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Título: Controle da Dor, Medo e Ansiedade em
Odontopediatria
Autora: Mirian de Waele Souchois de Marsillac
Revisão de texto: Patricia Vidal Romano
Capa: Gilberto Rodrigues Salomão Imagem da capa: © doriana_s
http://www.sxc.hu/profile/doriana_s

Copyright © 2013 by
LIVRARIA SANTOS EDITORA LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional

Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda.

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Produção Digital: Contentra

CIP­BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M326c
Marsillac, Mirian de Waele Souchois de
Controle da dor, medo e ansiedade em odontopediatria / Mirian de Waele
Souchois de Marsillac. ­ 1. ed. ­ São Paulo : Santos, 2013.
194 p. : il. ; 21 cm.
Apêndice
Inclui bibliografia
ISBN 978­85­412­0387­6
1. Ortodontia. 2. Odontologia pediátrica. I. Título.
13­03826 CDD: 617.643
CDU: 616.314­089.23
 Autora

Professora Dra. Mirian de Waele Souchois de Marsillac

• Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Especialista em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro –
FOUERJ.
• Mestre em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Doutora em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC.
 Agradecimentos
Gostaria de expressar aqui os meus mais sinceros agradecimentos à minha secretária Mirabel de Lima, pela
digitação deste exaustivo trabalho.
À professora Vera Campos Santos e a Diana R. E. S. Jacomo, pela ajuda na montagem e revisão dos textos.
Em especial à professora Edircésia Campos, pela atenção e carinho na correção dos textos.
 Dedicatória
A Deus, meu supremo Pai, e Criador de todas as coisas: obrigado por ter me dado a vida.
À memória dos meus pais, Arlene Adrienne de Waele Mello e Hilton Souchois de Albuquerque Mello, não
só pelos ensinamentos odontológicos, mas, pelos ensinamentos de vida e amor em Cristo.
Ao meu marido Fernando de Marsillac Lapolli, por seu amor, paciência e companheirismo.
As minhas irmãs Vivian de Waele Mello Braz e Lilian de Waele Mello e familiares.
 Homenagem Póstuma ao Prof. Dr.
Hilton Souchois de Albuquerque Mello

O Professor Dr. Hilton Souchois iniciou sua atividade docente em 1956 como professor auxiliar na
Faculdade de Odontologia da Universidade do Brasil, atualmente Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), onde permaneceu por 16 anos. Foi ex­professor adjunto de Odontopediatria e ex­professor Titular da
disciplina de Odontopediatria da FOUERJ. Obteve os títulos de Doutor e Docente­livre em Odontopediatria e
Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especializou­se em Odontopediatria (1957 – 1959) na Faculdade de Odontologia da Universidade de
Illinois, Chicago EUA, cujo coordenador do curso era o Dr. Maury Massler.
Convidou o professor Sydney B. Finn, em 1960, para ministrar um curso de seis semanas (4 de julho a 13
de agosto) de atualização em Odontopediatria na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio
de Janeiro. Em 1965, trouxe novamente o professor Finn para o Brasil para ministrar um curso nessa
especialidade em São Paulo.
Souchois foi coordenador do primeiro curso de especialização em Odontopediatria no Brasil, 1962­1963, na
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Convidado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), representou a América Latina, juntamente com um
colega colombiano, participando de um curso de Odontopediatria na Royal Dental College of Copenhagen, na
Dinamarca em 1965.
O professor fez curso de atualização em Ortodontia, ministrado pelo professor Robert Moyers, na
Universidade de Michigan, em 1967.
Era responsável pela disciplina de Odontopediatria na Experiência Educacional, Plano Piloto de Ensino
Integrado,
da Secretaria de Ensino Superior do Ministério da Educação (SESU/MEC), realizada na antiga Faculdade
Federal de Odontologia da cidade de Diamantina, MG (1965­1969).
Criou e foi professor da disciplina de Odontopediatria da Escola de Odontologia de Volta Redonda em
1971.
Foi coordenador do curso de Odontopediatria, como professor Associado na Universidade Temple,
Filadélfia EUA 1974­1975.
Responsável pela disciplina de Odontopediatria da Universidade de Nova Iguaçu (UNIG), em 1991 na qual
pediu demissão em 1997.
Coordenou o curso de especialização de Odontopediatria do Instituto de Odontologia da PUC ou, ainda, no
Rio de Janeiro em 1999.

Premiações e títulos:
• Membro da American Academy of Pedodontics;
• Comendador do Mérito Cultural Carlos Gomes;
• Doutor Honoris Causa pelo Instituto Superior de Educação e Cultura de São Paulo;
• Medaille de Reconnaissance Franco­Americaine;
• Who is Who in the 21st century;
• Membro da the Research Board of the Advisors of the American Biographical Institute;
• Membro Honorário da Ordem dos Parlamentares do Brasil – SP;
• Membro da Academia Brasileira de Odontologia.
 O professor Dr. Hilton Souchois também fundou e exerceu função em diversas entidades da classe:
• Presidente da Associação Brasileira de Odontopediatria (1965­1967);
• um dos fundadores do Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria, com reunião
realizada em Lins, SP, em 1969;
• participações de destaque na Associação Brasileira de Ensino Odontológico ABENO;
• Membro da Academia Brasileira de Odontologia e Segundo Secretário, no período de 1997 a 1999;
• Membro Honorário da Academia Brasileira de Odontologia Militar em 2004.

Homenagem ao pioneiro da Sedação Gasosa no Brasil, durante o Fórum sobre o Uso da Sedação em
Odontologia, no Rio de Janeiro (Hotel Glória), nos dias 24 e 25 de março de 2004.
Da direita para esquerda: Dr. Ailton Diogo Morilhas Rodrigues, Dr. Hilton Souchois de Albuquerque Mello e
Dr. Miguel Álvaro Santiago Nobre.
 Colaboradores

Ana Paula Pires dos Santos

• Profa. Adjunta do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FOUERJ).
• Especialista em Odontopediatra pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (FOUERJ)
• Mestrado em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria pela Universidade do Estado do Rio
de Janeiro.
• Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina da Saúde na Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.

Branca Heloisa de Oliveira Martins Vieira

• Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – FOUERJ.
• Mestre em Odontologia na área de concentração de Odontologia Social, pela Universidade Federal
Fluminense do Brasil – UFF.
• Doutora em Saúde Coletiva/Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro – UERJ.

Fernanda Barja Fidalgo Silva de Andrade

• Professora substituta na Disciplina de Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
• Especialista em Odontopediatra pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (FOUERJ)
• Mestre em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria pela Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.
• Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental no Fisclinex pela Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.

Gisele Moraes Abrahão

• Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – FOUERJ.

Hilton Souchois de Albuquerque Mello

• Livre Docente em Ortodontia e Odontopediatria pela FOUFRJ;
• Doutor em Odontopediatria pela UFRJ;
• Curso de Especialização em Odontopediatria na Universidade de Illinois (EUA);
• Pós­doutorado em Odontopediatria pela Universidade de Michigan (EUA)
• Curso de Extensão na Universitária de Kentucky (EUA);
• Fundador do Primeiro Curso de Especialização em Odontopediatria no Brasil em 1962 na UFRJ.
• Fundador do primeiro Curso de Técnico em Saúde Bucal (TSB) no Brasil na FOUERJ;
• Ex­coordenador do Curso de Especialização em Odontopediatria da Temple University na Filadélfia
(EUA);
• Ex­diretor da FOUERJ;
• Coordenador do Curso Especialização em Odontopediatria da PUC­RJ;
• Coordenador geral dos cursos de Especialização e graduação de Odontologia da Universidade Veiga de
Almeida (RJ);
• Ex­professor Titular da Disciplina de Odontopediatria da FOUERJ;
• Ex­professor Adjunto de Odontopediatria da FOUERJ;
• Ex­professor Adjunto de Odontopediatria da UNIG.
Lilian de Waele Mello
• Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – FOUERJ.
• Pós­graduada no San Christopher Hospital, Temple University,
Estados Unidos.
• Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro – FOUERJ.
Luiz Flávio Martins Moliterno
• Professor responsável pela disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Especialista em Odontopediatria pela Associação Brasileira de Odontologia do Rio de Janeiro – ABORJ.
• Mestre em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro –
FOUERJ.
• Doutor em Odontologia na área de Concentração de Peridonia, pela Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
Marialice Barroso Pentagna
• Professora Assistente do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – FOUERJ.
• Mestre em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria, pela Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
Paulo Nadanovsky
• Professor Adjunto do Departamento de Epidemiologia do Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro – UERJ.
• Pós­doutorado pela Mcmaster University, M.U., Canadá.
• Doutor em Public Health pelo London Hospital Medical College, University of London, LHMC, Grã­
Bretanha.
 Professor de Dental Public Health na University College oF London (University of London) UCL, Grã­
• Bretanha, 1993­1997.
Sônia Lúcia Macedo Marçal
• Professora Assistente do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – FOUERJ.
• Pós­graduada no San Christopher Hospital, Temple University,
Estados Unidos.
• Mestre em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria, pela Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
Vera Lígia Vieira Mendes Soviero
• Profa. Adjunta do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FOUERJ).
• Especialista em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
• Mestrado em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro.
• Doutorada em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio
de Janeiro.
• Pós­doutorado na Universidade de Brasília e na Christian­Albrechts­Universität, Kiel, Alemanha.
Vera Lúcia Bosco
• Professora Titular de Odontopediatria no Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia,
Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC.
• Especialista em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC.
• Especialista em Bioética pela Universidade de São Paulo – USP.
• Mestre em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria, pela Universidade Federal de Santa
Catarina (1984).
• Doutora em Ciências Odontológicas pela Universidade de São Paulo – USP.
Vera Campos
• Professora Assistente do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Faculdade de
Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FOUERJ.
• Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – FOUERJ.
• Mestre em Odontologia na área de concentração de Odontopediatria, pela Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ.
 Prefácio
A disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UERJ foi criada pelo professor Hilton
Souchois de Albuquerque Mello, nos meados de 1968. Ele graduou­se em Odontologia no início da década de
1950 na FO­UnB, atual UFRJ, e logo iniciou­se no magistério da própria Instituição. Realizou entre 1957 e
1959 o curso de especialização em Odontopediatria, em Illinois – USA, com o Dr. Massler. De volta ao Brasil,
ministrou em 1962, de forma pioneira, o primeiro curso de especialização em Odontopediatria, na UFRJ. Em
1967, realizou a pós­graduação em Ortodontia com o Dr. Moyers, dessa vez na Universidade de Michigan ­
EUA. Foi formulador do projeto pedagógico inicial e um dos professores pioneiros do curso de graduação em
Odontologia da Universidade do Estado da Guanabara (UEG), atual Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ).
Em 1974, foi criado o primeiro curso de especialização em Odontopediatria, cuja coordenação coube ao
professor Souchois. Naquela época, iniciamos as primeiras conversas sobre a publicação de um livro que
abordasse o tema Terapêutica Medicamentosa, aplicado ao paciente infantil.
Anos mais tarde, em 1981, quando a primeira turma de mestrandos foi selecionada, surgiram iniciativas no
sentido de coletarmos material bibliográfico para o livro.
A partir dos anos 1990, as prioridades mudaram e o projeto do livro saiu de pauta, até que em 2004 o
professor Souchois tomou à frente o projeto, concretizando a redação de alguns capítulos.
Em 2005, o nosso titular faleceu e a autoria do livro passou à nossa colega Mirian Waele Souchois de
Marsillac.
A professora Mirian, filha do querido professor titular, sabendo dos objetivos específicos que ele tinha para
o livro, não teve dificuldades para dar continuidade ao projeto, inclusive atualizando as referências de vários
capítulos.
Esta obra, a nosso ver, terá relevância especial para a área da Odontopediatria contemporânea, considerando
que os livros publicados até hoje contemplaram bem a terapêutica medicamentosa direcionada para a clínica
odontológica de adultos.
Prescrever para crianças exige do profissional muita atenção para calcular a dose dos medicamentos, na
qual o peso e a idade são fatores importantes para tal.
Sinto­me muito honrado em ter sido convidado a escrever este prefácio, porque além de ter trabalhado
como docente com o professor Souchois, também desfruto do mesmo sentimento ao compartilhar a docência
na Odontopediatria da FO­UERJ com a professora Mirian.
O sucesso desta obra dependerá da leitura crítica dos nossos pares, que trabalham em outras instituições de
ensino, e dos comentários possíveis que nos serão enviados, para que possamos corrigir falhas em edições
futuras.
 Sumário

Capítulo 1
Ansiedade e Medo. Técnicas Básicas para o Controle do Comportamento Infantil
Hilton Souchois de Albuquerque Mellos
Mirian de Waele Souchois de Marsillac
Marialice Barroso Pentagna

Capítulo 2
O que é e como ocorre a Dor de Dente
Branca Heloisa de Oliveira Martins Vieira
Fernanda Barja Fidalgo Silva de Andrade
Paulo Nadanovsky

Capítulo 3
Mensuração da Dor
Branca Heloisa de Oliveira Martins Vieira
Ana Paula Pires dos Santos
Paulo Nadanovsky

Capítulo 4
Controle Farmacológico do Medo e da Ansiedade em Odontopediatria
Lilian de Waele Mello
Mirian de Waele Souchois de Marsillac
Luiz Flávio Martins Moliterno
Hilton Souchois de Albuquerque Mello

Capítulo 5
Intervenções não farmacológicas para controle da dor em crianças
Gisele Moraes Abrahão
Branca Heloísa de Oliveira Martins Vieira

Capítulo 6
Sedação inalatória pelo óxido nitroso e oxigênio
Hilton Souchois de Albuquerque Mello

Capítulo 7
Técnicas de restrição física para o controle do comportamento infantil.
Mirian de Waele Souchois de Marsillac
Vera Lígia Vieira Mendes Soviero
Marialice Barroso Pentagna
Vera Lúcia Bosco

Capítulo 8
Anestesia Local
Sonia Lúcia Macedo Marçal
Mirian de Waele Souchois de Marsillac
Vera Campos

Apêndice
 Capítulo 1
Ansiedade e Medo. Técnicas Básicas para Controle do
Comportamento Infantil

Hilton Souchois de Albuquerque Mello, Mirian de Waele Souchois de Marsillac e Marialice Barroso Pentagna

De acordo com Ferreira,9 as definições de ansiedade, medo e receio são:

• Ânsia, aflição ou angústia é a perturbação do espírito causada pela incerteza ou pelo receio.
• Medo é o sentimento de grande inquietação ante a noção de um perigo real ou imaginário.
• Receio é a dúvida acompanhada de temor ou medo. Apreensão quanto a possível dano, perigo ou malogro.

Percepções de sensações dolorosas e reações a elas estão baseadas, em grande parte, na ansiedade e medo,
principalmente em crianças em situações ameaçadoras.10
Os termos medo, temor, ansiedade e angústia não são devidamente diferenciados na linguagem comum.13
De acordo com Finn,10 é responsabilidade dos pais preparar seus filhos psicologicamente para receber
tratamento odontológico diante do problema emocional do medo. O medo representa o maior problema de
relacionamento com o dentista e é uma das razões pela qual a população negligencia o tratamento
odontológico.
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2004), a saúde de um indivíduo é o completo bem­estar
físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. O equilíbrio saúde/doença é
mantido pela tétrade: bio­psico­social­ambiente. Quando a criança tem medo de ir ao dentista ou sente medo
do dentista durante a consulta odontológica, esta tétrade fica alterada. Muitas vezes a criança é levada ao
consultório odontopediátrico para o seu primeiro exame bucal e ainda não apresenta dentes. Em outras
ocasiões, a criança tem na sua primeira consulta odontológica um problema dentário real. Segundo a
Academia Norte­Americana de Odontopediatria (American Academy of Pediatric Dentistry, 2012/131), os
cuidados com a saúde bucal da criança devem incluir o exame bucal e a orientação dos responsáveis em torno
dos seis meses de idade da criança. A AAPD; com isso; não está excluindo a possibilidade do atendimento
precoce de recém­nascidos e lactentes por odontopediatras.
O medo é uma das emoções primárias adquiridas após o nascimento, muito embora o reflexo da pessoa a
estímulos que produzem o medo seja inconsciente. À medida que a criança cresce e sua capacidade mental
aumenta, ela passa a identificar cada um individualmente. Se por acaso a criança não consegue controlar uma
determinada situação, o medo se intensifica. Nas crianças mais novas, a racionalização, que é feita por meio
do córtex cerebral bem desenvolvido, não acontece, pois esse só estará formado em torno de quatro anos de
idade. Por isso, a dificuldade das crianças muito novas em controlar seu comportamento, tornando­se difícil a
comunicação com o dentista. Até mesmo nas crianças mais velhas esta situação pode existir, na qual o medo é
tão marcante que elas não conseguem racionalizar claramente. À medida que a idade mental da criança
aumenta, essas respostas podem ser controladas cada vez mais pelo córtex cerebral por meio de funções
psíquicas maiores.10
 No sexto mês de vida intrauterina inicia­se uma organização celular cerebral, que ocorrerá de forma lenta e
complexa e irá perdurar pelos primeiros anos de vida da criança. Esta organização é estritamente dependente
de interações com o meio ambiente, já que todas as informações recebidas pelos órgãos sensoriais serão
processadas, armazenadas e inter­relacionadas no Sistema Nervoso Central (SNC). Este processo é
importante para a estabilização das sinapses e o estabelecimento da arquitetura dos neurônios em formação.
Aos quatro anos de vida, o sistema nervoso da criança já estará quase todo mielinizado, e isso aumenta em
muito a transmissão e resposta elétricas destas células. A maior parte do processo de organização celular
cerebral ocorre durante os primeiros anos de vida, quando a superfície cerebral, com cerca de 690 cm2 no
primeiro ano de idade passa a ter no segundo ano a extensão do cérebro do adulto com 1.600 cm2. Nos
primeiros nove meses de vida o peso do cérebro infantil dobra, e aos seis anos terá 90% do peso do cérebro de
um adulto.21
A escola regular acredita que a criança deve ter certa maturidade neurológica para ser alfabetizada de
maneira lógico­formal. Crianças menores de sete anos não eram admitidas para o aprendizado. Entretanto, as
observações demonstraram que a criança que teve uma fase pré­escolar pobre, em termos de estímulos
sensório­cognitivos, não era capaz de progredir no estudo. Isto é devido ao fato de que após os sete anos de
idade a arquitetura neurológica está completamente definida.21

O Valor do Medo
Ao contrário do que muitos pensam, os medos são de grande valia quando propriamente direcionados e
controlados. Desde que os estímulos produtores do medo possam causar agressões à criança, o medo é um
mecanismo de proteção e autopreservação. Eles podem ser usados para resguardar a criança de situações
perigosas sociais ou físicas. Caso a criança não tenha medo da punição ou desaprovação por parte dos pais,
seu comportamento poderá torná­la um perigo à sociedade, levando­a à carceragem. Se uma criança não é
ensinada a temer o fogo, suas chances de se queimar serão grandemente aumentadas. Portanto, o treinamento
pelos pais a respeito do medo não deve ser no sentido de erradicá­lo, mas sim canalizá­lo na direção de
perigos que realmente existem e eliminá­lo fora das situações nas quais não existe perigo.10

Tipos de Medo
A criança tem um medo intenso do desconhecido. Toda experiência que é nova e desconhecida da criança
produzirá medo até que ela prove a si mesma que não há razão para temer.12
O medo pode ser adquirido objetiva ou subjetivamente. O medo objetivo é aquele produzido por um
estímulo físico direto dos órgãos dos sentidos. São as respostas aos estímulos, que são sentidos pela audição,
olfato, tato, visão ou paladar. Quando uma criança passa por uma experiência desastrosa durante o tratamento
odontológico, ela adquire um medo para os futuros tratamentos dentários. Nesse caso, o dentista precisa
proceder ao tratamento bem devagar para restabelecer a confiança da criança no profissional e no tratamento
propriamente dito. Já o medo subjetivo é aquele advindo de sentimentos e atitudes que tenham sido
sugestionados à criança por outras pessoas, sem que ela tenha passado por uma experiência.10 A criança que
ouve seus pais ou colegas dizer que sentiram dor no tratamento odontológico passa a aceitar como real a
experiência deles tenta evitá­la, sempre que possível.26

O medo nas diversas idades

A importância da mãe na superação do medo na tenra idade da criança é bem documentada. O trabalho de
Arseniam3 demonstra bem o papel da mãe como fonte de segurança para a criança, mesmo com um ano de
idade.
O medo em uma criança com dois a três anos de idade, geralmente, é proveniente de enfrentar o
desconhecido, como por exemplo o consultório dentário e o próprio dentista. Ela está acostumada com
pessoas de sua casa e pouco a pouco interage com desconhecidos. Também tem medo do barulho da broca,
sua vibração e a pressão exercida pelos instrumentos manuais no preparo de cavidades. Essas crianças sentem
medo da queda, de altura e dos movimentos rápidos de subida e descida da cadeira odontológica, como
também o da inclinação sem serem advertidas previamente.10
 Na idade pré­escolar o medo da separação dos pais ainda existe, pois esses defendem a sua segurança. Elas
pensam que estão sendo abandonadas, por algo errado que cometeram. Isso foi muito bem relatado por
Frankel11 quando afirma que crianças com menos de 50 meses de idade se beneficiam grandemente com a
presença da mãe no consultório odontológico, mesmo durante preparos de cavidade. Crianças com mais de 50
meses não mostraram diferença de comportamento quando a mãe estava presente ou não.
Aos quatro anos de idade o medo atinge seu máximo. De quatro a seis anos ocorre um declínio gradual,
principalmente no medo da queda, de barulho e de estranhos, por meio da experiência própria ou pela
habilidade de avaliar situações que produzem medo. A conscientização de que não existe nada a temer ocorre
pela orientação dos adultos, pressão social e imitação social. O pior medo nessa idade é o ferimento ao seu
corpo. A injeção de anestésico e o sangue após a exodontia são temidos por essas crianças. Elas se sentem
punidas pelo dentista por terem feito algo errado.
Aos sete anos de idade a criança aprende a resolver seus medos por si mesma, podendo, entretanto, reagir
alternadamente como herói ou como covarde.
Dos 8 aos 14 anos de idade a criança já aprendeu a tolerar as situações desagradáveis e desenvolve um
considerável controle emocional. Não tolera injustiça ou mentiras. Por isso, o dentista deve dizer sempre a
verdade para que não venha a decepcioná­la.
A adolescência é o período mais fácil para lidar com nossos pacientes. Eles estão interessados na sua
aparência e comportam­se como adultos. O plano de tratamento, assim como as consultas subsequentes,
devem ser discutidos diretamente com eles e, de preferência, na presença do responsável. Só não se deve
discutir diretamente com o adolescente o orçamento e o pagamento das consultas. Isso deve ser feito com o
responsável, embora possamos realizar essa etapa na presença do paciente.

O Choro
Penna23 relatou que, a partir do nascimento, a criança chora devido a estímulos fisiológicos ou ambientais
e não tem fundamentação emocional. Como a criança não sabe se comunicar de outra forma com seus
responsáveis, pode haver uma ansiedade destes em determinar a causa do choro. Nos primeiros meses de vida
o choro é uma forma de comunicação da criança, que precede a linguagem falada com os outros indivíduos.
Durante as duas primeiras semanas de vida a criança chora com intervalos regulares, frequentemente após
acordar e sem razão aparente, não havendo lacrimejamento. Estes episódios de choro podem parar espontânea
e subitamente ou como resposta a um estímulo, exemplo: sucção, minar ao colo ou estímulos auditivos. Nas
três primeiras semanas de vida o choro é uma reação primitiva a situações de desconforto, sendo uma resposta
não condicionada. O choro diminui a partir da terceira semana de vida e fica reduzido ao período noturno, e
conforme a motivação este irá se modificar. O significado provável de cada choro é visto em diferentes
matizes, como:
• Choro de desconforto leve monótono e intermitente.
• Choro de dor agudo no início, podendo transformar­se em gemidos com tom mais grave devido ao
cansaço.
• Choro de raiva é mais prolongado, podendo ser acompanhado de perda de fôlego e cianose da face.

A autora23 descreve que nos primeiros cinco meses de vida a altura do choro pela fome aumenta
consistentemente, devido ao rápido crescimento da laringe nesta fase. Em torno do terceiro mês de vida, a
criança normal já aprendeu que o choro é uma maneira certa de obter atenção e este torna­se uma
manifestação condicionada. O choro é usado, então, quando os outros modos de expressão, ainda limitados,
não trazem uma satisfação desejada. Durante a fase lactente, o choro é acompanhado por uma intensa
atividade motora de todo o corpo da criança. Os membros inferiores possuem uma atividade maior com
tendência à flexão, e o corpo tende a assumir uma postura desorganizada em relação à assumida
anteriormente ao choro.
Assim como outras manifestações emocionais do comportamento humano, o choro é uma das expressões
da personalidade do indivíduo. Para superar o problema do choro é importante categorizá­lo. No consultório
dental é comum verificarmos quatro tipos de choro:8,16
• Choro de medo profusão de lágrimas; sons de lamentação ou até gritos; respiração convulsiva, soluços
e uma tendência à histeria. Há o medo do desconhecido, a desconfiança e pode haver uma falta de
disciplina. O profissional deverá mostrar para a criança que não há motivo de medo, através do diálogo e da
distração. Assim, a criança ficará descontraída. Também devemos passar confiança pelo olhar, palavras,
atitudes e com o contato físico.
• Choro de dor presença de lágrimas; volume baixo; sons de gemidos, lamentações ou suspiros e uma
respiração presa. Descobrir o motivo da dor e utilizar recursos técnicos para reduzir ou cessá­la e procurar
dar conforto à criança com ações, olhares e palavras deve ser preocupação do profissional.
• Choro compensatório ausência de lágrimas e soluços; apenas um barulho constante de lamentos e
choramingo; uma forma de a criança se distrair do barulho promovido pela peça de mão. Não é necessário
que o profissional faça esforço para cessar os gemidos porque o motivo da criança em fazê­lo é justamente
de retardar ou evitar o tratamento.
• Choro obstinado ausência de lágrimas; som de sirene; temperamento mau humorado ou de acesso de
raiva; hostilidade ou beligerância; postura desafiadora ou provocativa. Geralmente, o motivo deste choro é
a ansiedade, e esta atitude ocorre devido à pouca idade da criança em perceber a importância do
tratamento. Algumas crianças podem ser agressivas com seus pais e dóceis com estranhos. Geralmente, o
manejo deste tipo de comportamento pode ser realizado sem a interferência dos pais, pois ela pode estar
acostumada a usá­los para obter seus desejos durante esses ataques de fúria.

Comunicando-se com a Criança

Para se estabelecer a comunicação verbal com o paciente odontopediátrico, são necessários alguns
procedimentos básicos. Segundo Chambers,5 a comunicação pode ser a divulgação ou a troca de opinião ou
informação. Ela pode ser realizada por intermédio de uma série de diversos componentes corpóreos além da
linguagem oral. No consultório odontopediátrico o profissional usa, além da voz, a mudança do tom da voz, a
expressão facial e a linguagem corpórea. A comunicação é estabelecida com os seguintes fundamentos:
• Uma pessoa que envia a mensagem (locutor);
• A mensagem propriamente dita (acompanhada de expressão facial e/ou corporal);
• O contexto em que a mensagem é enviada;
• O receptor.

O quadro 1.1 a seguir destaca pontos importantes para comunicação no consultório odontopediátrico.5
Segundo McTigue,17 tratar de crianças pode ser muito agradável, a espontaneidade, honestidade e o senso
de humor de uma criança podem oferecer uma distração temporária do rigor da rotina diária no consultório.
Para tratar crianças é preciso mais que destreza manual, diagnóstico perspicaz e conhecimento do
desenvolvimento infantil, afim de obter qualidade no tratamento odontológico. O fator “X” é a cooperação da
criança.15
Quadro 1.1
 Estabelecimento da comunicação Envolver a criança com um diálogo que a torne relaxada.
Estabelecimento do comunicador Os integrantes da equipe odontológica devem estar cientes dos seus papéis quando
tratam de crianças. A criança só ouve uma pessoa de cada vez. É importante que a
comunicação provenha de uma fonte única. Quando o dentista, a auxiliar e o
acompanhante dão orientações simultaneamente, o resultado pode levar a uma resposta
indesejável porque a criança torna-se confusa.
Clareza da mensagem A mensagem deve ser entendida da mesma maneira por quem a envia e por quem a
recebe. Para melhorar a clareza da mensagem dirigida ao paciente jovem, podemos
utilizar eufemismos e vocabulário sempre compatível com a idade do paciente.
Problema de domínio O dentista não deve dar ordens para a criança, mas, sim, explicar que se ela não 韕�car
parada ele não poderá cuidar de seus dentes.
Escuta ativa O dentista deve escutar o seu paciente. Este é o segundo passo para o tipo de
comunicação genuína.
Respostas apropriadas A resposta do dentista deve estar apropriada à situação. Ex: o dentista não deve mostrar
extremo desagrado com uma criança muito jovem.

A maioria das crianças que chegam ao consultório odontológico podem ser classificadas como bons
pacientes.25 Entretanto, algumas crianças sentem medo ou ansiedade em relação ao tratamento odontológico,
o que torna seu comportamento ruim, podendo gerar frustração ao dentista.27 A ansiedade ou o temor afeta o
comportamento da criança e, de certa maneira, determina o sucesso da consulta odontológica.28
O dentista, devido a suas características inerentes e próprias, não tem tempo, nem treinamento e nem como
objetivo principal a pesquisa mais profunda dos problemas de comportamento observados em seu consultório.
No entanto, precisa conseguir uma solução imediata para resolver os problemas de ansiedade, medo ou
qualquer outro tipo de comportamento negativo apresentado por seus pacientes.22
Os métodos de controle de comportamento que melhor se adaptam ao consultório e, sobretudo, à
Odontopediatria, baseiam­se na Psicologia Comportamental. O modificador de comportamento acredita que a
maior parte dos comportamentos são aprendidos, tanto os adequados como os inadequados. Crianças que
aprendem comportamentos inadequados poderão aprender a substituí­los por comportamentos adequados.4
Portanto, o controle de comportamento é tanto uma habilidade clínica como uma ciência. Não é uma
aplicação de técnicas individuais criadas para lidar com crianças; mais que isto, é uma metodologia
abrangente, uma relação entre paciente e dentista que constrói confiança e atenua medo e ansiedade. Os
objetivos do controle de comportamento são tratar eficientemente e instituir uma atitude positiva em relação à
Odontologia, e baseiam­se na Comunicação e Educação.2
As causas de um comportamento infantil impróprio no consultório são variadas: demora e retardo no
desenvolvimento (imaturidade), dificuldades de comunicação, doenças agudas ou crônicas, medos
transmitidos pelos pais, experiência infantil (ruim ou dolorosa) anterior com um dentista não preparado para
se relacionar com a criança, ou criança despreparada para o ambiente odontológico, podem levar a
comportamentos impróprios.2
Quando uma criança exibe mau comportamento no consultório, o dentista precisa de técnicas para
controlá­la, de maneira rápida, efetiva e positiva.7 O controle de comportamento envolve toda a equipe
odontológica. Finn10 enfatizou que o cuidado odontológico da criança difícil só pode ser realizado pelo
trabalho de uma equipe bem coordenada, do dentista e seu pessoal auxiliar. Porém, o esclarecimento do papel
do auxiliar odontológico no controle de comportamento do paciente infantil tem estado em falta na maioria
dos livros de ensino sobre Odontopediatria ou auxiliar odontológico.19
Para um bom desenvolvimento de qualquer técnica de controle de comportamento em Odontopediatria,
existe um personagem de suma importância: assistente ou auxiliar odontológico. O assistente dental tem um
forte impacto na experiência da criança. A equipe deve estar consciente da importância de tornar a visita da
criança tão positiva e agradável quanto possível.25
O dentista precisa entender os problemas da criança, ter habilidade para prover tratamento odontológico de
qualidade, e infundir uma atitude positiva.14
A criança, à medida que cresce e se desenvolve, vai amadurecendo e mudando constantemente de
comportamento. No entanto, a idade cronológica nem sempre corresponde à idade mental. Por esta razão, não
existem padrões rígidos de comportamento para cada idade. Pinkham24 acredita que, em condições normais a
maturação para a situação odontológica só se inicia por volta dos 36 meses de idade, podendo iniciar­se aos
30 meses. Abaixo dessa idade, a comunicação é muito difícil ou mesmo impossível.
Classificar o comportamento de crianças no ambiente odontológico pode ser um recurso para indicar o
método de controle. A classificação clínica de Wright28 divide as crianças em três categorias: colaboradora,
ausência de habilidade para cooperação e potencialmente colaboradora. Cooperadora é a criança que tem um
bom relacionamento com o dentista, conversa, aceita o tratamento sem tensão. A maioria das crianças dos três
anos de idade até a adolescência que apresentam problemas de comportamento no consultório odontológico é
incluída no grupo das crianças potencialmente cooperadoras. Neste grupo, podem­se observar os seguintes
padrões de comportamento: histérico ou incontrolável, tímido ou envergonhado, rebelde ou teimoso, tenso­
cooperador, lamuriante ou choroso. Ausência de habilidade para­cooperação, descreve o grupo de pacientes
que apresentam a capacidade de comunicação e compreensão limitada. São incluída neste grupo as crianças
muito jovens e imaturas e aquelas com problemas físicos ou mentais (pacientes especiais). Segundo Nathan,18
o controle, neste caso, é geralmente realizado de forma mais adequada através do uso de agentes
farmacológicos para sedação ou anestesia geral.

