Oclusao Dentaria Marchini 1 Ed - OCR Interativo

LEONARDO MARCH INI
JARBAS FRANCISCO FERNANDES DOS SANTOS
-
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Princípios e Prática Clínica

e usao ~
ENTARIA
Princípios e Prática Clínica
Leonardo Marchini
Cirurgião-dentista e Mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos da Universidade Estadual Paulista (FOSJC·UNESP}
Doutor em Ciências pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP}
Professor Responsável pela Disciplina de Oclusão da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAPj
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Prótese Dentária da Universidade de Taubaté
(UNITAU)
Professor do Programa de Pós-graduação em Biopatologia Bucal da Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista (FOSJC-UNF.SP)
Jarbas Francisco Fernandes dos Santos

Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade
Estadual Paulista (FOSJC-UNESP}
Mestre e Doutor em Odontologia pela Universidade de Taubaté (UN1TAU)
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Prótese Total e Oclusão da Universidade de Taubaté
(UNITAU)
Professor Responsável pela Disciplina de Clinica Integrada da Universidade do Vale do Paraíba
(UNIVAP)
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Marchlnl, Leonardo
Oclusão dentária: princípios e prática clínica / Leonardo Marchlnl, Jarbas
Frandsco Fernandes dos San:os.. • Rio de Jane.Iro: Elsevler, 2011.
li.
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ISBN 978-85· 352·6267-4 (re:urso •letrõnlco)
1. Dentes. 2. Oclusão (Odontologla). 3. Odontologla. l. Santos, JarbasFrancis-

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CDU: 616314.25
Colaboradores
Adriam Mathías Pereira da Silva Marchini

Cirurgiã-dentista e Mestre em Biopatologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de São
José dos Campos da Universidade Estadual P,ulista (FOSJC·UNESP)
Aloísio Oro Spazzin

Mestre em Clínica Odontológica - Prótese Dental pela Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP)
Doutorando em Materiais Dentários pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP)
Professor do Curso de Graduação da Faculdade Meridional (IMED) e Especialização em
Prótese Dentária do Centro de Estudos Odontológicos Meridional (CEOM)
Ataís Bacchi
Mestrando em Clinka Odontológica - Prótese Dental pela Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP·UNICAMP)
Célia Marisa Rizzatti· Barbosa

Cirurgiã-dentista pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade
Estadual Paulista (FOSJC-UNESP)
Mestra em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade
Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP)
Doutora em Odontologia (Reabilitação Oral) pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP)
Pós-doutorado em Disfunções Temporomandibulares pela University of Rochester -
Eastman Dental Center, NY-USA
Professora Titular da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de
Campinas (FOP-UNICAMP)
Vi • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
Fernando Eidi Takahashi

Cirurgião-dentista, Mestre e Doutor em Odontología pela Faculdade de Odontología de
São José dos Campos da Uníversidade Estadual Paulista (FOSJC-UNESP)
Professor Assistente Doutor do Departamento de Materiais Dentários e Prótese da
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Uníversidade Estadual Paulista
(FOSJC-UNESP)
José Ricardo de Albergaria Barbosa

Mestre e Doutor em Cirurgía e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Uníversidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP)
Professor Titular da Ãiea de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de
Odontología de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP· UNICAMP)
Marcelo Ferraz Mesquita

Professor Titular da Disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontología de Piracicaba
da Uníversidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP)
Mateus Bertolini Fernandes dos Santos

Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Uníversidade
Mestre e Doutor em Clínicas Odontológicas pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Pós-doutorando no Departamento de Prótese e Periodontia da Faculdade de Odontologia
de :Piracicaba da Uníversidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP)
Rafael Leonardo Xediek Consaní

Professor Adjunto da Disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontología de Piracicaba
Vicente de Paula Prísco da Cunha

Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Uníversidade
Mestre em Biologia pela Uníversidade de Taubaté (UNITAU)
Doutor em Prótese Dentária pela Universidade de Taubaté (UNITAU)
Professor Responsável pela Disciplina de Prótese Dentária da Uníversidade de Taubaté
(UNITAU)
-,, zsr sr
COLABORADORES 8 Vii
Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontía da Universidade de Taubaté

(UNITAU)
Professor Responsável pelas Disciplinas de Prótese Total e Implantodontía da Universidade
do Vale do Paraíba (UNIVAP)
Dedicatória
Os autores reconhecem de modo afetuoso a importância de todos aqueles que participaram ativa-
mente da nossa formação pessoal e profissional, a quem dedicamos este volume: nossas familias, nos-
sos mestres, nossos colegas, nossos alunos e nossos pacientes.
Agradecimentos
Agradecemos de modo especial aos nossos colaboradores, sem os quais este livro não seria possível.
Agradecemos também, de maneira carinhosa, .à Editora Elsevier, que apostou em nosso trabalho,
na pessoa da Sra. Karina Fernandes Balhes, editora de aquisição, que é amíga querida de longa (bem,
não tão longa assim) data.
Muito obrigado!
• •
Fui mais uma vez contemplado pela satisfação e honra de prefaciar um livro dos meus amigos Leonardo
Marchíni, Jarbas Francisco e Vicente Prisco, um de seus colaboradores.
Honra porque sou quem primeiro apresenta o trabalho para o leitor e evídeotemente teve a sua
escolha baseada no conhecimento da matéria e em sua confiança pelos autores. Daí eu me sentir hon·
rado pela implícita llomenagem que me prestam.
Satisfação porque é sempre motivo de orgulho presenciar e participar de trabalhos científicos,
dídáticos exaustivo; e ambiciosos produzidos por aqueles que você um dia orientou e que hoje de·
monstram sua vocação de ensinar.
Bm minhas aulas costumo abordar o terna da seguinte forma:
A uclusão NÃO é um ramo sep<trado dentro da OdoH!Dlogia.
A Odontologia N.ÃO é um ramo independente dentro da área da saúde.
"SAÚDE" eHvolvea íntegrll§ão de divenos sistemas fumionaHdo de forma karmôl1ica.
Os diversos sistemas que compõem o corpo humano são o resultado de divenas partes ~e interagem, com a
.finalidade de executar uma detenttinada ação, sob circurutáncias bem definidas.
A OdoH!Dlogia c1Uda de uma das partts de um dos sistemas e a oclusão é a arte de obter a interação eHtre essa
parte e osistema como um !Ddo.
Bm poucas palavras, quando nos referimos à oclusão, estamos utilizando uma palavra genérica
que se refere ao relacionamento estático e dínâmico dos dentes.
Com frequência assustadora dentistas, quer sejam clinícos gerais, especialistas ou professores, en·
xergam o relacionamento dental apenas em sua forma estática e falam em "oclusão" como se fala em
"teoria quântica~ que é algo muito importante, que sabemos existir, mas não t!mos ideía de como
funciona.
Essa falta de convivência com o problema, essa dificuldade em trabalhar aplicando em casos clinícos,
evidenciando os acertos e registrando os resultados, confere ao terna um perigoso s:atus de "achismo''.
Hoje sabemos ferfeitamente que não estamos trabalhando com ciência exata e, portanto, os re·
saltados obtidos na Odontologia são altamente influenciados por aspectos externos como estresse,
emocionais, hábito; e costumes regionais. Sabemos que as verdades íncontestes podem ser contesta·
das e o risível pode ;e mostrar absurdamente correto.
xiii
xiv • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA. CLÍNICA
Devemos ter a nossa mente aberta e, antes de descartar algum conceito ou optar por uma postura
simplista, observar, estudar e principalmente ser absolutamente honesto em nossas crenças.
Este livro tem essa intenção: ser um facilitador para o interessado nos meandros dos conceitos,
teorías e postulados que surgiram {e ainda surgem} na esteira da curiosidade pelo conhecimento.
Leia com emoção, não deixe de descobrir como é bonito e apaixonante o simples ato de mastigar
e, aí, você vai se encantar com a maravilhosa e harmônica arquitetura do Sistema Mastigatório.
Prof. Dr. Henrique Cerveira Netto

Doutor em Ciências pela Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista {FOSJC·UNESP}
Professor Titular de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia
da Universidade Metropolitana de Santos
Professor Titular de Prótese Total na Faculdade de
Odontologia da Universidade Paulista {UNIP}
Professor Coordenador do Curso de Especialização em
Prótese Dental da Escola de Aperfeiçoamento Profissional
da Associação Brasileira de Cirurgiões-dentistas (EAP·ABCD/SP}
Ex-professor Responsável pela Disciplina de Prótese
Total do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese
(DMOP} da Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista {FOSJC-UNESP}
A existência da interação entre o ato muscular de abrir e fechar a boca e os movimentos da mandíbula
sería um entendímento supostamente simples do conceito de oclusão dos dentes. Com base nessa
premissa, a anatomia da fase oclusal dos dentes seria a responsável pelos tipos e pela qualidade dos
contatos de contenção cêntrica quando em repouso e pela ação de deslize nos movimentos mecânicos
de lateralidade e protrusão da mandíbula. A complexidade desse entendímento fica mais evidente
quando a ação de contatos dos dentes e movimentos da mandíbula deve interagir em perfeita har·
monia fisiológica com a articulação temporomandibular (ATM) e demais componentes do sistema
estomatognãtico.
A oclusão dos dentes tem incontestável e reconhecida importãncia na Odontologia. Bntretan·
to, apesar de esse assunto ter sido discutido de modo acadêmico por estudiosos ao longo dos anos,
continua sendo complexo e motivo de desinteresse dos cirurgiões-dentistas não especialistas. Porra·
zões óbvias, não seria exagero considerar que a oclusão dos dentes ainda permanece como assunto de
maior complexidade e controvérsia na Odontologia.
O perfeito conhecimento da fisiologia da oclusão e do sistema estomatognático e o domínio técni·
co dos diversos procedímentos clínicos disponíveis para restabelecer a oclusão têm sido desejos cons·
tantes de pesquisadores, especialistas e estudantes de pós-graduação.
O livro Oclusão Dentária - PrincípiCIS e Prátim Clímm, idealizado pelos autores Leonardo Marchini e
Jarbas Francisco Fernandes dos Santos, trata o assunto oclusão dos dentes de maneira direta e objeti·
va, tendo como público-alvo os cirurgiões-dentistas que pretendem se iniciar no aprendizado desse
relevante tema. Para isso os autores direcionam o tema oclusão dos dentes para o tratamento clíni·
co, associando os conceitos teórícos às aplicações práticas e utilizando estilo simples embasado por
ilustrações, esquemas e figuras de alta qualidade editorial Assim, a abordagem temática envolvendo
conceito e ilustração clinica visa a facilitar a compreensão e a aplicação teórica nos procedíme.ntos
práticos a serem efetuados pelos profissionais menos experientes. Além das informações contidas no
livro, encontra-se disponível na internet informação complementar composta por vídeos, bibliogra·
tia com links para artigos e slides de aula em PowwerPoint sobre o tema.
Portanto o enfoque principal do livro sería fornecer informações que facilitam o entendímento
dos profissionais interessados em oclusão dos dentes, discorrendo sobre assuntos didáticos e práticos
XV
XVÍ • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
embasados em premissas necessárias e suficientes para planejar e executar corretamente os procedi·

mentos clínicos.
Parabéns aos autores pela iniciativa e oportunidade oferecida a todos aqueles que se interessam
pela oclusão, e que os leitores, lendo e relendo este livro, possam se aprimorar na qualificação profis·
sional pretendida.
Simonides Consani
Professor Títular Colaborador da Area de Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP)
• • •
O livro Oclusão Dentária - Princípios e Prática Climm foi elaborado com o intuito de proporcionar ao
estudante de Odontologia, bem como ao cirurgião-dentista, uma ferramenta útil para maior compre·
ensão da oclusão e suas implicações na clinica odontológica diária.
Esta disciplina tem sido responsável por grandes discussões e controvérsias entre clínicos e pesqui·
sadores, tanto no aspecto teórico quanto prático, fazendo com que boa parte dos estudantes e profis·
sionais a perceba como uma disciplina muito complexa, de difícil entendimento. Tal fato faz que os
principais interessados (estudantes e cirurgiões-dentistas) se afastem e percam o interesse pela disci·
plina, que tem maior e mais importante repercussão clínica nas demais áreas da Odontologia.
Para mitigar este efeito indesejável, o presente livro procura trazer os conceitos mais atuais da
oclusao de maneira simples, dara e objetlva, privilegiando sempre o enfoque na apllcabllidade dlnl·
ca, com figuras e fotos ilustrativas, que permitam o completo entendimento e a imediata aplicação da
teoria na prática clinica.
Material no Odontoconsult
O livro apresenta como material complementar, disponível na web, sete vídeos, mais de 100 bibliogra·
fias com links para artigos utilizados como base para o texto e três slides de aula em formato PowerPoínt
Este material utiliza as facilidades proporcionadas pela internet para trazer um conteúdo adicional
ao livro impresso, em formato atraente e atual, complementando informações disponíveis no livro e
adicionando material só possível de ser utilizado em mídia digital.
Os vídeos pretendem permitir um entendimento mais completo de alguns tópicos pela visuali·
zação dinâro ica de movimentos e técnicas, o que não seria possível apenas por meio da palavra e das
imagens estáticas.
A bibliografia com li11ks para os artigos térn como finalidade facilitar o acesso às fontes de ínfor·
mação que embasaram o conteúdo exposto de modo didático no texto, permitindo ao leitor acesso à
informação original para complementação ou verificação de dados adicionais.
xvii
xviii • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
Os slides de aula em PowerPoínt apresentam casos clínicos que têm problemas oclusaís como base
dos sinais e síntomas apresentados, e para os quais a compreensão de alguns conceitos trabalhados no
livro é imprescindível, com a íntenção de demonstrar de modo prãtíco ao leitor a importância clinica
díãría da oclusão.
Desta forma, esperamos que o livro seja de grande valia aos nossos leitores.
Boa leitura!
Leonardo Marchiní
Capítulo 1 Introdução ao Estudo da Oclusão, 1
Leo1tardo Marclútti eJarbas Francisco Fenumdes dos Santos
Capítulo 2 Morfologia do Sistema Mastigatório, 17

Leo1tardo Marclútti eJarbas Francisco Fenumdes dos Santos
Capítulo 3 Fisiologia do Sistema Mastigatório, 35

Leonardo Marclútti, Adriana Madtias Pereira da Silva ManlúltÍ, Mateus BertoÜltÍ
Fernandes dos Santos eJosé Ricardo de Albergaria Barbosa
Capítulo 4 Movimentos Mandibulares, 55

Leonardo Marclútti, Mate11S Bertoüiú Fernandes dos Santos e Ferna1tdo Eidi Takahaslú
Capitulo 5 Relações Maxilomandibulares, 73

Jarbas Francisco Ferua11des dos Santos, Marcelo Ferraz Mesqllita, Mateus BertoÜltÍ
Fernandes dos Santos eRafael Leonardo Xediek Consani
Capítulo 6 Determinantes da Oclusão, 85

Aloísio Oro Spa.w11, Jarbas Francisco Fernandes dos Santos, Maneio Ferraz Mesquita e
Mate11S BertoÜltÍ Fen1andes dos Santos
Capítulo 7 Articuladores, 95
Ataís Bacclti, Jarbas Francisco Ferua11des dos Santos, Mateus Bertoütti Ferna1tdes dos
Sa1ttos e Rafael Leonardo Xedíek Consatti
xix
XX • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
Capítulo 8 Bruxismo, 105

Leonardo Marclútti, Adriana MatJtiJu Pereira da SÜiVa Mardtitti e Mateus Bertolitti
Ferna11des d!IS Sa11tDs
Capítulo 9 Etiologia das Disfunções Temporomandibulares, 121

Leonardo Marclútti e Célia Marisa Riizatti·Barbosa
Capítulo 1O Exames do Paciente com Vistas à Oclusão, 135

Leonardo Marclútti e Célia Marisa Riizatti·Barbosa
Capítulo 11 Tratamento das Disfunções Temporomandibulares, 173

Leonardo Marclútti e Vicente de Paula Prise-0 da Cun hll
Bibliografia, 193
Índice, 205
INTRODUÇÃO AO ESTUDO
DAOCLUSAO
-
Leonardo Marchini
INTRODUÇÃO
O cirurgião-dentista deve ter sólida formação ética, cultural, científica e técni-

ca para o bom exercício de sua profissão. Notadamente, o cirurgião-dentista
deve ser um profissional humanizado, voltado para a promoção da saúde oral
no contexto do aprimoramento constante das relações humanas. Entre os co-
nhecimentos técnico-científicos necessários para promover plena saúde oral à
população à qual se dedica, o cirurgião-dentista deve dominar plenamente o
funcionamento do sistema mastigatório, uma vez que irá atuar principalmente
sobre este importante e especializado sistema corpóreo.
Após receber os conceitos de morfologia e fisiologia dos elementos que cons-
tituem o sistema mastigatório, durante o ciclo de disciplinas básicas do curso de
graduação em Odontologia os acadêmicos se deparam, entre as .demais discipli-
nas pré-clinicas, com a Oclusão. Oclusão é a disciplina que estuda o relaciona-
mento dos dentes superiores com os dentes inferiores mediante o fechamento
(ou seja, a oclusão) e os demais movimentos mandibulares. A Oclusão estuda
ainda a inter-relação entre os contatos dentários, os demais componentes do
1
2 • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
sistema mastigatório (músculos, articulações temporomanclibulares, glându-

las salivares, periodonto, ossos etc.) e o controle exercido pelo sistema nervo·
so central (SNC). Deste modo, na disciplina de Oclusão os conceitos emitidos
anteriormente pelas disciplinas básicas devem integrar-se para permitir que o
aluno entenda o funcionamento do sistema mastigatório.
Portanto a Oclusão é de notável importância para a compreensão do fundo·
namento do sistema mastigatório e, consequentemente, para a prática clínica
da Odontologia, com ampla repercussão em todas as disciplinas clínicas.
A IMPORTÂNCIA DA OCLUSÃO PARA AS DISCIPLINAS CLÍNICAS
Nas rPstauraç.ÕP.S diretas, é nec.Pss:írio avaliar os r.ontat os nP.nt:írios par:i oh-

tenção de trabalho; que tragam conforto e sejam duráveis. ~ frequente que o
insucesso de restaurações seja causado não por erros da técnica restauradora
em si, mas pela inobservância de aspectos oclusais (Figuras 1.1 a 1.7). Lesões
cervicais não cariosas (Figura 1.8) têm tido sua etiologia relacionada com aso·
brecarga oclusal (principalmente ocasionada pelo bruxismo), e a longevidade
das restaurações realizadas sobre estas lesões depende da compreensão da sua
etiologia, implicando normalmente o uso de placas de relaxamento para me·
lhor distribuição dos esforços oclusais.
Figura 1.1 Paciente com alterações estéticas nos dentes anteriores queixa\•a-se da vestibularização do lateral
direito, que causava um diastemacom o central, o qual foi fechado diversas vezes utilizando-se restauração dasse
Ili na mesial, sem sucesso. (Fonte: arquivo pessoal.)
C,,pltulo I INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA OCLUSÃO
• 3
Figure 1.2 A manipulação da paciente a uma posição mandibular de maior conforto, com ligeira retrusão em
relação à máxima intercuspidação habitual, promovia llTI contato dentário único na região posterior esquerda e
ausência de contato anterior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.3 Nos modelos de estudo, montados em articulador na posição descrita na Figura 1.2, o contato pos-
terior único se tornava mais evidente. Para evitar o coitato., a mandlbula girava para anterior e pata a direita,
levando o canino inferior direito a contactar o lateral st.perior, na máxima intercuspidação habitual, provocando
sua vestibularizaçâo. {Fonte: arquivo pessoal.}
4 • OCLUSÂOOENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
Figura 1.4 A partir de-sta pos.ição, as próteses para os espaços edêntulos foram confeccionadas, de modo a esta-
belecer contatos simultaneos e bilaterais em máxima intercuspidação. (Fonte: arquivo pes;oal.)
Figura 1.5 As próteses descritas na Figura 1.4, em posição na boca. (Fonte: arquivo pessO<I.)
C,,pltu/o I INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA OCLUSÃO
• 5
Figura 1.6 Após a estabilização posterior, a reabilitação anterior foi planejada, utilizando facetas para os dentes
anteriores. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.7 As facetas instaladas., após dois anos de utilização, sem atteração da posição dos dentes. (Fonte: arqui-
vo pessoal.)
Figura 1.8 Le_sões cervicais não cariosas generalizadas. Observe também o desgaste acentuado das incisais dos
dentes anteriores, notadamente dos caninos. (Fonte: arquivo pessoal.)
Durante o tratamento ortodôntico, o que se busca é um esquema odusal

mais adequado ao bom funcionamento do sistema mastigatório, bem como a
obtenção de maior harmonia facial. Muitos posicionamentos dentários inade-
quados são também devidos a problemas oclusais, principalmente em dentes
anteriores com sobrecarga oclusal pela ausência dos dentes posteriores (Figuras
1.9 a 1.11). Nestes casos, além do reposicionamento ortodôntico, é necessária a
Figura 1.9 Dentes anteriores vestibularizados, com consequente formação de diastemas, devido à perda de su-
pone posterior (diminuição da dimensão vertical de oclusão), causada pela ausência dos dentes posteriores, em
vista anterior. (Fonte: arquivo pessoal.}
• 7
Figura 1.10 O mesmo paciente da Figura 1.9 em vista lateral esquerda. (Fonte: arquivo pessoal.}
Figura 1.11 O mesmo paciente da Figura 1.9, em vista lateral direita. {Fonte: arquivo pessoal.}
reposição dos dentes posteriores para que não haja reddiva do problema. A po·
sição inadequada dos dentes quando do fechamento mandibular pode também
impedir a movimentação ortodôntica (Figuras 1.12 a 1.15).
Na periodontia, cargas oclusais excessivas desferidas sobre dentes com proble-
mas periodontais podem agravar os quadros de mobilidade, alterando o prognósti-
co do tratamentoperiodontal. Este problema é frequentemente observado em casos
nos quais houve perda dos dentes posteriores e consequente sobrecarga oclusal nos
cientes anteriores (verVideo 1.1 no Odonto CONSULT ). I
Figura 1 .12 Observe a lingualização do lateral superior esquerdo, que ficou em posição de mordida cruzada em
relaçao ao seu antagonista. Nesta pos1çao, com os dentes cerrados, nao !! posstvel movimentar o lateral para ves-
tibular. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.13 Placa de mordida confeccionada, com alívio na região do lateral superior esquerdo, e mola palatina,
em vista oclusal. (Fonte: arquivo pessoal.)
• 9
Figura 1.14 Placa de mordida confeccionada, com alfvio na região do lateral s.uperior esquerdo, em vista vestibu-
lar. Observe que a placa permite também a desoclusáo do lateral,. permitindo a movimentação promovida pela
mola palatina. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.15 Posição fin al obtida pelo lateral superior esquerdo, em vista vestibular. (Fonte: arquivo pessoal.)
Na área cirúrgica, queixas frequentes de ulceração e lesão em mucosa podem

também ter origem em traumas causados por dentes em má oclusão (Figura
1.16). Cirurgiões são também muitas vezes chamados a .i ntervir em condições
nas quais ocorre fratura de cõndilo (Figuras 1.17 e 1.18) e, para que se tenha
êxito, é necessário conhecer a movimentação condilar e suas implicações no
movimento mandibular.
Na endodontia, a sobrecarga odusal pode ser determinante para o surgi-
mento, o agravamento e a perpetuação das lesões periapicais. Nestes casos, a
melhor distribuição da força oclusaJ é preponderante para o sucesso da terapia
endodõntica.
Figura 1 .16 Molar superior esquerdo causando laceração da mucosa inferior pela ausência de antagonista asso-
ciada à perda de dimensão venical. {Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.17 Paciente com fr.atura do côndilo direito durante a abertura. Observe o desvio para o lado da fratura.
(Fonte: arquivo pessoal.)
C,,pltulo I INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA OCLUSÃO 8 11
F·igura 1.18 Radiografia transcraniana de ATM, do lado direito, da paciente da Figura 1.17. Observe que não é
possível ver o côndilo. (Fonte: arquivo pessoal.)
Nas próteses dentárias convencionais e sobre implantes, o planejamen-

to oclusal se impõe como fator decisivo para o sucesso. Não é possível obter
êxito em restaurações indiretas sem levar em conta o estabelecimento de uma
oclusão clinicamente aceitável, funcional (Tabela 1.1). A terapia protética tem
como finalidade principal a recuperação da capacidade mastigatória sem lesar
as estruturas remanescentes, o que implica confeccionar as próteses de modo a
harmonizá-las com os demais componentes do sistema mastigatório (dentes,
periodonto, músculos, articulação temporomandibular, controle pelo SNC)
(Figuras 1.19 a 1.24).
• TABELA 1.1 Aspectos clinkos aserem observados em um ~quema oclusal ~tive!

• Ausência de agressio aos tecidos moles durante o contato oclusal
• Dimensio vertical de oclusãoaceitivel
• Espaço funcional livre aceitivel com a mandlbula em repouso
• R,lação intermaxlw estivei, com contatos bilateraú, levando à m.lxlma intercwpldação, após o fechamento a partir
da posl~ mandibular de repouso ou retruslva
• Contatos adequ,&mente dhtribuldos em roixlma intercuspl~, proporcionando forças direcionadas o mais
.u:ial.mente possfvel nos dentes postecíores
• Liberdade de movimentos para todos os lados a partir da mãxlma intercwpidação
• Ausência de contatos interferentes durante os movlmenoos protrwivos e de lateralidade
Albplado de Ttl.tp tt.fl., 2008; CUl!!Oo,. 2010.
12 • OCLUS.io DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
Figura 1.19 Vista intraoral de próteses utilizadas há muito tempo, nas quais houve acentuado desgaste, promo-
vendo perda da dimensão venical de oclusão. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.20 Visualização extraoral da paciente da Figura 1.19. Observe a diminuição do vermelhão do lábio e a
aproximação do merto com a ponta do nariz, evidenciando a perda de dimensão vertical e retirando a harmonia
facial. (Fonte: arquivo pessoal.)
C,,pftu/o I INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA OCLUSÃO
• 13
Figura 1.21 Prova dos dentes da nova prótese, utilizancb nova dimensão vertical de oclusão para restabelecer os
contornos faciais. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.22 Nova prótese em posição, ainda em cera, em vista anterior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1.23 Visualização extr.aoral da paciente com as novas próteses. Comparar com a Figura 1.20, observando a
recuperação da harmonia facial. (Fonte: arquivo pessoal.}
Figura 1.24 As novas próteses., em vista anterior, durante o sorriso. (Fonte: arquivo pessoal.)
Ci>pltulo I INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA OCLUSÃO • 15
CONTROVÉRSIAS EM OCLUSÃO
Apesar da importância da oclusão como base para diversas disciplinas clínicas,

durante o desenvolvimento recente da Odontologia a oclusão foi palco de gran-
des controvérsias. O século passado foi marcado pelo surgimento e a divulgação
de diversas teorias a respeito de vários aspectos do funcionamento do sistema
mastigatório. Estas teorias geravam, por sua vez, conceitos e práticas clínicas
distintas, que eram advogados por diferentes pesquisadores. No Brasil, estas
diferenças resultaram em abordagens terapêuticas diferentes, as quais se pro-
pagaram pelas faculdades de Odontologia, resultando em uma ausência quase
completa de padronização do ensino e da prática clinica da oclusão.
A falta de padronização e a presença de teorias muitas vezes conflitantes
(e até mesmo beligerantes), associadas à noção de que os conceitos oclusais são
complexos demais, deixaram a maior parte dos alunos e profissionais da Odon-
tologia confusa e desinteressada pelo tema, embora a importância da oclusão
seja consensual.
Com o advento da Odontologia baseada em evidências, modelo de ensino pelo
qual as modalidades terapêuticas devem ser escolhidas utilizando-se a melhor
evidência científica disponível, preferencialmente advindas de pesquisas clínicas
controladas (para comparação e avaliação da eficácia de terapias pela análise de
grupos de pacientes aleatoriamente dispostos), ficou realçado que há poucos tra-
balhos deste tipo utilizando diferentes terapias oclusais. Ou seja, a maior parte
do que foi escrito baseava-se em teorias e na convicção pessoal de pesquisadores e
especialistas, com pouca ou nenhuma base experimental. Terapias consideradas
consagradas, como o desgaste seletivo para tratamento e prevenção das disfun-
ções ternporomandibulares, mostraram resultados similares aos do não trata-
mento. Técnicas relacionadas com aspectos oclusais muito difundidas no ensino
da Odontologia no Brasil (mas pouco utiliz.adas na prática clínica brasileira),
como o uso de arco facial e do articulador semiajustável individualiz.ado para a
confecção de próteses, também tiveram sua eficiência discutida.
Desta forma, o ensino e a prática da oclusão vêm adquirindo contornos me-
nos dramáticos e mais pragmáticos, e parece ser um momento bastante oportu-
16 8 OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
no para aproximar esta disciplina fundamental para o exercício da Odontologia

dos principais interessados em entendê-la adequadamente: os estudantes de
Odontologia e profissionais da área.
É com essa premissa em mente que os autores se propuseram a escrever este
volume, que tem como objetivo apresentar os princípios de funcionamento do
sistema mastigatório, interpretados sob a ótica contemporânea, de maneira cla-
ra, objetiva e voltada para a prática clinica.
PARA LER MAIS
Ash MM. Occlusion: reflections on science and clinicai reality. J Prosthet Dent. 2003; 90: 373-84.
Carlsson Gil. Dental occlusion: modem concepts and their application in implant prosthodontics.
Odontology. 2009; 97: 8-17.
Carlsson Gil. Some dogmas related to prosthodontics, temporomanclibular clisorders and occlusion.
Acta Odontol Scand. 2010; 68: 313-22.
Türp JC, et ai. Dental occlusion: a criticai reflection on past, presentandfuture concepts. J Oral Reha-
bil. 2008; 35: 446-53.
MORFOLOGIA DO SISTEMA
MASTIGATÓRIO
Leonardo Marchini
INTRODUÇÃO
O conhecimento dos aspectos morfológicos dos componentes do sistema mas-

tigatório é fundamental para a compreensão do funcionamento e dinâmica
destas estruturas quando integradas em função. Este conteúdo é geralmente
ministrado aos alunos de graduação em Odontologia durante as disciplinas de
Anatomia e Histologia e há vários livros que trazem os aspectos morfológicos
do sistema mastigatório em grande profundidade, com excelente conteúdo.
Portanto o presente capítulo não pretende explorar a morfologia do sistema
mastigatório em grande profundidade, mas reapresentá-la com ênfase na apli-
cabilidade clínica deste conhecimento para a disciplina de Oclusão.
O sistema mastigatório tem a maior parte dos seus componentes localiza-
da no terço inferior da face e compreende a boca e suas estruturas anexas. A
principal função do sistema mastigatório é, como o próprio nome indica, a
mastigação. A mastigação envolve a trituração mecânica dos alimentos e o seu
umedecimento com saliva, a qual inicia também sua digestão química, além
17
de preparar o agora formado bolo alimentar para seguir seu caminho pelo tra-
to gastrointestinal. Porém o sistema mastigatório executa ou auxilia de modo
preponderante outras importantes funções, como a fala e a deglutição. Alguns
componentes do sistema mastigatório têm também funções secundárias no ho-
mem moderno, como a de ferramenta (a boca utilizada como terceíramão ou
para defesa/agressão), composição da estética facial, função cosmética (caso de
adornos dentais, como piercings) e erótica.
Considerando as suas diversas funções, embora o sistema mastigatório seja a
áJ:ea de atuação do cirurgião-dentista por excelência, váJ:ios outros profissionais
também atuam neste sistema corpóreo, principalmente no auxilio à restaura·
ção de funções como a fala e a deglutição, como os fonoaudiólogos especializa-
dos em motricidade oral.
Assim, cabe a todos os profissionais que desejam atuar sobre o sistema mas-
tigatório conhecer seus componentes e seu funcionamento para melhor enten-
der como suas funções são executadas e poder restabelecê-las adequadamente.
COMPONENTES ÓSSEOS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO
São constituintes ósseos do sistema mastigatório: os ossos temporais, os ossos

