Roteiro Aula DTMs

Disciplina de Fundamentos da Oclusão | Curso de Graduação em Odontologia | Prof. Julia Meller Dias de Oliveira.
INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DOR OROFACIAL E

DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)
DOR OROFACIAL
CONCEITO
“Toda dor associada a tecidos moles e/ou mineralizados da cavidade oral e da

face.”
“Grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que envolvem

problemas nos: músculos mastigatórios, ATMs e estruturas associadas:
 Pele, ossos, dentes, vasos sanguíneos, glândulas, músculos ou

articulações.
EPIDEMIOLOGIA
 Queixa Principal = 22%

 Dores Odontogênicas = 1º
 Dores Temporomandibulares = 2º
TIPOS
 Dores odontogênicas
 Cafaleias
 Dores Musculoesqueléticas e articulares (entre elas, as DTMs)
 Dores neurogênicas
 Dores psicogênicas
 Infecções
 Traumas
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
ETIOLOGIA
As DTMs têm etiologia multifatoriais, ou seja, seu desenvolvimento depende de

mais de um fator associado.
O controle das DTMs depende da identificação dos fatores:
- Predisponentes (aumentam o risco de DTM): condições anatômicas, genética,

fatores demográficos (mulheres, 20-50y), doenças sistêmicas, microtraumas
(BS e/ou BV) fatores psicossociais (ansiedade, depressão e estresse);
- Desencadeantes (ocasionam o início das DTMs): traumas direto e indireto,

microtraumas (BS e/ou BV), fatores psicossociais (ansiedade, depressão e
estresse);
- Perpetuantes (interferem na cura ou aumentam a progressão das DTMs):

microtraumas (BS e/ou BV), fatores psicossociais (ansiedade, depressão e
estresse).
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência de 15% na população em geral
 73% DTM muscular

 8% DTM articular
 19% ambas
Adultos jovens e de meia idade (entre 20 – 50 anos)
Proporção homens/mulheres = 2-6/1
Maior prevalência em mulheres:
 Mais suscetíveis à dor

 Fatores hormonais
 Maior procura por tratamento
CLASSIFICAÇÃO
 Academia Americana de Dor Orofacial – AAOP (1º edição - 1990 /
edição atual: 6º - 2018)
 Critérios de Diagnóstico para Pesquisa (Research Diagnostic Criteria) –
RDC/TMD (1992)
 Critérios de Diagnóstico (Diagnostic Criteria) – DC/TMD (2014 –
validação PT/BR 2020)
 Classificação Internacional de Dor Orofacial – ICOP (2020)
Academia Americana de Dor Orofacial
DTM MUSCULAR
 Desordem do Movimento
 Neoplasia
 Dor Muscular Mastigatória
 Hipertrofia
 Dor Muscular
 Contratura
DTM ARTICULAR
 Desordens Articulares
 Fraturas
 Desordens Congênitas de Desenvolvimento
 Doenças Articulares
Critérios de Diagnóstico para Pesquisas (Research Diagnostic Criteria) -

RDC/TMD
Mudou a forma de diagnosticar as DTMs em pesquisas
Desenvolvido por um grupo de pesquisadores europeus, porém a linguagem

não facilitava para os clínicos, ou seja, quem não estava na academia. Por
esse motivo, em 2014 foi atualizado para o DC/TMD.
Critérios de Diagnóstico (Diagnostic Criteria) – DC/TMD
Atualizou o RDC para encaixar os clínicos aqui também - desde 2014 virou
referência para quem trabalha com DTM.
Principais mudanças do RDC para o DC e que ajudaram muito no diagnóstico

atualmente:
 dor familiar: dor comum, conhecida, que o paciente já conhece -

reprodutível
 força de palpação calibrada: diferenciar a força para os músculos
masseter e temporal e para a ATM (usar balança)
 exclusão dos músculos pterigoideos laterais e mediais
Foi validado para o PT/BR em 2020
 Eixo 1 – Avaliação de aspectos físicos = Investiga o diagnóstico

clinicamente das DTMs
 Eixo 2 – Avaliação dos fatores Psicossociais = Avalia o impacto

desses fatores na dor (questionários ansiedade, depressão,
estresse, qualidade de vida, estilo de vida, qualidade do sono,

distúrbios do sono...)
DTM MUSCULAR
 Mialgia
 Dor Miofascial
 Contratura
 Mioespasmo
DTM ARTICULAR
 Inflamatorias: artralgia e artrite