Técnicas básicas de controle do comportamento

As técnicas básicas de controle do comportamento infantil são utilizadas para relaxar e controlar o
comportamento desse tipo de paciente (Quadro 1.2). As técnicas avançadas utilizadas para o controle do
comportamento infantil estão relatadas no capítulo 7 deste livro.
Um adequado gerenciamento do comportamento infantil pelo odontopediatra capacita o profissional a
realizar um tratamento seguro, eficiente, e promover na criança uma atitude odontológica positiva.
Segundo AAPD,2 os objetivos do controle do comportamento são:
• estabelecer comunicação;
• aliviar a dor e a ansiedade;
• promover cuidados odontológicos de qualidade;
• construir uma relação de confiança entre o profissional e a criança;
• promover uma atitude positiva em relação à saúde bucal.

As técnicas comunicativas podem ser empregadas com qualquer criança.2

O reforço tangível, em que é oferecido brinde ou brinquedo à criança, é uma forma de reconhecimento
pela boa conduta depois de concluído o atendimento sem que houvesse uma promessa prévia.
Quadro 1.2 - Técnicas básicas de controle de comportamento segundo a AAPD.2
Presença ou ausência dos pais na Descrição: esta técnica envolve o uso da presença ou da ausência dos pais na sala
sala operatória operatória para conquistar a cooperação da criança para o tratamento odontológico.
Ultimamente muitos pais têm demonstrado um desejo de estarem presentes na sala
odontológica. Isso não signi韕�ca necessariamente que estão descon韕�ados do tratamento
oferecido. O Odontopediatra deve estar atento aos desejos dos pais até porque quando
presenciam o atendimento podem compreender melhor se a presença deles ajuda ou não
no tratamento dos seus 韕�lhos e constatam como é feito o tratamento. Em outra consulta
eles próprios já irão solicitar permanecerem na sala de espera ou retornarem após o
atendimento a 韕�m de executarem outras tarefas. Fazendo isso ajudam no processo de
amadurecimento e enfrentamento da criança perante essa situação momentânea.
Objetivos: ganhar a atenção e a colaboração da criança; evitar um comportamento
negativo; estabelecer papéis apropriados para dentista-criança; aumentar a e韕�cácia da
comunicação entre o dentista, a criança e os responsáveis; diminuir a ansiedade e
produzir uma experiência odontológica positiva.
Indicações: Pode ser usada com qualquer tipo de paciente.
Contraindicações: responsáveis que não desejam ou estão incapazes de oferecer esse
suporte de maneira e韕�caz (quando consultados).
Controle da voz Descrição: é uma e韕�ciente técnica comunicativa na qual a alteração do volume, tom ou
ritmo da voz são usados para inퟶ�uenciar diretamente o comportamento do paciente.
Quando os responsáveis não estão familiarizados com essa técnica eles devem ser
orientados quanto seu funcionamento antes da sua realização. Comandos súbitos e fortes
são usados para manter ou interromper qualquer ação que está sendo praticada. As
conversações suaves, monótonas, funcionam como música no condicionamento do estado
de espírito. Nem sempre o que se diz possui alguma relevância, mas, sim, como é dito.
Objetivos: ganhar a atenção e a cooperação do paciente; evitar o comportamento negativo
ou aquele que evita comunicação; estabelecer os papéis apropriados de adulta-criança.
Indicações: pode ser usada com qualquer tipo de paciente.
Contraindicações: pacientes com problemas auditivos.
Comunicação multissensorial ou não Descrição: é o reforço de comportamento guiado por um uso apropriado de contato físico,
verbal postura, expressão facial e linguagem corporal. Na comunicação verbal o foco está no que
dizer ou como dizer. Entretanto, mensagens não verbais podem ser transmitidas pelo
pro韕�ssional ou pelo paciente. Colocar a mão no ombro do paciente para recebê-lo, por
exemplo, além de estabelecer contato visual, também são importantes.
Objetivos: aumentar a efetividade de outros métodos de técnicas de controle pela
comunicação; ganhar ou manter a atenção e colaboração do paciente.
Indicações: Pode ser usada com qualquer tipo de paciente.
Contraindicações: nenhuma.
Técnica de dizer-mostrar-fazer Descrição: é um método de modelagem de comportamento. O dentista explica o
procedimento (de acordo com o grau de compreensão da criança), demonstra-o para o
paciente (aspecto visual, auditivo, olfativo e tátil) de forma não ameaçadora e, sem se
desviar da explicação ou da demonstração, faz o procedimento. Essa técnica é usada com
a habilidade de comunicação (verbal ou não) e reforço positivo.
Objetivo: ensinar aos pacientes aspectos importantes da consulta odontológica e
familiarizar o paciente com o ambiente do consultório dentário; moldar a resposta do
paciente aos procedimentos através de dessensibilização e expectativas bem
esclarecidas.
Indicações: Pode ser usada com qualquer tipo de paciente.
Contraindicações: nenhuma.
Reforço positivo Descrição: é o processo de estabelecer o comportamento desejável do paciente. É
essencial dar um feedback positivo. Esta é uma técnica efetiva de premiar o
comportamento desejado e também faz com que este torne-se mais frequente. Reforços
sociais incluem: modulação de voz positiva, expressões faciais, elogios e demonstrações
físicas de afeição por todos os membros da equipe dental. Reforços não sociais incluem a
entrega de um brinde ou um brinquedo após a consulta para a criança.
Objetivo: reforçar comportamento desejado.
Indicações: pode ser usada com qualquer tipo de paciente.
Contraindicações: nenhuma.
Distração Descrição: é uma técnica usada para desviar a atenção da criança de procedimentos tidos
como desagradáveis. O simples fato de o pro韕�ssional dar ao paciente um intervalo
pequeno durante um procedimento estressante pode ser considerado como uso de
distração. Isso pode ser feito com a utilização de brinquedos coloridos, uso da televisão ou
conversas que interessem à criança.
Objetivos: diminuir a sensação de desconforto e evitar um comportamento negativo.
Indicações: pode ser usada com qualquer tipo de paciente.
Contraindicações: nenhuma.
Inalação de óxido nitroso e oxigênio Descrição: a inalação de N2O/O2 é uma técnica segura e e韕�caz na redução da ansiedade e
(N2O/O2) aumenta a e韕�ciência na comunicação. Seu início de ação é rápido, os efeitos são
facilmente titráveis e revertidos, e o restabelecimento do paciente é rápido e completo.
Somando a isso tudo, a inalação de N2O/O2 produz graus variados de analgesia, amnésia
e diminuição da ânsia de vômito. Antes de empregar essa técnica no tratamento ou para
fazer um diagnóstico, o pro韕�ssional deve levar em consideração a necessidade do
emprego do N2O/O2 e também a segurança do paciente e dele mesmo para obter um
efeito de analgesia/ansiolítico.
Objetivos: reduzir ou eliminar a ansiedade; reduzir reação aversiva ao tratamento
odontológico e movimentos inesperados e/ou bruscos; aumentar a comunicação e a
cooperação do paciente; aumentar o limiar de dor do paciente; aumentar a tolerância para
consultas mais demoradas; auxiliar no tratamento de pacientes com de韕�ciências
mentais/físicas ou com comprometimento médico; reduzir o reퟶ�exo de vômito;
potencializar o efeito de sedativos.
Indicações: paciente ansioso, medroso ou desregrado; determinados pacientes com
comprometimentos médicos físicos ou mentais; paciente cujo reퟶ�exo de vômito atrapalha
o tratamento odontológico; paciente em que uma anestesia local profunda não pode ser
obtida; criança colaboradora que será submetida a um procedimento odontológico longo.
Contraindicações: pode ser contraindicado em algumas doenças crônicas obstrutivas
pulmonares; em determinados pacientes com distúrbios severos emocionais ou
relacionados a dependências a drogas; pacientes no primeiro semestre de gravidez;
alguns pacientes com anemia falciforme; pacientes que usam sulfato de bleomicina.

O emprego dessas técnicas é também recomendado por vários autores, exceto o uso da sedação inalatória
pelo óxido nitroso e oxigênio (N2O/O2) como controle básico do controle do comportamento infantil.6,10,20,28
A AAPD,2 tem considerado o emprego da sedação inalatória pelo N2O/O2 como controle básico do controle
do comportamento infantil desde 2000.

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 Capítulo 2
O que é e como ocorre a Dor de Dente?

Branca Heloisa de Oliveira Martins Vieira, Fernanda Barja Fidalgo Silva de Andrade e Paulo Nadanovsky

Até a metade do século XX, a dor era considerada um sintoma de uma doença ou dano tecidual. Nos
últimos anos a compreensão a respeito dos mecanismos envolvidos no processo doloroso evoluiu
enormemente, levando à conclusão que a relação entre dor e dano tecidual nem sempre é direta.13
De acordo com a “International Association for the Study of Pain” ou IAPS (Associação Intenacional para
o Estudo da Dor), a dor pode ser definida como uma experiência emocional e sensorial desagradável,
associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. A dor é sempre subjetiva
envolvendo as experiências individuais e, dessa forma, quando um indivíduo relata dor na ausência de dano
tecidual ou de qualquer outra causa patofisiológica provável, o profissional de saúde deve admitir que o
paciente apresenta, de fato, dor.7
A experiência de dor, apesar de desagradável, é indispensável para sobrevivência e serve, essencialmente,
a três propósitos. Em primeiro lugar, a dor que ocorre antes de danos graves aos tecidos, como quando se
segura uma panela quente, promove uma reação que previne dano tecidual adicional. Em segundo lugar, a dor
que previne dano tecidual adicional faz com que o indivíduo aprenda a evitar situações potencialmente
perigosas como aquela que a produziu. Em terceiro lugar, as dores relacionadas a situações como articulações
comprometidas, infecções abdominais e doenças graves limitam a atividade, forçando a observação de
períodos de descanso e inatividade, os quais são frequentemente essenciais para a recuperação do organismo.
Entretanto, há dores, como as relacionadas a órgãos amputados, que não possuem nenhuma utilidade e que
podem, até mesmo, ameaçar a sobrevivência por obrigar as pessoas a evitar atividades essenciais à vida ou,
em casos mais extremos, induzir ao suicídio.13
As dores podem ser classificadas em transitórias, agudas ou crônicas. As dores transitórias relacionam­se a
pequenas lesões, como uma leve queimadura ou a punção de uma agulha, e têm pouca ou nenhuma
repercussão.13 A distinção entre dor crônica e aguda costuma ser feita de forma arbitrária: as dores de início
recente são classificadas como agudas, enquanto aquelas que persistem por seis meses ou mais costumam ser
classificadas como crônicas.8
Outra definição, considera que a dor aguda representa uma combinação de dano tecidual, dor e ansiedade;
e que a dor crônica seja resultante da interação de uma variedade de fatores físicos e psicológicos.13
Atualmente, aceita­se que a incapacidade do organismo para restaurar suas funções fisiológicas a níveis
homeostáticos normais é uma característica da dor crônica que permite diferenciá­la da dor aguda com maior
precisão que o seu tempo e duração.10 A depressão é uma patologia frequente em pacientes portadores de
dores crônicas, e os efeitos das síndromes dolorosas podem gerar incapacidade grave, uma vez que estas
tendem a produzir impactos significativos sobre a habilidade dos indivíduos para manterem comportamentos
indispensáveis à realização das atividades da vida diária (AVD).3,8 Portanto, do ponto de vista prático, é
importante considerar que as dores agudas e crônicas implicam em consequências diferentes para a vida das
pessoas.
Tanto as dores agudas quanto as crônicas podem ser experimentadas pelos indivíduos continuamente por
um ou mais dias, ou podem apresentar períodos de remissão. Em função disso, considera­se episódio de dor o
período de tempo relativo a um ou mais dias consecutivos durante os quais a sintomatologia dolorosa se
manifesta continuamente. Assim sendo, de acordo com essa definição, dois dias de dor separados por um dia
sem dor corresponderiam a dois episódios de dor.9
A teoria mais aceita para explicar como os estímulos nocivos tornam­se conscientemente identificáveis nos
centros superiores do cérebro resultando na experiência de dor foi proposta por Melzack e Wall em 1965, e é
chamada de Teoria do Portão da Dor.5 Segundo esta, os estímulos nervosos provenientes de receptores
periféricos seguem até o corno dorsal da medula espinhal, que atua como um portão.13 Quando um desses
estímulos torna­se mais forte, o “portão” se abre, permitindo que o impulso seja transmitido até o
mesencéfalo. Essa região do cérebro é uma área sob forte influência molecular neurossecretora e está
envolvida em uma variedade de emoções. Isso resulta em uma modulação da sensação dolorosa pelo estado
emocional e psicológico do indivíduo. Do mesencéfalo, os impulsos nervosos são transmitidos ao córtex
cerebral. É nesse estágio que o indivíduo se torna consciente da sintomatologia dolorosa.5 Nas junções
sinápticas do Sistema Nervoso Central (SNC), há células que facilitam e células que inibem o fluxo dos
impulsos, fazendo com que o córtex cerebral também atue sobre o mecanismo de fechamento e abertura do
portão.13
A quantidade e a qualidade de dor experimentada é determinada tanto pela capacidade de recordá­la, como
pela habilidade para compreender as causas da dor e assimilar suas consequências. Portanto, a percepção da
dor não pode ser definida em termos de tipos particulares de estímulos, pois esta consiste de uma experiência
altamente pessoal, dependente de aprendizado cultural, significado da situação em que ocorre e outros fatores
que são peculiares a cada indivíduo, tais como o seu estado de humor e sua sensação de controle sobre a
dor.13 Muitos avanços com a relação à compreensão da neurobiologia da dor ocorreram desde a formulação
da Teoria do Portal da Dor. Recentemente sugeriu­se que existiria no cérebro uma matriz neural que teria a
capacidade de sustentar a imagem do corpo sobre a qual os dados sensoriais seriam projetados, fazendo com
que os comportamentos dolorosos pudessem ser perpetuados na ausência de estímulo, como acontece nas
síndromes dolorosas que compreendem dores crônicas sem explicação óbvia. A cada dia parecem surgir mais
evidências de que a dor não constitui uma consequência particular de estímulos específicos conduzidos por
meio de linhas unidirecionais que se originam na periferia e terminam no SNC.1,10
As dores bucais incluem as dores odontogênicas e aquelas associadas aos tecidos mucogengivais, a língua
e as glândulas salivares.12 A maior parte das dores bucais são agudas e têm como causa problemas
dentários.16
As dores odontogênicas ou odontalgias podem ser definidas como as dores associadas aos dentes ou ao
periodonto.12 Geralmente, as odontalgias agudas encontram­se associadas a pulpites e abscessos periodontais,
e as odontalgias crônicas, aos dentes que apresentam comprometimento extenso dos seus tecidos de suporte.4
O desenvolvimento de uma infecção bacteriana no tecido pulpar do dente, consequente a uma lesão de
cárie não tratada, constitui a causa mais frequente de odontalgia.13 Contudo, as odontalgias também podem
ter origem em condições que favoreçam a percepção de estímulos elétricos, químicos, táteis ou térmicos
como dor, e que não se encontram necessariamente associadas à presença de cárie dentária, como o
rompimento dos tecidos dentários por fratura completa ou incompleta ou a abrasão da estrutura radicular.15
As polpas dos dentes funcionam como órgãos isolados e independentes que têm capacidade sensitiva
semelhante à de outras estruturas viscerais.15 Quando o dano tecidual encontra­se restrito aos tecidos
profundos (polpa), o paciente tem dificuldade de identificar com precisão o elemento dentário que se encontra
produzindo a dor. Entretanto, quando o processo infeccioso ou inflamatório progride e começa a afetar os
tecidos de suporte do dente envolvido, a localização da dor pelo paciente costuma apresentar uma
correspondência mais clara com a sua origem.13,15 A explicação para tal fenômeno está relacionada ao fato de
os dentes encontrarem­se conectados ao osso através de uma articulação fibrosa e, em função disso, terem o
seu comportamento sensitivo representado por uma combinação de características viscerais músculo­
esqueléticas.15
As dores dentárias não se manifestam sempre da mesma forma. A intensidade pode variar de leve a muito
forte e ser relatada, em alguns casos, como intolerável. As odontalgias podem ser intermitentes ou contínuas,
espontâneas ou provocadas.15 As dores odontogênicas induzidas são comumente desencadeadas por estímulos
como: calor, frio, doces, percussão, mastigação, atividade física vigorosa, alterações posturais e mudanças de
pressão atmosférica.6 A variedade de características que as odontalgias podem exibir é tão grande que se
acredita que uma boa regra a ser seguida por qualquer profissional que realize o exame clínico do paciente
com queixa de dor na região da boca e da face consiste em considerá­la como sendo odontogênica, até que se
prove o contrário.15
A sensibilidade da polpa dentária é controlada pelas fibras nervosas aferentes mielinizadas (A­beta e A­
delta) e não mielinizadas (C). As fibras A­beta transmitem informações proprioceptivas em resposta a
estímulos mecânicos não doloroso, mas em condições inflamatórias podem transmitir estímulos dolorosos, já
as fibras A­delta e C transmitem dor, sendo as fibras C a grande maioria das fibras nervosas dentárias.11 As
fibras A­delta são grandes nervos mielinizados de caráter polimodal (respostas aos estímulos mecânicos,
químicos e térmicos) que entram no canal radicular e dividem­se em ramificações menores, coronariamente,
na direção da polpa atravessando a camada de odontoblastos e terminando nos túbulos dentinários.6,11 Uma
vez abaixo da camada de odontoblastos, as fibras A­delta perdem sua camada mielina e formam anastomoses
em uma cadeia de nervos conhecida como plexo de Raschkow. Essa camada de nervos que envolve a polpa
emite terminações nervosas sobre a camada de células odontoblásticas e através delas, assim como para
dentro dos túbulos dentinários e em contato com os processos odontoblásticosé chamada de complexo
dentina­polpa.6 Essa íntima relação com os odontoblastos e seu caráter polimodal justificam as fibras A­delta
responderem aos estímulos que geram movimento no fluido dentro dos túbulos dentinários, gerando o
mecanismo hipotético de dor dentinária, caracterizada por uma dor aguda pela ativação dessas fibras em alta
frequência.6,11 Os distúrbios do complexo dentina­polpa em um dente saudável inicialmente afetam o limiar
mínimo das fibras A­delta e nem todos os estímulos alcançam o limiar de excitação e geram uma resposta de
dor. Lesões de cáries incipientes, por exemplo, raramente são dolorosas, apesar de poderem gerar um
estímulo suficiente para a produção defensiva da dentina reacional. Assim a dor da fibra A­delta deve ser
provocada por causas que podem incluir desde a exposição da dentina por lesão de cárie até o trauma dentário
ocasionado por fratura com exposição da dentina. Os sinais nociceptivos transmitidos velozmente através da
condução rápida dos trajetos mielinizados são imediatamente percebidos como uma dor breve, aguda e
momentânea. A sensação se dissipa rapidamente com a remoção do estímulo (por exemplo: ingestão de um
líquido gelado ou morder um alimento duro). Os sintomas clínicos da dor da fibra A­delta servem para
denotar que o complexo dentina­polpa está intacto e é capaz de responder a distúrbios externos. Portanto, a
dor típica da fibra A­delta justifica medidas de proteção do colplexo dentino­pulpar como primeira opção de
tratamento. Geralmente, a terapia restauradora (proteção e selamento) da dentina exposta de um dente com a
polpa saudável resulta em cessação da sensação dolorosa. Na presença de inflamação, a resposta é exagerada
e desproporcional ao estímulo. Quando a dor exagerada gerada pela estimulação das fibras A­delta diminui, a
dor passa a ser percebida como surda e latejante. Essa sensação indica o envolvimento inflamatório das fibras
nervosas C.6 As fibras C são pequenas e enervam a polpa tanto quanto as fibras A­delta; porém,
diferentemente dessas, não estão diretamente envolvidas no complexo dentina­polpa e não são facilmente
estimuladas. As fibras C também são polimodais, porém, são amielínicas, com sua grande maioria terminando
abaixo dos odontoblastos, têm baixa velocidade de condução e são associadas com a sensação de dor
profunda, latejante, ou queimação, normalmente relacionada com a dor crônica.11 A dor da fibra C emerge
com a agressão ao tecido e é, geralmente, modulada pelos mediadores da inflamação, alterações vasculares no
volume e no fluxo sanguíneo e elevações na pressão tissular. Quando a dor da fibra C predomina, torna­se
difusa, fazendo com que seja mais difícil para o profissional identificar o dente afetado. Igualmente
importante é o fato de a dor da fibra C ser um sinal de que houve uma lesão local irreversível do tecido
pulpar, uma vez que normalmente essas fibras estão localizadas mais centralmente no tecido pulpar.6,11 Com
o aumento da inflamação dos tecidos pulpares, a dor da fibra C torna­se única característica da dor. A dor que
inicialmente pode apresentar­se como um leve remanescente desconforto pode aumentar progressivamente até
um episódio intenso e prolongado ou uma dor latejante e constante. A dor da fibra C também pode ocorrer em
polpas estressadas de indivíduos idosos que tiveram seus dentes repetida ou extensamente restaurados. Nesses
casos, a deterioração da polpa pode ocorrer lentamente, fazendo com que o indivíduo se sinta absolutamente
confuso diante de uma dor difusa que, aparentemente, surgiu súbita e espontaneamente.6
Sendo classificada como uma dor somática profunda, a dor odontogênica tem a propriedade de produzir
efeitos excitatórios centrais secundários. A maior parte das dores dentárias agudas possui um componente
doloroso sentido em um ou mais dentes adjacentes no mesmo arco, em dentes do arco oposto ou em ambos.
Normalmente, esta dor não cruza a linha mediana, exceto quando a fonte da dor primária está situada próxima
ou sobre a linha mediana. A dor referida e a percepção da dor ocorre em uma em local diferente e distante da
fonte original da dor e no caso tanto a dor odontogênica pode levar a dor em outras áreas anatômicas, como
por exemplo a cefaléia, e dor de origem não odontogênica podem ser relatadas como “dor de dente”.2 A dor
referida também pode ser sentida na região orbitária ou frontal, na região do seio maxilar, nas porções
auricular ou pré­auricular ou em toda a face. Outra manifestação comum da odontalgia é a hiperalgesia
secundária. Ela pode se expressar superficialmente na forma de áreas sensíveis à palpação situadas em
gengiva, pele ou escalpo. Profundamente, ela pode ser sentida como se outros dentes também estivessem
doloridos ou ser confundida com uma área de inflamação ou sensibilidade muscular, sendo que as regiões
temporal e massetérica costumam ser as mais atingidas.15
As odontalgias, as demais dores bucais não odontogênicas e a dor referida de causa odontogênica podem
ter um impacto importante sobre o funcionamento e a qualidade de vida das pessoas.14 O dentista deve
conhecer suas causas e mecanismos para que possa preveni­las e controlá­las de forma eficiente.

Referências
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 Capítulo 3
Mensuração da Dor

Branca Heloisa de Oliveira Martins Vieira, Ana Paula Pires dos Santos e Paulo Nadanovsky

Pelo fato de a dor ser uma experiência pessoal é difícil defini­la e medi­la. Portanto, não é surpreendente
que não exista nenhuma medida objetiva de dor como nenhum exame de sangue, urina, eletroencefalograma
ou teste neurofisiológico. A mensuração da dor depende do relato feito pelo próprio paciente. Em função
disso, frequentemente presume­se que, sendo a dor subjetiva, a sua mensuração tem pouco valor. Entretanto, a
realidade é que se as mensurações são feitas de forma apropriada, podem ser obtidos resultados bastante
confiáveis.12,21
As medidas que se baseiam no relato feito pelo próprio paciente são geralmente rápidas de se administrar e
demandam pouco esforço de interpretação por parte do investigador. Essas medidas podem adotar as
seguintes formas: medidas com itens únicos que empregam uma só pergunta para mensurar o conceito de
interesse; bateria construída por uma série de questões ou itens, usados para avaliar um conceito e,
finalmente, escala formada por uma série de questões ou itens no mesmo formato que dão origem a um escore
único obtido a partir da soma das respostas aos diferentes itens.3
A avaliação da intensidade de dor ou do seu alívio é mais frequentemente realizada por meio de medidas
categóricas ou analógico­visuais (Quadro 3.1).

Quadro 3.1 – Diferentes níveis de mensuração e tipos de medidas empregadas na avaliação da experiência
dolorosa.11,12,15

Nível de mensuração Tipo de medida Exemplo

Escolha a opção que melhor caracteriza o seu tipo de dor:
a) Fisgada
Nominal Categórica b) Pulsátil
c) Queimação
d) Aperto
Qual a intensidade da pior dor que experimentou ontem?
0 – Nenhuma
Categórica 1 – Leve
2 – Moderada
3 – Intensa
Ordinal Escolha um número de 0 a 10 que represente a intensidade da
Numérico-verbal pior dor que você sentiu ontem (sendo 0 = nenhuma dor e 10 =
pior dor possível).

Global Quão efetivo foi o tratamento que você recebeu para alívio da
sua dor?
Marque na linha abaixo o ponto que corresponde à pior dor que
Razão Analógico-visual você sentiu ontem:
I___________________________I
Nenhuma dor Pior possível dor
 As medidas categóricas nominais usam palavras para descrever a qualidade da dor, sendo solicitado ao
paciente que escolha a palavra mais apropriada para representar o tipo de dor que está sentindo. Nesse tipo de
mensuração, os dados não podem ser dispostos segundo um esquema ordenado. Quando se pode dispor os
nomes ou categorias em alguma ordem ou hierarquia, tem­se uma medida do tipo categórica representada em
uma mensuração ordinal.
Geralmente nesses casos, para se proceder à análise dos resultados, costuma­se atribuir números às
categorias verbais (ex: para intensidade de dor: nenhuma = 0; leve = 1; moderada = 2 e intensa = 3, e para
alívio da dor: nenhum = 0; pequeno = 1; moderado = 2, bom ou bastante = 3 ou completo = 4). Assim, dados
obtidos de indivíduos diferentes são combinados produzindo médias (raramente medianas) e medidas de
dispersão (geralmente desvio­padrão da média). Esse procedimento de conversão de categorias em escores
numéricos é considerado válido em função de, geralmente, serem encontradas correlações elevadas entre os
resultados obtidos como uso de medidas categóricas ordenadas e o uso de medidas do tipo analógico­visuais.
As medidas do tipo analógico­visuais para mensurar a intensidade do alívio da dor consistem de uma linha,
horizontal ou vertical, que geralmente possui 10 cm de comprimento e tem na sua extremidade esquerda a
expressão “nenhuma dor/ nenhum alívio da dor” e na direita a expressão “pior do possível”/ “alívio completo
da dor”. Os pacientes são orientados a fazer uma marcação nessa linha no ponto que corresponde à
intensidade ou à quantidade de alívio da dor experimentada. O tempo requerido para efetuar a marcação
costuma ser de 30 segundos. Os escores são obtidos medindo­se a distância entre a extremidade esquerda e a
marcação feita pelo paciente, geralmente em milímetros. As principais vantagens desse tipo de medida são:
simplicidade e rapidez de aplicação; ausência de termos descritivos imprecisos; disponibilidade de muitos
pontos para serem escolhidos pelos pacientes e o nível de mensuração do tipo razão, que proporciona mais
oportunidades de processamento e análise das medidas. Por outro lado, para efetuar as marcações, os
pacientes precisam dispor de maior concentração e coordenação, o que pode ser um problema no pós­
operatório, nas doenças que envolvem problemas neurológicos e no caso de indivíduos com baixo nível de
escolaridade. As medidas numérico­verbais e os escores de eficácia global subjetiva ou escalas globais
constituem outras formas de mensurar a dor. As primeiras são vistas como uma complementação às medidas
analógico­visuais e categóricas e consistem na atribuição de um número pelo paciente para a intensidade ou
alívio da dor (0 = nenhuma dor, 10 = máxima dor possível). Elas são fáceis e rápidas de se usar e se
correlacionam bem com medidas analógico­visuais. As escalas globais são destinadas a medir o desempenho
geral do tratamento. Aos pacientes são feitas perguntas como: “Quão efetivo você considera que o tratamento
foi?” Às quais ele deve responder empregando uma escala numérica ou categórica.11,12,15,20
Apesar de os métodos anteriormente mencionados terem sido aplicados com sucesso em ambientes
clínicos e terem proporcionado informações importantes, eles apresentam como limitação o fato de medir
apenas a intensidade da dor ou a extensão do seu alívio, desconsiderando aspectos sensoriais, emocionais e
avaliativos relacionados com a experiência dolorosa. Para superar essa limitação, Melzack e Wall13
dedicaram­se a elaborar um instrumento que proporcionasse a mensuração tanto quantitativa quanto
qualitativa da dor. Esse instrumento ficou conhecido com a denominação de Questionário para Dor McGill
(McGill Pain Questionnaire), e é considerado um método válido e confiável para medir a experiência de
dor.13 O questionário consiste principalmente de uma lista de 78 termos descrevendo a qualidade e
intensidade da dor. Esses termos são agrupados em 20 subclasses de três a cinco palavras cada, que são
organizadas em quatro seções: sensorial, afetiva, avaliativa e miscelânea. O questionário produz quatro
subescalas geradas por análise fatorial. As subescalas sensorial e avaliativa relacionam­se com a percepção da
dor, a afetiva relaciona­se com a resposta emocional à dor, e a quarta subescala corresponde à seção
miscelânea. Essas quatro subescalas dão origem a quatro escores que, somados, produzem um índice de dor.
Para completar o questionário leva­se de 5 a 15 minutos. Uma versão simplificada contendo 15 itens foi
elaborada pelos autores do instrumento original e leva de dois a cinco minutos para ser completamente
respondida, dependendo da familiaridade dos respondentes com as palavras. Essa versão foi menos utilizada e
testada que o instrumento original. O Questionário para Dor McGuill é mais comumente empregado para
estudar a dor crônica do que a dor aguda, e tem sido usado tanto na avaliação de métodos para tratamento de
dor, quanto como um meio auxiliar para diagnóstico diferencial das inúmeras condições dolorosas
existentes.3,11 Foi feita uma proposta para adaptação desse instrumento para a língua portuguesa por Pimenta
e Teixeira.16 Essa adaptação consistiu na tradução do questionário para o português por profissionais
envolvidos no estudo das línguas inglesa e portuguesa, apreciação da tradução por um comitê formado por
cinco especialistas com reconhecida experiência em serviços de dor, e posterior aplicação do instrumento
traduzido a pacientes portadores de dor crônica. A versão final do instrumento foi considerada difícil ou
muito difícil de preencher por apenas 3,7% dos pacientes entrevistados, enquanto 96% deles afirmaram que o
questionário havia “ajudado” ou “ajudado muito” a descrever os seus quadros dolorosos. Portanto, as autoras
concluíram que o questionário traduzido seria útil para que os doentes pudessem comunicar de forma
eficiente a sua experiência de dor. Há necessidade de realização de novas pesquisas com versão adaptada para
o português do Questionário para Dor McGuill, a fim de se comprovar que as propriedades psicométricas do
instrumento original foram mantidas, antes que o seu uso possa ser amplamente recomendado.
Outros instrumentos foram desenvolvidos, sob forma de escala, com o propósito de permitir tanto a
determinação da intensidade da dor quanto a avaliação de seus efeitos sobre a vida das pessoas (Quadro 3.2).
Podem ser citados, por exemplo:
a) o Inventário Breve de Dor (The Brief Pain Inventory),5 criado para medir a intensidade da dor provocada
pelo câncer e seu impacto no funcionamento do indivíduo;
b) a Medida de Dor do Estudo de Desfechos Médicos (The Medical Outcome Study Pain Measures),11 que
aborda a gravidade da dor em termos de intensidade, frequência e duração e registra os impactos desta
sobre comportamentos e humor com o propósito de avaliar os efeitos de tratamentos para dor;
c) o Índice de Incapacidade por Dor (Pain Disability Index),17 que emprega escores de 0 a 10 para medir a
gravidade da incapacidade produzida pela dor em sete áreas de atividade que incluem vida familiar,
ocupação, lazer, autocuidado, atividade sexual, atividades relacionadas à sobrevivência e atividade
social;
d) o Inventário de Dor Multidimensional de West Haven­Yale (The West Haven­Yale Multidimension Pain
Inventory)8 que tem por objetivo mensurar as percepções dos indivíduos portadores de dor crônica a
respeito do impacto dessa dor sobre suas vidas, bem como suas percepções sobre a resposta de parentes
e amigos às suas queixas de dor.