maxilares, a mandíbula e o hioide. Outros ossos também participam da mastiga-
ção, principalmente como áJ:ea de inserção de músculos que atuam nas funções
do sistema mastigatório. No entanto, esses seis ossos exercem um papel mais re-
levante: a) os ossos temporais, além da origem dos músculos de mesmo nome,
abrigam as fossas mandibulares, pelas quais a mandíbula se articula como crãnio
por meio das articulações temporomandibulares (ATM); b) os ossos maxilares
contêm, em seus processos alveolares, os dentes superiores e suas estruturas de
suporte; e) a mandíbula, além de conter os dentes inferiores, perfaz a unidade
móvel do sistema e recebe a inserção dos músculos elevadores e abaixadores da
mandíbula, daqueles que formam a massa muscular da língua e de vários mús·
culos da expressão facial, bem como se articula pelo seu côndilo com os ossos
temporais, na região das ATMs; d) o osso hioide é em parte responsável pela de-
pressão da mandíbula, pois recebe a inserção da musculatura abaixadora.
C,,pftuo 2 MORFOLOGIA DO SISTEMA MASTIGATÓRIO 8 19
Osso temporal
Quanto ao osso temporal, localizado na parede lateral do crânio, este capítulo

ater-se-á à descrição da fossa mandibular (Figuras 2.1 a 2.5), a qual configura o
acidente anatômico clP.stP. osso qne apre.senta o maior intP.rP.sse para o P.sh1do
da oclusão. Convém lembrar que, como os ossos temporais são pares, há duas
fossas mandibulares, uma direita e outra esquerda.
Figura 2.1 Cr~nio sem a mandlbula em norma lateral, no qual pode ser observada a fossa mandibular do osso
temporal, bem como acidentes anatômicos próximos. 1.tubérculo articular; 2. fossa mandibular; 3. meato acústi-
co extemq 4 . processo mastoide; 5. processo zigomático; 6. processo estilo ide; 7.1issura petrotimp.!nica. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura l.2Cranio sem a mandíbula em norma basal, no qual também pode ser observada a fossa mandibular do
osso temporal, bem como acidentes anatômicos próxim:>s. 1. tubérculo articular; 2. fossa mandibular; 3. processo
estiloide; 4. processo mastoide. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 2.3 Cranio com a mandíbula em norma lateral, com o côndilo posicionado no interior da fossa mandibular.
1. tubérculo articular; 2. côndilo mandibular; 3. meato acústico externo; 4. processo zigomático. {Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 2,. 4Cranio com a mandíbula em norma lateral.,com o côndilo posicionado anteriormente à fossa mandibu-
lar., transladando sobre o tubérculo articular. 1. tubérculo articular; 2. fossa mandibular; 3. meato acústico externo;
4. côndilo mandibular; 5. processo zigomático; 6. fissura petrotimpanica. (Fonte: arquivo pessoal.)
C4p/tulo2 MORFOLOGIAOOSISTEMAMASTIGATÔRIO • 21
4
'
Figura 2.5 Cranio com a mandlbula em norma basal, com o côndilo posicionado no interior da fossa mandibular.
1. tubérculo anicular; 2. fossa mandibular; 3. meato acústico externo; 4. côndilo mandibular; 5. processo coronoi-
de; 6. processo zigomático. (Fonte: arquivo pessoal.)
A fossa mandibular é wna depressão na porção mais lateral e basal do osso

temporal que se inicia anteriormente ao meato acústico externo e à fissura pe-
trotimpânica e cujo limite anterior é o tubérculo articular (Figuras 2.1 e 2.2).
Nesta região do osso temporal é que ocorre sua articulação com o côndilo da
mandíbula (Figuras2.3 a2.5), por meio daATM.
Convém ainda salientar que a morfologia da fossa mandibular altera-se du-
rante o desenvolvimento do indivíduo. No recém-nascido, apresenta-se plana
e, em wn processo de contínua remodelação, pode adquirir o formato apresen-
tado na Figura 2.1. A remodelação ocorre em decorrência da função mastiga-
tória, e a primeira modificação mais importante ocorre com o surgimento dos
incisivos centrais superiores e inferiores deáduos, que exigem wn movimento
vertical antes desnecessário. A medida que os dentes deáduos vão irrompendo,
a ATM vai se modelando, e posteriormente nova remodelação ocorre com a
troca da dentição e o estabelecimento da dentição permanente. Após esse tem-
po, que corresponde também ao período de maior plasticidade tecidual, as mo-
dificações ocorrem de forma mais lenta.
Outro acidente anatômico do osso temporal que pode apresentar interesse
em alguns casos de disfunção temporomandibular é o processo estiloide, que
pode se apresentar alongado, dificultando a abertura da boca e causando dor
e desconforto. O alongamento atípico do proces:so estiloide recebe o nome de

síndrome estilo-hlóidea ou síndrome de Eagle.
Osso maxilar
Os ossos maxilares também são pares, e sua região de maior interesse para o
estudo da oclusão é o processo alveolar, que contém os dentes superiores. Parti-
cularmente, interessa ao estudo da oclusão a disposição dos dentes superiores,
formando duas curvas: uma anteroposterior e outra laterolateral, nas quais são
acompanhados pelos dentes inferiores. Esta disposição tridimensional dos den-
tes deve estar em harmonia com as angulações da fossa mandibular para permi-
tir a ocorrência dos movimentos mandibulares sem interferências dentárias.
Alterações destas curvas, promovidas por extrusões dentárias, por exemplo,
devido à ausência de dentes antagonistas, podem interferir na função normal
do sistema mastigatório (Figura 2.6).
Figura 2.6 Pronunciada alteração da curva anteroposterior do arco dental promovida pela extrusão dos molares
superiores e devida à ausência dos antagonistas. A curva anteroposterior;. que deve ser ascendente para po:sterior
no adulto, inicia neste caso sua ascensão a partir do canino (note como o primeiro pré-molar posiciona-se ngeira-
mente para superior em relação ao canino, em 1), tem um abrupto desntvel para baixo na região da extrusão, em
2. (Fonte: arquivo pessoal.)
C,,pftu/o 2 MORFOLOGIA DO SISTEMA MASTIGATÓRIO 8 23
Mandíbula
A mandíbula é um osso ímpar, mediano e símétrico, que perfaz a unidade

óssea móvel do sistema mastigatório, e, graças à rica inserção muscular que pos·
sui, é deprimida e elevada contra os maxilares, promovendo a trituração dos ali-
mentos entre as superfícies oclusais dos dentes superiores e inferiores. Recebe
ainda a inserção de diversos músculos da expressão facial, os quais, juntamente
com a língua, levam e retiram o aliimento da plataforma oclusal a cada ciclo
mastigatório.
A mandíbula suporta no seu processo alveolar os dentes inferiores, cuja dis-
posição harmoniza-se com os dentes superiores, formando o plano oclusal, com
as curvas citadas anteriormente.
Além disso, a mandíbula relaciona os seus côndilos (Figuras 2.7 e 2.8) com
as fossas mandibulares dos ossos temporais (Figuras 2.3 a 2.5), por meio das
ATMs, como já foi citado.
Hioide
O hioide é também osso ímpar, mediano e simétrico, que recebe rica inserção
muscular. Os músculos que se inserem em sua face superior são denominados
Figura 2.7 Côndilo da mandíbula em norma lateral. Observe o formato de uma elipse irregular. (Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 2.8 Côndilo da mandíbula em norma basal. Observe o formato de uma elipse irregular. (Fonte: arquivo
pessoal.)
supra-hlóideos e são responsáveis pelo abaixamento da mandíbula, quando o

hloide permanece estável pela contração dos músculos que se inserem em sua
face inferior, denominados infra-hióideos.
AS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Por muito tempo, as disciplinas de Oclusão e Disfunção Temporomandibular

(DTM) tiveram seus nomes associados à sigla ATM, recebendo denominações
como "Oclusão e ATM" e "Disfunção da ATM'; o que demonstra o interesse
que esta articulação tem para o estudo tanto do funcionamento adequado quan-
to da disfunção do sistema mastigatório.
As ATMs promovem a articulação da mandíbula com as fossas mandibulares.
Esta articulação precisa estar em harmonia com os dentes e demais componen-
tes do sistema mastigatório, notadamente a musculatura (que é a responsável
pela execução dos movimentos mandibulares).
As ATMs possuem os seguintes componentes: superfícies articulares (da fos-
sa mandibular, do osso temporal e do côndilo), disco articular, ligamentos ex-
tracapsulares, cápsula articular, membrana sinovial e líquido sinovial.
As superfícies articulares são formadas por uma fina camada de tecido fibro-
cartilaginoso que recobre as áreas contidas pela cápsula articular, tanto no côn-
C,,pltulo 2 MORFOLOGIA DO SISTEMA MASTIGAlÓRIO 8 25
dilo quanto na fossa mandibular. A integridade destas superfícies fibrocartilagi-

nosas é fundamental para manter a higidez da morfologia destes componentes
ósseos, e sua modificação pode levar a alterações degenerativas (Figura 2. 9).
O disco articular é composto por tecido fibrocartilaginoso e não se regenera
se danificado. O disco separa ainda a articulação em dois compartimentos, um
supradiscal e outro infradiscal, que não se comunicam. A parte anterior do dis-
co funde-se à cápsula articular e recebe inserções do feixe superior do músculo
pterigóideo lateral, enquanto a porção posterior do disco forma a zona bilami-
nar ou coxim retrodiscal, que é ricamente inervada e vascularizada.
Os ligamentos chamados extracapsulares são o esfenomandibular, o estilo-
mandibular e o temporomandibular. Somente este último é considerado pela
Figura 2.9 Tomografia computadorizada dos côndilos em norma frontal., apresentando, em 1, o côndilo direito
com alterações degenerativas. Observe a irregularidade acentuada de sua superfície quando em comparação
com o côndilo do lado oposto, em 2. (Fonte: arquivo pessoal.}
maioria dos autores o ligamento verdadeiro da ATM, enquanto os outros são

considerados acessórios e mesmo com função controversa.
A cápsula articular (Figura 2.10) circunda as superfícies articulares, forman-
do um compartimento fechado, e é constituída de tecido fibroso externo, com
flexibilidade suficiente para permitir os movimentos articulares, e uma mem-
brana sinovial internamente, a qual produz o líquido sinovial, responsável pela
lubrificação dos compartimentos articulares e pela nutrição de parte dos seus
componentes. A cápsula articular é rica em inervação, constituindo-se em fonte
de informações sensitivas e proprioceptivas.
MÚSCULOS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO
Os músculos do sistema mastigatório compreendem dois grupos principais:

os músculos da mastigação e os abaixadores da mandíbula. Além destes dois
grupos principais, temos vários outros músculos que também participam não
apenas da função mastigatória, mas também da fonética e da deglutição, como
Figura 2.10 Região da ATM em norma lateral. Em 1, a cápsula articular; em 2, o músculo temporal; em 3, o feixe
inferior do músculo pterigóideo lateral; em 4, o feixe superior do músculo pterigóideo lateral. (Fonte: arquivo
pessoal.)
C4pltu/o2 MORFOLOGIA OOSISTEMAMASTIGAlÓRIO 8 27
os músculos da mímica, da língua e os músculos do palato. No entanto, pela im-

portânàa clínica e para o entendimento do funcionamento do sistema masti-
gatório, o presente capítulo ater-se·á aos músculos da mastigação e abaixadores
da mandíbula.
Músculos da mastigação
Os músculos da mastigação compreendem quatro pares de músculos: os masse-

teres, os temporais, os pterigóideos laterais e os pterigóideos mediais, que agem
conjuntamente, de modo harmônico entre si e com os demais componentes
musculares, determinando a posição e os movimentos mandibulares. Neste ca-
pítulo serão apresentados individualmente, mas é importante que se realce que
sua ação é sempre conjunta.
O masseter é o músculo elevador mais potente, inteiramente recoberto pela
fáscia massetérica, estende-se da margem inferior do osso e do arco zigomático
aos dois terços inferiores da porção lateral do ramo da mandíbula (Figura 2.11),
e possui duas partes bastante nítidas: uma superficial, mais inclinada, e uma
mais profunda, de disposição mais vertical.
Figura 2.11 Região lateral do cr~nio. Em 1, feixe superficial do músculo masseter; em 2, feixe profundo do múscu-
lo masseter; em 3, ramo do nervo facial. (Fonte: arquivo pessoal.)
28 • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA. CLÍNICA
O músculo temporal (Figura 2.12) localiza-se na fossa de mesmo nome e é

recoberto pela fáscia temporal, estendendo-se do soalho da fossa temporal e su-
perfície medial da fáscia temporal - por isso é um músculo bipenado -até a bor-
da e face medial do processo coronoide (na crista temporal) e na borda anterior
do ramo da mandíbula, adquirindo assim a forma de um leque. É um músculo
que, embora grande e potente, tem papel mais pronunciado no posicionamen-
to da mandíbula do que na força de mastigação. Suas fibras anteriores, mais
verticais, têm ação mais pronunciada de elevação; as fibras médias, inclinadas,
também têm ação de elevação; já as fibras mais posteriores, horizontais, têm
ação de retrusão.
O músculo pterigóideo medial localiza-se na face interna do ramo da man-
díbula e estende-se da fossa pterigóidea em direção à face medial da região do
ângulo da mandíbula (tuberosidade pterigóidea) (Figura 2.13). Sua principal
ação é a elevação da mandíbula, normalmente em sinergia com os músculos
masseter e temporal.
O músculo pterigóideo lateral tem função um pouco distinta daquela descri-
ta para os grupos musculares que os precederam. Não é um músculo elevador,
uma vez que se estende horizontalmente, de modo diferente dos demais mús-
Figura 2,,12 Região lateral do cranio. Em 1, o músculo temporal e, em 2, o arco zigomático. (Fonte: arquivo pes-
soal.)
itl3Jf•·t-r C,,pftu/o 2 MORFOLOGIA DO SISTEMA MASTIGAlÓRIO 8 29
Figura 2.13 Visualização basal do cr~nio. Em 1, os músculos pterigóideos mediais. {Fonte: arquivo pessoal.)
cu1os da mastigação. O músculo pterigóideo lateral apresenta dois feixes; sendo

o superior com origem na superfície infratemporal da asa maior do esfenoide.
O feixe inferior origina-se na face lateral da lâmina lateral do processo pterigoi-
de. A inserção do feixe inferior é na fóvea pterigóidea e a do feixe superior, na
margem anterior do disco da ATM (Figura 2.10). Disposto desta forma, q1Uan·
do ambos os pterigóideos laterais se contraem simultaneamente, a mandíbula
é levada para anterior (protrusão). Quando um pterigóideo lateral apenas se
contrai, a mandíbula é levada para o lado oposto ao do músculo que se contraiu
(ocorrendo, deste modo, o movimento de lateralidade). Assim, quando o pte-
rigóideo lateral direito se contrai e o esquerdo relaxa, a mandíbula sofre latera-
lidade esquerda. Quando o pterigóideo lateral esquerdo se contrai e o direito
relaxa, há lateralidade direita.
Músculos abaixadores da mandíbula
O grupo de músculos abaixadores da mandíbula é também constituído de qua-

tro pares musculares, que se inserem no osso hioide e no crânio, e quase todos
promovem o abaixamento da mandíbula. Os pares de músculos que constituem

o grupo dos supra-híóídeos são: o clígástrico, o estilo-híóídeo, milo-híóídeo e
gênío-híóídeo.
O músculo dígástrico (Figura 2.14) recebe este nome porque apresenta dois
ventres: um posterior, que se origina na íncísura mastóídea e segue obliqua-
mente, com uma díreção inferior, e sentido posteroanterior até o tendão ínter-
medíário, o qual se fixa ao corpo e ao corno maior do osso híoide. Do tendão
íntermedíário, o ventre anterior do dígástrico segue obliquamente com sentido
posteroanterior, mas com uma díreção agora superior, até a fossa dígástríca, na
área anterior da mandíbula. Age em conjunto com os músculos pterigóideos
laterais, abaixando a mandíbula e promovendo a abertura da boca: os pterigói-
deos se contraem simultaneamente, tracionando o côndilo de encontro à emi-
nência articular, enquanto os dígástricos tracionam o mente para baixo.
Os músculos estilo-híóídeos estendem-se do processo estiloíde até o osso
híoide. Deste modo, são responsáveis por movimentar o osso híoide para cima
e para trás e, uma vez que não se inserem na mandíbula, não promovem seu
abaixamento por ação díreta.
Figura 2.14 Região lateral do cranio. Em 1, o ventre anterior do músculo digástrico; em 2., o ventre posterior do
músculo digástrico; em 3, a cápsula articular da ATM. (Fonte: arquivo pessoal.)
C,,pftu/o 2 MORFOLOGIA DO SISTEMA MASTIGATÓRIO • 31
Os músculos milo-hióideos formam uma lâmina muscular que parte da linha

milo-hióidea, na face medial da mandíbula de ambos os lados, e se fundem em
uma rafe mediana fibrosa, a qual se insere na face anterior do osso hloide. Deste
modo, formam o soalho da cavidade oral. Sua ação ocorre do seguinte modo:
quando a mandíbula está fixa pela ação de outros grupos musculares (notada-
mente os mastigatórios), os milo-hióideos elevam o osso hióide e deslocam a
língua para o palato, auxiliando na deglutição. Quando o osso hloide está fixo,
os milo-hlóideos promovem o abaixamento e a retrusão da mandíbula.
Os músculos gênio-hlóideos estendem-se da espinha mentoniana inferior
até o corpo do osso hloide. Quando a mandíbula é o ponto fixo, promove a ele-
vação do osso hloide e auxilia no processo de deglutição. Quando o hloide está
fixo, abaixa e retrai a mandíbula.
Embora a descrição individualizada da localização e função de cada músculo
seja relevante para o entendimento da dinâmica mandibular que será estudada
em capítulos subsequentes, é primordial que o estudante tenha claro em sua
mimtP. qnP. o sistema m11sn1lar fnndona e.m conjunto, P. n~o se.paracfamentP.,
como descrito. Trata-se de um equilíbrio de ações que mantém o funcionamen-
to harmônico do sistema graças ao controle das ações musculares pelo sistema
nervoso central (SNC).
INERVAÇÃO DO SISTEMA MASTIGATÓRIO
O SNC é responsável por receber muitas informações aferentes, interpretá-las e

efetuar respostas motoras. Para tanto precisa receber estas informações por vias
sensitivas (que levam informações ao SNC) e levar as respostas por vias motoras
(que trazem informações do SNC para órgãos efetuadores, como músculos e
glândulas).
As vias sensitivas do sistema mastigatório são formadas principalmente pelo
nervo trigêmeo e pelas raízes sensitivas do nervo facial (VII par craniano) e do
hlpoglosso (XII par craniano).
A principal via motora do sistema mastigatório é composta pela raíz motora
do nervo trigêmeo, que se une ao nervo mandibular e responde pela inervação
dos músculos mastigatórios e outras estruturas. A raiz motora do nervo faàal,

por sua vez, responde pela inervação dos músculos da expressão faàal e dos
músculos supra-hlóideos. O nervo hipoglosso (XII par craniano) complementa
a inervação motora do sistema mastigatório.
DENTES E PERIODONTO
Os dentes são os constituintes do sistema mastigatório utilizados para realizar

apreensão, corte e trituração dos alimentos, entre outras funções.
A apreensão e o corte são normalmente realizados pelos dentes anteriores
superiores e inferiores, os quais são unirradiculares e se apresentam dispostos
obliquamente entre si quando a boca está fechada e os molares se encontram
em máxima intercuspidação. Para poder apreender e cortar, a mandíbula deve
posicionar-se para frente e para baixo, de modo que as superfícies incisais pos-
sam se contactar após a total laceração do alimento.
A trituração é realizada pelos dentes posteriores (pré-molares e molares) su-
periores e inferiores, multirradiculares em sua maioria, os quais se apresentam
dispostos longitudinalmente entre si quando a boca se fecha em posição nor-
mal, permitindo a trituração com a mandíbula em sua posição mais central.
Por essa característica, associada à localização dos músculos mastigatórios
mais potentes junto aos dentes posteriores, é possível depreender que os dentes
posteriores recebem uma força maior, enquanto os anteriores precisam que a
mandíbula posicione-se primeiro e feche fora da sua posição central, impedin-
do assim a aplicação de forças de igual magnitude àquelas aplicadas nos dentes
posteriores.
Os dentes não são unidos diretamente aos ossos, mas fixam-se a estes pelo
periodonto, estrutura altamente e;peàalizada composta pelo periodonto de
proteção (gengiva e epitélio juncional) e de inserção (cernente, osso alveolar e
ligamento periodontal). O ligamento periodontal é o elemento de união entre
o cernente do dente e o osso alveolar, e é constituído de um tecido conjuntivo
fibroso, ricamente inervado e vascularizado. Esta forma de união permite ao
dente certa mobilidade no interior dos alvéolos e estes movimentos, bem como
C,,pltulo 2 MORFOLOGIA DO SISTEMA MASTIGATÓRIO • 33
a intensidade das forças que os promovem, são percebidos pelas terminações

nervosas posicionadas no ligamento periodontal (propriocepção). Esta infor-
mação, associada à localiz.ação das fibras que as recebem, é fundamental para
o controle dos movimentos da mastigação e várias outras funções do sistema
mastigatório, como será discutido no Capítulo 3.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a colaboração inestimável do Prof. Tit. Horácio Faig

Leite na elaboração do texto e obtenção das melhores figuras. Os acertos deste
capítulo devem-se principalmente a ele, e os eventuais desacertos devem ser
creditados aos autores.
PARA LER MAIS
Fígun ME, Garíno RR. Anatomía odontológica funcional e aplicada. São Paulo: Panamerícana, 1994.
668p.
Madeira MC. Anatomía da face: bases anatomofuncionais para a prática odontológica. 7 ed. Sarvier,
2010. 238p.
Rossi MA. Anatomía craniofacial aplicada à odontologia: Abordagem fundamental e clinica. São
Paulo: Santos, 2010. 18lp.
FISIOLOGIA DO SISTEMA
MASTIGATÓRIO
Leonardo Marchini
Adriana Mathias Pereira da Silva Marchini
José Ricardo de Albergaria Barbosa
INTRODUÇÃO
No capítulo anterior foram relembrados alguns dos componentes do sistema

mastigatório que exercem papel relevante nas funções mastigatória, fonética
e de deglutição. No entanto é trabalhando em conjunto que estes elementos
realizam suas atividades, como já foi salientado anteriormente. Assim, a inter-
relação adequada entre estes componentes é a responsável por manter todas as
funções do sistema mastigatório sendo exercidas de forma plena. Para entender
a maneira pela qual o sistema mastigatório opera essa inter-relação é necessário
o estudo da sua fisiologia.
A compreensão completa dos mecanismos reguladores das funções do siste-
ma mastigatório ainda não foi atingida, e envolve grau razoável de complexida-
de, considerando não só o funcionamento dos seus componentes, localizados,
em sua maioria, no terço inferior da face, mas também (e principalmente) como
é exercido o controle destes componentes pelo sistema nervoso central (SNC).
35
De modo similar ao que já foi discutido em relação à morfologia do siste-

ma mastigatório (Capítulo 2), não é escopo deste volume trazer todas as infor-
mações disponíveis a respeito da fisiologia do sistema mastigatóri.o (para tanto
existem livros-texto com conteúdo bastante aprofundado), mas sim selecionar,
sintetizar e apresentar de forma atraente as informações mais relevantes para
o entendimento inicial do funcionamento do sistema mastigatório, focado na-
quele conhecimento de utilidade mais imediata para a atividade clínica.
SISTEMA SOMESTÉSICO
No momento em que o leitor desliza seus olhos por este texto, é capaz também
de saber onde estão seus pés, suas mãos e demais áreas do corpo sem ter que
necessariamente olhar para elas. Antes, porém, de ler o que foi dito anterior-
mente, esta localização não era consciente, pois sua atenção estava voltada para
a leitura. Esta capacidade do sistema nervoso (SN) de perceber o próprio corpo
recebe o nome de propriocepção e faz parte do sistema somestésico.
Continuamente, o SN recebe e processa informações provenientes de to-
das as partes do organismo (pele, mucosas, vísceras, órgãos dos sentidos etc.),
sobre seu estado funcional, posição e movimentos; bem como sobre a consis-
tência, textura e temperatura daquilo que tocamos (ou comemos). Estes dados
são muitas vezes complementados pelos outros sentidos, como visão, audição,
olfato e paladar. Essa quantidade imensa de informações é recebida, selecio-
nada e encaminhada à regilio do SNC que vai processar cada urna delas e re-
sultar na resposta adequada (que pode ser inclusive resposta nenhuma). Parte
das informações aflora à consciência, mas a maior parte não atinge esse nível
e permanece dando subsídios à manutenção inconsciente do funcionamento
do organismo, tanto para ajustar o funcionamento dos órgãos na medida das
necessidades fisiológicas, como para manter a postura e o equilíbrio do corpo.
Algumas informações podem ser ainda (e normalmente são) armazenadas na
memória, para uso futuro.
As submodalidades do sistema somestésico que mais interessam a este capí-
tulo sãio a propriocepção, que é a capacidade de perceber a posição do corpo e
C,,p/tulo3 FISIOLOGIADOSISTEMAMASTIGATÓRIO 8 37
suas partes, que possibilita a manutenção da postura e do equilíbrio corporais;

e a dor, que é a capacidade de identificar estímulos capazes de causar dano ao
organismo.
Propriocepção
No sistema mastigatório, os receptores proprioceptivos também se localizam,

como nas demais partes do organismo, nas articulações (no caso, as articulações
temporomandibulares [ATMs]) e nos músculos. No entanto há outras áreas ri-
cas em receptores proprioceptivos no sistema mastigatório, como a mucosa bu-
cal e, notadamente, o, ligamento periodontal. Utilizando essas vias receptoras,
o sistema mastigatório é capaz de formar os padrões de mastigação e auxiliar na
formação dos padrões de fala e deglutição.
Uma forma de compreender como se dá a formação destes padrões é lembrar
da primeira vez em que se experimenta um alimento. Normalmente, quando
se recebe um alimento que nunca foi comido antes, a primeira atitude é tocá-lo,
percebendo sua textura e consistência externas. IDepois, cheirá-lo, pois assim
podem-se perceber odores que talvez remetam a algum outro alimento, já inge-
rido anteriormente, de odor (e provavelmente paladar) semelhante, trazendo
mais informações sobre o novo. Então, colocamos o alimento na boca, entre os
dentes anteriores, mordemos levemente e terminamos de lacerá-lo, empregan-
do a mínima força necessária, até as incisais dos dentes anteriores se tocarem.
Deste modo, os receptores proprioceptivos localizados no ligamento periodon-
tal dos dentes anteriores percebem a textura e a consistência externas e internas
do alimento, dando as primeiras informações quanto à força necessária para
triturá-lo e em que região da plataforma eclusa! isto poderá ser feito mais efi-
cientemente. O pedaço cortado é levado para o interior da boca, algumas pe-
quenas mordidas ainda cautelosas são realizadas nos dentes posteriores (para
certificar-se das informações iniciais oferecidas pelos receptores dos dentes an-
teriores), a língua é banhada pelo alimento triturado e misturado com saliva, e
o sabor é percebido. Pronto! O sistema mastigatóriio já sabe como mastigá-lo e o
indivíduo já sabe se o sabor é agradável ou não. Ass.im, a próxima porção já pode
38 • OCLUSÃO OENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
ser colocada diretamente na boca e triturada normalmente, sem a necessidade

de repetir as etapas ora descritas.
De um modo mais acentuado, o mesmo processo acontece quando o alimen·
to é oferecido para bebês e crianças pequenas. Nesta fase, nenhum registro foi
armazenado ainda, portanto, todo alimento é novo para a criança. Adicional-
mente, o bebê ainda não sabe usar o sistema mastigatório para mastigar, como
ainda não sabe usar as pernas para andar. Por isso, os primeiros alimentos de-
vem ser líquidos, depois pastosos, de modo a aumentar a sua consistência à
medida que a criança começa a aprender a mastigá-los, e também começam a
irromper os dentes.
Embora pareça óbvio em crianças, este processo se repete nos adultos que re-
cebem novas próteses, principalmente aquelas suportadas pela mucosa (como
as dentaduras) ou por implantes. Quando o indivíduo vai perdendo os dentes
paulatinamente, gradualmente ele vai se acostumando com as novas situações
proprioceptivas (um dente a menos, dois, três, e assim sucessivamente até que
todos sejam perdidos). No entanto, quando o mesmo indivíduo coloca uma
dentadura, há uma completa alteração do sistema proprioceptivo, uma vez que
a mucosa não tem a mesma capacidade de recepção dos estímulos que o liga-
mento periodontal e a plataforma oclusal foi inteiramente modificada de modo
abrupto (Figuras 3.1 a 3.3). Nesta situação, é necessário que o paciente comece
o processo de reaprendizado mastigatório com alimentos pastosos e vá incre-
mentando a dieta paulatinamente, de maneira análoga à criança. A diferença,
no entanto, reside no fato de que a criança tem um sistema nervoso mais rápido
e lábil, enquanto o adulto (ou mais acentuadamente o idoso) tem a condução
<lu in1pulsu mais leula e leva Lerupu para reaprender.
Com os implantes dentários ocorre algo muito semelhante, uma vez que
os implantes são ligados diretamente ao osso (não há ligamento periodontal,
portanto não há propriocepção periodontal) (Figuras 3.4 a 3.6). Isso faz que a
capacidade proprioceptiva diminua drasticamente. Quando uma prótese total-
mente implantossuportada é colocada, toda a percepção aferente é modificada
e o processo de reaprendizado começa mais uma vez. No entanto, com o passar
do tempo e o aprendizado do paciente, a força mastigatória vai awnentando
Caoltu/o 3 FlSIOLOGlA 00 SISTEMA MASTIGAlÓRIO
• 39
Figura 3.1 Paciente com doença periodontal avançada, e vários dentes já extrafdos. Os dentes remanescentes
não apresentam condições de suporte ósseo para serem mantidos na cavidade oral, apresentam constantes epi-
sódios de abscesso e devem ser extraídos para instalação de uma prótese total mucossuportada (PTMS). Neste
caso foram planejadas as extrações e a imediata colocação das próteses (prótese total imediata). (Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 3.2 O mesmo paciente da Figura 3.1, imediatamente após as extrações dos dentes remanescentes, com a
área cirúrgica ainda cruenta. Evidentemente,junto com os dentes remanescentes que foram extraídos, o paciente
também perdeu a propriocepção do ligamento periodontal destes dentes, que será suprida em parte pela pro-
priocepção da mucosa, que tem um poder de percepçác) muito menor. {Fonte: arquivo pessoal.}
Figura 3.3 Instalação das próteses totais mucossuponadas no paciente das figuras anteriores imediatamente
após a cirurgia. No peóodo de reaprendizado que se segue a este procedimento, o paciente tem grande dificul-
dade para mastigar, fala r e, em alguns casos, até para deglutir. Isso ocorre não só pelo desconfono do pós-ope-
ratório, mas principalmente pela completa atteração da forma como são recebidas as informações pelo sistema
somestésico devido à perda da propriocepção periodontaL Desta forma, o paciente precisará reaprender a exe-
cutar as funções do sistema mastigatório nestas condições, o que acontece em períodos de tempo que ·variam de
indivfdu:o para indivíduo. {Fonte: arquivo pessoal.)
Fi gura 3 .4 Fotomicrografia de implante de tit3nio osseointegrado ao fêmur de rato. Observe a inexistência de

espaço entre o osso e o implante na maior parte da interface entre essas estruturas, fato que caracteriza .a osseoin-
tegração. Portanto não há ligamento periodontal nem propriocepç.ão periodontal e, quando colocados nas bases
ósseas do sistema mastigatório, para servir como suporte para a substituição de dentes ausentes, os implantes
dentários NÃO substituem a função proprioceptiva. (Fonte: arquivo pessoal.)
C4pltulo 3 FISIOLOGIA 00 SISTEMA MASTIGATÓRIO
• 41
Figura 3.S Radiografia de implantes osseointegrados utilizados para substituir molares ausentes em paciente
que tem outros dentes na boca. Nesta situação, embora os dentes anificiais que têm implantes como suporte não
apresentem propriocepção peridontal, a presença desta habilidade nos dentes remanescentes toma a adaptação
do paciente mais fácil. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 3.6 Radiografia panoramica de paciente que tev·e vários dentes substituídos por dentes anificiais implan-
tossuportados, em uma situação similar à da figura anterior. A presença dos dentes naturais com propriocepção
peridontal facilita a adaptação do paciente às próteses e impede a sobrecarga sobre os implantes. (Fonte: arquivo
pessoal.)
e ultrapassa aquela realizada no dentado, pois a propriocepção remanescente