 Desordens do complexo côndilo-disco: deslocamentos de disco
com e sem redução
 Deslocamento do complexo côndilo-disco: subluxação e luxação
 Doenças degenerativas
 Desordens congênitas ou do desenvolvimento
 Alterações de forma: fratura, anquiloses
Classificação Internacional de Dor Orofacial – ICOP
Dor Miofascial
 Primária
 Secundária
Dor na ATM
 Primária
 Secundária
DIAGNÓSTICO DAS DTMs

 70% Anamnese Direcionada
 25% Exame Físico
 5% Exames Complementares
ANAMNESE DIRECIONADA (70%)
Ficha clínica estruturada e detalhada:
 Queixas
 História presente e pregressa
 Hábitos Comportamentais
 Informações Relevantes
As 7 perguntas chaves da anamnese
 Inicio
 Localização
 Duração
 Frequência
 Intensidade
 Qualidade
 Piora / Melhora
EXAME FÍSICO (25%)
 Palpação Muscular e da ATM

 Avaliação dos Movimentos Mandibulares
 Testes Funcionais
 Bloqueio Anestésico
 Avaliação de Ruídos Articulares
Palpação Muscular e da ATM
Importante conhecer a Anatomia do SE:
Muscular
 Masseter (superficial e profundo)

 Temporal
 Pterigoídeo Medial
 Pterigoídeo Lateral (superior e inferior)
 Digástrico* (anterior e posterior)
 Eternocledomastóideo
ATM
 Osso temporal
 Cabeça da Mandíbula
 Disco Articular*
 Ligamentos*
 Cápsula Articular
 Músculos Circundantes
Como realizar a palpação das estruturas:
 Paciente em repouso
 Solicitar movimento (abertura de boca para localizar cabeça da
mandíbula para palpação da ATM) ou posição (MIH forçada para
localizar musculaturas de masseter e temporal para palpação muscular)
 Identifica-se o ponto da palpação
 Relaxamento das estruturas
 Realizar força controlada e calibrada (de 7 a 10 segundos)
 Questionar o paciente sobre: intensidade da dor (não, leve, moderada
ou severa), local da dor (pontual, espalhada ou irradiada) e familiaridade
da dor (reconhecimento do local e qualidade da dor)
Palpação do Músculo Masseter:
Origem, corpo, inserção e Masseter profundo.
Com força de 1,5 kg.
Palpação do Músculo Temporal:
Anterior, médio e posterior.
Com força de 2,0 kg.
Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo:
Em 2 pontos no corpo do músculo.
Pinçar o músculo com dedos indicador e polegar.
Com força de 1,5 até 2,0 kg.
Palpação da Articulação Temporomandibular:
Identificar, lateral e posterior.
Com força de 1 kg.
Avaliação dos Movimentos Mandibulares
Movimento Retilíneo = a mandíbula não se desvia da linha média no

movimento de abertura e/ou fechamento de boca.
Desvio = A mandíbula se desloca para um lado e depois volta para a linha

média, no movimento de abertura e/ou fechamento de boca.
Deflexão = A mandíbula se desloca para um dos lados, no movimento de

abertura e/ou fechamento de boca, mas não retorna a posição da linha
média.
Testes Funcionais
Realizar os movimentos de abertura de boca sem dor, o de abertura

máxima sem auxílio e de abertura máxima com auxílio.
Bloqueio Anestésico
Realizado o bloqueio para identificar se a dor do paciente é interrompida.
Avaliação de Ruídos Articulares
Estalido = sons suaves e múltiplos. Aderência / Adesão do disco.
Estalo = som único, audível, DDCR.
Crepitação = som de “pisar em folhas secas”, osso com osso (sinal de

degeneração).
EXAMES COMPLEMENTARES (5%)
 Radiografias
 Tomografia Computadorizada Cone Beam*
 Ressonância Magnética*
 Eletromiografia
 Testes Sensoriais Quantitativos (QSTs)
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES MUSCULARES
(mialgia, dor miofascial, contratura e mioespasmo)
Perfil do Paciente: São pacientes que apresentem altos níveis de stress,

ansiedade, somatização e depressão que acentuam a sintomatologia
dolorosa.
Sintomatologia: dor difusa, indefinida (irradiada), chata, sensível, profunda,

aguda e persistente (variável), bilateral, sensação de fadiga, pressão,
tensão, rigidez, cansaço muscular e limitação do movimento mandibular.
História da Doença Atual: hiperatividade muscular, hábitos parafuncionais,

traumas, fatores psicológicos e postura inadequada.
Diagnóstico: Anamnese (história prévia, escalas de dor VAS e

questionários) e exame físico (articulação temporomandibular, músculos
mastigatórios e cervicais).
TIPOS DE DTMs MUSCULARES
Mialgia: Dor muscular local e bilateral, músculos mastigatórios doloridos