Entretanto, esses instrumentos tendem a ser pouco sensíveis para detectar impactos decorrentes da dor
causada por problemas bucais, uma vez que possuem caráter genérico e têm como objetivo principal avaliar
os efeitos da dor crônica. Apesar disso, dois deles foram empregados em pesquisas realizadas com o
propósito de estudar o impacto da dor associada à articulação temporomandibular (ATM), a qual é
considerada uma forma de dor crônica. O Índice de Incapacidade por Dor (IID) foi utilizado por Bush e
Harkins4 em 272 pacientes que se queixavam de dor orofacial na região temporomandibular para determinar
o grau de interferência da dor nas suas atividades diárias e comparar as propriedades psicométricas do índice
em pacientes com esse tipo de dor e em pacientes com outras formas de dor crônica. Por meio da análise
fatorial encontrou­se que o IID comportava­se de forma semelhante em portadores de dor associada à ATM e
naqueles que se queixavam de outras dores crônicas. Concluiu­se, ainda, que o IID era confiável para
mensuração das limitações de atividades relacionadas com a dor associada à ATM e possuía como vantagens
a concisão e a facilidade de aplicação. O Inventário de Dor Multidimensional de West Haven­Yale
(IDMWHY) foi utilizado por Reisine e Weber18 para a avaliação dos efeitos de desordens da articulação
temporomandibular sobre a qualidade de vida de pacientes portadores desse tipo de patologia. O IDMWHY
foi aplicado na íntegra (34 itens) a um grupo formado por 48 pacientes de clínicas particulares da região de
Hartford, Connecticut­EUA, tendo­se concluído que o instrumento é mais sensível ao componente emocional
da percepção dolorosa, especialmente ao sofrimento causado pela dor da ATM e aos efeitos dessa sobre a
satisfação com a realização de atividades da vida diária.

Quadro 3.2 – Exemplos de escalas desenvolvidas para avaliação quantitativa e qualitativa da experiência
dolorosa e de seus impactos.6,8,9,17
 Escala (Autor, ano)
Questionário para Dor McGuill (Melzack, 1975)
Descrição
Avalia a qualidade e a intensidade da dor experimentada e
compreende 4 subescalas: sensorial, avaliativa, afetiva e
miscelânea. Utilizado predominantemente no estudo da dor
crônica.

Inventário Breve de Dor (Cleeland, 1982) Avalia a intensidade e o impacto da dor provocada pelo câncer,
mas pode ser usado em outras doenças.
Medida de Dor do Estudo de Desfechos Médicos (Sherbourne, Avalia os efeitos de tratamentos para dor com base na
1992) intensidade, frequência e impactos da dor.

Índice de Incapacidade por Dor (Pollard, 1984) Avalia a incapacidade produzida pela dor em 7 áreas de
atividade.
Inventário de Dor Multidimensional de West Haven-Yale (Kerns Avalia o impacto da dor crônica com base na percepção do
et al., 1985) paciente e na resposta de parentes e amigos às suas queixas.
Escala de Atividade da Vida Diária para Pacientes Portadores de Avalia a interferência produzida pela dor associada à ATM sobre
Disfunção Temporomandibular (List e Helkimo, 1995) 11 aspectos da vida diária.

Critérios de Diagnóstico de Pesquisa (Dworkin e Ler Resche, Avalia tanto a presença de manifestções clínicas da DTM quanto
1992) a incapacidade associada à dor e às condições psicológicas dos
portadores de DTM.

Na década de 1990, pesquisadores interessados em estudar as consequências da dor bucofacial na vida das
pessoas procuraram desenvolver instrumentos específicos voltados para a determinação da frequência desse
tipo de dor e seus impactos (Quadro 3.2).
Dentre esses instrumentos podem ser mencionados: a Escala de Atividades da Vida Diária para Pacientes
Portadores de Disfunção Temporomandibular (DTM),9 o Inventário de Dor Facial14 e os Critérios
Diagnósticos de Pesquisa.6 Tais instrumentos foram elaborados para o estudo da dor associada à articulação
temporomandibular. Pelo fato de serem instrumentos específicos, eles teriam vantagem de ser mais sensíveis
aos impactos produzidos por esse tipo de dor e, consequentemente, suas validades de conteúdo seriam
maiores que as dos instrumentos genéricos.10 No entanto, nenhum deles chegou a ser amplamente empregado
e, portanto, suas propriedades psicométricas ainda não foram devidamente comprovadas.
Uma escala analógico­visual de faces foi testada em crianças brasileiras, com idades entre oito e nove
anos, visando avaliar a gravidade da dor de dente. A escala foi composta por 5 imagens de faces de crianças
identificadas com sensações de dor de intensidade crescente. Os autores concluíram que o instrumento
poderia ser considerado válido e confiável, além de ser fácil de administrar.1
Concluindo, apesar de ser uma experiência subjetiva, a dor pode ser medida de forma adequada.
Entretanto, ao escolher o instrumento de mensuração, é importante levar em conta os objetivos de
mensuração, o tipo de dor que está sendo avaliada e a população­alvo.

Referências
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 Capítulo 4
Controle Farmacológico do Medo e da Ansiedade em
Odontopediatria

Lilian de Waele Mello, Mirian de Waele Souchois de Marsillac, Luiz Flávio Martins Moliterno e Hilton Souchois de
Albuquerque Mello

A maioria das crianças pode receber tratamento odontológico de maneira eficaz com o emprego de
técnicas básicas do controle do comportamento, como as descritas no capítulo 1. Entretanto, ocasionalmente é
necessário que o profissional lance mão de técnicas avançadas de controle do comportamento infantil para
realizar o tratamento odontológico pretendido. Esses casos compreendem situações em que a criança ainda
não possui maturidade psicológica ou emocional e/ou mental, ou física, ou ainda uma incapacidade médica.
Crianças medrosas, ansiosas ou aquelas em que as técnicas básicas de controle do comportamento não foram
eficazes, também podem ser beneficiadas com o emprego da sedação. As técnicas avançadas de controle do
comportamento infantil têm a intenção de facilitar as metas de comunicação, cooperação e propiciar um
tratamento odontológico de qualidade para esse tipo específico de paciente. A Academia Americana de
Odontopediatria (AAPD1) considera como técnicas avançadas de controle do comportamento infantil: a
estabilização física, sedação e a anestesia geral.
Este capítulo aborda a sedação para o paciente odontopediátrico. Embora a anestesia geral tenha sua
indicação em Odontopediatria, essa técnica não é abordada no presente livro. O tratamento odontológico
também pode ser realizado por meio da estabilização física do paciente infantil. O objetivo, descrição da
técnica, indicações e contraindicações para a estabilização física do paciente infantil estão relatados no
capítulo 7.
Os conceitos de analgesia e sedação devem ser diferenciados. A analgesia é a diminuição ou a remoção da
sensação de dor por um período determinado. A sedação é o ato de acalmar ou serenar a ação de um
indivíduo, órgão ou sistema. Uma sedação induzida por drogas pode levar a diferentes graus de consciência
do indivíduo, porém os reflexos protetores estão presentes (ex: tosse). A sedação mínima2 (terminologia
antiga: ansiólise) é um estado induzido por meio de uma droga (fármaco) no qual o paciente responde
normalmente a comandos verbais, embora as funções cognitivas e de coordenação possam estar diminuídas.
As funções cardiovasculares e ventilatórias não são comprometidas. O paciente responde normalmente a
comandos verbais, embora as funções cognitivas e a coordenação possam ficar alteradas. Algumas crianças
podem entrar em sedação moderada, apesar da intenção do dentista em obter apenas uma sedação mínima.
Caso isso ocorra, deve ser aplicado o protocolo para sedação moderada (terminologia antiga: sedação
consciente ou sedação/analgesia). A sedação moderada é o estado de depressão da consciência induzido por
droga em que o paciente responde de maneira intencional a comandos verbais com ou sem leve estímulo tátil.
Deve­se levar em consideração que a perda de consciência é improvável e também é um aspecto importante
da própria definição de uma sedação moderada. As drogas e técnicas utilizadas devem ser conduzidas com
ampla margem de segurança para que a perda de consciência não ocorra. Entretanto, é bom lembrar que um
paciente que recebe sedação moderada pode evoluir para o estado de sedação profunda e diminuição da
capacidade mental. O profissional deve aumentar seu estado de vigilância para que isso não ocorra e, em caso
positivo, ele deve estar pronto para tomar as decisões compatíveis com a situação (administrar oxigênio,
continuar o monitoramento e levar o paciente para um hospital). Em pacientes de mais idade, a sedação
moderada envolve um estado de interação. Já nos pacientes com menos idade pode ocorrer uma reação de
acordo com sua maturidade (ex: choro), e isso deve ser esperado. A ventilação espontânea adequada é
mantida pelo paciente, não sendo necessária intervenção externa. Habitualmente, a função cardiovascular é
mantida; porém, caso esta seja interrompida, o dentista deve reconhecer o que causou a obstrução e auxiliar o
paciente a liberá­la. Quando o paciente não está fazendo esforço espontâneo para abrir suas passagens aéreas,
significa que ele entrou em sedação profunda.
Ainda segundo a AAPD2 o dentista deve possuir conhecimento profundo dos agentes que irá utilizar para
obter uma sedação e suas possíveis complicações. Geralmente, quando o dentista recorre ao uso da sedação
mínima essa não requer mais cuidados que a observação e a avaliação intermitente do nível de sedação da
criança. Entretanto, o dentista deve ter a capacidade para reconhecer os vários níveis de sedação porque
algumas vezes uma sedação mínima evolui para moderada. Por isso o profissional tem que ter a os meios e as
habilidades necessárias para fornecer suporte cardiopulmonar quando necessário como no caso de realizar a
ventilação com ambu e máscara para resgatar uma criança que se tornou apneica ou cujas vias aéreas foram
obstruídas. As complicações respiratórias são as mais frequentes e um cilindro de oxigênio de pressão
positiva de 90% em um fluxo de 10 L/min por no mínimo 60 minutos (650 L, cilindro “E”) com máscaras de
tamanhos diversos devem estar disponíveis para tal. A hipontesão e a parada cardiopulmonar podem ocorrer
em consequencia do não reconhecimento de um problema respiratório. Também podem ocorrer outras
complicações como reações alérgicas e convulsões (ver APÊNDICE 1).
Cote et al.5 afirmam que essas habilidades de resgate emergencial requerem treinamento específico e
contínuo. Esses autores também alertam para o fato de que uma sedação em ambiente não hospitalar pode
aumentar o risco de complicações já que, muitas das vezes, a única alternativa do dentista nesse tipo de
ambiente é chamar o socorro médico especializado por telefone. Os pacientes pediátricos sedados podem
correr sérios riscos associados à hipoventilação, obstrução das vias aéreas, espasmo da laringe, apneia e
comprometimento cardiopulmonar. Especialmente as menores de 6 anos de idade. O médico da criança deve
avaliar o tamanho das amígdalas e se há algum desvio da anatomia normal nas vias aéreas que aumente o
risco de obstrução destas.
O dentista tem a responsabilidade inicial de providenciar o socorro das complicações que envolvem risco
de morte mesmo havendo chamado o serviço de emergência médica. Por isso todo o equipamento e material
para monitoramento do paciente devem ser constantemente verificados.2
O Quadro 4.1 destaca as características do paciente, a equipe de pessoas e a informação necessária para o
monitoramento da criança nos diferentes níveis de sedação segundo a AAPD.3 As referências dos sinais vitais
normais a serem monitoradas estão nos apêndices 2, 3, 4, 5 e 6.

Existem vários fatores a ser considerados antes de o profissional decidir sedar seu paciente. Vejamos
alguns deles:1,6,8
• Tipo de procedimento dentário a ser realizado caso o tratamento seja breve e de fácil execução, a
sedação não é indicada, especialmente no caso das técnicas parenteral, subcutânea, submucosa ou
intramuscular, uma vez que a duração é muito prolongada.
• Cooperação do paciente esse é um fator decisivo na opção de uso de uma técnica de sedação. Muitos
odontopediatras acreditam que pelo menos uma ou duas tentativas de tratamento deveriam ser feitas antes
de se considerar a sedação ou a anestesia geral do paciente.
Nota: o simples choro sem nenhuma outra forma de comportamento agressivo não é indicação de sedação
do paciente.
• Cooperação dos pais a opinião dos pais deve ser ouvida, embora a opinião do dentista deva ser a
final. Alguns casos de morte já ocorreram com pacientes jovens, em parte, porque o dentista procurou
acomodar o desejo dos pais que ansiavam por um tratamento dentário completo em uma única consulta.

Quadro 4.1 - Características do paciente em relação ao pessoal e o monitoramento necessário da criança nos diferentes
níveis de sedação.3
 Sedação Mínima Sedação Moderada Sedação Profunda

O paciente pode sentir/ ou expressar

pouca ou nenhuma ansiedade
O paciente parece mais associada ao procedimento clínico.
calmo e pode expressar Ele pode parecer muito relaxado, não
menos ansiedade a respeito Deve ser capaz de mover sua ciente
Idem sedação mínima.
incapaz
e minimamente capaz ou
de responder a estímulos
Capacidade de resposta do do procedimento cabeça ou mandíbula sem a clínicos. Não interage como dentista
paciente comparado à pré-sedação. solicitação do dentista e de em momento algum.
Não responde tão mantém suas vias aéreas O paciente não consegue
extremamente aos desobstruídas. movimentar sua cabeça ou
estímulos clínicos e interage mandíbula. Não mantém as vias
com o dentista. aéreas desobstruídas. A monitoração
e a assistência do dentista são
contínuas.

Paciente estável. Leituras Paciente estável. Leituras

hemodinâmicas e de hemodinâmicas e de funções
Mudanças Fisiológicas funções respiratórias dentro Idem da sedação mínima respiratórias ligeiramente diminuídas
dos padrões. ou abaixo da média dos padrões de
idade e saúde.
Não há perda dos re퍱�exos protetores
Pessoal necessário para o 2 3 3
atendimento
Observação clínica a menos Aferir a pressão sanguínea, Aferir a pressão sanguínea, oximetria
Equipamento de que o paciente se torne oximetria e auscultar o e auscultar o paciente ou usar um
monitoração moderadamente sedado, paciente ou usar um capnógrafo, usar um capnógrafo e
então fazer monitoramento capnógrafo. um eletrocardiógrafo.
para sedação moderada.

Veriⅈ�car a cor da pele e a Avaliar a frequência cardíaca Avaliar a frequência cardíaca e

Frequência e informação de presença de esforço e respiratória, aferir a respiratória, aferir a pressão
monitoramento respiratório pressão sanguínea e a sanguínea, a saturação de O2 e o
continuadamente. saturação de O2 em eletrocardiograma em intervalos de 5
intervalos de 15 minutos. minutos.

• Considerações econômicas são muito importantes na determinação da natureza do procedimento

sedativo a ser utilizado. Pacientes que não precisam ser hospitalizados gastam muito menos.
• Planos alternativos de tratamento não existe técnica de sedação que seja eficaz para todos os
pacientes.
• Avaliação pré­operatória de saúde isso ajudará na determinação da técnica a ser recomendada para o
paciente. Entre as observações que devemos considerar estão a presença de alergias e os medicamentos
utilizados no momento.
• Tipo de comportamento na procura de soluções com experiência, o profissional pode avaliar, de
pronto, aquele paciente que vai necessitar do uso de sedação ou anestesia geral antes de estabelecer o início
de qualquer terapia.
• Treinamento e experiência do dentista e sua equipe somente serão empregadas aquelas técnicas
com as quais o profissional e a equipe estejam familiarizados e seguros. Eles precisam estar treinados para
monitorar apropriadamente qualquer parâmetro psicológico e assistir em qualquer medida de ressuscitação
requerida (Apêndice 7).

Estão aptos a receberem sedação medicamentosa mínima, moderada e profunda os pacientes com estado
físico classificados pela “American Society of Anesthesiologists” (ASA) como sendo de classe I e II descritos
no quadro 4.2.

Quadro 4.2 - Classificação ASA do estado físico da criança.2

Classiⅈ�cação Descrição
ASA I Paciente com saúde normal, sem algum distúrbio orgânico ⅈ�siológico, bioquímico, psíquico ou doença.
ASA II Paciente com doença sistêmica leve ou moderada. Ex.: criança com doença respiratória controlada.
ASA III Paciente com doenças sistêmicas severas. Ex.: criança que está com respiração diⅈ�cultada ou com chiado.

ASA IV Paciente com doenças severas que estão em constante risco de morte. Ex.: criança asma grave (status
asthmaticus).

ASA V Paciente moribundo sem expectativa de vida e sem procedimentos planejados. Ex.: criança com cardiopatia severa
que requer transplante.
ASA VI Paciente em morte cerebral declarada e cujos órgãos devam ser removidos para doação.

Para a AAPD,2 os objetivos da sedação medicamentosa para o paciente são: conservar a segurança e o
bem­estar; minimizar sua dor e o desconforto físico; controlar a ansiedade; minimizar o trauma psicológico;
maximizar o potencial de amnésia; controlar o comportamento e/ou o movimento para que o procedimento
seja realizado de forma segura e por completo; fazer com que o paciente retorne ao estado de consciência em
que seja seguro liberá­lo da supervisão do profissional como os critérios determinados na página 59 desse
capítulo.
A sedação medicamentosa pode ser utilizada de maneira segura e eficaz em pacientes devido a razões
etárias, físicas ou que apresentam determinadas condições médicas. Para o emprego de tal técnica faz­se
necessário um minucioso levantamento da história médica passada e presente do paciente por intermédio da
anamnese, um criterioso exame clínico e uma documentação detalhada.

Indicações (AAPD1)
• Paciente com medo e/ou ansioso que não respondeu com sucesso às técnicas básicas de controle do
comportamento;

• paciente que não consegue cooperar com o tratamento odontológico devido à falta ou ao pequeno grau de
desenvolvimento fisiológico ou emocional e/ou mental, psíquico ou incapacidade médica;

• paciente no qual o uso da sedação pode proteger a sua psique e/ou reduzir riscos médicos.

Contraindicações (AAPD1)
• Paciente colaborador com necessidades mínimas de tratamento odontológico;

• condições médicas preexistentes que possam tornar a sedação desaconselhável.

Sempre que essa técnica for utilizada, deve ser explicada aos responsáveis e um consentimento livre e
esclarecidos, que devem assinar. No prontuário do paciente será explicitado: o porquê do seu emprego; os
horários de início e término do procedimento; hora e condições de recuperação em que o paciente foi
liberado; o fármaco; a via de administração; a dose utilizada e, caso tenha apresentado reação adversa,
especificar qual e como foi resolvida. Caso seja necessário o uso adicional de método para restrição de
movimento do paciente, esse também deve ter sido explicado aos responsáveis e anotado no prontuário do
paciente. O grau de consciência, responsividade, frequência cardíaca, pressão sanguínea, ritmo respiratório e
a saturação de oxigênio durante o tratamento e no momento em que o paciente foi liberado também devem ser
anotados no prontuário.
Existem diversos fatores para ser considerados quanto à seleção do fármaco, à dosagem e às vias de
administração a serem empregadas em uma criança:7
• Idade da criança quanto mais velha, maior será a dosagem.

• Peso da criança é muito comum ser considerado como fator principal na determinação da dosagem a
ser empregada, especialmente no caso da via parenteral.

• Atitude mental da criança quanto maior o grau de ansiedade e medo, maior será a dosagem utilizada.
• Grau de sedação desejada é determinado pelo profissional.

• Atividade física da criança quanto mais ativa a criança, maior a dosagem.

• Conteúdo estomacal a presença de comida no estomago influenciará, em muito, a quantidade de

absorção da droga no caso do uso da via oral.

• Hora do dia doses mais altas são empregadas mais cedo pela manhã do que no tardar do dia, uma vez
que o paciente se apresenta mais disposto e alerta.

A via de administração mais utilizada pelos Odontopediatras no Brasil é a oral. Embora a frequencia e a
severidade de uma complicação ou um efeito indesejável que por ventura ocorra o Odontopediatra deve estar
atento ao fato de que a reversão do mesmo é de difícil resolução, pois a droga é metabolizada lentamente pela
via oral.
A sedação oral da criança deve ser realizada no consultório odontopediátrico para o correto monitoramento
da criança. Por isso é necessário que haja um recinto específico para tal. Esse local pode ser também o mesmo
usado para a recuperação e liberação do paciente após o procedimento dentário com sedação.2

Instruções Pré-operatórias2
Caso seja necessário sedar a criança para a realização de um adequado tratamento odontológico, o
profissional deve entregar por escrito aos responsáveis as seguintes orientações:
• é muito importante que você relate ao dentista sobre qualquer reação a medicamentos, história médica ou
doenças e hospitalização que seu filho tenha tido;
• a criança deverá estar acompanhada por, pelo menos, um dos pais ou guardião em todas as consultas;
• a primeira consulta será necessária para justar a dose apropriada; entretanto, apenas uma pequena
intervenção odontológica poderá ser realizada. Caso a criança não esteja sedada a ponto de se realizar o
procedimento deve­se interromper a consulta. Não se deve correr o risco de uma overdose administrando
mais medicamento pela via oral;
• a criança poderá permanecer um pouco sonolenta por algum tempo. Não se alarme, pois a ação da droga
está sendo diminuída. Seu filho(a) poderá ficar um pouco irritado enquanto isso ocorre;
• tome cuidado para que seu filho(a) não venha a morder o lábio, língua ou bochecha se a anestesia bucal for
utilizada;
• após o tratamento odontológico, seu filho(a) deve ficar sob os cuidados de um adulto, e não permita que
ele(a) brinque na rua, escadas ou outras áreas onde possa se ferir ou cair;
• bebidas geladas, como refrigerantes, ajudarão reduzir a náusea e tornar o paciente mais alerta;
• caso surja alguma situação fora do comum, por favor, chame o dentista e notifique­o o mais rápido
possível.

Segundo a AAPD,2 o paciente deve seguir os mesmos requisitos de jejum para uma anestesia geral antes
de se submeter a uma intervenção com o uso de sedação. É permitido ingerir o medicamento de eleição para a
sedação com uma pequena quantidade de água no dia do procedimento. Esses cuidados são tomados a fim de
reduzir o risco de aspiração pulmonar pelo paciente. O padrão a ser seguido para ingestão de líquidos e/ou
alimentos antes da sedação está descrito no quadro 4.3 e é baseado na Associação Norte­Americana de
Anestesiologia.

Quadro 4.3 – Ingestão apropriada de líquidos e/ou alimentos antes da sedação.

 Ingestão de alimento líquido ou sólido Período mínimo de jejum
Líquidos claros: água, refresco de frutas sem polpa, bebidas carbonatadas, chás claros ou café 2h
preto.
Leite materno. 4h
Leite de fórmula (em pó). 6h
Leite de origem não humana: esse leite é similar a alimentos sólidos em relação ao tempo que
levam para esvaziamento do estômago; deve-se levar em consideração a quantidade ingerida 6h
para determinar um período apropriado de jejum.
Refeição leve: tipicamente consiste de torrada e líquidos claros. Refeições que incluem frituras,
gorduras ou carnes podem prolongar o tempo de esvaziamento do estômago. Ambas as 6h
quantidades e tipo de alimento ingerido devem ser considerados para determinar um período
apropriado de jejum.

Agentes utilizados para sedação mínima6,7,10

A dosagem aproximada para o uso de drogas em crianças pode ser obtida através do emprego de fórmulas.
É sempre importante lembrar que essas fórmulas não são confiáveis. Siga as instruções
na bula dos medicamentos (recomendação do fabricante). A sugestão é utilizar apenas uma droga e iniciar
com uma dosagem baixa e aumentá­la quando for necessário.

Fórmula de Young

Fórmula de Clark

A pré­medicação por via oral é uma técnica muito utilizada em Odontopediatria. Uma das prinicipais
vantagens é o fato de não precisar de agulha ou o uso de máscara nasal. Por medida de segurança só deve ser
administrada pelo profissional. Pode ser ingerida pura ou misturada a sucos. Os agentes utilizados por via
oral, em Odontopediatria, podem ser caracterizados em três grupos como descritos no quadro 4.4.
A via retal não é muito utilizada em Odontopediatria. A razão principal é que a absorção das drogas
administradas por essa via é imprevisível e usualmente menor que a dose equivalente utilizada por via oral.

Quadro 4.4 ­ Tipos de medicamentos e fármacos utilizados por via oral em Odontopediatria no Brasil.

Tipo de Medicamento Fármaco

1. Sedativos (Hipnóticos): • Diazepan (Valium®)

• Midazolan (Dormonid®)
2. Anti-emético ou Anti-histamínicos: • Hidroxizina (farmácia de manipulação)

A posologia e outras informações sobre os medicamentos descritos a seguir foram retiradas de suas
respectivas bulas. Eventuais informações pertinentes foram acrescentadas da literatura odontológica sobre o
assunto.4,6,7,10,11

Diazepan
É um benzodiazepínico e tem efeito depressor no nível subcortical do SNC. Possui ação ansiolítica,
anticonvulsivante e um efeito relaxante em músculos esqueléticos.
A absorção ocorre no trato gastrintestinal, e o efeito máximo ocorre 2 horas após sua administração. É uma
droga que possui uma margem de segurança grande entre seus efeitos terapêuticos e dose tóxica. É um
sedativo seguro para pacientes pediátricos. Sua biotransformação é feita no fígado, e é excretado pelos rins.
Entretanto, essa biotransformação é lenta e seus subprodutos ainda possuem efeito ativo, levando a uma ação
subclínica prolongada de até 3 dias.
Posologia: administrar por via oral, uma hora antes do tratamento, de 0,3 a 0,4 mg/kg7 ou, segundo Dock,6 de
0,2 a 0,5 mg/kg em dose única e máxima de 10 mg. Malamed10 recomenda que crianças menores de 2 anos de
idade recebam por via oral 2­5 mg e adolescentes 5­10 mg.
Apresentação: Valium® – comprimidos de 5 e 10 mg.
Contraindicações: não administrar em pacientes com deficiência hepática.
Interações medicamentosas: pacientes que estão utilizando benzodiazepínicos não devem fazer ingestão de
álcool ou outros depressores do SNC. Pode haver potencialização do efeito dessa droga quando utilizada em
conjunto com outros antidepressivos (fenotiazínicos, narcóticos barbitúricos ou inibidores da MAO).
Reações adversas: pode promover ataxia, depressão respiratória e hipotensão.

