conformação do arco
tentando enxergar em sua tela mental aquela mesma dentário, corredor bucal, extrusões e migrações
situação já reabilitada. Esse exercício melhorará a dentárias, forma e cor dos dentes, presença de próteses,
capacidade do profissional de diagnosticar e de ausências dentárias, diastemas e desalinhamento do
planejar para se chegar a prognósticos acertados. plano de oclusão são alguns itens a serem observados e
Será apresentado um protocolo de trabalho catalogados, conforme citado anteriormente, para que
estabelecido a partir de evidências científicas (LIMA, se comece a imaginar soluções reabilitadoras para as
2010) e clínicas de vários anos de uma curva de possíveis deficiências apresentadas (FRADEANI,
aprendizado. Esse protocolo de procedimentos clínicos 2008).
e laboratoriais pode ser aplicado a qualquer situação
clínica inicial de tratamentos reabilitadores,
independentemente do grau de destruição das
estruturas que compõem o aparelho estomatognático.
1176
caso apresentado, por meio de testes fonético, métrico
e da harmonia facial, confirmou-se que mesmo com
todas essas irregularidades ocluso-funcionais, a mesma
encontrava-se preservada, e não havia sintomatologia
dolorosa muscular e articular. Ao exame de sondagem
periodontal, não foi detectada nenhuma profundidade
Figura 1 - Análise em sorriso forçado. Aspecto estético

de sulco gengival superior a 3 mm. As queixas
desagradável, planos incisal e oclusal irregulares, desalinha- principais do paciente relacionavam-se com a
mentos dentários, corredor bucal do lado esquerdo mais deficiência estética de seu sorriso.
aberto que do lado direito. São obtidos moldes das arcadas dentárias e,
em seguida, faz-se o registro com arco facial, para
montagem do modelo de estudo em gesso do arco
Analisando-se o relacionamento maxi-
superior em articulador semi-ajustável (ASA) e registro
lomandibular, observa-se a dimensão vertical de
interoclusal para relacionamento e montagem do
repouso (DVR), dimensão vertical de oclusão (DVO),
modelo de gesso da arcada inferior de encontro ao
espaço funcional livre (EFL), relacionamento oclusal
modelo superior, no referido aparelho (figura 3).
em máxima intercuspidação habitual (MIH) e em
É importante salientar que a montagem de
relação cêntrica (RC), além dos movimentos de
diagnóstico dos modelos de estudo em ASA deve ser
protrusão e lateralidades direita e esquerda (DAWSON,
feita sempre em RC, por ser esta uma posição
2007; LIMA, 2010).
maxilomandibular em que as estruturas músculo-
Na situação clínica em discussão, percebe-se
esqueléticas encontram-se em equilíbrio e são
um alto grau de complexidade com necessidade de
facilmente reproduzíveis. A RC deverá sempre ser o
reabilitação completa das arcadas dentárias. Há
ponto de partida para o diagnóstico das anormalidades
algumas ausências dentárias, presença de restaurações
dento-oclusais a serem reabilitadas (DAWSON, 2007).
e próteses fixas unitárias insatisfatórias, dentes
Estes procedimentos clínicos devem ser
desalinhados, extruídos e girovertidos com presença de
executados neste primeiro atendimento, encerrando-se
mordida cruzada bilateral posterior. Em uma vista
essa sessão com a solicitação de radiografias
intraoral frontal, nota-se a presença de um implante
periapicais e panorâmica para serem analisadas na
osseointegrado no sítio referente ao dente 22 (figura 2).
segunda consulta.
Figura 2 - Vista intraoral frontal das arcadas dentárias em

MIH. Figura 3 - Vista frontal da montagem de diagnóstico em RC
dos modelos de estudo das arcadas superior e inferior
A determinação da DVO correta é o ponto de
montados em ASA.
partida para a realização das reabilitações orais. No
1177
Após a análise inicial do paciente, somada máximo de semelhança os preparos dentários que serão
agora ao estudo dos modelos montados em ASA e uma executados posteriormente na boca do paciente (figura
detalhada investigação radiográfica, é que se pode 4). É importante salientar que para se obter sucesso
propor ao paciente as melhores alternativas de nessa técnica, o profissional que realiza os preparos
tratamento parra solucionar, de forma previsível, as dentários nos modelos de gesso deve ser o mesmo que
deficiências dentárias por ele apresentadas. realizará os mesmos preparos dentários na boca do
A melhor forma de se reabilitarem espaços paciente. A execução desses preparos obedece a todos
edêntulos em uma arcada dentária é por meio da os princípios básicos de preparos dentários
utilização de implantes ósseointegráveis. Porém, o (SHILLINBURG et al., 1991). Dentes mal
sucesso de um tratamento reabilitador sobre implantes posicionados recebem desgastes compensatórios a fim
depende de uma série de fatores, entre eles uma precisa de se conseguir um alinhamento dentário que permita
indicação e planejamento adequado (LIMA, 2010). uma boa conformação de arco, adequado espaço
Após um minucioso exame, concluiu-se que o implante interoclusal e nivelamento dos planos incisal e oclusal
que o paciente já portava no sítio correspondente ao (LIMA, 2010). Essas serão as referências para o
dente 22, deveria ser removido, visto que ocupava uma técnico realizar o enceramento diagnóstico.
posição totalmente inadequada para receber uma coroa
protética que cumprisse com os requisitos estéticos,
biológicos e funcionais. O paciente concordou com sua
remoção, porém se recusou à outra possibilidade de
instalação de um novo implante. Vale lembrar que os
implantes podem ou não fazer parte de um plano de
tratamento e que são apenas um detalhe no contexto de
uma reabilitação oral. Em algumas situações
estratégicas, uma prótese fixa convencional ainda
poderá ser a melhor opção. Figura 4 - Vista frontal dos modelos de estudo das arcadas
superior e inferior montados em ASA, após receberem as
Após o planejamento ter sido definido de
preparações dentárias por meio de pontas diamantadas em
forma integrada pelo estudo conjunto entre protesista e
alta rotação, em semelhança às preparações dentárias que
cirurgião implantodontista, concluiu-se que as arcadas
serão posteriormente realizadas na boca do paciente.
superior e inferior seriam reabilitadas por meio de
coroas individuais sobre dentes e implantes, e que uma
prótese fixa envolvendo os dentes pilares 21 e 23 Após a aprovação do enceramento diagnóstico
suportariam um dente pôntico referente ao elemento pelo cirurgião-dentista, o técnico o transforma nas
22. próteses acrílicas provisórias por meio da técnica
Independentemente das necessidades indireta dos provisórios prensados (figura 5).
endodônticas, periodontais ou das condições dos Deve-se sempre conseguir um bom
trabalhos protéticos ou restauradores presentes nas engrenamento oclusal e, especialmente, eficientes guias
arcadas dentárias, os modelos de estudo em gesso desoclusivas que protejam as estruturas dento-musculo-
montados em articulador semi-ajustável devem ser esqueléticas, articulares e ligamentares durante os
cuidadosamente preparados com pontas diamantadas movimentos mandibulares funcionais (DAWSON,
de alta rotação irrigadas com água, simulando-se com o 2007).
1178
a ser seguido pelas demais preparações dentárias
(figura 6).
Figura 5 - Vista frontal dos modelos de estudo das arcadas

superior e inferior montados em ASA que receberem as
preparações dentárias, já com as próteses fixas acrílicas
provisórias prontas.
Com as próteses provisórias prontas, será

Figura 6 - Vista frontal das preparações dentárias bucais já
marcada a próxima sessão de atendimento ao paciente,
realizadas na arcada superior. Note que os preparos foram
quando efetivamente são iniciados os procedimentos
realizados em semelhança aos que foram feitos nos modelos
clínicos. Para situações complexas e extensas, será
de gesso.
sempre interessante disponibilizar sessões bastante
longas, para que se desenvolvam os trabalhos com a
Após a realização de todos os preparos
mínima carga de stress, tanto por parte do paciente
dentários na arcada superior, o monobloco de coroas
quanto da equipe de profissionais envolvidos.
provisórias será aliviado, reembasado, ajustado,
O melhor é que, no dia, esse seja o único
acabado e polido, para em seguida ser cimentado sobre
paciente a ser atendido. Em algumas situações, a
as preparações dentárias bucais (figura 6).
necessidade de tempo poderá se estender por quase
As preparações dentárias e instalação das
todo o dia. Na maioria das reabilitações extensas, todas
próteses provisórias da arcada dentária antagônica, ou
as preparações dentárias e instalação das próteses
seja, da segunda sessão, deverão ser feitas com a maior
provisórias serão feitas em única sessão ou, no
proximidade de tempo do primeiro atendimento (figura
máximo, duas, porque estarão sendo restabelecidas
7).
todas as relações maxilomandibulares perdidas.
Por uma questão de conforto e comodidade,
Acredita-se que, na maioria das vezes, esta é a etapa
trabalha-se uma arcada em um dia e a outra no dia
mais importante do tratamento reabilitador.
seguinte ou, no máximo, dois dias, para proporcionar
Esta rápida transformação promovida por este
um intervalo de descanso para o paciente entre as duas
protocolo de trabalho é interessante tanto do ponto de
sessões.
vista clínico quanto para o conforto social e psíquico
Tecnicamente, os passos a serem seguidos
do paciente. Permite obtenção de respostas imediatas e
para os trabalhos no arco antagônico, serão os mesmos
completas do diagnóstico, tornando o prognóstico
já descritos nesse capítulo (figura 8).
bastante previsível (LIMA, 2010).
Em casos totais que envolvem as duas arcadas
dentárias, normalmente inicia-se pela arcada superior,
sempre pelo dente pilar que se localizar mais anterior
na arcada dentária. Este determinará o eixo de inserção
1179
Figura 7 - Vista frontal das coroas totais acrílicas provisórias Figura 9 - Vista frontal em sorriso forçado das coroas totais
prontas já cimentadas sobre os preparos dentários da arcada acrílicas provisórias prontas já cimentadas sobre os preparos
superior. Em seguida, realizam-se as preparações dentárias dentários das arcadas superior e inferior.
bucais na arcada inferior. Note que os dentes superiores,
agora alinhados e nivelados, servem de referência para guiar
os preparos dentários realizados na arcada inferior. Nesta sequência clínico-laboratorial
apresentada não há sofisticação, porém se exige dos
profissionais envolvidos, além de ciência e habilidade
com os materiais, uma sensibilidade artística. É
importante que se compreenda que ninguém nasce
artista, as aptidões são desenvolvidas pelo treinamento.
A diferença é que alguns indivíduos necessitam de
mais exercício e, por isso, às vezes se julgam
incapazes.
Quando estiver indicada e planejada a

colocação de implantes osseointegrados, esse é o
Figura 8 - Vista frontal das coroas totais acrílicas provisórias momento ideal de se encaminhar o paciente ao
prontas já cimentadas sobre os preparos dentários das arcadas cirurgião implantodontista. Se a etapa cirúrgica estiver
superior e inferior. Note que todas as questões biológicas, programada logo em seguida colocação das próteses
estéticas e funcionais foram respeitadas e restabelecidas.
provisórias, deverá tomar-se o cuidado de se fazer uma
fraca cimentação delas, para reduzir o risco de fraturas
Essas rápidas transformações, possíveis de se no ato de sua remoção.
realizar por meio deste protocolo de trabalho, algumas
Os resultados obtidos por meio desse
vezes são classificadas pelos pacientes como
protocolo de trabalho seguem critérios rígidos de um
verdadeiras metamorfoses (figura 9). A sensação de
planejamento reverso, em que os resultados
gratidão, por vezes manifestada por eles após a
alcançados partem de um enceramento diagnóstico.
conclusão desta etapa do tratamento, estimula o
Dessa maneira, vai-se perpetuando tudo que foi
profissional a perseverar com determinação e afinco na
programado, permitindo aos provisórios atuarem como
busca incessante por melhorias dos materiais,
verdadeiros protótipos do trabalho final em porcelana
equipamentos, aprimoramento e desenvolvimento de
(LIMA, 2010) (figura 10).
novas técnicas.
1180
técnicas - reabilitação oral para todos. Florianópolis:
Ponto, 2010.
SHILLINBURG, H. T.; JACOBI, R.; BRACKETT, S.
E. Fundamentals of tooth preparation for cast metal
and porcelain restorations. 2a ed. Chicago:
Quintessence, 1991.
Figura 10 - Vista frontal em sorriso forçado da reabilitação

oral total por meio de coroas de porcelana sobre dentes e
implantes.
Com essa técnica de provisionalização,

independentemente da condição clínica que o paciente
inicialmente apresente, sempre será possível, logo de
início do tratamento, restabelecer as relações
maxilomandibulares, melhorar a condição biológica
dos tecidos, oferecer melhoria funcional do aparelho
mastigatório e harmonizar a estética em seus vários
quesitos. Esses resultados obtidos serão parâmetros
para a resolução final e, às vezes, poderão funcionar até
como protótipos das reabilitações finais. Essa rápida
transformação promovida por esse protocolo de
trabalho é interessante tanto do ponto de vista clínico
quanto para o conforto social e psíquico do paciente.
Além disso, permite a obtenção de respostas imediatas
e completas do diagnóstico, tornando o prognóstico
bastante previsível quando executado de forma
cuidadosa e sequencial.
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DAWSON, P. E. Functional occlusion from TMJ to

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FRADEANI, M. Esthetic rehabilitation in fixed
prosthodontics: Esthetic analysis. v. 1. Chicago:
Quintessence, 2008.
LIMA, F. C. Prótese Dentária - fundamentos e
Capítulo 200
Síndrome da combinação
Rosane Correia Nunes

Priscila Binder Rosa
Tânia Pulicano e Silva Lacerda
1182
A
Síndrome da Combinação ou anteriores inferiores e perda óssea na região abaixo das
Síndrome de Kelly, foi citada selas das próteses parciais removíveis. Como
primeiramente na literatura em tratamento, foi realizada a reabilitação protética da
1972, e é conhecida por um conjunto de características paciente sendo confeccionadas prótese total superior e
comuns aos pacientes desdentados totais superiores e prótese parcial removível inferior, reestabelecendo a
com dentes remanescentes somente na região anterior Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), evitando-se
mandibular, crescimento das tuberosidades, hiperplasia contatos nos dentes anteriores superiores com os dentes
papilar da mucosa do palato duro, extrusão dos dentes anteriores inferiores e buscando-se uma oclusão
inferiores anteriores e perda óssea na região do rebordo balanceada.
residual abaixo da base da prótese parcial removível.
Esta síndrome é potencialmente iatrogênica ao
sistema estomatognático, especialmente às estruturas
de suporte dentais e muco-ósseas, bem como a
articulação temporomandibular em função do
desequilíbrio oclusal e instabilidade da(s) prótese(s).
Portanto, diagnosticar a síndrome e estabelecer o
tratamento adequado às necessidades do paciente
podem interromper o processo destrutivo, criando
condições clínicas para o restabelecimento da saúde.
Figura 1 - Vista lateral da paciente demonstrando a grande
Os pacientes devem ser educados a vir aos
perda de suporte do lábio superior e a projeção mandibular.
retornos mais frequentes, o que é essencial para que o
desenvolvimento desta síndrome possa ser evitado. O
cirurgião-dentista deve realizar o tratamento de
pacientes com a maxila totalmente desdentada e a
mandíbula parcialmente edêntula de maneira
meticulosa; e instituir um tratamento adequado desde
o início é imprescindível. Todo paciente deve ser
conscientizado de que uma longa vida útil de suas
Figura 2 - Radiografia panorâmica demonstrando uma
próteses, com o menor dano possível aos seus tecidos
acentuada reabsorção óssea na região anterior da maxila com
orais, somente pode ser conseguido com retornos extrusão dos dentes naturais inferiores anteriores.
frequentes.
Paciente, sexo feminino, 52 anos, apresenta as

seguintes características: diminuição do rebordo
residual na região anterior maxilar, crescimento das
tuberosidades, hiperplasia papilar na região da mucosa Figura 3 - Reabilitação protética concluída em DVO
do palato duro, extrusão dos dentes remanescentes funcional com ausência de contato nos dentes anteriores em
1183
MIC. Prótese Parcial Removível. Revista Gaúcha de
Odontologia, v. 55, n. 4. p. 325-328, 2007.
PALMQUIST, S.; CARLSSOM, G.; OWALL, B. The
combination syndrome: A literature review. The
Journal of Prosthetic Dentistry, v. 90, n. 3, p. 270-275,
2003.
POLETTO, R. et al. Síndrome da Combinação – Uma
Revisão da Literatura. Arquivos de Ciências da Saúde
da UNIPAR, v.8, supl.3, 2004.
Figura 4- Sorriso da paciente antes da conclusão do caso

clínico.
Figura 5 - Sorriso da paciente após conclusão do caso clínico.
O tratamento de pacientes com Síndrome da

Combinação, com todas ou algumas manifestações, é
semelhante ao tratamento de pacientes que necessitam
de Prótese Total mucossosuportada dupla, ou seja,
ausência de contato dos dentes anteriores em MIC,
diminuindo a força oclusal na região anterior da maxila
no intuito de minimizar a reabsorção óssea, buscando-
se uma oclusão equilibrada a semelhança dos dentes
naturais.
REFERÊNCIAS
CUNHA, L.; ROCHA, E.; PELLIZZER, E.

Prevalência da Síndrme de Kelly em Usuários de
Capítulo 201
Área basal da prótese total
Odilon Antônio Rios Mariz

Luiz Martins Turano
1185
E
m todas as etapas de confecção de inferior era utilizada há 16 anos, e além da falta de
uma Prótese Total, seja o retenção e estabilidade, se apresentava com deficiência
planejamento, moldagem, montagem de assentamento em toda a extensão da área basal das
e registros intraorais até instalação e ajustes finais, é arcadas superior e inferior do paciente. Na mandíbula,
fundamental que o Cirurgião-Dentista tenha o Russi e Arioli Filho (2015) confirmam que a correta
conhecimento da área de suporte das Próteses Totais e extensão é delimitada, ficando 3 mm aquém do fundo
seus limites. Estas delimitações corretas evitam bases dos sulcos labial e vestibular e sobre as linhas obliquas
sobre ou infraestendidas, sem estabilidade e externas, contornando as papilas retromolare, além de
traumatógenas, proporcionando moldagens, modelos, envolver as fossas retromolares e acompanhar a linha
bases de prova e, por fim, a futura prótese com milo-hióidea, ficando de 2 a 3 mm aquém do sulco
retenção, estabilidade, suporte e conforto efetivos lingual (figura 01). É importante que a moldagem e
(RUSSI; ARIOLLI FILLHO, 2015). obtenção de modelo possibilite delinear os limites a
As próteses podem causar traumas não serem reconhecidos da área basal, referenciando
somente porque estão velhas e desadaptadas, mas acidentes anatômicos que definem a correta extensão
principalmente porque existem falhas no desenho da da área basal na arcada inferior .
prótese total (BUDTZ-JORGENSEN, 2006).
Principalmente nas pessoas idosas, a utilização de
próteses que não têm a correta adaptação, além de
impedir uma boa mastigação, pode ser um fator
negativo com relação à manutenção de uma função
muscular e uma condição nutricional adequada.
A área onde a prótese se adaptará denomina-se
área basal. E esta área tem regiões diferentes de suporte
ósseo e fibromucoso. E, portanto, Turano e Turano
(2014), considerando a biomecânica articular e a
preservação óssea, classifica a área para a base de Figura 1 – Ganho – arco orbicular dos lábios e arco
assentamento protético em regiões que servirão como mandibular, papila retromolar e linha milo-hióidea.
suporte principal e secundário, e outras que devem ser
aliviadas para o esforço mastigatório. Além disso, os A prótese total superior também apresentava
limites anatômicos, tanto mandíbular como maxilar, deficiência de recobrimento na região palatal posterior
são fundamentais no correto delineamento da (figura 02), além de toda a região de arco orbicular dos
construção da prótese total. lábios e arco do túber.
O paciente E. F. K, procurou a clínica do

curso de mestrado em Prótese Dentária da São
Leopoldo Mandic – Unidade Campinas para realizar
uma nova prótese total. A prótese total superior e
1186
moldagens com diferentes materiais. Na primeira,
objetiva-se a obtenção de moldeira individual, e na
segunda, copiar áreas e limites do tecido mucoso com
materiais que possibilitam obtenção de maior riqueza
de detalhes (NAGAKOMI; MUKAI, 2012). Na
mandíbula, uma moldagem fiel do trígono retromolar e
reprodução da fossa digástrica ultrapassando a linha
milo-hióidea é o desejado, como mostrado na Figura 4.
Figura 2 – Melhor extensão palatal posterior realizada com
E nas moldagens finais, classificados como funcionais
godiva.
todos os materiais disponíveis do tipo leve podem ser
manipulados, pois de posse de moldeiras
A possibilidade de clonar (figura 02) a prótese
individualizadas, a técnica utilizada será com
antiga permite reduzir uma etapa laboratorial de
compressão mínima devido ao excelente escoamento e
confecção de moldeira individual. Neste caso em
reprodução de detalhes que estes materiais de
especial, foi bem trabalhado e corrigida a região do
moldagem fornecem.
limite palatal posterior da prótese e região do arco do
E na arcada superior, limite palatal posterior e
túber, conseguindo uma grande diferença na melhoria
todos os flancos dos arcos do túber, zigomático e
da estabilidade com a definição do vedamento palatal
orbicular dos lábios são preocupações de todo
posterior. E, na sequência, a realização das outras
reabilitador. Russi e Arioli Filho (2015) lembram que a
etapas clínicas de moldagens funcionais, registros
área de suporte da prótese é recoberta por tecidos
interoclusais e bases de prova, dentro das corretas
moles com estrutura histológica, espessura, rigidez e
delimitações, permitindo conseguir a retenção e
compressibilidade variadas, e mais ainda, áreas que não
estabilidade desejadas, como também o suporte e
resistem a nenhuma compressibilidade também durante
conforto necessários para a futura Prótese Total.
a moldagem.
Domitti, Mesquita e Messini (2002) enfatizaram a
necessidade de aumentar o suporte disponível
utilizando o máximo da área chapeável, para obtermos
uma melhor distribuição das cargas mastigatórias,
minimizando traumas e reabsorção óssea acelerada.
Figura 4 – Moldagem inferior
Figura 3 – Moldagem Superior e Registro Oclusal.

Serejo Ribeiro (2007) demonstrou que a
delimitação da área que corresponde ao selado
Em prótese total, pode-se realizar duas
periférico no modelo de gesso inferior (figura 5) deve
1187
estar entre a mucosa do lábio e bochecha, e mucosa
alveolar vestibular e lingual; e no modelo superior, área
vestibular e selado posterior. E lembra que Pendleton
dividiu a área basal em 5 zonas: Zona Principal - toda
crista do rebordo; Zona secundária - área vestibular e
lingual ou palatinas de rebordos vestibulares; Zona de
selado periférico - 2 a 3 mm de largura que contorna
Figura 8 – Extensão e Comprimento.
área basal (exceto parte posterior): Zona de selado
posterior - limite palato duro e mole, e Zona de alivio –
rafe palatina, torus e espículas ósseas rebordos afilados.
Figura 9 – Ganho em altura – Arco Orbicular dos lábios.
Figura 5 – Correta delimitação da área basal.
Pode-se observar nas figuras 7 a 10, as

próteses antigas e próteses novas, e evidenciar que a
não extensão e envolvimenmto do trígono retromolar e
todos os límites referenciados da arcada inferior
deixaram esta prótese pelo longo período de 16 anos
Figura 10 – Ganho em altura – orbicular do lábio inferior.
sem o suporte adequado. Como, também, na arcada
superior, o vedamento palatal posterior e mais limites
Wostmann e Schulz (1991) comentaram sobre
desenhados no modelo e delimitados na modagem
uma observação crítica a ser considerada quando da
funcional, possibilitaram a correta extensão e
confecção da Próteses Totais. E apresentam o
envolvimento dos mesmos, levando estas duas próteses
entendimento de “garantia de qualidade” que deve
a uma melhora em retenção, estabilidade e eficiência
obrigar o profissional a avalliar não somente estética e
mastigatória (RUSSI; ARIOLI FILHO, 2015).
retenção, mas também, julgará o próprio trabalho
observando a Dimensão vertical de Oclusão obtida, a
base, extensão e formato das bordas da prótese.
A confecção de uma prótese total não deve ser

o resultado somente de melhores moldagens, melhores
Figura 7 – Ganho Trígono retromolar. materiais e uma melhor polimerização. Mas sim, antes
de tudo, é primordial o conhecimento das áreas de
1188
suporte fibromucoso, inserções musculares e límites
anatômicos para uma boa construção da prótese,
respeitando as referências anatômicas e a correta
distribuição dos esforços mastigatórios.
Após o planejamento das áreas e regiões das
arcadas superior e inferior, que seriam reconhecidas
nas moldagens e modelos de estudo e de trabalho, e
finalmente, com as duas próteses novas instaladas,
ajustadas e estabilizadas, pode-se realizar um
comparativo com as próteses antigas, observando-se
um ganho em altura e extensão pelo respeito ao correto
envolvimento dos limites da área basal. Isso possibilita
ao paciente uma melhor eficiência mastigatória, melhor
retenção e estabilidade pela correta delimitação e
extensão das regiões envolvidas na área de
assentamento basal das próteses totais superiores e
inferiores.
REFERÊNCIAS
BUDTZ-JORGENSEN, E. Sequelas Causadas pelo

Uso das Próteses Convencionais In: ZARB, G. A.,
BOLENDER, C. H. Tratamento Protético para os
Pacientes Edêntulos. 12a ed. São Paulo:Santos;2006.
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Reabilitação Protética. Curitiba: Maio, 2002.
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Janeiro: Elsevier, 2013.
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L. M.; TURANO, M. V. B. Fundamentos de Prótese
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WOSTMANN, B.; SCHULZ, H. H. Prótese Total
Atlas Colorido. São Paulo: Santos, 1991.
Capítulo 202
Prótese sobre implantes com o uso
de pilar em zircônia
Enio de Lima Bicudo

Cristiano Caetano Reis de Freitas
Pedro Paulo Feltrin
1190
A instalação de implante dental em áreas

estéticas para a substituição de dentes
perdidos, extraídos ou
principalmente anteriores e unitários, exige a utilização
ausentes,
delgada e que a estética vermelha possa ficar
prejudicada (SUNDH; JÖGREN, 2008).
Muitos problemas estéticos, relacionados à
reabilitação da região anterior com implantes, têm sido
de técnicas e materiais diferenciados quando a estética é solucionados por meio da utilização de coroas livres de
desejada. metal associadas a pilares cerâmicos (BONNARD et al.,
Inicialmente, os problemas estéticos em 2001; DAGUANO et al., 2006), especialmente
restaurações sobre implantes foram atribuídos à posição desenvolvidos para esse fim.
do implante, que poderia comprometer o resultado final Bressan et al. (2010) analisaram, por meio de
do caso clínico (BOTTINO et al., 2006), deixando em espectofotometria digital, a influência do material do
segundo plano os materiais utilizados para a confecção pilar na cor do tecido mole peri-implantar. Coroas
dos pilares protéticos e das restaurações propriamente definitivas foram confeccionadas sobre pilares em ouro,
ditas. titânio e zircônia. Em todos os pilares utilizados, a cor
Com o estabelecimento dos tratamentos com do tecido peri-implantar estava diferente do dente
implantes osseointegrados, muitos autores passaram a contralateral, principalmente quando foram utilizados os
focar nas questões estéticas, tanto em relação ao avanço pilares metálicos.
das técnicas, quanto aos materiais utilizados em Outro fator de grande importância é a
restaurações sobre implantes. composição do pilar intermediário, que parece
A área anterossuperior, quando reabilitada por influenciar bastante na formação e aderência epitelial na
próteses implantossuportadas, apresenta grande região onde o pilar se conecta com o implante. Num
dificuldade de resolução estética quando reabilitamos estudo realizado com cães (ABRAHAMSSON et al.,
um único elemento dental, pois possibilita a comparação 1996), verificou-se que os pilares cerâmicos de Alumina
direta entre o dente natural e o dente reposto. permitem a formação e aderência de tecido epitelial e
Um inconveniente para a reabilitação protética conjuntivo em torno de 1,5 a 2,0 mm de altura, entre o
com implantes utilizando pilares convencionais em nível ósseo e a mucosa peri-implantar. A camada
titânio na região supracitada é a presença de pouca superfícial das cerâmicas é quimicamente estável,
espessura dos tecidos moles e/ou recessões gengivais, o resistente à corrosão e, portanto, permite que as células
que pode incorrer em uma restauração com aparência se desenvolvam sobre ela.
desagradável (SCHIROLI, 2004; ARAMOUNI et al., Van Brakel et al. (2010), compararam a
2008.; CHRISTENSEN, 2008, GAMBORENA; colonização bacteriana inicial e a saúde do tecido peri-
BLATZ, 2015), com risco de aparecimento de halo implantar adjacente às superfícies de pilares de zircônia
escuro visível na região cervical, devido à cor metálica (ZrO2) e pilares de titânio (Ti). Observou-se uma menor
do pilar, impedindo a difusão e reflexão da luz profundidade de sondagem ao redor dos pilares de
(YILDRIM et al., 2000). Assim, para reabilitar o zircônia no controle de três meses.
paciente funcional e esteticamente, deve-se observar a A proposta do presente trabalho foi avaliar, por
estética branca (dentes) e a vermelha (gengiva). meio de revisão da literatura, e ilustrar, por meio de um
O surgimento de pilares estéticos veio caso clínico, sistemas de materiais restauradores, livres
preencher uma lacuna deixada pelos pilares metálicos, de metal, utilizados em restaurações unitárias sobre
em casos em que o paciente possua uma gengiva muito implantes em regiões estéticas.
1191
foi determinado o tamanho ideal dos dentes e a
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO necessidade de ortodontia para melhorar o
posicionamento dental (figura 3).
Paciente FVM, gênero feminino, leucoderma,
33 anos, durante a anamnese relatou estar insatisfeita
com seu sorriso, pois o elemento 21 estava escuro. No
exame facial e dental, observou-se linha do sorriso alta,
expondo grande faixa de gengiva, presença de
escurecimento da gengiva marginal do elemento 21 e
diastemas entre os dentes centrais (figura 1).
Figura 3 - Enceramento de diagnóstico.
Plano de Tratamento:
a) periodontia preventiva;
b) ortodontia;
c) aumento de coroa clínica do elemento dental
16 ao 26;
Figura 1 - Foto inicial. d) exodontia do elemento 21;
e) instalação de implante e provisório no
elemento 21;
Para fins de diagnóstico, foi realizado exame
f) instalação de pilar de zircônia no elemento 21;
clínico que consistia em uma sondagem periodontal
g) facetas de porcelana nos elementos 25 ao 15.
convencional, com o intuito de localizar a junção
cemento-esmalte (JCE). Em seguida, foram solicitados
exames radiográficos e executado protocolo de
Após as etapas pré-cirúrgicas, foi feito
fotografias e moldagem das arcadas dentais, para
enceramento de diagnóstico e confecção de guia
apresentação do plano de tratamento (figura 2).
cirúrgico a fim de direcionar o tamanho ideal dos dentes
(figura 4).
Figura 2 - Análise facial e dental.
Figura 4 - Guia cirúrgico.
Durante o planejamento, foi feito enceramento

de diagnóstico e, com auxílio da análise das fotografias, Após a cirurgia de aumento de coroa clínica da
1192
arcada superior e a exodontia atraumática, observou-se a virtualmente e fresado na fresadodora MCXL (Sirona)
manutenção das paredes do alvéolo, assim como o em bloco de Zirconia (Sirona) e, posteriormente,
tecido gengival adjacente. Um implante Bone Level RC cimentado ao abutment com cimento U200 (3M).
4.1x14mm cone morse (Straumann) foi instalado no
local e o fechamento do espaço entre o implante e a
parede óssea vestibular com Bio-Oss (Geitlisch). Houve
colocação de enxerto gengival a fim de manter o
volume gengival vestibular (figura 5) e o implante foi
instalado com estabilidade inicial de 45N/cm3, o que
permitiu a confecção e instalação de uma coroa
provisória imediata (figura 6), porém, sem carga
funcional (Lee et al., 2009). Figura 7 - Pilar Vario Base e Zircônia.
Após instalado o abutment sobre o implante,

foi feito novo provisório para aguardar por 90 dias a
cicatrização final. Figura 7 - Pilar Variobase +
Zircônia.
O controle pós-operatório foi realizado após 7,
Figura 5 - Implante e Enxerto. 30, 60 e 90 dias, quando se pode observar o
restabelecimento da harmonia entre dentes e gengiva,
com características de saúde periodontal, compatível
com periodonto sadio (Figura 8). Foi feito o preparo dos
dentes 11, 12, 13, 14, 15, 22, 23, 24, 25 para facetas de
porcelana E-Max (Ivoclar) e coroa do elemento 21 em
E-Max (Ivoclar). Todos foram cimentados com cimento
Variolink Veneer (Ivoclar).
Figura 6 - Provisório imediato.
Após 14 dias, quando os tecidos moles peri-

implantares estavam totalmente cicatrizados, foi
realizada moldagem de transferência, utilizando-se a
Figura 8 – Periodonto saudável.
técnica de moldeira fechada com personalização do
transferente do implante. O material de moldagem Após a finalização, foi verificada a estética
usado foi silicone de adição Silagum (DMG), em final em comparação à inicial (figura 9 e 10), com
moldeira de estoque perfurada. aprovação final da paciente.