é pobre e só detecta a sobrecarga em níveis de força muito mais altos. Por isso
fraturas (principalmente dos revestimentos estéticos) são muito comuns em
próteses totais ímplantossuportadas após alguns meses de uso, fato para o qual
o paciente deve ser alertado inicialmente (Figuras 3.7 a 3.12).
No dentado, é fácil perceber a importãncia do sistema proprioceptivo. Cer-
tamente temos força mais que suficiente no sistema mastigatório para quebrar
um dente, e isso fica demonstrado nos inúmeros casos de fratura observados na
prática clínica. No entanto, tente quebrar os seus dentes apertando-os. Certa-
mente não conseguirá. Isso acontece porque o sistema proprioceptivo percebe
que a força é excessiva, não há alímento a ser triturado e a resposta do SNC
ímpede o aumento da força, para proteção do sistema. No entanto, se o indi-
Figura 3.7 Radiografia panor~mica de paciente totalmente desdentado que recebeu implantes para confecção
de próteses totais implantossuportadas. Neste caso, de modo diverso ao do paciente da Figura 3.1, as próteses
totais não serão mucossuportadas, mas implantossuportadas. Isso implica uma efetividade muito maior de masti-
gação, mas também uma sobrecarga ao longo do tempo, pela ausência de propriocepçâo periodontal associada
a eficiência mastigatória e rigidez de fixação das próteses implantossuportadas. Difere também dos pacientes
das Figuras 3.5 e 3.6, pois não há dentes remanescentes para suprir propriocepção periodontal. (Fonte: arquivo
pessoal.)
C,,pftu/o 3 FISIOLOGIA 00 SISTEMA MASTIGATÓRIO
• 43
Figura 3.8 Radiografia panoramica do paciente da Figura 3.7, já com as próteses instaladas, transmitindo todas as
forças oriundas da plataforma oclusal para os implantes. (Fonte: arquivo pessoal.}
Figura 3.9 As próteses instaladas na boca do paciente das Aguras 3.7 e 3.8, confeccionadas em metaloceramica.
O resultado inicial foi muito bom quanto à estétka, na opinião do paciente, mas ele apresentava dificuldade para
mastigar e algumas alterações de pronúncia. Após cinco semanas, as alterações já não comprometiam as funções
de modo clinicamente observável e o paciente estava plenamente satisfeito e comendo todos os alimentos que
desejava. {Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 3.10 Após 14 meses da instalação da prótese da Figura 3.9, houve extensa fratura da ceramica durante a
noite. Foi detectado então que o paciente apresentava bruxismo do sono (BS}, que provavelmente causou sobre-
carga demasiada sobre a prótese já sobrecarregada pelo aumento do esforço mastigatório. Não ha\ia histórico
prévio de BS nem qualquer sinal do mesmo nas próteses totais mucossuportadas do paciente. (Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 3.11 Nova prótese confeccionada para o paciente, utilizando cerômero no lugar da cer~mica, para auxiliar
na amorti!ação dos esforços mastigatórios. (Fonte: arquivo pessoal.}
C,,pltulo 3 FISIOLOGIA 00 SISTEMA MASTIGATÓRIO 8 45
Figura 3.12 Placa de relaxamento muscular em resina acrílica quimicamente ativada (RAAQ), confeccionada para
ser utilizada pelo paciente sempre que ele estiver dormindo. Como o BS pode apresentar episódios de exacerba-
ção ie remissão, nem sempre é possfvel detectá-lo na anamnese e no ex.ame clínico (simplesmente porque não
está presente no momento da análise). Por este motivo, alguns autores recomendam a confecção preventiva de
placas de relaxamento em RAAQ para todos os pacientes que recebem próteses totais implantossuportadas para
ambos os arcos. (Fonte: arquivo pessoal.)
víduo está mastigando com a força necessária para comer empada (que pode
ser triturada facilmente, sem oferecer grande resistência), mas há um caroç.o de
azeitona em seu interior, pode ocorrer fratura de wn dente pelo excesso de força
naquele ponto.
~ interessante notar outro aspecto bastante relacionado com a propriocep·
ção e que traz ainda grandes dúvidas clínicas. A abrasão das superfícies incisais
e oclusais não ocorre de modo acentuado durante a mastigação da dieta habi-
tual, uma vez que, quando o alimento foi lacerado ou triturado e as superfícies
dentais se tocam levemente, os receptores proprioceptivos indicam o fato ao
SNC e, como resposta, ocorre a abertura, para novamente o alimento ser in-
terposto, triturado até que ocorra o toque e assim sucessivamente, sem qu.e as
superfícies dentais tenham contato demasiado. Fortanto, só há desgaste acen-
tuado durante a função mastigatória se houver dieta abrasiva, o que ocorre em

algumas (raras) culturas. A causa mais comum de desgaste acentuado, portanto,
é o bruxismo do sono (BS), que é o hábito de ranger os dentes durante o sono
(Figuras 3.13 a 3.16). Como ocorre durante o período em que o indivíduo está
dormindo, e o funcionamento do SNC se encontra deprimido se comparado à
vigília, os dentes são esfregados uns contra os outros com força demasiada e por
peáodos relativamente longos, causando não só o desgaste dental, mas a fratura
de restaurações, próteses e mesmo de dentes naturais hígidos.
Dor
Como exposto anteriormente, há receptores espeáficos para os estímulos me-

cânicos oriundos da plataforma oclusal no ligamento periodontal, enquanto
Figura 3.13 Avaliação clinica de paciente portador de BS. Observe que os desgastes dentais correspondem às fa-
ces incisais dos dentes antagonistas em movimentos excursivos amplos, que não são reafilados durante a função
mastigatória, e devem-se, portanto, à parafunção. (Fonte: arquivo pessoal.)
C,,pltulo 3 FISIOLOGIA 00 SISTEMA MASTIGATÓRIO
• 47
Figura 3.14 Avaliação clinica do lado oposto, no mesmo paciente da Figura 3.13, com os mesmos achados. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura 3.15 Avaliaçã,) odusal dos dentes inferiores do paciente das Figuras 3.13 e 3.14, com as áreas de desgaste
acentuado marcadas com círculos verdes, correspondentes aos dentes contactantes nas fig.iras anteriores. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura 3.16 Paciente com 85 que provocou desgaste mais avançado nos dentes anteriores, encurtando as coroas
de modo significativo. Desgastes dessa natureza não são ocasionados pela mastigação, e sim pela parafunção.
(Fonte: arquivo pessoal.}
outros proprioceptores recebem estímulos nos músculos, nas ATMs e na mu-

cosa bucal. De modo análogo, há receptores espeáficos para dor localizados em
todos os tecidos do nosso corpo (exceto no SNC), inclusive naqueles que com-
põem o sistema mastigatório.
Entre as diversas classificações das dores, uma é de grande importância para
a compreensão daquelas que acometem o sistema mastigatório: a que diferencia
a dor aguda e a dor crônica. A dor aguda é a sentida no momento do estímulo,
mas que cessa após a remoção dele. Ador crônica é aquela que permanece sendo
percebida mesmo após a remoção do estímulo. Estes dois tipos de dor têm me-
canismos celulares, receptores e vias diferentes.
A dor aguda consiste na recepção do estímulo mecânico ou térmico pelos no-
ciceptores e condução do impulso gerado por fibras espeáficas (pouco mieJiniza.
das) através da medula ou trigêmeo ao tronco encefálico. Normalmente, gera um
reflexo imediato de retirada da parte do corpo do objeto que gerou o estímulo.
C,,pftu/o 3 FISIOLOGIA 00 SISTEMA MASTIGATÓRIO • 49
A dor crônica sofre a influência de um grande número de mediadores infla-

matórios teciduais, que podem prolongar e acentuar a dor, estimulando conti-
nuamente nociceptores periféricos e fazendo que qualquer estimulo, mesmo
que de baixa intensidade, gere dor. Instala-se desta forma a hiperalgesia, que
sentimos em uma área lesada, na qual a mais leve pressão é percebida como
dor. A dor crônica é transmitida ao SNC por vias amielinicas e, portanto, mais
lentas, fato que, associado à reação inflamatória no local da lesão e consequente
ação de seus mediadores químicos, contribui para o caráter lento da dor.
Deste modo, a dor crônica envolve repercussões emocionais de maior du-
ração, que levam a um maior sofrimento. Além disso, em muitos casos, o estí-
mulo que gerou a dor já foi removido e o processo inflamatório ainda perpetua
e amplifica a dor. É por este motivo que muitos dos analgésicos que dispomos
atualmente agem no processo inflamatório, regulando mediadores da dor e
inflamação.
Outro fato que também difere a dor aguda da crônica é que, nesta última,
muitas vezes a dor é percebida em um local do corpo diferente da sua origem,
fenômeno que recebe o nome de dor referida. A dor aguda é espacialmente
muito bem localizada, o que permite a rápida resposta de remoção da parte do
corpo que recebe o estimulo.
A dor referida é bastante comum no sistema mastigatório e ocorre com rela-
tiva frequência na prática clínica de diversas especialidades, como na endodon-
tia e nas disfunções temporomandibulares (DTM). É comum o paciente relatar
dor em um dente que não é aquele que está gerando o processo doloroso (ou
processo álgico), mas é apenas o local no qual a dor é referida. Daí a importância
de wua avallaç:ãu cuitlatlusa, para (!Ue u pruceilluumlu para alivio da tlur nãu
seja realizado no dente errado, o que não apenas causará um dano em dente não
envolvido com a origem da dor, mas também não melhorará o quadro álgico.
Em pacientes com disfunção da mll.lculatura mastigatória, pode ocorrer o rela-
to de dor nos dentes quando a real origem da dor é muscular.
A dor referida normalmente é creditada a um efeito excitatório central, que
pode ocorrer de duas formas. A primeira envolve principalmente a presença de
um estimulo constante e duradouro, capaz de promover uma hiperexcitação do
50 • OCLUSft.O OENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
intemeurônio, que sobrecarrega suas sinapses e transborda para a sinapse do

neurônio vizinho. Quando o SNC recebe o estímulo, interpreta como sendo de
ambos os neurônios e, portanto, da área afetada não só pelo neurônio sobrecar-
regado, mas também na área relacionada com o neurônio vizinho, que não é a
fonte da dor (Figura3.17).
A segunda forma de ocorrência do efeito excitatório central é pelo mecanis-
mo de convergência. Vários neurônios periféricos se dirigem para um único
intemeurônio, e vários intemeurônios, por sua vez, se dirigem para o inter-
neurônio seguinte na via ascendente até o SNC. Normalmente, o SNC conse-
gue discernir adequadamente a origem da dor apesar da convergência, mas na
presença de dor constante e duradoura pode haver falha neste sistema e então a
dor é referida em local diferente daquele que a originou (Figura 3.18).
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Figura 3.17 Dor referida: nesta figura pode ser observada a ocorrência do efeito excitatóri:> central pela presença
de um est1mulo constante e duradouro, capaz de promover uma hiperexcitação do interneurônio, que sobrecar-
rega suas sinapses e transborda para a sinapse do neurônio vizinho. Quando o SNC recebe o est1mulo, interpreta
como sendo de ambos os neurônios e, portanto, da área afetada não só pelo neurônio sobrecarregado, mas tam-
bém na área relacionada com o neurônio vizinho, que não é a fonte da dor. (Fonte: arquivo pessoal.)
Q,,,,ltulv j: FtslOLOOlA 00 SISTEMA MASTIGAlÓRIO • 51
Figura 3.18 Dor referida: nesta figura pode ser observada a ocorrência do efeito excitatório central pelo mecanis-
mo de convergência. Vários neurônios periféricos se dirigem para um único intemeurônio. Normalmente, o SNC
consegue discernir adequadamente a origem d3 dor ape-sar da convergência, mas na presença de dor·: on~ante e
duradoura pode haver falha neste sistema, sendo a dor, então, referida em local diferente daquele que a originou.
Deste modo, quando o profissional consegue distinguir adequadamente o

local da dor e tratar corretamente a inflamação local, normalmente se obtém
remissão da dor referida. Em outros casos, principalmente quando há dor crô-
nica por longos peáodos em pacientes especialmente sensíveis à dor, pode ser
necessário o uso de medicamentos depressores do SNC para que se possa obt er
uma remissão da hiperexcitação central e assim alcançar a remissão da dor.
Outro tipo de complicação da dor crônica é causado por ações reflexas para
conter um quadro álgico. Por exemplo: o paciente apresenta uma pericementite
(inflamação do ligamento periodontal) em um molar causada por um contato
oclusal excessivo em uma restauração (a restauração fica "alta"). Para evitar a
dor que se instala quando este dente contata seu antagonista, o paciente aciona
a musculatura mastigatória para fechar em uma posição diferente da habitual,
exigindo uma contração exagerada de certos grupos musculares, que passam a
doer. Após alguns dias, o contato excessivo é detectado pelo profissional e cor-
rigido. A pericementite cessa, mas a dor muscular não. Este novo quadro infla-
matório também deve ser tratado para se obter a remissão da sintomatologia
dolorosa.
Autocontrole da dor
A dor é uma sensação subjetiva que depende de inúmeros fatores não só fisio-
lógicos, mas também inerentes ao contexto psicossocial do indivíduo. Há es-
tímulos semelhantes que causam dor muita intensa em determinados indiví-
duos e dor menos intensa em outros. Há estímulos iguais que, em um mesmo
indivíduo, mas em diferentes contextos, são percebidos com maior ou menor
intensidade dolorosa.
Isso não significa de modo algum que o paciente esteja mentindo quanto à
dor que sente. Portanto, o profissional deve sempre envidar o máximo de es-
forço para entender o contexto da dor que o paciente refere e deste modo po-
der tratá-la melhor, e não rotular o paciente como hipersensível, o que de nada
adianta para o tratamento e pode prejudicar a relação paciente/profissional.
Atualmente sabe-se que a maneira como cada indivíduo percebe a dor é tam-
bém dependente do complexo genético e, portanto, enzimático, que apresen-
ta. Alguns pacientes têm maior número de enzimas algogênicas que outros e
tendem a ter mais dor com estímulos iguais. Este componente que faz parte da
constituição do indivíduo é, evidentemente, de primeira importância e pode
explicar uma questão clínica que ainda permanece sem resposta: por que pa-
cientes submetidos a esforços musculares semelhantes têm reações dolorosas
diferentes? Até pouco tempo atrás, dizia-se que o paciente sem dor tinha um
limiar de sensibilidade mais alto (dificilmente era atingido), enquanto o que
desenvolvia dor tinha um limiar de sensibilidade mais baixo (era alcançado
facilmente). Mas o porquê dos diferentes limiares não se sabia. Geralmente
davam-se razões psicológicas para o fenômeno. Como foi dito anteriormente,
os aspectos psicossodais interferem sem dúvida, mas há também uma razão fi-
siológica mais direta, que pode ser elucidada com os avanços da genôrnica. AI-
C,,pltulo3 FISIOLOGIAOOSISTEMAMASTIGATÓRIO • 53
guru processos já estão sendo elucidados com esta explicação, mas ainda serão
necessários vários anos para que se possa chegar a uma explicação aplicável a
vários casos e que seja consensual.
Alguns pacientes têm, ainda, mecanismos analgésicos endócrinos mais
acentuados. Os mecanismos analgésicos endócrinos são capazes de modular
ou mesmo bloquear a transmissão do estimulo nociceptivo para o córtex cere-
bral e agem em diversos níveis do SNC por meio de neuropeptídeos endógenos
conhecidos como opioides naturais (como as encefalinas e endorfinas). Esse
mecanismo explica uma diversidade de situações clínicas nas quais o indivíduo
consegue controlar (modular) a dor por iniciativa própria, ou seja, por ação do
córtex cerebral; ou esta modulação ocorre inconscientemente, pelas vias emo-
tivas, utilizando a via hipotalãrnica.
A supressão dos mecanismos de analgesia endócrina é capaz de suprimir a
ação do chamado efeito placebo, que é aquele observado quando substâncias
inativas provocam a melhora da sintomatologia. Como será discutido mais pro-
fundamente adiante, este efeito explica parte da atuação de diversas terapias
frequentemente utilizadas para tratamento das disfunções do sistema mastiga-
tório (as DTMs). Como pode ser observado, o efeito placebo tem uma explica-
ção fisiológica e, embora o uso apenas do placebo seja considerado antiético, é
importante que o profissional conheça a sua existência e possa, assim, compre-
ender adequadamente as reações do seu paciente ante as diversas modalidades
de tratamento.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos o auxilio do querido colega, Dr. Heichi Shinozaki, na realização

do caso clínico que ilustra as Figuras 3.7 a 3.12.
PARA LER MAIS
Cairns BB. Pathophysiology of TMD paín-basíc mechanísms and their ímplications for pharmaco·
therapy. J Oral Rehabil. 2010; 37(6): 391·410.
Lent R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurodência. São Paulo: Atbeneu,
2004. p. 210·39.
Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. Rio de Janeiro: Elsevier,
2008. 515p.
Oliveira W. Disfunções temporomandibulares. Sw Paulo: Artes Médicas, 2002. p. 2504.
'
MOVIMENTOS
MANDIBULARES
Leonardo Marchini
Fernando Eidi Takahashi
INTRODUÇÃO
O entendimento da morfologia e da fisiologia do sistema mastigatório é ne-

cessário para o cirurgião-dentista compreender como ocorrem os movimentos
mandibulares. O estudo da movimentação da mandíbula, chamado também de
dinâmica mandibular ou cinemática mandibular, é importante para que possa-
mos entender a inter-relação entre os movimentos que ocorrem nos cônclilos e
aqueles que acontecem na plataforma oclusal. Isso permite alterar a plataforma
odusal (procedimento que o cirurgíão-dentista faz corriqueiramente) sem in-
terferir na harmonia dessa inter-relação.
Sempre que a mandíbula se movimenta, ambas as articulações temporoman-
dibulares (ATM), em maior ou menor grau, bem como a plataforma oclusal,
movimentam-se também, pois a mandíbula é um osso único. Essa percepção
básica é fundamental para a interpretação dos movimentos mandibulares e sua
11tili1..:iç~o clínica.
Vários são os fatores que interferem nessa movimentação, o que tende
a tomar seu estudo complicado, se for avaliado sob a ótica da biomecânica.
No entanto, se mantivermos em mente a movimentação de toda a mandíbu-
ss
56 8 OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA.CLÍNICA
la, relacionando-a com a ação dos músculos que agem sobre este osso ímpar,
podem-se compreender seus principais movimentos (entendidos aqui como
aqueles movimentos mandibulares de interesse para a prática clínica diária do
cirurgião-dentista) com facilidade. Este capítulo objetiva auxiliar o leitor a usar
esta ferramenta para melhor compreender a cinemática mandibular de interes-
se clínico.
MOVIMENTOS EM POSIÇÃO CENTRAL (MOVIMENTOS CÊNTRICOS)
Os movimentos que ocorrem com a mandíbula centralizada são chamados de

movimentos cêntricos, e compreendem principalmente a abertura e o fecha-
mento de pequena amplitude.
Quando a mandíbula se abaixa e promove uma abertura pequena entre as
incisais dos incisivos superiores e inferiores (Figura 4.1), ocorre um movimen-
to predominante de rotação de ambos os côndilos simultaneamente, mas eles
não iniciam sua translação pelo tubérculo articular (Figura 4.2), pois há pouca
Figura 4 .1 Abertura de pequena amplitude. (Fonte: arquivo pessoal.)

-,a znr s r
C4pJtulo4 MOVIMENTOSMANDIBULARES • 57
Figu ra 4.l Esquema ilustrando o movimento condilar que ocorre durante a abertura de pequena amplitud,e, no
qual ocorre rotação de ambos os côndilos simultaneamente, mas eles não iniciam a translação pelo tubérculo
articular. (Fonte: arquivo pessoal.)
participação dos músrulos pterigóideos laterais (que puxam a mandíbula para

frente), e maior participação dos músrulos supra-hióideos (que puxam a parte
anterior da mandíbula para baixo, promovendo a rotação dos côndilos). Por ter
um eixo (que liga os dois côndilos) (Figura 4.3), este movimento é considerado
cêntrico. Este movimento simples, de pequena abertura e fechamento, é muito
utilizado durante a mastigação, associado a pequenos movimentos excêntricos
(verVídeo4.I no Odonto jCONSULT ).
MOVIMENTOS EM POSIÇÕES NÃO CENTRAIS (MOVIMENTOS

EXCÊNTRICOS OU EXCURSIVOS}
Os movimentos que ocorrem em posições não centrais, ou excêntricas, são

aqueles que não acontecem em tomo de um único eixo de rotação, mas que en-
volvem, em graus variados, a rotação e também a translação de um ou de ambos
Figura 4.3 Esquema ilustrando o eixo virtual que une os dois côndilos durante o movimento de abertura de pe-
quena amplitude. {Fonte: arquivo pessoal.}
os côndilos pelos tubérculos articulares. Os prinàpais movimentos excêntricos

são: a lateralidade direita, a lateralidade esquerda, a protrusão e a abertura de
grande amplitude.
Movimentos de lateralidade
Quando o indivíduo leva a sua mandíbula para o lado direito, este lado rece-
be o nome de lado de trabalho (para o qual a mandíbula vai). O lado oposto,
C,,pltu/o4 MOVIMENTOS MANDIBULARES 8 59
ou seja o lado esquerdo neste caso, recebe o nome de lado de balanceio ou de

não trabalho.
Ao realizar a lateralidade direita a partir da posição de máxima intercuspi·
dação (Figura 4.4), que é uma posição central, o indivíduo totalmente denta-
do apresenta, na maior parte dos casos, um contato do canino direito e não há
mais contato nenhum na plataforma oclusal (Figura 4.5). Como a palatina do
canino superior guia o movimento, direcionando o movimento da mandíbula,
este contato recebe o nome de guia canina. Quando a lateralidade ocorre para o
lado esquerdo, então a guia se dá no canino esquerdo, e não há outro contato na
superfície oclusal (Figura 4.6).
Figura 4.4 Paciente ·totalmente dentada que apresenta uma oclusão mutuamente protegida, em vista frontal, e
posição de máxima intercuspidação. Nesta posição, os dentes posteriores se tocam e os anteriores, não. Dessa
forma, os posteriores protegem os anteriores em posição cêntrica. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 4.S Oclusão mutuamente protegida: em lateralidade direita, tocam-se apenas os caninas superior e infe-
rior do lado de trabalho (direito), e os demais dentes não se tocam. Não há contato no lado de balanceio (esquer-
do) e dos demais dentes do lado de trabalho. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 4.6 Oclusão mutuamente protegida: em lateralidade esquerda, tocam-se apenas os caninos superior e
inferior do lado de trabalho (esquerdo), e os demais dentes não se tocam. Não há contato no lado de balanceio
{direito) e dos demais dentes do lado de trabalho. {Fonte: arquivo pessoal.}
Como já foi dito anteriormente, a mandíbula é um osso único e, se os movi-

mentos descritos até aqui ocorrem na plataforma oclusal, movimentos corres-
pondentes a eles deve1n ocorrer nas duas ATMs. Durante a lateralidade, o côn-
dilo do lado de trabalho (o lado para o qual ocorre o movimento) faz apenas um
pequeno movimento de rotação sobre um eixo vertical e um leve movimento
para lateral (ou seja, para o lado externo), movimento que recebeu o nome de
movimento de Bennett. Já o côndilo do lado de não trabalho (ou côndilo de
balanceio) faz um movimento maior, transladando pelo tubérculo articular, de
modo que executa uma trajetória para baixo e para anterior (descendo o tubér-
culo articular), e também para medial, ou seja, para dentro (acompanhando a
angulação da parede medial da fossa mandibular). O movimento do côndilo do
lado de balanceio ocorre pela contração do músculo pterigóideo lateral associa-
do a ele, enquanto o mesmo músculo do lado oposto permanece relaxado (ver
Vídeo 4.2 no Odonto CONSULT ).!
Observe que é necessário haver uma harmonia entre a guia canina, na plata-
forma oclusal, e o movimento condilar, que é ditado, por sua vez, pela inclina-
ção do tubérculo articular e pelo ângulo da parede mecliaJ da fossa mandibular.
Estas relaçôes vão ser mais exploradas no Capítulo 6, no qual vão ser discutidos
os determinantes da oclusão.
C,,pltu/o4 MOVIMENTOSMANDIBULARES 8 61
O movimento condilar, na ausência de patologias, ocorre do mesmo modo

em diversas condições da plataforma oclusal. Por exemplo, ao invés de guia ca-
nina, alguns pacientes apresentam guia em grupo (Figuras 4.13 e 4.14), fato que
não ocasiona qualquer problema ao indivíduo.
Movimento de protrusão
Quando a mandíbula é levada para frente, em um movimento de posterior para

anterior a partir de máxima intercuspidação, as incisais dos incisivos inferiores
tocam a palatina dos incisivos superiores, e a mandíbula é obrigada a fazer uma
trajetória descendente e para anterior, acompanhando a palatina dos incisivos
superiores, até os incisivos tocarem topo a topo (Figura 4. 7). Como a palatina
dos incisivos superiores guia o movimento, este contato recebe o nome de guia
incisiva. Enquanto os incisivos se contactam, os dentes posteriores não se con-
tactam. Assim, apresenta-se um espaço entre os dentes na região posterior, que
recebe o nome de espaço de Christensen.
Para a realização deste movimento na plataforma oclusal, ambos os cõndilos
movimentam-se para anterior simultaneamente (pelo acionamento simultâneo
Figura 4.7 Oclusão mutuamente protegida: em protrusão, tocam apenas os incisivos superior e inferior, e os den-
tes posteriores não se tocam {ocorre o espaço de Christensen entre os dentes posteriores superiores e inferiores).
{Fonte: arquivo pessoal.}
62 • OCLUSÃO DENTARIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
dos músculos pterigóideos laterais) e percorrem o tubérculo articular, em um

movimento no qual predomina a translação e quase não há rotação condilar
(verVídeo4.3 no Odonto jCONSULT ).
Observe que é necessária a harmonia entre a guia incisiva e a inclinação do
tubérculo articular, fato que será mais explorado no Capítulo 6 deste volume.
Movimento de abertura máxima
O movimento de abertura de pequena amplitude, como já discutido, é um mo-

vimento cêntrico. Já a abertura de maior amplitude é um movim.ento excêntri·
co, pois envolve não só a rotação, mas também a translação dos côndilos pelo
tubérculo articular (verVídeo4.4no Odonto !CONSULT ).
Neste movimento, é claro, não lú contato odusal e, portanto, não há guia
nesta região e todo movimento é direcionado pela inclinação do tubérculo arti-
cular e pelos côndilos. Ao serem tracionados simultaneamente pelos músculos
pterigóiideos laterais de ambos os lados, ao mesmo tempo em que a mandíbula
é solicitada para baixo pelos supra-hióideos, os côndilos transladam pelo tubér-
culo articular ao mesmo tempo em que se rotacionam, permitindo a máxima
abertura, a qual é limitada apenas pelos ligamentos (capsulares e acessórios) das
ATMs.
A Tabela 4.1 resume os acontecimentos durante os movimentos mandibu-
lares.
ESQUEMAS OCLUSAIS
Na dependência do modo como ooorrem as relações entre os dentes durante

os movimentos mandibulares, podem ser classificados os diferentes esquemas
o d usais.
No indivíduo dentado, normalmente o que se vê é a oclusão mutuamente
protegida, conforme o descrito nas Figuras 4.4 a 4. 7. Este esquema oclusal rece-
be esta denominação porque, no movimento de fechamento, tocam os dentes
posteriores e os anteriores não se tocam (os posteriores protegem os anteriores);
C4p/tulo4 MOVIMENTOS MANOIBULARES 8 63
• TABELA 4.1 Sinopse dos movimentos marulibulares para o paciente totalmente deotado tlplco
M.wl nfo Mundab!ra ATM Plmfmma oclmal
.Abertura e Pouca participação de ambos Ambos os cônd.ilos se: Os dentes superiores e
fechamento de os pterlgóideos laterais rotacionam horizontalmente inferlott$ se contactam ao
peqw,na amplltwle ao redor de um eixo (virtual) 6uai do fediamento e se
Maior participação dos que os une afastam no inicio da abertura
supra· hlóideos
.Abertura máxima Particlpaçlo efetiva de ambos Ambos os cônd.ilos se: Os dentes superiores e
os pterlgóideos laterais rotacionam horlz.ontalmente inferiott$ se contactam ao
e traosiadam pelos tubérculos 6uai do fediamento e se
Particlpaçlo efetiva dos articulares afastam no inicio da abertura
supra· hlóideos
Pterlgóldeo lateral do lado de Côrulllo de baiaocelc> vai o, caninos do lado de
baJancelo contrai para freote, para baixo e para trabalho se tocam (guia
medial canlna}
Pterlgóldeo lateral do lado de
trabalho relaxa Côrulllo de trabalho Os demais dentes não se
rotaciona verticalmente e sai tocam
lateralmente
Protnuão Ambos os pterigóldeos Ambos os cônd.ilos Os inclsivos se tocam (guia
laterais se contraem traosladam pelo tubé.rculo incisiva)
articular, com pouca rotação
Pouca participação dos o, demais dentes não se
supra·hlóldeos tocam
já nos movimentos excêntricos (lateralidade e protrusão), os dentes anteriores

se tocam e os posteriores não (os anteriores protegem os posteriores).
No entanto, durante a construção de uma prótese total mucossuportada
(PTMS), a conhecida dentadura, o toque somente nos dentes anteriores duran-
te os movimentos excêntricos pode promover a desestabilização da peça, que,
sofrendo carga somente na região anterior, pode soltar-se na região posterior.
Assim, faz-se necessário um esquema oclusal no qual haja contato dos dentes
anteriores e posteriores em todos os movimentos. Nesses casos, utiliza-se wna
oclusão balanceada, na qual os dentes anteriores e posteriores se tocam no fe-
chamento (Figuras 4.8 e 4.9) e há guia em grupo total (caninos, pré-molares e
molares) do lado de trabalho e pelo menos um contato estabilizante do lado dle
Figura 4.8 Paciente portador d e p róteses totais mucossuportadas {PTMS) superior e inferior que apresenta uma
oclusão OOlanceada, em vista frontal, e posição de máxima intercuspidação. Nessa posição, os dentes ,osteriores
e anterior~ se tocam, distribuindo os esforços oclusais por toda a prótese. {Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 4.9 Oclusão balanceada: as PTMS em aspecto oclusal mostrando os contatos obtidos pela interposição
de fita de carbono em posição de máxima intercuspidação, tanto nos dentes anteriores quanto nos posteriores.
{Fonte: arquivo pessoal.}
balanceio (Figuras 4.10 e 4.11) durante a lateralidade. Na protrusão, tocam os

dentes anteriores e os posteriores também, e não ocorre o espaço de Christen-
sen (Figura4.12).
A Tabela 4.2 sintetiza as principais diferenças entre a oclusão mutuamente
protegida e a oclusão balanceada.
CiJpltulo4 MOVIMENTOS MANOIBULARES
• 65
Figura 4.10 Oclusão balanceada: em lateralidade direita, tocam-se todos os dentes do lado de trabalho (direito), e
ocorre pelo menos um contato estabilizante no lado de balanceio (esquerdo), evitando que a PTMS se desloque.
Figura 4.11 Oclusão balanceada: em lateralidade esquerda, tocam-se todos os dentes do lado de trabalho (es-
querdo), e ocorre pelo menos um contato estabilizante no lado de balanceio (direito), evitando que a PTMS se
desloque. (Fonte: arquivo pesso31.)
Figura 4.12 Oclusão balanceada: em protrusão, tocam os incisivos superior e inferior, e os dentes posteriores
também se tocam (não ocorre o espaço de Christensen entre os dentes posteriores superiores e inferiores). (Fonte:
arquivo pessoal.)
• TABELA 4.2 Slntese das priucipah diferenças entre oclusão mutuamente protegida e oclusão balanceada
Odula ,ngtnamente pmt,eglda Ochulo balanceada
Fecbameotoemc@ntrka Os dentes posteriores (pré~mola.res e Tocam os dentes anterJores e posteriores.
molares) ,e tocam
Os dentes anteriores {caninos e incisivos)
oãose tocam
o, canlnos do lado de trabalho ,e tocam e Tocam todos os deote, do lado de
os demah dentes não se tocam trabalho e ocorre pelo menos um contato
e,tablli=te do lado de balanceio
Protnuão Os lnclsfvos se tocam e os dentes Tocam os dentes anteriores e os dentes
posteriores não se tocam, ocorre o espaço po,teriores também, não bl espa,o de
de Chcisteosen Chrlstensen
Ocorrência É encontrada nos pacientes dentados, É estabelecida nas PTMS para promover
tipicamente ,ua establll,ação em função
C4pltulo4 MOVIMENTOS MANDIBULARES
• 67
Figura 4.13 Lateralidade direita em paciente que apresenta guia em grupo do lado de trabalho. Observe os cani·
nos e pré-molares do lado direito em contato e a desoclusão do lado de balanceio. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 4.14 Lateralidade esquerda em paciente que apresenta guia em grupo do lado de trabalho. Observe os ca-
ninos e pré-molares do lado esquerdo em contato e a desoclusão do lado de balanceio. {Fonte: arquivo pessoal.)
DECOMPOSIÇÃO DOS MOVIMENTOS MANDIBULARES NOS TRÊS