Midazolan
É um benzodiazepínico duas vezes mais potente que o diazepan. Tem efeito hipnótico, relaxante muscular
e amnésico, mas não possui propriedades analgésicas.
Chega ao cérebro rapidamente, já que sua absorção pelo trato gastrintestinal também é rápida. Apresenta
uma meia­vida menor que o diazepan. O efeito máximo após a administração oral ocorre após 20 a 30
minutos e por via nasal após 10 a 15 minutos. Em doses elevadas essa droga produz depressão respiratória.
Um ensaio clínico controlado, duplo cego e cross over realizado por Azevedo4 (2006) teve como objetivo
avaliar a eficácia e a segurança do midazolan no tratamento odontológico de crianças entre 2 e 4 anos de
idade. As doses utilizadas foram de: I ­ 0, 2 a 0, 25 mg/kg; II – 0, 3 a 0, 35 mg/kg e III – 0, 4mg/kg. As
crianças incluídas nesse estudo foram classificadas como não colaboradoras (Escala de Frankl),
independentemente de sua história odontológica prévia. Um médico pediatra avaliou as crianças a fim de
atestar que estivessem com bom estado de saúde geral e ausência total de qualquer contra­indicação para a
administração do medicamento em teste. Essa pesquisa não detectou qualquer alteração na saturação de
oxigênio, freqüências cardíaca e respiratória, pressão arterial sistólica e diastólica. um maior número de
crianças apresentou comportamento positivo com a dose de 0,2 a 0,25mg/kg de midazolan durante a anestesia
e no ato do procedimento operatório em si. A autora conclui que nas 3 doses testadas o midazolan foi eficaz e
seguro para procedimentos odontológicos em crianças de 2 a 4 anos. Essas doses possibilitaram a realização
de um maior número de procedimentos, embora isso prolongasse as sessões houve a manutenção do
comportamento satisfatório da criança. O tempo de 30 minutos após a administração do midazolan foi o que
registrou o maior número de crianças nos estágios mais desejados de sedação (escores 2 e 3 da escala de
Ramsay). Esse, portanto foi o tempo médio mais indicado para o início dos procedimentos invasivos.
Posologia: as doses ainda não estão bem estabelecidas para a sedação em Odontopediatria. A bula dos
comprimidos de 7,5 e de 15 mg possui apenas indicação para uso em adultos. A bula sesse medicamento
especifica que na forma injetável é indicado para induzir o sono em pacientes adultos e pediátricos, incluindo
os recém­nascidos, sendo utilizado exclusivamente em ambiente hospitalar como sedativo antes e durante
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com ou sem anestesia local. Segundo Fuks et al.,7 administrar de
0,5 a 0,7 mg/kg por via oral; de 0,2 a 0,3 mg/kg por via nasal ou de 0,2 a 0,5 mg/kg por via retal. Para
Azevedo4 (2006) as doses de 0, 2 a 0, 4mg/kg por via oral podem ser utilizadas em crianças de 2 a 4 anos de
idade.
Apresentação: Dormonid® – comprimidos de 7,5 ou de 15 mg.
Contraindicações: Dormonid® comprimidos não deve ser utilizado por crianças ou por qualquer pessoa com
alergia conhecida aos benzodiazepínicos ou a quaisquer dos componentes da fórmula do produto. Não
administrar em pacientes com glaucoma de ângulo fechado.
Interações medicamentosas: pode levar à apneia e hipotensão quando usado com narcóticos.
Reações adversas: depressão respiratória (sobretudo em doses altas), náusea, vômito, dor de cabeça, tonteira
e sonolência. Possui um sabor amargo e pode causar ardência quando administrado por via nasal.
Hidrato de cloral (farmácia de manipulação)
É um sedativo­hipnótico (não barbitúrico) e tem efeito depressor nos hemisféros centrais do SNC. Os
centros medulares que controlam a respiração e as funções cardiovasculares não são deprimidos em doses
utilizadas como sedativas ou hipnóticas. Essa droga produz um efeito analgésico, e na presença de dor pode
ocorrer um estado de excitação ou de delírio.
A ação é rápida, desenvolvendo um estado hipnótico em 30 minutos após a administração oral que dura de
4 a 8 horas. Antes de o efeito sedativo ocorrer, algumas crianças podem passar por um estado de excitação e
irritabilidade. Sua biotransformação é feita no fígado, e é excretado pelos rins. É um sedativo relativamente
seguro, confiável e rapidamente eficaz.
Tavares9 atendeu 162 pacientes saudáveis com problemas comportamnetais ou com déficit no
desenvolvimento neuropsicomotor utilizando o hidrato de cloral na forma de xarope ou de enema. Ela
estipulou uma tabela para ambas as formas de administração com base no peso dos pacientes e verificou que
o período de tempo para obter uma sedação era inversamente proporcional ao tempo sedado. Ou seja, quanto
menor o tempo de indução, maior o tempo de duração da sedação e também ao contrário.
O hidrato de cloral é irritante para a pele e membranas mucosas. Pode provocar irritação ao trato
gastrintestinal se administrado com estômago vazio ou como uma solução muito concentrada. Embora seja
uma substância cristalina e incolor, possui um sabor e odor desagradáveis. É solúvel em água, álcool ou óleo
de oliva para uso como enema.
Posologia: segundo Dock,6 administrar por via oral ou retal de 25 a 50 mg/kg, não excedendo a dose de 1 g.
A dose de 20 a 75 mg/ kg é recomendada por Fucks et al.7 limitando o máximo de 100 mg/ kg e sem alcançar
2,0 g.
Apresentação: como essa droga não está disponível no comércio brasileiro, ela deve ser manipulada em
farmácias especializadas na forma de xarope ou enema.
Contraindicações: não administrar em pacientes que relatam hipersensibilidade à droga, casos de gastrite,
problemas hepáticos, renais ou cardíacos.
Interações medicamentosas: evitar a interação dessa droga com outras substâncias depressoras do SNC,
como o álcool. Deve­se tomar muita precaução quando administrada em pacientes que utilizam
anticoagulantes cumarínicos. O tempo de protrombina deve ser monitorado.
Reações adversas: pode provocar irritação epigástrica, náuseas, võmito e flatulência. Também pode provocar
sensação de ansiedade, ataxia e pesadelos.

Hidroxizina (farmácia de manipulação)

É uma droga anti­histamínica que possui propriedades sedativas, antieméticas, antiespasmódicas e
anticolinérgicas. Geralmente, não afeta o estado de responsividade do paciente. Ela não deprime o córtex
cebebral, entretanto, possui alguma ação depressora no núcleo hipotalâmico e pode extender sua ação até a
porção simpática do sistema nervoso autônomo.
A absorção no trato gastrintestinal é rápida, e os efeitos clínicos podem ser observados após 15 a 30
minutos da administração. O efeito máximo ocorre após 2 horas, e a duração é de 3 a 4 horas. Sua
biotransformação é feita no fígado, e é excretada pelos rins.
Posologia: administrar6 por via oral 1,0 a 2,0 mg/ kg.
Apresentação: como essa droga não está disponível no comércio brasileiro, ela deve ser manipulada em
farmácias especializadas na forma de xarope ou suspensão na dose de 25 mg/5 ml ou 50 mg/5 ml.7
Contraindicações: não deve ser administrada em pacientes com história prévia de hipersensibilidade à
hidroxizina.
Interações medicamentosas: essa droga pode potencializar o efeito de outras drogas que são depressoras do
Sistema Nervoso Central (SNC), como os narcóticos e barbitúricos.
Reações adversas: pode provocar sonolência transitória e ressecamento da boca.
Monitoramento do paciente2,6
O monitoramento do paciente sedado é de extrema importância, especialmente em Odontopediatria,
devido à relativa falta de comunicação disponível entre o profissional e seu jovem paciente. Isso acontece, já
que o mais importante meio de comunicação verbal não está presente.
Uma observação contínua é a principal preocupação do responsável pelo tratamento. Ela envolve o uso de
todos os sentidos: visão, audição, tato e olfato, com um correto julgamento na determinação de quais
mudanças são significativas.
Os sinais vitais pré­operatórios devem ser anotados antes do tratamento, caso o paciente seja cooperador.
Nos pacientes não cooperadores, isso não é possível, entretanto, enquanto a criança estiver chorando e se
movendo, a monitoração é feita simplesmente observando­se suas reações. Esses sinais vitais são:
• pulso (apêndice 2);
• pressão sanguínea (apêndice 3);
• movimento respiratório (apêndice 4);
• batimento e ritmo cardíaco (apêndice 5);
• saturação de oxigênio (apêndice 6).

Durante o procedimento, esses sinais devem ser monitorados em intervalos regulares continuadamente
(quadro 4.1), e, após o término, deve­se avaliar também em intervalos regulares até que ele seja dispensado.
Ainda durante o procedimento de sedação, é importante salientar:
• o emprego de equipamento de sucção possante;
• equipamentos ou materiais utilizados para restrição dos movimentos do paciente (abridor de boca, pacote
pediátrico e outros) devem ser verificados a todo o momento para evitar a obstrução de vias aéreas, excesso
de restrição ao tórax e/ou membros do paciente;
• caso seja usado um equipamento para restrição física do paciente, um pé ou uma mão deve permanecer
livre e nessa deve ser colocado o oxímetro de pulso;
• a posição da cabeça da criança deve ser monitorada com frequência para assegurar uma adequada
passagem de ar.
Após o procedimento odontológico, a criança deverá ser observada em uma sala bem equipada com
recursos como: aparato para sucção, assim como capacidade de disponibilizar mais de 90% de oxigênio e
ventilação com pressão positiva e também máscara e ambu. Todos os sinais vitais citados anteriormente
devem ser verificados e anotados em intervalos específicos. Caso o paciente não esteja totalmente em alerta, a
saturação de oxigênio e o ritmo cardíaco devem ser monitorados continuamente até que este seja liberado.

Critérios para a liberação do paciente após a sedação

medicamentosa2
• O responsável deve estar presente.
• Função cardiovascular e a desobstrução das vias aéreas satisfatórias e estáveis;
• O paciente é facilmente acordado e os reflexos protetores estão intactos;
• O paciente pode falar (compatível com a sua idade);
• O paciente pode se sentar sem auxílio (deve­se levar em consideração a idade do paciente);
• Em casos de paciente com pouca idade ou com problemas de retardo mental, quando as respostas
geralmente esperadas não serão as normalmente obtidas, o grau e responsividade pré­sedação devem ser o
mais próximo possível do usual para uma criança normal;
• O estado de hidratação do paciente deve estar adequado.
 Deve­se obter o consentimento do responsável por escrito em qualquer situação em que o responsável
insista em levar a criança para casa antes do consentimento do dentista. O responsável irá assinar o
documento e uma segunda pessoa presente no ato também deverá fazê­lo. O julgamento final de que o
paciente está apto a ser dispensado do consultório odontológico é atribuição do dentista. O dentista deve
fornecer ao responsável um número de telefone que esse possa estar em contato com o profissional nas
próximas 24 horas.
Algumas instruções pós­tratamento deverão ser dadas, verbalmente e por escrito, aos responsáveis:
• observação constante e cuidadosa até que todos os efeitos do sedativo tenham desaparecido;
• as complicações pós­operatórias como náusea, tontura e vômito, devem ser explicadas aos pais;
• recomende o uso de líquidos claros após a criança estar completamente acordada para prevenir
desidratação;
• entrar em contato com o profissional imediatamente se surgir algum problema.

Referências
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pediatric dental patient. Reference Manual. Pediatr Dent., (Special Issue) v. 34, n. 6, p. 170­182,
2012/13.
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of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Reference
manual. Pediatr Dent. (Special Issue) v. 34, n. 6, p. 194­203, 2012/2013.
3. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Clinical guideline on the elective use of
minimal, moderate, and deep sedation and general anesthesia for pediatric dental patients. Pediatr
Dent., (Special Issue) v. 27, n. 7, p. 117. 2005/06.
4. Azevedo, I.D. Controle do comportamento infantil: aferição e avaliação de técnica. Florianópolis,
2006. 140 f. Tese (Doutorado) ­ Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde.
Programa de Pós­Graduação em Odontologia.
5. Coté, C.J.; Notterman, D.A.; Karl, H.W.; Weinberg, J.A.; Mc­Closkey, C. Adverse sedation events in
pediatrics: A critical incident analysis of contributory factors. Pediatrics, 2000;105:805­14.
6. Dock, M. Abordagem farmacológica do comportamento do paciente. In: Jeffrey, D.A., Avery, D.R.;
McDonald, R.E. Mcdonald e Avery: odontopediatria para crianças e adolescentes. 8. ed. Rio de
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Programa de Pós­Graduação em Odontologia.
 Capítulo 5
Intervenções não Farmacológicas para Controle da
Dor em Crianças

Gisele Moraes Abrahão e

Branca Heloísa de Oliveira Martins Vieira

A percepção dolorosa resulta de uma interação complexa entre fatores cognitivos, emocionais e sociais que
afetam tanto a forma como o estímulo doloroso é reconhecido e interpretado no cérebro, quanto a maneira
pela qual a dor é exteriorizada pelo indivíduo.23
Os agentes que atuam sobre o organismo produzindo estímulos dolorosos interferem com os mecanismos
de regulação da homeostase, levando ao estresse que provoca tanto reações biológicas quanto psicológicas.
Esse estresse ativa programas neurais e hormonais, bem como desencadeia atividades comportamentais,
visando restabelecer a homeostase.23
As reações mentais e emocionais aos estímulos dolorosos são processos psicológicos importantes que
contribuem para a modulação da dor. A indentificação dos mecanismos pelos quais esses processos
psicológicos interferem na experiência dolorosa tem contribuído para o aperfeiçoamento das técnicas para a
sua prevenção e controle. Alguns fatores podem predispor uma pessoa a sentir dor, e outros podem interferir
no prognóstico do tratamento instituído para o alívio da dor.21 O medo e a ansiedade associados ao tratamento
odontológico, por exemplo, podem contribuir de forma importante para o desencadeamento de reações
dolorosas, mesmo na ausência de estímulos intensos, durante as consultas com o dentista.18
A literatura mostra que medidas farmacológicas, como a sedação e a anestesia local, nem sempre são
completamente eficazes para o controle da dor desencadeada durante procedimentos médicos.14
As intervenções não farmacológicas para o alívio da dor constituem estratégias não invasivas, que
complementam a ação dos medicamentos analgésicos e anestésicos, visando proporcionar maior conforto aos
pacientes pediátricos.26,31 Tais intervenções são utilizadas por profissionais de saúde adequadamente
preparados para lidar com a dor, mas também podem ser usadas pelos pais e pessoas próximas à criança,
visando minimizar seu sofrimento.28,29 Entre as ações dessa natureza praticadas por leigos, incluem­se:
colocar a criança no colo, entretê­la com brinquedos e livros e passar mais tempo do que de costume fazendo­
lhe companhia.16
Até o momento não existem evidências conclusivas de que as intervenções profissionais não
farmacológicas para o alívio da dor sejam realmente eficazes,31 apesar de uma meta­análise ter mostrado que
a técnica da distração, por exemplo, tem efeito positivo sobre o comportamento de crianças submetidas a
procedimentos médicos potencialmente dolorosos.19
Descreveremos, a seguir, os principais métodos não farmacológicos que podem ser utilizados para o
controle da dor em pacientes infantis, com ênfase no atendimento odontológico.

Terapias de Estimulação Sensorial Intensa

Acupuntura
A acupuntura tem sido utilizada na China por mais de 3 mil anos. Acupunturistas tradicionais acreditam
que, por meio da inserção de agulhas em pontos de acupuntura, o desequilíbrio existente entre duas forças
opostas que governam a vida, presentes em todos os indivíduos e que é causador de problemas de saúde,
possa ser corrigido. Acupunturistas modernos justificam os efeitos benéficos da acupuntura com base em
mecanismos neurofisiológicos.10
Na Odontologia, as propriedades da acupuntura para o controle da dor foram consideradas na modulação
da percepção do estímulo doloroso durante os procedimentos operatórios e no tratamento da origem de dor
orofacial crônica. Além disso, a acupuntura também foi sugerida para o controle da dor pós­operatória
aguda.20
Por meio de acupuntura aplicadas variam de estimulação elétrica à manual, da orelha ao corpo e da
fórmula tradicional à chinesa. As controvérsias que giram em torno do uso da acupuntura na Odontologia não
questionam o seu sucesso, mas refletem a discordância relativa ao mecanismo de ação subjacente ao seu
efeito analgésico.20
Através de uma revisão sistemática, conclui­se que a acupuntura pode ser efetiva para aliviar a dor durante
procedimentos odontológicos operatórios e após a realização de cirurgias bucais, porém não foi possível
estabelecer qual tipo de acupuntura é o melhor para se obter a analgesia dental. Nesse mesmo trabalho, foi
sugerido que há necessidade de se realizar estudos bem controlados comparando a eficácia da acupuntura
com a de métodos convencionais de analgesia empregados em Odontologia.10
A possibilidade de o contexto cultural desempenhar um papel importante na analgesia produzida pela
acupuntura foi pesquisada em um estudo conduzido em laboratórios do Japão e dos EUA. Participantes dos
grupos japonês e americano toleraram níveis diferentes de estímulo de dor. Entretanto, os efeitos analgésicos
da acupuntura não variaram de acordo com a cultura.4
Já foi demonstrado que a acupuntura associada à hipnose é bem tolerada por pacientes de 6 a 18 anos de
idade para o tratamento de dores crônicas.33 Apesar de ter sido mencionado que a acupuntura é um dos
recursos não farmacológicos para o controle da dor aguda em crianças,30 não se conhece a aceitabilidade
desse procedimento na clínica odontopediátrica.

Estimulação nervosa elétrica transcutânea – ENET (transcutaneous electrical nerve

stimulation – TENS)
A ENET é definida pela Associação Americana de Fisioterapia como a aplicação elétrica de estímulos na
pele para o controle da dor. Trata­se de uma técnica não invasiva, de baixo custo, segura e de fácil aplicação.
O aparelho utilizado para a aplicação do estímulo consiste em uma caixa plástica que contém dois eletrodos,
os quais são posicionados na pele e liberam pequenas quantidades de energia elétrica. Acredita­se que
funcione modulando a condução de impulsos nervosos para a coluna vertebral ou estimulando a liberação de
endorfina.9
Na Odontologia, o princípio de ENET deu origem à chamada anestesia dental eletrônica (ADE). A eficácia
da analgesia produzida por esse procedimento ainda não está bem estabelecida. Há estudos mostrando que
apesar de a ADE ser mais bem aceita pelos pacientes infantis, ela é menos eficaz que a anestesia infiltrativa
convencional para o controle da dor durante o preparo cavitário de molares decíduos e permanentes.3,6

Aplicação de frio/calor
Os efeitos positivos obtidos com a estimulação elétrica transcutânea e a acupuntura sugerem que outras
formas de estimulação sensorial intensa podem produzir analgesia. Há evidências, por exemplo, de que o
calor, frio e pressão intensa, quando aplicados à pele, promovem o alívio da dor. Até o momento, apenas as
dores miofaciais e o músculo­esquelético foram tratados com sucesso através da aplicação de frio em “pontos
de gatilho” ou na área afetada.25
As aplicações de calor ou frio na área dolorida podem ser coordenadas pelo paciente, participando
ativamente da aplicação. O calor promove a vasodilatação, aumentando o volume sanguíneo na área,
permitindo a remoção dos agentes químicos e produtos da lise celular que provocam a sensação dolorosa. Já o
mecanismo de alívio da dor pela utilização do frio ainda não é bem conhecido. Pensa­se que o frio
verdadeiramente diminui a capacidade de transmissão da fibra nervosa.9
Um ensaio clínico controlado foi realizado com o propósito de verificar os efeitos positivos da técnica de
aplicação de gelo no ponto Hoku (situado entre os dedos polegar e indicador). A população do estudo foi
constituída de 40 adolescentes de 18 anos de idade que aguardavam atendimento odontológico em um
hospital. A massagem foi realizada suavemente sobre a pele com um cubo de gelo envolto em uma compressa
de gaze aplicado diretamente ao ponto Hoku e teve a duração de no máximo sete minutos ou foi realizada até
que o paciente sentisse a área dormente. No grupo controle foi feita uma massagem tátil com uma bolinha de
madeira envolta em gaze. Através do questionário de mensuração da dor foi comprovado que a massagem
com o gelo reduzia significativamente a dor de dente.24
Outro estudo foi realizado pelo mesmo autor com o objetivo de determinar se a massagem com o gelo
produziria alívio da dor de dente quando aplicada em áreas que não fossem o ponto Hoku. Esse estudo teve a
participação de 36 pacientes que aguardavam atendimento no mesmo hospital do estudo anterior. A
massagem com gelo foi realizada sobre o ponto Hoku e também no antebraço, na região próxima ao cotovelo.
No grupo­controle foi realizada massagem tátil com a bolinha de madeira. Os resultados confirmaram que a
massagem com o gelo no ponto Hoku reduziu significativamente a dor de dente em comparação com a
massagem em outra região e com esse tipo de massagem tátil.25
Esses estudos demonstraram que o frio intenso alivia a dor de dente quando aplicado no ponto Hoku. O
mecanismo deve ser semelhante ao da acupuntura realizada nesse mesmo ponto. A hipótese mais aceita para
explicar o fenômeno seria a de que qualquer estimulação sensorial intensa produziria impulsos que ativariam
o sistema inibitório descendente e “fechariam o portão da dor” a sinais oriundos de outras áreas.25
Essa técnica pode ser usada para controlar a dor de dente em clínicas odontológicas nas quais pacientes
com dor precisam esperar por longos períodos de tempo antes de serem atendidos pelo dentista. O paciente
pode ser facilmente orientado para esfregar uma pedra de gelo em áreas apropriadas da mão ou do braço (do
mesmo lado ou do lado oposto).24,25

Terapias Cognitivas
Distração
O uso da distração baseia­se na ideia de que pode ser proporcionado ao paciente um meio para lidar com
experiências potencialmente desagradáveis, através do direcionamento da sua atenção para outro tipo de
estímulo.18
A técnica da distração é uma maneira eficaz, amplamente conhecida, de lidar com a dor. A eficácia dessa
técnica se deve tanto à sensação agradável produzida pela própria distração quanto pela expectativa por bons
resultados ao sugerir previamente ao paciente que o meio de distração empregado contribuirá para produzir
sensações agradáveis.4 Psicologicamente, a distração modifica a percepção da dor, alterando as respostas
nociceptivas. A distração de crianças inclui a utilização de imagens, livros, jogos eletrônicos, desenhos,
filmes e bolas.8
O uso dessa técnica tem sido amplamente pesquisado no controle do estresse e ansiedade provocado pela
vacinação. Apesar de a vacinação provocar uma dor relativamente pequena, o medo das crianças é bastante
frequente e persiste em 140 de cada mil pessoas até 20 anos de idade, sendo que a maioria delas teme a
agulha, assim como na anestesia em Odontologia. Várias intervenções para redução da dor e da ansiedade
associadas à vacinação foram relatadas, como por exemplo: instruções sobre o procedimento; preparação do
comportamento da criança pelos pais, em casa; utilização de anestesia tópica e a utilização da distração
passiva com música. Da mesma forma, esses métodos podem ser utilizados previamente à anestesia local em
Odontopediatria.11
Um estudo foi conduzido para verificar a eficácia da redução do estresse perante a imunização através da
distração em uma amostra de 90 bebês com idades entre dois meses e três anos. As crianças foram divididas
em dois grupos, sendo que um deles recebeu a distração e o outro era o grupo­controle. Os bebês foram
encaminhados à sala de tratamento acompanhados dos responsáveis, e o procedimento foi gravado por
câmeras para analisar a expressão facial dos participantes. Além disso, os batimentos cardíacos e o pulso dos
bebês foram monitorados. No grupo da distração, as enfermeiras distraíram as crianças com vídeos dos
Teletubbies e brinquedos apropriados para a idade. Os resultados comprovaram que o tratamento de distração
realizado pela enfermeira foi eficaz para reduzir o estresse da criança durante a vacinação.8
Na mesma linha de pesquisa deste estudo, um outro experimento foi conduzido para avaliar a eficácia da
técnica de distração ativa em crianças pré­escolares que receberam vacinação de rotina. A amostra foi
composta por 149 crianças com idades entre 4 e 7 anos. No grupo­teste, as crianças sopravam durante o
procedimento como se estivessem enchendo bolas, enquanto no grupo­controle as crianças não sopravam. Os
resultados indicaram que essa técnica de distração mostrou ser efetiva para crianças de pouca idade, além de
ser simples, rápida e sem custos.11
Uma das formas mais pesquisadas de distração consiste na utilização de música (audioanalgesia). No
consultório odontológico, o uso de fones de ouvido para escutar música produz o efeito adicional de dificultar
a audição do ruído produzido pela alta­rotação que é considerado assustador por muitos pacientes.18
Não existe consenso na literatura sobre a eficácia da audioanalgesia em Odontopediatria.
Um estudo foi realizado para investigar os efeitos da distração com música na resposta à dor, à ansiedade e
ao comportamento de 45 crianças com idades entre 4 e 6 anos submetidas a tratamento odontológico. As
crianças selecionadas foram divididas em três grupos, sendo um deles distraído com música animada, o outro
com música relaxante e o terceiro grupo não ouvia música alguma. A mesma odontopediatra realizou todos os
procedimentos nas crianças e utilizou as técnicas de dizer­mostrar­fazer e controle de voz quando necessário.
Os resultados deste estudo não comprovaram a eficácia da música na redução da dor e da ansiedade durante o
tratamento odontológico, apesar de os pacientes terem manifestado prazer em ouvir música durante as
consultas. Além disso, houve melhoria no controle de comportamento quando as crianças fizeram uso dos
fones de ouvido para ouvir eistórias.1
Outro estudo empregando anestesia eletrônica associada à audição de música concluiu que, em 14 das 16
crianças participantes, a música aumentou a tolerância à dor e melhorou o comportamento.2

Relaxamento
O relaxamento é uma técnica alternativa para o método de distração. Maneiras simples de relaxamento
podem ser aplicadas à dor aguda, visando o redirecionamento da atenção da criança e a redução da ansiedade.
As técnicas de relaxamento tendem a reduzir a tensão muscular que agrava a experiência dolorosa.9 Em
adolescentes, é muito comum estimular o relaxamento através da diminuição da frequência da respiração e
emprego de estímulos sensoriais agradáveis como: sons de oceano e chuva, imagens visuais serenas e
outros.15
A realização de exercícios respiratórios na criança também é considerada uma estratégia de desvio da
atenção, em que a criança inspira e solta o ar lentamente produzindo um som. Dessa forma utilizam­se duas
técnicas de desvio da atenção e de relaxamento associadas à distração, fortalecendo ainda mais a técnica de
distração.14
Um estudo na área de Odontopediatria, envolvendo 50 crianças com idades de 3 a 7 anos, constatou que a
inspiração profunda seguida de expiração durante a administração da anestesia local produziu uma redução
dos sinais de dor, como movimentação das mãos e contração facial. Além disso, observou­se que as crianças
do sexo masculino que fizeram uso desse recurso repetidamente durante a anestesia manifestaram
significativamente menos dor ao término do procedimento que as crianças do grupo­controle.27
As técnicas de relaxamento são mais efetivas quando aprendidas e reforçadas pelos pais. Os pais devem
ser todos participantes ativos dos programas. As crianças relatam redução da dor e os pais se mostram menos
ansiosos quando apoiam seus filhos durante os procedimentos. A técnica escolhida deve utilizar recursos
apropriados para a idade. Por exemplo, para as crianças pequenas os pais podem contar estórias, soprar bolas
ou velas de bolo.7
Contar estórias é um método bastante criativo para distração e relaxamento, em que a criança é
sugestionada a imaginar situações de conforto para dor, como a “fada” entrando no local da dor (semelhante a
uma injeção intramuscular sendo aplicada), ou o “cobertor mágico” que atua em locais que a “luva mágica”
não pode atuar. Como a criança tem muita imaginação e pouca inibição, estão sempre muito receptivas a
sugestões.15

Modificação da memória
 Tanto adultos quanto crianças tendem a ter uma expectativa de dor maior que a dor realmente produzida
por uma intervenção odontológica. Os adultos, especialmente os mais ansiosos, também tendem a distorcer a
impressão da dor experimentada, recordando episódios passados de dor como mais intensos, com o decorrer
do tempo. Entretanto, crianças, mesmo aquelas mais ansiosas, não parecem ter uma imagem distorcida de
episódios passados de dor. Elas, especialmente as de maior idade, tendem a ter uma recordação precisa de dor
experimentada no passado, independente do seu grau de ansiedade com relação ao evento que produziu a
sensação dolorosa.13,34
A modificação da memória relativa a experiências passadas pode ser tentada, visando auxiliar as crianças a
cooperar com o profissional durante a realização de procedimentos clínicos. Essa técnica consiste em sugerir
à criança que procedimentos semelhantes agradáveis já foram realizados anteriormente, fazendo com que a
criança se concentre em tal memória para que haja distração da atenção durante a realização do
procedimento.5
Em crianças muito pequenas, as memórias de experiências passadas podem ser influenciadas por
conversas com adultos. A conversa dos filhos com os pais sobre eventos passados é uma boa maneira de
instruir a criança de como lembrar e o que relatar sobre determinado procedimento. Assim, os pais podem ser
instruídos pelo profissional de saúde sobre como influenciar de forma positiva o comportamento dos seus
filhos no consultório odontológico.5
Essa técnica foi testada em um ensaio clínico controlado e realizado em 55 pacientes infantis com câncer,
com idades variando entre 3 e 18 anos, sendo divididos em 2 grupos, o teste e o controle. No grupo­teste, a
aplicação da intervenção de alteração da memória ocorria entre a primeira e a segunda punção lombar, com
uma entrevista realizada por um estudante de Psicologia e assistentes treinados. Os resultados evidenciaram a
redução do estresse das crianças do grupo­teste em comparação com as crianças do grupo­controle, indicando
que a intervenção psicológica na memória da criança tem efeito imediato na redução do estresse relatado.5

Hipnose
A hipnose é uma outra modalidade de tratamento eficaz para crianças que necessitam se submeter a
procedimentos dolorosos. Não é uma técnica de difícil aplicação, e até mesmo os pais podem aprendê­la,
proporcionando grande benefício para as crianças pequenas.9 A criança alcança estágios de consciência
alterada em que é sugestionada a visualizar imagens agradáveis.15
É a técnica comportamental que gera mais interesse e se baseia em componentes cognitivo­
comportamentais, utilizando a atenção localizada, o relaxamento profundo, a imaginação e o sugestionamento
para ajudar os pacientes a cooperar mais efetivamente com eventos traumáticos. Devido à maior facilidade
em usar a fantasia e a imaginação, as crianças são identificadas como alvo excelente para o tratamento com
hipnose em aplicações terapêuticas. A hipnose é vista como intervenção ideal que pode bloquear ou
reinterpretar o componente psicológico da experiência dolorosa, pois a dor é uma experiência complexa e
psicofisiológica de definição subjetiva. Além disso, a introdução de mudanças psicológicas induzidas tem
demonstrado alterar as reações biológicas de estresse, podendo ter impacto direto sobre os mediadores
neurobioquímicos de analgesia e anestesia.15,17
A utilização da hipnose na redução da dor e do estresse de crianças com câncer foi avaliada em uma
pesquisa longitudinal que teve como população de estudo 36 crianças entre 6 e 11 anos de idade. Os
participantes foram alocados em: dois grupos o grupo­teste recebia hipnose e o grupo­controle participava de
brincadeiras. As reações das crianças durante procedimentos de aspiração de medula óssea e punção lombar
foram avaliadas por três observadores que mensuravam os níveis de ansiedade e medo dos pacientes. As
crianças também participavam marcando a pontuação de dor em um termômetro com pontuação de 0 a 100.
Ao final do estudo, concluiu­se que a eficácia das duas intervenções foi semelhante.17
Uma pesquisa procurou avaliar a influência da hipnose em 29 crianças, com idades entre 4 e 13 anos,
durante a administração de anestesia local, no consultório odontológico. Foi observado que a hipnose reduzia
a frequência cardíaca e diminuía as reações adversas ao tratamento em crianças de 4 a 6 anos de idade,
independentemente do sexo ou da raça.12

Técnicas Cognitivo-comportamentais
 As técnicas cognitivo­comportamentais baseiam­se na teoria de estímulo­resposta, que parte do princípio
de que a maior parte do comportamento é aprendido e que o aprendizado se dá a partir do estabelecimento de
uma comunicação estímulo­resposta.32
Esta seção não pretende apresentar as técnicas cognitivo­comportamentais de forma tão detalhada quanto
foram apresentadas as técnicas anteriores, devido ao fato de essas serem amplamente discutidas em livro­
texto de Odontopediatria. O leitor é aconselhado a consultar essas outras fontes para obter melhores
informações sobre o assunto.