O abutment selecionado foi Vario base
(Straumann), instalado no modelo e escaneado pelo
sistema CAD-CAM Cerec (Sirona), feito o desenho
1193
p. 212-219, 1996.
ARAMOUNI, P. et al. Fracture resistance and failure
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LEE, J. Y. et al. A short-term study on immediate
Conclui-se que os pilares em zircônia functional loading and immediate nonfunctional loading
implant in dogs: histomorphometric evaluation of bone
constituem uma ótima alternativa reabilitadora, nos reaction. Oral surgery, oral medicine, oral pathology,
seguintes casos: oral radiology, and endodontics, v. 107, n. 4, p. 519-
524, 2009.
a) Dentes anteriores superiores, nos quais o SCHIROLI, G. Single-tooth implant restorations in the
esthetic zone with PureForm ceramic crowns: 3 case
paciente possui linha de sorriso alta e dentes reports. The Journal of oral implantology, v.30, n. 6, p.
claros e deseja usar coroas de cerâmicas puras, 358-363, 2004.
devido à sua maior translucidez quando SUNDH, A.; SJÖGREN, G. A study of the bending
resistance of implantsupported reinforced alumina and
utilizados pilares metálicos; machined zirconia abutments and copies. Dental
b) Fenótipo gengival delgado que compromete o materials, v. 24, p. 611-617, 2008.
resultado final, pelo escurecimento da região YILDRIM, M. et al. Ceramic abutments a new era in
achieving optimal esthetics in implant dentistry. The
gengival. Os pilares em zircônia apresentam International journal of periodontics & restorative
resultados bastante promissores nos aspectos dentistry, v. 20, n. 1, p. 81-91, 2000.
biocompatibilidade e longevidade.
REFERÊNCIAS
ABRAHAMSSON, I. et al. The peri-implant hard and

soft tissue at different implant system. A comparative
study in the dog. Clinical oral implants research, v. 7,
Capítulo 203
Conserto em prótese total
fraturada
Mônica Gomes Pinto Beltrão

1195
A
pesar de a ciência odontológica ter próteses que ainda apresentam boas condições de uso
evoluído notavelmente nos últimos pode ser realizado com resina acrílica de auto ou
100 anos, os cirurgiões–dentistas termopolimerização, e a polimerização deve ser
chegaram ao início do século XXI ainda tendo que planejada para se obter uma resina de alta qualidade,
tratar uma parcela significativa de pacientes, em com polimento suficiente para dar durabilidade à
especial aqueles que sofreram perdas dentárias, não prótese (CASTRO; GOMES, 2015).
muito diferentes do que faziam no século XIX
(TELLES, 2010). Caso Clínico
Ao perder os dentes, o indivíduo modifica seu
padrão de fala, estética, mastigação, deglutição e bem Relatamos, aqui, algumas terapias
como, seu relacionamento com as outras pessoas, preconizadas pela Técnica da Clonagem Terapêutica
podendo implicar em alterações do comportamento em uma paciente reabilitada com uma prótese total
social, emocional e psicológico (BREDA et al.,2006). superior mucossossuportada. Essas terapias têm por
Segundo pesquisa de saúde, realizada pela finalidade, dar ao paciente, já no início do tratamento,
Organização Mundial de Saúde e conduzida no Brasil uma melhora nas próteses, aumentando a confiança no
pela Fiocruz (2004), estimou-se que 14,4% dos profissional e a receptividade ao tratamento. Além
brasileiros perderam todos os dentes. Entre as mulheres disso, ela melhora a estética, aumenta a estabilidade e a
de pior condição sócioeconômica, com mais de 50 anos retenção da prótese, e com isso, proporciona conforto.
de idade, o percentual de desdentados é de 55,9%. Já As terapias realizadas nesse caso foram: recuperação
entre as de melhores condições sócioeconômicas, o da área basal através do modelo anatômico, conserto da
percentual cai para 18,9%. As razões entre as prótese e reembase direto seletivo.
proporções de indivíduos que perderam todos os dentes Não obteríamos um bom resultado apenas
naturais nas categorias de piores e melhores níveis com o reebasamento direto, pois os materiais
socioeconômicos são da ordem de 3:1, qualquer que reembasadores, devido ao seu alto escoamento, não
seja a faixa etária ou sexo. Tais números demonstram a possuem “corpo” suficiente para atingir a área basal
necessidade de se manter uma política de saúde pública adequada se não estiverem sendo suportados por resina
para atender a essa população, o que implica em treinar rígida, o que poderia resultar em áreas afinadas, com
profissionais adequadamente para fazê-lo (TELLES, grande possibilidade de levar ao aparecimento de
2010). úlceras traumáticas, fraturas ou desprendimento do
Após um período de uso, as resinas acrílicas material reembasador. (CASTRO; GOMES, 2015).
de próteses totais ficam susceptíveis a fraturas, quedas
e problemas oclusais (TURANO; TURANO, 2007). DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Desta forma, os consertos devem ser priorizados, uma
vez que as fraturas interferem no selamento periférico Paciente do gênero feminino, melanoderma,
quando atingem a área basal da prótese, diminuindo a 52 anos, reabilitada com uma prótese total
retenção e a estabilidade. Além disso, interferem na mucosossuportada superior. Durante a consulta inicial,
estética quando comprometem os dentes. O ideal é que relatou desconforto pela instabilidade da prótese face à
o conserto seja realizado no consultório, para que o grande fratura presente na região anterior e posterior da
paciente não fique sem a prótese antiga. O conserto de mesma. Foram planejadas terapias envolvendo
1196
recuperação da área basal, o conserto da área fraturada Figura 4 – Teste de assentamento da prótese sobre o modelo
e, posteriormente, foi realizado o reembasamento da anatômico com carbono (as áreas marcadas pelo carbono
prótese. foram desgastadas).
Figura 5 - Recuperação da área basal no modelo com RAAQ.

Figura 1 – Fratura de grande extensão na região anterior da
prótese total convencional.
Figura 6 - Reembasamento direto da Prótese com Resina Soft

Confort Rígida.
Figura 2 – Visão da extensão da fratura da PT superior

(região anterior e posterior).
Figura 7 - Recorte dos excessos antes da polimerização.
Figura 3 – Delimitação da área basal no modelo anatômico.
Figura 8 - Prótese total superior consertada e reembasada.
É essencial o diagnóstico e tratamento dos

1197
problemas relacionados às próteses totais, uma vez que
constituem um desafio clínico na odontologia. Além
disso, mais estudos são necessários com vistas ao
conhecimento dos problemas relacionados a esta
modalidade de tratamento, bem como as soluções para
tais. (ALMEIDA; FREITAS-JÚNIOR; ASSUNÇÃO,
2008).
Foi realizada a recuperação da área basal, o
conserto da área fraturada e, posteriormente, o
reembasamento da prótese, melhorando a retenção e a
estabilidade, além de devolver o conforto e a estética
ao paciente. Seguindo a Técnica da Clonagem
Terapêutica, a prótese foi posteriormente clonada
(duplicada) e serviu como um a moldeira individual
dentada.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, E. O.; FREITAS-JÚNIOR, A. C.; ASSUNÇÃO,

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TURANO, J. C.; TURANO, L. M. Fundamentos de Prótese
Total. São Paulo : Santos, 2007. p. 568.
Capítulo 204
Overdenture superior de barra

fresada: uma alternativa vantajosa à
prótese tipo protocolo
Thiago Palandi Kreft

Eliane Maria Gabriel Braga
1199
A
reabilitação de pacientes com No exame clínico inicial, foi possível
edentulismo total pode ser feita detectar que existia perda da dimensão vertical de
atualmente com o uso de oclusão (DVO), além de grande perda óssea ao
próteses totais convencionais (classificadas como redor de alguns implantes no arco superior e
mucosossuportadas removíveis), ou overdentures mobilidade dos mesmos.
(classificadas como mucosossuportadas e Após planejamento e avaliação da
implantorretidas) e as próteses tipo protocolo de viabilidade do tratamento, o primeiro passo foi
Branemark (classificadas como realizar a profilaxia e a descontaminação das
implantossuportadas). próteses e superfícies dos implantes.
De maneira geral, as overdentures (ou Foram confeccionadas pistas oclusais em
sobredentaduras) possuem as características resina acrílica autopolimerizável sobre as próteses
mecânicas de distribuição das tensões semelhantes que a paciente já usava, com o intuito de
às próteses totais convencionais (PT) associadas à restabelecer a DVO e de levar a mandíbula para
retenção gerada por sistemas de encaixe como uma posição ideal. Esse processo durou cerca de 3
barra/clipe ou O´ring (ou similares como os meses.
sistemas Era, Locator, Equator, etc). Em relação à Essas medidas foram suficientes para que a
manutenção, essas próteses são vantajosas, pois dor facial e as queixas da paciente cessassem. Os
permitem a remoção para higienização. Quanto ao implantes que estavam praticamente perdidos antes
conforto, há uma queixa comum dos pacientes em do início do tratamento, com a atenção e higiene
relação à movimentação das mesmas. adequadas, mostraram-se viáveis para permanecer
A prótese total tipo protocolo, por ser fixa, em boca e serem usados como pilares para a nova
apresenta conforto e um comportamento mecânico prótese.
muito superior às próteses removíveis, contudo, sua Devido à grande dificuldade de
higienização é muito prejudicada (especialmente higienização apresentada pela paciente com as
nas próteses superiores, em que o escape de ar próteses do tipo protocolo convencional, optamos
interfere na fonética dos pacientes). por realizar uma prótese do tipo overdenture de
Dessa forma, esse artigo apresenta uma barra fresada no arco superior e novo protocolo
prótese tipo overdenture de barra fresada, a qual convencional inferior.
associa as vantagens de conforto e mecânicas da Foram realizadas: a moldagem funcional,
prótese tipo protocolo, com as vantagens de confecção e prova das novas barras, confecção e
manutenção das próteses tipo overdenture com prova de bases de prova e planos de orientação em
sistemas de encaixe convencionais. cera, prova estética dos dentes, para finalmente,
após a acrilização das peças, instalá-las.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Como a overdenture de barra fresada não
possui a mesma estabilidade que o protocolo
Paciente chegou à clínica da Faculdade
convencional, foi necessárioa adaptação por parte
São Leopoldo Mandic portando próteses do tipo
da paciente.
protocolo nos arcos superior e inferior, com queixa
Passado este período, o resultado final
de dor facial e dificuldade de mastigação.
agradou, superando as expectativas da paciente, e
1200
principalmente, se mostrando como uma técnica
viável, desde que bem aplicada, para a estabilização
e longevidade dos implantes instalados.
Cerca de cinco anos após a confecção da
overdenture de barra fresada, a trava de um dos
lados da prótese fraturou, fazendo com que fosse
necessária a confecção de nova prótese do mesmo
tipo. Hoje, o caso está em proservação, com os Figura 3- Radiografia panorâmica após estabilização dos
implantes sem mobilidade e viáveis, de forma que implantes.
realizamos apenas manutenções preventivas.
Figura 4 - Pistas oclusais confeccionadas e DVO

restabelecida .
Figura 1- Perfil inicial.
Figura 5- Perfil com DVO restabelecida (ideal).
Figura 2 - Aspecto inicial dos implantes.

1201
A reabilitação de pacientes com o uso de

implantes osseointegráveis se mostra extremamente
eficaz, porém não livre de intercorrências. É
visivelmente necessário que ocorra um
planejamento e execução adequados, tanto por parte
Figura 6- Barra fundida, mostrando o encaixe na
do cirurgião-dentista, quanto por parte do técnico
overdenture.
em prótese e do paciente, realizando a manutenção
e higiene adequadas.
Especificamente no caso apresentado, além
da DVO inadequada, a paciente não sabia e não
conseguia realizar uma higiene adequada das
próteses, o que levou à quase perda do trabalho
reabilitador.
O sucesso foi obtido quando todas as
variáveis deixaram de ser variáveis, ou seja, o
Figura 7- Trava da prótese na barra (primeiro com a trava
planejamento, a indicação e a execução foram
aberta e, em seguida, fechada).
adequados, mas, principalmente, a participação da
paciente na manutenção do trabalho.
REFERÊNCIAS
BATISTA, A. U. D.; RUSSI, S.; ARIOLI FILHO,

J. N. Comparações entre overdentures e próteses
totais fixas sobre implantes. Revisão da literatura.
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MISCH, C. E. Prótese sobre implantes. São Paulo:
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TELLES, D.; HOLLWEG, H.; CASTELUCCI, L.
Prótese total convencional e sobre implantes. 2ª ed.
São Paulo: Santos, 2004.
Capítulo 205
A importância dos ajustes do perfil
de emergência em coroa
metalocerâmica
José Antônio de Souza
Osmar Vieira Castro Junior
1203
O
s valores fundamentais na busca universal da coroa (VASCONCELOS, 2007).
por excelência e inovação na área de Há muito tempo se estuda a influência do
reabilitação oral e recentes investigações contorno da coroa dentária protética sobre a saúde
científicas em odontologia propiciam melhorias periodontal. Ressalta-se que a área da junção entre
significativas nas técnicas de fabricação de dente e gengiva, região onde frequentemente ocorre a
restaurações. Replicar perfeitamente a dentição natural adaptação das restaurações, é uma área que deve
com todas as suas complexidades é o objetivo final de ser especialmente respeitada quando da execução de
todos nós. Para atingir a excelência, devemos trabalhos próximos a ela. Muitas vezes, a
permanecer sempre abertos às novas ideias, reprodução inadequada do contorno dentário
experiências, conceitos e métodos que podem elevar a acarreta danos ao periodonto, além de
qualidade de nossas aptidões para um nível muito comprometimento estético. (MARTIGNONI &
superior. SCHöNERBERG, 2001).
Tendo em vista a frequente constatação Existe uma relação direta entre o formato
clínica da reprodução protética inadequada da face da coroa protética e controle do biofilme dentário
vestibular dos dentes permanentes, o presente relato (WAGMAN, 1977). Grandes concavidades ou
de caso clínico teve, como objetivo, avaliar a convexidades devem ser evitadas na reconstrução
reconstrução anatômica do perfil de emergência dos elementos dentários, possibilitando que lábios,
vestibular do primeiro pré-molar superior esquerdo, bochechas e língua possam, por meio do atrito,
após confecção, por técnica indireta, da coroa promover a limpeza da superfície dos dentes.
metalocerâmica executada por técnico em prótese Adicionalmente, subcontorno e sobrecontorno das
dentária. coroas protéticas podem acarretar inflamação
A correta reconstrução da anatomia gengival, já que dificultam a higienização, propiciando
dentária é um dos principais objetivos do o acúmulo de biofilme (JAMESON; MALONE, 1982).
tratamento restaurador. O restabelecimento da O perfil de emergência, região próxima à
forma e da função do elemento dental possibilita o junção amelo-cementária, é uma característica
bom funcionamento das outras estruturas do anatômica relevante, fisiológica e, esteticamente,
sistema estomatognático, resultando em saúde e nas reconstruções dentárias, sendo fundamental na
melhora na qualidade de vida do paciente saúde periodontal, pois é frequentemente
(VASCONCELOS, 2007). colonizada por microrganismos causadores de
É consagrado o conhecimento de que patologias periodontais .(CROLL,1989).
tratamentos restauradores protéticos e saúde
periodontal estão diretamente relacionados. A forma DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
anatômica do dente, se bem reproduzida, facilita a
mastigação e a higiene bucal, mantendo a fisiologia Este relato de caso envolve a confecção de
do periodonto e propiciando longevidade clínica à uma coroa unitária para o primeiro pré-molar direito
restauração. Desta forma, atenção especial deve ser adjacente a dois dentes saudáveis. Esse caso foi
dada à relação entre tratamento restaurador e realizado na clínica da Faculdade São Leopoldo
periodonto, mais especificamente em relação à forma Mandic – Campinas, no curso de Mestrado em Prótese
1204
Dentária, coordenado pelo Prof. Dr. Artemio Luiz O término marginal é outro item de
Zanetti. fundamental importância, pois o tipo e a espessura de
Paciente, 46 anos de idade, apresentou–se à desgaste determinam a qualidade da estética, associada
clínica da SLM com queixa sobre sua coroa, inclusive a um correto perfil de emergência da coroa protética.
queixou-se sobre a infiltração e descoloração (Fig.1). Após o preparo, foi confeccionado um
As avalições clínicas e radiográficas iniciais provisório em resina autopolimerizável (Fig.2), sendo
se mostraram favoráveis ao tratamento. Foi indicada a cimentado com cimento provisório, e aguardou-se 30
realização de coroa metalocerâmica, seguindo a dias para a total recuperação gengival.
Técnica de Referência Inoue & Zanetti, para o preparo. A moldagem foi realizada com silicone de
adição. As vantagens frente aos outros materiais são
Foi realizada a moldagem para obtenção de
bem esclarecidas na literatura. Em passo duplo,
modelos de estudo, montados em articulador semi-
associado a alivio com filme de PVC, chamamos a
ajustável para elaboração do plano de tratamento.
atenção para optarem por realizar o molde do
Inicialmente, foi realizada a remoção de coroa
antagonista em silicone de adição pois, assim, o ajuste
existente, e o repreparo dentário foi realizado conforme
de oclusão nos modelos de gesso é mais acurado.
as recomendações da Técnica de Referência Inoue &
Contudo, o cuidado fundamental é quanto ao manejo
Zanetti. Esta técnica foi inspirada no desgaste através
do tecido gengival. Foi empregada a técnica de
da confecção de sulcos de orientação e, ao contrário da
utilização de duplo fios retratores, com dois calibres,
maioria das técnicas de preparos que utilizam sulcos
pois em regiões com necessidade de mudança de perfil
verticais, nesta técnica os sulcos são horizontais,
de emergência, a coroa metalocerâmica deve emergir
proporcionando um controle significativamente maior
da região intrassulcular. Para isso, há a necessidade de
do desgaste realizado. Foi usado o kit de pontas
afastamento gengival nessa região, observando a
diamantadas especiais de uso sequencial (kit Inoue/
retração da gengiva, facilitando a confecção do novo
Zanetti/Feltrin - KG - Sorensen- ref. 6727N), contendo
perfil de emergência. Na primeira etapa, é inserido
pontas específicas para espessura de desgaste desejada
um fio retrator de menor calibre #000, 100% algodão
em função do tipo de coroa selecionada. Os
(Ultrapack, Ultradent), para evitar fluidos gengivais
instrumentos cortantes rotatórios foram idealizados
durante a moldagem, sendo este embebido com uma
para que o desgaste seja mínimo, sem prejudicar a
solução hemostática aquosa de cloreto de alumínio a
estética na região cervical. Consequentemente, há um
25% (ViscoStat Clear, Ultradent), que podem
menor dano ao periodonto de proteção, facilitando a
proporcionar bolhas e, também, para criar inserção para
moldagem, e a cinta metálica das coroas
o segundo fio de maior calibre #00, 100% algodão
metalocerâmicas poderá ser menor, facilitando a
(Ultrapak, Ultradent), também embebido com uma
estética. Os tipos de terminações marginais também
solução hemostática aquosa de cloreto de alumínio a
são analisados, conferindo ao degrau inclinado, 135º -
25% (ViscoStat Clear, Ultradent), (PAGANI, et al.,
terminação ideal para coroas metalocerâmicas. É uma
2013). O fio de calibre menor age somente na direção
técnica que oferece uma quantificação mais precisa do
vertical, e a inserção de maior calibre, com função de
desgaste, obtendo-se características de retenção e
afastar a gengiva no sentido horizontal, cria um espaço
estabilidade, juntamente com a preocupação de
para a inserção do material de moldagem. Este fio deve
preservação da estrutura dental, (FARIAS et al.,
permanecer sempre por 5 minutos antes de ser
2011).
removido. Posteriormente, o fio de maior calibre é
1205
removido, tomando-se o cuidado de umidificá-lo antes confirmada, e a coroa metalocerâmica concluída.
para evitar a dilaceração da margem do epitélio do Foram apresentados dois planos no perfil de
sulco gengival. Após a remoção, o material leve foi emergência (Fig. 4 e 5), que os técnicos em prótese
inserido no sulco gengival, e feita a aplicação de um dentária, independente de terem em mãos ou não
leve jato de ar, repetindo a inserção do material leve. uma referência morfológica para utilizarem durante
Observa-se que o material irá copiar a região intras- a escultura de facetas protéticas, elaboraram-nas com
sulcular, permitindo ao técnico criar um novo perfil de sobrecontorno, (VASCONCELOS, 2007). Foram
emergência, quando necessário (CAVIJO, realizados ajustes no perfil de emergência, por desgaste
BOCABELLA, KABBACH, 2013). com borracha para cerâmica (Fig. 6 e7), e após o
Os moldes foram enviados ao laboratório para ajuste, o novo perfil de emergência, com apenas um
a confecção dos modelos de trabalhos e sua plano (Fig. 8 e 9). Foram feitos todos os ajustes
troquelização, para a confecção da infraestrutura. Um oclusais com borrachas, e a cimentação com
desenho anatômico da infraestrutura é crucial para ionômero de vidro (Meron - Voco), alcançando
fornecer suporte adequado e preservar a espessura ideal resultados funcionais e estéticos, apresentando um
para a cobertura cerâmica (ROSENSTIEL, LAND, perfil de emergência ideal.
FUJIMOTO, 2006) e (BAN, 1989).
Foi realizada a prova de infraestrutura,

checagem da adaptação por radiografias, e silicone de
condensação leve, para verificar se havia qualquer
desadaptação e seus ajustes com broca Maxicut
(Fig.3).
Foi realizada a moldagem de transferência Figura 1 – Imagem de pré-tratamento mostrando coroa inade-
com objetivo de obter-se um modelo com reprodução quada com retração gengival, infiltração e descoloração.
do contorno gengival conseguido com provisório
confeccionado. Feita seleção de cor, com os dentes
hidratados, logo no início da sessão, antes do paciente
permanecer com a boca aberta, evitando-se desse
modo, o risco de desideratá-los(CAVIJO, V.;
BOCABELLA, L.; KABBACH, W., 2013). A seleção
de cor foi feita com auxílio de foto do primeiro molar
e canino, em perfil, com afastamento labial e variação
de cores, usando escala Vita - Vitapan Clássica, para Figura 2 – Imagem do provisório em resina autopolimerizá-
vel.
proporcionar uma visão geral e referência de cor dos
caninos, que são mais cromáticos do que o primeiro
molar.
A coroa foi fabricada pelo laboratório

Laborfix (São Paulo-SP). Foi avaliada, a cor foi
1206
Figura 3 – Ajuste da infraestrutura por desgaste com broca

Figura 5 – Zoom dos dois planos no perfil de emergência.
Maxicut.
Figura 6 – Ajustes no perfil de emergência, por desgaste com

borracha em cerâmica.
Figura 4 – Coroa metalocerâmica concluída e apresentados
dois planos no perfil de emergência.
1207
Figura 7- Polimento no perfil de emergências, com borracha

de polimento para cerâmica.
Figura 9 – Coroas após a cimentação.
Figura 8 – Após o ajuste, o novo perfil de emergência com

apenas um plano. A avaliação do perfil gengival é de extrema
importância para o sucesso das reabilitações protéticas;
o respeito pela mesma se dá desde o preparo realizado,
a técnica de moldagem e afastamento gengival, até a
construção final da prótese. Conhecer a ciência dos
1208
materiais e os procedimentos laboratoriais envolvidos
na confecção de próteses metalocerâmicas, bem como
preparos meticulosamente realizados, seguindo uma
técnica adequada e ajustes do perfil de emergência,
resultarão não somente em excelente estética, mas
também na preservação do espaço biológico e
equilíbrio da oclusão, devolvendo a função antes
perdida e alcançando o sucesso clínico com
longevidade.
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Capítulo 206
Integração da estética branca e
vermelha
José Nelson Paiva Grimaldi Santos
1210
O conceito de estética para o ser humano é

extremamente subjetivo e
relacionado à beleza, à harmonia e
condicionado a diversos fatores que a influenciam:
está
sociais, psicológicos, culturais, época e idade, que

podem variar o conceito de estética de indivíduo para
indivíduo. De maneira geral, observa-se que as pessoas
buscam soluções harmônicas e, para isso, vários fatores
devem ser considerados em conjunto, como idade,
tamanho, cor, formato do rosto e dos próprios dentes
(MONDELLI, 2003). Resultados verdadeiramente Figura 1 – Paciente relatou ter se submetido à gengivectomia
harmoniosos dependem do equilíbrio entre o durante a juventude.
componente dental e os tecidos moles (JOLY; A análise dentolabial demonstra uma linha de
CARVALHO; SILVA, 2015). A avaliação cuidadosa sorriso alta com grande exposição de gengiva, à qual a
de tais parâmetros pelos clínicos, por meio de uma paciente queixou-se de sempre ter se incomodado.
abordagem prática e racional para melhorar a qualidade Nota-se, também, o sorriso largo com grande número
do trabalho, auxilia-nos a criar restaurações integradas de dentes expostos, entre doze e quatorze dentes. A
não apenas à cavidade oral, mas também à face do falta de harmonia no corredor bucal provocado pela
paciente. (FRADEANI, 2006) palatinização dos pré-molares altera a progressão
harmoniosa em direção posterior, criando a sensação
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO de “sorriso de equíno” pelo destaque luminoso no
sextante anterior. A relação entre a borda incisal e o
Paciente do sexo feminino, 62 anos, sem lábio inferior é agradável na seção anterior, onde os
alterações sistêmicas relevantes, compareceu à clínica dentes acompanham a linha do lábio inferior, mas
privada, queixando-se da aparência de seus dentes. Por novamente, na altura dos pré-molares, a alteração da
meio da anamnese, relatou ter realizado gengivectomia posição dentária causa uma sensação de dentes
(figura 1) durante a juventude e, mais recentemente, pequenos demais.
facetas em resina composta. A paciente apresentava ampla faixa de
gengiva queratinizada com ausência de bolsas
periodontais e perda óssea alveolar. Durante a cirurgia,
comprovou-se a presença do osso alveolar até a junção
amelocementária vestibular.
Foi realizado um protocolo fotográfico com
fotos de rosto frontais, em 45o, e perfil com a paciente
sorrindo no máximo, sorriso de forma natural, com os
lábios entreabertos e cerrados. A mesma sequência foi
realizada para as fotos intraorais, adicionando as fotos
dos movimentos excursivos (KYRILLOS; MOREIRA;
1211
CALICHIO, 2014). Estas fotos serviram para a
elaboração de um enceramento de diagnóstico, no qual
foi possível prever as alterações de forma e posição dos
dentes, bem como a cirurgia plástica periodontal para
aumento das coroas clínicas de dez elementos pela face
vestibular (figura 2). Para submeter-se a procedimentos
cirúrgicos desta natureza, entretanto, ela deve ser
submetida à exclusão dos seguintes fatores:
comprimento radicular reduzido, suporte periodontal
insuficiente, proporção coroa-raíz desfavorável e risco Figura 3 – Sorriso frontal após três dias da cirurgia para
de furcas expostas (FRADEANI, 2009). correção da exposição gengival.

Respeitou-se 45 dias para estabilização do
retalho e correta cicatrização gengival (LINDHE;
KARRING; LANG, 2005), (figura 4). Após este
período, a paciente foi submetida a uma única sessão
para preparo dos dentes, moldagem, protocolo
fotográfico para tomada de cor do remanescente dental
e confecção de provisórios.
Figura 2 – A linha desenhada com lápis dermográfico

representa a linha do sorriso.
Considerando as queixas da paciente, a análise
dentolabial e periodontal, os exames radiográficos e
tomográficos, foi apresentado um plano de tratamento
que incluía, também, a reabilitação oral superior com
doze coroas em dissilicato de lítio estratificado. Após a
prova do enceramento com resina bisacrílica e
aprovação estética do novo sorriso e do plano de Figura 4 – Sáude gengival após 45 dias de cicatrização.
tratamento, a paciente foi encaminhada para cirurgia
periodontal. Para os preparos dentários, foi utilizada uma
Com o guia cirúrgico em posição, foi muralha de silicone para auxiliar a visualização da
realizada incisão com bisel interno para obter-se o espessura necessária a ser desgastada do dente. Todas
contorno gengival desejado. Após, o retalho foi as restaurações adesivas foram removidas e, quando
levantado e novamente com o guia cirúrgico em necessário, foram substituídas para preservação da
posição, a osteotomia foi realizada, removendo de 1 a 2 forma dos preparos e uniformidade da espessura do
mm de osso alveolar de diferentes regiões. O retalho desgaste (figura 5).
foi estabilizado com sutura tipo suspensório (figura 3).
1212
Figura 5 – Preparos dentários.

A paciente aguardou 15 dias com os
provisórios até que as coroas em dissilicato de lítio Figura 7 – Sorriso após finalização do tratamento.
estratificado fossem confeccionadas. As coroas foram

cimentadas com cimento resinoso fotopolimerizável e CONSIDERAÇÕES FINAIS
estratégia adesiva autocondicionante, em dois passos,
com condicionamento ácido seletivo do esmalte O objetivo da cirurgia plástica periodontal
A altura da linha de sorriso foi fator nunca é eliminar a gengiva do sorriso, ainda mais em
determinante para a escolha desta técnica cerâmica, já um paciente em que o sorriso gengival é muito
que restaurações com infraestrutura metálica forçam o marcante. A proposta deve ser de suavizar sua
dentista a posicionar a margem da restauração sob a exposição. Um sorriso agradável pode ser definido
gengiva, podendo alterar a integridade biológica da como aquele que expões completamente os dentes
restauração com os tecidos circundantes (figuras 6 e 7). superiores e, aproximadamente, 1mm de tecido
Hoje, o uso de materiais cerâmicos para as restaurações gengival, sendo aceitável até 2 ou 3mm. Além disso,
totais, em muitos casos, permite que o preparo fique geralmente é considerada antiestética pelos pacientes
supragengival, beneficiando a saúde periodontal (FRADEANI, 2006).
(FRADEANI, 2009).
REFERÊNCIAS
FRADEANI, M. Análise Estética: uma Abordagem

Sistemática para o Tratamento Protético. São Paulo.
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FRADEANI, M. Tratamento Protético: Uma Abordagem
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São Paulo. Quintessence, 2009.
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KYRILLOS, M.; MOREIRA, M.; CALICHIO, L.
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LINDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N. P. Tratado de
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Guanabara Koogan, 2005.
MONDELLI, J. Estética e Cosmética. São Paulo.
Quintessence, 2003.
Capítulo 207
Reabilitação precoce em paciente
com amelogênese imperfeita
Kely Gruber
Flávio de Melo Garcia
Simone Kreve
1214
c) Hipoplasia localizada grave (autossômica recessiva -
A
amelogênese imperfeita (AI) é atualmente AR)
definida como um grupo complexo de d) Hipoplasia com esmalte de superfície lisa (AD)
condições de origem genética, que afetam e) Hipoplasia com esmalte liso, relacionado ao
a estrutura e aparência clínica do esmalte dos dentes, cromossomo X (dominante ligada ao cromossomo X -
podendo associar-se com mudanças morfológicas e DLX)
bioquímicas em qualquer lugar do organismo f) Hipoplasia com esmalte rugoso (AD)
(AZEVEDO, 2013). É uma alteração hereditária de g) Agenesia do esmalte (AR)
baixa prevalência (GREENFIELD et al., 1992),
ocorrendo em 1 a cada 14.000 norte-americanos, que Grupo II – Hipomaturação
pode afetar tanto a dentição decídua como a a) Pigmentada (AR)
permanente (PINHEIRO et al., 2010). Associa-se à b) Pigmentada (recessiva ligada ao cromossomo X -
presença de ameloblastos defeituosos, que por RLX)
consequência, secretam esmalte com alterações que c) Dente com manchas opacas (flocos de neve) -
variam desde a deficiência na formação até defeitos no (RLX)
conteúdo mineral e proteico (PINHEIRO et al., 2010; d) Dente com manchas opacas (flocos de neve) - (AD)
COUTO et al., 2012), enquanto a estrutura dentinária
mostra-se não alterada (KORAY; SOYMAN; Tipo III – Hipocalcificada
ERDOǦAN; 1988). a) Transmissão dominante (AD)
A transmissão genética da AI pode decorrer de b) Transmissão recessiva (AR)
três maneiras: tipo I, na qual a transmissão é
dominante, relacionado ao cromossomo X; tipo II, na Tipo IV – Hipoplásica e por Hipomaturação com
qual a transmissão é autossômica dominante; e tipo Taurodontia
III, quando a transmissão é autossômica recessiva a) Lesões do tipo hipomaturação (AD)
(KORAY; SOYMAN; ERDOǦAN; 1988). b) Lesões do tipo hipoplásica (AD) (MORGADO;
Em 1988, Witkop, estabeleceu uma AZUL, 2009).
classificação para a AI amplamente conhecida e aceita, Para estabelecer diagnóstico adequado,
de acordo com os vários estágios do comprometimento exames clínico e radiográfico devem ser realizados em
do esmalte dentário, dividindo em 4 grupos e 15 conjunto. De acordo com o aspecto clínico, a
subgrupos, baseados na variedade de fenótipos e modo amelogênese imperfeita pode ser subdividida em várias
de transmissão da anomalia. Deve-se levar em formas, dependendo do tipo de defeito apresentado e
consideração que fenótipos diferentes podem ser estágio de formação do esmalte em que tenha ocorrido
identificados em indivíduos da mesma família a alteração, sendo os principais, amelogênese
(AZEVEDO, 2013): hipoplásica, hipocalcificada e hipomaturada
Grupo I – Hipoplásica (SANTOS, 2006).
a) Presença de esmalte fissurado (autossômica No tipo hipoplásico da AI, o defeito ocorre no
dominante - AD) desenvolvimento da matriz do esmalte, que apresenta-
b) Hipoplasia localizada (AD) se fino, com sulcos e fossas, menos espesso
radiograficamente, contudo, com radiopacidade e
1215
contraste normais em relação à dentina (SENGUN; As características histopatológicas não são
OZER, 2002). No grupo da AI hipocalcificada, evidentes em preparações rotineiras devido à
encontram-se defeitos na mineralização do esmalte que necessidade da realização de descalcificações no
se mostra áspero, descolorido e com consistência preparo das peças. Como alternativa, preparam-se
menor, com maior suscetibilidade ao desgaste e cortes por desgaste de espécimes não
comprometimento da anatomia. Radiograficamente, a descalcificados (SHOLAPURKAR et al, 2008) e
radiopacidade do esmalte é semelhante à da dentina utilizam-se microradiografias como método especifico
(SENGUN; OZER, 2002). Já nos casos hopomaturados para determinar o grau de mineralização nos tecidos
da AI, a alteração ocorre na maturação do esmalte, o calcificados. As alterações histopatológicas
qual mostra manchamento opaco, variando de branco a evidenciadas são altamente diversificadas e variam
amarelo-amarronzado ou vermelho-amarronzado, e com cada tipo clínico de AI (NEVILLE, 2012).
tendência a descolar-se em lascas ao invés de Embora seja pequena a incidência, é
desgastar-se, apesar da espessura e dureza normais necessário suporte substancial aos portadores, tanto no
(CRAWFORD; ALDRED; BLOCH-ZUPAN, 2007). aspecto clínico quanto no emocional (MORGADO;
Este tipo, em função de seu aspecto, tem como AZUL, 2009). O tratamento envolve alívio da
diagnóstico diferencial a fluorose dentária sensibilidade e melhora da estética facial e da
(AZEVEDO, 2013). função. A existência de uma diversidade de materiais e
Além das deficiências quantitativas e métodos restauradores amplia as possibilidades de
qualitativas, podem estar eventualmente associadas tratamento, embora possam confundir o profissional
anomalias como: calcificação pulpar, taurodontismo e quanto ao mais adequado (GOKCE; CANPOLAT ;
malformação radicular, falha na erupção e impactação OZEL, 2013).
de dentes permanentes ou agenesia, reabsorção É importante levar em consideração, para
radicular e coronária, problemas oclusais como elaboração do plano de tratamento, aspectos
mordida aberta anterior e posterior (YIP; SMALES, relacionados aos anseios e expectativas do próprio
2003). paciente, bem como possibilidade financeira, tipo e
Independente do tipo de AI, as complicações severidade da alteração, idade e estado de saúde bucal,
são semelhantes e, dentre elas, encontram-se a que pode mostrar-se deficiente pelo receio e
sensibilidade dentária, estética deficiente e dimensão sensibilidade durante a escovação. Pacientes com
vertical diminuída, insatisfação com tamanho, forma e menos idade, requerem planejamento atencioso,
cor dos dentes, deficiência mastigatória 16 e higiene considerando o desenvolvimento dentário e o potencial
bucal prejudicada (CRAWFORD; ALDRED; BLOCH- de crescimento maxilar e mandibular (AZEVEDO,
ZUPAN, 2007). 2013). É imprescindível a realização de diagnóstico e
De modo geral, as alterações radiográficas tratamento imediatos, com restaurações adesivas para
baseiam-se na presença de esmalte hipomaturado com tratamento provisório, como método de melhorar a
radiodensidade similar ou menor que a dentina aparência e função, bem como evitar desgastes
(CRAWFORD; ALDRED; BLOCH-ZUPAN, 2007), dentários (HIRAISHI; YIU; KING, 2008).
fina ou ausente camada de esmalte, falta de pontos de Quando no planejamento nota-se a questão
contatos, dentina e cavidade pulpar com aspectos financeira como critério importante, pode-se incluir no
normais e, mais raramente, raízes curtas e estreitas planejamento, restaurações onlays de níquel-cromo e
COUTO et al., 2012). restaurações diretas de resina composta, que
1216
apresentam baixo custo quando comparados às confecção das coroas provisórias, montagem de
restaurações de cerâmica e também garantem modelos em articulador para estabelecimento e
reabilitação estética e funcional (AZEVEDO, 2013). devolução de uma adequada DV, instalação das coroas
Um importante fator a observar-se é que a adesão em provisórias posteriores superiores, seguida das
dentes com AI é alterada, podendo haver falha na superiores anteriores, posteriores inferiores (figura 4) e
adesão da resina à dentina, devido ao fato de que a por ultimo, anteriores inferiores (figura 5). Para
dentina exposta ao meio bucal sofre transformações finalização, foi realizado ajuste oclusal e
morfológicas e de composição que resultam em encaminhamento à ortodontia.
diminuição da dentina peritubular e obliteração parcial O paciente encontra-se em tratamento
dos túbulos dentinários, o que a torna mais resistente ortodôntico, para posterior reabilitação com coroas
ao ataque ácido. cerâmicas.
Independente da técnica ou material
escolhido, é importante que o plano de tratamento
inclua prevenção, restauração e manutenção
(SADIGHPOUR; GERAMIPANAH; NIKZAD, 2009).
Paciente C. S., 14 anos, procurou atendimento