(ao acordar, ao bocejar), relato de dor familiar durante a palpação, redução
de abertura bucal e ausência de pontos gatilho.
Dor Miofascial: presença de pontos gatilho/Trigger points (bandas de tecido

muscular enrijecidas e hipersensíveis – hiperalgesia), dor familiar a
palpação com espalhamento ou referencia, sensação de rigidez / tensão
muscular
Pode haver sintomas otológicos, cefaleia tensional e limitação na abertura
de boca.
Contratura: encurtamento indolor de um músculo, com limitação dos

movimentos mandibulares e pouca ou ausência de dor em função.
Mioespasmo (“câimbra”): cada episódio tem curta duração (em média +- 1

minuto), músculo encurtado que causa limitação de movimento, dor
espontânea e bilateral, maloclusão aguda.
DTMs MÚSCULARES – TRATAMENTOS
Preferência por tratamentos conservadores que fornecem resultados

semelhantes aos tratamentos mais invasivos.
Multiprofissional / Multidisciplinar
Obedecer a ordem de fatores:

 Redução da dor e sobrecarga
 Restaurar a função
 Retomar as atividades cotidianas
 Consciência e modificação de hábitos
 Melhorar a qualidade de vida
Modalidades:
 Fisioterapia
 Dispositivos Interoclusais (placas)
 Termoterapia
 Laser
 Acupuntura
 Homeopatia
 Agulhamento
 Farmacoterapia
 Fonoterapia
 DISPOSITIVOS INTEROCLUSAIS (PLACAS)
Total (TRATAMENTO) = Lisa, de espessura 1,5 a 2mm, guia canino.
Anterior (DIAGNÓSTICO / TRATAMENTO) = lisa, de espessura 1,5 a

2mm, canino a canino – Específica para casos de DTMs Musculares do
tipo Dor Miofascial
 AGULHAMENTO DE PONTOS GATILHO
 Objetivo: eliminar os pontos gatilho (TP – Trigger Point)

 Inserção de agulhas nos pontos gatilho do músculo afetado,
causando a ruptura mecânica tecidual.
 Seco ou com infiltração anestésica (lidocaína)
 Agulhamento – vasodilatação – aumento do fluxo sanguíneo –
redução de substâncias algogênicas – diminuição da ativação
dos nociceptores – redução da sensibilidade
 FARMACOTERAPIA
Podemos usar:
 Analgésicos
 AINEs
 Corticosteroides
 Benzodiazepínicos
 Relaxantes musculares
 Antidepressivos
*Cloridrato de Ciclobenzaprina 10mg (MIOSAN) 1x ao dia, durante 15

dias.
*Ibuprofeno 600mg 2/4x ao dia, durante 15 dias.
 TOXINA BOTULÍNICA
 Não é o tratamento de primeira escolha para DTM muscular.
 É a ultima escolha dentro do arsenal de tratamentos.
 É eficaz no tratamento da dor muscular, no entanto, não é superior a
outros tratamentos mais conservadores e baratos.
 Pode ser aplicada em pacientes refratários.
 RELAÇÃO DA OCLUSÃO
Atualmente considera-se que a oclusão não desempenha um papel

importante na etiologia da DTM.
 Tratamento ortodôntico não causa ou evita DTM.
 Não há justificativa para ajustes oclusais no tratamento de DTM.
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES ARTICULARES

(inflamatórias, deslocamentos de disco, subluxação/luxação,
degenerações, fraturas/anquiloses, desordens congênitas)
Sintomatologia: dor com a função, não muda de lugar, paciente identifica

pontualmente o local da dor, limitação do movimento mandibular, ruídos
articulares, otalgia, plenitude auricular e zumbido.
História Atual: doenças degenerativas, traumas, hábitos parafuncionais, fatores

psicogênicos, fatores fisiopatológicos, instabilidade ortopédica.
Diagnóstico: Anamnese (história prévia, escalas de dor (VAS), questionários e

pesquisa de hábitos) e exame físico (articulação temporomandibular, músculos
do sistema estomatognático, padrão e medidas dos movimentos mandibulares,

e outras articulações).
TIPOS DE DTMs ARTICULARES
 Inflamatórias
Artralgia: resposta inflamatória na ATM e tecidos subjacentes, dor constante

