AULA DE TRAUMATOLOGIA

Fratura dos Ossos Nasais - Fratura Naso-Órbito-Etmoidal

● O osso facial com maior incidência de fratura.

● A maioria das fraturas ocorre na porção mais inferior, mais delgada e mais frágil
dos ossos nasais;
● IMPORTANTE: O septo nasal é formado pelo vômer, lâmina perpendicular do
etmóide e cartilagem septal.
● Vista anterior: Cartilagens laterais; Cartilagem Septal (central); Cartilagem alares
maiores (mais laterais)
● Vista lateral: Vista do osso nasal, Cartilagem lateral, cartilagem alar maior;
cartilagens alares menores e tecido fibro-adiposo.

● Septo nasal: Composto pela lâmina perpendicular do osso etmóide; Osso nasal;
Cartilagem septal, parte do vômer e parte da maxila.

Classificação dos Ossos Nasais

NATVIG

● Grupo I: Apenas um osso nasal

● Grupo II: Separação dos ossos nasais na linha mediana e no processo frontal da
maxila, sem envolver o septo nasal (ele continua intacto).
● Grupo III: Fratura em “livro aberto”, separação dos ossos nasais e fratura do septo.
● Grupo IV: Fratura do osso nasal com deslocamento póstero-inferior (deslocamento
mais profundo que o do grupo I).
● Grupo V: Fratura cominutiva dos ossos nasais e das partes anteriores dos
processos frontais da maxila e do septo nasal.
● Grupo VI: Fratura do septo nasal com separação do processo frontal da maxila e
elevação do dorso do nariz.
 ● Grupo VII: Fratura com esmagamento do nariz e comprometimento do espaço
orbitário. Fratura mais complexa e consequentemente com tratamento mais
complexo.

I II III IV V

STRANC E ROBERTSON

● Tipo I: Porção anterior da pirâmide nasal do septo nasal.

● Tipo II: Base da pirâmide nasal e septo mais posteriormente. Maior
comunicação e desvio do septo.
● Tipo III: Envolve maxila e frontal, caracterizando uma fratura NQE.

É muito importante observar sempre no exame físico a anatomia da região. Pode ser
visto:
● Desvio do dorso nasal;
● Epistaxe / Sangramento - Há a presença de muitos vasos que formam os principais
plexos nesta região: Plexo de Kiesselbach, mais anterior, composto pela artéria
etmoidal anterior, palatina maior, esfenopalatina e labial superior; Plexo de
Woodruff, mais posterior composto pelas artérias etmoidal posterior, esfenopalatina
e palatina maior.
● Edema;
● Rinorréia Cérebro espinhal: Saída do liquor pelo nariz, devido a fratura na base do
crânio.
Para saber se o liquor contém o líquido cerebro espinhal se faz a coleta do fluido
(0,1 ml) e analisar as concentrações de cloro e glicose; e avalia se há a presença de
B2-transferrina nesse fluido.

Concentração de Cloro no liquor > Concentração de cloro no soro do paciente = +

Concentração de Glicose no liquor < Concentração de glic. no soro do paciente = +

A presença da B2-transferrina relata que houve rompimento da integridade da

barreira desse Sistema Nervoso Central.

Além desses exames, pode-se recorrer a exames de imagem como:

● Radiografia Lateral dos Ossos Nasais - É possível analisar a fratura dos
Ossos Nasais.
 ● Projeção de Waters (occipto-mental) - É possível analisar a
descontinuidade da borda lateral da cavidade nasal (no exemplo da aula).
● Tomografia Computadorizada - Fraturas da fase visualizada de forma
tridimensional.

Observação: Os exames de imagem devem ser analisados em conjunto com o

exame físico e clínico do paciente!

● Enfisema Subcutâneo (Devido ao trauma na região e edema)

● Hemorragia Subconjutival
● Obstrução Nasal

Sempre avaliar a mobilidade nasal, com um par de dedo mais superior e mais inferior na
parte mais alta do dorso do nariz, mover para os dois lado para avaliar se há mobilidade
nessa região.

Tratamento para as Fraturas dos Ossos Nasais

Conservador :
● Fraturas sem ou com discreto deslocamento;
● Sem queixa estética e/ou funcional;
● Orientações para casa;
● Prescrição de descongestionante nasal.

Fechado:
● Fraturas com deslocamento (não muito grande e nem muito
cominuida/fragmentada);
● Com queixa estética e/ou funcional;
● Redução da fratura: Fórceps de Walsham (ossos nasais) e fórceps de Asch
(septo nasal)
● Instalação do tampão nasal (preservativo + esponja cirúrgica) para
estabilizar, 3 a 5 dias para cicatrização óssea. Utiliza-se uma substância lubrificante
e bactericida.