Figura 1 – Aspecto intraoral inicial evidenciando alteração de
odontológico com queixa de dentes amarronzados com
cor dos elementos dente , superfície rugosa, desalinhamento
anatomia comprometida e sensibilidade dentinária. Na dentário e máloclusão.
anamnese, não foi registrada história pregressa de AI
na família. Ao exame clínico, observou-se alteração de
cor (amarelo acastanhado) e superfície rugosa em todos
os dentes, desalinhamento dentário e máloclusão
(figura 1), com desgaste nas bordas incisais e pontas de
cúspides (figura 2).
Solicitada radiografia panorâmica, que
evidenciou coroas mais quadrangulares nos incisivos,
cúspides de molares e pré-molares baixas, não
definidas, imagens radiolúcidas associadas às coroas
(figura 3), sendo confirmado diagnóstico de
amelogênese imperfeita do tipo hipocalcificada. Figura 2 – Vista oclusal inicial, nota-se desgaste nas bordas
incisais e pontas de cúspides.
O plano de tratamento proposto foi instalação
das coroas provisórias, com recuperação da dimensão
vertical (DV), associada à adequação do meio bucal,
instrução de higiene e motivação do paciente, com
posterior encaminhamento à ortodontia.
Foram realizadas sessões de profilaxia,
raspagem e alisamento radicular, moldagem para
1217
às indicações de tratamento da AI, sendo assim, é
fundamental a investigação detalhada de casos clínicos
em que a mesma se manifesta, a fim de correlacionar as
características variáveis da doença e esclarecer formas
de tratamentos viáveis.
Quando realizado diagnóstico da AI, o
estabelecimento de um plano de tratamento adequado e
imediato, que atenda às necessidades do paciente, é de
fundamental importância para restabelecer estética,
Figura 3 – Radiografia panorâmica evidenciando coroas função e conforto psicológico ao mesmo.

quadrangulares nos incisivos, cúspides de molares e pré-
molares baixas e imagens radiolúcidas associadas às coroas.
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Capítulo 208
Sistema de retenção tubo-
parafuso como uma alternativa
para implantes vestibularizados
Manoel Antunes Neto

Marcus D’avila Candido Souza
Rodrigo Passos Del Fiaco
1220
I
nicialmente, os implantes foram restante, da marca De Bortoli cônicos (Universal II),
desenvolvidos para a reabilitação de também de hexágono interno. As plataformas dos
mandíbulas edentadas; logo pode-se implantes das regiões 11, 13, 14, 15, 22, 23 e 24 são,
afirmar que a estética não era a finalidade principal da respectivamente, de 3.8mm, 3.5 mm, 3.5mm, 3.5mm,
reabilitação sobre implantes. 4.0mm, 4.0mm 4.0mm .
Com o aumento da expectativa dos pacientes Os implantes 22, 23 e 24 estavam
em relação ao resultado do tratamento, no decorrer dos excessivamente inclinados para vestibular, não
anos, aliado às novas tecnologias na área de permitindo a confecção de uma prótese parafusada
implantodontia e prótese, fez-se necessário um sistema metalocerâmica sem a correção prévia dessas
de adaptação de próteses que atendesse, de modo inclinações com abtuments angulados. Por outro lado,
satisfatório, a necessidade estética e não apenas existia a possibilidade da utilização de munhões e
funcional. próteses metalocerâmicas cimentadas, o que
Comumente utilizam-se coroas cimentadas comprometeria a reversibilidade do caso quando fosse
como solução protética para implantes necessária a remoção da coroa. Então, foi considerada
vestibularizados. Assim, elimina-se o orifício de acesso a possibilidade da utilização de um sistema que
ao parafuso, saindo por vestibular, o que permitisse a remoção da prótese quando o profissional
comprometeria a estética do caso. No entanto, as assim desejasse, e que mantivesse a estética agradável
coroas cimentadas não podem ser removidas do do sorriso sem alterar a função (figura 1).
implante, caso isso seja necessário devido a uma Determinou-se no planejamento intelectual a
intercorrência. Assim, profissionais freqientemente se utilização de munhões personalizados em laboratório, a
questionam qual seria a maneira ideal de reabilitar um partir do pilar UCLA, com base metálica em cobalto-
paciente no qual a posição dos implantes compromete a cromo e sobrefundido em níquel-cromo. Devido à
estética, mantendo-se a reversibilidade protética dificuldade encontrada para se obter no comércio os
(FREITAS, 2009). três pilares UCLAs antirotacionais, utilizamos em
O presente artigo visa demonstrar a conjunto com as duas UCLA atirrotacionais, uma
utilização do sistema tubo-parafuso em implantes UCLA rotacional, sendo confeccionado o munhão
vestibularizados localizados em regiões estéticas, desta última unido ao coping do munhão do implante
possibilitando um resultado conciliador entre vizinho (figura 2).
estética e reversibilidade protética. Para se obter a reversibidade da prótese
parafusada, foi utilizado o sistema tubo-parafuso ou
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO parafuso lateral, colocado por palatina, para possibilitar
o aparafusamento da prótese sem comprometer a região
A paciente leucoderma, não fumante, tendo vestibular (figura 3).
condições sistêmicas em padrões saudáveis, O metal escolhido para ser utilizado na
apresentou-se com o objetivo de tratamento fundição dos munhões foi o níquel-cromo (NiCr). Após
reabilitador superior, sendo que possuía implantes e a fundição dos munhões, foram confeccionados os
provisórios em resina acrílica já instalados. copings metálicos sobre os mesmos, sendo utilizado
Os sete (7) implantes instalados nas regiões níquel-cromo e possuindo um orifício na parte palatina
dos elementos 13, 14, 15, 11, 22, 23 e 24, sendo o da que irá alojar a cabeça do parafuso, que serve para a
região 11 da marca SIN de hexágono interno, e o fixação da prótese no munhão perfurado. Foi planejada
1221
uma reabilitação oral superior composta por nove coroas sobre dentes metalocerâmicas foram cimentadas
coroas metalocerâmicas. No implante 11, foi planejada com cimento de fosfato de zinco (figuras 8 e 9).
uma coroa parafusada sobre um abtument cônico. Nos A paciente foi instruída a realizar a
dentes 12 e 21, planejamos coroas cimentadas. Nos higienização correta, e a manter consultas periódicas de
implantes 13, 14 e 15, planejamos três coroas unidas, acompanhamento para a correta manutenção das
parafusadas sobre três mini-pilares. Finalmente, no próteses. Ao finalizar o caso, a paciente teve
lado esquerdo da paciente, planejamos três coroas recuperada a estética e a função, pois agora pode
(sendo a 22 e 23 unidas) sobre os implantes 22, 23 e usufruir de uma correta oclusão, e a fonação, mantendo
24, onde, devido à grande vestibularização dos ao mesmo tempo a característica da reversibilidade que
implantes, optamos pelo uso do sistema tubo-parafuso. poderá, no futuro, se mostrar útil caso ocorra algum
Após a confecção da infraestrutura metálica, acidente com as próteses metalocerâmicas sobre os
foram provados os copings, sendo verificados implantes, ou mesmo devido à necessidade de
clinicamente e radiograficamente, a adaptação passiva profilaxia em regiões complicantes da prótese (figura
e ausência significativa de espaço entre a coroa e a 10). No presente caso clínico, a reabilitação
gengiva (gap). Com a resina acrílica Duralay II Lab implantossuportada com coroas totais cerâmicas e
Pattern Resin, foi realizado o registro interoclusal em intermediários personalizados de zircônia representou
três pontos distintos e equidistantes para se manter a uma adicional vantagem, levando-se em consideração
estabilidade oclusal quando os registros estiverem em as limitações observadas no início do tratamento. A
posição (figura 4). escolha correta dos materiais e técnicas contribuíram
Não foram necessárias soldas. A cor da para a reprodução precisa dos elementos dentais
porcelana escolhida foi A3, com base na escala VITA ausentes, bem como uma ótima estabilidade dos
classical A1 - D4. Após a aplicação da porcelana, foi tecidos peri-implantares, proporcionando
realizado o ajuste oclusal, em cêntrica, nas biocompatibilidade e estética, que em última análise,
lateralidades, e protrusão, para poder então ser aplicado vai direcionar para o objetivo final: longevidade e
o glaze (figura 5). Os primeiros munhões a serem naturalidade das restaurações cerâmicas.
instalados foram os dos implantes vestibularizados nas
regiões dos elementos 23 e 24, para poder, então, ser
instalado o munhão sem o antirrotacional do elemento
22, visto que o componente havia sido unido com o
coping do 23, com a finalidade de ter uma posição final
definida e não rotacionar por possuir a cinta metálica
lisa (figuras 5, 6 e 7).
Todos os parafusos dos munhões receberam o
torque de 20 N.cm diretamente sobre os implantes. As
coroas sobre mini-pilares receberam torque de 10
N.cm; já os parafusos localizados na parte palatina das
Figura 1 - Caso clínico inicial. Provisórios em resina acrílica
coroas com sistema tubo-parafuso receberam apertos
adaptados sobre dentes e implantes do 15 ao 24.
manuais. Os orifícios localizados nas regiões oclusais e
palatinas foram cobertos com fita veda-rosca e resina
composta fotopolimerizável opaca de cor A3. As
1222
Figura 2 - Condição clínica pré-existente: Inclinação

vestibular dos implantes 22, 23 e 24.
Figura 3 – Munhão sem o antirrotacional unido ao coping

vizinho.
Figura 4 – Chave posicionada na parte palatina da prótese.

1223
Figura 12 – Vista oclusal do modelo com as próteses

finalizadas.
Figuras 5, 6, 7, 8, 9 e 10 – Orifício na parte palatina do

sistema tubo-parafuso.
Figura 11 – Registro oclusal em três pontos equidistantes. Figuras 13 e 14 – Instalação da coroa do elemento 12 com o
munhão sem o antirrotacional.
1224
A técnica do tubo-parafuso, parafuso lateral
ou pilar transversal, se mostrou a técnica mais indicada
para a reabilitação de implantes vestibularizados, pois
combina a estética superior das próteses cimentadas
com a reversibilidade das próteses parafusadas.
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Capítulo 209
Reabilitação de maxila atrófica com
prótese tipo protocolo de Branemark
Marcus Bravo Alves

Priscila Cambria Kashima
Solange Morita
1227
A
terapia implantodôntica pode independente do tipo de conexão (ROCHA et al.,
contemplar desde a falta de um 2012). (FREITAS; SILVA & GEOFFROY, 1974)
elemento como de toda a arcada ressaltaram que para se obter uma boa estética deve-se
dentária, devolvendo ao paciente considerar uma tomada correta da dimensão vertical, o
edêntulo parcial ou total, uma qualidade de vida que plano oclusal protético, linha mediana, linha dos
não era conseguida no passado (BRANEMARK et al., caninos e linha alta do sorriso e com relação aos
1969). Segundo um estudo de Pjetursson et al. (2012), dentes. Outro fator muito importante é o teste fonético,
as próteses dentárias implantossuportadas são um realizando diversas provas com palavras possuidoras
método de tratamento seguro e previsível, com altas de fonemas linguodentais. Os americanos usam a
taxas de sobrevivência. As próteses palavra Mississipi e, no Brasil, utilizamos numerais
implantos=suportadas apresentaram um papel como sessenta e seis (TAMAKI, 1983).
fundamental nas reabilitações totais, relacionando O presente relato de caso clínico tem como
estética, funcionalidade, equilíbrio das estruturas do objetivo apresentar uma reabilitação total em maxila
sistema estomatognático (RAMFJFORD, 1961) e com prótese do tipo protocolo de Branemark submetida
osseointegração efetiva, submetendo os implantes à à carga imediata.
carga imediata (ROMANOS et al., 2003).
Em Implantodontia, define-se carga imediata DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
como sendo a instalação de um elemento protético
sobre um implante, sem que tenha ocorrido ainda a sua Paciente do sexo masculino, 51 anos,
osseointegração (ABBOUD et al., 2005). Em próteses caucasiano, saudável e não fumante, apresentou-se em
tardias, ocorre um período de espera para que ocorra a clínica particular relatando insatisfação com o uso de
osseointegração dos implantes, durante esta fase, os prótese total superior há mais de 40 anos. Demonstrou-
pacientes fazem uso ou não de próteses removíveis. O se disposto a submeter-se à reabilitação protética
uso destas próteses temporárias, na maioria das vezes implantossuportada. Ao exame clínico, observou-se
desprovidas de estabilidade e retenção, geram situações reabsorção óssea severa de toda a maxila anterior,
de desconforto, necessidade de ajustes frequentes e trespasse horizontal negativo e suporte labial limitado.
eventuais problemas psicológicos e de convívio social Os exames de imagem mostraram seios maxilares
(CHEN; WILSON; HAMMERLE, 2004). extensamente pneumatizados em ambos os lados
Assim, nos últimos anos, diversas técnicas (figura 1), e severa absorção de todo osso alveolar na
têm surgido para reabilitar pacientes edêntulos totais maxila anterior. Na arcada inferior, apresentava dentes
com implantes osseointegrados, com base no conceito e implantes ósseointegrados com reabilitação fixa. A
de carga imediata.Assim, , surgiram técnicas com higiene bucal do paciente era satisfatória, sem grande
estrutura pré-fabricadas, técnicas de fundição acúmulo de biofilme.
odontológica convencional e até próteses imediatas Foi realizada demonstração ao paciente de
sem estrutura metálicas rígidas ou apenas com reforços como ficaria o seu suporte labial com o uso de uma
metálicos nos implantes distais (MENDES; prótese fixa implantossuportada, mediante a remoção
MIYASHITA; OLIVEIRA, 2011). de toda a área de acrílico rosa de sua prótese total. O
Na maioria dos casos de prótese total fixa planejamento proposto consistiu de elevação do
sobre implantes, realizam-se próteses parafusadas, assoalho de ambos os seios maxilares e enxerto ósseo,
sobre pilares mini-cônicos, retos ou angulados, período de incorporação óssea de 6 meses, seguida de
1228
confecção de prótese fixa suportada por seis implantes
posteriores.
Figura 1 – Radiografia panorâmica inicial.
Figura 3 – Fotografias faciais de perfil e frontal na prova

Após os enxertos, novos exames de imagem foram dos dentes.
obtidos (figura 2), onde se constatou o sucesso do primeiro
ato cirúrgico. Nesta fase, deu-se início ao planejamento
Após a aprovação por parte da equipe e do
reverso da reabilitação fixa, mediante determinação de
paciente, a prótese foi duplicada em resina acrílica
distância vertical de oclusão (DVO), e prova dos dentes em
incolor (Jet, Artigos Odontológicos Clássico Ltda.),
cera, para aprovação pelo paciente.
para a obtenção de um guia cirúrgico protético.
Foram instalados seis implantes (Implacil De
Bortoli, São Paulo, Brasil), sendo três de cada lado, nas
seguintes medidas: direito posterior 4,0x13 mm; direito
médio 3,5x13 mm; direito anterior 3,5x10 mm;
esquerdo posterior 4,0x13 mm; esquerdo médio 3,5x13
mm; esquerdo anterior 3,5x10 mm; mediante duas
Figura 2 – Imagem do exame radiográfico posterior à incisões sobre as cristas dos rebordos e pequenas
elevação bilateral de seio maxilar e enxerto ósseo. incisões de relaxamento realizadas anteriormente.
Após a instalação dos implantes, com torque
A prova dos dentes foi essencial para prever o
mínimo de 35Ncm, a confecção da prótese foi realizada
suporte labial, pois havia uma limitação decorrente da
em caráter imediato. Para isto, mini-pilares retos foram
montagem dos dentes em posição ligeiramente mais
fixados sobre os respectivos implantes e o torque
retraída que a da sua prótese total de uso. Tal manobra
preconizado de 32Ncm foi aplicado com auxílio de
teve por objetivo diminuir o braço de alavanca gerado
torquímetro cirúrgico (Implacil De Bortoli, São Paulo,
anteriormente sobre os implantes, em virtude da
Brasil). Em seguida, os transferentes de moldeira de
discrepância negativa entre as bases apicais (Figura 3).
duas peças foram instalados, utilizando parafusos das
coifas dos mini-pilares (Figura 4). O uso desses
parafusos conferiram maior facilidade na sutura,
realizada com fio absorvível Vicryl (Ethicon,
Johnson&Johnson, São Paulo, Brasil), na união dos
transferentes com resina acrílica (Pattern Resin, LS,
GC America, Alsip, IL, EUA) e permitiram o registro
oclusal. A transferência dos implantes foi realizada
1229
unindo os transferentes em um conjunto único (figura SpA, Roma, Itália) aplicado sobre o conjunto,
5). Após polimerização da resina acrílica, a região direcionou-se o fechamento até a altura de DVO
anterior foi seccionada, e novamente unida, a fim de determinada previamente (figura 6).
minimizar possíveis alterações de contração da mesma. Após o registro oclusal, os parafusos de coifas de mini-
pilares foram substituídos por parafusos longos de
transferentes (figura 7). A moldagem para transferência
da posição dos mini-pilares foi realizada com silicone
de adição regular e denso (Express XT, 3M Esper,
USA) sem o emprego de moldeira.
Figura 4 – Transferentes instalados sobre mini-pilares.
Figura 6 – Procedimentos de registro oclusal na DVO

programada.
Figura 5 – União com resina acrílica de todos os

transferentes.
Nesta fase, duas dificuldades são normalmente

encontradas: a transferência para o articulador da DVO Figura 7 – Transferentes com os parafusos longos e a parte
previamente determinada, e o registro da linha média e anterior do guia cirúrgico aderido à resina.
da linha estética dental. Para solucionar tais problemas,

O técnico em prótese obteve o modelo em
o guia protético cirúrgico foi então desgastado, sendo
gesso; em seguida, o material de moldagem foi
mantida apenas a face vestibular dos dentes anteriores,
removido e remontado em articulador semi ajustável,
e fixado à barra dos transferentes, com atenção em
com a utilização do registro obtido em boca. Na
manter a linha média e a altura da borda incisal
sequência, a barra metálica foi fundida, sobre a qual foi
corretas. Com o uso de silicone por condensação de
realizada a montagem dos dentes. Realizou-se a prova
consistência densa (Zetaplus, Zhermack SpA, Roma,
estética e funcional, para então finalizar com a
Itália) e silicone de registro (Occlufast Rock, Zhermack
acrilização. A prótese protocolo do tipo Branemark foi
1230
instalada e o paciente orientado sobre os devidos
cuidados quanto à higienização e alimentação (figura 8,
9 e 10). CONSIDERAÇÕES FINAIS
Antever o resultado protético final é

fundamental para a obtenção de bons resultados
quando da realização de qualquer procedimento
protético implantossuportado. No entanto, a
transferência e o registro das relações dos implantes
entre sí e do conjunto dos implantes com a maxila,
mantendo o planejamento estético e funcional, bem
como o correto registro da relação entre as bases
apicais nos sentidos ânteroposterior e vertical, são
desafios em reabilitações implantossuportadas com
Figura 8 – Fotografias finais. carga imediata, em virtude das dificuldades inerentes
Legenda: A – Fotografia final de perfil. B – Fotografia final
ao tempo cirúrgico. No presente caso clínico, a
frontal.
reabilitação implantossuportada com prótese tipo
protocolo em carga imediata proporcionou solução
bastante satisfatória, mesmo diante de reabsorção óssea
maxilar severa. A técnica de registros de transferência
empregada permitiu a obtenção de resultados
planejados previamente à cirugia.
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Capítulo 210
A utilização da terapia
miofuncional na adaptação de
próteses totais por meio da
Fonoaudiologia
Natália Vasconcelos Tolentino

1233
A
terapia miofuncional aplicada em
parceria com o fonoaudiólogo em
usuários de prótese total visa
desenvolver padrões funcionais compatíveis com o uso
de próteses. Observou-se que a interação da
fonoaudiologia por meio da terapia miofuncional e a
reabilitação bucal são de grande importância para uma
adaptação mais rápida, evitando que os pacientes
deixem de usar as próteses por dificuldades de
adaptação ou que desenvolvam mecanismos
Figura 1 - Vista frontal inicial.
compensatórios (Kurita et. al 2001).
No processo de reabilitação de um paciente
desdentado, Cunha et. al (2003) concluíram que é
favorável a atuação do fonoaudiólogo em conjunto com
o cirurgião-dentista, pois quando isso ocorre,
resultados mais satisfatórios quanto à mastigação, fala
e estética são obtidos.
Castro & Gomez, (2015) apontam que a
fonoaudiologia muito contribui na execução de
próteses totais. Por meio de exercícios de força e
resistência, massagens e alongamentos, os músculos do
pescoço e da face são trabalhados desde o início até o
final do tratamento, possibilitando uma atividade Figura 2 - Perfil inicial.
muscular adequada às funções de mastigação,

deglutição e fala e otimizando a retenção e a função
das próteses totais. Usuário de prótese total superior com desgaste
aparente, mordida em topo e perda de elementos
dentários na mandíbula, com ausência de prótese
(figura 3).
O paciente foi submetido à terapia miofuncional após a

reabilitação bucal, auxiliando-o na adaptação funcional
e estética das próteses novas. Paciente do gênero
masculino, 43 anos. Exame extrabucal inicial
demonstrou assimetria facial, sulco naso-labial
profundo e aparente (figura 1) e lábio superior sem
suporte ósseo (figura 2). Figura 3 - Situação intrabucal inicial.
Plano de tratamento: Prótese total superior,

prótese parcial removível inferior associada a coroas
1234
fresadas.
No dia de instalação das próteses, verificou-se
que o paciente possuía uma tensão muscular na região
dos lábios, com dificuldade para selamento labial e
tensão no músculo mentual (figura 4) e o sorriso ainda
não estava em harmonia muscular.
Figura 6 - Exemplo de manobra miofuncional de

alongamento do orbicular.
Após as manobras da terapia miofuncional, o

paciente retornou com a musculatura mais adaptada,
sorriso mais harmônico(figura 7 e 8), além de conforto
ao mastigar e falar.
Figura 4 - Vista frontal antes das manobras miofuncionais.
Figura 5 - Vista frontal após as manobras miofuncionais. Figura 7 - Sorriso antes da terapia miofuncional.
Foi sugerido ao paciente a execução de manobras

fonoaudiológicas como a realização de compressas
diárias com água morna, exercícios de alongamento do
músculo orbicular dos lábios e alongamento dos
masséteres (Fig. 6).
Figura 8 - Sorriso mais harmônico após terapia miofuncional.

1235
Observou-se no presente caso clínico que a

interação da fonoaudiologia por meio da terapia
miofuncional é de grande importância na adaptação
mais rápida das próteses.
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Capítulo 211
Solução estética em região anterior
da maxila com extração dos incisivos
e colocação de implantes com carga
imediata
Fernanda Terribili D’Almeida

Jussara Gimenes de Faria
Antônio Lucas Costa Scholz
Carlos Henrique Justus
Cristiano Soares
1237
A
tualmente, pacientes do que a quantidade de força, é a sua distribuição ao
parcialmente edêntulos, estão cada longo da raiz dentária e do osso alveolar. Se a força for
vez mais sentindo as desvantagens intensa, mas bem distribuída, levará a menores danos
sociais, estéticas e funcionais (BRAGGER et. al., aos tecidos do que uma pequena força concentrada em
2011). Quando ocorre a perda dos dentes contíguos, o pequenas áreas. Embora aceitáveis, as reabsorções
desafio estético é grandemente complexo (SPEAR, radiculares não devem ser consideradas normais,
2009). Sabe-se que o procedimento de restauração de fisiológicas ou como parte de um processo de
dentes anteriores, em particular, os incisivos remodelamento apical, e sim, efeitos colaterais ou
superiores, é um grande desafio para as reabilitações iatrogênicos quase inevitáveis na prática ortodôntica.
orais (GARBER; BELSER, 1995). Eles requerem Quando se gera uma força excessiva, não se dando
maior precisão no planejamento protético cirúrgico e chance do organismo de recuperar-se, resulta em
obrigatoriedade de um posicionamento tridimensional mobilidade e, consequentemente, a perda do elemento
ideal, que em uma abordagem equivocada, pode alterar dentário (CONSOLARO, 2012).
completamente a estética da área e levar a resultados
desastrosos do ponto de vista estético (DEUS, et. al,
2008). Vários são os fatores relacionados com a perda
do elemento dental. Temos a cárie, doença periodontal,
medicamentos e terapias agressivas, iatrogênia, dentre
outros (GREENSTEIN; CAVALLARO; TARNOW,
2010). Uma ortodontia mal conduzida pode levar à
perda dos elementos dentários, isto porque, na prática
Figura 1 – Vista frontal mostrando a vestibularização
ortodôntica, as reabsorções radiculares resultam da acentuada dos incisivos superiores.
soma de efeitos obtidos a cada período de ativação do
aparelho. Quando ocorre essa ativação para os tecidos
periodontais, é um novo recomeço, uma nova fase de
episódios moleculares, celulares e teciduais
(CONSOLARO, 2012).
Paciente do gênero feminino, 35 anos, se

apresentou com queixa de mobilidade nos dentes 11,
21, 12 e 22 e vestibularização destes dentes,
comprometendo a estética (figura 1). Na anamnese e
exame clínico, foi constatada mobilidade excessiva nos
dentes anteriores da maxila (figura 2) e relato da
paciente que isto ocorreu após tratamento ortodôntico Figura 2 – Radiografias periapicais mostrando grande
reabsorção radicular dos incisivos superiores, razão da
prolongado. Nos estudos sobre a quantificação de
mobilidade dental.
forças em ortodontia ressalta-se que, mais importante
1238
As radiografias panorâmica e periapical da futura posição destes dentes e melhora na estética
mostraram extensa reabsorção radicular, (figura 5).
contraindicando a permanência destes dentes. Com a
vestibularização dos dentes anteriores da maxila, os
antagonistas inferiores sofreram movimentação e
estavam em contato íntimo com os superiores.
Foi proposta a extração cirúrgica dos quatro
incisivos superiores, a colocação de quatro implantes e
provisórios imediatos. Entretanto, para corrigir essa
vestibularização dos dentes anteriores superiores, foi Figura 4 – Os quatro incisivos superiores sendo recortados
necessário fazer uma movimentação ortodôntica nos em modelo de gesso para avaliação estética e funcional.
dentes inferiores para lingualizar estes dentes, criando
um espaço (overjet) para que fosse possível colocar os
dentes anteriores superior sobre implantes (provisórios)
mais para palatino, eliminando a excessiva
vestibularização e melhorando a estética (figura 3).
Figura 5 – Sequência de recortes e reposicionamento.
Deste enceramento, também conhecido como

planejamento reverso, foram feitos os provisórios e o
guia cirúrgico. Após a confecção deste guia, foram
Figura 3 – Vista frontal e lateral após retratamento
extraídos os quatro incisivos anteriores superiores de
ortodôntico com a finalidade de lingualizar os dentes
anteriores inferiores e abertura de espaço interoclusal em maneira atraumática e preservando as papilas (figura
relação aos incisivos superiores para futura colocação dos 6).
implantes.
Após o tratamento ortodôntico, foi realizada a

moldagem, e os modelos foram montados em
articulador semi-ajustável. E para isso, foi necessário
combinar a fase cirúrgica e protética propriamente dita,
dentro do planejamento prévio ao procedimento
cirúrgico, sendo necessário determinar a posição da
Figura 6 – Remoção atraumática dos incisivos preservando as
restauração final para que fosse feito um trabalho no papilas e guia cirúrgico colocado sobre o alvéolo dos dentes
sentido contrário, ou seja, o planejamento reverso extraídos.
determinando a posição do implante através da forma
final da prótese (SALAMA, 2009). Os quatro incisivos
Foram colocados quatro implantes de 4.1 x
foram removidos do modelo superior (Figura 4) e foi
15.0 mm, do modelo 3I, Certain HI (figura 7), e
realizado um enceramento diagnóstico para verificação
imediatamente os provisórios sobre cilindros de titânio
1239
(figura 8), sendo estes reimbasados e aparafusados com zircônia e coroas metal free parafusadas pelo sistema
carregamento imediato (Figura 9). CAD-CAM. Neste sistema, em relação à prótese
dentária, o modelo de gesso ou até mesmo a arcada
dentária dos pacientes podem ser digitalizados, se
transformando em arquivos (ou files) por processos de
escaneamento. Uma vez que as imagens são adquiridas
pelo escaneamento, as mesmas são importadas para
softwares de planejamento e as imagens captadas são
manipuladas, com o auxílio do computador, para serem
trabalhadas, resultando em um trabalho mais preciso.
O caso foi concluído com sucesso,
devolvendo à paciente a estética e adequada função
mastigatória e ótima saúde periodontal (figura 10).
Figura 7 – Guia cirúrgico e cilindros para provisório

mostrando o correto posicionamento dos implantes.
Figura 10 – Caso finalizado.
Com um planejamento adequado e uma

execução minuciosa, a implantodontia e a prótese
Figura 8 – Confecção dos provisórios 12, 11, 21 e 22,
permitem reabilitar pacientes mesmo em casos
colocados aparafusados e com carregamento imediato.
complexos na região estética da maxila.
Conclui-se que, de acordo com os resultados

obtidos no caso apresentado, a reabilitação de
pacientes, na região anterior da maxila, pode ser
Figura 9 – Provisórios aparafusados com carregamento realizada com sucesso, por meio da instalação de
imediato. implantes dentários em alvéolos frescos, com
restauração imediata de acordo com o protocolo
Após quatro meses, a cicatrização foi cirúrgico e protéticos adequados, resultando em um
analisada, e então foi feita a moldagem definitiva sucesso na conclusão do trabalho.
usando-se transferentes quadrados e moldeira fechada.
Foi utilizado um silicone de adição com moldagem
passo único. Foram confeccionados intermediários em
1240
REFERÊNCIAS
BRAGGER, U. et. al. Complication and failure rates of

fixed dental prosteses in patients treated for periodontal
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anterior tooth replacement. The Journal of the
American Dental Association, v. 140, n. 9, p. 1159-
1160, 2009.
Capítulo 212
Confecção de núcleo metálico
fundido
Marco Eduardo do Amarante
1242
A
perda de estrutura dentária pelo processo de presa, tomando a melhor forma
devido a lesões cariosas, possível para futura fundição (figura 6).
traumatismos dentários, Após o processo de fundição por parte do
procedimentos restauradores anteriores, somado ao laboratório, esta peça foi entregue ao cirurgião-
desgaste adicional devido a procedimentos dentista para que, em seguida, fosse realizado o
endodônticos, resulta em perda de suporte dentário. processo de cimentação da peça, sendo que o
O tipo de restauração a ser confeccionada em material utilizado para este processo foi o cimento
dentes tratados endodonticamente dependerá do de ionômero de vidro da marca GC Gold Label
grau de destruição da coroa, do dente envolvido, do (figura 7). Remoção de excessos e limpeza da
suporte ósseo, do tipo de prótese e dos tipos de gengiva, preparo e núcleo metálico para futura
forças às quais esses dentes serão submetidos. O instalação da prótese fixa de cerâmica (figura 8).
preparo de um dente para acomodar um retentor
intrarradicular requer a remoção de estrutura dental
adicional, o que, provavelmente, enfraquece o dente
(MEZZOMO, 2002). A quantidade de estrutura
dentária remanescente está diretamente relacionada
com a capacidade do dente em resistir aos esforços
mastigatórios (SHILLINGBURG et al., 1998;
MEZZOMO, 2002).
Figura 1 - Coroa provisória do 12.

Paciente feminino, C.L.S., de 60 anos,

procurou a clínica de odontologia, relatando
problemas estéticos no elemento 12 (figura 1). Foi
removida a coroa provisória deste elemento, em
seguida, com uma broca Gates Glidden (figura 2),
foi removido 2/3 do comprimento de guta-percha
da raiz (figura 3).
Após este procedimento inicial, com 2
potes Dappen de silicone, um contendo pó
vermelho de duralay e o outro contendo o Figura 2 - Preparo do canal radicular.
monômero, foi preparado o duralay. Com a ponta

de um pincel, foi aplicado o duralay sobre o preparo
dental (figura 4). Em seguida, foi utilizado um
Pinjet para reembasamento do canal deste mesmo
elemento (figura 5), assim, foi acrescentado em
pequenas pinceladas a duralay vermelha, para que
pouco a pouco houvesse um processo de
anatomização do núcleo, até que esta peça passe
1243
Figura 6 – Confecção do núcleo em Duralay.

Figura 3 - RX do preparo radicular.
Figura 4 - Aplicação da Duralay.

Figura 7 – Cimentação com I.V. da estrutura metálica.
Figura 5 - Reembasamento do Pinjet. Figura 8 - Núcleo com cimentação finalizada.
Pino é o elemento que busca retenção

intrarradicular para suportar retentores protéticos
fixos ou restaurações unitárias. Os núcleos
representam a reposição da estrutura coronária
1244
perdida com materiais dentários, por meio de
técnicas diretas ou indiretas.
REFERÊNCIAS
BOTTINO, M.A.; FARIA, R.; VALANDRO, L.F.