que aumenta com a função, palpação dolorosa na região posterior e lateral da
mandíbula, limitação dos movimentos mandibulares, pode causar má oclusão
aguda e pode ter evidências de edema inflamatório na ressonância magnética.
Tratamento
 Primeira alternativa
 Dieta pastosa
 AINE = Meloxicam 15mg – 1x ao dia, por 10 dias.
 Crioterapia = 10 minutos – 3x ao dia.
 Placa estabilizadora
 Segunda alternativa
 Dieta pastosa
 AINE = Flanax 550mg – 1x ao dia, por 10 dias..
 Crioterapia = 10 minutos – 3x ao dia.
 Placa estabilizadora
 Terceira alternativa
 Viscossuplementação (anti inflamatório e anestésico)
 Administração de corticoides
 Quarta alternativa
 Artrocentese
Artrite: presença de edema, eritema, e/ou aumento de temperatura na ATM,

dor, limitação de movimentos mandibulares e ruídos articulares.
Tratamento
 Não invasivo: medicação (AINEs) e ibuprofeno, placa reposicionadora,

fisioterapia e acupuntura.
 Minimamente invasivo: Visco (HA e corticosteroides), artrocentese e

artroscopia.
 Invasivo: artroplastia.
 DESORDEM CÔNDILO – DISCO
Adesão/Aderência = barulhos sutis no inicio do movimento.
Adesão (temporária) = reduzir as forças que a articulação esta sendo

submetida.
Aderência (permanente) = procedimento cirúrgico (artrocentese ou
artroscopia).
Deslocamento de disco COM e SEM redução = com redução o risco retorna a

posição normal, sem redução o disco permanece deslocado.
Deslocamento de disco COM redução = com travamentos intermitentes ou

não, pode haver dor e desvio, presença de estalos (recíproco ou único).
 No momento de abertura, o disco retorna à posição mais estável em

relação a cabeça da mandíbula
 Com a boca fechada a banda posterior o disco está anterior a cabeça da
mandíbula.
*Acontece o estalo
Tratamento
 Estágio Agudo (até sete dias): manobra de recaptura do disco articular,
placa reposicionadora + AINEs + Crioterapia + Orientação.
 Estágio Crônico (após sete dias): orientação.
Deslocamento de disco SEM redução = com limitação de abertura de boca

ou não, ausência de estalos, porém com presença de dor, deflexão mandibular
para o lado da ATM comprometida, movimento de lateralidade para o lado
oposto é restrito.
 O disco articular está deslocado permanentemente para anteriormente

durante todo o ciclo de abertura e fechamento.
 O disco articular não reduz.
Tratamento
 SEM DOR E SEM LIMITAÇÃO: placa estabilizadora (2,5 a 3mm),
orientação ao paciente.
 SEM DOR E COM LIMITAÇÃO: placa estabilizadora (2,5 a 3mm),

orientação ao paciente e fisioterapia.
 COM DOR E COM LIMITAÇÃO: AINEs + crioterapia + placa

estabilizadora (2,5 a 3mm), orientação ao paciente e fisioterapia.
*OS PACIENTES PODEM SE ADAPTAR PARA UMA SITUAÇÃO DE

DESLOCAMENTO DE DISCO SEM REDUÇÃO E VIVER SEM DOR DEVIDO
A FORMAÇÃO DE UMPSEUDODISCO*
Evolução = função normal – DDCR – DDSR – Alterações Degenerativas.
 DEGENERAÇÕES
Osteoartrite = inflamatória – com dor constante e localizada, dor espontânea

ou provocada pela função/palpação, dor referida a região temporal (mialgia),
limitação na abertura de boca, deflexão para o lado afetado e crepitação.
Tratamento
 Corticoides (Prednisolona, Dexametasona, Hidrocortisona ...)