PLANOS DO ESPAÇO
Quando vamos estudar os movimentos mandibulares, uma forma de compre-

ender qual o movimento realizado é observar o traçado que é descrito quan·
do se coloca um marcador (um lápis, por exemplo) em determinado ponto da
mandíbula e um plano sobre o qual a marcação é realizada (um papel), em um
dos planos espaciais, descritos pela anatomia, a saber: plano frontal (que é para-
lelo à fronte), plano sagital (que é paralelo à sagita) e plano horizontal (paralelo
ao horizonte).
Para o estudo que será descrito aqui, que segue o que é classicamente descrito
nas escolas de Odontologia, vai ser adotado o marcador sempre posicionado no
mente, para inscrever nos três planos os movimentos mandibulares extremos,
limítrofes (ou seja, os chamados movimentos bordejantes). Os movimentos in-
trabordejantes (no interior dos limites) são aqueles que realizamos normalmen-
te em função, durante a qual apenas alguns pontos bordejantes são comuns.
Inicialmente, imagine o marcador voltado para marcar o papel que estará no
plano horizontal e acompanhe a marcação que foi feita na Figura 4.15. O início
do movimento se dá em RC (relação central, posição na qual se iniciam normal-
mente os movimentos mandibulares, o que será discutido mais pormenoriza-
damente no Capítulo 5). Quando o paciente realiza o movimento protrusivo,
todo componente vertical não é observado neste plano, que marca a movimen·
tação anterior, de RC a PM (protrusão máxima). Quando faz lateralidade es-
querda, marca uma linha curva, de RC a LE (máxima lateralidade esquerda);
e quando faz lateralidade direita, marca outra linha curva, com mesmo início,
RC, e que vai a LD (máxima lateralidade direita). O desenho resultante é deno·
minado arco de Gysi.
Agora, imagine o marcador voltado para o papel, mas no plano sagital. Nes-
te caso, o arco descrito envolve um movimento mais amplo, pois permite a vi-
sualização do componente vertical e do anteroposterior, resultando em uma
figura mais completa, o gráfico de Posselt (Figura 4.16). Acompanhe pela figura:
o movimento se inicia em RC, o paciente desliza a mandíbula para cima e para
CiJpltu/o4 MOVIMENTOS MANOIBULARES
• 69
LE PM LO
RC
Fi gura 4.15 O arco de Gysi é a representação dos movimentos mandibulares bordejantes (extremos} no plano
horizontal. Em RC, a posição de início dos movimentos mandibulares (relação central}; em PM, protrusão máxima.
Assim, a reta RC-PM representa o movimento de protrusão. Em LO, lateralidade direita. Assim, a curva RC-LO repre-
senta o movimento de lateralidade direita. Em LE, lateralidade esquerda. A curva RC-LE é a representação gráfica
do movimento de lateralidade esquerda. (Fonte: arquivo pessoal.}
PM oc
RC
TT
PA
AM
Fi gura 4.16 O gráfico de Possett é a representação dos movimentos mandibulares bordejantes (extremos) no
plano sagital. Na porção superior do gráfico: em RC, a posição de início dos movimentos mandibulares (relação
central); em OC, oclusão central (ou máxima intercuspidação). Assim, a reta RC-OC, orientada para frente e para
cima, é a representação gráfica do movimento de relação central à posição de máxima intercuspidação. TT repre-
senta a posição de topo a topo dos incisivos e PM, a posição de protrusão máxima. Assim, oc-n, orientada para
baixo e para frente, representa o movimento da posição de máxima intercuspidação à posição de topo a topo dos
incisivos, e a curva TT-PM, orientada para cima e para frente, representa o movimento de topo a topo dos incisivos
à posição de máxima protrusiva. Na parte posterior, a curva RC-PA representa o movimento de pequena abertu-
ra, no qual predomina a rotação dos. côndilos; enquanto a curva PA-AM representa o movimento da posição de
pequena abertura (PA) até a posição de abertura máxima (AM). A parte anterior do gráfico, com uma Ctnica curva,
representa o movimento a partir da posição de protrusâo máxima (PM} até a abertura máxima (AM), que ocorre
em função quase que exclusivamente de uma rotação condilar, uma vez que os. côndilos já se encontram na posi-
ção mais anterior do tubérculo articular. (Fonte: arquivo pessoal.}
frente e vai até OC (máxima intercuspidação ). Continuando o movimento para

anterior, desce e vai para frente, percorrendo a guia incisiva, até os incisivos fi.
carem topo a topo (TT). Se o paàente continuar o movimento para frente, ago-
ra livre da guia inàsiva, descreverá um movimento para frente e para cima, até
PM (protrusiva máxima). Esta parte superior do gráfico de Posselt descreve o
movimento de protrusão, visto pelo plano sagital. A abertura é descrita na por-
ção posterior, na curva RC-AM (abertura máxima), que passa por PA (pequena
abertura). Na abertura de movimento cêntrico, de RC a PA, temos um arco no
qual pn:do1nina a rotação. Quando inicia a Lrau.slação dos cundilos pdos lu·
bérculos articulares, temos um segwido arco (PA-AM). Se o indivíduo fechar
a boca de AM (abertura máxima) até a posição de máxima protrusiva (PM),
teremos um único arco, AM-PM (pois esse arco corresponde apenas à rotação
dos côndilos na posição de máxima translação).
Quando o papel é colocado no plano frontal, o marcador descreve, para os
movimentos bordejantes, o arco da Figura 4.17. Partindo agora de TT (que é
LD ~.._.._.._...,._______,...,......-...---7LE
Figura 4.17 Esta figura representa os movimentos bordejantes da mandíbula no plano frontal. Em TI, a posição
de topo a topo dos incisivos. Em LO, lateralidade direita. A curva TI-LO repr~enta o movimento da plsição TI, a
posição de topo a topo dos incisivos à lateralidade direita. Em LE, lateralidade esquerda. A curva TI-LErepresenta
o movimento da posição de TT, a posição de topo a topo dos incisivos à lateralidade esquerda. As curvas AM-LO
e AM-LE representam o movimento pouco usual de abertura máxima a partir de lateralidade direita e esquerda,
respectivamente. (Fonte: arquivo pessoal.)
C4p/tulo4 MOVIMENTOS MANDIBULARES • 71
o ponto bordejante mais baixo da parte superior do gráfico) e seguindo para a

direita, chega-se à LD (máxima lateralidade direita). Para a esquerda, chega-
se à LE (máxima lateralidade esquerda). De qualquer um dos lados, em curva,
chega-se à AM (abertura máxima). Os movimentos descritos nesse gráfico são
pouco usuais e sua utilidade é limitada. Neste plano é interessante observar o
ciclo mastigatório (Figura 4.18), que é um movimento intrabordejante.
Quando o estudo do movimento não se dá em apenas um plano, mas tri-
dimensionalmente, o resultado não é um gráfico, mas um sólido também tri-
illuu:usiuual, u1::11u111iuauu t:uvdupt: tlt: Pussdl, qut: repn::st:ula, e111 seu limile
externo, os movimentos mandibulares bordejantes (extremos) e, contidos in-
ternamente, os movimentos intrabordejantes (não extremos).
oc
Figura 4.18 O ciclo mastigatório, que é mais bem representado no plano frontal, no qual se observa que a única
posição bordejante deste movimento funcional é a de OC (máxima intercuspidação, aqui não da boca toda, mas
do dente em contato). Observe o formato de gota, denotando a lateralidade que ocorre durante o movimento
mastigatório, de pequena amplitude. (Fonte: arquivo pessoal.)
72 • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA .._,.,,.fitl:
PARA LER MAIS
Cerveira Netto H. Movimentos mandibulares. ln: Oliveira, W. Disfunções temporomandibulares.

São Paulo: Artes Médicas, 2002. p. 31-53.
Koolstra JH. Dynamics of the human masticatory system. Crit Rev Oral Bíol Med. 2002; 13(4): 366·
76.
Okeson JP. Mecânica do movimento mandibular. ln: Okeson, JP. Tratamento das desordens tempo·
romandibulares e oclusão. Rio de Janeiro: Blsevíer, 2008. p. 65-76.
Santos JFF, Cardoso CAC. Um breve parêntese: conceitos básicos de relações maxilo-mandibulares
para a confecção de próteses totais. ln: Cunha VPP, Marchini L. Prótese total contemporânea na
reabilitação bucal São Paulo: Santos, 2007. p. 51·5
RELAÇÕES
MAXILOMANDIBULARES
Mateus Bertofini Fernandes dos Santos
Rafael Leonardo Xediek Consani
INTRODUÇÃO
Neste capítulo vamos estudar as posições espaciais que a mandíbula pode assu-
mir em relação à maxila, nos diversos planos. São inúmeras posições, conside-
rando que podemos executar movimentos de abertura, fechamento, protrusão,
retrusão, lateralidade direita e esquerda. Sabemos também que, conceitual-
mente, existem infinitos pontos dentro de um dado segmento. Vamos entender
melhor: se você pegar uma escala numérica e partir de um número a outro, você
pode colocar quantos números quiser entre eles. Vejamos: entre os números 1
e 2 podemos colocar o número 1,01 e colocar "n" zeros depois da vírgula que
sempre vai caber mais um.
Isso nos leva a aceitar que, entre o ponto inicial e o ponto final de qualquer
movimento da mandíbula, em qualquer dos planos ortogonais, ela pode assu-
mir infinitas posições, fato este que torna o estudo dessas posições em relação à
maxila de grande importância nos procedimentos restauradores.
73
Apesar de haver inúmeras posições mandibulares possíveis, existem posi-

ções que são clinicamente indispensáveis para a execução de tratamentos re-
abilitadores, no que diz respeito à dinâmica mandibular. Neste capítulo vamos
conceituar cada uma destas posições indispensáveis à prática clínica.
RELAÇÃO CENTRAL (RC) E OCLUSÃO CENTRAL (OC)
Pensando somente no deslocamento vertical da mandíbula, podemos perceber

que, ao fecharmos a boca, os dentes inferiores vão ao encontro de seus antago-
nistas, e ao máximo contato entre os dentes (posição mandibular chamada de
oclusão central [OC), também denominada de máxima intercuspidação [MIC)
e máxima intercuspidação habitual [MIH]) fica estabelecido um limite para a
movimentação da mandíbula nesta direção. Partindo dessa situação de contato
entre os dentes antagonistas, podemos ir abrindo a boca na direção contrária até
que não conseguimos ultrapassar uma determinada posição novamente (neste
caso, a posição de abertura máxima).
Com base no conceito descrito na introdução deste capítulo, é possível saber
que entre a abertura máxima e a oclusão central existem infinitas outras posi-
ções. No entanto, esse intervalo compreende, entre as inúmeras posições pos-
síveis, duas que têm grande importância clínica, nas quais o cirurgião-dentista
tem particular interesse para suas reabilitações.
Urna posição de grande interesse é a já descrita OC, na qual os dentes se en-
contram em máxima intercuspidação, e é, portanto, importante para estabele-
cer os contatos odusais em nossas restaurações. Além disso, é posição facilmen-
te reproduzível pelo paciente, mas depende da presença de dentes em oclusão
(só há OC se houver dentes em oclusão).
Outra posição que também se mostra possível de ser reproduzida é aquela
na qual o paciente mantém a mandíbula em urna posição postural de repou-
so, sem contrair a musculatura elevadora da mandíbula, para obter o contato
dentário e na qual a boca fica entreaberta. Normalmente conseguimos que o
paciente assuma essa posição sugerindo-lhe que fique relaxado. A fisiologia nos
demonstra que ocorre esta condição quando a musculatura abaixadora traciona
C,,pltuloS RELAÇÕESMAXILOMANOIBULARES • 75
a mandíbula para baixo com a mesma intensidade com que a musculatura ele-
vadora traciona a mandíbula para cima, produzindo um equilíbrio dinâmico
que determina a posição espacial da mandíbula nesse momento. Então, quando
temos os côndilos alojados nas respectivas fossas articulares em equilíbrio pos-
tural (musculatura elevadora e abaixadora em equilíbrio), em que não existe
contato dentário, e a mandíbula ainda não se movimentou para a direita ou
para esquerda, ou seja, no ponto inicial de qualquer movimento mandibular,
na origem destes, a mandíbula assume uma posição espacial em relação à base
do crânio que pode ser reproduzida sempre que ela assumir essa condição. Essa
posição mandibular é chamada de relação central (RC). Observe que a RC é
uma posição que independe da presença de dentes, ao contrário da OC. Nor-
malmente, o paciente assume a posição de RC quando a musculatura respon-
sável pela movimentação da mandíbula se encontra em equilíbrio dinâmico,
fato que ocorre, por exemplo, ao término da deglutição. Para a obtenção dessa
posição, portanto, os dentistas podem utilizar a diversas técnicas, entre as quais
a da deglutição e da manipulação (técnica pela qual o dentista conduz o pacien-
te à RC e percebe que esta posição foi atingida quando a mandíbula não oferece
resistência ao movimento devido ao equilíbrio entre as forças musculares).
DIMENSÃO VERTICAL DE REPOUSO (DVR}, DIMENSÃO VERTICAL

DE OCLUSÃO (DVO} E ESPAÇO FUNCIONAL LIVRE (EFL}
Se tomarmos um ponto fixo na mandíbula e outro no esqueleto fixo da face, po-

demos medir diferentes distâncias (valores numéricos) entre esses pontos, nas
diferentes posições entre OC e abertura máxima. Por exemplo, se marcarmos
o mente do paciente (um ponto na mandíbula) e um ponto fixo no crânio),
como na Figura 5.1, e usarmos uma régua milimetrada, podemos determinar a
distância entre esses dois pontos nas diferentes posições que a mandíbula pode
assumir entre OC e abertura máxima.
Denominamos de dimensão vertical de oclusão, ou simplesmente DVO, o in-
tervalo entre os pontos marcados quando o paciente se encontra com os dentes
antagonistas contatados (OC), ou seja, o paciente ocluiu os dentes (Figura 5.2).
• •
Figura 5.1 Se marcarmos o mento do paciente (um ponto na mandíbula) e um ponto óxo no cranio) e usarmos
uma régua milimetrada, podemos determinar a distancia entre esses dois pontos nas diferentes posições que a
mandíbula pode assumir entre OC e abertura máxima. (Fonte: arquivo pessoal.)
Enquanto o paciente mantiver seus dentes, essa posição deve ser mantida pra-
ticamente inalterada. Entretanto, nossos pacientes, ao longo da vida, muitas
vezes perdem os dentes, e quando isso ocorre passam a fechar mais a boca para
conseguir o stop da mandíbula, fato este que é clinicamente conhecido como
perda de DVO (Figura 5.3).
A medida aferida no intervalo entre os pontos marcados no paciente quando
este se encontra em RC recebe a denominação de dimensão vertical de repouso
ou simplesmente DVR (Figura 5.4).
C4p/tulo 5 RELAÇÕES MAXILOMANOIBULARES • 77
T
ovo
Figura S.2 Dimensão vertical de oclusão (OVO): distancia entre dois pontos, um na mandlbula e outro na maxila,
quando o paciente oclui os dentes em oclusão central (OC}. (Fonte: arquivo pessoal.)
Aqui é interessante frisar que, tanto na DVR quanto na DVO, os côndilos

da mandíbula continuam na mesma posição espacial na qual se encontravam
quando em RC, pois, em movimentos de pequena abertura, o movimento dos
côndilos é considerado apenas de rotação (ver figura 4.2 no Capítulo 4).
Vamos exemplificar: se você fecha uma porta, quando a folha da mesma está
em contato com o batente (porta fechada), pode considerar esta posição OC (na
DVO, portanto). Ao abri-la, afastando a folha do batente a 90°, por exemplo,
teáamos a posição de RC (na DVR, portanto). ~ fácil entender que, a despeito
T
ovo ?
1 •
Figura S.3 A perda dos dentes acarreta uma diminuição exacerbada da dimensão vertical, a qual deve ser resta-
belecida durante a reabilitação com próteses totais. (Fonte: arquivo pessoal.)
do movimento da porta se abrindo, não houve mudança da posição espacial das

dobradiças (que seriam análogas dos côndilos neste exemplo).
~ isso que ocorre nos movimentos de pequena abertura da mandíbula; se
você simular em si mesmo o movimento de abertura, poderá perceber clini-
camente o fato. Partindo de RC, faça pequenos movimentos de abertura e fe-
chamento com as mãos sobre as articulações ternporomandibulares (ATM) e
sinta a movimentação dos côndilos, as quais se restringem à rotação bilateral.
C,,pltulo 5 RELAÇÕES MAXILOMANOIBULARES • 79
T
DVR
Figura S.4 Dimensão vertical de repouso (DVR): dist~ncia entre dois pontos, um na mandíbula e outro na maxila,
quando o paciente está com a boca entreaberta e os músculos mastigatórios (tanto os elevadores quanto os
abaixadores da mandlbula) encontram-se em tônus muscular (posição de relação central [RCJ). (Fonte: arquivo
pessoal.)
A partir daí, faça o movimento de abertura máxima e sinta como os côndilos

agora transladam pelas ATMs.
Agora, tendo definidas essas duas posições da mandíbula no plano vertical,
fica fácil de perceber que existe um espaço entre elas, o qual denominamos de
espaço funcional livre (BFL), que pode ser observado na Figura 5.5. O EFL pos-
sui uma importância clínica considerável, pois é por meio dele que articulamos
os sons, motivo pelo qual é também chamado de espaço de pronúncia. O EFL
TT
DVR OVO
:::i:::
EFL
Figura S.S Esquema demonstrando de maneira ilustrativa a fórmula de obtenção da dimensão vertical de oclu-
são. OVO = DVR - EFL. (Fonte: arquivo pessoal.)
pode s,er mensurado em cada um dos nossos pacientes de forma bastante sim-
ples, pois é só subtrairmos do valor numérico da DVR o valor da DVO para
obtermos o valor do EFL, como na equação (EFL = DVR - DVO).
Podemos alterar a equação mudando a posição dos termos, respeitando a
regra dos sinais da matemática, e trabalharmos os dados dos nos:sos pacientes
(DVR = DVO + EFL Oll, ainda, DVO = DVR - EFL). No início do séotlo XX
foram estudados os valores do EFL e concluiu-se que o seu valor numérico era,
em média, de 3,3 mm. Chegaram a esse valor avaliando diversos pacientes, ob-
C,,pltu/oS RELAÇÕESMAXJLOMANOIBULARES 8 81
tendo as respectivas DVR e DVO de cada um deles, fazendo a subtração uma da

outra, conforme a fórmula, e obtendo os valores do EFL de cada um dos exa-
minados. O maior valor obtido foi de 10 mm e o menor, 1 mm. O valor médio
encontrado foi 3,3 mm.
Este estudo teve grande impacto na reabilitação de pacientes desdentados
totais, pois estes, ao perderem os dentes, perdem também a referência de DVO
(uma vez que não há mais OC, posição na qual se afere a DVO). Mas, se partir-
mos da equação com a DVR dele previamente obtida na posição d.e RC (a qual,
por ser determinada pelo equilibrio da musculatura elevadora e abaixadora, e
não pelos dentes, mantém-se inalterada mesmo com a perda dentária total),
podemos obter, utilizando o valor médio do EFL (3,3mm), o valor da DVO de-
sejável a este paciente. Como os côndilos não mudam sua posição espacial de
RC para OC, partindo de RC (que o paciente mantém), podemos pedir para que
ele feche a mandíbula até atingir a DVO (ora calculada como vimos acima), e
provavelmente estaremos em uma posição mandibular adequada para refazer-
mos a OC desse paciente com as nossas próteses, colocando-as em. condições de
serem aceitas pelo sistema mastigatório.
Devemos, no entanto, recordar que o valor de EFL enunciado anteriormen-
te é uma média e pode não ser bom para todos os pacientes, daí a importância
de fazer provas da DVO obtida, utilizando os métodos da deglutição, da harmo-
nia faàal e de pronúncia. A Tabela 5.1 sintetiza os conceitos de RC, OC, DVO,
DVReEFL.
ALGUNS CONCEITOS CLÍNICOS DE INTERESSE QUE DERIVAM DOS

ANTERIORMENTE ENUNCIADOS
Quando falamos em oclusão adequada, aceitável, como vimos na Tabela 1.1 da

Introdução deste volume, muitos dos conceitos que foram enunciados no pre-
sente capítulo são utilizados.
Por exemplo, o segundo aspecto clínico a ser observado em uma oclusão es-
tável citado na tabela é a dimensão vertical de oclusão aceitável. Sempre que houver
dentes antagonistas em oclusão, o paciente possui uma OC, embora esta possa
82 8 OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA .._r1:·ns:-
• TABELA S.1 Sinopse do«onceltos de relação central (RC}, ocluslo central (OC), dimensão vertical de repouso
(DVR), dimensão vertical de oclusão (DVO) e espaço funcional livre (EFL}
Relação central (RC} Posição mandibular na qual as musculaturas abaixadora e elev.adora

eru::onttam~se em equllibrJo
Oclusão central (OC) Posição mandibular na qual os dentes antagonista, encontram-se em Intimo
contato (mãxlma lntercwpidação)
Dimensão vertical de repouso (DVR} Medida aferida entre um ponto no ~ o fixo e outro na roandlbuJa quando
esta se encontr.a em RC
Dimensão vertical de oclwão (DVO} Medida aferida entre um ponto no ~ o fixo e outro na roandlbulaquando
esta se encontr.a em OC
Espaço funcional livre (EFL) Diferença numérica entre DVR e DVO, a qual perroltea pron1iodaadequada
(da! sercbaroado também de espaço de pron1iocla)
ou não ser considerada adequada. Vamos exemplificar: quando o paciente não

possui os dentes posteriores, os anteriores to'41ll·se e, portanto, hã OC. No en·
tanto, normalmente esta posição é inadequada nestes casos, pois a mandíbula
precisa se fechar mais (diminui a DVO) para obter contato dentário e parar o
fechamento. O mesmo ocorre em diversas outras situações clínicas (grande des-
gaste por bruxismo, por exemplo).
O terceiro aspecto clínico a ser observado em uma oclusão estável citado na
tabela é espaço ftmcíona.1 livre aceitável com a mandíbula em repouso, que é necessá-
rio para propiciar uma fonética satisfatória, uma vez que, como já vimos, o EFL
é importante para permitir a movimentação adequada à pronúncia. Quando
fazemos uma prótese que não respeita o EFL do paciente (com uma DVO au-
mentada, por exemplo), o resultado é grande dificuldade para emitir adequada-
mente os fonemas.
O quarto aspecto clínico a ser observado em uma oclusão estável citado na
tabela é relação intermaxilar estável, com contatos bilaterais, levando à mrudma inter-
cuspidação após ofechamento a partir da posição mandibular de repouso ou retrusiva,
ou seja, o movimento funcional entre RC e OC, sem tropeços ou contatos pre-
maturos, permitindo um fechamento mandibular sem sobre-esforço da museu-
t:111,· sr C4pJtulo S RELAÇÕES MAXILOMANOIBULARES • 83
!atura. Pequenos deslizes horizontais de RC para OC são facilmente assimiláveis

pelo sistema mastigatório, embora não o sejam para desvios maiores.
Por fim, o quinto aspecto clínico a ser observado em uma oclusão estável
citado na tabela refere-se aos contatos adequadamente distribuídos em máxima in-
tercuspídação, proporcionandoforçlli dírecío1tadllS omais axíalmente possível nos dentes
posteriores, ou seja, a presença de uma OC estável, na qual haja o máximo de
contatos dentários possível entre os dentes posteriores, direcionando os esfor-
ços oclusais para o longo eixo dos dentes.
PARA LER MAIS
Ash MM, Ramfjord S. Oclusão. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. 341p.
Dawson PB. Oclusão funcional- daATM ao desenho do sorriso. São Paulo: Santos, 2008. 632p.
Santos JFF, Santos MBF. Oclusão em implantodontía. ln: Cunha VPP, Marchini L. Prótese total im-
platossuportada. São Paulo: Santos, 2010. 128p.
DETERMINANTES
DA OCLUSÃO
Aloísio Oro Spazzin
INTRODUÇÃO
Para entendermos o sistema mastigatório em funcionamento, é interessante

compreender como foram estabelecidas as relações entre a mandíbula e o es-
queleto fixo da face durante o processo de crescimento do indivíduo. As infor-
mações genéticas que dão origem ao tamanho e à forma dos nossos dentes, e aos
demais componentes do sistema mastigatório, começam a imprimir caracteris-
ticas morfológicas ainda na vida embrionária. Abreviando a parte da nossa for-
mação intrauterina, mas não deixando de considerá-la, notamos que o recém-
nascido normalmente vem ao mundo sem dentes, pois a presença de dentes no
nascituro causaria grande desconforto às suas mães durante a amamentação.
Todo aluno no início de sua formação acadêmica, na disciplina de anatomia,
aprende que as cavidades articulares das articulações temporomandibulares
(ATM) são planas nos recém-nascidos, porque, nesse momento da vida, ao su-
ss
86 8 OCLUSÃO OENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
garmos o peito materno, necessitamos única e exclusivamente de movimentos

de protrusão e retrusão da mandíbula para conseguirmos a nossa sobrevivência
pelo ato da amamentação. Com o passar dos meses começa a erupção dos dentes
decíduos e passamos a incrementar a nossa dieta, primeiro com sucos de fru.
tas e raspinha das mesmas, passando pelas sopas, até conseguirmos aprender a
mastigar e ingerir alimentos sólidos. Todo esse processo é aprendido, a criança
é paulatinamente apresentada aos diversos alimentos que vão formar seu car-
dápio, e passa a reconhecê-los pelo cheiro, pela aparência e textura, ou seja, o
mecanismo de dosagem de força para mastigar alimentos mais ou menos duros
é aprendido desde a mais tenra idade. Todos nós, quando apresentados a algum
alimento novo, instintivamente cheiramos, cortamos em pedaços pequenos e
distribuímos cuidadosamente sobre as superfícies triturantes dos dentes, apre-
ciamos o sabor e, quando aprovamos, fazemos o Humm! ! !! característico e par-
timos para as dentadas subsequentes sem nenhuma preocupação sobre como
mastigá-lo.
Ao mesmo tempo em que aprendemos a mastigar, as ATMs vão sendo con-
formadas para adaptarem-se às novas condições oclusais, que ocorrem com o
surgimento dos dentes deáduos, substituição pelos dentes permanentes e, fi.
nalmente, pela formação completa da dentição permanente, a qual normal-
mente é finalizada próxima ao término do período de crescimento ósseo, por
volta dos 18 anos de idade.
Assim, desde que nascemos introduzimos sistematicamente alterações mor-
fológicas nas ATMs, as quais são mais acentuadas durante o período de desen-
volvimento e menos acentuadas após o crescimento ósseo. Como cirurgiões-
dentistas, é nosso objetivo cuidar e manter esse sistema funcionando harmo-
niosamente durante a vida inteira.
A odontologia vem se ocupando disso ao longo da história e não é raro en-
contrarmos colegas ainda hoje conversando sobre oclusão como se esse assunto
fosse muito complicado e que somente grandes especialistas poderiam ou deve-
riam se aventurar nessa área. A oclusão realmente é assunto para especialista,
só que o especialista em entender oclusão é o cirurgião-dentista. Isso mesmo,
o cirurgião-dentista, clínico geral, o odontólogo, pois todo cirurgião-dentista
C4p/tulo6 DETERMINANTES DADCLUSÃO • 87
passou na escola pelas diversas disciplinas e eventualmente pode optar por wna
ou outra especialidade, mas todas as especialidades necessitam dos conceitos da
oclusão para serem convenientemente trabalhadas. A ideia de que a oclusão é
muito complicada, que se estabeleceu durante décadas na odontologia, simples-
mente não se aplica, deve ser deixada de lado e devemos passar a estudá-la como
fator importante para o sucesso de nossos tratamentos. O motivo pelo qual se
criou tal distorção não vem ao caso, mas acreditamos que alguns colegas, no
passado, tratavam a oclusão dessa forma e tornavam-na complicada exatamen-
te para parecerem eruditos aos seus pares. O nosso intuito é explicar, neste capí-
tulo. os determinantes da oclusão. fazendo analogias que possibilitem o enten-
dimento e a aplicação deste tópico no trabalho clínico com nossos pacientes.
DETERMINANTES FIXOS E VARIÁVEIS DA OCLUSÃO
Na introdução deste capitulo falávamos sobre as modificações constantes que

sofrem as ATMs durante o período de desenvolvimento, agora vamos entender
a importância dessas modificações. Como foi dito anteriormente, a criança, ao
nascer, tem as fossas articulares planas. No entanto, no indivíduo adulto, a con-
formação das fossas é ogival. Isso se deve ao fato de que a erupção dos dentes e
a troca deles ao longo da infância e da juventude promovem modificações no
tecído ósseo, que nessa fase da vida é muito lábil, levando as fossas articulares
a assumir a conformação que têm no adulto. O ato de mastigar gera tensões no
tecido ósseo das ATMs, que promovem a configuração delas. Então temos in-
formações genéticas que determinam o tamanho dos dentes ea consequente al-
tura de cfupides ainda na vida intrauterina, e essas informações vão influenciar
a conformação das fossas articulares durante o desenvolvimento do indivíduo
(Figura 6.1). Nesta fase da vida, portanto, a plataforma oclusal dos dentes, em
constante mutação, é responsável por conformar as ATMs, para que ambas (pla-
taforma oclusal e ATM) funcionem em harmonia, permitindo a execução dos
movimentos mandibulares sem sobre-esforço de qualquer estrutura do sistema
mastigatório.
Figura 6.1 Desenho esquemático demonstrando a influência de fatores oclusais na conformação da cavidade
articular durante o período de desenvolvimento. (Fonte: arquivo pessoal.}
C,,pltulo6 DETERMINANTES DA OCLUSÃO • 89
Nos indivíduos adultos, com o esqueleto ósseo já completamente formado,

podemos reunir os determinantes da oclusão em dois grupos para facilitar o
entendimento do assunto: os determinantes fixos e os determinantes variáveis
(Tabela 6.1). Os determinantes fixos são assim descritos por serem configurados
por detalhes anatômicos das ATMs e terem, portanto, acesso clínico restrito; e
os variáveis estão relacionados com a cavidade bucal, na qual o cirurgião-dentis-
ta atua sistematicamente. Portanto essa classificação é eminent emente voltada
para dizer que o dentista atua nos determinantes variáveis da oclusão.
Veja que agora mudamos o conceito em relação ao período de desenvolvi-
mento: são as ATMs que vão determinar a morfologia da plataforma oclusal,
que agora estão sendo refeitas pelo cirurgião-dentista (em restaurações diretas
e/ou pró,teses).
• TABELA 6.1 Detennloantes 6xose var!,,,Jsdaoclusão com maior importãnclacliníca

Ddmmlaanmnriáveu
Plano odwal Plano formado pelas ponw de cúspldes e lnclsals dos dentes
CUrva de Spee (ouanteroposterlor) CUrva anteroposterlor do plano oclwal
CUrva de WUson (ou laterolateral} CUrva laterolateral do plano oclwal
Guia anterior Incl.inaçlo da palatina dos lnrlslvos snperiores

Trespasse vertiral Disttãncla vertical entre a lnrlsal do lnclslvo snperlor e a lnrlsal
do lnrlslvo inferior qnando o paciente odul
Trespasse horizontal Disttãncla horizontal entre a lnrlsal do Incisivo superior e a
lndsal do lnrlslvo Inferior quando o paciente odui
Altura das cwpldes Altura das cwpldes dos dentes posteriores
Ddmmlaanmmrm
Dlstãncla lntercondllar Disttãncla entre os côndilos direito e esqnerdo da mandJbula
Angulo de BellDett Incl.inaçlo da parede medial da fossa marulilmlar em relação ao
plano sagítal mediano visto no plano borl!ontal
Angulo de Fi«her !ncl.lnaçlo da parede snperlor da fossa man dlbular em relaçla ao
plano ,agitai mediano visto no plano frontal
Guia condilar Incl.inaçlo da eminência ou IDbérculo artirular
CORRELAÇÃO ENTRE OS DETERMINANTES FIXOS E VARIÁVEIS