Dizer­mostrar­fazer
Essa técnica foi introduzida em 1959 e permanece até hoje como ponto de referência para o controle do
comportamento de crianças. Os profissionais devem introduzir a criança no ambiente do consultório
odontológico passo a passo e antes de usar cada instrumento, devem mostrá­lo à criança e explicar a forma
como será empregado, em uma linguagem acessível.32
Deve­se evitar pronunciar a palavra “dor” ou quaisquer outras que tenham uma conotação emotiva ao
descrever os efeitos dos procedimentos odontológicos. Pode­se, por exemplo, descrever a sensação que será
experimentada durante determinada intervenção potencialmente desagradável como “cócegas”, para despertar
na criança a expectativa de uma experiência engraçada em vez de uma experiência dolorosa.18
É preferível sempre começar o exame sem o auxílio de um instrumento. Além disso, é importante que a
criança possa visualizar e acompanhar a execução dos procedimentos e, para isso, dispor sempre de um
espelho de mão é fundamental.32
As crianças e os pais que se apresentam ansiosos e medrosos previamente à realização de um
procedimento devem receber informações sobre as sensações que serão experimentadas durante a execução, o
que leva a uma redução na intensidade da dor percebida e o estresse associado essa.9

Reforço positivo
Esse tipo de intervenção é considerado importante para manutenção dos comportamentos positivos.22 O
seu propósito é premiar as crianças que se mostram cooperadoras durante os procedimentos.14 Porém, os
prêmios devem ser utilizados como prova de afeição pela criança e satisfação com a relação à ajuda obtida
durante o tratamento e não como um suborno. Os brindes e manifestações de carinho representam uma
lembrança agradável da consulta.32

Modelagem
É definida por um processo que desenvolve o comportamento muito lentamente pelo reforço de
comportamentos positivos em sucessivas aproximações, até que o comportamento desejado seja alcançado.32
Preferencialmente, essa estratégia deve ser utilizada previamente às primeiras experiências dolorosas para
que seja possível à criança aprender como se comportar com base em exemplos de outras crianças. Isso pode
ser feito ao vivo, presenciando uma outra criança colaboradora sendo atendida pelo seu dentista ou através de
vídeos. Experiências como ver a seringa, tocar nos equipamentos ou até mesmo aplicar injeções em bonecas
ajudam aos poucos a reduzir a ansiedade e o medo, diminuindo assim a sensação de dor.15
As crianças podem assistir a vídeos em que a “criança­modelo” é submetida a procedimentos semelhantes
aos que receberão e, assim, elas poderão entender o que ocorrerá durante a intervenção e qual o
comportamento adequado.14 Quando a criança é muito nova e não possui capacidade para entender as
explicações sobre os procedimentos que serão realizados, podem ser usadas bonecas para servir como
modelos. A criança realiza o procedimento primeiramente na boneca, depois simula o procedimento em
alguém da equipe (sem a agulha no caso) e, finalmente, o profissional simula e realiza o procedimento na
criança. Isso promove mais conforto e menos ansiedade.9,14

Controle da situação
Quando a criança adquire algum controle da situação que lhe parece assustadora, ela consegue controlar
melhor seus sentimentos e, consequentemente, tem reduzida a percepção da dor experimentada. Por esse
motivo, é bastante útil um “sinal de parada”, antes do início do procedimento, que pode ser, por exemplo, o
braço esquerdo estendido. Qualquer que seja o “sinal de parada” acordado com o paciente, é importante que o
dentista responda a esse rapidamente, para garantir que a confiança do paciente seja mantida. Há pacientes
que chegam a usar o “sinal de parada”. Admite­se que a sensação de controle da situação é mais importante
que o controle propriamente dito.18

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 Capítulo 6
Sedação Inalatória pelo Óxido Nitroso e Oxigênio

Hilton Souchois de Albuquerque Mello

Para ter sucesso no tratamento odontológico, o dentista deve conhecer os diversos tipos de
comportamento. Isso, entretanto não é suficiente, pois, além disso, ele precisa ter conhecimentos sobre
controle da dor e ansiedade para poder aliviar o sofrimento do paciente. A primeira visita da criança ao
consultório dentário pode envolver uma sensação de uma agradável curiosidade e um mínimo de apreensão
ou um extremo medo e ansiedade. Na maioria dos casos, uma simples apresentação dos materiais,
instrumentais e equipamentos, com auxílio de técnicas básicas para o controle do comportamento, serão
eficazes. Por outro lado, vamos sempre encontrar um pequeno porcentual de pacientes que não podem ser
tratados por um modo de rotina, ou seja, com a anestesia local e técnicas comunicativas apropriadas para o
controle de comportamento. Lembramos aqui alguns meios em ordem crescente no atendimento a esse grupo
de pacientes:
• sedação não farmacológica (Capítulo 5);
• contenção física (Capítulo 7);
• sedação farmacológica (Capítulo 4);
• anestesia geral.
Nesse ponto, gostaria de chamar a atenção do leitor para os termos: sedação e anestesia geral.10
• Sedação Acalmar o paciente nervoso e/ou apreensivo, através do uso de drogas, por via sistêmica, sem
perda de consciência.
• Anestesia geral É um estado de inconsciência controlada, acompanhado de perda dos reflexos
protetores, incluindo a habilidade de manter a passagem aérea independente e de responder à estimulação
física ou comando verbal. Dessa forma ela só poderá ser realizada em ambiente hospitalar. Não é intenção
deste livro fazer uma abordagem maior dessa técnica.
O fato é que, não obstante, todos os avanços empreendidos pela Ciência, aqui prevalece o conceito de que
o tratamento odontológico é algo extremamente doloroso e desagradável. Em Odontopediatria, tem­se
universalmente admitido o valor da aplicação dos anestésicos locais como parte integrante do tratamento
odontológico para aliviar a dor do paciente, porém, sem considerar devidamente suas apreensões e
desconforto. Efetivamente, poucas pessoas, sobretudo crianças, podem aceitar um tratamento odontológico
sem apresentar um grau mínimo de apreensão ou ansiedade. No controle da dor e ansiedade, que
normalmente se manifestam diante do dentista, a sedação pelo óxido nitroso e oxigênio (N2O/O2),
principalmente em Odontopediatria, é um dos métodos mais antigos e eficazes que favorece o paciente e o
profissional durante e após o ato operatório.
Ao permanecer no primeiro estágio da anestesia, todos os reflexos vitais mantêm­se inalterados,
facilitando a comunicação com o paciente e permitindo contar­se com sua ajuda, e com a vantagem de se
obter uma recuperação rápida e sem efeitos colaterais.
 A analgesia pelo N2O/O2, embora constitua um dos mais seguros métodos de sedação em Odontopediatria,
é pouco empregada e conhecida no país. A intenção do autor é familiarizar o odontopediatra brasileiro com
essa técnica e conscientizá­lo da possibilidade de:
• aumentar a sua produtividade;
• diminuir o seu desgaste físico e mental;
• reduzir o tempo de atendimento;
• oferecer ao paciente mais conforto e tranquilidade.

Mais uma vez chamo atenção do leitor que a sedação inalatória pelo N2O/O2 é considerada, pela Academia
Norte­Americana de Odontopediatria (AAPD4), uma técnica básica do controle do comportamento infantil
desde 2000 (ver quadro explicativo no Capítulo 1). Essa Academia também ressalta que a técnica de sedação
inalatória com o N2O/O2 é eficaz na redução da ansiedade e no aumento da comunicação entre profissional e
paciente. Essa técnica promove um grau variado de analgesia, amnésia e redução de náusea. Seu início de
ação é rapido, e os efeitos são facilmente titrados e revertidos com uma recuperação rápida e completa.

Objetivos e Indicações para o Uso do N2O/O2

A sedação inalatória pelo N2O/O2 é uma valiosa contribuição no tratamento dentário. Indicada para
determinados pacientes excepcionais (físicos e/ou mentais), constitui um excelente meio de diminuir ou
eliminar o medo, a apreensão e a ansiedade. Os objetivos do emprego dessa técnica são:4,5
• reduzir ou eliminar a ansiedade;
• reduzir a reação aversiva ao tratamento odontológico e os movimentos inesperados e/ou bruscos;
• aumentar a comunicação e a cooperação do paciente;
• aumentar o limiar de dor do paciente;
• aumentar a tolerância para consultas mais demoradas;
• auxiliar no tratamento de pacientes com deficiências mentais/físicas ou com comprometimento médico;
• reduzir o reflexo de vômito;
• potencializar o efeito de sedativos.

Na maioria dos casos podemos manter a sedação por um período médio de 2 a 3 horas sem prejuízo para o
paciente, sendo indicada em todos os casos em que precisamos terminar o tratamento odontológico em uma
única visita.
Amarante et al.3 recomendam o emprego do N2O/O2 na Odontologia em: crianças com maturidade
psicomotora e que colaborem com o profissional, procedimentos mais invasivos; pacientes especiais; idosos;
pacientes com doenças crônicas (cardiopatas e hipertensos); pacientes ansiosos ou com medo; reflexos
exagerados de vômito; falta de capacidade de suportar o tempo de cadeira necessário para o tratamento e em
casos de cirurgias mais complexas.
A AAPD4,5 indica o uso da sedação inalatória com o N2O/O2 nas seguintes situações:
• paciente medroso, ansioso ou escandaloso;
• paciente com determinados comprometimentos mental, físico ou medicamentoso;
• quando o reflexo de vômito ou a náusea interfere no tratamento;
• quando a anestesia local profunda não consegue ser obtida;
• criança colaboradora que irá se submeter a um tratamento odontológico longo.

Vantagens no uso do N2O/O2

 Dentre as vantagens que a sedação por óxido nitroso e oxigênio oferece, segundo grande número de
autores, dentre os quais figuram,11,20,26,45 podemos ressaltar as seguintes:
• propicia rápida indução e reversibilidade;
• ocasiona a diminuição do medo e da ansiedade;
• produz certo grau de amnésia;
• facilita a manutenção do paciente no estado desejável de analgesia;
• mantém o paciente consciente e de posse de todos os reflexos;
• não produz efeitos colaterais;
• não requer ambiente hospitalar;
• não exige uma equipe grande;
• não necessita de preparo pré­operatório.

Podemos afirmar, sem dúvida alguma, que é a melhor técnica de sedação. Segundo Gleiser,29 uma das
melhores vantagens da sedação pelo N2O/O2 sobre os demais tipos de sedação é a rápida indução e
reversibilidade de seus efeitos. É uma técnica segura, simples que reduz a ansiedade e o medo. Também reduz
a fadiga, ajuda o paciente a suportar consultas mais longas e melhora a sua atitude com relação ao tratamento
dentário.
Eid23 relatou que a maioria (99%) dos pacientes atendidos na Clínica de Odontopediatria da Universidade
de Tufts (Boston, MA) não necessitaram de nenhuma forma de sedação. Entretanto, aquelas crianças de 1 a 5
anos de idade que necessitaram de sedação foram tratadas com Midazolan (via oral), apresentando um índice
de sucesso de 70%, e os indivíduos de 8 a 18 anos de idade receberam N2O/O2, com 100% de sucesso. A
sedação inalatória com N2O/O2 foi utilizada apenas 14 vezes no decorrer de um ano em oito pacientes, e após
1 ou 2 consultas sob o efeito dessa técnica necessitaram qualquer tipo de sedação nas consultas odontológicas
posteriores.
Petersen60 constatou que os pacientes retornavam às consultas subsequentes mais confiantes e relaxados.
Isso possibilita ao dentista e a sua equipe um trabalho mais tranquilo e menos estressante.

Histórico
Ao iniciar uma revisão da literatura sobre analgesia inalatória com o N2O/O2, sentimo­nos naturalmente
inclinados a evocar o nome de quem sempre será credor de nossas homenagens – Horace Wells. Esse
indivíduo contribuiu decisivamente, com seus estudos e conhecimentos, para a grande descoberta do controle
de um dos grandes problemas da humanidade: a dor.
Langa,45 em uma exposição bastante pormenorizada, informou que, no ano de 1771, Joseph Priestley
conseguiu identificar e isolar o Oxigênio e, no ano seguinte em continuação ao seu experimento, isolou o
Óxido Nitroso. Estavam nascendo então, sem que Priestley soubesse, os fundamentos para a anestesia geral,
hoje tão utilizada pela Medicina. Em 1779, Sir Humphry Davy, químico inglês, aspirara uma porção de óxido
nitroso e revelou ao mundo a maravilhosa experiência que teve durante aqueles poucos minutos e indicou o
uso desse gás para suprimir dores em pequenas cirurgias. Isso constituía, naquela época, verdadeiro desafio
porque um eminente professor de Nova Iorque, Dr. Samuel Lathan, havia anteriormente afirmado que todo
aquele que aspirasse óxido nitroso poderia contrair lepra, câncer ou doença contagiante. No início do século
XX, o óxido nitroso, então conhecido como “gás hilariante”, tornou­se bastante difundido nos meios
universitários, e não havia reunião festiva em que não se aspirasse o referido gás. Foi então que surgiram os
chamados “professores itinerantes”.
Gardner e Colton (1984), apud Langa45 realizaram um espetáculo público no City Hall da cidade de
Connecticut e convidaram o empregado da farmácia local, Samuel Cooley, para participar da demonstração
dos efeitos da inalação do “gás hilariante”. Durante o ato, Cooley alega não ter sentido coisa alguma, porque
estava sob a ação do gás. Presente a esse espetáculo, o dentista americano Horace Wells, agudo observador,
notou que Cooley, sob o efeito do óxido nitroso, havia se ferido esbarrando na ponta de um banco, mas que
apesar de o ferimento estar sangrando, não sentia dor. Levado pela curiosidade científica, convidou o
professor Colton e pediu ao seu assistente, Dr. John Riggs, para extrair­lhe um molar sob a ação do óxido
nitroso, o que foi feito com pleno êxito. Estava assim descoberto um dos mais modernos métodos de
eliminação da dor durante o ato cirúrgico.
Archer7 descreve esse acontecimento histórico e acrescenta que, a seguir, o Dr. Wells pediu a Colton que
lhe ensinasse como preparar o gás e, desde então, passou a usá­lo na sua clínica particular. Mais tarde obteve
permissão da Escola de Medicina da Universidade de Harvard para fazer uma demonstração e administrou o
gás em um rapaz com a finalidade de lhe extrair um molar, mas foi infeliz, não atingindo seu objetivo. O
paciente sentiu muita dor durante o ato cirúrgico, embora viesse a admitir mais tarde que nada havia sentido.
A demonstração do Dr. Wells não foi aceita, ele voltou desacreditado à sua cidade. Mesmo assim continuou
com sucesso em sua clínica até o ano de 1845, de acordo com o testemunho de quarenta cidadãos respeitáveis
da cidade de Hartford. O uso do gás havia sido abandonado, porém em junho de 1863, o Dr. Colton voltou a
utilizá­lo em New Haven, Connecticut, a pedido de um dentista de renome, Dr. J.H. Smith. Um antigo aluno
de Wells, William Morton, agora já um estudante de Medicina, e que havia assistido à sua malograda
demonstração, continuou os seus estudos usando o éter sulfúrico e, no dia 16 de outubro de 1846, removeu
um tumor da mandíbula de um paciente, com pleno sucesso.
Conquanto o Dr. Wells não houvesse logrado êxito na sua demonstração, tornou­se consagrado como autor
da ideia da analgesia pelo óxido nitroso e divulgador da sua utilização em Odontologia.
Por um lado, Henegan31 comunica que o óxido nitroso foi primeiramente usado em Obstetrícia no ano de
1881 por S. Klikovitsch em um trabalho de parto, na cidade de Saint Petersburg, na Rússia. Com o mesmo
propósito foi a técnica introduzida nos Estados Unidos da América por um obstetra francês no início do
século XX. Mas, por outro lado, de acordo com Liple,50 o uso do óxido nitroso no preparo de cavidade
remonta ao ano de 1889, em Liverpool, Inglaterra. Nessa época as máquinas para administração do óxido
nitroso já haviam sido aperfeiçoadas, e o oxigênio foi adicionado em uma proporção de 80% do primeiro e
20% do segundo.
Segundo Langa,46 durante a primeira metade do século XX houve dois períodos de intenso interesse pelo
uso da analgesia gasosa com o óxido nitroso e oxigênio em Odontologia: de 1913 a 1918 e de 1932 a 1938.
Esses períodos foram seguidos por épocas de total desinteresse devido ao grande número de insucessos
causados pela falta de treinamento adequado dos profissionais que dela se utilizavam. Os pioneiros da
analgesia gasosa com o N2O/O2 enfrentaram grandes obstáculos. As máquinas não eram fielmente calibradas,
e os gases resultavam impuros, ocasionando casos de náuseas, vômitos e sintomas de excitação. Muitos
profissionais desistiram dessa prática por falta de controle do gás. A partir da década de 1940, começaram a
surgir mais adeptos a essa técnica, (de analgesia gasosa) e os resultados tornaram­se mais seguros.

Fisiologia do Óxido Nitroso

A palavra analgesia provém do grego e significa “sem dor”. Poderíamos definir analgesia como a
eliminação da dor sem perda de consciência.44,46,59 Entretanto, a definição de analgesia em Odontologia dada
por Langa45 é bem mais completa, entendendo­a como sendo a elevação do limiar de percepção da dor sem
perda de consciência, mas que também muda e melhora a atitude do indivíduo em relação à dor.
A diferença fundamental entre anestesia geral e analgesia gasosa está em que nesta o paciente fica
consciente e naquela, ele permanece inconsciente.
Segundo Archer7 e Langa,45 uma das grandes vantagens do uso do óxido nitroso na técnica de sedação
gasosa é a sua fácil combinação e solubilidade nos fluidos do corpo humano. É, facilmente, absorvido como
também eliminado.
De conformidade com Langa45 e Dripps et al.,20 o sangue arterial normalmente transforma cerca de 18,5%
de oxigênio por volume. Praticamente, esse oxigênio é transformado em oxihemoglobina que, por sua vez,
serve de transporte do oxigênio para as células vivas dos tecidos. Isso significa uma taxa de aproximadamente
20 mL de hemoglobina para cada 100 g de sangue. O ar que respiramos contém aproximadamente 80% de
nitrogênio e 20 % de oxigênio, e o sangue retira 1,7% de nitrogênio por volume, o que representa 7 vezes
mais que o volume de oxigênio carregado pelo soro sanguíneo. Com essa proporção de 7 para 1 no soro
sanguíneo, as células dos tecidos obtém plenamente o oxigênio de que necessitam para as suas funções vitais.
Langa46 e Roberts et al.63 descreveram a ação do N2O na fisiologia. Mencionaram que o soro sanguíneo é
capaz de dissolver 26% de óxido nitroso por volume, e que a solubilidade do óxido nitroso é 15 vezes maior
que a do nitrogênio, o que vem demonstrar a diferença de efeito sobre o Sistema Nervoso Central entre os
dois gases. Como o óxido nitroso pode atingir as células do corpo mais livremente, é fácil de entender por que
a mistura de 80% de óxido nitroso e 20% de oxigênio pode produzir analgesia ao mesmo tempo em que igual
proporção de nitrogênio e oxigênio existente no ar atmosférico não produz efeito anestésico algum.
Atualmente, podemos conseguir um bom estado analgésico com uma mistura de 90% de oxigênio e 10% de
óxido nitroso.

Planos de Anestesia
De acordo com o trabalho de Guedel, apud Langa,46 a anestesia geral (Quadro 6.1) pode ser dividida em 4
estágios:
1º ­ analgesia;
2º ­ delírio (excitação);
3º ­ estágio cirúrgico;
4º ­ parada respiratória.

Guedel ainda subdivide o estágio cirúrgico em quatro planos.

Graças ao grande aperfeiçoamento das técnicas no preparo dos gases e aprimoramento das máquinas, a
anestesia geral vem se tornando cada vez mais segura. O paciente é levado rapidamente ao estágio cirúrgico,
sem notar a passagem pelos estágios de analgesia e do delírio. Talvez, por esta razão, o estágio de analgesia
tenha sido pouco explorado em relação ao estágio cirúrgico.
Do mesmo modo que o estágio cirúrgico foi subdividido em quatro planos, Guedel também subdividiu o
estágio de analgesia em três planos. Os dois primeiros planos formam a chamada analgesia relativa, e o
terceiro, analgesia total. Conforme veremos mais adiante, somente os dois primeiros planos (analgesia
relativa) é que, ordinariamente, são utilizados pelo dentista, lançando­se mão do terceiro apenas em casos
excepcionais e, assim mesmo, nunca durante mais de três minutos.
Segundo Langa,45 a analgesia e a anestesia geral se confundem pelo uso dos mesmos gases e das mesmas
máquinas, mas diferem bastante no seu uso, na aproximação com o paciente, na sua administração, na
segurança e nos seus objetivos.

Ação Farmacológica
Bennett11 alude às características físicas e químicas do óxido nitroso, descrevendo­o como um gás incolor,
ligeiramente adocicado, de densidade de 1,5 (ar = 1) a 25 °C e com ponto de ebulição de 895 °C. O único gás
inorgânico que apresenta aquecimento de cristais de nitrato de amônia em um cadinho de ferro a 240 °C. Não
explosivo, não inflamável, mas suporta a combustão tal qual o oxigênio. A ação anestésica deve­se à sua
grande solubilidade no plasma sanguíneo (100 mL de sangue dissolvem 45 mL de N2O). É o mais fraco de
todos os agentes, e sua ação se faz pelo deslocamento do nitrogênio na corrente sanguínea, não se
combinando quimicamente com nenhum tecido, e constituindo sua ação fenômeno puramente físico. Sua
eliminação dá­se através dos pulmões, sendo que pequena parte é eliminada pela pele, glândulas sudoríparas e
urina. De modo geral, os efeitos farmacológicos do óxido nitroso são extremamente leves quando
administrado com o oxigênio. O principal centro de ação do óxido nitroso é o Sistema Nervoso Central.
Jastak e Paravechio40 afirmaram que a sedação por inalação de N2O/O2 produziu os melhores efeitos nos
pacientes cuja ansiedade precisava ser controlada, enquanto a sedação endovenosa e combinações de outras
técnicas eram reservadas para pacientes e/ou procedimentos mais difíceis. Mais adiante ele afirma que a
eficácia de todas as técnicas foi de ordem de 87%, enquanto a taxa de aceitação por parte dos pacientes foi de
93%. A sedação com o N2O/O2 foi eficaz em 88,5% das vezes e, geralmente, na concentração de 50% ou
menos.
Estudos realizados por Eger et al.22 informam­nos que a absorção inicial do óxido nitroso é extremamente
rápida: aproximadamente 1.000 mL (em um volume respiratório normal) é absorvido no primeiro minuto
caindo para 350 mL no final de 10 minutos e sucessivamente para 200 mL em 30 minutos, e para somente
100 mL no final de 100 minutos. Os autores afirmam, ainda, que aspirando­se 100% de óxido nitroso, leva­se
apenas um minuto para alcançar 80% da concentração alveolar. A 1% de óxido nitroso, leva­se de 4 a 5
minutos para alcançar 80% da concentração.
Husted e Eastwood38 demonstraram que geralmente é necessário que o paciente aspire óxido nitroso
durante cerca de 40 segundos para acusar sinais clínicos sensoriais, tais como: formigamento, ondas de calor
pelo corpo e outros. Seus estudos demonstraram que, com o uso do óxido nitroso em Obstetrícia,
normalmente 30% das pacientes relataram diminuição de dor durante o trabalho de parto. Essa porcentagem
aumentava significativamente quando a dor era de curta duração. É bem acentuada a variação das respostas à
dor quando se usa sedação gasosa. Varia de paciente para paciente e, até mesmo, no próprio paciente,
dependendo do seu estado emocional em determinado momento. Não se pode determinar os níveis de
N2O/O2, uma vez que, lidando­se com indivíduos que diferem sensivelmente entre si, suas respostas variarão
também em uma escala imprevisível.
Ainda segundo Sorenson e Roth,70 a sedação mediante a inalação do N2O/O2 deveria ser considerada
como parte do armamentário do dentista no atendimento de crianças, embora não deva ser encarada como
único meio de se lidar com pacientes difíceis. A sedação por inalação representa uma ajuda no atendimento
de pacientes não colaboradores, sendo bastante eficaz nos casos de crianças apreensivas, tornando o
tratamento mais aceitável.
Um ponto de vista muito importante exaltado por McCarthy52 em sua obra é que o objetivo da analgesia
com N2O/O2 é manter o paciente consciente e capaz de responder às nossas perguntas, completamente livre
dos problemas de hipóxia e excitação.
De acordo com Braff,12 se o paciente se recusar a respirar pelo nariz, deve­se segurar a máscara nasal
sobre a boca do paciente até alcançar o relaxamento necessário. Nesses casos era comum induzir o paciente
ao relaxamento, colocando­se a mão sobre a boca por alguns minutos. Em nossa opinião, não aconselhamos o
uso desse procedimento, e, sim, procuramos utilizar outras técnicas de controle do comportamento.
Um aspecto que não deve ser negligenciado, quando se faz uso de sedação gasosa, é o perigo da
possibilidade de contaminação através dos tubos da máquina de sedação. Na opinião de Dryden,21 Joseph43 e
Lewis,49 aproximadamente 5% dos pacientes internados nos hospitais dos Estados Unidos da América são
acometidos de outras infecções adquiridas nos próprios hospitais. Alguns centros operatórios citam uma
proporção de 10 a 20% de infecções pós­operatórias ocasionadas por equipamentos de inalação
contaminados. Quase metade das instituições hospitalares americanas negligenciam a esterilização das partes
de máscaras e tubos. Os estudos de Olds et al.55 e Hunt e Yagiela37 levantaram a hipótese de infecções
cruzadas entre pacientes após o uso de equipamentos impropriamente desinfetados em locais que utilizavam
óxido nitroso e oxigênio. As bactérias dificilmente retornam pelos tubos das máquinas de sedação gasosa,
como nas máquinas usadas em anestesia geral, porque aquelas não apresentam o sistema de reaproveitamento
dos gases (circuito fechado). No estudo de Hunt e Yagiela,37 9 dentre 21 administrações clínicas de N2O/O2,
usando máscaras nasais estéreis para a sedação gasosa consciente, apresentaram contaminações microbianas
após o uso. Em todos os casos as bactérias isoladas da máscara nasal eram as mesmas que as obtidas de
amostras da mucosa nasal dos pacientes.
Como precaução, contraindicamos a aplicação da sedação gasosa em todos aqueles pacientes que
apresentarem infecções das vias respiratórias. Outro aspecto que deve ser levado em consideração é o
pequeno número de estudos publicados na literatura sobre os efeitos do óxido nitroso na pressão sanguínea do
paciente jovem. A maioria dos estudos tem sido feitos em adultos e, de acordo com Hale30 (1963), o óxido
nitroso apresenta em Pediatria um efeito mínimo sobre o sistema cardiovascular do paciente. Leigh e Belton47
são de opinião de que o óxido nitroso usado em Pediatria não deprime e nem estimula a circulação do
paciente. Em adultos, Everett e Allen25 demonstraram que existe um aumento progressivo da pressão arterial
paralelo ao aumento progressivo da proporção do óxido nitroso, fato bem evidenciado ao atingir­se a
concentração de 30 a 40% de óxido nitroso. Trieger72 encontrou um pequeno aumento da pressão sanguínea
após a administração de óxido nitroso em pacientes adolescentes. Entretanto, Aspes,8 em seus estudos, indica
o óxido nitroso como o responsável pela baixa pressão sanguínea em pacientes jovens.
Jorgensen e Hayden42 e McCarthy,52 referindo­se à segurança da técnica da administração da sedação
gasosa pelo N2O/O2, relataram que, até aquele momento, a literatura não mencionava acidente grave com seu
uso. O emprego dessa técnica vem se tornando cada vez mais generalizado em Odontologia, inclusive nessa
última década. Quando essa técnica é utilizada por um profissional adequadamente habilitado, é bastante
segura.
Upton e Robert74 descrevem um caso em que um jovem de 23 anos de idade quase perde a vida em junho
de 1975. O jovem recebeu administração de N2O/O2 para exodontia de um terceiro molar e começou a sentir­
se mal. O procedimento estava iniciando, até que, em determinado momento, o paciente começou a perder a
consciência. Após os primeiros cuidados, inclusive a inalação de oxigênio a 100%, entrou em cianose, e então
foi suspensa a fonte de oxigênio, passando ele a ser estimulado com amônia. Logo a seguir o paciente
começou a responder e segundos depois voltou ao normal. Decorridos os primeiros momentos, verificou­se
que a bala do óxido nitroso se ligara na linha do oxigênio e vice­versa. Dripps et al.20 afirmam que fatos
como esse não ocorrem com regularidade, uma vez que os sistemas originais de conexões não permitem a
troca nas linhas opostas.
Rubem64 relatou que a margem de segurança experimentada no uso de N2O/O2 em pacientes conscientes é
admirável. Até o presente momento, nenhuma complicação séria tem sido documentada durante as numerosas
administrações que se vem realizando nesses últimos anos. Ainda de acordo com o autor citado, em estudos
na Dinamarca no ano de 1966, nada de grave se verificou em mais de 3 milhões das sedações realizadas. A
concentração de oxigênio merece uma consideração especial durante o uso da técnica. Pode­se alcançar a
psicossedação e assegurar adequada oxigenação se a concentração do oxigênio não for menor que 25%. Mais
frequentemente, uma concentração de 50% de oxigênio deve ser utilizada para se conseguir uma sedação
satisfatória com o óxido nitroso.
Dentre as vantagens anteriormente citadas, destaca­se que a sedação gasosa pelo N2O/O2 é de fácil
reversibilidade. Um estudo efetuado em adultos51 mostrou a existência de pequenas e transitórias alterações
psicomotoras provenientes do óxido nitroso. Entretanto, isso é rapidamente revertido após a interrupção da
inalação do gás.
Houpt et al.35 realizaram uma pesquisa com 59 crianças de 4 a 13 anos de idade que necessitavam de
tratamento odontológico com N2O/O2 para determinar efeitos clínicos com esse tipo de sedação. Os efeitos
mais comuns foram: permanecer de mãos abertas (90%), sensação de pernas fracas (81%) e sorriso facial
(66%). Noventa e cinco por cento das crianças gostaram de usar a sedação com N2O/O2 e 86% relataram se
sentir diferente. Quando comparada a habilidade psicomotora das crianças antes da sedação e 5 minutos após
o uso dela (com o N2O a 50%) foi observado um pequeno, porém significante efeito sobre esta.
Segundo Ayer e Getter9 e Newman,54 não há efeito algum psicomotor residual causado pelo óxido nitroso
quando o tratamento é seguido de uma oxigenação a 100% por três minutos.
Com base no estudo de Machen et al.,51 sobre os efeitos psicomotores da sedação pelo N2O/O2 em
crianças, ratificou­se a afirmativa de Ayer e Getter.9 Uma de suas conclusões é referente à ausência de efeito
psicomotor residual nas crianças por eles estudadas, entre idades de 4 a 13 anos, toda vez que finalizava com
uma administração de oxigênio a 100% por períodos de três minutos.
Ainda no que tange à segurança da técnica, a Associação Britânica de Odontologia, em 1975, expressou
parecer de que o profissional atuasse como operador e não simultaneamente como anestesista, o que, aliás, é
opinião geral. Dessa consideração excluir­se­á analgesia relativa, sugerindo­se, todavia, a necessidade de
realização de estudos capazes de melhor elucidarem o assunto.
O experimento de Roberts et al.63 apresenta uma pequena modificação da técnica de Langa,45 com
aplicação em pacientes exibindo severa ansiedade. Os autores não encontraram modificação alguma na
pressão sanguínea, no pulso, ritmos respiratórios e em cardíacos. Também não houve perda de consciência
durante a administração do N2O/O2 em qualquer um dos pacientes avaliados.
Houck e Ripa,33 assim como outros autores, alegaram que entre os efeitos colaterais da administração de
N2O/O2, o mais comum foi a náusea. E verificaram que aproximadamente 10% dos pacientes por eles
estudados foram acometidos desse distúrbio.
Santos66 relatou que o óxido nitroso é 36 vezes mais difusível que o nitrogênio, pois seus coeficientes de
partilhas são de 0,47 e 0,13, respectivamente. Por isso, a velocidade de difusão do óxido nitroso para dentro
de qualquer espaço que tenha ar é maior que a do nitrogênio. A expansão do volume ou pressão está
diretamente relacionada com a concentração inspirada de óxido nitroso.
Chiarelli15 relatou que devido à capacidade do óxido nitroso em reduzir a ansiedade do paciente, ele pode
clinicamente ser classificado como ansiolítico. Porém, seriam necessários estudos complementares para que
fosse classificado como tal farmacologicamente.
Avaliação Pré-sedação e Documentação
Estamos plenamente de acordo com Creedon e Dock19 quando propõem que a história médica completa é
importante para determinar se o paciente pode ser submetido à sedação gasosa com o N2O/O2. Isso irá nos
auxiliar na avaliação do risco e deve ser utilizado para situar o paciente em uma das categorias de avaliação
clínica estabelecidas pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) 2005.
Somente indivíduos do grupo ASA I e II estão aptos a receber sedação gasosa com o N2O/O26.