 AINEs (Diclofenac, Diflusinal, Naproxeno ...)
 Suplementação alimentar com glucosamina.
 Infiltrações intra-articulares (corticoides ou AH).
 Laser de baixa intensidade
Osteoartrose = não inflamatória – ausência de dor, limitação na abertura de

boca, deflexão para o lado afetado e crepitação.
Tratamento
 Não precisa de medicamento

 Orientações: prevenir maiores danos a ATM, diminuir a sobrecarga e
placa estabilizadora.
 Controle (exames de imagem).
 DESLOCAMENTO CONDILO/DISCO
Subluxação = côndilo ultrapassa a eminência articular, mas retorna a posição

normal, descoordenação do movimento de abertura/fechamento de boca,
abertura bucal excessiva (maior que 40mm), frouxidão dos ligamentos das
demais articulações do corpo e ruídos articulares.
Recomendações
 Analgésicos
 Anti-inflamatório
 Crioterapia
 Fisioterapia
 Orientações
Luxação Patológica = o côndilo ultrapassa a eminência mas não retorna a

posição normal, condição altamente dolorosa, paciente tem travamento aberto.
Recomendações
 Manobra de redução = posicionar os polegares nos molares inferiores

exercendo uma pressão para baixo, ao mesmo tempo em que os demais
dedos elevam o queixo do paciente e conduzem o côndilo para
posterior.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DTMs

Para um diagnóstico diferencial é importante descartar possibilidades de dores
odontogênicas com:
 Teste de vitalidade
 Percussão
 Periodonto
 Oclusão
 Bloqueio anestésico
 Radiografia
 Tomografia
*caso não seja nenhuma dessas alternativas, pode ser uma dor referida.
ACOLHIMENTO DO PACIENTE!!!!!!

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INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DOR OROFACIAL E

“Toda dor associada a tecidos moles e/ou mineralizados da cavidade oral e da

“Grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que envolvem

 Pele, ossos, dentes, vasos sanguíneos, glândulas, músculos ou

 Queixa Principal = 22%

As DTMs têm etiologia multifatoriais, ou seja, seu desenvolvimento depende de

O controle das DTMs depende da identificação dos fatores:

- Predisponentes (aumentam o risco de DTM): condições anatômicas, genética,

- Desencadeantes (ocasionam o início das DTMs): traumas direto e indireto,

- Perpetuantes (interferem na cura ou aumentam a progressão das DTMs):

Prevalência de 15% na população em geral

 73% DTM muscular

Adultos jovens e de meia idade (entre 20 – 50 anos)

Proporção homens/mulheres = 2-6/1

Maior prevalência em mulheres:

 Mais suscetíveis à dor

Academia Americana de Dor Orofacial

Critérios de Diagnóstico para Pesquisas (Research Diagnostic Criteria) -

Mudou a forma de diagnosticar as DTMs em pesquisas

Desenvolvido por um grupo de pesquisadores europeus, porém a linguagem

Critérios de Diagnóstico (Diagnostic Criteria) – DC/TMD

Principais mudanças do RDC para o DC e que ajudaram muito no diagnóstico

 dor familiar: dor comum, conhecida, que o paciente já conhece -

Foi validado para o PT/BR em 2020

 Eixo 1 – Avaliação de aspectos físicos = Investiga o diagnóstico

 Eixo 2 – Avaliação dos fatores Psicossociais = Avalia o impacto

estresse, qualidade de vida, estilo de vida, qualidade do sono,

 Inflamatorias: artralgia e artrite

Classificação Internacional de Dor Orofacial – ICOP

DIAGNÓSTICO DAS DTMs

ANAMNESE DIRECIONADA (70%)

Ficha clínica estruturada e detalhada:

As 7 perguntas chaves da anamnese

EXAME FÍSICO (25%)

 Palpação Muscular e da ATM

Palpação Muscular e da ATM

Importante conhecer a Anatomia do SE:

 Masseter (superficial e profundo)

Como realizar a palpação das estruturas:

Palpação do Músculo Masseter:

Origem, corpo, inserção e Masseter profundo.

Com força de 1,5 kg.

Palpação do Músculo Temporal:

Anterior, médio e posterior.

Com força de 2,0 kg.

Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo:

Em 2 pontos no corpo do músculo.

Pinçar o músculo com dedos indicador e polegar.

Com força de 1,5 até 2,0 kg.

Palpação da Articulação Temporomandibular:

Identificar, lateral e posterior.

Com força de 1 kg.

Avaliação dos Movimentos Mandibulares

Movimento Retilíneo = a mandíbula não se desvia da linha média no

Desvio = A mandíbula se desloca para um lado e depois volta para a linha

Deflexão = A mandíbula se desloca para um dos lados, no movimento de

Realizar os movimentos de abertura de boca sem dor, o de abertura

Realizado o bloqueio para identificar se a dor do paciente é interrompida.

Avaliação de Ruídos Articulares

Estalido = sons suaves e múltiplos. Aderência / Adesão do disco.

Estalo = som único, audível, DDCR.

Crepitação = som de “pisar em folhas secas”, osso com osso (sinal de

EXAMES COMPLEMENTARES (5%)