Aberto: É necessário um acesso cirúrgico. Com acesso coronal, acesso de

''desenluvamento'' do terço médio da face (descolamento intra oral e exposição nasal,
porém não é muito utilizada para não causar rompimento nervoso e pela visualização
não ser tão boa).
● Fratura com grandes deslocamentos e com perda de substância
● Com queixa estática e funcional
● Utilização e enxertia óssea ou material aloplástico (quando a fratura é
cominuída e houve perda óssea)
● Necessidade de FIR - fixação das estruturas ósseas (1.0 ou 1.5)

Complicações das fraturas dos Ossos Nasais

 ● Hematoma Septal
● Epistaxe
● Desvio Nasal
● Obstrução Nasal
● Nariz em seda
● Telecanto traumático
● Epífora

Fratura Naso-Órbito-Etmoidal

● Área com complexas estruturas anatômicas compondo essa área

● Composta pelo crânio, órbita, cavidade nasal e vias lacrimais. Os sinais e sintomas e
sequelas estarão associados com essa locaçização anatôica
● O ligamento cantal medial, que prende o globo ocular na sua posição correta; o
pilar fronto maxilar; sistema de drenagem lacrimal são componentes de
importância nesta região.

Classificação das Fraturas NOE

Markowitz:

● Tipo I: L. cantal medial inserido num grande segmento fraturado. Apenas um

segmento fragmentado.
● Tipo II: Maior cominuição com LCM inserido num segmento ósseo considerável. O
ligamento cantal medial e o fragmento ósseo podem ser deslocado em direção
lateral e o paciente apresentar telecanto traumático.
● Tipo III: Comunicação severa com possível avulsão do LCM da sua inserção óssea
e o globo ocular deslocado lateralmente.

I II III
É de extrema importância avaliar:
● A acuidade visual e da motricidade ocular. O profissional deve avaliar com dois
dedos na frente para ver se a visão não está com visão dupla, e se ele está
movimentando o globo ocular da forma correta.
● A mobilidade e a obstrução nasal, com os dos dedos e duas mão movimentar a
parte superior do nariz, e tampar uma das narinas e pedir para ele expirar e depois
inspirar para ver se há alguma obstrução.
● A avaliação da Distância Intercantal. Quando está aumentada, podemos estar diante
de uma fratura NOH. Há nesses casos o rompimento do ligamento intercantal medial
e o globo ocular é deslocado para lateral.
Homem : 28,6 - 34,5 mm
Mulher: 28,6 - 33 mm

Pode-se utilizar um paquímetro, ou ainda os exames:

● Teste de Retesamento: Com uma mão (dedo) apoia a região medial (lig
cantal medial e com outra faz movimento de pinça e movimentação lateral,
sentindo teve deslocamento de fragmento ósseo e se o ligamento cantal vem
junto com o movimento.
● Teste de Furness (exame bimanual) : Dois dedos da estrutura mais externa
do esqueleto posicionado na porção medial de cada olho. Inserindo um
material fazendo pressão internamente no nariz na região que deveria estar o
ligamento cantal medial, avaliando se há deslocamento ósseo ou desse
ligamento.

No exame físico podemos observar:

● Edema e equimose periorbital

● Telecanto Traumático
● Hiposmia (diminuição do olfato)
● Amaurose (cegueira)
● Hemorragia subconjuntival
● Rinorréia (saída do liquor pelo nariz)
● Deformidade nasal
● Epífora (lacrimejamento contido)

Exame de imagem preconizado:

● Tomografia Computadorizada garante uma avaliação em 3D da área em questão.

Outros exames de imagem iria gerar sobreposições das estruturas dessa área.

Tratamento:

● Tipo I: acesso cirúrgico (acesso coronal, acesso transconjuntival ou subtarsal ou

subciliar, acesso vestibular maxilar); Redução e fixação do segmento ósseo; FIR
(1,0-1,5);
 ● Tipo II: Acesso cirúrgico (coronal, margem infra orbital, intraoral); redução e fixação
do segmento ósseo; avaliar necessidade de cantopexia transnasal (passagem de
um fio pelo nariz); FIR (1,0-1,5);
● Tipo III: Acesso cirúrgico; redução e fixação do segmento ósseo; cantopexia
transnasal direta (ponto de fixação direcionado posterior e superior (para não
comprometer o saco lacrimal) à fossa lacrimal do lado oposto. Exemplo: do globo
ocular direito para o lado esquerdo); FIR (1,0-1,5).

Cantopexia:
1. Fixação das fraturas (com placas)
2. Pinçagem do LCM e passar o fio metálico para fixação do ligamento;
3. Perfuração com broca na cavidade nasal do lado oposto;
4. Passar o fio de um lado para o outro
5. Usa-se uma plaquinha para estabilizar o globo ocular (cantilever)
6. Prender a extremidade do fio num parafuso do sistema de fixação.

Complicações da fraturas NOE:

● Fístula liquórica (saída constante de liquor da fístula)

● Telecanto Traumatico
● Meningite
● Anosmia (perda do olfato)
● Hipogeusia (perda do paladar)
● Epífora (lacrimejamento incontido)

ler o livro princípios de cbm de peterson, miloro m et al capitulo de fratura nasoetimoidal