Quadro 6.1- Classificação ASA do estado físico da criança.6

Classi᎘�cação da ASA Descrição

ASA I Paciente com saúde normal, sem nenhum distúrbio orgânico ᎘�siológico,
bioquímico, psíquico ou doença.
ASA II Paciente com doença sistêmica leve ou moderada.
ASA III Paciente com doenças sistêmicas severas.

ASA IV Paciente com doenças severas que estão em constante risco de morte. Ex. criança
asma grave (status asthmaticus).

ASA V Paciente moribundo sem expectativa de vida e sem procedimentos planejados. Ex.
criança com cardiopatia severa que requer transplante.

ASA VI Paciente em morte cerebral declarada e cujos órgãos devam ser removidos para
doação.

Segundo a AAPD,5 também devem ser verificados os seguintes itens junto ao paciente:
• alergias ou reações alérgicas adversas prévias a medicamentos;
• medicações utilizadas no momento, incluindo a dosagem, horário, via e local de administração;
• doenças, desordens, anormalidades físicas e tempo de gravidez;
• internações prévias com o motivo e a data especificada.

O termo de consentimento livre e esclarecido deve ser explicado ao paciente ou ao seu responsável para
que seja assinado antes da administração da sedação inalatória com N2O/O2. O profissional deve instruir o
paciente ou seu responsável sobre as precauções dietéticas no pré­operatório, caso indicado. Normalmente o
jejum não é necessário para o uso dessa técnica.4,5 Hosey32 recomenda que o paciente faça uma refeição leve
duas horas antes do procedimento (ver quadro 1 no capítulo 4).
A ficha do paciente deve incluir a indicação para o uso dessa técnica, a dosagem de N2O/O2 (ritmo de
administração e a concentração de óxido nitroso e do oxigênio), duração do procedimento e a conduta de
oxigenação após o tratamento.4,5

A Técnica
Segundo Craig,16 Jordan41 e Levitas,48 a técnica do tamponamento, assim denominada pelos
odontopediatras, ou melhor, a técnica da mão sobre a boca, vem sendo utilizada há mais de 70 anos. Essa
técnica foi primeiramente descrita pela Dra. Evangeline Jordan em 1925: “Se um paciente normal não escuta
e continua chorando e lutando..., segure um guardanapo dobrado sobre a boca dele...e, gentilmente, mas de
forma firme, mantenha a sua boca fechada.”
Embora bastante difundido entre os odontopediatras, o emprego dessa técnica acarreta uma série de
problemas e interpretações por parte do paciente e do acompanhante, além do desgaste emocional e físico do
dentista.
Para Orning,57 a introdução de uma nova técnica de sedação por meio do uso do N2O/O2 vem atender, na
grande maioria dos casos, aqueles problemas comportamentais.
 Emmertsen,24 em seu relato, mencionou o tratamento de rotina sob a ação da sedação com N2O/O2 em um
total de aproximadamente 2.000 crianças de 1 a 16 anos de idade e cerca de 15.000 consultas. A concentração
inicial utilizada em cada criança foi de 40% de óxido nitroso e 60% de oxigênio. Após um minuto, a
concentração dos gases foi mudada para 60% de óxido nitroso e 40% de oxigênio, mantendo­se essa
concentração durante o tratamento. Finalmente, ela conclui que a sedação com N2O/O2 torna o tratamento
dentário mais aceitável pela criança, ao mesmo tempo em que reduz o desgaste psíquico do dentista e
aumenta a eficiência do tratamento.
Segundo Trieger,72 a sedação gasosa propriamente administrada pode promover um auxilio importante no
controle da ansiedade dos pacientes conscientes. A principal vantagem do N2O/O2 é a rapidez da indução e
do restabelecimento do paciente a normalidade. Com nenhum outro método de sedação ou anestesia pode se
notar uma recuperação tão rápida (120 a 180 segundos), como salientou seu estudo em 1971.73 Além disso,
ele também afirma: “Com relação à sua eficácia, a inalação do N2O/O2 é consideravelmente mais segura que
por via oral (barbitúricos e agentes antiansiolíticos), mas é igualada ou superada pela via endovenosa”.
Para Wright e Mc Aulay,75 a sedação gasosa com o N2O/O2 é o segundo método mais comumente
empregado na sedação de crianças. Em suas pesquisas, eles afirmam que cerca de 44% dos dentistas
utilizavam essa técnica.
A administração do N2O/O2, segundo Houge et al.,34 produz um estado de relaxamento e euforia no
paciente. Além disso, eleva o limiar de percepção à dor tanto nos dentes decíduos como nos permanentes,
muito embora seja usada, geralmente, com um anestésico local.
Ainda de acordo com Langa46 e Sorenson e Roth,70 o uso da sedação consciente com o óxido nitroso deve
seguir o mesmo padrão durante as consultas subsequentes. A manutenção do grau do óxido nitroso durante o
tratamento deve ser usualmente entre 20 e 50% e ajustada de acordo com o grau de sedação consciente que se
deseja. O óxido nitroso pode ser empregado durante todo o procedimento operatório e usado para diminuir o
medo da anestesia. Ele não interfere no uso do dique de borracha e é muito útil durante os procedimentos
clínicos. A despeito de o óxido nitroso provocar analgesia é sempre recomendado o uso de anestesia local nos
procedimentos de dentística, endodontia e cirurgia.
De acordo com Stuebner,71 um mínimo de 25% de oxigênio assegura uma oxigenação adequada ao
paciente. Na maioria dos casos, menos de 50% de óxido nitroso é o suficiente para se alcançar uma adequada
sedação do nosso paciente. Quando apenas 20% de O2 é administrado na mistura dos gases (N2O/O2) isso não
induz à hipóxia ou leva o paciente ao estado de anestesia geral.61 Na ausência do oxigênio na mistura, o óxido
nitroso causa anóxia, porém os equipamentos odontológicos que realizam essa mistura dos gases no Brasil
garantem uma administração mínima de 30% de oxigênio.62
Jaffe39 conclui em sua revisão da literatura que o óxido nitroso, quando usado propriamente, é ainda
melhor e menos tóxico quando comparado a outros agentes anestésicos.
Everett e Allen25 salientaram que os efeitos cardiorrespiratórios do óxido nitroso, quando na concentração
de até 40%, são semelhantes aos produzidos quando se usa o óxido nitroso a 100%.
Alguns oponentes à sedação reputam a ansiedade e o desconforto como condição normal do processo de
maturação da vida humana. Grafin28 acreditava que em raras ocasiões o dentista deveria lançar mão de algum
artifício farmacológico para conseguir a cooperação das crianças. Do mesmo modo pensa o psicólogo
Chambers,14 que condena o uso por dentista de qualquer forma de agente farmacológico para aliviar as
ansiedades, pois adverte que isso elimina as possibilidades de aprendizagem da criança em relação ao
controle de suas próprias ansiedades. Esse mesmo autor acredita que a restrição física (coação física) seria
preferível ao uso da sedação, já que possui um potencial menor em causar danos à formação da criança.
Todavia um outro psicólogo, Fischer,27 condena a coação física (condicionamento aversivo em
Odontopediatria. Album,2 Langa45 e Ruble,65 defendem a teoria de que a criança pode sofrer “trauma
psicológico” com consequências sérias e duradouras, como resultado de uma ansiedade resultante do
tratamento dentário.
Por um lado, o psiquiatra Mc Dermott53 afirma que uma consulta odontológica pouco afeta o
desenvolvimento da personalidade da criança. Ele acredita que “uma experiência estéril não possui aspecto
negativo algum, mas também não promove o desenvolvimento da personalidade do indivíduo”.
Por outro lado, Corbett18 ressaltou em seu estudo que, mesmo sob as melhores condições, o tratamento
odontológico não é agradável e que é de responsabilidade do dentista o uso de todos os meios de que
disponha para aliviar o desconforto físico e emocional de seus pacientes.
 Shapiro68 parece contestar os efeitos farmacológicos analgésicos do óxido nitroso, encerrando­o como
placebo que, segundo a definição de Seltzer,67 é uma substância farmacológica inerte que exerce efeito
terapêutico.
Entretanto, algumas pesquisas clínicas23,60 demonstraram que a técnica de sedação com o N2O/O2 pode ser
utilizada como um cunho de reeducar aqueles pacientes que apresentam um comportamento aversivo ou não
colaboram devido ao medo e/ou a ansiedade do tratamento odontológico. Após 1 ou 2 consultas
odontológicas com o uso dessa técnica de sedação, esse tipo de paciente apresenta­se mais confiante, menos
ansioso e com menos medo para enfrentar o tratamento.
A ABASCO (Associação Brasileira de Analgesia e Sedação Consciente em Odontologia) apresentou um
Documento ao Conselho Federal de Odontologia com uma proposta para normatização dos cursos de
habilitação em Analgesia Inalatória Consciente com N2O/O2 em Odontologia. Esse documento13 foi redigido
durante o Fórum de Analgesia em Angra dos Reis – Rio de Janeiro (6­7/ maio/ 2004) e apresentado para o
Conselho Federal de Odontologia. De acordo com a ABASCO esses cursos deveriam:
• ser ministrados exclusivamente por instituições de ensino e/ou de classe devidamente registrada no
Conselho Federal de Odontologia;
• possuir carga horária mínima de 72 horas/aula;
• estar classificados como curso de atualização;

Ainda nesse mesmo documento, foi ressaltado que o paciente ou seu responsável deve assinar, após ler e
compreender, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O formulário­padrão deve conter uma ficha
de anamnese, o Termo de Consentimento e uma Ficha clínica específica. A padronização da técnica seguirá
da seguinte forma:
• anamnese;
• oximetria prévia;
• oxigenação inicial a 100% de O2 por 3 minutos;
• administração de 20% de N2O;
• acréscimo de 10% de N2O a cada minuto até a proporção máxima de 70%;
• após o término do tratamento odontológico, decrescer a porcentagem de N2O de 10% em 10% a cada
minuto até atingir a porcentagem de 100% de O2;
• oxigenação final a 100% de O2 por 3 minutos;
• aplicar testes psicomotores escritos ao paciente;
• liberação.

Os sinais vitais são verificados e anotados na ficha do paciente a cada 20 minutos durante o atendimento. É
importante lembrar que essa técnica só poderá ser utilizada em pacientes classificados como ASA 1 e ASA 2.

Monitoramento do Paciente
A Academia Norte Americana de Odontopediatria5 considera a resposta do paciente ao comando do
dentista, durante o procedimento realizado com a sedação inalatória do N2O/O2, como guia para o
profissional determinar o grau de consciência do indivíduo. A observação clínica do paciente deve ser feita
durante qualquer procedimento odontológico. Sendo assim, durante a administração do N2O/O2, a observação
contínua do grau de responsividade do paciente, cor, o ritmo e a velocidade da respiração devem ser
acompanhados pelo profissional. Observar os apendices 4, 5 e 6.
Segundo o Documento apresentado pela ABASCO, durante o Fórum de Analgesia em Angra dos Reis
(Rio de Janeiro, 2004), além da observação contínua da respiração, do estado físico e da responsividade já
citadas acima, o dentista também deve monitorar seu paciente com auxílio de:
• oxímetro de pulso (constante);
• aparelho para aferir pressão arterial (esfigmomanómetro e estetoscópio).

Tanto o dentista como seu pessoal auxiliar deve possuir treinamento e a certificação para realizar suporte
básico de vida. De qualquer forma, o profissional que utiliza a sedação inalatória do N2O/O2 deve:5
• estar devidamente habilitado para o emprego dessa técnica;
• trabalhar com pessoal capacitado;
• ter todos os recursos e instalações disponíveis para tal ou para uma eventual emergência.

Contraindicações e Desvantagens no uso do N2O/O2

Dentre as poucas contra­indicações para o uso do N2O/O2 destacam­se:
• pacientes relutantes ou impossibilitados de respirar pelo nariz;1
• portadores de doenças induzidas por fibrose pulmonar;1
• pacientes com doenças crônicas obstrutivas pulmonares;1,4,5
• pacientes com distúrbios emocionais severos ou dependentes de drogas;1,4,5,58
• indivíduos com desordens psiquiátricas graves;58
• pacientes no primeiro semestre de gravidez;1,4,5,44
• pacientes com anemia falciforme;4,5
• pacientes que usam sulfato de bleomicina;4,5
• pacientes que apresentam dificuldade ou incapacidade de se comunicar;29,58
• crianças muito jovens;58,69
• pacientes que apresentam medo da máscara;58
• portadores de esclerose múltipla.58

Small69 e Sorenson e Roth70 salientaram casos de pacientes que não aceitaram a técnica de sedação
inalatória com N2O/O2. O uso da sedação gasosa não deve ser tentado sob coação, pois, além de outras
implicações, o paciente não respira pelo nariz, fazendo­o pela boca, o que vem dificultar a inalação do gás.
Segundo Colding,17 seu uso também não é indicado para pacientes portadores de infecções respiratórias. A
inalação do N2O/O2 por indivíduos com enfisema, bronquite crônica, otite média, respiradores bucais, rinite
ou gripe, fica dificultada. É contraindicado58,69 seu uso para crianças menores de três anos de idade,
principalmente pela falta de colaboração. Nem sempre é fácil para o dentista conseguir a colaboração de uma
criança, principalmente as mais jovens, para cooperarem com o tratamento odontológico. Gleiser29 sugere
que a criança histérica e desafiadora deverá primeiro ser conduzida a um comportamento aceitável, através de
técnicas de controle de comportamento, antes da utilização da sedação com o N2O/O2.
Casos de pacientes psiquiátricos, paranoicos, esquizofrênicos e psicóticos agudos podem também
inviabilizar o uso da máscara nasal, de acordo com Amarante et al.,3 e por isso o N2O/O2 deve ser usado com
cautela nesses pacientes.
Sorenson e Roth70 lembram que pacientes com a trompa de Eustáquio bloqueada podem sentir
desconforto, devido à distensão de uma bolsa de ar no ouvido médio, uma vez que o N2O se difunde para
qualquer espaço vazio do corpo humano. Assim sendo, fica contraindicado o uso da técnica em casos de
pneumoperitônio e pneumocárdio.
As desvantagens do uso dessa técnica, segundo a Academia Norte­americana de Odontopediatria,4,5
podem ser:
• alguns pacientes não gostam da sensação promovida pela inalação do N2O/O2;
• depende muito da confiança no dentista;
• a máscara nasal pode atrapalhar o acesso na anestesia dos dentes anteriores superiores;
• o paciente deve ser capaz de respirar pelo nariz;
• pode ser considerado como um gás poluente caso não haja ventilação adequada na sala operatória, e
quando a válvula da máscara nasal possui um circuito aberto pode expor a saúde dos profissionais a danos.

Segundo Howard,36 o risco potencial mais significante é a produção de hipóxia (redução da taxa de
oxigênio no sangue e nos tecidos).
Amarante et al.3 citam como desvantagens a necessidade de cooperação, a aceitação da máscara nasal e o
efeito individual variável. Isso significa que cada paciente apresenta uma reação diferente à mistura gasosa,
obrigando que a concentração seja obtida de forma individualizada. Eles também lembram que pode haver
um efeito tóxico para o dentista e o pessoal auxiliar em função da má exaustão e do vazamento de gás.
Oliveira et al.56 relataram que o paciente pode apresentar náusea e vômito caso a administração do gás seja
realizada em altas concentrações por um período prolongado. Nas concentrações elevadas de N2O (mais de
50%), por tempo prolongado, alguns pacientes podem apresentar excitação. Outra complicação é a hipóxia
residual que pode ocorrer no final da administração da mistura, quando o paciente não recebe 100% de O2 por
4 ou 5 minutos.

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 Capítulo 7
Técnicas de Restrição Física para o Controle do
Comportamento Infantil

Mirian de Waele Souchois de Marsillac, Vera Lígia Vieira Mendes Soviero, Marialice Barroso Pentagna e Vera Lúcia
Bosco

Para uma melhor compreensão do uso das técnicas de restrição física em Odontopediatria, é necessário
relembrar alguns conceitos sobre o comportamento infantil. A literatura odontológica possui vários estudos
contendo diferentes classificações para o comportamento infantil e suas respectivas abordagens. Uma das
mais aceitas e completas é a classificação do comportamento cooperativo das crianças segundo Wright:24
• colaboradora;
• falta de capacidade para colaborar;
• potencialmente colaboradora.

A criança colaboradora é aquela que se sente à vontade e participa do tratamento odontológico. Cabe ao
bom profissional manter e estimular esse comportamento positivo, não sendo necessário para isso o uso de
técnicas restritivas. Mesmo uma criança colaboradora pode, em determinada situação, não apresentar um
comportamento adequado durante uma consulta odontológica, e o profissional deve conversar com ela para
esclarecer o que está acontecendo. O paciente e o profissional irão entrar em um acordo quanto à realização
de um procedimento menos invasivo ou pela abreviação de um procedimento que já está em andamento. Ex:
colocação de um curativo após o término do preparo cavitário, sendo que a restauração será realizada na
consulta seguinte. É necessário deixar bem claro para a criança que todos os procedimentos devem ser
repetidos na consulta seguinte para confecção da restauração definitiva, pois nenhuma etapa pode ser
eliminada. O responsável também deve participar desse acordo.
Crianças cujo comportamento é classificado como falta de capacidade para colaborar são aquelas que
possuem pouca idade ou com determinadas alterações físicas e/ou mentais que as levam a ter uma
compreensão e comunicação limitadas. Crianças com pouca idade, como as de zero a três anos, poderão
necessitar de um atendimento com contenção física passiva, como a maca pediátrica e os pacotes pediátricos,
ou ativa, efetuada pelos responsáveis. O atendimento tipo joelho a joelho também é uma forma de contenção
ativa efetuado pelos responsáveis e pelo dentista. À medida que a criança começa a compreender o que é
esperado dela, o que está sendo efetivamente explicado e começa a participar e entender o que está sendo
feito, esse tipo de contenção não será mais necessário. No caso de crianças ou de adolescentes com
determinadas alterações físicas e/ou mentais, a contenção poderá ser ativa ou passiva, porém é provável que
esse paciente seja atendido dessa forma em quase todas as consultas para sua própria segurança.
Salienta­se que a maioria das crianças encontra­se no grupo das potencialmente colaboradoras. Esse grupo
pode ser dividido em tipos distintos que serão apenas citados: rebelde ou teimoso; histérico ou incontrolado;
tímido ou envergonhado; tenso colaborador; lamuriante ou choroso.24 As técnicas restritivas poderão ou não
ser empregadas em algumas dessas crianças em determinadas situações, embora a abordagem básica do
comportamento, como as técnicas comunicativas ou linguísticas, seja sempre a primeira escolha do
profissional.
Atualmente, cada vez mais, as técnicas de restrição física têm sido utilizadas principalmente em situações
de emergência ou urgência, nas quais a realização imediata de um determinado procedimento odontológico é
mais importante para o paciente do que o condicionamento do seu comportamento. No caso de intervenções
eletivas, em pacientes potencialmente colaboradores, o profissional tem tempo para planejar o tratamento de
modo que os procedimentos odontológicos vão sendo gradativamente apresentados em consultas
consecutivas. Tais pacientes tendem a responder positivamente a esta estratégia em que são utilizadas as
técnicas básicas do controle do comportamento infantil, que já foram abordadas no capítulo 1, como a técnica
dizer­mostrar­fazer e o reforço positivo. Quando se trata de procedimentos eletivos em pacientes incapazes de
colaborar, seja pela pouca idade ou por limitações físicas e/ou mentais, a restrição física é uma opção
comumente indicada para a realização de procedimentos de baixa complexidade ou quando o tratamento
necessário pode ser resolvido em poucas consultas. Tratamentos de maior complexidade ou que exijam que o
paciente seja contido inúmeras vezes, em sucessivas consultas, preferencialmente deveriam ser conduzidos
sob anestesia geral.
Durante o seu desenvolvimento, a criança apresentará uma variedade de modificações nos planos físico,
intelectual, emocional e social que envolve uma grande diversidade de atitudes. Dessa forma, é importante
que o dentista tenha à sua disposição uma variedade de técnicas do controle do comportamento para suprir as
necessidades de cada indivíduo. Algumas dessas têm a intenção de manter a comunicação, enquanto outras
são usadas para extinguir comportamentos indevidos e estabelecer a comunicação profissional/ paciente.
Controlar o comportamento não é a aplicação de técnicas criadas para o profissional lidar com a criança, mas
sim uma metodologia contínua utilizada para desenvolver, educar e estimular o relacionamento, buscando
criar confiança e tranquilizar o paciente com medo e/ou ansiedade. Deve­se ter em mente que, em um
pequeno número de ocasiões, o dentista pode não obter o sucesso esperado ou mesmo sucesso algum. Os
casos em que o controle do comportamento está além das técnicas praticadas e da experiência de um dentista
especializado devem ser orientados e encaminhados para indivíduos especificamente habilitados para tal,
como psicólogos, que podem oferecer esse tipo de atendimento de maneira mais apropriada.5
Quando uma criança não colabora com o dentista, após serem utilizadas as técnicas básicas de controle do
comportamento, será necessário o emprego de outras técnicas, buscando obter um resultado efetivo, como as
técnicas de restrição física, também chamadas de técnicas aversivas, ou a abordagem farmacológica. A
restrição física (ou estabilização para fins de proteção) pode ser feita com uma contenção, imobilização ou a
técnica da mão sobre a boca. A abordagem farmacológica (detalhada no capítulo 4) e o uso da anestesia geral,
que será apenas abordada de forma sucinta, requerem o uso de drogas para a obtenção da sedação do paciente.
O bom senso deve imperar no emprego das técnicas restritivas, seja qual for a categoria do comportamento
no qual a criança se enquadra. A confiança do responsável ou da família, de maneira geral, no profissional é
de fundamental importância quando o emprego de técnicas restritivas for a opção. Estas técnicas podem e
devem ser empregadas ao mesmo tempo ou em conjunto com as técnicas básicas do controle do
comportamento. Os responsáveis devem ser esclarecidos sobre as diferentes técnicas utilizadas no controle do
comportamento infantil e do papel deles como integrantes nesse processo (tríade
profissional/criança/responsável). É fato que o dentista deverá dedicar grande parte da sua atenção aos
responsáveis durante a primeira consulta. Nessa ocasião serão estipulados, com os responsáveis, papéis para
cada integrante da tríade, além de serem elucidados temas em relação à saúde da criança. Normalmente, as
técnicas restritivas são aplicadas por um número muito limitado de vezes até que a criança tenha um
comportamento colaborador. Peretz e Zadik22 constataram que, após uma explicação detalhada das técnicas
de controle do comportamento e de presenciar seus filhos em uma consulta com o odontopediatra, a
tolerância dos pais aumentou em relação ao uso de técnicas aversivas de controle do comportamento.
Wright24 considera as seguintes variáveis que podem influenciar o comportamento da criança no
consultório odontológico:
• ansiedade materna;
• história médica pregressa;
• conhecimento do problema odontológico;
• odontologia como ameaça;
• influência dos irmãos.

A ansiedade materna é um fator importante em se tratando de crianças, principalmente das de pouca idade.
Essa ansiedade pode ser transmitida verbalmente e, por meio de reações corporais de tensão que a criança
percebe como não sendo usuais. A resposta da criança a essas mudanças de atitude da mãe pode ser traduzida
na forma de negação do exame, choro e muitas vezes a procura do seio materno para sucção não nutritiva,
mas para um bem­estar maior. Também pode influenciar nesse processo a história médica pregressa da
criança e um conhecimento próprio do seu problema odontológico. Algumas crianças associam a consulta
odontológica à sua história médica pregressa negativa ou até traumática, levando a um comportamento
aversivo no momento da consulta. Enquanto na sala de espera o comportamento da criança é um, na sala
operatória é outro. No momento em que não se sentem mais ameaçadas pelo exame, conversam, abraçam e
beijam o dentista até mesmo dentro da sala operatória. Caso a criança possua certa compreensão do seu
problema odontológico, seja por comentários de outras crianças, familiares ou pessoas conhecidas, também
poderá ocorrer um comportamento com negação em ser examinada pelo profissional.
O odontopediatra deve estar consciente e alerta, pois a chave para um bom atendimento odontológico da
criança é o comportamento da mesma frente a essa gama de fatores. O comportamento da criança poderá
variar em uma mesma consulta. Além dos fatores citados por Wright,24 qualquer criança poderá ter uma
descontinuidade de padrão comportamental quando:
• sua rotina for alterada;
• for submetida ao cansaço físico ou mental após um dia repleto de atividades;
• acabar de sair de uma consulta médica, e o responsável aproveitar essa mesma oportunidade para levá­la ao
dentista;
• estiver enfrentando uma situação de estresse familiar ou no seu convívio social (ex: separação dos pais,
nascimentos, perdas, modificações no ambiente familiar, briga com um amigo, entre outros);
• apresentar uma alteração fisiológica provisória (ex: nariz congestionado, vontade de ir ao banheiro,
alteração na temperatura corpórea etc.);
• esperar por tempo prolongado para seu atendimento dentário.

Segundo Calvielli,12 no Brasil o relacionamento profissional/paciente vem experimentando transformações

ditadas, sobretudo, pela nova abordagem introduzida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). O
cirurgião­dentista, assim como todos os outros profissionais, sejam eles liberais ou não, são considerados
prestadores de serviços e, como tais, subordinados às novas normas do Código.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece, no seu artigo 14, que: “O fornecedor de serviços responde,
independentemente da existência de culpa, pelo reparo dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à
prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua função e riscos”.

O preceito enunciado é completado, pelo artigo 20, no que tange à qualidade dos serviços prestados.
Dos dispositivos legais mencionados decorre que as consequências sobre o campo do odontopediatra
deverão ser analisadas sob a ótica da oferta, que engloba todo o tipo de informação prestada ao responsável
pelo paciente infantil, seja ela por meio de publicidade ou informação direta, e da qualidade dos serviços
prestados, incluída aí, a questão do resultado da atuação profissional, esperado pelo paciente ou seu
responsável. No que se refere à qualidade dos serviços, a questão é complexa, porque não diz respeito apenas
à adequação dos atos operacionais às normas técnicas preconizadas pela Odontopediatria, mas envolve a
avaliação das expectativas do paciente ou de seu responsável legal. Envolve, ainda, a informação passada aos
responsáveis pela criança.12
A lei não permite aos dentistas tratar os pacientes de maneira inaceitável pela sociedade.23 Embora o
conceito do que é aceitável ou inaceitável pela sociedade seja relativo e influenciado por valores
socioculturais, o fato é que a sociedade contemporânea está mais preocupada com o bem­estar e os direitos da
criança. No Brasil, o Congresso Nacional decretou e foi sancionada pelo presidente a Lei n° 8069/90, o
Estatuto da Criança e do Adolescente (Brasil11), dispondo sobre a proteção integral à criança e ao
adolescente. Sendo:
 Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, descriminação,
Art. 5º exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado por ação ou
omissão, aos seus direitos fundamentais.
Art.17º O direito do respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e
do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores,
ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.
Art.18º É dever de todos velar pela dignidade da criança e do adolescente, pondo­os a salvo de qualquer
tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor.
Com a crescente atenção aos cumprimentos dos direitos humanos e ao Estatuto da Criança e do
Adolescente, a literatura tem mostrado uma preocupação quanto ao aspecto legal do uso de algumas técnicas,
que não as linguísticas, de controle do comportamento. O Código de Ética Odontológico,9 modificado em
2012 e aprovado pela RESOLUÇÃO CFO­118/2012, afirma no artigo 2, do Capítulo I que: “A Odontologia é
uma profissão que se exerce em benefício da saúde do ser humano e da coletividade...” O Capítulo V, Seção I,
Art. 11, trata da ética no relacionamento do dentista com o paciente e esclarece que constitui infração à ética:
• deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento;
• iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontológico de menores sem a autorização e o consentimento
de seus responsáveis ou representantes legais, exceto em casos de urgência ou emergência;
• desrespeitar ou permitir que seja desrespeitado o paciente.