Percepção: estética em Próteses livres de metal em
dentes naturais e implantes. São Paulo: Artes
Médicas, 2009.
MEZZOMO, E. Prótese fixa contemporânea. São
Paulo: Santos; 2002.
SHILLINGBURG, H. T.; KESSLER, J. C.
Restauração de dentes tratados endodonticamente.
São Paulo: Quintessence Publishing; 1991.
Capítulo 213
Relato de caso clínico: coroa
metalocerâmica e faceta pura em
dentes homólogos
Fabíola Bruno Lacerda Carneiro
1246
H
á uma procura cada vez mais diagnóstico, preparos coronários, reabilitação
acentuada por procedimentos provisória, moldagem de trabalho, confecção de
estéticos. A porcelana vem coppings em CoCr no 21) (figura 2), foi realizada
sendo um dos principais materiais para esta aplicação de porcelana, baseada na cor escolhida
utilização. O objetivo deste trabalho foi demonstrar B3 (com ajuda do aparelho smile line) (Figura3) e,
a confecção de uma metalocerâmica e faceta pura na fase de prova em boca, verificou-se a
de porcelana em dentes homólogos, mascarando a necessidade de igualar a cor da faceta com o
diferença de material. As cerâmicas dentárias, com cimento resino Variolink Venner (Ivoclar) (figura
uma série de características intrínsecas desejáveis, 4). Foram testadas duas cores do cimento a +1 e a
como biocompatibilidade, alta resistência à +2. Optou-se pela +2 (figura 5), que tem um valor
compressão e abrasão, estabilidade de cor, mais alto e é mais opaca (Branca), resultando em
radiopacidade, estabilidade química, coeficiente de uma estética favorável, deixando os homólogos
expansão térmica próxima ao da estrutura dentária e com croma e valor parecidos (figura 6).
excelente potencial para simular a aparência dos
dentes naturais, apresentam-se como um dos
principais materiais na ciência e arte da
reconstrução dentária (HENRIQUES, 2008). Na
prática da prótese dentária, a resolução bem
sucedida de casos clínicos depende muito de uma
boa comunicação entre o cirurgião-dentista e o
técnico. O CD deve ser capaz de demonstrar ao
técnico os detalhes que consideram importantes
para confecção adequada do trabalho protético Figura 1 - Foto inicial do caso.
(PARREIRA; SANTOS; 2006). O objetivo desse
trabalho foi relatar um caso clínico em dentes
homólogos (11 e 21), restaurados com materiais
diferentes, metalocerâmica e porcelana pura,
procurando obter a mesma estética.
Paciente H, 36 anos, gênero masculino,

leucoderma. Compareceu à clínica da SLMANDIC
com queixa de estética deficiente nos dentes 11 e
Figura 2 - Preparo da faceta no 11 e prova do metal no
21 (figura 1). Foi indicado tratamento clareador em 21.
todos os dentes e, posteriormente, reabilitador com
coroa unitária metalocerâmica sobre implante no 21
e faceta de porcelana feldspática no 11. Após
realização dos procedimentos iniciais (enceramento
1247
Figura 6 - Foto final com faceta e coroas cimentadas.
A confecção de trabalhos cerâmicos com

Figura 3 - Smile Line. diferentes materiais pode ser realizada, observando
e respeitando as regras de preparo, moldagem,
cimentação e escolha de cor. E, hoje, cimentados
com diferentes cores, valores e opacidade podem
ser utilizados para compensar diferenças de cores.
REFERÊNCIAS
CALICCHIO, L. et al. Precision: os segredos da

odontologia estética minimamente invasiva. São
Paulo: Quintessence Editora, 2014.
HENRIQUES, A. C. G. et al. Cerâmicas
Figura 4 - Kit de cimentação Variolink Veneer. odontológicas: aspectos atuais, propriedades e
indicações. Odontologia Clínico-Científica, v. 7, n.
4, p. 289-294, out/dez., 2008.
PARREIRAS, G. G.; SANTOS, L. M. Cerâmicas
odontológicas: conceitos e técnicas. São Paulo:
Santos, 2006.
Figura 5 - Prova do cimeto +2 na faceta do 11, para

igualar a cor com a coroa do 21.
Capítulo 214
Restaurações estéticas anteriores
em sessão única com CAD/CAM
CEREC
Pedro Gurgel de Souza Candal Garcia
1249
O
desenvolvimento da odontologia adesão, capaz de igualar as condições intraorais e
digital abriu novos métodos de estéticas do paciente, é que determinarão o sucesso do
trabalho (workflow) que facilitaram caso (Conrad, 2007). Os diversos materiais disponíveis
a confecção de restaurações totalmente cerâmicas (D. para CAD/CAM são classificados de diversas
Fasbinder, 2012). O objetivo principal do conceito maneiras, por indicação clínica, composição,
“chairside” é executar restaurações estéticas em apenas temperatura de queima, método de processamento,
uma consulta, utilizando um sistema totalmente digital microestrutura, translucidez, abrasividade e resistência
(CAD/CAM), eliminando quase que por completo a à fratura (Denry, 1996; Anusavice, 2003), e dentre os
possibilidade de erros comumente encontrados na materiais mais utilizados em restaurações estéticas
confecção tradicional (D. Fasbinder, 2012). Além anteriores sobre dente, está a cerâmica feldspática
disso, comparado à moldagem tradicional, o Mark II Trilux VITA ZAHNFABRIK.
escaneamento ou moldagem digital economiza tempo e
aumenta o conforto do paciente (S. J. Lee, R. X. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Macarthur IV, and G. O. Gallucci 2013; E.
Yuzbasioglu, H. Kurt, R. Turunc, and H. Bilir 2014),
promovendo restaurações com adaptação igual ou Paciente apresentou-se à clinica com fratura
melhor que restaurações feitas nos métodos do elemento 22 (FDI) no terço médio, sem exposição
convencionais (C. Mehl, S. Harder, A. Byrne, and M. pulpar, duas semanas após o ocorrido. Ao exame
Kern 2013; A. Syrek et al 2010; P. K. Brawek et al clínico, constatou-se restauração extensa em resina no
2013; E.R.Batson,L.F.Cooper,I.Duqum,and 21, com alteração de cor, forma e severa sensibilidade
G.Mendonça 2014; H. Tamim, H. Skjerven, A. Ekfeldt, à palpação e percussão em ambos elementos.
and H. J. Rønold 2014; S.Ting-ShuandS.Jian 2015).
Juntamente com a evolução digital, os
materiais cerâmicos também evoluíram, facilitando
ainda mais o workflow (S. J. Lee, R. X. Macarthur IV,
and G. O. Gallucci 2013; R. W. K. Li, T. W. Chow,
and J. P. Matinlinna 2014; R. Bhambhani, J.
Bhattacharya, and S. K. Sen 2013). Na década de 80 e
90, o sistema CEREC tinha como uma de suas
desvantagens o fato das cerâmicas serem
monocromáticas. Assim, para obter restaurações
estéticas anteriores, ainda se fazia necessário o uso de
cerâmica aplicada, o que implicaria em um maior
tempo para confecção, fornos para queima, moldagem Figura 1 - Fotos iniciais: A sorriso; B intraoral.
convencional, entre outros.
Não existe um material cerâmico específico Paciente foi encaminhado para tratamento
que supra todas as condições/indicações clínicas. A endodôntico e instruído sobre os defeitos periodontais
habilidade/conhecimento na escolha do material já existentes. Paciente optou por não fazer nenhum tipo
apropriado, sua forma de produção, cimentação e/ou de correção estética periodontal. Uma semana após,
1250
com os condutores radiculares já desobstruídos, foram FASE DESENHO
instalados pinos de fibra Whitepost DC #2 (FGM). Os 4 - Após a proposta biogenérica realizada
pinos foram condicionados com ácido hidrofluorídrico pelo software, ajustes proximais, oclusais e de
10%, por 1 minuto; lavado por 1 minuto com vapor
forma e contorno foram revisados.
quente (Aqua Vap – MINI KEY); condicionado com
ácido fosfórico 37% por 30 segundos, e novamente
FASE FRESAGEM
lavado com vapor por mais 30 segundos. Os pinos
5 - As restaurações foram fresadas em 12
foram silanizados com Monobond Plus (INOCLAR
VIVADENT) e secados por 10 segundos no secador minutos cada, sob refrigeração à agua (CEREC
de cabelos. Os pinos de fibra foram cimentados com MCXL, Sirona, Benhsheim, Germany) nos blocos
cimento dual Rebuilda Dentine (VOCO) e Trilux (Vita ZahnFabrik), cor 1m2 (Escala Vita
polimerizada cada face por 1 minuto (Bluephase - 3dMaster) para obter um efeito camaleão devido à
IVOCLAR VIVADENT). boa cor do substrato.
Os elementos foram preparados para coroa,
com apenas 1 fio retrator em cada elemento #000 (
Retraflex – BIODINAMICA) e foram colocados
expondo os bordos do preparo. O escaneamento
intraoral foi feito com o escaner Omnicam –
DENSTPLY SIRONA. A moldagem digital é
constituída de 3 momentos distintos: moldagem
do arco de trabalho, do arco antagonista e da
relação maxilo/mandibular (registro de mordida).
Com os modelos propriamente articulados
virtualmente, seguiu-se uma sequência simples para
confecção da restauração final.
FASE MODELO
1 - O modelo virtual foi troquelizado e os bordos dos Figura 2 - Fotos preparos: A clinica; B virtual.
preparos delineados.
2 - O eixo de inserção ideal foi estabelecido. Após a fresagem, removeu-se o sprue com
3 - Os parâmetros da restauração foram determinados: borracha azul EVE Diacera W11DC-set e jateadas
- Espaçador: 100um a vapor por 30 segundos. As restaurações foram
- Desvios de fresagem oclusal: 0 um então personalizadas com contorno e textura de
- Resistência dos contatos proximais:25um
superfície, utilizando as brocas Shofu Dura Green
- Resistência dos contatos oclusais: 0um
Stone #Wh6, #TC$, #TC1, seguida da sequência
- Força dinâmica dos contatos: 0 um
de borrachas de polimento rosa e cinza da EVE
- Espessura mínima radial: 700 um
Diacera W11DC- set. Não foram utilizados
- Espessura mínima oclusal: 700 um
nenhum tipo de glaze maquiagem ou aplicação de
- Espessura da margem: 80um
cerâmica. As restaurações foram provadas nos
1251
seus respectivos substratos com Try in O cimento foi inserido nas coroas e sobre os
transparente do kit Variolink (IVOCLAR dentes, e as restaurações colocadas em posição. Uma
VIVADENT) para verificar o mimetismo e o pré-polimerização por vestibular e lingual foi feita por
3 - 5 segundos e os excessos proximais, vestibular e
correto assentamento das próteses.
lingual removidos com sonda exploradora e fio dental.
O conjunto foi então polimerizado por 1 minuto cada
face e as fitas de teflon removidas. Devido à mordida
aberta da paciente, ajustes oclusais não foram
necessários.
Desde a década de 80, o CAD/CAM vem

sendo implementado na fabricação de
restaurações cerâmicas em sessão única. O
desenvolvimento das câmeras intraorais,
Figura 3 - Fotos finais logo após a cimentação.
juntamente com cerâmicas cada vez mais
Antes de realizar a cimentação adesiva, as resistentes e translúcidas, vêm transformando a
superfícies internas das coroas foram condicionadas vida diária de dentistas e protéticos. Uma série de
com Ácido Hidrofluorídrico 10%, por 1 minuto, e publicações vêm demonstrando os avanços nesta
lavadas em água corrente e vapor, seguido de área, quebrando diversos paradigmas do workflow
condicionamento com ácido fosfórico 37% para convencional. A evolução e diversidade dos
completa limpeza do HF10%, depois foram lavadas blocos cerâmicos atualmente permitem que
novamente com água corrente e vapor. Após a
diversos casos de estética anterior sejam
completa secagem das restaurações condicionadas, foi
finalizados sem o uso de cerâmica aplicada e/ou
feita a aplicação do silano, por 1 minuto.
maquiagem. É fundamental observar parâmetros
Com escova de robson, pasta profilática e
de espessura mínima, substrato tipo de cerâmica, e
pedra pommes, os elementos foram limpos. Os
elementos vizinhos foram isolados com fita teflon para executar uma correta e cuidadosa cimentação
não haver condicionamento de superfícies não adesiva. Finalizar casos estéticos anteriores,
desejadas. Seguiu-se o processo de adesão com o utilizando apenas borrachas de polimento em
primer autocondicionante (20 segundos) e adesivo (10 blocos multicromáticos é uma realidade,
segundos) CLEARFILL (KURARAY) aplicados sobre possibilitando atingir resultados biomiméticos e
os dentes, ambos sendo levemente jateados com ar para devolvendo ao paciente, sua dentição
remover excessos.
‘natural’(Flurry, Lussi, Zimmerli, 2010).
O cimento de escolha foi à base do cimento
variolink transparente (IVOCLAR VIVADENT).
1252
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1
Capítulo 215
Reabilitação com próteses totais

mucossuportadas
Sabrina De Angelis Bajczuk
Sérgio Velasquez
1254
A
pesar da evolução que durante a mastigação e que a prótese e seus
ocorreu na Odontologia, efeitos sobre a face correspondam as suas
principalmente com o necessidades estéticas e psicodinâmicas.
surgimento dos implantes dentários, ainda
A principal vantagem da prótese total
existem pacientes edêntulos que, por algum
em relação às próteses implantossuportadas é o
motivo, seja de ordem financeira, sistêmica ou
baixo custo e simplicidade de execução, o que
contra indicação clínica, necessitam de uma
viabiliza sua realização para pacientes com
reabilitação protética, através de próteses totais
reduzido poder aquisitivo (SHAY, 2006).
mucossuportadas. A instalação de próteses
A reabilitação oral tem como objetivo
totais requer conhecimento e habilidade do
restaurar a mastigação, a fonética, a aparência e,
profissional que a executa, já que exige uma
acima de tudo, o valor próprio e a dignidade
série de fatores que devem ser respeitados, para
destes pacientes (GEORGETTI et al., 2000).
que possamos devolver estética, função e
conforto a estes pacientes. Vários procedimentos clínicos e
laboratoriais são necessários durante o
Cárie e doença periodontal não são as
tratamento reabilitador com próteses totais, e a
únicas causas do edentulismo. Pesquisas
instalação dessas próteses seria o ápice do
mostram que vários fatores, como a atitude, o
tratamento. É uma etapa crítica, em que existe
comportamento, o atendimento odontológico e
um duplo relacionamento entre o cirurgião
as características do sistema de saúde,
dentista, que terá a oportunidade de verificar a
desempenham um papel importante. Além
exatidão do trabalho executado, e o paciente,
disso, existe uma correlação entre problemas
que espera ansiosamente pela prótese
financeiros, nível intelectual e o estado
( SHERMAN, 1977).
edêntulo. Portanto, edentulismo ocorre em
função de combinações de determinantes O objetivo do presente trabalho foi
culturais, financeiros e da atitude frente à relatar o planejamento protético da reabilitação
doença, bem como o tipo de tratamento de uma paciente, por meio de prótese total
recebido (ZARB, 2006). mucossuportada, maxilar e mandibular, bem
como os resultados obtidos com essa
A perda de dentes continua sendo um
modalidade de tratamento.
grave problema de saúde na população
brasileira. Segundo estudos epidemiológicos,
63,1% dos indivíduos, com idade entre 65 e 74
anos usam próteses totais bimaxilares (
Ministério da Saúde, 2011).
Um bom resultado para o tratamento

com prótese total convencional depende de uma
integração bem sucedida da prótese com as
funções orais do paciente e de sua aceitação
psicológica. Estes parâmetros requerem que o
paciente sinta sua prótese com boa retenção
1255
Paciente I.B., 86 anos, leucoderma,
procurou atendimento na clínica de Mestrado
em Prótese Dentária da São Leopoldo Mandic,
com o intuito de substituir suas próteses totais.
Durante a anamnese e exame clínico,

foi constatado grande insatisfação e dificuldade
de mastigação, além da mesma portar as
mesmas próteses há mais de 30 anos, com
desgaste acentuado dos dentes, perda da
dimensão vertical, ausência de estabilidade e
fratura da prótese inferior.
Figura 3 - Moldagem com alginato inferior.
Figura 1 - Condição inicial da paciente.
Com os modelos obtidos, foi

delimitada a área chapeável, aliviada as zonas
O planejamento do caso foi a
retentivas com cera, colocação de papel
realização de prótese total superior e inferior, já
alumínio e aplicação de Cel- Lac (SSWhite).
que a mesma não apresentava condições
Após, foram confeccionadas as moldeiras
financeiras para colocação de implantes.
individuais de acrílico, a uma distância em
O tratamento foi iniciado com a torno de 2 a 3mm aqúem da área chapeável.
seleção de moldeiras de estoque e moldagem
anatômica com alginato Jel Trade ( Dentsply),
para obtenção dos modelos anatômicos da
paciente.
Figura 4 - Modelo de gesso, alívios, aplicação de Cel-

Lac.
Figura 2 - Moldagem com alginato superior.

1256
Após prova e ajustes em boca das
moldeiras individuais, foi executada a
moldagem funcional das arcadas. A moldeiras
deixaram os freios liberados, não ficando nem
longas, nem curtas demais. O vedamento
periférico foi realizado com godiva de baixa
fusão (Godiva Exata em Bastões, DFL),
dividido em regiões e depois executou-se a
Figura 6 - Modelo funcional e bases de prova
moldagem com pasta zincoenólica (Lysanda,
superior.
Produtos Odontológicos ), tanto na arcada
superior quanto inferior.
Figura 7 - Base de prova sendo testada na paciente.
Figura 5 - Moldeira com vedamento periférico.

Os dentes foram selecionados e
enviados ao protético, juntamente com as peças
Na sequência, os modelos funcionais
no articulador, para montagem dos dentes.
foram obtidos e, a partir deles, as bases de prova
em resina acrílica e planos de orientação em
cera, para a tomada da dimensão vertical, linha
média, linha do sorriso e distância entre os
caninos. Primeiro, os procedimentos foram
executados na arcada superior para, a partir
desta, fazer o mesmo na inferior. Após, as peças
foram devidamente unidas e transferidas para
articulador semi- ajustável ( Bio Art).
Figura 8 - Dentes montados e peças prontas para

prova na paciente.
Após a montagem, as próteses foram

provadas na paciente, verificando estética,
1257
fonética e a dimensão vertical. A paciente recursos financeiros, sendo também usada nos
aprovou os trabalhos e, a partir daí, os mesmos casos de impossibilidade do uso de implantes e
foram enviados para acrilização. para pessoas com problemas motores. Mas,
para que obtenhamos sucesso com este tipo de
As próteses foram acrilizadas e
tratamento, além do conhecimento, é preciso um
entregues à paciente, realizados todos os ajustes
bom planejamento e respeito a todas as etapas
oclusais, buscando uma oclusão mutuamente
de confecção das próteses, fato este que, com
protegida, e instruções de cuidados com
certeza, contribuirá para que obtenhamos êxito
alimentação, higiene e manutenções a serem
com o trabalho realizado e satisfação do nosso
respeitadas. A paciente ficou extremamente
paciente.
satisfeita.
A paciente retornou para manutenção e

ajustes dos locais que estavam causando REFERÊNCIAS
desconforto. Pequenos ajustes foram necessários
BARBOSA, D.B. et al. Complete denture
e a paciente relatou grande satisfação estética e insertion: a review. Revista de Odontologia da
UNESP, v. 35, n. 1, p. 53-60, 2006.
mastigatória, além de ter retomado seu convívio
GEORGETTI, M.P. et al. Aspectos
social e auto-estima. Foi reforçada necessidade
fundamentais para a estabilidade das próteses
de retorno e de respeito as manutenções totais. Rev Odontol Univ Santo Amaro, v.5 ,n.2,
p. 71-5, 2000.
periódicas preventivas.
BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto SB
Brasil 2010: condições de saúde bucal da
população brasileira 2010: Resultados
CONSIDERAÇÕES FINAIS Principais. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
GOIATO, M.C.; SANTOS, D.M.; SÔNEGO,
A reabilitação oral em pacientes
M.V. Abordagem clínica dos registros
edêntulos representa um desafio para a utilizados para restabelecimento da dimensão
vertical de oclusão em prótese total. Revista
odontologia. A ausência total de dentes traz
odontológica de Araçatuba, v.34, n.1, p. 45-49,
consequências anatômicas, funcionais, estéticas 2013.
e, muitas vezes, compromete a auto-estima e FRANCIOZI , M.A. et al. Influência do tipo de
prótese total dupla na função mastigatória.
convívio destes pacientes na sociedade.
SALUSVITA, Bauru, v. 32, n. 1, p. 37-45, 2013.
Portanto, qualquer tratamento deve ser realizado
SHAY, K. A retenção das próteses totais
com uma abordagem criteriosa de todos esses convencionais. In: ZARB, G.A. et al.
fatores, incluindo o aspecto financeiro. Um Tratamento protético para os pacientes
edêntulos: próteses totais convencionais e
diagnóstico completo, analisando os anseios e implantossuportadas. 12ª ed. São Paulo: Santos,
expectativas do paciente, bem como suas 2006. p. 437-448.
limitações, são importantes para a escolha do SHERMAN, H. Denture insertion. Dental

Clinics of North America, n. 21, p. 339-57,
tratamento ideal. O profissional deve ter 1977.
conhecimento científico e técnico para a SILVA, B.A.P. et al. Reabilitação com próteses
realização do procedimento de forma correta. totais mucossuportadas. Revista UNINGÁ,
Maringá - PR, n.34, p. 97-108, 2012.
O baixo custo das próteses totais ZARB, G.A.; BOLENDER, C.L. Prosthodontic
mucossuportadas viabiliza sua realização em treatment for edentulous patients: complete
dentures and implant-supported prostheses. 20th
saúde coletiva e para pacientes com poucos ed. St. Louis: Mosby; 2004.
Radiologia Odontológica
Capítulo 216
Displasia fibrosa
Antônio Sérgio Teixeira de Menezes

Cácio Lopes Mendes
Fabiana Candido Oliveira Santos Lauer
Milena Bortolotto Fellipe Silva
1261
L
esão fibro-óssea benigna é um termo radiográfico apresenta trabéculas ósseas imaturas que
usado no meio científico para se superpõem e conferem o aspecto de vidro despolido,
descrever um grupo de patologias casca de laranja ou flocos de algodão. A organização
que acometem o complexo maxilo-mandibular, no qual do trabeculado anormal dentro de um padrão em
o tecido ósseo normal é substituído por tecido fibroso, redemoinho similar a uma digital é característica.
contendo substâncias mineralizadas com aparência Histologicamente, é formada por quantidades variáveis
óssea ou cementóide ou uma mistura entre esses de tecido conjuntivo fibroso e trabéculas ósseas
tecidos (OLIVEIRA et al., 2008; RAITZ, 2004). A neoformadas, que não estão conectadas umas às outras,
displasia fibrosa pode afetar somente um osso assumindo formas semelhantes à letra C ou escrita
(monostótica), correspondendo de 70 a 80% dos casos, chinesa (PAGOTTO; MARIANI, 2009). O diagnóstico
ou múltiplos ossos (poliostótica), podendo ocorrer em diferencial inclui o fibroma ossificante central, a
25 a 30% dos pacientes. A pigmentação cutânea é mais Doença de Paget e displasias ósseas (WHITE;
comum nas formas poliostóticas da doença. Cerca de PHAROAH, 2007).
3% dos pacientes irão apresentar, além da pigmentação
cutânea, distúrbios endócrinos, caracterizando a
Síndrome de McCune-Albright (JUNQUEIRA et al.,
2010; SANTOS; LUCIA, 2009). A maioria dos casos
de displasia fibrosa é diagnosticada durante a segunda Paciente do gênero masculino, 17 anos,
década de vida (OLIVEIRA et al., 2008; SANTOS; procurou a clínica de estomatologia da Faculdade São
LUCIA, 2009). São comumente unilaterais, exceto em Leopoldo Mandic –Unidade Campinas, com queixa de
raríssimas lesões extensas na região maxilofacial, que formigamento, dor de baixa intensidade e aumento de
são bilaterais (WHITE; PHAROAH, 2007). Quando os volume na região de maxila esquerda, sendo percebido
ossos esfenoide, zigomático, ossos frontonasal e base desde o ano de 2012. Na anamnese, não foi constatado
do crânio são afetados, a doença é chamada Displasia nenhum problema de saúde. Ao exame físico extraoral,
fibrosa craniofacial (JUNQUEIRA et al., 2010). A observou-se assimetria facial, discreto desvio do nariz
maxila é afetada mais do que a mandíbula, ambas na para o lado direito e terço médio da face do lado
região de pré-molares e molares, sem predileção por esquerdo aumentado (figura 1). Ao exame clínico,
gênero (JUNQUEIRA et al., 2010; SANTOS; LUCIA, observou-se aumento de volume em maxila do lado
2009). As imagens na displasia fibrosa mostram uma esquerdo, mordida aberta anterior, extrusão dos dentes
lesão radiolúcida expansiva, com aspecto de vidro posteriores do lado esquerdo e desvio da linha média
despolido, cujas imagens no tecido ósseo subjacente para o lado direito (figuras 2 e 3). A radiografia
não apresentam demarcação precisa (OLIVEIRA et al., panorâmica mostra uma imagem radiopaca, mal
2008; SANTOS; LUCIA, 2009). A densidade e o definida, localizada na região de maxila esquerda, com
padrão trabecular variam consideravelmente, sendo aspecto de vidro despolido (figura 4). A Tomografia
mais pronunciada na mandíbula e mais homogênea na Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) mostrou
maxila. Lesões recentes podem ser mais radiolúcidas uma imagem hiperdensa, expansiva, homogênea,
do que em lesões maduras e, em casos raros, pode localizada em maxila esquerda, sem ruptura das
parecer ter septos internos granulares, dando à estrutura corticais, invadindo o seio maxilar esquerdo, com
interna uma aparência multilocular. O aspecto aspecto de vidro despolido (figura 5).
1262
Histopatologicamente, observamos trabéculas de
formato irregular de osso imaturo em um estroma
celular fibroso arranjado frouxamente (figura 6).
Alguns casos sofrem maturação progressiva para uma
lesão, consistindo em osso lamelar em um estroma de
tecido conjuntivo moderadamente celular (figura 7). O
diagnóstico clínico, radiográfico e histopatológico foi
Displasia Fibrosa Monostótica.
Figura 3 - Foto intraoral do lado esquerdo.
Figura 4 - Radiografia panorâmica.
Figura 1 - Foto extraoral.
Figura 5 - Imagens multiplanares (MPR), em norma axial,

sagittal e coronal, possibilitando verificar a extensão da lesão
nos três planos anatômicos.
Figura 2 - Foto intraoral.
1263
referentes à história clínica do paciente, uma avaliação
criteriosa dos exames de imagem e o laudo
histopatológico é que vão determinar o diagnóstico
final da patologia.
REFERÊNCIAS
JUNQUEIRA, J.L.C. et al. Displasia fibrosa:

a doença e a imagem. Revista da Associação
Figura 6 - Displasia fibrosa: lesão mostrando largas Paulista de Cirurgiões Dentistas, v. 64, n. 2,
trabéculas ósseas separadas em tecido conjuntivo fibroso. p. 128-133, 2010.
OLIVEIRA, A.C.A. et al. Fibromas
ossificantes centrais e displasias fibrosas dos
maxilares: Estudo clínico, radiográfico e
histopatológico de 28 casos. Pesquisa
Brasileira em Odontopediatria e Clínica
Integrada, v. 8, n. 1, p. 111-115, 2008.
PAGOTTO, L.E.C.; MARIANI, P.B.
Displasia fibrosa monostótica da maxila:
revisão da literatura e relato de 2 casos.
Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial, v. 2, n. 9, p. 23-32, 2009.
RAITZ, R. Lesões fibro-ósseas benignas dos
maxilares: uma revisão histórica. Revista
Brasileira de Ciências da Saúde, v. 2, n. 4, p.
Figura 7 - Note a maturação lamelar do osso.
23-28, 2004.
SANTOS, M.R.T.; LUCIA, M.B.I. Displasia
CONSIDERAÇÕES FINAIS fibrosa monostótica em paciente com
hipotireoidismo congênito. Revista Arquivos
de Ciências da Saúde, v. 16, n. 3, p. 130-133,
2009.
A displasia fibrosa pode ter o seu diagnóstico
WHITE, S.C.; PHAROAH, M.J. Radiologia
dificultado quando se utilizam técnicas radiográficas
oral: fundamentos e interpretação. 5a ed. Rio
convencionais, porém, é de fundamental importância de Janeiro: Elsevier, 2007.
para a escolha do tratamento mais efetivo. Atualmente,
a tomografia computadorizada é o melhor método para
avaliação e o acompanhamento de lesões de displasia
fibrosa maxilofacial. A radiografia convencional e
cintilografia também são úteis para investigar a doença
poliostótica. Neste caso, optou-se pelo tratamento
convencional, que foi o acompanhamento clínico e
radiográfico periódico. Como em todos os casos de
lesões ósseas, a coleta minuciosa das informações
Capítulo 217
Queilite actínica
Ana Carla Rocha Barreto

Emanoelle Costa Cuccolo da Silva
1265
A
Queilite Actínica (QA) é desenvolvendo-se nas áreas mais ressecadas do
uma alteração pré-maligna, vermelhão. É caracterizada por erosão, edema e
resultante da exposição solar formação de crostas (REICHART, PHILIPSEN,
frequente e prolongada 2000). Inicialmente, os lábios apresentam-se
(ARAÚJO et al., 2012). Possui diferentes ásperos e ressecados, depois aparecem estrias ou
nomenclaturas: Queilite Solar, Queratose Actínica, fissuras perpendiculares ao limite pele - vermelhão.
Queratose Solar, Queilose Actínica, Queratose Nos casos mais avançados é comum o edema difuso
Actínica Labial, entretanto QA é o termo mais do lábio e perda do limite pele - vermelhão
frequentemente usado na literatura (MAIN; (LUNDEEN; LANGLAIS; TEREZHALMY,
PAVONE, 1994; KAUGARS et al., 1999; 1985).
BARREIROS, 2009). A QA pode ainda se Histologicamente, a QA apresenta epitélio
transformar em carcinoma espinocelular de lábio escamoso estratificado atrófico com produção de
(CEL) (JUNQUEIRA et al., 2011). queratina e graus variados de atipias. O tecido
Sua transformação é uma consequência da subjacente mostra uma mudança basofílica, acelular
exposição prolongada e contínua à radiação solar e amorfa, conhecidamente como elastose solar
(ROJAS et al., 2004). A radiação solar é (actínica), presumivelmente um resultado da
reconhecidamente o agente etiológico mais alteração do colágeno e das fibras elásticas
importante da QA (ACQUAVELLA et al., 1998; induzidas pela luz ultravioleta (UV) (NEVILLE et
MARKOPOULOS; ALBANIDOU–FARMAKI; al., 2004).
KAYAVIS, 2004: ROJAS et al., 2004: De acordo com as informações sobre
JUNQUEIRA et al., 2011). Outros fatores atividades de trabalho e lazer em ambientes
importantes etiológicos do CEL incluem o tabaco e externos ou elevada exposição ao sol sem a correta
o álcool. Sua transformação é de aproximadamente proteção, o paciente deve ser orientado pelo
de 10 - 20 % (SANTOS et al., 2003). dentista para realizar seu autoexame e fazer sua
Afeta preferencialmente o lábio inferior, proteção solar.
pessoas de pele clara, homens entre 40 e 80 anos, Embora o tratamento do câncer bucal
morando em áreas rurais e trabalhadores expostos tenha sofrido avanços, é necessário que o indivíduo
ao sol (ACQUAVELLA et al., 1998: JUNQUEIRA com QA seja diagnosticado precocemente, por isso,
et al., 2011). o tratamento deve iniciar com exame clínico e,
Seu comportamento biológico e dependendo da severidade, a QA deve ser
fisiopatológico é semelhante à queratose actínica da acompanhada e tratada. As variáveis histológicas,
pele, apresentando-se de três maneiras: como lesões com diferentes graus de queratinização, também
brancas em forma de placa não ulceradas, erosões são razões para o diagnóstico precoce, e tratamento
ou úlceras no lábio ou uma forma mista de lesão adequado prevenindo o carcinoma de lábio.
branca e ulcerada (VÉO et al., 2010). O diagnóstico
da QA é baseado nos achados clínicos e DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
histológicos. Clinicamente, apresenta
desenvolvimento lento, podendo levar à atrofia do M. M. da S, sexo feminino, 44 anos,
vermelhão do lábio inferior, escurecimento da natural de Fortaleza, pele clara, não fumante,
margem, áreas ásperas e escamosas, relatou beber socialmente, trabalha há 19 anos
1266
como agente comunitária de saúde, com exposição
solar diária de 06 horas, com proteção solar nos
lábios, face e corpo, de 2 anos para cá. Relatou que
há mais de 2 anos foi a um Centro de dermatologia
porque achou os lábios muito vermelhos,
ressecados, ardidos, e nesse momento, o
dermatologista realizou um procedimento que ela
chamou de congelamento. Os lábios continuaram
vermelhos; há 2 anos retornou ao dermatologista
Figura 1 - Pré-operatório.
queixando-se novamente de lábios vermelhos,
principalmente o inferior (figura 1). O
dermatologista fez uma biópsia e revelou para a
paciente que o resultado era alteração displásica e
não câncer e a paciente deveria fazer
acompanhamento clínico (figura 2). A paciente foi
orientada da necessidade de proteção solar nos
lábios e acompanhamento com o dentista. Na Figura 2 - Laudo histopatológico.
Unidade de Saúde onde a paciente trabalha (nov. /
2015) foram realizadas ações educativas sobre
lesões potencialmente malignas, e na ocasião, pode-
se observar ao exame extraoral, lábios opacos,
ásperos, ressecados, estrias ou fissuras em toda a
extensão, leve apagamento do limite
dermatomucoso, (figura 3/4). A paciente relatou
descamação persistente, secura, queimação, devido
à exposição solar de forma contínua e quando
esquece a proteção solar nos lábios. De acordo com
orientação profissional e sabendo dos riscos da QA
evoluir para CEL, a paciente admitiu que,
atualmente, protege os lábios contra o sol,
diariamente, de 2/2 horas, e faz o acompanhamento
com o dentista como indicado, e que os sintomas
nos lábios amenizaram, inclusive a coloração
(figura 5).
Sua QA foi classificada clinicamente como
moderada, de acordo com a classificação OMS/
2005. Foi novamente orientada quanto à correta
proteção solar nos lábios e acompanhamento pelo
dentista.
1267
JUNQUEIRA, J. L. C. et al. Actinic
Cheilitis among agricultural workers im
Campinas, Brazil. Community Dental
Health, v. 28, n. 1, p. 60-63, 2011.
KAUGARS, G. E. et al. Actinis cheilitis a
revies of 152 cases. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology,
AND Endodontics, v. 88, p. 181-186,
1999.
LUNDEEN, R. C.; LANGLAIS, R. P.;
TEREZHALMY, G. T. Sunscreen
Figura 5 - Acompanhamento clínico de 30 meses. protection fot lip mucosa: a review and
update. The Journal of the American
Dental Association, v. 111, p. 617-621,
1985.
MAIN, J. H.; PAVONE, H. Actinics
cheilitis and carcinoma of the lip. Journal
Portanto, diante dos riscos de uma lesão of the Canadian Dental Association, v. 60,
potencialmente maligna, como a QA, os p. 113-116, 1994.
trabalhadores que sofrem exposição solar constante MARKOPOULOS, A.; ALBANIDOU-
devem fazer uso de protetor solar nos lábios, visto o FARMAKI, E.; KAYAVIS, I. Actinic
cheilitis clinical and pathology
agente etiológico. E em casos de QA, como o caso
characteristics in 65 cases. Oral Disease, v.
clínico, estas devem ser classificadas, 10, n. 4, p. 212-216.
acompanhadas e tratadas de acordo com a
NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e
necessidade pelos profissionais aptos, os cirurgiões- maxilofacial. 2ª ed. Rio de Janeiro:
dentistas. Elsevier, 2004.
REICHART, P. A.; PHILIPSEN, H. P.
REFERÊNCIAS Lábios: atlas colorido de Odontologia.
Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
ROJAS, I. G. et al. Increased mast cell
ACQUAVELLA, J.; OLSEN, G.; COLE, P. density and protease content in actinis
Cancer among farmers: a meta-analysis. cheilitis. Journal of Oral Pathology &
Annals of Epidemiology, v. 8, p. 64-74, Medicine, v. 33, p. 567-573, 2004.
1998.
SANTOS, J. N. et al. Altered cytokeratin
ARAÚJO, C.P. et al. Queilite actínica: um expression in actinic cheilitis. Journal of
estudo de 35 casos com destaque para os Cutaneous Pathology, v. 30, p. 1-5, 2003.
aspectos morfológicos. Revista da Pós
VÉO, P. C. R. et al. Tratamento cirúrgico
Graduação, v. 19, n. 1, p. 21-27, 2012.
da queilose actínica. RGO, Revista Gaúcha
BARREIROS, A. L. C. Queilite actínica: de Odontologia, v. 58, n. 3, p. 93-97, 2010.
estudo epidemiológico no município de
Iranduba – Amazonas. 2009. Dissertação
(Mestrado em Radiologia) - Centro de
Pesquisas Odontológicas São Leopoldo
Mandic, Campinas, 2009.
Capítulo 218
Schwannoma vestibular: imagens
de RNM e relato de caso
Marisa de Matos Ferraz Pêgo