DA OCLUSÃO
Existem inúmeras correlações entre os fatores anatõmicos elas ATMs (deter-

minantes fixos) e da plataforma oclusal (determinantes variáveis), que devem
ser respeitadas, durante os procedimentos clínicos restauradores, para a manu-
tenção do equilíbrio do sistema como um todo. No entanto algumas delas têm
maior aplicação clínica e são estas que abordaremos neste capítulo.
Uma dessas correlações ocorre entre a guia incisiva (determinante variável)
e o ângulo da guia condilar (determinante fixo) durante o movimento protru-
sivo. Talvez fique mais fácil a visualização desse conceito quando nos atemos a
olhar a guia incisiva; é fácil notar que a incisal dos incisivos superiores cobrem
as incisais dos inferiores, promovendo um trespasse entre ambos que, quando
avaliado no sentido vertical, é denominado trespasse vertical ou overbite.
Por analogia, se comparamos a uma tesoura, o trespasse vertical seria o quan-
to uma lâmina cruza a outra, porém, para que isso ocorra, podemos notar que
também é necessário que exista um trespasse horizontal ou overjet, pois, se não
houvesse esse trespasse, uma lâmina encontraria o topo da outra, prejudicando
o efeito de corte; a essa condição damos o nome de posição de topo a topo. Pode-
mos verificar na Figura 6.2 que, nos movimentos de protrusão, o deslocamento
dos cõndilos nas ATMs (acompanhando a inclinação da guia condilar) acom-
panha a trajetória da indsal dos incisivos inferiores na palatina dos superiores
(guia incisiva), tornando o movimento harmônico.
Essas condições são acompanhadas pela altura elas cúspides nos dentes pos-
teriores, que devem ser compatíveis com o deslocamento vertical dos incisivos
(dado pela guia incisiva), que por sua vez acompanha o movimento vertical dos
côndilos (dado pela guia condilar).
Se agora verificarmos o deslocamento da mandíbula no sentido lateral,
poderemos observar o contato dos caninos (superiores e inferiores) do lado
de trabalho: com o início do deslocamento para lateral a ponta da cúspide
do canino inferior desliza pela palatina do canino superior (ver Vídeo 4.2 no
I
Odonto CONSULT ) e, concomitantemente, o côndilo do lado de balanceio
C4p/tulo6 DETERMINANTES DA OCLUSÃO 8 91
Figura 6.l Movimento de protrusão, visto em norma lateral, no qual se pode observar que o côndilo realiza um
movimento semelhante ao dos incisivos inferiores (guia incisiva). (Fonte: arquivo pessoal.)
se desloca para frente, para baixo e para medial, mantendo uma correlação en-
tre os determinantes variáveis (dentes) com os determinantes fixos (ATMs). O
determinante variável neste caso é a guia canina do lado de trabalho (percur-
so percorrido pela incisa! do canino inferior na palatina do canino superior,
do início do movimento de lateralidade até as pontas de cúspide se tocarem),
a qual determina o movimento nos sentidos vertical e horizontal. Nas ATMs,
os determinantes responsáveis por este movimento são principalmente a guia
condilar (que será responsável principalmente por determinar o movimento
vertical) e o ângulo de Bennett (que se refere à inclinação da parede medial da
fossa mandibular e será responsável principalmente pelo movimento horizon-
tal) (Figura6.3) do lado de balanceio.
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Figura 6.3 Observe a analogia entre o angulo de Bennet e a regulagem dele em um aniculador semiajustável.
\Fonte: arquivo pessoal.)
Durante os movimentos laterais são aínda importantes determinantes fixos

o ângulo de Fisher (Figura 6.4), que determina a inclinação do teto da cavidade
glenoide e influencia verticalmente o movimento de saída imediata do cônclilo
de trabalho e, portanto, a altura de cúspides do mesmo lado; e a distância inter-
condilar, que influencia at inclinação dos sulcos de escape.
Como podemos perceber, existe urna correllação (Tabela 6.2) entre os deter-
minantes fixos e variáveis da oclusão e devemos respeitar essa correlação nas
nossas reabilitações para obtermos sucesso. Para tanto não podemos simples-
mente dcconrr o que ou quais são os determinantes da oclusão, e sim entender
como cada um deles atua no sistema e, quando estivermos atuando clinicamen-
te, respeitá-los.
C4p/tulo6 DETERMINANTES DA OCLUSÃO • 93
• TABELA 6.2 Correlação entre dererm Ioantes fixos passíveis de serem ajustados em artl.culadores semlajustiveis e os
determinantes vadiveis da odm:lo. Obsem que aqui se coll!irlet.1 a iltwç:lo padrão na qual os detennlnantes fixos for.un
regulados no articulador e os c!eterminantes varíàvels serão estabelecidos em um.a prótese utllliando os determíiuntes
fixos como referência, de mooo a tomar a futura prótese rompatlvel com os movimentos mandibulares do paciente
IJdu dnentetfims I>ebnnlnanm Con: la;h
.....tiwll
Cuiacorulilar Gula incisiva Quanto mais acentuadaagulacondilar, mais acentuada a guia
incisiva
Cuia corulilar Altnra de á!spides Quanto mais acentuada a gula condilar, maior pode ser a altura
decúspldes
Angulo de Bennett Altnra de á!spides Quanto mais acentuado o ãngulo de Bennett, menor a altura de
á!spldes
Angulo de Bennett Gula caoina Quanto maior o ãngulo de Bennett. menos acentuada deve ser a
guia canina
Cuiacorulilar Gulacaoina Quanto mais acentuadaagulacondilar, mais acentuada a guia
canJoa
Dlstlnda lntercond.Uar Incllnaç:lo dos rukos de Quanto maior a cllitincla cond.Uar, maior o ãngulo formado pelO!
escape trajetos de trabalho e balanceio
F·igura 6.4 O ~ngulo de Fisher, que corresponde à incli nação da parede superior da cavidade glenoide. (Fonte:
arquivo pessoal.)
EPÍLOGO
Tendo compreendido essas relações fica muito fácil entender por que os dentis·
tas no passado criaram um dispositivo mecânico para reproduzir os movimen-
tos da mandíbula com o intuito de facilitar a confecção de peças protéticas. Por
incrível que pareça, não foi para infernizar as nossas vidas que estes colegas no
passado criaram os articuladores, instrumentos que visam ser única e exclusiva·
mente facilitadores da visualização das relações entre a maxila e a mandíbula. e
que serão abordados no próximo capítulo.
PARA LER MAIS
Ash MM, Nelson SJ. Wheeler's dental anatomy, physiology and occlusion. Philaclelphia: Saunders;
2003.
Dawson PB. Oclusão funcional- daATM ao desenho do sorriso. São Paulo: Santos, 2008. 632p.
McNeill C. Ciência e Prática da Oclusão. São Paulo: Quintessence, 2000. 538p.
Okeson ]P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. Rio de Janeiro: Elsevier,
2008. p. 21-46.
ARTICULADORES
Ataís Bacchi
Rafael Leonardo Xediek Consani
INTRODUÇÃO
Como vimos no capítulo anterior, as relações entre a maxila e a mandíbula obe-

decem, durante as funções do sistema mastigatório, a uma reciprocidade que,
durante o desenvolvimento do esqueleto cefálico, é fundamental no estabeleci-
mento da harmonia dessas relações, permitindo que a mandíbula possa se mo-
vimentar nos diversos planos, proporcionando as funções inerentes a ela, ou
seja, mastigação, fonação e deglutição.
Durante a nossa vida, alterações morfofundonais ocorrem tanto nos dentes
como nas articulações temporomandibulares (ATMs), de tal forma que o siste-
ma vai se adaptando e mantendo a fundonabilidade ao longo dos anos.
Entretanto sabemos também que na maioria da população ocorrem mo-
dificações bruscas, as quais podem gerar alterações incompatíveis com o bom
funcionamento do sistema mastigatório. Vamos pensar em um indivíduo com
10 anos de idade. Nessa fase da vida, a despeito dos procedimenios advindos
da odontologia preventiva com todo seu arsenal, encontramos muitas crianças
95
com doença cárie em estágio avançado, quando não com alguns elementos já
perdidos, o que provoca alterações bruscas (radicais) na plataforma oclusal e que,
se não tratadas adequadamente, podem provocar alterações nas ATMs, poden-
do até originar sinais e sintomas das disfunções temporomandibulares (DTM).
Este quadro não é difícil de ser entendido, pelo fato de ser mesmo corriqueiro
no dia a dia dos cirurgiões-dentistas. Durante a prática clinica, pequenas cavi-
dades de cárie são restauradas e, quando estamos terminando os procedimentos
restauradores, procedemos à checagem da oclusão, pedindo que o paciente faça
movimentos mandibulares de abertura e fechamento (cêntrica), e protrusão e
lateralidade (excêntrica) para ajustJUmos a restauração ao sistema mastigatório.
Quando, porém, estes desajustes apresentam-se maiores e já ocorreu perda de
um ou mais elementos dentários, este ajuste clínico acaba se tornando cada vez
mais complicado, pois passamos a ter que observar e checar vários elementos
dentários contatando simultaneamente, até a situação extrema da confecção de
próteses totais mucossuportadas, na qual o profissional muitas vezes tem difi-
culdade para encontrar possíveis contatos prematuros.
Foi daí que surgiu, no passado, a ideia de se obter o relacionamento dos arcos
dentais por meio de um dispositivo mecânico que pudesse reproduzir as rela-
ções entre maxila e mandíbula fora da boca, permitindo melhor visualização
destas relações.
Este é o conceito que temos dos articuladores e que gostaríamos que o leitor
gravasse.
HISTÓRICO
Em 1711, Mathias Purmann, alemão da cidade de Breslau, foi o primeiro ades-

crever os procedimentos de moldagem com cera para a confecção de próteses
totais, o que pode ter sido o avanço mais importante da odontologia do século
XVIII. Mais à frente, em 1756, PhillipPfaff, dentista alemão da cidade de Berlim
(foi dentista de Frederico, o Grande), tentou articular modelos em gesso para
a execução de seus trabalhos. Imagine a dificuldade que teve para seu intento:
os conceitos de fisiologia do sistema estornatognáitico eram simplesmente ine-
C,,pftu/o 7 ARTICULADORES • 97
xistentes e foi de modo totalmente empírico (por tentativa e erro) que este ifato
se deu. Com o passar dos anos, outros dentistas foram tentando desenvolver
dispositivos para este mesmo fim e, em 1771, pela primeira vez, John Hunter,
dentista inglês, abordou o assunto com o nome oclusão. Em 1805, o francês Jean
B. Gariot sugeriu o primeiro aparelho para articular os modelos. Entretanto
este aparelho só realizava movimentos de abertura e fechamento arbitrários. O
aparecimento do arco facial, para registro da distância intercondilar e posicio-
namento da maxila em relação à base do crânio, é atribtúdo a George B. Snow
(1906). Em 1910, Alfred Gysi, dentista stúço, patenteou um articulador ajustá-
vel, que reproduzia parte significativa dos movimentos mandibulares, sendo
um dos primeiros articuladores a possuir pino guia incisai.
O articulador concebido por Gysí buscava reproduzir todas as condições das
ATMs (e foi, portanto, considerado um articulador totalmente ajustável), con-
dições essas que exigiam verdadeiro malabarismo por parte do operador para
conseguir registrá-las no dispositivo.
Outros trabalhos vieram e a história nos relata a dificuldade que nossos ante-
passados tiveram para obter o articulador como temos hoje. Então, partindo de
um dispositivo bastante simples que reproduzia apenas movimentos de abertu-
ra e fechamento de forma arbitrária, a odontologia desenvolveu articuladores
bastante sofistiados, os quais, pelo uso de pantógrafos, consegue registrar de
forma precisa os determinantes fixos da oclusão com vistas à reconstrução da
plataforma oclusal nas reabilitações.
Entretanto, na clínica diária preconizamos o uso de articuladores semia-
justáveis (ASA), que são dispositivos intermediários aos anteriores descritos
e com os quais conseguimos reproduzir condições clínicas satisfatórias me-
diante registros de valores médios dos determinantes fixos da oclusão. Note
que a opção pelo uso dos ASAs decorre da dificuldade de se obterem registros
fidedignos nos articuladores totalmente ajustáveis. Por analogia, poderíamos
entender como sendo muito mais fácil dirigir um automóvel médio do que
guiar um Fórmula 1, sem no entanto acreditar que um "Fusquinha seja melhor
do que uma Ferrari''.
CLASSIFICAÇÃO DOS ARTICULADORES
Como descrito, a classificação dos articuladores em um primeiro momento foi

formulada em função do grau de reprodutibilidade dos movimentos da mandí-
bula, a saber:
• Articuladores totalmente ajustáveis são aqueles que permitem a regulagem

dos ângulos de Bennett e Fisher, da guia condilar e da distância intercondilar
milimetricamente;
• Articuladores semiajustáveis são .dispositivos que permitem a regulagem dos
ângulos de Bennett e da guia condilar, e da distância intercondilar em valo-
res médios;
• Articuladores não ajustáveis não permitem regulagem dos ângulos, ou, ain-
da, permitem apenas movimentos de abertura e fechamento (charneiras).
Outros autores buscaram classificar os articuladores em função da disposição

espacial da sua caixa articular (componente do articulador que reproduz a fossa
articular). Quando a caixa articular está situada no ramo superior do dispositi-
vo, este é considerado um articulador ARCON e quando se encontra no ramo
inferior do articulador, é considerado NÃO ARCON.
Quando nos deparamos com a sigla ARCON, devemos entender como sen-
do AR de articulação e CON de condilar, portanto o dispositivo que reproduz
a fossa articular no ramo superior e o pilar condilar no ramo inferior recebe a
denominação ARCON.
COMPONENTES DOS ARTICULADORES SEMIAJUSTÁVEIS
Os articuladores semiajustáveis mais utilizados atualmente pelos cirurgiões-

dentistas no Brasil são do tipo ARCON, sendo que existem peJ.o menos três
marcas comerciais deste tipo de articulador em nosso mercado. Esses clisposi,
tives são compostos basicamente por dois ramos, sendo um superior e outro
inferior, e que podem ser separados um do outro (Figura 7.1).
C,,pftu/o 7 ARTICULADORES • 99
Figura 7 .1 Articulador semiajustável. Neste desenho esquemático podemos observar os ramos superior e inferior,
demonstrados pelas setas, e os componentes que possibilrtam os ajustes para individualização do mesmo. (Fonte:
arquivo pessoal.)
O ramo superior consta de uma haste em "T" com um dispositivo em cada

extremidade do braço horizontal, aos quais denominamos caixa articular, e que
visam reproduzír as fossas articulares. Note que a fossa mandibular in vivo tem
um formato ogival (Figura 2.1, Capítulo 2) e nos articuladores a caixa articular
é reta. Desse modo, teremos reproduzidos somente os pontos inicial e final da
trajetória condilar durante os movimentos, sem reproduzír adequadamente o
movimento propriamente dito. No braço horiw!llta1 do ramo superior, onde
estão colocadas as caixas articulares (direita e esquerda), para possibilitar varia-
ções das distâncias entre elas existem espaçadores para ajustarmos (em média)
a distância intercondilar do paciente. Se não utilizarmos nenhum espaçador,
teremos a menor distância possível entre as duas caixas articulares; usando um
espaçador de cada lado,temos uma distância média; e usando dois espaçadores
de cada lado, teremos a maior distância intercondilar. ~ necessário observar o
equilíbrio na colocação dos espaçadores para não deslocarmos a haste vertical
do ramo para um dos lados, o que introduzíria erro na montagem e, consequen-
temente, no uso do articulador.
100 • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS E PRÁTIC< CLÍNICA
O sistema de encaixe das caixas artirulares ao corpo do ramo superior se faz

por um pino trespassante com diâmetro compatível ao orifício existente nos
espaçadores, que permite que a caixa articular gire em tomo de seu eixo. Existe
um parafuso de cada lado na parte de cima do ramo para travar esse movimento
de rodar em torno do seu eixo e esse procedimento permite-nos regular a incli-
nação da guia condilar do artirulador (Figura 7.2). Os valores são registrados
em uma escala disposta na lateral das caixas articulares. Na porção mais externa
da caixa articular, existe um batoque onde será encaixada a ogiva do arco facial
quando na montagem do modelo superior.
Na parte superior das caixas articulares existe um parafuso preso a uma aleta
móvel e que traz consigo uma marcação em graus da angulação desta com o pla-
no sagital. Esta aleta permite a regulagem do ângulo de Bennett.
Na parte anterior do ramo superior existe um orifício por onde passa o pino
guia incisai, o qual, estando na posição zero, visa manter o paralelismo entre os
ramos superior e inferior do nosso artirulador.
Vamos agora nominar os componentes do ramo inferior, que analogamente
também têm a forma de T. Nos braços horizontais direito e esquerdo existem
três perfurações com rosca equidistantes que configuram a posição do pino con-
dilar, nas respectivas posições das distâncias intercondilares (pequena, média
Ângulo de
Bennett II
Figura 7 .2 Desenho esquemático da região das caixas condilares de um articulador semiajust.ável, no qual po-
demos obseroar os locais para regulagem da guia cond'lar, angulo de Bennett e a distancia intercondilar. (Fonte:
arquivo pessoal.)
C,,p/tulo7 ARTICULADORES 8 101
ou grande), em conformidade com a utilização dos espaçadores no ramo supe-

rior. Na parte anterior do ramo inferior fica a mesa incisal, onde se apoia o pino
gufa incisa!, visando m:lllter o paralelismo entre os ramos.
O arco facial é um dispositivo que visa obter a posição da maxila em re-
lação à base do crânio e transferir esta para o ramo superior do articulador,
permitindo a reprodução dos movimentos mandibulares em conformidade
com cada paciente. Este dispositivo possibilita, ainda, a aferição da distância
intercondilar, que, no caso dos arcos faciais dos articuladores semiajustáveis,
são divididas em distância pequena, média e grande. São estas que irão indi-
car o número de espaçadores a serem utilizados no ramo superior do articula-
dor e, consequentemente, no posicionamento dos pinos condilares do ramo
inferior. O arco facial é composto por dois semiarcos sobrepostos na região
anterior e conectados por meio de um parafuso, que permite a aproximação
e o distanciamento das extremidades opostas, tendo urna trave horizontal
interposta próxima da região anterior, dando corpo ao dispositivo. Em cada
extremidade há um dispositivo de acrílico, as olivas, que irão se alojar nos
meatos acústicos externos direito e esquerdo do paciente e, assim, quando po-
sicionados, irão nos dar em média a distância entre os côndilos do paciente.
Esses valores são registrados na região anterior do arco facial, onde está o pa-
rafuso que trava os hemiarcos e no qual se encontra o registro de P. M. G para
a regulagem da distância intercondilar. Durante a tomada do arco facial faz-se
necessária a obtenção de um terceiro ponto, para que o arco facial esteja po-
sicionado paralelamente aos forames infraorbitários (quando observado no
plano frontal) e também ao plano de Camper (quando observado pelo plano
sagital). Para isso existe outra peça constituinte dos arcos fadais, o relator ná-
sio, que deve ser posicionado na trave horizontal e auxilia no posicionamento
correto do mesmo. Por fim, o último componente dos arcos faciais, denomi-
nado de forquilha, é a peça que registra de fato o posicionamento do arco
superior onde, após a tomada do arco no paciente, é posicionado o modelo
correspondente da arcada. Os diferentes componentes do arco facial estão de-
monstrados na Figura 7.3.
102 • OCLUSÃO DENTÁRIA- PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
~ Relator násio
Trave horizontal
Forquilha
.....__ Olivas _ _ _ , ; "
Figura 7.3 Arco facial visto pelos plano.s frontal (esquerda) e superior (direita), com seus componentes montados.
(Font,e: arquivo pessoal.}
ARTICULADOR E ARCO FACIAL. USAR OU NÃO USAR?
Autilização de articuladores semiajustáveis juntamente com o arco facial é, ain-

da hoje, amplamente indicada nas faculdades de odontologia, principalmente
quando se trabalha com reabilitações protéticas e/ou análises oclusais, mas bem
pouco utilizada nos consultórios particulares. Muitos profissionais abolem o
uso não só do arco facial, como muitas vezes do próprio articulador, e, quando
perguntados sobre a utilização deles, deparamos com respostas como: "Não uso
articulador nem arco facial e minhas próteses dão certo"; "Quando eu usava
tinha que fazer mais ajustes do que quando não usava''.
Nesse momento podemos refletir sobre o que é a prótese dar "certo"?
O sucesso de reabilitações protéticas está envolvido com diversos aspectos,
todos com grande importância, como satisfação do paciente, estética, fonética,
conforto, assentamento etc.
A não utilização do articulador não implica o insucesso dos procedimentos
reabilitadores. Vale lembrar que, quando utilizado sem o devido conhecimen-
to e habilidade, tanto o articulador quanto o arco facial tornam-se passíveis de
erro. É importante salientarmos também que a necessidade do uso de tais equi-
pamentos pode variar de acordo com o tipo de reabilitação que será realizada,
ou seja, pode-se indicax muito bem a confecção de uma coroa unitária com a
Caplw/o 7 ARTICULADORES • 103
utilização de um articulador não aijustável (charneira) montado em máxima

intercuspidação habitual. Entretanto, quanto maior a complexidade da reabi·
litação, menores são as referências, tanto oclusais quanto de tamanho e posição
dos dentes, o que pode acarretar erutão em um maior número e quantidade de
ajustes durante a prova e instalação das próteses.
Com relação ao uso do arco facial, estudos têm demonstrado que o uso do
arco facial é dispensável e os modelos podem ser montados com o plano oclu-
sal paralelo ao solo. Existem ainda mesas de montagem pré-fabricadas que se
encaixam nos articuladores e propiciam uma inclinação ante.roposterior média
aos modelos nela montados.
PARA LER MAIS
Mezzomo E. Prótese Parcial Fixa - Manual de Procedimentos. São Paulo: Editora Santos, 2001.
p.191-216.
SbilliogburgHT. Fundamentos de Prótese Fixa. São Paulo: Quintessence, 2007. p. 21·8.
Starcke E.N, Eogelmeier RL, Belles DM. The history of articulators: The "artlculator wars" pheno·
menon witb some circum.stances leading up to It. JProstbodont. 2010; 19: 321-33.
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•
•
BRUXISMO
Leonardo Marchini
Adriana Mathias Pereira da Silva Marchini
INTRODUÇÃO
O bruxismo é uma alteração do funcionamento normal que acomete o sistema

mastigatório durante o sono (daí a denominação mais atual, bruxísmo do sono,
que será abreviada pelas iniciais BS), fazendo que o portador, adormecido, ranja
e/ou aperte os dentes inferiores contra os dentes superiores. Desse modo, tem
sido definida como uma parafunç.ão do sistema mastigatório pela odontologia,
e como uma parassonia pelos estudiosos da medicina do sono.
Atualmente o BS é diferenciado do apertamento que ocorre durante a vigilia
(ou seja, com o paciente acordado), uma vez que, embora relacionados, pare·
cem ter origem, desenvolvimento, consequências e gerenciamento diversos.
As consequências do BS para o sistema mastigatório são muitas e bastante
importantes (como pode ser visto no Quadro 8.1), e decorrem de o BS permitir
o contato direto entre as superfícies: dentárias em atrição por longos períodos,
fato que não ocorre durante a mastigação; além, é claro, da hiperatividade mus·
cular, uma vez que a musculatura mastigatória é solicitada de forma muito mais
105
106 8 OCLUSÃO DENTÁRIA- PRINCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
QUADROB.1 6ltmçllesdo....,._ma,dp16rlo&.qumtommtoencnnrradasempomdm<>dobnmsmodoSC11101
Desgastes das superflcies incisais e oclwals

Ftaturu de dentes
Ftaturu de restauraçõ<s
Abfraçõ<s
Hipertrofia mwcular
Hipertrofia 6 - (exostoses)
Mobilidade dent.lrla
Llngua edentada
Linha alba na mucosaJupl
IDevido à vuiabilld.ule que o broxlsmo do sono apresentt em dlfere:ntes lndlvfdnos.. bem como em um mesmo ludlviduo em diferentes periodos
de tempo, e. às c.arJdedstleas ludlvidtuh e buu1s de e.ada portador, nem todas ;as alterat;)"!E:S l'W.UIW agnl sJo eno:illtt.alW em todo~ os pacientes, e
podem ainda estlJ' presentes em diferentes m.ignltndes.
intensa e por períodos mais longos nos pacientes portadores de BS. A etiologia
do BS ainda é desconhecida, razão pela qual não há cura para esta alteração. A
terapia mais comum consiste em gerenciá-lo, prevenindo danos às estruturas
do sistema mastigatório.
Em decorrência do impacto que o BS tem sobre o sistema mastigatório de
seus portadores, bem como da incidência elevada desta alteração em vários gru-
pos populacionais, há crescente interesse da odontologia em estudá-lo e com-
preendê-lo melhor. Dessa forma, aspectos de interesse clinico serão discutidos
neste capítulo, com base no conhecimento atual sobre o BS.
ETIOLOGIA
A etiologia do bruxismo ainda é desconhecida, mas evidências recentes apon-

tam para uma etiologia multif.atorial. Neste contexto, o BS parece ser regulado
pelo sistema nervoso central (SNC), embora possa também sofrer influências
periféricas. Dessa forma, a má oclusão parece não exercer papel importante na
gênese da alteração, enquanto outros fatores, como alterações neurofisiológicas
durante o sono, têm recebido maior atenção como possíveis causas para o BS.
CoplruloB BRUXISMO • 107
Historicamente, as principais explicações para as causas do bruxismo foram

inicialmente de origem mecânica, como contatos dentais prematuros, os quais
seriam responsáveis pelo ranger, que ocorreria para eliminar o contato pre-
maturo. Posteriormente, o foco das atenções passou a ser relacionado com os
fatores psicossociais, como estresse e alterações psicoemocionais, os quais indu-
ziriam ao bruxismo durante o sono. No entanto essas alterações parecem estar
mais relacionadas com o apertamento durante a vigília e menos com o BS. Com
o recente advento dos laboratórios do sono, nos quais os pacientes são acompa-
nhados durante todo o seu período de sono e diversos parâmetros fisiológicos
são cuidadosamente monitorados, os estudos mais recentes têm apontado para
a correlação entre o bruxismo e os ifenõmenos neurofisiológicos que ocorrem
durante o sono, como os microdespertares.
DIAGNÓSTICO
A polissonografu com controle eletromiográfico do músculo masseter vem

sendo considerada o padrão-ouro para o diagnóstico do BS. Além do eletromio-
grama do músculo masseter, gravações audiovisuais do sono também são úteis
para a identificação do padrão do BS e de eventos associados.
No entanto a polissonografia não faz parte ainda do contexto do atendimen-
to de saúde em diversos países do mundo, inclusive o Brasil. Dessa forma, o
diagnóstico do bruxismo é muitas vezes realizado clinicamente, com base nos
achados clínicos e na anamnese do paciente.
Os achados clínicos mais com\llllS foram listados no Quadro 8.1 e incluem
principalmente o desgaste dos dentes, coincidentes com seus antagonistas nos
movimentos excursivos (Figura 8.1). No entanto este fator apenas não pode ser
usado como único aspecto para diagnóstico do bruxismo, uma vez que a pre-
sença de facetas de desgaste dos dentes pode ser devida a vários fatores (Figura
8.2), como a erosão causada por alimentos ácidos, e normalmente tem etiologia
mulifatorial.
Desse modo, o diagnóstico clínico é definido quando há outros sinais clínicos
(linha alba na jugal [Figura 8.3], língua edentada [Figura 8.3], hipertrofia dos
108 • OCLUSÃ,O DENTÁRIA - PRINCÍPIOS EPRÁTICA CLÍNICA
Figura 8.1 Observe o d esgaste das incisais dos dentes coincidentes com o contato entre os antagonistas, indi-
cados pela seta verde. Indicada pela seta amarela, observe a ausência de desgaste no dente que não apresenta
antagonista. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8.2 Perda da estrutura dental não causada pelo atrito entre antagonistas. Indicada pelas setas amarelas, a
região onde ocorreu a perda de estrutura; já as setas verdes indicam uma restauração, q ue não sofreu qualquer
perda, indicando que a perda dentária pode ter sido causada por agentes químicos. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cap(w/08 BRUXISMO 8 109
Figura 8.3 Indicada pelas setas amarelas, a linha alba na mucosa jugal, que corresponde a uma área de hiper-
queratinização da mucosa causada pelo atrito com as superffdes dentárias durante o ranger. Indicada pelas setas
verdes,. edentações da língua, também causadas pelo .atrito com as superffcies dentárias. No círculo azul, uma
incisai com nítido desgaste. Alguns autores relatam que a presença destas três alterações juntas é forte indicativo
de bru>dsmo. (Fonte: arquivo pessoal.)
masseteres etc.) associados ao desgaste dental coincidente com os antagonistas

nos movimentos excursivos, bem como ao relato de ranger os dentes durante o
sono feito pelo paciente ou seu parceiro(a).
Com o aumento do interesse dos cirurgiões-dentistas pelo bruxismo e conse-
quente aumento da demanda por polissonografias para a avaliação dessa altera-
ção, é de se supor que haja também um aumento na oferta desse serviço, o que
poderá permitir no futuro o uso mais intenso dessa ferramenta para auxiliar na
detecção do BS.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As avaliações polissonográficas permitiram observar que os padrões de contra-