Fica claro então que em determinados momentos, como os de emergência (traumatologia

bucomaxilofacial, celulite de origem dentária e outros) ou urgência (trauma dentário, dor de dente provocada,
abscesso crônico e outros), o odontopediatra poderá obter o consentimento verbal dos responsáveis para a
intervenção. Por isso, é de suma importância que em uma primeira consulta todas essas técnicas de controle
do comportamento infantil tenham sido ventiladas com os responsáveis, pois nunca se sabe quando será
necessário usá­las.
Antes de realizar um procedimento com qualquer uma das abordagens restritivas, devemos avaliar
criteriosamente o risco e o benefício que irão advir desse uso. É importante considerar a necessidade real de
tratamento para aquele indivíduo e as possíveis consequências físicas/emocionais advindas desse tipo de
abordagem, caso contrário o profissional não deverá realizá­la.5,13,20
Quando se verifica a real necessidade de utilização de qualquer uma das técnicas restritivas, deve ser
redigido um termo de consentimento livre e esclarecido. Esse documento deve ser lido e explicado aos
responsáveis a fim de que eles possam compreendê­lo efetivamente antes de assiná­lo. Após a assinatura, o
termo será anexado ao prontuário da criança. Um exemplo de termo de consentimento livre e esclarecido para
a contenção física do paciente é ilustrado a seguir.5,6,13,20
É fundamental que o tipo de abordagem física (com o auxílio dos pais, através de maca ou outros
dispositivos), assim como o tipo de abordagem farmacológica (medicamento alopático ou sedação gasosa)
estejam devidamente esclarecidos no consentimento. Também não podemos nos esquecer de dizer por quanto
tempo será feito esse tipo de procedimento restritivo. A cada consulta devemos realizar um novo termo de
consentimento único para cada situação.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Em certas ocasiões a criança necessita ser contida fisicamente para que essa possa ser atendida ter seus
dentes tratados pelo dentista. A contenção de pernas, braços e da cabeça da criança será feita por seus
acompanhantes. O responsável deverá conter os braços e as pernas da criança de tal modo que, ao mesmo
 tempo que contenha seus movimentos, transmita afeto e segurança. A cabeça da criança será mantida em
posição por um segundo acompanhante ou por um membro da equipe odontológica. Isso tudo é feito de
maneira a transmitir afeto e segurança para criança. Essa restrição parcial dos movimentos da criança no
momento do tratamento dentário minimiza possíveis danos corporais a esta, ao dentista e à sua equipe
odontológica.
Eu, ________________________________, como responsável pelo(a) menor
_______________________________, declaro que compreendi a necessidade do uso da restrição parcial
de seus movimentos para atendimento odontológico. Essa técnica está indicada para o(a) menor supra
citado, pois o menor não apresentou desejo de colaborar com o dentista após a consulta inicial e nas ____
de adaptação subsequentes. Ele(a) mostrou capacidade física para empurrar o dentista e/ou sua equipe ou
mesmo puxar seu rosto durante os procedimentos. Como essas reações podem provocar riscos ao seu
atendimento, estou de acordo em usar essa técnica. A restrição parcial será feita durante a consulta de ____
minutos para que o dentista faça o tratamento dentário necessário nesse período.
Cidade, dia e mês do ano.

Solicitamos que, caso não deseje que a criança seja tratada da forma acima descrita, escreva no espaço
abaixo o motivo. Obrigado.

Técnicas de Restrição Física para o Controle do

Comportamento Infantil5
As abordagens mais utilizadas pelos odontopediatras são as linguísticas ou comunicativas, que fazem parte
das técnicas básicas do controle do comportamento. Entretanto, em algumas ocasiões, são utilizadas técnicas
de restrição física para o comportamento infantil, em conjunto a uma abordagem farmacológica. Em
determinadas circunstâncias, pode ser utilizada uma contenção física para a criança que está sobre efeito de
sedação mínima. A abordagem linguística (ou comunicativa) também pode ser empregada com outras
técnicas do controle do comportamento. Porém, vale a pena lembrar que, como a última faz parte dos
elementos básicos de comunicação, não requer um consentimento específico para ser utilizada. Já nas
abordagens física e farmacológica, é necessário que o profissional obtenha um consentimento livre e
esclarecido por escrito dos responsáveis pela criança, onde também deverá constar a indicação do uso para
a(s) técnica(s) escolhida(s), e o anexe ao prontuário da criança.
A decisão para a utilização de métodos de contenção física deve envolver o seguinte:5
• quando as técnicas comunicativas já foram esgotadas;
• quais são as necessidades reais de uma intervenção odontológica ou de tratamento;
• o efeito para a criança do uso dessa técnica restritiva na qualidade do tratamento dentário realizado (caso
não seja o desejado não utilizar essa técnica);
• grau de desenvolvimento emocional do paciente;
• considerações físicas do paciente (ex: osteogênese imperfeita, problemas respiratórios, epidermólise
bulhosa, entre outras).

Contenção Física ou Estabilização para Fins de Proteção5,13,20

A restrição ou contenção física para o exame e/ou tratamento das crianças pode ser efetuada pelos pais
e/ou responsáveis ou, ainda, por meio do uso de equipamento ou dispositivo para auxílio da contenção
(toalha, pranchas, macas e outros).
O dentista que pretende realizar um tratamento com o uso de contenção física, além do consentimento livre
e esclarecido dos responsáveis pela criança, deve especificar no prontuário do paciente os seguintes itens:
• anotar no prontuário qual o comportamento da criança durante a utilização do tipo de contenção utilizada.
• a indicação do uso da imobilização;
• o tipo de imobilização utilizada;
• a duração da imobilização.

A contenção física é um tipo de abordagem muito utilizada em Odontopediatria. A contenção física vai
desde uma leve colocação das mãos de um ajudante sobre as mãos da criança até o uso de acessórios para
uma contenção efetiva do corpo, membros e cabeça do paciente. A imobilização parcial ou completa do
paciente será realizada com o intuito de:
• reduzir e/ou eliminar os movimentos intempestivos ou involuntários dessas crianças, a fim de protegê­las;
• evitar que a criança machuque o profissional ou alguém da sua equipe;
• facilitar o tratamento odontológico.

Indicações
• paciente que requer um diagnósticoe/ou tratamento imediato e/ou limitado e não coopera devido à falta de
maturidade;
• paciente que requer um diagnóstico imediato e/ou requer um tratamento limitado e não coopera devido a
uma incapacidade mental ou física;
• quando a segurança do paciente, da equipe odontológica, do profissional ou do acompanhante for colocada
em risco durante o procedimento odontológico;
• paciente sedado que necessita de uma estabilização limitada para que não faça movimentos intempestivos.

Contraindicações
• paciente colaborador;
• paciente que não pode ser imobilizado de maneira segura devido a problemas médicos (ex: osteogênese
imperfeita, problemas respiratórios, epidermólise bulhosa, entre outras);
• paciente que já teve uma experiência de trauma físico ou psicológico advindo de uma estabilização
protetora (a não ser que outra técnica não possa ser utilizada);
• atendimento não emergencial de paciente sem sedação e que necessita de consultas prolongadas.

Precauções
• assegurar­se através da história médica do paciente se o mesmo não possui alguma condição física que
possa comprometer as funções respiratórias como a asma;
• verificar se a imobilização não está muito justa (apertada), e o tempo de duração desta deve ser monitorado
e reavaliado em intervalos regulares;
• a estabilização em torno das extremidades e do peito do paciente não deve realizar uma restrição ativa da
circulação ou da respiração;
• a estabilização deve ser interrompida o mais rápido possível em paciente que já teve experiência prévia de
histeria ou estresse severo ou a fim de evitar trauma físico ou psicológico.

A literatura mostra que esse tema é controverso para alguns responsáveis e até mesmo para alguns
profissionais como dentistas, juristas e psicólogos.
Entretanto, o uso das técnicas de restrição física, em algumas situações, é necessário para o odontopediatra
e alguns estudos a esse respeito são citados. Frankel12 analisou a atitude de 50 mães perante o uso da técnica
de restrição física (“Papoose Board® ”) para o tratamento de seus filhos com média de três anos de idade.
Antes de serem colocadas no pacote pediátrico, as crianças foram sedadas com hidrato de cloral (25 mg/kg) e
prometazina. As restaurações foram feitas usando abridor de bocas, administração de anestesia local e poderia
ser administrado ou não N2O/O2. Os resultados demonstraram que:
• 90% das mães aprovou o uso do pacote pediátrico;
• 96% concordou que o uso do pacote pediátrico foi necessário para realização do tratamento dentário;
• 78% não observou um efeito negativo posterior ao seu uso;
• 86% das mães concordaria com o uso dessa técnica em outro filho.

Estudos mais recentes têm demonstrado que a contenção física já não é mais tão bem aceita pelos
responsáveis. Em algumas sociedades, a anestesia geral pode ser preferida pelos pais em substituição à
contenção física, principalmente a contenção passiva.15 Um estudo realizado no Brasil também mostrou baixo
nível de aceitação das técnicas de contenção. A contenção ativa não seria autorizada por cerca de 25% dos
pais entrevistados e cerca de 50% relataram que não aceitariam a contenção passiva.17

Técnica da Mão sobre a Boca – HOME3,4,19,20

A técnica da mão sobre a boca (“Hand Over Mouth Exercise ­ HOME”) é uma técnica indicada para
interromper um comportamento histérico e indesejável que não pôde ser modificado por técnicas básicas de
controle de comportamento. A intenção do seu uso é de ajudar a criança a retomar o seu autocontrole. É uma
técnica específica para redirecionar um comportamento não apropriado, reforçar um pedido anterior e
restabelecer uma comunicação efetiva. Quando o paciente retoma o seu autocontrole teremos um prognóstico
de que a abordagem linguística será efetiva.
Descrição da técnica: o dentista coloca sua mão gentilmente sobre a boca da criança e explica, de forma
calma e clara, como o comportamento da criança deveria ser. É obrigatório que haja uma via aérea liberada
para criança respirar. A partir do momento em que a criança demonstra que reassumiu seu autocontrole e está
com um comportamento mais aceitável, o dentista retira sua mão da boca da criança e faz um reforço
positivo. A abordagem linguística deve ser usada logo em seguida para aliviar a tensão e ansiedade da
criança. Vale lembrar que esta técnica só deve ser utilizada por profissional experiente, habilidoso e em
situações específicas já mencionadas.

Objetivos
• redirecionar a atenção da criança, tornando­a capaz de comunicar­se com o dentista para que possam ser
explicados os comportamentos esperados;
• extinguir o comportamento de negação excessiva do tratamento e ajudar a criança a reconquistar seu
autocontrole;
• garantir para a criança que o tratamento dela será seguro e bem realizado;
• reduzir a necessidade de sedação ou anestesia geral.
Indicações
Crianças saudáveis, acima de três anos de idade, com inteligência normal, que são capazes de entender e
colaborar, mas que exibem comportamento incontrolável ou histérico.

Contraindicações
• Criança menor de três anos de idade ou que apresenta falta de capacidade de comunicar­se verbalmente,
compreender e colaborar ou ainda, que é emocionalmente imatura;
• criança que está sob efeito medicamentoso;
• adolescentes ou pré­adolescentes;
• qualquer criança com problemas de obstrução permanente ou temporária das vias aéreas.

Barton et al.7 realizaram um estudo a fim de verificar se haviam diferenças significativas no número e na
severidade do medo generalizado e do medo odontológico entre crianças que passaram ou não pela
experiência da técnica da mão sobre a boca ou restrição física. Cento e vinte e dois dos pacientes (61 do
grupo­teste e 61 do grupo­controle) foram entrevistados e responderam a um questionário, com a permissão
dos responsáveis, para determinar o número e a severidade desses medos. As crianças com mais de 10 anos
de idade foram selecionadas através da leitura do prontuário de um consultório particular e de uma clínica de
uma Faculdade de Odontologia. Trinta (n = 61) pacientes tinham recebido a técnica da mão sobre a boca antes
dos 4 anos de idade; 12 pacientes entre 5 e 6 anos de idade; 7 entre 7 e 8; 7 entre 9 e 10 e 5 com 11 anos ou
mais. A média de tempo decorrida da aplicação da técnica de mão sobre a boca ou da restrição física nesses
pacientes foi de 5 anos e 6 meses (mínimo de 2 anos e máximo de 15). A única diferença estatisticamente
significativa foi verificada quando mais do dobro dos indivíduos no controle relataram experiências negativas
no consultório de médicos ou em hospitais. Os resultados também mostraram que não foi verificada uma
diferença estatisticamente significativa quando:
• foram comparados os medos generalizados e os odontológicos entre os dois grupos;
• foram perguntados sobre como eram as suas lembranças, positivas ou negativas, relacionadas ao
tratamento odontológico realizado na infância, nos dois grupos.

Os autores concluíram que as crianças não se lembravam e também não pareciam ter sido afetadas pelo
uso da técnica de mão sobre a boca ou a restrição física na sua infância. O dentista deve se sentir confortável
utilizando essas técnicas do controle do comportamento de forma apropriada e com o consentimento dos
responsáveis.
Em edição posterior à publicação do estudo de Barton et al.6 foram publicadas duas cartas ao editor,8,18 nas
quais a técnica do HOME era repudiada.
Apesar de ser uma técnica conhecida sua utilização vem diminuindo, devido à não aceitação por parte dos
pais e preocupações ético legais por parte dos profissionais.21 Na realidade, a HOME é a última alternativa
empregada pelo odontopediatra quando a criança está histérica. O emprego dessa técnica necessita de um
diagnóstico preciso e não é utilizada de forma rotineira. No entanto, é eficaz quando bem realizada. O
profissional não deverá esperar que em uma consulta de rotina o comportamento da criança evolua para um
estágio tal que necessite lançar mão da HOME.
Principalmente em países onde o uso da sedação com óxido nitroso e da anestesia geral é comum, como
nos EUA, por exemplo, a aplicação da HOME diminuiu muito nos últimos anos.2 O editorial de janeiro de
2005 da revista da Academia Americana de Odontopediatria1 já salientava que a técnica HOME estaria com
seus dias contados naquele país e solicitava que esta academia não mais incluísse o uso da mesma próximo
guia impresso. Para o autor, os profissionais que ainda desejam utilizar a técnica do HOME poderiam fazê­lo,
porém não acreditava que a academia devesse continuar apoiando o seu uso. De fato, a partir do ano de 2005,
a técnica do HOME não foi mais foi incluída no protocolo clínico da AAPD como uma das abordagens
indicadas para o manejo do comportamento infantil no consultório odontológico.4 Também dentre os
membros da Sociedade Britânica de Odontopediatria, o HOME tem sido considerada a técnica menos aceita
pelos profissionais.14
 No Brasil, há uma crescente utilização da sedação com óxido nitroso e oxigênio (N2O/O2), mas seu
emprego ainda é pequeno em relação aos EUA. Do mesmo modo, a anestesia geral não constitui uma
alternativa comumente disponível. Considerando esse fato, a técnica do HOME pode ser útil em alguns
atendimentos de emergência ou urgência em Odontopediatria. É necessário, no entanto, que o profissional
esteja atento ao fato de que o HOME, assim como outras técnicas restritivas, estão dentre as abordagens
menos aceitas pelos responsáveis.17
As diferentes técnicas de controle do comportamento em Odontopediatria existem para serem selecionadas
e usadas com indicação precisa e com bom senso profissional. É importante destacar que com o declínio da
cárie dentária e também com o surgimento de técnicas restauradoras “amigáveis” para os pacientes, como o
Tratamento Restaurador Atraumático (TRA), é bem provável que a técnica do HOME caia em desuso.

Sedação5
A técnica da sedação é abordada no capítulo 4 deste livro. Sendo essa técnica também uma maneira de
restrição física do paciente infantil, neste momento só será feita uma breve recordação dos objetivos,
indicações e contraindicações.

Objetivos
• conservar a segurança e o bem­estar do paciente;
• minimizar sua dor e o desconforto físico;
• controlar a ansiedade, minimizar o trauma psicológico e maximizar o potencial de amnésia;
• controlar o comportamento e/ou o movimento para que o procedimento seja realizado de forma segura e
por completo.
• fazer com que o paciente retorne a um estado em que a sua liberação seja possível conforme determinado
por critérios reconhecidos.

Indicações
• paciente com medo e/ou ansioso que não respondeu com sucesso às técnicas básicas de controle do
comportamento;
• paciente que não consegue cooperar com o tratamento odontológico devido à falta ou ao pequeno grau de
desenvolvimento fisiológico ou emocional e/ou mental, psíquico ou incapacidade médica;
• paciente em que o uso da sedação pode proteger a sua psique e/ou reduzir riscos médicos.

Contraindicações
• paciente colaborador com necessidades mínimas de tratamento odontológico;
• condições médicas preexistentes que possam tornar a sedação desaconselhável.

Anestesia Geral5
A anestesia geral também é uma forma de contenção física do comportamento infantil. Porém, ao utilizar
essa técnica em uma criança o médico anestesista irá controlar o seu estado de inconsciência em ambiente
hospitalar. Com isso a criança perde o controle sobre seus reflexos protetores, incluindo a habilidade de
manter as funções das vias aéreas e responder por vontade própria a estímulos físicos ou verbais. Às vezes o
uso da anestesia geral é a melhor alternativa para que a criança tenha um tratamento dentário adequado.
Um dos maiores empecilhos para o uso da anestesia geral para tratamento odontológico no Brasil está
relacionado ao alto custo. Além da despesa com o tratamento odontológico, o procedimento envolve o
médico anestesista e a internação hospitalar. Em geral, os planos de saúde e odontológicos não oferecem
cobertura para procedimentos odontológicos eletivos realizados em ambiente hospitalar.
 Na saúde pública, há a expectativa do aumento deste tipo de procedimento desde que o Ministério da
Saúde instituiu o atendimento odontológico de pacientes com necessidades especiais em ambiente hospitalar
no Sistema Único de Saúde (SUS) em 2010. Antes dessa decisão, as unidades de atendimento ambulatorial do
SUS tinham muita dificuldade para encaminhar pacientes não colaboradores ou com comprometimento de
saúde para atendimento hospitalar sob anestesia geral e os hospitais e profissionais não tinham como registrar
o procedimento, nem como receber pelo serviço. A portaria no 1.032 de 5 de maio de 2010 garante o repasse
financeiro a hospitais e profissionais que prestam serviço para o SUS por procedimentos odontológicos de
atenção primária e secundária realizados em ambiente hospitalar. De acordo com o Ministério da Saúde, o
conceito de necessidades especiais é amplo e abrange doenças congênitas ou adquiridas, alterações
comportamentais, entre outras, que determinem que o paciente requer atenção odontológica diferenciada.10
Antes de realizar um tratamento odontológico em uma criança sob anestesia geral deve ser preenchida uma
documentação apropriada que esclareçam a justificativa para a realização do emprego da mesma como o
consentimento informado, instruções dadas aos responsáveis, precauções dietéticas e avaliação de saúde pré­
operatória. Outros requisitos mínimos que devem constar no prontuário da criança a respeito do procedimento
realizado sob anestesia geral devem incluir:
• a frequência cardíaca e respiratória do paciente, a pressão sanguínea, e a saturação de oxigênio em
intervalos específicos durante e até que os critérios de liberação do paciente sejam alcançados;
• o nome, a via, o local, a hora, a dosagem e o efeito do paciente da droga administrada incluindo a anestesia
local;
• eventos adversos (caso existam) e seus tratamentos;
• se os critérios de liberação do paciente formam alcançados, a hora e as condições em que essas ocorreram.

Objetivos
• promover tratamento odontológico de forma segura, eficiente e eficaz;
• eliminar ansiedade;
• impedir movimentos intempestivos e reduzir reações aversivas ao tratamento odontológico;
• auxiliar o tratamento odontológico de pacientes incapazes de colaborar em ambiente ambulatorial
(comprometimento mental, físico ou sob cuidados médicos);
• eliminar a resposta dolorosa do paciente ao tratamento odontológico.

Indicações
• paciente que não possa colaborar devido a falta de maturidade psicológica ou emocional e/ou incapacidade
mental, física ou incapacidade médica;
• paciente em que a anestesia local não consegue ser obtida de forma eficaz devido a uma infecção aguda,
variações anatômicas ou alergia;
• criança ou adolescente que não colabora de forma alguma ou extremamente medroso, ansioso ou que não
possui maneira de se comunicar;
• paciente que necessita de vários procedimentos cirúrgicos;
• proteger determinado paciente de desenvolver um problema psíquico ou diminuir risco médico;
• paciente que requer tratamento odontológico imediato ou extenso.

Contraindicações
• paciente saudável, colaborador ou potencialmente colaborador com necessidades mínimas de tratamento
odontológico que possam ser resolvidas em ambiente ambulatorial;
• paciente com condição médica que contraindique o uso de anestesia geral.
Referências
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management. Reference Manual. Pediatr Dent. v. 27,n. 7 (Special Issue), p.92­100, 2005/6.
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7. BARTON, D.H.; HATCHER, E.; POTTER, R.; HENDERSON, H. Z. Dental attitudes and memories: a
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<http://cfo.org.br/wpcontent/uploads/2009/09/codigo _etica.pdf> Acesso em 31 de maio de 2013.
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br/cnsb/atencao_terciaria.php> Acesso em 01 de junho de 2013.
11. BRASIL. Estatuto da criança e do adolescente (1990). Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990, Lei n. 8.242,
de 12 de outubro dr 1991. 3. ed. Brasília: Câmara dos deputados. Coordenação de Publicações, 2001. 92
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12. CALVIELLI, I.T.P. Responsabilidade profissional do odontopediatria ­aspectos atuais. In: Corrêa,
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14. CROSSLEY, M.L.; JOSHI G. An investigation of paediatric dentists’ attitudes towards parental
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15. EATON, J.J.; McTIGUE D.J.; FIELDS, H.W.; BECK, F.M. Attitudes of contemporary parents toward
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17. FÚCCIO F.; FERREIRA K.D.; WATANABE S.A.; RAMOS­JORGE M.L.; PORDEUS I.A.; PAIVA
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20. NORONHA, J.C. Técnicas para a adaptação do comportamento da criança à experiência odontológica.
In: KLATCHOIAN, D. A. Psicologia odontopediátrica. 2. ed. Santos: São Paulo. 2002. p. 287­303.
21. PENTAGNA, M.B. Técnica da Mão Sobre a Boca. 2001. 81 p. Dissertação (Mestrado em Odontologia
Área de concentração Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio
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22. PERETZ, B.; ZADIK, D. Parent’s attitude toward behavior management techniques during dental
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adolescentes. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 23­36.
 Capítulo 8
Anestesia Local

Sonia Lúcia Macedo Marçal, Mirian

de Waele Souchois de Marsillac e Vera Campos

A anestesia local é largamente empregada em Odontologia no controle da dor. Seu uso mais comum se faz
através de injeção da solução anestésica em uma área circunscrita, próxima ao tronco nervoso ou de
terminações nervosas, para produzir um bloqueio provisório e reversível da condução nervosa. A solução
anestésica se espalha de maneira a produzir o efeito anestésico, desde que o nervo não esteja separado por
uma camada muscular espessa.

Cuidados Prévios à Anestesia Local e no Momento da

Punção
Quando o paciente, jovem ou adulto, nunca foi submetido a uma anestesia local, cabe ao dentista explicar,
brevemente, o procedimento e a sintomatologia advinda desta. No atendimento de crianças, esse preparo é
fundamental para uma boa aceitação do ato anestésico.17,22 No preparo psicológico do paciente, o profissional
deve esclarecer, com palavras simples e objetivas, o procedimento anestésico. Esclarecer que o efeito da
anestesia local é passageiro e da mesma forma explicar todas as sensações que o paciente perceberá com a
anestesia local. Durante o ato anestésico a verbalização contínua é um cuidado importante para obtenção da
distração da criança, desviando sua atenção do ato da anestesia.22,26 É fundamental uma boa estabilidade da
cabeça do paciente e que seus movimentos estejam sobre controle, principalmente em crianças.
Outra etapa que antecede a punção da agulha é o uso de um anestésico tópico (AT). A região da punção
deve ser secada previamente à colocação do AT, evitando, assim, a diluição. O profissional deve aguardar o
tempo adequado para o início do efeito anestésico do AT em questão. No caso da benzocaína, a espera
mínima é de 30 segundos, pois após esse período ela atinge seu efeito ideal por volta de um minuto.17 Quando
comparada a outros ATs, a benzocaína apresenta um efeito inicial mais rápido e tempo de duração mais longo,
e, também, uma ação anestésica prolongada.13,17
Roghani et al.21 avaliaram o efeito dos ATs em adultos por meio de um aparelho que registrava a pressão
exercida sobre o local onde foi aplicado. Eles verificaram que o creme EMLA a 5% (lidocaína a 2,5% e
prilocaína a 2,5%) reduziu, significativamente, o limiar de dor, seguido pela dyclonina a 1% e da benzocaína
a 10%.
O paciente odontopediátrico tem preferência por ATs com sabores agradáveis. Um sabor forte, como a
menta, pode ser desagradável e fazer com que a criança reaja, negativamente, ao uso do AT. A formulação em
spray não seria a forma mais aconselhada para ser usada em Odontopediatria, pois o controle do jato pelo
profissional é mais difícil. Para evitar maior abrangência da área anestesiada com o spray, o profissional
deverá dispensá­lo sobre um cotonete ou rolete de algodão antes de aplicá­lo no local desejado.
A seleção do calibre da agulha é um fator importante a ser considerado, já que quanto menor o número do
calibre, maior é o diâmetro da luz da agulha. Sendo assim, uma agulha com calibre 30 possui um diâmetro
interno menor que a agulha de calibre 25.6,13 Quando é necessário realizar uma anestesia em regiões com
maior espessura de tecido, como nos bloqueios, as agulhas com calibre 25 a 26 apresentam menor deflexão.
Já as agulhas com calibre 29 a 30 seriam melhor alternativa para as anestesias infiltrativas terminais.13
Vários autores recomendam que seja feita a aspiração do sangue com a seringa carpule, pois não devemos
injetar solução anestésica em um vaso sanguíneo. Caso haja resposta positiva, ou seja, a presença de sangue
dentro do tubete anestésico, esta não necessariamente será descartado.8,12,24,27,28 A agulha deve ser retirada, e
o profissional tentará um outro trajeto em um local próximo daquele desejado. Essa prática nem sempre é
feita na clínica diária, porém isso diminui os riscos de injeção intravascular que poderá causar toxicidade
sistêmica.8,28 A administração do AL, após a aspiração, deve ser realizada de forma lenta, em torno de 60
segundos.9,13

Sais Anestésicos e suas Classiᛁ�cações

A molécula típica de um anestésico local (AL) pode ser dividida em 3 partes:28
• um grupo aromático que confere a propriedade hidrofílica ao AL (solubilidade da molécula de AL em
água);
• uma cadeia intermediária que separa espacialmente as porções do grupo aromático e terminal. Essa porção
da molécula possui diferentes aspectos alergênicos e metabólicos. A classificação dos ALs em amidas ou
ésteres é feita tendo como base essa porção intermediária;
• um grupo terminal com uma amina terciária ou quaternária. Esse grupo terminal confere a
lipossolubilidade à molécula de AL. Essa propriedade é necessária para passagem do AL pela membrana
celular nervosa.

Portanto, existem 2 grupos de ALs utilizados em Odontologia que são classificados como ésteres ou
amidas. Pertencem ao grupo de ALs do tipo éster (Quadro 8.1) aqueles desenvolvidos a partir do ácido
benzoico, assim como seus derivados e os do tipo amida.23

Quadro 8.1 – Classificação dos ALs de acordo com a estrutura química.

Ésteres Cocaína
(-COO-) De ácido benzoico Benzocaína
Tetracaína

De ácido para-aminobenzoico Procaína

Propoxicaína
Amidas Lidocaína
(-NHCO-) Agentes derivados da Xilidina Mepivacaína
Bupivacaína
Etidocaína

Agentes derivados da Toluidina Prilocaína

Articaína

Fonte: Adaptado de Wannmacher.23

Entretanto, os ALs do tipo éster apresentam uma propensão significativa a reações alérgicas.28 Com a
síntese da lidocaína em 1943, um novo grupo de ALs foi criado: a classe das amidas. Estes compostos são
derivados da amida do ácido dietilaminoacético e são relativamente livres de reações alérgicas. Quando o
paciente é alérgico a uma amina isso não descarta o uso de outra amida; o mesmo já não ocorre com os
ésteres.10
Os ALs variam primariamente na sua potência, toxicidade, tempo para ação e duração. Além do mais,
essas características podem ser modificadas pela adição de VCs.2 O potencial de duração dos ALs pode ser
visualizado no quadro 8.2.28
 A Articaína foi desenvolvida na Alemanha em 1969 e é classificada como pertencente ao grupo amida,
porém ela também contém um grupo éster em sua composição. Outra particularidade da Articaína é seu anel
tiofênico que aumenta a lipossolubilidade desse AL.4,13,14 Esse anestésico pode promover anestesia palatina
apenas com a infiltração vestibular de pré­molares superiores e inferiores. Malamed13 relata que mais estudos
precisam ser realizados para comprovação dessa possível característica. O nome comercial da Articaína no
Brasil é Septanest ou também a Articaína® (Articaína a 4% contendo 1:100.000 de adrenalina).

Quadro 8.2 – Duração e potência anestésica dos anestésicos locais do tipo éster e amida.

Classicação do AL AL (nome comercial) Duração anestésica Potência anestésica

Procaína Curta Baixa
Ésteres (Novocaína®)
(-COO-) Tetracaína
(Pantocaína®) Alta Alta

Lidocaína (Xilocaína®) Moderada Média

Mepivacaína Moderada Média
(Scandicaína®, Carbocaína®)

Amidas Prilocaína Moderada Média

(-NHCO-) (Citanest®, Citocaína®)
Bupivacaína Alta Alta
(Neocaína®, Marcaína®)
Etidocaína Alta Alta
(Duranest®)

Fonte: Adaptado de Yagiela.28

O grau de absorção dos ALs depende de vários fatores incluindo a dose, perfil farmacológico da droga
usada, a presença de agentes vasoconstritores e o local de administração.28
Quando existe uma infecção odontológica o pH local daquele tecido é baixo e interfere na obtenção do
efeito anestésico desejado. Assim, é preferível aplicar uma técnica anestésica à distância, como as de bloqueio
de tronco nervoso e utilizar a Prilocaína ou a Mepivacaína, cujo pka é de 7,7.19

Metabolização dos ALs14,28

• Grupo dos Ésteres são inativados pela colinesterase plasmática e excretados pela urina. Esses ALs
não devem ser usados em pessoas com defeito genético na atividade da colinesterase plasmática.

• Grupo das Amidas são inativadas pelas enzimas microssomáticas do fígado e excretadas pela urina.
Não devemos administrar esses ALs em pacientes com doenças do parênquima hepático ou que façam uso
de medicamentos que interferem com a ação enzimática ou com o fluxo sanguíneo do fígado.

A metabolização da Articaína ocorre tanto no plasma sanguíneo (hidrólise do grupo éster pela
colinesterase plasmática) como pelas enzimas microssomáticas do fígado (a sua porção do grupo amida),
sendo por isso o anestésico local mais rapidamente metabolizado.14

Vasoconstritores (VCs)
Os vasoconstritores são adicionados a alguns ALs com o propósito de:19
• alterar a captação sistêmica do AL (diminuindo a toxicidade sistêmica);
• reduzir seu potencial de toxicidade sistêmica;
• aumentar a duração do efeito anestésico;
• fornecer hemostasia na área da injeção.
 Fatores que podem influenciar nos benefícios advindos da utilização de VCs nos ALs:19
• quantidade de VC;
• tipo de VC;
• local de injeção;
• pH tissular.

Os VCs podem ser aminas simpaticomiméticas ou derivados do hormônio antidiurético (felipressina). As

aminas simpaticomiméticas podem ser oriundas de:5
• Derivados pirocatecóis Adrenalina, noradrenalina e dopamina.
• Derivados benzóis Levonordefrina (cujo nome comercial é Neocobefrin® ).
• Derivados fenólicos Fenilefrina, que é o análogo sintético da felipressina e cujo nome comercial é
Octapressin® .