Daphne Azambuja Hastschbach de Aquino
1269
O
Schwannoma vestibular, Em relação à alteração patológica, o
também conhecido como Schwannoma do acústico se apresenta
neuroma ou neurinoma do macroscopicamente como um tumor encapsulado,
acústico, é o tumor mais frequente do ângulo de superfície lisa, cuja forma depende do grau
pontocerebelar correspondendo aproximadamente evolutivo. Os tumores intracanaliculares, por
a 9% de todos os tumores intracranianos. Esse exemplo, costumam alargar o bordo medial do
tumor é benigno e se desenvolve a partir das células conduto auditivo interno, tomando uma forma
de Schwann, mais frequentemente na divisão cônica. Já os tumores maiores possuem, além deste
superior do nervo vestibular. O crescimento é lento formato cônico, outra porção arredondada que
em direção ao ângulo pontocerebelar, comprimindo ocupa o ângulo pontocerebelar, assumindo a forma
o VIII nervo craniano e alargando o meato acústico de um “cogumelo” (FARIA et al., 2015).
interno (NASCENTES et al., 2007). Acomete mais Os sintomas iniciais do schwannoma do
mulheres, em qualquer faixa etária, mas mais acústico são sempre otoneurológicos, sendo a
especificamente entre 50 e 60 anos, sendo esta a hipoacusia (perda auditiva), o tinnitus (zumbido) e
faixa em que se concentra o maior número de a tontura, as principais queixas. Com a evolução do
diagnósticos (FARIA et al., 2015). quadro, podem surgir outros sintomas não tão
A incidência do schwannoma vestibular é comuns, como cefaléia, disfunção dos pares baixos,
em torno de 1:100000 pessoas por ano, mas com a ataxia (incoordenação motora) ou outras disfunções
evolução dos exames de imagem, este número tem neurológicas graves. Quando o tumor é grande o
aumentado, pois acabam por detectar lesões bastante, pode causar compressão do nervo
assintomáticas previamente não observadas. O trigêmeo, gerando hipoestesia ou dor facial, sendo o
schwannoma vestibular pode ocorrer de dois tipos: primeiro sintoma mais comum que o segundo. O
esporádico ou associado à neurofibromatose tipo 2. terço médio da face é o mais atingido. O reflexo
No primeiro, o tumor é unilateral e representa córneo-palpebral pode ser afetado. Não só a raiz
aproximadamente 95% dos casos, ao passo que, sensitiva do trigêmeo pode ser acometida, mas
quando associado à neurofibromatose tipo 2, o também, a motora (FARIA et al., 2015). A surdez
tumor é bilateral e representa os outros 5% restantes súbita unilateral ocasionada pelo tumor é um
dos casos (WEBSTER et al., 2013). Schwannomas sintoma que ocorre em até 26% dos tumores do
do acústico raramente ocorrem em crianças, e acústico. Os pacientes apontam, com precisão, o
quando acometem, estão dentro de um contexto de início da perda auditiva e como aconteceu, sendo
neurofibromatose (NAI et al., 2011). geralmente unilateral, permanente ou não. Essa
Mesmo entre os tumores diagnosticados, a surdez tem sido atribuída a espasmo ou oclusão da
grande maioria (69%) não apresenta crescimento artéria labiríntica como resultado da compressão
após o diagnóstico, e a involução tumoral já é um tumoral (NAI et al., 2011).
fato conhecido e descrito na literatura. A pequena No diagnóstico, além da história detalhada
parcela (31%) que apresenta algum grau de e do exame físico, está indicada a avaliação
crescimento em suas dimensões ocorre de forma audiológica, provas vestibulares e avaliação do
lenta, já que desses, 70% apresentam crescimento nervo trigêmeo, além de Ressonância Nuclear
em índices menores que 2mm ao ano (PENIDO et Magnética (RNM) contrastada com gadolínio
al., 2007). (NASCENTES et al., 2007). A RNM e a
1270
Tomografia Computadorizada ajudam no cirúrgico. O que não significa repúdio à cirurgia,
diagnóstico diferencial do tumor, além de avaliar o mas sim, um acompanhamento inicial para verificar
alargamento e a destruição do meato acústico se o tumor que acomete determinado paciente tem
interno, sendo ambas com ênfase em ângulo ponto- características de crescimento rápido ou não. A
cerebelar. A RNM permite o diagnóstico de conduta cirúrgica pode ser adotada quando há
schwannomas do acústico muito pequenos (lesões aumento rápido das dimensões tumorais em exames
até 2 mm de diâmetro) e minimamente de imagem seriadas ou quando há piora dos
assintomáticos (NAI et al., 2011). sintomas. Deve, também, ressaltar que a piora
Uma imagem de RNM ponderada em T1, audiométrica não está relacionada estatisticamente
geralmente usada para demonstrar anatomia, ao aumento tumoral (PENIDO et al., 2007).
destaca as diferenças nos valores de T1 dos tecidos; O desenvolvimento global da
isso se dá por meio do uso de um tempo de neurocirurgia, durante o último século, foi
repetição e tempo de eco mais curtos. Imagens acompanhado de profundas melhorias no resultado
ponderadas em T2 são usadas com mais frequência do paciente após a cirurgia schwannoma vestibular.
para a identificação da lesão patológica, pois o Se, no passado, a exérese total do tumor era o
tecido alterado geralmente contém mais água do objetivo principal da cirurgia, no presente, esta
que os tecidos circundantes, devido à inflamação. abordagem mudou de modo significativo. Assim,
Estas imagens destacam as diferenças nos valores com uma perspectiva diferente em relação aos
de T2 dos tecidos, por meio do uso de um tempo de tumores benignos do ângulo ponto-cerebeloso, é
repetição e tempo de eco mais longos (WHITE & possível a preservação do nervo facial e audição,
PHAROAH, 2015). constituindo um dos principais objetivos da
O agente de contraste gadolínio pode ser cirurgia, assim como a exérese do tumor. O manejo
administrado via intravenosa para aumentar o do schwannoma acústico evoluiu com as técnicas
contraste do tecido. O gadolínio não produz microcirúrgicas e o advento dos procedimentos de
imagem em si, mas encurta os tempos de diagnóstico radiológico. A importância da
relaxamento em T1 dos tecidos intensificados na integridade do nervo facial para a qualidade de vida
RNM, fazendo-os parecer mais brilhantes. Os do doente é muito relevante e a diferença desta
tecidos patológicos geralmente se intensificam, atitude cirúrgica permite encarar, de modo mais
permitindo ser mais bem diferenciados do tecido sensato, uma patologia cuja abordagem e
normal que os circunda. Incluem-se como tecidos terapêutica ainda é geradora de grande polémica
patológicos, tumores, infecções, inflamações e (KOERBEl et al., 2005; RAMINA et al., 2007;
lesões pós-traumáticas (WHITE & PHAROAH, D’ALMEIDA et al., 2015).
2015).
Com relação ao tratamento, a conduta DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
conservadora deve ser sempre levada em
consideração em pacientes com diagnóstico de Paciente do sexo feminino, 49 anos de
schwannoma vestibular, principalmente em idade, leucoderma, compareceu a uma clínica
pacientes com sintomas mínimos, idade avançada, odontológica para tratamento endodôntico do dente
más condições clínicas, tumores pequenos, tumores 37, que apresentava quadro de pulpite aguda
em orelha única ou que não desejam tratamento sintomática irreversível. No exame clínico, foi
1271
constatada a presença de trinca mésio-distal na
coroa do dente, associado com restauração de
amálgama.
No período do atendimento odontológico,
a paciente relatou uma forte dor irradiada no lado
esquerdo da face, descrita como “latejante” com
períodos de curta duração e com frequência
bastante variável, exacerbada por movimentos da
cabeça ou outros atos, como escovação, A
alimentação ou mesmo toque na face. Durante um
período de dois meses, as crises se intensificaram e
surgiram sinais de vertigem e diminuição da
audição, relatados pela paciente.
Diante da hipótese de diagnóstico de
neuralgia do trigêmeo, a paciente foi encaminhada
para avaliação de um médico otorrinolaringologista.
Quando comprovada a perda parcial da audição do
lado esquerdo, um exame de ressonância nuclear
magnética foi solicitado, antes e após a infusão
endovenosa do agente paramagnético.
B
As imagens multiplanares e
Figura 1- Visualização de reconstruções multiplanares de
multissequenciais com contraste em T1 (figura 1);
RNM: imagem intensificada do tecido tumoral nos planos
Axial Flair e T2 (figura 2) demonstraram a
coronal (A) e axial (B) em T1 pós-contraste.
formação expansiva na cisterna do ângulo ponto-
cerebelar esquerdo, estendendo para o conduto
auditivo interno, intimamente relacionado com os
sétimo e oitavo nervos cranianos, exercendo efeito
compressivo sobre o pedúnculo cerebelar médio
adjacente; com medidas aproximadas de 2,2 x 2,1 x
1,9 cm, considerando a possibilidade de
Schwannoma.
A paciente foi encaminhada para o
neurocirurgião para biópsia excisional em vista da
dimensão da lesão. A análise histopatológica foi
realizada e o diagnóstico foi concluído como
A
Schwannoma Vestibular.
1272
viable treatment option? Journal of
neurological surgery. Part B, Skull base, v.
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Uma vez que o nervo trigêmeo pode ser
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acometido por neuralgias ou tumores nas áreas 2007. B
adjacentes (neurinomas, meningeomas e outros), ao
NAI, G.A.; et al. Shwannoma unilateral do
avaliar dores faciais, o cirurgião-dentista deve
acústico em criança sem associação com
investigar possíveis associações ao Schwannoma neurofibromatose. Arquivo Braseleiro
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região do conduto auditivo interno, e como ocupa PENG, K. A.; WILKINSON, E.P. Optimal
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estruturas, a evolução da lesão pode determinar management of small vestibular
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invasivas devem ser adotadas para os tumores de Revista Braseileira de
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Capítulo 219
Carcinoma mucoepidermóide
agressivo: relato de caso
Rodolfo Aragão de Lira
Francisco Fernandes Nogueira Neto
Klecius Leite Fernandes
1275
O
carcinoma mucoepidermóide é NEVILLE et al., 2009; REGEZI; SCIUBA;
um dos mais habituais tumores JORDAN, 2013). As células mucosas podem variar
malignos a afetar glândulas na morfologia e trazer citoplasma espumoso vasto,
salivares, sendo com maior frequência de que se cora por mucina, enquanto as células
acometimento glandulares salivares maiores. Já nas intermediárias possuem forma basaloide
menores, a primeira mais comum ocorre na (MARQUES; ISRAEL, 2007; NEVILLE et al.,
parótida, e a segunda, no palato (MARQUES; 2009; REGEZI; SCIUBA; JORDAN, 2013).
ISRAEL, 2007; NEVILLE et al., 2009; SANTOS et A gradação dessas células caracteriza a
al., 2012). Apresenta grau de malignidade classificação histológica no que tange à virulência
diversificado, dependendo de suas características da lesão, podendo ser classificada em baixo e
histopatológicas. Sua origem histológica é intermediário e alto grau. Quando encontrada atipia
possivelmente decorrida da metaplasia de células celular tênue e proporção elevada de células
mucosas e basais ductais das glândulas salivares. A mucosas pouco agressivas, considera-se de baixo
sua etiologia não é bem elucidada, porém, fatores grau. Determina-se de alto grau, ao apresentar
de riscos como radiação, tabagismo e álcool significativo pleomorfismo, atividade mitótica,
possuem forte consistência de relação (NEVILLE et presença de células mucosas, ainda alta proporção
al., 2009; PECOITS et al., 2012). A lesão afeta, de células escamosas com crescimento veloz
equitativamente, ampla faixa-etária, partindo da seguidas de sintomatologia dolorosa precoce. O
segunda à sétima década de vida. Não obstante, é a grau intermediário localiza-se ao centro das
neoplasia maligna de glândula salivar mais características citadas. Respectivamente, os mais
corriqueira em indivíduos jovens, incluindo comuns são: baixo, intermediário e, por último, alto
crianças. Não existe tropismo por etnia nem por grau. Contudo, essa ordenação não condiz com o
sexo, todavia, alguns autores citam leve predileção prognóstico (CHIU et al., 2012; EPSTEIN,
ao sexo feminino (PECOITS et al., 2012; REGEZI; HOLLENDER, PRUZAN, 2004). Para isso, utiliza-
SCIUBA; JORDAN, 2013). se o sistema de Estadiamento Metástese -Tumor-
De modo clínico, o aumento de volume Nodo (TNM), quanto maior a classificação, pior o
com evolução lenta, normalmente assintomático, prognóstico (SANTOS et al., 2012).
mas que ocasionalmente pode estar associado à Referente ao tratamento do carcinoma
ulceração superficial e parestesia, é prodrómico ao mucoepidermóide, fatores como localização, grau
carcinoma mucoepidermóide (NEVILLE et al., histopatológico, estágio clínico do tumor e presença
2009; REGEZI; SCIUBA; JORDAN, 2013). Dor e de metástase determinam a conduta a ser adotada.
paralisia facial normalmente estão ligados ao tumor Há grande relevância no diagnóstico prematuro
na parótida 5. Na literatura, estão bem definidas as para melhor prognose, assim como, terapêutica
características desse tumor; são elas: presença de cirúrgica adequada e associação de quimioterapia e
células escamosas (epidermóides), células radioterapia quando necessárias (FONSECA et al.,
produtoras de muco e células do tipo intermediário. 2012; PANDYA; MATTHEWS, 2014; GHOSH-
As células escamosas têm forma, na maioria das LASKAR et al., 2011).
vezes, poligonal, pontes intercelulares e rara O objetivo do presente capítulo é descrever
ceratinizacão (MARQUES; ISRAEL, 2007; um caso clínico de neoplasia maligna agressiva de
1276
boca, acometendo região de rebordo gengival agressivo. O tratamento de eleição foi cirúrgico
inferior, mucosa jugal, trígono retromolar e palato radical, porém com a preservação do nervo facial e
mole, a qual foi classificada de acordo com o complementação ex post de radioterapia, 50 Gy/25
sistema Metástase-Tumor-Nodo (TNM) de: fx.
T4N0M0 (estádio IIIB), ou seja, de alto grau de
malignidade.
Paciente, 45 anos, sexo masculino, pardo,

deu entrada no INCa no dia 10/03/2006, com
queixa principal de sangramento gengival há 4
meses, vermelho vivo ao mínimo traumatismo e
dificuldade para abrir a boca, referenciando dor. Na
anamnese, relatou fumar 30 cigarros/dia desde os
15 aos 45 anos, ingestão de “cachaça” diariamente,
ser hipertenso e relatou não fazer uso de medicação.
O paciente apresentava bom estado clínico geral,
normocorado e hidratado. Pequenos linfonodos da
região da cabeça e pescoço apresentavam-se
palpáveis e móveis no lado direito, ainda
apresentava hipertensão arterial (figura 1A).
Ao exame intrabucal (figura 1B),
evidenciou-se uma tumefação na região de rebordo
gengival inferior, mucosa jugal, trígono retromolar
Figura 1 - A e B - Aspecto clínico extra-bucal e
e palato mole comprometendo glândulas salivares intrabucal.
maiores de parótida e submandibular direita.
Realizou-se biopsia incisional, tomografia de face e
raio-x (Rx) de tórax. Constatou-se, diante o exame
de imagem (figura 2 A a 2 D), lesão sólida de
limites imprecisos, localizada na loja amigdaliana
direita, com extensão ao espaço parafaríngeo,
músculos bucinador e masseter direitos, em toda a
sua extensão, com invasão do ramo da mandíbula
adjacente. Linfonodomegalia nos níveis Ib e II à
direita e estruturas vasculares sem alterações. Rx de
tórax estava em normalidade. O diagnóstico
sugerido foi carcinoma epidermóide. Após
resultado histopatológico, houve a confirmação de
carcinoma mucoepidermóide de alto grau ou Figura 2 A - Corte axial tomográfico.
1277
Figuras 2 - A a D - Lesão sólida de limites imprecisos,
localizada na loja amigdaliana direita, com extensão ao
espaço parafaríngeo, músculos bucinador e masseter
direitos, em toda a sua extensão, com invasão do ramo da
mandíbula adjacente. Linfonodomegalia nos níveis Ib e II
à direita e estruturas vasculares sem alterações.
As figuras 3 A a 3 D ilustram o
procedimento cirúrgico que baseou-se na incisão
em retalho de bochecha inferior direita;
Mandibulectomia associada a esvaziamento
cervical (COMMANDO); Hemimandibulectomia
direita; Extensão da ressecção: Base de língua,
Figura 2 B - Corte axial tomográfico. palato fibroso, úvula, parede lateral da faringe
direita, musculatura mastigatória (bucinador e
masseter), Lâmina pterigóide medial e lateral;
ECSOH direita; Esvaziamento cervical dos três
primeiros níveis cervicais, mais remoção da
glândula submandibular direita. Reconstrução com
retalho miocutâneo do peitoral maior.
Figura 2 C - Corte coronal tomográfico.
Figura 3 - A) Incisão em retalho de bochecha inferior

direita, extensão da ressecção: Base de língua, palato
fibroso, úvula, parede lateral da faringe direita,
musculatura mastigatória (bucinador e masseter), lâmina
pterigóide medial e lateral.
Figura 2 D - Corte axial tomográfico.

1278
gengival inferior, mucosa jugal, trígono retromolar
e palato mole, atingindo as glândulas salivares
maiores, submandibular e parótida. O paciente
procurou o serviço diante da sintomatologia que
perdurava por quatro meses, o diagnóstico
evidenciou o grau avançado da lesão. A posição do
achado é congruente com a literatura que sugere
ocorrência mais frequente nas glândulas salivares
maiores, sendo a parótida a mais habitual. Nosso
relato foi de carcinoma mucoepidermóide
agressivo, de alto grau, caracterizado pela presença
histopatológica de elevado pleomorfismo,
Figura 3 – B) Hemimandibulectomia direita, associada a atividades mitóticas, presença de células mucosas,
esvaziamento cervical.
ainda alta proporção de células escamosas
epidermóides, com crescimento veloz, seguidas de
CONSIDERAÇÕES FINAIS sintomatologia dolorosa precoce (REGEZI;
SCIUBA; JORDAN, 2013; GHOSH-LASKAR et
O presente caso de carcinoma al., 2011).
mucoepidermóide é de alto grau, definido pela O tumor teve classificação T4N0M0,
presença histopatológica de vultoso pleomorfismo e portanto de alto grau de malignidade e estágio
atividades mitóticas, presença de células mucosas, clínico IIIB, que indica um prognóstico cauteloso
ainda alta proporção de células escamosas para o paciente, entretanto, a remoção completa do
(epidermóides), com crescimento veloz, seguidas tumor com margem de segurança adequada foi
de sintomatologia dolorosa precoce (NEVILLE et realizada com sucesso, combatendo a natureza
al., 2009; PECOITS et al., 2012). infiltrativa da lesão. A radioterapia foi utilizada
Em primazia, o carcinoma adjuvantemente para acréscimo de confiabilidade e
mucoepidermóide compromete adultos jovens sem eficácia do tratamento. No caso relatado, a excisão
preferência por etnia ou sexo, apesar de ser cirúrgica foi antecedida de biópsia incisional e
conhecido também como a neoplasia maligna que exames de imagem do tipo tomografia e Rx de
mais afeta crianças. Fatores de risco como tórax. Além disso, o tratamento de escolha foi
tabagismo e etilismo possuem relevância no efetivamente curativo, com bons sinais de
desenvolvimento desse tumor. Seus sinais recuperação pós-cirúrgico do paciente, evidenciado
manifestam-se por meio do aumento de volume pelo acompanhamento posterior, dando suporte
com desenvolvimento lento, assintomático, mas, em positivo à conduta proferida frente ao carcinoma
casos de alta agressividade, pode apresentar mucoepidermóide de alto grau.
ulceração superficial, sangramento e dor, estando É necessário ressaltar a importância do
esse quadro muito relacionado também ao aumento de campanhas preventivas em relação ao
acometimento da parótida (PECOITS et al., 2012; câncer bucal, para a orientação quanto aos fatores
REGEZI; SCIUBA; JORDAN, 2013). de risco e a eminência do diagnóstico precoce para
O paciente possuía lesão ulceroinfiltrativa um melhor prognóstico. Além disso, a aplicação
e comprometimento das regiões de rebordo
1279
adequada de técnica cirúrgica e uso de métodos NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.;
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Capítulo 220
Sialolito bilateral de parótida
Amanda Oliveira de Sousa Ciccone Pinto

Kelma de Souza Castro Zanatta
Neiandro dos Santos Galvão
Ricardo Raitz
1281
A
s calcificações em tecidos moles da glicoproteínas, mucopolissacarídeos, lipídios e detritos
região orofacial são comuns e geralmente celulares. A formação do cálculo ocorreria,
são visualizadas nos exames de imagem primeiramente, a partir da camada central de substância
solicitados rotineiramente. No entanto, muitos orgânica sobre a qual se precipitam os sais de cálcio.
cirurgiões-dentistas apresentam dificuldade no Em uma segunda fase, haveria a deposição de matéria
diagnóstico das calcificações nesses exames de orgânica e não orgânica. O acúmulo de cálcio e a
imagens, devido à variabilidade de localização, forma e consequente alteração do pH local, reduzem a
densidade desses achados (BHULLAR et al., 2015). solubilidade do fosfato de cálcio contido na saliva,
São consideradas calcificações distróficas as favorecendo a sua precipitação (NETO; FREITAS;
deposições anormais de minerais em tecidos moles GOULART, 2014, OMEZLI et al., 2016).
sadios ou necrosados. As calcificações podem estar Essas calcificações ocasionam um distúrbio
presentes em estruturas como vasos sanguíneos, comum em glândula salivar denominado de sialolitíase
glândulas salivares, linfonodos, tonsilas entre outras (BHULLAR et al., 2015). A sialolitíase é responsável
(OMEZLI et al., 2016). Os sialolitos são corpos por cerca de 50% das doenças das glândulas salivares
calcificados que se desenvolvem na luz do sistema maiores (SHAHOON; FARHADI; HAMEDI, 2015),
ductal ou na parte mais externa das glândulas salivares, envolvendo mais comumente a glândula submandibular
interrompendo ou limitando a secreção salivar, sendo (80% a 90%) e menos frequente as glândulas parótidas
também chamados de cálculos salivares ou pedras (5% a 10%) e sublingual (1% a 7%) (CHERIAN et al.,
salivares (BHULLAR et al., 2015). 2014). A sialolitíase é mais frequente em pacientes do
A patogênese do sialolito ainda é incerta e sexo masculino. O pico de incidência é entre a idade de
existem algumas teorias, mas sua origem não está 30 e 60 anos, e é muito raro em crianças, já que apenas
relacionada a nenhum transtorno sistêmico de cálcio ou 3% de todos casos ocorrem em crianças (ZENGEL et
do metabolismo do fósforo (MARWAHA; NANDA, al., 2011). Sua frequência estimada é de 1,2% na
2012). A primeira teoria associa o surgimento do população adulta e não se observa predileção por raça
sialolito à mudança na secreção salivar e à composição (OMEZLI et al., 2016).
da saliva. Já a outra relaciona a ocorrência dessa A maior frequência de sialolitíase é em
alteração com a retenção salivar, devido a fatores glândula salivar submandibular. Isso ocorre devido ao
morfoanatômicos dos ductos como ducto salivar trajeto sinuoso e ascendente do ducto de Wharton, com
pequeno e/ou tortuoso (SHAHOON; FARHADI; maior facilidade para deposição dos sais de cálcio e
HAMEDI, 2015). consequente formação de cálculos, além da maior
Por fim, acredita-se que a origem dos cálculos quantidade de proteínas (mucinas) secretadas pela
esteja relacionada à deposição de sais de cálcio ao glândula submandibular, tornando a secreção mais
redor de bactérias, células epiteliais do ducto ou dos espessa, dificultando a drenagem (MARWAHA;
corpos estranhos, sendo a porção central NANDA, 2012), aumentando a concentração de íons
predominantemente inorgânica e constituída, em sua de fosfato de cálcio e carbonato de cálcio, sendo
maioria, de diferentes formas de fosfato de cálcio com responsáveis pela maior tendência à formação de
quantidades variadas de carbonatos na forma de cálculos nestas glândulas (MIYASHITA et al., 2013).
hidroxiapatita, podendo conter, também, magnésio, A maior parte dos cálculos é menor do que 10
potássio e amônia. Já em sua periferia, contém milímetros de diâmetro; maiores do que 15 milímetros
componentes inorgânicos e orgânicos, sendo esses: de diâmetro são considerados cálculos salivares
1282
gigantes, sendo estes raros (NETO; FREITAS; este motivo, frequentemente mal interpretados. Eles
GOULART, 2014). Clinicamente, essas calcificações estão localizados na mandíbula, obstruindo a secreção
podem ser arredondadas ou ovoides, macias ou salivar nos canais excretores das glândulas
consistentes e, dependendo da sua constituição, poderá submandibular (canal de Wharton) e sublingual. Os
ter a coloração branca à amarelada (BHULLAR et al., cálculos salivares na glândula parótida sobrepõem o
2015). ramo na radiografia panorâmica e são encontrados no
A sintomatologia da sialolitíase pode variar canal excretor (canal de Stensen) que termina na
dependendo do tamanho do sialolito. Poderá ser direção vestibular do segundo molar superior na
assintomática, quando a obstrução não é completa e mucosa julgal (MIYASHITA et al., 2013).
parte da saliva consegue ser eliminada, ultrapassando o O tratamento pode variar de acordo com a
cálculo. A presença de aumento de volume no local é o localização, tamanho do cálculo salivar e
sinal mais frequentemente relatado pelo paciente sintomatologia dolorosa do paciente. Em calcificações
quando busca atendimento para sialolitíase, podendo pequenas e próximas à porção terminal do ducto, pode-
ocorrer dor e inchaço da glândula, nos períodos de se optar por tratamentos menos invasivos como
refeição, ou quando ocorrerem estímulos locais. A massagens e esforço para expelir o sialolito através do
obstrução completa causa dores e inchaços constantes, orifício do ductal, estando ou não associada à
sendo comum que obstruções persistentes por períodos prescrição de sialogogos. Para sialolitos maiores, o
mais longos resultem em infecções e levem à atrofia e tratamento de escolha é a remoção do sialolito por
à fibrose glandular, com as consequentes alterações na acesso intraoral, podendo ser necessária a remoção da
função de secreção salivar da glândula envolvida glândula em alguns casos (CHERIAN et al., 2014;
(MARWAHA; NANDA, 2012). BHULLAR et al., 2015; OMEZLI et al., 2016).
Ao exame histotógico, os sialolitos
apresentam-se como laminações concêntricas que DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
podem circundar um nicho de restos orgânicos e
quando há a remoção conjunta do ducto, observa-se A paciente D.F.S., gênero feminino, 23 anos
inflamação periductal aguda ou crônica (BHULLAR et de idade, compareceu a uma clínica particular de
al., 2015). diagnóstico por imagem, encaminhada por seu dentista
O diagnóstico do sialolito se faz pela particular para a realização de uma panorâmica e
associação dos exames clínico e radiográfico, ou outros telerradiografia para uma documentação ortodôntica e
exames complementares mais complexos, como a início de tratamento ortodôntico.
tomografia computadorizada de feixe cônico, Após a realização das imagens, verificou-se a
ressonância magnética e ultrassonografia (ZENGEL et presença de uma imagem radiopaca, unilocular, de
al., 2011, YU; YANG; ZHENG, 2013). formato ovalado, bem delimitado, bilateral, compatível
Apesar de a visualização de grandes glândulas com material calcificado, localizado na altura de
salivares permanecer atualmente ao campo da cabeça de côndilo esquerdo e sínfise da mandíbula
ultrassonografia, não é raro encontrar casos de sialolito direta em espaço tecidual (figuras 1 e 2 ).
em radiografias intraorais e panorâmicas. Em
radiografias bidimensionais, os sialolitos produzem
sombras e são projetados como efeitos cumulativos
sobre os dentes e as estruturas maxilares, sendo por
1283
Figura 1 - Imagem da radiografia panorâmica.
Figura 3 - Tomografia computadorizada de feixe cônico -

vistas coronais (A e B) e reconstruções 3D (A’ e B’) dos
lados direito e esquerdo, respectivamente.
Foi solicitada uma ultrassonografia de

parótida bilateral, por ser o exame ideal (padrão-ouro)
para avaliação das glândulas salivares maiores. Após
este exame, a paciente foi submetida à ultrassonografia
de região parotídea bilateral, com equipamento
dinâmico linear, na frequência de 12MHZ, sendo
observadas imagens nodulares com sombra acústica
posterior, bilateralmente, medindo 1,0cm à direita e
Figura 2 - Imagem da telerradiografia.
0,9cm à esquerda, intraparotídeas, fechando-se o
diagnóstico de Sialolito (figura 4).
Mediante a localização e aspectos
radiográficos, as hipóteses diagnósticas foram Osteoma
e Miossite Ossificante do Masseter. Foram sugeridos
outros exames complementares a fim de auxiliar no
diagnóstico diferencial, como a tomografia
computadorizada.
Foram adquiridas imagens originais, axiais,
sagitais e coronais com 0,20 mm de voxel, e,
posteriormente, imagens parassagitais com 1 mm de
intervalo de corte e reconstrução volumétrica
tridimensional, utilizando técnica de renderização
volumétrica.
Após a realização desse segundo exame, Figura 4 - Ultrassonografia de região parotídea, lado direito
notou-se que a massa calcificada possuía 7 mm, (A e B) e esquerdo (C e D).
localizada na região parotídea de ambos os lados, e a

hipótese diagnóstica foi de Sialolito (cálculo da
glândula salivar parótida) (figura 3).
1284
MIYASHITA, M. et al. An aberrant parotid
CONSIDERAÇÕES FINAIS gland duct with a cutaneous orifice,
accompanied by sialolithiasis. Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery, v. 71, n. 1, p. 77-
Os exames radiográficos são de grande valia 82, 2013.
no processo diagnóstico, contudo, um único exame
YU, C.; YANG, C.; ZHENG, L.
radiográfico inicial pode resultar em diversas Sialendoscopic findings in patients with
possibilidades de diagnóstico, como no caso aqui obstructive sialadenitis: long-term experience.
documentado. O domínio cognitivo dos processos British Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, v. 51, n. 4, pp. 337-341, 2013.
patológicos, bem como das características clínicas e
imaginológicas, permitem que o profissional faça
ZENGEL, P. et al. Intraductally applied
contrast-enhanced ultrasound (IA-CEUS) for
associações de várias técnicas imaginológicas,
evaluating obstructive disease and secretory
elucidando facilmente um caso, sem maiores dysfunction of the salivary glands. European
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Capítulo 221
Sialolito gigante de glândula
submandibular
Estelamari Barbieri Elsemann