ção do BS diferem daqueles que ocorrem durante a mastigação, urna vez que são
mais frequentes, mais intensos e ocorrem pela ativação conjunta da musculatu-
ra elevadora e abaixadora (ambas contraem-se simultaneamente), ao contrário
do que ocorre durante a função mastigatória, na qual ocorre uma alternãncia

entre a ativação das musculaturas abaixadora e elevadora (a .elevadora contrai
enquanto a abaixadora relaxa e vice-versa).
Desse modo, as forças que ocorrem durante o BS na plataforma oclusal ex-
cedem aquelas realizadas durante a função mastlgatória normal, causando fra-
turas que provavelmente não ocorreriam em condições de funcionamento nor-
mais do sistema mastigatório (Figuras 8.4a 8.9).
No entanto o BS não ocorre com a mesma intensidade durante toda a vida
do indivíduo. Pelo contrário, o BS é caracterizado por apresentar períodos de
exacerbação e remissão, com padrão irregular de intensidade durante a vida do
paciente. No entanto, há casos em que a ocorrência é frequente e intensa, po-
dendo causar severos desgastes dentais (Figura 8.10), principalmente se associa-
do a outros fatores que predispõem o dente a abrasão.
Com relação à idade, o BS ocorre frequentemente em crianças, nas quais
normalmente não causa sintomas e tem pouca relevãncia clínica, uma vez que
Figura 8A Prótese total implantossuportada recente realizada para paciente com bruxismo que sofreu v~rias
fraturas de revestimento estético em poucas semanas. (Fonte: arquivo pessoal.)
Copltulo 8 BRUXISMO
• 111
Figura 8.5 Fratura do i mplante no paciente da Figura 8.4. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8.6 Radiografia mostrando a fratura do implante da Figura 85. (Fonte; arquivo pessoal.)
Figura 8.7 No parafuso da esquerda, nova fratura no mesmo paciente, agora do parafuso de fixação (compare
com o parafuso da direita, integro). (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8.8 Após a remoção da prótese inferior para novo planejamento, o paciente permaneceu apenas com a
prótese implantossuportada superior. Observe o desgaste nas incisais. (Fonte: arquivo pessoal.)
Caplrulo8 BRUXISMO
• 113
Figura 8.9 O desgaste apresentado na Figura 8.8 é causado pelo atrito com os dc.atrizadores durante o sono.
Figura 8.10 Paciente com extenso desgaste causado pelo bruxismo do sono, resultando em importante encurta-
mento da altura das coroas. (Fonte: arquivo pessoal.)
114 • OCLUSÃO DENTÁRIA- PRINCÍPIOS EPRÁTICA CLÍNICA
a parafunção tende a ter remissão espontãnea e não deixar sequelas no sistema

mastigatório. Recentemente, o BS em crianças tem sido relacionado com outras
ocorrências durante o sono, como at apneia. A incidência tende a decair com o
avançar da idade, sendo menos frequente em idosos.
GERENCIAMENiTO
Uma vez que não há tratamento definitivo para o BS, cabe ao cirurgião-dentista
diagnosticar a sua ocorrência e gerenciar as suas consequências. O gerenciamen-
to das consequências do BS envolve a orientação do pacient e quanto à natureza
da parafunção, suas características, suas implicações para o sistema mastigató-
rio e formas de minimizá-las. A orientação do paciente é importante para que
o indivíduo [POSsa compreender a natureza do BS e, dessa forma, auxiliar no
gerenciamento de suas consequências para o sistema mastigatório.
A forma mais comum de gerenciamento é mediante o uso de placas de rela-
xamento muscular, cuja confecção e aplicação serão detalhadas no Capítulo 11.
A atuação da placa de relaxamento nos pacientes com bru:xismo não é tratar o
bruxismo. O objetivo é evitar o desgaste dental, protegendo os dentes e/ou rea-
bilitações protéticas e promover o relaxamento da musculatura mastigatória.
Quando este desgaste já ocorreu de forma intensa (Figuras 8.11 e 8.12) e o ci-
rurgião-dentista é chamado a intervir neste paciente para promover uma reabi-
litação oral, então é necessário não apenas repor a dimensã.o vertical de oclusão
por meios artificiais (Figuras 8.13 a 8.19), mas também proteger a reabilitação
final do bru:xismo, que pode continuar a acontecer (Figura 8.20).
É muito frequente a pergunta "por quanto tempo opaciente deverá utilizar a pla-
ca nos casos de bruxísmo?~ e a resposta é "depende''. Depende, principalmente, do
acompanhamento de cada paciente pelo cirurgião-dentista. Como já foi discu-
tido, o BS pode ter períodos de exacerbação e remissão. Durante a vigência do
BS, o paciente deve usar a placa sempre que for dormir, mas não precisa utilizá-
la nos períodos de remissão. Como saber quando há exacerbação e remissão? O
paciente deve ser orientado a acompanhar seu sono (um parceiro de cama ou
quarto pode fazer isso facilmente) e alertado quando o BS estiver ocorrendo.
CaplruloS: BRUXISMO
• 115
Figura 8.1 1 Paciente com extensas perdas dentArias associadas ao desgaste acentuado, com histórico de ranger
os dentes enquanto dorme (bruxismo do sono). Aspecto lateral direito. {Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8. 12 Paciente com extensas perdas dentArias associadas ao desgaste acentuado, com histórico de ranger
os dentes enquanto dorme (bruxismo do sono). Aspecto lateral esquerdo. {Fonte: arquivo pessoal.)
116 • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRINCÍPIOS EPRÁTICA CLÍNICA
Figura 8.13 Estrutura metálica em cobalto-cromo para prótese pardal removfvel superior confeccionada para
a paciente das Figuras 8.11 e8.12 após o preparo de boca inicial e confecção dos nichos para apoio. Observe os
macroapi ios que cobrem as oclusais dos dentes postertores que apresentam contato com seus antagonistas para
restabelecer a dimensão vertical de odusão (OVO) perdida pelo desgaste, associado à perda de dentes. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura 8.1!4 Estrutura metálica em cobalto-cromo para prótese parcial removfvel inferior, antagonista à apresen-
tada na Figura 8.13, com as mesmas caracterlsticas oclusais. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cop/wlot BRUXISMO
• 117
Figura 8.15 Prova das estrutu ras me~licas na boca da paciente., restabelecendo a OVO perdida pelo desgaste
associado~ perda de dentes. {Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8.16 Montagem dos dentes artificiais, aspecto lateral direito. Observe o restabelecimento de contatos
d@ntártos post@
riores e da altura dos d@ntes antertores. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8.17 Montagem dos dentes artificiais, aspecto lateral esquerdo. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8.18 Próteses polimerizadas, aspecto frontal. (Fonte: arquivo pessoal)

CaplruloB BRUXISMO
• 119
Figura 8.19 Complementação da altura das coroas remanescentes com resina composta fotopolimerizável, fina-
lizando os contatos odusais e corrigindo a altura das coroas, recompondo a estética. No entanto, se não forem
protegidas da ação do bruxismo., as restaurações não terão longevidade. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 8.20 Placa dee-stablllzação mandibular ou relaxamento muscular, neste caso confeccionada apenas para pro-
teção duradoura das restaurações contra o bruxlsmo. A paciente deve, portanto, usar a placa sempre que for dormir,
Já que no diagnóstico foi constatado hábito parafunclonal apenas no período ooturno. (Fonte: arqutvo pessoal)
Há pacientes que percebem outros sinais clínicos, como incômodo e/ou dor na
musculatura mastigatória após o sono, por exemplo. Com essas informações,
associadas ao exame clínico e acompanhamento do paciente, o cirurgião-den-
tista pode fazer um gerenciamento adequado, minimizando as consequências
do BS e utilizando os recursos terapêuticos de modo mais apropriado para cada
paciente. Isso deve ser realizado dentro de uma perspectiva de individualização
da terapia para cada indivíduo, uma vez que o BS tem características (frequên·
cia, intensidade) diferentes em cada indivíduo e diferentes ainda em um mes-
mo indivíduo em diferentes períodos de tempo.
PARA LER MAIS
Dalpiaz AI, Datti RF.B, Marchini L, Cunha VPP. Bruxismo: revisão da literatura. J Bras FonoaudioL
2004; 5: 177-83.
Lavigne GL, Montplaisir "fV. Bruxismo: epidemiologia, diagnóstico, lisiopatologia e farmacologia.
ln: Fricton ]R, Dubner R. Dor orofacial e desordens temporomandibulares. São Paulo: Santos,
2003. p. 387-404.
Maciel RN. Bruxismo. São Paulo: Artes Médicas, 2010. p. 209-252.
ETIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
Leonardo Marchini
Célia Marisa Rizzatti-Barbosa
INTRODUÇÃO
Nos próximos capítulos serão discutidas as principais alterações de funciona-

mento do sistema mastigatório, que podem ser observadas em diferentes situa-
ções clínicas.
Mesmo quando estas alterações não apresentam dor ou limitação da movi-
mentação mandibular, nem se constituem na razão pela qual o paciente procura
o consultório, elas devem ser detectadas e avaliadas com cuidado pelo dentista,
pois muitas vezes implicam alterações do plano de tratamento a ser proposto
para o paciente.
No entanto, quando ocorre uma alteração de funcionamento do sistema
mastigatório e há dor na região orofacial, o paciente pode procurar tratamento
especificamente para a solução desse quadro álgico. Como o leitor pode ima-
ginar diante do que já foi discutido nos capítulos anteriores, vários compo-
nentes do sistema mastigatório podem ser a origem da dor, como os dentes,
as estruturas periodontais, os músculos, as articulações temporomandibulares
121
(ATM), lesões benignas ou malignas, entre outros. Na dependêncía da causa e

do local onde ocorre, a dor pode ter diferentes características. No entanto, sob
a denominação comum de disfunções temporomandibulares (DTM), ficaram
abrigadas diversas alterações possíveis do sistema mastigatório que causam dor
na região orofacial e/ou limitação de movimento mandibular, de origem não
odontológica e/ou periodontal.
A etiologia das DTMs tem sido objeto de extensa discussão na literatura
odontológica, e não há ainda consenso pleno sobre as suas causas. Durante a
maior parte do século passado, as DTMs foram atribuídas primariamente a al-
terações oclusais de diversas magnitudes. No entanto revisões sistemáticas da
literatura disponíveis sobre o tema ttêm demonstrado que esta correlação entre
oclusão e DTM não encontra respaldo científico para justificar tratamentos ir-
reversíveis, como ajuste oclusal por desgaste seletivo, por exemplo. Neste capí·
tulo, vamos procurar abordar as possíveis causas das DTMs, tomando por base
os conceitos mais atuais sobre esse tema.
COMO AS DTMs SE APRESENTAM
Embora possa haver grande variação na expressão dos sintomas de DTM, nor-
malmente esta se apresenta na forma de dor na região orofacial, e os pacientes
referem este quadro doloroso nas regiões da cabeça, do ouvido e da face, pre-
dominantemente. Geralmente, a dor na cabeça ocorre principalmente na re-
gião do(s) músculo(s) temporal(is); a dor no ouvido é na verdade na região das
ATMs (que ficam anatomicamente muito próximas ao meato auditivo) e a dor
na face ocorre na região do(s) masseter(es). A dor nos músculos normalmente
é causada por um quadro de inflamação muscular, enquanto a dor na ATM é
ocasionada em geral por inflamação da articulação.
Quando há limitação de movimentos (por exemplo: o paciente abriu a boca
e não consegue fechar; ou o inverso, o paciente não consegue abrir a boca de
modo adequado); pode ter ocorrido comprometimento muscular e/ou articu-
lar, impedindo a movimentação mandibular. Mais frequentemente, a limita-
ção de movimento ocorre em função da dor. Nesses casos, o paciente não movi-
Cap(wlo9 ETIOLOGIA DAS otSFUNÇÕESTEMPOROMANOIBULARES 8 123
menta porque, ao realizar o movimento, sentirá dor. Em outros, o obstáculo ao

movimento pode ser mecânico (como a presença do disco articular deslocado
anteriormente, impedindo a translação do côndilo).
Outra queixa comum é com relação à presença de ruidos, ao abrir e fechar a
boca, na região das ATMs, os quais podem ser ocasionados por deslocamentos
do disco articular, quando fazem ruidos com som de click, ou pela formação de
cristais no liquido sinovial, quando apresentam ruído como de areia raspando
uma superfície, chamado então de crepitação.
Neste breve relato de sinais e sintomas mais comuns (que podem ser obser·
vades na Tabela 9.1) já é possível perceber que há várias alterações do sistema
mastigatório com origens diferentes, mas que são denominadas genericamente
de DTMs. Muitas causas e muitos mecanismos de desenvolvimento dessas alte·
rações, bem como seu tratamento, são comuns a várias dessas disfunções, como
veremos a seguir.
• TABELA 9.1 Sinopse dos sinais e slntoma.sclinlcos mal, comuns das disfunções temporomarulibulares (DTMs)
SI I deDTM Sinais dr DTM

(.......,Npelmpaden~) (pettd,ldosdmanlroaame dmko)
Dorno ouvído LimltaçAo de wn ou mais movlmeoto, mandlbulares
Estalos'
Crepitação'
Dor nos dentes Desvios durante a movlmenlaç!o mandibular
Dor na regllo cervical
Dor referida
(nas .lreas citadas ou em outras)
Pontos de gatilho'
Zumbido'
·t importante rem.ltar que .l t.abeb resume apmtS os slnais e sintomas m:th oomu.ns, m.as ti DTMs podem apreseotar uma eoorme variedade de
qiu.dms slntonuro~. bem c.omo r.t1.01vel di\'etsldadede siJu.1s dlnloos.
•Arw blpmenslveu. qru, dhp,r.lDl dor muita .intensa, ooproporcloo.tl ,o estfmulo, IOC!lmeote au adhtlncb.
1 Nlo é oonseasnal se o rumhido pode ser oonslder~ um sintoma de DT'M., uma vez que nao est1 bem est.abeledda umaOOUWÇ10 de <:aXW e eleito
entre m.mbido e DThf, embor.a .a.tgu.nsp.aclentes oom D1'M tebtem este sintoma.
' Ruido utlrul.u do tljlO dkJt.
•Rurdo .artlcu.l.u semelh.t.nte l ueb se OUM!Ue.n.tmdo.
124 8 OCLUSÃO DENTÁRIA- PRINCÍPIOS EPRÁTICA CLÍNICA
AS ALTERAÇÕES MAIS COMUNS
Alterações musculares
Os quadros mais prevalentes de dor causados por DTM são aqueles que envol-
vem condições inflamatórias da musculatura mastigatória. A inflamação mus-
cular, por sua vez, pode ser decorrente de traumas mecãnicos (um impacto no
músculo, como uma cotovelada, por exemplo) ou, mais comumente, por hi-
peratividade muscular (função muscular exagerada, acima daquele que ocorre
durante a função normal).
A hiperatividade muscular é resultado de contração muscular imprópria, ou
seja, contrações musculares que excedem o limite de tolerãncia fisiológica do
indivíduo. Esta contração muscular imprópria pode ser causada pelo posiciona-
mento inadequado da mandíbula (ocasionada, por exemplo, por contatos oclu-
sais inadequados), para proteger uma área lesada (aumentando os esforços do
lado mandibular oposto, por exemplo), por hábitos parafuncionais (como roer
unhas, segurar alfinetes com os dentes em posição protrusiva da mandíbula,
morder objetos etc.), por apertamento dos dentes durante a vigília, por bru-
xismo do sono (ranger os dentes durante o sono), entre outros. Em todas essas
condições ocorre uma atividade irregular da musculatura mastigatória, geran-
do inflamação muscular de diferentes magnitudes (dependendo da intensidade
do estimulo e das características de cada pessoa), mas é importante ressaltar que
só ocorrerá dor muscular se o estimulo gerado exceder o limite de tolerãncia in-
dividual do paciente (que também depende dos caracteres individuais).
A inflamação muscular em consequência da atividade irregular da muscula-
tura normalmente ocorre por acúmulo de metabólitos no tecido muscular, em
decorrência do funcionamento inadequado das células musculares, muitas vezes
trabalhando com taxas elevadas de anaerobiose. Esses metabólitos acumulados
causam um estimulo quimice para o inicio do processo inflamatório, que pode
se tornar (e normalmente se torna) crônico se houver persistência da hiperativi-
dade. Com o estabelecimento de uma inflamação local e dor crônica, os fenôme-
nos neurológicos envolvidos na dor crônica (descritos no Capítulo 3) também
se iniciam e se perpetuam como se encontra ilustrado na Figura 9.1. É um pro-
Caplwlo 9 ETIOLOGlA OAS DtSFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
• 125
CAAACTERES
INOIVlOUAIS'
-
Oof na
°"'
nos dentes
Pontoe de
g•-
Figura 9.1 Esquema ilustrando a etiologia das dlsfunçóes temporomandibulares nas quais há maior participação
rln rnmf'()nPntP m11cr11b11r N,11 p.;irfP ~11pi:iorinr rln !Jr.iiiro, Pm r.lbt;ic (fp fPrtn vPrrl"'"""'-cr, iro, nc furnrp~ m;iic frPt1 11Pn-
temente envolvidos na origem da hlperatividade da musculatura mastigatória: conrração protetora, md postura,
parafunçóes diversas, bruxismo do sono, apenamento dos dentes durante a vigllia e posicionamento mandibular ina-
dequado. Em caixas de texto marrons, circunst.ancias comuns que podem levar à ocorrência dos fatores já descri-
tos: oclusão inadequada, que pode gerar posicionamento mandibular inadequado, e trauma mecéJnico, que pode
gerar conrração protetora, ou, ainda, causar inflamação muscular diretamente. Na caixa de texto roxa, a indicação
de doençassistlmicas que podem causar dor muscular, como a fibromlalgia. Em caixas de texto azu~scuras, ocu-
pando o nl'.icleo centra~ os eventos fisiológicos que se sucedem para causar os sintomas de DTM: hiperarMdade
muscular, que gera inflamação muscular, que gera dor muscular, que podes-e tornar em uma dor crônica, na de-
pendência de diversos fatores.. A passagem de um evento para outro depende de caracreres indMduais (caixa de
texto amarela; veja também a legenda abaixo), que envolvem desde as características genotfpicas do indivfduo
em rela~o a enzimas envolvidas no processo de dor e inflamação, características constitucionais individuais do
sistema nervoso central, até aspectos psicossociais Individuais, envolvendo estresse emocional e flsico, experiên-
cias prévias com dor, entre outros. Os caraaeres individuais também vão influenciar de forma detenninante (por
isso a presença das setas vermelhas) como a dor crônica vai se manifestar em cada indivfduo: dor na cabeça, dor
cervical, dor nos dentes, na forma de pontos de gatilho e dor no ouvido (caixas de texto em azul-claro), entre outras.
~ importante ressaltar que este esquema é uma ilustra~o sinóptica, ou seja, resume e apresenta de forma gráfica
as principais caracterfsticas das OTMs musculares, mas não abrange todas as possibilidades etiológicas, nem sin-
tomatológicas. {Fonte: arquivo pessoal.)
'Contraç.ão protetoral a contraç3o de urn grupo muscular para proteger uma área lesada, aumentando a sua atMdade actna dos nfvels
normais.
,Parati..rlções dtwrsas envolvem, neste esquema, os hábitos parafundonals. como roer unhas. segurar alfinetes com os dentes, descascar
fios com os dentes, morder objetos, entre outros.
1Poslclon.amento mandibular Inadequado pode ter variados graus de Intensidade e pode ser causado pela oduslo Inadequada e por
outros fatores. como má postura. por exemplo. As pos.sti/els Inter-relações entre todos os fatores dtados no gráfico No foi explorada
totalmente para que o mesmo No ftca.sse poluklo.
'Os caracteres Individuais envolvem uma dlmerdo ffska de características constitucionais do Indivíduo, como o equipamento genético
c.apaz de produzir em quantidades diferentes as enzimas envolvldas no processo de dor e lnflamaç.ão: a caracteristlca constttudonal do sls·
tema nervoso central, no que diz respeito aos seus neurotransmissores. e a disposição das redes de lnlblç.ão e excltaç.ão. Do mesmo modo,
envolvem aspectos pslcológlcos, emodonals e sociais, como a exposlç3o prMa à dor, a presença de estresse emocional, ascaracterfstlcas
de personalidade. entre outros.
cesso semelhante ao que ocorre quando fazemos exercícios físicos muito inten-
sos (como uma corrida), exigindo muita atividade da musculatura das pernas,
por exemplo, que ficam doloridas. Se houver descanso, a dor persiste por alguns
dias, mas depois cede. Se não houver, a dor se torna crônica. Além disso, algumas
pessoas têm mais dor com o mesmo exercício, outras têm menos. Algumas pes-
soas deixam de ter dor durante a repetição dos exercícios, outras mantêm a dor
e outras ainda podem vir a desenvolver lesões musculares mais graves e mesmo
lesões articulares.
No sistema mastigatório, ocorre um desenvolvimento análogo, com origens
variadas. É o que pode acontecer no caso do bruxismo ou do apertamento cên-
trico, por exemplo: alguns pacientes rangem os dentes durante o sono, o que
causa o excesso de atividade da musculatura mastigatória. Destes, alguns desen-
volvem dor no inicio do hábito (pois a hlperatividade causa danos que excedem
a capacidade de tolerãncia muscular do indivíduo), outros não. Entre aqueles
que desenvolvem dor, alguns vão deixar de apresentar o sintoma espontanea-
mente, enquanto outros vão continuar a ter dor, transformando-se naquilo que
acaba se tornando um processo de dor crônica. Com o processo de dor crônica
estabelecido, podem surgir fenômenos de dor referida (dor em local diferente
da origem da dor). Além disso, se a hlperatividade muscular persistir, podem
surgir complicações articulares, como será discutido a seguir.
Alterações articulares
As alterações articulares, ou seja, aquelas que envolvem algum tipo de altera-

ção interna de uma ou ambas as ATMs, são menos frequentes que as alterações
musculares e, como aquelas, também têm vários fatores envolvidos em sua etio-
logia.
Normalmente a hlperatividade muscular dos músculos pterigóideos laterais
pode causar alterações do posicionamento do disco articular, com deslocamen-
to no sentido da tração, ou seja, para mesial e para anterior. O deslocamento
pode ser com redução (ou seja, durante o movimento condilar o disco retorna a
sua posição normal, e neste momento gera o ruído do tipo click, ou estalo) ou
Cap(W/o9 ETIOLOGIA DAS otSFUNÇÕESTEMPOROMANOIBULARES • 127
sem redução (em que o disco permanece deslocado para anterior no movimento
de abertura ou protrusão mandibular). A Figura 9.2 mostra como ocorrem os
dois tipos de deslocamento de disco.
O deslocamento de disco com redllfâo é um quadro frequentemente assintomá-
tico, geralmente observável pela presença do duplo estalo durante a abertura
bucal (quando o disco se reduz e quando ele volta a se deslocar). O deslocamen-
to de disco sem redllfâo é inicialmente bastante doloroso, geralmente associado
a limitação de abertura bucal e desvio mandibular para o lado no qual houve
Função normal
Não hã ruido Nãohâ ruido
Boca fechada Boca aberta Boca fechada
Deslocamento de cfjsco com redução
Deslocamento de disco sem redução
Não hâ ruido Nãohâ ruido
Boca fechada Boceabena Boca fechada
Figura 9.2 Na parte superior da figura pode ser observada a função normal do disco durante a movimentação
mandibular: Quando em repouso, de boca fechada, o disco está interposto entre o côndilo e a fossa mandibular.
Quando ocorre a abertura, o disco permanece entre o cônd11o e a fossa mandibular e, ao fechamento, também.
Oeste modo, durante a função normal, o disco está sempre interposto entre o côndilo e a fossa mandibular. Na parte
intermedi.iria da figura está representado o deslocamento de disco com redução: em repouso, de boca fechada, o
disco se encontra deslocado para anterior. Ourante a abertura, os ligamentos posteriores se esticam e tracionam o
disco, que volta à sua posição fisiológica (ou seja, interposto entre o côndilo e a fossa mandibular), ocasionando o
primeiro ruído (também chamado de ruído de abertura ou, ainda, ruído de redução). Ourante o fechamento, ocorre
novo deslocamento do disco para anterior, que volta então a ficar deslocado, fora da sua posição fisiológica. No
momento deste segundo deslocamento, ocorre o segundo ruído (de fechamento ou recíproco). Na parte inferior
da figura está representado o deslocamento de disco sem redução. Na posição inicial, de repouso, com a boca fe-
chada, o disco se encontra deslocado para anterior, situação que se mantém inalterada durante todo o movimento
de abertura e fechamento, não havendo novo deslocamento e, portanto, sem a ocorrência de ruido. Neste caso,
durante todo o movimento, o disco fica fora da sua posição fisiológica, permitindo contato entre as superflcies
articulares do côndilo e da fossa mandibular. (Fonte: arquivo pessoal.)
o deslocamento. Nestes casos, normalmente há um relato de história clínica

envolvendo núdo condilar prévio, assim como de um evento no qual houve
muita dor local durante um movimento mandibular. depois da qual cessou o
estalo e iniciou-se a limitação da abertura bucal. Isso ocorre porque o desloca-
mento de disco sem redução muitas vezes é uma condição crônica decorrente do
deslocamento de disco com redução prévio. O que acontece em geral é que, inicial-
mente, há o estalo (pela redução) e, quando ocorre o evento do disco se deslo-
car para uma situação sem redução, há rompimento ou distensão severa dos
ligamentos posteriores (dor), quando cessa o estalo (o disco não volta mais em
posição) e há limitação de movimento (pela dor e pela presença física do disco
na região anterior ao côndilo, impedindo sua translação). Quando o paciente
puder retornar à função, mas com o disco definitivamente deslocado, haverá
contato direto entre as superfícies articulares da fossa mandibular e do côndilo,
podendo acarretar degeneração dos tecidos articulares. Estes eventos todos po-
dem acontecer tanto em movimentos de abertura e fechamento bucal quanto
em lateralidades.
Os deslocamentos de disco são as alterações articulares mais comuns, e o des-
locamento do disco com redução é muito mais comum do que o deslocamento sem
redução. É interessante frisar que o deslocamento com redkflio não evolui para o
deslocamento sem reduçao em todos os casos, podendo estacionar e até mesmo
regredir espontaneamente.
As demais alterações articulares podem ser classüicadas como degenerativas
ou inflamatórias. As alterações degenerativas são aquelas que acarretam altera-
ções morfológicas dos componentes das ATMs, e geralmente decorrem de es-
tresse mecânico associado à inflamação. As alterações inflamatórias ocorrem
normalmente em função de estresse mecânico ou por causas sistémicas (como
as artrites degenerativa e reumatoide, por exemplo).
As artrit es, que acometem as articulações do corpo todo também podem
atingir as ATMs e promover um quadro inflamatório que causa, por sua vez,
uma degeneração das superfícies articulares denominada de artrose (Figuras 9.3
e 9.4). As artrites normalmente têm origem sistémica e podem afetar as ATMs
Caplwlo 9 ETIOLOGlA OAS DtSFUNÇÕES TEMPOROl\1ANDIBULARES
• 129
Figura 9.3 Tomografia CO"l)utadorizada, em corte sagital, mostrando o côndilo direito de uma paciente, a qual
apresenta degeneração artCUlar compatfvel com artrose. Observe o aplainamento da região anterossuperior do
côndilo. {Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 9A Tomografia computadorizada da mesma paáente, agora em nonna frontal, na qual pode ser observada
a degeneração do côndilo oireito, mais nítida quando em comparação com o lado esquerdo, menos afetado. Ob-
serve a irregularidade da superflcie articular (parte superior do côndilo) do lado direito. (Fonte: arquivo pessoal.)
diretamente. Há também casos, bem mais raros, de artrite infecciosa e outros,

mais comuns, de artrite local causad!a por trauma mecânico.
Outra alteração degenerativa, mais difícil de ser observada, é a perfuração de
disco. Pacientes que apertam ou rangem os dentes com muita frequência e por
longos períodos podem apresentar adesão do disco às superfícies articulares, que
geralmente se manifesta pela dificuldade em abrir a boca pela manhã. Nestes ca-
sos, depois de algum esforço, o paciente consegue abrir. O que aconteceu então?
O disco havia se aderido às superfícies articulares e, com a abertura bucal, parte da
cartilagem do disco fica presa às superfícies articulares e vice-versa. Com a conti-
nuidade desse processo, o disco eas cartilagens vão diminuindo de espessura até a
perfuração do disco. Então, mesmo sem deslocamento, passaahaverconitato dire-
to das superfícies ósseas do côndilo e ,da fossa, levando à degeneração articular.
Nos casos de degeneração articular, com o contato direto das superfícies ar-
ticulares, aumenta muito o atrito durante a função mandibular e as superfícies
ósseas começam a liberar pequenos fragmentos de osso, espículas ósseas, que
ficam dispersas no liquido sinovial. Isto acarretará dois problemas: exacerbação
do processo inflamatório e conseqULente aumento da degeneração, formando
um ciclo vicioso, e ruído similar à areia raspando, chamado de crepitação.
Os quadros inflamatórios agudos envolvendo as ATMs podem ser algumas
manifestações de artrite. A dor retrodiscal (dor na região posterior da ATM,
na zona bilaminar, que é ricamente inervada e vascularizada), a capsulite (in-
flamação da cápsula) e a sinovite (inflamação da sinóvia) são exemplos destas
manifestações inflamatórias. Estes quadros são normalmente ocasionados por
traumas mecânicos, como acidentes automobilísticos, traumatismos locais e
outros; mas também podem ser causados por alterações oclusais, como a perda
de dimensão vertical em pacientes mais suscetíveis.
A Figura 9.5 resume as causas e os mecanismos de desenvolvimento mais
comuns das alterações das ATMs.
Coplwlo 9 ETIOLOGIA OAS DtSFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
• 131
Hlperatividade
muscular
Trauma
macênioo
Contato direto das

superfícies articulares
CARACTERES
INDIVIDUAIS
Inflamação
Dor articular articular
crônica
I
Degeneração
articular
Dor na cabeça
Espículas ósseas
no líquido sinovial
Figura 9.5 O esquema resume algumas das causas mais comun.s da.s alterações intr&--articulare!> das ATMs. 01:r
serve que a hiperatMdade muscular é colocada aqui como agente causal {os agentes causais estão em caixas de
texto marrons) do deslocamento de disco com redução (as alterações de posição de disco estão em cabras de texto
vennelhas). A hiperatividade muscular apresenta ainda como fatores etiológicos todos aquelesem caixas de texto
verde-esouras da Figura 9.f, demonstrando a correlação entre a etiologia das alterações musculares e articulares
em OTM. Da mesma forma que na Figura 9.1, também os caracteres Individuais são detenninantes na evolução ou
não das alterações em v.irios pontos do processo: deles depende, por exemplo, se a hiperatividade muscular vai
causar ou não deslocamento com redução {que gera o estalo, ruído articular do tipo click) e se este vai evoluir ou
não para deslocamento sem reduçiío. Na ocorrfncia de deslocamento de disco sem redução, vai ocorrer um desdo-
bramento intra-articular {caixas de texto de cor rosa) definido pelo contato direto das superflcies artkulares, que
pode evoluir para inflamação articular {que pode aumentar o contato direto das supe.rfldes articulares) e causar
degeneração articular. Tanto a degeneração quanto a inffamaçiío articular podem causar dor articular, que pode
evoluir para dorcrOnica, causando os sintomas (em caixas de texto roxas) como dor no ouvido, dor na ca~eça e dor
na face, na dependência dos caracteres individuais (cuja influência vai indicada pelas setas vennelhas). A dege-
neração a·rticular pode levar à formação de esplculas ósseas no 1/quido sinovial, respons.iveis pelo ruído similar ao
barulho de areia raspando {crepitação). São fatores etiológicos comuns (caixas de texto marrons) também os trau-
mas mecctnicos, as infecções e as doenças sist~mlcas (como a artrite), os quais podem causar inflamação articular
diretamente. {Fonte: arquivo pessoal.)
Correlações entre alterações musculares e articulares
Como pode ser depreendido do que foi descrito anteriormente, as alterações

musculares e articulares não ocorrem isoladamente, de modo estanque. Há
grande (mas não obrigatória) correlação entre as alterações musculares e arti-
culares, bem como vários fatores causais são comuns a ambas as alterações. As
disfunções podem ocorrer também de modo sobreposto, com alterações mus-
culares causando sintomas juntamente com alterações articulares.
As DTMs ocorrem, deste modo, em um processo contínuo, com diversas
possibilidades de evolução e remissão, muitas vezes repleto de picos de exacer-
bação e momentos de total ausência dos sinais e sintomas. Isso ocorre em parte
pela natureza intermitente de alguns fatores causais. Indivíduos que apresen-
tam bruxismo, por exemplo, podem ter mais episódios de apertamento dental
em um dado momento e menos em outras ocasiões de sua vida. A modificação
ocasional de fatores psicossociais relacionados com o paciente também pode
explicar parte dos episódios de exacerbação e remissão, como é o caso de mo-
mentos de grande estresse emocional, nos quais podem ocorrer períodos de
exacerbação da sintomatologia. Assim, para uma mesma intensidade do bru-
xismo, por exemplo, um mesmo indivíduo pode responder com mais ou menos
sintomatologia.
Associado à flutuação da sintomatologia, considerem-se também as diferen-
tes respostas de indivíduos diferentes diante de um mesmo estímulo. Indiví-
duos diferentes podem apresentar evoluções totalmente distintas frente a um
mesmo agente causal (como um trauma mecânico, por exemplo), um podendo
apresentar dor muscular e posterior envolvimento articular, enquanto outro
sequer relata dor muscular.
Esta individualidade de desenvolvimento da DTM é que torna fundamental
que o profissional conheça o seu paciente, faça exames minuciosos para detec-
tar as alterações presentes e possa traçar um plano de gerenciamento adequado
para cada indivíduo, como será discutido nos capítulos seguintes.
Cap(w/o9 ETIOLOGIA DAS DtSFUNÇÕESTEMPOROMANOIBULARES • 133
PARA LER MAIS
Carlsson GE. Criticai review of some dogmas in prosthodontics. J Prosthodont Res. 2009; 53(1):
3·10.
Carlsson GE. Some dogmas related to prosthodontics, temporomandibular disorders and occlusion.
Acta Odontol Scand, 2010; 68: 313-22.
Manfredini D. Current concepts on temporomandibular disorders. London: Quintessence Pu-
blishing, 2010. p. 171-301.
Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. Rio de Janeiro: Elsevier,
2008. p. 105-31.
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t1215•·t r
EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS

À OCLUSÃO
Leonardo Marchini
Célia Marisa Rizzatti-Barbosa
INTRODUÇÃO
Como já foi discutido no Capítulo l, é muito importante que o cirurgião-dentista

esteja atento aos parâmetros oclusais do paciente para a realização de tratamen-
tos odontológicos que tragam conforto e estética adequados e sejam também du-
radouros.
Assim, é necessária urna avaliação abrangente do paciente, que permita
identificar alterações indicativas de modificações no funcionamento adequado
do sistema mastigatório. De um modo bastante simplificado, podem ser obser-
vadas alterações visíveis aos olhos do clínico (sinais), mas que não se refletem
em queixas (sintomas) pelos pacientes. Estas alterações, embora nem sempre
causem desconforto ao paciente, podem predispor o seu sistema mastigatório a
sofrer danos, como a perda de estrutura dentária por desgaste (Figura 10.1) ou
por concentração do esforço junto io colo da coroa dental (Figura 10.2), entre
outros. Sempre que o cirurgião-dentista for realizar um tratamento odontoló-
gico e observar alguns sinais clínicos de alteração da função do sistema masti-
135
Figura 10.1 Paciente com desgaste dental muito acentuado provocado por bruxismo de grande intensidade e
longa duração. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10 ..2 Observe as lesões cervicais não cariosas, bastante extensas, do tipo abfração. As abfrações podem
ser causadas pela concentração de esforços junto à união amelocementária, daí alguns autores considerarem-nas
caracter1sticas de sobre-esforço oclusal. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cap(wlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO • 13 7
gatório em pacientes assintomáticos, uma avaliação mais aprofundada das cau-

sas destes sinais deve ser conduzida, utilizando para tanto uma anamnese mais
minuciosa, voltada para a presença de possíveis hábitos parafuncionais (como
o hábito de morder objetos) e alterações do sono (como o hábito de ranger os
dentes durante a noite, ou bruxismo).
Além das alterações que predispõem o sistema mastigatório a sofrer danos,
há situações clínicas sem sintomatologia dolorosa, nas quais o sistema perdeu
parte da sua competência em promover a mastigação adequada dos alimentos
(pela perda de dentes, por exemplo) e precisa ser reabilitado utilizando pró-
teses que lhe restituam o exercício adequado da função mastigatória. Nestes
casos, para promover urna adequada reabilitação, é necessário repor os dentes
de modo a obter uma oclusão estável (Tabela 1.1 no Capítulo 1). Se, além da
perda de elementos dentários, ainda houver a presença de outras anomalias
importantes, como as ligadas às alterações do sono, então o tratamento, além
da etapa restauradora, deve envolver também urna proteção efetiva da denti-
ção artificial contra os efeitos deletérios do bruxismo (conforme foi discutido
no Capítulo 8).
Além destas situações assintornáticas, são também comuns na clínica pa-
cientes que apresentam disfunções temporomandibulares (DTM) com quadros
álgicos de diversas magnitudes (como discutido no Capítulo 9), os quais reque-
rem cuidadoso diagnóstico para o estabelecimento da terapia mais apropriada.
Este capítulo, portanto, tem como objetivo apresentar a maneira como os
pacientes devem ser examinados com vistas à oclusão e às DTMs.
EXAMES DO PACIENTE
São três os exames corriqueiramente realizados para avaliação dos pacientes

em odontologia: o exame clínico, que compreende a arurnmese e o exame físico,
os exames complemenwes utilizando imagens e a análise dos modelos montados em
articulador.
Anamnese
A anamnese é uma entrevista, em geral estruturada por um questionário, du-

rante a qual as queixas do paciente são relatadas. É o momento em que o pro-
fissional investiga a história clínica (médica e odontológica) e os aspectos psi-
cossociais do paciente para buscar dados que contribuam para uma avaliação
abrangente do indivíduo.
Assim, a anamnese deve ser direcionada para cada paciente, tendo em vis-
ta as suas necessidades individuais, embora seja importante abranger do modo
mais completo possível sua história pregressa e atual. É muito importante obter
dados objetivos, que permitam conhecer as características do paciente quanto
à presença ou ausência de patologias frequentes (como diabetes e hipertensão),
uso de medicamentos, hábitos de higiene oral, hábitos parafuncionais frequen-
tes (como roer unhas, morder objetos, mascar chicletes), apertamento, bruxis-
mo; bem como fatores relacionados com a presença de sintomatologia dolorosa
e suas características (intensidade, duração, eventos associados etc.). Assim, para
que alguns dos tópicos importantes não sejam esquecidos, podem ser utilizados
questionários padronizados, disponíveis em diversos formatos.
No entanto a anamnese não deve ser confundida com o preenchimento me-
cânico de um questionário. A anamnese é urna entrevista, ou seja, pressupõe
uma conversa entre o profissional e o paciente. O questionário apenas traz os
dados que fornecem subsídios à discussão mais profunda do caso clínico, em
que o profissional vai investigar o que o paciente relatou e por que, as caracte-
rísticas do que foi relatado, buscando indícios que o auxiliem a compreender os
possíveis fatores envolvidos na sintomatologia relatada. Muitas vezes, inclusi-
ve, quando é feito o exame clínico e novas informações são fornecidas, o profis-
sional pode (e deve, sempre que necessário) voltar a conversar posteriormente
com o paciente sobre o que foi anotado no exame clínico e sobre o que pode ter
contribuído para esses novos achados.
A anamnese deve ser entendida como urna oportunidade impar do profissio-
nal conhecer mais profundamente seu paciente, não só no que diz respeito ao
funcionamento físico do seu organismo, mas também quanto ao seu ambiente
Cap(wlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO • 139
social e postura emocional pertinentes ao contexto em que este paciente se en-

contra inserido; ou até quanto às suas reações frente à sintomatologia dolorosa,
quando presente. Outros aspectos de interesse para o profissional são o nível de
conhecimento do paciente sobre as alterações bucais que o acometem e suas ex-
pectativas em relação ao tratamento, bem como sua disposição para realizá-lo.
Isso porque é pelo conhecimento destes f.atores que o profissional poderá com-
preender e lidar com a receptividade ou não do paciente frente aos dlferentes
tratamentos propostos e, assim, avaliar e escolher melhor entre as alternativas
terapêuticas possíveis para o caso.
Trabalhos recentes têm demonstrado de modo inequívoco a influência da
correlação entre as expectativas do paciente e a relação paciente/profissional no
sucesso da terapia sob o ponto de vista da satisf.ação do paciente (que é o que se
almeja, em última instância). Estes trabalhos têm realçado que as expectativas
do paciente nem sempre são as mesmas do profissional e, deste modo, o que é
sucesso para este pode não ser para aquele, gerando conflitos entre os dois. A
anarnnese é a oportunidade mais adequada para que o profissional possa com-
preender o que o paciente pensa sobre o problema que apresenta e sobre qual
é a opção de tratamento mais apropriada para ele. Em face desta informação,
associada à avaliação que se faz sobre o paciente, o profissional pode explicar-
lhe o que está acontecendo (qual problema ele apresenta), qual será a terapia
mais apropriada, suas possibilidades e limitações, de modo que o paciente possa
ter uma visão mais realista do que ele apresenta e de como será conduzido o
tratamento, minímizando (e muitas vezes eliminando) as possíveis situações
conflituosas futuras. •
Diante do exposto, fica a mensagem de que não se deve subestimar a anam-
nese reduzindo-a ao preenchimento do questionário. Pelo contrário, deve-se
explorar ao máximo esta oportunidade de conhecer melhor o paciente e f.azê-lo
'Ver Barac.tt (2009), BelllnJ (2009) e Matacltlloglou (2010), na8JbUografi• - C•plrulo 10.
compreender melhor o(s) problema(s) que apresenta e as modalidades de tra-

tamento disponíveis.
Exame físico
Os exames físicos do paciente em odontologia podem ser divididos em intrao-

ral (aquele que é reailizado no interior da cavidade oral) e extraoral (aquele que
envolve a avaliação fora do interior da cavidade oral).
Exame físico extraoral
O exame extraoral deve abranger o paciente como um todo e inicia-se no pri-

meiro contato do profissional com o paciente, mesmo que telefônico. O modo
de falar, o raciocínio, a ansiedade e vários outros aspectos começam a ser avalia-
dos pela conversa. O mesmo se estende à inspeção visual, que inclui a avaliação
do paciente quanto a altura, porte físico, aparência, assimetrias, deficiências
motoras, visuais e auditivas; bem como deambulação e controle motor.
Uma avaliação visual mais atenta será realizada na face, procurando por
lesões (Figura 10.3), assimetrias faciais importantes (Figuras 10.4), perdas de
dimensão vertical (Figura 10.5), estética inadequada (Figura 10.6), entre outras
alterações possíveis.
Após a avaliação visual poderá ser realizada a palpação dos músculos da masti ·
gação e das articulações temporomandibulares (ATMs) para verificara presença
de condições inflamatórias sintomáticas nessas estruturas. Esse é um exame re-
alizado principalmente quando há relato de sintomatologia dolorosa que pode
estar relacionado com DTM, como dor na cabeça, no ouvido ou na face (como
foi discutido no Capítulo 9). Os músculos mastigatórios que são palpados por
viaextraoral são o temporal (Figura 10.7) eo masseter (Figuras 10.8 e 10.9), que
normalmente são bons indicadores de situação inflamatória muscular, quando
presente. A palpação das ATMs (Figura 10.10) é bom indicativo da presença de
inflamação articular, mas também pode auxiliar na avaliação da movimentação
condilar, que pode ser percebida mantendo-se o dedo levemente pressionado
Capitulo 10 EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO
• 141
Figura 10.3 Exame dfn ico extraoral: lesão cutânea diagnosticada durante exame de rotina e que foi identificada
como um carcinoma de pele. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.4 Exame cUnicoextraoral: observe a tumefação do lado direito da paciente causando uma assimetria
fadai. {Fonte: arquivo pessoal.)
142 • OCLUSÃO DENTÁRIA - PRl:NCÍPIOS E PRÁTICA CLÍNICA
Figura 1 O.S Exame dfnico extraoral: obs-erve a perda de OVO causando .a aproximação do mento com a ponta do
nariz., dimin uindo o terço inferior da fac-e e p romovendo uma caracterfstica estética inadequada. (Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 10.6 Exame clinico exrraoral: aparência estética prejudicada pela ausência de dentes. (Fonte: arquivo pes~
soai.)
Capitulo 10 EXAMES 00 PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO
• 143
Figura 10.7 Exame clinico extraoral. Palpação muscular: palpação do feixe anterior do m6sculo temporal. Pode
ser feita também a palpação dos feixes médios e posteriores. A palpação deve ser feita em ambos os lados sepa-
radamente. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1 0.8 Exame clfnico extraoral. Pal,pação muscular: palpação da inserção do masseter junto ao arc,o zigomá·
tico. A palpação deve ser feita em ambos os lados separadamente. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.9 Exame dfnico extraoral. Palpação m uscular: palpação da inserção do masseter junto ao ~ngulo da
mandlbula. A palpação deve ser feita em ambos os lados separadamente. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.10 Exame clínicoextraoral. Palpação anicular.: palpação da ATM, que pode ser feita com a boca aberta e
com a boca fechada. A palpação deve ser feita em ambos os lados separadamente. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cap(wlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO 8 145
sobre a ATM enquanto o paciente realiza movimentos mandibulares (de aber-

tura, lateralidade e protrusão, principalmente).
A realização de movimentos mandibulares pode sinalizar desvios durante
o movimento (ver Vídeo 10.1 no Odonto !CONSULT ), e ainda permite de-
tectar a presença de ruídos articulares (estalos e crepitações) e, principalmente,
admite avaliar as limitações do movimento mandibular (Figura 10.11).
Exame físico intraoral
O exame físico intraoral deve iniciar-se pelos tecidos moles da cavidade oral,
em toda a sua extensão. Devem ser investigados os lábios, em suas porções in-
terna (mucosa labial) e externa (vermelhão dos lábios), a mucosa jugal em toda
a sua extensão, a mucosa de recobrimento dos rebordos alveolares, o assoalho da
Figura 10.11 Exame clfnico extraoral: avaliação da amplitude da abertura bucal. O caso que ilustra esta figura é
da mesma paciente das Figuras 93, 9.4 e 10.39, a qual apresenta um quadro de artrose nas ATMs e tem, em decor-
rência disso, uma limitação de abertura. (Fonte: arquivo pessoal.)
boca e a lmgua (dorso, ventre e laterais), inclusive solicitando ao paciente que a

protrua para sua melhor avaliação (Figura 10.12). Esta checagem é importante
não só para descartar a presença de lesões da mucosa, o que pode auxiliar no
diagnóstico precoce de cãncer (uma obrigação ao examinarmos todo paciente,
como profissionais da saúde), mas também alterações que indiquem ou refor-
cem a presença de fatores etiológicos de problemas oclusais, como o bruxismo
(Figuras 10.13 e 10.14).
Após a investigação cuidadosa dos tecidos moles devemos avaliar os dentes
e o periodonto com o mesmo cuidado. Cada elemento dental deve ser inspe-
cionado quanto a integridade de sua coroa, possíveis desgastes (Figura 10.15),
abfrações (Figura 10.16), fraturas de dentes ou restaurações e presença de cá-
ries, entre outras alterações. Se necessário, podem ser realizadas radiografias
que complementem a análise clinica, como será discutido no item seguinte. O
Figura 10.12 Exame dlfnico intraoral: todo exame clínico deve ser o mais abrangente po.ssfvel. Assim, ao fazer o
exame intrabucal, é importante realizar uma avaliação de toda a mucosa de revestimento bucal, incluindo a língua,
os rebordos alveolares.. as mucosas jugal e labial, bem como os palatos duro e mole. (Fonte: arquivo pessoal.)
Coplwlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO
• 147
Figura 10.13 Exame clfnico intraoral: aspectos indicativos de bruxismo em tecidos moles, como a lfngua eden-
tada (marcada pelos dentes), como indicado com as set.as amarelas; e em tecidos duros, como os desgastes dos
dentes indicados pelos círculos amarelos. Além destes sinais, a anamnese com relato de ranger os dentes durante
o sono (normalmente relatado pelo[a) parceiro[aD permite a identifi,ação clínica do bruxismo do sono. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura 10.14 Exame dfnico intraoral: outro aspecto indicativo de bruxismo na mucosa, agora jugal: a linha alba,
sinal de hiperqueratinização na região compatível com o plano oclusal, causada pelo movimento dos dentes
inferiores durante o sono. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.15 Exame clínico intraoral: desgaste acentuado, causando diminuição da altura das coroas, em pacien-
te com brwdsmo severo. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.16 Exame clfnico intraoral: abfrações (circundadas em amarelo), que a literatura correlaciona com a
concentração de esforços junto ao colo do dente. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cap(Wlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM V15TAS À OCLUSÃO 8 149
pe:riodonto também deve ser cuic!a,dosamente avaliado, verificando-se a inte-

gridade dos tecidos mediante sondagem e radiografias, se necessárias.
Além disso, é c.l;u-o, torna-se imperioso avaliar, com vistas à oclusão, o en-
grenamento dos dentes em posição maxilomandibular cêntrica (Figura 10.17),
e como ocorrem os movimentos mandibulares excursivos (Figuras 10.18 e
10.19), comparando-os com os padrões iniciais de cada esquema oclusal, con-
forme abordado anteriormente (Figuras 4.4. a 4.12 do Capítulo 4).
Exames complementares por imagem
As radiografias são os exames complementares por meio de imagens usualmen-

te ,empregados na odontologia e são excelentes auxiliares para o diagnóstico da
oclusão. As radiografias mais comuns são a periapical (Figura 10.20), seguida da
transcraniana panorâmica (Figuras 10.21 e 10.22) e, para os casos de DTM, as
transcranianas deATM (Figuras 10.23 a 10.28).
Figura 10.17 Exame clínico intraoral: avaliação do engrenamento dos dentes em cêntrica. Verificar se não h~ inva-
sões do pia no oclusal, com alteração das curvas anteroposterior e laterolateraL (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1O.18 Exame clínico intraoral: avaliação da lateralidade esquerda. Observe que, neste caso, ao contr~rio do
que ocorre na Figura 4.6, não há contato somente do canino, mas guia em grupo, provavelmente motivada pelo
desgaste dos caninos. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 1O.19 Exame clínico intraoral: avaliação da lateralidade esquerda. Observe que, neste caso, ao contr~rio do
que ocorre na Figura 4.5, não há contato somente do canino, mas guia em grupo, provavelmente motivada pelo
desgaste dos caninos. (Fon1e: arquivo pessoal.)
Capitulo 10 EXAMES 00 PACIENTE COM VISTPS À OCLUSÃO
• 151
Figura 10..20 Exames complementares: radiografia periapical da paciente da F"tgur.; 10.4 mostrando a raiz resi-
dual e a lesão periapical a ela associada, respon~veis pela tumefação apresentada na Figura 10.4. {Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 10.21 Exames complementares: radiografia transcraniana panoramica do paciente da Figura 10.12. Ara-
diogra1ia transcraniana panoramica, como o próprio nome j.i indica, permite uma a•Jaliação panorâmica dos te-
cidos duros relacionados com a cavidade oral, principalmente dentes e estruturas ósseas anexas. Avaliações mais
detalhadas dos dentes exig!m radiogra1ias periapicais. NÃO é uma radiografia adequada para avaliação das ATMs.
{Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.22 Exames complementares: radiografia transaaniana panoramica de uma paciente que nos procurou
com queixa de estalo l'.inico, dor e limitação de movimento, mas apresentava uma recidfva de adenocarclnoma na
região de angulo da mandíbula (setta amarela - observe a extensão da lesão para distal), de tamanha extensão que
separou os processos condilar e coronoide do restante da mandfbula (o que promoveu o estalo, a dor e a limitação
de movimento). (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.23 Exames complementares: radiografia transcraniana de ATM, lado esquerdo e boca fechada, dopa-
ciente da Figura 1O.12, que apresenta condições articulares normais: Em C.. o côndilo, e em FM, a fossa mandibular.
• 153
Figura 10.24 Exames complementares: radiografia transcraniana de ATM, lado esquerdo e boca aberta, dopa-
ciente da Figura 10.23, qu e apresenta condições articulares normais.. Em(, o côndilo, e em FM, a fossa mandibu-
lar. Veja que o côndilo se anteriorizou em relação à Figura 10.23, percorrendo o tubérculo articular (TA). (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura 10.25 Exames complementares: radiografia transcraniana de ATM, lado direito e boca fechada, do pacien-
te das figuras anteriores. Em C, o côndilo, e em FM, a fossa mandibular. Observe a presença de um osteófito na
região anterior do côndilo (0). (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.26 Exames complementares: radiografia transaaniana de ATM, lado direito e boca aberta, do paciente
das figuras anteriores. Em(, o cônd11o,eem FM, a fossa mandibular. Veja que o côndilo se anteriorizou em relação
à Figura 10.25, ultrapassando o tubérculo articular (TA). (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.27 Exames complementares: radiografia transcraniana de ATM, lado esquerdo e boca aberta, dopa-
ciente da Figura 10.22, que apresentava o adenoc.arcinoma do lado direito. Em C., o côndilo, e em FM, a fossa
mandibular. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.28 Exames complementares: radiografia transaaniana de ATM, lado direito e boca aberta, do paciente
da Figura 1027. Em FM, é possível ver o contorno da fossa mandibular, mas o côndilo não aparece, por ter sido
deslocado pelo tumor. {Fonte: arquivo pessoal.)
Outros exames de imagem mais sofisticados também podem auxiliar na

avaliação de desarranjos internos da ATM como as disfunções intra-articula-
res. Nesses casos, as tomografias computadorizadas (Figura 10.29) são excelen-
tes para avaliação de estruturas ósseas, e as ressonâncias magnéticas (Figura
10.30), para avaliação de alterações dos tecidos moles (principalmente do dis-
co articular).
É importante ressaltar que exames complementares dispendiosos (como os
de imagens mais elaboradas) não precisam ser solicitados, a menos que sejam
extremamente necessários para o diagnóstico, fato que não é comum em DTMs,
nas quais o diagnóstico é normalmente clínico. Assim, imagens só devem ser
solicitadas se houver uma necessidade muito clara de uso.
Um breve parêntese: protocolos de pesquisa clínica em DTM
É interessante observar também que há protocolos de avaliação para o paciente

com DTM para utilização em pesquisas clínicas, que envolvem anamnese e exa-
Figura 10.29 Exames complementares: tomografia computadorizada das ATMs, em corte frontal, da paciente da
Figura 10.11. A degeneração articular causada pela anrose é visível em ambos os côndilos, pela alteração morfo-
lógica. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.30 Exames complementares: ressonancia magnética de ATM. Em DA, o disco anicular; em e, o côndilo
e em PTL, os feixes superior e inferior do músculo pterigóideo lateral. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cap(wlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM Vl5TAS À OCLUSÃO • 157
me clínico voltados para DTM, e que podem fornecer úteis subsídios também
para a atividade do clínico. Entre estes ressaltamos o índice de Helkimo e, mais
recentemente, o Researclt Diagnostic Criteria for Temporo Mandibular Disorders _
http://www.rdc-trndinternational.org (RDC/TMD).
Modelos de est1udo montados em articulador
Os modelos montados em articulador são bastante úteis como auxiliares do

diagnóstico da oclusão. Usualmente os modelos de estudo são utilizados no
planejamento e na elaboração de planos de tratamento de reabilitações por
próteses. Nestes casos, devem ser montados na posição atual de máxima inter-
cuspidação (MI) ou na posição de máxima intercuspidação que virá a ser ob-
tida após a reabilitação (relação central [RC] em dimensão vertical de oclusão
[DVO ]). Na descrição deste capítulo, os modelos serão montados para estudo da
oclusão de paciente totalmente dentado que pode ser portador de DTM. Nesse
caso, será utilizada a posição de RC para o registro da relação maxilomandibular
para permitir também a visualização do movimento de RC para oclusão central
(OC) (também chamada de máxima intercuspidação).
A montagem dos modelos de estudo em articulador pressupõe, obviamen-
te, a obtenção de modelos a partir de bons moldes de alginato (Figuras 10.31
e 10.32). Os moldes devem ser desinfetados em solução de hipoclorito a 2°/o
durante 10 minutos, lavados e preenchidos com gesso tipo IV para a obtenção
dos modelos (Figura 10.33).
Para montagem do modelo superior utiliza-se o arco facial quando o articu-
lador for semi ou totalmente ajustável. Entretanto existem articuladores dota-
dos de mesas de montagem que dispensam o uso deste aparelho e desta etapa
clínica, sem grandes inconvenientes para o diagnóstico oclusal.
A forquilha do arco facial pode ser recoberta com cera 7 (Figura 10.34), para
permitir a marcação das incisais e pontas de cúspides do modelo superior (Fi-
guras 10.35 e 10.36), para posterior posicionamento na boca do paciente (Figura
10.37). Observe que o paciente deve segurar aforquilha, e não mordê-la. O arco é en-
tão posicionado na face do paciente (va-Vuleo 10.2 no Odonto CONSULT ), !
Figura 10.31 Molde superior em alginato. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.32 Molde inferior em alginato. (Fonte: arquivo pessoal.)

Capitulo 10 EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO
• 159
Figura 10.33 Modelos obtidos em gesso tipo lV (porção útil} e comum {corpo). (Fonte: arquivo pessoal.}
Figura 10.34 Forquilha do arco facial revestida com uma lamina de cera 7 dobrada e recortada. {Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 10.35 Com o modelo superior hidratado e a cera plastificada previamente em chama de lamparina, mar-
cam-se as incisais e pontas de cúspide na cera., obtendo a estabilização sem básculas do modelo superior. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura 10.36 Marcações obtidas pelo procedimento descrito na figura anterior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cap/Wlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM V15TAS À OCLUSÃO 8 161
Figura 10.37 Forquilha posicionada na boca do paciente, que deve se,gur.i-la como indicado, e NÃO mordê-la.
e finalizando no posicionamento demonstrado na Figura 10.38. Depois de ajus-

tar a guia condilar do articulador para 30° (Figura 10.39), conforme instrução
do fabricante, o arco facial é posicionado no articulador (Figura 10.40) e o mo-
delo superior, sobre a forquilha (Figura 10.41). Então se utiliza gesso para unir
o modelo à plataforma de montagem do articulador. Com o registro de relação
central (obtido por registro em cera 7 mediante manipulação mandibular, sem
contato direto entre os dentes antagonistas) (Figura 10.42), o modelo inferior
será posicionado ocluindo sobre o modelo superior já montado, com o articula-
dor invertido, para permitir sua fixação na respectiva plataforma de montagem
do articulador (Figura 10.43).
Com o modelo inferior fixado no articulador, este pode ter suas guias e ân-
gulos ajustados para uma média de valor de guia condilar (30°) e de ângulo de
Bennett (15°), para os quais a literatura mais recente tem anotado resultados
similares àqueles obtidos com a individualização. 2
'Ver Carlssoo (2010) em Par• ltr mtús.

Figura 10.38 Arco facial posicionado no paciente mediante o procedimento (ver Vuleo 10.1 no
Odonto J CONSULT ).(Fonte:arquivo pessoal.)
Figura 1039 O ajuste da guia condilar em 300 para montagem do arco facial no articulador, conforme preconiza·
do pelo fabricante. {Fonte: arquivo pessoal.)
• 163
Figura 10AO Arco facial montado no articulador. Todo!os parafusos do arco devem ser apertados e a haste hori-
zontal do arco deve tocar o ramo superior do articulador. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10A1 Modelo superior posicionado sobre a forquilha. Não deve haver báscula do modelo, e o gesso deve
ser depositado sobre o corpo do modelo para unHo à i:,laca de montagem do ramo superior do articulador. (Fon-
te: arquivo pessoal.)
Figura 10.4.2 Registro de RC mediante manipulação da mandíbula, sem contato dentArio direto. (Fonte: arquivo
pessoal.)
Figura 10.43 Montagem do modelo inferior sobre o registro de RC posicionado sobre o modelo superior, com o
articulador invenido. Com o pino guia incisai em zero (ramos superior e inferior do articu lador paralelos entre si),
o modelo in ferior é unido à plataforma de montagem do ramo inferior ao articulador. (Fonte: arquivo pessoal.)
Se optarmos pela individualização dos ângulos do articulador, então devem

ser feitos registros em cera 7 das lateralidades esquerda (Figura 10.44) e direita
(Figura 10.52).
Na sequência, colocamos os modelos montados no articulador na mesma
posição obtida pelo registro (neste caso, a lateralidade esquerda) (Figura 10.45).
Ocorrerá a movimentação do dispositivo condilar· correspondente ao movi-
mento, ou seja, o côndilo de balanceio (lado oposto ao movimento, neste caso o
lado direito) vai para baixo, para frente e para medial (Figura 10.46), seguindo
a inclinação da guia condilar do paciente. Então encostamos a parede superior
da caixa condilar no dispositivo condilar (Figura 10.47) e anotamos o ângulo da
guia condilar encontrado (Figura 10.48).
Da mesma forma, encostamos a aleta interna da caixa condilar no dispo-
sitivo condilar para a individualização do ângulo de Bennett (Figuras 10.49 e
10.50) e anotamos o ãngulo encontrado (Figura 10.51).
O procedimento é repetido para o lado oposto, ou seja, lateralidade direita e
guias do lado esquerdo (Figuras 10.52 a 10.55). Desse modo, se obtêm os mode-
los montados em articulador semiajustável individualizado (Figura 10.56) para
análise da oclusão.
Figura 10A4 Registro de lateralidade esquerda. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 10A5 Posicionamento dos modelos em lateralidade esquerda no articulador, usando o registro obtido na
figura anterior. Dessa fonna, os dispositivos condilares do articulador vão reproduzir o movimento de lateralidade
e, desse modo, o dispositivo condilar de balanceio (direito) vai se posicionar para baixo, para frente e para medial.
Figura 10A6 O dispositivo condilar direito posicionado 1para baixo, na posi~o de lateralidade esquerda. Observe
que a guia c:ondilar (teto da cavidade) não toca o côndilo. (Fonte: arquivo pessoal.)
Caplwlo 10 EXAMES DO PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO
• 167
Figura 10.47 O teto é abaixado até tocar suavemente o disp ositivo condilar, marcando assjm o quanto este se
movimentou para baixo e p ara frente. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10A8 A inclinação d eixada pelo teto na marcação da guia condilar é registrada individualizando o angulo
da guia condilar deste lad o (direito). (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.49 O dispositivo condilar direito movimenta-se para medial na lateralidade esquerda. Observe que a
parede medial da cavidade articular não toca o dispositivo condilar. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.50 A parede medial é levada a encostar-se no dispositivo condilar, marcando assim o quanto este se
movimentou para medial. (Fonte: arquivo pessoal.)
Coplwlo 10 EXAMES 00 PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO
• 169
Figura 10.51 A inclinação definida pela parede medial é regis.trada como sendo o angulo de Bennen individuali-
zado para este lado (direito). (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.52 Registro da lateralidade direita. {Fonte: arquivo pessoal.}

Figura 10.53 Transferência do registro de lateralidade direita para o articulador. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 10.54 Registro do 3ngulo da guia condilar do lado esquerdo, feito a partir da lateralidade direita. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Capitulo 10 EXAMES 00 PACIENTE COM VISTAS À OCLUSÃO
• 171
Figura 10.55 Registro do angulo de Bennett do lado esquerdo, feito com a lateralidade direita. (Fonte: arquivo
pessoal.)
Rgura 10.56 Modelos montados em articulador semiajustável, do tipo ARCON, com os angulos devidamente
individualizados (Fonte: arquivo pessoal.)
172 8 OCLUSÃO DENTÁRIA- PRINCÍPIOS EPRÁTICA CLÍNICA
Um breve parêntese: diagnóstico diferencial
Na opinião dos autores, sempre que o paciente apresentar sintomas de DTM

que envolvam áreas distintas daquelas de atuação do cirurgião-dentista, como
as frequentes queixas de dor de ouvido e de cabeça, é importante solicitar a ava-
liação de profissionais das áreas correspondentes (otorrinolaringologista e neu-
rologista, respectivamente), para que se possa avaliar se há comprometimento
de outras estruturas e sistemas (auditivo, nervoso, vascular etc.) confundindo
a sintomatologia, mesmo que sinais de DTM estejam presentes. Dessa forma,
o cirurgião-dentista cumpre o seu papel mais amplo de preservar a integridade
física do seu paciente, de modo mais abrangente, como membro da equipe de
saúde, além de se prevenir contra a ocorrência de erros graves de diagnóstico.
PARA LER MAIS
~D~~M~do~-=~fu:~M~~~-~
das disfunções temporomandibulares e da dor ororacial São Paulo: Quintessence, 2005. p. U3·
60.
Carlsson GE. Some dogmas related to prosthodontics, temporomandibular disorders and occlusion.
Acta Odontol Scand. 2010; 68:313·322.
Gray RJM. Davies SJ, Quayle M A clinicai guide to temporomandibular disorders. London: BD}
B,oks, 1997. p. 9-25.
Maniredini D. Current concepts on temporomandibular disorders. London: Quintessence Pu-
blishing, 2010. p. 171-301.
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
Leonardo Marchini
Vicente de Paula Prisco da Cunha
INTRODUÇÃO
Considerando que a etiologia das disfunções temporomandibulares (DTM)