Uma amina simpaticomimética faz com que os efeitos alfa­adrenérgicos predominem localmente
ocorrendo vasoconstrição. O fluxo sanguíneo regional é reduzido, contribuindo para o efeito desejado de
prolongamento da ação anestésica, diminuindo a captação sistêmica e auxiliando a hemostasia.
A fenilefrina (Octapressin® ) não apresenta ação antidiurética, mesmo sendo o análogo da felipressina. A
pressão sanguínea média e o ritmo cardíaco não são alterados significativamente quando usamos um AL com
a fenilefrina. Isso porque, ao contrário das aminas simpaticomiméticas, não afetam os receptores alfa e beta. É
importante lembrar que a fenilefrina age sobre as veias e não nas artérias; sendo assim, não deve ser usada
para obter uma hemostasia no local da intervenção. Os ALs contendo fenilefrina podem ser utilizados em
procedimentos restauradores.5
O uso dos VCs nas preparações de ALs traz uma série de benefícios para o profissional e o paciente. Em
Odontopediatria o uso dos VCs também é benéfico para ambos,5,18,19,28 porém seu uso em crianças com idade
pré­escolar não é indicado. Os VCs conferem um tempo maior de duração aos ALs e isso torna­se indesejado
nesses pacientes e também em pacientes com problemas comportamentais ou mentais.
As concentrações de VC nos anestésicos locais não apresentam contraindicações para a grande maioria dos
pacientes. Contudo, quando a condição médica do paciente contraindica o seu uso (paciente ASA III ou mais)
ou pela curta duração do tratamento a não inclusão do VC deve ser ponderada.13
As concentrações de adrenalina de 1:200.000 ou 1:100.000, ou mepivacaína a 3% ou prilocaína a 4%
(ambas sem VC) devem ser utilizadas como anestésico local alternativo em bloqueios nervosos de pacientes
com doenças cardiovasculares significativas (ASA III­IV) ou no hipertireoidismo clínico (ASA III­IV).13 A
classificação e definição do estado físico do paciente segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA)
pode ser encontrada nos capítulos 4 e 6 deste livro.
A anemia ferropriva e a falciforme não influenciam na administração de anestésicos locais com ou sem
vasoconstritores.13
A asma ou asma brônquica pode ocorrer em qualquer idade e é caracterizada pela contração espasmódica
dos bronquíolos, que interfere na entrada e na saída do ar dos pulmões. A alergia é responsável por 50% ou
mais das crises e nos casos em que nenhum alérgeno é identificado a causa é geralmente uma infecção do
trato respiratório. Os ataques de asma podem ter frequência e intensidade variadas. O dentista deve estar
ciente de situações ou condições que possam agravar as crises de asma como emoções, estresse estímulos
dolorosos inesperados, odores irritantes ou esforço. A epinefrina é o VC de escolha, a menos que seja
contraindicado por outra patologia que leve a complicações.6
O paciente com diabete melito que faz seu controle por meio de dieta não é de grande preocupação para o
dentista. Já o que faz controle da glicemia com insulina regularmente e em doses maiores não deve ter
consultas marcadas em horários que interfiram em suas refeições. Isso porque a hipoglicemia é mais
preocupante que a hiperglicemia. O melhor horário para atendimento seria de 09:00 às 12:00 da manhã. A
escolha do anestésico local não é de grande importância nesses pacientes e o VC deve ser mantido em limites
mínimos.6
Falhas na Anestesia Local
Para Bahl,4 a falha na obtenção de um efeito anestésico pode estar associada:
• à administração incorreta da solução anestésica devido à falha do profissional no conhecimento anatômico;
• à pequena quantidade de AL;
• ao tempo de espera insuficiente para que a solução de AL se difunda e tenha efeito;
• a administração em tecido inflamado ou infectado;
• à solução de AL fora da validade ou que não foi adequadamente estocada.

Complicações locais relacionadas aos ALs

As complicações locais mais frequentes associadas aos ALs relatadas na literatura são:
• aspiração positiva de sangue;12
• trismo;9,20
• parestesia;9,10,20,21
• mordida de lábio;8,9,17,20,21
• mordida de língua;8,9,17,20
• mordida da parte interna da bochecha;8,9,17,20
• fratura de agulha;8,9,20,21
• hematoma;9,20,21
• isquemia dos tecidos;12
• penetração inadvertida da agulha pela cavidade nasal ou pela bochecha;8
• sensação de ardência na compressão do nervo;12
• dor após a administração do AL;16
• hematoma no local da punção;8
• formação de afta no local da punção;8
• laceração no local da punção;8
• dor durante a administração.9,16

Complicações Sistêmicas Relacionadas aos ALs

Reações psicogênicas
As reações psicogênicas relacionadas aos ALs são geradas pela ansiedade do paciente. A mais comum de
todas é a síncope ou desmaio provocada pela diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. O paciente irá relatar
atordoamento, tontura, taquicardia e palpitação e até a perda da consciência. É recomendado que o paciente
fique na posição em que a cabeça esteja paralela ao chão e essa posição deve ser adotada também no
momento da administração do AL, quando possível. Outras reações psicogênicas podem se manifestar
como:10,13
• hiperventilação;
• náusea e vômito;
• alteração na frequência cardíaca;
• alteração na pressão sanguínea;
• alterações que mimetizam uma reação alérgica.

Reações alérgicas
A reação alérgica é um estado hipersensível que se caracteriza quando o indivíduo é exposto a um
determinado alérgeno. É importante saber que a reação alérgica não é dose­dependente. Ela ocorre devido ao
aumento da capacidade do indivíduo de reagir até a pequena quantidade da substância em questão. Entretanto,
a reexposição ao alérgeno aumenta a capacidade da reação.10,13
De maneira geral, as reações alérgicas aos ALs são raras e, quando ocorrem, há o envolvimento do
metilparabeno utilizado como conservante em alguns ALs do tipo amidas.7,26,28 O bissulfito ou metabissulfito
de sódio é um antioxidante utilizado em alguns ALs que contém adrenalina como vasoconstritor. Logo,
pacientes com alergia a bissulfito ou metabissulfito de sódio (frequentemente os asmáticos) não devem usar
um AL com esse antioxidante.10,13 As manifestações clínicas da alergia podem ser diversas, como:10,13
• febre;
• urticária (lesões avermelhadas e circunscritas na pele, com relevo elevado, que desaparecem à pressão
digital e caracteristicamente são acompanhadas de prurido);
• dermatite;
• fotossensibilidade;
• angioedema (forma de urticária que aparece como um inchaço nas partes mais profundas da pele);
• depressão dos órgãos formadores de sangue;
• anafilaxia (reação alérgica sistêmica, severa e rápida, podendo acarretar um choque anafilático).

Toxicidade
A maior parte das reações tóxicas aos ALs se desenvolve durante a injeção desses ou de 5 a 10 minutos.13
O Sistema Nervoso Central (SNC) é o principal alvo no caso de toxicidade aos ALs. Inicialmente, há uma
aparente estimulação do paciente devido à depressão de centros inibitórios cerebrais. Caso haja o
agravamento da situação, a depressão do SNC se intensifica e o Sistema Cardiovascular (SCV) é também
afetado. Uma injeção intravascular de AL, de forma inadvertida, ou várias injeções de anestésico local podem
levar a alta concentração deste no sangue. Os sinais e sintomas de superdosagem de AL no SNC e no SCV
estão descritos no quadro 8.3, a seguir (Chen,7 1998; Malamed,13 2005):

Quadro 8.3 – Sinais e sintomas de superdosagem de anestésico local no SNC e no SCV.

 Primeiros sinais e sintomas
• Fala acelerada (excitabilidade) e depois enrolada;
• sudorese;
• ansiedade;
• sonolência e depois desorientação;
• agitação seguida de sonolência;
• náusea e vômito;
• distúrbios visuais (diplopia) e auditivos (zumbido);
• delírio e tontura;
• perda de resposta a estímulos dolorosos;
• elevação da frequência cardíaca e respiratória.
O agravamento do quadro de toxicidade pode resultar em:
• Tremores;
• convulsões tônico-clônicas;
• depressão generalizada do SNC;
• depressão da pressão arterial, da frequência cardíaca e respiratória.

O SCV é menos sensível aos efeitos dos ALs que o SNC. Quando há o comprometimento do SCV, o SNC
já foi acometido e alguns sinais e sintomas descritos já foram detectados. Inicialmente, pequenas doses de AL
promovem uma estimulação do SCV levando a um aumento da frequência cardíaca, e pode haver aumento da
pressão sanguínea. Caso a concentração de AL no sangue aumente, irá ocorrer vasodilatação periférica,
depressão do miocárdio e queda da pressão sanguínea. Em seguida, pode ocorrer bradicardia e possível
parada cardíaca.13
Uma das maiores preocupações dos dentistas é a de não atingir a dose máxima de segurança de AL a ser
administrada para o seu paciente. Por isso, o quadro 8.4 mostra o cálculo para determinar a dose máxima de
alguns ALs em uma criança com 15 kg, segundo Hass.10
O quadro 8.5 mostra a dose máxima de Lidocaína (Xilocaína® ) a 2% com e sem Adrenalina 1:100.000 em
tubetes, em relação ao peso de crianças e adolescentes de 10 a 50 quilos.13

Quadro 8.4 – Exemplos de cálculo para determinar a dose máxima de AL para uma criança de 15 kg.
 Anestésico local Exemplo de cálculo
5 mg/kg dose máxima X 15 kg = 75 mg
4% articaína = 40 mg/mL
Articaína a 4% 75 mg/(40 mg/mL) = 1,88 mL
1 tubete = 1.8 mL
Portanto 1 tubete é a dose máxima
7 mg/kg dose máxima X 15 kg = 105 mg
2% lidocaína = 20 mg/mL
Lidocaína a 2% 105 mg/(20 mg/ml) = 5,25 mL
1 tubete = 1.8 mL
Portanto 2,9 tubetes é a dose máxima
6.6 mg/kg dose máxima X 15 kg = 99 mg
3% mepivacaína = 30 mg/mL
Mepivacaína* a 3% 99 mg/(30 mg/mL) = 3,3 mL
1 tubete = 1.8 mL
Portanto 1,8 tubetes é a dose máxima
8 mg/kg dose máxima X 15 kg = 120 mg
4% prilocaína = 40 mg/mL
Prilocaína** a 4% 120 mg/(40 mg/ml) = 3 mL
1 tubete = 1.8 mL
Portanto 1,67 tubetes é a dose máxima

Fonte: Adaptado de Haas.10

*A Mepivacaína disponível no comércio brasileiro é a 2 ou a 3%.
** No comércio brasileiro a Prilocaína é disponível a 3% e associada à felipressina (ou Octapressin®) a 0,03 UI/mL com
os nomes comerciais de Citanest®, Citocaína® e Biopressin®.

O quadro 8.6 mostra a dose máxima de Lidocaína (Xilocaína® ) a 2% com e sem Adrenalina 1:100.000 em
tubetes, em relação à idade e ao peso, em libras, de crianças e adolescentes.8
O quadro 8.7 mostra a dose máxima de **Prilocaína (Citanest® ) a 4% com e sem adrenalina em tubetes,
em relação ao peso, em quilos, de crianças e adolescentes.
O quadro 8.8 mostra a dose máxima de Articaína a (Articaine® ) a 4%, com 1:100.000 de epinefrina em
relação ao peso corpóreo, em quilos, de crianças e adolecentes.

Metemoglobinemia (MH)
Embora os casos de metemoglobinemia (MH) induzida por ALs em Odontologia sejam raros, vários
autores8,10,25 observam o efeito tóxico significativo exercido pelo metabólito o­toluidina, formado pela
metabolização de determinados ALs.
A o­toluidina reduz a hemoglobina à metemoglobina. Uma dose de 500 mg de prilocaína converterá 5% da
hemoglobina em metemoglobina. A redução de 5% da capacidade de carreamento do oxigênio poderá ser
devastadora em pacientes com reserva cardiopulmonar limitada, anemia falciforme e deficiência de glicose­6­
fosfato­desidrogenase.8,10,25

Quadro 8.5 – Dose máxima de Lidocaína (Xilocaína® ) a 2% com e sem Adrenalina 1:100.000.

Peso (kg) mg Tubete: contém 36 mg

10 44 1
20 88 2
30 132 3,5
40 176 4,5
50 220 6

Fonte: Adaptado de Malamed.13

Quadro 8.6 – Doses máximas de lidocaína a 2%, com 1.100.000 de adrenalina, em relação ao peso corpóreo da
criança.

Idade em anos Peso médio (libras) Dose máxima No de tubetes

1 20 40 1.1
2 30 60 1.7
3 35 70 1.9
4 40 80 2.2
5 44 88 2.4
6 48 96 2.7
7 55 110 3.1
8 62 124 3.4
9 70 140 3.9
10 79 158 4.4
11 92 184 5.1
12 101 202 5.6

Fonte: Adaptado de Davis e Vogel.8

Quadro 8.7 – Dose máxima da **Prilocaína (Citanest® ) a 4% com e sem adrenalina.

Peso (kg) mg Tubete: contém 36 mg

10 60 1
20 120 1,5
30 180 2,5
40 240 3
50 300 4

Fonte: Adaptado de Malamed.13

** No comércio brasileiro a Prilocaína é disponível a 3% e associada à felipressina (ou Octapressin® ) a 0,03

UI/ml com os nomes comerciais de Citanest® , Citocaína® e Biopressin® .

Quadro 8.8 – Dose máxima de Articaína (Articaine® ) a 4% com 1:100.000 de epinefrina em relação ao peso
corpóreo.

Peso (kg) Número de tubetes

(cada 1,8 ml contém 72 mg de Cloridrato de Articaína)
10 0,5 (70 mg)
20 1,5 (140 mg)
30 2,5 (210 mg)
40 3,5 (280 mg)
50 4,5 (350 mg)
60 5,5 (420 mg)
70 6,5 (490 mg)

Fonte: Adaptado da bula do fabricante (DFL).

 A metemoglobinemia é uma condição semelhante à cianose, acontece através de erros congênitos do
metabolismo ou pode ser adquirida pela administração de drogas ou substâncias químicas.
Segundo Malamed13 os sinais e sintomas da metemoglobinemia caracterizam­se por: cianose cinza
azulada, cefaleia, dispneia, fraqueza, tontura, torpor, depressão respiratória, inconsciência e morte. A
administração de Azul de metileno endovenoso (1 a 2 mg/kg) elimina prontamente a metemoglobinemia e a
cianose.13
A metemoglobina está presente no sangue de humanos em concentrações menores de 1%.25 Como a
capacidade de carreamento do oxigênio fica reduzida devido à presença de metemoglobina no sangue do
indivíduo, ele fica cianótico. Um atributo distinto da MH é a cianose que não é resolvida apenas com a
administração de oxigênio a 100% sobre pressão quando na ausência de desordens cardíacas ou
pulmonares.10,11 O início e a severidade da cianose, advindos do uso de ALs ou ATs, dependem da quantidade
absorvida pelo indivíduo, do local da administração e de fatores de risco que o paciente possa apresentar, tais
como:
• problemas cardíacos;25
• anemias;13,25
• crianças com menos de três meses de idade;25
• idosos;25
• deficiência genética de glicose­6­fosfato­desidrogenase ou nicitinamida adenina dinucleotídeo
hemoglobina redutase;25
• absorção de doses excessivas (ex: tecidos traumatizados e sangrantes) ou absorção de um agente oxidante
como paracetamol, fenitoína e outros;11,13,25
• metemoglobinemia congênita;10
• anemia falciforme;13
• sintomas de hipóxia.13

Vários medicamentos podem induzir MH e são listados por Hegedus e Herb11 e Willburn­Goo e Lloyd.25
A concentração sérica normal de metemoglobina pode tornar­se tóxica levando a MH logo após a
utilização de:
• benzocaína (AT);10,11,24
• EMLA – Lidocaína e Benzocaína (AT);10,11,25
• lidocaína (AL);11
• prilocaína (AL);8,10,25
• articaína (AL).10,11

O profissional deve parar o atendimento odontológico, fornecer oxigênio sobre pressão e acionar o socorro
médico imediato. A administração endovenosa de solução de azul de metileno (1 a 2 mg/kg) a 1% alivia
rapidamente, em cerca de 5 minutos, a cianose.11,25
A AAPD1 possui um guia para o adequado manejo das emergências médicas que podem ocorrer no
consultório de Odontopediatria (Quadro 8.8). Basicamente, a conduta para qualquer tipo de emergência
consiste em:
• parar o tratamento odontológico;
• chamar por auxílio/ um membro da equipe do consultório deve trazer o oxigênio e um estojo de
emergência;
• posicionar o paciente corretamente: assegurando­se de que as vias aéreas estejam abertas e desobstruídas;
• monitorar sinais vitais;
• ficar preparado para dar apoio à respiração, circulação sanguínea e chamar por auxílio adicional.
Recomendações ao Utilizar ALs
É importante que o profissional anote na ficha clínica do paciente toda e qualquer reação ocorrida em
relação ao uso de anestesia local,9 tópica ou injetável. Também é importante registrar na ficha clínica do
paciente a quantidade em miligramas ou em mililitros do AL utilizado, sua concentração e o local da punção.8
Os dentistas deveriam saber realizar massagem cardíaca, técnica de ressuscitação cardiopulmonar e possuir
oxigênio sob pressão em seus consultórios.8,13 A AAPD1 descreve algumas recomendações para o uso de
anestésicos em Odontopediatria:
• o profissional deve possuir treinamento adequado e ter disponível equipamento para utilizar em qualquer
tipo de emergência advinda do uso da substância anestésica local;
• o posicionamento correto da agulha no momento da punção é fundamental. O profissional deve aspirar
antes de administrar o AL e fazê­lo vagarosamente;
• após o uso de anestésico local, o profissional deve permanecer com o paciente até que esse acuse o efeito;
• a anestesia local residual deve ser minimizada em pacientes de tenra idade e com deficiência mental a fim
de diminuir as autoinjúrias que podem ocorrer no pós­operatório;
• o odontopediatra deve avisar ao paciente e ao seu responsável para tomar a devida precaução com a
possibilidade de traumatismo aos tecidos moles após o uso de anestésico local.

A pesquisa realizada por Marçal15 por meio do uso de um questionário, endereçado aos odontopediatras
registrados no Conselho Regional de Odontologia do Rio de Janeiro e que trabalhavam nessa cidade no ano
de 2000, verificou que:
• 42% dos odontopediatras do Rio de Janeiro utilizavam anestesia local quando faziam preparo cavitário em
dentina e 50,8% não a usavam;
• esses aplicavam anestésico tópico antes da anestesia local, tomavam cuidados com a dose de AL
administrada, sabiam optar pelo emprego de ALs com e sem VCs, utilizavam técnicas para administração e
o tempo adequado nas ALs;
• a maioria dos odontopediatras concordava que, eventualmente, o momento da aplicação da AL era o mais
difícil e tenso, embora eles realizassem o preparo psicológico do paciente infantil para esse momento;
• a verbalização contínua no ato da administração do AL e as explicações das sensações anestésicas eram
realizadas pela grande maioria dos odontopediatras.

Referências
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of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures. Pediatr.
Dent., (Special Issue), v. 34, n. 6, p. 194­210. 2012/13.
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brasileiro – Doses máximas. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., v. 54, n. 3, p.196­201. 2000.
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11. HEGEDUS, F.; HERB, K. Benzocaine­induced methemoglobinemia. Anesth Prog., 52(4):136­9. 2005.
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private and public clinic practice dentists. Pediatr. Dent., v. 16, n. 4, p. 294­300. 1994.
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J. Amer. Dent. Ass., v.130, n. 6, p. 826­831. 1999.
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Odontopediatria da infância à adolescência. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1996. p. 416­431.
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1, p.69­73. 1992.
28. YAGIELA, J.A. Anestésicos Locais. In: NEIDLE, E.A.; YAGIELA, J.A. Farmacologia e terapêutica
para dentistas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. p.185­200.
 Apêndice

Apêndice 1
Conduta ou manejo de emergências médicas.
Pediatric Dentistry, 2013, 24(6):325­6.
Para todos os tipos de emergências:
1­ Pare o tratamento.
2­ Chame assistência, uma pessoa para trazer o oxigênio e kit de emergência.
3­ Posicione o paciente de maneira que esse fique com as vias aéreas abertas e desobstruídas.
4­ Monitore os sinais vitais do paciente.
5­ Esteja preparado para dar suporte a respiração, circulação e cardiopulmonar inicie a ressuscitação
cardiopulmonar (RCP) e telefone para o serviço de emergência médica.
 Condição Sinai e simtomas
Reação alérgica (leve ou Urticária,
eritema em
prurido, edema,
pele, mucosa e
tardia) conjuntiva.
Urticária, prurido, rubor, rinite,
chiado/ diퟙ�culdade
Reação alérgica (início respiratória, bronco-espasmo,
súbito): anaퟙ�laxia edema de laringe, pulso fraco,
queda acentuada da pressão
arterial e perda da
consciência.
Falta de ar; chiado; tosse;
Ataque de asma agudo sensação de aperto no peito;
cianose; taquicardia.
Vertigen; mudanças na visão
e/ou na fala; gosto metálico,
mudanças no estado mental
Toxicidade ao sal (confusão); agitação; zumbido;
anestésico do tremores; convulsão;
anestésico local taquipneia; bradicardia; perda
de consciência; parada
cardíaca.
Toxicidade ao Ansiedade, taquicardia/
vasoconstrictor do palpitações, inquietação, dor
anestésico local de cabeça, taquipneia, dor no
peito e parada cardíaca.
Sensação de calidez, a pele
ퟙ�ca pálida e úmida. O pulso a
princípio é rápido e depois ퟙ�ca
Síncope (desmaio) lento e fraco.
Tontura, hipotensão,
extremidades frias e perda de
consciência.
Alerta da fase de aura,
desorientação, olhos piscando
ou um olhar ퟙ�xo, movimentos
Convulsão musculares descontrolados,
rigidez muscular, perda de
consciência, fase pós-ictal,
sonolência, confusão, amnésia
e recuperação lenta.
Apêndice 2
Frequência do pulso em repouso em crianças de 1 mês a 10 anos de idade. (Adaptado de Bernstein, D.
Avaliação do sistema cardiovascular. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM .Nelson. Tratado de
Pediatria. 18 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. p. 1866).
Tratamento Dosagem da droga
Difenidramina 1mg/kg
Suspender o emprego de todas as
substâncias que causem alergia.
Criança: 10-25 mg (4x
ao dia)
Administrar difenidramina oral. Adultos: 25-50 mg (4x
ao dia)
Essa é uma emergência que
verdadeiramente envolve risco de vida. Epinefrina 1:10000
1- Telefone para um serviço médico de
emergência. Administrar 0,01 mg/kg
2- Administre epinefrina. de 5 em 5 minutos
3- Administre oxigênio. (subcutãnea ou
4- Monitorar sinais vitais. intramuscular) até o
5- O paciente necessita ser transportado paciente se recuperar
para um centro médico de emergência por ou até que a ajuda
médicos socorristas com treinamento chegue.
avançado.
1- Sentar o paciente em posição 1- Uma inalação de
confortável. salbutamol ou Albuterol
2- Administrar oxigênio. (do paciente ou do kit
3- Administrar broncodilatador. 4- Caso o de emergências do
broncodilatador não faça efeito administrar dentista).
epinefrina. 2- Administrar 0,01
5- Telefonar para emergência médica com mg/kg de 5 em 5
transporte para cuidados avançados se minutos (subcutânea ou
indicado. intramuscular) até
quando for necessário.
1- Liberar e manter vias aéreas, respiração
e circulação (ressuscitação
cardiopulmonar).
2- Administrar oxigênio.
3- Monitorar sinais vitais. Máscara de oxigênio
4- Telefonar para emergência médica
telefonar para o serviço médico com
transporte para cuidados avançados se
indicado.
1- Tranquilizar o paciente.
2- Liberar e manter vias aéreas, respiração
e circulação (ressuscitação
cardiopulmonar).
3- Administrar oxigênio. Máscara de oxigênio
4- Monitorar sinais vitais.
5- Telefonar para emergência médica
telefonar para o serviço médico com
transporte para cuidados avançados se
indicado.
1- Recline o paciente e colocando seus pés
para cima. 2- Afrouxe as roupas.
3-Coloque amônia para o paciente inalar. 4- Frasco de amônia para
Administrar oxigênio. Inalação
5- Colocar uma toalha fria atrás do
pescoço.
6- Monitorar a recuperação
1- recline e posicione o paciete para evitar Diazepam endovenoso
ferimentos. Crianças até 5 anos de
2- Assegurar que as vias aéreas estão idade: 0,2-0,5 mg
abertas e que haja ventilação adequada. lentamente a cada 2-5
3- Monitorar sinais vitais. minutos (máximo de 5
4- Caso esteja no estágio epilético mg)
administrar diazepan e telefonar para o Crianças com 5anos de
serviço médico com transporte para idade ou mais: 1,0 mg a
cuidados avançados se indicado. cada 2-5 minutos
(máximo de 10 mg).
Idade Média da frequencia do pulso Limites inferiores e superiores do normal
1-11 meses 120/ min 80 e 190/ min
2 anos 110/ min 80 e 130/ min
4 anos 100/ min 80 e 120/ min
6 anos 100/ min 75 e 115/ min
8 anos 90/ min 70 e 110/ min
10 anos 90/ min 70 e 110/ min

12 anos 90/ min (♀) 110/ min (♀)

85/ min (♂) 105/ min (♂)

(♀) – sexo feminino

(♂) – sexo masculino

Apêndice 3
Pressão sanguínea arterial (PA) em crianças de 3­6 meses a acima de 12 anos de idade.
(Adaptado de Agrawal S. Normal Vital Signs in Children: Heart Rate, Respirations, Temperature, and
Blood Pressure. 2008. Acesso em: 26/ 03/ 2013. Disponível em:
http://www.articles.complexchild.com/march2009/00114.pdf)

Idade Variação da PA sistólica Variação da PA siatólica

3-6 meses 70-90 50-65
6-12 meses 80-100 55-65
1-3 anos 90-105 55-70
3-6 anos 95-105 60-75
6-12 100-120 60-75
Acima de 12 anos 110-135 65-85

Apêndice 4
Variação da frequência respiratória normal em crianças em repouso. (Adaptado de Agrawal S. Normal
Vital Signs in Children: Heart Rate, Respirations, Temperature, and Blood Pressure. 2008. Acesso em: 26/ 03/
2013. Disponível em: http://www.articles.complexchild.com/march2009/00114.pdf)

Idade Frequencia respiratória (respirações por minuto)

6-12 meses 25-40
1-3 anos 20-30
3-6 anos 20-25
6-12 anos 14-22
Acima de 12 anos 12-18

Apêndice 5
Frequência cardíaca normal em repouso de crianças de 3­6 meses a acima de 12 anos de idade.
(Adaptado de Agrawal S. Normal Vital Signs in Children: Heart Rate, Respirations, Temperature, and
Blood Pressure. 2008. Acesso em: 26/ 03/ 2013. Disponível em:
http://www.articles.complexchild.com/march2009/00114.pdf)
Idade Frequencia cardíaca normal em repouso
3-6 meses 90-120
6-12 meses 80-120
1-3 anos 70-110
3-6 anos 65-110
6-12 60-95
Acima de 12 anos 55-85

Apêndice 6
Saturação de oxigênio em crianças.
(Adaptado de Anderson, J.A., Vann W.F.Jr. Respiratory monitoring during pediatric sedation: pulse
oximetry and capnografia. Ped Dent, 10(2):94­101.
Quando uma pessoa respira o ar em um ambiente fechado o PaO2 (Pressão parcial de oxigênio no sangue
arterial) é de 90­100 mm Hg equivalendo a SaO2 (saturação arterial de oxigênio na hemoglobina) de 96­
100%. Uma pequena queda na saturação de oxigênio em crianças sedadas (de 99 para 96%) deve ser
observada e avaliada, para ser tratada ou não, de maneira rápida antes que ocorra uma hipóxia. Crianças
podem ter uma dessaturação mais rápida e profunda que em um adulto jovem e saudável porque seu consumo
basal de oxigênio é maior e por serem menores que os adultos produzem menos reservas de oxigênio. A zona
de perigo para hipóxia em crianças é abaixo de 90%.

Apêndice 7
Adaptação do “Resumo do passo a passo para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) para adultos, crianças
e bebês”. Pediatric Dentistry, 2011/ 12;32(6):326 e 2012/13;34(6):363.

Reconhecimento
Estabelecer que a vítima não
responde
Acionar
o seu sistema de emergência
Desobstruir as vias aéreas
Realizar a manobra de levantar Realizar a manobra de levantar a cabeça da vítima colocando o queixo dessa
a cabeça da vítima colocando para cima. (caso haja suspeita de trauma: elevar a mandíbula)
o queixo dessa para cima
Veriퟙ�car sinal de respiração
Caso a vítima não esteja
respirando administrar 2
sopros que façam o peito subir
Iniciar RCP
Primeiros 2 sopros
Ventilações com as vias aéreas
liberadas
Veriퟙ�car presença de pulso
Compressão local
Método de compressão
Profundidade de compressão
Percentual de compressão
Recuo da parede do tórax
Interrupções das compressões Minimizar as interrupções no tórax. Tentar limitar as para <10 segundos.
Relação compressão-
ventilação
Ventilação quando o socorrista
não é treinado ou é treinado, Somente compressões
porém não possui capacidade
Desퟙ�brilador
Adulto e crianças mais velhas Criança (de 1 ano de idade Bebê (menor de 1 ano de
até a puberdade) idade)
Não respira ou respiração Não respira ou apenas arfando
anormal (arfando)
Sem pulsação palpável dentro de 10 segundos para todas as idades
Acionar o seu sistema de
Acionar o seu sistema de emergência
emergência assim que
encontrar a vítima após administrar 5 ciclos de RCP
Desobstruir vias aéreas, olhar, escutar e sentir .
Demore pelo menos 5 segundos e não mais que 10.
Administrar 2 sopros
(1 segundo cada)
1 respiração a cada 6-8 segundos (8-10 respirações por minuto).
Assincronia com as compressões do tórax. Cerca de 1 segundo por respiração.
Visível movimentação do tórax
Pulso carotídeo (caso negativo, Pulso BRAQUIAL (caso
Pulso carotídeo (caso negativo, ou o pulso esteja <60 bpm negativo, ou o pulso esteja
inicie RCP) com sinais de pouca perfusão, <60 bpm com sinais de pouca
inicie RCP) perfusão, inicie RCP)
No centro do osso esterno entre os mamilos Logo abaixo da linha
intermamilar no osso esterno
2 dedos (2 polegares de cada
Calcanhar de uma das mãos, e a outra mão em cima da mão sobre o osso esterno e os
primeira outros dedos abraçando a
(ou 1 mão para vítimas pequenas) caixa torácica para 2
socorristas de RCP)
Pelo menos 2 polegadas (5 Pelo menos 1/3 do diâmetro Pelo menos 1/3 do diâmetro
cm) antero antero
porterior. Cerca de 2 porterior. Cerca de 1 e 1/2
polegadas (5 cm) polegadas (4 cm)
Pelo menos 100 por minuto
Permitir completo recuo entre as compressões. Intercalar os prossionais que realizam as
compressões a cada 2 minutos.
30:2 30:2 para 1 socorrista de RCP
(1 ou 2 socorristas de RCP) (15:2 para 2 socorristas de RCP)
Colocar as pás do desbrilador e utilizá-lo assim que estiver pronto (com carga) para
funcionar.
Minimizar as interrupções das compressões no tórax antes e depois do choque.
Recomeçar a RCP iniciando com compressões imediatamente depois de cada choque.