Milena Bortolotto Fellipe Silva
Ricardo Raitz
1286
FARHADI; HAMEDI, 2015).
O s sialolitos são cálculos formados

pela precipitação de sais de cálcio
e fosfato, encontrados no interior
das glândulas salivares. Este local para formação é o
Sintomatologia
Apesar de ser geralmente assintomático,
alguns pacientes relatam sintomatologia dolorosa no
mais comum, em função de fatores anatômicos soalho da cavidade bucal, especialmente durante as
associados. O ducto de Wharton da glândula refeições, quando a salivação é estimulada (OMEZLI
submandibular é o conduto mais largo de todas as et al., 2016). Neste momento, o volume local pode
glândulas, tem sua trajetória ascendente e sua porção aumentar, o que muitas vezes estará associado além da
principal é mais ampla do que o orifício de saída, dor, à drenagem de exsudato purulento pelo orifício
propiciando uma concentração destes sais excretor do ducto, caracterizando um quadro de
(DESHMUKH, 2012; COELLO; PENICHE, 2015). sialoadenite (PRETTO et al., 2007). Esta sensibilidade
Geralmente assintomáticos (OMEZLI et al., 2016), costuma ocorrer no soalho da cavidade bucal, pois a
porém frequentemente são acompanhados por glândula sublingual é a mais acometida de sialolitíase,
episódios recorrentes de dor e inchaço na glândula possivelmente por possuir um ducto mais longo e
salivar envolvida (GUPTA; RATTAN; GUPTA, 2013). tortuoso, fluxo ascendente na sua porção proximal e
A sialolitíase é o problema mais comum das saliva mais viscosa, com maior concentração mineral,
glândulas salivares e representa uma formação de chegando até 80% dos casos clínicos (GUPTA;
estruturas calcificadas nos ductos salivares ou na RATTAN; GUPTA, 2013).
glândula salivar afetada (BODNER, 2002; LEDESMA-
MONTES et al., 2007, OMEZLI et al., 2016). A Diagnóstico
presença de cálculos nas glândulas ou ductos salivares O diagnóstico da presença de sialolitos é
representa cerca de 30% das alterações salivares relativamente fácil pelas características clínicas, porém,
(ARUNKUMAR; GARG; KUMAR, 2012; RAI; algumas vezes, a sialolitíase pode ser totalmente
BURMAN, 2009). A composição destes cálculos é assintomática, dificultando sua descoberta (SUNDER
principalmente fosfato de cálcio e carbonato de cálcio et al., 2014). Pode-se observar um aumento do volume
em forma de hidroxiapatita, magnésio e potássio. Esta no local, constatado pela inspeção visual ou pela
formação também possui uma parte orgânica, sendo manipulação bilateral das glândulas, com movimentos
composta por carboidratos e aminoácidos (MARK, na direção posterior a anterior, mas, sobretudo, a
1999), e tendem a ter crescimento contínuo, imaginologia é necessária para a confirmação do
interferindo com o fluxo salivar na cavidade bucal diagnóstico (COELLO; PENICHE, 2015).
(VASCONCELOS et al., 2012). Radiograficamente, são perceptíveis por áreas
Aproximadamente 1,2% da população radiopacas nos exames de imaginologia (RAI;
apresenta sialolitos e ocorre prevalentemente em BURMAN, 2009), com formato cilíndrico, quando
homens entre 30 e 60 anos de idade. Comumente, os localizados no ducto da glândula submandibular;
sialolitos mensuram cerca de 1mm a 1cm, raramente quando formados no parênquima da glândula,
chegando a 15mm ou mais (LEDESMA-MONTES et apresentam formato mais irregular. Outra forma de
al., 2007). Quando a dimensão ultrapassa os 15mm, em visualização pode ser por meio de um novo método
qualquer das mensurações, frequentemente têm sido denominado sialoendoscopia, que poderá ser utilizado
denominados de Sialolitos Gigantes (SHAHOON; tanto para o diagnóstico, bem como para o tratamento
1287
da sialolitíase, removendo o cálculo por via
endoscópica (NAHLIELI et al., 2006).
Tratamento
Os sialolitos maiores comumente requerem
remoção cirúrgica, porém, são muitas as opções de
tratamento para as calcificações de proporções
menores, que são mais recorrentes. Entre as opções,
pode-se citar palpação bimanual do ducto salivar,
litotripsia, aplicação local de calor e o aumento da
ingesta líquida (TORRES-LAGARES et al., 2006;
CAPACCIO et al., 2007). A utilização de antibióticos
também é interessante nos casos de sialolitíase que
Figura 1 - Aumento de volume no lado direito do soalho da
provocam a obstrução parcial ou total dos ductos cavidade bucal.
salivares, causando sialoadenite, pois é determinante
para uma evolução satisfatória do paciente (CRUZ;
Como exames complementares para o auxílio
VELÁSQUEZ, 2000).
do diagnóstico, foi solicitada a realização de
radiografias panorâmica e oclusal. Na radiografia
panorâmica (figura 2), observou-se uma imagem
radiopaca alongada sobreposta aos dentes incisivo
Paciente masculino, com 38 anos de idade, de
lateral, canino, primeiro e segundos pré-molares
etnia branca, apresentou-se na Clínica de Odontologia
inferiores do lado direito da mandíbula.
da Faculdade da Serra Gaúcha - RS, com o objetivo de
iniciar tratamento dentário. Após o referido paciente ter
assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, procedeu-se ao exame clínico intrabucal e
observou-se um aumento de volume no lado direito do
soalho da cavidade bucal, de consistência endurecida e
superfície lisa (figura 1). Durante a anamnese, o
paciente relatou pouca e esporádica sintomatologia
dolorosa, principalmente durante a alimentação.
Figura 2 - Imagem radiopaca alongada sobreposta aos dentes.
Na radiografia oclusal (figura 3), observou-se

uma calcificação homogênea, de formato regular, de
tamanho aproximado de 10,7mm x 23,4mm.
1288
REFERÊNCIAS
COELLO, J. R.; PENICHE, G. C. Sialolito

submandibular: reporte de un caso. Revista Asociacion
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submandibular duct: two case reports. Indian Dental
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homogênea no soalho da cavidade bucal. 2012.
GUPTA, A.; RATTAN, D.; GUPTA, R. Giant
A hipótese diagnóstica levantada, com base sialoliths of submandibular gland duct: Report os two
cases with unusual shape. Contemporary Clinical
nas características avaliadas clínica e Dentistry, v.4: 78-80, 2013.
radiograficamente, e descritas acima, foi a de um LEDESMA-MONTES, C., et al. Giant sialolith: case
Sialolito Gigante de Glândula Submandibular. report and review of the literature. Journal of Oral and
Neste caso clínico relatado, observou-se ser
NAHLIELI, O. et al. Sialoendoscopy: a new approach
bastante similar com as situações de prevalência: idade to salivary gland obstructive pathology. Journal of the
entre 30 e 60, gênero masculino, sensibilidade dolorosa American Dental Association, v. 37, p. 1394-1400,
2006.
no soalho da cavidade bucal quando da ingesta de
OMEZLI, M. M.; AYRANCI, F.; POLAT, M. E. Case
alimentos, bem como o aumento de volume no local. report f giant sialolith (megalith) of the Wharton’s
Em função das dimensões deste cálculo duct. Nigerian Journal of Clinical Practice, v. 19, p.
414-417, 2016.
(10,7mm x 23,4mm), pode ser considerado como um
PRETTO, J. L. B. et al. Sialolito em glândula
sialolito gigante, raramente encontrado nas casuísticas submandibular: relato de caso. RFO, v. 12, n. 3, p. 61-
clínicas. Sendo assim, o mesmo foi encaminhado para 64, 2007.
remoção cirúrgica. SAHOON, H.; FARHADI, S.; HAMEDI, R. Giant
sialoliths of Wharton duct: Report of two rare cases
and review of literature. Dental Research Journal, v.
CONSIDERAÇÕES FINAIS 12, p. 494-497, 2015.
SUNDER, V. S. et al. Multiple bilateral submandibular
gland sialolithiasis. Nigerian Journal of Clinical
Os sialolitos tendem a ter crescimento
Practice, v. 17, p. 115-8. 2014.
continuado, podendo causar desconforto ao paciente. O
VASCONCELOS, M. G. et al. Sialólito em ducto de
diagnóstico precoce poderá ter a grande vantagem de glândula submandibular. Revista Brasileira de
Ciências da Saúde, v. 12, n. 2, p. 231-234, 2012.
minimizar a dor, bem como, permitir tratamentos mais
conservadores e menos traumáticos. Destacamos que
exames de imagem clássicos, especialmente a
radiografia oclusal, são geralmente conclusivos para
o diagnóstico.
Capítulo 222
Localização ectópica da cavidade
óssea de Stafne: relato de caso
Evandro José Borgo

Jeriel Silva Santos Junior
Afonso Celso de Souza Assis
1290
A
cavidade óssea de Stafne (COS) DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
anteriormente também denominada
como defeito ósseo de Stafne, Paciente do sexo masculino, com 38 anos de
defeito embrionário mandibular, pseudocisto de Stafne idade, assintomático, compareceu em clínica
e cavidade óssea estática (MANZI et al., 2005), foi radiológica particular, localizada na cidade de Jaú para
descrita pela primeira vez em 1942, por Edward Stafne, realização de exames imaginológicos para avaliação da
o qual descreveu 35 casos de imagens radiolúcidas, presença dos terceiros molares.
uniloculares, arredondadas ou ovaladas, circunscritas, Para aquisição de imagem panorâmica, foi
localizadas abaixo do canal mandibular, entre o utilizado o aparelho Orhtopantomograph OC 200 D
primeiro molar e o ângulo da mandíbula (QUEIROZ et (Instrumentarium Dental, Tuusula, Finlândia), com
al., 2004). resolução de 5,5 LP/mm e tempo de exposição
Apesar do tecido da glândula salivar de 14,1s., 66 kV e 16 mA. Napanorâmica, , observou-
submandibular ser a evidência histológica mais se uma imagem radiolúcida, ovalada, de limites
comum, também pode ser encontrado em tais lesões, definidos, localizada no ramo ascendente da mandíbula
tecido linfoide, vasos sanguíneos, tecido adiposo, do lado direito.
músculo estriado e tecido linfoide (JORDANA et al., A partir do achado, optou-se por fazer exame
2007, KATZ; CHAUSHU; ROTSTEIN, 2001). No tomográfico da região. Para a realização de tal exame,
entanto, algumas podem encontrar-se vazias (KATZ; foi utilizado o aparelho I-Cat® (Imaging Sciences
CHAUSHU; ROTSTEIN, 2001). Internation, Hatfield, EUA), com voxel isotrópico
Pelo fato da maioria das COS serem padronizado em 0,20 mm, Fov (Field of view) ou
assintomáticas, as mesmas são encontradas em achados campo de visão de 8,0 cm e tempo de aquisição de 40
radiográficos incidentais. O diagnóstico pode ser segundos (Hi-Resolution), sendo o tempo de radiação
realizado através de radiografias convencionais, apesar útil menor, pois as aquisições são feitas por pulsos. Os
de, ocasionalmente, ser necessário o uso de outros fatores utilizados sempre são os pré-estabelecidos pelo
exames imaginológicos, como a tomografia equipamento que trabalha com 120 kV, de forma fixa e
computadorizada, ressonância magnética, a fim de se com variação de 5 e 7 mA.
ter uma maior acurácia diagnóstica (SISMAN et al., Na reconstrução panorâmica da tomografia
2010). Radiograficamente, se apresentam uniloculares computadorizada de feixe cônico, observou-se uma
e delimitadas por margens ósseas espessas, podendo imagem hipodensa, delimitada por halo hiperdenso,
em raras situações, serem bi ou multiloculadas localizada no ramo ascendente da mandíbula direita.
(QUESADA-GOMES et al., 2006). Nos cortes transversais sequenciais, nota-se
Alguns autores defendem a hipótese que sua presença de limites nítidos da lesão, sendo que a lesão
etiologia está relacionada a fatores congênitos (DE mede aproximadamente 6,94mm x 3,40 mm, com
COURTEN et al., 2002; MANZI et al., 2005), embora manutenção da cortical óssea vestibular e perda da
outros relacionem a presença da cavidade à pressão integridade de cortical óssea lingual. Constata-se que
imposta pela glândula, utilizando a faixa-etária dos não há relação íntima da mesma com o canal da
pacientes como justificativa para tal tese (KRAFT; mandíbula.
EGGERT; KARL, 2010).
1291
Já na reconstrução tridimensional observa-se,
de maneira ilustrativa, a relação de proximidade do
defeito ósseo com o canal mandibular.
Apesar da localização ectópica, mas levando Figura 3 - Cortes transversais da tomografia computadorizada
em consideração as características da imagem, o de feixe cônico, mostrando área hipodensa na porção lingual
do ramo mandibular direito.
diagnóstico foi de COS.
Figura 1 - Radiografia panorâmica com a evidência da

alteração óssea em ramo mandibular direito.
Figura 4 - Reconstrução tridimensional da tomografia

computadorizada feixe cônico.
A partir de tal relato de caso, observou-se a

importância da realização de exames imaginológicos
Figura 2 - Reconstrução panorâmica da tomografia
computadorizada de feixe cônico, evidenciando o defeito no que diz respeito à detecção e diagnóstico de lesões.
ósseo em ramo mandibular direito.
Levando-se em conta o exame panorâmico, o mesmo
se faz imprescindível para evidenciação de
características de anormalidade. Já a tomografia
computadorizada é de suma importância para a
precisão de localização das mesmas, além de permitir a
avaliação de relação com estruturas nobres adjacentes.
Apesar de ser evidenciado numa localização não usual,
o conhecimento das características da COS facilitam a
acurácia do diagnóstico.
1292
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Capítulo 223
Doenças hereditárias da dentina
Izabel Cristina Alves de Castro Freitas

Ricardo Raitz
1294
displásica (AHN et al., 2015).
Em doenças hereditárias da dentina, os dentes
A
dentina é um tecido mineralizado
de origem mesenquimal produzido decíduos são comumente mais afetados do que os
por odontoblastos e possui funções dentes permanentes, sendo possível evidenciá-las em
como proteção pulpar e suporte do esmalte e cemento idade precoce (YANG et al., 2015).
(KAMBOJ; CHANDRA, 2007). A matriz celular

produzida pelos odontoblastos, denominada pré- Classificação de Shield
dentina, é composta de colágeno tipo I (90%), A classificação proposta por Shield baseia-se
proteínas não-colagenosas (10%) e lipídios, que em características clínicas e radiográficas
desenvolverá a estrutura de suporte e iniciará o desconsiderando a fisiopatologia molecular (HART;
processo de mineralização (LA DURE-MOLLA; HART, 2015), podendo ser resumida da seguinte
FOURNIER; BERDAL, 2015). maneira: DGI-I é uma síndrome fenotípica em pessoas
Em estágio maduro, a dentina possui 90% de afetadas pela Osteogênese Imperfeita. DGI-II
mineral, 20% de matriz orgânica e 10% de água (KIM; caracteriza-se por dentes com coloração variando do
SIMMER, 2007). azul-acinzentado, âmbar ou opalescente, severa atrição
As principais proteínas da matriz extracelular dentária, coroas bulbosas e obliteração pulpar. DGI-III
são a sialoproteína, a glicoproteína e a fosfoproteína descreve o fenótipo único de Brandwine com múltiplas
dentinárias, que são decodificadas pelo gene exposições pulpares e dentes com formato de concha.
sialofosfoproteína dentinária (DSPP), sendo DD-I é extremamente rara (1:100.000), referida como
fundamentais na dentinogênese (MACIEJEWSKA; dentes sem raízes, apresenta coroas de dentes decíduos
CHOMIK, 2012). Mutações no gene DSPP são e permanentes com forma e cor normais, na maioria
responsáveis por três defeitos dentinários herdados, dos casos, mas radiograficamente, as raízes são curtas e
classificados por Shield em 1973, são eles: as câmaras pulpares são obliteradas, produzindo
Dentinogênese Imperfeita tipos I, II e III (DGI-I, DGI- rarefações periapicais em dentes sem cárie. A DD-I foi
II e DGI-III) e Displasia Dentinária tipos I e II (DD-I e classificada em 4 subtipos: Ia - caracterizado pela
DD-II) (LEE et al., 2011; KHANDELWAL; GUPTA; completa obliteração da câmara pulpar, sem
LIKHYANI, 2014). Esta classificação baseia-se nos desenvolvimento radicular e presença de rarefação
fenótipos observados no paciente, porém, resultados óssea apical; Ib - câmara pulpar atrésica horizontal
genéticos apontam que a DGI-II, DGI-III e DD-II com formato em quarto crescente, raízes cônicas e
representam níveis de severidade diferentes de uma rudimentares, com frequente rarefação óssea apical; Ic
mesma patologia e exibem um padrão autossômico - duas câmaras pulpares atrésicas e horizontais com
dominante (HART; HART, 2015; YANG et al., 2015). formatos em quarto crescente, separadas por área de
Outro importante mecanismo que tem sido dentina, raízes encurtadas e podendo apresentar
implicado na hereditariedade de defeitos dentinários é a rarefação periapical; e, Id – é a forma menos severa de
alteração na sinalização do fator de crescimento beta DD-I, com câmara pulpar não obliterada e com
(TGF-β) por sua atividade na regulação de processos presença de nódulos pulpares, raízes com formação
biológicos, dentre eles, a síntese de matriz extracelular. normal e pouca rarefação óssea periapical pode ocorrer
A expressão exacerbada de TGF-β resulta em redução (KHANDELWAL; GUPTA; LIKHYANI, 2014). DD-
na mineralização dentinária e em formação de dentina II assemelha-se à DGI-II afetando apenas a dentição

decídua. Os dentes permanentes exibem coloração
1295
normal ou mínima descoloração, todavia, o aspecto
radiográfico revela uma câmara pulpar ampla (em
forma de chama) prolongada por canais radiculares
atrésicos e presença de nódulos pulpares. É
frequentemente relatada a presença em outros membros
da família (KIM; SIMMER, 2007; LEE et al., 2008;
LEE et al., 2011; LA DURE-MOLLA; FOURNIER;
BERDAL, 2015).
Figura 1 - Fotografias extraorais, perfil lateral esquerdo,

Tratamento
frontal e perfil lateral direito.
O tratamento das sequelas das doenças
hereditárias é desafiador e tem como principais
Ao exame intraoral, observou-se a presença
objetivos a resolução da dor ou infecção e o
de incisivos laterais, caninos superiores e molares
restabelecimento da estética e função através de
decíduos, com forma e coloração normais. Uma
restaurações estéticas, tratamentos endodônticos e
mobilidade grau 2 foi notada nos dentes 52, 62, 72 e
reabilitações protéticas no caso de perda precoce dos
82. A região anterior da mandíbula mostrou sinais de
dentes e, até mesmo, a indicação de implantes
erupção dos dentes permanentes. O contato oclusal
dentários após o crescimento maxilo-mandibular estar
estava presente na região dos molares. Nenhuma
completo (LEE et al., 2008; KHANDELWAL;
alteração nos tecidos moles intraorais foi notada
GUPTA; LIKHYANI, 2014).
(figuras 2 e 3).
Paciente N. D. P. F, gênero masculino, 05

anos de idade, de etnia parda, foi encaminhado à
clínica de radiologia Unimagem na cidade de Petrolina-
PE para realização de exames complementares, devido Figura 2 - Fotografias intraorais dos arcos superior e inferior.
à queixa de dor e abscesso dentoalveolar na região do
dente 85. O termo de consentimento livre e esclarecido
foi autorizado junto à responsável pelo paciente.
Durante a anamnese, a responsável pelo paciente
relatou que o mesmo perdeu precocemente os incisivos
centrais decíduos (antes dos 3 anos de idade) e que a
Figura 3 - Fotografias intraorais , lado direito e lado
mesma situação havia ocorrido com o tio paterno. Os
esquerdo.
exames físico e intelectual revelaram aspectos de
normalidade (figura 1).
Foi realizada radiografia panorâmica que
revelou dentes decíduos com câmaras pulpares
obliteradas, sem raízes e rarefação periapical na região
do dente 85 e presença dos germes dos dentes
1296
permanentes, exceto os germes dos terceiros molares, KHANDELWAL, S. et al. Case of dentin dysplasia
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HART, P. S.; HART, T. C. Disorders of human dentin.
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KAMBOJ, M.; CHANDRA, A. Dentinogenesis
imperfecta type II: an affected family saga. Journal of
Oral Science, v. 49, n. 3, p. 241-244, 2007.
Capítulo 224
Tratamento com dispositivos de
avanço mandibular para ronco e
apneia obstrutiva do sono
Luciana Lima da Silva Freitas

1298
dependendo do diagnóstico da doença, e os pacientes
sono iniciou sua abordagem com apneia leve à moderada são tratados com pressão
O científica a partir de 1830, e positiva ou aparelhos intraorais, também com base na
nesta época, Robert MacNish doença.
publica um livro no qual afirma Na odontologia, os aparelhos intraorais estão
ser o sono um estado sendo cada vez mais utilizados e indicados pelos
intermediário entre a vigília e a especialistas em medicina do sono, já que os resultados
morte. Desde então, várias em paciente com apneia obstrutiva leve-moderada
teorias sobre o sono são escritas e diversos estudos estão se mostrando satisfatórios. Muitos benefícios são
realizados. Durante as duas últimas décadas, a relatados pelo uso deste tipo de aparelho, como fácil
medicina e a odontologia estão cada vez mais focadas adaptação. Por outro lado, Almeida3 conclui que
em distúrbios respiratórios durante o sono. Diante também existem efeitos colaterais que restringem o uso
dessa atual realidade, a medicina do sono no Brasil se para algumas pessoas e devem trazer mais atenção para
consolida cada vez mais e vem se destacando no os dentistas no acompanhamento dos pacientes
âmbito científico, com pesquisas direcionadas aos usuários em longo prazo.
diagnósticos, etiologias e tratamentos propostos. Diante do exposto, esse trabalho irá relatar os
De acordo com Burger1, a apneia obstrutiva resultados do uso do aparelho intraoral de avanço
do sono é a parada da respiração em 10 ou mais mandibular, baseado em exames de polissonografia do
segundos. As pausas respiratórias, que podem ocorrer sono, antes e após o uso do dispositivo.
durante o sono, são definidas como apneias ou

hipopneias. Esses episódios podem ocorrer inúmeras DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
vezes durante o sono. A apneia é definida como uma

cessação completa de fluxo de ar oronasal. A hipopneia Um paciente buscou o serviço odontológico
se caracteriza por uma redução de, no mínimo, 50% no após a indicação de um médico otorrinolaringologista
fluxo oronasal e redução da saturação de oxigênio (O 2 ) que observou em polissonografia do sono basal, a
de, pelo menos, 4%. Ambos os eventos são ocorrência de Índice de Distúrbios Respiratórios com
acompanhados de dessaturação de O 2 e culminam com valor de 19,4 e 145 microdespertares. O paciente
um microdespertar. apresentava, também, sintomatologia de sonolência

excessiva diurna, ronco e eventuais dores de cabeça ao
Ito2, em 2005, afirma que os tratamentos acordar.
propostos atualmente contam com a

multidisciplinaridade dos profissionais e isto tem se
mostrado fundamental para o seu sucesso. Entre eles,
estão o tratamento cirúrgico, os dispositivos de pressão
positiva (Cpap ou Bipap) e o uso de aparelhos
intraorais. Os tratamentos são escolhidos por meio de
resultados dos exames de Polissonografia e
encaminhados para os respectivos profissionais.
Pacientes com apneias graves geralmente são tratados
com cirurgia ou aparelhos de pressão positiva,
1299
Figura 3 - Aparelho intraoral de avanço mandibular - vista

lateral direita.
Figura 1 - Laudo polissonográfico antes do tratamento.
No exame clínico, observou-se uma anatomia

que responderia positivamente ao avanço mandibular,
não relatando ao paciente qualquer tipo de distúrbio na
ATM. O avanço mandibular do paciente foi medido
com régua George Gauge, que identificou um avanço Figura 4 - Aparelho intraoral de avanço mandibular - vista
máximo de 10 mm. lateral esquerda.
Figura 2 - Régua George Gauge.
O aparelho de avanço mandibular foi

Figura 5 - Aparelho intraoral de avanço mandibular - vista
confeccionado com avanço de 4 mm e instalado com o
frontal.
paciente relatando conforto, sem incômodo no uso.
Após 4 meses de uso, uma nova polissonografia do
O paciente retornou à consulta com a nova
sono foi realizada com o dispositivo de avanço
polissonografia do sono sem as sintomatologias antes
mandibular em posição.
relatadas e podemos observar um novo Índice de
Distúrbios Respiratórios do Sono, de 7 e 17
1300
microdespertares. Mostrando que houve uma redução ITO, F. A. et al. Condutas terapêuticas para tratamento
da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono
significativa da apneia obstrutiva antes observada e
(SAHOS) e da síndrome da resistência das vias aéreas
verificando a possibilidade de uma nova titulação com superiores (SRVAS) com enfoque no aparelho anti-
ronco (AAR-ITO). Revista Dental Press de Ortodontia
aumento do avanço mandibular de mais 2 mm,
e Ortopedia Facial, v. 10, n. 4, 2005.
totalizando 6 mm, para se reduzir ainda mais os índices
ALMEIDA, M. A. O. et al. Tratamento da síndrome da
de apneia. apneia e hipopneia obstrutiva do sono com aparelhos
intrabucais. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, v. 72, n. 5, p.699-703, 2006.
FABBRO, C. D.; JUNIOR, C. M. C.; TUFIK, S. A
Odontologia na medicina do sono. Maringá: Dental
Press, 2012.
Figura 6 - Laudo Polissonográfico após o tratamento.
Concluímos que o dispositivo de avanço

mandibular utilizado no caso clínico em
questãoapresentou excelente resultado na redução do
índice de distúrbios respiratórios do sono e na
sintomatologia que anteriormente o paciente relatava.
REFERÊNCIAS
BURGUER, R. C. P.; CAIXITA, E. C.; DI NINNO, C.

Q. M. S. A relação entre apneia do sono, ronco e
respiração oral. Revista CEFAC, v. 6, n. 3, p. 266-71,
2004.
Capítulo 225
Fibroma ossificante juvenil
Pedro Augusto de Almeida Alves-Costa

Ricardo Raitz
1302
histológicos, foram delineados dois grupos de fibromas

fibroma ossificante é classificado como uma ossificantes juvenis: o psamomatóide e o trabecular
O
neoplasia óssea benigna, frequentemente (OWOSHO et al., 2014).
considerada como um tipo de lesão fibro- O fibroma ossificante juvenil, aparentemente,
óssea (LIU et al., 2010). Dependendo do tem origem de produtos do tecido mixóide precursor da
estado de maturidade, pode se apresentar cartilagem e dos ossos dos seios paranasais, enquanto o
radiograficamente como uma lesão radiolúcida fibroma ossificante tem origem do ligamento
unilocular, uma lesão mista ou uma massa radiopaca periodontal (URS et al., 2013). Apesar de o fibroma
(OWOSHO et al., 2014). Seu comportamento é ossificante juvenil apresentar uma predileção pela
agressivo, independente da idade (OJO et al., 2015). maxila anterior (URS et al., 2013), pode ocorrer em
Histologicamente, apresenta um estroma qualquer região do esqueleto craniofacial,
fibroso e celular com variações no padrão de independente do subtipo e, desta forma, a localização
mineralização e considerável sobreposição entre os não é um aspecto indicador confiável para diferenciar
tipos de mineralização/calcificação (URS et al., 2013). os dois subtipos (OWOSHO et al., 2014). Já o fibroma
Dados demográficos, apresentação clínica, exames ossificante mostra uma predileção pela mandíbula
radiográficos e histopatológicos continuam sendo (URS et al., 2013; LIU et al., 2010), mas também pode
relevantes para definir o diagnóstico de fibroma ocorrer na região de maxila (LIU et al., 2010).
ossificante e para prever seu comportamento (OJO et A raridade do fibroma ossificante juvenil faz
al., 2015). O conhecimento de suas possíveis com que esta condição esteja além do domínio de
localizações e características ajudam a diferenciá-lo de muitos clínicos e dificulta seu manejo devido à sua
outras lesões (BABAJI et al., 2014). imprevisibilidade de recorrência em intervalos variados
O fibroma ossificante juvenil é uma lesão (PANDIT et al., 2015).
fibro-óssea (BABAJI et al., 2014; OWOSHO et al.,
2014), benigna (OWOSHO et al., 2014), do esqueleto
craniofacial, não metastática, localmente agressiva e
com alta recorrência (BABAJI et al., 2014),
Paciente B. L. E, 14 anos, sexo masculino,
classificada como uma variante do fibroma ossificante.
compareceu à clínica radiológica da faculdade São
(OWOSHO et al., 2014) .
Leopoldo Mandic, para exame panorâmico com
O termo juvenil é utilizado devido a esta lesão
finalidade ortodôntica. Foi constatada, por achado
se desenvolver principalmente em ossos craniofaciais
radiográfico, uma lesão radiolúcida, se estendendo de
de crianças (OWOSHO et al., 2014). Uma lesão desse
corpo a ângulo e ramo de mandíbula com
tipo, agressiva, com rápida evolução, em pessoas com
deslocamento do dente 48 (figura 1).
menos de 15 anos, pode ser chamada de fibroma
Ao exame tomográfico, a lesão apresentava
ossificante juvenil (OJO et al., 2015). Entretanto,
em seu maior comprimento x largura x altura, 35,98 x
existem casos em adultos que são exceções à regra
29,40 x 60,75mm (figura 2).
(OWOSHO et al., 2014). Com base em seus aspectos
1303
Figura 1 - Radiografia panorâmica com finalidade ortodôntica.
Figura 2 - Tomografia computadorizada por feixe cônico mostrando as dimensões da lesão (reconstrução axial, sagital e coronal,
respectivamente).
1304
Em uma radiografia panorâmica após a excisão cirúrgica da lesão com margem de segurança,
biópsia, a lesão se apresentava com característica sendo feito o acompanhamento por radiografias
mista, com zonas de calcificação/mineralização (figura panorâmicas (figura 4).
3).
Figura 3 - Radiografia panorâmica após biopsia incisional.
Figura 4 - Radiografia panorâmica após cirurgia para remoção da lesão.
O tratamento foi realizado por meio da
1305
REFERÊNCIAS
O fibroma ossificante juvenil é uma neoplasia
fibro-óssea rara, localmente agressiva, com crescimento
BABAJI, H. V. et al. Juvenile aggressive ossifying
rápido e geralmente encontrado em um grupo de idade fibroma of the maxilla: a case report. Journal of
jovem. Apesar de ter um alto risco de recorrência, apresenta International Oral Health, v. 6, n. 5, p. 108-110, 2014.
um prognóstico bom. LIU, Y. et al. Ossifyingfibromas of the jaw bone: 20
cases. Dentomaxillofacial Radiology, v. 39, n. 1. p. 57-
As tomografias computadorizadas são uma
63, 2010.
ferramenta adequada para sua avaliação e diagnóstico, sendo
OJO, M. A. et al. A clinico-pathologic review of 56
úteis para distinguir o fibroma ossificante juvenil de outras cases of ossifying fibroma of the jaws with emphasis
lesões fibro-ósseas benignas dos ossos do crânio e da face. on the histomorphologic variations. Nigerian Journal
O prognóstico é melhor quando o diagnóstico e of Clinical Practice, v. 17, n. 5, p. 619-623, 2014.
tratamento são realizados em fases iniciais da lesão. OWOSHO, A. A. et al. Psammomatoid and trabecular
juvenile ossifying fibroma: two distinct radiologic
Independente do subtipo (psamomatóide ou trabecular), o
entities. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
tratamento é realizado com completa excisão cirúrgica da Oral Radiology, v. 118. n. 6, p. 732-738, 2014.
lesão e, em casos de ressecção incompleta, pode haver PANDIT, N. et al. Juvenile trabecular ossifying
recidiva. fibroma. Journal of Indian Society of Periodontology,
v. 18, n. 2, p. 232-235, 2014.
URS, A. B. et al. Clinicopathologic and radiologic
correlation of ossifying fibroma and juvenile ossifying
fibroma-an institutional study of 22 cases. Annals of
Diagnostic Pathology, v. 17, n. 2, p 198-203, 2013.
Capítulo 226
Síndrome mão-pé-boca
Ragindra Rachel Lôndero Quintino dos Santos

Ivete Maria de Campos Marcelino
Rambert Esteves Santos Bessa
1307
Em crianças, vivendo em clima quente e
Síndrome mão-pé-boca (SMPB) é uma condições sanitárias e higiênicas precárias, as infecções
A
doença humana que surge de infecção com um ou mais sorotipos de Enterovírus podem
por vírus como Coxsackievírus A, que exceder 50 por cento e são comuns as infecções mistas.
são disseminados por todo o mundo Tem-se enfatizado a correlação estreita que existe entre
(CRISTOVAM et al., 2014). as condições socioeconômicas e a infecção precoce
Os Coxsackievírus pertencem ao gênero dos com os Enterovírus, o que reflete as condições gerais
Enterovírus e, juntamente com os gêneros Rhinovírus, de higiene do grupo. Acomete mais crianças, sendo
Cardiovírus e Aphtovírus, compõem a família responsável por 33-65% das doenças febris agudas nos
Picornaviridae, que etimologicamente, significa Estados Unidos, em menores de 1 ano (VERONESI;
pequenos vírus RNA (MELNICK,1982). FOCACCIA, 2009).
São conhecidos mais de 70 sorotipos de Embora a maioria das infecções pelo vírus
Coxsackievírus, porém 10 a 15 deles são responsáveis Coxsackie seja assintomática, podem ser graves,
pela maioria das doenças. São classificados em especialmente em neonatos e crianças pequenas,
subtipos A e B, conforme suas características podendo ocorrer acometimento do sistema nervoso
microbiológicas e manifestações clinicas das infecções central e dos músculos, causando complicações como
(VERONESI; FOCACCIA, 2009). meningite asséptica, encefalite, miosite e miocardite
A SMPB é tipicamente causada pelo vírus (VAISBICH; TOZZE; BALDACCI, 2010).
Coxsackie A16, mas outros vírus podem também estar O nome SMPB descreve bem a localização
implicados, como Enterovírus e alguns Echovírus das lesões. Quase sempre presentes, as lesões orais
(CRISTOVAM et al., 2014). precedem o desenvolvimento das lesões cutâneas. As
O homem é o único hospedeiro natural do lesões cutâneas e orais estão associadas a sintomas
grupo dos Enterovírus humanos, e o contato humano semelhantes aos da gripe, como dor de garganta,
parece ser a principal via de difusão. A disseminação é disfagia e febre (NEVILLE et al., 2009).
de pessoa a pessoa, por via fecal-oral e, possivelmente, O número de lesões na pele pode variar de
respiratória. A contaminação fecal, por meio das mãos, poucas a dezenas de lesões que afetam principalmente
alimentos e utensílios de mesa, é a fonte mais as palmas das mãos e plantas dos pés. As lesões
importante de infecção. Contudo, aerossóis formados cutâneas surgem como máculas eritematosas que
por tosse ou espirros podem também ser fonte de evoluem para vesículas centrais e cicatrizam sem a
contaminação direta ou indireta (VERONESI; formação de crosta. As lesões orais podem ser mais
FOCACCIA, 2009). numerosas e a mucosa jugal, labial e a língua são
As condições climáticas são um fator comumente afetadas. As lesões apresentam 2 a 7 mm
importante na circulação e prevalência de Enterovírus, de diâmetro, mas podem ser encontradas acima de
ocorrendo durante o ano todo em regiões tropicais. O 1cm. A maior parte das ulcerações regride no período
calor favorece a disseminação de vírus pelo aumento de uma semana (NEVILLE et al., 2009).
de contato humano, a suscetibilidade do hospedeiro e a
disseminação do vírus por mecanismos extra-humanos
(VERONESI; FOCACCIA, 2009).
1308
Paciente F L W, gênero masculino, 1 ano e 10

meses de idade, morador e natural do Município de
Marechal Cândido Rondon- PR, chegou a Unidade de
Pronto Atendimento deste município, apresentando
quadro de tosse, febre, queda do estado geral,
inapetência, associado a episódios de vômitos que
levou a mãe a procurar o pronto-socorro. Avaliado pelo
médico plantonista, foi feito diagnóstico de faringo-
amigdalite e prescritos penicilina benzatina e
antitérmico para casa.
Figura 1 - Fotografia das lesões maculo-papulares

Avaliação clínica e exame físico vesiculosas.
Após 3 dias do atendimento no pronto-
socorro, a mãe procurou a UBS para nova avaliação
devido ao aparecimento de lesões maculo-papulares,
vesiculosas (figura 1) em região perioral inicialmente,
progredindo para mãos, punhos e pés com extensão até
tornozelos e em região de fralda. Ao exame físico, foi
constatada a presença de pápulas, vesículas e crostas
em mão, pé e boca (figuras 2, 3 e 4). A mãe referiu
melhora do estado geral do paciente, negou presença de
febre há 2 dias, a despeito do aparecimento das lesões
dermatológicas. O paciente apresentava calendário Figura 2 - Fotografia mãos do paciente.
vacinal em dia.
Com base no quadro clínico, diagnosticou-se
SMPB, e a mãe foi orientada com relação à
benignidade da doença e foi prescrita medicação
sintomática.
Figura 3 - Fotografia pés do paciente.