é ainda motivo de debate, como foi discutido no Capítulo 9, fica claro que os
tratamentos têm enorme variação, dependendo da forma como cada autor in-
terpreta as possíveis causas da DTM. A falta de consenso sobre o assunto e a
profusão de terapias possíveis normalmente causam confusão para o estudante
de odontologia e muitas vezes até para o profissional que já exerce a atividade
dínir;i. F.stP. t;ilvP.7. SPja o motivo pelo qu;il 11m i,-;inclP. número de profission;iis
não atende pacientes portadores de DTM em seus consultórios, embora a maior
parte destes casos esteja dentro do âmbito de atuação do clínico geral.
A falta de consenso para o tratamento dos pacientes portadores de DTM
deve-se a vários fatores, mas o principal é a ausência de trabalhos clínicos com
metodologia apropriada para avaliação das medidas terapêuticas disponíveis,
comparando-as entre si e com o não tratamento (grupo controle), de preferên-
cia durante longos períodos de tempo. No entanto, esta tem sido uma preocu-
173
pação dos pesquisadores recentemente e algumas questões já foram esclareci·

das. Desse modo, é possível ao menos apontar alguns dos tratamentos que têm
apresentado bons resultados de acordo com a literatura atual.
Como princípio fundamental (antigo, mas consagrado também nos traba·
lhos mais recentes), preferência deve ser dada a tratamentos reversíveis, não
invasivos e de menor custo, os quais têm demonstrado excelentes resultados
emDTM.
É relevante também ressaltar a importãncia de conhecer apropriadamente
não só as alterações mais frequentemente encontradas sob a denominação co·
mum de DTM, mas também o paciente que as possui, seu contexto psicossocial
e acompanhar atentamente suas reações frente ao tratamento instituído.
Embora grande parte das DTMs possa ser tratada de maneira similar, como
será discutido a seguir, é necessário muitas vezes alterar condutas em face de
alterações específicas ou de condições individuais de cada paciente.
TRATAMENTOS PARA AS ALTERAÇÕES MUSCULARES
Os pacientes cuja sintomatologia é principalmente muscular formam a maio·

ria dos casos de DTM que se apresentam ao clínico, sendo normalmente diag·
nosticados mediante a realização dos exames descritos no Capítulo 10. Nestes
casos, além dos relatos colhidos na anamnese, as palpações muscular e articular
normalmente exercem um papel importante. Em casos de DTM com prepon·
derãncia de sintomatologia muscular, normalmente há palpação muscular po·
sitiva e articular negativa. Cuidado deve ser tomado nos casos em que há ruido
articular, o qual deve ser avaliado ctúdadosamente para identificação da origem
do ruido e qual sua participação no quadro álgico.
Uma vez refutadas outras hipóteses para a sintomatologia do paciente e
diagnosticada a DTM, cabe ressaltar que o passo mais importante a seguir é es·
clarecer o paciente sobre o diagnóstico, sua natureza benigna e a viabilidade de
condutas terapêuticas simples que poderão retorná·lo à condição de saúde. Se
houver algo que o paciente possa fazer para auxiliar no controle das causas da
DTM (cessar hábitos parafuncionais, diminuir o estresse emocional, entre ou·
Cap(W/o II lRATAMENlOOAS OISFUNÇÕESTEMPOROMANOIBULARES 8 175
tros), ele deve ser alertado para buscar fazê-lo. Somente esta orientação já traz
efeitos benéficos, como a diminuição da sintomatologia, para muitos pacientes.
Portanto deve sempre ser feita pelo profissional.
Uma vez diagnosticada a principal alteração presente (dor muscular), a
sua causa deve ser investigada (Figura 9.1). Se decorrente de uma inflamação
muscular causada por trauma mecánico, então apenas o controle da dor e da
inflamação é suficiente. No entanto, se a inflamação muscular for decorrente
de hiperatividade muscular, então o tratamento pode voltar-se para o controle
das causas da hiperatividade muscular (que será avaliada mediante anamnese e
exame clínico).
Meios terapêuticos de controle da inflamação muscular em quadros

agudos
Considerando, no entanto, que a dor muscular é geralmente promovida pela

inflamação muscular, o controle da sintomatologia aguda pode ser geralmen-
te obtido por meios terapêuticos de controle da inflamação muscular, como:
medicamentos, terapia com calor, massagem da musculatura e estiramento
muscular.
Os medicamentos, nos casos de DTM de origem muscular, podem ser asso-
ciações de anti-inflamatórios, analgésicos e relaxantes musculares. Uma vez
associados, atuam melhor no controle da dor e também nos casos nos quais a
hlperatividade muscular também está envolvida. O medicamento TandriJax•
é um exemplo de associação desse tipo: reúne paracetamol (analgésico), cariso-
prodol (relaxante muscular), diclofenaco sódico (anti-inflamatório) e cafeína
(diminui o sono causado pelo carisoprodol e também potencializa o efeito anal-
gésico do paracetamol). São outros medicamentos no mercado nacional: Dori-
lax* (carisoprodol, paracetamol e cafeina) e Dorflex• (dipirona sódica, cafeína
e orfenadrina). São drogas de uso oral, na posologia usual de três vezes ao dia (8
em 8 horas), por cinco ou sete dias.
Os principais problemas com o uso de medicamentos são: o fato de não agi-
rem (na maior parte das vezes) na causa primária, que gerou a inflamação; os
possíveis efeitos colaterais; o fato de alguns pacientes poderem apresentar rea-

ções de hipersensibilidade a um ou mais componentes da fórmula; bem como
o efeito não duradouro dos fármacos (o que pode ser um inconveniente, na
dependência das causas da sintomatologia). No entanto, os medicamentos são
uma boa alternativa terapêutica em casos agudos. Em casos crônicos, o uso con-
tínuo de medicamentos pode levar a efeitos colaterais graves.
A terapia wm calor também obtém resultados satisfatórios na redução da sin-
tomatologia. Embora não atue na causa da alteração (na maior parte das vezes)
e não tenha efeito duradouro, não tem os inconvenientes efeitos colaterais dos
medicamentos nem o risco de intolerância toxicológica. Desse modo, é uma
alternativa adequada para casos agudos nos quais não podemos atuar de outra
forma (em pacientes com restrições a medicamentos, por exemplo). Podem
também ser utilizados juntamente com outras formas de terapia (medicamen-
tos, massagens), potencializando seus efeitos.
Normalmente, a terapia é feita com bolsa de água quente enrolada em uma
toalha de rosto, que deve ser utilizada sobre a musculatura afetada, na região de
masseter e/ou temporal, por pelo menos 15 minutos, duas ou três vezes ao dia,
dependendo da intensidade da dor.
A massagem da mu.scKlatura afetada também propicia diminuição da inflama-
ção muscular, promovendo aumento do fluxo sanguíneo na região. Pode ser fei-
ta pelo cirurgião-dentista, pelo fisioterapeuta e, na forma mais superficial, pelo
próprio paciente. Da mesma forma que a terapia com calor, também não atua
na causa da alteração (na maior parte das vezes) e não tem efeito duradouro. No
entanto não tem os inconvenientes efeitos colaterais dos medicamentos nem o
risco de intolerãncia toxicológica. Pode ser associada à terapia com calor. bem
como aos medicamentos, potencializando sua ação. Pode ser aplicada repetidas
vezes, ou apenas no tratamento da dor aguda (situação mais comum).
O estiramento mu.scKlar pode ser obtido por manipulação, o que envolve nor-
malmente a abertura da boca, e é uma forma muito eficaz de obter alívio da
sintomatologia muscular. Pode ser realizado pelo cirurgião-dentista ou pelo fi.
sioterapeuta e suas vantagens e desvantagens assemelham-!e àquelas da terapia
com calor e da massagem muscular.
Cap(wlo II lRATAMENTOOAS DISFUNÇÕESTEMPOROMAIDIBULARES 8 177
Existem também outras formas de gerenciar a inflamação muscular, a maio-

ria realizada pelo fisioterapeuta, e que podem obter bons resultados, como es-
timulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), iontoforese, ultrassom, entre
outros.
A Tabela 11.1 resume alguns dos meios mais utilizados pelos cirurgiões-
dentistas para o controle da inflamação muscular em casos de DTM de origem
muscular com sintomatologia aguda. Alguns dos meios citados podem também
auxiliar nu cunlrule da dur em casos crônicos, emliura geralmenle nãu 111us·
trem resultados tão bons quanto em quadros agudos.
• TABELA 11.1 Sinopse de alguns meios frequeotemeote utilizados pelos clrutgjões-deotL<tas para o gereodameoto
imediato da lnflamaçio muscular em wos de DTM de origem mwcular com slntomatologlaaguda
'DDpla U...cllnko Yantaps ~
Medlcaaw,tos Tao~. 1 cp. via oral, de 8 em 8 Efeito r.lpidô Nãoagem nacawada
hora; por 7 dias Não alge equipameotos inAamaç.ão
Dorllax•, 1 cpvboral, eles em8 Efeítos colaterais
horai por Odias. Intolerãoclaa um ou mais
Dorllex•, 1 cp. via oral, de 8 em 8 componente, da fórmula
hora; por 7 dias. Efeíto não du.radowo
'Impla com calor Bolsa de .lgua quente, envolta Eleito r.lpidô Nãoagem nacawada
em uma t.oalha de rosto, por 15 Não alge equipameoto, inAamaç.ão
minutos, de 2 a 3 ve2es ao dia Nãoapresentaefeltos E.fe!IO oão duradouro
colateral, lmportaotes
Não bl. lotoler.locla
Massagem da Aplkada oa musculatuca Efeito r.lpldô Nãoagem nacawada
musculatura mastlgatória e também oa região Não alge equipameoto, inAamaç.ão
cervical, no consultório Nãoapresentaefeltos Efe!IO oão duradouro
colateral, lmportaotes
Não bl. lotoletãocla
Esdam<oto ReaU,ado pelo elrurgjão-<lentista Eleito r.lpldô Nãoage.m nacawada
musn1lar mediante e:xetdcio de abertuta Não exige equipameoto, inAamaç.ão
buca ou maouteoçfo de abertura Nãoapre,entaefeltos Efe!IO oão duradouro
buca. com recursos simples colateral, lmportaotes
(espltulas de madeira, p. ex.) Não bl. lotoletãocla
Placas oclusais (placas estabilizadoras)
Existem vários tipos de placas oclusais e, neste volume, vamos sempre nos re-
ferir à placa estabiliz.adora (também chamada de placa de relaxamento muscu-
lar), ou seja, a placa de resina acrílica, rígida, plana e com contatos simultâneos
e bilaterais dos dentes anteriores e posteriores em cêntrica, com ou sem guias
anteriores.
As placas oclusais são uma das formas de terapia mais empregadas para o
tratamento das DTMs de origem muscular e, muitas vezes, também das DTMs
intra-articulares. No entanto seu modo de ação não está plenamente esclareà-
do, embora haja várias teorias a este respeito (Quadro 11.1), e não há consenso
quanto à sua utiliz.ação clínica.
Embora fartamente utilizadas na clinica diária para tratamento das DTMs, a
falta de consenso quanto ao uso da placa decorre principalmente da ausência de
número suficiente de trabalhos clímcos duplo-cegos, com grupo controle ade-
QUADRO 11.1 Shu>pse das toorlas pmposw para npllcar a açlo das pua< odusals (plaas -blllncloras) no
-todasD'l'Ms1
Obtençfo de esbbUldade mandibular em cêntrlca
Desprogramação neuromuscu.Lar1
Aumento da dlmeruão vertical
Leve alongamento da mwculatura m.astlgatõr!a em poslçfo de RC'
Modiúcaçlo da relação côndUo/fossa mandibular
Ahsorç1o parcW dos esforços oriundos da plataforma oclusal
Relaxamento da mwcuJ.atura mastlgatõrla'
Auxilla na peo:epção de Mbkos parafunclonals
E.feito plao,bo
Adapudode Cadsson, 2010.

I
Ai plu.ts esubiliudot-JS podem a.Inda protegeros componentes do slstenu masdgatórlo dnuute a vigi:nda do broxlsmo.
1
Quando o ~ente paw. a war a placa. os oontltos intederentes de1nm de ooomr e. .a. mnsollJ.tnr.1 delu de. uti11z.u as pos~es m.audibubtes
~ que ocordam p.ar.1. evltuos contatos lntufereotes, uma vez: que a pbc.l. ertab11lt.t a OWldlbulJ..
'Como a pbc.l. .ihsta Ugeit.unente .a. oundlbuu dJ. nu:dJa. os m6so.l1os oustlg.ll6rlos umbém permaneren, alongados dur.uue o US<l da pUiel. úto
que prorno\'t melhor.a. da dor musmLu.
~Rm deoonflldadJ. desprogr.unaçao neuromnsa:dar e/oudo along.unen.to dJ. JlUlSO.lWU.ta m.astig.at6ria.
Cap(W/o II lRATAMENTOOAS OISFUNÇÕESTEMPOROMANOIBULARES 8 179
quado e em longos períodos, que possam fornecer evidências científicas sólidas

quanto à validade dessa terapia, e não por ter demonstrado insucesso terapêu-
tico ou importantes contraindicações e/ou efeitos colaterais (quando utilizadas
corretamente).
As placas oclusais, no entanto, oferecem algumas vantagens que explicam
seu uso clínico, como: melhora da sintomatologia dolorosa em grande parte
dos casos, não invasivas, reversíveis, permitem sua utilização como recurso
diagnóstico, custo acessível e técnica simples. Dessa forma, os autores julgam
seu uso atualmente justificável e mesmo recomendável em grande parte dos ca-
sos de dor muscular, particularmente os casos crônicos ou nos quais os fatores
etiológicos não puderam ser totalmente controlados. A placa pode ainda ser
utilizada para proteção dos componentes do sistema mastigatório em pacientes
portadores de bruxismo (observe que a placa não trata o bruxismo, apenas mi-
nimiza suas consequências ao sistema mastigatório).
As placas podem ser parciais (anteriores) ou totais, superiores ou inferiores.
Normalmente, as placas anteriores são utilizadas inicialmente, em quadros
agudos de dor muscular, nos quais o envolvimento articular foi descartado. Isso
ocorre porque essas placas são confeccionadas rapidamente, no consultório (Fi-
guras 11.1 a 11.5), e por não oferecerem estabilidade à mandíbula, devendo ser
utilizadas por espaços curtos de tempo (15 dias).
As placas totais são as mais recomendadas para uso prolongado, e podem
ser tanto confeccionada para o arco superior (Figura 11.6) quanto para o arco
inferior (Figura 11.7). A placa pode ser feita em laboratório, como as placas das
Figuras 11.6 e 11.7, a partir de modelos montados em articulador, sobre os quais
as placas são enceradas e posteriormente acrilizadas em resina acrilica termi-
camente ativada; ou pode ser feita ainda sobre uma placa de acetato, direto no
consultório (Figuras 11.8 a 11.16). Considerando que ambas têm o mesmo dese-
nho e a mesma função, as placas feitas em laboratório têm maior longevidade,
melhor estética e maior custo, quando comparadas com as feitas no consultório,
que por sua vez apresentam a vantagem de serem confeccionadas rapidamente,
podendo ser utilizadas em casos agudos sem a necessidade de terapia auxiliar.
Figura 11.1 Material necess.1rio para confecção de uma placa anterior em consultório. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11 .2 Após a confecção de um rolete de resina acrílica quimicamente ativada incolor, este deve ser posi-
cionado sobre os incisivos superiores, na fase plástica, e adaptado às superflcies vestibular e lingual. Durante a
polimerização, o rolete deve ser posicionado e removido v.1rias vezes, diminuindo, assim, o efeito térmico gerado
pela exotennia. A face oclusal deve ser mantida plana e com o maior número de contatos com os dentes antago-
nistas. (Fonte: arquivo pessoal.)
Coplru/o 11 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANOIBULARES
• 181
Figura 11.3 Face interna da placa anterior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11 A Face oclusal da placa anterior. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 11 .5 Placa anterior em posição na boca. Após a polimerização devem ser observados os contatos com os
antagonistas e proporcionados acabamento e polimento~ peça. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11 .6 Placa de recobrimento total confeccionada para o arco superior em laboratório. Observe como a
qualidade de polimerização e acabamento é superior, ouando em comparação com as placas das Figuras 115 e
11.15. (Fonte.: arquivo pessoal.)
Capitulo 11 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
• 183
Figura 11.7 Placa de recobrimento total confeccionada para o arco inferior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11.8 Paciente para o qual será confeccionada uma placa de recobrimento total sobre acetato. (Fonte:
arquivo pessoal.)
Figura 11.9 Modelo obtido a partir de molde em alginato,já perfurado na base para pennitir melhor formação de
vácuo na plasti1icadora das placas de acetato. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11 .10 Alívio nas áreas retentivas confeccionados em resina. Os alfvios não podem ser em cera devido ao
aquecimento das placas na plastificadora, o que eliminaria parte do alívio obtido. (Fonte: arquivo pessoal.)
Capitulo 11 TRATAMENlO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
• 185
Figura 11.11 Placa de, acetato já plastificada sobre o modelo. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11 .12 Placa de acetato recortada do modelo. Observe que a placa é edentada e, portanto, não apresenta
os requisitos de uma p laca estabilizadora (que deve ser plana). (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11.13 Prova do acetato na boca e verificação da retenção proporcionada. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11 .14 Aplicação da resina sobre o acetato para tornar a placa plana. A placa com a resina é levada em
posição na boca e o paciente deve ocluir levemente, marcando as pontas de cllspides e incisais na resina. Após a
polimerização da resina, as marcações são removidas por desgaste, mantendo apenas o contato com o a ntago-
nista, sem a edentação. (Fonte: arquivo pessoal.)
Capitulo 11 TRATAMENID DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULAFES
• 187
Figura 11.1 S Placa de resina sobre acetato, de recobrime,nto total, posicionada na boca. (Fonte:arquivo pessoal.)
Figura 11.16 Aspecto oclusal da placa de resina sobre acetato, de recobrimento total, que deve ser plana para agir
como uma placa estabilizadora. (Fonte: arquivo pessoal)
As placas oclusais podem ser confeccionadas para pacientes usuários de pró-

teses removíveis ou fixas, sobre dentes ou sobre implantes, e podem ainda con-
ter dentes, em casos nos quais os pacientes não tenham próteses ainda (Figuras
11.17 e 11.18).
Figura 11 .17 Paciente portador de OTM com v.1rias ausências dentárias. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11.18 Placa confeccionada para o paciente da Figura 11 .17, em laboratório, e com dentes,. para alfvio da
sintomatologia e melhora do aspecto estético antes da confecção das próteses. (Fonte: arquivo pessoal.)
Cap(wlo II lRATAMENTOOAS DISFUNÇÕESTEMPOROMANDIBULARES 8 189
Outras formas de gerenciamento da DTM
O tratamento depende também de como a dor muscular está instalada. Casos de

dor crônica, com fenômenos de dor referida, pontos de gatilho e/ou dor persis-
tente podem exigir tratamentos que envolvam medicação para atuar no SNC.
Estes casos, no entanto, são bem mais raros no consultório do clínico geral e
podem ser indicados para um especialista. Tratamentos complementares, como
a utilfaação terapêutica deJruers de baixa frequência e acupuntura (Figuras 11.19
e 11.20) são também auxiliares importantes em casos de dor crônica e refratária
às terapias convencionais.
Um dado que vem se tornando cada vez mais instigante na literatura é opa-
pel do efeito placebo nas terapias para DTM. Alguns estudos têm sugerido que
dispositivos não oclusais (como o das Figuras 11.21 e 11.22) têm efeito similar
ao das placas oclusais e outras terapias para DTM. Como já foi discutido ante-
riormente, a dor tem grande influência do SNC, principalmente os quadros de
dor crônica, como acontece em muitos dos casos de DTM, e talvez resida neste
fato a explicação (ainda desconhecida) para estes achados.
Figura 11 .19 Acupuntura em ponto da face para alívio da sintomatologia dolorosa. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11.20 Acupuntura em ponto no braço para alívio da sintomatologia dolorosa. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 11.21 Paciente portador de OTM crônica se apresentou para o tratamento portando o aparelho mostrado
na figura, única solução, segundo ele, para melhora da sintomatologia dolorosa. (Fonte: arquivo pessoal.)
Caplrulo 11 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANOIBULARES 8 191
Figura 11.22 No entanto, como podemos observar, não h.i qualquer atuação oclusal do aparelho, o que faz deste
caso um exemplo típico de efeito placebo. (Fonte: arquivo pessoal.)
Um breve parêntese: o tratamento das DTMs de origem articular
As DTMs de origem articular são, na maioria dos casos, de tratamento mais

complexo e, portanto, mais afeito à clínica de especialidade, não fazendo parte
do escopo deste volume. No entanto algumas das DTMs de origem articular,
cuja causa esteja relacionada com a hiperatividade muscular (como o desloca-
mento de disco com redução), podem se beneficiar das terapias descritas neste
capítulo, principalmente das placas oclusais. Do mesmo modo, as alterações
inflamatórias das ATMs de causa conhecida também podem se beneficiar de
algumas terapias de controle da inflamação (medicamentos e calor) com bons
resultados. O mesmo ocorre quanto ao gerenciamento das dores articulares crô-
nicas com a utilização de laser de baixa intensidade, acupuntura e outras tera-
pias complementares.
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CAPÍTULO 11 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES

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•
A Autocontrole da dor, 52
Avaliação da amplitude da abertura bucal, 145
Abertura máxima, movimento de, 62 Avaliação da lateralidade esquerda, 150
Abfrações, 147 Avaliação do engrenamento dos dentes em cêntrica,
Acupuntura, 189 149
Alterações degenerativas, 128
Alterações do sono, 137
Alterações ínfLunatórias, 128 B
AM (abertura máxima), 70, 71
Anamnese, 138 Brwdsmo, 1OS
Ãngulo da guia condilar, 90 características clínicas, 109
Ãngulo de Bennett, 91 diagnóstico, 107
Ãngulo de Fisher, 92 etiologia, 106
Apreens.io, 32 gerenciamento, 114
Arco de Cysi, 68 Bruxismo do sono, 46
Arco facial, 101, 102
ARCON,98
Area cirúrgica., oclusão na, 10 e
Articulações temporomandibul.ues, 24
Caixa articul.u, 98
Articulador facial, 102
Cápsula articul.u, 26
Articuladores, 95
Capsulite, 130
articulador e arco facial, 102
Cemento, 33
d,ssificação dos, 98
Corte, 32
componentes dos articu.la.dores semiajustáveis, 98
histórico, 96
não ajustáveís, 9
D
semiajustáveis, 98
totalmente ajustáveis, 98 Decomposição dos movimentos mandibula.res nos
Artrites, 128 três planos do espaço, 68
Artrose, 128 Dentadura, 63
205
Dentes anteriores com sobrecarga oclusal pela E

ausência. dos dentes posteriores, 6
Dentes e periodonto, 32 Efeito placebo, 189
Endodontia, oclusão na. 10
Deslocamento de disco com redução, 117, 128
Envelope de Posselt, 71
Deslocamento de disco sem redução, 127, 128
Epitélio junàonal, 33
Determinantes da oclusão, 85
Espaço de Christensen, 61
correlação entre os determinantes fixos e variáveis
Espaçofunàonal livre (BFL), 74, 79
da oclusão, 90 Espaço funàonal livre aceitável com a mandíbula em
determinantes lixos e variáveis da ocl!usão, 87 repouso, 82
Determinantes fixos, 87, 89 Esquemas ocllllSais, 62
Determinantes variáveis, 89 Estimulação nervosa elétrica trarucutánea (tens), 177
Dimeruãovertial de oclusão (OVO), 74 Estiramento muscular, 176
Dimeruão vertia! de oclusão aceitável, 81 Exame físico, 140
Dimeruãovertial de repouso (DVR), 74 Exames do paciente com vistas à oclusão, 135

eumes do paàente, 137
Disco articular, 25
a.namnese, 138
Disfunções temporom.mdibulares, 12n, 173
exame físico, 140
alterações ma.is comuns, U4
diagnóstico díferenàal, 172
alterações articulares, 126
exames complementares por imagem, 149
alterações musculares, 124 extraoral, 140
corre.Lições entre alterações museu.lares e íntraoral, 145
articulares, 132 modelos d.e estudo montados em articulador, 157
apresentação, 122 protocolos de pesquisa clínica em DTM, 15.5
tratamentos para as alterações musculares, 174 Exames do paciente, 137
fomw de gerenci.1mento da DTM, 189 Extraoral, exame, 140
meios terapêuticos de controle da inflamação

muscular em quadros agudos, 175
F
placas estabilizadoras ver placas oclusais, 178
placas oclusais, 178 Feixe inferior, 29
tratamento das DTMs de origem articular, 191 Fossa mandibular, 21
Dor, 46
autocontrole da, 52
G
propriocepção, 37
retrc,discal, 130 Cengiva, 33
Dorflex"', 175 Cránco de Posselt, 68
Dorilax"', 175 Cuia íncisiv~ '90
ÍNDICE 8 207
H M
Hábitos pmfundotuis, 137 Mandíbula, 23

Hioide, 23 Massagem da musculatura, 176
Hiperatividade muscular, 124 Ma.sseter, 27
Hipertrofia dos masseteres, 107, 109 Mastigação, 17
músculos da, 27
Máxima intercuspidaçio [MJCJ, 74
Máxima intercuspidaçio h.tbitual [MlH)), 74
Medicamentos, 175
Implantes, 11
Moldeemalginato, 158
lodice de Helkimo, 157
Movimento de Beonett, 60
Inflamação da cápsula., 130 Movimentos cêntricos ver movimentos em posição
Inflamação da sinóvia, 130 central, 56
Inflamação museu.lar, 124 Movimentos em posição central, 56
Inserção, 33 Movimentos em posições não centrais, 57
lntraoral, exame, 145 movimento de protrusão, 61
Jontoforese, 177 movimento de abertura máxima, 62
movimentos de lateralídade, 58
Lateralidade, movimentos de, 58
L Movimentos excêntricos ou exrursivos ver
movimentos em posições não centrais, 57
Lasm de baixa frequência, 189
Movimentos intrabordejantes, 71
Lateralidade, 59, 60
Movimentos mandibulares, 55
LD {máxima Lúeralidade direita), 71
decomposição dos movimentos mandibulares nos
LE (máxima lateralidade esquerda), 71
três planos do espaço, 68
Lesões cervicais nio c.uiom, 2 esquemas oclusais, 62
Lesões periapicais, 10 movimento d.e protrusã.o, 61
Ligamento esfenomandibular, 25 movimento de abertura máxima, 62
Ligamento estilo,mandibuLtr, 25 movimentos cêntricos ver movimentos em posição
Ligamento perio<iontal, 33 central, 56
Ligamento temporomandibular, 25 movimentos em posição central, 56
Ligamentos extracapsu!Mes, 25 movimentos em posições não centrais, 57
Linguaedentada, 107 movimentos de lateralidade, 58
Linha alba na jugal, 107 movimentos excêntricos ou excursivos ver
Líquido sinovial, 26 movimentos em posições não centrais
Moví:nentos mandibulares bordejantes, 71 Osso temporal, 19

Moví:nentos mandibulares para o iraciente Overbit,, 90
totalmente dentado típico, 63 Overjet, 90
Músculo digástrico, 30
Músculo pterigóideo lateral, 28
Músculo pterigóideo medial, 28 p
Músculo temporal, 28
PA (pequena abertura), 70
Músculos abaiudores da mandi'bula, 29
Padronização, falt.1 de, 15
Músculos da mastigação, 27
Músculos estílo,hióideos, 30 Perfuração de disco, 130
Músculos gênio,hióideos, 31 Periodontia., oclusão na., 8

Periodonto de proteção, 33
Músculos milo-hióideos, 31
Plano de Camper, 101
Plataforma oclusal, 90
N PM (protrusiva máxima), 70
Polissonografu com controle eletrorniográfico do
NÃOARCON, 98 músrulo masseter, 107
Nervo hipoglosso, 32 Processo estíloide, 21
Propriocepção da dor, 37
Ptól~~ Lui...J WULU:>:)uputl..itl.t {PTMS), 63
o Próteses dentárias, 11
Protrusão, movimento de, 61
OC (máxima íntercuspidação), 70
Oclusão, 1
aspectos clmicos, 11 R
controvérsias em, 15
imp,rtância da, 2 Radiografu periapical, 151
na área cirúrgica, 10 Radiografu transcraniana
na enclodontia, 10 de ATM, 153-155
na periodontia, 8 panorâmica, 151, 152
Oclusão balanceada, 63,66 Raiz motora do nervo facial, 32
Oclusão central (OC), 74 Raiz motora. do nervo trigêmeo, 31
Oclusão, determinantes da, 85 Ranger os dentes, 46
comlação entre os determinantes fixos e variáveis RC·AM (abertura máxima), 70
da oclusão, 90 Relação central (RC), 74
determinantes lixos e variáveis da oclusão, 87 Relações maxilomandibulares, 73
Oclusão mutuamente protegida, 64-66 conceitos clinicas de interesse, 81
Osso .tveolar, 33 dimensão vertical de oclusão (DVO), 74
Osso maxilar, 22 dimensão vertical de repouso (DVR), 74
ÍNDICE • 209
esp.1Ço funcional livre (BFL), 74 Sistema proprioceptivo, 42

oclusão central (OC), 74 Sistema somestésíco, 36
reL,çãocentraJ (RC), 74
Re,ean;I, Ding11ostic Criteru,for Thmporo Mmutilrnlar
Dísorden, 157 T
Ressonãncia =gnética de ATM, 156
TandriJax•, 175
Terapia com calor, 176
s Terapia protética, 11
Tomografia computadorizada dasATMs, 156
Síndrome de e.,gle, 22 Topo a topo (TT), 70
Síndrome estilo-hióídea, 22 Tratamento das disfunções temporomandibuLu:es,
Sinovite, 130 173
Sistema mastigatório, 35 tratamentos para as alterações musculares, 174
fisiologia. 35 formas de gerenciamento da DTM, 189
sistemasomestésico, 36 meios terapêuticos de controle da inflamação
dor, 46 muscular em quadros agudos, 175
autocontrole da, 52 pbcas estabilizadoras verpbcas oclusais, 178
propriocepção, 37 pbcas oclusais, 178
morfologi.,., 17 tratamento das DTMs de origem articular, 191
articulações temporomandihulares, 24 Trespasse horizontal, 90
componentes ósseos do, 18 Trespasse vertical, 90
hioide, 23
Trituração, 32
mandíbula, 23 Tubérculo articular, 56
osso maxilar, 22 Tuberosídade pterigóidea, 28
osso temporal, 19
dentes e periodonto, 32
ínervaçã.o do, 31 u
músculos do, 26
músculos abaixadores da roandíb'lla, 29 Ulceração e lesão em mucosa., 1O
músculos da mastig,ição, 27 Ultrassom, 177

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JARBAS FRANCISCO FERNANDES DOS SANTOS

Princípios e Prática Clínica

Jarbas Francisco Fernandes dos Santos

Elsevler Editora Ltda.

Rua Sete de Setembro, n° 111 - 16º andar

Rua Qulntana, n° 753-So andar

Serviço de Atendimento ao Cliente

1. Dentes. 2. Oclusão (Odontologla). 3. Odontologla. l. Santos, JarbasFrancis-

11-819& COO: 617.643

Adriam Mathías Pereira da Silva Marchini

Aloísio Oro Spazzin

Célia Marisa Rizzatti· Barbosa

Fernando Eidi Takahashi

José Ricardo de Albergaria Barbosa

Marcelo Ferraz Mesquita

Mateus Bertolini Fernandes dos Santos

Rafael Leonardo Xediek Consaní

Vicente de Paula Prísco da Cunha

Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontía da Universidade de Taubaté

Prof. Dr. Henrique Cerveira Netto

embasados em premissas necessárias e suficientes para planejar e executar corretamente os procedi·

Capítulo 2 Morfologia do Sistema Mastigatório, 17

Capítulo 3 Fisiologia do Sistema Mastigatório, 35

Capítulo 4 Movimentos Mandibulares, 55

Capitulo 5 Relações Maxilomandibulares, 73

Capítulo 6 Determinantes da Oclusão, 85

Capítulo 8 Bruxismo, 105

Capítulo 9 Etiologia das Disfunções Temporomandibulares, 121

Capítulo 1O Exames do Paciente com Vistas à Oclusão, 135

Capítulo 11 Tratamento das Disfunções Temporomandibulares, 173

O cirurgião-dentista deve ter sólida formação ética, cultural, científica e técni-

sistema mastigatório (músculos, articulações temporomanclibulares, glându-

A IMPORTÂNCIA DA OCLUSÃO PARA AS DISCIPLINAS CLÍNICAS

Nas rPstauraç.ÕP.S diretas, é nec.Pss:írio avaliar os r.ontat os nP.nt:írios par:i oh-

Durante o tratamento ortodôntico, o que se busca é um esquema odusal

Na área cirúrgica, queixas frequentes de ulceração e lesão em mucosa podem

Nas próteses dentárias convencionais e sobre implantes, o planejamen-

• TABELA 1.1 Aspectos clinkos aserem observados em um ~quema oclusal ~tive!

Apesar da importância da oclusão como base para diversas disciplinas clínicas,

no para aproximar esta disciplina fundamental para o exercício da Odontologia

PARA LER MAIS

O conhecimento dos aspectos morfológicos dos componentes do sistema mas-

COMPONENTES ÓSSEOS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO

São constituintes ósseos do sistema mastigatório: os ossos temporais, os ossos

Quanto ao osso temporal, localizado na parede lateral do crânio, este capítulo

A fossa mandibular é wna depressão na porção mais lateral e basal do osso

e desconforto. O alongamento atípico do proces:so estiloide recebe o nome de

A mandíbula é um osso ímpar, mediano e símétrico, que perfaz a unidade

supra-hlóideos e são responsáveis pelo abaixamento da mandíbula, quando o

Por muito tempo, as disciplinas de Oclusão e Disfunção Temporomandibular

dilo quanto na fossa mandibular. A integridade destas superfícies fibrocartilagi-

maioria dos autores o ligamento verdadeiro da ATM, enquanto os outros são

MÚSCULOS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO

Os músculos do sistema mastigatório compreendem dois grupos principais:

os músculos da mímica, da língua e os músculos do palato. No entanto, pela im-

Os músculos da mastigação compreendem quatro pares de músculos: os masse-

O músculo temporal (Figura 2.12) localiza-se na fossa de mesmo nome e é

cu1os da mastigação. O músculo pterigóideo lateral apresenta dois feixes; sendo

Músculos abaixadores da mandíbula

O grupo de músculos abaixadores da mandíbula é também constituído de qua-

promovem o abaixamento da mandíbula. Os pares de músculos que constituem

Os músculos milo-hióideos formam uma lâmina muscular que parte da linha

INERVAÇÃO DO SISTEMA MASTIGATÓRIO