1309
REFERÊNCIAS
CRISTOVAM, M. A. S. et al. Síndrome mão-pé-boca:

relato de caso. Revista do Médico Residente, v. 16, n.
2, p. 1-6, 2014.
MELNICK, J. L. Taxonomy and nomenclature of
viruses. Progrès en Virologie Médicale, v. 28, p. 208-
211, 1982.
NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. p. 259.
VAISBICH, M. H.; TOZZE, R.; BALDACCI, E. R.
Miosite e rabdomiólise na doença mão-pé-boca da
Figura 4 - Fotografia boca do paciente. infância. Revista Paulista de Pediatria, v. 28, n.1, p.
109-114, 2010.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de
infectologia. São Paulo: Atheneu, 2009. p. 321-325.
Viroses exantematosas são muito comuns

durante a infância, e a SMPB é uma doença benigna,
autolimitada, e o seu tratamento é feito
ambulatorialmente com medicação sintomática. O caso
relatado recebeu apenas tratamento sintomático, não
houve complicações e nem a necessidade de
hospitalização. Após 5 dias da realização das fotos,
para o relato de caso, o paciente já se encontrava em
bom estado de saúde. Apesar da maior parte das
infecções por esse vírus serem assintomáticas, deve-se
estar atento para possíveis complicações graves.
Capítulo 227
Avaliação de caninos não
irrompidos em exames de
tomografia computadorizada de
feixe cônico
Roberta Gomes Resende
Ricardo Raitz
1311
fundamental que o Cirurgião-
É Dentista conheça os aspectos de

normalidade dos dentes, do tecido
ósseo e dos tecidos moles, para que
possa realizar um diagnóstico correto quando na
presença de alterações de qualquer natureza.
O canino é um elemento dentário de extrema
importância para o sistema estomatognático, sendo um
Figura 1 - Imagem ilustrativa de algumas posições que o
dos responsáveis por determinar a oclusão,
canino incluso pode ser encontrado no arco: 1) Vertical; 2)
estabilidade, forma e função do arco. Por outro lado, os
Mesio-angular; 3) Disto-angular; 4) Girovertido; 5)
caninos representam o segundo dente mais comumente Horizontal.
afetado pela inclusão dental, depois dos terceiros
molares. A etiologia dos caninos não irrompidos é A correta determinação da exata localização
multifatorial e continua obscura (COOKE; WANG, do canino incluso é de grande importância, a fim de
2006). que o prognóstico do tratamento possa ser realizado de
Uma minuciosa coleta e interpretação dos maneira mais satisfatória possível. Sua avaliação
dados obtidos durante a anamnese, exames clínicos e topográfica, assim como sua relação com estruturas
exames complementares, permitem um adequado vizinhas, é importante para o planejamento do
planejamento para o tratamento a ser realizado. A tratamento, muitas vezes, representando um desafio
retenção de caninos é um acontecimento frequente que pode envolver diferentes especialidades, como a
(TANAKA; DANIEL; VIEIRA, 2000; MARTINS et Cirurgia e a Ortodontia.
al., 2005; ZUCCATI et al., 2006.), que pode ser A utilização dos recursos imaginológicos na
causada por fatores de ordem geral ou local, e seu Odontologia é de grande valia, podendo ser utilizados
diagnóstico deve ser realizado por meio de exames para diagnóstico da posição de caninos retidos, as
clínicos e imaginológicos específicos. radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas,
O processo da erupção dos caninos telerradiografias laterais e frontais e as Tomografias
permanentes e o movimento para a posição final na Computadorizadas (BECKER, 1999; MASON;
cavidade oral compreende uma série de eventos e PAPADOKOU; ROBERTS, 2001; TANAKA;
numerosas teorias têm sido propostas para explicar este DANIEL; VIEIRA, 2000; MAAHS; BERTHOLD;
processo. Na Ortodontia, a retenção dentária representa 2004.).
uma situação clínica merecedora de grande atenção por Um novo sistema foi desenvolvido para o
parte dos profissionais, tendo em vista as repercussões campo craniofacial na década de 90, e desde a sua
desfavoráveis que podem acarretar para o criação, a Tomografia Computadorizada Cone Beam
desenvolvimento normal da oclusão e da harmonia do (TCCB) ou também chamada de Tomografia
sorriso. Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), mais
específica para região dentomaxilofacial, se tornou
possível no cotidiano do Cirurgião-Dentista.
1312
Em um estudo com objetivo semelhante, Liu tratamento por motivo ortodôntico. Durante o exame
et al. (2008) analisaram imagens de 175 pacientes, com clínico inicial e anamnese, verificou-se a ausência do
um total de 210 caninos impactados ou com erupção elemento dental 23, que segundo a paciente, não
ectópica. Deste total, 140 pacientes apresentaram erupcionou.
impactação unilateral e 184 posicionados na posição Os exames radiográficos confirmaram a
vertical. Além disso, a reabsorção radicular estava presença do canino permanente (dente 23) incluso, em
presente em 27,2% de incisivos laterais e 23,4% de posição obliqua, do lado esquerdo da maxila em
incisivos centrais, sendo que em 94,3% destes, os posição mesio-angular (figura 2A e 2B), não associada
caninos impactados estavam em contato próximo com à retenção prolongada do decíduo.
os incisivos. A opção de tratamento proposta, a qual não
Os exames de TCCB oferecem maior riqueza havia sido concluída até o término deste trabalho, foi a
de detalhes em um único exame, e portanto, um remoção cirúrgica aliada à movimentação ortodôntica,
diagnóstico seguro, promovendo uma conduta mais uma vez que o possível tracionamento ortodôntico para
adequada para o tratamento e prognóstico dos casos a região ideal fora descartado.
clínicos. Para a realização de um correto planejamento
Além da altíssima qualidade da imagem, o cirúrgico, foram solicitadas imagens tomográficas para
método de diagnóstico tomográfico de feixe cônico melhor avaliação do seu posicionamento no arco.
destaca-se pela excelente diferenciação entre variados Os exames foram realizados no aparelho de
tipos de tecidos, duros e moles, distinção entre aquisição volumétrica tipo feixe cônico, cuja marca
estruturas menos atenuantes das mais atenuantes, comercial é GX CB500 da Gendex™ (Gendex Dental
possibilidade de reconstrução de imagens nos três Systems, Des Plaines, IL, EUA), os quais seguiram o
planos do espaço a partir de cortes axiais, reconstrução protocolo de aquisição de 13 cm, 40 segundos e 0,25
volumétrica em três dimensões sem a sobreposição de mm voxel, utilizando 120 Kv e 36mA, e examinados
estruturas e a possibilidade de manipular as imagens usando-se o monitor Dell UltraSharp 23,8 polegadas -
(SOARES et al., 2007), tornando-se uma ferramenta U2414H Full HD (Dell, Austin, Texas, Estados
com padrão ouro de avaliação de dentes não Unidos), com resolução de 1920 x 1080 pixels e
irrompidos. máxima qualidade de cor em ambiente com luz
Dessa forma, a Tomografia Computadorizada reduzida.
de Feixe Cônico nos permite uma avaliação exata dos
caninos não irrompidos, fornecendo dados detalhados
da sua localização topográfica, relação com estruturas
adjacentes e a precisa avaliação radicular, visando
caracterizar a apresentação geral dos casos de caninos
não irrompidos na região de maxila e mandíbula.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Figura 2A - Radiografia panorâmica inicial, onde nota-se

presença do canino permanente (dente 23) incluso do lado
esquerdo da maxila em posição mesio-angular.
Uma paciente do gênero feminino, 37 anos,
leucoderma, foi atendida em uma clínica particular na
cidade de Goiânia, Goiás, a fim de iniciar um
1313
Figura 4 - Cortes axiais de referência usados no exame de

tomografia computadorizada de feixe cônico para avaliação
do dente 23, incluso, em posição mesio-angular.
Figura 2B - Telerradiografia lateral inicial, onde nota-se Avaliando os cortes transversais (figura 5) e
presença do canino permanente (dente 23) incluso.
longitudinais, foi possível notar a ausência de sinais
tomográficos de reabsorção óssea e reabsorção
Na Tomografia Computadorizada foi possível
radicular na região do canino impactado ou dos dentes
avaliar a reconstrução panorâmica (figura 3), cortes
vizinhos, nem presença de cisto dentígero associado.
longitudinais, transversais e axiais da região, na qual se
pode obter dados precisos de sua localização e relação
com estruturas adjacentes. Concluiu-se que o dente 23
estava localizado por palatino em relação às raízes dos
dentes 21 e 22, como observado nos cortes axiais da
região (figura 4).
Figura 5 - Cortes transversais referentes à região do dente 23,

incluso em posição mesio-angular.
A Tomografia Computadorizada de Feixe

Figura 3 - Reconstrução panorâmica de referência usada no Cônico demonstrou-se eficaz no diagnóstico e
exame de tomografia computadorizada de feixe cônico.
avaliação de caninos não irrompidos, levando em
consideração que esse exame permitiu realizar uma
avaliação tridimensional dos caninos não irrompidos
por meio de cortes e reconstruções multiplanares,
sendo este um método seguro e rico em detalhes,
contribuindo para uma melhor conduta no tratamento e
prognóstico dos casos clínicos.
1314
REFERÊNCIAS
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Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 130, n.
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Capítulo 228
Fibrolipoma de língua: relato de
caso
Rodrigo Rodrigues da Rosa

1316
lento, benigno, composto por células de gordura
A
etiopatogenia dos lipomas e agrupadas em lóbulos e septos de tecido conjuntivo.
fibrolipomas é ainda desconhecida, Fibrolipomas são um subtipo muito raro dos lipomas
apesar de uma alteração do compostos, cerca de 1,6% dos lipomas faciais, são
metabolismo lipídico ou uma localização anômala de classificados como uma variante pela Organização
tecido na língua têm sido sugeridas. Pensa-se, também, Mundial da Saúde (OMS) e são muito raros nas regiões
que o trauma leve e repetido pode desencadear a oral e maxilofacial; ambos (lipoma e fibrolipoma) são
proliferação do tecido adiposo, como é sugerido por bem circunscritos, contendo uma fina cápsula. O
Kiehl et al. (1980), que descreveu um fibrolipoma tratamento clássico para essas neoplasias é a excisão
debaixo de um prótese total na mandibula. cirúrgica com dissecação capsular, normalmente essa
Várias neoplasias do tecido adiposo podem excisão é simples devido à cápsula ser bem circunscrita
envolver os tecidos moles da cabeça e pescoço, e são (OZTURK et al., 2013).
tratados principalmente por cirurgia. O exame Lipoma é uma neoplasia benígna comum do
histopatológico é obrigatório para um correto tecido adiposo, a primeira descrição da lesão foi
diagnóstico, pois mesmo sendo extremamente raro, o publicada por ROUX, 1.848, em uma revisão de
lipossarcoma da cavidade oral não se pode ser massas alveolares. Sua etiologia ainda é incerta e o
distinguido do seu homólogo benigno apenas ao exame tumor afeta principalmente a região do tronco, ombros,
clínico. Um tratamento alternativo para o fibrolipoma é pescoço e axila; o envolvimento com a cavidade bucal
o uso do laser de diodo. Em comparação com a cirurgia é rara, pois representam 4,4% dos tumores de tecidos
convencional, a excisão com laser parece ser mais orais benignos. Também não existe consenso sobre sua
conveniente por ter algumas vantagens patogênese: degeneração, células lipídicas,
transoperatórias, tais como ausência de sangramento e hereditariedade, traumas, irritação crônica são
nenhuma exigência de sutura; e pós-operatória, como prováveis teorias para elucidar essa questão. Na
cicatrização mais rápida. Portanto, esse tratamento maioria dos casos, ele representa uma anomalia de
provou ser eficaz para a excisão do fibrolipoma, além desenvovimento que pode surgir como resultado de um
de permitir um tratamento mais conservador, sem trauma e rearranjo dos cromossomos n°s 12q, 13q e 6p.
hemorragias transoperatórias, mínimo tecido A lesão pode ocorrer em vários locais anatômicos,
cicatricial, rápida recuperação do paciente e sem incluindo a mucosa bucal, lábios, língua, palato e
nenhum dano às características histológicas da lesão assoalho da boca. Embora de natureza benigna, o seu
que possam prejudicar o correto diagnóstico crescimento progressivo pode causar interferência com
(CAPODIFERRO et al., 2008). a fala e a mastigação devido à dimensão do tumor.
Em uma revisão da literatura, foi relatado que Existe uma variação histológica do lipoma clássico que
80% dos pacientes tinham mais de 40 anos de idade, é o fibrolipoma, em que as células de gordura
64% tinham mais de 50 anos e 40% acima de 60 anos. neoplásicas são incorporadas juntamente com o
Fibrolipoma é um tumor benigno de tecido mole que colágeno denso (PEREIRA et al., 2014).
raramente ocorre nas regiões oral e maxilo-facial, e é Os lipomas são neoformações benígnas mais
classificada como uma variante do convencional comuns nos locais anatômicos onde se tenha tecido
lipoma pela Organização Mundial da Saúde (OMS) adiposo na sua estrutura. Eles representam cerca de 13-
Os lipomas são neoplasias de crescimento 20% na cabeça e tumores de pescoço e 1-5% das
1317
neoplasias da cavidade oral. Outra variente histológica
muito rara é o fibrolipoma que, até agora, apenas 14
casos têm sido descritos em que o diagnóstico
histológico de fibrolipoma foi confirmado. Eles variam
em dimensões e lipomas de consideráveis tamanhos; já
foram descritos e que podem ser sésseis ou
pediculados, geralmente de forma ovalada, com
coloração amarela, de consistência mole ou semi-
sólida. O local na cavidade bucal mais comumente
afetado pelo fibrolipoma é a mucosa bucal, seguido
pela língua. Histologicamente, fibrolipoma é composto
de células de gordura madura subdivididas em lóbulos
de tecido conjuntivo fibroso, especialmente na periferia
(IACONETTA et al., 2015).
Os lipomas são neoplasias benignas comuns
derivadas do tecido adiposo, e a sua etiologia continua
a ser incerta. As principais regiões afetadas pela lesão
são: braços, ombros e pescoço. Na cavidade oral são
raros, representando de 1 a 4% dos tumores benígnos
dos tecidos orais.
O fibrolipoma é uma variante histológica do
lipoma que afeta principalmente a mucosa bucal,
podendo causar problemas funcionais e estéticos;
relatos da lesão na cavidade oral são poucos (IWASE;
SAIDA; TANAKA, 2016).
Paciente M. N. M., gênero feminino, 39 anos,

leucoderma, não fumante, sem morbidades sistêmicas.
Ao exame clínico intraoral, apresentou lesão
endofítica de caráter nodular em borda de língua e
parte do corpo do lado direito, medindo ± 3 cm em seu
maior diâmetro; coloração das mucosas não
apresentando alterações.
Realizou-se biópsia excisional do espécime e
encaminhou-se para exame histopatológico. A hipótese
diagnóstica inicial, antes do exame anatomopatológico,
era de lipoma. Figura 2 - Transoperatório.
1318
Figura 5 - Aspecto histológico da lesão.
Figura 3 - Peça cirúrgica.
Figura 6 - Aspecto final após 3 meses.
Os lipomas são lesões benignas raras na

cavidade bucal, poucos são os relatos na literatura da
sua variante histológica, os fibrolipomas, ainda mais na
região de língua, onde foi encontrada em nosso caso.
Conforme artigo de Iaconetta et al. (2015), apenas 14
Figura 4 - Sutura.
1319
relatos foram confirmados na literatura de fibrolipoma
na cavidade oral. KIEHL, R. L. Oral fibrolipoma beneath
Tratamento dos lipomas e fibrolipoma é complete denture. The Journal of the
exclusivamente cirúrgico, sem recidiva. American Dental Association, v. 100, p. 561-
562, 1980.
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Fibrolipoma of the buccal mucosa: a case
report and review of the literature. Case
Reports in Pathology, 2016.
Capítulo 229
Odontoma composto
Carolina Alves dos Reis Gati
Cláudio Roberto Pacheco Jodas
1321
O
odontoma é o tipo mais parte dos casos são assintomáticos, sendo
comum de tumor odontogênico. detectados em exames radiográficos de rotina ou
A Organização Mundial de quando radiografias são feitas para determinar o
Saúde (OMS) classifica os odontomas como motivo da falha na erupção de um dente
tumores odontogênicos benignos, compostos por permanente (NEVILLE et al., 2009; BALDAWA et
epitélio odontogênico e ectomesenquima. Sua al., 2011).
etiologia é desconhecida, podendo estar relacionada Não parece haver predominância
à presença de dentes não irrompidos (BARNES et significativa por nenhum dos sexos (REGEZI;
al., 2005). SCIUBBA; JORDAN, 2008). Os sinais clínicos que
São considerados mais uma anomalia de traduzem a presença de um odontoma são: um
desenvolvimento do que verdadeiras neoplasias. dente decíduo persistente e tumefação alveolar
Para Hitchin (1971), o fator hereditário é a principal (REGEZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008).
condição para o desenvolvimento deste tipo de A falha no diagnóstico e tratamento, bem
lesão. como o atraso na remoção do odontoma, poderá
Histologicamente, os odontomas podem causar alterações de ordem estética, fonética e
ser divididos em dois tipos, complexos e principalmente, alterações oclusais importantes,
compostos. O odontoma complexo caracteriza-se implicando na associação entre tratamento cirúrgico
por uma massa amorfa de esmalte e dentina que não e ortodôntico (VEIS; TZIAFAS; LAMBRIANIDIS,
tem anatomia semelhante a um dente. Já o tipo 2000).
composto é constituído de múltiplas estruturas com Radiograficamente, o odontoma composto
características muito semelhantes a um dente aparece como vários e, ocasionalmente, dezenas de
(NEVILLE et al., 2009). dentes maduros num único aglomerado, entre as
Ocorrem com uma frequência maior na raízes ou sobre a coroa de um dente não irrompido,
maxila do que na mandíbula (NEVILLE et al., circundado por uma estreita zona radiotransparente.
2009). O tipo composto é geralmente encontrado na Os odontomas complexos se apresentam como
região anterior da maxila; já os odontomas massas radiopacas amorfas, envolvidas também por
complexos ocorrem mais frequentemente na região uma estreita zona radiotransparente (HITCHIN,
de molares, em ambos os maxilares (MEHRA; 1971; NEVILLE et al., 2009; HIDALGO-
SINGH, 2007; HIDALGO-SANCHEZ; LECO- SANCHEZ; LECO-BERROCAL; MARTINEZ-
BERROCAL; MARTINEZ-GONZALES, 2008). GONZALES, 2008; REGEZI; SCIUBBA;
No geral, são tumores pequenos e raramente JORDAN, 2008; FREITAS, 2008).
expandem os maxilares (CAWSON; BINNIE; Os odontomas são tratados por excisão
EVERSON, 1997). local simples; a enucleação é curativa e o
Embora os odontomas possam surgir em prognóstico excelente. A recorrência dos
qualquer idade, usualmente estão associados à odontomas é rara (FREITAS, 2008; NEVILLE et
dentição permanente em adolescentes e jovens al., 2009).
adultos (CAWSON; BINNIE; EVERSON, 1997).
A segunda década de vida é a época em que a DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
maioria destas lesões são diagnosticadas, a maior
1322
Paciente do gênero feminino, 43 anos de histológicos do material desmineralizado revelaram
idade, procurou cirurgião-dentista para reabilitação fragmentos de dentina tubular, tecido cementóide e
oral; com a queixa de ausência de dentes trabéculas ósseas. Observou-se tecido conjuntivo
posteriores inferiores do lado esquerdo, sem o frouxo e denso e moderado, infiltrado inflamatório
histórico de extrações passadas. Ao exame clínico, predominantemente mononuclear. Em área focal,
notou-se ausência dos dentes 36, 37 e 38, porém foi identificada matriz de esmalte e tecido
com discreto aumento de volume na região semelhante à papila dentária.
vestibular, assintomático. Radiograficamente O diagnóstico foi odontoma composto. A
observou-se agenesia do primeiro molar inferior paciente encontra-se em acompanhamento.
esquerdo, segundo molar inferior esquerdo incluso Radiografia panorâmica com controle pós-
próximo à base da mandíbula, e o terceiro molar operatório de 2 anos, apresentando completa
inferior esquerdo incluso. Observou-se lesão reparação da área, sem sinais de recidiva (figura 7 e
radiopaca, de contorno radiolúcido, limitado, bem 8).
definido, contendo imagens semelhantes a
pequenos dentículos em seu interior, dando a
impressão de ser a causadora da impactação dos
dentes 37 e 38 (figura 1).
Realizou-se remoção da lesão sob a
anestesia geral no Hospital Ouro Verde (Campinas,
SP), por meio de incisão sobre o rebordo posterior
inferior esquerdo com uma relaxante na distal do
dente 34, descolamento do retalho mucoperiostal e
exposição da lesão e do dente 38. Realizou-se a Figura 1 – Radiografia panorâmica inicial.
exodontia do dente 38 e a remoção da lesão
utilizando brocas e alta-rotação, além dos
elevadores de Seldin. Optou-se pela
coronoidectomia do dente 37 devido à sua
proximidade com o nervo alveolar inferior. O
retalho cirúrgico foi reposicionado e suturado com
vicryl 3.0 (figura 2, 3, 4, 5 e 6).
A peça cirúrgica foi acondicionada em um
frasco contendo solução de formol a 10% e
encaminhada ao laboratório de patologia da
No exame macroscópico, observou-se
múltiplos fragmentos de tecido duro, medindo em
Figura 2 – Descolamento do retalho e exposição da lesão
conjunto 37 mm x 22 mm x 10 mm, com formato e
e do dente 38.
superfície irregulares, coloração amarelada e
esbranquiçada e consistência pétrea. Os cortes
1323
Figura 6 – Sutura.
Figura 3 – Extração do dente 38.
Figura 4 – Remoção da lesão. Figura 7 – Laudo da biópsia.
Figura 8 – Radiografia panorâmica após 2 anos.

Figura 5 – Coronoidectomia do dente 37.
1324
Os odontomas consistem em neoplasias NEVILLE, B. W. et al. Patologia Oral e
Maxilofacial. 3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
benignas, para os quais o diagnóstico clínico e
972 p.
radiográfico são de fundamental importância para
REGEZI, J. A.; SCIUBBA, J. J.; JORDAN, R. C.
tratamento da lesão, sendo que o exame anátomo- K. Patologia oral: correlações clinicopatológicas.
5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. 417 p.
patológico é fundamental para o diagnóstico
VEIS, A.; TZIAFAS, D.; LAMBRIANIDIS, T. A
definitivo.
case report of a compound odontoma causing
Podem ser confundidos com cistos delayed eruption of a central maxillary incisor:
clinical and microscopic evaluation. Journal of
odontogênicos calcificantes, odontomas císticos,
endodontics, v. 26, n. 8, p. 477-479, 2000.
odontomas ameloblásticos, fibro-odontoma
ameloblástico (LANGLAIS; LANGLAND;
NORTJE, 1995).
O tratamento indicado consiste em
enucleação cirúrgica com proservação do caso.
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Capítulo 230
Utilização da técnica de Clarck e
Tomografia Computadorizada de
Feixe Cônico no diagnóstico e na
localização do canino superior
retido
Túlio Régis Souza de Faria

Tatiane Prince de Faria
1326
T
odos os dentes passam por um imagens radiográficas de estruturas adjacentes (KAUL
estágio de retenção fisiológica. Mais et al., 2005). Para tentar minimizar essa ausência de
tarde, podemos considerar atraso na profundidade, alguns autores desenvolveram técnicas
irrupção, depois retenção e, finalmente, retenção especiais de localização dos objetos radiografados.
patológica. Uma vez passada a época normal de Porém, estes exames são bidimensionais e, muitas
retenção, quando o elemento dentário não se encontra vezes, fornecem informações limitadas a respeito da
presente no arco dentário, não apresenta mais real posição do dente impactado e da condição que ele
potencial de irrupção, e tem-se a chamada retenção se encontra, podendo apresentar dilacerações e
patológica, pois sua raiz está completamente formada e reabsorções imperceptíveis nos exames tradicionais
apresenta o saco pericoronário intacto (MARTINS; (SERRANT et al., 2014; KUMAR et al., 2015). Foi
ARAUJO, 2009; YAN, 2013). introduzida na odontologia a tomografia volumétrica
Considerando que o canino apresenta o mais computadorizada, sendo essa uma ferramenta de
longo e tortuoso trajeto de desenvolvimento e, além diagnóstico essencial para os casos de dentes inclusos,
disso, iniciam sua mineralização antes dos incisivos pois fornece a localização precisa deste elemento e dos
superiores e molares - entretanto levam duas vezes dentes e estruturas adjacentes; permitindo um
mais tempo para completar sua irrupção -, tornam-se planejamento mais seguro e preciso com relação à
mais suscetíveis à alteração em sua trajetória de movimentação ortodôntica, além de fornecer
irrupção. Estas alterações irruptivas dos caninos importantes informações da condição radicular
superiores levam à retenção dos mesmos e, por serem (MARTINS; ARAUJO, 2009; CAVALCANTI;
as de maior incidência, apenas perdendo para as HANEY, 2010; WATTED; VELI, 2015; SANDHU,
retenções dos molares, são as que mais levam os MAHAJAN, 2016).
indivíduos à procura de tratamento ortodôntico Portanto, esse trabalho foi abordar a acurácia
(MANZI, 2011; BRUSVEEN, 2012). do Cirugião-Dentista, especialista ou generalista, no
Sabendo-se da grande importância dos caninos diagnóstico e localização do canino superior retido. O
superiores no que se refere ao aspecto funcional diagnóstico precoce torna o prognóstico mais
estético, devido ao seu volume e localização no arco, e favorável, evitando possíveis complicações como
sabendo que o tracionamento dos caninos superiores reabsorções radiculares dos dentes adjacentes,
retidos também é um procedimento de risco, devemos anquilose do canino impactado ou processos
levar em consideração que deve haver uma integração infecciosos e degenerativos decorrentes da impacção
entre as especialidades odontológicas, para que o dentária, otimizando o tempo e, consequentemente,
resultado final ocorra de forma mais correta possível diminuindo as complicações do tratamento.
(CASTRO et al., 2011). A radiografia é o meio mais A seguir, serão apresentados três casos
utilizado e indispensável para o diagnóstico e clínicos de caninos superiores retidos, utilizando
planejamento, durante e após o tratamento exames radiográficos bidimensionais (2D), utilizando a
odontológico; no entanto, os exames radiográficos técnica de Clarck e exames tridimensionais (3D)
apresentam algumas limitações, tais como: ausência de obtidos a partir da TCFC.
profundidade, apresentando apenas largura e altura do
objeto, fazendo com que este, que é tridimensional,
seja visto como bidimensional, e sobreposição das
1327
Paciente do sexo feminino, 14 anos e 6 meses

de idade, procurou para uma avaliação ortodôntica,
encaminhado por outro colega. Foram realizados
exames clínicos de rotina; notou-se ausência do canino
superior esquerdo (23) e do incisivo inferior direito
(41). Foi solicitada, no exame radiográfico inicial, uma
Figura 2 – Periapical Superior.
radiografia panorâmica, identificando a posição
ectópica do canino superior esquerdo incluso (23)
sobreposto aos incisivos, além do dente (41) ausente. A
posição do canino não estava bem definida, e algumas
questões permaneciam sem respostas: Qual a real
posição do canino? Qual a condição radicular dos
dentes adjacentes? Na tentativa da visualização da real
posição do canino incluso, foi solicitado como método
auxiliar de diagnóstico, exame radiográfico
bidimensional (2D), e radiografias periapicais
Figura 3 – Periapical Inferior.
utilizando a técnica de Clarck. Esta técnica de
localização mostrou que o dente (23) encontra-se
Exame de Localização utilizando a Técnica de
incluso, mesio-angulado, localizado por palatino em
Clarck
relação às raízes dos dentes 21 e 22. No entanto, este
exame bidimensional, não evidenciou a condição
radicular dos dentes e estruturas adjacentes. Após a
interpretação de todos os exames, o planejamento e a
intervenção cirúrgica podem ser realizadas com maior
exatidão e segurança.
Exames iniciais Mesializada Centralizada Distalizada
Desenho esquemático da técnica de Clarck
Figura 1 – Radiografia Panorâmica inicial.
Mesializada Centralizada Distalizada

1328
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO 2 Figura 4 - Panorâmica Inicial.
Paciente do sexo feminino, com 13 anos de

idade, procurou para uma avaliação ortodôntica. Nos
exames clínicos iniciais, notou-se a ausência do
elemento 13 e do elemento 33; foi solicitado exame
radiográfico inicial, e através da radiografia
panorâmica, foi identificada posição ectópica do canino
superior direito (13) e também sobreposta ao incisivo
lateral direito (12). Posição ectópica do canino inferior Figura 5 – Reconstrução Panorâmica.
esquerdo (33) e retenção prolongada do canino decíduo
(73). No exame radiográfico convencional, radiografia
panorâmica, não ficou tão evidente a posição do canino
superior; algumas questões continuavam sem respostas:
Qual a real posição do canino? Qual a condição
radicular dos dentes adjacentes? Para obtenção de um
diagnóstico mais fidedigno, foi solicitado, como meio
auxiliar de diagnóstico, uma TCFC da região da
maxila. A região em questão foi ressaltada e os
diversos cortes foram obtidos assim como a imagem
3D de toda a maxila. O exame mostrou uma boa
posição do canino (13) com relação à raiz do incisivo
lateral (12). A partir da imagem 3D foi possível
identificar a real posição do canino nos diferentes
planos, no sentido axial, coronal e sagital
(reconstruções multiplanares). O exame também
mostrou que a proximidade do canino ainda não havia
causado danos a raiz dos dentes adjacentes. A TCFC
representou uma ferramenta de diagnóstico essencial
na localização do canino retido, permitindo um
planejamento mais preciso seguro, fidedigno para o
plano de tratamento. Figura 6 – Cortes Parassagitais.
1329
Figura 7- Cortes Sagitais. exames, o planejamento e a intervenção cirúrgica e
ortodôntica podem ser realizadas com maior segurança
e precisão. A definição exata da posição dos dentes em
três dimensões foi imprescindível na determinação do
plano de tratamento desta patologia.
Figura 8 – Cortes Coronais.
Figura 9 – Cortes Axiais.
Paciente do sexo feminino, 13 anos de idade,

procurou uma segunda opinião de avaliação
Figura 10 – Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.
ortodôntica. A queixa principal da paciente durante
anamnese foi que um lado do rosto era diferente do
outro (assimétrico) deixando-a mais triste e, que o nariz
estava maior de um lado em que o dente estava
O diagnóstico mais fidedigno do canino
ausente. Exames clínicos de rotina foram realizados,
superior retido deve ser acompanhado de um bom
observou-se que a paciente apresentava aparatologia
exame clínico (inspeção e palpação), uma anamnese
ortodôntica fixa superior e inferior. No exame clínico,
minuciosa e utilização de exames complementares,
observou-se ausência do canino superior (23). Foi
como a TCFC. A TCFC, quando utilizada
solicitado como meio auxiliar de diagnóstico, a TCFC
corretamente, proporcionará maior segurança,
da região da maxila. A região em questão foi ressaltada
comodidade e agilidade no tratamento interceptivo. É
e os cortes foram obtidos assim como a imagem 3D de
cabível salientar para o cirurgião-dentista, especialista
toda maxila. O exame mostrou a real posição do canino
ou generalista, a importância das radiografias
(23), bem próximo ao elemento (22), no entanto, sem
convencionais para elaboração do diagnóstico em
reabsorção radicular. Após a interpretação de todos os
1330
odontologia. A TCFC mostrou-se uma ferramenta de SANDHU, S. S. et al. Three-dimensional localization
of impacted teeth with cone-beam computed
diagnóstico essencial para os casos dos caninos
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Capítulo 231
Parestesia do nervo alveolar
inferior após planejamento
radiográfico panorâmico na
instalação de implantes
Wagner João Carreira

Ricardo Raitz
1332
E
m um planejamento para a A aferição das medidas verticais na região
reabilitação com implantes dentários, posterior da mandíbula deve ser realizada
os pacientes são examinados principalmente através das vistas transversais na
clinicamente, com indicação primeiramente de uma TCFC, onde é possível, inclusive, visualizar a
radiografia panorâmica digital para que se possa i inclinação buco lingual e fossa submandibular,
avaliar a situação da anatomia topográfica do complexo permitindo definir os comprimentos dos implantes
Maxilo mandibular, podendo descartar anormalidades seguindo orientação da inclinação do corpo
ósseas e dentárias que poderiam contraindicar mandibular.
imediatamente a colocação de implantes dentários A correlação entre a altura óssea medida em
(YIM et al., 2011; APOSTOLAKIS; BROWN, 2012). radiografias panorâmicas e tomografias
Entretanto, deve-se ter o cuidado da aplicação computadorizadas para planejamento de tratamento
da informação obtida pela radiografia panorâmica, no com implantes dentários deve ser considerada, devido
que se refere aos planejamentos de implantes dentários. ao grau magnificação nas medidas da radiografia
Isto porque, apesar das medidas angulares serem panorâmica (COMANDULLI et al., 2005) que fica
razoavelmente acuradas, a distorção do tamanho da entre 28% a 34%.
imagem (magnificação) é extremamente variável entre A radiografia panorâmica não é uma técnica
os aparelhos panorâmicos e até mesmo no contexto de segura por fornecer resultados falsos negativos e falsos
uma única imagem, o que é altamente dependente do positivos (PEKER et al., 2008), com forte tendência a
posicionamento do paciente e da forma do arco superestimar a distância entre a crista óssea e o canal
dentário (TAHMASEB et al., 2015). mandibular (LINDH et al., 1995).
A tomografia computadorizada de feixe De acordo com Juodzbalys (2013), 64,4% das
cônico (TCFC) proporciona uma análise 3D, com lesões do nervo alveolar inferior (NAI) são causadas
proporções definidas, sem sobreposição de imagem, por procedimentos cirúrgicos para colocação de
mais segurança em relação à dose efetiva de radiação implantes dentários em mandíbula. Para Carvalho
comparada com a PAN. (GLOSELY, 2009) relatou (2010), o erro no planejamento da altura óssea pode ser
técnicas cirúrgicas para colocação de implante em um considerado aceitável de até 1mm na escolha dos
estágio, com carga imediata, com o planejamento implantes, porém, sempre 2mm aquém do teto do
virtual utilizando a TCFC, proporcionando cirurgias nervo alveolar inferior, possibilitando maior segurança.
sem retalhos e menos invasivas e mais previsíveis. A definição de um consenso mundial sobre as
A necessidade de um entendimento apropriado reais necessidades da indicação da TCFC, baseados em
da anatomia alveolar envolvida na instalação de uma ampla revisão da literatura, avaliacomparações da
implantes, combinados com um apropriado plano de dose de radiação efetiva entre exames convencionais,
tratamento, reduzindo a chance de complicações como a panorâmica, e efetividade do diagnóstico
desagradáveis como um dano neural, sendo um realizado pela TCFC (BORNSTEIN et al., 2014).
tratamento apropriado e imediato, é a chave para
maximizar as chances de recuperação, sendo indicado
um exame de TCFC para avaliação no pré e pós-
operatório (ALHASSANI; ALGHMANDI, 2010).
1333
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO com a medida da crista do osso alveolar ao teto do
nervo alveolar inferior, constatado na TCFC. Com este
Paciente do sexo feminino, 46 anos, procurou caso clínico, foi possível avaliar a fidelidade da TCFC,
o serviço de cirurgia buco maxilo facial, do centro onde a medida da imagem da figura 3 foi de 13,60mm,
especializado Day Clinic, com queixa principal de uma diferença de 79 décimos de milímetros (figura 5).
parestesia do lado inferior direito mandibular após a
instalação de implantes dentários na região
correspondente ao dente 47, após 12 meses decorridos
da realização do procedimento. No relato da paciente, o
planejamento inicial foi realizado pelo exame de
radiografia Panorâmico, sendo que imediatamente ao
procedimento, apresentou sinais de anestesia local.
Foi solicitada TCFC de mandíbula utilizando
o tomógrafo i-CAT, com FoV de 6 cm, realizada a Figura 1 - Vista panorâmica da TCFC evidenciando implante
medição do comprimento do implante 13.09mm, e na região do elemento 47 em contato íntimo com o canal do
NAI; paciente com hiperestesia há 6 meses após a colocação
avaliação buco lingual da região anatômica e
do implante, e apresentando neuropatia pós-colocação de
localização do nervo alveolar inferior, através de cortes
implante.
transversais oblíquos e axiais onde foi visualizado que
o implante estava invadindo o canal mandibular (figura
1).
A paciente, portadora de diabete tipo 1
controlada, realizou os exames pré-operatórios:
coagulograma, hemograma e leucograma, que
mostraram valores de normalidade e a presença de
anticorpos de Hepatite A.
Como a paciente apresentava síndrome do
pânico, devido o procedimento anterior, foi indicada a
cirurgia para remoção do implante sob sedação
assistida em nível ambulatorial, associado à
Figura 2 - Vista transversal da TCFC evidenciando
antibioticoterapia, Clavulanato 875 mg com
onde o ápice do implante invade parcialmente o canal
amoxacilina 125 mmg, pois constatou-se infecção
mandibular do elemento 47, indicando lesão do feixe
local.
NAI.
A remoção cirúrgica do implante foi realizada
com uso de trefinas, sem secção do implante, e a
paciente teve alta no mesmo dia. Após oito dias, foi
removida a sutura e iniciou-se a eletroterapia de baixa
intensidade e uso de complexo de vitamina B.
O implante removido apresentava
comprimento real de 12,80 mm, sendo incompatível
1334
Observa-se neste caso clínico, que a lesão do

NAI foi em decorrência da limitação do planejamento
com as medidas verticais da panorâmica, e se fossem
respeitadas as medidas da TCFC e colocado um
implante de 10 mm de comprimento, com a margem de
segurança de 2 mm em relação teto do canal, poderia se
ter evitado a lesão do NAI. A TCFC proporciona uma
avaliação anatômica mais efetiva para a colocação de
Figura 3 - Imagem tomográfica Panorâmica com a medida
implantes dentários, diminuindo assim, o risco de
vertical do implante 13.60 mm realizada pelo radiologista no
lesões das estruturas neurovasculares e um melhor
software Xoram do tomógrafo ICAT.
posicionamento do implante no sentido vestíbulo
lingual e mesiodistal ao se analisar
tridimensionalmente o osso alveolar.
REFERÊNCIAS
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Capítulo 232
Radiologia no diagnóstico do
odontoma complexo
Sabrina Silva Figueiredo

Luiz Alexandre Tomaz
1337
A
cavidade bucal é frequentemente deslocamento dental, incluindo outros sintomas como
acometida por enfermidades de anestesia do lábio inferior e edema da área (WOOD et
origem odontogênica ou al., 1998; COHEN et al., 2004; NEVILLE et al., 2009).
decorrentes de alterações sistêmicas. O odontoma é o Os odontomas são visualizados em exames
tipo mais comum de tumor odontogênico, considerado radiográficos de rotina ou em radiografias realizadas a
como anomalia de desenvolvimento, composto por fim de detectar o motivo da falha de erupção de um
tecidos dentários como esmalte, dentina, com dente. Em relação à localização, o odontoma composto
quantidades variáveis de cemento e polpa, é observado na região anterior da maxila e o complexo
apresentando epitélio odontogênico em proliferação e na região dos molares, em ambos os maxilares
mesênquima nos estágios mais precoces de (REGEZZI et al., 2000; PASLER et al., 2001;
desenvolvimento, cuja prevalência é maior do que a de NEVILLE et al., 2004; NEVILLE et al., 2009).
todos os outros tumores odontogênicos somados O odontoma composto e o complexo situam-
(NEVILLE et al., 2004). se numa área que suporta dentes, entre raízes ou sobre
Os odontomas são considerados tumores a coroa de um dente impactado (COHEN et al., 2004).
odontogênicos mistos, pois possuem em sua Em relação à prevalência, existe discordância entre
composição, tecidos de origem epitelial e mesenquimal autores que afirmam predileção pelo sexo masculino,
e embora essas células pareçam normais, a arquitetura na proporção de 1,5:1, para o odontoma complexo, e de
do tecido formado é defeituosa (REGEZZI et. al, 1,2:1, do odontoma composto (PHILIPSEN et al.,
2000). 1997) enquanto Regezzi et. al. em 2000, relatam não
Os odontomas são subdivididos em composto haver predominância entre os sexos.
(formados por múltiplas estruturas, pequenas, Radiograficamente, o odontoma composto é
semelhantes a dentes) e complexos (desorganização raramente confundido com outra lesão, por apresentar
tecidual e maior prevalência nas primeiras décadas de pouca evidência de calcificação e imagem radiolúcida
vida). Na maioria das séries relatadas, os odontomas circunscrita bem definida. Já o odontoma complexo
compostos são diagnosticados com mais frequência do pode ser confundido com osteoma ou alguma lesão
que os complexos (PASLER et al., 2001; NEVILLE et óssea calcificada por apresentar imagem radiopaca,
al., 2009). com densidade maior que a do osso e igual ou maior
Clinicamente, os odontomas são detectados que a dental (WOOD et al., 1998; MUPPARAPU et.
em qualquer idade, embora menos de 10% sejam al., 2004).
encontrados em pacientes com mais de quarenta anos, Histopatologicamente, o odontoma composto
sendo as primeiras duas décadas de vida o período de consiste em formações que se assemelham a pequenos
maior prevalência deste tumor, geralmente dentes unirradiculares no interior de uma matriz fibrosa
diagnosticado aproximadamente aos 14 anos. Estão frouxa. Já os odontomas complexos são constituídos de
associados a dentes decíduos retidos, permanentes não grande quantidade de dentina tubular madura, a qual
erupcionados e normalmente são assintomáticos. São circunda fendas ou cavidades circulares que continham
tipicamente pequenos, e raramente excedem o tamanho esmalte maduro, removido durante a descalcificação
de um dente, porém, em alguns casos, excedem ao (NEVILLE et al., 2009). A ceratinização, chamada de
tamanho, podendo ultrapassar 6 cm de diâmetro, “células-fantasmas”, é observada nas células epiteliais
causando dor, expansão da cortical óssea e o do esmalte de alguns odontomas, indicando seu
1338
potencial de ceratinização (REGEZZI et. al., 2000). Os
odontomas são tratados por excisão local simples,
sendo o prognóstico favorável (NEVILLE et al., 2004).
Paciente do gênero feminino, leocoderrma, 17

anos, (figura 1) compareceu na Clínica de Radiologia
da Faculdade São Leopoldo Mandic - Unidade
Campinas, apresentando processo infeccioso e ausência
de alguns elementos dentais na região (figura 2). A Figura 1 - Foto frontal da paciente.
paciente foi atendida no departamento de
Estomatologia, onde foi realizada anamnese e a
paciente relatou dor. No exame clínico, observou-se
tumefação localizada na região, e ao realizar palpação
da área, verificou-se edema na região com supuração
na área do sulco gengival. Paciente foi encaminhada
para o departamento de Radiologia onde realizou
radiografia panorâmica (figura 3) e aquisição
tomográfica (figura 4). Verificou-se presença de
imagem mista na região de maxila posterior, lado
direito, com extensão de 6 mm, definida, delimitada,
contendo no seu interior, imagens radiopacas com
deslocamento do dente 18 e com expansão da cortical Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial, mostrando
do seio maxilar de (figura 5). Paciente foi encaminhada alteração clínica.
para Estomatologia, onde se realizou biópsia incisional
(visualizada na imagem panorâmica aumentada (figura
6) e, após resultado histológico, realizamos remoção
cirúgica e a paciente retornou após 07 (figura 7) e 21
dias (figura 8) para aquisição de radiografia
panorâmica (figura 9) e observou-se total remoção do
odontoma complexo.
Figura 3 - Aspecto clínico.(2011).

1339
Figura 4 - TC em reconstrução sagital no centro da lesão. Figura 7 - Aspecto clínico do Pós-operatório de 7 dias.
Figura 8 - Aspecto clínico do Pós-operatório 21 dias.
Figura 5 - TC em reconstrução coronal evidenciando a lesão.
Figura 9 - Acompanhamento pela Radiografia Panorâmica

após 21 dias.
Figura 6 - Ampliação da porção superior direita da
radiografia Panorâmica.
O exame radiográfico e a tomografia
computadorizada de feixe cônico, são essenciais no
diagnóstico do odontoma complexo.
1340
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289-314.
Capítulo 233
Cisto dentígero mandibular

tratado com marsupialização:

Fernando José Combat Fadel
Renata Cristina de Carvalho Barreto Oliveira Apolinário
Sergio Lucio Pereira de Castro Lopes
Fernando José Combat Fadel Filho
1342
O
cisto dentígero é um cisto modalidades não são bem definidas. A enucleação é
odontogênico associado à coroa indicada quando não existe risco de se danificar as
de um dente permanente não estruturas anatômicas, tais como ápices de dentes
irrompido, estando preso ao seu colo na junção vitais, seio maxilar ou mesmo o nervo alveolar
amelocementária (THOSAPORN, IAMAROON inferior (MORO ANTONIO, PUENTE, 201). A
PONGSIRIWET, 2004; TAMGADGE et al., 2011). marsupialização é um tratamento mais conservador,
É o cisto odontogênico de desenvolvimento mais que consiste na criação de uma janela cirúrgica na
frequente (14-20 %) (BERTI-SDE et al., 2010; parede do cisto, que ocasiona o esvaziamento
REGEZI; SCIUBBA, 1993). Normalmente, são progressivo de seu conteúdo e a redução da pressão
assintomáticos, ocorrem mais frequentemente em intracística, permitindo, assim, que haja
terceiros molares inferiores, seguido dos caninos neoformação óssea e, consequentemente, a redução
superiores e terceiros molares superiores, e pode das dimensões da lesão (FREITAS, 2006;
causar sérios danos, como deformação óssea ZICCARDI, EGGLESTON, SCHNEIDER, 1997).
permanente, assimetrias faciais, fratura patológica e Esse tratamento é indicado nos casos de lesões
perda de dentição permanente essencial extensas, nos casos em que se deseja preservar o
(ADELSPERGER et al, 2000; NEVILLE et al., dente relacionado com a lesão, ou nos casos de
2004; KAWAMURA et al., 2004). proximidade da lesão com áreas vitais (ZICCARDI,
Embora seja mais frequente na segunda e EGGLESTON, SCHNEIDER, 1997; LITONJUA,
na terceira décadas de vida, acometendo com maior AGUIRRE, STRADA, 2004).
prevalência o gênero masculino e na raça branca, O objetivo do presente trabalho foi relatar
também podem ser encontrados em crianças e um caso clínico de Cisto Dentígero na região da
adolescentes (KNIGHTS, BROKAW, KESSLER mandíbula envolvendo um dente incluso onde o
1991; BENN, ALTIN, 1996). tratamento foi realizado com marsupialização
O epitélio folicular forma, assim, uma seguido de enucleação cística.
cavidade cística única ao redor da coroa do Dente.
As teorias de patogenia se originam inicialmente DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
da proliferação e transformação cística de ilhas de
epitélio no tecido conjuntivo da parede do folículo
dentário, e este epitélio transformado funde-se com Paciente E. K. N, 61 anos, gênero
dente (NEVILLE et al., 2004). masculino, leucoderma, compareceu ao consultório
Radiograficamente, o cisto dentígero odontológico encaminhado pelo seu cirurgião-
apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular dentista clínico para avaliação e tratamento de um
associada à coroa de um dente incluso, aumento de volume na região de corpo de
normalmente com limites precisos, podendo ainda mandíbula do lado esquerdo. Ao exame físico
apresentar-se corticalizada (NEVILLE et al., 2004). regional extra-bucal, evidenciou-se expansão da
Dentre os métodos de tratamento, cortical vestibular e basilar na região dos molares
destacam-se a marsupialização e a enucleação. inferiores do lado esquerdo da mandíbula,
Porém, devido à falta de estudos mais amplos e de estendendo-se até o ângulo e ramo deste mesmo
um controle adequado, a escolha por uma destas lado. No exame físico regional intrabucal,
1343
observou-se ausência dos dentes 33, 37 e 38 e futuro e uma nova radiografia panorâmica foi
mobilidade dos elementos 35 e 36. A mucosa bucal obtida com finalidade de futuro acompanhamento
apresentava-se com aspecto de normalidade. A da progressão da lesão e sucesso do tratamento
radiografia panorâmica (figura 1) permitiu observar (Figura 2). Previamente à biópsia incisional,
uma lesão radiolúcida, unilocular, circunscrita e procedeu-se a realização de punção, o que reforçou
corticalizada, estendendo-se da região de corpo a suspeita clínica de cisto. O fragmento resultante
mandibular esquerdo - do elemento 35 - à região de da biópsia foi enviado para análise histopatológica
todo o ramo e incisuras mandibulares ipsilaterais. e o resultado do estudo foi conclusivo para cisto
Observou-se, ainda, o abaulamento e dentígero.
adelgaçamento de basilar mandibular regional e Houve o acompanhamento clínico,
rebordo alveolar e cortical anterior de ramo radiográfico durante dezoito meses, sendo
correspondentes, com sugestiva solução de realizado, então, um exame de tomografia
continuidade destes, bem como o rechaçamento de computadorizada de feixe cônico (TCFC) (figuras 3
canal mandibular no sentido inferior. Envolvido e 4). As imagens foram reformatadas em cortes
globalmente por toda a lesão, identificou-se o panorâmico e transversais e evidenciaram presença
elemento 38, incluso, e rechaçado para a região de de hipodensidade de limites precisos, associada ao
angulo mandibular. elemento 38 incluso e rechaçado, com já relatado
adelgaçamento de corticais ósseas, com ênfase em
cortical lingual. Observou-se uma redução
dimensional da lesão e regiões correspondentes a
hiperdensidades sugestivas de neoformação óssea
em bandas limítrofes da mesma.
Diante do exposto, optou-se pela
realização da cirurgia em ambiente hospitalar sob
anestesia geral.
Figura1 - Radiografia panorâmica inicial, evidenciando a Na cirurgia, foi feita a abordagem
lesão. intrabucal, retirada do dispositivo de
descompressão e exodontia do 38 incluso e
Após a realização do exame clínico e curetagem dos remanescentes da lesão com
análise do exame radiográfico, foram sugeridas as enucleação cística. A marsupialização foi
seguintes hipóteses diagnósticas: cisto dentígero, importante para a regressão da lesão, contribuindo
ameloblastoma e tumor odontogênico para a enucleação cística posterior. O material foi
queratocistico. A conduta proposta foi exodontia encaminhado para novo exame histopatológico para
dos dentes 35 e 36, a fim de se dar margem de excluir a possibilidade de outras lesões associadas
segurança no tratamento, considerando-se a (figura 7).

extensão da lesão e o comprometimento destes O paciente apresentou pós-operatório sem
elementos, constatado no exame clínico. Em complicações, realizou exames clínicos e
seguida, foi realizada a biópsia incisional e a acompanhamentos radiográficos periódicos (figuras
marsupialização, com o objetivo de regressão da 5 e 6), os quais evidenciaram neoformação óssea na

lesão para a realização de tratamento cirúrgico região previamente ocupada pela lesão.
1344
No presente momento, encontra-se em
controle pós-operatório de seis meses, sem
apresentar recidivas.
Figura 6 - Radiografia panorâmica: acompanhamento

radiográfico após 1 ano e seis meses da cirurgia de
enucleação cística. Observa-se intensa neoformação
Figura 2 - Radiografia panorâmica pós-operatória, 30 dias
óssea.
após a marsupialização.
Figura 3 - TCFC: cortes transversais 18 meses após

cirurgia de marsupialização.
Figura 7 - Resultado do exame histopatológico.
Figura 4 - Reconstruções tridimensionais por TCFC, 18 DISCUSSÃO

meses após cirurgia de marsupialização.
Segundo NEVILLE et al. (2004), o cisto

dentígero acomete mais a segunda, terceira e quarta
décadas de vida e pode estar associado a qualquer
dente incluso nos maxilares, sendo a maior
prevalência de cistos associados a terceiros
molares, devido ao fato de esses dentes
apresentarem uma maior incidência de retenção
Figura 5 - Radiografia panorâmica: acompanhamento óssea.

após três meses da exodontia do dente incluso 38 e O caso clínico apresentado discorda em
remanescente cístico. parte com os autores acima mencionados, pois
ocorreu em um paciente de 61 anos. Mas retifica os
autores quanto à posição e envolvimento de um
dente incluso.
1345
Em muitos casos, o profissional deve BENN, A.; ALTINI, M. Dentigerous Cyst of
inflammatory origin. A clinicopathologic study.
considerar a possibilidade de realizar uma
Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral
marsupialização em lesões de maior extensão, Radiology Endodontcis, v. 81, p. 203-209, 1996.
como o caso citado, a fim de diminuir o volume da BERTI-SDE, A. et al. Spontaneous eruption of a
lesão para, em seguida, enucleá-la. Porém, é canine after marsupialization of an infected
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necessário um acompanhamento clínico regular Dentofacial Orthopedic, v. 137, p. 690-693, 2010.
associado à colaboração do paciente, pois pode DALEY, T. D et al. A diagnostic dilemma. Oral
ocorrer um processo infeccioso no decorrer do Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral
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tratamento.
A radiografia panorâmica, na maioria dos FREITAS, R. Tratado de cirurgia
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casos, não é suficiente para demonstrar a extensão 2006.
das lesões, podendo haver a necessidade do uso de HAYASAKI, H. et al. Dentigerous cyst in primary
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2006) como, no caso citado, o uso da tomografia
KAWAMURA, J. Y. et al.. Management of a large
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que a mesma era muito extensa.
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Capítulo 234
Psoríase e suas manifestações orais
Maria Rodrigues Coutinho

1348
A
psoríase é uma doença cutânea (LG) são consideradas as lesões orais mais comuns em
inflamatória comum que afeta 1% pacientes com psoríase, que compreende uma série de
a 3% da população mundial lesões inespecíficas SINGH et al., 2013;
(PARISI et al., 2013). A presença de lesões orais na HERNANDEZ-PEREZ et al., 2008; TOMB; HAJJ;
psoríase é incomum e controversa (COSTA et al., NEHME, 2010).. Diferentes estudos têm encontrado a
2009; PICCIANI ; SILVA, 2009). Alguns relatórios prevalência de LF e LG para ser 6-33% e 1-18%,
afirmam que as lesões orais não ocorrem na psoríase respectivamente DANESHPAZHOOH et al., 2004;
(CHRISTOPHERS et al., 2010) e alguns relataram que HERNANDEZ-PEREZ et al., 2008; GERMI et al.,
eles raramente ocorrem (MIGLIARI et al., 2004). 2012; DARWAZEH et al., 2012; YESUDIAN et al.,
Estudos indicam que a psoríase está associada a outras 2012; DARWAZEH et al., 2011).
condições inflamatórias sistêmicas, tais como: artrite
psoriática (AP) (GLADMAN et al., 2005), doença
inflamatória do intestino(CHRISTOPHERS et al., DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
2010); doença cardiovascular (DCV) (PARISI et al.,
2014) e diabetes (COHEN et al., 2008) Paciente leucoderma, 35 anos, sexo feminino,
As manifestações orais da psoríase incluem boa saúde sistêmica apresentou áreas despapiladas com
principalmente lesões inespecíficas como língua ilhas eritematosas em dorso e regiões laterais de língua
geográfica (LG) e língua fissurada (LF) (PARISI et al., e ardência local, compatível clinicamente com eritema
2014) GT apresenta com clínicos, histológicos, e migratório (figura 1). Tal manifestação foi
padrões genéticos semelhantes aos de psoríase, o que caracterizada como manifestação bucal da psoríase.
sugere que esta lesão pode representar uma Igualmente, apresentou, ainda, placas eritematosas
manifestação oral de psoríase (MIGLIARI et al., 2004). prurídicas descamativas, com escamas prateadas,
4. No entanto, a LG geralmente aparece sem lesões provocando espessamento da pele em região plantar de
cutâneas (COHEN et al., 2008) 3 cm (figura 2) e acima de maléolo direito (4 cm). Tais
Uma história familiar positiva, uma lesões encontradas nessas regiões estavam
associação entre a psoríase e LG sugerem uma base representadas por placa eritemato-escamosa, saliente
genética, além disso, o aumento da ocorrência LG em em relação à superfície da pele. A paciente ainda
pacientes com severa psoríase vulgar sugere que esta apresentou lesões em diversas regiões do couro
lesão pode ser um marcador de gravidade da psoríase cabeludo (figura 3). As escamas nessa região estavam
DANESHPAZHOOH et al., 2004; ZARGARI, 2006; superpostas como lâminas de um fragmento de mica;
SINGH et al., 2013). apresentavam cor avermelhada e podiam ser destacadas
As características clínicas da psoríase oral são com facilidade, mediante a raspagem. Nesta paciente
muito variáveis e podem afetar qualquer local da em questão, as lesões estavam mais extensas na região
mucosa oral, tornando o diagnóstico uma dificuldade do couro cabeludo, o que está de acordo com a
(YESUDIAN et al., 2002). Várias lesões orais têm sido literatura encontrada que mostra que a doença tem
descritas, como placas brancas ou cinzentas para áreas elevada predileção por esta região. A paciente
difusas de eritema e lesões inespecíficas como língua apresentou, ainda, a manifestação da psoríase ungueal
geográfica (PARISI et al., 2014; DANESHPAZHOOH (figura 4).
et al., 2004). Língua fissurada (LF) e língua geográfica No que se refere ao tratamento, a paciente
1349
respondeu rapidamente à intervenção, com o uso de
pomadas e cremes emolientes que ajudavam a manter a
pele úmida. Solução contendo corticóides, vitamina D,
ácido salicílico foram utilizadas nas lesões, também
com sucesso. Além disso, a paciente foi instruída a
fazer exposição ao sol, já que já foi comprovada que a
luz ultravioleta (PUVA) também pode ajudar a
Figura 3 - Lesões em couro cabeludo.
eliminar sintomas da psoríase. A paciente foi
encaminhada ao psicólogo, já que existem muitas
pesquisas na área que relacionam psoríase a aspectos
psicológicos e stress. Além disso, está sendo
acompanhada periodicamente para avaliação de
possíveis recidivas por ser uma doença com alto grau
de recidiva.
Figura 4 - Psoríase ungueal.
As lesões de psoríase podem ocorrer em várias

Figura 1 - Manifestação bucal da psoríase.
localizações, inclusive intrabucais. O tratamento foi
efetuado com sucesso, contudo, a o paciente deve ser
acompanhado sempre por longos períodos por se tratar
de uma doença autoimune, crônica e com alto grau de
recidiva.
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Capítulo 235
Fibromixoma odontogênico
Wilson Ivo Pinto
Sá RC;
Fernandes GS;
Vera Cavalcante de Araújo
Fabrício Passador-Santo
1352
O
fibromixoma odontogênico é diferencial são: Ameloblastoma, Hemangioma
um tumor benigno, raro, de Central, Displasia Fibrosa, Cistos Odontogênicos,
crescimento lento e de possível Cisto Aneurismático, Lesão Central de Células
origem ectomesenquimal com epitélio Gigantes, Metástases, Lipossarcoma bem
odontogênico (LO MUZIO et al., 1996; diferenciado e outras entidades raras (DIETRICH et
AQUILINO et al., 2006). Ele foi descrito como al., 2011).
uma variação dos Mixomas, com maior tendência à
O objetivo desse estudo é fazer o relato de
formação de fibras colágenas. O termo Mixoma foi
um caso clínico, expondo as características clínicas,
primeiro descrito por Virchow, em 1863, mas o
radiográficas e conduta para confirmação do
termo Fibromixoma foi descrito por Marcove et al,
diagnóstico da lesão.
em 1964 (DUTZ; STOUT, 1961; MARCOVE,
1964). O fibromixoma nos ossos gnáticos,
aparentemente, tem um prognóstico melhor do que DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
os que ocorrem nos ossos longos do esqueleto.
Os mixomas representam de 2,3% a

Paciente LMA, 35 anos de idade, sexo
17,7% de todos os tumores odontogênicos, sendo
feminino, foi referenciada ao setor de
que os fibromixomas são uma pequena parte de
Estomatologia da Policlínica José Paranhos
todos os mixomas (INFANTE-COSSÍO et al.,
Fontenelle pela Clinica da Família Zilda Arns (Rio
2011). Estudos revelam que esta lesão pode ser
de Janeiro). Ao exame clinico intraoral, observou-
encontrada tanto em mandíbula quanto em maxila,
se um nódulo em maxila, região dos elementos
sendo a mandíbula mais acometida, particularmente
dentários 14 e 15, indolor, com base séssil,
na região posterior.
coloração normal, consistência dura e medindo
A avaliação dos aspectos clínicos e aproximadamente 5,0 cm de diâmetro, provocando
radiográficos auxiliam no diagnóstico da lesão um ligeiro aumento de volume extra-oral (região
(NEVILLE, 2009). infraorbitária) (figuras 1A e 1B). Não havia
nenhum aumento de linfonodos. Devido às
O fibromixoma odontogênico ocorre mais
características clínicas e radiográficas da lesão, a
frequentemente entre a 2º e 3º décadas de vida,
hipótese diagnóstica foi de cisto radicular (figura
raramente em crianças ou adultos com idade
2): um mês depois foi realizada a biópsia incisional,
superior a 50 anos. Alguns estudos relatam que
visto que a lesão possuía grande dimensão (figuras
mulheres são mais comumente afetadas do que os
3A e 3B).
homens, entretanto, existem estudos que dizem que
não há predileção por sexo (BERRY; PURI, 2006). A peça foi enviada para o Laboratório de
Histologicamente, os fibromixomas apresentam Patologia Bucal da FO/UFRJ. O exame
uma grande quantidade de substância intercelular histopatológico revelou neoplasia odontogênica,
rica em ácidos mucopolissacarídeos com estrutura caracterizada por deposição de tecido mixóide de
gelatinosa, composta de um tecido conjuntivo permeio a células com morfologia fusiforme e
frouxo mixóide, fibroblastos e miofibroblastos. As arredondada, dispostas esparsamente (figura 4 A).
lesões que devem ser incluídas como diagnóstico Em diversas regiões, notava-se deposição de feixes
1353
de tecido conjuntivo denso de permeio ao tecido
mixóide (figura 4B). Diante das características
histológicas observadas, foi estabelecido o
diagnóstico de fibromixoma oodontogênico.
Figura 3A - Retalho mucoperiosteal.
Figura 1A - Nódulo em região do 14/15.
Figura 3B - Acesso cirúrgico à lesão.
Figura 1B - Apagamento do fundo de vestíbulo.
Figura 2 - Radiografia panorâmica - imagem radiolúcida

bem delimitada deslocando os dentes 14 e 15.
Figura 4A - Histológico (10x001). Tecido neoplásico
caracterizado por grande quantidade de tecido mixóide.
1354
mandíbula (DIETRICH et al., 2011). Segundo
Reddy et al. (2013), quando a lesão é encontrada na
maxila, sua agressividade é maior, podendo se
desenvolver no seio maxilar, osso zigomático e até
mesmo órbita. Frequentemente, o fibromixoma
odontogênico ocorre entre a 2º e 3º décadas de vida,
raramente em crianças ou adultos com idade
superior a 50 anos. O tamanho da lesão é variável
e em caso de mixomas multiloculares, pode chegar
a mais de 4 cm de diâmetro (MARTÍNEZ-MATA
et al., 2008). O principal sinal é o aumento de
volume na região acometida e o deslocamento dos
Figura 4B - Histológico (10x003). Áreas exibindo dentes adjacentes (SIMON et al., 2004). Pequenas
deposição de feixes de fibras colágenas também eram lesões são geralmente assintomáticas, sendo
prontamente identificadas. descobertas durante exames radiográficos de rotina
(HERNÁNDEZ VALLEJO et al., 2001).
Devido ao tamanho da lesão, a paciente foi Pequenos mixomas são tratados

referenciada para remoção da lesão em nível conservadoramente com curetagem seguida de
hospitalar. Onze meses depois, a paciente retornou cauterização. Lesões maiores podem requerer
para atendimento e observou-se que a cirurgia foi grandes ressecções, já que taxas de recorrência de
realizada com uma abordagem conservadora, cerca de 25% foram reportadas. Segundo Meleti et
preservando todos os dentes envolvidos e deixando al. (2015), radiograficamente há uma similaridade
apenas um pequeno defeito ósseo (figura 5). com ameloblastoma, fibroma odontogênico,
fibroma ameloblástico, tumor odontogênico
queratocístico, hemangioma central, cisto ósseo
aneurismático e outras entidades raras como o
fibroma desmoplásico. A realização de uma biópsia
incisional é fundamental para a confirmação do
diagnóstico.
Dietrich et al. (2011) relataram o caso de

uma paciente com um aumento de volume na
maxila direita, foram feitos exames
Figura 5 - Controle onze meses após a remoção da lesão. complementares que a equipe julgou necessários e a
abordagem escolhida foi enucleação e curetagem
total da lesão, sem uma biópsia incisional prévia.
Reddy et al. (2013) descreveram o caso de uma
paciente do sexo feminino, de 12 anos de idade,
O fibromixoma é um tipo específico de com queixa principal de aumento de volume no
Mixoma com maior proporção de tecido fibroso lado esquerdo da face há 6 meses. O exame extra-
que geralmente acomete a parte posterior da oral revelou edema difuso sobre a bochecha
1355
esquerda, envolvendo parte lateral do nariz e região and ultrastructural study. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
infra-orbital; o exame intraoral revelou um aumento
Endodontics, v. 82, n. 4, p. 426-433, 1996.
de volume firme à duro, com expansão da placa
AQUILINO, R.N. et al. Odontogenic myxoma in
cortical vestibular na região de canino\pré- the maxilla: a case report and characteristics on CT
and MR. Oral Oncology Extra, v. 42, n. 4, p. 133-
molares superiores esquerdos. Foi realizada biópsia
136, 2006.
incisional seguida de exame histopatológico, que
DIETRICH, E-M. et al. Odontogenic fibromyxoma
revelou o diagnóstico de fibromixoma. Após isso, of the maxilla: a case report and review of the
literature. Case Reports in Medicine, v. 2011, p. 1-
optou-se por procedimento cirúrgico com a
5, 2011.
enucleação da neoplasia, encaminhada para exame
INFANTE-COSSÍO, P. et al. Myxofibroma of the
histopatológico, que confirmou o diagnóstico maxilla. Reconstruction with iliac crest graft and
dental implants after tumor resection. Medicina
inicial.
Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal, v. 16, p.
e532-536, 2011.
No caso apresentado, a conduta escolhida
BERRY, S.; PURI, R. Fibromyxoma of the
foi inicialmente fazer uma biópsia incisional,
maxilla. Otolaryngology, v. 135, n. 2, p. 330-
(figuras 3A e 3B) seguida de exame histopatológico 331, 2006.
(figuras 4A e 4B) para a determinação do MARTÍNEZ-MATA, G. et al. Odontogenic
diagnóstico. A realização de biópsia incisional é myxoma: clinico-pathological,
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fundamental para o diagnóstico final, bem como of a multicentric series. Oral Oncology, v. 44, n. 6,
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Odontogênico é uma variante do Mixoma SIMON, E.N.M. et al. Odontogenic myxoma: a

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Nota-se, então, que a biópsia incisional jaws. Report of three cases. Medicina Oral, v. 6, p.
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Agradecemos ao Professor Bruno Augusto
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Ciência e Odontologia Casos Clínicos Baseados em Evidências Científicas

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Organização

José Luiz Cintra Junqueira

C569 Ciência e Odontologia: casos clínicos baseados em evidências científicas /

1. Odontologia. 2. Casos clínicos. 3. Ciência. I. Junqueira, José Luiz Cintra. II.

Catalogação na publicação: Samanta Capeletto CRB 8/8458

Sempre é positivo avaliar as condutas e diagnósticos que a rotina nos apresenta.

José Luiz Cintra Junqueira

José Luiz Cintra Junqueira

Abílio Pinto de Souza

Emanuel Feitosa Sousa

Ivana Maria Magalhães Lago

Renata Correia Sotero Dália

Yanessa Santos Muniz

Capítulo 1 Facetas laminadas à base de dissilicato de lítio: relato de

Capítulo 2 Planejamento multidisciplinar em reabilitações estéticas

Capítulo 3 Suporte básico de vida e ressuscitação cardiopulmonar em

Capítulo 4 Estratificação de resina composta direta em incisivo lateral

Capítulo 5 Trombo em lábio superior: relato de caso

Capítulo 7 Reanatomização de caninos superiores em incisivos laterais

Capítulo 8 Reabilitação estética utilizando-se facetas em cerâmica de

Correção estética de alteração unitária de cor com cerâmica

Capítulo 10 Facetas indiretas cerâmicas: do planejamento à cimentação

Capítulo 11 Laminados cerâmicos para reabilitação estética do sorriso

Capítulo 12 Associação entre disfunção temporomandibular e o sintoma

Capítulo 14 Síndrome da dor miofascial

Capítulo 15 Controle de bruxismo infantil com aparelho ortopédico de

Capítulo 16 Tratamento clínico conservador do deslocamento de disco

Capítulo 17 Tratamento de trismo muscular agudo com agulhamento

Capítulo 19 Tratamento de trismo muscular agudo com agulhamento

Capítulo 20 Tratamento da disfunção temporomandilar minimamente

Capítulo 21 Dor miofascial

Capítulo 22 Terapia minimamente invasiva no controle da dor

Capítulo 24 Condutas minimamente invasivas e a sua relação com a

Capítulo 25 Cefaléia tipo tensional x disfunção temporomandibular:

Capítulo 26 Dor de cabeça relacionada com a dor miofascial

Capítulo 27 Revascularização após autotransplante 195

Capítulo 28 Tratamento endodôntico com ampliação intencional do 200

Capítulo 30 Tratamento endodôntico de Radix Entomolaris em terceiro 216

Capítulo 31 Cirurgia parendodôntica, uma alternativa para 220

Capítulo 32 Aplicando o movimento reciprocante no retratamento 227

Capítulo 33 Tratamentos endodônticos em sessão única 232

Capítulo 34 Reimplante intencional rotacional como indicação de 236

Capítulo 35 Tratamento em dente traumatizado com rizogênese 243

Capítulo 36 Resolução cirúrgica no insucesso endodôntico 249

Capítulo 37 Protocolo clínico para obturação de dentes portadores de 253

Capítulo 38 Tratamento para fratura radicular e clareamento dental 258

Capítulo 39 Reparo periapical após tratamento endodôntico em sessão 262

Capítulo 41 Traumatismo dentário em múltiplos elementos: conduta 271

Capítulo 42 Novo sistema endodôntico com lima tratada termicamente 277

Capítulo 43 Importância do microscópio clínico em tratamento 283

Capítulo 44 Associação dos sistemas rotatório e reciprocante na busca da 289

Capítulo 45 Proposta de revascularização/revitalização pulpar em dente 293

Capítulo 46 Associação de recursos tecnológicos na localização de canal 299

Capítulo 50 Estratégias e soluções em casos de parestesia de nervo 320

Capítulo 51 Extrusão acidental de hipoclorito durante tratamento 326

Capítulo 52 O uso do movimento reciprocante da lima ProDesign R® 330

Capítulo 53 Avaliação in vivo da precisão de dois localizadores 337

Capítulo 54 Perfuração radicular: relato de caso clínico 342

Capítulo 55 Aplicação do laser de baixa intensidade após instrumentação 347

Capítulo 56 A importância da tomografia de feixe cônico como auxiliar 353

Capítulo 57 Protocolo para tratamento e selamento de perfurações 358

Capítulo 58 Abscesso apical agudo 367

Capítulo 59 Selamento de perfuração radicular utilizando o cimento 372